# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 27ebae56-7b88-5c62-a0b7-b379615563c3
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2008
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel _, in precedenza attiva in qualità di collaboratrice domestica, in data 29 marzo
2005 ha
presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, in quanto affetta da “malattia HIV con mal di testa, pressione bassa, anemia, depressione, male alla tiroide, trattamento TBC, grande debolezza”(doc. 1/1-8).
1.2. Raccolta la documentazione sia medica che economica del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 27 dicembre 2006 (doc. 31/1-3), poi confermato con decisione del 15 ottobre 2007 (doc. 58/1-4), l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni.
1.3. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dalla RA 1, ha presentato un ricorso cautelativo (I), poi completato in data 10 dicembre 2007 (IV), in ossequio ai requisiti della Legge di procedura per i ricorsi al Tribunale cantonale delle assicurazioni del 6.4.1961 (LPAss).
La rappresentante dell’assicurata ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria limitatamente all’esonero dal pagamento delle spese processuali (II).
Con il ricorso, l’assicurata ha chiesto al TCA di ordinare una perizia pluridisciplinare giudiziaria e, eventualmente, che sia riconosciuto all’interessata il diritto ad una rendita intera di invalidità dal 1° maggio 2005 al 30 aprile 2006 e ad una mezza rendita di invalidità dal 1° maggio 2006 al 31 ottobre 2006 (IV).
Sostanzialmente l’assicurata ha contestato le risultanze della perizia del SAM e in particolare della valutazione psichiatrica del dr. _, ritenuta lacunosa ed errata, contraddetta dal referto della dr.ssa _. La ricorrente ha inoltre sottolineato che il dr. _ non ha esaminato nel dettaglio i presupposti per ritenere, conformemente alla giurisprudenza federale, invalidante la sindrome somatoforme di cui ella è affetta.
L’assicurata ha pure contestato le valutazioni peritali del dr. _ e della dr.ssa _, che a suo avviso presentano evidenti lacune.
Infine, la ricorrente ha contestato la valutazione economica, rilevando che l’amministrazione ha, a torto, ritenuto di non apportare al reddito da invalido alcuna riduzione percentuale per tenere conto delle circostanze specifiche del caso concreto: a suo avviso, si giustifica per contro una riduzione del 20% (IV).
1.4. L’UAI, in risposta, dopo avere ribadito la correttezza della perizia del SAM, confermata dal SMR, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (VII + 1-2).
1.5. In data 14 gennaio 2008 l’assicurata ha ribadito le richieste ricorsuali (IX).
Tale documento è stato trasmesso all’amministrazione (X), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
L’UAI è rimasto silente.

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata oppure no a negare all’assicurata il diritto a una rendita di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF 129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Questa giurisprudenza è stata recentemente confermata dall’Alta Corte nella sentenza 9C_830/2007 del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22 luglio 2008.
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5.
L’UAI, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia neurologica (dr. _), quella infettivologica (dr.ssa _) e quella psichiatrica (dr. _).
L’aspetto neurologico è stato vagliato dal dr. _, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 16 giugno
2006, ha
posto le diagnosi di “cefalee emicraniche associate a possibile più discreta cefalea tensionale; lesione iperintensa al talamo sinistro alla RM cerebrale, di origine non chiara, attualmente asintomatica” (doc. 21-22).
Lo specialista ha indicato che l’attuale decorso delle cefalee è soddisfacente, con al massimo 2-3 crisi al mese della durata di mezza giornata. Sulla base di questi dati, il dr. _ ha considerato che le cefalee non siano all’origine di un’inabilità lavorativa e che solo in occasione delle rare crisi più intense sia giustificata una temporanea interruzione dell’attività lavorativa, che non supera comunque quantitativamente le 2-3 mezze giornate al mese
(doc. 21-21). Lo specialista ha quindi concluso che l’assicurata, dal profilo neurologico, non presenta alcuna inabilità lavorativa (doc. 21-22).
L’aspetto psichico è invece stato vagliato dal dr. _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto del 1° giugno 2006, poste le diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); ansietà nell’ambito di disadattamento (ICD10-F43.2); tratti di astensionismo psicologico e di distimia”, ha ritenuto che, sotto il profilo strettamente psichiatrico, l’interessata presenta una incapacità lavorativa del 30% (doc. 21-19).
Il dr. _ ha considerato che la tendenza all’astensionismo psicologico, al ripiegamento sulla corporeità e all’esclusione sociale è iniziata dal momento del licenziamento da parte del datore di lavoro: da allora, l’assicurata ha mostrato una difficoltà ad esercitare gli sforzi necessari per il raggiungimento dei suoi obiettivi. Lo specialista ha spiegato che l’interessata appare menomata particolarmente a livello della capacità di autogestione e di affermazione di sé, a causa di un sentimento di svalorizzazione di sé particolarmente pronunciato.
Il dr. _ ha evidenziato l’importanza della continuazione della presa a carico specialistica e della cura psicofarmacologica che, unitamente alla partecipazione agli incontri di gruppo nell’ambito _, possono aiutarla non solo ad accettare la sieropositività e la delusione, ma anche ad entrare in contatto vitale con se stessa e con gli altri (doc. 21-19).
Infine, l’aspetto infettivologico è stato valutato dalla dr.ssa _ del reparto di medicina interna dell’Ospedale regionale di _, la quale, nel suo referto del 17 luglio
2006, ha
posto le diagnosi di “1. malattia HIV stadio CDC A1 con primo test positivo marzo 2000; linfoadenopatia generalizzata; paresi facciale sinistra periferica (7.12.2005) probabilmente mononeurite su infezione HIV, risoluzione completa; CD4 802 cellule/microlitro (7.2000), 545 cellule/microlitro (5.2002), 643 cellule/microlitro (6.2004), 524 cellule/microlitro 35%, CD4/CD8 0,86 (3.7.2006); viremia 4’800 copie/ml (7.2000), 545 copie/ml (5.2002), 12’600 copie/ml (6.2004), 9’030 copie/ml (3.7.2006); breve periodo di terapia antiretrovirale (2 settimane) 12.2000; 2. cefalee tensive / crisi emicraniche con componente di cervicalgia e componente di abuso di analgesici; 3. lesione talamica sinistra singola di origine verosimilmente infiammatoria nell’ambito dell’infezione HIV su diagnosi differenziale: encefalopatia HIV poco probabile, lesione espansiva altamente improbabile, lesione ischemica esclusa; scoperta casuale in RM cerebrale per cefalea 10.2004; stabile ai controlli RM 12.2004, 5.2005, 11.2005, 4.2006; PL 10.2005: focalizzazione isoelettrica positiva con > 5 bande oligoclonali; 4. sindrome ansioso-depressiva con sindrome somatoforme da dolore persistente; sindrome da disadattamento, problematica sociofamiliare; insonnia cronica; 5. ipotensione ortostatica; 6. disturbi dispeptici di tipo riflusso, lieve insufficienza del cardias (esofagogastroscopia del 6.2004: bruciori epigastrici, Helicobacter pilori positivo eradicato nel giugno 2004; 7. adiposità (
74 kg
x
152 cm
, BMI 32 kg/m2)” (doc. 21-24+25).
Quali diagnosi collaterali la dr.ssa _ ha indicato quelle di “stato dopo emitiroidectomia sinistra per nodulo adenomatoso il 15.7.2004, THS nella norma; stato da batteriemia da Salmonella paratyphi tipo B 28.10.2005; stato da anemia ferripriva con intolleranza al trattamento con Venofer endovena (pre-shock anafilattico?); emorroidi; deficit eterozigote del fattore VII con Quick spontaneo ridotto, non anamnesi di sanguinamento (Quick 54% 4.11.2005); stato da interruzione volontaria di gravidanza 11.2001; pregressa epatite B (HBsAg neg; anti-HBs pos; anti-HBe pos; anti-HBc pos); pregressa epatite A” (doc. 21-25).
La dr.ssa _ ha ritenuto che
la malattia HIV
di cui è affetta l’interessata non necessita attualmente di un trattamento antiretrovirale, ma solo di regolari controlli. Per tali ragioni, a suo avviso,
la malattia HIV
non costituisce, in sé, una ragione dell’incapacità lavorativa, che è dovuta piuttosto alle cefalee e a motivi psichiatrici, per lo stato ansioso-depressivo reattivo che la affligge (doc. 21-27).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 29 agosto 2006, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); ansietà nell’ambito di disadattamento (ICD10-F43.2); tratti di astensionismo psicologico e di distimia”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “
▪
malattia HIV stadio CDC A1 con primo test positivo marzo 2000; linfadenopatia generalizzata; paresi facciale sin. periferica (7.12.2005), probabilmente mononeurite su infezione HIV risoluzione completa; CD4 802 cellule/
μ
l (luglio 2000), 545 cellule/
μ
l (maggio 2002), 643 cellule/
μ
l (giugno 2004), 524 cellule/
μ
l 35%, rapporto CD4/CD8 0,86 (3.7.2006); viremia 4’800 copie/ml (luglio 2000), 545 copie/ml (maggio 2002), 12'600 copie/ml (giugno 2004); 9'030 copie/ml (3.7.2006); breve periodo di terapia antiretrovirale (due settimane) nel dicembre 2000;
▪
cefalee tensive / crisi emicraniche con componente di cervicalgia e componente di abuso di analgesici;
▪
lesione talamica sin. singola d’origine verosimilmente infiammatoria nell’ambito dell’infezione HIV: DD: encefalopatia HIV poco probabile, lesione espansiva altamente improbabile, lesione ischemica esclusa; scoperta casuale alla RM cerebrale per cefalea dell’ottobre 2004; stabile ai controlli di RM del dicembre 2004, del maggio 2005, del novembre 2005, dell’aprile 2006;
▪
punzione lombare dell’ottobre 2005: focalizzazione isoelettrica positiva con più di cinque bande oligoclonali;
▪
ipotensione ortostatica;
▪
disturbi dispeptici di tipo reflusso, lieve insufficienza del cardias (esofagogastroscopia del giugno 2004): bruciori epigastrici, Helicobacter pylori positivo, eradicato nel giugno 2004;
▪
adiposità (74 kg/152 cm, BMI: 32 kg/m
2
);
▪
stato dopo emitiroidectomia sin. per nodulo adenomatoso il 15.7.2004, TSH nella norma;
▪
stato da batteriemia da salmonella paratifi tipo B (28.10.2005);
▪
stato da anemia ferripriva con: intolleranza al trattamento con Venofer endovena (pre-shock anafilattico?); deficit eterozigote del fattore VII con Quick spontaneo ridotto, in anamnesi assenza di sanguinamento (Quick 54% il 4.11.2005);
▪pregressa epatite B (HBAG negativo, anti-HBS positivo, anti-HBA positivo, anti-HBC positivo); pregressa epatita A
” (doc. 21-11+12).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 70% nella sua attività abituale di collaboratrice domestica e in altre attività, a partire dal mese di maggio 2004 (doc. 21-13). I medici del SAM hanno evidenziato che l’interessata è limitata nel mondo lavorativo essenzialmente a causa dei problemi psichici (soprattutto limitazioni a livello della capacità di autogestione e affermazione di sé, dovuto ad un sentimento di svalorizzazione di sé particolarmente pronunciato), mentre non vi sono limitazioni dovute a problemi infettivologici o neurologici (doc. 21-13).
Nel rapporto medico del 4 ottobre 2006, il dr. _ del SMR, medico generico (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
"
Perizia SAM (29.08.2006), con valutazione specialistica: psichiatrica, neurologica, infettivologica.
La valutazione globale conferma una situazione migliore di quanto affermato nei rapporti dei curanti. Importanza dei fattori socioculturali (isolamento).
Per quanto riguarda la patologia HIV è da notare che non necessita di terapia per lo stato immunologico (CD4 e viremia), la situazione è da ritenere stabile dal 2000. Non sono insorte complicazioni infettive che hanno provocato un peggioramento dello stato di salute.
Anche la lesione talamica evidenziata agli esami neuroradiologici è di origine non chiara e non ci sono correlati clinici con influsso sulla CL.
L'A. ha svolto la sua attività fino al maggio 2004 e l'interruzione non è da imputare alla patologia ma alla rottura del contratto da parte del DL.
Dal punto di vista neurologico da notare la presenza di crisi di cefalea, 2-3x/mese, della durata di mezza giornata. Questo causa una possibile interruzione per brevi periodi. Da notare inoltre un miglioramento dopo l'introduzione dell'attuale terapia.
Dal punto di vista psichico è giustificata una diminuzione del 30% della CL (intesa come somma tra la diminuzione dell'orario e del rendimento) per l'astenia e la presenza di una autosvalutazione che comporta un tono dell'umore deflesso e labilità emotiva.
Globalmente la CL residua è del 70% nella sua attività abituale e in altre attività analoghe di tipo leggero/medio-leggero." (Doc. 24-2)
L’assicurata ha contestato il progetto di decisione dell’UAI di rifiuto delle prestazioni, trasmettendo all’amministrazione il certificato medico del 20 febbraio 2007 della dr.ssa _, Caposervizio del _ (_) di _, del seguente tenore:
"
Presa visione della perizia pluridisciplinare della persona summenzionata effettuata nell’agosto 2006 presso il Servizio di Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità, in particolare dopo attenta disamina del consulto psichiatrico eseguito dal dr. med. D. _, con la presente, in qualità di specialista curante della paziente, si intende puntualizzare quanto segue:
l’evoluzione depressiva caratterizzata da abbassamento del tono dell’umore, tendenza al ritiro, sentimenti di vergogna e di esclusione sociale con profondo malessere esistenziale (cfr. consulto specialistico) non sarebbe insorta dopo il licenziamento da parte del datore di lavoro, ma risulta precedente allo stesso. A conferma di quanto sopra, si ricorda infatti come l’invio al _ sia stato antecedente al licenziamento, evento che ha aggravato quindi e non generato la situazione psichica.
Inoltre, se da un punto di vista fenomenologico si condivide quanto esposto dal consulente, dal punto di vista psicodiagnostico si dissente apertamente. Lo specialista pone infatti diagnosi di Sindrome somatoforme da dolore persistente, Ansietà nell’ambito del disadattamento, Distimia.
Di fatto, come gli atti medici dimostrano, il quadro depressivo è presente da oltre 2 anni, arco di tempo entro il quale si può ancora parlare di Sindrome da disadattamento.
Nella fattispecie, ci troviamo quindi di fronte non più ad una reazione disadattativa ma ad una evoluzione della stessa; inoltre, la presenza del quadro distimico evidenziato correttamente dal collega configura quella che viene definita “depressione doppia”, ovvero quella condizione clinica nella quale il disturbo depressivo maggiore (nella fattispecie evoluzione della sindrome da disadattamento) si sovrappone al disturbo distimico. Da non dimenticare, peraltro, che come la letteratura scientifica conferma, la depressione doppia rappresenta un elemento prognostico altamente sfavorevole.
In definitiva, dunque, le diagnosi cliniche risultano essere:
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); Sindrome depressiva ricorrente (ICD10-F33); Distimia (ICD10-F34.1).
Fatta tale importante premessa clinica, ne deriva che l’incapacità lavorativa per motivi psichici debba essere sicuramente ridefinita nella sua percentuale: il ripiegamento su di sé e sul corpo, l’isolamento sociale, la deflessione del tono dell’umore, la perdita di iniziativa, il sentimento di sfiducia e di autosvalutazione, il deficit di memoria a breve termine, rendono impensabile una ripresa lavorativa al 70%, come invece concluso dal perito, ma sono da intendersi come franche limitazioni alla capacità lavorativa, che in definitiva risulta ridotta almeno al 50%.” (Doc. 45/6-7)
Il dr. _ del SMR, nelle sue annotazioni del 22 marzo
2007, ha
osservato:
"
Prima di prendere posizione sulle osservazioni del giurista sig. _, ritengo necessario che il perito SAM (dr. _) e lo psichiatra che ha fatto la valutazione durante la perizia (dr. _) prendano posizione.
Essi hanno infatti visto l'A. e partecipato alla valutazione globale dello stato di salute della stessa.
Per quanto mi riguarda sono onorato che il giurista prenda la mia valutazione come paradigma, ma io mi sono basato su dati cartacei e la situazione, stando ai periti SAM, era migliore di quanto si potesse dedurre dai rapporti medici agli atti.
In attesa della risposta dei periti SAM.
Lettera scritta." (Doc. 47-1)
Con scritto del 9 agosto 2007 il dr. _, medico aggiunto esterno del SAM, ha fornito le seguenti precisazioni:
"
I
n merito all'A. sopraccitata, esponiamo di seguito le nostre considerazioni e precisazioni in merito alle osservazioni al progetto Al di decisione del 27.12.2006, esposte dal giurista Sig. _ della "RA 1" (in veste di patrocinatore dell'A.) del 09.03.2007 con allegata valutazione psichiatrica della Dr.ssa _, medico psichiatra, curante della stessa A., del 20.02.2007, entrambe da noi prese attentamente in visione.
1°) Relativamente alla consulenza neurologica, il Dr. _ fa presente nel suo rapporto del 16.
06.2006 che le "cefalee tensive/
crisi emicraniche con componente di cervicalgia e d'abuso di analgesici", nonché la "lesione talamica sinistra d'origine verosimilmente infiammatoria nell'ambito dell'infezione HIV, attualmente asintomatica" non determinano una diminuzione della capacità lavorativa, come pure che l'attuale decorso delle cefalee è soddisfacente, con al massimo 2-3 crisi al mese della durata di mezza giornata. Egli quindi conclude che le cefalee non determinano inabilità lavorativa, se non in occasione delle rare crisi più intense, durante le quali è giustificata una temporanea interruzione dell'attività lavorativa, non superiore alle due - tre mezze giornate al mese.
Ora dagli atti (ad es. atto 06.06.2005 degenza nel reparto di neurologia _, sede _; atto 15.07.2005, rapporto Dr. _ alla Dr.ssa _) si sottolinea il fatto che vi era un netto miglioramento delle cefalee quotidiane dal momento della disassuefazione dell'A. dagli analgesici (era segnalato un loro uso eccessivo per la cefalea con aggravamento noto della stessa, come sottolineato dallo specialista neurologo Dr. _ nel rapporto citato de
l
06.06.2005) e dopo l'introduzione il 04.05.2005 del nuovo medicamento anti-emicranico Topamax®. Questi due fatti giustificano quindi quanto il consulente SAM Dr. _, tra le altre sue osservazioni, ha valutato, quando determina l'esigibilità dell'attività lavorativa, che è data senza limitazioni di rendimento e di tempo se non per una temporanea interruzione dell'attività lavorativa non superiore alle due - tre mezze giornate al mese.
A nostro parere, questa interruzione temporanea della capacità lavorativa per 2-3 mezze giornate al mese, non specificata tuttavia dal consulente se duratura per anni o mesi, non comporta una reale non esigibilità della stessa attività lavorativa, tale da incidere in modo duraturo ed importante (quindi determinante) sulla capacità lavorativa globale, sia nell'attività abituale, sia in altre attività esigibili. Sulla base di tale osservazione, la patologia neurologica non incide in modo determinante sulla capacità lavorativa dell'A. e l'esigibilità della stessa è data nella misura completa sia in termini di tempo sia di rendimento, tuttavia con riduzione minima (quantificabile in percentuale sicuramente < del 5%) solo relativamente al tempo in occasione delle assenze per cefalea (durata di tali assenze poi minima: due-tre mezze giornate al mese, che non necessariamente possono avvenire in giornate lavorative, tenendo conto che dalla letteratura le cefalee tensive colpiscono soggetti alla fine della settimana lavorativa, si può stimare che una parte di esse cadano alla fine della settimana, ovvero nei periodi, in cui l’A. abbia una giornata di libero dal lavoro).
2°) Relativamente alla consulenza infettivologica, il parere della consulente Dr.ssa _ è chiaro e concludente, come è provato dal lungo elenco degli atti infettivologici del Dr. med. _ dal 25.07.2000 al 09.07.2004, atti che confermano la stabilità clinica e sierologica della malattia HIV allo stadio I (stadio CDC Al), con infezione HIV che continua ad essere asintomatica; i valori del quadro immunologico non richiedono una terapia anti-retrovirale (vedi rapporto del Dr. med. _, caposervizio ambulatorio malattie infettive _, sede _, del 09.07.2004).
Relativamente al rapporto del 03.02.2006 (redatto dal medico assistente Dr. _), c'è da osservare che si tratta non del medico infettivologo curante, ma del medico assistente ospedaliero incaricato di redigere un rapporto Al, il che assume un valore differente ai fini puramente medico-assicurativi.
Infatti, il suo parere relativamente al quesito specifico della capacità lavorativa esclusivamente per le conseguenze sulla salute da parte della malattia HIV non può essere considerato molto attendibile, dato che è noto che i medici assistenti nell'ambito ospedaliero ruotano a turno (quindi il suo compito di redigere il rapporto Al è stato solo occasionale, ovvero non basato sulla conoscenza approfondita della paziente e del suo lavoro).
Inoltre i medici assistenti ospedalieri non hanno una preparazione specifica relativa alla medicina assicurativa; infatti lo stesso medico non conosce sicuramente da lungo tempo l'A. (non è il suo medico infettivologo curante da
tempo), inoltre nel rapporto il medico scrive che "il disturbo alla salute dovuto all'infezione HIV, alla cefalea, allo stato psichico della malattia riducono la sua attività di almeno il 50% con diminuzione del rendimento di oltre il 50%", quindi la sua valutazione sulla capacità lavorativa della paziente va oltre strettamente la sola malattia HIV, poiché egli tiene conto di altre patologie, non solo di quella infettiva.
Al contrario, la consulente Dr.ssa _, nel suo rapporto infettivologico del 07.07.2006, ha peraltro tenuto conto degli atti riassunti nella perizia e delle conclusioni relative, stimando che la lesione talamica sinistra è stabile (come risulta dalla MRI ed angio-MRI del 11.05.2005, vedi atto del 06.06.200
5), inoltre ha considerato che l'
A. non è confrontata con infezioni opportunistiche e quindi con programmi diagnostici e terapeutici complessi e quindi non con una malattia a prognosi sfavorevole con conseguenti periodi prolungati di incapacità lavorativa, concludendo che si tratta di una malattia HIV allo stadio iniziale, ovvero I, così come conclude in definitiva lo stesso Dr. med. _ nel suo rapporto Al del 03.02 2006, quando pone la diagnosi di infezione HIV nota dal maggio 2000,
stadio CDC A
1
; vedi pure ultimo rapporto in senso cronologico del Dr. med.
_
del 09.07.2004, trattamento dal 22.01 al 28.06.2004, presente agli atti.
Si tratta evidentemente, nel caso della capacità lavorativa, del parere da una parte di una specialista FMH in malattie infettive e consulente SAM per la specialità di malattie infettive (quindi già da tempo esperta in problematiche di valutazione della capacità lavorativa e della relativa esigibilità) e dall'altra del parere di un medico assistente in formazione e soprattutto digiuno in gran parte dei principi di medicina assicurativa ed il suo parere non è molto attendibile sulla base delle osservazioni sopra riportate.
La valutazione della dottoressa _ relativa al suo rapporto di consulenza del 07.07.2006, quindi, contiene osservazioni sulla capacità lavorativa dell'A. concludenti e corrette dal lato medico-assicurativo, come anche valide dal lato meramente medico-scientifico e pertanto anche in questa sede non ce ne
discostiamo.
3
°
) Relativamente alla consulenza peritale dello psichiatra Dr. med. _, correttamente abbiamo interpellato il collega, il quale ha inviato alla nostra attenzione le sue osservazioni, che alleghiamo per extenso alla presente ed alle quali rimandiamo, senza dover aggiungere altro al riguardo.
Ci troviamo allineati a quanto esposto dal nostro consulente. Lo stato psichico al momento della valutazione SAM non era compromesso come attesta la curante. Il disturbo da dolore somatoforme non ha mai motivato ricoveri o degenze riabilitativi e non soddisfa quindi i criteri di Mosimann, per motivare un'inabilità
lavorativa di rilievo.
Infine, ci permettiamo di presentare alcune ultime precisazioni relative a presunti errori o eventuali imprecisioni della nostra perizia.
1°
) II primo riguardo l'anamnesi lavorativa dell'A., dove il patrocinatore dell'A. osserva che da parte del dr. _ sarebbe stata raccolta un'anamnesi non corretta quando ha riportato l'anamnesi professionale della sig.ra RI 1, scrivendo
che l'A. è rimasta a casa in _ per 10 anni senza lavorare dopo l'apprendistato di contabile durato 3 anni (conseguendo il diploma nel 1996) (parola
"
dieci
"
, pag. 7, cpv
.
10 della perizia, poi ripresa una seconda volta a pag.
12, cpv.
5 della stessa perizia)
.
Evidentemente, relativamente alla parola "dieci', si è trattato di un errore di stampa e ce ne scusiamo.
Tuttavia è corretto che la sig.ra RI 1 non ha lavorato in _, perché di famiglia benestante, come da lei stesso dichiarato non solo presso il SAM, ma anche al consulente psichiatra (il padre era commerciante nel ramo di export-import degli autoveicoli nella capitale _, la madre era casalinga, famiglia non numerosa, composta dai due genitori e da due figli, compresa l'A.).
2°) Nella perizia il perito dr. _ ha riportato che l'A. ha avuto un aborto volontario alla fine del 2001; ciò risulta sia dal riassunto degli atti, precisamente nell'atto datato 06.11.2001 (rapporto del Dr. _, capoclinica di Medicina dell'_ di _ al Dr. med. _ di _), pag. 2, ultimo cpv. della perizia:
" Problema attuale: la paziente presenta un'iniziale gravidanza indesiderata, che tuttavia non desidera proseguire nonostante vi siano ottime speranze di avere un bambino sieronegativo, a condizione di iniziare al momento opportuno una terapia anti-retrovirale. Il medico indirizza la paziente alla dr.ssa _ di _ per discutere il problema".
Lo stesso fatto è pure riportato nella perizia, seppure brevemente, nella discussione del caso (Capitolo 6 della perizia, pag. 12, 15° riga del capitolo):
" 2001: interruzione di gravidanza volontaria".
Quindi, la perizia contiene anche questa informazione sia riportata negli atti sia, pur brevemente, nella discussione del caso.
3°) Negli atti, vi è pure riassunto il rapporto coniugale "deteriorato" tra l'A. ed il marito, sfociato in separazione legale con sentenza del 15.04.2004 (atto della stessa data); l'A. era rappresentata dall'avvocato Sig.ra. _ notaio in _:
" Da tempo la relazione tra gli interessati si è deteriorata, da parte del marito vi sono stati numerosi e persistenti insulti, nonché anche percosse alla moglie, questa si è poi rivolta alla polizia comunale di _, per denunciare il coniuge.
L'
A
. non ha più sopportato la situazione, quindi ha lasciato l'abitazione comune e si è rivolta all'avvocato" (pag. 4, 2° cpv. della perizia).
Pertanto agli atti della perizia questo aspetto socio-famigliare risulta ed il consulente psichiatra ne era al corrente, ne ha infatti preso visione e tenuto in considerazione ai fini della sua valutazione, come lo stesso Dr. med. _ ha avuto modo di ribadire nella sua lettera al SAM de
l
06.08.2007.
A proposito ricordiamo che a determinare l'incapacità lavorativa, non sono gli accadimenti della vita, ma bensì come il paziente reagisce a livello psicologico e determinanti risultano pure le risorse di cui è dotato.
" (Doc. 49/1-5)
Il dr. _, dal canto suo, con scritto del 6 agosto
2007, ha
osservato:
"
Ho preso visione delle puntualizzazioni formulate in merito al mio consulto specialistico da pare della Dr.ssa _, psichiatra curante dell'A. e del giurista Sig. _ della RA 1.
Per quel che riguarda l'evoluzione depressiva manifestata dall'A. ritengo che i disturbi abbiano avuto una rilevanza clinica a partire dal licenziamento da parte del datore di lavoro, mentre in precedenza siano stati presenti, ma soltanto in forma larvata essendo stata l'A. fino a quel momento comunque in grado di esercitare la sua attività lavorativa. A sostegno di quanto asserito mi ricollego a quanto raccolto anamnesticamente dall'A., che con grande partecipazione emotiva ha esternato il suo dispiacere per quanto avvenuto a suo danno, segnatamente la perdita di fiducia sia da parte del marito, sia da parte del datore di lavoro.
Nel suo rapporto la collega Dr.ssa _ condivide quanto da me esposto da un punto di vista fenomenologico, mentre dissente da quello psicodiagnostico.
A mio parere il problema della discrepanza a livello diagnostico dipende dal fatto che la collega ritiene che il disturbo depressivo fosse già rilevante prima del licenziamento, che quest'ultimo evento abbia aggravato e non generato la situazione psichica venutasi a creare e che per questo motivo si configuri un disturbo depressivo ricorrente e non una reazione disadattativa come da me incluso al capitolo diagnosi insieme alla sindrome somatoforme da dolore persistente e alla distimia. Tenuto conto di quanto esposto dalla collega, non condivido il suo parere diagnostico in quanto, prima del licenziamento, l'A. ha manifestato soltanto delle reazioni psicologiche a fattori stressanti specifici, senza appalesare elementi di depressione vitale di grado elevato, ciò a mio avviso rende non plausibile la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente.
Per quel che concerne la diagnosi di disturbo da dolore somatoforme, faccio notare che per questo disturbo non sono stati richiesti dall'A. provvedimenti terapeutici particolari, nè sono stati adottati dai medici curanti provvedimenti quali ricoveri ospedalieri, per cui a mio modo di vedere non sono riempiti i criteri sufficienti per considerare questa diagnosi come altamente invalidante.
L'anamnesi contenuta nella mia valutazione comprende in modo particolare quanto riferito dall'A., mentre gli altri dati anamnestici riassunti negli atti acclusi alla perizia SAM sono stati visionati e tenuti comunque in considerazione ai fini della mia valutazione. Faccio notare a questo proposito che anche gli eventi di vita che hanno turbato l'A. sono stati tenuti in debito conto, ma che in sede di valutazione essi sono stati considerati come fattori contingenti non tali da giustificare una inabilità lavorativa." (Doc. 49-6+7)
Nelle sue annotazioni del 27 agosto 2007, il dr. _ del SMR ha quindi ritenuto che “
le argomentazioni peritali sono giustificate e motivano la valutazione globale uscita dal SAM. Dal punto di vista medico le conclusioni sono da confermare
” (doc. 50-1).
2.6. In sede ricorsuale, l’assicurata ha contestato la decisione di rifiuto di prestazioni dell’UAI, trasmettendo al TCA ulteriori certificati medici e meglio:
-
certificato del 27 novembre 2007 del dr. _, Capo clinica di medicina interna del Servizio di malattie infettive dell’Ospedale _ di _, indirizzato alla patrocinatrice, del seguente tenore:
"
Le rispondo in merito a quanto da lei richiestomi nella lettera dello scorso 19 novembre 2007 e che riguarda la signora summenzionata di cui io mi sono occupato a lungo allorché lavoravo nel reparto di malattie infettive dell'Ospedale Regionale di _, sede _, retto dal Dr.med. _.
Comincio con i fatti: ho lavorato presso quel reparto dal 1° dicembre 2005 al 30 settembre 2007.
Ho più volte visitato la paziente in questione e mi sono occupato a lungo della diagnostica, dell'evoluzione clinica, nonché di tutto quello che capitava in termini sanitari alla malata. Ella, è quel che dissi anche nel rapporto da me redatto nel febbraio 2006, è una malata complessa, afflitta da innumerevoli patologie e che io vidi il 16 gennaio 2006, il 28 marzo 2006, il 28 aprile 2006, il 26 maggio 2006, il 3 luglio 2006, il 6 ottobre 2006, il 24 ottobre 2006, il 12 dicembre 2006, il 13 marzo 2007, il 13 aprile 2007, il 6 giugno 2007 e quindi il 5 novembre 2007. Ebbi quindi modo di valutare appieno lo stato di salute della malata, nonché il suo funzionamento biologico.
Per quel che riguarda le mie qualità professionali e le mie competenze nel redigere un rapporto di validità non reputo necessario giustificare in questa sede il mio lavoro piuttosto che trattare del mio iter formativo. Mi limito unicamente a rammentare che esercito la professione da dieci anni e che attualmente sono capo clinica di medicina interna presso l'Ospedale _. Nel corso della mia attività, in modo particolare nel periodo in cui mi sono occupato di malattie infettive, spesso mi è stato richiesto di redigere rapporti di invalidità e mai mi sono permesso di improvvisare documentandomi nel migliore dei modi alle domande che mi erano poste. Le questioni più complesse sono sempre state discusse con il Capo-servizio Dr. med. _. Torno quindi al dibattito sulla signora RI 1. Nel periodo in cui mi sono occupato della paziente ho approfondito l'habitus clinico della malata in modo preciso e globale con innumerevoli esami e plurime visite. Il caso, è quel che dissi nel febbraio scorso e ribadisco tuttora, è assai complesso. Innumerevoli le affezioni di cui soffre, che sono fisiche nonché psichiche ed è impossibile, è questo quel che ritengo giusto, estrarre una singola affezione di cui ella soffre, nel dettaglio l'HIV, ed esprimere un'opinione unicamente su quello. Sicuramente l'infezione da HIV è stabile, lo stadio evolutivo liminare ed ella non qualifica attualmente per una farmacoterapia antiretrovirale. Non di meno le ripercussioni che tale infezione ha sulla paziente sono quanto meno rilevanti e questo non solo sullo psichismo ma anche sullo stato biologico. Nel corso degli ultimi mesi in cui mi occupai della paziente ebbi modo di approfondire la sindrome dolorosa che rimase immotivata. La videro gli ortopedici, la videro i reumatologici ed altri specialisti e nessuno la seppe motivare. Quel che postulai, e il Dr. _ convenne con le mie conclusioni, fu che tutte tali manifestazioni potessero essere ricondotte all'infezione da HIV che ben sappiamo essere capace di animare i fatti dolorosi di questo tipo.
Per quel che riguarda l'anemia questa non è grave ma concorre pur essa in un ambito complesso come quello della malata a peggiorare la stanchezza che la perseguita cronicamente.
Un ulteriore quesito che mi ponete è se ella è seguita da altri specialisti, immagino intendiate infettivologi, cosa che non credo seppur non ho mai posto la questione alla paziente.
Chiudo facendo riferimento al coinvolgimento che il Dr.med. _ ha avuto nel caso in questione e riassumo semplicemente l'argomento segnalandovi che è abitudine di questo servizio trattare periodicamente di ogni singolo caso che si sottopone per analisi o cure alla nostra attenzione." (Doc. H)
-
certificato del 3 dicembre 2007 del dr. _, Capo Servizio del Servizio di malattie infettive dell’Ospedale _ di _, indirizzato alla patrocinatrice, del seguente tenore:
"
Benché non sia stato interpellato direttamente mi permetto di prendere brevemente posizione in relazione alla succitata paziente.
Sostengo pienamente il contenuto dello scritto del Dr. med. _, mio collaboratore fino al 30.9.2007, in qualità di medico assistente presso il servizio che dirigo.
Pur essendo allibito per le esternazioni al punto 2 della lettera del Servizio Accertamento Medico (SAM) del 9.8.07 firmate dal Dr. med. _ (in absentia) e dalla Dr.ssa _, preferisco non esprimermi in questa sede, limitandomi a sottolineare che quanto scritto dal Dr. _ il 27.11.07 dimostra chiaramente l'inconsistenza degli argomenti addotti dal SAM. Nei nostri scritti all'attenzione dell'Ufficio assicurazioni invalidità avevamo attestato un'inabilità lavorativa del 50% in relazione alla polipatologia e non unicamente all'infezione HIV. In ogni caso anche l'infezione HIV, benché asintomatica (stadio CDC A
1
) per assenza di malattie opportunistiche, può essere associata a importanti artralgie (in particolare cervicalgie) e fibromialgia (Medina F et al.
Rheumatic manifestations of human immunodeficiency virus infection.
Infect Dis Clin North Am. 2006 Dec; 20(4):891-912). Inoltre nel suo rapporto del 7.6.06 la Dr.ssa _, a cui è stata richiesta una perizia, ha giustamente evidenziato l'assenza di chiari indizi di una importante encefalopatia o encefalite associata all'HIV. Ciò non di meno alterazioni a livello cognitivo con difficoltà di concentrazione e disturbi mnestici sono ben conosciuti anche in pazienti con HIV in uno stadio "asintomatico" (Ances BM et at. Dementia and neurocognitive disorders due to HIV-1 infection. Semin Neurol, 2007 Feb;27(1):86-92). Infine la sieropositività e il difficile percorso sociale della paziente ben giustificano una sindrome ansioso-depressiva cronica con ripercussioni sulla capacità lavorativa." (Doc. I)
-
scr
itto del 10 giugno 2003 inviato dal dr. _, Capo Servizio _ e dalla dr.ssa _, Capo Clinica _ al dr. _ dell’Ospedale _ di _, in cui si legge:
"
Ti invio un breve rapporto concernente la summenzionata che ho visitato in data odierna presso il vostro reparto. Sieropositiva, l'attuale ricovero viene motivato dalla presenza di disturbi mnesici e nausea; tale sintomatologia, presente da alcune settimane, non viene spiegata dagli esami strumentali ed ematoclinici effettuati nel corso della degenza. In virtù di questo, è richiesto il presente consulto psichiatrico nell'ipotesi di una componente psicogena.
Anamnesticamente trattasi di una giovane donna d'origine etiopica, coniugata da circa 6 anni, senza figli (il primogenito è deceduto solo dopo pochi giorni dalla nascita); risiede con il marito in Ticino, da oltre 3 anni, mentre la famiglia d'origine (genitori e due fratelli, ci cui una sorella adottiva) vive ancora nel paese natio. Appartenente ad un ceto sociale medio alto, in Ticino è stata costretta a trovare un lavoro, per altro non appagante.
La conoscenza della sieropositività, sulla cui modalità di contagio la stessa paziente nutre ancora diversi dubbi, risale a poco più di tre anni or sono. Il coniuge è invece sieronegativo.
Alla valutazione, nonostante l'iniziale reticenza presentata dalla paziente, emerge un marcato abbassamento del tono dell'umore con labilità emotiva e facilità al pianto. Il contenuto del pensiero appare polarizzato su vissuti di inguaribilità e di morte, presenti in particolare nelle ore notturne.
Tale disagio non viene apparentemente correlato dalla stessa ad alcun evento particolare; in realtà in un secondo tempo, riconosce la presenza di una difficoltà relazionale con il coniuge, correlata verosimilmente alla sieronegatività. Ammette di aver pensato recentemente di separarsi nonostante i rischi connessi (non ha aiuti in Ticino); a questo si aggiunge l'impossibilità di un rientro nel paese d'origine per motivi burocratici. Riconosce di non riuscire a verbalizzare il proprio dolore rispetto alla malattia infettiva e al progressivo allontanamento del marito e di avere la tendenza ad isolarsi sempre più.
In conclusione, gli elementi emersi propendono per una sindrome di disadattamento; date le imminenti dimissioni, consiglio unicamente l'introduzione di un ansiolitico (Xanax 0,50 1 cp ore 21), rinviando ad una successiva valutazione l'introduzione di una terapia più specifica. In virtù di questo, è stato programmato un nuovo incontro presso l'ambulatorio del Servizio." (Doc. E)
-
valutazione del 4 dicembre 2007 dell’assistente sociale _ dell’_, del seguente tenore:
"
La signora RI 1, nata l'_, è di nazionalità _ ed è arrivata in Svizzera il _. Nel mese di maggio dello stesso anno scopre di essere sieropositiva: questa diagnosi le ha provocato uno shock e, come accade spesso, in queste situazioni, si è verificato un rifiuto a credere e quindi accettare di essere sieropositiva. La difficile elaborazione e quindi l'accettazione dell'infezione può durare diversi anni e creare delle difficoltà estremamente importanti alla persona; di tipo relazionale e personale. Pensiamo soprattutto alla relazione tra marito e moglie ed al fatto che abbiano avuto dei rapporti non protetti, anche dopo l'annuncio di entrambi della siropositività della moglie, che nel mese di novembre del 2001 la signora RI 1, dopo aver scoperto di essere incinta, ha proceduto ad un’interruzione di gravidanza perchè pensava che il futuro nascituro sarebbe stato sieropositivo. Per la signora _ questo ha avuto quale significato rinunciare a creare una famiglia, avere dei figli ed un futuro. Con questo ulteriore trauma e tenendo conto che i coniugi avevano già perso un bambino dopo un parto prematuro la situazione si degrada e nel mese di maggio 2004 la signora RI 1 prende contatto con il nostro servizio sociale per essere sostenuta nella separazione con il marito a causa di gravi difficoltà relazionali (pressioni e violenze da parte del marito). L'HIV si trasmette essenzialmente per via sessuale ed il marito ha rivolto accuse ed insulti estremamente pesanti alla signora RI 1. Le origini della trasmissione del virus non sono note, l'interessata sostiene che possa essere dovuto ad un intervento medico-dentistico in _ durante una vacanza, ma possiamo immaginare che questa spiegazione abbia creato dei disagi psicologici estremamente importanti alla signora, perchè il dubbio che l'HIV sia stato trasmesso per via sessuale resterà sempre, soprattutto per il marito.
Tra la fine del 2003 e l'inizio del 2004 la situazione con il marito diventa insostenibile (continuava ad importunarla e insultarla) e la signora decide di separarsi ed avvia le procedure, chiedendo anche delle misure di protezione. Nel mese di maggio 2004 il marito informa l'ex datore di lavoro della sieropositività della signora. Questo avviene in via informale e non è mai stato provato; perchè altrimenti si sarebbe potuto sporgere denuncia. Chiaramente il datore di lavoro pone delle domande all'interessata e chiede che venga presentato un certificato medico che attesti lo stato sierologico della signora. Legalmente la signora non è tenuta a fornire questo tipo di certificato e quindi fornisce un certificato di idoneità a svolgere la sua attività professionale. Qualche giorno dopo la signora viene tuttavia licenziata, perchè la ditta non necessita più della sua collaborazione e la signora, già provata da quanto vissuto in precedenza, ha l'impressione che il mondo le caschi addosso e da quel momento riscontrerà gravi problemi di salute sia a livello fisico che psichico.
Come se non bastasse, nel mese di agosto 2005 la signora RI 1, con il nostro aiuto, decide di sporgere denuncia contro ignoti per diffamazione, ancora una volta si presume sia stato il marito.
Infatti, sono stati inviati diversi scritti elettronici a persone che la signora conosceva; questi ultimi contenevano indicazioni sullo stato sierologico e sui comportamenti relazionali dell'interessata.
La signora si ritrova sola e con gravi problemi di salute, tra il 2004 e il 2007 entra ed esce dagli ospedali, il processo di accettazione dell'infezione da HIV sembra far fatica ad ingranare e la signora RI 1 sta ancora vivendo un grave disagio. Possiamo affermare che essa non ha praticamente contatti con la società, dice di avere come unica conoscenza un suo connazionale che però non sa nulla sulla sua salute e che vede solo saltuariamente. A parte ciò l'unico spazio sociale che è riuscita a creare e mantenere è quello del gruppo di auto aiuto con le persone sieropositive, che frequenta 2 volte al mese.
I genitori, famiglia benestante, hanno accusato la signora di comportarsi in modo non confacente con le loro usanze ed è per quello che hanno rotto i ponti con lei rimproverandole il fatto di essere sieropositiva. Il resto della famiglia non è mai stato messo al corrente dei problemi di salute per la vergogna e la paura di ritorsioni contro di loro." (Doc. F)
Al riguardo, il dr. _, spec. FMH in medicina generale, nelle sue annotazioni del 27 dicembre
2007, ha
osservato:
"
Assicurata valutata in ambito SAM 7.2006.
Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa:
Sindrome somatoforme da dolore persistente (F 45.4).
Ansietà nell'ambito di disadattamento (F 43.2).
Tratti di astensionismo psicologico e di distimia.
Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa:
Malattia H.I.V stadio CDC A1 con:
>
primo test positivo marzo 2000,
>
linfoadenopatia generalizzata,
>
paresi facciale sin. periferica (7.12.2005), probabilmente mononeurite su infezione H.I.V,
risoluzione completa,
>
CD4 802 cellule/
μ
l (luglio 2000); 545 cellule/
μ
l (maggio 2002); 643 cellule/
μ
l (giugno 2004);
524 cellule/
μ
l 35%, rapporto CD4/CD8 0,86 (3.07.2006),
viremia 4’800 copie/ml (luglio 2000); 545 copie/ml (maggio 2002); 12'600 copie/ml (giugno 2004); 9’030 copie/ml (3.07.2006),
breve periodo di terapia antiretrovirale (due settimane) nel dicembre 2000.
Cefalee tensive/crisi emicraniche:
>
componente di cervicalgia,
componente d'abuso di analgesici.
Lesione talamica sin. singola d'origine verosimilmente infiammatoria nell'ambito dell'infezione H.I.V.
>
DD: encefalopatia R.I.V poco probabile, lesione espansiva altamente improbabile, lesione ischemica esclusa,
scoperta casuale alla RM cerebrale per cefalea dell'ottobre 2004,
>
stabile ai controlli di RM del dicembre 2004, del maggio 2005, del novembre 2005, dell'aprile 2006,
Punzione lombare dell'ottobre 2005: focalizzazione isoelettrica positiva con più di cinque bande oligoclonali.
ipotensione ortostatica.
Disturbi dispeptici di tipo reflusso, lieve insufficienza del cardias (esofagogastroscopia del giugno 2004): bruciori epigastrici, Helicobacter pylori positivo, eradicato nel giugno 2004.
Adiposità (74 kg/152 cm, BMI: 32 kg/m2).
Stato dopo emitiroidectomia sin. per nodulo adenomatoso il 15.07.2004, TSH nella norma.
Stato da batteriemia da salmonella paratifi tipo 8 (28.10.2005).
Conclusione SAM: abile al 70% quale collaboratrice domestica (impedimento psi).
Attualmente in sede di ricorso vengono presentati:
- scritti del dr. _ rispettivamente del dr. _: da questi rapporti non risulta una modifica dello stato di salute dell'assicurata rispetto al momento della valutazione SAM. Posso condividere le perplessità espresse dal dr. _ in merito a certe affermazioni del dr. _, questione però al di fuori dell'attuale problematica.
- Rapporto dr.ssa _ del 10.6.2003, quindi precedente la perizia SAM: assenza di elementi nuovi." (Doc. VII/2)
2.7. Per costante giurisprudenza (cfr. STF
9C
13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid. 4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Giova, inoltre, segnalare, che
perché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Il TFA, in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso sul valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito dell’assicurazione per l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(...)
3.2 L
'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid.
3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (...)" (consid. 3.2)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare
la DTF
127 V 294; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.8. Attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.7.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto la problematica psichica e quella relativa alla frequenza delle crisi emicraniche non sono state sufficientemente chiarite.
2.8.1.
Nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame infettivologico, grazie al consulto specialistico della dr.ssa _, dal quale è emerso che ella non presenta, da un punto di vista infettivologico, delle patologie invalidanti, di modo che l’interessata va considerata, da questo punto di vista, pienamente abile al lavoro (cfr. doc. 21-27).
La dr.ssa _ ha infatti sottolineato che
la malattia HIV
è stabile e non necessita di trattamenti antiretrovirali, ma solo di regolari controlli e che la lesione talamica sinistra rilevata alla risonanza magnetica è stabile. Pertanto, secondo la specialista
la malattia HIV
, in sé, non giustifica una incapacità lavorativa, la quale è dovuta piuttosto allo stato ansioso-depressivo reattivo, in parte attribuibile alla sieropositività (doc. 21-27).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tale valutazione peritale, che non può essere contraddetta dalla valutazione dei curanti, dr. _ e _, i quali hanno sì attestato in data 3 febbraio 2006 una incapacità lavorativa del 50%, ma causata “
dall’infezione HIV, dalla cefalea e dallo stato psichico
”, aggiungendo che ella “
soffre di astenia e depressione e ha importanti limitazioni nell’esecuzione di lavori pesanti, nella concentrazione
” (doc. 15-4). Come giustamente osservato dal dr. _ nello scritto del 9 agosto 2007 (doc. 49-3), la percentuale di incapacità lavorativa indicata dai curanti è quindi riferita ad un insieme di fattori e non riguarda il solo aspetto infettivologico: essa non può pertanto mettere in discussione l’accurato apprezzamento dei disturbi infettivologici eseguito dalla dr.ssa _.
Il TCA ritiene pertanto che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo infettivologico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dalla dr.ssa _.
Si ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).
2.8.2. Sempre nel contesto della perizia SAM, l’aspetto neurologico è stato vagliato dal dr. _, il quale ha posto le diagnosi di cefalee emicraniche associate a possibile più discreta cefalea tensionale e lesione iperintensa al talamo sinistro alla RM cerebrale, di origine non chiara, attualmente asintomatica. Lo specialista ha ritenuto che le cefalee primarie di cui soffre l’assicurata sono trattate in modo efficace con la cura profilattica a base di Topamax e, in caso di crisi acute, con Maxalt, con un decorso delle cefalee quindi soddisfacente, con al massimo 2-3 crisi al mese, della durata di mezza giornata, che giustificano dunque al massimo un’inabilità lavorativa temporanea di 2-3 mezze giornate al mese. Il dr. _ ha quindi concluso che, dal punto di vista neurologico, non vi è una diminuzione della capacità lavorativa (doc. 21-22).
L’assicurata ha contestato la valutazione del dr. _, rilevando che le crisi di cefalea che la affliggono intervengono 3-4 volte alla settimana, come risulta peraltro dal rapporto peritale dei medici del SAM (pag. 9) e dal rapporto peritale della dr.ssa _ (I).
Al riguardo, il TCA constata che effettivamente nel rapporto peritale del 29 agosto 2006, i medici del SAM, al punto “3.5 Affezioni attuali”, hanno indicato che “
attualmente l’assicurata è disturbata maggiormente dalla cefalea e dalla stanchezza. La cefalea è localizzata all’emicranio sinistro, accompagnata da vomito, con frequenza 3-
4 a
settimana
, associata a fotofobia e sonofobia
” (doc. 21-9, sottolineatura della redattrice). In seguito, al punto “6 Discussione”, i medici del SAM, riguardo alle cefalee, hanno osservato che “
attualmente lamenta circa tre volte la settimana crisi cefaliche forti, associate a nausea e fono-fotofobia, con vomito, che la costringono a letto
” (doc. 21-12, sottolineatura della redattrice).
Ancora, nel rapporto del 17 luglio 2006 concernente il consulto peritale infettivologico, la dr.ssa _, nell’anamnesi, ha indicato, tra l’altro, che “
la paziente segue diverse terapie, attualmente lamenta circa 3 volte la settimana crisi cefaliche forti, associate a nausea e fono-fotofobia, con vomito, che la costringono a letto
” (doc. 21-26, sottolineatura della redattrice).
Il dr. _, chiamato ad esprimersi in merito alle contestazioni dell’assicurata, nel suo scritto del 9 agosto 2007, senza consultare al riguardo il dr. _, si è limitato ad affermare che dalla documentazione agli atti (atto del 6 giugno 2005 relativo alla degenza nel reparto di neurologia _ dell’Ospedale _; rapporto del 15 luglio 2005 del dr. _ alla dr.ssa _) emergeva che vi era stato un netto miglioramento delle cefalee quotidiane dell’assicurata dal momento della disassuefazione dagli analgesici, confermando la valutazione del dr. _ relativa alla piena capacità lavorativa dell’interessata, dal profilo strettamente neurologico. Il dr. _ ha infatti rilevato che l’interruzione temporanea della capacità lavorativa per 2-3 mezze giornate al mese non comporta una reale non esigibilità dell’attività lavorativa (doc. 49-2, sottolineatura della redattrice).
Questo Tribunale, vista l’apparente contraddittorietà, quanto alla frequenza delle crisi di cefalea, tra quanto indicato dai medici del SAM nel rapporto peritale del 29 agosto 2006 e dalla dr.ssa _ nel referto del 17 luglio 2006 (crisi tre volte alla settimana) e quanto invece esposto dal dr. _, specialista in materia, nel suo consulto peritale del 16 giugno 2006 (crisi due-tre volte al mese), ritiene opportuno che l’UAI - al quale, come vedremo (cfr.
infra
consid. 2.9.3.), gli atti vanno rinviati per un complemento istruttorio di natura psichiatrica – accerti con precisione, contattando il dr. _, l’esatta frequenza delle crisi cefalgiche e, di conseguenza, il loro influsso sulla capacità lavorativa.
2.8.3. Infine, nell’ambito della perizia del SAM, l’aspetto psichiatrico è stato valutato dal dr. _, il quale, dopo avere riscontrato la presenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4), di ansietà nell’ambito di disadattamento (ICD10-F43.2) e di tratti di astensionismo psicologico e di distimia, ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 30% (doc. 21-18+19).
L’assicurata ha contestato le conclusioni alle quali è giunto il dr. _, apportando, a comprova delle sue pretese, il certificato del 20 febbraio 2007 della dr.ssa _, la quale, poste le diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4), sindrome depressiva ricorrente (ICD10-F33), distimia (ICD10-F34.1), ha attestato una incapacità lavorativa del 50%, dovuta al ripiegamento dell’interessata su se stessa, all’isolamento sociale, alla deflessione del tono dell’umore, alla perdita di iniziativa, al sentimento di sfiducia e di autosvalutazione, al deficit di memoria a breve termine (doc. 45-7).
Al riguardo, il TCA rileva innanzitutto che nel suo referto peritale il dr. _ ha concluso per un’incapacità lavorativa del 30%, senza tuttavia precisare a quale delle affezioni diagnosticate si riferisca tale diminuzione dell’abilità lavorativa. Come fattori che riducono la capacità lavorativa, lo specialista ha semplicemente indicato che “
l’assicurata appare menomata particolarmente a livello della capacità di autogestione e di affermazione di sé a causa di un sentimento di svalorizazzione di sé particolarmente pronunciato
” (doc. 21-19).
Il TCA constata in particolare che, nonostante abbia posto, tra le altre, la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente, il dr. _ non ha specificato se tale diagnosi sia da considerare invalidante o meno.
Il perito non ha in ogni caso proceduto ad un esame dei presupposti richiesti dalla giurisprudenza federale per ritenere eccezionalmente inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro (sull’applicabilità dei principi restrittivi sviluppati dalla giurisprudenza per ammettere, a titolo eccezionale, che un disturbo del dolore somatoforme comporti
una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
, cfr. consid. 2.4. e in particolare
la sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3 dicembre 2007; STF I 404/03 del 23 aprile 2004 e
I 702/03 del 28 maggio 2004. Sulla non applicabilità di tali principi in caso di revisione della rendita, cfr. la sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre 2007).
Va infatti sottolineato che, secondo la giurisprudenza federale, la diagnosi di sindrome del dolore somatoforme persistente non costituisce, di per sé, una base sufficiente per concludere ad un’invalidità. Esiste per contro una presunzione che i disturbi derivanti da una sindrome somatoforme dolorosa possano essere superati
tramite uno
sforzo di volontà ragionevolmente esigibile (cfr. consid. 2.4. e STF I 1093/2006 del 3 dicembre 2007).
Come visto in precedenza (cfr. consid. 2.4.), per ritenere eccezionalmente inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa da parte di un’assicurato che soffre di una sindrome del dolore somatoforme, la giurisprudenza esige l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.
La mancata valutazione dei criteri appena ricordati non può essere superata dall’osservazione del dr. _, esposta nello scritto del 6 agosto 2007, che per il disturbo da dolore somatoforme “
non sono stati richiesti dall’assicurata provvedimenti terapeutici particolari né sono stati adottati dai medici curanti provvedimenti quali ricoveri ospedalieri, per cui a mio modo di vedere non sono riempiti i criteri sufficienti per considerare questa diagnosi come altamente invalidante
” (doc. 49-7). Tale spiegazione non può certo essere ritenuta sufficiente, esaustiva e conforme alla giurisprudenza sopra esposta (cfr. consid. 2.4.).
Il TCA constata poi che, a fronte della critica della dr.ssa _ relativa alla diagnosi di “ansietà nell’ambito del disadattamento” posta dal dr. _, che a suo avviso va per contro inquadrata come “sindrome depressiva ricorrente” (cfr. doc. 45-6), il dr. _ ha osservato di ritenere che “
i disturbi abbiano avuto una rilevanza clinica a partire dal licenziamento da parte del datore di lavoro, mentre in precedenza siano stati presenti, ma soltanto in forma larvata, essendo stata fino a quel momento l’assicurata comunque in grado di esercitare la sua attività lavorativa
” (doc. 49-6).
Questo Tribunale non può considerare sufficienti queste argomentazioni del dr. _, ritenuto che, come correttamente rilevato dalla dr.ssa _ nello scritto del 20 febbraio 2007, l’evoluzione depressiva - caratterizzata da abbassamento del tono dell’umore, tendenza al ritiro sociale, sentimenti di vergogna e di esclusione sociale con profondo malessere esistenziale - è presente da prima del licenziamento ed è stata aggravata dal licenziamento stesso. Ciò è dimostrato dal fatto che l’interessata è stata visitata dai medici del _ ben prima del licenziamento.
Va infatti rilevato che nel referto del 10 giugno 2003 (e quindi prima del licenziamento, avvenuto nel 2004) indirizzato al dr. _ del reparto di medicina dell’Ospedale _ (dove era ricoverata a quel momento l’assicurata), il dr. _, Capo Servizio _ e la dr.ssa _, Capo Clinica _, hanno rilevato l’esistenza di un marcato abbassamento del tono dell’umore con labilità emotiva e facilità al pianto, concludendo che l’assicurata fosse affetta da una sindrome da disadattamento. I medici del _ avevano quindi prescritto l’introduzione di un ansiolitico e predisposto un incontro presso l’ambulatorio del _ (doc. E).
Pertanto, vista l’esistenza di una sindrome da disadattamento già nel 2003, non può essere condiviso il parere del dr. _ circa l’esistenza di disturbi psichici solo in forma larvata prima del licenziamento.
Vista la divergenza di opinioni, quanto alle diagnosi, esistente fra il dr. _ e la specialista curante, dr.ssa _, l’amministrazione avrebbe dovuto predisporre un nuovo approfondimento specialistico prima di emettere al decisione impugnata.
È vero che, a fronte del certificato della dr.ssa _, il dr. _ del SMR ha confermato la validità della valutazione effettuata dal dr. _, indicando, nelle sue annotazioni del 27 agosto 2007, che i chiarimenti forniti dai periti “
sono giustificati e motivano la valutazione globale uscita dal SAM. Dal punto di vista medico le conclusioni sono da confermare”
(doc. 50-1).
Anche il dr. _ del SMR, nelle sue annotazioni del 27 dicembre
2007, ha
ritenuto che il referto del 10 giugno 2003 della dr.ssa _, precedente alla decisione del SAM, non apportasse elementi nuovi, confermando quindi la valutazione dei medici del SAM (doc. VII/2).
Al riguardo, il TCA rileva tuttavia che non essendo specialisti in psichiatria, l’apprezzamento della rilevanza o meno del certificato specialistico della dr.ssa _ a fronte della valutazione del dr. _ non era di competenza né del dr. _, né del dr. _ (cfr. sul tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007).
Alla luce di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discordanza esistente tra la curante e il dr. _, il TCA ritiene che non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, giustifichi una incapacità lavorativa del 30%, come stabilito dal dr. _ e confermato dal dr. _ e dal dr. _ del SMR.
2.8.4. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora, secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA 2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio e dopo avere preso contatto con il dr. _ al fine di accertare in maniera precisa la frequenza delle cefalee che affliggono l’interessata e il loro influsso sulla sua capacità lavorativa residua, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
La richiesta di espletamento di una perizia giudiziaria pluridisciplinare formulata dalla patrocinatrice dell’interessata (IV) è quindi superata, quanto all’aspetto psichiatrico e neurologico, dal rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti di natura medica; per quanto concerne l’aspetto infettivologico, per contro,
va nuovamente ribadito che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove: cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c con riferimenti).
In concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la fattispecie, dal profilo infettivologico, sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere ad altri accertamenti medici in tale ambito.
2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Di conseguenza, l’istanza della ricorrente di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria limitatamente all’esonero dal pagamento delle spese giudiziarie (II) è divenuta priva d’oggetto.
Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata dalla RA 1, ha diritto ad un'indennità per ripetibili (cfr. STF del 5 settembre 2007 nella causa V., K 63/06 e
la citata DTF
126 V 11 seg. consid. 2).