# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** d30474a7-9ddc-57c4-bdcf-368fde935c7d
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2011
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1955, precedentemente attivo quale lattoniere, nel mese di febbraio 2003 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti con lo scopo di essere posto al beneficio di una riformazione professionale, in quanto affetto da “dolori alla cervicale, alla schiena e al ginocchio” (doc. 1/1-7).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia reumatologica a cura del dr. _ (doc. 25), con decisione dell’8 settembre 2004 (doc. 38), poi confermata con decisione su opposizione del 23 giugno 2005 (doc. 60/1-7), l’UAI ha rifiutato di riconoscere all’interessato una rendita, alla luce di un grado di invalidità inferiore al 40%.
L’amministrazione ha pure negato all’assicurato il diritto ad una riformazione professionale, ritenendo più adeguato riconoscere un aiuto al collocamento ex art. 18 LAI.
Con sentenza 32.2005.131 del 13 giugno 2006, il TCA ha annullato la decisione su opposizione dell’UAI del 23 giugno 2005 impugnata, rinviando l'incarto all'amministrazione al fine di approfondire sia l’aspetto neurologico che quello psichiatrico (doc. 84/2-35).
1.2. Esperiti, conformemente a quanto stabilito nella sentenza del TCA, gli accertamenti medici ed economici del caso e in particolare una nuova perizia pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc. 93), con progetto di decisione del 3 ottobre 2008 (doc. 112/1-3), poi confermato con decisioni del 16 marzo 2009 e del 14 aprile 2009, l’Ufficio AI ha attribuito all’assicurato un quarto di rendita di invalidità a decorrere dal 1° febbraio 2004 (doc. 129/1-4 e 130/1-5).
Con decreto di stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009, il TCA, omologando la transazione delle parti, ha annullato la decisione impugnata, rinviando gli atti all’UAI per procedere ad una rivalutazione peritale psichiatrica volta a definire l’evoluzione della problematica depressiva e l’influsso sulla capacità lavorativa residua, come pure a valutare il trattamento in atto e le conseguenze del medesimo sulla capacità lavorativa dell’interessato (doc. 140/1-4).
1.3. Esperiti, conformemente a quanto stabilito nel decreto di stralcio del TCA, gli accertamenti medici ed economici del caso e in particolare una nuova perizia psichiatrica affidata al Centro peritale per le assicurazioni sociali (CPAS) (doc. 151), con progetto di decisione del 22 febbraio 2010 (doc. 154/1-3), poi confermato con decisione del 12 aprile 2010, l’Ufficio AI ha confermato l’attribuzione all’assicurato di un quarto di rendita di invalidità (grado AI del 43%) a decorrere dal 1° febbraio 2004 (doc. A).
1.4. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato dall’allora patrocinatore avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita intera a partire dal 1° febbraio 2004 (doc. I).
Sostanzialmente l’allora patrocinatore dell’assicurato ha contestato la decisione dell’amministrazione, non ritenendo corretta la valutazione peritale psichiatrica del 26 novembre 2009, per i motivi che il legale si è riservato di esporre in sede di replica, non avendo avuto modo, in violazione del diritto di essere sentito, di prendere visione del rapporto peritale.
L’avv. RA 1 ha pure contestato la valutazione economica, non ritenendo corretto il reddito da valido calcolato dall’amministrazione, che a suo avviso dovrebbe ammontare a fr. 66'470 come comunicato dall’ultimo datore di lavoro (doc. I).
1.5. L’UAI, in risposta - dopo avere indicato che la perizia psichiatrica del CPAS ha stabilito che non vi sono state modifiche di rilievo dello stato di salute dell’assicurato rispetto a quanto valutato dal SAM nel 2007 - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV + 1).
1.6. In data 25 giugno 2010, l’allora patrocinatore - preannunciando l’invio di una presa di posizione per iscritto dello psichiatra curante dell’assicurato, dr. _ - ha contestato, alla luce di quanto anticipato oralmente dal dr. _, la valutazione peritale psichiatrica del dr. _, ritenendo che l’assicurato sia affetto, contrariamente a quanto considerato dal perito, da una depressione ricorrente grave e non di media entità, come pure da una sindrome somatoforme da dolore cronico.
Il legale, visto che la domanda di prestazioni dell’interessato risale al 2003 e ritenuto che, a suo avviso, le perizie svolte nel frattempo dall’amministrazione non sono esaustive, ha chiesto al TCA di ordinare una perizia giudiziaria in ambito reumatologico, neurologico e psichiatrico e di richiamare gli incarti medici dei curanti (dr. _, dr. _ e dr. _) (doc. VI).
1.7. Con osservazioni del 5 luglio 2010 l’UAI, ribadita la correttezza della perizia del dr. _, confermata dal SMR, ha indicato di rimanere “in attesa di ulteriori complementi medici che renderà il dr. med. _, come anticipato da controparte, prima di sottoporli nuovamente all’apprezzamento del SMR” (doc. IX).
1.8. In data 9 luglio 2010 l’allora patrocinatore dell’assicurato, ribadendo le precedenti contestazioni in merito al referto peritale del dr. _, ha nuovamente preannunciato l’invio di un referto da parte del dr. _, a quel momento assente per un periodo di vacanze.
Il legale ha pure rilevato che le patologie reumatologica e neurologica necessitano di un approfondimento, visto il peggioramento della coxartrosi dell’interessato attestato dal dr. _ nel referto del 20 ottobre 2008.
L’avv. RA 1 ha quindi ribadito la necessità di una nuova valutazione peritale pluridisciplinare, volta a determinare l’effettiva capacità lavorativa residua dell’assicurato (doc. X + E-F).
1.9. In data 29 settembre 2010 l’allora patrocinatore ha trasmesso al TCA il preannunciato referto del dr. _, attirando l’attenzione sulla diagnosi di “modifica duratura della personalità”, mai indagata né presa in considerazione dagli esperti incaricati dall’UAI (doc. XII + G).
1.10. Con osservazioni del 29 ottobre 2010, l’UAI - dopo avere sottoposto il referto del dr. _ al vaglio del SMR, il quale a sua volta ha ritenuto opportuno chiedere una presa di posizione al perito del CPAS, dr. _ - ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XVI + 1-2).
1.11. In data 15 novembre 2010 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA una nuova presa di posizione da parte del dr. _, contestando nuovamente l’attendibilità della perizia del dr. _.
Il legale ha rilevato che il fatto che il perito “non abbia saputo ravvisare gli estremi di una sindrome somatoforme da dolore persistente (altrimenti unanimemente riconosciuta) e non abbia saputo diagnosticare una modificazione duratura della personalità secondaria a dolore cronico dimostra, nella migliore delle ipotesi, che il perito non si è concesso un periodo di osservazione sufficientemente lungo e ripetuto del paziente”. Alla luce di queste considerazioni, l’avv. _ ha osservato che vi è da chiedersi se, “vista la comprovata incapacità dell’UAI di riconoscere perizie richieste siccome valide, sufficienti e sufficientemente fondate, non tocchi oramai a codesta lodevole Autorità l’onere di far allestire una perizia che sappia realmente attestare il quadro psichiatrico del ricorrente e l’incidenza delle patologie diagnosticabili sulla sua capacità residua” (doc. XVIII + H).
1.12. Con osservazioni del 29 novembre 2010, l’UAI ha ribadito quanto già espresso in data 29 ottobre 2010, sottolineando come il perito psichiatra “ha risposto chiaramente e puntualmente con scritto del 19 ottobre 2010 alle obiezioni sollevate da controparte, in particolare dal dr. _” (doc. XX).
Queste considerazioni dell’UAI sono state trasmesse all’assicurato (doc. XXI), per conoscenza.
1.13. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dr. _, chiedendogli alcune precisazioni (cfr. doc. XXII).
Il dr. _ ha risposto con scritto del 9 dicembre 2010 (cfr. doc. XXIII), che è stato immediatamente sottoposto alle parti per una presa di posizione (doc. XXIV).
L’UAI ha presentato le proprie osservazioni in data 7 gennaio 2011 (doc. XXVI), mentre il legale dell’assicurato lo ha fatto con scritto del 27 dicembre 2010 (doc. XXV), al quale ha allegato due nuovi referti medici del dr. _ e del dr. _ (doc. I-J). Nello stesso scritto l’avv. RA 1 ha comunicato di abbandonare la pratica a partire dal 1° gennaio 2011 (doc. XXV)
I referti I-J sono stati trasmessi all’UAI (doc. XXVIII) per una presa di posizione.
1.14. Con scritto del 24 gennaio 2011, l’avv. _ ha comunicato al TCA di avere assunto il patrocinio dell’interessato, chiedendo di potere visionare l’intero incarto (doc. XXIX).
In data 24 gennaio 2011, il TCA ha quindi assegnato all’avv. _ un termine per potere prendere visione dell’incarto dell’assicurato (doc. XXX).
1.15. Con osservazioni del 26 gennaio 2011, l’UAI ha comunicato al TCA di non avere particolari osservazioni da porre riguardo ai nuovi referti medici prodotti dall’assicurato, aggiungendo che “semmai rimane da valutare l’opportunità per il lodevole Tribunale di sottoporre lo scritto del dr. med. _ al dr. med. _ per presa di posizione” (doc. XXXI).
1.16. In data 2 febbraio 2011 la patrocinatrice ha trasmesso al TCA la procura debitamente firmata da parte dell’interessato, chiedendo una proroga del termine di almeno 15 giorni per potere visionare l’incarto (doc. XXXII + 1).
Con scritto del 2 febbraio 2011, il TCA ha accordato all’avv. _ la proroga richiesta al fine di visionare l’incarto dell’assicurato (doc. XXXIV).
1.17. In data 2 febbraio 2011, il TCA ha nuovamente interpellato il dr. _, invitandolo a prendere puntuale posizione in merito alle osservazioni redatte in data 21 dicembre 2010 dal dr. _ (doc. XXXIII).
Il dr. _ ha risposto con scritto del 4 febbraio 2011 (doc. XXXV), che è stato prontamente trasmesso dal TCA alle parti (doc. XXXVI), per conoscenza.
1.18. In data 16 febbraio 2011, l’avv. _ ha postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. XXXVII).
Nello stesso scritto, la patrocinatrice dell’assicurato - dopo avere ribadito integralmente le considerazioni e le richieste già esposte dall’avv. _, in particolare circa l’incompletezza delle valutazioni peritali eseguite sia in ambito reumatologico e neurologico, sia in ambito psichiatrico – ha contestato la perizia del dr. _, il quale, a suo avviso, in un solo incontro, per lo più durato solo un’ora, non ha potuto valutare correttamente le patologie dell’interessato.
L’avv. _ ha quindi chiesto al TCA di ordinare una perizia pluridisciplinare, che valuti tutte le patologie dell’interessato, comprese quelle psichiatriche, tramite l’allestimento anche di un test proiettivo (Test di Rorschach) “che potrebbe far emergere (o escludere) disturbi molto più gravi di quelli indicati dal dr. _” (doc. XXXVII + L).
1.19. In data 21 febbraio 2011 la patrocinatrice ha trasmesso al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la relativa documentazione (doc. XXXIX).
1.20. Con osservazioni del 1° marzo 2011, l’UAI ha ribadito quanto già espresso nei precedenti allegati, rilevando che il rapporto del dr. _ dell’11 gennaio 2011 prodotto dall’assicurato “non apporta elementi clinici atti a definire diversamente il caso dell’assicurato (indicazione dei trattamenti attuati)” (doc. XL).
Questa presa di posizione dell’amministrazione è stata trasmessa all’assicurato (doc. XLI), per conoscenza.

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Per costante giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte (cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U 46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF 117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore, quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr. sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione ha correttamente attribuito all’assicurato un quarto di rendita di invalidità o se al contrario, come da lui richiesto, egli ha diritto ad una rendita intera di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Questa giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte nella sentenza 9C_830/2007 del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22 luglio 2008.
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.5.
Nella precedente perizia pluridisciplinare del 9 gennaio 2007, i medici del SAM avevano valutato la patologia reumatologica (dr. _), neurologica (dr. _) e quella psichiatrica (dr.ssa _).
L’aspetto reumatologico era stato vagliato dal dr. _, specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 5 marzo 2007, aveva posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “sindrome cervicospondilogena cronica prevalentemente a sinistra con componente radicolare irritativa C6 a sinistra in osteocondrosi bisegmentale C5/6 e C6/7; sindrome lombospondilogena prevalentemente a destra, con componente radicolare irritativa L4 a destra in osteocondrosi L4/5 con ernia discale paramediana intraforaminale destra, anomalia di transizione lombosacrale, disturbi statici del rachide (piatto, scoliosi sinistroconvessa), decondizionamento muscolare; nota gonartrosi bilaterale in esiti da meniscectomia mediale nel 2002”, mentre quale diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa quella di “obesità (peso 90 kg/statura 171 cm)” (doc. 94-48).
A proposito della capacità lavorativa, lo specialista aveva considerato l’assicurato totalmente inabile al lavoro nella sua professione di lattoniere, a decorrere dal 2003, ma abile al lavoro al 10%, con un rendimento del 100%, in attività adatte, rispettose dei suoi limiti funzionali, sempre a decorrere dal 2003 (doc. 94-50).
L’aspetto neurologico era invece stato valutato dal dr. _, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 23 febbraio 2007, aveva posto le diagnosi di “sindrome cervicale cronica con dubbia componente irritativa radicolare (C6 o C7?) a sinistra; sindrome lombare cronica senza sicuri deficit neurologici né sicuri segni per una sindrome radicolare irritativa” (doc. 94-55).
Il dr. _ aveva rilevato che “dal punto di vista neurologico non vi è diminuzione della capacità lavorativa” (doc. 94-55).
Infine, l’aspetto psichico era stato vagliato dalla dr.ssa _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e Capo-clinica del Servizio di psichiatria e psicologia medica di _, la quale, nel suo referto del 21 febbraio 2007, aveva posto la diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità medio-lieve (ICD10-F33.1); sindrome somatoforme da dolore cronico (ICD10-F45.4)” (doc. 94-38).
Quanto alla capacità lavorativa, la specialista aveva indicato che l’assicurato presentava una incapacità lavorativa del 20% per ragioni psichiatriche (doc. 94-38).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 30 aprile 2007, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali dell’assicurato presso il citato centro d’accertamento, avevano posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità medio-lieve (ICD10-F33.1); sindrome somatoforme da dolore cronico (ICD10-F45.4); sindrome cervicospondilogena cronica prevalentemente a sinistra con componente radicolare irritativa C6 a sinistra in osteocondrosi bisegmentale C5/6 e C6/7; sindrome lombospondilogena prevalentemente a destra, con componente radicolare irritativa L4 a destra in osteocondrosi L4/5 con ernia discale paramediana intraforaminale destra, anomalia di transizione lombosacrale, disturbi statici del rachide (piatto, scoliosi sinistroconvessa), decondizionamento muscolare; nota gonartrosi bilaterale in esiti da meniscectomia mediale nel 2002” (doc. 94-11), mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa avevano indicato quelle di “stato dopo accertata cupo litiasi o vertigine parossistica benigna orecchio destro (2006) con ancora attualmente piccoli postumi; obesità (peso 90 kg, statura 171 cm, BMI 29 kg/m2)” (doc. 94-27).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM avevano ritenuto l’assicurato inabile al lavoro nella misura del 100% nell’attività lavorativa abituale di lattoniere (doc. 94-34), ma abile al lavoro al 100%, con un rendimento massimo dell’80%, in attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 94-35).
Come visto in precedenza (cfr. consid. 1.2.), con decreto di stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009, il TCA, omologando la transazione delle parti, ha annullato la decisione impugnata, rinviando gli atti all’UAI per procedere ad una rivalutazione peritale psichiatrica volta a definire l’evoluzione della problematica depressiva, l’influsso sulla capacità lavorativa residua e a valutare il trattamento in atto e le conseguenze del medesimo sulla capacità lavorativa dell’interessato (doc. 140/1-4).
2.6. L’UAI, conformemente a quanto stabilito dal TCA nel decreto di stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009 (cfr. consid. 2.2.), con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute, dal profilo psichico, dell’assicurato, ha affidato al Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali il mandato di esperire una perizia psichiatrica (dr. _ / dr. _).
Il dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e il dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e direttore del CPAS, nel rapporto del 26 novembre 2009, dopo aver esposto l’anamnesi del paziente, i dati soggettivi e quelli oggettivi, hanno posto le seguenti diagnosi:
"
- sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di lieve-media
entità (ICD10-F33.0) esistente da febbraio 2003;
-
sindrome cervicospodilogena cronica;
-
gonartrosi bilaterale con stato dopo meniscectomia mediale destra nel 2002.” (Doc. 151-6)
Il dr. _ e il dr. _ hanno considerato che, come già indicato nella perizia del SAM del 2007, l’assicurato sia da ritenere, per motivi psichiatrici, inabile al lavoro al 20%, aggiungendo che “l’inabilità lavorativa per cause psichiche non è addizionale a quella per motivi fisici” (doc. 151-7).
I medici del CPAS hanno così motivato la loro valutazione:
"
Valutazione e prognosi
Si tratta di un 54enne per molti anni attivo come lattoniere industriale che a febbraio 2003 abbandona definitivamente le proprie competenze lucrative a causa di problematiche fisiatriche per le quali avanza una richiesta di prestazioni AI che dopo valutazione reumatologica gli vengono negate perché ritenuto totalmente abile in attività confacenti. Fa ricorso che viene accolto sulla base di uno stato psicopatologico depressivo reattivo ma che in sede di accertamento pluridisciplinare SAM è considerato invalidante in misura non superiore al 20%.
Di fatto ciò che emerge dalla storia clinica del peritando è una persona chiusa in una posizione regressiva che ha abbandonato le proprie competenze lucrative, aspetto che però non va letto come effettiva perdita della capacità di funzionare sul piano lavorativo, ma come tendenza ad attirare l’attenzione sulla propria precaria situazione socio-economica. In tale ambito ha finito per rimanere coartato sulla propria condizione di malessere soggettivo, ha sviluppato l’idea di non essere più in grado di lavorare ed in quanto tale ha finito per irrigidirsi nella convinzione di avere diritto di godere di una rendita di invalidità completa senza invece interrogarsi sulle proprie reali capacità di rientrare nel mondo del lavoro attivo ed esercitarle.
Ovviamente le decisioni di rifiuto al riconoscimento di tale condizione di inabilità inevitabilmente hanno inciso sull’adeguatezza psichica del peritando che, nonostante la presa a carico psichiatrica, continua a manifestare comportamenti di accudimento sociale e pretese di presa a carico da parte delle istituzioni.
Da quanto è stato possibile osservare nel corso dell’attuale valutazione il peritando ha dato l’impressione di possedere tuttora sufficienti capacità di attivazione. Egli manifesta certamente una visione pessimistica circa le proprie possibilità di reinserimento professionale ma ciò sembra più che altro essere dettato dalla difficoltà di reperire un’occupazione che soddisfi le sue limitazioni fisiche, che non da motivi psicologici. Non sono inoltre emersi deficit personologici o una patologia psichiatrica maggiore, quanto invece l’attesa che le istituzioni gli risolvano i problemi. In altre parole appare arroccato in una posizione vittimistica, pretendendo che gli altri corrano in suo soccorso e lo accudiscano, quantomeno sul piano finanziario.
Non posso infine condividere la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore cronico. Il dolore di natura psicogena infatti non migliora e non peggiora e non è modificato da influenze climatiche, farmacologiche o terapeutiche alternative, come invece sembra avvenire nel caso del peritando. Sussiste quindi tuttora una condizione di malessere psichico ad impronta depressiva che è certamente stabilizzata ma che non è peggiorata rispetto a quando è stata diagnosticata nell’ambito della valutazione pluridisciplinare SAM del 2007 e che in quanto tale non influisce in modo determinante sulla capacità lucrativa del peritando.” (Doc. 151-6)
Nel rapporto medico del 29 gennaio 2010, il dr. _ del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), poste le diagnosi principali di “sindrome cervicospondilogena cronica prevalentemente a sinistra con componente radicolare irritativa CS a sinistra in: osteocondrosi bisegmentale C5-C6 e C6-C7; sindrome lombospondilogena prevalentemente a destra, con componente radicolare irritativa L4 a destra in: osteocondrosi L4-L5 con ernia discale e paramediana intraforaminale a destra con anomalia di transizione lombosacrale, disturbi statici del rachide (piatto, scoliosi sinistro-convessa), decondizionamento muscolare; nota gonartrosi bilaterale su esiti di meniscectomia mediale nel 2002” e, quale ulteriore diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, quella di “sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità lieve-medio (ICD10-F33.0)”, ha considerato l’assicurato inabile al lavoro al 100% nella sua attività abituale di lattoniere e inabile al lavoro al 20% in attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 152/1-2).
Il dr. _ ha concluso che “si conferma la decisione precedente in assenza di modifica dello stato di salute rispetto alla valutazione del SAM” (doc. 152-2).
2.7. In sede ricorsuale l’assicurato ha contestato la decisione dell’UAI, producendo un referto, datato 14 aprile 2009, redatto dal dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato all’allora patrocinatore dell’interessato, del seguente tenore:
"
In relazione alla sua richiesta di ulteriore complemento di informazioni sul caso del mio paziente, le confermo che il signor _ è sempre regolarmente in mio trattamento.
A proposito della perizia della collega dr.ssa _, le riconfermo, dal mio punto di vista, la non accettabilità di una valutazione, su un caso oltremodo complesso, di solo due pagine.
Al di là della grossolanità della valutazione, tra l’altro il paziente viene definito un uomo 42enne mentre in realtà ha 10 anni di più (ma potrebbe essere un errore di battitura), nella “perizia” la collega riconosce effettivamente il disagio psichico legato all’episodio depressivo grave ricorrente senza pause libere nelle fasi intercritiche, dove però a monte del riconoscimento del danno alla salute, determinato dalla malattia depressiva cronica, viene valutata una capacità lavorativa dell’80%. È questo che non capisco perché nella valutazione, a meno che non sia un errore, forse la collega intendeva dire l’80% di inabilità lavorativa, non vedo la logica conseguente dell’incapacità lavorativa. Tra l’altro, come già segnalato, il paziente è sotto costante trattamento farmacologico importante e questo già di per sé riduce notevolmente le competenze sociali della persona, come riconosciuto in una sentenza recente del Tribunale federale.
Inoltre, l’andamento cronico della malattia e le vicissitudini dell’iter con l’amministrazione hanno determinato sempre più in maniera evidente una modificazione duratura della personalità, provocata dalla malattia con atteggiamento rassegnato di fronte all’esistenza di questo paziente, che presenta a mio modo di vedere delle limitazioni oramai irreversibili per quanto riguarda la capacità lavorativa. Il paziente è perennemente disturbato da dolori e vertigini con un aspetto oramai sempre più trascurato e con umore costantemente rivolto verso il polo depressivo con chiare caratteristiche anedoniche.
Dal punto di visto diagnostico, vanno separate le due diagnosi di depressione ricorrente e disturbo somatoforme da dolore persistente, che provocano sul versante della capacità lavorativa, integrando le limitazioni provocate dalle due diagnosi, una incapacità lavorativa integrata del 100%.
Questo già a partire dagli anni 2003 come dalle documentazioni presenti e dove non vi è mai stato un recupero della capacità lavorativa.
Osservo che anche nella valutazione della dr.ssa _ al punto 9 vi è una concordanza di un riconoscimento di un’incapacità lavorativa al 100% già dal 2003, che riconferma nel 2005 e non si capisce bene, nella stringatezza della valutazione, cosa succede per cui questo paziente poi recuperi improvvisamente la capacità lavorativa.
In conclusione, egregio Avvocato, le riconfermo la mia valutazione e cioè che il paziente, signor RI 1, sia inabile al lavoro nella misura completa, questo principalmente per le due diagnosi psichiatriche che vanno integrate nella valutazione della capacità lavorativa, cioè il disturbo depressivo ricorrente e il disturbo somatoforme da dolore persistente, oltre alle patologie di carattere reumatologico internistico accertate agli atti, che insieme hanno contribuito a determinare una terza diagnosi che è quella di modificazione duratura della personalità evoluta come complicazione clinica della malattia presentata dal paziente, che non ha più presentato periodi di remissione dei sintomi.” (Doc. B)
L’assicurato ha poi prodotto un referto, datato 20 ottobre 2008, indirizzato all’avv. RA 1, in cui il dr. _, spec. FMH in reumatologia, poste le diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore persistente; sindrome cervicospondilogena cronica su osteocondrosi C5/C6 con probabile irritazione della radice C6 di destra su restringimento del neuroforame, senza deficit neurologici. Pregressa irritazione intermittente della radice C6 di sinistra. Osteocondrosi C6/C7; epicondilite radiale a destra; sindrome lombospondilogena cronica su osteocondrosi L4/L5 con ernia discale e intraforaminale a destra, attualmente senza neurocompressione; incipiente coxartrosi a sinistra nota da 3/2008, leggermente sintomatica; incipiente gonartrosi mediale a destra in stato dopo meniscectomia nel 2002”, ha osservato:
"
Il paziente soffre di dolori diffusi. Attualmente si situa in primo piano la sindrome cervicospondilogena con probabile componente radicolare C6 a destra puramente irritativa, senza deficit neurologici. Vi è inoltre un’epicondilite radiale a destra. Da alcuni mesi il paziente presenta dolori inguinali a sinistra alla deambulazione. La radiografia standard realizzata dal dr. _ (che tratta il paziente con l’agopuntura) mostra un’incipiente coxartrosi.
La situazione è dunque invariata rispetto alla mia valutazione del 25.9.2006 e a quella del dr. _ per la perizia multidisciplinare SAM del 30.4.2007, ad eccezione della nuova insorgenza di un’incipiente coxartrosi a sinistra.
Per quanto riguarda la capacità lavorativa, se dovessi valutare il paziente come perito per il SAM, in accordo con il dr. _ lo riterrei inabile al lavoro in misura completa come lattoniere. In un lavoro adatto, che rispetti le regole di ergonomia della schiena e eviti lunghi spostamenti a piedi nonché, nei limiti del possibile, spostamenti su terreni accidentati e il dover salire e scendere regolarmente le scale, abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento ridotto nella misura del 40%.
La differenza tra la mia valutazione e quella del dr. _ in un lavoro leggero si basa da un lato semplicemente su una mia diversa valutazione dell’influenza dei problemi reumatologici sulla capacità lavorativa, dall’altro sulla nuova insorgenza di una coxartrosi che rappresenta un oggettivo peggioramento dello stato di salute dell’assicurato rispetto a 1 1⁄2 anno fa’.” (Doc. E)
L’assicurato ha pure trasmesso un referto, datato 24 settembre 2010, indirizzato all’avv. RA 1, stilato dallo psichiatra curante, dr. _, del seguente tenore:
"
Le confermo innanzitutto che il paziente è sempre sotto mio costante e regolare trattamento.
Come già abbiamo avuto modo di parlare telefonicamente, la nuova perizia effettuata dall’AI presso il dr. _ non mi soddisfa e questo per diverse considerazioni. La principale è che il collega non entra nel merito né per confermare né per sconfessare quanto da me scritto in precedenza su questo caso. In particolare mi riferisco alla lettera a lei indirizzata del 14.4.2009.
Nelle disposizioni delle sue affermazioni addirittura prima sembra che neghi quanto da me certificato per poi confermarlo successivamente nella presentazione del quadro clinico.
Mi sembra che la constatazione obiettiva che fa il collega sul paziente analizza dettagliatamente quanto da me già esposto in diversi rapporti per l’assicurazione, cioè il disturbo depressivo ricorrente, il disturbo somatoforme da dolore persistente e la modificazione duratura della personalità legata al dolore cronico.
Per quanto riguarda la sindrome depressiva ricorrente (F33.4), il collega ne descrive chiaramente tutte le stigmate dimenticando che questa categoria viene indirizzata anche quando i pazienti sono in trattamento per ridurre il rischio di ulteriori episodi gravi. A tale proposito le ricordo che il signor RI 1 è sotto un’importantissima farmacoterapia combinata antidepressiva, ansiolitica ed ipnotica.
Per quanto riguarda la sindrome somatoforme da dolore persistente (F45.4), le ricordo che questo disturbo è caratterizzato da un dolore persistente intenso e penoso, che non può essere normalmente spiegato da un processo fisiologico o da una malattia somatica e che interviene in associazione con un conflitto emozionale o con problemi psicosociali che possono essere individuati come i principali fattori causali.
Le ricordo che il paziente presenta diverse problematiche a carico del sistema scheletrico e muscolare.
Le ricordo che i pazienti che hanno un dolore di origine organica dove le diagnosi mediche non sono definitive possono facilmente risentirsi spaventati per questa condizione di grave sofferenza.
Il collega dice di non condividere questa diagnosi ma a mio modo di vedere non ne spiega il motivo, essendo chiare tutte le stigmate del disturbo.
Sappiamo inoltre che il disturbo depressivo ricorrente e il disturbo somatoforme da dolore persistente possono cronicamente autoalimentarsi vicendevolmente.
In pratica il collega nel punto 5 afferma che il paziente è depresso e soffre per questi dolori non del tutto chiariti dal punto di vista ortopedico-reumatologico, ma che però fa la vittima.
Come abbiamo appena detto, è evidente che una persona con un disturbo dell’umore cronico e un disturbo somatoforme da dolore persistente spesso si senta in qualche modo preso in giro e non creduto dai medici che lo fraintendono pensando a un disturbo fittizio o a un disturbo istrioniforme.
Per finire la terza diagnosi, modificazione duratura della personalità dovuta al dolore cronico (F62.8), è fondamentale in questo caso che si trascina oramai da anni, dove il paziente lamenta un dolore cronico penoso e diffuso legato al disturbo affettivo che non è mai stato preso in considerazione seriamente per la sua devastante invalidazione e che ha determinato come esito la modificazione duratura della personalità del paziente che si è sviluppato in assenza di un precedente disturbo della personalità a causa principalmente dello stress legato al dover sopportare per un lunghissimo periodo la condizione di dolore cronico legata alla sua esperienza di malato.
Il paziente oramai ha chiaramente manifestato una condizione di disadattamento che non c’era prima dell’esperienza patogena.
Ritengo in conclusione, che queste valutazioni, come già altre volte affermato, siano state effettuate in maniera sommaria e senza entrare nel contraddittorio con il sottoscritto medico curante che viene semplicemente “cancellato”. È evidente come l’andamento cronico della malattia e le vicissitudini del rapporto con l’amministrazione hanno segnato profondamente il signor _ che appare oramai definitivamente rassegnato esistenzialmente e non si vede più come persona in grado di esercitare una qualsivoglia attività lavorativa remunerativa come è stato prima dell’evento morboso.” (Doc. G)
Il dr. _, perito del CPAS, in uno scritto del 19 ottobre 2010, ha così commentato il referto del dr. _:
"
Queste le mie considerazioni in merito a quanto richiestomi in data 18.10.2010 concernente il paziente sunnominato.
Per quanto riguarda la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente che nella mia valutazione peritale del 26.11.2009 considero di lieve-media entità è ovvio che questa valutazione si basa su quanto da me obiettivato. Il dr. _ ritiene invece essere di più marcata entità e, mi pare di capire, voglia fare passare il concetto che se non è apparsa più incisiva è dovuto alla farmacoterapia che il suo assistito assume. Se così è dimentica il fatto che nelle nostre valutazioni ci dobbiamo attenere anche e soprattutto a quanto emerge in occasione delle valutazioni stesse e nel caso in oggetto, ribadisco, lo stato depressivo obiettivato all’epoca non era di entità marcata.
Rispetto alla diagnosi di sindrome somatoforme da dolore cronico, come ho avuto modo di dire nella citata perizia, non concordo con tale diagnosi perché il peritando descriveva chiaramente come i dolori fisiatrici risentissero positivamente, seppure transitoriamente, dei vari approcci terapeutici mentre è risaputo che il dolore fisico a genesi psicologica non migliora e non peggiora così come non risente di influenze farmacologiche o atmosferiche come invece sembra avvenire nel caso in oggetto.
Infine per quanto riguarda le modificazioni della personalità cui il dr. _ fa riferimento, ribadisco che in occasione della valutazione psichiatrica del 26.11.2009 non ho rilevato alcuna destrutturazione personologica a valenza patologica.” (Doc. XVI/1)
Nelle annotazioni del 28 ottobre 2010, il dr. _ del SMR e la dr.ssa _, psichiatra del SMR, hanno indicato:
"
Si prende atto della presa di posizione espressa da parte del dr. _ nella lettera indirizzata al Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali di fronte alle contestazioni mosse nei confronti della sua perizia.” (Doc. XVI/2)
Il dr. _, chiamato dal patrocinatore dell’assicurato ad esprimersi riguardo alla presa di posizione del perito, con scritto del 12 novembre 2010, ha osservato:
"
Come da sua richiesta, le rispondo in merito alla presa di posizione del dr. _ per UAI.
Le riconfermo in toto la mia valutazione su questo caso, riconfermando quanto già detto precedentemente.
Il collega nelle sue osservazioni argomenta, secondo me in modo inconcludente, il fatto che nelle loro valutazioni si debba attenere a quanto emerge in occasione della valutazione stessa, mentre sappiamo benissimo che più volte i tribunali delle assicurazioni hanno ribadito il concetto che in certe patologie complesse, come nel caso in esame, le valutazioni andrebbero svolte nell’arco di più osservazioni in un lungo periodo di tempo.
Il fatto che il paziente sia sotto trattamento psicofarmacologico specifico per evitare l’aggravarsi o il ripetersi degli episodi depressivi fa parte dei codici diagnostici internazionali e il medico che valuta un paziente deve tenerne conto.
Per quanto riguarda la sindrome somatoforme, la definizione internazionale riconosciuta parla di un disturbo caratterizzato da un dolore intenso, persistente e penoso che non può essere semplicemente spiegato da un processo fisiologico da malattia somatica e che interviene in associazione con un conflitto emozionale con problemi psicosociali che possono essere individuati come i principali fattori casuali.
Per cui la considerazione del collega sul fatto che il dolore fisico sarebbe risaputo che “non migliora e non peggiora” non è affatto scientifica.
Infine per quanto riguarda la terza diagnosi da me citata, quella di modificazione duratura della personalità secondaria a dolore cronico, è ovvio che è una diagnosi fondata sull’osservazione nel tempo del paziente da parte dell’osservatore medico.” (Doc. H)
In corso di causa, il TCA ha interpellato il dr. _, chiedendogli le seguenti precisazioni:
"
(...)
Alla luce di queste considerazioni dello psichiatra curante, La invito a fornire a questo Tribunale le seguenti precisazioni:
1. tenuto conto delle patologie che affliggono l’assicurato - definite dallo psichiatra curante come “complesse” - la valutazione peritale del caso dell’interessato non necessitava di un numero maggiore di osservazioni, da svolgere su un periodo di tempo più lungo? Per quali ragioni? Voglia cortesemente motivare la Sua risposta.
2. Lei ha considerato che la sindrome depressiva ricorrente di cui è affetto l’assicurato sia di lieve-media entità.
Secondo il dr. _, al contrario, la patologia è più grave, ma ciò non sarebbe emerso in occasione della visita peritale in quanto l’interessato era “sotto un’importantissima farmacoterapia combinata antidepressiva, ansiolitica ed ipnotica” per ridurre il rischio di ulteriori episodi gravi.
A proposito di tale argomentazione dello psichiatra curante, nel suo scritto del 19 ottobre 2010, Lei ha osservato che “nelle nostre valutazioni ci dobbiamo attenere anche e soprattutto a quanto emerge in occasione delle valutazioni stesse”.
Il dr. _, nello scritto del 12 novembre 2010, ha ribadito che “il fatto che il paziente sia sotto trattamento psicofarmacologico specifico per evitare l’aggravarsi o il ripetersi degli episodi depressivi fa parte dei codici diagnostici internazionali e il medico che valuta un paziente deve tenerne conto”.
2a. Al riguardo, La invito a precisare se, al momento della Sua visita peritale, l’assicurato era, come indicato dallo psichiatra curante, sotto trattamento psicofarmacologico specifico e, se sì, di che genere?
2b. Nella Sua valutazione peritale ha tenuto conto di questo aspetto? Se sì, in che misura?
2c. Alla luce della farmacoterapia specifica assunta dall’interessato, conferma che la depressione di cui è affetto il signor RI 1 sia sempre stata di lieve-media entità o ritiene, al contrario, che una tale diagnosi sia dovuta ad una condizione particolarmente favorevole dell’interessato al momento della valutazione peritale, resa possibile dall’assunzione dei farmaci?
Voglia cortesemente motivare le Sue risposte.” (Doc. XXII)
Con scritto del 9 dicembre 2010, il dr. _ ha risposto:
"
Queste le mie considerazioni in merito a quanto da voi richiesto in data 7.12.2010.
1.
Innanzitutto, come ho già avuto modo di diagnosticare nell’ambito della perizia da me redatta in data 26.11.2009, non ho rilevato alcuna psicopatologia complessa. In ogni caso, non ho rilevato dati che mi abbiano fatto sorgere dubbi sull’entità ed il tipo di psicopatologia da me diagnosticata e che pertanto potesse necessitare di ulteriori accertamenti.
2a. Al momento della mia visita peritale ho esplicitamente chiesto all’assicurato che tipo di farmacoterapia assumesse e l’assicurato mi ha risposto di assumere regolarmente una farmacoterapia a base di Efexor ER 150 mg cp 1-0-1, Remeron 30 mg cp 0-0-0-1, Rivotril 0.5 mg cp 1-0-0 e Xanax Retard 0.5 mg cp 1-0-0.
2b. Nella mia valutazione ho tenuto conto di questo aspetto e specificatamente degli effettivi benefici di tale trattamento tant’è che ad una specifica domanda l’assicurato ha ammesso, cosa segnalata nella perizia da me redatta, di essere migliorato sul piano della timia da quando è in cura con lo psichiatra dr. _.
2c. Confermo tuttora le conclusioni avanzate nella perizia del 26.11.2009. Nulla esclude che quanto da me osservato in occasione dell’accertamento peritale citato possa essere stato conseguente ad una condizione favorevole dell’assicurato grazie all’assunzione della farmacoterapia di cui sopra, il che dal mio punto di vista significa che il trattamento biologico cui l’assicurato è sottoposto è valido ed in quanto tale gli ha consentito di recuperare risorse psicologiche tali da manifestare uno stato di malessere di tipo depressivo non grave e pertanto di entità tale da non influire in modo determinante sulla sua capacità lavorativa.”
(Doc. XXIII)
Con scritto del 21 dicembre 2010, indirizzato all’avv. _, il dr. _ ha rilevato:
"
Come da accordo le mando le mie osservazioni in merito alla presa di posizione del collega dr. _ sui quesiti posti dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Come discusso, la mia impressione è che il collega abbia risposto in modo evasivo alle domande poste dal Tribunale, non chiarendo la sua posizione sulle mie osservazioni poste a suo tempo sul caso del signor RI 1.
In sintesi, ritengo la condizione del mio paziente clinicamente complessa e come tale ritengo non potesse essere valutata in una singola osservazione a causa dell’intreccio di patologie e della psicofarmacoterapia assunta.
A questo proposito, le invio il referto del dr. _, specialista in neurologia, datato 13.12.2010, che da una parte riconferma la mia diagnosi e dall’altra ne pone di nuove, confermando ulteriormente la complessità del quadro clinico sofferto dal paziente.
Le riconfermo quindi la diagnosi da me posta di disturbo depressivo ricorrente sotto trattamento farmacologico per ridurre il rischio di ulteriori episodi F33.4 e di modificazione duratura della personalità dovuta al dolore cronico F62.8, sindrome somatoforme da dolore persistente F45.4.
In conclusione, egregio avvocato, le riconfermo integralmente la mia valutazione sul caso così come lungamente discusso e certificato per iscritto.” (Doc. I)
In allegato a quanto certificato dal dr. _, il referto del 13 dicembre 2010 del dr. _, spec. FMH in neurologia, indirizzato al dr. _, spec. FMH in medicina generale, del seguente tenore:
"
(...)
Diagnosi: sindrome dolorosa cronica a carattere fibromialgico, radicolare C6 a sinistra su discopatia C5-C6, radicolare L4 a destra su discopatia L4-L5, stato depressivo, stato dopo vestibulopatia periferica, gonartrosi bilaterale e coxartrosi sinistra.
Possibile sintomatologia nevralgica di origine erpetica del secondo ramo trigeminale a destra. Sindrome da restless legs.
Valutazione: si tratta di un paziente già ampiamente indagato con le diagnosi sopraccitate, che accusa attualmente oltre alla sintomatologia da spiegare nell’ambito delle diagnosi evocate, d’un lato una molto probabile sindrome da restless legs, dall’altra di una sintomatologia dolorosa al secondo ramo trigeminale destro, già indagata nelle ultime settimane e di origine verosimilmente erpetica.
Come già da te ben osservato si tratta effettivamente di una sindrome da restless legs secondo la fenomenologia descritta, molto probabilmente di origine idiopatica, anche se è stata sottolineata l’importanza di evitare sostanze quali la coffeina in grandi quantità nonché il tabagismo, mentre sarebbe pure opportuno sospendere probatoriamente la statina se i valori di ipercolesterolemia lo consentono. Qualora queste misure non dovessero risultare sufficienti, si può proporre basse dosi di Adartrel, ricordando però quale effetto secondario eventuali colpi di sonno diurni che limiterebbero la guida. Eviterei al momento del Madopar seppur basso dosato in ragione della relativa giovane età del paziente. Dal punto di vista di laboratorio è opportuno ancora ricercare gli usuali fattori che possono portare ad una sindrome di restless legs, in particolare una diminuzione della ferritina, un’uremia o un’insufficienza renale.
Un trattamento antivirale adeguato è già stato intrapreso in ragione di una sintomatologia a carattere nevralgico del secondo ramo trigeminale destro, già indagata anteriormente, ma la persistenza della sintomatologia dolorosa, che aggrava la sindrome fibromialgica, richiederebbe una terapia di base: si potrebbe tentare con del Lyrica a dosi lentamente progressive, tuttavia considerando anche lo stato depressivo per esempio del Cymbalta sempre a dosi gradualmente progressive potrebbe essere d’aiuto, in modo da migliorare anche il sonno che risulta disturbato. Ciò permetterebbe anche di evitare l’assunzione di Rivotril e Tramal. Queste proposte vanno però rivalutate da parte tua e degli altri medici che meglio conoscono il paziente, in particolare anche dal dr. _ che segue il paziente per lo stato depressivo.
È stata concordata con il paziente una rivalutazione nel mese di gennaio.” (Doc. J)
Chiamato dal TCA ad esprimersi in merito alle ulteriori considerazioni espresse dal dr. _ nello scritto del 21 dicembre 2010 (doc. XXXIII), in data 4 febbraio 2011, il dr. _ ha rilevato quanto segue:
"
In merito all’ulteriore richiesta di chiarimenti del 2.2.2011, confermo quanto già descritto in data 9.12.2010 la cui esposizione mi sembra chiara e certamente non evasiva.
Ribadisco inoltre che al momento della valutazione peritale psichiatrica da me allestita il peritando non presentava alcuna psicopatologia complessa né tantomeno una destrutturazione personologica di tale entità da compromettere in modo significativo la sua funzionalità lucrativa.” (Doc. XXXV)
L’assicurato ha poi trasmesso al TCA un referto del dr. _, datato 11 gennaio 2011, indirizzato al dr. _, del seguente tenore:
"
(...)
Diagnosi: sindrome dolorosa cronica a carattere fibromialgico, radicolare C6 a sinistra su discopatia C5-C6, radicolare L4 a destra su discopatia L4-L5, stato depressivo, stato dopo vestibulopatia periferica, gonartrosi bilaterale e coxartrosi sinistra.
Possibile sintomatologia nevralgica di origine erpetica del secondo ramo trigeminale a destra, in regressione. Sindrome da restless legs.
Valutazione: L’evoluzione di questo paziente è invariata dopo aver sospeso l’importante assunzione di coffeina e ridotto drasticamente il tabagismo, nonché sospendendo pure probatoriamente la statina: il paziente riferisce di continuare ad accusare una sensazione di gambe impazienti la sera con dolori il giorno seguente. È opportuno che come già espresso nella mia lettera precedente vengano ricercati ancora da parte tua in ambito internistico i fattori che possono portare ad una sindrome da restless legs, in particolare una diminuzione della ferritina, un’uremia o un’insufficienza renale. Qualora non si avessero elementi in tal senso si può proporre dell’Adartrel a dosi lentamente progressive assunte la sera.
Qualora questo trattamento non dovesse rivelarsi sufficientemente efficace, è stato proposto al paziente di effettuare un esame di risonanza magnetica della colonna lombare nonché pure a livello cervicale per meglio valutare una compromissione radicolare rispettivamente un’incipiente mielopatia. Il paziente desidera aspettare con queste ulteriori proposte. Si tratterà poi di valutare anche l’indicazione ad un’infiltrazione con corticosteroidi a livello lombare se necessario.
Quale ulteriore passo terapeutico una fisioterapia mirata con insegnamento di esercizi di rinforzo muscolare e soprattutto di stretching nonché miglioramento della postura potrebbe essere pure d’aiuto.
La sintomatologia dolorosa nevralgica del secondo ramo trigeminale destro è nettamente migliorata con il trattamento antivirale.
Ti sono grato di rivedere il paziente alla luce di queste considerazioni e volermi informare sull’ulteriore decorso. Da parte mia è stato concordato un controllo telefonico con il paziente nel mese di febbraio.” (Doc. L)
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(...)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (...)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(...)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(...)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.9. Attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.8.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’Ufficio AI, in quanto la problematica psichica non è stata sufficientemente chiarita.
Nonostante l’amministrazione abbia fatto esperire, conformemente a quanto stabilito nell
’accordo raggiunto dalle parti e omologato dal TCA con decreto di stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009 (cfr. consid. 2.5.),
una valutazione psichiatrica dal Centro peritale, questo Tribunale ritiene di non potersi fondare sul referto peritale del 26 novembre 2009 dei medici del CPAS per stabilire quali siano i disturbi di natura psichiatrica dell’interessato e l’influsso che gli stessi hanno sulla sua capacità lavorativa residua.
2.9.1. A proposito delle patologie di origine somatica dell’interessato, va sottolineato innanzitutto che, alla luce dell’accordo raggiunto dalle parti e omologato dal TCA con decreto di stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009 (cfr. consid. 2.5.), questo Tribunale non può - contrariamente a quanto preteso dall’avv. RA 1 (cfr. doc. X + E-F) - ritenere ora che la situazione reumatologica dell’interessato necessiti di essere rivalutata alla luce del peggioramento constatato dal dr. _ nello scritto del 20 ottobre 2008.
Questo documento, già presente agli atti al momento della transazione omologata dal TCA il 7 settembre 2009 - in quanto trasmesso dall’avv. RA 1 all’UAI in data 5 novembre 2008 (cfr. doc. 117/1-5) – era del resto stato ritenuto dal dr. _ del SMR ininfluente sulla valutazione operata dai medici del SAM. Nelle annotazioni del 10 novembre 2008, infatti, il medico del SMR aveva indicato che “per quanto riguarda il peggioramento descritto dal dr. _ nella lettera del 29.10.2008 indirizzata al legale, faccio notare che una incipiente coxartrosi a sinistra non riduce ulteriormente i limiti già ristretti (per quanto riguarda spostamenti e posizioni) che questa patologia può ulteriormente comportare; in altre parole anche una incipiente coxartrosi porta gli stessi limiti per spostamenti, posizioni, che sono stati descritti prima” (doc. 118-1).
2.9.2. Quanto invece alla patologia psichiatrica – l’unica che necessitava di nuovi approfondimenti, secondo quanto concordato dalle parti e omologato dal TCA
con decreto di stralcio 32.2009.95 del 7 settembre 2009 (cfr. consid. 2.5.) -
nel consulto peritale del 26 novembre 2009 il dr. _ e il dr. _ hanno diagnosticato la presenza di una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di lieve-media entità (ICD10-F33.0), esistente da febbraio 2003, ritenendo l’assicurato, da questo profilo, inabile al lavoro nella misura del 20% (doc. 151-7). Gli specialisti in psichiatria hanno inoltre espressamente indicato che “lo stato psicopatologico appare attualmente stabilizzato e tuttavia sostanzialmente immodificato rispetto a quanto identificato nell’ambito dell’accertamento pluridisciplinare SAM del 2007” (doc. 151-6).
Di diverso avviso lo psichiatra curante, dr. _, a mente del quale l’assicurato è affetto da “sindrome depressiva ricorrente sotto trattamento farmacologico per ridurre il rischio di ulteriori episodi (ICD10-F33.4); sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); modificazione duratura della personalità dovuta al dolore cronico (ICD10-F62.8)”.
Il dr. _ ha a più riprese e motivatamente contestato la valutazione peritale dei medici del CPAS, criticando in particolare la “sommarietà” della visita peritale (cfr. doc. G), ritenendo che in “certe patologie complesse, come nel caso in esame, le valutazioni andrebbero svolte nell’arco di più osservazioni in un lungo periodo di tempo” (doc. H). Lo psichiatra curante ha poi ribadito tale concetto nello scritto del 21 dicembre 2010, nel quale ha indicato che “ritengo la condizione del mio paziente clinicamente complessa e come tale ritengo non potesse essere valutata in una singola osservazione a causa dell’intreccio delle patologie e della psicofarmacoterapia assunta” (doc. I).
Il dr. _ ha sottolineato che il perito psichiatra non ha, a suo parere, debitamente considerato l’importante farmacoterapia combinata antidepressiva, ansiolitica ed ipnotica assunta dall’assicurato per evitare l’aggravarsi o il ripetersi degli episodi depressivi (doc. G, H, I).
Vista la divergenza di opinioni appena esposta, questa Corte ha interpellato il dr. _, il quale, con scritto del 9 dicembre 2010, ha ribadito di non avere rilevato, al momento dell’esame peritale, alcuna psicopatologia complessa o eventuali dati che potessero far sorgere dei dubbi in merito all’entità della patologia dell’interessato (doc. XXIII). Il perito ha aggiunto di avere chiesto espressamente all’assicurato di indicare quale fosse la farmacoterapia assunta e di avere tenuto conto degli effettivi benefici derivanti dal trattamento in atto (doc. XXIII). Infine, il dr. _ ha nuovamente confermato la correttezza delle conclusioni peritali, sottolineando che “nulla esclude che quanto da me osservato in occasione dell’accertamento peritale citato possa essere stato conseguente ad una condizione favorevole dell’assicurato grazie all’assunzione della farmacoterapia di cui sopra, il che dal mio punto di vista significa che il trattamento biologico cui l’assicurato è sottoposto è valido ed in quanto tale gli ha consentito di recuperare risorse psicologiche tali da manifestare uno stato di malessere di tipo depressivo non grave e pertanto di entità tale da non influire in modo determinante sulla sua capacità lavorativa” (doc. XXIII).
Il TCA non può considerare sufficienti, al fine di dirimere la questione, le risposte fornite dal dr. _, per i motivi di seguito esposti.
Da una parte, a mente del TCA è vero che, come indicato dal dr. _ (cfr. doc. XXIII), al momento della valutazione peritale occorre tenere conto degli effetti benefici della psicofarmacoterapia assunta dall’interessato (sulla necessità di prendere in considerazione un “presidio psicofarmacologico”, cfr. STF 9C_961/2009 del 17 gennaio 2011).
È anche vero che, secondo un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2).
Ad esempio, nella sentenza 9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée.
(...)"
D’altra parte, tuttavia, questa Corte non può che concordare con lo psichiatra curante a proposito del fatto che, alla luce delle patologie dell’assicurato, il perito non poteva accontentarsi di un unico colloquio con l’interessato, ma avrebbe dovuto disporre di un’osservazione di lunga durata al fine di poter esprimere una valutazione corretta e completa. Questo anche in considerazione del fatto che il perito non ha effettuato un esame, in un’ottica di capacità lavorativa, degli eventuali effetti secondari sullo stato generale dell’assicurato dell’assunzione di massicce dosi di medicinali.
In tale contesto va ricordato che il Tribunale federale - a proposito del principio sopra esposto secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di sottolineare che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “
Les expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
In Pladoyer 3/09 p. 74, l’Alta Corte ha infatti indicato che:
"
(...)
Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden. Der Umstand allein, dass eine Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt, darf nicht dazu führen, sie als von vornherein unbeachtlich einzustufen; die einen längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Betreuung durch behandelnde Ärzte bringt oft wertvolle Erkenntnisse hervor.”
Nella STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009, la nostra Massima Istanza ha ribadito che:
"
(...)
Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden. Der Umstand allein, dass eine Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt, bedeutet nicht, dass sie von vornherein unbeachtlich ist. Das Gericht kann also auch auf die speziellen, etwa dank der langjährigen medizinischen Betreuung nur einem Hausarzt zugänglichen Kenntnisse des Gesundheitszustandes eines Versicherten abstellen (Urteil I 255/96 vom 11.
Juni 1997 E. 3a).”
Nello stesso senso si è espresso anche il Tribunale amministrativo federale, il quale, in una sentenza C-2693/2007 del 5 dicembre 2008 in materia di prestazioni AI per assicurati residenti all’estero, dopo avere rilevato che la patologia psichiatrica che affliggeva l’assicurato (sindrome depressiva di gravità medio grave) fosse caratterizzata da fasi di quiescenza e fasi di riacutizzazione, ha ritenuto non sufficientemente probante la valutazione psichiatrica peritale eseguita da uno specialista in psichiatria, fondata su un unico colloquio anziché, come sarebbe stato più opportuno, estendersi su di un periodo di tempo più lungo, con colloqui approfonditi ed accompagnata dall’esecuzione di tests indicativi e da un’attenta analisi delle dichiarazioni del paziente.
I giudici federali hanno infatti esposto le seguenti motivazioni:
"
(...)
Alla luce dei precedenti rapporti e vista la principale caratteristica della patologia in esame che consiste in fasi di quiescenza e fasi di
riacutizzazione, la perizia psichiatrica avrebbe dovuto estendersi su di
un lasso di tempo più lungo, segnato da colloqui approfonditi ed
accompagnato dall'esecuzione di test indicativi ed un'attenta analisi
delle dichiarazioni del paziente. In altre parole, il parere del Dott.
T., fondato su di un unico colloquio ed una scarsa
motivazione, non può essere tenuto quale fondamento della
soppressione della rendita AI. A titolo di confronto si può paragonare
la perizia del Dott. T. con quella della Dott.ssa C., ove,
specialmente nelle rubriche “disturbi lamentati dall'assicurato ed
esame oggettivo” si spiega in maniera convincente tutta la
problematica, affinché l'amministrazione (ed eventualmente il giudice)
possano esprimere il loro parere in modo convincente e senza
esitazioni. Se, il giorno della visita specialistica, il perito non ha
riscontrato nulla di patologico ed invalidante può essere anche
imputabile alla circostanza che l'interessato fosse in un periodo di
relativa quiescienza del male. Va qui segnalato, oltretutto, che egli
assume dosi di antidepressivi massicce; questa posologia è
verosimilmente stata cambiata in occasione del ricovero presso la
Clinica di riabilitazione di N..
(...)
Nel suo rapporto del 3 aprile 2007, lo psichiatra curante indica che il
paziente riceve ben 80mg die di Citalopram e 0,75 mg die di Xanax,
che la sindrome depressiva è solo in parziale remissione e che la
decisione dell'AI penalizza in maniera grave il paziente nella sua
volontà di riscatto. A questo proposito questo tribunale osserva che
anche un esame sugli effetti secondari della terapia in un'ottica di
capacità al lavoro sarebbe necessario, atteso che dosi così massicce
di medicinali provocano, oltre al resto, uno stato di iporeattività
generale. Nel suo rapporto del 14 agosto 2007, il Dott. X. riferisce un quadro nettamente patologico ed invalidante, nonostante le terapie in atto; l'esame oggettivo attesta una situazione psicologica grave e debilitante. Vero è che questo rapporto, come osservato dall'UAI cantonale e dal proprio medico di fiducia, esula dal periodo di
cognizione giudiziaria, tuttavia il giudice delle assicurazioni sociali può tenere conto dei fatti verificatisi dopo la data dell'impugnata decisione quando essi possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 99 V 102).
In conclusione quindi, questo tribunale non può trarre idonei,
conclusivi e convincenti pareri dalla perizia del Dott. T. nella misura in cui lo stato di salute del paziente ivi descritto e la
conseguente valutazione della capacità di lavoro, sembra piuttosto
riferita ad una fase di momentaneo benessere che non ad una
situazione temporalmente più corrispondente alla realtà. (...).”
Analogamente a quanto indicato nelle sentenze appena esposte, il TCA ritiene che anche nel caso di specie, il dr. _, alla luce della natura labile della patologia dell’assicurato (sindrome depressiva ricorrente), non potesse limitarsi ad esprimere la propria valutazione al termine di un solo colloquio peritale, ma avrebbe dovuto effettuare un numero maggiore di osservazioni, così da potere escludere che la diversa valutazione della gravità delle patologie riscontrate in sede peritale rispetto a quanto indicato dallo psichiatra curante fosse imputabile esclusivamente al fatto che l’assicurato, in quel momento, si trovasse in un periodo di relativa quiescenza del male.
Questo tanto più che, pur essendo stato chiamato dal TCA ad esprimersi esplicitamente al riguardo (cfr. doc. XXII), nello scritto del 9 dicembre 2010, il dr. _, ha omesso di spiegare per quali ragioni non abbia ritenuto necessario disporre, ai fini peritali, di un numero maggiore di osservazioni, da svolgere su un periodo di tempo più lungo (cfr. doc. XXIII).
Il TCA ritiene, inoltre, che un approfondimento peritale psichiatrico si imponga anche a proposito della diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente, ritenuta inesistente dal perito, ma attestata invece dal dr. _.
La presenza di una sindrome somatoforme da dolore persistente, oltre ad essere stata riscontrata, nell’ambito della precedente perizia del SAM dalla dr.ssa _ (cfr. doc. 94-38) – è stata pure diagnosticata dal dr. _, spec. in reumatologia, nel referto del 20 ottobre 2008 (doc. E) e dal dr. _, spec. in neurologia, nel referto del 13 dicembre 2010 (doc. J).
Alla luce della diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente posta, oltre che dallo psichiatra curante, anche da due specialisti in reumatologia e in neurologia e negata invece dal perito, il TCA ritiene imprescindibile ai fini del giudizio una nuova valutazione peritale specialistica.
A fronte quindi delle contraddizioni esistenti fra quanto attestato dai periti psichiatri nel rapporto del 26 novembre 2009 e quanto invece riscontrato a più riprese e in maniera motivata dallo psichiatra curante, il TCA ritiene indispensabile un approfondimento delle patologie dell’assicurato dal profilo psichiatrico.
Gli atti vanno quindi rinviati all’UAI affinché faccia allestire una perizia psichiatrica al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del ricorrente.
2.9.3. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora, secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA 2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all'Ufficio AI affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro peritale per le assicurazioni sociali al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa del ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione, tenuto conto delle altre patologie oggetto di valutazione peritale dal parte del SAM, si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurato.
La richiesta di espletamento di una nuova valutazione peritale formulata dall’interessato (cfr. doc. VI, X, XVIII, XXXVII) è quindi superata dal rinvio degli atti all’amministrazione per nuovi accertamenti di natura medica.
2.10. In data 16 febbraio 2011 l’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio
dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. doc. XXXVII).
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6,
STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e
STFA del 18 agosto 1999 nella causa E.T.).
2.11. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio AI.