# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 387640e0-6354-4e52-9a73-ea5718e33a61
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2003
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1 Die Mutter der am 13. Dezember 1987 geborenen W._ meldete diese erstmals am 8. November 1992 bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Versicherungsleistungen (Medizinische Massnahmen; Urk. 7/33 Ziff. 5.7) an. Die Invalidenversicherung sprach der Versicherten medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 345 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen (GgV) vorerst am 12. Januar 1993 für den Zeitraum vom 14. November 1991 bis 30. November 1995 (Urk. 7/20 = Urk. 7/21), mit Verfügung vom 22. Januar 1996 bis 30. November 2000 (Urk. 7/19) sowie mit Verfügung vom 26. Januar 2001 weiterhin bis 31. Dezember 2007 (Urk. 7/9) zu.
1.2 Am 16. Juli 1999 meldeten die Eltern der Versicherten, vertreten durch F._, Ärztin für Kinder und Jugendpsychiatrie, "_", W._ erneut bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung im Sinne einer kinderpsychiatrischen Behandlung als medizinische Massnahme an (Urk. 7/29), worauf die IV-Stelle mit Verfügung vom 18. Oktober 1999 einen Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen im Sinne von Psychotherapie zur Zeit verneinte, da die Psychotherapie noch nicht mindestens ein Jahr gedauert habe (Urk. 7/13). Mit Verfügung vom 9. Juni 2000 sprach die IV-Stelle der Versicherten für die Zeit vom 14. Juni 2000 bis 30. Juni 2001 medizinische Massnahmen im Sinne einer ambulanten Psychotherapie zu (Urk. 7/11). Am 9. August 2001 sprach die IV-Stelle der Versicherten weiterhin medizinische Massnahmen im Sinne von ambulanter Psychotherapie bis 30. Juni 2002 zu (Urk. 7/6). Nach Einholung eines Verlaufsberichts bei F._ (Bericht vom 4. September 2002; Urk. 7/23) und nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/2-4), verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 31. Oktober 2002 einen Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen im Sinne von Psychotherapie nach dem 30. Juni 2002 (Urk. 2 = Urk. 7/1).
2. Dagegen erhob F._, in Vertretung von U._, der Eltern und gesetzlichen Vertreter von W._, am 24. November 2002 Beschwerde und beantragte sinngemäss, es seien der Versicherten ab 30. Juni 2002 weiterhin medizinische Massnahmen im Sinne von Psychotherapie zuzusprechen (Urk. 1 S. 1), mit der Begründung, dass keine psychotherapeutische Dauerbehandlung erforderlich sei (Urk. 1 S. 2).
In der Beschwerdeantwort vom 16. Januar 2003 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Nachdem sich die Versicherte innert der ihr mit Verfügung vom 21. Januar 2003 (Urk. 8) eingeräumten Frist zur Replik nicht vernehmen liess, so dass Verzicht darauf anzunehmen ist, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 5. März 2003 als geschlossen erklärt (Urk. 10). Am 20. Mai 2003 verzichtete die Helsana Versicherungen AG, der Krankenversicherer der Versicherten, dem vorliegenden Verfahren beizutreten (Urk. 16).

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
1.2 Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
1.3 Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).
1.4 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen).
1.5 Beanspruchen nicht erwerbstätige Versicherte vor dem vollendeten 20. Altersjahr medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG, so ist Art. 5 Abs. 2 IVG zu beachten, wonach die Definition der Invalidität - anders als in Art. 4 IVG - auf die Zukunft bezogen ist. In derartigen Fällen ist also der Zeitpunkt massgebend, in dem diese Versicherten voraussichtlich in das Erwerbsleben eintreten werden. Entscheidend ist nicht - wie bei Erwachsenen - der jeweils gegebene, sondern ein hypothetischer Sachverhalt. Demzufolge können medizinische Vorkehren, die zur Vermeidung eines bevorstehenden, die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Defektzustandes notwendig sind, auch dann Eingliederungsmassnahmen sein, falls noch labiles pathologisches Geschehen vorliegt (BGE 105 V 20, 100 V 33 Erw. 1a, 43 und 99; AHI 2000 S. 67 Erw. 4b).
1.6 Stabilisierende Vorkehren richten sich immer gegen labiles pathologisches Geschehen. Deshalb muss eine kontinuierliche Therapie, die notwendig ist, um das Fortschreiten eines Leidens zu verhindern, als Behandlung des Leidens an sich bewertet werden. Keine stabile Folge von Krankheit, Unfall oder Geburtsgebrechen ist daher ein Zustand, der sich nur dank therapeutischer Massnahmen einigermassen im Gleichgewicht halten lässt, gleichgültig, welcher Art die Behandlung sei. Ein solcher Zustand ist, solange er im Gleichgewicht bewahrt werden kann, wohl
stationär
, aber nicht im Sinne der Rechtsprechung
stabil
. Die medizinischen Vorkehren, die zur Aufrechterhaltung des stationären Zustandes erforderlich sind, können daher von der Invalidenversicherung nicht übernommen werden (BGE 102 V 42 f.; AHI 1999 S. 127 Erw. 2d mit Hinweisen).
1.7 Die Kosten der psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr werden von der Invalidenversicherung getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Dies trifft unter anderem bei Schizophrenien zu (BGE 105 V 20 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).
1.8 Gemäss der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht (EVG) in BGE 105 V 20 als gesetzeskonform bezeichneten Verwaltungspraxis sind die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr in folgenden Fällen gegeben: (Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung in der bis 31. Dezember 2002 gültigen Fassung, KSME, Rz 645-647/845-847.5):
„
bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann. Dauer und Intensität der Behandlung müssen durch Berichte, Arztrechnung und dergl. belegt sein. Die Kostenübernahme erfolgt ab 2. Behandlungsjahr. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal 2 Jahre zu verfügen.“
„
bei Minderjährigen, bei welchen Massnahmen für die Sonderschulung durch eine psychische Störung behindert oder verunmöglicht werden. Es muss sich dabei um eine die Sonderschulmassnahmen ergänzende Massnahme handeln, wobei die Behandlung des Leidens deutlich im Hintergrund steht. Psychotherapie, die unabhängig von der Schulung hätte durchgeführt werden müssen, ist keine Leistung der IV (
KSME, Rz 645-647/845-847.7
).“
2.
2.1 Gestützt auf die Stellungnahme ihres internen medizinischen Dienstes (Urk. 7/2 und Urk. 7/5) ging die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung vom 31. Oktober 2002 davon aus, dass das psychische Leiden der Beschwerdeführerin ohne Dauerbehandlung nicht dauerhaft gebessert werden könne, weshalb die von der Beschwerdeführerin weiterhin benötigte psychotherapeutische Behandlung vorwiegend der Behandlung ihres Leidens an sich diene, mit der Konsequenz dass diesbezüglich kein Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen bestehe (Urk. 2).
2.2 Die Versicherte bringt hiegegen vor, sie benötige zwar weiterhin einer psychotherapeutischen Behandlung, jedoch nicht im Sinne einer Dauerbehandlung (Urk. 1 S. 2).
3.
3.1 Die behandelnde Kinderpsychiaterin, F._, stellte in ihrem Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 16. Juli 1999 folgendes fest (Urk. 7/29):
„
W._ ist kleinwüchsig, untergewichtig, mikrocephal und weist eine dissoziierte altersentsprechende kognitive und motorische Entwicklung sowie eine Teilleistungsstörung im Rechnen auf. (...) W._ ist ein sehr sensibles Mädchen, das(s) in seinem Selbstwertgefühl massiv verunsichert ist. Die schulischen Schwierigkeiten hängen nach Beurteilung der abklärenden Stellen massgebend mit der Selbstwertproblematik zusammen. Der Leidensdruck durch den Kleinwuchs ist gross. Eine psychotherapeutische Hilfe ist dringend indiziert.“
3.2 Am 18. Mai 2000 führte F._ zum Gesundheitszustand der Versicherten aus (Urk. 7/27):
„
Während sie früher auf Belastungssituationen schnell mit Uebelkeit und Erbrechen reagierte, kann sie heute ihren Leidensdruck besser verbalisieren und sich Hilfe holen. Das Ess- und Trinkverhalten mit teilweiser Verweigerung des Trinkens normalisierte sich weitgehend. Die Selbstwertproblematik, die in engem Zusammenhang zum Kleinwuchs steht, konnte aber erst teilweise bearbeitet werden. Eine Weiterführung der Therapie ist daher dringend indiziert.“
3.3 Mit Schreiben vom 23. Juli 2001 (Urk. 7/25) und vom 23. Juli 2002 (Urk. 7/24) ersuchte F._ die Beschwerdegegnerin jeweils um Kostengutsprache für eine Weiterführung der Psychotherapie um ein weiteres Jahr.
3.4 Im Verlaufsbericht vom 4. September 2002 erwähnte F._, dass sich der Gesundheitszustand der Versicherten verbessert habe. Es habe eine erneute Auseinandersetzung mit der zu erwartenden Endgrösse von 150 bis 153 cm stattgefunden. Im Zusammenhang mit dem Übertritt in die Sekundarschule B hab die Versicherte erneut Mühe bekundet, sich der veränderten Schulsituation anzupassen. Die Essstörungen seien auch unter Belastung nicht mehr aufgetreten. Es bestehe eine Somatisierungstendenz. Bei geringer Motivation für die Schule und absinkenden Schulleistungen drohe die Beschwerdeführerin mit Schulverweigerung (Urk. 7/23 Beiblatt).
3.5 Beschwerdeweise bringt die Versicherte vor, die Somatisierungstendenz habe sich deutlich gebessert. In der Zwischenzeit habe sie auch ihren Platz in der Oberstufe gefunden und stelle sich sehr positiv auf die neue Schulsituation ein (Urk. 1 S. 1 f.).
4.
4.1 Gemäss Art. 5 Abs. 2 IVG gelten nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr mit einem körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als invalid, wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird.
4.2 Zu den geistigen Gesundheitsschäden, welche in gleicher Weise wie die körperlichen eine Invalidität zu bewirken vermögen, gehören neben den eigentlichen Geisteskrankheiten auch seelische Störungen mit Krankheitswert. Jede psychogene Störung, ob einfache oder neurotische Form, kann im Einzelfall Krankheitswert haben, weshalb jeder Einzelfall sorgfältig geprüft werden muss. Notwendig sind in jedem Fall ein ausführlicher ärztlicher Bericht oder ein entsprechendes fachärztliches Gutachten sowie die Abklärung der erwerblichen Umstände (AHI 1997 S. 43 Erw. 5c).
4.3 Bei den medizinischen Eingliederungsmassnahmen gilt nach der Rechtsprechung die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit beginnt und keine Gegenindikation besteht. Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invaliditätseintritts bei minderjährigen Versicherten, die an einem Geburtsgebrechen leiden (BGE 111 V 121 Erw. 1d mit Hinweisen).
4.4 In Würdigung der obenerwähnten medizinischen Aktenlage fällt auf, dass sich in Bezug auf die psychische Komponente des Gesundheitsschadens ausschliesslich Beurteilungen der behandelnden Kinderpsychiaterin F._ bei den Akten befinden. Daraus geht hervor, dass das psychische Leiden der Versicherten hauptsächlich aus einer Selbstwertproblematik, aus Schwierigkeiten in der Anpassung an veränderte Schulsituationen sowie in der Akzeptanz der eigenen geringen Körpergrösse besteht. Dabei handelt es sich jedenfalls um ein erworbenes psychisches Leiden. Hingegen lassen sich in den Beurteilungen von F._ keine exakten psychiatrischen Diagnosen finden. Hinweise darauf, dass eine psychotherapeutische Behandlung im Hinblick auf Schwierigkeiten mit dem Schulbetrieb und im Akzeptieren der geringen Körpergrösse angezeigt sei, genügen dafür nicht. Es fehlt in den Akten somit eine nachvollziehbar begründete fachärztliche Stellungnahme zur Frage, ob ein Gesundheitsschädigung von Krankheitswert vorliegt.
4.5 Damit erscheint der Sachverhalt bereits in Bezug auf die Frage, ob ein psychischer Gesundheitsschaden von Krankheitswert vorliegt, nicht als rechtsgenügend abgeklärt. Die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache daher schon aus diesem Grunde zu ergänzender Sachverhaltsabklärung zurückzuweisen ist, wird daher nicht umhin kommen, die kinderpsychiatrische Beurteilung zu ergänzen. Sinnvollerweise wird sie dazu bei einem unabhängigen kinderpsychiatrischen Sachverständigen ein Gutachten einholen.
5. Die Sache ist auch aus anderen Gründen zur Sachverhaltsergänzung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.1 Die durchgeführte psychotherapeutische Behandlung besteht nicht aus einer einmaligen oder zeitlich begrenzten therapeutischen Massnahme. Nach der obenerwähnte Rechtslage (Erw. 1.7) besteht hingegen bei psychischen Leiden, welche nach herrschender psychiatrischer Lehrmeinung ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können, kein Anspruch auf medizinische Massnahmen. Bei Minderjährigen ist bezüglich der Anspruchsvoraussetzungen von Art. 12 Abs. 1 IVG jedoch nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird (ZAK 1984 S. 503, Erw. 3). Vorliegend hat die Tatsache, dass im Verlauf der Behandlung bereits eine deutliche Besserung eingetreten ist und insbesondere die Ess- und Trinkstörungen verschwanden, als Indiz dafür zu gelten, dass die Versicherte einmal in der Lage sein wird, ihr psychisches Leiden im Rahmen einer zeitlich begrenzten, wenn auch etwas länger dauernden Therapie zu überwinden. Anhand der Akten lässt sich jedenfalls nicht sagen, dass eine kontinuierliche Therapie notwendig wäre, um das Fortschreiten des psychischen Leidens zu verhindern. Somit dürfte es sich bei der vorliegend in Frage stehenden Psychotherapie um eine Behandlung handeln, welche zwar eine gewisse Zeit andauert, nicht hingegen um eine zeitlich unbegrenzte der Behandlung des Leidens an sich dienende medizinische Vorkehr, welche in den Bereich der Krankenversicherung fallen würde (vgl. ZAK 1984 S. 502 sowie den unveröffentlichten Entscheid i.S. C. vom 6. Mai 2003, I 16/03).
5.2 Nach der in Erw. 1.7 dargelegten Rechtslage ist der Eingliederungscharakter von psychiatrischen Behandlungen Jugendlicher erst dann zu bejahen, wenn das psychische Leiden ohne diese Vorkehren zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Ob das psychische Leiden der Versicherten ohne psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren und die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder verunmöglichenden stabilen Zustand führen würde, kann den vorliegenden medizinischen Akten hingegen nicht mit hinreichender Gewissheit entnommen werden. Der Sachverhalt erscheint daher auch bezüglich der Frage, ob durch eine psychotherapeutische Behandlung einem drohenden Defekt vorgebeugt werden kann, nicht als rechtsgenügend abgeklärt. Auch in dieser Hinsicht erscheint eine eingehendere kinderpsychiatrische Abklärung als angezeigt.
6. Nach Gesagtem ist die angefochtene Verfügung vom 31. Oktober 2002 daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zu ergänzender kinderpsychiatrischer Abklärung zurückzuweisen, einerseits in Bezug auf die Frage nach dem Vorliegen eines psychischen Gesundheitsschadens von Krankheitswert und andererseits bezüglich der Frage, ob durch eine psychotherapeutische Behandlung einem drohenden, die spätere Ausbildung oder Erwerbsfähigkeit deutlich behindernden oder verunmöglichenden Defektzustand vorgebeugt werden kann.
7. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die durch F._ vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen und ist auf Fr. 600.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.