# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ee35f9fd-e2f6-47be-a30f-a60f0d9739e8
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2015
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren
am 26. September 2004
,
wurde durch seine Mutter
am
4. Oktober
2004 (Eingangsdatum)
bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum
B
ezug von medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen
Ziffer
497
des An
hangs der Verord
nung über Geburtsgebrechen (
GgV
)
angemeldet (Urk. 7/1).
Beim
Geburtsgebre
chen
497 handelt es sich um s
chwere respiratorische Adaptationsstörungen (wie Asphyxie, Atemnotsyndrom, Apnoen), sofern sie in den ersten 72
Lebensstun
den
manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss
. Am 6. Dezember 2004 verfügte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für die Behandlung des besagten Geburtsgebrechens ab dem 26. September 2004 (Geburt) bis zum Abschluss der Intensivbehandlung, längstens bis 28.
Septem
-
ber
2004 (Urk. 7/3).
1.2
Am 2
8.
Juni 2013 (Eingangsdatum) wurde
X._
von s
einer Mutter
unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen
Ziffer
404
GgV
Anhang
bei der IV-Stelle
erneut zum
B
ezug von medizinischen Massnahmen angemeldet (Urk.
7/5
und Urk. 7/10
).
Die IV-Stelle klärte die medizinische Situation ab
und verneinte n
ach
durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
(Vo
rbescheid vom 3.
Dezember 2013 [
Urk.
7/18
]
; Einwand
der
Wincare
Versicherungen AG
[
Win
care
]
vom 10.
Januar 2014
[Urk. 7/23]
mit ergänzender Begründung vom 2
0.
Febru
ar 2014
[
Urk.
7/25]
)
mit Verfügung vom 10. März 2014
einen
Leis
tungsanspruch
(Urk. 2 [= Urk. 7/28])
.
2.
Dagegen erhob die
Wincare
am 1
0.
April 2014 Beschwerde
und beantragte, es sei die
angefochtene
Verfügung aufzuheben
und
die Sache für weitere Abklä
rungen und zur neuen Entscheidung an
die Beschwerdegegnerin zurückzu
wei
sen
(
Urk.
1 S. 6)
. Mit Beschwerdeantwort vom 22.
Mai 2014 schloss die
Beschwerdegeg
nerin
auf A
bw
eisung der Beschwerde (
Urk.
6), was der Beschwerdeführerin m
it Verfügung vom 2
7.
Mai 2014
angezeigt wurde. Sodann wurde
mit derselben Verfügung
X._
zum Prozess beigela
den,
unter
Zustellung je
einer Kopie
der
Eingaben der Parteien
(
Urk.
9
)
.
Der
Bei
geladene
respektive dessen gesetzliche Vertreterin
liess sich in der Folge nicht vernehmen
, was den Parteien am 2
7.
August 2014 angezeigt wurde
(Urk.
1
1).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien
und die eingereichten Akten ist
, soweit erforder
lich, im Rahmen de
r nachfolgenden Erwägungen einzugehen
.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung,
IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche
rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art.
1
Abs.
2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines
Geburtsge
brechens
notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
1.2
Als Geburtsgebrechen im Sinne von
Ziff.
404
GgV
Anhang gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter
Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des
9.
Altersjahres auch behandelt wor
den sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 1
1.
Januar 2011 E.
2.2 mit Hinweisen).
1.3
Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusammen
hang mit einem Geburtsgebrechen gemäss
Ziff.
404
GgV
Anhang
massgebli
chen Kriterien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundes
gerichts 8C_300/2007 vom 1
4.
Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtsprechung hat das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im
Kreis
schreiben
über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Inva
lidenver
sicherung (KSME) die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche
Ge
burts
gebrechen
näher umschrieben: So muss die Störung zwingend vor dem vollende
ten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (
Rz
.
404.2 KSME in der hier massgebenden Fassung ab 1. März 2014). Nach
Rz
.
404.5 KSME müssen die Symptome (vorstehend E. 1.2) kumulativ nachge
wiesen, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur ein
zelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Vorausset
zungen für ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 404
GgV
Anhang nicht erfüllt. Die Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD) haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die gefor
derten Kriterien effektiv erfüllt und nachvollziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizuziehen (Ziff.
2.1 des Anhangs
7 zum KSME [Geburtsgebrechen Ziff. 404
GgV
medizinischer Leitfaden]).
Grundsätzlich ist es möglich, nach
dem Erreichen des
9.
Altersjah
res eine erst
malige An
erkennung der Problematik als Geburtsgebrechen
Ziff.
404
GgV
Anhang
zu erreichen. Nachgewiesen werden muss aber, dass vor dem
9.
A
l
tersjahr sowohl eine Diagnose geste
llt wurde, als auch eine medizinische Behandlung
stattfand. Bei der Diagnosestellung reicht es nicht aus, eine ADS-Symptomatik als POS zu bezeichnen, sondern die Anerkennungskriterien nach
Rz
.
404.5 KSME müssen mittels
Un
tersuchung nachvollziehbar belegt worden sein
(Ziff. 1.3 des Anhangs 7 zum KSME).
Bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen geht es um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines Kindes. Die Ablehnung eines Antra
ges durch die IV-Stelle ist nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Vernei
nung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers (Einleitung des Anhangs 7 zum KSME).
1.4
Das Bundesgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen und Verwaltungsweisungen einerseits die Gesetzmässigkeit der
Ziff.
404
GgV
Anhang und anderseits die
Verordnungs
konformität
der seit
1.
Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten
Verwaltungs
weisungen
(
Rz
.
404.5 KSME) bestätigt (Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 1
1.
Januar 2011 E. 2.2).
1.5
Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und
Verwaltungsgerichtsbe
schwerdeverfahren
ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, indem Ver
waltung und Sozialversicherungsgericht von sich aus für die richtige und voll
ständige Abklärung des Sachverhaltes zu sorgen haben. Der
Untersuchungs
grundsatz
schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast
begriffsnot
wendig
aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügen
den Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/
bb
; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438
Ziff.
7a). Im
Sozial
versicherungspro
zess
tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten
wollte
(BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Untersuchungs
grundsatzes
aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahr
schein
lichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261
E.
3b).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung,
die medizini
schen
Abklärungen
hätten ergeben, dass die Störung des Erfassens nicht habe eingeschätzt werden können.
Die
relevanten Teilleistungsstörungen
müssten
kumulativ nachgewiesen werden. Wenn b
is zum 9.
Geburtstag nur einzelne
dieser
Symptome festgestellt würden, seien die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 404
GgV
Anhang
nicht erfüllt
. Eine erstmalige Anerkennung der Problematik nach dem 9. Altersjahr setze voraus, dass sowohl die Diagnose vor diesem Zeitpunkt gestellt worden sei und auch bereits medizi
nische Massnahmen
stattgefunden hätten
(
Urk.
2).
2
.2
Die Beschwerdeführerin wandte dagegen ein
, die Anmeldung zum Bezug medizi
nischer Massnahmen aufgrund eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404
GgV
Anhang
sei vor dem
9.
Geburtstag des Beigeladenen
erfolgt.
Dasselbe gelte
auch für die Diagnosestellung.
E
s sei
zwar
unbestritten, dass die ärztlichen Beurteilungen und Berichte nicht
in
dem geforderten Umfang erstellt worden seien
.
Die Beschwerdegegnerin sei ihrer
Untersuchungspflicht
gemäss
Art.
43
Abs.
1 ATSG
jedoch
nicht genügend
nachgekommen.
Die
noch feh
lenden Tests
seien
zu veranlassen
, und der
Fall
sei neu zu beurteilen
(Urk. 1 S.
5).
3.
3.1
Die
rechtzeitig vor Vollendung des neunten Altersjahres
gestellte
Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn
sind
Anspruchsvo
raussetzungen für
die Anerkennung eines Leidens als Geburtsgebrechen im Sinne der
Ziff.
404
GgV
Anhang
. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empirischen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angebore
nen, sondern einem erworbenen POS beruht,
dessen Behandlungskosten
nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen ist. Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten neunten Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt. Damit entfällt auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung vor Vollendung des neunten Altersjahres bestanden
hätte
. Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich mög
lich gewesen wäre, rechtzeitig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten Einzelfall - aus welchen Gründen auch immer - nicht geschah, hat die Invali
denversiche
rung gestützt auf
Ziff.
404
GgV
Anhang keine medizinischen Mass
nahmen zu erbringen. Zudem genügt eine Verdachtsdiagnose
rechtsprechungs
gemäss
den Vo
raussetzungen von
Ziff.
404
GgV
Anhang nicht (
Urteil des Bun
desgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.1 mit Hinweisen
).
3.2
Dr.
Z._
stellte in seinem Bericht vom 16. Juli 2013 und damit noch vor dem 9. Geburtstag des
Beigeladene
n (26. September 2013) die Diagnose eines ADHS beziehungsweise erachtete ein Geburtsgebrechen nach
Ziff.
404
GgV
Anhang
als gegeben.
Er führte in seinem Bericht aus, seine ursprüngliche Verdachtsdiagnose habe sich durch die Abklärung im schulpsychologischen Dienst im November 2012 bei ebenfalls bestehenden sozialen
Verhaltens
schwierigkeiten
bestätigt. Unter Ritalin habe der
Beigeladene
mittlerweile deut
lich an Selbstvertrauen gewonnen und könne den schulischen Ansprüchen besser genügen (Urk. 7/11).
Die Anspruchsvoraussetzungen einer rechtzeitig
erhobene
n
Diagnose und
eines rechtzeitigen
Behandlungsbeginn
s
sind somit erfüllt.
3.3
Wie die RAD-Ärztin in ihrer Stellungnahme vom 5. September 2013 zu Recht festhielt, fehl
t
en
in der schulpsychologischen Abklärung Tests
zur Diagnostik der Störung des Erfassens (Urk. 7/16/
2
). Dies räumte die Beschwerdeführerin in ihrer
Einwandbegründung
vom 20. Februar 2014
denn
auch ausdrücklich ein. Die Tests seien nicht durchgeführt worden (Urk. 7/25). Bei einer Störung des Erfassens
stehen ausgewiesen
e Defizite der visuellen und au
ditiven Wahrneh
mung
im Vordergrund (Ziff. 2.1.3 des Anhangs 7 zum KSME). Solche Defizite wurden von
Dr.
Z._
im Fragebogen zum infantilen POS zwar bejaht; er berichtete von grossen Schwierigkeiten des
Beigeladene
n mit
wahrneh
mungsgebundenen
Aufgaben und von Schwierigkeiten in der
Visuomotorik
(Urk. 7/11/6). Aus
seinem
Antwortschreiben an die Beschwerdegegnerin vom 25. September 2013 geht
allerdings
hervor, dass
sich Dr.
Z._
bei sei
ner Einschätzung
auf die schulpsychologischen Abklärungen stützte,
welche
unbestritten
ermassen
keine
spezifische
n
Tests zu
r
visuellen und auditiven Wahrnehmung enthielten
(Urk.
7/13).
3.4
Den diagnostischen Schwierigkeiten
beim POS
kommt die Rechtsprechung inso
fern entgegen, als die beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diag
nose eines POS zutrifft, auch mit erst nach dem neunten Altersjahr vorgenom
menen ergänzenden Abklärungen beantwortet werden darf (Urteil des Bundes
gerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.2.1 f. mit Hinweis auf BGE 122
V
113 E. 2f S. 117).
Die Beschwerdegegnerin erachtete eine Störung des Erfassens als einziges der für die Qualifikation eines Geburtsgebrechens nach
Ziff.
404
GgV
Anhang kumulativ erforderlichen
Symptome als nicht ausgewiesen.
Obwohl die Anspruchsvoraussetzungen einer rechtzeitig
erhobe
-
ne
n
Diagnose und
eines rechtzeitigen
Behandlungsbeginn
s
erfüllt
waren und der
Diagnose eines POS
umfangreiche
schulpsychologische Abklärung
en vorausgegangen waren, unterliess
es
die Beschwerdegegnerin
, die Diagnose
-
stellung von Dr.
Z._
durch Veranlassung entsprechender zusätzlicher Untersu
chungen auf ihre Nachvollziehbarkeit
hin
zu
über
prüfen.
Dadurch
verletzte sie ihre Untersuchungspflicht. Dass eine
zusätzliche Abklärung in die Zeit nach Erreichen des 9. Altersjahres fällt,
ändert daran nichts.
3.5
Nach dem Gesagten wurde der rechtserhebliche Sachverhalt im
Verwaltungsver
fahren
nicht hinreichend abgeklärt (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012
E. 5-6 mit Hinweisen).
Die
Sache
ist daher an die
Beschwer
degegnerin
zurückzuweisen,
damit diese
abkläre, ob der
Beigeladene
am Geburtsgebrechen Ziffer 404
GgV
Anhang leidet beziehungsweise im Sinne von
Art. 1
3
IVG der medizinischen Mass
nahmen bedarf, und hernach über dessen Leistungsanspruch
neu verfüge
.
4.
4.1
Gemäss
Art. 69 Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweige
rung von Leistungen der Invalidenversiche
rung vor dem kantonalen
Versiche
rungsgericht
in Abweichung von Art. 61
lit
. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rah
men von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festge
legt.
Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 500.-- als angemes
sen.
Ausgangsgemäss
ist diese der
Beschwerde
gegnerin
aufzuerlegen.
4.2
Da den
mit
öffentlichrechtlichen
Aufgaben betrauten Organisationen in Anleh
nung an die Rechtsprechung zu
Art.
159
Abs.
2 des bis Ende 2006 in Kraft ge
standenen
Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege (
Bundes
rechtspflegegesetz
/OG) praxisgemäss keine Parteientschädigungen zugesprochen
werden
(vgl. BGE 128
V 124 E. 5b, 126 V 143
E.
4a, 118
V 158
E.
7 und 117
V
349 E.
8,
je mit Hin
weisen; siehe auch § 34 des Gesetzes über das
Sozial
ver
si
cherungsgericht
[
GSVGer
]), ist der
Antrag der Beschwerdeführerin auf Entrich
tung einer Parteientschädigung (Urk. 1 S. 7)
abzuweisen
.