# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** a6801ed7-914b-4865-b474-1e7524586bd5
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2021
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
Der
am 1
0.
Dezember 2011
geborene
X._
wurde am 1
7.
Januar 2020
von
seiner Mutter
unter Hinweis auf eine Autismus-Spektrum-Störung
bei der Inva
lidenversicherung angemeldet (
Urk.
6/1
Ziff.
5.2-5.3
).
Die Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte einen m
edizinischen Bericht (
Urk.
6/4) und eine Stellungnahme ihres Regionalen Ärztliche
n Dienstes (RAD;
Urk.
6/5
S. 2) ein.
Mit Vorbescheid vom 2
5.
Mai 2020 (
Urk.
6/6) stellte die IV-Stelle die Ablehnung des
Leistungsgesuches
in Aussicht. Die behandelnde Ärztin
des Versicherten
brachte dagegen Einwände
(
Urk.
6/
7,
Urk.
6/9,
Urk.
6/12)
vor
. Mit Verfügung vom
6.
Juli 2020 (
Urk.
6/20 =
Urk.
2) lehnte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geb
urtsgebrechen
Ziff.
405
der Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
)
ab.
2.
Die
behandelnde Ärztin
und die Mutter des Versicherten
erhob
en
am 1
4.
bezie
hungsweise 1
9.
Juli 2020
Beschwerde gegen die Verfügung vom
6.
Juli 2020 (
Urk.
2). Sinngemäss beantragte
n
sie, diese
sei
aufzuheben und es sei
Kostengut
sprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens zu erteilen (
Urk.
1).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
0.
August 2020 (
Urk.
5) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 1
7.
August 2020 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Mutter des Beschwerde
führers eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt (
Urk.
7 Dispositiv
Ziff.
1-2).
Der
neu von der Mutter als gesetzlichen Vertreterin des Versicherten mandatierte
Rechtsvertreter reichte am 1
5.
Oktober 2020 die Replik (
Urk.
13)
und einen
ärzt
lichen Bericht (
Urk.
14) ein.
Die Beschwerdegegnerin reichte am 1
0.
November 2020 (
Urk.
17) die Duplik ein, was
dem
Rechtsvertreter
am 1
9.
November 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
18).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG) notwendigen medizi
nischen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenver
sicherung,
IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpas
sen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung ins
gesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art.
1
Abs.
2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
1.2
Die IV übernimmt die notwendigen und ärztlich angeordneten medizinischen Massnahmen, welche wirksam, einfach und zweckmässig (WZW-Kriterien) sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom
6.
Dezember 2020 E. 2.1). Zu den medizinischen Massnahmen
der IV zählen Medikamente, chirurgische Eingriffe, Physiotherapien, Psychotherapien und Ergotherapien sowie Behandlungsgeräte, welche die oben genannten Kriterien erfüllen (Kreisschreiben über die medizini
schen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], gültig ab
1.
Juli 2020,
Rz
6.1).
1.3
Gemäss
Ziff.
405 Anhang
GgV
gelten Autismus-Spektrum-Störungen als Geburtsgebrechen, sofern sie bis zum vollendeten
5.
Lebensjahr erkennbar werden.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) fest, die Behandlung
des Leidens werde
als Geburtsgebrechen
übernommen, wenn eindeu
tige Symptome schon vor dem vollendeten
5.
Lebensjahr erkennbar
gewesen
und ärztlich dokumentiert worden seien.
Die
se
Voraussetzung
sei gemäss den medi
zinischen Unterlagen
nicht erfüllt (S. 1 unten).
Die Beschwerdegegnerin prüfte
zudem
einen Anspruch
nach
Art.
12 IVG.
Sie führte dazu aus
, die Behandlung
schwerer psychischer Leiden
könne
(nach
Art.
12 IVG)
übernommen werden
, wenn nach fachgerechter Behandlung während eines
Jahres keine genügende Besserung erzielt worden sei.
Von
einer weiteren
Behandlung
müsse dabei
erwartet werden können, dass der drohende Defekt ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werd
en könne
. Krankheiten, die nach der heutigen Erkenntnis der Medizin eine Dauerbehandlung
erforderten
,
würden
nicht in den Zuständigkeitsbereich der Invalidenversicherung
fallen
.
Der
Versi
cherte
befinde sich offenbar seit November 2019 in einer psychotherapeutischen Behandlung. Die entsprechenden Kosten könnten frühestens ab November 2020 übernommen werden
. Bei Fortdauer der Behandlung
könne ab diesem Zeitpunkt
ein neues Gesuch gestellt werden
(S. 2 oben).
2.2
Ergänzend führte die Beschwerdegegnerin in der Vernehmlassung aus,
beim
Ver
sicherten
sei
im Dezember 2019
in einem spezifischen Testverfahren
die Diagnose
Autismus-Spektrum-Störung
(ASS)
gestellt worden, wobei sich der Verdacht erst in der Schulzeit ergeben habe. In der frühen Kindheit habe er keine spezifischen Symptome gezeigt, wie dies bei einer ASS typisch sei
. Dementsprechend sei
en auch keine Therapien erfolgt
(
Urk.
5 S. 1 f.).
Dr.
med.
Z._
, Fachärztin für Kinder und Jugendmedizin,
habe in ihrem Bericht Schreiattacken und Schlafstörungen als Regulationsstörung
bezeichnet
, wie sie bei Kleinkindern
häufig
in Erscheinung treten würden
. Im betreffenden Zeitraum seien
aber
keine medizinischen Therapien oder spezifische Abklärungen veranlasst worden
(S. 2 oben).
2.3
Die Beschwerde
wurde von
der behandelnden Ärztin
Dr.
med.
A._
, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie,
ver
fasst
.
Sie
führte
aus
, vor dem
5.
Lebensjahr
des Kindes
hä
tten Schwierigkeiten bestanden, zum Beispiel
massive Schlafprobleme mit 1.5 Jahren, ein unsicheres Sozialverhalten und Panikattacken in unbekannten Situationen. Die Schwierig
keiten
seien aus kinder
psychiatrischer Sicht als Folge
der zu Grunde liegenden
ASS
zu verstehen.
Die Störung führe bei den betroffenen Kindern häufig zu den beschriebenen Schwierigkeiten im Rahmen einer Stressreaktion auf die
Überflu
tung durch Aussenreize und auf einen Anpassungsdruc
k bei ungenügendem Ver
ständnis
dessen
, was die Umwelt vom Kind fordere.
Beim
Versicherten
seien schon vor dem
5.
Lebensjahr alle Kriterien einer
ASS
beschrieben und von Fachleuten vermerkt worden.
Die Kommunikatio
n sei schon seit dem Kleinkind
alter deutlich erschwert gewesen. Bezüglich des Kriterium
s
der wechselseitigen, sozialen Interaktion sei die Interaktion innerhalb und ausserhalb der Familie schon in der frühen Kindheit
anamnestisch
mehrfach als auffällig beschrieben worden. Das Kriterium der restriktiven, repetitiven und stereotypen Verhaltensweisen sei ebenfalls erfüllt. Entsprechend
e
Fixierungen seien ebenfalls
bereits in der frühen Kindheit beschrieben worden (
Urk.
1
S. 1 unten).
Dr.
Z._
habe auf die spe
zifischen Symptome hingewiesen und
beschrieben, dass der
Ver
sicherte
schon als Dreijähriger nicht mit Gleichaltrigen zurechtgekommen sei und
der Besuch einer Spielgruppe
deshalb habe abgebrochen werden müssen. Die Schwierigkeiten im Sozialverhalten hätten sich im Kindergarten fortgesetzt. Nur unter Anleitung der Kindergärtnerin
und mit Begleitung der Mutter auf dem Weg zum Kindergarten sei es ihm möglich gewesen, sich am obligatorischen Kinder
gartenalltag zu beteiligen. Daneben habe er schon sehr früh eine Fixierung auf körperliche Aktivitäten gezeigt,
die
weit
über seinem Alter gelegen habe und
die er verbissen
und mit Ausdauer verfolgt habe
(S. 2 oben).
2.4
Mit Replik vom 1
5.
Oktober 2020 wurde anerkannt
, dass Ansprüche gestützt auf
Art.
12 IVG frühestens ab November 2020 in Frage k
ämen
(
Urk.
13 S. 2
Ziff.
II.2)
.
Im vorliegenden Verfahren ist daher
einzig zu prüfen
,
ob
die
Voraussetzungen für die Anerkennung
des
Geburtsgebrechens
Ziff.
405
GgV
erfüllt sind.
3.
3.1
X._
wurde
am 1
7.
Januar 2019
von seiner Mutter
aufgrund einer
ASS
bei der Invalidenversic
herung an
gemeldet
(
Urk.
6/1
Ziff.
5.2
-5.3
).
3.2
3.
2
.1
Dr.
A._
stellte
im Bericht vom 1
0.
Februar 2020 (
Urk.
6/4/4-8)
die
Diag
nose
n
Asperger
-Syndrom (ICD-10 F84.5) bei einer deutlichen sozialen Bee
in
trächtigung (S. 1
Ziff.
1.1)
und
Geburtsgebrechen
Ziff.
405
GgV
(S. 1
Ziff.
1.3).
Weiter führte sie aus
, es bestehe eine
verminderte Anpassungsfähigkeit, die schnell zu einer Überforderung und längerfristig möglicherweise zu einer einge
schränkten Leistungsfähigkeit führe
n werde
. Der
Versicherte
reagiere mit massi
ven Wutausbrüchen, wenn er schulischen Anforderungen nicht genügen könne, zum Beispiel der Anweisung,
wie ein Rechenblatt zu lösen sei
(S. 1
Ziff.
1.2). In der öffentlichen Schule erfolge vorerst eine gezielte Unterstützung der Lehrkräfte. Es erfolgten Einzelsitzungen,
ein
Sozialtraining in der Gruppe und
eine
gezielte Elternberatung (S. 1
Ziff.
1.6).
Dr.
A._
kenne
X._
und seine Familie seit Februar 201
3.
Er sei damals 15 Monate alt gewesen und habe massive Regulationsprobleme gezeigt, insbeson
dere eine
ausgeprägte Schlafproblematik.
Er habe sich an die Kindsmutter geklammert und es sei
bei geringsten Irritationen zu heftigen
Wutausbrüchen gekommen, auch im Therapiezimmer. Die Auffälligkeiten in der frühen Kindheit seien sowohl von ihr als auch
von der Kinderärztin
festgestellt und festgehalt
en
worden.
Die Behandlung sei im August 2018 wiederaufgenommen worden
(S. 2
Ziff.
2.1/2.2).
3.
2
.2
Zur
persönlichen
Anamnese wurde
a
usgeführt, die Schwangerschaft und
die
Geburt seien unproblematisch
und ohne Komplikationen
verlaufen
. Der
Versi
cherte
sei ein sehr aktives Kleinkind gewesen, das die eigenen körperlichen Gren
zen schon früh überschritten habe. Grobmotorisch habe er sich sehr gut entwi
ckelt. Die Feinmotorik habe ihm
aber
deutlich mehr Schwierigkeiten bereitet, zum Beispiel Zeichnen. Die Sprachentwicklung sei ebenfalls altersgerecht gewesen. Er habe sich gut ausdrücken können und einen g
rossen
Wortschatz erworben.
Hin
gegen sei
ihm als Kleinkind
das Schlafen
schwergefallen. Er habe nur schlafen können, wenn er in Bewegung gewesen sei. Wenn er keinen Schlaf gefunden habe, habe er viel geschrien
(S 2
Ziff.
2.3 oben).
Bis zum Kindergarten sei er durch die Eltern, die Grossmutter und in einer Krippe betreut worden. Die Sauberkeitsentwicklung sei bis heute nicht abgeschlossen. Über Nacht trage er Windeln.
X._
habe
zwei Jahre den Regelkindergarten besucht
. Im Kindergarten sei die Entwicklung mehrheitlich unauffällig verlaufen, wenn die Eltern den Alltag sehr gut strukturiert und viele Hilfestellungen geboten hätten. Im ersten Jahr sei aufgefallen, dass
X._
beim Spielen mit anderen Kindern nur die Beobachterrolle habe übernehmen wollen. Weiter sei sein Wortschatz deutlich differenzierter als bei anderen Kindern gewesen
. Aufgrund der feinmo
torischen Schwierigkeiten und des uneinheitlichen Entwicklungsprofils sei im ersten Kindergarten eine Ergotherapie installiert worden, di
e
X._
während anderthalb Jahren besucht habe
. Einmalig habe er eine Logopädie besucht
(S. 2
Ziff.
2.3 Mitte).
Aktuell besuche er die zweite Schulklasse
(Regelklasse)
.
Er gehe gerne zur Schule und gebe sich viel Mühe, nicht aufzufallen. Leistungstechnisch bewege er sich im Mittelfeld. Trotz hohem Aufwand bei den Hausaufgaben könne er sein Potential nicht vollumfänglich abbilden. Er sei stark auf d
ie Hilfe der Mutter angewiesen, bei welcher
ebenfalls
das
Asperger
-Syndrom diagnostiziert worden
sei
. Der Bruder entwickle sich anders als
X._
. Die Eltern würden einen grossen Unterschied in der sozialen Entwicklung erkennen (S. 2
Ziff.
2.3 unten).
Zur
störungsspezifischen Anamnese
wurde angegeben
, der
Versicherte
spiele gerne mit dem Bruder, streite aber auch massiv mit ihm. Er werde im Alltag von der Mutter unterstützt, um Kontakte mit Gleichaltrigen zu knüpfen. Er sei darauf angewiesen, dass die Mutter ihn anleite, Kontakt aufzunehmen
(S. 2 f.
Ziff.
2.3).
In der Klasse falle er nicht auf. Er zeig
e kein unerwünschtes Verhalten und wolle
nicht auffallen
. Den Schulweg bestreite er nicht alleine. Entweder müsse ihn die Mutter begleiten oder eine ältere Nachbarin
. Ausserhalb sei er ein ruhiges Kind.
Bezüglich Selbständigkeit sei er ein altersen
tsprechend selbständiger Junge
(S. 3
Ziff.
2.3 oben).
Im Alltag könne er sich vertiefen. In der Schule sei er hingegen häuf
ig unkonzentriert und abwesend
(S. 3
Ziff.
2.3 Mitte). Schliesslich zeige er im Alltag viele Rituale und Zwänge. Das zu Bett gehen, das Anziehen der Jacke oder das Packen des Schulranzens sei
en
geprägt von immer gleich ablaufenden Ritualen (S. 3
Ziff.
2.3 unten).
Zum Befund der ASS-Abklärung
durch
lic
. phil.
B._
, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP,
im Dezember 2019
wurde ausgeführt, im Gespräch sei
die
Wechselseitigkeit deutlich weniger gegeben als mit Gleichaltrigen. Der
Versi
cherte
verwende wenig Mimik und kaum spontane Gestik und die Intonation sei wenig moduliert. Er spreche eher leise und monoton
. Die Kommunikation müsse als auffällig beurteilt werden. Eine wechselseitige, soziale Interaktion sei weniger als bei gleichaltrigen Jungen vorhanden. Soziales Lächeln sei nicht beobachtet worden. In der Interaktion wirke er oft sehr ernst und angespannt. Die wechsel
seitige soziale Interaktion werde ebenfalls als auffällig beurteilt
. Restriktive, repetitive und stereotype Verhaltensweisen seien während der Untersuchung nicht beobachtet worden
(S. 4
Ziff.
2.4 oben).
Die Kriterien Kommunikation, wechselseitige soziale Interaktion und restriktive, repetitive und stereotype Ver
haltensweisen hätten sich anamnestisch und/oder in der Beobachtung als auffäl
lig gezeigt (S. 4
Ziff.
2.4 Mitte).
3.
2
.3
Der Gesundheitszustand
sei besserungsfähig (S. 4
Ziff.
2.5). Es werde eine inte
grierte psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung rückwirkend ab November 2019 empfohlen
mit
einer gezielten
Anleitung des
Versicherten
, aktuell im Einzelsetting zur Bewältigung des Alltags, später in einer Gruppe, um die sozialen Kompetenzen zu verbessern (S. 4
Ziff.
2.7).
3.3
Dr.
med.
C._
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, RAD, führte in der Stellungnahme vom 2
3.
Mai 2020 (
Urk.
6/5 S. 2) aus,
beim
Versicherten
sei im Dezember 2019
in einem spezifischen Testverfahren die Diagnose ASS/ADA (Autismus-Spektrum-Störung) gestellt worden. Ein Verdacht habe sich in der Schulzeit ergeben. In der frühen Kindheit zeigten sich indes keine spezi
fischen Symptome, wie dies bei ASS/ADA typisch sei. Entsprechend seien auch keine Therapien durchgeführt worden. Das Geburtsgebrechen
Ziff.
405 gemäss
GgV
könne daher nicht zugesprochen werden.
M
edizinische Interventionen wie eine Psychotherapie müssten nach
Art.
12 IVG beantragt beziehungsweise über
nommen werden.
3.4
Dr.
A._
führte im Schreiben vom 1
2.
Juni 2020 (
Urk.
6/7)
zum Vorbe
scheid vom 2
5.
Mai 2020 (
Urk.
6/6)
aus,
bei
X._
hätten sich bereits im Alter
von 15
Monaten massive Regulationsprobleme gezeigt, insbesondere eine ausgeprägte Schlafproblematik. Die Auffälligkeiten in der frühen Kindheit seien sowohl von ihr wie auch von
der Kinderärztin
festgestellt und festgehalten worden.
3.5
Dr.
Z._
führte
im
Bericht vom 1
6.
Juni 2020 (
Urk.
6/10
=
Urk.
6/18
) aus, sie betreue den
Versicherten
seit dem 1
0.
Februar 2014 als Kinderärztin, also seit dem Alter von 2 1/4 Jahren. Das Problem im Säuglings- und Kleinkind-Alter seien die grossen Schlafprobleme (Ein- und Durchschlafprobleme) gewesen. Die Probleme seien durch das Einhalten eines strikten Schlaf-Wachrhythmus durch die Eltern nach eineinhalb Jahren einigermassen erträglich geworden. Die Regu
lationsstörung sei ausserordentlich schwer gewesen und habe sehr lange, bis
fast
ins
4.
Lebensjahr gedauert. Die kognitive und speziell die sprachliche Entwick
lung seien im Alter von 2 1/4 Jahren perfekt gewesen. Der Knabe habe einen grossen Wortschatz gehabt mit übe
r
1000 Wörter im Alter von 27 Monaten. Er habe in Zwei-Wort-Sätzen gesprochen und habe ganze Kleinkinderlieder mit ve
r
ständlichem Text singen können.
Auffallen
d
seien
eine
grosse Scheu und ein unsicheres Sozialverhalten gewesen
. Der
Versicherte
habe sich bis in
s
Schulalter bei jeder Konsultation bei der Mama versteckt.
Mit
ihr als Ärztin
habe er wenig
gesprochen. Den Besuch einer Spiel
gruppe habe er im Alter von drei Jahren so deutlich abgelehnt, dass die Eltern keine weiteren Versuche einer Teilnahme
an
der Spielgruppe unternommen hätten. Die Interaktion mit gleichaltrigen Kindern sei sehr schwierig gewesen und
X._
habe
sich nie wohl gefühlt.
Die Zeit im Kindergarten sei für ihn unter- und überfordern
d
zugleich gewesen. Den Weg in den Kindergarten habe er nur durch eine ältere Freundin oder durch die Mutter begleitet zurücklegen können. Den Nachhauseweg habe er alleine zurücklegen können. In sehr vielen Situationen sei er auf die Sicherheit durch eine begleitende Person angewiesen, welche ihm auch erkläre, wie er mit seinen Kolleginnen und Kollegen Kontakt aufnehmen und unbekannte Situationen meistern könne. Auf eine Reizüberflutung reagiere er sehr empfindlich, bei ungewohnten und unbekannten Situationen reagiere er mit Panikattacken. Er habe sehr lange eine Beobachterrolle ausgeübt. Erst im
2.
Kinder
garten habe er begonnen, sehr zurückhaltend mit anderen Kindern zu
in
teragieren. Mit dem Schulstart seien die Verhaltensprobleme in der Schule und zu Hause grösser geworden, so dass eine kinderpsychiatrische Abklärung und die Beratung der Eltern notwendig geworden seien.
Zusammenfassend handle es sich
um einen intelligenten 8 1/2-jährigen Knaben mit grossen Problemen in der sozialen Interaktion und der Selbstregulation. Dies sei schon im Säuglings- und Kleinkinderalter vorhanden gewesen, passend zu einer Störung aus dem Formenkrei
s der Autismus-Spektrum-Störung.
3.6
RAD-Arzt
Dr.
C._
gab in einer weiteren Stellungnahme vom 2
9.
Juni 2020 (
Urk.
6/19 S. 1 f.) an,
mi
t
den vorgelegten Unter
l
agen würden nach wie vor keine für eine autistische Verhaltensstörung spezifische Verhaltensauffälligkeiten beschrieben.
Dr.
Z._
habe zutreffend eine Regulationsstörung mit Schreiattacken und Schlafstörungen beschrieben, wie sie häufig bei Kleinkindern auftreten würden, insbesondere auch bei Kleinkindern, die im weiteren Verlauf nicht die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung erhielten. Typische spezifische Ver
haltensauffällig
keit
en seien nicht genannt worden. In der betreffenden Zeit seien zudem keine medizinischen Therapien oder spezifische Abklärungen veranlasst worden.
3.7
Lic
. phil.
B._
und
Dr.
A._
führten im Bericht vom 2
8.
September 2020 (
Urk.
14) aus, die erste Konsultation bei
Dr.
A._
sei im Februar 2013 erfolgt. Die Eltern
des
Versicherten
hätten massive Schlafprobleme, ein unsiche
res Sozialverhalten und Panikattacken in unbekannten Situationen beschrieben. Im Verlauf sei es immer wieder zu Konsultationen der Eltern bei der Kinderärztin
Dr.
Z._
und bei
Dr.
A._
gekommen. Der Familienalltag sei für die Eltern eine grosse Herausforderung gewesen, weil sich der
Versicherte
wenig in die vor
handenen, neurotypischen Strukturen habe integrieren können. Da eine Autis
mus-Spektrum-Störung, insbesondere ein
Asperger
-Syndrom, im Kleinkinder
alter von Fachpersonen häufig nicht erkannt werde, sei die Diagnose zu diesem Zeitpunkt noch nicht gestellt worden
(S. 1)
.
Die Kommunikation sei bereits seit dem Kleinkindalter deutlich erschwert gewe
sen.
Nicht nur die
Kommunikation mit Gleichaltrigen
sei
X._
immer schon
schwergefallen. Auch zu Hause hätten mit ihm kaum wechselseitige Gespräche geführt werden können. Sich mit ihm zu verständigen sei
für die Eltern
immer noch eine grosse Herausforderung. Sein Wortschatz sei gross und differenziert. Es fehlten ihm aber Konzepte, wie man mit anderen Menschen wechselseitig kom
muniziere. Dies sei bereits vor dem
5.
Lebensjahr bemerkt worden
(S. 1)
.
Die wechselseitige, soziale Interaktion innerhalb und ausserhalb der Familie sei bereits in der frühen Kindheit anamnestisch mehrfach als auffällig beschrieben.
Dr.
Z._
habe auf spezifische Symptome hingewiesen. Sie habe beschrieben, dass
X._
schon als 3jähriger mit den Gleichaltrigen nicht zurechtgekommen sei und der Besuch einer Spielgruppe deshalb habe abgebrochen werden müssen. Die Schwierigkeiten im Sozialverhalten mit Gleichaltrigen hätten sich im Kinder
garten fortg
esetzt (S. 1 unten). Nur unter Anleitung der Kindergärtnerin und mit Begleitung der Mutter auf dem Kindergartenweg sei es ihm möglich gewesen, sich am obligatorischen Kindergartenalltag zu beteiligen (S. 1 f.). Ebenso lägen rest
riktive, repetitive und stereotype Verhaltensweisen vor. Es werde auf Fixierungen
verwiesen, die schon in der frühen Kindheit beschrieben worden seien.
X._
habe schon früh eine Fixierung auf körperliche Aktivitäten gezeigt, an denen er ver
bissen und mit einer Ausdauer «drangeblieben» sei, die weit über seinem Alter gelegen habe. Di
e Fixierung auf Velofahren führe seit jeher immer wieder zu einer körperlichen und geistigen Überforderung. Die in den Berichten beschriebenen Schwierigkeiten seien Folgen der zu Grunde liegenden ASS. Eine solche Störung manifestiere sich nicht nach dem
5.
Lebensjahr, sondern zähle zu den Geburts
gebrechen. Der
Versicherte
sei seit seiner Geburt davon betroffen und zeige mit zunehmendem Alter deutlichere Symptome (S. 2 oben).
4.
4.1
Beim frühkindlichen
Autismus (ICD-10 F84.0) handelt es sich um eine tiefgrei
fende Entwicklungsstörung, die durch eine abnorme oder beeinträchtigte Ent
wicklung definiert ist und sich vor dem
3.
Lebensjahr manifestiert; ausserdem ist
sie durch eine gestörte Funktionsfähigkeit in den drei folgenden Bereichen charakterisiert: in der sozialen Interaktion, der Kommunikation und in einge
schränktem repetitiven Verhalten
(ICD-10,
Internationale
Klassifikation psychi
scher Störungen, Kapitel V, 1
0.
Aufl.,
S. 344
unten
).
Beim
Asperger
-Syndrom (ICD-10 F84.5) handelt es sich um eine Störung von unsicherer
nosologischer
Validität, die durch dieselbe Form qualitativer Beein
trächtigungen der gegenseitigen sozialen Interaktion
en
charakterisiert ist, die für den Autismus typisch ist, hinzu kommt ein Repertoire eingeschränkter, stereo
typer, sich wiederholender Interessen und Aktivitäten.
Die Störung unterscheidet sich von dem Autismus in erster Linie durch das Fehlen einer allgemeinen Entwicklungsverzögerung beziehungsweise keines Entwicklungsrückstandes der Sprache
oder der kognitiven Entwicklung.
Bei der Stellung der Diagnose kombi
nieren sich die qualitative Beeinträchtigung in den sozialen Interaktionen sowie die eingeschränkten, sich wiederholenden, stereotypen Verhaltensmuster, Interes
sen und Aktivitäten (wie beim Autismus), jedoch
ohne eine eindeutige, sprach
liche oder kognitive Entwicklungsverzögerung (
ICD-10,
Internationale
Klassi
fikation psychischer Störungen
, S. 351 f.).
4.2
Autistische Störungen sind gegenüber erw
orbenen gleichartigen Syndromen abzugrenzen. Die Medizin geht zwar von einer genetischen Ätiologie aus; sie lässt aber offen, inwieweit lediglich eine Disposition vererbt und das Leiden allenfalls erst manifest wird, wenn weitere Faktoren hinzugetreten sind.
Indes setzt das wichtigste Kennzeichen des
Asperger
-Syndroms,
die Störung der
Beziehungs
fähigkeit, in der Regel nicht so früh ein wie beim frühkindlichen Autismus; sie
erreicht zudem nicht denselben Schweregrad
.
Die Sozialentwicklung dieser Kinder wird daher mehrheitlich erst im Schulalter problematisch (Urteil des Bun
desgerichts 9C_682/2012 vom
1.
Mai 2013 E. 3.1 mit weiteren Hinweis
en
).
Die Tragweite der Anspruchsvoraussetzung von
Ziff.
405 Anhang
GgV
richtet sich nach dieser medizinischen Ausgangslage. Das Merkmal der bis zur Vollen
dung des
5.
Lebensjahrs
gegebenen Erkennbarkeit soll es ermöglichen, die prä- oder perinatale Autismus-Spektrum-Störung von nachgeburtlich entstandenen gleichartigen Leiden abzugrenzen
(vgl.
Art.
3
Abs.
2 ATSG). Daher
ist die Alters
grenze, bis zu welcher sich das Gebrechen manifestiert haben muss, relativ tief angesetzt.
Ziff.
405 Anhang
GgV
setzt aber keine diagnostische Festlegung bis zum festgesetzten Alter voraus.
Gemäss KSME
Ziff.
405 sind hinreichend bestimmte Anhaltspunkte für eine autistische Störung gegeben, wenn zum vollendeten
5.
Lebensjahr krankheitsspe
zifische, therapiebedürftige Symptome bestanden.
Nach dem Gesagten darf das Erfordernis «krankheitsspezifischer» Symptome nicht
derweise
verstanden werden, die Symptomatik habe vor dem fünften Geburtstag so klar ausgebildet
gewesen
sein müssen, dass bereits damals ohne Weiteres die zutreffende spezi
fische Diagnose hä
tte gestellt werden können. Nach der Konzeption der
GgV
besteht bei nachträglicher Diagnose schon dann hinreichende Gewissheit darüber, dass die Störung auf die Geburt zurückreicht, wenn bis zum
5.
Geburtstag
autis
mustypische
Symptome verzeichnet wurden, welche eine (auch noch nicht end
gültig spezifizierbare) Störung im fachmedizinischen Sinn
auswiesen
(Urteil des Bundesgerichts a.a.O. E. 3.2.1 und 3.2.2).
5.
5.1
Beim
Versicherten
wurde die Diagnose einer
ASS
im Dezember 2019 im Alter von acht Jahren
und damit nach der Vollendung
des
5.
Lebensjahres gestellt.
Somit ist zu prüfen
, ob
krankheitstypische
Symptome bereits vor dem
5.
Lebensjahr erkennbar
vorlagen.
5.2
RAD-Arzt
Dr.
C._
wies in den Stellungnahmen vom 2
3.
Mai und vom 2
9.
Juni 2020
zwar darauf hin, dass es sich bei der
von
Dr.
A._
im Bericht vom 1
0.
Februar 2020
beschriebenen Regulationsstörung mit Schreiattacken und Schlafstörungen
um keine
typische
n
Symptome
einer ASS
handle (E. 3.3 und 3.6 hiervor).
Von einer Regulationsstörung abgesehen werden
in den medizinischen
Berichten
bezüglich der
Diagnosek
riterien
soziale
Interaktion, K
ommunikation und eingeschränkte stereotype
Interessen und Aktivitäten
(vgl. E. 4.1)
relevante Symptome
jedoch
bereits
für die Zeit vor dem
5.
Lebensjahr beschrieben
.
Dr.
Z._
wies
im Bericht vom 1
6.
Juni 2020
auf
ein unsicheres Sozialverhalten
des
Versi
cherten
und grosse Probleme in der sozialen Interaktion
hin
, die schon im Säug
lings- und Kleinkindalter bestanden hätten
.
Als weiteres Beispiel erwähnte sie
, dass der
Versicherte
im Kleinkindalter den Besuch einer Spielgruppe deutlich abgelehnt habe (E. 3.5).
W
eiter gaben
lic
. phil.
B._
und
Dr.
A._
im Bericht
vom 2
8.
September 202
0.
an, dass dem
Versicherten
die Kommunikation mit Gleichaltrigen immer schon schwergefallen sei und
mit ihm
auch zu Hause kaum wechselseitige Gespräche hätten geführt werden können
. Zum Kriterium restriktiver, repetitiver und stereotypsicher Verhaltensweisen wurde angegeben, dass er früh eine Fixierung auf körperliche Aktivitäten gezeigt habe
(E. 3.7).
Der
Versicherte
war bereits im Kleinkindalter bei
Dr.
A._
und
Dr.
Z._
im ärztlicher Behandlung. Aussagen
für die Zeit
vor dem
5.
Lebensjahr waren den behandelnden Ärztinnen daher möglich.
Aus den vorliegenden
Arztberichten
und der von der behandelnden Ärztin ver
fassten Beschwerde
ergeben sich
ausreichende Anhaltspunkte
, dass die spezi
fischen Kriterien einer ASS
beim
Versicherten
bereits vor dem
5.
Lebensjahr vor
lagen
, auch
wenn zu diese
m Zeitpunkt noch keine Therapie erfolgte
.
Dass die Ärztinnen
in ihrer Beurteilung auch die anamnestischen Angaben der Eltern des
Versicherten
berücksichtigen, ist grundsätzlich nicht zu beanstanden.
Die Voraussetzungen für die Anerkennung des Geburtsgebrechens
Ziff.
405
GgV
sind daher gegeben.
5.3
Zusammenfassend
ist festzuhalten, dass krankheitsspezifische Symptome einer ASS bereits für die Zeit vor Vollendung des
5.
Lebensjahres
erkennbar
vorlagen.
In Gutheissung der Beschwerde ist daher
Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens
Ziff.
405
GgV
zu gewähren.
6.
6.1
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG). Vor
liegend sind die Kosten auf
Fr.
600.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerde
gegnerin aufzuerlegen.
6.2
Nach
§
34
Abs.
1
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemes
sen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
D
ie
anwaltlich vertretene
Mutter als gesetzliche Vertreterin des Versicherten
ist vorliegend
bei einem praxisgemässen Stundenansatz von
Fr.
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer und Barauslagen)
mit
Fr.
1’
5
00
.-- (inklusive Barauslagen und M
ehrwertsteuer) zu entschädigen.