# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** a261eeea-417f-5911-8c70-1dd1760f6662
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2014
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. Il 20 aprile 2010, RI 1, allora impiegato presso l’impresa _ in qualità di muratore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 è caduto da un ponteggio esterno alto circa 1.5 metri ed ha impattato contro una scala in granito sottostante, proseguendo poi la caduta rotolando lungo la stessa (cfr. doc. 1).
L’assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge, versando indennità giornaliere in misura variabile fino al 31 ottobre 2013 (cfr. doc. 194).
1.2. L’assicurato, nel febbraio 2014, ha lamentato dolori al ginocchio destro. L’CO 1 ha negato il nesso di causalità naturale tra questi disturbi e il sinistro del 20 aprile 2010, escludendo quindi la propria responsabilità al riguardo (cfr. doc. 220, pag. 2).
1.3. Ritenuta la situazione post-infortunistica stabilizzata, l’CO 1, con decisione formale del 18 dicembre 2013, poi confermata su opposizione dell’assicurato, ha assegnato ad RI 1 una rendita di invalidità del 23 % a partire dal 1° novembre 2013 e un’IMI del 15% (cfr. doc. 206).
1.4. Con tempestivo ricorso dell’11 giugno 2014, l’assicurato, patrocinato dalla RA 1, ha chiesto al TCA di annullare la decisione su opposizione dell’CO 1.
Nella sua impugnativa, il ricorrente sostiene in particolare, da una parte, che la situazione a livello della tibio-tarsica non possa ritenersi stabilizzata e,dall’altra, che ai problemi insorti al ginocchio destro debba essere riconosciuta un’eziologia traumatica (cfr. doc. I).
Il 18 giugno 2014, il ricorrente ha trasmesso al TCA documentazione medica a sostegno della propria pretesa ricorsuale (cfr. doc. III + B1-4/1-3), la quale è stata trasmessa alla parte convenuta ai fini della risposta di causa (cfr. doc. IV).
1.5. L’CO 1, in risposta, dopo aver sottoposto la nuova documentazione al proprio Servizio Medico, ha chiesto che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII).
1.6. Il 30 settembre 2014, l’assicurato ha trasmesso al TCA un ulteriore certificato medico (cfr. doc. XI+C).

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Innanzitutto, Il TCA è chiamato a valutare se a ragione oppure a torto l’CO 1 abbia escluso la propria responsabilità relativamente ai problemi al ginocchio destro.
In secondo luogo, esso dovrà stabilire se l’Istituto assicuratore era legittimato a ritenere stabilizzato lo stato di salute infortunistico a far tempo dal 31 ottobre 2013.
Nell’affermativa, questa Corte dovrà determinare il grado dell’invalidità e quello della menomazione all’integrità.
2.3.
Nesso di causalità tra i disturbi al ginocchio destro e l’infortunio del 20 aprile 2010?
2.3.1 Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalitè dans le droit suisse de la sècuritè sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.3.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frèsard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.4. I
n virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute
o
conseguenze tardive
(cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Nè la LAINF nè l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
Ricadute e conseguenze tardive configurano dei casi particolari di revisione (cfr.
DTF 127 V 456
consid. 4b pag. 457;
118 V 293
consid. 2d pag. 297; SVR 2003 UV no. 14 pag. 43 [sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 86/02 del 20 marzo 2003] consid. 4.3). Ciò significa che un'eventuale ricaduta o conseguenza tardiva non può dare luogo a un riesame incondizionato. Partendo dalla situazione esistente alla crescita in giudicato del provvedimento originario, l'ammissione di una ricaduta o di conseguenze tardive presuppone una modifica successiva delle circostanze rilevanti per il riconoscimento del diritto invocato. Per contro, il diverso apprezzamento di fatti essenzialmente rimasti invariati non costituisce motivo sufficiente per ammettere una ricaduta o delle conseguenze tardive (cfr. STF 8C_603/2009 del 1° febbraio 2010 consid. 4.2.; STF U 34/07 del 4 marzo 2008 consid. 4.3.; RAMI 2003 no. U 487 pag. 341 consid. 2; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 98/05 del 19 luglio 2005, consid. 2.2).
2.3.5. Nel caso di specie, con la decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha negato l’esistenza di un nesso causale naturale tra i disturbi al ginocchio destro e l’evento infortunistico del 20 aprile 2010, facendo capo al parere espresso al riguardo dal medico _, dott.ssa _, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Dalle carte processuali emerge che, nel febbraio 2014, RI 1 si è rivolto al dott. _, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, suo medico curante specialista, lamentando dei dolori al compartimento mediale del ginocchio destro. In proposito, il medico appena citato ha indicato la necessità di effettuare una RMN al fine di ricercare possibili alterazioni di sovraccarico o meniscali. Egli ha tuttavia affermato che “... una relazione diretta con l’evento traumatico non è evidentemente ritrovata vista l’apparizione ritardata, ma non escludo un possibile sovraccarico vista la deambulazione alterata imposta dalla caviglia.” (cfr. doc. 213 pag. 2).
Il medico _, con apprezzamento del 4 marzo 2014, si è espresso nei seguenti termini:
"
per quanto riguarda i dolori al ginocchio destro annunciati in visita del 05.02.2014 al dott. _ una relazione tra l’infortunio e tali dolori è improbabile, in base alle diagnosi, agli interventi e al decorso riportati negli atti medici. Per questo motivo vi chiedo di annunciare il caso del ginocchio alla cassa malati.”
(cfr. doc. 220, pag. 2)
Il 26 febbraio 2014, l’assicurato ha eseguito un esame RM presso la Casa di cura _, il cui referto indica:
"
Non lesioni capsulo legamentose compartimento interno esterno di interesse attuale.
Sfumate alterazioni di meniscosi interessano il tratto medio corno posteriore del menisco mediale, ancora nei limiti il menisco laterale.
Non segni di avulsione dei legamenti del pivot centrale, modesta reazione sinoviale abbraccia entrambi i crociati.
Tracce di versamento in sede retrorotulea paracondiloidea mediale tracce nella gola intercondiloidea.
Note di iperpressione rotulea, non lesioni osteocondrali apprezzabili.
Modesto ispessimento plicale in camera anteriore.”
(cfr. doc. 224, pag. 2)
Esaminato tale referto, la dott.ssa _ ha confermato il suo precedente apprezzamento del 4 marzo 2014, precisando che “la risonanza magnetica del 26.02.2014 conferma tale presa di posizione.” (cfr. doc. 233, pag. 2).
Con il suo ulteriore apprezzamento del 9 maggio 2014, ella ha definitivamente escluso una relazione causale tra, da un lato, la frattura del pilon tibiale e i conseguenti interventi chirurgici e, dall’altro, i disturbi al ginocchio destro. La dott.ssa _ ha in effetti rilevato l’assenza di alterazioni patologiche di origine post-traumatica apprezzabili, attribuendo l’eziologia dei disturbi in questione ad alterazioni degenerative, non riconducibili al sovraccarico dell’arto inferiore destro, ma piuttosto a un’anatomia predisposta con ginocchia in varo con conseguente iperpressione del compartimento mediale del ginocchio (cfr. doc. 239, pag. 2).
Pendente causa, l’CO 1 ha sottoposto il dossier medico di _ al proprio Centro di competenza di medicina assicurativa e, più precisamente, al dott. _, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore. Il medico succitato ha sostenuto che “... i disturbi riferiti al ginocchio destro, d’origine non chiara, non appaiono in nesso di causalità probabile con l’infortunio del 20 aprile 2010 e le sue conseguenze”. Nella sua analisi ha anch’egli indicato che tali disturbi non sono sorprendenti in pazienti con ginocchia in varo e, quindi, con un asse di carico concentrato sul compartimento mediale dell’articolazione (cfr. doc. 242, pag. 17).
2.3.6. Chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico, attentamente vagliata la documentazione medica presente all'inserto e vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti, questo Tribunale ritiene che, a ragione, l’assicuratore resistente ha negato l’esistenza di un nesso causale naturale, sia diretto che indiretto, tra i disturbi al ginocchio destro e l’infortunio dell’aprile 2010.
Infatti, esso non ha validi motivi per scostarsi dai pareri espressi al riguardo dalla dott.ssa _ (cfr. doc. 220, pag. 2; doc. 233, pag. 2; doc. 239, pag. 2) e dal dott. _ (cfr. doc. 242, pag. 17 e 18) – entrambi specialisti proprio nella materia che qui interessa (chirurgia ortopedica) - secondo i quali i disturbi accusati dall’insorgente al compartimento mediale del ginocchio destro sono estranei all’evento assicurato.
Il TCA non ignora che, a margine della consultazione del 5 febbraio 2014, il dott. _ ha ipotizzato l’esistenza di un sovraccarico del ginocchio destro dovuto alla deambulazione viziata e, proprio per questa ragione, ha disposto un esame di risonanza magnetica (doc. 213, p. 2). Tuttavia, nella misura in cui egli si è espresso in termini di semplice possibilità - “...
non escludo un possibile sovraccarico
...” - ciò non può bastare dal punto di vista probatorio. Del resto, non risulta nemmeno che, posteriormente all’accertamento strumentale in parola, il dott. _ si sia di nuovo pronunciato in merito all’esistenza di un legame causale indiretto tra la problematica al ginocchio destro e l’infortunio dell’aprile 2010.
2.4.
Stato di salute infortunistico stabilizzato a far tempo dal 31 ottobre 2013?
2.4.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF e Ghèlew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
In una sentenza 8C_211/2009 del 10 luglio 2009 consid. 4, il TF si è al riguardo espresso nei termini seguenti:
"
Poichè l'assicurazione sociale contro gli infortuni si riferisce a persone che svolgono attività lavorativa (si confronti l'art. 1 [dal 1° gennaio 2003 art. 1a, con testo invariato] e l'art. 4 LAINF), per interpretare il concetto di "sensibile miglioramento" ("namhafte Besserung" e "sensible amèlioration" nella versione tedesca e francese dell'art. 19 cpv. 1 LAINF) si farà riferimento ad un incremento rispettivamente ad un recupero dell'abilità lavorativa, nella misura in cui si è deteriorata in seguito all'infortunio. L'aggettivo "sensibile" illustra inoltre che il miglioramento dev'essere importante. Progressi trascurabili non bastano, così come neppure la mera possibilità di un risultato positivo (DTF
134 V 109
consid. 4.3 pag. 115; v. pure sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni U 244/04 del 20 maggio 2005, in RAMI 2005 no. U 557 pag. 388, consid. 2, non pubblicato, e U 412/00 del 5 luglio 2001, consid.
2a; cfr. inoltre Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2a ed., Berna 1989, pag. 274).
Lo stesso vale per provvedimenti terapeutici che contribuiscono a lenire i sintomi di un danno alla salute stazionario per un periodo limitato nel tempo (v. ancora sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 244/04 del 20 maggio 2005, in RAMI 2005 no.
U 557 pag. 388 consid. 1, non pubblicato, e 3).“
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita di invalidità o un'indennità unica in capitale. L'erogazione di indennità giornaliere cessa comunque con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.2. Nella concreta evenienza, a margine della visita del 29 novembre 2012, tenutasi a distanza di circa sette mesi dall’ultimo intervento correttivo alla caviglia destra, il dott. _ ha indicato quanto segue a proposito dell’ulteriore procedere terapeutico:
"
(...)
Dal punto di vista terapeutico conservativo non ho grosse opzioni supplementari. Consiglio di continuare ancora fino alla fine dell’anno con fisioterapia insistendo sulla mobilizzazione.
Aumento fino a un limite possibile delle attività individuali sia nella deambulazione che nel nuoto che nella bicicletta/cyclette. Controllo del peso.
Rivedrò il paziente a un anno post-op per valutare il bilancio clinico e radiologico e soprattutto di rimodelling osseo e discutere di un’eventuale ablazione del materiale di osteosintesi. A medio termine ci si dovrà aspettare un progressivo peggioramento anche della tibio-tarsica che necessiterà piuttosto un’artrodesi in questo momento a mio parere non indicata.”
(cfr. doc. 145)
Lo stesso medico, alla consultazione del 16 aprile 2013, non ha introdotto modifiche nella terapia, fatta eccezione per l’introduzione del farmaco Lyrica “... visti i disturbi ad addormentarsi e sensazioni sotto forma di parestesie, formicolii ed irrequietezza (cfr. doc. 162).
Nel rapporto relativo alla visita medica di chiusura del 12 giugno 2013, il chirurgo ortopedico dott.ssa _ ha indicato che l’assicurato non poteva “... più riprendere la sua attività lavorativa assicurata di muratore e quindi possiamo procedere a una temporanea esigibilità lavorativa da rivalutare dopo l’artrodesi.” (cfr. doc. 178, pag. 4).
In data 11 settembre 2013, a proposito dell’artrodesi della tibio-tarsica da lui prospettata a margine del consulto del 29 novembre 2012, il dott. _ ha precisato che essa entrerebbe in linea di conto solo a medio termine - trascorsi 5-6 anni - a meno di una rapida degenerazione dell’artrosi. In quella sede, egli ha inoltre sostenuto che dall’intervento in questione non vi sarebbe comunque da prevedere un miglioramento sostanziale delle limitazioni descritte dalla dott. _ (cfr. doc. 190 e 191).
Con decisione formale del 21 gennaio 2014, facendo capo al parere del medico _ e del medico curante specialista, l’Istituto assicuratore ha ritenuto che lo stato di salute dell’assicurato è da ritenere stabilizzato a far tempo dal 31 ottobre 2013 (cfr. doc. 206).
2.4.3. In sede di opposizione, l’assicurato ha contestato la posizione dell’CO 1 facendo riferimento al referto 5 febbraio 2014 del dott. _ e alla certificazione 24 aprile 2014 del dott. _, specialista in ortopedia e traumatologia a _, per il quale la frattura ossea dell’assicurato non sarebbe completamente guarita, posto che dall’esame TAC eseguito il 21 febbraio 2014 emergerebbe una incompleta integrazione dell’innesto osseo che potrebbe causare un’infezione (cfr. doc. 237, pag. 2 e 3)
Con apprezzamento dell’8 maggio 2014, il medico _ ha ribadito che nel frattempo lo stato di salute infortunistico del ricorrente si è stabilizzato, osservando che dai dati clinici e radiologici a sua disposizione si evinceva una completa consolidazione dell’osteotomia. D’altro canto, la dott.ssa _ ha pure escluso che la rimozione del materiale di osteosintesi a livello della tibio-tarsica avrebbe potuto migliorare notevolmente la capacità lavorativa dell’assicurato (cfr. doc. 239, pag. 2).
In corso di causa, l’assicurato ha versato agli atti le risultanze di ulteriori esami medici specialistici.
Secondo l’insorgente, l’esame di RMN del 7 giugno 2014, la scintigrafia ossea del 10 giugno 2014, come pure la certificazione 13 giugno 2014 del dott. _, confermerebbero il sospetto di un’infezione all’arto inferiore destro, donde la necessità di procedere alla rimozione dei mezzi di sintesi (cfr. doc. III + allegati).
L’Istituto resistente ha sottoposto questa documentazione al dott. _, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, attivo presso il Centro di competenza di medicina assicurativa, per una sua presa di posizione.
Per quanto qui d’interesse, il medico fiduciario ha espresso le seguenti considerazioni:
"
(...).
Nel caso del signor RI 1, un intervento d’artrodesi entrerà di sicuro in considerazione a medio o a lungo termine. Dovessero essere i dolori insopportabili ora, si potrebbe discutere anche di effettuare quest’intervento a breve termine. Tuttavia, attraverso i dati della cartella, la sintomatologia sembra piuttosto stabile e nella presenza di una mobilità conservata, almeno in flessione plantare, sarei propenso a posticipare il più possibile l’intervento di artrodesi del signor RI 1. In esiti di frattura esposta, di osteotomia con interposizione d’osso artificiale e di ripresa d’osteotomia, sarei invece contrario a proporre un intervento di protesi, sempre in considerazione delle particolarità della vascolarizzazione nella tibia distale.
Poichè siamo davanti ad un fenomeno evolutivo e che si considera probabilmente un ulteriore intervento di tipo artrodesi, ciò significa naturalmente che non siamo davanti a una situazione medica perfettamente stabile.
Tuttavia, al momento della visita medica di chiusura, non era previsto nessun intervento e chiaramente non vi era un’evoluzione dal punto di vista clinico, il dott. _ avendo chiaramente più volte parlato di situazione invariata. Nell’assenza di trattamento specifico proposto e nella presenza di uno stato senza evoluzione notevole da anni, era sicuramente pertinente di considerare il caso abbastanza stabilizzato dal punto di vista medico per una chiusura amministrativa del caso, soprattutto che era chiaro che l’assicurato non potrebbe più esercitare la sua professione di muratore e che quindi era indicato andare più avanti e senza perdere tempo sulla strada di una riconversione professionale.”
(cfr. doc. 242, pag. 16)
Riguardo alla documentazione prodotta pendente causa, il dott. _ giudica scarsi gli argomenti a favore di un infetto cronico a livello della tibia. Secondo il citato medico, “... non c’è stato mai clinicamente il sospetto di un infetto e soprattutto non vi è ora il minimo argomento per tale diagnosi, nè su base clinica, nè su base biologica (esami del sangue), nè finalmente su base degli esami complementari (IRM e scintigrafia)”. Inoltre, sempre a suo avviso, un intervento di AMO, ritenuto prematuro e imprudente in ragione del non ancora totale assorbimento dell’osso artificiale (processo che, per esperienza medica, potrebbe durare diversi anni), non migliorerebbe comunque sensibilmente lo stato di salute dell’assicurato, “... a parte magari una lieve diminuzione dei dolori sulla tibia anteriore, ricordando che la sintomatologia algica presentata dall’assicurato è perfettamente spiegabile dall’artrosi constatata e altrettanto tipica, poichè i dolori presentati dal signor RI 1 sono di tipo meccanico, ciò che è solito per un problema artrosico ma non classico per un problema infettivo, in cui ci sono anche dolori a riposo, ...” (cfr. doc. 242, pag. 16 e 17).
L’assicurato, in data 30 settembre ha trasmesso al TCA un nuovo referto del dott. _, nel quale è indicato che a causa dei persistenti dolori alla caviglia destra e della conseguente limitata funzionalità della stessa, gli interventi di AMO e di artrodesi sarebbero improcrastinabili (cfr. doc. XI + allegato).
2.4.4.
Nella presente fattispecie, attentamente vagliati i referti medici appena riassunti, il TCA non ravvede valide ragioni per scostarsi dalla decisione dell’CO 1 di ritenere lo stato di salute infortunistico stabilizzato a contare dal 1° novembre 2013.
Per quanto riguarda l’asserita
infezione al piede destro
, va innanzitutto osservato che lo stesso dott. _ si è limitato a definirla, dapprima, un rischio da non escludere (cfr. doc. 237, pag. 3), poi, in esito agli esami da lui disposti, una mera possibilità (cfr. doc. III+B2). Ora, nel settore delle assicurazioni sociali i fatti si ritengono accertati quando sono dimostrati perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante, per cui la semplice possibilità enunciata dal dott. _ non basta per stabilire che l’assicurato soffra effettivamente di un’infezione cronica alla tibia destra.
D’altro canto, occorre evidenziare che, in base all’insieme degli atti clinici e radiologici a disposizione, l’esistenza di un’infezione cronica del tipo
low-grade
è stata esclusa sia dalla dott.ssa _ (cfr. doc. 238) che dal dott. _ (cfr. doc. 242 pag. 17). In particolare quest’ultimo sanitario ha saputo spiegare in modo convincente le ragioni per le quali i dolori denunciati dal ricorrente non sono tipici per una problematica di tipo infettivo.
Pertanto, per quanto riguarda la pretesa infezione alla tibia destra, questa Corte ritiene che l’amministrazione abbia correttamente escluso che ciò potesse giustificare una continuazione delle prestazioni di corta durata.
Trattandosi dell’
intervento di AMO
, é utile dapprima ricordare che, come già esposto in precedenza (cfr. consid. 2.4.1), il diritto alle prestazioni di corta durata cessa al momento in cui dalla cura medica non vi é più da attendersi un sensibile miglioramento dello stato di salute. Il concetto di
“sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutato in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche.
Nella concreta evenienza, i dottori _, _ e _ sono concordi nel considerare che l’intervento di AMO non consentirà di migliorare notevolmente lo stato di salute dell’assicurato e, di conseguenza, la sua capacità lavorativa (cfr. doc. 242, pag. 16 e 17; doc. 239, pag. 2; doc. 219). Secondo il loro unanime parere, egli non sarà più in grado, in ogni caso, di svolgere la sua precedente attività lavorativa di muratore (cfr. doc. 242, pag. 14; doc. 178, pag. 4 ; doc. 213, pag. 2).
Inoltre, il dott. _ ha persino messo in dubbio che sia medicalmente indicato procedere a tale operazione, ritenendola, allo stato attuale, inutilmente rischiosa. Egli ha motivato la sua opinione con una non ancora totale integrazione dell’osso artificiale (processo che per esperienza medica impiegherebbe alcuni anni), riscontrabile dai più recenti esami radiologici. Prima di rimuovere le placche metalliche protettive, il dott. _ ritiene sia più prudente attendere che l’osso artificiale si sia definitivamente integrato nella struttura ossea della tibia, onde evitare di lasciare scoperta questa zona più fragile rispetto a un osso “normale” (cfr. doc. 242, pag. 17).
Infine, deve essere segnalato che, in una sentenza del
30 luglio 1993 nella causa V. non pubblicata, il TFA ha esplicitamente indicato che una futura asportazione del materiale di osteosintesi non giustifica il versamento di ulteriori prestazioni di corta durata (in particolare di ulteriori indennità giornaliere) (in questo senso, si veda pure la STCA 35.2004.56 del 3 dicembre 2004).