# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 7de653b5-740c-4fc7-8f09-50fe9db9abad
**Court:** GR_VG
**Chamber:** GR_VG_002
**Year:** 2021
**Language:** de
**Jurisdiction:** GR / Eastern_Switzerland
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

I. Sachverhalt:
1. Die 1958 geborene A._ war für den Verein C._ als dipl.
Hauspflegerin tätig und im Rahmen dieser Anstellung bei der B._ AG
gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 21.
Juli 2007 verunfallte sie mit dem Auto, indem dieses auf einer Strasse von
F._ nach G._ über eine Stützmauer hinaus geriet und rund 60
Meter in ein Tobel stürzte. Dabei erlitt sie eine inkomplette Tetraplegie
(C7). Aufgrund der lähmungsbedingten Beeinträchtigungen ist sie
dauerhaft auf Betreuungs- und Pflegemassnahmen angewiesen. Sie wird
sowohl vom Lebenspartner wie auch von der C._ betreut bzw.
gepflegt.
2. Mit Verfügung vom 19. Februar 2009 sprach die B._ A._
aufgrund einer bestehenden vollen Invalidität eine monatliche
Übergangsrente von CHF 3'397.-- ab 1. März 2009, eine
Integritätsentschädigung in der Höhe von CHF 96'120.-- (gemäss
Korrigendum vom 26. Februar 2009: CHF 101'460.--), basierend auf
einem Integritätsschaden von 95 %, und eine Hilflosenentschädigung für
eine Hilflosigkeit schweren Grades von monatlich CHF 2'076.-- ab 1. April
2009 (ab 1. Januar 2016: CHF 2'436.-- pro Monat) zu. Für medizinisch
notwendige Massnahmen wurde A._ ein Pflegeaufwand für die
C._ von CHF 1'485.-- pro Monat (für das Jahr 2010: monatlich CHF
1'530.--, für das Jahr 2011: monatlich CHF 1'471.50, ab April 2017:
monatlich CHF 1'876.50) vergütet. Mit Verfügung vom 26. August 2009
sprach die B._ A._ eine monatliche Komplementärrente von
CHF 2'601.-- ab 1. März 2009 zu. Am 24. Mai 2012 wurde die
Komplementärrente angepasst, indem diese für den Zeitraum vom 1.
August 2010 bis 31. Januar 2011 auf monatlich CHF 2'453.-- und ab 1.
Februar 2011 auf CHF 2'275.-- pro Monat festgesetzt wurde.
- 4 -
3. Mit Schreiben vom 23. Januar 2019 informierte die B._ A._
darüber, dass sie als Unfallversicherer ab dem 1. Januar 2019 keine
Leistungen mehr der C._ übernehmen dürfe, da diese dem
Tarifvertrag nicht beigetreten sei.
4. Mit Verfügung vom 6. Juni 2019 stellte die B._ die Leistungen für den
monatlichen Pflegeaufwand der C._ von CHF 1'876.50 per Ende
Dezember 2018 ein. Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgebracht,
dass die Pflege durch eine der Unfallversicherung gegenüber nicht
abrechnungsberechtigte C._ durchgeführt worden sei.
5. Die hiergegen von A._ am 17. Juni 2019 erhobene Einsprache wies
die B._ mit Einspracheentscheid vom 6. November 2019 ab. Zur
Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, es reiche nicht aus,
zugelassener Leistungserbringer gemäss Art. 18 UVV i.V.m. Art. 49 und
51 KVV zu sein, sondern die Versicherer könnten gemäss Art. 56 Abs. 1
Satz 2 UVG die Behandlung der Versicherten ausschliesslich den am
Tarifvertrag beteiligten Leistungserbringern anvertrauen. Die C._ als
Mitglied des kantonalen H._ Graubünden gelte mangels Beitritt zum
Tarifvertrag gerade nicht als Beteiligte im Sinne des Art. 56 Abs. 1 Satz 2
UVG, weshalb die Leistungsübernahme zu Recht verneint worden sei.
6. Dagegen erhob A._ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 3.
Dezember 2019 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons
Graubünden und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 6.
November 2019 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der
Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen. In verfahrensrechtlicher
Hinsicht wurde beantragt, ein Gerichtsgutachten durch das
Verwaltungsgericht, eventuell durch die B._, gemäss den
nachfolgenden Ausführungen und Anträgen einzuholen, die C._
beizuladen, einen zweiten Schriftenwechsel sowie im Anschluss eine
mündliche Verhandlung durchzuführen. Die Beschwerdeführerin
- 5 -
begründete ihre Anträge hauptsächlich damit, dass die B._ bereits
anlässlich der erstmaligen Festsetzung der Pflegeentschädigung gemäss
Art. 18 UVV den Untersuchungsgrundsatz verletzt habe, indem nicht der
gesamte Pflegebedarf, sondern lediglich derjenige, der von der C._
übernommen worden sei, als Grundlage für die Bemessung
herangezogen worden sei. Wie sich aus der aktuellen
Pflegebedarfsabklärung vom 18. November 2019 ergebe, benötige die
Beschwerdeführerin von der C._ Pflegeleistungen von 30.85 Stunden
pro Monat. Die restlichen Pflegestunden erbringe der Lebenspartner. Es
sei nicht nachvollziehbar, warum die B._ lediglich einen Pflegebedarf
von 22.5 Stunden festgestellt und in der Folge mit unterschiedlichen
Ansätzen entschädigt habe. Da die B._ den unfallbedingt
notwendigen Pflegebedarf zu keiner Zeit rechtsgenüglich abgeklärt habe,
sei ihr auch nicht aufgefallen, dass ein Teil der versicherten
Pflegeleistungen vom Lebenspartner der Beschwerdeführerin erbracht
würden. Für diese Pflegeleistungen hätte die B._ einen
Ermessensbeitrag gemäss Art. 18 Abs. 2 aUVV bzw. ab dem 1. Januar
2017 je Beiträge für die vom Lebenspartner erbrachten Pflege- und
nichtwirtschaftlichen Hilfeleistungen gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. a und b UVV
gewähren müssen. Die B._ wäre sodann seit 2009 verpflichtet
gewesen, den Pflegebedarf in regelmässigen Abständen festzustellen und
gegebenenfalls die Pflegeentschädigung angemessen zu erhöhen. Es
entspreche einer Erfahrungstatsache, dass sich der Pflegeaufwand bei
querschnittsgelähmten Personen mit der Zeit kontinuierlich erhöhe. Die
Anpassungen erfolgten lediglich in Bezug auf die geänderten
Stundenansätze, nie aber in Bezug auf den Pflegeaufwand. Die Verfügung
vom 19. August 2019 (recte: 19. Februar 2009) und die seitherigen
Anpassungen seien vor diesem Hintergrund als qualifiziert falsch zu
rügen. Entsprechend sei die besagte Verfügung in Wiedererwägung zu
ziehen und über die Pflegeentschädigung neu zu verfügen. Die C._
bzw. der H._ Kanton Graubünden sei dem per 1. Januar 2019 in Kraft
- 6 -
getretenen Tarifvertrag nicht beigetreten. Mit der seitens der B._
gestützt auf Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG i.V.m. Art. 12 des Tarifvertrags
vertretenen Auffassung sei die Beschwerdeführerin nicht einverstanden.
Art. 56 UVG gelte ausschliesslich zwischen den obligatorischen
Unfallversicherungen und den zugelassenen Leistungserbringern, nicht
aber im Verhältnis zu den versicherten Personen. Das Rechtsverhältnis
zwischen der versicherten Person und den obligatorischen
Unfallversicherungen bestimme sich hinsichtlich der vorliegend
umstrittenen ambulanten Pflegeleistungen gemäss Art. 10 Abs. 3 UVG,
Art. 21 Abs. 1 UVG und Art. 18 UVV. Die B._ habe mit Verfügung vom
19. August (recte: Februar) 2009 die grundsätzliche Leistungspflicht für
die als Folge des Unfalls vom 21. Juli 2007 notwendigen Pflegeleistungen
anerkannt. Diese Verfügung sei sowohl in materielle als auch formelle
Rechtskraft erwachsen; sie hätte aber nicht erlassen werden dürfen.
Allfällige tarifvertragliche Probleme würden nicht die versicherte Person
betreffen, sondern den Leistungserbringer. Da sich die B._ weigere,
die von der C._ in Rechnung gestellten Pflegeleistungen im Rahmen
des tarifvertraglich vereinbarten Tiers payant zu bezahlen, sei sie
verpflichtet, die Pflegeentschädigung gemäss Art. 18 UVV im Rahmen des
Tiers garant direkt der Beschwerdeführerin zu bezahlen, so wie das der
Rechtszustand vor dem 1. Januar 2019 gewesen sei. Ergänzend sei
darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin ein grundrechtliches
und zudem gesetzlich garantiertes Wahlrecht zwischen den zugelassenen
Leistungserbringern habe (Hinweis auf Art. 41 Abs. 1 KVG). Die
Leistungspflicht der B._ hänge gemäss Art. 18 UVV davon ab, ob die
versicherten Pflegeleistungen von einem nach den Art. 49 und 51 KVV
zugelassenen Leistungserbringer erbracht würden. Erbringe ein
anerkannter Leistungserbringer die versicherten Pflegeleistungen,
bestehe die Leistungspflicht der B._ gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV;
würden die versicherten Pflegeleistungen bzw. die nichtwirtschaftliche
Hilfe von einem nicht anerkannten Leistungserbringer erbracht, sei Art. 18
- 7 -
Abs. 2 UVV anwendbar. Ob der Leistungserbringer an einen Tarifvertrag
gebunden sei, sei für die Leistungspflicht unerheblich. Selbst wenn die
Bindung an einen Tarifvertrag für die Frage der Zulassung rechtserheblich
wäre, würde es sich bei der C._ um einen nicht zugelassenen
Leistungserbringer handeln, weshalb in diesem Eventualfall gleichwohl
eine Leistungspflicht gemäss Art. 18 Abs. 2 UVV bestehen würde. Es wäre
aber absurd, die C._ nicht als einen zugelassenen Leistungserbringer
gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV zu qualifizieren. Art. 56 UVG erlaube den
Versicherern und einzelnen Verbänden nicht, einen eigentlichen
Marktausschluss von anderen zugelassenen Leistungserbringern
tarifvertraglich zu vereinbaren. Das Rechtsverhältnis zwischen
Sozialversicherungsträger und zugelassenen Leistungserbringern, welche
nicht in einen Tarifvertrag eingebunden seien, richte sich nach Gesetz und
Verordnung. Fehle eine gesetzliche Regelung, sei die
Leistungsverwaltung verpflichtet, eine Ersatzordnung vorzusehen
(Hinweis auf Art. 56 Abs. 3 UVG, Art. 27 Abs. 3 IVG und Art. 47 KVG). Im
vorliegenden Fall bedeute dies, dass der bis zum 31. Dezember 2018
massgeblich gewesene gesetzliche Rechtszustand nach dem 1. Januar
2019 weiterzuführen sei. Die B._ habe mit Wirkung ab dem 1. Januar
2011 lediglich die krankenversicherungsrechtlichen Beiträge, welche nicht
den Vollkosten entsprechen würden, zur Anwendung gebracht. Vielmehr
hätte sie ab diesem Zeitpunkt einen höheren Stundenansatz gemäss den
Normkosten des Kantons Graubünden vergüten müssen. Schliesslich
habe die Beschwerdeführerin nicht die Möglichkeit, bei einer anderen
I._, welche dem Tarifvertrag beigetreten sei, die versicherten
Leistungen zu beziehen. Andere I._ hätten entweder keine freien
Kapazitäten oder würden Betreuungsformen offerieren, welche nicht
passend seien. Der Beschwerdeführerin bliebe nur die Wahl, entweder die
unfallbedingte Pflege und Betreuung selber zu bezahlen, obwohl sie
gemäss UVG versichert sei, oder sich in ein Heim zu begeben, was sie
nicht wolle.
- 8 -
7. In ihrer Beschwerdeantwort vom 5. Februar 2020 (Poststempel 6. Februar
2020) beantragte die B._ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die
Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung wurde im Wesentlichen
vorgebracht, dass die vom Vertreter der Beschwerdeführerin gemachten
Ausführungen zur Pflegebedarfsabklärung, zur Höhe der
Pflegeentschädigung, zur Verfügung vom 19. August (recte: Februar)
2009 sowie zur Vergütung der Hilfe durch den Lebenspartner nicht
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens seien. Im Einspracheverfahren
gelte das Rügeprinzip. Dementsprechend habe die Einspracheinstanz die
Verfügung in der Regel nur insoweit zu prüfen, als sie angefochten sei und
aufgrund der Parteivorbringen oder anderer, sich aus den Akten
ergebender Umstände Anlass zur Überprüfung bestehe. Mit Einsprache
vom 17. Juni 2019 habe die Beschwerdeführerin ausschliesslich
beantragt, die bisherigen Versicherungsleistungen zu gewähren, d.h. in
bisherigem Umfang und in der bisherigen Höhe. Strittig und im
vorliegenden Verfahren einer gerichtlichen Beurteilung zugänglich sei
somit ausschliesslich die Rechtsfrage, ob der Pflegeaufwand nach UVG
auch dann zu vergüten sei, wenn dieser von der C._ erbracht werde.
Die C._ resp. der kantonale H._ Graubünden, dessen Mitglied
die C._ sei, sei dem Tarif vom 1. Januar 2019 nicht beigetreten. Nach
Art. 18 UVV i.V.m. Art. 49 und 51 KVV sowie Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG
bestehe demnach kein Anspruch auf Vergütung der durch die C._
erbrachten Pflegeleistungen nach UVG.
8. Mit Replik vom 12. März 2020 präzisierte die Beschwerdeführerin ihre
Anträge in materieller Hinsicht dahingehend, dass die Beschwerde
gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin im Hauptstandpunkt zu
verpflichten sei, den gesamten unfallbedingten Pflege- und Hilfebedarf
neutral und umfassend abzuklären und gestützt darauf die ihr gemäss
Art. 18 Abs. 1 und 2 UVV zustehenden Versicherungsleistungen
zuzusprechen. Im Eventualfall sei die Beschwerde gutzuheissen und die
- 9 -
Beschwerdegegnerin gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV zu verpflichten, die von
der C._ nach dem 1. Januar 2019 erbrachten Pflegeleistungen nach
Massgabe der in Rechnung gestellten Vollkosten zu vergüten. Im Übrigen
vertiefte die Beschwerdeführerin ihren Standpunkt.
9. Der Verein C._ (nachfolgend: Beigeladener) beantragte in seiner
Stellungnahme vom 23. März 2020 die Gutheissung der Beschwerde. Zur
Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass der Beigeladene ein
für ambulante Pflegeleistungen zugelassener Leistungserbringer und die
grösste I._ des Kantons Graubünden sei. Zwischen der Stadt
G._ bzw. der (früheren) Gemeinde J._ und dem Beigeladenen
bestehe eine Leistungsvereinbarung mit Leistungs- und
Versorgungspflicht gestützt auf das kantonale Krankenpflegegesetz. Der
Beigeladene sei folglich verpflichtet, jene Leistungen zu erbringen, die sich
gemäss kantonalem Gesetz und der Leistungsvereinbarung ergeben
würden. Die beteiligten Sozialversicherer (Beschwerdegegnerin und
K._ Kranken- und Unfallversicherungen AG) hätten bis zum 31.
Januar 2019 die in Rechnung gestellten Pflegeleistungen anstandslos
bezahlt. Die Beschwerdegegnerin habe sich mit Schreiben vom 29. März
2019 wegen des nicht erfolgten Beitritts zum Tarifvertrag geweigert, die ab
dem 1. Februar 2019 vom Beigeladenen angezeigten bzw. erbachten
Pflegeleistungen zu vergüten. Die Tarifhoheit gemäss Art. 56 UVG
bedeute nur, dass die Versicherer und einzelne Verbände bzw.
Leistungserbringer berechtigt seien, das gesetzliche Rechtsverhältnis zu
modifizieren und zu Gunsten oder zulasten der Vertragsparteien von der
gesetzlichen Regelung abweichende Bestimmungen vorzusehen. In
einem Tarifvertrag könne aber nicht vorgesehen werden, dass
Leistungserbringer, welche nicht an den Tarifvertrag gebunden seien,
nicht mehr die von ihnen erbrachten gesetzlich versicherten Leistungen
abrechnen dürften. Eine derartige Boykottklausel verstosse gegen die
verfassungsmässige Wirtschaftsfreiheit und verletze zudem den Sinn und
- 10 -
Zweck der sozialversicherungsrechtlichen Tarifhoheit. Die Auffassung der
Beschwerdegegnerin bedeute zudem für die Beschwerdeführerin, dass
sie nicht mehr zwischen den zugelassenen Leistungserbringern
auswählen könne. Sodann sei keine in der Stadt G._ tätige private
I._ zeitlich und professionell in der Lage, die vom Beigeladenen bis
anhin erbachten Pflegeleistungen auszuführen. Die Beschwerdeführerin
würde deshalb ihre gesetzlichen Versicherungsleistungen verlieren,
könnte der Beigeladene die bisherigen Pflegeleistungen nicht mehr für sie
erbringen bzw. müsste sie diese selber bezahlen. Das Rechtsverhältnis
zwischen Sozialversicherungsträger und zugelassenen
Leistungserbringern, welche nicht in einen Tarifvertrag eingebunden
seien, richte sich nach Gesetz und Verordnung. Fehle eine gesetzliche
Regelung, sei die Leistungsverwaltung verpflichtet, eine Ersatzordnung
vorzusehen (Hinweis auf Art. 56 Abs. 3 UVG, Art. 27 Abs. 3 IVG und
Art. 47 KVG). Im vorliegenden Fall bedeute dies, dass der bis zum
31. Dezember 2018 massgeblich gewesene gesetzliche Rechtszustand
nach dem 1. Februar 2019 weiterzuführen sei. Hinsichtlich der monetären
Bewertung sei darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdegegnerin gemäss
dem im obligatorischen Unfallversicherungsbereich massgeblichen
Naturalleistungsprinzip an sich verpflichtet sei, die versicherten
Leistungen selber zu erbringen oder dann dem beigezogenen
Leistungserbringer die tatsächlichen Kosten zu vergüten. Die
Beschwerdegegnerin habe mit Wirkung ab dem 1. Januar 2011 lediglich
die krankenversicherungsrechtlichen Beiträge, welche nicht den
Vollkosten entsprechen würden, zur Anwendung gebracht. Sie hätte aber
ab diesem Zeitpunkt einen höheren Stundenansatz vergüten müssen. Im
Kanton Graubünden würden Normkosten gelten, welche z.B. im Jahr 2019
vorgesehen hätten, dass die Kosten pro Grundpflegestunde CHF 86.60
und die Kosten pro Behandlungspflegestunde CHF 109.10 ausmachten.
- 11 -
10. Mit Eingabe vom 23. April 2020 (Poststempel 24. April 2020) stellte die
Beschwerdegegnerin den prozessualen Antrag, das vorliegende
Verfahren sei bis zum rechtskräftigen Abschluss des Verfahrens vor der
Schlichtungsstelle SVR resp. vor dem Schiedsgericht Graubünden zu
sistieren. Am 9. Juni 2020 verfügte die Instruktionsrichterin, dass das
Beschwerdeverfahren S 19 140 nicht sistiert werde und eine allfällige
Kostenauflage dem Entscheid in der Hauptsache vorbehalten bleibe.
11. In ihrer Duplik vom 18. Juni 2020 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem
Antrag gemäss Beschwerdeantwort fest und vertiefte ihre Argumentation.
12. Am 30. Juni 2020 reichte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin sein
Leistungsjournal ein.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen
Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in
den nachstehenden Erwägungen eingegangen.

## Considerations

II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 6. November 2019. Gemäss Art. 1 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m.
Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann
gegen einen Einspracheentscheid Beschwerde an das
Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in welchem
die versicherte Person im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung ihren
Wohnsitz hat. Die Beschwerdeführerin wohnt im Kanton Graubünden,
womit die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons
Graubünden gegeben ist. Dessen sachliche Zuständigkeit ergibt sich aus
Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des kantonalen Gesetzes über die
- 12 -
Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Als formelle und materielle
Adressatin des angefochtenen Einspracheentscheids ist die
Beschwerdeführerin davon überdies berührt und sie weist ein
schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf
die zudem frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und
Art. 61 lit. b ATSG) ist somit – unter Vorbehalt der Erwägung 10 –
einzutreten.
2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die
Vergütung des Pflegeaufwands zu Hause, welcher durch den
Beigeladenen für die Beschwerdeführerin erbracht wird, seit dem 1.
Januar 2019 eingestellt hat.
3. Übergangsrechtlich hat das Bundesgericht in BGE 146 V 364 (vgl. E.9.5)
entschieden, dass das neue Recht, d.h. Art. 18 UVV in seiner seit dem
1. Januar 2017 geltenden Fassung, ex nunc et pro futuro anzuwenden sei,
um die Leistungen im Zusammenhang mit einem Unfall zu bestimmen, der
sich vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 25. September 2015 des
UVG am 1. Januar 2017 ereignet hat (vgl. auch BGE 147 V 35 E.3.3;
Urteile des Bundesgerichts 8C_580/2020 vom 26. März 2021 E.3.2 und
8C_591/2020 vom 3. Februar 2021 E.2.2).
4.1. Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die
zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles
voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG
ein Taggeld zu. Wird die versicherte Person infolge des Unfalles zu
mindestens 10 % invalid, erleidet sie also nach Art. 8 Abs. 1 ATSG eine
voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf
eine Invalidenrente. Der Rentenanspruch entsteht nach Art. 19 Abs. 1
UVG, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine
namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person
- 13 -
mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung abgeschlossen sind, wobei mit dem Rentenbeginn
die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahinfallen.
4.2. In Art. 21 UVG sind die Voraussetzungen aufgeführt, unter denen auch
nach der Festsetzung der Rente Anspruch auf die Pflegeleistungen und
Kostenvergütungen nach Art. 10-13 UVG und damit namentlich auf die
Gewährung der Heilbehandlung (Art. 10 UVG) besteht. Gemäss Art. 21
Abs. 1 lit. d UVG ist dieser Anspruch unter anderem dann gegeben, wenn
der Bezüger erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch
medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher
Beeinträchtigung bewahrt werden kann.
4.3. Zur Heilbehandlung nach Art. 10 Abs. 1 UVG gehören die ambulante
Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung
durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die
ambulante Behandlung in einem Spital (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt
verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung,
Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit.
c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der
Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e). Die versicherte Person
kann den Arzt, den Zahnarzt, den Chiropraktor, die Apotheke, das Spital
und die Kuranstalt frei wählen (Art. 10 Abs. 2 UVG). Laut Art. 10 Abs. 3
UVG kann der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherung näher
umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland
begrenzen (Satz 1). Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen
die versicherte Person Anspruch auf Hilfe und Pflege zu Hause hat (Satz
2). Nach Auffassung des angerufenen Gerichts führt diese
Normenhierarchie bzw. Delegationsregelung nicht zu einem Konflikt
zwischen Art. 10 UVG (Anspruch auf Heilbehandlung) und Art. 56 UVG
(Zusammenarbeit und Tarife), sondern aufgrund der umfassenden
Verordnungskompetenz des Bundesrates im Bereich Hilfe und Pflege zu
- 14 -
Hause zur Anwendbarkeit von Art. 18 UVV in der seit dem 1. Januar 2017
geltenden Fassung (vgl. Ausführungen zum Übergangsrecht oben in
Erwägung 3; BGE 146 V 364 E.9.2).
4.4. Gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV hat die versicherte Person Anspruch auf
ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch
eine nach den Art. 49 und 51 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) zugelassene Person oder
Organisation durchgeführt wird. Art. 49 KVV nennt die beruflichen
Anforderungen an Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner. Art. 51 KVV
enthält Kriterien, nach welchen Organisationen der Krankenpflege und
Hilfe zu Hause zugelassen werden. Nach Art. 18 Abs. 2 UVV leistet der
Versicherer einen Beitrag an ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu
Hause durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege
fachgerecht ausgeführt wird (lit. a), sowie an nichtmedizinische Hilfe zu
Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach Art. 26
UVG abgegolten ist (lit. b). Mit Art. 10 Abs. 3 UVG und Art. 18 UVV wurde
die bisherige Freiwilligkeit von Beiträgen an die medizinische Pflege zu
Hause durch eine nicht zugelassene Person im Interesse der
Rechtsgleichheit aufgegeben und stattdessen ein Leistungsanspruch
verankert, sofern die nicht zugelassene Person die medizinische Pflege zu
Hause fachgerecht ausführt (Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV); ebenso wurde ein
Leistungsanspruch auf Beiträge für die nichtmedizinische Hilfe zu Hause
geschaffen, soweit diese nicht bereits durch eine Hilflosenentschädigung
abgegolten wird (Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV) (vgl. BGE 146 V 364 E.9.2).
4.5.1. Der Begriff der Hauspflege ist vielschichtig. Er umfasst zunächst die –
weder ambulant noch in einem Spital, sondern eben zu Hause erbrachten
– Heilanwendungen mit therapeutischer Zielrichtung, die von einem Arzt
oder einer Ärztin vollzogen oder angeordnet werden. Hauspflege ist aber
auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der
Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die
- 15 -
aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustandes doch
unerlässlich ist. Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im
Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG zu (Pflegeleistungen und
Kostenvergütungen an einen UVG-Rentenbezüger, wenn dieser
erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand u.a. vor wesentlicher
Beeinträchtigung bewahrt werden kann), die lebensnotwendige
organische Funktionen ermöglichen, unterstützen, sichern oder gleichsam
ersetzen. Eine dritte Form von Hauspflege ist die nichtmedizinische
Pflege, sei es an der betroffenen Person selber in Form von
Hilfeleistungen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als
Hilfestellungen in ihrer Umgebung durch Führung des Haushaltes oder
Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten (vgl. BGE 147 V 16 E.8.2.2,
147 V 35 E.5.1.2 [übersetzt in: Die Praxis 1/2021, Nr. 13, S. 108 f.], 116 V
41 E.5a; Urteile des Bundesgerichts 9C_200/2018 vom 17. Dezember
2018 E.3.2.1, 8C_896/2009 vom 23. Juli 2010 E.2.2, U 213/02 vom 18.
August 2003 E.2.2 und U 188/02 vom 14. März 2003 E.2.2).
4.5.2. Die Ad-hoc-Kommission Schaden UVG erarbeitete für die
Unfallversicherer eine Empfehlung zur Anwendung von Art. 10 Abs. 3
UVG (Empfehlung Nr. 7/90 mit dem Titel "Hilfe und Pflege zu Hause" vom
27. November 1990, revidiert per 23. Juni 2017). Gemäss dieser
Empfehlung besteht für die reine Haushaltshilfe als Unterstützung bei der
Wirtschafts- und Lebensführung (z.B. Waschen, Bügeln, Reinigung und
Besorgung anderer alltäglicher Angelegenheiten) grundsätzlich keine
Leistungspflicht aus UVG (vgl.
https://www.koordination.ch/fileadmin/files/ad-hoc/1990/07-90-2017.pdf,
zuletzt besucht am 28. Juni 2021). Die Empfehlung der Ad-hoc-
Kommission Schaden UVG Nr. 7/90 "Hilfe und Pflege zu Hause" stellt zwar
keine Weisung an die Durchführungsorgane der obligatorischen
Unfallversicherung dar und ist insbesondere für die Gerichte nicht
verbindlich. Sie ist jedoch geeignet, eine rechtsgleiche Praxis
- 16 -
sicherzustellen (vgl. BGE 147 V 35 E.5.1.3 [übersetzt in: Die Praxis
1/2021, Nr. 13, S. 109]).
4.6. Die Pflegeleistungen bei einem Unfall, d.h. die medizinische Pflege und
die nichtmedizinische Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 10 Abs. 3 UVG und
Art. 18 UVV sind Sachleistungen (vgl. Art. 14 ATSG; BGE 147 V 16
E.4.1.1). Sachleistungen werden entweder nach dem
Naturalleistungsprinzip oder nach dem Kostenvergütungsprinzip gewährt.
Für Sachleistungen nach UVG gilt das Naturalleistungsprinzip, d.h.
Schuldnerin der Sachleistung ist eigentlich die Unfallversicherung und
lässt sie die Dienstleistung über einen externen Leistungserbringer
erbringen, zahlt sie diese direkt (Tiers payant; vgl. BGE 147 V 16 E.9.3.1;
siehe dazu Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich UV.2017.00226 vom 31. Januar 2020 E.3.4.2; GÄCHTER/HACK-
LEONI, in: HÜRZELER/KIESER [Hrsg.], UVG-Kommentar, Bern 2018, Art. 54a
Rz. 2; siehe auch HEINE, in: HÜRZELER/KIESER [Hrsg.], a.a.O., Art. 10 Rz.
7; FILIPPO, in: FRÉSARD-FELLAY/LEUZINGER/PÄRLI [Hrsg.], Basler
Kommentar, UVG, Basel 2019, Art. 10 Rz. 1). Gemäss BGE 147 V 16 (vgl.
E.4.1.1) ist aber auf Hauspflegeleistungen ausnahmsweise das
Kostenvergütungsprinzip anwendbar (Tiers garant). Eine
Rechnungsstellung nach dem System des Tiers garant bedeutet, dass die
Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung
schulden, wobei sie gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf
Rückerstattung haben (vgl. BGE 133 V 416 E.2.1, 131 V 191 E.5; Urteil
des Bundesgerichts K 129/06 vom 29. Juni 2007 E.5.1).
4.7.1. Nach Art. 18 Abs. 1 UVV, der im Gegensatz zu Art. 18 Abs. 2 UVV nicht
von einem "Beitrag" spricht, sind grundsätzlich die effektiven Vollkosten
der versicherten Pflegeleistungen zu übernehmen. Der Versicherer hat
somit die effektiven Vollkosten der medizinischen Pflege zu Hause
zurückzuerstatten, die von einer gemäss Art. 49 (Pflegefachfrau und
Pflegefachmann) und Art. 51 (Organisationen der Krankenpflege und Hilfe
- 17 -
zu Hause) KVV zugelassenen Person oder Organisation durchgeführt wird
(vgl. BGE 147 V 35 E.5.2.1.2 [übersetzt in: Die Praxis 1/2021, Nr. 13,
S. 110], 147 V 16 E.9.3.2 f.). Laut BGE 147 V 35 (vgl. E. 7.6) sind die
Leistungen gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV ohne Kostenbeitrag der
versicherten Person zu entschädigen (siehe auch Urteile des
Bundesgerichts 8C_580/2020 vom 26. März 2021 E.4.2.2 und
8C_591/2020 vom 3. Februar 2021 E.3.2).
4.7.2. Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV sieht vor, dass der Versicherer einen Beitrag an
ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht
zugelassene Person leistet, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt
wird. Letztere Voraussetzung dient dem Schutz der versicherten Person
und der Gewährleistung einer ausreichenden Qualität der Pflege (vgl. BGE
147 V 35 E.5.2.2.1 [übersetzt in: Die Praxis 1/2021, Nr. 13, S. 110]). Im
Unterschied zu Art. 18 Abs. 1 UVV sieht Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV nur einen
"Beitrag" an medizinische Pflege durch eine nicht zugelassene Person vor.
Über die Höhe des Beitrags des Versicherers sagt diese Bestimmung
nichts aus. Diese kann sich nach Massgabe der von der versicherten
Person zu tragenden effektiven Kosten richten, sich am tatsächlichen Er-
werbsausfall der pflegenden Person orientieren, oder unabhängig von
diesen beiden Kriterien an den Kosten, welche die Pflege bei
marktgerechter Entlöhnung einer Person verursachen würde. Die Ad-hoc-
Kommission Schaden UVG schlägt vor, den Stundenansatz gestützt auf
die aktuellste LSE Tabelle 1 (T1 Skill level) Pos. 86-88 (Gesundheits- und
Sozialwesen, Kompetenzniveau 2) festzulegen (vgl. BGE 147 V 35
E.5.2.2.2 [übersetzt in: Die Praxis 1/2021, Nr. 13, S. 110 f.]; siehe auch
Urteil des Bundesgerichts 8C_591/2020 vom 3. Februar 2021 E.5.3; vgl.
https://www.koordination.ch/fileadmin/files/ad-hoc/1990/07-90-2017.pdf,
zuletzt besucht am 28. Juni 2021).
4.7.3. Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV sieht vor, dass der Versicherer an
nichtmedizinische Hilfe zu Hause einen Beitrag leistet, soweit diese nicht
- 18 -
durch die Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG abgegolten ist. Diese
Pflege kann sowohl von einer gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV zugelassenen
Person oder Organisation wie auch von einer gemäss Art. 18 Abs. 2 lit. a
UVV nicht zugelassenen Person oder Organisation durchgeführt werden
(vgl. BGE 147 V 35 E.5.2.3.1 [übersetzt in: Die Praxis 1/2021, Nr. 13, S.
111]). Die Höhe des Beitrags des Versicherers kann auch hier (vgl.
vorstehend Erwägung 4.7.2) nach Massgabe der Kosten, welche die
Pflege bei marktgerechter Entlöhnung einer Person verursachen würde,
festgesetzt werden. Die Ad-hoc-Kommission Schaden UVG schlägt vor,
den Stundenansatz gestützt auf die aktuellste LSE Tabelle 1 (T1 Skill
level) Pos. 86-88 (Gesundheits- und Sozialwesen, Kompetenzniveau 2)
festzulegen (vgl. BGE 147 V 35 E.5.2.3.2 [übersetzt in: Die Praxis 1/2021,
Nr. 13, S. 111]; siehe auch Urteil des Bundesgerichts 8C_591/2020 vom
3. Februar 2021 E.5.3; vgl. https://www.koordination.ch/fileadmin/files/ad-
hoc/1990/07-90-2017.pdf, zuletzt besucht am 28. Juni 2021). In
Übereinstimmung mit Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV hat der Versicherer nur dann
einen Beitrag zu leisten, wenn die nichtmedizinische Hilfe zu Hause nicht
durch die Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG abgegolten ist. Somit
ist für jede einzelne Pflegeleistung abzuklären, ob und in welchem Umfang
sie Teil der Hilfe oder der Überwachung ist, die von der
Hilflosenentschädigung abgegolten wird (vgl. BGE 147 V 35 E.5.2.3.3 mit
weiteren Hinweisen [übersetzt in: Die Praxis 1/2021, Nr. 13, S. 111 f.]).
4.7.4. Gemäss der Empfehlung der Ad-hoc-Kommission Schaden UVG Nr. 7/90
"Hilfe und Pflege zu Hause" (vgl. Ziff. 3.2) ist die Übernahme von Kosten
für Heilbehandlung zu Hause im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV sowie für
medizinische Pflege zu Hause im Sinne von Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV
(Behandlungspflege) neben der Hilflosenentschädigung zu gewähren (vgl.
https://www.koordination.ch/fileadmin/files/ad-hoc/1990/07-90-2017.pdf,
zuletzt besucht am 28. Juni 2021).
https://www.koordination.ch/fileadmin/files/ad-hoc/1990/07-90-2017.pdf
- 19 -
5.1. Vorliegend erlitt die Beschwerdeführerin am 21. Juli 2007 einen schweren
Unfall, als sie auf einer Strasse von F._ nach G._ mit dem Auto
über eine Stützmauer hinaus geriet und rund 60 Meter in ein Tobel stürzte
(vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] K3). Hierbei zog sie sich eine
inkomplette Tetraplegie (C7) mit diversen Begleitverletzungen wie
Gesichtsschädelfrakturen (Sinus maxillaris links, Jochbogen links,
Orbitaboden links, Kopfschwartenhämatom rechts parietal), eine
dislozierte, offene Humerusschaftfraktur rechts, ein Thoraxtrauma mit
Rippenfrakturen 4-6 links ventral und beidseitigen Lungenkontusionen
sowie eine Commotio cerebri zu (vgl. beschwerdeführerische Akten [Bf-
act.] 3). Bereits tags darauf am 22. Juli 2007 wurde die
Beschwerdeführerin ins Paraplegikerzentrum Nottwil verlegt, wo sie bis
am 19. April 2008 behandelt wurde (vgl. Bg-act. K2 und Bf-act. 3).
5.2. Mit Verfügung vom 19. Februar 2009 sprach die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin aufgrund der bestehenden vollen Invalidität eine
monatliche Übergangsrente von CHF 3'397.-- ab 1. März 2009 zu.
Gleichzeitig wurde der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung
auf der Basis eines Integritätsschadens von 95 % in der Höhe von CHF
96'120.-- (gemäss Korrigendum vom 26. Februar 2009: CHF 101'460.--
[vgl. Bg-act. K91]) und eine Hilflosenentschädigung für eine Hilflosigkeit
schweren Grades von monatlich CHF 2'076.-- ab 1. April 2009 (ab 1.
Januar 2016: monatlich CHF 2'436.-- [vgl. Bg-act. K223]) gewährt. Zudem
sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin für medizinisch
notwendige Massnahmen im Sinne von Art. 18 UVV einen Pflegeaufwand
für die C._ von CHF 1'485.-- pro Monat (45 min. pro Tag x 30 : 60 à
CHF 66.-- [Stundenansatz für Pflege C._]) zu (vgl. Bf-act. 4 und Bg-
act. K87). Mit Verfügung vom 26. August 2009 sprach die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin eine Komplementärrente
von CHF 2'601.-- pro Monat ab 1. März 2009 zu (vgl. Bg-act. K107). Am
24. Mai 2012 wurde die Komplementärrente angepasst, indem diese für
- 20 -
den Zeitraum vom 1. August 2010 bis 31. Januar 2011 auf monatlich
CHF 2'453.-- und ab 1. Februar 2011 auf CHF 2'275.-- pro Monat
festgesetzt wurde (vgl. Bg-act. K164).
5.3. Mit Schreiben vom 28. Dezember 2010 teilte die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin betreffend Pflegeaufwand mit, dass sich der
Stundenansatz im Jahr 2010 auf CHF 68.-- erhöht habe, weshalb der
Pflegeaufwand im 2010 monatlich CHF 1'530.-- (45 x 30 : 60 à CHF 68.--
) bzw. insgesamt CHF 18'360.-- (CHF 1530.-- x 12) betragen habe. Der für
das Jahr 2010 zu wenig ausbezahlte Betrag werde in den nächsten Tagen
überwiesen. Ausserdem ergebe sich für das Jahr 2011 unter
Berücksichtigung eines Stundenansatzes von CHF 65.40 ein
Pflegeaufwand von monatlich CHF 1'471.50 (45 x 30 : 60 à CHF 65.40)
(vgl. Bf-act. 5 und Bg-act. K147; siehe auch Bf-act. 6 und Bg-act. K187).
Am 26. Februar 2018 wurde die Beschwerdeführerin von der
Beschwerdegegnerin betreffend Pflegeaufwand dahingehend informiert,
dass nun eine vorübergehende Anpassung (gültig bis zu einer
Inkraftsetzung eines neuen Spitex-Tarifvertrags) stattgefunden habe. Für
die Behandlungskosten würden nun CHF 83.-- pro Stunde vergütet,
weshalb der Pflegeaufwand rückwirkend ab 1. April 2017 monatlich CHF
1'876.50 (recte: CHF 1'867.50 [22.5 x CHF 83.--]) betrage. Die
Nachzahlung erfolge separat (vgl. Bf-act. 7 und Bg-act. K240).
5.4. Mit Schreiben vom 23. Januar 2019 teilte die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin mit, dass sie als Unfallversicherer ab dem 1. Januar
2019 keine Leistungen mehr des Beigeladenen übernehmen dürfe, da
dieser dem Tarifvertrag nicht beigetreten sei. Gleichzeitig gab sie zwei
Privatorganisationen in G._ bzw. L._ an, welche dem
Tarifvertrag beigetreten seien (vgl. Bg-act. K250). Die Rechtsauffassung
der Beschwerdegegnerin stiess auf regen Widerstand des damaligen
Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, welcher dafür keine
Rechtsgrundlage sah (vgl. Bg-act. K251, K253, K256 und K257).
- 21 -
5.5. Im Zwischenbericht UVG vom 18. Februar 2019 an die
Beschwerdegegnerin führte die Hausärztin Dr. med. M._, FMH für
Innere Medizin, G._, insbesondere aus, dass der Verlauf als
Tetraplegikerin seit 2014 stabil sei. Die Beschwerdeführerin sei auf viel
Hilfe angewiesen und in allen Lebensbereichen deutlich eingeschränkt.
Als Therapie bedürfe es unter anderem der regelmässigen Hilfe durch die
N._ (vgl. Bg-act. M46).
5.6. Mit Schreiben an die Beschwerdeführerin vom 1. März 2019 hielt die
Beschwerdegegnerin ausdrücklich fest, dass die Rente unverändert bleibe
und die Heilungskosten nach Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG, welche den
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin wesentlich verbesserten
oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrten und eine Pflichtleistung
nach UVG darstellten, weiterhin übernommen würden (vgl. Bg-act. K261).
Nach Auffassung des streitberufenen Gerichts anerkennt damit die
Beschwerdegegnerin explizit – und in Kenntnis der Tatsache, dass der
Beigeladene dem Tarifvertrag per 1. Januar 2019 nicht beigetreten war
(vgl. vorstehend Erwägung 5.4) – ihre Leistungspflicht für
Pflegeleistungen, sieht doch Art. 10 Abs. 2 UVG das freie Wahlrecht vor.
Auch wenn die Wahlfreiheit nicht absolut gilt, besteht in der Praxis im
Unfallversicherungsbereich faktisch keine Einschränkung der
Wahlfreiheit. Lediglich aus Qualitätssicherungsgründen sind
Einschränkungen vorgesehen, so Art. 53 Abs. 2 UVG: Der Bundesrat legt
die Voraussetzungen fest, unter denen Spitäler und Kuranstalten,
medizinische Hilfspersonen, Laboratorien sowie Transport- und
Rettungsunternehmen zur Tätigkeit zulasten der Unfallversicherung
zugelassen sind (vgl. FILIPPO, in: FRÉSARD-FELLAY/LEUZINGER/PÄRLI
[Hrsg.], a.a.O., Art. 10 Rzn. 32 und 34). Diesbezüglich ist darauf
hinzuweisen, dass von Pflegefachkräften erbrachte Leistungen und die
daraus resultierenden Kosten nur dann von der Unfallversicherung
übernommen werden, wenn jene entweder selbständig und auf eigene
- 22 -
Rechnung tätig sind oder im Anstellungsverhältnis zu einem anerkannten
Leistungserbringer stehen, welcher im Sinne der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung und damit analog auch der Unfallversicherung
zugelassen ist (vgl. PÄRLI/KUNZ, in: FRÉSARD-FELLAY/LEUZINGER/PÄRLI
[Hrsg.], a.a.O., Art. 53 Rz. 28 mit Hinweis auf BGE 133 V 218 E.6).
Vorliegend ist – wie nachfolgend dargelegt wird – unbestritten, dass das
die Beschwerdeführerin pflegende Fachpersonal in einem
Anstellungsverhältnis zum Beigeladenen steht, welcher im genannten
Sinne zugelassen ist. Somit besteht im konkreten Fall keine
Einschränkung der Wahlfreiheit. Was die Kostentragung für die Hilfe und
Pflege zu Hause anbelangt, ist mit Art. 10 Abs. 3 UVG i.V.m. Art. 18 UVV
klar geregelt, dass bezüglich der ärztlich angeordneten medizinischen
Pflege zu Hause, welche durch eine zugelassene Spitex-Organisation im
Sinne von Art. 51 KVV geleistet wird, die effektiven Vollkosten zu
übernehmen sind (Art. 18 Abs. 1 UVV; vgl. vorstehend Erwägung 4.7.1).
Das Erfordernis, wonach die Pflege angeordnet sein muss, ist nicht in
einem formellen Sinne einer ärztlichen Anordnung zu verstehen; es
genügt, wenn die zu Hause durchzuführenden medizinischen Vorkehren
medizinisch indiziert sind (vgl. BGE 147 V 16 E.8.2.3 mit Hinweis auf BGE
116 V 41 E.5c). Dass der Beigeladene die Anforderungen an Art. 51 KVV
nicht erfüllen sollte, ist weder ersichtlich noch wird dies seitens der
Beschwerdegegnerin dargetan. Letztere selbst anerkennt in ihrem
Einspracheentscheid vom 6. November 2019, dass der Beigeladene ein
zugelassener Leistungserbringer ist, stellt sich aber auf den Standpunkt,
das sei nicht ausreichend, sondern die Beteiligung am Tarifvertrag sei
ebenfalls erforderlich (vgl. Bf-act. 2 S. 2 und Bg-act. K303 S. 2). Lediglich
(aber immerhin) einen Beitrag hat die Beschwerdegegnerin zu leisten an
– wie vorgenannt – ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause
durch eine nicht zugelassene Person, sofern diese Pflege fachgerecht
ausgeführt wird (Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV) oder/und an nichtmedizinische
- 23 -
Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach
Art. 26 UVG abgegolten ist (Art. 18 Abs. 2 lit. b UVV).
5.7. In Bezug auf das Jahr 2019 kann den Akten das Dokument "Übersicht
Rechnungen 2019" und die dazugehörigen Detailabrechnungen des
Beigeladenen betreffend die Monate Januar bis Oktober 2019 entnommen
werden, wobei Letztere entweder an die K._ Kranken- und
Unfallversicherungen AG (nachfolgend: K._), an die
Beschwerdeführerin oder an die Beschwerdegegnerin adressiert sind. Die
in den besagten Detailabrechnungen in Bezug auf die K._, die
Beschwerdeführerin bzw. die Beschwerdegegnerin ersichtlichen
Kostenanteile sind unübersichtlich festgestellt und ausgeschieden (vgl. Bf-
act. 9 sowie Bg-act. K308 und K313; siehe auch Bg-act. K277, K278,
K295, K296 und K297). Ausserdem können der am 18. November 2019
anhand des Bedarfsabklärungsinstruments RAI-HC Schweiz erfolgten
Pflegebedarfsabklärung sämtliche (Spitex-)Leistungen für die Periode
vom 1. November 2019 bis zum 31. Oktober 2020 entnommen werden,
aufgegliedert in Leistungen des Beigeladenen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a-c
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV;
SR 832.112.31) und in dessen hauswirtschaftliche Leistungen sowie in
hauswirtschaftliche und Betreuungs-Leistungen durch informelle Helfer.
Das entsprechende Leistungsblatt N._ und informelle Helfer enthält
soweit ersichtlich ebenfalls nicht schlüssige Berechnungen (vgl. Bf-act.
14). Nicht erhellend ist die in den Akten liegende "Bedarfsmeldung für
N._ Leistungen/ärztliche N._ Anordnung" vom 6./11. März 2019
an die Beschwerdegegnerin betreffend die Verordnungsperiode 1. Januar
2019 bis 31. Dezember 2019 (vgl. Beilage 3 des Beigeladenen).
6. Nach vorliegender Sach- und Rechtslage ist die Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin im Sinne von Art. 10 UVG i.V.m. Art. 21 Abs. 1 lit. d
UVG und Art. 18 UVV zu bejahen. Erbringt der Beigeladene als ein
- 24 -
zugelassener Leistungserbringer die versicherten Pflegeleistungen zu
Hause, besteht für die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht nach
Art. 18 Abs. 1 UVV. Werden die versicherten Pflegeleistungen zu Hause
durch einen nicht zugelassenen Leistungserbringer fachgerecht erbracht
bzw. übersteigt die nichtmedizinische Hilfe zu Hause die zugesprochene
Hilflosenentschädigung, so ist Art. 18 Abs. 2 UVV anwendbar. Ob der
Beigeladene als Leistungserbringer an einen Tarifvertrag gebunden ist, ist
für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin als Unfallversicherer
unerheblich. Es kann vorliegend jedoch aufgrund der Akten nicht
festgestellt werden, welches der unfallbedingte, durch den Beigeladenen
zu erbringende Pflege- und Hilfebedarf der Beschwerdeführerin zu Hause
ist und wie hoch der Pflegeaufwand der Beschwerdegegnerin sein muss,
um den unfallbedingten Bedarf der Beschwerdeführerin für die vom
Beigeladenen übernommene Hilfe und Pflege zu Hause im Sinne von Art.
18 UVV zu decken. Anhand der N._ Leistungen, wie sie bisher
dargestellt sind, lässt sich der unfallbedingte Pflege- und Hilfebedarf der
Beschwerdeführerin zu Hause nicht feststellen, zumal die effektiven
Vollkosten der ärztlich angeordneten respektive indizierten medizinischen
Pflege zu Hause (vgl. vorstehend Erwägung 5.6) gemäss Art. 18 Abs. 1
UVV sowie auch mögliche Beiträge gemäss Art. 18 Abs. 2 UVV von der
Beschwerdegegnerin zu übernehmen sein werden. Die Beschwerde ist
somit in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene
Einspracheentscheid vom 6. November 2019 aufzuheben und die Sache
zur Vornahme dieser Abklärungen und zu neuem Entscheid im Sinne der
Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Dabei wird
sich die Beschwerdegegnerin an den einschlägigen Tarifen bzw.
(kantonal-)rechtlichen Vorgaben, die ab 1. Januar 2019 galten, zu
orientieren haben (vgl. BGE 147 V 16 E.9.4). Die Beschwerdeführerin
beantragte in ihrer Einsprache vom 17. Juni 2019, "es seien ihr die
bisherigen Versicherungsleistungen (Entschädigung für Pflegeleistungen,
welche durch den Beigeladenen erbracht würden) zu gewähren" (vgl. Bg-
- 25 -
act. K273). Aufgrund von Art. 43 ATSG gilt die Abklärungspflicht, so dass
die Beschwerdegegnerin die Leistungen des Beigeladenen umfassend
neu abzuklären und darüber neu zu entscheiden hat. Da die monatliche
Pflegeentschädigung, welche der Beschwerdeführerin letztmals mit
Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 26. Februar 2018 rückwirkend
per 1. April 2017 in der Höhe von CHF 1'876.50 (recte: CHF 1'867.50)
mitgeteilt wurde (vgl. Bf-act. 7 und Bg-act. K240; siehe auch Bf-act. 4, 5
und 6), unwidersprochen blieb und mit Verfügung vom 6. Juni 2019 bzw.
dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 6. November 2019 ab 1.
Januar 2019 wegfiel (vgl. Bf-act. 2 sowie Bg-act. K272 und K303), wird die
Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht ab 1. Januar 2019 abzuklären
und über die zu übernehmenden Kosten für die durch den Beigeladenen
erbrachten Leistungen gemäss Art. 18 UVV zu entscheiden haben.
7. Tarifvertragliches bzw. Streitigkeiten zwischen der Beschwerdegegnerin
und dem Beigeladenen gemäss Art. 56 UVG ist bzw. sind nicht
Streitgegenstand im vorliegenden Verfahren S 19 140. Entsprechende
Streitigkeiten sind nach Art. 57 UVG vor kantonaler/m
Schlichtungsstelle/Schiedsgericht auszutragen. Die Autoren PÄRLI/KUNZ
halten fest, dass die Umschreibung jener Leistungen, welche zulasten der
Unfallversicherung gingen, nie Gegenstand von Zusammenarbeits- und
Tarifverträgen sei; normative Regelungen über die
Versicherungsleistungen in Tarifverträgen seien deshalb ungültig und
stellten einen Verstoss gegen das freie Wahlrecht der versicherten Person
gemäss Art. 10 Abs. 2 UVG dar (vgl. PÄRLI/ KUNZ, in: FRÉSARD-
FELLAY/LEUZINGER/PÄRLI [Hrsg.], a.a.O., Art. 56 Rzn. 12 und 24 mit Hinweis
auf BGE 110 V 187 E.4). Sodann führen dieselben Autoren aus, die dem
Bundesrat gemäss Art. 56 Abs. 3 UVG bei vertragslosem Zustand
zugewiesene Kompetenz diene dem Schutz der versicherten Person, dass
sich ein vertragsloser Zustand nicht zu deren Lasten entwickle (vgl.
PÄRLI/KUNZ, in: FRÉSARD-FELLAY/LEUZINGER/PÄRLI [Hrsg.], a.a.O, Art. 56
- 26 -
Rz. 24). Der Nichtbeitritt des Beigeladenen zum Tarifvertrag hat keinen
Einfluss auf die beschwerdegegnerische Leistungspflicht aus UVG/UVV
als solche.
8.1. Nach aArt. 61 lit. a ATSG (in der bis 31. Dezember 2020 geltenden
Fassung) muss das Verfahren einfach, rasch, "in der Regel öffentlich" und
für die Parteien kostenlos sein. Gemäss bundesgerichtlicher
Rechtsprechung setzt die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung
gemäss Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte
und Grundfreiheiten (EMRK; SR 0.101) im Sozialversicherungsprozess
einen Parteiantrag voraus, aus dem klar und unmissverständlich
hervorgehen muss, dass eine konventionskonforme Verhandlung mit
Publikums- und Presseanwesenheit durchgeführt werden soll. Wird
lediglich eine persönliche Anhörung oder Befragung, ein Parteiverhör, eine
Zeugeneinvernahme oder die Durchführung eines Augenscheins verlangt,
darf das Gericht daraus schliessen, dass es der antragsstellenden Person
um die Abnahme bestimmter Beweismittel und nicht um die Durchführung
einer Verhandlung mit Publikums- und Presseanwesenheit geht (vgl. BGE
134 I 331 E.2.3.2, 122 V 47 E.3a; Urteil des Bundesgerichts 9C_88/2016
vom 12. Mai 2016 E.1 mit weiteren Hinweisen).
8.2. Die Beschwerdeführerin beantragte in ihrer Beschwerde in
verfahrensrechtlicher Hinsicht die Durchführung einer mündlichen
Verhandlung im Anschluss an den zweiten Schriftenwechsel, ohne diesen
Antrag weiter zu begründen. Dies weist darauf hin, dass das Begehren
lediglich als Antrag auf Anhörung oder Befragung zu werten ist, welche
den beschwerdeführerischen Standpunkt weiter untermauern sollten.
Somit liegt kein rechtzeitiger, ausdrücklicher Antrag auf eine öffentliche
Verhandlung im Sinne der Konvention mit Publikums- und
Presseanwesenheit vor, so dass kein Anspruch auf eine mündliche
Verhandlung besteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_79/2020,
9C_83/2020 vom 20. August 2020 E.3.2.1 f.). Selbst wenn vom Vorliegen
- 27 -
eines rechtzeitig gestellten klaren und unmissverständlichen Antrags auf
Durchführung einer öffentlichen Verhandlung im Sinne von Art. 6 Ziff. 1
EMRK auszugehen wäre, kann von einer solchen abgesehen werden,
wenn das kantonale Gericht auch ohne eine solche aufgrund der Akten
zum Schluss gelangt, dass dem materiellen Rechtsbegehren der
bezüglich der Verhandlung Antrag stellenden Partei zu entsprechen ist
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_221/2020 vom 2. Juli 2020 E.2.1 f.). Da
im vorliegenden Fall gemäss Verfahrensausgang mit der Gutheissung der
Beschwerde der Tatbestand für ein Absehen von einer öffentlichen
Verhandlung greift, erübrigt sich eine solche auch aus diesem Grund.
9. In Bezug auf die (weiteren) Beweisofferten (Augenschein, Expertise,
Edition Normkosten, Zeugenbefragungen [vgl. Beschwerde Rzn. 8, 17, 19,
21, 31, 36 und 37]) ist festzuhalten, dass darauf in antizipierter
Beweiswürdigung verzichtet werden kann, da davon keine
entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. BGE 144 V 361
E.6.5, 136 I 229 E.5.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_831/2019 vom
13. Februar 2020 E.3.2.1).
10.1. Im Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht sind
grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu beurteilen, zu denen die
zuständige Sozialversicherungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form
einer Verfügung oder eines Einspracheentscheids – Stellung genommen
hat. Insoweit bestimmen die Verfügung und der nachfolgende
Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren
Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem
Anfechtungsgegenstand und damit an einer Sachurteilsvoraussetzung,
wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid
ergangen ist (vgl. BGE 131 V 164 E.2.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 413
E.1a). Streitgegenstand im System der nachträglichen
Verwaltungsrechtspflege ist demnach stets das Rechtsverhältnis, das
Gegenstand der angefochtenen Verfügung bildet, und zwar in dem
- 28 -
Ausmass, als die Regelung des Rechtsverhältnisses nach den
Parteianträgen des Beschwerdeverfahrens noch streitig ist (vgl. GYGI,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, Bern 1983, S. 46). Nach
dieser Begriffsumschreibung sind Anfechtungsgegenstand und
Streitgegenstand identisch, wenn die Verwaltungsverfügung insgesamt
angefochten wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde bzw. eine
Eingabe auf ein nicht durch die Verfügung bestimmtes Rechtsverhältnis,
gehören die beanstandeten Aspekte weder zum Anfechtungs- noch zum
Streitgegenstand (vgl. BGE 125 V 413 E.1). Diesfalls steht den
Betroffenen keine Befugnis zu, verfügungs- oder einspracheweise (noch)
nicht geregelte Rechtsverhältnisse durch eine Beschwerde richterlich
überprüfen zu lassen (vgl. e contrario BGE 118 V 311 E.3b) und das
Gericht darf auf die entsprechende Beschwerde nicht eintreten.
10.2. Vorliegend bildet der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom
6. November 2019 das Anfechtungsobjekt, mit welchem die ab 1. Januar
2019 verfügte Einstellung der Leistungen für den monatlichen
Pflegeaufwand des Beigeladenen bestätigt wurde (vgl. Bf-act. 2 und Bg-
act. K303). Soweit die Beschwerdeführerin die bis zum 31. Dezember
2018 bzw. faktisch angeblich bis am 31. Januar 2019 ausgerichteten
Pflegeleistungen rückwirkend abklären und nachträglich erhöhen lassen
möchte, liegt dies ausserhalb des Streitgegenstandes, weshalb darauf
nicht einzutreten ist. Entsprechend hat die Beschwerdeführerin selbst
zugestanden, dass im Rahmen der Einsprache ausschliesslich die
Aufhebung der Leistungseinstellung beantragt worden sei (vgl. Replik vom
12. März 2020 Rz. 2). Auch nicht einzutreten ist auf die Ausführungen der
Beschwerdeführerin betreffend Vergütung der Pflege und Hilfe durch ihren
Lebenspartner, da dies weder Gegenstand des vorerwähnten
Einspracheentscheids noch der Verfügung vom 6. Juni 2019 war (vgl. Bf-
act. 2 und Bg-act. K272 sowie Bg-act. K303). Der Vollständigkeit halber ist
darauf hinzuweisen, dass ein allfälliger Anspruch der Beschwerdeführerin
- 29 -
auf Leistungen für die nichtmedizinische Hilfe durch ihren Lebenspartner
von der Beschwerdegegnerin geprüft wird (vgl. Duplik vom 18. Juni 2020
Rz. 3).
10.3. Ebenfalls nicht einzutreten ist auf die Beschwerde insoweit, als dass von
der Beschwerdeführerin geltend gemacht wird, die Verfügung vom 19.
August 2019 (recte: 19. Februar 2009) sei als qualifiziert falsch zu rügen,
weshalb sie in Wiedererwägung zu ziehen und über die
Pflegeentschädigung mit Wirkung ab dem 1. März 2009 (Rentenbeginn)
neu zu verfügen sei. Denn ein Wiedererwägungsgesuch, auf dessen
Eintreten ohnehin kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch besteht (vgl.
BGE 146 V 364 E.5.1), wäre genauso wie ein Antrag auf prozessuale
Revision der Verfügung vom 19. Februar 2009 im Sinne von Art. 53 Abs. 1
ATSG beim Versicherungsträger anhängig zu machen. Dementsprechend
liegt die funktionelle Zuständigkeit zur Beurteilung dieser Frage nicht beim
streitberufenen Gericht als Rechtsmittelinstanz, sondern bei der
Beschwerdegegnerin, welche den allenfalls wiederzuerwägenden bzw. zu
revidierenden Entscheid erlassen und im vorliegend angefochtenen
Einspracheentscheid vom 6. November 2019 mangels entsprechenden
Gesuchs zu Recht nicht darüber entschieden hat (vgl. Bg-act. K273 und
K303; siehe Urteile des Bundesgerichts 8C_291/2015 vom 12. Juni 2015
E.3.2 und 8C_128/2008 vom 10. Oktober 2008 E.5.2; FLÜCKIGER, in:
FRÉSARD-FELLAY/KLETT/LEUZINGER [Hrsg.], Basler Kommentar, ATSG,
Basel 2020, Art. 53 Rzn. 38 und 90). Damit bildet namentlich die Frage
nach dem Vorliegen eines prozessualen Revisionsgrundes im Sinne von
Art. 53 Abs. 1 ATSG kein möglicher Gegenstand des vorliegenden
Verfahrens. Schliesslich wird die materielle Revision gemäss Art. 17 Abs.
2 ATSG von beiden Parteien nicht thematisiert und ist nicht
Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens.
11. Im Ergebnis ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 6. November
2019 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Angelegenheit
- 30 -
zur Abklärung des unfallbedingten, durch den Beigeladenen zu
erbringenden Pflege- und Hilfebedarfs der Beschwerdeführerin zu Hause
und gestützt darauf zu neuem Entscheid über die der Beschwerdeführerin
gemäss Art. 18 Abs. 1 und Abs. 2 UVV zustehenden Pflege- und
Hilfekosten für die Zeit ab 1. Januar 2019 an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen. Im Übrigen ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
12. Gerichtskosten sind keine zu erheben (aArt. 61 lit. a ATSG i.V.m. Art. 83
ATSG). Die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer
Abklärung und neuem Entscheid gilt praxisgemäss als volles Obsiegen
der beschwerdeführenden Partei (vgl. BGE 141 V 281 E.11.1, 137 V 210
E.7.1; Urteile des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E.7).
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die obsiegende
Beschwerdeführerin daher Anspruch auf eine Parteientschädigung
(Art. 61 lit. g ATSG). Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin reichte
am 30. Juni 2020 sein Leistungsjournal ein. Der darin geltend gemachte
Aufwand von sechs (recte: sieben) Stunden erscheint angemessen.
Jedoch wurde keine Honorarvereinbarung eingereicht, weshalb der
ausgewiesene Stundenansatz von CHF 360.-- auf CHF 240.-- reduziert
wird. Dies entsprechend der vom angerufenen Gericht am 5. September
2017 um der Vereinheitlichung der kantonalen obergerichtlichen Praxis
willen vorgenommenen Praxisänderung, wonach bei Nichteinreichung
einer Honorarvereinbarung höchstens ein Stundenansatz von CHF 240.--
übernommen wird (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons
Graubünden U 16 92 vom 25. Oktober 2017 E.13b). Ausserdem ist
betreffend Barauslagen praxisgemäss eine Pauschale von 3 %
zuzusprechen, mithin CHF 50.40. Zuzüglich 7.7 % Mehrwertsteuer von
CHF 133.20 ergibt dies insgesamt CHF 1'863.60. In diesem Umfang hat
die unterliegende Beschwerdegegnerin die obsiegende
Beschwerdeführerin aussergerichtlich zu entschädigen. Dem
- 31 -
Beigeladenen sind keine Parteikosten entstanden, so dass ihm keine
Parteientschädigung zuzusprechen ist.