# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 5af969fa-6b61-4770-9879-361a6f886d3b
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2017
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._, geboren 1932, bezieht zu ihrer Altersrente (Urk. 17/14/10) von der Durchführungsstelle
Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Winterthu
r (nach
folgend: Durchführungsstelle) seit April 2009 Zusatzleistungen (Urk. 17/24/0). Am 5. Januar 2011 zog sie in das Alters
zentrum Z._ (Urk. 17/18/3-5). Die Durchführungsstelle verfügte daraufhin am 25. März 2011 einen Anspruch auf Ergänzungsleistungen (EL) in der Höhe von Fr. 4‘411.-- für den Monat Januar 2011 und von Fr. 3‘225.-- ab Februar 2011 (Urk. 17/18/0). Mit Verfügung vom 5. April 2011 wurde der EL-Anspruch neu berechnet und rückwirkend für die Monate Januar und Februar 2011 auf Fr. 5'225.-- und Fr. 4‘038.-- sowie nunmehr ab März 2011 auf Fr. 3‘225.-- (Urk. 17/17/0) festgelegt.
Im Rahmen der periodischen Überprüfung 2011 wurde mit Verfügung vom 8. Sep
tember 2011 ein EL-Anspruch von Fr. 3‘109.-- ab September 2011 ermittelt (Urk. 17/16/0). Im weiteren Verlauf folg
ten weitere Neu
be
rech-
nun
gen des EL-Anspruches wegen Sachverhaltsänderungen und syste
mischer Um
rechnungen, und zwar mit Verfügung vom 7. De
zember 2011
(Fr. 3‘124.-- ab Januar 2012; Urk. 17/13), mit Verfügung vom 14. Dezem
ber 2011 (Fr. 4‘296.-- ab Novem
ber 2011 und Fr. 4‘311.-- ab Januar 2012;
Urk. 17/14/0), mit Verfügung vom 12. Dezember 2012 (Fr. 4‘302.-- ab Januar 2013; Urk. 17/12) und mit Ver
fügung vom 12. Dezember 2013 (Fr. 4'311.-- ab Januar 2014; Urk. 17/11).
1.2
Zufolge der periodischen Überprüfung 2014 setzte die Durchführungsstelle den EL-Anspruch mit Verfügung vom 2. Juli 2014 rückwirkend für den Zeitraum Januar 2011 bis Juli 2014 neu fest und ermittelte einen Rücker
stattungsbetrag von Fr. 43‘400.-- (Urk. 17/9/0). Mit separater Verfügung vom 3. Juli 2014 verpflichtete sie die Versicherte zur Rückerstattung dieses Betra
ges mit der Begründung, dass der Anspruch aufgrund der ab Januar 2011 von der Krankenkasse bezogenen Taggelder habe neu berechnet werden müssen (Urk. 17/8). Dagegen erhob die Ver
sicherte mit Schreiben vom 8. Juli 2014 (Urk. 17/7), ergänzt mit Schreiben vom 25. August 2014 (Urk. 17/5/1), Einsprache.
Mit Schreiben vom 2. Juni 2015 teilte die Durchführungsstelle der Versicher
ten mit, dass die Einsprache vom 25. August 2014 mit Einspracheentscheid vom 14. No
vember 2014 abge
wiesen worden sei und in Rechtkraft erwachsen sei, weshalb der ver
fügte Rückerstattungsbetrag von Fr. 43‘400.-- zu bezah
len sei. Sie informierte weiter, dass ab der Juli-Auszahlung jeden Monat Fr. 262.-- vom laufenden Anspruch abgezogen würden (Urk. 17/4). Dazu nahm die Versicherte mit Schreiben vom 5. Juni 2015 Stellung (Urk. 17/3/0). Mit Schreiben vom 19. Juni 2015 informierte die Durchführungsstelle die Versicherte darüber, dass irrtümlicherweise der be
sagte Ein
spracheentscheid noch in Bearbeitung gewesen und nicht ver
sandt worden sei. (Urk. 17/1). Die Durchführungsstelle wies die Einsprache schliess
lich mit Einspracheentscheid vom 19. Juni 2015 ab (Urk. 2).
2.
Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1. Juli 2015 Beschwerde und beantragte, es seien die Verfügung vom 2. Juni 2015 (Urk. 3/3 = Urk. 7/4), die Verfügungen vom 2. und 3. Juli 2014 be
treffend die Rücker
stattungs
forderung von Fr. 43‘400.-- und der Ein
sprache
entscheid vom 19. Juni 2015 sowie die Kürzung der Zusatz
leistungen ab Juli 2015 um Fr. 269.-- (richtig: Fr. 262.--; vgl. Schreiben vom 2. Juni 2015, Urk. 7/4) auf
zuheben und es sei festzustellen, dass die Rückerstattungsforderung von Fr. 43‘400.-- nicht geschuldet sei. Ausserdem sei der Beschwerde/Einsprache die aufschiebende Wirkung zu erteilen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 13. November 2015 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 16 S. 2).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die gesetzlichen Vor
aussetzungen nach Art. 4-6 des seit dem 1. Januar 2008 gültigen Bundes
ge
set
zes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Inva
liden
versi
cherung vom 6. Oktober 2006 (ELG) erfüllen, Zusatzleis
tungen beste
hend aus Ergänzungsleistungen, Beihilfen und Zuschüssen zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Abs. 1 ELG; §§ 1, 13, 15 und 20 Abs. 1 des kantona
len Gesetzes über die Zusatz
leistungen zur eidgenös
sischen Alters-, Hinter
lassenen- und Invaliden
versicherung, ZLG).
1.2
Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung, wel
che monatlich ausbezahlt wird (Art. 3 Abs. 1 lit. a ELG), sowie aus der Vergü
tung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG). Die jährliche Ergänzungsleistung hat dem Betrag zu entsprechen, um den die aner
kannten
Ausgaben
die
anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG).
Ergänzungsleistungen werden ausgerichtet, um Be
züge
rinnen und Bezü
gern von Renten der Alters- und Hinterlassenen- oder der Invaliden
ver
siche
rung das Existenzminimum zu gewährleisten, ohne dass die Ver
sicherten Sozial
hilfe beziehen müssen; mit ihnen soll der Grundbedarf gedeckt werden (
Urteil
des Bundesgerichts
9C_787/2011
vom 2
0.
April 2012
E. 4.2)
.
Bei einem (länger- oder andauernden) Heimaufenthalt steht nicht die angemessene Existenzsicherung im Vordergrund, sondern die Finanzierung eines Heimaufenthaltes (
Carigiet/Koch, Ergä
nzungsleistungen zur AHV/IV, 2.
Aufl. 2009,
S. 187).
1.3
1.3.1
Auf der Ausgabenseite sind bei einem länger- oder andauernden Heim
aufent
halt nach Art. 10 Abs. 2 ELG die Heimkosten (lit. a) und ein vom Kan
ton zu bestimmender Betrag für persönliche Auslagen (lit. b) zu berück
sich
tigen.
1.3.2
D
ie anrechenbaren Einnahmen werden nach
Art.
11 ELG ermittelt. Als Ein
kom
men angerechnet werden unter anderem zwei Drittel der Erwerbseinkünfte in Geld
oder Naturalien, soweit sie bei alleinstehenden Personen
Fr. 1‘
0
00.--
(bei Ehepaaren oder Personen mit Kindern,
die einen Anspruch auf eine Kin
der
rente der AHV oder IV begründen
: Fr. 1‘500.--) übersteigen (Art. 11 Abs. 1 lit. a ELG).
Ebenfalls a
ls Ein
kom
men angerechnet
werden die Renten, Pensionen und andere wiederkehrende Leistungen, einschliesslich der Renten der AHV und der IV
(Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG),
sowie Einkünfte und Vermögenswerte, auf die verzichtet worden ist (Art. 11 Abs. 1 lit. g ELG).
1.3.3
Die von einer Krankenkasse aus einer Langzeitpflegeversicherung periodisch ausgerichteten Beiträge an die Kosten des Aufenthaltes in einem Pflegeheim zählen als "andere wiederkehrende Leistungen" im Sinne von
Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG
zum anrechenbaren Einkommen
(vgl. BGE 123 V 184 E. 3 zum bis Ende 2007 gültig gewesenen, gleichlautenden
Art.
3 Abs.
1 lit.
c
a
ELG
)
.
Hierzu gehören auch Krankenkassenleistungen aus Zusatzversicherungen nach dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
. Entsprechende nach
ge
wiesene Prämien für Taggelder aus VVG-Ver
siche
rungen, die in direktem Zusammenhang mit den erhaltenen Leistungen stehen, sind als Gewinnungs
kosten abzuziehen (Wegleitung
über die Ergän
zungsleistungen zur AHV und IV [
WEL
], gültig ab 1. April 2011, Stand: 1. Januar 2016, Rz 3456.01-02; Carigiet/Koch, a.a.O., S. 194).
1.4
1.4.1
Gemäss
Art.
25
Abs.
1
der
Verordnung über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV)
ist die jährliche Ergänzungsleistung
unter anderem
zu erhöhen, herab
zusetzen oder aufzu
he
ben
bei Eintritt einer voraussichtlich län
gere Zeit dauernden Verminderung oder Erhöhung der vom ELG anerkann
ten Ausgaben und an
rechen
baren Ein
nahmen sowie des Vermögens
(lit. c).
Art. 25 ELV hat die Revision (Erhöhung, Herabsetzung oder Aufhebung) der
Ergänzungsleistung im Sinne der Anpassung an geänderte tatsächliche Ver
hält
nisse zum Gegenstand, regelt also Veränderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen der Ergänzungsleistungen beziehenden Person während des Leistungsbezuges (
BGE 122 V 21
E
. 3b mit Hinweisen
;
Urteil
des Bundesgerichts P 59/00
vom
2.
Mai 2001
E. 2b).
1.4.2
Im Rahmen einer periodischen Überprüfung, welche mindestens alle vier Jahre vorzunehmen ist (Art. 30 ELV), ist die jährliche Ergänzungsleistung zu erhö
hen, herabzusetzen oder aufzuheben, wenn eine Änderung der vom ELG aner
kannten Ausgaben und anrechenbaren Einnahmen sowie des Vermögens fest
gestellt wird; macht die Änderung weniger als
Fr.
120.-- im Jahr aus, so kann auf eine Anpassung verzichtet werden (Art. 25 Abs. 1 lit. d ELV).
Die
jährliche Ergänzungsleistung
ist im Fall von Art. 25 Abs. 1 lit. d ELV
auf Beginn des Monats, in dem die Änderung gemeldet wurde, neu zu verfügen, frühestens aber auf Beginn des Monats, in dem diese eingetreten ist, und spä
testens auf den Beginn des Monats, der auf die neue Verfügung folgt.
Vorbe
halten bleibt die Rückforderung bei Verletzung der Meldepflicht (Art. 25 Abs. 2 lit. d ELV).
1.4.3
Die Grundlagen zur Be
rech
nung
der Ergänzungs
leistungen
können aufgrund ihrer
formell-gesetzli
chen Ausgestaltung als einer auf das Kalen
der
jahr be
zo
ge
nen Versicherung
zudem
im Rahmen der jährlichen Über
prüfung
ohne Bindung an die früher verwendeten Berechnungsfaktoren und unabhängig von der Mög
lichkeit der wäh
rend der Bem
essungsdauer vorge
sehenen
Revi
sions
gründe (Art. 25 ELV) von Jahr zu Jahr neu festgelegt werden (Urteil des Bun
desgerichts 8C_94/2007 vom 15. April 2008 E. 3.1 mit Hin
weisen).
1.5
1.5.1
Nach
Art.
25
Abs.
1 Satz 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG;
in Verbindung mit Art. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1
ELG) sind unrechtmässig bezogene Ergänzungsleistungen zurückzu
er
statten.
Wer eine Leistung in gutem Glauben empfa
ngen hat, muss sie nicht zurück
er
statten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Ab
s. 1 Satz 2 ATSG). Die Vo
raus
setzungen des guten Glaubens und des Vorliegens einer grossen Härte
(Art. 5 ATSV)
müssen
kumulativ erfüllt sein.
Über den Umfang der Rückforderung wird eine Verfügung erlassen
(Art. 3 Abs. 1 der
Verordnung über den Allgemeinen Teil de
s Sozialversicherungs
rechts,
ATSV).
Der Versicherer weist in der Rückforderungsverfügung auf die Möglichkeit des Erlasses hin
(Abs. 2)
.
1.5.2
Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Ent
richtung de
r einzelnen Leistung (Satz 1).
Bei
diesen
Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (
BGE 138 V 74
E.
4.1 mit Hinweisen).
1.6
1.6.1
Die Rückforderung rechtskräftig verfügter Leistungen durch die Verwaltung ist nur unter den für die Wiedererwägung oder die prozessuale Revision mass
ge
benden Voraussetzungen zulässig (BGE 126 V 23 E.
4b, 42 E.
2b, je mit Hin
weisen).
D
er Versiche
rungs
träger
kann
nach
Art.
53
Abs.
2 ATSG wiedererwägungs
weise auf formell rechts
kräf
tige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zwei
fel
los unrichtig sind und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist.
Zwei
fellos un
richtig
ist eine Verfügung, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Unrichtig
keit der Ver
fügung möglich, also nur dieser einzige Schluss denkbar ist (SVR 2010 IV Nr. 5
S. 10; Urteil des Bundesgerichts vom 19. Sep
tember 2013 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mittels pro
zes
su
aler Revision, welche von der Wiedererwägung unterschieden werden muss, wird
auf rechtskräftige Verfügungen zurückgekommen, wenn diese auf
grund neu ent
deckter, seinerzeit ohne Versch
ulden unbekannt
geblie
bener vorbe
standener Tat
sachen oder Beweis
mittel unrichtig sind (BGE 127 V 469 E. 2c, 119 V 184 E. 3a, 477 E. 1a
, Urteil des Bundes
ge
richts P
63/02 vom 8. Mai 2003 E. 5, je mit Hinweisen).
1.6.2
Bei der Neuberechnung der Ergänzungsleistungen
zur Ermittlung des Rücker
stattungs
betrages
ist
nach der Rechtsprechung und Verwaltungspraxis
von
den Verhältnissen auszugehen
, wie sie im Rück
erstattungs
zeitraum tat
sächlich be
stan
den haben (BGE
126 V 23 E. 4b, 42 E. 2b,
122 V 19 E.
5 und E.
5c; Urteil des Bundesgerichts P 63/02 vom 8. Mai 2003 E. 3.
3
;
vgl. auch
BGE 138 V 298
E. 5
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, die Beschwerdeführerin beziehe seit ihrem Eintritt in das Alterszentrum Z._ am 5. Januar 2011 Taggelder aus der Zusatzver
siche
rung für Chronisch-Krankenpflege (Pflegeheim-Grundpflege) in der Höhe von Fr. 35.-- pro Tag. In der Zeit von Januar 2011 bis Juli 2014 habe sie daher einen Taggeldbetrag von Fr. 43‘400.-- bezogen. Über diese Leistungen habe die Beschwerdeführerin respektive ihr Vertreter im Rahmen der amtlichen Revision trotz Aufforderung zur Einreichung des vollständig ausgefüllten Formulars mit Beilagen, aus welchem die Wichtigkeit eines Beleges zu Tag
geldern aus Zusatzversicherungen hervorgegangen sei, weder informiert noch einen Beleg eingereicht. Sie, die Beschwerdegegnerin, sei daher erstmals im Rahmen der periodischen Überprüfung vom 27. November 2013 aufgrund der Krankenversicherungspolice vom September 2011 auf den möglicher
weise vorhandenen Anspruch aus Zusatzversicherung aufmerksam geworden. Sie habe daher die Tatsache der zuviel ausgerichteten Zusatzleistungen auf
grund der durch sie am 17. April 2014 bei der betreffenden Kranken
ver
sicherung eingeforderten und am 14. Mai 2014 erhaltenen definitiven Be
stä
tigung sowie der am 2. Juli 2014 erhaltenen Leistungsabrechnungen selbst entdecken müssen. Die relative einjährige Verjährungsfrist für den Rückfor
derungsanspruch habe daher frühestens am 2. Juli 2014 zu laufen begonnen und sei mit der erlassenen Rückforderungsverfügung vom 3. Juli 2014 auf jeden Fall eingehalten. Die Rückforderung sei rechtens und unabhängig davon geschuldet, ob der unrechtmässige Bezug der Leistungen mit Absicht die Beschwerdeführerin erfolgt sei oder nicht. Das Kriterium des guten Glau
bens und dasjenige der grossen Härte wären erst bei Prüfung eines all
fälligen Erlassgesuches relevant (Urk. 2 S. 2 ff.).
2.2
Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, die Rückerstattungsverpflich
tung beruhe auf schwerwiegenden Verwaltungsfehlern, wofür sie keine Ver
ant
wortung trage. Eine Rückerstattungspflicht und eine Meldepflichtver
let
zung würden explizit bestritten. Es seien alle Ver
siche
rungsleistungen voll
umfänglich seit spätestens dem 20. Juli 2010 bei der Beschwerdegegnerin aktenkundig. Und zwar habe die Durchführungsstelle die Krankenkassen
belege und Abrechnungen der CSS am 20. Juli 2010 mit dem Stempel „ZL-Entwertung“ versehen. Die abgestempelten Belege habe die Sachbear
beiterin am 20. Juli 2010 an den Vertreter mit Begleitbrief zurückgesandt. Die Ver
jährung sei ein Jahr nach Kenntnisnahme eingetreten. Sie und ihr Vertreter hätten keine Meldepflichtverletzung, keine Unrecht
mässigkeit und keine Verweigerung der Auskunft begangen. Die Beschwerdegegnerin aber habe die Aktenablage und das Dossier mangelhaft geführt. Es seien alle Belege, so auch jene der Krankenkasse CSS und insbesondere der Gesamt
beleg der CSS Ende Jahr für die Steuererklärung, ordnungsgemäss und vollständig bereits am 5. September 2011 im Rahmen der am 7. August 2011 eröffneten perio
dischen Überprüfung, eingereicht worden. Wo die einge
reichten Unterlagen abgelegt worden seien, sei für Aussenstehende nicht eruierbar. Denn schon damals habe die Beschwerdegegnerin fälsch
licher
weise behauptet, sie sei bei der Visana versichert. Nur einen Monat später, am 7. September 2011, sei erneut eine periodische Überprüfung verfügt worden. Auf Nachfrage ihres Vertreters hin habe die Beschwerdegegnerin erklärt, dass es sich um eine Verwechslung handle. Für die Führung der Aktenablage und Dossiers bei der Beschwerdegegnerin sowie für die von der Beschwerde
gegnerin mit Schrei
ben vom 19. Juni 2015 (Urk. 17/1) schriftlich einge
räum
ten Missverständ
nissen wegen internen Umstellungen und neuen Verfahrens
abläufen sei sie nicht verant
wortlich. Ausserdem wäre es Sache der Be
schwerdegegnerin gewesen zu kontrollieren, ob die angeforderten Unter
lagen auch tatsächlich eingereicht worden seien.
Des
Weiteren habe die Be
schwerdegegnerin das ZLG, die Weisungen und Informationen betreffend Zusatzleistungen AHV und IV der Sicherheitsdirektion des Kantons Zürich nicht beachtet. Denn es sei kein Prüfungsentscheid und keine Bewilligung für die Rückerstattungs
forderung sowie der Kürzung der Zusatzleistungen ein
geholt worden. Auch hätten keine persönliche Anhörung, Rückfragen und kein Aktenstudium stattgefunden. Die Beschwerdegegnerin müsse indes die Ver
hältnisse jedes Falles untersuchen und den Gesuchsteller persönlich an
hören. Es sei der Beschwerdegegnerin aus der Krankenkassenpolice CSS und den eingereichten Unterlagen bekannt, dass sie ein Taggeld von Fr. 35.-- für Chronisch-Kran
kenpflege beziehe. Im Zweifelsfall hätten eine Nachfrage beim Vertreter und das Studium des Dossiers genügt. Für die ordentliche Abklärung und Berech
nung der Zusatzleistungen sei die Beschwerdegegnerin verantwortlich (Urk. 1 S. 3 ff.).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit Ver
fü
gung vom 3. Juli 2014 (Urk. 17/8) von den für den Zeitraum vom Januar 2011 bis Juli 2014 geleisteten Ergänzungsleistungen den Betrag von Fr. 43‘400.-- von der Beschwerdeführerin zurückforderte und den laufenden Anspruch auf Zusatzleistungen ab dem 1. Januar 2014 auf Fr. 3‘309.-- (Ergänzungsleistung) festsetzte (Verfügung vom 2. Juli 2012, Urk. 17/9/0 S. 1 und S. 10).
3.
3.1
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund
sätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beur
teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs
behörde vorgän
gig verbindlich - in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids - Stellung ge
nom
men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Ein
sprache
entscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungs
gegen
stand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung be
ziehungs
weise kein Einsprache
entscheid er
gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
3.2
Als massgeblicher Anfechtungsgegenstand in diesem Verfahren gilt der Inhalt des angefochtenen Einspracheentscheids vom 19. Juni 2015 (Urk. 2) respektive der diesem zugrundeliegenden Verfügungen vom 2. und 3. Juli 2014 (Urk. 17/8-9). Nicht Gegenstand dieses Verfahrens bildet dagegen der Inhalt des Schreibens vom 2. Juni 2015, mit welchem die Beschwerdegeg
ne
rin die Beschwerdeführerin irrtümlicherweise noch vor Eröffnung und damit vor rechtsgültigem Erlass eines Einspracheentscheides in der Sache aufgefor
dert hatte, den Rückerstattungsbetrag von Fr. 43‘400.-- in den nächsten Monaten in vier Raten zu begleichen. Ausserdem hat sie damit die Beschwer
deführerin darüber informiert, dass ab dem Juli 2015 vom laufenden Anspruch der Betrag von Fr. 262.-- abgezogen werde (Urk. 17/4).
Die im Schreiben vom 2. Juni 2015 so beschriebenen Abzahlungsmodalitäten bezogen sich auf eine Forderung, über die damals unstrittig noch nicht rechtskräftig entschieden worden war. Dieses Schreiben ist keine Verfügung (Art. 49 ATSG) und es kommt ihm keine Rechtswirkung zu, zumal die
Be
schwerdegegnerin ihren Irrtum zur Eröffnung des Einspracheentscheides erkannt und mit Schreiben vom 19. Juni 2015 (Urk. 17/1) auch anerkannt hat. Es bildet denn auch nicht Inhalt des angefochtenen Einsprache
ent
schei
des.
In Bezug auf den Antrag der Beschwerdeführerin, es sei die Verfügung vom 2. Juni 2015 (Urk. 3/3 = Urk. 7/4) aufzuheben, ist auf die Beschwerde daher nicht einzutreten.
3.3
Hinsichtlich des Antrages der Beschwerdeführerin, es sei der „Beschwerde/Ein
sprache“ aufschiebende Wirkung zu erteilen (Urk. 1 S. 2), ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin weder der Einsprache gegen die Verfügungen vom 2. und 3. Juli 2014 (Urk. 17/8-9) noch der Beschwerde gegen den Ein
sprache
entscheid vom 19. Juni 2015 (Urk. 2) die aufschiebende Wirkung entzogen hat. Zudem wäre
der Entzug des Suspensiveffekts ordent
licher Rechtsmittel gegen Verfügungen oder Einspracheentscheide über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Ergänzungsleistun
gen unzu
lässig. Denn
Einsprachen und Beschwerden gegen Verwaltungs
akte betreffend die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Ergänzungsleistungen
kommt
von Gesetzes wegen
aufschiebende Wirkung
zu
(
BGE 130 V 407
E. 3.4
;
Urteil
des Bundesgerichts 9C_835/2015
vom 2
2.
Dezember 2015
E. 4
).
Der diesbezügliche Antrag der Beschwerdeführerin ist somit gegenstandslos.
4.
4.1
In Bezug auf den mit Verfügung vom 2. Juli 2014 (Urk. 17/9/0) berechneten und mit Verfügung vom 3. Juli 2014 zur Rückerstattung bestimmten (Urk. 17/8) Betrag von Fr. 43‘400.-- ist unstrittig ausgewiesen, dass
die
Beschwerde
führerin
in der hier massgeblichen Zeit ab Januar 2011, mithin ab ihrem Eintritt in das Alterszentrum Z._ am 5. Januar 2011 (Urk. 17/18/3-5), von ihrer Kranken
versicherung CSS aus ihrer Zusatz
ver
sicherung für Chronisch-Krankenpflege nach dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
eine Tagesleistung von Fr. 35.-- bezog
(Urk. 17/9/2-6, Urk. 17/24/13), welche die
Beschwerdegegnerin
in den je-weiligen ZL-Berechnungen und Verfügungen ab Januar 2011 (Urk. 17/11-14, Urk. 17/16-17) nicht berücksichtigt hatte.
Strittig und zunächst zu klären ist, ob die relative einjährige Verjährung nach Art. 25 Abs. 2 erster Halbsatz ATSG eingetreten sei, wonach der Rück
forderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres erlischt, nachdem die Ver
sicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat. Hierbei gilt recht
spre
chungsgemäss das Folgende:
4.2
4.2.1
Für den Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist massgebend ist nach der Rechtsprechung jener Tag, an dem die Verwaltung bei gebotener und zumutbarer Aufmerksamkeit den Fehler hätte erkennen müssen (Urteil
des Bundesgerichts
9C_877/2010 vom 2
8.
März 2011 E. 4.2.1 mit Hinweisen). Dies ist dann der Fall, wenn alle im konkreten Einzelfall erheblichen Um
stände zugänglich sind, aus deren Kenntnis sich der Rückforderungsan
spruch dem Grundsatz nach und in seinem Ausmass gegenüber einer be
stimmten rückerstattungspflichtigen Person ergibt
(BGE 111 V 14 E. 3; Urteil
des Bun
desgerichts
9C_999/2009 vom
7.
Juni 2010 E. 3.2.1).
Für die Beur
teilung des Rückforderungsanspruchs genügt es also nicht, dass dem Amt bloss Um
stände bekannt werden, die möglicherweise zu einem solchen Anspruch führen können, oder dass dieser Anspruch bloss dem Grundsatz nach, nicht aber in masslicher Hinsicht feststeht. Vor Erlass der Rückerstat
tungs
ver
fügung muss die Gesamtsumme der unrechtmässig ausbezahlten Leistungen feststellbar sein
(BGE 111 V 81 E. 4a).
Verfügt die Verwaltung über
genügende Hinweise auf einen möglichen Rück
forderungsanspruch
, sind die Unterlagen aber noch unvollständig,
hat sie die erforderlichen Abklärungen innert angemessener Zeit vorzunehmen.
Bei Säumnis ist der Beginn der Verwirkungsfrist auf den Zeitpunkt fest
zuset
zen, in welchem die Verwaltung mit zumutbarem Einsatz ihre unvoll
ständige Kenntnis so zu ergänzen im Stande gewesen wäre, dass der Rückforderungs
anspruch hätte geltend gemacht werden können. Die einjäh
rige Verwir
kungsfrist beginnt auf jeden Fall, wenn und sobald sich aus den Akten bereits die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung ergibt, ohne dass Zeit für eine weitere Abklärung zugestanden würde (
BGE 112 V 180 E.
4b,
Urteil
e
des Bundes
gerichts 9C_567/2016 vom 3. Januar 2017 E. 4.2.2 und
9C_534/2009 vom
4.
Februar 2010 E. 3.2.1).
Fristauslösend
sind
allerdings nicht das erstmalige unrichtige Handeln
des Durchführungsorgans und die daran anknüpfende unrechtmässige Leistungs
ausrichtung. Vielmehr ist auf jenen Tag abzustellen, an dem die Verwaltung später - beispielsweise
anlässlich einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes
- bei Beachtung der gebotenen und ihr zumut
ba
ren Aufmerksamkeit sich hinsichtlich ihres Fehlers hätte Rechenschaft geben und erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückfor
derung gegeben sind. Wäre die Leistungserbringung massgeblich, hätte die Verwal
tung oft keine Möglichkeit mehr, die zu Unrecht erbrachten Leistun
gen zurückzufordern (Urteil
des Bundesgerichts 8C_695/2013 vom 17.
Juni 2014 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 124 V 380 E. 1
;
Urteil des Bundesgerichts 9C_907/2013, 9C_37/2014 vom 2
9.
August 2014
E. 4.2
).
Dieser Rechtsprechung liegt unter anderem die Überlegung zugrunde, dass bei einer Neuberechnung der EL grundsätzlich bloss die dazu Anlass geben
den Änderungen tatsächlicher oder rechtlicher Natur zu beachten und zu berücksichtigen sind. Dagegen ist nicht jedes Mal
beziehungsweise
lediglich bei entsprechenden Anhaltspunkten zu prüfen, ob die Angaben im Anmelde
formular seinerzeit auch richtig umgesetzt worden waren. Anders verhält es sich bei der periodischen, mindestens alle vier Jahre vorzunehmen
den Über
prüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse. Spätestens in diesem Zeit
punkt gilt eine allenfalls unrechtmässige Leistungsausrichtung als erkennbar, so
dass die relative einjährige Verwirkungsfrist zu laufen beginnt, sobald der Rückforderungsanspruch als solcher und betragsmässig feststeht (Art. 30 ELV; SVR 2011 EL Nr. 7 S. 21,
Urteil des Bundesgerichts
9C_999/2009
vom 7. Juni 2010
E. 3.2.1 mit Hinweis). Darüber hinaus ist jedoch nicht - mit Blick darauf, dass die Ergänzungsleistung in der Regel für die Dauer eines Jahres festgesetzt wird (Art. 9 Abs. 1 ELG;
BGE 128 V 39
), somit jährlich neu zu berechnen ist - von einer zu
mutbaren Kenntnis der EL-Durchführungs
stelle von einer allfälligen fehler
haften erstmaligen Anspruchsberechnung und Leistungsfestsetzung von Ge
setzes wegen auszu
gehen (offengelassen im Urteil
des Bundesgerichts 9C_999/2009 vom 7. Juni 2010 E.
3.2.1). Eine jährliche Verifizierung jeder einzelnen Position in der EL-Berechnung stellte einen im Rahmen der Massenverwaltung kaum zu be
wältigenden Aufwand dar, welchem Umstan
d der Verordnungsgeber mit Art.
30 ELV, wonach die wirtschaftlichen Verhältnisse periodisch, mindestens alle vier Jahre zu über
prüfen sind, in gesetzeskonformer Weise Rechnung ge
tragen hat (BGE 139 V 570 E. 3.1
; zum Ganzen:
Urteil
des Bundes
gerichts 9C_567/2016 vom 3. Januar 2017 E. 4.2
).
4.2.2
Hier wurde der Beschwerdegegnerin mit der Anmeldung zum Leistungsbezug vom 16. April 2009 (Urk. 17/24/3) die Krankenversicherungspolice der CSS, gültig ab Januar 2009, ausgehändigt. Daraus geht hervor, dass bereits schon damals unter anderem eine Versicherung für Chronisch-Kran
kenpflege „Grundleistungen und eine zusätzliche Tagesleistung von CHF 35.--" für die Beschwerde
führerin bestand (Urk. 17/24/13 S. 2).
Die Be
schwerde
fü
hrerin hielt sich im April 2009 (gemäss der Notiz auf dem Formular vom 13. Mai 2009; Urk. 17/24/2 S. 4) bis am 4. Mai 2009 zur Übergangspflege im Alterszentrum O._ auf. Gemäss der Leistungs
übersicht der CSS zum Buchungsdatum vom 14. Juli 2009 vergütete die CSS aus der Zusatz
versicherung für Chronisch-Krankenpflege für die Zeit vom 1. bis 30. April 2009 den Betrag von Fr. 1‘050.-, mithin Fr. 35.-- pro Tag, an die stationären Pflegekosten (Urk. 3/6 S. 2). Aus der von der Beschwerde
geg
nerin im Juli 2014 eingeholten Gesamtübersicht der Leistungen der CSS an die Beschwerde
führerin für die Jahre 2006 bis 18. Juni 2014 geht zudem hervor, dass die Tagesleistung von Fr. 35.-- aus dieser Versicherung auch für die Zeit vom 26. bis 30. März und vom 1. bis 4. Mai 2009 aufgrund der Pflege im Alterszentrum O._ erbracht worden war (Urk. 17/9/1 S. 3).
Im Fragebogen für den Antrag auf Zusatzleistungen zur AHV/IV vom 16. April 2009 wurden die Taggeldleistungen der CSS bei den Fragen zu den Ein
nahmen nicht angege
ben (Urk. 17/24/3 S. 2). Allerdings wurden die Leis
tungen der CSS an die Be
schwerdeführerin auch erst einige Zeit nach der Anmeldung und Ausfüllung des Fragebogens am 16. April 2009 (Urk. 17/24/3) erbracht (Urk. 3/6). Insofern wurden von der Beschwerdefüh
rerin somit keine falschen oder unvollständigen Angaben gemacht.
Wegen der nur kurz
fristigen stationären Pflege im Frühjahr 2009 wurden die CSS-Tagesleistungen aus der Zusatz
versicherung für Chronisch-Kranken
pflege an die Pflegekosten von der Beschwerdegegnerin damals nicht als „wiederkehrende Leistungen“ im Sinne von Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG, son
dern, wie dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 20. Juli 2010 (Urk. 17/21/6) zu ent
nehmen ist, im Rahmen der Ver
gütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ff. ELG be
rücksichtigt; ob betrags
mäs
sig korrekt oder nicht braucht hier nicht geprüft zu werden (vgl. auch die Ver
fügung vom 19. April 2010 mit den Rech
nungen des Alterszentrums O._; Urk. 17/26/0-3). Die Leistungsabrechnung der CSS vom 14. Juli 2009 (Urk. 3/6 S. 2 f.) lag der Beschwerdegegnerin in diesem Zusam
menhang jedenfalls nachweislich seit dem 19. April 2010, möglicher
weise bereits früher vor (Urk. 3/6).
Es war somit aktenkundig und der Beschwerdegegnerin seit spätestens April 2010 bekannt, dass die Beschwerdeführerin aus ihrer CSS-Zusatz
ver
siche
rung im Fall eines stationären Aufenthalts in einer Einrichtung mit Kran
ken
pflege Tagesleistungen von der CSS von Fr. 35.-- pro Tag erhält.
4.2.3
Die ZL-
Neuberechnung
mit Verfügung vom 25. März 2011 (Urk. 17/18/0) sodann erfolgte aufgrund des Heimeintrittes der Beschwerdeführerin am 5. Januar 2011, welcher der Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 21. März 2011 mitgeteilt worden war (Urk. 17/18/5).
Die Beschwerdegegnerin hätte in Bezug auf die für die Zeit ab März 2011 neu berechneten und erbrachten Leistungen daher den bereits bekannten CSS-Zusatzversicherung-Anspruch abklären und als Einnahme berücksichtigen müssen, zumal gerade die Heimkosten den Anlass für die ZL-Neuberechnung gegeben hatten und solche
periodisch ausgerichteten Beiträge
wie die von der CSS
an die Kosten des Aufenthaltes in einem Pflegeheim als "andere wiederkehrende Leistun
gen" im Sinne von Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG zum anrechenbaren Einkommen
zählen (vgl. E. 1.3.3 hiervor). Diese Unterlassung stellt das erstmalige un
rich
tige Handeln mit daran anknüpfen
der unrechtmässiger Leistungs
ausrich
tung dar. Dieses erstmalige unrichtige Handeln war für die einjährige Verwir
kungsfrist (Art. 25 Abs. 1 erster Halbsatz ATSG) nach der hiervor aufgeführ
ten Rechtsprechung (E. 4.2.1) allerdings noch nicht fristauslösend.
Die Verwirkungsfrist wurde in der Folge jedoch spätestens im Rahmen der Anfang August 2011 eröffneten (Urk. 17/16/17) periodischen Überprüfung 2011, welche mit Ver
fügung vom 8. September 2011 abgeschlossen war (Urk. 17/16/0), ausgelöst. Denn bei der periodischen Überprüfung gilt die
unrechtmässige Leistungsausrichtung
rechtsprechungs
gemäss spätestens in diesem Zeit
punkt
als er
kennbar
(BGE 139 V 570 E. 3.1
mit Hinweisen
).
Es ist daher davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin insbesondere auch vor dem Hintergrund der hier gegebenen und hiervor darge
stellten Aktenlage bei gebotener und zumut
barer Aufmerksamkeit im Verlauf der periodischen Überprüfung 2011 den Fehler hätte erkennen können und müssen, zumal in der Anfang September 2011 neu einge
reichten CSS-Versicherungspolice 2011 wiederum die Versicherung für Chronisch-Kran
kenpflege mit Grund
leistungen und einer zusätzlichen Tagesleistung von Fr. 35.-- aufgeführt war (Urk. 17/16/17 S. 2).
4.2.4
Der Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist ist daher
auf den Zeit
punkt fest
zusetzen,
auf welchen
die
Beschwerdegegnerin
im Rahmen der periodischen Überprüfung 2011
mit zumutbarem Einsatz ihre unvoll
ständige Kenntnis
über den genauen Umfang der von der CSS erbrachten Ver
siche
rungsleistung ab Januar 2011 hätte ergänzen und
den
Rückforderungs
an
spruch
in seinem Ausmass
hätte geltend
machen
können
(vgl.
Urteil
e
des Bundes
gerichts 9C_567/2016 vom 3. Januar 2017 E. 4.2.2 und
9C_534/2009 vom
4.
Februar 2010 E. 3.2.1
mit Hinweis).
Angesichts dessen, dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen der im Dezem
ber 2013 aufgenommenen Über
prüfung 2014 die tatsächlichen Abklä
rungen zu den Leistungen der CSS jedenfalls bis am 2. Juli 2014 (Urk. 17/9) und damit nach rund sechseinhalb Monaten abgeschlossen hatte, ist davon aus
zugehen, dass die einjährige Verwirkungsfrist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG spätestens sechseinhalb Monate nach Beginn der periodischen Überprüfung 2011 am 9. August 2011 (Urk. 17/16/17), mithin gegen Ende Februar 2012 zu laufen begann. Die einjährige Verwirkungsfrist endete somit gegen
Ende Februar 201
3.
4.2.5
Der erst mit Verfügung vom 3. Juli 2014 (Urk. 17/8) geltend gemachte Rück
forderungsanspruch war folglich zu diesem Zeitpunkt bereits verjährt respek
tive verwirkt (Art. 25 Abs. 2 erster Halbsatz ATSG).
4.3
Es ist nach dem Gesagten abschliessend festzuhalten, dass der mit Verfügung vom 2. Juli 2014 ermittelte und mit Verfügung vom 3. Juli 2014 erlassene Rückforderungsanspruch von Fr. 43‘400.-- (Urk. 17/8-9) verwirkt ist und damit diese Verfügungen rechtswidrig sind.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. Juni 2015 (Urk. 2) ist daher in Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, aufzu
heben und es ist festzustellen, dass
der
verfügte
Rückforderungsanspruch über die Ergän
zungsleistungen für die Zeit vom
1. Januar 2011 bis 31. Juli 2014
von insgesamt Fr.
43‘400.--
verwirkt
ist.