# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 735e7fd7-62db-49be-85d3-c724f8217711
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2020
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
Die Mutter der
am 2
1.
Oktober 2018 geborenen
X._
mel
dete ihre Tochter am 1
8.
Februar 2019 bei der Invalidenversicherung an und ersuchte um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen
(
Urk.
6/2). Die Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
holte beim
Z._
Arztberichte ein
(
Urk.
6/8-13)
und erteilte
mit Mitteilung vom
8.
Mai 2019 Kostengutsprache
für
die von den behandelnden Ärzten
aufgrund ungeklärter Säuglingsepilepsien
beantragte
molekulargenetische
Diagnostik
auf SCN1A-Mutationen
(
Urk.
6/15)
.
Mit Verfügung vom
9.
September 2019
verneinte die IV-Stelle infolge altersent
sprechender Unterstützung in den alltäglichen Lebensverrichtungen einen Anspruch auf
Hilflosenentschädigung
für Minderjährige
(
Urk.
6/26). Nach weite
ren medizinischen Abklärungen
im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 387 («angeborene Epilepsie») gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
-Anhang)
und Eingang des
Genetikbefundes
(
Urk.
6/29-30)
holte die IV-Stelle beim Bundesamt für Sozialversicherungen
(BSV)
eine Stellungnahme ein, welche am
2.
April 2020 erstattet wurde (
Urk.
6/34). Nach ergan
genem Vorbescheid (
Urk.
6/36) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom
2.
Juni 2020 die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammen
hang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 387
GgV
-Anhang
. Zur Begründung führte sie aus, dass das Geburtsgebrechen
aufgrund der möglichen multifaktoriellen ursäch
lichen Faktoren der Epilepsie
sowie der
unklaren
Signifikanz der gefun
denen Genmutation nicht anerkannt werden könne
(
Urk.
6/37 =
Urk.
2).
2.
Gegen diese Verfügung erhob d
ie Mutter der Versicherten
,
Y._
, als deren gesetzliche Vertreterin
am 3
0.
Juni 2020 Beschwerde
mit de
n
Rechtsbegehren
,
die angefochtene Verfügung
sei aufzuheben und das Geburtsgebrechen Ziffer 387
GgV
-Anhang
sei
anzuerkennen (
Urk.
1 S. 2).
Mit
Beschwerdeantwort vom 2
1.
August 2020
schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde
(
Urk.
5).
Die
Mutter der Versicherten
liess sich innert der ihr mit Verfügung vom 2
8.
August 2020 angesetzten Frist (
Urk.
7) hierzu nicht vernehmen, worüber die Parteien am 1
3.
Oktober 2020 in Kenntnis gesetzt wurden (
Urk.
9).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des
Bundesgesetz
es
über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
,
ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des
Bundesgesetz
es
über die Invalidenver
sicherung
,
IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
der
Verord
nung über Geburtsgebrechen
,
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt.
1.2
Das
BSV
hat im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung (KSME, gültig ab
1.
Januar
20
20
)
festge
halten,
wenn ein Leiden sowohl in einer angeborenen wie in einer erworbenen Form vorkommt und im Einzelfall Zweifel bestehen, ob tatsächlich ein Geburts
gebrechen vorliegt, so ist entscheidend, ob dies nach begründeter, auf die Lehr
meinung gestützter fachärztlicher Ansicht überwiegend wahrscheinlich ist
(
Rz
7
KSME
).
Zur Annahme eines Geburtsgebrechens genügt es nicht, dass die gestellte Diag
nose einem der im Anhang zur
GgV
enthaltenen Gebrechen entspricht, da ver
schiedene dieser Leiden, insbesondere Tumoren oder Epilepsien, auch erworben sein können. Fehlt ein entsprechender Hinweis im Arztbericht, so ist auf Grund der Anamnese, des Befundes und eventueller ergänzender Abklärungen zu prüfen, ob es sich um die angeborene Form des Gebrechens handelt
(
Rz
8 KSME).
1.3
Angeborene Epilepsie im Sinne der
GgV
ist grundsätzlich ein
klinisch-elektro
enzephalographischer
Begriff. Formen
,
wo keine Behandlung notwendig ist oder nur während eines Anfalls, können nicht als Geburtsgebrechen anerkannt werden (
Rz
387.1 KSME).
1.4
Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen
Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durch
führungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 E. 4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestim
mungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 70 E. 4a mit Hinweisen).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung fest, aufgrund der möglichen multifaktoriellen ursächlichen Faktoren der Epilepsie sowie der
unkla
ren
Signifikanz der gefundenen Genmutation
könne
das Geburtsgebrechen Ziffer 387
GgV
-Anhang
zurzeit nicht anerkannt werden
(
Urk.
2
S. 2).
In der Beschwerdeantwort vom 2
1.
August 2020
führte die Beschwerdegegnerin
nochmals
aus,
b
ei der
Versicherten
werde nicht eine bekannte und in der Fach
literatur publizierte Mutation beschrieben, sondern eine SCN2A-Variante unkla
rer Signifikanz, über die bisher nicht berichtet worden sei. Die vorliegenden epileptischen Anfälle seien im zeitlichen Zusammenhang mit Impfungen, Infek
ten und zum Teil im Zusammenhang mit Fieber beobachtet worden. Nach Prüfung des Falles sei
auch
das BSV zum Schluss gekommen,
dass das Geburts
gebrechen Ziffer 387
GgV
-Anhang
aufgrund der möglichen multifaktoriellen ursächlichen Faktoren der Epilepsie sowie
der unklaren
Signifikanz der gefun
denen Genmutation
im jetzigen Zeitpunkt nicht anerkannt werden könne (
Urk.
5
S. 2).
2.2
Demgegenüber
machte die Mutter der Versicherten mit Beschwerdeschrift vom 3
0.
Juni 2020 geltend,
Dr.
A._
des
Z._
bestätige in ihren Berichten wiederholt, dass der
Genetikbefund
in keinem Zusammenhang mit der Diagnose Epilepsie stehe. Unabhängig
davon,
ob die Epilepsie bei
X._
g
enetisch sei oder nicht, erfüll
e sie die Kriterien für das Geburtsgebrechen Ziffer 387
GgV
-Anhang
(
Urk.
1
S. 2).
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin
die Anerkennung des
Geburtsgebrechen Ziffer 387
GgV
-Anhang
zu Recht
verneinte
.
3.
3.1
Dr.
med.
A._
, Fachärztin für Kinder- und Jugendm
edizin, Oberärztin Z._
,
nannte
im Bericht vom 2
2.
März 2019 (
Urk.
6/8/5-7) unter Beilage eines weiteren
Berichts vom
9.
März 2019
(
Urk.
6/8/8-11) als Dia
gnose
eine Epilepsie mit fokalen und generalisierten Anfäl
len unklarer Ätiologie (
Ziff.
1.1). Dazu führte sie aus, sowohl im Januar als
auch wiederholt
im Verlauf seien multifokale beziehungsweise fokale und sekun
där-bilateral, beziehungsweise unilateral generalisierte Kramp
f
anfälle aufge
treten, bila
ter
al oder unilateral tonisch-klonisch, zumeist getriggert durch Imp
fung, beziehungsweise Infekte oder Fieber. Meist seien die Anfälle spontan sistiert, jedoch habe die Versicherte am 2
6.
Februar 2019 bei etwas verspäteter Gabe des Reservemedikaments einen Status
epilepticus
erlitten (
Ziff.
2.3).
3.2
Prof.
Dr.
med. B._
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin,
Regionaler Ärztlicher Dienst (
RAD
)
, führte in der Stellungnahme vom
3.
Mai 2019 (
Urk.
6/14/2) im Wesentlichen aus, bisher sei unklar, ob Leistungsansprüche nach Ziffer 387
GgV
-Anhang
vorliegen würden, da auch mehrere postnatal erworbene Ursachen in Betracht kommen würden. Nicht typisch für ein
Dravet
-Syndrom mit SCN1A-Mutation wäre, dass der erste Krampfanfall ohn
e Fieber und bereits vor dem
6.
bis
8.
Lebensmonat aufgetreten sei. Zur Klärung, ob Leistungsansprüche nach Ziffer 387
GgV
-Anhang
vorliegen würden, könne die molekulargenetische Diagnostik auf SCN1A-Mutationen beim Kind, aber nicht bei den Eltern, durch die
Invalidenversicherung
finanziert werden. Nach Eingang dieses Befundes könne über das Vorliegen eines Geburtsgebrechens entschieden werden.
3.3
Dr.
A._
führte im Bericht vom 1
2.
September 2019 (
Urk.
3/3/2 =
Urk.
6/29/2)
unter Beilage weiterer
,
teilweise bereits vorliegender
Berichte
und EEG-Befunde
(
Urk.
6/29/3-21) aus, sie
habe schon
mehrfach zurückgemeldet, dass die Diagnose der Epilepsie nichts mit dem weiterhin ausstehenden
Genetikbefund
zu tun habe. Gemäss der offiziellen Anmeldung
erfüll
e die Versicherte sämtliche Kriterien für die Kostengutsprache im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 387, unabhängig davon, ob die Epilepsie genetisch sei oder nicht.
3.4
Prof.
Dr.
B._
hielt
in der Telefonnotiz vom 1
7.
September 2019
(
Urk.
7/28
)
über ein gleichentags stattgefundenes Gespräch
mit
Dr.
A._
fest
,
diese
habe
mit
ge
teilt
, dass ein Geburtsgebrechen vorliege, da im EEG epileptische Potentiale nach
weisbar wäre
n
. Sie
habe
viele Ambulanzberichte eingereicht, aus denen das her
vorgehen würde. Derartige EEG-Befunde würde es bei epileptischen Anfällen nach Impfungen nicht geben. Er habe ihr mitgeteilt, dass in den Arztberichten des
Z._
vom
9.
März 2019 und des
C._
vom 2
7.
Februar 2019
differentialdiagnostisch von zwei erworbenen Leiden (Krampf nach Impfung, Kramp
f
nach
Rotavirusinfektion
) und von einem potenziell ange
borenen Leiden im Rahmen einer «Epilepsie unklarer Ätiologie» ausgegangen worden sei.
Im MRI vom
9.
Januar 2019 hätten sich im Kleinhirn Auffälligkeiten einer stattgehabten winzigen Blutung entsprechend gezeigt. Zusätzlich seien fokale
Suszeptibilitätsartefakte
in den äusseren
Liquorräumen
über der Konvexi
tät frontal und temporal rechts, Gefässen entsprechend, gefunden worden. Im Bericht des
Z._
vom 2
2.
März 2019 sei angegeben worden, dass im MRI kein Nachweis einer strukturellen
epileptologischen
Läsion und keine Blutung habe nachgewiesen werden können.
Sie hätten sich darüber verständigt, dass das
Dravet
-Syndrom typischerweise mit Fieber und erstmals im
6.
bis
8.
Lebensmonat auftrete, dass aber auch aty
pi
sche Fäll
e mit früher auftretenden Anfälle
n
und ohne Fieber möglich wären. Deshalb
habe er ihr mitgeteilt, dass
deshalb
keine Ablehnung des Leistungsbegehrens ver
fügt worden
sei
. Denn mit Nachweis einer zum
Dravet
-Syndrom gehörenden Mutation würden die Differentialdiagnosen im Sinne erworbener Leiden relati
viert.
3.5
Am
1
0.
Dezember 2019
berichtete
Dr.
A._
über den mittlerweile eingetroffenen
Genetik-Bericht
und führte aus,
b
ei der Versicherten sei eine SCN2A-Variante unklarer Signifikanz gefunden worden. Aufgrund der Tatsache, dass die Variante unbeschrieben sei bisher und sie mütterlich vererbt sei, sei die Signifikanz unklar, eine Mitbeteiligung beziehungsweise Begründung der Epilepsie durch die Mutter sei jedoch sehr wahrscheinlich. Andere Mutationen in diesem Gen seien die Ursach
e
für sowohl schwere Epilepsien, beziehungsweise epileptische Enzephalo
pathien wie auch
Aut
ismu
sspektrum
-Erkrankung
en
. Im Spektrum würden auch gutartige familiäre infantile Anfälle liegen. Die Epilepsie der Versicherte
n
mit vor allem
infekt
-, beziehungsweise fieber-
getriggerten
Anfällen würden am ehesten in dieses Spektrum gehören. So oder so seien die Kriterien für das Gebu
rtsge
brechen Ziffer 387
GgV
-Anhang
erfüllt (
Urk.
3/2 =
Urk.
6/30).
3.
6
Prof.
Dr.
B._
, RAD,
führte in der Stellungnahme vom 2
7.
Dezember 2019 (
Urk.
6/35/2) aus, bei der Versicherten werde nicht über eine bekannte und in der Fachliteratur publizierte Mutation berichtet, sondern über eine SCN2A-Variante unklarer Signifikanz, über welche bisher nicht berichtet worden sei. Die hier vor
liegenden epileptischen Anfälle seien im zeitlichen Zusammenhang mit Impfun
gen, Infekten und nur zum Teil im Zusammenhang mit Fieber beobachtet worden. Aus versicherungsmedizinischer Sicht bleibe offen, ob es sich um ein angeborenes oder erworbenes Leiden handle. Da seitens der Behandler mehrere differential
diagnostische Optionen angesprochen worden seien, die eine Zuordnung zu
einem erworbenen oder angeborenen Leiden zul
iessen
, könne aus versicherungs
medizinischer Sicht nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit entschieden werden, ob Leistungsansprüche nach Ziffer 387
GgV
-Anhang
ausgewiesen seien oder nicht
. Es sei bei
m
BSV anzufragen, ob eine bisher nicht publizierte Variante im SCN2A-Gen als Kriterium für die
Zusprechung
anerkannt werden könne.
3.
7
Die Fachpersonen des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV) führten im Schreiben vom
2.
April 2020 (
Urk.
6/34) im Wesentlichen aus, aufgrund der multi
faktoriellen ursächlichen Faktoren der Epilepsie sowie der Tatsache, dass über die Signifikanz der gefundenen Genmutation keine Aussage gemacht werden könne, könne das Geburtsgebrechen Ziffer 387 ihrer Ansicht nach momentan nicht anerkannt werden (S. 2).
4.
4.1
Vorgängig ist darauf hinzuweisen, dass es bei der Beurteilung
des
Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen durch den RAD um die Zuord
nung des Leistungsträgers
für das Leiden des versicherten Kindes
und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit geht. Die Ablehnung eines Antrags durch die
Invalidenversicherung
ist mit anderen Worten nicht eine Verneinung
der
Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers. Bis zum Entscheid der I
nvaliden
versicherung
ist nach
Art.
70 ATSG grundsätzlich
der obligatorische Krankenver
sicherer
leistungspflichtig.
4.2
Aus den vorliegenden Akten ergibt sich, dass
die Versicherte
im Januar und Februar sowie erneut im Mai 2019 epileptische Kramp
f
anfälle erlitt und deswegen
seither
im
Z._
in Behandlung steht
. Die behandelnde Ärztin
Dr.
A._
diagnostizierte
bei unauffälligem MRI des Schädels und
nach
unauffäl
liger Stoffwechselabklärung
eine Epilepsie
unklarer Ätiologie
mit fokalen und generalisierten Anfällen bei Fieber und Infektionen (
Urk.
6/29/5-18).
Die Epilep
sie wurde in der Folge
auch
molekulargenetisch
abgeklärt
.
Im Juli 2019 berichtete
Dr.
A._
über einen guten Verlauf ohne weitere Anfälle
trotz erneutem febrilen Infekt
seit Mai 2019 und eine deutliche Besserung im EEG bei nur noch leichter
Photosensivität
(
Urk.
6/29/19-21).
Dr.
A._
vertrat bei noch ausstehendem
Genetikbefund
dezidiert die Auffassung, dass die Versicherte aus medizinischer Sicht sicher die Diagnose einer Epilepsie
habe, das Geburtsgebrechen Ziffer
387
GgV
-Anhang
definitiv ausgewiese
n sei,
der
Genetikbefund
an der Diagnose nichts ändere
und es darum unverständlich
sei, weshalb die medizinischen Massnahmen bisher nicht verfügt worden seien
(vgl.
Urk.
6/22
,
Urk.
6/25).
4.3
Entgegen der in der Beschwerdeschrift vertretenen Auffa
s
sung
wurde die Diagnose einer Epilepsie
von der Beschwerdegegnerin nicht verneint.
Die streit
ent
scheidende Frage dreht sich vielmehr darum,
ob es sich bei der
bei
der Versi
cherten
festgestellten Epil
epsie
um ein angeborenes oder erworbenes Leiden handelt.
Da Epilepsien sowohl in einer angeborenen wie in einer erworbenen Form vorkommen, genügt es zur Annah
me eines Geburtsgebrechens Ziffer
387
GgV
-Anhang
nicht, dass die gestellte Diagnose einem der im Anhang zur
GgV
e
nthal
tenen Gebrechen entspricht
(vgl.
Rz
7 KSME)
. Nur eine angeborene Epilep
sie begründet
aufgrund der Anerkennung eines Geburtsgebrechens
grundsätzlich einen Anspruch auf die zur Behandlung notwendigen medizinischen Mass
nahmen der Invalidenversicherung
im Sinne von
Art.
13 IVG
und
GgV
-Anhang
Ziffer
38
7.
Der vorliegende
Genetikbefund
ändert an der gestellten
und anerkannten
Epilep
siediagnose nichts, wie auch in der Beschwerdeschrift richtigerweise festgehalten wurde. Dieser ist
jedoch
zur Abgrenzung
eine
r
angeborene
n
oder erworbene
n
Epilepsie
und damit zur
Beurteilung des Geburtsgebrechens Ziffer 387
GgV
-Anhang
dennoch von Bedeutung
, da
einzig
diejenigen Krankheiten a
ls Geburts
gebrechen
gelten
,
welche
bereits
bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindun
g mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
GgV
), wobei d
ie blosse Veranlagung zu einem Leiden nicht als Geburtsgebrechen
gilt
.
Letztlich ist für die Annahme
eines
Geburtsgebrechens entscheidend, ob die Epilepsie nach begründeter, auf die Lehrmeinung gestützter fachärztlicher Ansicht überwiegend wahrscheinlich angeboren ist oder nicht
(vgl.
Rz
7 KSME)
.
4.
4
Gemäss
Stellungnahme
von
Prof.
Dr.
B._
vom 2
7.
Dezember 2019
bleibt
es aus versicherungsmedizinische
r
Sicht
unklar, ob es sich vorliegend um ein angebo
renes oder erworbenes Leiden handelt.
Er
verwies dabei
neben dem
initialen Ver
lauf
und zeitlichen Zusammenhang mit Impfungen, Infekten und teilweisem Fieber
auf die nicht publizierte und in der Literatur berichtete
Mutation und SCN2A-Variante
unklarer Signifikanz
sowie die von den Behandlern erwähnten differentialdiagnostischen Optionen.
Die Beschwerdegegnerin schloss sich der Ansicht des BSV an und verneinte entsprechend eine Anerkennung des Geburts
gebrechens Ziffer 387
GgV
-Anhang.
Die Einschätzung der behandelnden Ärztin
Dr.
A._
vermag daran nichts zu ändern.
Auch wenn
- wie
Dr.
A._
au
s
führte
-
im Zusammenhang mit der
Mutation im SCN2A-Gen
vereinzelte
meist
schwere
Epilepsieformen
assoziiert
werden
, so
kann bei der festgestellten Epilepsie
aufgrund der möglichen multi
faktoriellen ursächlichen Faktoren sowie der Tatsache, dass
über die Signifikanz der gefundenen Genmutation keine Aussage gemacht werden kann,
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
von einem angeborenen Leiden ausgegangen werden
.
Eine andere Sichtweise drängt sich weder
gestützt auf die
Beschwerde
schrift noch d
ie
übrigen Akten auf.
4.
5
Zusammenfassend
kann
somit
festgehalten werden, dass
das
Geburtsgebrechen Ziff
er
387
GgV
-Anhang
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nicht ausge
wiesen
ist
.
Angesichts der vorliegenden Aktenlage ist
in antizipierter Beweiswür
digung von weiteren medizinischen Abklärungen abzusehen, da davon keine
ent
scheidrelevanten
neuen Erkenntnisse zu erwarten sind.
5.
Nach dem Gesagten trifft die Beschwerdegegnerin mangels ausgewiesenen Kriterien für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff
er
387
GgV
-Anhang keine Leistungspflicht. Damit erweist sich die angefochtene Verfü
gung vom
2.
Juni 2020 (
Urk.
2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
6.
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG) und auf
Fr.
5
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Ver
fahrens sind sie
der Versicherten
aufzuerlegen.