# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 7266ca10-65e6-5e35-a9ab-46ce0ba05624
**Court:** SG_VG
**Chamber:** SG_VG_001
**Year:** 2019
**Language:** de
**Jurisdiction:** SG / Eastern_Switzerland
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Das Verwaltungsgericht stellt fest:
A. Das Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen erteilte Dr. med. X._ mit
Verfügung vom 23. Juli 2004 eine für den ganzen Kanton gültige Bewilligung zur
selbständigen Berufsausübung als Zahnarzt. Mit Schreiben vom 9. September 2014
reichte Frau A._ (nachfolgend: Patientin) eine Aufsichtsanzeige gegen Dr. med. X._
ein. Aufgrund der von Dr. med. X._ eingesetzten Implantate habe sie Probleme mit der
Prothese, könne nicht mehr beissen und essen und habe Schwierigkeiten beim
Sprechen. Das Gesundheitsdepartement prüfte die Anzeige und gab bei Dr. med. dent.
B._ ein Gutachten in Auftrag, um abzuklären, ob Dr. med. X._ die Patientin korrekt
behandelt habe. Dr. med. dent. B._ kam in seinem Gutachten vom 31. Januar 2015
zum Schluss, dass Dr. med. X._ Grundlegendes in der Implantologie ausser Acht
gelassen, eine nicht tarifkonforme Rechnung gestellt und die paradontale Situation
nicht dokumentiert habe. In der Folge eröffnete das Gesundheitsdepartement am 23.
August 2016 ein Disziplinarverfahren gegen Dr. med. X._. Mit Verfügung vom 8. Mai
2017 sprach das Gesundheitsdepartement gegenüber Dr. med. X._ einen Verweis
aus. Er habe die Berufspflicht der sorgfältigen Berufsausübung verletzt und gegen das
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Medizinalberufegesetz verstossen. Der Verweis als Disziplinarmassnahme erweise sich
als verhältnismässig.
B. Dr. med. X._ (Beschwerdeführer) reichte am 22. Mai 2017 und Ergänzung vom
26. Juli 2017 durch seinen Rechtsvertreter Beschwerde gegen die Verfügung des
Gesundheitsdepartements (Vorinstanz) beim Verwaltungsgericht ein. Er stellte den
Antrag auf Aufhebung der Verfügung des Gesundheitsdepartements und Verzicht auf
eine Disziplinarmassnahme unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
Mit Vernehmlassung vom 15. September 2017 beantragte die Vorinstanz die
Abweisung der Beschwerde und nahm zur Beschwerde Stellung.
Auf die Ausführungen der Verfahrensbeteiligten zur Begründung ihrer Anträge und die
Akten wird, soweit wesentlich, in den Erwägungen eingegangen.

## Considerations

Darüber zieht das Verwaltungsgericht in Erwägung:
1. Das Verwaltungsgericht ist zum Entscheid in der Sache zuständig (Art. 59 Abs. 1
des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege; sGS 951.1, VRP, Fassung bis Ende
Mai 2017, Art. 133 Abs. 1 VRP). Der Beschwerdeführer ist zur Ergreifung des
Rechtsmittels legitimiert (Art. 64 in Verbindung mit Art. 45 Abs. 1 VRP). Die
Beschwerde wurde mit Eingabe vom 19. Januar 2018 rechtzeitig erhoben und erfüllt
zusammen mit der Ergänzung vom 26. Juli 2017 formal wie inhaltlich die gesetzlichen
Anforderungen (Art. 64 in Verbindung mit Art. 47 Abs. 1 und Art. 48 Abs. 1 und 2 VRP).
Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.
2. Strittig ist einerseits, ob die Verfahrensdauer vor der Vorinstanz als
Rechtsverzögerung – mit welchen Konsequenzen – einzustufen ist und andererseits, ob
die Vorinstanz zu Recht von einer Verletzung der Berufspflichten seitens des
Beschwerdeführers ausging und ihn damit einhergehend disziplinarisch mit einem
Verweis belangte.
bis
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2.1. Der Beschwerdeführer macht geltend, dass das Disziplinarverfahren seit Eingang
der Aufsichtsbeschwerde am 9. September 2014 bis zum Erlass der Verfügung am 8.
Mai 2017 zwei Jahre und acht Monate gedauert habe. Der Sachverhalt sei nicht
sonderlich komplex gewesen. Der Hauptzweck einer Disziplinarmassnahme sei die
Aufrechterhaltung der Ordnung sowie die Wahrung des Ansehens und der
Vertrauenswürdigkeit der Verwaltungsbehörden. Inwiefern dieser Zweck mit dem
Aussprechen eines Verweises nach so langer Verfahrensdauer erreicht werden könne,
sei schleierhaft. Der Erlass des Verweises vier Jahre nach der Behandlung und zwei
Jahre und acht Monate nach Eingang der Aufsichtsbeschwerde stelle eine reine Strafe
dar, was allerdings nicht Sinn und Zweck einer Disziplinarmassnahme darstelle.
Überdies stelle ein Disziplinarverfahren immer auch eine Belastung für die betroffene
Person dar, insbesondere wenn das Verfahren so lange dauere. Insgesamt sei die
Verfahrensdauer damit als nicht gerechtfertigte Rechtsverzögerung zu taxieren und die
ausgesprochene Massnahme aufgrund der Verfahrensdauer unverhältnismässig.
2.2. In ihrer Vernehmlassung hält die Vorinstanz dagegen, dass sich die Dauer des
Verfahrens unter anderem wegen der verzögerten Auskunftserteilung durch den
Versicherer verlängert habe und durch das Einhalten der Verfahrensrechte,
insbesondere der Wahrung des rechtlichen Gehörs. Der Beschwerdeführer sei über die
einzelnen Verfahrensschritte informiert gewesen und hätte
Rechtsverweigerungsbeschwerde erheben können, wenn aus seiner Sicht die
Abklärungen erst verzögert vorgenommen worden seien.
2.3. Gemäss Art. 29 Abs. 1 BV hat jede Person in Verfahren vor Gerichts- und
Verwaltungsinstanzen Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf
Beurteilung innert angemessener Frist. Der gleichlautende Anspruch ist auch
konventionsrechtlich garantiert (vgl. Art. 6 Ziff. 1 Satz 1 der Konvention zum Schutze
der Menschenrechte und Grundfreiheiten, SR 0.101, EMRK). Nach Art. 77 Abs. 3 der
Verfassung des Kantons St. Gallen (sGS 111.1, KV) gewährleisten
Rechtspflegeverfahren und Gerichtsorganisation, dass rasch und verlässlich Recht
gesprochen wird. Besteht keine gesetzliche Frist, wird der Anspruch auf Beurteilung
innert angemessener Frist verletzt, wenn eine Sache über Gebühr verschleppt wird und
die Gesamtdauer des Verfahrens nicht mehr angemessen ist. Die Angemessenheit der
Verfahrensdauer beurteilt sich nach der Art des Verfahrens und den konkreten
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Umständen einer Angelegenheit (BGE 135 I 265 E. 4.4, vgl. auch die Übersicht von
Steinmann, in: Ehrenzeller/Schindler/Schweizer/Vallender [Hrsg.], St. Galler Kommentar
BV, 3. Aufl. 2014, N 22 ff. zu Art. 29). Welche Behandlungsfrist angemessen ist, muss
unter gesamthafter Beachtung spezifischer Sachverhalts- und Verfahrensverhältnisse
für Fallgruppen und Einzelfälle konkretisiert und differenziert werden (vgl. BGE 130 I
312 E. 5.1; 130 I 269 E. 3): Schlichte Untätigkeit der Behörde ist zu unterscheiden von
ungerechtfertigten Instruktionsmassnahmen; die unangemessene Dauer kann sich aus
einzelnen Verfahrensabschnitten, aber auch aus der Gesamtdauer des Verfahrens
ergeben, und Verfahren über materielle Ansprüche sind von Verfahren über
vorsorgliche Massnahmen abzugrenzen. Ausgangspunkt ist die Art des Verfahrens,
dessen Streitgegenstand raschere Entscheide erfordern oder längere
Behandlungsperioden erlauben kann. Innerhalb dieses Kreises ist auf den Umfang und
die Komplexität der aufgeworfenen Sachverhalts- und Rechtsfragen abzustellen. Zu
beachten sind weiter die Bedeutung des Verfahrens für die Beteiligten sowie die
Auswirkungen auf deren Interessen und hochrangige Rechtsgüter. Anzurechnen ist den
Parteien schliesslich ihr eigenes Verhalten (Steinmann, a.a.O., N 24 f. zu Art. 29 BV mit
Hinweisen).
2.4. Nach Abschluss des Verfahrens kann eine nachträglich durch die
Rechtsmittelinstanz konstatierte Rechtsverzögerung nicht mehr beseitigt werden. In
diesem Fall fällt die blosse Feststellung im Dispositiv und die kostenmässige
Berücksichtigung als Wiedergutmachung in Betracht (Steinmann, a.a.O., N 26 zu Art.
29 BV, BGE 138 II 513 E. 6.5, BGer 1C_370/2013 vom 14. Oktober 2013 E. 6). Wird –
wie im vorliegenden Fall – kein Feststellungsbegehren gestellt, so ist die
Rechtsmittelinstanz berechtigt, eine Rechtsverzögerung von Amtes wegen im Rahmen
der Erwägungen festzustellen (VerwGE B 2016/172 vom 26. Oktober 2016 E. 4.2,
www.gerichte.sg). Eine verwaltungsrechtliche Massnahme kann sodann in Einzelfällen
mit dem Zeitablauf unverhältnismässig werden (vgl. BGE 139 II 534 E. 5.4). Hierauf
beruft sich der Beschwerdeführer im konkreten Fall insbesondere.
2.5. Die Aufsichtsbeschwerde wurde am 9. September 2014 eingereicht. Bis Mitte
Dezember 2014 holte die Vorinstanz beim Beschwerdeführer die Akten ein, bat den
Kantonszahnarzt um eine erste Stellungnahme und gab dem Beschwerdeführer
anschliessend bekannt, dass beabsichtigt werde, ein Gutachten in Auftrag zu geben.
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Das Gutachten ging am 31. Januar 2015 bei der Vorinstanz ein. Anschliessend
gewährte die Vorinstanz dem Beschwerdeführer das rechtliche Gehör, bat um
Einreichung der Weiterbildungsunterlagen und ersuchte den Kantonszahnarzt um eine
weitere Einschätzung, welche am 9. Juni 2015 bei der Vorinstanz einging. Bis zu
diesem Zeitpunkt ist keine ungebührliche Verzögerung des Verfahrens ersichtlich. Mit
Schreiben vom 28. Mai 2015 bat die Vorinstanz die V._ Versicherungen um Auskunft
betreffend allfälliger Haftpflichtfälle des Beschwerdeführers. Die V._ Versicherungen
blieben trotz Nachfrage im November und Dezember 2015 sowie am 31. März 2016
eine Antwort schuldig. Erst am 7. Juli 2016 ging die erwünschte Auskunft bei der
Vorinstanz ein. Gestützt auf die vorhandenen Unterlagen stellte die Vorinstanz dem
Beschwerdeführer mit Schreiben vom 23. August 2016 aufgrund der Verletzung der
Berufspflichten eine Disziplinarmassnahme in Form eines Verweises oder einer Busse
in Aussicht. Ab diesem Zeitpunkt war der Beschwerdeführer über die möglichen
Disziplinarmassnahmen informiert bzw. musste mit einer gegen ihn gerichteten
Massnahme rechnen. In der Stellungnahme vom 25. August 2016 äusserte sich der
Beschwerdeführer zur vorgesehenen Disziplinarmassnahme und teilte der Vorinstanz
mit, dass die ehemalige Patientin seit zwei Jahren bei Dr. C._ in Behandlung stehe.
Aufgrund dieser neuen Information holte die Vorinstanz bis Mitte Oktober 2016 einen
Bericht beim neuen Behandler ein, gewährte dem Beschwerdeführer das rechtliche
Gehör, bat den Gutachter um nochmalige Stellungnahme zu den neuen Unterlagen und
stellte dem Beschwerdeführer die wiederum neuen Unterlagen zur Stellungnahme zu.
Die abschliessende Stellungnahme reichte der Beschwerdeführer am 31. Januar 2017
bei der Vorinstanz ein. Die ausführlich begründete Verfügung erliess die Vorinstanz am
8. Mai 2017. Auch in diesen Verfahrensschritten sind keine übermässig langen
Perioden festzustellen. Einzig die Nachfrage bei der Versicherung nahm eine längere
Zeit in Anspruch. Allerdings lässt sich aus den Akten erkennen, dass die Vorinstanz
wiederholt erfolglos nachfragte, also immerhin nach gewisser Zeit etwas unternahm.
Dass das Verfahren zwischen gewissen Prozessabschnitten zeitweise ruht oder dass
einzelne Verfahrenshandlungen auch etwas früher hätten erfolgen können, begründet
für sich alleine noch keine Bundesrechtswidrigkeit (BGer 1B_4/2017 vom 3. März 2017
E. 3.5). Der Beschwerdeführer war grundsätzlich über jeden Verfahrensschritt
informiert, unterliess es jedoch, während der Zeit vom April 2015 bis zum Schreiben
vom 23. August 2016 nach dem Verfahrensstand nachzufragen. Insgesamt kann der
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Vorinstanz eine Untätigkeit oder ein Hinauszögern des gebotenen Handels über
Gebühr oder eine „kritische Aktenruhe“ (vgl. BGer 1C_439/201 vom 25. Mai 2012 E.
2.2) nicht vorgehalten werden. Eine Verletzung des Beschleunigungsgebots respektive
des Verbots der Rechtsverzögerung gemäss Art. 29 Abs. 1 BV ist daher zu verneinen
(siehe auch Art. 88 Abs. 2 lit. a VRP). Anhaltspunkte dafür, dass die Massnahme mit
dem Zeitablauf unverhältnismässig geworden wäre, sind ebenfalls nicht vorhanden.
3.
3.1. Personen, die einen universitären Medizinalberuf selbständig ausüben, haben
gemäss Art. 40 a des Bundesgesetzes über die universitären Medizinalberufe
(Medizinalberufegesetz, SR. 811.11, MedBG) verschiedene Berufspflichten. Bei
Verletzung der Berufspflichten, der Vorschriften des MedBG oder von
Ausführungsbestimmungen zum MedBG kann die Aufsichtsbehörde gestützt auf
Art. 43 Abs. 1 MedBG die folgenden Disziplinarmassnahmen anordnen: Verwarnung
(lit. a); Verweis (lit. b); Busse bis zu Fr. 20‘000.– (lit. c); Verbot der selbständigen
Berufsausübung für längstens sechs Jahre, befristetes Verbot (lit. d); definitives Verbot
der selbständigen Berufsausübung für das ganze oder einen Teil des
Tätigkeitsspektrums (lit. e). Die Disziplinarmassnahmen knüpfen an die schuldhafte
Verletzung von Berufspflichten gemäss MedBG an. Die disziplinarische
Verantwortlichkeit setzt entweder Vorsatz oder Fahrlässigkeit voraus. An die
Sorgfaltspflicht wird ein objektiver Massstab gelegt. Verlangt wird die durchschnittliche
Sorgfalt, die in guten Treuen verlangt werden darf und muss, wobei die Beweislast der
Disziplinarbehörde obliegt (T. Poledna, in: Ayer/Kieser/Poledna/Sprumont [Hrsg.],
Kommentar Medizinalberufegesetz, Basel 2009, N 3 zu Art. 43 MedBG).
3.2. Disziplinarmassnahmen kommen bei Nichtvorliegen einer sorgfältigen und
gewissenhaften Berufsausübung in Betracht. Die Pflicht zur sorgfältigen und
gewissenhaften Berufsausübung i.S. von Art. 40 lit. a MedBG stellt eine
auslegungsbedürftige Generalklausel dar. Davon erfasst ist die Sicherstellung einer
qualitativ hochstehenden und zuverlässigen medizinschen Versorgung der
Bevölkerung. Nach der Lehre liegt eine disziplinarrechtlich relevante Pflichtverletzung
dann vor, wenn eine Verfehlung über ihre Auswirkungen im Einzelfall hinaus geeignet
ist, das Vertrauen in die Kompetenz und Integrität der betreffenden Medizinalperson zu
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beeinträchtigen. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn das fragliche Verhalten
eine Gesinnung offenbart, welche die vom Gesetz angestrebte hohe Qualität der
medizinischen Dienstleistungen gefährdet (W. Fellmann, in: Ayer/Kieser/Poledna/
Sprumont [Hrsg.], a.a.O., Rz. 52 zu Art. 40 MedBG). Sodann ist von Bedeutung, ob
eine Medizinalperson gegen elementare Regeln der ärztlichen Kunst verstösst, die
jeder befähigte Zahnarzt in der gleichen Lage und unter den gleichen Umständen
befolgt hätte. Hierbei gelten wissenschaftliche Richtlinien als Auslegungshilfe (VerwGE
B 2014/197 vom 24. August 2017 E. 9.1, www.gerichte.sg, vgl. W. Fellmann, a.a.O.,
Rz. 64 zu Art. 40 MedBG).
3.3. In ihrem Entscheid stützte sich die Vorinstanz auf das Gutachten von Dr. B._ vom
31. Januar 2015 (act. 19/8). Der Beschwerdeführer habe die Berufspflicht verletzt,
indem er Grundlegendes in der Implantologie ausser Acht gelassen habe, eine
inkorrekte Rechnung gestellt und die paradontale Situation nicht dokumentiert habe.
3.4. Der Beschwerdeführer bemängelt, dass das von der Vorinstanz in Auftrag
gegebene Gutachten bei Dr. B._ keine genügende Grundlage für die
Disziplinarmassnahme sei. Das Schreiben von Dr. B._ könne nicht als Gutachten
bezeichnet werden. Es entspreche nicht den bundesgerichtlichen Anforderungen an
den Beweiswert eines Gutachtens. Weder eine Überschrift, noch Standardangaben wie
Namen und Anschrift des Gutachters, des Patienten noch des Auftraggebers seien aus
dem Schreiben ersichtlich. Es könne nicht einmal nachvollzogen werden, auf welchen
Grundlagen das Schreiben erstellt worden sei, ob eine Untersuchung der Patientin
erfolgt sei oder ob der Gutachter Kontakt mit dem nachbehandelnden Zahnarzt gehabt
habe. Für eine genügende Abklärung des Sachverhalts wären diese Befragungen
notwendig gewesen, ansonsten der Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt worden
sei. Es stehe fest, dass es sich entgegen der Bezeichnung der Vorinstanz als
Gutachten lediglich um einen ärztlichen Bericht handle. Gestützt auf diesen Bericht
könne ihm jedenfalls nicht eine Verletzung der Berufspflichten vorgeworfen werden. Die
Beurteilung des Gutachters sei überdies falsch. Immerhin habe er festgestellt, dass der
Behandlungsmisserfolg auch auf der Malcompliance und der falschen
Risikoeinschätzung der Patientin beruhe. Der Nachbehandler habe bestätigt, dass alle
vier eingesetzten Implantate belassen und lediglich die Prothese neu angefertigt
worden sei. Wenn diese Implantate inakzeptabel gewesen wären, hätte sie der
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Nachbehandler sicher nicht belassen und weiter für seine Arbeiten verwendet. Die
Einstufung der Implantatinsertion als "C" sei somit falsch. Hinzu komme, dass die
Einteilung von Behandlungen in die Stufen A, B oder C gemäss SSO-Leitlinien seit
2014 nicht mehr angewendet würde. In den aktuell gültigen Qualitätsleitlinien der SSO
für die orale Chirurgie, Implantologie und Stomatologie sei explizit festgehalten, dass
eine Standardisierung in verschiedene Qualitätsstufen für chirurgische Behandlungen
ungeeignet sei. Weiter lege der Gutachter die Grundprinzipien nicht schlüssig dar und
mache nicht plausibel, weshalb die Verletzung schwerwiegend sein solle. Eine
relevante Pflichtverletzung liege nur vor, wenn eine Verfehlung über ihre Auswirkungen
im Einzelfall hinaus geeignet sei, das Vertrauen in die Kompetenz und Integrität der
betroffenen Medizinalperson zu beeinträchtigen. Vorliegend habe er keine
übergeordneten Prinzipien verletzt, welche seine Vertrauenswürdigkeit erschüttere und
damit liege keine Verletzung der Berufspflichten vor.
3.5. In der Vernehmlassung vom 15. September 2017 weist die Vorinstanz im
Wesentlichen darauf hin, dass bei niederschwelligen Disziplinarmassnahmen kein
Gutachten im technischen Sinn erforderlich sei. Auf die Beurteilung von Dr. B._ könne
ohne weiteres abgestellt werden, da sie vollständig, nachvollziehbar und schlüssig sei.
Es könne nicht gesagt werden, dass Dr. B._ das Gutachten in Unkenntnis der
aktuellen Qualitätsleitlinien erstellt habe. Die durch Dr. B._ vorgenommene Einstufung
erweise sich für die gesamte implantologische Arbeit als sinnvoll, weil es im Rahmen
eines Gutachtens um die Beurteilung des Verschuldens und der Schwere einer
Verfehlung nach MedBG gehe.
3.6. Sowohl das nicht streitige als auch das streitige Verwaltungsverfahren ist vom
Grundsatz der freien Beweiswürdigung beherrscht (Art. 21 Abs. 3 VRP), wonach die
Bewertung der einzelnen Beweise nicht starren Regeln folgt. Der Entscheid darüber, ob
sich der Sachverhalt so oder anders zugetragen hat, ist vielmehr auf vernünftige,
nachvollziehbare Gründe abzustützen. Die Gewichtung der einzelnen Beweismittel soll
sich somit aus ihrer inneren Qualität, d.h. aus der anzunehmenden Übereinstimmung
mit der Wirklichkeit, ergeben und nicht durch deren äussere Eigenart. Der Grundsatz
der freien Beweiswürdigung bedeutet des Weiteren, dass der Richter frei darüber
befindet, ob das gesetzlich geforderte Beweismass erreicht ist. Dabei ist grundsätzlich
davon auszugehen, dass es für den Nachweis einer Tatsache erforderlich ist, dass
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diese zur vollen Überzeugung dargetan wird. Kann eine Tatsache nicht direkt bewiesen
werden, ist es zulässig, mittelbar auf diese zu schliessen. Diesfalls müssen Umstände
vorliegen, die auf die zu beweisende Tatsache mit Sicherheit oder doch mit möglichst
hoher Wahrscheinlichkeit schliessen lassen (Cavelti/Vögeli, Verwaltungsgerichtsbarkeit
im Kanton St. Gallen, 2. Aufl. 2003, Rz. 615 ff. mit Hinweisen; BGE 130 II 482 E. 3.2).
3.7. Gutachten sind Berichte von am Verfahren nicht beteiligten, sachverständigen
Personen aus dem Bereich der Tatsachenfeststellung und -würdigung, welche Fragen
betreffen, die von der Behörde mangels eigener Sachkenntnis nicht beantwortet
werden können. In materieller Hinsicht zeichnet sich eine medizinische Expertise
dadurch aus, dass sie im einzelnen und in für den Rechtsanwender nachvollziehbarer
Weise diejenigen Grundlagen aufarbeitet, gestützt auf welche der medizinische
Sachverständige die ihm gestellten Fragen beantwortet. Ein Gutachten stellt -
insbesondere im Vergleich zum Arztbericht - eine qualifizierte Meinungsäusserung dar.
Der ärztliche Bericht geht im Vergleich zum medizinischen Gutachten in formeller und
materieller Hinsicht weniger weit. Beweisrechtlich stellt er eine schriftliche Auskunft des
Arztes als einer fachkundigen Person dar. In materieller Hinsicht holt der ärztliche
Bericht weniger weit aus, beschränkt sich in der Regel auf die Beantwortung der
gestellten Fragen, allenfalls begleitet von einer summarischen Begründung (BGer
2C_504/2014 vom 13. Januar 2015 E. 5.1). Das Gericht muss gestützt auf eine
medizinische Expertise in freier Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangen (können),
dass die darin zusammengetragenen Fakten eine zuverlässige Beurteilung der
Streitsache erlauben. Die im Bereich des Sozialversicherungsrechts entwickelte Praxis
zur Beweiskraft medizinischer Unterlagen kann - mit den erforderlichen Anpassungen -
auch in einem Verfahren betreffend Entzug der Bewilligung zur selbstständigen
Ausübung des Arztberufs herangezogen werden. Gemäss dieser Praxis ist hinsichtlich
des Beweiswerts eines Arztberichts entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden
ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten
begründet sind. Auch in Fachfragen darf das Gericht nicht ohne triftige Gründe von
Gutachten abweichen und muss Abweichungen begründen. Ein Abweichen ist
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zulässig, wenn die Glaubwürdigkeit des Gutachtens durch die Umstände ernsthaft
erschüttert ist (BGer 2C_504/2014 vom 13. Januar 2015 E. 5.2 mit Hinweisen).
3.8. Vorliegend ist zu beurteilen, ob der Beschwerdeführer die zahnärztliche
Behandlung fachgerecht ausgeführt hat. Zur Beantwortung dieser Frage gab die
Vorinstanz bei Dr. B._ ein Gutachten in Auftrag, welches am 31. Januar 2015 erstellt
wurde (act. 19/8). Im Gegensatz zum Sozialversicherungsbereich hat der Gutachter im
Disziplinarverfahren nicht eine Person zu untersuchen, sondern muss prüfen, ob die
vorgenommene Behandlung dem qualitativen Standard entsprechend durchgeführt
wurde. Die Untersuchungen an der Person selbst bzw. ihre geklagten Beschwerden
sind damit lediglich eingeschränkt notwendig. Entgegen der Behauptung des
Beschwerdeführers fand jedoch eine persönliche Kurzuntersuchung der Patientin am
27. Januar 2015 statt, und der Gutachter hielt seine Ergebnisse dazu fest. Wie der
Beschwerdeführer zu Recht moniert, fehlen bei den formalen Anforderungen an ein
Gutachten beim Bericht vom 31. Januar 2015 die Angaben von Namen, Vorakten und
Sachverhalt. Wie sich nachfolgend zeigen wird, kann aber offenbleiben, ob es sich
beim Bericht von Dr. B._ um ein Gutachten im qualifizierten Sinne handelt. Denn für
den Beweiswert ist nur der Inhalt ausschlaggebend, und weder die Herkunft eines
Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen
Stellungnahme als Bericht oder Gutachten ist massgeblich (BGE 125 V 351 E. 3a, 122
V 157 E. 1c). Dr. B._ legt in seinem Bericht nachvollziehbar und schlüssig dar, dass
der Beschwerdeführer bei der implantologischen Planung aus unerklärlichen Gründen
von der diagnostischen Schiene abgewichen sei, die Implantate seien trotz den
Grundregeln der Implantologie zu nahe beieinander inseriert worden und dies habe zu
prothetischen Konsequenzen geführt. Die prothetische Versorgung hätte nicht in dieser
Form fertiggestellt werden dürfen und gemäss den SSO (Schweizerische Zahnärzte-
Gesellschaft)-Qualitätsleitlinien als C eingestuft werden müssen. Dr. B._ hält
zusammenfassend fest, dass die Positionierung der Implantate 23 und 24 trotz
vorhandener Unterlagen und angemessener aufwendiger Planung nicht lege artis
erfolgt sei und die Grundprinzipien der oralen Implantologie schwerwiegend verletzt
worden seien. Zudem seien einzelne Positionen der Rechnung nicht tarifkonform. Die
vorliegende Krankheitsgeschichte erfülle die Anforderungen der SSO-Qualitätsleitlinien
ebenfalls nicht vollständig, da nicht dokumentiert sei, weshalb die geplante
Implantatpositionen nicht umgesetzt worden seien. Ebenfalls fehle die Einschätzung
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der paradontalen Risikofaktoren. Im Rahmen des rechtlichen Gehörs nahm der
Beschwerdeführer am 10. Februar 2015 zum Bericht von Dr. B._ Stellung (act. 19/10).
Dabei bestätigte er, dass die vom Gutachten aufgeführten Punkte nie strittig gewesen
seien. Es sei unbestritten, dass die implantologische und prothetische Arbeit einer
Nachbesserung und teilweise einer Neuplanung bedürfe. Das Problem sei die
mangelhafte Compliance der Patientin. Der Kantonszahnarzt Dr. D._ stufte den
Bericht von Dr. B._ als sehr gut verfasst ein und hielt fest, dass darin eindeutig
fachliche Mängel des Behandlers aufgezeigt würden (act. 19/16). Auch dem Schreiben
des Nachbehandlers Dr. C._ vom 18. Oktober 2016 ist zu entnehmen, dass beide
Implantate 23 und 24 axial sehr stark buccal geneigt und diese massgebend Schuld
am ungenügenden Halt der Prothese seien (act. 19/21). Dr. B._ wurden die
aufgelaufenen Akten mit den Stellungnahmen des Beschwerdeführers und des
Nachbehandlers zur nochmaligen Prüfung zugestellt. Nach Durchsicht hielt er im
Schreiben vom 6. Januar 2016 an der Schlussfolgerung in seinem Gutachten fest und
wies darauf hin, dass auch der Nachbehandler seine Einschätzung bestätige. Die
Implantate seien nicht nach den prothetischen und biologischen Richtlinien gesetzt
worden (act. 19/25-1).
3.9. Eine vom Gutachten abweichende Beurteilung kann gerechtfertigt sein, wenn
gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig
genug erscheinen, die Schlüssigkeit eines Gutachtens in Frage zu stellen (vgl. 125 V
351 E. 3b). Im vorliegenden Fall sind sich sowohl der Gutachter Dr. B._, der
Kantonszahnarzt Dr. D._ als auch der Nachbehandler Dr. C._ einig, dass die
Implantate 23 und 24 nicht lege artis positioniert wurden (act. 19/8, 16, 21, 25-1).
Selbst der Beschwerdeführer gab in seiner ersten Stellungnahme zum Gutachten (act.
19/10) an, dass die vom Gutachten angeführten Punkte nicht strittig seien. Es liegt
damit keine vom Gutachten abweichende fachärztliche Beurteilung vor. Der Einwand
des Beschwerdeführers, dass die Einteilung von Behandlungen in die Stufen A, B oder
C gemäss den SSO-Qualitätsleitlinien, auf welche sich Dr. B._ stütze, seit dem Jahr
2014 nicht mehr anwendbar sei, ist nicht stichhaltig. Zwar wird in den SSO-
Qualitätsleitlinien orale Chirurgie/Implantologie/Stomatologie (https://www.sso.ch unter
Zahnärzte/Qualitätsrichtlinien) festgehalten, dass eine Standardisierung in verschiedene
Qualitätsstufen (Leitlinien A bis C) für chirurgische Behandlungen ungeeignet sei,
allerdings wird in den Qualitätslinien bei der chirurgischen Behandlung, welche für die
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Beurteilungskriterien orale Implantologie massgebend sind (SSO-Leitlinien Ziff. 3
Einleitung), ausgeführt, dass der klinische Nachweis erbracht werden soll, dass das
erwartete therapeutische Ziel erreicht wurde (Vergleich Planung mit erreichtem
Resultat; SSO-Leitlinien Ziff. 2.3 Hinweise für die Beurteilung). Dem Bericht von Dr.
B._ ist denn auch nichts Weiteres zu entnehmen, als dass das angestrebte
Behandlungsziel nicht erreicht wurde und aus biologischen und prothetischen Gründen
zwingend korrigiert werden muss. Dieses Abweichen von den Qualitätsleitlinien stuft
Dr. B._ als C ein, was auch unter den seit 2014 geltenden SSO-Qualitätsleitlinien
nichts anderes bedeutet, als dass der Beschwerdeführer das therapeutische Ziel
qualitativ nicht erreichte. Entgegen der Behauptung des Beschwerdeführers weist Dr.
B._ auch wiederholt auf die Grundprinzipien der Implantologie hin und erklärt,
inwiefern die Behandlung des Beschwerdeführers von dieser Qualität abweicht.
Beispielsweise dürfen gemäss einer Grundregel der Implantologie Implantate nicht
näher als 3mm zueinanderstehen. Im vorliegenden Fall weist der Abstand 1,7mm auf,
womit diese Grenze massiv unterschritten wurde. Dass der Nachbehandler auf die
Entfernung der falsch positionierten Implantate aus nachvollziehbaren Gründen und
nach Nachbehandlung bzw. Verbesserung verzichtete, ändert ebenfalls nichts an der
Tatsache, dass diese nicht lege artis eingesetzt wurden und kann nicht zugunsten des
Beschwerdeführers ausgelegt werden. Dr. B._ war dieser Umstand auch bekannt; er
hielt am 5. Januar 2017 Rücksprache mit dem Nachbehandler und blieb weiterhin bei
seiner Einschätzung (act. 19/25-1). Insgesamt vermögen die Einwände des
Beschwerdeführers keine Zweifel an der Schlüssigkeit des ärztlichen Berichts von Dr.
B._ vom 31. Januar 2015 zu wecken. In freier Beweiswürdigung gelangt das Gericht
daher zum Schluss, dass der ärztliche Bericht von Dr. B._ eine zuverlässige
Beurteilung der Streitsache erlaubt und damit auf die Einschätzung von Dr. B._
abgestellt werden kann. Er setzte sich mit dem vorliegenden medizinischen
Sachverhalt einlässlich auseinander, würdigte das Behandlungsergebnis und
begründete schliesslich nachvollziehbar, dass der Beschwerdeführer eine qualitativ
mangelhafte Behandlung durchgeführt und damit die Grundprinzipien der oralen
Implantologie verletzt hat.
4.
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4.1. Fest steht folglich, dass der Beschwerdeführer die Behandlung nicht lege artis
ausgeführt hat. Wie bereits unter E. 3.2 ausgeführt, hat eine Medizinalperson nach Art.
40 lit. a MedBG ihren Beruf sorgfältig und gewissenhaft auszuüben. Es besteht die
Pflicht, eine qualitativ hochstehende und zuverlässige medizinsche Versorgung zu
bieten. Insofern bildet auch die Vertrauenswürdigkeit, welche nach Art. 36 Abs. 1 lit. b
MedGB eine Bewilligungsvoraussetzung darstellt, einen Ansatzpunkt. Der Schutzzweck
des Erfordernisses der Vertrauenswürdigkeit besteht nicht nur im (unmittelbaren) Wohl
der einzelnen Patientinnen und Patienten, sondern auch darin, deren kollektives
Vertrauen zu rechtfertigen und zu erhalten. An die Vertrauenswürdigkeit sind hohe
Anforderungen zu stellen (BGer 2C_879/2013 vom 14. Juni 2014 E. 4.4 f.). Indem der
Beschwerdeführer keine fachlich korrekte Arbeit ausführte, kam er seiner Berufspflicht
nicht nach und verletzte Art. 40 lit. a MedBG. Der Beschwerdeführer ist der Ansicht,
dass die SSO-Qualitätsleitlinien nicht als Massstab für die Beurteilung, ob eine
Verletzung von Berufspflichten vorliegt, herangezogen werden dürfen. Mangels eigener
Sachkenntnis ist eine Behörde auf medizinische Expertisen von nicht beteiligten,
sachverständigen Personen, welche die für den Fall massgeblichen Fragen
beantworten, angewiesen (vgl. 2C_504/2014 vom 13. Januar 2015 E. 5.2). Wenn sich
dabei der medizinische Sachverständige wiederum auf in seinem Fachbereich
massgebende Qualitätsleitlinien stützt, dient dies lediglich einer objektiven Beurteilung.
Die im vorliegenden Fall relevanten SSO-Qualitätsleitlinien wurden von der SSO (in
Zusammenarbeit mit Universitäten) erarbeitet. Die SSO ist die Berufs- und
Standesorganisation der in der Schweiz tätigen Zahnärztinnen und Zahnärzte und sorgt
dafür, dass ihre Mitglieder die berufsethischen Verpflichtungen gemäss Profil, Statuten
und Standesordnung erfüllen (https://www.sso.ch unter sso/portraet-sso). Bei diesen
SSO-Qualitätsleitlinien handelt es sich um ein praxisbezogenes Nachschlagewerk mit
dem Zweck, Anhaltspunkte zu geben, was sorgfältiges Verhalten im zahnärztlichen
Alltag konkret bedeutet. Diese Leitlinien beinhalten demnach objektive und
praxistaugliche Beurteilungskriterien, die insbesondere von Gutachtern bei der
Beurteilung der Qualität zahnärztlicher Arbeit herangezogen werden (T. Grieder,
Zahnarzt - Recht und Risiko: Ein praxisbezogener Beitrag zur Haftung des Zahnarztes,
in: HAVE 2006, S. 211). Durch die Beachtung der Qualitätsleitlinien des Gutachters wird
sichergestellt, dass die gutachterliche Beurteilung nicht willkürlich ausfällt. Dem
Rechtsanwender dienen diese Leitlinien allerdings lediglich als Auslegungshilfen. Ob
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die strittige Behandlung als Verletzung der Berufspflichten nach Art. 40 MedBG
qualifiziert werden kann, hat der Rechtsanwender und nicht der medizinische
Sachverständige zu bestimmen. Insofern sind die SSO-Qualitätsleitlinien für diese
Beurteilung nicht ausschlaggebend.
5.
5.1. Bei einer Verletzung der Berufspflichten kann gemäss Art. 43 MedBG eine
Disziplinarmassnahme angeordnet werden. Bei der Festsetzung der Massnahme ist
das Verhältnismässigkeitsprinzip zu beachten. Die Festsetzung der Massnahme richtet
sich nach der Schwere des Verstosses gegen eine MedBG-Regelung, dem Mass des
Verschuldens und dem beruflichen Vorleben der Medizinalperson (T. Poledna, a.a.O.,
N 14 zu Art. 43 MedBG). Die Verwarnung ist die mildeste Disziplinarsanktion, der
Verweis die zweitmildeste Massnahme. Ein Verweis kommt in Frage bei leichteren
Pflichtverletzungen und Fällen, die sich an der Grenze zu mittelschweren Fällen
befinden (T. Poledna, a.a.O., N 22 zu Art. 43 MedBG).
5.2. Die Vorinstanz sprach einen Verweis und damit die zweitmildeste Massnahme aus.
Der Beschwerdeführer hält diese Massnahme weder für erforderlich noch
verhältnismässig. Seit der strittigen Behandlung bis zum Verweis seien bereits mehrere
Jahre vergangen, und seither seien keine weiteren Beschwerden eingegangen.
Inwiefern jetzt der Verweis eine weitere Gefährdung ausschliessen und eine sorgfältige
Berufsausübung gewährleisten solle, sei nicht nachvollziehbar. Zudem habe er in seiner
35-jährigen Tätigkeit als Zahnarzt noch keinen Haftpflichtfall zu beklagen gehabt. Bei
der Aufsichtsbeschwerde handle es sich nachweislich um einen subjektiv gefärbten
Einzelfall und es sei nicht auszuschliessen, dass diese Beschwerde aus pekuniären
Gründen eingereicht worden sei.
5.3. Vor Verwaltungsgericht können gemäss Art. 61 Abs. 1 und Abs. 2 VRP nur
Rechtsverletzungen sowie die unrichtige Feststellung des Sachverhalts gerügt werden;
die Rüge der Unangemessenheit ist – mit hier nicht einschlägigen Ausnahmen –
ausgeschlossen. Im Rahmen von Ermessensentscheiden stellen der Missbrauch sowie
die Überschreitung oder Unterschreitung des Ermessensspielraums
Rechtsverletzungen dar. Die Ermessensbetätigung hat sich an den allgemeinen
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Rechtsgrundsätzen, den verwaltungsrechtlichen Grundprinzipien und den (weiteren)
verfassungsrechtlichen Schranken, insbesondere den Grundsätzen der
Rechtsgleichheit, der Verhältnismässigkeit und das Verbot der Willkür, zu orientieren
(vgl. zum Ganzen Cavelti/Vögeli, Verwaltungsgerichtsbarkeit im Kanton St. Gallen,
2. Aufl. 2003, Rz. 739 ff.).
5.4. Vorliegend kann die Verletzung der Berufspflicht des Beschwerdeführers nicht als
leicht eingestuft werden, womit die mildeste Massnahme einer Verwarnung ausser
Betracht fällt. Gemäss dem ärztlichen Bericht von Dr. B._ verletzte der
Beschwerdeführer die Grundprinzipien der oralen Implantologie schwer. Zudem waren
einzelne Positionen der Rechnung nicht tarifkonform und die Krankheitsgeschichte
entsprach ebenfalls nicht vollständig den Anforderungen der SSO-Qualitätsleitlinien.
Für den Beschwerdeführer spricht, dass er sich in seiner Tätigkeit noch nichts zu
Schulden kommen liess. Die zeitliche Dauer des Disziplinarverfahrens kann entgegen
der Ansicht des Beschwerdeführers nicht zur Folge haben, dass eine Berufsverletzung
nicht mehr geahndet werden kann (vgl. vorne E. 2). Dies würde dem Zweck des
MedBG und damit dem Schutz der Berufspflichten zuwiderlaufen. Daher ist der
Verweis als Massnahme zielführend, um den Beschwerdeführer darauf aufmerksam zu
machen, dass er sich weiterhin an Art. 40 MedBG und die in seinem Fachbereich
definierten Qualitätsleitlinien zu halten hat. Der Beschwerdeführer macht zu Recht nicht
geltend, dass ihm die Massnahme nicht zumutbar sei, tangiert sie doch bei
zukünftigem Wohlverhalten weder seine wirtschaftlichen Interessen noch stellt sie die
Weiterführung des Berufs in Frage. Wie die Vorinstanz zu Recht ausführt, werden mit
dem Aufsichtsverfahren keine finanziellen, privaten Interessen verfolgt. Insofern ist die
allfällige Motivation der Patientin für die Erhebung der Aufsichtsbeschwerde
unerheblich.
6. Zusammenfassend stellte die Vorinstanz zu Recht eine Verletzung der Berufspflicht
des Beschwerdeführers fest und sanktionierte ihn mit einem Verweis. Der Entscheid
der Vorinstanz basiert weder auf einer unrichtigen Sachverhaltsfeststellung noch ist er
rechtsfehlerhaft. Die Beschwerde erweist sich folglich als unbegründet und ist
abzuweisen.
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7. Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die amtlichen Kosten dem
Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 95 Abs. 1 VRP). Eine Entscheidgebühr von CHF
1‘500 ist angemessen (Art. 7 Ziff. 222 der Gerichtskostenverordnung, sGS 941.12,
GKV). Die Kosten werden mit dem geleisteten Kostenvorschuss von CHF 1'500
verrechnet.
Ausseramtliche Kosten sind bei diesem Verfahrensausgang nicht zu entschädigen (Art.
98 Abs. 1 und Art. 98 VRP).