# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 682ebd79-4219-471e-8b97-56e44b51f50f
**Court:** GR_VG
**Chamber:** GR_VG_003
**Year:** 2012
**Language:** de
**Jurisdiction:** GR / Eastern_Switzerland
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

notwendige fachliche Qualifikation verfüge, die komplexen Sachverhalte
ausserhalb ihres Fachgebietes in specie der Psychiatrie adäquat zu würdigen,
um zu einer zuverlässigen Beurteilung des Leistungsanspruchs zu gelangen.
Sofern Dr. med. ... nicht Fachärztin für Psychiatrie sei, seien an der
gesamthaften Beurteilung des medizinischen Leistungsanspruchs, an dem die
psychiatrische Beurteilung einen wesentlichen Anteil habe, erhebliche Zweifel
angebracht.
6. In ihrer Duplik vom 4. Juli 2012 wies die IV-Stelle darauf hin, dass die
versicherungsmedizinisch tätige Dr. med. ... als Fachärztin für Neurologie und
zertifizierte medizinische Gutachterin (SIM) über die Qualifizierung zur
Erstellung und Beurteilung von qualitativ hochstehenden medizinischen
Gutachten verfüge. Die RAD-Ärztin verfüge auch über das medizinische
Basiswissen, um psychiatrische Gutachten und Krankheitsbilder kompetent zu
beurteilen.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften sowie auf
die angefochtene Verfügung wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden
Erwägungen eingegangen.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die
Verfügung der IV-Stelle vom 4. April 2012. Gegenstand des Verfahrens bildet
die Frage, ob die IV-Stelle das Begehren um Zusprechung einer Invalidenrente
zu Recht abgelehnt hat.
2. a) Als Invalidität gilt die durch einen körperlichen oder geistigen
Gesundheitsschaden verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit
andauernde Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] und Art. 4
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]). Bei
Nichterwerbstätigen wird die Unmöglichkeit, sich im bisherigen
Aufgabenbereich zu betätigen, der Erwerbsunfähigkeit gleichgesetzt (Art. 5
Abs. 1 IVG). Bei erwerbstätigen Versicherten erfolgt die Ermittlung der
Invalidität in der Regel nach der Methode des Einkommensvergleiches (Art. 28a
Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 16 ATSG). Bei dieser Methode wird das gegenwärtig trotz
Behinderung noch zumutbare Erwerbseinkommen mit jenem ohne Behinderung
verglichen, wobei die daraus resultierende Differenz in Prozenten den
Invaliditätsgrad ergibt. Bei Nichterwerbstätigen oder noch in Ausbildung
stehenden Versicherten stellen Art. 28a Abs. 2 IVG und Art. 27 der Verordnung
über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) darauf ab, in welchem
Ausmass diese Personen eingeschränkt sind, sich im bisherigen
Aufgabenbereich zu betätigen (Betätigungsvergleich mit spezifischer Methode).
Bei Versicherten, die teilweise erwerbstätig und teilweise im Haushalt tätig sind,
kommt die sogenannte „gemischte Methode“ zur Anwendung (Art. 28a Abs. 3
IVG und Art. 27bis IVV), wobei die Behinderung im Erwerbsbereich nach der
Einkommensvergleichsmethode und die Einschränkung im Haushalt nach der
spezifischen Methode (Betätigungsvergleich) zu erfolgen hat, was zusammen –
je nach Gewichtung des Erwerbs-/Haushaltsanteils – den Invaliditätsgrad ergibt.
Ist eine Versicherte danach mindestens 40 % invalid, so hat sie Anspruch auf
eine Viertelsrente, bei mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei mindestens
60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs.
2 IVG). Für die Festsetzung des Invaliditätsgrades kommt es primär auf die
wirtschaftliche Erwerbsunfähigkeit und nicht auf die medizinische
Arbeitsunfähigkeit an (BGE 132 V 395 E. 2.1). Ohne zuverlässige und
beweistaugliche Bestimmung der graduellen Arbeitsfähigkeit durch die Ärzte
oder IV-Haushaltsexpertinnen ist eine seriöse Ermittlung der
Erwerbsunfähigkeit (Invaliditätsgrad) aber zum Voraus gar nicht möglich (BGE
125 V 261 E. 4, 122 V 160 f. E. 1c, 115 V 134 E. 2). Gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG
entsteht der Rentenanspruch frühestens nach Ablauf von 6 Monaten nach
Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG, jedoch
frühestens im Monat, der auf die Vollendung des 18. Altersjahres folgt. Laut Art.
29 Abs. 3 IVG wird die Rente vom Beginn des Monats an ausbezahlt, in dem
der Anspruch entsteht.
b) Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung und im
Beschwerdefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ein Arzt, eine
Ärztin und allenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung stellen. Aufgabe der
Ärzte und Ärztinnen ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen
(Befunderhebung, Diagnosestellung) und anzugeben, in welchem Umfang und
bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Die
ärztlichen Auskünfte bilden eine wichtige Grundlage für die von der Verwaltung
oder dem Gericht zu beantwortende Frage, welche Arbeitsleistungen der
versicherten Person zugemutet werden können (vgl. SVR 2008 IV Nr. 40 S. 133
E. 3.2).
c) Für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses die
dem Gutachter gestellten Fragen umfassend beantwortet, auf allseitigen
Untersuchungen beruht und auch die von der begutachteten Person geklagten
Beschwerden berücksichtigt, ob es in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
erstellt wurde und sich mit diesen auseinandersetzt, ob es in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in deren Beurteilung einleuchtet, und ob
der Gutachter oder die Gutachterin ihre Schlussfolgerungen nachvollziehbar
begründen, so dass sie für die Verwaltung und das Gericht überprüfbar sind.
Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft des
Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahmen als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a
und b; Ulrich Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2. Aufl.,
Zürich 2010, S. 252; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, Rz
32 zu Art. 44). In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll das Gericht
der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf
ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer
Patienten aussagen (vgl. BGE 124 I 170 E. 4 mit Hinweisen). Zur Frage der
Berichte und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen wurde der
Grundsatz betont, wonach ein Anstellungsverhältnis dieser Person zum
Versicherungsträger alleine nicht schon auf mangelnde Objektivität und
Befangenheit schliessen lässt (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Soweit sich aber ein
Entscheid ausschliesslich auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen
stützt, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
ärztlichen Feststellung, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE
135 V 465 E.4.4, BGE 122 V 157 E. 1d).
3. Vorliegend stellte die IV-Stelle in ihrer Verfügung vom 4. April 2012 bezüglich
der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin insbesondere auf das
interdisziplinäre Gutachten der MEDAS Ostschweiz vom 13. Dezember 2011
von Priv. Doz. Dr. med. ..., Dr. med. ... und med. prakt. ... (einschliesslich der
Stellungnahme von Priv. Doz. Dr. med. ... und Dr. med. ... vom 6. Februar
2012) sowie auf den RAD-Abschlussbericht vom 7. Februar 2012 von Dr. med.
..., der sich hauptsächlich ebenfalls auf das MEDAS-Gutachten vom 13.
Dezember 2011 stützte, ab. Als Hauptdiagnosen mit Einschränkung der
zumutbaren Arbeitsfähigkeit diagnostizierten die Ärzte der MEDAS Ostschweiz
der Beschwerdeführerin chronifizierte linksseitige Kopf- und Gesichtsschmerzen
unklarer Ätiologie DD zusätzlich Analgetika-verstärkt (ES 1993, ED 10/00) (in
den Ergänzungsfragen korrigiert auf: Chronifizierte linksseitige Kopf- und
Gesichtsschmerzen unklarer Ätiologie DD atypischer Gesichtsschmerz links) -
kleiner Corticalisdefekt im Bereich des Eckzahnimplants links mit
Weichteilschwellung paranasal sowie ventral des Sinus maxillaris links (CT
Gesichtsschädel 03/01) von fraglicher klinischer Relevanz und ein leichtes
thorakovertebrales, anamnestisch panvertebrales, subjektives Hemi-
Schmerzsyndrom links mit nichtorganneurologischer Hemihypästhesie links -
Osteochondrose C5/6 mit begleitender Uncovertebralarthrose, Spondylarthrose
der mittleren/distalen HWS - leichte Spondylarthrose L3-S1 - leichte thorakale
Hyperkyphose und lumbale Hyperlordose, cervikale Streckhaltung. Als
Nebendiagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit erwähnt
wurden eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, ein Extrinsic-Asthma
bronchiale (ED 2001) - Allergie auf Birken-, Hasel-, Erlen-, Eschen-,
Spitzwegerichpollen und Pferdehaare - leichte chronische Rhinoconjunktivitis -
Nikotinabusus, funktionale Abdominalbeschwerden - Helicobacter pylore-
positive Gastritis (ED 12/01) - Helicobacter pylori-Eradikationstherapie 01/02,
Spreizfüsse mit Hallux valgus beidseits, anamnestisch Status nach
Malleolarfraktur links 1990 sowie eine Cholecystektomie 1992. Aus diesen
Befunden, den eigenen Untersuchungen und in Kenntnis der Vorakten stellten
die Ärzte der MEDAS Ostschweiz sodann fest, dass weder in der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit als Hausfrau, Haushälterin oder Kinderbetreuerin noch in
anderen körperlich leichten bis mittelschweren, wechselbelastenden Tätigkeiten
ohne Heben/Tragen von Lasten über 10 kg eine Arbeitsunfähigkeit - somatisch
oder psychiatrisch - begründet werden könne.
4. Dagegen bringt die Beschwerdeführerin vor, die Erhebung der Anamnese und
die Befragung anlässlich der Erstellung des MEDAS-Gutachtens sei aufgrund
von Sprachproblemen beziehungsweise aufgrund der Tatsache, dass die
Beschwerdeführerin der deutschen Sprache nicht ausreichend mächtig sei,
nicht lege artis erfolgt. Dieser Einwand zielt - wie nachfolgend aufgezeigt - ins
Leere. Denn einerseits haben Dr. med. ... und Dr. med. ... von der
psychiatrischen Klinik bereits im Jahr 2004 ein Gutachten über die
Beschwerdeführerin erstellen können, in welchem sie als Vorbemerkung
hinsichtlich der Sprachproblematik was folgt festhielten:
„Als wichtige Vorbemerkung sei hier erwähnt, dass die Expl., deren Muttersprache Griechisch ist, für eine einfache Kommunikation in deutscher Sprache ausreichend befähigt ist. Der Wortschatz ist einfach, gelegentlich fallen ihr einzelne Begriffe nicht ein, die dann zusammen erarbeitet werden können. [...]“
Hinsichtlich des erwähnten Gutachtens der psychiatrischen Klinik vom 28. Juni
2004 ist zu beachten, dass dieses ohne Hilfe eines Übersetzers anscheinend
ohne grössere Probleme erstellt werden konnte. Jedenfalls kann dem
Gutachten nichts Gegenteiliges, was auf Sprachprobleme hinweisen würde,
entnommen werden. Im Gegenteil hielten die Gutachter darin fest, dass die
Beschwerdeführerin für eine einfache Kommunikation in deutscher Sprache
ausreichend befähigt sei.
Was sodann das MEDAS-Gutachten vom 13. Dezember 2011 betrifft, haben
die Gutachter diesbezüglich unter „Ziff. 1.1 Angaben der Versicherten“ und
unter „Ziff. 1.1.3 Persönliche Anamnese“ festgehalten, dass die Muttersprache
der Beschwerdeführerin Griechisch sei. Die Anamnese sei im Beisein der 1990
geborenen Tochter erhoben worden. Das Anamnesegespräch habe sich
chaotisch gestaltet. Die Tochter sei wiederholt von der Mutter unterbrochen
worden, welche in deutsch-griechischem Kauderwelsch Bemerkungen
eingeworfen habe. Die persönliche Anamnese/Biografie, die Familien- und
Sozialanamnese sowie die medizinische Anamnese seien der
Beschwerdeführerin durch die übersetzende Tochter erläutert worden. Die
Angaben seien sodann sowohl von der Mutter als auch deren Tochter bestätigt
worden.
In der Stellungnahme der MEDAS Ostschweiz vom 6. Februar 2012 haben die
Gutachter ihre Aussagen hinsichtlich der Sprachprobleme sodann noch wie
folgt präzisiert: Die Frage, ob trotz des chaotisch verlaufenen
Anamnesegesprächs verwertbare Informationen haben gewonnen werden
können, erkläre sich aufgrund der nachfolgenden Berichterstattung durch den
Hauptgutachter von selbst. Die Anamnese im MEDAS-Gutachten sei
strukturiert, kohärent und erfülle die Anforderungen betreffend Vollständigkeit.
Die Bemerkungen unter „1.1 Angaben der Versicherten“ würden sich nicht auf
die sprachlichen Probleme beziehen, sondern auf das Verhalten der
Versicherten bei der Anamneseerhebung, welches es dem Untersucher
erschwert (nicht verunmöglicht!) habe, eine strukturierte Anamnese zu
verfassen.
Aus diesen Ausführungen geht hervor, dass die Erhebung der Anamnese sowie
die Befragung der Beschwerdeführerin unter Beizug ihrer übersetzenden
Tochter zwar erschwert, keinesfalls aber unmöglich war. Trotz des chaotischen
verlaufenden Anamnesegesprächs haben die Gutachter gemäss eigenen
Angaben verwertbare Informationen gewinnen können. Jedenfalls kann die
Anamneseerhebung im Einklang mit den Ärzten der MEDAS Ostschweiz als
strukturiert und kohärent und vollständig bezeichnet werden. Es ist denn auch
nicht ersichtlich, warum sich die Erhebung der Anamnese sowie die Befragung
der Beschwerdeführerin im Beisein ihrer Tochter als schwieriger herausgestellt
haben sollte, als die gänzlich ohne Übersetzung erfolgte Anamneseerhebung
anlässlich der Erstellung des Gutachtens der psychiatrischen Klinik im Jahr
2004. Ausserdem wurde die Anamneseerhebung des psychiatrischen
Teilguthabens durch med. prakt. ... mit Hilfe eines Dolmetschers durchgeführt.
Dementsprechend wurde aber den Anforderungen an eine rechtsgenügliche
Anamneseerhebung ohne Weiteres genüge getan. Vor diesem Hintergrund
erweist sich der Einwand der Beschwerdeführerin betreffend nicht lege artis
erfolgter Anamneseerhebung als nicht behelflich.
5. a) Weiter macht die Beschwerdeführerin geltend, die fallführende RAD-Ärztin Dr.
med. ..., Fachärztin für Neurologie, Zertifizierte medizinische Gutachterin (SIM),
verfüge nicht über die notwendigen sachlichen Qualifikationen, um die
komplexen Sachverhalte in der Psychiatrie adäquat zu würdigen.
b) Gemäss Art. 59 Abs. 2bis IVG stehen die Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD)
den IV-Stellen für die Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des
Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung
nach Art. 6 ATSG massgebende funktionelle Leistungsfähigkeit der
Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im
Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid
im Einzelfall unabhängig. Nach Art. 49 IVV beurteilt der RAD die medizinischen
Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden
können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der
allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Der
RAD kann bei Bedarf selber ärztliche Untersuchungen von Versicherten
durchführen. Er hält die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2). In
den übrigen Fällen stützt er seine Beurteilung auf die vorhandenen
beweiskräftigen ärztlichen Unterlagen ab (BBl 2005 4572 zu Absatz 2).
c) Sinn und Zweck des im Rahmen der 5. IV-Revision (Bundesgesetz vom 6.
Oktober 2006; AS 2007 5129 ff.) neu geschaffenen, seit 1. Januar 2008 in Kraft
stehenden und vorliegend anwendbaren, Art. 59 Abs. 2bis IVG sowie des neu
gefassten Art. 49 IVV liegen darin, dass die IV-Stellen zur Beurteilung der
medizinischen Anspruchsvoraussetzungen auf eigene Ärzte und Ärztinnen
zurückgreifen können. Diese sollen aufgrund ihrer speziellen
versicherungsmedizinischen Kenntnisse für die Bestimmung der für die
Invalidenversicherung massgebenden funktionellen Leistungsfähigkeit der
Versicherten verantwortlich sein. Damit soll eine konsequente Trennung der
Zuständigkeit zwischen behandelnden Ärzten (Heilbehandlung) und
Sozialversicherung (Bestimmung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens)
geschaffen werden. Die RAD bezeichnen die zumutbaren Tätigkeiten und die
unzumutbaren Funktionen unter Angabe einer allfälligen medizinisch
begründeten zeitlichen Schonung. Damit soll im Hinblick auf eine erfolgreiche
Eingliederung eine objektivere Festlegung der massgebenden funktionellen
Leistungsfähigkeit der Versicherten ermöglicht werden. Gestützt auf die
Angaben des RAD hat die IV-Stelle zu beurteilen, was einer versicherten
Person aus objektiver Sicht noch zumutbar ist und was nicht (Urteil des
Bundesgerichtes 9C_323/2009 vom 14. Juli 2009 E. 4.2 mit weiteren
Hinweisen).
d) Auch auf Stellungnahmen der RAD kann indessen nur abgestellt werden, wenn
sie den allgemeinen beweisrechtlichen Anforderungen an einen ärztlichen
Bericht genügen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichtes I 694/05 vom
15. Dezember 2006 E. 2). Sie müssen insbesondere in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden sein und in der Beschreibung der
medizinischen Situation und Zusammenhänge einleuchten; die
Schlussfolgerungen sind zu begründen (BGE 125 V 351 E. 3a). Die RAD-Ärzte
müssen sodann über die im Einzelfall gefragten persönlichen und fachlichen
Qualifikationen verfügen (Bundesgerichtsurteile I 142/07 vom 20. November
2007 E. 3.2.3 und I 326/06 vom 10. April 2007 E. 3.2.1). Bezüglich dieser
materiellen und formellen Anforderungen sind Stellungnahmen der RAD im
Beschwerdefall gerichtlich überprüfbar.
e) Vorliegend bemängelt die Beschwerdeführerin die fachliche Qualifikation der
fallführenden RAD-Ärztin Dr. med. ... im Bereich der Psychiatrie. Diesbezüglich
ist jedoch zu beachten, dass die Beschwerdeführerin zunächst spezialärztlich
umfassend durch die MEDAS Ostschweiz begutachtet wurde. Dabei ist
insbesondere das von med. prakt. ..., Psychiatrie und Psychotherapie FMH,
zuhanden der MEDAS Ostschweiz erstellte psychiatrische Teilgutachten vom
17. Oktober 2011 herauszustreichen, mit welchem die Beschwerdeführerin
eingehend psychiatrisch begutachtet wurde. Dabei konnte aus psychiatrischer
Sicht neben einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung keine
psychiatrischen Erkrankungen festgestellt werden, welche die Arbeitsfähigkeit
in der zuletzt durchgeführten Tätigkeit wie auch in anderen Tätigkeiten im
ersten Arbeitsmarkt einschränkt. Der von Dr. med. ... erstellte RAD-
Abschlussbericht vom 7. Februar 2012 beschränkt sich sodann auf eine
Zusammenfassung und Analyse des MEDAS-Gesamtgutachtens vom 13.
Dezember 2011. Wesentlich neue Begründungselemente oder Einschätzungen,
für welche besondere fachmedizinische Kenntnisse erforderlich wären, sind
darin nicht enthalten. Im Übrigen war der entsprechende RAD-Abschlussbericht
auch nicht geeignet, die Entscheidfindung wesentlich zu beeinflussen. Zudem
verfügt die RAD-Ärztin Dr. med. ... als Fachärztin für Neurologie und
zertifizierte medizinische Gutachterin (SIM) - wie die Beschwerdegegnerin zu
Recht ausführte - offenkundig über die Qualifizierung zur Erstellung und
Beurteilung von medizinischen Gutachten und damit auch über das
medizinische Basiswissen im Bereich der Psychiatrie. Dementsprechend zielt
der Einwand der fehlenden fachlichen Qualifikation der fallführenden RAD-
Ärztin ins Leere.
6. a) Die Beschwerdeführerin macht zudem geltend, im MEDAS-Gutachten vom 13.
Dezember 2011 sei die depressive Störung, welche der Beschwerdeführerin
sowohl im Arztbericht von Dr. med. ... vom 17. Februar 2011 als auch von den
Ärzten der psychiatrischen Klinik im Jahr 2004 attestiert worden sei, zu Unrecht
verneint worden. Was die von der Beschwerdeführerin erwähnte depressive
Störung betrifft sind folgende Arztberichte zu beachten:
Gutachten von Dr. med. ..., Co-Chefarzt, und Dr. med. ..., Oberarzt Stv., der psychiatrischen Klinik, vom 28. Juni 2004: „Zweifelsfrei besteht bei der Expl. eine mind. mittelgradig ausgeprägte depressive Störung bei zusätzlichen diversen körperlichen Beschwerden im Sinne einer rezidivierenden Hemikranie sowie unsystematisiertem Schwindel. Bezüglich der chronischen Wirbelsäulen-Beschwerden verweisen wir auf den entsprechenden Bericht des Kollegen. Im Rahmen der Begutachtung berieten wir die Expl. dahingehend, dass die affektiven Beschwerden unbedingt einer kombinierten  Behandlung bedürften. Leider war Frau ... hiermit nicht einverstanden unter Hinweis „es nütze sowieso nichts“. Die Symptomatik dürfte insgesamt bereits als in Chronifizierung begriffen sein, wenngleich dies aus den anamnestischen Angaben und den vorliegenden Berichten mit letzter Sicherheit nicht zu klären ist. Auf jeden Fall besteht die Erkrankung länger als zwei Jahre fort. In enger Verbindung hierzu sehen wir auch die Somatisierungstendenz der Expl., die bereits zu mehreren Abklärungen geführt hatte. Wir berieten sie in Anbetracht der fehlenden Behandlungsabsicht bezüglich der Schadenminderungspflicht (Art. 120 Abs. 4 ATSG) und boten ihr eine Behandlung in unserem ambulanten Dienst an. Die Expl. hat keine abgeschlossene Schulbildung und hat bisher allenfalls kurzzeitig als angelernte Hilfsarbeiterin Arbeiten in Griechenland bzw. der BRD durchgeführt. Nach ihren Angaben sei sie eigentlich an einer Berufstätigkeit nicht interessiert und würde diese nur in Erwägung ziehen, sofern sie, wie dies momentan der Fall scheint, in Geldsorgen wäre, wenn der Ehemann die Unterhaltszahlungen nicht leisten würde. Aus psychiatrischer Sicht besteht zum derzeitigen Zeitpunkt, ungeachtet der bisher nicht durchgeführten adäquaten Behandlung, eine verbliebene Arbeitsfähigkeit von ca. 20 %. Beispielsweise wäre eine ungelernte Tätigkeit im Verkauf oder einfache Arbeiten in einem Büro als durchaus zumutbar zu bewerten. Es sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass die Expl. eine planbare und überschaubare Tätigkeit erhält, die kein hohes Mass an sozialer Interaktion erfordert, da sie rasch an ihre Grenzen stossen würde, was zu einer weiteren Verschlechterung der depressiven Symptomatik führen würde. Hieraus resultierend könnten sich auch die Schmerzbeschwerden verstärken. Die von uns gemachten Vorschläge bezüglich einer potenziellen Arbeitsfähigkeit in angepasster Umgebung bleiben aber insgesamt spekulativ, da zum heutigen Zeitpunkt eine adäquate psychiatrische Behandlung der depressiven Störung nicht stattgefunden hat und so über eine zukünftige Verbesserung der Problematik nur gemutmasst werden kann.“
Arztbericht von Dr. med. ..., Fachärztin FMH Neurologie, vom 17. Februar 2011: [...] „Ad übriges Beschwerdebild: Die ständige Weiterausbreitung der Symptome im Gespräch und während der Untersuchung lässt auf eine psychiatrische Störung schliessen. Neben der auffälligen Symptomausweitung besteht anamnestisch der Verdacht auf eine depressive Störung. Vor dem Hintergrund könnte differentialdiagnostisch ein atypischer Gesichtsschmerz vorliegen, bei dem typischerweise psychische Faktoren mitspielen und der typischerweise zu ärztlichen Eingriffen (komplette Zahnextraktion) führt. Analgetika sind nicht oder wenig wirksam und werden bei täglichen, chronischen Kopfschmerzen ohnehin nicht empfohlen. Stattdessen können Antidepressiva ausprobiert werden. Hierfür besteht aber keine Kassenpflicht es sei denn man führt die Depression als Indikation an. Vor diesem Hintergrund gehe ich von einer ungünstigen Prognose in Bezug auf den Erfolg allfälliger Abklärungen (MRI formal bei täglichem chronischem Kopfweh
empfohlen) und medikamentöser Therapien (Antidepressiva ausgenommen) aus. Bei dieser Patientin sehe ich zuoberst die Indikation für eine psychiatrische Abklärung und Therapie. Vielleicht lassen sich dann Diagnosen wie ein CTS als Ursache der Hand/Armschmerzen oder eine Migräne (wahrscheinlichste Ursache der seit 20 Jahren rezidivierenden Hemikranien links) besser erfassen.“
MEDAS-Teilgutachten von med. prakt. ..., Psychiatrie und Psychotherapie FMH vom 17. Oktober 2011: [...] „Die im Gutachten [der psychiatrischen Klinik] gestellte Diagnose einer mittelgradig depressiven Episode wurde leider nicht anhand der ICD-Kriterien begründet. Es ist ausserdem nicht nachvollziehbar, warum die Arbeitsfähigkeit bei einer mittelgradig depressiven Episode als zu 80 % eingeschränkt beurteilt wurde. Die erwähnten qualitativen Einschränkungen sind dagegen nachvollziehbar. Die Versicherte ist aber nach der Durchführung des Gutachtens nie in eine psychiatrische Behandlung gegangen und ist auch nach der Untersuchung bei Frau ... am 15.02.2011 nicht in eine psychiatrische Abklärung gegangen, obwohl Frau Dr. ... den Verdacht auf eine psychiatrische Erkrankung gestellt hatte. Die Versicherte selber sagt dazu, dass eine psychiatrische Behandlung nichts nützen würde. Diese Aussage steht im Gegensatz dazu, dass die Versicherte ihre Schmerzen selber als psychisch bedingt betrachtet. Bei der Explorandin fiel auf, dass die Versicherte einen leicht erhöhten Antrieb hatte, ohne dass sie jedoch hypomanisch oder sogar manisch war. Sie berichtete sehr ausführlich über ihre Schmerzen, zeigte eine ausgeprägte Gestik und zeigte immer wieder auf den Teil ihres Gesichtes, in welchem sie Schmerzen hatte. Sie sagte auch, dass ihr Gesicht anders aussehe, seitdem sie Schmerzen habe. Es fiel auf, dass die Versicherte kein schmerzverzerrtes Gesicht hatte, auch immer wieder lachten konnte, einen guten Antrieb hatte und ihr Gesicht sah ausserdem normal aus. Das Gesicht war vor allem symmetrisch. Weil die Versicherte jedoch Schmerzen angibt, die [...] somatisch nicht ausreichend erklärbar sind und weil die Versicherte sagt, dass diese Schmerzen zunehmen würden, wenn es ihr nicht so gut gehe, z.B. wenn sie an ihre frühere Ehe denke, und die Versicherte auch selber der Meinung ist, dass die Schmerzen und die schwerwiegenden Probleme in der Ehe zusammenhängen, kann die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt werden. Weil diese Erkrankung festgestellt werden kann, sollten nun die Foerster-Kriterien diskutiert werden. Es besteht keine psychiatrische Komorbidität. Es kann bei der Versicherten keine andere psychiatrische Diagnose als die anhaltende somatoforme Schmerzstörung festgestellt werden. Es besteht [...] keine somatische Komorbidität, die die Schmerzen der Versicherten erklären kann. Es besteht auch kein Verlust der sozialen Integration. Die Versicherte sagt zwar, dass sie alleine im Personalhaus des ...spitals in ... wohne und kaum Kontakt zu anderen Menschen habe, auch nicht zu anderen Bewohnern dieses Personalhauses. Die Versicherte kam jedoch mit ihrer Tochter und sie sagte auch, dass sie einen regelmässigen Kontakt mit ihr habe. Es bestehen auch keine Hinweise auf einen primären Krankheitsgewinn. Es besteht ein mehrjähriger Verlauf mit einer unveränderten oder progredienten Symptomatik und es bestehen auch unbefriedigende Behandlungsergebnisse. Weil die Versicherte in den letzten Jahren jedoch nie in einer psychiatrischen Abklärung und
auch Behandlung war, obwohl bei ihr im Gutachten der Psychiatrischen Klinik die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode gestellt wurde und Frau Dr. med. ... bei der Untersuchung am 15.02.2011 den Verdacht auf eine psychiatrische Erkrankung gestellt hatte, kann damit gesagt werden, dass die therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft wurden. Damit ist insgesamt keines der Foerster-Kriterien erfüllt. Damit ist die Arbeitsfähigkeit von Seiten der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung für keine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt eingeschränkt. Es geht nun darum zu diskutieren, ob bei der versicherten eine depressive Episode vorliegt. In der Untersuchung hatte die Versicherte einen eher leicht gesteigerten Antrieb, war aber weder hypomanisch noch manisch. Die [im] psychiatrischen Gutachten vom 28.06.2009 [recte: 28.06.2004] gestellte Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode besteht damit nicht mehr. Der Antrieb war aber vor allem nicht reduziert. Die Stimmung bei der Exploration war schwankend. Die Versicherte hat aber keine betrübte Stimmung, sie konnte auch immer wieder lachen. Die Versicherte gab an, dass sie an nichts mehr Freude habe und auch zu nichts mehr Interesse habe. Damit ist insgesamt nur eines der drei Hauptkriterien zur Stellung einer depressiven Episode erfüllt. Damit kann die Diagnose einer depressiven Episode nicht gestellt werden. Es kann bei der Versicherten auch keine andere psychiatrische Erkrankung festgestellt werden. Damit hat die Versicherte insgesamt eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Die Arbeitsfähigkeit ist durch diese Erkrankung in keiner Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt eingeschränkt. Weil die Versicherte keine Erkrankung hat, die die Arbeitsfähigkeit im ersten Arbeitsmarkt einschränkt, ist es auch nicht notwendig, dass die Versicherte in eine psychiatrische Behandlung geht.“
b) Die Beschwerdeführerin führt zutreffend aus, dass ihr Dr. med. ... sowie Dr.
med. ... von der psychiatrischen Klinik im Gutachten vom 28. Juni 2004 eine
„mindestens mittelgradig ausgeprägte depressive Störung bei zusätzlichen
diversen körperlichen Beschwerden im Sinne einer rezidivierenden Hemikranie
sowie unsystematisiertem Schwindel“ attestiert haben. Aus psychiatrischer
Sicht habe zum damaligen Zeitpunkt - ungeachtet der nicht durchgeführten
adäquaten Behandlung - eine Arbeitsfähigkeit von 20 % (recte wohl eher: eine
Arbeitsunfähigkeit von 20 %, da Dr. med. ... und Dr. med. ... bei einer blossen
Arbeitsfähigkeit von 20 % eine ungelernte Tätigkeit im Verkauf oder einfache
Arbeiten in einem Büro kaum als zumutbar bezeichnet hätten) bestanden.
Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin ist hingegen nicht
zutreffend, dass die depressive Störung auch von Dr. med. ... festgestellt
worden ist. Vielmehr führte sie im entsprechenden Arztbericht vom 17. Februar
2011 aus, die ständige Weiterausbreitung der Symptome im Gespräch und
während der Untersuchung lasse auf eine psychiatrische Störung schliessen.
Neben der auffälligen Symptomausweitung bestehe anamnestisch der Verdacht
auf eine depressive Störung. Dr. med. ... sah bei der Beschwerdeführerin
zuoberst demnach lediglich die Indikation für eine psychiatrische Abklärung und
Therapie, stellte aber keinesfalls - wie dies die Beschwerdeführerin darstellte -
eine depressive Störung fest. Auch im Gutachten der MEDAS Ostschweiz vom
13. Dezember 2011 von Priv. Doz Dr. med. ..., Dr. med. ... und med. prakt. ...
wurde in der Folge keine depressive Störung diagnostiziert. Vielmehr
attestierten sie der Beschwerdeführerin eine anhaltende somatoforme
Schmerzstörung. Daneben bestehe weder eine psychiatrische noch eine
somatische Komorbidität. Es sei auch keines der Foerster-Kriterien erfüllt,
weshalb die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin von Seiten der
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung für eine Tätigkeit im ersten
Arbeitsmarkt nicht eingeschränkt sei. Diese Beurteilung der MEDAS
Ostschweiz vermag das Gericht - auch wenn das MEDAS-Gutachten vom 13.
Dezember 2011 teilweise nicht sonderlich ausführlich ausgefallen ist - zu
überzeugen, zumal es in Kenntnis der Vorgeschichte und sämtlicher Vorakten
einschliesslich des Aktendossiers der IV-Stelle sowie der Röntgenbilder des
behandelnden Hausarztes Dr. med. ... erstellt wurde. Zudem haben die
Gutachter mit Schreiben vom 6. Februar 2012 auch die Ergänzungsfragen
betreffend der sprachlichen Probleme sowie der unterbliebenen neurologischen
und zahnärztlichen Teilbegutachtung nachvollziehbar und widerspruchsfrei
beantwortet. Hinsichtlich der im Jahre 2004 im Gutachten der psychiatrischen
Klinik diagnostizierten depressiven Störung führten die Gutachter zudem
schlüssig und nachvollziehbar aus, warum diese Störung heute nicht mehr
bestehe. Sodann haben die Gutachter, nachdem die Diagnose einer
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt wurde, zu Recht anhand
der Foerster-Kriterien geprüft, ob die festgestellte somatoforme
Schmerzstörung eine derartige Schwere aufweist, dass der Beschwerdeführerin
die Verwertung ihrer verbleibenden Arbeitskraft bei objektiver Betrachtung
sozialpraktisch nicht mehr zumutbar oder dies für die Gesellschaft gar
untragbar ist. Die nur in Ausnahmefällen anzunehmende Unzumutbarkeit einer
willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den
Arbeitsprozess wurde sodann von den Gutachtern ebenfalls zu Recht verneint,
sind vorliegend doch die qualifizierten Umstände „totaler sozialer Rückzug“,
„innerseelischer Verlauf im Sinne einer Flucht in die Krankheit“ und
„unbefriedigende Handlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter
ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen und gescheiterte
Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung
der versicherten Person“ offenkundig nicht gegeben. Denn die
Beschwerdeführerin pflegt gemäss eigenen Angaben einen regelmässigen
Kontakt mit ihrer Tochter und war überdies bis drei Monate vor der Anmeldung
bei der IV-Stelle bei einer ihr bekannten türkischen Familie in ... als
Haushälterin und Kinderbetreuerin tätig. Von einem totalen sozialen Rückzug
kann somit keine Rede sein. Auch eine Flucht in die Krankheit bzw. ein primärer
Krankheitsgewinn ist in den Arztberichten mit keinem Wort erwähnt. Zudem hat
sich die Beschwerdeführerin weder nach der Durchführung des Gutachtens der
psychiatrischen Klinik im Jahre 2004 noch nach der Untersuchung bei Dr. med.
... am 15. Februar 2011 in eine psychiatrische Behandlung begeben, obwohl
Dr. med. ... den Verdacht auf eine psychiatrische Erkrankung im Arztbericht
vom 17. Februar 2011 ausdrücklich gestellt hatte. Im Gegenteil tat die
Beschwerdeführerin gegenüber verschiedenen Ärzten kund, eine psychiatrische
Behandlung nütze ihr sowieso nichts. Von konsequent durchgeführten
Behandlungsbemühungen sowie von vorhandener Motivation und
Eigenanstrengung der versicherten Person kann vor diesem Hintergrund aber
keine Rede sein. Einzig die chronischen körperlichen Begleiterkrankungen,
mithin die „chronifizierte linksseitige Kopf- und Gesichtsschmerzen unklarer
Ätiologie DD atypischer Gesichtsschmerz links“ sind vorliegend dokumentiert.
Diese chronische Begleiterkrankung reicht für sich alleine jedoch nicht aus, um
von einer unzumutbaren Schmerzüberwindung sprechen zu können.
Demzufolge ist mit den Gutachtern der MEDAS Ostschweiz davon auszugehen,
dass eine Schmerzüberwindung im Sinne der Rechtsprechung für die
Beschwerdeführerin ohne Weiteres im Bereich des Zumutbaren liegen würde.
c) Diesem Ergebnis steht auch die ärztliche Beurteilung von Dr. med. ..., welche
im Arztbericht vom 17. Februar 2011 anamnestisch von einem Verdacht auf
eine depressive Störung spricht, nicht entgegen. Denn einerseits spricht Dr.
med. ... in erwähntem Arztbericht bloss anamnestisch von einer Depression
und schloss aufgrund der Symptomausbreitung im Gespräch und während der
Untersuchung auf eine psychiatrische Störung. Mit dieser Einschätzung liegt sie
- wie das MEDAS-Gutachten vom 13. Dezember 2011 zeigt - auch nicht falsch,
ist bei der Beschwerdeführerin doch eine somatoforme Schmerzstörung
festgestellt worden, welche entsprechend dem Diagnoseklassifikationssystem
ICD-10 zu den psychiatrischen Beschwerdebildern gehört (ICD-10 F45,
somatoforme Störung, Kapitel V F00-F99 Psychische und
Verhaltensstörungen). Daneben wurden aber fachärztlicherseits keine weiteren
psychiatrischen Erkrankungen festgestellt.
d) Auch die weiteren Einwände der Beschwerdeführerin vermögen nicht zu
überzeugen. Insbesondere besteht vorliegend entgegen den Ausführungen der
Beschwerdeführerin weder eine psychiatrische noch eine somatische
Komorbidität, leidet die Beschwerdeführerin neben der anhaltenden
somatoformen Schmerzstörung doch an keiner anderen psychiatrischen
Krankheit, welche die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. Auch andere
Beschwerden, welche die Schmerzen der Beschwerdeführerin erklären
könnten, sind nicht ausgewiesen. Im Übrigen sind vorliegend wie gesehen auch
die Foerster-Kriterien - mit Ausnahme der „chronisch körperlichen
Begleiterkrankungen“ nicht erfüllt.
7. a) Zusammenfassend kann somit festgehalten werden, dass sich die IV-Stelle in
der Einschätzung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in
einer behinderungsgeeigneten Tätigkeit zu Recht auf die nachvollziehbare und
schlüssige Beurteilung von Priv. Doz. Dr. med. ..., Dr. med. ... und med. prakt.
... abgestützt hat. Dementsprechend ist die Beschwerdeführerin sowohl in der
zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Hausfrau, Haushälterin oder Kinderbetreuerin,
als auch in körperlich leichten bis mittelschweren, wechselbelastenden
Tätigkeiten ohne Heben/Tragen von Lasten über 10 kg als 100 % arbeitsfähig
zu erachten. Folglich hat die Beschwerdeführerin zu Recht keine
Invalidenleistungen zugesprochen erhalten. Die angefochtene Verfügung vom
4. April 2012 erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der
Beschwerde führt.
b) Das von der Beschwerdeführerin beantragte Einholen eines zusätzlichen
interdisziplinären Obergutachtens, welches die Disziplinen Neurologie,
Rheumatologie, ORL und Psychiatrie (unter Einschluss einer eingehenden
neuropsychologischen Abklärung) zu berücksichtigen habe, erübrigt sich, da
vorliegend vollumfänglich auf das umfassende und verständliche MEDAS-
Gutachten vom 13. Dezember 2011 abgestellt werden kann und von einem
weiteren interdisziplinären Gutachten überdies keine neuen Erkenntnisse
erwartet werden können (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 127 V 491 E.
1b, 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 e. 1d; RKUV 2006 Nr. U 578 S. 176 E. 3.6).
8. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten
um die Bewilligung oder die Verweigerung von Invalidenleistungen vor dem
kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.--
bis Fr. 1‘000.-- festgelegt. Vorliegend ergeben sich Kosten in der Höhe von Fr.
500.--.
9. a) Die Beschwerdeführerin beantragt die unentgeltliche Prozessführung und
Rechtsverbeiständung. Nach Art. 29 Abs. 3 der Bundesverfassung der
Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101) hat jede Person, die nicht
über die erforderlichen Mittel verfügt, Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege,
wenn ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint. Soweit es zur Wahrung
ihrer Rechte notwendig ist, hat sie ausserdem Anspruch auf unentgeltlichen
Rechtsbeistand (vgl. auch Art. 76 des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege [VRG; BR 370.100] sowie Art. 61 lit. f ATSG; U.
Kieser, a.a.O., Rz 104 zu Art. 61). Gemäss dem vorgelegten Schreiben des
Regionalen Sozialdienstes wird die Beschwerdeführerin seit dem 1. Dezember
2010 von der Stadt öffentlich unterstützt. Daneben verfüge sie über kein
weiteres Einkommen und Vermögen. Demnach ist bei der Beschwerdeführerin
die Voraussetzung der Bedürftigkeit erfüllt. Auch war die Beschwerde im
Ganzen nicht von vorneherein aussichtslos. Der Beschwerdeführerin ist daher
die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren, weshalb die Kosten von Fr. 500.--
auf die Gerichtskasse genommen werden.
b) Nach Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 76 Abs. 3 VRG muss das Recht, sich
verbeiständen zu lassen, gewährleistet sein. Wo die Verhältnisse es
rechtfertigen, wird der Beschwerde führenden Person ein unentgeltlicher
Rechtsbeistand bewilligt. Angesichts der Komplexität der Materie, erscheint
vorliegend der Beizug einer Rechtsvertreterin notwendig und angemessen,
weshalb auch deren Kosten grundsätzlich auf die Staatskasse zu nehmen sind.
Die Bemessung der Entschädigung richtet sich nach kantonalem Recht (Ueli
Kieser, a.a.O., Rz 102 zu Art. 61; BGE 110 V 362 f.). Gemäss Art. 76 Abs. 3
VRG richtet sich die Entschädigung nach der Anwaltsgesetzgebung. Gemäss
Art. 5 Abs. 1 der Verordnung über die Bemessung des Honorars der
Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte (Honorarverordnung, HV; BR 310.250)
gilt für den berechtigten Aufwand der unentgeltlichen Vertretung ein
Stundenansatz von Fr. 200.--. Die eingereichte Honorarnote vom 10. Juli 2012
ist somit nur zu einem reduzierten Stundenansatz von Fr. 200.-- (statt Fr. 250.--
) zu genehmigen, woraus sich eine aussergerichtliche Entschädigung von total
Fr. 3‘018.60 (13.5 x Fr. 200.-- zzgl. Auslagen von Fr. 35.-- zzgl. 8 % MWST)
ergibt. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht keine Parteientschädigung
zu (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).