# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** c9dfbf34-09b2-5b2b-acba-ca2012dab3d0
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2003
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati _, dove beneficia, oltre che dell'assicurazione di base per le cure medico sanitarie, anche di alcune assicurazioni complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie _, assicurazione delle spese di ospedalizzazione, assicurazione infortuni per decesso e invalidità, assicurazione complementare di infortunio per le cure e assicurazione per le cure dentarie).
In data 7 dicembre 2001 l'assicurato si è sottoposto ad una "visita oculistica urgente" presso il Dr. _ di _, il quale ha fatturato un importo di Lit. 172'500.
La _ si è rifiutata di assumersi il costo della visita, ritenendo non adempiute le condizioni dell'urgenza.
Questa presa di posizione è stata confermata con decisione su opposizione del 29 luglio 2002 (doc. _).
Con tempestivo ricorso/petizione del 23 agosto 2002 l'assicurato contesta la predetta decisione e osserva:
"
(...)
Ricorro, perchè la decisione trattata dal signor _ contiene affermazioni false e fuorvianti a tal punto da viziare completamente la sentenza.
Per punti e per essere coinciso elenco e contesto le affermazioni false e fuorvianti scritte dal signor _ e firmate da un tale _.
®
pag. 2 pto. 1 (fatti) contestato, sono assicurato per la prima classe e pago regolarmente l'assicurazione _;
®
pag. 2 pto. 4 contestato, falso dell'_ non ha il pronto soccorso di oculistica, questo si trova all'Ospedale _, questo "oculista c'è ...".
Il pronto soccorso dell'_ in ogni caso non è in grado di far fronte alle più disparate necessità. Oculistica è a _;
®
pag. 3 9
a
riga dall'alto. Attraversare il confine contestato da _ avrei dovuto arrivare a _ al _ (Ospedale _) e non limitarmi ad attraversare il confine che non è un semplice corridoio di un ufficio.
®
pag. 3 pto. 5 contestato da _ avrei dovuto andare a _ _.
®
pag. 3 considerazioni 2) contestata, questa considerazione è solo fuorviante, non si può fare giochi di parole affermando che "fino ad oggi nessun elenco di prestazioni con impossibilità di trattamento in territorio svizzero è stato redatto" quindi si può affermare che tutto può essere fatto in Svizzera.
Una lacuna giuridica non può essere usata quale base giuridica per giudicare!
®
pag. 4 - pto. 4 La città di _ non è paesino. Falso che in un quarto d'ora di bus o treno si arriva da _ a _ o a _ non si arriva solo, che se tutto va bene a _, dove c'è un bel niente.
Il punto 4 è contestato e cade totalmente è non considerazione delirante e fuorviante!!
Il TF nella sua sentenza del 31 agosto 2001 II camera K 83/01 Vr. ha definito pag. 2 in modo ben diverso l'urgenza, che la _ studi almeno la sentenza del TF.
Contestato che ho preteso prestazioni di altra natura, chiedo al Tribunale di intersecare questa affermazione, mi riservo di agire in altra sede contro i due precitati signori, qualora insistano in questa affermazione.
5) Contestato, voleva dire andare a _ osp. "È molto più probabile" ... e una insinuazione la decisione è rinviata non si giudica su una eventuale probabilità ..., questo è ARBITRIO.
6) Contestato bisognava andare a _ a _ c'è niente, c'è solo il piazzale dei TIR a _.
PQM.
Chiedo di annullare la decisione _ e di pagare a _ la visita oculistica. Protestate tasse spese e incomodo.
Chiedo di poter vedere l'incarto completo." (Doc. _)
1.2. Con risposta del 21 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
"
(...)
II ricorrente, Signor _ (1953), è assicurato presso la _.
Esso dispone di un'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, nel rispetto della LAMal, così come di altre assicurazioni complementari, irrilevanti nella fattispecie.
II 7 dicembre 2001, il Signor _ si è sottoposto a una visita oculistica "urgente" presso il Dr. _, a _, per un importo delle allora Lire 170'000, più IVA di Lire 2'500, pari a complessivamente CHF 132.70 (Lire 1'300 = CHF 1). A suo dire, recatosi a _ per delle compere, improvvisamente l'occhio ha cominciato a fargli male (allegato _, agli atti).
Tramite il formulario "Attestazione di malattia", datato 13 gennaio 2002, l'assicurato ha invitato la _ all'assunzione dall'assicurazione malattie dei costi relativi il trattamento seguito all'estero (allegato _, agli atti). Il 20 febbraio 2002, il Servizio prestazioni della convenuta rifiutava di dar seguito alla richiesta (allegato _, agli atti).
Per lettera datata 25 febbraio 2002, il Signor _ ha espresso il suo disaccordo alla posizione presa dalla _. In questa occasione, esso argomentava essersi recato in Italia, dove è insorto l'improvviso disturbo che l'avrebbe costretto ad andare da un oculista, il Dr. _ di _, in quanto rientrare in Svizzera gli era impossibile. L'assicurato richiedeva pertanto alla convenuta l'emissione di una decisione formale (allegato _, agli atti).
Con decisione del 4 aprile 2002, la _ ha confermato che per la nota d'onorario del Dr. _ di _, del 7 dicembre 2001, non potevano essere corrisposte prestazioni.
Infatti, l'assicurazione obbligatoria delle cure mediche prevede un contributo per prestazioni all'estero unicamente se queste non possono essere effettuate in Svizzera. Ora, ogni istituto dell'Ente Ospedaliero Cantonale, cui fa parte l'Ospedale _, è fornito di reparto per le urgenze in grado di far fronte alle più disparate necessità. Se poi il caso si dovesse rivelare particolarmente complesso od urgente, il paziente sarebbe automaticamente trasferito nell'unità di cura competente più vicina.
L'altro caso di figura in cui l'assicurazione obbligatoria delle cure mediche prevede un contributo per prestazioni all'estero è rappresentato dall'urgenza: quest'ultima esiste se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita immediatamente di un trattamento medico e che il rientro in Svizzera non è medicalmente appropriato. Non è data l'urgenza se l'assicurato si è recato di proposito all'estero con lo scopo di seguire una cura od un trattamento.
Non trovando nella documentazione fornita alcun motivo particolare che lasciasse intravedere la necessità medica di una visita oculistica effettuabile solo all'estero, non rappresentando l'improvviso, e non meglio precisato, disturbo all'occhio un motivo sufficiente ad escludere od impedire di traversare il confine, la convenuta concludeva che, giusta l'art. 36 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal), le cure oggetto del presente litigio potevano, e dovevano, essere eseguite in Svizzera.
Pertanto, la domanda di presa a carico delle prestazioni formulata dal ricorrente doveva essere respinta. La LAMal, invero, non comprende contributi per trattamenti o prestazioni finalizzati all'estero (allegato _, agli atti).
II Signor _ ha sollevato tempestiva opposizione avverso la decisione di rifiuto resa dalla _.
Con l'opposizione 15 aprile 2002, l'assicurato contesta la decisione formale emessa della convenuta. Esso asserisce essersi recato a _, il 7 dicembre 2001, dove avrebbe avuto un problema improvviso ad un occhio che ha cominciato a fargli male. Sempre secondo il ricorrente, la situazione era tale da costringerlo a recarsi urgentemente dall'oculista più vicino, il Dr. _ di _.
Egli conclude che il rientro in Svizzera (che dista pochi chilometri da _, ndr) per recarsi in un ospedale con il reparto per le urgenze, nelle sue condizioni era proibitivo, impossibile (allegato _, agli atti).
La _ ha reso, il 29 luglio 2002, una decisione su opposizione, confermando sostanzialmente quanto già esposto nella decisione formale (allegato _, agli atti). La decisione su opposizione è stata notificata all'assicurato in data 2 agosto 2002 (allegato _, agli atti).
II Signor _ ha inoltrato al Lodevole Tribunale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo datato 23 agosto 2002 (allegato _, agli atti).
(...)
Nel suo ricorso di diritto amministrativo 23 agosto 2002, il Signor _ fa valere principalmente che il reparto di pronto soccorso dell'_ di _ è sprovvisto di medici in grado di prestare le prime cure di oftalmologia. Questa mancanza l'avrebbe quindi costretto non solo a traversare il confine, ma anche a sopportare uno spostamento fino a _. Da qui, la scelta di ricorrere ad un oculista di _ per il "caso di urgenza".
La _ ha quindi interpellato telefonicamente una persona responsabile del reparto di pronto soccorso dell'_, chiedendo se effettivamente per un "improvviso acuto male all'occhio" (allegato _, agli atti), non suffragato da alcun rapporto o documento medico, si rendeva necessario uno spostamento sino al reparto di oftalmologia dell'Ospedale _.
II responsabile del reparto di pronto soccorso dell'_ ha confermato che i medici in servizio presso di loro sono in grado di occuparsi di qualsiasi tipo di problema comune che riguardi gli occhi. Vengono così eliminati eventuali corpi estranei che si sarebbero infilati nell'occhio, si praticano dei lavaggi, sono curate delle congiuntiviti o delle infiammazioni, si rilasciano certificati medici per procurarsi colliri o altri medicamenti in farmacia.
Qualora il caso specifico dovesse presentare particolarità o apparire urgente, I'_ si incarica di inviare il paziente direttamente presso un oftalmologo della zona. La possibilità esiste di convocare direttamente un oftalmologo presso il reparto di pronto soccorso.
L'_ ricorre all'Ospedale _ solamente in presenza di casi che richiedono un intervento, degli esami e del personale medico specializzato, proprio al reparto di oftalmologia.
Contrariamente a quanto sostenuto nel ricorso, la convenuta resta quindi dell'avviso che la visita effettuata dall'assicurato a _, presso il gabinetto del Dr. _, potevano senza rischio alcuno essere svolta anche al reparto di pronto soccorso dell'_ di _. Gli argomenti sollevati nella fattispecie dal Signor _ al fine di giustificare la scelta dell'oculista _ risultano quindi essere di pura opportunità, non fondati su alcun argomento medico che attesti l'effettiva urgenza, addirittura messi fortemente in dubbio dalla fatturazione con IVA rilasciata dal gabinetto. Le prestazioni litigiose non sono pertanto a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
II ricorrente si scaglia nuovamente contro la decisione su opposizione della convenuta, la quale aveva messo in dubbio il carattere di urgenza della visita litigiosa presso il Dr. _, propendendo per una visita su appuntamento già in precedenza fissata.
II 10 settembre 2002, il Servizio giuridico della _ ha quindi telefonato al gabinetto medico del Dr. _, chiedendo espressamente se le visite oculistiche presso lo studio avvenivano previo appuntamento fissato con i pazienti, oppure se venivano accettati anche pazienti che si presentano spontaneamente per delle urgenze. La telefonista ha allora affermato che il gabinetto riceve pazienti esclusivamente su appuntamento. Non vengono trattati casi di urgenza o pazienti che si presentino senza un regolare appuntamento.
Questo conferma il sospetto espresso dalla convenuta nelle sue decisioni su opposizione, annullando l'arbitrio sollevato dal ricorrente.

## Considerations