# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 8dd0a819-f624-5e51-8d0e-0e1f9c89a14d
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2005
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 18 gennaio 2001, RI 1 – dipendente dell’Impresa di costruzioni _ di _ e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 – è rimasto intrappolato nella cabina di manovra di un’autogru che si era rovesciata, riportando, secondo il rapporto di uscita 9 febbraio 2001 dell’Ospedale regionale di _, una frattura della caviglia sinistra di tipo Weber B, un trauma da schiacciamento delle parti molli delle due gambe, una ferita lacero-contusa parietale a destra, nonché escoriazioni varie (cfr. doc. 10).
Il caso è stato assunto dall’assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Alla chiusura del caso, con decisione formale del 23 gennaio 2004, l’CO 1 ha negato all’assicurato il diritto ad un’indennità per menomazione all’integrità (cfr. doc. 89).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 90 e 92), l’Istituto assicuratore, in data 13 aprile 2004, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 94).
1.3. Con tempestivo ricorso del 2 luglio 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a corrispondergli un’IMI d’imprecisata entità, argomentando:
"
3.
Con decisione su opposizione del 13 aprile 2004, la CO 1 rifiuta definitivamente al ricorrente la corresponsione di un'indennità per menomazione all'integrità, in quanto egli non presenterebbe un danno importante ai sensi di legge.
(...)
4.
Di parere opposto è invece il medico curante del ricorrente. Il dott. _ di _ afferma infatti nel suo certificato medico dell'8 marzo 2004:
"frattura-lussazione della tibiotarsica sinistra. Esita, direttamente imputabile alla lesione de quo, una menomazione importante e durevole dell'integrità fisica, prevalentemente rappresentata da dolenzia in sede di pregressa fattura; limitazione funzionale di ca 1⁄4 della tibiotarsica sinistra; sensazione di instabilità; disturbi della sensibilità propriocettiva e disturbi del circolo."
(...)
5.
Il ricorrente conferma quindi innanzi a questo Tribunale la sua richiesta d'indennità per menomazione all'integrità fisica e chiede venga esperita una perizia super partes attestante il suo diritto in tal senso."
(I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV).
1.5. In data 17 agosto 2004, l’insorgente ha versato agli atti un referto, datato 13 agosto 2004, del dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. E).
1.6. Il 29 ottobre 2004, il TCA ha invitato la rappresentante dell’CO 1 a sottoporre al proprio Servizio medico alcuni quesiti attinenti al contenuto del rapporto allestito dal dott. _ (XIII).
In data 16 novembre 2004 (XIV), l’assicuratore ha prodotto un apprezzamento medico del dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica (XIV bis), trasmesso per osservazioni all’insorgente (XV).
Nel corso del mese di dicembre 2004, l’assicurato ha prodotto una presa di posizione del dott. _ (doc. H), alla quale è seguita la replica del medico _ dell’CO 1, dott. _ (XX + allegato).
La duplica del chirurgo ortopedico privatamente consultato da RI 1 è datata 12 gennaio 2005 (doc. M).

## Considerations

in diritto
2.1. Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).
Indipendentemente dall'applicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5), i presupposti materiali per un eventuale obbligo dell’istituto assicuratore a riconoscere un’IMI, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero. Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid. 1.1).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è l’indennità per menomazione all’integrità, il cui eventuale diritto è insorto posteriormente al 31 dicembre 2002, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3.
Le norme relative all'IMI, contenute nella LAINF e nella sua ordinanza, non hanno subito alcuna modifica a fronte dell'entrata in vigore della LPGA.
Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.5. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità deve essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.6. L'INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA del 22 agosto 2000 nella causa C., I 102/00; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.7. Nel caso di specie, l’assicuratore LAINF convenuto ha negato all'assicurato il diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità, facendo riferimento alle certificazioni del proprio medico _, dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
In effetti, dagli atti all’inserto si evince che, già in occasione della visita medica di chiusura del 20 gennaio 2004, il dott. _ ha negato che fossero realizzati i presupposti per riconoscere al ricorrente un’IMI:
"
Stato locale
Alla deambulazione non notiamo accenno di zoppia, riesce a camminare sulle punte dei piedi e sui talloni. L’estesa cicatrice medialmente è senza particolarità, alla palpazione l’assicurato accusa lievi dolori (questa zona è lievemente gonfia).
La cicatrice lateralmente è senza particolarità, una dolenza non è evidenziabile.
La cute presenta, soprattutto lateralmente, una colorazione marrone.
La funzione della tibio-tarsica è in flessione dorsale/plantare 15-0-50°.
I movimenti al retropiede sono indolenti, un’instabilità non è verificabile.
Esame radiologico della caviglia sinistra AP e laterale dell’8.1.2004
: situazione regolare, non segni per artrosi.
Valutazione
L’assicurato sta abbastanza bene anche se ogni tanto accusa ancora un gonfiore e disturbi medialmente alla caviglia sinistra. Riesce a camminare e ad accovacciarsi senza problemi.
Procedere amministrativo e professionale
(...).
L’assicurato, in base all’esame odierno, non ha diritto ad un’indennità per menomazione all’integrità.
"
(doc. 88)
Nel corso della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto un rapporto, datato 8 marzo 2004, del dott. _, specialista in ortopedia e traumatologia presso l’Ospedale di _, secondo il quale il suo paziente presenterebbe una menomazione importante e durevole dell’integrità fisica:
"
RI 1 in occasione dell’evento lesivo del 18.01.2001 riportò frattura-lussazione della tibiotarsica sinistra.
Esita, direttamente imputabile alla lesione de quo, una menomazione importante e durevole dell’integrità fisica, prevalentemente rappresentata da dolenza in sede di pregressa frattura; limitazione funzionale di ca 1⁄4 della tibiotarsica sinistra; sensazione di instabilità; disturbi della sensibilità e propriocettiva e disturbi del circolo."
(rapporto accluso al doc. 92)
Da parte sua, il medico _ ha così replicato all’apprezzamento enunciato dal dott. _:
"
In occasione della visita medico-circondariale dell’8.1.2004 abbiamo riscontrato una deambulazione senza zoppia e il paziente era in grado di camminare sulle punte dei piedi e sui talloni. La funzione risultava nella norma, con flessione dorsale/plantare di 15-0-50°. Al retro-piede un’instabilità non era verificabile. L’unica patologia riscontrata era l’estesa cicatrice medialmente e una colorazione marrone della cute.
Questa cicatrice però, essendo in una parte del corpo coperta, non da diritto a un’indennità per menomazione all’integrità.
"
(doc. 93)
Nel corso del mese di agosto 2004, pendente causa, l’insorgente ha consultato il dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
A mente di questo sanitario, il quale ha preliminarmente sottoposto l’assicurato ad un’artro-TAC della caviglia sinistra (3 agosto 2004), quest’ultimo è portatore di una menomazione all’integrità del 5%:
"
VALUTAZIONE
Il 18 gennaio 2001 l'assicurato si procura una frattura Weber B e un grave trauma da schiacciamento della caviglia sinistra. Oggettivamente è presente una diminuzione della mobilità della caviglia sia per la flessione e per l'estensione. Questa diminuzione della mobilità è da attribuire sicuramente all'infortunio. La sintomatologia descritta dal paziente è compatibile con una sintomatologia degenerativa - artrosica, in quanto viene descritta una sintomatologia dolorosa all'avvio e una sintomatologia strettamente dipendente dal carico cioè dalla posizione eretta.
Clinicamente anche l'articolazione sottotalare ha una mobilità ridotta. Non vi sono degli indizi per una instabilità legamentare. L'artro-TAC mostra solo delle alterazioni minime a livello cartilagineo, quella più consistente è presente sul versante laterale dell'articolazione della caviglia dove vi è un difetto della cartilagine peronea. Questo difetto cartilagineo è situato nella zona dove il paziente riferisce la sintomatologia dolorosa massima.
La TAC mostra dei beccucci osteofitari anche la superficie articolare talo-calcaneare soprattutto nel versante posteriore.
DIAGNOSI
- Stato dopo trauma da schiacciamento al piede sinistro con frattura del malleolo laterale tipo Weber B.
Il danno all'integrità secondo la LAINF è di 5% tenendo conto della limitazione funzionale della caviglia e delle alterazioni degenerative radiologiche."
(doc. E)
In data 29 ottobre 2004, lo scrivente Tribunale ha invitato l’avv. _ a sottoporre al Servizio medico dell’CO 1 alcuni quesiti attinenti al contenuto del referto 13 agosto 2004 del dott. _:
"
(...).
nella procedura ricorsuale citata in epigrafe facciamo riferimento al suo scritto del 25 agosto u.s. e, al riguardo, la invitiamo a sottoporre il referto 13 agosto 2004 del dott. _ al Servizio medico dell'CO 1 affinché abbia a rispondere - entro il termine di
20 giorni
a contare dalla ricezione della presente - ai seguenti quesiti:
1. L'artro-TAC della caviglia sinistra, a cui l'assicurato è stato sottoposto il 3 agosto 2004, rispettivamente, l'esame clinico eseguito dal dott. _, ha o meno consentito di evidenziare dei nuovi reperti rispetto a quanto constatato dal dott. _ in occasione della visita di controllo del 20 gennaio 2004? Nell'affermativa, quali?
2. Sempre nell'affermativa, questi nuovi reperti costituiscono o meno, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, una naturale conseguenza dell'infortunio del 18 gennaio 2001? Motivare in ogni caso la risposta.
3. È o meno condivisibile la valutazione del dott. _, secondo il quale l'assicurato è portatore di un danno all'integrità fisica del 5%? Motivare in ogni caso la risposta.
"
(XIII)
Queste le risposte fornite dal dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il 9 novembre 2004:
"
Domanda no. 1
Per quanto attiene all'artro-TAC ha ovviamente evidenziato dei nuovi elementi infatti l'artro-TAC mostra secondo la valutazione del dott. _ delle alterazioni minime a livello cartilagineo soprattutto sul versante laterale dell'articolazione della caviglia dove vi è un difetto della cartilagine peronea.
La TAC mostra pure dei beccucci osteofitari dell'articolazione talo-calcaneare, soprattutto nel versante posteriore. Queste lesioni non sono normalmente visibili sulle radiografie standard.
Per quanto attiene all'esame clinico sostanzialmente abbiamo una differenza nella misura della mobilità della caviglia in quanto secondo il dott. _ l'estensione era di 15°, secondo il dott. _ era di 5°.
È tutto però da vedere se questa mobilità è stata misurata nello stesso modo dai 2 medici in quanto la flesso-estensione può essere misurata sia con il ginocchio in flessione e risulta quindi essere superiore, sia con il ginocchio in estensione e risulta spesso essere inferiore.
Il dott. _ constata anche una diminuita mobilità dell'articolazione sotto-talare cosa che non è stata constatata dal dott. _ semplicemente perché la lesione riguardava l'articolazione tibio-tarsica e non l'articolazione sotto-talare.
Domanda no. 2
I punti di osteofiti dell'articolazione sotto-talare e la ridotta mobilità della stessa non devono essere messi in relazione con la frattura del malleolo laterale in quanto questo interessa soprattutto l'articolazione tibio-tarsica e non l'articolazione sotto-astragalica.
Per quanto riguarda le minime lesioni cartilaginee e sul versante interno del malleolo laterale queste molto probabilmente sono la conseguenza dell'infortunio del 18.1.2001.
Non è con questo però dimostrato che i dolori alla caviglia siano dovuti a queste minime lesioni cartilaginee.
Domanda no. 3
Non è condivisibile la valutazione del dott. _ secondo il quale l'assicurato è portatore di un danno all'integrità fisica del 5%, e questo per i seguenti motivi:
- L'assicurato descrive nella perizia del dott. _ gonfiore
laterale e antero-laterale dopo essere stato in piedi tutto il giorno. Il gonfiore non dipende dal carico ma dalla posizione eretta.
- Una zoppia mattutina e un dolore all'avvio con in seguito lieve miglioramento durante le prime ore della mattinata, durante le ore pomeridiane e serali di nuovo aumento del dolore.
- La mobilità dell'articolazione tibio-tarsica è da considerare ancora buona con una minima riduzione rispetto a quella contro-laterale.
- L'artro-TAC ha evidenziato dei minimi danni alla cartilagine.
La clinica e la TAC sono tipiche per una lieve artrosi.
Secondo la tabella 5.2 le artrosi lievi non danno diritto a un'indennità per menomazione dell'integrità."
(doc. XIV bis)
Il chirurgo ortopedico consultato da RI 1 ha così replicato alle considerazioni formulate dal medico _ dell’CO 1:
"
Volentieri prendo posizione in merito alle risposte della CO 1.
Per quanto concerne la mobilità della caviglia le mie misurazioni di 5° di estensione sono effettuate con il ginocchio flesso. La mobilità della caviglia con una estensione di 5° in flessione del ginocchio è da ritenersi una mobilità ridotta.
È documentato dal Dr. _ che il Dr. _ non ha esaminato l'articolazione sottotalare perché "la lesione riguardava l'articolazione tibio-tarsica".
Risalendo nell'anamnesi ricordo l'importante fattore traumatico delle parti molli del piede sinistro dopo essere stato per ben 3 ore incastrato sotto una autogrù rovesciata. Questo trauma ha sicuramente portato a una contusione / distorsione e conseguentemente ad un emartro della sottotalare. È anche noto che un emartro può avere degli effetti condrolitici. La riduzione della mobilità della sottotalare parla in questo favore.
Do ragione d'altra parte al Dr. _ che la tabella della CO 1 non dà diritto a una indennità per una artrosi lieve. Tenendo però conto della menomazione corporea della sottotalare che si rispecchia sottoforma della mobilità ridotta e dell'artrosi lieve della caviglia il grado di integrità fisica 5% si crea per un effetto sommatorio di queste 2 patologie."
(doc. H)
In data 22 dicembre 2004, il dott. _ ha criticamente commentato, nei termini seguenti, la valutazione del dott. _, con particolare riferimento alla questione riguardante l’eziologia delle alterazioni presenti a livello dell’articolazione sotto-talare:
"
Per quanto attiene alla mobilità delle caviglie, vi è chiaramente una discrepanza tra quello che è stato misurato dal dott. _ e quello che è stato misurato dal dott. _, in sostanza vi sono 10° di differenza nell'estensione.
Indirettamente nell'ultima frase il dott. _ concorda con me che i problemi dell'articolazione tibio-tarsica non danno diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità, infatti dice che soltanto sommando i problemi della tibio-tarsica e della sotto-astragalica si raggiunge il grado minimo di menomazione fisica del 5%.
Rimane ora da stabilire se le lesioni dell'articolazione sotto-astragalica sono di origine post-traumatica.
Il dott. _ rimanda all'anamnesi ricordando che l'assicurato è rimasto per ben tre ore incastrato sotto un'auto-gru rovesciata e ritiene che questo trauma ha sicuramente portato a una contusione/distorsione e conseguentemente ad un'emartro della sotto-talare.
Nella lettera d'uscita dell'Ospedale Regionale di _ nell'anamnesi si legge: si tratta di un paziente vittima di un grave incidente sul cantiere: macchinista di una gru, si ribalta e rimane schiacciato con le due gambe sotto la stessa. Dopo tre ore riescono a liberarlo.
In un rapporto operatorio del 4.5.2001 dove viene eseguita l'AMO parziale del malleolo laterale sinistro da parte del dott. _, si legge: "stato da frattura del malleolo mediale traumatizzato in stato dopo osteosintesi, frattura malleolo mediale sinistro 30 anni fa. Regione dorso-prossimale del piede traumatizzato in stato dopo schiacciamento con fratture metatarsali II e III a sinistra nel 1992”.
Né io, né il dott. _ e tanto meno il dott. _ siamo stati presenti sul luogo dell'incidente.
Quando il dott. _ scrive che questo trauma ha sicuramente portato a una contusione/distorsione e ad un emartro della sotto-talare non mi trovo per niente d'accordo con quest'affermazione, soprattutto sulla parola sicuramente.
È possibile che questo sia successo, però nessuno di noi ha visto come il piede è rimasto schiacciato e se effettivamente è rimasto schiacciato il piede o un'altra parte della gamba, quindi parlerei più di possibilità che di sicurezza. Faccio anche notare che appunto l'assicurato ha subito due ulteriori traumi al piede sinistro, un circa 30 anni fa e uno nel 1992.
È appunto anche possibile che uno di questi due traumi abbia provocato un problema all'articolazione sotto-astragalica. Anche in questo caso posso dire che è possibile ma non posso dire che sia sicuramente successo.
Il caso di 30 anni fa non era di competenza CO 1, mentre quello del 1992 era di competenza CO 1.
Faccio ancora notare che l'assicurato è stato visto a più riprese in Agenzia.
Il 5.6.2001 il dott. _ nello stato locale attestava una mobilità in estensione della caviglia di 10° e il 27.9.2001 una mobilità in estensione della caviglia a 15°.
Dunque per ben tre volte ha costatato una mobilità superiore a quella costatata dal dott. _.
Concludendo, senza stare a disquisire sulla mobilità in estensione della caviglia, ritengo che il rapporto del dott. _ concorda con la mia conclusione e con quella del dott. _, per cui i problemi all'articolazione tibio-tarsica non danno diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità.
Per quanto attiene all'articolazione sotto-astragalica, a mio modo di vedere, l'origine post-traumatica della stessa è solo possibile, ma non probabile."
(doc. XX bis)
Al proposito, il dott. _ si è così espresso:
"
Ho preso atto dell'apprezzamento medico da parte del Dr. _ del 22.12.2004.
Deduco dallo scritto della CO 1 che il problema principale è di stabilire se le lesioni della sottoastragalica sono di origine postraumatica.
In effetti, come scrive il Dr. _, né lui, né il Dr. _ e né io siamo stati presenti sul luogo dell'incidente e sulla lettera di uscita dell'Ospedale Regionale di _ non è specificata l'estensione esatta delle lesioni cutanee, queste ultime potrebbero dare almeno un indizio più preciso.
Ci tengo però a ricordare al Dr. _ che tra l'emirima articolare della caviglia e quella della sottotalare al massimo vi sono 4 cm e penso che un autogrù non sia selettiva in modo da risparmiare la sottotalare provocando però una frattura malleolare mediale.
È vero che io per questo non ho le prove ma il Dr. _ non ha neanche le controprove.
Non ritengo rilevante il fatto che l'assicurato abbia già avuto dei traumi al piede sinistro 12 anni fa in quanto era completamente asintomatico fino al giorno dell'infortunio. Non vengono in particolar modo riferiti nessun tipo di dolori all'avvio oppure dolori dopo un carico estremo che potrebbero parlare per una lieve artrosi."
(doc. M)
2.8. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contraddittori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti in particolare figurano, da un canto, le certificazioni del dott. _ (cfr. doc. E, H e M), specialista in chirurgia ortopedica direttamente interpellato dal ricorrente - e, d'altro canto, dei medici _ dell'CO 1, dott. _ (doc. 88 e 93) e _ (XIV bis e XX bis), anch’essi chirurghi ortopedici.
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Questa Corte constata che i dottori _ e _ sono concordi (cfr., ad esempio, doc. H: “Do ragione d’altra parte al Dr. _ che la tabella della CO 1 non dà diritto a una indennità per una artrosi lieve. Tenendo però conto della menomazione corporea della sottotalare, che si rispecchia sottoforma della mobilità ridotta, e dell’artrosi lieve della caviglia il grado di integrità fisica 5% si crea per un effetto sommatorio di queste 2 patologie” e XX bis: “Indirettamente nell’ultima frase il dott. _ concorda con me che i problemi dell’articolazione tibio-tarsica non danno diritto ad un’indennità per menomazione all’integrità, infatti dice che soltanto sommando i problemi della tibio-tarsica e della sotto-astragalica si raggiunge il grado minimo di menomazione fisica del 5%”) nel ritenere che l’IMI minimo del 5% (cfr. cifra 2 Allegato 3 dell'OAINF) verrebbe raggiunto unicamente se - oltre al reperto localizzato a livello dell’articolazione tibio-tarsica (per il quale il medico _ dell’assicuratore LAINF ha esplicitamente ammesso un nesso di causalità naturale con l’evento infortunistico del gennaio 2001, cfr. XIV bis, p. 2: “Per quanto riguarda le minime lesioni cartilaginee e sul versante interno del malleolo laterale queste molto probabilmente sono la conseguenza dell’infortunio del 18.1.2001”) – si tenesse conto anche della situazione esistente a livello dell’articolazione sotto-talare (la quale, secondo il dott. _, non costituirebbe invece una naturale conseguenza del sinistro in questione, cfr. XIV bis, p. 2: “I punti di osteofiti dell’articolazione sotto-talare e la ridotta mobilità della stessa non devono essere messi in relazione con la frattura del malleolo laterale in quanto questo interessa soprattutto l’articolazione tibio-tarsica e non l’articolazione sotto-astragalica”).
Alla luce di quanto precede, determinante è pertanto stabilire se fra il reperto oggettivabile a livello della sotto-talare e l’infortunio del gennaio 2001, esiste o meno una relazione di causalità naturale ed adeguata (cfr. XX bis: “Rimane ora da stabilire se le lesioni dell’articolazione sotto-astragalica sono di origine post-traumatica” e doc. M: “Deduco dallo scritto della CO 1 che il problema principale è di stabilire se le lesioni della sottoastragalica sono di origine postraumatica”).
Il TCA osserva preliminarmente che dal rapporto 20 gennaio 2004 del dott. _ non emerge alcun problema all’articolazione sotto-astragalica (cfr. doc. 88).
Ciò non sorprende poiché, così come riconosciuto dal dott. _ (cfr. XIV bis, p. 2), il citato medico _, in occasione della visita di controllo dell’8 gennaio 2004, non aveva esaminato lo stato dell’articolazione sotto-astragalica e, del resto, le alterazioni esistenti a questo livello sono state evidenziate soltanto grazie alla artro-TAC eseguita il 3 agosto 2004.
Il dott. _ si è pronunciato a favore dell’esistenza di un legame causale naturale fra il reperto oggettivabile a livello della sotto-talare e l’infortunio assicurato (cfr. doc. H: “Risalendo nell’anamnesi ricordo l’importante fattore traumatico delle parti molli del piede sinistro dopo essere stato per ben 3 ore incastrato sotto una autogrù rovesciata. Questo trauma ha sicuramente portato a una contusione/distorsione e conseguentemente ad un emartro della sottotalare. È anche noto che un emartro può avere degli effetti condrolitici. La riduzione della mobilità della sottotalare parla in questo favore” e doc. M).
Da parte sua, il medico di fiducia dell’assicuratore infortuni convenuto ha invece espresso un’opinione contraria, ritenendo semplicemente possibile che il noto trauma abbia interessato pure la regione sotto-talare, oltre alla caviglia sinistra (cfr. XX bis).
S
econdo una costante giurisprudenza federale, il giudice delle assicurazioni sociali applica il criterio della
verosimiglianza preponderante
(
cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343
; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320) e non quello della prova piena come il giudice civile o, in modo ancor più rigoroso, il giudice penale, ritenuto che in quest'ultima evenienza per il principio "in dubio pro reo" l'incertezza profitta all'accusato.
Conformemente al summenzionato criterio, il giudice, dopo un'analisi ed una valutazione oggettiva delle prove, deve seguire quella rappresentazione fattuale che ritiene essere la più verosimile tra i vari scenari possibili (STFA del 15 gennaio 2001 nella causa P., C 49/00 e sentenze ivi menzionate).
Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene,
pur tenendo conto del fatto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), che l'opinione del dott. _ sia più convincente rispetto a quella del medico _ dell'CO 1.
In effetti, considerato il tipo di trauma subito da RI 1 (le sue gambe sono rimaste incastrate e schiacciate per ore dalle lamiere contorte della cabina di comando dell’autogru da lui manovrata, cfr., ad esempio, doc. 13) ed il fatto che l’articolazione sotto-talare, dove è stata diagnosticata una frattura (assunta dall’CO 1 come conseguenza del sinistro assicurato), e quella sotto-astragalica, sono delle strutture attigue (cfr. doc. M: “Ci tengo però a ricordare al Dr. _ che tra l’emirima articolare della caviglia e quella della sottotalare al massimo vi sono 4 cm ...” – la sottolineatura è del redattore), è altamente verosimile che i reperti oggettivati a quest’ultimo livello costituiscano una conseguenza naturale (ed adeguata, cfr.
DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine) dell’infortunio del 18 gennaio 2001 e, come tali, vadano a carico dell’assicuratore infortuni convenuto.
In conclusione, tenuto conto dell’insieme dei postumi residuali dell’evento infortunistico assicurato, RI 1 ha diritto – ciò che è incontestato – ad un’indennità per menomazione all’integrità del 5%.
2.9. RI 1
, in corso di causa, ha preteso il rimborso, da parte dell’assicuratore LAINF, dei costi afferenti alla perizia di parte ed ai relativi complementi allestiti dal dott. _, nonché alle prestazioni fornitegli presso la Clinica di _ in data 3 agosto 2004 (segnatamente, l’artro-TAC).
L’insorgente è risultato vincente in causa.
Giusta l’art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA, il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni.
Secondo la giurisprudenza, i costi di una perizia di parte (onorario del perito e altre spese) possono essere rimborsati a titolo di ripetibili (cfr. DTF 115 V 63 consid. 5c; RAMI 2004 U 503, p. 187 consid. 5.1, RAMI 2000 U 362, p. 44 consid. 3b).
In una sentenza pubblicata in SVR 2001 UV 1, p. 4s.,consid. 7a, il TFA ha precisato che spetta al tribunale cantonale medesimo e non all’INSAI, il quale è parte in causa, di vagliare, in applicazione dell’art. 108 cpv. 1 lett. g vLAINF (ora, art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA), anche la questione relativa all’assunzione della spese di perizia. Una decisione preliminare da parte dell’assicuratore infortuni non è necessaria.
Inoltre, nella RAMI 2004 U 503, già citata in precedenza, l’Alta Corte federale ha stabilito che, conformemente al principio generale del diritto processuale, secondo cui una parte, anche se vincente, deve sopportare i costi che ha provocato inutilmente o in modo colposo, i costi di una perizia ordinata dall'assicurato stesso devono essere assunti dall'assicuratore infortuni (vincente in causa) , qualora sia stato possibile accertare in maniera concludente la fattispecie medica soltanto in base alle risultanze delle prove amministrate nella procedura cantonale di ricorso e che all'assicuratore possa essere rimproverata una violazione dell'obbligo di accertare i fatti pertinenti, in ossequio al principio inquisitorio.
Nella concreta evenienza, è soltanto grazie all’intervento del dott. _ (ed agli accertamenti strumentali da lui predisposti, specificatamente all’artro-TAC della caviglia sinistra), che sono stati individuati i problemi a livello dell’articolazione sotto-astragalica (alterazioni degenerative + limitazione di mobilità della medesima).
Infatti, così come riconosciuto dal dott. _ (XIV, p. 2), la funzione dell’articolazione sotto-astragalica non era stata testata dal dott. _ (in occasione della visita medica di chiusura) e le radiografie convenzionali eseguite l’8 gennaio 2004 (cfr. doc. 87) non erano idonee a oggettivare quelle alterazioni poi rivelate dall’artro-TAC del 3 agosto 2004 (cfr. XIV, p. 1: “La TAC mostra pure dei beccucci osteofitari dell’articolazione talo-calcaneare, soprattutto nel versante posteriore. Queste lesioni non sono normalmente visibili sulle radiografie standard” – la sottolineatura è del redattore).
In esito a quanto precede, il TCA è dell’avviso che il referto 13 agosto 2004 del dott. _ (ed i relativi complementi), nonché i provvedimenti diagnostici da lui predisposti, si siano dimostrati necessari ai fini di un convincente accertamento della fattispecie, ai sensi della citata giurisprudenza.
I corrispondenti costi - quantificati in fr. 1'156.85 (cfr. i doc. F, L, I e N) - devono perciò essere posti a carico dell’assicuratore infortuni convenuto.
2.10. Vincente in causa, il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto ad un'indennità per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr. art. 61 lett. g LPGA).
La sua domanda intesa ad essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria gratuita diventa pertanto priva d'oggetto (cfr., fra le tante, STFA del 18 agosto 1999 nella causa T., U 59/99 e STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02).