# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 2cd26e4a-9f47-4630-80ce-062e6eca3dd1
**Court:** GR_VG
**Chamber:** GR_VG_003
**Year:** 2013
**Language:** de
**Jurisdiction:** GR / Eastern_Switzerland
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhaltes gehöre zur Abklärung der Leistungspflicht. Aus dem
Verfügungsverfahren lägen zwei vertrauensärztliche Stellungnahmen von Dr.
med. ... sowie von Dr. med. ... vor. Aufgrund der mageren Begründung habe
bei diesen Stellungnahmen nicht von einer vertieften Auseinandersetzung
ausgegangen werden dürfen, weshalb im Einspracheverfahren eine
Stellungnahme des zentralen Vertrauensarztes eingeholt worden sei. Diese
habe primär dazu gedient, den medizinischen Sachverhalt zu verstehen und
eine erste Einschätzung darüber zu erhalten, ob die Verfügung grundsätzlich in
die korrekte Richtung ziele. Erst mit dieser Stellungnahme habe sich
abschätzen lassen, welche weiteren Abklärungen eventuell noch zu tätigen
seien. Die Stellungnahme von Dr. med. ... sei nicht kritisch nachvollziehbar
gewesen. Es sei nicht erörtert worden, worin die funktionelle Störung konkret
bestehe. Auch die Feststellung, dass die Symptome wechselnd, insgesamt aber
dauernd und mehr oder weniger am ganzen Körper vorhanden seien, habe
seine Schlussfolgerungen nicht zu erleuchten vermocht. Aus diesen Gründen
seien zu Recht weitere Abklärungsmassnahmen getroffen worden, indem ein
Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie
beigezogen worden sei.
12. Der nachfolgende zweite Schriftenwechsel brachte keine neuen Erkenntnisse.
Sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Beschwerdegegnerin vertraten
ihren Standpunkt mit gleichbleibender Argumentation.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften und auf den
angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, in den
nachstehenden Erwägungen eingegangen.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Im vorliegenden Verfahren ist streitig und zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin
nach wie vor Anspruch auf Physiotherapiebehandlungen nach der Tarifposition
7311 (aufwändige Bewegungstherapie) hat oder nurmehr der allgemeine
Physiotherapie-Tarif nach Position 7301 zur Anwendung gelangen kann.
2. a) Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer
Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen auch die Untersuchungen und
Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die
Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Personen, die
auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise
eines Chiropraktikers oder einer Chiropraktikerin Leistungen erbringen (Art. 25
Abs. 2 Best. a Ziff. 3 KVG). Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich
oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen
nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen
(Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Voraussetzung für die Übernahme der
Kosten ist gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG schliesslich, dass die Leistungen
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
b) Zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband und dem
Konkordat der Krankenversicherer besteht ein Tarifvertrag vom 1. September
1997. Unter die Tarifposition 7301 fallen "alle Einzel- und Kombinations-
Behandlungen, die nicht ausdrücklich unter den Tarifziffern 7311 bis 7340
aufgeführt werden." Demgegenüber ist die Tarifposition 7311 eine
Sitzungspauschale für "aufwändige Bewegungstherapie bei cerebralen
und/oder medullären Bewegungsstörungen (...) oder schweren funktionellen
Störungen unter erschwerten Umständen (Alter, Allgemeinzustand,
Hirnfunktionsstörungen), für aufwändige bewegungstherapeutische Behandlung
mehrerer Gliedmassen bei mehrfachverletzten, mehrfachoperierten oder
multimorbiden Patienten, Atemtherapie bei schweren
Lungenventilationsstörungen."
3. a) Gemäss Art. 61 lit. c des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts
(ATSG) stellt das Versicherungsgericht unter Mitwirkung der Parteien die für
den Entscheid erheblichen Tatsachen fest, erhebt die notwendigen Beweise
und ist in der Beweiswürdigung ... Dies bedeutet, dass der Richter alle
Beweismittel, unabhängig davon, vom wem sie stammen, objektiv zu prüfen
und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine
zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der
medizinischen Zusammenhänge einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des
Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
b) Der Hausarzt der Beschwerdeführerin hat die Diagnosen über den
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin mehrfach festgehalten (Schreiben
vom 25. Oktober 2010, Arztzeugnis vom 20. Januar 2012, Schreiben vom 14.
März 2012). Diese wurden zu keinem Zeitpunkt bestritten. Unter anderem hat
Dr. med. ..., Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, in seiner Stellungnahme
vom 5. Juni 2012 die Diagnosen nicht etwa in Frage gestellt, sondern sogar
bestätigt, dass die Beschwerdeführerin polymorbid sei. Gestützt auf diese
Diagnosen sprachen sich der behandelnde Physiotherapeut sowie der Hausarzt
mehrfach für die Weiterführung der bisherigen aufwändigeren Therapie nach
Tarifposition 7311 aus. Sie betonten, dank der Physiotherapie habe eine
Operation vermieden und der Status quo erhalten werden können (u.a. Bericht
des Hausarztes vom 25. Oktober 2010). Dem Bericht des Hausarztes vom 14.
März 2012 kann entnommen werden, dass er bei einer Reduzierung der
bisherigen Behandlungseinheiten sogar mit einer Verschlimmerung rechne.
Gemäss Schreiben des Physiotherapeuten vom 10. Dezember 2011 habe nach
vorausgegangener Behandlung gemäss Position 7301 und MTT ein totaler
Schmerz-, Verkrampfungs- und Blockierungszustand bestanden. In
aufwändiger Behandlung sei es gelungen diesen Zustand zu bessern und mit
Langzeitphysiotherapie nach Position 7311 stabil zu halten. Die Behandlung sei
seit vier Jahren akzeptiert und angesichts der vielen Begleitdiagnosen
legitimiert für Position 7311. Die Schmerz- und Verkrampfungssymptomatik sei
nicht mit Position 7301 therapierbar, weil zu viele Nebendiagnosen genau auf
diese Schmerzen und Verkrampfungen einwirken würden. Bei der Komplexität
der Diagnosen und Beschwerden sei, gemäss Schreiben des behandelndem
Physiotherapeuten vom 13. Dezember 2010 die Begründung für eine
aufwendige Physiotherapie mehr als gegeben.
http://links.weblaw.ch/BGE-125-V-351 http://links.weblaw.ch/BGE-122-V-157
c) Die Stellungnahmen der ersten beiden Vertrauensärzte vermögen die obige
Einschätzung des Hausarztes und des behandelnden Physiotherapeuten nicht
zu widerlegen. Bei den Stellungnahmen von Dr. med. ... (25. November 2010)
und eines unbekannten Vertrauensarztes (Unterschrift fehlt; vom 23. Dezember
2010) handelt es sich um sehr kurze Beurteilungen, welche wenig
aussagekräftig sind und kaum begründet wurden. Auch die
Beschwerdegegnerin selbst beurteilte diese beiden Stellungnahmen als
unzureichend (Vernehmlassung vom 7. September 2012, Ziff. 15), da nicht von
einer vertieften Auseinandersetzung mit dem medizinischen Sachverhalt habe
ausgegangen werden dürfen und die Begründung für die Ablehnung der
Rechnungsstellung nach Tarifposition 7311 mager ausgefallen sei.
d) Der nachfolgend von der Beschwerdegegnerin angefragte Dr. med. ...
befürwortete demgegenüber nicht nur die Therapie nach Ziffer 7311, er führte
auch aus, dass es schwierig sein dürfte und er Mühe hätte, darzulegen, dass es
sich um eine einfache Physiotherapie gemäss Ziffer 7301 handeln würde. Die
Physiotherapie betreffe lokal den Rücken, die linke Schulter und das linke Knie.
Die Polymyalgie, die Fibromyalgie sowie die Osteopenie würden sich auf den
ganzen Körper auswirken. Die Gesamtheit der Symptome sei relevant, sodass
der Zustand der Beschwerdegegnerin als „schwere funktionelle Störung“ zu
bezeichnen sei und die Therapie unter „erschwerten Umständen“ erfolgen
müsse. Die Position 7311 sei ausgewiesen. Dabei ging Dr. med. ... von ca. 3
Sitzungen pro Monat, d.h. 36 Sitzungen pro Jahr aus. Diese Stellungnahme
erscheint im Gegensatz zu den beiden ersten Stellungnahmen der
Vertrauensärzte schlüssig und nachvollziehbar. Obschon sie eher kurz
ausgefallen ist, erläutert Dr. med. ... nachvollziehbar, warum er zu dieser
Einschätzung gelangte. Er berücksichtigt in seiner Beurteilung sämtliche
Diagnosen des Hausarztes und bezieht damit die Vorakten mit ein. Obschon er
davon ausgeht, dass die Symptome wechselnd seien, wären sie insgesamt
jedoch dauernd und mehr oder weniger am ganzen Körper vorhanden.
e) Die zuletzt eingeholte Stellungnahme von Dr. med. ... vom 5. Juni 2012 befasst
sich hingegen beinahe ausschliesslich mit der Fibromyalgieproblematik.
Obschon Dr. med. ... zu Beginn sämtliche Beschwerden der
Beschwerdeführerin festhält und diese nicht in Abrede stellt, ist er der Ansicht,
die Aufwändigkeit der Behandlung sei vor allem durch das chronische
Fibromyalgiesyndrom begründet. In der medizinischen Literatur sei umstritten,
das Physiotherapie bei diesen Zuständen eine anhaltende bzw. nachhaltige
Wirkung erzielen könne, weshalb grosse Zurückhaltung angebracht sei. Dies
zeige sich auch im vorliegenden Fall, wo seit 2006 ohne wesentliche bzw.
anhaltende Besserung behandelt werde. Weshalb Dr. med. ... zu dieser Ansicht
gelangt, geht aus der Beurteilung nicht hervor. Seine Einschätzung ist nicht
nachvollziehbar, denn der Hausarzt diagnostizierte neben der Fibromyalgie
zahlreiche weitere Beschwerden, welche eine Physiotherapie rechtfertigen
würden. Demnach würden neben den Beschwerden im Rücken auch solche in
der Hüfte und in der Schulter zur Komplexität der Behandlung führen. Es ist
daher nicht nachvollziehbar, wenn Dr. med. ... ausführt, die Anwendung der
Tarifposition 7311 sei obsolet, wenn die Behandlung der Fibromyalgie wegfalle.
Ausserdem wird keine Stellung zu den übrigen Beschwerden genommen,
obschon die Diagnosen des Hausarztes nicht bestritten wurden. Schliesslich
verweist Dr. med. ... auf die herrschende medizinische Literatur ohne jedoch
einen Literaturhinweis zu machen. Er lässt bei seiner Beurteilung auch ausser
Acht, dass das Bundesgericht mit Hinweis auf ein Schiedsgerichturteil aus dem
Kanton Neuenburg auch Fibromyalgie als möglichen Faktor für eine
aufwändigere Bewegungstherapie beurteilte (Urteil des Bundesgerichts
9C_331/2011 vom 24. August 2011 E 6.2). Ebenfalls keine Berücksichtigung in
der Beurteilung fand die Feststellung des Hausarztes, es habe eine
Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin
vermieden werden können. Unter Berücksichtigung dieser Mängel vermag die
Beurteilung nicht zu überzeugen, obschon sie von einem Facharzt für
Rheumatologie vorgenommen wurde. Die Fachkenntnisse allein rechtfertigt
entgegen der Ausführungen der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid
vom 20. Juli 2012 nicht, die Beurteilung ohne weiteres als massgebend zu
erachten. Unter diesen Umständen erübrigt sich eine Prüfung des Verbotes
einer „second opinion“.
f) Der Vollständigkeit halber sei noch darauf hinzuweisen, dass es sich bezüglich
der Empfehlung von Dr. med. ... von 9 Serien pro Jahr (Stellungnahme vom 5.
Juni 2012) mit grösster Wahrscheinlichkeit um ein Versehen handelte und Dr.
med. ... die Reduktion und nicht etwa eine Erhöhung rechtfertigen wollte.
4. a) Es ist somit festzustellen, dass die Beschwerdeführerin an mehreren
Körperregionen (Rücken, auf mehreren Niveaus Hernien/Protrusionen,
Schulter/Arm Beschwerden [Impingement], Knie, Hüfte, Fibromyalgie am
ganzen Körper) Beschwerden aufweist und die Behandlung darauf Rücksicht zu
nehmen hat. Wie auch von keinem der Fachärzte in Frage gestellt, ist die
Beschwerdeführerin multi- bzw. polymorbid, was ein gewichtiges Kriterium für
die Zusprechung der aufwändigeren Therapie nach Position 7311 darstellt.
Ferner fällt auch das Alter der Beschwerdeführerin unter ein Kriterium für
Position 7311. Die Voraussetzungen für eine Behandlung nach Tarifposition
7311 sind damit erfüllt.
b) Wie aus den Berichten des Hausarztes hervorgeht (u.a. 25. Oktober 2010),
konnte mit der bisherigen Behandlung der Status quo erhalten bleiben und
damit eine Verschlechterung vermieden werden. Eine solche Stabilisierung ist
als Erfolg zu werten und ebenfalls in die Beurteilung miteinzubeziehen. Die
Zweckmässigkeit der Behandlung nach Position 7311 ist damit zweifellos
gegeben. Zu berücksichtigen bleibt ebenfalls, dass die Beschwerdeführerin
bereits eine Therapie nach Position 7301 und MTT absolvierte und diese
offenbar keine Besserung bewirkten. Erst die aufwändigere Therapie nach
Position 7311 führte zu einer Stabilisierung, weshalb auch die Wirksamkeit der
physiotherapeutischen Behandlung nicht in Frage zu stellen ist. Schliesslich
erscheint die Behandlung nach Position 7311 auch aus wirtschaftlicher Sicht
angemessen, denn eine allfällige Operation sowie die nachfolgende
Rehabilitation oder eine stationäre Behandlung wären um einiges kostspieliger.
Die Behandlung nach Position 7311 ist damit sowohl zweckmässig und wirksam
als auch wirtschaftlich.
c) Aufgrund dieser Sachlage ist übereinstimmend mit Dr. med. ... sowie dem
behandelnden Hausarzt und Physiotherapeuten festzuhalten, dass die
Übernahme der Tarifziffer 7311 gerechtfertigt ist. Entgegen den Ausführungen
der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 20. Juli 2012 vermag die
Beurteilung von Dr. med. ... diese Einschätzung nicht zu wiederlegen. Die
Verfügung der Beschwerdegegnerin mit 3 x 9 Serien der Tarifposition 7301 wird
der vorliegenden Problematik nicht gerecht.
5. Offen bleibt, in welchem Umfang die Behandlung nach Tarifziffer 7311 zu
übernehmen ist, das heisst wieviele Serien beziehungsweise Behandlungen pro
Jahr durchzuführen sind. Gemäss Angaben des behandelnden
Physiotherapeuten wurden bisher max. 5 x 9 Serien, d.h. ca. 45 Behandlungen
pro Jahr durchgeführt (Schreiben vom 13. Dezember 2010), im Sinne eines
Einigungsvorschlages sei es jedoch möglich, es mit 3 Serien pro Monat, d.h. mit
36 Behandlungen pro Jahr zu versuchen (Schreiben vom 10. Dezember 2011).
Dr. med. ... erachtete 3 Sitzungen pro Monat, d.h. 36 Behandlungen pro Jahr
als ausgewiesen (Beurteilung vom 16. April 2012). Nachdem sowohl der
behandelnde Physiotherapeut als auch der Vertrauensarzt Dr. med. ... eine
Behandlung mit 36 Sitzungen pro Jahr als möglich oder sogar als ausgewiesen
erachten, erscheint es dem Gericht als gerechtfertigt, vorerst von mind. 3
Sitzungen pro Monat, d.h. von ca. 36 Sitzungen pro Jahr auszugehen.
6. Gestützt auf die obigen Erwägungen sind damit der Einspracheentscheid vom
20. Juli 2012 und die Verfügung vom 12. Januar 2012 aufzuheben. Die
Beschwerdeführerin hat weiterhin Anspruch auf eine aufwändigere Behandlung
gemäss Tarifposition 7311. Vorerst sind von mind. 3 Sitzungen pro Monat, d.h.
von ca. 36 Sitzungen pro Jahr auszugehen um den Status quo des
Gesundheitszustandes zu erhalten. Sollte die Behandlungsintensität jedoch
nicht ausreichen und es zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes
kommen, hat die Beschwerdeführerin erneut Kostengutsprache für eine
Erhöhung der Frequenz zu stellen.
7. a) Gerichtskosten werden keine erhoben, da das Verfahren vor dem kantonalen
Versicherungsgericht - ausser bei mutwilliger oder leichtsinniger
Prozessführung - gemäss Art. 61 lit. a ATSG kostenlos ist.
b) Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die obsiegende Beschwerdeführerin
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Der mit der
eingereichten Honorarnote vom 15. Oktober 2012 geltend gemachte Aufwand
erweist sich als angemessen. Die in der Honorarnote zusätzlich aufgeführten
Kosten für den Arztbericht vom 15. (richtig wohl 14.) März 2012 in Höhe von Fr.
50.00 sind jedoch nicht zu entschädigen. Gemäss bundesgerichtlicher
Rechtsprechung sind die Kosten privat eingeholter Gutachten nur dann zu
vergüten, wenn die Parteiexpertise für die Entscheidfindung unerlässlich war
(Urteil des Bundesgerichts 8C_1005/2012 vom 4. Februar 2013). Nachdem sich
das Arztzeugnis in keinster Weise von den vorhergehenden Berichten und
Zeugnissen des Hausarztes unterscheidet und damit keine neuen Erkenntnisse
brachte, war es für die Beschwerde nicht unerlässlich. Die Kosten sind damit
nicht zu entschädigen, weshalb der Saldo um Fr. 50.00 zu kürzen ist. Der
errechnete Betrag von Fr. 4‘371.85 ist der Beschwerdegegnerin zu überbinden.