# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** d5495457-499d-48c8-9420-d830ab3c543d
**Court:** GR_VG
**Chamber:** GR_VG_002
**Year:** 2018
**Language:** de
**Jurisdiction:** GR / Eastern_Switzerland
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

trug im Wesentlichen vor, dass der Sachverhalt im angefochtenen
Entscheid korrekt wiedergegeben sei. Strittig sei hingegen die
Übernahme der Heilbehandlung. Hier gehe es nicht um eine deutliche
Verbesserung der gesundheitlichen Situation, sondern, wie der beigelegte
Bericht der Physiotherapeuten vom 14. April 2017 aufzeige, um den
Erhalt der Funktion und somit um die stabile langfristige Gewährleistung
der 40-50%igen Arbeitsfähigkeit und der Fortführung der im März 2017
offiziell begonnenen, selbständigen Erwerbstätigkeit. Sie benötige
weiterhin die Physiotherapie im bisherigen Ausmass. Die
Schulterinstabilität sei komplex und multidirektional. Die Medizinische
Trainingstherapie (MTT; Fitnesscenter) sei nicht nur zu anstrengend,
sondern dadurch würde die Schmerzproblematik (Bewegungsschmerz)
auch stark ansteigen. Dies werde von Dres. med. I._ und M._
sowie von der Physiotherapeutin bestätigt. Laut Physiotherapeutin seien
für die Erhaltung der Schulterfunktion eine Kontrolle der Bewegung, ein
Pacing und eine therapeutische und ärztliche Begleitung notwendig, was
auch Dr. med. I._ attestiere.
17. Mit Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2017 beantragte die B._
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Sie
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führte im Wesentlichen aus, dass der Auffassung des beratenden Arztes,
pract. med. K._, wonach die Physiotherapie durch
eigenverantwortliche Medizinische Trainingstherapie (MTT) ersetzt
werden könnte, zu folgen sei. Die Berichte, worauf sich die
Beschwerdeführerin beziehe, seien – mit Ausnahme der Stellungnahme
der behandelnden Physiotherapeutin – nicht aktuell und bezögen sich auf
ein früheres Stadium. Nur Dr. med. M._ bejahe die dauernde
Behandlungsbedürftigkeit. Dr. med. I._ habe sich auf den damaligen
Zeitpunkt bezogen.
18. Mit Replik vom 7. Juli 2017 präzisierte die Beschwerdeführerin ihre
Anträge wie folgt:
" 1. Der Einspracheentscheid vom 4. April 2017 sei aufzuheben.
2. Der Beschwerdeführerin sei die weitere Heilbehandlung und Pflege nach Art. 21
Abs. 1 lit. c UVG zuzusprechen.
3. Eventualiter habe das angerufene Gericht dem Gutachter Dr. med. C. I._ in
Präzisierung seines Gutachtens vom 3. Mai 2016 die Frage zu stellen, ob die
Beschwerdeführerin zur Erhaltung ihrer verbleibenden Arbeitsfähigkeit dauernd der
Behandlung und Pflege bedürfe.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."
Begründend führte die Beschwerdeführerin insbesondere aus, entgegen
den Ausführungen der Beschwerdegegnerin habe Dr. med. I._ in
seinem Gutachten explizit erwähnt, dass zur aktuellen
Gesundheitserhaltung weitere Therapiemassnahmen, insbesondere
Physiotherapie, notwendig seien. Der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin, pract. med. K._, sei weder Orthopäde noch
Traumatologe, sondern Facharzt in Anästhesiologie. Materiell überzeuge
seine Aktenbeurteilung nicht. Auch fehle es an einer nachvollziehbaren
Begründung, weshalb die konsekutive Reduktion der Physiotherapie als
zielführende Stabilisation des aktuellen Zustandes betrachtet werden
solle. Aufgrund des fehlenden Facharzttitels und der aufgezeigten
Widersprüche könne somit nicht auf das aktuelle Aktengutachten des
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Vertrauensarztes abgestellt werden. Abzustellen sei auf das Gutachten
von Dr. med. I._ vom 3. Mai 2016, andernfalls stelle sie den Antrag,
dass das Gericht zwecks Aufklärung der Bedürftigkeit dauernder
Behandlung und Pflege an Dr. med. I._ gelange.
19. Mit Schreiben vom 20. Juli 2017 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf
die Einreichung einer Duplik.
20. Auf Aufforderung der Instruktionsrichterin vom 13. November 2017 nahm
Dr. med. I._ am 20. November 2017 zu den Ausführungen von pract.
med. K._ vom 22. November 2016, unter Beachtung des
Therapiekonzeptes vom 26. Juni 2016 und der Stellungnahme der
Physiotherapeutin vom 14. April 2017, Stellung. Dazu äusserte sich die
Beschwerdegegnerin am 23. Januar 2018 unter Einreichung der
Stellungnahme von pract. med. K._ vom 4. Januar 2018. Seitens der
Beschwerdeführerin ging keine Stellungnahme ein.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften
sowie auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit
erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung
(UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen
Einspracheentscheide Beschwerde beim Versicherungsgericht
desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person zur
Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat die
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Beschwerdeführerin Wohnsitz in Y._ (GR), weshalb die örtliche
Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes des Kantons Graubünden
gegeben ist. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes ergibt
sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das
Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden
gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in
Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der
Beschwerde unterliegen. Der Einspracheentscheid vom 4. April 2017, mit
welchem die Beschwerdegegnerin die Einsprache der heutigen
Beschwerdeführerin abgewiesen und damit die am 1. Dezember 2016
verfügte Reduktion der Therapieleistungen mit anschliessender
Einstellung ab Juli 2017 bestätigt hat, stellt demnach ein taugliches
Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Verwaltungsgericht dar. Als
formelle und materielle Adressatin des angefochtenen
Einspracheentscheids ist die Beschwerdeführerin berührt und weist ein
schutzwürdiges Interesse an dessen Abänderung bzw. Aufhebung auf
(vgl. Art. 59 ATSG). Auf die überdies frist- und formgerecht eingereichte
Beschwerde ist somit einzutreten.
2. Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des UVG und der
Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft
getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung
vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
sich – wie im vorliegenden Fall – vor dem Inkrafttreten ereignet haben,
und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind,
nach bisherigem Recht gewährt. Deshalb sind vorliegend grundsätzlich
die bis zum 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen anzuwenden.
Hinsichtlich der für das vorliegende Verfahren anwendbaren
Bestimmungen haben sich indessen mit Inkrafttreten der neuen
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Rechtssätze keine Änderungen ergeben, weshalb nachfolgend auf diese
verwiesen werden kann.
3. Streitig und zu prüfen ist, ob und in welchem Mass die
Beschwerdeführerin nach Festsetzung der Unfall-Invalidenrente weiterhin
Anspruch auf Heilbehandlung nach Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG im Sinne von
weiteren Therapieleistungen (Physiotherapiesitzungen) hat.
4. a) Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG entsteht der Rentenanspruch, wenn von der
Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes der Versicherten mehr erwartet werden kann und
allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung
abgeschlossen sind (Satz 1). Mit dem Rentenbeginn fallen die
Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Satz 2). Nach Art. 21
Abs. 1 UVG werden der Bezügerin auch nach Festsetzung der Rente
unter bestimmten, in Abs. 1 lit. a-d dieser Norm aufgeführten Fällen
Pflegeleistungen und Kostenvergütungen gewährt. Vorgesehen ist dies,
wenn sie – immer nebst dem Bezug einer Invalidenrente – an einer
Berufskrankheit leidet (lit. a), unter einem Rückfall oder Spätfolgen leidet
und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich
verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann
(lit. b), zur Erhaltung ihrer verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der
Behandlung und Pflege bedarf (lit. c) oder erwerbsunfähig ist und ihr
Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert
oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. d).
Einschlägig ist im vorliegenden Fall Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG. Die
Beschwerdegegnerin soll somit für allfällige Behandlungen aufkommen,
welche zur Erhaltung der teilweisen Erwerbsfähigkeit der
Beschwerdeführerin notwendig sind. Die getroffenen Massnahmen
müssen den WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit) entsprechen (vgl. Art. 54 UVG; RUMO-JUNGO/HOLZER,
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Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, Zürich 2012, Art.
54 S. 240 ff.).
b) Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu
würdigen sind. Für das gesamte Verwaltungs- und
Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an
förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu
würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht
alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu
prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen
eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten.
Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen
Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial
zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht
auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts
eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind
(vgl. BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a). Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines
Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE
125 V 351 E.3a, 122 V 157 E.1c). Dennoch hat es die Rechtsprechung
mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in
Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten
Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. BGE 125 V 351
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E.3b). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten
Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender
Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten
Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen
Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft
zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit
der Expertise sprechen (vgl. BGE 137 V 210 E.1.3.4, 125 V 351 E.3b/bb,
je m.w.H.). In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll der Richter
auch der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter
im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen
eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 135 V 465 E.4.3.2,
4.4 und 4.5, 125 V 351 E.3b/cc). Sodann kommt auch den Berichten und
Gutachten versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit
bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem
Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon
auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf
vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die
Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen.
Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des
Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (vgl. zum Ganzen
BGE 125 V 351 E.3b, 122 V 157 E.1c). Bestehen auch nur geringe
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende
Abklärungen vorzunehmen (vgl. BGE 135 V 465 E.4.3.2 und 4.4; Urteil
des Bundesgerichtes 8C_245/2011 vom 25. August 2011 E.5.3).
Schliesslich kann auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert
zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im
Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich
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feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des
Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E.3.2.2).
5. a) Unbestritten ist vorliegend, dass die Beschwerdeführerin an einer
unfallbedingten chronischen Schulterinstabilität links bei konstitutioneller
Kapselbandinstabilität und rezidivierenden posttraumatischen
ventrocaudalen Schulterluxationen leidet.
b) Bezüglich der hier strittigen Übernahme der Heilbehandlung
(Physiotherapie) stützte sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Entscheid auf die Aktenbeurteilung ihres Vertrauensarztes pract. med.
K._, Facharzt für Anästhesiologie, vom 22. November 2016 (Akten
der Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 278). Darin kritisierte pract. med.
K._ die von Dr. med. I._, Facharzt FMH für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie, im Gutachten vom 3. Mai 2016 (Bg-act.
268) sowie von der Physiotherapeutin im Therapiekonzept vom 27. Juni
2016 befürwortete Notwendigkeit von Physiotherapiesitzungen dreimal
pro Woche bzw. die von der Physiotherapeutin im erwähnten
Therapiekonzept geäusserte Kontraproduktivität einer Medizinischen
Trainingstherapie (MTT). Pract. med. K._ erachtete die intensive
Physiotherapie während 3 Monate dreimal pro Woche mit konsekutiver
Reduktion im Monat 4 und 5 auf zweimal pro Woche und ab Monat 6 auf
einmal pro Woche bis maximal 3 Monate ergänzt durch eine Medizinische
Trainingstherapie (MTT) als zielführende Stabilisation des aktuellen
Status.
6. a) Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die
obgenannte Beurteilung von pract. med. K._ vom 22. November
2016 abgestellt hat oder ob die übrigen medizinischen Akten auch nur
geringe Zweifel an der vertrauensärztlichen (versicherungsinternen)
Beurteilung zu wecken vermögen.
http://links.weblaw.ch/de/8C_641/2011
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b) Angesichts der widersprüchlichen Einschätzungen zur Notwendigkeit,
Häufigkeit und Dauer der Heilbehandlung (Physiotherapie) ersuchte das
Gericht am 1. November 2017 Dr. med. I._, zu den Ausführungen
des Vertrauensarztes pract. med. K._ vom 22. November 2016,
unter Beachtung des Therapiekonzeptes vom 26. Juni 2016 der
Physiotherapeutin und deren Äusserungen vom 14. April 2017 Stellung zu
nehmen.
Dr. med. I._ äusserte sich in der Folge am 20. November 2017 und
bestätigte seine frühere Einschätzung vom 3. Mai 2016 (Bg-act. 268),
wonach zur Erhaltung des Gesundheitszustandes der
Beschwerdeführerin Physiotherapiesitzungen dreimal pro Woche sinnvoll
seien. Es seien insgesamt drei chirurgische Eingriffe erfolgt und alle zur
Verfügung stehenden, konservativen Therapiemodalitäten angewandt
worden. Die Beschwerdeführerin sei von diversen, ausgewiesenen
Schulterorthopäden in der Schweiz beurteilt worden. Keine der
angewandten Therapiemodalitäten habe die Situation nachhaltig
verbessern können. Seit geraumer Zeit zeige sich aber ein mehr oder
weniger stationärer Befund, welcher jedoch nur unter entsprechender
physiotherapeutischer Beübung und Heimübungen erhalten werden
könne. Die Stabilisierung des Ist-Zustandes auf dem momentanen Niveau
müsse mit allen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten angestrebt
werden, auch wenn eine namhafte Besserung der
Schulterschmerzproblematik kaum zu erwarten sei. Mit der Beurteilung
von pract. med. K._ vom 22. November 2016 erklärte sich Dr. med.
I._ nicht einverstanden. Das von pract. med. K._ beschriebene
Physiotherapieregime könnte durchaus Sinn machen, wenn bei einer
Patientin die Wiedererlangung der uneingeschränkten Gelenksfunktion zu
erwarten wäre. Die Situation bei der Beschwerdeführerin sei jedoch eine
andere: Nach über 10-jähriger Leidensgeschichte sei eben nicht mehr
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eine vollumfängliche Rehabilitation möglich bzw. realistisch, sondern es
gehe um die Erhaltung bzw. Stabilisierung des Ist-Zustandes. Deshalb
scheine ihm eine Reduktion der Frequenz der Therapiesitzungen als nicht
angebracht, nicht sinnvoll und auch nicht logisch. Mit abnehmender
Frequenz der Therapie werde der Problematik der Gesundheitserhaltung
nicht Rechnung getragen. Angenommen, das von pract. med. K._
vorgeschlagene Physiotherapieregime wäre im Falle der
Beschwerdeführerin medizinisch korrekt und zielführend, hätte unter der
momentanen Therapie ja bereits längst eine Verbesserung eintreten
müssen. Dies sei jedoch nicht der Fall.
c) Zur Stellungnahme von Dr. med. I._ vom 20. November 2017
äusserte sich pract. med. K._ im Auftrag der Beschwerdegegnerin
am 4. Januar 2018. Mit Verweis auf seine Beurteilung vom 22. November
2016 (Bg-act. 258) führte er aus, die stufenförmige Reduktion der
physiotherapeutischen Beübung und physikalischer Massnahmen sei im
diskutierten Fall WZW-konform, da keine namhafte Besserung nach 10-
jähriger intensiver Physiotherapie und medizinischer Versorgung zu
erwarten sei und der Endzustand als restitutio ad defectum erreicht sei. In
Einigkeit mit dem Schreiben von Dr. med. I._ vom 2. (recte: 20.)
November 2017 sei keine Rehabilitation möglich. Die von ihm angestrebte
Erhaltung des Ist-Zustandes durch eine hochfrequente Physiotherapie sei
versicherungsmedizinisch aber abzulehnen, da dies nicht WZW-konform
sei. Nach eigener Literatur-Recherche existiere keine medizinische
Evidenz, die eine positive Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen
Anwendungshäufigkeit,
-intensität und -dauer, d.h. Gesamttherapiedosis wissenschaftlich
aufzeige. Das Theorem "Viel hilft viel" sei wissenschaftlich nicht
ausgewiesen. Die Wirksamkeit spezifischer physiotherapeutischer
Massnahmen sei in der Akutphase (Zeitraum bis 12 Monate nach
Ereignis) bei spezifischen Schulterleiden mit guter Wirksamkeit
wissenschaftlich belegt. Im zu diskutierenden Fall handle es sich um ein
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chronisches Schulterleiden, welches der hochfrequenten
physiotherapeutischen Beübung nicht mehr zugänglich sei, da keine
namhafte Besserung zu erwarten sei. Welche Physiotherapiedosis zur
Erhaltung des lst-Zustandes ausreichend sei, lasse sich nur durch eine
individuelle Zieldefinition, individueller Überprüfung des Erreichten und
der eigenverantwortlichen Gesundheitsfürsorge zur
selbstverantwortlichen Fortführung des bisher Erlernten ermitteln. Das in
seiner Beurteilung vom 22. November 2016 genannte
physiotherapeutische Beübungsschema bedeute eine Reduktion der
Dosis und münde in der eigenverantwortlichen Medizinischen
Trainingstherapie (MTT), welche physiotherapeutisch angeleitet werde
und nachfolgend eigenverantwortlich fortzuführen sei. Dieses Konzept
entspreche somit dem obgenannte Modell der individuellen Dosisfindung
und Aktivierung der Eigenverantwortung. Die kategorische Ablehnung
dieses Konzepts sei nicht nachzuvollziehen, da diese inhaltlich
unbegründet sei. Die Medizinische Trainingstherapie (MTT) sei ein
allgemein akzeptiertes und etabliertes Konzept, in dessen Zentrum die
Eigenverantwortlichkeit des zu Therapierenden stehe. Das von ihm
genannte Schema diene der individuellen Dosis-Titrierung unter
Steigerung der aktiven, anfänglich angeleiteten, eigenverantwortlichen
Gesundheitsfürsorge. In der retrospektiven Individualbetrachtung der
bisherigen Wirkung der Physiotherapie lasse sich keine Besserung
objektiv nachweisen. Die hierfür eingesetzten Mittel seien unwirksam.
Eine wissenschaftliche Evidenz für diese Therapiedichte bestehe nicht
und die dafür aufgewendeten Ressourcen stünden in einem deutlichen
Missverhältnis zu dem Nicht-Erreichten.
d) Wie oben dargelegt, gehen sowohl pract. med. K._ als auch Dr. med.
I._ davon aus, dass eine Rehabilitation nicht möglich und die
Erhaltung des Ist-Zustandes anzustreben ist. Uneinig sind sie sich jedoch
bezüglich der Therapie, welche hierfür erforderlich ist (Art, Häufigkeit und
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Dauer). Während Dr. med. I._ der Ansicht ist, dass zur Erhaltung des
Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin Physiotherapiesitzungen
dreimal pro Woche sinnvoll seien, vertritt pract. med. K._ die
Auffassung, die konsekutive Reduktion der Physiotherapiesitzungen mit
Einmündung in der selbstverantwortlichen Medizinischen
Trainingstherapie (MTT) sei WZW-konform. Die von Dr. I._
unterstützte hochfrequente Physiotherapie lehnt pract. med. K._ mit
der Begründung ab, gemäss Literatur existiere keine medizinische
Evidenz, die eine positive Dosis-Wirkung-Beziehung zwischen
Anwendungshäufigkeit, -intensität und
-dauer aufzeige. Das Theorem "Viel hilft viel" sei wissenschaftlich nicht
ausgewiesen und die Wirksamkeit spezifischer physiotherapeutischer
Massnahmen sei lediglich in der Akutphase im Zeitraum bis 12 Monate
nach dem Ereignis bei spezifischen Schulterleiden belegt. Dieser
einleuchtenden Ansicht schliesst sich das Gericht an. Gestützt auf die
Ausführungen von pract. med. K._ kann sodann davon ausgegangen
werden, dass das unbestrittenermassen chronische Schulterleiden der
Beschwerdeführerin nach 10-jähriger intensiver Physiotherapie und
Erreichung des Endzustandes im Sinne einer restitutio cum defectum
(d.h. einer nicht vollständigen Heilung) aufgrund der unbestritten nicht zu
erwartenden Besserung keine hochfrequente Physiotherapie (mehr)
erfordert. Mit pract. med. K._ ist sodann festzuhalten, dass das
Modell der individuellen Dosisfindung und Aktivierung der
Eigenverantwortung zur Erhaltung des Ist-Zustandes und erst recht der
Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin ausreicht. Dementsprechend
kann das von pract. med. K._ befürwortete Konzept der Reduktion
der Physiotherapiesitzungen mit Einmündung in der
selbstverantwortlichen Medizinischen Trainingstherapie (MTT)
übernommen werden.
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Nachdem anfänglich aufgrund der widersprechenden Einschätzung von
Dr. med. I._ noch gewisse Zweifel an der Zuverlässigkeit der ver-
trauensärztlichen (versicherungsinternen) Einschätzung von pract. med.
K._ vom 22. November 2016 (Bg-act. 258) bestanden hatten,
überzeugt nun seine auf die wissenschaftliche Literatur hinweisende
Stellungnahme vom 4. Januar 2018 vollumfänglich, weshalb ihr voller
Beweiswert zukommt. Dagegen erachtet das Gericht die Stellungnahme
von Dr. med. I._ vom 20. November 2017 in Anbetracht der
schlüssigen Ausführungen von pract. med. K._ weniger
überzeugend, namentlich wo er ausführt, dass das Konzept von pract.
med. K._ der Frequenzabnahme mit anschliessender Einstellung der
Physiotherapie nur Sinn machen könnte, wenn eine Wiedererlangung der
uneingeschränkten Gelenksfunktion zu erwarten wäre. Somit kann auch
seiner Schlussfolgerung nicht gefolgt werden, wonach das Konzept von
pract. med. K._ nicht korrekt sein könne, weil hier unter der
momentanen Therapie keine Verbesserung eingetreten sei. Denn nach
10 Jahren Physiotherapie ohne dass eine Verbesserung der Situation zu
erwarten wäre, kann an der Notwendigkeit einer solchen Therapie nicht
länger festgehalten werden, weshalb zur Erhaltung des Ist-Zustandes das
Konzept von pract. med. K._ mit der Reduktion und der
anschliessenden Einstellung der Physiotherapie mit Übergang in die
eigenverantwortliche Medizinische Trainingstherapie (MTT) gerade in der
vorliegenden Konstellation und nicht nur – wie von Dr. I._ behauptet
– wenn die Wiedererlangung der uneingeschränkten Gelenksfunktion zu
erwarten wäre, als geboten und ausreichend zu betrachten ist. An diesem
Ergebnis ändert auch der Einwand der Beschwerdeführerin, pract. med.
K._ sei als nicht Orthopäde bzw. Traumatologe nicht hinreichend
qualifiziert, nichts; denn hier bestehen keine konkreten Hinweise darauf,
dass dem beratenden Arzt, mit Facharzttitel in Anästhesiologie, mithin mit
Kenntnissen in Schmerztherapie, für die Beurteilung des vorliegenden
Falls die notwendigen Kompetenzen fehlten. Auf das von pract. med.
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K._ befürwortete, schlüssige und nachvollziehbare Therapieregime
kann somit abgestellt werden.
e) Schliesslich ist mit der Beschwerdegegnerin festzuhalten, dass es bei
Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG nur um die Erhaltung der verbleibenden
Erwerbsfähigkeit und der dafür erforderlichen Massnahmen und nicht um
die Frage nach einer medizinischen sinnvollen Behandlung geht. Dr. med.
I._ bestätigt in seiner Stellungnahme vom 20. November 2017
zuhanden des Gerichts nun aber ausdrücklich nicht, dass die dreimal
wöchentlich durchgeführte Physiotherapie zur Erhaltung der
Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin notwendig ist, sondern er ist der
Auffassung, "dass die Physiotherapie [zur Stabilisierung des Ist-
Zustandes] sinnvoll und zweckgerichtet ist". Soweit schliesslich der
Hausarzt Dr. med. M._, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, im
ärztlichen Zeugnis vom 6. Januar 2017 (Bg-act. 281) – ebenso wie die
Physiotherapeutin in ihrem Therapiekonzept vom 27. Juni 2016 (Bg-act.
273) – ausführt, dass eine dreimalige Physiotherapie pro Woche plus
Training Voraussetzung für die Erhaltung der eingeschränkten
Schulterbeweglichkeit seien und eine Medizinische Trainingstherapie
(MTT) zu einer Zunahme der Schmerzen führe, so ist auf die
Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf
ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu
Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. vorne E.4b). Die Ausführungen
des Hausarztes und der Physiotherapeutin vermögen die
nachvollziehbare Einschätzung des Vertrauensarztes somit nicht zu
erschüttern. Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid der
Beschwerdegegnerin, der Beschwerdeführerin keine weiteren
Therapieleistungen ab Juli 2017 mehr zu gewähren, somit nicht zu
beanstanden.
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7. a) Zusammenfassend erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid
vom 4. April 2017 als rechtens, weshalb dieser zu bestätigen und die
dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
b) Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in
Sozialversicherungssachen – ausser im Falle leichtsinniger oder
mutwilliger Prozessführung – für die Parteien kostenlos. Demnach werden
für das vorliegende Beschwerdeverfahren keine Kosten erhoben. Damit
wird das Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der
unentgeltlichen Rechtspflege gegenstandslos. Der obsiegenden
Beschwerdegegnerin steht kein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu
(Art. 61 lit. g ATSG e contrario).