# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 48cf21b3-7fba-4240-b42b-8802c0335002
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2020
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1963, ist seit dem
1.
Januar 1991 bei der
Y._
GmbH angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert (
Urk.
8/1). Am 3
0.
Juni 2017 stolperte er bei einem
Grümpelturnier
, fiel auf den Rasen und prellte sich dabei die linke Schulter
. Dieses Ereignis liess er mittels einer Bagatellunfallmeldung am 2
4.
November 2017
der Suva melden
(
Urk.
8/1,
Urk.
8/10
/1
)
.
Es folgten Physiotherapien (
Urk.
8/2 f.).
Aufgrund eines hochgradigen Verdachts auf eine SLAP-Läsion und
Schulter(AC)
-Gelenksarthrose links erfolgte am 1
5.
Oktober 2018 eine arthro
skopische Versorgung mittels
Bizepstenodese
und AC-Gelenksresektion
(
Urk.
8/11
,
Urk.
8/
23
)
.
Die Suva erbrachte zunächst die gesetzlichen Leistungen (vgl.
Urk.
8/2-3).
Nach
dem sie bei
Dr.
med.
Z._
, Fachärztin für Chirurgie, eine versiche
rungsinterne Stellungnahme eingeholt hatte (
Urk.
8/18), teilte sie dem Versicher
ten
mit Verfügung vom 1
1.
Oktober 2018 mit, dass die bestehenden Beschwerden
nicht mehr unfallbedingt seien,
de
r
Fall per 1
4.
Oktober 2018
abgeschlossen
und de
r
Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen, insbesondere die beantragte Kostengutsprache für
die
Operation
vom 1
5.
Oktober 2018
(vgl.
Urk.
8/12
/2
)
abgelehnt werde
(
Urk.
8/19).
Die dagegen vom Versicherten erhobene Einsprache (
Urk.
8/24 =
Urk.
8/26) wies die Suva
nach Einholung einer weiteren ärztlichen Stellungnahme bei
Dr.
Z._
(
Urk.
8/28)
mit Entscheid vom
8.
März 2019
ab
(
Urk.
8/44 =
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob
der Versicherte
am
2
6.
März 2019 Beschwerde mit den Rechtsbe
gehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und ihm seien die gesetzlichen und vertraglichen Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zu weiteren Abklärungen zurückzuweisen (
Urk.
1 S. 2).
Die Beschwerdegegnerin beantragte m
it Beschwerdeantwort vom
6.
Mai 2019
unter Beilage einer chirurgischen Beurteilung (
Urk.
9/1)
die
Abwei
sung der Beschwerde (
Urk.
7 S. 2). Mit Replik vom
4.
Juni 2019
hielt der Beschwerdeführer
unter Beilage
einer ärztlichen Stellungnahme
(
Urk.
14)
an seine
n
Antr
ä
g
en
fest (
Urk.
13 S. 2)
. In der Folge holte die Beschwerdegegnerin eine weitere chirurgische Beurteilung ein (
Urk.
18) und
hielt
mit Duplik vom
4.
Juli 2019
a
m
Antrag
auf Abweisung der Beschwerde
fest
(
Urk.
17).
Auch in den
darauffolgenden
Eingaben erneuerten
die Parteien ihre jeweiligen
Rechtsbe
gehren
(
Urk.
21
,
Urk.
24).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge
brochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
3
0.
Juni 2017
ereignet, weshalb die ab dem
1.
Januar 2017 gültigen Normen Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Ein Unfall ist gemäss Art. 4
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör
per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.
3
Die Versicherung erbringt ihre Leistungen nach
Art.
6
Abs.
2 UVG auch bei fol
genden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind:
a.
Knochenbrüche;
b.
Verrenkungen von Gelenken;
c.
Meniskusrisse;
d.
Muskelrisse;e.Muskelzerrungen
;
f.
Sehnenrisse;
g.
Bandläsionen;
h.
Trommelfellverletzungen.
1.4
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
5
Ist die Listenverletzung
im Sinne von
Art.
6
Abs.
2 UVG
auf ein Unfallereignis im Sinne von Art. 4
ATSG
zurückzuführen, so ist der Unfallversicherer solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Sind hingegen nicht sämtliche Kriterien des Unfallbe
griffs nach Art. 4 ATSG erfüllt, so wird der Unfallversicherer für eine Listenver
letzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG grundsätzlich leistungspflichtig, sofern er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist
.
Der Entlastungsbeweis des Unfallversiche
rers ist erbracht, wenn die Listendiagnose zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Erkrankung beruht (
BGE 146 V 519
)
.
1.
6
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.
7
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu
nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Einspracheentscheid vom
8.
März 2019
zusammengefasst,
auf der Grundlage der
Stellungnahmen der beratenden Ärztin
hätten die Unfallfolgen im Beschwerdebild mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zeitpunkt der Operation vom 1
5.
Oktober 2018 keine Rolle mehr gespielt und würden die erlittenen Prellungen in der Regel folgenlos inner
halb von zwei bis drei Wochen abheilen. Die Veränderungen im linken Schulter
gelenk seien aus pathophysiologischer Sicht überwiegend wahrscheinlich anlagebedingt respektive degenerativer Natur, da sie bereits im MRI vom
9.
November 2012 hätten nachgewiesen werden können. Im Weiteren seien die Beschwerden nach
dem
Sturz wahrscheinlich eher moderat gewesen
, da sie keine sofortige ärztliche Konsultation nach sich gezogen
hätten
. Zudem habe der Beschwerdeführer seine Tätigkeit als Autolackierer weiter ausführen können, was bei einer frischen traumatischen Verletzung sehr unwahrscheinlich gewesen wäre.
Es sei somit davon auszugehen, dass nach zwei bis drei Wochen, spätestens aber im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 1
4.
Oktober 2018, also 15.5 Mo
nate nach dem Unfall vom 3
0.
Juni 2017, der Status quo sine erreicht respektive keine Unfallfolgen mehr gegeben gewesen seien, so dass kein Anspruch auf weitere Leistungen bestehe
(
Urk.
2 S. 3 f.).
2.2
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber in seiner Beschwerde vom 2
6.
März 2019 im Wesentlichen geltend,
die traumatische Genese der SLAP-II-Läsion mit Läsion der langen
Bizepssehne
könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als gegeben qualifiziert werden. Die Diagnose an sich sei lege artis gestellt worden und könne nicht ohne weitere wissenschaftliche und evidenzbasierte Begründung in Frage gestellt und verworfen werden. Dafür gebe es in den Akten auch keinerlei Indizien. Die intraoperative Intervention mit
Tenodese
der langen
Bizepssehne
habe vollumfänglich und alleine der Behebung der Läsion der langen
Bizepssehne
gedient und sei damit unfallkausal respektive falle unter die Listendiagnostik (
Urk.
1 S. 9).
2.3
In ihrer Beschwerdeantwort vom
6.
Mai 2019 hielt die Beschwerdegegnerin
unter Beilage einer
Stellungnahme
des
beratenden Arztes
med. pract.
A._
, Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva
(
Urk.
9/1)
,
zusammengefasst
fest
(
Urk.
7)
,
dass
bereits Jahre vor dem hier interessierenden Unfallereignis eine sogenannte
anatomische Normvariante des
Glenohumeralgelenks
mit ihrerseits entsprechenden Auswirkungen auf das Labrum und den
Bizepssehnenansatz
und die Kapselbandstrukturen bildgebend im Sinne eines Vorzustandes dokumentiert sei. Eine Längsruptur der
Bizepssehne
sei weder
in
den fachradiologischen Befundberichten noch
im
Operationsbericht
vom 1
5.
Oktober 2018 beschrieben. Auch liege ein für eine Längsruptur der
Bizepssehne
vorausgesetzter Unfallmechanismus nach Lage der Akten nicht vor (S. 5). Eine SLAP-Läsion könnte nur dann als traumatisch verursacht angesehen werden, wenn sie mit äusserlich sichtbaren Zeichen einer Gewalteinwirkung auf die Schulter einherge
he
, welche vorliegend nicht beschrieben sei (S. 6 oben). Bei der operierten Läsion handle es sich überwiegend wahrscheinlich nicht um einen unfallkausalen Befund. Sowohl die Normvariante des
Foramen
sublabrale
als auch der
Bufford
-Komplex hätten ihre Auswirkungen auf das Labrum und dessen anatomische Kooperationspartner (
Bizepssehne
und Kapselbandstrukturen) gezei
tigt und könnten für sich allein genommen bereits Ursache einer SLAP-Läsion sein (S. 6 unten). Eine Leistungspflicht entfalle im Übrigen auch unter dem Titel der unfallähnlichen Körperschädigung (S. 7 Mitte). Eine Schulterprellung ohne strukturelle Schäden heile nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung nach 3-4 Wochen
, bei Vorliegen eines Vorschadens im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung desselben nach einem Zeitraum von 4-6 Wochen. Nachdem die fachorthopädische Untersuchung bei
Dr.
B._
zweieinhalb Monate nach dem interessierenden Schadenfall stattgefunden habe, sei
en
spätestens zu diesem Zeit
punkt die Unfallfolgen im Sinne eines
status
quo sine abgeklungen gewesen (S.
7 unten). Die verfügte Leistungsterminierung per 1
4.
Oktober 2018 sei überaus grosszügig und aus medizinische Sicht nicht zu beanstanden (S. 8 oben).
2.4
Mit
Replik
vom
4.
Juni 2019
wies
der Beschwerdeführer
unter Beilage einer Stellungnahme
von Prof.
Dr.
med.
C._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
,
vom 2
2.
Mai 2019
(
Urk.
14)
darauf hin
, dass
sich die Beschwerden mit dem beschriebenen Unfall
hergang ganz klar erklären lassen
würden
.
Zusammenfassend sei lediglich erstellt, dass er eine Abweichung von der Normvariante in der Schulter aufweise. Dies bleibe jedoch für die weitere Beurteilung irrelevant, denn ein Unfallereignis habe stattgefunden, die Beschwerden und Befunde würden sich evidenzbasiert mit dem Unfallereignis erklären lassen und ein erfahrener Schulterorthopäde habe eine Diagnose gestellt, welche eine Kausalität als überwiegend wahrscheinlich erstelle. Diese nun auf einen «angeblichen» Vorzustand abzuschieben, sei aus fachmedizinischer Sicht schlichtweg falsch. Somit
sei
die Leistungspflicht der Unfallversicherung begründet
(
Urk.
13 S. 2 ff.)
.
2.5
Mit
Duplik
vom
4.
Juli 2019 führte die Beschwerdegegnerin
unter Beilage einer weiteren chirurgischen Beurteilung des beratenden Arztes
A._
(
Urk.
18)
im Wesentlichen
aus
(
Urk.
17)
,
es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die fehlende Anheftung des Labrums
glenoidale
und des
Bizepssehnenankers
nicht Folge des Unfalls vom 3
0.
Juni 2017 seien, ansonsten sie nicht bereits im November 2012
bildgebend hätten nachgewiesen werden können, unabhängig davon, welcher Genese die fehlende knöcherne Anheftung des Labrums sei. Weiter sei
d
er vom Beschwerdeführer angegebene Unfallhergang mit einem direkten Aufprall auf die Schulter gemäss medizinisch-wissenschaftlicher Literatur nicht geeignet, über
haupt eine traumatische Verletzung des Ankers des Kopfes der langen
Bizepssehne
zu verursachen. Schliesslich könne auf die Anordnung eines unab
hängigen fachradiologischen Gutachtens nach Lage der Akten verzichtet werden, da davon keine
entscheidwesentlichen
neuen Erkenntnisse zu erwarten seien (S.
2
f.).
2.6
Mit
Triplik
vom 1
3.
August 2019 führte der Beschwerdeführer im Wesentlichen aus, die interne Beurteilung der Beschwerdegegnerin sei nicht haltbar. Zwei Ärzte seien eindeutig zum Schluss einer Unfallkausalität gekommen, nur der
fachlich ungenügend qualifizierte Vertrauensarzt
der Beschwerdegegnerin komme ohne schlüssige und mit angeblich unvollständiger Dokumentation zum Schluss, dass keine Unfallkausalität vorliege. Einer
solchen versicherungsinternen Beurteilung
fehle es an
jegliche
r
Überzeugung. Einzig ein unabhängiger Facharzt für Ortho
pädie und ein Radiologe könnten die Frag
e der Unfallkausalität objektiv
und fachgerecht beantworten (
Urk.
21).
2.7
Die Beschwerdegegnerin
fügte
schliesslich mit
Quadruplik
vom
4.
September 2019
an
(
Urk.
24)
,
es liege im Ermessen des Versicherungsträgers, darüber zu befinden, mit welchen Mitteln eine Sachverhaltsabklärung zu erfolgen habe. Die vorliegende Sachverhaltsabklärung erfülle die gesetzlichen Vorgaben vollauf.
Der vom Beschwerdeführer eingereichten medizinischen Stellungnahme sei jegliche Beweiskraft abzusprechen. In den bildgebenden Diagnostiken sei von den erfahrenen und bestens ausgewiesenen Radiologen ein grosses
sublabrales
Foramen
mit einer ausgedehnten anatomischen Lücke im Bereich des
Bizeps
ankers
und dorsal davon beschrieben worden und auch der Operateur
habe
mit den intraoperativ festgestellten und fotografisch dokumentierten
B
efunden keine davon abweichenden Befunde und Diagnosen nachzuweisen
vermocht
.
Es sei beim Unfallereignis vom 3
0.
Juni 2017 zu keinen strukturellen Verletzungen an der linken Schulter gekommen. Damit scheide eine richtungsgebende Verschlimmerung eines Vorzustandes aus
(
S. 1 ff.
)
.
2.8
Strittig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen über den
1
4.
Oktober 2018
hinaus, mithin der Kausalzusammenhang zwischen den nach diesem Zeitpunkt noch bestehenden Beschwerden des Beschwerde
führers und dem Unfallereignis vom
3
0.
Juni 2017
.
3.
3.1
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Radiologie, berichtete am
9.
November 2012 (
Urk.
8/17)
über ein
wegen einer rezidivierenden Funktionsstörung des linken Schultergelenks angefertigte
s
Arthro
-MRI
. Zu den Befunden führte
er
unter anderem aus, die Supraspinatussehne zeige eine diskrete Hyperintensität ansatznahe, einen eindeutigen Riss könne er nicht erfassen. Das
Akromioklavikular
gelenk
zeige eine Arthrose mit leichter Volumenzunahme. Antero-superior bestehe ein
sublabrales
Loch und das mittlere
glenohumorale
Ligament liege im
anterioren
Acromion
an (Buford Komplex). Ein Nachweis einer Läsion des Labrums bestehe nicht. In seiner Beurteilung kam er zum Schluss,
es bestehe eine leichtgradige
Tendinopathie
der Supraspinatussehne im Bereich des Ans
atzes am
Tuberculum
majus
bei i
m Übrigen normalem MRI des linken Schul
tergelenkes, insbesondere bestehe kein Nachweis einer eindeutigen Partialruptur der
Rotatorenmanschette
.
3.2
Laut Bagatellunfall-Meldung vom 2
4.
November 2017 stolperte der Beschwerde
führer am 3
0.
Juni 2017 bei einem
Grümpelturnier
, fiel auf den Rasen und zog sich dabei eine Prellung der linken Schulter zu (
Urk.
8/1).
3.3
Auf Zuweisung durch den erstbehandelnden
Dr.
med.
E._
,
Facharzt für Allgemein
e
Innere Medizin
(
Urk.
8/1
,
Urk.
8/10
)
,
untersuchte
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
apparates,
den Beschwerdeführer. Er
nannte im Bericht vom 2
4.
September 2017 (
Urk.
8/41/2-4) als Diagnosen einen Verdacht auf Bursi
tis
subacromialis
links (
adominant
) mit/bei
Tendinopathie
der langen
Bizepssehne
links und Status nach Sturz beim Fussballspielen im Juni 2017 sowie einen Verdacht auf AC
Gelenks
arthrose beidseits. Dazu hielt er fest, der Beschwerdeführer habe sich Ende Juni 2017 bei einem
Grümpelturnier
einen Stolpersturz mit anschliessendem direktem Anpralltrauma der linken Schulter zugezogen. Anschliessend habe er über bewegungs- und belastungsunabhängige Beschwerden geklagt (S. 1). Aktuell würden ebenfalls Beschwerden während der Nacht sowie bei Bewegung über der Horizontalen hinaus angegeben. Auch klage er über Beschwerden im Bereich der rechten dominanten Schulter, welche gemäss Aussage des Beschwer
deführers bereits seit über 10 Jahren bestünden. Diesbezüglich sei ihm eine ope
rative Intervention vorgeschlagen worden. Etwaige physiotherapeutische Mass
nahmen würden zurzeit nicht in Anspruch genommen und eine regelmässige Analgetika-Einnahme erfolge nicht. Der Beschwerdeführer arbeite zu 100
%
als Auto
lackierer.
Er
leide sehr wahrscheinlich unter einer Bursitis
subacromialis
links bei positiver
subacromialer
Impingement
-Symptomatik. Differenzial
diagnostisch
müsste aufgrund des Traumas Ende Juni 2017 (Fussballturnier) ebenfalls eine Läsion der Supraspinatussehne in Betracht gezogen werden
(S. 2-3)
.
Dr.
B._
berichtete am
6.
Oktober
und am 2
6.
November
2017
jeweils
von einem unveränderten Beschwerdebild und
von
aus diagnostischen und therapeutischen Gründen erfolgten
subacromiale
n
Infiltration
en
der linken Schulter
am
4.
Okto
ber und 2
2.
November 2017
(
Urk.
8/41/5-
8
).
3.4
PD
Dr.
med.
F._
, Facharzt für Radiologie, berichtete am
1.
Dezember 2017 (
Urk.
3/3 =
Urk.
8/14) von einer
MR-Arthrographie
der linken Schulter und führte in seiner Beurteilung aus, es best
ünden
eine schwere AC-Gelenksarthrose mit
erosivem
Charakter ohne Reizzustand, intakte und unauffällige
Rotatoren
manschetten-Sehnen
sowie
eine
regelrechte Darstellung der
Rotatoren
manschetten-Muskulatur
sowie
eine Normvariante an der Insertion der
Bizeps
sehne
/
Bizepssehnenanker
und Labrum
antero
-superior mit grossem
sub
lab
ralem
Foramen
/Lücke am
Bizepsanker
(siehe Voruntersuchung am
9.
Novem
ber 2012). Es bestehe kein klassischer Buford-Komplex. Zusätzlich zu dieser Normvariante zeige sich im Verlauf ein kleiner Einriss an der Insertion der
Bizepssehne
am
Tuberculum
supraglenoidale
posterior
bei ansonsten unauf
fälliger langer
Bizepssehne
.
3.5
Dr.
B._
ergänzte
am 1
6.
Dezember 2017 (
Urk.
8/41/9-10), gemäss Beschwerde
führer sei es zu einer zirka 80%igen
Regredienz
der zuvor bestandenen
bewe
gungs
- und belastungsabhängigen Schulterbeschwerden gekommen (S. 1). In den MRI-tomographischen Aufnahmen
hätten
eine schwere AC-Gelenksarthrose,
eine
leichte Bursitis
subacromialis
wie auch ein kleiner Einriss an der Insertion der langen
Bizepssehne
nachgewiesen werden können (S.
2).
Am
8.
Februar 2018 berichtete
Dr.
B._
, dass es
unter
physiotherapeutischen Massnahmen zu einer weiteren
Regredienz
der linksseitigen Schulterbeschwerden gekommen sei (
Urk.
8/41/11-12).
Laut Bericht vom
1
5.
April 2018
von
Dr.
B._
nahmen
die Beschwerden im weiteren Verlauf und vor allem während dem zwei
ten physiotherapeutischen Zyklus wieder deutlich an Intensität zu.
A
us therapeu
tischen Gründen
sei
eine
sonographisch
kontrollierte AC-Infiltration links erfolgt (
Urk.
8/41/13-14)
.
Gemäss Folgebericht vom
4.
Mai 2018 führte dies zu
einer zirka 50%igen
Regredienz
der Beschwerden
(
Urk.
8/41/15). Im weiteren Verlauf zeigte sich
ein stationäres Beschwerdebild
(
Urk.
8/41/17).
3.6
Im
UVG-
Arztzeugnis vom
1.
September 2018 gab
Hausarzt
Dr.
med.
E._
kein Erstbehandlungsdatum an.
Unter Hinweis auf die Schulterverletzung anlässlich des
Grüm
p
elturniers
nannte er a
ls Diagnosen einen Verdacht auf eine
Supraspinatussehnenläsion
sowie einen hochgradigen Verdacht auf eine
SLAP
Läsion. Weiter berichtete er unter anderem von einer eingeschränkten Beweglichkeit
und
Druckdolenz
,
attestierte dabei
jedoch
keine Arbeitsunfähigkeit (
Urk.
8/10/1
)
.
3.
7
Prof.
Dr.
med.
G._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Chefarzt
Klinik H._
,
sprach
im Bericht vom 1
1.
September 2018 (
Urk.
8/11)
von
eine
m
hochgradigen Ver
dacht auf eine SLAP-Läsion
und eine
r
minimale
n
AC-
G
elenksarthrose links.
Er empfahl eine
arthroskopische Versorgung mittels
Bizepstenodese
und AC
Gelenks
resektion.
Im Operationsbericht vom
1
5.
Oktober 2018 (
Urk.
3/4 =
Urk.
8/22)
nannte er
als Diagnosen
schliesslich
eine posttraumatische SLAP-II-Läsion mit zusätzliche
m
radiärem
superiorem
Labrumriss der linken Schulter nach Sturz beim Fussball im Juni 2017 sowie
eine
AC-Gelenksarthrose und
ein
leichtes subacromiales
Impingement
.
Aus der intraartikulär angefertigten
Arthroskopie
ersah
er
ein
en
hängende
n
Bizepsanker
mit radiärem Riss des
superioren
Labrums, wobei der
Bizepsanker
im Sinne einer SLAP-II-Läsion abgelöst sei. Die
Rotatorenmanschette
habe sich intakt inseriert und es bestünden unauffällige Knorpelüberzüge
humeral
wie
glenoidal
. Das übrige Labrum und die Kapselstrukturen seien intakt (S. 1
; vgl. auch
Urk.
8/23
).
3.
8
Dr.
Z._
führte in
ihrer
kreisärztlichen
Aktenb
eurteilung vom
8.
November 2018 (
Urk.
8/28) aus, eine Erstbehandlung sei
laut Physiotherapieverordnung von
Dr.
B._
vom 1
1.
Dezember 2017 (vgl.
Urk.
8/4) erst
gut 6 Monate nach dem Sturz im Dezember 2017 erfolgt und der Beschwerdeführer habe in dieser Zeit weiterhin als Autolackierer, welches eine körperlich schwere Arbeit sei, gearbei
tet.
Entsprechend
den
Unterlagen
sei
bereits im November 2012 eine Behandlung der linken
Schulter
erfolgt
, da zu jenem Zeitpunkt eine bildgebende Diagnostik mittels
Arthro
-MRI des linken Schultergelenks
durchgeführt
worden sei
(S. 2 Mitte)
.
Zur Beurteilung würden sowohl MRI-Bilder und
der
Befund des Radiologen vom
9.
November 2012 und vom
1.
Dezember 2017 vorliegen, dabei zeige sich eine Zunahme der AC-Gelenksarthrose ohne Reizzustand. Des Weiteren zeig
t
e
n
sich im Vergleich zu 2012 eine unauffällige
Rotatorenmanschette
und weiterhin die Normvariante an der Insertion der
Bizepssehne
und
Bizepssehnenanker
/Labrum anterior
superior
mit grosser
sublabraler
Foramen
/Lücke am
Bizepsanker
, welche bereits in der Voruntersuchung vom
9.
November 2012 nachweisbar gewesen sei
,
sowie ein kleiner Einriss an der Insertion der
Bizepssehne
am
Tuberculum
supraglenoidale
superior
bei ansonsten unauffälliger langer
Bizepssehne
. Bild
morphologisch sei keine traumatische strukturelle Läsion nachweisbar gewesen, sondern die Veränderungen seien gut mit der vorliegenden Normvariante erklär
bar
(S. 2 unten)
.
Zur heutigen Beurteilung liege der Operationsbericht
vom 1
5.
Oktober 2018
vor. Dabei
sei
en
eine Arthroskopie,
eine
Tenotomie der langen
Bizepssehne
,
eine
Acromioplastik
und
eine
AC-Gelenksresektion
erfolgt
. Entsprechend dem vor
liegenden intraoperativen Befund
seien
die Befunde mit dem MRI gut vereinbar, jedoch
könne
aufgrund der langen Latenz (operative Rev
ision 15 Monate nach Ereignis)
über eine traumatische oder degenerative Veränderung intraoperativ keine Aussage gemacht werden.
Die Veränderungen seien aus pathophysiologi
scher Sicht überwiegend wahrscheinlich anlagebedingt degenerativer Natur, da sie bereits im MRI vom
9.
November 2012
hätten
nachgewiesen werden
können
(S. 2 unten f.).
Entsprechend sei daran festzuhalten, dass die Veränderung an der
Bizepssehne
nur möglicherweise auf das Ereignis zurückzuführen sei. Es
sei
b
ekannt, dass neben der
SLAP
-
I
I-
Läsion am oberen Labrum/
Bizepssehnenansatz
zwei Varianten
zu Fehlinterpretationen führen könn
t
en:
Foramen
sublabrale
(bis 18
%
) und Buford-Komplex
(bis 7
%
). Beide Normvarianten
würden
gehäuft mit einem strangförmigen Band einher
gehen
und
fänden sich gehäu
ft bei SLAP-Läsionen. Das heiss
e
laut Literatur
,
dass
diese Normvarianten die Ursache einer SLAP
Läsion sein
könnten
.
Weiter sei der Arztbesuch erst
sechs
Monate nach dem Ereignis erfolgt, sodass die Beschwerden nach Sturz wahrscheinlich eher moderat gewesen seien, da sie keine sofortige ärztliche Konsultation nach sich gezogen und einer Prellung entsprochen hätten. Des Weiteren habe der Beschwerdeführer seine Tätigkeit als Autolackierer, welche als eine mittelschwere bis schwere Tätigkeit mit zum Teil Überkopfarbeit
en
einzuschätzen sei, weiter ausgeführt, was bei einer frischen traumatischen Verletzung sehr unwahr
schein
lich gewesen wäre (S. 3).
3.
9
Med. pract.
A._
führte in der chirurgischen Beurteilung vom 2
9.
April 2019 (
Urk.
9/1)
im Wesentlichen
aus,
eine Längsruptur der
Bizepssehne
sei weder mit den fachradiologischen Befundberichten noch mit dem Operationsbericht vom 1
5.
Oktober 2018 beschrieben
worden
. Prof.
G._
beschreibe einen «hängen
den
Bizepsanker
»,
während
die Radiologen eine fehlende knöcherne Fixierung desselben beschreiben und dies als anatomische Variation interpretieren
würden
. PD
Dr.
I._
nenne zusätzlich einen kleinen Einriss in den
Bizepssehnenanker
. Der dokumentierte Hergang des Unfallereignisses vom 3
0.
Juni 2017 erscheine nicht geeignet, den von PD
Dr.
I._
beschriebenen kleinen «Einriss» im Anker
der
Bizepssehne
zu bewirken. Als geeignete Unfallmechanismen würden mit der wissenschaftlichen Literatur zum Beispiel eine Schulterluxation, eine erhebliche Zugwirkung am Arm und ein Sturz auf den ausgestreckten Arm genannt (S. 12 Mitte).
In Anbetracht der Tatsache, dass mit
zwei
in deutlichem zeitlichem Abstand von
e
inander durchgeführten und von zwei
unterschiedlichen Radiologen annähernd gleich
befundeten
MR-Arthrographien
die Zeichen einer anatomischen Variante mit partiell fehlender knöcherner Anheftung des Labrum
glenoidale
und des
Bizepsankers
dokumentiert worden und derartige anatomische Varianten relativ häufig anzutreffen seien, sei es überwiegend wahrscheinlich, dass bei
m
Versi
cherten am linken
Glenohumeralgelenk
eine anatomische Normvariante vorlieg
e
.
Es
werde
angenommen, dass eine fehlende Anheftung des Labrum
glenoidale
am Knochen eine chronische
Degeneration des Labrums selbst
,
aber auch des Ankers der
Bizepssehne
begünstig
e (S. 12 unten)
.
In der Literatur
(vgl. dazu
Urk.
9/2)
werde
darauf verw
i
esen, dass laut 2/3 der traumatisch bedingten SLAP-Läsionen durch die Einwirkung einer Zugkraft über die bereits vorgespannte
Bizepssehne
entstehe. An zweiter Stelle
würden
Stürze auf den ausgestreckten Arm und dann auch Schulterluxationen
genannt
. Ein direktes Trauma gelte als Ausnahme und nur als fraglich geeignet. Deutliche, äusserlich sichtbare Zeichen einer Gewalteinwirkung auf die Schulter würden dafür gefordert. Der überwiegenden Zahl der SLAP-Läsionen würden rezidi
vierende Mikrotraumatisierungen (z.B. durch Überkopfaktivitäten und Rotations
bewegungen), eine Instabilität oder auch eine
Hyperlaxität
der Schulter
,
aber zum Beispiel auch
Impingementsyndrome
und Schäden der
Rotatoren
manschette
zugrunde liegen (S. 13 oben).
Eine an
atomische Normvariante schliesse
eine zusätzliche traumatische Schädi
gung nicht aus. An
die schädigenden Mechanismen
würden
dabei die gleichen Anforderungen gestellt, die auch ohne
das Vorliegen einer Normvariante gelten
würden
.
Im vorliegenden Fall
seien
weder eine Schulterluxation
noch eine erheb
liche Zugbelastung auf den linken Arm, kein Sturz auf den ausgestreckten Arm und
auch kein direktes Trauma der linken Schulter mit schweren Weichteil
schäden dokumentiert
(S. 13 Mitte)
.
Würde
die ausgedehnte fehlende knöcherne Fixierung des
Bizepsankers
und des
superioren
Labrum
glenoidale
einer frischen traumatischen Verletzung entspre
chen, dann wäre zu erwarten
gewesen
, dass das
Labrum
glenoidale
und der
Bizepsanker
operativ am Knochen
refixiert
worden wären, um ein bestmögliches
funktionelles Ergebnis zu erzielen. Die Operation
sei
jedoch erst über ein Jahr
nach dem
Unfall erfolgt
;
würde es sich um einen traumatisch bedingten Abriss des Labrums und des
Bizepsankers
handeln, so wäre die Verletzung zu diesem Zeitpunkt nicht mehr als «frisch» zu bezeichnen.
Unter Berücksichtigung des Alters des Versicherten wäre eine Tenotomie verständlich
gewesen
.
Im vor
liegenden Fall
würden
allerdings die klinischen Zeichen einer ausgedehnten Ver
letzung des
Labrum
glenoidale
zusammen mit einem Abriss des
Bizepsankers
fehlen
und der Unfallhergang
erschein
e
auch nicht geeignet, eine solche
Ver
letzung herbeizuführen. Gehe
man -
wie die Radiologen - davon aus, dass die fehlende knöcherne Fixation des Labrum
glenoidale
und
des
Bizepsankers
einer anatomischen Variante
entspreche
, so wäre eine Fixation zum
Glenoid
nicht
zu empfehlen (S. 13 unten)
.
SLAP-Läsionen
seien
zumeist nicht Folge eines
Traumas,
sondern
zum Beispiel
die Folge repetitiver Mikrotraumen,
einer Fehl- oder
Ü
berbelastung, einer Insta
bilität der Schulter, einer
Hyperlaxität
, von Schäden
an der
Rotatorenmanschette
oder Ausdruck eines Impingements, nicht jedoch per se Folge eines
Unfall
ereignisses. Überwiegend wahrscheinlich
sei
somit, dass eine SLAP-Läsion nicht auf der
Grundlage eines Unfalls entstanden
sei
. Entscheidend für eine versiche
rungsmedizinische Beurteilung
sei
jedoch immer eine individuelle Prüfung
(S. 14 oben)
.
Zur Frage, ob der in der bildgebenden
MR-Arthrographie
nachgewiesene kleine Einriss in den
Bizepssehnenanker
sowie der intraoperativ festgestellte radiäre
superiore
Labrumriss an der linken Schulter die Anforderungen an eine unfall
ähnliche Körperschädigung erfülle, führte med. pract.
A._
aus,
in
Art.
6
Abs.
2 lit. f UVG
würden
Sehnenrisse genannt. Das Labrum
glenoidale
stell
e
anatomisch
keine Sehne dar.
In
der abschliessenden Liste in
Art.
6
Abs.
2 UVG
würden
Labrumsch
ä
den
nicht genannt.
Die
Bizepssehne
, wie auch ihr Anker
seien
- bis auf die eigentliche knöcherne Verankerung - Sehnengewebe.
Die bildgebend dar
gestellte Sign
alan
hebung im
Bizepssehnenanker
werde
mit dem fachradiologi
schen
Bericht als Einriss bezeichnet. Damit
seien
die Voraussetzungen gemäss
Art.
6
Abs.
2 lit. f UVG grundsätzlich erfüllt. Die fehlende knöcherne Fixierun
g des
Bizepssehnenankers
erfülle
hingegen nicht die Voraussetzungen für die Bezeichnung als Sehnenriss, auch dann nicht,
wenn es sich um einen traumatisch bedingten Abriss vom Knoc
hen handeln würde (dort befinde
sich histologisch kein eigentliches Sehnengewebe mehr).
Es
sei
überwiegend wahrscheinlich, dass die dargestellte Veränderung im
Bizepssehnenanker
einer
anlagebedingten
Ver
änderung entspreche
. Die Sign
alan
hebung im
Bizepsanker
entspreche
mit über
wiegender
Wahrscheinlichkeit einer c
hronischen Schädigung und beruhe
daher
vorwiegend auf einer
vermehrten Abnützung. Dafür
spreche
auch, dass eine Riss
bildung im
Bizepsanker
im
Operationsbericht
nicht erwähnt
werde
. Weiter
spreche
dafür, dass an der rechten Schulter gleichfalls
Symptome einer Pathologie der Sehne des langen
Bizepskopfes
bestehen
und an dieser Schulter
(operations
bedürftige) Beschwerden seit mindestens 10 Jahren vorliegen
würden (S. 14 Mitte)
.
Die
vom Beschwerdeführer bei einem Sturz am 3
0.
Juni 2017 erlittene
Prellung
der linken Schulter
treffe
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen krank
haften
Vorzustand zumindest eines Verschleissleidens des Schultereckgelenks (Arthrose) und einer
Konstellation eines
subacromialen
Impingements. Eine Schulterprellung ohne strukturelle Schäden
heil
e
nach allgemeiner traumatologi
sche
r
Erfahrung nach
drei bis vier
Wochen aus. Lieg
e
ein Vorschaden vor,
so
könne
sich dieser Zeitraum auf
vier bis sechs
Wochen im Sinne einer vorüberge
henden Verschlimmerung
des Vorzustands verlängern. Ein struktureller Schaden zufolge des Ereignisses vom 3
0.
Juni
2017
sei
nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit objektiviert. Eine ric
htung
s
gebende Verschlimmerung sei
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eingetreten. Der
Beschwerdeführer
habe
erst mehr als
zwei
Monate
nach dem Ereignis einen Arzt aufgesucht. Er
habe
ange
geben, dass die Beschwerden anfangs
nach dem Unfall verträglich gewesen seien. Die Schmerzen hätten
sich
erst später verschlimmert. Seine
Beschwerden
seien
zum Zeitpunkt des ersten Arztbesuchs nicht mehr mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit
Folge des
Unfalls,
sondern Ausdruck der unfallunabhängig beste
henden Veränderungen
gewesen
.
Dafür
spreche
auch die Tatsache, dass zu diesem Zeitpunkt nahezu gleichartige Symptome an
beiden Schultern best
anden hätten
(und die Beschwerden an der rechten Schulter seit über 10 Jahren bekannt
seien
).
Der Behandlungsabschluss
sei
aus medizinischer Sicht somit (spätestens) ab dem Zeitpunkt der
fachorthopädischen Untersuchung durch
Dr.
B._
am 1
9.
Septem
ber
2017 zu begründen
(S.
14-
15)
.
3.
10
Prof.
Dr.
med.
C._
führte in der Stellungnahme vom 2
2.
Mai 2019
zuhan
den der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers
(
Urk.
14) aus,
unfallbedingte Rupturen der langen
Bi
z
epssehne
könnten
zweifelsohne durch ein direktes
Trauma der Schulter entstehen, wenn dabei die lange
Bi
z
epssehne
zwischen zwei harten
Strukturen eingequetscht
werde
. Dies
zum Beispiel
beim Aufprall der Schulter auf den Boden oder beim
Aufprall des Ellbogens auf den Boden und nachfolgendem Hochstossen des Oberarmes und
E
inquetschen
der langen
Bi
z
epssehne
unter dem Schulterdach.
Er kritisierte weiter die
Aussage von
med. pra
c
t.
A._
,
der
Bi
z
ep
s
sehnenanker
habe sich
langstreckig
vom
Tuberculum
supraglenoidale
abgelöst
mit Spalte bis
weit nach dorsal
gezeigt
, wobei ganz dorsal der
Bi
z
epssehnenanker
gut
aberrierend
zur Darstellung
gekommen sei
. Hier
sei
unklar, was der Begriff
aberrierend
darstellen soll
e
(
h
ierzu sei
angemerkt, dass eine dorsal gelegene Normvarianten so nicht bekannt
sei
).
A
m 1
5.
Oktober
2018
habe sich der Beschwerdeführer
einer operativen Therapie unterzogen
und dort
sei
die Diagnose einer posttraumatischen SLAP-
II
-Läsion mit zusätzlichem radiärem
superiorem
Labrumeinriss der Schulter links, sowie AC-Gelenk
s
arthrose und leichte
subacromiale
Impingement
-Situation durch eine Arthroskopie mit Tenotomie der langen
Bi
z
epssehne
,
Acromioplastik
und AC
Gelenkresektion, neben einer
subpector
a
len
Bi
z
epssehnentenodese
behandelt
worden.
Divergierend dazu
werde
in der Beurteilung
durch
med. pract.
A._
in den Akten unter dem Datum vom
1
1.
Dezember
2018 beschrieben, die Supra
spinatussehne zeig
e
eine diskrete Hyperintensität ansatznah,
ein eindeutige
r
Riss
könne nicht erfasst werden
. D
as
Acromioclaviculargelenk
zeige
eine Arthrose
mit leichter Volume
nzunahme.
Anterosuperior
bestehe
ein
sublabrales
Loch und das mittlere
glenohumerale
Ligament lieg
e
im
anteriore
n
Acromion
an (Buford-Kom
plex)
und
eine Läsion
des Labrums
sei nachgewiesen
.
Welche radiologische Beurteilung schlussendlich richtig
sei, könne
nur durch
eine erneute fachradiologische Beurteilung geklärt werden.
Unbestritten
sei
aufgrund der Literatur
, dass SLAP-
II
-Läsionen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine traumatische
Ursache
hätten
.
Es
erscheine
auch eindeutig, dass es sich bei Prof.
G._
um einen sehr
erfahrenen Schulterchirurgen handelt, dem es unstrittig zuzutrauen
sei
, intraoperativ eine SLAP-
II
-Läsion aufgrund der direkten Inspek
tion im Verglei
ch zum Vorliegen eines
sublabral
en
Loches
als Normvariante zu diagnostizieren
.
Unbestritten erscheine
es auch, dass die direkte Inspektion durch
aus als qualitativ hochwertig
einzustufen
sei
, wie die indirekte Darstellung der Situation mittels MRT
(S. 2 f.)
.
In der Gesamtschau
habe
wohl ein Vorzustand
bestanden
, welcher über viele Jahre nach den vorliegenden Akten beschwerdefrei
gewesen sei
. Es
sei
ein Sturz
ereignis
erfolgt
, nachfolgend
sei
es laut Aktenlage zu Beschwerden
gekommen
. Es
sei
MR-tomographisch eine veränderte Situation zwischen MRT
Beurteilung 2012 und 2017 sichtbar
geworden
. Es
sei
im Verlauf eine operative Intervention
erfolgt
, bei der ein erfahrener Schulterchirurg eine SLAP
II
-Läsion diagnostiziert und diese neben anderen Teilschritten operativ behandelt
habe
.
Zur Klärung der radiologischen Situation
sei
daher eine Neuaufarbeitung der Bilder durch
einen unabhängigen Radiologen vor
zu
schlagen
,
wobei hier explizit die Frage nach der
Unterschiedlichkeit
zwischen 2012 und 2017 gestellt werden müsste. In diesen Kontext
sei
dann das intraoperative
Bildmater
ial (
Arthroskopiedokumentation
,
wenn vorhanden) zu stellen. Die
Arthroskopiedokumentation
stelle
eine direkte
Augenscheinnahme dar und
sei
als höhergewichtig im
Vergleich zur indirekte
n
MR-Darstellung zu sehen
(S. 3)
.
3.
11
Hierzu führte m
ed. pract.
A._
in einer
abermaligen
chirurgischen Beurteilung vom
2.
Juli 2019 (
Urk.
18)
nach Einsicht in die intraoperative Fotodokumentation
aus,
dass es diese nicht ermögliche,
eine Instabilität des Labrum
glenoidale
und eine Instabilität des
Bizepsankers
sicher nachzuvollziehen. Eine Prüfung der Stabilität des Labrum
glenoidale
oder des
Bizepsankers
mit einem Tasthaken sei nicht abgebildet. Das Labrum
glenoidale
erscheine im abgebildeten Bereich nicht zum
Glenoid
fixiert zu sein. Eine Differenzierung zwischen den anlagebedingten Veränderungen eines
sublabralen
Foramen
und einer SLAP-Läsion sei aufgrund der vorgelegten Bilder nicht sicher möglich. Eine Unfallkausalität der an der linken Schulter des Beschwerdeführers nach dem Ereignis vom 3
0.
Juni 2017 erstmals am
1.
Dezember
2017 bildgebend dokumentierten Veränderungen
sei
nicht mit dem
Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt.
Die bildgebend und intraoperativ dokumentierten Veränderungen an der linken Schulter seien nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit kausal auf das Ereig
nis vom 3
0.
Juni 2017 zurückzuführen.
Die Stellungnahme von Prof.
C._
vermöge nicht zu überzeugen und führe zu keiner Änderung der bis
herigen Beurteilung (S. 11 f.).
Sodann führte er aus,
dass
eine
erneute fachradiologische Beurteilung zur Klärung der U
nfallkausalität entbehrlich sei
und in Anbetracht der fehlenden zeitlichen Korrelation keinen entscheidenden medizinischen Erkenntnisgewinn bedeuten würde (S. 6 Mitte).
4.
4.1
Vorab ist festzuhalten, dass es dem Unfallversicherer grundsätzlich unbenommen ist, zunächst im Rahmen einer formlosen Deckungsanerkennung Leistungen wie Heilbehandlung und Taggelder zu erbringen und diese nach einer eingehenden Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen (Unfalltatbestand, Kausalität) bei ent
sprechendem Untersuchungsergebnis ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision «ex
nunc
et pro
futuro
»
das heisst unter Verzicht auf eine Rückforderung der bisher gewährten Versiche
rungsleistungen - einzustellen (BGE 130 V 380 E. 2.3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_1019/2009 vom 2
6.
Mai 2010 E. 4.2).
4.2
Die Beschwerdegegnerin hat ihre
(gesetzliche)
Leistungspflicht in der Verfügung vom 1
1.
Oktober 2018 (
Urk.
8/19) sowie im angefochtenen Einspracheentscheid (
Urk.
2)
über den
1
4.
Oktober 2018
hinaus infolge Erreichen
s
des Status quo sine
respektive fehlender noch vorhandener Unfallfolgen
abgelehnt
und stützte sich dabei
massgeblich auf
die ärztliche
Einschätzung
durch
Dr.
Z._
vom
8.
November 2018
(vorstehend
E.
3.
8
).
Diese verfügt als Fachärztin für Chirurgie einerseits über eine für die Beurteilung des streitigen Leidens
erforderliche
medi
zinische Ausbildung und
sie
berücksichtigte a
ndererseits s
ämtliche medizinischen Vorakten, wobei sie sich eingehend
mit den
bildgebend
erhobenen Befunden
insbesondere auch
mit
denjenigen
aus dem Jahr 2012
–
auseinander
setzte
.
Nach
ihren
Ausführungen
zeigten diese
eine Zunahme der AC
Gelenks
arthrose ohne Reizzustand, im Vergleich zu 2012 eine unauffällige
Rotatoren
manschette
und weiterhin die Normvariante an der Insertion der
Bizepssehne
und
Bizepssehnen
anker
/Labrum anterior
superior
mit grosser
sublabraler
Foramen
/Lücke am
Bizepssehnenanker
, welc
he bereits 2012 nachweisbar war,
sowie
ein
en
kleine
n
Einriss an der Insertion der
Bizepssehne
am
Tuberculum
supraglenoidale
superior
bei ansonsten un
auffälliger langer
Bizepssehne
.
Dr.
Z._
kam zum Schluss, dass die Veränderungen aus pathophysiologischer Sicht überwiegend wahrscheinlich anlagebedingt degenerativer Natur seien, da sie
weitgehend
bereits im MRI vom
9.
November 2012 hätten nachgewiesen wer
den können. Dabei berücksichtigte sie
zu Recht
, dass
der Beschwerdeführer erst Monate nach de
m Ereignis einen Arzt aufsuchte und
bis dahin
als Autolackierer
mit
eine
r
mittelschwere
n
bis schwere
n Tätigkeit mit Überkopfarbeit
weiterarbei
tete, was bei einer frischen traumatischen Verletzung
nachvollziehbarerwei
se
sehr unwahrscheinlich wäre
(vgl.
Urk.
8/28/3).
4
.3
4.3.1
Was der Beschwerdeführer zur Begründung der
traumatischen Genese der
links
seitigen
Schulterbeschwerden
respektive zur Unfallkausalität vorbringt, vermag die vorliegenden versicherungsinternen fundiert begründeten
und mit zahlrei
chen Verweisen auf
entsprechende
Fachliteratur versehenen
medizinischen Ein
schätzungen nicht in Zweifel zu ziehen.
4.3.2
Soweit
der
Beschwerdeführer
- gestützt durch die
im Verfahren aufgelegte
Ein
schätzung durch Prof.
C._
-
vorbringt
,
dass der beschriebene Unfallhergang durchaus geeignet sei, eine Längsruptur der langen
Bizepssehne
auszulösen und unfallbedingte Rupturen der langen
Bizepssehne
zweifelsohne durch direktes Trauma der Schulter
entstünden
, wenn diese zwischen zwei harten Strukturen eingequetscht werde (
Urk.
1 S. 4)
, verkennt
er
, dass
eine
eigentliche
Ruptur der
Sehne des langen
Bizepskopfes
weder
in
den klinischen noch den radiologischen Berichten oder
im
Operationsbericht
beschrieben wird,
aber immerhin
neben einer Ablösung des
Bizepsankers
ein kleiner Einriss an der Insertion der
Bizepssehne
am
Tuberculum
supraglenoidale
posterior
bei ansonsten unauffälliger langer
Bizepssehne
festgestellt wurde
.
Zum Unfallhergang legte m
ed. pract.
A._
mit Verweis auf entsprechende wissenschaftliche Literatur
nachvollziehbar
dar, dass
dieser wie auch der
Umstand,
dass allfällige Befindlichkeitsstörungen an der linken Schulter
zeitnah zum
Unfalltag weder abklärungs- noch behandlungsbe
dürftig waren
,
nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dafür spricht, dass eine erhebliche strukturelle Verletzung der linken Schulter zufolge des
direkten
Sturzes eingetreten ist
und zudem
ein direkter Aufprall
aus wissen
schaftlicher Sicht
nicht geeignet
erscheint
, eine traumatische Verletzung
der Sehne des langen
Bizepskopfes
oder
des Ankers
dieser Sehne
zu verursachen (
Urk.
9/1
S. 7 und S.
9
,
Urk.
18 S. 3
und S. 7
).
4.3.3
Soweit der Beschwerdeführer weiter vorbringt, dass die intraoperativ gestellte Diagnose einer SLAP-II-Läsion eine überwiegend wahrscheinliche
Traumafolge
darstelle
und diese aus wissenschaftlicher Sicht belegt sei
(
Urk.
1 S. 4 f.),
kann
ih
m
ebenfalls
nicht gefolgt werden.
So geht aus
dem Artikel
«Begutachtung der SLAP-Läsion» zweifelsohne hervor, dass die weit überwiegende Anzahl der SLAP
Läsionen im Regelfall nicht ursächlich auf eine traumatische Schädigung zurückgeht (vgl.
Urk.
9/2 S.
226-227
).
Hierzu hielt med. pract.
A._
mit ent
sprechenden
Verweisen
weiter
fest,
dass 2/3 der traumatisch bedingten SLAP
Läsionen durch die Einwirkung einer Zugkraft über die bereits vorge
spannte
Bizepssehne
, am zweithäufigsten durch Stürze auf den ausgestreckten Arm und dann durch Schulterluxationen entstehen
und ein direktes Trauma als Ausnahme und nur al
s fraglich geeignet erscheint
, insbesondere wenn von aussen erkennbare Begleitverletzungen
wie
Prellmarken, Hämatome oder Schwellungen
nicht belegt sind
(
Urk.
9/1 S. 13 f.
,
Urk.
18 S. 8 f.
). Vorliegend sind weder
traumatische K
norpelschäden oder gar knöchern
e Verletzungen,
eine Schulter
luxation noch eine erhebliche Zugbelastung auf den linken Arm, kein Sturz auf den ausgestreckten Arm und auch kein direktes Trauma der linken Schulter mit schweren Weichteilschäden dokumentiert
, was
nach dem Gesagten
zusammen mit dem Umstand, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall weiter arbeitete und erst nach Monaten einen Arzt aufsuchte, gegen eine
traumatische Schädi
gung
spricht
(
vgl.
dazu auch Urteil des Bundesgerichts 8C_98/2019 vom 1
8.
Juli 2019 E. 5)
.
Zwar mag der
Hinweis des Beschwerdeführers, wonach eine traumatische SLAP
Läsion
häufiger
als Typ IIA gesehen werde (
Urk.
1 S. 5
Ziff.
13), zutreffend
sein,
er
stösst aber insofern ins Leere, als dass vorliegend einerseits aus dem Operationsbericht vom 1
5.
Oktober 2018 nicht hervorgeht, welcher Typ beim Beschwerdeführer vorliegt und andererseits gemäss med. pract.
A._
gestützt auf die vorliegenden radiologischen Befunde eine Typ A-Läsion nicht
gegeben ist
(vgl.
Urk.
9/1 S.
11,
Urk.
18 S. 8).
Eine Unfallkausalität beurteilt sich überdies nicht einzig allein aufgrund der
entsprechenden Typisierung der SLAP-Läsion
.
Der Beschwerde
führer
verkennt sodann, dass eine Ruptur der
Bizepssehne
entge
gen seiner
Ansicht (
Urk.
1 S. 5
Ziff.
13)
gerade nicht vorliegt.
4.3.4
Schliesslich setzte sich med. pract.
A._
im Gegensatz zu Prof.
C._
auch
mit dem Umstand
auseinander,
dass es für die
gewebliche
Verbindung zwischen dem Anker der Sehne des langen
Bizepskopfes
und dem Labrum
glenoidale
mehrere anatomische Varianten gibt und Verwechslungen dieser Varianten mit einer nicht anlagebedingten Ablösung des Labrum
glenoidale
möglich seien (
Urk.
9/1 S. 9 f.
,
Urk.
18 S. 6 Mitte
).
Während die Radiologen ein grosses
sublabrales
Foramen
mit einer ausgedehnten anatomischen Lücke im Bereich des
Bizepsankers
und dorsal davon ausgehen
d
,
und damit keine SLAP-Läsion beschr
ie
ben
,
ersah
Prof.
G._
laut
Operationsbericht
aus der intraoperativen Bildgebung
eine SLAP-II-Läsion zusammen mit einer Ablösung des
Bizepsankers
und bezeichne
t
e
diese ohne weitere Begründung als «posttraumatisch»
. Ob Prof.
G._
die
Befunde der vorgängigen radiologischen Untersuchungen, welche weder im Operationsbericht noch im Austrittsbericht erwähnt werden, vorlagen, ist unklar. Eine Diskussion über die Abgrenzung einer SLAP-Läsion gegenüber den anatomischen Varianten einer fehlenden Anheftung des
superioren
Labrums und des
Bizepsankers
lässt sich dem Operationsbericht
jedenfalls
nicht ent
nehmen, weshalb med. pract.
A._
die Einschätzung der Veränderung am Labrum
glenoidale
als «posttraumatisch» zu Recht kritisch hinterfragte (
Urk.
18 S. 10 oben). Hierzu ist festzuhalten, dass
einzig
mit der
Bezeichnung
«
post
traumatisch
»
-
ohne weitere Begründung oder schlüssige Herleitung derselben
-
entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers
(
Urk.
1 S. 5 unten)
die Kausalität nicht begründet werden
kann
. So wird im medizinischen Sprachgebrauch
«
post
traumatisch
»
zwar häufig mit
«
unfallkausal
»
gleichgesetzt (Urteil des Bundes
gerichts 8C_400/2014 vom 2
1.
Juli 2014 E. 3.2 mit Hinweisen),
was
indes
regel
mässig auf die zeitliche Reihenfolge bezogen zu verstehen
ist
. Als eindeutig die Kausalität betreffend kann
d
er
Begriff
jedenfalls nicht interpretiert werden
(Urteil des Bundesgerichts 8C_
524
/2014 vom 2
0.
August 2014
E. 4.3.3 mit weiterem Hinweis).
Nachdem die anatomischen Variationen einer unvollständigen Anheftung des Labrum
glenoidale
am Knorpel des
Glenoids
zur Verwechslung mit einer SLAP
II
Läsion führen können, vermag einzig
das
Stellen der Diagnose eine
r
SLAP-II-Läsion
durch den Operateur Prof.
G._
eine
traumatische Genese
für die fehlende Anheftung des Labrum
glenoidale
ohne
Nachweis der
in der Fach
literatur geforderte
n
Begleitverletzungen
nicht
zu begründen
.
Dass
der intraope
rative Befund zur Beurteilung einer Unfallkausalität vorliegend geeigneter sein soll,
findet in der Fachliteratur keine Stütze
und wird auch nicht weiter begrün
det
.
Z
udem sagt auch
die operativ
e
Versorgung
der
Bizepssehne
für sich gesehen noch nichts darüber aus, ob diese aufgrund des Unfalls vom 3
0.
Juni 2017 nötig wurde
.
4.4
V
orliegend
ist
letztlich
nicht zu beurteilen und
auch nicht entscheidend
, ob
die fehlende Anheftung des Labrum
glenoidale
einer
SLAP
-Läsion oder einer anato
mischen Variante entspricht, sondern ob die
se
bildgebend und intraoperativ dokumentierte Veränderung mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlich
keit Folge des Ereignisses vom 3
0.
Juni 2017 ist
, was sowohl
Dr.
Z._
als auch med. pract.
A._
zwar für möglich, jedoch unter Einbezug diverser Aspekte und
zahlreicher Fachliteratur
nicht
für
überwiegend wahrscheinlich
hielten.
Die blosse
Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches
rechtsprechungsgemäss
nicht
(vgl.
vorstehend E. 1.3).
Auch die
hin
sichtlich Unfallkausalität
allgemein gehaltene und wenig differenzierte
und bezüglich der eigenen medizinischen Einschätzung für den Rechtsanwender kaum
fassbare
Stellungnahme von Prof.
C._
vom 2
2.
Mai 2019 (
Urk.
14) vermag die ausführlichen und nachvollziehbaren versicherungsinternen ärztlichen Beur
teilungen von
Dr.
Z._
und med. pract.
A._
entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers
nicht
in Zweifel zu ziehen
und in
rechtsgenüglicher
Weise eine traumatische Genese der Schulterbeschwerden nachzuweisen.
Z
um Un
fall
hergang /
mechanismus
und dessen Geeignetheit
,
eine traumatische Verletzung im Sinne einer SLAP-II-Läsion zu verursachen
respektive
zur Diagnose einer SLAP
II
Läsion und dessen traumatischer Genese
nahmen
Dr.
Z._
und med.
pract.
A._
plausibel und nachvollziehbar Stellung (vgl. vorstehend E.
4.3.2 und E. 4.3.3
)
, so dass
vorliegend
eine traumatische Schädigung der Veränderungen am
superioren
Labrum
glenoidale
nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit anzunehmen ist.
Vielmehr
ist es gemäss vorliegenden chirurgischen Beurteilun
gen überwiegend wahrscheinlich, dass die dargestellte Veränderung im
Bizepssehnenanker
einer anlagebedingten Veränderung und die Signalabhebung im
Bizepsanker
einer chronischen Schädigung entspricht und vorwiegend auf einer vermehrten Abnützung beruht.
Dafür spricht sodann auch d
ie Nichter
wähnung einer Rissbildung im
Bizepsanker
im Operationsbericht als auch die Tatsache, dass an der gegenüberliegenden rechten Schulter gleichfalls Symptome einer Pathologie der Sehne des langen
Bizepskopfes
bestehen und seit
mindesten
s
10 Jahren operationsbe
dürftige Beschwerden vorliegen (vgl.
Urk.
9/1 S. 14 unten).
4.5
Soweit der Beschwerdeführer
schliesslich vorbrachte, dass
ein Vorzustand nicht gegeben, anlässlich des MRI vom
9.
November 2012
bei intaktem Labrum
ledig
lich eine Abweichung eines Normzustandes beschrieben worden
und
es aufgrund des Ereignisses vom 3
0.
Juni 2017 mit dem anlässlich des
Eingriffs vom 1
5.
Oktober 2017 festgestelltem hängenden
Bizepsanker
mit radiärem Riss des
s
uperioren
Labrums mindestens zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung gekommen sei (
Urk.
13 S. 3 unten f.),
so ist
ih
m entgegenzuhalten, dass
das MRI
des linken Schultergelenks
im November 2012 wegen
einer
rezidivierende
n
Funk
tionsstörung des linken Schultergelenks trotz
Therapie durchgeführt wurde und dabei neben einer Arthrose des Schultereckgelenks mit leichter Volumen
zunahme
die Normvariante an der Insertion der
Bizepssehne
und
Bizepssehnen
anker
/Labrum anterior
sup
e
rior
mit grosser
sublabraler
Foramen
/Lücke am
Bizepsanker
nachweisbar war
(
vgl. vorstehend E. 3.1
)
, womit
ausgewiesen
er
massen
ein Vorzustand vorliegt
.
Die vom behandelnden Orthopäden
Dr.
B._
am 1
9.
September 2017 festgestellte ausgeprägte
Druckdolenz
über dem AC-Gelenk und dem
Sulcus
intertuberkularis
in beiden Schultern zusammen mit der Aussage des Beschwerdeführers, dass Beschwerden im Bereich der gegenüberliegenden rechten dominanten Schulter bereits seit über 10 Jahren bestehen würden
(vgl.
vorstehend E. 3.3,
Urk.
8/41/2-4)
, spricht ebenfalls dafür
.
Med. pract.
A._
führte in diesem Zusammenhang nachvollziehbar aus, dass das beidseitige Auf
treten derselben Beschwerden gegen eine Unfallkausalität spricht (vgl.
Urk.
18 S.
5 unten) und sich der Zustand, welcher im Jahr 2012
zu einer rezidivierenden Funktionseinschränkung der linken Schulter führte und mit einer deutlichen, bildgebend objektivierten anlagebedingten anatomischen Variation auftrat, im Verlauf von fünf Jahren bei einem körperlich (schwer) arbeitenden Menschen im 5
5.
Lebensjahr eine Veränderung respektive eine Zunahme der Arthrose aufweist (vgl.
Urk.
18 S. 10 Mitte).
Hierzu ist festzuhalten, dass
die Argumentation nach der Formel «
post
hoc ergo
propter
hoc», nach deren Bedeutung eine gesund
heitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig
ist
(BGE 119 V 335 E.
2b/
bb
, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 2
5.
Juli 201
3.
E. 5.1).
4.6
Sowohl
Dr.
Z._
als auch med. pract.
A._
sind
Fachärzt
e
für Chirurgie und damit – entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers - hinsichtlich der Beurteilung der Schulterbeschwerden qualifiziert, die Kausalität zum Ereignis vom
3
0.
Juni 2017
zu beurteilen.
Angesichts deren Ausführungen stellt sich ent
gegen
den Vorbringen
des Beschwerdeführers auch die Frage nach der Teilkau
salität nicht.
Dr.
Z._
und med. pract.
A._
argumentierten schlüssig, dass von einem Vorzustand auszugehen sei,
der durch
die Schulterprellung
zeitlich limitiert verschlimmert worden sei, und begründete
n
dies
zum Einen
damit, dass ein struktureller Schaden nicht objektiviert und eine richtungsgebende Ver
schlimmerung nicht eingetreten sei
, und zum Anderen mit der Tatsache, dass weder das Einstellen der Tätigkeit noch ein zeitnaher Arztbesuch erfolgt seien – was eher gegen die Unfallkausalität spreche (
Urk.
9/1 S. 14 f.).
4.
7
Soweit der Beschwerdeführer schliesslich geltend macht, dass mit der diagnosti
zierten Sehnenruptur unbestritten eine Listendiagnose im Sinne von
Art.
6
Abs.
2 lit. f UVG vorliege, verkennt er, dass vorliegend keine Sehne gerissen ist, sondern vielmehr eine Veränderung am Labrum
glenoidale
festgestellt wurde
, das Labrum
glenoidale
anatomisch keine Sehne darstellt und auch die fehlende knöcherne Fixierung des
Bizepssehnenankers
selbst bei einem traumatisch bedingten Abriss vom Knochen keinen Sehnenriss darstellt (vgl.
Urk.
9/1 S. 14 Mitte). Sodann fallen
SLAP-Läsionen nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nicht unter
Art.
6
Abs.
2 UVG (Urteil des Bundesgerichts
8C_835/2013
vom 2
8.
Januar 2014 E. 4.3)
.
Selbst wenn schliesslich von einer Listenverletzung auszugehen wäre, entfällt r
echtsprechungsgemäss nach Eintritt des Status quo sine
deren
Prüfung nach
Art.
6
Abs.
2 UVG in der seit
1.
Januar 2017 in Kraft stehenden Fassung ohne Weiteres (vgl. BGE 146 V 52 E. 9.2).
5.
Zusammenfassend können die
geklagten (Rest-)
Beschwerden
des
Beschwerde
führers
nicht rechtsgenüglich auf den Unfall vom
3
0.
Juni 2017
zurückgeführt werden
.
Dementsprechend ist nicht zu beanstanden, dass
die Beschwerdegegnerin gestützt auf die fachärztlichen Beurteilungen von
Dr.
Z._
und med. pract.
A._
,
wonach der Status quo sine in Bezug auf
die linke Schulter
mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit
zwei
Monate nach dem
Ereignis
erreicht worden sei,
die von ihr erbrachten
(vorübergehenden)
Versicherungsleistungen per
1
4.
Okto
ber 2018
eingestellt hat.
Von weiteren Abklärungen, wie vom Beschwerdeführer gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweis
würdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) zu verzichten ist.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom
8.
März 2019 (
Urk.
2) erweist sich
damit
als
rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.