# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** fc06afae-a489-5ce9-b0fc-7368f15e8c8d
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2002
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati _, beneficiando, fra l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2. In data 4 settembre 2000 il Dr. Med. _, specialista FMH in medicina dell'infanzia e dell'adolescenza, ha prescritto al piccolo _ un ciclo di 12 sedute di ergoterapia al fine di trattare l'iperattività motoria, accompagnata da una importante tensione interna con conseguenti difficoltà di concentrazione che influenzano negativamente il comportamento e le prestazioni scolastiche del bambino (doc. _).
1.3. Con decisione su opposizione del 20 dicembre 2001 la _ ha rifiutato di assumersi i costi della terapia poiché, non essendo in presenza di un disturbo con valore di malattia, i costi del trattamento non sono rimborsati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.4. Con tempestivo ricorso del 28 gennaio 2002 i genitori di _, rappresentati dall'avv. _, hanno chiesto che la _ venga condannata ad assumere integralmente i costi delle sedute di ergoterapia, rilevando quanto segue:
"
(...)
1. Il bambino _ figlio dei ricorrenti, è stato sottoposto alle cure di ergoterapia prescritte dal Dr. Med. (pediatra) _; tali cure si sono svolte dal 6 settembre 2000 al 6 dicembre 2000 per un totale di 12 sedute e di 1692 punti ed un equivalente importo dovuto all'ergoterapista _ di Fr. 1'776,60 e meglio come alla relativa fattura del 13 dicembre 2000 (Doc. _).
Tale cura, come detto è stata effettuata su prescrizione medica del Dr. _ del 4 settembre 2000 (Doc. _).
All'atto di iniziare le sedute di cura, l'ergoterapista ha effettuato l'avviso alla Cassa Malati _ relativo alle prestazioni in oggetto (Doc. _
);
si evidenzia altresì che trattavasi della continuazione di un trattamento già eseguito precedentemente e regolarmente assunto dalla _ senza alcuna riserva, continuazione peraltro espressamente menzionata nell'avviso stesso.
Seguiva lo scritto 17.09.2000 della _ (Doc. _) _ alla signora _ con cui la Cassa dichiarava di non rilasciare alcuna garanzia di pagamento affermando trattarsi di prestazioni non obbligatorie (oltre ad affermare, per la prima volta, di avere assunto eccezionalmente i costi del trattamento iniziale, ciò che non corrisponde al vero, mai una simile riserva fu comunicata ai ricorrenti).
Tale scritto veniva contestato dall'ergoterapista con lettera 19.09.2000 (Doc. _) con la quale la Signora _ evidenziava l'errata affermazione ed argomentazione della _ secondo cui l'ergoterapia non sarebbe una prestazione obbligatoria, l'obbligatorietà della stessa risultando pure dalla convenzione tra l'Associazione Svizzera degli ergoterapisti
(ASE)
e il Concordato delle Assicurazioni Malattia Svizzeri (CAMS) che prevede l'ergoterpia come prestazione obbligatoria (Doc. _).
_ non prendeva posizione su quest'ultimo scritto né contestava le relative argomentazioni e pertanto i ricorrenti chiedevano
più volte, anche tramite il sottoscritto patrocinatore
, a _ il rilascio di una decisione formale;
quest'ultima è poi pervenuta il 20 dicembre u.s..
(...)
- le cure in oggetto hanno come obiettivo il miglioramento dell'attività motoria (iperattività) e agli organi interni (oggetto di importante tensione)
ovvero delle funzioni corporee ai sensi dell'art. 6 cpv 2 lett a Opre),
- per procurare al paziente l'autonomia degli atti ordinari della vita ovvero, per un bambino di 10 anni, la scuola, attività che come si è visto il Dr. _ cita espressamente ai sensi ciò pure proprio della citata norma di cui all'art. 6 cpv 2 lett a Opre;
b)
che è altresì incontestato, né la _ pretende il contrario limitandosi a citare le norme di cui agli art. 32 cpv 2 e 56 LAMal, che le cure in oggetto prestate a _ sono rispettose del principio di cui alle citate norme ovvero sono efficaci, appropriate ed economiche;
c)
che, oltre alla citata norma di cui all'art. 6 Opre, recitano le Direttive relative alla Convenzione stipulata tra l'Associazione svizzera di ergoterapia e il CAMS/KSK (Doc _) al punto 2.1. "Prestazioni obbligatorie: "Gli assicuratori devono assumere a proprio carico le spese di trattamento di ergoterapia in casi di disturbi somatici se il trattamento ha lo scopo di migliorare le funzioni corporali (motrici, sensoriali o cognitive), se così facendo la malattia o le sue conseguenze dirette (p.
es.
dolori,
stati di ansietà
, apatia, restrizione dei movimenti,
difficoltà di concentrazione
e disturbi della memoria) possono essere
attenuati
e l'autonomia nel complemento degli atti usuali della vita è
migliorata o preservata
."
(ndr: le sottolineature sono nostre),
ciò che , non vi è chi non lo veda, è proprio il caso delle cure in oggetto prestate a _ a mente del citato certificato medico del Dr. _ che espressamente le ha prescritte nell'ambito di problematiche di difficoltà di concentrazione e delle relative conseguenze negative sulle prestazioni scolastiche del paziente, mentre è inaccettabile ed infondato rispetto a tutte le precitate norme, principi ed argomentazioni il tentativo della _ di sottrarsi al pagamento di quanto da essa dovuto per le cure in discussione.
Prove: documenti, perizia, richiamo incarti.
Si richiama nelle mani della _, ed ogni altro ente o persona ne fosse in possesso, l'intero incarto ed ogni atto relativo alle cure di ergoterapia prestate al bambino _, 1990, ed in particolare tutti i
documenti prodotti dai ricorrenti sub doc. da _ a _
con il ricorso/opposizione 17 gennaio 2001 (qui allegati e citati con la stessa designazione).
2. Dopo ben dodici mesi dal ricorso contro la decisione formale (il sottoscritto patrocinatore ha dovuto oltre a ripetuti solleciti, privi di alcun seguito, quasi letteralmente minacciare la _ affinchè la emettesse !) è giunta la decisione su opposizione 20 dicembre 2001 oggetto del presente ricorso, decisione che è frutto di un erroneo apprezzamento dei fatti, di un'erronea applicazione del diritto e che è arbitraria e non può essere accettata dai ricorrenti che ne chiedono l'annullamento con contestuale riconoscimento che le cure di ergoterapia effettuate dalla Signora _ su prescrizione medica del _ al bambino _ e di cui al certificato di trattamento del 13.12.2000 per complessivi Fr. 1'776,60 sono a carico dell'assicurazione medico sanitaria delle _ che ne pagherà e verserà i relativi costi.
I ricorrenti, ribadendo integralmente con il presente ricorso le motivazioni esposte al punto precedente e già espresse con il citato ricorso del 21 gennaio 2001 contro la decisione formale - che si danno per integralmente riprodotte nel presente ricorso - rilevano che la decisione qui impugnata non smentisce nessuna delle censure mosse dai ricorrenti alla decisione formale della _ ed oggetto del primo ricorso bensì in modo goffo e giuridicamente inaccettabile cerca di snaturare e stravolgere la realtà dei fatti e di fare delle considerazioni giuridiche che non possono in alcun caso essere condivise e che sono inoltre prive di qualsiasi rilevanza con il caso che qui ci occupa.
Ciò premesso si osserva intanto che a torto, ma forse sarebbe meglio dire in mala fede e comunque in modo forviante, la _ afferma che la ergoterapia per bambini sarebbe un campo completamente nuovo avendo preso il posto del sostegno pedagogico scolastico che sarebbe poi stato abolito dal Cantone: nulla di più irrilevante ed inveritiero, tale sostegno pedagogico continua ad esistere indisturbato e pienamente operante (cfr. doc. _ e art. 63 Legge sulla scuola), ciò che è peraltro noto a codesta lod. Autorità, fermo stante che nel passato come nel presente e nel futuro le cure di ergoterapia di _ (per sua fortuna non più assicurato presso la _) sono eseguite e coperte dalla assicurazione malattia (in passato pure dalla _) indipendentemente dal sostegno pedagogico seguito.
Altrettanto forviante volere mettere in bocca al Dr. _, con citazioni monche e snaturate nell'interpretazione che ne dà la _, che quanto da egli sostenuto nei suoi certificati medici possa essere ritenuto come uno stato passeggero comune peraltro a molti bambini nella fascia di età di _ e che si tradurrebbe in "semplici disturbi di concentrazione..." (cfr. decisione impugnata pto. 3 pag. 4)
allorchè tale medico ha invece espressamente affermato che
"...
per il trattamento dell'iperattività motoria, accompagnata da una importante tensione interna con conseguenti difficoltà di concentrazione. Il tutto si ripercuote negativamente sul comportamento e sulle prestazioni scolastiche. "
(Doc.
_)
e ancora
"
Certifico che il bambino summenzionato ha necessitato e necessita tuttora di una ergoterapia intesa a trattare una iperattività motoria espressione di una tensione nervosa interna, che comporta pure disturbi di concentrazione e conseguente difficoltà di apprendimento scolastico. "
(Doc. _
).
Continua poi la decisione impugnata nel suo aprioristico cammino per negare a _ le prestazioni cui ha diritto, e questo dopo una pensata ed un approfondimento durati quasi un anno, con dotte citazioni dottrinali per nulla contrarie alle richieste ed alle argomentazioni dei ricorrenti per giungere a dire che
"...l'ergoterapia può senz'altro essere eseguita anche con altri scopi, senza per questo costituire prestazione obbligatoria per gli assicuratori malattia qualora il carattere di malattia faccia difetto",
affermazione banale e non contestata ma altrettanto irrilevante nel caso che ci occupa dove così non è come si è ampiamente visto.
La stessa considerazione vale per la citazione giurisprudenziale del Tribunale delle assicurazioni di Berna - a parte il fatto che intanto è un Tribunale di un cantone, che si è espresso in un caso concreto e particolare che non è quello che ci occupa e che potrà inoltre tranquillamente essere smentito dalla nostra massima Corte, ma altresì da altre Corti cantonali- che non si attaglia al caso concreto in cui quelle in oggetto non sono delle generiche prestazioni di ergoterapia finalizzate ad un benessere o ad un solo miglioramento della qualità della vita o del rendimento scolastico bensì "...
per il trattamento dell'iperattività motoria,
accompagnata
-ndr: questo è solo qualcosa che si aggiunge-
da una importante tensione interna con conseguenti difficoltà di concentrazione "
(Doc. _).
Arbitraria invece e senza fondamento la conclusione della _, sua e non della dottrina citata, secondo cui l'iperattività motoria sarebbe una sorta di stato emotivo che riflette una fase particolarmente agitata della vita e tale da non potere essere considerata uno stato patologico ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal ed una prestazione dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo l'art. 6 lett.a) Opre.
Prove: documenti, perizia, richiamo incarti.
Si richiama nelle mani della _, ed ogni altro ente o persona ne fosse in possesso, l'intero incarto ed ogni atto relativo alle cure di ergoterapia prestate al bambino _,
ed in particolare tutti i
documenti prodotti dai ricorrenti sub doc. da _ a _
con il ricorso/opposizione 17 gennaio 2001 (qui allegati citati con la stessa designazione)." (Doc. _)
1.5. In risposta, la Cassa malati _ ha postulato un'integrale reiezione del gravame, osservando, in particolare, quanto segue:
"
(...)
6. Nella fattispecie, il piccolo _, 10 anni all'epoca dei fatti, registrava "una iperattività motoria espressione di una tensione nervosa interna, che comporta pure disturbi di concentrazione e conseguente difficoltà di apprendimento scolastico" (allegato _, documento _, agli atti). II trattamento di ergoterapia è quindi stato prescritto dal Dr. med. _ (citando senza moncare o snaturare, vedasi l'allusione alla pag. 6 del ricorso 28 gennaio 2002) "per il trattamento dell'iperattività motoria, accompagnata da una importante tensione interna con conseguenti difficoltà di concentrazione, (il tutto ripercuotendosi) negativamente sul comportamento e sulle prestazioni scolastiche" (allegato _, agli atti).
Ora, concretamente, di quale problema alla salute soffre il piccolo _? Quale è la sua
malattia
? A quali
cure, trattamenti medic
i o
analisi
viene incontro il compimento di cicli di ergoterapia?
Stando al ricorso 28 gennaio 2002 (allegato _, pag. 5, agli atti), le cure sono state prescritte "nell'ambito di problematiche di difficoltà di concentrazione e delle relative conseguenze negative sulle prestazioni scolastiche". Due pagine dopo però, questa affermazione viene contraddetta e si legge che le cure in oggetto "non sono delle generiche prestazioni di ergoterapia finalizzate ad un benessere o ad un solo miglioramento della qualità della vita o del rendimento scolastico bensì per il trattamento dell'iperattività motoria" (allegato 15, pag. 7, agli atti), senza per altro portare nessun nuovo elemento che provi che questa iperattività motoria consista in un disturbo somatico giusta l'art. 6, cpv. 1,
litt.
a) OPre, o ancora secondo il pto. 2.1, primo paragrafo, delle Direttive relative alla Convenzione tra la
ASE
e la CRS da una parte e il CAMS dall'altra. Quid?
7. Non c'è assolutamente bisogno di "dotte citazioni dottrinali" (allegato _, pag. 6, agli atti) per scoprire che "somatico" è l'aggettivo utilizzato per delimitare tutto ciò che si ricollega al
corpo
. Basta un semplice dizionario per leggere che il soma si riferisce a tutto quanto è strettamente legato al corpo degli organismi viventi, in opposizione a
psiche
, che costituisce l'insieme dei caratteri di un individuo, i quali fondano la sua personalità in funzione della soddisfazione dei bisogni vitali, dell'umore, delle emozioni, delle strutture affettive, dell'intelligenza, delle capacità di astrazione, delle attività pratiche e creative.
L'aggettivo
psicosomatico
qualifica una malfunzione organica (per
es.
ipertensione, tensione nervosa, iperattività) all'origine della quale si trova una causa psichica, e non somatica.
II piccolo _, 10 anni, presenta un'iperattività motoria accompagnata da un'importante tensione interna con conseguenti difficoltà di concentrazione che si ripercuotono negativamente sul comportamento e sulle prestazioni scolastiche. E' questa una malattia somatica? II valore di malattia nel senso giuridico del termine, necessitoso di un esame o di un trattamento medico, giusta l'art. 2, cpv. 1 LAMal, è raggiunto?
I ricorrenti non lo provano minimamente, cercando di fondare il presunto diritto del figlio all'ottenimento delle prestazioni di ergoterapia basandosi esclusivamente sul certificato medico del Dr. med. _ "che espressamente le ha prescritte nell'ambito di problematiche di difficoltà di concentrazione e delle relative consequenze neqative sulle prestazioni scolastiche del paziente" (allegato _, pag. 5, agli atti; ndr: le sottolineature non sono nostre).
Il semplice fatto che un medico prescriva dell'ergoterapia non vuol ancora dire che si sia confrontati ad una malattia nel senso giuridico del termine. L'ergoterapia può venire infatti applicata anche
per altri scopi
oltre a dei disturbi somatici, come ad esempio per dei ritardi nell'evoluzione dello sviluppo, delle difficoltà di concentrazione o per alleviare un sintomo di disadattamento,
ma senza per questo costituire valore di malattia.
"Le fait (d'avoir consulté un docteur) , à lui seul, ne permet pas encore d'admettre que cette personne souffre d'une maladie, au sens de l'art. 2 al. 1 LAMal, qui exige un traitement médical ou risque de provoquer une incapacité de travail" (DTF 125 V 292).
Ebbene sì, perché infatti l'ergoterapia può essere praticata anche per altri scopi,
diversi dal trattamento di una malattia
, e senza per questo costituire una prestazione obbligatoria degli assicuratori malattia. Si veda a questo proposito il terzo paragrafo del pto. 2.1 delle Direttive relative alla Convenzione tra la
ASE
e la CRS da una parte e il CAMS dall'altra (allegato _, documento _, pag. 10, agli atti): sono contemplate, in una lista sicuramente non esaustiva, le misure di riadattamento professionale o l'assistenza agli anziani, ma si possono sicuramente includere anche le misure di sostegno per bambini con difficoltà di sviluppo, di apprendimento e di concentrazione con lo scopo di finalizzare le loro potenzialità.
Un po' come quanto già previsto all'art. 33 dalla Legge sulla scuola dell'infanzia e sulla scuola elementare (del 7 febbraio 1996) e all'art. 75 ss del suo Regolamento di applicazione (del 3 luglio 1996).
8. Già, il sostegno pedagogico. Sono i ricorrenti stessi ad indicare alla convenuta, producendo un certificato di frequenza delle scuole comunali di _ attestante che il piccolo _ era seguito nell'ambito del servizio di sostegno pedagogico (allegato _, agli atti), il reale motivo, la vera necessità e lo scopo perseguito con delle sedute di ergoterapia.
II Servizio di sostegno pedagogico è un'istituzione interna alla scuola la cui attività si svolge nel campo della prevenzione e della cura del disadattamento scolastico. Il Servizio si propone di favorire negli allievi con
difficoltà di sviluppo e di apprendimento
la messa in valore delle loro potenzialità grazie a
misure pedagogiche
volte al superamento dei problemi dello sviluppo che si possono presentare (art. 75 ss del Regolamento di applicazione dalla Legge sulla scuola dell'infanzia e sulla scuola elementare).
A seguito del ricorso 28 gennaio 2002, la _ ha nuovamente sottoposto il caso al medico di fiducia, Dr. med. _ (allegato alla presente risposta di causa). Egli osserva che i sintomi descritti dal medico curante, vale a dire l'iperattività motoria accompagnata da un aumento di tensione interna come anche le difficoltà di concentrazione, possono ripercuotersi negativamente sulle prestazioni scolastiche. Si tratta di
disturbi dello sviluppo motorio
che richiedono prevalentemente delle
misure pedagogiche
. Trattamenti quali l'ergoterapia, benché certamente utili come misura pedagogica, non sono previsti dalla LAMal a titolo di prestazione obbligatoria poiché non sono finalizzati allo svolgimento autonomo degli atti ordinari della vita (mangiare, vestirsi, pulirsi, sdraiarsi, rialzarsi, spostarsi) o non sono effettuati nell'ambito di un trattamento psichiatrico (art. 6 OPre). Non si è d'altronde confrontati, nella fattispecie, ad una malattia, bensì ad un
disturbo di comportamento
dovuto ad un
problema di sviluppo
, da intendere come un ritardo nello sviluppo, il quale è recuperato dal bambino, con o senza trattamento, nell'arco di qualche mese e nel corso degli anni.
II ritardo dello sviluppo è da considerare come una malattia, qualora venga effettuato, contemporaneamente ad un ciclo di ergoterapia, anche un trattamento di base effettivo della malattia riscontrata, come ad esempio il trattamento del ritardo in un centro specializzato per la paresi cerebrale ove la pedagogia curativa viene completata da un trattamento medicamentoso.
Ma fino a quando il trattamento consiste esclusivamente nel prescrivere delle sedute di ergoterapia, si è confrontati a dei casi limite che perseguono altri scopi (difficoltà di concentrazione, conseguenze negative sulle prestazioni scolastiche) i quali ben poco hanno da dividere con la definizione di malattia, non rientrando quindi nelle prestazioni obbligatoriamente prese a carico dalle casse malati.
9. Erroneamente cercano ancora i ricorrenti di attribuirsi il diritto alla presa a carico del trattamento litigioso invocando il fatto che "trattavasi della continuazione di un trattamento già eseguito precedentemente e regolarmente assunto dalla _ senza alcuna riserva" (allegato _, pag. 2, agli atti).
La convenuta può infatti avere omesso una prima volta di comunicare all'ergoterapista nei cinque giorni utili (art. 5 Convenzione tra la
ASE
e la CRS da una parte e il CAMS dall'altra, allegato _, documento _, pag. 2, agli atti) il rifiuto di prestare la sua garanzia, vedendosi quindi tenuta a rimborsare il trattamento senza averlo per
questo riconosciuto. Ed in ogni caso non possono i ricorrenti prevalersi di questo argomento, essendo la richiesta per il trattamento di ergoterapia dal 6 settembre al 6 dicembre 2000, accompagnata da un nuovo certificato medico, una nuova domanda, indipendente dalla prima, alla quale la convenuta ha risposto negativamente nei tempi fissati dalla convenzione (allegato _, agli atti)." (Doc. _)
1.6. Pendente causa il TCA ha effettuato alcuni accertamenti di cui si dirà nei successivi considerandi.

## Considerations

in diritto
2.1. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
L'art. 33 cpv. 1 LAMal prevede che il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni. Giusta il cpv. 5 può delegare al dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.
In virtù di tale disposto il Dipartimento degli Interni ha emanato l'OPre.
A norma dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica. L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in un periodo di tre mesi dalla prescrizione (cpv. 2).
Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica (cpv. 3).
2.2 Per il medico curante del bambino, Dr. Med. _, _ soffre di un'iperattività motoria, accompagnata da una importante tensione interna con conseguenti difficoltà di concentrazione. Ciò si ripercuote negativamente sul comportamento e nelle prestazioni scolastiche (cfr. doc. _).