# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 56f2f85f-d8db-51a1-b03f-b0e1f8cbeec0
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2004
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _, nato nel _, dipendente della Tintoria _ era affiliato, per il tramite del proprio datore di lavoro, presso la _ contro la perdita di guadagno in caso di malattia.
Il 14 settembre 2000 l'interessato si è ammalato. L'assicuratore ha erogato le prestazioni pattuite, calcolate sulla base di un'inabilità al lavoro al 100%, fino al 5 agosto 2001. Dal giorno seguente la _ ha versato le indennità nella misura del 50%.
Il 16 aprile 2003 l'Assicurazione invalidità ha posto _ al beneficio di una rendita d'invalidità completa, con effetto dal 1° settembre 2001, di fr. 1'416 al mese (fr. 1'450 dal 1.1.2003).
Gli arretrati della rendita AI sono stati versati alla _.
1.2. Con petizione del 30 ottobre 2003 l'assicurato, rappresentato dall'_, ha chiesto la condanna della _ al versamento dell'importo di fr. 14'019.20 versati dalla Cassa cantonale di compensazione (Ufficio AI) all'assicuratore. L'attore ha affermato:
"
(...)
2. Relativamente alla competenza per territorio, abbiamo espressamente sollevato alla _ il quesito a sapere qual è l'autorità giudiziaria competente e i responsabili _ e _ ci hanno comunicato in data 25 settembre 2003 che è competente il TCA di Lugano (doc. _).
IN FATTO ED IN DIRITTO
1. La Tintoria _, datore di lavoro dell'attore aveva stipulato con la _ una copertura assicurativa perdita di salario in caso di malattia.
Il signor _ è caduto in malattia il 14 settembre 2000.
Come da documento allegato (doc. _), le prestazioni sono state erogate dalla _ al 100% fino al 5 agosto 2001 (fr. 74.- + fr. 11.- di indennità giornaliera), data in cui in un primo momento la convenuta avrebbe avuto intenzione addirittura di chiudere il caso.
Grazie all'intervento dell'_, le indennità sono state riconosciute anche successivamente al 5 agosto 2001, seppure nella misura del 50% (doc. _ e doc. _). L'indennità percepita ammontava quindi a fr. 42.50 al giorno (Fr. 74.- + fr. 11.- : 2).
Con decisione 16 aprile 2003 (doc. _), l'Assicurazione Invalidità ha assegnato al signor _ una rendita
intera AI
con decorrenza 1 settembre 2001 di fr. 1'416.-- mensili, lievitati poi a fr. 1'450.-- dal 2003.
Gli arretrati di rendita sono stati però versati in misura importante alla _, seppure non ne avesse titolo.
Dalla lettera 10 giugno 2003 risulta che la _ ha ricevuto dalla Cassa svizzera di compensazione ben fr. 14'019.20 (doc. _).
Prove: documenti, testimonianze ed ogni altra ammessa, doc. _.
2. Il concetto di sovrassicurazione è universalmente riconosciuto, sia nell'ambito delle assicurazioni sociali che per quelle sottoposte a LCA; come riferimento si riprende la definizione contenuta nella LPGA recentemente entrata in vigore: "
Il concorso di prestazioni delle varie assicurazioni sociali non deve provocare un sovraindennizzo dell'avente diritto. Per il calcolo del sovraindennizzo sono considerate soltanto le prestazioni di medesima natura e destinazione, fornite all'avente diritto in base all'evento dannoso.
Vi è un sovraindennizzo se le prestazioni sociali legalmente dovute, superano il guadagno di cui l'assicurato è stato presumibilmente privato, in seguito all'evento assicurato.
"
Nonostante l'intervento dell'_, che ha illustrato minuziosamente e nei dettagli i motivi per cui si ritiene che la valutazione della _ sia manifestamente errata, la convenuta ha confermato il calcolo del sovraindennizzo comunicato alla Cassa di compensazione di _, in seguito al quale la Cassa AVS ha versato alla convenuta fr. 14'019.20, trattenendoli dagli arretrati spettanti all'attore (doc. _).
In definitiva, la _ non ha compreso che il calcolo del sovraindennizzo deve essere effettuato sulla base dell'intero guadagno presumibilmente perso.
Si allegano, perciò, alla presente petizione copia dei conteggi paga degli anni 1998, 1999 e 2000, dai quali risulta che il signor _ ha conseguito un reddito lordo d'attività lavorativa di fr. 35'840.-- nell'anno 2000 (occorre tuttavia considerare che in quell'anno dopo il 14 settembre sono state riconosciute all'attore soltanto le indennità di malattia), di fr. 40'464.60 nel 1999, di fr. 42'293.85 nel 1998 (doc. _).
Se ne deduce che
il guadagno presumibilmente perso nel periodo 1. settembre 2001 - 13 settembre 2002 non è stato di fr. 20'500.-- come erroneamente comunicato dalla _ alla Cassa svizzera di compensazione, ma va calcolato tra i fr. 35'000 e i 40'000 franchi
(cfr. doc. _).
Nel già citato doc. _, la _ ha confermato che "
essendo l'assicurato inabile al 50% nel periodo in cui ha beneficiato della rendita AI, il calcolo di sovraindennizzo non poteva essere che fatto in considerazione di tale inabilità".
Nonostante tutto il rispetto che nutriamo nei confronti della convenuta, non possiamo sottolineare che la _ ha sbagliato e anche in forma grossolana nella sua valutazione.
Infatti, oltre a non individuare in maniera adeguata la definizione di sovraindennizzo, la _ limita la quantificazione dello stesso (non si sa bene in base a quale principio) al 50% del guadagno presumibilmente perso, mentre, contemporaneamente e paradossalmente computa tra i redditi dell'assicurato
una rendita di invalidità
(non al 50%),
ma bensì intera
.
Non riusciamo a capacitarci del perché la convenuta abbia preteso il versamento a suo vantaggio di buona parte degli arretrati di una rendita intera AI, onde compensare indennità giornaliere versate al 50%.
Resta da aggiungere che il signor _ non ha percepito altri redditi in quel periodo, in quanto licenziato (doc. _), non ha beneficiato del diritto alla disoccupazione italiana, in quanto invalido (doc. _), mentre la rendita LPP ha avuto decorrenza soltanto dal 14 settembre 2002 (doc. _.).
Prove: c.s., doc..
P.Q.M.
Premesso quanto sopra, richiamati i disposti di legge applicabili al caso concreto, riservato un ulteriore sviluppo in fatto e diritto nel prosieguo di questa causa, si chiede a codesto lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni di
g i u d i c a r e
1) la petizione è accolta;
2) il calcolo del sovraindennizzo _ 27 maggio 2003 è annullato in quanto errato. Il signor _ ha diritto al ristorno di fr. 14'019.20 versati dalla Cassa di compensazione alla convenuta;
3) spese e ripetibili." (Doc. _)
1.3. Nella propria risposta del 17 dicembre 2003 la _ propone di respingere l'impugnativa e osserva:
"
A. In fatto
1. Il Signor _, fino al 31.08.2001, era assicurato per l'indennità giornaliera in caso di malattia presso la _ (qui di seguito _) per il tramite del contratto d'assicurazione collettiva stipulato dalla Tintoria _. Dall'01.09.2001 al 15.09.2002, l'assicurato possedeva un'assicurazione d'indennità giornaliera individuale.
L'indennità assicurata dell'attore ammontava a CHF 74.- e
CHF 11.-. Nel caso di specie sono litigiose le indennità erogate
dall'01.09.2001 al 13.09.2002
dall'assicurazione d'indennità giornaliera individuale.
(...)
2. _ è stato incapace al lavoro dal 14.09.2000 a causa di un distacco retinico all'occhio destro. La _ ha corrisposto all'attore le indennità giornaliere assicurate sino al 05.08.2001 sulla base di un'incapacità al lavoro del 100%. A partire dal 06.08.2001 fino al 13.09.2002 la _ ha versato le indennità giornaliere in misura del 50%, dopo aver consultato il dott. _ ed il proprio medico di fiducia, il dott. _.
(...)
3. In data 28.08.2001 l'attore comunicava alla _, che il suo rapporto di lavoro con la Tintoria _ si estingueva al 31.08.2001 e chiedeva alla _ il passaggio nell'assicurazione individuale d'indennità giornaliera. Inoltre l'attore comunicava alla _ il perdurare della sua inabilità lavorativa nella misura del 50% ed il suo impegno a volersi annunciare all'ufficio di collocamento in Italia.
(...)
4. Il medico curante dell'attore, il dott. _, continuava ad attestare un'incapacità al lavoro dell'attore al 50%. Sulla base delle certificazioni del medico curante e in virtù della propria valutazione del 30.05.2001, la _ ha erogato le indennità giornaliere sino ad esaurimento delle prestazioni (13.09.2001).
(...)
5. Con decisione formale dell'Assicurazione invalidità federale (AI) del 16.04.2003 all'attore veniva corrisposta una rendita AI intera con effetto dal 01.09.2001. A partire da tale data fino al 31.12.2002 la rendita AI ammontava a CHF 1'416.--.
(...)
6. La decisione AI veniva notificata alla _, che a sua volta ha chiesto all'AI la compensazione delle indennità giornaliere versate all'attore con i pagamenti retroattivi dell'AI. La richiesta avveniva tramite apposito formulario compilato dalla _ in data 27.05.2003. La _ comunicava all'attore la richiesta di compensazione fatta valere nei confronti dell'AI.
(...)
7. Con lettera del 03.06.2003 l'_, quale rappresentante dell'assicurato, asseriva nei confronti della _, che l'apprezzamento dell'AI vincolava la convenuta nella misura in cui quest'ultima doveva adeguarsi alla determinazione del grado di
incapacità al guadagno
e quindi corrispondere all'attore le indennità giornaliere nella misura del 100% anche dopo il 05.08.2001. Va anticipato che l'AI non ha fatto nessun apprezzamento dell'inabilità lavorativa dal punto di vista medico-teorico. L'AI ha assegnato all'assicurato un'intera rendita per motivi accessori all'invalidità vera e propria.
(...)
8. Con decisione del 10.06.2003 l'AI comunicava alla _ di versarle la somma richiesta, risultante dalla compensazione degli arretrati AI con le indennità erogate all'attore da parte della _ per il periodo dall'01.09.2001 al 13.09.2002.
(...)
9. In data 05.09.2003 l'_ chiedeva alla convenuta le basi del calcolo di sovraindennizzo e postulava l'adeguamento delle indennità giornaliere dell'attore al 100%.
(...)
10. Con scritto dell'08.09.2003 la _ comunicava all'_ di non essere vincolata dall'apprezzamento AI. Sostanzialmente la _ asseriva, che per l'apprezzamento medico-teorico dell'inabilità lavorativa dell'attore, essa si era basata sui numerosi rapporti medici agli atti e sulle indicazioni fornite dai medici che avevano visitato l'attore. La _ ribadiva di far propria la tesi dei dottori _, _ ed _, che ritenevano l'attore abile al lavoro almeno al 50%. Sempre il suo scritto dell'08.09.2003 la _ dichiara di non condividere la valutazione fatta dal Signor _ su incarico dell'AI, in quanto tale valutazione si basa in parte su apprezzamenti non prettamente di ordine medico, e quindi su elementi non a carico dell'assicurazione d'indennità giornaliera per malattia.
(...)
11. In data 11.09.2003 l'_ chiedeva alla _ di rivedere la propria posizione e sollecitava la stessa a restituire all'attore l'importo ottenuto dall'AI. Con scritto del 25.09.2003 la _ comunicava all'_ che il calcolo di sovraindennizzo era corretto, in quanto effettuato sulla base di un'inabilità lavorativa del 50%.
(...)
12. Con petizione del 30.10.2003 il Signor _, rappresentato dall'_, contesta il calcolo di sovraindennizzo della _ e postula la restituzione della somma versata dall'AI di CHF 14'019.20.
(...)
B. In diritto
1. In ordine
(...)
1.3. Giusta l'art. 16 Codice di Procedura Civile ticinese, al quale rinvia l'art. 23 Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni è competente il giudice del luogo in cui il convenuto è domiciliato, riservare le contrarie disposizioni di legge.
L'art. 28 della Legge sulla sorveglianza degli assicuratori (LSA) prevede che, per le vertenze inerenti ai contratti d'assicurazione, l'assicurato può scegliere il foro ordinario o quello del suo domicilio svizzero. L'attore è domiciliato nel Cantone Ticino. Il foro interpellato è competente per territorio.
2. Nel merito
2.1 Oggetto del contendere è in particolare l'assegnazione al Signor _ di indennità giornaliere per perdita di guadagno del 50% posteriormente al 05.08.2001. È inoltre litigiosa la questione a sapere, se il calcolo di sovraindennizzo della _ è corretto e se la richiesta di compensazione con gli arretrati AI è avvenuta a giusto titolo. Non è invece contestato che ai rapporti tra le parti sono applicabili le condizioni generali d'assicurazione dell'assicurazione d'indennità giornaliera individuale, nonché sussidiariamente le disposizioni della Legge sul contratto d'assicurazione (LCA).
(...)
2.2 Secondo le condizioni generali applicabili, la persona assicurata ha diritto a indennità giornaliere per malattia in caso di incapacità lavorativa minima del 50% ed una comprovata perdita di guadagno. In caso di incapacità lavorativa parziale di almeno 50% attestata da un medico, la _ versa l'importo d'indennità giornaliera assicurata proporzionalmente al grado di incapacità lavorativa.
2.3 In caso di concorrenza di prestazioni con assicuratori sociali le CGA prevedono all'art. 15.1 quanto segue:
" Nei casi di prestazioni per i quali è d'obbligo l'indennizzazione secondo la LAINF, l'assicurazione militare oppure l'assicurazione invalidità, nell'ambito delle prestazioni assicurate paghiamo soltanto la parte di prestazioni dovute, non coperta da tali assicuratori."
2.4 L'_, basandosi sulle risultanze dell'AI, invita la _ a voler adeguare il grado di inabilità lavorativa dell'attore al 100% e postula la corresponsione delle indennità sulla base di tale grado di inabilità lavorativa, anche dopo il 05.08.2001. A questo proposito la _ replica quanto segue:
·
A seguito delle patologie accusate dall'attore (grave limitazione della funzione visiva all'occhio destro, astigmatismo ipermetropico e presbiopia, carenza di visione stereoscopica) il dott. med. _, specialista FMH in oftalmologia e primario presso l'Ospedale _, visitato il paziente, nel suo rapporto dettagliato, preciso e motivato dell'11.09.2002 ritiene improponibile la ripresa di un'attività lavorativa che richieda una grande attenzione visiva, quale quella di controllore tessile.
Secondo lo specialista "... il paziente resta atto a qualsiasi altro impiego che non richieda né visione stereoscopica né attenzione visiva particolare. A dipendenza di quale attività si potrà proporre, bisogna considerare una riduzione del rendimento a causa della cattiva vista all'OD. Può guidare autoveicoli leggeri del gruppo III con occhiali correttivi".
·
La valutazione dello specialista conferma quanto precedentemente attestato dal dott. med. _, il quale nel suo rapporto del 20.03.2001 escludeva unicamente una ripresa delle attività per le quali fosse richiesta un'acuità visiva particolarmente elevata, attività che fossero da esercitarsi in luoghi polverosi, lasciando tuttavia aperta la possibilità per il signor _ di esercitare altre attività.
·
Il dott. med. _ del servizio medico regionale AI, nei suoi rapporti del 16.07.2002 e del 24.10.2002 attesta di un'abilità lavorativa del 50% dal 06.08.2001 e, vista la perizia del dott. _, ritiene l'assicurato pienamente abile al lavoro "per qualsiasi attività non richiedente visione stereoscopica né attenzione visiva particolare".
·
Solo il medico curante dell'assicurato, dott. med. _ - il quale, non va dimenticato, per esperienza in dubbio attesta a favore del proprio paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); STFA 1603/01) - nel rapporto redatto il 18 ottobre 2001 giudica il suo paziente non più in grado di lavorare in nessuna professione poiché "... il deficit visivo pregiudica severamente qualsiasi attività". Ciononostante, il dott. _ ha continuato ad attestare un'inabilità lavorativa dell'attore del 50 %.
·
In considerazione delle valutazioni atte, la _ ha fatto propria la tesi dei dott. med. _, _ ed _, di cui non vede valido motivo per distanziarsi, e, anche alla luce della recente valutazione dell'AI, ritiene l'assicurato in considerazione della patologia all'occhio abile al lavoro al 50% in un'attività confacente al suo stato di salute (attività non pericolose, prive di mansioni di precisione da eseguirsi in ambiente non polveroso, quali custode, sorvegliante, fattorino, benzinaio, ... ). Per le difficoltà dovute all'età, alla formazione, alla nazionalità, la _ ha riconosciuto all'assicurato la deduzione massima del 25%.
·
La _ non condivide invece la valutazione fatta dal sig. _ su incarico dell'AI (relazione del 4 dicembre 2002). La valutazione del sig. _, sulla base della quale l'AI riconosce una rendita intera al sig. _, si basa soprattutto su considerazioni non prettamente d'ordine medico (esigenze del mondo del lavoro, età), non a carico dell'assicurazione d'indennità giornaliera per malattia. Il grado di inabilità lavorativa non è stato stabilito sulla base di un apprezzamento medico-teorico.
2.5 La _, in base alle valutazioni dei sanitari interpellati, ha fissato un'indennità giornaliera sulla base di un'inabilità lavorativa (residua) del 50 % (risultante da un raffronto dei redditi " prima e dopo la malattia, applicando una riduzione massima del 25 % e concedendo all'attore un periodo d'adattamento di 4 mesi). La _ comunicava all'attore la sua posizione con scritto del 05.04.2001. In data 18.05.2001 l'_ chiedeva alla _ di continuare ad erogare le indennità giornaliere sulla base di un'inabilità lavorativa del 50 % anche dopo il 05.08.2001 (dopo la scadenza dei 4 mesi d'adattamento). A sostegno della sua richiesta, l'_ si basava sul rapporto medico del dott. _. Dopo un riesame del caso da parte del medico di fiducia della _, quest'ultima ha accolto la richiesta dell'_ e ha continuato ad erogare le indennità giornaliere sulla base di un'inabilità lavorativa del 50 % anche dopo il 05.08.2001.
Va rilevato, che il dott. _, ha continuato ad attestare un'inabilità lavorativa dell'attore fino all'esaurimento delle prestazioni, cioè fino al 13.09.2002. Inoltre è necessario sottolineare, che l'attore comunicava in data 28.08.2001 alla _ il perdurare della sua inabilità lavorativa nella misura del
50 %. Relativamente alla sua abilità lavorativa residua, l'attore assicurava alla _ di annunciarsi presso l'ufficio di collocamento in Italia.
Da quanto precede emerge in modo chiaro, che sia i medici interpellati che l'_ hanno sempre concordato per quanto riguarda il grado di inabilità lavorativa dell'attore. La decisione della _ del 30.05.2001 è rimasta incontestata da parte dell'_, nonché dal medico curante, che ha sempre attestato un'inabilità lavorativa del 50 %. Come già esposto in precedenza, la _ non è vincolata dall'apprezzamento dell'AI. La _, quale assicuratore LCA, valuta autonomamente il caso. Il Signor _, consulente in integrazione professionale, non si esprime sul grado di inabilità lavorativa dell'attore. Dal punto di vista medico-teorico, i rapporti medici sono univoci. La _ ha quindi a giusto titolo erogato le indennità giornaliere sulla base di un'inabilità lavorativa del 50 %.
2.6 Partendo quindi da un'indennità giornaliera del 50 %, erogata nel periodo in questione, cioè dal 01.09.2001 al 13.09.2002, va a questo punto esaminato, se il calcolo di sovraindennizzo della _ è corretto. Ex art. 15.1 delle CGA dell'assicurazione d'indennità giornaliera individuale, la _ versa la parte di prestazioni dovute, non coperta da assicuratori sociali, nell'ambito delle prestazioni assicurate. Dal testo di questa disposizione emerge in modo chiaro che se da un lato la _ deve erogare le prestazioni dovute - proporzionalmente al grado dell'incapacità lavorativa- dall'altro lato essa deve integrare, sempre nei limiti delle prestazioni dovute, la parte non coperta da altri assicuratori sociali, in casu la parte non coperta dall'AI.
2.7 In ottemperanza all'art. 15.1 del contratto d'assicurazione, applicabile ai rapporti tra le parti, è necessario quindi stabilire in primo luogo la prestazione dovuta dalla _. Da quanto esposto nei precedenti paragrafi, l'indennità giornaliera dovuta dalla _ va stabilita in proporzione al grado di inabilità lavorativa. Ne discende, nel caso di specie, che l'indennità giornaliera dovuta dalla _ è del 50 % (sulla base del 50 % di inabilità lavorativa). Sempre ex art. 15.1 CGA, la _ integra la parte delle prestazioni non coperte da assicuratori sociali, sino a concorrenza della prestazione dovuta, in casu quindi, fino al 50% dell'indennità assicurata. Il calcolo di sovraindennizzo si presenta quindi nel modo seguente:
Periodo dal 01.09.2001 al 13.09.2002
IG assicurata presso la _ al 100% CHF 85.-
IG dovuta dalla _ sulla base di una
Inabilità lavorativa del 50 % CHF 42.50
Prestazioni dell'AI al giorno 12 mesi x 1'416.- : 365 giorni CHF 46.55
Prestazioni _ 01.09.2001 - 13.09.2002 378 giorni x CHF 42.50 CHF 16'065.-
Prestazioni AI 01.09.2002 - 13.09.2002 378 giorni x CHF 46.55 CHF 17'597.-
Dal calcolo suesposto risulta che l'AI ha versato all'attore un ammontare superiore di quello dovuto dalla _. La _ non solo non deve integrare nessun'altra parte di indennità, ma avrebbe addirittura il diritto di chiedere il rimborso dell'intero ammontare anticipato all'attore, vale a dire
CHF
16'065.-. La _ ha richiesto all'AI una cifra inferiore a quella che avrebbe potuto pretendere.
2.8 La _ conclude, che sulla base dei numerosi rapporti medici l'attore durante il periodo in questione è stato abile al lavoro nella misura di almeno il 50 %. Le risultanze della AI non vincolano in nessun modo la _, in quanto non sono di ordine medico (anzi essi si scostano addirittura dai pareri dei medici interpellati dall'AI). La rendita intera è stata accordata sulla base di fattori estranei all'invalidità
("invaliditätsfremde Faktoren").
La _ non deve e non può quindi considerare l'apprezzamento dell'AI, ma deve fondarsi sugli apprezzamenti dei medici interpellati che concordano sul fatto, che l'assicurato, è abile al lavoro in un'attività confacente al suo stato di salute nella misura di almeno il 50 %.
Ne consegue quindi, che il calcolo di sovraindennizzo della _ non può in nessun modo essere contestato. Va rammentato che dal calcolo di sovraindennizzo risulta addirittura un credito a favore della _.

## Considerations