# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 0553aef7-45c4-50b3-af7f-1ffa6f4d3d33
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2003
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _, nata nel 1958, è assicurata presso la _ per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Dal 1994 l'assicurata soffre di una malattia neoplastica (linfoma) a localizzazione predominante orofaringea con stato di immunosoppressione a vita, con un'incapacità al lavoro del 50% dal 1995. In particolare l'interessata è affetta da un linfoma non Hodgkin localizzato prevalentemente nella regione del collo (doc. _).
Dal 20 gennaio 2000 al 14 settembre 2000 _ si è sottoposta ad un trattamento odontoiatrico presso il dr. med. _, il quale ha fatturato un importo di
fr. 28'395 (doc. _ e _).
1.2. In data 16 novembre 2001 l'assicuratore ha emesso una decisione formale con la quale ha rifiutato l'assunzione dei costi dell'intervento (doc. _).
Con decisione su opposizione dell'11 marzo 2002 la Cassa ha confermato il precedente provvedimento, rilevando quanto segue:
"
L'assicurazione obbligatoria per cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie solo se le affezioni sono dovute ad una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (art. 31, cpv.
1,
let.
a, LAMal), oppure sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (art. 31, cpv. 1,
let.
b, LAMal), o ancora se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi (art. 31, cpv. 1,
let.
c, LAMal). Per le prestazioni di cui all'art. 31 LAMal, i medici dentisti sono parificati ai medici (art. 36, cpv. 3 LAMal).
Nell'art. 33, cpv. 2 e 5, LAMal, il Consiglio federale ha il compito fra l'altro di definire con maggior precisione le prestazioni di cui all'art. 31, cpv. 1, LAMal, per i trattamenti odontoiatrici, oppure di delegare queste competenze al Dipartimento o all'Ufficio federale interessato. Il Consiglio federale è ricorso al suo potere di trasferire queste competenze, incaricando il Dipartimento (degli Interni) di definire i trattamenti odontoiatrici conformemente all'art. 31, cpv. 1, LAMal, dopo aver sentito la commissione competente (art. 33,
let.
d, OAMal). Il Dipartimento ha elencato questi trattamenti odontoiatrici negli articoli 17-19 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria per cure medico-sanitarie (OPre) da essa emanata.
L'art.
17 OPre concerne le prestazioni obbligatorie assunte dall'assicuratore in caso di malattie gravi e non evitabili del sistema masticatorio. Nel presente caso abbiamo nuovamente sottoposto la pratica al nostro medico dentista di fiducia. Quest'ultimo rimane del parere che in questo caso non si può giungere alla conclusione che i danni ai denti verificatisi siano un fenomeno consecutivo alla malattia di base della Signora _. La causa dei danni ai denti è piuttosto riconducibile ad un'affezione cariosa di cui l'opponente soffriva già prima. Viene quindi a mancare il rapporto di causalità fra malattia di base esistente ed il trattamento odontoiatrico, per cui nel presente caso il nostro obbligo di fornire prestazioni viene a cadere." (doc. _)
1.3. Contro la predetta decisione è tempestivamente insorta l'assicurata, rappresentata da _, rilevando quanto segue:
"
(...)
a) Nella concreta evenienza, il curante dr. med. _, FMH oncologia-ematologia, _, in una presa di posizione del 19 giugno 2001, evidenziava come le cure dentarie cui la ricorrente ha dovuto sottoporsi erano dettate dal risanamento di focolai, di fatto indispensabile onde poter affrontare la chemioterapia. Qualora essa avesse rinviato tali cure nel tempo, avrebbe dovuto in ogni caso affrontare il risanamento prima di sottoporsi alla chemioterapia.
La disposizione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal si prefigge di liberare l'assicurato dall'obbligo di assumere i costi delle cure dentarie allorquando soffre di una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio. Il secondo obiettivo è quello di escludere dalle prestazioni obbligatorie ogni malattia del sistema della masticazione che può essere evitata con una buona igiene della bocca e dentaria. In tal contesto, ricadono la carie e la parodontite. Infine, il cerchio delle prestazioni non obbligatorie per gli assicurati è stato esteso, nel senso che non solo le forme evitabili di parodontite e di carie sono state escluse, bensì pure ogni altra malattia evitabile dell'apparato masticatorio non avente carattere grave (DTF 125 V 19 consid. 3).
b) La Cassa convenuta ammette che, nell'ambito del trattamento odontoiatrico, sono stati risanati singoli focolai d'infezione cronici. E' altresì ammessa una situazione
parodontale
locale grave, per cui non dovrebbe essere contestato che la signora _ soffre di una malattia grave del parodonto, cagionata da effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti (art. 17 lett. b cifra 3 OPre). Si tratta quindi di una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio che giustifica, avuto riguardo della norma di cui all'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, l'assunzione per mano dell'assicurazione malattia del trattamento.
Le cure chemioterapiche in precedenza instaurate hanno cagionato degli effetti secondari e irreversibili dovuti a medicamenti dell'apparato masticatorio. La malattia dell'apparato masticatorio è grave ed è contemplata nella lista esaustiva di cui all'art. 17 OPre. In altri termini: le cure instaurate erano volte non solo alla cura e alla guarigione, ma pure a ristabilire le funzioni essenziali compromesse dalla grave malattia dell'apparato masticatorio. Pertanto, il trattamento si imponeva in funzione del ristabilimento della stessa possibilità di masticazione, per cui deve essere sussunto nel novero del trattamento completo della malattia grave e non evitabile ai sensi degli art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 17 OPre: è quindi forza di cose riconoscergli il carattere di prestazione obbligatoria. Ne segue che, a torto, la Cassa convenuta ha rifiutato le prestazioni previste dalla LAMal, per cui il presente dev'essere accolto." (doc. _)
1.4. In risposta la Cassa chiede la reiezione del gravame e osserva:
"
(...)
L'esposizione dei fatti dell'attrice corrisponde fondamentalmente al vero. Tuttavia, conformemente ai chiarimenti del nostro medico dentista di fiducia, nel presente caso non si tratta di postumi causali di una malattia di base, bensì delle conseguenze di un'affezione cariosa preesistente dell'attrice. Anche lo stesso medico dentista curante è giunto alla conclusione che nella fattispecie non si tratta di uno dei casi previsti dagli articoli 17-19 OPre, ove sussiste l'obbligo, da parte dell'assicuratore malattie, di fornire prestazioni ai sensi della LAMal.
Se il Tribunale dovesse, contro ogni aspettativa, giungere alla conclusione che nel presente caso l'obbligo di fornire prestazioni ai sensi della LAMal è dato, andrebbe considerato il fatto che l'importo della fattura sarebbe in ogni caso da ricalcolare in base alla tariffa determinante per l'assicurazione sociale (ossia punto tariffale del valore di Fr. 3.10). In tal senso, l'importo di Fr. 28'395 fatto valere non potrebbe comunque essere corretto. Conformemente alla convenzione fra assicuratori malattie e associazione dei medici dentisti SSO, quando sussiste l'obbligo di fornire prestazioni da parte dell'assicuratore LAMal, il medico dentista è tenuto in ogni caso ad inoltrare direttamente la fattura all'assicuratore malattie.
ad 2
Dobbiamo francamente respingere il rimprovero mossoci di aver rifiutato di fornire una prestazione obbligatoria, senza avere la necessaria conoscenza della problematica medica alla base del presente caso. A tale riguardo, rimandiamo ai chiarimenti documentati con gli allegati 1-3. Le argomentazioni del nostro medico dentista di fiducia vanno considerate come parte integrante della presente risposta.
Prove: - copie dei rapporti del nostro medico dentista di fiducia Dr.med.
dent. _
(allegati _);
- copia della lettera del Dr. med.
dent. _
del 20.02.2001 (allegato _).
ad 3
Continuiamo a contestare il fatto che nel presente caso si tratti dei postumi causali della malattia di base che l'attrice vuol far valere. Rimandiamo a tale effetto agli allegati 1 e 2, nonché alla nostra decisione del 16.11.2001 ed alla nostra decisione su opposizione dell' 11.03.2002.
1) Prove: - copia della nostra decisione del 16.11.2001 (allegato _);
- copia della nostra decisione su opposizione dell'11.03.2002 (allegato _).
ad 4
Corrisponde al vero.
ad 5
Le argomentazioni giuridiche dell'attrice corrispondono al vero. Rimandiamo tuttavia nuovamente al fatto che, conformemente all'art. 31, cpv. 1 lett. b, LAMal, deve sussistere un nesso causale fra la malattia generale e la lesione dentaria.
ad 6
Corrisponde al vero.
ad 7 a
Come già esposto, nel presente caso sono in questione trattamenti odontoiatrici a seguito di un'igiene orale carente rispettivamente della preesistenza di una carie. Di conseguenza, questi trattamenti non rientrano nelle prestazioni obbligatorie ai sensi della LAMal.
ad 7b
Come già esposto, nel presente caso è assente il necessario nesso causale fra la malattia generale e la lesione dentaria.
In base a queste argomentazioni, vi chiediamo quindi di respingere il ricorso rispettivamente di accogliere le nostre domande." (doc. _)
1.5. Con scritto 1° luglio 2002 l'insorgente ha richiesto l'assunzione delle seguenti prove:
"
Dopo avere preso atto della risposta di controparte, la signora _ notifica le seguenti nuove prove:
• assunzione del dott. med.
dent. _
che l'ha avuta in cura prima del trattamento somministrato dal dott. med. _, prova che appare idonea a confutare l'affermazione che la grave malattia del parodonto della ricorrente non è la risultante
"von ehemaligen tiefen kariösen Prozessen"
(cfr. doc. _), bensì di effetti secondari irreversibili dovuti alla terapia predisposta per la cura del linfoma;
• assunzione della dr.essa _ che pure l'ha avuta in cura prima del trattamento somministrato dal dott. med. _
, prova che appare idonea a confutare l'affermazione che la grave malattia del parodonto della ricorrente non è la risultante
"von ehemaligen tiefen kariösen Prozessen"
(cfr. doc. _), bensì di effetti secondari irreversibili dovuti alla terapia predisposta per la cura del linfoma;
•
allestimento di una perizia medica atta a chiarire il nesso causale fra la grave malattia del parodonto e la terapia instaurata per la cura del linfoma, la quale dovrà altresì accertare che le predisposte cure dentarie erano volte a ristabilire le funzioni essenziali compromesse della masticazione." (doc. _)
1.6. Pendente causa il TCA ha esperito alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito

## Considerations

in diritto
2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.2. L’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (cfr. STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., inc. K 39/98).
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.
Come rammenta il TFA in una sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98), sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in materia medico dentaria:
"
(...)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari ‐ si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato
masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari
conseguenti a infermità congenite. (...)"
In concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di specie.
Va qui rammentato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte ricordato dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14 dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’Alta Corte così si è espressa:
"
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).”
Nello stesso senso Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
2.3. Secondo l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite.
2.4. L’art. 18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
a. malattie del sistema sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari;
Con l'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto il cpv. 2 secondo il quale le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate.
Gli art. 18 e 19 OPre regolamentano due ipotesi diverse previste dall’art. 31 LAMal. L’art. 19 OPre si riferisce alle cure dentarie che si rivelano necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica e che sono sostanzialmente applicate prima della terapia vera e propria della malattia sistemica. L'art. 18 OPre si applica invece alle cure dentarie eseguite posteriormente alla cura di una delle malattie sistemiche in esso elencate, ad affezioni dentarie da questa provocate (art 31 lett. b LAMal). In questo senso anche la giurisprudenza (STFA 19 dicembre 2001 nella causa M.) dove l’Alta Corte così si è espressa:
"(...)
In sostanza, la Corte cantonale ha correttamente ritenuto inapplicabile la norma dell'art. 19 OPre nella sua versione determinante, valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non limitandosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal ‐ KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997. pag. 243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in questione ‐ a differenza della fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostruzione dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca ‐ non risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.
Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999. (...)"
2.5. Infine, secondo l’art. 17 OPre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga:
"
(...)
b. malattie del parodonto (parodontopatie).
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari; (...)"
A questo proposito il TFA, nella già citata sentenza M. del 19 dicembre 2001, si è così espresso:
"
(...)
b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legisaltore in caso di trattamento dentario.
c) La norma in esame offre due appigli ai fini di un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Così, come ha appena osservato questa Corte, da un lato possono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b, terza cifra, OPre le cure dentarie resesi necessarie a seguito di un trattamento di chemioterapia originante malattie del parodonto (parodontopatie), tali affezioni potendo essere considerate effetti secondari irreversibili di medicamenti (cfr. sentenza citata del 28 settembre 2001 in re J.). Dall'altro, contrariamente a quanto ritenuto dal Tribunale cantonale, il trattamento di affezioni dentarie conseguenti alla cura di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo può essere posto a carico dell'assicurazione obbligatoria in applicazione diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche se il danno dentario non è stato provocato (direttamente) dal tumore in quanto tale, bensì dalle cure instaurate per il trattamento di tale malattia (sentenza del 14 dicembre 2001 in re V., K 104/99).
5.- Nell'evenienza concreta, è incontestato che il linfoma non hodgkin costituisca un tumore maligno del collo. Allo stesso modo, è pacifico che le cure instaurate per il trattamento di tale male abbiano dato luogo a lesioni dentarie multiple, nonché ad affezioni parodontali.
Ora, in considerazione dei principi giurisprudenziali suesposti, si giustifica di rinviare gli atti alla Cassa affinché, previo nuovo accertamento del caso, determini in quale misura le affezioni dentarie e parodontali accusate dal ricorrente siano da qualificare conseguenza della grave malattia o comunque siano da ricondurre agli effetti delle cure instaurate per il suo trattamento e, posta questa premessa, indichi quali interventi prospettati dal medico curante siano definiti alla cura di tali affezioni. Esaminato in particolare il requisito di causalità - che gli atti all'inserto non sembrano comunque mettere in dubbio -, l'istituto assicuratore dovrà esprimersi sull'estensione del diritto a prestazioni, conformemente ai principi di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal)."
2.6. Recentemente il TFA ha emanato diverse sentenze concernenti l'applicazione degli art. 17-19 Opre.
Oltre alle decisioni indicate in precedenza, l'Alta Corte, in data 28 settembre 2001 ha stabilito che al fine di determinare se le spese di cura di una parodontopatia addebitabile a una chemioterapia di una patologia maligna debbano essere assunte a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria, dev'essere esaminato se l'affezione in questione costituisca un effetto secondario irreversibile dovuto a medicamenti ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre (DTF 127 V 339 = SVR 2002, KV Nr. 26 pag. 91). In particolare, al consid. 7 (pag. 346), il TFA ha affermato:
"
(...)
7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die Erkrankung des
Zahnhalteapparates, unter welcher die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen leidet, nicht unter Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.
Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die Vorinstanz auf diese Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der Vorinstanz auf den Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese Bestimmung nicht erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung nicht auf den ersten Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in
lit.
a deren zwei, in
lit.
b deren weitere zwei, in lit. c deren fünf, in
lit.
d deren drei, in
lit.
e deren zwei und in
lit.
f deren drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt Erkrankungen oder Dysgnathien mit Krankheitswert aufzählen, nennt
lit.
b Ziff. 3 keine Erkrankung. Die Rede ist lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten. Im Zusammenhang mit der Unterüberschrift von
lit.
b "Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)" und den Ziffern 1 und 2, nämlich Ziff. 1, welche die präpubertäre Parodontitis, und Ziff. 2, welche die juvenile, progressive Parodontitis nennen, drängt sich jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine Parodontitis im Auge hat, nämlich eine durch irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten verursachte Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor jeder anderen denkbaren Auslegung den Vorzug.
Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die genannte Bestimmung von Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV als systematisch falsch eingeordnet und als in Art. 18 KLV gehörend zu bezeichnen. Eine solche Interpretation gelänge nur durch die Bejahung eines systematischen Fehlers bei der Gesetzgebung, wobei dann aber noch ein zweiter Fehler zu überspringen wäre, nämlich dass eine Bezeichnung der schweren Allgemeinerkrankung immer noch fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch genannt sein müsste. Bei der dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von einer eigentlich fehlerhaften Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von einer nicht ohne weiteres verständlichen.
Die dargelegte Interpretation führt zu einem vernünftigen Sinn. Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass nach
Meinung des
PD
Dr.
med. O., Chefarzt Onkozentrum Y, die Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese Auffassung vertreten auch der von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr.Dr. med. H. sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit der Erstellung eines Grundsatzgutachtens beauftragten Experten
.
8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von Paradontopathien als Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten grundsätzlich unter die Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung, so hat die Kasse im Sinne der Erwägungen abzuklären, ob und inwieweit die Parodontopathie sowie die Zahnextraktion der Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres malignen Leidens gemäss Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV zu betrachten sind. Nach Prüfung der Voraussetzungen der Kausalität und der Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen neu zu verfügen haben, wobei zu beachten ist, dass sich der Umfang einer allfälligen Leistungspflicht in jedem Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu richten hat (Art. 32 Abs. 1 KVG)
." (sottolineature del redattore)
In data 27 febbraio 2002, nella causa S. (K 146/00), il TFA ha affermato:
"
(...)
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und guter Mundhygiene exponentiell verlaufende
floride
Schmelz/Dentin/Zementkaries an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist gemäss Berichten des behandelnden Zahnarztes
Dr.
med.
dent.
T._ vom 24. Januar 1999 und 21. September 2000 eine Folge der aus der medikamentösen Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie (Mundtrockenheit). Die flächigen Abrasionen und Frontzahnfrakturen seien sodann auf Karies und insbesondere auf den massiven Bruxismus (Zähneknirschen) zurückzuführen. Gestützt auf diese schlüssigen Berichte ist demzufolge mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Zahnschäden durch die schwere psychische Erkrankung und ihre Folgen verursacht worden und trotz genügender Mundhygiene nicht vermeidbar gewesen sind. Die Kosten der notfallmässig bereits durchgeführten Zahnbehandlung sowie der gemäss Kostenvoranschlag vom 24. Januar 1999 geplanten Weiterführung dieser Behandlung sind demzufolge von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. (...)"
Lo stesso giorno, nella causa G. (K 139/99), pubblicata in RAMI 2002 pag. 157, l'Alta Corte ha deciso:
"
(...)
a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (vgl. Amtl. Bull. 1992
S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société suisse
de
droit
des
assurances,
Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).
5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch den ihn behandelnden Zahnarzt
Dr.
med.
dent.
F._, führt die Notwendigkeit der Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression unterbliebene Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend die Voraussetzungen einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekutiven schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist klarzustellen, dass massgebend für eine allfällige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Gründe für das Unterbleiben der genügenden Mundhygiene sind. Ist einem schwer psychisch Kranken die Durchführung einer genügenden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht für eine daraus hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion nicht. Auch andern schwer Kranken sowie Alten und Gebrechlichen ist nämlich die Aufrechterhaltung der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich bei deren Vernachlässigung auf eine Leistungspflicht für daraus entstandene Gebisschäden berufen könnten. Eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine Beeinträchtigung der Kaufunktion zufolge Unterbleibens genügender Mundhygiene kann somit unter dem Gesichtswinkel rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen Versicherten mit schweren psychischen Erkrankungen bejaht werden, bei denen eine genügende Mundhygiene aus Gründen dieser Krankheit verunmöglicht ist. In diesem Sinne äussert sich denn auch der von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft
SSO
herausgegebene Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas, Definition, S. 145). Die Aufrechterhaltung genügender Mundhygiene kann verunmöglicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres Unvermögens, die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen, einer solchen widersetzt oder wenn die Durchführung einer genügenden Mundhygiene aus Gründen wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens während geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht Angehörige oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder öffentliche Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche Massnahmen) zur Verfügung stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben dargelegten Sinne verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene aufrecht zu erhalten. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte, wonach der Versicherte der Einsicht in die Notwendigkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und sich ihr widersetzt hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Gesagten das vom Versicherten geltend gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht nicht zu begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht ausgenötige Mundhygiene aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und kontrollieren zu lassen, legt der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den Krankenversicherer vom 20. September 1996 nicht dar. Soweit er dem Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat, dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den Zahnarzt, aufzusuchen, kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte gemäss eigenen Ausführungen einen kleinen Landwirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung führte. Auch für kranke und ältere Menschen ist es regelmässig beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was indessen für den Gesetzgeber keinen Grund darstellt, bei Vernachlässigung der Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen. Im Übrigen hat auch der Psychiater
Dr.
med. J._ in seinem Schreiben an die Krankenversicherung vom 16. November 1996 damit argumentiert, der Beschwerdegegner sei nicht mehr in der Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er in seinem Schreiben an die Vorinstanz vom 13. August 1997 ausgeführt hat, die psychiatrische Behandlung sei seit Mai 1989 (Zeitpunkt des Erhalts der IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Leiden des Versicherten einigermassen stabil geworden und eine weitere Besserung nicht mehr zu erreichen gewesen sei. Dies entspricht denn auch den Angaben des Beschwerdegegners im vorinstanzlichen Verfahren, wonach er die Behandlung beim Psychiater abgebrochen habe, als er keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1
lit.
b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Übereinstimmung damit setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung der Erkrankung gleich.
Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20. September 1996 der Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es entziehe sich seiner Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung der psychischen Erkrankung des Versicherten bei der Schädigung des Gebisses eine Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei der behandelnde Arzt zu befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass dies getan worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht gegeben wäre, sofern und soweit aus einer medizinischen Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion der versicherten Person hervorgegangen wäre, ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie diese Abklärungen vornehme und über ihre Leistungspflicht neu verfüge."
Vanno qui segnalate inoltre le sentenze del 29 gennaio 2002 nella causa I (K 106/99, SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157: "
determinante è se, tramite un'igiene orale sufficiente e ammissibile, la malattia del sistema masticatorio avrebbe potuto essere evitata (consid. 6c); in tale contesto non ci si può avvalere della presunzione dell'evitabilità"
) e del 19 settembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 328.
2.7. Per quanto concerne il caso di specie, come visto in precedenza (cfr. consid. 1.1), l'insorgente ha chiesto l'assunzione dei costi di un intervento ai denti effettuato dal dr. _.
Il medico fiduciario della Cassa, Dr. _, a proposito del citato intervento, ha affermato:
"
Ganz zuerst muss festgehalten werden:
- dass keine irgendwelchen zahnmedizinischen Diagnosen und Behandlungsplanungsunterlagen vorliegen
- dass hingegen eine Bescheinigung des Zahnarztes vorhanden ist, welche Pflichtleistungen verneint. Dieses Verdikt wird verstärkt durch den angewendeten Taxpunktwert von Fr. 4.-1TP.
- dass die bis jetzt vorgenommenen zahnärztlichen Behandlungen primär nichts mit der allg. Grunderkrankung zu tun haben.
- In Abschnitt 2 des Briefes der _
vom 16.1.01 wird klar auf die medizinische Diagnose und deren Konsequenz (lebenslange medikamentöse Immunsuppression) hingewiesen. Damit kommt bezüglich KVG der Art. 19b KLV zum Tragen.
Art. 17b3 kommt m. E. nicht in Frage, weil es sich sinngemäss nicht um die Behandlung direkter medikamentöser Nebenwirkungen gehandelt hat.
Die Behandlung war vielmehr konservierend-endodontischer und kronen-brückentechnischer Natur unter spezieller Berücksichtigung schon lange bestehender massiver parodontaler Defekte, welche mit der ärztlichen Therapie in keinem Zusammenhang standen. (= Antwort auf Abschnitt Art. 17 KLV Ziffer b3 und c2 des Briefes von _
vom 16. Jan. 2001).
Art. 17c2 trifft m. E. ebenfalls nicht zu, da es sich nicht um eine zahnärztliche Behandlung von als direkte Folge der Grunderkrankung bzw. deren Therapie entstandenen Zahnschäden handelt. (= Antwort auf Abschnitt Art. 17 KLV Ziffer c2 des Briefes von _
vom 16. Jan. 2001).
Im Zusammenhang mit dem folgenden Abschnitt im bereits erwähnten Brief: "Ihre Versicherte wird übrigens weitere zahnärztliche Behandlungen benötigen, um Ihre Strahlen- und Chemotherapie weiterverfolgen zu können" ist folgendes zu bemerken: Gemäss Art. 19b KLV gehen grundsätzlich nur Herdsanierungen (sowie die nachträgliche Wiederherstellung einer durch diese Sanierung allenfalls beeinträchtigten Kaufähigkeit vor Radio-und/oder Chemo-therapien zu Lasten der Krankenkassen).
Im Rahmen der bis heute erfolgten zahnärztlichen Behandlung wurden zwar in der Tat einzelne chronische Infektionsherde saniert (z.B. durch die Extraktion des Zahnes 46). Die Hemisektionen der Gegenseite dienten zwar ebenfalls der Sanierung eines schweren lokalen parodontalen Geschehens, führten aber durch die in diesem Zuge vorgenommenen Wurzelbehandlungen gleichzeitig zur Fernführung neuer potentieller Herde. Dies wäre deshalb im Sinne einer notwendigen Herdsanierung ganz sicher nicht die richtige Therapie gewesen. Dafür hätten beide Zähne 36 und 37 extrahiert und einer z. B. durch ein Implantat mit Krone ersetzt werden müssen. Dies wäre auch auf der Gegenseite die bessere Lösung gewesen als zwei praktisch unversehrte Zähne als Brückenpfeiler zu beschleifen.
Ebenfalls im Sinne der anzustrebenden allgemeinen Herdsanierung hätten die beiden wurzelbehandelten oberen zweiten Molaren eher geopfert, als mit wahrscheinlich durch Einstückguss verbundenen Kronen versehen wenden sollen. Dies um die parodontalen Oberlebenschancen der beiden ersten oberen Molaren zu erhöhen. Evtl. hätte auf der linken Seite sogar eher der zweite als der erste Molar erhalten werden sollen. Dies ist jedoch ausschliesslich aufgrund von Rx ohne klinische Untersuchungsdaten nicht einwandfrei zu beurteilen.
Zusammenfassend ist zu sagen, dass die bis jetzt durchgeführte zahnärztliche Behandlung vermutlich weitgehend im Unwissen um die medizinische Problematik geplant wurde und keinen direkten Zusammenhang mit dieser aufweist. Damit entfällt eine Leistungspflicht nach KVG für die bereits durchgeführten zahnärzd. Behandlungen.
Für
zukünftige
im Zusammenhang mit Radio-und/oder Chemotherapie stehende zahnärztliche Behandlungen wird die zahnmedizinische Situation neu zu beurteilen sein und entsprechende Behandlungspläne und Kostenvoranschläge dem allfälligen Kostenträger
vor Inangriffnahme der Arbeiten zu
unterbreitet werden müssen.
Empfehlung Leistungspflicht für die eingereichten zahnärztlichen Rechnungen ablehnen.
Falls die Geschichte weitergehen sollte, müssten die bereits erfolgten zahnärztlichen Behandlungen Posten um Posten auseinandergenommen und darauf geprüft werden -welche davon zur Behebung der evtl. gesundheitsrelevanten chronischen Paro-infekte (als Herdsanierung) rotwendig waren."
(doc. _, sottolineature del redattore)
Con scritto 5 febbraio 2002 il Dr. _ ha in pratica ribadito la propria presa di posizione (doc. _).
Al fine di chiarire la fattispecie il TCA ha dapprima interpellato il Dr. med. dent. _, che ha eseguito il trattamento nel 2000 e che ha escluso l'assunzione dei costi da parte della Cassa (cfr. doc. _):
"
(...)
1. a) Scopo e risultati del trattamento dentario eseguito nel 2000.
b) Il trattamento eseguito nel corso del 2000 è in relazione (nesso causale) con la malattia di cui è affetta _ oppure la causa del danno ai denti e la relativa cura è da ricondurre ad altri motivi ed in particolare ad un'affezione cariosa di cui _ soffriva già in precedenza?
2. Le cure dentarie eseguite nel 2000 erano necessarie per il trattamento successivo della malattia che ha colpito _?
3. a) Le cure dentarie si sono rese necessarie a seguito di un trattamento di chemioterapia/radioterapia originante malattie del parodonto (parodontopatie)?
b) Oppure il danno dentario è stato provocato dalle cure instaurate per il trattamento della malattia di cui è affetta _?
4. In allegato le trasmettiamo le prese di posizione del Dr. _, medico di fiducia della Cassa malati (doc. _). Le chiediamo di prendere posizione in merito.
Per conoscenza le trasmettiamo inoltre la lettera del 19 giugno 2001 del Dr. med. _ alla Cassa (doc. _).
5. Osservazioni." (doc. _)
Non conoscendo l'italiano, il professionista ha chiesto ed ottenuto la traduzione delle domande in tedesco (doc. _).
Con risposta del 16 settembre 2002 il dentista ha affermato:
"
1.a) Die Schmerzenbeseitigung und Wiederherstellung der Kaufähigkeit war Ziel meiner Behandlung.
Bei der ersten Untersuchung wurde eine schmerzhafte, nekrotische Parodontitis diagnostiziert mit massiven Weichgewebe-und Knochendestruktion.
Wunsch von der Patientin war so viele Zähne wie möglich zu erhalten. Dieses Ziel konnte nur erreicht werden wenn
1.) die Mitarbeit der Patientin in Bezug auf Mundhygienevorhanden ist.
2.) die
parodontale
Vor-und Behandlung erfolgreich ist.
3.) die kariösen Läsionen entfernt werden
4.) die verschiedenen Wurzelbehandlungen abgeschlossen sind
5.) alle tiefen parodontalen Läsionen erfolgreich operativ saniert werden
6.) und anschliessend die verschiedenen Lücken mittels Kronen - und Brückenarbeiten geschlossen werden könnten. Dieses Ziel wurde im November 2000 erreicht.
1.b) Bakterien verursachen Karies und Parodontitis. Gewisse Krankheiten oder gestörtes Immunsystem können die Zerstörungsvorgänge beschleunigen. Da die durchgeführte Behandlung unterstützt von einer optimalen Mundhygiene zum Erfolg führte, kann ich nicht mit Sicherheit den direkten Zusammenhang mit der Krankheit von
Frau _ nachvollziehen.
2. Die im Jahre 2000 durchgeführten Behandlungen waren sicher nötig, ansonsten hätte die Patientin immer öfter unter akuten Schmerzen während ihrer Lymphom Behandlung gelitten.
3.a) Im Prinzip wird Parodontitis nicht durch Radio- und Chemotherapie verursacht.
b) Die Immunsupressive Therapie kann allerdings den Verlauf einer Krankheit wesentlich beeinflussen. Ob und wie stark der Einfluss dieser Therapie bei Frau _ auf den Verlauf der Parodontitis war, kann ich leider nicht beweisen.
4.a) Der Wunsch der Patientin soviel Zähne wie möglich zu erhalten habe ich respektiert. Darum wurden sogar fragliche Molaren wurzelbehandelt, um mindestens einzelne Wurzeln zu erhalten.
Dr. _
schlägt eine Implantat-Therapie vor, um alle möglichen Herde zu beseitigen.
Dazu möchte ich Stellung nehmen und erwidern, dass Implantate auch potenzielle Herde gewesen wären.
b) Die Krankheit der Patientin und die dazugehörige Therapie könnte meiner Ansicht nach doch einen Einfluss auf den Verlauf der Parodontitis und ihre Folgen gehabt haben.
In Unkenntnis der Situation ihrer Mundhöhle vor dem Ausbruch der Krankheit, kann ich mich leider nicht eindeutig dazu äussern.
5. Auch wenn das Non-Hodgkin
-
Lymphom nicht unter die Leistungspflichten der Krankenkassen fällt, würde ich es begrüssen, wenn die Krankenversicherung sich mit der Patientin etwas kulanter zeigen könnte.
Meine nach bestem Wissen und Gewissen durchgeführte Behandlung hat Frau _ sicher zur besseren Lebensqualität verholfen." (doc. _)
Sulla base delle risposte sopra riportate per esteso, il TCA ha chiesto al dr. med. _ quanto segue:
"
1. Lei è stato, rispettivamente è ancora, il medico curante di _?
In caso di risposta affermativa, da quando conosce la paziente e di quali malattie soffre?
2. In caso di risposta affermativa alla prima domanda, può precisare se le cure dentarie eseguite dal dottor _ nel corso 2000, erano necessarie per le cure della malattia di cui soffre _, ed in particolare per iniziare, rispettivamente continuare la chemioterapia e/o la radioterapia?
In altre parole, la paziente avrebbe dovuto in ogni caso essere sottoposta alle cure dentarie effettuate dal dott. _, per poter iniziare, rispettivamente continuare la chemioterapia e/o la radioterapia?
In tal caso tutti gli interventi eseguiti dal dott. _ erano necessari per iniziare, rispettivamente continuare la chemioterapia e/o la radioterapia? In caso di risposta negativa, indicare quali interventi erano necessari per la continuazione delle citate cure.
Le chiediamo di voler motivare dettagliatamente tutte le risposte.
3. Osservazioni." (doc. _)
Lo specialista FMH in medicina interna e oncologia - ematologia ha così risposto:
"
1. (...)
Conosco la Sig.ra _ dal 1998 allorquando la vidi per una perizia ordinata dall'Assicurazione Invalidità. La rividi poi l'anno successivo allorquando si presentò come paziente.
La paziente venne poi sottoposta a terapia nel marzo 2001 con una
combinazione di chemioterapia e terapia immunologica. Vi è stata una buona risposta al trattamento, e attualmente persiste la
remissione completa. La diagnosi esatta per cui è stata trattata la paziente è:
- Linfoma non Hodgkin a basso grado di malignità
IWF
B stadio IV
1995
- Endoxan e Prednisone
1995-1996
- linfadenopatia massiccia al collo I
/01
- Mabthera
III-IV/01
- trasformazione istologica - progressione
(IWF:
G)
- CH
OP
e Fludarabina: remissione completa
V - VIII/ 01
- Talassemia minor
-
SD
paresi a frigore viso
-
SD
lesione legamenti caviglia sx
2. Sottoporre la paziente a un trattamento, sia alla chemioterapia che alla radioterapia non sarebbe stato possibile senza un sanamento dei focolai dentali. Questo atteggiamento è abituale nel trattamento di malattie che richiedono una cura intensiva o che richiedono una radioterapia nella regione del collo. Presso la Sig.ra _ non è stato necessario, ma questo non si sarebbe potuto sapere prima, completare il trattamento con una radioterapia locale: la malattia iniziale interessava soprattutto la regione del collo fra l'orecchio sinistro e l'inizio del torace. Anatomicamente si designano questi linfonodi come angolari, sottomandibolari, sovraclaveari e del muscolo sternocleidomastoideo.
L'estensione della malattia era tale da imporre un trattamento aggressivo. II tipo istologico della malattia, trasformatosi da linfoma a basso grado di malignità in linfoma ad alto grado di malignità non avrebbe permesso un trattamento senza il risanamento dei focolai dentali infettivi.
Da un punto di vista oncologico non vi è dubbio che un trattamento dentario, a risanamento di focolai infettivi era da considerarsi indispensabile.
Non è mia competenza e non sono in grado di valutare se tutte le cure a cui è stata sottoposta la _ siano da considerare in questa categoria.
Mi permetto a questo proposito di allegare diversi certificati inviati anche alla Cassa Malati che confermano le ragioni mediche, segnatamente oncologiche, a questo trattamento preventivo."
(doc. _, sottolineature del redattore)
In particolare dal certificato medico allegato del 14 dicembre 2001 risulta che:
"
(...)
p
er sottoporsi alle cure chemioterapiche con cui è stata trattata avrebbe dovuto obbligatoriamente sottoporsi preventivamente a cure dentarie dei focolai infettivi. La paziente si è sottoposta in precedenza e spontaneamente a queste cure presso un dentista di _.
La Cassa Malati ha rifiutato il pagamento del trattamento da parte del dentista ritenendo che non vi fosse un legame fra l'affezione dentaria, le rispettive cure, e la malattia neoplastica. Personalmente dissento da questa interpretazione in quanto:
le cure cui è stata sottoposta finora e cui dovrà sottoporsi in futuro la _ sono:
- chemioterapia ad alte dosi apiasianti ( a questo proposito basterà vedere per quanto tempo è durata l'aplasia subentrata quest'autunno).
- radioterapia nella regione del collo e quindi della mascella.
La LAMAL prevede espressamente la copertura obbligatoria delle cure dentali prima di sottoporsi a trattamenti chemioterapici o radioterapici che possano alterare lo stato dentario o causare una pancitopenia e quindi un' immunosuppressione con conseguente pericolo d'infezione. La paziente rientra secondo me in questa categoria, le cure dentarie in cui è stata sottoposta erano indispensabili prima della chemioterapia.
Con la presente certifico che senza un trattamento dentario la paziente non avrebbe potuto venire curata per il linfoma." (doc. _, sottolineature del redattore)
Dallo scritto del 16 gennaio 2001 risulta che:
"
La Signora _ ha quindi avuto bisogno di cure odontoiatriche dovute alla sua malattia e dovrà sottoporsi in futuro ad ulteriori trattamenti odontoiatrici per poter conseguire, come spiegato nella lettera del 20.11.2000, le cure mediche di cui necessita. A nostro giudizio sia per la localizzazione (opre 17 c.2.) che per le cure (LAMal
19.c.)
le spese dentarie della _ sottostanno agli obblighi di legge e possono venire considerati nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria. Vi chiediamo pertanto di voler gentilmente riesaminare questa richiesta
." (doc. _)
Le parti sono state chiamate a presentare osservazioni in merito alle risultanze processuali.
La Cassa, per il tramite del proprio medico fiduciario, ha affermato:
"
Risposta breve:
1) II medico dentista curante non ha richiesto l'obbligo alle prestazioni
(OP)
alla cassa malati in questione. È stato addirittura annotato per iscritto che non sussiste alcun
OP
conformemente all'art. 31 LAMal.
2) II trattamento è stato eseguito ed ultimato senza esaminare se sussisteva un eventuale obbligo di erogare prestazioni da parte dell'assicurazione e senza richiedere alla stessa di fornire una garanzia di copertura dei costi sul piano tecnico e finanziario. Ciò è da un lato sicuramente in contraddizione con il contratto di collaborazione fra la SSO e gli assicuratori malattie svizzeri, ma dall'altro rappresenta la conseguenza logica di quanto citato al punto 1.
3) La paziente ha inoltrato la fattura all'assicurazione, senza allegare ulteriori documenti, agire che non ha permesso in alcun modo di valutare la situazione di fatto. Sono stati allora richiesti i documenti corrispondenti.
4) Anche per quanto riguarda la seconda valutazione (18.04.01), non sussistevano nessuna diagnosi odontoiatrica, nessun piano di trattamento e nessuna documentazione valutativa atta a chiarire un eventuale obbligo alle prestazioni conformemente all'art. 31 LAMal. Esisteva per contro un attestato del medico dentista che negava un
OP
in base alla LAMal, diniego pure provato dal valore del punto tariffale utilizzato di Fr. 4.00 invece di Fr. 3.10.
5) Non è noto se il medico dentista fosse al corrente della malattia sistemica prima di iniziare il trattamento rispettivamente se potesse o se dovesse averne avuto conoscenza. In caso affermativo, egli avrebbe dovuto chiarire se sussisteva un
eventuale obbligo alle prestazioni da parte della cassa malati. È stata attirata per la prima volta l'attenzione sulla diagnosi medica e sulle relative conseguenze (trattamento immunosoppressore a vita) in una lettera d'accompagnamento dell'_. Non si sa se il medico dentista curante ne fosse al corrente. Ciò avrebbe dovuto essere il caso, se si fosse proceduto all'anamnesi medica necessaria obbligatoria prima di eseguire simili lavori. Sarebbe forse così entrato in linea di conto un
OP
conformemente alla LAMal, se ci fosse stata una stretta relazione temporale fra inizio del trattamento immunosoppressore e il risanamento della dentatura. I particolari al riguardo non mi sono tuttavia noti. La risposta a questa domanda può avere delle conseguenze assai drastiche. Se si presume che sussista un eventuale
OP
conformemente alla LAMal, il caso dev'essere imperativamente sottoposto alla cassa malati. Se però dovesse risultare in un secondo tempo che sussisteva un obbligo
OP
nonostante la supposizione del medico dentista curante, ciò può condurre a grosse difficoltà, poiché la cassa è tenuta ad erogare prestazioni solo nell'ambito dei criteri di efficacia, utilità ed economicità richiesti dalla legge, prestazioni che devono essere calcolate al punto tariffale convenuto per contratto di Fr. 3.10.
Le prestazioni ed i prezzi superiori a questo punto tariffale possono, in un simile caso, solo essere addebitati privatamente all'assicurato, sempre che l'assicurazione fosse d'accordo con tale procedura e che avesse fornito una corrispondente garanzia di copertura dei costi pro forma.
6) II trattamento avvenuto è stato eseguito, sia per quanto riguarda la scelta dei mezzi che per la tariffa applicata, alle condizioni previste per i pazienti privati. Di conseguenza, esso non soddisfaceva i criteri di efficacia, utilità ed economicità richiesti per i trattamenti conformemente a quanto prescritto dal diritto delle assicurazioni sociali, segnatamente quello dell'economicità. A tale proposito, non sussisteva tuttavia neppure un motivo in base alle condizioni contrattuali in vigore fra medico dentista e paziente.
7) Sulla scorta delle conoscenze attuali del caso, si sarebbe dovuto discutere un obbligo alle prestazioni conformemente ai sensi dell'art. 31 LAMal, prendendo in considerazione tre diversi aspetti (art.
17b3,
art.
18a3
e art.
19b
OPre). Le mie precedenti valutazioni sono giunte alla conclusione che il trattamento odontoiatrico non è stato eseguito tenendo conto in particolare della problematica della malattia sistemica.
8) Conformemente alla LAMal, si devono esaminare le tre possibilità seguenti:
a) Si tratta di una malattia grave dell'apparato masticatorio ? (art. 17 OPre)
Possibilità: art.
17b3
- effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti
Risposta: nel presente caso concreto: no
Motivazione: di regola, la terapia immunosoppressiva non ha conseguenze dirette sui denti e sul tessuto sano di sostegno dei denti. Richiede tuttavia una situazione
parodontale
risanata ed un'igiene orale impeccabile onde evitare un possibile peggioramento di problemi parondontali esistenti.
b) Si tratta di postumi di una delle citate malattie sistemiche dell'apparato masticatorio ? (art. 18 OPre)
Possibilità:
art.
18a3
-
leucemie (linfoma
Non-Hodgkin
quale
forma
di malattia leucemica)
Risposta: nel presente caso concreto: probabilmente no
Motivazione: il successo della terapia
parodontale
effettuata fa concludere ad una causa puramente esogena (esterna) della cosiddetta malattia evitabile della dentatura dovuta ad un manco prolungato di igiene orale adeguata.
c) È necessario il trattamento a sostegno/garanzia di una cura medica ? (art. 19 Opre)
Possibilità: art.
19a
- interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita
Risposta: nel presente caso concreto: eventualmente in parte ma in modo molto limitato
Motivazione: eliminazione di focolai d'infezione sparsi. Di regola, tuttavia, ciò avviene prima dell'intervento medico che implica un trattamento immunosoppressore (trapianto).
Se la diagnosi della malattia sistemica fosse stata nota, la possibilità di un
OP
della cassa malati conformemente alla LAMal avrebbe dovuto essere riconosciuta e chiarita. Probabilmente, la manifestazione della malattia dentaria, quale normale parodontite dell'età adulta di media gravità e le rispettive correlazioni con gli interventi terapeutici, non hanno dato luogo ad un chiarimento più approfondito.
Se fosse stato riconosciuto un
OP
conformemente all'art.
19b
OPre, esso sarebbe stato limitato all'eliminazione di focolai d'infezione sparsi probabilmente manifesti (estraendo i denti "colpevoli") ed alla risistemazione della capacità masticatoria eventualmente danneggiata in seguito a ciò, ricorrendo a mezzi conformi ai criteri di efficacia, utilità ed economicità. Oggi, denti con un perfetto trattamento di radice (in base alla valutazione delle radiografie) e senza alcun segno di patologia periapicale non vengono più obbligatoriamente considerati come focolai e perciò non sono più estratti. Per contro, l'attuale esecuzione di un trattamento di radice di un dente devitalizzato (per lo più infetto) non può essere classificato come risanamento di focolaio, poiché se ne conosce il risultato solo mesi dopo ed il suo esito non è mai sicuro. Per quanto riguarda il caso in oggetto, in caso di malattia sistemica già esistente, la situazione di partenza avrebbe però dovuta essere nota prima del trattamento per poter pianificare rispettivamente riconoscere i relativi trattamenti in base a quanto prescritto dalla legge.
9) Nell'ambito di quanto citato nell'art.
19b,
l'eliminazione rispettivamente la riduzione di un'infezione parodentale marginale grave potrebbe eventualmente anche essere considerata come rientrante nell'obbligo alle prestazioni. La si otterrebbe tramite una detartrasi sostenuta da risciacqui con clorexidina. Il risanamento completo necessario del parodonto non può tuttavia andare a carico della cassa malati, poiché la relativa causa è considerata come una malattia non rientrante nell'obbligo alle prestazioni, in quanto trattasi di una cosiddetta malattia evitabile. Malgrado l'evitabilità, in un caso acuto si dovrebbe dare la precedenza, per motivi di salute, a interventi d'emergenza atti combattere rapidamente contro l'infezione. Nel presente caso, tuttavia, non sussisteva una situazione d'emergenza. II risanamento vero e proprio della situazione
parodontale
a lungo trascurata non può tuttavia andare a carico della comunità (cassa malati).
10) Non sussiste nessuna relazione causale scientificamente riconosciuta fra la malattia sistemica (linfoma Non-Hodgkin) e le malattie della dentatura della paziente. Un eventuale peggioramento di una situazione dentaria già compromessa in seguito alla malattia, rispettivamente al suo trattamento terapeutico, non è da escludere in caso di igiene orale inadeguata, ma è improbabile vista quest'ultima.
11) Presa di posizione in merito alla lettera del Dr. _ del 16.9.02
Ad 1a) Obiettivo del trattamento:O.K., nessuna osservazione
Referto dell'esame: grave parodontite dell'età adulta,
(non rientrante nell'obbligo alle prestazioni
conformemente alla LAMal, poiché considerata come malattia evitabile). Nessuna indicazione riguardo ad una malattia sistemica rispettivamente ad un possibile
OP
della cassa.
Trattamento auspicato: mantenimento del maggior numero possibile di denti propri.
Ad 1 b) Il buon esito della cura in concomitanza con un trattamento immunosoppressore a vita sostiene la tesi secondo cui le cause che hanno richiesto un trattamento odontoiatrico non vanno ricercate nella malattia sistemica rispettivamente nella relativa terapia.
Ad 2) Non viene data risposta alla domanda posta dal Tribunale, in quanto la stessa, come chiesto, non si riferisce alla malattia sistemica, bensì concerne solo la problematica della dentatura. Corretto sarebbe che solo una minima parte del trattamento eseguito, ossia le estrazioni dei denti con focolai attivi, era necessario per il trattamento successivo della malattia della paziente. A tale effetto andrebbe pure rilevato che questa cura ha già avuto inizio molto tempo prima del trattamento odontoiatrico e che la stessa continuerà ad andare avanti.
Ad 3a) Corrisponde allo stato attuale delle conoscenze.
Ad 3b) Corrisponde allo stato attuale delle conoscenze.
Ad 4a) Secondo le condizioni di trattamento previste per i privati, questo desiderio va rispettato chiarendo alla paziente quali sono i rischi ad esso connessi. Conformemente alle condizioni delle assicurazioni sociali, questo tuttavia non risulta vero in egual misura (criteri di efficacia, utilità ed economicità)
L'obiezione del Dr. _ riguardante un impianto è in linea di massima corretta, a condizione di considerare la cosa dal punto di fuoriuscita attraverso la gengiva dell'impianto nella cavità orale. A mio avviso, l'impianto in sé, quale corpo sterile, presenta tuttavia un potenziale di focolaio minore rispetto ad una radice biologica infettata, disinfettata in condizioni difficili (mai sterile) e forse dotata di canali laterali. In caso di trattamento rientrante nell'obbligo alle prestazioni conformemente alla LAMal, in un simile caso anche un impianto non entrerebbe più in linea di conto. Si dovrebbe ricercare una soluzione con protesi parziale.
Ad 4b) Questa è una supposizione, la cui conferma, come scritto dal Dr. _, presupporrebbe una conoscenza dello stato della dentatura prima della malattia.
Ad 5) A mio avviso, il linfoma Non-Hodgkin può essere considerato come una forma di malattia leucemica conformemente all'art.
18a3.
II trattamento odontoiatrico necessario in seguito a malattie chiaramente contemplate in tale articolo rientrerebbe quindi nell'obbligo alle prestazioni.
Indubbiamente, il trattamento odontoiatrico eseguito secondo scienza e coscienza ha sicuramente aiutato la paziente ad avere una migliore qualità di vita. La questione è solo di sapere chi deve pagare." (doc. _)
2.8.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‐Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Va ancora aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
2.9. Da quanto sopra emerge chiaramente che perlomeno una parte degli interventi subiti da _ ad opera del Dr. med. _ erano necessari per conseguire le cure mediche in caso di radioterapia o chemioterapia di un trattamento immunosoppressore a vita, conformemente a quanto prevede l'art. 19 OPre. Ciò viene in particolare confermato dal medico curante dell'insorgente, Dr. med. _, FMH in medicina interna e oncologia - ematologia, il quale ha affermato che "
sottoporre la paziente a un trattamento, sia alla chemioterapia che alla radioterapia non sarebbe stato possibile senza un sanamento dei focolai dentali
." Inoltre "
il tipo istologico della malattia, trasformandosi da linfoma a basso grado di malignità in linfoma ad alto grado di malignità non avrebbe permesso un trattamento senza il risanamento dei focolai dentali infettivi
" e "
da un punto di vista oncologico non vi è dubbio che un trattamento dentario, a risanamento di focolai infettivi era da considerarsi indispensabile
."(doc. _)
Il medico tuttavia non è
"in grado di valutare se tutte le cure a cui è sottoposta la _ siano da considerare in questa categoria
." (doc. _)
Anche il medico fiduciario della Cassa, sulla base delle risposte date dal Dr. _, afferma che nel caso concreto l'art. 19 OPre eventualmente, pur se in modo limitato, trova applicazione, aggiungendo che di regola, tuttavia, ciò avviene prima dell'intervento medico che implica un trattamento immunosoppressore (trapianto). Lo specialista afferma inoltre che
"se la diagnosi della malattia sistemica fosse stata nota, la possibilità di un OP (ndr: obbligo di prestazione) della cassa malattia conformemente alla LAMal avrebbe dovuto essere riconosciuta e chiarita. Probabilmente, la manifestazione della malattia dentaria, quale normale parodontite dell'età adulta di medi gravità e le rispettive correlazioni con gli interventi terapeutici, non hanno dato luogo ad un chiarimento più approfondito"
(doc. _).
Va qui sottolineato, come rammenta il Dr. _ della Cassa, che il medico dentista di _ ha sin dall'inizio escluso l'intervento della LAMal, ma non è stato soddisfacente per quanto concerne le risposte alle domande poste dal TCA. Del resto, da quanto afferma il medico fiduciario, non è chiaro se il Dr. _ avesse o meno a disposizione tutta la documentazione per stabilire se l'intervento effettuato su _ fosse stato effettivamente necessario al conseguimento delle cure mediche in caso di cure radioterapiche e chemioterapiche.
Determinanti sono tuttavia le valutazioni del medico curante Dott. _ e del medico fiduciario della Cassa Dr. _ i quali convengono entrambi che perlomeno per quanto concerne l'applicazione dell'art. 19 OPre nel caso di specie vi è uno spazio per l'intervento della Cassa malati, pur non precisando in quale misura. Inoltre, mentre il primo fa riferimento all'art. 19 lett. c Opre, il secondo si riferisce all'art. 19b OPre (= 19 lett. b?).
Per cui, a mente di questo TCA, è stabilito, con il grado della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), che alcuni interventi effettuati nel corso del 2000 ad opera del Dr. _ tendenti al risanamento dei focolai infetti sarebbero stati da eseguire prima della cura radio e chemioterapica ad opera del Dr. _.
Ritenuto però che non è chiaro quali interventi erano necessari, l'incarto va rinviato alla Cassa affinché, previo nuovo accertamento del caso, determini in quale misura gli interventi effettuati dal Dr. _ di _ erano necessari al conseguimento delle cure mediche in caso di interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita, rispettivamente in caso di radioterapia o chemioterapia della patologia maligna (art. 19 lett. b e c OPre).
Circa l'art. 17 OPre va invece sottolineato che il medico fiduciario della Cassa esclude senza esitazioni l'ipotesi dall'art. 17 lett. b cifra 3 OPre poiché "
di regola la terapia immunosoppressiva non ha conseguenze dirette sui denti e sul tessuto sano di sostegno dei denti. Richiede tuttavia una situazione parodontale risanata ed un'igiene orale impeccabile onde evitare un possibile peggioramento di problemi parodontali esistenti."
(doc. _) Questa opinione sembra essere condivisa dal Dr. _ ("
Im Prinzip wird Parodontitis nicht durch Radio- und Chemotherapie verursacht
", doc. _)
Tuttavia, come visto in precedenza al consid. 2.6, in DTF 127 V 339 il TFA ha evidenziato come "
Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass nach Meinung des
PD
Dr.
med. O., Chefarzt Onkozentrum Y, die Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese Auffassung vertreten auch der von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr. med. H. sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit der Erstellung eines Grundsatzgutachtens beauftragten Experten
."
In concreto dagli atti dell'incarto non risulta chiaramente se anche prima del 2000 la paziente ha subito una cura chemioterapica ad opera di altri medici, come sembrerebbe emergere sia dal ricorso laddove viene indicato che
"le cure chemioterapiche in precedenza instaurate hanno cagionato degli effetti secondari e irreversibili dovuti a medicamenti dell'apparato masticatorio
" (doc. _), sia dalla lettera del 16 gennaio 2001 del Dr. _ che invoca l'applicazione degli art. 17 lett. b cifra 3 e lett. c cifra 2 (doc. _, cfr. anche doc. _). Del resto il medico dentista curante afferma tra l'altro che "
die Krankheit der Patientin und die dazugehörige Therapie könnte meiner Ansicht nach doch einen Einfluss auf den Verlauf der Parodontitis und ihre Folgen gehabt haben
" (doc. _)
Per cui, contrariamente a quanto sostiene il medico fiduciario, non può essere escluso a priori che il trattamento cui è stata sottoposta l'assicurata precedentemente all'intervento odontoiatrico del 2000 abbia portato all'insorgere della malattia per la quale l'interessata è stata trattata dal Dr. _.
Anche in questo caso, tuttavia, s'impongono ulteriori accertamenti. In particolare, la Cassa dovrà stabilire da una parte se i problemi parodontali erano già preesistenti all'inizio della cura oncologica oppure se essi sono la conseguenza dei trattamenti effettuati e, in tal caso, se la patologia parodontale è irreversibile e se poteva essere evitata tramite una corretta igiene dentale.
Circa l'art. 17 lett. c cifra 2 l'amministrazione dovrà invece stabilire se il tumore maligno del collo ha avuto come conseguenza una malattia dei mascellari o dei tessuti molli e se l'intervento del Dr. _ che ha diagnosticato una "
nekrotische Parodontitis (...) mit massiven Weichgewebe-und Knochendestruktion"
(cfr. doc. _, sottolineature del redattore), ha portato anche sul trattamento di una patologia dei mascellari e dei tessuti molli.
Infine, per quanto concerne l'art. 18 Opre, va sottolineato che il medico fiduciario afferma che ci si trova nella situazione descritta all'art. 18 lett. a cifra 3, ma esclude una sua applicazione in quanto "
il successo della terapia parodontale effettuata fa concludere ad una causa puramente esogena (esterna) della cosiddetta malattia evitabile della dentatura dovuta ad un manco prolungato di igiene orale adeguata
." (doc. _)
Questo TCA non condivide l'opinione della Cassa, nella misura in cui, in concreto, occorre innanzitutto accertare se effettivamente, prima di iniziare il trattamento presso il medico zurighese, l'igiene boccale della ricorrente non era ottimale, come pretende l'assicuratore.
Per cui anche su questo punto il gravame va accolto e l'incarto rinviato alla Cassa affinché accerti, interpellando i medici dentisti che hanno avuto in cura l'assicurata precedentemente l'intervento del 2000 e se del caso facendo esperire una perizia, se in concreto le affezioni dentarie sono state provocate dalla malattia sistemica di cui soffre l'assicurata oppure da una mancanza di igiene boccale.
Per cui, a mente di questo TCA, nel caso di specie possono entrare in considerazione sia l'art. 19 lett. b rispettivamente c Opre, sia l'art. 18 lett. a cifra 3 che l'art. 17 lett. b cifra 3 rispettivamente lett. c cifra 2 OPre.
Stabilito l'obbligo della Cassa di assumersi i costi necessari al conseguimento delle cure mediche in caso di radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna giusta l'art. 19 lett. b e c OPre, considerato che il linfoma non hodgkin è una forma di malattia leucemica prevista dall'art. 18 lett. a cifra 3 OPre e rilevato che la chemioterapia può portare ad una parodontosi (art. 17 lett. b cifra 3 OPre, DTF 127 V 339), l'incarto va rinviato alla Cassa per gli accertamenti sopra indicati (cfr. per un rinvio all'amministrazione per effettuare un complemento istruttorio la STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98).
L'istituto assicuratore dovrà poi esprimersi sull'estensione del diritto a prestazioni conformemente ai principi di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal, cfr. anche STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98 e DTF 127 V 339).
Circa la tariffa applicabile va qui tuttavia rammentato che la Cassa è tenuta a pagare l'intervento unicamente secondo l'ammontare del punto tariffale convenuto in applicazione della LAMal e non secondo la tariffa privata, come rettamente affermato più volte in corso di causa dall'assicuratore.
Alla luce di quanto esposto, ulteriori accertamenti, quali perizie e la deposizione dei med. dent. _ e _ si rivelano superflui, dovendo la Cassa procedere direttamente agli accertamenti.
2.10. Nel proprio ricorso l'assicurata ha protestato le ripetibili (cfr. doc. _).
La procedura ricorsuale è retta dal diritto cantonale. Tuttavia essa deve soddisfare determinati requisiti (cfr. art. 87 vLAMal e nuovo art. 61 LPGA).
Per quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (cfr. art. 22 della legge di procedura per i ricorsi al Tribunale cantonale delle assicurazioni [LPTCA]; vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122 e DTF 99 Ia 580 consid. 4; Susanne Leuzinger-Naef, "Bundesrechtliche Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenkosten, Parteientschädigung und unentgeltliche Rechtsbeistand in Sozialversicherungsrecht", in SZS 1991 pag. 180 ss).
L'Alta Corte riconosce un'indennità per ripetibili anche quando il patrocinio é assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata (cfr. STFA del 13 gennaio 2000 nella causa K., U 284/99, consid. 6; DTF 126 V 11; RDAT II-1993, N. 67; RCC 1992 pag. 433 consid. 2a; RCC 1985 pag. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329).
Nel caso concreto, parzialmente vincente in causa, _ é rappresentata dal signor _, il quale, visti i numerosi ricorsi in qualità di patrocinatore presentati a questo TCA, va ritenuto persona qualificata per la questione giuridica considerata. L'assicurata ha dunque diritto a ripetibili.