# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** bdfc54bb-8e35-4b43-9b19-c81c06626fe3
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2003
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

Sachverhalt:
1. S._, geboren 1947, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 2 S. 2). Mit Schreiben vom 30. Oktober 2000 hielt Dr. A._ von der zahnärztlichen Klinik C._, fest, dass der Versicherte an einer kaufunktionellen Störung im Sinne einer anlagebedingten Mikromaxillie und Progenie leide (Geburtsgebrechen Ziff. 210 Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Bei der momentanen totalprothetischen Versorgung erkannte Dr. A._ eine Kauunfähigkeit, welche mittels Implantaten und einer prothetischen Korrektur wiederherzustellen sei (Urk. 3/2 = Urk. 7/27). Am 12. November 2000 ersuchte der Versicherte die Krankenkasse um Kostengutsprache für die von Dr. A._ veranschlagten Kosten von zirka Fr. 15'000.- zuzüglich allfälliger Kosten für einen stationären Aufenthalt und die Narkose für die geplante Behandlung (Urk. 7/26-27).
Mit Verfügung vom 23. Februar 2001 lehnte die Krankenkasse eine Kostenübernahme aus der obligatorische Krankenpflegeversicherung ab (Urk. 3/3/6 = Urk. 7/19), wogegen der Versicherte am 21. März 2001 Einsprache erhob (Urk. 3/3/3 = Urk. 7/16). Anlässlich des Einspracheverfahrens forderte die Kasse bei der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals Zürich einen Bericht über das Vorliegen eines Geburtsgebrechens ein (Urk. 7/3, 7/6) und nahm Rücksprache mit dem Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung, G. Eugster (Urk. 7/28). Am 21. Januar 2002 erging der abweisende Einspracheentscheid der Kasse mit der Begründung, das Vorliegen eines Geburtsgebrechens sei bei der zur Verfügung stehenden Aktenlage nicht mehr beweisbar, was sich zu Ungunsten des Versicherten auswirke (Urk. 2).
Am 21. Februar 2002 reichte S._ gegen diesen Entscheid Beschwerde ein mit dem Hauptbegehren auf Kostenübernahme und dem Eventualbegehren auf Rückweisung der Sache an die Kasse zur ergänzenden Abklärung (Urk. 1). Die SWICA schloss in der Beschwerdeantwort vom 19. März 2002 auf Abweisung (Urk. 6). Nach Eingang der Replik vom 7. Mai 2002 (Urk. 11) und der Duplik vom 16. Mai 2002 (Urk. 14) wurde der Schriftenwechsel am 27. Mai 2002 geschlossen (Urk. 15). Mit Schreiben vom 4. September 2002 erkundigte sich der Beschwerdeführer nach dem Stand des Verfahrens und erklärte, dass er zwischenzeitlich das erste für ihn erstellte Gebiss (Provisorium) gefunden habe (Urk. 16).
Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.2.
2.1 Streitgegenstand dieses Verfahrens bildet die Frage, ob der Beschwerdeführer unter dem in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) und Ziff. 210 GgV Anhang aufgeführten Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita leidet und die Krankenkasse für die Kosten der damit im Zusammenhang stehenden geplanten zahnärztlichen Behandlung die gesetzlichen Leistungen gestützt auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu erbringen hat.
2.2 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über die Leistungen in der KLV zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztlichen Massnahmen notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellen. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
Im Urteil vom 9. Dezember 2002 in Sachen J., K 151/00, nahm das Eidgenössische Versicherungsgericht zur Gesetzmässigkeit von Art. 19a KLV, welcher erst nachträglich in die Krankenpflege-Leistungsverordnung aufgenommen worden ist, Stellung. Es bejahte dieselbe zumindest insoweit, als das fragliche Geburtsgebrechen eine schwere Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG darstellt, was bei einer Prognathia inferior congenita gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV der Fall sei (vgl. Erw. 5 und 6).
2.3 Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV verlangt für eine Leistungspflicht der Kasse im Falle einer Prognathia inferior congenita entweder, dass die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger.
3.
3.1 Dr. A._ notierte in seinem Schreiben vom 30. Oktober 2000 einen ANB-Winkel von mindestens -3 Grad gestützt auf ein Fernröntgenbild vom 27. Oktober 2000 sowie einen anterioren Kreuzbiss bei der zweiten Dentition und bestätigte das Vorliegen des fraglichen Geburtsgebrechens (Urk. 7/27). Dr. med. dent. B._ von der Klinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizin der Universität Zürich, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, stellte sich in seiner Stellungnahme zu Handen der Kasse vom 17. Dezember 2001 dagegen auf den Standpunkt, dass aufgrund der Tatsache, dass vor zehn Jahren eine Vollprothese eingegliedert worden sei, eine verlässliche Klärung der Frage, ob vorgängig das Geburtsgebrechen Ziff. 210 GgV Anhang vorgelegen habe, kaum mehr möglich sei, sofern nicht von einem früheren Zeitpunkt ein vermessungsfähiges Fernröntgenbild zur Verfügung stehe (Urk. 7/3).
3.2 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen). Gemäss höchstrichterlicher Praxis muss der für die Beurteilung erhebliche Sachverhalt mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sein (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Unter mehreren behaupteten oder in Betracht fallenden Sachverhalten stellt der Richter auf denjenigen ab, der ihm am wahrscheinlichsten erscheint. Im Sozialversicherungsrecht besteht kein Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass die Verwaltung oder der Richter im Zweifelsfall zugunsten der versicherten Person zu entscheiden hätte (ARV 1990 Nr. 12).
3.3 Wie von der Beschwerdegegnerin dargelegt (Urk. 6) und vom Beschwerdeführer bestätigt (Urk. 11 S. 1 unten), sind Berichte oder Röntgenaufnahmen früherer Zahnärzte des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 7/10) mangels Aufbewahrungspflicht nicht mehr einholbar. Es stellt sich daher die Frage, ob gestützt auf die momentane Aktenlage oder allenfalls ergänzende Abklärungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV geschlossen werden kann. Entgegen den Vorbringen des Beschwerdeführers (Urk. 11 S. 2) begründet die blosse Plausibilität des Vorliegens eines Geburtsgebrechens keine Leistungspflicht der Kasse (vgl. Erw. 3.2).
G. Eugster, Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung, wies in seiner Stellungnahme zu Handen der Kasse vom 29. August 2001 (Urk. 7/28) zu Recht darauf hin, dass gemäss dem Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) für die Abklärung der Geburtsgebrechen Ziff. 208-210 GgV Anhang angesichts deren Komplexität ausschliesslich die Kieferorthopädischen Abteilungen der Zahnärztlichen Universitätsinstitute sowie die im Spezialistenregister eingetragenen Kieferorthopäden/-innen SSO zuständig sind (Rz 208-210.2 KSME). Auf die Bestätigung von Dr. A._ kann daher schon aus diesem Grund nicht abgestellt werden. Hingegen erübrigt es sich, eine ergänzende Abklärung bei einer der obigen Stellen einzuholen, legte doch Dr. B._ in überzeugender und nachvollziehbarer Weise dar, dass ohne das Vorliegen eines früheren, mithin zumindest vor Eingliederung der Vollprothese datierten Fernröntgenbildes eine schlüssige Beurteilung nicht möglich sei. Dies einerseits, weil durch den Verlust der eigenen Zähne die vordere Kontur von Ober- und Unterkiefer, auf welcher die für die Bestätigung eines Geburtsgebrechens gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV massgebenden kephalometrischen Referenzpunkte lägen, wesentlich verändert würden. Zum andern bewirke der Verlust der eigenen Zähne in vielen Fällen auch eine Änderung der vertikalen Kieferrelation (Bisssenkung), die ihrerseits wieder die in der vorliegenden Fragestellung massgebliche sagittale Kieferrelation beeinflussen könne. Eine Aussage zum Vorliegen des Geburtsgebrechens erachtete Dr. B._ zum heutigen Zeitpunkt - angesichts des Fehlens früherer Unterlagen - daher zu Recht als rein spekulativ (Urk. 7/3). Auch der vom Beschwerdeführer offensichtlich erst nach Abschluss des Schriftenwechsels wiedergefundene erste Abdruck seines Gebisses (Urk. 16) vermöchte angesichts der mangelnden Aussagekraft eines solchen Abdrucks über die Kieferrelation keinen genügenden Beweis zu erbringen.
Damit ist als erstellt zu betrachten, dass zum heutigen Zeitpunkt bei der verfügbaren Aktenlage das Vorliegen - wie auch das Nichtvorliegen - eines Geburtsgebrechens gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 2 KLV nicht mehr mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bewiesen werden kann. Diese Beweislosigkeit wirkt sich zu Ungunsten des Beschwerdeführers aus (Erwägung 3.2 oben).
Die Beschwerde ist abzuweisen.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens kann die Frage offen bleiben, ob eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung respektive ein Anspruch gegenüber der Invalidenversicherung bereits während der Minderjährigkeit Voraussetzung der Leistungspflicht der Krankenkasse ist und ein Anspruch des Beschwerdeführers möglicherweise schon aus diesem Grund entfallen wäre (vgl. entsprechende Ausführungen der Parteien in Urk. 1 S. 2, 6 S. 1, 11 S. 1, 14 S. 1).