# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** d62baeb4-69b9-5287-914f-b827c36f9822
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2018
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto
in fatto
1.1. Il 1° dicembre 2015 (doc. 61)/il 20 marzo 2016 (doc. 65) RI 1, nata nel 1976, ha presentato una domanda per ottenere un assegno per grandi invalidi lamentando che dal 13 agosto 2014, ossia con la caduta dalle scale di casa, il braccio destro è parzialmente paralizzato e ha dei disturbi alla caviglia destra, ciò che le impedisce di vestirsi/svestirsi, cucinare, tagliare il cibo, pulire la casa, lavarsi, pettinarsi, fare i propri bisogni, spostarsi e mantenere dei contatti sociali.
1.2. L’Ufficio AI ha raccolto la documentazione relativa alle spalle e alla caviglia, richiamandola anche dall’assicuratore infortuni.
Sulla base delle conclusioni tratte dal dr. med. _ il 31 luglio 2017 (doc. 92), con decisione del 25 settembre 2017 (doc A1), che confermava il progetto di decisione dell’11 agosto 2017 (doc. 93), l’amministrazione ha rifiutato l’assegno per grandi invalidi, poiché il danno alla salute non giustificava una dipendenza da terze persone per compiere gli atti ordinari della vita.
1.3. Con ricorso del 20 ottobre 2017 (doc. I) RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto al TCA di riconoscerle un assegno per grandi invalidi di grado elevato, subordinatamente di grado medio.
La ricorrente ha rilevato che, a seguito di una serie di infortuni alle spalle e alla caviglia, oggi è costretta a muoversi su di una sedia a rotelle, come confermato dalla dr.ssa med. _, suo medico curante. Di conseguenza, il requisito dell’art. 38 cpv. 1 lett. b OAI (
recte
: art. 37) sarebbe adempiuto, non essendo possibili autonomamente dei contatti fuori casa. Inoltre, essa ha bisogno di aiuto anche nelle mansioni domestiche più semplici e persino per l’igiene personale, cosicché sarebbe dato anche il presupposto dell’art. 38 cpv. 1 lett. a OAI (
recte
: art. 37) di essere impossibilitata a vivere senza accompagnamento di terzi. Infine, se non fosse per l’aiuto dei familiari, rischierebbe l’isolamento (art. 37 cpv. 1 lett. c OAI).
1.4. Sentito il dr. med. _ del Servizio Medico Regionale che il 31 ottobre 2017 (doc. IV/1) si è pronunciato sul certificato del 16 ottobre 2017 (doc. A2) della dr.ssa med. _, nella risposta di causa del 6 novembre 2017 (doc. IV) l’Ufficio AI ha proposto di respingere il ricorso.
L’amministrazione ha esposto la giurisprudenza e le direttive applicabili concernenti l’accompagnamento nell’organizzazione della realtà quotidiana, rilevando che nella sua annotazione del 31 luglio 2017 il medico SMR aveva affermato che le patologie presenti non giustificavano una dipendenza da terzi di lunga durata, ma al massimo nella fase postoperatoria della durata di pochi giorni.
Inoltre, anche sulla base anche del più recente parere del dr. _ del 31 ottobre 2017, che a seguito dell’intervento del 22 agosto 2017 aveva giustificato una dipendenza da terzi in particolare per l’igiene ma della durata di pochi mesi, mentre per il periodo precedente aveva ribadito non esserci motivi medici per un aiuto permanente di terzi, l’Ufficio AI si è riconfermato nella decisione.
1.5. Il 16 novembre 2017 (doc. VI) la ricorrente ha chiesto al TCA di fare allestire un referto indipendente in relazione all’esistenza di una menomazione durevole della capacità della ricorrente di organizzare la sua vita quotidiana e di richiedere al suo ortopedico un elenco dettagliato delle operazioni quotidiane usuali e di base che, secondo questo specialista, l’assicurata non sarebbe in grado di svolgere autonomamente.
1.6. L’amministrazione ha osservato il 28 novembre 2017 (doc. VIII) che se è vero che la procedura è retta dal principio inquisitorio, le parti hanno comunque l’obbligo di collaborare e di apportare le prove necessarie, altrimenti sopportano le conseguenze della carenza di prove.
L’insorgente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. IX).
considerato

## Considerations

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se è a giusta ragione che l’Ufficio assicurazione invalidità ha negato all’assicurata l’attribuzione di un assegno per grandi invalidi.
2.2. Secondo l'art. 9 LPGA - che ha ripreso la definizione contenuta nell’art. 42 vLAI (DTF 133 V 450) -, è considerato grande invalido colui che, a causa di un danno alla salute, ha bisogno in modo permanente dell'aiuto di terzi o di una sorveglianza personale per compiere gli atti ordinari della vita.
La giurisprudenza ha precisato che l'aiuto di cui abbisogna l'assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto di terzi che come sorveglianza dell'assicurato durante il compimento degli atti ordinari rilevanti della vita, per esempio quando la persona che lo sorveglia lo esorta a compiere un atto che rimarrebbe incompiuto senza l'espresso incitamento di un terzo a causa dello stato psichico dell'assicurato (cosiddetto aiuto indiretto; DTF 133 V 463; STF 8C_479/2007 del 4 gennaio 2008; DTF 121 V 91; 107 V 149).
Gli atti ordinari della vita sono i seguenti (DTF 127 V 97; DTF 125 V 303; DTF 117 V 146 consid. 2):
- vestirsi/svestirsi
- alzarsi/sedersi/coricarsi
- mangiare
- provvedere all'igiene personale (cura del corpo)
- andare al gabinetto (fare i propri bisogni)
- spostarsi (in casa e all'esterno) e stabilire contatti sociali.
Per atti che permettono di stabilire dei contatti sociali con l'ambiente la giurisprudenza ha precisato che bisogna intendere il comportamento normale all'interno della società così come richiesto dall'esistenza quotidiana (DTF 117 V 27 e 146, 105 V 52, 104 V 127).
2.3. L’art. 42 cpv. 1 LAI prevede che l’assicurato grande invalido (art. 9 LPGA) con domicilio e dimora abituale (art. 13 LPGA) in Svizzera ha diritto a un assegno per grandi invalidi.
La grande invalidità può essere di grado elevato, medio o lieve (art. 42 cpv. 2 LAI).
Giusta l’art. 42 cpv. 3 LAI, è considerato grande invalido anche chi a causa di un danno alla salute vive a casa e necessita in modo permanente di essere accompagnato nell’organizzazione della realtà quotidiana. Chi soffre unicamente di un danno alla salute psichica ha diritto almeno a un quarto di rendita. Chi ha bisogno unicamente di essere accompagnato in modo permanente nell’organizzazione della realtà quotidiana è considerato grande invalido di grado lieve.
L'art 37 cpv. 1 OAI stabilisce che la grande invalidità è reputata di
grado elevato
se l'assicurato è totalmente grande invalido. Ciò è il caso quando necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere tutti gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale.
Per il capoverso 2 dell’art. 37 OAI, l
a grande invalidità è di
grado medio
se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari, necessita:
a. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti ordinari della vita,
b. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente,
c. di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di un accompagnamento permanente nell'organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell'art. 38 OAI.
Infine, l'art. 37 cpv. 3 LAI stabilisce che la grande invalidità è di
grado lieve
se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari:
a. è costretto a ricorrere in modo regolare e considerevole, all'aiuto di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita;
b. necessita di una sorveglianza personale permanente;
c. necessita, in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua infermità;
d. a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica, può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solamente grazie a servizi di terzi forniti in modo regolare e considerevole; oppure
e. è costretto a ricorrere a un accompagnamento costante nell'organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell'art. 38.
A norma dell'art. 38 cpv. 1 OAI, esiste un bisogno di accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana ai sensi dell'art. 42 cpv. 2 LAI quando un assicurato
maggiorenne
non vive in un'istituzione e a causa di un danno alla salute:
a.
non può vivere autonomamente senza l'accompagnamento di una terza persona;
b.
non può compiere le attività della vita quotidiana e intrattenere contatti fuori casa senza l'accompagnamento di una terza persona; oppure
c.
rischia seriamente l'isolamento permanente dal mondo esterno.
Per l'art. 38 cpv. 3 OAI, nel testo in vigore dal 1° gennaio 2015, è considerato unicamente l'accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana che è regolare e necessario in relazione a una delle situazioni di cui al capoverso 1.
Fra queste non rientrano in particolare le attività di rappresentanza e di amministrazione nel quadro delle misure di protezione degli adulti conformemente agli articoli 390-398 del Codice civile.
Secondo l’art. 42 cpv. 4 LAI, l’assegno per grandi invalidi è accordato al più presto dalla nascita e al più tardi fino alla fine del mese in cui l’assicurato ha fatto uso del diritto al godimento anticipato della rendita secondo l’articolo 40 capoverso 1 LAVS o in cui raggiunge l’età di pensionamento. L’inizio del diritto è retto, a partire dal compimento del primo anno di età, dall’articolo 29 capoverso 1
.
Va qui rilevato che nella sentenza pubblicata in DTF 137 V 351 il TF ha precisato che contrariamente
al rinvio dell'art. 42 cpv. 4 in fine LAI, l'inizio del diritto all'assegno per grandi invalidi non è disciplinato dall'art. 29 cpv. 1 LAI. Continua invece ad essere applicabile, per analogia, l'art. 28 cpv. 1 LAI sui presupposti del diritto alla rendita.
Giusta
l’art. 42ter cpv. 1 LAI
il
grado personale di grande invalidità è determinante per stabilire l'importo dell'assegno per grandi invalidi: l’assegno mensile in caso di grande invalidità di
grado elevato
ammonta all’80%, in caso di grande invalidità di
grado medio
al 50% e in caso di grande invalidità di
grado lieve
al 20% dell’importo massimo della rendita di vecchiaia secondo l’articolo 34 capoversi 3 e 5 LAVS.
L'assegno per gli assicurati
minorenni
è calcolato sotto forma di importo giornaliero.
2.4. A seguito della domanda di prestazioni, l’Ufficio AI ha interpellato i medici curanti dell’assicurata raccogliendo la necessaria documentazione. Inoltre, l’amministrazione ha richiamato dall’assicuratore infortuni gli atti medici relativi agli eventi del 13 agosto 2014 (mentre lavorava l’interessata è scivolata e ha sbattuto la spalla destra sul divano) e del 26 agosto 2014 (caduta dalle scale con contusioni a livello cranico, dorso-lombare e distorsione della caviglia destra), aggiornati fino al 4 ottobre 2017.
L’intera documentazione medica è stata sottoposta all’esame del Servizio Medico Regionale man mano che veniva raccolta. Tali atti medici comprendono anche delle valutazioni medico fiduciarie fatte esperire dall’assicuratore infortuni (doc. 15: referto del 2 ottobre 2014 del dr. med. _, specialista FMH medicina interna; doc. 38: rapporto del 18 maggio 2015 del dr. med. _, FMH ortopedia e traumatologia; doc. 132: rapporto peritale del 29 aprile 2017 del dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia; doc. 133: referto peritale del 2 maggio 2017 del neurologo dr. med. _).
La domanda di ottenimento dell’assegno per grandi invalidi è stata depositata a fine 2015/inizio 2016.
In quel periodo, il chirurgo ortopedico dr. med. _ si è pronunciato in merito alle condizioni cliniche della spalla e della caviglia destra della ricorrente, consigliando a fine novembre 2015 (doc. 69 pag. 320) una terapia con cortisonico e della fisiochinesiterapia in piscina e a secco per il recupero dell’articolarità di fronte a una spalla fortemente infiammata, tanto che escludeva un intervento chirurgico.
Quanto alla caviglia destra, l’infiltrazione non aveva sortito alcun risultato positivo, provocando, anzi, un aggravamento del quadro clinico, tanto che l’ortopedico le ha proposto un intervento chirurgico a breve distanza.
Durante la visita di gennaio 2016 (doc. 69 pag. 322) lo specialista, viste l’importante zoppia di fuga della caviglia con dolori in sede plantare a livello dell’intersezione della fascia plantare sul calcagno, l’infiammazione del tendine achilleo alla sua inserzione calcaneare e le importanti contratture della muscolatura sia flessoria che estensoria della gamba destra, ha procrastinato l’intervento e consigliato di continuare con cicli di fisiochinesiterapia. Egli ha osservato che l’interessata continuava a lamentare un’estrema difficoltà nella vita quotidiana anche legata alla problematica della spalla destra, su cui portava un tutore. Per tali motivi perdurava l’incapacità lavorativa totale.
Nel febbraio 2016 (doc. 69 pag. 324) lo stesso chirurgo ortopedico ha indicato che “
per la risoluzione verosimile del caso la paziente necessiterà di 2 interventi; 1 di artrolisi ed 1 di sutura della cuffia dei rotatori una volta recuperata la completa articolarità.
”.
Per la caviglia destra egli ha segnalato che l’interessata stava peggiorando come sintomatologia dolorosa.
Rimaneva quindi inabile al lavoro al 100%.
Ad inizio aprile 2016 (doc. 69 pag. 326) il dr. med. _ ha riferito che per la paziente il quadro a livello della spalla era stazionario, talvolta anche più grave con dolori lancinanti; quanto alla caviglia, l’interessata conviveva ormai con uno stato continuo di dolori. Era inoltre comparsa un’importante algia a carico della spalla sinistra, in conseguenza al super utilizzo di quella spalla.
In quell’occasione, su volere della paziente, è stato fissato per il 23 maggio 2016 l’intervento di capsulectomia per via artroscopica all’arto superiore destro.
Nel suo referto del 10 aprile 2016 (doc. 70) la dr.ssa med. _, FMH in medicina generale, rispondendo ai quesiti posti dall’Ufficio AI ha diagnosticato una spalla destra congelata con rirottura del tendine sovraspinoso in esiti di suture cuffie dei rotatori; ipertrofia sinoviale della caviglia destra. La curante ha indicato che il 23 maggio 2016 era prevista la capsulectomia.
Alla luce di questi referti, e della probabile operazione alla spalla destra avvenuta il 23 maggio 2016, il dr. med. _ del Servizio Medico Regionale ha proposto il 21 giugno 2016 (doc. 74) di aggiornare gli atti a fine settembre nell’attesa della documentazione infortunistica relativa alla nuova operazione alla spalla destra del 23 maggio 2016.
Sulla base dei nuovi referti medici raccolti, il 24 ottobre 2016 (doc. 82) il Servizio Medico Regionale ha ritenuto giustificata a quel momento un’inabilità lavorativa del 100% come baby sitter, trattandosi di un caso complesso non ancora stabilizzato dal profilo infortunistico, proponendo un aggiornamento a 4-6 mesi.
La spalla destra non è poi stata operata nel maggio 2016, mentre la caviglia destra ha subìto una ricostruzione legamentosa laterale, retinacoloplastica e débridement del tendine peroneale il 5 luglio 2016.
Per un mese, dal 26 settembre al 28 ottobre 2016 (doc. 107 LAINF), l’assicurata ha seguito un percorso riabilitativo presso la Clinica di riabilitazione di _ finalizzato al recupero articolare della caviglia destra mediante un programma di mobilizzazione attiva-assistita e recupero funzionale della spalla destra mediante programma di rieducazione neuromotoria.
Come risulta dalla lettera di uscita del 22 novembre 2016 (doc. 109 LAINF), alla dimissione l’interessata era soddisfatta del recupero funzionale della spalla ottenuto durante la degenza, erano regredite le sensazioni di bruciore, iperalgesia e disestesia che lamentava all’ingresso e si era ridotto il dolore (5 su 10).
La spalla destra era libera da tutela durante il cammino e la quotidianità. La mobilità attiva in flessione era 120°, in estensione era 40°, in abduzione 120°, in rotazione esterna era completa, in rotazione interna arrivava fino alla cresta iliaca. L’edema si era ridotto di 1cm a livello del braccio rispetto all’entrata.
Per quanto riguarda la caviglia destra, soggettivamente la situazione era rimasta pressoché invariata, il dolore era di 6-7 su 10, ma non lamentava bruciore. Obiettivamente persisteva un minimo gonfiore stabile, mentre era migliorata la mobilità attiva e passiva che in flessione dorsale era di circa 10/15, in estensione plantare di circa 40/50, l’eversione era completa e l’inversione era ridotta a 1⁄4 di ROM rispetto alla sinistra. La stabilità articolare durante gli esercizi su piani instabili era migliorata, camminava con le scarpe Künzli con cammino rigido in quanto bloccano la mobilità della caviglia.
Gli arti inferiori superiori non erano tutelati da alcun ausilio.
Durante la degenza l’assicurata ha eseguito attività di cucina, dove è stata istruita ad essere autonoma con l’utilizzo di eventuali strategie.
Era infine stato consigliato un ricovero in regime di Day Hospital per continuare il programma fisioterapico.
Il dr. med. _, FMH medicina interna e reumatologia, FMH fisiatria, attivo presso la predetta Clinica, il 15 novembre 2016 (doc. 108 LAINF) ha rivisto l’interessata il 10 novembre all’inizio del suo percorso nella clinica diurna, rilevando come essa fosse molto soddisfatta del percorso riabilitativo, aveva descritto un netto miglioramento durante la degenza della mobilità e dei dolori alla spalla destra, della deambulazione così come dell’umore. Dall’uscita la sintomatologia dolorosa e la mobilità della caviglia destra erano peggiorate con l’apparizione anche di un’ipoestesia al dorso del piede destro.
Oggettivamente lo specialista ha osservato una deambulazione senza scarpe di Künzli, lenta, senza chiara zoppia, piuttosto con una rigidità alle caviglie, cammino sulle punte e sui talloni possibile bilateralmente per pochi passi, riusciva a vestirsi e svestirsi senza importanti limitazioni. La caviglia destra presentava un minimo gonfiore al malleolo laterale senza segni distrofici o di infiammazione. Flessione dorsale attiva 10° e plantare 40° con dolori alla flessione plantare. La caviglia sinistra aveva un minimo gonfiore laterale con flessione dorsale 20°, flessione plantare 50° con dolori in tutte le direzioni. La spalla destra aveva un’elevazione attiva 120° con dolori, abduzione attiva 120° con dolori. La spalla sinistra presentava elevazione e abduzione 180° con dolori all’abduzione. Rotazione esterna bilateralmente quasi simmetrica, rotazione interna a destra limitata con una mano che arrivava fino alla cresta iliaca. Presa del collo a destra 0cm, a sinistra -7cm, presa del grembiule 45cm con dolori a destra, a sinistra 12cm. Muscolatura dei trapezi bilateralmente tesa con elevazione della spalla destra. Mobilità cervicale normale.
Nella sua valutazione il fisiatra ha rilevato che persisteva una sintomatologia dolorosa polidistrettuale con delle limitazioni della spalla destra e della caviglia destra. Dopo due settimane a casa, i risultati positivi raggiunti durante la degenza erano rimasti quasi invariati. La sintomatologia dolorosa alla caviglia destra sembrava leggermente peggiorata. Egli ha quindi proposto di proseguire un programma di fisioterapia associata a ergoterapia, mirata al miglioramento della mobilità della spalla destra e della caviglia destra, alla riduzione della sintomatologia dolorosa per quanto possibile e l’aumento, in un secondo tempo, delle performance fisiche nelle attività di casalinga e di proseguire con l’assunzione di medicamenti e di continuare a portare le scarpe di Künzli.
Lo stesso dr. med. _ ha rivisto l’assicurata il 28 novembre 2016 per valutare il suo percorso riabilitativo e nella lettera Day Hospital del 2 dicembre 2016 (doc. 113 LAINF) ha evidenziato che la sintomatologia dolorosa a livello della spalla e della caviglia destra era peggiorata.
Oggettivamente, lo specialista aveva riscontrato che nella caviglia destra v’era un minimo gonfiore al malleolo laterale, la flessione dorsale attiva era di 10° e plantare di 40°; anche per la caviglia sinistra il gonfiore era minimo al malleolo laterale, ma la flessione attiva dorsale era di 20° e la flessione plantare di 50°, con dolore sopportabile. Per la spalla destra l’elevazione/ abduzione attiva era di 120° con dolore, per la spalla sinistra di 180° con dolore in tutte le direzioni. Presa del collo a sinistra -5cm, a destra 0cm con forti dolori. Presa del grembiule a sinistra 20cm, a destra 44cm con dolori. La palpazione del cingolo omero-scapolare a destra era dolorosa. V’era una nuova disestesia alla palpazione della zona della spalla destra, la mobilità cervicale era normale, i trapezi bilateralmente tesi. Mobilità della colonna lombare quasi normale, con dolori in tutte le direzioni.
Alla luce di questa situazione clinica, il medico caposervizio ha indicato che era prevista una valutazione della caviglia il 24 novembre 2016 e della spalla il 5 dicembre 2016. Inoltre, la sintomatologia dolorosa alla caviglia e alla spalla destra era peggiorata dall’ultimo controllo, mentre la mobilità articolare era rimasta invariata. Egli ha quindi proposto di proseguire con i medicamenti e il programma in atto per mantenere le performance attuali, così come degli esercizi di auto-mobilizzazione e di stretching del tratto lombare per mantenere la funzionalità.
Il 22 dicembre 2016 (doc. 116 LAINF) il dr. med. _, ortopedico curante dell’assicurata, all’esame clinico del 5 dicembre ha riscontrato che la spalla destra mostrava un trofismo muscolare corretto, un’abduzione attiva a 120°, un’antepulsione attiva a 140°, una rotazione eterna di 40°, una rotazione interna limitata alla cresta iliaca; lieve dolore alla palpazione acromio-claveare. Al minimo movimento la paziente presentava dei dolori nella parte anteriore e laterale della spalla. Non deficit neurologici in corrispondenza del nervo ascellare asensitivo-motorio.
Nella sua valutazione lo specialista ha affermato che era difficile dare una spiegazione ai dolori che l’interessata presentava soprattutto in presenza di indagini radiologiche come l’ultima artro-Tac con mezzo di contrasto, che era risultata completamente nella norma. Effettivamente per valutare che i dolori provenivano dalla spalla la paziente avrebbe beneficiato di un’infiltrazione.
Il dr. med. _ ha riferito il 4 gennaio 2017 (doc. 117 LAINF) in merito al proseguimento dopo il 1° dicembre 2016 del programma riabilitativo intrapreso dall’assicurata presso la Clinica di riabilitazione di _, ricordando che lo scopo era di potere mantenere le performance fisiche attuali della paziente; il programma era finalizzato al mantenimento/miglioramento della mobilità della spalla destra e della caviglia destra, alla riduzione per quanto possibile della sintomatologia dolorosa con l’intenzione, in un secondo tempo, anche di migliorare tutte le performance fisiche nelle attività di casalinga.
Il 31 gennaio 2017 (doc. 121 LAINF) il dr. med. _ ha riferito della visita ambulatoriale di una settimana prima, in cui l’assicurata ha affermato che a seguito dell’infiltrazione non v’era stato un grosso beneficio dal punto di vista dei dolori.
All’esame clinico la spalla destra mostrava un’abduzione attiva a 120°, un’antepulsione attiva a 140°, una rotazione esterna attiva di 70° e una rotazione interna limitata alla cresta iliaca. Dolori importanti alla palpazione del terzo prossimale in corrispondenza delle cisti. Scapola alata a destra di circa 1,5cm rispetto alla scapola controlaterale.
Lo specialista ha osservato di trovarsi di fronte una paziente che ormai presentava dei dolori divenuti cronici in seguito all’intervento chirurgico del giugno 2015. I problemi erano essenzialmente due: il primo era dovuto alle pseudocisti che erano dolenti sia a riposo sia alla palpazione del terzo prossimale del braccio parte laterale e il secondo era la limitazione importante della rotazione interna dovuta probabilmente come esito della capsulite retrattile. Egli ha rilevato che l’esame clinico aveva messo in evidenza anche una scapola alata a destra di 1,5cm rispetto alla scapola controlaterale.
Quindi, di fronte a una paziente che presentava dei dolori importanti ormai da diversi mesi e nonostante le molteplici sedute di fisioterapia con un beneficio relativo, v’era un’indicazione operatoria di artroscopia della spalla destra con lo scopo di fare una adesiolisi accurata soprattutto attorno al sottoscapolare ed al sovraspinato, approfittando anche di valutare lo stato clinico del tendine sovraspinato.
Nello stesso istante chirurgico avrebbe proceduto per via aperta all’asportazione delle pseudocisti divenute dolenti. Per la scapola alata l’interessata continuava ad eseguire una fisioterapia specifica e di rinforzo muscolare.
Il servizio di fisioterapia della Clinica di _ ha riferito il 6 aprile 2017 (doc. 130 LAINF) sull’andamento della fisioterapia, precisando che l’assicurata seguiva 4 terapie alla settimana: due per la problematica della scapola alata destra e due per la caviglia destra. Il fisioterapista ha precisato che non si poteva dire che vi fosse stato un miglioramento rispetto alla problematica della scapola alata, ma sicuramente non era peggiorata, permettendo un mantenimento della forza dei muscoli parascapolari e dei movimenti della scapola.
La caviglia destra aveva una buona mobilità globale anche se persisteva qualche limitazione di alcuni movimenti come l’inversione e leggermente la flessione plantare ed anche un leggero gonfiore perimalleolare. La sintomatologia dolorosa era leggermente migliorata nell’ultimo mese e questo ha permesso di lavorare in modo più dinamico iniziando ad accennare a un passo veloce simile a una corsa. Nonostante i miglioramenti riscontrati nell’ultimo periodo, dopo le attività indicate, l’assicurata riferiva un aumento della sintomatologia dolorosa a livello perimalleolare del malleolo laterale ed inoltre rimaneva una leggera debolezza muscolare.
Nelle sue annotazioni dell’8 maggio 2017 (doc. 87) il dr. med. _ dell’SMR ha riportato le diagnosi di dolori cronici alla spalla destra e di persistenti dolori alla caviglia destra, concludendo di aggiornare nuovamente l’incarto con l’assicuratore infortuni, visto che erano state effettuate delle valutazioni peritali di carattere psichiatrico e neurologico.
In effetti, l’11 e il 21 aprile 2017 il dr. med. _, FMH in psichiatria e psicoterapia, ha visitato l’assicurata e nel suo referto del 29 aprile 2017 (doc. 132 LAINF) ha esposto la situazione attuale e di decorso dal 2014 secondo gli atti medici a disposizione, le dichiarazioni soggettive, l’anamnesi medica e sociale.
Lo psichiatra non ha individuato segni psicopatologici di rilevanza clinica, in particolare nessun disturbo affettivo di entità media o grave o altre comorbidità psichiatriche che avrebbero potuto limitare la capacità lavorativa.
Nella sua valutazione lo specialista ha ritenuto che, alla luce delle opinioni dei chirurghi ortopedici e della determinazione dell’assicurata a sottoporsi all’intervento chirurgico proposto alla spalla destra e che, a dire dell’interessata, avrebbe dovuto risolvere ogni suo problema algico, tale operazione era probabilmente la soluzione inevitabile. Egli ha osservato come l’assicurata fosse fermamente convinta che i disturbi algici lamentati fossero completamente invalidanti e causati esclusivamente dall’incidente, soprattutto per quanto concerne la spalla destra, e che, insieme alla mancanza di forze, secondo l’interessata costituivano il motivo principale per la sua inabilità lavorativa.
Lo psichiatra ha altresì rilevato che “
Sembrano per contro essersi risolte le cefalee lamentate antecedentemente (che si sono ora ridotte al massimo ad un episodio al mese), rispettivamente i disturbi lamentati alla caviglia destra e alla spalla sinistra. In nessun momento dei due lunghi colloqui avuti con il sottoscritto ha assunto posizioni antalgiche o ha manifestato, a livello non verbale, segni di dolore. Le sue descrizioni, pur tenendo presenti gli aspetti transculturali, sono apparse a tratti enfatizzate per quanto riguarda la sintomatologia algica. Il suo modo di presentare i sintomi e il suo atteggiamento/comportamento durante la situazione d’esame, lasciano presupporre anche l’esistenza di una tendenza all’estensione dei sintomi.
” (pagg. 22 e 23).
Per quanto concerne la valutazione neurologica della spalla destra effettuata il 27 aprile 2017 dal dr. med. _, specialista FMH in neurologia, nel relativo referto del 2 maggio 2017 (doc. 133 LAINF) lo specialista ha riassunto i documenti a sua disposizione, ha esposto l’anamnesi recente, personale e sociale, le abitudini, la terapia attuale, lo stato neurologico riferito al braccio destro come pure gli esiti dell’esame elettromiografico eseguito quel giorno.
La diagnosi era di stato da trauma contusivo alla spalla destra con dolori locali nell’ambito di una problematica ortopedica, senza lesioni neurologiche associate.
Nella sua valutazione il neurologo ha evidenziato che dall’esame clinico si rilevava unicamente una tutto sommato relativamente lieve ipotrofia del muscolo deltoide destro. All’esame della forza muscolare v’era una innervazione piuttosto soddisfacente anche del muscolo deltoide, l’interessata era in grado di sviluppare una buona forza di quest’ultimo abducendo il braccio, pur a tratti con cedimenti antalgici. La forza era praticamente normale a tutti i rimanenti gruppi muscolari. L’esperto ha altresì precisato che clinicamente non sussisteva una scapola alata a destra, v’era unicamente a tratti una discreta sporgenza della scapola destra, reperto pure da spiegare nell’ambito di un atteggiamento antalgico e non dovuto a un danno neurogeno. L’esame elettromiografico del muscolo deltoide destro era risultato normale e non v’erano segni per un danno neurogeno. Sulla scorta di questi elementi lo specialista ha concluso che non v’erano reperti rilevanti, in particolare non v’erano elementi oggettivi in favore di un danno del plesso brachiale rispettivamente del nervo ascellare a destra.
Dal profilo neurologico non v’erano particolari proposte e l’intervento ortopedico che era stato proposto all’assicurata per tentare di migliorare la situazione alla spalla destra non era controindicato.
Anche questa documentazione raccolta presso la _ è stata trasmessa all’SMR il 26 maggio 2017 (doc. 90).
L’8 giugno 2017 (doc. 135 LAINF) l’assicurata è stata operata alla spalla destra per asportare due pseudocisti al braccio destro, per un’artroscopia alla spalla destra e adesiolisi estesa intracapsulare e per un’acromioplastica e decompressione subacromiale.
Il 31 luglio 2017 (doc. 91) il dr. _ del Servizio Medico Regionale ha così riassunto lo stato di salute dell’assicurata:
"
Assicurata baby-sitter in casa privata, licenziata per il 30.10.2014
Infortunio del 13.8.2014 (_) caviglia e spalla destra
Visita dr. _ del 2.10.2014 per _:
13.8.2014 contusione con sospetta lussazione AC grado I
- dolori spalla destra
- trauma distorsivo caviglia destra senza limitazioni attuali
- trauma contusivo colonna senza limitazioni attuali
IL dal 13.8.2014
Perizia dr. _ del 18.5.2015:
- Presenza di forti dolori ed echimosi...
Da 4.2016 in cura psichiatrica dr.ssa _ con diagnosi di sindrome da disadattamento, solo 3-4 sedute, presa a carico in seguito interrotta
_ 26.09.2016 al 28.10.2016: non risulta nessuna dipendenza da terzi per le attività di base
Perizia psichiatrica dr. _ di aprile 2017: nessuna patologia psichiatrica evidente con influsso sulla CL. Tendenza all’estensione dei sintomi.
Valutazione neurologica dr. _ del 2.5.2017: buona forza nel braccio, si nega la presenza di una lesione neurologica.
Aggiornamento telefonico con _ del 31.7.2017:
- Assicurata sottoposta a intervento il 8.6.2017
- Ulteriore intervento programmato per il 21.8.2017
Valutazione:
- Caso molto sospetto per un aggravamento conscio/ subconscio
- Richieste per ripetuti interventi chirurgici con indicazione dubbia
- Caso tuttora pendente presso la _ che prende a carico gli interventi
Procedere: aggiornare caso per ottobre con _”.
Sempre il 31 luglio 2017 (doc. 92), lo stesso dr. med. _ si è così espresso:
"
Assicurata baby-sitter in casa privata, licenziata per il 30.10.2014
Infortunio del 13.8.2014 (_) caviglia e spalla destra
Assicurata fa pure valere una dipendenza da terzi per
- Vestirsi
- Mangiare
- Cura del corpo
- Propri bisogni
- Spostamenti
Diagnosi:
dolori cronici spalla destra
- Stato dopo resezione AC, decompressione sottoacromiale e riparazione del sovraspinoso il 25.6.2015
- Artrite AC e rottura sovraspinoso in postumi traumatici
- Artro-TAC 5.12.2016 senza segni per lesione sovraspinoso e per omartrosi
- decorso complicato da insorgenza di capsulite adesiva
- rirottura del tendine sovraspinoso (dr. _ 2.2016)
- artro-TAC completamente normale 5.12.2016
Persistenti dolori caviglia destra
- Stato dopo artroscopia, ricostruzione legamento laterale e plastica del retinacolo 5.7.2016
- Instabilità posttraumatica con dolore cronico
- sviluppo di Sudeck
Valutazione:
Le patologie che presenta l’assicurata non giustificano minimamente una dipendenza da terzi di lunga durata. Al massimo poteva essere una dipendenza da terzi nella fase postoperatoria della durata di pochi giorni.”.
Sulla scorta di queste conclusioni l’Ufficio AI ha emanato un progetto di decisione l’11 agosto 2017 e, in assenza di osservazioni al riguardo, il 25 settembre 2017 ha fatto seguito la decisione ora impugnata dalla ricorrente di rifiuto del riconoscimento di un assegno per grandi invalidi.
L’interessata ha poi subìto alla caviglia destra a _ un primo intervento il 22 agosto 2017 (doc. 146 LAINF) e un secondo il 4 ottobre 2017 (doc. 157 LAINF). Entrambi gli interventi chirurgici hanno comportato un soggiorno stazionario riabilitativo alla Clinica di _: dal 24 agosto al 23 settembre 2017 (doc. 154 LAINF) e dall’11 ottobre 2017 (doc. 161 LAINF) per due-tre settimane.
Dalla richiesta di prolungamento della garanzia del 18 settembre 2017 (doc. 152 LAINF) trasmessa dalla Clinica di riabilitazione di _ all’assicuratore infortuni, emerge che per la caviglia destra la limitazione del ROM era di 5°/0°/-5° MRC dorsiflessori 3+/5, plantiflessori 3+/5, non edemi, indossava tutore tipo aircast con divieto di carico. Per la spalla destra la limitazione del ROM in elevazione era di 130°, con dolore ai massimi gradi, iperpatia e allodinia del margine supero esterno, reaching a L2, lieve antepulsione rispetto alla controlaterale, MRC SSP 3°/5, Test Jobe ++/-, Test Yocum ++/-, Palm up Test ++/-. Per la spalla sinistra elevazione e abduzione fino a 180°.
I dolori alla caviglia operata erano di intensità di 5 su 10, alla spalla destra di 4 su 10 e alla spalla sinistra di 7 su 10.
Stivaletto ortopedico alla caviglia destra; transfert in autonomia con adattamenti, non deambulava e si spostava in carrozzina; parzialmente autonoma per le BADL (aiuto per la gamba destra).
L’assicurata non era autonoma nella deambulazione.
Durante la degenza era stato impostato un progetto riabilitativo finalizzato al recupero articolare della caviglia destra mediante un programma di mobilizzazione attiva-assistita, recupero funzionale mediante esercizio terapeutico conoscitivo con e senza carico, recupero della stabilità delle caviglie mediante programma propriocettivo, recupero funzionale della spalla destra mediante programma di rieducazione neuromotoria, recupero corretto pattern del cammino mediante training del passo.
Con il ricorso l’assicurata ha prodotto il certificato medico del 16 ottobre 2017 (doc. A2) allestito dalla dr.ssa med. _, FMH medicina interna.
Il suo medico curante ha rilevato che dal certificato che ha reso nell’aprile 2016 per la richiesta dell’assegno per grandi invalidi, sono intervenute ulteriori problematiche.
In particolare:
"
(...)
- Artroscopia spalla destra 08.06.2017, per asportazioni di cisti sottocutanee, estesa adesiolisi intracapsulare, acromioplastica e decompressione subacromiale (Dr. _). Spalla che era già stata sottoposta ad un importante intervento chirurgico il 25.06.2015. Persistono attualmente dolori a livello del gomito e della spalla destra per i quali Dr. _, all’ultima consultazione del 13.09.2017, ha previsto una nuova RM sia alla spalla destra che al gomito destro.
- Dolori cronici alla spalla sinistra su tendinopatia del capo lungo del bicipite e del sovraspinoso con microlesioni sul versante dorsale (rapporto Dr. _ 13.09.2017).
- Dolori cronici alla caviglia sinistra (artro-RM del 22.09.2016, con sospetta lesione traumatica).
- Caviglia destra sottoposta il 05.07.2016 a ricostruzione legamentare, retinacoloplastica e debridement del tendine peroneale, con reazione algodistrofica post-operatoria. Il 22.08.2017, nuova operazione presso l’Ospedale _, sempre alla caviglia destra, con debridement del materiale di precedenti sutura in esiti di neurotomia peroneo superficiale intrappolato. A causa di una persistente neuropatia del nervo peroneo superficiale a destra, il 18.09.2017 è stata sottoposta ad un’infiltrazione presso il Centro della Terapia del dolore _, purtroppo senza esito favorevole. Per questo ha dovuto essere nuovamente operata alla caviglia destra il 04.10.2017, con previsto trasferimento diretto presso la Clinica Riabilitativa di _, in quanto nuovamente non le è possibile caricare l’arto.
Problematiche ortopediche importanti quindi che impediscono alla paziente di poter al momento deambulare, anche considerato il fatto che non le è possibile l’utilizzo di deambulatori o stampelle a causa delle importanti problematiche alle spalle.