# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ea6be793-570a-557a-855b-15dfba036208
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2004
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 2 dicembre 2002, RI 1 - dipendente dell'Ospedale regionale di _ in qualità di ausiliaria di cucina e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la CO 1 - è scivolata a causa del pavimento bagnato ed ha battuto a terra la testa e la schiena, riportando, stando al certificato del 12 dicembre 2002 del dott. _, una contusione cranica e della colonna vertebrale (cfr. doc. 1 e 2).
Il caso è stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 15 ottobre 2003, l'assicuratore infortuni ha posto termine alle proprie prestazioni a contare dal 1° luglio 2003, ritenendo che i disturbi denunciati dall'assicurata non si trovavano più in una relazione di causalità naturale con l'infortunio del dicembre 2002 (cfr. doc. 21).
Contro il citato provvedimento, l'assicurata, rappresentata dall'avv. RA 1, ha interposto opposizione (cfr. doc. 24).
1.3. In data 19 dicembre 2003, la CO 1 ha informalmente comunicato al patrocinatore di RI 1 di avere provveduto a versare l'indennità giornaliera assicurata per il periodo 1° luglio-31 dicembre 2003 (cfr. doc. 27).
1.4. Con decisione su opposizione del 27 febbraio 2004, l'assicuratore LAINF ha integralmente respinto l'opposizione presentata dall'assicurata, confermando quindi la cessazione delle proprie prestazioni a far tempo dal 1° luglio 2003 (cfr. doc. 30).
1.5. Con tempestivo ricorso del 2 giugno 2004, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto che l'assicuratore convenuto venga condannato a corrisponderle ulteriori prestazioni per le conseguenze dell'infortunio del dicembre 2002 oltre la data del 1° luglio 2003 (cfr. I, p. 4), argomentando:
"
Dopo aver esposto i principi giurisprudenziali nella materia la CO 1 ha concluso ribadendo che da 1° luglio 2003, data a partire dalla quale nega le prestazioni,
"i disturbi di cui si duole la signora RI 1 non sono più in relazione di causa, almeno probabile, con l'infortunio, ma dipendono da fattori estranei al sinistro"
(decisione consid. 3).
Tale conclusione non trova riscontro negli atti medici, anzi i medici curanti dell'assicurata hanno continuato ad attestare la persistenza di gravi sintomi psichici conseguenti all'evento infortunistico. Non bastano certo a confutare gli accertamenti e le necessità di terapie attestate dai medici curanti, le lapidarie quanto immotivate conclusioni del medico fiduciario dell'assicuratore che relativizza l'infortunio di cui l'assicurata è stata vittima qualificandolo quale
"banale trauma come cadere per terra e picchiare la testa".
Nello stabilire il raggiungimento dello
"status quo sine/ante"
raggiunto al 1° luglio 2003 l'assicuratore ha in sostanza disatteso il parere fondato e competente del
medico curante dott. _ (cfr. rapporto del 23.5.2003) e di fatto ha ignorato la patologia, presente, di carattere psichico, che lo stesso medico fiduciario, negando a priori una causalità con l'infortunio, ha ignorato (cfr. risposta 4 rapporto 4.6.2003 dott. _ a CO 1).
L'assicuratore in sostanza, negando il diritto dell'assicurata alle prestazioni dopo il 1 ° luglio 2003, misconosce le possibili conseguenze che per molti soggetti un trauma cranico, anche di lieve entità può avere: vertigini, depressioni, ansietà e mal di testa e che possono perdurare anche per un anno dopo l'infortunio (cfr. doc. F).
II parere dei medici curanti dott. _ e dott. _ non è stato considerato minimamente dall'assicuratore che, fondandosi sul parere del medico fiduciario, che sulla base di una sommaria e parziale valutazione dello stato dell'assicurata, ha prematuramente "chiuso il caso".
Contrariamente alle conclusioni dell'assicuratore, fondandosi sul parere dei medici curanti dell'assicurata, ed in particolare del dott. _ che meglio conosce la paziente e l'evoluzione della sua sindrome depressiva, occorre giocoforza riconoscere la necessità di ulteriori approfonditi esami specialistici volti a determinare in particolare il nesso di causalità adeguata tra l'infortunio e i disturbi, segnatamente di natura psichica di cui l'assicurata tuttora soffre e che la rendono inabile al lavoro, a giudizio dai medici curanti, in misura totale.
L'assicurata postula quindi in questa sede che questo Tribunale abbia ad ordinare una perizia medica. Sulla base della medesima potrà essere fugato ogni dubbio sulla sussistenza del suo diritto alle prestazioni LAINF anche dopo la data del 30 giugno 2003 decisa dall'assicuratore resistente."
(I)
1.6. L'assicuratore infortuni, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).

## Considerations

in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 27 febbraio 2004).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il diritto a prestazioni a far tempo dal 1° luglio 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se la CO 1 era o meno legittimata a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 1° luglio 2003.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.7. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini "Considérations sur dix ans de développement en matière de causalité dans les assurances sociales", in Mélanges en l'honneur de J. L. Duc, Ed.
IRAL Losanna 2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.
Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
2.10. In concreto, il 2 dicembre 2002, RI 1 è caduta ed ha battuto a terra la testa e la schiena presso la cucina dell'Ospedale regionale di _.
Il giorno successivo, l'assicurata si è recata presso il suo medico curante, dott. _, spec. FMH in chirurgia, il quale ha constatato la presenza di una forte cefalea con giramenti di testa e dolori alla colonna vertebrale, in assenza di fratture all'esame radiologico (cfr. doc. 2).
Con il certificato del 27 dicembre 2002, lo stesso dott. _ ha fatto stato della persistenza di dolori alla colonna vertebrale con difficoltà alla flessione ed estensione del tronco e cefalea (cfr. doc. 3).
Il 16 gennaio 2003 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dott. _, spec. FMH in medicina interna.
Riferendo in merito ai disturbi così come descrittigli dall'assicurata, il fiduciario della CO 1 ha indicato quanto segue, citiamo: "Ha ancora dolori frontali e occipitali. Prende
Dafalgan
500 mg fino a tre volte al giorno,
Surmontil
25 mg 3 volte al giorno,
Dihydergot
25 gocce 3 volte al giorno,
Temesta
.
È prevista una RM cranica per il 23 gennaio 2003. Si sente come ubriaca con vertigini non sistematizzate, non riesce a dormire. Se fa dei movimenti veloci presenza di vertigini con nausea. Mancherebbe la memoria breve (...)".
Il dott. _ ha quindi diagnosticato degli esiti di contusione cranica con sviluppo di una sindrome cervicale e cervico-cefalica (DD: labirintite post-traumatica?) ed ha attestato un'ulteriore totale inabilità lavorativa (cfr. doc. 4).
In data 14 gennaio e 18 febbraio 2003 la ricorrente ha privatamente consultato il dott. _, spec. FMH in neurologia, il quale ha affermato che, in occasione del sinistro del 2 dicembre 2002, essa ha subito un trauma cranico con "verosimilmente una commozione cerebrale (corta perdita di conoscenza ed amnesia circostanziale)", esclusa, per contro, una
contusio cerebri
.
Queste le considerazione che il neurologo ha espresso a proposito dello stato di salute dell'insorgente:
"
si tratta di una paziente altrimenti in buona salute, non ipertesa, non aveva mai sofferto in precedenza di particolari cefalee, che il 2.12.2002 è caduta scivolando, in cucina, battendo violentemente l'occipite, con verosimilmente una commozione cerebrale (corta perdita di conoscenza ed amnesia circostanziale) non é esclusa una piccola emorragia sottoaracnoidale, da quanto si è evidenziato alla MRI, non sintomi né segni neuroradiologici tuttavia per una contusione cerebrale.
Purtroppo non è stata praticata una angio-RM arteriosa, tuttavia si ê trattato di una piccola emorragia probabilmente su rottura di un piccolo vaso, eventualmente anche venoso. Perfettamente normale l'EEG, senza segni focalizzati compatibili con una contusione cerebrale. La paziente accusa soprattutto delle cefalee continue, in parte dal carattere vascolare di tipo emicranico, in parte di tipo tensivo, delle sensazioni vertiginose senza deficit vestibolo-cerebellari, da notare alla MRI una perfetta rappresentazione dei due labirinti senza segni di lesione locale. Nessun nistagmo patologico nemmeno alle prove di provocazione, nessun disturbo dell'udito. Sindrome astenica come si riscontra frequentemente dopo traumi cranici, soprattutto in presenza di una commozione cerebrale.
Le ho prescritto dall'inizio del Dihydergot 3x25 gocce al giorno, Surmontil 4% 15 gocce alla sera, al posto del Temesta, (le benzodiazepine sono controindicate per la terapia post-traumatica, sia per l'effetto negativo sulle funzioni mnestiche, sia per l'abbassamento della soglia del dolore, sia per la loro tendenza a provocare assuefazione e dipendenza).
Le ho inoltre prescritto Dafalgan 3x500 mg al giorno. Al controllo del 18.2.2003 la situazione era migliorata, la paziente si sentiva tuttavia ancora come ubriaca, qualche disturbo soggettivo della memoria, clinicamente non oggettivabile, il tutto però a giornate.
II visus era normale, lo stato neurologico invariato.
Per il momento continuare la terapia con Dihydergot 3x25 gocce al giorno, Surmontil 15 gocce alla sera e Dafalgan possibilmente al posto di altri anti-infiammatori non steroidei al bisogno.
Da inizio aprile dovrebbe poter riprendere a lavorare nella misura del 50% sempre che trovi un posto di lavoro, il fatto che sia stata licenziata non ha sicuramente giovato psicologicamente!" (Doc. 6)
L'esame di risonanza magnetica cerebrale del 23 gennaio 2003 ha consentito di evidenziare soltanto la presenza di un, citiamo: "piccolo deposito di materiale ferro-magnetico temporale destro probabilmente quale residuo di un'emorragia sotto aracnoidale" (doc. 5).
In data 24 marzo 2003, il medico di fiducia dell'assicuratore infortuni, presa conoscenza del contenuto del referto del dott. _ nonché delle risultanze della RM, ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro al 50% dal 1° aprile 2003 ed al 100% dal 1° giugno 2003 (cfr. doc. 8).
Nel corso del mese di aprile 2003, RI 1 ha consultato la dott.ssa _, spec. FMH in oftalmologia, la quale ha concluso che la diminuzione dell'acuità visiva in vicinanza, era da imputare all'età (presbiopia, cfr. doc. 11).
Dalle tavole processuali emerge che l'assicurata è entrata in cura psichiatrica presso il dott. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, a partire dal 15 maggio 2003, per il trattamento di una sindrome ansioso-depressiva, in presenza di fattori extra-traumatici (problematica socio-professionale e famigliare, cfr. doc. 18).
Il 22 maggio 2003, la ricorrente è stata nuovamente visitata dal neurologo dott. _, questa volta però per conto della CO 1.
Dal relativo referto del 23 maggio 2003 è utile riprendere i seguenti passaggi:
"
VALUTAZIONE: la situazione psicofisica della paziente si è discretamente aggravata rispetto agli esami di marzo 2003.
Apparizione di una emisindrome sensitivo-motoria dal carattere nettamente funzionale, senza segni oggettivabili, senza asimmetrie dei riflessi, senza segni piramidali.
Assenza di meningismo, n.d.p. a livello dei nervi cranici, nessun segno di ipertensione intracranica, nessun disturbo dell'oculomotricità, il visus è conservato, corretto con occhiali, il fatto di migliorare la vista con il porto di occhiali parlerebbe contro una lesione centrale legata al trauma.
Rimane qualche dubbio sulla presenza di una periartropatia post-traumatica alla spalla sinistra, non posso escludere con sicurezza una rottura eventualmente parziale della cuffia dei rotatori. La presenza di un netto sovraccarico psicogeno rende difficile la valutazione dell'eventuale deficit reale.
Consiglierei quindi di chiedere l'avviso ad uno specialista ortopedico, praticare eventualmente una MRI della spalla sinistra alla ricerca di una lesione post-traumatica.
Si tratta di una paziente divorziata, con due figli di 21 e 15 anni, che è stata licenziata dopo l'incidente in causa, fatto che sicuramente non ha favorito una ripresa.
La situazione sembra peggiorare con il tempo, sviluppo di una emisindrome sensitivo-motoria funzionale all'emicorpo sinistro, il tutto si è praticamente accentuato quando la paziente ha saputo della possibile piccola emorragia intracranica.
Le cefalee attualmente hanno un carattere piuttosto tensivo, nel contesto della sintomatologia post-traumatica.
Probabile sinistrosi.
Le ho prescritto del Depakine Chrono 500 mg una pastiglia alla sera, come terapia profilattica delle cefalee dal carattere vascolare post-traumatiche, sfruttandone l'effetto stabilizzatore dell'umore ed anche leggermente antidepressivo.
Consiglierei quindi una valutazione ortopedica della spalla sinistra, per escluderne una lesione post-traumatica. La paziente è già in cura psichiatrica dal dottor _, che mi legge in copia. Lo sviluppo di una nevrosi di incidente è probabile, con un certo sovraccarico rivendicativo. Nella situazione attuale mi sembra improbabile che la paziente possa riprendere a lavorare in misura totale, ricordo che si tratta di una paziente mancina, impiegata per attività piuttosto pesanti, per cui bisogna risolvere al più presto il problema della spalla sinistra.
Dal punto di vista clinico non ho messo in evidenza nessuna sindrome cervico-vertebrale né segni radicolari irritativi né tantomeno deficitari ai membri inferiori, nessun segno nemmeno per una compressione del nervo mediano al canale carpale.
La problematica non mi sembra dunque d'origine neurogena.
Per quanto riguarda le Vostre domande mi sono già espresso sui residui post-infortunistici, sulle ulteriori cure e proposte, posso confermare che lo stato coante non è stato assolutamente raggiunto."
(doc. 13)
In data 25 giugno 2003 l'insorgente è stata sottoposta ad un'artro-risonanza magnetica della spalla sinistra, accertamento che ha permesso di mettere in luce una piccola lesione parziale localizzata alla superficie caudale del tendine del sovraspinato, vicino all'inserzione del tuberculum maggiore (cfr. doc. 15).
Il dott. _, interpellato dall'assicuratore convenuto, ha dichiarato raggiunto lo
status quo sine/ante
a margine dell'evento infortunistico del dicembre 2003, ritenute le alterazioni evidenziate dalla artro-RM compatibili con l'età dell'assicurata e, in ogni caso, non correlabili con i disturbi da lei denunciati (cfr. doc. 16).
Il fiduciario della CO 1 ha ancora avuto modo di pronunciarsi in merito all'eziologia dei disturbi accusati da RI 1, prendendo posizione sulle osservazioni espresse dall'allora patrocinatore, nell'ambito del cosiddetto diritto di audizione:
"
Considerando la documentazione medica a mia disposizione, vale a dire il rapporto del Dr. med. _ del 23.5.2003 e del Dr. med. _ del 17.7.2003 e della lettera dell'Avvocato _, concludo come segue:
L'Avvocato _ cita nella sua lettera del 14.8.2003, come segue: "nel rapporto del Dr. _ del 23.5.03, lui accerta l'apparizione di un'emisindrome sensitivo motoria del carattere nettamente funzionale. Riguardo alle cefalee lascia trasparire chiaramente la probabilità che siano di natura posttraumatica".
Probabilmente l'Avvocato _ non è al corrente, che il termine tecnico
"funzionale",
per noi medici significa che è puramente d'origine psicogeno, senza fondamento oggettivo.
Quindi l'emisindrome sensitivo motoria non può essere causa diretta dell'infortunio del 2.12.02.
Inoltre il Dr. med. _ nel suo rapporto parla di cefalea di carattere piuttosto
tensivo.
La cefalea tensionale è dovuta probabilmente al sovraccarico sul lavoro o psicogeno (depressione).
II collega, inoltre asserisce che tale patologia è da vedere se si tratta
veramente
di una sintomatologia post-traumatica.
Nella stessa lettera cita anche che lo sviluppo di una nevrosi dovuta ad incidente è
probabile
con un certo sovraccarico rivendicativo.
II Dr. _ nel suo rapporto del 17.7.2003, conferma quello che già sospettato dal neurologo il Dr. _, vale a dire una sindrome da disadattamento con reazione ansio-depressiva in assicurata con probabilmente grossi problemi socio-professionali e famigliari.
Né il Dr. med. _, né il Dr. _ parlano in favore di una casualità
probabile
della sintomatologia di cefalea tensionale e dell'emisindrome senso-motoria in correlazione dell'infortunio dei 2.12.2002.
Tutti gli accertamenti fatti tramite esami tecnici con attrezzature ultra moderne non hanno potuto costatare delle lesioni post-traumatiche né a livello cranico e né a livello del cinto omero-scapolare.
II trauma deve essere stato molto banale, poiché i referti clinici, ortopedici, reumatologici e neurologici non hanno mai evidenziato lesioni post-traumatiche.
Un banale trauma come cadere per terra e picchiare la testa, può accadere tutti i giorni e non fa scatenare una sindrome ansio-depressiva con disadattamento.
I problemi attuali dell'assicurata, come cefalea tensionale e disturbi funzionali sotto forma di un'emisindrome, sono da cercare nella struttura e personalità psicogena della signora RI 1 e
non
ha nulla a che vedere con il trauma del 2.12.2002.
Mantengo la posizione, poiché dopo sei mesi il caso può essere chiuso senza menomazione dell'integrità, perché lo stato quo sine/ante è raggiunto e la causalità è estinta."
(doc. 20)
Nel quadro della procedura di opposizione, l'assicurata ha versato agli atti due nuovi referti medici: l'uno del dott. _, l'altro del dott. _.
Il neurologo dott. _ ha rimproverato all'assicuratore infortuni di non avere tenuto in debito conto le conseguenze psicologiche e psichiche del sinistro ed ha postulato che il diritto a prestazioni venisse prolungato sino ad un anno dall'infortunio:
"
Ritengo che la Vostra decisione relativa all'incidente in causa, avvenuto il 2.12.2002, di limitare le prestazioni assicurative fino al 30.6.2003, sia stata presa troppo affrettatamente.
In effetti il 2.12.2002 la paziente sul lavoro è scivolata, battendo violentemente l'occipite con alla MRI cerebrale del 23.1.2003 la presenza di un piccolo deposito di materiale ferro-magnetico temporale destro, verosimilmente residui di un'emorragia sottoaracnoidale, indice dell'intensità dei colpo subito.
A fine anno la paziente è stata licenziata senza apparentemente un motivo plausibile. Le è stata anche consegnata una lettera di presentazione che ne faceva le lodi!
II fatto sicuramente non ha giocato un ruolo favorevole sull'evoluzione della sintomatologia posttraumatica.
Sviluppo progressivo nei mesi successivi dapprima di cefalee croniche, miste, in seguito cervicalgie, irradiazioni dolorose in tutto l'emicorpo sinistro dal carattere tendomialgico, reazione depressiva, con sicuramente una componente rivendicativa, in parte motivata.
Per la presenza di disturbi sopracitati la paziente non ha più potuto per il momento riprendere un'attività professionale.
La vostra decisione di interrompere le prestazioni assicurative ha aggiunto un ulteriore fattore sfavorevole, comportando problemi finanziari non indifferenti.
La paziente è divorziata, si occupa di due figli di 21 e 15 anni ancora in formazione professionale.
Per la persistenza di cervicalgie ho voluto escludere una patologia anche a livello cervicale in considerazione del trauma subito. La MRI del 28.10.2003 eseguita all'Istituto _ di _ non ha mostrato patologie di rilievo, soprattutto non conseguenze post-infortunistiche. La paziente è attualmente in cura anche psichiatrica dal Dottor _, si è sviluppata una situazione dove ai fattori fisici si associano dei problemi psichici, per i quali hanno sicuramente contribuito sia il datore di lavoro che l'attitudine dell'Assicurazione di voler chiudere rapidamente il caso.
Prima dell'incidente la paziente stava bene, non accusava cefalee né brachialgie né cervicalgie. L'incidente è stato abbastanza violento per provocare un trauma cranio-cerebrale con probabile emorragia sottoaracnoidale, sviluppo in seguito di dolori dal carattere piuttosto tendomuscolari, diffusi, associati a cefalee, sindrome astenica, brachialgie sinistre.
La paziente non è assicurata su perdita di guadagno, attualmente non guadagna nulla, tutti fattori psicologici che non aiutano la persona a guarire: a lungo termine finirà all'Assistenza ed all'Invalidità perpetua come spesso succede in questi casi.
Le conseguenze psicologiche e psichiche dell'evento traumatico in causa non sono state prese in considerazione.
II limite dei 6 mesi dall'evento per riconoscere le conseguenze dell'infortunio è una regola generale, piuttosto stretta che non può essere applicata a tutti i casi.
Considerando che i disturbi attuali in buona parte sono la conseguenza dell'infortunio stesso e del fatto che la paziente è stata licenziata durante il periodo post-infortunistico, penso che ci sia motivo sufficiente per prolungare le Vostre prestazioni fino ad un anno dall'evento traumatico.
Nelle condizioni attuali della paziente penso potrebbe riprendere un lavoro leggero nella misura almeno del 50%.
L'aiuto finanziario potrebbe favorire le condizioni psicologiche della paziente, ancora giovane, senza disturbi fisici importanti per permetterle progressivamente di riprendere un'attività professionale e non pesare ulteriormente sulle istituzioni pubbliche."
(doc. 26)
Con la certificazione del 3 novembre 2003, il dott. _ ha invece riferito che l'assicurata continua a lamentare, citiamo: "un'importante sindrome ansioso-depressiva reattiva alla sua situazione post infortunistica ed una forte cefalea ricorrente malgrado varie cure e terapie medicamentose".
Lo psichiatra curante ha peraltro fatto stato di un peggioramento dello stato di salute, caratterizzato da irritabilità, ansia, nonché da importanti somatizzazioni accompagnate da disturbi neurovegetativi e da insonnia (doc. 25).
Nel periodo che va dal 12 al 31 gennaio 2004 RI 1 è rimasta degente presso la Clinica _ di _, per la cura, citiamo: "della sintomatologia dolorosa cervico-brachiale a sinistra dopo un incidente sul lavoro e peggioramento della sintomatologia ansioso-depressiva reattiva accompagnata da frequenti cefalee".
Dal relativo rapporto di uscita del 3 febbraio 2004 si evince che i sanitari hanno posto le diagnosi seguenti:
"
1. Sintomatologia dolorosa aspecifica spalla sinistra post-traumatica
(M 75.1)
2. Sindrome mista ansioso depressiva reattiva dopo una situazione post infortunistica del 02.12.2002 (F 43.2)
- sindrome da disadattamento (F 43.2)
3. Stato dopo trauma cranio-cerebrale e temporo-occipitale con possibile piccola emoraggia sotto-aracnoidale temporale a destra
- stato dopo trauma spalla sinistra con una piccola rottura parziale del tendine del muscolo sovraspinato con moderata sindrome tendomialgica
4. Cefalee croniche probabile da un carattere da una parte dovuta da tensione psichica (G 44.3; G 44.2).
"
(doc. 29, p. 1)
Queste invece le indicazioni riguardanti il decorso dei disturbi durante la degenza:
"
Trattasi di una paziente di 43 anni che viene ricoverata per una sintomatologia dolorosa della spalla sinistra comparsa dopo un incidente al lavoro, accompagnata da formicolii, perdita di forza e diminuzione di sensibilità al braccio sinistro con limitazione dei movimenti. Siccome la paziente è mancina non riesce a svolgere neanche i lavori più leggeri. La paziente si sente molto insicura; incapace e spaventata per il suo futuro lavorativo. Dopo questa violenta caduta al lavoro, la paziente progressivamente ha sviluppato uno stato ansioso, triste e depresso. I dolori sono permanenti soprattutto dopo un minimo sforzo e irradianti sia al collo che al braccio sinistro, accompagnati da una mancanza di forze e formicolii. I dolori sono resistenti alla terapia effettuata fino ad allora. Inoltre presenta frequenti attacchi di cefalea che necessitano frequentemente l'uso della terapia antidolorifica e peggiorano lo stato psichico già molto fragile e depresso. Durante la degenza la paziente viene seguita regolarmente dal suo psichiatra curante Dr. _ che ha impostato la terapia ansiolitica dapprima iv. e poi continuata per orale con progressiva diminuzione del dosaggio e con la terapia antidepressiva. Dopo vari colloqui psicoterapeutici e con la terapia psicofarmacologica in atto si nota un discreto miglioramento dell'umore.
Per la problematica cervico-brachiale la paziente viene sottoposta ad un programma di fisioterapia sia attiva che passiva adatta a ridurre i dolori e a rinforzare la muscolatura della spalla e del braccio sinistro, associata alla terapia antalgica e miorilassante, purtroppo con scarsi risultati. La paziente continua a lamentarsi sia della sintomatologia algica che per la persistenza di mancanza di forze e debolezza dopo il minimo sforzo.
In data 31.01.2004 la paziente viene dimessa al proprio domicilio, le cure e i controlli li continua ambulatoriamente."
(doc. 29)
Unitamente al proprio ricorso l'assicurata ha prodotto un rapporto, datato 28 aprile 2004, del dott. _, spec. FMH in neurochirurgia, da lei consultato in relazione alle cervico-brachialgie associate a cefalee di cui continua a soffrire.
Questo specialista è pervenuto alla conclusione che la sintomatologia presentata dalla ricorrente - peraltro la medesima osservata dai medici della Clinica _ di _ nel mese di gennaio 2004 - va ricondotta a dei gravi disturbi neurovegetativi con evoluzione ansioso-depressiva.
Egli ha, d'altra parte, formulato una prognosi infausta, "... data l'evoluzione psicosomatica molto sfavorevole" (doc. E).
L'insorgente ha inoltre trasmesso al TCA due nuove certificazioni del dott. _.
In particolare, in quella del 1° giugno 2004, lo psichiatra curante ha sostenuto l'esistenza di un nesso di causalità fra la problematica psichica e l'infortunio del 2 dicembre 2002 (cfr. doc. D: "Tengo a precisare che la paziente prima dell'infortunio del 02.12.2002 non aveva mai presentato uno stato depressivo né dei disagi psichici e verosimilmente la sua depressione attuale insieme ai sintomi e disturbi che presenta hanno un nesso adeguato con il suddetto infortunio").
2.11. La CO 1, facendo proprie le indicazioni fornitele dal dott. _, ha, da una parte, sottolineato che i disturbi denunciati dalla ricorrente non correlano con alcuna lesione strutturale di natura organica e, d'altra parte, che i disturbi psichici non costituiscono una naturale conseguenza dell'evento traumatico in questione (cfr. doc. 30, p. 9: "Tutto ben considerato, rispetto alla dinamica dell'infortunio, fatto riferimento alla giurisprudenza in materia nonché ai referti medici disponibili che, da un lato, a livello fisico non attestano la presenza di qualsivoglia lesione invalidante; dall'altro, a livello psichico, non mettono in relazione l'infortunio agli attuali problemi della signora ne discende che la decisione formale 15 ottobre 2003 dell'Ente assicuratore può essere tutelata poiché non è accertata la presenza di un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio e gli attuali disturbi oltre il 30 giugno 2003").
Con la propria impugnativa, RI 1 ha invece domandato l'allestimento di una perizia medica giudiziaria, allo scopo di determinare, citiamo: "... in particolare il nesso di causalità adeguata tra l'infortunio e i disturbi, segnatamente di natura psichica di cui l'assicurata tuttora soffre e che la rendono inabile al lavoro, a giudizio dei medici curanti, in misura totale" (cfr. I, p. 4).
Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA constata che in occasione del sinistro del 2 dicembre 2002, RI 1 ha verosimilmente riportato un trauma cranico con interessamento del sistema nervoso centrale, nel senso di una
commotio cerebri
(cfr., a questo proposito, il rapporto 3.3.2003 del neurologo dott. _: "... il 2.12.2002 è caduta scivolando in cucina, battendo violentemente l'occipite, con verosimilmente una commozione cerebrale (corta perdita di conoscenza ed amnesia circostanziale) ...", il rapporto 31.10.2003 dello stesso dott. _: "... il 2.12.2002 la paziente sul lavoro è scivolata, battendo violentemente l'occipite con alla MRI cerebrale del 23.1.2003 la presenza di un piccolo deposito di materiale ferro-magnetico temporale destro, verosimilmente residui di un'emorragia sottoaracnoidale, indice dell'intensità del colpo subito", nonché la STCA del 25 ottobre 2004 nella causa H., inc. 35.2004.24, consid. 2.11.: "... il trauma cranico semplice non va confuso con il trauma cranio-cerebrale, d'altra parte che per poter ammettere l'esistenza di un trauma cranio-cerebrale, è necessario che l'interessato abbia perso conoscenza e presentato una certa amnesia [cfr., al riguardo, E. Baur/H. Nigst (Hrsg.), Versicherungsmedizin, 2. Auf., Berna 1985, p. 148]) e che, a seguito di quest'ultimo, è subentrata, almeno in parte, la relativa tipica sintomatologia priva di substrato organico (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b; consid. 2.8.).
D'altro canto, la documentazione medica riprodotta al precedente considerando dimostra che, al momento della chiusura del caso da parte dell'assicuratore convenuto, il quadro clinico era dominato da disturbi di natura psichica, concretamente da una sindrome ansioso-depressiva accompagnata da disturbi psicosomatici.
Secondo questa Corte, la questione a sapere se i citati disturbi costituivano una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato può rimanere aperta, nella misura in cui - come verrà diffusamente dimostrato qui di seguito - fa comunque difetto l'adeguatezza del nesso di causalità.
Conformemente alla giurisprudenza federale, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133ss.) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di "colpo di frusta" alla colonna cervicale senza prova di un deficit funzionale organico (cfr. DTF 117 V 359ss.), validi anche in caso di trauma cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4b) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale (oppure di un trauma cranio-cerebrale), ancorché in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (cfr. DTF 123 V 99 consid. 2a e riferimenti = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.).
Nella concreta evenienza, è vero che la problematica psichica non ha assunto un ruolo chiaramente predominante immediatamente dopo l'evento traumatico assicurato (cfr. RAMI 2002 U 465, p. 438 consid.
3a: "... die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss ...").
Dalle tavole processuali emerge infatti che questa affezione è stata diagnosticata, per la prima volta, nel corso del mese di maggio 2003 (cfr. doc. 18), quindi a distanza di cinque mesi circa dall'infortunio in questione (cfr., ad esempio, la STFA del 27 agosto 2002 nella causa H., U 172/00, consid. 4.2, in cui l'Alta Corte ha stabilito che dei disturbi psichici diagnosticati sei mesi dopo il sinistro, non sono dei disturbi apparsi immediatamente dopo l'infortunio ai sensi della giurisprudenza di cui alla DTF 123 V 99 consid. 2a).
D'altra parte, però, il TCA ritiene che, nel periodo entrante in linea di considerazione (dicembre 2002-febbraio 2004), i disturbi fisici abbiano giocato un ruolo assai marginale e siano stati relegati in secondo piano.
La documentazione medica riassunta al considerando 2.11. dimostra, in effetti, che la sintomatologia apparsa immediatamente dopo l'evento infortunistico del dicembre 2002, quindi cefalee associate a disturbi visivi, vertigini, nausea, disturbi della memoria e della concentrazione, nonché insicurezza nella deambulazione (cfr. doc. 4 e doc. 6), facente parte del quadro tipico dei disturbi dopo un trauma cranio-cerebrale, nei mesi successivi, e cioè dal mese di maggio 2003 in poi, è stata sostituita da nuovi problemi, segnatamente da un'emisindrome sensitivo-motoria alla parte sinistra del corpo, determinata in gran parte da turbe psichiche (cfr., a questo riguardo, il referto 23.5.2003 del dott. _ [doc. 13]: "La situazione sembra peggiorare con il tempo, sviluppo di una emisindrome sensitivo-motoria funzionale all'emicorpo sinistro, il tutto si è praticamente accentuato quando la paziente ha saputo della possibile piccola emorragia intracranica. Le cefalee attualmente hanno un carattere piuttosto tensivo, nel contesto della situazione post-traumatica. Probabile sinistrosi. (...). La paziente è già in cura psichiatrica dal dottor _, che mi legge in copia. Lo sviluppo di una nevrosi da incidente è probabile, con un certo sovraccarico rivendicativo. (...). Dal punto di vista clinico non ho messo in evidenza nessuna sindrome cervico-vertebrale né segni radicolari irritativi, né tantomeno deficitari ai membri inferiori, nessun segno nemmeno per una compressione del nervo mediano al canale carpale. La problematica non mi sembra dunque d'origine neurogena", quello del 19.9.2003 del dott. _ [doc. 20]: "Probabilmente l'avvocato _ non è al corrente che il termine tecnico "
funzionale
" per noi medici significa che è puramente di origine psicogena, senza fondamento oggettivo. (...). Inoltre il dr. med. _ nel suo rapporto parla di cefalea di carattere piuttosto
tensivo
. La cefalea tensionale è dovuta probabilmente al sovraccarico psicogeno (depressione)", quello del 3.11.2003 del dott. _ [doc. 25]: "La sua situazione nelle ultime settimane è peggiorata, essa è irritabile, ansiosa, presenta importanti somatizzazioni accompagnate anche da disturbi neurovegetativi ed un importante insonnia", nonché quello del 28.4.2004 del dott. _ [doc. E]: "
Conclusione:
gravi disturbi neurovegetativi con evoluzione ansioso-depressiva in stato dopo infortunio il 02.12.02").
Con rapporto del 31 ottobre 2003, lo stesso dott. _, nel postulare un prolungamento del diritto alle prestazioni, ha riconosciuto che il vero problema risiede principalmente a livello psichico (doc. 26, p. 2: "L'aiuto finanziario potrebbe favorire le condizioni psicologiche della paziente, ancora giovane, senza disturbi fisici importanti, per permetterle progressivamente di riprendere un'attività professionale e non pesare ulteriormente sulle istituzioni pubbliche" - la sottolineatura è del redattore).
A proposito della piccola lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato della spalla sinistra, diagnosticata grazie alla artro-RM del 25 giugno 2003 (cfr. doc. 15), occorre osservare quanto segue.
A mente del medico fiduciario della CO 1, il citato reperto è compatibile con l'età dell'assicurata e, in ogni caso, non è suscettibile di giustificare l'importante sintomatologia soggettiva presentata da quest'ultima (cfr. doc. 16).
Il TCA constata, da parte sua, che non risulta che RI 1, in occasione dell'infortunio del 2 dicembre 2002, abbia traumatizzato anche la spalla sinistra (cfr. doc. 1, 2 e 3).
In data 3 marzo 2003 il dott. _ ha tuttavia precisato che, nelle prime settimane dopo il sinistro, a causa di uno svenimento, la ricorrente aveva battuto a terra l'arto superiore sinistro (cfr. doc. 6, p. 1).
Da quest'ultimo referto, relativo alle consultazioni del 14 gennaio e 18 febbraio 2003, così come da quello, datato 16 gennaio 2003 del dott. _ (cfr. doc. 4), non emerge però che l'insorgente presentasse un qualsiasi disturbo al braccio/spalla sinistro.
È soltanto nel corso del mese di maggio 2003 che essa ha manifestato dei dolori localizzati alla spalla sinistra e difficoltà ad alzare il braccio (cfr. doc. 13, p. 1).
Ora, tenuto conto che, secondo un'affermata giurisprudenza,
più il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr.
RAMI 1997, U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b; STFA del 30 novembre 2000 nella causa M., U 298/99), questa Corte è dell'avviso che un intervallo "libero" di alcuni mesi,
faccia apparire poco verosimile l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra la traumatizzazione della spalla sinistra, riportata in occasione del noto svenimento, ed i disturbi localizzati a questo stesso livello (cfr., in questo stesso senso, la STCA del 10 giugno 2002 nella causa R., inc. 35.2002.20, confermata dal TFA con la sentenza dell'11 dicembre 2003, U 239/02).
Del resto, è probabile che i disturbi all'arto superiore sinistro siano da inquadrare nella nota emisindrome sensitivo-motoria a sinistra di natura psicogena, piuttosto che essere determinati dalla piccola lesione tendinea localizzata alla cuffia rotatoria della spalla sinistra.
In esito alle considerazioni che precedono e alla luce della giurisprudenza citata al consid. 2.10., la valutazione dell'adeguatezza del rapporto di causalità con l'infortunio del dicembre 2002 va effettuata in applicazione della giurisprudenza sviluppata nella DTF 115 V 133ss. e non sulla base dei principi elaborati dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 369ss..
2.12. Come già rilevato la questione della causalità naturale può nel caso concreto rimanere aperta (cfr. consid. 2.12.). Infatti, non è dato il nesso di causalità adeguata secondo i criteri posti nella DTF 115 V 133ss., per i motivi che seguono.
RI 1 è semplicemente scivolata ed ha battuto il capo a terra.
A seguito di questo sinistro, essa ha riportato un trauma cranio-cerebrale.
Alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso all'assicurata non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: si tratta, a mente del TCA, di un infortunio di grado medio al limite della categoria inferiore.
A titolo di raffronto, questa Corte ha proceduto ad una identica qualificazione in una sentenza del 16 giugno 2003 nella causa K., inc. 35.2002.6, cresciuta in giudicato, riguardante un'assicurata che, a causa del pavimento bagnato, era scivolata ed aveva battuto la testa a terra, riportando un trauma cranico, una ferita lacero-contusa alla regione temporale sinistra ed una sospetta fissura dell'osso temporale sinistro.
Del resto, occorre osservare che il TFA, in una sentenza del 28 agosto 2002 nella causa K., U 416/01 - riguardante un assicurato che, cadendo da un'altezza di 4.5 metri, aveva anch'egli lamentato un trauma cranico - ha classificato questo evento fra gli infortuni di media gravità all'interno della categoria media (cfr. consid. 5a).
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.3..
Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.7.4.).
Va preliminarmente sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i postumi infortunistici di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
L’infortunio del 2 dicembre 2002 non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari, né la ricorrente ha riportato delle lesioni particolarmente gravi (cfr. STFA del 28 agosto 2002 succitata, consid.
5b: "D'une part, si la chute, en soi, a pu être impressionante, elle n'apparaît pas, du point de vue objectif, seul déterminant dans l'analyse du déroulement de l'accident, comme particulièrement impressionnante ou accompagnée de circostances particulièrement dramatiques. Arrivé le premier sur les lieux de l'accident, l'employeur du recourant n'a constaté qu'un léger écoulement de sang par le nez, sans autre séquelle visible. D'autre part, le recourant n'a subi aucune lésion physique sérieuse à la suite de sa chute; un traumatisme crânien simple, sans lésion organique ou physique, n'apparaît pas comme une atteinte d'une gravité ou d'une nature particulières", nonché la STFA del 12 febbraio 2003 nella causa S., U 170/02, consid.
4.3., concernente un assicurato che, a seguito di un incidente della circolazione, aveva riportato, fra l'altro, proprio una commozione cerebrale).
Questa Corte ritiene inoltre che non si possa parlare né di una durata eccezionalmente lunga della cura medica né di rilevanti complicazioni né, tantomeno, di un trattamento medico errato che avrebbe notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico, ricordato, una volta ancora, che vanno considerati unicamente i disturbi somatici, conseguenza del sinistro assicurato (cfr. giurisprudenza succitata).
Al riguardo, va sottolineato che la cura è essenzialmente consistita nell'assunzione di medicamenti, nonché in una degenza di una ventina di giorni presso la Clinica _ di _, nel corso della quale l'insorgente è stata sottoposta ad una terapia psicofarmacologica (ansiolitica ed antidepressiva), integrata da colloqui psicoterapeutici, nonché, per quanto riguarda la problematica cervico-brachiale a sinistra (alla quale i dott. _ [cfr. doc. 13], _ [cfr. doc. 20] e _ [doc. E] hanno peraltro riconosciuto un'origine psicogena), a provvedimenti fisioterapici, attivi e passivi (cfr. doc. 29).
Visto quanto precede, il TCA non può ritenere soddisfatto nemmeno il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta ai soli esiti somatici dell'infortunio assicurato. In effetti, non si può prescindere dal fatto che la situazione somatica è stata ben presto sfavorevolmente condizionata dalla problematica psichica.
Per quanto riguarda infine il criterio dei dolori persistenti, in ogni caso, esso non risulta realizzato in modo particolarmente incisivo, nella misura in cui i disturbi denunciati dalla ricorrente sono determinati in maniera preponderante dai gravi disturbi psichici di cui essa è portatrice.
In simili condizioni, occorre concludere che l’infortunio assicurato non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui RI 1 soffre: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.
Non è pertanto censurabile il fatto che la CO 1 abbia negato la propria responsabilità.
2.13. Dalle tavole processuali si evince che la CO 1, in un secondo tempo, ha corrisposto all’assicurata indennità giornaliere anche per un periodo successivo al 30 giugno 2003, per la precisione sino al 31 dicembre 2003 (cfr. consid. 1.3.).
Con la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore convenuto è ritornato sui propri passi, dichiarando estinto il diritto a prestazioni a contare dal 1° luglio 2003 (cfr. consid. 1.4.).
Pur avendone fatto menzione nei considerandi della decisione su opposizione, esso non ha mai formalmente deciso in merito alla restituzione delle prestazioni (indennità giornaliere versate per il periodo 1° luglio-31 dicembre 2003) da parte della ricorrente (cfr. il dispositivo della decisione su opposizione del 27.2.2004; doc. 30).
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LPGA le prestazioni indebitamente riscosse devono essere restituite. La restituzione non deve essere chiesta se l'interessato era in buona fede e verrebbe a trovarsi in gravi difficoltà.
L'art. 25 cpv. 2 LPGA stabilisce che il diritto di esigere la restituzione si estingue dopo un anno a decorrere dal momento in cui l'istituto d'assicurazione ha avuto conoscenza del fatto, ma al più tardi cinque anni dopo il versamento della prestazione. Se il credito deriva da un atto punibile per il quale il diritto penale prevede un termine di prescrizione più lungo, quest'ultimo è determinante (su queste disposizioni legali, cfr. DTF 130 V 318 e STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04).
Conformemente ad un principio generale valido per il diritto delle assicurazioni sociali, l’amministrazione può riconsiderare una decisione cresciuta in giudicato formale, che non é stata oggetto di un controllo giudiziario, nel caso in cui é senza dubbio errata e la correzione ha un’importanza rilevante (cfr. STFA del 6 giugno 2000 nella causa B., C 407/99, consid. 2 e la giurisprudenza ivi citata; DLA 2000 N. 40, p. 208; SVR 1997 ALV N° 101, p. 309 consid. 2a e riferimenti, DLA 1998 N. 15, p. 76, consid. 3b), p. 79 e 80).
Dalla riconsiderazione va distinta la revisione processuale delle decisioni amministrative.
In questo caso, l’amministrazione deve procedere a una revisione processuale se si manifestano nuovi elementi o nuovi mezzi di prova atti ad indurre ad una conclusione giuridica differente (cfr. STFA del 6 giugno 2000 nella causa B., C 407/99, consid. 2 e la giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 ALV N° 101, p. 309 consid. 2a e riferimenti; DLA 1998 N. 15, p. 76, consid. 3b), p. 79 e 80). Tali sono quelle circostanze che già al momento della decisione principale si sono realizzate, ma che però, nonostante sufficiente attenzione e senza colpa, sono rimaste sconosciute e non provate (DLA 1995, p. 64 consid. 2b e riferimenti; DTF 122 V 134 e seg.).
I principi validi per la riconsiderazione di una decisione formalmente cresciuta in giudicato valgono anche nel caso in cui, prestazioni ricevute indebitamente, sono da restituire a norma dell’art. 52 LAINF, e questo anche se le prestazioni oggetto di restituzione non sono state erogate con una decisione formale (cfr. STFA del 28 marzo 2001 nella causa P., U 13/00, e riferimenti ivi menzionati).
Va ancora segnalato che, con una sentenza del 10 maggio 2004 nella causa D., U 199/03, pubblicata in DTF 130 V 380ss. e in SVR 2004 UV Nr. 16 p. 53, il TFA ha precisato che l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con effetto ex nunc e pro futuro, al proprio obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento di indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale).
È solo nel caso in cui pretenda la restituzione di prestazioni assicurative, indebitamente versate, che esso deve richiamarsi a un tale motivo.
Nella fattispecie esaminata dall’Alta Corte, il caso è stato liquidato invocando il fatto che un evento assicurato – dopo un esame corretto della situazione – in realtà non si era mai verificato.
Nella concreta evenienza, il TCA ha, da parte sua, accertato la legalità della decisione della CO 1 di porre termine alle prestazioni assicurative a contare dal 30 giugno 2003.
Sarà compito dell'assicuratore infortuni convenuto, qualora si riconfermasse nell’intenzione di pretendere la restituzione delle prestazioni indebitamente percepite da RI 1, esaminare se ne siano o meno adempiuti i presupposti,
richiamandosi ai concetti della riconsiderazione o della revisione processuale
(cfr. DTF 130 V 380ss.).
2.14. Deve essere, infine, esaminato se l'assicurata può essere posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio, come da lei richiesto (cfr. II).
2.14.1. Come già indicato al consid. 2.2., il 1° gennaio 2003, è entrata in vigore la LPGA.
Secondo la dottrina e la giurisprudenza, le disposizioni formali della LPGA (art. 27-62 LPGA), tra cui l’assistenza giudiziaria (art. 61 lett. f LPGA), sono immediatamente applicabili con l’entrata in vigore della nuova legge (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess, Zurigo 2003, art. 82 N. 8 pag. 820).
Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare.
Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio.
Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002 (cfr. STFA del 3 luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (cfr. DTF 110 V 362 consid. 1b; Kieser, op. cit., art. 61 N. 86, p. 626).
Le condizioni cumulative per la concessione dell’assistenza giudiziaria rimangono invariate rispetto al vecchio diritto, per cui trova ancora applicazione la giurisprudenza elaborata in riferimento al v.art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF (cfr. STFA del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04, consid. 4.1.1 e del 3 luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
Tali presupposti sono adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia necessaria o comunque indicata, se il richiedente si trova nel bisogno e se le sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. Kieser, op. cit., art. 61 N. 88s., cfr., anche, DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; Zbl 94/1993 p. 517; STFA del 23 maggio 2002 nella causa Winterthur Assicurazioni c/ D., U 234/00; STFA del 15 marzo 2002 nella causa A., U 220 + 238/00; STFA del 5 settembre 2001 nella causa C., U 94/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 7 dicembre 2001 nella causa B., I 194/00; DTF 125 V 202; DTF 121 I 323 consid. 2a, DTF 120 Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a, DTF 124 I 1, consid. 2a, pag. 2; SVR 1998 UV, Nr. 11, consid. 4b, pag. 31; SVR 1998 IV, Nr. 13, consid. 6b, pag. 47; STCA del 23 marzo 1998, nella causa G.I., 38.97.323; STFA del 18 giugno 1999 nella causa D.V.).
Inoltre va rilevato che dal 30 luglio 2002 è in vigore la legge cantonale sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria (cfr. art. 38 Lag e BU 30/2002 p. 213 segg.), la quale si applica alle domande di assistenza giudiziaria introdotte dopo la sua entrata in vigore .
L'art. 3 della citata legge, alla quale la legge di procedura per i ricorsi al TCA rinvia espressamente (cfr. il nuovo art. 21 cpv. 2 LPTCA in vigore dal 30 luglio 2002), prevede:
"
1
L'istituto dell'assistenza giudiziaria garantisce alla persona fisica indigente la tutela adeguata dei suoi diritti dinanzi alle Autorità giudicanti del Cantone."
"
2
E' ritenuta indigente la persona che non ha la possibilità di provvedere con mezzi propri agli oneri di procedura o alle spese di patrocinio."
Le altre condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria enunciate dalla Legge sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria sono così definite negativamente all'art. 14 Lag:
"
1
L'assistenza giudiziaria non è concessa:
a) la procedura per la persona richiedente non presenta probabilità di esito favorevole;
b) una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe alla procedura a causa delle spese che questa comporta.
2
L'ammissione al gratuito patrocinio non è concessa se la persona richiedente è in grado di procedere con atti propri, se la designazione di un patrocinatore non è necessaria alla corretta tutela dei suoi interessi o se la causa non presenta difficoltà particolari."
I criteri posti nella legge cantonale sono dunque identici a quelli fissati dalla giurisprudenza federale elaborata interpretando le norme di diritto federale relative alle assicurazioni sociali (cfr. v.art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), che sono validi anche sotto l'egida della LPGA.
Al riguardo, cfr., fra le tante, la STFA del 26 settembre 2000 nella causa D.N., U 220/99:
"
(...).
Secondo l'art. 152 cpv. 1 OG, in relazione con l'art. 135 OG, il Tribunale federale delle assicurazioni dispensa, a domanda, una parte che si trova nel bisogno e le conclusioni della quale non sembrano dover avere esito sfavorevole, dal pagare le spese processuali e di disborsi, come pure dal fornire garanzie per le spese ripetibili, alle stesse condizioni viene riconosciuto il gratuito patrocinio qualora l'assistenza di un avvocato appaia perlomeno indicata (art. 152 cpv. 2 OG), per costante giurisprudenza, una causa è sprovvista di possibilità di esito favorevole quando una parte che disponga dei mezzi necessari non accetterebbe, dopo ragionevole riflessione, il rischio di incoarla o di continuarla (DTF 125 II 275 consid. 4b e sentenze ivi citate), (...).
"
(STFA succitata)
In questo senso la Lag è conforme all'art. 61 lett. f LPGA.
2.14.2. In concreto, risulta dagli atti di causa che RI 1, divorziata e con a carico una figlia di 17 anni, vive grazie all'aiuto dell'assistenza pubblica (cfr. la documentazione acclusa a II, specificatamente le decisioni rilasciate dell'Ufficio del sostegno sociale e dell'inserimento).
In tali circostanze, l'indigenza deve essere ammessa.
Ritenuto, inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta.