# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 31defae5-daf4-4fa7-a276-20d6171cb7f9
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2013
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1985, war infolge Arbeitslosigkeit bei der Schwei
zerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von U
nfällen versichert (Urk. 13/1/
1). Am 4. Februar 2008 wurde sie mittels
notfall
mässigem
sekundärem Kaiserschnitt („
Blitzsectio
“) von ein
er Tochter entbunden (Urk. 13/17/78
). Am 4. März 2008 erfolgte bei Verdacht auf eine
Ureterligatur
eine retrograde
Ureterographie
mit
Nephrostomie
-Einlage (Urk. 13/12
). In der Folge wurden weitere urologische Eingr
iffe durchgeführt
.
1.2
Am 2. Juni 2008 liess die Versicherte eine am 4. Februar 2008 anlässlich des Geburtsvorgangs erlittene Verletzung des Harnleiters und der Nie
re als Unfall melden (Urk. 13/1
/1). Die SUVA zog die medizinischen Akten bei (Urk. 13/
7-8;
Urk.
13/12-13;
Urk.
13/17/1-106;
Urk.
13/18;
Urk.
13/20;
Urk.
13/26;
Urk.
13/29;
Urk. 13/12/17; Urk. 13/12/19-32)
und liess den Sachverhalt ver
trau
ens
ärztlich be
ur
teilen (Urk. 13/36
). Mit Verfügung vom 5. Dezember 2008 verneinte die SUVA eine
Leistungspflicht (Urk. 13/37
). Dagegen erho
ben die SWICA Kranken
versicherung AG (nachfolgend SWICA) und die Versi
cherte am 23. Januar 2008 Einsprac
he (Urk. 13/41; Urk. 13/40
). Beide Einsprachen wurden mit Entscheid vom 26. Januar 2010 abgewiesen (Ur
k. 13/47
).
Die dagegen von der
SWICA am 11. Februar 2010
(
Urk.
13/48
)
und von der Versicherten am
26. Februar 2010
(
Urk.
13/51
)
erhobenen Beschwerden
hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 2
9.
November 2010 in dem Sinne gut, dass der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 2
6.
Januar 2010 aufgehoben und die Sache an die SUVA zur neuen Abklärung und Entscheidung zurückgewiesen wurde (Prozess Nr. UV.2010.00055;
Urk.
13/59).
1.3
In der Folge
liess die SUVA von Prof.
Dr.
med
.
Y._
, Chefarzt
der Frau
enklinik am
Z._
, ein G
utachten erstellen, welches am 1
6.
November 2011 erstattet wurde (
Urk.
13/81).
Mit Verfügung vom
7.
März 2012 (
Urk.
13/91) verneinte die SUVA erneut eine Leistungspflicht. Die dagegen am 2
3.
April 2012 von der Versicherten erhobene (
Urk.
13/92) und am 1
8.
Mai 2012 (
Urk.
13/104) ergänzte Einsprache wies die SUVA mit
Einspracheentscheid
vom 2
0.
März 2013 ab (
Urk.
13/110 =
Urk.
2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 2
0.
März 2013 (
Urk.
2) erhob die Versi
cherte am
9.
April 2013 Beschwerde mit dem folgenden Antrag (
Urk.
1 S.
2):
„In Aufhebung des Einsprache-Entscheides sei festzustellen, dass der
Unfallbe
griff
erfüllt ist und demgemäss die Sache zur neuen Entscheidung und Zuspre
chung der gesetzlichen Leistungen an die Verwaltung zurückzuweisen.“
Mit Beschwerdeantwort vom 1
4.
August 2013 (
Urk.
12) beantragte die
Be
schwer
degegnerin
die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2
8.
August 2013 mitgeteilt wurde. Gleichzeitig wurde ihr
antragsgemäss (
Urk.
1 S. 2)
die unentgeltliche Rechtsver
tret
ung bewilligt und Rechtsanwalt Michael
Ausfeld
, Zürich, als ihr unentgeltlicher Rechtsvertreter ernannt (
Urk.
14).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs.
3).
1.2
Ein Unfall ist gemäss
Art.
4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli
chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi
schen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 402 E. 2.1).
1.3
Nach der Rechtsprechung bezieht sich das
Be
griffsmerkmal
der Ungewöhnlich
keit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Le
bensbereich Alltäg
lichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 mit Hinweis).
1.4
Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlich
keit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt.
Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhn
licher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Krite
rien zu beantworten.
Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist
; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der
Ausserge
wöhnlich
keit
streng zu nehmen, wenn eine medizinische Mass
nahme in Frage steht.
Da
mit eine solche Vorkehr als unge
wöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medi
zi
nisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, ent
sprechend grosse Risiken in sich schliessen.
Im Rahmen einer Krankheitsbe
handlung, für wel
che die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn es sich um
grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschick
lichkeiten
oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen nie
mand rech
net noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obligatori
schen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beur
teilt sich unabhängig davon, ob die beteiligte medizinische Fachperson einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil
oder
öffentlichrechtliche
) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Verhaltens (BGE 121 V 35 E. 1b, 118 V 283 E. 2b, je mit Hin
weisen auf Rechtsprechung und Lehre).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Streitig und zu prüfen ist, ob die
im Rahmen der
Notfallsectio
vom
4.
Februar 2008 erlittene
Ureterligatur
auf einen Unfall zurückzuf
ühren ist, für den die Beschwer
degegnerin einzustehen hat.
2.2
Die Beschwerdegegnerin
ging gestützt auf das Gutachten von
Prof.
Y._
davon aus, dass die für die Bejahung des Unfallbegriffs erforderliche Vorausset
zung der Ungewöhnlichkeit nicht erfüllt sei. Zwar seien anlässlich des Eingriffs
Pflichtverletzungen begangen worden, jedoch liege kein erheblicher
Behand
lungsfehler
vor, welcher auf einer groben oder ausserordentlichen Verletzung oder Ungeschicklichkeit beruhe, mit der niemand zu rechnen brauche (
Urk.
2 S.
6 f.). Weiter bestehe kein kausaler Zusammenhang zwischen fehlerhafter Nachbehandlung und dem geltend gemachten Schaden (
Urk.
2 S. 9).
Es habe sich bei der erwähnten Komplikation um ein zwar seltenes, aber bekanntes Risiko gehandelt, weshalb der Unfallbegriff nicht erfüllt sei (
Urk.
12 S. 4
Ziff.
5.8).
2.3
Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, es habe anlässlich des Eingriffs keine besonders starke Blutung stattgefunden, die ein besonders rasches Vernä
hen erforderlich gemacht hätte.
Weiter habe es sich um eine Harnleiterligatur, somit um das Unterbinden eines Hohlorgans mit einem chirurgischen Faden, und nicht um eine Läsion gehandelt. Die Wahrscheinlichkeit für
Harnleiterli
gaturen
müsse wesentlich kleiner sein als für Läsionen, da erstere erst nach er
folgter Geburt des Kindes eintreten könnten. Mit der ärztlich zugefügten Ligatur sei nicht zu rechnen gewesen. Es habe sich um ein grobes ärztliches Versehen gehandelt,
welches den gesetzlichen Unfallbegriff erfülle. Auf das Gutachten von Prof.
Y._
könne
nicht abgestellt werden. Weiter sei die natürliche Kausalität zwischen der fehlerhaften Unterlassung in der nachfolgenden Be
handlung und dem geltend gemachten Schaden
zu bejahen
(
Urk.
1 S. 4 ff.).
3.
3.1
Im Rückweisungsurteil des hiesigen Gerichts vom 2
9.
November 2010 wurden die bisherigen medizinischen Akten als für die hier interessierende Frage nicht genügend aussagekräftig beurteilt, so dass auf eine erneute Wiedergabe ver
zichtet werden kann.
3.2
Zuhanden der SWICA erstattete Prof.
Dr.
med.
A._
,
Facharzt FMH Gynäkologie und Geburtshilfe,
B_
, am 2
9.
Mai 2009
(
Urk.
13/97)
ein Aktengutachten
, welches von der früheren Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin als
Beilage zur Einsprache vom 2
0.
April 2012 eingereicht wurde (vgl.
Urk.
13/94/10). Prof.
A._
führte aus, die ihm vorliegenden Unterlagen seien nicht vollständig, insbesondere
fehle eine Information über die Art und Weise und den Inhalt der präoperativen Aufklärung, was aber für die Beurteilung des Falles keine Bedeutung habe (S. 1).
Es sei zu einem
Zervixriss
gekommen. Bei dessen Versorgung sei eine ärztlich verursachte Läsion des lin
ken Ureters entstanden. Beim Vermerk „Darstellung des Ureters“ im
Operations
bericht
sei nicht erwähnt, wie diese Darstellung geschehen sei. Der Ureter müsse in seiner ganzen Länge frei präpariert werden
. W
enn dies nicht möglich sei,
müsse die Darstellung durch Eröffnung der Blase und Hochschieben eines
Ure
ter
katheters
erfolgen. Dies sei
nicht geschehen. Der
Zervixriss
sei eine typische Komplikation der
Sectio
und sei richtig erkannt und versorgt worden. Der Ure
ter sei gemäss Operationsbericht dargestellt worden, jedoch nicht adäquat, um eine Läsion eindeutig auszuschliessen, beziehungsweise sei dies aus dem
Opera
tionsbericht
nicht ersichtlich (S. 4). Die
Ureterläsion
sei als solche kein Kunst
fehler, sondern eine intraoperative Komplikation. Eine
Sorgfaltspflichtverlet
zung
liege in der fehlenden korrekten Darstellung und eventuellen Schienung des
Ureter
s sowie in der verzögerten Diagnosestellung
im Nachgang zur Läsion. Nicht die
Ureter
läsion
sei eine Sorgfaltspflichtverletzung, sondern der fehlende korrekte Ausschluss einer derartigen Läsion sei eine Sorgfaltspflichtunterlassung (S. 5).
3.3
Prof.
Y._
führte
in seinem nach Durchführung einer eigenen Unter
suchung, Berücksichtigung der Akten und Erhebung der Anamnese am 1
6.
November 2011 (
Urk.
13/81
/2-9
) erstatteten Gutachten aus,
dass eine Iden
tifikation des Ureters beim Versorgen der Gebärmuttereröffnung anlässlich eines Kaiserschnitts nicht üblich und meist auch nicht nötig sei. Eine Verletzung (Durchtrennung
oder Ligatur) des Harnleiters anlässlich eines Kaiserschnitts sei eine seltene, aber klassische Komplikation des Kaiserschnitts
. Im
Aufklärungs
protokoll
für den Kaiserschnitt werde diese ausdrücklich erwähnt. Bei einem notfallmässigen Kaiserschnitt werde dieses Protokoll aus Zeitgründen der Pati
entin nicht vorgelegt; es sei daraus aber ersichtlich, dass es sich bei
Harnleiter
läsionen
um bekannte Komplikationen handelt. Diese träten typischerweise bei Notfallkaiserschnitten auf. Gemäss Operationsbericht sei die
Ureterligatur
intra
operativ nicht erkannt worden (S.
4 Ziff. 3
).
Es sei möglich, den Harnleiter im Bereich des Gebärmutterhalses (diejenige anatomische Stelle, an welcher der Riss aufgetreten sei) darzustellen und somit den Gebärmutterriss unter steter Sicht und somit unter Schonung zu nähen. Gerade an besagter Stelle setze die Darstellung des Harnleiters erhebliche chi
rurgische Erfahrung voraus, welche mit normalem Facharztniveau in der Regel nicht erreicht werden könne. Wenn der Ureter wirklich an dieser Stelle identifi
ziert worden sei, dann sollte er eigentlich
nicht ligiert worden sein. Wurde der Harnleiter an dieser Stelle nicht wirklich dargestellt, sondern lediglich weiter kopfwärts identifiziert, was technisch einfacher sei, dann sei eine versehentliche Ligatur desselben durchaus möglich. Die letztere Version sei die wahrscheinli
chere und widerspiegle die übliche Situation in den Kliniken. Es sei obendrein erwähnenswert,
dass Gebärmutterrisse wie im vorliegenden Fall meist schnell vernäht werden müssten, um einen unnötigen Blutverlust zu vermeiden
(S.
5
Ziff.
3).
Wäre die Ligatur sofort festgestellt worden, hätte sie sofort entfernt werden müssen. Wäre sie während der ersten postoperativen Tage aufgefallen, dann hätte der Bauch erneut eröffnet, die Ligatur gelöst und sicher eine
Harnleiter
schiene
eingelegt werden müssen (S.
5
Ziff.
4).
Es sei sehr wahrscheinlich, dass der Harnleiter nicht während der Eröffnung der Gebärmutter und der Entwicklung des Kindes verletzt worden sei, wenngleich auch das theoretisch möglich sei. Es sei deutlich wahrscheinlicher, dass beim Durchtreten des kindlichen Kopfes durch den Schnitt in der Gebärmutter dieser weiter in Richtung Gebärmutterhals gerissen sei. So etwas geschehe mehr oder weniger ausgedehnt öfter. Dieser Riss in der Nähe des Gebärmutterhalses werde erst nach Übergabe des Neugeborenen an die Hebamme versorgt. Obwohl die notfallmässige Gebärmuttereröffnung bereits vorbei und somit die Gefahr für das Kind gebannt sei,
müsse der Verschluss der Gebärmutter inklusive
dem zu
sätzlich aufgetretenen Riss relativ zügig erfolgen, um einen unnötig hohen Blutverlust der Mutter zu verhindern
(S.
5
Ziff.
5).
Die Verletzung eines Harnleiters
sei eine tragische, aber seltene Komplikation eines Notfallkaiserschnittes. Prof.
Y._
hielt
fest, e
r sehe
darin weder ein
en
grobe
n
Behandlungsfehler noch eine aussergewöhnliche Ung
eschicklichkeit der Operateurin
. Diese sei sich des Risikos einer Harnleiterverletzung bei der Naht des Risses in der Nähe des Gebärmutterhalses offenbar bewusst gewesen. Des
halb habe sie im Operationsbericht beschrieben, dass sie den Harnleiter identifi
ziert habe. Aus diesem Grund habe sie auch einen postoperativen Ultraschall der Nieren veranlasst. Dieser habe eine Nierenstauung links gezeigt. Zusammen mit dem Beschwerdebild der Beschwerdeführerin (sehr starke Schmerzen und Erbrechen am zweiten postoperativen Tag) hätte man früher einen Urologen beiziehen sollen. Dabei wäre wohl die Harnleiterstauung diagnostiziert, der Bauch erneut eröffnet, die Ligatur gelöst und eine Harnleiterschiene eingelegt worden (S. 7
Ziff.
8).
4.
Es ist durch die Akten belegt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des
notfall
mässigen
Kaiserschnitts vom 4. Februar 2008 - für den die
Beschwerde
geg
nerin
unbestrittenermassen nicht leistungspflichtig ist - eine ärztlich ver
ur
sachte Einengung des linken Harnleiters erlitt. Der natürliche Kausalzu
sam
menhang zwischen dieser Verengung und den nachfolgenden gesundheitlichen Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin ist gegeben und im Übrigen un
be
stritten.
Fraglich ist, ob es sich bei der ärztlich verursachten Harnleiterligatur um einen Unfall im Rechtssinne handelt.
Das Gutachten von
Prof.
Y._
vermag den praxisgemässen Anforderungen an einen Arztberich
t (vgl. vorstehend E. 1.5
) zu genügen, weshalb darauf abzu
stellen ist. Prof.
Y._
legte in nachvollziehbarer und schlüssiger Weise
be
gründet
dar, dass eine Harnleiterverletzung, zu
der
gemäss Prof.
Y._
auch
eine Ligatur - also eine chirurgische Unterbindung des Harnleiters - gehört, eine bekannte, wenn auch seltene K
omplikation eines Kaiserschnitt
s und insbeson
dere eines
wie vorliegend stattgehabten
Notfallkaiserschnitt
s ist. Handelt es sich
jedoch
um eine bekannte Komplikation, so
weicht die versehentliche Ligatur des Harnleiters gerade nicht ganz erheblich vom medizinisch Üblichen ab. Mit anderen Worten weist
die ärztliche Vorkehr
der Ligatur
als solche
nicht
den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors
auf, der zur Bejahung des Unfallbegriffs erforder
lich ist (vgl. vorstehend E. 1.4
).
Prof.
Y._
hielt aus
drücklich fest, in der Ligatur sei weder ein grober Behandlungsfehler noch eine aussergewöhnliche Ungeschicklichkeit der Operateurin zu sehen.
Da
rauf
ist
ab
zustellen
. Prof.
Y._
legte zudem dar, dass trotz sicherer Identifikation des Harnleiters je nach Lokalisation eine Ligatur möglich
sei
, zumal die
Vernähung
der Gebärmutter zur Vermeidung von unnötigen Blutverlusten
zügig zu erfol
gen habe.
Demgegenüber vermag das Gutachten
von Prof.
A._
weniger genau Aus
kunft zu geben, da Prof.
A._
zum einen
nicht alle Akten zur Verfügung standen und er
zum anderen die Frage einer Sorgfaltspflichtverletzung
disku
tiert
e
, deren
Beantwortung vorliegend nicht im Vordergrund steht. Jedoch
ver
trat
Prof.
A._
d
i
e
Auffassung, d
ie
Ureterläsion
sei als solche kein Kunstfeh
ler, sondern eine intraoperative Komplikation.
Auch daraus lässt sich schliessen, dass keine Ungewöhnlichkeit vorlag.
4.4
Vermag die am
4.
Februar 2008 erfolgte
Ureterl
igatur
den Unfallbegriff nicht zu erfü
ll
en, so
trifft die Beschwerdegegnerin auch für allfällige durch die verzö
gerte Heilbehandlung erfolgte Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin keine Leistungspflicht (
Art.
6
Abs.
3 in Verbindung
mit
Art.
10 UVG e
contrario
).
5.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich der angefochtene
Einspracheent
scheid
als rechtens erweist.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
6.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Michael
Ausfeld
, ist nach Einsicht in d
ie Honorarnote vom 1
6.
Oktober 2013 (
Urk.
17)
, unter Berüc
ksichtigung der Kriterien von
§
34
Abs.
3
GSVGer
sowie beim praxisgemässen Stundenansatz von
Fr.
200.-- (zuzügli
ch Mehrwertsteuer)
mit
Fr.
2‘421.--
(inklusive Barauslagen und
MWSt
) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. Die Beschwerdeführerin wird auf
§
16
Abs.
4
GSVGer
aufmerk
sam gemacht,
wonach
sie
zur Nachzahlung der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden kann, sofern
sie
dazu in der Lage ist.