# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** b4325cf7-ac26-482b-97ed-0775b86495ee
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2015
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1954, war
vom 2
1.
April 2009 bis 3
0.
Juni 2011 als Haushalthilfe (
Urk.
20/30
Ziff.
3) beim Verein
Y._,
Z._
, tätig (
Urk.
16/9) und über diesen im
Rahmen eines kollektiven Krankenzusatzversicherungsvertrages bei der AXA Ver
sicherungen AG, Winterthur (nachfolgend: AXA), gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) für ein Taggeld versichert (
Urk.
13/A41). Am 1
4.
April 2011 kündigte der Verein
Y._
das Arbeitsverhältnis mit der
Klägerin
per 3
0.
Juni 2011 (
Urk.
13/A4). In der Folge richtete die AXA
für die Zeit vom 1
6.
Februar bis 3
1.
August 2011 (
Urk.
13/A42, Urk.
16/56-57)
Tag
geldleistungen
für eine Arbeitsunfähigkeit der Versicherten aus, wobei sie di
e Taggeldleistungen für die Zeit bis 3
0.
Juni 2011 dem Verein
Y._
und für die Zeit danach der Versicherten ausbezahlte.
1.2
Am 2
8.
August 2011 teilte die Versicherte der AXA mit, dass sie an dem am 3
0.
August 2011 vorgesehenen Besprechungstermin aus gesundheitlichen Grün
den nicht teilnehmen könne (
Urk.
13/A11), worauf die AXA der Versicherten mit
Schreiben vom
1.
September 2011 (
Urk.
13/A14) mitteilte, dass
sie wegen der Ver
weigerung eines Patientenbesuches und wegen mangelhafter medizini
scher
Dokumentation die Ausrichtung von Taggeldleistungen einstellen werde. Dazu nahm die Versicherte am 1
3.
September 2011 Stellung (
Urk.
13/A15). Mit Schrei
ben vom 2
3.
September 2011 (
Urk.
13/A16) teilte die AXA der Versicherte
n
mit, dass eine medizinische Begutachtung durch
Dr.
med.
A._
, Fach
arzt für Orthopädische Chirurgie, in
B._
angezeigt sei, und dass dieser sie direkt zu einem Begutachtungstermin aufbieten werde. Am 2
6.
September 2011
(
Urk.
13/A18) teilte die Versicherte der AXA mit, dass sie bereit sei,
sich an ih
rem
Wohnort
C._
begutachten zu lassen, und dass ihr eine Reise nach
B._
zur
Begutachtung aus gesundheitlichen Gründen nicht zuzumuten sei. Am 2
6.
Septem
ber 2011 bot
Dr.
A._
die Versicherte auf den
5.
Oktober 2011 zur Begutachtung in
B._
auf (
Urk.
13/A19), worauf die Versicherte der AXA eine Begutachtung durch
Dr.
med.
D._
, Facharzt für All
gemeine Innere Medizin, Physikalische Medizin und Rehabilitation und Rheu
ma
tologie, in
C._
vorschlug (
Urk.
13/A20). Mit Schreiben vom
3.
Oktober 2011 (
Urk.
13/A21) teilte die AXA der Versicherten mit, dass sie an der am
5.
Oktober 2011 in
B._
vorgesehenen
Begutachtung durch
Dr.
A._
fest
halte.
Am
4.
Oktober 2011 teilte die Versicherte der AXA mit, dass sie den
Be
gutach
tungs
termin
bei
Dr.
A._
vom
5.
Oktober 2011 aus triftigen Gründen telefonisch
annulliert habe (
Urk.
13/A23). Mit Schreiben vom
2.
April 2012 (
Urk.
13/A32) wies die AXA die Versicherte auf die
Schadenminderungs
pflicht
gemäss
Art.
61 VVG
sowie auf den Umstand hin, dass die Invalidenversiche
rung mit Verfügung vom
7.
Februar 2012 festgestellt habe, dass aus
versiche
rungsmedizinischer
Hinsicht kein Gesundheitsschaden mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vorliege, und stellte fest, dass nach dem 2
9.
September 2011 ein Anspruch der Versicherten auf ein Taggeld nicht mehr ausgewiesen sei. Mit Schreiben vom 2
4.
Juli 2012
(
Urk.
13/A33)
t
ei
lte die
AXA der Versi
cherten mit, dass sie ihrer
Mitwirkungspflicht in unentschuldbarer Weise nicht nachgekommen sei, wes
halb
auf die Abklärungsergebnisse der Invalidenversi
cherung, wonach kein
Gesund
heitsschaden
mit Auswirkung auf die Arbeitsfä
higkeit vorliege, abzustellen sei.
2.
Mit Eingabe vom
1
7.
April 2013
(Urk. 1/1)
erhob
die
Versicherte Klage gegen die
AXA mit dem Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten,
ihr für die Zeit vom 3
0.
September 2011 bis 2
8.
Februar 2013 Krankentaggeldleistungen im Be
trag von
Fr.
28‘557.30, zuzüglich
Zins von 5
%
seit 3
0.
September 2011, so
wie Ver
zugszinsen von 5
%
auf
Fr.
5‘042.-- im Betrag von
Fr.
252.40
,
zu bezah
len
.
Mit Klageantwort vom
1
3.
Juni 2013
(Urk.
12
) beantragte die AXA die Abwei
sung der Klage. Mit Replik vom
9.
August 2013
(Urk.
24/2
) hielt
die
Klägerin
sinngemäss an ihrem
klageweise gestellten
Rechtsbegehren
fest
und beantragte sinngemäss, es sei festzustellen, dass sie durch ihre Nichtteilnahme an der von der AXA angeordneten Begutachtung die ihr obliegenden Mitwirkungspflichten nicht verletzt habe, da auf Grund des Umstandes, dass die AXA Einsicht in die
Akten der Invalidenversicherung genommen habe, eine Begutachtung nicht not
wendig gewesen sei (S.
7). Mit Duplik vom
3.
Oktober 2013 (
Urk.
28) hielt die
Beklagte
an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage fest
und beantragte, es sei festzustellen, dass die angeordnete Begutachtung notwendig gewesen sei, da sie die Arbeitsfähigkeit der Klägerin in ihrem eigenen Verfahren nach Massgabe der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen habe prüfen müssen und sich nicht aus
schliesslich auf die Akten der Invalidenversicherung habe abstützten dürfen (S.
2).
Dazu nahm die Klägerin mit Eingabe vom 2
1.
Oktober 2013 (
Urk.
30)
er
gänzend Stellung
. Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beklagten am 2
4.
Okto
ber 2013 (
Urk.
32) zugestellt.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem
VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE
124 III 44 E. 1a/
aa
und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesge
set
zes be
treffend die Aufsicht über die privaten
Versicherungs
einrichtungen
(VAG) ent
scheidet das Gericht privat
rechtliche Streitigkeiten zwischen
Versi
che
rungs
un
ter
nehmen
oder zwischen
Ver
si
cherungsunternehmen
und Versi
cherten. Das
So
zialver
sicherungs
gericht
ist als einzige kantonale
Gerichtsin
stanz
für Klagen über
Streitig
keiten aus Zusatz
versicherungen zur sozialen Kranken
versicherung nach
dem KVG zuständig (Art. 7 der schweizerischen Zivilprozess
ordnung, ZPO, in Ver
bindung mit § 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das
Sozial
ver
sicherungs
ge
richt
,
GSVGer
; BGE 138 III 2).
1
.2
Gemäss Art. 247 Abs. 2
lit
. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2
lit
. f der Schwei
zerischen Zivilprozessordnung (ZPO) stellt das Gericht im Verfahren be
treffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Kranken
versiche
rung nach dem KVG den Sach
verhalt von Amtes wegen fest. Der
Untersu
chung
s
grundsatz
befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des
ent
scheidwesentlichen
Sachver
halts aktiv mitzuwirken. Sie haben die rele
vanten Fakten vorzubringen und die allenfalls zu erhebenden Beweismittel nach Mög
lich
keit zu bezeichnen (Urteil des Bundesgerichts 4A_723/2012 vom 3. April 2013
E. 3.3 mit Hinweisen).
1.3
Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder
Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder
der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungs
leistung
en im Versi
cherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundes
ge
richts
5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kom
mentar VVG, N. 15 zu
Art. 87 VVG; Willy
Koenig
, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizeri
sches Privat
recht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1.4
Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders
bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen,
der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch gel
tend
macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast
für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei
liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch ab
weichende gesetz
li
che Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Ein
zelfall zu konkre
ti
sieren (BGE 128 III 273 E.
2a/
aa
mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des Ver
sicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E.
3.1). Nach dieser Grundregel hat der
An
spruchsberechtigte - in der Regel der Versiche
rungs
neh
mer, der versicherte Dritte
oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begrün
dung des
Versicherungs
vertrags
zu beweisen, also namentlich das Beste
hen eines
Versicherungs
ver
trags
, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem An
spruchs
berechtigten
berechtigen oder die den Versicherungsvertrag ge
gen
über dem Anspruchsbe
rech
tigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E.
3.1). Sobald das Gericht vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten und 114 II 291 E. 2a Mitte).
1.5
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des
Versicherungs
ver
trags
regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis
pflich
tige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der
Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend ge
mach
ten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi
cherer
im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub
wür
dig
keit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilde
rung
en erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom An
spruchs
be
rech
tigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrschein
lich ge
macht und da
mit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr geschei
tert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis, Urteil des Bun
desge
richts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
1.6
Gemäss
Art.
39 VVG muss der Anspruchsberechtigte auf Begehren des Versi
cherers jede Auskunft über solche ihm bekannte Tatsachen erteilen, die zur Er
mittlung der Umstände, unter denen das befürchtete Ereignis eingetreten ist, oder zur Feststellung der Folgen des Ereignisses dienlich sind (
Abs.
1). Der Ver
trag kann zudem bestimmen, dass der Anspruchsberechtigte bestimmte Belege, deren Beschaffung ihm ohne erhebliche Kosten möglich ist, insbesondere auch ärztliche Bescheinigungen, beizubringen hat (
A
bs.
2
Ziff.
1), und dass die in
Art.
39
Abs.
l und
Abs.
2
Ziff.
l VVG vorgesehenen Mitteilungen, bei Verlust des Versicherungsanspruches, binnen bestimmter, angemessener Frist gemacht werden müssen. Die Frist läuft von dem Tage an, an dem der Versicherer den Anspruchsberechtigten, unter Androhung der Säumnisfolgen, schriftlich aufge
fordert hat, diese Mitteilungen zu machen.
1.7
Art.
39
Abs.
1 VVG verpflichtet folgerichtig den Versicherer, vom Anspruchsbe
rechtigten die nötigen Angaben einzufordern. Die gesetzliche Auskunftspflicht besteht bloss so weit, als die Auskunftsbegehren des Versicherers reichen. Dies
ändert nichts an der prozessualen Beweislast für die Anspruchsbegründung; auch
ohne Auskunftsbegehren des Versicherers muss der Anspruchsberechtigte zur Gel
tendmachung seiner Forderungen die erforderlichen Beweise liefern. Die Aus
kunftspflicht umfasst nach
Art.
39
Abs.
l VVG alle Tatsachen, die der Klä
rung von Ursachen, Hergang und Folgen des Versicherungsfalls die
nen (
BGE 129 III 510
;
Jürg Nef in: Heinrich
Honsell
/Nedim Peter Vogt/Anton K.
Schny
der
, Hrsg., Basler Kommentar zum VVG, Basel 2001, Art. 39 VVG N 3 f.).
Das Gesetz ver
pflichtet den Anspruchsberechtigten, jede Auskunft über die zur Ab
klärung des Sachverhalts dienlichen Tatsachen zu erteilen, welche der Versi
cherer
beantragt
. Somit sind nicht nur die notwendigsten, sondern alle Infor
mationen zu ver
mitteln, die
der Versichere
r
- im Rahmen des Zumutbaren - als erforderlich er
ach
tet. Bei Körperverletzung von Personen darf der Versicherer neben den Unter
suchungen des Hausarztes, wo nötig, durch Spezialisten medi
zinische Gutachten erstellen lassen - über längere Zeiträume sogar mehrmals -, besonders im Falle von Invalidität (Jürg Nef a.a.O.
Art.
39 VVG N 5)
.
Die in
Art.
39 VVG vorge
sehene Mitwirkung des Anspruchsberechtigten ändert nichts an der Beweislast in Bezug auf den Eintritt des Versicherungsfalls oder das Vorliegen von
Aus
schlussgründen
(BGE 130 III 321; Urteil des Bundesgerichts 4A_431/2010 vom 1
7.
November 2010;
Estelle Keller
Leuthardt
/Alain Villard
in: Heinrich
Honsell
/
Nedim Peter Vogt/Anton K.
Schnyder
/Pascal
Grolimund
, Hrsg., Basler Kommen
tar VVG Nachführungsband, Basel 2012,
Art.
39 VVG ad N 35).
Die Versicherer
können die
Anspruchsberechtigten in den Allgemeinen
Versi
che
rungsbedingungen
mit zahlreichen Bestimmungen zur Mitwirkung bei der Abklä
rung des Versicherungsfalls
verpflichten
. Diese Obliegenheiten sind im Rahmen von
Art.
45 VVG frei vereinbar, da
Art.
39 VVG die Pflichten des An
spruchs
be
rechtigten bei der Begründung des Versicherungsanspruchs nicht ab
schliessend regelt.
Ihr Inhalt kann über jenen der gesetzlich
geforderten Aus
künfte hinaus
gehen,
sie müssen aber
der Begründ
u
ng
des Versicherungs
an
spruchs dienen (
Jürg
Nef, a.a.O.,
Art.
39 VVG N 13).
1.8
Nach
Art.
41
Abs.
l VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag erst fällig, nachdem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Das ist dann der Fall, wenn der Versicherte den Anspruch nach Gesetz und Vertrag genügend begründet hat. Er muss neben der Anzeigepflicht nach
Art.
38 VVG auch seine Pflichten zur
Aus
kunftserteilung
und zur Vorlage von Belegen nach
Art.
39 VVG und allfällige weitere Pflichten zur Mitwirkung erfüllen. Solange er diese Obliegenheiten ver
säumt, fehlt es an der Fälligkeit seines Versicherungsanspruchs. An einer Fällig
keit der Forderung fehlt es daher, wenn der Anspruchsberechtigte das ärztliche
Zeugnis einzureichen versäumt, wenn er sich der Untersuchung durch einen Ver
trauensarzt des Versicherers, wie in den Allgemeinen
Versicherungsbedin
gung
en
verlangt,
verweigert.
Die Fälligkeit tritt auch dann nicht ein, wenn
den An
spruchsberechtigten an der Verletzung der Auskunftspflicht kein Verschul
den
trifft
(Jürg Nef, a.a.O.,
Art.
39 N 15).
1.9
Der Versicherungsve
rtrag kann nach
Art.
39
Abs.
2
Ziff.
2
VVG Sanktionen vorsehen,
falls der Anspruchsberechtigte die Erteilung von Auskünften oder die
Beibringung von Belegen versäumt. Das Gesetz erlaubt es, vertraglich als Rechts
nachteil den Verlust des Versicherungsanspruchs zu vereinbaren. Diese so ge
nann
te Verwirkungsklausel ist aber nur zulässig, wenn der Versicherer im Ver
trag (nicht erst mit der schriftlichen Mahnung) eine angemessene Frist zur Erfüll
ung der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten eingeräumt hat. Die Ver
ein
barung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen allein genügt indes nicht.
Vielmehr
muss
eine besondere Erfüllungsaufforderung
hinzukommen
. Der An
spruchs
berechtigte
muss daher
nach Eintritt des Versicherungs
falls
schriftlich
ausdrücklich zur Erfüllung seiner Pflichten innert der vereinbarten
Frist
ange
hal
ten
und auf die Säumnisfolgen aufmerksam
gemacht werden
.
Art.
98 VVG
ver
leiht
der schriftlichen
Mahnung,
der
Fristansetzung und
der
Säumnisandro
hung
zwingenden Charakter. Diese
formellen Pflichten hat der Versicherer in analoger Anwendung des Gesetzes auch
zu erfüllen, wenn der Vertrag be
i Ver
letzung einer Mitwirkungspfl
icht eine Verwirkungsfrist vorsieht (
Jürg Nef, a.a.O.,
Art.
39 VVG N 17
).
1.
10
Art.
61 VVG bestimmt, dass der Anspruchsberechtigte verpflichtet ist, nach Ein
tritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sor
gen, und dass er, wenn nicht Gefahr im Verzuge liegt, über die zu ergreifenden
Massnahmen die Weisung des Versicherers einholen und
zu
befolgen hat (
Abs.
1).
Hat der Anspruchsberechtigte diese Pflichten in nicht zu entschuldigender Weise
verletzt, so ist der Versicherer berechtigt, die Entschädigung um den Be
trag zu kürzen, um den sie sich bei Erfüllung jener Obliegenheiten vermindert hätte (
Abs.
2).
1.1
1
Gemäss der Rechtsprechung (BGE 128 III 36
; Urteil des Bundesgerichts 5C.89/2000
vom
5.
November 2001 E.
3b)
kommt
der Rettungspflicht nach Art. 61 VVG
, obwohl im Kapitel über die Schadensversicherung
geregelt
, auch in der Personen
versicherung Geltung zu. Sodann ist gemäss der Rechtsprechung zu
Art.
61 VVG (Urteil des Bundesgerichts 4A_111/2010 vom 1
2.
Juli 2010) die
Praxis der sozialrechtlichen Abteilungen des Bundesgerichts zur
sozialversi
che
rungs
rechtlichen
Schadenminderungspflicht
nach
Art.
21
Abs.
4 des Bun
des
ge
setzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) im Be
reich der privaten Krankentaggeldversicherung analog anzuwenden.
Nach dieser Bestimmung können einer versicherten Person, welche sich einer zumut
baren
Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Ver
besse
rung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit ver
spricht, ent
zieht
oder widersetzt oder nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumut
bare dazu bei
trägt, die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert wer
den, wenn sie vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfol
gen hingewiesen und wenn ihr eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt wurde.
In der Regel wird eine Frist von drei bis fünf Monaten als angemessen betrach
tet. Die
An
passungszeit
beginnt mit der Aufforderung des Taggeldversicherers zum Berufs
wechsel (Urteil des Bundesgerichts K 224/05 vom 2
9.
März 2007 E.
3.3; BGE 114 V 281 E. 5b; 111 V 235 E. 2a).
Der
Versicherer, der von der v
ersicherten
Person
zur Erfüllung
der
Schadenmin
derungs
obliegenhe
it
einen Berufswechsel erwartet
,
hat
dies de
r v
ersicherten
Person
daher
mit
zu
teilen
und ihr
eine angemessene Frist ansetzen, um sich an
zupassen und eine Stelle zu finden (Urteil des Bundesgerichts 4A_79/2012 vom 2
7.
August 2012 E. 5.1; BGE 133 III 527 E. 3.2.1
; Marcel
Süsskind
, in:
Heinrich
Honsell
/Nedim Peter Vogt/Anton K.
Schnyder
/Pascal
Grolimund
, Hrsg., Basler Kommentar VVG Nachführungsband, Basel 2012,
Art.
61
VVG ad N
14 und 16
).
2.
2.1
Die Klägerin
macht klageweise geltend, dass
sie keine Kenntnis der Konsequen
zen einer Absage des Besprechungstermins mit dem Schadeninspektor der Be
klagten gehabt habe (
Urk.
1
/2
S. 3). Da ihr eine Reise nach
B._
zur Begut
achtung aus gesundheitlichen Gründen nicht zuzumuten gewesen sei (
Urk.
1
/2
S.
4), habe sie die
ihr
obliegenden Mitwirkungspflichten nicht verletzt.
Da die Beklagte Kenntnis der Akten der Invalidenversicherung gehabt habe, sei sodann eine Begutachtung gar nicht erforderlich gewesen (
Urk.
24/2 S. 7).
2.2
Die Beklagte bringt
hiegegen
vor, dass die Klägerin gemäss den anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen verpflichtet gewesen sei, sich einer von der Beklagten angeordneten Begutachtung zu unterziehen (
Urk.
12 S.
8), und dass
die Beklagte
gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen
berech
tigt sei, bei einer wiederholten Verletzung von Verhaltenspflichten nach vor
gängiger schriftlicher Androhung und
Fristansetzung die Leistungen vollständig
zu ver
weigern. Da die Klägerin die Mitwirkungspflichten wiederholt verletzt habe,
sei
die Beklagte
nach entsprechenden Androhungen berechtig
t
gewesen, die
Leistungen ein
zustellen (
Urk.
12 S.
10).
Obwohl gemäss der Rechtsprechung bei einem Abstel
len auf eine volle Arbeitsfähigkeit in einer anderen Tätigkeit der versicherten Person eine Übergangsfrist von drei bis fünf Monaten einzuräumen sei, sei vor
liegend von der Ansetzung einer Übergangsfrist abzusehen, da es der Beklagten auf Grund der Verletzung der Mitwirkungspflichten durch die Kläge
rin nicht möglich gewesen sei, die Arbeitsfähigkeit der Klägerin in einer ange
passten Tä
tigkeit abzuklären (
Urk.
12 S. 12). Eine Begutachtung der Klägerin sei
sodann erforderlich
gewesen, weil
die Beklagte
die für den
Leistungsangspruch
mass
gebliche Arbeitsunfähigkeit gemäss ihren Allgemeinen
Versicherungsbe
dingun
gen
in ihrem Verfahren selbstständig habe abklären müssen und nicht aus
schliesslich auf die Akten der Invalidenversicherung habe abstellen
dürfen
(
Urk.
28).
3.
3.1
Gemäss der
sich bei den Akten befindenden Versicherungs
police
vom
29. Juli 2009
(Urk.
13/A41
) haben
der Verein
Y._
und die Beklagte einen Vertrag für eine
kollektive
Krankenzusatzversicherung für
das gesamte Personal
des Vereins
Y._
abgeschlossen und ein Krankentaggeld in der Höhe von
80
%
des versi
cherten
AHV-beitragspflichtigen Verdienstes
für eine Leis
tungsdauer von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen verein
bart (S.
4
). Als Vertragsgrundlage wird unter anderem auf die Allgemei
nen Ver
tragsbedingungen „
Personenversicherung Professional
“, Ausgabe
08.2008
(Urk.
13/A40
;
nachfolgend: AVB) verwiesen (S.
1), welche durch Übernahme Ver
tragsbestandteil wurden.
3.2
In
Art.
E1
Ziff.
1
AVB (S.
12
) wird der Inhalt des Vertrags umschrieben. Danach
erbringt die Beklagte die in der Police aufgeführten Leistungen für
die
Folgen von
Krankheiten.
Das versicherte Ereignis
„Krankheit“
wird in
Art.
A4
Ziff.
2 AVB (S. 6) definiert:
„
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi
schen Gesundheit
, die nicht Folge eines Unfalls ist und
die
eine medizinische Un
tersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat. Gesundheitsstörungen infolge Schwangerschaft oder Geburt sind Krank
heiten gleichgestellt
“.
Die Arbeits
un
fähigkeit wird in
Art.
A4
Ziff.
3 der AVB (S. 6) definiert:
„
Arbeitsunfähigkeit ist die durch einen Unfall oder eine Krankheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit
,
im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich
zumut
bare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in
einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt“.
3.3
Die versicherten Leistungen werden in
Art.
E7
AVB
(S. 14)
umschrieben. Ge
mäss
dessen
Ziff.
2 bezahlt die Beklagte bei voller Arbeitsunfähigkeit das in der Police aufgeführte Taggeld. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit richtet sich die Höhe nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit; weniger als 25
%
ergeben je
doch keinen Anspruch. Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % zählen für die Ermittlung der Wartefrist und der Leistungsdauer voll.
3.4
Die
Verhaltenspflichten der Versicherten im Schadenfall sind in
Art.
H2 AVB (S. 17) geregelt:
„
Führt ein Versicherungsfall voraussichtlich zu Leistungen,
- ist sobald als möglich für fachgemässe ärztliche Pflege zu sorgen. Den An
ordnungen des Arztes ist Folge zu leisten. Jeder Versicherte ist verpflichtet, sich auch kurzfristig einer Untersuchung oder Begutachtung durch von der AXA beauftragte Ärzte zu unterziehen; (...)
- ist die AXA berechtigt, Patientenbesuche durchzuführen sowie zusätzliche Belege und sachdienliche Auskünfte, insbesondere ärztliche Zeugnisse und Lohnabrechnungen zu verlangen und in amtliche Akten Einsicht zu nehmen“.
3.5
Sanktionen bei der Verletzung der Verhaltenspflichten sind in
Art.
H2
Ziff.
4 und
Ziff.
5 AVB (S. 17) vorgesehen:
„
„
Werden Verhaltenspflichten schuldhaft verletzt, und wird dadurch die Feststel
lung oder das Ausmass von Unfall- oder Krankheitsfolgen beeinflusst, kann die AXA ihre Leistungen kürzen. Eine Kürzung entfällt jedoch, wenn das vertrags
widrige Verhalten auf die Feststellung und das Ausmass der Unfall- oder Krankheitsfolgen
nachweisbar
keinen Einfluss gehabt hat“
.
(
Ziff.
4)
Bei wiederholter Verletzung von Verhaltenspflichten, kann die AXA nach vor
gängiger schriftlicher Androhung und Ablauf der allenfalls von ihr
gesetzten Frist die Leistungen vollständig verweigern“. (
Ziff.
5)
4.
4.1
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1
des Obligationenrechts (
OR
)
ist bei der Beurteilung eines Vertrages so
wohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht
die unrichtige Bezeich
nung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Par
teien aus Irrtum oder in der Absicht gebraucht wird, die wahre Be
schaffen
heit des Vertrages zu verber
gen. Es ist demnach in erster Linie der festgestellte wirk
liche Wille der Ver
tragsparteien massgebend. Lässt sich dieser nicht fest
stellen, ist der mutmassli
che Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach dem
Vertrauens
grund
satz
zu ermitteln (BGE 119 II 372 E. 4b). Danach sind Wil
lens
erklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zu
sammenhang so
wie den gesamten Umständen vom Empfänger in guten Treuen verstanden wer
den durften und mussten (BGE 111 II 279 E. 2b). Dabei hat das Gericht vom
Wort
laut aus
zugehen und zu berücksichtigen, was sachge
recht er
scheint. Es ori
en
tiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertrags
partner, der die
ses verdrän
gen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck brin
gen muss.
4.2
Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne hätte verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur be
rufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich so verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010
E. 1, nicht
publ
. in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem
Vertrau
ensprin
zip
kann mithin nicht zu einem normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2).
4.3
Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die so
ge
nannte Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der
Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen ge
gen den
Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126 III 388 E.
9d).
Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen
Aus
le
gungsmittel
zu keinem Resultat führen und der bestehende Zwei
fel nicht anders be
seitigt werden kann (BGE 122 III 118 E. 2d).
4.4
Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allge
mei
nen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenom
men, auf
deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von all
gemei
nen
Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zu
stimmt
. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustim
menden im Zeit
punkt des Vertragsabschlusses (BGE 135 III 1 E. 2.1 mit Hin
weisen).
5.
5.1
M
angels
eines übereinstimmenden
wirklichen
Willens sind die Klauseln der AVB
nach dem Vertrauensprinzip und somit nor
mativ auszulegen. Ent
schei
dend ist daher, wie
der
Verein
Y._
als andere Vertragspar
tei die Klauseln
ver
stehen durfte und musste.
In
Art.
A4
Ziff.
2 AVB ist der Begriff der Krank
heit als eine
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge
sundheit, die nicht Folge
eines Unfalls ist,
definiert. Diese Definition stimmt grund
sätzlich mit der als allgemein gebräuchlich gel
tenden Definition der Krankheit von Art. 3
ATSG
überein. Gleiches gilt für die Definition der Arbeits
unfähigkeit
in
Art.
A4
Ziff.
3 der AVB
, welche grundsätzlich mit der
in Art. 6 ATSG enthaltenen Definition der Arbeits
unfähigkeit übereinstimmt.
5.2
Bei den erwähnten Vertragsbestimmungen und Klauseln der AVB handelt es sich
weder um unklare noch um
ungewöhnliche Klausel
n
, welche von der glo
ba
len Zustimmung ausgenommen
und auf welche gesondert auf
merksam hätte
ge
macht werden müssen (Ungewöhnlichkeitsregel; vgl. Urteil des Bundesge
richts
4C.175/2004 vom 31. August 2004 E.
2.3.1).
Der Verein
Y._
musste nach dem
klaren Wortlaut der AVB die Begriffe der Krankheit und der Arbeits
unfähigkeit
nach dem
Vertrau
ensprinzip
daher
grundsätzlich im Sinne der in Art. 3 und Art. 6 ATSG enthaltenen Begriffsbestimmungen verstehen.
5.3
Bei
den
in
Art.
H2 AVB geregelten
Verhaltenspflichten im Schad
enfall
(vorste
hende E.
3.4)
, wonach die versicherten Personen unter anderem verpflichtet sind,
sich
auch kurzfristig einer Untersuchung oder Begutachtung durch von der
Be
klagten
beauftragte Ärzte zu unterziehen
, und wonach die Beklagte
berech
tigt
ist
,
Patient
enbesuche durchzuführen, Belege
und
ärztliche Zeugnisse zu ver
lang
en
sowie
in am
tliche Akten Einsicht zu nehmen, handelt es sich einer
seits um eine Konkretisierung der in
Art.
39 Abs. 1 VVG statuierten Auskunfts- und
Mitwir
kungspflicht
des Anspruchs
berechtigten
. Gleichzeitig haben die Ver
tragspar
teien damit von der in
Art.
39
Abs.
2
Ziff.
1 VVG enthaltenen Ermäch
tigung,
wonach der Vertrag weitere Obliegenheiten der versicherten Person als die in
Art.
39
Abs.
2 VVG genannten enthalten kann, insbesondere die Ver
pflichtung
,
ohne erhebliche Kosten beizubringende Belege und ärztliche Be
scheinigungen einzureichen,
Gebrauch gemacht.
5.4
Bei de
r
in
Art.
H2
Ziff.
4 AVB
statuierten
Sanktion
bei der Verletzung der
Ver
haltenspflichten
(vorstehende E.
3.5)
, wonach die Beklagte bei einer schuldhaf
ten,
die Feststellung oder das Ausmass der Krankheitsfolgen beeinflussenden Ver
letz
ung der Verhaltenspflichten die Versicherungsl
eistungen kürzen
kann
,
han
delt es sich
einerseits
um eine Konkretisierung
des allgemeinen Rechts
grund
satzes der
Schadenminderungs
pflicht
, welcher unter anderem in
Art.
61 VVG
statuiert ist. Nach dieser Bestimmung des dispositiven Rechts ist der An
spruchs
berechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tun
lichst für Minderung des Schadens zu sorgen
(
Abs.
1) und der Versicherer ist bei einer schuldhaften Verletzung dieser
Schaden
minderungs
pflicht
berechtigt
, die Ver
siche
rungs
leistungen zu kürzen (
Abs.
2).
Demgegenüber geht die in
Art.
H2
Ziff.
5 AVB statuierte Sanktion
(vorstehende E. 3.5)
, wonach bei wiederholten Verletzungen von
Verhaltens
pflichten
nach
vorgängiger schriftlicher Androhung und Ablauf der
allenfalls
gesetzten Frist die
Leistun
gen gänzlich verweigert werden können, über die in
Art.
61
Abs.
2 VVG
gere
gelten Sanktionen hinaus.
Damit haben die Vertragsparteien von der in
Art.
3
9
Abs.
2
Ziff.
2
VVG enthaltenen Ermächtigung
Gebrauch gemacht
, wo
nach der Vertrag
Sanktionen, insbesondere im Sinne einer
Verwirkungs
klau
sel
den Ver
lust des Versicherungsanspruch vorsehen kann
(vorstehende E.
1.9
)
, wenn
die versicherte Person die Erteilung von Auskünften oder die Beibringung von Be
legen versäumt.
6.
6.1
Die Beklagte vertrat
in der
Klageantwort vom 1
3.
Juni 2013 (
Urk.
12 S. 10)
den Standpunkt
, dass sie die Klägerin wiederholt, insbesondere am
1.
September,
3.
Oktober und 2
2.
November 2011 sowie am
2.
April und am 2
4.
Juli 2012
,
darauf hingewiesen habe, dass die Taggelder nicht bezahlt würden, wenn die Leistungspflicht nicht geprüft werden könne.
6.2
Den Akten ist zu entnehmen, dass die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom
1.
September 2011 (
Urk.
13/A14) mitteilte, dass sie wegen der Verweigerung ei
nes Patientenbesuches und wegen mangelhafter medizinischer Dokumentation die Ausrichtung von Taggeldleistungen einstellen werde. Mit Schreiben vom
3.
Oktober 2011 (
Urk.
13/A21) hielt
die
Beklagte gegenüber der Klägerin an der am
1.
September 2011
angekündigten
Einstellung der Versicherungsleistungen fest.
Mit Schreiben vom
2.
April 2012 (
Urk.
13/A32) wies die
Beklag
t
e
die
Klä
ge
rin
auf die
Schadenminderungs
pflicht
gemäss
Art.
61 VVG sowie auf den Um
stand hin, dass die Invalidenversicherung mit Verfügung vom
7.
Februar 2012 festgestellt habe, dass aus versicherungsmedizinischer Hinsicht kein
Ge
sund
heitsschaden
mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vorliege, und stellte fest,
dass nach dem 2
9.
September 2011 ein Anspruch der Versicherten auf ein Tag
g
eld nicht mehr ausgewiesen sei, und dass die Klägerin bis zum 2
9.
September 2011 „das Taggeld zu 100
%
abgerechnet erhalten habe“.
Mit Schreiben vom 2
4.
Juli 2012 (
Urk.
13/A33) teilte die
Beklagte der Klägerin
mit, dass
diese
ihrer Mitwirkungspflicht in unentschuldbarer Weise nicht nachgekommen sei, wes
halb
sie das Ausmass der Krankheitsfolgen nicht (selbstständig) habe bestimmen können und deshalb auf die
Abklärungsergeb
nisse
und den Entscheid der In
va
lidenversicherung angew
iesen gewesen sei, wonach ein
Gesundheitsschaden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
nicht ausgewiesen sei. Aus diesem Grunde seien die Taggeldleistungen per
3
0.
September 2011 eingestellt worden (S.
1). Solange die Invalidenversicherung zum Schluss komme, dass keine Arbeits
un
fähigkeit vorliege, seien von der Be
klagten keine weiteren Taggelder geschuldet. Die Beklage sei jedoch bereit, ei
nen allfälligen Leistungsanspruch (erneut) zu prü
fen, falls die Invalidenversi
cherung nach einer erneuten Prüfung des
Leis
tungs
anspruches
zu einem ande
ren Entscheid kommen sollte (S. 2).
6.3
Den Akten ist zu entnehmen, dass die
Klägerin
der
Beklagte
n
mitteilte, dass sie an einem
am 3
0.
August 2011 vorgesehenen Besprechungstermin aus gesund
heitlichen Gründen nicht teilnehmen könne (
Urk.
13/A11), worauf die
Beklagte
der
Klägerin
am
1.
September 2011 eine Einstellung der
Versicherungs
leistun
gen
wegen
Verweigerung eines Patientenbesuches
in Aussicht stellte (
Urk.
13/A14). In der Folge teilte die
Beklagte
der
Klägerin
am
2
3.
September 2011
mit,
dass eine medizinische Begutachtung durch
Dr.
med.
A._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, in
B._
an
gezeigt sei
(Urk.
13/A16)
, worauf die
Klä
ge
rin
der
Beklagten
am
2
6.
September 2011
mitteilte, dass sie die Meinung ver
trete, dass
ihr eine Reise nach
B._
zur Begutachtung aus ge
sundheitlichen Gründen nicht zuzumuten sei
(
Urk.
13/A18)
. Nachdem die
Be
klagte
am
3.
Okto
ber 2011 (
Urk.
13/A21) an der
auf den
5.
Oktober 2011 vor
gesehenen Begut
achtung durch
Dr.
A._
fest
gehalten hatte, teilte die
Kläge
rin
der
Beklagten
am
4.
Oktober 2011
mit
, dass sie den Begutachtungstermin bei
Dr.
A._
vom
5.
Oktober 2011 aus triftigen Gründen telefonisc
h annul
liert habe (
Urk.
13/A23). Den Begutachtungszeitpunkt vom
5.
Oktober 2011
hat die
Klägerin
nicht wahr
genommen.
6.4
Nach Gesagtem steht fest, dass die
Beklagte
die
Klägerin
aufforderte
,
sich einem Patientenbesuch und einer ärztlichen Begutachtung zu unterziehen. Dazu war die
Beklagte
gemäss
Art.
H2 AVB
sowie Art. 39 Abs. 1 und 2 VVG berechtigt. Anhaltspunkte dafür, dass der Klägerin ein Patientenbesuch durch die Beklagte,
eine Begutachtung durch
Dr.
A._
beziehungsweise eine Reise von ihrem Wohn
ort in
C._
zur Begutachtung durch
Dr.
A._
in
B._
auf Grund
ihres Gesundheitszustandes oder aus anderen Gründen
nicht zuzumuten gewe
sen
wäre, lassen sich den Akten nicht entnehmen.
Nach der Rechtsprechung sind
die üblichen Untersuchungen im Rahmen einer medizinischen Begutach
tung ohne konkret entgegenstehende Umstände
vielmehr
generell als zumutbar zu erach
ten (
vgl. zu
Art.
43
Abs.
2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG:
Urteil des Bundesgerichts I 988/06 vom 28. März 2007).
Die Klägerin, welche sich weder einem Patientenbesuch
durch
die Beklagte noch einer Begutachtung durch den von der Beklagten damit beauf
tragten
Dr.
A._
unterzog, hat damit im Sinne von
Art.
H2
Ziff.
5 AVB wie
derholt die ihr obliegenden vertraglichen Verhaltenspflichten verletzt.
Die Be
klag
te wäre daher grundsätzlich berechtigt gewesen, die Versicherungsleis
tung
en zu verweigern. Gemäss dem Wortlaut von
Art.
H2
Ziff.
5 AVB (vorste
hende E.
3.5
) und der erwähnten Rechtsprechung zu
Art.
39
Abs.
2
Ziff.
2 VVG (vor
stehende E.
1.9
) hätte die Beklagte die Klägerin jedoch
vorher
zwingend im Sinne
eines Mahn-
und
Bedenkzeitverfahrens
schriftlich ausdrücklich zur Erfüllung ihrer Pflichten innerhalb einer bestimmten Frist auffordern
, auf die Rechtsfol
gen hinweisen und eine angemessene Bedenkzeit einräumen müssen.
Dies
hat die Beklagte indes unterlassen. Vielmehr hat
sie
die Versicherungsleistungen am
2.
April 201
2
(
Urk.
13/A
32
) direkt eingestellt.
6.5
Die Beklagte wäre daher erst
nach einem erfolglos
durchgeführten Mahn- und
Bedenkzeit
verfahren
, bei welchem sie der Klägerin im Sinne einer Bedenkzeit Frist zur Erfüllung ihrer vertraglichen Verhaltenspflichten angesetzt und sie auf die Rechtsfolgen einer Nichterfüllung hingewiesen hätte,
berechtigt gewesen,
die Versicherungsleistungen einzustellen. Mangels Durchführung eines Mahn- und
Bedenkzeitverfahrens
kommt
eine Verweigerung der Versicherungs
leistun
gen gestützt auf in
Art.
H2
Ziff.
5 AVB und
Art.
39
Abs.
2
Ziff.
2 VVG vor
lie
gend
nicht in
Betracht.
7.
7.1
Im Folgenden ist die für den Taggeldanspruch im streitigen Zeitraum vom
3
0.
September 2011
bis
2
8.
Februar 2013
massgebende medizinische Aktenlage zu prüfen.
7.2
Dr.
med.
E._
, Facharzt für Radiologie, stellte in seinem Bericht vom 1
3.
Januar 2011 (
Urk.
20/6/5-6) fest, dass röntgenologische Untersuchung
en
der Brustwirbelsäule (BWS), der Lendenwirbelsäule (LWS) und der rechten Schulter der Klägerin eine Fehlhaltung der BWS mit S-förmiger Skoliose und leichter Hyperkyphose sowie eine Spondylose und leicht
e
Osteochondrose
aller Etagen der BWS, eine Fehlhaltung der LWS mit
lumbosakraler
Hyperlordose und
links
konvexer
Torsionsskoliose tieflumbal, eine
Ventralverschiebung
der statischen
LWS-Achse, eine Höhenverminderung der Bandscheiben L3/L4 und L4/L5
(
als in
direktes Zeichen einer
Diskopathie
)
, eine Spondylose und
Spondylarthrose
al
ler Etagen der LWS, eine leichte ISG-Arthrose beidseitig, eine Gefässsklerose, eine
Osteopenie
sowie eine PHS
calcarea
und eine beginnende
Omarthrose
im Bereich
d
er rechten Schulter ergeben hätten
.
7.3
Dr.
med.
F._
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates
, diagnostizierte in seinem Bericht vom 2
3.
Februar 2011 (
Urk.
20/13/3-5) eine Tendinitis
calcarea
der rechten Schulter, einen Senk- und
Spreizfuss beidseits, eine diskrete Offsetstörung der Hüfte und eine
Spondylarthrose
L3-5 bei
sagitaler
Instabiliät
der LWS/BWS und erwähnte,
dass ab 1
0.
Januar 2011 eine
Arbeitsunfähigkeit wegen Schmerzen an den Füssen
und an der rechten Schulter und Hüfte bestanden habe. Gegenwärtig bestehe in physischer Hinsicht eine verminderte Leistungsfähigkeit. Es bestün
den keine geistigen und psychischen Einschränkungen. In einer kör
perlich leichten Tätig
keit könnt
e die Klägerin schnell wieder im Umfang
des bisherigen
Arbeitspen
sums
von 50
%
tätig sein. Eine angepasste Tätigkeit als Haushalthilfe sei aber nur schwer möglich.
7.4
Dr. med.
G._
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, stellte mit Be
richt vom
4.
März 2011 (
Urk.
20/11/1-6
) ein
Lumbovertebral
- und
Zervikalsyn
drom
, eine Spondylose und
Spondylarthrose
sowie einen Verdacht auf ein
e
De
pression fest und erwähnte, dass die Klägerin unter zunehmenden Schmerzen im Bereich der rechten Schulter und unter Rückenschmerzen leide. In der bishe
rigen Tätigkeit bestehe seit 1
0.
Januar 2011 eine vollständige Arbeitsunfähig
keit.
Mit Bericht vom
5.
März 2012 stellte
Dr.
G._
eine Arbeitsunfähigkeit
auf Grund
von Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich
von 80
%
bis 100
%
fest
, insbesondere für Tätigkeiten mit Überkopfarbeiten und
für Tätigkeiten
mit He
ben von Lasten
von
einem Gewicht
über
fünf Kilogramm
,
und erwähnte,
dass
infolge einer erheblichen Erschöpfungsdepression eine reduzierte psychi
sche und
physische Belastbarkeit bestehe. Für Büroarbeiten ohne stereotype Be
wegungen und ohne Zwangshaltungen bestehe eine Arbeitsfähigkeit
(
Urk.
13/A36a).
7.5
Der Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes der IV-Stelle
C._
(RAD),
Dr.
med.
H._
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewe
gungsapparates, führte in seiner Stellungnahme vom 1
6.
Mai 2011 (Urk. 20/B
S.
3 f.) aus, dass die Klägerin aus orthopädischer Sicht an
Krank
heitsbildern leide, welche
weder per se noch summarisch geeignet seien, einen
therapiere
fraktären
, dauerhaften
Gesundheitsschaden mit unmittelbar limitie
render Aus
wir
kung auf die Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit (als Haus
halthilfe) zu begründen. Die belastungsabhängigen
Fussschmerzen beidseits seien
offensichtlich therapeutisch zugänglich und besserten sich auf interdigitale Infiltration. Zudem erscheine die beschriebene Fussfehlstellung entweder durch eine entsprechende Einlagenversorgung oder durch einen
Vor
fusskorrektur
ein
griff
mittelfristig behandelbar. Entsprechendes gelte auch für die
Tendionosis
calcarea
der rechten Schulter und für die Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte. Gleiches gelte für die LWS-Symptomatik, welche bei einem peripher un
auffälligen Reflexbild einen intakten
sensomotorischen Status auf
wiesen
. Aus der
verspannten Rückenmuskulatur und aus den radiologisch be
schriebenen dege
nerativen Veränderungen lasse sich keine dauerhafte Arbeits
unfähigkeit ablei
ten.
Des Weiteren werde in den medizinischen Akten als
Ver
dachtsdiagnose
zwar eine Depression
erwähnt. Mangels konkreter klinische
r
Befunde, mangels einer fachärztlichen Bestätigung oder gar einer ausgeschöpf
ten Behandlung lasse sich daraus
indes
nicht auf einen dauerhaften
Gesund
heitsschaden
schliessen. Nach
vollziehbar sei
en
- aus rein therapeutischen Grün
den - intermittierende Zeiten mit einer Arbeitsunfähigkeit, jedoch nicht im Sinne eines therapierefraktären,
dauerhaften Gesundheitsschadens mit massge
blich limitierender Auswirkung auf
die Arbeitsfähigkeit (S. 2).
An dieser Beurteilung hielt
Dr.
H._
am 1
8.
November 2011 (
Urk.
20/B S.
5) und am 3
0.
Januar 2012 (
Urk.
20/B S. 7) fest.
7.6
In seinem
Bericht
vom 1
2.
August 2011 (
Urk.
20/20/5-6)
erwähnte
Dr.
F._
, das
s
er der Klägerin eine
arthroskopische
Akromioplastik
mit
AC-Gelenk
s
resektion
empfohlen habe
,
und
dass
die Klägerin
gegenwärtig eine solche
Ope
ration ablehne.
7.7
Mit dem die Invalidenversicherung betreffenden Urteil vom 2
1.
Juni 2013
in Sachen der Klägerin
und der
IV-Stelle
C._
(
Urk.
18/1)
erwog
das Kantonsge
richt
C._
, zur Frage nach der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin das Folgende:
„
„
(...)
Die erörterten Berichte können nach dem Gesagtem weder
je
für sich allein betrachtet noch in der Gesamtheit als schlüssig bezeichnet werden. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die IV-Stelle bisher auch noch nicht alle in Frage kommenden spezialmedizinischen Untersuchungen zu
r
genauen Abklä
rung der geklagten Leiden durchgeführt hat. So diagnostizierte
Dr.
G._
im Bericht vom
5.
März 2012 eine Erschöpfungsdepression mit somatischen Be
schwerden. Angesichts dieser Angaben ist eine die Arbeitsfähigkeit der Versi
cherten beeinflussende, psychische Gesundheitsstörung sicherlich noch nicht ausgewiesen; gleichwohl konnte damit ein im Verfügungszeitpunkt bestehendes psychisches - die Schmerzsymptomatik mitbeeinflussendes - Leiden auch nicht ausgeschlossen werden (...)“ (E. 4.2)
.
Gestützt auf diese unsicheren, teils fehlenden und sich teils widersprechenden Angaben zum Gesundheitszustand der Versicherten und dessen Auswirkungen auf
die Arbeitsfähigkeit kann über die Frage nach dem Gesundheitsschaden nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit entschieden werden. Die Sache ist daher zu weite
ren Abklärungen in Form einer umfassenden polydisziplinären Begutachtung an die IV-Stelle zurückzuweisen (...)“ (E. 5.1)
.
8.
8.1
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
8.2
In
Würdigung der erwähnten medizinischen Akten
gilt es zu beachten, dass die beteiligten Ärzte
in ihrer Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin teilweise erheblich voneinander abweichen.
Während
Dr.
G._
(vorstehende E.
7.4) und
Dr.
F._
(vorstehende E.
7.3) übereinstimmend davon ausgingen, dass in
der bisherigen Tätigkeit der Klägerin als Haushalthilfe eine vollständige Ar
beits
unfähigkeit bestehe, und dass der Klägerin die Ausübung einer
behinde
rungs
angepassten
, körperlich leichten Tätigkeit im Umfang der
bisher ausgeüb
ten
Erwerbstätigkeit zuzumuten sei, vertrat
Dr.
H._
(vorstehende E.
7.5)
die Mei
nung, dass
die Klägerin
nicht an einem die Arbeitsfähigkeit in der zuletzt aus
ge
übten Tätigkeit
als Haushalthilfe
beeinträchtigenden Gesundheitsschaden leide. Es sei zwar davon auszugehen, dass
intermittierende Zeiten mit einer Ar
beits
un
fähigkeit
bestanden hätten
. Ein dauerhafter Gesundheitsschaden
mit massgeb
lich limitierender Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
bestehe indes nicht.
8.3
In inhaltlicher Hinsicht vermögen vorliegend weder die Beurteilung durch
Dr.
G._
noch diejenigen durch
Dr.
F._
und durch
Dr.
H._
zu über
zeugen.
Die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch
Dr.
G._
vermag insofern nicht zu überzeugen, als sie der Klägerin einerseits für körperlich leichte Büroarbeiten eine volle Arbeitsfähigkeit attestierte und
ihr
andererseits
in der bisherigen Tä
tigkeit als Haushalthilfe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestierte. Dies insbesondere deshalb, weil die bisherige Tätigkeit der Klägerin als Haushalthilfe
unter anderem auch körperlich leichte Tätigkeiten umfasste (vgl.
Urk.
20/12 S. 6)
. Des Gleichen vermag nicht zu überzeugen, dass
Dr.
F._
einerseits da
von ausging, dass der Klägerin die Ausübung einer körperlich leichte
n
Tätig
keit im bisherigen Umfang eines Arbeitspensums von 50 % zuzumuten sei, und dass er andererseits der Klägerin in der bisherigen Tätigkeit als Haushalthilfe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestierte.
Die Beurteilung durch
Dr.
H._
vermag nicht zu überzeugen, weil dieser
einerseits
davon ausging, dass lediglich
ein dauerhafter Gesundheitsschaden Auswirkungen auf die Ar
beitsfähigkeit habe
,
und andererseits intermittierende Zeiten mit Arbeitsunfä
higkeiten trotzdem nicht
ausschloss.
8.4
Auf Grund der medizinischen Aktenlage lässt sich daher der Umfang der Arbeitsfähigkeit der Klägerin in ihrer bisherigen Tätigkeit als Haushalthilfe im
massgebenden Zeitraum vom 3
0.
September 2011 bis 2
8.
Februar 2013 nicht mit
der notwendigen Klarheit und insbesondere nicht mit dem massgebenden
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ermessen
.
Die Beklagte, wel
che ge
mäss
Art.
H2 AVB
berechtigt war, die Klägerin durch von ihr beauftragte Ärzte
zu
untersuchen oder begutachten zu lassen, hat die Klägerin daher zu Recht auf
gefordert, sich einer
solchen
Begutachtung durch
Dr.
A._
zu un
ter
zieh
en. Mangels konkreter Anhaltspunkte für eine Unzumutbarkeit der vor
gesehenen Begutachtung durch
Dr.
A._
und
der
dafür erforderlichen Reise
zur Begut
achtung
nach
B._
(vgl. vorstehende E.
6.4
), wäre die Klägerin daher ver
pflichtet gewesen
,
sich einer Begutachtung
durch
Dr.
A._
zu unterziehen. Die Klägerin,
welcher der Beweis der anspruchsbegründenden Tatsachen obliegt (vorstehende E. 1.4), hat
eine Begutachtung
durch
Dr.
A._
indes
verweigert
. Die Folgen dieser
Beweislosigkeit
hat die Klägerin
zu tragen.
8.5
Für den streitigen Zeitraum vom 3
0.
September 2011 bis 2
8.
Februar 2013 ver
mag die Klägerin einen Anspruch auf Krankentaggeldleistungen
daher
nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu be
weisen
, weshalb
die Klage abzuweisen
ist
.
9
.
Gemäss
Art.
114
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art.
95
Abs.
1 ZPO). Aus der Formulierung von
Art.
114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47).
Der nicht berufsmässig vertretenen Beklagten steht praxisgemäss keine
Partei
entschädigung
zu (
vgl.
Art.
68
Abs.
1 und 2 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG; BGE 133 III 439 E. 4).