# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 1dd1ea20-6ef9-571d-82a9-b43b76e7a032
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2021
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto
in fatto
A. AT 1, 1962, nel 2019 e nel 2020 era affiliato presso CV 1 con l'assicurazione complementare _ per le cure speciali estese e le medicine alternative (doc. A1).
B. Il 14 ottobre 2019, il 5 e il 19 novembre 2019 e il 9 dicembre 2019 l'assicurato ha beneficiato di un trattamento osteopatico di 45 minuti prestato dal dr. med. _, il cui costo di CHF 150.- per seduta non è stato riconosciuto dal suo assicuratore malattia (docc. A2 e A3), non essendo il fornitore di prestazioni ammesso nell'apposito elenco allestito dall'assicuratore conformemente alle Condizioni speciali d'assicurazione.
C. Il 19 novembre 2020 (doc. I) AT 1 si è rivolto al TCA lamentando che il suo assicuratore malattia non ha rispettato le Condizioni speciali dell'assicurazione complementare _. Egli, citando l'art. 5.1, ha concluso che poiché le prestazioni fornite emanano da un medico o da altra persona debitamente autorizzata, i conteggi del 14 febbraio 2019, del 24 e 31 gennaio 2020 devono essere annullati.
A comprova, l'attore ha allegato un diploma di osteopata conseguito all'estero dal suo medico (doc. A6).
D. Il Giudice delegato ha interpellato, il 20 novembre 2020 (doc. II), l'attore che ha completato la sua petizione (doc. IV) precisando che il valore di causa era di CHF 600, pari ai quattro trattamenti osteopatici ricevuti.
E. Con osservazioni del 14 dicembre 2020 (doc. IX) CV 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale di respingere la petizione e di condannare l'attore a versarle CHF 1'056 a titolo di ripetibili.
Secondo l'assicuratore malattia, le Condizioni speciali di assicurazione sono chiare e non lasciano spazio ad alcuna interpretazione. Il rimborso delle spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o da terzi, è riconosciuto se fornite “
da ... persona debitamente autorizzata”
o da un'istituzione ammessa dall'assicuratore. Per l'osteopatia sono riconosciute solo le prestazioni eseguite da un osteopata diplomato iscritto al registro svizzero degli osteopati (art. 5 lett. a CSA). Il dr. med. _ non ha tale qualifica siccome il titolo ottenuto a _ non soddisfa i requisiti posti in Svizzera per essere iscritto nel registro svizzero degli osteopati. Per tale ragione CV 1 ha rifiutato di coprire le spese derivanti dai trattamenti prestati ed oggetto della causa. L’assicuratore ha richiamato i rischi connessi all’esercizio di tale attività, la necessità che a fornire la prestazione sia una persona con specifiche qualifiche (in merito ha richiamato la DTF 6B_217/2020 del 31 agosto 2020) ed ha fatto riferimento alla nuova Legge federale sulle professioni sanitarie (LPSan del 30 settembre 2016) che pone specifiche esigenze anche in tema di osteopatia. La circostanza che il dr. _ sia un medico non cambia la situazione, siccome egli non dispone della qualifica di osteopata ai sensi della LPSan né ha ottenuto il riconoscimento del suo titolo estero.
F. Il 17 dicembre 2020 (doc. XI) si è tenuta l’udienza di discussione nel corso della quale le parti hanno confermato le loro conclusioni. L'assicuratore malattia ha ribadito che la formazione estera e l'appartenenza al Registro europeo dei medici osteopati non adempiono ai presupposti per il riconoscimento secondo le CSA applicabili. L'attore ha confermato le sue pretese pur ammettendo che il dr. med. _ non è riconosciuto quale osteopata siccome non iscritto nella ridotta lista di fornitori di cure prevista dall'assicuratore malattia. Per parte attrice il dr. _ è comunque un medico iscritto nel registro federale e dispone delle capacità necessarie per la terapia. In conclusione, nell'interpretare l'art. 5.1 CSC _, l'attore ha chiesto al Tribunale di dare la priorità alla qualifica maggiore del medico e di respingere la pretesa di ripetibili dell'assicuratore malattia, visto che la procedura davanti al TCA è gratuita (doc. XI/2).
G. Il 27 gennaio 2021 (doc. XII) il Tribunale ha interpellato il dr. med. _ per sapere se nel corso del 2019 i suoi titoli di studio conseguiti in osteopatia erano riconosciuti in Svizzera rispettivamente in Cantone Ticino e quindi se era iscritto in una determinata associazione e/o albo cantonale così da potere essere considerato quale persona autorizzata ad esercitare come osteopata conformemente alle condizioni assicurative.
H. Il dr. _ ha risposto il 23 febbraio 2021 (doc. XIV) di essere un medico regolarmente autorizzato al libero esercizio della professione e di avere una formazione in medicina osteopatica conforme alle direttive della Società svizzera dei medici di medicina osteopatica (SAGOM) e una specializzazione in medicina manuale (SAMM) ma, per scelta personale, di non essere iscritto al registro SAGOM, sebbene una sua iscrizione non comporterebbe automaticamente una copertura dei costi da parte dell'assicurazione complementare. Il medico ha precisato di avere informato il paziente sul rischio che la sua assicurazione non avrebbe coperto le prestazioni che gli ha fornito.
I. Chiamati a prendere posizione su questo accertamento, l'attore ha comunicato al TCA di non avere nulla da aggiungere (doc. XVI), mentre l'assicuratore malattia ha osservato l'11 marzo 2021 (doc. XVII) che rimborsa le spese sostenute dagli assicurati, ma solo se le prestazioni sono erogate da osteopati diplomati iscritti nel registro degli osteopati svizzeri. Poiché lo stesso dr. med. _ ha riconosciuto di non appartenere a questo registro, le prestazioni erogate in tale veste non possono essere rimborsate dall'assicurazione complementare come previsto dall'allegato alle CGA. L'interpretazione data dall'attore secondo cui il solo fatto che il fornitore di prestazioni sia un medico sarebbe sufficiente per ottenere il rimborso non è qui sufficiente. Per l'osteopatia, l'art. 5.1 CGA impone la condizione dell'iscrizione a una determinata associazione, ricordato che una manipolazione sbagliata può cagionare un danno irrimediabile al paziente.
L. Le parti non hanno formulato ulteriori osservazioni (doc. XVIII).
considerato

## Considerations

in diritto
in ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1).
nel merito
2. La copertura assicurativa complementare _ di cui beneficiava l'attore nel 2019 e nel 2020 è un'assicurazione delle cure speciali estese e delle medicine alternative, con copertura infortuni (doc. A1), retta dalle Condizioni speciali dell'assicurazione complementare _, edizione 07.2015 (doc. A4).
L'art. 5 CSC Prestazioni per cure, prevede al suo cpv. 1 che:
"
Nella misura prevista dalle presenti condizioni d'assicurazione, l'assicuratore rimborsa le spese non prese a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie oppure da terzi, purché le prestazioni fornite emanino da un medico, da altra persona debitamente autorizzata o da un'istituzione autorizzata dall'assicuratore.
L'assicuratore detiene una lista dei fornitori di cure / istituti riconosciuti. Questa lista è costantemente aggiornata e può essere consultata presso l'assicuratore o, su richiesta, rimessa sotto forma di estratto.".
L'art. 5 cpv. 2 CSC indica le prestazioni che l'assicuratore versa nei limiti dell'art. 3 e per ciò che concerne il caso di specie:
"
c) Osteopatia (...)",
precisando che per tutti i casi indicati deve trattarsi unicamente di trattamenti ambulatoriali.
L'Allegato alle condizioni speciali dell'assicurazione complementare _ precisa che per l'Osteopatia Biomeccanica di cui all'art. 5 cpv. 2 lett. c non è necessaria una prescrizione e che la cura deve essere effettuata da "
Fisioterapista diplomato(a), Osteopata diplomato(a) iscritto(a) al Registro svizzero degli osteopati, Naturopata, membro A dell'APTN, NVS, ATN o FSPN, Terapeuta diplomato in biomeccanica.
". Se date queste condizioni, la partecipazione massima dell'assicuratore è di CHF 65 per seduta, con il rilievo che se l'osteopatia è praticata da un fisioterapista deve essere fatturata a parte secondo l'elenco dei fornitori di cure riconosciuti da CV 1.
Ritenendo che il dr. med. _ non rientri in una delle categorie di terapeuti enunciate dall'Allegato alle CSC con riferimento all'art. 5 cpv. 2 lett. c CSC, l'assicuratore malattia ha rifiutato di assumersi i costi delle prestazioni fornite da quest'ultimo.
L'attore ha per contro preteso che i trattamenti resi dal dr. med. _ siano riconosciuti dal suo assicuratore in virtù dell'art. 5 cpv. 1 CSC, giacché il suo fornitore di prestazioni è un
medico
e ciò sarebbe sufficiente per riconoscere le cure prestate.
3. Per
costante giurisprudenza al contratto d'assicurazione, così come alle condizioni generali che vi sono espressamente incorporate, si applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 135 III 410 consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a).
Quando l'assicuratore, al momento della conclusione del contratto, produce le condizioni generali, manifesta la sua volontà di impegnarsi secondo quanto prevedono queste condizioni. Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; DTF 136 III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dell'affidamento: sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, DTF 136 III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2; DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid.
2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell'accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “
in dubio contra stipulatorem
”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid.
3.2.2; DTF 133 III 61, consid. 2.2.2.3; DTF 126 V 499, consid. 3b; DTF 124 III 155 consid.
1b; DTF 122 III 118 consid.
2a). L'art. 33 LCA ne è un'espressione (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid.
3.2.2; DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; DTF 100 II 144, consid.
4c).
4. Nell'evenienza concreta, l'attore ha dato una sua interpretazione dell'art. 5 cpv. 1 CSC per suffragare il suo diritto al riconoscimento dei costi dei trattamenti ricevuti dal dottor _, mentre l'assicuratore malattia si è fondato sull'art. 5 cpv. 2 lett. c CSC e sull'Allegato per escludere una sua partecipazione.
L'art. 5 cpv. 1 delle Condizioni speciali dell'assicurazione complementare _, rimborsa le spese non assunte dall'assicurazione malattia obbligatoria, a condizione che le prestazioni siano state fornite da un medico, da altra persona debitamente autorizzata o da un'istituzione autorizzata dall'assicuratore.
Ora, questa norma è di carattere generale, ovvero vale per tutte le prestazioni prese a carico dalla copertura complementare _ e quindi ingloba tutti i fornitori di prestazioni che essa riconosce. Tuttavia, per sapere per quale tipo di prestazione quale fornitore di prestazioni è riconosciuto da CV 1, occorre fare riferimento all'Allegato alle condizioni speciali dell'assicurazione complementare _, che enumera ciascuna prestazione elencata all'art. 5 cpv. 2 CSC.
In effetti, l'attore erra quando ritiene sufficiente la condizione dell'essere
medico
prevista dall'art. 5 cpv. 1 CSC per vedersi riconoscere il rimborso delle cure ricevute. Ogni prestazione deve infatti essere contestualizzata sulla base dell'art. 5 cpv. 2 CSC e meglio dell'Allegato alle CSC. Per esempio, le prestazioni di un medico possono essere riconosciute se egli esegue una mammografia (art. 5 cpv. 2 lett. r CSC) o un'ecografia (art. 5 cpv. 2 lett. s CSC), ma egli nulla ha a che vedere con l'aiuto familiare e spese di collocamento (art. 5 cpv. 2 lett. j CSC), con le spese di trasporti (art. 5 cpv. 2 lett. k CSC), con la disinfezione d'abiti e di locali (art. 5 cpv. 2 lett. m CSC), ecc. L'assicuratore ha definito nell'Allegato alle CSC chi è riconosciuto e per quale prestazione, questa figura può essere un medico, un'altra persona debitamente autorizzata o un'istituzione da esso autorizzata.
5. Per quanto concerne l'osteopatia prevista all'art. 5 cpv. 2 lett. c CSC, come visto l'Allegato alle CSC elenca le persone autorizzate
dall'assicuratore a fornire dei trattamenti osteopatici, specificando che deve trattarsi di un fisioterapista diplomato, oppure di un osteopata diplomato iscritto nel Registro svizzero degli osteopati, o ancora di un naturopata membro A dell'APTN, NVS ATN o FSPN o di un terapeuta diplomato in biomeccanica. Non si tratta quindi di fornitori di prestazioni avente la qualifica di medico.
Il fatto che il fornitore di cure osteopatiche cui l'attore si è rivolto sia un medico non comporta il riconoscimento dei relativi costi in virtù dell'art. 5 cpv. 1 CSC, facendo invece stato la norma specifica dell'art. 5 cpv. 2 CSC e le condizioni fissate nel relativo Allegato. Come visto, infatti, per potersi vedere riconosciuto il costo di un trattamento osteopatico è necessario che il fornitore di prestazioni sia una persona autorizzata dall'assicuratore secondo la lista sopra esposta e in essa non è stata inserita anche la figura professionale del medico.
Pendente causa, il Tribunale ha accertato direttamente presso lo stesso dr. med. _ se, nel 2019, egli era autorizzato ad esercitare come osteopata in Svizzera rispettivamente in Canton Ticino e quindi se era iscritto in una delle associazioni elencate dall'assicuratore malattia. Il 23 febbraio 2021 (doc. XIV) il curante ha risposto di avere una formazione in medicina osteopatica conforme alle direttive della Società svizzera dei medici di medicina osteopatica (SAGOM) e una specializzazione in medicina manuale (SAMM), ma di non essere iscritto, per scelta personale, nel registro SAGOM. Sulla scorta di questa sua presa di posizione, non v'è alcun dubbio che i trattamenti osteopatici che il dr. med. _ ha prestato all'attore il 14 ottobre 2019, il 5 e il 19 novembre 2019 e il 9 dicembre 2019 non possono essere rimborsati da CV 1, non essendo il fornitore di prestazioni una persona debitamente autorizzata dall'assicuratore secondo l'apposito elenco previsto nell'Allegato alle Condizioni speciali dell'assicurazione complementare _.
6. A nulla vale che il dottor _ abbia indicato nel suo scritto al TCA che "
La terapia effettuata sul paziente in questione è stata un atto medico e come tale non ho bisogno di una particolare autorizzazione per svolgere tale prestazione
". Infatti, determinante per stabilire l'obbligo prestativo dell'assicuratore malattia convenuto è come il fornitore di prestazioni ha fatturato all'attore le sue prestazioni. Dai giustificativi di rimborso del 3 (doc. A2) e del 9 dicembre 2019 (doc. A3) risulta che il medico ha fatturato quattro "
Trattamento osteopatico 45 minuti
" per un costo, ciascuno, di CHF 150.-. Lo stesso fornitore di prestazioni ha quindi fatturato le proprie prestazioni come un trattamento osteopatico, che però non è riconosciuto dalla LAMal e nemmeno dall'OPre, non rientrando fra le cure fisioterapiche dell'art. 5.
Come visto, sebbene nel giustificativo per la richiesta di rimborso sia indicata la LAMal come legge di riferimento, per potere essere riconosciute dall'assicurazione complementare secondo la LCA occorre che il terapeuta sia una persona autorizzata da CV 1 secondo quanto previsto dall'Allegato alle CSC dall'art. 5 cpv. 2 lett. c CSC e il dr. med. _ non adempie questa condizione.
Dovendosi dunque attenere alla dicitura della fatturazione delle prestazioni erogate dal terapeuta, a giusta ragione l'assicuratore malattia convenuto non si è assunto i costi dei quattro trattamenti osteopatici di cui ha beneficiato l'attore e prestati dal dr. med. _, osteopata tuttavia non iscritto e/o appartenente a una delle categorie elencate nell'Allegato alle CSC con riferimento all'art. 5 cpv. 2 lett. c CSC.
7. Va infine osservato che l'attore si è informato presso l'assicuratore malattia il 14 febbraio 2019 (doc. A5) sulla presa a carico dei costi del linfodrenaggio e che quello stesso giorno gli sono state illustrate le condizioni da adempiere. L'assicuratore l'ha reso attento dell'esistenza di un'apposita lista dei terapeuti riconosciuti per la categoria e ha attirato la sua attenzione sul fatto che i naturopati dovevano essere registrati presso la loro associazione per potere essere riconosciuti per questa disciplina. Infine, l'assicuratore malattia gli ha scritto che "
Rimaniamo a sua disposizione una volta la sua scelta fatta tra i membri delle associazioni precitate per comunicarci i nomi dei terapeuti che vorrebbe consultare, affinché possiamo confermarle se sono riconosciuti o no
".
All'attore era dunque noto che non tutti i terapeuti sono autorizzati ad agire a carico del suo assicuratore, ma che le Condizioni speciali della categoria _ impongono particolari presupposti. CV 1 gli aveva pure comunicato che poteva interpellarla per sapere se il terapeuta scelto era riconosciuto. L'assicurato avrebbe perciò potuto comportarsi allo stesso modo per i trattamenti osteopatici in discussione, informandosi quindi preventivamente presso l'assicuratore per sapere se le prestazioni fornite dal dr. med. _ sarebbero state rimborsate dalla sua copertura complementare _. Sulla scorta delle considerazioni esposte, la
petizione deve di conseguenza essere respinta.
8. Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All'assicuratore, rappresentato da un avvocato esterno, vanno assegnate le ripetibili (v. art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; v. anche
Viktor Rüegg/Michael Rüegg
, Basler Kommentar, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art. 95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; v. sentenza 4A_194/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza 4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; v. anche STCA 36.2020.56 del 25 gennaio 2021; STCA 36.2020.24 del 17 agosto 2020; STCA 36.2019.89 del 13 novembre 2019; STCA 36.2017.109 del 5 marzo 2018), calcolate conformemente a quanto previsto dall'art. 11 del Regolamento sulla tariffa per i casi di patrocinio d'ufficio e di assistenza giudiziaria e per la fissazione delle ripetibili del 19 dicembre 2007 (RL 178.310).
9. Per quanto concerne l'ammissibilità di un ricorso al Tribunale federale in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l'Alta Corte ha affermato che:
"
(...) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli CHF 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).".
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell'attore.