# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 7778966a-5db3-4387-944e-f983f4a8083b
**Court:** VD_TC
**Chamber:** VD_TC_003
**Year:** 2022
**Language:** fr
**Jurisdiction:** VD / Région lémanique
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** Substantive Criminal

## Facts

En fait :
A.
Par jugement du 31 août 2020, le Tribunal correctionnel de l’arrondissement de l’Est vaudois a libéré V._ des infractions de faux dans les certificats médicaux en relation avec le chiffre 6.3 du jugement, de faux dans les titres en relation avec le chiffre 7.1 du jugement et d’abus de confiance (I), a condamné V._ pour
escroquerie par métier, faux dans les titres, faux certificat médical, violation grave des règles de la circulation routière et comportement frauduleux à l’égard des autorités à une peine privative de liberté de 36 mois, dont 18 mois ferme et 18 mois avec sursis durant 5 ans, sous déduction de 5 jours de détention avant jugement et 164 jours à titre de mesures de substitution à la détention (II), a subordonné le sursis partiel à la poursuite du suivi de type psychothérapeutique centré sur les aspects d'identité professionnelle (III), a maintenu les mesures de substitution à titre de détention pour des motifs de sûreté telles qu’ordonnées par le Tribunal des mesures de contrainte en date du 26 mars 2020 (IV), a ordonné l’expulsion du territoire suisse de V._ pour une durée de cinq ans (V), a donné acte aux parties plaignantes de leurs réserves civiles à l’encontre du condamné (VI), a dit que V._ est tenu au paiement d’une créance compensatrice en faveur de l’Etat d’un montant de 200'000 fr. (VII), a maintenu en garantie du paiement des frais de justice et en garantie de la créance compensatrice fixée sous chiffre VII ci-dessus les séquestres sur les parts de copropriété détenues par V._ sur la PPE n° [...] (quote-part de 30/1000 de la parcelle n° [...] ; droit exclusif sur l’appartement n° [...] et la cave n° [...]), sise Résidence « [...]», à [...], ainsi que sur la quote-part de 1/38 du parking de 460 m
2
(parcelle n° [...], plan 5), sise [...], à [...], séquestrées par ordonnance du 8 mars 2017 (P. 168) et sur la somme € 90'315.86 séquestrés le 29 août 2019 (VIII), a ordonné le maintien au dossier à titre de pièces à conviction des objets versés sous fiches n° 623, 630, 836 et 1124 (IX), a ordonné la restitution des objets versés sous fiches n° 729 (dossier médical de [...]) et n
o
730 ([...]) dès jugement définitif et exécutoire (X), a mis les frais de la cause, arrêtés à 40'703 fr. 10, à la charge de V._ (XI) et a rejeté toute requête en indemnité au titre des art. 429 et 431 CPP formulée par celui-ci (XII).
Par annonce du 31 août 2020, puis déclaration du 6 octobre 2020, V._ a interjeté appel contre ce jugement, en concluant à sa libération de la prévention d’escroquerie par métier en rapport avec les considérants 3b/bb, 3b/cc et 3c du jugement (
infra
let. D, cas 2.1 à 2.5), à sa libération de la prévention de faux dans les titres en rapport avec le considérant 4b du jugement (
infra
let. D, cas 2.1 à 2.5), à libération de la prévention de faux dans les certificats en relation avec le considérant 6.4b du jugement (
infra
let. D, cas 2.3.1 et 2.3.2), à sa condamnation pour escroquerie en relation avec le consid. 7.3a (
infra
let. D, cas 2.4.1 et 2.4.2), faux dans les titres en relation avec le consid. 7.3b (
infra
let. D, cas 2.4.2), violation grave des règles de la circulation routière en relation avec le consid. 9b (
infra
let. D, cas 2.5.2) et comportement frauduleux à l’égard des autorités en relation avec le consid. 10b (
infra
let. D, cas 2.5.3) à une peine privative de liberté assortie d’un plein sursis, sous déduction de la détention subie et des mesures de substitution, à la suppression de l’expulsion, au rejet des réserves civiles, à la suppression de la créance compensatrice, à la levée des séquestres et à l’allocation d’une indemnité selon requête du 24 août 2020.
Le 28 octobre 2020, le Ministère public central, Division affaires spéciales (ci-après : le Ministère public), a déposé un appel joint, en concluant à ce que la peine privative de liberté soit fixée à 4 ans, sous déduction de 5 jours de détention avant jugement et de 84 jours au titre de mesures de substitution, à ce que le montant de la créance compensatrice soit fixé à 2'694'709 fr. 63, sous réserve de restitution au condamné dans la mesure où il aurait réparé le dommage causé aux lésés, et à ce qu’une interdiction totale de pratiquer la médecine durant 2 ans soit prononcée.
B.
Par jugement du 8 mars 2021 (n° 48) rectifié le 29 mars suivant (n° 207), la Cour d'appel pénale du Tribunal cantonal a rejeté l’appel de V._ (I), a admis partiellement l’appel joint déposé par le Ministère public (II), a modifié le jugement de première instance rendu le 31 août 2020 aux chiffres I, II, VII et VIII et l’a complété d’un chiffre V bis en ce sens qu’il a libéré V._ de l’infraction de faux dans les certificats médicaux en relation avec le chiffre 6.3 du jugement, de l’infraction de faux dans les titres en relation avec le chiffre 7.1 du jugement, de l’infraction de l’art. 92 al. 1 let. b LAMal (III/I) ; l’a condamné pour abus de confiance, escroquerie par métier, faux dans les titres, faux certificat médical, violation grave des règles de la circulation routière et comportement frauduleux à l’égard des autorités à une peine privative de liberté de 36 mois, dont 18 mois ferme et 18 mois avec sursis durant 5 ans, sous déduction de 5 jours de détention avant jugement et 140 jours à titre de mesures de substitution à la détention (III/II) ; a interdit à V._ d’exercer la médecine en Suisse pendant 2 (deux) ans (III/V bis) ; a dit que V._ était tenu au paiement d’une créance compensatrice en faveur de l’Etat d’un montant de 225'000 fr., sous réserve de restitution au cas et dans la mesure où il aura réparé le dommage causé aux lésés (III/VII) et a maintenu en garantie du paiement des frais de justice et en garantie de la créance compensatrice fixée sous chiffre VII ci-dessus les séquestres sur les parts de copropriété détenues par V._ sur la PPE n° [...] (quote-part de 30/1000 de la parcelle n° [...] ; droit exclusif sur l’appartement n° [...] et la cave n°[...]), sise Résidence « [...] », à [...], ainsi que sur la quote-part de 1/38 du parking de 460 m
2
(parcelle n° [...], plan 5), sise [...], à [...], séquestrées par ordonnance du 8 mars 2017 (P. 168), respectivement sur le produit net de la vente de ces parts d’immeubles par l’Office des faillites du district de [...], les séquestres sur les immeubles étant levés à cette fin, ainsi que sur le montant de 90'315.86 euros séquestré le 29 août 2019 (III/VIII).
C.
a)
Par arrêt du 23 mars 2022 (TF 6B_48/2021), la Cour pénale du Tribunal fédéral a partiellement admis le recours de V._ et a renvoyé la cause à la Cour d’appel pénale pour qu’elle motive le genre de peine sanctionnant les infractions de violation grave des règles de la circulation routière, d'abus de confiance et de comportement frauduleux à l'égard des autorités, puis refixer la ou les peines et réexaminer la question du sursis partiel (consid. 1.5.). Le Tribunal fédéral a également annulé la mesure d'interdiction de pratiquer la médecine comme indépendant pendant deux ans, retenant que la cour cantonale avait fondé cette mesure uniquement sur le risque de nouveaux abus. La Haute cour a relevé que
le danger de tels nouveaux abus ne suffisait pas en soi pour prononcer une telle interdiction et a invité la cour cantonale à examiner la proportionnalité d'une telle mesure, en particulier compte tenu de l'expulsion du recourant du territoire suisse pour une durée de cinq ans déjà prononcée et qui n'est à ce stade plus contestée.
b)
Par avis du 28 avril 2022, le Président de la Cour d’appel pénale a accordé aux parties un délai au 13 mai 2022 pour se déterminer sur l’arrêt du Tribunal fédéral.
Dans ses déterminations du 11 mai 2022, V._ a conclu au prononcé d’une peine pécuniaire de 120 jours-amende à 30 fr. avec sursis complet et un délai d'épreuve de 5 ans pour l'infraction grave à la loi fédérale sur la circulation routière (LCR ; RS 741.01), pour l'abus de confiance et pour le comportement frauduleux à l'égard des autorités. Quant à la peine privative de liberté résiduelle de 32 mois, il a conclu à l’octroi d’un sursis partiel sur 22 mois. S'agissant de l'interdiction de pratiquer la médecine en Suisse en indépendant, il a conclu à sa mise à néant, l’estimant disproportionnée en raison de son expulsion, se référant en cela au considérant 11.2 de l'arrêt de la Cour d’appel pénale n° 32 du 19 janvier 2021 et au jugement de première instance qui l'avait écartée en raison des procédures cantonales vaudoise et genevoise tendant à l'exclure de toute pratique à charge de l'assurance obligatoire.
Le 13 mai 2022, le Ministère public a, pour sa part, considéré que les infractions d'abus de confiance et de comportement frauduleux à l'égard des autorités présentaient une analogie avec les crimes et délits sanctionnés par une peine privative de liberté s’agissant des biens juridiques lésés et de la façon d'agir du prévenu de sorte que la prévention spéciale imposait de les sanctionner aussi par une peine privative de liberté. Le Ministère public a estimé que le pronostic était défavorable en l'absence de toute remise en question, de sorte que la peine privative de liberté devrait être ferme. En revanche, le délit à la circulation routière devrait être puni de 40 jours-amende ferme. Quant à la mesure d'interdiction professionnelle, le Ministère public a exposé que, selon ce que des parties plaignantes lui avaient rapporté, le prévenu exploitait actuellement un cabinet médical à [...] et délivrait des certificats d'incapacité de travail à des patients travaillant en Suisse. Dès lors, l'interdiction de pratiquer aurait pour effet de dénier toute valeur probante en Suisse aux certificats ou rapports médicaux établis par lui. Subsidiairement, le Ministère public a conclu à l'interdiction pendant 5 ans de délivrer des certificats d'incapacité de travail à des patients exerçant une activité lucrative en Suisse au moment de la délivrance des certificats.
Le 25 mai 2022, le Président de la Cour d’appel pénal a invité le Ministère public central à produire dans les meilleurs délais des écrits détaillant le fait que V._ exploiterait un cabinet médical à [...] et délivrerait des certificats médicaux d’incapacité de travail à des patients exerçant une activité lucrative en Suisse.
Par courrier du 28 juin 2022, le Ministère public a produit la copie de deux courriers émanant de la H._ et de la C._ concernant le cabinet médical exploité par V._ à [...] (P. 657/1 et 657/2).
A l’audience d’appel du 21 novembre 2022, Me Loïc Parein a produit une liste d’opérations (P. 662) ainsi qu’une pièce relative à quatre cas de sinistres couverts par la C._ en lien avec la pratique médicale de V._ à [...] (P. 663). Il a conclu au prononcé d’une peine pécuniaire de 80 jours-amende assortie du sursis, le délai d'épreuve étant fixé à 5 ans pour sanctionner les trois infractions concernées par l’arrêt du Tribunal fédéral, soit l'infraction grave à la LCR, l'abus de confiance et le comportement frauduleux à l'égard des autorités et il a confirmé les conclusions prises dans ses déterminations du 11 mai 2022 pour le surplus. Il a en outre conclu au rejet de l’appel joint du Ministère public.
Le Ministère public a, quant à lui, confirmé les conclusions prises dans ses déterminations du 13 mai 2022, ce qui impliquait la suppression de la règle de conduite assortissant le sursis partiel. Pour le surplus, il a conclu au rejet de l’appel déposé par V._.
D.
Les faits retenus sont les suivants :
1. a)
V._, ressortissant [...], est né le [...] 1965 à [...], [...]. Avec son ex-épouse, il a eu un fils, [...], né le [...] 2001. Issu d’une famille de sept enfants, il a décrit une enfance difficile, dans le dénuement, passée à étudier. En 1988, il a obtenu un diplôme de médecin généraliste en [...], puis est parti en [...] en 1990 pour se spécialiser. Là, il a occupé différents postes en tant que médecin. En 2003, il s’est installé en Suisse où il a été reconnu en qualité de médecin praticien depuis le 19 novembre 2004. Après avoir travaillé comme médecin dépendant dans différents hôpitaux et cliniques de Suisse romande, il a exploité, à partir de 2013, deux cabinets médicaux, l'un à la [...], à [...], et l'autre au [...], à [...]. Depuis mai 2021, il a repris à [...] le cabinet médical d’un confrère parti à la retraite. Il y travaille seul et à plein temps en qualité de médecin généraliste pour un revenu mensuel qu’il a estimé à 3'000 euros. Il a expliqué qu’une partie de sa clientèle, qu’il n’a pu chiffrer, travaille effectivement en Suisse et est concernée par la problématique des certificats médicaux et des arrêts de travail, ajoutant toutefois qu’il s’agissait de patients dépendant d’assurances médicales françaises. S’agissant du cas signalé par la H._, il a indiqué qu’il s’agissait d’un cas unique et qu’un accord avait été trouvé entre responsables d’assurances sociales qui a abouti au fait que la Sécurité sociale française paierait et qu’elle s’entendrait ensuite avec la H._ ou un autre assureur suisse. V._ a déclaré qu’il ne souhaitait pas de s’éloigner de la Suisse, mais qu’il n’envisageait pas de s’y installer à nouveau, considérant qu’il s’était « auto-expulsé » de ce pays. Il a indiqué ne plus être suivi par son psychiatre genevois pour le motif qu’il n’était plus assuré en Suisse et qu’il n’avait pas les moyens de payer un tel traitement.
b)
Le casier judiciaire suisse de V._ mentionne une condamnation, le 4 avril 2013, par le Ministère public de l’arrondissement de l’Est vaudois, à peine pécuniaire de 120 jours-amende à 100 fr. le jour, avec sursis pendant 2 ans, et à une amende de 2’982 fr. 82, pour violation grave des règles de la circulation routière. Selon une décision du Secrétariat d’Etat aux migrations (P. 420), il a également été condamné, en France, en 2015, à une amende de 719 euros pour excès de vitesse.
c)
Le 28 novembre 2013, V._ a été averti par Santésuisse que sa facturation dépassait la marge de tolérance admise par la jurisprudence (soit 20-30 %) et a été invité à documenter le dépassement d’indice constaté (P. 59/1).
Le 31 juillet 2015, le [...] à [...] (ci-après : le [...]), a déposé plainte pénale contre V._ pour escroquerie (P. 4) et une instruction pénale a été ouverte le 28 août 2015. Les cabinets de Montreux et de Genève ont été perquisitionnés le 18 septembre 2015. Appréhendé le même jour, V._ a été libéré le lendemain.
d)
Le 22 février 2017, le Médecin cantonal du canton de Vaud a dénoncé pénalement V._ (P. 135/1), lequel a été arrêté le 8 mars 2017 et placé en détention provisoire pendant cinq jours. Par ordonnances régulièrement prolongées du Tribunal des mesures de contrainte, V._ a été interdit de pratiquer la médecine en Suisse du 10 mars 2017 au 5 juin 2018. A partir du 6 juin 2018, il a été restreint dans sa pratique de médecin, ne pouvant exercer qu’à de strictes conditions, notamment uniquement en tant que médecin dépendant et avec l’autorisation de la direction de la procédure, et en ayant l’interdiction de délivrer des certificats d’incapacité de travail d’une durée supérieure à cinq jours. Le 5 décembre 2018, le Ministère public a validé la reprise par le prévenu d’une activité salariée pour le compte du Centre médical [...], à [...], sous la supervision du Dr [...], pour un revenu de 7'000 fr. par mois (P. 443). V._ n’a toutefois pas respecté l’interdiction qui lui avait été faite de ne pas délivrer de certificats médicaux d’une durée supérieure à cinq jours. Par ordonnance du 30 avril 2019, le Tribunal de mesures de contrainte a dès lors interdit à V._ de pratiquer la médecine en Suisse sans autorisation et, en cas de délivrance d’une telle autorisation, a interdit à celui-ci, en tant que médecin dépendant, de facturer lui-même ses prestations et de délivrer des certificats d’incapacité de travail. Par ordonnances des 6 juin 2019, 6 septembre 2019, 14 octobre 2019 et 16 décembre 2019, le Tribunal des mesures de contrainte a prolongé ces mesures de substitution. Par ordonnance du 11 février 2020, prolongée le 26 mars 2020, constatant que le prévenu avait délivré des certificats d’incapacité de travail en dépit de l’interdiction qui lui avait été faite, le Tribunal des mesures de contrainte a fait interdiction à V._ de pratiquer la médecine en Suisse. Selon ses dires, V._ a ensuite œuvré, sur mandat, en qualité de médecin en France notamment. Par arrêt du 20 janvier 2021, le Tribunal administratif fédéral a rejeté le recours formé par V._ contre la décision du 5 novembre 2019 du Secrétariat d’Etat aux migrations révoquant son autorisation de séjour et prononçant son renvoi de Suisse.
e)
V._ a été soumis à une expertise psychiatrique (P. 252). Dans leur rapport du 18 décembre 2017, les Drs [...] et [...] ont diagnostiqué un trouble de la personnalité non spécifié (F60.9) et un épisode dépressif moyen avec syndrome somatique (F32.11). S’agissant de la responsabilité pénale, ils ont retenu que l’expertisé avait la capacité d’apprécier le caractère illicite de ses actes, mais que sa capacité à se déterminer d’après cette appréciation était restreinte, conduisant à une diminution légère de la responsabilité pénale.
Les experts ont notamment exposé ce qui suit (pp. 14-16) :
« Nous pouvons relever une caractéristique de personnalité de registre clairement pathologique, qui s'articule autour de son identité professionnelle. En effet, il apparaît qu'une part importante de son ancrage identitaire repose sur sa dimension professionnelle, dans une proportion manifestement déraisonnable. Monsieur V._ semble ne pas pouvoir se penser, voire même vivre, autrement qu'en s'identifiant comme médecin, avec une représentation très personnelle de cette activité professionnelle, comme en témoigne bon nombre de ses déclarations "Mon oxygène, mon adrénaline, c'est l'activité professionnelle" ou encore "Je suis passionné, je ne peux pas refuser les patients, s'il y a beaucoup de patients je suis heureux". Ainsi, son psychiatre traitant, le Docteur [...], décrit comme un "choc" l'annonce faite à Monsieur V._ concernant le retrait de son droit de pratiquer. De même, celui-ci nous dit dans le cadre expertal alors que les mesures d'interdiction de pratiquer viennent d'être prolongées "Je suis désespéré... dites-leur de me fusiller...". La dimension dépressive qui survient dans ce contexte peut se comprendre à la lumière de cette lecture, nous y reviendrons plus loin. La proportion déraisonnable s'exprime également dans la dimension manifestement mégalomane que présente Monsieur V._ en lien avec cette identité professionnelle "Je suis quelqu'un qui maîtrise parfaitement ses limites, je les connais parfaitement" ou encore "Les gens me disent : vous êtes le meilleur docteur" ». On le voit ainsi également écrire (P. 77, lettre à la H._, juillet 2015) : "La place de Médecin cantonal m'a été proposée à Genève et à Montreux". Cette dimension mégalomane s'étend également à ses patients, comme par capillarité "mes dossiers sont riches de cas rares avec des pathologies où les autres se sont arrêtés avant...". Dans cette perspective, tout se passe comme si ses seules compétences professionnelles (que celles-ci soient avérées ou auto-attribuées) étaient de nature à justifier l'ensemble de ses pratiques professionnelles, les tiers que peuvent par exemple représenter les assurances ne trouvant pas de place véritablement digne de considération dans cette constellation. La dimension mégalomane manifeste également son caractère pathologique dans le fait qu'elle semble être à la fois à la source des problèmes et ce qui apparaît à Monsieur V._ comme une réponse à ses problèmes lorsque d'autres dimensions identitaires viennent à être mises en question : son identité comme fils lors du décès de son père, son identité de mari lorsqu'il n'arrive plus à satisfaire les demandes de son épouse, son identité de père lorsqu'il ne paraît plus capable d'être à la hauteur de ses aspirations. Dans ces moments de fragilisation personnelle, Monsieur V._ redouble d'activisme professionnel, comme p.ex. "Tout m'échappait à la maison... le travail, j'arrivais encore à le maîtriser...". (...) Sur le plan thymique, on relève au contraire une dimension dépressive, laquelle est manifeste lors du processus expertal et rencontre les critères d'un épisode dépressif moyen avec syndrome somatique, au sens de la CIM-10. Cette dépression paraît en lien direct avec l'effondrement identitaire consécutif à l'interdiction qui lui est faite de pratiquer la médecine. Elle révèle en creux le besoin quasi-vital de Monsieur V._ d'apparaître comme celui qui, à l'appui de son identité médicale, peut répondre immédiatement et en tout temps, avec ou sans rendez-vous, à tous les besoins d'une population sans doute parfois démunie, cherchant indifféremment soins et guidance sociale, individuellement ou en famille. On peut relever, parallèlement aux éléments évoqués ci-dessus, des aspects plus utilitaires dans le fonctionnement psychique de Monsieur V._, lui permettant des réarrangements de la réalité selon ses besoins, rejetant par exemple volontiers les blâmes sur autrui. On note également des mécanismes psychiques de clivage, qui parviennent à faire co-exister la dimension grandiose de sa personnalité et des aspects plus victimaires. On relève par ailleurs dans le registre de réarrangement du réel, de nombreuses erreurs de nature dyschronologique concernant ses proches dans ses récits, qui sont autant d'indices de sa difficulté à se décentrer de ses préoccupations égocentriques fondamentales. »
Dans un complément du 14 février 2018 (P. 268), les experts ont préconisé que l’intéressé fasse l’objet de mesures d’encadrement, voire de coaching, dans la mesure où les troubles de la représentation de l'identité médicale présentés pourraient participer à une perturbation des pratiques professionnelles.
V._ a été suivi par le Dr [...], médecin psychiatre aux HUG de Genève. Celui-ci a attesté, le 7 février 2020, que son patient avait pu se remettre en question sur certains points, mais pas sur son identité de médecin et ses prestations médicales, ayant tendance à reporter la faute sur autrui et s’estimant victime d’un excès de zèle de la part des autorités (P. 464). A l’audience d’appel de ce jour, V._ a expliqué avoir renoncé à ce suivi faute de moyens suffisants pour payer ce traitement dans la mesure où il n’avait plus de couverture d’assurance en Suisse.
2.
2.1
Surfacturation et abus de positions tarifaires
Dans le cadre de son activité indépendante au sein de ses cabinets de Montreux et de Genève, profitant de la confiance attachée à son statut de médecin et de l'impossibilité matérielle pour les assureurs de contrôler le bien-fondé de chacune de ses factures, V._ a surfacturé ses prestations et facturé des prestations fictives, selon le tarif TARMED, de manière à obtenir le versement d'honoraires indus de la part des compagnies d’assurance-maladie et accidents. Il a notamment facturé abusivement des prestations de surveillance au cabinet médical (position 00.1370), des consiliums (position 00.2110), des indemnités forfaitaires de dérangement en cas d'urgence (positions 00.2505 à 00.2570), ainsi que des positions pour lesquelles il ne possédait pas la valeur intrinsèque qualitative nécessaire, telles des consultations psychothérapiques ou psychosociales (position 00.0520) ou des mesures transcutanées de la pression partielle d'oxygène (position 17.0590). Afin d’éviter que les patients se rendent compte des prestations qu'il facturait à tort, il a délibérément omis de leur transmettre une copie des factures qu'il adressait aux assureurs, en violation de l'article 42 al. 3 LAMal.
Selon les données collectées par la société spécialisée [...] SA, V._ a facturé au seul titre de l'assurance-maladie obligatoire 5'600 heures de prestations en 2014 et 5'706 heures en 2015, alors que le tarif TARMED a été établi en tenant compte d'un temps de travail annuel de 1'920 heures pour une activité à temps complet (8h/jour x 240). En outre, de 2013 à 2016, les coûts moyens des patients du prévenu étaient systématiquement deux à trois fois supérieurs à ceux des patients suivis par les autres médecins praticiens des cantons de Vaud et de Genève.
Sur la base des données statistiques fournies par [...] SA, les gains excessifs réalisés par V._ entre 2013 et 2016, calculés selon une méthode d'analyse de variance (ANOVA), peuvent être estimés à 2'762'522 fr., étant précisé que ce montant tient compte uniquement des factures prises en charge au titre de l'assurance-maladie de base. Le montant incriminé se décompose comme il suit :
Par transaction des 20 et 22 juillet 2016, conclue dans le cadre d'une procédure ouverte devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud, V._ s'est engagé à verser à Santésuisse, sans reconnaissance de responsabilité, la somme de 350'000 fr. pour solde de tous comptes et de toutes prétentions s'agissant des statistiques de janvier 2012 à décembre 2015 pour ses deux cabinets médicaux. Il a versé le premier acompte prévu de 90'000 fr., mais ne s'est pas acquitté des 52 mensualités de 5'000 fr. convenues pour couvrir le solde.
Par requête du 5 juillet 2018 adressée au Tribunal arbitral des assurances du canton de Genève, Santésuisse a notamment conclu au remboursement par V._ de la somme de 284'743 fr. pour l'année statistique 2016 de son cabinet de Genève, ainsi qu’à l'exclusion définitive de V._ de toute pratique à charge de l'assurance obligatoire des soins.
2.2
Facturation de prestations non effectuées
2.2.1
Entre le 22 avril 2014 et le 4 mai 2014, V._ a facturé plus de 34 heures de consultations prétendument effectuées alors qu'il se trouvait en vacances à l’île Maurice durant cette période.
2.2.2
De 2014 à 2016, V._ a facturé plus de 24 heures de consultations au total pour une seule et même journée, à tout le moins aux dates suivantes : 7 avril 2014 (24h35), 7 mai 2014 (27h37), 30 juin 2014 (29h53), 23 août 2014 (30h45), 13 septembre 2014 (26h18), 16 septembre 2014 (28h41), 22 septembre 2014 (30h14), 19 décembre 2014 (25h34), 23 janvier 2015 (25h58), 7 octobre 2015 (24h11) et 30 août 2016 (24h06).
2.2.3
En 2014 et 2015, V._ a adressé à C._ différentes factures, dont certaines pour des consultations dont C._ aurait fait l'objet durant le week-end (samedi 31 mai 2014, samedi 12 juillet 2014, samedi 19 juillet 2014, samedi 2 août 2014, samedi 16 aout 2014, samedi 6 septembre 2014, samedi 13 septembre 2014, samedi 6 décembre 2014, samedi 13 décembre 2014, samedi 3 janvier 2015, dimanche 3 mai 2015, samedi 30 mai 2015, samedi 20 juin 2015 et dimanche 28 juin 2015), alors que le patient a affirmé de manière catégorique qu'il n'a jamais consulté le prévenu un samedi ou un dimanche.
2.2.4
Le 25 juin 2015, V._ a adressé à la H._ une facture d'un montant total de 4'419 fr. 75 concernant [...]. Cette facture mentionnait fallacieusement un petit examen effectué en urgence le mardi 7 octobre 2014, alors que le patient était hospitalisé à la Clinique [...] ce jour-là, ainsi qu’un examen complet le 28 avril 2015, une consultation en urgence avec ponction articulaire le 1
er
mai 2015, une consultation avec ponction articulaire sous anesthésie locale le 6 mai 2015 et une consultation téléphonique en urgence le 12 mai 2015, alors que le patient séjournait à la Clinique romande de réadaptation, à Sion, ces jours-là.
2.2.5
Le 5 décembre 2014, V._ a établi une facture pour une consultation en urgence effectuée le mercredi 29 octobre 2014 entre 19h et 22h, lors de laquelle [...] aurait prétendument fait l'objet notamment d'une ponction articulaire sacro-iliaque sans anesthésie, alors que l’intéressé affirme avoir été examiné le 29 octobre 2014 durant la matinée et n'avoir jamais subi de ponction au niveau du dos ou des reins.
En outre, le 26 août 2015, V._ a adressé à la H._ une facture pour une consultation dont [...] aurait prétendument fait l'objet à son cabinet de Montreux le 5 août 2015, alors que le patient séjournait à la Clinique romande de réadaptation, à Sion, le jour en question.
La H._ a déposé plainte et s’est constituée partie civile le 23 décembre 2015 et le 21 mars 2018 (P. 64 et 285). Elle a chiffré ses prétentions civiles au minimum à 200'174 fr. 12, avec intérêts à 5 % l’an dès le 23 décembre 2015 (P. 568).
C._ a déposé plainte et s’est constituée partie civile le 14 mars 2016 et le 9 novembre 2017 (dossier joint B, P. 4 ; P. 237). Elle a renoncé à chiffrer ses prétentions civiles.
Le J._ a déposé plainte et s’est constitué partie civile le 2 novembre 2016 (P. 111, 112 et 419). Le 30 octobre 2019, il a requis l’allocation en sa faveur des éventuelles peines pécuniaires, amendes ou créances compensatrices. Le 13 août 2020, il a chiffré ses prétentions civiles à 377'830 fr. 69 (P. 556).
Y._ a déposé plainte et s’est constituée partie civile le 7 février 2017 (P. 136). Elle a renoncé à chiffrer ses prétentions civiles.
I._ a déposé plainte et s’est constituée partie civile le 12 mai 2017 (P. 191 et 192). Elle a chiffré ses prétentions civiles à 675'088 fr. 50 (P. 552).
N._ a déposé plainte et s’est constituée partie civile le 14 juin 2017 (P. 201 et 202). Elle a chiffré ses prétentions civiles à 140'478 francs.
2.3
Certificats médicaux
2.3.1
Le 26 mars 2014, V._ a établi deux certificats médicaux attestant que [...] était totalement incapable de travailler en raison d'un accident. En violation des recommandations de la FMH, il a antidaté ces certificats médicaux au 11 janvier 2014 et au 1
er
février 2014. Il a en outre certifié que l'incapacité de travail avait débuté le 11 janvier 2014, alors qu'il est établi que l'accident à l'origine de cette incapacité s'est produit le jour suivant.
C._ a dénoncé les faits et s’est constituée partie civile le 14 mars 2016.
2.3.2
A une date indéterminée dans le courant du mois de mai 2014, V._ a établi un certificat médical attestant que [...] était totalement incapable de travailler du 23 avril au 6 mai 2014 en raison d'un accident. Or, ce certificat médical était daté du 23 avril 2014, lorsque le prévenu se trouvait en vacances à l'île Maurice.
2.4
Les assurances perte de gain
2.4.1
Le 22 octobre 2012, V._ a signé une proposition d'assurance collective maladie perte de salaire auprès de Q._ (ci-après : Q._). En indiquant qu'il n'avait souffert d'aucun trouble de santé au cours des cinq dernières années et qu'il n'avait subi aucune incapacité de travail supérieure à quatre semaines au cours des cinq dernières années pour des raisons de santé, il a dissimulé qu'il avait perçu des indemnités journalières de l'assurance-maladie [...], d'un montant total de 35'333 fr. 10 pour la période du 1
er
août 2010 au 31 juillet 2011, en raison d'incapacités de travail motivées par des problèmes psychiques.
Le 3 mars 2013, V._ a complété et signé un formulaire de «
Déclaration de maladie
» à l’intention de la Q._, qui faisait état d’une incapacité de travail de 60 % à compter du 15 janvier 2013, pour cause de maladie, alors qu’il n’était en réalité pas malade et a travaillé à plein régime durant cette période. Sur la base de cette déclaration, ainsi que sur un certificat médical établi par la Dresse [...], l’assurance a versé à V._ des indemnités journalières d’un montant total de 62'143 fr. 20 pour la période du 14 février 2013 au 30 juin 2013.
2.4.2
Le 8 janvier 2014, V._ a signé une proposition d'assurance pour perte de gain en cas de maladie auprès de C._. Il a indiqué fallacieusement qu'il n'avait jamais conclu une telle assurance auparavant et qu'il n'avait pas été incapable de travailler pendant plus de trente jours durant les douze derniers mois, répondant en outre par la négative à toutes les questions concernant d'éventuelles maladies ou affections dont il souffrirait ou aurait souffert. Il a ainsi non seulement dissimulé qu'il avait déjà contracté deux assurances perte de gain en cas de maladie auprès de la [...] et de la Q._, mais aussi que ces deux assureurs lui avaient versé des indemnités journalières, respectivement à hauteur de 35'333 fr. 10 pour la période du 1
er
août 2010 au 31 juillet 2011 et de 62'143 fr. 20 pour la période du 14 février 2013 au 30 juin 2013.
Le 21 juillet 2014, V._ a complété et signé un avis de sinistre qu'il a adressé à C._. Il a rédigé et produit un «
Rapport médical initial
» daté du 25 juillet 2014, une «
Carte maladie
», ainsi que deux certificats d'incapacité de travail datés des 2 avril 2014 et 21 juillet 2014, attestant mensongèrement d'une incapacité de travail à 70 % depuis le 2 avril 2014 et à 50 % depuis le 21 juillet 2014, en raison d’une prétendue fracture de fatigue méconnue et compliquée par une fracture spirale. Il a en outre apposé le timbre humide du Dr [...] sur ces documents, dans l'intention de tromper leur destinataire sur la véritable identité de leur auteur. En procédant à des contrôles, C._ a découvert la supercherie. Elle a alors annulé la police d'assurance et refusé toute prestation.
2.4.3
La Q._ a déposé plainte et s’est constituée partie civile le 19 octobre 2015 (P. 39). Elle a renoncé à chiffrer ses prétentions civiles dès lors que les parties avaient conclu une convention de remboursement à hauteur de 62'143 francs.
C._ a déposé plainte et s’est constituée partie civile le 14 mars 2016 (dossier joint B, P. 4). Elle a renoncé à chiffrer ses prétentions civiles.
2.5
Les autres comportements
2.5.1
Par contrat de sous-location du 1
er
mars 2016, signé au nom de la société [...] Sàrl dont il était associé gérant, V._ a mis à disposition de la Dresse T._ une partie des locaux, les infrastructures, les fournitures, ainsi que le personnel administratif et médical de son cabinet de Montreux. Les parties sont convenues d'un loyer correspondant à 60 % du chiffre d'affaires que la sous-locataire réaliserait au sein du cabinet. Les prestations de la Dresse T._ devaient être créditées sur un compte bancaire ouvert au nom de [...] Sàrl, qui devait solder chaque fin de mois le montant en compte et ventiler celui-ci selon la clé de répartition convenue.
De mai 2016 à mars 2017, T._ a facturé des prestations à hauteur de 50'675 fr., de sorte que la somme de 20'270 fr. aurait dû lui être reversée conformément au contrat de sous-location signé le 1
er
mars 2016. V._ ne lui a toutefois rétrocédé que 15'225 fr. 57, s'appropriant ainsi indûment 5'044 fr. 43.
T._ a déposé plainte et s'est constituée partie civile le 3 août 2017 (dossier joint C, P. 4).
2.5.2
Le 8 février 2017, vers 8h30, au volant de sa voiture Nissan GT-R immatriculée VS-[...], V._ a circulé dans la commune de St-Gingolph (VS) à une vitesse de 79 km/h (marge de sécurité déduite), alors que la vitesse maximale autorisée à cet endroit était de 50 km/h.
2.5.3
Le 5 mars 2018, V._ a complété et signé un formulaire annonçant son arrivée dans la commune de [...] à compter du 1
er
mars 2018, en indiquant faussement qu'il exerçait la profession de médecin à titre indépendant depuis 2004. Invité par le Service de la population et migrations du canton du Valais à produire différents documents en relation avec cette activité indépendante, il a répondu, par courriel du 3 avril 2018, en indiquant faussement qu'il était «
toujours salarié (et pas indépendant)
» et en annexant une copie du contrat de travail qu'il avait conclu le 21 juillet 2017 avec le laboratoire [...] AG, mais en se gardant bien de préciser que ce contrat avait été résilié avec effet au 31 mars 2018. V._ a ainsi cherché à induire en erreur l’autorité compétente pour ne pas perdre son autorisation de séjour.

## Considerations

En droit :
1.
1.1
Lorsque le Tribunal fédéral admet un recours, il statue lui-même sur le fond ou renvoie l'affaire à l'autorité précédente pour qu'elle prenne une nouvelle décision. Il peut également renvoyer l'affaire à l'autorité qui a statué en première instance (art. 107 al. 2 LTF [loi sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 ; RS 173.110]). L'autorité à laquelle l'affaire est renvoyée doit fonder sa nouvelle décision sur les considérants de droit contenus dans l'arrêt de renvoi. Elle ne peut en aucun cas s'écarter de l'argumentation juridique du Tribunal fédéral, aussi bien en ce qui concerne les points sur lesquels il a approuvé la motivation précédente que ceux sur lesquels il l'a désapprouvée. Il n'est pas possible de remettre en cause ce qui a été admis – même implicitement – par le Tribunal fédéral (Aubry et al. [éd.], Commentaire de la LTF, 3
e
éd., Berne 2022, n. 31 ad art. 107 LTF).
L'autorité à laquelle l'affaire est renvoyée est liée par ce qui a déjà été définitivement tranché par le Tribunal fédéral et par les constatations de fait qui n'ont pas été attaquées devant lui ou l'ont été sans succès (ATF 131 III 91 consid. 5.2 ; TF 6B_1233/2016 du 29 août 2017 consid. 1). La motivation de l'arrêt de renvoi fixe ainsi tant le cadre du nouvel état de fait que celui de la nouvelle motivation juridique (ATF 135 III 334 consid. 2 ; TF 6B_1233/2016 du 29 août 2017 consid. 1).
1.2
Dans son arrêt, le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours de V._ et a renvoyé la cause à la Cour d’appel pénale pour qu’elle motive le genre de peine sanctionnant les infractions de violation grave des règles de la circulation routière (2 mois), l'abus de confiance (1 mois) et le comportement frauduleux à l'égard des autorités (1 mois), puis refixer la ou les peines et réexaminer la question du sursis partiel (consid. 1.5.). Le Tribunal fédéral a également annulé la mesure d'interdiction de pratiquer la médecine en Suisse comme indépendant pendant deux ans, en invitant
la cour cantonale à examiner la proportionnalité d'une telle mesure.
Dans ces circonstances, il n’y a pas lieu de revenir sur les chefs de condamnation ni sur la part de la peine privative de liberté prononcée à l’encontre du prévenu qui ont été implicitement été confirmées par le Tribunal fédéral. Il en va de même s’agissant du sursis partiel assortissant cette part de 32 mois de la peine privative de liberté.
Il convient en revanche de fixer le genre de la peine à prononcer pour sanctionner
les infractions de violation grave des règles de la circulation routière, d'abus de confiance et de comportement frauduleux à l'égard des autorités et de décider de l’octroi d’un éventuel sursis. Il y a également lieu de se prononcer sur la pertinence et la proportionnalité d’une mesure d'interdiction de pratiquer la médecine comme indépendant en Suisse pendant deux ans.
3.
Alors qu’il avait conclu au prononcé d’une peine privative de liberté dans sa déclaration d’appel du 6 octobre 2020, l’appelant a conclu au prononcé d’une peine de 120 jours-amende dans ses déterminations du 11 novembre 2022. A l’audience du 21 novembre 2022, il a toutefois conclu au prononcé d’une peine pécuniaire de 80 jours-amende à 100 fr. le jour avec sursis et délai d’épreuve fixé à 5 ans, pour sanctionner les infractions de violation grave des règles de la circulation routière, d'abus de confiance et de comportement frauduleux à l'égard des autorités.
Le Ministère public a, quant à lui, considéré que les infractions d'abus de confiance et de comportement frauduleux à l'égard des autorités présentaient une analogie avec les crimes et délits sanctionnés par une peine privative de liberté s’agissant des biens juridiques lésés et de la façon d'agir de V._ de sorte que la prévention spéciale imposait aussi de les sanctionner de privation de liberté. Il a posé un pronostic défavorable en l'absence de toute remise en question, de sorte que la peine privative de liberté devait être ferme. S’agissant de l’infraction grave à la LCR, le Ministère public a conclu au prononcé d’une peine pécuniaire de 40 jours-amende à 100 fr. le jour.
3.1
3.1.1
Aux termes de l’art. 47 CP, le juge fixe la peine d’après la culpabilité de l’auteur. Il prend en considération les antécédents et la situation personnelle de ce dernier ainsi que l’effet de la peine sur son avenir (al. 1). La culpabilité est déterminée par la gravité de la lésion ou de la mise en danger du bien juridique concerné, par le caractère répréhensible de l’acte, par les motivations et les buts de l’auteur et par la mesure dans laquelle celui-ci aurait pu éviter la mise en danger ou la lésion, compte tenu de sa situation personnelle et des circonstances extérieures (al. 2).
Selon cette disposition, le juge fixe donc la peine d’après la culpabilité de l’auteur. Celle-ci doit être évaluée en fonction de tous les éléments objectifs pertinents qui ont trait à l’acte lui-même, à savoir notamment la gravité de la lésion, le caractère répréhensible de l’acte et son mode d’exécution. Du point de vue subjectif, sont pris en compte l’intensité de la volonté délictuelle ainsi que les motivations et les buts de l’auteur. A ces composantes de la culpabilité, il faut ajouter les facteurs liés à l’auteur lui-même, à savoir les antécédents, la réputation, la situation personnelle (état de santé, âge, obligations familiales, situation professionnelle, risque de récidive, etc.), la vulnérabilité face à la peine, de même que le comportement après l’acte et au cours de la procédure pénale (ATF 142 IV 137 consid. 9.1 ; ATF 141 IV 61 consid. 6.1.1). Le juge dispose d’un large pouvoir d’appréciation (TF 6B_780/2018 du 9 octobre 2018 consid. 2.1). Il ne viole le droit fédéral en fixant la peine que s’il sort du cadre légal, s’il se fonde sur des critères étrangers à l’art. 47 CP, s’il omet de prendre en considération des éléments d’appréciation prévus par cette disposition ou, enfin, si la peine qu’il prononce est exagérément sévère ou clémente au point de constituer un abus de pouvoir d’appréciation (ATF 136 IV 55 consid. 5.6).
3.1.2
Aux termes de l’art. 19 al. 2 CP, le juge atténue la peine si, au moment d’agir, l’auteur ne possédait que partiellement la faculté d’apprécier le caractère illicite de son acte ou de se déterminer d’après cette appréciation. Selon la jurisprudence, une diminution de la responsabilité au sens de l’art. 19 al. 2 CP conduit à une diminution de la faute et non de la peine. La réduction de la peine n'est que la conséquence de la faute plus légère (ATF 136 IV 55 consid. 5.5).
Le juge dispose d'un large pouvoir d'appréciation lorsqu'il détermine l'effet de la diminution de la responsabilité sur la faute (subjective) au vu de l'ensemble des circonstances. Il peut appliquer l'échelle habituelle : une faute (objective) très grave peut être réduite à une faute grave en raison d'une diminution légère de la responsabilité. La réduction pour une telle faute (objective) très grave peut conduire à retenir une faute moyenne à grave en cas d'une diminution moyenne et à une faute légère à moyenne en cas de diminution importante. Sur la base de cette appréciation, le juge doit prononcer la peine en tenant compte des autres critères de fixation de la peine (ATF 136 IV 55 consid. 5.5 et 5.6).
En cas de diminution de la responsabilité pénale, le juge doit procéder en deux étapes : dans un premier temps, il doit décider, sur la base des constatations de fait de l'expertise, dans quelle mesure la responsabilité pénale de l'auteur est restreinte sur le plan juridique et comment cette diminution se répercute sur l'appréciation de la faute. La faute globale doit être qualifiée et, au regard de l'art. 50 CP, le juge doit expressément mentionner le degré de gravité à prendre en compte. Dans un deuxième temps, il lui incombe de déterminer la peine hypothétique qui correspond à cette faute. La peine ainsi fixée peut ensuite être, le cas échéant, modifiée en raison de facteurs liés à l'auteur (Täterkomponente) ainsi qu'en raison d'une éventuelle tentative selon l'art. 22 al. 1 CP (ATF 136 IV 55 consid. 5.7).
3.1.3
Aux termes de l'art. 49 al. 1 CP, si, en raison d'un ou de plusieurs actes, l'auteur remplit les conditions de plusieurs peines de même genre, le juge le condamne à la peine de l'infraction la plus grave et l'augmente dans une juste proportion. Il ne peut toutefois excéder de plus de la moitié le maximum de la peine prévue pour cette infraction. Il est en outre lié par le maximum légal de chaque genre de peine. Pour satisfaire à cette règle, le juge, dans un premier temps, fixera la peine pour l'infraction la plus grave, en tenant compte de tous les éléments pertinents, parmi lesquels les circonstances aggravantes ou atténuantes. Dans un second temps, il augmentera cette peine pour sanctionner les autres infractions, en tenant là aussi compte de toutes les circonstances y relatives (ATF 145 IV 1 consid. 1.3 ; ATF 144 IV 313 consid. 1.1.2 ; ATF 127 IV 101 consid. 2b).
L'exigence, pour appliquer l'art. 49 al. 1 CP, que les peines soient de même genre, implique que le juge examine, pour chaque infraction commise, la nature de la peine à prononcer pour chacune d'elle. Le prononcé d'une peine d'ensemble en application du principe de l'aggravation contenu à l'art. 49 CP n'est ensuite possible que si le juge choisit, dans le cas concret, le même genre de peine pour sanctionner chaque infraction commise (ATF 144 IV 313 consid. 1.1.1 ; ATF 142 IV 265 consid. 2.3.2 ; ATF 138 IV 120 consid. 5.2). Que les dispositions pénales applicables prévoient abstraitement des peines de même genre ne suffit pas (ATF 144 IV 313 consid. 1.1.1 ; ATF 144 IV 217 consid. 2.2 ; ATF 138 IV 120 consid 5.2). Si les sanctions envisagées concrètement ne sont pas du même genre, elles doivent être prononcées cumulativement (ATF 144 IV 313 consid. 1.1 ; ATF 142 IV 265 consid. 2.3.2 ; ATF 138 IV 120 consid. 5.2 ; ATF 137 IV 57 consid. 4.3.1).
3.1.4
Selon l’art. 43 al. 1 CP, le juge peut suspendre partiellement l’exécution d’une peine privative de liberté d’un an au moins et de trois ans au plus afin de tenir compte de façon appropriée de la faute de l’auteur (al. 1). La partie à exécuter ne peut excéder la moitié de la peine (al. 2).
Conformément à l'art. 44 al. 1 CP, si le juge suspend totalement ou partiellement l'exécution d'une peine, il impartit au condamné un délai d'épreuve de deux à cinq ans. Dans le cadre ainsi fixé par la loi, il en détermine la durée en fonction des circonstances du cas, en particulier selon la personnalité et le caractère du condamné, ainsi que du risque de récidive. Plus celui-ci est important, plus long doit être le délai d'épreuve et la pression qu'il exerce sur le condamné pour qu'il renonce à commettre de nouvelles infractions (TF 6B_1227/2015 du 29 juillet 2016 consid. 1.2.1).
Sur le plan subjectif, pour l'octroi du sursis, le juge doit poser un pronostic quant au comportement futur de l’auteur. En l'absence de pronostic défavorable, il doit accorder le sursis. Celui-ci est ainsi la règle, dont le juge ne peut s'écarter qu'en présence d'un pronostic défavorable ou hautement incertain (ATF 134 IV 1 consid. 4.2.2). En d'autres termes, la loi présume l'existence d'un pronostic favorable et cette présomption doit être renversée pour exclure le sursis. De jurisprudence constante, les conditions subjectives auxquelles l'art. 42 CP soumet l'octroi du sursis intégral s'appliquent également à l'octroi du sursis partiel prévu à l’art. 43 CP (ATF 134 IV 1 consid. 5.3.1 ; TF 6B_664/2007 du 18 janvier 2008 consid. 3.2.1 ; TF 6B_353/2008 du 30 mai 2008 consid. 2.3).
La question de savoir si le sursis serait de nature à détourner l’accusé de commettre de nouvelles infractions doit être tranchée sur la base d’une appréciation d’ensemble, tenant compte des circonstances de l’infraction, des antécédents de l’auteur, de sa réputation et de sa situation personnelle au moment du jugement, notamment de l’état d’esprit qu’il manifeste. Le pronostic doit être posé sur la base de tous les éléments propres à éclairer l’ensemble du caractère de l’accusé et ses chances d’amendement (ATF 134 IV 1 consid. 4.2.1). A cet égard, la prise de conscience de sa faute par l'auteur doit permettre d'augurer d'un changement d'attitude face à ses actes (TF 6B_171/2007 du 23 juillet 2007 consid. 4). Le juge dispose d'un large pouvoir d'appréciation en la matière (TF 6B_1285/2017 du 14 mai 2018 consid. 4.1 ; TF 6B_392/2016 du 10 novembre 2016 ; ATF 134 IV 1 consid. 5.2).
3.2
En l’espèce, l'abus de confiance de 2017 portant sur environ 5'000 fr. a été commis au préjudice d'un autre médecin travaillant dans le même cabinet que le prévenu (cf. ch. D 2.5.1 supra). L'infraction de comportement frauduleux à l'égard des autorités (art. 118 al. 1 LEI) du 3 avril 2018 portait sur le statut et l'activité de médecin dépendant du prévenu pour tenter de conserver une autorisation de séjour en Valais (cf. ch. D 2.5.3 supra). Ces infractions sont donc étroitement liées à la délinquance patrimoniale du prévenu touchant de près ou de loin à son métier de médecin, alors que l'identité professionnelle a été décrite par les experts psychiatres comme une caractéristique pathologique et mégalomane de sa personnalité, ces troubles de la représentation de l'identité médicale pouvant induire une perturbation des pratiques professionnelles (P. 252, pp. 14-16 et P. 268). Le pronostic étant défavorable, une règle de conduite au sursis partiel a d'ailleurs été ordonnée sous la forme d'un suivi de type psychothérapeutique centré sur les aspects d'identité professionnelle, traitement que V._ a déclaré ne plus suivre dans la mesure où il n’est plus assuré en Suisse et qu’il n’aurait pas les moyens de financer une telle thérapie. Ces éléments établissent un lien étroit entre les crimes et délits sanctionnés de peine privative de liberté à concurrence de 32 mois, non remise en question par le Tribunal fédéral dans son arrêt du 23 mars 2022, et les deux infractions évoquées ci-dessus. La nécessité d'une prévention spéciale efficace doit faire barrage à la délinquance induite par l'important trouble de la personnalité que présente le prévenu. Aussi le choix d'une peine privative de liberté se justifie dans les deux cas. L'infraction à la LEI a été commise après l'entrée en vigueur le 1
er
janvier 2018 du nouveau droit des sanctions. Si l'abus de confiance de 2017 est antérieur à cette modification législative, il justifie une peine privative de liberté ferme de moins de 6 mois au sens de l'art. 41 aCP. Une peine pécuniaire n'aurait aucun effet de prévention spéciale. En effet, ce délit a été commis notamment alors que le prévenu avait fait l'objet d'une arrestation en septembre 2015 et se savait faire l'objet d'une importante procédure pénale pour ses principales infractions patrimoniales, qu'il avait interrompu dès octobre 2016 de respecter l'accord d'indemnisation qu'il avait conclu avec Santésuisse, qu'il éprouvait des difficultés financières et qu'il a été interdit d'exercer la médecine à partir du 10 mars 2017 (jugement CAPE p. 62). Après avoir grugé les assurances sociales et maladie, puis les assurances perte de gain, il s'en est pris au patrimoine d'une consœur.
Enfin, s’agissant de la violation grave des règles de la circulation, soit un excès de vitesse en localité de 29 km/h commis le 8 février 2017 (cf. ch. D 2.5.2 supra), le prévenu a déjà été condamné le 4 avril 2013 à 120 jours-amende avec sursis pour violation grave des règles de la circulation et à une amende en France en 2015 pour excès de vitesse. On peut légitimement en inférer que les sanctions pécuniaires n'ont pas eu d'effet de frein à l'égard de ce volet de sa délinquance, pas plus que l'octroi d'un sursis n'a eu d'effet correcteur durable, si bien que là aussi, à des fins de prévention spéciale, une courte peine privative de liberté s'impose comme genre de peine.
En définitive, pour des motifs de prévention spéciale, c’est une peine privative de liberté qui doit être prononcée pour chacune de ces trois infractions. La peine privative de liberté de 32 mois sanctionnant l’escroquerie par métier, les faux dans les titres et les faux certificats médicaux, implicitement confirmée par le Tribunal fédéral, doit être augmentée – par l’effet du concours – de 2 mois pour la violation grave des règles de la circulation routière (cf. ch. D 2.5.1 supra), de 1 mois pour l’infraction à la LEI (cf. ch. D 2.5.2 supra) et de 1 mois pour l’abus de confiance (cf. ch. D 2.5.3 supra). La peine privative de liberté de 36 mois prononcée par les premiers juges doit par conséquent être confirmée.
S'agissant de l’octroi d’un sursis partiel et de ses modalités, au vu de l’état d’esprit du prévenu, des nombreuses infractions diverses commises sur plusieurs années et des récidives en cours d’enquête, le pronostic sur le futur comportement de l’appelant est mitigé. En effet, le prévenu a repris son activité de médecin généraliste indépendant en France voisine adoptant un mode de fonctionnement similaire à celui des périodes incriminées. Il a en outre interrompu le suivi de type psychothérapeutique centré sur les aspects d’identité professionnelle préconisé comme règle de conduite. Or, il lui était loisible de trouver sur le mode volontaire un thérapeute en France ou de poursuive le traitement débuté à Genève en utilisant des moyens de communication électronique (skype), ce qu’il n’a toutefois pas fait, démontrant ainsi une absence complète de remise en cause. Toutefois, l’exécution d’une partie de la peine privative de liberté aura un effet de choc salutaire, cette perspective faisant passer le pronostic de défavorable à mitigé. Dans ces circonstances, la part ferme du sursis partiel doit être significative et pas minimale ou symbolique. Eloigner le risque de récidive du prévenu impose en effet de lui faire expérimenter de manière sensible le caractère effectif et non seulement éventuel de la sanction prononcée. Il convient dès lors de suspendre l’exécution d’une partie de la peine privative de liberté prononcée portant sur 18 mois, le délai d’épreuve étant fixé à 5 ans.
4.
V._ a conclu à l’annulation de la mesure d’interdiction professionnelle prononcée à son encontre pour une durée de deux ans, l’estimant disproportionnée en raison de son expulsion, se référant en cela au considérant 11.2 de l'arrêt de la Cour d’appel pénale n° 32 du 19 janvier 2021 et au jugement de première instance qui l'avait écartée en raison des procédures cantonales vaudoise et genevoise tendant à l'exclure de toute pratique à charge de l'assurance obligatoire. Le Ministère public a, quant à lui, conclu à son maintien parce que le prévenu continue d’exercer son activité en France voisine et qu’il délivre des certificats d'incapacité de travail à des patients travaillant en Suisse. Dès lors, l'interdiction de pratiquer aurait pour effet protecteur de dénier toute valeur probante en Suisse aux certificats ou rapports médicaux établis par lui. Subsidiairement, le Ministère public a conclu à l'interdiction pendant 5 ans de délivrer des certificats d'incapacité de travail à des patients exerçant une activité lucrative en Suisse au moment de la délivrance des certificats.
4.1
Selon l'art. 67 al. 1 CP, lorsqu'un crime ou un délit a été commis dans l'exercice d'une profession, d'une industrie ou d'un commerce, et que l'auteur a été condamné pour cette infraction à une peine privative de liberté de plus de 6 mois ou à une peine pécuniaire de plus de 180 jours-amende, le juge peut lui interdire totalement ou partiellement l'exercice de cette activité ou d'activités comparables pour une durée de 6 mois à 5 ans s'il y a lieu de craindre de nouveaux abus.
L'interdiction d'exercer une profession trouve une limite dans le fait qu'elle vise des activités comportant un risque d'abus. Le danger de nouveaux abus ne suffit toutefois pas à lui seul pour ordonner l'interdiction, le juge doit examiner si la mesure est nécessaire, appropriée et proportionnée (Message du 21 septembre 1998 concernant la modification du Code pénal suisse et du Code pénal militaire, ainsi qu'une loi fédérale régissant la condition pénale des mineurs, FF 1999 1787 p. 1912). Le critère d'appréciation lié à la durée de l'interdiction tient à la nécessité de protéger la société pendant un certain temps, en fonction de la dangerosité de l'auteur (Bichovsky, Commentaire romand, Code Pénal I, 2009, n. 18 ad art. 67 CP). Plus l'activité de l'auteur dans le domaine soumis à l'interdiction est restreinte moins le dommage qu'il subit est important (Niggli/Maeder, Basler Kommentar, Strafrecht I, 3
e
éd., 2013, n. 41 ad art. 67 CP ; TF 6B_970/2013 du 26 juin 2014 consid. 9). Dans un arrêt récent du 19 janvier 2021 (CAPE 2021 / 32 consid. 11.2), le prononcé d'une interdiction de pratiquer n'est pas apparu nécessaire au vu de la mesure d'expulsion prononcée, l'effet protecteur de l'expulsion paraissant suffisant.
L’art. 67a CP définit les notions d’activité professionnelle et d’activité non professionnelle organisée. Le fait que les activités soient exercées à titre principal ou accessoire, de façon dépendante ou indépendante, est sans importance (Dupuis et alii, Petit Commentaire du Code pénal, 2
e
éd., Bâle 2017, n. 2 ad art. 67a CP). La mesure entre en force dès l'entrée en force de la décision. La peine privative de liberté n'est pas imputée sur sa durée.
4.2
En l’espèce, V._, qui est âgé de 57 ans révolus, a la nationalité française. Il a travaillé plus de 10 ans comme médecin dans ce pays avant de venir s'établir en Suisse. Alors qu’il était interdit de pratiquer la médecine en Suisse à partir du 10 mars 2017, il a tenté d’obtenir l’autorisation d’exploiter un cabinet médical dans un appartement le 7 avril 2017. A cela s’ajoute le fait qu’il a violé deux fois les mesures de substitution, ce qui confirme le risque de récidive relevé par les experts psychiatres (P. 252, p. 18). La condition relative au risque de nouveaux abus est donc réalisée.
Par ailleurs, actuellement et depuis mai 2021, il travaille à nouveau comme médecin généraliste indépendant mais en France, à proximité de la frontière genevoise. Aux débats d’appel du 21 novembre 2022, il a certes déclaré qu’il n’envisageait pas de revenir vivre en Suisse. Il a cependant expliqué y avoir vécu durant ces vingt dernières années et y avoir tissé des attaches, ajoutant qu’il n’avait pas l’intention de s’en éloigner. Sur ce point particulier, on relève que son fils vit en Valais avec sa mère et poursuit des études de musique à [...]. V._ a en outre admis qu’une partie de sa clientèle travaillait effectivement en Suisse et était concernée par la problématique des certificats médicaux et des arrêts de travail qu’il leur délivrait. Cela a d’ailleurs été confirmé par les plaignantes H._ et C._, cette dernière indiquant qu’en raison de la pratique de V._, le système de santé suisse n’était pas préservé d’éventuelles activités frauduleuses (P. 657/1 et 657/2).
Ainsi, nonobstant la mesure d'expulsion, l'interdiction de pratiquer conserve un sens. Comme on ne peut pas interdire à un médecin français de pratiquer en France, pour des motifs évidents de respect de la souveraineté d'un Etat étranger, en vertu du principe de proportionnalité, il convient de limiter étroitement l'interdiction de pratiquer à la délivrance de documents médicaux (certificats ou rapports) ayant une portée en Suisse, non seulement dans le domaine de l'assurance obligatoire, mais aussi dans tous les autres, par exemple celui des contrats ou dans de démarches administratives. L’interdiction de la reformatio in pejus impose d’en rester à la durée de deux ans non remise en question par le Ministère public devant le Tribunal fédéral.
5.
En définitive, l’appel de V._ est rejeté et l’appel joint du Ministère public est partiellement admis dans le sens des considérants qui précèdent.
Il ne se justifie pas d’octroyer une réduction de peine complémentaire en raison des mesures de substitution à la détention depuis l’audience d’appel du 8 mars 2021 dans la mesure où l’appelant travaille en France depuis 2020, y a repris un cabinet médical depuis mai 2021 et n’est plus détenteur d’un titre de séjour en Suisse selon un arrêt du Tribunal administratif fédéral du 20 janvier 2021.
Vu le sort de l’appel et de l’appel joint, les frais de la procédure d'appel antérieurs à l’arrêt du Tribunal fédéral du 23 mars 2022, par 6'900 fr., sont mis par quatre cinquièmes
à la charge de V._, soit par 5'520 fr., le solde étant laissé à la charge de l’Etat.
Les frais d’appel postérieurs à l’arrêt du Tribunal fédéral du 23 mars 2022, constitués de l'émolument du présent jugement, par 4'110 fr. (art. 21 al. 1 TFIP [tarif des frais de procédure et indemnités en matière pénale du 28 septembre 2010 ; BLV 312.03.1]), seront laissés à la charge de l’Etat.
Il n’y a pas lieu d’allouer d’indemnité au sens de l'art. 429 al. 1 let. a CPP à V._ pour la période précédant l’arrêt du Tribunal fédéral du 23 mars 2022, la liste d’opérations produite par Me Alexandre J. Schwab ne faisant état d’aucune activité depuis le jugement de première instance (P. 637).
En revanche, pour la période postérieure à l’arrêt du Tribunal fédéral du 23 mars 2022, V._ a produit une liste d’opérations et conclu à l’allocation d’un montant de 4’523 fr. 40 pour les dépenses occasionnées par l’exercice raisonnable de ses droits en procédure d’appel (P. 662). Dans la mesure où son appel est intégralement rejeté, mais que l’appel joint du Ministère public n’est que partiellement admis, il se verra allouer un dixième de l’indemnité requise, soit un montant de 450 francs. Cette indemnité sera compensée avec une part correspondante des frais de justice de première instance mis à sa charge.
La Cour d’appel pénale,
appliquant
les art. 19 al. 2, 40, 43 al. 1, 44 al. 1, 47, 49 al. 1 et 2, 51, 66a al. 1 let. c, 67 al. 1, 71, 94, 138 ch. 1, 146 al. 1 et 2, 251 ch. 1, 318 ch. 1 CP ; 90 al. 2 LCR ; 118 al. 1 LEI ; 231 CPP ; 398 ss CPP,
prononce :
I.
L’appel principal est rejeté.
II.
L’appel joint est partiellement admis.
III.
Le jugement rendu le 31 août 2020 par le Tribunal correctionnel de l’arrondissement de l’Est vaudois est modifié aux chiffres I, II, VII et VIII de son dispositif et par l’ajout du chiffre Vbis, le dispositif étant désormais le suivant :
«
I.
libère
V._:
- de l’infraction de faux dans les certificats médicaux en relation avec le chiffre 6.3 du jugement,
- de l’infraction de faux dans les titres en relation avec le chiffre 7.1 du jugement,
- de l’infraction de l’art. 92 al. 1 let. b LAMal.
II.
condamne
V._ pour abus de confiance, escroquerie par métier, faux dans les titres, faux certificat médical, violation grave des règles de la circulation routière et comportement frauduleux à l’égard des autorités à une peine privative de liberté de 36 mois, dont 18 (dix-huit) mois ferme et 18 (dix-huit) mois avec sursis durant 5 (cinq) ans, sous déduction de 5 (cinq) jours de détention avant jugement et 140 (cent quarante) jours à titre de mesures de substitution à la détention.
III.
subordonne
le sursis partiel accordé sous chiffre II à la poursuite du
suivi de type psychothérapeutique centré sur les aspects d'identité professionnelle.
IV.
maintient
les mesures de substitution à titre de détention pour des motifs de sûreté telles qu’ordonnées par le Tribunal des mesures de contrainte en date du 26 mars 2020.
V.
ordonne
l’expulsion du territoire suisse de V._ pour une durée de 5 (cinq) ans.
Vbis.
interdit
à V._ de délivrer, pendant 2 (deux) ans, des documents médicaux (notamment certificats ou rapports) ayant une portée en Suisse.
VI.
donne
acte de leurs réserves civiles à l’encontre de V._ à :
- H._,
- C._,
- J._, à savoir [...] SA, [...] SA et [...] SA,
- Y._,
- I._,
- N._;
- Q._,
- T._.
VII.
dit
que V._ est tenu au paiement d’une créance compensatrice en faveur de l’Etat d’un montant de 225'000 fr. (deux cent vingt-cinq mille francs), sous réserve de restitution au cas et dans la mesure où il aura réparé le dommage causé aux lésés.
VIII.
maintient
en garantie du paiement des frais de justice et en garantie de la créance compensatrice fixée sous chiffre VII
ci-dessus les séquestres sur :
- les parts de copropriété détenues par V._ sur la PPE n
o
[...] (quote-part de 30/1000 de la parcelle n
o
[...]; droit exclusif sur l’appartement n
o
[...] et la cave n
o
[...]), sise Résidence [...], à [...], ainsi que sur la quote-part de 1/38 du parking de 460 m
2
(parcelle n
o
[...], plan 5), sise [...], à [...], séquestrées par ordonnance du 8 mars 2017 (P. 168),
respectivement sur le produit net de la vente de ces parts d’immeubles par l’Office des faillites du district de [...], les séquestres sur les immeubles étant levés à cette fin,
- € 90'315.86 séquestré le 29 août 2019.
IX.
ordonne
le maintien au dossier à titre de pièces à conviction des objets versés sous fiches n
os
623, 630, 836 et 1124.
X.
ordonne
la restitution des objets versés sous fiches n
o
729 (dossier médical de [...]) et n
o
730 ([...]) dès jugement définitif et exécutoire.
XI.
met
les frais de la cause, arrêtés à 40'703 fr. 10, à la charge de V._.
XII.
rejette
toute requête en indemnité au titre des art. 429 et 431 CPP formulée par V._. »
IV.
Les mesures de substitution à la détention en cours depuis le jugement de première instance jusqu’à l’audience d’appel du 8 mars 2021 donnent lieu à une réduction de peine de 32 jours.
V.
Les frais d'appel antérieurs à l’arrêt du Tribunal fédéral du 23 mars 2022, par 6'900 fr., sont mis par quatre cinquièmes
à la charge de V._, soit par 5'520 fr., le solde étant laissé à la charge de l’Etat.
VI.
Une indemnité réduite de 450 fr. est allouée à V._ pour les dépenses occasionnées par l’exercice raisonnable de ses droits en procédure d’appel après l’arrêt du Tribunal fédéral du 23 mars 2022.
VII.
Les frais d’appel postérieurs à l’arrêt du Tribunal fédéral du 23 mars 2022, par 4’110 fr., sont laissés à la charge de l’Etat.
VIII.
L’indemnité allouée aux chiffre VI ci-dessus est éteinte par compensation avec une part correspondante des frais de justice de première instance mis à la charge de V._ au chiffre III/XI ci-dessus.