# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** c3e26813-cac9-58c5-9a9e-159fbc4018f5
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2008
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel _, già attiva come ausiliaria di pulizie, il 3 maggio
2005 ha
presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, dichiarando di essere affetta, dal 2004, da un tumore (doc. 1/1-7).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) e un’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica, con decisione del 5 marzo 2007 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni, non presentando l’assicurata un grado d’invalidità pensionabile.
Sulla base del rapporto del 9 gennaio 2006 del SAM (a mente del quale l’assicurata presenta un’incapacità lavorativa del 30% nella sua precedente attività, ma è abile al lavoro all’80% in attività leggere adeguate alle sue condizioni di salute), mediante l’applicazione del cosiddetto metodo misto (quota parte salariata: 50%; quota parte casalinga: 50%), l’amministrazione ha determinato un grado d’invalidità globale del 24% (doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 20 aprile 2007 RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha contestato la decisione dell’amministrazione, postulando il riconoscimento di una rendita intera di invalidità (I).
Ella ha inoltre chiesto la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (I).
La patrocinatrice dell’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, evidenziando che l’UAI non ha debitamente approfondito lo stato di salute dell’interessata, sia con riferimento alle patologie somatiche, sia rispetto alle patologie psichiatriche. L’avv. RA 1 ha infatti rilevato che secondo il parere del medico curante, dr.ssa _, l’assicurata è da considerare inabile al lavoro al 100% a causa delle sue affezioni fisiche e psichiche, mentre secondo lo psichiatra curante, dr. _, ella è inabile al lavoro nella misura del 50%-70%, percentuale cui va cumulato il grado di inabilità lavorativa stabilito in ambito fisico.
La patrocinatrice ha poi criticato il fatto che i periti del SAM non siano giunti alla medesima percentuale di incapacità lavorativa nella precedente attività di ausiliaria di pulizie effettuata dall’interessata, rispettivamente in quella di casalinga, che sono tuttavia occupazioni molto simili e prevedono entrambe lo svolgimento di attività pesanti.
Infine, l’avv. RA 1 ha contestato il mancato cumulo dei gradi di invalidità determinati in ambito somatico e in quello psichico (I).
1.4. Mediante risposta del 9 maggio 2007 l’UAI, sulla base del parere del dr. _ del SMR, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).
1.5. In data 18 maggio 2007 la patrocinatrice dell’assicurata ha trasmesso al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la relativa documentazione (VII + bis).
1.6. Con scritto del 4 giugno 2007 la patrocinatrice dell’assicurata ha chiesto che vengano sentiti in qualità di testi la dr.ssa _ e il dr. _ e ha ribadito la richiesta che venga effettuata una perizia medica pluridisciplinare.
Ella ha inoltre criticato le osservazioni del dr. _ del SMR - secondo il quale il certificato della dr.ssa _ non fa che riassumere la cartella clinica dell’assicurata – evidenziando che l’insorgente è stata sottoposta, dopo la perizia del SAM, a due visite mediche atte ad accertare un’eventuale recidiva del tumore (X).
Il doc. X è stato trasmesso all’amministrazione (XI), con facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.7. In corso di causa, questa Corte si è rivolta al dr. _, sottoponendogli l’apprezzamento del 6 febbraio 2007 dello psichiatra curante dell’interessata, dr. _, per una presa di posizione, indicando in particolare i motivi per i quali ha escluso le diagnosi poste dal curante e per esprimersi circa la necessità o meno di operare il cumulo dei gradi di incapacità lavorativa (XII).
La sua risposta è datata 10 marzo 2008 (doc. XIV).
L’UAI ha formulato le proprie osservazioni al riguardo il 31 marzo 2008 (XVII + bis), mentre l’assicurata, da parte sua, con scritto del 26 marzo 2008, cui ha allegato un referto del 25 marzo 2008 della dr.ssa _ (XVI + C).
Tali osservazioni sono state trasmesse alla relativa controparte (XVIII, XIX), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.8. Con scritto del 14 aprile 2008, l’avv. RA 1 ha ribadito che l’assicurata va considerata, globalmente, inabile al lavoro al 100%, come ritenuto dalla dr.ssa _ e dal dr. _, il quale, contattato telefonicamente, ha potuto confermare che non vi è stato alcun miglioramento dello stato di salute dell’interessata (XX).
Tale scritto è stato trasmesso all’amministrazione (XXI), per conoscenza.

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2.
Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.
Il TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata oppure no a negare all’assicurata il diritto a una rendita di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va ancora rilevato che,
secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Se, però, un assicurato maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere invalido, l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di guadagno non è possibile poiché - in simili condizioni - l'invalidità non può cagionare una vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non si può esigere da questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 vLAI) parifica l'impedimento di svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al guadagno (metodo specifico di calcolo dell'invalidità, SVR 1996 IV Nr. 76 pag. 221 consid. 1; RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136; Valterio, op. cit, pag. 199).
A sua volta, l'art. 27 cpv. 1 OAI (cfr. art. 27 cpv. 2 OAI nelle versioni in vigore sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre 2003), precisa:
"
Per mansioni consuete di una persona senza attività lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare gli usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività artistiche e di pubblica utilità. Per mansioni consuete dei religiosi s’intende ogni attività svolta dalla comunità."
L’invalidità viene così valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da effettuare mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001 pag. 158 consid. 3c).
Si paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima della sopravvenienza del danno alla salute con quella che può svolgere posteriormente, applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag. 139; J. L. Duc, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, pag. 458; A. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, Basilea e
Franco
forte, 1994, pag. 145).
Di regola si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le incombenze che lo concernono.
Questa presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la maggior parte dei lavori che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139; Valterio, op. cit. pag. 211).
L'importanza dell'attività della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla struttura familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle circostanze locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza figli, quella con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o quella in cui un coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
2.5. Nel caso in cui invece l’interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei fattori invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa torna applicabile l’art. 28 cpv. 2ter LAI (cfr. di seguito l’art. 27bis cpv. 1 OAI nelle versioni in vigore sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre 2003) secondo cui
"
Qualora l’assicurato eserciti un’attività lucrativa a tempo parziale o collabori gratuitamente nell’azienda del coniuge, l’invalidità per questa parte è determinata secondo l’articolo 16 LPGA. Se inoltre svolge anche le mansioni consuete, l’invalidità per questa attività è determinata secondo il capoverso 2bis. In tal caso, occorre determinare la parte rispettiva dell’attività lucrativa o della collaborazione gratuita nell’azienda del coniuge e quella dello svolgimento delle mansioni consuete e poi determinare il grado d’invalidità in funzione della disabilità patita nei due ambiti."
Giusta l’art. 27bis cpv. 2 OAI (cfr. art. 27bis cpv. 2 OAI nella versione in vigore sino al 31 dicembre 2003):
"
Quando si possa presumere che gli assicurati che esercitano solo parzialmente un’attività lucrativa o lavorano gratuitamente nell’azienda del coniuge, senza soffrire di un danno alla salute, eserciterebbero al momento dell’esame del loro diritto alla rendita un’attività lucrativa a tempo pieno, l’invalidità è valutata esclusivamente secondo i principi validi per le persone esercitanti un’attività lucrativa."
Questo metodo di graduazione dell'invalidità (detto "metodo misto") è stato ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal TFA in DTF 125 V 146.
La giurisprudenza di cui alla DTF 125 V 146 è stata confermata in una sentenza I 156/04 del 13 dicembre 2005, pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151 segg.
Essa è stata ribadita in una STF
9C
15/2007 del 25 luglio 2007 e in una STF I 126/07 del 6 agosto 2007, pubblicata in DTF 133 V 504.
2.6. Al fine di determinare il metodo applicabile per stabilire l’eventuale invalidità, si deve anzitutto appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa immediatamente prima dell’insorgere dell’invalidità. Occorre in seguito verificare,
fondandosi sulla globalità delle circostanze
,
se, ipoteticamente, in assenza del danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività lavorativa (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994 pag. 784ss; STFA del 24 marzo 1994 solo parzialmente pubblicata in DTF 120 V 150ss; STCA del 13 ottobre 1997 nella causa M.M; Valterio, op. cit., pag. 109; Meyer-Blaser, Rechtssprechung des Bundesgericht im Sozialversicherugsrecht, BG über die IV, Zurigo 1997, pag. 28, 30; Blanc, La procédure administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999, pagg. 190s).
2.7. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
"
(...)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi. (...)”
(STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.8.
Giova, inoltre, segnalare, che
perché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Il TFA, in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso sul valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito dell’assicurazione per l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(...)
3.2 L
'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (...)" (consid.
3.2)
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-
629, in
particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e
can
tonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.9. Il TCA constata innanzitutto che,
al fine di stabilire il grado d’invalidità, l’Ufficio AI, appurato come l’assicurata al momento in cui è subentrato il danno alla salute era attiva al 50% in qualità di ausiliaria di pulizie, l’ha considerata salariata nella misura del 50% e casalinga per il restante 50% applicando il metodo misto.
A questa suddivisione va data piena conferma.
Emerge, infatti, dall’inserto che l’assicurata, a partire dal 1° gennaio 1992 (e ancora nel febbraio 2004, quando sono sopraggiunti i disturbi di salute che l’hanno resa inabile al lavoro al 100%), ha lavorato presso il _, a _, quale ausiliaria di pulizie per 20 ore alla settimana, mentre l’orario normale di lavoro nell'azienda era di 40 ore alla settimana (cfr. doc. 15-1).
Tale suddivisione del resto non è stata contestata dall’assicurata dopo l’emanazione né del progetto di decisione del 14 dicembre 2006, né della decisione impugnata del 13 febbraio 2007, avendola perciò di fatto avallata (cfr. doc. 46 e doc. I).
2.10. Al fine di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, l’Ufficio AI ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare.
In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. _), sia quella psichiatrica (dr. _), e, infine, quella oncologica (dr. _).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. _, specialista FMH in reumatologia, il quale nel suo referto del 13 dicembre
2005 ha
posto le diagnosi di “fibromialgia; sindrome lombospondilogena cronica; sindrome cervicospondilogena cronica su alterazioni degenerative C5/C6 di media importanza senza neurocompressione; modica periartropatia omeroscapolare tendinotica cronica a sinistra senza evidenza clinica per una rottura della cuffia dei rotatori” (doc. 26-22).
Il dr. _, rilevata l’assenza di una problematica reumatologica infiammatoria, di un’epatite C cronica attiva e di una severa ipotireosi, ha indicato che nel caso dell’interessata si è in presenza probabilmente di una fibromialgia “primaria” (doc. 26-22).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. _ ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al
30
% nella sua professione di ausiliaria di pulizie, spiegando che la diminuzione del rendimento nella precedente attività è determinata dalla “
presenza di una fibromialgia e quindi di una sindrome dolorosa cronica che implica disturbi del sonno e stanchezza; un’ulteriore limitazione è data dalla presenza di una sindrome lombospondilogena e di una sindrome cervicospondilogena in presenza di alterazioni degenerative di media importanza; la paziente è ulteriormente limitata nel proprio lavoro dalla presenza di una periartopatia omeroscapolare tendinotica cronica a sinistra
” (doc. 26-23).
Il dr. _ ha per contro considerato l’assicurata abile al lavoro all’
80
% in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali, che rispettino le regole di ergonomia della schiena ed evitino movimenti eccessivamente ripetitivi con gli arti superiori sopra l’orizzontale (doc. 24-24).
L’aspetto psichico è invece stato vagliato dal dr. _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel suo referto del 13 dicembre 2005, posta la diagnosi di “disturbo ansioso-depressivo a malattia somatica; disturbo dell’affaticamento cronico” (doc. 26-17), ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro al
30
% e, come casalinga, inabile al lavoro al 20%
(doc. 26-18).
Il dr. _ ha evidenziato che sono predominanti un’astenia e una stanchezza cronica, accompagnata dai sintomi d’ansia riguardanti le sue prospettive di salute futura (doc. 26-17, risposta 4). Lo specialista ha infine concluso il suo referto peritale indicando che “
i suoi sintomi in effetti sono riferibili ai disturbi fisici
” (doc. 26-18).
La patologia oncologica è stata valutata dal dr. _, Capo-clinica di oncologia dell’_. Nel suo referto peritale del 12 dicembre 2005 il dr. _, posta la diagnosi oncologica di “carcinoma duttale invasivo multifocale della mammella sinistra (stadio iniziale PT1 CTN0M0; prima diagnosi 4.2004)” e indicata la terapia oncologica eseguita (tumorectomia sinistra ed asportazione del linfonodo sentinella nell’ascella sinistra il 9 aprile 2004; 3 cicli di chemioterapia dal 15 luglio al 22 settembre 2004 e radioterapia dall’8 ottobre al 2 dicembre 2004), ha riscontrato una situazione senza evidenza di ripresa locale o sistemica della neoplasia (doc. 26-25).
Quali diagnosi collaterali il dr. _ ha indicato quelle di “depressione reattiva alla diagnosi oncologica necessitante una presa a carico specialistica; asma bronchiale cronica recidivante a carattere intrinseco nota da anni; complessa problematica osteo-articolare con sindrome cervico-brachiale, marcata osteocondrosi, spondilosi, uncartrosi bilaterale e profusione mediana del disco nello spazio intervertebrale C5-C6 con moderato restringimento del canale spinale e discopatia incipiente degli spazi C3-C4, C4-C5 e C6-C7; emicrania recidivante” (doc. 26-25).
Il dr. _ - dopo aver evidenziato che il trattamento della neoplasia è stato oggettivamente ben sopportato, mentre soggettivamente l’assicurata ha sviluppato una sindrome depressiva reattiva - ha sottolineato che, contrariamente a quanto ritenuto dall’assicurata (che si considera incapace di riprendere un’attività lavorativa), dall’anamnesi, dai riscontri obiettivi e dall’iter diagnostico e terapeutico seguito, non è possibile considerare l’interessata inabile al lavoro. Al contrario, da un punto di vista strettamente oncologico, il dr. _ ha ritenuto possibile una ripresa lavorativa (doc. 26-27).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 9 gennaio 2006, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “disturbo ansioso-depressivo a malattia somatica; disturbo da affaticamento cronico; fibromialgia; sindrome lombospondilogena cronica; sindrome cervicospondilogena cronica su alterazioni degenerative C5-C6 di media importanza senza neurocompressione; modica periartopatia omeroscapolare tendinotica cronica a sinistra, senza evidenza clinica per una rottura della cuffia dei rotatori” mentre, quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa, quelle di “carcinoma duttale invasivo multifocale mammella sinistra con recettori estroginici e progestinici negativi, tumorectomia sinistra ed asportazione del linfonodo sentinella nell’ascella sinistra il 9 aprile 2004, chemioterapia adiuvante, radioterapia sulla mammella sinistra, nessun’attuale evidenza di ripresa locale o sistemica della neoplasia; asma bronchiale di tipo intrinseco nota da anni, attualmente asintomatica; emicrania recidivante in trattamento
β
-bloccante dal 1998 circa” (doc. 26-10).
I medici del SAM hanno inoltre indicato che per quanto concerne l’affezione pneumologica descritta agli atti (asma bronchiale a carattere intrinseco, con modica sindrome ostruttiva all’esame spirometrico) essi hanno potuto constatare un reperto clinico e funzionale nella norma, senza disturbi soggettivi. L’assicurata non segue un regolare trattamento, ma utilizza un broncodilatatore e uno steroide topico in riserva in caso di dispnea. I medici del SAM hanno quindi concluso che tale problematica non limita lo stato valetudinario dell’assicurata con riferimento all’attività di ausiliaria di pulizie o a quella di casalinga (doc. 26-13).
Parimenti ininfluente sullo stato valetudinario dell’interessata, secondo i medici del SAM, la cefalea emicranica, pure descritta agli atti, per la quale l’assicurata segue un trattamento preventivo di tipo
β
-bloccante, che provoca crisi da una a due volte al mese e che risponde bene al trattamento farmacologico (doc. 26-13).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 70% nella sua attività di ausiliaria di pulizie e all’80% in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali e quale casalinga (doc. 26-13). Essi hanno poi aggiunto che “
le limitazioni evidenziate a livello psicologico e mentale, nonché a livello muscoloscheletrico, si riferiscono entrambe in maniera preponderante all'astenia generale ed alla stanchezza cronica, per cui non vanno accumulate in quanto si sovrappongono
” (doc. 26-13).
L’assicurata ha contestato le risultanze peritali, trasmettendo all’UAI copia dell’esame MRI alla colonna cervicale del 7 dicembre 2006 effettuato dal dr. _, che pone le seguenti conclusioni:
"
(...)
Importante discopatia nel segmento C5-C6 con possibile irritazione radicolare C6 bilateralmente, infiltrazione periradicolare sotto guida TAC da prendere in considerazione. Leggera discopatia nei segmenti C3-C4-C5 e C6-C7 senza mielocompressione o compressione radicolare." (Doc. 46-9)
L’assicurata ha pure trasmesso all’UAI un certificato medico del 6 febbraio 2007 del dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato alla patrocinatrice, del seguente tenore:
"
Come da lei richiesto nella corrispondenza del 30.1 u.s. e dopo aver preso visione dei documenti trasmessimi (estratto della perizia SAM del 9.1.2006 e perizia psichiatrica allestita dal Dr. _ per conto del SAM il 13.12.2005) le trasmettiamo alcune considerazioni clinico-anamnestico-diagnostico-prognostiche riguardanti la paziente sopraccitata ed un commento riguardante le conclusioni alle quali sono pervenuti i colleghi del SAM ed alla diagnosi psichiatrica posta dal Dr. _.
La signora RI 1 mi era stata indirizzata all'inizio del 2005 dalla Dr.ssa _ per valutazione e trattamento di uno scompenso psichico emerso nel corso del 2004 a seguito della scoperta e conseguente trattamento intensivo di un carcinoma mammario.
Dal 22 marzo 2005 la seguo regolarmente alla mia consultazione. Nei primi 6 mesi di trattamento l'ho vista 2-3 volte al mese, dall'autunno dello stesso anno la vedo ogni 3-5 settimane. Assume regolarmente da oltre 2 anni un antidepressivo (SERTRALINA 50 mg) e, secondo il bisogno ma mai più di 4,5 mg al dì, del LEXOTANIL.
Fin dall'inizio della presa a carico mi sono trovato confrontato con una paziente che, a prescindere da una buona regressione degli aspetti puramente emozionali-affettivi della componente depressiva del disturbo presente all'inizio della cura, non è mai riuscita a recuperare sul piano "biologico" della depressione e nemmeno su quello ansioso-ipocondriaco-somatoforme che caratterizzava e completava il disturbo psichico emerso nel corso del 2004.
A titolo di esempio e di conferma del mio dire, segnalo che ancora in occasione del nostro ultimo incontro del 19.1.2007 mi sono trovato confrontato con una paziente astenica, anedonica, abulica, apprensiva, con poco slancio-iniziativa-piacere, discontinua nel gestire le mansioni pratiche quotidiane, vulnerabile a stress e imprevisti, a disagio nel confrontarsi con gli altri, evitante-procrastinante, pessimista ed incapace di proiettarsi costruttivamente nel futuro. Oltre a ciò si lamenta di frequenti stati dolorosi compatibili con la diagnosi di fibromialgia posta dai colleghi del SAM, e con la patologia dorsale; segnala inoltre un persistente stato di ansia ipocondriaca di registro cancerofobico.
La signora RI 1 è perfettamente cosciente di questo suo scompenso psichico cronico ma afferma che ormai da 2-3 anni non si sente più in grado di far fronte a questo marcato abbassamento di tono e di energia vitale. Segnala inoltre di sentirsi molto cambiata per rapporto alla persona attiva, reattiva, recettiva ed efficiente che era ancora 5-6 anni fa.
Sulla base di quanto detto sopra sono dell'avviso che sul piano diagnostico-psichiatrico la signora RI 1 presenta una Modificazione duratura della personalità consecutiva ad una serie di problematiche maggiori che nel corso degli ultimi 5-6 anni l'hanno globalmente perturbata sul piano bio-psico-sociale (ICD 10 - F 62.8). Non ritornerò sul dettaglio di tutte queste problematiche, per altro ben descritte nella perizia SAM.
La diagnosi da me posta dissente da quella proposta dal Dr. _ nella sua valutazione specialistica del 13.12.2005. Nel suo scritto all'attenzione del SAM il collega evoca la presenza di un "Disturbo ansioso depressivo a malattia somatica" associato ad un "Disturbo da affaticamento cronico".
Al di là del fatto che le diagnosi poste dal collega, pur se chiare e comprensibili agli addetti ai lavori, non si allineano alle classificazioni ufficiali utilizzate e raccomandate nell'allestimento delle perizie psichiatriche (ICD 10, DSM-IV-R), non rispettano sia la globalità della sintomatologia presente che la dinamica riguardante l'emergenza, la strutturazione, i mutamenti e la cronicizzazione del disturbo psichico che ha portato all'attuale marcata involuzione duratura del funzionamento della personalità.
Per quel che riguarda la prognosi socio-occupazionale dissento completamente dalle conclusioni dei colleghi del SAM e personalmente sono dell'avviso che dal punto di vista psichiatrico la paziente deve essere considerata inabile al lavoro almeno al 50-70% e sono convinto che questa inabilità debba essere cumulata a quella definita sul piano somatico.
Per i colleghi del SAM le limitazioni al lavoro per motivi psichici e somatici si riferirebbero entrambe in maniera preponderante all'astenia generale ed alla stanchezza cronica, e per questo motivo non sarebbero cumulabili. Per il sottoscritto l'astenia generale, ed in corollario la stanchezza cronica, sono manifestazioni sintomatiche del disturbo psichico più globale da me diagnosticato, e in parte espressione clinica di una gran parte delle affezioni psichiche di cui soffre
la paziente. In
questo senso sono dunque convinto della legittimità del concetto di cumulo delle incapacità lavorative e/o di guadagno di natura somatica e psichica." (Doc. 50-2+3)
Al riguardo, il dr. _, medico del SMR, spec. FMH in medicina generale
(sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13),
nelle sue annotazioni del 19 febbraio
2007 ha
osservato:
"
Perizia SAM 12.2005:
Diagnosi:
Disturbo ansiodepressivo a malattia somatica.
Disturbo da affaticamento cronico.
Fibromialgia.
Sindrome lombospondilogena cronica.
Sindrome cervicospondilogica cronica su:
- alterazioni degenerative C5-6 di media importanza, senza neurocompressione.
Modica periartropatia omeroscapolare tendinotica cronica a sin., senza evidenza clinica per una rottura della cuffia dei rotatori.
Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa:
Ca. duttale invasivo multifocale mammella sin. (stadio iniziale pTI CTNO MO, prima diagnosi aprile 2004), con:
- recettori estroginici e progestinici neg.;
- tumorectomia sin. ed asportazione del linfonodo sentinella nell'ascella sin. il 9.04.2004;
- chemioterapia adiuvante con Adriamicina e Ciclofosfamide (quattro cicli dal 23.04 al 24.06.04) e con Ciclofosfamide e Methotrexate e 5-Fluoruracile (tre cicli dal 15.07 al 22.09.2004);
- radioterapia sulla mammella sin. con una dose totale di 64,4 Gy dal 8.10 al 2.12.2004;
- nessun'attuale evidenza di ripresa locale o sistematica della neoplasia.
Asma bronchiale di tipo intrinseco nota da anni, attualmente asintomatica. Emicrania recidivante in trattamento
β
-bloccante dal 1998 ca..
Il SAM ritiene l'assicurata abile al 70% quale ausiliaria di pulizia
Inchiesta a domicilio del 19.4.2006: impedimento 17%
Progetto di Decisione UAI del 14.12.2006: nessun diritto a rendita d'invalidità in presenza di grado AI del 24%
In sede di osservazione viene presentato:
- referto RM colonna cervicale del 7.12.2006:
importante discopatia nel segmento C5/C6 con spondilosi ed uncartrosi bilaterale con restringimento rilevante dei due forami di coniugazione con possibile irritazione radicolare C6 bilateralmente, leggera discopatia C3-C7
rapporto dr. _ del 6.2.2007:
- in particolare lo psichiatra curante ritiene che l'inabilità lavorativa somatica e psichica deve essere cumulata nel presente caso
valutazione: questi 2 documenti non permettono di oggettivare o rendere verosimile una modifica dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla perizia SAM. In particolare la stenosi dei forami è nota sin dal 2004 (vedi relativo referto valutato in ambito SAM). Il rapporto del dr. _ non evidenzia una modifica della psicopatologia ma si differenzia nella valutazione della portata che questa ha sulla capacità lavorativa residua." (Doc. 52-1+2)
2.11. In sede ricorsuale, l’assicurata ha nuovamente contestato la decisione dell’amministrazione, producendo, a comprova della sua incapacità lavorativa totale, un certificato medico del 6 aprile 2007 della dr.ssa _, spec. FMH in medicina interna, indirizzato alla patrocinatrice, del seguente tenore:
"
(...)
Come da Sua richiesta odierna, certifico quanto segue in merito alla paziente a margine.
La paziente è in cura da me dal 2 novembre 1998. Sono stata liberata dal segreto professionale.
La sua problematica psichiatrica è la seguente:
dal marzo 2004
ha manifestato una depressione reattiva, a carattere medio-grave. La paziente per detta problematica in aggravamento esponenziale era ed è in cura specialistica dal Dr.med. _ - FMH in psichiatria e psicoterapia a _. La paziente, oltre alla presa a carico, assume farmaci del tipo delle benzodiazepine associate a antidepressivi della classe ASSI.
Le sue problematiche fisiche sono le seguenti:
1) Dal marzo 2004
Diagnosi di carcinoma duttale invasivo multifocale del seno sinistro stadio pT1c pN0 M0, (ER, PR: negativo, C-erb-B-2: reazione positiva più del 10%, Ki 67: indice 30-60%).
Tumorectomia, escissione del linfonodo sentinella il 9.4.2004.
Radioterapia sulla mammella sinistra (64.4 Gy).
Chemioterapia precauzionale con Adriamicina e Ciclofosfamide (4 cicli), dal 23.04 al 24.06.2004.
Chemioterapia precauzionale con Ciclofosfamide, Methotrexate e 5 FU (3 cicli) dal 15.07 al 22.09.2004.
Stato dopo radioterapia e intervento curativo postoperatorio della mammella sinistra, dose totale 64.4 Gy, dall'08.10 al 02.12.2004.
2) Dal marzo 2006
Importante discopatia nel segmento C5-C6 con possibile irritazione radicolare C6 bilateralmente. Discopatie multiple nei segmenti C3-C4, C4-C5 e C6-C7.
Da rilevare che la paziente ha una grave allergia ai calcioantagonisti, che determina grandi difficoltà nella cura della pressione arteriosa.
3) Da Anni
Emicranie invalidanti, resistenti a farmacoterapia (non possibile somministrazione continuativa di beta-bloccanti a causa della asma bronchiale) a componente mista:
- da sindrome cervico-brachiale a carattere radicolare
- da componente psichica.
4) Da Anni
Asma bronchiale a carattere intrinseco.
5) Dal giungo 1999
I dito a scatto della mano destra.
6) Sindrome fibromialgica? Paventata? Ma con una diagnosi non precoce di carcinoma mammario nè i colleghi nè la paziente possono escludere ogni qualvolta si presenti la problematica algica la esclusione di una eventuale metastatizzazione e quindi secondarismo della malattia tumorale. Ultima esclusione di un secondarismo con sospetto di interessamento a livello della ghiandola mammaria risale allo scorso mese di aprile 2006.
Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa da quando:
1) Patologia peptica 1° tratto gastrointestinale (esiti di eradicazione H.Pylorii dicembre 1999)
con disturbi addominali (gastrici ed intestinali ad eziologia non chiara).
2) Epatopatia steatosica DD: secondaria a farmacoterapia?
Nota dal settembre 2004.
Capacità lavorativa:
La paziente presenza a mio avviso, una incapacità lavorativa del 100% a somma di tutte le problematiche cliniche e psichiatriche elencate. Da un punto di vista della sola problematica fisica possono valutare l'incapacità lavorativa con una percentuale dell’80%, mentre ritengo che l'incapacità lavorativa determinata dalla patologia psichiatrica sia da determinare dal collega psichiatra che l'ha in cura.
Faccio rilevare che la paziente non è in grado di attendere neanche sempre alla sua persona, funzioni alla quale attendono i familiari e l'aiuto domiciliare.
Faccio rilevare inoltre:
●
che la paziente da un punto di vista clinico è a rischio di recidiva per quanto riguarda la patologia del carcinoma mammario: la paziente ha avuto nel 2005 un sospetto di recidiva (che poi è stata esclusa da una risonanza magnetica ed ulteriori accertamenti) e nell'aprile dell'anno 2006, ma che hanno portato alla stessa un sovraccarico psichico importante presente ancora oggi;
● che l'intervento stesso ha determinato una problematica fisica (e psicologica) per quanto riguarda il drenaggio linfatico dalla parte sinistra (con edemi distali) che richiedono trattamento specifico;
● che l'elevazione e i movimenti dell'arto superiore sinistro (indipendentemente dalla problematica maggiore di tipo osteoarticolare e neurologica), sono limitati;
● che presentava già prima della diagnosi e del trattamento per la problematica del carcinoma mammario, disturbi respiratori con una insufficienza di tipo II-III quindi al minimo sforzo nell'ambito di una asma bronchiale a carattere intrinseco che in aggiunta alle problematiche cliniche elencate assume un carattere preponderante;
● una sindrome fibromialgica concomitante già attestata e diagnosticata e trattata dalla reumatologa di fiducia della paziente, purtroppo attualmente pensionata (Dr.ssa med. _) che aveva in cura specialistica la paziente dal 1998; la stessa a causa di una sintomatologia radicolare a tipo algico-sensitivo e motorio aveva programmato una Risonanza Magnetica della Colonna Cervicale che ha confermato il sospetto clinico della specialista; la paziente ha ricevuto (non senza assunzione di rischio) dalla stessa un trattamento a base di corticosteroidi sistemici (dexamethasone) ed un trattamento fisioterapico, senza però raggiungere una guarigione; viste le sue condizioni generali (rischio di eventuale progressione carcinomatosa) non è stata eseguita la prospettata infiltrazione periradicolare sotto guida TAC.
● da segnalare inoltre una anemia ferripriva in sostituzione marziale costante (anche con terapia parenterale), rimasta di origine non chiara;
● faccio inoltre rilevare che la paziente segue attentamente le prescrizioni; che si sottopone con regolarità ai controlli specialistici programmati e che vive costantemente con la minaccia di una recidiva del carcinoma, soprattutto nel pensiero di lasciare un figlio ancora piccolo." (Doc. B)
Nelle sue annotazioni del 4 maggio 2007 il dr. _ ha rilevato:
"
In fase di ricorso vengono presentati:
rapporto della dr.ssa _ del 6.4.2007:
- la dottoressa fornisce un riassunto della cartella clinica, dati che sono già noti dalla perizia SAM. Nelle sue conclusioni valuta l'impedimento funzionale di alto grado con quindi IL completa quale salariata.
Valutazione: l'attuale rapporto non apporta elementi in favore d'una modifica sostanziale dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla perizia SAM che va confermata nelle sue conclusioni." (Doc. IV/1)
In corso di causa, questa Corte si è rivolta al dr. _, sottoponendogli il referto del dr. _, con invito a spiegare le ragioni per le quali ha escluso le diagnosi poste dal curante nel suo certificato del 6 febbraio 2007 (XII).
Questa è stata la sua risposta, pervenuta al TCA in data 12 marzo 2008:
"
Non mi permetto di contraddire le asserzioni del medico curante, che segue la paziente regolarmente.
Dall’evoluzione constato che la situazione della paziente ha subito un peggioramento di tipo bio-psico-sociale (ICD10-F62.8).
Da parte mia avevo espresso una diagnosi effettivamente non codificabile nell’ICD-10, ossia quella di un disturbo ansioso depressivo a malattia somatica associato a disturbi di affaticamento cronico.
Penso che sia molto importante seguire le proposte effettuate dal medico curante e questo perché il perito ha poche occasioni di incontrare l’assicurato.
Se è vero che ho considerato la paziente inabile al lavoro nella misura descritta nella perizia non posso dire ora se questo stato di salute è tuttora valido.
Dalla lettera del suo medico curante mi sembra che questo non sia il caso.
Ritengo che questa presa di posizione vada osservata in sede di ricorso.
Il medico curante sottolinea anche che la patologia concernente l’astenia psichica generale è da associare ad un corollario di facile affaticabilità e che vanno tenute da conto con i disturbi da me diagnosticati.
Per quanto concerne la prognosi socio-occupazionale rimango però dell’opinione che ella potrebbe beneficiare di un vostro intervento a scopo reinseritivo professionale perlomeno a tempo parziale.
Naturalmente per questo procedere sarà necessario interpellare non solo l’AI ma anche il medico curante.
A proposito del cumulo dei gradi di inabilità lavorativa in ambito psichico e fisico non mi pronuncio e questo perché il compito dello specialista è quello di stabilire un grado d’incapacità lavorativa secondo la sua specialità.
Non escludo che l’aspetto psichico sia importante ma qui bisognerà rivolgersi ai suoi medici somatici. (Per esemplificare la frattura del metacarpo 5 compromette l’inabilità lavorativa di un paziente, egli ha sì dei dolori, ma a seconda delle attività terapeutiche proposte può continuare la sua azione lavorativa all’80%-100%).
La presenza di una stanchezza cronica non è di per sé un disturbo psichiatrico particolare secondo l’ICD-
10.”
(Doc. XIV)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 27 marzo 2008, il dr. _ ha osservato:
"
Ho preso atto della risposta del dr. _.
Faccio nuovamente presente che dal rapporto del dr. _ non risulta una modifica sostanziale di una patologia psichiatrica, ma si tratta d’una differente valutazione che tiene conto di fattori bio-psico-sociali, valutazione che prende in considerazione anche fattori non invalidanti ai sensi della legge AI.” (Doc. XVII/bis)
La patrocinatrice dell’assicurata, dal canto suo, ha prodotto un nuovo referto della dr.ssa _, datato 25 marzo 2008, che ribadisce il percorso clinico dell’interessata già esposto nel suo precedente rapporto del 6 aprile 2007 (cfr. doc. B) e, con riferimento alla capacità lavorativa, rileva:
"
(...)
Capacità lavorativa:
la paziente presenta a mio avviso una incapacità lavorativa del 100% a somma di tutte le problematiche cliniche e psichiatriche elencate. Da un punto di vista della sola problematica fisica posso valutare l’incapacità lavorativa con una percentuale dell’80%, mentre ho potuto rilevare che l’incapacità lavorativa determinata dalla patologia psichiatrica determinata dal collega psichiatra che la ha in cura da anni e che la segue con regolarità, possa senz’altro essere sommata alle problematiche internistiche elencate in calce.
Faccio rilevare che la paziente non è in grado di attendere neanche sempre alla sua persona, funzioni alle quali attendono i familiari e l’aiuto domiciliare.
Faccio rilevare inoltre:
●
che la paziente da un punto di vista clinico è a rischio di recidiva per quanto riguarda la patologia del carcinoma mammario: la paziente ha avuto nel 2005 un sospetto di recidiva (che poi è stata esclusa da una risonanza magnetica ed ulteriori accertamenti) e nell'aprile dell'anno 2006, ma che hanno portato alla stessa un sovraccarico psichico importante presente ancora oggi;
● che l'intervento stesso ha determinato una problematica fisica (e psicologica) per quanto riguarda il drenaggio linfatico dalla parte sinistra (con edemi distali) che richiedono trattamento specifico;
● che l'elevazione e i movimenti dell'arto superiore sinistro (indipendentemente dalla problematica maggiore di tipo osteoarticolare e neurologica), sono limitati;
● che presentava già prima della diagnosi e del trattamento per la problematica del carcinoma mammario, disturbi respiratori con una insufficienza di tipo II-III quindi al minimo sforzo nell'ambito di una asma bronchiale a carattere intrinseco che in aggiunta alle problematiche cliniche elencate assume un carattere preponderante;
● una sindrome fibromialgica concomitante già attestata e diagnosticata e trattata dalla reumatologa di fiducia della paziente, purtroppo attualmente pensionata (Dr.ssa med. _) che aveva in cura specialistica la paziente dal 1998; la stessa è aggravata da sintomatologia radicolare a tipo algico-sensitivo e motorio confermata da una Risonanza Magnetica della Colonna Cervicale. La paziente ha ricevuto (non senza assunzione di rischio) dalla stessa un trattamento a base di corticosteroidi sistemici (dexamethasone) ed un trattamento fisioterapico, senza però raggiungere una guarigione; viste le sue condizioni generali (rischio di eventuale progressione carcinomatosa) non è stata eseguita la prospettata infiltrazione periradicolare sotto guida TAC. Inoltre la somministrazione di steroidi per via sistemica ha aggravato la già labile problematica psichiatrica della paziente (come è noto dalla fisiopatologia e dal meccanismo di azione secondaria detta farmacoterapia);
● da segnalare inoltre una anemia ferripriva in sostituzione marziale costante (anche con terapia parenterale), rimasta di origine non chiara;
● faccio inoltre rilevare che la paziente segue attentamente le prescrizioni; che si sottopone con regolarità ai controlli specialistici programmati e che vive costantemente con la minaccia di una recidiva del carcinoma, soprattutto nel pensiero di lasciare un figlio ancora piccolo." (Doc. B)
2.12. Dopo attenta analisi degli atti, questo Tribunale ritiene
che la documentazione medica su cui si è fondata l’amministrazione, per concludere che l’assicurata non ha diritto a prestazioni
,
difetta della necessaria forza probante e non può pertanto essere posta alla base di un giudizio senza che prima si proceda ad un complemento istruttorio. L
a problematica psichica non è stata infatti sufficientemente chiarita.
Nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame sia reumatologico che oncologico, grazie ai consulti specialistici del dr. _ e del dr. _, dai quali è emerso che l’interessata non è affetta, da un profilo oncologico, da patologie invalidanti, mentre presenta, da un punto di vista reumatologico, delle patologie invalidanti con influsso sulla capacità lavorativa, che la rendono inabile al lavoro al 30% nella sua precedente attività e al 20% in attività leggere adeguate (cfr. doc. 26/19-24 e doc. 26/25-27).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tali valutazioni peritali, che non possono essere smentite dai certificati medici della curante, dr.ssa _, per i motivi che seguono.
Nei suoi
certificati del 6 aprile 2007 (doc. B) e del 25 marzo 2008 (doc. C), che riprendono quanto già evidenziato nel referto medico particolareggiato del 3 febbraio 2005 (doc. 16/1-11), la dr.ssa _ attesta un grado di incapacità lavorativa dell’80% da un punto di vista somatico, a causa del rischio di recidiva del carcinoma mammario; degli edemi distali conseguenti al drenaggio linfatico alla parte sinistra, che necessitano di un trattamento; delle limitazioni nell’elevazione e nei movimenti del braccio sinistro; dei disturbi respiratori nell’ambito di un’asma bronchiale; di una sindrome fibromialgica concomitante e di una anemia ferripriva di origine non chiara.
Al riguardo, il TCA constata innanzitutto che i problemi connessi al rischio di una recidiva del carcinoma mammario, indicati dalla dr.ssa _, attengono alla sfera psichica e non a quella somatica.
Da rilevare inoltre che, nel suo consulto peritale reumatologico del 13 dicembre 2005, il dr. _ ha espressamente indicato che l’assicurata non presenta linfadenopatie (doc. 26-20) e che nel consulto peritale oncologico del 12 dicembre 2005 il dr. _ ha espressamente indicato che “
gli ultimi controlli di follow-up oncologico stretto hanno escluso una recidiva della malattia in sede locale o sistemica
” (doc. 26-27).
Quanto ai problemi legati all’asma bronchiale, nella perizia del 9 gennaio 2006 i medici del SAM hanno indicato, tra le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa, quella di “
asma bronchiale di tipo intrinseco nota da anni, attualmente asintomatica
” (doc. 26-10), osservando
di avere constatato un reperto clinico e funzionale nella norma, senza disturbi soggettivi. Tenuto inoltre conto del fatto che l’assicurata non segue un regolare trattamento, ma utilizza un broncodilatatore e uno steroide topico in riserva in caso di dispnea, i medici del SAM hanno quindi concluso che tale problematica non limita lo stato valetudinario dell’assicurata con riferimento all’attività di ausiliaria di pulizie o a quella di casalinga (doc. 26-13).
Le limitazioni nell’elevazione del braccio sinistro sono poi state ampiamente prese in considerazione dal dr. _, che nel suo consulto peritale reumatologico del 13 dicembre 2005 ha considerato l’assicurata abile al lavoro al 20% in un’attività leggera, che permetta il rispetto delle regole dell’ergonomia della schiena ed eviti movimenti eccessivamente ripetitivi con gli arti superiori sopra l’orizzontale. Il dr. _ ha pure osservato che la capacità funzionale per lavori sopra il piano delle spalle con pesi inferiori a 5 kg è ridotta e con pesi superiori molto ridotta (doc. 26-24).
Anche la sindrome fibromialgica è stata ritenuta presente dal dr. _, che nel suo consulto peritale ha posto, tra le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa, proprio quella di fibromialgia, aggiungendo che la diminuzione della capacità lavorativa, tra le altre cose, “
è giustificata dalla presenza di una fibromialgia, quindi di una sindrome dolorosa cronica che implica disturbi del sonno e stanchezza
” (doc. 26-23).
Stante quanto sopra, dai referti della dr.ssa _ non si può quindi dedurre, per lo meno fino al momento di emanazione della decisione impugnata, che delimita il potere cognitivo del giudice, l’esistenza di patologie, da un punto di vista fisico, maggiormente invalidanti rispetto a quanto valutato in ambito peritale dal SAM.
Si ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).
Sempre nel contesto della perizia SAM, l’aspetto psichiatrico è stato vagliato dall’amministrazione tramite il consulto specialistico del dr. _. Le conclusioni del perito sono state contestate dallo psichiatra curante, dr. _.
Nell’incarto figurano infatti, da un canto, il referto del dr. _ - medico che, in qualità di specialista, ha avuto (ed ha) in sua cura l’assicurata – che attesta una inabilità al lavoro del 50%-70% e, d'altro canto, la perizia amministrativa dello specialista dr. _ - fatta propria dal medico del SMR, dr. _ - che giudica l’assicurata inabile al lavoro al 30% nella sua professione e al 20% quale casalinga.
N
el suo consulto del 13 dicembre 2005, il dr. _ ha posto la diagnosi di “disturbo ansioso depressivo a malattia somatica; disturbo d’affaticamento cronico” (doc. 26-17).
In particolare il dr. _ ha indicato che nel caso dell’assicurata è predominante la sua astenia e la sua stanchezza cronica, accompagnata da sintomi di ansia riguardanti le sue prospettive di salute futura (doc. 26-17).
Di parere opposto lo psichiatra curante, dr. _, il quale ha per contro diagnosticato la presenza di una modificazione duratura della personalità consecutiva ad una serie di problematiche maggiori che nel corso degli ultimi 5-6 anni l’hanno globalmente perturbata sul piano bio-psico-sociale (ICD10-F62.8).
Per consolidata giurisprudenza
il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In concreto, il referto del dr. _ del 6 febbraio 2007 è precedente alla decisione impugnata (del 5 marzo 2007) ed è quindi rilevante ai fini del presente giudizio.
Il dr. _ ha innanzitutto rilevato che le diagnosi poste dal perito dell’UAI, dr. _, non si allineano alle classificazioni ufficiali utilizzate e raccomandate nell’allestimento delle perizie psichiatriche.
Queste osservazioni dello psichiatra curante sono corrette.
Questo Tribunale, constatata l’assenza nel referto peritale psichiatrico di diagnosi secondo un criterio di classificazione riconosciuto, ha chiesto al dr. _ di fornire l’esatta diagnosi dei disturbi di cui soffre l’assicurata in base ad una classificazione riconosciuta (XII). Nel suo scritto di risposta del 10 marzo 2008, il dr. _ ha affermato che “
da parte mia avevo espresso una diagnosi effettivamente non codificabile nel ICD-10, ossia quella di un disturbo ansioso depressivo a malattia somatica associato a disturbi di affaticamento cronico
” (doc. XIV, sottolineatura della redattrice).
Il TCA constata quindi che le diagnosi poste dal perito psichiatra nel suo referto peritale non poggiano su un sistema di classificazione riconosciuto, circostanza che, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.7.), è in contrasto con quanto stabilito dal
Tribunale federale, a mente del quale “il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente” (cfr. I 384/06 del 4 luglio 2007).
Nel suo certificato del 6 febbraio 2007 il dr. _ ha poi evidenziato che le diagnosi poste dal dr. _ non rispettano né la globalità della sintomatologia dell’interessata, né la dinamica riguardante l’emergenza, la strutturazione, i mutamenti e la cronicizzazione del disturbo psichico che ha portato alla marcata involuzione duratura del funzionamento della personalità della signora RI 1 (doc. 50-3).
La nostra Massima Istanza
ha ripetutamente stabilito che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Ad esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée. (...)"
Chiamato dal TCA ad esprimersi in merito alle diagnosi poste dallo psichiatra curante, nel suo scritto del 10 marzo 2008, il dr. _ ha rilevato che “
non mi permetto di contraddire le asserzioni del medico curante, che segue la paziente regolarmente
”, aggiungendo che “
dall’evoluzione constato che la situazione della paziente ha subito un peggioramento di tipo bio-psico-sociale (ICD10-F62.8)
”. Il dr. _ ha pure evidenziato che “
se è vero che ho considerato la paziente inabile al lavoro nella misura descritta nella perizia, non posso dire se ora questo stato di salute è tuttora valido. Dalla lettera del suo medico curante mi sembra che questo non sia il caso
”. Infine, ritenendo affidabile il parere dello specialista curante, il dr. _ ha concluso “
ritengo che questa presa di posizione vada osservata in sede di ricorso
” (doc. XIV).
Come già ricordato, il dr. _, nel suo certificato del 6 febbraio 2007, ha diagnosticato l
'esistenza di
una modificazione duratura della personalità dell’interessata consecutiva ad una serie di problematiche maggiori che nel corso degli ultimi 5-6 anni l’hanno globalmente perturbata sul piano bio-psico-sociale (ICD10-F62.8).
Questa affezione presenta le seguenti caratteristiche:
"
F62.8 Altre modificazioni durature della personalità
Disturbo duraturo della personalità da dolore cronico.
(cfr. "ICD-10. Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano 2003, pag. 136-137).
Il TCA rileva che essendo l’assicurata affetta, tra l’altro, da una fibromialgia, così come valutato dal dr. _ nel suo consulto peritale del 13 dicembre 2005 (doc. 26-22) e dai medici del SAM nel referto peritale del 9 gennaio 2006 (doc.26-10),
tale patologia andava esaminata anche dal punto di vista psichiatrico. Va infatti ricordato che l'Alta Corte, in una sentenza I 336/04 dell’8 febbraio 2006, pubblicata in DTF 132 V
65, ha
stabilito che per valutare le incidenze sulla capacità lavorativa di una fibromialgia è necessario, di regola, un apprezzamento del reumatologo e dello psichiatra (cfr. DTF 132 V 72) ed ha ritenuto di applicare per analogia alla fibromialgia i principi giurisprudenziali sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (cfr. DTF 132 V 71-72).
Pertanto, al fine di stabilire il carattere invalidante o meno della fibromialgia che affligge l’interessata (che secondo il dr. _ è invalidante, cfr. doc. 26-22 e 26-23), era necessario esaminare se, da un punto di vista psichiatrico, erano dati o meno, nel caso di specie, i presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro.
La giurisprudenza esige infatti quale primo criterio l'esistenza di una "comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".
In caso di assenza di una
comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata andava pure analizzata la presenza qualificata di altri criteri, richiesti dalla giurisprudenza, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi (sull’applicabilità dei principi restrittivi sviluppati dalla giurisprudenza per ammettere, a titolo eccezionale, che un disturbo del dolore somatoforme comporti
una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
, cfr.
la sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3 dicembre 2007; STF I 404/03 del 23 aprile 2004 e
I 702/03 del 28 maggio 2004. Sulla non applicabilità di tali principi in caso di revisione della rendita, cfr. la sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre 2007).
Nel caso di specie, l’assicurata è stata sì sottoposta, nell’ambito della perizia SAM predisposta dall’UAI, ad un esame peritale anche in ambito psichiatrico. In tale contesto, tuttavia, il dr. _, pur evidenziando l’esistenza di una stanchezza cronica e ponendo la diagnosi di disturbo di affaticamento cronico, non ha proceduto ad un esame dei requisiti posti dalla giurisprudenza al fine di ritenere eccezionalmente inesigibile per l’assicurata lo sfruttamento della capacità di lavoro residua sul mercato del lavoro. Lo specialista ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 30% a causa del disturbo ansioso-depressivo a malattia somatica e del disturbo dell’affaticamento cronico, senza precisare se tale percentuale di inabilità lavorativa sia dovuta al disturbo ansioso, o sia causata dal disturbo di affaticamento cronico, o ancora sia determinata da entrambe le affezioni. Tale precisazione è tuttavia importante, dato che, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.7.), anche la sindrome da dolore cronico, di per sé, non è invalidante.
Al fine di stabilire se, eccezionalmente, la sindrome somatoforme da dolore persistente abbia carattere invalidante, occorre procedere all’esame dei presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro.
Il dr. _, pur ponendo la diagnosi di disturbo ansioso depressivo a malattia somatica, non ha indicato se tale patologia abbia carattere grave o meno. Tale indicazione riveste tuttavia un’importanza fondamentale, ritenuto che in caso di sussistenza di
uno stato depressivo grave sarebbe adempiuto il
primo
criterio richiesto dalla giurisprudenza, vale a dire l
'esistenza di una "comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".
Al riguardo va ricordato che la giurisprudenza federale ha stabilito che uno stato depressivo medio o leggero, a differenza di quello grave, non può essere ritenuto una comorbidità psichiatrica visto che gli stati depressivi costituiscono delle manifestazioni d'accompagnamento del disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA del 16 novembre 2005 nella causa C., I 567/04; DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).
Inoltre, il dr. _ non ha dettagliatamente e motivatamente esaminato neppure se fossero presenti o meno gli altri presupposti richiesti dalla giurisprudenza.
L’esame dei requisiti richiesti dalla giurisprudenza al fine di ritenere eccezionalmente inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro appare tanto più necessaria, ritenuto che il dr. _ ha posto la diagnosi di cui all’ICD10-F62.8, che, come visto, corrisponde ad un d
isturbo duraturo della personalità da dolore cronico.
In assenza dell’esame dei requisiti richiesti dalla giurisprudenza, non è quindi dato sapere se la fibromialgia e la sindrome da dolore cronico che affliggono l’assicurata abbiano carattere invalidante o no.
Tutto ben considerato, quindi, questo Tribunale non può ritenere probante la perizia psichiatrica del dr. _, il quale innanzitutto non ha posto delle diagnosi secondo un sistema di classificazione riconosciuto.
Inoltre, lo stesso dr. _, nelle sue risposte del 10 marzo 2008 al TCA, ha ritenuto affidabile la valutazione dello psichiatra curante, dr. _ (che giunge ad una percentuale di incapacità lavorativa ben superiore), della quale a suo avviso il Tribunale deve tenere conto (cfr. doc. XIV).
Infine, nel suo referto peritale il dr. _ ha omesso di valutare, secondo i criteri richiesti dalla giurisprudenza, il carattere invalidante o meno della fibromialgia e della sindrome da dolore cronico di cui è affetta l’assicurata.
Pertanto, visto quanto sopra,
questo Tribunale ritiene che il presente caso non possa essere deciso fondandosi esclusivamente sulla perizia del dottor _.
Vista la discrepanza fra le posizioni del medico specialista curante e quella del perito dell’UAI, il TCA ritiene necessario procedere ad un ulteriore approfondimento peritale di natura psichiatrica, al fine di determinare con precisione le patologie che affliggono l’assicurata e il loro influsso sulla sua capacità lavorativa.
È vero che il medico del SMR ha ripetutamente confermato la validità della valutazione peritale esperita dal SAM, in particolare quella psichiatrica del dr. _, ritenendo che la documentazione dello psichiatra curante, dr. _, non apporti nuovi elementi clinici rilevanti, in grado di influire sulla valutazione dello stato di salute e della capacità lavorativa.
Nelle sue annotazioni del 19 febbraio 2007 il dr _, spec. FMH in medicina generale,
ha osservato che “
il rapporto del dr. _ non evidenzia una modifica della psicopatologia, ma si differenzia nella valutazione della portata che questa ha sulla capacità lavorativa residua
” (doc. 52-2).
Ancora, n
elle sue annotazioni del 27 marzo 2008, il dr. _ ha indicato che “
dal rapporto del dr. _ non risulta una modifica sostanziale di una patologia psichiatrica, ma si tratta d’una differente valutazione che tiene conto di fattori bio-psico-sociali
” (doc. XVII/bis).
Al riguardo, il TCA osserva, per inciso, che il dr. _ non ha indicato che il dr. _, nelle risposte fornite al TCA, ha chiesto espressamente che la valutazione del dr. _ “
vada osservata in sede di ricorso
” (doc. XIV), limitandosi ad affermare - nonostante la presenza di diagnosi diverse poste dai due specialisti - che il referto dello psichiatra curante non apporta nuovi elementi clinici rilevanti.
A prescindere da tale considerazione, questo Tribunale rileva tuttavia che, non essendo specialista in psichiatria e psicoterapia, l’apprezzamento della rilevanza o meno del certificato specialistico dello psichiatra curante a fronte della valutazione peritale del dr. _ non era di competenza del dr. _ (cfr. sul tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007).
Alla luce di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discrepanza esistente tra le valutazioni specialistiche del dr. _ e del dr. _, non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, sia tale da giustificare una incapacità lavorativa del 30%.
Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s.,
la nostra Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro peritale per le assicurazioni sociali, unitamente, se del caso, ad una perizia reumatologica per valutare la fibromialgia dell’interessata, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata. In tale contesto l’UAI dovrà tenere conto anche delle risultanze dei consulti reumatologico e oncologico. In particolare, l’amministrazione dovrà stabilire, attraverso un giudizio medico globale, la necessità di dover procedere ad un cumulo dei gradi di inabilità lavorativa (come ritenuto corretto sia dal dr. _, cfr. doc. 50-3, sia dalla dr.ssa _, cfr. doc. B e C) oppure no (secondo quanto valutato dai medici del SAM, cfr. doc. 26-13).
Secondo il TFA, infatti,
per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve fare capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D., I 338/01, pubblicata
in
RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
La richiesta dell’assicurata di procedere all’audizione della dr.ssa _ e del dr. _ (doc. X) è quindi superata dal rinvio degli atti all’Ufficio AI per un complemento istruttorio.
2.13. Con il ricorso l’assicurata ha chiesto di essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (I).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999 nella causa E.T.).
2.14. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.