# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 9541bbff-e17d-5c16-8710-77d5a6531acb
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2007
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 3 luglio 2003, RI 1, beneficiario d’indennità giornaliere per perdita di guadagno corrispostegli dalla _ a causa di malattia e assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio italiano, riportando, secondo il rapporto di PS dell’Azienda ospedaliere “_” di _, un trauma cranico senza perdita di coscienza con ferita lacero-contusa frontale (doc. 1).
Nel decorso è stata diagnosticata pure una frattura-distacco a livello del coracoide della spalla destra (doc. 23), nonché delle lesioni dentarie (cfr. doc. 22).
L’assicuratore ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 26 novembre 2004, l’CO 1 - tenuto conto delle sole sequele dell’evento infortunistico del mese di luglio 2003 -, ha dichiarato l’assicurato totalmente abile nella sua originaria professione di venditore di autovetture a far tempo dal 1° febbraio 2005.
In quella stessa sede, l’amministrazione ha espressamente negato la propria responsabilità in relazione alle turbe psichiche presentate da RI 1, ritenute non trovarsi in una relazione di causalità adeguata con il sinistro assicurato (doc. 113).
A seguito dell’opposizione interposta dal _ per conto dell’assicurato (doc. 115 e 118), l’Istituto assicuratore, in data 3 marzo 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 130).
1.3. Con ricorso del 17 giugno 2005, RI 1, sempre patrocinato dall’RA 1, ha chiesto che l’Istituto assicuratore venga condannato a riconoscergli indennità giornaliere anche dopo il 31 gennaio 2005 e che l’incarto venga retrocesso all’amministrazione per accertare l’adeguatezza del nesso di causalità tra l’infortunio e i disturbi psichici, argomentando:
"
La questione assicurativa, prevalentemente, si sposta sul piano del nesso di causalità tra l'evento infortunistico ed disturbi di natura psichica. Il presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicuratore infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze.
(...)
Tra i criteri di maggior rilievo, rapportati alla fattispecie che ci occupa, si segnala la particolare spettacolarità dell'infortunio (cfr. verbale 1.9.2003 assicurato e formulario "ad hoc" ua3005: in autostrada alla velocità di 120-130 km/h, tagliato improvvisamente la strada da una autovettura, scontro "frontale" tra la parte anteriore sinistra del furgone guidato dall'assicurato e la fiancata sinistra dell'autovettura che ha causato l'incidente, il furgone si è sollevato, "scavalcando" l'autovettura, si è rovesciato di fianco, è scivolato sul manto stradale per alcune centinaia di metri ed ha terminato nel terrapieno a destra della carreggiata, il furgone è andato completamente distrutto).
L'incidente della circolazione, per la sua dinamica spettacolare, è stata quindi la causa unica e sostanziale del trauma da accelerazione della colonna cervicale (grado I) con cefalea, nausea, vertigini e disturbi neropsicologici a livello cognitivo (senza dimenticare la frattura da distacco a livello del coracoide destro).
Dalla valutazione biomeccanica (triage) elaborata dall'_ di _ (documento che porta la data 8 marzo 2003) emerge inoltre chiaramente come - citiamo "sono state coinvolte forze importanti di direzione diverse". Non ci troviamo pertanto confrontati con il classico trauma da colpo di frusta (ad esempio, tamponamento) ma bensì con un incidente della circolazione che - per dinamica e spettacolarità - merita di essere maggiormente approfondito dal punto di vista psichiatrico.
Dal punto di vista psichiatrico, appare pertanto frettoloso l'apprezzamento del medico di circondario CO 1 che cataloga i disturbi psichici come "patologia di gran lunga pre-esistente".
La psicologa, specializzata in neuropsicologia FSP, signora _, nel suo rapporto del 17 dicembre 2003, si esprimeva ad esempio nel seguente modo: "Per quanto i sintomi riscontrati possano in parte essere messi in relazione anche con uno stato depressivo, va comunque tenuto in considerazione che essi sono compatibili con le conseguenze di un colpo di frusta, anche in caso di assenza di lesioni cerebrali oggettivabili". Nemmeno dalla degenza presso la clinica riabilitativa di _, in modo così netto, sono riscontrabili le certezze del medico di circondario CO 1.
Ancora più netto il parere espresso dal dott. med. _, specialista in psichiatria e psicoterapia, nel rapporto datato 14 giugno 2005 (allegato):
• "Sul piano psichico egli continua ad essere nervoso, teso, inquieto, irritabile ed irascibile."
• "In conclusione non ritengo che l'incidente della circolazione occorso al paziente sia in correlazione con il disturbo ansioso depressivo precedente."
• "I disturbi algici attuali (accompagnati da un corollario sintomatico psichico che va dalle difficoltà di concentrazione alle difficoltà di sonno a problemi d'attenzione ecc.) possono essere una conseguenza del colpo di frusta subito durante l'incidente che per altro non è stato per nulla banale"
•
Il signor RI 1 non manifestava ideazioni auto e eteroclastiche particolari per cui l'incidente di cui è stato vittima può essere ricondotto ad un disturbo psichiatrico particolare":
La causalità adeguata, al contrario di quanto pretende la CO 1 nella contestata decisione su opposizione, non deve essere esaminata in conformità alla giurisprudenza in merito alle alterazioni dello sviluppo psichico ma bensì in base ai principi specifici elaborati per gli infortuni del tipo colpo di frusta
."
(I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato, in ordine, che l'impugnativa venga dichiarata irricevibile siccome intempestiva e, nel merito, una sua completa reiezione (cfr. III).
1.5. In corso di causa, l’insorgente ha versato agli atti dell’ulteriore documentazione medica, specificatamente dei rapporti dei Prof. dott. _ (allegato a V) e _ (XV bis, XVII bis e XIX bis).
L’assicuratore LAINF convenuto ha preso posizione in merito in data 30 giugno 2006 (XXI + allegati).
1.6. Nel mese di agosto 2006, il TCA ha richiamato dall’UAI l’intero incarto riguardante l’assicurato (XXV).
1.7. In data 24 agosto 2006, questa Corte ha interpellato il Prof. dott. _, il quale è stato invitato a pronunciarsi riguardo al contenuto dell’apprezzamento 28 giugno 2006 del dott. _ e a fornire alcune precisazioni in merito ai provvedimenti sanitari da lui applicati (XXVIII).
La sua risposta è pervenuta il 30 novembre 2006 (XXXII).
Le osservazione dell’amministrazione sono datate 4 gennaio 2007 (XXXVII + allegato), mentre RI 1, da parte sua, è rimasto silente.

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. In sede di risposta di causa, l'CO 1 ha chiesto al TCA di dichiarare intempestivo il ricorso, in considerazione del fatto che, a suo avviso, la deroga di cui all'art. 106 LAINF (nella versione in vigore a partire dal 1° gennaio 2003) non riguarderebbe soltanto il capoverso 1 dell'art. 60 LPGA ma pure il suo capoverso 2, di modo che le sospensioni dei termini previste dall'art. 38 cpv. 4 LPGA non tornerebbero applicabili all'assicurazione contro gli infortuni (cfr. III, p. 2).
2.3. La problematica sollevata dall’Istituto assicuratore convenuto è stata risolta dal TFA, con riferimento alla DTF 131 V 314, mediante la sentenza del 17 marzo 2006 nella causa M., U 74/04 (che, su questo punto, ha confermato quella emanata da questa Corte), nel senso che l’art. 106 LAINF esclude unicamente l’applicazione del termine di ricorso di 30 giorni di cui all’art. 60 cpv. 1 LPGA, non anche le disposizioni sulla sospensione dei termini di cui al cpv. 2, che tornano pertanto applicabili anche al termine di ricorso di tre mesi previsto in materia di assicurazione contro gli infortuni (e di assicurazione militare).
Inoltre, trattandosi della riserva di cui all’art. 82 cpv. 2 LPGA, la Corte federale ha stabilito che, per quel che concerne il Cantone Ticino, “... l'art. 23 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni del 6 aprile 1961 (LPTCA; RL 3.4.1.1) prevede che per quanto non stabilito dalla presente legge, valgono le norme federali che regolano le materie e sussidiariamente il Codice cantonale di procedura civile (CPC). Dal chiaro tenore della norma emerge che il Cantone Ticino non necessita di modificare le proprie disposizioni cantonali per quanto concerne, nel caso esaminato, la sospensione dei termini, per cui la legge di procedura non prevede alcunché. La legge di procedura cantonale infatti rinvia in primo luogo proprio al diritto federale, e quindi in concreto alla LPGA e pertanto anche agli art. 60 cpv. 2 e 38 cpv. 4 della citata legge.” (STFA del 17 marzo 2006 succitata, consid. 1.4).
2.4. In concreto, la decisione su opposizione impugnata è stata notificata al patrocinatore di RI 1 in data 4 marzo 2005 (cfr. I, p. 1).
Il termine di tre mesi ha quindi iniziato a decorrere il 5 marzo 2005 (cfr. art. 38 cpv. 1 LPGA) e - tenuto conto della sospensione durante il periodo 20 marzo-3 aprile 2005 (cfr. art. 38 cpv. 4 lett. b LPGA) - il ricorso dell'assicurato, consegnato alla posta il 17 giugno 2005 (cfr. busta acclusa al ricorso), risulta essere tempestivo.
Nel merito
2.5. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era legittimato, a fronte dei soli postumi residuali dell’infortunio, a considerare l’insorgente totalmente abile al lavoro a decorrere dal 1° febbraio 2005 oppure no.
2.6.
Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27
p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid.
2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.7. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.8. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.9. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra
disturbi psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.9.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.9.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.9.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.9.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.10. Anche in materia d’
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc..
Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al "colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai
traumi cranio-cerebrali
, allorquando le lesioni
non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung,
in
P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.11. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das Vorliegen
eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen
somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid.
4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.12. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de développement en matière de causalité dans les assurances sociales,
in
Mélanges en l'honneur de J.L. Duc, Ed.
IRAL Losanna 2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.
Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI 2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure un danno alla salute
autonomo
(secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass
die Beschwerdeführerin ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt. Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI succitata)
Il TFA ha confermato questa sua giurisprudenza in una sentenza del 13 febbraio 2006 nella causa A., U 462/04:
"
Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE 117
V 360
Erw. 4b; Urteil A. vom 21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen (Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]). Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht (Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3)."
(STFA succitata, consid. 1.2)
2.13. In concreto, in data 3 luglio 2003, RI 1 è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio italiano, sul tratto autostradale _, all’altezza del Comune di _ (cfr. doc. 9).
Trasportato presso il Servizio di PS dell’Azienda ospedaliera “_” di _, all’assicurato è stato diagnosticato un trauma cranico senza perdita di coscienza con ferita lacero-contusa frontale.
Dal profilo terapeutico, i sanitari si sono limitati a suturare la ferita e a prescrivere l’assunzione di un antibiotico e di un antinfiammatorio in caso di bisogno (cfr. doc. 1).
Di rientro in Ticino, RI 1 è entrato in cura presso il proprio medico curante, dott. _, spec. FMH in medicina interna, il quale, in data 7 luglio 2003, ha attestato un’inabilità lavorativa completa dal giorno del sinistro (doc. 3).
Il 29 luglio 2003, l’assicurato ha consultato il dott. _, Capo-clinica di ortopedia presso l’Ospedale _ di _.
Dal suo referto del 14 ottobre 2003 (il quale riferisce in merito al decorso sino alla fine del mese di settembre 2003) emerge che il paziente presentava una timia depressa e che la valutazione clinica si era rivelata impossibile a causa della forte algia a livello della muscolatura paravertebrale.
Si evince inoltre che esami radiologici e strumentali per immagini disposti nel frattempo, avevano evidenziato la presenza di una frattura-distacco a livello del coracoide della spalla destra, rispettivamente, l’assenza di lesioni a livello del rachide cervicale (doc. 23).
Sentito da un ispettore dell’CO 1 il 1° settembre 2003 - a distanza quindi di circa due mesi dal sinistro -, RI 1, per quanto attiene al decorso, ha dichiarato di lamentare dolori diffusi al collo e alla schiena, di accusare difficoltà a sollevare il braccio destro a causa della lesione alla scapola, nonché di avvertire un formicolio alla mano destra.
Egli ha altresì riferito di sottoporsi a sedute di fisioterapia a giorni alterni e di assumere un farmaco antinfiammatorio per combattere i dolori (doc. 9).
In data 25 settembre 2003 è stata eseguita una RMN della colonna cervicale, la quale ha mostrato dei segni di discopatia con protrusioni mediane a più livelli e protrusione con uncartrosi a destra a livello di C6-C7, con possibile iniziale irritazione radicolare di C7 a destra, ma assenza di ernie discali (doc. 28).
Dall’11 novembre 2003 al 26 febbraio 2004, l’insorgente ha soggiornato, in regime semi-stazionario (
day-hospital
), presso la Clinica di riabilitazione di _, dove è stato sottoposto a misure fisioterapiche attive e passive.
Nel relativo rapporto di uscita si riferisce che l’assicurato, sin dal giorno dell’infortunio, in occasione del quale ha riportato, segnatamente, un trauma distorsivo alla colonna cervicale, ha lamentato, citiamo: “... una forte limitazione funzionale dolorosa a livello della colonna cervicale accompagnata da cefalea, nausea, vertigini, frequentemente astenia generale e disturbi neuropsicologici, soprattutto a livello cognitivo.” (doc. 77).
All’entrata, i sanitari hanno osservato un’importante limitazione funzionale dolorosa a livello sia del rachide cervicale, in tutte le direzioni, in particolare in retroflessione e in lateroflessione, sia della spalla destra, nonché un’ipoestesia nella zona del dermatoma C8 a destra.
Al momento della dimissione, l’assicurato ha segnalato miglioramenti in relazione al dolore e alla mobilità a livello della colonna cervicale, ai problemi cognitivi, alle cefalee e alle vertigini (doc. 77, p. 2).
La neuropsicologa _, che ha valutato le condizioni dell’insorgente il 10 e il 12 dicembre 2003, ha messo in luce difficoltà di concentrazione, di attenzione e di allerta, scarsa flessibilità mentale in un test al computer, difficoltà di inibizione degli automatismi al test di Stropp, fluenza verbale moderatamente deficitaria, nonché deficit mnestico con span verbale moderatamente deficitario e memoria di lavoro insufficiente.
Pronunciandosi in merito all’eziologia delle difficoltà riscontrate, la neuropsicologa appena citata ha affermato quanto segue, citiamo:
"
per quanto i sintomi possano in parte essere messi in relazione anche con uno stato depressivo, va comunque tenuto in considerazione che essi sono compatibili con le conseguenze di un colpo di frusta, anche in caso di assenza di lesioni cerebrali oggettivabili. Dall’anamnesi, l’infortunio sembrerebbe essere il punto di partenza (considerando la cronologia) delle suddette difficoltà, il cui impatto nella vita di tutti i giorni può essere però aggravato dalla situazione psico-sociale."
(allegato al doc. 77)
Il 28 novembre 2003, RI 1 ha privatamente consultato il dott. _, Capo-Servizio di neurologia presso l’Ospedale _ di _.
In quell’occasione, l’assicurato si è lamentato di un blocco cervicale persistente, di una diffusione dei dolori dalla regione nuco-cervicale verso le spalle, di cefalee in prossimità della ferita lacero-contusa riportata a livello frontale sinistro, nonché di disturbi mnemonici riguardanti la memoria procedurale (doc. 76, p. 1s.).
Da parte sua, il dott. _ ha constatato un buon tono dell’umore, precisando però che ciò “... potrebbe corrispondere a delle difese messe in atto per combattere una notevole sindrome ansiosa (e forse anche depressiva)”, nonché, perlomeno a un’indagine sommaria, l’assenza di deficit cognitivi consistenti (doc. 76, p. 2).
Da un profilo diagnostico, il neurologo ha sostenuto che l’insorgente soffriva di una sindrome dopo whip lash e di una particolare forma di cefalea post-traumatica, nell’ambito di una probabile comorbidità internistica e psichica (doc. 76, p. 2).
Per quanto riguarda l’ulteriore procedere, egli ha raccomandato l’esecuzione di una RMN cervicale (che in realtà era già stata eseguita, cfr. doc. 28), con mantenimento/potenziamento della presa a carico riabilitativa a seconda degli esiti, e di un’indagine sul piano psichico e socio-assicurativo, “... dato che, mi sembra, esistono i presupposti di una cronificazione ...” (doc. 76, p. 3).
Nel mese di febbraio 2004, l’assicuratore infortuni ha richiesto una valutazione biomeccanica da parte degli specialisti dell’_ di _, i quali hanno formulato le considerazioni seguenti:
"
Il giorno 03.07.2003, il signor RI 1 (39 anni, 180 cm, 99 kg) era seduto, al volante di una _ tipo _, quando è successa una collisione frontale.
Una valutazione tecnica nel quadro di un “triage” non è possibile nel caso presente; ci vorrebbe una perizia biomeccanica con un’analisi tecnica dell’incidente. Comunque sono state coinvolte forze importanti in direzioni diverse.
Come particolarità biomeccanica è da notare che c’era l’urto della testa del signor RI 1 (denti fratturati, blocco della mandibola, ferita lacero-contusa frontale). Per questo fatto, l’evento esula dal caso normale. Questo servirebbe anche come spiegazione per i disturbi e i reperti riscontrati su Sig. RI 1 dopo l’evento, anche in assenza di una valutazione tecnica precisa (comunque, le forze coinvolte sono descritte come importanti)."
(doc. 68)
Il 29 marzo 2004, in occasione di una sua nuova audizione da parte di un ispettore dell’CO 1, il ricorrente ha dichiarato di essere ancora fortemente limitato nei movimenti di rotazione e di flessione-estensione del capo, nonché di soffrire di un persistente formicolio alle dita IV-V della mano destra, di cefalee, di capogiri accompagnati talvolta da nausea e delle difficoltà neuropsicologiche già evidenziate in occasione del soggiorno presso la Clinica di _ (doc. 70).
Durante il periodo 1° settembre 2004-13 ottobre 2004 vi è stata una degenza presso la Clinica di riabilitazione di _.
Gli specialisti argoviesi hanno individuato tre problematiche principali: una sindrome cervicale cronica, una mobilità limitata e dolorosa della spalla destra, nonché un episodio depressivo persistente a colorito ansioso, in presenza di un accumulo di difficoltà psicosociali e indizi in favore di una sopravvalutazione dei sintomi con atteggiamento dimostrativo (doc. 102, p. 1).
Dal relativo rapporto di uscita si evince che, durante la degenza, lo stato di salute di RI 1 è stato indagato da un profilo sia neuropsicologico che psichiatrico.
Il dott. phil. _, responsabile della neuropsicologia presso la Clinica di _, che ha valutato l’insorgente il 3 settembre 2004, ha diagnosticato un disturbo di media gravità, caratterizzato principalmente da difficoltà in relazione all’attenzione e alla memoria, sottolineando che un possibile danno organico si trovava, al momento del consulto, ampiamente in secondo piano (doc. 101, p. 3: “Im heutigen Zustandsbild
ist eine mögliche hirnorganische Beeinträchtigung weit im Hintergrund
.
Aus diesen Grund bestehen aus neuropsychologischer Sicht weder eine Therapieindikation noch kann zur Arbeitsfähigkeit Stellung genommen werden.“ – il corsivo é del redattore).
Da parte loro,
lo psicologo e psicoterapeuta _ e lo psichiatra _, hanno sottolineato la preesistenza della problematica psichica, la quale è stata di nuovo accentuata dall’incidente stradale del luglio 2003, formulando al riguardo le considerazioni seguenti:
"
Im Anschluss an einen unschuldig erlittenen Verkehrsunfall am 03.07.2003 akzentuirte sich die psychiatrische Problematik erneut. Herr RI 1 erweckt heute einen ängstlich-agitierten, depressiven Eindruck, berichtet über aggressive Reizbarkeit mit Kontrollverlusten, Anhedonie, eine traurig-deprimierte Verstimmung, Schlafstörung mit Müdigkeit tagüber, eine markante Konzentrations- und Gedächnisschwäche sowie multiple Ängste (Ängstlichkeit im Auto, panikartige Zustände in Verkaufsläden, innere Unruhe mit Missempfindungen im Magen). Insbesondere scheint ihm die Kumulation von psychosozialen Belastungen stark zuzusetzen (Diabetes, Krebstkrankheit des Vaters, lang dauernde Arbeitslosigkeit und Arbeitsunfähigkeit, finanzielle Probleme.
Neben diesem psychischen Leidendruck finden sich auch Hinweise auf eine Symptomausweitung mit Verdeutlichungtendenz, was vor allem beim Prüfen seiner kognitiven Funktionen beobachtbar ist (suboptimale Leistungsbereitschaft mit Inkonsistenzen während der neuropsychologischen Untersuchung, demostrierte Altgedächtnisstörungen im Gespräch), was auch das Abschätzen des Schweregrades der psychischen Störung schwierig macht. Es kann davon ausgegangen werden, dass der sekundäre Krankheitsgewinn eine erhebliche Rolle spielt, insofern Herr RI 1 vormals vom Taggeld der Arbeitslosen- und Krankenkasse lebte, seit dem Unfall nun von demjedigen der Unfallversicherung. Herr RI 1 klammert sich offensichtlich an den Unfallstatus, was auch in der Fixierung auf seinen Halskragen zum Ausdruck kommt, wobei inzwischen durch das Schonverhalten auch im physischen Bereich eine markante Dekonditionierung eingetreten sein dürfte."
(doc. 100, p. 5s.)
In data 17 novembre 2004 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
All’esame clinico, il fiduciario dell’CO 1 ha riferito che la prova della mobilità del rachide cervicale si è rivelata impossibile in ragione del rifiuto opposto dell’assicurato, presentatosi alla consultazione con collare morbido.
In proposito, il dott. _ ha indicato che questo irrigidimento della colonna cervicale non correla con i reperti messi in luce dagli esami radiologici. Per questo motivo, egli ha sottolineato l’inutilità di continuare a utilizzare il collare morbido (a distanza di un anno e mezzo dall’infortunio) e di sottoporsi a sedute di fisioterapia.
In conclusione, il medico di circondario ha dichiarato RI 1 in grado di riprendere la propria attività di venditore di auto, tenuto conto delle sole sequele organiche dell’evento infortunistico assicurato (fatta astrazione dai disturbi psichici e neuropsicologici) (doc. 112; cfr., pure, il doc. 120).
Prima di procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore ha sottoposto l’intero dossier al dott. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, per una sua opinione riguardo all’eziologia delle turbe psichiche di cui soffre l’insorgente.
Ricordato che, nel mese di settembre 2003, aveva già periziato l’assicurato per conto dell’UAI, il dott. _ è pervenuto alla conclusione che la problematica psichica costituisce una (semplicemente)
possibile
conseguenza naturale dell’infortunio del 3 luglio 2003 (cfr. doc. 128).
Unitamente alla propria impugnativa, RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 14 giugno 2005, del suo psichiatra curante dott. _, il quale, dopo avere descritto lo stato precedente e successivo al sinistro del luglio 2003, ha concluso nel modo seguente:
"
In conclusione, non ritengo che l’incidente della circolazione occorso al paziente sia in correlazione con il disturbo ansioso depressivo precedente.
I disturbi algici attuali (accompagnati da un corrolario sintomatico psichico che va dalle difficoltà di concentrazione alle difficoltà di sonno a problemi di attenzione, ecc.) possono essere una conseguenza del “colpo di frusta” subito durante l’incidente che peraltro non è stato per nulla banale. Il signor RI 1 non manifestava ideazioni auto o eteroclastiche particolari per cui l’incidente di cui è stato vittima può essere ricondotto ad un disturbo psichiatrico particolare."
(doc. A 2)
In corso di causa, per la precisione il 20 luglio 2005, il ricorrente ha consultato il Prof. dott. _, Primario del Servizio _ di neurochirurgia.
All’esame clinico, egli ha refertato una sindrome cervicale molto pronunciata con blocco completo in estensione e subtotale in anteroflessione, rotazione e inclinazione, una dolenzia alla palpazione delle sedi articolari posteriori a livello di C5-C7 da entrambo i lati, così come una discreta ipoestesia delle dita I, IV e V a destra e II e III a sinistra.
Riguardo all’ulteriore procedere diagnostico/terapeutico, egli ha ritenuto indicato presentare l’assicurato al Prof. dott. _, spec. FMH in anestesiologia, per sottoporlo a delle infiltrazioni diagnostiche delle faccette articolari e, se del caso, a un trattamento di termocoagulazione per radiofrequenze:
"
Rivedendo con il signor RI 1 il profilo clinico, rileviamo che esso non ha subito mutamenti sostanziali dopo l’infortunio e i disturbi sono di per sé sovrapponibili a quelli avvertiti dopo la perdita del posto di lavoro ca. nel 2001 (queste constatazioni sarebbero a detta del paziente confermate dallo psichiatra che lo segue: dr. med _).
Sulla base di questi elementi pensiamo che il caso abbia una chiara obiettività organica, principalmente nel senso di un coinvolgimento articolare posteriore e solo secondariamente di carattere discogeno.
Tenuto conto del fatto che i disturbi sono presenti fin dal momento dell’infortunio, il quale ha peraltro messo in gioco forze molto rilevanti e che esiste un’obiettività clinica indiscutibile, non pensiamo che la questione possa essere ricondotta ad un problema funzionale, rispettivamente a lesioni manifestatesi in occasione dell’evento traumatico. Quel che emerge dall’analisi di questo caso è l’assenza di un’investigazione corretta del generatore dei dolori che, secondo i dati della letteratura, si situa in ca. 3⁄4 dei casi nelle articolazioni vertebrali posteriori e in 25% dei casi nell’uno o nell’altro disco intersomatico.
Un approfondimento di questo genere richiede uno studio specialistico secondo il protocollo dell’ISIS.
In tal senso raccomandiamo vivamente di sottoporre questo paziente all’attenzione del Prof. Dr. _ per le investigazioni, rispettivamente, un trattamento di termocoagulazione per radiofrequenze (se si trattasse di un problema articolare posteriore).
Per contro occorrerebbe essere molto più reticenti con provvedimenti invasivi nel caso in cui l’origine del problema fosse considerata discogena."
(doc. B)
Chiamato dall’amministrazione a prendere posizione sul contenuto del referto del dott. _, il dott. _, con apprezzamento del 5 settembre 2005, ha in particolare rilevato che, proprio per il fatto che è indicato eseguire delle infiltrazioni diagnostiche, la obiettività organica pretesa dal citato neurochirurgo non è data.
D’altro canto, sempre secondo il medico di circondario, il procedere in questione non sarebbe suscettibile di dimostrare la natura traumatica dei disturbi al rachide cervicale, per ammettere la quale non è sufficiente che questi ultimi siano apparsi
dopo
il sinistro in discussione.
In ogni caso, anche una risposta positiva all’infiltrazione delle faccette articolari nulla toglierebbe alla circostanza che RI 1, nonostante la sindrome cervicale, è da considerare completamente abile nella sua professione, di tipo leggero, di commerciante di autovetture (VIII 1).
Dagli atti all’inserto risulta che RI 1 è stato visto, a più riprese, dal Prof. dott. _, presso la
Clinique de _
di _ (8 novembre 2005, 16-18 gennaio, 20-22 marzo e 22 maggio 2006).
Dal referto datato 20 gennaio 2006 si evince che il dott. _
ha infiltrato con un anestetico i rami mediani responsabili delle articolazioni posteriori di entrambi i lati, pervenendo alla conclusione che una parte dei dolori risentiti è associata a patologie articolari a livello di C4-C5 e C5-C6 dai due lati, motivo per cui ha praticato una denervazione mediante termocoagulazione dell'articolazione C4-C5 a sinistra (XV bis).
Durante la degenza 20-22 marzo 2006 - a distanza di due mesi dalla prima denervazione -, l'anestesiologo ha riferito che il paziente aveva denunciato una riduzione dei dolori valutata attorno al 50%.
In quella stessa occasione, visti i risultati, egli ha perciò applicato lo stesso procedere (infiltrazione + termocoagulazione per radiofrequenze) anche al lato destro della stessa articolazione (il 22 marzo 2006; XVII bis).
Un risultato analogo (riduzione parziale della sintomatologia algica) è stato refertato in occasione della visita di controllo del 22 maggio 2006.
Secondo il Prof. _, ciò dimostrerebbe che la componente articolare era responsabile della metà dei dolori lamentati dal paziente.
L'altra metà andrebbe invece imputata a un danno discale e, proprio in relazione a ciò, il ricorrente è stato sottoposto a una discografia cervicale a livello di C5-C6 e di C6-C7.
A
detta dello specialista, citiamo:
"L'examen discal montre bien que le disque C5-C6 pourrait être à l'origine de la composante douloureuse restante. II est également possible que le disque C6C7 participe à la genèse des douleurs, mais nous n'avons pas pu aborder ce disque de façon appropriée pour des raisons anatomotechniques."
(XIX bis)
II contenuto delle certificazioni del
Prof. _
è stato criticamente commentato dal dott. _
,
spec. FMH in chirurgia ortopedica presso la Divisione _ di _, il quale ha elaborato un rapporto, datato 28 giugno 2006, del seguente tenore:
"
Der Anästhesist
Prof. _
hat gestützt auf Kenntnisse, welche unter anderem die Fachgesellschaft ISIS vermittelt, Fazettenaelenksblockaden durchgeführt. Diese haben nach
seinen Ausführunaen auf der linken Seite C4/C5 über mehrere Monate zu einer Schmerzreduktion auf die Hälfte Geführt. Da dieses Segment (s. Abb. 1)
ventral
knöchern überbrückt ist, fehlt eine mechanische Schmerzursache und somit ist erheblicher Zweifel an der These einer traumatischen Läsion angebracht. Zudem liegt der Verdacht nahe, dass die Wirksamkeit einem Placebo-Effekt entspricht.
Die Vermutung, dass die Verkalkungen auf traumatischen Bandscheibenverletzungen beruhen, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit
unzutreffend. Es handelt weitaus eher um eine Verkalkung des vorderen Längsbandes im Rahmen einer DISH. Dieser Begriff ist 1975 vom Radiolosen Donald Resnick aepräat worden. Charakteristisch für DISH ist die eigenartige Form der Verknöcherungen, Spondvlophvten genannt, die sich anterolateral im Bereich des vorderen Längsbandes entwickeln. Beim alternden Menschen ist DISH relativ häufig, mit Prävalenzraten beim Mann im Alter von über 50 Jahren von 25 % und bei der Frau von 15 % [3].
Als Beispiele verschiedener Ausprägung aus dem Lehrbuch von Resnick siehe Abb. 3.
Abb. 3: DISH der Halswirbelsäule im Röntqenbild. 2 verschiedene Stadien. Auf dem rechten Bild zeigt der schwarze Pfeilkopf auf die ausgesprochen voluminöse Ossifikation. die fast die gleiche Breite hat wie die des Wirbelkörpers. Unter diesen Umständen wird verständlich, dass Schluckbeschwerden beklagt werden können.
Das Bild links zeigt ein weniger fortgeschrittenes DISH-Stadium. Ein Soondvlophvt (schwarzer Pfeil) überbrückt das Segment C4/C5 (4. und 5. Halswirbel), tvoische Kerzentropfform (roter Pfeil) des Spondvlophvten an der Vorderwand von C3. Die Intervertebralräume sind nicht wie bei der zervikalen Spondylose verschmälert, sondern haben eine praktisch normale Höhe.
Herr RI 1 weist eine radiologisch auffällige Verknöcherunq des vorderen Länasbandes an der unteren Halswirbelsäule auf wobei mit grosser Wahrscheinlichkeit die Segmente C4/C5 und auch C6/C7 vollständig knöchern fusioniert sind, das dazwischen liegende C5/C6 zumindest inkomplett. Die These einer Fazettenaelenksschädigung durch das Ereignis vom 3.7.2003 in diesen Bereichen ist somit unplausibel. Völlig unplausibel ist eine traumatische Schädipunq im Segment C4/C5 als Ursache der Beschwerden. wo offenbar ein Erfolg mit Neurotomie erzielt worden ist (s. Bericht von
Prof. _
): wahrscheinlich handelt es sich dabei um eine Placebo-Wirkung.
Die Indikation für eine Spondvlodese im Segment C6/C7, welches schon knöchern fusioniert ist, lässt sich nicht stützen. Namentlich auch nicht mit der These, dass DISH mit einer erhöhten Bandscheibendegeneration einhergehe."
(XXI bis)
Il 24 agosto 2006, il TCA si è rivolto al Prof. dott. _ nei termini seguenti:
"
Fra ali atti di causa figurano i rapporti da lei allestiti a seguito delle consultazioni che hanno avuto luogo tra il mese di novembre 2005 e lo scorso mese di maggio.
Nel frattempo, l'CO 1 ha sottoposto i suoi referti al dott. _
,
spec. FMH in chirurgia ortopedica presso la Divisione di medicina assicurativa, il quale ha allestito l'apprezzamento del 28 giugno 2006, qui accluso in fotocopia per sua conoscenza.
Nella misura in cui la valutazione del dott. _
mette in discussione la fondatezza delle conclusioni a cui lei è pervenuto tanto per guanto concerne l'aspetto diagnostico che per guanto riguarda quello eziologico, ai fini dell'istruttoria di causa, le chiedo una sua presa di posizione in proposito.
In particolare al TCA interessa capire se, oltre alle dichiarazioni dell'assicurato a proposito di una riduzione dell'intensità dei dolori a livello della colonna cervicale da lui avvertita a seguito degli atti terapeutici da lei disposti, vi sono degli elementi
oggettivi
che
dimostrano che RI 1 soffriva effettivamente di un problema articolare posteriore."
(XXVIII)
La sua risposta è pervenuta a questa Corte il 30 novembre 2006. In primo luogo, lo specialista interpellato dal TCA ha illustrato quale è stato il protocollo seguito nel caso dell'assicurato,
sottolineando che esso garantisce una precisione diagnostica di oltre il 90%, in relazione all'esistenza di un problema articolare posteriore:
"
M. RI 1 a donc dans un premier temps, après un examen clinique détaillé évoquant les possibilités de douleurs provenant des articulations facettaires et/ou lésions discales, subi des interventions diagnostiques. Dans un premier temps, nous avons effectués des blocs des branches médianes responsables de l'innervation des articulations cervicales. Le tvpe de protocole suivi pour le travail consiste d'abord en une série de blocs réalisés selon un protocole ouvert où chaque articulation est anesthésiée séparément grâce à une anesthésie locale bien définie dans sa durée d'action (bupivacaïne 0.5% à raison de 0,3 cc/niveau). Le travail est effectué sous contrôle radioscopique avec une proiection latérale parfaite. Chaque articulation possède une double innervation et nécessite donc deux infections pour obtenir une anesthésie complète. Ce test screeninq est fait pour répondre à la seule question de l'existence d'une probabilité élevée que les articulations facettaires puissent être endommagées et ainsi expliquer la totalité ou une partie des douleurs du patient. Si le résultat au test
screening
est positif, le patient reioint alors une étude de confirmation faite sur la base d'un protocole placebo contrôlé (bupivacaïne versus NaCI), avec administration randomisée et une technique double aveugle, c'est-à-dire que ni le médecin qui effectue le qeste, ni le patient n'est au courant de la substance infectée. Ce protocole a été utilisé chez M. RI 1 et a révélé qu'une composante importante, d'environ 60% de ses douleurs totales, a disparu qrâce à la substance active, sans être diminuée par le placebo. Cette facon de procéder constitue la méthode de référence vis-à-vis de laquelle d'autres méthodes diagnostiques sont évaluées pour déterminer leur spécificité et sensibilité. La précision diagnostique du protocole utilisé chez M. RI 1 dépasse 90%."
(XXXI I )
Per quanto concerne la presenza di una problematica discogena, che secondo il dott. _
potrebbe correlare con i dolori che sono persistiti nonostante le neurotomie faccettarie, egli ha riconosciuto che, nel caso di specie, la discografia cervicale praticata il 22 maggio 2006, non ha fornito una prova irrefutabile al riguardo:
"
Etant donné qu'il subsistait une composante douloureuse importante suite au traitement articulaire, j'ai également entrepris en mai 2006 une démarche diagnostique au niveau des disques cervicaux C5-C6 et C6C7. Seul le disque C5-C6 était abordable pour des raisons anatomotechnniques. Il est clair que la discographie cervicale est une technique beaucoup moins bien validée scientifiquement que les interventions diagnostiques au niveau des articulations facettaires cervicales et en comparaison avec la discoqraphie lombaire. Environ 1/3 des patients testés avec discographie et blocs facettaires au même niveau présentent des réponses positives aux deux tests. La discographie est un test de provocation consistant à augmenter la pression dans le disque par infection d'un produit de contraste radioloqique. Si les douleurs habituelles exactes sont provoquées par cette injection mais avec une intensité supérieure, on considère qu'il existe une probabilité élevée que le disque constitue la cause de la douleur habituelle. Cette conclusion est uniquement valable si les disques voisins sont indolores à l'examen. Malheureusement, ie n'ai pas pu contrôler cela. Dans le contexte d'un disque endommagé, seule une discectomie avec fusion du segment symptomatique pourrait enlever les douleurs. Il est néanmoins hors de question d'effectuer ce tvpe d'intervention sans démontrer que les autres disques cervicaux sont asymptomatiques."
(XXXI I )
Lo specialista in anestesiologia si è quindi così pronunciato in merito all'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'infortunio del 3 luglio 2003:
"
La question la plus importante à laquelle il convient de répondre est s'il existe une probabilité que les plaintes présentées par le patient soient en rapport avec son accident. Il est vrai que M. RI 1 a vécu par le passé des périodes où il a réclamé une aide médicale pour des douleurs cervicales. Celles-ci étaient cependant de caractère intermittent et ne l'ont pas empêché de travailler. De nouvelles douleurs qu'il n'avait iamais ressenties auparavant sont apparues immédiatement après l'accident et ne l'ont ensuite plus quitté. La littérature récente nous renseigne sur les types de lésions potentiellement consécutives au qenre d'accident qu'a subi M. RI 1. Deux lésions prédominent, en premier lieu une déchirure de I'annulus antérieur des disques cervicaux (qui n'ont pas d'annulus postérieur), où surtout les disques C5-C6 et C2-C3 sont touchés par un mouvement de traction. Ensuite, un mouvement de rotation anormale s'effectue vers l'arrière de façon à ce qu'un impact au niveau des articulations facettaires des pointes des piliers articulaires sur le pilier au-dessous se développe. Ceci peut engendrer une multitude de lésions dans les articulations sous la forme d'une rupture du ménisque, des fractures du pilier, des saignements intra-articulaires et des fractures du cartilage. Aucune de ses lésions sont visible sur des examens radiologiques sophistiquées. Toutes ces lésions ont été documentées par des examens anatomo-pathologique chez des patients avant subi ce type d'accident mais qui sont décédés, pour d'autres raisons que la lésion cervicale, par exemple suite à des traumatismes cérébraux ou des saignements internes. Les relations entre lésions articulaires et discales chez les patients qui nous sont référés par d'autres spécialistes démontrent que la proportion des lésions articulaires est d'environ 50%, et que la proportion des lésions des disques est d'environ 20%. Environ 30% de nos patients présentent des douleurs pour lesquelles une oriqine anatomique ne peut être identifiée. Le problème de M. RI 1 relève au moins des deux premières catégories, ce qui n'est pas inhabituel."
(XXXII)
Infine, egli ha preso posizione in merito all'affermazione del dott. _
secondo cui il miglioramento della sintomatologia dolorosa riscontrato dall'insorgente, sarebbe da mettere in conto ad un cosiddetto "effetto placebo":
"
Dans son expertise. le Dr. _
fait référence à la publication de _ citée plus haut. Il s'exprime au suiet de l'efficacité obtenue par la thermoaqulation des branches médianes responsables de l'innervation des articulations facettaires. Cette étude constitue actuellement effectivement la seule publication dans la littérature fournissant des preuves irréfutables de l'efficacité de cette technique microchirurgicale dans le contexte de douleurs provenant des articulations facettaires cervicales après des lésions traumatiques. Malheureusement, le Dr. _
n'a pas lu les autres articles émanant du même groupe d'auteurs et qui démontrent que l'efficacité peut être maintenue iusau'à 900 iours après le traitement, la limite extrême du suivi des patients dans le cadre de cette publication. Il considère sans hésitation et répète à diverses reprises que l'effet bénéfique observé chez M. RI 1 suite à ce type de traitement est à mettre sur le compte d'un effet placebo. Il ne s'est donc pas renseigné sur le résultat à plus long terme suite aux traitements chez M. RI 1 (au-delà de 2 mois, cf. plus bas). Il évite également de citer l'article de _ concernant le résultat dans le groupe de contrôle (placebo) où les douleurs habituelles, si elles disparaissaient après le traitement, étaient de retour chez les patients 8 fours déjà après le traitement et où seul un patient (8% de la population étudiée) a présenté une disparition prolongée de sa douleur (iusau'à 27 semaines). La réduction de la douleur chez M. RI 1, d'environ 50% des deux côtés, représente à mon avis la composante provenant de l'articulation facettaire C4-C5 dénervées. Sur le côté gauche traité en janvier 2006, nous avons pu constater une amélioration de 50% en mars 2006, encore valable lors du contrôle du résultat du traitement de l'articulation correspondante à droite en mai 2006, 4 mois après le traitement. Un contact avec le patient en octobre 2006 démontre que ce résultat reste inchangé. Le résultat sur le niveau de ses douleurs devrait également être vu dans la perspective qu'une diminution importante de la prise de médicaments anti-douleur a pu être constatée. Ceci parle donc pour un effet thérapeutique et pas un effet placebo comme proposé par le Dr _
."
(XXXII)
Da
parte sua,
il dott. _ ha
così replicato
alle
considerazioni espresse dal
Prof. _
:
"
Prof. _
hat über einem mehr als ein Jahr
lang
anhaltenden Erfolg nach Radiofrequenz-Neurotomie in drei Segmenten der Halswirbelsäule berichtet. Einen Teil der wahrscheinlich noch verbleiben Beschwerden schrieb er Bandscheibenveränderungen zu. In der Tat haben radiologische Abklärungen mehrsegmentale Bandscheibendegenerationen ergeben, als auffälligsten Befund allerdings eine Verkalkung des vorderen Längsbandes (im Rahmen einer DISH). Die durch die Radiofrequenz-Neurotomie erzielte Verbesserung konnte allerdings nicht mit objektiven Daten abgebildet werden, namentlich nicht mit wesentlichem Gewinn an Aktivitäten des Alltages. Wie ich den Unterlagen entnehme, wird denn auch - trotz dem von
Prof.
Eiz festgestellten Behandlungserfolg - nach wie vor erhebliche nackenbedingte Invalidität geltend gemacht, so dass sich der Behandlungserfolg in dieser Weise überhaupt nicht abbildet.
Die geklagten Beschwerden und die daraus resultierende Behinderung steht zuden überhaput nicht im Einklang mit der initialen Symptomatik, welche lediglich als WAD Grad I eingestuft worden ist. Auch wenn neue Kenntnisse in der Radiofrequenz-Neurotomie hinzugekommen sind, so bleiben sowohl die Diaqnostik wie auch die Therapie bezogen auf die Ursache der Svmptome (traumatisch oder nicht-traumatisch) unspezifisch, Der Zusammenhang zwischen einem Unfall und fazettengelenksgedingten Beschwerden muss auf andere Weise hergestellt oder widerlegt werden. Dazu verweise ich auf meine Ausführungen vom 28.6.2006. Selbstverständlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein Teil der Nackenbeschwerden vom
"colpo di frusta
cervicale"
stammt, wie
Dr. _
am 23.11.2004 ausgeführt hat: eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit lässt sich damit aber nicht seriös begründen, auch nicht durch Ergebnisse einer Radiofrequenz-Neurotomie."
(XXXVII)
2.14. In corso di
causa, questo Tribunale ha richiamato dall’Ufficio AI l’incarto riguardante RI 1.
L’assicurato ha fatto richiesta di prestazioni AI per adulti nel mese di luglio 2002, indicando, quale danno alla salute, depressione e ansia, presenti sin dall’agosto 2001.
Con rapporto del 20 giugno 2002, il dott. _ ha posto la diagnosi di “stato depressivo in paziente con disturbo della personalità” e - patologie
senza
ripercussioni sulla capacità lavorativa -, di “sindrome lombovertebrale. Diabete mellito non insulino dipendente trattato con antidiabetici orali.”.
Da un punto di vista anamnestico, il curante ha fatto stato, in particolare, di una sintomatologia dolorosa lombare e cervicale, attribuibile a delle turbe statiche e a tendomialgie, presenti§ da alcuni anni.
Da un profilo oggettivo, egli ha refertato una dolenzia alle inserzioni tendineo-muscolari soprattutto in sede cervicale e lombare, nonché un umore depresso.
Per finire, il dott. _ ha segnalato che invalidante è principalmente la patologia psichica, refrattaria alle terapie applicate, che si manifestava con, citiamo: “... una diminuzione del tono dell’umore, angoscia, ansia, momenti di panico, disturbi del sonno.”.
Nel rapporto datato 7 ottobre 2002, lo psichiatra dott. _ ha affermato di avere RI 1 in sua cura dal 22 aprile 2002, con una diagnosi di disturbo depressivo con tratti psicotici a carattere negativo.
Egli ha descritto lo stato psichico dell’assicurato nel seguente modo:
"
Il paziente appare come una persona cosciente, orientata nel tempo e nello spazio. Evidenzia una diminuita capacità di comprensione e di concentrazione.
La memoria è nettamente alterata. Il corso del suo pensiero è inibito, rallentato, ristretto e evidenzia momenti di incoerenza.
L’ideazione prevalente s’impernia attorno alle difficoltà nell’organizzare la propria vita personale e familiare. Non riscontro dei chiari fenomeni deliranti o dei disturbi dispercettivi.
Affettivamente: denota un netto impoverimento affettivo, una diminuzione del tono vitale. È ansioso, diffidente, teso, inquieto, con un chiaro sentimento d’insufficienza.
È adinamico.
Si osserva un’inibizione psicomotoria, una diminuzione della socievolezza, tendenze autoclastiche marcate.”
Lo psichiatra curante ha infine dichiarato l’insorgente totalmente inabile al lavoro a far tempo dal 6 agosto 2001, precisando che, citiamo: “Per ora questo paziente presenta una psicopatologia tale da non permettergli un reinserimento lavorativo né nel suo vecchio processo lavorativo, né in un lavoro diverso. Egli finora è sempre stato contento di svolgere un’attività come venditore di automobili e, nel caso la sua sintomatologia regredisse, vorrebbe poter ritornare in quest’ambito lavorativo.”.
Nel corso del mese di settembre 2003, quindi
posteriormente
all’incidente della circolazione in discussione, RI 1 è stato periziato, per conto dell’assicurazione per l’invalidità, dallo psichiatra dott. _.
Il perito dell’UAI ha posto la diagnosi di disturbo dell’adattamento con ansia, umore depresso misti (ICD-10: F 43.22) e di disturbo passivo-aggressivo di personalità (ICD-10: F 60.9).
In occasione delle diverse consultazioni, il dott. _ ha incontrato un paziente, citiamo: “... perfettamente orientato nelle coordinate temporo-spaziali, relativamente ordinato nella persona e nell’abbigliamento. L’espressione dell’emotività appare altalenante, talvolta si abbandona ad un pianto un po’ dimostrativo e teatrale, che dura solo pochi secondi, evocando le sue vicende passate, altre volte riesce a sorridere. L’eloquio è spontaneo, il decorso del pensione non presenta segni di delirio, allucinazioni o dispercezioni. Le funzioni mnemoniche sono intatte, come pure la capacità di attenzione e di concentrazione. Tende facilmente a cadere nel vittimismo e nell’auto-commiserazione. Afferma di voler guarire, ma in fondo nessuno sa aiutarlo ed anche le cure praticate non hanno avuto effetti apprezzabili.”.
2.15. Un’attenta valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al considerando 2.13. - consente di affermare che nessun sanitario é riuscito a oggettivare delle
lesioni morfologiche (organiche) di natura post-traumatica
, suscettibili di spiegare a sufficienza la complessa sintomatologia accusata da RI 1, nonostante egli sia stato sottoposto a ripetute ed accurate misure diagnostiche.
Ora, in materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione soltanto nella misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile.
In effetti, nei casi in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può che essere sfavorevole all'interessato. Qualora non sia stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione -, non può riconoscere l'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 1° marzo 2005 nella causa D., inc. n. 35.2004.74, confermata dal TFA con sentenza dell’11 maggio 2006, U 130/05, del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. 35.2002.4, del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 5 aprile 2003 nella causa P., inc. n. 35.2003.39, confermata dal TFA con giudizio del 13 aprile 2006, U 162/04, del 25 novembre 2002 nella causa A., inc. n. 35.2002.49, confermata dal TFA con sentenza del 28 luglio 2004, U 14/03, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, art. cit, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen,
enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres
” – il corsivo è del redattore).
Per quanto concerne il
rachide cervicale
, il TCA constata che l’assicurato, in data 4 agosto 2003, è stato sottoposto a una TAC, risultata priva di alterazioni di carattere post-traumatico (doc. 26).
D’altra parte, la risonanza magnetica del 25 settembre 2003 ha messo in luce dei segni di discopatia con protrusioni mediane a più livelli e protusione con uncartrosi a destra a livello di C6-C7, con possibile iniziale irritazione radicolare di C7 a destra, ma assenza di ernie discali (doc. 28).
A prescindere dal fatto che, secondo il medico di circondario, dott. _, non vi è correlazione tra il blocco quasi totale della colonna cervicale e la situazione oggettivata a questo livello dagli esami radiologici (doc. 112, p. 2), questa Corte ritiene che le alterazioni degenerative evidenziate grazie alla RMN del settembre 2003, siano verosimilmente
preesistenti
al sinistro del 3 luglio 2003.
Non è in effetti plausibile che tali fenomeni si siano sviluppati nel breve volgere di
poco più di due mesi
dall’infortunio.
Interpellato dal TCA in merito alle modalità con le quali sarebbe stata
oggettivata
l’esistenza di un problema articolare posteriore a livello di C4-C5 e di C5-C6, il Prof. dott. _, con rapporto del 27 novembre 2006, ha sostenuto, in particolare, che il protocollo da lui disposto garantisce una precisione diagnostica superiore al 90% (cfr. XXXII, p. 2: “Ce protocole a été utilisé chez M. RI 1 et a révélé qu’une composante importante, d’environ 60% de ses douleurs totales, a disparu grâce à la substance active, sans être diminuée par le placebo. (...).
La précision diagnostique du protocole utilisé chez M. RI 1 dépasse 90%
.” – il corsivo è del redattore).
Al riguardo, questo Tribunale osserva che l’efficacia della procedura seguita dal Prof. _ e, in ultima analisi, anche la diagnosi del problema, dipende da come essa è stata avvertita dall’assicurato.
Nel caso di specie, dopo la denervazione del lato sinistro e destro dell’articolazione di C4-C5, RI 1 ha denunciato una riduzione del 50% almeno dei dolori, motivo per cui lo specialista in anestesiologia appena menzionato ne ha dedotto che questi ultimi erano causati, in questa stessa proporzione, da un problema articolare posteriore, mentre l’altro 50% sarebbe da addebitare a una patologia interessante il disco intervertebrale (XIX bis: “Le résultat du traitement à gauche effectué en janvier 2006 reste ancore valable avec diminution d’au moins 50% de ses douleurs précédentes.
À droite, le résultat est comparable, le patient présente actuellement des douleurs situées autour de 4/10. (...). Nous avons tout le temps eu le sentiment que M. RI 1 présentait des douleurs de plusieurs origines,
dont la composante articulaire représente la moitié des douleurs
.” – il corsivo è del redattore).
Ora, nella misura in cui la diagnosi del problema viene fatta dipendere direttamente da come, secondo l’interessato medesimo, il dolore è stato influenzato dalla terapia posta in atto, quindi da un giudizio puramente soggettivo, non si può ritenere che la causa dei disturbi sia stata sufficientemente
oggettivata
.
In questo contesto, il TCA sottolinea che è notorio che sono diversi i fattori che condizionano la percezione del dolore, non da ultimo quelli legati alla personalità dell'assicurato.
A prescindere da quanto precede, e con riferimento all’osservazione formulata dal chirurgo ortopedico dott. _, per il quale il procedere disposto dal Prof. _ non è atto a fornire informazioni utili da un profilo eziologico (VIII 1), questa Corte osserva che la valutazione dell’anestesiologo, anche su questo aspetto, si fonda principalmente su quanto riferitogli dal ricorrente stesso a proposito della natura e dell’intensità dei disturbi da lui sofferti al rachide cervicale antecedentemente al sinistro del 3 luglio 2003 (XXXII, p. 3: “
Il est vrai que M. RI 1 a vécu par le passé des périodes où il a réclamé une aide médicale pour des douleurs cervicales.
Celles-ci étaient cependant de caractère intermittent et ne l'ont pas empêché de travailler.
De nouvelles douleurs qu'il n'avait jamais ressenties auparavant sont apparues immédiatement après l'accident et ne l'ont ensuite plus quitté
. – il corsivo é del redattore).
Sempre in questo contesto, é utile segnalare che, già nel corso degli anni ‘80, successivamente a un incidente stradale con trauma cranico, il ricorrente aveva lamentato dei disturbi cervico-cefalici, disturbi che il neurologo dott. _, con perizia del 5 settembre 1988, aveva dichiarato essere ormai estranei al sinistro assicurato e di probabile origine psichica (cfr. doc. 40: Questa sintomatologia é di localizzazione variabile; inizialmente localizzata in sede frontale sinistra, con diagnosi di nevralgia sopraorbitaria da parte del Dr. _, si é spostata verso la regione occipito-cervicale, arricchendosi di un corteo di sintomi polimorfi a sfondo neuro-spicovegetativo con accentuazione dello stato di iperemotività, con sentimento di frustrazione, il suo stato essendo stato minimizzato, non degno di attenzione, né di alcun indennizzo.).
La preesistenza di una problematica a livello cervicale emerge pure dalla documentazione contenuta nell’incarto dell’UAI, specificatamente dal referto 20 giugno 2002 del dott. _, curante dell’assicurato (“Si tratta di un paziente che presenta da alcuni anni una sintomatologia dolorosa in sede lombare e in sede cervicale da attribuire a delle turbe statiche e delle tendomialgie.” In occasione del consulto del 15 luglio 2002, egli presentava una, citiamo: “Dolenzia alle inserzioni tendineo-muscolari soprattutto in sede cervicale e in sede lombare.”).
Del resto, in una sentenza del 28 febbraio 2007 nella causa B., U 357/06, consid. 4.6, il TFA ha precisato che per coloro che, portatori di alterazioni degenerative al rachide cervicale, subiscono un trauma d’accelerazione (oppure una lesione equivalente) e soffrono dopo l’infortunio di persistenti disturbi, non può essere a priori reputato raggiunto lo status quo sine trascorsi alcuni mesi. Sebbene in presenza di alterazioni degenerative, il nesso di causalità naturale deve essere ammesso, anche quando lesioni morfologiche non sono oggettivate o lo sono soltanto con difficoltà, grazie ai mezzi tecnici a disposizione.
Tuttavia, secondo l’esperienza medica,
l’aggravamento traumatico di affezioni degenerative della colonna vertebrale, si estingue, di regola, entro 6/9 mesi, al più tardi però entro un anno
.
Qualora i disturbi perdurino più a lungo, si è sovente in presenza di un disturbo psichico d’adattamento oppure di un’evoluzione psichica abnorme
.
Tale principio, nella misura in cui corrisponde alla dottrina medica dominante, può essere considerato nell’ambito della prova della verosimiglianza (STFA del 18 settembre 2002, U 60/02, consid. 3.2 con riferimenti alla letteratura medica).
Nel rapporto neuropsicologico 3 settembre 2004 del dott. phil. _ figura la diagnosi di
lesione traumatica cerebrale tenue
(doc. 101, p. 1).
Egli ha tuttavia precisato che i tests cognitivi a cui è stato sottoposto RI 1, hanno prodotto numerose inconsistenze che non vengono normalmente riscontrate in pazienti che presentano una lesione cerebrale organica. Anche il decorso tendente al peggioramento parla contro un disturbo traumatico cerebrale.
Il neuropsicologo ha quindi concluso a favore di un disturbo neuropsicologico di media gravità, multicausale, verosimilmente non di origine organica (doc. 101, p. 3: “Mittelschwere Störung multikausaler,
wahrscheinlich nicht hirnorganischer Ursache
mit im Vordergrund stehend Aufmerksamkeits- und Gedächtnisproblemen.” – il corsivo è del redattore).
A proposito delle difficoltà neuropsicologiche, va fatto presente che l’esistenza, nella forma di disturbi della comprensione, della concentrazione e della memoria, era stata segnalata già prima dell’infortunio del luglio 2003, così come si evince dal rapporto 7 ottobre 2002 dello psichiatra dott. _ presente nell’incarto dell’UAI (“Il paziente appare come una persona cosciente, orientata nel tempo e nello spazio.
Evidenzia una diminuita capacità di comprensione e di concentrazione. La memoria è nettamente alterata
.” – il corsivo è del redattore).
Lo stesso psichiatra curante, con referto del 14 giugno 2005, ha ribadito che i deficit neuropsicologici che presenta l’insorgente, sono espressione dell’affezione psichica (doc. A 2: “I disturbi algici attuali accompagnati da un
corollario sintomatico psichico
che va dalle difficoltà di concentrazione, alle difficoltà di sonno, a problemi di attenzione, ...” – il corsivo è del redattore).
Da parte sua, la psicologa _, la quale visitò l’assicurato in occasione della sua degenza presso la Clinica di riabilitazione di _, pur avendo definito i disturbi neuropsicologici riscontrati, citiamo: “... compatibili con le conseguenze di un colpo di frusta, anche in caso di assenza di lesioni cerebrali oggettivabili.”, non aveva escluso che essi potessero essere messi in relazione anche con uno stato depressivo (allegato al doc. 77, p. 3).
In esito a tutto quanto precede, lo scrivente Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che - tenuto conto dei soli
postumi organici oggettivabili
dell’evento infortunistico del 3 luglio 2003 -, RI 1 aveva ritrovato una piena capacità lavorativa nella sua abituale professione di venditore di autovetture, già a decorrere
dal 1° febbraio 2005
.
2.16.
Dagli atti all'inserto si evince che il sinistro assicurato ha riguardato soprattutto il rachide cervicale.
È quindi utile ricordare che con la giurisprudenza inaugurata con la nota sentenza S. (cfr. consid. 2.10.), il TFA si è scostato dal principio appena evocato relativo ai disturbi senza correlazione sul piano oggettivo (cfr. consid. 2.15.), quando si é in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (idem per quel che riguarda i traumi equivalenti - cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2).
In effetti, il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili mediante gli attuali mezzi tecnici,
non deve spingere a qualificarli di puri disturbi soggettivi
e, pertanto, a negare ogni loro rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Sulla base degli atti medici, occorre riconoscere che il ricorrente é rimasto vittima di un trauma distorsivo alla colonna cervicale.
Tale diagnosi è stata ritenuta, ad esempio, dai sanitari della Clinica di riabilitazione di _ (doc. 58), dal dott. _, spec. FMH in neurologia (doc. 76), dal dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 83, p. 1), nonché dai medici della _ di _ (doc. 102).
In sede di risposta di causa, l’amministrazione - dopo avere riconosciuto che RI 1 ha presentato parte dei disturbi tipici ricollegabili ai traumi da “colpi di frusta”, ciò che in effetti trova conferma nelle tavole processuali -, ha sostenuto l’inapplicabilità della relativa giurisprudenza federale, nella misura in cui essi non sarebbero insorti entro le 72 ore successive all’infortunio (cfr. III, p. 3).
Tale tesi non può essere condivisa.
In effetti, in una recente sentenza del 30 gennaio 2007 nella causa T.-M., U 215/05, consid. 5, l’Alta Corte ha chiarito che la necessità di apparizione entro le prime 72 ore concerne unicamente i disturbi a livello della nuca e/o del rachide cervicale, e non anche altri disturbi rientranti nel quadro tipico del “colpo di frusta”.
L’CO 1 ha, d’altra parte, fatto valere che si giunge alla medesima conclusione (inapplicabilità della giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359), se si considera la
preesistenza della patologia psichica
(cfr. doc. 130, p. 4: “Dagli atti, come già accennato nei fatti, risulta che l’assicurato già prima dell’infortunio soffriva di problematiche a livello psichico con episodi recidivanti dal 1993 e inabilità totale dall’agosto 2001. Questo significa che la causalità adeguata deve essere esaminata conformemente alla giurisprudenza in merito alle alterazioni dello sviluppo psichico di cui in DTF 115 V 133 e non in base ai principi specifici elaborati per gli infortuni del tipo colpo di frusta.”).
Effettivamente, in una sentenza dell’8 giugno 2000 nella causa F., U 273/99, pubblicata
in
RAMI 2000 U 397, p. 327ss. =
SVR 2001 UV 13, p. 47ss.,
il TFA ha stabilito che se l’infortunio ha provocato un peggioramento di disturbi psichici preesistenti, l’adeguatezza del nesso causale va esaminata alla luce della giurisprudenza relativa all’elaborazione psichica abnorme. Infatti, sempre secondo la Corte federale, non essendo dato un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili, le condizioni per l’applicazione della giurisprudenza sull’adeguatezza del nesso causale in caso di trauma d’accelerazione cervicale, non sono realizzate.
In quella stessa pronunzia, il TFA ha ricordato che
per applicare la giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, è necessario che
i disturbi psichici risultino dall'infortunio
e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr., pure, la STFA del 20 settembre 2006 nella causa D., U 412/05, consid. 4).
Dagli atti di causa emerge che, al momento in cui rimase vittima dell’infortunio in questione, il ricorrente si trovava in inabilità lavorativa totale a causa di malattia, e quindi al beneficio d’indennità per perdita di guadagno. La sua incapacità perdurava già dall’estate del 2001 (cfr. doc. 2 e 9).
Secondo il suo psichiatra curante, dott. _, egli soffriva di un
disturbo depressivo con tratti psicotici a carattere negativo
- caratterizzato da una diminuita capacità di comprensione e di concentrazione, da una memoria nettamente alterata, da un corso del pensiero inibito, rallentato, ristretto con momenti di incoerenza, da un netto impoverimento affettivo, da una diminuzione del tono vitale, da ansia, diffidenza, tensione, inquietudine e sentimenti di insufficienza, nonché da un’inibizione psicomotoria, diminuzione della socievolezza e da tendenze autoclastiche marcate -, disturbi all’origine di una completa inabilità lavorativa a contare dal 6 agosto 2001 (rapporto 7 ottobre 2002 presente in XXV).
Così come già segnalato al considerando 2.15., con riferimento al contenuto della perizia
5 settembre 1988 del dott. _, spec. FMH in neurologia (cfr. doc. 40), é probabile che disturbi di natura psichica fossero già presenti ad un’epoca addirittura precedente il 2001.
Da parte loro, lo psichiatra _ e lo psicologo _, con perizia del 14 settembre 2004 (doc. 100), hanno diagnosticato
un episodio depressivo persistente a colorito ansioso.
Secondo
gli specialisti del reparto di psicosomatica della Clinica di riabilitazione di _, la preesistente problematica psichica é stata di nuovo accentuata dall’evento traumatico del mese di luglio 2003 - ciò che basta per ammetterne l’eziologia infortunistica, nel senso di una
concausalità
(cfr.
DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a, 119 V 337 consid. 1; vedi, tuttavia, il parere 21 febbraio 2005 del dott. _, per il quale l’esistenza di un nesso di causalità con l’infortunio assicurato é semplicemente possibile; documento 128) -,
in presenza di molteplici fattori psico-sociali, quali il diabete, la malattia del padre, il lungo periodo di disoccupazione, ecc..
Essi hanno inoltre sottolineato l’esistenza di indizi, che sono stati osservati soprattutto nelle indagini delle funzioni cognitive, a favore
di una sopravvalutazione dei sintomi con atteggiamento dimostrativo, ciò che ha reso difficile la valutazione della gravità delle turbe psichiche.
La riacutizzazione della problematica psichica non appare pertanto come un’evoluzione fittamente intrecciata con il quadro tipico dei disturbi psico-organici consecutivo a un trauma d’accelerazione cervicale, ma bensì come uno stato patologico preesistente aggravato dall’infortunio.
Per questa ragione, si giustifica di applicare la giurisprudenza relativa al nesso di causalità adeguata in caso di sequele psichiche di un infortunio (DTF 115 V 133).
2.17. Nell'esame dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio occorso al ricorrente.
La dinamica dell’incidente stradale del 3 luglio 2003 non è mai stata oggetto di discussione tra le parti e si evince, in particolare, dal rapporto ispettivo del 1° settembre 2003, sottoscritto dall’assicurato:
"
Dopo avere cenato senza che da parte mia consumassi bevande alcooliche (a causa del diabete), verso le ore 11.00 decidavamo di fare rientro in Ticino.
Su invito del signor _, che si sentiva stanco, mi mettevo alla guida del veicolo e iniziava il viaggio di rientro in ticino. Da parte mia mi sentivo bene e non ero stanco. Ero regolarmente allacciato alla cintura di sicurezza.
Prima di uscire da _ avevo chiesto informazioni sulla strada da seguire.
Non ricordo se fossi sceso dal veicolo e se mi ero nuovamente messo al volante senza allacciarmi.
Il viaggio proseguiva regolarmente fino all’altezza di _. Accanto a me vi era il signor _. Poco dopo la mezzanotte, mentre transitavo ad una velocità di circa 120-130 km, mi apprestavo a superare un veicolo che mi precedeva.
Segnalavo le mie intenzioni con l’indicatore di direzione. Mi trovavo quansi affiancato a detto veicolo, sulla corsia di sorpasso, quando quest’ultimo finiva con le ruote laterali destre fuori dal campo stradale per poi deviare improvvisamente la propria corsa. Mi sono visto tagliare la strada. Mi sono attaccato al volante e ho frenato a fondo.
Ho cercato invano di scansare il veicolo sterzando verso destra.
L’urto è stato inevitabile ed è avvenuto tra la parte anteriore sinistra e la fiancata sinistra dell’altro veicolo.
A causa dell’urto il furgone si è sollevato, si è rovesciato su un fianco strisciando sull’asfalto e terminando la propria corsa nel terrapieno a destra della carreggiata.
Il veicolo è andato completamente distrutto.”
(doc. 9)
A causa del sinistro appena descritto, RI 1 ha riportato un trauma distorsivo al rachide cervicale, una ferita lacero-contusa frontale, una contusione lombare, una frattura-distacco a livello del coracoide della spalla destra, nonché delle lesioni dentarie.
Alla luce della dinamica dell'incidente e delle lesioni riportate, il sinistro occorso al ricorrente può essere classificato fra gli
infortuni di grado medio all’interno della categoria media
.
Del resto, confrontati a fattispeci analoghe a quella ora
sub judice
, tanto questa Corte quanto il TFA hanno, nel passato, proceduto ad identiche classificazioni. Vedi ad esempio:
- STFA del 31 marzo 1994 nella causa M. St., U 119/91, concernente un incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di un tamponamento, é uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si é girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri;
- STFA del 7 agosto 1996 nella causa H., U 191/95, riguardante un incidente in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata é uscita di strada, é salita su di una scarpata e si é rovesciata sul tetto;
- STCA del 23 novembre 1998 nella causa V.-R., inc. n. 35.1996.139 - confermata dal TFA con sentenza del 18 giugno 1999, U 45/99 - concernente un incidente della circolazione in cui il veicolo su cui viaggiava l’assicurata si é frontalmente scontrato con un’autovettura condotta da un individuo in stato d’ebrietà;
- STFA del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98, concernente un incidente della circolazione stradale in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri. L'assicurato ha riportato diverse ferite lacero-contuse al volto, al naso ed alla regione della gola
, nonché la frattura aperta della mascella inferiore e la frattura della testa della mascella a sinistra;
- STCA del 17 aprile 2001 nella causa G., inc. n. 35.1999.135, concernente un incidente della circolazione stradale, avvenuto sul tratto autostradale Lugano-Chiasso, in cui l'autovettura condotta dal ricorrente ha iniziato una manovra di sorpasso ad una velocità di circa 110/120 km/h, allorquando la vettura che stava per essere superata si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, l'assicurato ha sterzato bruscamente verso sinistra, entrando con le ruote nel manto erboso laterale. A questo punto, il conducente ha perso la padronanza del veicolo, il quale, sbandando, ha attraversato la carreggiata ed è andato a collidere contro il guardrail di destra. L'automobile ha terminato la propria corsa, più avanti, sulla corsia di sorpasso. L'assicurato ha riportato una
commotio cerebri
con amnesia pericircostanziale completa e diverse contusioni, in particolare a livello del rachide cervicale e della spalla destra;
- STCA del 2 ottobre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.95, riguardante un incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada nei pressi di Pesaro (I), in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurata, all'imbocco di una galleria, ha cominciato a sbandare verso sinistra. L'auto si è messa di traverso nella carreggiata, con la parte posteriore spostata più a sinistra. Ha poi cozzato con quest'ultima contro la parete della galleria, veniva ributtata verso destra e con la parte anteriore colpiva l'altra parete della galleria. Veniva poi ancora ributtata dall'altra parte della galleria e cozzava di nuovo contro la parete di sinistra della carreggiata e poi un'altra volta a destra. Il veicolo si è poi fermato praticamente fuori dall'altra parte della galleria. A causa del sinistro, l'assicurata ha riportato una frattura diafisaria distale pluriframmentaria dell'omero destro con paresi totale del nervo radiale destro con aprassia da compressione;
- STCA del 23 aprile 2002 nella causa S., inc. n. 35.2000.15 - confermata dal TFA con giudizio del 12 febbraio 2003, U 170/02 - concernente un incidente della circolazione stradale in cui l'assicurato ha perso il controllo del proprio veicolo ed è andato ad urtare - all'interno di una galleria - frontalmente contro due vetture che sopraggiungevano sulla corsia di contromano. Esso ha lamentato una
commotio cerebri
, una contusione al fianco, una leggera contusione al rene destro, una sospetta frattura della quarta/quinta costola laterale destra nonché escoriazioni al braccio destro;
- STCA del 30 maggio 2005 nella causa M., inc. n. 35.2004.95, relativa ad un incidente stradale in cui l'assicurato, nel tentativo di superare una vettura in autostrada, ha iniziato a sbandare ed è stato tamponato da un’auto che lo seguiva, riportando un trauma facciale con frattura pluriframmentaria con lieve dislocazione della parete latero inferiore del seno mascellare destro con solo minime dislocazioni ma con decorso fino al margine orbitale inferiore ed interessamento del forame infraorbitale, una deviazione del setto nasale verso destra e fratture non dislocate dell’osso nasale, nonché un trauma al rachide cervicale;
- STCA del 27 febbraio 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.53,
concernente un assicurato che, al volante della propria autovettura, nel compiere una manovra di sorpasso, è entrato in collisione frontale con un’automobile che circolava regolarmente in senso opposto e ha riportato una
lesione legamentare alla caviglia destra, una
frattura complessa della caviglia sinistra
, contusioni alla spalla destra e al torace, la rottura di un dente (primo premolare superiore sinistro), nonché una sospetta frattura della costola ventrale a destra.
Si ricorda inoltre che il TCA, in una sentenza del 7 giugno 1999 nella causa K., inc. n. 35.1997.10+25 - confermata dal TFA con giudizio del 13 gennaio 2000, U 284/99 - ha classificato fra gli infortuni di categoria grave, l'incidente della circolazione stradale in cui, a causa di un colpo di sonno, l'assicurato, al volante della propria autovettura, a bordo della quale avevano trovato posto altre 5 persone, ha invaso la corsia di contromano ed è entrato in collisione, a una velocità di 100/110 km/h, con un camion a rimorchio che viaggiava alla velocità di 80/85 km/h, riuscendo ad arrestarsi soltanto ad una distanza di circa 19 metri dal punto d'impatto. A seguito dell'urto, l'assicurato ha riportato gravi lesioni in diverse parti del corpo. Il figlio dell'assicurato si è anch'esso procurato delle gravi lesioni fisiche. Il cognato dell'interessato, che era seduto sul sedile posteriore sinistro, è deceduto sul luogo dell'incidente.
Il TCA ha qualificato allo stesso modo l'incidente della circolazione stradale in cui il conducente della vettura sulla quale si trovava l'assicurata, a seguito di un sorpasso effettuato ad alta velocità - almeno 150 km/h secondo le testimonianze - ha perso la padronanza del veicolo ed è andato a cozzare contro un muro posto sulla sua destra. In ragione della violenza dell'urto, i due occupanti sono stati sbalzati fuori dall'abitacolo e sono finiti sulla carreggiata. L'automobile, dopo l'urto, si è spezzata in due tronconi ed è rimbalzata all'indietro fermandosi sulla corsia di contromano. L'assicurata si è procurata gravi lesioni in diverse parti del corpo. Il conducente é invece deceduto sul luogo dell’incidente (cfr. STCA del 27 agosto 2001 nella causa P., inc. n. 35.1999.45, confermata dal TFA, limitatamente a questo aspetto, con pronunzia del 25 febbraio 2003, U329/01+330/01).
Parimenti, nella sentenza del 15 dicembre 1994 nella causa M. I. - citata
in
RAMI 1995 U 215, p. 91 - il TFA ha classificato nella categoria degli infortuni gravi, l'incidente della circolazione stradale in cui, a causa di una collisione frontale fra due autovetture, l'assicurato/passeggero di una di esse ha subito un grave politrauma (trauma addominale, trauma cranio-cerebrale con
commotio cerebri
, trauma toracico con fratture multiple di coste a sinistra, importante contusione polmonare, frattura comminuta intrarticolare aperta del piatto tibiale sinistro, sezione dell'arteria radiale a livello dello spazio inter-metacarpale dorsale alla mano destra) ed i suoi due compagni di viaggio sono deceduti.
Questi ultimi incidenti della circolazione, per le modalità secondo cui si sono prodotti e, soprattutto, per le conseguenze riportate da coloro che ne sono rimasti coinvolti, vanno considerate notevolmente più gravi rispetto a quello che ora occupa il TCA.
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.9.3..
Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.9.4.).
Va preliminarmente osservato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i postumi di natura organica
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
D’altro canto, nel valutare l’adeguatezza di conseguenze psichiche di un infortunio, la giurisprudenza federale considera l’
evento traumatico in quanto tale
e non il modo in cui esso é stato vissuto dall’interessato (cfr. DTF 124 V 29 consid. 5c/aa, 115 V 138 consid. 6 con riferimenti).
Con la propria impugnativa, RI 1 si è limitato a sottolineare la
particolare spettacolarità
dell’incidente che lo ha visto protagonista (I, p. 3).
A mente del TCA, le circostanze che hanno accompagnato l’incidente della circolazione stradale del 3 luglio 2003, non possono invece essere qualificate di particolarmente drammatiche o spettacolari.
In proposito, occorre evidenziare che nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 U 481, p. 203, il TFA nel caso di un infortunio in cui un'automobile, a causa dell'esplosione di un pneumatico a una velocità di circa 95 km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia riconosciuto che il sinistro da un certo punto di vista era stato impressionante, ha negato il carattere particolarmente drammatico dal profilo oggettivo.
L’Alta Corte non ne ha parimenti ammesso la presenza, trattandosi di un incidente stradale in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata uscì di strada, salì su di una scarpata e si rovesciò. L’assicurata riportò un trauma cerebrale e delle contusioni cervicali, toraciche e lombari (STFA del 7 agosto 1996 nella causa H., inedita).
Va inoltre rilevato che nella già citata pronunzia del 23 aprile 2002 nella causa S., il TCA ha negato che il criterio della spettacolarità dell'infortunio fosse realizzato in maniera
particolarmente incisiva
.
Il TFA, nella sua sentenza del 12 febbraio 2003, ha avallato la tesi di questa Corte, osservando:
"
(...), pur essendo in presenza - in considerazione dell'elevata velocità alla quale è avvenuta la perdita di controllo del veicolo come pure del luogo dell'incidente - di un caso limite, la tesi dei primi giudici, secondo cui l'evento in esame non presenterebbe il grado di spettacolarità necessario richiesto dalla prassi di questo Tribunale (cfr. RAMI 1990 no. U 101 pag. 214 consid. 8c/aa: "le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio"), non è contraria alla giurisprudenza sviluppata dallo stesso. Questa Corte ha in effetti già negato la stessa qualifica ad un incidente della circolazione in seguito al quale il veicolo interessato, dopo essere inspiegabilmente uscito di strada, si era capovolto 3-4 volte su se stesso prima di fermarsi a 42 metri di distanza (sentenza inedita del 19 febbraio 1999 in re D., U 115/98, citata dal giudizio impugnato), così come aveva precedentemente fatto in relazione a un passeggero di un'automobile che, in seguito alla collisione di quest'ultima con un'altra vettura, era stato sbalzato sulla strada attraverso il finestrino, finendo con la gamba schiacciata fino all'inguine dalla macchina capovoltasi (sentenza inedita del 29 ottobre 1991 in re A., U 62/90) oppure ancora, successivamente, nel caso pubblicato in RAMI 1995 no. U 215 pag. 90, relativo allo scontro tra un camion, che non aveva rispettato un obbligo di dare preceden-a, e una ciclista, e che provocò a quest'ultima una frattura multipla del pube nonché una contusione alla coscia.
"
(STFA succitata, consid. 4.3)
Il ricorrente non ha riportato delle lesioni gravi o con caratteristiche particolari.
Secondo la giurisprudenza federale, la diagnosi di trauma d’accelerazione cervicale non consente, di per sé, di ritenere adempiuto tale fattore.
Perché ciò sia il caso, è necessaria la particolare rilevanza della sintomatologia legata ad un trauma del tipo “colpo di frusta” oppure particolari circostanze (ad esempio, una posizione sfavorevole del corpo) suscettibili di influenzare il quadro clinico (cfr. STFA del 25 ottobre 2004 nella causa S., U 137/04 e del 10 settembre 2003 nella causa F., U 343/02, consid. 4.3 e riferimenti ivi menzionati), presupposti non realizzati nel caso di specie.
Dagli atti di causa non risulta neppure che l'assicurato sarebbe rimasto vittima di errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico.
Inoltre, nella misura in cui i dolori somatici, il decorso della cura medica e la durata della medesima sono stati condizionati, in maniera sostanziale, dal danno alla salute psichica accentuato dall’infortunio assicurato, tali circostanze non possono essere prese in considerazione nell’apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità.
Posto che l’insorgente ha ritrovato una piena capacità lavorativa
nella sua precedente attività professionale, già a decorrere
dal 1° febbraio 2005
, quindi a distanza di circa un anno e sette mesi dall’evento infortunistico (cfr. consid. 2.15),
neanche il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa appare soddisfatto.
A titolo di raffronto, in una sentenza del 29 marzo 1996 nella causa M., inc. n. 35.1995.277 - confermata dal TFA con giudizio del 4 marzo 1998, U 101/96 - il TCA non aveva considerato realizzato in maniera particolarmente incisiva il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa, trattandosi di un assicurato la cui inabilità si era protratta, pur con alcune riprese parziali, per circa due anni.
In simili circostanze, a mente del TCA, l’evento traumatico del 3 luglio 2003 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione delle problematiche di cui l’assicurato è sofferente.
Non è quindi censurabile il fatto che l'Istituto assicuratore convenuto abbia ritenuto estinto, a far tempo dal 1° febbraio 2005, il diritto del ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative.