# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 2c83ed7f-8536-53d3-a630-0479e4c2c7b4
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2001
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurato contro le malattie presso la Cassa Malati _ con sede a _.
La sua copertura comprende sia l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche (categoria _) che le cure complementari _ delle prestazioni particolari (categoria _) così come la categoria _ ossia la complementare _ per le spese dentarie. Il tutto come appare, ancorché di difficile intelleggibilità, dalla documentazione prodotta dalla Cassa (che per il futuro vorrà trasmettere a questo Tribunale documentazione chiara e leggibile, in particolare per quanto attiene alle polizze assicurative).
1.2.
Il 4 luglio 1999 il medico dentista di fiducia dell’assicurato, dott. _ ortodontista con studio a _, si è rivolto alla Cassa malati _ segnalando l’esistenza di una dislocazione del dente 23 verso palatinale con aumento dello spazio pericoronare in maniera cistica. Il medico ha indicato la necessità di una cura ortodontica del dente 23 poiché in assenza di ciò vi sarebbero potuti essere danni agli incisivi. Nel suo scritto il medico dentista ha richiamato all’attenzione della Cassa il tenore dell’art. 17 cpv. 2 litt. OPre, indicando come
"
Senza cura ortodontica, il dente 23 potrebbe causare danni agli incisivi. La cura ortodontica provvede prima di fare sviare il 23, e se necessario l'agganciamento del dente traslocato per portarlo nell'arcata al posto giusto con un apparecchio fisso. Questi costi sono a carico della cassa malati secondo l'articolo 17a.2 e 17a.4 della LAMal.
A parte questo il ragazzo ha un morso profondo, che dev'essere curato nella mandibola con un apparecchio fisso, una classe II scheletale e dentale, questo però a carico del paziente.
Durata della cura prevista: 3 a 4 anni
Apparecchi: Gosh, HG, Fissa nella mascella, agganciamento in anestesia locale,
retenzione con retainr fisso e placca
Costi: Documentazione
e pianificazione: 1066.-
Agganciamento: 500.-
Apparecchio fisso
e retenzione: 3500.-
Totale a carico cassa malati 5066.- per Art 17a.2"
Allo scritto il dott. _ ha annesso una copia del piano di cura per il dentista di fiducia della Cassa.
1.3.
La Cassa ha risposto al dott. _ con lettera 19 luglio 1999 da cui si desume che la pratica è stata sottoposta al medico dentista fiduciario della resistente il quale ha indicato il mancato adempimento degli estremi di cui all’art. 17 OPre, la Cassa ha ammesso il suo intervento nell’ambito della copertura complementare (cat. _) ammettendo una copertura per un importo di CHF. 2'500.- “a partire dal 1 gennaio 2000” alla luce delle particolari condizioni contrattuali. Il medico curante ha ribadito la sua posizione in una lettera 22 luglio cui ha annesso un articolo della stampa specializzata. Il 30 luglio 1999 la Cassa ha ribadito, sostanzialmente parola per parola, il suo precedente scritto 19 luglio 1999. Il dott. _, atteso qualche mese, si è rivolto allora direttamente al medico dentista consulente della _ per ottenere un riesame della situazione, egli ha segnalato come:
"
La situazione del dente 23 non ha migliorato, bensì ha continuato a spostarsi a palatino mesiale, è quindi necessario un agganciamento per portarlo nell’arcata."
Il rifiuto della Cassa è stato confermato il 13 giugno 2000 ed è stato ribadito a fronte della richiesta di _, padre del minorenne ricorrente, con decisione 13 luglio 2000 cui ha fatto seguito, vista l’opposizione dell’assicurato di data 14 agosto 2000, la decisione su opposizione 23 agosto 2000 qui impugnata.
1.4. Con tempestivo gravame _ ha chiesto la condanna della cassa all’assunzione dei costi, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, della patologia segnalata dal dott. _ siccome la stessa rientrerebbe tra quelle affezioni specificate all’art. 17 litt a cpv. 2 OPre, in particolar modo _ ritiene che in base alla norma citata siano malattie dentarie “le dislocazioni o soprannumero di denti o germi che causano una malattia (ad esempio ascesso o ciste).”
1.5. La Cassa, dopo avere ottenuto diverse proroghe del termine per l’inoltro delle proprie osservazioni, si è rivolta in forma scritta all’avv. _, patrocinatore del ricorrente, notificandogli il 4 dicembre 2000 (VI) una nuova decisione con cui ha modificato la precedente posizione ed ha ritenuto che:
"
Nel caso specifico, risulta dalle varie lettere del dott. _ che l'assicurato ha "una dislocazione del dente 23 verso palatinale, lo spazio pericoronare è aumentato in maniera cistica", le cui cure sono valutate a
Fr. 5'066.-
e spettano alla Cassa conformemente all'articolo 17, lettera a) cifra 2 OPre.
Da un parere contrario, la Cassa considera, a sostegno degli elementi della pratica e del parere del suo medico dentista di fiducia, che soltanto una parte della cura prevista dal dott. _ fa parte della nozione delle cure dentarie generate da una malattia grave ai sensi dell'articolo 31, cpv. 1, lettera a) LAMal.
In virtù dell'articolo 17, lettera a) cifra 2, la presa a carico della cura necessita effettivamente la presenza di una dislocazione di denti che causa una malattia.
Nella fattispecie, _ ammette certo che l'assicurato soffre di una ciste legata alla dislocazione del dente 23, ma constata pure che lo stato generale della sua dentizione necessita di un trattamento ortodontico.
Nel suo rapporto del 23 novembre 2000, il sig. _, medico dentista di fiducia della Cassa precisa che "il trattamento ortodontico è già e pure necessario dall'altra parte".
Ora, nella misura in cui il trattamento previsto permetterebbe ugualmente di curare i denti che non rispondono alla nozione di malattia dentaria ai sensi dell'art. 17, lettera a) cifra 2, la Cassa ritiene che la sua presa a carico deve limitarsi al 50% delle spese relative al trattamento litigioso."
La Cassa ha quindi concluso per l’assunzione, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, del 50% dei costi fissati – secondo il preventivo del dott. _– in CHF 5'066.-. Dal canto suo _ ha reagito a tale nuova decisione della Cassa, mediante la produzione delle lettere del dott. _ alla Cassa resistente (scritti del 1999 citati), con la produzione di letteratura scientifica specifica, e la produzione di un orientamento sui costi di trattamento per il giovane _. Da quest’ultimo atto, come del resto dall’annesso alla lettera 4 luglio 1999 del dott. _ alla _, si desume che il preventivo globale per l’intervento correttivo previsto e per quello di guarigione dall’affezione ammessa dalla Cassa resistente nella sua 4 dicembre 2000, assomma a CHF 9'600.- complessivamente. Il dott. _ ha specificato nel testo intestato “Behandlung” e riferito al ricorrente come CHF 5'100.- sarebbero a carico della Cassa (“durch KK”) per i seguenti trattamenti: “Gosh, HG, evt. Anschlingung, OK VT”, mentre il resto – per “UK TF, Mono-HG, evt UK VT” sarebbero prestazioni a carico della famiglia (“durch Patient”). In quest’ambito la Cassa potrebbe essere chiamata ad eseguire prestazioni in virtù dell’assicurazione complementare categoria _.
1.6. Gli atti prodotti dalla _ contemplano un parere del medico fiduciario di data 23 novembre 2000 ed una presa di posizione dello stesso medico del 13 marzo 2001 che ribadisce l’ultima posizione presa dalla Cassa, ossia il riconoscimento delle pretese del ricorrente, limitatamente al 50% della somma di preventivo fissata in CHF 5'066.-, nell’ambito dell'assicurazione obbligatoria per le malattie.

## Considerations

Considerato
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel merito
2.2. L’assicurazione contro le malattie é stata regolamentata sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile, ritenuto comunque come lo scrivente TCA è competente a dirimere, oltre che le vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro malattie, anche i litigi relativi alle assicurazioni ad essa complementari praticate dagli assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (art 75 cpv. 2 LCAMal).
2.3. Giusta l’art 31 LAMal - applicabile alla fattispecie in forza dell’art. 102 cpv. 1 e 103 cpv. 1 a contrario - l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie nei seguenti casi:
a) se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio
b)
se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
c) se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Giusta l'art 33 cpv. 2 LAMal tocca al Consiglio federale designare in dettaglio le prestazioni previste dall'art 31 cpv. 1 LAMal e l’esecutivo federale ha, con l'adozione dell'art 33 lett. d OAMal, delegato a sua volta questa competenza al Dipartimento federale dell'interno che ne ha fatto uso agli art 17 - 19a OPre.
2.4. Come unanimamente ammesso con il nuovo ordinamento il legislatore non ha modificato il principio secondo cui, di regola, i trattamenti dentari non sono coperti dall’assicurazione contro le malattie.
L’elenco allestito nell’ordinanza è allora esaustivo (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 51; Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere pag. 67).
Al proposito, il TFA, nella sentenza pubblicata in RAMI 5/1998 pag. 379 e seg. (dove ha negato l’obbligo contributivo di un assicuratore malattia per una cura dentaria in caso di ernia iatale da riflusso), ha osservato quanto segue:
"
...
4.- Die Liste der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in der Art. 17-19 KLV ist im Lichte der formell gesetzlichen Ausgangslage als abschliessend zu verstehen. Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut von Art. 33 Abs., 2 KVG, wonach der Bundesrat die Leistungen oder Behandlungen durch Zahnärzte näher zu bezeichnen hat. Für eine nur beispielhafte Aufzählung finden sich keine Anhaltspunkte weder in den Texten der Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 2 KVG, Art. 33 lit. d KVV) noch in den Art. 17-19 KLV selber.
Auch die Materialien sprechen für eine abschliessende Nennung der Krankheiten, welche von der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmende zahnärztliche Leistungen oder Behandlungen auslösen können. In Bericht und Entwurf der Expertenkommission vom 2. November 1990 ebenso wie in der bundesrätlichen Botschaft vom 6. November 1991 wurde, wie dargelegt (Erw. 3d/aa, bb), jeweils ausdrücklich die abschliessende Aufzählung durch den Verordnungsgeber betont. In der Detailberatung der Vorlage durch die nationalrätliche Kommission sprach Nationalrat Jöri davon, der Bundesrat habe auf Verordnungsstufe die «Krankheiten» abschliessend aufzuzählen, bei denen die zahnärztlichen Leistungen durch die Krankenversicherung gedeckt seien (Protokoll der nationalrätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] vom 1. April 1993, S. 34). An der gleichen Sitzung erklärte Bundesrätin Dreifuss, die Gerichte könnten sich bei ihrer Rechtsprechung auf eine «
liste positive
des maladies donnant lieu à des prestations présentées dans l'ordonnance
» stützen (Protokoll a.a.O., S. 35). Auch Seiler wies darauf hin, dass die Verwaltung die schwerden Krankheiten zu
definieren
habe (Protokoll a.a.O., S. 36). In der Beratung im Plenum wiederholte Jöri, der Bundesrat könne in den Vollzugsbestimmungen abschliessend festlegen,
für welchen schweren Erkrankungen
die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen von der Krankenversicherung übernommen werden müssten (Amtl. Bull. 1993 N 1843).
Ist demnach die Aufzählung der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in Art. 18 KLV als abschliessend zu betrachten, so ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung nicht ausgewiesen, weil die Krankheit darin nicht aufgeführt ist... "
(RAMI 5/1998 cit. consid. 4)
Il TFA ha ribadito tale opinione nella sentenza pubblicata in RAMI 6/1998 pag. 557 e seg. in cui é stato negato carattere di lacuna alla mancata menzione del diabete tra le malattie gravi che determinano necessità di cure dentarie:
"
...
3.- a) La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 194 consid. 4
1
). Cela résulte déjà de l'art. 33 al. 2 LAMal, selon lequel il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail les prestations visées par l'art. 31 al. 1 LAMal. En outre, rien dans le texte des normes de délégation susmentionnées (art. 33 al. 2 LAMal, art. 33 let. d OAMal), ni d'ailleurs dans celui des dispositions citées de l'OPas, ne permet de dire qu'il puisse s'agir d'une liste exemplative. Enfin, l'examen des travaux préparatoires révèle que le législateur a voulu que soit dressé par voie d'ordonnance un catalogue exhaustif des maladies pour lesquelles l'assurance doit prendre en charge les traitements dentaires. Tant la commission d'experts pour la révision de l'assurance-maladie (rapport du 2 novembre 1990, p. 52) que le Conseil fédéral dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 139 sv.) ont insisté sur la nécessité d'établir un tel catalogue. Par la suite, cet impératif a été constamment réaffirmé, en particulier lors des délibérations de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national (procès-verbal de la séance du 1
er
avril 1993, p. 34ss), puis devant le plénum du Conseil national (BO CN 1993 p. 1843)... " (RAMI 6/1998 pag. 557
e seg. consid 3a)
Dunque, l’elenco di cui agli art 17 - 19a OPre non può essere oggetto di un’interpretazione estensiva.
2.5. In concreto i motivi che hanno condotto al trattamento dentario, i cui costi sono in discussione, sono descritti nei rapporti medici del dott. _ agli atti. Il professionista _ ha ritenuto una dislocazione del dente 23 verso palatinale mesiale con aumento dello spazio pericoronare in maniera cistica. Il medico ha ritenuto come senza una cura ortodontica potrebbero sorgere danni agli incisivi. In uno scritto 31 maggio 2000 il dott. _ si è rivolto alla Cassa evidenziando come:
"
La situazione del 23 non ha migliorato, bensì ha continuato a spostarsi a palatino-mesiale, è quindi necessario un agganciamento per portarlo nell'arcata.
Questa condizione presenta, secondo nostro parere, una dislocazione con valori di malattia ai sensi della legge (Zahnverlagerung mit Krankheitswert): dislocazione, ciste e pericolo di riassorbimento dei denti vicini (fenomeno concomitante patologico, Art 17a 2.1). La situazione richiede l'agganciamento e l'integrazione del canino nell'arcata, che di seguito chiede anche la coordinazione delle due arcate. A nostro parere esiste l'obbligo della cassa malati secondo la LAMal."
2.6. Nonostante un parere iniziale contrario all’assunzione delle spese di cura in seno all’assicurazione obbligatoria contro le malattie in sede di risposta al ricorso presentato da _, la Cassa ha ritenuto di condividere la valutazione medica del dott. _ (ribadita a più riprese). La Cassa ha quindi ammesso – unicamente con riferimento al dente 23 e non invece con riferimento ad altre correzioni per altri denti – che “parte della cura prevista ... fa parte della nozione delle cure dentarie generate da una malattia grave ai sensi dell’articolo 31, cpv. 1 lettera a) LAMal” con richiamo all’art. 17 OPre.
2.6.1. Ai sensi dell'art 17 OPre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili del sistema masticatorio elencate alle lettere a-f a condizione che l'affezione abbia il carattere di malattia. La cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga. La norma prevede in particolare l’obbligo di assunzione dei costi di cura quando si tratti (tra gli altri) di:
“a. malattie dentarie:
...
2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste).”
2.6.2. Vista la posizione assunta dalla Cassa, che condivide infine la qualifica di malattia riferita al dente 23 (sua dislocazione verso palatinale con spazio pericoronare aumentato in maniera cistica), non occorre particolare approfondimento per ammettere il necessario intervento della _ ai sensi dell’art. 31 LAMal e, per rinvio dell’art. 33 OAMal, dell’art. 17 OPre. Tale necessità deriva chiaramente dalla lettura dei rapporti medici citati redatti dal dott. _ ai quali la Cassa non ha contrapposto valide e serie certificazioni mediche convincenti, tanto da giungere a smentire il proprio medico fiduciario pendente procedura ricorsuale.
2.7. Sub judice sembrerebbe allora la questione a sapere a quanto deve ammontare l’intervento della Cassa a fronte della patologia riscontrata ed ammessa come sussumibile all’art. 17 litt. a) cpv. 2 OPre. Il dott. _ ha allestito un preventivo di spesa, ciò che la _ non sembra avere considerato nelle sue prese di posizione, con cui ha specificatamente evidenziato le sole spese a carico della cassa e specificatamente riferite alla dislocazione del dente 23. Il medico ha indicato in CHF 1'066.- i costi per documentazione e pianificazione, CHF 500.- per i costi di agganciamento, ed in CHF 3'500.- i costi per l’apparecchio fisso e “retenzione”, osservato come siano necessari i seguenti apparecchi: “Gosh, HG, Fissa nella mascella, agganciamento in anestesia locale, retenzione con retainr fisso e placca”. Il dott. _ ha quindi calcolato a carico della Cassa – per il dente 23 – la somma di CHF 5'066.-. Per quanto attiene invece i costi a carico della famiglia il professionista ha considerato, per “UK TF, Mono-HG, evt UK VT” una somma di CHF 4'500.- (importo per il quale il ricorrente – se dati gli estremi contrattuali – potrà domandare alla cassa di intervenire nell’ambito della assicurazione complementare categoria _).
2.8. Con scritto 23 novembre 2000 il dott. _, medico fiduciario della Cassa, rivolgendosi alla sua mandante ha considerato:
"
En me référant aux différents points pour une prise en charge de mon résumé sur les kyste folliculaires des canines incluses retranscrit ci-dessous:
1) Inclusion totale en position haute et en dehors de l'arcade alvéolaire
2) Retard important lors de la mise en place
3) Image coronaire kystique
4) Déplacement radiculaire des dents voisines
5) Ne pas nécessiter déjà un traitement orthodontique, la participation se limitant alors au surcoût lié à cette complication
6) Ne pas avoir été
«oubliée»
lors d'une reconstruction prothétique précédente
7) Ne pas être à la charge de l'assurance invalidité pour les mineurs
On constate que tous les points sont remplis sauf le n° 5. Si la demande de prise en charge se limite bien qu'à la dent 23 et pas aussi à la dent 13.
En effet un
traitement orthodontique
est
déjà, et aussi nécessaire
de l'autre côté.
Dès lors conformément à l'usage la prise en charge sera limitée globalement à
50%
des soins envisagés."
2.9. In nessun allegato il dott. _ o la _ specifica in maniera dettagliata in cosa consista la contestazione del preventivo del dott. _. La Cassa si è limitata a ritenere che altri denti sarebbero coinvolti nella correzione, ciò che dovrebbe essere preso a carico dall’assicurato e quindi l’onere assunto dalla Cassa ammonterebbe al 50% dell’importo esposto. Si tratta di contestazione generica che evidenzia un mancato approfondito esame del preventivo del dott. _ ed una mancata contestazione punto per punto dello stesso. Non si capisce perché la Cassa non abbia considerato, nella sua discussione su questo punto, che il preventivo complessivo ammonta a CHF 9'600.- e non unicamente a CHF 5'066.-. La Cassa non ha valutato e discusso né la durata della cura, né la necessità d’utilizzo degli apparecchi segnalati come necessari dal dott. _, né gli onorari e spese per l’allestimento e la pianificazione nonché per l’agganciamento. Una contestazione generica da parte dell’amministrazione, senza esame e discussione, senza contrapporre proprie cifre a fronte del preventivo del dott. _, senza considerazione delle altre spese poste a carico dell’assicurato non può essere ritenuta. Non basta indicare che, essendo necessari lavori “dall’altra parte” e quindi per altri denti, la Cassa debba intervenire nella misura del 50%, od ancora (XII.23) che “la mia determinazione è mantenuta” a fronte del fatto che l’ortodontista conteggi cinque problemi importanti e quello relativo al dente 23 “figura soltanto in ultima posizione”. Il preventivo appare completo, tecnico, dettagliato e preciso e specifica quanto necessario per la cura del dente 23. La cifra indicata dal dott. _ non appare comunque rilevante in questa sede, il trattamento non essendo ancora stato eseguito. Qui occorre che il TCA ammetta, o meno, l’esistenza di un caso d’applicazione dell'OPre e quindi la necessità di intervento della Cassa nell’ambito dell’assicurazione medico sanitaria, come deciso.
2.10. Alla luce di quanto precede questo TCA è dell’avviso che l’integralità dei costi di cura previsti dal dott. _ per il dente 23 vadano presi a carico dalla _ nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Il ricorso va quindi accolto come specificato e le spese imposte dalla cura del dente 23 per la patologia nota e riconosciuta saranno pagate dalla _ nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria. Visto l’esito del gravame, a carico della Cassa resistente ed a favore del ricorrente, patrocinato da un legale, si impone la fissazione di ripetibili cifrate – alla luce dei necessari interventi dell’avv. _ – in CHF 1’800.-.