# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 59129f5f-5482-47f2-a410-a3a77ab79d68
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2019
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1976 geborene
X._
ist bei der SWICA Krankenversicherung AG
(nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Dr.
Y._
,
diagnostizierte bei ihr im Jahr 1985 eine
Anodontia
partialis
con
ge
nita
(Urk. 8/1
S. 11
)
bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liege
nden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weis
heitszähne
(Geburtsgebrechen gemäss
Nr
. 206 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen [
GgV
])
, wobei der Versicherten auf beiden Seiten des Unter
kie
fers sowie auf einer Seite des Oberkiefers jeweils die Zähne vier und fünf fehlten sowie auf der anderen Seite des Oberkiefers der Zahn fünf (Urk. 8/1 S. 10)
, res
pek
tive fehlten ihr insgesamt sieben zweite Zähne (Urk. 8/1 S. 5)
. Aufgrund dessen
erteilte die Invalidenversicherung der Versicherten
mit Präsidialbeschluss
vom 27. August 1985 Kostengutsprache für die notwendigen medizinischen Mass
nahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 206
bis zum 30. Juni 1989 (Urk. 8/1 S. 17). M
it Mitteilung vom 16. November 1989
verlängerte sie diese
bis
zum
31.
Juli 1996 (Urk. 8/
1 S. 52
, Urk. 8/1 S. 22
)
, mithin bis zum Ende des Monats, in
welchem sie das 20. Lebensjahr vollendet hatt
e
.
1.2
Erstmals am 16. Januar 2003 wandte sich die Versicherte
unter Beilage des Arzt
berichts von Dr.
Z._
vom 11. November 2002 (Urk. 8/2)
an die SWICA und teilte mit, das Geburtsgebrechen begünstige den Rückgang des Zahnfleisches und sie wolle den Verlust ihrer gesunden Zähne verhindern, weshalb sie um Prüfung eines KVG-Anspruches ersuche
(Urk. 8/4)
. Die SWICA teilte mit Schreiben vom 3. Februar 2003 mit, sie übernehme die Behandlung als Pflichtleistung der Krankenpflegeversicherung
,
und erstattete die Rechnung
von Dr.
Z._
über Fr. 962.--
im Umfang von Fr. 782.75
für eine Zahnfleisch
trans
plantation
(
Urk. 8/6,
Urk. 8/3 und Urk. 8/5 S. 2)
.
1.3
Am 17. November 2006 ersuchte Dr.
A._
um Kostengut
sprache
für eine festsitzende Versorgung mit Hilfe von Implantaten
(Urk. 8/
7 S. 1
). Die SWICA anerkannte mit Schreiben vom 5. Februar 2007 ihre Leistungspflicht und erteilte Kostengutsprache für
die
definitive Behandlung
des Geburtsgebrechens
gemäss dem Kostenvoranschlag von Fr. 29'608.15 (Urk. 8/
8
). Mit Schreiben vom 14. Februar 2007 ersuchte Dr.
A._
um eine zusätzliche Kostengutsprache für adhäsiv geklebte Vollporzellan-Kronen (Urk. 8/
9
). Mit Schreiben vom 26. März 2007 informierte die SWICA
Dr.
A._
darüber, die Kostengutsprache vom 5.
Februar 2007 sei aufgrund der Annahme erfolgt, es handle sich um eine definitive
implantatgetragene
Lösung ohne Zusatzkronen. Aufgrund der neuen Erkennt
nisse und der Beratung durch den Vertrauens
zahnarzt
Dr.
B._
(vgl. Urk. 8/10) bat
die SWICA um einen neuen
Kostenvoranschlag für zwei festsitzende Brücken im Unterkiefer, eine festsitzende Brücke im Oberkiefer rechts und eine Krone oder Brücke für den Oberkiefer links (Urk. 8/
12
).
Mit Schreiben vom 20. April 2007
teilte
Dr.
A._
mit, die Versicherte
könne sich die von der SWICA vorgeschlagene Lösung nicht vorstellen, weshalb er um erneute Prüfung seines Behandlungsvorschlags ersuche
(Urk. 8/
13
). Mit Schrei
ben vom 2. Juli 2007 erteilte die SWICA der Versicherten eine Kostengutsprache
über
Fr.
19'000.-- für eine Versorgung mit festsitzenden Brücke
n
(Urk. 8/
18
).
Mit Schreiben vom 23. April 2008 teilte die Versicherte mit, sie habe die Ver
sorgung noch nicht durchgeführt
,
und bea
n
tragte unter Beilage eines Berichts von
Dr.
Z._
die
Kostenübernahme für die Revision der Oberkieferprothese
(Urk. 8/
20)
. Die SWICA erneuerte mit Schreiben vom 19. Mai 2008 ihre Kosten
gutsprache im Betrag von Fr. 19'000.-- (Urk. 8/
22 S. 1
).
1.4
Am 5. November 2013 erhielt die SWICA von Dr.
C._
, Zen
trum für Zahnmedizin
der Universität
D._
, einen Kostenvoranschlag mit der
Bemerkung, die Versicherte wünsche eine definitive Implantat-Lösung. Die okkl
u
sale Fehlstellung würde mit einer Modellgussprothese korrigiert
(Urk. 8/23)
. Mit Schreiben vom 8. Juli 2014 bestätigte die SWICA eine Kostenübernahme von Fr. 22'075.90 für die definitive Versorgung der Lücken mittels einer Implantat-Rekonstruktion (Urk. 8/
26
).
1.5
Am 4. Januar 2017 erhielt die SWICA von Dr.
E._
, Zen
trum für Zahnmedizin
der Universität
D._
,
einen Kostenvoranschlag für den kieferorthopädischen und prothetischen Behandlungsplan
über Fr. 29'704.10
und Fr. 10'051.10
für eine definitive
Implantatversorgung
anstelle der inzwischen über 20jährigen
Teilprothesen (Urk. 8/
27
).
Die SWICA legte das Dossier ihrem
Vertrauenszahnarzt
Dr.
F._
, Fachzahnarzt für Rekon
struktive Zahnmedizin, WBA für orale Implantologie SSO
,
vor, welcher
sich
am 3. Mai 2017
dazu äusserte
(Urk. 8/
28). In der Folge
lehnte die SWICA mit Ver
fügung vom 11. Juli 2017 eine Kostenübernahme für die von Dr.
E._
bean
tragte Behandlung ab (Urk. 8/
29
). Dagegen erhob die Versicherte am 30. Au
gust
2017 Einsprache (Urk. 8/
30
). Nach Einholung
zusätzlicher Auskünfte bei Dr.
E._
am 11. September 2017 legte die SWICA das Dossier ihrem Vertrauenszahnarzt Dr.
G._
, Facharzt
für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
,
vor, welcher seine Beurteilung am 1
5.
Dezember 2017 abgab (Urk. 8/35
). Die Versicherte nahm am 26. Januar 2018 Stellung dazu (Urk. 8/
39 S. 1-3
).
Mit
Einspracheentscheid
vom 7. Februar 2018 wies die SWICA die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 8/
40
= Urk. 2).
2.
Gegen diesen
Einspracheentscheid
erhob die Versicherte am 21. Februar 2018 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sowie die ihm zugrunde
liegende Verfügung seien aufzuheben und es sei ihr für die definitive Behandlung
des Geburtsgebrechens Nr. 206 Kostengutsprache zu erteilen. Es sei ein gericht
liches Gutachten in Auftrag zu geben, welches die optimal angebrachte Behand
lung dieses Geburtsgebrechens Nr. 206 festlege, samt Kostenvoranschlag (Urk. 1 S. 2).
Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom
6. März 2018 auf Abweisung der Beschwerde. Eventualiter beantragte sie die Zuspre
chung einer einmaligen Versorgung mit einer Modellgussprothese (Urk. 7 S. 2).
Hierzu nahm die Beschwerdeführerin am 5. April 2018 Stellung und beantragte, es sei, nach Konsultation der Beschwerdegegnerin, eine Vergleichsverha
ndlung
durchzuführen. Eventuell
-
bei Ausbleiben einer Vergleichslösung
-
seien die Kosten
des gerichtlichen Gutachtens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Zu
dem habe die Beschwerdegegnerin die vollständige Stellungnahme des Dr.
B._
(Urk. 14
[richtig: 8/14]
der SWICA-Antwort auf die Frage vom 23. April 2007) in lesbarer Form und im handschriftlichen Original zu edieren (Urk. 10 S. 3).
Mit Schreiben vom 12. April 2018 hielt die SWICA an den in der Beschwerdeantwort gestellten Anträgen fest (Urk. 13 S. 3).
Am 16. Mai 2018 nahm die Beschwer
deführerin erneut Stellung (Urk. 17), was der Beschwerdegegnerin am 17. Mai 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 18).
Auf die Ausführungen der Parteien und die
eingereicht
en
Akten
wird, soweit erforderlich, in den
nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetz
es über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
. Diese Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen und Be
hand
lungen, die ambulant oder stationär durchgeführt werden durch Ärzte oder Ärztinnen,
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
sowie Personen, die auf An
ordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2
lit
. a Ziff. 3 KVG).
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG), die nicht durch die Invalidenversicherung ge
deckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 27 KVG).
1.2
1.2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn
ärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Er
krankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1
lit
. a KVG in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, Art. 33
lit
. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] sowie Art. 17 der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1
lit
. b KVG in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, Art. 33
lit
. d KVV und Art. 18 KLV) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1
lit
. c KVG in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, Art. 33
lit
. d KVV und Art. 19 KLV).
1.2.2
In Art. 31 Abs. 1
lit
. a KVG in Verbindung mit Art. 19a Abs. 1
lit
. a KLV ist die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Ge
burts
gebrechen nach Absatz 2 bedingt und nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind, geregelt. Nach Art. 19a Abs. 2 Ziff.
18
KLV besteht eine Leistungspflicht bei Vor
liegen einer
Anodontia
partialis
congenita
bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro K
iefer, exklusive Weisheitszähne.
1.3
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leis
tungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32
34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leis
tungen
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wisse
n
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
1.4
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die
Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1
des Gesetzes über d
as Sozialversicherungsgericht;
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rück
weisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht
eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige
Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der
ent
scheidrelevante
Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand
punkt,
sie sei nicht leistungspflichtig,
weil die im Zusammenhang mit dem Ge
burts
gebrechen stehende
definitive
Behandlung medizinisch bereits vor dem 20. Altersjahr der Beschwerdeführerin möglich gewesen wäre, jedoch aus im Verhalten der Beschwerdeführerin liegenden Gründen aufgeschoben worden sei
. Auch die Behandlungen, für welche die SWICA Kostengutsprache erteilt habe, seien zu keinem Zeitpunkt durchgeführt worden. Angesichts des Verhaltens der Beschwerdeführerin sei sodann der von Dr.
E._
angegebene «dringende Handlungsbedarf» nicht nachvollziehbar
(Urk. 2 S. 7).
Beim im Streit liegenden Kostenübernahmegesuch sei die Beschwerdeführerin bereits über 40 Jahre alt gewesen. Diese Behandlung könne rechtsprechungsgemäss nicht mehr als eine
durch ein Geburtsgebrechen bedingte notwendige zahnärztliche Behandlung nach
dem 20. Lebensjahr angesehen werden (Urk. 2 S. 7-8).
In ihrer Beschwerdeantwort hielt die Beschwerdegegnerin daran fest, dass die Behandlung des Geburtsgebrechens bei der Beschwerdeführerin grundsätzlich vor dem 20. Altersjahr möglich gewesen wäre
. Die Verzögerung sei nicht aus medizi
nischen Gründen erfolgt und habe ausserhalb ihres (
gemeint:
SWICA) Einfluss
bereichs gelegen
(Urk.
7
S. 5
-6
).
Da damals eine Modellgussprothese die korrekte Behandlung für das Geburtsgebrechen gewesen wäre, könne der Beschwerde
füh
rerin mit Blick auf die Zweckmässigkeit eventualiter höchstens eine solche zuge
sprochen werden. Sie dürfe durch das Zuwarten nicht eine bessere Behandlung bekommen (Urk. 7 S. 6-7).
In ihrer Eingabe vom 12. April 2018 hielt sie zudem fest, im Bereich der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung sei eine Ersatzvornahme nicht zugelassen und da es sich um Sachleistungen handle, könne man sich nicht vergleichsweise auf einen behandlungsunabhängigen Geldbetrag einigen (Urk. 13 S. 2).
Die von der Beschwerdeführerin beschwerdeweise gemachten Aussagen, wonach die Be
handlung sich wegen eines Mutterschaftsurlaubs sowie eines Auslandaufenthalts verzögert habe, liessen nicht auf medizinische Gründe schliessen. Selbst bei Uneinigkeit über die richtige Behandlung hätte die Beschwerdeführerin sich für eine Behandlung entscheiden und diese durchführen müssen und können (Urk. 13 S. 2).
2.2
Die Beschwerdeführerin brachte in ihrer Beschwerde vor, sie habe sich vor Erreichen des 20. Geburtstags einer Behandlung unterzogen, diese sei aber als
«vorläufige Zwischenlösung» zu bezeichnen gewesen
(Urk. 1 S. 3 und S. 6)
. Durch ihre Erteilung der Kostengutsprache vom 5. Februar 2007 habe die SWICA ihre Leistungspflicht für eine zahnmedizinisch korrekte, definitive Versorgung des Ge
burtsgebrechens Nr. 206 anerkannt
.
Dass sie nun gar keine Leistungen mehr er
bringen wolle, verstosse gegen den
Grundsatz von Treu und Glauben
(Urk. 1 S. 3
und S. 8
).
Ferner seien die involvierten Zahnärzte sich nicht über die richtige und angemessene Versorgung des Geburtsgebrechens einig gewesen, was ihr mangels Sachkunde nicht vorgeworfen werden könne (Urk. 1 S. 3-4
und S. 6
-7)
.
Im Jahr 1992 habe mit der prothetischen Versorgung aus zahnmedizinischen Gründen zugewartet werden müssen (Urk. 1 S. 4). Laut Schreiben von Dr.
A._
vom 6.
Dezember 1995
hätten
bis zum Erreichen des 20. Lebensjahres nur beschränkte Behandlungsmöglichkeiten
bestanden
.
Er habe festgehalten, d
ie Schwierigkeiten seien durch die äusserst ungünstigen okklusalen Verhältnisse bedingt, welche aus zeitlichen Gründen nicht mehr verändert werden k
ö
nnten (Urk. 1 S. 5).
Nachdem Dr.
Z._
bereits am 5. März 20
0
8 erklärt habe, das abnehmbare Langzeit
provisorium sei dringend zu ersetzen, könne ein dringender Handlungsbedarf nicht verneint werden (Urk. 1 S. 6).
Wegen des Ri
sikos des Absterbens eines Nerv
s sei es nachvollziehbar, dass sie die von der SWICA vorgeschlagene Lösung einer Brücke abgelehnt habe (Urk. 1 S. 6-
8
).
Dr.
E._
habe bestätigt, dass man mit der prothetischen Behandlung, die den Ersatz der fehlenden Zähne durch Im
plantate vorziehe, aufgrund des bis nach dem 20. Lebensjahr fortschreitenden Wachstums möglichst lange zuwarten müsse (Urk. 1 S. 7).
Des Weiteren rügte die Beschwerdeführerin, die SWICA habe unzulässigerweise eine
«
s
econd
o
pinion
»
eingeholt, nachdem sich Dr.
F._
und Dr.
E._
aus zahnmedi
zini
scher Sicht vollständig einig gewesen seien. Die Verzögerung der Behandlung sei auf die komplexe zahnmedizinische Situation, sehr unterschiedliche zahnmedi
zinische Lösungsvorschläge sowie unglückliche Umstände zurückzuführen und nicht ihr anzulasten (Urk. 1 S. 9).
In ihrer Stellungnahme vom 5. April 2018 führte sie aus, der Grund der Ver
zögerung sei medizinischer Art, nämlich fachärztliche Uneinigkeit über die zu
tref
fende definitive Versorgung ihres komplexen Geburtsgebrechens (Urk. 10 S. 1).
Die SWICA habe die Bestimmungen über das Mahn- und
Bedenkzeit
ver
fahren
missachtet (Urk. 10 S. 2).
Zudem sei sie ihrer Abklärungspflicht nicht nach
gekommen, indem sie für unterschiedliche Behandlungsmethoden Kosten
gut
sprachen erteilt gehabt habe (Urk. 10 S. 2).
Am 16. Mai 2018 hielt die Beschwerdeführerin fest, vergleichsweise könne man sich sehr wohl auf einen bestimmten Betrag einigen, ohne sich auf eine bestimmte
zahnärztliche Behandlung festlegen zu müssen (Urk. 17 S. 1).
Eine veraltete Modell
gussprothese sei ihr nicht zumutbar und die Ausführungen der Beschwer
degegnerin seien widersprüchlich (Urk. 17 S. 2).
3.
3.1
Dr.
Y._
gab der IV-Stelle am 26. Oktober 1989 bekannt, die kiefer
orthopädische Behandlung
des Geburtsgebrechens
Nr. 206
laufe, aber sie daure mit Unterbrüchen bis zum 20. Altersjahr (Urk. 8/1 S. 20).
Dementsprechend er
suchte er um die Verlängerung der Gutsprache zur Behandlung des Geburtsge
brechens Nr. 206 bis Ende 1996 (Urk. 8/1 S. 19-20).
Dr.
H._
teilte der IV-Stelle am 2. November 1992 mit,
bis zur definitiven prothetischen Versorgung müsse noch zugewartet werden. Des
halb habe er eine dauernd zu tragende
Aufbissschiene
eingegliedert. Die
Bisshöhe
müsse mit der definitiven prothetischen Versorgung endgültig eingestellt werden. Die definitive Versorgung mittels festsitzender Brücken finde wie üblich vor dem 20. Geburtstag der Beschwerdeführerin statt (Urk. 8/1 S. 25).
Dem von Dr.
A._
am 6. Dezember 1995
festgehaltenen Behandlungsplan lässt sich entnehmen, dass es sich
bei der von der
Invalidenversicherung
über
nom
menen Behandlung
um die Anfertigung definitiver Teilprothesen handelte
. Dabei
sah er bei den Eckzähnen geklebte Attachments vor, im
Molarenbereich
Klammern
und im Unterkiefer
metallische
okklusale Auflagen, um eine akzeptable Okklusion gestalten zu können
(Urk. 8/1 S. 33)
. Gleichentags führte er gegenüber der IV-Stelle sinngemäss aus, die Behandlung werde an die äusserst ungünstigen okklusalen Verhältnisse angepasst, welche aus zeitlichen Gründen nicht mehr ver
ändert werden könnten
. Bis zum Erreichen des 20. Geburtstags bestünden nur beschränkte Behandlungsmöglichkeiten
(Urk. 8/1 S. 31).
Dr.
Y._
teilte der
Sozialversicherungsanstalt des Kantons
St. Gallen am 13. März 1997 mit, die Beschwerdeführerin habe sich nach einer
drei
jährigen Pause erst im Januar 1996 wieder bei ihm gemeldet und eine Korrektur der vor
deren Zähne verlangt. Dass die Behandlu
ng nicht vor Vollendung des 20.
Alters
jahres habe abgeschlossen werden können, sei darauf zurückzuführen. Mithin handle es sich um ein Selbstverschulden der Beschwerdeführerin. Die Behand
lungen seien nun abgeschlossen (Urk. 8/1 S. 43-44).
3.2
Aus diesen echtzeitlichen Berichten ergibt sich, dass es sich aus damaliger Sicht
bei der von der
Invalidenversicherung
übernommenen Behandlung
um eine inso
fern definitive Lösung handelte, als damals keine weiteren Behandlungen geplant waren,
sondern diese als abgeschlossen angesehen wurden.
Auch wenn
die un
gün
stigen okklusalen Verhältnisse aus zeitlichen Gründen nicht mehr optimal korrigiert werden konnten
, geht aus keinem Bericht hervor, dass mit der getrof
fenen Lösung mit Modellgussprothesen nicht zufriedenstellend gelebt werden konnte
.
Eine
Implantat
l
ösung
stand damals nicht zur Diskussion
,
waren I
mplantate da
mals noch nicht weit verbreitet und zuverlässig (vgl. die Stellungnahme von Dr.
G._
, Urk. 8/35 S. 1)
, sondern
eine solche
wurde
erst
mals
im Jahr 2006 dank einer neuen Technik
für realisierbar gehalten
(Urk. 8/7 S. 1).
F
erner wäre eine solche laut Dr.
E._
aufgrund des bis nach dem 20. Lebensjahr fortschreitenden Wachstums des
Alveolarfortsatz
knochens
nicht vor Vollendung des 20. Alters
jahrs möglich gewesen (Urk. 8/32 S. 1), wobei auch Dr.
G._
ein mögliches ge
ringes Wachstum des
Alveolarfortsatzes
über das 20. Altersjahr hinaus bestätigte (
Urk. 8/35 S. 1).
Folglich handelt es sich bei der nun gewünschten
Implantat
lösung
- entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 7) -
nicht um eine über das 20. Altersjahr hinausgeschobene Behandlung.
Somit
wäre eine Versorgung mit Implantaten zulasten der
Invalidenversicherung
aufgrund des damaligen Stands der Technik
wohl
nicht vorgenommen worden, wenn die Beschwerdeführerin sich früher
als 1995 (vgl. Urk. 8/1 S. 31 ff.)
um eine weitere zahnärztliche Behandlung ihres Geburtsgebrechens bemüht hätte.
Nach dem Gesagten
geht es vorliegend
somit
nicht
wie
im -
im
Einsprache
ent
scheid
zitierten
-
BGE 130 V 294
(vgl. Urk. 2 S. 6)
sowie wie im in der vor
an
gegangenen Verfügung zitierten
BGE 130 V 459
(vgl. Urk. 8/29)
um den Aufschub einer erstmaligen Behandlung eines Geburtsgebrechens
über das 20. Lebensjah
r hinaus, sondern
vielmehr
darum, ob
nach einer erfolgten Behandlung vor dem 20. Altersjahr
nun erneut eine durch das Geburtsgebrechen
Nr
.
206
bedingte Behandlung notwendig ist
, die
nun
von der obligatorischen Krankenversicherung bezahlt werden muss
und bejahendenfalls welche
.
3.3
Zulasten der
Invalidenversicherung
behandelte Kausystemerkrankungen können nach dem 20. Altersjahr bei erneuter Behandlungsbedürftigkeit Anlass zu zahn
ärztlichen Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflege
versicherung
(OKP)
geben, sei es infolge Rückfalls, Spätfolgen oder Abnutzung (RKUV 2004 KV Nr.
296 E. 4.2 S. 357; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31
Rz
40, S. 242;
Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl
age
2016
, S.
560
Rz
4
91 mit Hinweisen auf
die
bundesgerichtliche Rechtsprechung
).
Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer
Zeit gesundheitliche Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (vgl. BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
Bei dieser Ausgangslage
ist
die Argumentation der Beschwerdegegnerin, die Be
schwerdeführerin dürfe nun nicht aufgrund ihres Zuwartens eine bessere Behand
lung bekommen als damals (Urk. 7 S. 6-7),
nicht zu hören
.
3.
4.
3.
4
.1
Dr.
Z._
vertrat in seinem Schreiben vom 5. März 2008 die Meinung, das vor
handene abnehmbare Langzeitprovisorium müsse wegen Bisshöhenverlust, Abra
sio
nen der Frontzähne und zunehmendem
Deckbiss
dringend durch eine festsitz
ende Arbeit ersetzt werden (Urk. 8/19).
Dr.
E._
bezeichnete die bestehenden Teilprothesen im Ober- und Unter
kiefer am 4. Januar 2017 als insuffizient. Er führte aus, die Teilprothesen seien schon über 20 Jahre alt und es bestehe ein dringender
H
andlungsbedarf für eine neue Lösung. Wegen ihrer dentalen Situation sei die Beschwerdeführerin in ihrer Lebensqualität massiv eingeschränkt (Urk. 8/27 S. 1).
Der Vertrauenszahnarzt
der Beschwerdegegnerin
Dr.
F._
beurteilte das Design
der
Verankerung der
Prothesen als nicht mehr zeitgemäss
, weil es die
Okklusalflächen
(Kauflächen)
der Molaren abdecke und so erstens zu einer Biss
erhöhung mit fehlenden Kontakten im
Prämolarenbereich
und zweitens zu einer kompensat
orischen Elongation der Ober- und Unterkieferfrontzähne mit gleich
zeitiger Intrusion der Molaren
führe
und so die
Bisslage
von Ober- zu Unterkiefer
durch
dent
o
-alveoläre Kompensation verändere.
Zusätzlich
wies
auch
Dr.
F._
auf
Abrasionsspuren
im Unter- und Oberkiefer hin
. Weiter hielt er fest, die Basis de
r
Prothese liege nicht mehr satt auf dem Kieferkamm auf und führe dem
ent
sprechend zu «
food
impaction
»
. Dies seien die Gründe für die von Dr.
E._
angegebene Insuffizienz
(Urk. 8/28
S. 1
).
Dr.
E._
ergänzte am 10. Oktober 2017, am 27. März desselben Jahres habe er ein okklusales Tr
a
uma beim Zahn 47 (Molar im Unterkiefer) diagnos
tiziert
, nachdem die Beschwerdeführerin ihn wegen Schmerzen im Bereich dieses Zahnes aufgesucht gehabt habe
(Urk. 8/32 S. 1).
Dr.
G._
erachtete gestützt auf die Fotodokumentation sowie
auf
die vorhande
nen
Berichte die Modellgussprothese im Unterkiefer als ersatzbedürftig wegen Abnut
zung respektive insuffizienter Passgenauigkeit aufgrund der Knochen
resorption
im Bereich
der Prothesensättel.
Er führte aus, eine Anpassung oder gegebenenfalls Neuanfertigung der bestehenden Modellgussprothese im Unter
kiefer sei als Folge
behandlung unter Art. 19a Ziff. 18 KLV zu subsumieren.
Hingegen fand er keine
Hinweise darauf, dass die Modellgussprothese im Oberkiefer ersatzbedürftig wäre (Urk. 8/35 S. 2
-3
).
3.
4
.2
Nachdem selbst Dr.
G._
die Notwendigkeit einer Folgebehandlung mindestens für den Unterkiefer bestätigt
hat
(Urk. 8/35 S. 2-3), besteht
unter sämtlichen Zahnärzten
Einigkeit betreffend die grundsätzliche Notwendigkeit einer Behand
lung des Geburtsgebrechens im Zeitpunkt
des
Erlasses des
angefochtenen
Ein
spracheentscheides
, sei es unter dem Titel eines Rückfalls und auch einer Spät
folge
.
Angesichts dessen ist die gänzliche Verneinung einer Leistungspflicht nicht haltbar.
3.
5
3.5.1
Damit eine Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers vor
liegt, müssen die zu behandelnden Kausystemschäden durch das Geburtsge
brechen
bedingt sowie unvermeidbar sein (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31
Rz
39, S. 241 mit Hinweisen auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung
) und die Leistungen müssen, wie erwähnt,
w
irk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein
(
sogenannte WZW-Kriterien:
Art.
32 Abs. 1 KVG).
3.5.2
Der Vertrauenszahnarzt Dr.
F._
gab an, die von Dr.
E._
vorge
schlagene Behandlung mit Implantaten und Kieferorthopädie sei die wirtschaft
lichste Lösung (Urk. 8/28 S. 3).
Weiter
äusserte
er
den Verdacht, dass die dentale
Fehlstellung, welche die Kieferorthopädie zwingend notwendig mache, mit grosser
Wahrscheinlichkeit auf das Design der bestehenden Teilprothesen zurückzu
führen sei (Urk. 8/28 S. 3)
.
Folglich stellen
sich die Frage
n
, ob die kieferortho
pä
dische Behandlung durch das Geburtsgebrechen bedingt ist, ob sie hätte vermie
den werden können
und ob sie aus ausschliesslich (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_357/2011 vom 23. November 2011 E. 6.2) medizinischen Gründen nach dem 20. Lebensjahr notwendig ist.
Bei der Beantwortung letzterer Frage
ist zu beach
ten, dass
die äusserst ungünstigen okklusalen Verhältnisse
vor
dem Erreichen des 20.
Geburtstag
s aus zeitlichen Gründen nicht mehr
verändert werden konnten, weshalb metallische okklusale Auflagen im
Molarenbereich
geplant wurden
(Urk. 8/
1 S. 31
).
Hierzu räumte die Beschwerdeführerin selber ein, Dr.
A._
habe ihr bei der ersten Konsultation mitgeteilt, sie sei drei Jahre zu spät zu ihm gekommen
(Urk. 8/33 S. 2 Ziff. 13).
Sodann
bleibt abzuklären,
ob
die aktuell laut Dr.
E._
und Dr.
F._
dringend angezeigte kieferorthopädische
Korrektur
durch das
Treffen geeigneter
Massnahmen zu einem früheren Zeitpunkt
ganz oder teilweise
hätte
vermieden werden können.
Es bleibt
in diesem Sinne
zu prüfen, ob
die kieferorthopädische Behandlung wegen des Zuwartens der Be
schwer
deführerin
-
trotz bereits im Jahr 200
7
erstmals
erfolgter
Kostenzusprache
für
die weitere
Behandlung des Geburtsgebrechens
(Urk. 8/
8 und hernach
Urk.
8/12)
-
notwendig geworden i
st oder sich deswegen zumindest verschlimmert
hat, sodass nur ein Teil der
nun notwendigen
Behandlung kausal auf das Ge
burtsgebrechen zurückzuführen
und
als
unvermeidbar
zu qualifizieren
ist.
Ein Hinweis darauf ist darin zu sehen
, dass Dr.
C._
im Jahr 2013 noch von der Möglichkeit einer spontanen Okklusion, eventuell mit Einbezug eines Gummi
zuges, ausging (Urk. 8/23 S. 1).
Erweist sich die kieferorthopädische Behandlung als nicht OKP-pflichtig, so fällt auch die Begründung von Dr.
F._
dahin, dass die Implantat-Lösung wirtschaftlicher sei, weil sie ossäre Verankerungen für die k
i
eferorthopädische Therapie erlauben würde (Urk. 8/28 S. 2).
3.5.3
Im Übrigen
ging
Dr.
F._
bei der Diskussion der Behandlungsmethode (ob Implantat-Therapie oder Brückenversorgung) davon aus, die Nachbarzähn
e seien gesund (Urk. 8/28 S. 2)
,
ebenso
wie
Dr.
E._
(Urk. 8/32 S. 2).
Daran be
stehen aufgrund der vorliegenden Bilder mit deutlichen weissen Einfärbungen
an den hinteren Nachbarzähnen
(Urk. 8/27 S. 3) gewisse Zweifel. In dies
em Sinne äusserte sich Dr.
G._
, der von zum Teil relativ ausgedehnten Fül
lungen sprach (Urk. 8/35 S. 3).
Hinzu kommt, dass anfangs vom Wunsch der Beschwerdeführerin nach einer Implantat-Lösung (Urk. 8/23
S. 1
) respektive davon die Rede war, dass sich die Beschwerdeführerin eine
brückenprothetische Versorgung
nicht vorstellen könne (Urk. 8/
12-
13), sodass fraglich ist, inwieweit der Behandlungsplan mit Implan
ta
ten medizinisch begründet ist und inwiefern er auf dem Wunsch der Be
schwer
deführerin beruht.
Dies gilt insbesondere betreffend den Oberkiefer, nachdem Dr.
Z._
am 5. März 2008 im Oberkiefer eine Versorgung mit konventionellen Brücken für sinnvoll erachtet hatte, um eine leichte Bisserhöhung durchführen zu können (Urk. 8/19).
Dahingegen hielt Dr.
E._
am 4. Januar 2017 fest, einzig eine
Implantatlösung
sei akzeptabel (Urk. 8/27 S. 1).
Dass der Einsatz von Implantaten gewisse Vorteile bietet
gegenüber einer Versorgung mit abnehm
ba
ren Prothesen, reicht indes nicht in sämtlichen Fällen aus, um die Wirtschaft
lichkeit der Versorgung mit Implantaten zu bejahen (
vgl.
BGE 128 V 54
Regeste
).
3.5.4
Bei dieser unklaren Ausgangslage
- namentlich bezüglich Kausalität und Ver
meid
barkeit
, aber auch in Bezug auf die
Art der Versorgung
-
waren weitere Ab
klärungen angezeigt, weshalb es sich bei
der
von
Dr.
G._
verfassten
Stellung
nahme nicht um eine unzulässigerweise eingeholte
second
opinion
handelt
(vgl. Kieser,
ATSG-Kommentar, 3. Auflage 2015
, Art. 43 N 27; Urteil des Bundes
gerichts 9C_57/2019 vom 7. März 2019 E. 3.2 mit Hinweisen)
. Indes setzt Dr.
G._
sich ni
cht einlässlich
mit den von Dr.
E._
und Dr.
F._
als notwendig postulierten kieferortho
pädischen Massnahme
n
auseinander (vgl. Urk.
8/35), weshalb weiterhin Abklärungsbedarf besteht.
Ferner ist offen, ob betreffend den Oberkiefer ebenfalls Behandlungen notwendig sind.
Ob d
ie von Dr.
F._
erwähnten
massiven
abrasiven Spuren (Urk. 8/
28 S. 1
) einen zwin
genden Handlungsbedarf
nach sich ziehen, ist für den medizinischen Laien ohne weitere Erläuterungen
und bei gegenteiliger Auffassung von Dr.
G._
nicht
schlüssig nachvollziehbar;
und d
ie
schlechte Passgenauigkeit ist laut
Dr.
G._
n
ur
bezüglich des Unterkiefers ausgewiesen (Urk. 8/35 S.
2 unten
).
Die von Dr.
E._
angegebene Kauunfähigkeit
bezieht sich auf den unbehandelten Zustand mit Fehlen der Zähne. Demgegenüber äussert er sich nicht dazu, ob die Be
schwerdeführerin mit den aktuell vorhandenen Teilprothesen kauunfähig ist, und falls ja, ob die Kauunfähigkeit durch eine Anpassung ausschliesslich im Unter
kiefer behoben werden k
önnte
(Urk. 8/32 S. 2).
3.
6
Insgesamt steht nach dem Gesagten fest, dass die SWICA gewisse Leistungen zu übernehmen hat
. Unklar und abzuklären sind hingegen die zu treffenden Mass
nahmen unter den Aspekten der WZW-Kriterien, deren Kausalität zum Geburts
gebrechen Nr. 206 sowie der Unvermeidbarkeit der zu behandelnden Schädi
gungen.
Dies ist
fachmedizinisch
gutachterlich abzuklären
, wozu die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, die zur Klärung der Fragen bis anhin kein rechtsgenügendes Gutachten veranlasst hat.
Zu erwähnen ist, dass es
den Parteien unbenommen
ist
, anstelle einer Begut
achtung ein
e vergleichsweise Lösung zu suchen,
falls die SWICA nun vergleichs
bereit ist, nachdem ihrer kompletten Leistungsverweigerung kein Erfolg beschie
den ist.
In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass
im Bereich der OKP ein Austausch von Leistungen dort stattfinden
kann
, wo die versicherte Person oder ihr Arzt eine teure, medizinisch zweckmässige Art der Leistungserbringung wählt, obwohl eine kostengünstigere ausreichend gewesen wäre
(
Austauschbefugnis;
Eugster, Krankenversicherung, in:
SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl
age
2016, S. 574
Rz
541 und S. 513
Rz
349).
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
4.
4.1
Die Beschwerdeführerin stellte Antrag auf Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).
4.2
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61
lit
. a ATSG in Verbindung mit § 33 Abs. 1
GSVGer
)
, demzufolge werden keine Kosten auferlegt.
4.3
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb
die
vertretene Beschwerdeführer
in
Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
Nach § 34 Abs. 3
GSVGer
wird diese ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen. Beim praxisgemässen Stundensatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Prozessentschädigung für die obsiegende und anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin ermessensweise auf Fr.
1'800.--
(inklusive Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuer
legen.