# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** bd73b9b9-57d5-5ca3-957f-83c16529232c
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2002
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _
è assicurata dal 1 marzo 1997 presso la _ per la copertura sociale obbligatoria delle cure medico sanitarie ed ha concluso con il medesimo assicuratore delle assicurazioni complementari denominate _, che tende a coprire prestazioni non poste a carico dell'assicurazione sociale in particolare relative alla medicina naturale, antroposofica, agopuntura ecc., e _ per la copertura dei costi di ricovero in reparto privato di ospedali pubblici e privati.
_ è stata ricoverata presso la Clinica _ per il periodo dal 10 maggio al 31 maggio 2000 con indicazione di "Diabete mellito con attuale scompenso iperglicemico. Cardiopatia, tabagismo" (doc. _). L'ordine di ricovero è emanato dal dott. _ e dalla dott. _ (doc. _) che, in un loro scritto al dott. _ presso la clinica, indicavano altre patologie presenti quali la sindrome depressiva attualmente stabile, probabile periartrite sub - acuta alla spalla sinistra.
_, richiesta di fornire garanzia per il ricovero, ha ammesso il caso acuto per il periodo dal 10 al 16 maggio 2000, indicando l'assunzione dei costi di camera privata. Per il periodo dal
17 maggio alla dimissione l'assicuratore ha ammesso unicamente i costi per la camera comune (doc._).
Con lettera 23 maggio 2000 (doc. _) il dott. _ della Clinica _ ha indicato alla _ che:
"
(...)
La paziente entra in clinica per accertamenti ed impostazione di una nuova terapia a causa dello scompenso diabetico e dell'ipertensione arteriosa instabile.
Sin dall'inizio della degenza la signora _ è stata sottoposta ad una dieta diabetica severa associata ad attività fisica pluriquotidiana. Abbiamo dovuto effettuare parecchi cambiamenti della terapia farmacologica in atto con diversi antibiotici orali e anti-ipertensivi.
Dobbiamo purtroppo segnalarvi che, a 2 settimane dall'entrata, il profilo glicemico non
ha
ancora raggiunta livelli soddisfacenti. Ricordiamo che la paziente presenta un'importante obesità, motivo per cui una terapia insulinica peggiorerebbe ulteriormente il quadro metabolico.
Al momento attuale la signora _ non è assolutamente dimissibile ed una dimissione prematura metterebbe in questione i risultati raggiunti finora." (Doc. _)
La Cassa ha quindi ammesso il caso quale acuto dal 10 al 16 maggio 2001 e quale non acuto dal 17 maggio alla fine dello stesso mese (doc. _).
II 9 novembre 2000, in rappresentanza della signora _, la _ si è rivolta all'assicuratore malattia nei seguenti termini:
"
(...)
la controversia in oggetto si fonda essenzialmente sulla decisione di rifiuto, da parte della _, della presa a proprio carico dei costi di ospedalizzazione della signora _ presso la Clinica _ dal 17 maggio al 31 maggio u.s. in camera privata, costi che ammontano a complessivi
fr.
10'438.80 (cfr. fattura no. _ del 9.8.2000 qui allegata in copia).
Con lettera del 23 maggio u.s. (qui annessa in copia) il Dr. med. _ aveva richiesto un'ulteriore garanzia per caso acuto/ricovero in camera privata, in quanto a quel momento la signora _ non era assolutamente dimissibile (una sua dimissione prematura avrebbe messo in questione i risultati fino a quel momento raggiunti) e pertanto era necessario prolungare la sua degenza di un'altra settimana circa. Visto che tale degenza era da ritenersi acuta fino alla dimissione, la signora _ sarebbe restata ricoverata in divisione privata, in quanto la stessa risultava godere, per malattie acute, della copertura assicurativa appunto in camera privata.
Con lettera del 30 maggio u.s. la _ comunicava però alla signora _ che, sulla base del responso rilasciato da medico fiduciario Dr. med. _, la presa a carico dei costi di ospedalizzazione sarebbe stata in divisione privata dal 10 al 16 maggio u.s., mentre a partire dal 17 maggio e fino al 31 maggio esclusivamente in divisione comune.
Ora, rilevo innanzitutto che la comunicazione di questa presa di posizione da parte della _, peraltro nettamente a sfavore della nostra comune assicurata, non è certo stata tempestiva, in quanto le è pervenuta in data 31 maggio u.s., ossia in occasione del suo ultimo giorno di ricovero presso la Clinica _.
Inoltre, non condividendo assolutamente tale presa di posizione, con la presente la invito cortesemente a volermi comunicare in maniera dettagliata e circostanziata i motivi che hanno comportato la mancata copertura assicurativa in divisione privata da parte della _ della degenza della signora _ durante il periodo 17-31 maggio u.s.
In particolare, è mio espresso desiderio sapere su quali basi mediche il vostro medico fiduciario ha autorizzato la _ ad assumere tale degenza in divisione privata unicamente fino al 16 maggio u.s. e non fino alla dimissione della signora _, avvenuta in data 31 maggio u.s., come invece espressamente prescritto dal Dr. med. _
."
(Doc. _)
A sostegno delle sue richieste l'assicurata ha prodotto a _ una copia della fattura (doc. _) del 9 agosto 2000 della Clinica _ per il periodo dal 17 maggio 2000 alla dimissione, da cui si desume che - durante il ricovero - l'assicurata è stata sottoposta ad attività fisioterapiche (ginnastica in gruppi e ginnastica in acqua svolta durante i giorni 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 15, 29 e 30 maggio 2000) a prelievi del sangue e due ECG oltre alla consultazione di una dietista diplomata e l'assunzione di medicamenti.
Dal canto suo l'assicuratore ha fornito le spiegazioni richieste dall'assicurata rifiutando l'assunzione dei costi cifrati in
CHF
10'438,80 (doc. _).
1.2. Insoddisfatta della presa di posizione della Cassa _ ha inoltrato petizione al TCA chiedendo la condanna della _ al pagamento di
CHF
10'438,80 con le seguenti motivazioni:
"
(...)
In effetti in data 31 maggio 2000 la signora _ è stata dimessa dalla Clinica _ dopo un ricovero di tre settimane in camera privata (cfr. certificato medico d'uscita di cui al doc. _).
Dal rapporto medico d'uscita dell'1.6.2000 redatto dai Dr. _ e _ risulta che il decorso della degenza è stato favorevole, avendo tra l'altro la signora _ perso circa 2 kg durante la stessa sotto dieta diabetica di 1000 Kcal (cfr. doc. _).
Oltre a ciò, dopo tre settimane di ricovero, l'attrice è stata dimessa con un profilo glicemico perfetto e con valori pressori oscillanti attorno a 120/80 mmHg (cfr. rapporto medico ricapitolativo del 19.11.2001, doc. _).
(...)
In data 9 agosto 2000 la Clinica _ ha emesso tre fatture relative alle prestazioni fornite alla signora _ per il suo ricovero del 10 maggio al 31 maggio 2000 compresi.
La fattura no. _, di complessivi fr. 5'828.15 e concernente il ricovero in camera privata dal 10.5.00 (doc. _), come pure la fattura no. _, di fr. 3'000.-- per ricovero in camera comune dal 17.5.00 al 31.5.00 (cfr. doc. _), sono state integralmente prese a carico dalla _.
Direttamente nei confronti della signora _ è invece stata conteggiata, per il tramite della fattura
no. _
di complessivi
fr.
10'438.80 (cfr. doc. _), la differenza della diaria fra camera privata
(fr.
740.--) e camera comune
(fr.
200.--) per ricovero in camera privata dal 17 maggio al 31 maggio 2000.
L'addebito giornaliero della diaria in camera privata è quindi stato fatturato in
fr.
540.-- giornalieri, anziché in
fr.
740.--, in considerazione del fatto che la differenza di
fr.
200.-- al giorno era comunque stata riconosciuta dalla _.
(cfr. doc. _).
Con certificato medico del 22 dicembre 2000 il Dr. _
,
specialista in medicina interna, diabetologia e endocrinologia e in qualità di medico curante della signora _ presso la Clinica _, ha nuovamente confermato che il ricovero in camera privata della signora _ dal 17 maggio al 31 maggio 2000 si è reso necessario a causa dello stato acuto della sua malattia (scompenso glicemico) (cfr. doc. _).
II Dr. _ con scritto del 27 settembre 2001 ha precisato che tale ricovero in reparto acuto era dovuto a un diabete mellito tipo II
(E11.9)
con scompenso glicemico (cfr. doc. _).
Da diversi referti medici risulta che la signora _ è stata ricoverata presso la Clinica _ dal 10.5.2000 al 31.5.2000 per una serie di gravi problemi di salute, tra cui il diabete mellito tipo II
(E11.9)
e per accertamenti e impostazione di una nuova terapia a causa dello scompenso glicemico e dell'ipertensione arteriosa instabile (dagli esami di laboratorio risultava infatti un'emoglobina glicosilata troppo elevata).
In effetti da circa sei mesi il diabete della signora _ risultava essere scompensato, mentre i tentativi di ridurre lo stesso mediante trattamenti al proprio domicilio non avevano apportato gli effetti sperati.
Per prassi medica, qualora un paziente presenti un diabete scompensato al di sopra di certi livelli e per una lunga durata, si impone la sua ospedalizzazione.
Preso atto di quanto sopra i medici curanti presso la Clinica _ hanno sottoposto la signora _, sin dall'inizio della sua degenza, a una dieta diabetica severa associata a un'attività fisica pluriquotidiana, permettendole di perdere circa 2 kg in tre settimane, mentre nel contempo è stata istruita dalla dietista della Clinica, in modo che potesse continuare la stessa dieta anche una volta rientrata al proprio domicilio, così da poterne trarre beneficio per lungo tempo.
AI fine di migliorare il profilo delle glicemie e della pressione arteriosa durante la degenza in questione sono stati eseguiti diversi cambiamenti della terapia farmacologica con ipoglicemizzanti e
anti-ipertensivi.
Sono comunque occorse tre settimane di cure prima di poter dimettere la signora _ con un profilo glicemico perfetto e con valori pressori oscillanti attorno a 120/80 mmHg (valori ideali per una persona che soffre di diabete).
In concreto, grazie a tale degenza, la glicemia e il peso, due fattori di rischio per un paziente malato di diabete, hanno subito un miglioramento, essendo diminuiti entrambi al momento della dimissione della signora _ dalla Clinica.
Invece, una dimissione anticipata della paziente non sarebbe stata dunque medicalmente possibile, perché sia il profilo glicemico che i valori pressori erano ancora a livelli pericolosi, questo anche in considerazione del fatto che, ad aggravare e complicare la situazione, una terapia insulinica avrebbe peggiorato ulteriormente il quadro metabolico a causa dell'importante obesità di cui soffriva la signora _ (cfr. rapporto medico ricapitolativo del 19.11.2001, doc. _).
Durante la degenza i medici curanti hanno insistito sulla cura del diabete, mentre la terapia farmacologica contro l'ipertensione è stata nel corso della degenza modificata un paio di volte (sono stati in effetti cambiati due farmaci).
Un trattamento insulinico avrebbe potuto fare diminuire la glicemia, ma avrebbe a sua volta comportato nella paziente un aumento di peso e altri gravi scompensi, rendendo così inopportuna e controproducente, in concreto, tale terapia.
Ad aggravare la situazione vi era inoltre il fatto che la signora _ presentava anche una sindrome depressiva, curata con un apposito trattamento farmacologico, il quale a sua volta comportava, come effetti collaterali negativi, l'aumento dell'appetito e di conseguenza del peso, come pure una sedazione, la quale provocava una maggiore difficoltà nel muoversi e una sedentarizzazione della paziente.
(...)
Sulla base dei certificati medici agli atti, è stato ampiamente dimostrato il fatto che la signora _ non solo soffriva di diabete mellito II con scompenso glicemico, ma che allo stesso si accompagnavano un'ipertensione arteriosa instabile e un'importante obesità.
L'insieme di tali patologie non solo minava seriamente il precario stato di salute della signora _, ma penalizzava e rendeva più difficoltosa l'adozione di una terapia idonea che desse dei risultati complessivi concreti, immediati e soprattutto benefici per la paziente.
(...)
la degenza della signora _ presso l'Istituto in questione era giustamente da ritenersi, come d'altra parte confermato da parte dei medici che l'hanno avuta in cura,
in fase acuta
fino alla sua dimissione.
Male si comprende quindi come all'occorrenza il Dr. _ si sia potuto pronunciare in merito a una fattispecie tanto complessa e non certo scolastica, senza avere per lo meno esaminato gli incarti medici esistenti presso la Clinica _, rispettivamente presso la Dr.ssa _ e il Dr. _ e senza avere nemmeno personalmente visitato la signora _.
(...)
Ritenuto che la copertura assicurativa della signora _ comprende tra l'altro, per quanto concerne le assicurazioni complementari secondo la LCA, l'assicurazione complementare _ delle
spese per degenza in divisione privata di tutti gli istituti pubblici o privati senza franchigia annua,
a quest'ultima deve pertanto essere riconosciuto il diritto alle prestazioni assicurative complementari per le cure fornite in ambito ospedaliero, ai sensi appunto degli art. 2 cpv. 3 CGA e art. 2 cpv. 1 delle condizioni speciali dell'assicurazione complementare
_ delle spese d'ospedalizzazione.
In concreto, con scritto del 17.5.2000, pervenuto alla Clinica _ soltanto il 22 maggio 2000, la _ ha garantito all'attrice la copertura assicurativa in camera privata dal 10. 5.2000 al 16.5.2000 e in camera comune dal
17.5.2000 al 6.6.2000, in quanto a sua detta in data 16.5.2000 terminava la fase acuta.
Con la presente petizione viene pertanto contestato il fatto che la _ non abbia riconosciuto, anche per il periodo dal 17 al 31 maggio 2000 compresi, il diritto alla copertura assicurativa come caso acuto e dunque il diritto della signora _ di rimanere ricoverata in camera privata per tutta la durata della sua degenza.
Di fatto la _ ha sì ammesso la necessità di mantenere la paziente ricoverata, ma ha poi disconosciuto la degenza in camera privata, reputando del tutto arbitrariamente che il ricovero dovesse proseguire in camera comune.
La Cassa malati ha infatti preteso che, alla luce della diagnosi allestita dal proprio medico fiduciario, il caso in esame non potesse essere qualificato come caso acuto e dunque come caso necessitante l'esigenza di mantenere la degenza in camera privata per tutta la durata del ricovero.
La Cassa malati ha argomentato la sua posizione, e questo per la prima volta in occasione dell'emissione della propria decisione formale del 20 dicembre 2000 (cfr. doc. _), invocando
l'art.
9 lett. f CGA speciali dell'assicurazione _ delle spese d'ospedalizzazione, che prevede l'esclusione dall'assicurazione delle spese di degenza a scopi di reintegrazione o per ricevere cure
palliative
(cfr. doc. _), sostenendo che dal 17 maggio in poi ci si trovava confrontati con un caso "per cui tale classe assicurativa non interveniva più in linea di conto per l'assunzione dei costi" (cfr. doc. _).
In concreto, invece, i medici curanti hanno sempre ritenuto che la signora _ doveva rimanere ricoverata fino alla fine della sua degenza in camera privata in quanto permaneva la sua fase acuta e quindi il suo ricovero non è stato mantenuto o proseguito allo scopo reintegrativo o per fornire cure
palliative.
Tale considerazione è stata peraltro ammessa implicitamente anche dalla _ stessa, in quanto le condizioni contrattuali applicabili non avrebbero consentito l'assunzione dei costi di una tale degenza in camera comune se si fosse trattato di reintegrazione o per ricevere delle cure
palliative
(cfr. esclusione esplicita di cui all'art. 9 lett. f appena menzionato).
Con scritto del 30 maggio 2000 la _ ha infatti ribadito la presa a proprio carico delle spese d'ospedalizzazione in camera comune fino al 31 maggio 2000, mentre oltre tale data, essendo il trattamento possibile in ambito ambulatoriale, la garanzia non sarebbe stata più valida (cfr. doc. _).
Da quanto appena esposto si desume quindi che lo stato di salute della signora _ prevedeva un ricovero ospedaliero di una certa durata, riconosciuto peraltro dalla _ stessa fino al 31 maggio 2000.
Constatata la necessità di prolungare il ricovero fino a tale data, lo stesso doveva avvenire, secondo le condizioni assicurative previste dal contratto stipulato dalla signora _, soltanto ed esclusivamente in camera privata.
Qualora invece la _ non avesse riconosciuto la necessità di mantenere la degenza fino al 31 maggio 2000, essa avrebbe dovuto prescrivere la dimissione della signora _ a partire dal 17 maggio 2000, assumendosi eventualmente il costo di cure ambulatoriali o a domicilio.
In effetti, se si fosse trattata di una semplice riabilitazione, come erroneamente sostenuto a posteriori dalla _, la stessa doveva avvenire mediante un trattamento ambulatoriale esterno e di conseguenza il prolungamento della degenza ospedaliera della signora _ non avrebbe dovuto neppure più essere preso in considerazione, né in camera privata, né in camera comune.
Avendo invece la _ riconosciuto il ricovero fino al 31 maggio 2000, pur limitandolo arbitrariamente alla divisione comune, quest'ultima non si è espressa sulla garanzia delle cure, ma ha esclusivamente operato una scelta tendente alla riduzione dei costi d'ospedalizzazione, tralasciando il fatto che alla signora _, per tali prestazioni, spettava per contratto esclusivamente il ricovero in divisione privata.
La presa di posizione della _ del 20 dicembre 2000 (cfr. doc. _) secondo la quale dal 17 maggio 2000 al 31 maggio 2000 la signora _ aveva diritto sì di rimanere degente presso la Clinica _, ma non più in camera privata, bensì soltanto in camera comune in quanto si trattava di riabilitazione, ha quale unico valore quello di riconoscere che la paziente doveva rimanere ospedalizzata.
In caso di degenza la fase acuta viene trattata nello stesso modo sia che il paziente sia ricoverato in camera privata, sia che il suo contratto assicurativo preveda un ricovero in camera comune, in quanto la qualità e il tipo delle cure prodigate non variando certo a seconda della divisione, prevista contrattualmente, in cui il paziente viene ricoverato.
(...)
La Clinica _ ha infatti subito notificato alla Cassa malati l'ammissione della paziente (cfr. doc. _), indicando la diagnosi e la durata prevista della sua degenza, in ossequio a quanto previsto dall'art. 4 della Convenzione del 24.11.1998 stipulata fra la Federazione ticinese delle casse malati e l'Istituto in questione (cfr. doc. _).
Ai sensi dell'art. 4 cpv. 3 e 4 della suddetta Convenzione, la _ avrebbe dovuto, entro cinque giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione, rilasciare all'amministrazione della Clinica _ la garanzia di pagamento integrale della nota ospedaliera secondo la tariffa assicurata contrattualmente.
Per tutta risposta la _ ha inviato in data 17.5.2000 la propria garanzia, pervenuta peraltro alla Clinica _ soltanto in data 22.5.2000, la quale prevedeva il riconoscimento e l'assunzione delle spese di degenza in camera privata dal 10.5.2000 al 16.5.2000, mentre dal 17.5.2000 al 6.6.2000 queste ultime venivano riconosciute soltanto in divisione comune (cfr. doc. _).
In data 23.5.2000, vista la limitazione della garanzia, la Clinica _ ha richiesto un'estensione della stessa, ritenuti la diagnosi e il bisogno della paziente di restare in camera privata fino alla sua dimissione, a causa del suo precario stato di salute (fase acuta) e della difficoltà nel trovare una cura idonea (cfr. doc. _).
Ancora una volta la presa di posizione della _
giunge intempestiva in quanto, pur avendo ricevuto la richiesta di estensione in data 24.5.2000, la risposta di diniego porta la data del 30.5.2000, ossia il giorno precedente la dimissione della paziente (cfr. doc. _).
La carenza di tempestività con la quale la _ ha dato seguito all'emanazione della garanzia di pagamento ha quindi compresso, da un profilo economico, la possibilità per la propria assicurata di valutare tempestivamente la situazione con cognizione di causa. In effetti, la comunicazione del rifiuto dell'estensione della garanzia d'ospedalizzazione in camera privata è stata comunicata alla signora _ quando ormai quest'ultima aveva di fatto portato a termine la propria degenza, dopo aver beneficiato di prestazioni mediche oggettivamente dovute." (Doc. _)
Dal canto suo _ ha rifiutato:
"
(...)
la presa a carico del periodo di soggiorno alla Clinica _ dal 17 al 31 maggio 2000 sull'assicurazione complementare delle spese d'ospedalizzazione in divisione privata, in quanto si tratta di reintegrazione. Conformemente all'articolo 3, lettera f CGA, la reintegrazione è un insieme di cure e trattamenti che permettono ad un paziente, dopo una fase di cure intensive, di recuperare delle funzioni colpite da una malattia o un infortunio o di aiutarlo ad adattarsi alla funzione non recuperata. In base al senso comune, la nozione di ristabilimento è definita come il fatto di rimettere stabilmente in vigore, il ricostruire, ossia il rendere di nuovo sano e rimettere in salute ed ancora il rimettersi in forze (il nuovo Zingarelli, undicesima edizione 1988, Milano, pag. 1641). Anche la reintegrazione ha senso analogo significando la ricollocazione di qualcuno nella posizione precedente il verificarsi di un evento dannoso (in questo senso Zingarelli citato, pag. 1565).
Dagli elementi della pratica, e più precisamente dal certificato medico del Dr. _ del 23 maggio 2000, e dalla fattura della Clinica _ n° _ (prova: documenti _ e _), ne deriva quindi che il periodo d'ospedalizzazione dal 17 al 31 maggio 2000 alla Clinica _ non è giustificato da una malattia acuta, nella misura in cui l'assicurata non era più colpita da un'affezione che necessitava la messa in opera di trattamenti medici e di mezzi d'investigazione. In effetti, è giocoforza costatare che si tratta di un insieme di cure, principalmente della fisioterapia, (ginnastica acquatica e in gruppo) e di una dieta, sopravvenuta dopo una fase acuta, cioè lo scompenso diabetico, il cui scopo è d'aiutare la richiedente e recuperare le funzioni colpite." (Doc. _)
II giudice delegato ha chiesto specifiche informazioni al medico di fiducia della Cassa in seguito alla formulazione da parte dello stesso di un parere in merito alla natura dell'ospedalizzazione contestata (doc. _). II dott. _ ha risposto alle richieste del TCA con scritto del 20 marzo 2002 (doc. _). Il successivo
26 marzo 2002 il giudice delegato ha chiesto al medico fiduciario della Cassa ulteriore valutazione alla luce della documentazione da questi richiesta alla Clinica. Con comunicazione di data
30 aprile 2002 il professionista ticinese ha ribadito la sua prima presa di posizione rilevando di condividere la diagnosi formulata dai medici curanti ma di ritenere le “patologie sufficientemente controllate al momento del ricovero” con possibilità di eseguire le cure a livello ambulatoriale. A fronte della specifica richiesta della ricorrente il TCA ha interpellato in forma scritta il dott. _, specialista in endocrinologia e per il diabete, che ha curato la signora _. Il professionista non ha dato seguito alle domande scritte del Tribunale tanto da imporre sua citazione quale teste il 20 settembre 2002 (XXII).
In diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d'assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dall'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra
i
rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta Part 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
II 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all'art. 75, prevede che
"le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA."
In queste circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni complementari ai sensi dall'art 12 cpv. 2 e
3 LAMal (cfr. A.
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
ed.
Helbing
et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2. Nel caso in discussione _ chiede sostanzialmente che la Cassa Malati _, in virtù della copertura complementare per le spese di degenza in camera privata, sia tenuta al pagamento della differenza di spesa tra quanto ammesso (copertura per la camera comune in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie) e le spese cagionate dal ricovero in reparto privato nel periodo corrente tra il 17 ed il 30 maggio 2000. In discussione appare quindi essere la natura del ricovero intervenuto presso la Clinica _, ricovero qualificato come di riabilitativo da parte dell'assicuratore e di acuto da parte dell'assicurata.
Secondo le condizioni speciali dell'assicurazione complementare _ (denominata anche _ sulle CGA edizione 1997), cui ha aderito la parte attrice, la Cassa - in caso di ricovero in un ospedale da essa non inserito in una lista di preclusione (art. 4 CSA) - copre i costi derivanti dalla differenza tra le prestazioni obbligatorie e quelle - complete - previste per la divisione privata. Tra le cure ed i rischi esclusi, già secondo l'art. 21 delle condizioni generali di assicurazione (CGA qui di seguito), vi sono:
"
c) i costi di una cura inefficace, inadeguata o non economica. Non è economico il provvedimento medico che non si limita all'interesse della persona assicurata e non è conforme allo scopo della cura. L'efficacia va provata con metodi scientifici."
Per le condizioni speciali dell'assicurazione _, art. 9, oltre ai rischi citati all'art. 21 CGA, sono esclusi dall'assicurazione, tra gli altri, anche (litt. e ed f) le spese per cure di convalescenza, di riposo come pure le cure dietetiche e i soggiorni di ristabilimento nonché spese di degenza a scopi di reintegrazione o per ricevere cure palliative. In casu l’assicuratore ritiene che, a partire dal 17 maggio e sino alla fine del periodo del ricovero, la degenza della signora _ fosse dovuta a ristabilimento ossia a riabilitazione. Nell’allegato di risposta l’assicuratore evoca la lettera f dell’art. 3 CGA che fornisce una definizione di riabilitazione.
Occorre quindi interpretare i termini "reintegrazione" rispettivamente "rivitalizzazione” e “ristabilimento" - in sè diversi letteralmente dall'espressione riabilitazione rammentata all'art. 3 lettera f CGA - per comprenderne il significato e la portata. Ciò per verificare, in un secondo tempo, se il ricovero contestato della signora _ rientri nei rischi esclusi contrattualmente dalle parti.
2.3. Giusta l'art. 33 LCA, l'assicuratore risponde di tutti gli avveni-menti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze
del quale l'assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall'assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco. Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d'assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l'assicuratore risponde e precisano, con clausole d'esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall'assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto d'assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d'esclusione (DTF 116 Il 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 Il 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all'uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L'interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un'operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A.
Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller,
Kommentar
z. BG
über den Versicherungsvertrag,
ed 1968 p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d'esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non richiede un'enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato ( DTF 118 II 342; DTF 115 Il 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, op. cit. pag. 72 sull'interpretazione della parola "droga": DTF 116 Il 189; JdT 1990 1612 citate da Caron, op. cit. p. 97).
L'interpretazione della clausola d'esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d'esclusione di cui si impone l'interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l'assicuratore non potrà prevalersi della clausola d'esclusione in virtù del principio in dubio
contra
stipulatorem secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l'ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer,
op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin,
Berner Kommentar,
ed 1986, ad art 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio in dubbio
contra
stipulatorem" - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.4. Nel caso concreto le parti hanno voluto escludere dalla copertura quelle prestazioni che tendono non alla cura vera e propria ma allo ristabilimento della persona ossia a rivitalizzare il paziente ed a reintegrare lo stesso.
L'espressione ristabilimento e meglio ristabilire significa il rimettere stabilmente in vigore, il ricostituire, ossia il rendere di nuovo sano e rimettere in salute ed ancora il rimettersi in forze (Il nuovo Zingarelli, undicesima edizione 1988, Milano, pag. 1641). Anche la reintegrazione ha senso analogo significando la ricollocazione di qualcuno nella posizione precedente il verificarsi di un evento dannoso (in questo senso Zingarelli citato, pag. 1565).
Palesemente (Zingarelli cit., pag. 1650) anche il termine "rivitalizzazione" tende a significare una riabilitazione riferendosi al rivificare di nuovo (in senso figurato).
Tutti i termini impiegati dalle condizioni contrattuali, interpretati nella loro accezione letterale indicano, inequivocabilmente, la volontà di escludere dai rischi coperti quelli riferiti all'ospedalizzazione per una riabilitazione, ossia quelle cure che permettono al paziente, dopo una fase di ricovero acuto, di recuperare le funzioni affette dalla malattia o dall'infortunio, il senso delle espressioni usate e la volontà delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci (in questo senso anche TCA _ in re M. sentenza 21 ottobre 2001).
2.5. Essendone palesemente escluso il rischio (art. 9 CSA) l'ospedalizzazione in reparto privato per una riabilitazione successiva al ricovero per caso acuto non è coperta dall'assicurazione complementare _ conclusa dall'attrice con la convenuta. Poco importa se quella cura stazionaria era necessaria come riconosciuto dall'assicuratore in conseguenza al ricovero presso la stessa Clinica _ per il periodo dal 10 al 16 maggio 2000.
_ ritiene il ricovero dal 17 maggio sino alla dimissione non sia dovuto a caso acuto bensì finalizzato alla riabilitazione.
2.6. Occorre quindi domandarsi se, nel caso concreto, il ricovero di _ presso la Clinica _ durante il periodo citato (oggetto della fatturazione del 9 agosto 2000, v. doc._), che ha seguito nel tempo la degenza per caso acuto ammessa dalla _ presso la medesima Clinica _ tra il 10 ed il 16 maggio 2000, sia da considerare quale ricovero di natura riabilitativa.
La risposta è negativa data la particolarità della situazione specifica della signora _ così come emersa in corso d’istruttoria di causa alla luce delle certificazioni mediche acquisite e della deposizione del dott. _ esperto per il diabete. Anche se gli atti prodotti dalle parti dimostrano che dal 17 maggio 2000, dopo l’avvio delle cure ed indagini del caso, la signora _ sia stata considerata in "buone condizioni generali" con una glicemia nella sostanza stabilizzata e ritenuto come le indagini eseguite dai medici prima del 17 maggio 2000 siano state approfondite per l'accertamento della malattia della paziente (come rammenta la fattura emessa dalla clinica) non va negletto il fatto che _ – alla sua ammissione in clinica - era affetta non solo da diabete mellito non equilibrato, ma anche da obesità, da ipertensione arteriosa, da una sindrome depressiva comunque stabile al momento del ricovero e da una probabile periartrite sub acuta alla spalla sinistra. Va evidenziato, come rammenta il dott. _– specialista in materia di diabete, che:
"
... (il) diabete (è) patologia molto frequente che generalmente viene curata in via ambulatoria e che invece comporta un ricovero in casi particolari per i quali non possono essere definiti precisi parametri. Si può senz'altro dire che il diabete è ancora per certi versi una malattia sconosciuta, vi sono dei malati che hanno dei seguiti diversi nella malattia pur avendo inizialmente dei valori paragonabili a livello di glicemia. Per determinarsi in merito al ricovero lo specialista considera certamente questi valori di glicemia ma valuta anche altri aspetti quali la reattività alle precedenti cure instaurate, la loro durata e la frequenza degli scompensi e la capacità del paziente di gestire la situazione. Aspetto questo che mi sembra importante. Procedo ad un ricovero magari anche a fronte di uno scompenso leggero per evitare anche dei danni futuri quando questo scompenso sia duraturo nel tempo e quindi diventa una minaccia per la salute anche futura della paziente. Nel caso specifico questo é stato uno degli elementi che mi ha indotto al ricovero. Lo scopo della ospedalizzazione non è certo quello di giungere ad una glicemia perfetta ma è quello di avviare un meccanismo sia fisico ma anche psichico e quindi di consapevolezza e di responsabilizzazione del paziente che permette di ottenere buoni risultati. Non è importante il quantitativo di peso perso, quanto piuttosto l'insieme dei risultati favorevole che si ottengono."
Il professionista, che ha pure pubblicato in ambito scientifico in merito alla patologia di cui si discute, ha inoltre riferito che nel corso del ricovero della signora _ la paziente è stata curata con un medicamento del tutto nuovo per l’epoca (Avandia) i cui effetti dovevano essere particolarmente valutati anche con riferimento alla situazione particolare della paziente, egli si è così espresso:
"
Avandia era a quel momento un medicinale nuovo per il quale avevamo poca esperienza e che ha quale effetto fare assorbire gli zuccheri dal tessuto grasso e quindi è particolarmente delicato per il paziente soprattutto nel caso concreto."
Il dott. _ è stato confrontato con le obiezioni del medico di fiducia della Cassa che, a richiesta del giudice delegato, così si è espresso nelle sue valutazioni:
"
(...)
·
i valori di glicemia misurati giornalmente sin dall'inizio della degenza permettono al massimo di parlare di un diabete non controllato in modo ottimale ma non certo di una diabete scompensato. I profili glicemici infatti danno valori di glicemia costantemente entro limiti accettabili, con valore massimo di 13,5 mmol/1 misurato alle ore 11.00 del secondo giorno di degenza. Per il diabete mellito è stata continuata la terapia già precedentemente somministrata a domicilio, con l'aggiunta di un nuovo farmaco (Avandia). Questa misura terapeutica, anche combinata con la dieta, non ha permesso di modificare in modo significativo i valori delle glicemie sull'arco della giornata.
·
Su tutto l'arco della degenza, i valori di PA misurati giornalmente e in alcune occasioni anche più volte al giorno, sono costantemente risultati nella norma.
All'inizio della degenza è stato raddoppiato il piccolo dosaggio di betabloccante (Tenormin sub-mite) che la paziente assumeva prima del ricovero, nella seconda parte della degenza sono stati fatti due tentativi di modifica terapeutica per tornare poi al medicamento iniziale (non so per quale motivo). Si può in ogni caso senz'altro affermare che il controllo della PA per questa paziente non è problematico.
·
Per l'obesità è stata introdotta una dieta ipocalorica di 1000 calorie, che come già detto sopra non ha influenzato in modo significativo il valore delle glicemie ed ha permesso unicamente di ottenere una riduzione di peso di 1 Kg durante 3 settimane (il 11.05. la paziente pesava 95,5 Kg e alla dimissione 94,5 Kg).
·
Per il disturbo depressivo, non sono state introdotte modifiche terapeutiche, continuando in modo invariato i farmaci che già la Signora _ assumeva in precedenza, a testimonianza della stazionarietà del problema e del buon controllo della situazione. (...)" (Doc. _)
Il dott. _ ha inoltre spiegato:
"
Per quanto attiene alla durata della degenza alla luce dei risultati delle glicemie osservo, come spesso accade in clinica, che la paziente è tranquilla dopo l'avvio di una cura fisioterapica e di un'adeguata dieta in uno con l'assunzione di medicamenti comporta la stabilizzazione della glicemia a valori accettabili. Preciso comunque che Avandia ha un tempo di reazione, per un suo modo di agire, a lungo termine (1 mese).
La durata oltre la settimana ammessa dal dott. _ e sino alla fine del ricovero, durata di ricovero stazionario acuto, era per me quella minima per una stabilizzazione, verifica dell'intervento terapeutico.
L'aspetto temporale gioca sempre un luogo fondamentale in questo tipo di patologia ed in particolare per tutto il periodo della degenza c'è stata un'attività medica mia personale, dell'equipe e comunque il lavoro svolto della paziente stessa. Condivido l'idea che qualora questo lavoro non ci fosse stato per questa durata vi sarebbe potuto essere uno svasamento di questi risultati e quindi per una durata di una settimana il risultato finale non era assolutamente garantito."
Questa valutazione dello specialista, che ha avuto in cura diretta per tutta la degenza la paziente, appare decisamente convincente. La signora _, come emerge dagli atti, è da anni ammalata di diabete ed il ricovero è apparso necessario proprio alla luce della reattività della paziente alle cure precedenti, dall’impiego di un medicamento nuovo che si fonda sul principio dell’assorbimento degli zuccheri da parte del tessuto grasso, con situazione comunque particolare in una paziente affetta da obesità importante, e – come verificato in corso d’udienza – dalla necessità di convenientemente istruire ed informare la paziente seguendola durante la degenza. La stabilizzazione della glicemia appariva poi precaria e dettata dal ricovero e dall’attività medica attivata nei confronti della paziente.
La posizione, precisa dettagliata e motivata, del dott. _ che ritiene il ricovero quale caso acuto per tutto il periodo dal 10 al 31 maggio 2001, è sorretta anche dalla valutazione dei medici curanti la signora _, in particolare il dott. _ (doc. _ e _)
nonché dalle valutazioni del dott. _ riportate in precedenza (1.1).
2.7. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).
Nel caso concreto, come indicato, la valutazione del dott. _, specialista riconosciuto in materia, appare chiara, completa ed approfondita. Il dott. _ ha curato presso la Clinica _ la signora _, conoscendone l’anamnesi e le complesse problematiche di salute. Egli ha ritenuto necessario il ricovero quale caso acuto (e non parzialmente riabilitativo), come d’altra parte i medici curanti dell’attrice ed il dott. _ (doc. _), per tutta la durata della degenza. Nelle sue argomentazioni in sede di audizione il dott. _ ha specificato la natura delle cure prestate, ha indicato l’adozione di un medicamento nuovo che permetteva al tessuto grasso (in persona comunque obesa) di assorbire gli zuccheri. D’altra parte il diabete mellito della signora _ era scompensato e la cura per caso acuto – nel caso specifico alla luce delle particolarità delle condizioni di salute della paziente e della necessità di verificare in maniera continuativa l’efficacia delle cure prestate – appariva necessaria per tutta la durata della degenza. Nelle sue valutazioni il dott. _ ha riconosciuto la necessità del ricovero che ha qualificato riabilitativo per il periodo dal 17 maggio 2000 sino alla dimissione. Egli ha operato tale valutazione sulla scorta, in particolare, degli esami glicemici costanti e stabilizzati a partire da quella data. Si ribadisce qui che solo a posteriori è stato possibile, dopo l’intervento terapeutico durato tutta la degenza, verificare costanza nel risultato delle glicemie della signora _. Questo TCA ritiene quindi provato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che il ricovero di _ dal 10 al 31 maggio 2000 presso la Clinica _ sia da ritenere acuto e volto alla cura delle patologie presentate dalla paziente, in particolare il diabete mellito II scompensato.
La natura del ricovero non essendo riabilitativa o di ristabilimento, circostanze queste che escludono l’assunzione delle spese di ospedalizzazione in reparto privato dell’assicurata, _ dovrà versare all’attrice l’intero importo relativo alle cure dell’ospedalizzazione, importo cifrato in sede di petizione in CHF 10'438,80.
2.8. L'assicurato ha chiesto l'allestimento di una perizia, l’audizione di testi e l’acquisizione di documentazione presso i medici curanti (doc. _).
Per quanto concerne la perizia, a mente del TCA, gli atti medici a disposizione ed in particolare i rapporti del dott. _, del dott. _ e le valutazioni del dott. _ sono sufficienti per decidere in merito.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Nel caso in esame sono state acquisite le informazioni mediche necessarie recependole sia dagli atti prodotti dalle parti, sia acquisendole mediante specifiche richieste del giudice delegato (dott. _) o mediante audizione personale del medico (dott. _). La signora _ è stata presente all’udienza del 20 settembre 2002. L’istruttoria appare quindi completa ed ha permesso il chiarimento dei fatti. Le ulteriori prove richieste dalla signora _ non vanno quindi assunte.
Ritenuto come l'attrice sia vincente in causa per quanto attiene a pretese fondate sulle assicurazioni complementari, alla stessa – patrocinata dalla _ - vanno riconosciute, a titolo di ripetibili di questa sede, CHF 1'200.- (comprensive dell’IVA).

## Considerations