# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 9353931b-07d3-4256-bc5a-3ade20761cf3
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2013
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
wurde im Jahr
2006
geboren
(Urk. 6/1/1).
S
eine Eltern
meldeten
ihn
am 2
3.
Februar 2009
unter Hinweis auf eine seit Geburt vorliegende Epilep
sie bei
der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Bezug von medizini
schen Massnahmen
an
(Urk. 6/1).
In der Folge sprach ihm die Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 387 (Epilepsie) vom
8.
Februar 2009 bis zum
2
8.
Feb
ruar 2014 gut (
Mitteilung vom 2
0.
Mai 2009,
Urk. 6/7).
In ihren
Arztbe
richt
en
vom 1
1.
sowie vom 1
9.
November 2009 stellte
Dr.
med.
Z._
, Fachärz
tin für Kinder- und Jugendmedizin, zusätzlich zur Epilepsie mit fokalen Anfäl
len die Diagnose eines psychomotorischen Entwicklungsrückstandes und hielt aufgrund dessen eine Ergotherapie für notwendig (Urk. 6/8).
Mit
Mitteilung vom 2
2.
Januar 2010 teilte die IV-Stelle mit, dass sie
die Kosten für ambulante Er
gotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsge
brechen
der Epilepsie vom
1.
November 2009 bis
am
3
0.
November 2011 über
nehmen werde (Urk. 6/13).
S
odann
w
urde
für den minderjährigen Versicherten
ab September 2008 eine Entschädigung wegen Hilflosigkeit leich
ten Grades und ab April 2009 eine Entschädigung wegen Hilflosigkeit mittleren Grades
zuge
sproch
en (
Verfügung vom 27.
September 2010,
Urk. 6/23
; Mittei
lung vom 1
3.
Dezember 2011, Urk. 6/33
).
1.2
Im August 2011 trat das versicherte Kind in den
h
eilpädagogischen Kindergar
ten
der
A._
in
B._
ein und besuchte
ab diesem Zeitpunkt
die Ergotherapie direkt an der
A._
(Urk. 1 S. 3
, Urk. 6/26
).
Am
2
0.
September 2011 ersuchten die Eltern des Versicherten um Verlängerung der
am 3
0.
November 2011 auslaufenden
Kostengutsprache für die Ergotherapie ihres Sohnes (Urk. 6/26).
Die IV-Stelle holte
daraufhin einen Arztbericht der behan
delnden Kinderärztin Dr.
Z._
(Bericht vom 2
7.
Oktober 2011, Urk. 6/27/1-3), einen Bericht der bis Juli 2011 therapierenden Ergotherapeutin
C._
(Bericht vom 22. September 2011, Urk. 6/27/4-5) sowie eine Stel
lungnahme von
Dr.
med.
D._
,
Fachärztin für Kinder- und Jugend
medizin und Ärztin des
Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD; Stellungnahme vom 1
7.
November 2011, Urk. 6/28),
ein. M
it Vorbescheid vom
2
5.
November 2011
stellte
die IV-Stelle
die Abweisung des Begehrens um
Verlängerung der
medizinische
n
Mass
nahmen in Aussicht (
Urk.
6/
29
). Nach Einwand de
r
CSS Kranken-Versicherung AG
vom
1
1.
Januar 2012
(
Urk.
6/35
) holte sie
eine
weitere
Stellungnahme der RAD-Ärztin
(
Stellungnahme vom
27.
Januar 2012,
Urk.
6/37
) ein. Mit Verfü
gung vom
27. Januar 2012
wies
s
ie
das Gesuch um Verlängerung der Kosten
gutsprache für Ergotherapie ab (Urk. 6/38
=
Urk.
2).
2.
Gegen die Verfügung vom
2
7.
Januar 2012
betreffend
Kostengutsprache für Ergotherapie
(
Urk.
2) erhob
die
CSS Kranken-Versicherung AG
am 6. März 2012
Beschwerde und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei zu ver
pflichten,
für
X._
die Kosten
für die Verlängerung der medizini
schen Massnahme Ergotherapie im Rahmen von
Art.
12
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
zu übernehmen.
Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
(
Urk.
1
S.
2
). Als Beilage zur Beschwerde
reichte sie
nebst bereits bei den Akten
der Be
schwerdegegnerin
befin
dlichen Dokumenten (Urk. 3/2-8) eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 17. Februar 2012 (Urk. 3/9) ein
. Mit Stellungnahme vom
1
9.
April 2012
beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
5).
Mit Verfügung vom 2
5.
April 2012 wurde
X._
, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, zum Prozess beigeladen (Urk. 7). Die dabei ange
setzte Frist zur Stellungnahme lief jedoch unbenutzt ab (vergleiche Urk. 8
und 9).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben gemäss
Art.
12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr An
spruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (
Abs.
1).
1.2
Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversiche
rung einer
seits und der sozialen Kran
ken-
und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzu
grenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des
Leidens primär in d
en Aufgaben
bereich der Kranken-
und Unfallver
sicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1, 102 V 40).
1.3
Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange la
biles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vor
kehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von
Art.
12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 277 E. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 E. 2, 2000 S. 64 E. 1, S. 295 E. 2a und S. 298 E. 1a je mit Hin
weisen).
1.4
Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizi
nische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung die
nen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der In
validenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invaliden
versicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen).
An diesem Grundsatz hat die auf den
1.
Januar 2008 in Kraft getretene
5.
IVG-Revision, die den Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss
Art.
12 IVG auf Versicherte vor Vollendung des 2
0.
Altersjahres beschränkte, nichts geän
dert (Ulrich Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG,
2.
Auflage, Zürich 2010, S. 133).
1.5
Die Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei verschiedenen Arten von Massnahmen hat das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) im Kreisschrei
ben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) näher um
schrieben:
Gemäss Rz 1017 KSME in der ab
1.
Januar 2010 geltenden Fassung besteht eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nur für eine ärztlich verordnete Ergotherapie. Die Indikation zur Therapie muss durch neurologisch oder neuropsychologisch fassbare Störungen begründet sein, die mit entspre
chenden Befunden dokumentiert sein müssen und welche sich auf den Erwerb von Fähigkeiten und Fertigkeiten auswirken. Aus dem Antrag zur Ergotherapie müssen die Ziele der Behandlung hervorgehen.
2.
2.1
Streitig und zu prüfen ist, ob
der
V
ersicherte
und Beigeladene
gestützt auf
Art.
12 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie hat.
2.2
Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer Verfügung vom 2
7.
Januar 2012 (
Urk.
2) davon aus, dass die Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach
Art.
12 IVG fehlen. Sie führte aus, der Beigeladene weise einen allgemeinen Entwicklungsrückstand auf. Die Förderung durch die Ergotherapie betreffe die Gesamtentwicklung des Beigeladenen. Sie stelle eine Leidensbehandlung dar und werde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit über einen langen Zeitraum hinweg als ständige Förderung notwendig sein (Urk. 2).
2.3
Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, es sei weder nachvollziehbar noch ausreichend belegt, dass bei der Ergotherapie des Beigeladenen die Behandlung des Leidens an sich im Vordergrund stehen würde. Der vorliegende psychomo
torische Entwicklungsrückstand sei klar als Gesundheitsschaden zu qualifizie
ren, der die Schulungs- und Ausbildungsfähigkeit und damit die künftige Er
werbsfähigkeit beeinträchtige. Bei der bisherigen Ergotherapie seien Entwick
lungsfortschritte erzielt worden, welche sich positiv auf die damals besuchte Spielgruppe ausgewirkt hätten. Bezüglich der Therapiedauer sei einzig entschei
dend, dass die Behandlung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit in absehbarer Zeit abgeschlossen werden könne und so keinen Dauercharakter aufweise. Die IV-Stelle habe es unterlassen, diese Frage näher abzuklären. Die bisher erzielten, deutlichen Entwicklungsfortschritte, die Befürwortung der Fortführung der Er
gotherapie durch die Ärztin und die ehemalige Therapeutin sowie das Alter des Beigeladenen liessen vielmehr auf eine gute Prognose schliessen (Urk. 1 S. 4
).
3.
3.1
Dr.
med.
Z._
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin,
hielt i
m
Bericht vom
1
1.
November 2009 sowie im Bericht vom 1
9.
November 2009
das Bestehen
eine
r
Epilepsie
mit fokalen Anfällen
sowie eine
s
psychomotorische
n
Entwicklungs
rückstand
s von mehr als einem Jahr
fest (Urk. 6/8/2,
Urk. 6/10/3
-4
).
3.2
Dr.
med.
E._
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin und Lei
tende Ärztin im
F
._
, berichtete am
7.
Januar 2010, dass der knapp vierjährige Versicherte ein rezeptives Sprachverständnis von etwa zwei Jahren und eine expressive Sprachkompetenz von etwa 18 Monaten auf
weise. Auch sein Spielverhalten
sei
noch deutlich im Funktionellen
verhaftet
,
weise
wenig Symbolcharakter und noch kaum Sequenzen
auf und
liege beim Entwicklungsstand eines Kindes im Alter von 24 bis 30 Monaten.
Im Zusam
menhang mit der fahrigen Motorik erachtete
Dr.
E._
eine ergotherapeuti
sche Behandlung als sinnvoll, um die Bewegungen gezielter Art zu unterstützen und zu verbessern und um die Handlungsplanung, die Ansätze zu Sequenzen und zum Symbolcharakter in den Handlungen zu verbessern (Urk. 6/11/6-7).
3.3
Im Bericht vom 1
8.
März 2010 hielt
Dr.
Z._
fest, dass das versicherte Kind weiterhin an einem ausgeprägten psychomotorischen Entwicklungsrückstand sowie an einer fokalen Epilepsie leide. Deswegen könne es im Sommer 2010 nicht in den Kindergarten eingeschult werden. Sein Gesundheitszustand sei besserungsfähig. Durch medizinische Massnahmen könne die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden. Auf
grund der unklaren Ätiologie könne aber keine sichere Prognose gestellt werden (Urk. 6/18).
3.4
Am 2
7.
Oktober 2011 nannte
Dr.
Z._
weiterhin dieselben Diagnosen. Sie
bejahte die Auswirkung des Gesundheitszustands auf den Schulbesuch. Der Knabe sei im August 2011 in den
h
eilpädagogischen Kindergarten der
A._
in
B._
eingetreten. Die Frage nach der Stabilität des Gesund
heitszustands
(Ziffer 1.4)
sowie die Frage, ob die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden könne durch me
dizinische Massnahmen
(Ziffer 1.5)
, liess sie offen. Aufgrund des allgemeinen Entwicklungsrückstandes sei eine Ergotherapie notwendig (Urk. 6/27/2).
3.5
C._
, bei welcher der versicherte Knabe von Dezember 2009 bis Juli 2011 die Ergotherapie
besuchte
,
beschrieb in ihrem Bericht vom 2
2.
September 2011, dass der
Versicherte sensomotorisch viel sicherer geworden sei. Er habe gelernt, sein
e Körperbewegung selber zu plane
n und an die Gegebenheiten anzupassen. Er sei jetzt motiviert, selber eine Lösung zu finden ohne sich Hilfe zu holen. Er habe neue Bewegungsabläufe erlernt, über welche er sich riesig freue. Insgesamt seien seine Bewegungen kraftvoller
geworden
und er beginne seine Bewegungs
abläufe zu variieren. Zudem könne er seine Gefühle besser wahrnehmen und ausdrücken, sich wehren und kommunizieren, wenn er etwas brauche. Auch seine Feinmotorik habe sich verbessert.
Des Weiteren
gab sie
an, der Versicherte arbeite immer sehr motiviert mit in der Therapie und wende das Erlernte in sei
nem Alltag an. Bei anspruchsvolleren Bewegungsabläufen brauche er aber noch viel Unterstützung. Es sei wichtig, dass er seine Fortschritte festigen und erwei
tern könne. Er
entwickle noch zu wenige eigene
Strategien und könne eine
Lö
sungsstrategie noch nicht genügen
d
auf andere Situationen anwenden. Auch seien seine feinmotorischen Kompetenzen noch zu verbessern, um im Alltag selbständiger zu werden. Daher sei die Ergotherapie fortzuführen
(Urk. 6/27/4-5).
3.6
Die RAD-Ärztin
Dr.
med.
D._
,
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedi
zin, führte am 1
7.
November 2011 aus, das retardierte Entwick
lungsniveau des versicherten Kindes könne nicht mehr überwiegend wahr
scheinlich mit der Epilepsie erklärt werden. Bei der Ergotherapie handle es sich um eine vom Eingliederungsgedanken unabhängige Behandlung des Leidens (Urk. 6/28).
3.7
Am
2
7.
Januar 2012
hielt die RAD-Ärztin
Dr.
D._
fest, für eine Kosten
-
gutspra
che im Rahmen von
Art.
12 IVG dürfe die medizinische Mass
nahme nicht von unbegrenzter Dauer sein, es dürften keine schwerwiegenden Neben
befunde vorliegen, die ihrerseits die Erwerbstätigkeit beeinträchtigen und die Verbesserung der Erwerbsfähigkeit müsse wesentlich und dauerhaft sein. Diese Voraussetzungen seien beim
Versicherten
aus medizinischer Sicht nicht erfüllt. Denn
Dr.
Z._
habe ihm einen allgemeinen Entwicklungsrückstand attestiert und aus dem Bericht der Ergotherapeutin
sei ersichtlich, dass die
Be
handlung
noch auf recht basalem Niveau erfolge (Urk. 6/37).
3.
8
Dr.
med.
G._
,
Facharzt für Allgemeinmedizin
,
Vertrauensarzt
der Be
schwerdeführerin,
bestätigte in seiner Beurteilung vom 1
7.
Februar 2012
, dass kein ersichtlicher Zusammenhang zwischen der Epilepsie und der notwendigen Ergotherapie mehr
vorhanden
sei. Jedoch sei insbesondere aus dem Bericht der Ergotherapeutin
C._
ersichtlich, dass unter der zweijährigen Ergothera
pie ein
deutlicher Fortschritt zu verzeichnen
gewesen
sei. Die darin beschriebe
nen erworbenen Fähigkeiten hätten unmittelbare Auswirkung auf die Schul
-
fähigkeit des Versicherten und dienten damit klar einer Eingliederung im Aufga
benbereich. Auch kleinere Fortschritte für die zukünftige Ausbildungs- und Berufsfähigkeit des Versicherten seien als wesentlich anzusehen.
Weshalb nun die Behandlung des Leidens an sich und nicht mehr der Eingliederungs
charakter im Vordergrund stehen solle, sei nicht genügend begründet worden (
Urk.
3/9).
4
.
4
.1
Dass die Ergotherapie nicht unter dem Titel von
Art.
13 IVG als Behandlung eines Geburtsgebrechens von der Invalidenversicherung übernommen werden kann,
weil der Behandlungsbedarf nicht mehr mit der Epilepsie des Versicherten begründet werden kann,
steht nach der Aktenlage fest und ist unbestritten
(vgl.
Urk.
1 S. 3
Ziff.
2.2-3)
.
Zu prüfen
ist
aber
die Übernahme der Kosten im Rah
men von
Art.
12 IVG.
Hierfür
muss prognostisch erstellt sein, dass ohne die vorbeugende Behandlung in naher Zukunft eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde. Gleichzeitig muss ein ebenso stabiler Zustand herbeigeführt werden können, in welchem vergleichsweise erheblich verbesserte Vorausset
zungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit bestehen. Daraus folgt, dass eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpft, nicht als medizinische Massnahme im Sinne des
Art.
12 IVG gelten kann, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung unabdingbar ist. Denn sie ändert am Fortdauern eines labilen Krankheitsgeschehens nichts und dient dementsprechend nicht der Verhinde
rung eines stabilen pathologischen Zustandes. Deswegen genügt auch eine günstige Beeinflussung der Krankheitsdynamik allein nicht, wenn eine spon
tane, nicht kausal auf die therapeutische Massnahme zurückzuführende Heilung zu erwarten ist, oder wenn die Entstehung eines stabilen Defekts mit Hilfe von Dauertherapie lediglich hinausgeschoben werden
soll (Urteil des Bundesgerichts
I 501/06 vom 2
9.
Juni 2007
,
E
rw
. 5.2 mit Hinweisen).
4
.2
Beim Versicherten wurde erstmals am 2
0.
März 2009 ein deutlicher psychomoto
rischer Entwicklungsrückstand konstatiert (Urk. 6/5/6). Einen sol
chen führte
Dr.
Z._
auch in ihrem Bericht vom 2
7.
Oktober 2011, also rund zweieinhalb Jahre später, noch auf (Urk. 6/27/2).
Dieser führte dazu, dass der Versicherte nicht in einen normalen Kindergarten eingeschult werden konnte, sondern im August 2011 in den
h
eilpädagogischen Kindergarten der
A._
in
B._
eintrat (Urk. 6/27/2).
Angesichts der während der zweijäh
rigen Ergotherapie gemachten Fortschritte ist es nicht
auszuschliessen, dass sich deren Fortführung günstig auf die weitere schulische Entwicklung und somit auch positiv auf die nachmaligen erwerblichen Fähigkeiten auszuwirken ver
mag. Ob der Versicherte aber trotz Fortführung der Ergotherapie aufgrund sei
ner Defizite in der Lage sein wird, eine reguläre Schule zu besuchen, bleibt un
klar.
Gemäss den Ausführungen der Ergotherapeutin
C._
zielt die ergothera
peu
tische Behandlung denn auch nicht in erster Linie auf die Verbes
serung der schulischen und der späteren erwerblichen Voraussetzungen ab, sondern sie bezweckt die Verbesserung der Gesamtentwicklung des Versicher
ten. Angestrebt wird namentlich eine Verbesserung der Körperwahrnehmung und der Bewe
gungsplanung, eine Verbesserung der Selbständigkeit bei Alltagshandlungen und eine Verbesserung von fein- und visuomotorischen und kon
struktiven Tätigkeiten (Urk. 6/6/27/5).
Die RAD-Ärztin
Dr.
D._
schloss ebenfalls nicht aus, dass die Ergotherapie für den Versicherten weiterhin hilfreich sei, kam aber zum Schluss, die ergo
therapeutische Förderung sei unabhängig von einem Eingliederungsgedanken nötig. Sie betreffe die Gesamtentwicklung des Versicherten und nicht nur ein
zelne Aspekte. Überdies werde die therapeutische Vorkehr voraussichtlich über einen langen Zeitraum hinweg als ständige Förderung nötig sein. Damit seien die Kriterien von
Art.
12 IVG nicht erfüllt. Die Ergotherapie stelle hier vor allem Leidensbehandlung dar (Urk. 6/37/2).
Den Schlussfolgerungen der RAD-Ärztin ist beizupflichten. Die ärztlichen Anga
ben und d
ie
jenigen der Ergotherapeutin des Versicherten lassen einen an
deren Schluss nicht zu. Die Voraussetzungen für die weitere Übernahme der Kosten für die Ergotherapie gestützt auf
Art.
12 IVG sind somit nicht erfüllt. Da der Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden ist, ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungs
leistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69
Abs.
1
bis
IVG), ermessensweise auf
Fr.
600.-- anzusetzen und entspre
chend dem Ausgang des Verfahrens der Beschwerde
führerin
aufzuerlegen
.