# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 4f03de35-12f3-5787-a43a-647045ff1c56
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2012
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. A causa di seri problemi lombari, posturali con alterazioni degenerative discali ed articolari, artrosi al rachide, mani, piedi e ginocchia nonché fibromialgia diffusa e sindrome depressiva RI 1 è invalida (con un grado del 75%) dal 1 gennaio 2001 (doc. C e X/6) con il riconoscimento in suo favore di una rendita di importo contenuto (doc. X/5). La situazione è ulteriormente peggiorata nel 2006, a seguito di un infortunio con la frattura di un dito, un’ustione di 2°grado alla mano destra e più recentemente con la comparsa di allergie ed un’epicondilite. L’assicurata è al beneficio di prestazioni complementari da tempo (doc. I pag. 4, doc. M).
1.2. Le limitazioni funzionali e le difficoltà psichiche hanno comportato una significativa limitazione nelle attività quotidiane tale da non permettere all’assicurata di far fronte alle faccende domestiche in maniera conveniente sicché il supporto di un aiuto domiciliare è stato indicato come necessario dai curanti (doc. I e doc. L, certificati medici dei dott. _ e _) e riconosciuto dalla Cassa già a partire dal 2003 (doc. M, T e U).
Con comunicazione del 24 novembre 2010 la Cassa Cantonale di Compensazione AVS AI IPG, Servizio prestazioni complementari, ha comunicato all’assicurata, a fronte di una richiesta di rimborso, la necessità di procedere ad una verifica della necessità delle prestazioni (doc. N). Alla signora RI 1 è stato trasmesso un formulario da compilare, ciò che l’assicurata ha fatto, con il completamento delle informazioni mediche fornite dalla curante dott. _ (doc. O), che confermano la necessità dell’aiuto già beneficiato in passato. Il 29 dicembre 2010 l’amministrazione ha comunicato alla qui ricorrente che, in base agli art. 18 cpv. 5 e 6 LALPC e 14 LPC, dopo avere interpellato il medico fiduciario incaricato, il rimborso delle spese di aiuto domestico per il 2011 non poteva essere riconosciuto siccome, malgrado le patologie, sussisteva ancora una autonomia
“sufficiente da poter svolgere le mansioni domestiche”
(doc. P).
L’assicurata, non condividendo la valutazione della Cassa, vi si è opposta (doc. Q). L’amministrazione, ricevuta l'opposizione, ha, con scritto del 20 gennaio 2011, domandato alla curante alcune informazioni sia relative alla terapia medicamentosa posta in atto che allo status generale della ricorrente (doc. S). La dott. _ ha fornito spiegazioni dettagliate, dando seguito a tutte le richieste della Cassa. All’amministrazione è stata trasmessa inoltre attestazione di _ del 21 novembre 2003 relativa all’esecuzione dei lavori domestici, rispettivamente la fattura della signora _ per Assistenza a domicilio (doc. T ed U). Alla luce di questa documentazione la Cassa, dopo avere interpellato il medico fiduciario, ha emesso la sua decisione formale su opposizione il 15 aprile 2012 con cui è stata respinta l’opposizio-ne interposta dall’assicurata alla formale decisione del 29 dicembre 2010 e confermato il rifiuto di rifusione delle spese per cure a domicilio per il 2011. Nel suo provvedimento la Cassa non ha specificato il nome del medico fiduciario.
1.3. RI 1 ha impugnato questa decisione al Tribunale cantonale delle Assicurazioni con ricorso del 30 maggio 2011 (doc. I) indicando grave contraddittorietà tra i rapporti medici dei curanti, in linea con quelli dei medici che erano stati chiamati a valutare lo stato di salute della ricorrente per la determinazione della sua invalidità, e quelli del medico interpellato dall’amministrazione. L’indicazione di quest’ultimo, secondo cui non vi sarebbero “
limitazioni fisiche e funzionali tali da rendere indispensabile l’aiuto nello svolgimento”
nelle mansioni domestiche, viene decisamente contestata. La ricorrente ritiene in particolare che i fatti siano stati accertati dall’amministrazione in maniera inesatta non tenendo conto del peggioramento delle condizioni di salute della ricorrente dalla decisione che la poneva a favore di una rendita AI ai giorni nostri, e segnala che la valutazione del medico fiduciario sarebbe stata emessa senza una visita personale ciò che sarebbe particolarmente grave a fronte della contraddittorietà delle valutazioni del fiduciario rispetto alle conclusioni della curante che ha espresso un parere completo, dettagliato e specifico. La signora RI 1 lamenta inoltre una carenza di motivazione nei rapporti del fiduciario ed una violazione del suo diritto di essere sentita per l’omissione della cassa nel fornirle tutte le necessarie informazioni e documenti (doc. I pag. 8). Essa osserva che dal 2004 al 2010 i suoi diritti le sono sempre stati riconosciuti ottenendo il rimborso delle spese di aiuto domestico che ancora oggi necessita e che le viene garantito dal finanziamento di una conoscente. Nelle proprie conclusioni RI 1 chiede, oltre all’annullamento del provvedimento impugnato ed il riconoscimento delle spese per l’aiuto domiciliare come sinora anche l'ammissione dell'assistenza giudiziaria.
1.4. Il 31 maggio 2011 il giudice delegato ha invitato l’amministrazione presentare la risposta di causa (doc. II) effettivamente pervenuta il successivo 22 giugno 2011 (doc. III). La Cassa, richiamando il contenuto della propria decisione rileva di avere “
in data 15 giugno 2011 ... sottoposto nuovamente l’intero incarto al giudizio del medico fiduciario”
secondo il quale il gravame non “
apporta nessun elemento che possa inficiare la decisione su opposizione ... che deve ... essere confermata”
. Alla risposta è stato allegato, senza specificazione dettagliata degli allegati, l’incarto della Cassa.
L’atto è stato trasmesso alla ricorrente per l’esercizio dei suoi diritti processuali (doc. IV del 22 giugno 2011) ed il medesimo giorno il giudice delegato ha chiesto all’UAI la trasmissione della documentazione attestante lo stato di salute della ricorrente al momento della concessione della rendita AI nonché le decisioni dell’Ufficio in tale ambito (doc. V). Sempre il 22 giugno 2011 il giudice delegato ha scritto alla Cassa segnalando come, nella risposta di causa, nelle varie corrispondenze consegnate agli atti ed in tutto il dossier trasmesso – oltre all’elenco atti – mancasse l’indicazione del nome del medico fiduciario incaricato, non fossero specificate le date dei suoi interventi e la documentazione medica posta a sua disposizione per rendere le sue valutazioni. Il giudice delegato ha stigmatizzato questo modo di operare della Cassa dal profilo procedurale (doc. VI). Per potere rispondere convenientemente allo scritto del giudice delegato l’amministrazione ha chiesto (doc. VII) ed ottenuto (doc. VIII) una proroga del termine. Dal canto suo l’assicurata, tramite la patrocinatrice, con scritto 1 luglio 2011 (doc. IX) ha indicato che avrebbe potuto esercitare il suo diritto di postulare l’acquisizione di nuove prove solo a fronte dell’incarto completo. L’UAI (scritto pervenuto il 6 luglio 2011 al TCA) ha trasmesso gli atti di rilievo della procedura AI (doc. X/1 – X/9), atti che, con scritto di accompagnamento del giudice delegato del 6 luglio 2011, sono stati trasmessi alle parti (doc. XI). Il 31 agosto 2011 la Cassa ha trasmesso al Tribunale cantonale delle Assicurazioni 4 verbali della commissione aiuto domestico della Cassa, il no. 2, 4 e 6, rispettivamente del 28 dicembre 2010, 18 gennaio 2011 e 12 aprile 2011 nonché il verbale (senza numero identificativo) della medesima commissione del 15 giugno 2011. L’amministrazione ha anche prodotto una presa di posizione del dott. _ del 29 agosto precedente. Essa ha precisato che il medico incaricato, dott. _, è specialista FMH in medicina generale, e che è stato incaricato di valutare la situazione dell’assicurata e ciò a mano della documentazione medica agli atti, in particolare i rapporti medici della curante dott. _ del 2 dicembre 2010 e 7 marzo 2011. La Cassa ha invece indicato di non avere acquisito gli atti AI “
considerando sufficienti gli elementi a ... disposizione”
. L’allegata attestazione del medico fiduciario precisa come l’assicurata abbia “
ancora un grado di autonomia sufficiente da poter svolgere le mansioni domestiche”
.
Lo scritto è stato trasmesso dal TCA alla patrocinatrice della ricorrente (doc. XIII del 1 settembre 2011) che si è espressa in merito il successivo 12 settembre (doc. XIV) evidenziando assenza di motivazione d’ordine medico nelle valutazioni del dott. _ ed assenza di trasmissione dei predetti atti all’assicurata in precedenza. Nel merito l’assicurata ha contestato puntualmente le scarne valutazioni del fiduciario alla luce della numerosa documentazione medica da essa prodotta, da ultimo anche l’attestazione della dott. _ e del dott. _, riferite ad allergie e problemi derivati da sue nuove discopatie. Considerando superficiale la valutazione del fiduciario la ricorrente RI 1 ha chiesto l’erezione di una perizia imparziale attestante oggettivamente i limiti della ricorrente.
Il Giudice delegato ha direttamente interpellato, il 13 settembre 2011 (doc. XV), il dott. _ trasmettendogli copia dello scritto doc. XIV della patrocinatrice della ricorrente e chiedendo al medico fiduciario della Cassa i motivi per i quali non ha ritenuto necessario visitare personalmente l’assicurata e sottoponendogli le certificazioni del dott. _ e del fisioterapista signor _ del 12 e 10 settembre 2011 prodotte agli atti (doc. AA e BB). Il 27 ottobre 2011 il dott. _ ha risposto al Tribunale cantonale delle Assicurazioni (doc. XVII) ribadendo di avere considerato sufficiente la documentazione medica acquisita senza necessità di una visita personale, in merito al rilievo del dott. _ secondo cui l’assicurata “
lamenta pure crisi ipotensive ed ha già subito 3 collassi vaso-vagali, malgrado prenda... gocce per la pressione arteriosa”
il fiduciario afferma che ciò non aggiungerebbe nessun elemento di rilievo nell'ottica dell'aiuto domestico. Nelle proprie conclusioni lo specialista osserva quanto segue:
"
... il criterio, non è solo di determinare la riduzione della forza muscolare e della resistenza muscolare agli sforzi. Cosa che è spesso, perlomeno indicativamente possibile valutare, attraverso le limitazioni funzionali determinate dalle patologie di cui sono affetti i pazienti, descritte nei vari certificati medici, e che se non esaustivi invitiamo a specificare (vedasi certificato Dr.ssa _) ma bensì se vi siano o meno riserve psico-fisiche residuali tali da permettere lo svolgimento delle faccende domestiche e andare a fare la spesa. Queste si possono più facilmente valutare dalla visione d'insieme dei vari certificati medici approfonditi. (...)" (doc. XVII pag. 2)
confermando le sue precedenti conclusioni. Anche in questo caso le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. XVIII), ciò che hanno fatto (doc. XIX e XX-XXIV) ribadendo le rispettive posizioni. In particolare la ricorrente (dopo avere ottenuto le necessarie proroghe richieste al TCA) ha prodotto, il 30 dicembre 2011, ulteriori attestazioni mediche dei curanti _ e _ concludenti chiaramente per una impossibilità psicofisica della signora RI 1 di svolgere le attività precedentemente assunte economicamente dalla Cassa. Le nuove certificazioni mediche sono state trasmesse alla Cassa (doc. XXV del 9 gennaio 2012) ed il medesimo giorno è stata interpellata la patrocinatrice della ricorrente (doc. XXVI). La Cassa ha, producendo una nuova attestazione del dott. _, ribadito la sua posizione (doc. XXVII del 17 gennaio 2012).
1.5. Alla luce della grande ed insormontabile contraddittorietà delle certificazioni agli atti e dell'assenza di completezza delle stesse per quanto attiene ad una delle ragioni che avevano condotto l’UAI a concedere la rendita AI (ossia gli aspetti psichici invalidanti), il giudice delegato ha ritenuto necessario procedere all’erezione di due perizie specialistiche. Dopo avere ottenuto la disponibilità dei dott. _, specialista FMH in reumatologia, e della dott. _, specialista FMH in psichiatra, i due medici sono stati incaricati, il 30 gennaio 2012 (doc. XXIX) di rispondere, alla luce del complesso degli atti, alle seguenti domande:
"
(...)
1. Viste le patologie che presenta la signora RI 1 la stessa sia in grado di far fronte alle esigenze della sua economia domestica o se invece la signora necessita di aiuto e assistenza.
2. Se ritenete che un aiuto ed assistenza siano necessari vi chiedo di volere quantificare questo aiuto, ossia di volere quantificare sostanzialmente – se vi è possibile – se l’aiuto come quello sin qui ottenuto (pari a ca. 12 ore mensili) – sia giustificato o se sia necessario un aiuto in termini orari inferiore (ed eventualmente quantificato in quante ore?)
3. Vostre eventuali osservazioni." (doc. XXIX pag. 2)
La dott. _ ha visitato la paziente il 17 febbraio 2012 mentre il dott. _ il 30 marzo 2012 (doc. XXXI e XXXIV). Con scritto intestato “perizia reumatologica” il dott. _ ha fatto pervenire, il 3 aprile 2012, le sue valutazioni in una ventina di pagine fitte concludenti per la necessità di un aiuto e assistenza domiciliari per 6 ore mensili. Dal canto suo la dott. _, interpellata in merito da parte del TCA (scritto 9 maggio 2012, doc. XLIII) ha trasmesso l’11 maggio 2012 il suo corposo rapporto (doc. XLIV) con cui viene riconosciuta la necessità di un aiuto determinato in 10 – 12 ore mensili. Invitate le parti ad esprimersi in merito, con scritto 14 maggio 2012 (doc. XLV) l’assicurata ha ribadito le conclusioni cui sono pervenuti i periti, mentre la Cassa, dopo avere chiesto una proroga del termine concesso, ha condiviso sostanzialmente la valutazione del dott. _ ed ammesso la necessità di 2 ore settimanali di aiuto domestico remunerato (doc. XLIX del 13 giugno 2012), ciò sulla scorta della valutazione del dott. _ dell’11 giugno 2012 (doc. XLIX/bis). Alla ricorrente è stato trasmesso l’ultimo scritto della Cassa per una eventuale presa di posizione effettivamente giunta il successivo 21 giugno 2012 a questo Tribunale. RI 1 chiede che siano confermate 3 ore settimanali di aiuto domiciliare così come indicato dalla dott. _.
Non sono stati acquisiti ulteriori mezzi di prova.

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. Il ricorso, presentato nel termine di 30 giorni dall’intimazione della decisione resa su opposizione è tempestivo e contiene una sufficiente esposizione dei fatti, una motivazione adeguata e conclusioni precise a seguito del decreto di completazione citato. Il gravame è quindi ricevibile in questa sede.
Nel merito
2.2. Questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni deve risolvere la questione a sapere se RI 1 abbia, o meno, ed eventualmente in che misura, diritto alla remunerazione da parte della Cassa dell’aiuto domiciliare cui fa capo, e ciò a ragione delle sue condizioni di salute che non le permettono di provvedere personalmente alla bisogna.
2.3. Secondo l'art. 3 cpv. 1 LPC, le prestazioni complementari comprendono la prestazione complementare annua (lett. a) e il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (lett. b).
Per l'art. 3 cpv. 2 LPC, la prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA), mentre il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).
Giusta l'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, i Cantoni rimborsano ai beneficiari di una prestazione complementare annua le spese comprovate dell'anno civile in corso di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne.
Secondo l'art. 14 cpv. 2 LPC, i Cantoni designano le spese che possono essere rimborsate secondo il capoverso 1. Possono limitare il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e appropriata.
In virtù dell'art. 14 cpv. 3 LPC, per le spese di malattia e d'invalidità rimborsate in aggiunta alla prestazione complementare annua, i Cantoni possono fissare importi massimi. Questi ultimi non possono tuttavia essere inferiori ai seguenti importi annui:
a. per le persone che vivono a casa
1. persone sole, persone vedove, coniugi di persone che
vivono in un istituto o in un ospedale Fr. 25'000.-
2. coppie sposate Fr. 50'000.-
3. orfani di padre e di madre Fr. 10'000.-
b. per le persone che vivono in un istituto o in un ospedale
Fr. 6'000.-
Per le persone che vivono a casa e hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'importo minimo secondo il capoverso 3 lettera a numero 1 è aumentato a Fr. 90'000.- in caso di grande invalidità di grado elevato, per quanto le spese per le cure e l'assistenza non siano coperte dall'assegno per grandi invalidi. Il Consiglio federale disciplina l'aumento corrispondente per le persone con una grande invalidità di grado medio e quello dell'importo per coniugi (art. 14 cpv. 4 LPC).
L'importo è aumentato secondo il capoverso 4 anche in caso di riscossione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS se l'assicurato percepiva in precedenza un assegno per grandi invalidi dell'AI (art. 14 cpv. 5 LPC).
L'art. 14 cpv. 6 LPC prevede che le persone che in seguito a un'eccedenza dei redditi non hanno diritto a una prestazione complementare annua hanno diritto al rimborso delle spese di malattia e d'invalidità che superano l'eccedenza dei redditi.
I Cantoni possono rimborsare direttamente ai fornitori i costi fatturati non ancora pagati (art. 14 cpv. 7 LPC).
Riguardo alle spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio qui in esame, la Legge di applicazione della LPC del 23 ottobre 2007 (LALPC), in vigore dal 1° gennaio 2008, prevede all'art. 18 cpv. 1 che le spese di aiuto, cura e assistenza rese necessarie dalla vecchiaia, dall'invalidità, da un infortunio o da malattia e prestate da servizi pubblici di utilità pubblica sono rimborsate.
A norma dell'art. 18 cpv. 2 LALPC, nel caso di una tariffa scalare secondo il reddito o la sostanza, si tiene conto solo della tariffa più bassa.
Le spese di cura e assistenza insorte in un istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblici o di utilità pubblica, sono anch'esse rimborsate (art. 18 cpv. 3 LALPC).
Secondo l'art. 18 cpv. 4 LALPC, le spese di cura prestate da istituti privati sono rimborsate in quanto corrispondono a quelle insorte in istituti pubblici o di utilità pubblica.
Per l'art. 18 cpv. 5 LALPC, le spese debitamente comprovate di aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica sono rimborsate fino a Fr. 4'800.- al massimo per anno civile se tali prestazioni sono fornite da una persona che:
a) non vive nella stessa economia domestica o
b) non lavora per un'organizzazione Spitex riconosciuta.
In caso di rimborso ai sensi del capoverso 5, le spese prese in considerazione sono limitate a un massimo di Fr. 25.- all'ora (art. 18 cpv. 6 LALPC).
2.4. Come evidenziato nelle motivazioni di questo Tribunale espresse nella causa 33.2011.11 in re S., sentenza del 17 luglio 2012, con la Legge federale che emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC), del 6 ottobre 2006 ed in vigore dal 1° gennaio 2008, la Legge sulle prestazioni complementari all'AVS/AI è stata interamente rivista.
Questa riforma ha richiesto una revisione completa della legge d'applicazione cantonale, che da legge sui sussidi ha assunto le connotazioni di una legge sulle prestazioni (cfr. Messaggio del 2 maggio 2007 n. 5924 del Consiglio di Stato, capitolo 8).
Al capitolo "8.1.5 Spese di malattia e di invalidità (art. 14-16 della legge federale)
", il Consiglio di Stato si è così pronunciato:
"
Con la NPC le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei Cantoni, ai quali spetta, in linea di principio, di determinare quali siano le spese rimborsabili, purché ciò non comporti però un peggioramento della situazione attuale per gli assicurati.
Allo scopo di garantire una prassi uniforme a livello nazionale, la LPC definisce per quali prestazioni i Cantoni possono prevedere un rimborso delle spese e ne fissa i termini di richiesta. La soluzione proposta tiene conto della sovranità dei Cantoni in questo settore, senza provocare un peggioramento della situazione delle persone assicurate. La competenza di stabilire l'importo massimo del rimborso annuo delle spese di malattia e d'invalidità, il quale non dovrà essere inferiore agli importi massimi attuali, è conferita ai Cantoni.".
Riguardo ai contenuti della nuova legge di applicazione della LPC, al capitolo 8.2 del citato Messaggio n. 5924 il Consiglio di Stato ha osservato:
"
Il nuovo assetto della legge federale sulle prestazioni complementari all'AVS e all'AI rende necessario un adeguamento della relativa legge cantonale di applicazione. Considerato che con la NPC si propone l'introduzione di una nuova LPC, il Consiglio di Stato propone l'abrogazione dell'attuale legge cantonale, sostituendola con una nuova normativa, che consideri le innovazioni proposte con la NPC in materia di prestazioni complementari. La modifica più sostanziale riguarda l'introduzione di un nuovo capitolo relativo al rimborso delle spese (art. da 5 a 25): per il resto, sono da segnalare solo leggere modifiche rispetto alla Legge d'applicazione attuale.".
L'Esecutivo cantonale si è pronunciato più specificatamente sulle spese di malattia e di invalidità (art. 34 LPC) al capitolo 8.2.4:
"
Con la NPC, le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei Cantoni, ai quali spetta di determinare quali siano le spese rimborsabili, nei limiti dell'art. 14 della legge federale.
Il contenuto dell'Ordinanza federale sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari (OMPC) viene quindi ripreso nella legislazione cantonale sulle prestazioni complementari (legge di applicazione e regolamento), ritenuto che il nostro Cantone limita il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica ed appropriata (art. 14 cpv. 2 della legge federale). Gli importi massimi dei rimborsi corrispondono a quelli previsti dall'art. 14 cpv. 3-6 della legge federale.
Con la nuova legge cantonale di applicazione viene conferita una delega al Consiglio di Stato di determinare a quali attori (fornitori di prestazioni o assicuratori) possono essere direttamente rimborsati i costi fatturati e non ancora pagati (art. 14 cpv. 7 della nuova legge federale).".
Il tenore dell'attuale art. 18 LALPC è identico all'art. 13 OMPC, ad eccezione dell'art. 13 cpv. 5 OMPC (dal 2004 art. 13b OMPC) che è stato poi ripreso nell'art. 20 LALPC.
L'OMPC (Ordinanza sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari, RS 831.301.1) è stata abrogata con l'entrata in vigore della nLPC il 1°gennaio 2008, dato che la competenza per legiferare in materia di rimborsi di spese di malattia e d'invalidità - entro il termine di 3 anni previsto dall'art. 34 LPC - è stata trasferita ai Cantoni e quindi, per il nostro Cantone, la materia è stata tempestivamente regolata dal 2008 dalla LALPC.
2.5. Per quel che attiene più specificatamente il tema in discussione va esaminata la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1 gennaio 2007 Tribunale Federale) in materia al fine di ben comprendere la portata delle norme e dei concetti in discussione.
L’Alta Corte, nella causa P 16/03 del 30 novembre 2004, ha riconosciuto (cons. 5. 2) che cure dei piedi (pedicure) possono essere considerate un aiuto per “altri bisogni fisici indispensabili” ai sensi del N. 5062 DPC. Pur ammettendo la natura delle cure di per se rimborsabile l’Alta Corte ha, in quel caso, escluso la presa a carico da parte della Cassa siccome le cure non erano necessarie. Più precisamente il TF ha ritenuto:
"
Die Fusspflege
kann dabei durchaus als Hilfe bei einer anderen erforderlichen körperlichen Verrichtung betrachtet werden. Soweit sie im Rahmen der Pflege und Betreuung zu Hause (durch die Spitex oder eine vergleichbare Organisation; Art. 13 Abs. 1 und 4 ELKV) oder in einem Tagesheim (Art. 13 Abs. 3 ELKV) erfolgt, ist sie als Bestandteil der umfassenden Pflegeleistung grundsätzlich ebenfalls zu übernehmen. Solch umfassender Pflege bedarf die Beschwerdeführerin indessen nicht. Die durch eine Fachperson erbrachte spezielle Fusspflege fällt daher nicht in den Anwendungsbereich von Art. 13 ELKV.").
Nella STFA P
19/03 del 20 dicembre 2004, pubblicata in SVR 2005 EL n. 2,
l’Alta Corte ha esaminato specificatamente la questione a sapere se i costi dell'accompagnamento familiare di carattere sociopedagogico di un bambino, proposto da Pro Juventute, potessero essere assunti dalle prestazioni complementari quale aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica concludendo che, alla luce dell’interpretazione della norma regolante il tema (art. 13 cpv. 6 OMPC) appariva problematica alla luce della redazione diversa nelle tre lingue nazionali la legge allora in vigore non dando una definizione chiara del concetto di aiuto, cure e assistenza a domicilio e in strutture diurne. Per il TF il previgente art. 3d vLPC, ai capoversi 2 e 3, distingueva le situazioni delle persone che vivono a casa da quelle che vivono in un istituto. Pertanto, conformemente al titolo dell'art. 13 OMPC ("
spese... a domicilio
"), per le persone che vivono a casa oltre ai costi per le cure veniva riconosciuto il rimborso delle spese per l'aiuto per i lavori di casa necessari a causa dell'età, dell'invalidità, dell'infortunio o della malattia.
Non va omesso di evidenziare qui che, dal canto suo, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal) assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi, quali gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2010; dal 1° gennaio 2011, sono state eliminate dal testo le cure dispensate al domicilio del paziente e quelle parzialmente in ospedale). Esse possono essere utili per l'esecuzione di trattamenti acuti o concernere pazienti cronici a casa o in case di cura; quale cura medica extra-ospedaliera viene indicata la cura, che è dispensata a casa, ambulatorialmente o in una casa di cura.
Secondo l'art. 7 cpv. 1 lett. b in connessione con il cpv. 2 OPre, sono riconosciute dall'assicurazione malattia gli esami, le terapie e le cure di base effettuati da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal). Giusta l'art. 7 cpv. 2 lett. b OPre si tratta di prestazioni di aiuto medico con finalità diagnostica o terapeutica, come per esempio l'introduzione di sonde o cateteri come pure le cure corrispettive (art. 7 cpv. 2 lett. b n. 5 OPre). Per le cure di base si intendono i provvedimenti di cura di natura non medica (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre). E’ vero che nelle prestazioni contemplate da questa norma sono comprese “
la valutazione dei bisogni del paziente
e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente
”
, i consigli ed il coordinamento degli interventi. Per il chiaro intento della norma si tratta di attività, pur se non letteralmente e strettamente diagnostiche e curative, che tendono a tali finalità. I consigli e la valutazione dei bisogni del paziente rispettivamente dell’ambiente in cui questi vive ed ancora il piano dei provvedimenti necessari costituiscono atti che hanno precipue finalità terapeutiche, tendono a conseguire un successo nelle cure poste in atto o perlomeno a non svalutarne l’efficacia per cause esterne ovviabili, non per nulla dette valutazioni ed il piano debbono essere predisposti d’intesa con il medico.
Le cure mediche a domicilio sono e vanno quindi ben distinte dalla conduzione dell'economia domestica (aiuto per l'economia domestica), che non ricade nel catalogo delle prestazioni rimborsate dalla LAMal e che ha scopo di ovviare a prestazioni che l’assicurato posto al beneficio delle PC non riesce a compiere a ragione del suo status fisico o psichico.
I costi per l'aiuto, la cura e l'assistenza a domicilio, che
non
sono coperti interamente dall'assicurazione malattia obbligatoria possono, se dati i presupposti legali, essere assunti dalle PC. Ciò è il caso quando le prestazioni sono esaurite dalla LAMal o non esiste nessun diritto, per esempio quando le cure mediche e l'aiuto a domicilio non sono prestati da un'organizzazione ai sensi dell'art. 51 OAMal, l'aiuto viene apportato da persone private (non come un fornitore di prestazioni riconosciuto), tra cui i membri della famiglia, oppure non si tratta di prestazioni di economia domestica che la cassa malati si deve assumere. Ciò suggerisce che solo la conduzione dell'economia domestica (cucinare, pulire, fare il bucato, ecc. ) è rimborsabile nell'ambito dell'art. 13 cpv. 6 OMPC. Nel suo giudizio P
19/03 del 20 dicembre 2004 il TFA così si è espresso:
"
(...)
4.
Zu prüfen ist zunächst im Wege der Auslegung, ob sozialpädagogische Familienbegleitung, wie sie hier zur Anwendung gelangte (Erw. 3), unter den Tatbestand der notwendigen Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV fällt. Nebst den allgemeinen Auslegungsmethoden (
BGE 125 II 196
Erw. 3a, 244 Erw. 5a, 125 V 130 Erw. 5, 180 Erw. 2a, je mit Hinweisen) ist zu beachten, dass Verordnungsrecht gesetzeskonform auszulegen ist, d.h. es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen. Im Rahmen verfassungskonformer oder verfassungsbezogener Auslegung ist sodann rechtsprechungsgemäss der Gleichbehandlungsgrundsatz zu berücksichtigen, wobei der klare Sinn einer Gesetzesnorm nicht durch eine verfassungskonforme Auslegung beiseite geschoben werden darf (BGE 126 V 97 Erw. 4b mit Hinweisen).
4.1 Aus dem Wortlaut des Art. 13 Abs. 6 ELKV - "...notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt...", "les frais...inhérents à l'aide nécessaire ainsi qu'aux tâches d'assistance apportées dans la tenue du ménage..." sowie "le spese...di aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica..." - kann nicht eindeutig darauf geschlossen werden, welche Verrichtungen tatbeständlich sind. Während die deutschsprachige Fassung den weiter gespannten Begriff "Betreuung im Haushalt" verwendet, weisen die italienische wie die französische Fassung indes übereinstimmend in die Richtung, dass hauswirtschaftliche Arbeiten wie Kochen, Reinigen etc. vergütet werden sollen.
4.2 In
systematischer Hinsicht ist davon auszugehen, dass in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in Kraft seit 1. Januar 1998, AS 1997 2952 2960) ohne nähere Umschreibung von Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen die Rede ist und die in Art. 3d Abs. 4 ELG enthaltene Gesetzesdelegation ihrerseits offen formuliert ist.
4.2.1 Laut Art. 3a Abs. 1 ELG (in der seit 1. Januar 1998 geltenden Fassung, AS 1997 2952 2960) entspricht die jährliche Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Bei der Ermittlung der anerkannten Ausgaben ist gemäss Art. 3b ELG (in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung, AS 1997 2952 2960) unterschiedlich zu verfahren, je nachdem, ob eine Person dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital lebt, oder aber ob sie zu Hause wohnt. Nach Art. 3d Abs. 2 und 3 ELG wird im Rahmen der jährlich maximal zu vergütenden Kosten danach differenziert, ob die betreffende Person zu Hause (Abs. 2) oder in einem Heim (Abs. 3) wohnt. Dies spricht dafür, dass, entsprechend dem Titel
von Art. 13 ELKV -
"Kosten für...zu Hause", "frais...à domicile", "a domicilio" - bei zu Hause wohnenden Personen nebst Pflegekosten gegebenenfalls - nur, aber immerhin - die Ausgaben für die Hilfe bei Haushaltsarbeiten vergütet werden, die bedingt durch Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist.
4.2.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG - nebst Untersuchungen und Behandlungen - die Kosten für Massnahmen der Pflege, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden. Diese können für die Durchführung von Akutbehandlungen notwendig sein oder die Pflege von Langzeitpatienten zu Hause oder in Pflegeheimen betreffen; als spitalexterne Krankenpflege wird die Pflege bezeichnet, wenn sie zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erbracht wird (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 58 Rz. 113). Gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. b in Verbindung mit Abs. 2 KLV sind - im Rahmen der spitalexternen Krankenpflege - von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (gemäss Art. 51 KVV) erbrachte Leistungen der Grund- und Behandlungspflege von der Versicherung zu übernehmen. Bei der Behandlungspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) geht es um medizinische Hilfeleistungen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung, wie z.B. das Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 5 KLV). Zur Grundpflege zählen pflegerische Massnahmen nichtmedizinischer Art (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV).
Häusliche Krankenpflege ist abzugrenzen von der hauswirtschaftlichen Versorgung (Haushalthilfe), welche nicht unter den gesetzlichen Leistungskatalog fällt. Diese umfasst die notwendigen Arbeiten für die Ernährung der kranken Person, die Versorgung mit Wäsche und ähnliche Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung der kranken Person betreffen (RKUV 1997 KV Nr. 9 S. 251 Erw. 4.1 mit Hinweisen; Eugster, a.a.O., S. 58 Rz. 114). Hinsichtlich der soeben umschriebenen Haushalthilfe scheidet eine Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG aus, wie sie Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG vorsieht. Es mangelt am (Grund-)Erfordernis der Leistungspflicht nach KVG. Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. b ELV und 13 ELKV hat demnach jene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zum Gegenstand, die nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder die Kostenbeteiligung gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG (vollumfänglich) gedeckt sind. Dies ist der Fall, wenn die Leistungen aus KVG erschöpft sind oder aber kein Anspruch besteht, etwa wenn die "Krankenpflege und Hilfe zu Hause leistende Organisation" nicht im Sinne von Art. 51 KVV zugelassen ist, die Hilfe durch (nicht als Leistungserbringer zugelassene) Privatpersonen, namentlich Familienangehörige (BGE 126 V 330), erbracht wird, oder aber, wie dargelegt, nicht krankenkassenpflichtige hauswirtschaftliche Leistungen in Frage stehen. Letzteres legt nahe, dass, mit der Beschwerde führenden Verwaltung, einzig die hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen von Art. 13 Abs. 6 ELKV vergütungsfähig ist.
4.2.3 Art. 27 Abs. 2 IVV (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) nennt als Aufgabenbereich der im Haushalt tätigen versicherten Person nebst der üblichen Tätigkeit im Haushalt ausdrücklich auch die Erziehung der Kinder. Dies würde, für sich allein besehen, einen Vergütungsanspruch gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV über die hauswirtschaftlichen Leistungen hinaus indizieren.
4.2.4 Zusammenfassend spricht das systematische Auslegungselement deutlich überwiegend dafür, dass mit Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt einzig die hauswirtschaftlichen Leistungen erfasst sein sollen.
4.3 Die auf den 1. Januar 1998 in Kraft getretene 3. EL-Revision bezweckte laut bundesrätlicher Botschaft (vom 20. November 1997, BBl 1997 I 1197 1201) u.a. eine Neuregelung der Krankheitskosten. Der Abzug für behinderungsbedingte Mehrkosten gemäss Art. 17 ELKV (in der vom 1. Januar 1987 bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung) wurde gestrichen, dies aber ohne dass beabsichtigt gewesen wäre, die bisher berücksichtigten Kosten nicht mehr zu vergüten: Die Kosten für die notwendige Hilfe einer Drittperson im Haushalt gemäss Art. 17 Abs. 1 a aELKV sollten nunmehr im Rahmen des neuen Artikels 3d ELG (insbesondere Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause) vergütet werden (so BBl 1997 I 1206). Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber, der im Bereich der Neuregelung der Krankenkosten zwar grundsätzlich keinen Leistungsausbau beabsichtigte (Amtl. Bull. 1997 N 479), andererseits über die hauswirtschaftlichen Hilfestellungen hinaus auch Leistungen sozialpädagogischen Charakters wie Erziehungshilfe als vergütungsfähig erfassen wollte, finden sich jedoch in den Materialien nicht.
4.4 Hinsichtlich des teleologischen Auslegungselements (Sinn und Zweck) ist davon auszugehen, dass laut AHI 2002 S. 72 ff. (74) die Aufzählung der vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten gemäss Art. 3d Abs. 1 ELG abschliessend ist. Die in Art. 3d Abs. 1 lit. a und d bis f ELG genannten Kosten (für Zahnarzt, Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG) fallen dabei unabhängig davon an, ob eine Person zu Hause oder in einem Heim lebt. Anders verhält es sich mit der in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG normierten, hier interessierenden Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen. Diese kommt - wie die Vergütung der Diätkosten (Art. 3d Abs. 1 lit. c ELG, Art. 9 ELKV) - einzig in Betracht, wenn eine Person zu Hause wohnt. Entsprechend besteht der Sinn und Zweck des Art. 13 ELKV darin, die vergütungsfähigen Kosten für Pflege sowie Hilfe und Betreuung zu Hause zu umschreiben, damit verhindert wird, dass EL-beziehende Personen, deren Krankheits- und Behinderungskosten durch die jährliche Ergänzungsleistung nicht gedeckt sind, sich für einen Heimaufenthalt entschliessen, obwohl sie bei der entsprechenden Unterstützung weiterhin in ihrer gewohnten Umgebung zu Hause bleiben möchten (vgl. BBl 1997 I 1197, 1209 oben; Werlen, Der Anspruch auf Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, Diss. Freiburg 1995, S. 215 oben). Dies deutet darauf hin, dass Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV einzig die hauswirtschaftliche Versorgung betrifft.
4.5 Nach dem Gesagten kommen unter Berücksichtigung der normunmittelbaren Auslegungselemente sowie unter Einbezug der Gesetzeslage hauswirtschaftliche Leistungen wie Kochen, Reinigen etc. als Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV in Betracht. Im Rahmen sozialpädagogischer Familienbetreuung geleistete Erziehungshilfe fällt nicht darunter. Dies deckt sich mit Rz. 5067, insbesondere Ziff. 1 und 4, der vom BSV herausgegebenen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) in der ab Januar 1998 geltenden Fassung, wonach Hilfe und Betreuung im Haushalt die notwendigen Haushaltsarbeiten wie Kochen, Putzen, Waschen umfasst (ebenso: Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplement, Zürich 2000, S. 128 ff. (130); ähnlich Landolt, Schweizerisches Pflegerecht, Band II, Bern 2002, S. 674 Rz. 1272 f., laut dem für die Hilfe und Betreuung im Haushalt unter dem Titel Haushaltsführungsentschädigung eine Vergütung der Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen tatbeständlich ist)."
(...)
(DTF P 19/03 del 20 dicembre 2004
).
Al cons. 5 l'Alta Corte ha analizzato se l'art. 13 OMPC conferiva il diritto al rimborso dei costi richiesti in concreto. Partendo dall'analisi dell'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC, secondo cui sono rimborsate le spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne, il TFA ha spiegato la differenza fra il diritto al rimborso delle spese di cui beneficiano le persone che vivono a casa (art. 3d cpv. 2 vLPC) e le persone che vivono in un istituto (art. 3d cpv. 3 vLPC), chiarendo che l'intenzione del legislatore era di porre sullo stesso piano gli assicurati quanto alle loro situazioni di vita diverse (assicurati che vivono in casa o in un istituto) e giungendo alla conclusione che (cons. 5.3) sono contemplati i costi di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio che
non
sono assunti dall'assicurazione malattia obbligatoria o dalla partecipazione alle spese da parte della PC. Secondo la struttura dell'art. 13 OMPC - l'utilizzo del termine "anche" al cpv. 3 indica che anche i costi per la cura e l'assistenza che sorgono a casa sono rimborsati - sono riconoscibili tre diverse situazioni che danno luogo a prestazioni: 1) cura e assistenza a casa, in un istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblico o di utilità pubblica (prestati da organismi pubblici, di utilità pubblica o privati) secondo l'art. 13 cpv. 1 a 4 OMPC, 2) indennizzo ai membri della famiglia (per la cura a casa) secondo l'art. 13 cpv. 5 OMPC e 3) aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica (nel senso della conduzione dell'economia domestica) giusta l'art. 13 cpv. 6 e 7 OMPC. Il TFA conclude il suo giudizio escludendo che l'art. 13 OMPC possa comprendere altri diritti, ritenuto che la LPC regola in maniera esaustiva i redditi computabili e le spese riconosciute. Pertanto, i costi per l'accompagnamento familiare di carattere sociopedagogico (che non rientra nella conduzione dell'economia domestica, cfr. cons. 4.3)
non
sono inclusi fra quelli rimborsabili dall'art. 13 OMPC. L'Alta Corte ha così concluso il suo giudizio:
"
(...)
5.4 Ob bei dieser Gesetzeslage Art. 13 Abs. 1 ELKV gleichsam als subsidiäre Auffangnorm zu verstehen und gestützt darauf über die drei erwähnten Vergütungstatbestände hinaus weitere Ansprüche in Betracht kommen, scheint fraglich, weil das EL-Recht regelmässig und naheliegenderweise die anrechenbaren Einnahmen und Auslagen ausdrücklich normiert. Trifft dies - wie für die sozialpädagogische Familienbegleitung - unbestrittenerweise nicht zu, schlägt im Rahmen gesetzeskonformer Verordnungsauslegung (Erw. 4) die ratio legis des formellen Gesetzes durch. Diese ist im Bereich des Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG dadurch charakterisiert, dass bei einer zu Hause lebenden Person die - im Vergleich zum Heimbewohner - durch die Wohnsituation bedingten höheren Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung entschädigt werden. Das trifft, wie dargetan (Erw. 5.2), auf die sozialpädagogische Familienbegleitung nicht zu.".
Nella sentenza del 14 febbraio 2006 pubblicata in DTF 132 V 121 (SVR 2006 EL n. 6), il Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito il che l'art. 13 cpv. 6 lett. a OMPC si riferisce alle persone fisiche quali i conoscenti, i vicini, gli amici e gli aiuti assunti con un contratto. L'art. 13 cpv. 6 lett. b OMPC concerne invece le persone che sono incaricate da organizzazioni che offrono l'aiuto per l'economia domestica, ma che
non
adempiono le condizioni delle organizzazioni Spitex riconosciute. L'art. 13 OMPC ha fissato quindi una differenza fra le persone che offrono i loro servizi nell'economia domestica, ma che non appartengono ad un'organizzazione Spitex riconosciuta e quelle che eseguono i medesimi lavori per conto di un'organizzazione Spitex riconosciuta dall'art. 51 OAMal (cfr. cons. 4.2). Inoltre, l'art. 13 cpv. 6 OMPC limita alle categorie di persone ivi menzionate il rimborso dei costi a CHF 4'800.- per anno civile e in virtù dell'art. 13 cpv. 7 OMPC il rimborso orario è di CHF 25.-. In questo senso c'è quindi una differenza con l'art. 13 cpv. 1 e cpv. 3 OMPC, dove i costi sono rimborsati se sono prestati da servizi pubblici o di utilità pubblica. Lo stesso vale secondo l'art. 13 cpv. 4 OMPC per le prestazioni fornite da istituti privati, nella misura in cui corrispondono a quelle insorte in istituti pubblici o di utilità pubblica (cfr. cons. 4.3). Se si considera che l'art. 13 cpv. 6 OMPC, che ha per oggetto l'aiuto e l'assistenza ma non la cura, ne segue che l'art. 13 cpv. 6 OMPC si riferisce all’aiuto prestato non da professionisti, per il quale l'ordinanza fissa un importo massimo e nei capoversi da 1 a 4. Poiché le organizzazioni Spitex riconosciute non espressamente menzionate nell'ordinanza sono da conteggiare come fornitori professionisti di prestazioni, per quanto riguarda la regolamentazione dei rimborsi esse ricadono sotto l'art. 13 cpv. 1 OMPC in connessione con l'art. 13 cpv. 4 OMPC (cfr. cons. 4.3).