# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ae7c02b7-8c0d-438e-b432-9a335b628ab5
**Court:** GR_VG
**Chamber:** GR_VG_002
**Year:** 2020
**Language:** de
**Jurisdiction:** GR / Eastern_Switzerland
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

8. Die A._ AG als Krankenversicherung legte den Sachverhalt ihrem
Vertrauensarzt, Dr. med. I._, zur medizinischen Überprüfung vor.
Dieser hielt in seinem Bericht vom 8. August 2018 fest, dass es sich bei der
plötzlichen, reissartigen Zugbewegung anlässlich der Demontage der
Anhängerkupplung um einen klassischen Traumamechanismus handle,
der zur Ruptur der Rotatorenmanschette führen könne. Der krankhafte
Vorzustand sei gut dokumentiert. B._ habe schon zwei Monate vorher
über ein lmpingement mit Schmerzen bei Überkopfarbeiten berichtet, die
Arbeit aber unverändert weitergeführt. Erst aufgrund der unfallbedingten
Beschwerden habe er die Überkopfarbeiten nicht mehr ausführen können.
Die Tatsache, dass er nicht sofort zum Arzt gegangen sei, sei bei einem
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vorher von Schmerzen geplagten Patienten mit der entsprechenden
Schmerzerfahrung durchaus verständlich. Ein Patient, welcher bei
entsprechender Krankheitserfahrung bei aktueller Verschlechterung zuerst
eine abwartende Haltung einnehme, könne grundsätzlich nicht dafür
"bestraft" werden. Wichtig erscheine, dass die Funktionseinschränkungen
unmittelbar nach dem Unfallereignis aufgetreten seien und der Patient die
Probleme falsch interpretiert habe. Objektiv gesehen bestehe eine
ausgedehnte totale Ruptur der Rotatorenmanschette, welche grundsätzlich
eine Listenverletzung nach unfallähnlicher Körperschädigung (UKS)
darstelle. Im bildgebenden Verfahren seien zwar leichte degenerative
Veränderungen dargestellt worden, jedoch unmissverständlich gute
muskuläre Verhältnisse dreieinhalb Monate nach dem Unfallereignis, was
sicher für eine frisch aufgetretene Ruptur der Rotatorenmanschette
spreche. Abschliessend hielt der Vertrauensarzt fest, grundsätzlich sei
davon auszugehen, dass auch bei einem degenerativ vorgeschädigten
Gelenk unfallbedingte Läsionen auftreten könnten. Die vollständige und
damit ausgedehnte Ruptur der Sehne mit anschliessenden funktionellen
Einschränkungen, Zunahme der Schmerzen und adäquatem Unfallereignis
im Sinne der plötzlichen Zugbelastung sprächen überwiegend
wahrscheinlich für eine traumatische Genese. Dies trotz der
vorbestehenden lmpingement-Probleme, welche funktionell bis zum
Unfalldatum den Patienten nicht wesentlich eingeschränkt hätten. Gestützt
darauf verlangte die A._ bei der SUVA den Erlass einer anfechtbaren
Verfügung.
9. Nach Rücksprache mit ihrem Versicherungsarzt Dr. med. K._, der die
Korrektheit der kreisärztlichen Beurteilung bestätigte und strukturelle
Läsionen durch das Unfallereignis verneinte, teilte die SUVA mit Verfügung
vom 29. August 2018 B._ mit, dass sie mangels
Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 22. April 2018 und
den Schulterbeschwerden links nicht leistungspflichtig sei.
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10. Die A._ legte die aktualisierten Akten erneut ihrem Vertrauensarzt Dr.
med. I._ vor. Dieser hielt im E-Mail vom 12. September 2018 an seiner
vorherigen Beurteilung fest und führte aus, die Sehnenläsion im
Operationsbericht von Dr. med. G._ vom 4. Juli 2018 sei ohne
degenerative Ausfransung oder Schwächung der Sehnen, mit Nahtmaterial
gut und problemlos fassbar, ohne arthritische Veränderung beschrieben
worden. Die Beschreibung der intraoperativen Situation zeige somit keine
Hinweise auf eine krankhafte Strukturveränderung, welche mit einer so
ausgedehnten Ruptur als Ursache zu vereinbaren wäre.
11. Aufgrund dieser vertrauensärztlichen Beurteilung erhob die A._ am
28. September 2018 Einsprache gegen die Verfügung der SUVA vom
29. August 2018 insbesondere mit der Begründung, das betreffende
Ereignis stelle einen klassischen Traumamechanismus dar und zudem
liege eine UKS-Listenverletzung vor. Die SUVA nahm daraufhin ihre
Verfügung am 12. Oktober 2018 zurück und legte den Sachverhalt ihrem
Kreisarzt Dr. med. H._ nochmals vor, der an seiner vorherigen
Beurteilung festhielt und angab, dass die Unfallfolgen im Beschwerdebild
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit längstens sechs Wochen nach dem
Ereignis vom 22. April 2018 keine Rolle mehr spielten.
12. Ein weiterer operativer Eingriff fand am 13. November 2018 statt
(L'Episcopo-Operation).
13. Am 20. November 2018 erliess die SUVA eine neue Verfügung, wonach
die Unfallversicherungsleistungen per 3. Juni 2018 (sechs Wochen nach
dem Unfallereignis) eingestellt werden, da die noch bestehenden
Schulterbeschwerden links aufgrund der Beurteilung ihres Kreisarztes nicht
mehr unfall-, sondern ausschliesslich krankheitsbedingt seien.
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14. Die A._ holte erneut eine Stellungnahme des Vertrauensarztes ein,
der im Bericht vom 4. Dezember 2018 seine Auffassung bekräftigte,
wonach die Schulteroperation vom 4. Juli 2018 kausal zum Unfallereignis
stehe und nicht nachvollziehbar sei, dass eine Sehnenläsion nach sechs
Wochen ausgeheilt sein soll. Am 13. Dezember 2018 erhob die A._
deshalb erneut Einsprache, insbesondere mit der Rüge, die generelle
Behauptung, die Unfallfolgen seien längstens nach sechs Wochen
ausgeheilt gewesen, genüge den Anforderungen des Beweisrechts nicht.
15. In der Ergänzung vom 11. März 2019 zur kreisärztlichen Beurteilung vom
16./19. Juli 2018 bestätigte Dr. med. H._ seine Auffassung, wonach
der Unfall vom 22. April 2018 überwiegend wahrscheinlich zu keinen
strukturellen Unfallfolgen an der linken Schulter geführt habe und damit die
am 4. Juli 2018 durchgeführte Operation nicht an strukturelle Traumafolgen
adressiert gewesen sei, zumal ein degenerativer Vorzustand der linken
Schulter vorliege, die Erstbehandlung erst zehn Tage nach dem Ereignis
vom 22. April 2018 erfolgt sei und dabei keine für eine traumatisch
verursachte Rotatorenmanschettenruptur typischen klinischen Befunde
festgehalten seien. Er betonte, dass eine traumatisch verursachte
Rotatorenmanschettenruptur unmittelbar zu Schmerzen und einem Kraft-
und Funktionsverlust (Pseudoparalyse) der betroffenen Schulter führe. Hier
sei jedoch zehn Tage nach dem Ereignis klinisch keine für eine
traumatische Rotatorenmanschettenruptur typische Pseudoparalyse
festgehalten worden, sondern eine noch eingeschränkte Funktionsfähigkeit
der linken Schulter mit immerhin möglicher Flexion bis 80 Grad, Abduktion
bis zur Horizontalen und ein normaler Funktionstest des Musculus
supraspinatus (Jobe-Test), was zehn Tage nach einer traumatisch
bedingten kompletten Ruptur der Supraspinatussehne medizinisch nicht zu
erwarten wäre. Allerdings stellte Dr. med. H._ fest, dass der leichte
degenerative Vorzustand humeroglenoidal und acromioclaviculär nicht
ausreichend gewürdigt worden sei. Es sei deshalb davon auszugehen,
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dass bei einer unfallbedingt vorübergehenden Verschlimmerung eines
degenerativen Vorzustandes die Unfallfolgen der linken Schulter im
Beschwerdebild mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach spätestens
zehn Wochen keine Rolle mehr spielten.
16. Mit Einspracheentscheid vom 14. März 2019 hiess die SUVA demnach die
Einsprache der A._ teilweise gut und änderte ihre Verfügung vom
20. November 2018 dahingehend, dass B._ Anspruch auf die
gesetzlichen Versicherungsleistungen bis zum 1. Juli 2018 (zehn Wochen
nach dem Unfall) hat.
17. In der Folge holte die A._ bei ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. I._,
eine nochmalige medizinische Beurteilung ein. Diese wurde am 26. März
2019 erstattet. Dr. med. I._ hielt zur Vorerkrankung der seropositiven
rheumatoiden Arthritis fest, die Berichte hätten einstimmig distale Probleme
an der oberen Extremität als Fokus des Geschehens festgehalten.
Während im Bericht vom 9. Januar 2018 keine Hinweise auf
Schulterprobleme vorlägen, werde eineinhalb Monate später
rheumatologisch von einer Impingement-Problematik der linken Schulter
berichtet, im Sinne von Beschwerden bei Überkopfarbeiten. Hier sei darauf
hinzuweisen, dass keinerlei funktionelle Einschränkungen oder sonstige
Hinweise auf eine Rotatorenmanschettenläsion vorhanden gewesen seien.
Zu diesem Zeitpunkt sei auf eine Kortikosteroid-Infiltration des
Schultergelenks verzichtet worden. In diesem Zusammenhang sei auch zu
vermerken, dass im anamnestischen Verlauf von verstärkt auftretenden
Schmerzen insbesondere auch auf der Gegenseite berichtet worden sei.
Die Berichte würden somit der Interpretation des Hausarztes vom 4. Juli
2018 entsprechen, wonach das rechte Schultergelenk aus
rheumatologischer Sicht deutlich mehr betroffen gewesen sei als das linke,
und dass keine vorbestehenden funktionellen Probleme bestanden hätten.
Zum Ereignis hielt Dr. med. I._ fest, dass B._ einer klassischen
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Zerrbelastung ausgesetzt gewesen sei, welche auch gemäss Literatur
geeignet sei, traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette zu
bewirken. Beim schmerzerfahrenen rheumatologischen Patienten sei es
als natürlich zu beurteilen, dass er den Arzt erst am 2. Mai 2018 aufgesucht
habe. Für einen Laien sei es schwer zu entscheiden, ob bei den gegebenen
Schmerzen ein struktureller Schaden dahinterstecken könnte. Im Bericht
des Hausarztes vom 21. Juni 2018 würden primär sowohl die Abduktion
wie Flexion und auch die Aussenrotation als schmerzhaft und massiv
eingeschränkt beschrieben. Einzig die Innenrotation werde als nicht
beeinträchtigt erwähnt. Diese klinische Beschreibung entspreche
vollumfänglich dem späteren MRI-Befund, wobei die Sehnen
Supraspinatus und Infraspinatus vollkommen durchtrennt gewesen seien
und die Subscapularissehne lediglich eine Teilläsion gezeigt habe. Somit
sei das verbliebene Funktionsvermögen der lnnenrotation bei der
posttraumatischen Beurteilung nicht verwunderlich. Ebenso sei B._ in
der Lage, seine Oberarme bis 80 Grad anzuheben, da der Musculus
deltoideus nicht lädiert sei. lm MRI-Bericht vom 4. Juni 2018 werde eine
weitgehend komplette transmurale Ruptur der Supra- und
lnfraspinatussehne mit Partialruptur der Subscapularissehne beschrieben,
was praktisch de facto eine über 75%ige Durchtrennung der
Rotatorenmanschette bedeute; dazu passend eine konsekutive
Subluxation der Biceps-longus Sehne. Ebenso werde eine begleitende
Zerrung der glenohumeralen Ligamente beschrieben, was
unmissverständlich auf eine Traumafolge hindeute. Ebenso sei hier zu
beachten, dass gemäss Bericht keine signifikanten Atrophien der
Rotatorenmanschettenmuskulatur gefunden worden seien, was ebenfalls
auf eine kürzlich erfolgte Läsion der Rotatorenmanschette hinweise bzw.
belege. Im Weiteren würden leichte degenerative Veränderungen
humeroglenoidal als auch acromioclaviculär beschrieben, was eine
grössere degenerative Gelenksveränderung ausschliesse. Hier dürfe auch
noch darauf hingewiesen werden, dass keinerlei Hinweise auf ein
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entzündliches Geschehen im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis
gefunden worden seien. Insbesondere dürfe auch erwähnt werden, dass
degenerative Rotatorenmanschettenläsionen grundsätzlich primär nicht
transmural aufträten, sondern meist die dem Gelenk zugewandte
Sehnenfläche beträfen. Die Befunde der MRI-Untersuchung würden somit
gemäss Dr. med. I._ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für eine
traumatische Läsion sprechen. In der präoperativen Beurteilung von Dr.
med. E._, Orthopäde am Kantonsspital Graubünden, werde die
Problematik gemäss MRI-Befund und vorgelegter Anamnese beschrieben.
Allerdings sei eine Infiltrationstherapie in den rheumatologischen Vorakten
nicht beschrieben resp. nur angedacht worden. Betreffend die Acromion
werde anatomisch ein Typ II nach Bigliani beschrieben, was eine Variante
darstelle, jedoch keine degenerative Erkrankung sei. Ansonsten würden
unauffällige osteoartikuläre Verhältnisse beschrieben. Hier dürfe noch
erwähnt werden, dass die Acromion-Variante eine gewisse Anfälligkeit für
lmpingement-Probleme miterklären könnte. Dr. med. E._ habe im
Bericht eine relativ zeitnahe Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
empfohlen. Somit gehe er von einer kürzlich erfolgten Ruptur des
Sehnenapparats aus. Im Operationsbericht vom 4. Juli 2018 werde über
die bereits mehrfach beschriebene Rotatorenmanschettenläsion berichtet;
ebenso würden die zusätzlichen Labrum- resp. lange Bizepssehnenanker-
Probleme erwähnt. Ein unerwarteter oder bisher nicht erkannter Befund
werde nicht erwähnt. Insbesondere sei aber zu beachten, dass keinerlei
Hinweise auf irgendwelche degenerative oder entzündliche Probleme zu
finden seien. Somit gebe es keine Hinweise, dass die rheumatoide
Vorerkrankung von B._ nennenswerte Einwirkung auf das
Schultergelenk im Sinne einer Schwächung der Strukturen hätte haben
können. In Beantwortung der gestellten Fragen hielt Dr. med. I._ fest,
dass die Hauptprobleme der transmuralen Ruptur bei zwei Sehnenanteilen
vollständig und bei der Subscapularissehne nur teilweise als Hauptbefund
zu sehen seien. Insbesondere die begleitende Zerrung der glenohumeralen
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Ligamente und die fehlende signifikante Atrophie der
Rotatorenmanschettenmuskulatur würden ganz klar auf eine kürzlich
erfolgte traumatische Ruptur der Sehne hinweisen. Die erwähnte leichte
degenerative Veränderung der humeroglenoidalen als auch der
acromioclaviculären Anteile dürften hier als Nebenbefund und keinesfalls
als Hauptbefund gesehen werden. Insbesondere sei hier ergänzend auch
der intraoperative Befund zu Rate zu ziehen, welcher keinerlei Hinweise
auf degenerative Veränderungen zeige. Gemäss Dr. med. I._ diene
die Operation ganz klar der Wiederherstellung der Kontinuität der
Rotatorenmanschette. Die Erweiterung des Schulterdaches sei ein
Standardprocedere bei solchen Operationen, damit die bei erfolgter
Refixation etwas verdickten Strukturen nicht zu einer
Impingementproblematik führten (resp. als spätere Prophylaxe für
Impingementproblematik). Ebenso dürfe der Operationsanteil der
Bizepstenodese als nebensächlicher Zusatzeingriff verstanden werden.
Sinngemäss handle es sich hier de facto um eine Standardoperation bei
Rotatorenmanschettenrupturen. Diese Kombination von
Operationsschritten werde sonst für keine andere Indikation verwendet. Zur
Erreichung des Status quo sine vel ante hielt Dr. med. I._ fest, es
gelte, die postoperativen Beschwerden inkl. funktionelle Rehabilitation und
eventuell mögliche rheumatoide Beschwerden auseinanderzuhalten. Man
dürfe davon ausgehen, dass bei Erreichen des Bewegungsumfanges und
der Funktionalität wie vor dem Unfallereignis und Absinken des
Beschwerdebildes auf das Niveau vor dem Unfallereignis ein Status quo
ante erreicht werde. Anhand der vorgelegten Dokumentation seien diese
Kriterien jedoch bis jetzt nicht erfüllt. Zur Frage der Unfallkausalität der
Operationen vom 4. Juli 2018 und nachfolgend 12. [recte wohl 13.]
November 2018 führte Dr. med. I._ aus, dass eine
Schulterarthroskopie im Sinne eines orientierenden Eingriffs als erster
Schritt bei minimal invasiven Rotatorenmanschettenoperationen
durchgeführt werde. Dabei könne das gesamte Gelenk vollumfänglich
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eingesehen werden und eventuelle Zusatzbefunde bei der weiteren
Durchführung der Operation mitberücksichtigt werden. Die anschliessende
Rotatorenmanschettennaht sei der eigentliche Haupteingriff und auch die
Indikation zur invasiven Therapie. Die Erweiterung des Schulterdaches sei
ein Standardprocedere bei Rotatorenmanschettennaht, so dass hier nicht
von einem Zusatzeingriff und schon gar nicht von einem Haupteingriff
gesprochen werden könne. Somit handle es sich bei dieser Reihenfolge
von Operationsschritten um eine funktionelle Einheit, welche als Standard
für eine Rotatorenmanschettennaht gelte. Abschliessend hielt Dr. med.
I._ fest, dass durch die enge und regelmässige Betreuung des
Patienten hier eine klare Vorerkrankung in rheumatologischer Hinsicht
dokumentiert werden könne, jedoch keine entsprechende nennenswerte
strukturelle Schädigung des linken Schultergelenkes. Sowohl das
beschriebene Ereignis wie auch die objektiven Befunde sprächen eindeutig
für einen durch ein Singulärereignis entstandenen Sehnenriss bei einem
ansonsten als chronisch krank zu bezeichnenden Patienten.
18. Gestützt darauf reichte die A._ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am
8. April 2019 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom
14. März 2019 beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden ein mit
folgenden Rechtsbegehren:
" 1. a) Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 20. November 2018 und der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 14. März 2019 in Sachen
B._ seien aufzuheben.
b) Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der versicherten Person für das
Ereignis vom 22. April 2018 weiterhin die gesetzlichen Leistungen aus der
Unfallversicherung zu erbringen.
2. Eventuell sei der Fall zu ergänzenden Abklärungen an die SUVA zurückzuweisen.
3. Unter Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin."
Begründend führte sie im Wesentlichen aus, die Antworten des Kreisarztes
Dr. med. H._ seien in sich widersprüchlich (vorerst habe er die
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Unfallkausalität gänzlich verneint, dann aber erachte er diese längstens
sechs Wochen nach dem Ereignis als entfallen). Der Wegfall des
Kausalzusammenhanges werde zudem nicht substantiiert. Keine neue
Begründung enthalte schliesslich seine Ergänzung vom 11. März 2019. Der
Kreisarzt äussere sich in keiner Weise zu den Auswirkungen der
Verletzung und zum konkreten Heilungsverlauf der Ruptur der
Rotatorenmanschette. In den Akten fänden sich keine Hinweise,
geschweige denn eine Begründung dafür, dass B._ den Status quo
sine vel ante erreicht habe. Die Angabe, wonach die Operation nicht an
strukturelle Traumafolgen adressiert gewesen sei, werde weder anhand
des Ergebnisses der MRI-Untersuchung noch des Operationsberichts
näher begründet. Der Kreisarzt setze sich auch nicht mit den
abweichenden Beurteilungen des behandelnden Arztes Dr. med. D._
und den Ausführungen der Beschwerdeführerin in der Einsprache
auseinander. Dr. med. D._ habe die erlittene Verletzung von B._
ausschliesslich auf das traumatologische Ereignis zurückgeführt und
seinen Standpunkt mit den seit dem Unfall bestehenden Einschränkungen
des Patienten auch begründet. Der Vertrauensarzt der
Beschwerdeführerin, Dr. med. I._, gelange ebenfalls zu einem
anderen Schluss als Dr. med. H._ und habe dies ausführlich
begründet. Dr. med. H._ übergehe die begleitende Zerrung der
glenohumeralen Ligamente und die fehlende signifikante Atrophie der
Rotatorenmanschettenmuskulatur. Sein Bericht sei nicht geeignet, den
Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhangs zehn Wochen nach dem
Ereignis zu beweisen. Vielmehr sei den überzeugenden Ausführungen von
Dr. med. I._ zu folgen, wonach der Status quo erst mit dem
Wiedererlangen der vorbestehenden Funktionalität der linken Schulter
gegeben wäre, was zum Zeitpunkt der Falleinstellung nicht der Fall
gewesen sei. Die Operationen vom 4. Juli 2018 und 12. [recte wohl 13.]
November 2018 und die nachfolgenden Behandlungen zur Rehabilitation
hätten der Behandlung der unfallbedingten Beschwerden gedient. Der
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Beweis einer vorwiegend degenerativen oder krankheitsbedingten Ursache
der Sehnenrisse sei in keiner Weise erbracht. Auf die Beurteilung des
Kreisarztes könne nicht abgestellt werden. Die Erwiderung des
behandelnden Arztes Dr. med. D._ und die ausführliche Beurteilung
von Dr. med. I._ zeigten auf, dass die Falleinstellung zehn Wochen
nach dem Ereignis nicht rechtens gewesen sei. Sollte das Gericht nicht auf
die Beurteilung von Dr. med. I._ und Dr. med. D._ abstellen, wäre
der Sachverhalt nach Rückweisung an die SUVA durch Einholung eines
neutralen Gutachtens zu klären.
19. Die SUVA legte die Beurteilung von Dr. med. I._ PD Dr. med. L._,
SUVA Versicherungsmedizin, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vor,
der am 10. Mai 2019 dazu Stellung nahm. Er führte unter Hinweis auf die
Literatur insbesondere aus, der Musculus supraspinatus bewirke
insbesondere ein Abspreizen im Schultergelenk. Eine die Sehne
gefährdende Gewalteinwirkung setze somit ein forciertes Anspreizen
voraus. Der Musculus infraspinatus wirke aussenrotierend auf das
Schultergelenk. Eine Zerreissung der zugehörigen Sehne erfordere daher
eine forcierte Innenrotation, das heisst bei Beugung im Ellbogengelenk
eine gewaltsame Bewegung des nach vorne gerichteten Unterarmes zum
Bauch hin. Ein gewaltsames Anspreizen sei in der vorliegend
beschriebenen Situation kaum vorstellbar, da der Oberarm in dieser
Bewegungsrichtung unmittelbar durch den Oberkörper abgefangen würde,
und ausserdem durch die herabfallende Kupplung nicht zu erklären. Dass
das Auffangen eines der Schwerkraft folgenden Gegenstandes zu einer die
Sehne des linken Musculus infraspinatus zerreissenden Innenrotation
führe, sei ebenfalls als ausgesprochen unwahrscheinlich zu bewerten, da
dies zum einen eine Position in rechter Seitenlage und zum anderen ein
Auffangen mit dem Handrücken voraussetze. Tatsächlich habe der
Beigeladene die Kupplung aber "mit der linken Hand wohl noch auffangen"
können und "sie reflexartig nach oben gedrückt", was bedeute, dass die
nach oben gedrehte linke Hand beim Auffangen unterhalb des fallenden
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Gegenstandes gehalten und die Kraft zum "nach oben" Drücken
vornehmlich aus dem Ellbogen entwickelt worden sei. Dass es durch den
geschilderten Ablauf zu einer gleichzeitigen Zerreissung beider Sehnen
gekommen sein soll, sei auszuschliessen, und dass ausserdem eine
teilweise Zerreissung der Sehne des Musculus subscapularis eingetreten
sein soll, sei abwegig, da dieser Muskel als Gegenspieler des Musculus
infraspinatus eine Innenrotation bewirke und dessen Zerreissung somit
eine gewaltsame Aussenrotation erfordere. Eine Erklärung für das
Postulat, das Geschehen entspreche "einer klassischen Zerrbelastung,
welche auch gemäss Literatur zu traumatischen Läsionen der
Rotatorenmanschette geeignet sind", bleibe Dr. med. I._ schuldig und
er nenne insbesondere keine Quelle der von ihm herangezogenen
Literatur. Die traumatisch nach akuter Gewalteinwirkung verursachte
Rotatorenmanschettenzerreissung führe unmittelbar zu Schmerzen, Kraft-
und Funktionsverlust mit einem charakteristischen zeitlichen Verlauf. In der
akuten Phase (etwa bis drei Tage nach dem Unfallereignis) bestünden
heftige Schmerzen. Da bei einer Zerreissung die Kraftübertragung vom
Muskel auf die Sehne, und von ihr auf Knochen und Gelenk, unterbrochen
sei, sei die aktive Beweglichkeit der Schulter in typischer Weise so massiv
eingeschränkt, dass man von einer Pseudoparalyse, also scheinbaren
Lähmung des Arms spreche. In der subakuten Phase (etwa bis 14 Tage
nach dem Unfallereignis) liessen die Beschwerden nach, der Betroffene
leide unter einer schmerzhaften Einschränkung der aktiven Beweglichkeit
und es bestehe eine Kraftminderung der verletzten Schulter. In der
folgenden postakuten Phase komme es zu einem weiteren Rückgang der
Beschwerden und die initiale Bewegungseinschränkung könne durch die
verbliebene Schultermuskulatur häufig kompensiert werden, was zu einer
Besserung der aktiven Gelenksbeweglichkeit führe. Hempfling und
Mitarbeiter betonten den typischen, allen unfallbedingten Veränderungen
eigenen Decrescendo-Verlauf von Schmerz und Symptomen. Zeige sich
dagegen ein Crescendo-Verlauf mit zunächst unfallnah leichten
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Beschwerden und Einschränkungen, die sich dann in den nächsten Tagen
und Wochen verstärkten und ausdehnten, deute dies in der Regel auf eine
unfallunabhängige Ursache. Gessmann und Mitarbeiter bestätigten,
während es nach einer akuten Läsion meist über einen Zeitraum von
wenigen Wochen bis Monaten zu einer Schmerzlinderung komme, sei die
degenerative Läsion von einem eher zunehmenden Schmerzverlauf
gekennzeichnet. Eine subjektiv als plötzliche Lähmung wahrzunehmende
Pseudoparalyse werde von den Betroffenen typischerweise und
nachvollziehbar als beunruhigend bedrohlich empfunden und führe
kurzfristig zur Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe. Der Beigeladene habe
jedoch gemäss Telefonnotiz vom 25. Juni 2018 "vorderhand gedacht, dass
sich dies wieder gibt und da ich mit Arthrose zu kämpfen habe, habe ich
auch nicht direkt daran gedacht, dass etwas gerissen sein könnte.
Zunehmend dann aber eine Bewegungseinschränkung wahrgenommen
und immer mehr den Bewegungen der linken Hand ausgewichen. Über
Kopf konnte ich nichts mehr machen und gewisse Bewegungen waren nicht
mehr möglich. So z.B. das Anheben des linken Arms, gestreckt nach vorne,
seitlich ging es etwas besser, jedoch auch zunehmend immer schlechter".
Diese Angaben entsprächen einem typisch unfallunabhängig
degenerativen Geschehen. Der Aussage des beratenden Arztes der
Beschwerdeführerin, ein solches Verhalten bei einem schmerzerfahrenen
rheumatologischen Patienten sei aus klinischer Erfahrung als natürlich zu
beurteilen, sei daher insofern zuzustimmen, da der Beigeladene mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Zerreissung seiner Sehnen erlebt
habe, sondern lediglich eine weitere Schmerzerfahrung. Schliesslich habe
dieser bereits anlässlich einer Untersuchung vom 21. Februar 2018
gegenüber dem Leitenden Arzt Medizin/Rheumatologie am Kantonsspital
Chur, "Schulterschmerzen links insbesondere bei Überkopfarbeiten"
angegeben. Erstmalig nach dem zur Diskussion stehenden Ereignis
ärztlich untersucht worden sei der Beigeladene erst am 2. Mai 2018, also
zwei Wochen nach dem Geschehen. Durch Dr. med. D._ werde eine
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"Flexion bis 80°, Abduktion bis 90°" dokumentiert. Die vom beratenden Arzt
der Beschwerdeführerin getroffene Aussage, der Beigeladene sei "in der
Lage, seine Oberarme bis 80° anzuheben, da der Musculus deltoideus
nicht lädiert ist" entspreche klassisch den Kompensationsmechanismen,
wie sie sich in typischer Weise bei degenerativ sich über einen längeren
Zeitraum entwickelnden Läsionen der Rotatorenmanschette einstellten.
Von dem beratenden Arzt der Beschwerdeführerin werde übersehen, dass
die von Dr. med. D._ dokumentierte "Lift off Testung normal wie auch
der Jobe Test" eine Verletzung der Subscapularis- (Lift-off) und
Supraspinatussehne (Jobe) ausschlössen. Von einer Läsion der
Rotatorenmanschette betroffene Muskeln könnten nicht mehr ihrer
physiologischen Funktion mit Kraftentwicklung durch Kontraktion
entsprechen, verkümmerten in der Folge im Sinne einer Hypo- oder
Atrophie und entwickelten eine fettige Infiltration, die sich jedoch erst nach
einer zeitlichen Latenz einstelle. Dieses Phänomen lasse sich bildgebend
belegen und sei mit einer Klassifikation zu beschreiben, die von Goutallier
ursprünglich für computertomografische Befunde entwickelt worden sei,
aktuell aber vornehmlich bei Kernspintomogrammen Anwendung finde. Im
Vergleich zur kernspintomographischen Darstellung eines
physiologischen, also gesunden Muskelgewebes präsentierten sich im
Kernspintomogramm des Beigeladenen vom 4. Juni 2018 die Muskeln
supraspinatus und infraspinatus in wesentlichen Anteilen deutlich
degeneriert und fettig infiltriert. Goutallier beschreibe vier Stadien. In
vorliegendem Fall beispielsweise des Musculus supraspinatus sei das
Volumen des degenerierten Gewebes etwa so gross wie dasjenige des
Muskels, was einem Stadium 3 entspreche. Dass der Radiologe Dr. med.
M._ diesen auffälligen Befund als "keine signifikante Atrophie der RM-
Muskulatur" beurteile, erstaune und sei aufgrund persönlicher
Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung nicht haltbar. Der beratende
Arzt der Beschwerdeführerin scheine selber keinen Einblick in die
radiologischen Dokumente genommen zu haben, wenn er am 26. März
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2019 schreibe, es sei "zu beachten, dass gemäss Bericht keine
signifikanten Atrophien der RM-Muskulatur gefunden werden, was
ebenfalls auf eine kürzlich erfolgte Läsion der Rotatorenmanschette
hinweist resp. belegt". Melis und Mitarbeiter hätten das Auftreten fettiger
Infiltrationen bei Läsionen der Rotatorenmanschette beforscht und in der
untersuchten Gesamtpopulation erste ("minimal") Hinweise für den
Musculus supraspinatus nach 24 Monaten, für den Musculus infraspinatus
nach 26 Monaten gefunden. Das heisst, innerhalb eines Intervalls von ca.
zwei Jahren nach einer Zusammenhangstrennung der Sehnen seien noch
gar keine Veränderungen zu erwarten. Selbst wenn vorliegend eine fettige
Infiltration auszuschliessen wäre, was nicht der Fall sei, so wäre die
Schlussfolgerung des beratenden Arztes der Beschwerdeführerin, wonach
dies einen Beleg für eine "kürzlich erfolgte Läsion der
Rotatorenmanschette" liefere, mit der publizierten Evidenz nicht zu stützen.
Ferner hielt PD Dr. med. L._ fest, eine Läsion des Pulley-Komplexes
könne zu einer Instabilität der langen Bicepssehne führen. Diese sei dann
häufig nach medial gerichtet und aufgrund der Anatomie mit einer Läsion
der Sehne des Musculus subscapularis assoziiert. Eine Pulley-Läsion
werde als Ausgangspunkt eines fortschreitend degenerativen Prozesses
aufgefasst, der weitere Teile der Rotatorenmanschette miteinbeziehe.
Gleichwohl würden mögliche Verletzungsmechanismen im Sinne eines
traumatischen Geschehens berichtet. Es herrsche Einigkeit darüber, dass
eine axiale Kraft auf das Schultergelenk einwirken muss; Le Huec und
Mitarbeiter gingen von einem Sturz nach vorne auf die ausgestreckte Hand
oder auf den Ellenbogen aus bei gleichzeitiger maximaler Innen- oder
Aussenrotation, oder von einem Sturz nach hinten. Braun und Mitarbeiter
identifizierten mit einer Kadaverstudie den Sturz auf den nach vorne
gehaltenen Arm bei Innen- oder neutraler Rotation und die Gewalt auf den
herabhängenden ("neutral") und innenrotierten Arm als mögliche
Mechanismen einer Verletzung des Pulleys. Nach Elser und Mitarbeitern
träten bei Sturz auf den nach vorne gestreckten und innenrotierten Arm
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hohe Scherkräfte auf, die in Läsionen resultieren könnten. Neben den
selten traumatisch bedingten Pulley-Verletzungen könnten angeborene
(kongenitale) Defekte, repetitive Mikrotraumata und insbesondere
degenerative Veränderungen Ursache einer Läsion des Pulleys sein. Der
in vorliegendem Fall geschilderte Unfallmechanismus sei daher nicht
geeignet, zu einer strukturellen Verletzung des linksseitigen Pulleys geführt
zu haben. Weder aufgrund der vorliegenden und persönlich eingesehenen
Bildgebung noch mit den dokumentierten ärztlich erhobenen klinischen
Befunden ergäben sich diesbezüglich Hinweise. Diese entsprächen
gesamthaft dem typischen Bild eines über Jahre entstandenen
degenerativen Zustandes. PD Dr. med. L._ kam sodann zur
Schlussfolgerung, dass sich vorliegend die typischen anamnestischen,
klinischen und bildgebenden Befunde einer unfallunabhängig, über Jahre
entstandenen Degeneration präsentierten. Selbstverständlich sei dem
beratenden Arzt der Beschwerdeführerin in seiner Feststellung im Bericht
vom 26. März 2019 zuzustimmen, "dass sich auch rheumatoide Patienten
durchaus strukturelle Schäden durch Unfallereignisse zuziehen können".
Gleichwohl sei es in der Literatur unstrittig, dass sich Läsionen der
Rotatorenmanschette und des Biceps-Pulley in der Regel auf der
Grundlage degenerativer Veränderungen entwickelten. Eine Verletzung als
Ursache sei die Ausnahme und müsse auch in dem zur Diskussion
stehenden Fall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verneint werden.
Bemerkenswert und inkonsistent sei das von dem beratenden Arzt der
Beschwerdeführerin formulierte Postulat einer strukturellen Verletzung
einerseits und die Aussage, "dass bei Erreichen des Bewegungsumfanges
und Funktionalität wie vor dem Unfallereignis und Absinken des
Beschwerdebildes auf das Niveau vor dem Unfallereignis ein Status quo
ante erreicht" werde, andererseits. Wäre es durch das Geschehen vom 22.
April 2018 zu einer Zerreissung von Sehnen der linksseitigen
Rotatorenmanschette gekommen, was mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nicht der Fall sei, so wäre eine nur vorübergehende
- 20 -
Verschlimmerung eines Vorzustandes in der Regel auszuschliessen.
Überdies sei bei dem Beigeladenen eine chirurgische Behandlung der von
dem beratenden Arzt der Beschwerdeführerin als Unfallfolge postulierten
Läsionen vorgenommen worden. Der Eintritt eines Status quo ante, also
eines identischen Zustandes wie vor dem als kausal postulierten
Unfallereignis, wäre damit grundsätzlich nicht mehr zu erreichen. Mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit sei es durch das Ereignis vom 22. April
2018 zu keinen strukturellen Verletzungen der linken Schulter gekommen.
Bei einem degenerativ und entzündlich-rheumatologisch bedingten
Vorzustand sei es durch das Geschehen zu einer vorübergehenden
Verschlimmerung gekommen. In dem vom Schweizerischen
Versicherungsverband (SVV) herausgegebenen Reintegrationsleitfaden
Unfall werde nach Prellungen oder Stauchungen des Schultergelenkes
eine maximale Behandlungsdauer von sechs Wochen angegeben. Speziell
zur Rotatorenmanschette werde als leichteste Unfallfolge eine "Dehnung
mit Einriss" genannt. Dies entspreche einer strukturellen Verletzung, die in
dem zur Diskussion stehenden Fall überwiegend wahrscheinlich nicht
vorliege, aber gemäss Reintegrationsleitfaden eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit für körperliche Tätigkeiten von vier Wochen erwarten
lasse. Vorliegend hätten somit überwiegend wahrscheinlich spätestens
nach zehn Wochen keine Unfallfolgen mehr bestanden. Die am 4. Juli 2018
vorgenommene chirurgische Behandlung habe weit überwiegend
wahrscheinlich keine Folgen des Ereignisses vom 22. April 2018 adressiert.
Da somit die Kausalität des Ereignisses vom 22. April 2018 im Sinne einer
vorübergehenden Verschlimmerung bejaht werde, entfalle die Frage, ob
vorliegend in der abschliessenden Aufzählung von Art. 6 Abs. 2 UVG
enthaltene Listendiagnosen bestünden.
20. In der Beschwerdeantwort vom 14. Mai 2019 verlangte die SUVA
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Sie
führte insbesondere aus, auf die Ausführungen von PD Dr. med. L._
- 21 -
könne abgestellt werden, denn sie erfüllten alle Anforderungen hinsichtlich
des Beweiswertes. Der Hausarzt Dr. med. D._ bediene sich der "post
hoc ergo propter hoc"-Argumentation, wenn er einwende, vor dem Unfall
sei die linke Schulter (praktisch) symptomlos gewesen. Seine
Ausführungen seien nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel an der
versicherungsmedizinischen Beurteilung zu begründen. Zudem könne der
Beurteilung von Dr. med. I._ kein Beweiswert zugemessen werden.
Dieser gehe beim Unfallhergang von einer klassischen Zerrbelastung aus,
begründe dies aber nicht. Er habe ausserdem unterlassen, seine angeblich
durch die Literatur gestützte Meinung mit einem entsprechenden
Literaturhinweis zu untermauern. Hingegen habe PD Dr. med. L._
ausführlich erläutert, welche Kräfte wirken müssten, um die jeweilige Sehne
zu beschädigen und weshalb dies nicht mit dem stattgehabten
Unfallmechanismus einhergehe. Sodann zeigten sich in den Ausführungen
von Dr. med. I._ Inkonsistenzen. Da eine operative Sanierung
stattgefunden habe, könne der gleiche Zustand wie vor dem Unfall kaum
mehr erreicht werden. Wenn Dr. med. I._ aber von dem Status quo
ante spreche, gehe er ebenfalls davon aus, dass lediglich eine
vorübergehende Verschlimmerung bei Vorliegen eines Vorzustandes
stattgefunden habe (aber diese nach zehn Wochen noch nicht
abgeklungen sei). Wenn er zudem festhalbe, es handle sich de facto um
eine unfallähnliche Körperschädigung, sei ihm zu widersprechen.
Vorliegend gehe es nicht um eine unfallähnliche Körperschädigung. Die
Beschwerdegegnerin habe einen Unfall anerkannt und diesen als
Teilursache für die Schulterbeschwerden berücksichtigt sowie
entsprechend die Versicherungsleistungen übernommen. Sie gehe aber
davon aus, dass die strukturellen Veränderungen krankhafter Natur seien,
auch wenn die Beschwerden zumindest vorübergehend durch das Ereignis
vom 22. April 2018 akzentuiert worden seien. Somit seien die
Versicherungsleistungen einzustellen, wenn der Unfall im Beschwerdebild
der versicherten Person keine Rolle mehr spiele. Zudem erreiche der
- 22 -
Bericht von Dr. med. I._ auch deshalb keinen Beweiswert, weil dieser
selber keinen Einblick in die Bildgebung gehabt habe und ihm lediglich der
Bericht über die MRI vom 4. Juni 2018 zur Verfügung gestanden habe.
Sodann verfüge Dr. med. I._, im Gegensatz zu PD Dr. med. L._,
über keinen Facharzttitel. Zudem verfüge PD Dr. med. L._ als
Facharzt für Orthopädische Chirurgie sowie als Versicherungsmediziner
der SUVA über besonders ausgeprägte traumatologische Kenntnisse und
Erfahrungen, so dass ihm im Verhältnis zu Allgemeinpraktikern eine
spezialärztliche Stellung zukomme. Schliesslich betonte die
Beschwerdegegnerin, dass besonders der Unfallmechanismus sich als
ungeeignet erwiesen habe, die aufgetretene Rotatorenmanschettenläsion
hervorzurufen. Zudem entspreche der Verlauf einem typischen Crescendo-
Verlauf, wie es bei Krankheiten üblich sei. Eine unfallbedingte
Rotatorenmanschettenläsion wäre alsdann so schmerzhaft, dass eine
zeitnahe Vorstellung beim Arzt (innerhalb von drei Tagen) zu erwarten sei,
was vorliegend aber nicht stattgefunden habe.
21. Am 24. August 2020 lud die Instruktionsrichterin B._ bei, der mit
Schreiben vom 27. August 2020 mitteilte, auf eine Teilnahme am Verfahren
zu verzichten.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften sowie auf die
Verfahrensakten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen
eingegangen.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 14. März 2019 (der Einspracheentscheid
tritt an die Stelle der Verfügung und bildet damit alleiniger
- 23 -
Anfechtungsgegenstand des Beschwerdeverfahrens [vgl. BGE 130 V 424
E.1.1 m.H.; Urteile des Bundesgerichtes 9C_539/2014 vom 18. Dezember
2016 E.2.1, 8C_592/2012 vom 23. November 2012 E.3.2]). Gemäss Art. 1
Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20)
i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann
gegen einen Einspracheentscheid innert 30 Tagen seit seiner Eröffnung
Beschwerde an das Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben
werden, in welchem die versicherte Person oder der Beschwerde führende
Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Bei
Beschwerdeerhebungen durch andere Versicherungsträger, wie hier,
bestimmt sich die örtliche Zuständigkeit nach dem Wohnsitz der
versicherten Person (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., 2020, Art. 58
N 23). Der Beigeladene als versicherte Person wohnt im Kanton
Graubünden, womit die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des
Kantons Graubünden gegeben ist. Dessen sachliche und funktionelle
Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des
kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG;
BR 370.100). Da die Beschwerdeführerin aus der gesetzlichen
Grundversicherung leistungspflichtig ist, ist sie durch den angefochtenen
Entscheid berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen
Überprüfung auf (vgl. Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und
formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten (vgl. Art. 60 und
61 ATSG).
2. Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen, soweit
dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Gemäss Art. 10 Abs.
1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung
der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Gemäss Art. 16 Abs.1 UVG hat der
Versicherte Anspruch auf ein Taggeld, wenn er infolge des Unfalles voll
- 24 -
oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) ist. Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG
werden beim Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen die
Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und
Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung
nur teilweise Folge eines Unfalles ist.
3. Streitig ist hier, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen
(Taggeld, Heilkosten) zu Recht per 1. Juli 2018 eingestellt hat. Das
Unfallereignis vom 22. April 2018 als solches (Art. 4 ATSG) ist unbestritten.
Gemäss der Beschwerdegegnerin hat dieses Ereignis im Rahmen des
degenerativen Vorzustandes bloss zu einer vorübergehenden
Verschlimmerung geführt. Zu prüfen ist demnach, ob die
Beschwerdegegnerin den Eintritt des Status quo sine vel ante spätestens
zehn Wochen nach dem Unfall vom 22. April 2018, also per 30. Juni 2018,
überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen hat. Da die
Beschwerdegegnerin den Unfall vom 22. April 2018 als vorübergehende
Verschlimmerung der Schulterbeschwerden anerkannt und entsprechende
Versicherungsleistungen erbracht hat, geht es hier im Übrigen nicht um die
Prüfung von Art. 6 Abs. 2 UVG im Sinne einer unfallähnlichen
Körperschädigung (vgl. lit. f: Sehnenrisse). Zu prüfen ist lediglich, ob der
Unfall vom 22. April 2018 überwiegend wahrscheinlich spätestens ab 1. Juli
2018 nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der
Gesundheitsschaden also danach nur noch und ausschliesslich auf
unfallfremden Ursachen beruht (vgl. BGE 146 V 51 E.9.1).
4. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall
verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krankhaften
Vorzustand entfällt erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und
adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und
ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn
entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem
- 25 -
Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie
er sich nach schicksalsmässigem Verlauf eines krankhaften Vorzustandes
auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine),
vorliegt. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung
von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast – anders als
bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern
beim Unfallversicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_261/2018 vom
26. Juni 2018 E.3.1; vgl. auch 8C_689/2019 vom 9. März 2020 E.5.3,
8C_715/2016 vom 6. März 2017 E.4.2, 8C_17/2017 vom 4. April 2017
E.2.2). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine
Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des
Bundesgerichts 8C_715/2016 vom 6. März 2017 E.4.3 m.H.). Solange
jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht erreicht ist, hat der
Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den
Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu
übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG
fallen. Demnach hat die versicherte Person bis zum Erreichen des Status
quo sine vel ante auch Anspruch auf eine zweckgemässe Behandlung, die
auch operative Eingriffe umfassen kann (Urteil des Bundesgerichts
8C_715/2016 vom 6. März 2017 E.4.3 m.H.; vgl. zum Status quo sine vel
ante: Urteile des Bundesgerichts 8C_93/2020 vom 1. April 2020 E.3,
8C_421/2018 vom 28. August 2018 E.3.2; SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55).
5. Für die Feststellung, dass vorliegend überwiegend wahrscheinlich
spätestens nach zehn Wochen keine Unfallfolgen mehr bestanden haben
(und damit ein Status quo sine vel ante eingetreten ist), stützt sich die
- 26 -
Beschwerdegegnerin auf die Berichte ihrer Versicherungsärzte.
Insbesondere, ist die im Beschwerdeverfahren eingereichte, ausführliche
orthopädische-chirurgische Beurteilung von PD Dr. med. L._ vom 10.
Mai 2019 massgebend. Nachfolgend zu klären ist, ob der medizinischen
Einschätzung der Unfallversicherungsärzte voller Beweiswert zukommt.
5.1. Einem Arztbericht kommt Beweiswert zu, wenn dieser für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind
(BGE 134 V 231 E.5.1 m.w.H.). Gemäss Rechtsprechung ist auch ein
medizinischer Aktenbericht beweiskräftig, wenn die Akten ein vollständiges
Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese
Daten unbestritten sind; der Untersuchungsbefund muss lückenlos
vorliegen, damit der Berichterstatter imstande ist, sich aufgrund der
vorhandenen Unterlagen ein vollständiges Bild zu verschaffen (Urteil des
Bundesgerichts 8C_397/2019 vom 6. August 2019 E.4.3 m.w.H.).
Schliesslich kommt auch den Berichten (und Gutachten)
versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig
erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind
und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache
allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum
Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität
und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer
Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung
objektiv als begründet erscheinen lassen (BGE 125 V 351 E.3b/ee). Soll
ein Versicherungsfall aber ohne Einholung eines externen Gutachtens
entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der
- 27 -
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139
V 225 E.5.2, 135 V 465 E.4.4, 122 V 157 E.1d).
5.2. Vorliegend überzeugt der gestützt auf die versicherungsinternen
Arztberichte vertretene Standpunkt der Beschwerdegegnerin aus
folgenden Gründen:
Der Beigeladene hat gegenüber der Beschwerdegegnerin berichtet, dass
er schon immer an der linken Schulter Schmerzen hatte und er deshalb
zuerst von einem Krankheitsfall ausging; bis der Riss entdeckt wurde und
er diesen nun auf das erwähnte Ereignis zurückführt (vgl. Akten der
Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 6). Er habe Arthrose im ganzen Körper und
habe die Beschwerden daher auch nicht sofort dem Ereignis vom 22. April
2018 zugeschrieben (vgl. Bg-act. 9/1). Der Unfall ereignete sich am
22. April 2018. Die Erstbehandlung erfolgte erst zehn Tage später am
2. Mai 2018 beim Hausarzt Dr. med. D._, Facharzt für Innere Medizin,
Sportmedizin (vgl. Bg-act. 8). Dabei wird am 21. Juni 2018 dokumentiert,
dass gemäss MRI vom 4. Juni 2018 eine komplette transmurale Ruptur der
Supra- und Infraspinatussehne mit Partialruptur der Subscapularissehne
und konsekutiver Subluxation der Biceps longus-Sehne vorlag. Dennoch
sollen die Lift-off und Jobe-Testung laut Dr. med. D._ normal verlaufen
sein (vgl. Bg-act. 8). Eine Fraktur konnte radiologisch am
31. Mai 2018 bzw. im MRI vom 4. Juni 2018 nicht festgestellt werden (vgl.
Bg-act. 8, 27, 64/4). Sodann wird ein Crescendo-Verlauf beschrieben: Der
Beigeladene schildert, dass er nach dem Unfallereignis "zwei Wochen mit
Schmerzen gearbeitet [hat], fast alles mit rechts gemacht, die Schulter mit
Cortison behandelt, aber zunehmend ging überhaupt nichts mehr" (Bg-act.
9), was gemäss PD Dr. med. L._, Facharzt für Orthopädische
Chirurgie, für ein unfallunabhängiges degeneratives Geschehen spricht
(vgl. Bg-act. 64/6). Kreisarzt Dr. med. H._, Facharzt für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, wies am 16./19.
- 28 -
Juli 2018 darauf hin, dass die Ursache für Rotatorenmanschettenrupturen
vor allem bei älteren Patienten auf degenerative Veränderungen
zurückzuführen und nur gelegentlich traumatisch bedingt sei (vgl. Bg-act.
27/3), was beim im Ereigniszeitpunkt knapp 64-jährigen Beigeladenen
vorgelegen haben dürfte. Wie Dr. med. H._ weiter bemerkte, wurde
anlässlich der medizinischen Erstbehandlung, erst zehn Tagen nach dem
betreffenden Ereignis, kein Kraft- und Funktionsverlust (Pseudoparalyse)
angegeben. Zudem bestand keine unmittelbare Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit nach dem Ereignis (vgl. Bg-act. 27/3). Am 20. August 2018
stellte auch Dr. med. K._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates, fest, dass das Unfallereignis
zwar stattgefunden habe, aber keine strukturellen Läsionen verursacht
habe (vgl. Bg-act. 34). In seiner Beurteilung vom 11. März 2019 kommt Dr.
med. H._ auf seine Einschätzung bezüglich des Wegfalls der
Unfallkausalität ("längstens 6 Wochen nach Ereignis" [Bg-act. 44]), zurück
und beurteilt unter verstärkter Würdigung des leichten degenerativen
Vorzustands humeroglenoidal und acromioclaviculär, dass die
unfallbedingte vorübergehende Verschlimmerung spätestens nach zehn
Wochen keine Rolle mehr spiele (vgl. Bg-act. 57). Diese Einschätzung wird
von PD Dr. med. L._ am
10. Mai 2019 gestützt und durch Hinweis auf den vom Schweizerischen
Versicherungsverband (SVV) herausgegebenen Reintegrationsleitfaden
belegt (vgl. Bg-act. 64/10). Zu den Feststellungen der Dres. E._ und
F._ im Kantonsspital Graubünden, Departement Chirurgie/Klinik für
Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, wonach am
27./28. Juni 2018 im Röntgenbild ein Acromion Typ II nach Bigliani und im
Arthro-MRI zusätzlich eine Zerrung der glenohumeralen Ligamenta und
keine Atrophie-Zeichen der Rotatorenmanschettenmuskulatur festgestellt
wurden, nimmt PD Dr. med. L._ überzeugend – insbesondere zu den
fehlenden Atrophie-Zeichen – Stellung. Anhand der MRI vom 4. Juni 2018
beschreibt er, wie sich die Muskeln supraspinatus und infraspinatus in
- 29 -
wesentlichen Anteilen deutlich degeneriert und fettig infiltriert zeigten (vgl.
Bg-act. 64/8). Die Herleitung, Begründung, Belegung des Unfallereignisses
und dessen weiteren Verlaufs, wie PD Dr. med. L._ sie anstellt
(ungeeigneter Unfallmechanismus zur gleichzeitigen Zerreissung beider
Supraspinatus- und Infraspinatussehnen und teilweisen Zerreissung der
Subscapularissehne, fehlender Decrescendo-Verlauf, verzögerter
Arztbesuch, Bildgebung mit fettiger Infiltration, deren Hinweise gemäss
Literatur erst innerhalb eines Intervalls von ca. zwei Jahren nach einer
Zusammenhangstrennung der Sehnen zu erwarten seien) erscheinen
stichhaltig. Die Beurteilung von PD Dr. med. L._ vom 10. Mai 2019 ist
von Seiten der Beschwerdeführerin im Übrigen unwidersprochen
geblieben. Die Beurteilung von PD Dr. med. L._ ist für die streitigen
Belange umfassend, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, ist in
Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden und als
Aktengutachten (inklusive Bildgebung) rechtskonform. Die Beschreibung
der medizinischen Situation und Zusammenhänge leuchtet ein und die
Schlussfolgerungen sind begründet. Die Beurteilungen des
Versicherungsarztes der Beschwerdeführerin, Dr. med. I._, sind nicht
geeignet, geringe Zweifel an der schlüssigen und zuverlässigen
Einschätzung der Versicherungsmediziner der Beschwerdegegnerin zu
wecken. Ausserdem beruht die Argumentation von Dr. med. D._,
wonach vor dem Unfall die linke Schulter (mit Ausnahme von
Überkopfarbeiten) symptomlos gewesen sei, danach indessen eine
massive Einschränkung der Bewegungsfähigkeit aufgetreten sei (vgl. Bg-
act. 18) auf der unzulässigen Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E.2b/bb). Zudem ist sein Bericht mit Vorbehalt zu
würdigen, da behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre
auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten
ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E.4.5; Urteil des Bundesgerichts
8C_68/2020 vom 11. März 2020 E.5.1). Der Beschwerdegegnerin ist
demnach der Nachweis, dass der Unfall vom 22. April 2018 nach zehn
- 30 -
Wochen nicht mehr ursächlich für den Gesundheitsschaden ist,
überwiegend wahrscheinlich gelungen.
6. Die Leistungseinstellung per 1. Juli 2018 ist somit rechtens. Eine
Rückweisung erscheint nicht notwendig, da die erfolgten Abklärungen
vollständig sind und von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen keine
neuen wesentlichen Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E.2.1 m.H.). Der
angefochtene Einspracheentscheid ist somit zu bestätigen und die
dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
7. Gemäss der Regel in Art. 61 lit. a ATSG werden für dieses Verfahren keine
Kosten erhoben. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht kein
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu (vgl. Art. 61 lit. g ATSG).
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