# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 7f808a0b-84e1-59c2-98e4-4c10f9fbebae
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2018
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto
in fatto
1.1. Il 27 gennaio 2014 (doc. 4) RI 1, nato nel 1967, da ultimo attivo in campo edile, ha presentato una domanda di prestazioni dall’assicurazione invalidità, poiché la lunga convalescenza successiva all’intervento chirurgico a seguito dell’infortunio alla caviglia nel 2008 ha portato ad un peggioramento della preesistente depressione e dell’abuso di psicofarmaci e di alcol, con conseguente perdita del lavoro e diversi ricoveri stazionari in strutture psichiatriche. Dal 2005 l’assicurato è seguito da uno psichiatra e dal 2010 beneficia dell’assistenza sociale (doc. 9).
1.2. L’Ufficio AI ha intrapreso degli accertamenti interpellando i medici curanti dell’assicurato sia per i lamentati problemi fisici sia psichici, aggiornando nel tempo la situazione in più occasioni a causa dei continui ricoveri di carattere psichiatrico.
Il 22 agosto 2017 (doc. 58 e 59) il dr. med. _ del Servizio Medico Regionale ha esaminato di persona l’assicurato e due giorni dopo (doc. 61) ha reso il suo rapporto finale con esame, in cui ha posto solo delle diagnosi
senza
influsso sulla capacità lavorativa e ha stabilito che l’interessato era inabile al lavoro al 100% dal giorno dell’infortunio alla caviglia (9 marzo 2008) al 16 aprile 2009 e che senza il consumo di alcol e seguendo apposite terapie la prognosi sarebbe stata positiva, così come dimostrato nei periodi nei quali era rimasto astinente e ha accettato le cure, recuperando un soddisfacente equilibrio psico-fisico.
1.3. Con decisione del 9 ottobre 2017 (doc. A1), preceduta dal progetto di decisione del 28 agosto 2017 (doc. 62), l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni dell’assicurato, rilevando che avrebbe avuto diritto a una rendita di invalidità dal 1° marzo al 30 aprile 2009, ma che avendone fatto richiesta nel gennaio 2014 il versamento avrebbe potuto avvenire soltanto sei mesi dopo.
Il medico SMR ha ritenuto che i sintomi descritti dagli psichiatri curanti erano con verosimiglianza preponderante riconducibili integralmente alla politossicodipendenza, principalmente da alcoolici. Pertanto, la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente non era giustificata per evidenziare la presenza di sintomi afferenti allo spettro depressivo. L’amministrazione, rifacendosi al parere dell’SMR, ha osservato che l’interessato non è rimasto astinente dal consumo di sostanze psicotrope multiple e che in passato ha interrotto di sua iniziativa le cure proposte che erano e sono esigibili, avendo recuperato un soddisfacente equilibrio psico-fisico quando è rimasto astinente e ha accettato le cure.
Il certificato del 12 settembre 2017 dello psichiatra curante, tuttavia prodotto dall’assicurato all’Ufficio AI posteriormente alla decisione, è stato subito sottoposto al Servizio Medico Regionale (doc. 66), il quale il 17 ottobre 2017 (doc. 69) ha annotato che non emergevano fatti nuovi che giustificassero la modifica della precedente presa di posizione, confermando il rapporto finale.
1.4. Il 31 ottobre 2017 (doc. I) RI 1 si è rivolto al Tribunale cantonale delle assicurazioni ripercorrendo le sue condizioni di salute e contestando le conclusioni del dr. med. _, secondo cui i disturbi presentati erano riconducibili integralmente alla politossicodipendenza.
Il ricorrente ha rilevato che la sua unica dipendenza era quella dalle benzodiazepine e che l’uso di cocaina e di THC è avvenuto soltanto in due episodi di assoluta disperazione sull’arco di 9 anni.
Egli ha inoltre precisato che l’uso dannoso di alcol avveniva solo prima di ogni ricovero come tentativo estremo di soffocare la depressione (uso a scopo di automedicazione) e che solo una volta ha interrotto di sua iniziativa le cure proposte.
L’assicurato ha pure contestato che quando era astinente e ha accettato le cure ha recuperato un soddisfacente equilibrio psico-fisico, giacché egli è stato per oltre due anni in astinenza seguendo le cure, ma il suo equilibrio era tutt’altro che soddisfacente, vivendo da anni da recluso.
Infine, il ricorrente ha segnalato che nel mese di dicembre 2017 sarebbe stato ricoverato una notte presso il centro del sonno a seguito dell’accertata insonnia cronica.
In conclusione, a suo dire, non è possibile che il medico dell’SMR non abbia rilevato alcuna disabilità.
1.5. Nella sua risposta del 7 novembre 2017 (doc. IV) l’Ufficio AI ha proposto di respingere il ricorso, poiché il Servizio Medico Regionale ha approfonditamente valutato la capacità lavorativa dell’assicurato dal profilo psichiatrico ed è emerso che dal 16 aprile 2009 essa era del 100% in qualsiasi attività lucrativa.
Come risulta dalle sue osservazioni conclusive, il dr. _ ha considerato tutte le affezioni invalidanti e si è espresso pure sulla documentazione medica prodotta dal ricorrente a seguito della decisione di rifiuto, ritenendo non esservi fatti nuovi tali da modificare il suo rapporto finale e non essendo necessario procedere ad altri accertamenti medici specialistici.
Per l’Ufficio AI, nemmeno i nuovi atti medici esibiti con il ricorso portano a modificare le conclusioni dell’SMR, visto che la lettera d’uscita dell’8 settembre 2017 (doc. A16) indicava un decorso favorevole e che l’assicurato era stato dimesso in condizioni generali buone.
Quanto all’intervento del 13 settembre 2017 (doc. A17), l’amministrazione ha ricordato come il limite temporale del potere cognitivo del giudice porti l’esame di un eventuale peggioramento dello stato di salute dell’assicurato ad esulare dal caso in discussione e a fare semmai l’oggetto di una nuova decisione.
1.6. Il ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. V).
considerato

## Considerations

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se è a giusta ragione che l’Ufficio assicurazione invalidità ha rifiutato all’assicurato il diritto a una rendita di invalidità poiché, dopo la valutazione psichiatrica effettuata dal Servizio Medico Regionale, dal profilo medico è stata accertata un’inabilità lavorativa totale dal 9 marzo 2008 al 15 aprile 2009. Considerato che il versamento di una rendita può avvenire soltanto sei mesi dopo la domanda di prestazioni, il diritto sarebbe decorso dal mese di luglio 2014, ma a quel momento l’assicurato non era più inabile al lavoro.
2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza
U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.3. Nel caso di specie, dopo avere richiamato e aggiornato di continuo gli atti medici ritenuti determinanti, il Servizio Medico Regionale ha reputato necessario convocare l’assicurato per un accertamento medico.
Infatti, il dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, ha valutato l’assicurato il 22 agosto 2017, riportando nel suo rapporto di pari data (doc. 61) l’anamnesi, lo sviluppo della malattia e i risultati della terapia, la terapia farmacologica attuale, lo status, la diagnosi e la sua valutazione conclusiva.
In particolare, lo specialista attivo presso l’SMR ha evidenziato che l’utilizzo di THC, cocaina e alcolici risaliva almeno all’anno 2000, con periodi anche prolungati di astinenza e conseguente miglioramento della sintomatologia associata, a testimonianza della capacità dell’assicurato di evitare i consumi di sostanze psicotrope. A suo dire, quindi, la politossicodipendenza e la sintomatologia conseguente aveva origini prima di quanto dichiarato dall’assicurato. I vari ricoveri in clinica psichiatrica erano dovuti a ricadute nel consumo etilico, associate al consumo di farmaci sedativi che si associavano ad una sintomatologia depressiva.
Secondo lo psichiatra, in considerazione delle manifestazioni sintomatologiche episodiche ricorrenti, concomitanti con i periodi di maggior consumo principalmente di alcolici, spesso associati a benzodiazepine, occasionalmente a THC e cocaina, era possibile concludere che tale consumo abbia con verosimiglianza preponderante causato l’insorgenza di una sintomatologia depressiva, che era comunque inquadrabile nel contesto dei disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive multiple e all’uso di altre sostanze psicoattive. Dagli atti medici è inoltre emerso che l’assicurato ha più volte sospeso autonomamente la terapia antidepressiva sentendosi meglio e ciò coincideva con l’astinenza da alcolici e all’aderenza a cure specialistiche. D’avviso del medico SMR, quindi, ciò testimoniava il fatto che se l’assicurato si manteneva astinente e si curava, cosa da lui esigibile, poteva stare bene.
Nel suo rapporto viene poi descritta la vita quotidiana, in cui l’interessato guardava la televisione tutto il giorno, così come andava a fare la spesa a piedi tutti i giorni in un negozio sotto casa, cenava da solo e poi andava a letto e, con l’effetto dei farmaci, si addormentava verso le 22.
Quali disturbi soggettivi è stata indicata un’insonnia da addormentamento, ora corretta farmacologicamente e al mattino si sentiva eccessivamente stanco, effetto della potente terapia ipnoinducente.
Nella descrizione dello status, l’assicurato non presentava disturbi dello stato di coscienza, non si evidenziavano disturbi formali del pensiero, fobie e sintomi compulsivi e oggettivi, né deliri. Sono stati evidenziati disturbi dell’affettività, diminuzione della carica vitale (lieve), ritiro sociale (medio), insonnia da addormentamento ritardato corretta farmacologicamente, sonnolenza diurna farmaco indotta.
Secondo i criteri MINI-ICF, non è emersa una significativa compromissione funzionale, nel ruolo di montatore di schermature solari, a causa del disturbo psichiatrico.
La diagnosi era di disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive multiple e all’uso di altre sostanze psicoattive (alcolici, benzodiazepine, cocaina, THC) (ICD-10: F19).
Nella sua valutazione conclusiva, il dr. med. _ ha ricordato come l’assicurato sia stato inabile al lavoro per una patologia somatica e che, a causa della sua dipendenza da alcolici, a cui si sono associati sintomi afferenti allo spettro depressivo, era stato ricoverato più volte in ambito stazionario psichiatrico.
Dalla documentazione medica raccolta e dal colloquio personale avuto con l’interessato, il medico SMR ha affermato che i sintomi descritti dai medici curanti psichiatri erano con verosimiglianza preponderante riconducibili integralmente alla politossicodipendenza dell’assicurato, principalmente da alcolici (segnalati anche cocaina, THC e benzodiazepine associate agli alcolici). Pertanto, la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente non poteva ritenersi giustificata, se non dal punto di vista descrittivo, per evidenziare la presenza di sintomi afferenti allo spettro depressivo, cosa perfettamente plausibile in un paziente che consumava etile in quantitativi eccessivi e per periodi prolungati. Egli ha osservato che la tossicodipendenza non costituisce un danno alla salute ai sensi dell’AI, atto a diminuire la capacità di guadagno dell’assicurato. Conseguentemente e per questo motivo, d’avviso dello psichiatra del Servizio Medico Regionale, i periodi di incapacità lavorativa certificati dai colleghi psichiatri non potevano essere ritenuti validi ai sensi dell’AI.
L’esperto ha infine osservato che l’assicurato non si era mantenuto astinente dal consumo di sostanze psicotrope multiple e che in passato ha interrotto di sua iniziativa le cure proposte che erano e sono sicuramente esigibili alla luce di quanto emerso in sede di accertamento medico. Infatti, nei periodi nei quali è rimasto astinente e ha accettato le cure, egli ha recuperato un soddisfacente equilibrio psico-fisico.
Successivamente al progetto di decisione del 28 agosto 2017 (doc. 62), con cui l’Ufficio AI ha rifiutato di attribuire all’assicurato una rendita di invalidità, il dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, che da anni l’ha in cura, il 12 settembre 2017 (doc. 67) si è pronunciato come segue sul rapporto finale del collega del 24 agosto 2017:
"
Mi sembra che siamo sempre confrontati con lo stesso problema; cioè se le sostanze tossiche sono la causa della depressione e dell’ansia o se ne sono la conseguenza.
Dopo anni di malessere psichico, con pronunciati stati ansiosi ed attacchi di panico, osservati anche in periodi prolungati di diversi mesi di astinenza e lunghi periodi di abuso continuo, negli ultimi anni solo di alcool, ben difficilmente si può fare una netta distinzione fra i disturbi psichici e la loro importanza per l’incapacità lavorativa.
Sono del parere che l’incidente del 2008 con le complicazioni a voi note, seguito da una perdita del lavoro ed accompagnato da una separazione di coppia, abbiano inizialmente causato una sindrome da disadattamento con reazione depressiva prolungata (F:43.21).
Questa sintomatologia non è migliorata in 2 anni (quindi Dg. F:33.11). Il paziente, trovandosi nella situazione psicosociale sempre più difficile, ha aumentato il suo consumo di alcool. L’alcool ha avuto da una parte un effetto positivo sull’ansia e dall’altra parte ha peggiorato la dipendenza.
Ritengo sempre ancora che questo assicurato non sia abile al lavoro per una sintomatologia depressiva, come risulta dai miei rapporti.”.
Questo referto è stato trasmesso all’amministrazione dall’assicurato soltanto il 16 ottobre 2017 (doc. 67), poiché dalla visita del dr. med. _ del Servizio Medico Regionale, tra ansia e depressione l’interessato era in stato confusionale, tanto che ha avuto un fortissimo attacco di ansia che l’ha portato a un ricovero ospedaliero di una settimana.
Il 17 ottobre 2017 (doc. 69) lo psichiatra dell’Ufficio AI ha preso atto di questi ultimi avvenimenti e del rapporto medico del collega, concludendo che non emergevano fatti nuovi o modificazioni significative di fatti noti che consentissero di modificare la sua presa di posizione precedente, perciò si riconfermava nel rapporto finale dell’SMR del 24 agosto 2017.
Con il ricorso l’assicurato ha prodotto numerosa documentazione che ripercorre i suoi disturbi psicosomatici dal 2008, tuttavia già agli atti dell’Ufficio AI eccetto i referti del 25 agosto 2017 (doc. A17) e dell’8 settembre 2017 (doc. A16).
Il certificato del 25 agosto 2017 consiste nella convocazione per un ricovero ospedaliero che era previsto per il 12 settembre 2017 all’Ospedale _ per un intervento alla spalla per il giorno seguente, ma che è stato annullato a causa del ricovero d’urgenza durato una settimana all’Ospedale _ a causa di un fortissimo attacco di panico con svenimento.
In effetti, la lettera d’uscita dell’8 settembre 2017 specifica che il ricovero è avvenuto d’urgenza il 1° settembre 2017 per tachi-/dispnea e dolore toracico e che è durato fino al 6 settembre.
Le diagnosi attive erano di: probabile attacco d’ansia con iperventilazione con tachipnea e dolore toracico; rabomiolisi severa con disidratazione, immobilizzazione prolungata, spasmi e contrazioni muscolari volontarie; insufficienza renale acuta d’origine prerenale; epatopatia mista; sindrome depressiva complessa nota su episodio depressivo di media gravità necessitante ricovero stazionario da aprile a giugno 2017, sindromi ansiose non specificate, disturbo non organico del ritmo sonno-veglia, disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di etile; consumo cronico dannoso/inadeguato di etile con un’alcolemia di 0,06 g/l all’ingresso; iponatriemia 131 mmol/l, transitoria, contestuale sull’ipovolemia/carenza di osmoli; ipokaliemia 3 mmol/l, transitoria, su idratazione contestuale alla diagnosi n. 2; carenza in vitamina B12.
I medici che l’hanno preso in cura hanno proposto un ricovero di breve durata per il monitoraggio; il decorso è stato favorevole, è stato rilevato un netto miglioramento delle condizioni generali, il paziente risultava più adeguato, sereno, meno agitato e parlava senza problemi di quanto accaduto (all’ammissione sembrava afono), imputando al rifiuto di concessione della rendita di invalidità il fattore scatenante i disturbi che l’hanno portato al ricovero.
L’assicurato è stato dimesso in condizioni generali buone e affidato alle cure ambulatoriali dello psichiatra curante.
Nei suoi ultimi certificati rilasciati a richiesta dell’Ufficio AI, il dr. med. _, dal 2005 psichiatra curante del ricorrente, si è espresso come segue.
Il 21 novembre 2014 (doc. A10) lo specialista aveva indicato che la situazione psichica dell’assicurato era peggiorata nonostante il prolungato ricovero in clinica psichiatrica, c’era stata un’importante deflessione della tonalità affettiva con diminuita energia vitale, disturbi del sonno e della concentrazione, ansia fino ad attacchi di panico, ritiro sociale, inappetenza, ecc. Prevalevano tematiche di autosvalutazione e di inefficienza, labilità emotiva, segni di anedonia con ritiro sociale, incapacità a proiettarsi nel futuro. La prognosi era sfavorevole. A suo dire, l’inabilità lavorativa era totale dal 2000 per la grave instabilità psichica e ha segnalato che negli ultimi anni il paziente ha sempre tentato di reinserirsi in ambito lavorativo, ma l’instabilità psichica non ha permesso una continuità, per cui ai brevi periodi di abilità seguivano lunghi periodi di inabilità.
Nel rapporto del 9 aprile/maggio 2016 (doc. A12) il dr. _ ha diagnosticato una sindrome depressiva ricorrente, episodio grave, senza sintomi psicotici (ICD-10: F33.2) e un uso dannoso di alcol (ICD-10: F10.1). In quell’occasione ha precisato che sostanzialmente le condizioni psichiche del paziente non erano stabilizzate nonostante i diversi ricoveri e le regolari visite ambulatoriali e l’assunzione dell’importante farmacoterapia antidepressiva-ansiolitica. Fisicamente era abbattuto, incapace di svolgere i normali lavori casalinghi, tentava di uscire di casa con gli amici, ma gli attacchi di panico lo paralizzavano e lo confrontavano con un sentimento di morte imminente.
Non v’erano disturbi formali del pensiero, ma la mimica e la postura lasciavano intravedere ansietà e lo stato di deflessione della tonalità affettiva. Prevalevano tematiche di inefficienza e di autosvalutazione. Il paziente era sempre oltremodo apprensivo e vulnerabile a situazioni di stress che non riusciva a gestire (se non assumendo, oltre alle pastiglie, anche l’alcol); era incapace di proiettarsi nel futuro che vedeva nebuloso, senza vie d’uscita.
Alla luce della lunga durata della malattia e dei numerosi ricoveri effettuati senza successo duraturo, il curante ha ritenuto la prognosi definitivamente negativa, rilevando che l’assicurato aveva anche tentato di reinserirsi professionalmente come aiuto giardiniere, ma anche questo tentativo era fallito a causa delle sue condizioni psicofisiche che l’avrebbero messo a repentaglio.
Nel successivo rapporto medico trasmessogli dall’Ufficio AI, il 18 aprile 2017 (doc. A13) il dr. med. _ ha diagnosticato una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media, con sindrome biologica (ICD-10: F33.11), una insonnia non organica (ICD-10: F51.0) e sindromi e disturbi psichici dovuti all’uso di alcol, uso dannoso (ICD-10: F10.1).
Lo specialista ha osservato che sostanzialmente era semplicemente peggiorata la situazione psichica, tanto che l’assicurato ha di nuovo dovuto essere ricoverato dal 10 febbraio al 21 marzo 2017 per l’aggravarsi della tonalità affettiva e dell’abuso etilico che assumeva quale “automedicazione” per l’insonnia persistente e resistente a qualsiasi farmacoterapia. L’assicurato era riuscito ad astenersi dal consumo di alcol per oltre due anni; purtroppo, l’aggravarsi delle sue condizioni psichiche e l’importante insonnia l’hanno riportato a un consumo eccessivo, tanto da essere seguito da un centro specializzato.
Negli anni il ricorrente è stato degente diverse volte in modo stazionario in strutture specializzate in psichiatria, l’ultima volta – prima dell’emanazione della decisione impugnata - dal 27 aprile al 28 giugno 2017 presso la Clinica _ di _.
Nella lettera di uscita del 25 luglio 2017 (doc. A15) i medici hanno posto la diagnosi alla dimissione di episodio depressivo di media gravità (ICD-10: F32.1); sindromi ansiose non specificate (ICD-10: F41.9); disturbo non organico del ritmo sonno-veglia (ICD-10: F51.2) e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di alcol: abuso nocivo (ICD-10: F10.1).
Indicati l’anamnesi, le modalità di invio e il motivo del ricovero (volontario), all’ammissione è stato descritto un assicurato poco curato nell’aspetto e nell’igiene personale, lucido, foetor etilico, timismo deflesso con labilità emotiva e facile tendenza al pianto, affettività coartata, assente ideazione auto-eterolesiva pur in presenza di pervasivi sentimenti di disperazione. È stata riferita insonnia tenace per cui l’interessato avrebbe abusato in passato di benzodiazepine; peggioramento serale della sintomatologia depressiva con importante componente ansiosa; consumo quotidiano di circa 1 litro di vodka.
Nel decorso clinico viene descritto un paziente motivato ad intraprendere un percorso di disassuefazione da etile, alla luce dei frequenti episodi che hanno in seguito condotto all’ospedalizzazione. Egli ha riferito un’insonnia persistente, da cui non avrebbe tratto beneficio dalla terapia medicamentosa. È stata impostata un’adeguata terapia farmacologica sia per il controllo dei sintomi astinenziali sia per la regolarizzazione del profilo ipnico. Il paziente non ha in seguito manifestato sintomi di astinenza da etile e ha tratto un graduale beneficio dalla terapia somministrata, che ha portato alla lenta regolarizzazione del ritmo sonno-veglia, fino al ripristino del pattern ipnico con risoluzione della sonnolenza diurna riferita.
Viste le condizioni cliniche dell’interessato, i medici psichiatri hanno fissato un appuntamento presso un centro specializzato nel sonno e un centro per la dipendenza etilica per potere essere seguito ambulatorialmente alla dimissione.
Quanto al proseguimento delle cure, in assenza di elementi di carattere clinico e psicopatologico alla prosecuzione della degenza in ambito stazionario, l’assicurato è stato dimesso il 28 giugno 2017 e avrebbe proseguito il percorso di cure presso lo psichiatra curante dr. med. _, da _ per le cure ambulatoriali e dal dr. med. _ per le cure mediche generali.
Nel 2017 il ricorrente è stato degente anche presso la Clinica _ di _ dal 10 febbraio al 21 marzo.
Come risulta dal rapporto di dimissione dell’8 giugno 2017 (doc. A14), le diagnosi psichiatriche erano un disturbo depressivo ricorrente, episodio di media gravità in atto (ICD-10: F33.1); disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di alcol, abuso nocivo (ICD-10: F10.1) e insonnia non organica (ICD-10: F51.0).
Questa degenza era avvenuta in modalità volontaria su segnalazione dello psichiatra curante per ricaduta in abuso etilico.
Descritti lo status psichico all’ammissione e le informazioni anamnestiche, nella sua valutazione la dr.ssa med. _ ha osservato che durante la degenza l’interessato era adeguato e collaborante, rispettoso delle regole. All’inizio del ricovero egli appariva ritirato socialmente, l’umore era deflesso, in alcune occasioni presentava intensa ansia. Lamentava da anni un disturbo del sonno resistente ai farmaci, per cui raramente dormiva per più di tre ore a notte.
Riferiva un consumo etilico di circa un litro di vodka al giorno a scopo automedicamentoso. L’ansia si intensificava soprattutto nelle ore serali e gli impediva di compiere le più semplici attività quotidiane.
Rimaneva ritirato in casa perché temeva il confronto e il giudizio delle altre persone, tanto da recarsi di rado in visita dalla madre. La specialista ha indicato che l’assicurato ha rifiutato i colloqui psicologici, poiché riferiva essere troppo “doloroso” ripercorrere gli eventi passati e a suo parere di scarsa utilità; ha però effettuato regolari colloqui medici, si è mostrato disponibile e collaborante rispetto alle variazioni farmacologiche, ha rifiutato le attività ergoterapiche e di gruppo motivando la scelta con la sua difficoltà a stare in compagnia di altre persone. Ha effettuato dei congedi al domicilio con esito positivo e ha mantenuto l’astinenza durante l’intera degenza. Dal punto di vista farmacologico si è tentato, con scarsi risultati, di ridurre i dosaggi della terapia presente all’ingresso e si è reintrodotto un farmaco. Durante il ricovero l’interessato è riuscito gradualmente a frequentare gli spazi comuni, si è assistito a un parziale e piuttosto fragile recupero del ritmo sonno-veglia, l’umore era migliorato rispetto all’ingresso in clinica così come la spinta volitiva e la motivazione all’astinenza. Dato il discreto miglioramento delle condizioni psicopatologiche è stato dimesso il 21 marzo 2017, affidandolo alle cure dello psichiatra curante.
2.4. Per costante giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (...).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
"
(...)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert."
(...).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Da ultimo, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D. Cattaneo
, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629;
D. Cattaneo
, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294;
Mosimann
, Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.5. Va ancora ricordato che per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b;
Locher/Gächter
, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30 giugno 2004 al consid. 3.2 l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (...)".
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (
psychische Fehlentwicklungen
), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(...)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(...)”.
Secondo la giurisprudenza, le tossicomanie (sindromi da dipendenza quali per esempio l'alcolismo [RCC 1989 pag. 283, 1969 pag. 236], la dipendenza da medicamenti [RCC 1964 pag. 115] o da droghe [RCC 1992 pag. 180, 1987 pag. 467, 1973 pag. 600], l'abuso di nicotina oppure l'obesità [RCC 1984 pag. 359]) non giustificano di per sé un'incapacità al lavoro. Esse possono tuttavia avere l'effetto di un danno alla salute invalidante se sono la
conseguenza
o il sintomo di un danno invalidante alla salute mentale o fisica, oppure hanno causato un notevole danno fisico e/o mentale quale una durevole lesione cerebro-organico-neurologica oppure un irreversibile mutamento di natura organica della personalità affettiva (DTF 124 V 265, consid. 3c, pag. 268; vedi anche STF 9C_395/2007 del 15 aprile 2008 consid. 2, I 870/07 del 20 novembre 2007 consid. 3,
I 556/06 del 13 settembre 2007 consid. 3.1, I 384/06 del 4 luglio 2007 consid. 4 e I 56/05 del 31 gennaio 2007 consid. 4 tutte con riferimenti). Occorre pertanto verificare se la tossicodipendenza è la
conseguenza
di un danno alla salute fisica o mentale di natura patologica preesistente oppure se la dipendenza è la ragione di un susseguente danno alla salute suscettibile a diminuire la capacità al guadagno in maniera permanente o di lunga durata (Pratique VSI 2001, pagg. 227-228, consid. 5 e 6; vedi anche STF 9C_620/2017 del 10 aprile 2018 consid. 2.2.1 e 8C_582/2015 dell’8 ottobre 2015 consid. 2.2.1 pubblicata in SVR 2016 IV Nr. 3 pag. 7).
2.6. Il TCA ricorda innanzitutto che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi, ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche, ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).
Non è dunque possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base delle diagnosi poste.
Circa la ripartizione dei compiti tra l'autorità incaricata di applicare il diritto e la persona incaricata di esaminare la situazione da un punto di vista medico nell'ambito della valutazione dell'incapacità al lavoro come condizione del diritto alla rendita d'invalidità, si veda anche la DTF 140 V 193.
Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente sia stato accuratamente vagliato dall’Ufficio AI prima dell’emanazione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti non può che confermare l’operato dell’amministrazione.
Se da una parte i disturbi somatici alla caviglia, peraltro risolti, non danno luogo ad alcuna contestazione in merito alla capacità lavorativa dell’assicurato, dall’altra parte la problematica psichica è il fulcro della decisione di rifiuto delle prestazioni di invalidità.
A quest’ultimo proposito va riconosciuto che, come tale, essa è stata chiarita in modo soddisfacente dal Servizio Medico Regionale, giacché uno specialista in materia (dr. med. _) ha personalmente valutato attentamente nel 2017 le condizioni di salute del ricorrente dal profilo psichico.
Ma non solo, visto che per gli anni precedenti lo psichiatra si è basato sull’abbondante documentazione medica agli atti di carattere prettamente specialistico.
Va in particolare evidenziato che nel 2010 la dr.ssa med. _, FMH in psichiatria e psicoterapia che l’ha visitato nel mese di agosto 2010 (doc. 11) per conto dell’assicuratore malattia che si era assunto il caso, si era trovata di fronte un assicurato che a quel momento era inabile al lavoro per motivi psichici in ragione del 50% dal 1° giugno 2010 su certificazione del suo psichiatra curante, precedentemente al 100% dal 6 ottobre 2009. Visto l’intervenuto miglioramento delle condizioni di salute era stato risegnalato all’Ufficio regionale di collocamento per trovare un posto di lavoro al 50%.
Al momento in cui la specialista l’ha visitato l’interessato aveva avviato da due mesi una relazione sentimentale che gli era di grande aiuto morale e che gli aveva permesso di ritrovare una progettualità, una strutturazione e organizzazione della giornata, tanto che appariva propositivo per la ricerca di un posto di lavoro. Allora si manteneva anche astinente dalle bevande alcoliche ed era motivato a mantenere a lungo l’astinenza.
In queste circostanze, la diagnosi psichiatrica era di episodio depressivo attualmente di grado lieve (ICD-10: F32.0) e di dipendenza da sostanze alcoliche attualmente in astinenza (ICD-10: F10.2).
Durante quel periodo di valutazione la psichiatra interpellata dall’assicuratore malattia aveva rilevato che si era assistito a un ulteriore miglioramento sia della sintomatologia ansiosa (non ha più avuto attacchi di panico) sia delle somatizzazioni dell’ansia attualmente risolte; anche il quadro depressivo aveva mostrato un sensibile miglioramento grazie alla terapia antidepressiva. Permaneva unicamente astenia, facile esauribilità, qualche momento di ansia, lieve apatia. L’assicurato era apparso progettuale, riusciva ad organizzarsi e a strutturarsi durante la giornata; aveva trovato una persona di riferimento in grado di stimolarlo e di toglierlo dall’isolamento relazionale e sociale. Il rientro nel circuito lavorativo – era iscritto in disoccupazione al 50% - gli avrebbe permesso un ulteriore miglioramento nella strutturazione della giornata e nelle relazioni interpersonali.
Per tutti questi motivi, la specialista ha ritenuto l’assicurato abile al 100% dal 1° settembre 2010, senza limitazione alcuna.
L’interessato continuava con la terapia psichiatria ambulatoriale, psicoterapica e psicofarmacologica ansiolitica adeguata e la frequentazione del Centro _ per monitorare l’astensione dalle sostanze alcoliche.
Va inoltre ricordato che nel 2013 (doc. 10) il ricorrente aveva lavorato per alcuni mesi come aiuto giardiniere e nel 2014 (doc. A11) aveva ripreso l’attività sportiva.
In particolare, al fine di valutare lo stato di salute psichico del ricorrente, determinanti sono soprattutto i numerosi rapporti resi dalle strutture psichiatriche in cui, negli anni, l’assicurato è stato più volte ricoverato per periodi più o meno lunghi e quindi valutato dopo un’osservazione specialistica sull’arco di più giorni.
Varie lettere di dimissione redatte dagli psichiatri che si sono occupati dell’assicurato durante le degenze, evidenziano spesso che durante il periodo di ricovero era rimasto astinente e quindi che le sue condizioni di salute erano migliorate.
Inoltre, l’interessato si era più volte mostrato motivato ad intraprendere un percorso di disassuefazione da etile e durante le sue permanenze in clinica aveva mantenuto una buona collaborazione e aveva dimostrato una buona adesione ai programmi terapeutici.
Durante il ricovero, spesso è stato pure possibile ridurre fino a sospendere il consumo di farmaci sedativi, tanto che i decorsi nelle strutture erano per la maggior parte favorevoli.
È altresì capitato che il tono dell’umore era migliorato, così come la progettualità e l’interazione con gli altri ospiti delle strutture.
Determinante è che il più delle volte, alla dimissione l’assicurato riferiva un buon compenso psicofisico e questo benessere talvolta perdurava per qualche mese. Capitava però anche che poi la sintomatologia depressiva peggiorava e lo portava a rifugiarsi nuovamente nell’alcol.
In merito all’assunzione di alcol, va osservato che durante la degenza di un mese e mezzo nel febbraio-marzo 2017 (doc. A14) presso la Clinica _ di _, il ricorrente aveva riferito che negli ultimi due anni aveva abusato di alcol solo in due occasioni e per la durata complessiva di 10 giorni. Inoltre, al momento del ricovero egli sarebbe stato astinente da circa quattro mesi.
Se dal 2014 l’assunzione di alcol era divenuta saltuaria e di piccole quantità a scopo rilassante e ansiolitico, nell’ultimo periodo, però, prima del ricovero nel 2017, l’uso di alcol era diventato eccessivo, tanto che l’assicurato ha iniziato con l’assunzione di un bicchiere di vino fino ad arrivare a consumare un litro di vodka al giorno che, a suo dire, l’aiutava non solo con l’ansia, ma anche con l’addormentamento.
D’altronde, già nel 2011 (doc. A8) spesso le diagnosi poste dagli specialisti erano di disturbi psichici e comportamentali
dovuti
all’uso di sostanze psicoattive (ICD-10: F19) o all’uso di alcol, abuso nocivo (ICD-10: F10.1) (docc. A11, A13 e A14).
D’avviso del TCA, ciò comprova ulteriormente che i problemi psichici del ricorrente
derivavano
dall’abuso di alcol e non che l’assunzione eccessiva di etile era la conseguenza dei suoi disturbi psichici.
Va al riguardo osservato che sin dalla giovane età il ricorrente ha assunto ipnoinducenti a causa dei disturbi del sonno (doc. A14) e che la depressione era presente da molti anni, ossia almeno dal 2002 (doc. A5), con alti e bassi, ma questo stato di cose non ha mai impedito al ricorrente di lavorare.
A questo proposito, lo stesso ha affermato che fino all’infortunio del 2008 “
sono sempre stato una persona molto attiva, lavoravo in cantiere di giorno, e sette sere alla settimana praticavo due sport, i week end la sera lavoravo nei locali come addetto alla sicurezza. Avevo una vita sociale molto attiva ed ero un po’ il leader della mia compagnia di amici. Ho cominciato a soffrire di una leggera depressione già nel ’95, e di insonnia cronica da giovane età. Tutto questo però in modo perfettamente gestibile, la mattina prendevo il mio antidepressivo e la sera prendevo una dormicum per dormire però la mattina mi alzavo sempre alle 5:00 ed andavo a lavorare puntualmente.
” (doc. I pag. 1).
Il medico curante, dr. med. _, nel giugno 2014 (doc. A5) aveva infatti evidenziato che l’ansia, le crisi di panico, di pianto e di disagio in mezzo alla gente si erano manifestate almeno nel 2002, ciò che ha portato a frequenti trattamenti medicamentosi, cure psichiatriche e psicoterapia, fino a un primo trattamento specialistico dal marzo al maggio 2006. Stante l’insoddisfazione cronica, l’assicurato ha cercato un sostegno nell’utilizzo di psicofarmaci, stimolanti, ormoni, alcol e droghe. In seguito, la dipendenza etilica è diventata importante e si è fatto aiutare dal Centro _, sostegno che l’ha portato ad essere astinente dall’alcol nel 2012 e nel 2013, ma a continue ricadute soprattutto dal punto di vista depressivo. Per ansie e disturbi del sonno il ricorrente utilizzava frequentemente psicofarmaci e sonniferi. Il curante aveva inoltre affermato che le patologie psichiatriche diagnosticate erano molto importanti e che l’assicurato era da considerare inabile al lavoro al 50-100% almeno nell’ultimo anno, sebbene fino ad allora non avesse mai emesso dei certificati di incapacità lavorativa per motivi psichici.
Per le considerazioni esposte, il TCA fa dunque proprie le conclusioni tratte dal dr. med. _ del Servizio Medico Regionale, che dopo avere visitato di persona e valutato il ricorrente nel 2017, ha ritenuto che, senza il consumo di alcolici e con l’adesione da parte dell’assicurato alle terapie proposte, la prognosi era positiva. Infatti, come visto, già in numerose occasioni il ricorrente ha dimostrato che durante le degenze ha saputo rimanere astinente e seguire le cure farmacologiche che l’hanno aiutato a stare meglio e a potere essere dimesso in condizioni psicofisiche buone.