# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 33fe5686-707b-5f8e-9083-e66655880e10
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2015
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto
in fatto
A. Il 13 novembre 2013 (doc. 1) il dr. med. RI 1, 1940, ha sottoscritto presso CO 1 una proposta per l'assicurazione malattia di base optando per la franchigia di Fr. 500.- e il modello assicurativo _, indicando inoltre il nome del suo medico curante e la sua precedente Cassa malati.
La polizza d'assicurazione emessa il 5 dicembre 2013 (doc. 2), confermata il 13 febbraio 2014 (doc. 4) a seguito di un disguido con il precedente assicuratore presso cui l'interessato risultava ancora affiliato (doc. 3), ha attestato l'affiliazione dell'assicurato dal 1° gennaio 2014 al modello _, per un premio mensile di Fr. 292,10.
B. Il 9 agosto 2014 (doc. 5) la Cassa malati ha comunicato all'assicurato di non potere assumersi né integralmente né parzialmente le spese mediche trasmessegli, giacché le stesse non soddisfacevano le condizioni del modello assicurativo scelto, visto che dalle fatture prodotte risultava che i farmaci erano stati acquistati presso delle farmacie non incluse nella lista che l'assicurato ha accettato di rispettare sottoscrivendo il modello assicurativo _.
Eccezionalmente la Cassa malati si è detta disposta ad assumere dette spese, a patto che l'assicurato optasse per il modello ordinario di assicurazione obbligatoria retroattivamente dal 1° gennaio 2014 e quindi si accollasse da allora il relativo premio.
C. Nel suo scritto del 18 agosto 2014 (doc. 6) l'assicurato ha osservato che, essendo un medico, non necessita di un medico di famiglia per gestire le sue malattie, inviarlo da uno specialista e prescrivergli i medicamenti. A questo proposito, essendo ammalato da molti anni, da tempo egli fa capo a due farmacie che sono facilmente raggiungibili a piedi con le stampelle, dopo avere parcheggiato l'automobile negli appositi stalli per gli invalidi. Per contro, le due farmacie presso cui egli dovrebbe rifornirsi secondo la Cassa malati non adempiono a questi presupposti.
L'assicurato non ha quindi aderito alla proposta della Cassa.
D. L'11 settembre 2014 (doc. A6) CO 1 ha informato l'assicurato che secondo il modello assicurativo che ha scelto nel 2013, le fatture emesse da altre farmacie non potevano essere rimborsate, poiché i farmaci in questione non erano stati acquistati in urgenza (art. 23.3 CSA). La Cassa malati ha rinnovato la proposta di optare retroattivamente per il modello di base che offre la libera scelta e del medico e della farmacia, per un costo mensile di Fr. 368.-, mentre per la copertura in essere egli pagava Fr. 292,10 al mese (doc. A7).
Ricevute altre fatture di medicamenti acquistati presso farmacie non inserite nell'apposita lista da essa stilata, il 23 settembre 2014 (doc. 8) la Cassa malati ha ribadito questi concetti.
E. Con la ricezione dell'e-mail del 1° ottobre 2014 (doc. 9 e 10), il 16 ottobre 2014 (doc. A3) la Cassa malati ha emanato una decisione formale con cui ha ribadito che avendo optato per il modello assicurativo _, l'assicurato ha accettato di attenersi alle relative Condizioni speciali di assicurazione e quindi, quale contropartita, di beneficiare di uno sconto sul premio, permesso dall'art. 41 cpv. 4 LAMal e dall'art. 62 cpv. 1 LAMal.
Malgrado la malattia agli arti inferiori e le difficoltà di deambulazione, secondo l'amministrazione non sono comunque dati gli estremi per ammettere l'esistenza di un'urgenza per l'interessato di acquistare i medicamenti in altre farmacie, non convenzionate, ubicate nelle sue vicinanze. Di conseguenza, CO 1 non poteva farsi carico dei costi dei farmaci procurati altrove. Gli è stato quindi rinnovato l'invito a cambiare modello assicurativo al fine di trovarne uno più consono alle sue esigenze.
Lo scritto del 13 dicembre 2014 (doc. 16) della Cassa malati ricalca il precedente del 23 settembre 2014.
F. Il dr. med. RI 1 ha contattato il 22 dicembre 2014 (doc. A2) il medico fiduciario della Cassa malati e il 23 dicembre 2014 (doc. A5) il direttore di CO 1; il primo ha ricevuto la lettera il 31 dicembre 2014, mentre al secondo la missiva, di tenore simile alla precedente, è pervenuta il 9 gennaio 2015.
Con un'opposizione non datata inviata per posta B l'8 gennaio 2015 (doc. A4), giunta al servizio giuridico della Cassa malati il 13 gennaio 2015, l'assicurato ha condannato il mancato rimborso dei farmaci acquistati altrove, ciò che lo obbliga ad assumersi personalmente i costi cifrati in oltre Fr. 5'000.-.
G. Con decisione su opposizione del 29 gennaio 2015 (doc. A1) CO 1 ha dichiarato irricevibile per tardività l'opposizione dell'assicurato e quindi non è entrata nel merito della questione del rimborso dei farmaci presso altre farmacie.
Secondo la Cassa malati, l'assicurato aveva tempo fino al 22 novembre 2014 per impugnare la decisione del 16 ottobre 2014, perciò l'opposizione dell'8 gennaio 2015 è giunta troppo tardi.
H. Il 26 febbraio 2015 (doc. I) il RI 1 si è rivolto a questo Tribunale chiedendo la condanna della sua Cassa malati di rimborsargli la totalità delle spese farmaceutiche che si è assunto personalmente nel 2014, per un importo tra i Fr. 4/5'000.-.
Inoltre, il ricorrente ha chiesto un risarcimento danni corrispondente ai premi che ha versato per tutto il 2014, pari a Fr. 3'453.-.
L'assicurato ha fatto presente che l'artrite gli permette di camminare soltanto per 20-40m con le stampelle, che soffre di dolori acuti e che non si fida dei medicamenti generici, perciò egli ha continuato, come nei 25 anni precedenti, a rifornirsi dei medicamenti originali presso le sue farmacie di fiducia, che soprattutto sono ubicate vicino a dei posteggi per invalidi facilitandogli quindi lo spostamento.
L'insorgente ha criticato che le Casse malati siano autorizzate ad offrire contratti assicurativi imponendo l'obbligo di utilizzare i generici, di pagare direttamente l'acquisto dei farmaci anche per gli assicurati indigenti e di imporre il pagamento retroattivo di premi.
Il ricorrente ha contestato che "
Per l'unico peccato di non aver comperato i miei medicamenti (destinati alla cura del psoriasi, nonché medicamenti cardiovascolari per i quali NON ESISTONO GENERICI), l'CO 1 si rifiuta ostinatamente di rimborsarmi la totalità delle mie spese farmaceutiche che ammontano a 4000 o 5000 Franchi.
". Inoltre, "
La mia proposta, rinnovata più volte, anche con due lettere al direttore generale (...), di pagare il 10 + in più della quota parte per i medicamenti per i quali esiste un generico, non ha ricevuto nessuna risposta.
" (doc. I pag. 3).
I. Nella risposta del 18 marzo 2015 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, evidenziando innanzitutto come l'opposizione dell'assicurato formulata l'8 gennaio 2015 fosse ampiamente tardiva (il termine di 30 giorni dalla notifica della decisione formale scadeva il 25 novembre 2014) e quindi la stessa è stata dichiarata irricevibile con la decisione su opposizione.
A titolo abbondanziale la Cassa malati è entrata ugualmente nel merito del ricorso e ha rilevato che in virtù dell'art. 23.3 CSA del modello di assicurazione _ sottoscritto dall'assicurato, quest'ultimo aveva diritto ad un premio mensile inferiore, ma in contropartita egli si è impegnato a comperare i medicamenti presso una delle farmacie figuranti nella lista allegata alle Condizioni speciali d'Assicurazione. Un'eccezione è prevista in caso di urgenza, ma l'artrite alle gambe di cui è affetto il ricorrente non giustifica l'essersi rifornito presso altre farmacie. Per di più, nella stessa città in cui sono ubicate le sue farmacie di fiducia vi sono pure quelle autorizzate dalla sua copertura assicurativa.
L'assicuratore malattia ha inoltre evidenziato che non appena ha ricevuto una richiesta di rimborso per spese di medicamenti, esso ha subito informato l'assicurato che il modello di assicurazione concluso non gli permetteva di scegliere liberamente la farmacia presso cui comprare i medicamenti, perciò un rimborso era contrario alle Condizioni d'assicurazione e alla LAMal stessa.
Per venire incontro all'assicurato la Cassa malati gli ha proposto di cambiare modello di assicurazione, così da potere liberamente acquistare i farmaci necessari presso qualsiasi farmacia. Egli ha però ignorato questa proposta - che comportava il pagamento del premio ordinario retroattivamente dal 1° gennaio 2014 - e ha continuato ad acquistare farmaci nelle sue due farmacie di fiducia, tuttavia non autorizzate dal modello assicurativo _.
L'amministrazione ha infine puntualizzato come questo modello non imponga l'acquisto di farmaci generici e che il sistema del terzo garante inviso all'assicurato sia previsto dall'art. 41 cpv. 1 LAMal, con comunque la possibilità, per i meno abbienti, di optare per il sistema del terzo pagante.

## Considerations