# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 4fcad63d-b7a4-50fb-b022-8f9b1a8e6c46
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2019
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1965, war zuletzt von 1998 bis 2015 als Rettungssanitä
terin beim
Y._
angestellt (Urk. 2/7/14, Urk. 2/7/26). Am 1
8.
November 2014 meldete sie sich unter Hinweis auf eine posttraumatische Belastungsstörung nach einem Rettungseinsatz bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 2/7/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab. Am 1
4.
Juli 2015 teilte sie der Versicherten mit, dass keine Eingliederungsmassnah
men möglich seien (Urk.
2
/
7/22). Nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
(Urk. 2/7/41-43, Urk. 2/7/51) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. Feb
ruar 2017 (Urk. 2/7/54)
einen Rentenan
spruch.
1.2
Die von der Versicherte
n
am 1
0.
März 2017
mit Antrag auf Ausrichtung einer ganzen Rente
dagegen erhobene Beschwerde (Urk. 2/1) hiess das hiesige Gericht im Verfahren IV.2017.00308 mit Urteil vom 2
9.
September 2017 in dem Sinne teilweise gut, als es die Verfügung vom 8. Februar 2017 aufgehoben und festge
stellt hat, dass die
Versicherte ab dem 1.
Mai 2015 Anspruch auf eine ganze In
validenrente und ab 1. November 2015 Anspruch auf eine
Dreiviertelsrente
hat (Urk. 2/15).
2.
2.1
Das Bundesgericht hiess die von der Beschwerde
gegnerin
am
1
0.
Januar 2018
dagegen erhobene Beschwerde (
Urk.
2/
18
) mit Urteil 8C_
30
/20
18 vom 1
7.
Juli 2018 (
Urk.
2/
1
9 = Urk. 1
)
in dem Sinne
teilweise gut
und hob das Urteil des hie
sigen Gerichts vom 2
9.
September 2017 insoweit auf
, als der
Beschwerdeführerin
mit Wirkung ab
1.
November 2015 eine
Dreiviertelsrente
der Invalidenversiche
rung zugesprochen wurde
. Es
wies die Sache
diesbezüglich
zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurück.
Im Übrigen wurde die Beschwerde abgewiesen.
2.2
In Nachachtung des Urteils des Bundesgerichts stellte das hiesige Gericht mit Be
schluss vom
1
7.
September 2018
(
Urk.
3) die Einholung eines
psychiatrischen Verlaufsg
utachtens bei
Dr.
med. Z._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
in Aussicht und gab den Parteien Gelegenheit,
gesetzliche Ab
lehnungsgründe geltend zu machen und allfällige Änderungen und Ergänzungen zur Fragestellung zu beantragen
.
Die Beschwerdegeg
nerin erhob mit Eingabe vom 1
1.
Oktober 2018
(
Urk.
5) keine Einwände gegen
den
in Aussicht genommene
n
Gutachter
und teilte mit, dass sie keine Ergänzungen
oder präzisierende Fragen
beantrage.
Die Beschwerdeführerin liess sich nicht vernehmen.
2.3
Mit Beschluss vom
3
0.
Oktober 2018 (Urk. 6
) hat das Gericht über das
Verlaufs
g
utachten und die Fragestellung definitiv beschlossen und
Dr.
Z._
mit der Begutachtung beauftragt. Ein Rechtsmittel gegen diesen Beschluss wurde nicht erhoben.
2.4
Die Beschwerdegegnerin und die Beschwerdeführerin nahmen am
1
4.
und 26. Juni 2019 (
Urk.
16; Urk. 18
) Stellung zum Gutachten vom
6.
Mai 2019 (Urk. 11
).
Mit Gerichtsverfügung vom
1
9.
August 2019
(
Urk.
20
) wurde die
BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich
beigeladen
. Mit Eingabe vom
4.
September 2019 (Urk. 21) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren Arztbericht (Urk. 22/1) ein.
Die Beigeladene verzichtete mit Eingabe vom
1
8.
September 2019
(
Urk.
24)
auf das Einreichen einer Stellungnahme, was den Parteien
mit Verfü
gung vom 1
9.
September 2019
zu
r Kenntnis gebracht wurde (Urk. 25
).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Irrtümlicherweise wurde die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, als Beschwerdeführerin und
X._
als Beschwerdegegnerin ins Rubrum aufgenommen. Dies ist zu korrigieren und
X._
ist als Be
schwerdeführerin und die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, als Beschwerdegegnerin ins Rubrum aufzunehmen.
1.2
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des
Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen
wieder herstellen
, er
halten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
1.4
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
turierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
Das für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychosomatische Leiden entwickelte strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indika
toren, die es
–
unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungs
faktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits
–
erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesge
richts 9C_590/2017 vom 1
5.
Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines ren
tenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Aus
wirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Ja
nuar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
1.5
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):
-
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
-
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
-
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
-
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
-
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
-
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
-
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)
-
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
-
gleichmässige Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
-
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5.
März 2018 E. 7.4).
1.6
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
2.1
Das Bundesgericht hielt im Wesentlichen fest, dass
das hiesige Gericht der Be
schwerdeführerin von Mai 2015 bis November
(richtig: Oktober)
2015 zu Recht eine ganze Invalidenrente zugesprochen habe (Urk. 1 E. 5.2.5). Bei Erlass des Ent
scheides habe es keine Kenntnis der per 3
0.
November 2017 geänderten Recht
sprechung habe
n können (BGE 143 V 409 und 418; E. 5.2.1)
. Ob
die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruch
s
grund
lage mit Blick auf den Zeitraum ab August 2015 anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei nachgewiesen seien, lasse sich basierend auf dem Entscheid des Sozialversicherungsgerichts bei gegebener Aktenlage nicht zuver
lässig beantworten.
Zwar habe das kantonale Gericht eine seither unvermindert fortbestehende Einschränkung des funktionellen Leistungsvermögens in jeder an
gepassten Tätigkeit um 50 % bejaht. Doch fehlten i
m Wesentlichen objektivier
bare echtzeitliche Feststellungen zu den massgebenden Indikatoren im zeitlichen Verlauf zwischen August 2015 und Februar 2017
(E. 5.2.4.4).
2.2
Nach Gesagtem bleibt die mit Urteil vom 2
9.
September 2017 zugesprochene, mit Wirkung ab
1.
Mai 2015 bis 3
1.
Oktober 2015 befristete und vom Bundesgericht bestätigte
Zusprache
einer ganzen Rente vom hier zu treffenden Entscheid unbe
nommen.
3.
3.1
In Vollzug des Urteils des Bundesgerichts vom 1
7.
Juli 2018 gab das hiesige Ge
richt eine psychiatrische Verlaufsbegutachtung der Beschwerdeführerin in Auf
trag
.
3.2
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete am
6.
Mai 2019 ein psychiatrisches Gutachten (Urk. 11).
Dabei nannte er folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S.
32
):
-
komplexe posttraumatische Belastungsstörung entsprechend einer andau
ernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10; F 62.0) im Rahmen eines
schwergradigen
Missbrauchserlebnisses mit körperlicher und sexueller Gewalt im Alter von 11 Jahren durch eine Person ausserhalb der engeren Familie (ICD-10; Z 61.5)
Das Adjektiv komplex bezieh
e
sich im vorliegenden Kontext auf eine anzuneh
mende Persönlichkeitsänderung beziehungsweise auf eine beeinträchtigte Per
sönlichkeitsreifung mit de
fac
to fehlender sexueller Reifung (
komplex bedeutet nicht, dass eine Persönlichkeitsstörung vorliegt). Entsprechend der heutigen Auf
fassung (vergleiche beispielsweise Schlumpf et a
l
, 20
13; Schlumpf et al
, 2014)
liessen
sich bei komplexen posttraumatischen Belastungsstörungen ein scheinbar normale
r Anteil (
apparently
normal
part
, ANP
) sowie ein emotionaler Anteil (
emotional
part
, EP) unterscheiden, wobei beim EP eine
sympathomimetische
, be
wusste, ängstliche Reaktion und eine
parasympathomimetische
, tonisch-immo
bile und
amnestische
Reaktion unterschieden werden
würden
. Anlässlich der Un
tersuchung vom 2
5.
Februar 2019
habe
sich die
Beschwerdeführerin
im Zustand des (kognitiven) ANP
präsentiert
. Anlässlich der Untersuchung vom 2
5.
Februar 2019
hätten
sich weder ein
sympathomimetischer
noch ein
parasympathomime
tischer
EP beobachten
lassen
. Diese Feststellung widerleg
e
die Diagnose einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung nicht, sondern bedeute ledig
lich,
dass sich die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Untersuchung in einem emotional stabilen Zustand befunden habe.
Dr.
Z._
nannte folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit (S. 32 f.):
-
Differen
t
ialdiagnose einer dissoziativen Störung (ICD-10 F44.9)
-
Zustand nach leichter depressiver Episode (ICD-10 F32.0), gegenwärtig
euthyme
Stimmungslag
e
-
akzentuierte Persönlichkeit mit zwanghaft-perfektionistischen und
histri
onischen
Zügen (ICD-10 Z73.1)
-
Zustand nach leichtgradigem Übergewicht (167 cm, 75 kg, BMI = 26.9) im Rahmen einer früheren Behandlung mit
Zyprexa
(20 mg/d), gegenwärtig normalgewichtig
-
Verdacht auf schädlichen Gebrauc
h von
Zolpidem
(ICD-10 F13.1)
-
anamnestisch Nickelallergie
Der aufgrund der Erstuntersuchung vom 1
0.
Juli 2015 geäu
ss
erte Verdacht einer dissoziativen Störung (ICD-10
F44.9)
habe
im
Rahmen der Untersuchung vom 25.
Februar 2019 nicht bestätigt werden
können
. Diese Feststellung widerleg
e
die Diagnose einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung entsprechend einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10 F62.0) nicht, sondern beschreib
e
lediglich eine im ma
ss
geblichen Zeitverlauf zwi
schen 2015 und 2019 erfolgte emotionale Stabilisierung
(S. 32)
.
Die frühere Behandlung mit dem dual wirksamen Antidepressivum
Duloxetin
sei aus Gründen der Vollständigkeit erwähnt. Eine derzeitige Indikation zur antide
pressiven Pharmakotherapie
lasse
sich aufgrund der aktuell
euthymen
Stim
mungslage nicht begründen
(S. 33)
.
Der neu diagnostizierte
histrionische
Persönlichkeitsakzent begründe
sich durch die erkennbare Dramatisierung und überwertige Darstellung von Beschwerden
(AMDP-Befund) und Ereignissen («
Jahrestag
»
), wobei gleichzeitig die ICD-10-Kriterien einer entsprechenden Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.4) nicht als erfüllt zu betrachten
seien (S. 33)
.
Der Verdacht einer regelmäss
igen Einnahme von
Zolpidem
mit entsprechender Gewöhnung
sei
im weiteren Verlauf zu prüfen und - falls indiziert -
sei
eine Entwöhnungsbehandlung einzuleiten
(S. 33)
.
Die im Rahmen der vorliegenden Untersuchung zusammengetragenen Befunde (AMDP, SKID II, RCF, 15-Item-Test) stell
t
en sich schlüssig und
widerspruchsfrei dar und würden
eine Aggravation oder Simulation von Beschwerden mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit aus
schliessen
. Die diagnostische Einordnung der erhobene
n
Befunde stell
e
sich im vorliegenden Gutachten ähnlich dar wie im Gutachten vom 1
0.
August 2015 dargelegt. Die als Grundstörung zu bezeich
nende, komplexe posttraumatische Belastungsstörung entsprechend einer andau
ernden Persönlichkeitsänderu
ng nach Extrembelastung (ICD-10
F62.0)
sei
zu be
stätigen, eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F
43.1) nach dem Er
eignis vom
8.
September 2012
lasse
sich im Sinne eines Verdachtes aufgrund der Anamnese und der Aktenlage annehmen, aktuell
sei
eine diesbezügliche Symp
tomatik aber zu verneinen. Es
best
ü
nden
gegenwärtig weder sich aufdrängende und damit einer Zufälligkeit unterworfene Intrusionen, noch
sei
eine ma
ss
gebli
che
Hypervigilanz
bei der Schilderung des Ereignisses vom
8.
September 2012 festzuhalten
gewesen (S. 33)
.
Zudem
sei keine vegetative Ü
bererregbarkeit (welche sich zeitlich relativ stabil darstell
e
) zu erkennen. Eine spezifische Vermeidung von Aktivitäten, welche mit dem belastenden Ereignis in Zusammenhang zu bringen
seien
- wie beispiels
weise eine detailgetreue Schilderung -
sei
anl
ässlich der Exploration vom 25.
Feb
ruar 2019 ebenfalls nicht festzustellen
gewesen
. Obwohl die
Beschwerdeführerin
einen erheblichen sozialen Rückzug beschrieb
en habe
,
sei
im Kontakt keine emo
tion
ale Distanziertheit und Gefühls
abstumpfung erkennbar
gewesen
. Aufgrund dieser Beobachtungen
lasse
sich eine derzeitige posttraumatische Belastungsstö
rung (ICD-10 F43.1) ausschlie
ss
en, die ma
ss
gebliche Diagnose bleibt daher die Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F
62.0; S. 34)
.
Die akzentuierte Persönlichkeit mit zwanghaft-perfektionistischen und
histrioni
schen
Zügen (ICD-10 Z73.1) begründe isoliert betrachtet keine zeitlich überdau
ernde Einschränkung der funktionellen Leistungsfähigkeit. Da Persönlichkeitsak
zentuierungen (ICD-10 Z73.1) aber im Rahmen erheblicher emotionaler Belastun
gen zu zeitlich limitierten funktionellen Einschränkungen führen könn
t
en,
sei
unter Berücksichtigung der Grundstörung (ICD-10 F62.0) eine synergistische Be
einträchtigung anzunehmen, welche vorübergehend zur Leistungsminderung führen
könne
. Dieser Umstand begründe zwar keine Einschränkung der Arbeits
fähigkeit per se, beding
e
aber ein Tätigkeitsprofil, welches dem Leiden der
Be
schwerdeführerin
angepasst
sei
(keine Tätigkeiten mit hoher Verantwortlichkeit wie beispielsweise eine Führungsfunktion oder eine notfalldienstliche Betreuung
von Patienten; S. 34)
.
Wie anlässl
ich der Erstexploration vom 10.
Juli 2015
ergebe
sich in der Gesamt
schau aufgrund tätigkeitsrelevanter, funktioneller Einschränkungen keine Ar
beitsfähigkeit als Rettungssanitäterin
(100
%
ige
Arbeits
u
nfähigkeit in ange
stammter Tätigkeit
; S. 38
).
Das Fehlen einer Arbeitsfähigkeit im bisher ausgeübten Beruf als Rettungssani
täterin stel
le
sich zeitlich überdauernd dar. Wie im Zeitpunkt der Begutachtung vom Juli 2015
sei
auch aus heutiger Sicht keine Arbeitsfähigkeit als Rettungssa
nitäterin ausgewiesen. Zudem
habe die Untersuchung vom 25.
Februar 2019
ge
zeigt
, dass bei der
Beschwerdeführerin
seit Juli 2015 nicht von einem Wiederer
langen der Fähigkeiten auszuge
h
en
sei
, welche zur Tätigkeit als Rettungssanitä
terin qualifizier
t
en
(S. 38).
Die Beurteilung der Fähigkeiten zur Aktivität und Partizipation (Mini-ICF-APP)
habe
am 1
0.
Juli 2015 auch eine Tätigkeit als Rettungssanitäterin im Innendienst
beinhaltet
. Die
Beschwerdeführerin habe a
m 2
5.
Februar 2019
erwähnt
, dass der Beruf der Rettungssanitäterin grundsätzlich im Sinne einer Au
ss
endiensttätigkeit definiert sei und eine Innendiensttätigkeit (Anmerkung: definiert als In-House- Beschäftigung zwischen zwei Einsätzen) de
facto nicht mehr existiere, da die Zahl der Rettungseinsätze in den letzten Jahren erheblich zugenommen habe. Zur Be
urteilung der Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Verweistätigkeit
seien
diese Überlegungen allerdings irrelevant, da aus medizinisch
-
theoretischer Sicht der
Beschwerdeführerin
jede Tätigkeit zugemutet werden
könne
, sofern diese Tä
tigkeit den beruflichen Werdegang der
Beschwerdeführerin
berücksichtig
e
und diese Tätigkeit keine rettungsdienstliche Tätigkeit am Menschen beinhalte. Bei
spielsweise erfüll
t
en Verkaufstätigkeiten in Anstellung oder therapeutische Mas
sagetätigkeiten in Anstellung oder in Selbständigkeit die Kriterien einer leidens
angepassten Verweistätigke
it (S. 39).
In der Gesamtschau
ergebe
sich nach zwischenzeitlich vollständigem Abklingen der früheren, depressiven Residualsymptomatik (ICD-10 F3) eine erhaltene Ar
beitsfähigkeit in einer z
umutbaren Verweistätigkeit (100
%
ige
Arbeitsfähigkeit). Arbeitsrelevante Einschränkungen
seien
aus heutiger Sicht einzig durch
Dekon
ditionierungs
- und Selbstlimitierungseffekte zu erklären. Nach Inanspruchnahme einer konsequenten und störungsspezifischen psychiatrisch-psychotherapeuti
schen Behandlung
sei
bei gleichzeitiger Wiedereingliederungsbemühung davon auszuge
h
en
, dass sowohl
Dekonditionierungs
-
wie auch Selbstlimitierungsef
f
ekte vollständig abklingen
würden (S. 39)
.
Das
Gutachten vom 1
0.
August 2015
sei
davon aus
gegangen
, dass in einer be
schwerdeangepassten Verweistätigkeit e
ine Teilarbeitsfähigkeit von 50
% besteh
e
mit der Möglichkeit einer Steigerung zur Vollzeittätigkeit innert längstens zwei Monaten. Die Verweistätigkeit
sei
als Tätigkeit ohne notfalldienstliche Parienten
kontakte, beispielsweise im administrativen Bereich, definiert
worden
. In der ma
ss
geblichen Zeitspanne seit Juli 2015
sei
nicht von einer ma
ss
geblichen, krankheitsbedingten Änderung der funktionellen Leistungsfähigkeit der
Be
schwerdeführerin
in leidensangepasster Verweistätigkeit auszuge
h
en. Es
habe
im Jahre 2015 spätestens zwei Monate nach Wiedereingliederung im Pensum von 50
%
eine Fähigkeit zur Vollzeitbeschäftigung (100
%
Arbeitsfähigkeit)
bestan
den
. Aus der Untersuchung vom 2
5.
Februar 2019
hätten
sich keine Hinweise auf eine ma
ss
gebliche Leistungsminderung in leidensangepasster Tätigkeit seit Juli 2015
ergeben
(S. 41)
.
Anamnestisch
seien
seit Juli 2015 Wechsel der Behandlungseinrichtungen fest
zuhalten. Obwohl es sich bei
Dr.
med.
A._
um eine in Psychotrau
matologie ausgewiesene Fachperson
handle
,
habe
die
Beschwerdeführerin
am 2
5.
Februar 2019 an
gegeben
, in der ambulanten, psychiatrisch
-
psychotherapeu
tischen Behandlung von
Dr.
med.
A._
nicht weiter gekommen zu sein. Unter Berücksichtigung zusätzlicher anamnestischer Informationen
sei
da
von auszuge
h
en, dass sich die
Beschwerdeführerin
gegenüber einer
traumaspezi
fischen
Behandlung seit Juli 2015 zurückhaltend
verhalten habe
. Der Wechsel zu
dipl.
med.
B._
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH,
C._
, w
erde
aktenkundig unterschiedlich begründet (Art der The
rapie, Wegstrecke zur Therapie bei
Dr.
med.
A._
). Zur Behandlung bei
dipl.
med.
B._
habe
die
Beschwerdeführerin
spärliche Angaben
gemacht
, ebenso zum erneuten Wechsel zu
D._
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie. Die
Beschwerdeführerin
habe
erwähnt, dass
D._
eine erneute stationäre Behandlung erwogen habe, die
Beschwer
deführerin
zweifle indessen an der Sinnhaftigkeit einer solchen Behandlung. Zu
dem
habe
die
Beschwerdeführerin
an
gegeben
, mit
D._
eine The
rapiepause bis vor September 2019 vereinbart zu haben.
Aufgrund dieser Skiz
zierung des ambulanten Therapieverlaufs seit Juli 2015 sei von einer zumindest partiell fehlenden Bereitschaft zur störungsspezifischen Behandlung seitens der
Beschwerdeführerin
auszugehen.
Anamnestisch
sei
weiter festzuhalten, dass trotz selbstdeklarierter, erheblicher Beein
trächtigung von Funktionen der «
Activity
of
Daily Living
»
(ADL) keine zusätzliche Inanspruchnahme von Behandlungsange
boten, wie beispielsweise einer aufsuchenden Psychiatrie- Spitex-Hilfe oder einer Domizilergotherapie, stattzufinden schein
e
. Die
Beschwerdeführerin
habe am 25.
Februar 2019 auch kategorisch den Nutzen einer ambulanten Ergotherapie
verneint (S. 41)
.
Zusammenfassend
sei
festzuhalten, dass die
Beschwerdeführerin
zwar seit Juli 2015 ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungen in Anspruch genommen ha
be
, diese Inanspruchnahme sich aufgrund des bei der
Beschwerde
führerin
zugrundeliegenden Störungsbildes (ICD-10 F62.0) aus heutiger Sicht aber ungenügend darstell
e
. Zudem
sei eine im Gutachten vom 10.
August 2015 empfohlene
tra
u
maspezifische
Intervention bislang nicht erfolgt
(S. 42)
.
Zur beruflichen Reintegration
habe
die
Beschwerdeführerin
ihre selbständige Tä
tigkeit in rhythmischer Massage
erwähnt
. Die
Beschwerdeführerin
habe
ihren Praxisraum in
E._
erwähnt
, in welchem sie derzeit
in einem Pensum von maximal 20
% tätig sei. Dieser Beschäftigungsgrad entspreche auch der Selbst
einschätzung ihrer maximalen Belastbarke
it (S. 42).
3.3
Die Fachpersonen der
F._
berichteten am 2
0.
Juni 2019 über eine psychiatrische konsiliarische Beurteilung der Beschwer
deführerin vom 1
8.
Juni 2019 (Urk. 22/1) und nannten folgende Diagnosen
(S. 6)
:
-
p
osttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
-
(nach ICD-10 komplexe posttraumatische Belastungsstörung)
-
andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10 F62.0)
-
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0)
-
Akzentuierung von
Persönlichkeit
szügen
mit zwanghaft-perfektionisti
schen
Anteilen
(ICD-10 Z73.1)
Der soziale Rückzug der Beschwerdeführerin, die resignative Haltung, das ausge
prägte Vermeidungsverhalten (Kernkriterium posttraumatischer und komplexer posttraumatischer Belastungsstörung) auch in und gegenüber Therapien sowie das fehlende Vertrauen werde im Rahmen der störungsbedingten
konstriktiven
Symptomatik und nicht als Ausdruck absichtlicher Selbstlimitierung gesehen. Gleichwohl müsse die Frage aufgeworfen werden, ob angesichts des Schwere
grads der Störung und des mangelhaften Ansprechens auf die bisher erfolgten Therapien, das Setting und die Intensität der Behandlung als ausreichend zu wer
ten seien. Eine Intensivierung der Therapie mit
traumaspezifischem
mulimodalem
Behandlungsprogramm, das
adjuvante
Therapien wie Kunst-, Ergo-, Milieu- und Bewegungstherapie einschliesse, allenfalls im stationären Setting, würde indiziert sein, um abschliessend beurteilen zu können, ob von einer therapieresistenten Störung gesprochen werden könne (S. 6).
Es sei von einer verminderten generellen Arbeitsfähigkeit auszugehen (S. 6).
3.4
D._
, Fachärztin für
Psychiatrie und Psychotherapie
, führte mit Stellungnahme vom 2
1.
Juni 2019 (Urk. 19) aus, die Beschwerdefüh
rerin habe sich vom
6.
Februar 2018 bis zum 1
8.
Februar 2019 in ihrer ambulan
ten Behandlung befunden und nahm zum Gutachten von
Dr.
Z._
Stellung
(S. 1 f.)
. Zudem führte sie aus,
sie habe
die Beschwerdeführerin zuletzt am 18. Februar 2019 gesehen und zu diesem Zeitpunkt habe eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit bestanden. Die Therapie sei in beiderseitige
m
Einvernehmen beendet worden, nachdem aus ihrer Sicht kleine Fortschritte erzielt worden seien. Diese hätten für die Beschwerdeführerin jedoch nicht die durch die Therapie für sie entstandenen psychischen Belastungen gerechtfertigt. So sei es dazu gekommen, dass sie ihre erreichten Fortschritte entwertet habe (S. 2).
4.
4.1
Das Bundesgericht hat das Urteil des hiesigen Gerichts dahingehend bestätigt, dass der
Beschwerdeführerin von Mai 2015 bis
Oktober
2015 eine ganze Invali
denrent
e zugesprochen wurde und hat die Annahme einer lediglich 50%igen Ar
beitsfähigkeit ab August 2015 mit Wirkung ab November 2015 (in Anwendung von
Art.
88a
Abs.
1
der Verordnung über die Invalidenversicherung;
IVV) mit Hinweis auf die geänderte Rechtsprechung, wonach neu sämtliche psychische Er
krankungen grundsätzlich einem strukturierten Beweisverfahren anhand eines Kataloges von Indikatoren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen seien, in Frage gestellt und die Sache
zu neuer Entscheidung
zurückgewiesen. Das daraufhin er
stattete Gutachten von
Dr.
Z._
vom
6.
Mai 2019
(vorstehend E. 3.2)
erfüllt die formalen Beweiswert-Anforderungen (vorstehend E. 1.
6
) ohne weiteres, ist es doch für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchun
gen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben. Darüber hinaus leuchtet es auch in der Darle
gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizini
schen Situation ein und enthält nachvollziehbar begründete Schlussfolgerungen, so dass darauf abgestellt werden kann.
4.2
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra
xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist
oder
wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Er
gebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
).
4.3
Dr.
Z._
diagnostizierte im Gutachten vom
6.
Mai 2019 eine
komplexe post
traumatische Belastungsstörung entsprechend einer andauernden Persönlichkeit
sänderung nach Extrembelastung (ICD-10; F 62.0) im Rahmen eines
schwergra
digen
Missbrauchserlebnisses mit körperlicher und sexueller Gewalt im Alter von 11 Jahren durch eine Person ausserhalb der engeren Familie (ICD-10; Z 61.5)
. Er kam zum Schluss, dass für die bisherige Tätigkeit als
Rettungssanitäterin
w
ie im Zeitpunkt der Begutachtung vom Juli 2015 auch aus heutiger Sicht keine Arbeits
fähigkeit
bestehe
.
In einer leidensangepassten Verweistätigkeit ging er i
n der massgeblichen Zeitspanne seit Juli 2015 nicht von einer massgeblichen, krank
heitsbedingten Änderung der funktionellen Leistungsfähigkeit der Beschwerde
führerin aus.
Im
Jahre 2015
bestand
spätestens zwei Monate nach Wiedereinglie
derung im Pensum von 50
%
eine Fähigkeit zur Vollzeitbeschäftigung (100
%
Arbeitsfähigkeit). Aus der Untersuchung vom 2
5.
Februar 2019 hätten sich keine Hinweise auf eine massgebliche Leistungsminderung in leidensangepasster Tätig
keit seit Juli 2015 ergeben (
Urk.
11
S. 41).
Mit anderen Worten attestierte
Dr.
Z._
ab August 2015
spätestens zwei Monate nach Wiede
reingliederung im Pensum von 50
% eine
100%ige Arbeitsfähigkeit.
4.4
Dr.
Z._
setzte sich eingehend mit den Stan
dardindikatoren (vorstehend E. 1.
4 f.
) auseinander (vgl. Urk. 11 S. 44 ff.
).
Seine
Beurteilung umfasste das ganze Leistungsprofil mit sowohl negativen als auch positiven Anteilen und ist so verfasst, dass die attestierte Arbeitsunfähigkeit «gleichsam aus dem Saldo aller wesentlichen Belastungen und Ressourcen» (BGE 141 V 281 E. 3.4.2.1) abgeleitet wurde.
Der
psychiatrische Gutachter ist bei der Beantwortung der Frage, wie
er
das Leistungsvermögen einschätzte, den einschlägigen Indikatoren gefolgt,
er
hat
ausschliesslich
funktionelle Ausfälle berücksichtigt, welche Folge der gesundheit
lichen Beeinträchtigung sind, und
seine
versicherungsmedizinische Zumutbar
keitsbeurteilung ist auf objektivierter Grundlage erfolgt. Die von der Rechtsan
wendung zu prüfende Frage, ob er sich an die
massgebenden
normativen Rah
menbedingungen gehalten und das Leistungsvermögen in Berücksichtigung der einschlägigen Indikatoren eingeschätzt hat (BGE 141 V 281 E. 5.2.2), ist klar zu bejahen. Die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesund
heitlichen Anspruchsgrundlage lassen sich anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachwei
sen, weshalb auf das Gutachten abzustellen ist.
4.5
Die Beschwerdeführerin wendet ein, der psychiatrische Gutachter
Dr.
Z._
habe seine Beurteilung von der medizinischen auf die normative Ebene verlagert. Den praktisch unveränderten Einschränkungen werde im neuen Gutachten der Krankheitswert abgesprochen und die Erklärung in
Dekonditionierung
und Selbstlimitierung gesucht (vgl. Urk. 18 S. 1). Dieser Einwand ist
unbehelflich
und vermag die Beurteilung
durch
Dr.
Z._
nicht umzustossen. Der psychiatrische Gutachter zeigte auf, dass
im massgeblichen Zeitverlauf zwischen 2015 und 2019
eine
emotionale Stabilisierung erfolgt
ist (vorstehend E. 3.2) und legte nachvoll
ziehbar und ausführlich dar, welche Faktoren
Resultat einer
Dekonditionierung
und Selbstlimitierung
sind
(Urk. 11 S. 18, S. 27, S. 35-37, S. 39, S. 40, S. 42)
.
Die Beschwerdeführerin kann auch aus dem Bericht der
F._
vom 1
8.
Juni 2019 nichts zu ihren Gunsten ableiten. So nannten die Fachpersonen der
F._
ähnliche Diagnosen wie
Dr.
Z._
und stellten ebenfalls in Frage, ob angesichts des Schweregrads der Störung und des mangelhaften Ansprechens auf die bisher er
folgten Therapien, das Setting und die Intensität der Behandlung als ausreichend zu werten sind. Sie erachteten eine Intensivierung der Therapie mit
traumaspezi
fischem
multimodalem Behandlungsprogramm ebenfalls als indiziert. Eine nach
vollziehbare Beurteilung der Arbeitsfähigkeit fehlt, die Fachpersonen der
F._
hielten einzig fest, dass von einer verminderten generellen Arbeitsfähigkeit aus
zugehen sei.
4.
6
Somit ist
hinsichtlich der Beurteilung des Gesundheitszustandes, der Arbeitsfä
higkeit
und der Frage nach dem Verlauf der Arbeitsfähigkeit
auf die Angaben im Gerichtsgutachten abzustellen
. Der
medizinische Sachverhalt ist als dahingehend erstellt zu betrachten, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der bestehenden
Persönlichkeitsänderung wie im Zeitpunkt der Begutachtung vom Juli 2015 in der angestammten Tätigkeit als
Rettungssanitäterin nicht mehr arbeitsfähig ist.
In einer leidensangepassten Tätigkeit
bestand ab August 2015 eine 50%ige Ar
beitsfähigkeit für zwei Monate und in der Folge
eine 100%ige Arbeitsfähigkeit
.
Das medizinisch zumutbare Belastungsprofil schließt eine Tätigkeit mit erhöhter Verantwortung (rettungssanitätsdienstliche und Führungstätigkeiten) aus und be
inhaltet strukturierte, ausführende Tätigkeiten,
welche
der
Beschwerdeführerin
durch frühere Ausbildungen zugänglich sind (Verkaufstätigkeit ohne Führungs
funktion, klassische oder rhythmische Massagen und Lymphdrainagen in eigener Praxis).
Dr.
Z._
hielt sodann fest, dass e
in besonderer Pausenbedarf nach erfolgter Wiedereingliederung mit remittierten
Dekonditionierungs
- und Selbst
limitierungseffekten nicht zu begründen
ist
.
4.
7
Zusammenfassend besteht seit Mai 2014 in der angestammten Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Ab August 2015 bestand für zwei Monate eine 50%ige Arbeitsfähigkeit und danach eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit.
Nach der Regelung in
Art.
88a
Abs.
1 IVV ist eine gesundheitliche Verbesserung nach Ablauf von drei Monaten zu berücksichtigen.
Somit ist ab dem
1.
November 2015
für eine behinderungsangepasste Tätigkeit von einer Arbeitsfähigkeit von
50 % und ab dem
1.
Januar 2016 von einer solchen von 100 % auszugehen.
5.
5.1
Es bleibt damit die Prüfung der erwerblichen Auswirkungen dieser Einschrän
kungen vorzunehmen.
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog.
Valideneinkommen
). Der Einkommensver
gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen
übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts
grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
5.2
Die Bemessung des Invaliditätsgrades im Urteil des hiesigen Gerichts vom 29. September 2017 blieb vor Bundesgericht
hinsichtlich der verwendeten Para
meter
unbestritten (vgl. Urk. 1 E. 5.2.4.2), weshalb vorliegend dieselben Ver
gleichseinkommen heranzuziehen sind.
Mit Urteil vom 2
9.
September 2017 ging das hiesige Gericht davon aus, dass die Beschwerdeführerin
bei guter Gesundheit weiterhin
beim
Y._
als Rettungssanitäterin
gearbeitet hätte
und ging
von
ein
em
Vali
deneinkommen
von
Fr.
97'660.--
aus
(Urk. 2/15 E. 5.5)
.
5.3
Beim Invalideneinkommen wurden
die Tabellen der Lohnstrukturerhebungen (LSE) des Bundesamtes für Statistik
herangezogen und es
resultiert
e
für das Jahr 2015 ein hypothetisches Invalideneinkommen von rund
Fr.
78‘166.
--
(
Urk.
2/15 E. 5.7).
Ein behinderungsbedingter Abzug vom Tabellenlohn ist nicht zu gewähren. Es ist diesbezüglich auf die Ausführungen im Urteil des hiesigen Gerichts vom 29. Sep
tember 2017 (vgl. E. 5.8) zu verweisen.
Ab dem
1.
November 2015 ergibt sich für die Arbeitsfähigkeit in angepasster
Tä
tigkeit von 50 %
ein hypothetisches Invalidenein
kommen von rund Fr.
39‘083.--.
Dies führt nach Gegenüberstellung mit dem
Valideneinkommen
von
Fr.
97'660.--
zu einem Invaliditätsgrad von rund 60 %.
Mit Wirkung ab dem
1.
Januar 2016
bestand in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von
100
%
.
Wird das
Valideneinkommen
von Fr. 97'660.-- dem Invalideneinkommen von rund Fr. 78‘166.-- gegenübergestellt, resultiert eine Einkommenseinbusse von Fr.
19’494
.--, was einem Invaliditätsgrad von rund
20
% entspricht.
Damit ist ab diesem Zeitpunkt ein Rentenanspruch zu verneinen.
5.4
Zusammenfassend besteht
ab
1.
November 2015 Anspruch auf eine
Dreiviertels
rente
.
Ab dem
1.
Januar 2016 ist ein Rentenanspruch zu verneinen. Die Be
schwerde ist daher teilweise gutzuheissen.
6.
6.1
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG).
Das Bundesgericht hat mit Urteil vom 1
7.
Juli 2018 nur Dispositiv-Ziffer 1 des Urteils des hiesigen Gerichts vom 2
9.
September 2017 aufgehoben (vgl. Urk. 1 Dispositiv). Demnach ist Dispositiv-Ziffer 2 des Urteils des hiesigen Gerichts vom 2
9.
September 2017, wonach die Gerichtskosten von
Fr.
900.-- der Beschwerde
gegnerin auferlegt werden, in Rechtskraft erwachsen. Es werden keine zusätzli
chen Kosten erhoben.
6.2
Nach
§
34
Abs.
1
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikos
ten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemes
sen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
Auch für die Prozessentschädigung gilt, dass
Dispositiv-Ziffer
3
des Urteils des hiesigen Gerichts vom 2
9.
September 2017, wonach
d
ie Beschwerdegegnerin
ver
pflichtet wird, der Beschwerdeführerin ei
ne Prozessentschädigung von Fr.
2'000.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen
,
in Rechtskraft erwachsen
ist
.
Der teilweise obsiegenden anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin ist bei ei
nem gerichtsüblichen Stundenansatz von
Fr.
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) eine reduzierte Prozessentschädigung von
Fr.
500
.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer)
für das vorliegende Verfahren
zuzusprechen.