# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 6028d238-5437-57af-ad57-9cffe0d54cc1
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2003
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 2 dicembre 1968, _ - all'epoca alle dipendenze dell'Impresa di costruzioni _ in qualità di manovale - è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale, riportando una frattura del plateau tibiale della gamba destra.
Il caso è stato assunto dall'_, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
Per tenere conto dei postumi infortunistici residuali, l'assicurato è stato posto al beneficio di una rendita di invalidità del 50% a contare dal 31 ottobre 1971 (cfr. doc. _).
1.2. Il 28 marzo 1996, rispettivamente, il 5 novembre 1999, _ è stato vittima di due ulteriori eventi infortunistici, i quali hanno interessato, fra l'altro, anche il ginocchio destro (cfr. XIII 1 e 2).
In ambedue i casi, l'Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità.
1.3. Nel corso del mese di settembre 2000, _, che nel frattempo era entrato alle dipendenze dell'Impresa di costruzioni _ in qualità di magazziniere - ha annunciato all'_ una ricaduta (cfr. doc. _).
Il dott. _ ha fatto stato di una recrudescenza dei disturbi localizzati al ginocchio destro ed ha certificato una completa inabilità lavorativa a far tempo dal 14 settembre 2000 (cfr. doc. _).
1.4. Preso atto delle risultanze della visita di controllo effettuata il 26 marzo 2001 dal dott. _ (cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, con scritto raccomandato del 27 aprile 2001, ha assegnato all'assicurato un termine scadente il 15 maggio 2001 per comunicare la propria decisione relativamente al prospettato intervento di impianto di una protesi totale del ginocchio destro, rendendolo peraltro attento delle conseguenze giuridiche in caso di rifiuto (cfr. doc. _).
In data 6 agosto 2001, l'assicurato, per il tramite del proprio patrocinatore, ha informato l'_ circa il proprio rifiuto di sottoporsi al suddetto intervento operatorio (cfr. doc. _).
1.5. In data 10 dicembre 2001, _ è stato periziato dal PD dott. _, _ di chirurgia del ginocchio presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale _ (cfr. doc. _).
Con decisione formale del 5 marzo 2002, l'assicuratore LAINF ha dichiarato l'assicurato nuovamente abile al lavoro nei limiti della rendita di invalidità del 50% a decorrere dal 1° giugno 2002 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. _ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), l'_, in data 7 maggio 2002, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.6. Con tempestivo ricorso del 5 giugno 2002, _, sempre patrocinato dall'avv. _, ha chiesto che l'_ venga condannato, in via principale, "... a procedere alla trattazione del caso, prescindendo dall'obbligo nei confronti dell'assicurato di sottoporsi all'intervento di impiantazione della protesi totale del ginocchio destro ed evitando l'adozione di qualsivoglia decurtazione delle prestazioni a motivo della mancata sottoposizione a tale intervento terapeutico" e, in via subordinata, "... a procedere alla trattazione del caso valutando le prestazioni che spetterebbero all'assicurato considerato l'attendibile esito dell'intervento di impiantazione della protesi totale del ginocchio destro" (cfr. I, p. 6s.)
In via provvisionale, il ricorrente ha postulato che l'Istituto assicuratore venisse condannato a corrispondergli indennità giornaliere corrispondenti ad una totale inabilità lavorativa dal 1° maggio 2002 e fino all'emanazione della sentenza (cfr. I, p. 7).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
"
(...).
Nel caso concreto giova accertare che
nessun medico ha dato una qualsivoglia garanzia di riuscita dell'operazione
, men che meno l'ha data il dott. _, il quale se ne guarda dal confermare tale aspetto. Tale aspetto neppure é stato valutato nella decisione su opposizione.
Inoltre, circostanza ancora più importante, stante le limitazioni che comunque permarrebbero a carico del signor _, questi potrebbe svolgere soltanto una parte, che lui valuta minima dei lavori di magazziniere che era tenuto a svolgere.
Anche tale aspetto non è stato in alcun modo valutato nella decisione su opposizione, la quale tende, in modo invero capzioso, a sottostimare l'incapacità che comunque ne risulterebbe. In effetti _ non potrebbe più passare da un piano all'altro (giacché collegata da una scala) che è tenuto a percorrere fino a decine di volte al giorno, come si accerta nel rapporto ispettivo del 18.4.2000, vale a dire in tempi non sospetti.
Inoltre ci si domanda come questi possa tenere la pulizia del capannone, trasportare degli oggetti, che evidentemente non sono di poco conto e peso (assi da cantiere, materiale di vario tipo, tutto notoriamente pesante) stante le limitazioni cui soffre, segnatamente all'inginocchiamento, all'accovacciamento e nel sollevare dei pesi.
Va altresì detto che _ ha ormai 61 anni. L'età non può essere disattesa nella sua importanza, laddove di deve valutare in concreto l'esigibilità.
Ne discende che in alcun modo può essere ritenuta esigibile l'operazione paventata.
Quand'anche si volesse ritenere esigibile l'operazione di impiantazione, è palese che essa non comporterebbe, quand'anche avesse l'esito positivo auspicato, il completo recupero della capacità lavorativa e conseguentemente lucrativa, del signor _. Ciò è confermato in termini espliciti dal referto del dott. _. Ne discende che in tutti i casi sarebbero dovute delle prestazioni consecutive all'esito attendibile di dette misure, come dispone espressamente l'art. 61 cpv. 2 Oainf.
Al soggetto del guadagno esigibile, posto che debba essere preso in conto il guadagno conseguibile da parte di un uomo di mezza età, vi è da dire che le limitazioni sono tante e tali che non risulta ragionevolmente esigibile un'attività quale quella ritenuta esigibile da parte del signor _, neppure leggera. Non può poi neppure essere disatteso che questi disponeva già in precedenza di una mezza rendita di invalidità, che comunque ne comprometteva il proprio stato di salute.
Vi è peraltro da chiedersi se, posto il fatto che il signor _ ha sempre svolto la propria attività presso la ditta _, ove ancora è occupato, non debba essere ritenuta detta attività, senza spendersi in valutazioni circa il reddito teorico conseguibile. Ciò in conformità alla giurisprudenza (DTF 117 V 18 e DTF 126 V 76), la quale dispone che, qualora l'assicurato disponga di un posto di lavoro l'accertamento del reddito da invalido debba comunque essere valutata in concreto, come nel caso in esame. (...)
"
(I).
1.7. In data 12 giugno 2002, il TCA ha respinto l'istanza presentata dall'assicurato tendente ad ottenere il ripristino dell'effetto sospensivo (cfr. II).
1.8. L'_, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VI).
1.9. In replica, _ si è essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. IX).
1.10. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. _, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti attinenti all'esigibilità dell'intervento di impianto di una protesi totale al ginocchio destro (cfr. XIV).
La risposta del medico di circondario dell'_ è pervenuta il 30 settembre 2002 (cfr. XV + allegati).
Le parti hanno avuto modo di formulare le loro osservazioni in merito (cfr. XVII e XVIII).
1.11. In data 24 ottobre 2002, questa Corte ha chiesto al PD dott. _ di pronunciarsi - rispondendo a taluni quesiti - a proposito dell'esigibilità dell'intervento di impianto di protesi (cfr. XIX).
Il rapporto allestito dal dott. _ è datato del 9 dicembre 2002 (XXI).
L'Istituto assicuratore convenuto ha preso posizione il 3 gennaio 2002 (cfr. XXIII), mentre _ è rimasto silente.

## Considerations

in diritto
2.1. Il
TCA è chiamato a stabilire, in ultima analisi, se è a torto o a ragione che l'_ ha confermato al 50% il grado dell'invalidità presentata da _.
2.2. Giusta l’art. 118 cpv. 1 LAINF le prestazioni assicurative per infortuni anteriori all’entrata in vigore della presente legge e per malattie professionali insorte prima di questa data sono effettuate secondo il diritto precedente.
Dottrina e giurisprudenza hanno chiarito che questa disposizione di diritto transitorio si applica, segnatamente, alle rendite di invalidità nate sotto il vecchio diritto, le quali continuano così ad essere rette dalla LAMI, in particolare dall’art. 80 cpv. 2 per quel che riguarda la loro revisione (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 313 e giurisprudenza ivi citata).
In concreto, la rendita di invalidità di cui beneficia _ ha preso inizio nel 1971 (cfr. consid. 1.1.), allorquando non era ancora entrata in vigore la LAINF (1° gennaio 1984).
La fattispecie deve quindi essere esaminata alla luce delle disposizioni contenute nella LAMI.
2.3. Secondo l'art. 80 cpv. 1 LAMI:
"
Se, dopo la costituzione della rendita, l'incapacità al lavoro aumenta o diminuisce notevolmente, la rendita sarà per l'avvenire aumentata o diminuita in proporzione, od anche del tutto soppressa".
La revisione della rendita di invalidità presuppone che dopo la sua costituzione sia intervenuto un mutamento sostanziale dell'incapacità di guadagno, ossia dell'invalidità: l'istituto della revisione ha dunque per scopo l'adeguamento della rendita alle mutate circostanze.
Giusta il secondo capoverso dell'art. 80 LAMI la rendita può, nei primi tre anni dalla sua costituzione, essere riveduta in qualunque momento; più tardi soltanto allo spirare del sesto e del nono anno.
All'infuori del periodo previsto dalla legge, e quindi anche dopo il nono anno, la revisione è ammessa dalla prassi e dalla giurisprudenza federale solo qualora, a causa di una ricaduta o di conseguenze tardive, la cura medica è stata ripristinata (cfr. STFA del 15 settembre 1983 nella causa A.S. e del 1° febbraio 1983 nella causa P., non pubblicate).
L'_ è però tenuto a riprendere la cura solo nei casi urgenti. L'urgenza è data quando si rende necessario un intervento operatorio immediato o se l'assicurato soffre di dolori insopportabili (cfr. STFA del 30 novembre 1998 nella causa B., U 254/98 e riferimenti ivi citati).
2.4. Giusta l’art. 48 cpv. 1 LAINF, l’assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell’assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest’ultimo e dei suoi congiunti.
Le prestazioni assicurative sono totalmente o in parte rifiutate se l’assicurato, nonostante diffida, si sottrae alla cura o ad un provvedimento d’integrazione ordinato dall’AI, ai quali si può pretendere si sottoponga e da cui ci si può attendere un notevole miglioramento della sua capacità di guadagno (art. 48 cpv. 2 LAINF).
A norma dell’art. 61 cpv. 2 OAINF, l’assicurato, che senza sufficiente motivo rifiuta cure o provvedimenti d’integrazione cui si può pretendere si sottoponga, ha diritto solo alle prestazioni che verosimilmente sarebbero dovute considerato l’attendibile esito di dette misure.
Il cpv. 3 di detto articolo precisa che non sono esigibili cure e provvedimenti d’integrazione presentanti un pericolo per la vita e la salute.
Dunque, in applicazione dei citati disposti che risultano essere una concretizzazione del principio - valido in tutto il settore delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto ragionevolmente esigibile per ridurre il danno economico derivantegli dal danno alla salute, la persona che non mette in atto i provvedimenti da lei ragionevolmente esigibili per poter, poi, sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che potrebbe esercitare dimostrando buona volontà. Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.5. Nella concreta evenienza, l'Istituto assicuratore convenuto, con l'impugnata decisione su opposizione, si è rifiutato di aumentare il grado dell'invalidità presentata dall'assicurato, ritenendo che quest'ultimo sarebbe in grado di riprendere l'esercizio dell'attività di magazziniere presso l'Impresa di costruzioni _, nella stessa misura precedente la ricaduta del settembre 2000, oppure, in ogni caso, di svolgere un'attività sostitutiva, leggera dal profilo dell'impegno fisico, grazie alla quale conseguire un reddito perlomeno equivalente a quello da lui realizzato presso il succitato datore di lavoro (cfr. doc. _, p. 4).
L'_ ha espresso la sua valutazione, tenendo conto di quanto dispone l’art. 61 cpv. 2 OAINF, e cioè considerando l'attendibile esito dell'impianto di una protesi totale al ginocchio destro, intervento giudicato esigibile e, in particolare, suscettibile di migliorare la capacità lucrativa del ricorrente (cfr. doc. _, p. 3s.: "Se è innegabile che la _ non può costringere l'assicurato a farsi operare è altrettanto innegabile che la _ deve esaminare se detto intervento risulta esigibile e, in caso di risposta positiva, atto a portare un miglioramento della capacità di guadagno vigente. Alla prima domanda deve essere risposto in modo positivo. (...). L'assicurato è a tutt'oggi inabile al lavoro al 100%. Ne consegue che deve venir esaminato se, con l'implantazione della protesi, egli potrà riprendere una qualsiasi attività lavorativa. A tale quesito, facendo capo al rapporto peritale del dott. _, deve essere risposto in modo positivo. L'esigibilità dovrà quindi venir valutata come se l'assicurato fosse stato operato. (...)" - la sottolineatura è del redattore).
Dalle tavole processuali emerge che - allo scopo di chiarire se l'intervento di impianto protetico proposto dal dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. _, p. 2), fosse o meno esigibile ai sensi dell'art. 48 LAINF - l'_ ha predisposto l'allestimento di una perizia a cura del PD dott. _, _ di chirurgia del ginocchio presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale _.
Nel suo referto del 18 dicembre 2001, questo specialista ha affermato che l'impianto di una protesi totale al ginocchio destro, costituisce ormai il solo provvedimento terapeutico che possa ancora essere raccomandato (cfr. doc. _, p. 5: "Aus chirurgisch-orthopädischer Sicht kann bei der folgenden Situation nur noch der Einbau einer Knietotalprothese empfohlen werden. (...)").
Sempre secondo il dott. _, presupponendo un risultato operatorio coronato da successo, dall'impianto di una protesi totale vi sarebbe da attendersi un miglioramento dell'attuale situazione di totale incapacità lavorativa. D'altro canto, alfine di non compromettere l'integrità a lungo termine della protesi, nell'esercizio dell'abituale attività di magazziniere, l'assicurato dovrebbe evitare di salire le scale, di sollevare pesi, d'inginocchiarsi nonché d'accovacciarsi (cfr. doc. _, p. 6).
In sede di ricorso, _ ha contestato che l'intervento proposto dall'assicuratore LAINF possa essere definito come esigibile, segnatamente poiché, visti gli impedimenti funzionali descritti dal dott. _, egli sarebbe comunque fortemente limitato nell'esercizio dell'attività di magazziniere (cfr. I, p. 4).
Ai fini dell'istruttoria di causa, e al fine di chiarire la questione riguardante l'esigibilità dell'intervento protetico, questa Corte ha interpellato, dapprima, il medico di circondario dell'_ e, successivamente, anche il PD dott. _.
Al dott. _, il TCA ha sottoposto i seguenti quesiti:
"
(...)
1.
Alla luce della letteratura scientifica, qual è il tasso di riuscita in caso di operazione per l'installazione di una protesi totale al ginocchio?
2.
L'età del paziente in che maniera incide sulle possibilità di riuscita dell'intervento? Quid nel caso di un paziente dell'età dell'assicurato (61 anni)?
3.
Qual è di regola la durata della riabilitazione postoperatoria e in che cosa consiste? Quale ruolo gioca l'età del paziente?
(...)
"
(XIV).
Queste le risposte fornite dal medico di fiducia dell'_:
"
(...)
Vorrei rispondere alle sue domande su base della letteratura e della mia esperienza.
1)
Il tasso di riuscita di una protesi totale al ginocchio dipende da diversi fattori:
a) Modello o tipo di protesi
b) Esperienza dell'operatore
c) Attività del paziente
d) Inalterabilità (fino a 10 anni).
In considerazione di tutti questi fattori, una protesi totale del ginocchio globalmente "tiene" fino a 10 anni nella misura dell'85%.
2)
In un paziente anziano oltre i 75 anni con poca attività, la durata sarà maggiore paragonando invece con un giovane paziente più attivo.
Per una protesi totale i 61 anni d'età sono l'ideale.
3)
La riabilitazione dopo un'operazione per una protesi totale del ginocchio dipende anche un po’ dal concetto dell'operatore:
- l'ospedalizzazione dura circa 10 giorni
- la deambulazione con stampelle 6-8 settimane
- la deambulazione normale con quasi un'attività normale viene
raggiunta dopo 3-4 mesi.
Per quanto concerne l'età del paziente, si può affermare che più anziano è il paziente, più lungo sarà il tempo di riabilitazione.
(...)
" (XV).
Il Prof. _ è invece stato invitato a rispondere alle seguenti domande:
"
(...)
Ai fini dell'istruttoria di causa, la invitiamo a volere rispondere (se preferisce, in lingua tedesca) ad alcuni quesiti attinenti al prospettato intervento di impianto di una protesi totale al ginocchio destro (cfr. perizia del 18.12.2001 qui acclusa, risposta al quesito n. 3):
1.
Qual è la durata dell'intervento operatorio?
2.
Quali sono i rischi per la salute dell'assicurato connessi a questa operazione?
3.
L'impianto di una protesi totale può oggigiorno essere considerata un'operazione di
routine
?
4.
Alla luce della documentazione scientifica, qual è il tasso di riuscita per l'impianto di una protesi totale al ginocchio?
5.
L'età del paziente in quale maniera incide sulle possibilità di riuscita dell'intervento?
Quid
nel caso di un paziente dell'età dell'assicurato (61 anni)?
6.
Qual è di regola la durata della riabilitazione postoperatoria e in che cosa consiste? Quale ruolo gioca l'età del paziente?
7.
L'_ ha sostenuto che una protesi totale del ginocchio, nell'85% dei casi, ha una tenuta massima di 10 anni. Qual è la sorte del ginocchio, una volta trascorsi questi 10 anni?
8.
Le condizioni attuali del ginocchio destro dell'assicurato (a prescindere dunque dal prospettato intervento), gli consentirebbero di esercitare un'attività lavorativa in posizione prevalentemente seduta? Se sì, in quale misura (%)?
(...)"
(XIX).
Questo il contenuto del rapporto 9 dicembre 2002, allestito dal dott. _:
"
(...).
1.
Qual è la durata dell'intervento operatorio?
Der Einbau einer unkomplizierten Knie-Totalprothese dauert ungefähr 1 Std. 30 Min.
2.
Quali sono i rischi per la salute dell'assicurato connessi a questa operazione?
Aus orthopädischer Sicht müssen im Zusammenhang mit dem Einbau einer Knie-Totalprothese im Wesentlichen folgende Probleme angesprochen werden: Wundheilungsstörung, neurovaskuläre Läsionen, Infektionen, Bewegungseinschränkung und Thromboembolie.
Ad Wundheilungsstörung: Bei nicht vorgeschädigter Haut und atraumatischer Operationstechnik ist die Inzidenz dieser Komplikation weit unter 1%.
Ad neurovaskuläre Komplikationen: In diesem Zusammenhang ist eine Inzidenz von 0.5% für eine Peronealnervenläsion zu veranschlagen.
Bei atraumatischer Operationstechnik ist eine Gefässläsion sehr unwahrscheinlich.
Ad Infektion: Eine durchschnittliche Inzidenz für eine tiefe periprothetische Knieinfektion liegt bei etwa 2%.
Ad Kniesteife: Die Kniesteife (leicht bis schwer) ist von verschiedenen technischen, aber u.a. auch Patientenfaktoren (Motivation in Rehabilitationsphase) abhängig.
Ad Thromboembolie: Die phlebographisch nachzuweisende tiefe Venenthrombosen-Inzidenz beträgt mit medikamentöser Prophylaxe bei KnieTotalprothesen ungefähr 25%.
3. L'impianto di una protesi totale può oggigiorno essere considerata un'operazione di routine?
Ja. Die Knie-TP wird in den USA bereits häufiger als die Hüft-TP implantiert. Die Erfolge sind statistisch mindestens so gut, möglicherweise besser.
4. Alla luce della letteratura scientifica, qual è il tasso di riuscita per l'impianto di una protesi totale al ginocchio?
Die Knie-Totalprothetik (wie auch die Hüft-Totalprothetik) gilt als eine der erfolgreichsten orthopädischen Eingriffe. Die
(Kaplan-Meyer) Ueberlebensrate beträgt nach 10 Jahren, je nach Studie, deutlich über 95%.
5.
L'età del paziente in quale maniere incide sulle possibilità di riuscita dell'intervento?
Grundsätzlich gilt, dass die Indikation zum Einbau einer
Knie-Totalprothese je älter der Patient ist, desto besser gestellt werden kann. Bei einem 61jährigen Patienten darf, wenn alle konservativen Massnahmen ausgeschöpft sind bzw. damit nicht ein erträglicher Zustand erreicht werden kann, die Indikation zu einer Knie-Totalprothese gestellt werden.
6.
Qual è di regola la durata della riabilitazione postoperatoria e in che cosa consiste?
Qual ruolo gioca l'età del paziente?
Die intensive Rehabilitation dauert in der Regel
3
Monate. Je besser der Allgemeinzustand des Patienten ist, desto schneller wird die gute Gehfähigkeit wieder erreicht.
7. L'_ ha sostenuto che una protesi totale del ginocchio, nell'85% dei casi, ha una tenuta massima di 10 anni. Qual è la sorte del ginocchio, una volta trascorsi questi 10 anni?
Patienten mit Zustand nach Einbau einer Knie-Totalprothese sollten regelmässig, d.h. alle 2 -
3
Jahre eine Röntgenkontrolle durchführen, damit Früh- und Spätlockerungen rechtzeitig diagnostiziert werden können. Damit kann gelegentlich ein früher Prothesenwechsel mit einer Standardprothese durchgeführt werden. Ansonsten sind in der heutigen Zeit bereits viele Revisionsprothesen-Modelle auf dem Markt, die - abhängig von der Lockerungsproblematik - zum Einsatz kommen können. Die Langlebigkeit von Revisionsprothesen kann zur Zeit noch nicht definitiv abgeschätzt werden.
8.
Le condizioni attuali del ginocchio destro dell'assicurato (a prescindere dunque dal prospettato intervento), gli consentirebbero di esercitare un'attività lavorativa in posizione prevalentemente seduta? Se sì, in quale misura (%)?
Unsere Untersuchung fand am 10.12.01, d.h. also ziemlich genau vor einem Jahr statt. Aufgrund der damals angegeben Beschwerden wäre der Patient in einem Beruf, wo er mehrheitlich sitzend arbeiten kann, zu 100% arbeitsfähig. Unter Frage 3 wurde damals erwähnt, dass der Leidensdruck aufgrund der nur gelegentlichen Einnahme von peroralen Analgetika als noch nicht sehr gross eingeschätzt werden konnte"
(XXI).
2.6. Esaminata la documentazione presente all'inserto, in particolare il contenuto del referto 9 dicembre 2002 del PD dott. _ (cfr. XXI), questo Tribunale ritiene che l'impugnata decisione dell'Istituto assicuratore convenuto, mediante la quale è stato negato un aumento del grado di invalidità, meriti di essere confermata, perlomeno nel suo risultato.
A prescindere dalla questione a sapere se l'intervento protetico proposto dall'_ (ed osteggiato da _ a), sia o meno ragionevolmente esigibile, questione che può quindi rimanere insoluta - i presupposti per procedere ad una revisione della rendita di invalidità ex art. 80 LAMI non appaiono adempiuti.
In effetti - come verrà dimostrato qui di seguito - anche senza l'intervento chirurgico, esercitando un'attività confacente, il ricorrente potrebbe realizzare un reddito perlomeno equivalente a quello da lui conseguito, lavorando con un rendimento del 50%, presso la ditta _.
Rispondendo al quesito n. 8, lo specialista dell'_ ha dichiarato che - nonostante i postumi infortunistici presenti a livello del ginocchio destro - _ sarebbe in grado di esercitare, a tempo pieno e con un rendimento completo, un'attività da svolgere in posizione prevalentemente seduta (cfr. XXI, p. 3: "Aufgrund der damals angegeben Beschwerden wäre der Patient in einem Beruf, wo er mehrheitlich sitzend arbeiten kann, zu 100% arbeitsfähig. Unter Frage 3 wurde damals erwähnt, dass der Leidensdruck aufgrund der nur gelegentlichen Einnahme von peroralen Analgetika als noch nicht sehr gross eingeschätzt werden konnte" - la sottolineatura è del redattore).
Il TCA non ha ragioni per scostarsi dall'apprezzamento espresso dal Prof. _, ragioni che, del resto, neppure l'insorgente è riuscito a mettere in luce.
È vero che il sanitario ha sottolineato il fatto che la sua valutazione si fonda sulla situazione constatata in occasione del consulto del 10 dicembre 2001 (cfr. XXI). Nondimeno, dagli atti di causa non risulta che le condizioni di salute di _ siano sostanzialmente mutate fra il mese di dicembre 2001 ed il mese di maggio 2002 (data in cui è stata emanata la decisione impugnata).
D'altro canto, a mente di questa Corte, si deve ritenere che le opportunità di reperire un'attività che sia conciliabile con i disturbi accusati dall'assicurato nonché con le sue condizioni personali, non devono essere considerate irrealistiche o eccezionali ai sensi della giurisprudenza federale (cfr. RCC 1991, p. 332 consid. 3c).
Non si ignorano certo le difficoltà che presenta il mercato del lavoro svizzero. Tuttavia, ciò rappresenta un elemento estraneo all’invalidità. In effetti, secondo dottrina e giurisprudenza, l’assicurato deve compiere ogni sforzo per valorizzare al massimo le sue capacità di guadagno (STFA 10.9.1998 in re S. inedita; DTF 123 V 96 consid. 4c; RAMI 1996 U 240 p. 96; SVR 1995 UV 35 p. 106 consid. 5b e riferimenti). Se, malgrado tale impegno, un’occupazione confacente all’interessato non é reperibile in concreto, questo é dovuto alla congiuntura del momento, per la quale, considerata la nozione di mercato equilibrato del lavoro, né assicurazione contro gli infortuni né quella per l'invalidità sono tenute a rispondere (DTF 110 V 276 consid. 4c; RCC 1991 p. 332 consid. 3b, P. Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1995, p. 83). In tale ipotesi deve semmai intervenire l'assicurazione contro la disoccupazione.
Parimenti estranei all'invalidità sono l'età e la mancanza di formazione dell'interessato, fattori che, di per sé, non possono influire sulla sua determinazione. Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha, in effetti, stabilito che l'assicurazione per l'invalidità - ma lo stesso vale anche per l'assicurazione infortuni - non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza ancora confermata con la
STFA del 9 maggio 2001 nella causa D., I 147/01; cfr., pure, STFA del 2 dicembre 2002 nella causa C., U 388/01).
2.7. Dalle tavole processuali emerge che, prima della ricaduta del mese di settembre 2000, _ lavorava (e ciò sin dal 1971) quale magazziniere presso l'Impresa di costruzioni _ nella misura del 50% (presenza sull'arco dell'intera giornata a rendimento ridotto), guadagnando approssimativamente la metà di quanto avrebbe percepito lavorando con un pieno rendimento (fr. 2'013.45.--/mese per 13 mensilità, anziché fr. 4'000.-- circa/mese per 13 mensilità, ossia fr. 52'000.-- all'anno, cfr. XIII 2, doc. _ e _, nonché il doc. _).
Egli è peraltro al beneficio di una rendita di invalidità LAINF corrispondente ad un'incapacità lucrativa del 50%, corrispostagli a partire dal 31 ottobre 1971 (cfr. doc. _).
Si tratta ora di verificare se l'assicurato, sul mercato generale del lavoro, é ancora in grado di realizzare perlomeno un reddito annuo di circa fr. 26'175.-- (fr. 2'013.45.-- x 13).
2.7.1.
Per quel che concerne la determinazione del reddito ipotetico da invalido conseguibile da manodopera maschile nel Cantone Ticino in attività leggere e non qualificate, svolte a tempo pieno e con rendimento completo in un mercato del lavoro equilibrato, questo Tribunale, utilizzando dati salariali concreti, ha stabilito, in una sentenza di principio pubblicata in SVR 1996, UV 55 p. 183, che il reddito annuo ammonta:
per il 1992 fr. 34'000.--
per il 1993 fr. 34'500.--
per il 1994 fr. 35'000.--
per il 1995 fr. 35'000.--
Lo scrivente TCA ha, poi, escluso cambiamenti nella remunerazione e ritenuto, anche per il 1996, l'importo di fr. 35'000.-- (STCA 27 agosto 1996 in re M.). Simile aumento è, poi, stato escluso anche per il 1997 (STCA 18 marzo 1998 in re O.), per il 1998 (STCA 19 giugno 1998 in re M.) e per il 1999 (cfr. STCA 28 gennaio 2000 in re C.).
Nel passato, questi parametri sono sempre stati approvati dal TFA, in particolare nella sentenza pubblicata in RAMI 1998 U 292 pag. 223 (= SVR 1998 UV N° 6 p. 15s.).
In una sentenza del 27 ottobre 1999 nella causa S., pubblicata in SVR 2000 IV 21, il TCA ha riconfermato la propria giurisprudenza, dopo avere constatato che i salari di riferimento sarebbero praticamente identici anche utilizzando i risultati dell'indagine svizzera sulla struttura dei salari dell'ufficio federale di statistica (cfr. DTF 124 V 324 = Pratique VSI 1999 p. 51s.; Pratique VSI 2000 p. 84-85) riducendoli, se del caso, conformemente a quanto stabilito dall'Alta Corte (cfr. DTF 124 V 323-324 = Pratique VSI 1999 p. 55-56; Pratique VSI 2000 p. 85-86).
La giurisprudenza federale relativa alla fissazione del reddito da invalido è stata
oggetto di una completa verifica da parte del Tribunale federale delle assicurazioni (cfr., a tale proposito, D. Cattaneo, Novità e tendenze legislative e giurisprudenziali nel campo delle assicurazioni sociali, in RDAT II-2001, p. 593 segg. (p. 602-606)).
In una sentenza del 30 giugno 2000 nella causa B. (I 411/98) - pervenuta al TCA il 24 luglio 2000 - l'Alta Corte si è in particolare così espressa riguardo alle conclusioni del suo esame:
"
(...)
3.- b) Contrariamente all'_, l'autorità giudiziaria cantonale ha invece proceduto al prescritto confronto dei redditi. Per quel che riguarda, in particolare, il reddito ipotetico d'invalido, essa, facendo capo alla propria giurisprudenza sviluppata in tema di determinazione del salario di riferimento ai fini del calcolo della capacità di guadagno residua, finora più volte confermata dal Tribunale federale delle assicurazioni, ha ritenuto l'importo di fr. 35'100.‐, che corrispondeva nel 1994 alla retribuzione annua media conseguibile sul mercato del lavoro ticinese da operai o impiegati non qualificati con problemi di salute in attività leggere adeguate (SVR 1996 UV no. 55 pag. 186 consid. 2.11). Orbene, la questione dei salari medi fondati su dati statistici, cui pure la predetta prassi giudiziaria ticinese si riferisce, è stata oggetto di una recente sentenza del 9 maggio 2000 del Tribunale federale delle assicurazioni nella causa A. (I 482/99), destinata alla pubblicazione.
4.- In tale sentenza di principio la Corte ha in sostanza stabilito che ai fini della determinazione del reddito da invalido fa stato, in primo luogo, la situazione salariale concreta in cui versa l'assicurato. Qualora i dati economici effettivi difettino per l'inattività di quest'ultimo, possono essere ritenuti, conformemente alla giurisprudenza, i dati forniti dalle statistiche salariali.
La questione di sapere se e in quale misura i salari medi fondati su dati statistici devono essere ridotti dipende dall'insieme delle circostanze personali e della situazione professionale del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente facendo un uso corretto del potere di apprezzamento che le compete. La Corte ha precisato, al riguardo, come una riduzione complessiva massima del 25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità che possono influire sul reddito di lavoro.
Questa Corte ha poi ancora rilevato, nella medesima sentenza, che nell'ambito dell'esame della riduzione globale da operare - percentuale che è stimata e deve essere succintamente motivata dall'amministrazione -, il giudice delle assicurazioni sociali non può senza valido motivo sostituire il proprio apprezzamento a quello dell'amministrazione. (n.d.r., in quella sentenza il TFA ha operato una riduzione del 15% invece del 40% effettuata dai giudici cantonali).
5.- Ora, la prassi della Corte cantonale ticinese, secondo cui il presunto reddito d'invalido realizzabile, su un mercato del lavoro equilibrato, da un lavoratore poco o non qualificato in attività confacenti allo stato di salute è valutato senza particolare riferimento alle circostanze specifiche del caso concreto, ma secondo criteri uniformi, non soddisfa le esigenze poste dalla nuova giurisprudenza precitata.
In queste condizioni, il giudizio di prima istanza e la decisione amministrativa devono essere annullati, nel senso che gli atti sono rinviati all'Ufficio ricorrente perché, stabilito il tasso d'invalidità fondandosi sulla recente giurisprudenza di questa Corte, statuisca di nuovo sul diritto ai provvedimenti professionali in lite".
(STFA succitata).
2.7.2. Partendo dalla constatazione che
l'applicazione di dati salariali statistici validi per tutta la Svizzera - quali quelli utilizzati dal TFA (cfr., fra le più recenti, STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00 e del 30 aprile 2002 nella causa P., U 241/00) - si rivela essere discriminante per gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i salari sono notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, ritenuto che il reddito da non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli assicurati nel nostro Cantone senza il danno alla salute, questo TCA, in una sentenza del 4 settembre 2000 nella causa R., pubblicata in RDAT I-2001, p. 250ss. e in SVR 2001 IV n. 35 - successivamente confermata in più di un'occasione (cfr., ad esempio, STCA del 17 aprile 2001 nella causa B. e del 22 maggio 2001 nella causa M.) - sentito preliminarmente il parere del direttore dell'Ufficio federale di statistica, dottor _, ha così precisato la propria giurisprudenza:
"
In data 26 luglio 2000 il Presidente del TCA ha inviato al dottor _, _ dell'Ufficio federale di statistica, uno scritto del seguente tenore:
"(...)
Il Tribunale federale delle assicurazioni in una recente, chiara giurisprudenza prescrive di fondarsi, in molti casi, sulle vostre inchieste allorché dobbiamo determinare il reddito da invalido ancora conseguibile da lavoratori non qualificati con problemi di salute, che sono abili al lavoro soltanto in attività leggere adeguate.
Al riguardo vengono in particolare utilizzati i salari fissati nella tabella TA1 (ad esempio fr. 4294.-- nel 1996, cfr. "L'enquête suisse sur la structure des salaires 1996" pag. 17, e per la giurisprudenza, Pratique VSI 2000 pag. 85).
Al fine di applicare la giurisprudenza federale, in modo corretto, nel Cantone Ticino (considerato che l'altro termine di paragone per fissare il grado di invalidità è sostanzialmente il salario conseguito nel nostro Cantone dall'assicurato prima dell'insorgenza del danno alla salute), mi occorre sapere:
- possiamo utilizzare il valore statistico medio (ad es. fr. 4294.-- nel 1996) così come è anche per il Cantone Ticino? Per quale motivo?
- In caso di risposta negativa:
Perché no? Quale coefficiente di riduzione occorre applicare, al salario citato, per adattarlo alla situazione del nostro Cantone?
(...)" (cfr. doc. _)
Il dottor _ ha così risposto in data 14 agosto 2000:
"
(...)
Benché il campione dell'indagine svizzera sulla struttura dei salari sia definito per poter disporre di risultati rappresentativi a livello nazionale, è possibile ottenere anche una serie d'indicatori salariali per singole entità regionali, beninteso nel rispetto dei criteri di validità e di qualità statistiche ed evidentemente ad un livello di aggregazione superiore. I valori dell'indagine sulla struttura dei salari del 1996 che Lei cita nella sua lettera possono dunque essere utilizzati legittimamente, dal punto di vista statistico, per il Cantone Ticino.
In allegato Le invio tre tabelle relative ai salari mediani per l'anno 1998 (ultimi risultati disponibili), ripartiti in base al sesso e al livello di qualificazione richiesto dal posto occupato.
I valori specifici per il Cantone Ticino sono i seguenti:
- Nel 1998 (settore pubblico e settore privato), il salario lordo mediano per un uomo esercitante attività semplici e ripetitive (livello 4) era di 3'813.-- franchi al mese (cfr. tabella TA13).
- È ancora possibile precisare che il 50% dei lavoratori dipendenti di questa stessa categoria guadagnava fra 3060 e 4704 franchi. Considerando unicamente il settore privato, il salario mediano (sempre per la stessa categoria di lavoratore dipendente) era di 3'611 franchi (cfr. TA 14).
A titolo di confronto Le invio anche la tabella TA1 relativa ai salari mediani della Svizzera (settore privato), ripartiti stavolta per settore economico (...)" (cfr. doc. _).
Al fine di non discriminare gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i salari sono notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, visto che il reddito da non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli assicurati nel nostro Cantone senza il danno alla salute, questo Tribunale ritiene che nell'applicazione dei dati statistici occorre utilizzare la tabella che riflette i salari versati nella nostra regione.
Se si ignorasse questo aspetto, sostenendo per ipotesi che siccome la LAI è una legge federale occorre riferirsi ad un unico dato salariale statistico valido per tutto il paese (ad esempio fr. 4628.-- nel 1998 per un uomo, cfr. TA1; DTF 124 V 323; Pratique VSI 2000 pag. 85), si finirebbe per utilizzare dati salariali irrealistici ed in definitiva giungere ad un risultato che non garantisce l'uguaglianza di trattamento (cfr. DTF 126 V 36; DTF 126 V 48; STFA del 22 maggio 2000 nella causa I. (I 312/99); DTF 126 I 76).
Del resto, il TFA, nella sua giurisprudenza, ha per lungo tempo giustamente e regolarmente tenuto conto dei salari vigenti nel Cantone in cui opera l'assicurato (cfr. RCC 1989 pag. 485 "du Canton concerné"; sentenza del 26 agosto 1998 nella causa K.W. citata in SVR 1996 UV Nr. 55 pag. 185: "Im Wohnsitz Kanton des Beschwerdegegners (Thurgau)".
Nella sentenza pubblicata in SVR 2000 IV Nr. 21, il TCA ha al riguardo precisato:
"
La necessità di adattare i salari medi nazionali alla situazione del Ticino risulta peraltro implicitamente nella risposta del Consiglio di Stato del 28 settembre 1999 ad una interrogazione dell'On. _ del 14 agosto 1999 «Bassi salari e reddito famigliare» con la quale chiedeva di pubblicare, dati disponibili per documentare la situazione relativa al reddito e alle condizioni sociali della famiglie in Ticino, nonché di presentare i dati aggiornati sui livelli salariali nel nostro Cantone:
«(...)
Su scala federale la statistica ufficiale fornisce diversi dati che permettono di conoscere l'evoluzione e la struttura dei salari in Svizzera.
A livello regionale, le informazioni di cui si dispone sono molto ridotte e riguardano unicamente la struttura dei salari, i cui dati vengono rilevati ogni due anni. Si ricorda al lettore che nel 1994 la statistica è stata sottoposta a profonda revisione, e per quell'anno, eccezionalmente. Il Ticino ha potuto disporre di informazioni supplementari.
Il calcolo dei dati regionali (grandi regioni) si basa tuttavia sullo schema di ponderazione dell'economia svizzera, schema che, come noto, presenta diversità anche importanti rispetto al Ticino.
Non si è certi tuttavia in che misura questo accorgimento provochi delle distorsioni nei dati pubblicati.
Per i prossimi anni è inoltre probabile che l'UST, ritenuta l'importanza della tematica in questione, riesca a mettere a disposizione delle regioni un numero più elevato di informazioni. Per il Ticino si tratterebbe in questo caso di applicare ai dati lo schema di ponderazione della struttura economica cantonale»"
Va pure ricordato che, secondo il TFA, occorre prendere in considerazione il salario, risultante dalla tabella, di un uomo, se si tratta di un assicurato, e di una donna se si tratta di un'assicurata (cfr. Pratique VSI 2000 pag. 84-85):
"
Dans ce cas, en raison des inégalités de salaires entre les deux sexes révélées par les statistiques, il faut se référer, pour les femmes, aux salaires des femmes et, pour les hommes, aux salaires des hommes. Il n'est pas question de se baser sur une valeur moyenne entre les salaires des femmes et des hommes.
(...)"
(STCA succitata - la sottolineatura è del redattore).
2.7.3. _ è completamente inattivo ormai dal mese di settembre 2000.
Quando, come nel caso di specie, non è possibile fondarsi sulla situazione salariale concreta dell'assicurato, in ossequio alla più recente giurisprudenza federale, occorre basarsi sui dati statistici e, concretamente, sull'inchiesta svizzera sulla struttura dei salari 2000 (l'ultima edizione disponibile), edita dall'Ufficio federale di statistica.
Dalla tabella TA13 (più favorevole all'assicurato rispetto alla tabella TA1) risulta che un uomo, svolgendo nel 2000 un'attività semplice e ripetitiva in Ticino, avrebbe potuto conseguire, mediamente, un salario mensile lordo pari a fr. 4'027.-- (considerando soltanto il settore privato, visto che _ non ha evidentemente accesso a quello pubblico), quindi, riportandolo su 41.8 ore (cfr., per quest'ultimo aspetto, STFA del 10 agosto 2001 nella causa R., I 474/00, consid. 3 c/aa), a fr. 4'208.21 oppure a fr. 50'498.-- per l'intero anno (fr. 4'208.21 x 12, ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa, cfr. STFA del 18 febbraio 1999 nella causa B., p. 5 consid. 3a).
Il TFA raccomanda, in seguito, di esaminare le circostanze specifiche del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado d'occupazione, ecc.) e, se del caso, di procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio. La riduzione massima consentita dalla giurisprudenza ammonta al 25%, percentuale che consente "... di tener conto delle varie particolarità che possono influire sul reddito del lavoro" (cfr. DTF 126 V 75, consid. 5b/cc).
Nella concreta evenienza, lo scrivente TCA può esimersi dall'esaminare più da vicino quest'ultimo aspetto, poiché - anche se si dovesse ritenere, per pura ipotesi di lavoro, la riduzione massima del 25% - il ricorrente non avrebbe, comunque, diritto ad un aumento della rendita di invalidità di cui è al beneficio (50%).
In effetti, svolgendo un'attività professionale adeguata, a tempo pieno e con un rendimento completo, _ potrebbe conseguire un reddito annuo lordo pari a fr. 37'873.50 (corrispondente al 75% di fr.
50'498.--), ossia un reddito addirittura superiore a quello percepito presso la ditta _
(fr. 26'175.--/anno circa, cfr. consid. 2.6. in fine).
Con il proprio gravame, l'assicurato fa tuttavia valere che il tasso di invalidità dovrebbe essere stabilito considerando la sua situazione lavorativa presso l'Impresa di costruzioni _ (cfr. I, p. 5: "Vi è peraltro da chiedersi se, posto il fatto che il signor _ ha sempre svolto la propria attività presso la ditta_, ove ancora è occupato, non debba essere ritenuta detta attività, senza spendersi in valutazioni circa il reddito teorico conseguibile. Ciò in conformità alla giurisprudenza (DTF 117 V 18 e DTF 126 V 76), la quale dispone che, qualora l'assicurato disponga di un posto di lavoro l'accertamento del reddito da invalido debba comunque essere valutata in concreto, come nel caso in esame" - la sottolineatura è del redattore e IX).
Il TCA non può condividere questa tesi.
Infatti, una delle condizioni necessarie affinché la perdita di guadagno concreta possa essere considerata perdita di guadagno computabile, è quella che l'interessato eserciti un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve ritenere che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua (cfr. RAMI 1991 U 130, p. 270ss. consid. 4a). Questa condizione è espressione del principio generale del diritto delle assicurazioni sociali che obbliga l'assicurato ad intraprendere tutto quanto può da lui essere ragionevolmente preteso per ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze delle sue affezioni invalidanti (DTF 113 V 28 consid. 4a e riferimenti; cfr. anche DTF 115 V 52 consid. 3d e 114 V 285 consid. 3).
Il TFA ha confermato esplicitamente tali concetti in una sentenza del 9 maggio 2001 nella causa D., I 147/01:
"
b) In una recente sentenza, questo Tribunale ha ribadito che di principio il reddito da invalido va determinato sulla base della situazione professionale concreta dell'interessato,
a condizione però che quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca una paga sociale
("Soziallohn"; DTF 126 V 76 consid. 3b/aa e riferimenti ivi citati). Se invece non esiste un siffatto guadagno, in particolare perché l'assicurato non ha intrapreso un'attività lucrativa da lui esigibile, il reddito da invalido, da contrapporre a quello da valido nella determinazione del grado di invalidità, può essere ricavato dai rilevamenti statistici ufficiali, editi dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b; Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, tesi Friborgo 1995, pag. 215)
"
(STFA succitata, consid. 2b).
Ora, in concreto, a mente del TCA il grado dell'invalidità presentata dall'insorgente non può essere determinato con riferimento all'attività di magazziniere presso la ditta _, attività che egli non è peraltro neppure più in grado di esercitare, siccome è stato dimostrato che l'assicurato, sul mercato generale del lavoro, è in grado di meglio valorizzare la sua residua abilità lavorativa.