# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** c1db68c1-d229-5715-b91f-97d86048603f
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2003
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _, nata il _ 1945, domiciliata a _, è assicurata dal 1994 presso la _ sia per la copertura obbligatoria delle cure medico sanitarie che per le coperture complementari, in particolare l’assicurata beneficia della copertura per prestazioni particolari _e quella relativa alle cure di ospedalizzazione in divisione privata denominata _ nonché di copertura per il caso di decesso (doc. _).
1.2. Dal 31 luglio al 12 agosto 2000 _ è stata ricoverata presso la Clinica _. Il certificato medico d’entrata in clinica indica, quale diagnosi, una “sindrome ansioso-depressiva” ed una durata della cura prevista in 2-3 settimane. La diagnosi è uguale a quella allestita al momento della dimissione della paziente (doc. _). Alla luce della motivazione del ricovero, ritenuto come l’assicuratore non abbia contestato il sussistere della necessità del ricovero, _ ha comunicato, il 15 agosto 2000, che la:
"
(...)
la nostra garanzia di pagamento viene stabilita come segue:
·
Le nostre prestazioni sono limitate alla tariffa convenzionata per la divisione comune Fr. 350.-- al giorno + il 50 % della parte delle spese superiori a quanto è rimborsato dall'assicurazione ordinaria delle spese mediche, farmaceutiche e ospedaliere (classe _), ma fino ad un massimo Fr. 30'000.-- per anno civile, per le spese di degenza i privato." (cfr. doc. _)
L’amministrazione della clinica ha fatturato, il 14 settembre 2000, un importo complessivo di CHF 10'492,45 per il ricovero. Dal canto suo il medico dott. _, specialista FMH in medicina interna, ha richiesto, a sua volta, il versamento dell’importo di CHF 648.- per 6 visite presso la Clinica _ e per esami svolti (fatture annesse al doc. _). Sull’importo fatturato l’assicuratore ha riconosciuto CHF 4'550.- in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (CHF 350.- x 13 giorni) e, sulla differenza tra fatturazione ed importo riconosciuto in virtù dell’assicurazione obbligatoria, ha ammesso un suo obbligo di versare il 50% (ossia CHF 2'971,25), per il resto ha negato altre prestazioni in virtù della copertura _ Casse _ (doc. _).
_ ha respinto le ulteriori pretese dell’assicurata alla luce della particolare natura della copertura assicurativa che, come indicato, per la malattia nervosa o mentale prevede il rimborso del 50% degli importi fatturati oltre a quanto dovuto in virtù dell’assicurazione obbligatoria e ciò sino a concorrenza di un massimale di CHF 30'000.-.
1.3. Lamentando un ritardo nella comunicazione del rifiuto della garanzia ad opera dell’assicuratore nei confronti dell’amministrazione della clinica l’assicurata, con il patrocinio della _, ha insistito nei confronti di _ per ottenere il versamento completo dell’importo fatturato.
La signora _ non ha ottenuto soddisfazione malgrado la produzione di un certificato medico 17 gennaio 2002 del
dott. _, medico generalista curante l’assicurata, con cui si attesta che:
"
(...)
a distanza di oltre un anno, sono in grado di confermarle che il
sospetto di patologia tiroidea è ora diagnosi certa.
A maggior ragione quindi i disturbi lamentati dalla Signora _ tra il 29.07.00 e il 30.07.00 erano causati da questo struma tiroideo (tipici sintomi sono appunto sudorazione, palpitazioni e stati di agitazione)."
(cfr. doc. _)
e la produzione del certificato medico del dott. _ del 24 gennaio 2002 in cui si legge:
"
la signora _ è stata ricoverata in Clinica _ dal 31.7 al 12.8.2000 per le seguenti diagnosi:
1) Sindrome ansioso-depressiva reattiva:
·
insonnia
2) Colon irritabile
3) Disfunzione tiroidea:
·
distimia
·
astenia ed apatia
Considerando i reperti del medico curante, la valutazione in Clinica _ tramite esame clinico, esami paraclinici per immagine ed esami di laboratorio risulta chiara la componente di malattia organica; questo aspetto è confermato pure dal decorso post-ospedaliero durante il quale si conferma la componente distireotica descritta pure dal medico curante Dottor _ (cfr. referto del 17.1.2002)."
(cfr. doc. _)
1.4. Con petizione del 27 giugno 2002 _ si è rivolta al TCA chiedendo la condanna di _ al versamento di
“fr. 5'942,45 a saldo sulla fattura no. _ del 14.9.2000 di
fr. 10'492,45 nonché fr. 412.- per un totale di fr. 6'354,45” con protesta di spese e ripetibili.
A sostegno delle sue tesi l’assicurata rileva in particolare:
"
(...)
Dal 31.7. al 12.8.2000 l'istante è stata ricoverata presso la clinica
_.
II ricovero era stato disposto dal medico curante dell'istante, il dott. med. _ per un sospetto di patologia tiroidea
(doc. _).
Diversamente disponeva invece il certificato medico d'entrata nel quale era menzionata una diagnosi di sindrome ansioso-depressiva, riportata nuovamente nel certificato medico d'uscita (doc. _).
(...)
Basandosi sui certificati medici d'entrata e di uscita la convenuta si è erroneamente convinta che l'istante soffrisse di una malattia mentale o nervosa giusta l'art. 8 CGA.
Per questo motivo ha applicato il suddetto articolo e limitato il suo intervento al 50% della parte delle spese superiore a quanto è rimborsato dall'assicurazione obbligatoria (doc. _ e _).
Dall'applicazione dell'art. 8 CGA è derivata la messa a carico del 50% dell'importo fatturato il 14.9.2000 dalla clinica all'istante ed alla convenuta (principio del terzo garante).
(...)
Con scritto del 5.11.2001 l'istante ha dapprima sollevato delle perplessità sul ritardo con il quale la garanzia della _ è stata notificata alla Clinica ed in seguito sulla correttezza dell'applicazione dell'art. 8CGA alla sua ospedalizzazione (doc. _).
La convenuta rispondeva all'istante con scritto del 28.12.2001 (doc. _) spiegando di aver applicato l'art. 8 CGA in quanto ritenuta affetta da una
"malattia mentale o nervosa".
L'istante si lamenta tutt'oggi del fatto che la convenuta si è basata unicamente (come d'altronde fanno le casse malati nei casi di ospedalizzazione) sui certificati medici di entrata e di uscita sui quali figura una sindrome di malattia ansioso - depressiva quando invece ella era stata ricoverata su ordine del suo medico curante dott. _ per un sospetto di patologia tiroidea.
(...)
E' stata dunque con estrema sorpresa che l'istante, in barba alla sua ottima copertura assicurativa, si è vista limitare le prestazioni della convenuta in quanto affetta, a dire il vero a sua insaputa, da
"una malattia nervosa o mentale".
Non ritenendosi per nulla affetta da una tale patologia e ritenendo dunque sbagliata l'applicazione dell'art. 8 CGA al suo caso e dunque la limitazione delle prestazioni della convenuta, l'istante ha in data 18.1.2002 interpellato il dott. _ chiedendogli di pronunciarsi sulla bontà della sua diagnosi d'uscita, risultata purtroppo decisiva per la convenuta (doc. _).
(...)
il dott. _ modificava la diagnosi del 16.8.2000 ponendo ancora al primo e secondo posto la sindrome ansioso-depressiva, rispettivamente il colon irritabile, e solo in terza posizione la disfunzione tiroidea (nel rapporto del 16.8.2000 veniva chiamata "struma tiroideo multinodulare").
II dott. _ aggiungeva inoltre quanto segue:
"Considerando i reperti del medico curante, la valutazione in Clinica _ tramite esame clinico, esami paraclinici per immagine ed esami di laboratorio
risulta chiara la componente di malattia organica
; questo aspetto è confermato pure dal decorso
post-ospedaliero durante il quale
si conferma la componente distireotica descritta pure dal medico curante dott. _
"
(doc. _).
(...)
Ottenuti gli atti medici di cui ai doc. _ ed I l'istante con scritto del 25.1.2002 li ha esibiti alla convenuta chiedendole di ritornare sull'applicazione dell'art. 8 CGA (doc. _).
In data 27.2.2002 l'istante ha nuovamente sollecitato la convenuta ma invano (doc. _).
Non avendo più ottenuto alcun riscontro da parte della convenuta e ritenuto che ci si trova ad operare nell'ambito della LCA e non della LAMaI, per cui non era possibile obbligare la convenuta ad emanare una decisione formale suscettibile di ricorso, l'istante ha deciso di adire questo lodevole Tribunale." (cfr. doc. _)
Dal canto suo _ ha chiesto di respingere il gravame con risposta di causa del 9 settembre 2002 in cui evidenzia in particolare:
"
(...)
In questo caso, dai documenti medici che figurano nella pratica, risulta che l'ospedalizzazione litigiosa era necessaria a causa di una sindrome ansio-depressiva. Nel suo rapporto di uscita il Dr. _ conclude inoltre che "la presenza di una soggiacente sindrome depressiva, spiega parte dei disturbi accusati dalla paziente nelle ultime settimane".
Poiché la depressione rileva dalla malattia nervosa, _ ha il diritto di limitare la presa a carico da parte dell'assicurazione complementare delle spese d'ospedalizzazione, conformemente all'articolo 8 CSA. È in questo modo che le spese di soggiorno della Clinica _ sono state rimborsate nella misura di
CHF 4'450.- (13 giorni x 350.-) sull'assicurazione obbligatoria delle cure, rispettivamente CHF 2'971.25.- cioè il 50% di CHF 5'942.45.- sull'assicurazione complementare.
L'intimata non contesta assolutamente i problemi organici (tiroide, gastrite), dei quali soffre l'assicurata. Bisogna rilevare che lo stato di salute non necessitava un'ospedalizzazione di 13 giorni. Infatti gli esami sono stati effettuati il 2 agosto 2002, quando la ricorrente è stata ospedalizzata il 31 luglio, e ciò contrasta con qualsiasi
carattere d'urgenza d'ospedalizzazione. Inoltre, a parte due elettrocardiogrammi effettuati il 2 e I'8 agosto ed una perfusione (31 luglio), non è stato effettuato nessun altro esame, è evidente quindi constatare che durante il soggiorno non sono state necessarie delle cure intensive e che gli esami avrebbero potuto essere effettuati in ambulatorio." (cfr. doc. _)
1.5. Il giudice delegato ha interpellato l’11 settembre 2002 in forma scritta il dott. _, curante della signora _ e redattore, con un collega assistente, del rapporto medico allestito all’attenzione del medico curante dott. _, ponendo allo stesso una serie di precise domande cui il professionista _ ha risposto in data 19 settembre successivo. Alle parti è stata concessa la possibilità di prendere posizione in merito alle risposte del medico. _, tramite la patrocinatrice, ha prodotto una attestazione medica del dott. _ che ribadisce come il “motivo principale del ricovero” fosse “dovuto a malattia organica”, il professionista ha indicato inoltre di essere stato “contattato dalla Signora _ in occasione di un picchetto festivo” e, visto il peggioramento dei sintomi e “l’impossibilità di effettuarle degli accertamenti entro breve termine, avevano motivato la mia richiesta di trasferimento in ambiente ospedaliero”. Il giudice delegato, rilevando la necessità di maggiore chiarezza nelle risposte del dott. _, ha formulato l’11 ottobre 2002 (doc. _) delle domande complementari al professionista il quale ha risposto il 14 ottobre 2002 (doc. _). Alle parti è stata nuovamente concessa la possibilità di prendere posizione in merito.

## Considerations

in diritto
2.1. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - è stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 2000 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che
"
le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
L’art 75 cpv. 2 LCAMal dà quindi competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria. In queste circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata.
2.3. Nel caso in discussione _ ha chiesto sostanzialmente che la Cassa Malati _, in virtù della copertura complementare per le spese di degenza in camera privata, sia tenuta al pagamento della differenza di spesa tra quanto ammesso e le spese cagionate dal ricovero in reparto privato della Clinica _
dal 31 luglio al 12 agosto 2000.
In discussione è dunque la natura del ricovero dovuto, secondo l’assicuratore, ad una malattia per la quale sarebbe esclusa la copertura integrale dei costi in reparto privato alla luce delle condizioni contrattuali.
Alla presente controversia vanno applicate, oltre alle norme della LCA, le condizioni generali e speciali di assicurazione nella loro edizione 1.1.1997 (cfr. doc. _), come peraltro indicato sulla polizza d'assicurazione (cfr. doc. _) e non contestato dall’assicurata.
Secondo le condizioni speciali dell'assicurazione complementare _ (CGA edizione 1997) la Cassa - in caso di ricovero in un ospedale da essa non inserito in una lista di preclusione (art. 4 CSA) - copre i costi derivanti dalla differenza tra le prestazioni obbligatorie e quelle - complete - previste per la divisione privata. L’art. 8 delle condizioni speciali dell'assicurazione complementare _ delle spese di ospedalizzazione elenca espressamente alcune prestazioni in casi particolari che così regola:
"
Articolo 8 Prestazioni in casi particolari
In caso di malattia mentale o nervosa, le prestazioni sono limitate al 50 % della parte delle spese superiore a quanto è rimborsato dall'assicurazione obbligatoria, ma al massimo Fr. 20'000.-- per anno civile per le classi _ e _ e Fr. 30'000.-- per anno civile per le classi _ e _.
Lo stesso vale in caso:
a) d'interruzione non punibile della gravidanza ai sensi della
legge;
b) di misure di conservazione della gravidanza."
(cfr. doc. _, art. 8 pag. 62)
Occorre quindi verificare i presupposti del ricovero, che la Cassa ha comunque ritenuto necessario ammettendo il suo intervento in base all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
2.4. Come rettamente rammenta _ nella sua risposta, giusta l’art 33 LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi o limitativi delle prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.5. Nel caso concreto le parti hanno voluto chiaramente limitare le prestazioni dell’assicuratore al 50% delle spese ultra obbligatorie, escludendo la copertura integrale dei costi di ospedalizzazione in un reparto privato nel caso in cui la causa del ricovero sia una malattia mentale o nervosa, oltre all’ipotesi di interruzione (non punibile) della gravidanza o per misure di conservazione della gravidanza.
Il senso delle espressioni usate e la volontà delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci. In effetti la malattia nervosa e la malattia mentale appaiono chiaramente definite in medicina ed incontestatamente la sindrome ansioso depressiva ritenuta da _ nel caso concreto è una malattia nel senso voluto dalla norma contrattuale. Nella fattispecie occorre verificare se detta sindrome ansioso depressiva è stata la causa del ricovero o se la degenza ospedaliera si è resa necessaria per la presenza delle patologie organiche ritenute nei certificati medici prodotti dall’assicurata.
2.6. La Cassa malati _ ha ritenuto che il rimborso del ricovero dell'assicurata in reparto privato presso la Clinica _ non sia dovuto integralmente poiché determinato dalla cura di una malattia nervosa rispettivamente mentale. A fondamento della sua posizione _ ha posto la valutazione eseguita dal suo medico di fiducia dott. _. Questo professionista ticinese ha eseguito una valutazione della documentazione medica a sua disposizione a seguito dell'invio del dott. _ ed ha concluso che “Sia la diagnosi d’entrata sia la diagnosi d’uscita ... è <Sindrome ansioso-depressiva> ... confermata dal rapporto d’uscita. Le patologie organiche non giustificano il ricovero: le cure potevano essere effettuate in ambulatorio. Anche l’indicazione psichiatrica è al limite ... al massimo può essere accettato un ricovero psichiatrico. La patologia tiroidea è secondaria e senza importanza per il ricovero”.
Il rapporto d’uscita allestito il 16 agosto 2002 dal dott. _ all’attenzione del medico curante indica dettagliatamente la seguente diagnosi:
1. sindrome ansioso - depressiva reattiva con insonnia
2. colon irritabile
3. struma tiroideo multinodulare con lieve ipotireosi
Con l’indicazione del seguente decorso:
"
Paziente senza antecedenti internistici di rilievo che lamenta da
alcuni giorni importante astenia, inappetenza, dolori in sede epigastrica e scariche (formate e non diarroiche) frequenti.
La paziente riferisce inoltre disturbi del sonno da qualche settimana.
All'arrivo troviamo una paziente in discrete condizioni generali, afebbrile, normocardica, normotesa.
All'esame cardiovascolare buon compenso emodinamico senza soffi cardiaci o carotidei apprezzabili; all'auscultazione polmonare MV normopresente su tutti i campi.
L'addome appare adiposo per adipe, ma trattabile, non dolente e senza organomegalie apprezzabili.
Al collo si apprezza un lieve ingrossamento omogeneo della ghiandola tiroidea, all'esame neurologico cursorio non deficit motori o sensitivi.
Agli esami di laboratorio (eseguiti presso il nostro servizio d'emergenza in data 29.07) valori ematochimici nella norma.
Alla radiografia del torace normale circolazione polmonare senza infiltrati polmonari visibili.
All'ECG ritmo sinusale, asse intermedio, tempi di conduzione nei limiti.
Una sonografia addominale ha mostrato solo una lieve steatosi epatica senza lesioni focali sospette né dilatazioni delle vie biliari."
Il rapporto rammenta poi le indagini poste in atto presso la Clinica e meglio:
"
Quali ulteriori accertamenti eseguiamo una ricerca di sangue occulto nelle feci che risulta negativo, una immunoelettroforesi sierica che esclude una paraproteinemia o frazioni monoclonari, un controllo di vit B 12 ed acido folico che risultano anch'essi nei limiti ed un dosaggio ormonale tiroideo (visto anche gli antecedenti) che mostra un leggero rialzo del TSH (3.91 mU/l) con valori periferici ai limiti inferiori della norma (T3 tot= 1.45 nmo/l, VN 1.2-3; T4 lib.= 10.9 pmol/l, VN 9-25)."
In sede istruttoria il giudice delegato ha chiesto al dott. _, che ha curato la signora _ presso la Clinica _, se le patologie organiche descritte nel rapporto medico 16 agosto 2002 giustificavano il ricovero stazionario della paziente, se per dette patologie organiche era possibile eseguire le cure in via ambulatoriale, rispettivamente se un ricovero ospedaliero era necessario per le patologie non psichiatriche al medico è stato chiesto di specificarne la durata. Il dott. _ ha risposto con scritto del 19 settembre 2002 precisando che:
"
(...)
1) La presenza di affezioni organiche quali colon irritabile, struma tiroideo multinodale con lieve ipotireosi sintomatica che si manifestano con dolori in sede epigastrica, inappetenza, scariche diarroiche frequenti, astenia
giustificava il ricorso stazionario della paziente in ambiente ospedaliero.
2) Per le patologie organiche sopra descritte in parte erano già stati effettuati esami ambulatoriali ma non sufficienti a porre una diagnosi conclusiva e determinare la corretta terapia.
3) Il ricovero in ambiente ospedaliero era necessario, a mio parere, durata dal 31.7. al 12.8.2000 causa sintomatologia e problematica organica sopra descritta oltre a sindrome ansioso-depressiva che si manifesta con insonnia e distimia. Per questo aspetto in particolare evoluzione favorevole tramite terapia infusionale giornaliera."
(cfr. doc. _)
Le risposte del medico sono state, come indicato, trasmesse alle parti per osservazioni. La parte attrice ha prodotto una presa di posizione del dott. _ dove questi ribadisce che il motivo principale del ricovero erano le patologie organiche riferendosi ad un peggioramento delle condizioni di salute della paziente e dell’impossibilità di eseguire degli accertamenti a breve. Il giudice delegato ha chiesto al dott. _ di volere precisare le sue risposte volendo specificare:
"
a. lei afferma che le affezioni organiche patite della signora _
giustificano il ricovero stazionario in ambiente ospedaliero. Non mi ha indicato invece, con sufficiente chiarezza, se la cura (delle patologie organiche) poteva avvenire anche ambulatoriamente.
Ad. 2) Lei mi comunica che per le patologie organiche "erano già stati effettuati esami ambulatoriali" ma non concludenti. Le chiedo se gli ulteriori esami necessari - dopo quelli intervenuti prima del ricovero - non potevano anch'essi essere svolti ambulatoriamente. Le sarei grato se potesse motivare dettagliatamente la sua risposta.
b. Lei mi comunica che il ricovero ospedaliero era necessario per la durata dal 31 luglio al 12 agosto 2000 "causa sintomatologia e problematica organica.... oltre a sindrome ansioso - depressiva".
Le sarei grato se mi specificasse, con riferimento anche al precedente quesito, a quanto tempo doveva durare al massimo (se non sufficiente la cura ambulatoriale), il ricovero ospedaliero per le sole patologie organiche."
Il medico _ ha risposto nei seguenti termini:
"
(...)
1. Gli esami effettuati in _ dopo quelli ambulatoriali, considerati singolarmente, si potevano effettuare anche ambulatoriamente ma una corretta diagnosi conclusiva si poteva porre unicamente tramite una sintesi rapida (approfondita) con mezzi diagnostici simultanei ed eventuale supporto specialistico (chirurgo addominale).
2. La cura delle patologie organiche poteva avvenire anche ambulatoriamente.
3. Per le sole patologie organiche ritengo degenza appropriata di ca. una settimana." (cfr. doc. _)
Il dott. _, specialista FMH in medicina interna, ha quindi accertato – confermando sostanzialmente il preavviso del dott. _ incaricato dall’assicuratore (v. doc. _) – che sia gli esami che le cure per le patologie organiche presentate dalla paziente potevano essere effettuati in via ambulatoriale. Il medico aggiunge che “una sintesi rapida ... con mezzi diagnostici simultanei” si imponeva senza concludere per la necessità del ricovero.
2.7. Dalla documentazione medica agli atti appare chiaramente che il motivo del ricovero fosse la sindrome ansioso depressiva sofferta dalla paziente. In effetti sia il certificato medico d’entrata che quello di dimissione come pure il rapporto del dott. _ del 16 agosto 2000 indicano precisamente tale patologia. Il dott. _ ha indicato come detta patologia unicamente giustificasse il ricovero ospedaliero. A questo proposito il dott. _, che presso la Clinica si è direttamente occupato della paziente e che le ha reso 6 visite, ha confermato tale visione. Le patologie organiche nella sostanza non giustificavano la degenza, e potevano essere curate a livello ambulatoriale. Gli esami medici, che imponevano sintesi rapida e l’utilizzo di mezzi diagnostici simultanei, con eventuale supporto specialistico, non imponevano – come ha specificato lo stesso dott. _– un ricovero potendo essere eseguiti in via ambulatoriale. Il dott. _ precisa inoltre che, anche ammettendo il ricovero per le patologie organiche, la durata dello stesso avrebbe dovuto essere decisamente inferiore alla effettiva durata del ricovero. Occorre dare seguito all’opinione del dott. _ secondo cui “La cura delle patologie organiche poteva avvenire anche ambulatoriamente”, la stessa si fonda su una conoscenza approfondita della paziente, seguita durante la degenza, da parte di medico specialista FMH in medicina interna.
Questa valutazione trova riscontro nella fattura allestita dall’amministrazione della Clinica. In essa si può rilevare come le cure prestate siano consistite principalmente nella somministrazione di medicamenti antidepressivi ed ansiolitici (Ludiomil, Xanax, Tranxillum e Seropram). Per il resto la signora _ è stata sottoposta ad esami, in parte svolti anche prima del ricovero il 29 luglio 2000. Il certificato medico datato 20 novembre 2000 del dott. _ indica invece come il ricovero sia stato ordinato siccome la paziente presentava “... da giorni dolori diffusi addominali, episodi di tachicardia per un sospetto di patologia tiroidea”, sintomi che, d'avviso di questo TCA, potevano essere verificati ambulatoriamente. Ora, come ricordato, il dott. _, nel suo rapporto d’uscita dalla clinica, spiega chiaramente che la “soggiacente sindrome depressiva ... a nostro avviso spiega parte dei disturbi accusati dalla paziente nelle ultime settimane”. Nelle sue risposte al TCA il medico _ ha indicato come le patologie di natura organica e psichica imponevano il ricovero (doc. _, risposte 1 e 3), precisando poi che le patologie di natura organica ad esse sole potevano essere sia valutate che curate a livello ambulatoriale (doc. _).
2.8. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).
2.9. Nel caso in discussione le valutazioni del Dr. _, anche in assenza di una visita diretta della paziente, appaiono convincenti Il professionista è stato completo ed esaustivo nella sua indagine. Egli ha approfondito il suo esame e, come detto, ha trovato - a livello di sue conclusioni - conforto in numerose certificazioni mediche e comunicazioni agli atti, in particolare nei certificati medici di entrata e di uscita dalla Clinica _ in cui viene indicata chiaramente la sindrome ansioso depressiva quale patologia giustificante il ricovero, nella fattura della clinica – che non dà atto di particolari cure per le patologie organiche (mentre dà atto di esami) –,nel primo rapporto (doc. _) del dott. _ più volte citato del 16 agosto 2000 rispettivamente nelle risposte del dott. _ alle domande dell’11 ottobre 2002 del giudice delegato. In sostanza deve essere ritenuto come, pur a fronte di collaterali patologie organiche quali l’irritazione del colon e lo struma tiroideo multinodulare con lieve ipotireosi, l’unica patologia che ha giustificato il ricovero stazionario in discussione è la sindrome ansioso depressiva che ha provocato i disturbi patiti dall’assicurata nelle settimane precedenti il ricovero. Le patologie organiche ad esse sole non imponevano un ricovero ospedaliero ma sarebbero state curabili in via ambulatoria. E’ fuor di dubbio che, durante il ricovero durato 13 giorni, i medici hanno indagato anche le patologie di origine organica (in particolare lo struma tiroideo) curandole, ma questa circostanza da sola non giustifica l’assunzione dei costi a carico dell’assicuratore nell’ambito della copertura _ di cui si discute. Tutti gli elementi a disposizione del giudice, e meglio la valutazione d’entrata in clinica e quella di dimissione, il rapporto d’uscita, ed il rapporto del dott. _, come d’altra parte anche le risposte del dott. _ al TCA indicano in maniera convergente che il ricovero ospedaliero ha avuto quale motivazione la patologia d’ordine psichiatrico oggetto della riduzione di rimborso da parte dell’assicuratore.
Questo Tribunale ritiene quindi provato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che il ricovero della ricorrente presso la Clinica _ dal 31 luglio al 12 agosto 2000 fosse giustificato dalla depressione di cui soffriva _ in quel periodo. Le spese cagionate dal ricovero in reparto privato della ricorrente presso la Clinica _ non possono quindi essere prese interamente a carico della Cassa Malati _, in virtù della copertura complementare disciplinata dalle condizioni speciali dell'assicurazione complementare delle spese di ospedalizzazione e in particolare dall'art. 8 di tali condizioni di assicurazione. A fronte di tali patologie il rimborso della differenza tra i costi del reparto privato e quanto preso a carico dell’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal deve permanere a carico dell’assicurata nella misura del 50%.
Non si giustifica di approfondire invece il tema relativo al paventato ritardo con cui la Cassa Malati, il 15 agosto 2000, avrebbe preso posizione sulla richiesta della clinica di garanzia per il ricovero. In effetti la garanzia che non viene prestata nei termini temporali di cui alla Convenzione che lega l’assicuratore alla Clinica comporta per l’assicuratore malattia l’obbligo di pagare la fattura “conformemente alla richiesta di garanzia” per una durata massima di 15 giorni. La ricorrente non può dedurre dalla predetta convenzione diritti in merito all’assunzione del pagamento rispettivamente all'assunzione del debito da parte dell’assicuratore malattia ed all’assenza di possibilità per lo stesso di non riconoscere, nei suoi rapporti con l’assicurato, le pretese di rimborso avanzate. In altri termini non va perso di vista che la Convenzione FTAM/Cliniche e Ospedali privati non fa che regolare i rapporti diretti tra assicuratori ed istituti di cura vincolati e non ingerisce nei rapporti tra assicurato ed assicuratore malattia in maniera diretta (in questo senso DTF 111 V 31 e 112 V 193 in fine e 194, cons. 3). La questione, come indicato, non merita ulteriore esame alla luce dell’esito dell’impugnativa.
La petizione va respinta senza carico di tasse e spese alla parte attrice e senza attribuzione di ripetibili.