# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** d1b35c9b-96b2-5d26-a694-dc3882bd56fb
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2003
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati _ dove beneficia, oltre che dell'assicurazione di base per le cure medico sanitarie, anche di alcune assicurazioni complementari (Assicurazione per le cure dentarie, Assicurazione d'infortunio per decesso e invalidità, Assicurazione delle cure medico-sanitarie _, Assicurazione complementare d'infortunio per le cure e Assicurazione delle spese di ospedalizzazione).
In data 26 novembre 2001 l'assicurata si è sottoposta ad una "visita oculistica di controllo per urgenza" presso il Dr. _, il quale ha compilato due ordinanze per medicamenti oftalmici (doc. _).
In data 3 dicembre 2001 l'interessata è stata nuovamente visitata dal Dr. _, il quale ha emesso una fattura di Lire 150'000, indicando "
visita oculistica urgente
." (doc. _)
La _ si è rifiutata di assumersi il costo delle visite e dei medicamenti, ritenendo non adempiute le condizioni dell'urgenza.
Questa presa di posizione è stata confermata con decisione su opposizione del 29 luglio 2002 (doc. _).
Con tempestivo ricorso/petizione del 25 agosto 2002 l'assicurata contesta la predetta decisione e osserva:
"
(...)
pag. 2 punto 1 (fatti) sono assicurata per la 1
a
classe e pago anche la _ + assicurazione _ Europe (richiamo la copertura assicurativa.
pag. 2-3 punto 5 contestato, non mi sono recata a _ per fare delle visite di controllo e acquistare medicamenti confermo che quello che mi è successo a _ mi è venuto all'improvviso.
Il fatto che manchi l'elenco di prestazioni di trattamento in territorio svizzero è una lacuna. Una lacuna non può essere usata quale base giuridica per giudicare, è un arbitro della _.
Contesto che il rientro in Svizzera fino a _ era esigibile; ho 78 anni, soffro di diverse patologie (la _ lo sa) e sono anche cardiopatica.
La sentenza del TFA del 31 agosto 2001 K83/01 ha definito ben diversamente l'urgenza.
Se la _ vuole usare questa sentenza del TFA se la studi prima di usarla a sproposito.
Contesto che probabilmente la data per l'appuntamento fosse già stata fissata in precedenza. Non si giudica su supposizioni "probabilmente". Non corrisponde a verità.
Chiedo di poter vedere l'incarto completo.
Appena possibile invierò la fotografia che dimostra cosa mi è successo improvvisamente a _.
Chiedo di annullare la decisione della _.
Protesto tasse e spese e chiedo che mi vengano rimborsate le spese da me pagate a _." (cfr. doc. _)
1.2. Con risposta del 21 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
"
(...)
5. Il 26 novembre 2001, la signora _ si è sottoposta a una visita oculistica di controllo "per urgenza" presso il Dr. _, a _, per un importo delle allora Lire 70'000, pari a CHF 53.85 (Lire 1'300=CHF 1). In quell'occasione, essa ha ricevuto due ordinanze mediche per dei medicamenti oftalmici, ritirati presso una farmacia del luogo in data 26 e 30 novembre 2001, per un montante di Lire 84'300, equivalenti a CHF 64.85 (allegati _ a _, agli atti).
Il 3 dicembre 2001, la ricorrente ha effettuato un'ulteriore visita oculistica "urgente", sempre presso il Dr. _, a _, fatturata Lire 150'000, equivalenti a CHF 115.40 (allegato _, agli atti).
6. Tramite il formulario "Attestazione di malattia", datato 4 gennaio 2002, l'assicurata ha invitato la _ all'assunzione malattie dei costi relativi i trattamenti seguiti a _, presso il Dr. _, e dovuti ad un "improvviso acuto male all'occhio sinistro" (allegato _, agli atti). Il 17 gennaio 2002, la competente sezione della convenuta in Ticino rifiutava di dar seguito alla richiesta.
7. Per lettera datata 21 gennaio 2002, la ricorrente ha espresso il suo disaccordo alla posizione presa dalla _. Ella richiedeva pertanto all'assicuratore l'emissione di una decisione formale (allegato _, agli atti).
8. Con decisione del 20 febbraio 2002, la _ ha confermato che per le note d'onorario del Dr. _ di _ e per le spese di cura sostenute all'estero dal 26 novembre al 3 dicembre 2001, non potevano essere corrisposte prestazioni.
Infatti, l'assicurazione obbligatoria delle cure mediche prevede un contributo per prestazioni all'estero unicamente se queste non possono essere effettuate in Svizzera.
L'altro caso di figura è rappresentato dall'urgenza: quest'ultima esiste se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita immediatamente di un trattamento medico e che il rientro in Svizzera non è medicalmente appropriato. Non è data l'urgenza se l'assicurato si è recato di proposito all'estero con lo scopo di seguire una cura od un trattamento.
Non trovando nella documentazione fornita alcun motivo particolare che lasciasse intravedere la necessità di più visite oculistiche di controllo effettuabili solo all'estero, non rappresentando l'improvviso acuto male all'occhio sinistro un motivo sufficiente ad escludere od impedire di traversare il confine, la convenuta concludeva che, giusta l'art. 36 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal), le cure oggetto del presente litigio potevano, e dovevano, essere eseguite in Svizzera.
Pertanto, recatasi all'estero a più riprese con l'intenzione di effettuarvi delle visite di controllo ed acquistare dei medicamenti, la domanda di presa a carico delle prestazioni formulata dalla ricorrente doveva essere respinta. La LAMal, invero, non comprende contributi per trattamenti medici finalizzati all'estero (allegato _, agli atti).
9. La signora _ ha sollevato tempestiva opposizione avverso la decisione di rifiuto resa dalla _.
Con l'opposizione 26 febbraio 2002, l'assicurata asserisce non essersi recata in Italia il 26 novembre 2001 per farsi curare, "essendo libera di andarci tanto quanto gli altri cittadini svizzeri che non devono fornire spiegazioni ad alcuno di cosa fanno in Italia". Sempre secondo l'assicurata, mentre era a _ avrebbe avuto un improvviso male all'occhio sinistro che l'avrebbe costretta a recarsi urgentemente dall'oculista più vicino, il Dr. _, in quanto le riusciva impossibile cercare in che strada si trovasse un ospedale con il reparto per le urgenze.
La ricorrente continua, per giustificare la seconda visita del 3 dicembre 2001 presso il Dr. _, arguendo essersi ancora recata in Italia perché aveva degli impegni. Così essa si motiva: "Se il 3 di dicembre 2001 ho avuto mentre ero in Italia un problema all'occhio non potevo fare diversamente (...) Il rientro in Svizzera (che dista pochi chilometri da _, ndr) nelle mie condizioni era inappropriato" (allegato _, agli atti).
10. La _ ha reso, il 29 luglio 2002, una
decisione su opposizione, confermando sostanzialmente quanto già esposto nella decisione formale (allegato _, agli atti). La decisione su opposizione è stata notificata all'assicurata in data 2 agosto 2002 (allegato _, agli atti).
La Signora _ ha inoltrato al Lodevole Tribunale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo datato 25 agosto 2002 (allegato _, agli atti).
(...)
12. Nel suo ricorso di diritto amministrativo 25 agosto 2002, la
Signora _ fa valere principalmente che il reparto di pronto soccorso dell'_ è sprovvisto di medici in grado di prestare le prime cure di oftalmologia. Questa mancanza avrebbe quindi costretto l'anziana assicurata non solo a traversare il confine, ma anche a sopportare uno spostamento fino a _. Da qui, la scelta di ricorrere ad un oculista di _ per i frequenti "casi di urgenza".
La _ ha quindi interpellato telefonicamente una persona responsabile del reparto di pronto soccorso dell'_, chiedendo se effettivamente per un improvviso acuto male all'occhio (allegato _, agli atti), non suffragato da alcun rapporto o documento medico e curato esclusivamente con delle gocce e del collirio (allegati _ e _, agli atti), si rendeva necessario uno spostamento sino al reparto di oftalmologia dell'_.
Il responsabile del reparto di pronto soccorso dell'_ ha confermato che i medici in servizio presso di loro sono in grado di occuparsi di qualsiasi tipo di problema comune che riguardi gli occhi. Vengono così eliminati eventuali corpi estranei che si sarebbero infilati nell'occhio, si praticano dei lavaggi, sono curate delle congiuntiviti o delle infiammazioni, si rilasciano certificati medici per procurarsi colliri o altri medicamenti in farmacia.
Qualora il caso specifico dovesse presentare particolarità o apparire urgente, l'_ si incarica di inviare il paziente direttamente presso un oftalmologo della zona. La possibilità esiste di convocare direttamente un oftalmologo presso il reparto di pronto soccorso.
L'_ ricorre all'Ospedale _ solamente in presenza di casi che richiedono un intervento, degli esami e del personale medico specializzato, proprio al reparto di oftalmologia.
Contrariamente a quanto sostenuto nel ricorso, la convenuta resta quindi dell'avviso che le visite effettuate ciclicamente dall'assicurata a _, presso il gabinetto del Dr. _, potevano senza rischio alcuno essere svolte anche al reparto di pronto soccorso dell'_. Gli argomenti sollevati nella fattispecie dalla Signora _ al fine di giustificare la scelta dell'oculista comasco risultano quindi essere di pura opportunità, non fondati su alcun argomento medico che attesti l'effettiva urgenza. Le prestazioni litigiose non sono pertanto a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
13. La ricorrente si scaglia nuovamente contro la decisione su
opposizione della convenuta, la quale aveva messo in dubbio il carattere di urgenza delle regolari visite presso il Dr. _, propendendo per delle visite su appuntamento già in precedenza fissate.
Il 10 settembre 2002, il Servizio giuridico della _ ha quindi telefonato al gabinetto medico del Dr. _, chiedendo espressamente se le visite oculistiche presso lo studio avvenivano previo appuntamento fissato con i pazienti, oppure se venivano accettati anche pazienti che si presentano spontaneamente per delle urgenze. La telefonista ha allora affermato che il gabinetto riceve pazienti esclusivamente su appuntamento. Non vengono trattati casi di urgenza o pazienti che si presentino senza un regolare appuntamento.
Questo conferma il sospetto espresso dalla convenuta nelle sue decisioni su opposizione, annullando l'arbitrio sollevato dalla ricorrente.
A tal uopo, la convenuta segnala al Lodevole Tribunale delle assicurazioni che le visite oculistiche della Signora _ presso l'Ospedale _, effettuate dal Dr. _, continuano regolarmente, senza che alcuna "urgenza" sia presente. Il 24 giugno 2002, infatti, la ricorrente ha svolto un esame a causa di un bruciore all'occhio destro, il quale si è risolto ritirando in farmacia, sempre a _, del collirio e del gel oculare. Il 4 settembre 2002, sempre all'Ospedale _, un'altra visita è stata compiuta dal Dr. _ per un nuovo bruciore dell'occhio destro dell'assicurata. Anche in questo caso, tutto si è risolto con un po' di collirio.
14. Le altre argomentazioni contenute nel ricorso di diritto

## Considerations