# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 47bf2246-a2af-4b77-b56a-cd499a92e1c4
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2018
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
Die 1959 geborene X._ war von 1991 bis 2007, als sie ihre
Einzelfirma (
Y._
) an die
Z._
verkaufte (Urk. 7/58
= Urk. 3/24), selbständig erwerbend. Vom 1. Februar 2007 bis März 2009 war sie bei der Z._ als Filialleiterin,
zunächst in einem 60%- und ab 1. Juli 2007 in einem 80%-Pensum,
angestellt (Urk. 3/25 und Urk. 7/15). Von Juli 2009
bis Juli 2014
war sie bei der A._ im Bereich allgemeine Sekretariats
arbeiten im Stundenlohn (Urk. 7/18 und Urk. 7/32) und vom 1. Oktober 2009 bis zum 31. Oktober 2010 bei der B._ als Fachberaterin Seniorendienste in einem 60 %-Pensum tätig (Urk. 7/17).
Am 20. Februar 1998 meldete sich die Versicherte unter Hinweis auf ein Rücken- /
Wirbelsäulenleiden erstmals bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/141). Das Leistungsbegehren wurde mit Verfügung vom 18. Mai 1999 abgewiesen (Urk. 7/2). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
Am 20. Juni 2005 erlitt die Versicherte bei einem Verkehrsunfall ein HWS-
Dis
tor
sionstrauma sowie eine LWS-Distorsion (Urk. 7/149 S. 28). Am 11. Mai 2009
stürzte die Beschwerdeführerin nach einer Schnittverletzung und war für ein paar Sekunden bewusstlos (Urk. 7/90 S. 27). Wegen sekundären Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen wurde ein Schädel-Angio-MRI durchgeführt, welches unauffällig war (Urk. 7/90 S. 24). Am 18. Oktober 2010 wurde in der C._ eine operative Spondylodese L3/4 bei progressiver Segment
destruktion L3/4 durchgeführt (Urk. 7/12 S. 7). Am
18. Juni 2013
erfolgte in der D._ eine Dekompressions- und Verlängerungsspondylodese L2-L5 (Urk. 7/36 S. 5). Am 20. September 2016 wurde eine Osteosynthesematerialent
fernung lumbal und eine Stabilitätsprüfung durchgeführt (Urk. 3/5a)
Am 31. August 2011 meldete sich die Versicherte unter Angabe von diversen Beschwerden erneut bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 7/5). Die IV-Stelle liess einen Auszug aus dem Individuellen Konto der Versicherten erstellen (IK-Auszug, Urk. 7/15), zog die Akten der Krankentaggeldversicherung und der Unfallversicherung bei und tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen. Am 17. Juli 2014 ordnete die IV-Stelle eine polydisziplinäre Begutachtung (Allgemeine Innere Medizin/Ortho
pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates/Psychiatrie und
Psychotherapie) bei der Abklärungsstelle
E._ an (Urk. 7/43). Das Gutachten wurde am 4. November 2014 erstattet (Urk. 7/47). Mit Vorbescheid vom 4. Mai 2015 stellte die IV-Stelle der Versicherten die Abweisung ihres Rentenbegehrens in Aussicht (Urk. 7/66). Im Rahmen des Einwandverfahrens holte die Beschwerdegegnerin eine Stellung
nahme der orthopädischen und psychiatrischen Fachärzte der E._ ein (Urk. 7/81). In der Folge beauftragte sie die Medas F._ mit einer erneuten poly
disziplinären Begutachtung (Allgemeine Innere Medizin/Neurologie/Orthopädie/ Psychiatrie). Das Gutachten wurde am 30. Mai 2016 erstattet (Urk. 7/105). Mit Verfügung vom 13. Dezember 2016 verneinte die IV-Stelle einen Leistungsan
spruch der Versicherten (Urk. 7/153 = Urk. 2).
2.
Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 16. Januar 2016 (recte: 16. Janu
a
r 2017) Beschwerde und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es seien ihr nach Vornahme der notwendigen Abklärungen die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Februar 2017 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6),
was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 27. Februar 2017 mitgeteilt wurde
(Urk. 8). Am 6. März 2017 reichte die Beschwerdeführerin eine Stellung
nahme ein (Urk. 9), welche der Beschwerdegegnerin am 8. März 2017 zur Kenntnis
nahme zugestellt wurde (Urk. 10). Mit Eingabe vom 15. Januar 2018 reichte sie einen Arztbericht ein, welcher der Beschwerdegegnerin am 18. Januar 2018 zur Kennt
nis gebracht wurde (Urk. 14).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für
die Entscheidfindung erforderlich, in den n
achfolgenden Erwägungen einzuge
h
en.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG).
Sie kann Folge von Ge
burts
-
gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG).
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund
heit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verblei
bende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken.
Rechtsprechungsgemäss ist bei psy
chischen Beeinträchtigungen zu prüfen,
ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher
die versicherte Person auch bei Aufbietung
allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbsein
kom
men
zu erzielen (vgl.
BGE 139 V 547
E. 5,
131 V 49
E. 1.2,
130 V 352
E. 2.2.1; vgl
. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 5.4).
Die Annahme
eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt
eine psychiatrische,
lege artis auf
die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vor
aus (
vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2,
141 V 281 E. 2.1
, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6
). Eine fachärztlich
einwandfrei
festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unab
hängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die
nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende
Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arb
eitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7,
139 V 547 E. 5.2
, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG
).
1.3
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1 IVG Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier
telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
1.4
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be
schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege
-
benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeits
unfähig ist (BGE 125 V 256 E.
4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no
ch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E.
4b/cc).
1.5
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersu
chungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenen
falls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebe
nen
falls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
1.6
In intertemporalrechtlicher Hinsicht ist sinngemäss wie in BGE 137 V 210 (be
treffend die rechtsstaatlichen Anforderungen an die medizinische Begutach
tung) vorzugehen. Nach diesem Entscheid verlieren gemäss altem Verfahrens
standard eingeholte Gutachten nicht per se ihren Beweiswert. Vielmehr ist im Rahmen einer gesamthaften Prüfung des Einzelfalls mit seinen spezifischen Ge
geben
heiten und den erhobenen Rügen entscheidend, ob ein abschliessendes Abstellen auf die vor
handenen Beweisgrundlagen vor Bundesrecht standhält (BGE a.a.O. E. 6 in initio). In sinngemässer Anwendung der nunmehr materiell-beweisrecht
lich geänderten Anforderungen ist in jedem einzelnen Fall zu prü
fen, ob die beigezogenen admi
nistrativen und/oder gerichtlichen Sachverständi
gengutach
ten – gegebenenfalls im Kontext mit weiteren fachärztlichen Berich
ten – eine schlüssige Beurteilung im Lichte der massgeblichen Indikatoren er
lauben oder nicht. Je nach Abklärungstiefe und -dichte kann zudem unter Um
ständen eine punktuelle Ergänzung genügen (
BGE 141 V 281
E. 8).
2.
2.1
Im angefochtenen Entscheid erwog die IV-Stelle, die Abklärungen hätten erge
ben, dass die Beschwerdeführerin seit Oktober 2011 zu 30 % arbeitsunfähig sei. Im Rahmen einer postoperativen Rehabilitation sei sie von Juni bis Dezember 2013 vollständig arbeitsunfähig gewesen. Danach habe wieder eine Arbeitsun
fähigkeit von 30 % bestanden. In der angestammten Tätigkeit als Akustikerin oder Büroassistentin sowie in einer angepassten Tätigkeit sei ihr ein Arbeits
pensum von 70 % zuzumuten. Da der Invaliditätsgrad 30 % betrage, bestehe kein Rentenanspruch (Urk. 2).
2.2
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber im Wesentlichen geltend, es treffe nicht zu, dass die Arbeitsunfähigkeit erst im Oktober 2011 aufgetreten sei. Eine gewisse Einschränkung habe bereits gemäss IV-Verfügung vom 18. Mai 1999 bestanden. Eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit seit dem Unfall vom 20. Mai 2005 sei durchgehend belegt. Sie habe ihre Firma „Y._" aus gesundheitlichen Gründen verkaufen müssen. Ihre angestammte Tätigkeit sei weder Physiotherapeutin noch Büroassistentin noch Hörgeräte-Akustikerin, sondern Inhaberin und Geschäftsführerin der Einzelfirma „Y._
". Das Valideneinkommen betrage nicht Fr. 81'118.10 sondern Fr. 236'000.--.
Bei einem Invalideneinkommen von Fr. 55'824.55 ergebe dies einen Invaliditätsgrad von 76 %. Das Medas-Gutachten sei formell mangelhaft, die Zusatzfragen seien nicht beantwortet worden und es liege keine gültige Beurteilung der angestammten Tätigkeit vor. Die bildgebenden Befunde seien nicht berücksichtigt worden und es liege keine umfassende psychiatrische Beur
teilung vor (Urk. 1 S. 6 ff.).
3.
In formeller Hinsicht ist zunächst die Rüge der Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör sowie des Untersuchungsgrundsatzes (Urk. 1 S. 3) zu prüfen.
Die Begründungspflicht als Ausfluss des Anspruchs auf rechtliches Gehör be
deutet nicht, dass sich die Behörde mit allen Parteistandpunkten einlässlich aus
einandersetzen und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegen muss. Es genügt, wenn die Begründung kurz die Überlegungen nennt, auf die sich der Ent
scheid stützt und dieser sachgerecht angefochten werden kann (BGE 124 V 180 E. 1a, Urteil des Bundesgerichts 8C_30/2016 vom 8. März 2016 E. 2 mit weiteren Hinweisen). Im Übrigen kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs nach der Rechtsprechung als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerde
instanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie auch die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 133 I 201 E.2.2; BGE 127 V 431 E. 3d/aa).
Da die Be
s
chwerdeführerin
die angefochtene Verfügung sachgerecht anfechten konnte,
ist eine Verletzung der Begründungspflicht und damit des Anspruchs auf rechtliches Gehör zu verneinen.
Inwiefern die Beschwerdegegnerin ihre Abklärungspflicht verletzt haben soll, ist nicht ersichtlich. Die von der Beschwerdeführerin gestellten Zusatzfragen be-treffen die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin, welche im Medas-Gutachten ausführlich umschrieben wurde (vgl. Urk. 7/105 S. 39 ff.). Die Zusatzfragen sind damit – soweit sie relevant sind – beantwortet worden.
4.
4.1
In materieller Hinsicht gilt es zu prüfen,
ob bei der Beschwerdeführerin ein Gesundheitsschaden vorliegt, der sie derart in der Erwerbsfähigkeit einschränkt, dass sie
nunmehr
Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung hat
.
4.2
4.2.1
Im
polydisziplinären Gutachten der
E._
vom 4. November 2014
wurden
die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (Urk. 7/47
S. 37):
-
Mässige Osteochondrose C6/7 mit nicht neurokompressiver Diskushernie und Unkarthrosen mit mässigen osteodiskalen Foraminalstenosen
-
mässige Osteochondrose und mediane Diskushernie Th2/3 ohne neurale Kompression sowie mediane Diskushernie Th7/8 mit leichter Eindellung des Myelons ohne Kompressionsmyelomalazie
-
Failed low back surgery Syndrom bei Status nach Dekompression L3/4 beidseits mit Spondylodese L3/4 10/2010 und Dekompression L2/3 und Spondylodese L2-5 6/2013
-
Anpassungsstörungen mit längerer depressiver Reaktion, bestehend seit etwa 10/2011, mit Übergang in eine chronische depressive Verstimmung (Dysthymie), ICD-Nr. F43.21, F 34.1
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden die folgenden erwähnt:
-
Arterielle Hypertension
-
Migräne
-
Rhino-Konjunktivitis allergica mit Asthma bronchiale
Es wurde ausgeführt, seit dem dreissigsten Lebensjahr bestünden Schmerzen am Übergang der Brust- zur Lendenwirbelsäule und nach erfolgloser konservativer Behandlung sei am 18. Oktober 2010 an der C._ bei prog
ressiver Segmentdestruktion L3/4 mit degenerativer Skoliose L3/4, fixierter Spondy
lolisthese L3 und Kyphose L3/4 sowie degenerativer Spinalkanalstenose L3/4 eine Dekompression L3/4 beidseits mit Diskotomie von links und Repo
sitionsspondylodese L3/4 vorgenommen worden. Postoperativ hätten unverän
derte Schmerzen bestanden und nach weiterhin nutzloser konservativer Therapie habe der Orthopäde Dr. G._ am 18. Juni 2013 bei zunehmender Abkippung und dynamischer Einengung L2/3 eine mikrotechnisch interlaminäre Dekompression L2/3 links und rechts over the top mit Entfernung des Fixateur externe und eine transpedikuläre korrigierende Spondylodese L2-5 mit Spongiosaplastik L2/3 rechts und L4/5 beidseits durchgeführt. Auch nach diesem Eingriff hätten unveränderte Schmerzen am BWS/LWS-Übergang persistiert, die in den Nacken und in beide Oberschenkel ausgestrahlt und die körperliche Leistungsfähigkeit subjektiv deutlich eingeschränkt hätten. Analgetika würden täglich gebraucht. Die immer noch durchgeführte Physiotherapie lindere die Schmerzen. Es werde eine Hyposensibilität lateral am linken Unterschenkel angegeben. Stationäre Rehabilitationsaufenthalte vom 30. April bis 28. Mai 2012 an der H._ sowie vom 2. bis 20. Juli 2013 in der I._ seien letztlich nutzlos gewesen. Die Schmerzen im Nacken und die abnormen Unter
suchungsbefunde der Halswirbelsäule könnten auf die im MRI sichtbare mässige Osteochondrose C6/7 mit Unkarthrose und mässigen osteodiskalen Foraminal
stenosen zurückgeführt werden. Die Beschwerden im Brustwirbelsäulenbereich seien mit der im MRI nachgewiesenen Diskushernie Th2/3 und Th7/8 bei mässiger Osteochondrose Th2/3 vereinbar. Die postoperativ persistierenden lumbalen Schmerzen und die leicht pathologischen objektiven Befunde der LWS könnten bei postoperativ unauffälligem MRI im Rahmen eines Failed low back surgery Syndroms interpretiert werden. Die bei der Untersuchung angegebene Hyposen
sibilität des gesamten linken Beins könne bei fehlender neuraler Kompression im MRI nicht nachvollzogen werden. Generell sei das Ausmass der subjektiven Ein
schränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit mit den Befunden im MRI nur unvollständig erklärbar. Körperlich schwere Arbeiten in kalter und feuchter Um
gebung, die vorwiegend sitzend oder stehend ausgeübt werden müssten und mit häufigen inklinierten, reklinierten und rotierten Körperhaltungen verbunden seien, könnten wegen der mässigen Osteochondrose C6/7 mit mässigen osteodis
kalen Foraminalstenosen bei Unkarthrosen, der nicht neurokompressiven Dis
kus
hernie Th2/3, der medianen Diskushernie Th7/8 mit leichter Eindellung des Myelons ohne Kompressionsmyelomalazie sowie dem Failed low back surgery Syndrom bei Status nach Dekompression L2/3 und L3/4 sowie Spondylodese L2-5 nicht mehr vollumfänglich zugemutet werden (Urk. 7/47 S. 35 f.).
Aus psychiatrischer Sicht liessen sich im Zusammenhang mit einer anhaltenden Schmerzsymptomatik seit etwa Oktober 2011 Anpassungsstörungen mit längerer depressiver Reaktion erheben und dabei handle es sich um einen leichten depres
siven Zustand als Reaktion auf eine länger anhaltende Belastungssituation. Diese Anpassungsstörungen mit längerer depressiver Reaktion seien gekennzeichnet durch bedrückte Stimmung mit verminderter Lust, verminderter Freude, vermehr
ter Traurigkeit, vermindertem Antrieb und die Beschwerdeführerin zwinge sich zu jeder Tätigkeit. Hinzu käme ein negativistisch eingeengtes Denken mit Suche nach dem Sinn des Lebens und Suche nach einer Lösung infolge der anhaltenden Schmerzsymptomatik und den damit einhergehenden körperlichen Beeinträchti-
gungen. Es fänden sich subjektive Erschöpfungszustände, Verzweiflung, nachdem
die operativen Behandlungen nicht zu dem gewünschten Erfolg geführt hätten
und Enttäuschung und mangelnde Zukunftsperspektiven. Suizidgedanken würden
verneint, jedoch empfinde die Beschwerdeführerin keine Lebensfreude. Trotzdem versuche sie sich mit ihren Beschwerden zu arrangieren. Es lägen Schlafstörungen mit schmerzbedingten Durchschlafstörungen sowie Angstgefühle mit Zukunfts- und Versagensängsten und die Angst aufzugeben vor. Damit kämpfe sie gegen ihre Beeinträchtigungen, nachdem ihr bisher die Arbeit den Lebenssinn gegeben habe. Hinzu kämen Affektlabilität mit weinerlichem Verhalten, Neigung zu psychomotorischer Unruhe, die auch während der Untersuchung zu beobachten gewesen sei, sowie Hinweise für psychogene Überlagerungen der Beschwerden mit wiederholten Enttäuschungen über die bisherigen Behandlungen, wobei sie sich im Rahmen einer Rehabilitationsbehandlung an der H._ auch nicht ernst genommen gefühlt habe und damit vorübergehend auch verstärkte depressive Reaktionen gezeigt habe. Es fänden sich keine Hinweise für eine somatoforme Schmerzstörung und die Schmerzen seien zumindest teilweise orga
nisch erklärbar, wobei aufgrund der Intensität der beklagten Beschwerden eine psychogene Überlagerung anzunehmen sei. Aufgrund der Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion mit Übergang in eine chronische depressive Ver
stimmung (Dysthymie) seien die emotionale Belastbarkeit, die geistige Flexibili
tät, der Antrieb, die Interessen, die Motivation, die Kontaktfähigkeit und die Dauerbelastbarkeit beeinträchtigt, aber es liessen sich Ressourcen erheben. Die berichteten und beklagten Beschwerden seien in sich weitgehend konsistent und es liessen sich keine wesentlichen Diskrepanzen oder Widersprüche feststellen. Allerdings habe die Beschwerdeführerin während der Untersuchung eine deut
liche Unruhe mit Hinweisen für eine psychogene Überlagerung der Beschwerden gezeigt. Aufgrund der Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion mit Übergang in eine chronische depressive Verstimmung (Dysthymie) und Beein
trächtigung der emotionalen Belastbarkeit, der geistigen Flexibilität, des Antriebs, der Interessen, der Motivation, der Kontaktfähigkeit und der Dauerbelastbarkeit betrage die Arbeitsfähigkeit als Büroassistentin gesamthaft bei voller Stunden
präsenz seit Oktober 2011 70 %, unterbrochen von einer 100%igen Arbeitsun
fähigkeit im Rahmen der postoperativen Rehabilitation von Juni bis Dezember 2013. Tätigkeiten ohne erhöhte emotionale Belastung, ohne Stressbelastung, ohne erforderliche geistige Flexibilität, ohne erhöhte Verantwortung, ohne ver
mehrte Kundenkontakte und ohne überdurchschnittliche Dauerbelastung sowie körperlich leichte Arbeiten in temperierten Räumen, die abwechslungsweise sitzend und stehend ausgeübt werden, könnten ihr, ohne dass dabei häufig
inklinierte, reklinierte oder rotierte Körperhaltungen eigenommen werden müssten
, gesamthaft bei voller Stundenpräsenz seit Oktober 2011 zu 90 % zugemutet werden, unterbrochen von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der postoperativen Rehabilitation von Juni bis Dezember 2013 (Urk. 7/47 S. 36 ff.).
4.2.2
Im
polydisziplinären Gutachten der Medas
F._
vom 30. Mai 2016
wurden die folgenden Diagnosen mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit genannt (Urk. 7/105 S. 42):
-
Chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom bei degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule mit nachfolgenden Funktions
ein
schränkungen ohne Hinweise für eine cervikale radikuläre Störung
-
chro
nisches lumbothorakales spondylogenes Schmerzsyndrom bei deut
lichen degenerativen Veränderungen und nachfolgender Dekompression L3/4 beidseits, Diskotomie L3/4 und Repositionsspondylodese L3/4 am 18.10.2010 sowie einer nachfolgenden mikrotechnischen interlaminären Dekompression L2/3 und transpedikulären korrigierenden Spondylodese L2-5, Spongiosaplastik L2/3 rechts und L4/5 beidseits, augmentiert mit Knochenexpander am 18.06.2013 und nachfolgender knöcherner Konsoli
dierung der Spondylodese bei deutlichen Funktionsein
schrän
kungen der Lendenwirbelsäule
-
sonstige rezidivierende Störung im Sinne einer somatisierten larvierten Erschöpfungsdepression (F33.8 ICD-10)
-
undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1 ICD-10)
Als Diagnosen ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit wurden die folgenden erwähnt (Urk. 7/105 S. 43):
-
Fehlhaltung der Wirbelsäule bei leichter Skoliose mit deutlicher muskulärer Dysbalance
-
Knick-Spreizfuss mit Hallux valgus beidseits
-
Status nach Anpassungsstörung (F43.2 ICD-10)
-
Dysthymia (F34.1 ICD-10)
-
rezidivierende Kopfschmerzen, vorwiegend Spannungskopfschmerzen, frag
lich auch seltene Migräne
-
pseudoradikuläre lumbale Schmerzen bei St. n. partieller sensibler Wurzel
kompromittierung L 4/5 links
-
strumpfförmige Sensibilitätsstörung linkes Bein ohne somatische Ursache
-
Karpaltunnelsyndrom beidseits
-
Haltetremor der Beine unklarer Genese (DD positionsspezifischer Tremor)
-
Asymptomatische cerebrale Mikroangiopathie Typ 1 nach Fazekas
-
Asymptomatische venöse Entwicklungsstörung im Bereich des Gyrus cinguli links
-
Insomnie, vermutlich psychophysiologisch
-
St. n. blutender Schnittverletzung am linken Mittelfinger mit vasovagaler Synkope
-
Status nach HWS-Distorsion am 20.05.2005
-
arterielle Hypertonie (medikamentös therapiert)
-
leichte Hypercholesterinämie
-
V. a. Steatosis hepatis
Dr. med. J._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates hielt fest, auf orthopädischem Gebiet sei eine
Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einer leichten Skoliose
nachweisbar. Es bestünden erhebliche muskuläre Dysbalancen. Es zeigten sich zum Teil deutliche Funktions
einschrän
kungen, vor allem der Lendenwirbelsäule und eine geringere Funktion der Hals
wirbelsäule. Hierbei könnten nicht alle Funktionseinschränkungen, speziell der Halswirbelsäule, nachvollzogen werden. Radiologisch seien teilweise
erhebliche degenerative Veränderungen im Bereich der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule
belegbar. Die Segmente L2-L5 seien versteift. Die Spondylodese sei knöchern konsolidiert. Radiologisch zeigten sich Hinweise auf mögliche Affektionen einiger Nervenwurzeln in der Hals- wie in der Lendenwirbelsäule. Subjektiv werde ein erhebliches Schmerzsyndrom mit einer ausstrahlenden Symptomatik in die Beine und die Arme angegeben. Ein in der Abheilungsphase erlittener Muskelfaserriss im Bein am 13. Mai 2011 sei verheilt. Es sei ein Knick-Spreizfuss mit einem Hallux valgus beiderseits sichtbar (Urk. 7/105 S. 34 f.).
Dr. med. K._, Facharzt für Neurologie FMH, führte aus, die Beschwerdeführerin habe am 20. Mai 2005 einen Autounfall erlitten, bei dem das nachfolgende Fahrzeug auf das Heck ihres Wagens aufgeprallt sei und diesen in das vorausfahrende Fahrzeug geschoben habe. Da sie den Unfallhergang detail
liert erinnere, könne keine Bewusstlosigkeit vorgelegen haben. In der Folge habe sie Nackenschmerzen, Kopfschmerzen und diffuse kognitive Einschränkungen in
Form von Konzentrationsstörungen und Vergesslichkeit bemerkt. Da die Beschw
er
den lange bestehen geblieben seien, sei vom 5. Dezember 2005 bis zum 31. Januar 2006 eine stationäre Neurorehabilitation in der L._ durchgeführt worden. Die neuropsychologische Testung habe psychisch bedingte kognitive Leistungseinschränkungen ergeben, sodass ein Coaching empfohlen worden sei. Zentral neurologische Ausfälle sowie eine zervikale Wurzelreizung oder zervikale Wurzelkompression seien nicht festgestellt worden. Von rheumatologischer Seite sei daher ein zervikospondylogenes Syndrom diag
nostiziert worden. Bei der beim Unfall erlittenen HWS-Distorsion ohne trau
matische Schädigung der HWS und ohne erlittene Schädelverletzung und ohne Commotio cerebri seien keine persistierenden neurologischen Störungen, keine dauerhaften Nacken- bzw. Kopfschmerzen und keine dauerhaften Leistungs
mängel posttraumatisch zu erwarten. Die Dauer der Belastungsminderung der HWS nach der Distorsion sei orthopädisch festzulegen, da auch unfallunab
hängige degenerative HWS-Veränderungen bestünden, die unfallunabhängig zu einer Belastungsminderung der HWS, aber auch zu einer Neurokompression führen könnten. Das spätere
MRI der HWS vom 11. September 2014 zeige jedoch nur eine mässige bis deutliche Osteochondrose mit nicht neurokompressiver Diskus
hernie HWK6/7 und auch nur mässigen Einengungen der Foramina. Im darauffolgenden MRI der gesamten Wirbelsäule vom 15. April 2015 zeige sich eine leichte Progression mit nunmehr auch degenerativen Veränderungen HWK2/3, HWK3/4, HWK4/5 und HWK5/6 sowie HWK6/
7.
Denkbar sei eine Kompromittierung von Nervenwurzeln für C4 links, C5 rechts und C6 beidseits, wobei sich aber klinisch-neurologisch kein Zeichen der Kompromittierung dieser zervikalen Nervenwurzeln zeigten.
Die Beschwerdeführerin gebe nämlich weder typische radikuläre Schmerzen an den Armen noch sensible und motorische Ausfälle an. Die angegebenen nächtlichen Brachialgien und Parästhesien der Finger mit morgendlicher Faustschlussschwäche seien typische Symptome eines Karpaltunnelsyndroms beidseits, deuteten aber nicht auf eine zervikale Wurzel
irri
tation hin. Hinweise für eine hirnsubstanziell bedingte kognitive Einschrän
kung lägen nicht vor. Der aktuelle klinisch-neuropsychologische Befund zeige
eine unauffällige geistige Leistungsfähigkeit. Insbesondere bestehe kein Störmuster
einer hirnorganischen Erkrankung passend zum Ergebnis der MRI-Diagnostik. Das MRI des Schädels zeige nach dem erlittenen Unfall vom 20. Mai 2005, aber auch nach der Schädelprellung vom Mai 2009 bei Untersuchung am 30. Juni 2009 einen weitgehend unauffälligen Befund mit auch unauffälliger Perfusion im Bereich der intrakraniellen Arterien. Einzelne kleinfleckige Gliosen im supraten
toriellen Marklager stellten einen unspezifischen Befund ohne pathologische Wertbarkeit dar. Solche Gliosen fänden sich häufig bei von Gefässrisikofaktoren Betroffenen als asymptomatischer Zufallsbefund. Er erkläre in der bei der Beschwerdeführerin vorliegenden Form weder neurokognitive Leistungseinschrän
kungen noch rezidivierende Kopfschmerzen. Eine dauerhaft persistierende Kopf
schmerzsymptomatik gebe die Beschwerdeführerin sowieso nicht an, sondern nur einen länger anhaltenden Kopfschmerz nach der HWS-Distorsion 2005 und nach der sturzbedingten Schädelprellung 2009. Kopfschmerzen würden zwar immer wieder thematisiert, jedoch in Form kurzdauernder, aber häufig rezidivierender Kopfschmerzen vom Spannungstyp, vermutlich mitverursacht durch die Wirbelsäulendegeneration.
Die überwiegend von der HWS ausgehenden unangenehmen Parästhesien bis zu den Augen seien überwiegend wahrscheinlich pseudora
di
culäre Schmerzen
. Die Kopfschmerzen seien auch durch chronische Spannungs
kopfschmerzen mit psychosomatischem Hintergrund bedingt.
Die von der Beschwerdeführerin angegebene Schmerzintensität könne aufgrund von Befundinkonsistenzen nicht linear übernommen werden. Trotz der subjektiv als häufig sehr stark berichteten Schmerzen, lägen die Wirkspiegel von Duloxetin, Oxycodon, Paracetamol und Ibuprofen unterhalb des untersten Wirkbereiches, was als Inkon
sistenz zu bewerten sei. Zudem seien in der Untersuchungssituation Ver
deut
lichungstendenzen aufgefallen.
Die Kopfschmerzsymptomatik sei schwer fassbar und sei von der Beschwerdeführerin bei mehrfachem Nachfragen immer wieder anders geschildert worden. Eine Migräne mit einfachen Attacken lasse sich nicht sicher ausschliessen, zumal schwere und hämmernde Kopfschmerzen angegeben würden. Dieser Kopfschmerztyp sei gemäss Angabe der Beschwerdeführerin aber nur äusserst selten. Vereinzelte seltene Migräneattacken, die zudem durch Analgetika und migränespezifischen Therapeutika behandelbar seien, wirkten sich nicht dauerhaft negativ auf die Arbeitsfähigkeit aus. Da bislang von der Beschwerdeführerin auch keine kopfschmerzspezifischen Therapiemass
nah
men eingefordert worden seien, stelle sich auch kein wesentlich erhöhter Leidens
druck dar, gerade auch unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Serumspiegel der verordneten Medikamente.
Die Bewusstlosigkeit beim Sturz vom 11. Mai 2009 sei sekundär gewesen. Es sei nach der Schnittverletzung am linken Daumen zur Blutung und zu einer vaso
vagalen Synkope gekommen, welche die Sturzursache dargestellt habe. Es lägen keine Hinweise für einen erlittenen Grand mal vor, denn es sei dokumentiert, dass die Beschwerdeführerin nach einigen Sekunden das Bewusstsein wiedererlangt habe. Daher und ohne äussere Verletzung am Schädel könne nicht überwiegend wahrscheinlich von einer erlittenen Gehirnerschütterung im Sinne einer Commotio cerebri gesprochen werden. Die Umstände und die nur mehrsekündige Bewusstlosigkeit sprächen für eine rasch vorübergehende Kreislaufreaktion. In der Folge seien weder eine traumatische hirnsubstanzielle Schädigung noch commotionelle Begleitsymptome wie Übelkeit und Erbrechen festgestellt worden. Die nach dem Ereignis aufgetretenen Kopfschmerzen könnten durch eine Distor-sion der HWS, aber auch durch einen leichten Anprall des Schädels beim Sturz bedingt sein. Das im Rahmen der Begutachtung durchgeführte Kontroll-MRI des Schädels habe keine relevante Befundänderung zur Voruntersuchung vom 30. Juni 2009 ergeben. Wieder finde sich eine sehr geringe cerebrale Mikro
angiopathie, verursacht vermutlich vorwiegend durch milde Hypertonie, die aber unter Concor mittlerweile gut reguliert sei. Eine traumatische Hirnschädigung zeige sich nicht. Trotz Neufeststellung einer kleinen venösen Entwicklungsano
malie bestünden keine Hinweise für ein epileptisches Erkrankungsgeschehen. Seit dem Bewusstlosigkeitsereignis 2009, das am ehesten vasovagal zu bewerten sei, sei es nicht neuerlich zu Bewusstlosigkeiten gekommen. Zeichen eines stattge
habten Blutabganges aus der venösen Fehlbildung seien bildmorphologisch nicht festgestellt worden. Die venöse Veränderung sei als asymptomatischer Zufalls
befund zu bewerten.
Die von der Beschwerdeführerin angegebenen Rückenschmerzen und sensomoto
rischen Störungen im Bereich der Beine beruhten auf einer LWS-Degeneration, die bildmorphologisch gesichert sei und zwei Mal operativ behandelt worden sei.
Im Oktober 2010 sei eine Dekompression, Diskektomie und Repositionsspondy
lodese mit Instrumentation bei degenerativer Spinalkanalstenose LWK3/4 bei degenerativer Skoliose durchgeführt worden. Zunächst seien keine neurolo
gischen Ausfälle mitgeteilt worden, sondern im Bericht vom 4. Oktober 2010 lediglich belastungsabhängige Gefühlsstörungen am linken Bein. Später sei allerdings doch ein leichtes Taubheitsgefühl am linken Bein berichtet worden (Bericht Dr. M._ vom 19. Mai 2011). Im weiteren Verlauf seien durch die C._ am 6. September 2011 lediglich Reflexanomalien festgestellt worden, später durch den Neurologen Dr. N._ am 10. Dezember 2011 eine diffuse Sensibilitätsminderung am linken Bein mit Betonung durch eine leichte Ausfallssymptomatik S1 links, jedoch mit Besserungstendenz der sensib
len Störung S1 links bei der Nachuntersuchung vom 28. März 2012. Aktuell würden am linken Bein diffuse sensible Störungen mit strumpfförmiger Ver
tei
lung und mit einer lokalen Betonung im distalen sensiblen Wurzelbereich L5 links und dem des R. infrapatellaris links berichtet.
Die strumpfförmig verteilten sensiblen Störungen am linken Bein seien somatisch nicht zu erklären, da sie über alle Dermatom- und Nervengrenzen hinweggingen und auch nicht zentralnervös zu erklären seien
. Funktionelle Auswirkungen hätten sie und auch die in den Arealen distal L5 und R. infrapatellaris links etwas betonten sensiblen Störungen nicht, da sie nicht mit neuropathischen Schmerzen verbunden seien
. Motorische Schäden lumbaler Nervenwurzeln bestünden nicht, da alle Fuss- und Bein
mus
keln beidseits den normalen Kraftgrad M5 erreichten
. Eine somatische Ursache für die bei der Untersuchung vorgeführte Stand- und Gangunsicherheit unter erschwerten Bedingungen sei nicht festzustellen gewesen. Über eine vermehrte Sturzneigung sei bislang auch nicht berichtet worden. Die Beschwerdeführerin sei auch ohne abstützende Hilfsmittel zur Untersuchung gekommen. Es lägen keine Zeichen einer peripheren Ataxie oder einer Schädigung der Labyrinthorgane und keine Störungen der Hirnstamm- oder Kleinhirnfunktion vor. Auffällig sei nur ein Tremor beim Halten der Beine beim Beginn des Zeigeversuches gewesen. Dieser Tremor sei eher irregulär gewesen und habe intendiert gewirkt. Mit letzter Sicherheit sei aber ein positionsspezifischer Tremor, der der Gruppe der idiopathischen Tremores zugehöre, nicht auszuschliessen. Dadurch und auch im Hinblick auf die körperliche Gesamtsituation sei von Tätigkeiten mit erhöhten Anforderungen an das Gleichgesicht, insbesondere dem Ersteigen von Leitern, abzuraten. Da zeitweise eine medulläre Signalveränderung in Höhe BWK8 fest
gestellt worden sei und auch im MRI des Schädels Glioseherde vorlägen, sei nochmals mit dem aktuellen MRI des Schädels in Richtung einer Multiplen Sklerose untersucht worden, für die sich aber – entsprechend dem klinischen Untersuchungsbefund – bildmorphologisch keine Hinweise feststellen liessen, da die Glioseherde keinen entzündlichen Aspekt hätten und keine Veränderung im Verlauf zeigten (Urk. 7/105 S. 35 ff.).
Med. prakt. O._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt fest, aus psychiatrischer Sicht erscheine eine diagnostische Einordnung der bei der Beschwerdeführerin vorliegenden psychischen Störung nicht einfach. Vor dem Hintergrund der ausführlichen Exploration und Untersuchung sowie des erhobenen psychischen Befundes stelle sich dar, dass eine dysthyme depressive Störung bestehe, die jedoch deutlich larviert und überlagert sei, so dass man leicht zu der Diagnose Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion mit Übergang in eine chronisch depressive Verstimmtheit kommen könne, wie dies Dr. P._ im psychiatrischen Gutachten vom 3. September 2014 gemacht habe. Beim Studium der Aktenlage falle auf, dass bereits zuvor, aktenkundig nach dem Unfall vom 20. Juni 2005, psychiatrische Diagnosen wie etwa eine reaktive Anpas
sungsstörung in einem Arztbericht der L._ vom 31. Januar 2006 angeführt worden seien. Damals sei die Beschwerdeführerin bereits mit einem trizyklischen Antidepressivum, das leider nicht genauer benannt worden sei, behandelt worden. Es sei berichtet worden, dass eine deutliche Überforderung und Erschöpfung bestanden habe. Weiter sei in einem Arztbericht vom 12. März 2008 von Dr. Q._ die Diagnose reaktive Anpassungsstörung gestellt und be
schrieben worden, dass bereits eine psychiatrische Behandlung bestanden habe. In einem Therapiebericht vom 12. März 2008 sei die Diagnose leichte depressive Episode gestellt worden, so dass anzunehmen sei, dass schon
im Vorfeld zumin
dest „unterschwellig" depressive Symptome bestanden hätten
. Bei der genauen Exploration der Vorgeschichte stelle sich dar, dass bereits vor dem bezeichneten Zeitraum Mai 2005 zumindest depressive dysthyme Einsprengsel bestanden hätten. Diese schienen sich weiter verfestigt zu haben, so dass neben der Diagnose der
Dysthymie
auch die Diagnose einer
rezidivierenden depressiven Störung (sonstige rezidivierende depressive Störungen F33.8 ICD-10) im Sinne einer Erschöpfungsdepression
zu stellen sei. Es dürften sich neben der ausgebildeten Dysthymie, der anhaltenden affektiven Störung (Dysthymie)
immer wieder Phasen mit depressiven Einbrüchen eingestellt haben, die jedoch larviert gewesen zu sein schienen
. Daneben sei vor dem Hintergrund des persistierenden Schmerzes und den damit verbundenen Beschwerden und Einschränkungen auch an der Teilhabe, die Diagnose einer
undifferenzierten Somatisierungsstörung (F45.1 ICD-10)
zu stellen. Hier zeige sich, dass die körperlichen Beschwerden zahlreich, unterschiedlich und hartnäckig seien, aber nicht dem vollständigen und dem typischen Bild einer ausgeprägten Somatisierungsstörung entsprächen. Mit den beiden Diagnosen, insbesondere mit der Diagnosestellung einer rezidi
vierenden depressiven Störung werde über die zuvor bestehenden Diagnosen hinausgegangen. Dies erscheine jedoch aus dem beschriebenen Bild, dem erhobe
nen Befund und der Krankengeschichte ableitbar, wenngleich die Beschwerden mit einer
Verdeutlichungstendenz
psychogen, konversionsneurotisch geschildert würden und auch eine laienätiologische Deutung erfahren würden, trotz der zu erwartenden Vorkenntnisse der Beschwerdeführerin als Physiotherapeutin. Es handle sich um eine
larvierte depressive Symptomatik,
vielleicht vor dem Hinter
grund einer Alexithymie bei langjähriger Überforderung, auch wenn sich diese psychodynamisch aus der Biographie nicht sofort und ganz offensichtlich ablei
ten lasse. Die Diagnose der behandelnden Psychiaterin Dr. R._ in ihrem Befund vom 4. Juni 2000 (recte: 4. Juni 2015, Urk. 7/78) als andauernde Persön
lichkeits
veränderung mit chronischem Schmerzsyndrom F62.8 halte er für sehr unwahr
scheinlich, da die Kriterien wie Belastung mit katastrophalem Ausmass, wobei die Belastung extrem sein müsse, und die weiteren Voraussetzungen in keiner Weise erfüllt würden (Urk. 7/105 S. 37 f.).
Dr. med. S._, Facharzt für Innere Medizin FMH, hielt fest, aus inter
nistischer Sicht fänden sich ausser einer seit ca. 2011 bekannten und medika
mentös therapierten arteriellen Hypertonie keine Diagnosen und keine Funktions
ausfälle (Urk. 7/105 S. 38).
Zur Befundkonsistenz wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin gebe eine sehr aktive Behandlungsaktivität an. Auch würde sie sich bemühen, in Eigenregie ihre gesundheitliche Situation zu verbessern und nehme auch Extrabehandlungen wahr. Sie setze ihr regelmässiges Gymnastikprogramm fort, betreibe in Eigenregie Fitnessübungen und erhalte spezielle Massagearten. Dagegen zeige sich bei der Anamneseerhebung und auch im Rahmen der Untersuchung eine
erhebliche Schmerzempfindlichkeit, die in diesem Ausmass nicht nachvollzogen werden könne
. Auch die Funktionseinschränkungen, speziell in der Halswirbelsäule, seien nur zum Teil nachvollziehbar. Eine Überbewertung ihrer Schmerzsymptomatik und Funktionseinschränkung könne anhand des orthopädischen Befundes nicht ausgeschlossen werden.
Auch bestehe ein Widerspruch zur angegebenen Aktivi
tät.
Die psychiatrische Behandlung und vielfältige Therapieversuche wie die Einnahme von Analgetika, einem Antidepressivum wie auch die Durchführung schmerztherapeutischer Massnahmen, Dorntherapie, Akupunktur, verschiedener physiotherapeutischer Verfahren und einer Triggerpunktbehandlung hätten zu keiner Besserung des Zustandes geführt, so dass bei guter Mitarbeit und Moti
vation zur Wiedereingliederung von einem Scheitern gesprochen werden könne. Es bestehe auch ein sozialer Rückzug, wenn auch nicht ein völliger, sondern eine Aufgabe in bestimmten sozialen Bereichen und eine
Minderung der sozialen Kontakte
. Von Seiten der Komorbidität sei schwierig festzustellen, ob zunächst eine depressive Störung schon über Jahre larviert im Vorfeld bestanden habe oder ob die Schmerzstörung auch nochmals die depressive Verstimmung verstärkt habe. Zum heutigen Zeitpunkt bestünden die beiden Diagnosen überwiegend wahr
scheinlich parallel. Die Beschwerdeführerin
bewältige ihren Alltag alleine
, indem sie dies sich selbst einteilen könne und glaubhaft auch unter ständig bestehenden Beschwerden. Insgesamt erscheine hier glaubhaft eine
Einschrän
kung des Aktivitätsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen
gleichmässig zu bestehen. Allerdings spreche die Untersuchung der Serumkonzentrationen der von der Beschwerdeführerin angegebenen antidepressiven und analgetischen Medi
kation gegen eine regelmässige Einnahme in der von der Beschwerdeführerin angegebenen Dosierung. Dies dürfe als eine Realitätsverfälschung auf
gefasst werden und sei als Inkonsistenz zu bewerten. Hieraus müsse denn auch ein
geringer Leidensdruck
abgeleitet werden. Im Rahmen der neurologischen
Unter
suchung sei die Beschwerdedarstellung durch die Beschwerdeführerin ausse
r
ordentlich vage
und kaum zu fassen
beziehungsweise nicht in gängige medi
zinische Störmuster einzuordnen
gewesen. Es sei auch aufgefallen, dass spontan nur wenige Symptome berichtet worden seien und schlagwortartig medizinische
Diagnosen wie „Migränekopfschmerzen" oder „Nervenschmerzen" genannt worden
seien. Auffällig sei eine
inhaltliche Denkfixierung auf die Schmerzsymptomatik
gewesen, die ausserordentlich umfangreich geschildert worden sei und auf die die Beschwerdeführerin auch dann rasch gekommen sei, wenn andere Themenkom
plexe bearbeitet worden seien. Die neuroorthopädische Untersuchung sei nicht möglich gewesen, da die Beschwerdeführerin über ihren Rechtsvertreter habe mit
teilen lassen, dass die orthopädische Untersuchung zu einer gravierenden Ver
schlechterung ihres Gesundheitszustandes geführt habe, was letztlich als gravie
rende
Befundinkonsistenz gewertet werden müsse, da sich die beschriebenen Auf
fälligkeiten als maximal gesteigerte Waddellzeichen
hätten interpretieren lassen und sich somatische Ursachen der Kopfschmerzen auch beim aktuellen Schädel-MRI nicht feststellen liessen. Angaben einer Verschlechterung des Gesundheits
zu
standes durch eine klinische Untersuchung würden immer wieder bei Begut
achtungssituationen geäussert, seien jedoch im klinischen Alltag kaum je anzutreffen. Die neurologische Untersuchung habe sich weniger problematisch ge
staltet, sei aber durch
Verdeutlichungstendenzen
im Rahmen der Untersu
chungs
situation gekennzeichnet gewesen. Es hätten sich
unangemessene Schmerzbekundungen
gefunden. Zudem sei eine Rumpfunsicherheit vorgeführt worden, wobei sich die Beschwerdeführerin selbst bei der Prüfung des Fersen- und Zehengangs an der Untersuchungsliege habe abstützen müssen, obwohl sie im Alltag normal gehe und auch keine Hilfsmittel wie Gehstützen verwenden müsse. Sie könne sogar zu Fuss kleinere Einkäufe erledigen mittels Einkaufs
wagen oder Rucksack zur Gewichtsentlastung. Eine wesentliche Sturzneigung komme im Alltag nicht vor. Insgesamt falle ein
Bemühen in der Darstellung körperlicher Defizite auf, die sich so aber nicht objektivieren liessen.
Von der Ausprägung her handle es sich nicht nur um ein leicht hinweisend-verdeut
lichendes Verhalten, sondern doch um
Aggravation.
Inkonsistenzen fielen auch bei der Labordiagnostik auf. Die
Wirkspiegel der zur Schmerztherapie rezepti
erten M
edikamente
Duloxetin, Paracetamol, Ibuprofen und Oxycodon hätten trotz Angabe einer Zunahme der Schmerzsymptomatik
unterhalb des untersten Wirk
spiegels
gelegen (Urk. 7/105 S. 38).
In Bezug auf die interdisziplinäre Beurteilung der Arbeitsfähigkeit wurde ausge
führt, die Beschwerdeführerin habe den Beruf einer Physiotherapeutin sowie Hörgeräte-Akustikerin erlernt und zuletzt eine Bürotätigkeit ausgeübt. Anhand des orthopädischen Befundes sei die Tätigkeit als Physiotherapeutin, die zu einer teilweise starken Belastung der Wirbelsäule führen könne, nicht mehr möglich. Auch die Tätigkeit als Aussendienstmitarbeiterin, bei der sie sehr viel mit dem PKW unterwegs gewesen sei, könne nicht mehr in vollem Masse ausgeführt werden. Eine Bürotätigkeit, die nur im Sitzen ausgeführt werde, sei ebenfalls als problematisch anzusehen. Sie komme aber am ehesten ihren gesundheitlichen Einschränkungen entgegen und dürfte im Wechsel zwischen Gehen, Sitzen, Stehen weiterhin möglich sein, zumal bei dieser Tätigkeit keine schweren Gegenstände gehoben und getragen werden müssten. Eine Bürotätigkeit erlaube auch Erholungs- und Belastungsphasen, die wegen der deutlichen degenerativen Veränderungen zugestanden werden müssten.
In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Büroassistentin
sei eine teilweise Arbeitsfähigkeit möglich. Die Tätigkeit ent
spreche schon teilweise einer Verweistätigkeit. Als Büroassistentin sei, wie bereits im letzten orthopädischen Gutachten festgehalten, eine 70%
ige Arbeitsfähigkeit
mit einer ganztägigen Arbeitspräsenz und einer um 30 % reduzierten Leistungs
fähigkeit zumutbar. In einer
gut angepassten Verweistätigkeit
bestehe eine 90%
ige Arbeitsfähigkeit
mit ganztägiger Arbeitspräsenz und einer um 10 % redu
zierten Leistungsfähigkeit mit Einschluss von kleineren Erholungs- und Gym
nastik
phasen in dieser Tätigkeit. Im Rahmen dieser Beschäftigung sollten die im Fähigkeitsprofil beschriebenen Einschränkungen berücksichtigt werden. Aus neu
ro
logischer Sicht ergäben sich keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auf
grund der Diagnosen. Auch aus internistischer Sicht lägen keine Befunde bzw. Diagnosen mit versicherungsmedizinischer Relevanz für die Arbeitsfähigkeit vor (Urk. 7/105 S. 39 ff.).
Die Beschwerdeführerin sei in der Lage, leichte Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Gewichten bis zu 10 kg in rückenschulgerechter Haltung, in gut temperierten Räumen, im Wechsel zwischen Gehen, Sitzen und Stehen ohne Zeitdruck und mit Erholungsphasen für Gymnastik und Entspannung zu verrichten. Vermieden werden sollten mittelschwere und schwere Tätigkeiten, das Heben und Tragen
von Gewichten über 10 kg ausserhalb des Körperlotes, ständige Zwangshal
tungen
, häufige Vibrationen sowie ruckartige plötzliche Bewegungen, verstärktes Rumpf
beugen und –drehen, Überstreckungen sowie Kälte- und Nässeexposition und Zugluft. Ausserdem sollten verstärkte Überkopfarbeiten und vermehrtes Besteigen von Leitern und Treppen nicht zugemutet werden. Insgesamt sollten nur Arbeiten ohne wesentliche Stressoren, nur mit eingeschränktem Publikumsverkehr, ohne Druck und ohne besondere Anforderung an die Flexibilität und das Umstel
lungs
vermögen ausgeführt werden. Die Beschwerdeführerin sollte sich ihr Arbeits
tempo bzw. ihren Arbeitsrhythmus selbst einteilen können und ein über das betriebliche Mass hinausgehendes Einlegen von Pausen sollte möglich sein. Überwachungstätigkeiten auch für Dritte sowie Schichtarbeit oder Nachtarbeit könne die Versicherte nicht mehr ausführen. Der Arbeitsrhythmus dürfe auch nicht von Maschinen vorgegeben sein. Die frühere Tätigkeit als Physiotherapeutin sei aufgrund der verminderten Rückenbelastbarkeit nicht mehr möglich. Hin
sichtlich der Tätigkeit als Hörgeräte-Akustikerin und als Büroassistentin ergäben die objektiven Befunde im Konsens
auf orthopädischem und psychiatrischem Fachgebiet eine integrale Arbeitsfähigkeit von 70 %.
In einer angepassten Ver
weistätigkeit werde der objektive Befund durch das psychiatrische Fachgebiet dominiert mit einer integralen Arbeitsfähigkeit von 70 % seit Januar 2014. In dieser Beurteilung sei die geringe Minderung der Arbeitsfähigkeit um 10 % auf orthopädischem Gebiet mit integriert (Art. 7/105 S. 43 f.).
Hinsichtlich der retrospektiven Bewertung der Arbeitsfähigkeit wurde festge
hal
ten, auf orthopädischem Gebiet habe aufgrund der Befunde wegen der operativen
Konsequenz einschliesslich des Muskelfaserrisses am 13. Mai 2011 vom 17. August
2010 bis 30. Juni 2011 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und einer Verweistätigkeit bestanden. Ebenso habe aufgrund des zweiten opera
tiven Eingriffes vom 18. Juni 2013 bis 31. Dezember 2013 eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit vorgelegen. Aus neurologischer Sicht ergäben sich auch retrospektiv keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit mit Ausnahme des Zeitraumes nach HWS-Distorsion ab dem 20. Mai 2005 maximal für die Dauer eines halben Jahres mit einer Arbeitsfähigkeit von zunächst 0 % langsam ansteigend auf 100 %. Eine kurze Arbeitsunfähigkeit habe in jeglicher Tätigkeit auch nach der Myelographie vom 29. November 2011 wegen Auftretens eines Postmyelographiesyndroms bezieh
ungsweise Liquorunterdrucksyndroms bestanden. Hierfür könne ein Zeit
raum von maximal 14 Tagen kalkuliert werden. Auf psychiatrischem Fachgebiet sei der Aktenlage nicht klar zu entnehmen, zu welchem Zeitpunkt und mit welcher Diagnose die Beschwerdeführerin arbeitsunfähig gewesen sei. Es sei
anzu
nehmen, dass im Verlauf der Krankengeschichte Einbrüche bestanden hätten
, so dass zeitweise eine (Teil-)Ar
beitsunfähigkeit bestanden habe. Aus psychia
trischer Sicht sei anzunehmen, dass tatsächlich ab 2009 eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit, aber auch der zeitlichen Präsenz, bestanden habe. Ab April 2014, mit der Aufgabe der letzten ausgeübten Tätigkeit, hätten wohl rezidivierend Arbeitsunfähigkeitszeiten bestanden, die sich im Einzelnen nicht mehr darstellen liessen (Urk. 7/105 S. 44).
4.2.3
Dr. med. T._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt in ihrer Stellungnahme zum psychiatrischen Gutachten vom 30. Mai 2016 fest, Dr. O._ stelle die von ihr gestellte Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsstörung F62.8 in Frage. In der Definition des ICD-10 werde nicht erwähnt, dass die Belastung von katastrophalem Ausmass sein müsse. Es sei bekannt, dass die vorbestehende Persönlichkeitsstruktur bestimmend sei, wie traumatisierend Ereignisse erfahren und verarbeitet würden. Dies gelte auch bei der Verarbeitung und dem Umgang mit chronischen Schmerzen. Die jahrelangen Schmerzen, welche die Beschwerdeführerin mit ausgeprägter Willensanstrengung zu kompensieren versucht habe, führten zur beschriebenen Persönlichkeits
ände
rung. Das Leiden der Beschwerdeführerin sei offensichtlich und es sei unvorstell
bar, dass sie 70 % arbeitsfähig sei. Aufgrund der psychiatrischen Diagnose und der Befunde, welche eine andauernde Veränderung in der Wahrnehmung, im Denken und Verhalten bestätigten, betrage die Arbeitsunfähigkeit 70 % in ange
passter Tätigkeit (Urk. 7/110).
4.2.4
Dr.
med.
M._
, Fachärztin für Innere Medizin FMH, hielt in ihrem Bericht vom 7. Juli 2016 zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin fest, die Beschwerdeführerin habe trotz allen Operationen immer noch subjektive Schmerzen im Rücken, diffuse muskuläre Schmerzen und Gelenkschmerzen. Die Schmerzen seien kompatibel mit den chirurgischen Eingriffen und aufgrund dessen sei sie weiterhin arbeitsunfähig in angestammter sowie auch in ange
passter Tätigkeit. Der aktuelle klinische Zustand zeige, dass sie nicht länger als 15 Minuten sitzen oder stehen könne. Sie müsse immer wieder die Position wechseln (Urk. 7/111).
4.2.5
Am 21. Juli 2016 wurde ein CT der Lendenwirbelsäule durchgeführt. Dieses ergab intaktes Osteosynthesematerial, eine regelrechte anatomische Lage der Pedikel
schrauben, eine deutliche Saumbildung um die Schrauben in L5 beidseits, ver
dächtig auf eine Schraubenlockerung, kein Anhalt für eine Nervenwurzel
kom
pression intraforaminal, rezessal oder intraspinal (Urk. 7/118).
4.2.6
Am 20. September 2016 erfolgte bei Schraubenlockerung L5 mit bewegungsab
hängigen Lumbalgien eine Osteosynthesematerialentfernung lumbal und eine Stabilitätsprüfung in der D._ (Urk. 3/5a).
4.2.7
Im Bericht von Dr. med. U._, Rheumatologie FMH, Physikalische Medizin FMH, vom 10. November 2017 wurde die Diagnose Systemischer Lupus erythematodes ED 2017 gestellt (Urk. 13).
5.
5.1
Entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung vermag das polydiszip
linäre Medas-Gutachten vom
30. Mai 2016
zu überzeugen. Es erfüllt die recht
sprechungsgemäss
erforderlichen Kriterien für beweiskräftige ärztliche Entschei
dungs
grundlagen (vgl. E.
1.5). Es ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf
fachärztli
chen Untersuchungen
durch
die Gutachter
und
wurde in Kenntnis der relevanten Vorakten abgegeben. Es würdigt die vorhandenen Arztberichte sorgfältig, berücksichtigt die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und setzt sich mit diesen hinreichend auseinander. Die Darlegung der medizini
schen
Zusammenhänge
ist einleuchtend und die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nachvollziehbar und begründet
.
Das Medas-Gutachten wurde am 30. Mai 2016 von allen Teilgutachtern unter
zeichnet (Urk. 7/105 S. 3). Es ist nicht ersichtlich, inwiefern ein formeller Mangel darin bestehen soll, dass die einzelnen fachärztlichen Einschätzungen nicht nochmals separat unterzeichnet wurden, wie dies die Beschwerdeführerin geltend macht (Urk.1 S. 5). Die Untersuchungen in den einzelnen Fachbereichen, auf welche sich das Gutachten bezieht, werden auf der den Unterschriften voran
gehenden Seite erwähnt und es wird ausdrücklich festgehalten, dass das Gutach
ten nach einem Konsensgespräch erstellt worden ist (Urk. 7/105 S. 2). Es steht somit fest, dass die Beurteilung von allen Teilgutachtern geteilt wird.
5.2
In somatischer Hinsicht geht aus dem Gutachten hervor, dass
erhebliche dege
ne
rative Veränderungen im Bereich der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule bestehen.
Die Segmente L2-L5 seien versteift. Die Spondylodese sei knöchern
konsolidiert. Es bestünden deutliche Funktionseinschränkungen der Lenden
wirbe
l
säule. Radiologisch zeigten sich Hinweise auf mögliche Affektionen einiger Nervenwurzeln in der Hals- wie in der Lendenwirbelsäule (Urk. 7/105 S. 34 f.). Die von der Beschwerdeführerin angegebenen Rückenschmerzen und sensomoto-rischen Störungen im Bereich der Beine beruhten auf einer LWS-Degeneration, die bildmorphologisch gesichert und zwei Mal operativ behandelt worden sei. Die von der Beschwerdeführerin berichteten strumpfförmig verteilten sensiblen Stö
rungen am linken Bein seien somatisch nicht zu erklären, da sie über alle Dermatom- und Nervengrenzen hinweggingen und auch nicht zentralnervös zu erklären seien. Funktionelle Auswirkungen hätten sie und auch die in den Arealen distal L5 und R. infrapatellaris links etwas betonten sensiblen Störungen nicht,
da sie nicht mit neuropathischen Schmerzen verbunden seien. Motorische Sc
häden lumbaler Nervenwurzeln bestünden nicht, da alle Fuss- und Beinmuskeln beidseits den normalen Kraftgrad erreichten. Die von der Beschwerdeführerin angegebene Schmerzintensität könne aufgrund von Befundinkonsistenzen nicht linear übernommen werden (Urk. 7/105 S. 36). Soweit die Beschwerdeführerin Inkonsistenzen bestreitet, ist darauf hinzuweisen, dass trotz der subjektiv als häufig sehr stark berichteten Schmerzen die Wirkspiegel von Duloxetin, Oxyco-don, Paracetamol und Ibuprofen im Zeitpunkt der Begutachtung unterhalb des untersten Wirkbereiches gelegen haben. In
der Untersuchungssituation
sind zudem
Verdeutlichungstendenzen aufgefallen
. So wiesen die Gutachter auf
unan
-
gemessene Schmerzbekundungen
, ein
Bemühen in der Da
rstellung körperlicher Defizite,
die sich nicht objektivieren
lassen
und
maximal gesteigerte Waddell
zeichen hin (Urk. 7/105 S. 38 f.).
Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Medas F._ missachte den MR-Befund vom 15. April 2015 (Urk. 1 S. 13). Im Gutachten wird diesbezüglich aus
geführt, im
MRI der gesamten Wirbelsäule vom 15. April 2015 zeige sich eine leichte Progression mit nunmehr auch degenerativen Veränderungen HWK2/3, HWK3/4, HWK4/5 und HWK5/6 sowie HWK6/
7.
Denkbar sei eine Kompro
mit
tierung von Nervenwurzeln für C4 links, C5 rechts und C6 beidseits, wobei
sich
klinisch-neurologisch kein
e
Zeichen der Kompromittierung dieser zervikalen Nervenwurzeln zeigten.
Die Beschwerdeführerin gebe nämlich weder typische radikuläre Schmerzen an den Armen noch sensible und motorische Ausfälle an (Urk. 7/105 S. 35). Inwiefern diese Beurteilung tendenziös sein soll, ist nicht nachvollziehbar. Auch kann dem neurologischen Experten nicht unterstellt werden, er würde Befunde unterschlagen, wenn er zum Schluss gelangt, dass sich gewisse bildgebend erhobene Befunde klinisch-neurologisch nicht auswirken.
Auch die weiteren im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingereichten Berichte, soweit sie sich auf den Sachverhalt vor der angefochtenen Verfügung beziehen, vermögen die Beurteilung der Gutachter nicht zu entkräften. So begründet Dr. M._ in ihrem Bericht vom 7. Juli 2016 die attestierte Arbeitsunfähigkeit lediglich mit den subjektiven Schmerzangaben der Beschwerdeführerin (Urk. 7/111). Auch die von Dr. V._ am 10. November 2017 gestellte Diagnose Systemischer Lupus erythematodes ändert an der Einschätzung der Arbeitsfähig
keit nichts, zumal gemäss Dr. V._ im Zeitpunkt der Diagnosestellung eine niedrige Aktivität der Erkrankung bestand und die eingeleitete medikamentöse Behandlung bereits zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden führte (vgl. Urk. 13). Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wurde von Dr. V._ nicht postuliert (Urk. 13). Im Übrigen war die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Begutachtung nicht in rheumatologischer Behandlung und machte auch keine
Beschwerden geltend, die eine rheumatologische Abklärung als notwendig er
schei
nen liessen. Entsprechend bestand – entgegen der Auffassung der Beschwer
de
führerin (vgl. Urk. 13) - auch kein Anlass für eine rheumatologische Begutachtung.
Was das Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin in physischer Hinsicht anbe
langt, legten die Gutachter einleuchtend dar, in einer gut angepassten Tätigkeit bestehe eine weitgehende Arbeitsfähigkeit, wobei Möglichkeiten für kurze Erho
lungsphasen gegeben werden sollten. Es ergebe sich für eine Verweistätigkeit eine 90%ige Arbeitsfähigkeit mit einer ganztägigen Arbeitspräsenz und mit einer um 10 % reduzierten Leistungsfähigkeit (Urk. 7/105 S. 31).
5.3
5.3.1
Aus psychiatrischer Sicht geht aus dem Gutachten hervor, dass die Beschwerde
führerin an einer Dysthymie, einer rezidivierenden depressiven Störung im Sinne einer Erschöpfungsdepression sowie einer undifferenzierten Somatisierungsstö
rung leidet. In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit hält der Gutachter fest, die Be
schwerdeführerin sei auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur noch einge
schränkt arbeitsfähig. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Büroassistentin dürfe als ange
passte Tätigkeit betrachtet werden. Insgesamt sollten nur Arbeiten ohne wesent-liche Stressoren, nur mit eingeschränktem Publikumsverkehr, ohne Druck und ohne besondere Anforderung an die Flexibilität und das Umstellungsvermögen ausgeführt werden. Die Beschwerdeführerin sollte ihr Arbeitstempo und ihren Arbeitsrhythmus selbst einteilen können und ein über das betriebliche Mass hinausgehendes Einlegen von Pausen sollte möglich sein. Überwachungstätig-keiten auch für Dritte sowie Schichtarbeit oder Nacharbeit könne sie nicht mehr ausführen. Der Arbeitsrhythmus dürfe auch nicht von Maschinen vorgegeben sein. Der Gutachter kommt zum Schluss, dass in der angestammten sowie in einer angepassten Tätigkeit – in Übereinstimmung mit dem Gutachten vom 4. Novem
ber 2014 - eine Arbeitsfähigkeit von 70 % besteht (Urk. 7/105 S. 57 f.). Aus interdisziplinärer Sicht ergäben die objektiven Befunde auf orthopädischem und psychiatrischem Fachgebiet hinsichtlich der Tätigkeiten als Hörgeräte-Akusti
kerin und als Büroassistentin eine integrale Arbeitsfähigkeit von 70 % (Urk. 7/105
S. 43).
Zur Divergenz der Beurteilung von Gutachter O._ einerseits und der behandelnden Psychiaterin Dr. R._ anderseits ist vorab festzuhalten, dass eine psychiatrische Exploration von der Natur der Sache her nicht ermessensfrei erfolgen kann. Sie eröffnet dem begutachtenden Psychiater daher praktisch immer einen gewissen Spielraum, innerhalb dessen verschiedene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respektieren sind, sofern der Experte lege artis vorgegangen ist. Daher und unter Beachtung der Divergenz von medizinischem Behandlungs- und Abklärungsauftrag kann es nicht angehen, eine medizinische Administrativ- oder Gerichtsexpertise stets dann in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte nachher zu unterschiedlichen Einschätzungen gelangen oder an vorgängig geäusserten abweichenden Auffassungen festhalten. Anders verhält es sich hingegen, wenn die behandelnden Ärzte objektiv feststellbare Gesichts
punkte vorbringen, welche im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung uner
kannt geblieben und die geeignet sind, zu einer abweichenden Beurteilung zu führen (Urteil des Bundesgerichts 8C_694/2008 vom 5. März 2009 E. 5.1 mit Hin
weis). Solche ergeben sich aus den Berichten von Dr. R._ indessen nicht. In Bezug auf die von Dr. R._ gestellte Diagnose einer andauernden Persönlich
keitsänderung (ICD 10 F62.8) führt der psychiatrische Gutachter aus, dass er diese für sehr unwahrscheinlich halte, da die Kriterien wie Belastung mit katastro
phalem Ausmass, wobei die Belastung extrem sein müsse, und die weiteren Voraussetzungen in keiner Weise erfüllt seien (Urk. 7/107 S. 38). Die Beschwerde
führerin bringt diesbezüglich vor, dies treffe für F62.0, nicht aber für F62.8 zu (Urk. 1 S. 16). Der Einleitung zu F62 ist zu entnehmen, dass es sich um Per
sön
lichkeits- und Verhaltensstörungen handelt, die sich bei Personen ohne vor
be
stehende Persönlichkeitsstörung nach katastrophaler oder extrem anhaltender Belastung entwickelt haben oder nach schwerer psychiatrischer Krankheit (Dilling/Mombour/Schmidt[Hrsg.],
Internationale Klassifikation psychischer Stö
rungen, ICD-10,
Kapitel V (F), 10. Auflage 2015
,
S. 285). Insofern ist mit dem Gut
achter O._ sowie dem Vorgutachter Dr. P._ davon auszugehen, dass diese Voraussetzung für sämtliche Störungen, die unter F62 fallen, gegeben sein muss. Ausserdem ist fraglich, ob die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind. Im Hinblick auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist das Vorliegen dieser Diagnose jedoch ohnehin nicht entscheidend, sondern es stellt sich vielmehr die Frage, ob eine ressourcenhemmende Persönlichkeitsstruktur vorliegt, was auch von Dr. R._ nicht beschrieben wird. Ihre Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit begründet sie denn auch zum Teil mit somatischen Beschwerden und stützt sie im Übrigen vorwiegend auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin (Urk. 7/78, Urk. 7/84 und Urk. 7/110). Mit der Argumentation des Gutachters setzt sie sich nicht auseinander, sondern bestreitet lediglich pauschal dessen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit. Damit vermag sie das Gutachten nicht in Frage zu stellen.
5.3.2
Gemäss BGE 143 V 418 sind grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen (E. 7.2; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.1).
Entscheidend ist dabei, unabhängig von der diag
nostischen Einordnung des Leidens, ob es gelingt, auf objektivierter Beurtei
lungs
grundlage den Beweis einer rechtlich relevanten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu erbringen, wobei die versicherte Person die materielle Beweislast zu tragen hat (BGE 143 V 409 E. 4.5.2 unter Hinweis auf BGE
141 V 281 E. 3.7.2
; vgl.
BGE 144 V 50 E. 4.3
).
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im
Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V
281
)
hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):
-
Kategorie „funktioneller Schweregrad" (E. 4.3)
-
Komplex „Gesundheitsschädigung" (E. 4.3.1)
-
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
-
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
-
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
-
Komplex „Persönlichkeit" (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
-
Komplex „Sozialer Kontext" (E. 4.3.3)
-
Kategorie „Konsistenz" (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
-
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
-
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
Beweisrechtlich
entscheidend
ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2
017 vom 15. März 2018 E. 7.4).
Die medizinischen Akten, insbesondere die Expertise vom
30. Mai 2016
, erlauben eine schlüssige Beurteilung gestützt auf die massgebenden Standardindikatoren. Eine Ergänzung des medizinischen Sachverhalts erübrigt sich daher.
5.3.3
Der Gutachter beschreibt eine dysthyme depressive Störung bei langjähriger Überforderung, die deutlich larviert und überlagert ist, sowie eine
undifferenzierte Somatisierungsstörung
.
Eine schwere Ausprägung der Störung
en
liegt somit nicht vor.
Weitere wichtige Indikatoren für die Ermittlung der Schwere eines Gesundheits
schadens sind Verlauf und Ausgang von durchgeführten Therapien. Scheitern lege artis und mit optimaler Kooperation durchgeführte Therapien, deutet dies auf eine negative Prognose hin
(vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.1.2).
Der Gutachter geht aufgrund der vielfältigen Therapieversuche bei guter Mitarbeit von einem Scheitern aus (Urk. 7/105 S. 28). Die Beschwerdeführerin hat zwar die notwen
digen Therapien wahrgenommen, die von ihr angegebene antidepressive und anal
getische Medikation hat sie jedoch nicht regelmässig oder nicht in der ange
gebenen Dosierung eingenommen (vgl. Urk. 7/105 S. 55). Eine Überbetonung, eine Aggravationstendenz und Hinweise auf eine Realitätsverfälschung beein
trächtigten zudem die Therapieadhärenz (Urk. 7/105 S. 48). Unter diesen Um
ständen kann nicht von einer Therapieresistenz ausgegangen werden.
Hinsichtlich der Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen und sonstigen Bezüge
der psychischen Störung zu sämtlichen begleitenden krankheitswertigen Störungen
(Indikator „Komorbiditäten“) ist festzuhalten, dass Störungen unab
hängig von ihrer Diagnose bereits dann als rechtlich bedeutsame Komorbidität in Betracht fallen, wenn ihnen im konkreten Fall ressourcenhemmende Wirkung beizumessen ist (
BGE 143 V 418 E.
8.1).
Der Gutachter geht davon aus, dass die Diagnose einer depressiven Störung und diejenige einer Schmerzstörung parallel bestehen (Urk. 7/105 S. 38). Neben den psychiatrischen Diagnosen ist den somatischen, die immerhin eine Arbeitsunfähigkeit von 10 % bewirken, Rechnung zu tragen. Der Gutachter weist darauf hin, dass die Überbetonung und die Aggravations-tendenzen, die sich auch in der psychiatrischen Diagnose einer undifferenzierten Somatisierungsstörung widerspiegeln, die orthopädischen Gesundheitsprobleme ungünstig beeinflussen und negative Auswirkungen in alle Lebensbereiche haben und die Ressourcen und Fähigkeiten begrenzen (Urk. 7/105 S. 47).
Es
bestehen keine Hinweise auf strukturelle Defizite im Sinne einer Persönlich
keits
störung (Komplex „
Per
sönlichkeit", vgl. BGE 141 V 281
E. 4.3.2).
Der Gut
achter erwähnt lediglich eine primär dysthym strukturierte Persönlichkeit, ohne diese bereits als Persönlichkeitsakzentuierung zu werten (Urk. 7/105 S. 54). Als
ressourcenhemmender Faktor fällt diese nicht stark ins Gewicht.
Ein sozialer Rückzug ist
zwar vorhanden, jedoch nicht ein völliger, sondern nur in bestimmten sozialen Bereichen sowie eine Minderung der sozialen Kontakte (Urk. 7/105 S. 56). die Beschwerdeführerin hat aber guten Kontakt zu ihren Eltern und Geschwistern sowie zu Freunden, Kollegen und in der Nachbarschaft (Urk. 7/105 S. 46 und S. 62).
Damit enthält der soziale Lebenskontext (Komplex
„
sozialer Kontext
“
; vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3)
durchaus Ressourcen
,
auf die die Beschwerdeführerin zurückgreifen kann
.
Gemäss dem Gutachten besteht eine
gleichmässige
Einschränkung des Aktivitäts
niveaus in allen ve
rgleichbaren Lebensbereichen (Urk. 7/105 S. 38).
Es sind aller
dings noch Aktivitäten vorhanden. So erledigt die Beschwerdeführerin Haushalts
ar
beiten, geht einkaufen, nimmt Termine wahr und besucht ihre Eltern, Geschwis
ter und Freunde (Urk. 7/105 S. 53 und S. 62). Der Antrieb ist nicht reduziert und die Motivation ist vorhanden (Urk. 7/105 S. 54).
Es wird auf eine
Überbewertung der Schmerzsymptomatik und einen
Widerspruch zur angegebenen Aktivität
hingewiesen. Zudem sprechen die
Ergebnisse der Laboruntersuchung im Zeitpunkt
der Begutachtung gegen eine regelmässige Einnahme der angegebenen antide-pressiven und analgetischen Medikation. Dies sei als Realitätsverfälschung aufzu
fassen und als Inkonsistenz zu bewerten. Hieraus müsse ein geringer Leidens
druck abgeleitet werden (Urk. 7/105 S. 38).
5.3.4
Unter Berücksichtigung der massgebenden Standardindikatoren ist lediglich von leichten funktionellen Einschränkungen auszugehen und die gutachterliche Ein
schätzung einer Restarbeitsfähigkeit von 70 % vermag zu überzeugen.
5.4
Gestützt auf das polydsiziplinäre Gutachten vom 30. Mai 2016 ist somit mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwerde
führerin als Hörgeräte-Akustikerin und als Büroassistentin zu 70 % arbeitsfähig ist (vgl. Urk. 7/105 S. 43).
6.
6.1
Was den umstrittenen Zeitpunkt des
Eintritts
des Gesundheitsschadens betrifft
,
ist ebenfalls auf das
polydisziplinäre Gutachten vom 30. Mai 2016
abzustellen, wonach die Arbeitsunfähigkeit von insgesamt
30 % seit 2014 besteht (Urk. 7/105 S. 44
).
Unter Berücksichtigung des E._-Gutachtens vom 4. November 2014 ist eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % bereits seit 2011 ausgewiesen (
Urk. 7/47 S. 38)
.
Auch wenn es sich dabei um rückblickende Beurteilung
en
handelt, so wurde
n
sie doch anamnestisch
sorgfältig begründet und stimmen
mit den
vorhandenen
medi
zinischen Akten
überein.
Die vorübergehenden Arbeitsunfähigkeiten auf orthopädischem Gebiet infolge Muskelfaserriss und postoperativer Rehabilitation (17. August 2010 bis 30. Juni 2011 und 18. Juni 2013 bis 31. Dezember 2013; Urk. 7/105 S. 44) vermögen am Zeitpunkt des Eintritts des Gesundheitsschadens nichts zu ändern,
da
sie die
für die Begründung
eines
Anspruches erforderliche Art und Schwere
nicht erreichen. Dasselbe gilt für die Arbeitsunfähigkeit aus neurologischer Sicht nach dem Unfall vom 20. Mai 2005, welche für
maximal ein halbes Jahr bestand (Urk. 7/105 S. 44).
Aus psychiatrischer Sicht wurde im Gut
achten vom 4. November 2014 ab Oktober 2011 eine Arbeitsfähigkeit von 70 % attestiert (Urk. 7/47 S. 38). Ob davor längerdauernde Arbeitsunfähigkeiten be
stan
den haben, und wenn ja aufgrund welcher psychischer Beeinträchtigungen,
in welchem Umfang und wie lange, konnte der psychiatrische Gutachter
O._
retrospektiv aufgrund der Aktenlage nicht beurteilen (Urk. 7/105 S. 57). Die Ver
mutung, dass bereits früher zumindest unterschwellig depressive Symptome be
stan
den hätten (Urk. 7/105 S. 37), rechtfertigt die Annahme einer Arbeitsun
fähigkeit nicht. Somit sind vor 2011 anspruchsbegründende Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt. Der Ein
wand der Beschwerdeführerin, dass sie sich bereits 1998 bei der Invalidenver
sicherung angemeldet habe und diese in ihrer Verfügung vom 18. Mai 1999 festgehalten habe, dass eine gewisse Behinderung vorliege (Urk. 1 S. 6), ändert daran nichts, zumal diese Verfügung einen Leistungsanspruch verneinte und unangefochten in Rechtskraft erwuchs. Eine psychische Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurde im Rahmen des damaligen Verfahrens bei der IV-Stelle weder geltend gemacht noch abgeklärt.
Damit
erweist es sich als unmög
lich, den Sachverhalt diesbezüglich retrospektiv zu ermitteln. Die Folgen der Beweis
losigkeit hat die Beschwerdeführerin zu tragen.
6.2
Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie habe ihre Firma 2007 aus gesundheit
lichen Gründen verkauft (Urk. 1 S. 8). Anlässlich des Gesprächs bei der IV-Stelle vom 4. Oktober 2011 gab sie jedoch an, sie habe sich bereits vor Eintritt des Gesundheitsschadens neu orientieren wollen (Urk. 7/11 S. 3). Im Übrigen ist der Verkauf der Firma auch angesichts der Marktmacht der Z._ nachvoll
ziehbar. Dass die Beschwerdeführerin vor dem Verkauf der Firma in ihrer Arbeits
fähigkeit erheblich und andauernd eingeschränkt gewesen wäre, erscheint auch deshalb nicht plausibel, da das Einkommen gemäss IK-Auszug in etwa gleichblieb oder sogar anstieg, ohne dass sie geltend machen würde, sie hätte jemanden angestellt. Nach dem Gesagten, ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall noch Inhaberin der Einzelfirma Y._ wäre. Es ist somit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin nicht das als selbständig Erwerbstätige, sondern das zuletzt als Angestellte erzielte Erwerbseinkommen beim Einkommensvergleich berücksichtigte.
6.3.
Da die Beschwerdeführerin sowohl in ihrer angestammten Tätigkeit als Hörge
räte-Akustikerin wie auch in ihrer bisherigen Tätigkeit als Büroassistentin 70 % arbeitsfähig ist,
entspricht der Invaliditätsgrad
dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Der von der Beschwerdegegnerin ermittelte Invaliditätsgrad von 30 % erweist sich somit als korrekt.
Demzufolge hat die Beschwerdegegnerin einen Renten
anspruch der Beschwerdeführerin zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
7.
Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 900.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG).