# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 176ed9fb-be08-5f50-a9ce-5d3424b7f7d5
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2020
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 28 luglio 2012 RI 1, nato nel 1958, operaio tornitore presso la ditta _ di _, mentre si stava recando con la famiglia in vacanza è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di _ (doc. 1).
A causa di questo sinistro, egli ha riportato, secondo il rapporto del 28 luglio 2012 del Servizio di PS dell’Ospedale _, un trauma cranico commotivo (doc. 46 pag. 13).
Egli è quindi stato ricoverato presso l’unità operativa di chirurgia, dove è rimasto degente fino al 2 agosto 2012, con la diagnosi di “emorragia subaracnoidea consecutiva a traumatismo senza menzione di ferita intracranica” (cfr. doc. 46 pag. 1).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Il 3 ottobre 2012 l’assicurato si è rivolto al Pronto Soccorso dell’Ospedale regionale di _ lamentando delle cefalee ed, in seguito, è stato trasferito al _ (cfr. doc. 24).
Dall’estate del 2013, inoltre, l’interessato è stato in cura psichiatrica presso la dr.ssa _, dapprima, e presso il dr. _, poi, per un episodio depressivo di media gravità.
Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27 novembre 2014, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° dicembre 2014, rilevando che “dagli accertamenti risulta che le cause organiche non sono sufficienti a spiegare i disturbi tuttora lamentati. Abbiamo verificato se tra l’evento notificato e il danno insorto esiste una relazione di causalità adeguata. Sulla base della verifica effettuata e della giurisprudenza vigente (tra cui DTF 117 V 359 e 134 V 109) non è stata riscontrata adeguatezza. Pertanto l’erogazione delle prestazioni assicurative sarà interrotta a partire dal 1° dicembre 2014” (cfr. doc. 166).
A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 178), in data 14 ottobre 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione, ribadendo che “a mente della giurisprudenza in presenza di disturbi la cui esistenza è attestata da uno specialista, ma non ha potuto essere oggettivata mediante gli accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti, deve essere esaminata l’adeguatezza in base alla prassi vigente in caso di alterazioni dello sviluppo psichico” (cfr. doc. 195).
Con sentenza STCA 35.2015.122 del 9 agosto 2016, il TCA ha annullato la decisione su opposizione impugnata e rinviato gli atti all’amministrazione affinché – una volta acquisita la valutazione peritale del _ preannunciata dall’Ufficio AI all’assicurato tramite comunicazione del 4 luglio 2016 (cfr. doc. VIII/1), sulla quale avrebbe poi dovuto motivatamente prendere posizione il servizio medico dell’CO 1 - si esprimesse nuovamente riguardo all’eziologia delle affezioni di RI 1 interessanti il rachide, come pure dei disturbi neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, delle cefalee e del
tinnitus
, pronunciandosi in merito al diritto dell’assicurato a prestazioni a partire dal 1° dicembre 2014.
1.3. Dopo avere acquisito, conformemente a quanto disposto dal TCA, la perizia _ del 14 dicembre 2016 e tenuto conto della valutazione del proprio servizio medico, con decisione del 1° ottobre 2018 l’CO 1 ha confermato il tenore della propria precedente decisione, negando la sussistenza, a partire dal 1° dicembre 2014, di un nesso causale tra i disturbi ancora presentati dall’interessato e l’infortunio.
Tale decisione è, poi, stata confermata - una volta eseguiti i nuovi approfondimenti neurologici e neuropsicologici disposti dall’CO 1, a seguito della censura di lacunosità degli accertamenti medici eseguiti dall’assicuratore LAINF avanzata dal rappresentante dell’interessato in sede di opposizione - con decisione su opposizione del 27 febbraio 2019 (doc. A).
1.4. Con tempestivo ricorso del 22 marzo 2019 l’assicurato, sempre patrocinato dal Sindacato RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e che venga “accertata la causalità infortunistica con il trauma del 28 luglio 2012”, di modo che la CO 1 sia tenuta a “riesaminare il dossier, allo scopo di mettere in pagamento tutte le prestazioni assicurative che ne derivano, sulla base degli atti medici già a disposizione, dapprima quelle di corta durata fino a quando sono giustificate e poi quelle di lunga durata a partire dalla stabilizzazione del quadro medico” (doc. I).
Il rappresentante legale dell’interessato ha, in particolare, posto in evidenza la mancata presa di posizione da parte dell’assicuratore LAINF riguardo alla ragione principale che giustifica l’esistenza del nesso causale tra i disturbi dell’assicurato e l’infortunio, vale a dire la lesione cerebrale, per la quale è stato necessario intervenire mediante intervento di asportazione del liquido. Secondo il rappresentante del ricorrente “tale intervento è in relazione di causa-effetto con il trauma e non può non essere considerato alla stregua di una lesione ossea, siccome si è intervenuti con un atto esterno per rimuovere il danno provocato dal trauma” (doc. I).

## Considerations

1.5. Con la risposta di causa del 1° maggio 2019 l’Istituto assicuratore ha chiesto di respingere il ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto di interesse, nei considerandi in diritto (doc. III).
1.6. Pendente causa, il TCA ha chiesto alla patrocinatrice dell’assicuratore infortuni di volersi esprimere, in maniera motivata, riguardo all’obiezione sollevata al punto 3.2 del ricorso, sulla quale la risposta di causa è rimasta silente (cfr. doc. VII).
Dopo avere richiesto una presa di posizione specialistica al proprio servizio medico (doc. XII/1), con osservazioni del 18 ottobre 2019 l’assicuratore LAINF ha ribadito la correttezza della propria decisione, negando l’esistenza di una lesione cerebrale ricollegabile all’infortunio secondo il criterio della probabilità preponderante (doc. XII).
1.7. In data 17 dicembre 2019, il rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA un ulteriore referto medico, ribadendo l’esistenza di un sicuro nesso causale tra i disturbi risentiti dall’interessato e l’infortunio (doc. XVIII + 1/2).
1.8. Con osservazioni del 20 gennaio 2020, corredate da un apprezzamento neurologico da parte del proprio servizio medico fiduciario, l’Istituto assicuratore ha negato l’esistenza di un nesso causale tra la sintomatologia presentata dall’assicurato e l’infortunio e il successivo intervento chirurgico resosi necessario (doc. XXII + 1).
1.9. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dr. _, autore del referto peritale neurologico nell’ambito della perizia _ ordinata dall’Ufficio AI, al fine di ottenere dei chiarimenti in merito all’espressione da lui utilizzata per descrivere la gravità del trauma subito dall’interessato “con importanti ripercussioni sul parenchima cerebrale” (doc. XXIV).
Il dr. _ ha risposto con scritto del 7 febbraio 2020 (doc. XXV + 1-9), immediatamente sottoposto alle parti per una presa di posizione (doc. XXVI e XXVII).
1.10. La patrocinatrice dell’Istituto assicuratore, con osservazioni del 14 febbraio 2020, ha ritenuto che la valutazione del dr. _ non sia in disaccordo con la decisione impugnata, la quale va quindi confermata (doc. XXVIII).
L’assicurato, dal canto suo, ad oggi, è rimasto silente.
Le considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurato (doc. XXX), per conoscenza.
in diritto
2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a dichiarare estinto il diritto a prestazioni a contare dal 1° dicembre 2014, oppure no.
Preliminarmente, questa Corte è, però, tenuta a stabilire l’eziologia dei disturbi interessanti il rachide, come pure a esaminare se i disturbi neuropsicologici, quelli psichici, oculari, di equilibrio, le cefalee e il
tinnitus
correlino con un danno alla salute oggettivabile e, nella negativa, a valutare l’adeguatezza del nesso causale con il sinistro assicurato.
2.2.
Disturbi cervicali: causalità con l’infortunio del 28 luglio 2012?
2.2.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.2.3. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.2.4. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.2.5. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando
2.2.4.
(DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.2.6. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.2.7. In concreto, in sede ricorsuale il rappresentante legale di RI 1 ha chiesto che l’assicuratore LAINF sia tenuto a riconoscere il diritto a prestazioni anche dopo il 1° dicembre 2014, ritenendo, tra le altre cose, che l’interessato presenti anche delle cervicalgie di natura infortunistica.
Ora, a tale riguardo, il TCA evidenzia che dalla documentazione medica agli atti, in particolare dalla documentazione radiologica e dal referto specialistico reumatologico redatto nell’ambito della perizia _ del 14 dicembre 2016 eseguita su incarico dell’Ufficio AI, non è emersa l’esistenza di un danno di origine infortunistica a livello cervicale, ma unicamente la presenza di modici reperti degenerativi.
Va, infatti, rilevato che
gli esami effettuati il giorno stesso dell’incidente presso l’Ospedale _ (comprendenti TAC cerebrale; TAC cervicale; TAC rachide dorsale e TAC torace) hanno escluso l’esistenza di fratture a tutti i livelli.
In particolare, la TAC cervicale del 28 luglio 2012 ha mostrato che vi è: “rettificata la fisiologica lordosi cervicale. Non evidenti segni di frattura. Alterazioni spondilartrosiche diffuse più marcate a livello C4-C6; ridotti in ampiezza gli spazi discali C5-C6 e C6-C7” (cfr. doc. 46 pag. 23).
I medici della Clinica di _ di _, inoltre, nel referto del 25 aprile 2013 concernente la riabilitazione neuro-ortopedica eseguita dal 26 marzo 2013 al 20 aprile 2013, hanno espressamente indicato che “nelle radiografie della colonna cervicale si evidenzia un raddrizzamento della colonna e delle alterazioni degenerative consoni all’età” (cfr. doc. 53).
Nella presa di posizione del 12 settembre 2013, la dr.ssa _, spec. FMH in chirurgia ortopedica nonché medico _ dell’amministrazione, ha indicato che dal referto dei medici di _ emerge la presenza di una cervicalgia cronica (cfr. doc. 89).
Infine, nel referto peritale del 27 settembre 2016 redatto nell’ambito della perizia pluridisciplinare _, il dr. _, spec. FMH in reumatologia e medicina interna, sulla base anche del referto radiologico della colonna cervicale ap e laterale del 21 settembre 2016 – dal quale è emersa l’incipiente spondilosi anteriore verosimilmente nell’ambito di una DISH, lieve assottigliamento del disco a livello C6/C7 – ha posto quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa, tra le altre, anche le cervicalgie, oltre a delle lombalgie croniche comuni (cfr. doc. 229 pagg. 63-68).
In sintonia con quanto sopra esposto, nel referto della visita _ del 13 marzo 2017, il dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, ha valutato che a livello cervicale “tutte le radiografie, l’esame neurologico come anche la visita odierna non ha evidenziato alcun danno oggettivabile di origine infortunistica. Si nota una
degenerazione modica che è nella norma per l’età dell’assicurato
”. Sulla base di tali considerazioni, il medico fiduciario dell’assicuratore LAINF ha quindi confermato l’apprezzamento del dr. _ nell’ambito della perizia _, concludendo che “con la visita odierna posso estinguere il nesso causale per quanto riguarda i disturbi della colonna cervicale con l’infortunio del 28 luglio 2012” (doc. 234, corsivo della redattrice).
Il TCA può fare proprie queste valutazioni del dr. _, le quali, del resto, non sono state smentite in sede ricorsuale tramite la presentazione di documentazione medico-specialistica di senso contrario.
Pertanto, su questo punto, la decisione dell’assicuratore LAINF appare corretta e va confermata.
2.3.
Disturbi neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, cefalee e tinnitus: oggettivabili e, nella negativa, causalità adeguata con l’infortunio del 28 luglio 2012?
2.3.1.
Dalle carte processuali emerge che, a seguito dell’incidente stradale del 28 luglio 2012, l’assicurato ha sviluppato, come risulta dalla diagnosi posta presso l’Ospedale _, un “trauma cranico commotivo con emorragia subaracnoidea temporo parietale sinistra” (cfr. doc. 46 pag. 3).
Successivamente al trauma, egli ha lamentato, fra l’altro, cefalee, problemi di equilibrio, difficoltà cognitive, disturbi psichici, oculari e tinnitus.
L’assicuratore convenuto, basandosi su quanto valutato dal proprio medico fiduciario specialista in neurologia, dr. _, ha ritenuto oggettivabili (e pure di eziologia infortunistica) le
cefalee e i disturbi di equilibrio patiti dall’insorgente a partire dal mese di settembre 2012
, in quanto correlate all’ematoma subdurale comparso a seguito dell’incidente del 28 luglio 2012 (cfr. doc. 157 e la decisione impugnata, doc. A1).
Per contro, sempre sulla base delle valutazioni del dr. _, esso ha sostenuto che il peggioramento delle cefalee a partire dal mese di febbraio 2013, i disturbi neuropsicologici, quelli psichici, quelli oculari, di equilibrio e il tinnito non correlano con un danno alla salute oggettivabile (cfr. doc. 157 e la decisione impugnata, doc. A1).
Questo visto il successo dell’intervento di evacuazione dell’emorragia subdurale, perfettamente riuscito, con completo riassorbimento e senza nuove emorragie, come risulta dall’esame di TAC cerebrale del 27 maggio 2013 (cfr. doc. 81).
Pertanto, secondo il dr. _, per l’aumento di questi disturbi occorre prendere in considerazione dei fattori extra-infortunistici, quali la tendenza all’autolimitazione, una sintomatologia depressiva e l’ipertensione arteriosa menzionata dal dr. _ (cfr. doc. 157, pagg. 6-7).
A seguito di quanto stabilito da questo Tribunale nella sentenza di rinvio STCA 35.2015.122 del 9 agosto 2016, l’assicuratore LAINF ha nuovamente valutato gli aspetti causali tra i disturbi fatti ancora valere dall’interessato
a partire dal mese di febbraio 2013 e l’infortunio, alla luce delle risultanze degli accertamenti pluridiscilinari eseguiti dagli specialisti del _ nell’ambito della neurologia, della neuropsicologia e della psichiatria e psicoterapia.
Fondandosi sulle valutazioni specialistiche otoneurologica e audiologica del 2 febbraio 2018 della dr.ssa _, specialista ORL (cfr. doc. 264); oftalmologica del 26 gennaio 2018 del dr. _ (oftalmologo) e psichiatrica del 14 marzo 2018 della dr.ssa _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. 265), con apprezzamento medico del 9 maggio 2018 il dr. _ ha concluso che “riassumendo tutti i dati è stato escluso un danno oggettivabile riguardante l’infortunio del 28.07.2012. Tutti gli esami effettuati sono esaustivi con dati oggettivabili e hanno escluso un danno di origine ortopedica, cefalee o tinnitus, un danno oculare, un danno all’equilibrio, alla psiche e di tipo neuropsicologico. Gli specialisti hanno notato una tendenza all’aggravamento e mal-cooperazione. Lo stesso vale per i vari tests che non hanno mostrato nessuna patologia oggettivabile, quindi riassumendo tutti i rapporti si può effettuare una estinzione del nesso causale per i problemi soggettivamente lamentati dal signor RI 1 da luglio 2012” (doc. 269).
Vista l’opposizione dell’assicurato, l’assicuratore LAINF ha nuovamente interpellato il proprio servizio medico, chiedendo in particolare di valutare se “i disturbi neuropsicologici evocati a pag. 29 della perizia pluridisciplinare _ sono da considerare in relazione causale almeno probabile con il trauma che ci occupa” (doc. 277).
Con valutazione del 14 novembre 2018, il dr. _, spec. FMH in neurologia, ha ancora una volta negato che i disturbi neuropsicologici ancora risentiti dall’interessato correlino con un danno organico oggettivabile (doc. 278).
A fronte delle obiezioni sollevate nel complemento all’opposizione del 13 dicembre 2018, a loro volta fondate sulla valutazione della neuropsicologa lic. phil. Möckli privatamente consultata dall’interessato (la quale ha, in particolare, ritenuto che “Die Befunde sind als leichte bis mittelschwere neuropsychologische Funktionsstörung und als spezifische Folge der Traumatischen Hirnverletzung vom 28.07.2012 zu beurteilen, gemäss ICD-10: als F07.8, sonstige organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns kodierbar”, cfr. doc. 285), l’assicuratore LAINF ha chiesto una nuova presa di posizione al dr. _.
Quest’ultimo, in data 8 gennaio 2019, ha confermato la propria precedente valutazione del 14 novembre 2018, ritenendo che la diagnosi F07.8 posta dalla signora _ non possa essere confermata in assenza di un danno strutturale (doc. 290).
Anche il dr. _, con apprezzamento neurologico del 26 febbraio 2019, ha confermato quanto già espresso dal dr. _, negando che dal lato neurologico l’assicurato presenti delle affezioni che possano essere spiegate dal lato organico. In particolare, il dr. _ ha osservato:
"
Beurteilung
Unverändert steht die Kausalität einer kognitiven Gesundheitsbeeinträchtigung und die Kausalität von Kopfschmerzen im vorliegenden Fall zur Diskussion. Anlässlich der durch die Invalidenversicherung-Stelle des Kantons Tessin veranlassten interdisziplinären Begutachtung am _ (Gutachten vom 14.12.2016) erfolgten eine neurologische, ORL-ärztliche und neuropsychologische Untersuchung.
Zu der neuropsychologischen Untersuchung durch Herrn Dr. _ am 18.10.2016 nahm bereits Herr Dr. _ Stellung und stellte zutreffend fest, dass Herr _ eine multifaktorielle Ursache der generalisierten kognitiven Beeinträchtigung beurteilte. Bei auffälligen Symptomvalidierungstests mit widersprüchlichen Ergebnissen lagen ernstzunehmende Hinweise auf eine Aggravation vor.
Der ORL-Arzt Herr Dr. _ stellte nach Untersuchung am 30.09.2016 lediglich eine bilaterale Perzeptionsschwerhörigkeit und Tinnitus beidseits fest. Eine Hyposmie oder Anosmie wurde weder
vom Versicherten berichtet noch im Untersuchungsbefund dokumentiert.
Der Neurologe Herr Dr. _ untersuchte den Versicherten am 11.10.2016 und konnte keine objektivierbaren neurologischen Defìzite feststellen. Die allein auf die Angabe des Versicherten die
Geruchsqualität Kaffee nicht wahrgenommen zu haben abgestützte Diagnose einer Hyposmie überzeugt nicht. Es handelt sich um eine subjektive Angabe, die eine abschliessende Beurteilung hinsichtlich
einer Hyposmie nicht erlaubt. Darüber hinaus wurden in der neurologischen Untersuchung keine relevanten Defizite festgestellt. Weiterhin ist zu bemängeln, dass Herr Dr. _ seine
Beurteilung offenbar in Unkenntnis der Befunde der Bildgebung und in Unkenntnis der vorgängigen neurologischen Beurteilungen erstellte. Jedenfalls ist aus seinem Bericht nicht ersichtlich, dass er
sich mit den Dokumenten der bildgebenden Diagnostik und der neurologischen Beurteilung vom 26.09.2014 auseinandersetzte, respektive diese Dokumente ihm vorlagen. Die Kausalitätsbeurteilung
erfolgt pauschal und ist nicht begründet. Mit dem Untersuchungsbefund des ORL Arztes Herrn Dr. _ setzte sich Herr Dr. _ nicht auseinander.
Schlussfolgerung
Die neurologische Beurteilung im Rahmen eines Auftrages zu einem neurologischen Teilgutachten durch Herrn Dr. _ vom 03.11.2016 enthält keine neuen medizinischen Erkenntnisse im Hinblick auf die Beurteilung von Unfallfolgen. Das Gutachten weist erhebliche Mängel auf. Auf die
Schlussfolgerungen im Hinblick auf die Kausalitätsbeurteilung kann nicht abgestellt werden.” (Doc. 292)
2.3.2. In sede ricorsuale, l’assicurato ha contestato la valutazione dei medici fiduciari dell’assicuratore LAINF, ritenendo, in particolare, che l’amministrazione abbia omesso di esprimersi a proposito di un elemento centrale e decisivo, ossia riguardo alla “lesione cerebrale che è in relazione di causalità e per la quale è stato necessario intervenire mediante intervento di asportazione del liquido. Tale intervento è in relazione di causa-effetto con il trauma, e non può non essere considerato alla stregua di una lesione ossea, siccome si è intervenuti con un atto esterno per rimuovere il danno provocato dal trauma. La rimozione delle conseguenze mediche ha generato i disturbi successivi e dunque una volta eseguito l'intervento chirurgico, la causalità rimane acclarata per sempre. Altrimenti, bisognerebbe sostenere che quel problema, ossia la presenza del liquido, era già presente prima del trauma, cosa che non può assolutamente essere” (doc. I).
Questo Tribunale ha quindi chiesto all’assicuratore LAINF di prendere posizione, in maniera motivata, riguardo a tale circostanziata obiezione.
Con osservazioni del 18 ottobre 2019, l’Istituto assicuratore, basandosi sull’apprezzamento neurologico del dr. _ datato 18 ottobre 2019, ha negato di essere in presenza di una lesione sostanziale del cervello che possa essere posta in nesso causale con l’infortunio, aggiungendo che l’intervento chirurgico non possa avere causato disturbi successivi, avendo interessato una zona superficiale ed essendosi svolto in maniera soddisfacente, senza complicazioni (cfr. doc. XII e doc. XII/1).
L’assicurato ha poi trasmesso al TCA un referto, datato 10 dicembre 2019, con il quale il dr. _, Caposervizio del Servizio di neurologia del _, rispondendo alle domande del rappresentante legale dell’assicurato, ha, in particolare, considerato che “l’infortunio subito dal paziente il 28.07.2012 in occasione di un incidente della circolazione in Italia risulta in effetti scatenante questa sintomatologia con il principio della verosimiglianza preponderante”; che “con riferimento alla perizia _ (AI), in linea con quanto ritenuto dal collega neurologo dr. _, neurologia FMH, ritengo a mia volta che molto verosimilmente l’impatto ha indotto delle conseguenze durature e per finire invalidanti”; che “nel caso particolare del signor RI 1, il fatto che effettivamente la craniotomia evacuativa dell’ematoma abbia avuto un effetto anatomicamente corretto (vd. gli esami neuroradiologici di controllo), non esclude che il trauma, il successivo sviluppo dell’ematoma e i suoi effetti compressivi abbiano esercitato un ruolo determinante nella genesi della polisintomatologia (cefalea, disturbi cognitivi, ...) del signor RI 1”; e, infine, che “a mio modo di vedere risulta speculativo dissociare il trauma iniziale (determinato dall’incidente) e il successivo intervento (di craniotomia evacuativa) poiché i due meccanismi appaiono indissociabili, se si preferisce rappresentano un “continuum post-traumatico” (senza trauma, non si sarebbe sviluppato l’ematoma subdurale cronico scompensatosi acutamente)” (doc. XVIII/1).
Interpellato al riguardo, con apprezzamento neurologico del 17 gennaio 2020, il dr. _ ha considerato che la presa di posizione del dr. _ non muta le precedenti valutazioni, riconfermando le considerazioni già espresse circa il buon esito dell’intervento di craniotomia evacuativa e l’assenza di conferma di un danno oggettivabile negli esami strumentali (doc. XXII/1).
Pendente causa, il TCA ha chiesto al dr. _, specialista in neurologia, autore del consulto peritale neurologico nell’ambito della perizia _, di precisare se l’espressione da egli utilizzata nel referto peritale “
importanti ripercussioni sul parenchima cerebrale
” derivanti dal trauma cranico subito dall’interessato corrisponda ad un eventuale danno alla salute
oggettivato, dal punto di vista organico, ai sensi della giurisprudenza federale, secondo cui le lesioni traumatiche debbono essere confermate da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e con utilizzo di metodi riconosciuti scientificamente (doc. XXIV).
Con risposta del 7 febbraio 2020 il dr. _ si è così espresso:
"
In riferimento alla pratica del Sig. RI 1 ricordo che lo avevo valutato dal punto di vista neurologico per conto del _ di _ il giorno 11 ottobre 2016.
Dagli atti risultava che il paziente aveva subito un trauma cranico il 28.07.2012 con emorragie intracraniche che avevano necessitato di un intervento neurochirurgico di drenaggio.
Si riscontrava inizialmente anche una lieve emiparesi a sinistra. Risultava che l'evoluzione dell'ematoma intracranico era stata protratta e solo in ottobre 2012 era stato sottoposto ad intervento
neurochirurgico di evacuazione dell'ematoma.
All'esame clinico si riscontravano minimi reperti (iposmia), l'esame neuropsicologico mostrava deficit concernenti la memoria, l'attenzione, le funzioni esecutive, il linguaggio e la comprensione, risultava anche una certa apatia.
Avevo pertanto ritenuto che il trauma fosse comunque di entità importante con ripercussioni sul parenchima cerebrale, questo tenendo conto soprattutto anche della situazione iniziale e protratta.
Per rispondere alla domanda specifica da Lei posta concernente le lesioni traumatiche che, ai sensi della giurisprudenza federale, debbono essere confermate da indagini effettuate per mezzo di
apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e con utilizzo di metodi conosciuti scientificamente, ho fatto pervenire la documentazione radiologica originale.
Abbiamo dunque a disposizione una TAC cerebrale del 03.10.2012, che mostra un esteso ematoma sottodurale intracranico a destra dello spessore di almeno 2 cm, che comprime il tessuto cerebrale,
determinando anche uno spostamento della linea mediana del cervello verso sinistra, in particolare anche dei ventricoli laterali, non è descritto un edema del tessuto cerebrale anche se da parte mia,
almeno lieve, non sono sicuro di poterlo escludere. Era descritta allora anche una emiparesi a sinistra e dunque un malfunzionamento del tessuto cerebrale anche clinicamente era ben documentato e
congruente con i reperti radiologici.
Abbiamo anche una TAC post-operatoria del 4 ottobre 2012, dove si vede ancora una falda liquida sulla superficie dell'emisfero destro, comunque con un effetto di massa nettamente diminuito, la linea
mediana cerebrale si è quasi normalizzata ed anche i ventricoli laterali sono ora ben visibili, senza edema cerebrale.
A due ulteriori controlli radiologici di decorso del 12 novembre e 17 dicembre 2012 rimane una falda liquida sulla superficie dell'emisfero cerebrale destro di entità moderata e soprattutto con un effetto di
massa meno importante sull'emisfero cerebrale. Inoltre una TAC cerebrale del 27 maggio 2013 mostra praticamente una normalizzazione del reperto anche a livello dell'emisfero cerebrale destro con riassorbimento completo della falda liquida ancora presente ai precedenti esami.
Le indagini successive e cioè le RM cerebrali eseguite il 05.03.2014 e 10.07.2015 hanno mostrato un reperto normale a livello del tessuto cerebrale. Il 05 febbraio 2020 ho discusso i reperti radiologici con
il Dr. _, Caposervizio di Neurologia del _, che gentilmente ha riguardato le immagini, confermando i reperti descritti più sopra. Gli ho chiesto in particolare se le due RM cerebrali del 2014 e 2015 comprendano tutte le sequenze radiologiche che possono mostrare eventuali lesioni traumatiche:
mi ha confermato che entrambi gli esami non comprendono le sequenze SWI (susceptibility weighted imaging): queste sarebbero le sequenze più sensibili per eventuali lesioni post-traumatiche del tessuto
cerebrale, in particolare micro-emorragie
. Viste le immagini già a disposizione sempre il Dr. _ non si aspetta che anche alle sequenze SWI vi possano essere lesioni particolarmente estese
ma non si può neppure escludere che questa particolare tecnica di immagine non mostri almeno qualche discreta alterazione di tipo traumatico
.
Concludendo si può dunque affermare che gli esami radiologici iniziali, e cioè le TAC cerebrali citate del 2012, hanno documentato un danno cerebrale iniziale, le successive risonanze magnetiche cerebrali del 2014 e 2015 hanno mostrato invece un reperto normale.” (Doc. XV + 1-9, il corsivo è della redattrice)
Le considerazioni del dr. _ sono state reputate, dalla patrocinatrice dell’assicuratore LAINF, tali da non essere in disaccordo con la decisione impugnata.
Questo parere è stato reso dalla legale senza il previo supporto di una presa posizione da parte del servizio medico dello stesso Istituto assicuratore (doc. XXVIII).
2.3.3. Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale, stante quanto espressamente indicato dal dr. _ nelle delucidazioni del 7 febbraio 2020 fornite su richiesta del TCA (cfr. doc. XXV sopra riportato al consid. 2.3.2. per esteso), non può, con la necessaria tranquillità, valutare se effettivamente, come preteso dall’assicuratore LAINF, i disturbi oggetto della presente controversia che l’assicurato continua a lamentare dopo l’infortunio non correlino con un danno alla salute oggettivabile.
Al contrario, dalle pertinenti e competenti argomentazioni addotte dal dr. _, supportate dal parere anche del Caposervizio di neurologia del _, emergono dubbi riguardo a tali conclusioni dell’amministrazione.
Esse, difatti, sono state espresse senza, tuttavia, disporre di tutti gli esami strumentali necessari con riferimento, in particolar modo, a delle specifiche sequenze radiologiche – mancanti - definite dagli specialisti citati come quelle maggiormente sensibili per mostrare eventuali lesioni post-traumatiche del tessuto cerebrale, in particolare micro-emorragie.
Tale mancanza, non priva di rilievo, non può essere ignorata.
Rappresentando, difatti, quest’ultimo aspetto il tema centrale della controversia tra le parti, il TCA non può prescindere dal rinvio degli atti all’amministrazione affinché ponga in essere gli accertamenti del caso, volti a chiarire anche questa circostanza, di fondamentale importanza ai fini del giudizio.
La decisione impugnata va, pertanto, su questo punto, annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché – una volta acquisite tutte le sequenze radiologiche necessarie, come indicato dal dr. _ e dal dr. _, sulle quali dovrà poi motivatamente prendere posizione il servizio medico dell’CO 1 - si esprima nuovamente riguardo ai disturbi neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, alle cefalee e al
tinnitus
e si pronunci in merito al diritto dell’assicurato a prestazioni a partire dal 1° dicembre 2014.
2.4. V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, rappresentato da un Sindacato, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore LAINF di fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.