# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 1d391b61-09cf-42d1-88ca-d3675c396f17
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2015
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 2010, wurde von ihren Eltern am 2
5.
März 2011 we
gen eines angeborenen Herzfehlers entsprechend
Ziff.
313 des Anhangs zur Ver
ordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
) bei der Invalidenversicherung zum
Leis
tungsbezug
angemeldet (
Urk.
6/3). Am 1
3.
Oktober 2011 erteilte die
Sozial
ver
si
cherungsanstalt
des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprache für medi
zini
sche Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens
Ziff.
313 des An
hangs
zur
GgV
(
Urk.
6/18).
Mit Schreiben vom 1
8.
April 2012 (
Urk.
6/38) ersuchten die Ärzte der Augenkli
nik des
A._
die IV-Stelle um Kostengutsprache für die Be
handlung von weiteren, die Augen der Versicherten betreffenden
Geburtsgebre
chen
, unter anderem einer angeborenen Katarakt entsprechend
Ziff.
419 des Anhangs zur
GgV
(vgl.
Urk.
6/50). Nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
(
Urk.
6/50,
Urk.
6/52) lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom
3.
Dezember 2014 eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung des
Ge
burtsgebrechens
Ziff.
419 des Anhangs zur
GgV
ab (
Urk.
6/92 =
Urk.
2).
2.
Die Eltern der Versicherten erhoben am 1
6.
Januar 2014 Beschwerde gegen die Verfügung vom
3.
Dezember 2014 (
Urk.
2) und beantragten die Übernahme der Kosten für medizinische Behandlungen
der Katarakt
(
Urk.
1). Die IV-Stelle be
an
tragte mit Beschwerdeantwort vom 1
9.
Februar 2015 (
Urk.
5) die Abweisung der Beschwerde, was den Eltern der Versicherten am 2
8.
Mai 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
7).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini
schen
Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung
, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
GgV
). Die
blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt (
Art.
1
Abs.
2 Satz 1
GgV
).
1.2
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von
Art.
13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in
be
weis
rechtlicher
Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der
GgV
enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in
fine
).
1.3
Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Mass
nahmen nach
Art.
13 IVG in Verbindung mit
Art.
3
Abs.
2 ATSG ausnahms
weise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizi
nischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem
Ge
burtsgebrechen
und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser quali
fizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden
und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als not
wen
dig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des
Art.
13 IVG in Ver
bin
dung mit
Art.
3
Abs.
2 ATSG für die medizinischen Massnahmen aufzu
kommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausal
zusammen
hangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des
Art.
13 IVG in Verbindung mit
Art.
3
Abs.
2 ATSG den Anspruch der versi
cherten Min
derjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich be
schränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 E. 3a und 1998 S. 249 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005; vgl. auch BGE 129 V 207 E.
3.3
mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifi
zierten adäquaten Kau
salzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekun
däre Leiden unmit
tel
bare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Fol
gen des angebore
nen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adä
quaten Kausalzu
sammenhang stehen (
Pra
1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005 und I 108/02 vom 9. Dezember 2002).
1.4
Die Regionalen
Ä
rztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59
Abs. 2
bis
IVG). Nach Art. 49 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV
) beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des
Leistungsan
spruchs
. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizini
schen Fach
kompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundes
amtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärzt
lich unter
suchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht -
gewissermassen
als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und
Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden ha
ben
- den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wer
tung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere An
sicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie wür
di
gen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundes
ge
richts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter
ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, so
fern sie den
praxis
ge
mässen
Anforderungen an ein ärztliches Gutachten (
BGE 134 V 231
E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt (
BGE 137 V 210
E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Er
gebnis
versi
che
rungsinterner
ärztlicher Abklärungen - zu denen die RAD-Be
richte gehören - nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ih
rer Zuverlässigkeit
und Schlüssigkeit bestehen (
Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Okto
ber 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf
BGE 139 V 225
E. 5.2;
135 V 465
E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete die Ablehnung der Kostengutsprache da
mit
,
dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine angeborene Linsen- oder Glas
körpertrübung vorliege. Die bei der Versicherten festgestellten
punktförmi
gen
Trübungen könnten keiner der kongenitalen Formen der Katarakt zugeord
net werden (
Urk.
2).
2.2
Die Eltern der Versicherten machten demgegenüber geltend, die Linsentrübun
gen seien Folge zweier Herzoperationen, weshalb die Kosten für deren Behand
lung als Folgeschaden des anerkannten Geburtsgebrechens
Ziff.
313 des An
hangs
zur
GgV
von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien (
Urk.
1).
3.
3.1
Dr.
med.
B._
, Oberärztin, Augenklinik des
A._
, führte in ihrem Bericht vom 1
8.
April 2012 (
Urk.
6/38) zur Anmeldung
(unter anderem)
des Geburtsgebrechens
Ziff.
419 des Anhangs zur
GgV
aus, bei der Ver
sicherten zeigten sich leider einige Veränderungen der Augen. Aufgrund der hinteren Synechien bestünden mittelweite Pupillen, die keinerlei Lichtreaktion zuliessen. Neu aufgetreten seien punktförmige Trübungen im Cortex der Linse, die zurzeit wahrscheinlich noch nicht massiv
visuseinschränkend
seien. Da sie neu aufgetreten seien, müsse aber die Dynamik beobachtet und gegebenenfalls später eine Katarakt-Operation durchgeführt werden (
Urk.
6/38 S. 1 unten)
3.2
Dr.
med.
C._
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, RAD, führte
in ihrer Stellungnahme vom 1
9.
Juni 2012 aus, da die punktförmigen Trübung
en der Linse neu seien, könne keine angeborene Katarakt anerkannt werden, wo
mit das Vorliegen eines Geburtsgebrechens entsprechend
Ziff.
419 des Anhangs zur
GgV
zu verneinen sei (
Urk.
6/46 S. 2 oben).
3.3
Am 2
7.
September 2009 (
Urk.
6/57) berichtete
Dr.
B._
(vorstehend E. 3.1), die
Visuswerte
lägen rechts bei 0.4 und links bei 0.25, was bei vorliegender Ka
ta
rakt ebenfalls das Geburtsgebrechen
Ziff.
419 des Anhangs zur
GgV
erfülle. Sie
erachte die Anerkennung dieses Geburtsgebrechens aus medizinischer Sicht als sehr wichtig, da bei der Erstuntersuchung keine Katarakt aufgefallen sei, diese
bei der späteren Untersuchung dann aber vorgelegen habe. Wahrschein
lich seien
die Veränderungen am Anfang so dezent gewesen, dass sie übersehen worden seien. Da aber eine gewisse Progredienz vorhanden zu sein scheine, er
achte sie dieses Geburtsgebrechen als das fast am stärksten im Vordergrund ste
hende.
3.4
Nach Einsicht in die medizinischen
Vorakten
führte
Apl
. Prof.
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, RAD, in seiner Stellungnahme vom 3
1.
Oktober 2014 (
Urk.
6/91 S. 2 ff.) aus, aus versicherungsmedizinischer Sicht könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass keine angeborene Linsentrübung vorliege, da die punktförmigen Trübun
gen in der Linse anlässlich der augenärztlichen Untersuchungen vom
2.
und
7.
September 2011 nicht gesehen worden seien. Dabei habe es sich um Untersu
chungen einer konsiliarisch auf die Kinderstation gerufenen Oberärztin aus der
Augenklinik gehandelt, welche auch die dritte Untersuchung vom 1
8.
April 2012
unter ambulanten Bedingungen durchgeführt habe. In der Literatur (M.
E._
) werde auf Folgendes hingewiesen: „Sekundäre Katarakte entste
hen durch
das Einwirken einer Noxe auf die Linse. Unabhängig von der Art der einwir
ken
den Störung bilden sich meist
subkapsuläre
hintere Rindentrübungen heraus.
[...]
Cataracta
tetanica
: infolge
Hypokalzämie
treten in der
subkapsulä
ren
Linsen
rinde
kleine glitzernde Punkttrübungen auf.“ Katarakte nach
Hypo
kalzämie
bei
Nierenversagen, nach
Hypokalzämie
bei intermittierender Dialyse oder bei post
operativer
Hypokalzämie
seien bekannt. Die besondere Empfind
lichkeit der Linse
des Auges auf Elektrolytverschiebungen inklusive
Hypokalz
ämie
habe auch im Tiermodell reproduziert werden können (S.
3 unten). Bei der Versicherten seien in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang nach der ersten und zweiten Herz
operation am 3
1.
August und am
2.
sowie
3.
September 2011 multiple
Hypokal
zämien
erfasst worden, die mit überwiegender Wahrschein
lichkeit zur Entsteh
ung der punktförmigen Linsentrübungen beigetragen hätten. Am
2.
September 2011 sei um 19.55 Uhr eine
Hypokalzämie
mit einem deutlich verminderten
ioni
sierten Kalzium von 1.01 mmol/l erfasst worden; da gleich
zeitig eine Azidos
e (pH 7.19) bestanden habe, habe die reale
Kalziumkonzentra
tion
zu diesem Zeit
punkt noch niedriger gelegen, da
Ca
++
bei Azidose aus der Eiweissbindung gelöst werde und vermehrt im Blut erscheine. Nach Anstieg des pH-Wertes auf 7.29 um 0.05 Uhr habe sich die
Hypokalzämie
weiter verstärkt (
Ca
++
0.74 mmol/l).
E._
gehe von neun Typen kongenitaler Kata
rakte aus, die
nach morphologischen Kriterien charakterisiert würden. „
Punkt
förmige
Trübung
en“, wie sie bei der Versicherten am 1
8.
April 2012 beschrieben worden seien, könnten diesen kongenitalen Formen nicht zugeordnet werden. Damit sei eine kongenitale Katarakt auch im Ausschlussverfahren mit überwie
gender Wahr
scheinlichkeit zu verneinen (S. 4 oben).
Sodann sei am 1
4.
August 2011 nach der
Herzkatheteruntersuchung
eine „di
rekte
Lichtreaktion“ bei unauffälliger Augenmotilität dokumentiert worden. Nach den beiden Operationen am Herzen vom 3
1.
August und vom
1.
September 2011
habe am
2.
September 2011 „keine Lichtreaktion“ festgestellt werden können. Da
vor den Operationen eine Lichtreaktion dokumentiert sei, sei auch in Be
tracht zu
ziehen, dass die Synechien Folge eines erworbenen Zu
stands durch
Fibrinaus
schwitzung
sein könnten. Mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit liege deshalb keine angeborene Linsen- oder Glaskörpertrübung vor, welche
Leistungsan
sprüche
nach
Ziff.
419 des Anhangs zur
GgV
nach sich zögen (S. 4 Mitte).
4.
4.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für medizini
sche Massnahmen zur Behandlung der im Bericht von
Dr.
B._
vom April 2012 (vorstehend E.
3.1) erstmals beschriebenen Linsentrübungen zu überneh
men
hat.
Dies wäre zu bejahen, wenn es sich bei
den
Linsentrübungen um ein im Anhang zur
GgV
aufgeführtes Geburtsgebrechen - konkret
Ziff.
419 - handelt oder wenn die Linsentrübungen einen in einem qualifiziert ursächlichen Zusammenhang
zu einem angeborenen Grundleiden - konkret dem Geburtsgebrechen
Ziff.
313 des Anhangs zur
GgV
- stehenden sekundären Gesundheitsschaden darstellen.
4.2
Ziff.
419 des Anhangs zur
GgV
erfasst die angeborene Linsen- oder Glas
kör
pertrü
bung und Lageanomalien der Linse mit
Visusverminderung
auf 0.2 oder
weniger an einem Auge (mit Korrektur) oder
Visusverminderung
an beiden Augen
auf 0.4 oder weniger (mit Korrektur).
Zur Frage, ob die bei der Versicherten festgestellten Linsentrübungen angeboren sind, liegt eine ausführliche Stellungnahme von RAD-Arzt Prof.
D._
vom Oktober 2014 vor (vorstehend E. 3.4). Darin legte Prof.
D._
in sorgfältiger Würdigung der medizinischen
Vorakten
sowie unter Bezugnahme auf die medi
zinische Literatur in nachvollziehbarer und schlüssig begründeter Weise dar,
dass die punktförmigen Linsentrübungen überwiegend wahrscheinlich nicht an
ge
boren, sondern im Zuge von zwei Herzoperationen entstanden sind, da sie erst
anlässlich der dritten augenärztlichen Untersuchung vom 1
8.
April 2012 erst
mals festgestellt wurden und für die Zeit unmittelbar nach den Herzoperati
onen multiple
Hypokalzämien
dokumentiert sind.
Die
Stellungnahme von Prof.
D._
widerlegt in überzeugender Weise die von
Dr.
B._
geäusserte und nicht weiter
begründete Vermutung, wonach die Veränderungen am Anfang wahr
schein
lich so dezent gewesen seien, dass sie übersehen worden seien (vor
steh
end E. 3.3)
. Nachdem
keine medizinischen Berichte vor
liegen
, welche Anlass da
zu gäben, an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung durch Prof.
D._
zu zweifeln,
ist gestützt darauf mit der Beschwerdegegnerin davon aus
zu
gehen, dass die Versicherte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht an einer angeborenen Linsentrübung entsprechend
Ziff.
419 des Anhangs zur
GgV
leidet.
Dies wurde von den Eltern der Versicherten im Rahmen des
Be
schwer
de
verfahrens
denn auch nicht (mehr) geltend
gemach
t.
4.3
Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin - wie von den Eltern der Versi
cher
ten
ins Feld geführt
- die Kosten der Behandlung der Linsentrübungen als Folge des als Geburtsgebrechen anerkannten Herzleidens (
Ziff.
313 des An
hangs zur
GgV
) zu übernehmen hat.
Voraussetzung dafür, dass die Beschwerdegegnerin für die Behandlung eines sek
un
dären Gesundheitsschadens aufzukommen hat, ist rechtsprechungsgemäss das
Bestehen eines qualifiziert adäquaten Zusammenhangs zwischen dem se
kun
dä
ren
Gesundheitsschaden und dem angeborenen Grundleiden (vgl. vorste
hend E. 1.3). Nach dem Gesagten (vorstehend E.
4.2) ist aus der Stellungnahme von Prof.
D._
vom Oktober 2014 (vorstehend E. 3.4) zu schliessen, dass die bei der Ver
sicherten festgestellten Linsentrübungen im Zuge der Herzoperatio
nen vom 3
1.
August und
1.
September 2011 (vgl.
Urk.
6/2/34 ff.) entstan
den sind
. D
er
natür
liche Kausalzusamm
enhang
zwischen dem angeborenen Herzlei
den und den
Linsentrübungen
ist damit
zu bejahen
.
I
n den aufliegenden me
dizinischen
Akten
findet sich allerdings keine Aussage dazu, ob zw
i
schen dem Herzleiden und den Linsentrübungen
ein qualifiziert ursächlicher Zusammen
hang in dem Sinne besteht, dass
es sich bei den
aufgetretenen Li
nsentrübungen um eine typische Komplikation der durchgeführten Herzoperationen handelt.
Zur
Klä
rung dieser Frage ist die Sache
an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen. In dem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
Die Verfahrenskosten gemäss
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG sind ermessensweise auf
Fr.
600.-- festzulegen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerle
gen.