# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 4a1d3c18-39ca-56c6-acb4-9f9cab4d5439
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2002
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurato presso la Cassa malati _ con un'assicurazione d'indennità giornaliera in caso di malattia.
In seguito ad una malattia la Cassa malati ha erogato all'interessato le prestazioni previste dal contratto.
Con decisione 14 giugno 2001 l'assicuratore ha informato _ della cessazione del pagamento delle prestazioni con effetto dal 1° giugno 2001 poiché l'assicurato non si è presentato, malgrado la convocazione, presso la Dottoressa _ per sottoporsi ad una perizia medica (doc. _).
Il 23 luglio 2001 la Cassa Malati ha annullato la predetta decisione, contro la quale il rappresentante dell'assicurato, la _, aveva formulato opposizione, invitando l'interessato a presentarsi nuovamente presso il citato medico il 24 agosto 2001 (doc. _).
Con decisione 18 settembre 2001 (doc. _), confermata il 20 novembre 2001 tramite decisione su opposizione, la Cassa Malati _ ha rifiutato il versamento di qualsiasi prestazione all'interessato ed ha escluso _ dall'assicurazione con effetto dal 1° giugno 2001 in quanto, oltre a non essersi presentato presso il medico, non ha pagato i premi dovuti (doc. _).
1.2. Contro la predetta decisione l'insorgente, rappresentato dall'avv. _, è tempestivamente insorto, postulando di essere messo al beneficio dell'assistenza giudiziaria e rilevando quanto segue:
"
(...)
3) _ è stato alle dipendenze del Ristorante
_ società attiva nella gestione di un piccolo esercizio pubblico; egli si è trovato in tale ambito a beneficio di prestazioni assicurative per
indennità giornaliere per malattia, erogate da _.
_ è seguito nella propria malattia dal dottor _ del Servizio _ e dalla psichiatra dottoressa _.
Prove: richiamo atti da _; richiamo atti medici
4) L'8 maggio 2001 _ ha convocato _ ad una visita medica presso il medico di fiducia della _, la dottoressa _. Detto scritto è stato redatto in lingua francese, contrariamente ad altri inviati da _ all'assicurato (si veda, ad esempio, il doc. _).
Prove: doc. _.
5) _ non ha compreso il significato della convocazione, e non si è quindi presentato presso la dottoressa _.
La _ di conseguenza, con decisione del 14 giugno 2001, ha di conseguenza soppresso le prestazioni di indennità giornaliera con decisione del 14 giugno 2001 (doc. _).
Prove: doc. _
6) Con opposizione del 4 luglio 2001, rappresentato da _, l'assicurato ha spiegato la propria ignoranza della lingua francese, essendo egli di lingua madre serbo - croata ed avendo per il rimanente solo discrete nozioni di italiano (doc. _).
Prove: doc. _
7) _ ha riconosciuto il proprio errore, ed ha comunicato a _ l'annullamento della propria decisione del 14 giugno 2001.
Essa ha spiccato una nuova convocazione presso il suddetto medico per il 24 agosto 2001, con atto del 16 luglio 2001 (doc. _).
Prove: doc. _; testi
8) Il 23 luglio 2001 _ ha formalizzato l'annullamento della propria decisione del 14 giugno 2001, inviandolo alla _ (doc. _).
9) Il 20 luglio 2001 _ ha confermato il pagamento a _ di indennità giornaliere per malattia (al 100 %) per il mese di maggio 2001 (doc. _).
Prove: doc. _
10) Il 18 settembre 2001 _, constatando che l'assicurato non si era presentato neppure alla nuova convocazione, ha rifiutato ulteriori prestazioni; essa ha pure menzionato il mancato pagamento da parte dell'assicurato dell'importo di fr. 830,40.
(doc. _).
Prove: doc. _
11) _ si è opposto a tale decisione con atto del 1. ottobre 2001; egli ha spiegato di essere stato vittima di un equivoco sorto in relazione ad un colloquio telefonico con il direttore della _, e di essere seguito dal servizio _ (doc. _).
Prove: doc. _
12) Con decisione su opposizione del 20 novembre 2001 _ ha confermato la propria posizione, ritenendo che l'assicurato abbia voluto evitare la visita medica richiestagli e constatando il mancato pagamento del premio richiestagli (doc. _).
Prove: doc. _
13) _ considera detta decisione non conforme al diritto e al Regolamento di _ (doc. _).
In effetti egli ritiene di non essersi rifiutato di sottoporsi alla visita richiestogli ed essere in buona fede; quanto ai premi, gli era stato intimato da _ il 12 novembre 2001 un termine di 10 giorni per il pagamento dell'importo di fr. 768,60, pena la disdetta del contratto d'assicurazione (doc. _). Tuttavia, come detto, la Cassa ha emanato la propria decisione ben prima della scadenza di detto termine.
Nel frattempo, l'assicurato si trova in gravi ristrettezze finanziarie (doc. _), anche a causa si tassazioni d'ufficio con le quali egli è confrontato (doc. _). Di qui il presente gravame.
Prove: doc. _
IN DIRITTO
(...)
15) Nella fattispecie non è direttamente in discussione il grado di incapacità al lavoro del ricorrente: controverso è solo il diritto per l'assicuratore di rifiutare le prestazioni per la mancata comparsa alla visita medica del 24 agosto 2001 e per il mancato pagamento del premio richiesto il 14 novembre 2001.
In merito alla situazione psicofisica del ricorrente, possono comunque essere esaustivi i referti dei medici _ e _, l'acquisizione dei quali agli atti è qui richiesta.
16) Conformemente all'art. 32 lett. d del citato Regolamento di _, il diritto alle prestazioni viene meno in caso di rifiuto dell'assistenza a sottoporsi ad una perizia medica.
Nella fattispecie tuttavia non v'è stato alcun rifiuto: come l'istruttoria evidenzierà, è stato solo a causa di un equivoco con l'allora proprio rappresentante se il ricorrente non è comparso alla visita richiestagli.
Egli era dunque in buona fede, ed ha diritto ad essere trattato secondo il principio della buona fede dall'assicuratore sociale (art. 9 Cost. fed.).
17) Quanto al presunto mancato pagamento del premio assicurativo, va detto avantutto che prima della decisione impugnata l'assicuratore aveva concesso il 12 novembre 2001 un termine di 10 giorni per il pagamento del medesimo, pena
l'interruzione delle prestazioni (doc. _).
Ne discende che esso si è implicitamente impegnato a non interrompere dette prestazioni prima del 24 novembre 2001.
La decisione del 20 novembre 2001 viola dunque tale impegno, e comunque il principio della buona fede.
18) Ma v'è di più.
Il ricorrente ha il diritto di compensare, ai sensi dell'art. 120 cpv. 1 CO, l'indennità giornaliera spettantegli con il premio da egli dovuto, fino a concorrenza di detto premio. In merito è sufficiente che egli dichiari ciò conformemente all'art. 124 cpv. 1 CO, perché qualsivoglia premio risulti pagato con effetto al momento dell'esigibilità degli importi da compensarsi (art. 124 cpv. 2 CO).
È quanto cautelativamente il ricorrente qui dichiara." (Doc. _)
1.3. Con risposta del 5 febbraio 2002 la cassa propone di respingere il gravame e osserva:
"
(...)
1. II diritto all'indennità giornaliera sorge quando l'assicurato soffre di un'incapacità di lavoro ridotta di almeno la metà (art. 72 comma 2 LAMal).
Di conseguenza, se la capacità di lavoro è superiore al 50%, l'assicurato non ha il diritto di ricevere l'indennità giornaliera.
2. L'art. 57 comma 2 LAMal conferisce al consulente medico il diritto di dare il suo parere all'assicurato su delle questioni mediche nonché su delle questioni relative alla remunerazione ed all'applicazione delle tariffe. Egli esamina in particolare se sono soddisfatte le condizioni relative all'assunzione di una prestazione.
II consulente medico valuta il caso in piena indipendenza. Né l'assicuratore, né il fornitore di prestazioni, né le loro federazioni possono impartirgli delle direttive (art 57 comma 5 LAMal).
L'assicuratore, pertanto, può rivolgersi ad un consulente medico quando si pone una questione medica, come il parere del medico curante relativa ad un'incapacità di lavoro. In tal caso, il consulente esamina se sono soddisfatte le condizioni per prendere a carico una prestazione, in particolare se sussiste un'incapacità di lavoro.
3. Conformemente all'art. 27 del regolamento della Cassa, la persona assicurata deve mettere a disposizione di _ tutte le informazioni e i documenti comprovanti richiesti per la valutazione del suo caso.
Conformemente all'art. 32 comma 2 lettera d. del regolamento, le prestazioni sono rifiutate in caso di un rifiuto a sottoporsi a perizia medica.
4. Nel caso di specie, il ricorrente è stato convocato dal consulente medico in due occasioni. Entrambe le volte, ha trovato delle scuse per non recarsi alla visita. La prima volta, ha affermato di non capire l'italiano, mentre aveva già chiamato la gerente parlandole in italiano in maniera poco gentile. Abbiamo comunque accettato di annullare la sua decisione e di rinviarle la medesima in italiano, organizzando, nello stesso tempo, una nuova convocazione presso il suo consulente medico, il che non è facile, perché quest'ultima è molto occupata e non è mai possibile fissare un appuntamento in tempi rapidi.
La seconda volta, sebbene tutto fosse corretto sul piano formale, il ricorrente trova un'altra scusa per giustificare il suo rifiuto di recarsi presso la D.ssa _, invocando una confusione provocata da _. Questi argomenti sembrano poco convincenti : in effetti, sembra che, in considerazione di ciò che era avvenuto in precedenza, il ricorrente avrebbe dovuto prendere contatto con l'intimata al minimo dubbio. Si deve peraltro convenire che date le circostanze non poteva sussistere alcun dubbio quanto al contenuto della lettera relativa alla seconda convocazione.
L'intimata è sempre disponibile per informare i suoi assicurati. Essa si rende conto che per le persone di lingua straniera è talvolta difficile di comprendere come funziona il sistema sociale svizzero. Tuttavia, nel caso di specie, si deve riconoscere che l'assicurato semplicemente non ha voluto collaborare, sebbene ciò fosse nel suo interesse. Ciò è particolarmente spiacevole poiché l'intimata continua ad ignorare se l'incapacità di lavoro dell'assicurato è giustificata e se gli dà diritto al versamento delle indennità giornaliere.
5. Di conseguenza, il suo comportamento non può che comportare il rifiuto di versare delle indennità giornaliere, e ciò in conformità al regolamento della intimata.
6. Conformemente all'art. 37 del regolamento della intimata, il premio deve essere versato indipendentemente che la persona assicurata sia in buona salute o malata. Se l'assicurazione entra in vigore o finisce nel corso di un mese, il premio relativo a quel mese è dovuto integralmente.
Quando i premi non sono pagati entro i termini stabiliti _ si riserva il diritto di rescindere il contratto assicurativo per la fine del mese in cui la rescissione è stata notificata (art. 38 comma 1 del nostro regolamento).
Nel caso di premi arretrati, _ si riserva il diritto di riscuotere le spese legate al sollecito o all'ingiunzione (art. 38 comma 2).
7. Nel caso di specie, delle indennità giornaliere sono state versate al ricorrente fino al 31 maggio 2001. I premi tuttavia non sono stati versati fino a quella data.
Si deve riconoscere che vi sono stati degli errori nella gestione del fascicolo del ricorrente, e l'intimata lo deplora. Per tale ragione, il caso è stato riesaminato da una responsabile che non si era occupata finora di tale questione. Constatiamo ora che soltanto un saldo di Fr. 512.40 è ancora dovuto all'intimata a titolo di premi non pagati fino alla fine di maggio 2001. Pertanto, tutte le richieste di versamento di premi per un periodo eccedente il 31 maggio 2001 si devono reputare non avvenute.
Prova : - Fattura e calcolo allegato _
8. In considerazione di quanto precede, si deve constatare che l'assicurazione è stata risolta a buon diritto a partire dal 1° giugno 2001, in conformità al Regolamento summenzionato.
9. Seguito al rifiuto del ricorrente di presentarsi presso la dott.ssa _ nei giorni 23 maggio 2001 e 24 agosto 2001 per effettuare una perizia sono risultati, per il perito, dei costi che l'intimata rifiuta di prendere a carico, dato che sono dovuti esclusivamente alla sua mancanza di collaborazione. Per tale ragione, l'intimata ha domandato il rimborso della somma di Fr. 155.00 che l'intimata ha dovuto versare alla dott.ssa _.
Prove : - Nota d'onorario
- Lettera del 4 febbraio 2002 allegati _ e _
III. CONCLUSIONI

## Considerations