# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** c9d4e3e0-cfd5-47c4-9c7c-9f64e27d3086
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2016
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
Y._
, geboren
19
23
und gestorben am 4. Januar 2015
,
war bei der Kolping
Krankenkasse
AG (nachfolgend: Kolping
) obligator
isch krankenpflege
versichert (
Urk.
10/18
).
Mit Bedarfsmeldeformular vom 26
.
Juni 2014
ersuchte die
Spitex
,
gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr.
med. Z._
,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
für die Zeit vom 1.
Februar bis 1
.
August 2014
um Kosten
-
gut
sprache
für Pflegeleistung
en von voraussichtlich Total 500.6
Stunden
(Urk. 10/2
).
Am 14. Juli 2014 er
teil
te di
e
Kolping für den Zeitraum vom 1. Februar bis
31. Juli 2014 Kostengutsprache und wies gleichzeitig darauf hin, dass ab 1. Au
-
gust
2014 für die Pflege zuhause nicht mehr übernommen werden
könne, als wenn die Versicherte im Heim gepflegt würde und
damit maximal
Fr.
3‘
285
.-- vergü
tet würden (
Urk.
10/5)
. Dies bestätigte die Kolping
mit
Verfügung vom
4
.
November
201
4
(
Urk.
10/8
)
.
Dagegen erhob der Sohn der Versicherten,
X._
,
geboren 1951,
am
30. Nov
ember 2014 Einsprache (
Urk.
10/9
) und beantragte die Übernahme der vol
len
Spitexkosten
durch die Kolping auch ab dem 1. August 2014.
Am 15.
Ja
nuar 2015
erliess
die Kolping
einen
Einspracheentscheid
, worin als Einsprache- respektive Beschwerdeinstanz
abermals
die Kolping in der Rechtsmittelbeleh
rung angegeben wurde (
Urk.
10/10). Erneut erhob
X._
mit Schreiben vom 31
.
Januar 2015
Einsprache
(
Urk.
10/11)
und beantragte die Übernahme der vollen
Spitexkosten
durch die Kolping ab 1. August 2014
.
Mit Schreiben vom 5. März 2015
(
Urk.
10/12)
forderte die Kolping
X._
auf, innert 14 Tagen zusätzliche Rechnungen für Pflegeleistungen für die Zeit von August bis Dezember 20
14 vorzulegen, unter der Androh
ung, dass ansonsten aufgrund der Akten
entschieden werde (
Urk.
10/12) und teilte ihm mit
Schreiben vom 23. April 2015 (
Urk.
10/14) mit, dass i
nfolge Todes seiner Mutter
die Vollmacht
erloschen sei
,
und er demnach zum Erheben der Einspra
che nur berechtigt sei, wenn er sich innert Frist von 10 Tagen ab Erhalt des Schreibens als Willen
svollstrecker ausweisen könne, ansonsten auf die Einspra
che wegen fehlender Vertretungsmacht nicht eingetreten werde.
Mit
Einspracheentscheid
vom 8. Juni 2015 trat die Kolping auf die Einsprache vom 31. Januar 2015
(
Urk.
10/11)
v
on
X._
nicht ein (Urk.10/
15
=
Urk.
2).
2.
X._
erhob am 11. Juli 2015 g
ege
n den
Einspracheentscheid
der Kol
ping
vom 8
.
Juni 2015
(
Urk.
2) Beschwerde und beatragte, dieser sei aufzuhe
ben
,
und die Kosten für die Mehrleistungen über
Fr.
6‘580.75 seien durch die Kolping zu übernehmen (
Urk.
1 S. 3).
Mit Gerichtsverfügung vom 16. Juli 2015 (
Urk.
4) wurde der Beschwerdeführer aufgefordert, schriftlich darzulegen, ob er nur in eigenem Namen oder als Erbe für die Erbengemeinschaft der
Y._
Beschwerde erhebe. Am 29. Juli 2015 teilte der Beschwerdeführer mit, er amte in eigenem Namen (
Urk.
6). Mit Beschwerdeantwort vom 5. August 2015 (
Urk.
9) beantragte die
Beschwerde
gegnerin
, dass auf die Beschwerde mangels Aktivleg
itimation
des Beschwerde
führers
nicht einzutreten sei, was
ihm
am 21. August 2015 zur Kenntnis ge
bracht wurde (
Urk.
12).
Der Einzelrichter

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 49
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
-
ver
sicherungsrechts
(ATSG) hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die be
troffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfügungen werden
gemäss
Art. 49
Abs.
3 ATSG mit einer Rechtsmittelbeleh
rung versehen (Satz 1), und sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Satz 2).
Aus einer mangelhaften Eröffnung ei
ner Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen (Satz 3).
Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49
Abs.
1 ATSG fallen, können
gemäss
Art. 51
Abs.
1 ATSG in einem formlosen Verfah
ren behandelt werden, und die betroffene Person kann
gemäss
Art. 51
Abs.
2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen.
Gegen Verfügungen kann
gemäss
Art. 52
Abs.
1 ATSG innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden.
Art. 52
Abs.
2 ATSG bestimmt, dass die
Einspracheentscheide
innert angemessener Frist zu erlassen (Satz 1) und dass sie zu begründen sowie mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen sind (Satz 2).
Gemäss
Art. 56
Abs.
1 ATSG kann gegen
Einspracheentscheide
Beschwerde erho
ben werden, wobei
gemäss
Art. 57 ATSG jeder Kanton ein
Versicherungs
gericht
als einzige Instanz zur Beurteilung von Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherung bestellt.
1.2
Nach Art. 42 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör, wobei sie nicht angehört werden müssen vor Verfügungen, die durch Einsprache an
fechtbar sind.
Bestandteile des Anspruchs auf rechtliches Gehör, wie er neben der expliziten gesetzlichen Regelung in Art. 42 ATSG auch in Art. 29
Abs.
2 der Bundesver
fassung (BV) garantiert wird (vgl. BGE 124 V 181 E. 1a), sind das Recht der be
troffenen Person, sich vor Erlass eines in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu
äussern
, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu
äussern
, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu be
einflussen (vgl. BGE 124 V 181 E. 1a mit Hinweisen;
Kieser
, ATSG-Kommentar, Art. 42
Rz
. 10 ff.).
Einen weiteren Aspekt des Anspruchs auf rechtliches Gehör bildet das Recht auf eine Begründung, welche die versicherte Person in die Lage versetzt, einen Entscheid sachgerecht anzufechten.
Um den verfassungsrechtlichen Anforde
rungen zu genügen, muss die Begründung wenigstens kurz die Überlegungen nennen, von denen sich die Behörde bei ihrem Entscheid hat leiten lassen und auf die sich der Entscheid stützt (vgl. BGE 124 181 E. 1a mit Hinweisen;
Kieser
, ATSG-Kommentar,
2.
Auflage, Zürich 2009, Art. 49
Rz
37).
1.
3
Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtli
chen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sa
che selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkre
ten Fall für den Ausgang der materi
el
len Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Be
hörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 132 V 387
E. 5.1; 127 V 431 E. 3d/
aa
).
2.
2
.1
Wie aus den
Akten hervorgeht,
er
liess die Beschwerdegegnerin am
4.
November 2014 eine Verfügung (
Urk.
10/8)
,
mit welcher sie die Kosten für die
Pflegeleis
tungen
der Spitex für den Zeitraum vom
1.
Februar bis 3
1.
Juli 2014 übernahm, hingegen ab dem
1.
August 2014 lediglich noch maximal zu einem Betrag von
Fr.
3‘285.-- monatlich.
Gegen diese Verfügung erhob
der Beschwerdeführer fristgerecht am
3
0.
No
-
vember
2014 Einsprache
(
Urk.
10/9
) und beantragte die Übernahme der vollen
Spitexkosten
durch die Beschwerdegegnerin auch über den
1.
August 2014 hinaus.
Weiter verwies er darauf, dass die Begründung der Verfügung nicht rechtmässig sei, namentlich die Beschwerdegegnerin nicht dargelegt habe
,
auf welchen Bundesgerichtsentscheid sie sich gestützt habe.
Zudem führte er aus, m
an werde der komplizierten psychische
n
Situation
seiner Mutter
zu Hause besser gerecht.
Sie bedürfe der ständigen Kontrolle, da auch ihre physische Verfassung abgenommen habe. Weiter machte der Beschwerdeführer un
ter Hinweis auf die Rechtsprechung
des Bundesgerichts geltend, das
s
die Beschrän
kung der Kosten auf
Heimn
iveau rechtswidrig sei.
In der Folge erliess die Beschwerdegegnerin am 1
5.
Januar 2015 einen
Ein
-
sprache
entscheid
(
Urk.
10/10).
2.2
Vorab ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer z
u
m Erheben der Einsprache vom 3
0.
November 2014 (
Urk.
10/9)
aus der Vollmacht
3.
Juni 2013 (
Urk.
10/4)
legitimiert war, da seine
Mutter noch am Lebe
n
war.
Indes erweis
t
sich die Rechtsmittelbelehrung im
Einspracheentscheid
vom 1
5.
Januar 2015 (
Urk.
10/10
)
als fehlerhaft
, hätte
doch
darin ein Weiterzug an das hiesige G
ericht vorgesehen werden müssen, und nicht erneut an die
Be
schwerdegegnerin
. Wie ausgeführt, darf der betroffenen Person
a
us einer man
gelhaften Eröffnung
des Entscheides
kein Nachteil entstehen
(
vgl.
vorstehend
E. 1.
1
).
Demnach muss so verfahren werden, dass die Möglichkeit, ein Rechtsmittel zu ergreifen, nicht eingeschränkt oder vereitelt wird.
Dass die Beschwerdegegnerin ihren eigenen Verfahrensfehler nun
zum Anlass nimmt
, auf die am 3
1.
Januar 2015 vom Beschwerdeführer entsprechend der fehlerhaften Rechtsmittelbelehrung erneut erhobene Einsprache (
Urk.
10/11) nicht mehr einzutreten, erweist sich als rechtsmissbräuchlich. So darf ihm durch diesen Verfahrensfehler seitens der Beschwerdegegnerin kein Rechtsnachteil er
wachsen. Der
Einspracheentscheid
vom
8.
Juni 2015 (
Urk.
2) ist demnach in
folge
Rechtsmissbräuchlichkeit
aufzuheben.
2.3
Mit
Einspracheentscheid
vom 1
5.
Januar 2015 (
Urk.
10/10) äusserte sich die Beschwerdegegnerin nicht zu den mit der Einsprache vom 3
0.
November 2014 (
Urk.
10/9) vorgebrachten Einwendungen des Beschwerdeführer
s. So geht aus diesem Entscheid
trotz ausdrücklicher Aufforderung seitens des Beschwerde
führers
weder
hervor
,
auf welchen Entscheid des Bundesgerichts oder auf wel
che gesetzlichen Bestimmungen abgestellt wurde, noch lässt sich abschliessend entnehmen, in welchem Umfang di
e
Spitexkosten
nun
übernommen
wurden
. I
nsbesondere die Ausführungen, dass die Leistungen vor dem August über 30
%
abwichen und sämtliche Rechnungen
,
welche unter 31
%
lägen
,
korrigiert und monatlich die Differenzkosten überprüft würden, erweisen sich als nicht nach
vollziehbar und lassen
nicht erkennen
,
inwiefern den Forderungen des Be
schwerdeführers nun entsprochen worden ist oder nicht.
Die Beschwerdegegnerin hat demnach ihre Begründungspflicht und damit den Anspruch des Beschwerdeführer auf rechtliches Gehör
(vgl. vorstehend E. 1.
2
)
verletzt, was auch zur Aufhebung des
Einspracheentscheides
vom 1
5.
Januar 2015 (
Urk.
10/10) führt
(vgl. vorstehend E. 1.3)
.
3.
3.1
Gemäss dem
vom Beschwerdeführer in seiner Einsprache vom
3
0.
November 2014
(
Urk.
10/9) erwähnten
Urteil
des Bundesgerichts
9C_702/2010
vom 2
1.
Dezember 2010 ist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung danach zu diffe
renzieren, ob die ambulante Pflegeleistung zu Hause beziehungsweise die Spi
tex-Pflege wirksamer und
zweckmässiger
ist als die in einem Pflegeheim durch
geführte Heimpflege. Nach der Rechtsprechung ist dabei zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber
gemäss
den Materialen die Pflege zu Hause fördern
wollte
, weshalb die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Heimpflege nicht restriktiv aus
zulegen ist. Aus diesem Grunde wurde die Wirtschaftlichkeit eines Spitex-Ein
satzes von der Rechtsprechung nur bei einem groben Missverhältnis zwischen den dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines
Spitexeinsatzes
einer
seits und den Kosten eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits verneint (vgl. RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 265 E. 2d).
3.2
Bei einer Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48
%
(RKUV 2001 Nr. KV 169
S. 264 E. 2b, K 31/00) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19, K 61/00) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64, K 34/98).
In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und
zweckmässiger
erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der konkreten Um
stände bejaht bei 1.9-mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179, K 175/00), 2.7-mal (Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 2
1.
Dezember 2010 E. 5.2) und 2.86-mal (RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137) höheren Kosten.
War die
Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und
zweckmässiger
zu qualifi
zieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Er
werbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5-mal
höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 334 E. 3b; RKUV 2001
Nr. KV 144 S. 23, K 66/00).
3.3
In absoluten Zahlen betrachtet liegt der noch als wirtschaftlich betrachtete Haus
pflege-Aufwand in der
Grössenordnung
von gegen
Fr.
100'000.-- pro Jahr (BGE 126 V 334 E. 3b S. 342).
Unverhältnismässig
beziehungsweise unwirt
schaftlich sind Kosten, die vier- bis fünfmal höher sind als diejenigen im Pfle
geheim und absolut über etwa
Fr.
100'000.-- pro Jahr betragen (Urteil des Bun
desgerichts K 95/03 vom 1
1.
Mai 2004 E. 3.2).
Bei der Wirtschaftlich
-
keitsbeurteilung
werden nach der Rechtsprechung nur die Kosten für die Krankenkassen erfasst, nicht die Gesamtkosten des
Pflegeheim
aufenthaltes
oder die
gesamtheitlichen
volkswirtschaftlichen Kosten (BGE 126 V 334 E. 2c).
4
.
A
ufgrund des Gesagten
sind
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
8.
Juni 2015 (
Urk.
2) infolge
Rechtsmissbräuchlichkeit
und der
Einspracheentscheid
vom 1
5.
Januar 2015 (
Urk.
10/10) infolge Verletzung des rechtlichen Gehörs
aufzuheben, und die
Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen
, als die
Sache
an
die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen wird
, damit sie
entweder die
vom Beschwerdeführer
betragsmässig
spezifizierten
Spitexleistungen
übernehme oder
unter Berücksichtigung der
massgebenden
rechtsprechungsgemässen
Kriter
i
en
(vorstehend E. 3)
einen
Einspracheentscheid
erlasse,
welcher den Anforderungen an die Begründungspflicht
(vgl. vorstehend E.
1.2
)
entspricht.
5
.
Der
unvertretene
Beschwerdeführer
beantragte die
Zusprache
einer
Prozessent
schädigung
(Urk. 1 S.
3
).
Da seine Aufwendungen den Rahmen dessen, was
der Einzelne
zumutbarerweise
nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu neh
men hat,
deutlich
überschritten haben,
hat die Beschwerdegegnerin dem Be
schwerdeführer eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche ermessensweise auf
Fr.
1‘000.
-- (inkl.
Barauslagen
)
festzusetzen ist.
Der Einzelrichter
erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in
dem Sinne
gutgeheissen
, dass sowohl der angefochtene
Ein
spracheentscheid
vom
8.
Juni 2015 als auch der
Einspracheentscheid
vom 1
5.
Januar 2015
aufgehoben
werden
und die Sache an die
Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine
Prozessent
-
schä
digung
von
Fr.
1‘000
.-- (inkl. Barauslagen
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
X._
Kolping Krankenkasse AG
Bundesamt für Gesundheit
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.