# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 2a7541e5-8175-502c-96b9-c1ac54b1785c
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2005
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. Dopo essersi rivolta nel 2001 agli uffici di _ della Cassa malati convenuta, il 18 giugno 2001 (doc. B) AT 1 ha ricevuto due offerte d’assicurazione per l’assicurazione d’indennità giornaliera secondo LCA: la prima con validità dal 1° settembre 2001, la seconda dal 1° gennaio 2002. L’assicurata ha pure ricevuto un fax del seguente tenore:
"
(...) come da accordo le inviamo l’offerta per l’assicurazione perdita di salario per malattia e al riguardo le comunichiamo che l’assicurazione maternità è compresa nel premio, ma per un’indennità di 10 settimane."
Il 10 luglio 2001 (doc. 1) AT 1, proponente, ha sottoscritto le domande d’assicurazione per l’assicurazione d’indennità giornaliera a lei trasmesse il 5 luglio 2001 insieme a due offerte d’assicurazione uguali alle precedenti. La prima indennità giornaliera per malattia prevedeva il versamento di Fr. 84.- per 730 giorni ed un periodo d'attesa di 3 giorni, per un premio di Fr. 129,30 al mese. Questa offerta è entrata in vigore il 1° settembre 2001 (doc. 1). La seconda offerta d’assicurazione, valida dal 1° gennaio 2002, aveva un premio mensile di Fr. 154.- e prevedeva un’indennità giornaliera di Fr. 100.-, con tre giorni d’attesa.
Il 23 luglio 2001 (doc. 2) la Cassa malati CV 1 ha confermato all'assicurata l'accettazione della sua proposta per la prima assicurazione, trasmettendole la polizza assicurativa LCA valida per gli ultimi quattro mesi del 2001. Nel mese di ottobre 2001, l’assicurata ha ricevuto la seconda polizza assicurativa avente effetto dal 1° gennaio 2002 (doc. 4). Mediante l'invio di questi due contratti, l'assicuratore ha garantito alla proponente la copertura scelta dal 1° settembre 2001 al 31 dicembre 2002.
1.2. Il 24 dicembre 2003 è nata _ e l’assicurata ha chiesto alla Cassa malati di versarle le prestazioni che le spettavano in virtù del contratto in essere dal 1° gennaio 2002, riferendosi in particolar modo alle dieci settimane di indennità giornaliera.
CV 1 si è rifiutata di dar seguito a questa pretesa, affermando che avrebbe riconosciuto al massimo 20 indennità giornaliere come previsto dall’art. 12 cpv. 1 CSA. Il contratto d’assicurazione per perdita di guadagno in caso di malattia non prevedrebbe infatti la possibilità di versare dieci settimane d’indennità in caso di gravidanza e parto (doc. D). Fra le parti è sfumata una proposta transattiva (docc. G e H).
1.3. Con petizione del 13 luglio 2004 (doc. I) l’attrice, patrocinata dall’avv. RA 1, , ha preteso dalla Cassa malati il pagamento di dieci settimane di indennità giornaliere derivanti dalla sua maternità, in virtù dell’informazione del 18 giugno 2001 trasmessale via fax dalla collaboratrice di CV 1 _ (cfr. consid. 1.1.).
Il 23 luglio 2004 (doc. III) la convenuta ha proposto di respingere la petizione fondandosi sulle considerazioni seguenti:
"
(...)
Ad 3
(...)
A tal proposito, è fondamentale rilevare che la documentazione in relazione alla modifica d’assicurazione di cui al doc. 3 (cioè 5 pagine) è composta, oltre di un’offerta d’assicurazione, di una domanda d’assicurazione e di una dichiarazione sullo stato di salute per assicurazioni integrative in base alla Legge sul Contratto d’Assicurazione (LCA).
Proprio in riferimento a quest’ultimo documento la qui convenuta sottolinea la presenza di un particolare fondamentale – giocoforza passato sotto silenzio dall’attrice – e cioè la dichiarazione della signora AT 1 in base alla quale ella attesta formalmente di
“aver ricevuto, prima d’inoltrare questa domanda, le Condizioni Generali d’Assicurazione (CGA) e le Condizioni Supplementari d’Assicurazione (CSA) per le assicurazioni integrative richieste e di averne preso atto.”.
A questo stadio la tesi esposta dall’attrice inizia a divenire claudicante. Infatti, se è incontestata la trasmissione della comunicazione fax 18 giugno 2001 è altrettanto vero che la firma del contratto non ha avuto luogo contestualmente la ricezione del fax ma bensì molto più tardi e cioè il
10 luglio 2001 a seguito di una nuova richiesta.
(...) Ovvio che se la signora AT 1 avesse prestato l’indispensabile attenzione (...) avrebbe, sicuramente, evitato di ritenersi legata ad CV 1 sulla base della comunicazione della signora _ che – ammesso e non concesso fosse valida – era comunque divenuta il 10 luglio 2001 obsoleta e dunque senza valore. Una prudenziale verifica da parte della signora AT 1 sarebbe stata certo auspicabile. Del resto, non va dimenticato che l’attrice è attiva quale collaboratrice presso un altro assicuratore sociale (con compiti saltuari di consulenza allo sportello) sicché è persona sicuramente cognita della valenza delle Condizioni Generali d’Assicurazione (CGA) e le Condizioni Supplementari d’Assicurazione (CSA) per le assicurazioni integrative richieste rispetto sia alle tappe di perfezione di un contratto che del contenuto di dichiarazioni provenienti da collaboratori della parte contraente. In quest’ottica, a mente della qui convenuta, la signora AT 1 non potrebbe vantare la propria buona fede poiché persona cognita della prassi in essere in materia assicurativa. (...)
La menzione della copertura di 10 settimane in caso di maternità è assente!
(...)
A questo punto una domanda sorge spontanea: per quale motivo la signora AT 1 ha omesso di contestare, tempestivamente, il tenore della polizza assicurativa LCA (doc. 2, doc. 4)? Preso atto di tale silenzio, è palese che la signora AT 1 abbia accettato – per atto concludente – la perfezione di un contratto assicurativo il cui contenuto era ed è riportato sulla polizza assicurativa trasmessa dalla qui convenuta all’attrice.
Pertanto, sulla base di queste indiscutibili osservazioni ne discende che in base all’art. 12 CSA (doc. D) da parte di CV 1
“in caso di gravidanza e parto viene corrisposta durante 20 giorni l’indennità giornaliera ...”
cioè una prestazione di cui la signora AT 1 ha riconosciuto e versato il premio assicurativo relativo (per una determinata prestazione cioè quella indicata al citato art. 12 CSA e non per una copertura più estesa).
(...)
Ad 8
(...)
Inoltre, circa la richiesta di gratuito patrocinio, a mente della qui convenuta, preso atto del chiaro tenore dell’art. 12 LCA ci si pone il quesito a sapere se la richiesta della signora AT 1 in quanto tale non appaia un tantino temeraria. (...)"
1.4. L’attrice ha prodotto il certificato di nascita della figlia, senza però replicare alla risposta di causa dell’assicuratore malattia.
Il 20 settembre 2004 (doc. IX) parte attrice ha trasmesso al
TCA
diversa documentazione a suffragio della richiesta d’assistenza giudiziaria (doc. IXbis) inoltrata contestualmente alla petizione.
Nelle more della procedura è stato interpellato l’assicuratore.

## Considerations

in diritto
i
n ordine
2.1. Secondo l'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Recentemente, l’Assemblea federale ha approvato la nuova Legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha tenore simile all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile 2005.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA
, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al
TCA
.
Secondo l'art. 102 cpv. 1 LAMal,
"
Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente legge."
Pertanto, dal 1° gennaio 1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 LAMal che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6 novembre 1991 pag. 119 seg.) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse possono dunque essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.
In specie è accertato che l'assicurata è vincolata ad CV 1 da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA (doc. 4) che si fonda sulle Condizioni Generali d’Assicurazione (CGA), edizione del 1997, e sulle Condizioni Supplementari d’Assicurazione (CSA), pure nella versione dell’edizione 1997 (doc. D).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo
TCA
è competente a statuire sulla petizione dell’attrice in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
nel merito
2.2. Il
TCA
è chiamato a decidere se la Cassa malati CV 1 debba corrispondere a AT 1, in virtù dell'offerta d’assicurazione d'indennità giornaliera in caso di malattia sottoscritta il 10 luglio 2001 ed al conseguente contratto trasmessole nell’ottobre 2001, le prestazioni pretese, ossia il versamento delle indennità per perdita di guadagno durante le dieci settimane susseguenti la nascita della figlia avvenuta il 24 dicembre 2003.
L’attrice ritiene che l’agire di _, collaboratrice dell’assicuratore, abbia vincolato quest’ultimo, per cui lo stesso deve essere condannato a versarle le indennità giornaliere garantite per iscritto (10 settimane). Al momento della trasmissione della prima offerta assicurativa, il 18 giugno 2001 la summenzionata collaboratrice le ha infatti inviato un fax con cui le comunicava che
“l’assicurazione maternità è compresa nel premio, ma per un’indennità di 10 settimane”.
Secondo l'attrice, che si è fidata delle affermazioni fatte dalla dipendente dell’ente assicuratore, la sua buona fede non può ora essere disattesa dalla Cassa malati stessa.
La convenuta contesta dal canto suo di dover riconoscere il versamento di dieci settimane d’indennità, poiché sia il contratto assicurativo stipulato dalle parti sia le relative CGA e CSA applicabili, in caso di gravidanza e parto, non prevedono il conferimento di questi diritti, ma di soli venti giorni (art. 12.1 CSA). Pertanto, la Cassa malati non può essere chiamata a versare all’attrice l’ammontare richiesto.
2.3. Come evidenziato, il 10 luglio 2001 l’attrice ha sottoscritto con CV 1 due proposte – datate 5 luglio 2001 - per un'assicurazione d'indennità giornaliera in caso di malattia. Le indennità percepite per gravidanza (20 giorni) sono state versate in virtù della seconda proposta assicurativa, valida dal 1° gennaio 2002 (docc. 3 e 4).
Parte integrante di detto contratto d'assicurazione sono le relative CGA e CSA, entrambe nell’edizione del 1997 (doc. D).
In merito alle condizioni che l'assicurato deve adempiere al fine di potere beneficiare del pagamento d'indennità giornaliere, l'art. 8.1 CGA
prevede che l'assicurazione inizia non appena CV 1
conferma al proponente l’accettazione della sua proposta, al più presto comunque a partire dal giorno indicato sulla polizza.
Giusta l’art. 8.2 CGA, la durata minima d’assicurazione è di 1 anno. Il periodo assicurativo dura sempre dal 1° gennaio al 31 dicembre. Per le stipulazioni d’assicurazione
che avvengono nel corso dell’anno civile, il premio si percepisce per il tempo rimanente del periodo assicurativo. Alla data di scadenza e dopo ogni successivo anno d’assicurazione, il contratto si rinnova tacitamente per la durata di un ulteriore anno.
L’art. 6 CGA definisce la malattia, l’infortunio e la maternità.
Per l’art. 6.1, è
considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro. La gravidanza ed il parto sono equiparati alla malattia, a condizione che la madre, al momento del parto, sia stata assicurata presso CV 1 per almeno 365 giorni contro le malattie e la copertura delle prestazioni di maternità non sia stata esclusa dall’assicurazione (art. 6.2 CGA).
Il tema della maternità viene regolato poi all'art. 12 CSA, secondo cui in caso di gravidanza e parto viene corrisposta durante 20 giorni l’indennità giornaliera che la puerpera aveva assicurato per la malattia presso CV 1 fino al giorno del parto e per almeno 365 giorni consecutivi. Il periodo di differimento convenuto non viene dedotto dai 20 giorni (art. 12.1 CSA). Secondo l'art. 12.2 CSA, le prestazioni in caso di maternità non vengono computate sulla durata massima delle prestazioni. Le prestazioni secondo l’articolo 12.1 non vengono corrisposte se l’assicurata cessa l’attività lucrativa prima delle quattro settimane antecedenti il parto (art. 12.3 CSA). Con riserva dell’art. 12.1, non vengono corrisposte prestazioni nelle otto settimane antecedenti e nelle otto settimane successive al parto, ad eccezione dell’assicurazione d’indennità giornaliera per infortunio.
2.4. Secondo l’assicuratore convenuto, la lettera del citato art. 12.1 CSA prevede che sia possibile riconoscere all'assicurata il versamento di 20 indennità giornaliere per maternità. Nessuna disposizione contemplerebbe invece il diritto di ricevere dieci settimane d’indennità. Inoltre questa garanzia, fornita da una sua collaboratrice all’attrice il 18 giugno 2001, si riferirebbe alla prima offerta d’assicurazione del 18 giugno 2001, e
non anche