# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 72164365-ce27-4822-99f8-d65452f6b6ef
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2015
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1970, arbeitete bei der
Y._
als Verkäuferin und war in dieser Eigenschaft nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) bei der SWICA Versicherungen AG (SWICA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie sich am 2
7.
Mai 2010 rückwärtsgehend an einer sich öffnenden Tür stiess und sich dabei die Schulter verletzte (Unfallmeldung vom 1
0.
Mai 2010,
Urk.
8/1). Fortan ging sie keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. Die SWICA erbrachte die gesetzli
chen Leistungen (Heilbehandlungskosten, Taggelder,
Urk.
8/6).
Gestützt auf das von ihr bei
Dr.
med. Z._
, Orthopädische Chirurgie FMH, in Auftrag gegebene Gutachten vom 1
6.
Juni 2012 (
Urk.
8/54; Ergänzung vom 2
4.
September 2012,
Urk.
8/57) sprach die SWICA der Versicherten mit Verfü
gung vom
9.
Januar 2013 (
Urk.
8/68) ab
1.
Dezember 2012 eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 10
%
sowie eine
Integritätsentschädi
gung
basierend auf einem Integritätsschaden von 40
%
zu. Nachdem die Versi
cherte dagegen am
8.
Februar 2013 Einsprache erhoben und eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100
%
sowie eine
Integritätsentschä
digung
basierend auf einer Integritätseinbusse von 50
%
beantragt hatte (
Urk.
8/73), teilte die SWICA am 2
4.
Mai 2013 (
Urk.
8/78) mit, dass sie die Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 17
%
ausrichten werde. Die Versicherte hielt am
2.
September 2013 (
Urk.
8/84) an ihrer Einsprache fest, worauf die SWICA am 3
0.
Juni 2014 über die Einsprache entsprechend ihrer Mitteilung vom 2
4.
Mai 2013 (
Urk.
8/78) entschied (
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob
X._
am
3.
September 2014 (
Urk.
1) Beschwerde und beantragte insbesondere eine Invalidenrente basierend auf einem
Invaliditäts
grad
von 100
%
und eine Integritätsentschädigung basierend auf einer
Integri
tätseinbusse
von 50
%
. Ferner beantragte sie, es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin eine Rechtsverweigerung begangen habe, da sie auf ihr Revisionsgesuch vom
2.
September 2013 nicht eingegangen sei. Es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, die notwendigen Abklärungen zu treffen. Schliesslich ersuchte sie darum, ihr in der Person von Rechtsanwalt Stephan Kübler einen unentgeltlichen Rechtsbeistand zu geben. Dieses Gesuch wurde mit Verfügung vom
3.
De
zember 2014 bewilligt (Urk. 17).
Mit Beschwerdeantwort vom
6.
Oktober 2014 (
Urk.
6) schloss die Beschwerde
-
geg
nerin
auf Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin reichte am 1
3.
Januar 2015 eine Stellungnahme und einen Arztbericht ein (
Urk.
19-20), was der Beschwerdegegnerin am
3.
Juni 2015 mitgeteilt wurde (
Urk.
21).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien sowie auf die Akten ist, soweit für die
Ent
-
scheid
findung
erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin hat die Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung (
Art.
18 f. UVG,
Art.
7 f. und
Art.
16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) sowie für den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (
Art.
24 f. UVG) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
2.
Strittig ist zunächst der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin. Die
Beschwerde
gegnerin
hat in ihrem
Einspracheentscheid
festgestellt, dass die Beschwerdeführerin in angepassten Tätigkeiten voll arbeitsfähig
ist
, und einen Invaliditätsgrad von 17
%
ermittelt. Demgegenüber erachtet die Beschwerde
führerin einen Invaliditätsgrad von 100
%
als ausgewiesen. Dies begründet sie zum einen damit, dass sie zu 100
%
arbeitsunfähig
sei.
Zum anderen könne sie eine allenfalls noch vorhandene, in jedem Fall aber massiv eingeschränkte Arbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nicht verwerten.
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin verletzte sich am 2
7.
April 2010 nach einem Zusammen
stoss mit einer sich öffnenden Türe die rechte Schulter. Die
Erstbe
handlung
erfolgte in der
A._.
Der Beschwerdeführerin wurde in der Folge eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert (
Urk.
8/1). Die von der
A._
in Auftrag gegebene diagnosti
sche Untersuchung ergab am 2
9.
April 2010 folgende Beurteilung: Inkomplette
subcapitale
Humerusfraktur
-
Bone
bruise
, keine nachweisbare
Fragmentdislo
kation
. Wahrscheinlich vorbestehende inkomplette
transmurale
Rotatorenman
schetten-Läsion
im ventralen Ansatzbereich der
Supraspinatusportion
ohne Retraktion der Seh
n
en und ohne
Nachweis einer Atrophie der Muskulatur. Mäs
sige
Tendinose
der
Subscapularisportion
(
Urk.
8/4).
3.2
In der
B._
wurde die Beschwerdeführerin in der Folge
weiterbehan
delt
. Von der Konsultation vom 1
5.
Juli 2010 wurde berichtet, dass eine
frozen
shoulder
rechts vorliege (bei
antero
-distaler
Supraspinatussehnen
-Läsion und Status nach Schulterdistorsion am 2
7.
April 2010). Grundsätzlich sei eine Rekonstruktion der
Supraspinatussehne
indiziert. Bei derzeitigem
Schmerz
bild
und Bewegungsausmass sei mit dem hohen Risiko einer Verschlechterung des Befundes im Sinne einer
Einsteifung
zu rechnen. Empfohlen werde die Weiter
-
führung intensivster Physiotherapie zum Wiedererlangen der vollen Beweg
-
lichkeit
und der Schmerzlinderung (
Urk.
8/8)
.
3.3
Am 1
5.
September 2010 sprachen die Ärzte der
B._
erneut von einer rekonstruktionswürdigen
Rotatorenmanschetten
-Läsion. Beim derzeitigen Krankheitsverlauf sei im Moment nicht an eine solche Operation zu denken. Das Risiko einer Verschlechterung der Beschwerden werde als sehr hoch erachtet. Im Moment stünden die Linderung der Schmerzen und eine Verbesserung der Beweglichkeit im Vordergrund. Hierzu sei eine intraartikuläre Infiltration mit
Kortikosteroiden
erfolgt. Es bestünden bei unverändertem Befund diffuse Schmerzen und massive Verspannungen (
Urk.
8/13).
3.4
Am
9.
November 2010 wurde aus der
B._
berichtet, dass es seit der letzten Konsultation mit
glenohumeraler
Infiltration zu einer leichten Ver
schlechterung des Bewegungsumfangs gekommen sei und sich die Beschwerden eher akzentuiert als gebessert hätten. Deshalb würde auf eine
Manualtherapie
verzichtet und es werde eine weiterführende sanfte physiotherapeutische
Beübung
empfohlen. Definitiv müsse momentan von einer Operation abgeraten werden. Die Arbeitsunfähigkeit betrage 100
%
(
Urk.
8/17).
3.5
Am 2
4.
November 2010 berichtete
Dr.
med. C._
, Facharzt FMH für Orthopä
dische Chirurgie, zuhanden der Beschwerdegegnerin, dass sich bei der
Be
-
schwerdeführerin
nach dem Unfallereignis vom 2
7.
April 2010 relativ schnell eine
frozen
shoulder
gebildet habe, weswegen sie in die
B._
zur operativen Revision überwiesen worden sei. Dort sei jedoch korrekterweise eine Operation abgelehnt worden, weil bei dieser zunehmend
eingesteiften
Schulter ein Operationsrisiko viel zu hoch gewesen wäre, um ein gutes Ergebnis zu erzielen. Mittlerweile sei zweimal Kortison ins Schultergelenk injiziert worden. Die Situation werde jedoch von Monat zu Monat schlechter. In der heutigen Untersuchung sei am rechten Schultergelenk nur noch eine Wackelbewegung vorgelegen und es habe ein massiver Schulterschiefstand nach rechts bestanden. Die Beschwerdeführerin klage über heftigste Schmerzen in der Schulter und in
der Nackenmuskulatur rechts. Bereits beim Berühren und bei nur versuchswei
ser, annähernd passiver Bewegung des Schultergelenks komme es zu heftigen Schmerzen und Ausweichbewegungen. Kurzum liege ein katastrophales Zustandsbild vor.
Eine operative Revision der nachgewiesenen
Rotatorenmanschettenläsion
sei in diesem Zustand nicht möglich. Hier sei weiterhin ausschliesslich mit konserva
tiven Massnahmen zu arbeiten, wie eine erhöhte Anzahl von Physiotherapie im Trockenen und im Wasser und eventuell eine psychologische Therapie in Begleitung. Empfehlenswert sei ein mindestens dreiwöchiger
Rehabilitationsauf
enthalt
in der
D._
, denn nur hier könne die erhöhte Physiothe
rapie, Ergotherapie und die psychologische Betreuung vor Ort durchgeführt werden (
Urk.
8/19).
3.6
Vom 1
4.
Dezember 2010 bis am 1
9.
Januar 2011 hielt sich die
Beschwerdefüh
-
re
rin
zu Rehabilitationszwecken in der
D._
auf. Als Probleme bei Austritt wurden Schulterschmerzen rechts, eine massive Schonhaltung, ein maladaptiver Umgang mit Schmerzen und
Katastrophisie
rungstendenzen
sowie ein deutlicher Schulterschiefstand genannt. In der zusammenfassenden Beurteilung des Austrittsberichts wurde aus diagnostischer Sicht geschildert, dass ein
Arthro
-MRI eine persistierende
Tendinopathie
mit Partialruptur der tiefen Schichten der
Supraspinatussehne
ohne Hinweis auf eine
transmurale
Ruptur sowie eine diskrete
Tendinopathie
der
Subskapula
rissehne
und eine
subakromiale
Enge gezeigt habe. Die Beschwerdeführerin habe an einem intensiven, multimodalen Therapieprogramm teilgenommen. Sie habe sich im Gespräch an Informationen und Anregungen über einen besseren Umgang mit Schmerzen interessiert, es hätte
n
aber nur kleine Veränderungen im Verlauf des Aufenthaltes beobachtet werden können. Sie habe zwar die gelernten
Coping
-Strategien angewendet, habe aber letztendlich keinen aktive
ren Umgang mit den Schmerzen gefunden. Es habe leider keine wesentliche Verbesserung der Schmerzproblematik erreicht werden können. Die Beschwer
deführerin habe die Tendenz, den rechten Arm am Körper zu fixieren, um so die Schulter möglichst ruhig zu halten. In den
Thera
-
pien
versuche sie immer wie
der, ihren rechten Arm einzusetzen, habe jedoch Mühe, dies im Alltag umzuset
zen. Sie sei nur wenig bereit gewesen, ein
gewis
-
ses
Mass an Schmerzen zu tole
rieren und sich bis an die beobachtbare
funktio
-
nelle
Leistungsgrenze belasten zu lassen. Aus psychiatrischer Sicht zeige sich keine Leistungsminderung der Arbeitsfähigkeit. Eine Konversion könne jedoch nicht mit Sicherheit ausge
schlossen werden, da die Beschwerdeführerin einen maladaptiven Umgang mit ihren Schmerzen habe mit einer extremen
Schonhal
-
tung
der rechten
Schulter
partie
. Eine psychosomatische Mitbetreuung habe sie in einem Gespräch abge
lehnt.
Zusammenfassend habe keine wesentliche Verbesserung der
Schmerzproblema
tik
und nur eine unwesentliche Verbesserung der Belastbarkeit erreicht werden können. Die arbeitsrelevanten Probleme seien die belastungsabhängigen Schmerzen im Schulterbereich rechts sowie die massive
Bewegungseinschrän
kung
derselben. Die angestammte Tätigkeit als Verkäuferin sei aktuell nicht zumutbar. Die Arbeitsfähigkeit in einer anderen Tätigkeit werde noch nicht beurteilt, da sich die Beschwerdeführerin noch in der medizinischen Phase befinde. Somit sei sie zurzeit voll arbeitsunfähig (
Urk.
8/26).
3.7
Der Telefonnotiz der Beschwerdegegnerin mit der
B._
vom
8.
März 2011 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin dort nicht mehr weiterbehandelt werden könne, da man absolut nicht mehr wisse, wie
man
ihr helfen könnte. Sie halte die ganze Zeit den rechten Arm mit dem anderen Arm fest und lasse ihn nicht mal hängen. Eine Untersuchung sei schon gar nicht mehr möglich, da dies zu starke Schmerzen verursache. Vielleicht würde sie auf Psychopharmaka ansprechen, was man ihrem Hausarzt in der
A._
so mitgeteilt habe. Es sei jedoch fraglich, ob sie solche Medikamente einnehmen werde (
Urk.
8/28).
In ihrem Bericht an die Beschwerdegegnerin (datiert 2
8.
Februar 2011) teilte die
B._
sodann mit, dass zwar ein operativer Eingriff die Methode der Wahl wäre, ein solcher bei der Beschwerdeführerin jedoch aufgrund der Gesamtsituation (Maladaption,
Katastrophisierungstendenz
) definitiv nicht in Frage komme. Eine
Rotatorenmanschettenrekonstruktion
würde postoperativ mit einer sehr aufwändigen, langwierigen Rehabilitationsphase zusammenhän
gen und die Fähigkeit der Adaption des Patienten an intensive physiotherapeu
tische
Beübung
sei eine zwingende Voraussetzung. Deshalb könne der Beschwerdeführerin leider aus schulterorthopädischer Sicht keine weitere The
rapie angeboten werden und die Behandlung werde somit abgeschlossen (
Urk.
8/29).
3.8
In seinem Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin vom
3.
Mai 2011 (
Urk.
8/32) berichtete
Dr.
Z._
, dass die Beschwerdeführerin durch den Unfall vom 2
7.
April 2010 eine im MRI nachgewiesene, sehr grosse Partialläsion der
Supraspinatussehne
erlitten habe mit einer möglichen sehr kleinen
transmuralen
Komponente. Trotz sofortiger Physiotherapie sei es zu progredienten Schmerzen mit Bewegungseinschränkung der rechten Schulter gekommen. Therapeutisch habe zu jedem Zeitpunkt die Indikation für eine Rekonstruktion der
Rotatoren
manschette
bestanden, doch sei bei einer zunehmenden
Einsteifung
der rechten Schulter ein operativer Eingriff kontraindiziert gewesen. Man habe sich deshalb auf physiotherapeutische Massnahmen unterstützt durch Analgetika beschränkt. Auch mit einem ergänzenden stationären sechswöchigen Aufenthalt in der
D._
habe die weitere ungünstige Entwicklung mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung nicht beeinflusst werden können. Aktuell sei der rechte Arm aufgrund der Schmerzen und der Funktionseinschränkung nicht einsetzbar. Die Beschwerdeführerin sei im täglichen Leben mehrheitlich auf fremde Hilfe angewiesen. Mit einer Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit könne aktuell und in absehbarer Zeit nicht gerechnet werden.
Aufgrund der klinischen Befunde vom 1
8.
April 2011 und des letzten MRI vom 1
2.
Januar 2011 (keine nennenswerten entzündlichen Veränderungen der Gelenkkapsel mit erhaltenem unterem
Recessus
) liege nicht eine rein posttrau
matische
frozen
shoulder
vor, sondern vielmehr eine wesentlich komplexere pathologische Situation mit Verdacht auf
Algodystrophie
, begleitender
frozen
shoulder
, schmerzbedingter Funktionseinschränkung, Symptomausweitung und pathologischer Schmerzverarbeitung. Die Prognose sei ungünstig, da die Prob
lematik schlecht behandelbar sei und bereits eine selektive Atrophie des
Supra
spinatus
vorliege. Therapeutisch werde Folgendes vorgeschlagen:
(1)
Abklärung einer allfälligen
Algodystrophie
mit entsprechender Infusions
-
be
handlung
.
(2)
Psychologische Begleitung.
(3)
Weitere Physiotherapie über mehrere Monate, da eine
frozen
shoulder
jeglicher Genese eine sehr lange Rehabilitation benötige.
(4)
Unterstützung durch Medikamente.
(5)
Allenfalls Alternativmedizin, insbesondere chinesische Medizin.
(6)
Operation nach Wiederherstellung der normalen Schulterfunktion. Diesbe
züglich sei die Prognose jedoch sehr schlecht.
3.9
Am 1
4.
Juli 2011 berichtete Prof.
Dr.
med.
E._
,
dass
bei der Beschwer
deführerin unter Berücksichtigung der von ihm erhobenen Befunde ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) im Übergang von Stadium II zu Stadium III vorliegen könnte. Es sei eine versuchsweise
Bisphosphonat
-Behandlung empfohlen, am ehesten mit einer Infusion von
Aclasta
, 5 mg (
Urk.
8/37).
3.10
Am 2
3.
November 2011 wurde aus der
A._
berichtet, dass die Beschwer
deführerin sich monatlich zur Verlaufsbeurteilung melde. Weder die Schmerzsymptomatik noch die Beweglichkeitseinschränkung hätten sich ver
bessert. Auch die von Prof.
E._
vorgeschlagene
Aclasta
-Infusion habe kei
nerlei Veränderungen gebracht. Im Gegenteil, sie sei von der Beschwerdeführe
rin schlecht ertragen worden. Es sei zu Nebenwirkungen mit grippalen Symp
tomen über eine Woche gekommen. Die diagnostischen Untersuchungen hätten ein unverändertes Beschwerdebild gezeigt. Neu sei ein Versuch gemacht wor
den, zusätzlich zur üblichen Analgesie
Lyrica
einschleichend zu geben, dessen Erfolg aber noch abzuwarten sei (
Urk.
8/41).
3.11
Die Beschwerdeführerin suchte am
6.
Dezember 2011
Dr.
med. F._
, Innere Medizin und Rheumatologie FMH auf. Dieser berichtete am 2
2.
Dezember 2011, dass im Moment physiotherapeutische Behandlungen durchgeführt würden. Es handle sich um symptomatische Therapie, dazu komme ein Versuch eines sys
temischen Steroidstosses. Für sämtliche Belastungen des rechten Armes sei die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig. Zudem bestehe anamnestisch auch eine psychiatrische Erkrankung, die aus rheumatologischer Sicht nicht beurteilt werden könne. Der Behandlungsverlauf sei abzuwarten. Bei
Beschwer
depersistenz
werde die Beschwerdeführerin wahrscheinlich zur
second
opinion
auf die Schulterorthopädie am
G._
überwiesen (
Urk.
8/44).
3.12
Aus dem
G._
wurde am 2
0.
März 2012 berichtet, dass man sich der Beurtei
lung der bisherigen Arztberichte anschliessen könne. Ein operatives Vorgehen sei aktuell sicherlich nicht erfolgsversprechend und würde die Situation allen
falls verschlimmern. Auch sei diese im Hinblick auf die vorliegende
Sehnenver
letzung
gar nicht klar zwingend angezeigt. Im Vordergrund stehe die chronische Schmerzproblematik mit deutlicher
Somatisierungstendenz
, welche es zu durch
brechen gelte. Mit Einverständnis der Beschwerdeführerin sollte diese deshalb von der Schmerzklinik des
G._
aufgeboten werden, wo dann ein entsprechen
des Therapiekonzept erstellt würde.
3.13
Am 1
6.
Juni 2012 verfasste
Dr.
Z._
erneut ein Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin. Er führte aus (S. 9 ff.), dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall am 2
7.
April 2010 an beiden Schultern völlig beschwerdefrei gewe
sen sei und ihre körperlich belastende Tätigkeit vollumfänglich habe ausüben können. Nach dem Unfall mit grosser Partialläsion des
Supraspinatus
und inkompletter, nicht dislozierter
subcapitaler
Humerusfraktur
rechts habe sich ein therapieresistentes zunehmendes Schmerzsyndrom im rechten Schulterbereich mit Bewegungseinschränkung entwickelt. Wegen dieser
frozen
shoulder
habe die indizierte Rekonstruktion der
Rotatorenmanschette
nicht durchgeführt wer
den können und man habe sich auf ein rein konservatives Behandlungskonzept beschränken müssen. Trotz konsequenter mannigfaltiger Physiotherapie unter
stützt durch Analgetika und einem sechswöchigen Rehabilitationsaufenthalt in
D._
hätten sich die Schmerzen ausgeweitet und es sei eine massive
Funkti
onseinschränkung
mit Behinderung im täglichen Leben sowie einer vollständi
gen Arbeitsunfähigkeit verblieben. Wegen Verdacht auf
Algodystrophie
sei eine Abklärung bei Prof.
E._
erfolgt, welcher aufgrund der vermehrten
Radio
nuklid-Anreicherung
ein CRPS vermutet habe. Doch sei die entsprechende Infusionsbehandlung von der Beschwerdeführerin sehr schlecht ertragen wor
den. Weitergehende konservative Behandlungen hätten bis zum heutigen Tag fehlgeschlagen und es böte sich aktuell ein eindrückliches klinisches Bild mit einer sehr stark schmerzhaften rechten Schulter, Funktionseinschränkung, Mus
kelatrophien, trophischen Störungen, Kraftminderung und ausgeprägter Behin
derung im täglichen Leben. Die Beschwerdeführerin sei weitgehend auf fremde Hilfe angewiesen und könne bei der jetzigen medizinischen Problematik ihre Arbeit nicht mehr aufnehmen.
Diagnostisch liege trotz Fehlens der radiologischen Zeichen ein posttraumati
sches chronisches CRPS der rechten oberen Extremität vor. Die Pathologie sei dadurch charakterisiert, dass es nach einer äusseren Einwirkung zu Dystrophien und Atrophien komme mit Schwellungen und Hautveränderungen. Die Patho
genese der Erkrankung, welche in Stadien verläuft, sei noch nicht geklärt. Bei der Beschwerdeführerin liege am ehesten Stadium III (keine Funktion mehr, Endstadium) vor mit einer sehr ungünstigen Prognose.
Bei Berücksichtigung der Anamnese und der jetzigen medizinischen Situation müsse mit einem bleibenden Nachteil gerechnet werden: dauernde
Bewegungs
einschränkung
der rechten Schulter, persistierendes Schmerzsyndrom mit Atro
phie und Kraftverlust. Das Ausmass des bleibenden Nachteils könne zurzeit nicht vollumfänglich abgeschätzt werden.
Die Behandlung sei sehr langwierig und lediglich symptomatisch, da keine
Stan
dardtherapie
bekannt sei. Die Therapie gehöre in die Hände von Fachärzten, welche in der Schmerzbehandlung erfahren seien und ein interdisziplinäres Vorgehen gewohnt seien, so beispielsweise
Fachleute in Schmerzzent
r
e
n. Der
Beizug
eins Psychologen oder Psychiaters wäre wahrscheinlich ebenfalls hilf
reich.
Bis auf weiteres könne aufgrund der aktuellen medizinischen Problematik keine Wiedereingliederung durchgeführt werden. Rein unfallbedingt sei die Beschwer
deführerin zu 100
%
arbeitsunfähig. Die Schmerzen könnten vollumfänglich objektiviert werden und der Unfall sei einzige Ursache der festgestellten
gesundheitlichen Störung. Aufgrund des bisherigen Verlaufes könne mit einer namhaften Verbesserung des Gesundheitsschadens nicht mehr gerechnet wer
den. Zur Erhaltung des Zustandes seien weitere medizinische Massnahmen not
wendig.
Zur Verbesserung der Schulterfunktion müsste eine
arthroskopische
Adhäsiolyse
durchgeführt werden mit anschliessender intensiver Physiotherapie und eventu
ell stationärem Rehabilitationsaufenthalt. Bei Berücksichtigung der gesamten medizinischen Situation wäre bei einem derartigen Eingriff mit Komplikationen zu rechnen und eine positive Prognose wäre äusserst fraglich. Im jetzigen Zustand sei die Operation weder dem Operateur noch der Beschwerdeführerin zumutbar. Die Rekonstruktion der
Rotatorenmanschette
selber könne erst nach Wiederherstellung der Schulterfunktion durchgeführt werden.
Aufgrund der Schmerzen, der ausgeprägten Bewegungseinschränkung und der Kraftverminderung sei die Beschwerdeführerin im täglichen und auch im beruf
lichen Leben massiv eingeschränkt. Sie sei mehrheitlich auf fremde Hilfe ange
wiesen und könne den rechten Arm nicht einsetzen. Sie verwende praktisch ausschliesslich den linken Arm. Tätigkeiten mit dem rechten Arm sind keinerlei zumutbar. Die Beschwerdeführerin sei einarmig. Es könne kein Belastungsprofil angegeben werden. Sie leide an einem chronischen komplexen regionalen Schmerzsyndrom mit sehr ungünstiger Prognose. Mit der bisherigen Behand
lung sei es nicht gelungen, die Symptome zu verbessern, und es liege eine mas
sive verminderte Belastbarkeit des in Adduktion und Innenrotation weitgehend fixierten Armes vor. Aufgrund des bisherigen Verlaufes könne zur Arbeitsfähig
keit in angepasster Tätigkeit nur negativ Stellung bezogen werden. Aller Voraussicht nach werde die Beschwerdeführerin dauernd zu 100
%
arbeitsunfä
hig bleiben.
Bis jetzt seien alle therapeutischen Bemühungen erfolglos gewesen und es könn
ten keine medizinischen Massnahmen angegeben werde, welche den Gesundheitszustand namhaft verbessern könnten.
Die rechte Schulter sei weitgehend versteift in Adduktion und Innenrotation, was einem Integritätsschaden von 30
%
entspreche. Es sei nicht auszuschlies
sen, dass als Folge der Schulterpathologie schlussendlich auch eine
Bewegungs
einschränkung
des Ellbogens und der rechten Hand auftrete, womit der gesamte prognostizierte Integritätsschaden 50
%
betrage (
Urk.
8/54).
3.14
Die Beschwerdegegnerin stellte
Dr.
Z._
im Anschluss an das unter E. 3.1
3
hiervor genannte Gutachten ergänzende Fragen zur zumutbaren Tätigkeit unter Berücksichtigung, dass nur der linke Arm voll einsatzfähig ist.
Dr.
Z._
führte am 2
4.
September 2012 dazu aus, dass bei der Beschwerdeführerin
überlas
tungsbedingte
Schmerzen am Ansatz des
musculus
deltoideus
bei der Flexion und bei den Rotationen auf oder über der Horizontalen vorlägen, mit oder ohne Belastung. Aufgrund dieser
Ansatztendopathie
könne Folgendes festgehalten werden: Überkopf-Arbeiten seien nur kurzzeitig zumutbar, auf Rumpfhöhe seien Arbeiten zu 50
%
zumutbar und unter Rumpfhöhe sei das Anheben von Lasten zu 50
%
zumutbar; das Tragen von Lasten sei uneingeschränkt zumutbar. Die Fortbewegung in ebenem und unebenem Gelände sei uneingeschränkt zumut
bar. Das Hochsteigen von Leitern und dergleichen, wo die Beschwerdeführerin die linke Hand zur Hilfe nehmen müsse, sei wegen der Schmerzprovokation und aus Gleichgewichtsgründen nicht zumutbar. Zum Durchführen von repetitiven Tätigkeiten sei wiederum festzuhalten, dass Tätigkeiten über Kopf nicht zumut
bar, auf Rumpfhöhe kurzzeitig zumutbar und unter Rumpfhöhe zumutbar seien (
Urk.
8/57).
4.
Zunächst ist festzuhalten, dass dem in den Akten befindlichen
Observationsbe
richt
vom 3
0.
September 2014 (
Urk.
7) für die vorliegende Fragestellung nichts Aufschlussreiches zu entnehmen ist, weshalb auf diesen nicht weiter einzugehen ist. Aus sämtlichen medizinischen Berichten geht sodann hervor, dass sich die Beschwerdeführerin am 2
7.
April 2010 unfallbedingt die rechte Schulter und insbesondere die
Supraspinatussehne
verletzt hat und seither an einer chroni
schen Schulterproblematik leidet. Alle involvierten Ärzte haben der Beschwer
deführerin aufgrund dieses Gesundheitsschadens eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
attestiert.
Dr.
Z._
gab auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin an, dass die Beschwerdeführerin den linken Arm auf Rumpfhöhe zeitweise und unter Rumpfhöhe uneingeschränkt brauchen könne. Einzig gestützt auf diese isoliert auf den linken Arm bezogenen und auftragsgemäss rein theoretischen Angaben von
Dr.
Z._
beurteilte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin in angepassten Tätigkeiten als voll arbeitsfähig und ermittelte s
o einen
Invalidi
tätsgrad
von 17
%. Angesichts der Komplexität der Krankheitsgeschichte der Beschwerdeführerin greift diese Beurteilung zu kurz.
Zum einen wird in den medizinischen Berichten immer wieder erwähnt, dass bei der Beschwerdeführerin abgesehen von ihrem ausgewiesenen somatischen Lei
den eine psychische Komponente mitwirkt, welche es ihr nicht ermöglicht, mit ihrer Schulterproblematik adäquat umzugehen. So hofften schon die Ärzte in der
B._
, dass die Beschwerdeführerin in der
D._
die erforderliche psychologische Betreuung erhalten werde. In der
D._
wurde von einem maladaptiven Umgang mit Schmerzen und von
Katastrophisierungstendenzen
berichtet und eine psychosomatische
Mitbetreu
ung
empfohlen, welche die
Beschwerdeführerin offenbar abgelehnt hat.
Dr.
Z._
berichtete schon in seinem ersten Gutachten von einer
Symptom
ausweitung
und einer pathologischen Schmerzverarbeitung und führte in seiner Therapieempfehlung eine psychologische Begleitung an. Im Bericht des
G._
ist ebenfalls von einer deutlichen
Somatisierungstendenz
die Rede, die es - in einer spezialisierten Schmerzklinik mit entsprechendem Therapiekonzept - zu durch
brechen gelte. In seinem jüngsten Gutachten aus dem Jahr 2012 führte
Dr.
Z._
ebenfalls wieder die Notwendigkeit einer interdisziplinären Schmerzbehandlung beispielsweise in einem Schmerzzentrum und des
Beizugs
eines Psychiaters oder Psychologen an. Auch wenn in den Akten somit immer wieder von einer
behandlungsbedürftigen
psychiatrischen Komponente mit starker Auswirkung auf den Umgang mit der Schulterproblematik und den damit verbundenen Schmerzen erwähnt wird, wurde die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht nicht begutachtet. Die Ausführungen von
Dr.
Z._
erfolgten aus rein orthopädischem Blickwinkel. In der von der
Beschwerdegeg
nerin
festgestellten Arbeitsfähigkeit fehlt damit die psychische Sicht, womit sich die Beurteilung als unvollständig erweist.
Zum anderen ist aber auch die Festsetzung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit aus rein somatischer Sicht einzig aufgrund der Angaben von
Dr.
Z._
zu zwei völlig isolierten, rein theoretisch noch möglichen
Bewe
gungsvorgängen
mit dem linken Arm als zu rudimentär zu beurteilen und genügt, insbesondere unter Berücksichtigung der komplexen
Krankheitsge
schichte
der
Beschwerdeführerin, als Grundlage für die Beurteilung des Anspruchs auf eine Invalidenrente nicht.
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese ein interdisziplinäres Gutachten einhole, welches sowohl aus orthopädischer wie auch aus psychiatrischer Sicht umfassend Aufschluss über die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in - den medizinischen Möglichkeiten angepassten und die beruflichen Kenntnisse und Fähigkeiten berücksichtigenden - zumutbaren Tätigkeiten gibt, und hernach über den Rentenanspruch neu entscheide.
Bei der Frage nach dem prognostischen Verlauf des Gesundheitsschadens und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin werden die Gutachter insbesondere auch dazu Stellung nehmen müssen, inwieweit es der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht (auch angesichts ihres noch relativ jungen Alters) zumutbar wäre, abgesehen von der bereits erfolgten rein auf die
Somatik
fokussierten Physiotherapiebehandlungen ihre Schmerzproblematik - wie von den involvierten Ärzten erwähnt und empfohlen - interdisziplinär bei spezialisierten Schmerzfachleuten therapeutisch anzugehen, um damit die ange
zeigte somatische Weiterbehandlung der Schultersehnenverletzung zu ermögli
chen. Auch wenn die Beschwerdeführerin schon seit Jahren in ärztlicher Behandlung steht, ist mit Blick auf die bisherige Krankheitsgeschichte jedenfalls nicht abschliessend davon auszugehen, dass sie tatsächlich alle in Frage kom
menden zumutbaren Therapiebemühungen unternommen hat.
5.
Das Gutachten wird sich schliesslich ebenfalls zu einem allfälligen
Integritätsscha
den
äussern müssen.
Dr.
Z._
hat ausgeführt, dass gegenwärtig aufgrund der Schulterversteifung rechts in Adduktion und Innenrotation ein Integritätsschaden von 30
%
vorliege, wahrscheinlich künftig aber mit einer Bewegungseinschränkung des Ellenbogens und der rechten Hand zu rechnen sei, was dann zu einem prognostizierten Integritätsschaden von 50
%
führen werde. Er hat zudem angegeben, dass das Ausmass des bleibenden Nachteils zum Zeitpunkt der Begutachtung nicht vollumfänglich habe abgeschätzt werden können. Unbesehen davon hat die Beschwerdegegnerin in der Folge den
Integ
ritätsschaden
aufgrund des Mittelwerts dieser beiden Prozentangaben festge
setzt, was geradezu willkürlich anmutet und jeder medizinischen und rechtli
chen Begründung entbehrt. Auch in diesem Punkt ist die Beschwerde gutzu
heissen und an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie nach Ein
holung des interdisziplinären Gutachtens über den Anspruch auf eine
Integri
tätsentschädigung
neu entscheide.
6.
Eine materielle Behandlung der von der Beschwerdeführerin am
2.
September 2013 (
Urk.
8/84) wegen Verschlechterung des Gesundheitszustands begehrten Revision durch die Beschwerdegegnerin war weder nötig noch möglich, da über den ursprünglichen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin noch gar nicht rechtskräftig entschieden worden war, weshalb vorliegend bezüglich Rechtsver
weigerung (
Urk.
1 S. 2
Ziff.
2) auf die Beschwerde nicht einzutreten ist. Ob ein Arztbericht im Zusammenhang mit dem Erlass eines Leistungsentscheides ein
zuholen oder zu berücksichtigen gewesen wäre oder ob ein solcher genügend berücksichtigt worden ist, kann im Übrigen im Rahmen der Anfechtung des betreffenden Leistungsentscheides gerügt werden und wird abgesehen davon im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auch von Amtes wegen durch das angerufene Gericht geprüft (
Art.
61
lit
. c ATSG), weshalb ein schutzwürdiges Interesse an der Feststellung eines solchen Umstandes ebenfalls zum Vornherein ausgeschlossen ist.
7.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat (
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das
Sozialversi
cherungsgericht
[
GSVGer
]). Der mit Honorarnote vom
4.
September 2015 (
Urk.
23) geltend gemachte Aufwand (14 Stunden und 30 Minuten sowie von Barauslagen in der Höhe von
Fr.
84.--) erscheint der Sache angemessen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
), weshalb die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, dem unent
geltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Stephan Küb
ler, (unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundensatzes von
Fr.
200.-- und zuzüglich Mehrwertsteuer) für das vorliegende Verfahren
Fr.
3’223.-- zu bezahlen.