# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 3c73e68a-3e6b-5c56-befe-09ad017e3344
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2015
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
,
geboren 1960,
Mutter von zwei im Jahr 1994 und 1997 geborenen Kindern (
Urk.
6/1
Ziff.
3.1),
arbeitete zuletzt seit 1
1.
März 2002 in einem Teilzeitpensum als
Steckerin
bei
der Firma
Y._
(
Urk.
6/6
Ziff.
2.1, 2.7 und 2.9).
Am 2
7.
Februar 2008 (
Urk.
6/1
Ziff.
7.1) mel
de
te
sie sich unter Hinweis auf eine
Gonarthrose
beidseits, eine Meniskusläsion rechts
sowie ein
lumbospondylogenes
Syndrom bei der Invalidenversicherung zum
Leis
tungsbezug
an.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizini
sche und berufliche Abklärungen und verneinte mit Verfügung vom 1
1.
Juli 200
8 (
Urk.
6/14) den Anspruch auf Leistungen mit der Begründung
, die beste
henden gesundheitlichen Einschränkungen seien nicht derart, dass die ange
stammte Tätigkeit nicht mehr im bisherigen Pensum zumutbar wäre sowie dass im
Haus
halt
bereich
keine wesentlichen Einschränkungen bestünden.
1.2
Am
4.
Mai 2009
erlitt die Versicherte einen Unfall, als sie
bei der Arbeit vom Stuh
l
fiel
und
sich
den linken Fuss
übertrat
(
Urk.
6/67/386
)
. D
abei zog sie sich eine
Distorsion des linken oberen Sprunggelenks (OSG) mit Verdacht auf Läsion
des lateralen Bandapparates zu
(Bericht der
Z._
vom 2
7.
Juli 2009,
Urk.
6/67/377-378)
.
Nach vorerst konservativen Behandlungen wurden am
7.
Okto
ber 2009 in der
Z._
eine
medialisierende
Cal
ca
neus-Osteotomie
links sowie eine
Tibialis
posterior-Sehnenaugmentation
links durchgeführt (Austrittsbericht vom 1
3.
Oktober 2009
,
Urk.
6/67/359-360)
.
Der Unfallversicherer, die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (
SUVA
),
erbrachte die gesetzlichen Leistungen
und sprach der Versicherten mit Verfü
gung vom
5.
Dezember 2011
(
Urk.
6/67/159-160) sowie
Einspracheentscheid
vom 2
0.
Januar 2012 (
Urk.
6/67/141-148) eine Integritätsentschädigung basie
rend
auf einer Einbusse von 5
%
zu. Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 2
8.
März 2013 abgewiesen (Prozess-Nr. UV.2012.00049).
Mit Verfügung vom
8.
August 2012 (
Urk.
6/67/22-23) und
Einspracheentscheid
vom 2
9.
Oktober 2012 (
Urk.
6/68) verneinte die SUVA ei
nen Rentenanspruch bei einem Invaliditätsgrad unter 10
%
.
1.
3
Am 3
0.
November 2009 (
Urk.
6/16
Ziff.
6.2) hatte sich die Versicherte unter Hinweis auf die Unfallfolgen erneut bei der
Invalidenversicherung
zum
Leis
tungsbezug
angemeldet. Die IV-Stelle zog die Akten des Unfallversicherers bei (unter anderem
Urk.
6/67), holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (
Urk.
6/20), Auskünfte der Arbeitgeberin (
Urk.
6/19) sowie verschiedene ärztli
che Berichte ein und veranlasste ein
bidisziplinäres
Gutachten bei den
Dres
.
med.
A._
, FMH Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, und
B._
, Psy
chiatrie und Psychotherapie FMH (datierend vom 2
9.
März/
3.
April 2012,
Urk.
6/52
-53).
Nach der Auflage weiterer Arztberichte (
Urk.
6/56) stellte die IV-Stelle mit Vor
be
scheid vom 1
2.
Juni 2012 (
Urk.
6/60) die erneute Abweisung des
Leis
tungs
be
gehrens
in Aussicht, wogegen die Versicherte am 1
8.
Juni 2012 (
Urk.
6/63) Einwand erhob. In der Folge gingen weitere Arztberichte ein. Am 1
5.
Mai 2013 (
Urk.
6/83) zeigte Rechtsanwalt Jürg Federspiel seine Vertretung der Versi
cher
ten an und ersuchte am 1
0.
Juni 2013 (
Urk.
6/90) - unter Auflage neuer
Arzt
be
richte
- um
Zusprache
einer Invalidenrente.
Mit Verfügung vom 1
5.
Juli 2013 (
Urk.
2) verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf berufliche Massnahmen sowie Invalidenrente.
2.
Hiergegen erhob die Versicherte am 1
3.
September 2013 (
Urk.
1) Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um
Zusprache
einer Invalidenrente; eventualiter seien weitere medizinische
Abklärungen
vorzunehmen, insbesondere ein neues psy
chiatrisches Gutachten einzuholen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung sowie Bestellung von Rechts
anwalt Jür
g Federspiel als unentgeltlichen
Rechtsvertreter (S. 2). Die IV-Stelle schloss am 2
1.
Oktober 2013 (
Urk.
5) auf Abweisung der Beschwerde, was der Ver
sicherten am
4.
November 2013 (
Urk.
11) zur Kenntnis gebracht wurde.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze
oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (
Art.
8
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den All
g
emeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).
Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (
Art.
4
Abs.
1
des Bun
desge
setzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Be
e
inträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur
sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art.
7
Abs.
1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund
heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt
z
udem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (
Art.
7
Abs.
2
ATSG).
1.2
Die seit dem
1.
Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine
Viertelsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent An
spruch auf eine ganze Rente (
Art.
28 Abs. 2 IVG in der seit dem
1.
Januar 2008 in Kraft stehenden Fassung).
1.3
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines
Rentenbezü
gers
erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die
Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art.
17
Abs.
1 ATSG).
Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat
säch
lichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen.
Tritt die Verwaltung auf eine Neuanmeldung
ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von
der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des
Invaliditäts
grades
oder der Hilflosigkeit auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in
analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach
Art.
17
Abs.
1 ATSG vorzuge
hen
(BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2).
1.
4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a,
122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Im Bericht vom 2
1.
September 2011 (
Urk.
6/67/183-191) über die kreisärztliche Untersuchung vom selben Tag hielt
Dr.
med.
C._
, Facharzt FMH für Chirur
gie,
unter anderem fest, dass bei der Beschwerdeführerin bereits vor dem
Un
fallereignis
vom
4.
Mai 2009 rheumatologische Abklärungen zu Arthralgien in den
Knie-, Sprung- und Grosszehengrundgelenken durchgeführt worden seien.
Dr.
C._
führte weiter aus, dass wegen den Fersenschmerzen bei
Fasciitis
plan
taris
ein proximaler
Gastrocnemius
-Release diskutiert worden sei, welchen die
Beschwerdeführerin noch nicht habe durchführen lassen, da sie nochmals eine spezialisierte Zweitmeinung einholen möchte (S. 7).
Als verbleibende
Restfolgen
des Unfalls hielt er betreffend l
inke
s
OSG/
Vorfuss
fest: Erhebliche Belastungsintoleranz ohne wesentliche
Bewegungseinschrän
kung
,
belastungs- und bewegungsabhängige Schmerzen, teigige Schwellung OSG bis Mitte Unterschenkel, reizlose Narben nach
Calcaneus
-Osteotomie und
Metall
ent
fernung
, leichte Sensibilitätsstörung über dem Fussrücken distal.
Vor
besteh
ende
begleitende
Valgusstellung
in den
Sprungg
e
lenken
, Senk-/Spreizfuss mit
Hallux
-
valgus
-Deformität, Fersensporn und
Lisfranc
-Arthrose
(S. 7)
.
Dr.
C._
erachtete folgende wechselbelastende Tätigkeiten als vollzeitlich mög
lich: Zusatzbelastungen stehend, gehend vereinzelt bis 10 kg, kurzzeitig, Stehen ohne ausschliessliche Belastung des linken Beines,
vorwiegend
sitzend mit der Möglichke
it aufzustehen und herumzugehen;
nicht zumutbar: kraftvolle Stoss-, Zug- und Drehbewegungen, kräftiges Abstützen, Vibrationen, Schläge, repetiti
ves Treppensteigen, Gehen auf unebenem Untergrund,
Leiternarbeit
, ausschliess
lich kauernde, kniende, bodennahe Tätigkeiten (S. 8).
2.
2
2.
2
.1
Dr.
A._
stellte
in seinem rheumatologischen Teilgutachten vom 2
9.
März 2012 (
Urk.
6/52)
keine Diagnose mit langandauernder Auswirkung auf die Arbeitsfä
higkeit. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
nannte er folgende Diagno
sen (S. 10):
-
a
nhaltende
somatoforme
Schmerzstörung und
l
ängere depressive Reaktion, gebessert, gemäss psychosomatisch-psychiatrischer
Begutachtung von
Dr.
B._
-
c
hronisches, generalisiertes Schmerzsyndrom
,
nicht ausreichend somatisch abstützbar
-
primäres
Fibromyalgie
-Syndrom
-
Panalgie
-
diffuse Druckschmerzangabe
-
Polyarthralg
i
en
-
Panvertebralsyndrom
-
multiple Beschwerden wie Schlafstörungen, Müdigkeit, Schmerzen im Bauch
-
Gonarthrosen
rechtsbetont
-
Periarthropathia
humeroscapularis
rechts
-
Panvertebralsyndrom
mit
spondylogener
Ausstrahlung in den Kopf und in die
Extremitäten
-
d
iffuse idiopathische
sk
e
lettale
Hyperostose
-
Bewegungseinschränkungen
thorakal
-
Adipositas mit Body-Mass-
Index
von 33,4 kg/m
2
-
a
namnestisch Reizmagen-Syndrom
-
Vitamin D-Mangel
Der Gutachter verwies auf eine im Rahmen der klinischen Untersuchung festge
stellte schmerzvermittelnde Mimik und Gestik,
diffuse Druckschmerzen
,
Be
w
e
gungsschmerzen
aller axialen und peripheren Gelenke, ein unspezifisches
Schon
hinken
des linken Beines, eine
Adipositas und
darüber hinaus
ein
en
weit
g
ehend normale
n
Habitus.
Er hielt weiter fest, d
ie Versicherte schilder
e
sämtli
che Be
wegungen aller axial und peripheren Gelenke in
allen Ebenen als
etwa
gleich schmerzhaft, unabhängig davon, ob ein jeweils
untersuchtes Gelenk in belas
te
ter oder entlasteter Körperhaltung untersucht w
e
rd
e
. Während der
Be
schwerde
schilderung
und verstärkt während der klin
i
schen
Untersuchung
habe
die
Be
schwerdeführerin
eine schmerzvermittelnde Mimik und Gestik
entwickelt,
im Rah
men derer 4 der 5
Waddell
-
Z
eichen als Hinweis auf nicht-organisch
ab
stützbare
Beschwerden nachweisbar w
ü
rden.
Die
Beschwerdeführerin
präsen
tier
e
ein unspezifisches Schonhinken des linken Beines, das weder
lumbogen
,
coxogen
noch
pedogen
ab
ge
stütz
t werden könne
. Bereits dieser
Aspekt weis
e
auf nicht-somatisch abstützbare Beschwerden hin. Dieser Aspekt w
e
rd
e
unter
stützt dadurch, dass der Charakter dieses unspezifischen Schonhinkens des lin
ken
Beines sofort wechsl
e
, wenn die
Beschwerdeführerin
von einer Vorwärts- in eine
Rückwärtsbewegung wechs
le (S.
11)
.
Die Beschwerdeführerin schildere
wei
ter
diffuse Druckschmerzen,
die neben sämtlichen der an
typischer Loka
l
isa
tion
gelegenen
Fibromyalgie
-
Triggerpunkt
-Zonen auch die Kontrollpunkte um
fass
ten.
Diese diffuse Druckschmerzangabe könne vordergründig nicht auf ein bekann
tes
somatisch-pathologisches
Krankheitsbild
ab
ge
stü
tz
t
werden
, zumal
kein korre
lierender
klinisch-pathologischer
Befund wie eine
Myogelose
oder
ein
Trigger
punkt
objektivier
t werden könne (S. 13)
.
Dr.
A._
führte weiter aus, a
n den oberen Extremitäten k
ö
nn
e
kein kl
i
nisch-pathologische
r
Befund und kein
Hinweis auf eine funktionelle Einschränkung objektivier
t werd
en.
Sämtliche Gelenke w
ü
rden, aktiv und passiv geprüft, frei bewegt.
I
m Bereich der Schultern üb
e
die Versicherte die Bewegungen aus
schliesslich
rechtsseitig verlangsamt aus
, wobei sämtliche Funktionstests
im Schultergürtel ohne
Hinweis auf einen pathologischen Befund ausf
ielen
. Insbe
sondere k
ö
nn
e
kein
Hinweis auf ein
subacromiales
Sehneneinklemmungsphä
nomen
oder auf eine Läsion
der
Rotatorenmanschette
objektivier
t werd
en.
I
m Bereich der Wirbelsäule schilder
e
die
Beschwerdeführerin
die Bewegungen aller
axiale
n
Bewegungssegmente in allen Ebenen als
etwa
gleich schmerzhaft, un
ab
hängig davon,
ob die Untersuchung in aufrechter, stehender oder sitzender Kör
perhaltung, in der die
axialen Bewegungssegmente durch das Körpergewicht be
lastet würden, oder in möglichst entspannter, liegender Körperhaltung er
folge, in
der die Bewegungssegmente entlastet seien. In der klinischen Untersu
chung könne
z
ervi
k
al und lumbal keine
Bewegungseinschränkung und thorakal allseits
zu 1/3 eingeschränkte Bewegungsamplituden objektiviert werden (S. 14). An den
unteren Extremitäten seien die aktive und passive Beweglichkeit der Hüft
ge
lenke beidseits frei (S. 15).
Allgemeininternistisch konnte
Dr.
A._
, abgesehen von der Adipositas, keinen
relevanten klinisch-pathologischen Befund objektivieren (S.
16). Er beurteilte die
von der
Beschwerdeführerin
geschilderten Beschwerden bezüglich
Umfang und Intensität höchstens als partiell auf die objektivierbaren somatisch
-
patho
logischen
Befunde abstützbar.
I
n einer derartigen Situation s
e
i
e
n grundsätzlich zu
diskutieren: Inva
l
iditätsfremde Gründe
,
ein Aggravationsverhalten im Rah
men
eines Rentenbegehrens und eine psychosomatisch-psychiatrische Affektion (S. 17).
2.
2
.2
Dr.
B._
verwies in seinem Gutachten vom 2
9.
März 2012 (
Urk.
6/53
/1-11
) auf seit zwei Jahren geklagte Beschwerden, welche auf eine
Weichteilsympto
matik
hinwiesen, und führte aus, die Beschwerdeführerin
leide in praktisch allen Muske
l
n
an Schmerzen. Sie mach
e
sich deswegen grosse Sorgen und äusser
e
hypochondrische Befürchtungen. Auffallend
sei
zudem, dass Lebensprobleme
zu einer Verstärkung der Schmerzen führ
t
en. Nebst der bekannten Erkrankung
der Gelenke und Knochen
habe
sich also eine anhaltende
somatoforme
Schmerz
störung
ein
gestellt
. Die
Beschwerdeführerin
fühl
e
sich nicht mehr arbeitsfähig
und
ha
be
gelegentlich Mühe
,
die Hausha
l
tsarbeiten zu erledigen. Sie erf
a
hr
e
von
ihrer Familie diverse Hilfestellungen
(S. 6 f.)
.
Der Gutachter hielt weiter fest, d
ie Versicherte steh
e
bei einem Psychiater in ambulanter Behandlung. Sie
such
e
diesen etwa einmal pro Monat auf,
habe
im Laufe der Behandlung
antidepressiv und beruhigend wirkende Medikamente
er
halten
. Dass
die Beschwerdeführerin
den Arzt nicht häufiger aufsuch
e
, spr
e
ch
e
nicht für ein subjektiv starkes
Krankheitsgefühl. Zudem
habe
sie wegen Neben
wirkungen und weil sie
sich depressionsmässig besser
ge
fühlt
habe
das Antide
pressivum
Saroten
ab
gesetzt
. Bei
der
aktuellen
Untersuchung (1
5.
März
2012)
sei
eine m
ä
ssige Psychopathologie
zu beobachten: Die Versicherte
sei
nicht sui
zi
dal und nicht schwermütig gedrückt.
Während des Gesprächs tau
e
sie sichtlich auf, sie k
ö
nn
e
lachen und
Scherze austauschen. Sie g
e
b
e
an, gelegentlich ver
mehrt ermüdbar zu sein.
Dieses Symptom k
ö
nn
e
nicht a priori einer Depression
zugeordnet werden.
Die Beschwerdeführerin gebe
an, wegen den Schmerzen schlecht zu schlafen.
Sie sei
fähig, den Tag regelmässig zu gestalten, sie
habe
Ferien in
D._
machen können. Die beschriebene Symptomatik lasse auf eine
milde Depressivität
schliessen. Die Aktenangaben und die Aussagen der
Be
schwer
deführerin
wi
e
sen darauf hin, dass die Verstimmungen im Sommer 2011 beg
o
nnen
hätten
.
Damals
sei
am
E._
erstmals eine Minor Depression
festgestellt
worden
. Zuvor
sei
dies nie der Fall gewesen. Bei der
SUVA-Untersuchung vom Juni
(richtig: September,
Urk.
6/67/183-191)
2011 habe
sich keine Depressivität feststellen
lassen
. Damals
habe
die
Be
schwerde
führerin
unterschiedlich demonstrativ und theatralisch
gewirkt
.
Im vermeintlich unbeobachteten Zustand
habe
sie bessere Funktionen als
im beo
bachteten Zu
stand
gezeigt
. Dieses Verhalten l
a
ss
e
auf gewisse bewusstseinsnahe
gesteuerte Faktoren schliessen. Auch sonst
seien
bei der
Beschwerdeführerin
ungünstige krankheitsfremde Faktoren nicht zu verkennen: Trotz
Universitäts
studium
habe
sie in der Schweiz Hilfsarbeiten aus
geübt
, was sie vermutlich
frustriert
habe
, sie zeige
eine lange Phase von Arbeitsuntätigkeit und er
ziel
e
durch die SUVA-Leis
tungen einen sekundären Krankheitsgewinn. Sie
sei
nicht motiviert zu arbeiten
(S. 7 f.)
.
Dr.
B._
diagnostizierte eine a
nhaltende
somatoforme
Schmerzstörung
(ICD-10: F45.4) sowie eine längere depressive Reaktion (F43.21), gebessert (S. 9).
2.
2
.3
Anlässlich der gemeinsamen Besprechung vom
3.
April 2012 (
Urk.
6/53/12-13) hiel
ten die Gutachter fest, die
Arbeitsfähigkeit
sei aus rein somatisch-rheuma
tologischer Sicht im Zeitraum vom
4.
Mai 2009 bis Ende des Jahres vollständig eingeschränkt gewesen. Erneut hätten für die
früher
von der Beschwerdeführe
rin in der Schweiz ausgeübten beruflichen Tätigkeiten Einschränkungen der
Ar
beitsfähigkeit
im zeitlichen Zusammenhang mit den Operationen vom 1
1.
Juni 2010 bis maximal eine Woche und vom 3
0.
September 2011 für maximal zwei
Monate bestanden. Darüber hinaus könne aus somatischer Sicht keine Ein
schrän
kung der Arbeitsfähigkeit begründet werden.
Für Haushaltsarbeiten mit einem leicht- bis mit
telgradig körperlich belastenden
Arbeitsprofil könne aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht ebenfalls keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit formuliert werden.
Aus psychiatrischer Sicht stehe die chronische Schmerzsymptomatik im Rahmen
der anhaltenden
somatoformen
Schmerzstörung im Vordergrund. Angesichts der
nur mässigen psychischen
Komorbidität
entstehe keine krankheitsbedingte Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit.
Bei der interdisziplinären Beurteilung zeige sich eine erhaltene Zumutbarkeit der
von der Beschwerdeführerin früher ausgeübten Tätigkeiten.
2.3
2.3.1
Die Ärzte der Interdisziplinären Schmerzsprechstunde am
E._
, welche die Beschwerdeführerin am
8.
Februar
2013 im Rahmen der Sprechstunde beurteilt hatten,
stellten
in ihrem
Bericht vom
3.
Februar 2013 (
richtig wohl
8.
Februar oder
2.
März 2013,
Urk.
6/78) folgende Diagnose (S. 7):
Chr
onisches
multilokuläres
Schmerzsyndrom mit psychischen und somatischen Anteilen
-
mittelgradig depressive Episode mit
Hyposomnie
, aber Gewichtszunahme (ICD-10:F32.1)
-
Gonarthrose
b
ei
ds
eits
rechtsbetont (seit ca. 2002, Exazerbation nach Kontu
sion 10/2012)
-
Status nach
Tibiaplateaufraktur
05/2012, Status nach
arthroskopischer
Teil
meniskektomie
/Knorpelglättung 12/2006
-
Rückfussschmerzen b
eidseits
linksbetont (seit mindestens 2009)
-
Hallux
valgus
b
eidseits
, plantarer Fersensporn b
eidseits
, dorsaler
Fersen
sporn
links,
Senk
-
/Spreizfuss linksbetont;
Lisfranc
-Arthrose b
eidseits
, Arthrose
naviculo-cuneiforme
links
-
Status nach OSG-
Valgustrauma
links 05/2009; Status nach OSME zwei
Calcaneus
-Schrauben links 06/2010; Status nach
medialisierende
r
Cal
caneusosteotomie
und
Tibialis
posterior
Sehnenaugmentation mittels
FDL-Transfer links 09/2010; Status nach proximale
m
Gastrocnemius
-Release links 09/2011
-
Schulterschmerzen rechts
-
MRI 05/2010: Partialruptur der
Rotatorenmanschette
(
Oberrand
Subsca
pularis
, Vor
derrand
Supraspinatus
) mit
Bicepstendinopathie
-
l
umbovertebrogenes
Schmerzsyndrom (seit ca. 2003)
-
Vitamin D-Mangel
2.3.2
Die
E._
-Ärzte verwiesen sodann auf
ihre Röntgenbefunde vom
5.
Februar 2013 mit folgenden Ergebnissen (S. 4):
-
Hand beidseits
dv
: Keine Weichteilschwellung oder Weichteilverkalkung. Normale Knochenmineraldichte. Keine
erosiven
oder degenerativen Verän
derungen beidseits.
-
Beckenübersicht
ap
: Symmetrische Darstellung der Hüftgelenke beidseits und ISG ohne Hinweis für entzündliche
Veränderungen. Regelrechte Darstellung der
Schambeinäste/Symphyse.
-
Fuss beidseits
dp
:
Hallux
valgus
beidseits mit degenerativen Veränderungen im M
CP
Dig
I
beidseits rechtsbetont.
Ansonsten keine degenerativen oder postentzündlichen Veränderungen. Keine Weichteilschwellung
oder
Weicht
eilverkalkung
.
-
Lendenwirbelsäule (
LWS
)
ap
und lateral: Regelrechtes dorsales Alignement. Keine Deck- oder Bodenplattenimpressionen. Verschmälerung
des
Band
scheibenfaches
von LWK 3/4 und LWK
5/SWK
1.
Leichtgradige
Spondylar
throse
.
-
Halswirbelsäule (
HWS
)
latera
l
: Einsehbarer Bereich HWK
1 bis HWK
6.
Streckhaltung der HWS.
Leichtgradige
Unkarthrose
im
Segment HWK 4/
5.
Regelrechte Darstellung Facettengelenke. Normaler
atlantodentaler
Ab
stand.
2.3.3
Die Ärzte
hielten in neurologischer Hinsicht fest, i
n der
klinischen Untersu
chung imponier
e
eine ubiquitär
s
chmerzgeplagte
Beschwerdeführerin
mit Ak
zen
tuierung im Bereich der
linken Ferse. Durch Druck
habe
sich überall ein lo
ka
ler Schmerz auslösen
lassen
. Klinisch
habe
es keinen eindeutigen
Hinweis für eine
radikuläre
Symptomatik
gegeben
. Gegen eine Polyneuropathie spr
e
ch
e
die
erhaltene
epikritische
Sensibilität, wenngleich der ASR links nicht auslösbar s
ei.
Aufgrund der schmerzbedingt
eingeschränkten Mitarbeit l
a
ss
e
sich die
Fusshe
ber
-
/
-
s
enkerschwäche
nicht eindeutig eingrenzen. Die seit einigen
Monaten be
stehenden Kopfschmerzen s
e
i
e
n aufgrund des Charakters und unter Berücksich
tigung der täglichen Einnahme von 2-3
g
Dafalgan
seit 2009
sehr suggestiv für
einen Medikamenten
ü
bergebrauchskopfschmerz, ob ein zugrundeliegender pri
mä
rer Kopfschmerz
zusätzlich besteh
e
,
l
a
ss
e
sich
zurzeit
nicht eruieren
(S.
8
oben
).
In rheumatologischer Hinsicht wurde primär auf eine
mulitlokuläre
Schmerz
symptomatik
verwiesen und ausgeführt, insgesamt sprächen alle Be
funde gegen das Vorliegen entzündlicher Veränderungen.
Hingegen best
ünden
multilokuläre
progrediente und für das Alter eher stärker ausgeprägte degene
rative Verän
de
rungen tendenziell eher
an den grösseren Gelenken. Es
sei
auf
grund dieser Be
funde nachvollziehbar, dass die
Beschwerdeführerin
bei diversen
körperlichen Be
lastungen wie Gehen, länger Stehen, aber auch Tätigkeiten über Schulter
höhe, vorgeneigt
Sitzen und in Positionen mit verdrehtem Oberkörper oder beim
Treppen- und Leitersteigen deutlich eingeschränkt sei. Allerdings lasse sich kaum
nachvollziehen, dass für die letzte körperlich als leicht bis sehr
leicht ein
zu
stufende Tätigkeit in einem 60%-Pensum eine
höhergradige
Ein
schränkung der Leistungsfähigkeit
besteh
e
. Aufgrund der akzentuierten
Be
schwerden im Be
reich des linken Fusses, welche sich trotz 3
-
maliger operativer Eingriffe
thera
pie
re
fraktär
erwiesen
habe
,
sei
zudem auch die
Stabilisierungsfä
higkeit
des linken Fusses eingeschränkt, was
deutliche Einschränkungen bezüg
lich den
Anfor
de
rungen an das Gleichgewicht mit sich bring
e
. Das Ausmass der heute beklagten Beschwerden
l
a
ss
e
sich aber rein aufgrund dieser organischen Befunde nicht er
klären
(S. 8 Mitte)
.
Im Rahmen der psychiatrischen Beurteilung wiesen die Ärzte vorweg auf die Problematik hin, dass die Beschwerdeführerin
mit Migrationshintergrund ihren
(im Ausland erworbenen)
Studienabschluss wirtschaftlich nicht
habe
verwerten k
ö
nne
n
und an einem mehrjährigen
multilokulären
Schmerzsyndrom mit im Vordergrund
stehenden
Kopfschmerzen, Knie- und
Fussbeschwerden leide. Aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht
sei
eine etwa mittelgradig depressive
Episode mit
Hyposomnie
, aber Gewichtszuna
hme (ICD-10;
F32.
1) festzuhalten.
Beim Habitus
sei
ein obstruktives
Schlafapnoesyndrom nicht gänzlich auszu
schliessen. Die soziale Situation der
Beschwerdeführerin
und ihres Mannes
sei
deutlich angespannt, was die Ängstlichkeit und Hilflosigkeit in vielen
Lebens
situationen
eher verstärk
e
und zur
starken Ein- und Anbindung des Mannes führ
e
. Insgesamt m
ü
ss
e
von einer chronischen Schmerzkrankheit mit
somati
schen und psychischen Faktoren ausgegangen werden
(S. 8 Mitte)
.
In anästhesiologischer Hinsicht führten die
Ärzte
aus, i
nsgesamt präsentier
e
sich
eine adipöse Beschwerdeführerin in leidendem Erscheinungsbild. Auffallend seien
langsame, teils nicht gut koordinierte Bewegungen des gesamten Körpers. Die Ein
nahme von
Lyrica
/
Pregabalin
bringe
ein
e
nur
unklare Schmerzreduktion. Die
Beschwerdeführerin befinde sich zusätzlich in psychiatrischer Behandlung. Auch
hier bestehe noch ein unklarer Einfluss auf die Schmerzsymptomatik. Die
Schmerz
scores
hätten
eine ängstliche und depressive
Komponente in der
Schmerz
verarbeitung
ergeben
.
Bei der körperlichen Untersuchung
habe
die
Be
schwerdeführerin
bei Prüfun
g
des
Las
è
gue
jeweils erst nach
aktivem
Erfragen
starke Schmerzen an
gegeben (S. 9 oben)
.
2.3.4
Als Prozedere schlugen die
E._
-Ärzte unter anderem eine Reduktion der
Medi
kamenteneinnahme
, eine Entwöhnung des Gehens an Stöcken samt sukzessivem
Auftrainieren
der Muskulatur, eine Ernährungsberatung
mit
Gewichtsreduktion sowie eine Anbindung an einen muttersprachlichen Psychiater vor (S. 9 Mitte).
2.4
Dr.
med.
F._
, Oberärztin Rheumatologie
Z._
,
ergänzte
in ihrem Bericht vom 2
9.
April 2013 (
Urk.
6/87)
die Diagnoseliste um einen
Verdacht auf
Medikamenten
-Ü
bergebrauchs
-K
opfschmerz (ICHD-11 8,2)
bei
anamnestisch seit
2009 täglich
er
Einnahme von 1-3 g
Dafalgan
, seit
zwei bis drei
Monaten drü
cken
de
n
Kopfschmerzen, teilweise unilateral, teilweise
holozephal
. Sie führte weiter
aus,
a
ktuell l
ie
ssen sich zu den im Rahmen der interdisziplinären Schmerzsprechstunde
erhobenen Aspekten keine neuen Befunde oder Empfeh
lungen hinzufügen. Die
Beschwerdeführerin
w
e
rd
e
sicherlich von
rekonditio
nie
renden
Massnahmen sowie Übungen zur Rumpf- und
Beinachsenstabilisation profitieren. Zudem
sei
ihr angeraten
worden
, anstelle der Ballerina
ähnlichen
Schuhe
stützenderes
Schuhwerk
zu tragen
.
Im Rahmen
der
Sprechstunde s
e
i
e
n keine Termine geplant.
2.
5
Dr.
med.
G._
, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierte in seinem
Bericht vom 1
7.
Mai 2013 (
Urk.
6/88/1-3) eine depressive Episode mittleren Gra
des mit Exazerbationen schweren Grades, eine Wesensänderung
Statu
nascendi
, eine chronische Schmerzstörung im Sinne eines
mul
ti
lokulären
Schmerz
syn
droms
bei diversen orthopädisch-rheumatologischen Leiden sowie einen Medi
kamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz. Er führte aus, die Diagnosen träten „
komor
bid
“ auf. Es sei weder möglich noch sinnvoll, die einzelnen Leiden der
gestalt
voneinander
abzugrenzen, dass deren Einfluss auf die
Arbeitsfähig
keit
im Einzelnen bestimmt werden könne. Fest stehe, dass alle Diagnosen zu
sam
men
betrachtet aktuell zu einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 70
%
führten.
Seit seinem letzten Bericht vom Januar 2012 habe sich das klinische Bild weiter verschlechtert: Immer wieder komme es zu präsuizidalen Phasen, in denen die Beschwerdeführerin mit „Verschwinden für immer“ drohe. Dank exzellenter Ko
operation der Familie sei es bis heute gelungen, eine notfallmässige Hospitali
sierung zu umgehen. In solchen Phasen werde sie medikamentös sediert.
Markant in den Vordergrund seien folgende
Symptome
getreten:
-
zunehmende Abhängigkeit von anderen mit der Erwartung gekoppelt, dass andere die Verantwortung für ihr Wohlergehen übern
e
hme
n
, ja „garantieren“ sollten
-
sozialer Rückzug, Gefühl von Stigmatisierung („ich bin ein Krüppel“)
-
ängstlich-hypochondrische Selbstbeobachtung mit
katastrophisierender
In
terpretation des Wahrgenommenen
-
realitätsferne Erwartungshaltung den Betreuern gegenüber, was zu häufigen Anklagen derer führe, die sie behandelten/operiert hätten („falsch operiert worden“)
-
überhandnehmende Affektlabilität mit
dysphorischen
verbalen Explosionen
Dr.
G._
hielt fest, dass diese Beo
bachtungen eine sich entwickelnde, andau
ern
de
Persönlichkeitsänderung nahelegten, welche die Behandelbarkeit zusätz
lich er
schwere.
Der behandelnde Psychiater verwies sodann auf seinen Bericht vom 1
7.
Januar 2012 (
Urk.
6/67/137-139), in welchem er ergänzend eine Anpassungsstörung dia
g
nostiziert und eine Arbeitsunfähigkeit (aus psychiatrischer Sicht) von 60
%
attestiert hatte.
3.
3.1
Ausgewiesen ist, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der erstmaligen Ablehnung ihres Rentengesuches insofern verschlechtert hat, als sie sich beim Unfall vom
4.
Mai 2009
eine
Distorsion des linken OSG mit Ver
dacht auf Läsion des lateralen Bandapparates zu
gezogen hat und seither an Schmerzen im Gelenk leidet. Damit ist ein Revisionsgrund
(zur näheren Prüfung im Rahmen der Neuanmeldung)
gegeben (E. 1.3).
3.2
Vorwegzuschicken ist, dass das
bidisziplinäre
Gutachten der
Dres
.
A._
und
B._
vom 2
9.
März/
3.
April 2012
(E. 2.2)
den praxisgemässen Anforderun
gen an den Beweiswert einer Expertise vollumfänglich entspricht. So ist das Gutachten für die streitigen Belange umfassend, beantwortet es doch die Frage nach den gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Es beruht sodann auf den notwendigen allseitigen Unter
suchungen in rheumatologischer und psychiatrischer Hinsicht und berücksich
tigt
die geklagten Beschwerden. Die beiden
Gutachter
schilderten ausführlich die von der Beschwerdeführerin erwähnten Leiden und Einschränkungen und setz
ten sich detailliert damit
auseinander
. Die Expertise wurde sodann in Kenntnis der umfangreichen
Vorakten
- namentlich jenen der Unfallversiche
rung
–
ab
ge
geben und s
ie
leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und
in der Beurteilung der medizinischen Situation ein. In diesem Sinne erschei
nen die Schlussfolgerungen als begründet.
Die Gutachter würdigten namentlich die Diskrepanz zwischen den diskreten organisch nachweisbaren Beeinträchtigungen und den subjektiv geklagten Be
schwerden sowie dem gezeigten Verhalten. Sie verwiesen auf die
Gonarthrosen
,
die
Periarthropathia
humeroscapularis
sowie die diffuse idiopathische
skelettale
Hyperostose
und legten dar, dass die erhobenen Befunde zu keine
r
Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit (wie sie die Beschwer
de
führerin bislang ausgeübt hatte) führen.
In psychiatrischer Hinsicht diagnostizierte
Dr.
B._
zur Hauptsache eine an
haltende
somatoforme
Schmerzstörung und verwies auf die organisch nicht
begründbaren Schmerzklagen der Beschwerdeführerin. Dass hieraus insgesamt keine Arbeitsunfähigkeit resultiert, erscheint als begründet: So schloss
Dr.
B._
eine relevante
Komorbidität
explizit aus und sind auch die
praxis
gemässen
Kriterien zur Annahme einer ausnahmsweise
n
Nichtüberwindbarkeit nicht gegeben
(
vgl. hierzu
BGE 130 V 352, 131 V 49 E. 1.2, BGE 139 V 547 E. 3).
So fehlt es
vorweg
an einer
chronische
n
körperliche
n
Begleiterkrankung
. Die erlittene OSG-Distorsion fällt jedenfalls nicht in diese Kategorie und auch die übrigen körperlichen Einschränkungen sind nicht von relevanter Ausprä
gung. Wohl besteht mittlerweile ein
ch
ronifizierter
Krankheitsverlauf, dieser ist aber
(noch) nicht mehrjährig. E
in ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Be
langen des Lebens
ist nicht auszumachen,
geht
die Beschwerdeführerin
doch
problemlos einkaufen und ist sie
auch
in der Feriengestaltung nicht ein
ge
schränkt
(
Urk.
6/53 S.
5).
E
in verfestigter, therapeutisch nicht mehr beein
fluss
barer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber ent
lastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; „Flucht in die
Krank
heit")
ist mangels entsprechender Schilderungen durch die Psychiater nicht
aus
gewiesen.
Vielmehr schilderten die beteiligten Fachärzte übereinstim
mend einen sekundären Krankheitsgewinn.
E
in
unbefriedigendes
Behandlungs
ergebnis
trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Be
handlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und geschei
terte
Rehabili
ta
ti
ons
massnahmen
bei vorhandener Motivation und
Eigenan
strengung
(koope
ra
tive Haltung) der versicherten Person
sind ebenfalls nicht gegeben, lässt die Be
schwerdeführerin
es doch
mit sporadischen Besuchen bei ihrem Psychiater be
wenden
.
3.3
Im gleichen Sinne verwiesen die Ärzte des
E._
(E. 2.3) vorweg auf die bekann
ten Diskrepanzen zwischen den objektivierbaren (diskreten) Beeinträchtigungen und den geklagten Schmerzäusserungen.
Neben Schilderung der bekannten Di
agnosen verwiesen die Ärzte auf die (aktuellen) Röntgenbilder, welche keine er
hebliche Pathologie zeigten. Dass die
Arbeitsfähigkeit
deswegen erheblich ein
geschränkt sein soll, schlossen die
Spezialisten
des
E._
aus. In psychiatrischer Hinsicht diagnostizierten sie - statt
eine
somatoforme
Schmerzstörung - die von
Dr.
B._
ebenfalls erwähnte mittelgradige depressive
Episode
und wiesen auf eine chronische Schmerzkrankheit mit somatischen und psychischen Fak
to
ren hin. Damit besteht im Wesentlichen eine ähnliche Einschätzung, nämlich jene einer bildgebend/apparativ nicht nachweisbaren Schmerzproblematik auf psych
o-(pathologischer)
Grundlage.
Dass die Beschwerdeführerin deswegen aber - unüberwindbar - in ihrer Arbeitsfähigkeit einschränkt sein soll, ist der Ein
schätzung der
E._
-Ärzte nicht zu entnehmen.
3.4
Auch dem von der Beschwerdeführerin erwähnten (
Urk.
1 S.
5) Bericht von
Dr.
F._
vom 2
9.
April 2013 (E. 2.4) ist nichts Gegenteiliges zu entnehmen. So verneinte sie das Vorliegen neuer Aspekte seit der Beurteilung des
E._
und schilderte namentlich keine weitergehenden objektivierbaren Befunde. Bei den ge
klagten Beschwerden handelt es sich damit gerade nicht um orthopädisch-rheumatologische, zumindest nicht um objektivierbar darstellbare.
3.5
An den getroffenen Feststellungen vermag die Einschätzung des behandelnden Psychiaters
Dr.
G._
(E.
2.5) nichts zu ändern. Dass ein depressives Geschehen
vorliegt, bestätigten bereits die übrigen Ärzte, schlossen daraus aber nicht auf ein
e Arbeitsunfähigkeit. Ebenfalls Eingang in die Beurteilung gefunden hat die
chronische Schmerzstörung, welche von den Gutachtern als
somatoforme
Schmer
z
störung interpretiert wurde. Dass bei der Beschwerdeführerin eine We
sensänderung vorliegen
soll, begründete
Dr.
G._
mit keinem Wort und es ist nicht ersichtlich, inwiefern hieraus eine Arbeitsunfähigkeit folgen sollte. Bei grundsätzlich unbestrittener Symptomatik schloss
Dr.
G._
auf eine Arbeitsun
fähigkeit von 70
%
, was bei Fehlen der einschlägigen praxisgemässen Kriterien zur ausnahmsweisen Annahme einer Nichtüberwindbarkeit ohne
invalidenversi
cherungsrechtliche
Relevanz bleibt. Der Einschätzung
Dr.
G._
fehlt es sodann an einer Auseinan
dersetzung mit den Vorberichten
, was ebenfalls ein unüber
windbarer Mangel darstellt.
Zu seiner Einschätzung vom Januar 2012 ist sodann mit de
m
Gutachter
Dr.
B._
festzuhalten, dass
die
seit Dezember 2010 geschilderte
depressive Episode
mit gar vorhandener
Suizidalität
nicht nachvollziehbar ist.
Gemäss den Arztberichten der
Z._
und
des
E._
, wo sich die
Beschwerdefüh
rerin
regelmässig zur Kontrolle einfand, wurden zu dieser Zeit keine entspre
chenden Beobachtungen festgehalten
(so unter anderem
Urk.
6/67/231-233,
Urk.
6/67/210-211
,
Urk.
6/67/212, 6/67/195-196)
, was angesichts der angeblich schweren Depressivität
(
gemäss
Dr.
G._
)
sehr erstaunen würde. Erstmals wurden im Juli 2011 milde Depressionen festgestellt. Die vom behandelnden Psychiater angeführten Ängste vor dem Verlust der Gehfähigkeit sind Ausdruck der psy
chosomatischen Überlagerung (
hypochondrische
Befürchtungen bei anhaltender
somatoformer
Schmerzstörung). Die Schmerzsymptomatik steht eindeutig im Vor
dergrund, was der Psychiater teilweise auch so beschreibt
(
Urk.
6/53/1-11 S.
9 f.)
.
Auch aus diesem Grund besteht kein Raum für die Annahme einer rele
vanten Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen.
4.
Aufgrund der medizinischen Ak
ten steht nach dem Gesagten fest, dass die Be
schwerdeführerin in einer leichten Tätigkeit
- im Vergleich zu den Verhältnissen
im Zeitpunkt der erstmaligen rentenverweigernden Verfügung -
unvermindert im
bisherigen Ausmass arbeitsfähig
ist
und damit
nach wie vor
keine Invalidität besteht. Die angefo
chtene
Verfügung
erweist sich demgemäss als rechtens, was zur Ab
weisung der Beschwerde führt.
5.
5.1
Da die Voraussetzungen erfüllt sind, ist de
r
Beschwerdeführer
in
in Gutheissung des Gesuches vom
1
3.
September 2013
die unentgeltliche Prozessführung und
Rechtsvertretung zu bewilligen und es ist ihr Rechtsanwalt Jürg Federspiel, Zü
rich
, als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen.
5.2
Die Gerichtskosten gemäss
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG sind auf
Fr.
8
00.-- festzusetzen und de
r
Beschwerdeführer
in
aufzuerlegen, jedoch zufolge Gewährung der un
entgeltlichen Prozessführung einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
5.3
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der unentgeltliche Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Jürg Federspiel, aus der Gerichtskasse zu ent
schädigen. I
n An
wendung von
§
34
Abs.
1 und 3
des Gesetzes über das
Sozial
ver
sicherungsge
richt
(
GSVGer
)
sowie §
§
7 und 8 der Verordnung über die Ge
bühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
SVGer
) ist
die Entschädigung mit
Fr.
1‘800.--
(inkl. Barauslagen und
MWSt
)
zu bemessen
.
5.4
D
i
e Beschwerdeführer
in
ist auf
§
16
Abs.
4
GSVGer
hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der Kosten für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet werden kann, sofern er dazu in der Lage ist.