# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 0f5c99d0-5709-58a3-ac6f-463267d02079
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2009
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata il 24 febbraio 1992, presenta una ridotta statura di natura congenita con sospetto di condrodistrofia (pseudo acondroplasia), in trattamento dal gennaio 2006 [cfr. rapporto 26 luglio 2006 del dr. specialista in ortopedia pediatrica e medico aggiunto presso il “_” di _; doc. AI 9-1].
Essendo la condrodistrofia prevista alla cifra 121 dell’allegato OIC (Ordinanza sulle infermità congenite; RS 831.232.21), il 4 aprile 2007 l’assicurata, per il tramite di sua madre RA 1, ha inoltrato una richiesta di prestazioni AI per assicurati che non hanno ancora compiuto i 20 anni (provvedimenti sanitari), volta in particolare all’assunzione da parte dell’Ufficio AI di un intervento di allungamento delle gambe, così come proposto dal dr. _ nel citato rapporto 26 luglio 2006 (doc. AI 9-3).
1.2. Nell’ambito dell’istruttoria amministrativa, l’assicurata e sua madre hanno avuto un colloquio presso il SMR (Servizio medico regionale dell’AI) dove la ragazza è stata anche visitata (doc. AI 15-1). Inoltre l’Ufficio AI ha disposto un esame genetico e radiologico.
Sulla base delle risultanze mediche, con nota 20 marzo 2007 la dott. _ del SMR ha concluso:
"
Visto
l'esame clinico
, che, a parte il raccorciamento relativo delle estremità inferiori, risulta assolutamente normale,
l'esame radiologico
dello scheletro che non presenta nessuna alterazione tipica per ipocondrodisplasia e il risultato
della ricerca di mutazioni del gene
FGFR 3 risultati normali, si conclude che
la diagnosi di ipocondrodisplasia non può in nessun modo essere confermata.
Per tutti i motivi sopra elencati
la presunta infermità congenita
di cui dovrebbe soffrire la ragazza
non può essere presa a carico AI.
In altre parole, si tratta di un rifiuto della presa a carico." (Doc. AI 22)
Sempre nella nota 20 marzo 2007, la dott. _ ha inoltre escluso il riconoscimento di provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 12 LAI,
“poiché la piccola statura relativa non impedisce alla ragazza di vivere in maniera assolutamente normale, di frequentare la scuola o di seguire un apprendistato come tutti i suoi coetanei”
(doc. AI 23-1).
Con decisione 24 agosto 2007, preavvisata il 22 marzo 2007, l’Ufficio AI ha di conseguenza respinto la domanda di prestazione in quanto
“sulla base delle documentazione medica in nostro possesso non è presente un’infermità congenita riconosciuta e mancano altresì le condizioni di copertura dei costi in conformità con l’art. 12 LAI”
(doc. AI 33-1).
1.3. Contro la succitata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dalla madre, ha inoltrato il presente tempestivo ricorso.
Postulando l’accoglimento della richiesta di provvedimenti sanitari, l’insorgente ha innanzitutto contestato il mancato riconoscimento di un’infermità congenita. Essa ha poi evidenziato una sua problematica psicologica dovuta alla ridotta altezza con gravi future ripercussioni sul piano lavorativo/professionale. Delle singole motivazioni verrà detto, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha invece chiesto la reiezione del ricorso, evidenziando:
"
Nel caso in esame gli accertamenti medici hanno escluso un'infermità congenita ai sensi dell'OIC, segnatamente una condrodistrofia (OIC n. 121), come pure una patologia da curare per impedire una perdita di guadagno. L'assicurata presenta in sostanza una bassa statura, non idonea a ostacolare la vita professionale (compromettendo la sua capacità di guadagno) di modo che non sono date le condizioni per i provvedimenti sanitari per infermità congenita né ai sensi dell'art. 12 LAI." (Doc. VI)
1.5. Il 22 ottobre 2007 l’assicurata, ribadendo la propria posizione, ha trasmesso un certificato del dr. _ (VIII).
Con osservazioni 31 ottobre 2007 l’Ufficio AI ha sostenuto che il menzionato certificato non comprova le condizioni per riconoscere dei provvedimenti sanitari sia nell’ambito dell’infermità congenita che ai sensi dell’art. 12 LAI (X).
1.6. L’istruttoria è proseguita con l’invio da parte dell’insorgente di un certificato della sua psicologa curante (XII).
Il 25 gennaio 2008 il dr. _ ha trasmesso al TCA uno suo scritto (XVI), sul quale il 21 febbraio 2008 l’amministrazione ha preso posizione (XVIII). La ricorrente ha presentato delle osservazioni a quanto asserito dall’Ufficio AI (XX).
Il TCA ha in seguito, a due riprese, chiesto delle
informazioni
al dr. _, ricevendo riposta rispettivamente il 13 agosto 2008 (XXIII) e il 27 ottobre 2008 (XXXIII). Le parti in causa si sono espresse in merito a questi accertamenti (XXVI, XXVIII, XXXII, XXXVIII).
Infine, il 27 novembre 2008 la ricorrente ha trasmesso al TCA un certificato medico del dr. _ (XXXIXI). La presa di posizione dell’Ufficio AI su questo ultimo documento medico data 12 dicembre 2008 (XLI).
considerato

## Considerations

in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto riguarda le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5.a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se, a ragione oppure no, l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il rilascio della garanzia per l’intervento di allungamento delle gambe. Mediante gli accertamenti medici eseguiti, il citato ufficio ha dapprima escluso la presenza di un’infermità congenita, segnatamente una condrodistrofia (cifra 121 dell’allegato OIC). Evidenziando inoltre come la bassa statura della ragazza (144 cm) non sia idonea a compromettere la sua futura capacità di guadagno, l’amministrazione ha altresì sostenuto l’assenza delle condizioni per l’adozione dei chiesti provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 12 LAI.
Di avverso avviso è invece l’insorgente. Oltre a ribadire di essere portatrice di un’infermità congenita, essa ha in sintesi sottolineato che la sua ridotta altezza costituisce un impedimento alla sua futura formazione e attività professionale.
2.3. Quale misura integrativa, a norma dell'art. 12 cpv. 1 LAI, l'assicurato ha diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente all'integrazione professionale e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità. Di regola, per cura vera e propria dell'affezione si intende la guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (cfr. DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, p. 301 consid. 2a).
La succitata disposizione legale persegue lo scopo di delimitare il campo di applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 p. 159 consid. 3a).
L’art. 5 cpv. 2 LAI prevede che le persone d'età inferiore a 20 anni, menomate nella salute fisica o psichica, che non esercitano un'attività lucrativa, sono considerate invalide se il danno alla salute cagionerà probabilmente un'incapacità di guadagno ai sensi dell’art. 8 cpv. 2 LPGA.
P
er valutare il diritto a provvedimenti sanitari non è rilevante il momento in cui la misura viene eseguita, bensì l'istante in cui il giovane entrerà a far parte della vita attiva (DTF 100 V 104).
Secondo la giurisprudenza ricapitolata nella STFA 10 novembre 2006 nella causa R [I 436/05], consid. 3.2.
“purché si possa prevedere il necessario successo integrativo (DTF 100 V 43 consid. 2a, 99 consid. 3; cfr. pure la sentenza del 29 settembre 2005 in re O., I 426/04), i provvedimenti sanitari dispensati ad assicurati minorenni che non svolgono attività lucrativa possono essere diretti in modo prevalente all'integrazione professionale ed essere così assunti, nonostante il carattere ancora momentaneamente labile dell'affezione, dall'assicurazione per l'invalidità, se, senza queste misure - che possono essere subitanee (ad es. un'operazione) oppure estese nel tempo (ad. es. fisioterapia, ergoterapia), ma comunque non illimitate (RCC 1984 pag. 523) -, si otterrebbe una guarigione incompiuta o sussisterebbe un difetto stabile, difficilmente correggibile, pregiudicante la formazione professionale o/e la capacità di guadagno (DTF 131 v 21 consid. 4.2 con riferimenti, 105 V 20; VSI 2003 pag. 105 consid. 2). Dev'essere, in altre parole, impedita la sopravvenienza di un difetto stabile. Sono per contro esclusi i provvedimenti che si limitano a ritardare l'insorgere di uno stato stabilizzato con l'ausilio di trattamenti e terapie di durata indeterminata (STFA 23 settembre 2004 nella causa Z, I 23/04, consid. 2)
”.
Vengono quindi ad esempio posti a carico dell'AI i trattamenti psichiatrici relativi ad una malattia psichica che evolverà con grande verosimiglianza in uno stato patologico stabile difficilmente correggibile, che danneggerà in maniera rilevante la formazione e la capacità lavorativa dell'assicurato (DTF 105 V 19; 100 V 41). L’assicurazione invalidità non si fa invece carico della psicoterapia per malattie e anomalie la cui prognosi è incerta ed il trattamento costituisce un provvedimento sanitario di durata illimitata, anche se si tratta di minorenni (ad esempio: anoressia: Pratique VSI 2000 pag. 65, disturbo ipercinetico: Pratique VSI 2003 pag. 104).
2.4. Secondo l’art. 13 cpv. 1 LAI gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite. Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA).Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.
Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
Nel capitolo riguardante le affezioni allo scheletro, la cifra 121 allegato OIC elenca in generale, quale infermità congenite riconosciuta, la condrodistrofia, tra cui l’acondroplasia, ipocondroplasia, displasia epifisaria multipla.
2.5. Nel caso in esame, come visto (cfr. consid. 1.2), sulla base degli accertamenti medici eseguiti, con nota 20 marzo 2007 la dottoressa _ del SMR (Servizio medico regionale dell’AI) ha escluso la presenza di un’infermità congenita 121 per i seguenti motivi:
"
Visto
l'esame clinico
, che, a parte il raccorciamento relativo delle estremità inferiori, risulta assolutamente normale,
l'esame radiologico
dello scheletro che non presenta nessuna alterazione tipica per ipocondrodisplasia e il risultato
della ricerca di mutazioni del gene
FGFR 3 risultati normali, si conclude che
la diagnosi di ipocondrodisplasia non può in nessun modo essere confermata
(...)
(doc. AI 22)
Di diverso avviso è invece il dr. _, specialista in ortopedia pediatrica e medico aggiunto presso il “_” di _, il quale già nel citato rapporto 26 luglio 2006 aveva sospettato una condrodistrofia (doc. AI 9-1).
Nel successivo rapporto 25 gennaio 2008 il succitato specialista ha fatto presente di aver vistato la ragazza l’11 gennaio 2008 insieme a dr. _ (specialista in medica genetica ) ed all dr.ssa _ (specialista in malattie osteo-articolari) e che unanimemente tutti i tre hanno diagnosticato una ipocondroplasia (XVI).
Al riguardo, nella nota 13 febbraio 2008 il dr. _, attivo presso il SMR, ha ammesso che la citata patologia genetica è
“sovente difficile da diagnosticare dove anche l’analisi genetica da una risposta chiara solo nel 50%
”, motivo per cui “
si dovrà basare su chiare certificazioni specialistiche”
.
In questo senso, il medico del SMR ha proposto di richiedere, tramite il tribunale, la valutazione dei due specialisti coinvolti insieme al dr. _ (XVVII).
Interpellato direttamente dal TCA, con scritto 13 agosto 2008 il dr. _ ha spiegato i motivi per cui, nei casi complessi come quello dell’assicurata, solo lui ha steso un rapporto, referto che comunque riporta le riflessioni anche da parte dei due citati colleghi (XXIII).
Nella presa di posizione 27 ottobre 2008 il dr. _ ha pertinentemente spiegato che l’ipocondroplasia, rispetto all’affezione simile di acondroplasia, è caratterizzata da sproporzioni strutturali meno marcate e che la trasmissione non è solamente dovuta alla mutazione del gene FGRFR3. Egli ha poi evidenziato come l’assicurata presenti una lieve forma di ipocondroplasia (
"
Je
dois signaler que je ne partage
pas leur analyse
de la situation.
Il faut savoir que dans le groupe des ostéochondrodystrophies, les affections peuvent montrer des formes à expressions variables qu'il est difficile de faire rentrer dans le cadres rigides. L'hypochondrodysplasie par exemple est une affection voisine de l'achondroplasie mais de prévalence moindre. L'insuffisance de taille et la disproportion sont nettement moins marquées. Il n'y a pas de particularité du visage, ni de complication orthopédique ou neurologique hormis la petite taille. La transmission est à caractère dominant autosomique. Il s'agit de mutation différente du même gène FGFR3, mais il existe probablement d'autres gènes impliqués. Plusieurs formes d'hypochondroplasie peuvent être individualisées dans la forme la plus sévère, il s'agit effectivement d'un nanisme très disgracieux avec une grosse tête et des membres très cours. Ce nonobstant, des formes moins sévères peuvent être présentes et je pense qu'RI 1 fasse partie de ce groupes" ;
XXXIII).
In effetti, l’ipocondroplasia (ICD 10 – Q 77.4), facente parte delle condrodistrofie (malattie geneti
che
che provocano
disturbi
alla crescita della struttura ossea), è simile all'acondroplasia, anche se la sua prevalenza è inferiore (1/30.000). Il nanismo e la sproporzione del corpo sono molto meno pronunciati. Non sono presenti né dismorfismi facciali né anomalie ortopediche o neurologiche. La malattia si trasmette con modalità autosomica dominante ed è dovuta a una mutazione differente dello stesso gene, ossia FGFR3, ma probabilmente sono coinvolti anche altri geni. I segni clinici comprendono bassa statura e arti sproporzionati, anche se quest'ultima caratteristica non è molto marcata (cfr.
www.orpha.net
).
Nel referto 25 novembre 2008 il dr. _, specialista in medicina genetica e medico aggiunto presso il “_ di _, ha peraltro confermato la diagnosi di ipocondroplasia, anche se nel caso in esame non è stata evidenziata una modifica del gene FGFR3 (cfr. doc. XXXIX).
2.6. Alla luce di quanto esposto al consid. precedente il TCA deve concludere che siamo effettivamente in presenza di un'infermità congenita secondo l'art. 13 LAI. Non è così necessario, diversamente da quanto vale nell’ambito dell’art. 12 LAI, stabilire se il danno alla salute (in casu: l’ipocondroplasia) cagionerà probabilmente un'incapacità di guadagno (art. 12 LAI in relazione dall’art. 5 cpv. 2 LAI; cfr. 2.3.). Non occorre nemmeno esaminare se l’altezza di 144 cm (143 cm, secondo la madre dell’assicurata) può rappresentare per l’interessata un ostacolo alla futura carriera professionale (cfr. al riguardo nota 13 febbraio 2008 del SMR, che nega l’aspetto invalidante di tale ridotta statura; doc. XVIII bis). Altrettanto irrilevante è accertare se la bassa statura provoca all’assicurata una patologia psichiatrica invalidante.
Per quel che riguarda la terapia, nel citato rapporto 26 luglio 2006 il dr. _ aveva parlato di un allungamento delle gambe mediante l’apposizione di speciali chiodi, cosiddetti chiodi d’Albiggia (doc. AI 9-3).
Tale provvedimento è stato ribadito dal succitato specialista che, rispondendo al quesito del TCA in merito alla corretta ed adeguata terapia, nello scritto 13 agosto 2008 ha affermato: «
vous nous demandez par ailleurs de stipuler quelle est la thérapie correcte et souhaitable pour l'assurée; il est prévu pour cette demoiselle d'effectuer de façon séquencée des allongements des tibias et des fémurs pour obtenir, en fin de correction, une taille qui soit acceptable pour cette jeune femme. De ce fait, nous avons prévu de mettre en place des clus d'allongement progressif, ce qui pourrait lui faire gagner, entre le tibia et le fémur, quinze centimètres"
(doc. XXIII). Circa i rischi di tale operazione nella lettera 27 ottobre 2008 egli ha concluso che la ragazza ne è pienamente consapevole
(“....elle ne se lance pas dans la chirurgie de façon évasive, elle est parfectement au courant des risques qu’elle encoure et a décidé de les assumer
...”; doc.
XXXIII).
Quanto alla domanda se l’assicurata sia in grado di affrontare psichicamente l’allungamento degli arti, valutazione espressamente chiesta dal dr. _, con rapporto 18 gennaio 2006 (recte: 2007) la dr.ssa _ del Servizio _ di _ ha dato risposta affermativa
“viste le buone capacità introspettive e relazionali e dunque le risorse che la ragazza sembra avere
” (doc. AI 20-1). Riserve sono state comunque espresse sulle motivazioni ad affrontare una simile operazione (
"ritengo che le motivazioni che spingano la giovane all'intervento, così come ho già discusso con la paziente stessa, siano infantili e non sufficentemente elaborate, nel senso di un'attenta valutazione costi/benefici e di una presa di coscienza delle origini della richiesta. Forse tali origini andrebbero ricercate nella difficoltà, caratteristica dell'età di RI 1, ad accettare la propria immagine corporea, piuttosto che nella realtà del difetto staturale, visto l'aspetto gradevole della ragazza. In tutto ciò la madre sembra altrettanto confusa e forse troppo attiva nel fornire una risposta concreta alle problematiche portate dalla figlia”;
doc. AI-20-1).
Fatto sta che, come detto sopra, stando a quanto recentemente attestato dal dr. _, l’assicurata è pronta ad essere sottoposta a simile operazione, come pure a seguire il conseguente lungo periodo di riabilitazione. Inoltre, la circostanza che il prospettato intervento possa essere risolutivo dal punto di vista psicologico trova conferma nel rapporto 31 ottobre 2007 della psicologa curante, _, la quale ha concluso che
“il problema della bassa statura, e ancora di più della disarmonia corporea, potrà incidere in modo determinante nello sviluppo psico-affettivo di questa giovane, verosimilmente arrivare ad essere in futuro donna tendente alla depressione, disadattata e ritirata socialmente”
(doc. XIIbis).
Infine, va ricordato che sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC). Sotto questi aspetti l’intervento di allungamento non comporta alcuna problematica, questo in particolare per quanto concerne la scientificità dell’operazione eseguibile presso “_” di _. In merito allo scopo terapeutico è stato detto poc’anzi. Non vi sono poi in casu altri provvedimenti sanitari “più semplici”.
In questo contesto va ricordato il marginale no. 1035 della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’AI riguardante l’osteotomia, avente il seguente tenore:
“Se sussistono postumi di disturbi della crescita, in particolare delle estremità interiori, l’osteotomia, volta ad eliminare una ineguaglianza importante della lunghezza delle membra, può essere considerata come provvedimento sanitario d’integrazione (.....). Ciò vale pero solo se nessun altro provvedimento semplice (p.es. rialzamento del tacco) è adatto allo scopo
”.
2.7. In queste circostanze, visto quanto sopra, è da ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b), che l’assicurata è portatrice di un’ipocondroplasia rientrante nelle infermità congenite delle condroplasie, di cui alla cifra 121 dell’allegato OIC. Essa ha pertanto diritto ai relativi provvedimenti sanitari, in particolare all’allungamento degli arti.
2.8. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.- sono poste a carico dell’Ufficio AI.