# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 5d39a1ca-c094-59e2-9f41-e56afbeb3569
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2003
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _, nata nel 1978, è affiliata presso la Cassa Malati _ (assicurata n. _) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. Essa beneficia inoltre della copertura complementare per le cure dentarie che si prende a carico il 50% dell'onorario del dentista – ma fino ad un massimo di Fr. 300.- all'anno – nei casi in cui la LAMal non le riconosca i relativi costi.
1.2. Il 4 ottobre 2001 (doc. _) l'assicurata è stata visitata dal dr. med. dent. _, il quale le ha rilasciato il seguente certificato medico:
"
(...)
Diagnosi: Retenzione denti 18, 28, 38, 48 causa di recidivanti
ascessi
Procedere: E' prevista l'avulsione dei quattro ottavi in una seduta
sola con anestesia generale in day clinic all'ospedale
_. Trattandosi di prestazioni obbligatorie
secondo la sopraccitata ordinanza vogliate confermare la
presa a Vostro carico delle relative spese."
1.3. In data 30 ottobre 2001 (doc. _) la Cassa Malati _ ha inviato all'assicurata uno scritto del seguente tenore:
"
Abbiamo ricevuto il certificato medico del 04.10.2001. Siamo inoltre in possesso della radiografia.
Abbiamo esaminato gli atti ed in merito le comunichiamo quanto segue:
Secondo la legge sull'assicurazione malattie (LAMal) art. 31, dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure dentarie vengono assunti:
a. se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio, oppure
b. se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, oppure
c. se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
I dettagli sono disciplinati dall'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre).
Nel suo caso non possiamo corrispondere prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cat. A), in quanto le cure eseguite non rappresentano una prestazione obbligatoria secondo gli art. 17 a 2 OPre."
1.4. La signora _ non convinta della valutazione di _ ha prodotto all'assicuratore i certificati medici del 13 novembre 2001 (doc. _) e del 28 dicembre 2001 (doc. _) allestiti dalla dr. med. dent. _ rispettivamente dal gastroenterologo dr. _, entrambi di _, per una nuova valutazione. L'assicuratore ha trasmesso queste valutazioni, come pure una radiografia in suo possesso, al suo dentista di fiducia dott. _. Il 20 febbraio 2002 (doc. _) il medico fiduciario ha negato la presa a carico obbligatoria delle spese per l'avulsione di tutti i denti del giudizio di _, d'un lato poiché gli stessi non sarebbero dislocati, dall'altro perché non vi sarebbe alcun legame scientifico con i mal di testa lamentati dall'assicurata.
Su tale base, con scritto del 7 marzo 2002 (doc. _), la _ ha confermato il mancato riconoscimento, quale prestazione obbligatoria ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 Opre, del trattamento dei quattro ottavi in questione.
1.5. L'11 aprile 2002 (docc. _ e _) _, per il tramite di _, ha chiesto alla Cassa Malati _ di valutare nuovamente la situazione e l'emanazione di una decisione formale qualora l'assicuratore si riconfermasse nella propria posizione di non riconoscere come assicurazione di base (LAMal) il pagamento del trattamento dentario previsto dal dr. med. dent. _.
1.6. Sulla scorta di un nuovo referto del 16 aprile 2002 (doc. _) del dr. med. dent. _, il 26 aprile 2002 (docc. _ e _) l'ente assicurativo ha emesso una decisione formale con cui, in virtù dell'art. 31 LAMal e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, non ha riconosciuto la presa a carico dei costi per l'intervento di estrazione di tutti e quattro i denti del giudizio non ritenendoli dislocati e quindi all'origine di malattie.
1.7. Il 2 maggio 2002 (docc. _ e _) _ ha formulato opposizione alla Cassa contestando che l'intervento d'avulsione fosse prettamente estetico, chiedendo un riesame ed il riconoscimento integrale da parte dell'assicurazione di base dei costi per l'estrazione dei quattro ottavi.
1.8. Con decisione su opposizione del 15 ottobre 2002 (docc. _ e _) la Cassa Malati _ ha parzialmente accolto la richiesta dell'opponente, nel senso che ha riconosciuto la presa a proprio carico dei costi legati all'avulsione dei due soli denti del giudizio inferiori, poiché dislocati, inclusi e metà coperti dalla gengiva. La _ ha invece confermato il suo rifiuto di accettare quale prestazione obbligatoria l'estrazione dei due ottavi superiori, perché assenti gli elementi previsti dagli artt. 31 LAMal e 17 lett. a cifra 2 OPre.
1.9. Con atto del 6 novembre 2002 (doc. _) _ ha impugnato dinnanzi a questo TCA la decisione rilevando:
"
Richiamo in questo ricorso il contenuto delle lettere (che si danno qui per riprodotte) e in specialmodo quanto scritto e argomentato nell'opposizione del 2 maggio 2002.
Purtroppo, non essendo avvocato di professione, ho avuto un po' di difficoltà ad interpretare la decisione su opposizione della _. Mi sembra comunque che quest'ultima cerca spesso di dare argomentazioni "fuorvianti" e di mettere l'accento su punti non contestati da noi in modo importante e prioritario, come per esempio
1. la non dimostrata causa-effetto fra la cefalea, il mal di stomaco e la malformazione dentaria;
2. la decisione di far dire, come argomento centrale del certificato medico del dottor _, che l'intervento sarebbe in parte estetico. Sottolineo comunque l'importanza, sia dal lato psicologico sia dal lato fisico, di avere una dentatura che permette oltre ad una buona masticazione... un bel sorriso che non mette in imbarazzo.
Alla _ viene chiesta unicamente la decisione di assumere i costi per l'estrazione dei quattro denti del giudizio in una volta sola come unica e definitiva soluzione economica e adeguata. Alla base di questo intervento vi è una malformazione. Preciso che l'Assicurazione Invalidità era già stata interpellata ma, per pochi "punti", aveva dato risposta negativa." (...).
1.10. Con risposta di causa del 3 dicembre 2002 (doc. _) _ ha ribadito di riconoscere unicamente, ai sensi della LAMal, i costi per il trattamento dei due denti del giudizio inferiori:
"
(...)
Per ciò che attiene gli ottavi superiori, il ricorso deve essere respinto. Essi non riempiono infatti i requisiti legali posti dall'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre.
(...)
L'art.
17 OPre, edito in applicazione dell'art. 31, cpv. 1
litt.
a LAMaI, comprende la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. La lista delle affezioni che richiedono delle cure dentarie a carico dell'assicurazione per le cure medico-sanitarie è esaustiva (DTF 124 V 193, consid. 4, e 347, consid. 3a).
Nella fattispecie, solo può essere considerata la presa a carico dell'avulsione dei due denti del giudizio inferiori in virtù dell'art. 31, cpv. 1 lift. a LAMal e art. 17 OPre, più precisamente la cifra 2 sotto
litt.
a. Questa disposizione stabilisce infatti che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti le malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, qualora l'affezione presenti il carattere di malattia. In particolare, la presenza di ascessi o di cisti recidivanti dovuti a dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari implicano l'obbligo di corrispondere da parte della cassa.
Come ribadito dal Tribunale federale delle assicurazioni, nella misura in cui suppone l'esistenza di un'affezione qualificata della salute, la nozione di malattia dell'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre è più restrittiva che non quella posta dall'art. 2, cpv. 1 LAMal. In altre parole, il livello della gravità della malattia è una delle condizioni della presa a carico dall'assicurazione per le cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari; gli stati morbosi che non presentano un tale livello di gravità non rientrano sotto le condizioni poste dall'art. 31, cpv. 1
litt.
a LAMal (DTF 127 V 391).
Per valutare il livello di gravità della malattia in caso di dislocazioni dei denti, così come richiesto dall'art. 17 OPre, si deve distinguere tra dentizione in fase di sviluppo (generalmente fino all'età di 18 anni) e dentizione definitiva. Nel caso della Signora _, l'ostacolo allo sviluppo ordinato della dentizione (allegato _ e annesso 3b all'allegato _, agli atti), rappresentato dai quattro ottavi, non costituisce minimamente una malattia. Solo entra in linea di conto l'esistenza o meno di un fenomeno patologico con valore di malattia, nel senso restrittivo dell'accezione posto dall'art. 17 OPre.
Si è confrontati ad un fenomeno patologico con valore di malattia allorquando è provata la sua relazione con la dislocazione dei denti, se delle misure profilattiche non possono contrastare l'affezione, e che provoca o rischia di provocare in futuro dei danni importanti all'osso mascellare o ai tessuti molli in prossimità, della sorta che senza intervento risulterebbe un danno all'apparato masticatorio. A titolo di esempio, l'ordinanza cita gli ascessi o le cisti, sempre che non dovute a carie o paradontite evitabili. I denti inclusi a contatto con la cavità boccale costituiscono un fattore di rischio di ascessi riconosciuto.
I denti del giudizio dislocati e, come nel caso in esame per quanto attiene i denti 38 e 48 (allegato _, annessi 3b e 5 all'allegato _, agli atti), inclusi o parzialmente inclusi presentano una situazione particolare. In effetti, a causa del loro posizionamento nella regione dell'angolo mandibolare inferiore, essi possono presentare delle anomalie di posizione, causando infiammazioni e formazioni di cisti le quali rischiano di arrecare delle gravi ripercussioni, come ad esempio l'estensione dell'ascesso alle altre strutture anatomiche adiacenti.
II Tribunale federale delle assicurazioni ha quindi riconosciuto a questo tipo di fenomeno patologico appena descritto il carattere di malattia giusta
l'art.
17
litt.
a cifra 2 OPre. Escludendo a priori il carattere di malattia unicamente in presenza di una dislocazione dentaria dovuta ad uno scarto in rapporto alla posizione e all'asse normale dei denti vicini, esso ha posto l'accento sui danni importanti, o il loro rischio imminente, che la dislocazione del dente avrebbe avuto sulle strutture anatomiche adiacenti, compromettendo l'apparato masticatorio.
Dalla documentazione prodotta, si evince che l'assicurata soffre di dolori ai due denti del giudizio inferiori, i quali risultano parzialmente inclusi e a metà coperti dalla gengiva (allegato _ e annesso 3b all'allegato _, agli atti). Questi denti hanno già dato luogo ad ascessi paradontali. Un attento esame delle radiografie ha inoltre permesso al dentista fiduciario della _ di riconoscere una leggera dislocazione degli ottavi inferiori (annesso _ all'allegato _, agli atti). La convenuta riconosce quindi l'utilità per i denti 38 e 48 di una misura terapeutica definitiva, costituita nella fattispecie dall'estrazione semplice dei denti in questione, nel rispetto dei principi formulati dall'art. 32 LAMal.
I denti 18 e 28, come risulta dalle radiografie, non sono per contro inclusi. Essi non presentano alcuna dislocazione, e la loro posizione è conforme all'asse normale dei denti vicini (annesso 5 all'allegato _, agli atti). Essi non originano alcun ascesso. L'unico inconveniente che essi possono causare, come affermato dalla Dr.ssa _ e dal Dr. _
,
è costituito dal rischio che la cura ortodontica cui si è sottoposta la ricorrente negli ultimi anni ottenendo ottimi risultati, possa venir vanificata dalla naturale discesa dei denti del giudizio superiori, i quali comprometterebbero il bel risultato raggiunto (allegato _ e annesso 3b, pto. 1, all'allegato _, agli atti). Come precedentemente illustrato, l'obbligo di presa a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presuppone un danno qualificato alla salute sotto forma di una "malattia" nel senso restrittivo dell'accezione, voluto dall'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre. Qualsiasi altra affezione, come ad esempio un posizionamento alto degli ottavi superiori, non giustifica che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano prese a carico dall'assicurazione-malattie (DTF 127 V 391, consid. 4 in fine).
La _ conferma quindi il suo rifiuto precedentemente espresso limitatamente alla presa a carico del costo legato all'avulsione dei denti 18 e 28.
Benché non afferente la presente decisione su opposizione resa in conformità dell'art. 85 LAMal, l'intimata segnala alla Signora _ la possibilità di una parziale presa a carico dall'Assicurazione per le cure dentarie, a ragione del 50% dell'onorario del dentista, e fino ad un massimo di
CHF
300.- l'anno, dei costi non riconosciuti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie" (allegato _, agli atti).
(...)
L'art.
17
litt.
a cifra 2 OPre, concernente l'assunzione dei costi di un trattamento dentario da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, presuppone che, anche nel caso d'inclusione dei denti del giudizio, si tratti in primo luogo di una dislocazione dentaria (RAMI 6/2001,
KV
192, pag. 513).
Per poter valutare il grado di gravità della malattia, intesa nel senso restrittivo dell'accezione voluto dall'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre, in presenza di dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano ascessi o cisti è importante operare una distinzione tra la dentizione in fase di sviluppo (fino all'età di 18 anni) e, come nella fattispecie della ricorrente 24enne, la dentizione definitiva.
In presenza di una dentizione definitiva, l'ostacolo posto dalla discesa dei denti del giudizio superiori ad uno sviluppo ordinato, unito al desiderio di "un bel sorriso che non mette in imbarazzo", come preteso dall'assicurata al pto. 2 del suo ricorso, non può costituire
malattia
che in presenza di una
dislocazione dentaria
capace di essere all'origine di un
fenomeno
patologico
. Si parla di uno stato patologico allorquando la dislocazione dentaria, definita in relazione all'asse dei denti vicini, provoca o rischia di provocare dei danni importanti agli altri denti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini. A titolo di esempio di danni importanti, gli esperti menzionano gli ascessi e le cisti.
II carattere di malattia è invece negato quando ci si trovi unicamente in presenza di una dislocazione dentaria che non origina alcun fenomeno patologico.
L'obbligo di presa a carico dall'assicurazione malattia suppone un danno qualificato alla salute. Qualsiasi altra affezione provocata da una dislocazione dei denti non giustifica che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano prese a carico dalla cassa (decisione citata, considerazioni al pto. 4., pag. 518 s).
12. I certificati medici prodotti dalla Signora _ fanno stato di recidivanti ascessi (allegato _, agli atti). Questi ascessi sono in relazione con i due
denti del giudizio inferiori
, i quali impedirebbero una corretta masticazione, con possibili ripercussioni a livello dello stomaco (allegato _, agli atti). I denti 38 e 48, inoltre, risultano inclusi e metà coperti dalla gengiva. Questo rischierebbe di causare carie distali sui molari, oltre agli ascessi paradontali di cui sopra (annesso 3b all'allegato _, agli atti). Le cefalee recidivanti invocate in un ulteriore certificato medico (allegato _, agli atti) non possono invece scientificamente venir fatte risalire alla presenza dei denti del giudizio (allegato _, agli atti).
Benché nessuno dei medici consultati dalla ricorrente abbia avanzato l'argomento della
dislocazione
dentaria
, prima condizione posta dall'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre per riconoscere il diritto della presa a carico, la quale è da mettere in relazione con l'eventuale fenomeno patologico che ne deriva, la _ ha osservato, durante la terza sottomissione degli atti al dentista di fiducia, in sede di decisione su opposizione, un leggero scarto dell'asse dei denti 38 e 48, in rapporto all'asse dei denti 36/37 e 46/47 (annesso 5 all'allegato _, agli atti). Questa minima dislocazione degli ottavi inferiori, unita agli ascessi osservati ed al pericolo di future carie distali, ha giocato un ruolo fondamentale per convincere la convenuta all'assunzione dei costi legati all'avulsione dei due denti del giudizio inferiori (allegato _, agli atti).
13. Contrariamente alla situazione dei denti del giudizio inferiori,
gli ottavi superiori non presentano alcuna dislocazione dentaria.
Come risulta chiaramente dalle radiografie, il loro asse è perfettamente allineato con quello dei denti vicini. Essi
non
sono
inoltre minimamente inclusi (annesso 5 all'allegato _, agli atti). Dalla documentazione medica fornita risulta ancora che
non sono i denti 18 e 28 che causano ascessi
(allegato _, annesso 3b, pti. 2 e 3, all'allegato _, agli atti).
Si evince dagli stessi e da altri documenti che l'assicurata è stata in trattamento dal 1991 al 1993 con la posa di un apparecchio fisso di correzione della dentatura definitiva (allegato _, agli atti). Il fine perseguito da questo trattamento ortodontico, protrattosi con ulteriori regolari controlli e destinato ad uno sviluppo ordinato della dentizione definitiva nella sua fase di crescita, è chiaramente estetico. I risultati sino ad ora ottenuti sono addirittura giudicati "ottimi" (annesso 3b, pto. 1, all'allegato _, agli atti).
Ora, i dentisti consultati dalla Signora _ consigliano caldamente di eliminare i denti del giudizio "per non compromettere il bel risultato raggiunto" (allegato _, agli atti). Infatti, "la discesa dei denti del giudizio (superiori) potrebbe vanificare tutta la cura effettuata" (annesso 3b, pto. 1, all'allegato _, agli atti).
Per comprensibile che sia il desiderio della ricorrente di poter gioire di un bel sorriso che non mette in imbarazzo, forza è constatare che gli ottavi superiori, non dislocati, non inclusi e non all'origine di fenomeni patologici, non riempiono all'evidenza le restrittive condizioni poste dall'art. 17
litt.
a cifra 2 OPre per poter parlare di una "affezione che abbia il carattere di malattia".
Di conseguenza, non presentando i denti 18 e 28 il carattere di malattia, la loro estrazione non può essere considerata una cura che rientra nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie." (doc. _)
1.11. Pendente causa il TCA ha sottoposto alcuni quesiti al dr. med. dent. _ (doc. _), le cui risposte (doc. _) sono state inviate alla Cassa malati per una presa di posizione (doc. _). Quest'ultima ha di nuovo interpellato il suo medico di fiducia e, appoggiandosi alle osservazioni del medesimo, ha confermato quanto già espresso con la decisione su opposizione (doc. _).

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. Va innanzitutto osservato che con l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal. Tuttavia, dal profilo del diritto materiale si applicano le disposizioni in vigore in precedenza, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme (sostanziali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1) ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b). Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G. G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Pertanto, ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel loro tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Nel merito
2.2. Con il proprio ricorso _ chiede che l'assicuratore malattia _ prenda a carico dell'assicurazione obbligatoria (art. 17 OPre) le spese derivanti dall'estrazione dei quattro denti del giudizio. Con la decisione su opposizione impugnata la Cassa ha accolto parzialmente le richieste dell'assicurata, nel senso di assumersi i costi delle cure dentarie proposte dal dr. med. dent. _ solo per gli ottavi inferiori. Per i denti del giudizio superiori, invece, non avendo riscontrato l'esistenza di un fenomeno patologico con valore di malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, la Cassa malati ha ribadito di non dover alcunché alla ricorrente sotto il profilo dell'assicurazione malattia obbligatoria. L'assicuratore ha comunque avvisato l'assicurata che rimane sempre aperta la possibilità di far capo alla sua assicurazione complementare che si assume il 50% dell'onorario del dentista, ma fino ad un massimo di Fr. 300.- all'anno (doc. _).
2.3. L’art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie, i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98).
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre). Gli artt. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.
Nella citata sentenza di principio del 19 dicembre 2001 l’Alta Corte, dopo avere consultato degli esperti in materia medico-dentaria, al considerando 2b ha rammentato che
"
(...)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari ‐ si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari conseguenti ad infermità congenite. (...)".
In concreto occorre verificare se dette norme possono trovare applicazione nel caso di specie. In particolare la ricorrente, in sede di opposizione e di ricorso, ha fatto valere principalmente l’obbligo di prestazione da parte dell’assicuratore a causa della presenza di una patologia compresa nell'art. 17 OPre.
Va qui ricordato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva, come più volte ritenuto dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14 dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99), dove al considerando 2c il Tribunale federale delle assicurazioni così si esprime:
"
(...)
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98). (...)".
Pertanto rientrano nell'obbligo di fornire prestazioni, giusta l'assicurazione sociale contro le malattie, soltanto le malattie dell'apparato masticatorio che sono menzionate nell'OPre.
Nello stesso senso si esprimono MAURER, Das neue Kranken-versicherungsrecht, pag. 51 ed il Messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale alle Camere, pag. 67.
2.4. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
(...)
a. malattie dentarie:
1. granuloma dentario interno idiopatico,
2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1. artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
2. anchilosi,
3. lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2. fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1. sindrome dell'apnea del sonno,
2. turbe gravi di deglutizione,
3. asimmetrie cranio-facciali gravi."
Poiché, nel caso di specie, il trattamento dentario proposto dal dr. _ non è stato originato da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, né esso si rende necessario per la loro cura, un obbligo di prestazione a carico dell'assicurazione di base entra in linea di considerazione solo se sono adempiute le condizioni di cui all'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, concretizzato nell'art. 17 OPre, e meglio la lettera a cifra 2 di questa norma relativa alla dislocazione di denti - come d'altronde sostenuto da entrambe le parti in causa.
2.5. In merito all'art. 17 OPre va qui segnalata la sentenza DTF 128 V 59, ove il TFA ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative:
"
(...)
4a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société suisse
de
droit
des
assurances,
Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99). (...).".
2.6. Il carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7). La nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).
A questo proposito il Tribunale federale delle assicurazioni, nella menzionata sentenza del 19 dicembre 2001, si è così espresso:
"
(...)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario. (...).".
In altre parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3b).
Per poter valutare il livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali
"
(...)
S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques. (...)".
Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).
Di conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Le dislocazioni dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd. 4 e 5).
L'OPre si limita a riconosce solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione dell'
art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone
quindi, come primaria condizione,
la
presenza di una dislocazione dentaria (STFA del 26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF 127 V 391).
2.7. In DTF 127 V 391 la nostra Massima istanza ha trattato il caso di un'assicurata che lamentava dei dolori a livello del dente del giudizio inferiore a destra. Il suo medico curante ha diagnosticato un'uscita violenta del dente del giudizio. Tuttavia, a mente del TFA, il fatto che ci si trovi di fronte ad un evento di questo tipo (che, fra gli altri sintomi, si manifesta con dolori o un'infezione sotto forma di ascesso o ancora delle infiammazioni) non è sufficiente, da solo, a giustificare una presa a carico da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria delle cure, perché questa assunzione presuppone la presenza di una dislocazione dentaria. Siccome gli elementi agli atti erano insufficienti ed imprecisi al punto da non permettere al TFA di dire con certezza se l'affezione di cui soffriva la ricorrente era una malattia che rientrava nella cerchia delle patologie sopra indicate dagli esperti, come pure di pronunciarsi scientemente sulla questione a sapere se questa condizione (dislocazione) era adempiuta, la stessa Corte ha rinviato la causa alla Cassa per complemento istruttorio.
In RAMI 2/2002 pag. 84, l'assicurato si è sottoposto ad un intervento di avulsione con osteotomia dei due denti del giudizio inferiori (38 e 48). Detta operazione è stata decisa in seguito al persistere di inizi recidivanti di ascesso. Dalle tavole processuali è emerso che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso mandibolare, si trovavano in posizione non fisiologica – distesi, con la corona a contatto con il nervo mandibolare – a seguito di una loro rotazione di 90° rispetto all'asse normale di crescita. La radiografia mostrava un'evidente dislocazione dei due denti, che erano collocati orizzontalmente e quindi in posizione anomala. Data questa prima premessa, il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi esaminato se detta attestata dislocazione ha pure causato una malattia ai sensi dell'OPre. Siccome si è dovuto procedere all'estrazione dei due denti del giudizio proprio per il persistere degli ascessi di cui l'assicurato soffriva, il TFA ha concluso che una dislocazione che provoca la formazione di un ascesso, anche allo stato iniziale, comporta automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Malgrado la buona igiene orale dell'interessato, le affezioni riscontrate (inizi recidivanti di ascesso) non hanno potuto essere evitate con misure di profilasi ed hanno anche colpito le strutture vicine dei denti 37 e 47. Se ne deduce che dette affezioni configuravano una malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Essendo stata originata da dislocazioni che hanno causato una malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, l'estrazione dei due denti del giudizio è stata così posta a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie.
Nella sentenza pubblicata in RAMI 2/2002 pag. 91, a motivo dell'improvvisa apparizione di una tumefazione dolorosa facciale a destra, l'assicurato è stato ospedalizzato d'urgenza ed ha subìto l'estrazione del dente 38, infettato, che ha provocato un ascesso. Onde evitare il rischio di nuovi interventi urgenti, durante la medesima operazione sono stati estratti anche gli altri tre denti del giudizio ed un dente in soprannumero. Siccome soltanto il dente 38 si presentava in posizione dislocata, la condizione primaria posta dalla summenzionata giurisprudenza era data. Inoltre, si è scoperto che delle complicazioni sotto forma di un'infezione (ascesso) erano associate alla errata posizione di questo ottavo. Pertanto, conformemente ai princìpi giurisprudenziali citati, il Tribunale federale ha accollato alla Cassa malati le spese derivanti dall'estrazione di questo dente.
Per gli altri denti estratti (tre del giudizio e uno in soprannumero), invece, non esisteva alcuna complicazione infiammatoria o formazione di cisti e nemmeno un rischio patologico imminente.
2.8. Per quanto concerne il caso di specie, il 4 ottobre 2001 (doc. _) dr. _ ha diagnosticato una
"retenzione denti 18, 28, 38, 48 causa di recidivanti ascessi"
, suggerendo che l'intervento di estrazione di tutti e quattro i denti del giudizio fosse effettuato presso l'Ospedale _ e che i relativi costi fossero assunti, giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, dalla Cassa malati come prestazione obbligatoria (cfr. consid. 1.2.).
Il 13 novembre 2001 (doc. _) la dr. med. dent. _, curante dell'assicurata, ha certificato che quest'ultima
"
(...) si è presentata nel mio studio lo scorso 12 settembre per dolori ai due denti del giudizio inferiori. Questi denti per la loro posizione sono molto difficili da lavare e impediscono una buona masticazione. Questi due inconvenienti le hanno già causato ascessi e dolori allo stomaco. Ho pertanto consigliato alla paziente l'estrazione di tutti i denti del giudizio in anestesia totale presso il dr. _.
Mi sembra opportuna una partecipazione della cassa malati alle spese di estrazione e degenza.".
Con certificato medico del 28 dicembre 2001 (doc. _) il dr. med. _, gastroenterologo, ha attestato che la ricorrente presentava
"
(...) da diversi mesi degli episodi di cefalea recidivanti. E' molto probabile che questi episodi di cefalea siano da mettere in relazione alla presenza di denti del giudizio esuberanti che necessitano un'estrazione. Ritengo quindi che vi sia un'indicazione medica all'intervento d'estrazione.".
Il 13 marzo 2002 (doc. _) l'ortodontista _ ha precisato di avere in cura l'assicurata dal 1985, di averle già estratto dei denti da latte e quattro permanenti per grave mancanza di spazio. Dal novembre 1991 al maggio 1993 l'ha curata attivamente con apparecchio fisso e combinazione monoblocco - trazione extraorale, per cui ora consigliava
"(...) caldamente di eliminare i quattro ottavi (denti del giudizio) per non compromettere il bel risultato raggiunto."
.
Per verificare il comportamento dei denti del giudizio, il 9 aprile 2002 (doc. _) la dr. _ ha rivisitato _, certificando quanto segue:
"
(...)
1. I due denti del giudizio inferiori sono inclusi mesiale e a metà coperti dalla gengiva; i due superiori sono messi molto alti.
La paziente ha già subito l'estrazione dei due canini superiori e si è sottoposta ad una cura ortodontica con ottimi risultati. La discesa dei denti del giudizio potrebbe vanificare tutta la cura effettuata.
2. I due denti inferiori possono causare carie distali sui molari. Inoltre sono molto difficili da lavare, con conseguente rischio di carie.
3. Si sono già verificati ascessi paradontali. La paziente non può aprire la bocca normalmente. Si sono già verificati episodi di mal di testa.
Sono convinta della necessità di provvedere all'estrazione dei 4 denti.".
Inizialmente, con scritto del 30 ottobre 2001 (doc. _) la Cassa _ ha rifiutato all'assicurata la presa a carico dei costi dell'intervento di estrazione dei quattro ottavi, a motivo che le cure eseguite non rappresentavano una prestazione obbligatoria secondo l'art. 17 lett. a seconda cifra OPre.
Successivamente l'assicuratore ha interpellato, in due occasioni, il suo medico di fiducia dr. med. dent. _, sottoponendogli per esame i vari certificati prodotti dalla ricorrente nonché le radiografie del 2 ottobre 2001 (doc. _).
Dopo attenta valutazione della documentazione trasmessagli, il 20 febbraio 2002 (doc. _) il dr. _ ha concluso che
"
Keine Pflichtleistung. Die Zähne sind nicht verlagert. Ein Zusammenhang zwischen den Kopfschmerzen und den Weisheitszähnen ist nicht erwiesen."
Chiamato nuovamente a determinarsi sul citato certificato del 9 aprile 2002 della dottoressa _, il 19 aprile (doc. _) il medico fiduciario ha ribadito che
"
Die Weisheitszähne sind nicht verlagert. Die erste Voraussetzung zur Auslösung einer Leistungspflicht nach Art. 17 a 2 ist somit nicht gegeben. Ablehnen.".
Al fine di chiarire la fattispecie, il TCA ha interpellato il dr. med. dent. _ (doc. _), che avrebbe dovuto eseguire le quattro estrazioni:
"
In data 4 ottobre 2001 ha avuto modo di visitare _ rilasciandole il certificato medico e le radiografie che le allego. Per ovviare a vari inconvenienti che la dentatura di quest'ultima le causava, il procedere da lei suggerito contemplava l'estrazione di tutti e quattro i denti del giudizio.
In primo luogo, precisi cortesemente a questo Tribunale se e quando il succitato intervento d'avulsione è avvenuto.
Inoltre, voglia fornirci un quadro dettagliato e completo della situazione dentaria di _, e meglio dei suoi ottavi. In particolare specifichi quanto segue:
1.
I denti del giudizio
inferiori
erano dislocati?
2.
I denti del giudizio
inferiori
erano inclusi?
3.
I denti del giudizio
inferiori
impedivano una corretta masticazione?
4.
Se vi era una dislocazione dentaria degli ottavi
inferiori
, la stessa provocava o rischiava di provocare dei danni importanti agli altri denti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini come ascessi, cisti, pericolo di carie distali?
5.
Si poteva concludere a quel tempo che la dislocazione dentaria dei denti del giudizio
inferiori
era all'origine di un fenomeno patologico (art. 17 lett. a cifra 2 OPre)?
6.
I denti del giudizio
superiori
erano dislocati?
7.
I denti del giudizio
superiori
erano inclusi?
8.
I denti del giudizio
superiori
impedivano una corretta masticazione?
9.
Se vi era una dislocazione dentaria degli ottavi
superiori
, la stessa provocava o rischiava di provocare dei danni importanti agli altri denti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini come ascessi, cisti, pericolo di carie distali?
10.
Si poteva concludere che la dislocazione dentaria dei denti del giudizio
superiori
costituiva una malattia (art. 17 lett. a cifra 2 OPre)?
Se gli ottavi di _ non erano dislocati/inclusi, perché proporre un intervento di avulsione di tutti e quattro detti denti?".
Con risposta del 5 settembre 2003 (doc. _) lo specialista ha ribadito che l'intervento di avulsione in questione rientra sotto l'egida dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, precisando inoltre che la diagnosi e l'indicazione per l'avulsione dei denti del giudizio necessitano una valutazione clinica e radiologica e non solo radiologica.
"
(...)
Finora io non ho eseguito interventi di avulsione dei denti del giudizio alla sopraccitata.
Ad 1. Sì leggermente nel loro asse (vedi Rx)
2. no
3. al momento dell'ultimo controllo del 27.8.02 no
4. sì "rischiava di provocare..."
5. sì
6. sì
7. sì
8. no
9. sì "rischiava di provocare..."
10. sì
(...)".
La Cassa (doc. _), per il tramite del proprio medico fiduciario, ha preso posizione sulle predette risposte:
"
(...)
Come da nostra decisione su opposizione 15 ottobre 2002 (allegato _, agli atti), confermata a mezzo della risposta di causa 3 dicembre 2002, la _ si è pronunciata positivamente circa l'assunzione dei costi derivanti l'avulsione dei
due denti del giudizio inferiori
.
Infatti, osservando attentamente le radiografie che compongono l'annesso 5 all'allegato _, il Dr. med. _ ha riconosciuto la presenza di una leggera dislocazione verso l'esterno dei denti 38 e 48.
Per questo motivo, pur non condividendo appieno il parere del Dr. med. _, ed in particolare le risposte alle domande 2., 4. e 5., rinunciamo ad esprimere un nostro parere. Il semplice fatto che i denti in questione siano dislocati, seppure leggermente, ha condotto la cassa a dichiararsi d'accordo nell'assumere i costi della loro estrazione eseguita, data l'assenza di problemi maggiori, in un gabinetto dentistico.
Per quanto attiene gli
ottavi superiori
, solo punto rimasto ancora litigioso, forza è constatare che i pareri del Dr. med. _ e del Dr. med. _ rimangono su posizioni diametralmente opposte, come avremo modo di illustrare.
Prima di commentare nel dettaglio le risposte alle domande 6. a 10., desideriamo tuttavia puntualizzare che nella prima domanda di presa a carico, formulata dal Dr. med. _ in data 4 ottobre 2001, esso caldeggiava l'avulsione dei quattro ottavi che erano "causa di recidivanti ascessi" (allegato _, agli atti).
In un altro parere del 13 novembre 2001, del Dr. med. _, si certifica tuttavia che solamente i
due denti del giudizio inferiori
"hanno già causato (all'assicurata) ascessi" (allegato _, agli atti).
Un ulteriore certificato, redatto questa volta il 28 dicembre 2001 dal Dr. med. _, faceva stato non di ascessi, bensì di "episodi di cefalea recidivanti", i quali sarebbero
probabilmente
da mettere in relazione con la presenza di denti del giudizio (allegato _, agli atti).
Il Dr. _, ortodontista, scriveva tuttavia il 13 marzo 2002 che alla Signora _, in cura presso di lui dal 1991 al 1993 per non compromettere il lato estetico della dentizione, era consigliato "caldamente di eliminare i quattro ottavi (...)
per non compromettere il bel risultato raggiunto
" (allegato _, agli atti).
Questo argomento viene pure ribadito nel ricorso 6 novembre 2002 al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni, ove si sottolinea "l'importanza sia dal lato psicologico sia dal lato fisico, di avere una dentatura che permette oltre ad una buona masticazione ...
un bel sorriso che non mette in imbarazzo
" (allegato _, agli atti).
In fine, per ritornare al punto fondamentale, a sapere la presenza presso l'assicurata di danni importanti, qualificabili di malattia grave ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, ai tessuti molli vicini, come degli ascessi, il Dr. med. _, rispondendo alla domanda 9, posta dal Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni nella sua lettera 4 agosto 2003, si limita a riconoscere che la situazione degli ottavi superiori "
rischiava di provocare
" dei danni importanti, senza precisare se in realtà ci siano o meno stati degli ascessi, delle cisti od un periodo di carie.
Quid?
Forza è constatare che, a distanza di due anni dalla prima richiesta, lo stesso Dr. med. _ dichiara, con scritto 5 settembre 2003, non aver eseguito sull'assicurata interventi di avulsione dei denti del giudizio, segno questo che in tale lasso di tempo non si è in realtà sviluppata alcuna patologia che possa essere qualificata di malattia ai sensi dell'articolo summenzionato.
Alla luce di questo rapido confronto tra i diversi documenti che compongono l'incarto, ci permettiamo col seguito di riportare le osservazioni fatte dal Dr. med. _ alle risposte 6. a 10. Date dal Dr. med. _, e riguardanti i
denti del giudizio superiori
.
Ad 6. I denti del giudizio superiori non sono per niente dislocati. Anche un profano, osservando le radiografie che compongono l'annesso 5 all'allegato _, sarebbe in grado di osservare che i denti oggetto del ricorso sono assolutamente nell'asse degli altri denti adiacenti.
Ad 7. Probabilmente gli ottavi superiori, ancora in fase di crescita, sono parzialmente ricoperti dalla gengiva. Questo, senza rappresentare una malattia grave ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, causa comprensibili fastidi. Essi non sono tuttavia inclusi nell'osso. La loro naturale posizione ed i dolori che eventualmente creano, costituisce un normale fenomeno nella loro fase di crescita.
Ad 8. Confermiamo la risposta data dal Dr. med. _. In effetti, i denti del giudizio superiori non giocano un ruolo rilevante nella fase di masticazione (contrariamente a quanto affermato dall'assicurata nel ricorso 6 novembre 2002). La masticazione si compie infatti a livello dei primi molari.
Ad 9. "Rischiava di provocare" indica esclusivamente una probabilità. Questa probabilità, che nella fattispecie non è avvenuta, o comunque non è comprovata da nessun documento medico, non è preponderante. In realtà, il rischio di sviluppare una patologia, come un ascesso, è minima. Nella situazione concreta della Signora _, tale probabilità è remota, e rappresenta certamente meno del 50% di possibilità.
Nel caso in esame, si vuole procedere ad un'estrazione profilattica, con il chiaro scopo di limitare dei fastidiosi dolori e preservare, nel contempo, il risultato ortodontico sin qui ottenuto. Tale scopo tuttavia, in una chiara assenza di dislocazione dei denti che causa uno stato di malattia, non è contemplato dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
Ad 10. Di conseguenza, contrariamente a quanto fervidamente sostenuto dall'assicurata e dal suo dentista, data l'assenza di dislocazione dei denti e la non comprovata presenza di un'affezione avente valore di malattia, è lecito concludere che la situazione degli
ottavi superiori
della Signora _ non è di dominio dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre.".
2.9.
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione quale perizia o rapporto (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
In una sentenza, pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b/aa e riferimenti citati; STFA
del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli attesta a suo favore (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.10. In concreto, secondo questa Corte, non esistono gli estremi per dichiarare che la Cassa malati _ si debba assumere, ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre – quindi nel contesto delle prestazioni riconosciute dall'assicurazione obbligatoria sociale delle malattie -, i costi relativi all'estrazione dei denti del giudizio superiori 18 e 28 di _.
Il dr. med. dent. _ ha inizialmente individuato una retenzione su tutti i denti del giudizio a causa di recidivanti ascessi (doc. _). In un secondo tempo egli ha precisato che gli ottavi inferiori e superiori erano sì dislocati - leggermente nel loro asse per i denti 38 e 48 (doc. _: risposte nn. 1 e 6) - ma che non impedivano una corretta masticazione (doc. _: risposte nn. 3 e 8), che dette dislocazioni dentarie rischiavano di provocare dei danni importanti agli altri denti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini come ascessi, cisti, pericolo di carie distali (doc. _: risposte nn. 4 e 9) e che vi erano gli elementi per concludere che tali dislocazioni dentarie erano all'origine di un fenomeno patologico (doc. _: risposte nn. 5 e 10). Infine, lo specialista ha specificato che i denti del giudizio inferiori non erano inclusi, mentre quelli superiori sì (doc. _: risposte nn. 2 e 7).
Il medico curante dr. _ ha invece rilevato che soltanto i due denti del giudizio inferiori causavano dolori alla ricorrente e che, data la loro posizione, rendevano difficile la loro pulizia ed una buona masticazione. Poiché questa situazione era già stata causa di ascessi e di dolori allo stomaco, essa ne ha consigliato l'estrazione, insieme ai denti superiori (doc. _). In un secondo tempo, la stessa odontoiatra ha precisato che i due denti del giudizio inferiori erano inclusi mesiali ed a metà coperti dalla gengiva. Data la loro posizione, essi potevano causare carie distali sui molari ed essere più soggetti a carie. In merito agli ottavi superiori, la dr. _ si è limitata a dire che erano posizionati molto alti (doc. _).
Il dr. _, ortodontista, dal canto suo, non ha parlato né di ascessi né di dislocazioni e nemmeno di inclusioni (doc. _).
L'analisi, da parte del medico di fiducia dell'assicuratore, della documentazione agli atti prodotta dalla ricorrente, porta alla conclusione che nessuno dei quattro ottavi in esame era dislocato e che neppure v'era alcuna prova del collegamento fra i mal di testa lamentati dall'assicurata ed i denti del giudizio (doc. _). A suo dire, verrebbe così a mancare la prima condizione (dislocazione) affinché la Cassa malati si assuma, nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria (art. 17 lett. a cifra 2 OPre), i costi dell'estrazione dei denti del giudizio dell'interessata (doc. _).
Dopo aver preso conoscenza delle risposte del dr. _, il dr. _ si è nuovamente pronunciato sulla situazione dei denti del giudizio superiori, non inclusi, ribadendo come gli stessi non siano affatto dislocati. Che poi gli stessi, parzialmente ricoperti da gengiva, causino dei fastidi all'assicurata, ciò rientra nel normale iter della loro crescita. Inoltre, egli sostiene che il rischio di sviluppare una patologia come un ascesso sia minima, per cui l'estrazione dei due denti del giudizio superiori sarebbe di mera natura preventiva, ossia per evitare ulteriori dolori all'assicurata (doc. _).
Da quanto precede, questo Tribunale ritiene che l'ultimo rapporto del dr. med. _ (doc. _) non sia compiutamente e sufficientemente motivato. Neppure a fronte di ulteriore richiesta di questo TCA lo specialista ha saputo motivare adeguatamente la sua posizione (doc. _). Infatti, le semplici e non dettagliate risposte fornite non permettono al TCA di valutare in modo soddisfacente il quadro della situazione in esame, in particolare la risposta n. 6 relativa all'effettiva dislocazione dei denti del giudizio superiori della ricorrente.
Quanto alla dr. med. _, la stessa non si è nemmeno pronunciata sugli ottavi superiori, se non per semplicemente osservare che erano posizionati molto alti (doc. _).
Per quanto concerne i medici fiduciari delle Casse malati, va ricordato che per la nuova LAMal, che regola la materia all’art. 57,
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Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
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Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.".
La LAMal attribuisce quindi, al medico fiduciario, un ruolo importante rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso concreto, il medico fiduciario della Cassa, invece, appare indipendente nel suo esame delle situazioni ed ha motivato in maniera adeguata il suo parere del 6 ottobre 2002 (doc. _), ove si è espresso in maniera più completa e dettagliata, analizzando le cause e le possibili conseguenze di un'estrazione e dilungandosi maggiormente sui singoli quesiti sottoposti dalla scrivente Corte allo specialista ticinese.
Conseguentemente, questo Tribunale non ha quindi motivo per non far sue le valutazioni del medico di fiducia della Cassa circa la posizione degli ottavi superiori della ricorrente.
Alla luce delle succitate emergenze istruttorie il TCA ritiene che, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, valido nelle assicurazioni sociali (STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; MEYER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; SCARTAZZINI, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, pag. 63), non si sia in presenza di una dislocazione dei denti del giudizio superiori (18 e 28) di _.
Di conseguenza viene pure a cadere l'elemento della presenza di una malattia causata da una dislocazione dentaria, ciò che avrebbe dato luogo ad una dislocazione patologica, condizione necessaria per poter beneficiare di prestazioni da parte della Cassa malati a norma degli artt. 31 cpv. 1 LAMal e 17 lett. a cifra 2 OPre (cfr. consid. 2.6. e DTF 127 V 336 consid. 7a).
Ritenuto pertanto come la preventivata estrazione dei due ottavi superiori non sia stata originata da dislocazioni che neppure hanno quindi potuto causare una malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, l'intervento in discussione non può dunque essere posto a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie.
2.11. In conclusione, il ricorso presentato da _ teso al all'assunzione, da parte della Cassa malati _, delle prestazioni discendenti dall'art. 17 lett. a cifra 2 OPre derivanti dall'estrazione dei quattro denti del giudizio deve, limitatamente ai due ottavi superiori oggetto della presente decisione, essere respinto, senza attribuzione di tasse e spese.