# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** e6e60bb5-367e-5062-bd10-c4b075196e33
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2010
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto
in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1979, nel 2008 era affiliato presso CO 1 per l
'
assicurazione malattia di base secondo LAMal, con una franchigia di Fr. 2
'
500.- (doc. 1).
1.2. Dal 22 al 27 ottobre 2008 (doc. 4) è stato degente in camera comune presso l
'
Ospedale Regionale _ dove, a causa di una ginecomastia di tipo fibroso bilaterale, si è sottoposto ad un intervento di mastectomia sottocutanea bilaterale, fatturato dal nosocomio Fr. 2
'
971,70 (doc. 5).
1.3. Il 3 dicembre 2008 (doc. 7) la Cassa malati ha dapprima contattato il medico curante, poi ha trasmesso la documentazione fotografica ricevuta (doc. 9) al proprio medico fiduciario, il quale ha negato che v
'
era un
'
indicazione medica all
'
intervento (doc. 10).
Pertanto, il 20 gennaio 2009 (doc. 11) essa ha comunicato all
'
assicurato che, trattandosi di un intervento che non costituisce una prestazione obbligatoria a carico della LAMal essendo un trattamento di tipo estetico, i relativi costi restavano a suo carico.
1.4. Sentito nuovamente il medico fiduciario (doc. 12), con decisione formale del 12 febbraio 2009 (doc. 13) la Cassa malati ha confermato che i costi per l
'
intervento subìto non sono a carico dell
'
assicurazione malattia di base e che quindi essa non li assume.
1.5. All
'
opposizione del 10 marzo 2009 (doc. 17) sono seguiti ulteriori accertamenti (docc. 14, 20-22), sfociati nella decisione su opposizione del 19 giugno 2009 (doc. A) che ha confermato il rifiuto dell
'
assunzione del costo dell
'
intervento chirurgico di mastectomia a cui si è sottoposto l
'
assicurato, a motivo che non era giustificato da motivi medici, ma era fondato unicamente su considerazioni di natura estetica. Inoltre, l
'
operazione è stata eseguita senza che l
'
assicurato sollecitasse la Cassa malati ad una preventiva assunzione dei costi.
1.6. Con ricorso del 6 agosto 2009 (doc. I) RI 1 si è rivolto al TCA chiedendo il riconoscimento della necessità medica della mastectomia, dovuta ad una ginecomastia bilaterale dolorosa, provata istologicamente ma non dal profilo ormonale, non necessario ai fini dell
'
operazione. Il ricorrente ha contestato che il medico fiduciario della Cassa malati si sia pronunciato soltanto sulla base degli atti senza averlo mai visitato, motivo per il quale non sapeva che "
da diverse settimane, se non mesi,
" soffriva di forti dolori. Ha quindi sostenuto l
'
opinione del suo medico curante e del primario di ginecologia, che hanno ribadito la necessità medica di procedere al citato intervento. Non ha infine ritenuto necessario informare la sua assicurazione circa l
'
intervento.
La risposta del 21 agosto 2009 (doc. III) riafferma che la mastectomia ha in specie carattere estetico piuttosto che morboso.
Il ricorrente ha comprovato con documentazione che prima dell
'
intervento si è sottoposto a cure mediche a causa dei disturbi al petto, che hanno poi provocato dei dolori alla schiena (doc. V).
La Cassa malati ha confermato la propria posizione (doc. VII).
considerato

## Considerations

in diritto
2.1.
Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal.
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
In virtù di quanto stabilito dal capoverso 2, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b) e la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Giusta l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).
Secondo l
'
allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole quelli o quelle che sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, cifra marginale 185), assume importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 146).
Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., cifra marginale 189, in particolare nota 398).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
2.2. La presa a carico da parte dell
'
assicurazione malattia obbligatoria di base di una riduzione mammaria in una donna dipende, oltre ai criteri dell
'
efficacia, dell
'
appropriatezza e dell
'
economicità, da condizioni specifiche tratte dalla giurisprudenza (STFA K 147/05 del 7 agosto 2006, consid. 2.2).
In effetti, nonostante non figuri tra le prestazioni enumerate nell
'
OPre, la giurisprudenza prevede che l
'
intervento di riduzione mammaria sia una prestazione a carico della LAMal se l
'
ipertrofia mammaria è all
'
origine di disturbi con valore di malattia e lo scopo dell
'
intervento è di eliminare la patologia. Di principio, l
'
intervento può essere posto a carico dell
'
assicurazione malattie obbligatoria se è prevista una riduzione di peso di circa 500 grammi per ogni seno e se l
'
assicurata non presenta un
'
adiposità (BMI superiore a 25).
In DTF 121 V 211, l
'
allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che il fatto che il tessuto asportato nell
'
ambito di una plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore ai 500 grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a tale intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o psichici lamentati e l
'
ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il criterio dell
'
asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le parti non ha quindi che carattere indicativo. Se, tuttavia, questo limite non è manifestamente raggiunto, solo l
'
esistenza di circostanze ben particolari permetterà di concludere che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado di verosimiglianza preponderante, valore di malattia e siano state provocate dall
'
ipertrofia mammaria.
Con sentenza del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l'allora TFA ha stabilito che per valutare l'obbligo di assunzione, da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di un'operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti conservativi – segnatamente, in presenza di dolori alla schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare un'efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso affermativo, deve essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata (consid. 6.1). Nel caso concreto, l'efficacia di una fisioterapia per la cura di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta in considerazione della ricorrenza, della durata e dell'intensità della misura (consid.
6.2.1).
2.3. Ora, questi principi giurisprudenziali, unitamente a quelli che scaturiscono dalle sentenze K 69/01 del 9 maggio 2003, K 15/04 del 26 agosto 2004, K 4/04 del 17 agosto 2005, pubblicata in RAMI 2005 pag. 366, K 94/04 del 26 settembre 2005 e K 147/05 del 7 agosto 2006, si riferiscono all'eventualità della presa a carico da parte della LAMal di un'operazione di riduzione del seno eseguita su
donne
.
La fattispecie, per contro, concerne un intervento di mastectomia sottocutanea su un
uomo
.
Il 23 ottobre 2008 il ricorrente si è infatti sottoposto ad una tale operazione ad entrambe le mammelle presso l'Ospedale regionale _, essendogli stata diagnosticata una ginecomastia di tipo fibroso bilaterale (doc. 6).
Occorre verificare in concreto se i principi giurisprudenziali evocati debbano essere almeno in parte applicati, per analogia, anche ad un caso di ginecomastia, considerato comunque che debbono essere rapportati alle problematiche fisiche e psichiche di una persona di sesso maschile che poco - per questi aspetti - hanno a che vedere con quelle proprie di una donna che si sottopone alla riduzione mammaria.
2.4.
Con il termine di ginecomastia si definisce un ingrandimento troppo importante del seno maschile. Questo può risultare da un ingrandimento della ghiandola mammaria (ginecomastia vera) o da un accumulo di grasso nella zona del seno maschile (pseudo ginecomastia). Talvolta si ritrovano le due componenti. Nel caso di pseudo ginecomastia é da considerare il peso corporeo generale. Talvolta la dimensione del seno può venir ridotta con la sola riduzione del peso corporeo generale. L’ingrandimento della ghiandola mammaria può avere diverse ragioni e prima di un intervento bisognerà escludere uno squilibrio ormonale che potrebbe essere all’origine di questa patologia. Il trattamento chirurgico consiste in una liposuzione che sarà effettuata in narcosi attraverso delle piccole incisioni cutanee. Nel caso di ginecomastia vera la ghiandola sarà rimossa attraverso un’incisione effettuata sul margine inferiore dell’areola. In caso di ginecomastia mista potranno essere utilizzate entrambe le tecniche. (www.chirurgiaplastica.ch/ it/ ginecomastia_it)
La ginecomastia è quindi la
crescita del seno in persone di sesso maschile ed è clinicamente diagnosticata di frequente. Una ginecomastia può verificarsi spesso nei neonati, durante la pubertà, come parte di un normale sviluppo, così come nell'età adulta. Essa si presenta spesso in caso di obesità e può essere un indizio di un processo patologico, che influenza il rapporto tra gli estrogeni e gli androgeni oppure la ginecomastia è la conseguenza dell'assunzione di medicamenti o di altre sostanze che contengono ormoni attivi che modulano il rapporto fra gli ormoni femminili e quelli maschili. Le cause più frequenti per una ginecomastia non fisiologica sono per esempio la disfunzione del fegato, l
'
abuso di alcol, l
'
assunzione di alcuni farmaci come gli steroidi
anabolizzanti
, lo
spironolattone
o la
cimetidina
, oppure una forma di ipogonadismo. Raramente può essere causata da
tumori
o da ipertiroidismo. In tanti casi non si ha una causa specifica della ginecomastia.
Se viene diagnosticata una ginecomastia fisiologica, non devono essere intrapresi ulteriori accertamenti e bisogna osservare il progredire spontaneo della malattia. Nel caso una ginecomastia dovuta a cause non definite si presenti per la prima volta, eventualmente sia dolorosa o progredisca velocemente, occorre effettuare uno screening degli ormoni, al fine di stabilire il successivo procedere diagnostico.
Se viene individuata una causa specifica, essa deve essere in primo luogo sottoposta ad una terapia. La terapia della ginecomastia da cause patologiche prevede la cura della malattia di base o la sospensione del farmaco responsabile dell
'
ipertrofia mammaria. Negli adolescenti, il più delle volte la ginecomastia regredisce spontaneamente. Ciò vale anche per gli adulti, quando le cause della ginecomastia vengono curate e quando essa esiste da poco tempo (meno di sei mesi). Se la ginecomastia è molto marcata o molto dolorosa, può essere somministrata una terapia medicamentosa come per esempio il Tamoxifen. Qualora, invece, la ginecomastia sia presente da più di 12 mesi, una terapia medicamentosa non sortirà importanti effetti e nel caso in cui la malattia causi forti disturbi al paziente, è possibile l
'
asportazione chirurgica della porzione di ghiandola aumentata di volume (
M. Hochuli/C. Schmid/I. Kunz Caflish
, in: Praxis, 2009; Jg. 98, Heft 7, Verlag Hans Huber 2009, pag. 361;
www.verlag-hanshuber.com/
zeitschriften/journal.php?abbrev=PRX&year=2009&issue=7&show=issue
;
www.vocabolariomedico.com
).
2.5. Nel caso in esame il ricorrente è alto 1,92 m ed ha un peso di 91 kg, l'IMC (BMI) è di 24,7 kg/mq (doc. 8), ciò che esclude una sua obesità e, conseguentemente, che in concreto si tratti di una ginecomastia fisiologica. Al proposito, il dr. med. _, medico fiduciario dell'assicuratore, ha osservato trattarsi di una forma leggera di ginecomastia, che presenta però anche dei segni di una leggera
"adipositas addominale"
(doc. 12).
Prendendo spunto dalla giurisprudenza evocata in ambito femminile, come pure dai pareri medici agli atti, trattandosi di una ginecomastia presentatasi nell'età adulta - al momento dell'intervento l'insorgente aveva 29 anni -, determinante per sapere se v'è un'indicazione medica per un intervento chirurgico è la presenza di disturbi, quindi conoscere i fattori di causa che hanno portato alla ginecomastia.
Infatti, l'operazione di mastectomia costituisce una prestazione appropriata e quindi, se economica, a carico dell'assicurazione malattia di base, se la ginecomastia ha valore di malattia, ossia se provoca dolori cronici per i quali una terapia ormonale medicamentosa (per esempio, con il Tamoxifen) protrattasi per 12 mesi non ha avuto successo oppure non può essere dispensata a causa di controindicazioni (cfr. nota interna del 18 febbraio 2009 del dr. med. _, medico fiduciario di _ al cui gruppo assicurativo appartiene CO 1, apparsa in: VAInfo2, a cui fa espresso riferimento il dr. med. _ nei docc. 14 e 20 e così pure il dr. med. _ nel doc. 20; cfr. citata Praxis 2009, pag. 361).
In concreto la Cassa malati ritiene che non vi siano particolari motivazioni mediche a sostegno del carattere morboso del disturbo oggetto dell'intervento chirurgico in questione. Pertanto, la mastectomia a cui si è sottoposto l'assicurato è di natura estetica e quindi non può essere posta a carico della LAMal (doc. III punto 7 pag. 5).
A dire del ricorrente, invece, il primario dr. med. _ ha confermato che l'intervento è stato fatto dopo tutte le verifiche del caso e che v'erano effettivamente dei disturbi a monte dell'operazione e non delle mere ragioni estetiche.
Occorre quindi verificare se l'operazione di mastectomia è stata una misura appropriata per eliminare i dolori cronici provocati dalla ginecomastia oppure se questi potevano essere eliminati in altro modo.
2.6. Nel rapporto d'uscita del 6 novembre 2008 (doc. 6) allestito a seguito dell'intervento di mastectomia sottocutanea bilaterale effettuato il 23 ottobre 2008 presso l'Ospedale Regionale _, il dr. med. _ ha indicato, fra l'altro, l'istologia. Gli esami istologici eseguiti a _ hanno rilevato dalla resezione della mammella maschile destra una ginecomastia di tipo fibroso, mentre dalla resezione di quella sinistra un tessuto adipoconnettivo con alterazioni istomorfologiche di scarso rilievo e l'assenza di strutture ghiandolari. Inoltre, gli esami ematochimici hanno dato valori nella norma e l'ECG a riposo, anch'esso eseguito il 22 ottobre 2008, ha rilevato una marcata bradicardia sinusale con aritmia sinusale.
A domanda della Cassa malati (doc. 7), il 10 dicembre 2008 (doc. 8) il medico curante prof. dr. med. _ ha allegato la documentazione fotografica prima dell'intervento (doc. 9) ed ha indicato il peso (91 kg) e l'altezza (1,92 m) dell'interessato.
La Cassa malati ha trasmesso al suo medico di fiducia la documentazione ricevuta (doc. 10) ed il 2 febbraio 2009 (doc. 12) il dr. med. _ si è espresso in proposito, osservando una leggera ginecomastia "
con però anche segni di una leggera adipositas addominale.
". Egli ha rilevato che dagli atti a sua disposizione non emerge una dolenzia del seno bilateralmente, né un valore morboso nel senso di un dolore. Pertanto, le fotografie ed il rapporto d'uscita non giustificano l'assunzione di detto intervento a carico dell'assicurazione di base.
Il 13 febbraio 2009 (doc. 14) il medico fiduciario ha completato il suo parere rifacendosi a degli articoli di colleghi che si sono espressi sulla ginecomastia e sulla chirurgia plastica. Sulla scorta di queste opinioni, il dr. med. _ ha concluso che, dal lato medico, era necessario sapere il valore morboso, le analisi effettuate prima di procedere all'intervento chirurgico e le terapie seguite fino a quel momento. Pertanto, ha suggerito alla Cassa malati di chiarire l'altezza ed il peso dell'assicurato, i valori del fegato gamma gt e gpt, i problemi endocrinologici che potrebbero essere la causa di una ginecomastia ed i medicamenti presi dall'interessato. Eventualmente, essa poteva farsi mandare anche la documentazione fotografica e la descrizione dei disturbi che hanno portato all'intervento.
Il 6 marzo 2009 (doc. 16) il dr. med. _, FMH in ginecologia ed ostetricia, primario presso l'ospedale in cui il ricorrente è stato ricoverato per sottoporsi all'intervento di mastectomia sottocutanea bilaterale, ha comunicato all'assicuratore del suo paziente il proprio disaccordo con la decisione di rifiuto dell'assunzione dei costi della predetta operazione. Lo specialista ha rilevato che tutti i casi che vengono operati al _ passano attraverso degli accertamenti senologici accurati e seguono i criteri oggi richiesti per questi interventi. Inoltre, tutti i casi hanno una prova istologica. Il primario ha poi osservato che il ricorrente è stato operato non per ragioni estetiche, ma per disturbi, perciò l'intervento va riconosciuto.
Il 18 marzo 2009 (doc. 20) il dr. med. _ si è rivolto ad un collega, chiedendogli un parere sul caso di specie.
Il dr. med. _, anch'egli medico fiduciario di CO 1, l'8 aprile 2009 (doc. 20) si è così espresso:
"
- concordo con i tuoi apprezzamenti del 05.02 e 17.03.
-
come scritto da _, si considera ci sia valore morboso nell'adulto se la ginecomastia provoca dolori cronici che devono essere trattati con medicamenti; anche in questo caso i testi consigliano di iniziare la terapia con Tamoxifen; se dopo mesi di terapia la situazione non migliora, un'operazione è indicata.
-
Il dr. _ menziona il 06.03 che il paziente ha "disturbi". Prima di prendere una decisione definitiva, dovresti chiedere al Dr. _ o al medico di famiglia precisazioni anamnestiche (dolori? Se sì, da quando?), sugli esami (specialmente endocrinologici) fatti, sui medicamenti presi negli ultimi anni (specialmente riguardo gli anti-dolorifici)."
Sulla scorta di questi suggerimenti, l'11 maggio 2009 (doc. 22) la Cassa malati ha chiesto al dr. med. _ il risultato degli esami endocrinologici e quali disturbi aveva il paziente prima di sottoporsi all'intervento di mastectomia sottocutanea bilaterale.
In tutta risposta, il 20 maggio 2009 (doc. 23) il medico interpellato si è limitato ad affermare che la ginecomastia bilaterale dolorosa era provata istologicamente e che non sono stati fatti degli esami ormonali, non essendo necessari ai fini dell'intervento ed anche nell'ottica di un contenimento dei costi.
2.7.
Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio, è determinante che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.8. In ambito di riduzione mammaria femminile, nella sentenza K 94/04 del 26 settembre 2005, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito:
"
(...)
3.3.2 Si les médecins de l'intimée sont arrivés à la conclusion que la réduction mammaire était indiquée pour agir sur les troubles au niveau cervical et dorsal, ils ne se sont cependant jamais prononcés sur l'éventualité d'une autre forme de traitement visant un but identique. A cet égard, l'intimée soutient que ses médecins auraient estimé inutile un traitement conservateur (prescription de médicaments, physiothérapie) puisqu'elle souffrait d'hypertrophie mammaire. Une telle conclusion ne peut toutefois pas se déduire des rapports des docteurs B._ et F._. Les praticiens ne se sont pas exprimés sur la question de savoir si les douleurs scapulo-cervicales et lombaires dont se plaignait leur patiente pouvaient avoir une origine indépendante de l'hypertrophie mammaire et si des mesures conservatives auraient pu être envisagées en tant qu'alternative efficace à l'intervention chirurgicale. Selon le médecin-conseil de la recourante, l'origine des troubles pouvait aussi être liée exclusivement au problème de dos de l'intimée (hyperlordose lombaire), indépendamment de l'hypertrophie mammaire, et un traitement conservateur aurait pu être instauré (avis du 19 septembre 2003). A défaut d'indication plus précise sur ces points, il n'est pas possible de se prononcer sur le caractère approprié de la réduction mammaire au sens où l'entend la jurisprudence (supra consid. 3.2). Il convient donc de renvoyer la cause à la recourante pour instruction complémentaire sur ces questions et nouvelle décision.” (...) (sottolineature della redattrice)
Inoltre, con sentenza K 147/05 del 7 agosto 2006, il TFA ha così affermato:
"
(...)
3.
3.1 En vertu de l'art. 27 al. 2 LPGA, chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (1ère phrase). Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (2ème phrase). De leur côté, les assurés doivent collaborer gratuitement à l'exécution des différentes lois sur les assurances sociales (art. 28 al. 1 LPGA); en particulier, celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues. D'après l'art. 43 al. 1 LPGA, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (principe inquisitoire; voir ATF 125 V 195 consid. 2 et les références). Le principe de la bonne foi impose cependant aux assureurs et aux assurés de se comporter les uns vis-à-vis des autres de manière loyale (ATF 108 V 88 consid. 3a et les références).
3.2 Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e éd., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3).
(...)
6.2 En l'espèce, il n'est pas contesté que la recourante présentait une surcharge pondérale au moment de l'intervention. Cela étant, le docteur Z._ a répété à plusieurs reprises que l'hypertrophie mammaire engendrait des troubles physiques qui justifiaient, par leur intensité, l'intervention qu'il avait effectuée. Or, au vu de la quantité non négligeable de tissus mammaires retirés - près de 2 kg -, ce point de vue apparaît de prime abord défendable. Cela étant, le dossier, tel qu'il a été instruit par la caisse et la juridiction cantonale, qui n'ont recueilli aucune information complémentaire auprès des médecins traitants de l'assurée, ne permet pas d'établir, au degré de vraisemblance requis, si les conditions posées à la prise en charge d'une mammoplastie de réduction par l'assurance obligatoire des soins étaient réunies ou non. Sur la base des renseignements médicaux versés au dossier, on ne saurait en effet considérer, sans de plus amples informations, que les troubles décrits par le docteur Z._ n'avaient pas valeur de maladie au sens juridique, ainsi que l'ont pourtant retenu les premiers juges, ou qu'ils devaient être attribués de manière prépondérante à la surcharge pondérale de la recourante, comme l'a suggéré la caisse. En fait, en ne procédant en cours de procédure à aucune mesure d'instruction, tout en reportant le fardeau de la preuve sur l'assurée, la caisse, puis la juridiction cantonale, ont violé le principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales.
Pour ces raisons, il convient de retourner le dossier à la caisse afin qu'elle complète son dossier au sens de ce qui précède. Le cas échéant, il appartiendra à la caisse de se prononcer également sur le caractère approprié de la mammoplastie de réduction au sens où l'entend la jurisprudence.” (sottolineature della redattrice)
2.9. In concreto questo Tribunale, chiamato a stabilire se l
'
ammi-nistrazione ha valutato correttamente l
'
intera fattispecie, deve constatare che i fatti
non
sono stati sufficientemente acclarati dall
'
assicuratore al quale incombe, come visto, in applicazione della massima inquisitoria (art. 43 cpv. 1 LPGA), un accertamento completo della fattispecie (STFA
K 147/05 del 7 agosto 2006, STFA K 94/04 del 26 settembre 2005)
.
Dagli atti emerge infatti che la Cassa malati si è sì basata su quanto asserito dal proprio medico fiduciario, ma senza indagare accuratamente il caso in esame.
Non va dimenticato che il 13 febbraio 2009 (doc. 14) il dr. med. _ aveva peraltro già proposto alla Cassa malati di raccogliere informazioni riguardanti l
'
altezza ed il peso dell
'
assicurato, i valori del fegato gamma gt e gpt, i problemi endocrinologici che potrebbero essere causa di una ginecomastia, quali medicamenti assumeva l
'
interessato, nonché la documentazione fotografica e la descrizione dei disturbi di cui egli soffriva.
Inoltre, anche l
'
8 aprile 2009 (doc. 20) un secondo medico di fiducia, interpellato direttamente dal primo, ha consigliato a quest
'
ultimo di chiedere al dr. med. _ o al medico di famiglia delle precisazioni anamnestiche riguardo alla sua situazione, in particolare se aveva dolori e se sì da quanto tempo, sugli esami eseguiti, specialmente endocrinologici e sui medicamenti presi negli ultimi anni, soprattutto anti-dolorifici.
Tuttavia, rifacendosi al successivo breve rapporto del dr. med. _ (doc. 21), la Cassa malati si è limitata a chiedere al primario di ginecologia ed ostetricia il risultato degli esami endocrinologici e quali disturbi lamentava l
'
interessato prima dell
'
operazione. Dalla documentazione agli atti non risulta invece che l
'
assicuratore abbia preteso informazioni circa i medicamenti che avrebbe assunto in passato, né tanto meno riguardo alla presenza e durata dei disturbi, come suggeritogli sia dal dr. med. _ (doc. 14) sia dal dr. med. _ (doc. 20).
Questi dati, come visto, sono per contro molto importanti per una ginecomastia. Essi permettono infatti di comprenderne l
'
origine e la natura che, il più delle volte, è proprio dovuta all
'
assunzione di determinati medicamenti (cfr. Praxis citata).
Anche i valori ormonali erano indispensabili per potere qualificare e capire il tipo di ginecomastia di cui era affetto il ricorrente ed altresì per poterla curare con i farmaci adeguati prima di procedere, se del caso, con un intervento chirurgico.
Soprattutto, l
'
assicuratore malattia avrebbe dovuto interpellare
tutti
i medici curanti dell
'
interessato e quindi anche il prof. dr. med. _ che l
'
ha operato. CO 1 avrebbe dunque dovuto chiedere ragguagli anche al chirurgo plastico circa gli esami che ha effettuato sul paziente, i problemi endocrinologici, i medicamenti eventualmente assunti, i disturbi di cui eventualmente soffriva e da quanto tempo essi esistevano.
Queste informazioni erano strettamente necessarie per determinare se la mastectomia sottocutanea bilaterale era effettivamente appropriata alle circostanze.
In altre parole, occorreva verificare se inizialmente l
'
assicurato era stato sottoposto ad una terapia ormonale ed in caso affermativo quale ne era la causa e quale il rimedio adottato, oltre alla durata della cura stessa.
Se e solo se, dopo 12 mesi di terapia, la ginecomastia persisteva o v
'
erano addirittura delle controindicazioni a procedere con l
'
assunzione di determinati farmaci, quali il Tamoxifen, allora l
'
operazione di mastectomia risultava essere appropriata e in tal caso poteva essere riconosciuta dalla Cassa malati.
Riassumendo, la Cassa malati ha sì dato seguito al suo obbligo inquisitorio, però soltanto parzialmente. Importanti elementi non sono stati in effetti accertati a discapito della chiarezza della fattispecie.
Va comunque dato atto che un tentativo di chiarimento del caso è stato in parte fatto (doc. 22). Fondandosi sul parere di esperti, la Cassa malati ha almeno chiesto ai medici curanti del ricorrente il risultato degli esami endocrinologici e di quali disturbi egli soffriva prima di effettuare l
'
intervento di mastectomia, ma gli specialisti, ed in particolare il dr. med. _, non sono stati collaborativi con l
'
assicuratore malattia, rispondendo sinteticamente (e malamente). È significativa, al riguardo, la richiesta della Cassa malati dell
'
11 maggio 2009, che il 20 maggio successivo (doc. 23) ha ricevuto dal primario di ginecologia ed ostetricia una risposta inadeguata dal profilo medico.
In queste circostanze, tuttavia, al fine di chiarire ulteriormente la questione dando seguito ai consigli ricevuti dai suoi due medici fiduciari, l
'
assicuratore malattia avrebbe dovuto procedere alla richiesta di ulteriori informazioni laddove riteneva che gli attestati prodotti non fossero soddisfacenti, poiché scarni, per stabilire la necessità o no dell
'
operazione. La Cassa malati avrebbe pertanto dovuto insistere presso il primario per ottenere i necessari chiarimenti.
Inoltre, onde accertare meglio tutti i fatti topici, avrebbe dovuto interpellare anche il chirurgo plastico, che probabilmente conosceva la problematica più da vicino e da più tempo.
L
'
essersi accontentata di ottenere le fotografie pre-intervento come pure le misure del peso e dell
'
altezza dell
'
insorgente e la comunicazione di assenza di esami ormonali, non è certo sufficiente per potere concludere in tutta tranquillità che la mastectomia sottocutanea bilaterale a cui quest
'
ultimo si è sottoposto fosse appropriata alle circostanze del caso.
In virtù di quanto precede, questo Tribunale ritiene necessario che l
'
assicuratore malattia proceda con ulteriori accertamenti, chiedendo in particolare ai medici che hanno avuto in cura il ricorrente (essenzialmente ai dr. med. _ e _), di spiegare in maniera più approfondita l
'
anamnesi, la diagnosi, la situazione dal profilo endocrinologico ed i medicamenti prescritti ed assunti dall
'
insorgente nei mesi precedenti l
'
intervento in relazione con l
'
apparizione della ginecomastia.
Solo una volta raccolte queste informazioni il medico fiduciario della Cassa malati potrà esprimersi definitivamente circa la necessità medica e quindi l
'
appropriatezza dell
'
intervento di mastectomia sottocutanea bilaterale.
2.10. Va da ultimo osservato che l
'
assicurato, in sede ricorsuale, ha fatto presente che "
L
'
intervento al quale mi sono dovuto sottoporre non è stato assolutamente un intervento piacevole, ma purtroppo ho dovuto farlo per dolori che da diverse settimane, se non mesi, mi portavo avanti (...)
"
(doc. I in fine), senza tuttavia allegare alcun elemento complementare o certificato in tal senso a comprova delle sue affermazioni (Vi è stata inabilità lavorativa? Assunzione di farmaci contro i dolori? Quali e da quando? Prescritti da chi?).
Solo pendente causa il ricorrente ha prodotto delle fatture concernenti sedute dal chiropratico (docc. B2-B4) e di agopuntura (docc. B5 e B6) che hanno avuto luogo comunque
successivamente
all
'
intervento chirurgico e quindi inutili per la problematica in oggetto e nella determinazione dei disturbi
precedenti
la mastectomia.
2.11. In conclusione, non procedendo alle necessarie misure istruttorie, la Cassa malati ha violato il principio inquisitorio. Per questo motivo, occorre rinviare l
'
incarto all
'
assicuratore affinché, dopo avere effettuato
tutti
gli accertamenti necessari, si pronunci nuovamente sulla fattispecie.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso è accolto, mentre la decisione della Cassa malati di rifiutare l'assunzione dei costi dell'intervento
di mastectomia sottocutanea bilaterale deve essere
annullata.
Seppure sia vincente in causa, al ricorrente non patrocinato e non pienamente collaborativo non vengono attribuite indennità (art. 61 lett. g LPGA).