# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ff243f97-1147-5071-85b5-350117ea36ab
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2005
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata il _, ha lavorato a partire dal 20 settembre 1976 e fino al 31 agosto 2004, in qualità di cucitrice, presso la ditta _, la quale ha stipulato con la Cassa malati CO 1 un’assicurazione d’indennità giornaliera in favore del proprio personale (cfr. doc. 1).
L’assicuratore ha versato all’assicurata, inabile al lavoro dapprima al 100% (dal 24 aprile 2002 al 26 maggio 2002 e poi dal 2 settembre 2002 al 29 settembre 2002), poi al 50% (dall’11 novembre 2002 al 15 gennaio 2004) e in seguito di nuovo al 100% (dal 16 gennaio 2004 al 30 agosto 2004), 720 indennità giornaliere di malattia.
Con decisione formale del 12 agosto 2004 l’assicuratore malattia ha comunicato all’assicurata che in data 30 agosto 2004 ella avrebbe raggiunto il massimo del diritto a prestazioni, motivo per il quale CO 1 avrebbe provveduto a versare indennità di malattia solo fino al 30 agosto 2004 (cfr. doc. III 10).
In seguito all’opposizione interposta dall’assicurata, rappresentata dall’RA 1, _ di _ (cfr. doc. III 11), l’assicuratore malattia, con decisione su opposizione del 7 ottobre 2004, ha confermato la precedente decisione, rilevando quanto segue:
"
(...)
Questa istanza, dopo avere preso visione dell'intero incarto ritiene che la decisione impugnata debba essere tutelata. Infatti, pacifico che nell'ambito del contratto assicurativo succitato CO 1 debba erogare 720 indennità nell'arco di 900 giorni (cfr. art. 72 cpv. 3 LAMal) ne discende che l'interpretazione dell'ultima frase dell'art. 72 cpv. 4 LAMal rispetto alle risultanze della presente fattispecie s'impone e meglio "
È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua
".
Orbene, assodato come la signora _ sia al momento della scadenza del periodo d'indennizzo di 720 giorni e meglio il 30 agosto 2004 inabile al lavoro in misura completa ne risulta che sia impossibile sia rapportare il capitale residuo di cui l'opponente sollecita il versamento al reddito proveniente da un'attività lucrativa (nessuna capacità lavorativa residua) che procedere ad un versamento a titolo di liquidazione. A tal proposito in DTFA K 74/00 (consid. 3c) il TFA ha avuto modo di precisare che "
... Di contro, quando l'indennità è ridotta a causa d'incapacità parziale al lavoro, la durata dell'indennizzo è limitato a 720 giorni entro un periodo di 900 (art. 72, cpv. 3 e 4 LAMal). I giorni d'incapacità parziale valgono come dei giorni interi d'indennizzo.
Tuttavia per compensare il fatto che l'assicurato non riceve, dandosi il caso, 720 indennità giornaliere complete, il legislatore ha previsto - cosa che è innovativa rispetto al vecchio diritto (cfr. DTF 125 V 110 consid. 3 in fine) - che la copertura assicurativa deve essere mantenuta per la capacità di lavoro residua (art. 72, cpv. 4 in fine LAMal"
.
Pertanto, presto atto sia del tenore delle CGA in essere, che del testo chiaro della disposizione di legge (art. 74 cpv. 4 LAMal) che prevede un indennizzo della sola capacità lavorativa residua - situazione sconosciuta nella presente fattispecie, atteso come la signora RI 1 era inabile al lavoro nella misura del 100% contestualmente l'esaurimento delle indennità giornaliere contrattualmente previste (720 indennità) - rilevata l'impossibilità di versare l'ammontare della quota-parte d'indennità non usufruita poiché «
... Les jours d'incapacité partielle valent comme des jours entiers d'indemnisation ...
» ne risulta che la decisione formale 12 agosto 2004 emessa da CO 1 merita d'essere tutelata." (Doc. A2)
1.2. Con ricorso del 3 novembre 2004 l’assicurata, sempre rappresentata dal RA 1 di _, è insorta contro la predetta decisione ed ha affermato:
"
(...)
In particolare, si sottolinea che parte convenuta non contesta assolutamente l'inabilità lavorativa in misura completa iniziata il 16 gennaio 2004 e che continua a tutt'oggi.
Di conseguenza ed inoltre, a differenza delle fattispecie regolate dalla giurisprudenza citata nella decisione su opposizione, nel caso in esame, l'indennità giornaliera
è stata erogata al 50% per 431 giorni, ma dopo il 1 gennaio 2004 l'inabilità al lavoro è completa e quindi non è corretto che l'CO 1 dichiari comunque estinte le prestazioni dopo 720 giorni.
La signora RI 1 ha percepito:
- 33 indennità al 100% per il periodo 24.04.-26.05.2002;
- 28 indennità al 100% per il periodo 02.09.-29.09.2002;
- 51 indennità
al 50%
per il periodo 11.11.-31.12.2002;
- 365 indennità
al 50%
per il periodo 01.01.-31.12.2003;
- 15 indennità
al 50%
per il periodo 01.01.-15.01.2004;
- 228 indennità al 100% per il periodo 16.01.-30.08.2004.
In totale quindi, 289 indennità piene e 431 indennità al 50%.
Anzi, a ben guardare, a noi risulta che siano state erogate prestazioni al 100% anche per il mese di settembre 2004.
2.
Oggi, l'CO 1 sostiene la legittimità della chiusura del caso al 31 agosto 2004, onde garantire, a suo dire, conformemente all'art. 72, cpv. 4 LAMal, la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (?).
In tutta franchezza, non possiamo condividere la presa di posizione della convenuta, che appare contradditoria e addirittura paradossale, soprattutto perchè non siamo confrontati con una capacità lavorativa residua da salvaguardare, considerato che
dal 16 gennaio 2004 la signora RI 1 è inabile al lavoro nella misura del 100%
.
Pur trattandosi di un contratto LAMal, di fatto l'CO 1 non intende erogare prestazioni intere per 720 giorni.
Intende chiudere la pratica senza aver erogato 215,5 indennità piene su 720.
Inoltre, proprio perchè oggi la signora RI 1 è inabile al lavoro in misura completa, con la tesi della convenuta si verrebbe a creare una chiara disparità di trattamento nei confronti dell'assicurato, che fosse rimasto per due anni inabile al lavoro in misura completa, beneficiando, così come prevede la legge, di 720 indennità complete.
3.
La ratio legis del capoverso 4 dell'art. 72 LAMal tende alla salvaguardia della copertura in favore dell'assicurato al beneficio di indennità giornaliere parziali e che continui a lavorare per l'altro 50%.
Il caso in esame è assolutamente diverso, proprio perchè la signora RI 1 è inabile al 100%.
Quanto più sopra esposto è ancora più evidente alla luce del capoverso 5 dell'articolo 72 LAMal, laddove si prevede il diritto dell'assicurato a 720 indennità giornaliere complete anche quando l'indennità giornaliera è stata ridotta a seguito di sovraindennizzo.
In quella fattispecie i termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
Analogamente, la signora RI 1,
inabile al lavoro in misura completa, cioè al 100%, ha diritto di poter beneficiare di quelle prestazioni non percepite allorquando è stata inabile soltanto al 50%.
4.
Dalla sentenza citata al punto 8 della decisione su opposizione (DTF 125 V 110, consid. 3 in fine), si rileva che la copertura assicurativa deve essere mantenuta per la capacità di lavoro residua (art. 72, cpv. 2 LAMal).
La richiesta della signora RI 1 è dunque conforme al principio sancito da quella sentenza: proprio perchè oggi inabile al lavoro al 100%, chiede che venga erogata la prestazione assicurativa per quella parte di capacità al lavoro residua, che ha esercitato nel momento in cui beneficiava di prestazioni al 50%, ma che oggi si è trasformata purtroppo anch'essa in incapacità al lavoro.

## Considerations