# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 9153ae0f-27a5-48fa-b429-88d92d36efee
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2015
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

Sachverhalt:
1
.
X._
, geboren 1949, ist bei der ÖKK Kranken- und Unfallversi
cherung AG (nachfolgend: ÖKK) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schrei
be
n vom
6.
Januar 2014
(
Urk.
6/2)
ersuchte
Dr.
med.
Y._
, Fach
arzt für
Allgemeine
Innere Medizin
,
die
ÖKK um Kostengutsprache für die Be
hand
lung der Versicherten mit Ritalin
.
Mit Schreiben vom 1
4.
Januar 2014
(
Urk.
6/5) verneinte die ÖKK ihre
Leistungspflicht und hielt
in der Folge
daran
fest
(vgl.
Urk.
6/8,
Urk.
6/10
,
Urk.
6/12,
Urk.
6/16,
Urk.
6/18). M
it Verfügun
g vom 2
2.
Mai 2
014 (
Urk.
6/24) bestätigte die ÖKK ihren ablehnenden Entscheid.
Die von der Versicherten dagegen am 2
3.
Mai 2014 erhobene Einsprache (
Urk.
6/26)
wies die ÖKK mit
Einsprachee
ntscheid
vom 2
0.
Juni 2014 (
Urk.
6/30
=
Urk.
2) ab.
2.
Die Versicherte erhob am 2
8.
Juni 2014 Beschwerde g
egen den
Einspracheent
scheid
vom
2
0.
Juni 2014 (
Urk.
2)
und beantragte sinngemäss dessen Aufhe
bung und die Verpflichtung der ÖKK zur Übernahme der Kosten für die Be
hand
lung mit Ritalin
(
Urk.
1)
. Die ÖKK schloss mit Beschwerdeantwort vom 2
1.
Juli 2014 (
Urk.
5) auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdefüh
rerin am 2
4.
Juli 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
8).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
24 in Verbindung mit
Art.
25
Abs.
2
lit
. b des Bundesgeset
zes über
die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneim
ittel nach
Mass
gabe
der in
Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergü
ten.
Gemäss
Art.
32
Abs.
1 KVG
müssen
die Leistungen der Krankenversicherung wirksam,
zweck
mässig
und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
1.2
D
as Bundesamt erstellt laut
Art.
52
Abs.
1
lit
. b KVG in Verbindung mit
Art.
34 und
Art.
64 ff. der Verordnung über die Krank
enversicherung (KVV) sowie
Art.
30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordn
ung (KLV) eine Liste der pharma
zeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Pre
isen (
Spe
zia
litätenliste
, SL
). Die gesetzliche Ordnung
schliesst
die Übernahme der Kosten von
nicht auf der -
abschliessenden
und verbind
lichen - Spezialitätenliste auf
ge
führ
ten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
recht
sprechungsgemäss
grundsätzlich aus (BG
E 130 V 540 E.
3.4 mit Hinweisen
, RKU
V 2003 Nr. KV 260 S.
303 f. E.
3.2 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden
sodann
nur übernommen,
wenn der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (
Swiss
medic
) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE
131 V 349) sowie
gemäss
den Limitierungen (BGE 130 V 532 E.
3.1) nach
Art.
73
KVV erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1).
1.3
Nach
der
Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel
der Spezialitätenliste
auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgege
ben
wird, für welche es kei
ne Zulassung besitzt
(
sogenannter Off-Label-
U
se
;
Urteil des Bundesgerichts 2C_93/2008 vom
1.
Oktober 2008 E. 4.2
). Vorausset
zung
ist, dass ein so genannter Behandlungskomplex vorliegt
(BGE 130 V 532 E. 6.1)
oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich ver
laufen oder schwere und chronische
gesund
heitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Be
handlungsmethode verfügbar ist;
diesfalls
muss das Arzneimittel einen hohen
therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE
136 V 395 E. 5.2
mit Hinwiesen).
1.4
Mit dem am
1.
Mär
z 2011 in Kraft getretenen
Art.
71a KVV wurde diese Recht
sprechung kodifiziert.
Nach
Art.
71a
Abs.
1 KVV übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufge
nom
me
nen Arzneimittels für eine Anwendung
ausserhalb
der vom
Institut ge
neh
mig
ten Fachinformation oder ausserhalb der i
n der Spezialitätenliste festge
legten Limitierung nach Artikel 73 KVV, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obli
ga
torischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese
eindeutig im Vordergrund steht (
lit
. a); oder wenn vom Einsatz des Arz
nei
mittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird,
die für die versicherte Person tödlich ve
rlaufen oder schwere und chroni
sche ge
sundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlen
der therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene
Behand
lungs
methode verfügbar ist.
2.
2.1
Strittig und zu prüfen ist,
ob die Beschw
erdegegnerin im Rahmen der obliga
to
rischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Behandlung
der Be
schwer
deführerin mit Ritalin zu übernehmen hat.
2.2
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungs
pflicht mit der Begründung,
dass
die Behandlung der Beschwerdeführeri
n mit Ritali
n
weder den
durch
Swiss
medic
zugelassenen Indikation
en
entspreche, noch die
Voraussetzungen für einen
Off-L
abe
l-
Us
e
erfüllt seien (
Urk.
2 S. 3 ff.
Ziff.
2.6 ff.,
Urk.
5 S. 8 ff.
Ziff.
2.4 ff.).
2.3
Die Beschwerdeführer
in machte demgegenüber geltend, Ritalin in Kombination mit
F
luox
etin
einzunehmen und
die Voraussetzungen für einen O
ff-
Label-
U
se
zu erfüllen
, da s
i
e
seit zwanzig Jahren Medikament
e
gegen eine
lebensbedrohli
che
HIV-Erkrankung einnehmen müsse. Die kombinierte Medikation
mit Ritalin und
Fluoxetin
verhindere teure Klinik
aufenthalte und sei deshalb auch wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich (
Urk.
1).
3.
3.1
In seinem Kostengutsprachegesuch vom
6.
Januar 2014 (
Urk.
6/2) führte
Dr.
Y._
aus
,
als langjährig behandelnder Arzt bestätige er, dass bei der Be
schwerdeführerin die Verschreibung von Ritalin wegen langjähriger, schwerer psychiatrischer Erkrankung erfolge. Das Medikament werde kontrolliert wö
ch
ent
lich in der Apotheke abgegeben, ein Missbrauch sei ausgeschlossen. Die Dosie
rung habe nach anfänglicher Dosisfindung nun seit Längerem konstant gehal
ten
werden können. Bei der
Beschwerdeführerin
seien folgende Diagnosen zu stellen
:
manisch-depressive Krankheit, aktuell langanhaltende mittelschwere de
pressive Phase
HIV-Infektion unter
kombinierter
antiretroviraler
T
herapie
(
cART
)
Die Beschwerdeführerin habe zahlreiche
Hospitalisationen
und noch zahlrei
c
he
re
Versuche von Psychopharmako
therapien hinter sich. Die aktuelle Medika
tion mit
Ri
talin
40 mg/Tag und
Fluoxetin
20
mg
/Tag erfolge in Absprache mit dem be
handelnden Psychiater und habe sich gut bewährt.
3.2
Dr.
med.
Z._
,
Leiter des vertrauensärztlichen Dienstes
der
Beschwerde
gegnerin
,
teilte
Dr.
Y._
mit Schreiben vom 1
3.
Januar 2014
(
Urk.
6/4)
mit, dass keines der in der Schweiz zugelassenen Amphetaminderivate für die Be
handlung im Rahmen der depressiven Erkrankungsbilder als Therapeutikum zu
gelassen sei. Somi
t handle es sich klar um einen Off-L
abel
-
U
se
. Für solche Indi
kationen bestehe die Möglichkeit, im Rahmen von
Art.
71 (richtig: 71a) KV
V
Kostengutsprac
he zu gewähren. Allerdings sei
Grundbedingung, dass es sich um eine lebensbedrohliche respektive Invalidität verursachende Erkrankung handle respektive
es um deren Behandlung gehe,
das Therapeutikum somit unerläss
lich sei. Diese Grundbedingung
erfüllten meist nur
Onkologika
. Unter diesen Um
ständen könne er die Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen
Kranken
pflegeversicherung
nicht empfehlen.
3.3
Die Beschwerdeführerin gelangte mit Schreiben vom 1
1.
Februar 2014 (
Urk.
6/6) an
Dr.
Z._
und teilte mit, wegen ihrer Erkrankung habe sie jahrelang immer wieder monatelang hospitalisiert werden müssen. Seit sie Ritalin 40 mg/Tag und
Fluoxetin
20 mg/Tag einnehme, müsse sie nicht mehr für teures Geld monate
lang in die Klinik. Ausserdem schlucke sie seit bald 20 Jahren Medikamente ge
gen
ihre lebensbedrohliche, eine
I
nvalidität
verursachende HIV-Infektion.
In seinem Antwortschreiben
vom 1
7.
Februar 2014 (
Urk.
6/8)
führte
Dr.
Z._
aus
,
er
stelle
keineswegs die
empfundene heilsame
Wirkung von Ritalin in F
rage
.
Für eine ausserordentliche Kostenübernahme b
ei Verwendung eines Me
dika
ments a
usserhalb der zugelassenen Indi
kation brauc
h
e es
aber wissen
schaftliche Unterlagen
beziehungsweise eine wissenschaftliche
Begründung
, welche
im Fall
von Ritalin
nicht vorlägen.
In seinen
Schreiben an die Beschwerdeführerin vom
4.
April 2014 (
Urk.
6/14)
,
1
5.
April 2014 (
Urk.
6/16)
und 2
4.
April 2014 (
Urk.
6/18) hielt
Dr.
Z._
an seiner
Einschätzung fest
. Er
betonte, dass die Therapie mit dem Präparat Ritalin aus objektiver medizinischer Sicht nicht geeignet sei, eine allfällige Invalidität oder Spitalbehandlung
en
zu verhindern; es liege dafür keine beweisende Lite
ratur vor
(
Urk.
6/16).
3.4
In seiner Stellungnahme vom 1
4.
Mai 2014 (
Urk.
6/23) führte
Dr.
Z._
aus,
Dr.
Y._
habe im Rahmen seiner Ausführungen zur Indikation des Präparats Ritalin die Diagnose einer manisch depressiven Erkrankung genannt. N
achdem bei der Beschwerdeführerin kein
ADHS nachgewie
sen sei und auch keine Nar
kolepsie vorliege,
sei die Behan
d
l
ung mit Ritalin als
nicht kassenpflichtiger
Off-Label-
U
se
zu qualifizieren.
Art.
71 (richtig: 71a) KVV komme nicht zur Anwen
dung, da es sich um eine sogenannte
augmentative
und damit ergänzende
The
rapieform
handle. Diese Therapie vermöge die Grunderkrankung nicht zu heilen. Im Weiteren könne sie weder eine Invalidität noch andere Probleme verhindern, sie wirke lediglich stimmungsaufhellend und antreibend.
Am Rande bemerkte
Dr.
Z._
, dass die Indikation eines antriebsteigernden Mittels bei einer psy
chiatrischen Erkrankung mit manischen Phasen nicht ganz nachvollziehbar er
scheine.
3.5
Am
1
3.
Juni 2014 (
Urk.
6/29) nahm
Dr.
Z._
ergänzend S
tellung zur Frage de
s Vorliegens eines Behan
d
l
ungskomplexes.
Er führte
aus, es seien keine Ar
beiten bekannt, welche Ritalin als Bestandteil der Therapie einer HIV-Infektion und
dadurch bedingte chronische Erkrankungen bezeichneten. Insbesondere sei darauf
hinzuweisen, dass es sich bei einer HIV-Infektion nicht um eine psychi
atrische
Erkrankung im engeren Sinn handl
e
, wenn auch psychiatrische
Komor
biditäten
auftreten könnten.
In Bezug auf die psychiatrische Diagnose komme e
ine
Kos
ten
übernahme
im Rahmen eines Therapiekomplexes ebenfalls nicht in Frage, da solche Empfehlungen in der Literatur nicht bekannt seien.
4.
4.1
Ritalin, welches bei den starken Stimulantien für das Nervensystem in der SL auf
geführt ist (vgl. SL
vom
1.
Februar 2013
S. 89),
ist
gemäss
der von
Swissme
dic
genehmigten
Fachinformation (www.swissmedicinfo.ch)
indiziert zur Be
hand
lung einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab 6 Jahren und Jugendlichen bis 18 Jahren als Teil eines
Behand
lungs
pro
gramms
, das auch psychologische, pädagogische
und soziale Mass
nahmen um
fasst
. Des
Weiteren
wird Ritalin
auch zur Behandlung von Nar
kolepsie
(Schlaf
störung)
verwendet.
Diese Indikationen sind
bei der Beschwer
deführerin durch die medizinischen Akten
nicht
ausgewiesen und w
urden von
ihr
auch nicht gel
tend gemacht.
Strittig und zu prüfen
ist
, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der
Ritalinbe
handlung
der Beschwerdeführerin ausna
hmsweise ausserhalb der von
S
wissme
dic
genehmigten Fachinformation im Sinne eines Off-Label-
Use
zu übernehmen hat.
4.2
Gemäss
Dr.
Y._
(vorstehend E.
3.1)
erfolgt die
Ritalinbehandlung
der Be
schwerdeführerin aufgrund einer langjährigen, schwere
n psychiatrischen Er
kran
kung
. Die Gabe von Ritalin 40 mg/Tag in Kombination mit
Fluoxetin
20mg/Tag
, welches gemäss der von der
Swissmedic
genehmigten
Fachinforma
tion
zur
Behandlung von Depressionen unterschiedlicher Genese und
Bulimia
nervosa
geeig
net
ist, bewähre sich bei der Beschwerdeführerin gut.
Als psychi
atrische
Diagnose führte
Dr.
Y._
eine manisch-depressive Krankheit mit aktuell lang
anhaltend mittelschwerer depressiver Phase an. Bei der
von
Dr.
Y._
eben
falls
genannten Diagnose einer
HIV-Infektion handelt es sich gemäss der nach
vollziehbaren
Beurt
e
i
lung durch
Dr.
Z._
(vorstehend E.
3.5) demgegen
ü
b
er
nicht um eine psychiatrische Erkrankung im engeren Sinn.
Für d
iese Erkran
kung
wird
die Beschwerdeführerin
denn auch
(separat)
im Rahmen einer
kom
binier
ten
antiretrovi
ral
e
n
Therapie beha
ndelt.
Vor diesem Hintergrund erscheint
es
bereits unwahrscheinlich, d
ass der Einsatz von Ritalin eine unerlässli
che Voraussetzung für die Behandlung der HIV-Infektion
ist
.
Entsprechendes
machte
Dr.
Y._
in seinem Kostengutsprachegesuch auch
nicht
geltend
. Ge
mäss
Dr.
Z._
sind
sodann
keine medizinischen Arbeiten bekannt, welch
e Ritalin als Bestandteil der T
h
e
rapie
einer HIV-Infektion bezeichnen
.
Das Vorlie
gen eines
Behand
lungs
komplexes
bezüglich der HIV-Infektion ist daher zu ver
neinen.
4.3
Allein die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin nebst Ritalin auch mit
Fluoxe
tin
behandelt wird, lässt sodann
auch
nicht auf das Vorliegen eines
Behand
lungskomplexes
bezüglich der psychischen Erkrankung schliessen.
Dr.
Y._
legte nicht dar, inwiefern der Einsatz von Ritalin unerlässliche Voraussetzung für die Behandlung der Beschwerdeführerin mit
Fluoxetin
sein soll. Gemäss
Dr.
Z._
sind entsprechende Empfehlungen in der Literatur
denn auch
nicht bekannt (vorstehend E.
3.5) und handelt es sich bei der Behandlung mit Ritalin
lediglich
um eine
augmentative
und d
am
it ergänzende Th
e
rapieform (vorste
hend
E. 3.4).
Abgesehen davon ist gemäss der von
Swissmedic
genehmigten
Fachin
formation
(www.swissmedicinfo.ch) eine Behandlung mit Ritalin unter anderem
bei Manie kontraindiziert, da das Arzneimittel diese Zustände ver
schlechtern könnte. Dementsprechend konnte auch
Dr.
Z._
die Gabe von Ritalin bei einer
diagnostizierten Erkrankung mit manischen Phasen nicht ganz nachvollziehen (vorstehend E. 3.4).
Mit
Dr.
Z._
(vorstehend E.
3.3)
ist festzuhalten
,
dass
nicht in Frage gestellt
wird
, dass im Falle der
Beschwerdeführerin
durch die Behandlung mit Ritalin
eine Zustan
dsverbesserung erzielt werden konnte
.
Eine Vergütung der
Ritalin
be
handlung
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
gestützt auf das Ausnahmekriterium des Behandlungskomplex
es fällt nach dem Gesagten jedoch ausser Betracht.
4.
4
Unbestritten ist, dass eine HIV-Infektion lebensbedrohlich sein kann. Wie die Beschwerdegegnerin jedoch zutreffend ausgeführt hat
(
Urk.
5 S.
9
Ziff.
2.7)
, steht die Einnahme von Ritalin nicht im Zusammenhang mit dieser Krankheit, sondern mit der
psychischen
Erkrankung der
Beschwerdeführerin (manisch-de
pressive Krankheit;
vgl. vorstehend E.
4.2),
bei welcher es sich weder
um eine tödlich verlaufende noch um eine schwere und chronische gesundheitliche Be
einträchtigung
en
nach sich ziehende Krankheit handelt.
Eine Vergütung der
Ritalinbehandlung
gestützt auf das Ausnahmekriterium von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b
KVV fällt
daher
schon
aus diesem Grund ausser Betracht.
Abgesehen davon ist nicht ausgewiesen, dass vom Einsatz von Ritalin ein gros
ser
therapeutischer Nutzen bei der Behandlung manischer Depressivität zu er
warten ist, zumal Manie - wie dargelegt
(vorstehend E. 4.2)
- in der von der
Swissmedic
genehmigten Fachinfo
rma
tion als Kontraindikat
ion für die Gabe von Ritalin an
geführt wird.
Damit fällt auch eine Vergütung der
Ritalinbehandlung
der Beschwerdeführerin gestützt auf
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV ausser Betracht.
5.
Nach Gesagtem
sind die Voraussetzungen für eine
Kostenübernahme der
Be
hand
lung der Beschwerdeführerin mit Ritalin ausserhalb der von
Swissmedic
ge
neh
mig
ten Fachinformation nicht erfüllt, weshalb nicht zu beanstanden ist
, dass die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungspflicht verneinte.
Der ange
fochtene Entscheid erweist
sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
6.
Die durch einen externen Anwalt vertretene Beschwerdegegnerin beantragte die
Abweisung der Beschwerde unter gesetzlicher Entschädigungsfolge (
Urk.
5).
Im Verfahren der
Verwal
tun
gsgerichtsbeschwerde
darf obsie
gen
den Behörden oder mit
öf
fent
lichrechtlichen
Aufgaben betrauten Organisa
tionen in der Re
gel keine Prozessentschädigung zugesprochen werden. In An
wen
du
ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den privaten
UVG
Versiche
rern so
wie
von Sonderfällen abgesehen
den Kranken
kassen keine
Prozessentschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga
nisa
tionen mit
öffentlichrechtlichen
Aufgaben zu qua
lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hin
weisen).
Dass ein Sonderfall vor
liegt, der die ausnahmsweise
Zusprache
einer
Prozessentschädigung rechtfertigen würde, wurde nicht vorgebracht, weshalb keine solche zuzusprechen ist.