# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 6c4dfeec-a476-5e9e-9b5f-2540caaf4cd9
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2001
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _, nata nel _, è assicurata obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati _. Con il medesimo assicuratore essa ha stipulato anche le seguenti assicurazioni complementari secondo la LCA:
·
Assicurazione _;
·
Assicurazione per medicina alternativa;
·
Assicurazione per emergenze;
·
Assicurazione per cura e assistenza;
·
Assicurazione ospedaliera privata;
(III doc. _)
In quanto affetta da:
"
- sindrome lombovertebrale cronica con componente spondilogena a
dx., con presenza di importanti alterazioni di tipo statico
- periartropatia del ginocchio di sin. con tendinosi d'inserzione al pes anserinus
- stato dopo caduta in un buco in data 01.09.1998, con distorsioni a livello della caviglia, a livello del ginocchio di sin. e della colonna vertebrale."
come specificato nel rapporto medico 30 marzo 1999 del dott. _, fisiatra e specialista in reumatologia, _, già vittima di una caduta in un buco il 1 settembre 1998, è stata ricoverata dal 17 maggio all’8 giugno 1999 presso il Centro di riabilitazione di _ per la cura dei suoi problemi di salute. Il ricovero è avvenuto dopo numerose sedute di fisioterapia, in particolare:
"
un ciclo di 9 sedute dal 28.09 al 16.10.98; un ciclo di 9 sedute dal 30.10 al 20.11.98; un ciclo di 9 sedute dal 04.11 al 24.12.98; un ciclo di 6 sedute dal 02.02 al 18.02.99."
complessivamente quindi 33 sedute eseguite su prescrizione del medico curante dottor _. Il medico curante visto il sostanziale insuccesso delle terapie, ha chiesto allo specialista dott. _ un esame della paziente. Lo specialista ha quindi redatto un suo rapporto il 30 marzo 1999, ossia poco più di 2 mesi e mezzo prima dell’entrata dell’assicurata presso il Centro di riabilitazione di _. Nelle conclusioni del suo rapporto il dott. _ rileva la possibilità di eseguire una risonanza magnetica “anche se non mi attendo grandi reperti, così da poter escludere qualsiasi problematica anche a carattere discopatico”, per le terapie egli evidenzia la loro natura conservativa “eventualmente potenziando le fisioterapie ambulatoriali fino a qui eseguite, con una cura stazionaria di tre a quattro settimane, presso una clinica abilitativa adeguatamente attrezzata”. Alla luce di tale rapporto _ ha chiesto alla Cassa nei periodi precedenti l’entrata in clinica (“aprile-maggio”) la disponibilità all’assunzione dei costi e _ “non ha mai fatto intendere o confermato la propria intenzione o decisione di negare la presa a carico delle prestazioni”.
Dal 17 maggio all’8 giugno 1999 _ si è quindi sottoposta alla cura stazionaria prescritta presso il Centro di riabilitazione in camera privata.
1.2 La clinica ha quindi trasmesso, il 19 maggio 1999, il certificato medico e la richiesta di garanzia concernente la degenza alla Cassa malati _ (doc. _), che con scritto del 31 maggio 1999 ha comunicato la necessità di tempo per valutare la situazione (doc. _). Dopo avere chiesto al responsabile medico del Centro di Riabilitazione di _ alcune informazioni, domande del 31 maggio 1999, il dott. _, ed il suo assistente dott. _, con lettera 2 giugno 1999, hanno giustificato il ricovero con la seguente indicazione:
"
Diagnosi:
- Stato dopo caduta in un buco in data 01.09.1998 con distorsioni alla caviglia e al ginocchio destro e alla colonna vertebrale con:
- dolori persistenti in sede lombare compatibili con sindrome
lombovertebrale con componente spondilogena a destra
- dolori persistenti alle ginocchia bilateralmente di origine
periartropatica
- Ernia discale mediana-paramediana all'altezza di L5-S1 con iniziale contatto coll'origine della radice S1 a destra (verosimilmente non in relazione con il trauma subito).
Trattamento effettuato:
Fisioterapia in ambito stazionario con approccio prevalentemente attivo (ginnastica, rinforzo muscolare, piscina) parallelamente analgesia con impacchi e massaggi miorilassanti.
Eventuale proseguio del trattamento:
In considerazione della chiara tendenza alla cronicizzazione dei disturbi e all'invalidizzazione, una degenza in ambito stazionario è in questa situazione a nostro avviso sicuramente indicata. Attualmente stiamo proseguendo con i mezzi elencati sopra, ed abbiamo sinora ottenuto dei miglioramenti, anche se persiste soggettivamente una sintomatologia algica piuttosto importante. Un bilancio definitivo dei risultati della riabilitazione potrà essere effettuato con precisione alla fine della degenza."
Nonostante queste indicazioni la _ ha mantenuto una posizione di non decisione (“... la vostra richiesta rimane in sospeso in quanto dobbiamo valutare le condizioni per l’assunzione dei costi ...”) e ciò successivamente al congedo di _ (scritto del 14 giugno 1999 doc. _). Il 16 giugno 1999 _ ha rifiutato di assumere i costi per una cura stazionaria siccome non rispettato il precetto di economicità della cura ai sensi della LAMal. Più specificatamente, secondo il medico fiduciario della _, non sarebbe presente l’indicazione medica per il ricovero (doc. _).
In data 23 giugno 1999 la Cassa ha confermato alla signora _ la sua precedente decisione dopo avere interpellato il medico fiduciario (doc. _). Con scritto dell’8 luglio 1999 il Centro di riabilitazione di _ ha segnalato all’assicuratore la tardività della comunicazione (doc. _) di rifiuto dell’assunzione dei costi.
1.3 La signora _, il 17 marzo 2000, ha quindi chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale “per poter adire le vie legali” ed il 22 maggio 2000 _ ha emanato la sua decisione formale con cui ha richiamato l’art. 32 LAMal, la vigente giurisprudenza federale, ed evidenziato in particolare come:
"
Secondo le indicazioni in nostro possesso il suo quadro clinico non presentava aspetti invalidanti o patologie in fase acuta, il trattamento medico per la cura poteva con uguale successo essere effettuato in ambiente ambulatoriale, a costi nettamente inferiori senza alcun pregiudizio per la sua salute.
Il suo luogo di domicilio, in prossimità di valide strutture ambulariali e la sua giovane età le permettevano appunto di sottoporsi a tale trattamento.
(...)
Per le indagini diagnostiche ed il trattamento effettuato, non sussistono le condizioni per riconoscere un'indicazione medica per un trattamento in ambiente ospedaliero. Pertanto per il trattamento in parola siamo disposti ad assumerci i costi corrispondenti che sarebbero derivati da un analogo trattamento in ambiente ambulatoriale.
(...)
Agli atti ci è stata trasmessa la nota N° _, Fr. 1'740.--, per i costi supplementari per le visite mediche.
I corrispondenti costi per le visite secondo tariffario ambulatoriale medico ammontano a Fr. 417.60, che abbiamo liquidato con conteggio del 22.05.2000.
A titolo informativo, per il soggiorno presso il Centro di riabilitazione di _ abbiamo ricevuto altresì la nota N° _, di Fr. 18'153.35. I corrispondenti costi per i trattamenti medici e fisioterapici, secondo tariffario ambulatoriale ammonterebbero a Fr. 1'708.35, che su richiesta esplicita dell'istituto potremo liquidare."
In data 29 maggio 2000 l’assicurata ha interposto opposizione alla decisione della Cassa, adducendo quanto segue:
"
a) da un punto di vista medico
, si contesta l'asserzione secondo la
quale il mio quadro clinico non presentava aspetti invalidanti o patologie in fase acuta tale da impedire che il trattamento potesse avvenire con uguale successo anche in ambiente ambulatoriale.
A tal proposito faccio notare di avere seguito antecedentemente al mio ricovero a _ 4 cicli di fisioterapia ambulatoriale, 3 da 9 sedute e uno da 6, senza particolari risultati. La necessità di un trattamento riabilitativo su base stazionaria era stata pure consigliata dal dott. _, FMH in fisiatria e reumatologia e riabilitazione, che nel suo rapporto indirizzato in data 30 marzo 1999 al mio medico curante così concludeva: "(Procedere) ... Per quanto riguarda le terapie queste saranno unicamente di tipo conservativo, eventualmente potenziando le fisioterapie ambulatoriali fino a qui eseguite, con una cura stazionaria di tre o quattro settimane, presso una clinica riabilitativa adeguatamente attrezzata"
b) Da un punto di vista amministrativo
, la vostra cassa, ha aderito alla convenzione tariffale conclusa, ai sensi dell'art. 46 LAMal, dalla
Federazione ticinese degli assicuratori malattia FTAM con il Centro di riabilitazione _. Aderendo alla suddetta convenzione, la vostra cassa s'impegna pure a rispettarne i contenuti. Il vostro comportamento tenuto nel mio caso viola invece palesemente il principio di diritto secondo il quale l'assicurato-paziente e l'ente fornitore di prestazioni hanno il diritto di essere informati in tempi ragionevoli in merito all'eventuale rifiuto di garanzia.
Tale principio è chiaramente sancito negli art. 4 delle convenzione stessa che recita "Entro 5 giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione secondo l'art. 4 cpv. 1 e 2, gli assicuratori contraenti sono tenuti a rilasciare all'amministrazione dell'istituto di cure la garanzia di pagamento integrale della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune" e art. 6 "Se la dichiarazione di rifiuto della garanzia non è inviata all'istituto di cura entro cinque giorni lavorativi dalla ricezione della comunicazione, l'assicuratore è tenuto al pagamento della nota ospedaliera conformemente alla richiesta di garanzia, per una durata massima di 15 giorni, come se avesse prestato garanzia". Il vostro comportamento tenuto nel caso in oggetto rappresenta pertanto una palese violazione dei contenuti della convenzione stessa.
Appare chiaro che il fatto di soggiornare presso un istituto ospedaliero non faccia nascere automaticamente il diritto alle prestazioni, come da interpretazione da voi data all'art. 32 LAMal. Per questa ragione, alla cassa è dato lo strumento di tutela dei propri diritti rappresentato dall'art. 6 delle convenzione ("L'assicuratore può rifiutare di lasciare la garanzia se il paziente non assolve le condizioni legali o contrattuali per il diritto alle prestazioni"). Prendo comunque atto che di questo strumento la vostra cassa non ha fatto utilizzo. Il vostro comportamento viola pertanto il principio della certezza del diritto."
1.4 Con decisione su opposizione del 19 gennaio 2001 la _ ha confermato la decisione precedentemente emessa alla luce, in particolare, delle seguenti motivazioni:
"
Nell'ambito della procedura d'opposizione, la _ ha riesaminato l'aspetto medico. La _ rimanda alla valutazione del medico di fiducia, dott. _, del 19.12.2000, da trattare quale parte integrante della presente decisione su opposizione (allegato _). In detta valutazione il dott. _ conclude come segue:
"
Non c'è indicazione per una cura stazionaria
,
nel senso che i medesimi obiettivi terapeutici potevano
essere conseguiti con una cura intensiva ambulatoriale.
Al momento del ricovero presso il Centro di _
in data 17.05.99, la paziente non presentava nessun
problema acuto, i suoi disturbi erano presenti già da 1
anno, la paziente si trovava in buone condizioni generali,
non era costretta a letto e non aveva difficoltà a spostarsi.
Considerato che la Signor _ abita a _ e
quindi a pochi chilometri dal Centro di riabilitazione di
_, non avrebbe avuto particolari difficoltà a
spostarsi giornalmente dal proprio domicilio sino alla
Clinica per effettuare le terapie in forma ambulatoriale.
Una cura fisioterapica intensiva, con sedute giornaliere
presso il Centro di _ era sicuramente fattibile.
In forma ambulatoriale avrebbero potuto essere eseguite
le medesime terapie che sono state effettuate durante il
ricovero: esercizi in piscina e in palestra, massaggi,
impacchi, applicazioni Tens e mobilizzazione manuale,
oltre alla ionoforesi al ginocchio dx, massaggi Trigger e
streching muscolare..."
(...)
Da quanto esposto dal dott. _ emerge che nel caso dell'assicurata e relativamente alla cura stazionaria nel Centro Riabilitazione di _ dal 17.05.1999 all'08.06.1999, non sussistono i presupposti per una cura stazionaria."
ed ancora, in merito alla questione amministrativa sollevata dall’assicurata:
"
L'art. 4 cpv. 3 della convenzione generale prevede che l'assicurazione malattia sia tenuta a rilasciare entro cinque giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione all'amministrazione dell'istituto di cura la garanzia di pagamento integrale della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune. L'assicuratore può rifiutare di rilasciare la garanzia se il paziente non assolve le condizioni legali o contrattuali per il diritto alle prestazioni (art. 6 cpv. 1).Se la dichiarazione di rifiuto della garanzia non è inviata all'istituto di cura entro cinque giorni lavorativi dalla ricezione della comunicazione, l'assicuratore è tenuto al pagamento della nota ospedaliera conformemente alla richiesta di garanzia, per una durata massima di quindici giorni, come se avesse prestato garanzia (art. 6 cpv. 2).
(...)
Nella fattispecie è fuori dubbio che il rifiuto da parte della _ per il rilascio della garanzia sia avvenuto tardivo. Quindi la _ conformemente all'art. 6 cpv. 2 della convenzione generale nei confronti del Centro di Riabilitazione _ è tenuta al pagamento della nota ospedaliera, ossia della tariffa per camera comune, per una durata massima di quindici giorni."
(...)
Secondo la giurisprudenza, la garanzia di pagamento concessa a un istituto ospedaliero rappresenta una garanzia di prestazioni della cassa nei confronti dell'istituto, ma non un impegno definitivo di prendere a carico le spese nei confronti dell'assicurato. In casi particolari tale garanzia può avere la portata di un impegno (protezione della buona fede). DTF 111 V 28 consid. 3/4.
L'assicurata non può dedurre diritti a proprio favore del mancato rifiuto di garanzia da parte della _ nei confronti del Centro di Riabilitazione _. Neanche sotto l'aspetto della buona fede, la _ è in obbligo di dover corrispondere prestazioni. Infatti, la _ in nessun modo ha dato ad intendere all'assicurata di essere disposta a corrispondere prestazioni relative ad una degenza stazionaria nel Centro di Riabilitazione _."
1.5 Con tempestivo ricorso 11 dicembre 2000, pure intestato petizione per gli aspetti della vertenza concernenti le assicurazioni complementari, _ ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione e che i costi di degenza per la riabilitazione presso il Centro di _ siano posti a carico della _, in particolare così precisando le sue richieste:
"
1. Il ricorso di diritto amministrativo è accolto, di conseguenza la
decisione su opposizione emessa in data 19 gennaio 2001 dalla spettabile _ è giudicata senza seguito.
2. La degenza di riabilitazione presso il Centro di riabilitazione
di _ a partire dal 17 maggio fino all'8 giugno 1999 è riconosciuta nel concetto di trattamento stazionario. I costi di degenza sono assunti dalla spettabile _.
3. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ordina alla spettabile _ l'assunzione dei costi derivanti dalla summenzionata degenza, sia per la quota parte derivante dall'assicurazione di base, ovvero fr. 7'475.--, sia per la parte riguardante l'assicurazione complementare per il reparto privato (fr. 12'418.35)."
Nelle motivazioni della sua impugnativa _ ha ripreso sostanzialmente le argomentazioni già avanzate con l’opposizione alla decisione dell’assicuratore. Le argomentazioni saranno riprese, laddove necessario, in corso di motivazione.
1.6 Al ricorso/petizione ha risposto la _ con atto del 2 marzo 2001 in cui l’assicuratore ha ribadito la sua decisione su opposizione osservando come il trattamento stazionario non fosse necessario nel caso concreto. La ricorrente non ha replicato alla risposta di causa.

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1 Dagli atti emerge che l'assicurato ha concluso con la _ non soltanto l'assicurazione obbligatoria secondo la LAMal, bensì anche diverse assicurazioni complementari secondo la LCA (cfr. consid. 1), tra cui l'assicurazione per le spese d'ospedalizzazione nel reparto privato negli ospedali in tutta la Svizzera. L'assicurata ha chiesto che la convenuta rimborsi i costi del trattamento eseguito presso il Centro di riabilitazione di _, che è stato effettuato nel reparto privato, chiedendo esplicitamente il riconoscimento delle prestazioni fondate sulle assicurazioni complementari citate che ha cifrato in CHF 12'418,35 (mentre le prestazioni a carico dell’assicurazione di base ammontano a CHF 7'457.-, cfr I pag. 3).
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2 Alla luce di quanto sopra esposto sia l’aspetto relativo alle pretese derivanti dall’assicurazione di base che quelle conseguenti alle coperture complementari devono essere esaminate da questo TCA competente in materia.
Nel merito
A. Assicurazione sociale contro le malattie
2.3. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati _, dei costi relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto privato) a cui si è sottoposta _ dal 17 maggio all’8 giugno 1999.
Per l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."
Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).
2.5. Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
2.6. Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia).
Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.7 Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.8 Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).