# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 80382f86-60c8-5fe0-a103-88ef3cae55d5
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2003
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 11 agosto 1999, _ - alle dipendenze della ditta _ in qualità di impiegata e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso l'_ - è caduta durante una passeggiata in un bosco di _ (I) ed ha battuto a terra il gomito destro.
Essa ha in seguito lamentato dei disturbi nella regione della spalla destra.
Dalle tavole processuali emerge inoltre che _, nata da un parto difficoltoso, presenta una lesione congenita del plesso brachiale destro.
L'Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti di necessari accertamenti medico-amministrativi, l'_, con decisione formale del 13 marzo 2001, ha negato con effetto immediato il proprio obbligo contributivo, facendo valere che il nesso di causalità naturale fra i disturbi ancora lamentati dall'assicurata e l'infortunio dell'agosto 1999, si sarebbe nel frattempo estinto (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. _ per conto di _ (cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 4 ottobre 2001, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso del 28 dicembre 2001, _, sempre patrocinata dall'avv. _i, ha chiesto che l'_ venga condannato a riconoscere le proprie prestazioni anche dopo il 13 marzo 2001 (cfr. I, p. 10).
Queste, in particolare, le considerazioni espresse dall'insorgente a sostegno della pretesa ricorsuale:
"
(...).
Punto nodale della presente vertenza è la questione di sapere se i disturbi di cui _ soffre alla spalla destra sono in relazione di causalità naturale (e adeguata) con l'infortunio di cui è rimasta vittima l'11 agosto 1999.
La _ conclude che lo "status quo sine" è stato raggiunto, fondandosi essenzialmente sui rapporti medici circondariali stesi dal dott. _ in occasione delle visite del 2 febbraio 2000 e del 10 luglio 2001.
In particolare nella visita medica del 10 luglio 2001 il medico circondariale della _ ha rilevato quanto segue:
«
Siamo dunque confrontati con un'assicurata 39enne, già portatrice (sin dalla nascita) di una lesione alta (C4-C6) del plesso brachiale destro, clinicamente incompleta (funzione relativamente buona dei flessori del gomito).
Tutte le anomalie ben oggettivabili a livello della spalla e arto superiore destri (fino a tutt'oggi) sono espressione della lesione neurogena riportata sub parto, segnatamente per quanto concerne anche l'anatomia osteo-articolare nonché muscolo-tendinea.
Pure la presenza di una sensibile artrosi omero-scapolare (vedi la disproporzione fra testa omerale e cavità glenoidale), rispettivamente configurazione particolare della fibro-cartilagine glenoidale possono spiegare bene una tale evoluzione assieme a una marcata ipoplasia di tutti i muscoli della cuffia dei rotatori deltoide incluso.
Per contro, dopo l'infortunio-bagatella dell'11 agosto 1999, fatto valere il 25 agosto 1999 (caduta sul gomito destro) non è mai stato possibile verificare né clinicamente né con metodi strumentali una lesione strutturale di recente data, tanto meno di natura post-traumatica.
Dal lato neurologico già in precedenza viene descritta la nota paresi con limitazione funzionale della spalla destra, motivo della proposta di un intervento chirurgico correttivo, già negli anni '80 (Clinica _).
A suo tempo, da parte dell'assicurata, fu rifiutata l'operazione, per mancanza di garanzie.
Il fatto sta che pure una nuova indagine neurologica (in novembre 1999) non ha rilevato alcun danno nervale di recente data.
La signora _ è stata inoltre sottoposta a 2 accertamenti spinceco-tomografici (agosto/settembre 1999) senza poter documentare una rottura muscolo-tendinea della cuffia, di per sé già ipoplasica.
La limitazione dell'abduzione, soppressione della rotazione esterna e bloccata supinazione, combacia integralmente con il deficit nervale e l'alterata anatomia, rispettivamente delle escursioni attive maggiori non sono ottenibili attivamente, mentre il raggio di mobilità passivo della spalla, sin dall'infortunio fatto valere, risultava quasi simmetrico (eccezion fatta per la rotazione esterna).
Dal lato medico - infortunistico quindi non sono spiegabili le asserzioni odierne dell'assicurata di non avere più la mobilità del braccio destro di prima e di risentire dei gravi dolori alla spalla destra, in modo da non poter nemmeno portare una borsa (p.e.).
Dal lato soggettivo quindi la signora _ conferma tutte le misure terapiche finora eseguite non abbiano migliorato la sua situazione in modo importante.
A distanza di quasi 2 anni, anche con l'ultimo aggiornamento dei dati clinici/radiologici, non è stato possibile individuare un elemento oggettivo che farebbe sospettare, pure una residuale lesione strutturale di recente data, per cui dal lato medico la ripresa delle cure (dopo oltre 1 anno) non è indicata per 2 motivi:
- Prima di tutto, sulla scorta di tutti i referti clinici e strumentali può essere esclusa una lesione posttraumatica rilevante di recente data motivando lo stato quo sine raggiunto.
- Vista la patologia presente e l'esperienza vissuta finora dall'assicurata, la ripresa delle cure fisioterapiche non saranno in grado di lenire i disturbi soggettivi, fatti valere dall'assicurata.
Per il carattere non posttraumatico dei disturbi attuali depone pure il buon effetto dei medicamenti omeopatici (non invece dei medicamenti anti-infiammatori) oppure la localizzazione dei dolori (punto massimo lungo la porzione pettorale della clavicola)».
Dopo l'emanazione della decisione su opposizione, l'assicurata è stata visitata dal dott. _, il quale, su indicazione del radiologo, ha sottoposto _ ad una TAC a spirale, apparecchio diagnostico che pochi hanno in Ticino e che ricostruisce in maniera tridimensionale l'organo o la struttura in oggetto.
Le conclusioni sono contenute nello scritto 29 novembre 2001 del dott. _ e nel referto radiologico 12 novembre 2001 del dott. _ (doc. _):
« Conclusione:
-
Alterazioni (ver. post-traumatiche) che interessa la parte ventrale del tubercolo maggiore e minore dell'omero destro e il contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero destro.
- Discreta sublussazione acromio-claveare destra.
- Discreta-moderata artrosi acromio-claveare destra.
- Lieve atrofia del m. deltoideo destro».
In buona sostanza, la TAC a spirale alla spalla e all'articolazione acromio-claveare ha messo in evidenza delle alterazioni verosimilmente di natura post-traumatica che interessano la parte ventrale del tubercolo maggiore e minore dell'omero destro e il contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero destro.
Queste alterazioni sono state definite dal dott. _ di natura post-traumatica secondo il criterio della verosimiglianza preponderante.
Per cui l'esistenza di un nesso causale naturale (e adeguato) fra i disturbi che l'assicurata ancora oggi risente e l'infortunio dell'11 agosto 1999 è stato provato secondo i principi che reggono l'onere della prova in ambito di assicurazioni sociali.
Visti la presenza di una mobilità ridotta all'arto destro (cfr. lettera 4 ottobre 2000 del dott. _) e i persistenti dolori, l'assicurata contesta il raggiungimento dello "status quo sine".
Ne discende che la _ deve continuare a riconoscere alla ricorrente le prestazioni legali anche dopo il 13 marzo 2001.
Nella denegata ipotesi in cui il TCA ritenesse di non condividere i contenuti e le conclusioni a cui è giunto il radiologo nel suo referto del 12 novembre 2001,
la ricorrente postula l'erezione di una perizia medica specialistica"
(I).
1.4. L'_, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.5. In corso di causa, il TCA ha proceduto ad interpellare il dott. _, al quale sono stati posti alcuni quesiti in relazione alle alterazioni localizzate alla testa omerale destra (cfr. VI).
La risposta del dott. _ è pervenuta il 28 marzo 2002 (VIII).
_ ha preso posizione il 28 marzo 2002 (cfr. X).
L'Istituto assicuratore, da parte sua, lo ha fatto il 12 aprile 2002, producendo un referto, datato 5 aprile 2002, del dott. _ (cfr. XI + bis).
La ricorrente ha avuto modo di presentare delle osservazioni riguardo al contenuto della certificazione del medico di circondario dell'_ (cfr. XX).

## Considerations

in diritto
2.1. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se _, posteriormente al 13 marzo 2001, presentava ancora dei disturbi in relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'evento traumatico dell'11 agosto 1999.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato
dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4. In data 11 agosto 1999, _ è rimasta vittima di un infortunio al gomito destro, a seguito del quale ha pure accusato disturbi funzionali alla spalla destra.
Nel corso dello stesso mese di agosto 1999, essa ha consultato il dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale - sospettando "... una lesione delle strutture capsulo-tendinee della spalla destra e in particolare una lesione della cuffia dei rotatori dovuta al trauma recente in paziente già affetta da una probabile paresi dei muscoli rotatori esterni (sopra spinato e infra spinato)" - ha predisposto una artro-risonanza magnetica della spalla destra (cfr. doc. _), accertamento effettuato il 31 agosto 1999 presso il Servizio di radiologia della Clinica _.
Dopo avere evocato il sospetto della presenza di una rottura del tendine del sovraspinato, il medico-radiologo ha consigliato l'esecuzione di una "... MRI nativa in altre ponderazioni onde verificare altre strutture che non sono giudicabili su una MR-artrografica (cfr. doc. _).
Il 28 settembre 1999, _ è quindi stata sottoposta ad una MR-artrografia della spalla destra, che ha fornito l'esito seguente:
" (...)
- Si esclude una rottura significativa della cuffia dei rotatori; a se stessa però una struttura ipotrofica.
Attualmente si ritrova soprattutto liquido intorno la porzione anteriore della cuffia sotto l'acromio nella regione dell'intervallo della cuffia.
È possibile che questa sia stata la conseguenza di una lesione traumatica di un certo rilievo (ad es. una rottura a carico del legamento coraco omerale).
Attualmente però le alterazioni sono piuttosto limitate a questa piccola raccolta che sembra intra-articolare nel recesso e che non attraversa la cuffia.
- Nell'articolazione scapolo-omerale aumento del liquido ma soprattutto segni per incipiente degenerazione scapolo-omerale e formazioni geodiche sottocondrali.
Lesioni di osteocondriti o osteocondronecrosi non sono evidenti quindi si ritiene soprattutto una forma di osteoartrite degenerativa nell'ambito di condropatia di usura.
- È prevedibile un grado di impingement in abduzione tra il tubercolo maggiore e l'acromio con un focolaio di edema in sede sottocondrale a livello del tubercolo maggiore stesso" (doc. 6).
Durante il mese di novembre 1999, l'assicurata ha privatamente consultato il dott_, spec. FMH in chirurgia ortopedica. Questo il contenuto del rapporto da lui allestito il 29 novembre 1999:
"
(...)
Diagnosi: Stato dopo trauma distorsivo spalla destra.
Lesione plesso brachiale destro dalla nascita.
L'anamnesi è a Lei ben nota.
La paziente presenta un trauma dalla nascita, una paralisi congenitale parziale del braccio destro con una lesione del plesso brachiale. Non ha mai potuto muovere la spalla in modo completo ma si arrangiava abbastanza bene senza grandi disturbi, comunque lavorava come impiegata al 100%.
Adesso in data 11.08.99 è caduta picchiando il gomito destro a terra, procurandosi in questo senso anche un trauma della spalla spostando lievemente la testa omerale in avanti.
Accusa motricità ancora più limitata della spalla destra, inoltre sono apparsi dei dolori che prima non c'erano.
Clinicamente
la spalla destra mostra tutti i segni di una lesione congenitale del plesso brachiale con una importante atrofia del sovraspinato del deltoide, un abbassamento del cinto scapolare a destra, la funzione in una flessione/elevazione con un lieve movimento di trucco la paziente arriva a 100° (passivamente a 140°), le rotazioni sono passivamente buone (attivamente la paziente non era mai capace di farli in 60° di abduzione). La traslazione ventrale è aumentata e dolorante, un fatto che mi parla per una traumatizzazione delle strutture ventrali come anche descritto nel meccanismo del trauma.
Nella
radiografia convenzionale
si vedono delle alterazioni glenomerali di tipo congenite con una irregolarità della glena, un rialzo della testa omerale.
La parte del sovraspinato risulta atrofico, il sottoscapolare mostra anche una certa atrofia, inoltre c'è l'allargamento dell'intervallo.
Vista la situazione pre-esistente della paziente ho chiesto un consulto neurologico con il quale potevamo escludere delle lesioni recenti della spalla destra.
In questo senso propongo una fisioterapia ben mirata sulle strutture ventrali con una stabilizzazione ventrale mirata con aumento al massimo possibile degli esercizi per la muscolatura stabilizzante ventrale. (...)" (doc. _).
Come già si evince dal referto del dott. _, i disturbi accusati da _ all'arto superiore destro, nel frattempo, erano stati indagati anche da un punto di vista neurologico, da parte del dott. _, spec. FMH in neurologia:
"
(...)
L'11.08.1999 questa paziente passeggiando si è procurata un trauma al braccio destro cadendo. Da allora si sono accentuati i deficit motori ed in particolare difficoltà ad elevare il braccio destro sopra l'orizzontale, vi sono pure importanti dolori nella regione della spalla destra. Avevo già esaminato la paziente nell'agosto '98 per disturbi dell'equilibrio e già allora era presente un'ipotrofia del muscolo deltoide destro con una lieve paresi e disturbi di sensibilità diffuso al braccio destro nell'ambito di una lesione perinatale del plesso brachiale. Ho eseguito ancora un esame elettromiografico che ha permesso di escludere in modo convincente lesioni neurogene recenti al braccio destro. Penso che si tratti dunque di deficit neurologici di vecchia data sicuramente riferibili ad una lesione del plesso brachiale perinatale già conosciuta presso questa paziente. Non penso che dal punto di vista neurologico vi siano ulteriori misure da prendere, la paziente si rivolgerà di nuovo a Lei per portare avanti le misure riabilitative fisioterapeutiche come pure per la valutazione ortopedica" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
In data 1° febbraio 2000, l'insorgente è stata visitata dal medico di circondario dell'_, dott. _, spec. FMH in chirurgia.
Queste, in particolare, le considerazioni contenute nel relativo rapporto del 2 febbraio 2000:
"
Siamo dunque confrontati con un'assicurata 38enne, già portatrice (sin dalla nascita) di una lesione alta (C4-C6) del plesso brachiale destro, clinicamente incompleta (funzione relativamente buona dei flessori del gomito).
La configurazione della spalla destra accorciata (nel piano frontale) è dovuta non solo all'ipoplasia muscolare, ma anche alla forma arcuata del tetto acromiale. Radiologicamente e spineco-tomograficamente impone una sfericità molto ridotta della testa omerale, soprattutto in zona antero-mediale.
Dopo la caduta sul gomito destro (di quasi mezz'anno fa), non sono state verificate delle nette lesioni strutturali né a livello articolare né del plesso brachiale (esame elettroneuromiografico).
La limitazione funzionale, essenzialmente antalgica, all'inizio avrà provocato anche una certa retrazione capsulare, tuttavia mobilità nel frattempo praticamente ricuperata.
D'altronde l'assicurata in nessun momento ha dovuto interrompere la sua attività professionale (contabile).
Soggettivamente allo stato attuale vengono ancora segnalate delle sensazioni algiformi in zona ventrale della spalla, ma innanzitutto lungo la clavicola e pettorale a destra (rinviamo anche alla fotodocumentazione), sia alla compressione locale sia ai gradi estremi della flessione ed abduzione.
Clinicamente, non ci sono comunque dei segni per una rottura del gran pettorale. Una moderata lassità anteriore, considerata la particolare configurazione dell'articolazione omero-scapolare non può essere interpretata come un'instabilità post-traumatica.
Per quanto riguarda il lato terapeutico, è stato sicuramente sensato di non aver sottoposto la signora _ ad un intervento chirurgico/AS.
In merito alle cure conservative, era comunque indicato evitare l'interruzione della FT per la durata di un mese (novembre '99).
Per ciò che concerne i dolori, l'assicurata risente soprattutto un leggero miglioramento, ricorrendo a dei medicamenti omeopatici, piuttosto un peggioramento invece prendendo delle pastiglie anti-infiammatorie.
Finora sono stati eseguiti 3 cicli di FT con effetto limitato per quanto riguarda i disturbi residuali.
Considerata l'affezione neurogena pre-esistente della spalla destra, rispettivamente displasia/artrosi, riteniamo indicata l'istituzione di una FT in ambiente acquatico, per migliorare la mobilità attiva e l'effetto degli esercizi intesi a rinforzare la muscolatura stabilizzante ventrale.
Dopo l'esecuzione di 9, al massimo 18 sedute, se non notato un ulteriore miglioramento soggettivo, la FT sarà da sospendere e l'assicurata continuerà a praticare degli esercizi a titolo personale in piscina.
La signora _ viene informata circa le nostre conclusioni in modo esaustivo e continua ad essere abile al lavoro nella misura del 100%.
Per quanto riguarda le conseguenze dell'infortunio del 5.8.1999 non persiste una menomazione dell'integrità ai sensi dell'
OAINF
"
(doc. 22).
Nel corso del mese di luglio 2000, il patrocinatore di _ ha sottoposto al dott. _ una serie di quesiti volti a fare luce sull'eziologia dei disturbi localizzati alla spalla destra:
"
(...).
La signora _ è stata da lei recentemente visitata in merito al trauma distorsivo della spalla destra di cui è rimasta vittima il 25 agosto 1999.
A margine del suddetto infortunio le sarei grato se potesse rispondere alle seguenti domande:
1)
Di che cosa soffre l'assicurata?
2)
I disturbi di cui soffre attualmente l'assicurata sono in nesso causale sicuro, probabile o semplicemente possibile con l'infortunio del 25 agosto 1999?
3)
È già stato raggiunto lo stato quo sine a margine dell'infortunio del 25 agosto 1999?
4)
Tenendo conto dei soli esiti infortunistici, sono ancora necessarie delle cure mediche?
Da esse ci si può attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute?
Se sì, indichi quali cure sono indicate.
5)
Tenuto conto della lesione del plesso brachiale destro presente fin dalla nascita, l'artografia a cui è stata sottoposta l'assicurata presso il servizio di radiologia delle Clinica _, a cura del dott. _, era indicata?
6)
Questo esame artrografico ha provocato un danno alla salute?
7)
A seguito di questo esame si è sviluppato nella paziente uno stato doloroso che si è nel frattempo cronicizzato?
(...)" (doc. _).
Queste le risposte fornite dal succitato sanitario il 4 ottobre 2000:
"
(...).
1)
Vedere la mia lettera del 29.11.99.
2)
La paziente presenta uno stato pre-esistente a livello della spalla destra come mi riferisce in data 04.07.2000, soggettivamente lo stato quo sine non è stato raggiunto per quanto concerne la parte del
dolore
.
3)
Vedere sopra. Personalmente non ho visto la paziente prima di questo infortunio, per questo motivo mi è impossibile giustificare come era la motricità prima, ma a quanto la paziente mi riferisce in data 07.07.2000, la mobilità della spalla è migliorata da dopo il trauma, una mobilità che non ha ancora raggiunto del tutto la funzione di prima ma soprattutto è rimasta dolente in quasi tutti i movimenti.
4)
Un intervento chirurgico non lo propongo, con una fisioterapia si potrà ancora migliorare la situazione algica tenendo conto dello stato muscolare pre-esistente.
5)
La paziente è stata sottoposta ad un'artro-risonanza magnetica della spalla destra, un esame che non viene fatto per confermare oppure per escludere una lesione del plesso brachiale ma per una miglior visualizzazione delle strutture ossee e muscolari/legamentari e capsulari dell'articolazione gleno-omerale.
6)
Un'artro-risonanza magnetica è un esame molto comune, se il liquido di contrasto rimane intra-articolare sono conosciute nella letteratura delle sinoviti articolari e una certa irritazione articolare ma nel senso di un disturbo passeggero.
7)
Personalmente avevo visto la paziente in data 02.11.99 ben due mesi dopo l'artro-risonanza magnetica della spalla destra, ho constatato i problemi ortopedici come descritto nella mia lettera al medico curante" (doc. _).
Prima di procedere all'emanazione dell'impugnata decisione su opposizione - mediante la quale l'assicurata è stata reputata avere raggiunto lo
status quo sine
a margine dell'infortunio dell'agosto 1999, responsabile di un aggravamento semplicemente transitorio di uno stato patologico preesistente - l'Istituto assicuratore convenuto ha ancora consultato, in due occasioni, il dott. _.
Questo il contenuto del suo rapporto 20 dicembre 2000:
"
L'assicurata l'1.2.2000 è stata sottoposta ad un esame clinico approfondito, durante il quale abbiamo esposto in modo dettagliato i motivi dell'ulteriore procedere (2 cicli di fisioterapia, in seguito pratica degli esercizi a titolo personale in piscina).
In sintesi siamo confrontati con un'assicurata già affetta da un'affezione neurogena preesistente alla spalla destra con displasia/artrosi importante, ben documentata, senza verifica di una nuova lesione strutturale, causata da una semplice contusione del gomito destro,
l'11.8.1999.
Effettivamente anche il dott. _ dal lato oggettivo non contesta le nostre conclusioni, riferendosi unicamente ad un fattore soggettivo (dolore), stando all'assicurata non migliorato.
Avendo a che fare con una presunta lesione organica, come conditio sine qua non deve esserci la documentazione di un nuovo danno fisico strutturale, soprattutto dopo oltre 16 mesi (!) intercorsi.
Un'eventuale eziologia funzionale, quale causa dei dolori soggettivamente peggiorati, non può essere esclusa, soprattutto tenendo conto dell'ottimo effetto dei medicamenti omeopatici, invece netto peggioramento a seguito dell'impiego di antiinfiammatori non steroidali.
Da ben 3 domande poste dall'Avv. _ il 13.7.2000 emerge indubbiamente che si pensa pure ad un danno organico provocato dalla "artrografia", anche tale possibilità da escludere (e negata da parte del dott. _
).
In base a tutti gli atti medici, clinici e strumentali, allo stato attuale, lo stato quo sine deve essere considerato ampiamente raggiunto, pure sulla scorta dell'ultimo rapporto stilato dal dott. _ (dietro richiesta del rappresentante legale della signora _)" (doc. _).
Qui di seguito, invece, le conclusioni a cui il medico di circondario è pervenuto in occasione della visita di controllo del 10 luglio 2001:
"
Siamo dunque confrontati con un'assicurata 39enne, già portatrice (sin dalla nascita) di una lesione alta (C4-C6) del plesso brachiale destro, clinicamente incompleta (funzione relativamente buona dei flessori del gomito).
Tutte le anomalie ben oggettivabili a livello della spalla e arto superiore destri (fino a tutt'oggi) sono espressione della lesione neurogena riportata sub partu, segnatamente per quanto concerne anche l'anatomia osteo-articolare nonché muscolotendinea.
Pure la presenza di una sensibile artrosi omero-scapolare (vedi la disproporzione fra testa omerale e cavità glenoidale), rispettivamente configurazione particolare della fibro-cartilagine glenoidale possono spiegare bene una tale evoluzione, assieme a una marcata ipoplasia di tutti i muscoli della cuffia rotatoria, deltoide incluso.
Per contro dopo l'infortunio-bagattella dell'11.8.1999, fatto valere il 25.8.1999 (caduta sul gomito destro) non è mai stato possibile verificare né clinicamente né con metodi strumentali, una lesione strutturale di recente data, tanto meno di natura posttraumatica.
Dal lato neurologico già in precedenza viene descritta la nota paresi con limitazione funzionale della spalla destra, motivo della proposta di un intervento chirurgico correttivo, già negli anni '80 (Clinica _).
A suo tempo, da parte dell'assicurata, fu rifiutata l'operazione, per mancanza di garanzie.
Il fatto sta che pure una nuova indagine neurologica (in novembre 1999) non ha rivelato alcun danno
nervale
di recente data.
La signora _ è stata inoltre sottoposta a 2 accertamenti spineco-tomografici (agosto/settembre 1999), senza poter documentare una rottura muscolo-tendinea della cuffia, di per sé già ipoplasica.
La limitazione dell'abduzione, soppressione della rotazione esterna e bloccata supinazione, combacia integralmente con il deficit
nervale
e l'alterata anatomia, rispettivamente delle escursioni attive maggiori non sono ottenibili attivamente, mentre il raggio di mobilità passivo della spalla, sin dall'infortunio fatto valere, risultava quasi simmetrico (eccezion fatta per la rotazione esterna).
Dal lato medico-infortunistico quindi non sono spiegabili le asserzioni odierne dell'assicurata di non aver più la mobilità del braccio destro di prima e di risentire dei gravi dolori alla spalla destra, in modo da non poter nemmeno portare una borsa (p.e.).
Dal lato soggettivo quindi la signora _ conferma che tutte le misure terapiche finora eseguite non abbiano migliorato la sua situazione in modo importante.
A distanza di quasi 2 anni, anche con l'ultimo aggiornamento dei dati clinici/radiologici, non è stato possibile individuare un elemento oggettivo che farebbe sospettare, pure una residuale lesione strutturale di recente data, per cui dal lato medico la ripresa delle cure (dopo oltre 1 anno) non è indicata per 2 motivi:
- Prima di tutto, sulla scorta di tutti referti clinici e strumentali può essere esclusa una lesione posttraumatica rilevante di recente data motivando lo stato quo sine raggiunto.
- Vista la patologia presente e l'esperienza vissuta finora dall'assicurata, la ripresa delle cure fisioterapiche non saranno in grado di lenire i disturbi soggettivi, fatti valere dell'assicurata.
Per il carattere non posttraumatico dei disturbi attuali depone pure il buon effetto dei medicamenti omeopatici (non invece dei medicamenti anti-infiammatori) oppure la localizzazione dei dolori (punto massimo lungo la porzione pettorale della clavicola)." (doc. 55)
Dalle tavole processuali emerge che, nel corso del mese di novembre 2001, _ è stata sottoposta ad un esame radiologico convenzionale, rispettivamente, ad una TAC a spirale dell'articolazione acromio-claveare, accertamenti eseguiti presso la Clinica al _.
Per quanto qui di interesse, la TAC a spirale ha mostrato - secondo quanto risulta dal relativo referto del dott. _ - "alterazioni (ver. post-traumatiche) che interessano la parte ventrale del tubercolo maggiore e minore dell'omero destro e il contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero destro. Discreta sublussazione acromio-claveare destra. Discreta-moderata artrosi acromio-claveare destra. Lieve atrofia del m. deltoideo destro" (cfr. referto del 12.11.2001 accluso al doc. _).
Unitamente al proprio gravame, l'assicurata ha prodotto un rapporto, datato 29 novembre 2001, del dott. _, medico-chirurgo, secondo il quale - a fronte delle risultanze della TAC a spirale - l'assicuratore LAINF dovrebbe essere tenuto a rivedere la propria posizione:
"
Conosco
la sig.ra _ da tre mesi ed il collega Dr. _ di _, molto gentilmente inviato alcune
copie
di
referti.
Secondo le carte, e a detta della paziente, la suddetta ha avuto un infortunio in data 11.08.1999 cadendo sulla spalla dx riportando una contusione non ben inquadrata clinicamente.
Come il collega della _ dettagliatamente ha descritto, la sig.ra _ è stata visitata in maniera completa sia dal punto di vista ortopedico, neurologico, radiologico anche con artrogralia della spalla dx con conclusioni che la sintomatologia della paziente era più da rivedere in chiave della vecchia lesione del plesso brachiale neonatale.
Senza entrare in merito delle visite e degli esami effettuati dall'Agosto 1999 al Luglio 2001, ho voluto visitare la sig.ra _ riscontrando tutte le patologie peraltro viste dai colleghi. Ho anche sospettato una eventuale lesione del legamento coracoclavicolare, che peraltro doveva essere stato visto alla RMN.
In tal senso ho fatto eseguire una Rx che non ha messo in evidenza alcuna lussazione acromioclavicolare ma, seguendo le indicazioni del radiologo, ho fatto fare una TAC a spirale, macchina particolare che hanno pochi in Ticino, e che ricostruisce in maniera tridimensionale l'organo o la struttura in oggetto.
In questa occasione, il radiologo ha tirato una conclusione che potrà leggere dall'allegato di "... alterazioni verosimilmente post-traumatiche che interessano la parte ventrale del tubercolo maggiore e minore dell'omero destro ed il contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero destro".
Con questa risposta, mi sembra il caso che la _ debba riprendere in mano l'incarto, eventualmente vedere la TAC, e riconoscere la lesione post-traumatica sviluppatasi in sede già colpita neurologicamente per la lesione del nervo brachiale." (doc. _)
In data 20 febbraio 2002, il medico di circondario dell'_ ha ancora avuto modo di commentare criticamente l'apprezzamento enunciato dal medico curante dell'assicurata:
"
Il dott. _, con la sua lettera del 29.11.2001, indirizzata all'Avv. _ (rappresentante legale della signora _), riproduce un passaggio di un referto computer-tomografico del dott. _ (del 12.11.2001), del tenore seguente: "... alterazioni verosimilmente post-traumatiche che interessano la parte ventrale del tubercolo maggiore e minore dell'omero destro ed il contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero destro". Leggendo il referto dettagliato dell'esame computer-tomografico della spalla destra (testo sul quale si basano le conclusioni), si legge la refertazione seguente: all'esame effettuato, specie con le finestre ossee notasi un'irregolarità con presenza di creste alla parte ventrale del tubercolo maggiore e minore dell'omero destro. Discreta irregolarità che interessa pure il contorno mediale del passaggio testa-collo dell'omero destro.
Purtroppo nulla in merito all'interpretazione medico-scientifico di questo referto, tranne il vago accenno (sotto le conclusioni e figurante solo tra parentesi!), all'origine verosimilmente post-traumatica.
Manca qualsiasi spiegazione per quale motivo queste due creste dovessero essere di origine post-traumatica, pure un qualsiasi suggerimento della provenienza di queste due creste (causate da frattura o altro?).
Ripassando attentamente le lastre computer-tomografiche (3 dimensionali), si riconoscono effettivamente due creste, soprattutto in zona del trochite maggiore della testa omerale destra, elemento morfologico presente e documentabile sin dal momento dell'infortunio, senza alcuna evidenza che tale peculiarità anatomica sia espressione di una recente frattura o altro danno traumatico, come d'altronde già ben documentato con l'esame di risonanza magnetica del 31.8.1999.
In altre parole: le due creste ossee della testa omerale, ritenute dal dott. _ esito di una lesione post-traumatica (riconducibile all'infortunio del 1999, non inteso al trauma sub partu), devono essere interpretate nel contesto di tutta l'anatomia del cinto omero-scapolare destro in modo importante alterata, come esposto già dettagliatamente nel nostro rapporto del 10.7.2001, ossia il fatto che pure queste prominenti creste a livello della testa omerale sono nient'altro che il risultato dell'iniziale traumatismo che l'assicurata ha riportato sub partu con successiva crescita anormale, ciò che non ha nulla a che vedere con l'infortunio del 1999.
Inoltre non può essere documentata una rottura recente del legamento coracoclavicolare (per cui rinviamo nuovamente all'esame del 31.8.1999).
In sintesi, anche la nuova documentazione medica prodotta dall'Avv. _ (con il ricorso del 28.12.2001) non vengono presentati dei nuovi fattori medici (di natura post-traumatica, riconducibili all'infortunio dell'11.8.1999), atti a cambiare la decisione su opposizione del 4.10.2001." (doc. _)
In corso di causa, questa Corte ha preso contatto con il dott. _, il quale è stato invitato a rispondere ai seguenti quesiti:
"
(...)
Con riferimento al suo rapporto del 29 novembre 2001 - con il quale lei ha affermato che i reperti messi in luce grazie all'esame TAC a spirale del 12 novembre 2001, sono verosimilmente di natura traumatica - la invitiamo - entro il termine di
10 giorni
a contare dalla ricezione della presente - a rispondere ai seguenti quesiti:
1. Nel definire l'eziologia traumatica delle alterazioni che interessano la testa omerale destra, in quale modo ha tenuto conto della situazione preesistente all'evento dell'agosto 1999, caratterizzata da un'anatomia del cinto omero-scapolare destro già alterata a seguito del trauma subito dall'assicurata al momento delle nascita?
2. Quali sono i motivi per cui lei escluderebbe che le suddette alterazioni rappresentino il risultato del noto trauma perinatale, con successiva crescita anormale?
3. Voglia specificare la provenienza delle alterazioni localizzate alla testa omerale destra (frattura o altro?).
4. A suo avviso, i disturbi lamentati dalla signora _ alla spalla destra correlano con le succitate alterazioni?
(...)" (VI).
In data 25 marzo 2002, il medico curante di _ ha fornito al TCA le seguenti risposte:
"
(...)
1.
L'anatomia del cinto omero-scapolare è chiaramente e
visivamente alterata agli esami diagnostici fatti (RMN, TAC, RMN artrografia ecc.). Le alterazioni post-traumatiche sia del tubercolo maggiore che minore dell'omero destro e del margine mediale del collo dell'Omero destro sono inequivocabilmente dovute, sembra anche per il collega _, a fatti post-traumatici, o postnatali o dovuti al trauma dell'11.08.2002. Quindi tutta la diatriba verte sulla data di tali traumi, perciò se sia un fatto avvenuto dopo la nascita o ca. tre anni orsono.
Personalmente ho visto alla TAC spirale tali alterazioni che sembrano essere irregolari, come da frattura fresca (intendendo per 'fresca", recente e cioè avvenuta negli ultimi 5 anni). E' chiaro che un trauma di 30-40 anni prima, non evidenzia tali irregolarità, ma per il rimodellamento osseo che si ha nel corso degli anni, evidenzia delle superfici più morbide e lisce. Desumo da ciò che tali irregolarità debbano essere dovute al trauma dell'Agosto 1999 e non di 30 anni orsono.
2. I motivi sono già citati al punto 1.
3. Penso sinceramente che le alterazioni in essere, che peraltro voglio specificare sono state viste alla TAC spirale che permette di "tridimensionalizzare " la parte in oggetto, e quindi di renderla visibile nei tre campi, siano di natura traumatica e di recente trauma.
4. Penso realmente che la sig.ra _ abbia avuto nel trauma perinatale un deficit importante che si è portata avanti nel corso del tempo, ma penso anche che sicuramente, da quest'ultimo trauma, purtroppo ella abbia avuto un aggravamento importante di tale deficit.
In conclusione, nulla togliendo alla bravura e capacità del collega _, che stimo per la sua attività peritale, devo purtroppo fare notare che la sig.ra _ ha realmente avuto un aggravamento del deficit neuromotorio alla spalla dx, in relazione sicuramente al nuovo trauma subito, soprattutto per la natura delle lesioni ossee che incontrovertibilmente sono da ritenersi di nuova instaurazione." (VIII)
Così ha replicato il dott. _:
"
Il dr. _, consultato dal rappresentante legale dell'assicurata, il 25.3.2002, rispondendo ai quesiti del Tribunale, in sostanza è dell'avviso che si tratti delle alterazioni post-traumatiche dirette a livello osseo (tubercolo maggiore) dell'omero destro, riducendo la questione di "tali traumi" alla domanda del momento della loro insorgenza (data del "fatto avvenuto"). Effettivamente nella scelta della terminologia per le alterazioni "post-traumatiche" non utilizzerebbe l'espressione "creste", in quanto "nel vocabolario italiano vuol significare formazione rilevata e lineare non traumatica". Rinviando nuovamente al nostro dettagliato apprezzamento del 22.2.2002, riteniamo che questo termine (descrittivo) utilizzato dal radiologo e da parte nostra sia proprio adeguato, in quanto tutte le alterazioni ossee descritte non rappresentano una morfologia da pregresse fratture, bensì una configurazione anatomica anomala, avvenuta durante la crescita, a seguito della lesione diretta del plesso brachiale.
Leggendo la presa di posizione del dr. _, dobbiamo indubbiamente interpretare il suo testo nel senso che noi avevamo inteso queste alterazioni traumatiche come conseguenze dirette sub partu, ciò che non è il contenuto della nostra dettagliata motivazione.
Contrariamente a quanto esposto dal dr. _ non emerge nessun criterio morfologico dalla documentazione strumentale finora praticata, che permette né di diagnosticare un trauma osseo diretto di recente data né pregresso. Trattasi quindi di un risultato dell'iniziale traumatismo, ben inteso della lesione del plesso brachiale con tutte le successive conseguenze durante la crescita della spalla, dopo la nascita.
Non abbiamo perciò a che fare con un semplice trauma perinatale "che si è portata avanti nel corso del tempo" invece con il risultato di una patologia sviluppatasi sul fondo di un'anatomia e funzione della spalla gravemente alterata.
Già il dettagliato esame di risonanza magnetica del 31.8.1999, quindi eseguito solo 3 settimane dopo l'infortunio fatto valere, dimostra in modo inequivocabile che a livello osseo non ha avuto luogo nessuna frattura (né
fissura
o infrazioni), ma non vogliamo ripeterci riesponendo la nostra argomentazione del 20.2.2002, tanto meno entrare negli aspetti di natura medica propedeutica.
In conclusione, pure sostenendo "la natura delle lesioni ossee incontrovertibilmente da ritenersi di nuova instaurazione", il dr. _ non presenta nessun criterio medico-scientifico a suffragio della sua ipotesi, tanto meno entra in merito alla nostra dettagliata argomentazione." (XI bis)
2.5. Dopo avere attentamente esaminato gli atti, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivo di scostarsi dalla valutazione, motivata e convincente, enunciata dal dott. _, medico di circondario dell'_ - secondo il quale _ non presenta alcuna lesione strutturale acquisita di natura infortunistica a livello della spalla destra, cosicché essa è reputata avere raggiunto lo
status quo sine
a distanza di poco più di un anno e mezzo dall'evento traumatico in questione - senza che si riveli necessario compiere degli ulteriori atti istruttori (perizia medica giudiziaria).
Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
D'altro canto, occorre rilevare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora stabilito che, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, é, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Il TFA ha inoltre precisato che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8 settembre 2000 nella causa C., U 291/99).
Infine, la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
In particolare, lo scrivente Tribunale osserva come la tesi difesa dal medico di fiducia dell'_ trovi riscontro nelle certificazioni del dott. _, chirurgo ortopedico, rispettivamente, del dott. _, neurologo, specialisti privatamente consultati da _.
In effetti, il dott. _, rispondendo ai quesiti postigli dall'avv. _ e, in particolar modo, al secondo (cfr. doc. _: "I disturbi di cui soffre attualmente l'assicurata sono in nesso causale sicuro, probabile o semplicemente possibile con l'infortunio del 25 agosto 1999?"), ha sostenuto che - da un punto di vista oggettivo - l'assicurata è portatrice di "... uno stato pre-esistente a livello della spalla destra ..." (doc. _). D'altro canto, egli ha sì dichiarato che lo
status quo sine
non sarebbe ancora stato raggiunto, fondandosi tuttavia esclusivamente sulle indicazioni fornitegli dalla ricorrente, ciò che non può bastare ai fini del presente giudizio (cfr. doc. _: "... soggettivamente lo stato quo sine non è stato raggiunto per quanto concerne la parte del
dolore
"; "... Personalmente non ho visto la paziente prima di questo infortunio, per questo motivo mi è impossibile giustificare come era la motricità prima, ma da quanto la paziente mi riferisce in data 04.07.2000, la mobilità della spalla è migliorata da dopo il trauma, una mobilità che non ha ancora raggiunto del tutto la funzione di prima ma soprattutto è rimasta dolente in quasi tutti i movimenti" - la sottolineatura è del redattore).
Da parte sua, il dott. _, che ha esaminato l'assicurata nel corso del mese di novembre 1999, ha concluso per la presenza di, citiamo: "... deficit neurologici di vecchia data sicuramente riferibili ad una lesione del plesso brachiale perinatale già conosciuta presso questa paziente" (doc. _, p. 2).
In simili condizioni, il TCA ritiene dimostrato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 338
) - che i disturbi localizzati a livello della spalla destra, a decorrere dal mese di marzo 2001, non costituivano più una naturale conseguenza dell'evento traumatico dell'11 agosto 1999, ma che essi erano da attribuire al cosiddetto
status quo sine
(cfr. consid. 2.2).