# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 01959da9-9ffb-4b30-b71f-1e676e79a613
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2014
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1978, war befristet vom
16. September
bis 9. Oktober 2009
als Bauarbeiter
angestellt
und dadurch bei der Schweizerischen Unfallver
sicherungsanstalt (nachfolgend: S
UVA
) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (Urk. 8/
206 Ziff. 3). Gemäss Schadenmeldung vom 22. Oktober 2009 wurde der Versicherte am 13. Oktober 2009 von
einem Angreifer
mit einem Messer in den Bauch gestochen
und erlitt dabei auch einen Bruch des rechten Kleinfingers
(
Urk. 8/11,
Urk. 8/206 Ziff. 4, 6 und 9).
Der Ver
sicherte wurde am 14. Oktober 2009 im
Y._
notfallmässig ope
riert (Urk. 8/13) und blieb bis 21. Oktober 2009 hospitalisiert (Urk. 8/12 S. 1).
Vom 13. November bis 1. Dezember 2009
sowie vom
6.
bis 2
1.
Januar 2010 war der Versicherte sodann in der
Z._
hospita
lisiert (Urk. 8/66). Die erlittenen Verletzungen hatten eine volle Arbeitsunfähig
keit
bis 9. März 2011 zur Folge (Urk. 8/22
, Urk. 8/150
). Vom 10. März bis 8. Mai 2011 war der Versicherte zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 8/132 S. 2 Ziff. 1.9, Urk. 8/
150
) und erreichte am 9. Mai 2011 wieder die volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/
150
)
.
Mit Verfügung vom 24. Mai 2011 stellte die
SUVA
ihre Leistungen
per 1
2.
Juni 2011
ein (Urk. 8/153) und sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 25. Mai 2011 eine Integritätsentschädigung von 5 % zu (Urk. 8/154).
Dagegen erhob der Versicherte am 24. Juni 2011 Einsprache (Urk. 8/160)
, welche die
SUVA
n
ach einer neurologischen Untersuchung (Urk. 8/193) sowie einer psychiatrischen
Verlaufsb
eurteilung (Urk. 8/205
, Urk. 8/212
) des Versicherten
mit
Einsprache
entscheid
vom 27. September 2012 dahingehend gut
hiess
, als dass sie die Le
i
s
tungen für die psychischen Folgen des Unfalles
weiterhin erbrachte. Im Übrigen wurde die Einsprache abgewiesen (Urk. 8/224 = Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 27. September 2012 (Urk. 2) erhob der Versi
cherte am 29. Oktober 2012 Beschwerde und beantragte, die
SUVA
sei zu verpflichten, die Kosten für eine operative
Symmetrierung
des Bauchnabels und Nivellierung der Bauchdecke zu übernehmen (Urk. 1 S. 2).
In der
Beschwerde
antwort
vom 19. November 2012 schloss die
SUVA
auf Abweisung der Be
schwerde (Urk. 7), worauf mit Verfügung vom 4. Januar 2013 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde (Urk. 10). Am 11. März 2013 reichte der Versicherte die Replik ein (Urk. 13).
Die a
m 2
4
. April 2013 eingegangene Duplik (Urk. 16) wurde dem Versicherten am
24. April 2013 zugestellt (Urk. 17).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
Die massgeblichen rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung zum Gegenstand der Unfallversicherung (Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfall
versicherung, UVG), zum
rechtsgenüglichen
Kausalzusammenhang, dem An
spruch auf zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1 und Art. 54 UVG),
zum Taggeldanspruch (Art. 16 Abs. 1 UVG),
der
Beweislastver
teilung
,
zur Recht
s
stellung versicherungsinterner Ärzte
sowie der antizipierten Beweiswürdigung
sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S.
4
f.
Ziff. 1-3
). Darauf kann verwiesen werden.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin lehnte
im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 27. September 2012 (Urk. 2)
eine Kostenübernahme für eine ästhetische Bauch-Operation
gestützt auf die Einschätzung
durch
Dr.
med.
A._
,
Facharzt für Chirurgie FMH,
Abteilung
Versicherungsmedizin
,
ab mit der Begründung, eine kosmetische Operation der asymmetrischen Narbe am Abdomen sei nach objektiven Kriterien nicht zweckmässig, ja sogar kontrainduziert (
S
. 7
)
. Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts
seien Kosten der operativen Behandlung sekundärer unfallbedingter Beeinträchtigungen, namentlich äusserlicher Verun
staltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell emp
findlichen Körperteilen - besonders im Gesicht - nur
unter speziellen Vorausset
zungen zu übernehmen, welche vorliegend nicht erfüllt seien. Auch im Hinblick auf eine Erhöhung der Arbeitsfähigkeit sei eine solche Operatio
n nicht gewinn
bringend (S. 7 f.
).
Im Rahmen der Beschwerdeantwort (Urk. 7) führte die Beschwerdegegnerin ergän
zend aus, der ästhetische Mangel verursache weder psychische Beschwer
den mit Krankheitswert im Rechtssinne, noch Beschwerden oder
Funktionsein
bussen
mit deutlichem Krankheitswert. Die Narbe verursache weder
namhafte Schmerzen noch schränke sie die Beweglichkeit erheblich ein, was aber selbst nach der Auffassung des Beschwerdeführers Voraussetzung sein müsste, um eine Leistungspflicht überhaupt in Erwägung zu ziehen (S. 5 ad 9). Gemäss den Ausführungen von
Dr.
med.
B._
,
Facharzt für Psychiatrie und Psycho
therapie,
Konsiliarpsychiater
der Beschwerdegegnerin
, leide der Beschwer
deführer hauptsächlich unter einer teilremittierten posttraumatischen Belastungsstörung, kompliziert durch akzentuierte Persönlichkeitszüge und episodischen Suchtmittelgebrauch. Die kosmetische Entstellung des Bauches komme (lediglich) komplizierend hinzu
. Auch die behandelnde Psychotherapeu
tin habe am 16. April 2012 bestätigt, dass der Beschwerdeführer hauptsächlich an einer posttraumatischen Belastungsstörung aufgrund der Messerstecherei leide
und
zudem eine Anpassungsstörung vorliege
(S. 5 ad 10.1
). Gemäss den Fachärzten bringe eine entsprechende Operation keine ästhetische Verbesserung, weshalb nicht ersichtlich sei, inwiefern die angeblich durch die geringe
Bauch
deformität
verursachten psychischen Beschwerden behoben werden könnten (S.
6 ad 10.3).
In der
Duplik (Urk. 16) hielt
die Beschwerdegegnerin
im Wesentlichen an ihren bisherigen Ausführungen fest.
2.2
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend, die gemäss der Rechtspre
chung des Bundesgerichts geforderten Voraussetzungen seien im Hinblick auf die Korrektur der Asymmetrie des Bauchnabels gegeben (Urk. 1 S. 3
Rz
8). Aus dem psychiatrischen Untersuchungsbericht von Dr.
B._
gehe klar hervor, dass seine Fixierung auf die Entstellung des Bauches die psychiatrische Proble
matik zusätzlich verkompliziere und diese Fixierung auf eine Operation prog
nostisch ein sehr problematischer Faktor bleibe
. Auch wenn es sich objektiv nicht um eine extrem relevante Verunstaltung handle, habe dieser ästhetische Mangel zu einer psychopathologischen Fixierung geführt. Erschwerend komme hinzu, dass ihn diese Entstellung täglich an das erlebte Geschehen erinnere, was die
Traumabehandlung
enorm erschwere
(
Rz
10).
Im Rahmen der Replik (Urk. 13) brachte der Beschwerdeführer sodann vor,
aus chirurgischer Sicht spreche nichts gegen einen Eingriff. Eine Verbesserung der Bauchsymmetrie sei durchaus möglich, könne aber natürlich nicht garantiert werden. Aus psychiatrischer Sicht werde ein solcher Eingriff ausdrücklich empfohlen respektive für dringend indiziert erachtet, um die psychischen Un
fallfolgen zu therapieren. Die gegenteilige Meinung von Dr.
A._
erfolge aus einem fachfremden Gebiet
(S. 4 f.
Rz
18).
2.3
Strittig und zu prüfen ist demnach einzig, ob die Beschwerdegegnerin die Kos
ten für eine ästhetische Bauchoperation zur
Symmetrierung
des Bauchnabels übernehmen muss.
3.
3.
1
Nach einer Untersuchung am 19. Oktober 2010
führte
Dr.
med.
C._
, Ober
arzt,
D._
, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, in seinem Bericht vom 28. Oktober 2010 (Urk. 8/232) aus, der Beschwerdeführer stehe wegen einer posttraumatischen Belastungsstörung unter Behandlung mit Neuroleptika und habe darunter zirka 20 kg an Gewicht zuge
nommen
. Seit dem Unfall sei der Beschwerdeführer nicht mehr arbeitstätig. Er wünsche, dass zunächst sämtliche Spuren, welche der Unfall an seinem Körper hinterlassen habe, korrigiert würden, bevor er wieder zu arbeiten beginne
(S. 1). Eine Verbesserung der
Nabelasymmetrie sei technisch möglich, das
ästethische
Resultat
jedoch ungewiss. Über eine T-förmige Schnittführung könnte der Nabel in toto
mitexidiert
und das Fett im rechten Unterbauch reduziert werden. Zu einem späteren Zeitpunkt oder in der gleichen Sitzung müsste dann ein neuer Nabel rekonstruiert werden. Das
ledigliche
Absaugen des überschüssigen Fett
gewebes bringe keine Zentrierung des Nabels mit sich und sei demzufolge keine Option.
Man
empfehle zunächst eine Gewichtsreduktion, um einen solchen Ein
griff überhaupt durchzuführen (S. 2).
3.
2
Die behandelnde Psychotherapeutin
E._
, Psychotherapeutin SPV, führte in ihrem Bericht vom 16. April 2012 (Urk. 8/203) aus, der Be
schwerdeführer habe nach dem Überfall im Jahre 2009 Zeichen einer akuten traumatischen Belastungsreaktion gezeigt und sei im Folgejahr zweimal in der
F._
,
G._
, hospitalisiert worden. Er sei froh darüber gewesen, da die Klinik i
hn vor dem Täter geschützt habe.
Ängste, Erregungs
zustände und Schlafstörungen seien jedoch trotz Medikation bestehen geblieben und es sei zu einer depressiven Entwicklung mit sozialem Rückzug gekommen. Postoperativ sei eine Deformation des Bauches geblieben, die ihn als ständigen Auslöser (Trigger) mit dem Gewalterlebnis und dem Täter verbinde
. Der Be
schwerdeführer sei früher stolz auf sein gutes und trainiertes Aussehen gewe
sen, das Teil seiner männlichen Identität gewesen sei. Er erlebe die Deformität als Wertverlust und Beschädigung seiner körperlichen Integrität und verlange deshalb die Wiederherstellung des alten Zustandes, um das Trauma des Über
falls verarbeiten zu können (S. 1)
.
Aktuell zeige der Beschwerdeführer Symp
tome einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung mit Alpträumen vom Täter und spontan einschiessenden Bildern des Täters im Alltag,
Verände
rung in der Regulation der Affekte und Impulse, Selbstverletzung sowie Störun
gen der Sexualität und des Körperempfindens. Diagnostisch gehe sie von einer Anpassungsstörung im Zusammenhang mit einem traumatisierenden
Gewalter
leben
und dessen Folgen aus (S. 2).
3.
3
Am 6. August 2012 wurde der Beschwerdeführer durch Dr.
B._
untersucht. In seinem Bericht vom 7. August 2012
(Urk. 8/233) diagnostizierte Dr.
B._
eine teilremittierte posttraumatische Belastungsstörung, kompliziert durch ak
zen
tuierte Persönlichkeit und episodischen Suchtmittelgebrauch (S. 12).
Nach dem erlittenen Messerstich habe der Beschwerdeführer die vollständige Symp
tomatik einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer permanenten (noch heute vorhandenen) Übererregbarkeit, Intrusionen in Form von Albträumen und Flashbacks sowie Vermeidungsverhalten entwickelt. Daneben stünden intensive Wut- und Hassgefühle und starke Rachegedanken dem Täter gegenüber im Vor
dergrund. Dies habe auch zu verschiedenen Klinikeinweisungen und zu einer
vorerst recht unfruchtbaren psychiatrischen Therapie mit einer angstlösenden und antidepressiven Medikation mit schlechter Compliance geführt. Mittlerweile habe sich diese Symptomatik etwas gewandelt
. Daneben sei nun aber die Fixierung auf die kosmetische Entstellung des Bauches komplizierend hinzuge
kommen; eine Thematik, welche zum jetzigen Zeitpunkt aus psychiatrischer Sicht noch nicht beurteilt werden könne. Die andere, einer guten Verarbeitung nicht zuträgliche Überzeugung sei die, dass er nur durch Rache seine Würde und Integrität wieder herstellen könne, was eher Ausdruck kulturell und fami
liär geprägter Überzeugungen und Werthaltungen sein dürfte (S. 11). Entschei
dend werde mittelfristig sein, wie weit die Fixierungen aufgeweicht werden könnten
. Während dies in Bezug auf die Rache schon ansatzweise erfolgt sei, sei es in Bezug auf den Bauch noch nicht erfolgt. Die Fixierung auf eine Operation bleibe aber ein prognostisch sehr problematischer Faktor (S. 12). Die weitere Entwicklung der Persönlichkeitsstruktur und der Substanzkonsum sollte auf
merksam im Auge behalten werden und das Dossier sei mit einem aktualisierten Bericht von Frau
E._
und der beteiligten Ärzte in einem halben Jahr wieder
vorzulegen
(S. 12 f.).
3.
4
In ihrer Stellungnahme vom 23. Oktober 2012 (Urk. 8/231) diagnostizierten die Ärzte der
H._
, wo der Beschwerdeführer seit dem 24. September 2012 hospitalisiert war, eine posttraumatische
Be
lastungsstörung
sowie eine Anpassungsstörung. Die Verarbeitung des traumati
schen Erlebens (Messerstich) stehe gegenwärtig im Vordergrund. Für den Beschwerdeführer sei die hässliche Operationsnarbe das Zeichen seiner trauma
tischen Erfahrung, auch wenn objektiv keine extrem relevante Verunstaltung bestehe. Eine operative Korrektur des Bauches sei daher dringend indiziert, da eine solche zu einer besseren Verarbeitung der traumatischen Erfahrungen und zu einer allgemeinen psychischen Stabilisierung beitragen würde. Aus psychi
atrischer Sicht sei der Bauch das Zentrum der genannten psychischen Proble
matik (S. 1).
3.
5
In seinem Bericht vom 7. November 2012 (Urk. 8/240) hielt Dr.
A._
daran fest, dass eine Narbenkorrektur am Abdomen medizinisch nicht zweckmässig, ja sogar kontraindiziert sei. Es sei unmöglich und unrealistisch, alle Unfallspuren vom Körper zu entfernen, wie dies der Beschwerdeführer wünsche. Die Meinung der
Ärzte der
H._
sei seines Erachtens schlicht naiv. Ein psychiatrisches
Leiden könne man prinzipiell
nicht operativ behandeln. Zudem hätte
n
auch
d
ie
H._
-Ärzte
bestätigt, dass die Verunstaltung objektiv nicht relevant sei. Wenn der Beschwerdeführer subjektiv auf seinen Bauch fixiert sei, dann sei das eben kein rationaler Grund, deswegen eine körperlich unnötige und relativ aufwändige Operation durchzuführen. Aufgrund der akzentuierten
Persönlichkeitszüge wäre
d
er
Beschwerdeführer
mit dem Resultat sowieso nie zufrieden.
4.
Eine Operation hat nicht nur d
e
r
Heilung einer Krankheit oder von unmittelba
ren Unfallfolgen zu dienen, sondern
kann
auch andere, sekundäre krankheits- oder unfallbedingte Beeinträchtigungen beseitigen. Insbesondere werden mit chirur
gischen Eingriffen auch äusserliche Verunstaltungen vor allem an sicht
baren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - be
sonders im Gesicht - angegangen
. Solange ein derartiger krankheits- oder
un
fallbedingter
Mangel besteht, der ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch kosmetische Operation beheben lässt, ist diese von der Versicherung zu über
nehmen, unter der Voraussetzung allerdings, dass diese auch für die Behand
lung der primären Unfall
-
oder Krankheitsfolgen aufzukommen hatte. Indessen hat sich die Leistungspflicht der Kassen für kosmetische Operationen in allge
mein üblichen Grenzen und im Rahmen der Wirtschaftlichkeit zu halten (
BGE 102 V 69, 72,
Urteil des
Bunde
sgerichts
K 15/04 E. 2.2
vom 26. August 2004, mit weiteren Hinweisen,
BGE 121 V 1
19
E. 1,
Urteil des Bundesgerichts
9C_126/2008
vom 30. Oktober 2008, E. 4.1
)
.
Das
Ausmass
der Entstellung be
urteilt sich dabei nach objektiven Kriterien
. Dabei
ist von einem
engen
Begriffs
verständnis
von „
entstellend
“
auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben
ausser
Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Be
schwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Man
gels beseitigt werden können (vgl.
BGE 121 V 213
;
Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
K 15/04
vom 26. August 2004, E. 3.2.2).
Die
se
für den Bereich der Krankenversicherung geltenden
Ausführungen
haben
sinngemäss
auch im Bereich der Unfallversicherung Geltung
.
Das Kriterium der Zweckmässigkeit wird zudem in
Art.
10
Abs.
1 UVG
statuiert.
5.
5.1
Unbestritten ist, dass die Beschwerdegegnerin für die Behandlung der psychi
schen Problematik aufzukommen hat.
5.2
Was das Ausmass der Deformation betrifft, bezeichneten die Ärzte der
H._
die Operationsnarbe zwar als hässlich, jedoch objektiv als nicht extrem relevante Verunstaltung (E. 3.4).
Davon ging im Übrigen selbst der Beschwerdeführer aus (vgl. E. 2.2).
Zudem
handelt es sich um eine
leichte
Deformation des Bauches
(vgl.
Urk.
8/126 S. 4) an einer
nicht gut sichtbare
n
Stelle.
Weiter
wurde
vom
Beschwerdeführer nicht geltend gemacht und es ergeben sich aus den Akten auch keine Hinweise darauf, dass die leichte Deformation des Bauches
körperli
che
Beschwerden
oder Funktionseinbussen
verursachen würde.
Insgesamt er
folgt die Beeinträchtigung durch den
deformierten
Bauch einzig im Rahmen der psychischen Problematik durch die Fixierung auf die Deformation und die da
mit zusammenhängende Anpassungsstörung
.
Eine Entstellung im eigentlichen Sinn ist bei objektiver Betrachtungsweise nicht gegeben.
5.3
Für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin wird
sodann
vorausgesetzt, dass
sich der unfallbedingte Mangel durch eine kosmetische Operation beheben lässt
. Gemäss den Ausführungen von Dr.
C._
ist eine Verbesserung der Nabelsymmetrie zwar technisch möglich, der ästhetische Erfolg jedoch unge
wiss. Um einen solchen Eingriff jedoch überhaupt durchzuführen,
ist
nach fach
ärztli
cher Einschätzung
allerdings zunächst eine Gewichtsreduktion
notwendig
(E. 3.1).
Hinzu kommt im vorliegenden Fall die Frage, ob sich die psychischen Probleme mit einer kosmetischen Operation
beseitigen
lassen
(vgl. vorstehend E. 4)
.
Zwar hielten die Ärzte der
H._
eine operative Korrektur des Bauches zur besseren Verarbeitung der traumatischen Erfahrungen und zu einer allgemeinen psychi
schen Stabilisierung für dringend indiziert und verwiesen darauf, dass die häss
liche Operationsnarbe für den Beschwerdeführer das Zeichen seiner traumati
schen Erfahrung darstelle (E. 3.3). Auch die behandelnde Psychotherapeutin
E._
wies darauf hin, dass die postoperativ gebliebene Defor
mation des Bauches den Beschwerdeführer ständig
mit dem Gewalterlebnis und dem Täter verbinde
und er diese als Wertverlust und Beschädigung seiner körperlichen Integrität erlebe (E. 3.2). Insofern ist die
Deformation
des Bauches
- entgegen der Darstellung der Beschwerdegegnerin (
Urk.
7 S. 5) -
als (Mit-)Ur
sache für die psychischen Beschwerden des Beschwerdeführers zu sehen.
Ob allerdings eine kosmetische Operation tatsächlich zu einer Besserung der psychischen Beschwerden führen würde, steht nicht mit dem im
Sozialversi
cherungsrecht
notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest.
E._
führte
diesbezüglich auch
aus,
der Beschwerdeführer sei früher stolz auf sein gutes und trainiertes Aussehen gewesen, das Teil seiner männlichen Identität gewesen sei. Aus diesem Grund verlange er die Wieder
herstellung des alten Zustandes, um das Trauma des Überfalls verarbeiten zu können (E. 3.2).
Ebenso berichtete Dr.
C._
, der Beschwerdeführer wünsche, dass sämtliche Spuren, welche der Unfall an seinem Körper hinterlassen habe, korrigiert würden, bevor er wieder zu arbeiten beginne (E. 3.1).
Nachdem jedoch der Erfolg der technisch an sich möglichen ästhetischen Operation von den ver
antwortlichen Ärzten nicht vorhergesehen werden kann und auch nach einem weiteren Eingriff Narben zurückbleiben werden
(vgl. E. 3.5)
, erscheint es wenig wahrscheinlich, dass
die vom Beschwerdeführer gewünschte Operation tatsäch
lich zu einer Verbesserung seines psychischen Gesundheitszustandes führen würde.
Damit fehlt es auch an der Zweckmässigkeit der Massnahmen (
Art.
10
Abs.
1 UVG).
5.4
Zusammenfassend sind vorliegend die Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten für eine
operative
Symmetrierung
des Bauchnabels und Nivellierung der Bauchdecke
durch die Beschwerdegegnerin nicht erfüllt.
Der angefochtene
Ein
spracheentscheid
vom 27. September 2012 erweist sich damit als rechtens, was
zur Abweisung der Beschwerde
führt
.