# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** d8b7bdd5-7ee3-5bbb-8f1f-196d02f3e64c
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2005
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 11 agosto 2003, RI 1, nata nel 1960, dipendente della ditta _ di _ in qualità di stiratrice e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduta all’indietro sulle scale interne di casa.
A causa di questo sinistro, essa ha riportato – stando al verbale di PS dell’Ospedale _ di _ – un trauma distorsivo al rachide cervicale (doc. 3).
L’assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
L’assicurata ha ripreso il proprio lavoro a far tempo dal 13 settembre 2003 (doc. 7 e 10).
1.2. Nel corso del mese di luglio 2004, l’assicurata ha informato l’CO 1 che, nel frattempo, le era stata diagnosticata un’ernia discale a livello di C6-C7, chiedendo la riapertura del caso d’infortunio e, di conseguenza, il riconoscimento delle prestazioni di legge (cfr. doc. 11 e allegati).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’Istituto assicuratore, con decisione formale del 22 novembre 2004, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi localizzati alla colonna cervicale, difettando una relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico del mese di agosto 2003 (doc. 25).
A seguito dell’opposizione interposta dal _ per conto dell’assicurata (cfr. doc. 29), l’assicuratore infortuni, in data
10 marzo 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 36).
1.4. Con tempestivo ricorso del 7 giugno 2005, RI 1, patrocinato dal Sindacato RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a corrisponderle le prestazioni di legge anche dopo il 15 settembre 2003, argomentando:
"
La decisione è stata notificata al _, che come sempre avviene, ha provveduto a trasmetterla alla ricorrente.
La signora RI 1 si è allora rivolta nuovamente al proprio medico, specialista in neurochirurgia, per una valutazione approfondita della presa di posizione CO 1.
La Dr.ssa _ ha redatto la perizia qui allegata (doc. C) che costituisce l'impalcatura su cui si basa il presente ricorso.
In particolare il Perito indica che
"In riferimento a quanto scritto nella relazione stilata dalla CO 1 nel marzo 2005, oltre a segnalare che il relatore ha focalizzato il problema sul lato sinistro invece che su quello effettivamente coinvolto sia per sintomatologia che per immagine radiologica che è sempre stato il destro, è ben evidente il nesso tra il trauma e la comparsa della sintomatologia sostenuta dalla presenza di un'ernia cervicale. E' chiaro che alla base della comparsa dell'ernia vi è una situazione preesistente di degenerazione discale (come peraltro rilevabile nella più parte delle ernie discali lombari e cervicali) ma
è altrettanto evidente che senza l'evento accidentale della caduta con distorsione del rachide e conseguente scompenso dinamico ed anatomico cervicale la pz. avrebbe continuato la sua vita domestica e lavorativa senza sintomatologia alcuna come rilevabile dalla storia clinica precedente il trauma."
Inoltre la Dr.ssa _ sostiene che dalla TAC cervicale non risulterebbe una presenza di reazione osteofitaria reattiva di rilevanza tale da lasciare intendere una degenarazione di vecchia data, quindi l'Esperto esclude che il danno discale a livello C6/C7 sia precedente all'evento traumatico.
Le valutazioni del perito, sono evidentemente in aperto contrasto con quelle del Dr. _, portando alla convincente conclusione che l'inabilità al lavoro sofferta dalla signora RI 1 è dovuta a postumi da infortunio e che perdura a tutt'oggi.
Infatti, sono ancora in corso accertamenti diagnostici, cure fisioterapiche e addirittura la ricorrente molto probabilmente sarà sottoposta entro breve ad intervento chirurgico, pur di mettere la parola fine alla sintomatologia dolorosa, che si presenta al minimo sforzo.
Si chiede che venga sottoposta a perizia neutra."
(I)
1.5. L’assicuratore infortuni convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.6. Il 6 luglio 2005, l’insorgente ha versato agli atti copia del rapporto di uscita, datato 26 giugno 2005, della Clinica di neurochirurgia dell’Ospedale _ di _ (V + allegati).
1.7. In data 31 agosto 2005, RI 1 ha trasmesso al TCA, in particolare, una relazione medico-legale, datata 16 agosto 2005, della dott.ssa _, spec. in ortopedia e traumatologia a _ (VII + allegati).
L’CO 1 ha preso posizione in proposito il 26 settembre 2005, producendo un rapporto del dott. _, medico _ (XI + allegato).
La replica della dott.ssa _ data del 5 ottobre 2005 (XIII + allegato).

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si applica alla presente fattispecie visto che l'evento infortunistico è avvenuto nel mese di agosto 2003 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I presupposti materiali per stabilire se l’assicurata ha diritto a ulteriori prestazioni assicurative, in relazione alla diagnosticata ernia discale cervicale, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, RI 1 era assicurata al momento della domanda di prestazioni, è l'CO 1, l'assicurata in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.
A differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E.,
I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.)
Nella concreta evenienza, visto che l’infortunio in questione è accaduto l’11 agosto 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del
29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del
22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA
6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111
V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113
V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p. 1093).
In una sentenza del 7 luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha ricordato che:
"
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden, unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt. Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W. Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG), Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status quo ante wieder erreicht wird." (STFA succitata)
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione
(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461
consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117
V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Il TCA deve valutare se la nota ernia discale si trova in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio del mese di agosto 2003.
L’assicuratore LAINF convenuto lo nega riferendosi alla valutazione contenuta, rispettivamente, nei rapporti 19 ottobre 2004 e 19 settembre 2005 del dott. _, spec. FMH in chirurgia, secondo il quale l’evento infortunistico dell’11 agosto 2003 non può aver causato la citata patologia discale, tenuto conto che gli esami clinici e strumentali non hanno messo in luce alcuna lesione strutturale di natura post-traumatica, ma unicamente delle alterazioni degenerative, nonché del periodo di latenza con cui si è palesata la sintomatologia neurologica:
"
L'assicurata è portatrice di una netta discopatia C6/C7 con protrusione discale mediana e paramediana a sinistra di natura degenerativa pure con fenomeno di vacuum intradiscale.
Il carattere puramente degenerativo dell'affezione viene anche documentato dalla presenza di alterazioni spondilosiche reattive anteriori (C6/C7).
Computer- tomograficamente (26.4.2004) si nota pure una discopatia/protrusione discale a livello C5/C6, tuttavia di entità molto minore.
Per contro, nonostante tutti gli esami clinici e strumentali finora effettuati, non é stato possibile documentare alcuna lesione strutturale post-traumatica, per cui la sintomatologia invalidante fatta valere dall'assicurata e l'affezione spondilosica/discopatia non può essere messa in relazione causale con l'iniziale distorsione della colonna cervicale (dell'11.8.2003)."
(doc. 21)
"
L'assicurata, un giorno dopo la caduta dalla scale è stata vista la Pronto Soccorso (di _), senza che furono descritti dei deficit neurologici o segnalati da parte dell'assicurata dei sintomi neurologici.
L'assicurata ha ripreso il lavoro in misura del 100% entro un mese.
Indubbiamente il curante non avrebbe disposto una tale percentuale, se la signora RI 1 avesse fatto valere dei sintomi come parestesie ecc..
Per contro l'assicurata già al momento dell'infortunio era portatrice (vedi la documentazione radiologica iniziale) di una netta discopatia C6/C7 con note di spondilosi, ciò che combacia sia con la presenza di ernia discale mediana e paramediana a destra C6/C7 (TAC del 26.4.2004) nonché con la protrusione discale C5/C6.
Sono molteplici gli elementi che documentano la mera origine degenerativa di quest'affezione e non un'ezologia traumatica.
Indubbiamente in un tale caso la documentazione medica non rimarrebbe silente per un mese intero, tanto meno sarebbe possibile una ripresa lavorativa (prima documentazione di sintomatologia neurologica solo 10 mesi dopo l'infortunio iniziale!).
Anche un fenomeno di vuoto nello spazio intersomatico C6/C7 dà prova di un processo degenerativo importante da tempo.
Il curante, a sostenimento di una casualità diretta fra l'infortunio dell'agosto 2003 e i disturbi attuali (dicembre 2004) si basa unicamente sul principio del "post hoc, ergo propter hoc", come fu già specificato nell'apprezzamento medico del 7.2.2005.
Anche la dr.ssa _ con il suo rapporto del 16.8.2005, si basa essenzialmente sul medesimo principio, confrontata d'altronde con un'assicurata in fase post-operatoria (operazione del 23.6.2005), per cui "l'esame obiettivo" non contribuisce nulla alla definizione del nesso causale.
Ella postula che il "trauma al rachide cervicale" sia stato "produttivo di erniazione del disco intervertebrale C6/C7 a destra", tuttavia senza fornire un'argomentazione medico-scientifica plausibile.
Anzi, contrariamente a quanto sostenuto dalla dr.ssa _ non corrisponde alla realtà che nella maggior parte delle ernie discali fuoriesce il materiale del nucleo polposo sospinto, come in questo caso dall'incremento pressorio locale indotto dal brusco trauma.
Al contrario, un tale avvenimento è estremamente raro, accompagnato da una sintomatologia radicolare acuta nonché da risultati strumentali (TAC/MRI) diversi (edema, rottura legamentare ecc.).
Tutti questi criteri morfologici, cronologici e topografici, contrariamente a quanto sostenuto dalla dr.ssa _, non sono soddisfatti, per cui la natura post-traumatica postulata rimane altamente ipotetica."
(doc. 37)
La tesi difesa dall’Istituto assicuratore è contestata da RI 1, la cui posizione risulta supportata dalle certificazioni della dott.ssa _, attiva presso la Clinica di neurochirurgia dell’Ospedale _ di _ e della dott.ssa _, spec. FMH in ortopedia e traumatologia a _.
Queste, in effetti, le considerazioni contenute nel referto 1° giugno 2005 della dott.ssa _:
"
L
a pz. fino all'agosto 2003 non ha mai presentato problemi al rachide cervicale né ha presentato difficoltà sul lavoro per tali motivi. In seguito a caduta dalle scale di casa il giorno 11 agosto si è verificata una distorsione del rachide cervicale con dolore locale. Trascorso il mese di riposo la pz. ha iniziato l'usuale attività lavorativa e con questa è comparsa oltre
alla cefalea una cervicobrachialgia destra ingravescente e resistente alle comuni terapie tale da compromettere la sua
capacità lavorativa con riduzione del tempo di lavoro al 50%.
Per chiarire il problema clinico la pz. ha eseguito Rx cervicale ( aprile 2004) che mostrava rachide cervicale
rettilinizzato e discopatia C6/C7 con spondilosi reattiva; sempre ad aprile 2004 è stata eseguita una TAC cervicale che
ha mostrato minima protrusione ad ampio raggio C5/C6 maggiore a destra ed ernia discale mediana e paramediana
destra C6/C7 con vacuum
discale e probabile frammento discale
anche nel forame di coniugazione a sinistra.
La pz. ha eseguito visite neurochirurgiche che hanno confermato la presenza di deficit radicolari a destra senza segni di
liberazione piramidale. Su consiglio del Neurochirurgo la pz. eseguiva inoltre una RMN cervicale
( gennaio 2005) che ha confermato la presenza di ernia C6/C7 paramediana destra con riduzione degli spazi subaracnoidei anteriori, assenza di lesioni intramidollari e perdita della fisiologica lordosi.
La pz. presenta ancora cervicobrachialgia destra con dolori cefalalgici e a seguito di questi disturbi la sua capacità
lavorativa è risultata compromessa fino al punto di giungere alla risoluzione del rapporto di lavoro nell'agosto 2004. Attualmente la pz.,
nonostante terapia medica e fisioterapia, la sintomatologia dolorosa è presente e la pz. al minimo
sforzo presenta riacutizzazione dei problemi; alla luce di questo la pz. si è ora decisa al trattamento chirurgico proposto conscia dei rischi e dei benefici dello stesso.
In riferimento a quanto scritto nella relazione stilata dalla CO 1
nel marzo 2005, oltre a segnalare che il relatore ha focalizzato il problema sul lato sinistro invece che su quello effettivamente coinvolto sia per sintomatologia che per
immagine radiologica che è sempre stato il destro, è ben evidente il nesso tra il trauma e la comparsa della
sintomatologia sostenuta dalla presenza di un'ernia cervicale. E' chiaro che alla base della comparsa dell'ernia vi è una situazione preesistente di degenerazione
discale
(
come peraltro rilevabile nella più parte delle ernie discali lombari e
cervicali) ma è altrettanto evidente che senza l'evento accidentale della caduta con distorsione del rachide e
conseguente scompenso dinamico ed anatomico cervicale la pz. avrebbe continuato la sua vita domestica e lavorativa
senza sintomatologia alcuna come rilevabile dalla storia clinica precedente il trauma.
Ritengo quindi alquanto discutibile la netta posizione di rifiuto evidenziabile nella relazione CO 1
nell'accettare
questa tesi; peraltro sottolineo che il quadro TAC cervicale non mostra presenza di reazione osteofitaria reattiva di
rilevanza tale da lasciare intendere una degenerazione di vecchia data tale da presumere una danno
discale
a livello
C6/C7 precedente all'evento traumatico.
"
(doc. C)
La specialista in ortopedia privatamente consultata dalla ricorrente si è invece così espressa nella sua relazione medico-legale del 16 agosto 2005:
"
In base agli elementi anamnestico - clinici e sulla base delle risultanze obiettive emerse nel corso del presente accertamento medico-legale, risulta che nel corso dell'infortunio accidentale del giorno
11.08.2003 la sig.a RI 1 abbia subito un trauma al rachide cervicale, produttivo di erniazione del disco intervertebrale C6-C7 a destra: tale patologia è del tutto compatibile con il meccanismo lesivo, così come descritto, pur in considerazione di un quadro degenerativo legato all'età, che si può considerare fisiologico. Non vi sono d'altronde riscontri di una pregressa sintomatologia cervicale da parte della paziente, ed è altrettanto vero che la maggior parte delle ernie discali sottende ad un substrato degenerativo in cui la fibre dell'anulus lasciano fuoriuscire materiale del nucleo polposo sospinto, come in questo caso, dall'incremento pressorio locale indotto dal brusco trauma.
Risultano pertanto soddisfatti i criteri cronologici, topografico e di adeguatezza quali - quantitativa, sulla base della descrizione del trauma, dell'evoluzione della malattia traumatica, degli esiti degli accertamenti strumentali. Da notare che la discopatia C6-C6 con osteofitosi reattiva è evidenziata nelle radiografie effettuate 6 mesi dopo il trauma e non nelle radiografie effettuate dell'immediatezza; ciò a confermare l'evoluzione sfavorevole del trauma in tale sede, e non una pre-esistenza patologica."
(doc. G)
2.8. Conformemente all'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, praticamente tutte le ernie discali sono causate da preesistenti alterazioni degenerative che interessano i dischi intervertebrali. Solo eccezionalmente - qualora siano soddisfatti determinati presupposti - può essere ammessa l'esistenza di una relazione di causalità fra infortunio e ernia del disco
(cfr. RAMI 2000 U 379, p. 192ss. e l'abbondante giurisprudenza ivi menzionata).
Un'ernia discale va considerata di natura traumatica unicamente - e le condizioni sono cumulative - se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità, se è di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente.
In questi casi, secondo giurisprudenza, l'assicuratore infortuni deve corrispondere le proprie prestazioni anche in caso di ricaduta e per eventuali operazioni.
Qualora l'ernia discale sia stata resa soltanto manifesta, ma non causata dall'infortunio, l'assicurazione assume l’episodio doloroso legato all'evento traumatico.
Per contro, in tale ipotesi, le conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di continuità fra l'evento traumatico e la ricaduta (STFA del 28 luglio 2005 nella causa S., U 2/03 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate;
cfr., pure, STFA del 7 febbraio 2000 nella causa N., U 149/99, parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190s.).
2.9. Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene di poter condividere la valutazione espressa dallo specialista consultato dall’CO 1, nella misura in cui egli ha negato che l’ernia cervicale di cui l’assicurata era portatrice, sia stata causata dall’infortunio dell’11 agosto 2003.
In effetti, nel caso di specie, almeno uno dei presupposti menzionati al considerando 2.8., ovvero quello della particolare gravità dell’evento traumatico e della sua idoneità a danneggiare il disco intervertebrale, fa difetto.
Il sinistro occorso alla ricorrente si distingue, in modo chiaro, da quegli avvenimenti atti a provocare l'insorgere di un'ernia del disco, forniti dalla dottrina medica a titolo di esempio (salto da un'altezza di 10 metri, caduta con trasporto di
oggetti pesanti
, tamponamento a velocità elevata, ...).
Risulta, inoltre, che quasi tutte le (rare) ernie discali del rachide cervicale d'origine traumatica sono accompagnate da lesioni ossee (quali lussazioni delle articolazioni oppure una frattura della colonna), ciò che non è qui manifestamente il caso (cfr. doc. N).
Del resto, non può neppure essere ignorato che la stessa dott.ssa _ , specialista in ortopedia e traumatologia, nella sua certificazione del 5 ottobre 2005, ha attribuito all’evento assicurato un ruolo semplicemente scatenante e, quindi, non causale (doc. M: “Con la presente si ribadisce che, pur ammettendo un possibile quadro artrosico degenerativo preesistente, peraltro mai documentato e accertato, e comunque fisiologico per età, e che mai ha arrecato disturbi alla paziente, (permettendole quindi sempre una attività lavorativa) l’evento attuale ha sicuramente slatentizzato e scatenato una patologia dolorosa e un deficit funzionale da comparsa di ernia discale” – la sottolineatura è del redattore).
D’altro canto, però, l’apprezzamento del dott. _ non consente al TCA di escludere, con la necessaria tranquillità, che l’infortunio assicurato abbia scatenato l’ernia del disco C6-C7, così come d’altronde fatto valere dalla dott.ssa _, e che quindi la responsabilità dell’CO 1 risulti impegnata oltre a quanto da esso sinora riconosciuto.
Il citato medico _ non lo ammette né lo nega, semplicemente egli non si è pronunciato al riguardo.
In questo contesto, il TCA osserva che i disturbi al rachide cervicale sono apparsi in coincidenza con l’evento traumatico in discussione (cfr., al riguardo, la già citata STFA del 28 luglio 2005 nella causa S., consid.
4.1: "Vorausgesetzt ist indessen auch dort, dass die Symptome einer Diskushernie (vertebragenes oder radikuläres Syndrom) unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 193 Erw. 2a mit Hinweis auf das Urteil S. vom 26. August 1996 [U 159/95;
vgl. auch Debrunner/Ramseier, a.a.O., S. 55 oben)").
Sentita da un ispettore dell’CO 1 in data 7 ottobre 2004, l’insorgente ha dichiarato di avere immediatamente accusato forti dolori sia alla colonna cervicale che a quella lombo-sacrale, ma di aver dato poco peso all’accaduto. È quindi nel corso della notte che è intervenuto un peggioramento della sintomatologia algica (doc. 15).
Le affermazioni di RI 1
appaiono plausibili e sono confortate dal fatto che, il giorno successivo all’infortunio, essa è stata costretta a rivolgersi al Pronto Soccorso dell’Ospedale _ di _, dove i sanitari hanno diagnosticato una distorsione cervicale e le hanno prescritto, fra l’altro, l’utilizzo di un collare morbido (doc. 3).
Con riferimento alla necessità che esistano dei sintomi "a ponte" fra il sinistro e la ricaduta (cfr. la giurisprudenza appena citata), quale presupposto per ammettere un obbligo a prestazioni dell’CO 1, questa Corte ritiene invece che la fattispecie non sia stata istruita a sufficienza.
Sempre in occasione della sua audizione del 7 ottobre 2004, la ricorrente ha sostenuto che, dopo la ripresa lavorativa del settembre 2003, vi è stato un immediato graduale peggioramento del suo stato di salute, nel senso di una intensificazione dei dolori al rachide cervicale con irradiazioni all’arto superiore destro, di avere quindi consultato più volte il suo medico curante, di aver dovuto interrompere a più riprese l’attività lavorativa e, infine, di essere persino stata costretta, a contare dal 1° gennaio 2004, a ridurre il tempo di lavoro (50%).
Nel corso del mese di aprile 2004, a causa di un nuovo aggravamento, essa è stata sottoposta, dapprima, a delle radiografie convenzionali (2 aprile 2004), successivamente, ad un esame TAC (26 aprile 2004), che ha evidenziato la presenza della nota ernia del disco.
In data 7 giugno 2004, la neurochirurga dott.ssa _ ha attestato una completa incapacità lavorativa (doc. 15).
A tal proposito, il TCA rileva tuttavia che il 13 novembre 2003, l’assicurata stessa ha dichiarato che la cura medica era terminata già a far tempo dal 15 settembre 2003 (doc. 10).
D’altra parte, fra gli atti di causa non vi è traccia di certificati del dott. _, curante di RI 1, che confermino l’esecuzione delle pretese ripetute visite mediche.
Infine, per quanto riguarda i pretesi periodi d’incapacità lavorativa che, a detta dell’assicurata, sarebbero stati indennizzati dall’assicuratore malattie del datore di lavoro, dalla documentazione prodotta dalla _ si evince che la sua inabilità avrebbe avuto inizio soltanto nel mese di giugno 2004 (cfr. doc. 24).
2.10.
Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C.,
C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
In concreto, ci troviamo di fronte ad un accertamento sommario dei fatti, in violazione quindi del disposto dell'art. 43 cpv. 1 LPGA
(cfr. art. 47 cpv. 1 vLAINF).
La decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all’CO 1, affinché, procedendo ad un complemento di istruttoria, chiarisca se è o meno esistita una chiara sintomatologia a ponte tra l’infortunio dell’11 agosto 2003 e la ricaduta annunciatagli dall’assicurata.
Se ciò dovesse essere stato il caso, l’Istituto assicuratore dovrà sottoporre la pratica ad uno specialista in neurochirurgia oppure in ortopedia, allo scopo di accertare se all’infortunio dell’11 agosto 2003 sia o meno imputabile un ruolo scatenante per rapporto all’ernia del disco C6-C7.
Successivamente, l'assicuratore LAINF convenuto procederà a definire nuovamente il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.