# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 738cc41e-2854-43c3-abd1-cd0c0dbd3b76
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2016
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1978 und gelernte Büro- und Industriekauffrau sowie Mutter von zwei
schulpflichtigen
Kindern
,
war zuletzt
ab
dem 1. Juni 2008 als
Sachbearbeiterin
Investitionsplanung und Projektcontrolling
beim
Y._
tätig und damit bei
der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 16. April 2011
rutsche sie auf
einer
Treppe aus, stürzte
und verletzte
sich
am rechten
Fuss
(vgl. die
Bagatellu
nfallmeldung vom 20. April 2011 mit dem Hinweis auf
eine zunächst diagnostizierte
starke Bänderüberdehnung
,
Urk.
8
/1
,
und die Schadenmeldung vom 27. Juni 2011
mit dem
Hinweis auf einen Bänderriss mit Gelenkentzündung
,
Urk.
8/3
)
. Die SUVA kam für Heilbehandlungskosten und Taggeld auf.
1.2
Am 28. Oktober 2011 erlitt
X._
bei einem Stolpertrauma durch Ausrutschen
ein Rotationstrauma am linken Knie (vgl.
Urk.
7/3)
. Die SUVA schloss diesen Unfall mit Verfügung vom 23. Oktober 2012
per 31. Oktober 2012
ab
und verneinte den Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen (
Urk.
7/20), woran sie
im unangefochten gebliebenen
Einspracheentscheid
vom 8.
Januar 2013
fes
t
hielt
(
Urk.
7/28)
.
1.3
Die Versicherte litt in der Folge auch unter
Schmerzen an der Hals- und Lendenwirbelsäule
(
Urk.
8/141-142)
. Mit Verfügung vom 17. Mai 2013
ver
neinte
die SUVA
einen überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen den
Rückenschmerzen
und den beiden Unfällen
(
Urk.
8/152
)
.
1.4
Zudem lehnte
die
SUVA mit Verfügung
vom
9. September 2013
mit Bezug auf den Unfall vom
16
. April 2011
die Kostenübernahme für weitere
Behandlungs
massnahmen
sowie für die verordneten sensomotorischen Schuheinlagen ab. Die SUVA
gab an
, dass die Versicherte ihre angestammte Tätigkeit trotz gewis
ser Restfolgen am rechten Fuss ohne relevante Einschränkungen verrichten könne
, weshalb die Versicherungsleistungen per 30. September 2013 eingestellt würden
. Ein entschädigungsberechtigter Integritätsschaden sei ebenfalls nicht gegeben
(
Urk.
8/177)
.
1.
5
X._
erhob gegen die Verfügung vom 17. Mai 2013
am
17. Juni und am
29
. August 2013
Einsprache
(
Urk.
8/157 und
Urk.
8/175)
. Gegen
die Verfügung vom 9. September 2013
wehrte sie sich mit Einsprache vom
10.
Oktober 2013 (
Urk.
8/182)
. Am 20. Oktober 2014 erging ein Gutachten de
r
medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS)
Z._
zuhanden der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
dem sich die
SUVA
angeschlossen hatte
(
Urk.
8/198/1-34)
. Der Rechtsvertreter
der Beschwerdeführerin
nahm zu diesem Gutachten am
1
2.
Januar 2015 Stellung
(
Urk.
8/206)
.
Mit Entscheid vom 23. Juni 2015 vereinigte die SUVA die beiden
Einspracheverfahren
und wies beide Einsprachen ab (
Urk.
2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
23. Juni 2015
(Urk. 2) erhob die
Versi
cherte am
25. August 2015
Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen
(S. 2)
, der Entscheid sei aufzuheben und es seien
die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) versicherten Leistungen (insbesondere Taggeld,
Heil
kosten
, Rente, Integritätsentschädigung etc.) zu erbringen. Eventuell sei die Sa
che zu
r weiteren Abklärung
und
zur
Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurück zu weisen. Zudem ersuchte die Beschwerdeführerin um
Bestellung
eines unentgeltlichen Rechtsvertreters in der Person von Rechtsanwalt
lic
.
iur
. Tomas Kempf.
Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Vernehmlassung vom 17. September 2015 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
6
,
Beschwerdeant
wort
)
, wovon die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 21. September 2015 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk.
10)
.
Anzumerken bleibt, dass
Urk.
7/36 S. 5 bis 13 aus den Akten zu weisen ist, da sie offensichtlich nicht die Beschwerdeführerin betreffen.
3.
Am 6. Januar 2015 verfügte die IV-Stelle, dass die Beschwerdeführerin
kein
en
Anspruch auf eine Invalidenrente
habe
. Die dagegen am
31. Januar 2015
erho
bene Beschwerde wurde mit heutigem Urteil
abgewiesen
(Prozess-Nr.
IV.2015.0
0130
).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6
UVG
werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2).
1.2
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invaliden
rente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortset
zung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszu
standes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Ein
gliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschl
ossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2
UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2.
Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2.
Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf
BGE
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Be
griffes „namhaft" in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG er
hoffte Besserung ins Gewicht fallen muss.
1.3
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
%
invalid (Art. 8
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungs
rechts
, ATSG
), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird da
s Erwerbseinkommen, das die ver
sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Ein
gliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum
Erwerbseinkom
men
, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
1.4
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.5
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges
zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgem
einen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeiz
uführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129
V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.6
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver
sicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Be
schwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen
Gesundheits
schädigung
ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in
fine
).
1.
7
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Die Rechtsprechung, wonach das Gericht "nicht ohne zwingende Gründe" von der Einschätzung der medizinischen Experten abweicht, hat den Beweiswert von
Gerichtsgutachten zum Gegenstand und findet auf versicherungsinterne ärztli
che Beurteilungen keine Anwendung. Berichte und Gutachten
versicherungsin
terner
Ärztinnen und Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien richterlichen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich wi
derspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen.
(BGE 123 V 331 E. 1c mit Hinweisen).
Auf
das Ergebnis versicherungsinterner ärztlicher Abklärungen
kann
allerdings
nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (
vgl. etwa
Urteil des Bundesgerichts
9C_535/2015 vom 21. März 2016 E. 2 mit Hinweisen
auf
BGE 139 V 225
E. 5.2;
135 V 465
E. 4.4 und E. 4.7
sowie
Urteil des Bundes
gerichts 8C_197/2014 vom 3. Oktober 2014 E. 4
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im
Einspracheentscheid
vom 23. Juni 2015 davon aus, dass ein Kausalzu
s
ammenhang zwischen den Rückenbeschwerden (
Hals
wirbelsäule
, HWS,
und
Lendenwirbelsäule,
LWS) und den Unfällen vom
16
.
April und
2
8.
Oktober
2011
nicht nachgewiesen und deshalb mit Verfügung vom Mai 2013 verneint worden sei (
Urk.
2 S. 4 ff.). Betreffend die Beschwerden am rechten Fuss seien die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom
9
. Sep
tember 2013 ebenfalls
einzustellen;
d
ie früher ausgeübte Tätigkeit sei der Be
schwerdeführerin bei vollem Leistungspensum uneingeschränkt zumutbar, wes
halb
eine
unfallbedingte Erwerbseinbusse und ein Rentenanspruch zu verneinen sei
en
(S. 6 ff.). Es könne auch nicht von einem erheblichen Schaden gesprochen werden, weshalb kein Anspruch auf Ausrichtung einer Integritätsentschädigung bestehe (S. 8 ff.). In ihrer Beschwerdeantwort vom 17. September 2015 hielt die Beschwerdegegnerin an diesen Vorbringen fest (
Urk.
6).
2.
2
Die Beschwerdeführerin wandte dagegen in ihrer Beschwerde vom 25. August 2015 (
Urk.
1)
im Wesentlichen
ein, dass auf das Gutachten des
Z._
vom
20. Oktober 2014 nicht abgestellt werden könne (
Ziff.
4 ff. S. 6 ff.).
Sie
machte
eine unfallbedingte gesundheitliche Beeinträchtigung
beim rechten Fuss
sowie Rückenbeschwerden im Zusammenhang mit den Unfällen vom 16. April und 28. Oktober 2011 (Rückfall) geltend (Zusammenfassung
Ziff.
8 S. 10).
D
ie Unfall
verletzungen
seien
nicht folgenlos abgeheilt
,
weshalb
auch
der Anspruch auf eine Integ
ritätsentschädigung zu prüfen
sei
. D
a den
Z._
-Gutachtern diese Frage nicht unterbreitet worden sei
,
könne auf den entsprechenden Kreisarztbericht nicht abgestellt werden (
Ziff.
7 S. 9).
2.3
Mit Blick auf den Streitgegenstand ist festzuhalten, dass die
Beschwerdegegne
rin
ihre Leistungspflicht in Bezug auf die anlässlich des Unfalles vom 28. Okto
ber 2011 zugezogene Knieverle
tzung links mit unangefochten in
Rechtskraft erwachsenem
Einspracheentscheid
vom 8. Januar 2013 für die Zeit ab 1. No
vember 2012 verneint hat (
Urk.
7/28). Damit muss es sein Bewenden haben, weshalb die im Zusammenhang mit dem linken Knie erwähnten Beschwerden im Folgenden ausser Acht zu bleiben haben.
3.
3.1
Dr.
med.
A._
, Facharzt FMH für Chirurgie, berichtete
im Operationsbericht vom
16. Juni 2011 (
Urk.
8/11) über
eine gleichentags durchgeführte Sprungge
lenk
-Arthroskopie am rechten Fuss mit
Meniskoidresektion
,
Ganglionexstirpa
tion
tibial
und ventraler
Teilsynovialektomie
.
Als Operationsindikation
gab
er
an, die Beschwerdeführerin leide seit einem Ausrutscher auf der Treppe in
Supi
nationsstellung
des Fusses Mitte April 2011 unter einem steten
Belastungs
sch
merz
medial und weniger lateral
sowie Blockadeempfindungen ventral bei starker Flexion und einer Restschwel
lung nahe dem Tub.
Gerdy
. Im
Arth
ro
-MRI hätten sich eine isolierte Ruptur des Ligamentum
fibulotalare
anterius
mit Aus
bildung eines
intraossären
Ganglions an der vorderen
Tibiakante
sowie Anzei
chen einer
synovialen
Falte ähnlich einem posttraumatischen
Meniskoid
ge
zeigt.
Im ärztlichen Zwischenbericht vom
7. Juli 2011
erwähnte
Dr.
A._
ein drohen
des
CRPS I (
Urk.
8/10).
Am 22. August 2011 (
Urk.
8/15) diagnostizierte
er
nebst den bisher genannten Diagnosen ein CRPS I
. E
r führte hierzu aus
(soweit leserlich)
: „
Schwellg
Hypothermie
: CRPS I“
. Am 9. Dezember 2011 gab
Dr.
A._
an (Urk.
8/30), eine 50%iger Arbeitsversuch vom 25. Oktober bis 1. November 2011 habe wegen Mehrbeschwerden des CRPS abgebrochen werden müssen. Zusätzlich bestehe ein Rotationstraum
a
beim linken Knie durch Stol
pern mit MCL-Zerrung, ohne Meniskusläsion.
Als unfallfremde Faktoren nannte er eine periphere Polyneuropathie (
Urk.
7/15) sowie eine Adipositas (
Urk.
7/30).
3.2
Am 13. März 2012 berichtete der Kreisarzt
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Physi
kalische Medizin und Rehabilitation FMH, nach einer gleichentags erfolgten Untersuchung (
Urk.
8/44). Er schilderte zunächst den bisherigen aktenmässigen Verlauf, die Angaben der Versicherten sowie die von ihm erhobenen Befunde.
In seiner Beurteilung gab er an
, dass bei der Beschwerdeführerin ein Schmerzsyn
drom beim rechten Fuss bestehe, nachdem sie sich eine
Ruptur des Ligamentum
fibulotalare
anterius
mit Ausbildung eines
Meniskoid
s
yndroms
zu
gezogen habe und am 16. Juni 2011 eine
OSG-Arthroskopie mit
Meniskoidre
sektion
(und zusätzlicher Entfernung eines
enossalen
Ganglions
tibial
)
durch
geführt worden sei
. Zudem bestehe möglicherweise ein CRPS I, wobei auffallend sei, dass im gesamten Verlauf lediglich einmalig die handschriftliche Angabe „Schwellung und Hypothermie“ dokumentiert sei und zum aktuellen Zeitpunkt kein Befund erhoben werden könne, der ein CRPS bestätige. Es sei
in der Ver
gangenheit kein
differenzierter klinischer Befund
beschrieben
und keine Diag
nostik durchgeführt worden, die das CRPS
in einer Weise
bestätigt
hätten
, dass man dies auch nachvollziehen könne. Insofern habe er etwas Mühe, eindeutig ein CRPS nachzuvollziehen, zumal auch typische Folgen, wie relevante
Bewe
gungseinschränkungen
am rechten Fuss oder Atrophien des Weichteilgewebes gegenwärtig nicht vorliegen würden. Insgesamt müsse jedoch
zunächst
zumin
dest von einer Arbeitshypothese eines
Morbus
Sudeck
weiter ausgegangen wer
den, das entsprechend den
klinisch fassbaren
Symptomen deutlich rückläufig sei
.
Der Verlauf in den letzten drei Monaten sei bezüglich der Wiedererlangung der Belastbarkeit und Rückgang von noch bestehenden
belastungsabhängigen Symptomen
unbefriedigend. Er habe
der
Beschwerdeführerin deswegen eine in
tensivere Behandlung im Rahmen einer stationären Rehabilitationsbehandlung in der
Klinik C._
vorgeschlagen. Die Versicherte sei jedoch der Ansicht, dass es ihr wegen der Kinderbetreuung nicht möglich sei, eine stationäre Rehabilitationsbehandlung durchzuführen
. Als Alternative empfahl
Dr.
B._
eine Intensivierung der phy
s
i
otherapeutischen Behandlung, eine adäquate L
y
mphtherapie in Ergänzung mit
einer
Kompressionsbehandlung und eine zusä
tz
liche analgetische Behandlung zur antientzündlichen Behandlung. Falls diese Behandlungsmassnahme
n
umgesetzt
würden
und weiterhin ein stag
nierender Verlauf vorhanden sei, empfehle er die Vorstellung in einer
Fuss
sprechstunde
, zum Beispiel
in
der
Klinik D._
.
Aktuell sei eine Steigerung der
der
zeit von zu Hause aus durchgeführten Bürotätigkeiten von 30
%
auf zirka 60
%
sicherlich gut möglich und könn
e je nach Verlauf dann weiter
gesteigert werden.
Sobald eine Fahrtauglichkeit wie
der erlangt werde, wäre diese Tätigkeit natürlich auch am Arbeitsplatz beim
Y._
möglich.
3.3
Im ärztlichen Zwischenbericht vom 13. Juni 2012
(
Urk.
8/68)
nannte
Dr.
A._
nach einer letzten Konsultation vom 17. April 2012 die Diag
nosen
Status nach CRPS I nach
arthroskopischer
Meniskoidresek
tion
nach OSG-Bandläsion rechts;
MCL-Zerrung am linken Knie ohne Binnenläsion
. Zudem wies er auf eine
un
klare sensible Polyneuropathie
hin
, die den Heilungsverlauf ungünstig beein
flusse.
3.4
Im Bericht vom 21. August 2012 des Zentrums für Paraplegie der
D._
an die Assistenzärztin
der Abteilung
Orthopädie
,
Dr.
med.
E._
(
Urk.
8/93)
,
gaben der leitenden Arzt PD
Dr.
med.
F._
, Facharzt Neurologie, sowie
Dr.
med.
G._
, Oberärztin i.V., Fachärztin Neurologie, an, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein normaler neurologischer Untersuchungsbefund.
Als Ursache für die
Kribbelparästhesien
an Händen und Füssen nannten sie einen Verdacht auf eine Small Fiber Neuropathie, möglicherweise bei prädiabetischer Stoffwechsellage, während sich für die Schmerzen im OSG rechts keine neurogene Ursache finden liess.
Aus den Fremdakten (Arztbrief
H._
2010)
und der Anamnese sei ersichtlich, dass zahlreiche und umfangreiche Voruntersuchungen stattgefunden hätten. Hinsichtlich der Beschwerden in Knie und Fuss pl
an
e die Beschwerdeführerin eine weitere Betreuung in der Klinik
I._
. Ratsam wäre ein Hausarzt, der die umfassenden Vorbefunde zu
sammenstelle
und gesamthaft wert
e, um der Beschwerdeführerin weitere Arztwechsel und eingreifende Diagnostik zu ersparen.
3.
5
Im Bericht
der
D._
, Orthopädie,
vom 24. August 2012 (
Urk.
8/82) nannten
Dr.
med.
J._
, Oberarzt
,
und
Dr.
E._
die Diagnosen OSG-Instabilität rechts bei einem Status nach einem Treppensturz am
16. April 2011, einem Status nach
einem
möglichem CRPS 1, einem Status nach
einer am 16. Juni 2011 durchgeführten
Sprunggelenksarthroskopie mit
Meniskoidresektion
und
Ganglionexstirpation
tibial
sowie ventraler
Teilsynovialektomie
bei
tibialem
enossalem
Ganglion OSG rechts (
Dr.
A._
) sowie
einem
Verdacht auf eine posttraumatische
subtalare
-
und OSG
-
Arthropathie
und
Fasciitis
plantaris
und
einer
Small
fibre
Neuropathie. Die Berichterstatter gaben an, es bestehe bei der Beschwerdeführerin eine komplexe Situation mit einer OSG-Instabilität, die durch die Schiene etwas verbessert werden könne. Das fehlende Ansprechen auf die sequenzielle Infiltration des OSG und USG spreche gegen ein operatives Vorgehen, so dass mit der konservativen Therapie weitergefahren werde. Eine erneute Kontrolle f
i
nde in drei Monaten statt.
Bezüglich einer Operation und Raffung der Ligamente seien sie eher zurückhaltend eingestellt unter anderem auch bei einem Status nach CRPS.
3.
6
Am 1. November 2012 wurde die Beschwerdeführerin
in der Klinik für Unfallchirurgie des
K._
am rechten Fussgelenk operiert (diagnostische OSG-Arthroskopie; laterale Bandrekonstruktion OSG rechts in modifizierter
Broström
-Gould-Technik mit 3 Mini Bio-
Sut
ureTak
2.4 mm
Fiberwire
Arthrex
,
Urk.
8/110). Am 11. Januar 2013 (
Urk.
8/121) berichteten die Operateure von
einem erfreulichen Heilungsverlauf, mit dem auch die Beschwerdeführerin subjektiv sehr zufrieden sei. Sie hätten die
se
dahingehend instruiert, dass ab sofort sukzessive eine Belastungssteigerung bis zur Vollbelast
ung in zwei Wochen möglich sei.
Im Bericht vom 28. Februar 2013 (
Urk.
8/133) gaben die Operateure an, die Be
schwerdeführerin klage über persistierende Schmerzen im Bereich des rechten OSG, es seien hauptsächlich Belastungsschmerzen
,
aber auch Nachtschmerzen. Eine Instabilität werde nicht mehr angegeben. Eine mögliche Ursache der Be
schwerden seien die bereits
arthroskopisch
festgestellten Knorpelschäden. Die Beschwerdeführerin sei bis zur nächsten Kontrolle am 2
2.
April 2013 weiterhin zu 100
%
arbeitsunfähig
,
grundsätzlich wäre jedoch eine Beurteilung durch den SUVA-Kreisarzt sinnvoll.
Im Bericht vom 2
2.
April 2013 gaben die Ärzte
der Klinik für Unfallchirurgie des
K._
an
(
Urk.
8/147)
, neu seien im März 2013
ra
dikuläre
Schmerzen beider Arme aufgetreten, hier werde die Beschwerdeführerin bei akutem
zervikoradikulärem
Reizsyndrom C7 rechtsbetont durch die Koll
egen der Rheumatologie betreut. Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für ste
hende und gehende Tätigkeiten.
3.
7
Im Bericht vom
6. Juni 2013
(
Urk.
8/158)
gaben
Dr.
med.
L._
und
Oberärztin
Dr.
med.
M._
, Rheumaklinik
K._
, die folgenden Diagnosen an:
1.
Cervicoradikuläre
s
Reizsyndrom C7 rechts mit/bei
wahrscheinlich
akzentuiert durch chronische Stockentlastung für den linken
Fuss
Hyperlaxizit
ät
(
Beighton
-Score 8/9 Punkten)
klinisch:
mehrsegmentale Dysfunktion der unteren HWS n
ach rechts,
myofasziale
Befunde
Motorik: am rechten Arm genera
lisiert M4-5, DD Schmerzhemmung
Sensibilität: diffus reduziert am gesamten rechten Arm mit Zunahme der S
ensibilitätsstörung nach distal
MER sym
metrisch
MRI HWS 04/2013: Diskushernie C6/7 mit Kompr
ession C7
bds
foraminal
,
r
e
> li
2.
Status nach
OSG-Distorsion rechts nach Tre
ppensturz vom 16.04.2011 mit:
initial konservativer Therapie und bei Beschwerdepersistenz OSG-Arthroskopie rechts am 16.06.2011 mit
Meniskoidres
ektion
und
Ganglionexstirpation
Entwicklung eines CRPS
Typ l im postoperativen Verlauf
Status nach
diagnostischer OSG-Arthroskopie rechts; laterale
Bandrekonstruk
tion
OSG rechts in modifizierter
Broström
-Gould-Technik am 01.11.2012 bei chronischer OSG-
lnstabilität
mit Insuffizienz des lateralen Kapselbandapp
a
rates mit
Verdacht auf
beginnende OSG-Arthrose, intermittierende Blockaden, DD
in
stabilitätsbedingt
, fr
eie Gelenkskörper, Vernarbungen
Fasziitis
plantaris
rechts
3.
Status nach
Kniedistors
ion links vom 28.10.2011 mit:
persistierende vordere Knieschmerzen, DD symptomatische
Plica
medial und lateral, DD
Patellainstabilität
Dr.
L._
und
Dr.
M._
gaben an, es würden keine Sprechstundenberichte vorliegen, da sich die Beschwerdeführerin am 17. März 2013 selbst in die
Not
fallsprechstunde
zugewiesen habe. Es bestehe eine
Druckdolenz
über
dem
Pro
zessus
coracoideus
rechts, die Schulter sei jedoch aktiv und passiv frei beweg
lich. Die Rotation der Halswirbelsäule nach rechts sei zu 2/3 schmerzhaft ein
geschränkt, im Bereich der unteren HWS stärker als im Bereich der oberen HWS. Die Prüfung sei bei aktivem Gegenspann
schwierig
. Es bestünden zudem ausgeprägte
myofasziale
Befunde im Nacken-/Schulterbereich bei
dseits mit je
doch nicht klar auf
findbare
n
Triggerpunkte
n
. Unter der etablierten Analgesie inklusive starken Opiaten und der Fortführung der Physiotherapie zwei- bis dreimal die Woche hätten sich bisher nur kleine Fortschritte gezeigt. Aufgrund der familiären Situation lehne die Beschwerdeführerin bisher eine stationäre Rehabilitation zur Intensivierung der Physiotherapie ab. Es sei eine
Arbeitsun
fähigkeit vom 17. März
bis am 31. Juli 2013 ausgestellt
(vgl.
Urk.
8/181/4-5)
worden. Die nächste Kontrolle sei für
Anfang
Juli 2013 geplant.
3.
8
Im Bericht zur kreisärztlichen Untersuchung vom 20. Juni 201
3 (
Urk.
8/159)
gab
Dr.
B._
an, die Beschwerdeführerin habe über ein Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Fusses berichtet, das selbst unter einer Opiattherapie, die aus anderen Gründen durchgeführt werde, unter Belastung massive Schmerzen (VAS 8) beinhalte. Es werde ein nicht nachvollziehbares Gangbild mit Absprei
zen des rechten Beines und Gehen über die Aussenkante unter Tragen eine
s
Softcast
Stützverbandes
gezeigt. Ob die Schmerzen und das auffällige Gehen sowie die von der Versicherten geschilderten Schwierigkeiten, die Fussstellung zu kontrollieren, auf die neurologische Begleiterkrankung, die zumindest beid
seitig und nicht nur an den Füssen, sondern auch an den Händen
Kribbel
parästhesien
und Mis
sempfindungen hervorrufe
, zurückzuführen sei, sei mög
lich und müsse eventuell neurologisch beurteilt werden. Es sei allerdings nicht vorstellbar, dass bei klinisch gutem Verlauf nach Bandrekonstruktion und nur geringfügigen Knorpelveränderungen dieser Beschwerdekomplex als Folge des Unfallgeschehens zu sehen sei. Hinweise für ein CRPS würden weiterhin nicht vorliegen
. Aktuell seien bezüglich der Unfallfolgen am rechten OSG keine wei
teren therapeutischen Massnahmen indiziert
.
3.
9
In der ärztlichen Beurteilung vom 1. Juli 2013
(
Urk.
8/1
6
3)
gab der SUVA-Kreisarzt
Dr.
med.
N._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates FMH
,
an
, die Halswirbelsäulenbeschwerden
seien erstmalig am 17. März 2013 in einem Bericht der Rheumatologischen Kli
nik des
K._
erwähnt worden, also ziemlich genau zwei Jahre nach dem Unfallereignis. Das MRI der HWS vom 20. März 2013
(vgl.
Urk.
8/158/3)
zeige multiple degenerative Veränderungen aber keine Unfallfolge. Medizinisch
sei
überhaupt nicht begründbar, dass ein Sturz auf der Treppe mit Distorsion des rechten Fusses zu einer Verletzung der HWS geführt haben sollte, die während zwei Jahren stumm geblieben sei, um dann erstmalig zwei Jahre nach einer Fussverletzung Beschwerde
n zu verursachen. Die Vorstellung
, dass hier Unfallfolgen vorliegen würden, wiederspiegle eher das Erklärungsbedürfnis der Fussspezialisten des
K._
einer anspruchsvollen Patientin gegenüber. Mit rein medizinisch sachlichem Denken und mit der Anwendung der gängigen versicherungsmedizinischen Kausalitätsübe
rlegungen könn
e hier kein Zusammenhang hergestellt werden, der über die blosse Möglichkeit hinausgehe.
3.10
Am 18. Juni 2013 gaben
die
Ärzte der Unfallchirurgie am
K._
(
Urk.
10/167)
an, bei stabilen Verhältnissen ohne Verbesserung der Schmerzen könne momentan mit orthopädisch-chirurgischen Methoden keine weitere Verbesserung erzielt werden. Es werde weiterhin eine intensive Physiotherapie zum Aufbau der Muskulatur
empfohlen, zudem werde
zur Verbesserung der
Propriozeption
ein Rezept für spezielle Schuheinlagen zur Stimulation des Längsgewölbes mitgegeben. Es erfolge diese Woche ein
e
kreisärztliche Untersuchung zur Einstufung der Arbeitsfähigkeit. Aus ihrer Sicht sei eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für stehende und gehende Tätigkeiten vorhanden.
3.1
1
Am 7. August 2013 führte der Kreisarzt
Dr.
B._
ergänzend aus (Urk.
8/173), Folgen eines CRPS, sollte es vorhanden gewesen sein, seien auch dem aktuellsten Bericht
der Fachkollegen
des
K._
nicht zu entnehmen. Da
s
anlässlich
der kreisärztlichen Untersuchung vom 20. Juni 2013 beschriebene Gangbild könne nicht den Unfallfolgen zugordnet werden. Er könne dieses extreme Gangbild, das von der Versicherten als Unfallfolge empfunden werde, auch mit den relativ undifferenz
ierten Angaben des mittlerweile
eingegangenen Physiotherapieberichts
(vgl.
Urk.
8/168)
nicht weiter erläutern und nach wie vor auch nicht als Unfallfolge einschätzen. Weiter Behandlungs
massnahmen seien nicht sinnvoll;
die zuletzt noch von der Unfallchirurgie des
K._
verordnete sensomotorische Schuheinlage könne nicht mit Unfallfolgen begründet werden. Alle Fakten zusammengenommen könne
der
Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit, wie sie in seinem Bericht vom 13. März 2012
(vgl. E. 3.2
hievor
)
be
schrieben
werde
,
bezüglich Unfallfolgen jetzt
wieder vollumfänglich und ohne Einschränkungen zugemutet werden. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt seien alle Tätigkeiten ganztags zumutbar ausser repetitives oder längerdauerndes Ein
nehmen einer Hockstellung und
T
ragen von Lasten von über 15 Kilogramm über Treppen. Zudem sollten beim Besteigen von Leitern und Gerüsten
keine zusätzlichen Lasten getragen werden
.
Dr.
B._
gab des Weiteren an, es bestünden keine posttraumatischen Verän
derungen, die einen entschädigungspflichtigen Integritätsschaden beinhalten würden. Sollten sich ausgeprägte sekundäre Gelenkveränderungen des OSG rechts nachweislich einstellen, müsse das Vorliegen eines Integritätsschadens nochmals geprüft werden
(vgl. auch
Urk.
8/185)
.
3.12
Am 1. Juli 2014 gaben die Unfallchirurgen des
K._
nach einer Konsultation am 30. Juni 2014
(
Urk.
8/189)
an, dass die Beschwerdeführerin im März 2014 das OSG erneut traumatisiert habe
mit nun wieder vermehrter Instabilität
.
Das OSG rechts präsentierte sich ohne Schwellung, Rötung oder Überwärmung. Es bestehe keine Hypertrichose. Weiterhin bestehe
Druckdolenz
. Zudem liege mitt
lerweile wiederum eine etwas vermehrte Aufklappbarkeit im Vergleich zur Ge
genseite vor bei insgesamt sehr laxen Bandverhältnissen auch links.
Aktuell und aufgrund der komplexen Vorgeschichte werde eine konservative Behand
lung favorisiert. Es werde ein orthopädischer Serienschuh mit seitlicher Abstüt
zung zur Stabilisation rezeptiert. Zudem sei unverändert eine baldige vertrau
ensärztliche Beurteilung beziehungsweise Festlegung der Arbeitsunfähigkeit seitens der SUVA wünschenswert, was bin anhin noch nicht erfolgt sei.
3.
1
3
Die Gutachter des
Z._
stellten in ihrer Expertise
zuhanden der IV-Stelle und
der
SUVA
in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin (Dr. med.
O._
, FMH Allgemeine Innere Medizin, Fallführung), Orthopädie (
Dr.
med.
P._
, FMH Orthopädische Chirurgie), Neurologie (Dr. med.
Q._
, Facharzt für Neurologie) und Psychiatrie (Dr. med.
R._
, FMH Psychiatrie und Psycho
therapie) vom 20. Oktober 2014 (
Urk.
8/198/1-34
) nach Untersuchungen am
18. und 19. August 2014 die folgenden Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 27
f.
):
]
1.
Chronische, vorwiegend belastungsabh
ängige Rückfussschmerzen rechts
diskret vermehrter
Talusvorschub
und fraglich leicht vermehrte Aufklappbarkeit des unteren S
prunggelenkes bei allgemeiner
B
andlaxität
Status nach diagnostischer OSG-Arthroskopie mit
Meniskoidresektion
und
Ganglion
exstirpation
am
16. Juni 2011
und nach
Rearthroskop
ie
sowie offener lateraler Band
plastik
am
1. November 2012
Status
nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom
16. April 2011
anamnestisch postoperatives CRPS Typ
I
, aktuell diesbe
züglich unauffälliger Be
fund
2.
Chronische, belastungsabhängige Knie
schmerzen links
klinischer Verdacht auf beginnende deg
enerative Veränderungen
Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich Gelenktoilette etwa 1994 ohne nä
here di
esbezügliche Unterlagen
aktuell kein Hinweis auf ein akutes Geschehen mit
Ergussbildung, Rötung oder Überwä
rmung
Zudem
gaben
sie die folgenden Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähig
keit
an
:
1.
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
zerviko
zephales
Syndrom
ohne Anh
alt für
radikuläre
oder
medullär
e
Beteiligung (MRI 03/2013)
Verdacht auf funktionelle
Hemihypästhesie
bei früherem aber nicht weiter bestä
tigtem Verdach
t auf Multiple Sklerose
an
amnestisch Migräne
anamnestisch Verdacht auf Small-
F
ibre
-Neuropathie
anamnestisch
multilokuläres
Schmerzsyndrom mit Bevorzugung der linken Seite, auf orthopädischer Ebene nicht näher zuzuordne
n
2.
Arterielle Hypertoni
e
unter medika
mentöser Behandlung kompensiert
3.
Adiposita
s (BMI 36 kg/m
2
)
4.
Anamnestisch allergisches A
sthma bronchiale
aktuell unter Inhalationsbehandlung klinisch und subjektiv beschwerdefrei
Der orthopädische Untersucher berichtete, insgesamt wirkten die anamnesti
schen Angaben der Beschwerdeführerin wenig strukturiert und es entstehe der Eindruck einer Ganzkörperproblematik, ohne dass dabei einzelne Lokalisationen eine übermässige Rolle spielen würden. Die Beschwerdeführerin habe dazu er
wähnt, dass man auch eine psychische Ursache ihrer Problematik in Betracht gezogen habe. Die aktuell behandelnden Ärzte seien allerdings der Überzeu
gung, dass es sich ausschliesslich um organisch bedingte Beschwerden handle (S. 17).
Zusammenfassen
d
hätten sich auf orthopädisch-
traumatologischer
Ebene anlässlich seiner Untersuchung nur relativ geringe pathologische Befunde erge
ben. So seien die Restbeschwerden am rechten Fuss als Folge der erlittenen Distorsionstrauma
ta
und der beiden durchgeführten Operationen zwar plausibel, ohne dass sie jedoch die von der Beschwerdeführerin angegebene hochgradige Einschränkung zu begründen vermöchten. Auch am linken Knie sei bereits eine
arthroskopische
Operation durchgeführt worden, so dass gewisse degenerative Veränderungen daselbst denkbar seien. An beiden genannten Lokalisationen würden sich aber keine Hinweise auf ein akutes Geschehen ergeben, das grös
sere Einschränkungen begründen würde. Als wesentlicher negativer Einfluss auf
die Situation an den Beinen sei sicherlich das stark erhöhte Körpergewicht der Beschwerdeführerin zu benennen, das zu einer konstanten intrinsischen Über
lastung vor allem der unterer Körperhälfte führe, die nicht selten von chroni
schen Beschwerden begleitet werde
(S. 21 f.)
.
Nach dem Ereignis im April 2011 sei initial eine volle Arbeitsunfähigkeit einge
treten und es sei im Verlauf zu einer Verzögerung der Heilung gekommen. Den
noch wäre es aus heutiger Sicht zu erwarten gewesen, dass spätestens ein Jahr nach dem Unfall zumindest für Tätigkeiten gemäss dem formulierten
Belas
tungsprofil
wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden habe. Im Zusammen
hang mit dem Eingriff im November 2012 sei wiederum eine volle Arbeitsunfä
higkeit für sämtliche Tätigkeiten eingetreten, die beim dokumentieren Verlauf für Tätigkeiten gemäss dem geschilderten Belastungsprofil jedoch für höchstens 6 Monate begründbar sei. Danach dürfe von einer vollen Arbeitsfähigkeit für adaptierte Tätigkeiten ausgegangen werden. Anhand eigener Befunde könne diese Einschätzung jedenfalls zumindest seit dem Untersuchungszeitpunkt be
stätigt werden
(S. 22)
.
Der orthopädische Gutachter bemerkte weiter,
die Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin sei sehr umfangreich und umfasse nahezu sämtliche
Kör
perregionen
, ohne dass aber auf Ebene des Bewegungsapparates im engeren Sinn Hinweise auf ein generalisier
tes
Leiden
vorliege
. Ob sich ein solches auf neurologischer Ebene finden lasse, sei dem entsprechenden fachärztlichen
Teil
gutachten
zu entnehmen. Aus
seiner Sicht entstehe der Eindruck, als ob die Gesamtproblematik stark durch nichtorganische Faktoren überlagerte werde, wie dies bereits in der Vergangenheit wiederholt postuliert worden sei, wofür aber im Wesentlichen die Angaben des psychiatrischen Kollegen massgebend seien (S. 2
3
).
Bei der neurologischen Untersuchung wurde ein
zervikozephales
Schmerzsyn
drom
ohne Hinweise für eine
radikuläre
Symptomatik diagnostiziert. Für die übrigen Beschwerden mit
Hemihypästheise
sowie für den früheren Verdacht auf eine Multiple Sklerose und eine Small
Fibre
-Neuropathie hätten sich klinisch keine konkreten Hinweise gefunden. Aus neurologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 2
6
).
Der psychiatrische Teilgutachter
diagnostizierte
eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
, der er keinen Einfluss auf die Ar
beitsfähigkeit zumass
.
Er stellte keine
psychiatrische Diagnose mit Ei
nfluss auf die Arbeitsfähigkeit
. Aufgrund des chronischen Verlaufs und der deutlich aus
geprägten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung sei die Prognose aber un
günstig (S. 15).
Im Rahmen der Gesamtbeurteilung legten die Gutachter in Beantwortung der Fragen der Beschwerdegegnerin betreffend das organische Substrat der
Gesund
heitsschäden
und deren Kausalität zum Unfall vom 16. April 2014 dar,
es be
stehe ein überwiegend wahrscheinlicher teilkausaler
Zusammenhang zwischen dem Ereignis vom 16. April 2011 und der Problematik am rechten
Rückfuss
, soweit sie sich organisch erklären
lasse
(S.
31). Am rechten
Rückfuss
liessen sich ein leicht vermehrter
Talusvorschub
und eine fraglich leicht vermehrte Aufklappbarkeit des unteren Sprunggelenkes bei allgemeiner
Bandlaxität
ob
jektivieren. Dies stelle im Grundsatz ein objektivierbares Korrelat für gewisse Restbeschwerden dar. Allerdings könne das von der Beschwerdeführerin ange
gebene Ausmass der Schmerzen dadurch nicht ausreichend erklärt werden und es entstehe der Eindruck einer deutlichen nichtorganisch
bedingten
Überlage
rung. Dies zeige sich auch dadurch, dass die Problematik am rechten
Rückfuss
bei den anamnestischen Beschwerdeangaben der Explorandin, die nahezu den ganzen Körper betreffen würden, kei
nen für die Untersucher
erkennbare „
Son
derrolle
“
einnehme
.
Im Sinne von medizinischen Massnahmen empfahlen die Gutachter eine Gewichtsreduktion, ein kräftigendes Training sowie eine medi
kamentöse beziehungsweise psychotherapeutische Behandlung
(S. 30).
Zumindest
für körperlich leichte Tätigkeit
en
mit gelegentlichen
Positionswech
seln
, die vornehmlich im Sitzen durchgeführt werden könnten und bei denen keine längeren Gehstrecken notwendig seien, bestehe unter Berücksichtigung der unfallbedingten organischen Folgen eine zeitlich und
leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Dabei werde primär an a
dministrative Arbeiten
gedacht, die an den meisten Arbeitsorten zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkt ausgeführt werden könnten (S. 31)
.
4.
4.1
4.1.1
Zu beurteilen sind
zunächst
die gesundheitlichen Folgen
des Unfalls vom 16.
April 2011
am rechten Fuss
. Die Beschwerdeführerin stürzte damals auf der Treppe und zog sich eine Ruptur des Ligamentum
fibulotalare
anterius
zu. Im Juni 2
011 erfolge ein
arthroskopischer
Eingriff. Zudem wurde die Beschwerde
führerin nach
verzögertem Heilungsverlauf
am 1. November 2012
im
K._
operiert
(Bandrekonstruktion)
.
Nach vorerst erfreulichem Ergebnis persistierten die Beschwerden im Bereich des rec
hten
Sprunggelenks
erneut.
Ende Juni 201
4
gab
die Beschwerdeführerin bei einer Konsultation
im
K._
an,
dass sie
sich eine weitere Verstauchung des rechten Sprunggelenkes zugezogen
habe
, wofür
die
Z._
-Gutachter
allerdings keine akuten Residuen mehr f
a
nden (
Urk.
8/198/
1
-34 S. 22)
.
4.
1.
2
Ausgewiesen ist mit den medizinischen Akten, dass trotz verblieb
ener
Restfol
gen
am rechten Fuss
im Zeitpunkt des Fallabschlusses
(September 2013)
von der Fortsetzung ärztliche
r
Behandlung
en
keine namhafte Besserung des
Gesund
heitszustandes
mehr erwartet werden
konnte.
Nach Lage der medizinischen Akten
bestehen zwar
gewisse unfallbedingte Restfolgen
der Verletzung
des
Sprunggelenk
es
. Allerdings kann das von der Beschwerdeführerin
auch noch zwei Jahre nach dem Unfall
angegebene Aus
mass
an
Schmerzen und Einschränkungen
mit dem vorhandenen organischen Korrelat nicht ausreichend erklärt werden. Weder der
K
reisarzt
(
Juni 2013
)
noch die
Z._
-Gutachter
(August 2014;
vgl.
Urk.
8/198/1-34 S. 21
und S. 31
)
konnten das gezeigte auffällige
Gangbild
nachvollziehen.
Die
Z._
-Gutachter gingen
in ihrem
Gutachten vom 20. Oktober 2014
von einer deutlichen nichtorganischen Überlagerung aus (E.
3.1
3
). Der Hausarzt Dr.
S._
, Innere Medizin FMH,
erwähnte
bereits im Oktober 2012
einen hochgradigen Verdacht
, dass die Beschwerden, welche die Beschwerdeführerin nun habe, möglicherweise nicht mehr mit dem Unfall in Verbindung zu bringen seien
. Es
sei unklar, ob eine funktionelle Überlagerung vorliege (
Urk.
8/95).
Von einer
Fortsetzung der ärztlichen Behandlung
ist
bei dieser Sachlage
keine namhafte Besserung zu erwarten; sie ist
,
wie
Kreisa
rzt
Dr.
B._
in seinem Bericht vom 7.
August
201
3
ausführte,
nicht sinnvoll
(E. 3.1
1
)
. Die Problematik am rechten
Rückfuss
nahm schliesslich bei der Begutachtung im
Z._
in Anbe
tracht der Beschwerdeangaben am nahezu ganzen Körper auch keine erkenn
bare „Sonderrolle“ mehr ein
(E.
3.1
3
)
.
Die
orthopädische Schuhversorgun
g, die dazu beitragen kann, das nicht
erklärbare Gangbild zu verbessern (vgl.
Urk.
8/198/
1
-34 S. 23)
, vermag nach Lage der Akten auch keine namhafte Ver
besserung des Gesundheitszustands zu bewirken, begründeten doch selbst die rezeptierenden Ärzte des
K._
die entsprechende Verschreibung lediglich mit der Stimulation des Längsgewölbes (E. 3.10 und E. 3.12).
Die
von den
Z._
-Gutachtern mit Blick auf die Fussbeschwerden angeregte Gewichtsreduktion oder ein kräftigendes Training stellen keine ärztliche Behandlungen dar, welche einem Fallabschluss
entgegen stehen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_188/2010 vom 22. November 2010 E. 3.3).
Wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen, ist die Beschwerdeführerin zudem seit August 2013 in der angestammten Tätigkeit wieder voll arbeitsfähig, so dass der Fallabschluss per September 2013 jedenfalls nicht zu beanstanden ist (BGE 134 V 104 E. 4 .3).
4.1.3
Z
uletzt sprachen sich
auch
die Orthopäden
des
K._
am
2
2.
April
2013
(und 1.
Juli 2014)
dafür aus, dass die unfallbedingten Einschränkungen
in der Ar
beitsfähigkeit
durch
den
SUVA-Kreisarzt beurteilt werden sollten
(E. 3.6 und 3.12)
.
Die Angaben des SUVA Kreisarztes
Dr.
B._
nach einer
ersten Un
tersuchung am 13. März 2012
(E. 3.2)
und der
erneuten Untersuchung am 20.
Juni 2013 (E. 3.8) sowie
seine
ergänzende Stellungnahme vom
7
. August 2013 (E. 3.1
1
) vermögen
in jeder Hinsicht zu überzeugen
. Im Übrigen stimmen
sie
mit den ebenfalls schlüssigen Ergebnissen der
Z._
-Gutachter
vom 20.
Oktober 2014 (E. 3.
1
3
) überein
.
Wesentliche Abweichungen zu
den Ein
schätzungen der behandelnden Ärzte bestehen keine.
Es ist nicht davon auszu
gehen, dass
der von der Beschwerdeführerin gezeigte Beschwerdekomplex, den sie auch auf
– allerdings e
ben
falls nicht
erklärbare
–
neurologische
Ursachen
zurückführt
e
,
bei klinisch gutem Verlauf
einer
Bandrekonstruktion und
bei
nur ger
ingfügigen Knorpelveränderungen auf das Unfallgeschehen
vom 16. April 2011 zurückzuführen ist
. Hinweise für ein CRPS
liegen keine
mehr
vor
(vgl.
E. 3.5 und
E. 3.1
1
)
.
Spätestens seit August 2013
schränken die verbliebenen
Defizite
in Bezug auf die
Belastbarkeit des rechten Fusses die
Beschwerdeführerin
in ihrer ange
stammten Tätigkeit
nicht mehr ein
(E. 3.1
1
und E. 3.1
3
).
Sowohl das vom SUVA-Kreisarzt mit Bezug auf die
Folgen des Unfalls vom 16.
April 2011
als auch das von den
Z._
-Gutachtern
allgemein
formulierten Belastungsprofil
las
sen
sich mit der bisherigen Tätigkeit
beim
Y._
im Bereich
Investitionspla
nung
und Projektcontrolling
ohne weiteres vereinbaren. Laut
Angabe der Be
schwerdeführerin
war dies
eine reine Bürotätigkeit. Die Baustellenbesuche
wa
ren
sehr selten und machten höchstens 5
%
aus (
vgl. der Bericht zur Bespre
chung vom 8. Mai 2012 mit der SUVA
Urk.
8/60 S. 2; vgl. auch der
Stellenbe
schrieb
Urk.
8/59
und die Auskunft der Versicherten gegenüber dem SUVA-Kreisarzt
am 13. März 2012
Urk.
8/44 S. 3 f.
)
.
Auch die telefonisch von der SUVA
Anfang 2012
bei der Arbeitgeberin eingeholten Auskünfte ergaben
,
dass
die Beschwerdeführerin eine rein administrative Tätigkeit
ohne körperliche Be
lastung
ausüb
t
e (
Urk.
8/23 und
Urk.
8/34
).
4.1.4
Anzufügen bleibt, dass die
Z._
-Gutachter der vom psychiatrischen Gutachter diagnostizierten c
hronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
ebenfalls keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zumassen. In diesem
Zusammenhang ist
zudem darauf hinzuweisen, dass praxisgemäss
bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem ge
wöhnlichen Sturz oder Ausrutschen, wozu auch der Unfall der Beschwerdefüh
rerin zu zählen ist, der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden kann, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen
psychischen
Ge
sundheitsschaden
zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6a).
4.1.5
Die früher ausgeübte Tätigkeit war somit im Zeitp
unkt der Leistungseinstellung in vollem
Leistungspensum zumutbar. Eine unfallbedingte Erwerbseinbusse und damit ein Anspruch auf eine Invalidenrente sind zu verneinen.
Die Einstellung der Versicherungsleistungen per 30. September 2013 und die Verneinung eines Rentenanspruchs
erfolgte nach dem Gesagten zu Recht
.
4.
2
4.2.1
Als korrekt erweist sich im Weiteren auch die Leistungsablehnung mit Bezug
auf die von der Beschwerdeführerin nebst den Fussbeschwerden seit März 2013 geltend gemachten Rückenbeschwerden
(namentlich an der HWS)
, die laut
der schlüssigen Einschätzung der
Z._
-Gutachter
keine
längerdauernde Einschrän
kung
in der Arbeitsfähigkeit zu begründen
vermochten
.
Eine überwiegend wahrscheinliche Kausalität zwischen den Rückenbeschwerden und den
Unfällen
vom 16. April 2011
und
28.
Oktober 2011
(Kniekontusion)
ist nicht
ersichtlich
(vgl. die
überzeugende
Einschätzung des SUVA-Kreisarztes Dr.
N._
vom 1. Juli 2013, E. 3.9)
. Von einer direkten Unfallfolge geht auch die Bes
chwerdefüh
rerin nicht aus.
Allerdings sind die Halswirbelsäulenbeschwerden auch
nicht als
Spätfolge
n
der beiden Unfälle
zu werten
. So lässt sich
e
in
Kausalzusammen
hang
namentlich
nicht
aus dem nach Lage der medizinischen Akten völlig sin
gulären
Hinweis
im Bericht der
Rheumaklinik
des
K._
vom 6. Juni 2013
be
gründen
, wonach das
zervikoradikuläre
Reizsyndrom C7
wahrscheinlich durch chronische Stockentlastung für den linken (richtig wohl rechten) Fuss
akzentu
iert worden sei
(vgl. E.
3.
7
)
. Laut den Angaben in den Arztzeugnissen gingen auch die Rheumatologen
des
K._
trotz
ihres
Hinweises
von einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit
aus
(vgl.
Urk.
8/156 und
Urk.
8/181)
.
Auch die SUVA Ärzte
haben
– entgegen den
Ausführungen
in der Beschwerde (
Urk.
1
Ziff.
2)
–
nie etwas anderes angegeben. So
hatte
namentlich der
SUVA-Arzt
Dr.
N._
bereits
in seiner
ersten
kurzen Einschätzung vom
1
5.
Mai 2013
aus
geführt
, dass die
Rückenbeschwerden (HWS) unfallfremd
seien
(
Urk.
8/150)
.
4.2.2
Kommt hinzu, dass die Einschätzung der Rheumatologen
des
K._
nach
einer
Selbsteinweisung in den Notfall und
ohne
Kenntnis der
Vorakten
erging.
So
nahmen
die Rheumatologen etwa
an
, dass das letzte MRI der HWS
vor
zirka
zehn Jahren stattgefunden habe
(
Urk.
8/149);
tatsächlich waren seither
bloss drei Jahre
verstrichen
(vgl.
der Hinweis im
Z._
-Gutachten vom 2
0.
Oktober 2014
,
Urk.
8/198/1-34 S. 6,
auf ein MRI der HWS vom 1
6.
April 2010 der
T._
in
U._
mit dem
ähnlichen
Befund Diskushernie C6/7 und Beeinträchtigung der Nervenwurzel C7 links
).
Für die vermutete
Radikulopathie
der Wurzeln L5/S1 fanden
die
Neurologen des
K._
in der Folge
myographisch
keine Hinweise (
Urk.
8/198/1-34
S.
8
f
.
).
Die Orthopäden
des
K._
stellten die Rückenschmerzen
ebenfalls
nie in den Zusammenhang mit dem Unfall (vgl.
etwa
die Diagnoseliste im
Bericht vom
1.
Juli 2014
Urk.
8/189).
Im Übrigen
entspricht
es
einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen de
generativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der
Dis
kushernie
(vertebrales oder
radikuläres
Syndrom) unverzüglich und mit soforti
ger Arbeitsunfähigkeit auftreten. In solchen Fällen hat die Unfallversicherung auch für Rezidive und allfällige Operationen aufzukommen. Ist die Diskushernie bei degenerativem Vorzustand durch den Unfall nur aktiviert, nicht aber verur
sacht worden, so hat sie nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen
(vgl. etwa
Urteil
des Bundesgerichts
8C_843/2014 vom 1
8.
März 2015 E. 8.1
mit weiteren Hinwei
sen). Das MRI der HWS vom 1
6.
April 2010 zeigte bereits vor dem hier fragli
chen Unfall
Diskusprotrusionen
, welche bildgebend am 2
0.
März 2013 bestätigt wurden. Angesichts dieses Vorzustandes hat der Unfallversicherer nicht für die Beschwerden einzustehen, welche in keinem Zusammenhang mit den
Unfaller
eignissen
stehen.
4.2.3
Dies führt zum Ergebnis, dass sich der
Einspracheentscheid
auch in Bezug auf die Verneinung einer Leistungspflicht für die Rückenbeschwerden als richtig erweist.
5.
5.1
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dau
ernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen In
tegrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des
In
tegritätsschadens
abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan
zen Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au
genfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes
sung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges
3.
Fallen meh
rere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Un
fällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Be
einträchtigung fest
gesetzt (Abs. 3).
5.
2
Dr.
B._
gab in seiner überzeugenden Stellungnahme am
7.
August 2013 an, es bestünden keine posttraumatischen Veränderungen, die einen entschädi
gungspflichtigen Integritätsschaden begründen würden (E. 3.11). Sollten sich ausgeprägte sekundäre Gelenkveränderungen des OSG rechts nachweislich ein
stellen, müsse das Vorliegen eines Integritätsschadens nochmals geprüft werden.
Diese Einschätzung stimmt mit den Angaben im
Z._
-Gutachten überein, wo
nach relativ geringe pathologische Befunde
vorliegen würden
. Von einem er
heblichen Schaden kann dementsprechend nicht gesprochen werden. Es ist auf die überzeugendenden und zutreffenden Ausführungen im
Einspracheentscheid
zu verweisen (
Urk.
2 S. 9).
Ein Anspruch auf eine
Intergritätsentschädigung
besteht demnach nicht.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
6.
Da die Voraussetzungen
für die
unentgeltliche
Rechtsvertretung
gemäss § 16 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) erfüllt sind
, ist
der
Beschwerdeführer
in
antragsgemäss (Urk. 1 S. 2)
Rechtsanwalt To
mas Kempf, Uster, als unentgeltlicher Rechtsvertreter
für das vorliegende
Ver
fahren zu bestellen
und dieser
ausgangsgemäss aus der Gerichtskasse zu ent
schädigen. Die Entschädigung ist nach Einblick in die Honorarnote
vom 2
2.
August 2016
(Urk.
12) auf
Fr.
1‘713.55
(inklusive Barauslagen und Mehr
wertsteuer)
festzulegen.
Die
Beschwerdeführer
in
ist auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4
GSVGer
hinzuweisen.