# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 41365b59-404f-4741-839c-e3c768b39557
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2015
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
Dr.
med.
X._
, geboren 1970, erlitt am 6. August 1993 einen Unfall;
der zuständige Unfallversicherer (heute:
Axa
) sprach ihr
mit
Verfügung vom 4. April 2000 eine Integritätsentschädigung von 30
%
und eine Invalidenrente von 10
%
von April
1997
bis Dezember 2000 und von 5
%
ab Januar 2001 zu
(
Urk.
15/1)
.
1.2
Am 19. November 2004 wurde die Versicherte als Fussgängerin von einem
Mo
torrad (
Urk.
12/1
Ziff.
6) /
Motorfahrrad (
Urk.
12/P
1 S. 4 unten
)
/
Moped (
Urk.
12/M2 S. 1 Mitte) angefahren.
Die
Axa
stellte mit Verfügung vom 19. März 2012 die bis anhin erbrachten Leis
tungen per Ende 2011 ein (
Urk.
12/183). Der zuständige Krankenversicherer zog seine dagegen vorsorglich erhobene Einsprache wieder zurück (
Urk.
12/187,
Urk.
12/197). Die Versicherte erhob am 26. März 2012 Einsprache (
Urk.
12/191).
1.3
Am
2.
Februar 2010 zog sich die Versicherte bei einem Sturz eine
Humerusfrak
tur
rechts zu (
Urk.
11/6).
Die
Axa
stellte mit Verfügung vom 13. November 2012 die bis dahin erbrachten Leistungen per Ende November 2012 ein und sprach der Versicherten
ab 1. De
zember 2012
eine Invalidenrente von 30
%
zu (
Urk.
11/A160).
Dagegen erhob die Versicherte am 5. Dezember 2012 Einsprache (
Urk.
11/A161).
1.4
Die
Axa
wies die beiden Einsprachen mit
Einspracheentscheid
vom 26. Septem
ber 2013 ab (
Urk.
12/A220 =
Urk.
2).
2.
Die Versicherte erhob am 25. Oktober 2013 Beschwerde gegen den
Ein
-
spracheent
scheid
vom 26. September 2013 (
Urk.
2) und beantragte, es sei ihr eine Invalidenrente von mindestens 95
%
ab Dezember 2012 und eine
Integri
tätsentschädigung
von mindestens 30
%
zuzusprechen (
Urk.
1 S.
2 Mitte
Ziff.
1 und 2
).
Die
Axa
beantragte mit Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2014 (
Urk.
10) die Abweisung der Beschwerde.
Am 26. August 2014 erstattete die Beschwerdeführerin eine Replik (
Urk.
14)
. A
m 1. Dezember 2014
erstattete
die Beschwerdegegnerin eine Duplik (
Urk.
20), was der Beschwerdeführerin am
2.
Dezember 2014 zur
Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
22
).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss
dem Bundesgesetz
über die Unfallversicherung (UVG)
setzt zunächst voraus, dass zwischen dem
Unfaller
eignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetre
tene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie
hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereig
nis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1
.2
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1
.3
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Un
fall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Be
einträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zu
rückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesge
richts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie
für psychische Stö
rungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- bezie
hungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adä
quate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträch
tigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne
weiteres
zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne
weiteres
zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittle
ren Bereichs weitere Krite
rien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig da
von, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des
Un
falls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
erhebliche Beschwerden;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bun
desgericht in seiner Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des ad
ä
quaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychi
schen Fehl
entwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzie
rung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwer
den medizinisch eher als orga
nischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341
S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/
aa
und 367 E. 6a).
1
.4
Hat die versicherte Person mehrere Unfälle mit Schleudertrauma der HWS oder gleichgestellter Verletzung erlitten, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs
grundsätzlich für jeden Unfall gesondert zu beurteilen. Einer nachgewiesener
massen durch einen früheren Unfall verursachten erheblichen Vorschädigung der HWS kann zwar im Rahmen der Prüfung der Adäquanzkriterien Rechnung getragen werden (vgl. SVR 2007 UV Nr. 1
=
U 39/04 E. 3.3.2; Urteil
des Bun
desgerichts
8C_593/2012 vom 19. Deze
mber 2012 E. 2.4.1
), nicht aber bei der Beurteilung der Unfallschwere. Letztere bestimmt sich nach Massgabe des au
genfälligen Geschehensablaufs mit den sich dabei entwickelnden Kräften beim konkret zur Diskussion stehenden Unfall. Begleitumstände, die nicht direkt dem Unfallgeschehen zugerechnet werden können, mithin auch andere Unfälle, sind hier nicht zu berücksichtigen, sondern wie dargelegt allenfalls bei den einzelnen Adäquanzkriterien (
Urteil des Bundesgerichts 8C_317/2013 vom 16. August 2013 E. 7.5.2).
1
.5
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
%
invalid (Art. 8
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungs
rechts
), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invali
dität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver
sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Ein
gliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum
Erwerbseinkom
men
, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus, der erste Unfall von 1993 sei rechtskräftig erledigt; es lägen weder ein Rückfall noch Spätfolgen vor
, a
ktuelle Beschwerden der Halswirbelsäule (HWS) seien durch den Unfall von 2004 verursacht worden (S. 9 f.
Ziff.
3.2). Aus keine
m
der drei zur Diskussion stehenden Unfälle hätten objektivierbare strukturelle Verän
derungen der HWS resultiert (S. 10); die Adäquanzprüfung sei gemäss BGE 134 V 109 E. 10 vorzunehmen (S. 11).
Der Unfall von 2004
stelle ein im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegen
des mittelschweres Ereignis dar (S. 12 Mitte); von den massgebenden Kriterien sei - aus näher dargelegten Gründen - nur eines erfüllt (S. 12 ff.), somit bestehe keine über den Fallabschluss per Ende 2011 hinaus andauernde Leistungspflicht (S. 14 oben).
Seit November 2011 habe keine Verbesserung der Beweglichkeit der rechten Schulter mehr erreicht werden können und die Beweglichkeit sei nur noch
ge
ringgradig
eingeschränkt; weitere Therapien sei
en
nicht mehr zweckmässig
(S. 15 Mitte). Eine am 1. Februar 2012 erfolgte Operation (HWS-
Spondylodese
) sei nicht wegen unfallbedingte
r
Beschwerden und Veränderungen indiziert gewe
sen (S. 15). Seit Februar 2012 sei die Arbeitsfähigkeit vor allem durch die
Spon
dylodese
bestimmt und nicht mehr durch die Schulterbeschwerden (S. 16 Mitte).
Mit der
Zusprache
einer Rente von 30
%
seien alle Ansprüche aus den drei
Un
-
fäl
len abgegolten (S. 16 unten).
Ein Anspruch auf Integritätsentschädigung bestehe nicht (S. 16 f.
Ziff.
3.7).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
1), die Unfälle von 2004 und 2010 hätten sie als bereits durch den Unfall von 1993 vorgeschädigte Patientin getroffen (S. 3
Ziff.
4)
; d
em 2010 im Auftrag der
Be
schwerdegegnerin
erstatteten Gutachten seien zahlreiche, einzeln genannte Einschränkungen aufgrund des Unfalls von 20
04 zu entnehmen (S. 4
Ziff.
6); b
eim dritten Unfall von 2010 seien die Folgen des Unfalls
von
2004 an der Wirbelsäule wiederum
exazerbiert
(S. 5
Ziff.
8)
; d
ie Folgen der drei Unfälle seien gesamthaf
t zu betrachten (S. 5
Ziff.
9); d
ie Fehlhaltung der mittleren HWS mit
Kyphosierung
der Elemente C3-
C
7, die
Osteochondrose
C4/5 und leicht seg
mentale Instabilitäten
würden
aus sich heraus, aus eigener Dynamik, zu keiner Arbeitsunfähigkeit
geführt
haben (S. 5 f.
Ziff.
11); u
nfallbedingt seien ihr meh
rere Karrierechancen en
tgangen (S. 6 f.
Ziff.
13 ff.); g
emäss der Beurteilung des Vertrauensarztes der Vorsorgeeinrichtung sei sie im jetzigen Zustand als nicht arbeitsfähig einzustufen (S. 7
Ziff.
16).
Ferner äusserte sie sich zu verschiedenen Aspekten der Invaliditätsbemessung (S.
8 ff. Abschnitt III) und zur (als Genugtuung bezeichneten)
Integritätsent
schädigung
(S. 10 f
f.
Ziff.
IV
).
2.3
Strittig und zu prüfen ist
somit in erster Linie
, welche unfallkausalen
Beein
-
trächti
gungen
im Zeitpunkt des
Einspracheentscheids
bestanden.
3.
3.1
Am
25. September 1997 erstattete
Dr.
med.
Y._
, Oberärztin, Neurologische Poliklinik,
Z._
, ein Gutachten im Auftrag der
Beschwerde
gegnerin
(
Urk.
21).
Zur Diagnose führte die Gutachterin aus (S. 9
Ziff.
4): Status nach indirektem Distorsionstrauma der Halswirbelsäule ohne Kopfanprall (
Beschleunigungsme
chanismus
) am 6. August 1993 und Commotio cerebri mit persistierendem
cer
vico-cephalem
und
cervico
-spondylogenem
Schmerzsyndrom und neuropsy
chologischen Minderleistungen. Aufgrund des langen Verlaufes besteht bei fehlender klinisch neurologischer sowie radiologischer Pathologie der Verdacht auf eine posttraumatische Anpassungsstörung.
Die
initialen
Beschwerden seien direkt auf das Unfallereignis zurück
zuführen
, der protrahierte Verlauf und die immer noch bestehenden Beschwerden gingen je
doch über das zu erwartende Mass hinaus (S. 9 f.
Ziff.
5b).
Die Beschwerdeführerin sei als Ärztin zu 100
%
arbeitsfähig, wobei die Arbeitsfä
higkeit bei starken
Schmerzexazerbationen
wieder eingeschränkt wer
den könne (S. 10
Ziff.
6a). Die ärztlichen Tätigkeiten seien der Beschwerdefüh
rerin vollumfänglich zumutbar. Es sei zu beachten, dass gewisse medizinische Vorgänge eine starke körperliche Belastung mit sich brächten und auch für Ärztinnen und Ärzte, die keinen Unfall erlitten hätten, nicht zumutbar seien
(S. 10
Ziff.
6b).
Aus neurologischer Sicht bestehe kein Integritätsschaden, aus neuropsychologi
scher Sicht könne dies erst nach erfolgter Therapie beurteilt werden (S. 12
Ziff.
11b).
3.2
Am 11. Februar 1999 erstattete
Dr.
med.
A._
, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation,
Spital B._
, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (
Urk.
15/2).
Er nannte folgende Diagnose
n
(S. 6):
Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule (Frontalaufprall) am 6. Au
gust 1993 mit Commotio cerebri, ohne Kopfaufprall
chronisches
zervikozephales
und
zervikovertebrales
Schmerzsyndrom bei segmentaler Dysfunktion C3/4 (Hypomobilität) und C/Th1 (
Hypermobi
lität
) mit
Spondylarthrosen
C7/Th
1
anamnestisch Verdacht auf posttraumatische Anpassungsstörung
Zur Arbeitsfähigkeit
führte er aus, der Versicherten seien in Zukunft ärztliche Tätigkeiten im normalen Umfang zumutbar (S. 7
Ziff.
6a).
Betreffend Integritätsschädigung führte er aus, es habe sich eine deutliche
Hyper
mobilität
im Segment C7/Th1 herausgebildet, entsprechend bestehe ein erhöhtes Risiko für den vorzeitigen Verschleiss dieser Bandscheibe und/oder ei
nen Bandscheibenvorfall. Ein vorzeitiger Verschleiss würde die bereits vorhan
denen
Spondylarthrosen
ungünstig beeinflussen. Eine Integritätseinbusse von 5
%
gemäss der anwendbaren Tabelle scheine ihm daher vorhanden (S. 8
Ziff.
10).
4.
4.1
Vom 20. November bis 7. Dezember 2004 weilte die Beschwerdeführerin statio
när im
Spital C._
, worüber am 6. Dezember 2004 berichtet wurde (
Urk.
12/M2).
Anamnestisch wurde unter anderem ausgeführt, sie sei am 19. November 2004 als Fussgängerin von einem Moped angefahren worden (S. 1 Mitte). Als Diag
nosen wurden genannt (S. 1):
Commotio cerebri
HWS-Distorsion
Kontusion der linken Niere
Kontusion der Brustwirbelsäule (BWS)
Kontusion Sternum
Vertigo
bei HWS-Distorsion
Es wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
vom 20. November bis 31. Dezem
ber 2004 attestiert (S. 2).
4.2
Vom 9. Dezember 2004 bis 20. Januar 2005 weilte die Beschwerdeführerin statio
när in der Klinik
D._
, worüber am 7. Februar 2005 berichtet wurde (
Urk.
12/M7). Dabei wurden die folgenden - hier verkürzt angeführten - Diag
nosen gestellt (S. 1):
Verkehrsunfall als Fussgängerin mit einer Kollision mit einem Töff am 19. November 2004
Commotio cerebri
schwere HWS-Distorsion mit
zervikozephalem
Schmerzsyndrom,
zer
-
vi
kogenem
Schwindel und ausgeprägten Einschränkungen der
kogni
-
tiven
Fähigkeiten
Schulterkontusion links
Status nach HWS-Distorsionstrauma 1993
Schulterkontusion links bei Verkehrsunfall am 19. November 2004
Es wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
bis 31. März 2005 attestiert (S. 3).
Es folgten ambulante Verlaufskontrollen in der Klinik
D._
im Jahr 2005 (
Urk.
12/M9,
Urk.
12/M10,
Urk.
12/M12), im Jahr 2006 (
Urk.
12/M13,
Urk.
12/M14), im Jahr 2007 (
Urk.
12/M16), im Jahr 2008 (
Urk.
12/M19/1,
Urk.
12/M21,
Urk.
12/M23),
und
im Jahr 2009 (
Urk.
12/M29,
Urk.
12/M
30).
4.3
Dr.
med.
E._
, Chefarzt Stellvertreter, Klinik für Neurologie und Neurore
habilitation, Klinik
D._
, berichtete am 31. März 2008, die aktuelle Schmerzsymptomatik dürfte einem
lumbospondylogenen
Schmerzsyndrom entsprechen, wie es bereits im letzten Jahr aufgetreten sei. Damals hätten sich
im MRI keine Hinweise auf eine
radikuläre
Kompression ergeben, auch aktuell ergäben sich klinisch keine Hinweise auf ein
radikuläres
Syndrom. Es dürfte sich am ehesten um ein Facettengelenkssyndrom handeln (
Urk.
12/M19/2).
Am 29. Mai 2008 berichtete
Dr.
E._
, die intermittierenden
lumbospondyloge
nen
Beschwerden links hätten durch eine Infiltrationsbehandlung etwas gebes
sert werden können (
Urk.
12/M19/1=
Urk.
12/M20/5).
4.4
Dr.
med.
F._
, Chefarzt Rheumatologie,
G._
, berichtete am 23. Oktober 2008 (
Urk.
12/M20), die Anpassung der beruf
lichen Belastung durch die Reduktion des Arbeitspensums auf 80
%
wirke sich positiv aus; die verfügbare Zeit werde in die notwendige Trainingstherapie in
vestiert. Bei intensiver Arbeitsbelastung oder längeren Arbeitszeiten komme es zu Schmerzen und Verspannungen im Nacken- und im Schulterbereich (S. 1 Mitte).
In seiner Beurteilung führte er aus, es bestehe Übereinstimmung mit den neuro
-
lo
gischen Befund
en von
Dr.
E._
(vorstehend E. 4
.3); im Vordergrund stünden die posttraumatischen Veränderungen an HWS und LWS (S. 2 oben).
4.5
Am
18.
Februar 2009
nahm
Dr.
med.
H._
, Facharzt Neurologie,
als bera
tender Arzt der
Beschwe
rdegegnerin Stellung (
Urk.
12/M2
5)
und führte un
ter anderem aus, der gesamte Heilverlauf sei höchst auffällig, indem sich im Laufe der Zeit nach einer anfänglichen Besserung eine Verschlechterung gezeigt habe, welche sich auch darin äussere, dass die Versicherte früher 100
%
und nun 80
%
arbeite; er könne diese Verschlechterung unfallkausal nicht erklären (S. 3 unten).
Ein Kausalzusammenhang zwischen der Statik und Mechanik der oberen H
WS
und den Schmerzen und den vegetativen Symptomen sei höchstens möglich
(S. 3
Ziff.
1). Die Entwicklung der instabilen HWS sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall von 2004 oder 1993 zurückzuführen (S. 3
Ziff.
2).
4.6
Dr.
E._
(vorstehend
E. 4
.3) führte in seiner Stellungnahme vom 6. April 2009 (
Urk.
12/M28) unter anderem aus,
die Patientin sei von Anfang an nicht zu 100
%
arbeitsfähig gewesen, sondern habe aufgrund der damaligen
Arbeitssitu
ation
und auf Druck des Arbeitgebers eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestiert haben wollen (S. 1 Mitte).
Die ebenfalls angeführte vegetative Symptomatik sei bei HWS-Problemen häu
fig und geradezu typisch, sie widerspiegle nicht einfach eine psychische Überla
gerung (S. 1).
4.7
Nach internistischer, rheumatologischer, neurologischer und neuropsychologi
scher Untersuchung am 26. und 31. August 2009
erstattete PD
Dr.
med.
I._
,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fallverantwortlicher Ober
arzt,
J._
,
am 2
2.
März 2010
ein Gut
achten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (
Urk.
12/M34
)
.
Der Gutachter stellte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit (S. 30
Ziff.
6.1):
zervikozephales
und
zervi
kobrachiales
Schmerzsyndrom mit/
bei
schwerer Fehlhaltung der mittleren HWS mit
Kyphosierung
der Seg
mente C3-7, diskreter
Osteochondrose
C4/5, minimen
Bandscheiben
protrusionen
und leichten ‚segmentalen Instabilitäten‘ (Röntgen vom 13. November 2006, diverse MRI)
ausgeprägtem leptosomem Habitus
Thoracic
-
outlet
-Symptomatik beidseits
Spannungskopfschmerzen mit
migräniformer
Komponente
chronisches
lumbovertebrales
Schmerzsyndrom
nicht-
radikuläre
Ausstrahlung ins linke Bein
keine
radikuläre
Reiz- oder Ausfallsymptomatik
tieflumbale mögliche
Spondylarthrosen
, sonst keine signifikanten dege
nerativen Veränderungen (Röntgen vom 20. September 2006)
unsystematischer Schwindel
leichte neuropsychische Störung (Aufmerksamkeit); Differentialdiagnose (DD) Schmerzsyndrom und Ermüdbarkeit
Status nach Verkehrsunfall am 6. August 1993 mit
/
bei
Status nach möglicher Commotio cerebri
Status nach milder traumatischer Hirnverletzung Kategorie 2
Status nach HWS-Distorsion
Status nach Commotio
spinalis
laut Aktenlage
Status nach Verkehrs
unfall am 19. November 2004 mit/
bei
Status nach Commotio cerebri
Status nach milder traumatischer Hirnverletzung Kategorie 1
Status nach HWS-Distorsion
In seiner Beurteilung führte der Gutachter unter anderem aus, für die aktuell ausgeübte Tätigkeit als gynäkologische Oberärztin einer
K._
mit Notfall- und Nachtdienstverpflichtung sowie mit operativer Tätigkeit bestehe aus
muskuloskelettärer
Sicht eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 40
%
, wobei die neurologisch und
neuropsychologischerseits
attestierten Einschrän
kungen nicht additiv wirksam würden. Im Haushaltbereich bestehe eine Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit von 20
%
, welche ebenso wie die berufliche Einschränkung als unfallkausal zu werten sei (S. 32 Mitte).
Aus
muskuloskelettärer
Sicht sei gemäss der entsprechenden Tabelle unter An
nahme von unter Belastung verstärkten Dauerschmerzen und unter Berücksich
tigung der auffälligen Kyphose-
Fehlform
der HWS ein Integritätsschaden von
10
%
zuzumessen.
Aus neuropsychologischer Sicht bestehe bei leichter neu
ropsychologischer Funktionsstörung eine Integritätseinbusse von 25
%
, welche addiert werden müsse
(S. 37
Ziff.
9.2).
4.8
Im rheumatologischen Teilgutachten zum
J._
-Gutachten (
Urk.
12/M34 Beilage 2) wurden unter anderem die bisher bekannten bildgebenden Befunde wie folgt referiert:
Ein MRI vom 26. Oktober 1993 zeigte eine Fehlhaltung der HWS mit abnormer
Kyphosierung
C2-C6, ohne Nachweis einer
atlanto
-axialen Instabilität, mit leicht vermehrter Beweglichkeit im Segment C4/5 (S. 2 oben).
Die Aufnahmen im Zusammenhang mit dem Gutachten von 1999 (vorstehend E. 3.2) ergaben erneut den Nachweis einer massiven Fehlhaltung der HWS mit fixierter Kyphose und vollständig blockiertem Bandscheibensegment C3/4, da
neben beginnende
Spondylarthrosen
C7/Th1 bei vermutlich
überlastungsbe
dingter
leichter Hypermobilität (S. 2 unten).
CT-Aufnahme
n
nach dem Unfall von 2004 waren ohne Auffälligkeiten; erneut imponierte eine umschriebene
Kyphosierung
der mittleren HWS (S. 3 oben).
Eine HWS-Aufnahme vom 13. November 2006 zeigte unter anderem erneut eine deutliche
Kyphosierung
in den Segmenten C3-C7 mit disharmonischer Bewe
gung bei der Inklination und mit stark eingeschränkter
Reklination
. D
azu äus
serte sich
Prof.
Dr.
L._
(nachstehend E.
5.
3
) am 8. März 2007 dahingehend, dass nach zweimaligem HWS-
Distorsionstrauma
jetzt eine segmentale zervikale Dysfunktion mit
Kyphosierung
im oberen wie mittleren HWS-Bereich und mit chronischem
zerviko-zephalem
Schmerzsyndrom vorliege; die massiv persistie
renden Nackenschmerzen seien auf die stark gestörte HWS-Statik zurückzufüh
ren (S. 4).
In seiner Beurteilung führte der rheumatologische Gutachter unter anderem aus, die radiomorphologisch schon nach dem ersten Ereignis (1993) feststellbare
Fehlform
des oberen Achsenskeletts könne ätiologisch nicht sicher zugeordnet werden, sei jedoch als abnorm zu bezeichnen und dürfte zu sowohl
ligamentä
ren
wie auch muskulären und
facettogenen
Beschwerden disponieren. In wel
chem Masse diese
Fehlform
, die erstmals nach dem ersten Unfallereignis (aber anscheinend in leichterer Form als nach dem zweiten) dokumentiert
sei, als Unfallfolge anzusehen sei, sei schwer zu beurteilen (S. 13 oben). Die beschrie
benen Auslenkungen in den radiomorphologischen Beschreibungen könnte
n
si
cherlich nicht ohne weiteres
unfallläsionell
zugeordnet werden. Insgesamt müsse aber doch festgehalten werden, dass die beiden Unfallereignisse von bi
o
mechanisch nicht abschätzbarer Energiehöhe
residuelle
Beschwerden hinter
lassen hätten (S. 13 Mitte). Indirekt sei doch wohl mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit eine Unfallfolge zu bejahen (S. 14 oben). Eher nicht mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit unfallkausal scheine die
lumbovertebrale
Schmerz
problematik
einzuschätzen
zu
sein (S. 14 Mitte).
4.9
Am 24. April 2010 nahm
Dr.
H._
(vorstehend E. 4.5) auf Anfrage der
Be
schwerdegegnerin
Stellung (
Urk.
12/M35) und führte unter anderem aus, das
J._
-Gutachten sei in manchen Punkten etwas dürftig, indem vor allem im Hauptgutachten keine Diskussion der Schwindelbeschwerden, der
Augenprob
leme
und der lumbalen Beschwerden vorgenommen werde (S. 5 oben).
5.
5.1
Am
2.
Februar 2010 erlitt die Beschwerdeführerin eine geschlossene, dislozierte,
subcapitale
Humerusfraktur
rechts, die am 6. Februar 2010
durch PD
Dr.
med.
M._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie,
mit einer
Platte
n
osteosynthese
operativ versorgt wurde (
Urk.
11/M2;
Urk.
11/M4 =
Urk.
12/M33 S. 1 Mitte).
5.
2
Am 1. März 2011 berichtete
n
PD
Dr.
med.
N._
, Teamleiter Stellvertre
ter, und Prof.
Dr.
med.
O._
, Ärztlicher Direktor, Orthopä
die,
Klinik P._
,
über die am 28. Februar 2011 erfolgte Untersu
chung (
Urk.
11/M25). Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1):
leichte Schultersteife rechts
Status nach offener Reposition und
Philosplatten
-Osteosynthese rechts vom 6. Februar 2010 nach subkapitaler
Humerusfraktur
rechts vom Februar 2010
Status nach mehrfacher Schädigung der Halswirbelsäule mit
kyp
hoti
scher
Fehlhaltung.
Anamnestisch führten sie unter anderem aus, die Heilung (nach
Humerusfraktur
und Operation im Februar 2010) sei problemlos erfolgt, es persistiere aber eine mittelgradig schmerzhafte Schulterbeweglichkeitseinschränkung (S. 1 unten).
Die Fraktur sei schön verheilt. Die geplante Plattenentfernung dürfte die Beweg
lichkeit verbessern (S. 2 oben).
Bezüglich der deutlich
kyphotischen
HWS-Fehlhaltung werde PD
Dr.
Q._
um eine Beurteilung gebeten (S. 2 Mitte).
PD
Dr.
med.
Q._
, Teamleiter Wirbelsäulenchirurgie,
Klinik P._
, führte
a
m 1. März 2011 aus, von Seiten der HWS sei keine invasive Behandlung indiziert. Die Beschwerden seien unspezifischer sowie vegetativer Genese. Die sagittale
Form der HWS stehe
bekanntlicherweise
nicht im Zusam
menhang mit den HWS-Beschwerden, eine Instabilität liege zudem nicht vor (
Urk.
12/M51).
Am 7. März 2011 erfolgte die Plattenentfernung (
Urk.
11/M26).
5.
3
Gemäss Bericht vom
2.
Februar 2012 (
Urk.
11/M42 =
Urk.
12/M44 =
Urk.
3/4) nahm PD
Dr.
med.
L._
, Chefarzt Neurochirurgie Wirbelsäulenchirurgie, Klinik
R._
, am 1. Februar 2012 eine ventrale Mikrodiskektomie und Cage-
Spondylodese
C3/4 und C4/5 mit ventraler Titanplatte vor (S. 1 Mitte). Er führte unter anderem aus, aufgrund der radiologisch dokumentierten
Schwa
nenhalsdeformität
bei Hyperextensionstrauma und Instabilität C3/4
wie auch
C4/5 sei die Operationsindikation gegeben, um die Patientin aus dem Circulus
vitiosus
herauszulösen (S. 1 unten).
5.
4
Dr.
med.
S._
, medizinischer Dienst der Beschwerdegegnerin, erstattete am 15. Mai 2012 eine Stellungnahme (
Urk.
11/M38). Er führte unter anderem aus,
von Seiten der rechten Schulter sei eine andauernde ärztliche Behandlung und Pflege nicht notwendig (S. 1 unten). Zur Arbeitsfähigkeit führte er aus, mit Ausnahme gewisser gynäkologischer Operationen sei die tägliche und wöchent
liche Arbeitszeit der Patientin nicht eingeschränkt (S. 2
Ziff.
3). Durch die Ver
letzung der rechten Schulter bestehe zurzeit keine dauernde erhebliche Schädi
gung der körperlichen Integrität (S. 2
Ziff.
4).
5.
5
PD
Dr.
M._
(vorstehend E.
5.1
) führte in seinem Bericht vom 2
2.
Mai 2012 (
Urk.
11/M39) unter anderem aus, die aktuelle Behandlung bestehe aus Cortison-Injektionen im Schulterbereich rechts, ansonsten bestehe eine abwar
tende Haltung bezüglich der rechten Schulter (S. 1
Ziff.
8).
Die Arbeitsfähigkeit der Patientin sei
initial
durch die Schulterfraktur rechts nach Sturz vom
2.
Februar 2010 verursacht gewesen. Diese habe aber auch zu einer Exazerbation der vorbestehenden Nackenbeschwerden geführt, welche schliesslich dazu geführt habe, dass am 1. Februar 2012 eine ventrale
Spondy
lodese
habe durchgeführt werden müssen. Die Arbeitsfähigkeit sei seither vor allem durch
die
Spondylodese
bestimmt und nicht mehr durch die
Schulterbe
schwerden
(S. 1
Ziff.
9A).
5.
6
Am 18. Juli 2012 erstattete
Dr.
med.
T._
, Facharzt Kardiologie und Allgemeine Innere Medizin, ein Gutachten im Auftrag der zuständigen
Berufs
vorsorgeeinrichtung
(
Urk.
11/M43 =
Urk.
12/M47), dies im Anschluss an ein von ihm bereits am 9. März 2011 erstattetes Gutachten (S. 1 Mitte) und gestützt auf seine am 13. Jun
i
2012 erfolgte Untersuchung (S. 1).
Anamnestisch hielt der Gutachter unter anderem fest, seit dem 14. Juni 2010 sei die Versicherte unfallbeding
t
zu 50
%
arbeitsunfähig eingestuft; ab 9. März 2011 sei ihr eine Berufsunfähigkeit von 40
%
attestiert worden (S. 14).
Aktuell befinde sich die Versicherte nach der
Spondylodese
vom 1. Februa
r 2012 in einem Rekonvaleszenz-/
postoperativen Rehabilitationszustand (S.
17 Mitte); es sei daher sinnvoll, in einem halben Jahr einen Nachuntersuch durch
zuführen (S. 17 unten).
Der Gutachter nannte die folgenden, hier verkürzt angeführten, Diagnosen
(S. 18 = S. 19 f.
lit
. d):
rheumatologisch
chronisches
zervikovertebrales
Schmerzsyndrom
chronisches
lumbovertebrales
Schmerzsyndrom
Status nach Sturz auf die rechte Schulter mit geschlossener dislozier
ter subkapitaler
Humerusfraktur
rechts am
2.
Februar 2010
vorbestehende aktuell verstärkte
Zerviko-Thorako-Lumboischialgien
neurologisch
zervikozephales
und
zerviko
brac
h
i
ales
Schmerzsyndrom
leichtes lumbales Schmerzsyndrom mit Schmerzausstrahlung ins linke Bein ohne
radikuläre
Reiz- oder Ausfallsymptomatik
unsystematischer Schwindel
kognitive Minderleistung leichte
n
Grades laut Aktenlage
Status nach Verkehrsunfall am 6. August 1993
Status nach Verkehrsunfall am 19. November 2004
neuropsychologisch
leichte neuropsychologische Störung (Aufmerksamkeit); DD Schmerz
-
syndrom und Ermüdbarkeit
Aktuell sei die Versicherte als 100
%
arbeitsunfähig einzustufen (S. 19
lit
. a).
5.7
Dr.
E._
(vorstehend E. 4.3) attestierte am 2
2.
August 2012 eine Arbeitsunfähig
keit von 100
%
vom 1. Juli bis
31. August 2012 (
Urk.
11/M44). Im Bericht über die Verlaufskontrolle vom 31. August 2012 (
Urk.
11/M48
=
Urk.
11/M53
) attes
tierte er ebenfalls eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
(S. 2 unten).
5.
8
Dr.
S._
(vorstehend E.
5.
4
) führte in seiner Stellungnahme vom 11. Septem
ber 2012 (
Urk.
11/M45) unter anderem aus, PD
Dr.
M._
habe am 2
2.
Mai 2012 ausdrücklich festgehalten, die Arbeitsunfähigkeit sei seit dem
1. Februar 2012 durch die zervikale
Spondylodese
bestimmt und nicht mehr durch die Schulterbeschwerden (S. 1
Ziff.
1 am Ende).
Die HWS-Instabilität habe mit dem Unfall vom
2.
Februar 2010 an der rechten Schulter objektiv gesehen nichts mehr zu tun. Es sei möglich, dass dieser zu ei
ner vorübergehenden Verschlechterung geführt habe; die zwei Jahre später durchgeführte HWS-
Spondylodese
wäre jedoch unabhängig vom
Schulter
trauma
ohnehin notwendig geworden (S. 2
Ziff.
3).
5.
9
Dr.
H._
(vorstehend E.
4.5
) nahm a
m 19. September 2012 ein weiteres Mal Stellung (
Urk.
12/M52).
Er führte unter anderem aus, der
Gesundheitszustand habe sich wesentlich später verschlechtert. Zwischen Anfang 2011 und am
2.
Februar 2012 sei eine segmentale Instabilität beschrieben worden, die er nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf die Traumata von 1993 und 2004 zurückführen könne. Die von PD
Dr.
L._
(vorstehend
E.
5.
3
) im Operationsbericht beschriebene Teilruptur des hinteren Längsbandes sei zwanglos mit der von ihm beschriebenen Instabilität vereinbar, ein Zusammen
hang zu den Unfällen sei nicht überwiegend wahrscheinlich (S. 3 oben).
5.
10
PD
Dr.
M._
berichtete am 10. Dezember 2012 über die
Verlaufskon
trolle
vom 5. Dezember 2012 (
Urk.
11/M50). Die Beschwerdeführerin beklage relevante Nackenbeschwerden, aber auch wieder Schulterbeschwerden; in die
sem Zustand erachte er sie als nicht arbeitsfähig (S. 1 unten). Ursachen der ein
geschränkten Arbeitsfähigkeit seien vorwiegend der Nacken, aber auch natür
lich die Schulter mit schmerzhafter Bewegungs- und Belastungseinschränkung (S. 1 f.).
Am 10. April 2013 berichtete PD
Dr.
M._
über
die
gleichentags er
folgte Untersuchung und Infiltrations-Behandlung; die Beschwerdeführerin sei noch immer zu 100
%
arbeitsunfähig geschrieben; sie arbeite jetzt zwei halbe Tage pro Woche (
Urk.
11/M51).
5.1
1
Dr.
T._
(vorstehend E.
5.6
) erstattete am 29. Juli 2013 einen weiteren Bericht (
Urk.
3/4a), dies gestützt auf seinen Nachuntersuch vom 3. Juni 2013 (S. 2 un
ten).
Er führte unter anderem aus, die Patientin habe eine - quasi ad
personam
ge
schaffene - Stelle als Leitende Ärztin
Senologie
(Brusterkrankungen) in einem Regionalspital antreten können (S. 22 unten). Hier sei es ihr möglich, in einem Pensum von 20
%
weiterhin berufstätig zu sein. Die Lösung sei aus
Gutachter
sicht
als Glücksfall einzustufen. Für das bisher zu bewältigende Tätigkeitsprofil sei die Versicherte als 100
%
berufsunfähig einzustufen (S. 23 oben, S. 30
lit
. a).
6.
6.1
Den Unfall von 1993 betreffend steht
,
da diesbezüglich weder ein Rückfall noch Spätfolgen vorliegen
,
eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über die im
Jahr 2000
-
nach entsprechenden
Verhandlungen (vgl.
Urk.
21/2) -
zugespro
chenen Leistungen
hinaus
nicht zur Debatte.
6.2
Beim Unfall von 2004 zog sich die Beschwerdeführerin in erster Linie eine HWS-Distorsion zu. Dafür, dass die damals ebenfalls erlittenen Kontusionen (vorstehend E. 4.1) noch heute relevante Gesundheitsschäden bewirkt hätten, gibt es keine Anhaltspunkte; auch die Beschwerdeführerin machte nichts der
gleichen geltend.
6.3
Falls die heutigen Beschwerden, soweit sie auf die erlittene HWS-Kontusion zurückgehen, nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzu
führen sind, tritt die Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges in den Hin
tergrund und es ist in erster Linie diejenige des adäquaten Kausalzusammen
hangs zu prüfen, dies nach Massgabe von BGE 13
4
V
109
.
Bildgebend
dokumentiert ist
eine
Fehlform
/
-haltung des oberen
Achsenske
letts
, die ätiologisch nicht sicher zugeordnet werden kann und auch gemäss der Beurteilung durch
den
Rheumatologen im
J._
-Teilgutachten „sicherlich nicht ohne weiteres“ als unfallkausal zu erachten ist
(vorstehend E. 4.8).
Eigentliche strukturelle Läsionen, die auf die HWS-Distorsion zurückzuführen wären, sind keine dokumentiert. Dass der Rheumatologe im
J._
-Teilgutachten davon aus
ging, die Unfallereignisse von 1993 und 2004 hätten „
residuelle
Beschwerden“ hinterlassen, womit
‚
indirekt
‘
eine Unfallfolge zu bejahen sei (vorstehend
E. 4.8)
,
ändert nichts daran, dass
keine objektivierten Anhaltspunkte für bei der HWS-Distorsion erlittene Verletzungen vorhanden sind. Es handelt sich somit um die Ausgangslage, die zur Anwendbarkeit der genannten Rechtsprechung
führt
(welche trotz Fehlens nachgewiesener organischer Läsionen eine
Unfall
kausalität
annimmt, fal
ls die Adäquanz zu bejahen ist
; vgl. vorstehend E. 1.3
)
.
6.
4
Zum Ereignishergang am 19. November 2004
führte die Beschwerdeführerin in der Unfallmeldung (
Urk.
12/1
Ziff.
6) aus: „Beim Marschieren am rechten Strassenrand wurde ich von einem Motorrad (Lenker: ...) von hinten gerammt und in die Wiese geschleudert“.
Gemäss Polizeirapport (
Urk.
12/P1) kollidierte der Unfallverursacher mit einem Motorfahrrad
Cilo
mit zirka 30 km/h von hinten mit der Fussgängerinnen
gruppe, di
e er nicht gesehen hatte, weil sein Helmvisier angelaufen war. Die eine Fussgängerin stürzte und schlug auf der Strasse auf, die Beschwerdeführe
rin wurde durch die Kollision auf die benachbarte Wiese geschleudert (S. 4 un
ten).
Gemäss Kurzaustrittsbericht des
Spitals C._
vom
2.
Dezember 2004
(
Urk.
12/M2 =
Urk.
12/P19)
wurde die Patientin als Fussgän
gerin von einem
Moped angefahren
,
mit der Ambulanz ins Spital gebracht und nach erfolgten Untersuchungen auf eigenen Wunsch zurück in das Hotel ent
lassen, wo sie zur Kur weilte
. Im Laufe
der Nacht und tags darauf ging
es ihr zunehmend schlechter, so dass sie notfallmässig erneut eingewiesen wurde
(S. 1 Mitte).
6.5
Zur Einordnung des geschilderten Ereignisses als schwerer, mittlerer oder leich
ter Unfall ist ein Blick auf die entsprechende Praxis angezeigt.
Als mittelschwere, an der Grenze zu den leichten Unfällen liegende - und in gewissen Fällen als leichte - Ereignisse qualifiziert werden etwa regelmässig Auffahrkollisionen, bei welchen das Auto (dessen Insasse eine HWS-Distorsion erleidet) vor einem Fussgängerstreifen oder Lichtsignal stillsteht (SVR 2010 UV Nr. 10
Erw
. 4.2.2, UV Nr. 25 E. 4.1).
Zu den schweren Ereignissen im mittleren Bereich hat die Rechtsprechung
(vgl. Urteil vom 2
3.
Juni 2009, 8C_138/2009, E. 4.4) beispielsweise einen Unfall ge
zählt, bei dem ein Personenwagen auf der Überholspur der Autobahn bei einer Geschwindigkeit von rund 130 km/h plötzlich ins Schleudern geriet, die Nor
malspur und den Pannenstreifen überquerte, mit der Böschung kollidierte und sich überschlug; der Personenwagen wurde auf die Überholspur zurückge
schleudert und kam auf den Rädern stehend zum Stillstand, wobei der Beifahrer beim Überschlagen aus dem Dachfenster auf die Böschung geschleudert wurde und die versicherte Person das Fahrzeug nicht mehr eigenständig verlassen konnte (Urteil 8C_799/2008 vom 1
1.
Februar 2009 E. 3.2.2).
Gleiches gilt für d
en Zusammenprall mit einem aus der Gegenrichtung komm
enden Fahrzeug in einem Tunnel
mit drei beteiligten Autos,
wobei
ein
Tote
r
und mehrere
Verletzte zu beklagen waren
(
RKUV 1999 Nr. U 335 S. 207
=
U 287/97)
.
Vor diesem Hintergrund ist das hier zu beurteilende Ereignis weder im
Grenzbe
reich
zu einem schweren noch im Grenzbereich zu einem leichten Unfall einzu
ordnen, sondern als Unfall im eigentlichen mittleren Bereich.
6.6
Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklich
keit des Unfalls vorliegen, beurteilt sich objektiv und nicht aufgrund des sub
jektiven Empfindens
beziehungsweise
Angstgefühls der versicherten Person. Zu beachten ist, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Ein
drücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteri
ums ausreichen kann. Es wird nur das Unfallgeschehen an sich und nicht die dabei erlittene Verletzung betrachtet. Der nachfolgende Heilungsprozess wird bei diesem Kriterium nicht einbezogen (Urteil des Bundesgerichts 8C_372/2013 vom 2
8.
Oktober 2013 E. 7 m
it Hinweisen auf nicht publ
izierte
E.
3.5.1 des Ur
teils
BGE 137 V 199
; SVR 2013 UV Nr. 3 S. 7 E. 6.1 sowie Urteil 8C_15/2013 vom 24. Mai 2013 E. 7.1)
.
D
ie Beschwerdeführerin
hatte, bevor sie
von hinten
angefahren wurde, nichts bemerkt und wurde somit vom Geschehen überrascht. Dies genügt jedoch nicht, um dem Unfallgeschehen eine besondere Eindrücklichkeit zuzusprechen.
Dieses Kriterium ist somit nicht erfüllt.
6.7
Die Diagnose einer HWS-Distorsion (oder einer anderen, adäquanzrechtlich gleich zu behandelnden Verletzung) genügt für sich allein nicht zur Bejahung des Kriteriums der Schwere und besonderen Art der erlittenen Verletzung. Zur Bejahung dieses Kriteriums bedarf es einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma beziehungsweise für die adäquanzrechtlich äquivalente Verlet
zung typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, die das Beschwerdebild beeinflussen können. Es kann sich dabei zum Beispiel um eine beim Unfall ein
genommene spezielle Körperhaltung und die dadurch bewirkten Komplikationen handeln. Auch erhebliche Verletzungen, welche sich die versicherte Person ne
ben dem Schleudertrauma, der äquivalenten Verletzung der HWS oder dem Schädel-Hirntrauma beim Unfall zugezogen hat, können bedeutsam sein (
BGE 134 V 109
E.
10.2.2).
Eine Verletzung besonderer Art ist nicht schon deshalb anzunehmen, weil die versicherte Person bereits in der Vergangenheit Autounfälle erlitten hat. Viel
mehr rechtfertigt sich eine entsprechende Qualifikation der erlittenen Verlet
zungen nur bei Vorliegen einer erheblich vorgeschädigten Wirbelsäule
(Urteil des Bundesgerichts 8C_682/2013 vom 14. Februar 2014 E. 11.1 mit Hinweis auf Urteil
8C_413/2008 E. 6.3.2
).
Eine HWS-Distorsion, welche eine bereits erheb
lich vorgeschädigte Wirbelsäule trifft, ist speziell geeignet, die
„t
ypischen" Symptome hervorzurufen, weshalb sie als Verletzung besonderer Art zu qualifi
zieren
ist
. Dabei ist allerdings in der Regel vorausgesetzt, dass die versicherte Per
son aufgrund der Vorschädigung unmittelbar vor dem Unfall mindestens teil
weise arbeitsunfähig war
(Urteil des Bundesgerichts 8C_757/2013 vom
4.
März 2014 E. 4.3 mit Hinweisen, insbes. auf
SVR 2007 UV Nr. 1 S.
1)
.
Die Beschwerdeführerin hat zwar mehr als zehn Jahre vor dem hier zu beurteilen
den Unfall eine HWS-Distorsion erlitten. Gemäss den damals erstat
teten Beurteilungen (vorstehend E. 3.1 und 3.2) resultierte daraus jedoch keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit. Auch aus der damals zugesprochenen In
validenrente von 5
%
kann nicht auf eine im Jahr 2004 erheblich
vorgeschä
digte
HWS geschlossen werden.
Das Kriterium
ist somit nicht erfüllt.
6.8
Das Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung bis zum Fallabschluss (
BGE 134 V 109
E. 10.2.3) bedingt, gesamthaft betrachtet,
eine kontinuierliche, mit einer gewissen Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes gerichtete ärztliche Behandlung von ungewöhnlich langer Dauer. Blosse ärztliche Verlaufskontrollen und Abklärungsmassnahmen sowie
manualtherapeutische
und medikamentöse Behandlungen vermögen das Kriterium nicht zu erfüllen (
Urteil des Bundesgerichts 8C_62/2013 vom 1
1.
September 2013 E. 8.3
). Dies gilt auch für ärztlich/physiotherapeutische Be
handlungen, medizinische Trainingstherapie sowie für einen stationären Auf
enthalt in einer Rehaklinik, soweit sich die Behandlungen in einem nach HWS-Distorsionen üblichen Umfang bewegen. Insbesondere können Behandlungen mit Massage, Heimgymnastik, Atlastherapie,
Kraniosakraltherapie
,
Neuralthera
pie
sowie
Kortisoninfiltration
oder Lymphdrainage nicht als überdurchschnitt
lich belastend im Sinne der Rechtsprechung bezeichnet werden; praxisgemäss werden an dieses Kriterium deutlich höhere Anforderungen gestellt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_635/2013 vom 9. April 2014 E.
4.4.3
mit Hinweis auf Urteil 8C_910/2009 vom 13. Januar 2010 E. 4.4
).
Daran ändert auch nichts, wenn Schmerzmittel verabreicht oder Psychopharmaka eingenommen wurden und letztere allenfalls Nebenwirkungen aufwiesen (vgl. Urteile des Bundesge
richts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E.
7.3.2 und
8C_29/2010 vom 27. Mai 2010 E. 5.3).
Im Lichte dieser Rechtsprechung ist das Kriterium vorliegend nicht erfüllt.
6.9
Das Kriterium erheblicher Beschwerden wurde auch von der
Beschwerdegegne
rin
als erfüllt erachtet (
Urk.
2 S. 13 Mitte).
Es kann als erfüllt gelten.
6.10
Eine Bejahung des Kriteriums der ärztlichen Fehlbehandlung, welche die
Un
-
fallfol
gen
erheblich verschlimmerte, ist nur dann
angezeigt,
wenn in der medi
zinischen Wissenschaft und Praxis ein gewisser Konsens über die Schäd
lichkeit einer Therapiemethode besteht (Urteil des Bundesgerichts 8C_1020/2008 vom
8.
April 2009 E. 5.6.1 mit Hinweis auf
BGE 134 V 231
E. 5.3
).
Hinweise auf eine ärztliche Fehlbehandlung gibt es nicht; das Kriterium ist nicht erfüllt.
6.11
Auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen (BGE 134 V 109 E. 10.2.6) darf nicht schon aus der blossen Dauer der ärztlichen Be
handlung und der geklagten Beschwerden geschlossen werden. Es bedarf viel
mehr besonderer Gründe, welche die Genesung bis zum Fallabschluss beein
trächtigt oder verzögert haben. Der Umstand, dass trotz verschiedener Therapien keine Beschwerdefreiheit erreicht werden konnte und der Heilungsverlauf nicht
linear verlief, genügt
hiefür
nicht (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_682/2013 vom 1
4.
Februar 2014 E. 11.3 und 8C_29/2010 vom 2
7.
Mai 2010 E. 5.3).
Aktenkundig sind weder Hinweise auf eine Fehlbehandlung noch auf einen schwierigen Heilungsverlauf mit erheblichen Komplikationen.
Das Kriterium ist nicht erfüllt.
6.12
Was das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener An
strengungen anbelangt, ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumen der HWS ein längerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher mass
gebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwin
den die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Darin liegt der Anreiz für die versicherte Person, alles daran zu setzen, wieder ganz oder teilweise arbeitsfähig zu werden. Gelingt es ihr trotz solcher Anstrengungen nicht, ist ihr dies durch Erfüllung des Kriteriums anzurechnen. Konkret muss ihr
Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung
raschmöglichst
wieder op
timal in den Arbeitsprozess einzugliedern. Solche Anstrengungen der versi
cherten Person können sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten manifestieren. Dabei ist auch der persönliche Einsatz im Rahmen von medizinischen Therapiemassnahmen zu berücksichtigen. Sodann können Bemühungen um alternative, der gesundheitli
chen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht fallen. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19
Abs.
1 UVG in erhebli
chem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag, kann das Kriterium erfüllen (Urteil des Bundesgerichts 8C_252/2007 vom 1
6.
Mai 2008 E. 7.7.1 mit Hinweis
auf
BGE 134 V 109
E. 10.2.7; vgl. auch
Urteil 8C_635/2013 vom
9.
April 2014 E. 4.4.5
).
Ausweislich der Akten betrug die Arbeitsunfähigkeit nach dem Unfall für unge
fähr ein Jahr 100
%
(vorstehend E. 4.2). Anschliessend bewältigte die Be
schwerdeführerin wieder ein volles Pensum, das 2008 auf 80
%
reduziert wurde (vorstehend E. 4.4). Im 2010 erstatteten Gutachten wurde sodann eine Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit
von
40
%
attestiert (vorstehend E. 4.7).
Unübersehbar und ausgesprochen anerkennenswert sind die Anstrengungen der Beschwerdeführerin
zur Überwindung der Arbeitsunfähigkeit. Stellt man auf ihre Angaben ab, so hat sie über Jahre ein volles Pensum bewältigt, obwohl ein solches von 80
%
ihren Ressourcen besser entsprochen hätte. Damit ist sie aller
dings - ausser in der Zeit unmittelbar im Anschluss an den Unfall - in einem Umfang wieder erwerbstätig gewesen, der es als fraglich erscheinen lässt, ob
überhaupt eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit im Sinne des hier zu prüfenden Kriteriums angenommen werden kann.
Angesichts dessen, dass im 2010 erstatteten Gutachten dann aber die
Ein
-
schrän
kung
nicht nur mit 20
%
, sondern nunmehr mit 40
%
veranschlagt wurde, ist das Kriterium als - wenn auch nur schwach ausgeprägt - erfüllt zu erachten.
6.13
Zusammenfassend ergibt sich, dass von den massgebenden Kriterien deren zwei - wovon eines allerdings nur schwach ausgeprägt - erfüllt sind.
Nachdem das Unfallereignis als mittelschwer einzuordnen ist (vorstehend
E. 6.5), müssen für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs drei Krite
rien erfüllt sein (SVR 2010 UV Nr. 25 E. 4.5).
Da dies nicht zutrifft, ist die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs zwischen fortbestehenden Beschwerden und der 2004 erlittenen HWS-Distor
sion zu verneinen.
Damit vermag der Unfall von 2004 keine weitergehenden Leistungspflichten mehr zu begründen.
Die per Ende 2011 erfolgte Leistungseinstellung erweist sich somit als rechtens; diesbezüglich ist der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen er
hobene Beschwerde abzuweisen.
7.
7.1
Am
2.
Februar 2010 erlitt die Beschwerdeführerin eine
Humerusfraktur
, die am
6.
Februar 2010 operiert wurde (vorstehend E. 5.1).
Rund ein Jahr später - am
1.
März 2011 - wurde berichtet, die Fraktur sei schön verheilt; es persistiere eine mittelgradig schmerzhafte Schultersteife, wobei die geplante
Osteosynthesematerialentfernung
die Beweglichkeit verbessern dürfte (vorstehend E. 5.2).
Ein weiteres Jahr später - am
1.
Februar 2012 - wurde eine
Spondylodese
der Übergänge C3/4 und C4/5 vorgenommen. Als Indikation nannte der Operateur eine radiologisch dokumentierte Schwanenhalsdeformität bei
Hyperextensions
trauma
und Instabilität C3/4 und C4/5 (vorstehend E. 5.
3
). Die Arbeitsfähigkeit wurde gemäss ärztlicher Beurteilung ab diesem Zeitpunkt nicht mehr durch die Schulterbeschwerden, sondern vor allem durch die
Spondylodese
bestimmt (vorstehend E. 5.5).
7.2
Die ab diesem Zeitpunkt vorhandenen Angaben zur Arbeitsfähigkeit sind ausge
sprochen rudimentär.
Von behandelnder Seite und vom G
utachter der Berufsvorsorgeeinrichtung
wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
in der bisherigen Tätigkeit attestiert (vorstehend E.
5.6,
5.7
,
5.9
, 5.10
)
. Dabei wurde jedoch nicht spezifiziert, ob und allenfalls in welchem Umfang dies dem Unfall von 2010 zuzuschreiben sei. Zu
dem wurden keinerlei Angaben zu besser leidensangepassten Tätigkeiten ge
macht.
Die Beschwerdegegnerin ist umgekehrt von einer vollen Arbeitsfähigkeit in
lei
densangepasster
Tätigkeit ausgegangen
(
Urk.
11/A160 S. 3). Sie stützte sich da
bei
ausschliesslich auf eine
im Mai 2012 erstattete Aktenbeurteilung
ihres medi
zinischen Diensts
, wonach die Arbeitszeit der Beschwerdeführerin mit Aus
nahme gewisser gynäkologischer Operationen nicht eingeschränkt sei
(vorste
hend E. 5.
4).
7.3
Die genannten Beurteilungen genügen nicht zur Beantwortung der Frage, w
el
che Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in der
vorher
ausgeübten Tätigkeit
und namentlich
in dem Leiden angepasste
n Tätigkeiten aus der im Jahr 2010 erlittenen
Humerusfraktur
resultieren.
Somit fehlt die Grundlage für die Bestimmung des hypothetischen
Invalidenein
kommens
und damit für eine rechtskonforme Invaliditätsbemessung.
Bezogen auf den Unfall von 2010 ist der angefochtene Entscheid deshalb aufzuhe
ben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie in geeigneter Weise die Grundlagen
für die Beantwortung der genannten Frage beschaffe und sodann neu verfüge.
8.
Bei diesem Ausgang steht der anwaltlich vertretenen und teilweise obsiegenden Beschwerdeführerin eine um die Hälfte reduzierte Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von
Fr.
200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) für bis Ende 2014 angefallene Bemühungen ermessensweise auf
Fr.
1‘900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.