# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ca68b986-8837-436a-b0a4-8077487b89ab
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2022
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
Dem
am
1.
September 2009 geborene
n
X._
wurde
auf Anmeldung sei
ner Eltern vom
5.
September 2009 (
Urk.
9/
1)
am 2
9.
September 2009
Kostengut
sprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit
dem
Geburtsge
brechen Ziffer 497 des Anhangs zur
Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
-Anhang
) erteilt (
Urk.
9/
5
: Spitalbehandlung vom
1.
bis
6.
September 2009 und Nachkontrolle
). Am 1
1.
September
2018 meldeten die Eltern den Versicherten unter Hinweis auf eine seit G
eburt bestehende hyperkinetische Störung gemäss ICD-10 F90.1 neuerlich für medizinische Massnahmen bei der Invalidenversiche
rung an (
Urk.
9/
7).
Am
1
3.
Dezember
2018 erteilte die
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich,
IV-Stelle
,
Kostengutsprache für ambulante Psychotherapie nach
Art.
12
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
ab
1.
August 2018 bis 3
1.
August 2020 (
Urk.
9/
13). Am 1
9.
Juni 2020 ersuchten die Eltern des Versicherten um Verlänge
rung der Kostengutsprache
(
Urk.
9/
14). Nach Eingang eines Schreibens des Departement
s
Kinder- und Jugendmedizin des
Kan
tonsspitals Z._
vom 2
8.
August
2020 (
Urk.
9/
1
9/
4
, unter Beilage
ein
es
Verlaufsber
ichts der
behandelnden Psychologin
A._
vom 1
7.
August 2020:
Urk.
9/
1
9/
5-7)
erteilte die IV-Stelle am
3.
September
2020 neuerlich Kos
ten
gutsprache für ambulante Psychotherapie
(
Art.
12 IVG)
, nunmehr
bis 3
1.
August 2022 (
Urk.
9/
17).
Ein
G
esuch um Übernahme der Kosten für einen stationären Aufenthalt in der Klinik
B._
, Kinder- und Jugend
psychiatri
sches Zentrum,
C._
,
vom
8.
Februar 2021 (
Urk.
9/
18)
wies
die IV-Stelle mit
unangefochten in Rechtskraft erwachsener
Verfügung vom 2
4.
S
eptem
ber
2021
ab
.
Dabei prüfte sie den Leistungsanspruch
sowohl
gemäss
Art.
12 IVG als auch (sinngemäss) gemäss
Art.
13 IVG (
Urk.
9/
32). Nach durch
geführtem
Vorbe
scheidverfahren
(
Urk.
9/
31)
hob die IV-Stelle mit Verfügung vom
3.
November 2021 die Mitteilung vom
3.
September 2020 (Kostengutsprache für ambulante Psychotherapie bis 3
1.
August 2022,
Urk.
9/17) wiedererwägungs
weise auf und teilte die Leistungseinstellung auf Ende des der Zustellung der Verfügung folgen
den Monats mit (
Urk.
2).
2.
Gegen die Verfügung vom
3.
November 2021 erhob
X._
, vertreten durch seinen Vater,
am 2
9.
November 2021
Beschwerde und beantragte sinnge
mäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und
die
weitere Übernahme der Kosten für die ambulante Psychotherapie (
Urk.
1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom
2.
Februar 2022 auf Abweisung der Be
schwerde (
Urk.
8), worüber der Versicherte mit Verfügung vom
7.
Februar 2022 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk.
10).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
Nach
Art.
53
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräf
tige Verfügungen, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Überprüfung gebildet haben, zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind, und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Die Wiedererwägung im Sinne dieser Bestimmung dient der Korrektur einer anfänglich unrichtigen Rechtsanwendung einschliesslich unrichtiger Feststellung im Sinne der Würdigung des Sachverhalts, insbesondere bei einer klaren Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes. Zwei
fellose Unrichtigkeit meint dabei, dass kein vernünftiger Zweifel an der (von Beginn weg bestehenden) Unrichtigkeit der Verfügung besteht, also einzig dieser Schluss denkbar ist. Ob dies zutrifft, beurteilt sich nach der bei Erlass der Verfü
gung bestehenden Sach- und Rechtslage, einschliesslich der damaligen Rechts
praxis. Das Erfordernis ist in der Regel erfüllt, wenn eine Leistungszusprechung aufgrund falscher Rechtsregeln erfolgte oder weil massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt wurden (BGE 144 I 103 E. 2.2; Urteil des Bun
desgerichts 8C_57/2020 vom 1
8.
Juni 2020 E. 4.1, je mit Hinweisen).
Von einer
klaren Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes
ist
insbesondere
aus
zugehen,
wenn die notwendigen fachärztlichen Abklärungen überhaupt nicht oder nicht mit der erforderlichen Sorgfalt durchgeführt wurden. Hingegen schei
det die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus, soweit ermessensgeprägte Teile der Anspruchsprüfung vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage ein
schliesslich der Rechtspraxis im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungsprüfung in vertretbarer Weise beurteilt wurde
n (BGE 141 V 405 E. 5.2
; vgl. zum Ganz
en auch
:
SVR 2019 UV Nr. 11
;
Urteile des Bundesgerichts
8C_525/2017
vom 3
0.
August 2018 E. 7.1,
8C_717/20
17 vom
2.
August 2018 E. 3.2).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete die wiedererwägungsweise Aufhebung ihrer Kostengutsprache vom
3.
September
2020 und die Verneinung eines Anspruchs auf Übernahme ambulanter psychotherapeutischer Massnahmen
ab Januar 2022
gestützt auf
Art.
12 IVG damit, dass eine Kostenübernahme bei Vorliegen einer hyperkinetischen Störung rechtsprechungsgemäss entfalle
, zumindest wenn es über längere Zeit einer Therapie bedürfe
. Die Ziele der ambulanten Psychothera
pie des Versicherten seien gemäss den medizinischen Unterlagen
sodann
nicht unmittelbar auf die Eingliederung gerichtet, im Vordergrund stünden die Leidens
behandlung und die familiäre Situation
. Zu Recht habe der Versicherte nicht be
anstandet, dass
kein Leistungsanspruch aus
Art.
13 IVG abgeleitet werden könne, habe doch die Behandlung des Leidens erst nach dem neunten Altersjahr begon
nen (
Urk.
2 S. 2,
Urk.
8).
2.2
Der Versicherte lässt dagegen im Wesentlichen den Standpunkt vertreten, seine schulische Entwicklung sei zu Beginn der psychotherapeutischen Behandlung im Herbst 2019 gefährdet gewesen. Er habe sich nicht konzentrieren können und keine Ausdauer gehabt, habe den Anordnungen der Lehrer nicht folgen können und sei aufgrund seiner Impulsivität immer wied
er in soziale Konflikte geraten
, was zu Selbstabwertung und Schulfrust geführt habe. Mit der ambulanten psy
chotherapeutischen Behandlung hätten sich sein psychisches Befinden und seine schulische Situation im Verlaufe eines halben Jahres verbessert. Das Zusammen
spiel der ambulanten Psychotherapie mit der medikamentösen Behandlung habe dazu beigetragen, dass er die Schule wieder motivierter besucht habe und schu
lisch erfolgreicher gewesen sei.
Diese positive Entwicklung sei aufgrund einer schweren psychischen Krise des Versicherten im Frühjahr 2020, in welche er nach der Trennung seiner Eltern geraten sei, unterbrochen worden. Zwischenzeitlich sei eine Einzelbeschulung und aufgrund der raumeinnehmenden Ängste eine stationäre Behandlung not
wendig geworden. Durch die intensive psychotherapeutische Arbeit im stationä
ren Rahmen hätten die Ängste reduziert werden können und er habe gelernt, seine Gefühle, Sorgen und Bedürfnisse besser wahrzunehmen, was eine Bearbei
tung der Themen, welche der Krise zugrunde gelegen seien, ermöglicht habe. Um die in der Klinik erreichten Fortschritte zu stabilisieren, sei die Weiterführung einer ambulanten Psychotherapie als notwendig beurteilt worden. Seit Sommer 2021 besuche er
die Tagessonderschule D._
, wo er sich auch dank psycho
therapeutischer Begleitung mittlerweile gut eingelebt habe und gute Leistungen erbringe. Er reagiere jedoch immer noch sensibel auf Veränderungen und Herausforderungen im Alltag, seine Situation sei weiterhin fragil. Um solche Situa
tionen unmittelbar bearbeiten zu können, brauche er weiterführende Psy
cho
the
rapie, bevor sich ein Ausweichverhalten manifestiere. Zum anderen sei es notwendig, die begonnenen Therapiethemen (Stärkung des Selbstwerts, Steue
rung der Emotionen, Erweiterung der Kommunikationsfähigkeit) zu stabilisieren und weiter zu führen, seien diese doch zentral für die Aufrechterhaltung seiner Schul
leistungsfähigkeit und seiner schulischen Performance. Die Therapieziele seien somit unmittelbar auf seine Eingliederung
ausgerichtet. O
hne diese wäre der Ver
sicherte nicht in der Lage, die schulischen und alltäglichen Anforderungen zu bewältigen. Bei Weiterführung der Psychotherapie könne eine gute Prognose für seine Entwicklung gestellt werden, was sich positiv auf den Übertritt in die Ober
stufe im nächsten Jahr und auf seine
Berufsausbildung auswirke, was wiederum dem Eingliederungsauftrag der Invalidenversicherung entspreche (
Urk.
1).
2.3
Streitig und zu prüfen ist in einem ersten
Schritt
,
ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf ihre Mitteilung vom
3.
September
2020 betreffend Kostengutsprache für ambulante Psychotherapie bis 3
1.
August
2022 (
Urk.
9/17)
zurückgekommen ist
.
Nachdem es sich bei der zugesprochenen medizinischen Massnahme in Form der ambulanten Psychotherapie bis 3
1.
August 2022 um keine Dauerleistung im Sinne von
Art.
17
Abs.
2 ATSG handelt, sah die Beschwerdegegnerin zu Recht von einer revisionsweisen Überprüfung des Anspruchs ab und
beschritt den Weg der Wiedererwägung.
Die Frage nach dem Vorliegen der Wiedererwägungsvor
aussetzungen gemäss
Art.
53
Abs.
2 ATSG beurteilt sich nach der bei Erlass der Verfügung bestehenden Sach- und Rechtslage, einschliesslich der damaligen Rechtspraxis (E. 1). Über den Wortlaut von
Art.
53
Abs.
2
ATSG hinaus können
sodann
auch Entscheidungen, die im formlosen Verfahren nach
Art.
51
Abs.
1 ATSG gefällt wurden, wie die Mitteilung vom
3.
September 2020, in Wiederer
wägung gezo
gen werden (SVR 2021 UV Nr. 17;
Urteil des Bundesgerichts 8C_434/2011 vom
8.
Dezember 2011 E. 3).
3.
3.1
Was die Rechtslage für den Anspruch auf medizinische Massnahmen
gemäss
Art.
12 IVG
bei Erlass der Mitteilung vom
3.
September 2020 anbelangt,
gilt Fol
gendes
, wobei vorliegend die bis 3
1.
Dezember 2021 gültig gewesenen Rechts
vorschriften zur Anwendung gelangen und auch in dieser Fassung zitiert werden
:
3.2
Versicherte haben gemäss
Art.
12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr An
spruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fä
higkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu ver
bessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (
Abs.
1).
Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss
Abs.
1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (
Abs.
2)
.
3.3
Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behand
lung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch
medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (
lit
. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien so
wie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (
lit
. b).
Als medizinische Massnahmen im Sinne von
Art.
12 IVG gelten gemäss
Art.
2
Abs.
1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
unter anderem psychothe
rapeutische Vorkehren.
3.4
Bei
nichterwerbstätigen Minderjährigen
bestimmt sich
die Invalidität
nach
Art.
8
Abs.
2 ATSG
, gemäss welcher Regelung dieselben als invalid gelten, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit vor
aussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird. Daraus ergeben sich spezifische Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Vorkehren bei Jugendlichen (AHI 2003 S. 103
; Urteil des Bundesgerichts 8C_648/2010 vom 1
2.
Januar 2011 E. 2.1 mit Hinweis
).
Die Rechtsprechung zu den medizinischen Massnahmen stützt sich auf
Art.
12 IVG, wonach nur solche Vorkehren von der Invalidenversicherung zu überneh
men sind, die
«
nicht auf die Behandlung des Leidens an sich
»
, also nicht auf die Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens gerichtet sind. Bei nichterwerbstätigen Minderjährigen können medizinische Vorkehren schon dann von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne Behandlung das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen patho
logischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen). Dabei muss prognostisch erstellt sein, dass ohne die vorbeugende Behandlung in naher Zu
kunft eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde. Gleichzeitig muss ein ebenso stabiler Zustand herbeigeführt werden können, in welchem vergleichs
weise erheblich verbesserte Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Er
werbsfähigkeit bestehen. Daraus folgt, dass eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpft, nicht als medizi
nische Massnahme im Sinne des
Art.
12 IVG gelten kann, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung unabdingbar ist. Denn sie ändert am Fortdauern eines labilen Krankheitsgeschehens nichts und dient dementsprechend nicht der Verhinderung eines stabilen pathologischen Zustan
des. Deswegen genügt auch eine günstige Beeinflussung der Krankheitsdynamik allein nicht, wenn eine spontane, nicht kausal auf die therapeutische Massnahme zurückzuführende Heilung zu erwarten ist, oder wenn die Entstehung eines stabi
len Defekts mit Hilfe von Dauertherapie lediglich hinausgeschoben werden soll (Urteil
e des Bundesgerichts 8C_648/2010 vom 1
2.
Jan
u
a
r
2011 E. 2.2,
8C_494/2010 vom 2
5.
Nove
mber 2010 E. 3.2
). Um eine von der Invalidenversi
cherung nicht zu
übernehmende Behandlung des Leidens an sich geht es somit in der Regel bei der Heilung oder Linderung eines labilen pathologischen Gesche
hens. Eine Psychotherapie bei Minderjährigen kann von der Invalidenversiche
rung
sodann
nur übernommen werden, wenn sie keinen Dauercharakter hat, also nicht - wie dies etwa bei Schizophrenien oder manisch-depressiven Psychosen zutrifft - zeitlich unbegrenzt erforderlich sein wird (Urteile
des Bundesgerichts
8C_269/2010 vom 1
2.
August 2010 E. 2.2, 9C_424/2008 vom 3
0.
Dezember
2008 E. 3.2, I 302/05 vom 3
1.
Oktober 2005 E. 3.2.1).
Mit Bezug auf hyperkinetische Störungen
ist ein
Anspruch auf Übernahme psy
chotherapeutischer Massnahmen durch die
Invalidenversicherung gemäss höchst
richterlicher
Rechtsprechung
zu verneinen
, wenn die Prognose unbestimmt ist und die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt (
AHI 2003 S. 105 f. E. 4a und b; Urteil des Bundesgerichts
I 340/00
vom 1
0.
Dezember 2001 E. 4
). Dies lässt sich jedoch nicht ohne weiteres
allein
aus dem Vorliegen eines derartigen Krankheitsbilds ableiten. Vielmehr ist auf Grund der Gegebenheiten des konkreten Einzelfalls und der medizinisch-pro
gnostischen Beurteilung zu prüfen, ob die Voraussetzungen des Anspruchs auf Psychotherapie (
Art.
2
Abs.
1 IVV) erfüllt sind (SVR 2006 IV Nr. 3
E. 4.3 am Ende; Urteil des Bundesgerichts I 960/06 vom 3
1.
Mai 2007 E. 3.2 mit Hinweisen
).
3
.5
Gemäss
Rz
645-647/845-847.5 KSME
in der hier anwendbaren Fassung
(gültig ab Juli 2020)
sind
die Voraussetzungen zur Kostenübernahme gegeben, wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genü
gende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden kann, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert wird. Vor Erteilung der Kostengutsprache zur psychothe
rapeutischen Behandlung wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Be
urteilung der Indikation und der Angemessenheit ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben zur Diagnose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel und Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung (Anzahl Sitzungen). Die medizinische Nachvollziehbarkeit und Relevanz dieser Angaben ist sorgfältig zu überprüfen. Die IV-Stelle verfügt danach, ob die Kostenübernahme ab dem
2.
Behandlungsjahr erfolgen soll oder nicht. Die Psychotherapie
ist dabei jeweils für maximal zwei
Jahre zu verfügen
(bestätigt in: Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016 vom 1
8.
Juli 2016 E. 4.1 und 4.2).
3.6
Sodann ist festzuhalten, dass
Art.
12 IVG namentlich bezweckt, die Aufgabenbe
reiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung be
ruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verlet
zung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgaben
bereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104
V 79 E. 1; 102 V 40 E. 1
; Urteil
des Bundesgerichts
9C_729/2008 vom 1
7.
April 2009 E. 2.3 mit Hinweis).
4.
4.1
Zur Beurteilung der Frage, ob eine weitere Behandlung einen drohenden Defekt mit negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu ein
em grossen Teil verhindern könne
, respektive ob das psychische Leiden ohne fachärztliche Behandlung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindern
den oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führe (
E. 3.4
),
stellte die Beschwerdegegnerin bei der ersten Kostengutsprache vom 1
3.
Dezem
ber 2018 (
Urk.
9/13) auf einen Bericht von
Dr.
med.
E._
, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –
psychotherapie
und der Psychologin
F._
des
Z._
vom 2
2.
August 2018 ab (
Urk.
9/6/1-4; vgl. Stellungnahme
des regionalen ärztlichen Dienstes, RAD, vom 1
0.
Oktober 2018:
Urk.
9/12/2)
:
Der Versicherte
, welcher dannzumal
die
2.
Klasse der Regelschule
besuch
t
e,
sei
bereits im Frühling 2016 i
m
Zentrum
G._
abgeklärt worden. Dabei seien Hinweise für eine ADHS
(
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivi
täts
stö
rung
)
beschrieben, aufgrund der geringen Ausprägung aber noch nicht als kli
nisch relevant eingeschätzt worden
(S. 1)
.
M
it Verdacht auf eine ADHS und
bei Vorliegen sozialer
Schwierigkeiten
sei
d
er
Versicherte
auf Wunsch der Eltern zur Neubeurteilung
zugewiesen worden
.
Der Versicherte
verfüge über überdurch
schnittliche kognitive Fähigkeiten mit Stärken im Sprachverständnis und dem logischen Denken. Das Arbeitsgedächtnis und die Verarbeitungsschwierigkeit seien signifikant tiefer, was oft mit Aufmerksamkeitsschwierigkeiten einhergehe. Sowohl die auditive als auch die visuelle Merkfähigkeit seien reduziert. Das Arbeitsverhalten des Versicherten sei geprägt von erhöhter Ablenkbarkeit und reduzierter Ausdauer. Die motorische Unruhe und die Impulsivität würden auch situationsübergreifend beobachtet. Seit dem Kleinkindalter hätten die Eltern Re
gulationsschwierigkeiten beobachtet, welche sich unter anderem darin zeigten, dass sich der Versicherte kaum alleine beschäftigen könne und schnell reizbar sei.
Es bestehe eine klare Indikation für eine systemtherapeutische und/oder me
dikamentöse Behandlung (S. 3).
Die Beschwerdegegnerin erteilte dem Versicherten hierauf Kostengutsprache für ambulante Psychotherapie nach
Art.
12 IVG ab
1.
August 2018 bis 3
1.
August 2020 (
Urk.
9/13), dies ohne
weitere Abklärung und ohne
die Wartezeit von einem Jahr
bis zum Beginn der Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung
, wie sie die KSME bereits dannzumal vorsah (
Rz
645-647/845-847.5 in der ab
1.
Januar 2018 gültigen Fassung der KSME
), zu berücksichtigen.
4.2
Zur Beurteilung des Verlängerungsgesuchs der Eltern vom 1
9.
Juni
2020 (
Urk.
9/14), welches zur nunmehr wiedererwogenen Kostengutsprache vom
3.
September
2020 (
Urk.
9/17) führte, standen der Beschwerdegegnerin an me
dizinischen Unterlagen ein Schreiben von
Dr.
E._
und der Psychologin
F._
vom 2
8.
August
2020 (
Urk.
9/16/4) und der beigelegte Verlaufsbericht der behandelnden Psychologin
A._
vom 1
7.
August 2020 (
Urk.
9/16/5-7) zur Verfügung:
In ersterem
führten
die Fachpersonen aus, dass sie die Weiterführung der Psy
chotherapie vollkommen unterstützen würden und
aufgrund der aktuellen fami
liären Situation eine deutliche Indikation dafür sähen (
Urk.
9/16/4).
Die seit Herbst 2019 behandelnde Psychologin führte aus, der Versicherte
habe zum Zeitpunkt des Therapiebeginns sehr unter seiner sozialen Situation in der Schule, wo es schon in der Unterstufe immer wieder teilweise auch zu handgreif
lichen Konflikten mit andern Kindern gekommen sei und der Versicherte in die Rolle als Sündenbock geraten sei, gelitten. Er habe ein sehr negatives Selbstbild entwickelt und sei frustriert gewesen über seine mangelnde Kontrolle. In der The
rapie sei am Verhalten in konkreten Situationen und an der Herausarbeitung der Stärken gearbeitet worden, was zu einem positiveren Selbstbild und Selbstwert verholfen habe. So sei es ihm auch gelungen, in der Schule zunehmend seine Ressourcen zu zeigen und positive Aufmerksamkeit zu erlangen. Ein zweites Thema in der Therapie seien die Belastungen in der Familie mit der chronischen Schmerzerkrankung der Mutter und den Spannungen auf Elternebene, welche den Versicherten mit seinem grossen Harmoniebedürfnis sehr belasteten. Zwischen
zeitlich seien die Eltern getrennt. Seit de
r
Vater eine neue Partnerin
und sich das Verhältnis der Eltern verschlechtert habe, sei der Versicherte verzweifelt und habe immer wieder starke emotionale Ausbrüche
. Im Loyalitätskonflikt zwischen den Eltern habe
er
über einige Zeit den Kontakt zu seinem Vater verweigert, womit er sich selber in eine blockierte Situation mit einem noch höheren Leidensdruck manövriert habe (S. 2).
Der Versicherte sei in dieser ganz konkreten Situation auf weitere psychothera
peutische Behandlung angewiesen, um einen neutralen Ort zu haben, wo er sich mitteilen könne. Es sei wichtig, dass er lerne, seine Gefühle und Bedürfnisse aus
zudrücken und sich von den Themen auf der Erwachsenenebene abzugrenzen. Zum
anderen brauche der Versicherte auch aufgrund seiner Diagnose weiterhin Behandlung, um seine ADHS besser verstehen zu können und Kompetenzen im Umgang damit zu entwickeln. Bis anhin habe der Versicherte, welcher dazu ten
diere, sich zu überfordern, seine Schwierigkeiten sehr selbstabwertend verarbeitet, was für seine persönliche Entwicklung schädigend sei und sich auch negativ auf die Schule auswirke (S. 3).
4.3
Ein fachärztlicher Bericht, welcher die Fragen nach der Eingliederungswirksam
keit
und Prognose
der anbegehrten Psychotherapie sowie deren geplante Dauer (Anzahl Sitzungen) ausdrücklich, nachvollzi
ehbar und schlüssig beantwortet
,
lag damit
im Zeitpunkt der Kostengutsprache vom
3.
September 2020
nicht vor.
Zwar sprach sich die behandelnde Psychologin dafür aus, dass sich eine Nichtbearbei
tung
der
ADHS
des Versicherten
auch negativ auf die Schule auswirken würde (E. 4
.2
)
.
Doch finden sich in ihrem Verlaufsbericht weder Angabe
n
dazu, inwie
fern der
damalige
Besuch der Regelschule durch die hyperkinetische Störung kon
kret gefährdet war, noch
zur Frage, ob das Leiden ohne psychotherapeutische Behandlung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierba
ren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabi
len pathologischen Zustand führen würde
(E. 3.4). Der pauschale Hinweis
auf die unter anderem positive Auswirkung der Behandlung auf die Schule vermag diese Fragen nicht zu beantworten
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_648/2010 vom 1
2.
Januar 2011 E. 3.2)
.
Daneben sprachen sich sowohl die behandelnde Psychologin als auch
Dr.
E._
und die Psychologin
F._
explizit für die Indikation der Behandlung aufgrund der den Versicherten schwer belastenden familiären Probleme aus (E. 4.2)
, was bereits dannzumal die Frage hätte aufwerfen müssen, ob der Eingliederungszweck der Psychotherapie nicht
(mittlerweile)
im Hintergrund stand (BGE 112 V 347 E. 5b, 102 V 40 E. 1 mit Hinweisen).
Aufgrund dieser Aktenlage hätte die Beschwerdegegnerin nicht – zumindest nicht ohne weitere Abklärungen – auf einen Ansp
ruch
auf
medizinische Massnahmen
gemäss
Art.
12 IVG schliessen dürfen. Die Kostengutsprache vom
3.
September 2020 beruhte auf einer
für die Bejahung des Anspruchs
unvollständigen Akten
lage und wurde daher zu Recht in Wiedererwägung gezogen (E. 1).
Nachdem bei Erlass des hier angefochtenen Entscheids respektive ab dem Zeitpunkt der Leis
tungseinstellung per Ende 2021
noch psychotherapeutische Behandlungen bis Ende August
2022
zugesprochen waren und damit ein Betrag von jedenfalls meh
reren Hundert Franken
, ist
zudem die Wiedererwägungsv
oraussetzung der Erheb
lichkeit der Berichtigung erfüllt (vgl. Urteile des Bundesgerichts
9C_828/2008 vom 2
5.
Februar 2009 E. 6; C 205/00 vom
8.
Oktober 2002 E. 5, nicht publ. in: BGE 129 V
110, mit Hinweisen auf
die Rechtsprechung; K
ieser
, ATSG-
Kommentar,
4.
Aufl. 2020
, N
66 zu
Art.
53
).
Zu Recht unbestritten ist sodann, dass das wiedererwägungsweise Zurückkom
men auf den E
ntschei
d vom
3.
September 2020 nicht am Umstand scheitert, dass das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 404
GgV
-Anhang und in diesem Zu
sammenhang ein Anspruch auf medizinische Massnahmen gestützt auf
Art.
13 IVG
dannzumal
nicht geprüft worden war
en
(vgl. dazu:
Urk.
9/22/2), liess doch der Versicherte
im Nachgang zur Verfügung vom 2
4.
September 2021 (
Urk.
9/32) richtigerweise nicht in Frage stellen, dass eine Anerkennung des Geburtsgebre
chens Ziffer 404
GgV
-Anhang bereits am Umstand scheitert, dass mit der Behandlung desselben erst begonnen wurde, als er
schon
neun Jahre alt war
(BGE
122 V
113 E. 3c/
bb
und E. 4c
.; Urteil
e des Bundesgerichts 9C_418/2016 vom
4.
November 2016 E. 4,
9C_435/201
4 vom 1
0.
September 2014 E. 4.1,
je mit Hin
weisen)
.
5.
5.1
Was den Anspruch auf Psychotherapie gestützt auf
Art.
12 IVG im Lichte
der
nunmehrigen Sach- und Rechtslage anbelangt
, verdeutlich
t
die seit
1.
Januar 2022 in Kraft stehende Fassung von
Art.
12 IVG bereits mit der Sachüberschrift «Anspruch auf medizinisch
e Massnahmen zur Eingliederung»
den
Eingliede
rungszweck
dieser Massnahmen
. Dabei findet sich neu in
Abs.
1 der Bestimmung explizit die Eingliederung in die obligatorische Schule als Ziel. Die obligatorische Schule umfasst die Volks-, Sonder- und Privatschulen, wobei die Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt oberste Priorität hat
(
Botschaft vom 1
5.
Februar 2017 zur Änderung des Bundesgesetzes
über die Invalidenversicherung [Weiterent
wicklung der IV],
BBl
2017 2535, S.
2582 und 2648 f.)
.
Sodan
n
wird nunmehr auf Gesetz
es
stufe geregelt, dass die medizinischen Einglie
derungsmassnahmen geeignet sein müssen, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder
die Fähigkeit, sich im Aufgaben
bereich zu betätigen, dauer
haft und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu be
wahren (
Art.
12
Abs.
3 Satz 1 IVG). Dies bedeutet konkret, dass die Ver
sicherten lernen, mit ihren Einschränkungen umzugehen, sodass sie den Anfor
derungen ihres Umfeldes (Schule, Lehrstelle, Arbeitsplatz, Aufgabenbereich) ge
wachsen sind
(
BBl
2017,
a.a.O
, S. 2649)
.
5.2
Von fachärztlicher Seite stand der Beschwerdegegnerin der Austrittsbericht der Klinik
B._
vom
2
7.
Juli 2021 zum stationären
Aufenthalt des Versicherten vom
8.
Februar bis 2
4.
Juni 2021 zur Verfügung. Die Zuweisung erfolg
t
e gemäss Chefarzt
Dr.
med. H._
, Facharzt FMH für Kinde
r- und Jugendpsychia
trie sowie -p
sychotherapi
e, und der Psychologin
MSc
I._
auf Zuweisung von
Dr.
E._
per fürsorgerischer Unterbringung (FU) aufgrund von mehrfachen Belastungen in persönlicher, schulischer und familiärer Hinsicht. Der Versicherte habe stark unter der Trennung der Eltern sowie der sozialen Situation in der Schule gelitten. In der Schule habe er viel Provokation durch die Mitschüler er
fahren, sei im Klassenverband nicht mehr führbar gewesen und habe seit zwei Wochen Einzelunterricht erhalten. Als Reaktion auf die emotionale Belastung sei es zu suizidalen Äusserungen gekommen
(
Urk.
9/24/1).
Der Versicherte habe bei Klinikeintritt deutliche Defizite in der Emotionsregulation, eine niedrige Frustra
tionstoleranz und ein ausgeprägtes Gerechtigkeitsempfinden gezeigt, was dazu führe
, dass er sich rasch provoziert
fühle und in Konflikte gerate. Er habe diesbe
züglich eine hohe Veränderungsmotivation gezeigt. D
es W
eiteren habe der Ver
sicherte einen tiefen Selbstwert und eine ausgeprägte emotionale Bedür
f
tigkeit zum Ausdruck gebracht und weise gleichzeitig eine hohe Sensibilität und Ängst
lichkeit vor Veränderungen auf.
Im Verlauf der Behandlung sei ein durch die Trennung der Kindseltern ausgelös
ter Loyalitätskonflikt mit lebensfüllendem Charakter deutlich geworden
. Der Ver
sicherte schien in symbiotischer Art viel vom Schmerz und Kampf der Mutter zu übernehmen, so dass er anfänglich massive Trennungsängste aufgewiesen habe. Dem Vater gegenüber schien er sich anfänglich komplett zu verschliessen. Im Verlauf der Behandlung habe die Aufarbeitung des Loyalitätskonflikts zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik geführt. Es sei dem Versicherten gelun
gen, Kontakt zu seinem Vater aufzunehmen, so dass bestehende Abwehrmecha
nismen kaum weiter hätten eingesetzt werden müssen. In den Elterngesprächen habe sich aber ein weiterhin massiver Konflikt gezeigt, sodass mit beiden Eltern
teilen die Auswirkung dieses Konflikts auf die Befindlichkeit des Versicherten inklusive Prognose besprochen worden sei
en
(S. 4).
Diagnostisch schlossen die beteiligten Fachpersonen auf eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens gemäss ICD-10 F90.1 und sonstige emotionale Störungen des Kindesalters gemäss ICD-10 93.
8.
Empfohlen wurde
neben einer
S
on
der
beschulung im Tagesschulsetting eine hochfrequente
sozialpädag
ogische
Fa
milienbegleitung (mindestens viermal wöchentlich)
sowie
ein
regelmässiger Kon
takt mit dem Kindsvater. Die weitere (
gemeint wohl: ambulante
psycho
therapeu
tische) Behandlung sei zur Stärkung des Selbstwerts, zur Förderung der Emoti
onsregulation wie auch zur Verfestigung des positiven Verlaufs und zum Auf
fangen familiärere Spannungen deutlich indiziert (S. 5).
5.3
Dass die Beschwerdegegnerin im Lichte dieses Berichts zum Schluss gelangte, im Vordergrund der ambulanten Psychotherapie stünden die Leidensbehandlung und die familiäre Situation und nicht
die
Eingliederung als solche, ist nicht zu bean
standen. Zwar drängen sich keinerlei Zweifel daran auf, dass die 2019 eingeleitete ambulante Psychotherapie auch nach dem A
ustritt aus der Klinik
B._
im Juni 2021
und
auch ab Januar 2022 weiterhin indiziert
und der Versicherte sehr wohl leidend
war
,
und
auch nicht daran, dass diese
Behandlung
einen positiven Einfluss auf die schulische Entwicklung des V
ersicherten
haben kann.
Hingegen machen die Ausführungen der Fachleute der Klinik
B._
deutlich, dass die diagnostizierte emotionale Störung ganz wesentlich durch den massiven
, als «lebensfüllend» bezeichneten
L
oyalitätskonflikt zwischen Vater und Mutter und
die schwer belastenden familiären Verhältnisse hervorgerufen und unterhalten wurde und in der Gesamtschau der psychischen Auffälligkeiten
auch noch bei Klinikaustritt
deutlich im Vorder
grund stand
.
Auch bei Klinikaustritt litt der Ver
sicherte weiterhin unter Trennungsängstlichkeit gegenüber den Kindseltern, Angst vor dem Verlassenwerden und S
chuldgefühlen betreffend der
Trennung der Eltern (
Urk.
9/24/3).
Dass es sich
bei der emotionalen Störung des Versicher
ten
um ein labiles pathologische
s
Geschehen handelt, dessen Behandlung
im Anwendungsbereich von
Art.
12 IVG
rechtsprechungsgemäss nicht in den Zu
stän
digkeitsbereich der Invaliden
-, sondern der Krankenversicherung fällt (E. 3.4 und E. 3.6), ergibt sich schon aus dem U
mstand, dass
eine Besserung des Gesundheits
zustan
des
des Versicherten bei Wegfall der familiären Probleme je
den
falls zu er
warten wäre.
Dass die weiterführende psychotherapeutische Behandlung
insbesondere
im Hin
blick auf den Umgang mit den Einschränkungen des
Versicherten
aufgrund seiner
hyperkinetischen Störung
im V
ordergrund gestanden ist/wäre
, u
nd e
r nur mit
hilfe derselben
den Anforderungen
seines schulischen Umfelds gewachsen wäre, lässt sich dem Bericht der Klinik
B._
dagegen
nicht entnehmen
. Dies scheint denn auch im Hinblick auf die relativ unauffälligen testpsychologischen Resultate
im Bereich Aufmerksamkeit (TAG, Conners-Skalen,
Urk.
9/24/3)
, wel
che zudem unter Auslassung der Medikation mit
Focalin
XR erhoben wurden,
und des
diesbezüglich
deutlich gebesserten Austrittsbefundes unter
Focalin
(
Urk.
9/24/3), nicht überwiegend
wahrscheinlich
(E. 5.2).
5.4
Zusammengefasst erweist sich der Schluss der Beschwerdegegnerin auf eine im Vordergrund stehende Leidensbehandlung als zutreffend. Dies führt zur Abwei
sung der Beschwerde.
Anzumerken bleibt, dass damit kein Entscheid gegen den Versicherten
gefällt wird
respektive dessen Behandlungsbedürftigkeit
in keiner
Weise in Frage
gestellt wird
, sondern einzig der gesetzlich geforderten Abgren
zung
der Aufgabenbereiche der einzelnen S
ozialversicherungen, hier derjenigen zur Krankenversicherung
(E. 3.6)
,
Rechnung getragen wird.
6.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG) und ermessensweise auf Fr. 400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Ver
fahrens sind sie dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.