# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** cc5b355d-6b61-566d-b4c7-d4e4ce9643d7
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2002
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 5 giugno 2000, _ - alle dipendenze della ditta _ in qualità di gerente di una stazione di servizio e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'_ - è scivolato mentre si trovava all'interno del locale lavaggio automatico delle vetture e, per evitare di cadere, ha afferrato la ringhiera con la mano destra, udendo un "crack" ed avvertendo immediatamente un intenso dolore allo sterno.
Accertamenti successivamente predisposti hanno permesso di diagnosticare la rottura di due anelli di ferro, applicati allo sterno in occasione dell'intervento di by-pass aorto-coronarico eseguito il 27 ottobre 1999 presso il _.
1.2. Con decisione formale del 18 dicembre 2000, l'Istituto assicuratore ha negato la propria responsabilità relativamente al suddetto danno alla salute, facendo difetto una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico del giugno 2000 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. _ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _) nonché dalla Cassa malati _ (cfr. doc. _), l'_, in data 22 maggio 2001, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso del 20 agosto 2001, _, sempre patrocinato dall'avv. _, ha chiesto che l'assicuratore convenuto venga condannato a riconoscere il proprio obbligo contributivo per le conseguenze dell'infortunio del giugno 2000 (cfr. I, p. 4 - inc. 35.2001.51).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
"
(...).
... La decisione impugnata appare contestabile per i seguenti motivi.
a) innanzitutto essa si fonda su delle deduzioni teoriche fatte dal proprio medico circondariale, il quale ha espresso il proprio "apprezzamento medico" in data 7.2.2001 (vedi doc. _), stranamente solo dopo la prima decisione negativa della _ del 20.12.2000, che però già ne faceva espressa menzione, senza aver mai visitato il paziente.
b) Non vi è prova alcuna che i fili usati per l'operazione corrispondano esattamente ai calcoli fatti sulla carta dal medico di circondario.
c) La realtà dei fatti ha dimostrato che la rottura dei fili è avvenuta , in barba ai calcoli teorici sulla loro resistenza. Appare impensabile, a meno di un'ipotesi suicidale, che nessuno dei medici curanti ha avanzato, che l'assicurato si sia volontariamente provocato tale lesione.
Di conseguenza, essendo incontestabilmente stato appurato che i fili si sono rotti, che ciò è avvenuto durante l'attività professionale del signor _, in conseguenza ad una brutta e involontaria caduta, ciò che
tutti i medici specialisti
, forti della loro specifica esperienza in materia hanno attestato, non possono esservi dubbi circa l'esistenza di un infortunio.
(...).
... L'irregolarità di tutta la procedura d'esame che sta alla base dell'impugnata decisione appare evidente.
Il paziente non è stato visitato. Nessuno ha controllato il modo di apposizione dei fili in questione, né la loro consistenza reale. Si contestano senza appello le dichiarazioni concordi di tre specialisti, che tutti hanno visitato e curato il paziente, e che hanno pratica nella specifica materia. Alle loro attestazioni si contrappone un calcolo teorico, avvenuto in base a delle indicazioni di fabbricazione, calcolo in realtà effettuato a posteriori (febbraio 2001) della decisione negativa 18 dicembre 2000, in cui si respingevano, senza alcuna base legale o probatoria, le richieste dell'infortunato, che da tempo sollecitava una decisione al suo caso.
Tale modo di agire, oltre che defatigatorio, appare del tutto irregolare, poiché costringe l'infortunato a ripetute spese di patrocinio, oltre che privarlo dei mezzi per ovviare alla sua attestata invalidità ed inabilità al lavoro.
Le qui annesse dichiarazioni medico-specialistiche dei dottori _, _ e _, frutto della concreta visita delll'infortunato e delle constatazioni mediche conseguenti, sono univoche e tutte concludono all'infortunio ed alla causalità della dinamica dello stesso (cfr. in part. doc. _).
I calcoli di fabbricazione in concreto sono privi di qualsiasi riscontro pratico per quanto riguarda il caso reale del signor _, i cui fili di sutura si sono del tutto concretamente rotti."
(I - inc. 35.2001.51).
1.4. Avverso la decisione del 22 maggio 2001 dell'_ si è pure aggravata, con tempestivo atto di ricorso del 23 agosto 2001, la Cassa malati _, la quale ha chiesto che il TCA annulli l'impugnata decisione su opposizione (cfr. I, p. 2 - inc. 35.2001.53).
Essa ha segnatamente osservato quanto segue:
"
(...).
La _ giustifica la sua decisione su opposizione del 22 maggio 2001 essenzialmente con il rapporto del suo medico di circondario, dott. med. _, del 7 febbraio 2001. Il nostro medico fiduciario, dott. med. _, nella sua valutazione circostanziata del 3 maggio 2001 ha indicato indizi concreti, che contrastano l'opinione del medico di circondario della _. La sua opinione è confermata dalla risposta del PD dott. med. _ alla nostra richiesta del 7 giugno 2001. L'esperto cardiochirurgo conferma che in 5-10% dei casi ci si deve attendere la rottura dei cerchiaggi. La rottura sarebbe di regola provocata da fattori esterni (ad es. trauma) oppure dalla sollecitazione costante (ad es, attacchi ripetuti di tosse nel decorso postoperatorio). La maggior parte delle rotture dei cerchiaggi si verificherebbero nelle prime 4-8 settimane. Quando i tessuti, come pure lo sterno si consolidano, esse diverrebbero piuttosto rare. Uno sfortunato trauma (ad es. un incidente automobilistico) potrebbe però causare la rottura. Il fatto che nell'infortunio del 5 giugno 2000, in seguito all'improvviso movimento del signor _ sia stata esercitata una forza enorme sul torace, risulta anche dal fatto che il dott. med. _ del pronto soccorso _, subito dopo l'evento ha diagnosticato uno strappo muscolare (parasternale). Infine va fatto notare, con il nostro medico fiduciario, che le misurazioni sulle quali si basa il medico di circondario della _, sono test di laboratorio su materiale antecedente all'inserimento dei cerchiaggi. Queste misurazioni non dicono nulla in merito al comportamento del materiale dopo la sollecitazione costante durante mesi e l'improvvisa sollecitazione eccessiva. Le indicazioni del cardiochirurgo mostrano inoltre, che contrariamente all'opinione del medico di circondario della _, nella pratica si verificano rotture dei cerchiaggi."
(I - inc. 35.2001.53).
1.5. In data 28 agosto 2001_ ha formulato le proprie osservazioni a proposito dell'allegato ricorsuale introdotto dalla Cassa malati _ (cfr. III - inc. 35.2001.53).
1.6. L'_, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione di entrambi i gravami, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV - inc. 35.2001.51 e IV - inc. 35.2001.53).
1.7. In replica, l'assicuratore malattie ricorrente ha preso posizione in merito al contenuto della risposta di causa presentata dall'_, alla luce delle considerazioni espresse dal proprio medico di fiducia nel rapporto del 23 ottobre 2001 (cfr. VII + allegato - inc. 35.2001.53).
1.8. _, in replica, si è essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni. Egli ha prodotto un certificato, datato 24 ottobre 2001, del Prof. dott. _ (cfr. VII - inc. 35.2001.51).
1.9. Con ordinanza del 18 ottobre 2001, questa Corte ha congiunto la causa dipendente dal ricorso del 20 agosto 2001 di _ con quella dipendente dal ricorso 23 agosto della _ (VI - inc. 35.2001.51).
1.10. In corso di causa, il TCA ha interpellato il PD dott. _, _ presso il _, al quale sono stati sottoposti i referti allestiti dal dottor _ il 7 febbraio, rispettivamente, il 17 settembre 2001 (cfr. V - inc. 35.2001.51).
La risposta del succitato specialista è pervenuta il 7 novembre 2001 (XII - inc. 35.2001.51).
Le parti hanno avuto facoltà di presentare le loro osservazioni (cfr. XV, XVI e XVII + allegato - inc. 35.2001.51).

## Considerations

in diritto
2.1. Oggetto della vertenza è la questione a sapere se la nota rottura dei cerchiaggi debba o meno venire assunta dall'_.
Più concretamente, il TCA deve verificare se il suddetto danno alla salute si trova in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento del 5 giugno 2000.
Per contro, le parti appaiono concordi nel ritenere che il suddetto evento presenta tutte le caratteristiche di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF.
A questa opinione lo scrivente TCA può prestare adesione, e ciò sulla scorta della descrizione dell'accaduto fornita dal ricorrente (cfr. doc. _). Questo specifico aspetto non necessita dunque di ulteriori approfondimenti.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4. In concreto, con l'impugnata decisione su opposizione, l'Istituto assicuratore convenuto ha negato la propria responsabilità relativamente alla rottura di due cerchiaggi di sternotomia, facendo valere che questo danno non si troverebbe in un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _).
Questa decisione è stata fondata sulle considerazioni enunciate dal medico di circondario dell'_, il dottor _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, nel rapporto del 7 febbraio 2001:
"
(...).
Il nesso causale tra il movimento involontario effettuato il 5.6.2000 e la rottura dei cerchiaggi di sternotomia risulta essere praticamente escluso
.
Questo sulla base delle seguenti considerazioni:
- Secondo le indicazioni messeci a disposizione dal fornitore del materiale d'osteosintesi utilizzato per la chiusura delle sternotomie presso il _, il filo metallico viene garantito per una forza di trazione fino a 590 N/mm
2
. In altri termini si tratta di una forza di 590 kg/ms-
2
esercitata su di una superficie di 1 mm
2
.
Un movimento di un braccio, per quanto brusco e/o involontario, non è assolutamente in grado di generare delle forze di tali entità all'altezza dello sterno, considerato in particolare anche l'effetto relativo di tampone esercitato dall'insieme delle parti molli del braccio e del cinto scapolare.
- Applicata esternamente, una forza di trazione di tale entità condurrebbe per lo meno ad una desarticolazione dell'insieme dell'arto superiore.
- Tenuto conto del diametro del filo utilizzato generalmente (0.75mm), la superficie utile puntuale di contatto filo metallico/osso risulta essere tutt'al più di 1 mm: in effetti solo metà, rispettivamente meno della metà della circonferenza del filo metallico ha un contatto puntuale dell'osso.
L'applicazione di forze di una tale entità (590 N/mm
2
), vista la piccola superficie di contatto filo/osso, condurrebbe ad una frattura ossea per tranciamento ben prima di raggiungere il punto di rottura del metallo. Orbene, nel caso specifico del signor _, non si è in presenza di nessuna frattura dell'osso sternale.
- non solo l'entità delle forze messe in gioco, ma pure il vettore delle stesse non correlano con l'avvenuta rottura dei fili metallici. In effetti, per potersi rompere, questi ultimi devono/dovrebbero ragionevolmente venir sottoposti a delle forze di trazione divergenti tra l'emicostato destro e quello sinistro nel senso cioè di un'apertura della sternotomia. Orbene, un meccanismo di trazione, rispettivamente un movimento scoordinato di un braccio, si ripercuote sul cinto scapolare tutt'al più con movimento di torsione del tronco, rispettivamente della gabbia toracica senza tuttavia generare nessun movimento di distrazione all'altezza dello sterno. Tali effetti di distrazione vengono per contro generati per esempio aumentando il volume della gabbia toracica come nel caso di una inspirazione profonda, di un colpo di tosse, ..."
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Nell'ambito della procedura di opposizione, rispettivamente, in quella contenziosa, la questione riguardante l'eziologia della rottura dei due cerchiaggi è stata ulteriormente discussa da più parti:
-
certificato 23 febbraio 2001 del Prof. dott. _, spec. FMH in cardiologia, angiologia e medicina interna
:
"
(...).
Da parte mia non posso che confermare che il paziente si è presentato in data 5 giugno 2000 nel nostro Pronto soccorso riferendo come nella stessa giornata, facendo un movimento con le braccia, ha avvertito improvvisamente un rumore in zona parasternale ed in seguito una dolenzia a livello dello sterno. A seguito di questo evento ho inviato il paziente (vd. mia lettera allegata del 6 giugno 2000) all'operatore cardiochirurgo PD Dr. _ in seguito alla nostra constatazione di due cerchiaggi rotti.
Penso che la persona più competente per poter giudicare la problematica, la dinamica e la probabile causa della rottura dei cerchiaggi sia un cardiochirurgo e nella fattispecie il PD Dr. _.
Da parte nostra non abbiamo potuto che constatare un possibile e molto probabile nesso causale sulla base della sequenza degli eventi
. Sta di fatto che, secondo quanto riferitomi dal Dr. _, i cerchiaggi dovranno essere asportati chirurgicamente prossimamente."
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore);
-
rapporto 6 aprile 2001 del PD dott. _, Primario del _
:
"
(...)
Dopo intervento di bypass aortocoronarico in ottobre 1999, il paziente a margine aveva seguito il programma di riabilitazione cardiaca presso il Centro di Riabilitazione di _a.
Nella lettera di dimissione dal Centro datata 10.12.99, il Dr. _ scriveva che la radiografia di controllo del torace (12.11.99) mostrava i cerchiaggi sternali intatti.
La radiografia eseguita in seguito nel giugno 2000 a _, dopo l'infortunio del paziente, invece mostra chiaramente una rottura dei cerchiaggi, questo generalmente non implica per forza una rottura a livello sternale.
Il nesso causale da voi sollevato, è probabile
. Alla visita del 07.06.00 nel mio studio, all'esame fisico, lo sterno risulta stabile e senza pericolo di rottura.
All'evento del 5.6.00 è imputabile un'inabilità lavorativa del 100%, valutata anche dal cardiologo."
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore);
-
rapporto 16 agosto 2001 del dott. _, medico di fiducia della Cassa malati _
, allestito dopo aver preso conoscenza del contenuto del referto 6 aprile 2001 del PD dott. _:
"
Die Antwort vom Herzchirurgen PD dr. _ liegt nun vor, so dass definitiv zum Vorschlag inbezug auf das weiteres Vorgehen Stellung zu nehmen ist.
Dabei ist festzuhalten, dass auch heute noch im wesentlichen auf die letzte Beurteilung vom 3.5.01 verwiesen werden kann. Der Spezialist teilt uns mit, dass eine Ruptur von Cerclagedrähten, welche dem Wiederverschluss des gespaltenen Sternums (Brustbein) dienen, postoperativ zwar nicht häufig, aber immerhin in 5% bis 10% der Fälle auftreten kann, wobei externe Gewalteinwirkung, aber auch wiederholte Hustenstösse die Hauptrolle spielen. Damit werden die Angaben des _-Kreisarztes durch die praktische Erfahrung der Herzchirurgen klar widerlegt. Ich hatte schon am 3.5.01 darauf hingewiesen, dass die von der Firma ausgewiesenen Reissfestigkeiten der Drähte auf in vitro-Messungen beruhen, und inbezug auf die Widerstandsfähigkeit dieser Materialien nach Dauerzugsbelastungen, wie sie nach Adaption der Sternumteile mittels Cerclage notwendigerweise auftreten, nichts Verlässliches abgeleitet werden kann.
Da von der _ ein eindeutiges Unfallereignis anerkannt wird, ergibt sich meines Erachtens die klare Empfehlung, die Opposition aufrechtzuerhalten, da aufgrund der aktuellen Sachlage bei den rupturierten Cerclagedrähten von einem wahrscheinlichen Zusammenhang mit dem Ereignis vom 5.6.00 auszugehen ist
. Dass aus versicherugsmedizinischer Sicht eine vollständige Fallablehnung durch die _ auch unabhängig vom Zustand des Cerclagematerials ohnehin nicht akzeptiert werden kann, wurde in der vorgängigen Stellungnahme bereits dargelegt."
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore);
-
rapporto 17 settembre 2001 del dott. _, spec. FMH in chirugia ortopedica, medico di circondario dell'_
:
"
Alcune considerazioni aggiuntive in relazione con la documentazione prodotta nel frattempo
:
(...).
- Condivido l'affermazione del dr. _ del 6.4.2001 secondo il quale una rottura dei cerchiaggi non implica per forza una rottura a livello sternale. Nel caso specifico del signor _, il prof. _, nella lettera del 6.6.2000 affermava non trovare segni di instabilità ossea a livello dello sterno, dato di fatto confermato pure dal dr. _ (vedi lettera del 6.4.2001). In altri termini, questo significa concretamente che il cerchiaggio, attorcigliato a "8" intorno allo sterno, effettua in maniera solidale gli stessi movimenti e viene sottoposto alle stesse forze di quest'ultimo. Si può quindi considerare, concretamente, che in occasione dell'evento del 5.6.2000 il cerchiaggio non sia stato sottoposto a delle sollecitazioni specifiche di rilievo.
- L'affermazione del dr. _ secondo il quale la rottura dei cerchiaggi avviene solitamente su influenza esterna (vedi lettera del 7.6.2001) non trova conferma nella letteratura. In effetti, una ricerca effettuata su PubliMed con le parole chiave "toracotomia, cerchiaggio, rottura o frattura", così come "toracotomia, cerchiaggio, trauma" non ha permesso di produrre nessun articolo che consideri in particolare l'influenza di eventi esterni nella rottura dei cerchiaggi. Viene per contro fatto notare a diverse riprese l'influenza di fattori interni (disturbi respiratori, tosse, ...).In un articolo pubblicato il mese di giugno del 1999 presso il J. Thorac Cardiovas Surg Mc Gregor e coautori fanno notare chiaramente come questi fattori interni possano condurre a delle deiscenze dello sterno in seguito al taglio dei cerchiaggi attraverso l'osso (vedi documento annesso).
L'esempio portato nello stesso documento del 7.6.2001, peraltro non firmato dalla persona che l'ha compilato, per spiegare la possibilità di un'insorgenza traumatica di una rottura del cerchiaggio dopo consolidazione dello sterno, non può neppure lontanamente venir paragonato al caso specifico del signor _. Dovrebbe infatti apparire sufficientemente chiaro che le forze messe in gioco in occasione di un infortunio della circolazione (Auto Unfall) si differenziano sostanzialmente da quelle provocate da un movimento scoordinato con o senza aggrapparsi a una ringhiera.
- La diagnosi di strappo muscolare parasternale riportata dal dr. _ nel certificato medico del 12.10.2000 non viene suffragata da nessun reperto paraclinico oggettivabile (ultrasuono, ...). Essa non permette quindi di tirare nessuna conclusione sull'effettiva intensità dell'evento in parola.
- In realtà, il fenomeno di rottura dei cerchiaggi, non raro nell'ambito della chirurgia ortopedica, risulta essere facilmente dimostrabile anche al di fuori della medicina; esso viene peraltro utilizzato regolarmente nell'ambito del bricolage. Se si prende in effetti un filo di rame (cavo elettrico), nettamente meno resistente dell'acciaio utilizzato in medicina e si forma un anello, risulta essere praticamente impossibile rompere quest'ultimo dando uno strappo anche con tutte le forze che si hanno a disposizione. L'anello può per contro venir rotto in un punto scelto a piacimento, senza particolare fatica, piegando ripetutamente il metallo nel punto scelto (rottura da fatica). Orbene, questo stesso fenomeno viene riscontrato pure nell'ambito delle osteosintesi con cerchiaggio con rottura generalmente nella zona di transizione tra una parte mobile e quella fissa (intra-, rispettivamente extra-ossea) oppure alla base del tratto attorcigliato.
In conclusione, con riferimento all'apprezzamento medico precedente e alle considerazioni sopra esposte, si ritiene che le forze messe in gioco in occasione dell'evento del 5.6.2000 non possano venir considerate la causa preponderante della rottura di 2 cerchiaggi della toracotomia. Il nesso causale viene di riflesso ritenuto solo possibile."
(IV 1 - la sottolineatura è del redattore);
-
certificato 24 ottobre 2001 del Prof. dott. _, spec. FMH in cardiologia, angiologia e medicina interna
:
"
(...).
A mio avviso la rottura dei cerchiaggi, che erano intatti durante la fase riabilitativa, è avvenuta con un nesso chiaramente causale all'incidente che l'aveva portato al Pronto Soccorso e dove era stata constatata una nuova rottura dei cerchiaggi. Questo è quanto da parte mia posso affermare.
La concomitanza temporale tra l'apparizione di dolori dopo il trauma e la rottura dei cerchiaggi constatati alcune ore dopo sono, a mio avviso, schiaccianti indizi che depongono a favore di una rottura traumatica dei cerchiaggi nel sito di sternotomia, evento sì raro ma in questo paziente a mio avviso inequivocabilmente presente."
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore);
-
rapporto 23 ottobre 2001 del dott. _, medico di fiducia della Cassa malati _
:
"
(...).
Prendo nuovamente posizione in merito alla problematica in questione, in quanto ci sono nuove affermazione del medico di circondario della _, dott. _, che sono state in parte riprese nella risposta al tribunale.
In primo luogo constato che egli sembra non aver preso atto minimamente delle mie valutazioni precedenti. Per questo rinuncio alle ripetizioni. Risultano però le seguenti osservazioni:
(...).
·
Se il medico di circondario della _ non ha trovato riferimenti nella sua ricerca in Internet in merito alla rottura di cerchiaggi in seguito a fattori esterni, ciò non significa certamente che un simile nesso debba essere escluso. Già l'esperienza secondo la quale la strategia di ricerca nella banca dati Medline influisce notevolmente sul risultato, consiglia la prudenza. Inoltre, simili ricerche settoriali e provvisorie, senza uno studio preciso dei relativi lavori scientifici, non sono sufficienti a confutare le affermazioni di un esperto chirurgo, che conosce senza dubbio bene le complicazioni postoperatorie di una toracotomia. Da rilevare anche che in numerosi paesi, soprattutto anglosassoni, alla differenziazione fra infortunio e malattia non viene data la stessa importanza come è, per esempio, il caso in Svizzera in base alla legislazione. Con ciò le dichiarazioni del dott. _ (conferma del nesso causale con l'infortunio, rottura dei cerchiaggi in 5-10%, anche dopo eccessi di tosse e altri effetti esterni) non sono confutate e non si dispone di una perizia di un altro specialista.
·
Di particolare interesse è comunque la conclusione del medico della _, dato che ora scrive che l'evento del 5 giugno 2000 non può essere stato la causa preponderante della rottura dei due cerchiaggi. Questa affermazione accetta, rispettivamente, premette l'effetto causale dell'evento per quanto riguarda la rottura dei cerchiaggi. Con ciò ha evidenziato il fatto che la _ non è riuscita a documentare che la rottura in questione sia esclusivamente di natura aliena all'infortunio!
·
In tal senso è superfluo prendere posizione in merito ai tentativi pratici del medico della _ per quanto riguarda la frattura per invecchiamento del cerchiaggio, anche perché simili riflessioni si allontanano in ogni modo dalla problematica qui in discussione."
(VII - doc. _, inc. 35.01.53);
-
rapporto 5 novembre 2001 del PD dott. _, Primario del _
:
"
(...).
Ho avuto modo di leggere le argomentazioni del Dr. _ e quelle del Dr. _. La mia interpretazione dell'accaduto rispecchia le argomentazioni del Dr. _, in quanto la rottura dei cerchiaggi può avvenire a seguito di torsioni della gabbia toracica, che possono sopraggiungere anche senza un importante traumatismo diretto. Il fatto è dovuto alla fatica che la struttura metallica, sottoposta a continue sollecitazioni, sviluppa dopo un determinato periodo di tempo.
Non è infatti raro vedere pazienti operati anche a distanza di tempo, come nel caso del Sig. _, che mostrano una frattura di uno o più cerchiaggi.
Nella mia lettera iniziale ho parlato di probabilità, non di certezza, in quanto il trauma che in senso lato ha subito il paziente, era a mio avviso di intensità sufficiente per creare una deformazione toracica che possa aver scatenato la rottura dei cerchiaggi.
L'esame obiettivo della gabbia toracica ha mostrato tuttavia che lo sterno era stabile e pertanto non vi erano gli estremi per un intervento di estrazione dei cerchiaggi.
Anche se la deformazione della gabbia toracica in altra occasione può essere stata responsabile per la rottura dei cerchiaggi, bisogna considerare che, tenendo conto delle immagini radiologiche del novembre 1999 e del giugno 2000, non erano stati riferiti dal paziente traumi di tale intensità.
Ritengo pertanto giusto poter concludere che la rottura dei cerchiaggi è stata con un alto grado di probabilità scatenata dalla deformazione della gabbia toracica a seguito della caduta del paziente
"
(XII - la sottolineatura è del redattore);
-
rapporto 19 novembre 2001 del dott. _, spec. FMH in chirugia ortopedica, medico di circondario dell'_
:
"
(...).
Alcune considerazioni aggiuntive in relazione con la documentazione prodotta nel frattempo:
- la concomitanza temporale tra l'apparizione di dolori dopo un evento puntuale e la messa in evidenza radiologica della rottura di cerchiaggi, non implica obbligatoriamente un'origine traumatica di quest'ultima. La nozione di "schiacciante indizio" utilizzata dal prof. _ nella lettera del 24.10.2001, viene relativizzata da un'altrettanto chiara e inequivocabile affermazione dello stesso specialista il 6.6.2000 quando scriveva: "si costata la rottura di 2 cerchiaggi
eventualmente
avvenuti recentemente". Lettera peraltro redatta il giorno successivo alla consultazione nel Servizio di pronto soccorso, quando cioè il quadro complessivo avrebbe dovuto aver assunto la sua intensità massimale: orbene, le annotazioni della cartella clinica fanno riferimento unicamente a una leggera dolenzia alla palpazione parasternale. Per quanto attiene alla diagnosi di "strappo muscolare" vedi le considerazioni già espresse in precedenza.
L'esperienza personale di ogni singola persona che abbia già accusato una semplice contrattura (e non rottura!) della muscolatura parasternale e intercostale come per esempio dopo importanti e ripetuti accessi di tossi può facilmente paragonare i propri ricordi con la descrizione del reperto clinico riportato nella cartella di Pronto soccorso _.
- Nella sua presa di posizione del 23.10.2001, il dr. _ afferma che la questione della frattura di fatica di un metallo si situi ben distante dalla problematica in parola. Questa presa di posizione viene chiaramente discreditata dal dr. _.
Questi in effetti, nella sua risposta del 5.11.2001, afferma chiaramente: "Il fatto è dovuto alla fatica che la struttura metallica, sottoposta a continue sollecitazioni, sviluppa dopo un determinato periodo di tempo". Questo dato di fatto, peraltro non raro nell'ambito della pratica ortopedica, viene per di più ancora rinforzato dall'osservazione secondo la quale "
Non
è infatti
raro
vedere pazienti operati anche a distanza di tempo, come nel caso del Sig. _, che mostrano una frattura di uno o più cerchiaggi".
A conferma di quanto sempre sostenuto da parte della _, lo stesso dr. _ pone quindi al centro della problematica, quale fattore determinante, il processo di
fatica del metallo
.
Determinato, appurato e confermato quest'ultimo dato di fatto, traspare ora chiaramente l'elemento determinante nelle rotture spontanee scoperte fortuitamente dei cerchiaggi (il tenore della lettera del dr. _ del 6.6.2000 potrebbe anche far pensare a una tale evenienza), nelle rotture in relazione con la funzione fisiologica della gabbia toracica (colpo di tosse) oppure con dei movimenti d'entità non importante (torsioni della gabbia toracica).
Lo stesso dr. _, nella risposta del 5.11.2001, conferma il tenore della lettera del dr. _ del 6.6.2000, quando sostiene che la rottura dei cerchiaggi avrebbe anche potuto essere avvenuta in un'altra occasione. In questo senso, de facto, l'evento del 5.6.2000 non avrebbe condotto alla rottura, ma soltanto reso sintomatico un quadro preesistente fino a quel momento non manifestatosi e non obiettivato: vedi in effetti l'intervallo libero di 7 mesi tra i diversi studi radiologici.
Per quanto attiene all'effettiva intensità dell'evento in parola del 5.6.2000, mi permetto di riferirmi nuovamente a quanto già espresso in precedenza.
Concretamente, la documentazione aggiuntasi nel frattempo, conferma il ruolo preponderante esercitato dal fenomeno di fatica del materiale nella rottura del cerchiaggio, relativizzando in maniera importante l'evento del 5.6.2000 al punto tale che la rottura avrebbe addirittura potuto avvenire in una circostanza diversa da quella in parola.
In conclusione, con riferimento agli apprezzamenti medici precedenti e alle considerazioni sopra-esposte, si conferma nuovamente la convinzione che le forze messe in gioco in occasione dell'evento del 5.6.2000 non possano venir considerate la causa preponderante della rottura di 2 cerchiaggi della toracotomia.
Il nesso causale viene di riflesso ritenuto solo possibile
."
(XVII 1 - la sottolineatura è del redattore).
2.5. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Tutto ben considerato,
in casu
, il TCA ritiene che l'apprezzamento enunciato dal dott. _, Primario del _ nonché docente universitario - del resto condiviso, nelle conclusioni, dal Prof. dott. _ nonché dal medico di fiducia della Cassa malati _ - possa validamente costituire da fondamento al giudizio che ora lo occupa, senza che si riveli necessario procedere ad ulteriori provvedimenti istruttori (perizia medica giudiziaria).
Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117) senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 nCost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Agli atti figurano, da un canto, i referti del PD dott. _, del Prof. dott. _, del dott. _ - medici che, seppure in vesti differenti (i primi due in qualità di specialisti, l'ultimo in qualità di medico di famiglia), hanno tutti avuto in loro cura _ - nonché del medico fiduciario della Cassa malati _, e, d'altro canto, del medico di circondario dell'_, il dottor _.
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Ora, pur tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dal dottor _, al quale questa Corte ha peraltro chiesto delle ulteriori precisazioni in corso di causa (cfr. consid. 1.10.), risulta essere più convincente rispetto a quella sostenuta dal medico di circondario dell'_.
.
Innanzitutto, va sottolineato come il PD _ abbia potuto rispondere ai quesiti postigli dal TCA con una piena cognizione di causa, essendo - oltre che un autorevole specialista proprio nella materia che qui interessa, a differenza del dottor _ - perfettamente a conoscenza dei trascorsi valetudinari dell'insorgente.
In secondo luogo, la tesi secondo la quale la deformazione della cassa toracica, conseguente al movimento scombinato del corpo, ha giocato un ruolo scatenante per la rottura dei due cerchiaggi di sternotomia, già di per sé indeboliti a causa dell'usura a cui sono normalmente soggetti, appare indubbiamente come la più verosimile.
A questo proposito, occorre osservare che dalle tavole processuali non emerge che l'assicurato, precedentemente all'evento traumatico del giugno 2000, avesse accusato dei disturbi a livello sternale. Del resto, un'indagine radiologica disposta nel novembre del 1999, aveva permesso di accertare la piena integrità degli anelli di ferro applicati allo sterno.
D'altro canto, non può neppure essere ignorato che _ ha dichiarato di avere udito un "crack" nel compiere il noto movimento scoordinato e di avere immediatamente avvertito un forte dolore al torace (cfr. doc. _). La radiografia dello sterno eseguita il giorno stesso dell'infortunio, ha evidenziato la rottura dei due punti metallici (cfr. cartella clinica del 5.6.2000 - doc. _).
Questi aspetti non sono stati sufficientemente considerati dal medico di circondario dell'Istituto assicuratore convenuto.
Le argomentazioni espresse dal dottor _ sulla base dei dati di trazione fornitigli dalla casa produttrice del materiale di osteosintesi (cfr., in particolare, il doc. _) - cardine della tesi da lui difesa - vanno relativizzate, nella misura in cui tali dati, così come ha pertinentemente ricordato il dottor _ in data 3 maggio 2001 (cfr. doc. _: "Ich kann mich dieser Stellungnahme durchaus anschliessen denn: die von Kollege _ rapportierten Daten betreffen Ergebnisse, welche für die Drähte vor der Implantation gelten. Mir der Sternumcerclage werden sie einer Dauerzugbelastung ausgesetzt. Wie die maximale Zugbelastung 7 Monate nach der Operation aussähe, ist mit Dr. _ Daten nicht belegt" - la sottolineatura è del redattore), non tengono conto della "... fatica che la struttura metallica, sottoposta a continue sollecitazioni, sviluppa dopo un determinato periodo di tempo" (cfr. XII) e, pertanto, della sua minore resistenza alle sollecitazioni.
In queste condizioni - ricordato ancora che, conformemente alla costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute ma che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una concausa (cfr. DTF 112 V 32 consid. 1a, 115 V 134 consid. 3, DTF 117 V 376s. consid. 3a; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101) - si deve concludere che la rottura dei due cerchiaggi da sternotomia lamentata da _, costituisce una conseguenza naturale (ed adeguata, cfr., a quest’ultimo proposito, la dottrina e la giurisprudenza citate al consid. 2.3. in fine) dell'evento infortunistico del 5 giugno 2000.
La causa va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché si esprima, all’occorrenza mediante l’emanazione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni a dipendenza del danno alla salute causato dall'infortunio assicurato.