# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** a271660a-054b-5e79-8737-cbe169d0e51a
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2005
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. Il 3 novembre 2001 RI 1 - capo muratore della ditta _ di _ e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - mentre si trovava su di una scala per potare una betulla ha perso l’equilibrio ed è caduto a terra da un’altezza di sette metri circa (cfr. doc. 1, 13).
Egli ha riportato la frattura di otto costole a sinistra con ematotorace e contusione polmonare, una frattura multiframmentaria dell’ala scapolare, una commotio cerebri ed escoriazioni occipitali (cfr. doc. 4).
L’assicurato è stato immediatamente ricoverato in cure intense presso l’Ospedale regionale di _, dove è stato drenato l’ematotorace. Dopo essere stato trasferito in reparto, è rimasto degente in tale nosocomio fino al 15 novembre 2001
(cfr. doc. 4).
_ ha presentato una totale incapacità lavorativa fino al 22 marzo 2002, allorché è stato riconosciuto abile al 20% (cfr. doc. 29). Dal 19 agosto 2002 egli è poi stato ritenuto capace al lavoro al 50% (cfr. doc. 44).
1.2. Il 10 ottobre 2002 l’assicurato è rimasto vittima di un secondo infortunio. Egli, mentre stata lavorando sopra una passerella è scivolato, procurandosi l’incrinatura di una costola (cfr. Fascicolo atti 1: doc. 1).
Anche tale sinistro è stato assunto dall’CO 1. Lo stesso è completamente guarito, senza lasciare postumi, a decorrere dal
4 novembre 2002 (cfr. Fascicolo atti 1: doc. 6).
1.3. Con decisione formale del 5 settembre 2003, passata in giudicato incontestata, l’CO 1 ha sospeso la corresponsione di prestazioni di corta durata in relazione all’evento traumatico del mese di novembre 2001, in quanto, da un lato, una cura non era più necessaria, dall’altro, l’interessato presentava un’abilità lavorativa completa (cfr. doc. 79).
1.4. Il 21 aprile 2004 all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta dell’evento infortunistico del novembre 2001, facendo accenno a dei disturbi alle costole e alla spalla sinistra
(cfr. doc. 88).
Al riguardo l’CO 1 ha ammesso la propria responsabilità
(cfr. doc. 93), ponendo nuovamente l’assicurato al beneficio di indennità giornaliere a decorrere dal 13 aprile 2004 ritenuta un’inabilità lavorativa del 50% e del 75% a far tempo dal
22 giugno 2004 (cfr. doc. 92, 93, 97, 99, 102, 110).
1.5. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’Istituto assicuratore convenuto, con decisione formale del 28 ottobre 2004, ha ritenuto raggiunto lo
status quo sine
dal 1° novembre 2004. Di conseguenza lo stesso ha chiuso il caso e sospeso il versamento delle prestazioni di corta durata – indennità giornaliere e cure (cfr. doc. 111).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato
(cfr. doc. 118, 123), l’assicuratore LAINF, il 17 febbraio 2005, ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento
(cfr. doc. B).
1.6. Contro la decisione su opposizione del 17 febbraio 2005 l’assicurato, il 9 maggio 2005, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, nel quale si è così espresso:
"
(...)
Decisione CO 1 del 28.10.2004 di chiudere il caso d'infortunio del 3.11.2001 con lo status quo-sine e sospendere il versamento delle prestazioni assicurative con il 31.10.2004.
In data 3.11.2001 ho subito un infortunio cadendo da un'altezza di circa 7 metri riportando le seguenti lesioni:
- fratture costali in serie 1°-8° a sinistra con ematotorace e contusione
polmonare
- frattura multiframmentaria ala scapolare sinistra
- commotio cerebri, escoriazioni occipitali.
Ho avuto diversi periodi e gradi % d'inabilità lavorativa fino al 31.8.2003.
In data 21.4.2004 ho annunciato una ricaduta alla CO 1 con inabilità lavorativa al 50% dal 13.4.2004.
Con decisione del 28.10.2004 la CO 1 mi ha comunicato che ulteriore incapacità lavorativa e la cura medica dopo il 31.10.2004 non vanno più a carico dell'assicuratore infortuni per status quo-sine.
Ho di seguito inoltrato opposizione a tale decisione ma la CO 1 con la decisione su opposizione del 17.2.2005 l'ha respinta.
In data 31.3.2005 sono stato visitato dal medico fiduciario dell'assicuratore malattia perdita di salario e lo stesso mi ha comunicato verbalmente che è dell'avviso che i disturbi attuali siano in relazione con l'infortunio occorsomi in data 3.11.2001." (Doc. I)
1.7. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, precisando in particolare di rinviare in toto al contenuto della decisione su opposizione impugnata, in quanto l’assicurato con il ricorso non ha formulato alcun argomento fattuale e/o giuridico rilevante e in relazione a quanto avrebbe asserito il medico fiduciario dell’assicuratore malattia perdita di salario non ha comunque prodotto alcuna documentazione aggiuntiva
(cfr. doc. III).
1.8. Pendente causa questa Corte ha chiesto all’assicurato di comunicare il nome del medico fiduciario dell’assicuratore malattia perdita di salario, se questi ha rilasciato o meno un certificato e, in caso di risposta affermativa, di inviarne una copia (cfr. doc. VIII).
Il 24 giugno 2005 è pervenuta al TCA da parte di RI 1 la convocazione de _ concernente una visita medica fissata per il 31 marzo 2005 presso il Dr. med. _ di _. L’assicurato ha pure puntualizzato che non è stato rilasciato un certificato (cfr. doc. IX, D).
1.9. Questa Corte, il 27 giugno 2005, ha conseguentemente interpellato il Dr. med. _ (cfr. doc. X).
Il sanitario ha risposto l’8 luglio 2005 facendo riferimento a un rapporto peritale del 4 aprile 2005 allestito per _
(cfr. doc. XI).
Su richiesta del TCA, il 28 luglio 2005 l’_ (alla quale è stato trasferito il portafoglio malattia e infortunio de _ con decisione del DFF del _) ha trasmesso copia del rapporto redatto dal Dr. med. _
(cfr. doc. XIII+bis).
1.10. Il 29 agosto 2005 l’CO 1, dopo avere sottoposto il referto peritale citato al Dr. med. _ della _ dell’assicuratore LAINF (cfr. doc. XVI, 131), ha preso posizione in merito (cfr. doc. XVIII).
1.11. L’assicurato ha presentato le proprie osservazioni riguardo a quanto asserito dall’Istituto assicuratore il 14 settembre 2005 (cfr. doc. XX).
1.12. Il doc. XX è stato trasmesso per conoscenza all’CO 1
(cfr. doc. XXI).

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Questa Corte è chiamata a stabilire se l’Istituto assicuratore convenuto, relativamente ai disturbi oggetto della ricaduta del mese di aprile 2004 dell’infortunio del mese di novembre 2001, era o meno legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a decorrere dal 1° novembre 2004.
2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del
6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Per quanto attiene al diritto materiale, il giudice delle assicurazioni sociali, dal profilo temporale, applica di principio le relative norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 130 V 329; DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione su opposizione contestata
(cfr. STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U 417/04,
consid. 1.1.; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121
V 366 consid. 1b; qui: il 17 febbraio 2005).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a prestazioni a far tempo dal mese di novembre 2004, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del
29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del
22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA
6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111
V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113
V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p. 1093).
In una sentenza del 7 luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha ricordato che:
"
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden, unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt. Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W. Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG), Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. A., Bern 2003,
S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status quo ante wieder erreicht wird."
(STFA succitata)
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione
(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461
consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117
V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., pag. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Secondo la giurisprudenza è data una ricaduta quando vi è recidiva di un danno alla salute ritenuto guarito, che necessita di un trattamento medico, rispettivamente provoca una (nuova) incapacità lavorativa. Con conseguenze tardive si intende, per contro, un danno alla salute ritenuto guarito che causa, durante un lasso di tempo prolungato, delle modifiche organiche o psichiche, per cui si crea uno stato patologico differente
(cfr. STFA del 20 ottobre 2004 nella causa M., U281/03,
consid. 3.3.).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiano, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità sia provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.8. Come già evidenziato in precedenza (cfr. consid. 1.1.), l’assicurato, il 3 novembre 2001, mentre stava tagliando una pianta, è caduto da una scala da un’altezza di sette metri circa, riportando
la frattura di otto costole a sinistra con ematotorace e contusione polmonare, una frattura multiframmentaria dell’ala scapolare, una commotio cerebri ed escoriazioni occipitali.
L’insorgente è stato totalmente incapace al lavoro fino al 22 marzo 2002. In seguito egli ha ripreso gradatamente la propria attività fino ad essere riconosciuto nuovamente abile al lavoro al 100% dal 1° settembre 2003 (cfr. doc. 79).
Il 21 aprile 2004 è stata annunciata una ricaduta, la quale è stata assunta dall’CO 1 fino alla fine del mese di ottobre 2004
(cfr. consid. 1.4.; 1.5.).
L’Istituto assicuratore convenuto, con decisione formale del 28 ottobre 2004, fondandosi essenzialmente sulla valutazione del 18 ottobre 2004 del medico _ Dr. med. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e in ortopedia, ha infatti considerato che i disturbi ancora lamentati dall’assicurato non sono più causati dall’evento traumatico del mese di novembre 2001, bensì sono da attribuire esclusivamente a malattia. Pertanto l’CO 1 ha sospeso il versamento di prestazioni assicurative di corta durata con effetto dal 1° novembre 2004, ritenendo raggiunto lo status quo sine (cfr. doc. 111; consid. 1.10.).
Il Dr. med. _, nel rapporto citato ha, in particolare, indicato:
"
(...)
Dagli esami neurologici e radiologici eseguiti non si è potuto dimostrare nessuna patologia in relazione causale con l'infortunio del 3.11.2001.
Il reperto clinico si sovrappone a quello delle visita del 21.5.2004.
Procedere medico
Il paziente deve continuare con la ginnastica di allenamento della muscolatura. Eventuali e ulteriori controlli ortopedici, eventualmente dal Dr. _, sono consigliabili qualora i disturbi non dovessero modificarsi.
Procedere amministrativo
Il rapporto di causalità con l'infortunio del 3.11.2001 è estinto dall'1.11.2004.
Da tale data fa stato una completa abilità lavorativa. Ulteriori cure e accertamenti dovranno essere assunte dalla Cassa Malati.
Qualora il paziente, mediante ulteriori accertamenti, dovesse dimostrare una relazione causale tra gli attuali disturbi e l'infortunio avvenuto, la CO 1 è disposta a rivalutare il caso." (Doc. 110)
Il 21 maggio 2004, a seguito dell’annuncio di ricaduta del 21 aprile 2004, aveva effettivamente già avuto luogo - come menzionato dal Dr. med. _ nel referto del 18 ottobre 2004 - una visita medica _.
Dal relativo referto allestito dal Dr. med. _ emerge che:
"
(...)
Oggettivamente rispetto all'ultima visita medico _ una diminuzione del trofismo muscolare rispetto a quanto già descritto. (Il paziente è stato mostrato anche al Dr. _).
Per quanto riguarda il lato neurologico e funzionale la situazione mi sembra invariata.
Procedere medico
Prego _ di organizzare un nuovo controllo neurologico presso il Dr. _ a _ come peraltro da lui già proposto con lettera del 27.06.2003.
Procedere medico
Ritengo giustificato che il paziente per il momento rimanga abile in misura del 50%. Un’ulteriore valutazione avrà luogo in possesso dell'esame richiesto." (Doc. 92)
Il Dr. med. _, spec. FMH in neurologia, come auspicato dal medico _ _ nel rapporto del 21 maggio 2004, ha visitato l’assicurato il 23 giugno 2004. Il medico ha così valutato le condizioni di salute del ricorrente:
"
(...)
VALUTAZIONE
: Dal lato neurologico non trovo sicuri cambiamenti rispetto a quanto descritto nei precedenti rapporti, persiste un deficit sensitivo tra la faccia interna del braccio-avambraccio e versante ulnare della mano sin (con risparmio delle dita) quale postumo di una possibile plessopatia brachiale inferiore, il peggioramento dei dolori sembra di origine mista neurologica-ortopedica, in presenza di una leggera periartropatia omero-scapolare sin e di una instabilità della scapola sin per difetto focale della muscolatura dorsale, in assenza di una vera e propria scapola alata. Invio copia di questo rapporto alla Dott.ssa _ chiedendo di riconvocare il P. per un suo giudizio e di valutare se sia possibile eseguire un complemento EMG della muscolatura dorsale-scapolare sin (porzione inferiore del m. trapezio, romboidei, serratus anterior). Da discutere ev. una RM della spalla. Mi sembra comunque improbabile che il P. possa riprendere in futuro il lavoro di muratore in misura completa." (Doc. 96)
Dal precedente rapporto del neurologo del 18 febbraio 2003 risulta:
"
(...) All’esame neurologico noto una leggera periartropatia della spalla sin e un difetto muscolare in sede dorsale infrascapolare sin, compatibile con una atrofia della porzione inferiore del m. trapezio, forse per lesione diretta di rami muscolari (fratture costali in serie dal lato sin), non esclusa una leggera lesione anche della porzione superiore del m. trapezio (secondo il P. importante abbassamento della spalla dopo l'incidente, solo lieve all'esame odierno), senza segni di una lesione associata del n. toracius longus. All'arto superiore sin vi è una leggera riduzione della massa muscolare per confronto col lato ds (P. destrimane), ma con i riflessi tendinei conservati e senza evidente paresi, a parte una leggera insufficienza prossimale forse ancora di origine ortopedica. L'elemento più inabituale è rappresentato dal disturbo sensitivo, estesosi col tempo dal versante ulnare distale dell'avambraccio al braccio e al cavo ascellare, incipiente anche al tronco, che oltrepassa una semplice plessopatia brachiale. Nessun segno mielopatico. Per il decorso inabituale, la tendenza alla progressione dei disturbi e l'incapacità lavorativa residua propongo di proseguire gli accertamenti, dapprima con una RM cervicale per escludere altre patologie intraspinali (compressione midollare, ematomi, siringomielia post-traumatica), qualora l'esame non permettesse di arrivare ad una diagnosi più precisa richiederei un complemento elettrofisiologico (EMG, PE) presso la Dott.ssa _ all'Ospedale _ di _."
(Doc. 63)
Alla luce dei risultati dell’esame elettrofisiologico e della RM cervicale e del plesso brachiale sinistro, il Dr. med. _, il 27 giugno 2003, aveva poi rilevato:
"
(...)
Il bilancio non ha permesso di dimostrare una sicura patologia neurologica, anche se certi disturbi possono ancora essere in relazione a postumi di una leggera sofferenza del plesso brachiale inferiore. Non ho previsto altri esami, trattandosi di una situazione inabituale soprattutto per la tendenza al peggioramento mi sembra giustificato un controllo neurologico fra ca. 6 mesi, verso la fine dell'anno." (Doc. 80)
I Dr. med. _ e _ del Servizio di neurologia dell’Ospedale _ di _ hanno così sintetizzato l’esito dell’elettromiografia del 26 luglio 2004 del muscolo serratus anter, del muscolo rhomboideus major, del trapezio e dell’infraspinato, eseguita su indicazione del 23 giugno 2004 del Dr. med. _:
"
(...) Esame odierno non mostra sicuri segni patologici, in particolare segni certi di denervazione in atto o pregressa. La differenza di morfologia e trofismo muscolare periscapolare mediale sin alla innervazione del m. serratus ant e romboideus major potrebbe essere considerata nel contesto di alterazioni muscolari strutturali dovute alla frattura scapolare (e nello stesso contesto i PMU polifasici del m. serratus ant) e di eventuali avulsioni (parziali) delle inserzioni muscolari, o in relativo "allenamento" delle stesse su modifica dei rapporti anatomici osteo-muscolari, piuttosto che a lesioni nervose. Riteniamo utile valutare l'intera problematica anche da parte ortopedica." (Doc. 101)
La risonanza magnetica alla spalla sinistra del 20 settembre 2004 ha messo in luce quanto segue:
"
Discrete alterazioni degenerative dell'articolazione acromio-claveare. Presenza di un acromio tipo I/II. Presenza di una discreta quantità di liquido nella borsa sub-acromiale. Discrete alterazioni del segnale all'interno del tendine e muscolo sovraspinato, vicino all'inserzione del tuberculum maggiore (scan 4 slice 10). Non si evidenziano segni per una rottura transmurale del muscolo sovraspinato. Normale morfologia e segnale del tendine del muscolo infraspinato. Non vi sono segni di atrofia muscolare del sovraspinato, dell'infraspinato e del teres minor e del muscolo sottoscapolare. Ad eccezione di una piccola alterazione del segnale nella testa dell'omero vicino all'inserzione del tendine del muscolo sovraspinato compatibile con un piccolo edema del midollo osseo, si notano reperti di normalità in particolare non segni per una lussazione o sub-lussazione.
Esiti dopo frattura della scapola. Per quanto valutabile non sicure lesioni del tendine del capo lungo del muscolo bicipite.
Conclusioni
: presenza di discrete alterazioni degenerative nell'articolazione acromio-claveare con segni di borsite sub-acromioidale e segni di tendinopatia del muscolo sovraspinato senza segni per una rottura trans-murale. Non segni di atrofia muscolare o di distacco muscolare a livello della scapola. Ulteriori reperti invariati rispetto all'esame precedente del 18.2.02." (Doc. 107)
L'CO 1, con l’impugnata decisione su opposizione del
17 febbraio 2005, ha evidenziato che la sospensione delle prestazioni assicurative a decorrere dal 1° novembre 2004 non significa che i disturbi fatti valere dall’assicurato non siano documentabili, ma unicamente che la causa non va ricercata nell’infortunio, bensì nelle alterazioni degenerative messe in luce dalle lastre (cfr. doc. B).
A seguito dell’asserzione ricorsuale secondo cui il 31 marzo 2005 il medico fiduciario dell’assicuratore malattia perdita di salario avrebbe comunicato al ricorrente che i disturbi attuali sono in relazione con l’infortunio del novembre 2001 (cfr. doc. I; consid. 1.6.), il TCA ha chiesto al Dr. med. _,
spec. FMH in medicina generale, se, nel caso in cui avesse confermato quanto addotto dall’assicurato, riteneva o meno che la problematica accusata da quest’ultimo all’arto superiore sinistro era in relazione con l’evento traumatico del 2001 perlomeno secondo il grado della verosimiglianza preponderante e di precisare i motivi della sua valutazione (cfr. doc. X).
Il medico, l’8 luglio 2005, ha risposto:
"
(...)
Le confermo quanto avrebbe riferito il signor RI 1, e da lei citato, vale a dire che sono dell'avviso che i disturbi che egli mi elencò in occasione della mia visita di controllo del 31.03.2005 siano in relazione con l'infortunio CO 1 del 03.11.2001.
Sottolineo inoltre che questa mia valutazione l'ho comunicata verbalmente all'assicurato ed anche espressa, sostenuta da una serie di giustificazioni, nel mio rapporto peritale del 04.04.2005 indirizzato a _, Via _, _, a cui, se necessario, potrà essere richiesto.
Secondo la mia opinione tra i disturbi accusati dal signor RI 1 all'arto superiore sx e l'evento traumatico del 03.11.2001 esiste una relazione con nesso di probabilità di grado preponderante." (Doc. XI)
Dal referto peritale del 4 aprile 2005 allestito dal
Dr. med. _ all’attenzione dell’assicuratore malattia perdita di salario, richiesto da questo Tribunale, si evince che:
"
(...)
DIAGNOSI:
- deficit funzionale e difetto della sensibilità all'arto superiore sx in stato dopo caduta
con frattura multiframmentaria della scapola sx, fratture costali in serie I-VIII sx
con ematotorace e contusione polmonare trattato con Bühlau e commozione
cerebrale il 03.11.2001
Conclusioni
II decorso è solo parzialmente favorevole.
Sogg
ettivamente
il paziente lamenta impotenza funzionale e disturbi della sensibil
i
tà all'AS sx.
Ogg
ettivamente
è presente una motilità leggermente ridotta ed un'ipotrofia muscolare della spalla
sx.
Dal lato terapeutico non vedo misure particolari che potrebbero portare ad un miglioramento dei
disturbi.
Per quanto riguarda la CL sono dell'avviso che nella professione di muratore l'IL del 75% è
giustificata dato che il paziente è impedito nell'uso dell'arto superiore sx, dove, eseguendo piccoli
sforzi, aumentano i dolori ed insorge affaticabilità.
Pertanto
il paziente permane inabile al lavoro al 75% dal 01.11.2004 nella professione di muratore.
Teoricamente in un'attività lavorativa di tipo leggero quale lavori di ufficio, sorveglianza, custodia,
la CL è sicuramente maggiore e può essere valutata almeno al 75%.
Osservazioni
In contrasto con le valutazioni della CO 1
sono dell'avviso che i disturbi attuali siano in relazione
con l'infortunio del 03.11.2001 considerato che:
1. il trauma iniziale è stato molto violento specialmente sul torso a sx (frattura di 8 coste con
ematotorace!!)
2. lo stato quo ante non è raggiunto dato che il paziente prima di questo infortunio era
asintomatico e non è mai stato dimostrato il contrario
3.
non si può parlare di stato quo sine dato che con ogni probabilità i disturbi attuali non
sarebbero insorti senza l'infortunio citato e, d'altronde, non sono mai stati citati casi con
insorgenza di disturbi come quelli accusati attualmente dal paziente di origine non
traumatica."
(Doc. XIIIbis)
Il Dr. med. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, della _ dell’CO 1, il 24 agosto 2005 ha osservato:
"
Die vorgelegten Akten und bildgebenden Dokumente befassen sich praktisch ausschliesslich mit Verletzungen vom 3.11.2001.
Bei einem Sturz aus etwa 7 m Höhe auf die linke Seite hat Herr RI 1 sich nebst Rippenserienfrakturen und dazu gehörenden Verletzungen im Brustkorb eine mehrfragmentäre Scapulafraktur links zugezogen. Die Fraktur ist auf einem Computertomogramm vom 5. und auf konventionellen Röntgenaufnahmen vom 13.11.2001 ap und tangential dargestellt: Sie verläuft durch den Scapulahals, also extraartikulär und wahrscheinlich ausserhalb dem
Processus
coracoideus. Die axialen Aufnahmen zeigen eine Mehrfragmentfraktur des Schulterblattes mit leichter Abknickung der Scapulaspitze. Die Fraktur dürfte durch die laterale Wand (Margo lateralis) der Scapula verlaufen. Dies ist allerdings nicht eindeutig auf den Röntgenbildern zu beurteilen. Die Fraktur dürfte im chirurgischen und nicht im anatomischen Hals (Collum chirurgicum) verlaufen sein, das heisst medial zum Rabenfortsatz
(Processus
coracoideus). Vom Frakturverlauf her wäre bei erheblicher Dislokation somit fast zwingend eine ligamentäre Läsion zwischen Clavicula uns Scapula zu erwarten und zwar beider Ligamente, auch des coraco-claviculären [1]. Allerdings gibt es auch stabile Frakturen des Collum chirurgicum [2].
Weitere Abklärungen wie zum Beispiel zwei Kernspintomogramme vom 18.2.2002 und 20.9.2004 haben keine wesentliche Läsion der coracoscapulären Bandverbindungen ergeben. Somit kann von einer eindeutig extraartikulären Scapulahalsfraktur ohne ligamentäre oder claviculäre Zusatzverletzung ausgegangen werden. Hinzu kommt die Fraktur am Schulterblatt selbst, wahrscheinlich in die Margo lateralis (in die laterale Wand) der Scapula auslaufend. Das Heilungsergebnis ist auf den zur Verfügung stehenden Dokumenten in Bezug auf das Glenohumeralgelenk (das eigentliche Schultergelenk) und auch auf die Beziehung des Humerus zum
Acromion
und zum Coracoid eindeutig zu beurteilen: Diese Strukturen sind intakt geblieben. Eine wesentliche Rotatorenmanschettenläsion konnte ebenfalls ausgeschlossen werden. Das Glenoid (Schulterpfanne) ist in Bezug auf das Schulterblatt leicht nach
ventral
verschoben geblieben.
Im weiteren Verlauf wurden im Ausmass und Intensität zunehmende sensible Störungen am linken Arm geklagt. Diese sind mehrfach eingehend abgeklärt worden, unter anderem durch die Neurologen
Dr. _
im
Ospedale _
(16.4.,
10.7.2002),
Dr. _
(18.2., 6.5.2003 und 23.6.2004) sowie
Dr. _
(19.5.2003 und 26.7.2004).
Herr RI 1 ist auch mehrfach von Kreisärzten untersucht wurden (3.2., 4.7., 13.8.2002, 9.7.2003, 25.5., 18.10.2004).
Der Grund für das jetzige Problem, die Sensibilitätsstörung, welche weitgehend den Bereich des Nervus cutaneus antebrachii medialis abdeckt, konnte trotz mehreren neurologischen Untersuchungen nicht endgültig geklärt werden. Differentialdiagnostisch blieb eine - allerdings höchstens geringfügige - Läsion des unteren
Plexus
brachialis bestehen, allerdings mit rein sensiblen Ausfällen, also klinisch bedeutungslos. Diese wäre auch nicht neu seit Abschluss des Grundfalles.
Dies geht auch aus dem aktuellsten Untersuchungsbericht, nämlich demjenigen von
Dr. _
, FMH Allgemeine Medizin in _ hervor, welcher Herrn RI 1 am 31.3.2005 gesehen hat. Das Heilungsergebnis der Frakturen hat er nicht geprüft. Im Wesentlichen wurden die Klagen des Patienten festgehalten (dauernde Schmerzen im Schulterbereich, auch nachts, hingegen keine Probleme am Brustkorb). Bei der Inspektion fiel
Dr. _
auf, dass die linke Schulter tiefer-stehe als die rechte und die Muskulatur vor allem am Deltoideus (an der Schulterkuppe) hypotroph sei. Die Schulter konnte weitgehend normal (leicht vermindert) bewegt werden, wobei Schmerzen 1 angegeben wurden. Der Lift-off-Test sei nicht möglich. Andere Tests als dieser für die Funktion des Subscapularismuskels (welcher kernspintomographisch als intakt festgestellt werden konnte) wurden nicht durchgeführt.
Dr. _
mass erhebliche Unterschiede in den Umfängen am Oberarm und am Unterarm von 2 cm, das heisst 1 cm mehr als der _
Dr. _
am 15.10.2004 gemessen hatte. Eine gewisse Muskelschwäche dürfte somit objektiv gegeben sein, mit vergleichbaren Werten, welche auch schon zu früheren Zeitpunkten gemessen worden sind (z. B. am 22.3.2002,
Dr. _
, 2 cm am Ober- und 1 cm am Unterarm).
Eine neurogene Ursache für die
Hypotrophie
der Muskulatur am linken Arm ist somit nicht nachgewiesen worden und eine solche ist nach übereinstimmenden Meinungen der Neurologen auch nicht wahrscheinlich. Mindergebrauch und Schonung dürfte die wesentlichste Erklärung für die geringere Muskularisierung (Atrophie) am linken Arm sein.
Es ist klar, dass gewisse Folgen der Schulterblattfraktur verblieben sind. Diese dürften allerdings nur gering sein, da die Fraktur eindeutig extraartikulär war und s
omit
Störungen mit Beschwerden auf die Bewegungen der Scapula zum Thorax limitiert sind."
(Doc. 131)
Secondo la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003
pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del
12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata;
RCC 1989 pag. 123 consid.
3b; DTF 116 V 248 consid. 1a;
DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid.
1; DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005, nella causa C. R:,
K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del
17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente, il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138;
RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso di specie le valutazioni mediche del 4 aprile 2005 e del 24 agosto 2005 formulate dal Dr. med. _, rispettivamente dal Dr. med. _ sono posteriori all'emissione della decisione impugnata. Esse, tuttavia, sono state prodotte con l'intento di acclarare l’eziologia dei disturbi ancora accusati dall’assicurato, la cui situazione non è peraltro cambiata rispetto al periodo antecedente il 17 febbraio 2005. Pertanto tali documenti sono rilevanti ai fini del presente giudizio. Essi sono suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione antecedente alla decisione su opposizione
(cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.9.
Con il proprio ricorso, l’assicurato, adducendo, sulla base di quanto sostenuto dal Dr. med. _, che i disturbi risentiti successivamente al 1° novembre 2004 sono in relazione con il sinistro del novembre 2001, mette in dubbio la fondatezza delle conclusioni a cui è pervenuto il medico _,
Dr. med. _ nel mese di ottobre 2004 (cfr. doc. I; 110;
consid. 1.6., 2.8.).
In tale contesto va ricordato che,
per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo
(
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA
dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1;
U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e
RAMI 1999 U 356, p. 572) la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique
VSI 2001 p. 108 segg.).
In questo contesto, i
l TFA ha peraltro precisato che i pareri redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.;
DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.10. In concreto,
attentamente esaminati gli atti di causa, il TCA ritiene che l’opinione del Dr. med. _, secondo cui il rapporto di causalità con l’infortunio del 3 novembre 2001 è estinto al 1° novembre 2004 (cfr. doc. 110), possa validamente costituire da supporto probatorio al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli necessario procedere a ulteriori atti istruttori.
Al riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA
del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA
del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Il rapporto del 18 ottobre 2004 del Dr. med. _ (cfr. doc. 110: consid. 2.8.), da cui emerge che non si è potuta dimostrare nessuna patologia in relazione causale con l’infortunio del 3 novembre 2001, non contiene contraddizioni e presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurato, all’esame del paziente e all’analisi dei referti neurologici e radiologici.
Il Dr. med. _, neurologo, il 23 giugno 2004 ha d’altronde indicato che dal lato neurologico non vi erano sicuri cambiamenti rispetto a quanto descritto in precedenza (cfr. doc. 96; consid. 2.8.).
Al riguardo va osservato che il 27 giugno 2003 il medesimo specialista aveva affermato che dall’esame elettrofisiologico e dalla RM cervicale e del plesso brachiale sinistro non era emersa una sicura patologia neurologica e che certi disturbi potevano essere ancora in relazione a postumi di una leggera sofferenza del plesso brachiale inferiore (cfr. doc. 80; consid. 2.8.).
Inoltre l’esame elettromiografico del 26 luglio 2004 della muscolatura dorsale-scapolare sinistra condotto dalla
Dr. med. _ non ha mostrato sicuri segni patologici, segnatamente segni certi di denervazione in atto o pregressa. La dottoressa ha precisato che la differenza di morfologia e di trofismo muscolare periscapolare mediale sinistro alla innervazione del muscolo serratus anteriore e romboideus major (nel muscolo infraspinato l’innervazione è invece piena) poteva essere considerata nel contesto di alterazioni muscolari strutturali dovute alla frattura scapolare e di eventuali avulsioni delle inserzioni muscolari o in relativo allentamento delle stesse su modifica dei rapporti anatomici osteo-muscolari, piuttosto che in relazione a lesioni nervose (cfr. doc. 101; consid. 2.8.).
La RM alla spalla sinistra del 20 settembre 2004 ha, invece, messo in luce la presenza di discrete alterazioni degenerative nell’articolazione acromio-claveare con segni di borsite sub-acrominale e di tendinopatia del muscolo sovraspinato senza segni di una rottura trans-murale. Nemmeno sono stati riscontrati segni di atrofia muscolare o di distacco muscolare a livello della scapola (cfr. doc. 107; consid. 2.8.).
Le alterazioni degenerative a livello dell’articolazione acromio claveare erano peraltro già state messe in luce dalla risonanza del 18 febbraio 2002 (cfr. doc. 25).
Il TCA ritiene che rivesta un’importanza particolare la circostanza che gli esami esperiti alla spalla sinistra, alla zona cervicale e a livello scapolare dorsale sinistro
abbiano consentito di confermare l’assenza di patologie di rilievo, fatta eccezione per le alterazioni degenerative nell’articolazione acromio-claveare con segni di borsite sub-acrominale e di tendinopatia del muscolo sovraspinato, in tali regioni, dove l’assicurato accusa ancora dei disturbi.
Le conclusioni del Dr. med. _ sono state del resto confermate dal Dr. med. _, il quale ha indicato che il disturbo della sensibilità non ha potuto essere spiegato neurologicamente.
La lesione al plesso brachiale inferiore, peraltro di poco conto, non ha in effetti clinicamente un particolare significato.
Inoltre egli ha puntualizzato che essa non rappresenta una novità rispetto alla chiusura del caso nel mese di settembre 2003 (cfr. doc. 131; consid. 2.8.).
Dalla elettroneuromiografia del 19 maggio 2003 a cura della Dr. med. _ era già emersa una lieve lesione sensibile del plesso brachiale inferiore. La dottoressa aveva indicato, altresì, che si trattava di una lesione puramente sensibile, dal lato funzionale non rilevante e che non spiegava l’estensione del disturbo sensitivo (cfr. doc. 70).
La RM del 25 giugno 2003 del collo centrata sulla regione del plesso brachiale sinistro, consigliata dalla Dr. med. _, aveva poi evidenziato una situazione normale e simettrica lungo il decorso del plesso brachiale (cfr. doc. 75).
Il Dr. med. _ ha anche sottolineato che la causa dell’ipotrofismo della muscolatura del braccio sinistro non è stata dimostrata neurologicamente. Essa dovrebbe piuttosto essere attribuita al mancato uso dell’arto (cfr. doc. 131; consid. 2.8.).
Il chirurgo ortopedico ha in ogni caso riconosciuto che la frattura della scapola implica la persistenza di certi postumi, ma che essi non possono che essere minimi visto che la frattura era manifestamente extrarticolare e che quindi i disturbi connessi al movimento della scapola sono limitati al torace (cfr. doc. 131; consid. 2.8.).
Questi ultimi non si estendono conseguentemente all’arto superiore sinistro, dove invece ha lamentato dolori l’assicurato
(cfr. doc. 110, XI).
Per quanto concerne il fatto che relativamente ai disturbi di sensibilità al braccio non siano stati trovati dei reperti oggettivi dal profilo neurologico, è utile sottolineare che, in materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione soltanto nella misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile (un'eccezione a questa regola è prevista in materia di traumi d'accelerazione alla colonna cervicale ed in materia di traumi cranio-cerebrali).
In effetti, nei casi in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può che essere sfavorevole all'interessato. Qualora non sia stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. 35.2002.4; del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 25 novembre 2002 nella causa A.,
inc. n. 35.2002.49, confermata dal TFA con sentenza del
28 luglio 2004, U 14/03, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del
9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del
13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A.,
inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, art. cit.,
p. 105s.: "
Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, entfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres"
- la sottolineatura è del redattore).
La valutazione del Dr. med. _ del 4 aprile 2005 non è del resto tale da inficiare l’apprezzamento del medico _.
Innanzitutto va sottolineato che il medico fiduciario de _, l’allora istituto assicuratore per la perdita di salario per malattia, essendo un medico generalista, non è da ritenere particolarmente qualificato a pronunciarsi sulla problematica che qui interessa, al contrario dei Dr. med. _ e _ che sono degli specialisti in chirurgia ortopedia.
Il Dr. med. _, comunque, ha formulato essenzialmente la stessa diagnosi di quella espressa dal Dr. med. _ il 21 maggio e il 18 ottobre 2004, ossia ipotrofia muscolare della spalla, difetto della sensibilità del braccio sinistro, funzionalità leggermente diminuita (cfr. doc. XIIIbis, 92, 110).
Egli, per quanto riguarda l’eziologia dei disturbi ancora lamentati dal ricorrente, differentemente dai medici di _, ha asserito che essi sarebbero di origine traumatica, in relazione con il sinistro del novembre 2001 (cfr. doc. XIIIbis; consid. 2.8.).
Tuttavia le argomentazioni addotte dallo stesso non sono tali da validamente giustificare questa conclusione.
In primo luogo, è incontestato che il trauma subito dall’assicurato nel 2001 è stato violento, specialmente sul dorso a sinistra (frattura di otto costole con ematotorace). Lo stesso è stato, in effetti, assunto senza obiezione alcuna dall’assicuratore LAINF. Ora, però, si tratta di determinare se a decorrere dal 1° novembre 2004 i dolori risentiti dall’assicurato al braccio e alla spalla sinistri sono o meno ancora in relazione di causalità naturale con l’infortunio. A tal fine il fatto che il sinistro sia stato di una certa intensità, soprattutto per quanto riguarda il torace, è irrilevante per i problemi al braccio. Già in occasione della visita medica _ dell’ottobre 2004 l’assicurato non ha più lamentato disturbi di sensibilità all’emitorace sinistro. Anche al Dr. med. _, nel mese di aprile 2005, egli non ha manifestato problemi al torace (cfr. doc. 92, XIIIbis).
Inoltre la frattura scapolare, essendo stata, come esposto dal Dr. med. _, extrarticolare, può implicare semmai disturbi al torace ma non all’arto superiore (cfr. doc. 131).
In secondo luogo,
giova rammentare, relativamente alla circostanza che il ricorrente prima dell’infortunio del 2001 era asintomatico, che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA ha stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119
V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Infine, in relazione alla censura secondo cui con ogni probabilità i disturbi attuali non sarebbero insorti senza l’infortunio citato e che non sono mai stati menzionati casi con insorgenza di disturbi come quelli accusati dal ricorrente di origine non-traumatica, è utile rilevare che
il TFA ha già avuto modo di stabilire
(cfr. RAMI 1990 p. 46ss. consid. 2) che non è lecito partire dal danno alla salute presentato, per sostenere che deve essersi trattato di un infortunio tale da provocarlo. Un simile metodo induttivo non è ammissibile.
Va altresì osservato che già dalla risonanza magnetica effettuata il 18 febbraio 2002 alla spalla sinistra dell’assicurato erano emerse delle alterazioni degenerative dell’articolazione della spalla acromio-claveare (cfr. doc. 25). Dalla RM del
29 settembre 2004 si evince poi che le alterazioni degenerative nell’articolazione acromio-claveare sono divenute discrete
(cfr. 107). Tali alterazioni possono provocare dolore proprio alla spalla anteriore (cfr.
www.orthopedie.com
), regione che corrisponde a quella in cui l’assicurato ha lamentato disturbi (cfr. doc. 131, XIIIbis).
2.11. Alla luce di tutto quanto esposto, questa Corte considera dimostrato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante
(cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343
) - che, al più tardi a decorrere dal 1° novembre 2004, i disturbi a livello somatico lamentati dal ricorrente non costituiscono più una naturale conseguenza dell'evento traumatico del 3 novembre 2001, ma che essi sono da attribuire allo
status quo sine
.
La decisione su opposizione del 17 febbraio 2005 impugnata deve di conseguenza essere confermata.