# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ad160752-be7f-55e4-bf2a-8b5c26381256
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2010
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1950, di professione collaboratrice domestica/governante, mediante decisione dell’Ufficio AI del 13 ottobre 2003 era stata posta al beneficio di una mezza rendita per un grado d’invalidità del 52%, in quanto sofferente di dolori lombari irradianti alla gamba destra.
Avviata nel settembre 2005 una procedura di revisione, con decisione 24 novembre 2005 l'amministrazione ha soppresso retroattivamente dal 1. luglio 2005 la mezza rendita ritenendo intervenuto un miglioramento considerevole della capacità di guadagno dal profilo economico con un grado di invalidità del 35% nel 2005. Con separato ordine di restituzione del 1. dicembre 2005 l’Ufficio AI ha chiesto all’assicurata la restituzione di fr. 5'136 pari alle rendite versate a torto nel periodo dal 1. luglio al 31 dicembre 2005.
A seguito dell’opposizione inoltrata dall’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, esperiti accertamenti ulteriori, con decisione su opposizione 7 marzo 2007 l’Ufficio AI ha parzialmente accolto l’opposizione e, di conseguenza, annullato l’ordine di restituzione e ripristinato il diritto alla mezza rendita per un grado di invalidità del 50% e accordato il diritto a tre quarti di rendita, per un grado di invalidità del 62%, dal 1. giugno 2006.
Un ricorso presentato dall’assicurata, la quale chiedeva il riconoscimento, dal 1. giugno 2006, di una rendita intera, è stato respinto mediante pronuncia del TCA del 17 giugno 2008 (STCA 32.2007.121 e 341).
1.2. Nell’ottobre 2008 RI 1
ha
presentato una nuova richiesta di prestazioni AI per adulti lamentando un peggioramento delle sue condizioni di salute.
Esperiti gli accertamenti medici del caso, in particolare una perizia psichiatrica, con decisione 14 aprile 2010, l’Ufficio AI ha respinto la domanda di aumento del grado di invalidità avendo stabilito che lo stato di salute dell’assicurata era rimasto invariato (doc. AI 166).
1.3. Contro la decisione l’assicurata, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, si aggrava dinanzi al TCA postulando l’assegnazione di una rendita intera, per un grado di invalidità di almeno l’80%, dal 1 maggio 2008.
1.4. Nella risposta del 27 maggio 2010 l’Ufficio AI, confermando il contenuto della decisione impugnata
e riferendosi alle allegate Annotazioni del 20 maggio 2010 del medico SMR
, ha ribadito la completezza e la coerenza della perizia psichiatrica fatta esperire dal Centro peritale per le assicurazioni sociali (CPAS), per la quale lo stato di salute dell’assicurata non aveva subito alcun mutamento significativo nel corso del tempo, segnatamente
rispetto al momento della resa della decisione 7 marzo 2007 (cfr. IV).
1.5. In corso di procedura l’assicurata ha fatto pervenire ulteriore documentazione medica, sulla quale l’Ufficio AI ha preso posizione.
considerato

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita intera d'invalidità in luogo dei tre quarti di rendita che percepisce a far tempo dal 1. giugno 2006.
Secondo la ricorrente, rispetto alla decisione del 7 marzo 2007 (che le ha attribuito il diritto a tre quarti di rendita), sarebbe intervenuto un rilevante peggioramento delle sue condizioni di salute. L’Ufficio AI nega invece tale circostanza.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46
).
Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza del 14 luglio 2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1; STFA I 761/01 del 18 ottobre 2002, consid. 3.1, pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STFA I 26/02 del 9 agosto 2002, consid. 3.1).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 p. 169; Pratique VSI 1996 p. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, p. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, 2003, p. 128).
Al riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine).
(...)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2).
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
Va altresì rilevato che secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo può causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa da parte dell’assicurato. Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 131 V 49 e nelle STF 9_C 830/2007 del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio 2010), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono
(1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA I 702/03 del 28 maggio 2004, consid. 5 e STFA I 870/02 del 21 aprile 2004, consid.
3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, 2003, p. 76 segg. e 80 segg.).
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster; a proposito dell'esame dei criteri fissati dalla giurisprudenza cfr. STFA 9C_111/2008 del 27 gennaio 2009).
Infine, va fatto presente che il TFA si é confermato nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia (DTF 132 V 65; STFA I 873/05 del 19 maggio 2006).
2.5. Secondo l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta. Qualsiasi cambiamento importante delle circostante suscettibili di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b). Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicher-ung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 30/31 (art. 17 LPGA), p. 379-380).
L’Alta Corte ha precisato che
il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita (DTF 133 V 108 e STF 9C_520/2009 del 24 novembre 2009, consid. 3.1).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.
In questo senso si esprime anche Müller che evidenzia anche come l’art. 17 LPGA permetta espressamente la revisione della rendita solo per il futuro (Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Friborgo 2003, N. 318 - 320, p. 88).
2.6. In occasione della decisione su revisione del 7 marzo 2007, confermata da questo TCA, l’Ufficio AI si è sostanzialmente basato sulla perizia reumatologica 13 novembre 2006 del reumatologo dr. _ - che già aveva steso un rapporto peritale il 12 dicembre 2002, doc. AI 25-21 -, il quale ha posto le seguenti diagnosi:
"
(...)
- fibromialgia
- sindrome cervico-vertebrale in stato dopo trauma distorsivo della colonna cervicale in data 04.01.2002, iniziali alterazioni di tipo degenerativo pluri-segmentali a livello C4/C5 e C5/C6 e C6/C7 con a livello C4/C5 discreta protrusione discale posteriore a base larga
- sindrome lombospondilogena bilaterale, attualmente a sinistra più accentuata che a destra su disturbo di assimilazione lombosacrale simmetrico con scoliosi destro convessa nella parte bassa della colonna lombare, nonché formazione di una neartrosi lombosacrale e presenza di discopatie a livello degli ultimi segmenti lombari, con spondilosi e spondilartrosi in particolar modo a livello L3/L4 e L4/L5
- peri-artropatia omeroscapolare tendinopatica bilaterale con sintomatologia d'impingement a livello della spalla destra
- rizartrosi a sinistra, nonché poliartrosi delle dita delle mani
- tendinite modica a livello dell'estensore breve e dell'adduttore lungo del pollice a sinistra. (....)" (Doc. AI 77-9)
Concludendo nel senso che l’assicurata presentava un’inca-pacità lavorativa del 50% quale donna delle pulizie, del 40% quale badante o in un’attività lavorativa richiedente l’utilizzo in modo ripetitivo delle mani, del 30% in un’attività leggera non richiedente l’uso della mano sinistra, come casalinga del 30%
tenendo in considerazione la possibilità di essere aiutata dai famigliari
(doc. AI 77-11).
Nella sua perizia il perito osservava in particolare che era presente
un'evoluzione di tipo cronico con persistenza della sintomatologia dolorosa di tipo diffuso e la resistenza a tutte le terapie instaurate. All'esame clinico erano presenti tutti i tender points necessari per la diagnosi di una fibromialgia e il decorso era da considerarsi piuttosto stazionario per quanto riguardava le problematiche di tipo degenerativo a livello della colonna cervicale dove vi era una sindrome cervico-verte-brale con componente cervico-brachiale. Per quanto riguardava l'evoluzione dei disturbi a livello dell'apparato muscolo-scheletrico a partire dall'anno 2002 questi erano stati caratterizzati in particolar modo da dolori alle mani, con una regressione della sintomatologia a livello della mano destra, che aveva interessato soprattutto il periodo dell'anno 2003. Di più recente insorgenza invece erano i dolori a livello della mano di sinistra, lamentando la paziente difficoltà nell'utilizzo di tale arto, in particolar modo del pollice e dell'indice, con dei dolori molto spiccati a tutti i movimenti, in particolar modo se da svolgere contro resistenza o nel tentativo di chiusura del pugno e nel fare la presa a pinza. Di nuova insorgenza pure era la manifestazione di una rizartrosi ed una tendinite a livello del pollice di sinistra. La problematica alla mano sinistra comportava quindi per lo specialista delle limitazioni dettate dalla problematica della mano, in particolar modo nel fare sforzi con la mano sinistra, nel chiudere con forza il pugno, nell'utilizzare le dita della mano con mobilità fine oppure ai movimenti ripetitivi (Doc. AI 77-10+11).
Il medico SMR dr. _ aveva comunque ritenuto imprescindibile considerare anche le valutazioni versate agli atti dal dr. _, reumatologo curante dell’assicurata, il quale aveva sottolineato come la situazione dell’assicurata avesse subito un peggioramento dal mese di marzo 2006 a dipendenza delle patologie lamentate ai polsi e alle mani. Di conseguenza, nelle sue Annotazioni del 1 febbraio 2007, il dr. _, confermata un’inabilità del 50% sino al marzo 2006, per il periodo successivo ha ritenuto che le inabilità fissate dal perito andavano aumentate e, quindi, concluso per un’inabilità come donna delle pulizie, domestica o collaboratrice famigliare del 70% e del 50% in un’attività leggera, prevalentemente sedentaria, adatta (cfr. doc. AI 81).
Effettuato quindi il confronto dei redditi, l’Ufficio AI con il provvedimento su opposizione 7 marzo 2007, ha ammesso l’intervento di un peggioramento delle condizioni dell’assicu-rata suscettibile di influire sul grado di invalidità a partire dal mese di marzo 2006 con conseguente attribuzione di tre quarti di rendita a partire dal 1. giugno 2006 (vale a dire dopo tre mesi dal peggioramento) (doc. AI 86).
Nella STCA del 17 giugno 2008 questa Corte ha ritenuto che le conclusioni esposte nella perizia reumatologica del dr. _ del 13 novembre 2006, costituissero da valido supporto probatorio al giudizio, senza che occorresse procedere a ulteriori atti istruttori. Ha inoltre ritenuto giustificato il fatto che l’amministrazione avesse pure tenuto conto del peggioramento segnalato dal curante dell’assicurata dal marzo 2006 a dipendenza delle patologie lamentate ai polsi e alle mani, correggendo di conseguenza le percentuali di inabilità fissate dal perito, non mancando di osservare che del resto la ricorrente aveva dichiarato di aderire a tali gradi di incapacità lavorativa.
A seguito della nuova domanda di prestazioni presentata nell’ottobre 2008 dall’assicurata, la quale faceva valere un ulteriore peggioramento delle sue condizioni, segnatamente di natura psichiatrica, l’amministrazione ha interpellato il curante psichiatra dr. _ - il quale nel rapporto 12 dicembre 2008 ha concluso per una completa inabilità lavorativa (doc. AI 136) - e il dr. _, il quale, nel rapporto 20 dicembre 2008, ha concluso per una totale incapacità lavorativa dal dicembre 2007 ponendo le seguenti diagnosi:
"
(...)
2. Diagnosi
> 2.1
Diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa
- Sindrome del dolore cronico su/con:
. fibromi algia secondaria
- Sindrome lombospondilogena cronica su/con:
. importanti turbe statiche con iperlordosi lombare e scoliosi dx convessa
. insufficienza muscolare con sindrome miofasciale
. malformazione di transizione con lombalizzazione di S1 e spondilartrosi S1/S2
. alterazioni degenerative con protusione discali L41L5
. Insufficienza muscolare
- Sindrome cervico/spondilogena su/con:
. sindrome miofasciale
. alterazioni degenerative con condrosi C5/C6
. stato dopo trauma discorsivo il 04.01.2002
- Artrosi di Heberden e rizartrosi sx
- Tendinite di De Quervain sx
- Ipertensione arteriosa nota da 10 anni su/con:
. stenosi significativa dell'arteria renale prossimale sx, e stato dopo PTCA e Stent arteria renale sinistra il 24.05.06
- Intolleranza a vari medicamenti
Sentito il medico SMR, l’Ufficio AI ha quindi dato mandato al dr. _, psichiatra FMH del CPAS di eseguire una perizia. Nella perizia del 14 gennaio 2010 il perito, poste quali diagnosi invalidanti
“F45.4 Sindrome somatoforme da dolore persistente, F33.0 Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve”
, ha esposto le seguenti considerazioni e conclusioni:
"
(...)
Un discorso a parte va invece fatto per la sindrome somatoforme da dolore persistente e per la presenza di una sindrome depressiva ricorrente.
Penso che sia utile tenere separate queste due diagnosi perché la tendenza alla somatizzazione e la sintomatologia fibromialgica dell'assicurata erano state diagnosticate molto tempo prima che comparisse un disturbo dell'umore. Inoltre il disturbo depressivo é chiaramente secondario, in parte ai dolori cronici, in parte ai conflitti coniugali.
Detto questo, devo comunque rilevare che il problema depressivo, adeguatamente trattato, non va ad incidere in maniera significativa sulle risorse di questa persona.
Lo status infatti non presenta elementi di gravità. La descrizione della giornata depone per un buon livello di funzionamento, pur con una tendenza all'affaticabilità ed un aumento delle ore di riposo necessarie per recuperare le energie. Le facoltà cognitive non sono intaccate dalla depressione. L'aspetto esteriore non denota trascuratezza, ma attenzione a se stessi ed alla propria immagine. La signora mantiene i contatti sociali con amici di vecchia data, offrendo loro ospitalità per diversi giorni ed occupandosi delle loro necessità, visto che si tratta di una coppia di persone anziane.
La signora mantiene anche un'elevata capacità decisionale e di autodeterminazione rispetto alla propria vita. Infatti avrebbe messo in cantiere una separazione coniugale. I problemi con il marito consistono nel disinteresse dell'uomo verso la moglie, nella sua distanza affettiva (ed anche fisica poiché sta via intere settimane nella Svizzera interna per lavoro) ed nel suo atteggiamento poco riconoscente. Non si tratta dunque di maltrattamenti o di altri gravi fattori che necessitino una fuga di casa della moglie. Sono piuttosto elementi di coppia che una persona sana, nel pieno possesso delle sue risorse psichiche, può scegliere di non accettare più e quindi procedere verso una separazione. Tale scelta comunque richiede energia e sforzi enormi, che la donna sente di riuscire a fronteggiare.
La signora ha sviluppato un atteggiamento rinunciatario verso il lavoro, ma lo stato psicopatologico non é cristallizzato ed una presa a carico che valorizzi le risorse piuttosto che focalizzarsi sui deficit, può ancora avere dei buoni risultati.
B. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
1. Descrizione di risorse e deficit
Alla luce dell'apprezzamento globale della situazione clinica, l'esame del caso secondo i criteri di Foerster non depone per un grave limite della funzionalità per ragioni psichiche.
La componente depressiva lieve, unita ad un disturbo somatoforme che dura da molti anni, determina una riduzione globale della capacità lavorativa del 20%. Questa limitazione é da intendersi come la possibilità di stare sul posto di lavoro per otto ore, ma con un rendimento ridotto, visto che c'é una maggiore necessità di pause per recuperare le energie.
La riduzione del rendimento per problemi fisici é stata quantificata dal Dr. _. Essa garantisce già la necessità di pause maggiori.
Pertanto le due riduzioni del grado di capacità lavorativa non sono cumulabili tra loro.
2. Capacità di lavoro nell'attività attuale o da ultimo svolta
Inabile al 20% per ragioni strettamente psichiatriche
3. Periodi di inabilità lavorativa accertabili
Questa inabilità lavorativa vale anche per i periodi precedenti alla perizia odierna, a partire da quando la signora ha fatto l'ultima domanda Al.
Per i periodi antecedenti all'ultima domanda Al valgono le indicazioni fornite dal Dr. _ all'epoca della perizia SAM.
Infatti, come detto nella discussione, le alterazioni del riposo notturno non sembrano così gravi, visto che nel complesso la signora dorme più di sette ore.
L'inibizione sociale e gli attacchi di panico sono limitati agli spazi affollati, mentre nei rapporti interpersonali e di amicizia l'assicurata funziona bene. Inoltre, facendo l'ausiliaria di pulizie in una famiglia o in una ditta, ella non avrebbe dei contatti con luoghi pieni di gente.
4. Capacità di lavoro come casalinga (per assicurati di sesso femminile)
Inabilità del 20% non cumulabile con quella per motivi somatici. (...)"
(Doc. AI 154/10-12)
Di conseguenza, interpellato il medico SMR (doc. AI 157), l’Ufficio AI, mediante la decisione contestata, ha respinto la richiesta di aumento della rendita di invalidità.
In fase ricorsuale, esprimendosi sul ricorso, nelle sue osservazioni del 20 maggio 2010 il dr. _ del SMR ha osservato che dal lato somatico risultava la presenza d'una problematica prevalentemente somatoforme e che “
dal lato oggettivo non risulta documentato un peggioramento somatico rispetto alla situazione presente in occasione della perizia dr. _
Da notare che già precedentemente la perizia dr. _ il dr. _ escludeva una qualsiasi ripresa lavorativa (vedi rapporto del 10.5.2006)
”. Inoltre ha pure osservato:
"
(...)
Per quanto concerne il lato psichiatrico la valutazione peritale ha permesso di costatare una problematica psichiatrica secondaria alla problematica algica e la conflittualità di coppia con marginale influsso sulla CL. Come espressamente evidenziato dal perito la problematica psichiatrica non riduce ulteriormente la CL già ridotta per motivi somatici." (doc. IV/bis)
In corso di causa l’assicurata ha prodotto un certificato 31 maggio 2010 del dr. _, psichiatra curante, che ha posto quali diagnosi “
sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio medio grave; sindrome somatoforme da dolore persistente; disturbo dí personalità di tipo dipendente; importante problematica famigliare”
e ha sottolineato la presenza di un quadro clinico e psicopatologico grave e fortemente compromesso “
a carattere invalidante e di registro cronicizzante”
.
Ha ulteriormente osservato
:
"
Un sintomo che ultimamente è intervenuto ad aggravare un quadro psicopatologico già al limite dello scompenso è un'importante balbuzie che spezza il suo discorso già interrotto a livello psichico. Questo sintomo complesso, riconosciuto dall'OMS, non va sottovalutato, in quanto espressione di una resistenza inconscia della paziente a dire, a causa di involontari arresti e ripetizioni E' evidente l'intreccio tra la componente psichica e quella linguistica, o meglio la predominanza di forti controcariche psichiche che si oppongono all'emergere dello stato emotivo ed evidentemente legati al legame primario tra madre e bambina ed alla voce potenzialmente strutturante del padre. Il sintomo è sostenuto da una ripetizione inesorabile che mette la paziente in una posizione di scacco e di sofferenza, ma al tempo stesso di godimento nel sintomo.
Non riteniamo infatti giusto od opportuno parlare di questa resistenza della paziente in termini di "vantaggio secondario”, sebbene comprendiamo la facilità con cui si incorre in questo errore di valutazione. Con ciò si intende sottolineare come sia facile non cogliere determinate sfumature che fanno però la differenza diagnostica, come nel caso della paziente in epigrafe.
Non è di vantaggio secondario che si tratta, ma piuttosto di un godimento sintomatico, quest'ultimo inteso come l'inconsapevole impossibilità di distaccarsi dall'oggetto immaginario che costituisce la causa della sofferenza, ma in modo sostitutivo, ossia come un velo che, offuscando la vista, cela la vera causa di sofferenza, ben più angosciante dell'oggetto "sostitutivo".
(...)
Affrontare il proprio fantasma è l'unico modo per affrontare la propria angoscia, ma togliere quel velo significa togliere la difesa messa in atto contro quel fantasma stesso e scoprire cosa esso rappresenta. Questo è al momento attuale l'empasse in cui si trova la paziente e questo la rende estremamente vulnerabile e fragile, confrontata con una parte di sé che la spinge a godere della sua forma di vitalità "maledetta". La paziente non ha nessun vantaggio in questa situazione, se non quello di tenersi ad una distanza di sicurezza da una sofferenza più grande che lei percepisce come minacciosa e mortifera.
Questo ciò che la mette nella posizione quasi di "fatalità ineluttabile" nei confronti degli eventi della propria vita, da quello personale, a quello coniugale, parentale e socio-relazionale.
Questo quanto ci induce ad impostare la presa a carico della paziente in una prospettiva di supporto e sostegno, affinché acquisisca le risorse che le permettano di elaborare i propri lutti e giungere ad un livello quanto meno sopportabile di godimento nel sintomo.
Questo quanto ci fa ritenere la paziente, al momento attuale, totalmente inabile in qualsiasi tipo di attività lavorativa e, anzi, ci spinge a chiedere un'attenta e sincera valutazione da parte dei VS Uffici, senza esitare nel contattarci per ulteriori informazioni possiate ritenere importanti o necessarie per detta valutazione. (...)" (Doc. C)
In proposito i medici SMR dr. _ e dr. _, quest’ultimo psischiatra FMH, nelle loro annotazioni del 21 giugno 2010 hanno osservato:
"
(...)
La lettera dell'attuale psichiatra curante non apporta elementi nuovi oggettivi o oggettivabili, se non un diverso apprezzamento dello status descritto dalla perizia del dr. _ senza peraltro indicare segni o sintomi oggettivi se non "un'importante balbuzie". Tale aspetto viene descritto come una condizione di "godimento nel sintomo", di fatto come un "Sekundäre Krankheitsgewinn". Non potendosi dunque considerare questo segno particolare come causa di incapacità lavorativa, non si rilevano altri aspetti oggettivi nel nuovo rapporto, che inducano a conclusioni diverse dalla perizia del Dr. _." (Doc. VIII/bis)
La ricorrente ha inoltre prodotto un certificato 3 agosto 2010 del dr. _, riferito anche ad una degenza della ricorrente presso la Clinica _ dal 26 aprile al 7 maggio 2010, del seguente tenore:
"
(...)
1. Disturbi lamentati dalla paziente: gravi dolori poliarticolari a tutti gli arti e alla colonna vertebrale in toto, con limitazione funzionale dell'80% almeno nelle funzioni motorie e di coordinazione.
2. Diagnosi: vedere rapporti allegati per le diagnosi specialistiche.
3. Prognosi: riservata, non si vede alcun potenziale di riabilitazione. I trattamenti in corso servono a limitare, con poca speranza, ulteriori perdite funzionali.
4. Evoluzione: da quando la paziente mi è nota (1998), si è avuto un declino progressivo delle facoltà funzionali ed uno scadimento della qualità di vita.
5. Abilità professionale: la compromissione funzionale è talmente elevata che la paziente mi risulta inabile per qualsivoglia funzione lavorativa, senza possibilità di recupero.
6. Peggioramento: vedere risposta 4. Il bilancio dei dolori e del quadro funzionale è in peggioramento costante da anni, esacerbato negli ultimi 18 mesi, quando la situazione si è complicata con fenomeni neurologici di tipo extrapiramidale e problematiche psichiatriche di depressione reattiva." (Doc. X/A1)
In data 24 agosto 2010 il dr. _ ha ulteriormente precisato che a suo parere la valutazione della pratica della sua paziente andava fatta in modo più approfondito, segnatamente nella forma di una valutazione gobale pluridisciplinare (XVI).
Inoltre è stato versato agli atti un rapporto del servizio di neurologia 8 luglio 2010 dell’Ospedale regionale di _ che, valutata
la sintomatologia tremorigena e il disturbo della parola di cui era affetta la paziente, ha concluso che tali disturbi non fossero espressione di una sintomatologia di tipo extrapiramidale, ma da ricondurre alla sindrome algica diffusa (Doc. X/C1).
Infine la ricorrente ha versato agli atti un rapporto di una valutazione funzionale esperita il 22 giugno 2010 dai sanitari della Clinica di riabilitazione di _ del seguente tenore:
"
Arti superiori:
La mobilità della mano destra della signora RI 1 è buona: riesce infatti a fare il pugno e ad estendere le dita, ma in flessione avverte molte tensioni sull'apparato estensiorio. La mobilità della mano sinistra è invece limitata: non è infatti in grado di fare il pugno; mancano 2 cm per toccare il palmo.
Tutte le attività di manipolazione con la mano sinistra di oggetti con diametro inferiore ai 3 cm sono impossibili per lei.
La forza della mano destra, misurata con il dinamometro Jamar, è di 12 kg, mentre nella mano sinistra è di 3 kg (di media, una donna di 60 anni dovrebbe avere 25 kg di forza nella mano dominante e 20 kg nella mano controlaterale).
Tutte le attività che richiedono una certa forza nella presa sono impossibili.
Nel Nine Hole Pic Test (inserire 9 legnetti di 7 mm di diametro negli appositi fori), la paziente ha impiegato 42 secondi con Ia mano destra e 68 con la mano sinistra (di media ci si mette 20-23 secondi a completare il test).
I risultati di questo test mettono bene in evidenza la grossa difficoltà che la signora RI 1 presenta nella manipolazione di piccoli oggetti con ambedue le mani, ma in modo più rilevante per quel che riguarda la mano sinistra.
La paziente presenta inoltre un tremore soprattutto alla mano destra che è variabile nei giorni e nell'arco della giornata, ma che aumenta sotto sforzo.
Sussiste anche una limitazione nella mobilità delle spalle (circa 100° di elevazione): tutte le attività al di sopra del suo viso sono impossibili.
Attività della vita quotidiana:
La signora RI 1 presenta molteplici difficoltà nelle attività della vita quotidiana, dovute ai problemi sopra elencati,
A causa del tremore della mano destra, la paziente ha ad esempio difficoltà a mangiare la minestra, a sparecchiare un piattino con sopra una tazzina e a sfogliare un giornale, ...
Anche nella scrittura presenta delle difficoltà a causa del tremore.
Non è inoltre più in grado di fare l'aspirapolvere, non riesce a lavare ì piatti e quando cucina non riesce a sollevare le pentole, Tutte le attività che richiedono una presa e della forza nelle mani, ella non è in grado di eseguirle.
La paziente è però autonoma in quello che è l'igiene personale, riesce a cucinare ammesso che non ci siano pentole da dover spostare, riesce a stirare (anche se a volte le cade il ferro da stiro per terra) e a fare la polvere alla sua altezza. Tutte queste attività la signora RI 1 è comunque in grado di effettuarle per un breve periodo.
Conclusioni:
Le difficoltà che la signora RI 1 presenta durante la quotidianeità sono dovute soprattutto alla scarsa forza di ambedue le mani, al tremore soprattutto della mano destra, al problema di mobilità della mano sinistra, alla difficoltà che presenta ad abbassarsi e prendere oggetti che si trovano sotto l'altezza delle ginocchia e all'impedimento che sussiste nei lavori sopra l'altezza del viso."
(Doc. X/D1)
Nelle sue annotazioni del 13 agosto 2010 il dr. _ del SMR ha osservato che dalla documentazione prodotta non risultava un peggioramento somatico di rilievo con prevalenza di un quadro somatoforme (Doc. XII/bis)
2.7.
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 p. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 pp. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2003, p. 453).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pp. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 p. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 p. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundes-gericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, p. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
In una sentenza del 14 luglio 2009, (9C_323/2009), pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, p. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2
bis
LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicurato.
2.8. Nella fattispecie, la ricorrente contesta le conclusioni dell’am-ministrazione, sostenendo in sintesi che le varie patologie di cui soffre, segnatamente di natura reumatologica e psichiatrica, la limiterebbero nella sua capacità lavorativa in misura superiore e comunque di almeno l’80%.
Ora, secondo questo Tribunale la problematica psichiatrica è stata accuratamente vagliata. In effetti la perizia medica allestita il 14 gennaio 2010 dal dr. _ (doc. AI 154 e sopra consid. 2.7)
è dettagliata, approfondita e, quindi, rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.
In effetti, il perito, ha effettuato un’accurata valutazione del caso per giungere a formulare la diagnosi di
“F45.4 Sindrome somatoforme da dolore persistente, F33.0 Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale lieve”.
Ha quindi rilevato come
il disturbo depressivo fosse chiaramente secondario, in parte ai dolori cronici, in parte ai conflitti coniugali e non fosse comunque tale, se adeguatamente trattato, da incidere in maniera significativa sulle risorse dell’assicurata. In effetti, il livello di funzionamento, la capacità decisionale e di autodeterminazione rispetto alla propria vita, le facoltà cognitive erano ben conservati, l’assicurata avendo peraltro ben mantenuto l’attenzione verso se stessa e la propria immagine oltre che i contatti sociali. Anche le alterazioni del riposo notturno non sembravano così gravi. Malgrado l’assicurata avesse sviluppato un atteggiamento rinunciatario verso il lavoro, secondo il perito non era ravvisabile un grave limite della funzionalità per ragioni psichiche, ma una riduzione globale della capacità lavorativa del 20% per ragioni strettamente psichiatriche, da intendersi come riduzione per rendimento ridotto a motivo della maggiore necessità di pause per recuperare le energie. Secondo il perito tale limitazione della capacità lavorativa non era peraltro cumulabile con quella per motivi fisici (Doc. AI 154/10-12).
A tale perizia, che non evidenzia contraddizioni e non si può affermare essere fondata su accertamenti di fatto errati ma, al contrario, su un’attenta valutazione del caso, può essere attribuita forza probatoria piena conformemente ai succitati criteri stabiliti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.7).
Né del resto le dettagliate ed approfondite valutazioni del dr. _ sono state smentite da altri certificati da parte di medici specialisti attestanti in modo convincente una diversa situazione clinica o un peggioramento duraturo delle sintomatologie rilevate con riferimento alla situazione posteriore alla perizia del 14 gennaio 2010. Quanto prodotto dalla ricorrente al fine di dimostrare, a suo modo di vedere, una maggiore inabilità a motivo dei problemi psichiatrici, difatti, non è in grado di sovvertire le conclusioni peritali, o attestare un peggioramento duraturo delle sue affezioni.
In effetti, le conclusioni peritali non possono essere modificate dalla certificazione dello psichiatra curante dr. _ del 31 maggio 2010, che ha affermato che la paziente soffre di “
sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio medio grave; sindrome somatoforme da dolore persistente; disturbo di personalità di tipo dipendente; importante problematica famigliare”
e ha sottolineato la presenza di un quadro clinico e psicopatologico grave e fortemente compromesso “
a carattere invalidante e di registro cronicizzante”
,
a dipendenza de
l quale l’assicurata risultava totalmente inabile in qualsiasi attività lavorativa
(doc. C).
A prescindere in effetti dalle suesposte considerazioni che si impongono
sul tema dell’attendibilità delle attestazioni dei medici curanti degli assicurati, ricordato come in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista, poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (cfr. consid. 2.8), va detto che i medici del SMR dr. _ e dr. _
, nel
le loro annotazioni del 21 giugno 2010 hanno con motivazioni convincenti osservato come il certificato in questione non apportasse
elementi nuovi oggettivi o oggettivabili, ma costituisse in sostanza unicamente un diverso apprezzamento dello status descritto dalla perizia del dr. _ omettendo peraltro di indicare segni o sintomi oggettivi se non "un'importante balbuzie". Quanto a quest’ultimo aspetto i medici SMR hanno osservato che esso peraltro veniva descritto dal curante come una condizione di "godimento nel sintomo" (di fatto come un "Sekundäre Krankheitsgewinn"). Non si poteva quindi considerare questa problematica come causa di incapacità lavorativa (Doc. VIII/bis). In effetti, le conclusioni del dr. _ non
poggiano su nuove diagnosi o nuovi elementi clinici che possano in qualche modo permettere di discostarsi dalle conclusioni peritali, che peraltro risalgono a soli quattro mesi prima, né forniscono elementi medici da cui si possa desumere, o soltanto ipotizzare, l’eventuale peggioramento dello stato di salute rispettivamente dai quali si possa dedurre una valutazione diversa dell’incapacità lavorativa per motivi psichiatrici. A dette differenti valutazioni, ribadite l’affidabilità e la completezza della valutazione specialistica del dr. _, non si può quindi in questa sede aderire.
Per quanto riguarda invece l’aspetto somatico, l’amministra-zione, visto il preavviso del medico SMR dr. _ del 17 novembre 2009 (doc. AI 151), nella procedura di revisione avviata a seguito della domanda dell’assicurata dell’ottobre 2008 non ha ritenuto necessario procedere ad accertamenti specifici ritenendo che la situazione non aveva subito modifiche rispetto alla situazione accertata mediante perizia del dr. _ del 13 novembre 2006.
Questa Corte deve dissentire.
In effetti, dall’esame degli atti la conclusione tratta dell’ammi-nistrazione va considerata quantomeno affrettata e non basata su accertamenti esaustivi e completi.
Se è vero infatti che alle patologie già accertate dal dr. _ non sembrerebbero essersene aggiunte di nuove, è anche vero che i medici che l’hanno in cura, segnatamente il dr. _, internista, e il dr. _, reumatologo, hanno entrambi denunciato un notevole peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata, non solo dal lato psichiatrico.
Nel suo rapporto medico del 20 dicembre 2008, il dr. _, che segue la ricorrente dal maggio 2000, ha effetti attestato una completa incapacità lavorativa dal dicembre 2007, mentre che nel certificato del 26 gennaio 2006 ancora la riteneva abile nella misura del 50% (doc. AI 66), in quello del 10 maggio 2006 - dove si segnalava un primo peggioramento a motivo dei forti dolori agli arti superiori - inabile nella misura “dell’80-90%” (doc. AI 69-2 e 139). Nel certificato più recente lo specialista in reumatologia ha denunciato un sostanziale peggioramento delle condizioni della paziente a far tempo dal dicembre 2007, osservando come l
a paziente accusasse dolori in tutto il corpo con continue richieste di prestazioni sia fisioterapiche sia medicamentose, ed era stata ricoverata più volte a _ con risultati disastrosi e un susseguente netto peggioramento della situazione. Dati questi presupposti, il medico – che peraltro è specialista nella materia interessata - concludeva chiedendosi come si potesse ancora pretendere la “
benché minima capacità lavorativa su un periodo superiore a qualche settimana”
, e osservava che nell’ipotesi in cui l’amministrazione non avesse condiviso la sua conclusione di totale incapacità lavorativa per motivi reumatologici/ortope-dici, egli postulava l’effettuazione di una nuova perizia pluridisciplinare, considerato come l’ultima risalisse a cinque anni prima (doc. AI 139/2-3).
Del resto anche il dr. _, nel rapporto medico del 9 febbraio 2009, attestata una completa incapacità lavorativa, ha confermato che lo stato era suscettibile di peggioramento e ha descritto le limitazioni fisiche derivanti in modo assai severo (doc. AI 138). Ora, le limitazioni descritte sembrano a prima vista quantomeno incompatibili con le conclusioni di capacità lavorativa residua del 70% in attività leggere non implicanti l’uso della mano sinistra tratte dal dr. _ nella perizia del 13 novembre 2006 (doc. AI 77-11) e anche con quelle del 1° febbraio 2007 del dr. _ del SMR che concludeva per una capacità del 50% in attività adatte, sedentarie e leggere (doc. AI 81).
Risulta peraltro dagli atti che la ricorrente è stata ospedalizzata a _ dal 15 giugno al 12 luglio 2008 e presso la Clinica _ dal 6 agosto al 17 agosto 2009 (doc. AI 141) e ancora dal 26 aprile al 7 maggio 2010 (doc. X/bis).
In realtà, l’Ufficio AI, ai fini di accertare la fattispecie, si è limitato essenzialmente a richiedere i relativi rapporti ai curanti dr._ e al dr. _, senza ulteriormente approfondire l’effettiva incidenza delle varie patologie reumatologiche e ortopediche sulla capacità lavorativa della richiedente rispettivamente l’evoluzione delle stesse rispetto all’ultima decisione del 7 marzo 2007. Esaminati i certificati agli atti, il dr. _ nelle sue annotazioni del 27 ottobre 2008 (doc. AI 135) e 17 novembre 2009 (doc. AI 151), si è in effetti limitato ad osservare che
dal punto di vista reumatologico la situazione era stata confermata dal TCA nella sentenza del 17 giugno 2008 ordinando unicamente l’effettuazione di una perizia psichiatrica. Alla luce del referto del dr. _, il dr. _, il 4 febbraio 2010, ha poi escluso un peggioramento dal lato psichico (doc. AI 157).
S
tante l’insistenza con cui i curanti hanno costantemente ribadito la sussistenza di un’inabilità completa a titolo definitivo, l’amministrazione avrebbe invece dovuto effettuare nuovi accertamenti al fine di valutare l’effettiva evoluzione delle patologie reumatologiche/ortopediche sulla capacità lavorativa dell’assicurata prima di emettere la decisione contestata.
Non risulta in particolare che alcun medico specialista, in particolare non il dr._ che aveva peritato l’assicurata nel dicembre 2002 e nel novembre 2006 (doc. AI 25 e 77), sia stato interpellato direttamente dall’amministrazione e si sia pronunciato sulla capacità lavorativa a dipendenza delle problematiche reumatologiche alla luce dei nuovi certificati presentati dall’interessata.
Non va peraltro ignorato il fatto che la perizia del dr. _, sulla quale, come detto, in sostanza si basa il provvedimento del 7 marzo 2007, risale al novembre 2006, e quindi ben tre anni e mezzo prima della decisione impugnata, motivo per cui occorre verificare se sino alla decisione contestata 14 aprile 2010 sia effettivamente subentrato un peggioramento delle condizioni di salute anche dal punto di vista strettamente reumatologico/ortopedico
.
In proposito va detto che un peggioramento rilevante parrebbe a prima vista sostanziato anche dai certificati prodotti dalla ricorrente nel corso della presente procedura ricorsuale.
In effetti, nel certificato 3 agosto 2010 il dr. _ ha sottolineato i “
gravi dolori poliarticolari a tutti gli arti e alla colonna vertebrale in toto, con limitazione funzionale dell'80% almeno nelle funzioni motorie e di coordinazione”
, escludendo un potenziale di riabilitazione e osservando come da quando egli aveva in cura la paziente si fosse verificato un declino progressivo delle facoltà funzionali ed uno scadimento della qualità di vita concludendo, con riferimento alla capacità lavorativa, che “
la compromissione funzionale è talmente elevata che la paziente mi risulta inabile per qualsivoglia funzione lavorativa, senza possibilità di recupero”.
Ha infine osservato come il peggioramento delle condizioni della paziente fosse in atto da anni, con una esacerbazione “
negli ultimi 18 mesi”,
non da ultimo con l’ulteriore apparizione di fenomeni neurologici di tipo extrapiramidale e problematiche psichiatriche di depressione reattiva (Doc. X/A1).
È stato pure prodotto il rapporto d’uscita relativo alla degenza della ricorrente presso la Clinica _ dal 26 aprile al 7 maggio 2010 per un “
Decadimento delle condizioni generali, esacerbazione dei dolori cronici osteomuscolari e articolari, dolori addominali diffusi, scompenso della sindrome depressiva associata a tremori, disturbi della coordinazione con rallentamento psicomotorio e balbuzie
” (Doc. X/B1).
Sempre il dr._ in data
24 agosto 2010 ha ulteriormente sottolineato la complessità del caso e, quindi, la necessità di accertare meglio la fattispecie (XIV bis).
Inoltre è stato versato agli atti un rapporto del servizio di neurologia 8 luglio 2010 dell’Ospedale regionale di _ al quale è stato chiesto di valutare
la sintomatologia tremorigena e il disturbo della parola di cui era affetta la paziente (sintomi evidenziati in occasione del ricovero dal 26 aprile al 7 maggio 2010, doc. X/C)
.
Infine pure dalla valutazione funzionale esperita il 22 giugno 2010 dai sanitari della Clinica di riabilitazione di_ sembrerebbe emergere un peggioramento della situazione degli arti superiori,
considerato come gli ergoterapisti abbiano sottolineato le difficoltà presentate in ogni attività a motivo della scarsa forza di entrambe le mani, del tremore soprattutto della mano destra, del problema di mobilità della mano sinistra (oltre che delle difficoltà ad abbassarsi e prendere oggetti al di sotto dell'altezza delle ginocchia e ad effettuare lavori sopra l'altezza del viso, doc. X/D1; cfr. al consid. 2.6). Se si considera come all’epoca della perizia del dr._ le difficoltà agli arti superiori erano essenzialmente limitate alla mano sinistra (tanto è vero che la residua capacità lavorativa del 70% attestata dal dr. _ era riferita ad attività da svolgere unicamente con la mano destra; doc. AI 77; cfr. sopra consid. 2.6), il fatto che sembrerebbe intervenuto anche un peggioramento della mano destra, con diminuzione della forza e tremore (a causa del quale l’interessata ha
difficoltà anche nelle attività quotidiane quali ad esempio assumere alimenti liquidi, sparecchiare, sfogliare un giornale, nella scrittura), rilevato altresì come la richiedente sia destrorsa, lascia quantomeno ipotizzare la possibilità di un peggioramento delle condizioni valetudinarie posteriore alla perizia del 13 novembre 2006 e precedente la resa della decisione impugnata ed idoneo ad influire sulla capacità lavorativa.
Va ancora rilevato che, per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 14 aprile 2010 – quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto,
i certificati versati agli atti, in particolare quello del 3 agosto 2010 del dr. _, con allegato rapporto d’uscita relativo al ricovero dal 26 aprile al 7 maggio 2010, sono successivi alla decisione impugnata. Secondo questa Corte essi possono tuttavia essere presi in considerazione, dato che si riferiscono (anche) ad un ricovero della paziente avvenuto il 26 aprile 2010 e, quindi, pochi giorni dopo la resa della decisione contestata, e considerato pure come il medico abbia messo in evidenza un peggioramento delle condizioni della paziente in atto da anni e soprattutto nel corso degli ultimi 18 mesi, ossia in un’epoca ampiamente precedente il 14 aprile 2010 (doc. X/A).
Pertanto, potendo il referto del 3 agosto 2010 del dr. _ permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 14 aprile 2010
(cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003). Parimenti può essere concluso per le costatazioni effettuate dai sanitari della Clinica di _ in data 22 giugno 2010 considerato come tale valutazione funzionale sia verosimilmente stata effettuata su mandato del dr._ alla dimissione dalla Clinica _ il 7 maggio 2010, ossia meno di un mese dopo la resa della decisione contestata (doc. X/B1).
Ne consegue che questo TCA, valutata la documentazione all’inserto riferita alle patologie somatiche di cui è portatrice la ricorrente, reputa che nella specie s’imponevano seri e più approfonditi esami intesi ad addivenire ad un chiaro e attendibile giudizio sullo stato di salute dell’assicurata e sulle sue effettive ripercussioni invalidanti, con particolare riferimento alle patologie reumatologiche di cui è sofferente. In particolare, senza procedere ad ulteriori accertamenti medici non è possibile concludere con sufficiente tranquillità che al momento della resa del provvedimento contestato la ricorrente continuava a presentare un’abilità lavorativa del 50% in attività leggere adeguate.
Visto quanto sopra, annullata la decisione contestata, gli atti sono rinviati all’Ufficio AI affinché proceda ad un’accurata valutazione dell’aspetto reumatologico.
In esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicura-ta.
2.9. Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata RA 1 ha diritto ad un'indennità per ripetibili (cfr. STF del 5 settembre 2007 nella causa V., K 63/06 e la citata DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
2.10. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.