# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ef33387c-9dae-5c5f-ab7e-52e9fd703789
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2020
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto
in fatto
1.1. Il 25 novembre 2015 (doc. 3) RI 1, 1937, ha inoltrato la domanda per un assegno per grandi invalidi. Effettuata il 30 giugno 2016 (doc. 12) un'inchiesta domiciliare e preso atto del parere del 9 settembre 2016 (doc. 16) del Servizio Medico Regionale sui certificati medici richiamati, con decisione del 18 ottobre 2016 (doc. 19) la Cassa di compensazione, in presenza di un grave danno agli organi sensori (N. 8065 CIGI), le ha concesso un AGI di grado esiguo dal 1° agosto 2015.
1.2. Il 3 ottobre 2018 (doc. 24) la dr.ssa med. _ ha chiesto alla Cassa di compensazione di rivalutare il diritto all'AGI dell'assicurata a causa di nuovi disagi che la portavano a un maggior bisogno di aiuto da parte di terzi, in particolar modo per la problematica oftalmica e della deambulazione. La curante ha allegato la documentazione medica in suo possesso emessa dopo dicembre 2016.
A richiesta dell'amministrazione il 19 dicembre 2019 (doc. 26) l'assicurata ha compilato un nuovo questionario per l'assegno per grandi invalidi (doc. 26), in cui le informazioni sulla grande invalidità sono state ratificate dalla dr.ssa med. _.
Quest'ultima è stata interpellata il 20 marzo 2019 (doc. 27) dalla Cassa e il 3 aprile 2019 (doc. 30) ha compilato i campi relativi agli atti ordinari della vita per i quali l'interessata necessitava di un aiuto (spostarsi all'aperto e mantenere i contatti sociali).
Il dr. med. _, FMH otorinolaringoiatria, ha effettuato una perizia in merito alla perdita uditiva (doc. 31).
1.3. Chiesta l'opinione del dr. med. _ dell'SMR sulla documentazione prodotta con la domanda di revisione, il quale il 18 aprile 2019 (doc. 33) ha negato esservi degli elementi clinico-strumentali oggettivi, oltre ai problemi legati alla vista, per giustificare la necessità dell'aiuto da parte di terzi per vestirsi/svestirsi, mangiare, lavarsi, spostarsi come indicato dall'interessata, con decisione del 17 maggio 2019 (doc. 34) la Cassa di compensazione ha negato l'aumento dell'AGI, confermando il grado lieve stante la necessità di un aiuto per compiere gli atti ordinari unicamente dovuta al danno al vista.
1.4. Il 12 giugno 2019 (doc. 37) l'assicurata si è opposta al rifiuto di un aumento del grado di grande invalidità in presenza di un significativo peggioramento del suo stato di salute.
Interpellato ulteriormente il Servizio Medico Regionale (doc. 39), con decisione su opposizione del 29 luglio 2019 (doc. A1) la Cassa di compensazione ha respinto l'opposizione. Essa si è basata sul parere del dr. med. _ del 26 luglio 2019 (doc. 38), secondo cui i nuovi attestati medici prodotti dall'opponente non oggettivavano alcun peggioramento dello stato clinico generale, perciò l'assicurata non ha comprovato una necessità di maggiore aiuto regolare e notevole da parte di terzi per compiere gli atti ordinari della vita.
Infine, l'amministrazione ha evidenziato che anche se si volesse ritenere giustificato l'aiuto di terzi per gli atti di vestirsi/svestirsi, lavarsi e spostarsi segnalati dall'assicurata nel formulario, tuttavia essa avrebbe comunque diritto a un AGI di grado lieve, trattandosi di "soli" tre atti ordinari della vita.
1.5. Il 12 settembre 2019 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo la concessione di un assegno per grandi invalidi di grado medio dal 3 ottobre 2018.
La ricorrente ha evidenziato che già quando le è stato concesso l'AGI di grado lieve aveva problemi ortopedici e legati al sonno, che però, malgrado siano stati rilevati dal medico dell'SMR, non hanno portato alla concessione di un AGI di grado superiore. Da allora la situazione è ulteriormente peggiorata: problemi non solo alla colonna vertebrale, ma anche a quella cervicale, sindrome vertiginosa con problemi di equilibrio, insonnia, peggioramento dei disturbi al ginocchio sinistro e una grave depressione.
L'assicurata ha rimproverato alla Cassa di compensazione di essersi basata unicamente sul rapporto del _ di oltre un anno prima (9 febbraio 2018), ma di non avere valutato i restanti rapporti medici.
Non va poi dimenticato che l'aiuto prestato dal marito, ora 82enne, è andato diminuendo a causa anche dei suoi problemi di salute e quindi deve pagare una terza persona per aiutarla.
Il dr. med. _ ha certificato il 12 settembre 2019 (doc. A2) che vi sono state cadute multiple e che il rischio di cadere è elevato, perciò, visti anche i problemi nel camminare, è necessaria una sorveglianza giornaliera, come pure un aiuto per lavarsi, vestirsi e muoversi.
Di conseguenza, secondo la ricorrente. l'aiuto regolare e notevole di terzi è necessario per mantenere i contatti sociali con l'ambiente e per spostarsi (sia in casa sia all'esterno), nell'alzarsi /sedersi, per coricarsi e spostarsi a causa dei problemi articolari, nel vestirsi, nel mangiare e nell'igiene personale (per pettinarsi, fare il bagno/doccia) essendo ipovedente e infine per la sorveglianza continua a causa sia delle vertigini e delle cadute multiple sia della grave depressione.
1.6. Nella risposta del 2 ottobre 2019 (doc. VI) la Cassa CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, sollevando le medesime obiezioni già trattate con la decisione impugnata.
L'amministrazione ha osservato che nel formulario di nuova domanda dell'AGI, il 3 aprile 2019 la dr.ssa med. _ ha indicato che l'assicurata necessita di aiuto regolare e notevole di terzi unicamente per l'atto di spostarsi e non ha invece indicato alcuna necessità di sorveglianza personale.
Inoltre, la documentazione medica prodotta con l'opposizione è stata debitamente valutata dal Servizio Medico Regionale.
La Cassa ha infine ribadito che al limite potrebbe essere riconosciuta la necessità di aiuto per 3 atti ordinari della vita (vestirsi/svestirsi, lavarsi e spostarsi), mentre per alzarsi/sedersi/ coricarsi e mangiare l'aiuto non può essere ritenuto, siccome non risulta essere regolare e notevole.
1.7. Il 17 ottobre 2019 (doc. VIII) l'insorgente ha chiesto al TCA di esperire una perizia indipendente sui suoi bisogni di aiuto e che tenga conto che è ipovedente (e che lo è diventata in età avanzata), dei disturbi e della fragilità fisiche come pure delle problematiche psichiatriche, oltre al fatto che il marito non è più in grado di fornire l'aiuto necessario.
L'amministrazione non ha formulato altre osservazioni (doc. IX).
considerato

## Considerations

in diritto
2.1. Secondo l'art. 9 LPGA -
che ha ripreso la definizione contenuta nell’art. 42 vLAI (DTF 133 V 450) - è
considerato grande invalido colui che, a causa di un danno alla salute, ha bisogno in modo permanente dell'aiuto di terzi o di una sorveglianza personale per compiere gli atti ordinari della vita.
La giurisprudenza ha precisato che l'aiuto di cui abbisogna l'assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto di terzi che come sorveglianza dell'assicurato durante il compimento degli atti ordinari rilevanti della vita, per esempio quando la persona che lo sorveglia lo esorta a compiere un atto che rimarrebbe incompiuto senza l'espresso incitamento di un terzo a causa dello stato psichico dell'assicurato (cosiddetto aiuto indiretto; DTF 133 V 463; STF 8C_479/2007 del 4 gennaio 2008; DTF 121 V 91; 107 V 149).
Gli atti ordinari della vita sono i seguenti (DTF 127 V 97; DTF 125 V 303; DTF 117 V 146 consid. 2):
- vestirsi/svestirsi
- alzarsi/sedersi/coricarsi
- mangiare
- provvedere all'igiene personale (cura del corpo)
- andare al gabinetto (fare i propri bisogni)
- spostarsi (in casa e all'esterno) e stabilire contatti sociali.
Per atti che permettono di stabilire dei contatti sociali con l'ambiente la giurisprudenza ha precisato che bisogna intendere il comportamento normale all'interno della società così come richiesto dall'esistenza quotidiana (DTF 117 V 27 e 146, 105 V 52, 104 V 127).
2.2. L'art. 43bis cpv. 1 LAVS prevede che hanno diritto all'assegno per grandi invalidi i beneficiari di rendite di vecchiaia o di prestazioni complementari con domicilio e dimora abituale (art. 13 LPGA) in Svizzera, che presentano un'invalidità (art. 9 LPGA) di grado elevato, medio o lieve. La rendita di vecchiaia anticipata è parificata al godimento di una rendita di vecchiaia.
Giusta l'art. 43bis cpv. 2 LAVS, i
l diritto all'assegno per grandi invalidi sorge il primo giorno del mese in cui tutte le condizioni sono soddisfatte, ma al più presto dal momento in cui l'assicurato fu grande invalido di grado elevato, medio o lieve per un anno intero, senza interruzione. Esso si estingue alla fine del mese nel quale le condizioni di cui al capoverso 1 non sono più adempiute.
Per l'art. 43bis cpv. 3 LAVS, l
'assegno per grandi invalidi di grado elevato ammonta all'80%, quello per grandi invalidi di grado medio al 50% e quello per grandi invalidi di grado lieve al 20% dell'importo minimo della rendita di vecchiaia previsto all'art. 34 cpv. 5.
A norma dell'art. 43bis cpv. 5 LAVS, le disposizioni della LAI sono applicabili per analogia alla valutazione della grande invalidità. Spetta agli uffici per l'assicurazione invalidità di determinare, per le casse di compensazione, il grado della grande invalidità.
L’art. 66bis cpv. 1 OAVS dispone che l’art. 37 cpv. 1, 2 lett. a e b e 3 lett. a-d OAI è applicabile per analogia alla valutazione della grande invalidità.
L'art. 37 cpv. 1 OAI stabilisce che la grande invalidità è reputata di
grado elevato
se l'assicurato è totalmente grande invalido. Ciò è il caso quando necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere tutti gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale (cpv. 1).
Per il capoverso 2 dell’art. 37 OAI, l
a grande invalidità è di
grado medio
se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari, necessita:
a. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti ordinari della vita,
b. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente.
Infine, l'art. 37 cpv. 3 LAI stabilisce che la grande invalidità è di
grado lieve
se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari:
a. è costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole, all'aiuto di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita;
b. necessita di una sorveglianza personale permanente;
c. necessita, in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua infermità;
d. a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica, può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di terzi forniti in modo regolare e considerevole.
2.3. L'art. 69bis cpv. 1 OAI prevede che il modulo di richiesta dell’AGI deve contenere tutte le indicazioni necessarie per la determinazione del diritto all'assegno per grande invalido.
Non è dunque sufficiente una comunicazione orale alla Cassa di compensazione da parte dell’assicurato sulle sue condizioni e ciò non solo nell’ambito della prima domanda di prestazioni, ma anche quando si tratta di una domanda di revisione (STCA 30.2018.14 del 10 dicembre 2018).
Infatti, l'art. 66bis cpv. 2 OAVS dispone che gli artt. 87-88bis OAI sono applicabili per analogia alla revisione dell'assegno per grandi invalidi dell'AVS.
Secondo l’art. 87 cpv. 2 OAI, se è fatta domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d'invalidità o di grande invalidità o il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è cambiato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni.
Ciò è evidentemente possibile soltanto se la domanda viene fatta per iscritto e quindi se si dimostra, mediante certificati medici o altra documentazione valida, che le condizioni si sono modificate.
Il TCA ricorda, infatti, come nella richiesta di revisione si debba dimostrare che il grado di grande invalidità sia cambiato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni.
In seguito, in virtù dell’art. 88bis cpv. 1 lett. a OAI, gli effetti della modifica del diritto all’AGI si manifestano comunque al più presto a partire dal mese in cui la domanda è stata inoltrata (STCA 30.2018.14 del 10 dicembre 2018).
2.4. Nella fattispecie, il 3 ottobre 2018 (doc. 24) la dr.ssa med. _, medico generalista, naturopata, omeopatia classica, ha chiesto alla Cassa di compensazione di rivalutare la situazione dell'assicurata stante un ulteriore peggioramento che l'ha portata a un maggiore aiuto da parte di terzi, in particolare a causa dei disturbi oftalmologici e di deambulazione.
Per comprovare tale stato di fatto la curante ha allegato nuova documentazione medica posteriore al dicembre 2016. Questi atti si riferiscono a una degenza dal 24 al 26 dicembre 2016 per febbre e tosse, a una consultazione del 24 febbraio 2017 per cefalea, a un esame endoscopico specialistico nell'ambito di un esofago-gastro-duodenoscopia il 10 marzo 2017, a un consulto pneumologico il 10 marzo 2017, a una valutazione ambulatoriale l'11, il 14 e il 28 aprile 2017 per cefalea e vertigini ricorrenti, a una visita ambulatoriale il 21 aprile 2017 per insonnia acuta di addormentamento e mantenimento, a un controllo vestibolare del 1° maggio 2017, al consulto urgente del 16 febbraio 2018 per addominalgia di quadranti inferiori e per offuscamento visivo e sensazione di bruciore oculare associato a importante cefalea che hanno portato ad esperire degli esami medici (TAC e RX), alla visita dalla dietologa del 23 febbraio 2018, alla visita ortopedica del 23 aprile 2018 per dolori lombari irradianti alla gamba destra e relativo referto rx, alla visita ORL del 30 maggio 2018 per disturbi di equilibrio con sbandamento e alla scintigrafia ossea del 3 agosto 2018.
La Cassa di compensazione ha così chiesto all'assicurata di compilare una nuova domanda di assegno per grandi invalidi, in cui il 19 dicembre 2019 (
recte
: 2018) l'interessata ha indicato di avere necessità di aiuto regolare e notevole da parte di terzi per:
- vestirsi/svestirsi -> il marito l'aiuta ogni giorno
- alzarsi/sedersi/coricarsi -> il marito l'aiuta a volte
- tagliare gli alimenti -> il marito l'aiuta non riuscendo a vedere il cibo
- per nutrirsi solo di alimenti speciali -> a volte, dipende dal cibo
- per pettinarsi -> l'aiuta il marito
- per fare il bagno/la doccia -> l'aiuta il marito
- per spostarsi in casa -> a volte l'aiuta il marito
- per spostarsi all'aperto -> sempre con il marito
- per mantenere i contatti sociali
L'assicurata ha inoltre crociato la risposta che non aveva bisogno di sorveglianza personale.
La dr.ssa med. _, che il 21 febbraio 2019 (doc. 26) ha compilato il punto 8 del formulario di richiesta di un assegno per grandi invalidi AVS, ha posto la diagnosi di glaucoma bilaterale con perdita del visus importante, elevata miopia; retinopatia pigmentare; gonartrosi femoro-tibiale mediale sinistra sintomatica; fibromialgia; lipodistrofia; sindrome lombovertebrale cronica.
Ha inoltre segnalato di avere in cura l'assicurata dal 23 agosto 2016, che la prognosi era sfavorevole e che quanto indicato dall'interessata al punto 4 sulla necessità di aiuto di terzi coincideva con le sue rilevazioni cliniche.
La dottoressa ha infine osservato che v'era una "
Perdita progressiva dell'autonomia a causa delle problematiche oftalmologiche ed ortopediche
".
Il 20 marzo 2019 (doc. 27) la Cassa di compensazione ha interpellato la dottoressa curante dell'assicurata chiedendole "
se le diagnosi presentate giustificano o meno un aiuto da parte di terzi per compiere gli atti ordinari della vita sotto elencati, così come cure infermieristiche e una sorveglianza personale continua
", specificando "
Da quando (mese e anno) e per quale patologia
".
Fra i sei atti ordinari della vita elencati, il 3 aprile 2019 (doc. 30) la generalista ha osservato unicamente che dal 21 febbraio 2017 l'assicurata aveva bisogno dell'aiuto di terzi per spostarsi all'aperto e per mantenere i contatti sociali.
L'amministrazione ha chiesto al dr. med. _ del Servizio Medico Regionale se, vista la diagnosi posta e la documentazione prodotta, oltre all'affezione visiva erano giustificato l'aiuto per altri atti quotidiani della vita, tenuto conto che l'assicurata stessa aveva segnalato di necessitare di aiuto per vestirsi/svestirsi, mangiare, lavarsi e spostarsi.
Il medico dell'SMR ha risposto il 18 aprile 2019 (doc. 33) che "
Non vi sono elementi clinico-strumentali oggettivi che possano giustificare le necessità indicate al di là di quelle legate all'
ipovisus.
".
Ne è seguita la decisione di rifiuto di aumento del grado della grande invalidità.
Nell'opposizione alla decisione negativa del 17 maggio 2019, l'assicurata ha prodotto dei referti medici relativi a una elettromiografia avvenuta il 28 dicembre 2017 per sospetta polineuropatia, a una valutazione ambulatoriale del 9 febbraio 2018 per cefalea tensiva, al colloquio del 9 gennaio 2019 presso l'Istituto psichiatrico _ in cui è stata posta la diagnosi di grave episodio depressivo senza sintomi psicotici (F32.2) e a una visita ambulatoriale del 1° aprile 2019 per lieve esacerbazione dell'asma bronchiale.
Inoltre, agli atti v'è il referto del 4 giugno 2019 del dr. med. _, FMH ORL e chirurgia cervico-facciale che riferisce che la nota sindrome vertiginosa porta l'assicurata a uno stato costante di disequilibrio.
Infine, v'è il certificato del 7 giugno 2019 del dr. med. _, FMH oftalmologia e oftalmochirurgia, in cui è stata ricordata la nota diagnosi ed evidenziato che a quel momento l'interessata presentava una funzione visiva di 0,5 su entrambi gli occhi dopo correzione di un astigmatismo miopico bilaterale e che il campo visivo presentava bilateralmente un importante restringimento dovuto alla patologia retinica.
Il 26 luglio 2019 (doc. 38) il dr. med. _ si è pronunciato sulla nuova documentazione medica prodotta con l'opposizione.
Egli ha rilevato che risultava una diagnosi di cefalea tensiva con riferito lieve miglioramento dopo modificazione della terapia (valutazione del 9 febbraio 2018).
Il medico dell'SMR ha altresì riportato un estratto del predetto referto relativo agli esiti dell'esame obiettivo effettuato sull'assicurata, evidenziando in particolare che il tono e il trofismo muscolari agli arti inferiori erano nella norma, che i test di Lasegue e Wassermann erano negativi bilateralmente, che l'atteggiamento posturale era indifferente e che la deambulazione autonoma era nella norma, era possibile sui talloni, sulle punte e in tandem.
Inoltre, per il problema cervico-lombare era stata consigliata della fisioterapia e la visita ambulatoriale pneumologica del 1° aprile 2019 descriveva polmoni simmetricamente ventilati, senza indizi a favore di un disturbo ventilatorio di tipo ostruttivo.
In considerazione di tutto ciò, il dr. med. _ ha concluso che "
Risulta quindi palese che i rapporti pervenuti agli atti
non oggettivano alcun peggioramento dello stato clinico generale
.
".
Emanata la decisione su opposizione del 29 luglio 2019 che ha ribadito la mancata concessione dell'aumento del grado della grande invalidità, con il ricorso l'assicurata ha prodotto il referto del 12 settembre 2019 (doc. A2) del dr. med. _, medico generico, che ha certificato di seguire l'assicurata da quasi due anni e che la stessa presentava un peggioramento del suo stato di salute. Egli si è così espresso:
"
(...)
- paziente ipovedente con glaucoma in tri terapia. Invalidante anche se le lesioni sono stabili dopo un intenso sforzo terapeutico. Miopatia elevata e retinopatia pigmentosa. Glaucoma cronico bilaterale all'angolo aperto (vedi rapporto oftalmologo ospedale _ allegato)
- Sindrome ansioso depressiva maggiore che non è stata considerata nella valutazione clinica (vedi rapporto _ allegato)
- Apnea del sonno
- Polineuropatia arti inferiori
- cronica su malattia vestibolare (Ménière bilaterale) con vertigini croniche invalidanti e cadute multiple
- sindrome vertebro midollare e artrosica con dolori cronici documentati
- Protesi ginocchio destro con dolori cronici post-operatori e indicazione a protesi ginocchio sinistro.
A questi vanno aggiunti tutti quei parametri clinici che necessitano di una presa a carico complessa quali:
- presa a carico infermieristica
- presa a carico del marito ammalato
- presa a carico psichiatrica
- Presa a carico medica
- Sorveglianza continua 24 ore al giorno
Questi elementi necessitano di aiuto continuo e permanente soprattutto nel quotidiano, lavarsi, vestirsi, cucinare, pulizia, mobilizzazione.
Tutti questi fattori clinici documentati, lo stato di salute della paziente stessa con rischio elevato di cadute e disturbi nel camminare, a mio parere, giustificano un grado di invalidità maggiore tra medio e grave. (...)
".
Nella sua risposta l'amministrazione ha confermato il grado lieve.
2.5. Alla luce degli elementi agli atti, la decisione emanata dalla Cassa di compensazione va confermata.
In effetti, le numerose visite mediche effettuate dalla ricorrente nel corso del 2017, del 2018 e del 2019, non hanno accertato un notevole peggioramento delle condizioni di salute dell'assicurata tale da giustificare un aumento del grado di grande invalidità.
Per quanto concerne la cefalea tensiva, diagnosticata nel 2017, la stessa non è stata ritenuta invalidante dai medici che hanno in cura l'assicurata e che l'hanno seguita negli anni.
Alla visita del 28 aprile 2017 la patologia era sopportabile e di breve durata e, oltre a una terapia farmacologica, le era stato indicato di iniziare quanto prima una fisioterapia a scopo antalgico miorilassante per l'importante contrattura della muscolatura cervicale.
In quell'occasione è stata riferita anche una sindrome vertiginosa malsistematizzata, che però non trovava una spiegazione alla risonanza magnetica cerebrale, ma che poteva ancora dipendere dall'assunzione di un determinato farmaco. È stata confermata la terapia farmacologica già in atto, utile anche per controllare l'insonnia, e raccomandato del movimento attivo e una blanda attività fisica. A fine aprile 2017 tale patologia risultava in miglioramento.
I disturbi di equilibrio con sbandamento lamentati ad inizio 2018 sono stati indagati dal dr. med. _, FMH ORL e chirurgia cervico-facciale e al controllo di metà maggio 2018 l'assicurata ha riferito un miglioramento della condizione di equilibrio, ma la persistenza di un senso di pressione e ostruzione bilaterale, con conseguente assunzione di una terapia farmacologica.
L'insonnia acuta di addormentamento e mantenimento è stata circostanziata a eventi stressogeni dipendenti da altra patologia medica. I farmaci assunti sono stati sospesi non traendone l'assicurata beneficio e ne sono stati prescritti altri.
All'esame clinico del 23 aprile 2018 effettuato dal dr. med. _, FMH chirurgia ortopedica, è stata diagnosticata una gonartrosi prevalentemente femoro-tibiale mediale e femoro-rotulea a sinistra sintomatica; esiti di protesi totale del ginocchio destro nel 2010 e sindrome lombovertebrale cronica con dolori irradianti alla gamba destra. La deambulazione era senza zoppia e la deambulazione sulla punta dei piedi e sui talloni era possibile.
I dolori lamentati alla gamba destra, secondo lo specialista, erano di origine lombovertebrale e nulla di particolare è emerso per quanto concerne la protesi totale del ginocchio destro.
I disturbi alla gamba sinistra erano per il momento sopportabili.
Da questi certificati medici non emergono dei gravi danni alla salute dell'assicurata a tal punto da impedirle di svolgere autonomamente gli atti ordinari della vita. Nessun medico consultato dall'insorgente stessa si è pronunciato in questo senso nei vari referti fin qui esaminati.
Nella nuova domanda del 19 dicembre 2018, compilata con l'aiuto della dr.ssa med. _, l'assicurata ha indicato di avere bisogno dell'aiuto del marito per vestirsi/ svestirsi, alzarsi/sedersi/coricarsi, tagliare il cibo, pettinarsi, fare il bagno/la doccia, per spostarsi e per mantenere i contatti sociali.
Il 21 febbraio 2019 il medico curante ha confermato queste circostanze (cfr. punto 8.6) e ha osservato una perdita progressiva dell'autonomia a causa delle problematiche oftalmologiche ed ortopediche (cfr. punto 8.7).
Tuttavia, poco più di un mese dopo, il 3 aprile 2019, quando è stata espressamente interpellata dalla Cassa di compensazione, la dottoressa curante non ha (più) indicato alcun impedimento da parte della ricorrente nei primi cinque atti ordinari della vita, limitandosi ad indicare la data del 21 febbraio 2017 per la necessità di terzi per spostarsi all'aperto e per mantenere i contatti sociali.
D'avviso del Tribunale, alla luce di ciò è quindi a giusta ragione che il Servizio Medico Regionale ha concluso il 18 aprile 2019 che non v'erano elementi clinico-strumentali per sostenere che l'assicurata necessitasse di aiuto per altri atti oltre a quello legato al grave danno alla vista.
Nemmeno i successivi attestati medici prodotti con l'opposizione possono inficiare tale conclusione.
Il referto del dr. med. _ rientra nel riconosciuto danno agli organi sensori, perciò non porta nulla di nuovo.
Al 9 febbraio 2018 l'interessata ha riferito un lieve miglioramento della cefalea, mentre persisteva l'insonnia di mantenimento e di induzione. Per la cervico-lombalgia cronica le è stato consigliato di ripetere il ciclo di fisioterapia visto che ne aveva tratto beneficio. In quell'occasione, all'esame clinico sono in particolare stati riscontrati gonalgie bilaterali, atteggiamento posturale indifferente, deambulazione autonoma nella norma, possibile sui talloni, sulle punte e in tandem.
Il parere dell'Istituto di psichiatria attesta che al 9 gennaio 2019 v'era un grave episodio depressivo senza sintomi psicotici, ma non sono indicate conseguenze che impedivano alla ricorrente di svolgere autonomamente gli atti ordinari della vita.
Nemmeno è in particolare sottolineato che essa necessitasse di una sorveglianza personale continua a causa del suo stato psichico. Non è neppure noto se anche in seguito i problemi psichici siano continuati rispettivamente se l'assicurata fosse/sia in cura specialistica.
Al 9 giugno 2019 l'assicurata accusava ancora, nonostante trattamenti con farmaci e diuretici, uno stato di costante disequilibrio, che non poteva essere migliorato ulteriormente se non con una fisioterapia posturale. L'ipoacusia bilaterale era trattata con un apparecchio acustico.
Anche sulla base di questi ulteriori pareri medici, il dr. med. _ ha ritenuto che essi non oggettivassero un peggioramento clinico generale dello stato di salute dell'insorgente.
Infine, il parere del 12 settembre 2019 (doc. A2) del dr. med. _, medico generico, non aggiunge nulla di nuovo sullo stato di salute della ricorrente. Le diagnosi che egli ha posto sono già state indicate nei vari referti medici precedentemente citati e quindi già esaminate dal Servizio Medico Regionale.
Soltanto i disturbi psichici non sono stati in effetti considerati dal dr. med. _ ma, come già evidenziato, in concreto gli stessi non portano a giustificare la necessità di un regolare e notevole aiuto da parte di terzi.
Va rammentato, a proposito del medico SMR, che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni. Essi stabiliscono la capacità funzionale dell’assicurato, determinante per l’AI secondo l’articolo 6 LPGA, di esercitare un’attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile. Sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.
Scopo e senso del disposto, come pure dell’art. 49 OAI, risiedono nella possibilità, per gli Uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni dell'SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (STF 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174, con riferimenti).
In virtù delle considerazioni esposte, in assenza di nuovi atti medici che mettano in dubbio le conclusioni che ha tratto l'esperto, il TCA deve ritenere come completi, chiari ed affidabili i rapporti allestiti dal dr. med. _.
Pertanto, senza ulteriore documentazione medica specialistica che contraddica le predette conclusioni del medico dell'SMR, non v’è un valido motivo per apportare una modifica alle sue valutazioni delle condizioni di salute della ricorrente con attinenza alla decisione del 29 luglio 2019 qui impugnata.
Da quanto precede discende che una nuova valutazione dello stato di salute dell’assicurata, così come da essa richiesta, non è affatto necessaria. Infatti, per quanto concerne il periodo in esame, si deve ritenere che la documentazione agli atti è chiara, completa ed esaustiva e dunque è sufficiente per l'evasione della presente fattispecie, senza che si renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti, segnatamente l’erezione di una perizia giudiziaria. La fattispecie è già stata accertata adeguatamente da un esperto.
Alla luce di ciò, la scrivente Corte non può che confermare lo stato di salute della ricorrente così come valutato dal dr. med. _ nel suo parere del 18 aprile 2019 ed espressamente da esso ribadito il 26 luglio 2019 anche dopo avere preso conoscenza di ulteriori rapporti medici prodotti con l'opposizione.
Non v’è infatti motivo di modificare le conclusioni tratte dall’SMR, visto che specifici, validi e più dettagliati pareri medici contrari non ne sono stati trasmessi pendente causa dalla ricorrente.
L’SMR, quantomeno fino alla data determinante della decisione in lite (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1), non ha ammesso uno stato di salute dell'assicurata peggiore rispetto a quello determinato dallo specialista intervenuto su nomina dell'Ufficio assicurazione invalidità.
In tali circostanze le contestazioni dell'assicurata, non sufficientemente circostanziate, devono essere respinte, siccome prive (anche) di sostrato medicalmente oggettivabile.
2.6. Pertanto, sulla scorta delle considerazioni esposte, la soluzione adottata dalla Cassa di compensazione di non aumentare il grado lieve dell'assegno per grandi invalidi concesso all'assicurata il 18 ottobre 2016 con effetto retroattivo al 1° agosto 2015 è corretta.
Successivamente a tale decisione, le difficoltà lamentate dall'insorgente nel compiere gli atti ordinari della vita autonomamente vanno qualificate come degli impedimenti soggettivi che, al 29 luglio 2019, momento in cui la decisione litigiosa è stata presa e in cui occorre porsi per determinare lo stato di salute della ricorrente (DTF 129 V 4 consid. 1.2), non hanno trovato riscontro clinico negli atti medici che la stessa ha prodotto e che sono stati attentamente valutati dal Servizio Medico Regionale.
Nemmeno, come visto, la curante dell'assicurata ha evidenziato particolari difficoltà nell'eseguirli, se non che a causa dei disturbi oftalmologici e ortopedici è impedita nello spostarsi all'aperto e nel mantenere i contatti sociali.
Va ancora rilevato che quand'anche, come ha osservato la Cassa di compensazione, si volesse considerare che vi siano stati degli impedimenti notevoli e duraturi tali da impedire alla ricorrente di riuscire da sola a vestirsi/svestirsi, lavarsi e spostarsi, non ci si troverebbe comunque di fronte all'ipotesi della grande invalidità di grado medio di cui all'art. 37 cpv. 2 lett. a OAI, che esige che sussistano quattro atti ordinari della vita che necessitano, per il loro esercizio, di un aiuto regolare e notevole.
L'assicurata necessita semmai del costante aiuto di terzi
per tre atti ordinari della vita.
Quanto agli altri impedimenti evocati dall'insorgente nell'alzarsi/ sedersi/coricarsi e nel mangiare, siccome, come dalla stessa dichiarato nell'apposito formulario, non necessitano di un regolare e notevole aiuto da parte di terzi, non possono rientrare fra i quattro impedimenti necessari per potere passare da un AGI di grado esiguo a un AGI dell'AVS di grado medio.
La circostanza che il marito, 82enne, non è più in grado di occuparsi della moglie non muta le conclusioni tratte.
La decisione impugnata deve pertanto essere confermata e il ricorso respinto.
2.7. L'insorgente ha chiesto di essere messa al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio.
Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA, nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362).
A norma dell’art. 3 cpv. 1 della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio (Lag), nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011, l’assistenza giudiziaria si estende all’esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni; all’esenzione dalle tasse e spese processuali; all’ammissione al gratuito patrocinio.
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se il processo non è palesemente privo di esito positivo e se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato (DTF 125 V 202 consid. 4a e 372 consid 5b con riferimenti, cfr. anche artt. 2 e 3 Lag).
Nella presente fattispecie non risulta soddisfatto il requisito della probabilità di esito favorevole. Tale presupposto difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si esporrebbe (RAMI 1994 pag. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b, 119 Ia 251). Dopo un esame dei referti medici presenti agli atti, la presente vertenza appariva sin dall'inizio destinata all'insuccesso, in quanto le prospettive di esito favorevole erano considerevolmente minori dei rischi di perdere la causa. In effetti, dalla documentazione analizzata (cfr. consid. 2.5) emerge chiaramente che la ricorrente non necessita di un aiuto regolare e notevole di terzi per compiere quattro atti ordinari della vita per potere ottenere l'aumento del suo attuale grado lieve di AGI. La stessa dr.ssa med. _ si è limitata ad indicare l'aiuto di terzi per gli spostamenti esterni e il mantenimento di contatti sociali, mentre il dr. med. _ ha esposto delle patologie già note, ma che non sono sufficienti per ottenere un AGI medio.