# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 10952f14-bf52-4e7f-9bb9-56b8aa14e4f8
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2016
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren
1983
, war seit
September 2008
bei
der
Y._
AG
als
Kommissionierer
angestellt und damit bei der Schweizeri
schen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als
ihm
am
1
7.
August 2009
bei der Arbeit eine Konservendose auf den linken Fussrücken fiel
(Urk.
9/1
).
Nach
getätigten
Abklärungen
stellte die SUVA die bis dahin erbrachten Leistun
gen
mit Verfügung vom
2
9.
April 2014
per
1
4.
Mai 2014
ein und verneinte einen Rentenanspruch und einen solchen auf Integritätse
ntschädigung (
Urk.
9/324
).
Die vom Versicherten am
2.
Juni 2014
erhobene Einsprache (Urk.
9/330
) wies die SUVA am
1
6.
Oktober 2014
ab (Urk.
9/339
= Urk. 2).
2.
Der
Versicherte erhob am
1
7.
November 2014
Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom
1
6.
Oktober 2014
(Urk. 2)
und beantragte, dieser und die Verfügung vom 2
9.
April 2014 der SUVA seien aufzuheben, und es seien ihm für die Folgen des Unfalles vom 1
7.
August 2009 auch für die Zeit nach dem 1
4.
Mai 2014 weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszu
richten (S. 2
Ziff.
1).
Mit Beschwerdeantwort vom
4.
Februar 2015 (
Urk.
8)
beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde.
Dies wurde dem Beschwerdeführer am 1
3.
März 2015 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
10)
.
Gleichzeitig wurde sein
am 1
7.
November 2014 gestelltes
Gesuch um Gewährung
(vgl.
Urk.
1 S. 2)
der unentgeltlichen Rechtsvertretung bewilligt.
Mit Eingabe vom 2
4.
September 2015 (
Urk.
12) reichte der Beschwerdeführer ein medizinisches Gutachten zu den Akten (
Urk.
13), wozu die
Beschwerdegeg
nerin
am 1
9.
November 2015 Stellung nahm (
Urk.
17-18). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 2
3.
November 2015 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
19).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre
Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
–
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.4
Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittel
schwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen mass
gebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 E.
5b/
aa
, 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S.
237, 1995 Nr. U 215 S. 91).
1.5
Nach der Rechtsprechung ist bei leichten Unfällen der adäquate Kausal
zu
sammen
hang zwischen Unfall und nachfolgenden Gesundheitsstörungen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen. Unter Umständen ist eine
Adäquanzbeurtei
lung
jedoch auch bei leichten Unfällen vorzunehmen, wie die Rechtsprechung schon wiederholt entschieden hat: Ergeben sich aus einem als leicht zu qualifi
zierenden Unfall unmittelbare Folgen, die eine psychische Fehlentwicklung nicht mehr als offensichtlich unfallunabhängig erscheinen lassen (z.B. Kompli
kationen durch die besondere Art der erlittenen Verletzung, verzögerter
Hei
lungsverlauf
, langdauernde Arbeitsunfähigkeit), ist die Adäquanzfrage als Aus
nahme der Regel auch bei solchen Unfällen zu prüfen; dabei sind die Kriterien, die für Unfälle im mittleren Bereich gelten, heranzuziehen. Dies hat sinngemäss auch bei als leicht einzustufenden Unfällen mit Schleudertrauma der
Halswir
belsäule
zu gelten (RKUV 1998 Nr. U 297 S. 244 E. 3b).
1.6
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine
Gesamt
würdigung
einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
körperliche Dauerschmerzen;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genü
gen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, wel
cher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Krite
rium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der
physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium beson
deres beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffal
lender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Wür
digung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfä
higkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.
7
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus, dass
gemäss der interdisziplinären Beurteilung vom
9.
April 2014
aus somati
scher Sicht das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Einschränkung der Zumutbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt angesichts der organisch zwar noch ausgewiesenen, jedoch nur minimal ei
nzustufenden funktionalen
Rest
be
schwerden
am linken Bein zu verneinen sei (S. 5). Somatisch lägen keine Unfallfolgen mehr vor, die durch Behandlungen gebessert werden könnten (S. 7 Mitte).
In Bezug auf die verbliebenen, organisch ausgewiesenen, minimal einzu
stufenden Beschwerden des Beschwerdeführers bestehe somit spätestens seit dem 1
4.
Mai 2014 keine Leistungspflicht mehr. Das gleiche gelte mangels adä
quater Schädigungen auch für die psychogenen Beeinträchtigungen (S. 12).
2.2
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber beschwerdeweise auf den Stand
punkt (
Urk.
1), dass es sich mindestens um einen mittelschweren Unfall
handle. Er sei auch heute noch zu 100
%
arbeitsunfähig. Ausserdem habe er sich als Folge des Unfalls insgesamt fünf Operationen unterziehen müssen, wel
che seine Beschwerden
jedoch nicht verbessert, sondern noch verschlechtert
hätten (S. 4 f.)
.
Es seien zudem psychische Beschwerden hinzugekommen
(S. 5 unten)
. Es lägen auch heute noch objektivierbare Unfallfolgen vor. Auch die Beschwerde
gegn
erin habe die Beschwerden unfallkausal gewertet. Es habe sich nichts geändert
. Es sei weder eine Besserung noch eine Heilung eingetreten, weshalb die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin weiterhin gegeben sei (S.
16).
2.3
Strittig und zu prüfen ist somit, ob die über den 1
4.
Mai 2014 hinaus bestehen
den Beschwerden des Beschwerdeführers in einem rechtsgenüg
lichen
Zusam
menhang zum Unfallereignis vom
17
.
August
200
9
stehen.
3.
3.1
Gemäss Akten erlitt der Beschwerdeführer am 1
7.
August 2009 einen
Arbeitsun
fall,
als
ihm eine Konservendose
auf den linken Fussrücken fiel
, der teilweise mit einem Stahlkappenschuh geschützt war (
Urk.
9/1
; vgl. Urk. 9/23 S. 1
).
3.2
Einen Monat nach
seinem Unfall suchte der Beschwerdeführer erst
mals
einen Arzt auf.
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, berichtete am
1
6.
November 2009 über die Erstbehandlung vom 1
6.
September 2009 (
Urk.
9/4) und führte aus,
dass
dem Beschwerdeführer ein schwerer Gegenstand auf den linken Fuss gefallen sei und
sich im Verlauf eine posttrau
matische
Exostose
am linken
Fussrist
gebildet habe, welche operativ abgetragen werden müsse (
Ziff.
4-7).
3.3
Die Ärzte des
A._
berichteten am 1
4.
Oktober 2009 (
Urk.
9/5) und nannten als Diagnose eine posttraumatische
Exostose
tar
sometatarsal
II links bei Verdacht auf Fraktur infolge Kontusion des Fuss
rückens links im August 200
9.
Sie führten aus,
dass es vor 2-3 Monaten wäh
rend der Arbeit in einem Lebensmittellager zu einer Kontusion des Fussrückens mit einer zirka 10-12 kg schweren Büchse gekommen sei.
Im Anschluss daran habe sich ein Hämatom gebildet, welches der Beschwerdeführer selbständig mittels Kühlung und Salbenbehandlung zu lindern versucht
habe
. Seither würde eine knöcherne Vorwölbung am Mittelfussrücken persistieren, wobei die radio
logischen Untersuchungen auf eine Absprengung eines dorsalen knöchernen Fragments hindeuten würden. Weiter ergebe sich durch geschlossene Schuhe eine Irritation des benachbarten Nervs. Es sei rasch möglichst eine operative Sanierung geplant.
Am 2
3.
Oktober 2009 berichteten die Ärzte des
A._
über die durchgeführte
Exostosenabtragung
(
Urk.
9/6
; vgl. auch
Urk.
9/15
) und führten aus,
dass sich
der
perioperative
und klinische
Verlauf
komplikationslos gestaltet habe.
3.4
SUVA-Kreisarzt
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Chirurgie, führt
e am 2
1.
Dezember 2009
aus,
es sei medizinisch praktisch nicht möglich, dass der Beschwerdefü
hrer einen Monat nachdem ihm eine Büchse auf den Fuss gefallen sei
,
bereits eine
Exostose
am Fuss gehabt habe. Es könne sich höchstens um eine Traumatisierung
einer vorbestehenden
Exostose
handeln. Es sei ja auch seltsam, dass der Beschwerdeführer erst einen Monat nach dem sogenannten Unfall einen Arzt aufsuche und die Unfallmeldung zwei Monate später bei der SUVA eintreffe
(
Urk.
9/13)
.
3.5
Die Ärzte des
A._
berichteten erneut am
5.
Januar 2010 (
Urk.
9/17) und führ
ten aus,
dass zwei Monate postoperativ ein eher
frustraner
Verlauf mit persis
tierenden lokalen Druckschmerzen bei Verdacht auf Irritation des lokalen Nervenastes bestehe. Es sei fraglich, ob dies durch die Kontusion oder aber
nar
ben
bedingt
nach erfolgter
Exostosenabtragung
bedingt sei.
Am 2
2.
Januar 2010 erfolgte sodann eine oberflächliche Narbenrevision im
A._
(
Urk.
9/30). Die
Ärzte des
A._
führten aus, dass sich der Verdacht einer
Neurapraxie
bestätigt habe. Diese sei wohl durch die direkte Kontusion bedingt gewesen. Erstaunlicherweise hätten sich intraoperativ keine mechanisch beein
trächtigenden Adhäsionen nach dem Ersteingriff gezeigt (
Urk.
9/32).
Die Ärzte des
A._
berichteten am 1
8.
März 2010 (
Urk.
9/37) und führten aus, dass sechs Wochen postoperativ soweit regelrechte Verhältnisse vorliegen wür
den. Der Beschwerdeführer habe offenbar vom erneuten Eingriff profitieren können. Trotzdem würden nach wie vor Irritationen im Bereich des lokalen Hautnervenastes vorliegen. Intraoperativ habe sich eine flächenförmige Aus
breitung der Nerven gezeigt, was durchaus einer
Neurapraxie
durch direkte Kontusion entsprechen könnte. Der weitere Verlauf sei abzuwarten, wobei erfahrungsgemäss Nervenläsionen Monate bis Jahre für die Rehabilitation benötigen könnten.
Am 2
1.
Juni 2010 erfolgte eine erneute Nervenrevision des
Nervus
peroneus
superficialis
links mit Rückkürzung und Neuromverlagerung in den
Musculus
extensor
digitorum
longus
links (
Urk.
9/78).
3.6
SUVA-Kreisarzt
Dr.
med.
C._
, Facharzt für Chirurgie, nahm am 2
8.
Juli 2010 Stellung (
Urk.
9/52) und führte aus, dass die Genese der am 2
3.
Oktober 2009 abgetragenen
Exostose
radiologisch nicht ganz eindeutig
sei
. Postuliert werde ein Status nach möglicher
os
s
ärer
Absprengung. Allerdings sei die Vor
wölbung intraoperativ abgerundet und nicht mobil gewesen. Bildgebend sei auch kein Defekt sichtbar und die benachbarten Gelenke am Fuss links seien intakt. Trotzdem könne auf Beschwerde-Ebene eine wahrscheinliche natürliche Unfallkausalität nicht verneint werden. Immerhin habe der Beschwerdeführer genau in diesem Bereich
eine heftige Prellung mit bläulicher Schwellung lokal durch eine fallende Konservenbüchse erlitten. Ein vorbestehender
Knochenvor
sprung
werde klar verneint. Die angegebenen Brückensymptome seien glaub
würdig.
3.7
Die Ärzte des
A._
berichteten am 1
1.
August 2010 (
Urk.
9/77)
und führten aus,
dass der Beschwerdeführer wiederum heftige Schmerzen über dem
Fussrücken
bereich
beschreibe.
Acht Wochen postoperativ bestehe ein
frustraner
Verlauf bei neu leicht
proximalisiertem
maximalem Schmerzpunkt und ungenügender mechanischer Mobilität des gesamten Fusses. Eine
Algodystrophie
scheine nicht vorzuliegen. Die Beschwerden seien glaubhaft, jedoch bei überängstlichem Beschwerdeführer doch eher
aggraviert
. Es bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit, da bis anhin kein adäquates Schuhwerk getragen werden könne.
3.8
SUVA-Kreisarzt Stellvertreter Prof.
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie, führte am 1
4.
Oktober 2010 (
Urk.
9/88) aus,
dass im Rahmen der Erstoperation am 2
3.
Oktober 2009 der direkt zur
Exostose
benach
barte
Hautnerv
vermutlich irritiert worden sei beziehungsweise erst durch die stürzende Dose primär mitverletzt worden sei. Daraus sei die erste
Nervenrevi
sion
am 2
2.
Januar 2010 und eine zweite am 2
1.
Juni 2010 erfolgt.
Es handle sich somit überwiegend wahrscheinlich um Folgen des Unfalles vom 1
7.
August 200
9.
Entsprechend de
m letzten Arztbericht
der Ärzte des
A._
sei der Verlauf
frustran
, was bei dieser Art von Läsionen eigentlich die Regel sei.
Die Frage der Arbeitsfähigkeit könne aus Sicht der SUVA anders beurteilt werden. Geeignetes Schuhwerk seien zum Beispiel offene Sandalen, die nicht unmittelbar im Bereich des Fussrückens Druck ausüben würden. Damit wäre der momentan stellenlose Beschwerdeführer auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zumutbar zu 100
%
arbeitsfähig. Das weitere Prozedere sei schon von den Ärzten des
A._
festgelegt worden. Durch eine stationäre Behandlung in
E._
würde sich in der jetzigen Phase keine Besserung einstellen. Es sei schon ein weiterer Chirurg eingeschaltet worden.
3.9
A
m 2
8.
Oktober
2010
erfolgte aufgrund der posttraumatischen
Neuromschmer
zen
am Fussrücken erneut eine
Operation
am
A._
(
Urk.
9/112)
.
Nachdem der Beschwerdeführer zur postoperativen Analgesie nach der Revision vom 2
8.
Oktober 2010 einen
Ischiadikuskatheter
erhalten hatte
,
und es im wei
tere
n
Verlauf im Bereich des Katheters am dorsalen Oberschenkel zu einem Infekt kam, wurde am
16. November 2010
eine Inzision am dorsa
len Oberschenkel und eine
Abszessentlastung
durchgeführt (
Urk.
9/113).
3.10
SUVA-Kreisarzt Stellvertreter
Dr.
med.
F._
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie, führte am 2
1.
Januar 2011 aus, dass die Operationen vom 2
8.
Oktober und
15. (richtig: 16.) November 2010
, die aktuellen Beschwerden sowie auch die vom
Beschwerdeführer geklagten Kniebeschwerden noch sicher kausal zum Unfallereignis seien (
Urk.
9/115).
Im Bericht vom 2
5.
Januar 2011 (
Urk.
9/123) führte SUVA-Kreisarzt Stellvertre
ter
Dr.
F._
aus,
dass die durchgeführten Neurolysen klar Folge der Ursprungsverletzung seien. Es handle sich um ein schweres Schmerzsyndrom. Trotz intensiver Physiotherapie habe auch eine Kniekontraktur nicht verhindert werden können. Es sei vor allem wichtig, dass der Beschwerdeführer wieder eine Tagesstruktur und ausserdem in der momentanen ernsten Situation eine psy
chologische Betreuung erhalte.
SUVA-Kreisarzt
Dr.
med.
G._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, nahm am 1
0.
Februar 2011 Stellung (
Urk.
9/126) und führte aus, dass
beim Beschwerdeführer einerseits eine sicher neurogen/neuropathische
Schmerzkom
ponente
, andererseits eine wahrscheinlich durch den Schmerz bedingte Kon
traktur im Kniegelenk bestünden.
Aus ä
rztlich
er Sicht
sei allseits die dringende Indikation für eine stationäre Rehabilitation in
E._
gesehen worden. Gleichwohl habe der Beschwerdeführer von dieser Notwendigkeit nicht über
zeugt werden können.
Am 2
4.
Februar 2011 nahm SUVA-Kreisarzt
Dr.
G._
erneut Stellung (
Urk.
9/132) und führte aus, dass
der Beschwerdeführer am 2
4.
Februar 2011 gemeinsam mit der L
eitenden Ärztin des Schmerzzentrums und dem Chefarzt der Hand- und Plastischen Chirurgie am
A._
gesehen worden sei. In einem ausführlichen Gespräch seien dem Beschwerdeführer die aktuelle medizinische Situation, die therapeutischen Möglichkeiten und Perspektiven aufgezeigt wor
den. Zum jetzigen Zeitpunkt sei dringend eine intensive multi-modal konserva
tive Behandlung anzustreben, welche am besten unter stationären Bedingungen in der Rehaklinik
E._
durchgeführt werden könnte. Der Beschwerdeführer erkläre auch heute, wie schon in der Vergangenheit
,
seine Ablehnung gegen ein solches Vorgehen. Die bisher ambulant durchgeführten Massnahmen am
A._
hätten bezüglich der Beweglichkeit im Kniegelenk leichte Erfolge gebracht, der Schmerz sei jedoch davon unbeeinflusst. Da kurzfristig keine Alternative bestehe, werde übereinstimmend vereinbart, an der bisherigen Behandlung fest
zuhalten. Für den März sei eine psychiatrische Erstuntersuchung geplant.
3.11
Die Ärzte der
H._
berichteten am
5.
Juli 2011 (
Urk.
9/156) und nannten folgende Diagnosen (S. 1):
mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
posttraumatische Neuromschmerzen
N.
peroneus
superficialis
am Fuss
rücken links
Sie führten aus,
dass eine Fortsetzung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung in der Psychiatrischen Poliklinik stattfinden werde (S. 1 unten).
3.12
SUVA-Kreisarzt
Dr.
med.
I._
, Facharzt für Chirurgie, berichtete am 2
6.
August 2011 über die gleichentags durchgeführte kreisärztliche Untersu
chung des Beschwerdeführers (
Urk.
9/170) und führte aus,
dass die Frage nach dem Erreichen eines nicht weiter verbesserbaren Dauerzustandes erst nach einer umfassenden Abklärung und einem Behandlungsversuch beantwortet werden könne.
3.13
Am
2.
September 2011 fand eine elektrophysiologische Untersuchung des Beschwerdeführers am
J._
statt (
Urk.
9/182
; vgl. auch
Urk.
9/184
), wobei neurographisch keine Hinweise auf fassbare
Ner
venläsionen
des
Nervus
tibialis
oder des
Nervus
peroneus
links festgestellt wer
den konnten.
Das nicht erhältliche sensible Nervenaktionspotential des
Nervus
peroneus
superficialis
sei auf die
Neurolyse
am Fuss zurückzuführen. Am neu
ropathischen Schmerzsyndrom bestünden kaum Zweifel, zumal die klinischen Befunde gut reproduzierbar seien.
3.14
Dr.
med.
K._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, SUVA Versicherungsmedizin, und
Dr.
med.
L._
, Fachärztin für Neu
rologie, SUVA Versicherungsmedizin, berichteten am 1
6.
Juli 2012 über die neurologische und psychiatrische Untersuchung des Beschwerdeführers vom 2
4.
und
2
5.
April 2012 (
Urk.
9/222) und
führten aus, dass a
ufgrund fehlender Muskelatrophien nicht von erheblichen muskulären Funktionsausfällen auszu
gehen
sei
. Eine eventuelle leichte Schwäche der Fussheber durch eine eventuelle Läsion des
N
ervus
peroneus
profundus
erkläre nicht die demonstrierte passive Bewegungseinschränkung der Fusshebung und keinesfalls die proximal gele
gene Einschränkung der Kniestreckung
(S. 22 oben)
. Zu diagnostizieren sei ein neuropathischer Schmerz. Diese
neuropathischen
Schmerzen erklärten aber den bisherigen klinischen Verlauf nicht. Aus neurologischer Sicht sei es empfeh
lenswert, das therapeutische Regime zu intensivieren
(S. 22 Mitte)
. Aktuell
sei noch von einem instabilen
Zustand
auszugehen (S. 23 oben)
.
Aus
py
sych
iatri
scher
Sicht
könne
eine chron
ische
Schmerzstörung und eine mittelgradige depressive Episode diagnostiziert
und betr
effend
Einschränkungen des Gehens eine Verdeutlichungstendenz bis hin zur Aggravation festgehalten
werden (S.
26 f.)
. Die psych
ischen
Beschwerden stünden in einer Teilkausalität zum Unfall
(S. 28 unten)
. Aktuell sei von einer vollständigen A
rbeitsunfähigkeit
aus
zugehen,
die
Behandlungsmöglichkeiten
seien jedoch
noch nicht ausgeschöpft.
Eine n
achhalti
ge Besserung könn
e erreicht werden
(S. 29)
.
3.15
Dr.
med.
M._
, Facharzt für Chirurgie, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, SUVA
Versicherungs
medizin
, berichtete am 1
6.
Juli 2012
(
Urk.
9/224)
über die chirurgisch-orthopä
dische Untersuchung des
Beschwerdeführers vom 2
4.
April 2012 (
vgl. S. 12
)
und führte aus, dass i
m Bereich des Oberschenkels kein Gesundheitsschaden zu erkennen
sei
, der das Streckdefizit im Bereich des li
nken
Kniegelenks erklären könnte
(S. 26 oben)
.
Die demonstrierte Bewegungseinschränkung im Bereich des linken Kniegelenks sei am ehesten auf eine schmerzbedingte Schonhaltung zurückzuführen, beginnend nach der Katheter-Komplikation. Die Komplikation der Abszedierung am linken Oberschenkel sei jedoch bereits Mitte Dezember 2010 praktisch vollständig ausgeheilt gewesen. Zusammenfassend entspreche das Streckdefizit des Kniegelenks einer Entlastungshaltung.
A
b Dez
ember 20
10 sei die Bewegungseinschränkung aufgrund der Weichteilsituation im Bereich des Oberschenkels
jedoch
nicht mehr erklärbar.
Auch aus anderen Gründen nicht
(S.
26 f.)
. D
ie
demonstrierte
Bewegungseinschränkung der Gelenke des linken Beins
sei weder von der Weichteilsituation noch von den Gelenken her
erklärbar
(S. 28 unten)
.
Eine Gebrauchsunfähigkeit des linken Beins spiegle sich nicht wieder, weder in einer zu erwartenden
Muskelverschmächtigung
(
Inakti
vitätsatrophie
)
noch in anderen trophischen Störungen
(S. 30 unten)
. Zum Zeit
punkt der Untersuchung seien die Bewegungseinschränkungen nicht mehr unfallkausal
(S. 31 Mitte)
.
3.16
Anlässlich der Konsensbesprechung vom 1
2.
Juli 2012 hielten
Dr.
K._
,
der den Beschwerdeführer am 2
5.
April 2012 psychiatrisch untersucht hatte,
Dr.
L._
, die den Beschwerdeführer am 2
4.
April neurologisch untersucht hatte (vgl.
Urk.
9/224 S. 12),
und
Dr.
M._
am 1
6.
Juli 2012 fest (
Urk.
9/223), dass d
ie Gesundheitsschäden im Bereich des
Nervus
peroneus
und seiner Äste
mittelbare Unfallfolgen
seien
. Die jetzt seitens des
chirurg
isch
-orthopäd
ischen Fachgebiets
im Vordergrund stehende Bewegungseinschränkung von Gelenken des li
nken
Beines sei auf
eine
Schon- und Entlastungsreaktion
wegen
operati
onsbedingter
Schmerzen und einer Komplikation nach der letzten Operation
zurückzuführen
, heute
sei sie
jedoch nicht mehr unfallkausal
. Dass diese Schon- und
Vermeidehaltung
nach Dezember 2010 nicht aufgegeben worden sei, sei
aus chirurgisch-orthopädischer Sicht
nicht erklärbar (S. 2). In psychiatrischer Hinsicht bestehe eine Teilkausalität hinsichtlich der in der Untersuchung fest
gestellten psychischen Störungen (S. 2).
Therapiemöglichkeiten bestünden vor
rangig in einem psych
iatrisch
-psychotherapeut
ischen
Rahmen.
Diesbezüglich könne heute noch nicht von einem
Endzustand
ausgegangen werden
(S. 2 f.)
.
3.17
Dr.
med.
N._
, Fachärztin für Neurologie, SUVA
Versicherungsmedi
zin
, und
der Psychiater
Dr.
K._
berichteten am 2
8.
November 2012
(
Urk.
9/250) und führten aus, dass eine detaillierte Differenzierung der
leis
tungs
einschränkenden
Beschwerden in neurologische und psychiatrische Aspekte nur bedingt möglich sei. Im Vordergrund stehe zweifelsohne die Indi
kation einer psychiatrisch-
psychotherapeutischen Behandlung. Erst nach Bes
serung dieser Beschwerden werde eine adäquate Stellungnahme zur Quantität und Qualität der allfällig verbleibenden relevanten neuropathischen Schmerzen möglich sein. Eine Behandlung in den Kliniken
O._
wäre optimal. Sollte der Beschwerdeführer die von allen beteiligten Ärzten empfohlene stationäre respektive teilstationäre Behandlung nicht wahrnehmen und eine ambulante Behandlung erfolgen, erscheine diese Option nicht sehr erfolgversprechend.
3.18
Die Ärzte der Kliniken
O._
berichteten über den teilstationären Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 2
1.
Januar bis 1
8.
Februar 2013 zur integrierten neurologischen und psychotherapeutischen Behandlung (
Urk.
9/270). Sie führten aus,
dass der Beschwerdeführer bereits am
Aufnahme
tag
nicht auf die klinisch-neurologische Untersuchung gewartet habe und die Station ohne Rücksprache verlassen habe. Die Aufnahmeuntersuchung sei daher erst nach einer Woche erfolgt und durch die mangelnde Mithilfe des Beschwer
deführers erschwert gewesen.
Der Beschwerdeführer habe sodann nur einige wenige physiotherapeutische Sitzungen wahrgenommen und regelmässig die psychotherapeutische Einzel- und Gruppenbehandlung sowie auch die Schmerzgruppe versäumt
(S. 4)
. Nachdem
er an zwei weiteren Behandlungsta
gen gefehlt habe, sei er rückwirkend auf den 1
8.
Februar 2013 aus der
teilstati
onären
Behandlung entlassen worden. Es bestehe eine
Incompliance
in Bezug auf die teilstationäre Behandlung. Daher erscheine nur die
vollstätionäre
Behandlung als indiziert und erfolgversprechend
(S. 5)
.
3.19
Dr.
med.
P._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, SUVA Versicherungsmedizin, nahm am 2
3.
Juli 2013 Stellung (
Urk.
9/295) und führte aus, dass
nach Rücksprache mit
den im April 201
2
den Beschwerdeführer untersuchenden
somat
ischen
Kollegen
kein Anlass bestehe, bezüglich der somatischen Situat
ion von einer zwischenzeitlich
relevanten Veränderung aus
zugehen.
In psych
iatrischer
Hinsicht
stelle sich die Angelegenheit jetzt, fast vier Jahre nach dem ursprünglich auslösenden Ereignis und nach einem
Behand
lungs-Effort
, auf den sich der Beschwerdeführer offenbar kaum habe einlassen können, am ehesten so dar, dass für die Zukunft eine
Chronifizierung
drohe und angenommen werden müsse, dass keine namhafte Besserung mehr zu erwarten sei (S. 2). Aus versicherungs
psychiatrisch
er Sicht sei nun eine stationäre Behandlung
mit dem Ziel der neurologischen und psychiatrisch/psy
cho
the
ra
peutischen Rehabilitation
indiziert. Die
Klärung der Frage nach dem
Fallab
schluss
sei auf die Zeit nach einer solchen Behandlungsepisode zu verschieben (S. 3).
3.20
Dr.
med.
Q._
, Facharzt für Neurologie, berichtete am 1
3.
September 2013 (
Urk.
9/301) und
führte aus, dass er den Beschwerdeführer seit Juni 2013 neuro-psychiatrisch behandle.
Durch die Folgen der
Abszessbildung
sei
en
eine eindeutige
Beeinträchtigung der Kniebewegung
sowie neuropathische Schmer
zen oberhalb der Kniekehle entstanden (S. 3 unten). Der Beschwerdeführer sei aktuell zu 100
%
arbeitsunfähig. Eine Besserung sei nicht vorstellbar (S. 4 oben).
3.21
Dr.
M._
berichtete am
9.
April 2014 über die orthopädisch-chirurgische Unter
suchung des Beschwerdeführers vom 1
9.
März 2014 (
Urk.
9/318)
und führte aus, dass weiterhin keine Muskelatrophie im Bereich der Beine bestehe. Die Messungen des Bewegungsausmasses des rechten Hüftgelenks entsprächen im Rahmen der Messungenauigkeit den Werten, die vor zirka zwei Jahren erho
ben worden seien. Ähnliches gelte für die Messung des Bewegungsausmasses des linken Hüftgelenks, wobei hier die Werte tendenziell ein etwas grösseres Bewegungsausmass zeigen würden.
Im Bereich des linken Kniegelenks habe die Beugefähigkeit zwischen den beiden Untersuchungen um zirka 25° zugenom
men bei annähernd gleichem Streckdefizit von zirka 50°.
Geändert habe sich im Bereich des linken Kniegelenks die Angabe bezüglich Druckschmerzhaftigkeit. Bei der Untersuchung von vor zwei Jahren sei ubiquitär Druckschmerz angege
ben worden, jetzt sei der Druckschmerz lediglich im Bereich der Kniekehle und der Aussenseite des Kniegelenkes beklagt worden (S. 18). Im Gegensatz zur Untersuchung von vor zwei Jahren sei die Spitzfussstellung bei passiven Bewe
gungen aufgegeben worden. Unbeobachtet sei das Erreichen der Neutralstellung schon im Abschlussgespräch vor zwei Jahren möglich gewesen. Aktiv sei die Fusshebung nicht möglich. Es sei nicht verständlich, dass die für die
Fusshe
bung
zuständige Muskulatur seitengleich kräftig ausgebildet sei. Nach zirka dreieinhalb Jahren behaupteter Inaktivität sei eine Atrophie zwingend zu erwarten. Die vor zwei Jahren gemessene leichte Umfangsvermehrung im Bereich der Knöchelregion des unfallbetroffenen Beins existiere nicht mehr. Hier handle es sich um einen typischen Verlauf. Eine operationsbedingte Schwellung bestehe nicht mehr
(S. 19)
.
Demonstriert werde weiterhin ein
funk
tionsuntüchtiges
linkes Bein mit einem Extensionsdefizit von 50° im Kniegelenk mit konsekutiver Beugefehlhaltung des linken Hüftgelenks und
Spitzfussstel
lung
des linken oberen Sprunggelenks. Die demonstrierten hochgradigen
Bewe
gungseinschränkungen
und die daraus resultierende Funktionslosigkeit des lin
ken Beins mit der Notwendigkeit der Entlastung an Gehstützen seien seitens des orthopädisch-chirurgischen Fachgebiets nicht erklärbar. Ferner sei nicht erklär
bar, dass sich bei behaupteter konsequenter Entlastung des linken Beins und behaupteter Inaktivität der Fussheber keine Inaktivitätsatrophie der entspre
chen
den Muskelgruppen ausgebildet habe
(S. 20)
.
Auf orthopädisch-chirurgi
schem Fachgebiet lägen als Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nur die beschriebenen Narben vor. Weitere
muskuloskelettale
Unfallfolgen seien nicht ausgewiesen
(S. 21 oben)
.
3.22
Dr.
med.
R._
, F
achärztin für Neurologie,
SUVA
Versi
cherungsmedizin
, berichtete am
9.
April 2014 über die neurologische Untersu
chung des Beschwerdeführers vom 1
9.
März 2014 (
Urk.
9/317) und führte aus,
dass die aktuelle Untersuchung deutliche Hinweise für die Diagnose einer funk
tionellen neurologischen Störung gegeben habe. Eine nachweisbare Lähmung bestehe nicht. Es finde sich weder ein mit einer peripheren Lähmung einherge
hender Ausfall des entsprechenden Muskeleigenreflexes noch eine Änderung des Muskeltonus. Als weiterer Hinweis auf eine pseudoneurologische Störung seien die bei der aktuellen neurologischen Untersuchung
demonstrierten
Sensi
bilitätsstörungen
zu nennen, die sich im Verlauf der Untersuchung als nicht reproduzierbar erwiesen hätten.
Die aktuelle Befundlage lasse darüber hinaus Zweifel aufkommen, ob die Diagnose eines neuropathischen Schmerzes auf
rechterhalten werden könne. Es liege zwar ein wesentliches Element für diese Diagnosestellung vor, nämlich die durch Resektion des
Nervus
peroneus
super
ficialis
links entstandene Läsion.
Es
sei im Rahmen von mehreren operativen Eingriffen versucht worden
, den Nerv
zu mobilisieren
.
S
chliesslich
sei er
verkürzt worden. Die klinischen Zeichen jedoch, die üblicherweise im Rahmen eines neuropathischen Schmerzsyndroms zu erheben seien, nämlich Hyperalge
sie und
Allodynie
, hätten beim Beschwerdeführer nicht reproduzierbar nachge
wiesen werden können (S. 9).
Zusammenfassend ergebe sich als Konklusion aus neurologischer Sicht, dass die dargebotene Fehlhaltung und Gangstörung sowie das Schmerzsyndrom des linken Beines organisch neurologisch nicht zu erklä
ren seien und eine weitere Behandlung auf somatischem Gebiet zu keiner Bes
serung der Beschwerden führe
(S. 10)
.
3.23
In der interdisziplinären Gesamtbeurteilung vom
9.
April 2014 (
Urk.
9/316) führ
ten
Dr.
M._
und
Dr.
R._
aus, dass
unter Zusammen
schau aller Befunde, die auf orthopädischem und neurologischem Fachgebiet erhoben worden seien, das aktuell vorliegende Krankheitsbild als funktionell neurologisch klassifiziert werden müsse, das heisse als neurologisch imponie
rende Symptome, die einer organisch-neurologischen Grundlage entbehren würden. Dies gelte insbesondere für die vom Beschwerdeführer demonstrierte Gangstörung. Auch für die dargestellten Schmerzen hätten weder auf neurolo
gischem noch auf orthopädischem Fachgebiet entsprechende organische Befunde nachgewiesen werden können, die die Lokalisation und Ausprägung der Schmerzen erklären würden. Zwar gebe es einen organischen Kern, welcher im Nervenschaden bestehe, der in der Folge der durchgeführten Operationen am
Nervus
peroneus
superficialis
entstanden sei und mit einer Gefühlsminderung einhergehe. Diese Operationen seien nach der als Unfallfolge anerkannten
Exostose
n
abtragung
durchgeführt worden unter der Vorstellung, dass ein
Ner
venschaden
bestehe. Als Komplikation des
Ischiadicuskatheters
im Rahmen der letzten Nerven-Operation habe sich ein Abszess entwickelt. Seit diesem Zeit
punkt bestünden die auch bei der jetzigen Untersuchung demonstrierte
Fehl
haltung
und Gangstörung des linken Beines.
Die im
J._
durchgeführte elektrophysiologische Untersuchung habe keinen Hinweis auf eine Schädigung der beiden Endnerven des
Nervus
ischiadicus
ergeben, die für die Funktionsfähigkeit der Muskulatur des Beines zuständig seien. Die bei der aktuellen Untersuchung erhobenen Befunde hätten auch klinisch gezeigt, dass keine Lähmung der betreffenden Muskeln vorliegen würde (S. 1). Daraus leite sich ab, dass aus somatischer Sicht weder eine Arbeitsunfähigkeit noch eine Einschränkung der Zumutbarkeit zu begründen sei. Auch sei keine Behandlung auf somatischem Gebiet geeignet, die noch bestehenden Beschwer
den zu bessern. Die Behandlung einer funktionellen neurologischen Erkrankung erfordere ein psychosomatisches Behandlungskonzept (S. 2 oben).
Eine
Integri
tätseinbusse
wegen
muskuloskelettaler
Unfallfolgen sei nicht zu erkennen. Der Verlust eines Teils des
Nervus
peroneus
superficialis
und die damit einher
gehende Gefühlsstörung auf dem Fussrücken seien nicht erheblich, da sie auf
grund der Ausdehnung und Lokalisation keine wesentliche Einbusse der körper
lichen Integrität darstellen würden (S. 4 unten).
3.24
Die Ärzte der
S._
erstatteten am 2
4.
Juli 2015
ein
polydi
sziplinäres Gutachten im Auftrag der
Invalidenversiche
rung
(Urk.
13), dies gestützt auf ihr
psychi
a
trisches (
Beilage 2
)
, rheumatologi
sches (Beilage 3) und neurologisches (Beilage 4)
Fachgutachten.
Sie nannten
folgende Diagno
sen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 35
Ziff.
6.1)
:
neuropathisches Schmerzsyndrom des linken Beines und sensible Aus
fälle im Versorgungsgebiet des
Nervus
peroneus
superficialis
links bei/mit
Status nach Arbeitsunfall mit Kontusion des linken Fussrückens im August 2009
Röntgen linker Fuss 1
3.
Oktober 2009 ohne Nachweis einer Fraktur
Oktober 2010 Abtragung einer fraglichen
Exostose
Os
cuneiforme
medi
ale links
2
2.
Januar 2010 oberflächliche Narbenrevision/
Neurolyse
Nervus
peroneus
superficialis
links
2
1.
Juni 2010 Status nach Revision
Nervus
peroneus
superficialis
links mit
Neurolyse
-Exzision und
Proximalisierung
des
Nerven
stumpfes
in die EDL-Sehnenloge
SPECT-CT vom
2
6.
Mai 2010 intakte Abtragungsstelle
Oc
cuneiforme
mediale links, nur leicht aktiver degenerativer Befund
tarsometatarsal
links im medialen
Lisfranc
-Strahl I
2
8.
Oktober 2010 Revision
Ner
vus
peroneus
mit
Neurolyse
und Verla
gerung des Nerven nach proximal an die proximale Tibia
Status nach Inzision dorsaler Oberschenkel links und Abszess-Entlas
tung am 1
6.
November 2010
9.
Juni 2011 MRI Oberschenkel links ohne lokale entzündliche
Weicht
eilveränderungen
Sie führten aus,
dass aus rheumatologisch/neurologischer Sicht ein primär neuro
pathisches Schmerzsyndrom des linken Beines mit sensiblen Ausfällen im Versorgungsgebiet des
Nervus
peroneus
superficialis
links im Rahmen der beschriebenen Verletzungen beziehungsweise speziell der nachfolgenden opera
tiven Behandlungen vorhanden sei.
In der klinischen Untersuchung finde sich eine sekundäre Schonhaltung des gesamten linken Beines, wodurch die
Unter
suchbarkeit
bezüglich Muskelkraft und Reflexstatus erschwert sei. Es hätten sich jedoch keine sicheren Hinweise auf motorische Ausfälle
gezeigt
, insbesondere im Hinblick auf die erhaltene
Muskeltrophik
des linken Beines (S.
37 unten).
Obwohl die Schmerzen teilweise nachvollziehbar und begründbar seien, ergäben sich doch auch Hinweise auf Diskrepanzen. So sei zum Beispiel die angegebene schmerzbedingte Schonung des linken Beines nicht mit der erhaltenen
Mus
keltrophik
ohne weiteres in Einklang zu bringen. Beim Gehen an den Krücken halte der Beschwerdeführer den linken Fuss in Spitzfussstellung und gebe an, dass er diese Spitzfussstellung nicht ändern könne. Im Verlauf der rheumatolo
gischen Untersuchung
habe sich jedoch eine komplett erhaltene Flexion und Extension der Sprunggelenke gezeigt. Das Streckdefizit im Bereich des linken Knies sei ebenfalls nicht nachvollziehbar (S. 38 oben).
Eine rheumatologische Diagnose im spezifischen Sinne lasse sich nicht feststellen. Es scheine, dass sich eine Schmerzausbreitung in das gesamte linke Bein und im Verlauf auch ein generalisiertes Schmerzsyndrom ausgebildet habe. Insgesamt könne mit der interdisziplinären Beurteilung
durch
d
i
e SUVA Versicherungsmediziner eine grosse Übereinstimmung gefunden werden (S. 38 unten).
Es bestehe eine volle Arbeitsunfähigkeit für körperlich anspruchsvolle Tätigkeiten mit längerem Ste
hen oder Laufen. Für körperlich leichte Tätigkeiten sei der Beschwerdeführer zeitlich vollständig arbeitsfähig. Aufgrund des vermehrten Pausenbedarfs sei von einer Leistungsfähigkeit von 80
%
auszugehen (S. 39).
3.25
Dr.
M._
und
Dr.
R._
nahmen am 1
7.
November 2015 Stellung (
Urk.
18) zu den Ausführungen im
S._
-Gutachten (vorstehend E. 3.24) und führten aus,
dass die Differenz zwischen dem
S._
-Gutachten und ihrer Beurteilung in der Einordnung der Schmerzen im linken Bein als neuropathi
sche Schmerzen durch die Neurologin der
S._
bestehe
. Überzeugende Argu
mente für die Diagnose eines neuropathischen Schmerzes würden nicht genannt. Die aus neurologischer Sicht wesentlichste Diskrepanz, nämlich die Angabe von Schmerzen und einer Gefühlsstörung explizit im
Zehenzwischen
raum
der Zehen I und II, einem Areal, das nicht vom unfallbetroffenen
Nervus
peroneus
superficialis
versorgt werde, werde nicht erwähnt und auch nicht beachtet. Aufgrund dieser Angabe des
Beschwerdeführers bestünden auch erhebliche Zweifel an der Echtheit der dargestellten Beschwerden und der kooperationsabhängigen Befunde. Auf di
e diagnostischen Unsicherheiten
bezie
hungsweise die Diskrepanz zwischen den Beschwerden und den fehlenden objektivierbaren Befunden gehe das neurologische Gutachten nicht ein (S. 3 Mitte). Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit werde nicht mit Argumenten und Befunden begründet. Sie stelle vielmehr auf die Beschwerdeschilderung und
angabe
des Beschwerdeführers ab, obwohl in der zusammenfassenden Beur
teilung auf die Diskrepanzen hingewiesen werde und eine dauerhafte
schmerz
bedingte
Immobilisation für unwahrscheinlich gehalten werde
. Es sei daher nicht nachvollziehbar, wie man aufgrund der Angabe des Beschwerdeführers, die mit objektivierbaren Befunden nicht zu belegen seien, auf eine vollständige Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf und eine reduzierte Arbeitsfähigkeit in einer leichten Tätigkeit schliessen könne
(S. 4 oben)
.
Seitens des chirurgisch-orthopädischen Fachgebietes könne mit an Sicherheit grenzender Wahrschein
lichkeit festgestellt werden, dass die Gesundheitsschäden auf neurologischem Fachgebiet ebenso wie eventuelle Gesundheitsschäden auf psychiatrischem Fachgebiet keine funktionelle Auswirkung auf die Gebrauchsfähigkeit des lin
ken Beines hätten. Im Endergebnis sei es nicht von Bedeutung, ob ein somati
scher Kern der geklagten Beschwerden bestehe oder ob die Beschwerden als Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren interpretiert wür
den. Eine Auswirkung der diskutierten Krankheitsbilder auf das linke Bein sei nicht nachweisbar (S. 4 unten). Da das linke Bein nachweislich nicht geschont werde, würden sich die Gesundheitsschäden auf neurologischem Fachgebiet funktionell nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirken (S. 5 oben).
4.
4.1
Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die ärztlichen Beurteilun
gen durch die
SUVA Versicherungsmediziner
vom
9
.
April 2014
(vgl. vorste
hend E. 3.
21-3.23
)
sowie die ergänzende Stellungnahme
vom 1
7.
November 2015
(vgl. vorstehend E. 3.25)
für die Beantwortung der gestellten Frage umfassend sind. Die Beurteilungen berück
sichtigen die medizinischen
Vorakten
ebenso wie die geklagten Beschwer
den des Beschwerdeführers und stützen sich ausserdem auf die erho
benen Befunde
. Die Darlegung der medizinischen Befunde sowie deren Beurteilung leuchten ein und die Schlussfolgerungen sind nach
vollziehbar begründet. So machte
die
neurologische
Versicherungsmedizi
nerin
Dr.
R._
auf die Hinweise für das Vorliegen einer funktionellen neurologischen (pseudoneurologischen) Störung
aufmerksam
und führte
nachvollziehbar
aus, dass
sich weder ein
mit einer peripheren Lähmung einhergehender Ausfall des
entsprechenden Muskeleigenreflexes noch eine Änderung des Muskeltonus
finde und auch die
demons
trierten Sensibilitätsstö
rungen
im Verlauf der Untersuchung nicht reproduzierbar
gewesen seien
(
Urk.
9/317 S. 9)
.
Weiter legte sie plausibel dar, dass
die dargebotene
Fehlhal
tung
und Gangstörung sowie das Schmerzsyndrom des linken Beines organisch neurologisch nicht zu erklären seien und eine weitere Behandlung auf somati
schem Gebiet
somit
zu keiner Besserung der Beschwerden führe
(S. 10)
.
Der orthopädisch-chirurgische SUVA Versicherungsmediziner
Dr.
M._
begrün
dete s
odann
einlässlich und sorgfältig,
dass
die demonstrierten hochgra
digen Bewegungseinschränkungen und die daraus resultierende Funktionslosig
keit des linken Beines orthopädisch-chirurgisch nicht erklärbar seien und sich bei behaupteter konsequenter Entlastung des linken Beins und behaupt
eter Inaktivität der Fussheber
eine Inaktivitätsatrophie der entsprechenden
Muskel
gruppen
hätte
ausbilde
n müssen, was vorliegend jedoch nicht der Fall sei
(
Urk.
9/318
S. 20).
Schliesslich legte er in nachvollziehbarer Weise dar, dass a
uf orthopädisch-chirurgischem Fachgebiet als Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nur die beschriebenen Narben vor
lägen und w
eitere
mus
kuloskelettale
Unfallfolgen
nicht ausgewiesen
seien
(S. 21 oben).
Die ärztlichen Beurteilungen durch die
SUVA Versicherungsmediziner
ent
sprechen somit den von der Rechtsprechung konkretisierten Anforderungen (vgl. E. 1.
7
) vollum
fänglich, so dass für die Entscheidfindung darauf abgestellt werden kann. Zudem werden die Beurteilungen der
SUVA
Versicherungs
mediziner
durch
die Resultate der elektrophysiologischen Untersuchung im
J._
gestützt
(vgl. vorstehend E. 3.13)
;
so konnten neurographisch keine Hinweise auf fassbare Nervenläsionen des
Nervus
tibialis
oder des
Nervus
peroneus
links festgestellt werden und das nicht erhältliche sensible Nervenaktionspotential des
Nervus
peroneus
superficialis
wurde auf die
Neurolyse
am Fuss zurückgeführt.
4.2
Soweit der Beschwerdeführer geltend machte,
au
fgrund der Ausführungen im
S._
-Gutachten
könne nicht auf die Beurteilung
durch
d
i
e
SUVA
Versiche
rungsmediziner
abgestellt werden,
vermag dies nach dem Gesagten nicht zu überzeugen.
So zeigten die SUVA Versicherungsmediziner in ihrer Stellungnahme (vgl. vor
ste
hend E. 3.25) in nachvollziehbarer Weise die Differenz zwischen dem
S._
-Gutachten und der eigenen Beurteilung auf und machten darauf aufmerksam, dass die
S._
-Gutachter keine überzeugenden Argumente für die von ihnen gestellte Diagnose eines neuropathischen Schmerzes genannt hätten. Weiter sei von den
S._
-Gutachtern die aus neurologischer Sicht wesentlichste Diskre
panz, die Angabe von Schmerzen in einem Areal, das nicht vom
unfallbetroffe
nen
Nerv versorgt werde,
weder erwähnt noch beachtet worden.
Wie die SUVA Versicherungsmediziner richtig festhielten, gehen die
S._
-Gutachter a
uf die diagnostischen Unsicherheiten beziehungsweise die Diskrepanz zwischen den Beschwerden und den fehlenden
objektivierbaren Befunden
ebenfalls nicht ein.
Zumal die
S._
-Gutachter ausdrücklich und mit den SUVA
Versicherungsmedi
zinern
übereinstimmend festhielten, dass die angegebene schmerzbedingte Schonung des linken Beines nicht mit der erhaltenen
Muskeltrophik
in Einklang zu bringen sei
, erscheint die von den
S._
-Gutachtern vorgenommene Beurtei
lung der Arbeitsunfähigkeit nicht nachvollziehbar. Diesbezüglich wird
von den
S._
-Gutachtern
nicht
näher
ausgeführt, wie
sie
aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers, die mit den objektivierbaren Befunden nicht zu belegen sind, auf eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit schliessen konnt
en.
Abschliessend stellten die SUVA Versicherungsmediziner richtigerweise fest, dass es im Endergebnis nicht von Bedeutung sei, ob ein somatischer Kern der geklagten Beschwerden bestehe oder ob die Beschwerden als Schmerzstörung interpretiert würden. Eine Auswirkung der diskutierten Krankheitsbilder auf das linke Bein seien
nicht nachweisbar.
Nach dem Gesagten vermag das
S._
-Gutachten die Beurteilung der SUVA Ver
sicherungsmediziner nicht umzustossen.
Auch die Einwände des Beschwerde
führers, wonach auf die Beurteilungen der Ärzte des
A._
abzustellen sei, ver
mögen nicht zu überzeugen. So kann den Beurteilungen der Ärzte des
A._
entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers in Bezug auf den vorlie
gend relevanten Zeitpunkt ab Mitte Mai 2014 nichts Relevantes mehr entnom
men werden.
Die Einwände des Beschwerdeführers in Bezug auf die
medizini
schen Abklärun
gen sind
unbehelflich
und w
eitere substantiierte Einwände brachte er nicht vor.
4.3
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass auf die überzeugenden, nachvollziehba
ren und ausführ
lich begründeten Einschätzungen
durch die
SUVA
Versiche
rungsmediziner
abzu
stellen und somit vo
n einer vollen Arbeitsfähigkeit
per
1
4.
Mai 2014 auszugehen ist.
5.
5.1
Ob die geklagten psychischen Beeinträchtigungen, welchen nach den vorstehen
den Ausführungen kein klar fassbares
unfallbedingtes organisches Korrelat zugrun
de
liegt
,
in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten
Unfaller
eignis
steh
en, kann offen gelassen werden. Denn diesbezüglich ist
anders als bei
Ge
sund
heitsschädigungen
mit einem klaren unfallbedingten Sub
strat, bei welchen der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel mit dem natürlichen bejaht werden
kann (BGE 127 V 102 E. 5b/
bb
mit Hinweisen) - eine besondere
Adä
quanz
prü
fung
vorzunehmen.
Da im vorliegenden Fall gemäss den medizinischen Akten weder eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) noch eine
schleudertraumaähnliche
Verletzung aus
gewiesen ist, hat die Prüfung der Adäquanz nach den in BGE 115 V 133 entwi
ckelten Kriterien zu erfolgen (vgl. vorstehend E. 1.5
-1.6
).
5.2
Massgebend für die Beurteilung der Unfallschwere ist der augenfällige
Gesche
hensablauf
mit den sich dabei entwickelnden Kräften (Urteil
des Bundesgerichts
8C_356/2007 vom 1
1.
Juni 2008, E. 6.1).
Betref
fend den Unfallhergang ist
der
U
nfall
m
eldung vom 1
4.
Oktober 2009 (
Urk.
9/1)
einzig zu entnehmen, dass dem Beschwerdeführer eine Büchse auf den Fuss gefallen sei (
Ziff.
6).
Anlässlich der Besprechung zwischen der SUVA-Mitarbeiterin und dem Beschwerdeführer vom
3.
Februar 2010 gab der Beschwerdeführer zum Unfallhergang an, er habe
aus
dem Regal in der zweiten Etage ein Pack zu 6 Dosen entnehmen wollen
, wobei
ihm beim Kippen
oder etwas später
eine Dose von zirka 1-2 kg aus einer Höhe von zirka 2 Meter
genau
auf seinen linken Fuss gefallen sei. Er habe dabei Stahlkappenschuhe getragen, wobei die eigentliche Stahlkappe jedoch nur bis
zum
Rist reiche.
Angesichts der Beschreibung des Unfallherganges ist der
Beschwerde
geg
nerin
folgend (vgl. Urk.
2
S.
12
) davon auszugehen, dass es sich hier
bei
um ein
Unfall
ereignis
von leichter
Sch
were handelt, zumal auch in den späteren medizini
schen Berichten von einem Gewicht der Dose von 1-2 kg ausgegangen wird. Die Adäquanz der geklagten Beschwerden ohne organisches Korrelat kann somit grundsätzlich verneint werden.
Der Vollständigkeit halber wird nachfolgend kurz aufgezeigt, dass die Adäquanz selbst bei Annahme eines Unfallereignisses von mittlerer Schwere
zu verneinen wäre.
5.3
Vorliegend sind w
eder besonders dramatische Begleitumstände noch eine beson
dere Eindrück
lichkeit des
Unfalls
ersichtlich. Zu urteilen ist hierbei objek
tiv
und nicht aufg
rund des subjektiven Empfindens des Beschwerdeführers
(Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 3. August 2009
E. 8.2 mit Hinwe
isen). Der Unfall vom 1
7
.
August 2009
spielte
s
ich
nach Lage der Akten weder
unter besonders drama
tischen Begleitumständen ab, noch war er besonders ein
drück
lich.
So
brachte der Beschwerdeführer seine letzte Tour trotz der sofort verspü
renden Schmerzen zu Ende. Während rund eines Monats
versuchte der Beschwerdeführer mittels Kühlung und Salbenbehandlung das Hämatom selb
ständig zu lindern. Einen Arzt suchte er erst am
1
6.
September 2009 auf (vgl. vorstehend E. 3.2).
Es waren
somit
keine relevanten Begleitumstände zu verzeich
nen
, welche die Bejahung dieses Krite
riums gestatten würden.
Der Beschwerdeführer erlitt beim
Ereignis
keine schweren oder beson
ders gearte
ten Verletzungen.
Zwar bildete sich nach der Kontusion des linken Fuss
rückens eine
Exostose
, welche sodann im Oktober 2010 operativ abgetragen wurde. Im Januar
, Juni und Oktober
2010
folgten sodann je eine Revision mit
Neurolyse
de
s
Nervus
peroneus
superficialis
, wobei sich nach der letzten Opera
tion ein Abszess bildete, welcher im
November
2010
entlastet wurde. I
m Anschluss an den
Unfall
und d
i
e Operationen litt der Beschwerdeführer
an
Bein- und Knieb
eschwerden. Doch erg
aben die nach den
operativen Versorgung
en
durchgeführten Untersuche
keine relevan
ten Befunde
und
das vorliegende Krankheitsbild wurde als funktionell neurologisch, also als neurologisch impo
nierende Symptome, die einer organischen neurologischen Grundlage entbehr
ten,
klassifiziert.
Die erlittene Verletzung
ist
erfahrungsgemäss denn auch nicht geeignet, psychische Fehlentwicklungen auszulösen.
Anhaltspunkte für eine fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung bestehen nicht. Abklärungsmassnahmen und blosse ärztliche Kontrollen sind im Rahmen dieses Kriteriums der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung nicht zu berücksichtigen (Urteile
des Bundesgerichts
8C_698/2008 vom 2
7.
Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 1
1.
November 2008 E. 7.3).
Im Wesentlichen fand nebst der operativen Versorgung sowie einer medika
mentösen Schm
erzbehandlung ein Versuch einer teilstationären integrierten neurologischen und psychotherapeutischen Behandlung in den Kliniken
O._
statt, welche aufgrund der
Incompliance
des Beschwerdeführers jedoch abgebrochen wurde (vgl. vorstehend E. 3.17).
Das genügt zur Bejahung des Kri
teri
ums nicht.
Das
Kriterium de
r
körperlichen Dauerschmerzen kann angesichts der vom Beschwerdeführer durchwegs ange
gebenen Beschwerden im linken Fuss
als erfüllt betrachtet werden, wenn auch nicht in besonders ausgeprägter Weise.
Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlim
mer
te, ist weder ersichtlich noch geltend gemach
t worden. Im Gegenteil wurde der Beschwerdeführer
jederzeit
adäquat behandelt, an jeweilige
Spezialisten über
wie
sen und umfassend medizinisch betreut.
Auch der Heilungsverlauf war gut
.
Zum Kriterium des Grades und der Dauer der physisch bedingten
Arbeits
unfäh
ig
keit ist festzuhalten, dass dem Be
schwerdeführer
gemäss den SUVA Ver
sicherungsmedizinern (vgl. vorstehend E. 3.23)
eine
ganztägige Tätigkeit zumut
bar
ist
. Somit sind der Grad sowie die Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht der
massen hoch, als das Kriterium als erfüllt zu betrachten wäre.
5.4
Z
usammenfassend ist festzuhalten, dass
lediglich eines der
gemäss Rechtspre
chung massgebenden
Kriterien
erfüllt ist, dies jedoch nicht besonders ausgeprägt,
wes
halb die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem
Un
fallereignis
vom
17
.
August
20
09
und den
geklag
ten psychischen
Be
schwerden
zu vernei
nen ist.
Eine allfällige Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für psychische Beschwerden dafür ist folglich zu verneinen, weshalb auch auf weitere psychi
atrische Abklärungen verzichtet werden kann.
5.5
Nach Gesagtem erweist sich die Verneinung weiterer Versicherungsleistungen
und damit der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
6
.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat gemäss der einge
reichten Aufstellung vom
1
9.
Januar 2016
(Urk.
2
1
) Aufwendungen von
9.58
Stunden
im Jahr 2014 und 6.75 Stunden im Jahr 2015
sowie Barauslagen im Gesamtbetrag von Fr.
68
.
--
gehabt. In Anwendung des gerichtsübl
ichen
Stun
denansatzes
von Fr. 20
0
.-- für das Jahr 201
4 und von
Fr.
220.
--
für das Jahr 2015
und unter Berücksichtigung der Mehrwertsteuer von 8 % beläuft sich damit die Entschädigung, die dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwer
deführers auszurichten ist, auf
Fr.
3
‘
746
.
50
.