# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 44d69e59-dac5-4d63-b3cb-83fb24ea9796
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2015
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1959,
war bis Dezember 2008 bei der
Y._
AG und ist seit Januar 2009
bei der
Sanitas
Grund
ver
sicherungen AG
(nach
folgend:
Sanitas
)
obligatorisch
gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken
ver
sicherung (KVG)
kranken
pflege
versichert
(Urk. 7 S. 2)
.
Sie leidet an einer
chronischen
weichteilrheumatischen
Be
schwer
de
problematik
und
Kopfschmerzsymptomatik (
Urk. 3/12
, Urk.
8/1
, Urk.
8/6
, Urk. 8/37
), für welche sie physiotherapeutische Leistungen bean
sprucht (Urk. 1, Urk. 2).
1.2
Die
Y._
übernahm diverse Physiotherapiesitzungen, welche sie
ab dem 1.
Januar 2004
auf
maximal 50
Sitzungen
nach der
Tarifp
o
si
tion
7301
pro Jahr
be
schränkte (
Einspracheentscheid
vom 12. Januar 2007)
.
Die dage
gen erhobene Be
schwerde wurde vom Sozialversicherungsgericht des
Kan
tons Zürich im Ver
fahren Nr. KV.2007.00013 mit Urteil vom 31. August 2007
in Bezug auf den Anspruch auf physiotherapeutische Behandlung in den Jahren 2002 und 2003 in dem Sinne teilweise gutge
heissen, als die Sache zum Entscheid darüber an die
Y._
zurückgewiesen wurde.
Abgewiesen wurde d
ie Beschwerde inso
fern, als festgestellt wurde, dass kein Anspruch auf
die
Ver
gütung einer
Physio
therapiebehandlung
nach der Tarifposition 7311
und auf die beantragten
Scha
den
ersatztherapien
sowie
man
gels ärztlicher Anord
nung kein An
spruch auf eine zweimalige Behandlung ge
mäss Tarifposition 7301 pro Woche, mithin
auf
mehr als maximal 50 Sitzun
gen pro Jahr
,
bestün
den. Betreffend den Anspruch auf physiotherapeutische Behandlung ab Januar 2007 wurde auf die Beschwerde mangels Anfechtungsgegenstand nicht eingetreten
(Urk. 16 S. 2
und
S. 6 f
f.
).
1.3
Mit Schreiben vom
15
. Mai 2012 ersuchte Dr. med. Z._
, Fachärztin für Innere Medizin, für die Versicherte bei der
Sanitas
um Kostengutsprache für zwei Stunden respektive 4 x 1⁄2 Stunde Physiotherapie pro Woche (Urk. 8/1). Die
Sanitas
h
olte darauf den Bericht von
Dr.
Z._
vom 19. Juni 2012
ein
(Urk. 8/6
-7
). Nach Rücksprache mit
dem beratenden Physiotherapeuten
A._
(
Urk. 7 S. 4,
Urk. 8/8)
und dem Vertrauensarzt Dr. med.
B._
, Fach
arzt für
Physikalische Medizin und Rehabilitation
sowie Rheumatologie (Urk. 8/11), sprach die
Sanitas
der Versicherten mit Verfügung vom 16. August 2012 für den Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 die Kosten für
60 Sitzungen pro 12
Monate für die allgemeine Physiotherapie
nach der
Tarif
posi
tion
/Sitzungs
pauschale
7301 und zusätzlich für 52 Sitzungen pro 12 Monate für Gruppen
therapie mit der Zuschlagsposition für die Benützung des Geh-/Schwimmbades
nach den
Tarif
posi
tion
en
/Sitzungs
pauschale
n
7330 und 7352 zu (Urk. 8/12-14).
Dagegen erhob die Versicherte mit undatiertem
Schrei
ben
(Urk. 8/15-17
), ergänzt mit Schreiben vom 16. Januar 2013 (Urk. 8/34
-35
), Ein
sprache und beantragte
zwei Therapieeinheiten
nach der Tarifposition 7301
je
an zwei Tagen pro Woche.
Die
Sanitas
hob die Verfügung vom 16.
August 2012
mit
Einsprache
entscheid
vom 10. Oktober 2012
in Gut
heissung der Ein
sprache auf
und
stellte fest, dass die Vers
icherte Anspruch auf die Kosten
übernahme für 112 Physiotherapie-Sitz
ungen mit der Sitzungs
pau
schale
7301 pro Jahr im Zeitraum vom 26.
Juni 2012 bis 30. Juni 2014 habe, wobei jedoch nicht drei Sitzungspauschalen pro Sitzung verrechnet werden könnten (Urk. 2 S. 2)
.
2.
Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom
6. November 2013
Be
schwerde und bean
tragte sinngemäss, der
Einsprache
entscheid
vom
10. Oktober 2012
sei
insofern abzuändern, als die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten
sei
,
die Kosten für zwei Physiotherapieeinheiten nach der Tarifposition 7301 je an zwei Behandlungs
tagen pro Woche
zu übernehmen
, und zwar rückwirkend seit
dem Jahr
2005,
und
innert 30
Tagen nach Erlass des Urteils an sie auszu
zahlen
; even
tualiter sei
en ihr rückwirkend je
Ein
fach-
Behandlungen (eine Sitzungs
pauschale pro Therapietag)
für die bisheri
gen Kostengutsprachen von 50, 45, 60 und 112 Sitzungen pro Jahr zu vergüten
. Aus
serdem
seien die Ver
trauensärzte der Beschwerdegegnerin aufzufordern, mit Dr.
Z._
und ihrem Physio
thera
peuten
C._
Kontakt aufzu
nehmen, um sich über die Komplexität der Leiden und die Begründung für zwei Thera
pien pro Tag zu unterhalten, sofern noch Fragen offen
seien
, sowie es
sei eine schriftliche Ver
einbarung darüber ab
zuschliessen,
dass ihr
alle neuen Kosten
gut
sprachen für die nächste Zeitspanne
durch die Beschwerdegegnerin
immer drei Monate vor Beginn der neuen Zeit
spanne
mitge
teilt würden
. In prozessualer Hinsicht stellte die Beschwerde
führe
rin das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung
(Urk. 1
S.
1 f.
). Die
Be
schwer
de
geg
nerin
schloss in der Beschwerde
antwort vom
27. November 2013
auf Abwei
sung der Be
schwerde (Urk. 7 S. 2
).
Die Beschwerdeführerin liess sich zu einer Stellung
nahme
(Replik) innert Frist
nicht verlauten (Urk. 15).
Das Urteil vom 31. August 2007 im Ver
fahren Nr. KV.2007.00013 wird als Urk. 16 zu den Ak
ten genommen.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1
.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken
kassen, aus der obligatorischen
Krankenpflegeversiche
rung
die Kosten für die in den Ar
t.
25-31 KVG aufgelis
teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol
gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete physioth
erapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2
lit
. a Ziff.
3 in Verbindung mit Art. 46 f. der Verordnung über die Kranken
versiche
rung [KVV] und Art. 5 der Verordnung des E
idgenössischen Departements des Inneren [E
DI
]
über Leistungen in der obliga
to
rischen
Krankenpflegeversiche
rung [Krankenpflege-Leistungs
verordnung, KLV]).
1
.2
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Lei
stungs
pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leis
tun
gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
Wirksam ist e
ine Leistung ist im Sinne von Art. 32
Abs.
1 KVG, wenn sie objek
tiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt.
Die Wirk
samkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt sich im Hinblick auf den durch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall (
BGE 130 V 299
E.
6.1).
Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Dagegen differen
ziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesund
heitlichen Beein
trächtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Mass
nahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraus
setzung für deren Übernahme durch die obligatorische
Kranken
pflege
versiche
rung
ist somit nicht in erster Linie die möglichst vollständige Be
seitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Viel
mehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wieder
herstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 und
E. 6.2.1.1 mit Hinweisen;
Eugster
Krankenversicherung, in: Schweizeri
sches Bun
desverwaltungsrecht [SBVR],
2.
Auflage 2006,
S. 494
Rz
291).
Daraus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst voll
ständige Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung erzielt werden soll (BGE 127 V 148
E. 5
), lässt sich indes
nicht schliessen, dass nur kurative, nicht aber
adjuvante
oder palliative Therapien wirksam wären (vgl. Urteil 9C_334/2010 vom 23. Novem
ber 2010 E. 5.2).
So kann e
iner bestimmten Behandlung daher die Wirksamkeit nicht
allein mit der Begründung abge
spro
chen werden, sie ändere nichts an der Progredienz des Leidens
(
Urteil
des Bun
des
gerichts
9C_374/2010
vom
23. Dezember 2010
E. 4.2)
.
Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der mög
lichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
träch
tigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medi
zinischen Indi
kation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Be
tracht fallenden medi
zinischen Massnahmen die zweckmässigere und im Hin
blick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grund
sätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen).
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistun
gen auf das Mass zu beschränken haben,
das im Interesse der Ver
sicher
ten liegt und
das für den Behandlungszweck er
forderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig meh
rere Massnahmen als wirksam und zweck
mässig zu qualifizieren sind, nur für die kosten
güns
ti
gere dieser Massnahmen aufzukom
men (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen; vgl.
Eugster
,
a.a.O.,
S. 495 ff.
Rz
297 ff.
).
1
.
3
Gemäss Art. 5
Abs.
2 KLV (in der seit 1.
Januar
2010
in Kraft stehenden Fassung)
werdend d
ie Kosten
für die in
lit
. a bis c genannten Massnahmen (
physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung
;
Behandlung, Beratung und Instruktion
; physikalische Therapie)
übernommen, wenn sie auf ärztliche An
ord
nung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der
Art.
46 und 47 KVV oder von Org
anisationen im Sinne von Art.
52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des
muskuloskelettalen
oder neu
ro
logischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugä
nglich sind, erbracht werden.
Gemäss Art. 5
Abs.
2 KLV (in der seit 1. Juli 2009 in Kraft stehenden Fassung) übernimmt die Versicherung je ärztliche Anord
nung die Kosten von höchstens 9
Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen ent
spricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die
Ver
trauensärztin
prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Um
fang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5
Abs.
4 KLV).
Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und
Chiropraktoren
grundsätzlich (Art. 33
Abs.
1 KVG), für Phy
siotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5
Abs.
1 KLV erfasst sind (Art. 33
Abs.
2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese
Vermutung aufgrund der in Art.
5
Abs.
4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärzt
li
chen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des Bundesgerichts 9C_37
4/2010 vom 23. Dezember 2010 E.
3.2). Darüber hinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicher
stellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (
Eugster
, a.a.O.,
S.
519 f.
Rz
368)
.
1.4
1.4.1
Nach Art. 43
Abs.
4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Ver
sicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen B
ehörde festgesetzt.
Gemäss
Art.
43 Abs.
2
lit
.
a - c KVG kann der Tarifvertrag namentlich auf den be
nötig
ten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif), für die einzelnen Leistungen
Tax
punkte
festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif) oder pau
schale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif). Dabei ist auf eine betriebswirt
schaftliche Bemessung und eine sachgerechte Stru
ktur der Tarife zu achten (Art.
43
Abs.
4 zweiter Satz KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer
ge
samt
schweizerisch
vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43
Abs.
5 KVG).
Gemäss
Abs.
5
bis
(gültig
seit dem 1. Januar 2013) kann d
er Bundesrat Anpas
sungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht au
f eine Revision einigen können
.
Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und
zweckmässige
gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43
Abs.
6 KVG). Die
Leistungs
er
bringer
müssen sich an die vertraglich oder behördlich festge
legten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weiter
gehen
den Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44
Abs.
1 KVG
;
vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_252/201
1 vom 14. Juli 2011 E. 3.1 mit Hinweis).
1.4.2
Der am 1. Januar 1998 in Kraft getretene Tarifvertrag
vom 1. September 1997 zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband (SPV; später:
physio
swiss
) und dem Konkordat Schweizerischer Krankenversicherer (KSK; danach:
santésuisse
; heute:
tarifsuisse
AG) sowie weiteren Versicherern und Institu
tio
nen (MTK, IV/BSV, BAMV
; nachfolgend: Tarifvertrag
)
beruht auf einer
ge
samt
schweizerisch
verein
barten einheitlichen Tarifstruktur. Er basiert grund
sätzlich auf Sitzungspauschalen. Pro Therapiesitzung kann
grundsätzlich
nur eine Sitzungs
pauschale (Ziffern 7301 bis 7340) verrechnet werden. Die Hono
rierung der Leistungen erfolgt nach den Be
stim
mungen des Tarifs im Anhang 1 des Vertrages, welcher auf dem Taxpunktwertsystem beruht (Ar
t. 8 Abs.
3 des Tarif
vertrages; vgl.
Urteil des Bun
des
gerichts 9C_331/2011
vom 24. August 2011 E.
4
).
1.4.3
Im Dezember 2009 hatte
p
hysioswiss
den nationalen Tarifvertrag gekündigt. Nach dem Scheitern der Tarifverhandlunge
n zwischen
Physioswiss
und der
t
arifsuisse
AG
lief der Vertrag am 30. Juni 2011 ab und
hinterliess
eine gewisse Rechtsunsicherheit.
Am 5. Juli 2011 legte die
Tarifsuisse
AG im Namen der Ver
tragsparteien (49 Krankenversicherer und der Schweizerische Verband frei
be
ruflicher Physiotherapeuten, SVFP) dem Bundesrat einen nationalen
Tarif
ver
trag für die Physiotherapie zur Genehmigung vor. Helsana (auch im Namen von KPT und
Sanitas
) und der SVFP reichten am 9. August 2011 einen weiteren gleichlautenden Tarifve
rtrag ein. Beide Verträge verwei
sen auf die Tarifstruktur, auf der die gekündigte Vereinbarung beruhte
, und wurden vom Bundesrat ge
neh
migt.
Sie galten bis zum
31.
Dezember 2012
(vgl. Medien
-
mitteilung des Bundesrates vom 18.
April 2012;
h
ttp://www.bag.admin.ch/
aktuell/007
18/01220/
index.html?lang
=
de&msg-i
d
=44171
, eingesehen am 6.
Feb
-
ruar
2015).
Gegenstand
der
folgenden
Tarif
v
er
handlungen war insbesondere der Taxpunktwert
.
Mit Entscheid vom 7. Juni 2013 trat der Bundesrat auf das Begehren um Festsetzung eines (neuen) Natio
nalen Taxpunktwertes nicht ein und hielt fest, die am 1. Juli 1998 genehmigte T
arifstruktur habe weiterhin Gül
tigkeit
.
Das Bundesverwaltungsgericht kam im Urteil vom 28. August 2014 hingegen zum Schluss,
dass
seit der
Vertrags
kündi
gung
und dem Wegfall des Nationalen Tarifvertrags per 30. Juni 2011 keine nationale Tarifstruktur für in freier Praxis erbrachte
Physiotherapie
leistungen
mehr besteh
e
(Urteil des Bundes
verwaltungs
gerichts
C-2461/2013, C-2468/2013
vom 28. August 2014, vgl. Sachverhalt
lit
. A-C und E. 5)
A
m 1.
April 2014
schlossen die
physioswiss
und die
tarifsuisse
AG sowie zahl
reiche Versicherer (jedoch ohne die CSS-Gruppe,
Sanitas
, Helsana und KPT)
den
Nationale
n
Rahmenvertrag Physiotherapie be
treffend
Physiotherapie
leistun
gen
gemäss KVG
ab, wonach
gemäss A
rt. 5 und Anhang 1 weiterhin
an der bisheri
gen Tarifstruktur
gemäss dem Tarifvertrag von 1997
fest
gehalten wird
.
Und zwar gilt danach insbe
sondere weiter
hin Folgendes (Anhang 1, Tarif Allge
mei
nes):
Der Physiotherapeut ist im Rahmen der ärztlichen Verordnung, der gesetzlichen
Bestimmungen und seines Fachwissens frei in der Wahl seiner Be
handlungs
methoden.
Gestützt darauf wählt der Physiotherapeut die Therapie nach den Aspekten der
Wirtschaftl
ichkeit und Zweckmässigkeit aus (
Abs.
1).
Der Tarif basiert grundsätzlich auf Sitzungspauschalen. Pro Therapiesitzung kann nur eine
Sitzungspauschale (Ziffern 7301 bis 7340) verrechnet werden
(Abs. 2).
Sitzungspauschalen (Ziffern 7301 bis 7340) können zweimal pro Tag verrechnet werden,
sofern die zweifache Behandlung pro Tag vom Arzt aus
drücklich ver
ordnet wurde
(
Abs.
3)
.
Wenn die im Rahmen einer
Therapie
sitzung
durchge
führ
ten Leistungen durch den
Physiotherapeuten auf den Tag verteilt werden, so ergibt dies nicht Anspruch auf eine
zweimalige Verrechnung der Sitzungs
pau
schale
(
Abs.
4)
.
Gemäss Anhang 1 zum Tarifvertrag entspricht die Ziff. 7301 einer Sitzungs
pau
schale für allgemeine Physiotherapie mit 48 Taxpunkten. Unter allgemeiner Physio
therapie sind unter anderem die Behandlungsmethoden der Bewegungs
therapie, der manuel
len Massage und Bewegungstherapie, der
Mus
kelmassage
als Teil- oder Ganz
massage und der Bindegewebsmassage zu verstehen.
2.
2.1
Die
Sanitas
stellte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
10. Oktober 2013
auf den Standpunkt
,
die Abklärungen hätten zwar ergeben, dass im Rah
men von Einzelphysiotherapiesitzungen meistens eine unspezifische
Weichteil
be
handlung
mit praktisch keiner Wirkung, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte, vorgenommen werde und daher eine
Wasser
gymnastik-Gruppenthera
pie mit Einwirkung auf mehrere Körpersysteme sowie Förderung sozialer Kom
petenzen von Vorteil wäre. Da jedoch bei der Beschwerde
führerin
die
Fibro
my
algie
nicht im Vordergrund stehe respektive
die Diagnose nicht hätte bes
tä
tigt werden können und ihre Immunschwäche sowie die Lärmunverträglichkeit
den Besuch von Hallenbädern oder das Zusammenkommen mit vielen Men
schen erschwere, könne die Physiotherapie der Sitzungspauschale 7301 als Pflicht
leistung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung quali
fiziert werden
und
in Gutheissung der Einsprache
die Kostenübernahme von 112 Sit
zungen pro Jahr im Zeit
raum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014
zuge
spro
chen werden
.
Aus Abs. 3 des
Anhang
s 3 des Tarifvertrages vom 1. Sep
tem
ber 1997 ergebe sich indessen klar, dass pro Sitzung nicht drei
Sitzungs
pau
schalen
verrechnet werden könnten
(
Urk.
2
S.
1 f.
).
2.2
Dagegen
bringt
die Beschwerdeführerin vor,
die Notwendigkeit von Zwei- bis Dreifach-
Behandlungen pro Behandlungstag seien durch sie und ihre Ärztin mehrfach begründet worden Es handle sich dabei um die Behandlung von je verschiedenen Diagnosen
.
Gemäss dem Tarifvertrag (Anhang
, Allgemeiner Tarif
) Abs.
3 könnten die Positionen 7301-7340 zweimal pro Tag verrechnet werden, wenn die zweifach Behandlung pro Tag vom Arzt ausdrücklich verordnet wor
den sei, was bei ihr der Fall und sehr sinnvoll sei.
Es handle sich bei ihr ins
be
sondere nicht um eine Verteilung der Behandlung desselben Leidens am glei
chen Tag im Sinne von Abs. 4. Die Kostengutsprache von 112 Therapien pro Jahr würde ihr konkret nur etwas bringen, wenn sie zwei der drei Behandlungen pro Behandlungstag abrechnen dürfe.
Nach Auskunft der
Santésuisse
sei bei
der Tarifposition
7301 im Berechnungsmodell ein zeitlicher Richt
wert von 22
Minu
ten hinterlegt. Die Behauptung der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 23. Oktober 2013, der Therapeut könne bei Tarifziffer 7301 30 oder 60 Minuten lang arbeiten, treffe daher nicht zu. Dieser Spielraum beziehe sich nicht auf die Behandlung von verschiedenen Diagnosen. Die Zweifach-Behandlung
an ein und demselben Behandlungstag sei erfahrungsgemäss
seit 2005 zweckmässig, sinnvoll,
erforderlich
und ärztlich begründet sowie verordnet. Es könne ja nicht sein, dass
sie
die meisten Behandlungen selber habe finanzieren müssen, obschon sie jeweils Kostengutsprachen von 50/45/60 Therapien pro Jahr erhal
ten habe.
Zudem möchte sie jeweils im Voraus wissen, wie hoch die Kosten
gutsprache ausfallen werde. Denn bis anhin habe sie die Kostengutsprache ziemlich spät erhalten (
Urk.
1
).
2.3
2.3.1
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund
sätzlich nur Rechts
verhältnisse zu überprüfen
beziehungsweise
zu beur
teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs
behörde vorgän
gig verbindlich
-
in Form einer Verfü
gung
beziehungsweise
eines
Einspracheentscheids
-
Stellung genom
men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung
beziehungsweise
der
Einspracheentscheid
den
be
schwerde
weise
weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer
Sachurteilsvoraus
setzung
, wenn und insoweit keine Verfügung
beziehungsweise
kein
Einsprache
entscheid
er
gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
2.3.2
Der angefochtene
Einspracheentscheid
hat einzig den Anspruch auf die
Kosten
vergütung
für physiotherapeutische Behandlung
im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014
zum Gegenstand
(Urk. 2)
. Soweit die Beschwerde
führe
rin eine Beurteilung
ihres
Anspruch
s
vor diesem Zeitraum
rückwirkend bis ins Jahr 2005
beantragt, ist auf die Beschwerde daher m
angels Anfechtungsgegenstand
nicht einzutreten
.
Der Anspruch auf Kostenvergütung der physiotherapeutischen
Behandlung im Jahr 2006 wurde zudem bereits im Verfahren KV.2007.00013 mit Urteil vom 31. August 2007 abschliessend beurteilt (E. 3.4). Auch war die Be
schwerdeführerin bis Ende 2008 nicht bei der Beschwerdegegnerin, sondern bei der
Y._
versichert.
Auch in Bezug auf den Antrag
der Beschwerdeführerin
, es sei durch eine schrift
li
che Vereinbarung festzulegen, dass alle neuen Kostengutsprachen immer drei Monate vor Beginn der neuen Zeitspanne an die Beschwerdeführerin mit
ge
teilt würden, besteht kein Anfecht
ungs
gegenstand, weshalb darauf nicht ein
zu
treten ist, zumal die Gesetz
mässigkeit der Verwaltungsverfügungen be
zie
hungsweise der
Einsprache
ent
scheide
grundsätzlich nach dem Sachverhalt zu prüfen sind, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sach
verhalt seither verändert haben, sollen im
Nor
mal
fall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b).
2.3.3
Ohne Weiteres nicht zu folgen ist sodann dem Antrag der Beschwerdeführerin, es seien die Ver
trauensärzte der Beschwerdegegnerin aufzufordern, mit Dr.
Z._
und ihrem Physio
thera
peuten
C._
Kontakt aufzu
nehmen, um sich über die Komplexität der Leiden und die Begründung für zwei Thera
pien pro Tag zu unterhalten (Urk. 1). Das Gericht und auch die Versicherer haben gegenüber den Vertrauensärzten keine Weisungsbefugnis (Art. 57 Abs. 4 und
Abs.
5 KVG).
2.4
2.4.1
Die Parteien sind sich darin einig, dass
bei der Beschwerdeführerin eine Krank
heit oder deren Folgen vorliegen, und sie gestützt auf Art. 24 f. KVG grund
sätz
lich An
spruch auf Leistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversiche
rung
in Form von Physiotherapie zur Be
handlung ihrer Beschwerden hat.
Unstrittig ist auch, dass die Beschwerdeführerin
für die Zeit vom
2
6. Juni 2012 bis Ende Juni 2
014
Anspruch auf
mindestens 112 S
itzungen
der allgemeinen Physiotherapie pro Jahr hat
, was zwei Physiotherapiesitzungen pro Woche und acht zusätzli
chen Sitzungen pro Jahr entspricht
.
Die Parteien gehen dabei un
strittig wie bis anhin von der Tarifstruktur des gekündigten Tarifvertrages von 1997 und der Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie in Ziff. 7301 mit 48 Tax
-
punkten
(Anhang 1
des Tarifvertrages vom
1.
September 1997
)
aus
.
An
gesichts dessen und des in Erwägung 1.
4
hiervor geschilderten Verlaufs der Tarifver
hand
lungen
ist
hier
trotz des Umstandes, dass die
Be
schwerde
gegnerin
dem am 1. April 2014 zwischen der
physioswiss
und die
tarifsuisse
AG sowie zahlreichen Versicherern abgeschlossenen Nationalen
Rah
men
vertrag
Physio
therapie be
treffend
Physiotherapie
leistun
gen
gemäss KVG nicht
beige
treten ist, mit den Parteien von der
Anwendbarkeit der
bisher gültig gew
esenen Tarif
struktur auszugehen.
2.4.2
Zu
prüfen
ist
gestützt darauf
einzig
, ob
die Beschwerdeführerin
antragsgemäss
Anspruch auf zwei Sitzungen pro Behandlungstag
jeweils an zwei Tagen pro Woche
, mithin
auf 208
Sitzungen (2 Sitzungen x 2 Tage x 52 Wochen) der all
ge
meinen Physio
therapie pro Jahr
im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis Ende Juni 2014
hat.
3.
3.1
3.1.1
Von Dr.
Z._
befinden sich drei Verordnungen zur Physiotherapie bei den Akten
, eine datiert vom 7. Februar 2012 (Urk. 8/42) und zwei vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40
;
vgl.
E. 3.1.3
)
. Ausserdem ist den Akten eine Ver
ordnung zur Physiotherapie von
Dr.
med. D._
, Fachärztin für Neuro
logie, vom 2. August 2012 zu entnehmen (Urk. 8/41; vgl. E. 3.1.2).
Die
Verordnung zur Physiotherapie vom 7.
Februar 2012
sieht eine
Langzeit
behand
lung
von 2 Stunden pro Woche mit dem Ziel zur Anal
gesie, Verbes
se
rung der Gelenks- und Muskelfunktionen vor. Als Diagnosen wurden chro
ni
sche Nacken- und Rückenschmerzen, chronische intermittierende
Lumbo
ischi
al
gien
, chro
nische Kopf
schmerzen und Migräne, Knieschmerzen linksbetont etc. aufgeführt
. Das Feld „pro Tag 2 Behandlungen“ auf dem Formular wurde nicht angekreuzt
(Urk. 8/42)
.
De
r
Antrag auf Kostengutsprache
vom 15. Mai 2012
an die Beschwerdegegnerin
wurde
von Dr.
Z._
für 2 Stunden respektive 4 x 1⁄2 Stunde Physio
thera
pie pro Woche
gestellt und
damit begründet, dass die Beschwerdeführerin an multiplen körper
lichen Beschwer
den, nament
lich täglicher Migräne, Cluster Kopfschmerzen, Schulter-/Nacken-/Lenden- und Knie
schmerzen, chronischen Rückenschmerzen und anderen. Sie benötige ver
schiedenste Arten von Physio
therapie, so Binde
gewebsmassage bei
Physio
E._
, klassische Physio
thera
pie,
Neural
therapie
in
F._
(Urk. 8/1).
Im Schreiben vom 19. Juni 2012 führte Dr.
Z._
mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin gestellten Fragen (Schreiben
vom 30. Mai 2012, Urk. 8/5) zudem aus,
als Diagnosen seien chronische
Nacken- und Kopf
schmer
zen, Migränen und Clusterkopfschmerzen, chronische Rücken
schmerzen,
be
las
tungs
abhängige
Knieschmerzen,
Konzentrations
störun
gen
, Schwindel seit dem 30. Januar 2011 nach Synkope und multiple andere Ge
lenkschmerzen variabler Intensität zu nennen, wie zum Beispiel an den Hüften. Die chro
nischen starken Schmerzen könnten dadurch ge
lindert und tragbar ge
macht werden.
Behand
lungsziel
sei, dass im Dauer
zustand
die Schmerzstufe VAS 3/10 nicht über
schritten werde, wobei es (zu
sätzlich) immer Schmerzspitzen geben werde. Prognostisch werde die Be
schwerde
führerin wohl zeitlebens an Schmer
zen leiden, wobei sie hoffentlich den jetzigen Stand der Ge
sundheit, Mobilität und Selbständigkeit erhalten könne. Schon jetzt sei sie seit Jahren auf regel
mässige Unterstützung durch Spitex und private Helfer angewiesen. Die
Sitzungsfre
quenz
der Physiotherapie betrage vier Mal pro Woche eine halbe Stunde (Bindegewebsmassage zwei Mal pro Woche gegen Migräne und Schwin
del, zwei Mal pro Woche klassische Physiotherapie für Schultern, Nacken,
Hals
wirbel
säule
(HWS),
Brustwirbelsäule (BWS),
Lenden
wirbelsäule
(LWS), Knie und Hüf
ten. Da so viele verschiedene Körperregionen betroffen seien, könne in einer halben Stunde nur ein kleiner Teil abgedeckt werden. Es brauche daher diese vielen fast täglichen Therapien, damit alle
Be
schwerde
zonen
behandelt werden könnten. Der polymodale Ansatz mittels Physio
therapie bei zwei ver
schiedenen
Leistungserbingern
sei sehr sinnvoll. Was die Wirksamkeit be
treffe, könne man keine Wunder erwarten. Immerhin könne
der Schmerzpegel dadurch tiefer und in einem erträglichen Rahmen gehalten werden und die relative Selb
ständigkeit erhalten werden. Die Beschwerdeführerin führe zudem
täglich
ein
Heim
pro
gramm
durch, es sei denn, sie habe Migräne. Ausserdem verwende sie ver
schie
dene Hilfsmittel im Haushalt, im Auto und in fast allen Bereichen im Alltag (Urk. 8/6-7).
3.1.2
Dr.
D._
sah in ihrer Verordnung zur Physiotherapie vom
2.
August 2012 eine Langzeitbehandlung aufgrund der Diagnose eines chroni
schen
Schmerz
syndroms
vor. Sie machte
des Weiteren
weder Angaben zur Anzahl der Behand
lungen noch zu weiteren Modalitäten (Urk. 8/41). Ein Arztbericht von
Dr.
D._
ist den Akten nicht zu entnehmen.
3.1.3
Im ärztlichen Zeugnis vom 14. Januar 2013, mithin in der Zeit des
Einsprache
verfahrens
nach der Verfügung vom 16. August 2012 (Urk. 8/12-14),
hielt
Dr.
Z._
fest
, dass zwei P
hysiotherapie-Sitzungen pro (Be
handlungs-)Tag indiziert seien. Dies gelte auch rückwirkend für die letzten Jahre (Urk. 8/38).
Die am 28. Januar 2013
von Dr.
Z._
ausge
stellten zwei Verord
nun
gen zur Physiotherapie sahen
wiederum
eine Langzeit
behandlung mit dem Ziel zur Anal
gesie, Verbesserung der Gelenks- und Muskelfunktionen vor. Die eine Ver
ord
nung wurde bezüglich der Diagnosen chro
nischer
Lumboischialgien
und inter
mittierende Blockaden des
Illio
sakralgelenkes
(ISG) rechts (Urk. 8/39) und die andere be
treffend die Diagnosen chronischer
Zervikobrachialgien
mit Span
nungskopf
schmer
zen und Migräne (Urk. 8/40) ausgestellt. Bei beiden Ver
ord
nungen wur
den zudem zwei Be
hand
lungen pro Tag und
Domizil
behand
lungen
mit dem Vermerk in der Grippezeit sowie bei starker Migräne ange
kreuzt. Die Frage nach der Anzahl der Behand
lungen wurde offengelassen (Urk. 8/39-40).
Im Schreiben vom 4. Februar 2013
hielt
Dr.
Z._
die folgenden Diag
no
sen
fest
: Chronisches Schmerzsyndrom mit chronischen
Cer
vico
brachialg
ien
mit
Myelogelosen
, chronischen Spannungskopfschmerzen und Migränen, chro
ni
schem
Lumboischialgien
rechtsbetont mit
Myelogelosen
,
intermittiernden
ISG-Blockaden rechts, chronische intermittierenden Knieschmerzen linksbetont bei
Chondropathia
patellea
sowie rezidivierende
Plantarsehnenentzündungen
und Polyarthrose, inklusive
Spondylarthrose
.
Aufgrund dieser multiplen kör
per
li
chen Beschwerden sei regelmässige
Physiotherapie indiziert. Da sie wegen der Schmerzen oft nicht mobil sei, solle sie bevorzugt jeweils zwei Be
hand
lungen am Tag erhalten, in grossen Schmerzphasen zuhause.
Die Physiotherapie könne nicht durch medikamentöse Behandlung oder psychologische Betreuung ersetzt werden. Dies sei schon mehrfach ausprobiert worden, jedes Mal wieder mit einem Rückfall und massiver Verstärkung der Beschwerden. Auch
Gruppen
the
rapie oder
Gehbäder
würden keinen Sinn machen, da sie individualisierte Physiotherapie brauche. Ihre Immunschwäche und Lärmunverträglichkeit wür
den den Besuch von Hallenbädern und das Zusammenkommen mit vielen Men
schen erschweren. Mit den Therapien könne das durchschnittliche Schmerz
-
niveau um mindestens 50
%
gesenkt werden und ein einigermassen erträglicher Zustand bewahrt werden.
Mit regelmässiger
Physiotherapie habe bisher auch ein Aufenthalt in einer Schmerzklinik oder sonstiger Spitalaufenthalt oder
Notfall
konsultation
verhindert werden können. Regelmässige Physiotherapie von ein bis zwei Stunden pro Woche sei
daher absolut indiziert (Urk. 8
/37).
3.1.4
Der Vertrauensarzt
Dr.
B._
führte in seiner Stellungnahme vom 18. Septem
ber 2013 nach Einsicht in die Akten
und in Erläuterung seiner gleichlautenden Empfehlung vom 8. August 2012 (Urk. 8/11)
aus, das
Sozialver
sicherungs
ge
richt
habe 2007 entschieden, dass 50 Physiotherapiesitzungen pro Jahr in der Zeit von 2004 bis 20
0
6 geschuldet seien. Im Verlauf habe sich das Krank
heits
bild nicht wesentlich verändert. Im Vordergrund stünden die Beschwerden der
Fibromyalgie
im Sinne einer chronischen Schmerzerkrankung. An der Bewilli
gung vom 26. Juni 2012
(gemäss seiner unbegründeten Empfehlung gleichen Datums, Urk. 8/8)
für 60 x 7301 pro 12 Monate
(für zwei Jahre)
sei nichts mehr zu ändern. Zusätzlich habe er
52 x Gruppengymnastik im
C._
empfohlen. Diese sei aus medizinischer Sicht bei der vorliegenden chronischen Erkrankung am besten geeignet, der Versicherten Linderung zu verschaffen, vor allem wenn die Gruppentherapie in Form von
Wasser
therapie stattfinde. Dies werde in der medizinischen Literatur bestätigt. Die
Einzelphysiotherapie
sitzun
gen
seien weniger
geeignet, würden im betreffenden Fall jedoch trotzdem durch
geführt, was vom vertrauensärztlichen Dienst intern so empfohlen worden sei. Die (massgeblichen) Fragen seien, was im Rahmen dieser
Einzel
physio
therapie
sitzun
gen
an Behandlungen durchgeführt werde und welches ana
tomische Substrat zu behandeln sei. Es sei aus den Akten nicht ersichtlich, welcher Kör
perteil und aus welchem Grund im Rahmen dieser Behandlungsform behandelt werde. Nach seiner Erfahrung werde im Rahmen der Behandlungen nach der Tarifposition 7301 meistens eine unspezifische Weichteilbehandlung appliziert mit praktisch keiner Wirkung, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte. In der
Wasser
gymnastik- und Gruppentherapie dagegen fänden einer
seits eine körperliche Aktivierungsbehandlung statt, die auf mehrere
Kör
per
systeme
ein
wirke (Muskulatur, Herz-Kreislauf etc.) und andererseits
würden auch soziale Kompetenzen gefördert, die bei Patienten mit
Fibromyalgie
häufig defizitär seien. In der Regel würden solche Behandlungen nicht häufiger als einmal pro Woche durchgeführt, weshalb im vorliegenden Fall maximal 52 Sitzungen pro Jahr empfohlen würden (Urk. 8/58-59).
3.1.5
Der
behandelnde Physiotherapeut
C._
mit Praxis in
F._
erklärte im Schr
eiben vom 29. Oktober 2013, Dr.
Z._
habe zwei Physiotherapie-Verordnungen mit zwei verschiedenen Diagnosen ausgestellt. Die eine Diagnose erfasse die Beschwerden der oberen Rumpfpartie (Schulter-Nacken-Syndrom), die andere die untere Körperhälfte (chronische LWS- und Kniebeschwerden). Norm
aler
weise würde in der Physiotherapie ein Bereichskomplex in einer Sitzung
behan
delt. Diese zwei Verordnungen müssten also in zwei unter
schied
lichen Behandlungssitzungen angegangen werden. Aufgrund der schwe
ren Migrä
neattacken könne die Beschwerdeführerin
nur an migränefreien Ta
gen in die Physiopraxis fahren. Da dies
in der Vergangenheit
nicht regelmässig mög
lich
gewesen
sei,
sei es sinnvoll gewesen, die zwei Beschwerdegebiete an einem Tag zu behandeln. Da
dies
laut Tarifvertrag vom 1. September 1997
in
Abs.
3 des Anhangs
möglich sei und von
Dr.
Z._
so verordnet worden sei, seien in seinen Rechnungen die gleichen Abrechnungstage bezüglich der beiden Verordnungen zu finden (Urk. 8/90).
3.1
.6
Im Schreiben vom 4. November 2013 führte Dr.
Z._
zudem aus,
es sei zu betonen, dass sie der Beschwerdeführerin zwei Physiotherapien am Tag ver
ordnet habe und verordne, weil sie bei mehreren Leiden auch mehrere Be
hand
lungen brauche. Mit Zeittarif oder anderem Tarif habe dies nichts zu tun
(Urk. 3/14)
.
Im ärztlichen Zeugnis betreffend Physiotherapie vom 6. November 2013 hielt Dr.
Z._
schliesslich fest,
es seien aus medizinischen Gründen (vielfache körperliche Beschwerden entsprechen der vorliegenden Diagnoseliste) zwei
Phy
sio
therapiesitzungen
pro Tag indiziert. Dies sei gemäss
Abs.
3 (des allge
meinen Tarifs) des Tarifvertrages erlaubt und gelte rückwirkend für die letzten Jahre. Die Beschwerde
führerin
habe
ein- bis dreimal pro Woche starke und langan
dauernde Migräneattacken. Es sei ihr nicht möglich, mehrmals pro Woche zur Physio
therapie zu fahren oder gefahren zu werden, unabhängig davon ob die Praxis nah oder fern sei. Die Zwei- bis Dreifach-Behandlung an demselben
Be
handlungstag
finde bereits seit 2005 statt und sei zweckmässig (Urk. 3/15).
3.2
3.2.1
Die grundsätzliche Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
der Physio
therapie
im Sinne einer Langzeit
behandlung mit regel
mässigen
wöchent
lichen
Be
handlungen wurde von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage ge
stellt.
Mit der
im angefochtenen
Einspracheentscheid
gewährte
n
Kosten
gut
-
spra
che
wurde
es der
Beschwerdeführerin
nicht
grundsätzlich
verwehrt,
zwei Sit
zungen mit der Sitzungs
pauschale nach
Ziff.
7301 des
Anhang
s
1 des Tarif
ver
trages an ein und dem
sel
ben Tag
zu beziehen und in Rechnung stellen zu lassen.
Beschränkt wurde die Verrechnung allerdings zu Recht und unstrittig grundsätzlich für Dreifach-Behandlungen pro Tag (Urk. 2 S. 2).
Abs.
3 des An
hangs 1
, Tarif, Allgemeines,
sieht allerdings
vor, dass die hier un
strittig mass
gebliche Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie nach Ziff
.
7301 mit 48 Taxpunkten
nur dann
zweimal pro Tag verrechnet werden
kann
,
wenn
die Zweifach-
Behandlung pro Tag vom Arzt ausdrücklich verordnet wurde. Eine aus
drück
liche Verordnung zur Physiotherapie
zur Zweifach-Be
hand
lung lag indes erst mit den Verordnungen von Dr.
Z._
vom 28. Januar 2013 vor (Urk. 8/39-40), weshalb eine solche Verrechnung grund
sätzlich überhaupt erst ab diesem Zeitpunkt als zulässig anzusehen ist.
Die Ver
ordnung zur Physio
therapie von Dr.
Z._
vom 7. Februar 2012 (Urk. 8/
42
) und
jene von Dr.
D._
vom 2. August 2012
(Urk. 8/41) hatten
dagegen
noch
keine aus
drückliche Verordnung zur Zweifach-Behandlung pro Tag
enthalten
, wes
halb jeden
falls im Jahr 2012 bis am 27. Januar 2013 von der Beschwerdegegnerin allein Einfach-Behandlungen, das heisst
nur
eine Sitzungs
pauschale für allgemeine Physiotherapie nach Ziff. 7301 mit 48 Taxpunkten
an einem
Tag zu über
nehmen waren
.
Daran änder
n
auch
die Schreiben von Dr.
Z._
vom 15. Mai (Urk. 8/1) und vom
19. Juni 2012 (
Urk.
8/6-7)
nichts. Damit wurde nicht aus
drücklich eine Zweifach-Behandlung pro Tag verordnet. Dr.
Z._
erläu
terte
im Gegenteil
die Notwendigkeit von fast täglichen Thera
pien vier Mal pro Woche bei zwei verschiedenen Leistungserbringern
(in
E._
und in
F._
)
,
und zwar
zwei Mal pro Woche Bindegewebsmassagen in Bezug auf die Migräne und den Schwindel sowie zwei Mal pro Woche klassische Physio
therapie für Schul
tern Nacken, HWS, BWS, LWS, Knie und Hüften.
3.2.2
Auch die nachfolgenden im Jahr 2013 verfassten Schreiben von Dr.
Z._
, worin diese
nunmehr ausdrück
lich
die Indikation für zwei Physiotherapie-Sit
zungen pro Behandlungstag rückwirkend auch für die letzten Jahre
erklärte
(
vgl. E. 3.1.3 und E. 3.1.6;
Urk. 3/14-15
,
Urk. 8/37-40
)
, ändern nichts daran, dass
noch
im Jahr 2012
die entsprechende ausdrückliche Verordnung zur Physio
therapie
gemäss
Abs. 3 des
Anhang
s 1 des Tarif
vertrages, Tarif Allge
mei
nes,
nicht vorgelegen hatte
und damit eine Grund
voraussetzung
nicht erfüllt war, zumal
die Ver
ordnung
nicht nachträglich
erlassen
werden
kann
.
3.2.3
Es ist somit festzuhalten, dass die Kostenübernahme für zwei
Sitzungs
pau
scha
len
pro Tag mangels Vorliegens einer entsprechenden ärztlichen aus
drück
lichen Verordnung erst ab den Verordnungen vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40)
in Frage kommt
.
Es war der Beschwerdeführerin aufgrund der mit dem ange
foch
tenen
Ein
sprache
entscheid
zugesprochenen Kostengutsprache von 112
Physio
therapie
sitzungen
pro Jahr folglich nicht verwehrt, ab dem 28. Januar 2013 jede Woche zwei Sitzungen an demselben Behandlungstag und zusätzlich 8 weitere Sitzun
gen an andere
n
Tagen zulasten der
Beschwerde
gegnerin
in Rechnung stellen zu lassen. Für die Zeit vom 26. Juni 2012 bis zum 27. Januar 2013 waren respektive sind von der Beschwerdegegnerin dagegen nur dann zwei res
pektive ver
einzelt drei Sitzungen pro Woche zu vergüten, sofern sie nicht an demselben Tag
stattgefunden haben
.
3
.
3
3.3.1
Damit ist indes noch nichts darüber gesagt, ob
ab dem 28. Januar 2013 die Zwei
fach-Behandlung
pro Woche zweimal
respektive insgesamt 208 Sitzungen pro Jahr zu vergüten
sind
.
Wie dem Bericht des behandel
nden Physio
therapeu
ten
C._
vom 29. Ok
tober 2013
zu entnehmen ist, behandelte er
zwei Beschwerdegebiete entsprechend den
Ver
ordnungen vom 28. Januar 2013
an einem Tag
(Urk. 8/90).
Daraus geht
somit
nicht hervor, dass dies zweimal pro Woche erfolgt sei.
Auch
aus
den Verordnungen vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40) geht keine solche
Anordnung zur
mehrmalige
n
Doppel-
Be
hand
lung pro Woche hervor
. Es ist ihnen
vielmehr
weder etwas zur Anzahl noch zur Häufigkeit der Be
handlungen zu entnehmen
.
In den Berichten von Dr.
Z._
aus dem Jahr 2013 wird wohl je die Not
wendigkeit von
zwei
Physiotherapie-Sitzungen an einem Tag betont (
Urk. 8/37
-38
,
Urk. 3/14-15)
, nicht jedoch
,
dass dies zwe
imal pro Woche stattfinden soll
e. Im Schreiben vom 6. November 2013 erklärte
Dr.
Z._
im Gegenteil
, dass es der Be
schwer
de
führerin wegen der ein- bis dreimal wöchent
lich auftretenden und langan
dauernden Migräneattacken nicht möglich sei, mehrmals pro Woche in die Physiotherapie zu fahren oder gefahren zu werden (
Urk.
3/15).
3.3.2
Somit war f
ür die Zeit ab dem 28. Januar 2013 die Voraussetzung gemäss Abs. 3 des
Anhang
s 1 des Tarif
vertrages, Tarif Allge
meines, nämlich die aus
drückliche Verordnung der zweifachen Behandlung pro Tag zwar gegeben. Hin
gegen
lag
auch für diese Zeit keine Anspruchsgrundlage für mehr als die zuge
sprochenen insgesamt 112 Sitzungspauschalen pro Jahr
vor
.
Zu Recht weist die Beschwerdegegnerin zudem darauf hin, dass es sich beim Tarif in
Ziff.
7301 des Anhangs 1 des Tarifvertrages um eine Sitzungspauschale handle und nicht um ein
en
Zeittarif, weshalb mit 112 Sitzungs
pauschalen pro Jahr die gemäss Schrei
ben von Dr.
Z._
vom 4. Februar 2013 als notwendig bezeichneten ein bis zwei Stunden Physio
therapie pro Woche (Urk. 8/37) durchaus finanziert werden können
respektive konnten.
3.4
Da es
sich um eine Langzeitbehandlung handelt
(e)
,
gilt
zudem die
gesetzliche Ver
mutung, wonach die Krank
heits
be
handlung den ge
setzlichen Prinzipien der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und
Wirtschaft
lichkeit
entspricht,
nicht
. Denn
die Kostenübernahme für
physiotherapeutischen
Be
hand
lungen
unterliegt
der
formellen An
forderung
der
vertrauensärztlichen Überprüfung
im Sinne
Art. 5 Abs. 4 KLV
(Urteil des Bundesgerichts
9C_374/2010
vom 23.
Dezember 2010
E. 3.2).
Der
Vertrauensarzt Dr.
B._
, Chefarzt der
RehaClinic
G._
,
gab
in seiner Stell
ungnahme vom 18.
September 2013
nachvollziehbar zu bedenken
, dass im Rahmen von allgemeinen physiotherapeu
tischen Behandlungen nach Ziff.
7301 meistens eine unspezifische Weichteilbehandlung mit praktisch keiner Wirkung
appliziert werde, die als
nachhaltig bezeichnet werden könnte
(Urk. 8/58)
. Zwar
kann eine Krankheitsbehandlung im Sinne von
Art.
25
Abs.
1 KVG
auch eine
blosse Symptombekämpfung
sein
, so namentlich
eine Behand
lung, die einzig
der Linderung oder Behebung von Schmerzen und B
eschwerden dient
(
Eugster
, a.a.O.,
Rz
322).
Die
grundsätzliche Wirksamkeit und Zweckmäs
sigkeit der
Behandlung des Schmerzsyndroms mit regelmässiger Physiotherapie ist hier denn auch nicht bestritten. Jedoch ist d
ie
Wirksamkeit und
Zweck
mäs
sigkeit
von
fast einer Verdoppelung
der Anzahl
S
itzungen
der allgemeinen Physio
therapie nach Ziff. 7301 Anhang 1 Tarifvertrag
respektive von
mehr als 112
Physio
therapie
sitzungen
pro Jahr in den Monaten Juni 2012 bis Juni 2004
- auch
v
or
dem
(
obgenannten
)
Hintergrund
einer
nicht umfassend
ent
sprechen
den
ärztlichen Ver
ordnungs
grundlage -
zu ver
neinen.
3.5
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
4
.
Das Verfahren ist kostenlos. Das Gesuch der Beschwerdeführerin auf unent
geltli
che Prozessführung
(Urk. 1 S. 1)
ist gegenstand
s
los.
Das Gericht
erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen
, soweit darauf eingetreten wird.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
X._
unter Beilage einer Kopie von Urk.16
Sanitas
unter Beilage einer Kopie von Urk.16
Bundesamt für Gesundheit
4.