# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 06e2d3be-a464-4d7e-9cb0-431e6f99b6b9
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2021
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1989, war seit dem 1
4.
April 2019 als Bau
arbeiter bei der Y._
AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Mit Schadenmeldung vom
1
8.
November 2019 wurde der Suva angeze
igt, dass der Versicherte am 8.
Novem
ber 2019 bei Abbrucharbeiten vom Balkon im
1.
Obergeschoss gestürzt sei und sich dabei sein rechtes Knie verdreht habe (
Urk.
9/1). Die Suva trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (
Urk.
9/11-12). Die erst
behandelnde Ärztin
Dr.
med. Z._
, Fachärztin für Physikalische Medi
zin und Rehabilitation, untersuchte den Versicherten erstmals am 1
8.
November 2019 und diagnostizierte in ihrem Bericht vom 2
4.
Januar 2020 ein posttrau
ma
tisches
Reizknie
bei medialer Meniskusläsion, Status nach partieller
Meniskek
tomie
links vor acht Jahren (
Urk.
9/27). Mit
Schreiben vom 1
9.
Februar 2020 teilte die Suva dem Versicherten mit, dass aufgrund der Beurteilung des Kreis
arztes die heute bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbeding
t seien und gemäss medizinischer Beurteilung der Zustand, wie er sich auch ohne den Unfall
vom
8.
November 2019 eingestellt hätte, sechs Wochen nach Ere
ignisdatum er
reicht
gewesen sei. Die Leistungen würden per 2
9.
Februar 2020 eingestellt
(
Urk.
9/35). Nachdem der Versicherte mitgeteilt hatte, dass er mit der Terminie
rung nicht einverstanden sei (
Urk.
9/40),
tätigte die Suva weitere medizinische Abklärungen und hielt mit Verfügung vom 2
8.
April 2020 an der Einstellung der Leistungen per 2
9.
Februar 2020 fest (
Urk.
9/50). Hiergegen erhob die zuständige Krankversicherung am 1
9.
Mai 2020 (
Urk.
9/64) und der Versicherte am 2
7.
Mai
2020 (
Urk.
9/66; ergänzende
Einsprachebegründung
vom 2
9.
Juni 2020,
Urk.
9/70
) Einsprache. Mit Schreiben vom 2
6.
Mai 2020 zog die Krankenversicherung ihre Einsprache zurück (
Urk.
9/68). Die Suva tätigte wiederum ergänzende medizini
sche Abklärungen und holte insbesondere die Beurteilung der Versicherungs
me
diziner PD
Dr.
med. A._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, und
Prof.
Dr.
med. B._
, Facharzt für Chirurgie, Spezialisiert Allgemeine Chirurgie und Traumatologie, vom
8.
Februar 2021 ein (
Urk.
9/78). Mit
Einspra
cheentscheid
vom
8.
Februar 2021 wies die Suva die Einsprache ab (
Urk.
2).
2.
Hiergegen erhob der Versicherte am 1
0.
März 2021 Beschwerde und beantragte, es sei der
Einspracheentscheid
sowie die
zugrundeliegende
Verfügung aufzu
heben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer
auch nach dem 2
9.
Februar 2020 die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Heil
behandlung und Taggelder, zu erbringen. Eventualiter sei die Angelegenheit zu
rück
zuweisen und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, weitere Abklärungen zu tätigen und danach die Leistungspflicht neu zu beurteilen. In prozessualer Hinsicht ersuchte er um unentgeltliche Prozessführung und Bestellung von Rechtsanwältin
Anjushka
Früh als unentgeltliche Rechtsvertreterin (
Urk.
1). Mit Beschwerdeantwort vom 1
0.
Juni
2021 (
Urk.
8 unter Beilage ihrer Akten,
Urk.
9/1-86) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, worüber der Beschwerdeführer am 1
4.
Juni
2021 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk.
10). Mit Schreiben vom
7.
Juli 2021 nahm der Beschwerdeführer Stellung zur Beschwerdeantwort (
Urk.
11), was der Beschwerdegegnerin am 1
6.
Juli 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
12).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen
Einspracheentscheid
dafür, dass
die Einschätzungen von Prof.
B._
und PD
Dr.
A._
, wie auch jene des Kreis
arztes
Dr.
med. C._
,
Facharzt für Orthopädische Chiru
r
gie und Traumatologie,
schlüssig seien und kein Anlass bestehe, diese in Frage zu stellen.
Die andere Beurteilung der behandelnden Ärzte sei darauf zurückzuführen, dass diese im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden. Dass die Beschwerden erst nach dem Unfall aufgetreten seien, vermöge
die Unfallkau
sa
lität nicht überwiegend wahrscheinlich zu belegen
, da im vorliegenden Falle be
reits ein stummer, sprich schmerzfreier degenerativer Vorzustand vorgelegen habe
. Damit sei überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass der Unfall vom
8.
Novem
ber 2019 nicht mehr Ursache für den Gesundheitsschaden sei, welcher sich am 2
9.
Februar 2020 präsentiert habe. Die Einstellung der Leistungen sei somit zu Recht erfolgt (
Urk.
2).
Der Beschwerdeführer brachte demgegenüber vor
(
Urk.
1
und
Urk.
11)
, dass
auf versicherungsinterne ärztliche Abklärungen nicht abgestellt werden könne, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit bestünden.
D
er behandelnde Arzt
Dr.
med. D._
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Trau
ma
tologie des Bewegungsapparates
,
habe ausgeführt,
dass im Röntgen vom
3.
März 2020 keine
relevanten degenerativen Veränderungen
hätten
fe
stgestellt werden könn
en. Sein Kollege in der
Klinik E._
bestätige diese Beurteilung. Trotz
konsequenter Physiotherapie und Kraftaufbau habe sich am 2
1.
April
2020 weiter
hin eine deutliche Instabilität des vorderen Kreuzbandes (VKB) gezeigt
–
kli
nisch sei es unwahrscheinlich, dass eine dermassen ausgeprägte Instabilität prätrau
ma
tisch vorgelegen habe und es dem Beschwerdeführer dennoch möglich gewesen sei, auf der Baustelle zu arbeiten. Aufgrund der Befunde werde ein operatives Vorgehen empfohlen. Damit sei überwiegend wahrscheinlich, dass das Kreuzband beim Unfall geschädigt worden sei.
Die Einschätzung von
Dr.
F._
stehe im diametralen Gegensatz zur Interpretation des Kreisarztes, der gestützt auf die MRI-Untersuchung vom 2
0.
November 2019 davon ausgegangen sei, dass das VKB
nahezu inexistent sei. Darüber hinaus sei der Zeitraum von 6-12 Wochen, nach welchem der Status quo sine erreicht worden sein solle, nicht nachvoll
ziehbar, habe das Bundesgericht doch mehrfach ausgeführt, dass eine allgemeine Erfahrungsregel für si
ch nicht geeignet sei, den erfor
derlichen Nachweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung eines Unfalles zu erbringen. Zusammen
fassend sei gestützt auf die behandelnden Ärzte zumindest eine (Teil-)Kausalität
zu bejahen. Würde man dies verneinen, so würden die Berichte der behandelnden Ärzte zumindest erhebliche Zweifel an der Einschätzung der Kreisärzte wecken, so dass weitere Abklärungen vorzunehmen wären.
Die
Beschwerdegegnerin brachte mit
der
Beschwerdeantwort ergänzend vor
(Urk. 8)
, dass
Dr.
D._
als einzige Begründung die fehlenden Beschwerden vor dem Unfall aufgeführt habe. Im MRI vom 2
0.
November 2019 sei durch die Radio
login eine praktische Inexistenz des VKB festgehalten worden - die Kreisärzte hätten dies ebenfalls anhand der bildgebenden Befunde bestätigt. Dies mache eine alte VKB-Ruptur über
wiegend wahrscheinlich. Nur die behandelnden Ärzte der
Klinik E._
interpretier
t
e
n
die MRI-Bildgebung anders - allerdings bestä
tig
t
e
n sie
implizit, dass diese Befunde bereits vor dem Unfall bestanden hätten, da
sie ausgeführt hätten,
dass die dargestellte Struktur dem Beschwerdeführer bis
zum Trauma wahrscheinlich zumindest eine ausreichende Stabilität gegeben habe
, um als Bauarbeiter tätig zu sein. Entsprechend sei
en sie auch
davon ausgegangen, dass der Unfall keine nachweisbaren Läsionen nach sich gezogen hätte.
2.
2.1
Ein Unfall ist gemäss Art. 4
des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende
Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper
,
die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund
heit oder den Tod zur Folge hat.
2.2
Gemäss Art. 6
des
Bundesgesetz
es
über die Unfallversicherung (UVG)
werden -
soweit das Gesetz nichts
anderes
bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Be
rufs
unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krank
heiten gewährt.
2.3
2.3.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
ge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
an
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.3.2
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später
eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbe
grün
dende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Be
deutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis
last
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kau
sal
zusammenhang gegeben ist
nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallver
sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück
fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
2.3.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kaus
al
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als
adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
2.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungs
interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das An
stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs
trä
ger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
inter
nen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
3.
Die medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen folgendermassen dar:
3.1
Dr.
Z._
behandelte den Beschwerdeführer am 1
8.
November 2019 und über
wies ihn an
Dr.
med.
G._
, Fachär
z
t
in für Radiologie
, für ein MRI des linken Knies (
Urk.
9/27)
3.1.1
Dr.
G._
hielt in ihrem Bericht vom 2
0.
November 2019 fest, dass anamnes
tisch ein Status nach Meniskusoperation vorliege, wohl des lateralen Meniskus mit entsprechender Verkürzung des
Hinterhornes
und
myxoider
, differential
dia
gnostisch postoperativ bedingter Degeneration. Es liege ein horizontaler Einriss in den medialen Meniskus vor, insbesondere im
Hinterhorn
. Zusätzlich bestehe ein Verdacht auf Riss-Ausdehnung in die mediale Meniskusanhäufung (
Rootab
schnitt
) auf Höhe des medialen
Tibiaplate
a
us
, hier bestehe auch ein angrenzendes
subchondrales
Knochenmarködem (2 cm). Es bestehe darüber hinaus eine winzige
parameniskale
Zyste im medialen
Rezessus
(5 mm). Ebenfalls sei ein Verdacht auf eine alte VKB-Ruptur festzuhalten (
Urk.
9/22).
3.1.2
Dr.
Z._
diagnostizierte in ihrem Bericht vom 2
4.
Januar 2020
unter Berück
sichtigung des MRI-Befundes
ein posttraumatisches
Reizknie
bei medialer Menis
kusläsion, Status nach partieller
Meniske
ktomie
vor 8 Jahren links (Urk.
9/27).
3.2
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato
lo
gie des Bewegungsapparates
,
Arzt in der
Klinik E._
, Hüft- und
Knie
chirugie
(folgend:
Klinik E._
)
hielt in seinem Bericht vom
9.
März 2020 eine Ruptur des VKB, Traumatisierung einer chronischen MCL-Läsion sowie Verdacht auf eine
posteromediale
Meniskusläsion Knie rechts bei Status nach Kniedistorsions
trauma rechts am
8.
November 2019 sowie
einen S
tatus nach Kniearthroskopie rechts mit lateraler
T
eilmeniskektomie
2012 fest (
richtig: linkes Knie
;
Urk.
9/43).
Als
Traumafolge
zeige sich eine Ruptur des VKB sowie der Verdacht auf
eine
posteromediale
Meniskusläsion. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer bis zum Unfall am
8.
November 2019 trotz vorherigem Eingriff beschwerdefrei gewesen
sei und ein gutes Stabilitätsgefühl gehabt habe und auch kein Trauma in der Anamnese bekannt sei, spreche ein frisches Geschehen hinsichtlich der VKB-Ruptur eher dafür. Aktuell zeige sich insgesamt jedoch ein recht gereiztes Knie
gelenk, so dass zunächst Physiotherapie zur Verbesserung de
r Beweglichkeit so
wie antiphlogi
stische Massnahmen vorgeschlagen werde. Eine klinische Re-Eva
luation erfolge in 6 Wochen, wenn das Knie weniger gereizt sei.
3.3
Kreisarzt
Dr.
C._
konstatierte in seinem Bericht vom
1.
April 2020, dass sich keine neuen Erkenntnisse ergäben. Mit MRI vom 2
0.
November 2019 sei
bereits 12 Ta
g
e nach dem angegebenen Ereignis eine alte VKB-Ruptur, welche nu
r noch Restfasern aufgewiesen habe, dokumentiert worden. Eine zusätzliche struk
turelle frische Schädigung im linken Knie sei nicht festzustellen, hingegen deut
liche Zeichen (auch im Röntgen vom
3.
März 2020) der medial betonten Gon
arthrose mit altem
Stieda
-
Pellegrini
-Schatten als Hinweis für eine alte komplexe Kniegelenksschädigung mit Innenbandbeteiligung. Gemäss Bericht soll das Knie bereits vor 8 Jahren operiert worden sei
n
.
Am
8.
November 2019 sei überwiegend wahrscheinlich eine vorübergehen
de
Akt
ivierung/Verschlimmerung eines
seit vielen Jahren
vorbestehenden Kniescha
dens/
medial betonter Gonarthrose mit alter VKB-Ruptur eingetreten. Die seit dem
8.
November 2019 dokumentierte Druckschmerzhaftigkeit im Innenbandverlauf werde ebenfalls bei der Untersuchung am
9.
März 2020 beschrieben und passe zum alten Trauma. Eine frische Traumatisierung des Innenbandes habe durch das zeitnahe MRI vom 2
2.
November 2019 ausgeschlossen werden können.
Entsprechend könne an der Beurteilung festgehalten werden. Der Status quo sine sei spätestens nach 6-12 Wochen als erreicht anzusehen. Nachfolgende Behand
lungen oder VKB-Plastiken/Knie-
Totalendoprothese
gingen nicht zu Lasten der Suva (
Urk.
9/44).
3.4
Am 2
1.
April 2020 erfolgte eine erneute Kontrolle in der
Klinik E._
. Die Ärzte konstatierten, dass sich t
rotz Durchführung von konsequenter Physio
the
rapie und Kraftaufbau eine deutliche VKB-Instabilität im Bereich des linken Knie
gelenkes sowie
eine
Schmerzsymptomatik im Meniskusbereich medial
zeige
. Kli
nisch erschein
e
es äusserst unwahrscheinlich, dass prätraumatisch vor dem Unfall von Anfang November 2019 eine dermassen ausgepr
ägte Instabilität vor
ge
legen sei
und
es
dem
Beschwerdeführer
möglich gewesen wäre
, auf der Baustelle zu arbei
ten. Aufgrun
d der vorliegenden Befunde empfählen sie
ein operatives Vor
ge
hen mittels Kniegelenksarthroskopie links, Versuch der medialen Meniskus
naht,
differentialdiagnostisch TME j
e nach Befund beziehungsweise intraoperativer
Möglichkeit und VKB-Rekonstruktion mittel
s
ipsilateraler
Hamstrings
Entnahme (
Urk.
9/48).
3.5
Dr.
C._
nahm am 2
8.
April 2020 erneut Stellung
(
Urk.
9/49)
. Er führte aus, dass
am 2
0.
November
2019 bildgebend im MRI bestätigt
worden sei
, dass das vordere Kreuzband quasi nicht mehr existent sei, worauf mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine a
lte VKB-Ruptur zu schliessen sei
, die nicht bild
geb
end unfall
ka
usal mit dem Ereignis vom
8.
November
2
019 in Verbindung zu bringen sei
, sondern deutlich älterer Natur sein m
ü
ss
e. Ein vorderes Kreuzband kö
nn
e
sich medizinisch und zellbiologisch unmöglich innerhalb von 12 Tagen bis hin zur
Inexistenz resorbieren, dies sei
ein
Vorgang, welcher Jahre benötige. Insofern sei
die Aussage, dass es sich um eine frische vordere K
reuzbandruptur handle,
nicht zu
treffend
.
Dur
chaus richtig sei
anzumerken, dass der
Beschwerdeführer
trotz fehlendem vor
derem Kreuzband in den letzten Jahren ein gutes Stabilitätsgefühl
gehabt habe
. Au
fgrund der Distorsion vom 1
8.
November
2019 und der anschliessenden Scho
nung des betroffenen Beines gehe
in
aller Regel die Muskulatur zu
rück, sodass dann Instabilitätsbe
schwerden, wie sie am
9.
März
2020 - vier Monate nach
Unfa
ll
ereignis - beschrieben wo
rden
seien, durchaus nachvollziehbar seien
.
Fer
ner
spreche
da
s Röntgenbild des linken Kniegelenkes vom
3.
März 2020
für einen erheb
lichen degenerativen Vorschaden
:
Hier
sei bereits eine deutliche medi
ale Gon
ar
throse mit vermehrter
subchondraler
Sklerosierung
und Gelenkspaltver
schmä
le
rung sichtbar, ebenso
sei
ein ausgeprägter kalkdichter
Stieda
-
Pellegrini
-
Schatten, welcher ebenfalls für eine alte
, bereits seit Jahren zurückliegende Inne
n
bandläsion spreche, ersichtlich
. Die Kniebandinstabilität sowohl für das Innen
band als auch für das vordere Kreuzband
sei auch am
9.
März
2020 dokumentiert
worden
.
Die zeitnah durchgeführte MRI-Untersuchung de
s linken Kniegelenkes vom 2
0.
November
2019 zeige
neben der Inexistenz des vorderen Kreuzbandes zu
sätzlich ein ang
renzendes
subchondrales
Knochen
marksödem
dor
somedial
von 2
c
m sowie einen Ei
nriss im medialen Meniskus im
Hinterhornabschnitt
mit hori
zontalem Verlauf sowie winziger
parameniskale
r
Zyste. Diese Konstellation sei
ebenf
alls beweisend für einen länger
bestehenden, chronisch degenerativen Vor
schaden
,
beziehungsweise eine alte
Verletzungsfolge mit chronisc
her Instabilität im linken Kniegelenk. Diese führe er
wiesenermassen zur Degeneration des Menis
kus mit dazu passend
er kleinen Zystenbildung im
Hin
terhornbereich
. Auch die dort sichtlich
e
subchondrale
Ödembildung
passe zu den permanent vor
handenen Regenerationsprozessen des Gelenkes im Sinne von Kompensationsmechanismen, um die bereits vorbestehende degenerativ bedingte mediale Gonarthrose für den jungen
Beschwerdeführer
in Kompensation zu halten. Eine richtu
ngsgebende Verschlimmerung liege
ebenfalls nicht vor, da keine zusätzlichen strukturellen
Läsion
en durch das Ereignis vom
8.
November 2019 bildgebend nachweisbar seien.
Zusammenfassend kö
nn
e
festgehalten werden, dass sich der
Beschwerdeführer
am
8.
November
2019 eine
Kniedistorsion links zugezogen habe.
Vorgängig
hätten
ein Status nach Meniskusteilresektion lateral vor acht Jahren in Spanien sowie ebenfalls als Vorzustand eine beginnen
de mediale Gonarthrose mit ebenfalls älte
rem Schaden des medi
alen Seitenbandes am linken Knie,
überwiegend wahr
schein
lich sei
tens der Bildgebung mit einem Trauma von vor acht Jahren zu verein
baren
, bestanden
. Eine zusätzliche struk
turelle Läsion sei
m
it der MRI-Bildgebung vom 2
1.
November
2019 nicht nachweisbar, sodass keine
rich
tungs
gebende Ver
schlimmerung vorliege. Es handle
sich daher überwiegend wahrscheinlich um eine
vorübergehende Verschlimmerung eines schweren Knievor
schadens. Der Status quo sine sei
spätestens nach 6-12 Wochen ab Unfallereignis als erreicht anzu
sehen. Nachfolgende Behandlungen oder VKB-Pla
stiken bis hin zur Knie-TP gin
ge
n
nicht zu Lasten der
Beschwerdegegnerin
.
3.6
Am 1
3.
Mai 2020 nahmen die Ärzte der
Klinik E._
Stellung zur Beur
tei
lung von
Dr.
C._
(
Urk.
9/60).
Dr.
C._
spreche b
ezüglich der nativ-radiologischen Bilder von einer deut
lichen medialen Gonarthrose mit vermehrter
subchondraler
Sklerosierung
und Gelenkspaltverschmälerung. Eine d
eutliche mediale Gonarthrose sei
anhand der
vorliegenden Röntgenbilder vom
3.
März
2020 n
icht zu sehen, bestenfalls liege
hier eine beginnende
Sklerosierung
im medialen
Tibiaplateau
vor
.
Auch in den MRI-Bildern des
Beschwerdeführers vom November 2019 zeige
sich zwar im Be
reich der medialen
Femurkondyle
ein eher dünner Knorpelstatus, dies aber auch in den nicht belasteten Zonen dorsal und daher am ehesten auch teilweise ko
n
stitutionell bedingt.
Tibial
sei
der Knorpelstatus als leicht reduziert
,
aber ebenfalls nicht als deutlich degenerativ zu bezeichnen.
In d
er MRI-Beurteilung des Knie MRI
vom November 2019 spreche
Dr.
C._
ausserdem von einer Inexistenz de
s vorderen Kreuzbandes. Dies sei
überraschend
,
da das vordere Kreuzband sowohl in den
coronaren
als auch sagittalen Bildern zu sehen
sei
. Die dargestellte Struktur
habe dem Beschwerdeführer
bis zum Trau
ma Anfang November 2019 wahrscheinlich zumindest eine ausreichende
Stabili
tät gegeben
,
um in einem körperlich anstrengenden Beruf als Bauarbeiter tätig zu sein. Mit der nun vorhan
den deutlichen klinischen Instab
i
lität sei
sehr unwahr
scheinlich, dass er diese Tätigkeit wieder ausführen werde
bzw. dass er die Tätig
keit so hätte
ausführen können
.
Der
eind
rückliche Pivot-
Shift
Test lasse
vermuten
,
dass er auch mit einer intensiven Physiotherapie zum Kraft- und Stabi
litätsaufbau
keine ausreichende Stabilität erreicht hätte. Eine klinische Beurteilung
sei
vom Vertrauensarzt
ihrer
Kenntnis nach bisher nicht durchgeführt
worden
und wäre vermutlich zielführend.
Entsprechend bäten sie um eine Neubeurteilung.
3.7
Dr.
C._
hielt am 1
9.
Mai 2020 zu den Ausführungen der Ärzte der
Klinik E._
fest, dass diese Aussagen für ihn so nicht nachvollziehbar seien (
Urk.
9/62).
3.8
Am 3
0.
Juli 2020 wurde in der
Klinik E._
eine VKB-Plastik und Meniskus
naht im linken Knie durchgeführt (
Urk.
9/73).
3.9
Im Rahmen des
Einspracheverfahrens
nahmen PD
Dr.
A._
und Prof.
Dr.
B._
am
8.
Februar 2021
im Auftrag der Beschwerdegegnerin Stellung
(Urk. 9/78)
.
Sie führten aus, dass i
m vorliegenden Fall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
keine objektivierbaren, struktu
rellen Läsionen als Folge des Unfallereign
isses vom 8.
November
2019 vor
lägen. Eine frische vordere Kreuz
bandruptur mit gleichzei
tiger medialer Meniskusläsion hätte zu einer sofortigen Arztkonsultation mit
Arbeitsunterbruch ab Unfallereignis geführt. Der Beschwerdeführer habe die Haus
ärztin aber erst am 1
8.
November
2019, also 10 Tage nach dem Unfalle
reignis aufgesucht und diese habe die Arbeitsunfähigkei
t
ab dem 1
5.
November
2019, also erst ab dem
7.
Tag nach dem Ereignis, au
sgestellt. Eine schwere Kniever
letzung mit Kreuzban
druptur und Meniskusläsion führe
zu starken Schmerzen,
ausgeprägter Schwellung (
Hämarthrose
, Gelenkserguss) und Bewegungsein
schrän
kung. Im Arztzeugnis UVG
sei
aber lediglich eine diffuse
Druckdolenz
im Bereich des medialen Kompartimentes des linken
Knies mit Meni
skuszeichen angegeben
worden. Das zeitnahe, am 2
0.
November
2019, also 12 Tage nach dem Unfaller
eignis durch
geführte
Kernspintomogramm
zeige
degenerative Veränderungen im Sinne einer Horizontalläsion im medialen
Meniskushinterhorn
mit Ausläufer in die Wurzel, einer
parameniscalen
Zyste sowie einer Verkalkung im medialen Kol
la
teralband (
Stieda
-
Pellegrini
-Köhler-Schatten) als Hinweis auf eine alte Innen
bandverletzung. Eine f
rische Innenbandverletzung liege nicht vor. Zusätzlich zeige
das MRT das Bild einer alten Kreuzbandruptur mit nur noch vereinzelt dargestellten filigrane
n Fasern. Der Kreuzbandstumpf kö
nn
e
sich nicht innert
12
Tagen praktisch vollständig zu
rückbi
lden, respektive resorbieren. Ein
Hämar
thros
oder ein ausgeprägter Gelenkserguss, wie man ihn nach einer frischen Kreuz
bandruptur erwarten würde, liege
nicht vor. Das im
Kernspintomo
gramm
nach
gewiesene Knochenmarködem kö
nn
e
akut traumatischer
oder chronischer Natur sein, sei
aber im Gesamtkontext überwiegend wahrscheinlich als chronisch zu werten, insbesondere, da eine subkortikale
Sklerosierung
und bereits erkennbare
osteophytäre
Anbauten auf eine beginnend
e mediale Gonarthrose hinwie
sen.
Ein ausgeprägtes
Weichteilödem, wie
sie
das normalerweise bei e
iner frischen Kreuz
bandruptur sähen, liege nicht vor.
Gemäss dem Beric
ht über die Operation vom
3
0.
Juli
2020, also 8
.5
Monate nach dem Ereignis, sei intraoperativ der Kreuz
bandstumpf entfernt worden. I
n den vorliegenden Arthroskopie-
Bildern könn
ten sie
den Kreuzbandstumpf nicht eindeutig identifizieren. Die Subluxation des Menis
kus, wie sie im Bild 18 (
s. Abb. 5) zur Darstellung komme, lasse
keine U
nter
scheidung zwischen traumati
schem Meniskusriss und degenerativer Meniskus
lä
sion zu. Das Alter der Kreuzbandrup
tur und der Meniskusläsion lasse sich intra
operativ, 8.5
Monate nach dem Erei
gnis, nicht mehr bestimmen, weshalb sie sich
auf die Anamnese, die primäre klinische Untersuch
ung und das zeitnahe
Kern
spinto
mogramm
verlassen müss
t
en. Diese spr
ä
chen mit überwiegender Wahr
schein
lichkeit für eine vorbestehende Kreuzbandruptur und degenerative Ver
änderungen im Bereich des medialen Meniskus. Die durch die beiden or
thopä
dischen Fachärzte 4 und 5.5
Monate nach dem Ereignis festgestellte Instabilität des linken Kniegelenkes erachte
ten sie
als Folge der Schonung mit konsekutivem Muskelschwund.
Z
usammenfas
send fänden sich t
rotz klinischer Instabilität des betroffenen Knies 4 Monate nach Unfallereignis in der Bildgebung als auch im intraoperativen Bild
dokument keine Hinweise auf eine frische strukturelle Veränderung, die
auf das Unfallereignis vom
8.
November
2019
zurückzuführen wäre. Die Kreuz
band
ru
p
tur und die Meniskusläsion seien
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorbe
stehend. Der Bericht der beiden Orthopäden v
om 1
3.
Mai 2020 entha
lt
e
keine Argumente, die die kreisärztliche Be
urteilung vom 2
8.
April
2020 umstossen könnten.
Damit seien durch das Unfallereignis vom
8.
November
2019 am linken Knie m
it überwiegender Wahrscheinlich
keit keine neuen objektivierbaren strukturellen Läsionen gesetzt worden.
4.
4.1
Die Einschätzung von PD
Dr.
A._
und Prof.
Dr.
B._
vom
8.
Februar 2021 beruht auf fundierter Aktenkenntnis, so lag ihnen insbesondere die vo
llständige
Bilddokumentation (vgl.
Urk.
9/78/6 f.),
die Stellungnahme der behandelnden Ä
rzte der
Klinik E._
vom 1
3.
Mai 2020, d
er Operationsbericht
und
die inter
operative Bildgebung vom 3
0.
Juli 2020 vor.
Die Darlegung der medizini
schen Zusammenhänge ist
schlüssig und die Beurteilung
der
medizinischen Situation leuchtet
ein. Die Schlussfolgerung, dass die anhalten
den
Beschwerden
im linken Knie 6-12 Wochen später nicht mehr auf das Ereignis vom
8.
November 2019 zurückzuführen sei
en
, ist gut nachvollziehbar.
4.2
Der Beschwerdeführer brachte hiergegen insbesondere vor, dass
Dr.
D._
im Bericht vom
3.
März 2020 (vgl. E. 3.2;
Urk.
9/43) - entgegen den Ausführungen
der Beschwerdegegnerin
bzw.
Dr.
C._
- keine relevanten degenerativen Ver
änderungen h
abe feststellen
können.
Dr.
D._
habe
bezüglich des Röntgen Knie
status aus
geführt
, dass keine relevanten degenerativen Veränderungen vorlägen. Es liege ein
Stieda
-
Pellegrini
-Zeichen mit deutlicher Abrundung des
Ossikels
vor (
Urk.
9/43).
Die Ärzte der
Klinik E._
konstatierten am 1
3.
Mai 202
0 hingegen selbst, dass im Rö
ntgen vom
3.
März 2020 bestenfalls eine beginnende
Sklerosierung
im medialen
Tib
iaplateau
vorliege (
Urk.
9/60).
PD
Dr.
A._
und Prof.
Dr.
med.
B._
beurteilten
die Röntgenaufnahme eben
falls und hielten fest, dass am medialen
Femurepikondylus
ein
Stieda
-
Pellegrini
-Köhler-Schatten als Hinweis auf eine stattgehabte Seitenbandverletzung zu er
kennen sei. Des Weiteren lägen eine beginnende subkortikale
Sklerosierung
so
wie ein
osteophytärer
Anbau als Zeichen einer beginnenden medialen Gon
ar
thros
e vor. Eine Verschmälerung des Gelenkspaltes könne in den Aufnahmen in 30° Flexion nicht siche
r nachgewiesen werden (
Urk.
9/78/9
).
4.3
Im Bericht vom 2
1.
April 2020 führten die Ärzte der
Klinik E._
au
s, dass es äusserst unwahrscheinlich sei, dass prätraumatisch vor dem Unfall Anfang November 2019 eine dermassen ausgeprägte Instabilität vorgelegen habe und der Beschwerdeführer auf dem Bau h
ätte arbeiten können (vgl. E. 3.4
).
PD
Dr.
A._
und Prof.
Dr.
B._
erklärten
diesbezüglich n
achvollziehbar und schlüssig
, dass die Kniestabilität von verschiedenen Faktoren abhängig sei. Neben dem Kapsel-Bandapparat spielten die das Gelenk überbrückenden Muskeln eine ent
scheidende Rolle. Gemäss Literatur werde das Knie durch
agonistische
und anta
gonistische Wirkung der verschiedenen Muskeln sowohl in der sagittalen aber auch in der transversalen Ebene stabil gehalten.
Aus eigener klinischer Erfahrung wiesen sie darauf hin, dass nicht jede Kreu
z
bandruptur per se instabil sei, ins
be
sondere dann nicht, wenn eine gut ausgebildete Beinmuskulatur bestehe. Ent
sprechend könne in geeigneten Fällen eine Kreuzbandruptur primär mit einem intensiven Physiotherapieprogramm auch konservativ behandelt werden. Gemäss Literatur seien in einem nach fünf Jahren durchgeführten Follow-
up
des K
ol
lektivs einer pros
pektiven randomisierten Studie zum Vergleich operativer versus konsekutiver Behandlung nach akuter Kreuzbandruptur im konservativen Arm 51
%
sekundär operiert worden. Dies bedeute, dass 49
%
der Patienten mit akuter Kreuzbandruptur keine Operation gebraucht hätten, da eine genügende Stabilität vorgelegen habe (
Urk.
9/78/13).
In
casu
erachteten sie die durch die ortho
pä
di
schen Fachärzte vier und
fünfeinhalb
Monate nach dem Ereignis festgestellte
Instabilität des linken Kniegelenks als Folge der Schonung mit konsekutivem Muskelschwund (
Urk.
9/78/14).
Demnach
reicht der Hinweis auf
eine
gemäss den Angaben des Beschwerdeführers
neu eingetretene Instabilität keineswegs
um
eine frische strukturelle Läsion
übe
r
wiegend wahrscheinlich erscheinen zu lassen
und die Vorbringen der Ärzte der
Klinik E._
schlagen
entsprechend
fehl.
4.4
Im Bericht vom 1
3.
Mai 2020 führten die Ärzte der
Klinik E._
des Weiteren aus, dass nicht nachvollziehbar sei, wenn
Dr.
C._
von der Inexistenz des VKB spreche, da es sowohl auf den
coronaren
als auch sagittalen Bildern zu sehen sei (
Urk.
9/60).
Vorab ist festzuhalten, dass
Dr.
C._
bezüglich des MRI vom 2
0.
November
2019 ausführte, dass «das vordere Kreuzband quasi nicht mehr existent sei, wo
rauf
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine alte VKB-Ruptur zu schliessen ist, die nicht bildgebend unfallkausal mit dem Ereignis vom 08.11.2019 in Ver
bin
dung zu bringen ist, sondern deutlich älterer Natur sein muss. Ein vorderes Kreuzband kann sich med
izinisch und zellbiologisch unm
ö
g
lich innerhalb von 12 Tagen bis hin zur Inexistenz resorbieren, dies ist ein
Vorgang, welcher Jahre benötigt
»
(Urk. 9/49/2)
.
Bereits die Radiologin
Dr.
med.
G._
konstatierte im Bericht
über das MRI vom 2
0.
November 2019 praktisch eine Inexistenz des vorderen Kreuz
bandes, es lägen nur sehr vereinzelt filigrane Fasern vor, «wohl Status nach alter VKB-Ruptur»
(
Urk.
9/22/2)
. Auch
PD
Dr.
A._
und Prof.
Dr.
B._
hielten be
züglich des MRT vom 2
0.
November 2019 fest, dass lediglich einzelne Fasern im Bereich des Ansatzes zu erkennen seien (
Urk.
9/78/10)
.
Darauf ist abzustellen.
4.5
Des Weiteren bemängelte der Beschwerdeführer, dass unklar bleibe, auf was sich der Zeitraum von 6-12 Wochen stützte, nach welchem der Status quo sine ein
getreten sein soll (
Urk.
1;
Urk.
11).
Festzuhalten ist, dass gestützt auf die Beurteilung von PD
Dr.
A._
und Prof.
Dr.
B._
als auch d
ie
Ausführungen von
Dr.
C._
überwiegend wahr
schein
lich erstellt ist, dass keine neue
strukturelle Läsion durch das E
reignis vo
m
8.
November 2019 verursacht wurde und auch eine richtungsgebende Verschlim
me
rung ausgeschlossen werden kann. Die Behandlungen, welche über den 2
9.
Februar 2020 weiter fortgesetzt wurden, sind - entgegen den Vorbri
n
gen des Be
schwerdeführers - auf die überwiegend wahrscheinlich vorbestehende Knie
schä
digung mit VKB-Ruptur zurückzuführen (vgl. Bericht vom
9.
März 2020,
Urk.
9/43).
4.6
Zusammenfassend erfüllen die Einschätzungen von PD
Dr.
A._
und Prof.
Dr.
B._
als
a
u
ch
Dr.
C._
die rechtsprechungsgemässen Anforde
run
gen
an beweistaugliche ärztliche Entsch
eidungsgrundlagen (vgl. E. 2.4)
.
Indizien, welche
gegen ihre Schlüssigkeit sprechen würden, bestehen keine.
Entsprechend ist die in Frage stehende Distorsion bzw. die vorübergehende Akti
vierung/Verschlimmerung des vorbestehenden Knieschadens
überwiegend wahr
scheinlich 6-12 Wochen nach Ereignis folgenlos abgeheilt
. Vor diesem Hinter
grund ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Leistungen per
2
9.
Februar 2020 - mithin rund 16 Wochen nach dem Unfall - einstellte.
Da Zweifel an der medizinischen Beurteilung demnach nicht ange
zeig
t sind, ist in antizipierter Beweiswürdigung auf weitere medizinische Abklärungen zu ver
zichten (BGE 127 V 491 E. 1b mit Hinweisen).
5.
5.1
Das Verfah
ren ist kostenlos, womit sich das Gesuch um unentgeltliche Prozess
führung als gegenstandslos erweist (vgl.
Urk.
1).
5.2
Da
die Voraussetzungen für die
unentgeltliche
Rechtsvertretung (§ 16 Abs. 2
GSVGer
) erfüllt sind (
Urk.
3/4)
,
ist Rechtsanwältin
Anjushka
Früh aus der Ge
richts
kasse zu entschädigen.
Die
unentgeltliche Rechtsvertreter
in
des
Beschwerdeführers, Rechtsanwältin
Anjushka
Früh
, machte mit
Eingabe vom
7.
Juli 2021 (
Urk.
11
) einen Gesamt
aufwand von
13.3 Stunden sowie
Fr.
119.70 Barauslagen
geltend.
Dies erscheint angemessen. Unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von
Fr.
220.-- sowie der Barauslagen resultiert dar
aus eine Entschädigung in der Hö
he von
Fr.
3'300.--
(inklusive Baraus
lagen und Mehrwertsteuer)
.
5.3
Der
Beschwerdeführer ist auf § 16 Abs. 4
GSVGer
hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der Auslagen für die
unentgeltliche
Rechtspflege verpflichtet ist, sobald er dazu in der Lage ist.
Das Gericht beschliesst
,
In Bewilligung des Gesuchs vom
1
0.
März 2021
wird dem Beschwerdeführer
Rechtsanwä
lt
in
Anjushka
Früh, Zürich, als unent
ge
ltliche
Rechtsvertreter
in
bestellt;
und erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Anjushka Früh, Zürich,
wird mit
Fr.
3’300
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) aus der Gerichtskasse
entschädigt.
Der Beschwerdeführer wird
auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4
GSVGer
hingewiesen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin
Anjushka
Früh
-
Suva
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
Gerichtskasse
5.