# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** e3b806be-df92-461b-9fd8-f576e0d94491
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2012
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1 Die 1954 geborene X._ arbeitete bei der Firma Y._ GmbH in der Warenannahme im Rahmen eines Beschäftigungspensums von 50 % und war bei der Helsana Unfall AG obligatorisch unfallversichert, als sie am 7. Oktober 2003 in den Ferien in Südfrankreich als Beifahrerin in einen Verkehrsunfall verwickelt wurde: Ein Lastwagen kollidierte beim Einspuren seitlich mit ihrem Fahrzeug, was zur mehrfachen Drehung des Autos um die eigene Achse und zum anschliessenden Zusammenstoss mit der Leitplanke führte (Urk. 1 S. 3 ff., Urk. 8/K1, Urk. 8/K5, Urk. 8/P1). Die behandelnden Ärzte gingen davon aus, dass die Versicherte durch das Unfallereignis eine HWS-Distorsion sowie eine Commotio cerebri erlitten habe. Bereits früh kam bei ihnen zudem der Verdacht auf eine psychische Fehlentwicklung nach dem Unfall auf (Urk. 8/M5-6, Urk. 8/M11-13). Am 9. Januar 2005 stürzte die Versicherte, welche wegen der Folgen des ersten Unfalls weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben war, eine Treppe hinunter und brach sich den linken Ellenbogen (Urk. 8/Y1, Urk. 8/Z1). Am 21. Oktober 2005 erlitt sie einen dritten Unfall, indem sie erneut stürzte und sich dabei eine OSG-Bandruptur links und eine Kniekontusion links mit möglicher nicht dislozierter Fibulaköpfchenfraktur zuzog (Urk. 8/A1, Urk. 8/B1).
1.2 Die Helsana anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen der drei Unfälle, kam für die Heilungskosten auf und richtete zunächst Taggelder basierend auf einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (vgl. Urk. 1 S. 8 sowie Urk. 8/K251). Wegen der anhaltenden Beschwerden - nur die Kniebeschwerden bedurften im März 2006 keiner Behandlung mehr (Urk. 8/A3) - holte sie zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht das polydisziplinäre Gutachten der Z._ vom 14. Dezember 2007 (Urk. 8/M116, Urk. 8/M117) ein. Nachdem die Versicherte am 15. Januar 2008 einen Rückfall betreffend die am 21. Oktober 2005 erlittenen Knieverletzungen gemeldet hatte (Urk. 8/A4), zog die Helsana zudem Berichte der behandelnden Ärzte (vgl. Urk. 8/B13) bei und holte die versicherungsmedizinische Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. A._, Facharzt für manuelle Medizin, vom 18. März 2008 (Urk. 8/B15) ein. Mit Verfügung vom 29. Mai 2008 sprach sie der Versicherten ab 1. Juli 2008 eine auf einem versicherten Verdienst von Fr. 24'000.-- beruhender Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 45 % mit gleichzeitiger Einstellung der Taggeldleistungen sowie eine Integritätsentschädigung basierend auf einem Integritätsschaden von 10 % zu (Urk. 8/K251). Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/K255) wies die Helsana - nach Beizug des Gutachtens von Dr. med. B._, Facharzt für orthopädische Chirurgie, vom 2. Dezember 2009 zur Kausalität der Kniebeschwerden (Urk. 8/B17 = Urk. 8/M120) - mit Einspracheentscheid vom 27. Juli 2010 ab (Urk. 2).
2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Elda Bugada Aebli, mit Eingabe vom 13. September 2010 Beschwerde und beantragte die Zusprechung einer höheren Invalidenrente und Integritätsentschädigung, eventualiter die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin, damit diese sie durch unabhängige Fachärzte medizinisch begutachten lasse und hernach neu über ihren Leistungsanspruch entscheide (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 18. Oktober 2010 beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im Rahmen von Replik (Urk. 12) und Duplik (Urk. 17) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten ist - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre.
Gemäss Art. 15 UVG werden Taggelder und Renten nach dem versicherten Verdienst bemessen (Abs. 1). Als versicherter Verdienst gilt für die Bemessung der Taggelder der letzte vor dem Unfall bezogene Lohn, für die Bemessung der Renten der innerhalb eines Jahres vor dem Unfall bezogene Lohn (Abs. 2). Art. 24 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) bestimmt, dass der versicherte Verdienst bei Personen, welche vor dem Unfall wegen einem früheren Unfall einen verminderten Lohn bezogen, nach dem Lohn festgesetzt wird, den die versicherte Person ohne Unfall erzielt hätte. Erleidet der Bezüger einer Invalidenrente einen weiteren versicherten Unfall, der zu einer höheren Invalidität führt, so ist nach Abs. 4 dieser Bestimmung für die neue Rente aus beiden Unfällen der Lohn massgebend, den der Versicherte im Jahre vor dem letzten Unfall bezogen hätte, wenn früher kein versicherter Unfall eingetreten wäre. Ist dieser Lohn kleiner als der vor dem ersten versicherten Unfall bezogene Lohn, so ist der höhere Lohn massgebend.
1.2 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Integritätsentschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).
Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).
Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 E. 1c, 116 V 157 E. 3a).
1.3
1.3.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3.3 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 E. 2c in fine).
1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1 Die Helsana hielt in der Verfügung vom 29. Mai 2008 sowie im angefochtenen Einspracheentscheid fest, ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 21. Oktober 2005 und den ab Dezember 2007 bestehenden Knieschmerzen sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erwiesen. Dies werde durch die voll beweiskräftigen medizinischen Stellungnahmen der Dres. A._ und B._ belegt. Im Bericht über das MRI vom 15. Januar 2008 sei die nach dem Unfall festgestellte Bone Bruise nicht mehr erwähnt worden, was diesbezüglich für eine Heilung spreche. Die Kniebeschwerden seien letztmals rund sieben Monate nach dem Unfall erwähnt worden und hätten sich dann - auch laut der Beschwerdeführerin - für über ein Jahr nicht mehr manifestiert. Auch dieser Umstand spreche gegen einen Kausalzusammenhang der ab Dezember 2007 geltend gemachten Beschwerden mit dem Unfall vom 21. Oktober 2005 im Sinne einer unfallbedingten richtunggebenden Verschlimmerung der vorbestehenden Gonarthrose. Viel wahrscheinlicher sei, dass der Vorzustand für die Beschwerden verantwortlich sei. Hinsichtlich der weiteren Beschwerden sei sowohl ein natürlicher als auch ein adäquater Kausalzusammenhang mit den Unfällen vom 7. Oktober 2003 sowie vom 9. Januar 2005 ausgewiesen. Der Endzustand sei per 30. Juni 2008 erreicht gewesen. Gemäss Beurteilungen der behandelnden Ärzte und der Gutachter sei nämlich davon auszugehen, dass eine allfällige Besserung der Situation bei Fortsetzung der Behandlung jedenfalls keine namhafte Besserung der Arbeitsfähigkeit zur Folge hätte. Gestützt auf das voll beweiskräftige Z._-Gutachten könne für die Bemessung des Invaliditätsgrades von einer Arbeitsunfähigkeit von 20 % wegen des zervikovertebralen und -zephalen Syndroms rechts sowie wegen der schmerzhaft eingeschränkten Ellenbogenbeweglichkeit links mit Ellenbogeninstabilität und ulnarseitiger Sensibilitätsstörung ausgegangen werden. Ohne Unfall könnte die Beschwerdeführerin im Jahr - ausgehend vom letzten, der Nominallohnentwicklung bis 2008 angepassten Lohn - als Gesunde Fr. 50'278.-- verdienen. Zur Festsetzung des Invalideneinkommens sei auf den Lohn für einfache und repetitive Tätigkeiten gemäss der schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) 2006 abzustellen. Dieser Lohn sei der Nominallohnentwicklung bis zum Jahr 2008 anzupassen und aufgrund der Arbeitsunfähigkeit von 20 % auf ein 80 %-Pensum umzurechnen. Aufgrund der Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin im linken Arm und in der Halswirbelsäule sei ferner ein leidensbedingter Abzug vom Tabellenlohn in Höhe von 25 % zu berücksichtigen, was zu einem Invalideneinkommen von Fr. 31'109.-- führe. Per 1. Juli 2008 habe die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente basierend auf dem ermittelten Invaliditätsgrad von 45 %. Zur Berechnung der Integritätsentschädigung sei gestützt auf das Z._-Gutachten vom 14. Dezember 2007 sowie die Beurteilung des behandelnden Arztes Dr. med. C._ vom 7. Mai 2007 wegen der Beeinträchtigung des linken Ellbogens von einem Integritätsschaden von 10 % auszugehen. Mangels dokumentierter hirnorganischer Störung könne für die leichten neuropsychologischen Funktionsstörungen keine Integritätsentschädigung ausgerichtet werden (Urk. 2, Urk. 8/K251).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den Standpunkt, Anspruch auf eine höhere Rente und Integritätsentschädigung zu haben. Im Wesentlichen macht sie geltend, als Folge des ersten Unfalls vom 7. Oktober 2003 weiterhin unter Kopf-, Nacken- und Schulterschmerzen, Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule und des Brustbeins, des Beckens mit Ausstrahlung in die Beine, schmerzhaften Empfindungen im Bereich des rechten Kiefers und der rechten Gesichtshälfte, Schmerzen hinter dem rechten Auge, Schwächegefühlen und Missempfindungen in der rechten Körperhälfte sowie Konzentrationsstörungen und Vergesslichkeit zu leiden. Infolge des zweiten Unfalls vom 9. Januar 2005 bestünden auch heute noch derart starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, dass der linke Arm kaum mehr eingesetzt werden könne. Zusätzlich habe sich durch die lange Rekonvaleszenzzeit ein subacromiales Impingement in der linken Schulter entwickelt, und auch das linke Handgelenk sei beeinträchtigt. Hinsichtlich der Knieverletzung durch das dritte Unfallereignis vom 21. Oktober 2005 sei es im Spätherbst 2007 zu einem Rückfall mit Kniegelenksschmerzen links und Schwellung und Erwärmung des Gelenks gekommen. Der medizinische Sachverhalt sei ungenügend abgeklärt worden. Zunächst fehle eine biomechanische Beurteilung des Unfallereignisses vom 7. Oktober 2003; dieses sei als mittelschwerer Unfall zu qualifizieren. Auf das Z._-Gutachten könne mangels Beweiskraft nicht abgestellt werden. Zu bemängeln sei, dass sich die Fragelisten an die Gutachter nur auf zwei der drei versicherten Ereignisse beziehen würden und komplizierte, verwirrende Fragen enthielten. Die Auswirkung des zervikovertebralen und -zephalen Syndroms auf die Arbeitsfähigkeit sei völlig unzureichend berücksichtigt worden. Die Gutachter hätten ihr aus orthopädischer, psychiatrischer und neuropsychologischer Sicht formal-theoretisch eine 80%ige Arbeitsfähigkeit in einer einarmig sowie unter Beachtung zahlreicher weiterer Einschränkungen ausübbaren Tätigkeit attestiert. Im Gutachten sei aber nirgends konkretisiert worden, in welchem Tätigkeitsfeld ihr mit den gegebenen Einschränkungen eine Arbeit zu 80 % in Betracht falle. Diese Beurteilung sei nicht nachvollziehbar, zumal eine Person, welche nur noch einen Arm einsetzen könne, erfahrungsgemäss zu 50 % arbeitsfähig sei. Auch müsse der Tatsache, dass sich die zahlreichen in den rheumatologischen/orthopädischen und neurologischen Bereich fallenden Gesundheitsbeeinträchtigungen gegenseitig negativ beeinflussten, Rechnung getragen werden. Die Gutachter hätten sich ferner in keiner Weise mit den ihren Schlüssen widersprechenden vorangegangenen fachärztlichen Beurteilungen auseinandergesetzt. Bei der Ermittlung des Integritätsschadens habe die Helsana zu Unrecht die unfallbedingte Beeinträchtigung der Halswirbelsäule unberücksichtigt gelassen, obwohl sie eine unfallbedingte Verschlechterung des Vorzustandes bejaht habe. Aus neuropsychologischer Sicht müsse für die im Z._-Gutachten erwähnten minimalen bis leichten neuropsychologischen Leistungseinbussen gemäss der einschlägigen SUVA-Tabelle 8 ein Integritätsschaden von mindestens 10 % anerkannt werden.
Auch diesbezüglich müsse festgehalten werden, dass sich die Z._-Gutachter nicht mit den früheren neuropsychologischen Einschätzungen, wonach sie aufgrund ihrer kognitiven Defizite zu etwa 30 % eingeschränkt sei, auseinandergesetzt hätten. Da die Gutachter von einer weiteren, unfallbedingten ärztlichen Behandlungsbedürftigkeit ausgegangen seien, sei der Fallabschluss mit Einstellung der Taggeldleistungen ohnehin verfrüht erfolgt, zumal die am 15. Januar 2008 als Rückfall gemeldeten Kniebeschwerden unfallkausal seien und die Helsana diesbezüglich für die Heilungskosten aufzukommen und die weiteren gesetzlichen Leistungen auszurichten habe. Schliesslich sei auch der versicherte Verdienst falsch ermittelt worden, es müsse auf das höhere, im Jahr 2005 mutmasslich erzielte Valideneinkommen abgestellt werden, zumal die Helsana die Taggelder richtigerweise rückwirkend per 1. Januar 2004 erhöht habe. Auch die Invalidenversicherung qualifiziere sie ab Januar 2004 als voll erwerbstätig (Urk. 1, Urk. 12).
2.3 Im gerichtlichen Verfahren hält die Helsana den Argumenten der Beschwerdeführerin im Wesentlichen entgegen, eine biomechanische Beurteilung des Ereignisses vom 7. Oktober 2003 zur Qualifizierung der Unfallschwere habe nicht eingeholt werden müssen, da die Unfallschwere vornehmlich bei der Adäquanzbeurteilung von Bedeutung sei und die Helsana vom Bestehen eines adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen den Beschwerden in der Halswirbelsäule und dem Unfall vom 7. Oktober 2003 ausgehe. Mithin sei der Beschwerdeführerin aus der Nichteinholung einer biomechanischen Beurteilung des Unfalls kein Nachteil erwachsen. Es treffe nicht zu, dass die Beschwerdeführerin einarmig sei. Sie könne die linke Hand weiterhin einsetzen, beispielsweise in Tätigkeiten in den Bereichen Beratung und Verkauf. Zudem seien zumutbare Überwachungsaufgaben sowie eine hauptsächlich am Telefon zu versehende berufliche Tätigkeit denkbar. Die Gutachter hätten die Vorakten eingesehen, und es treffe auch nicht zu, dass das Gutachten im Widerspruch zu einzelnen Arztmeinungen stehe. Zu bemerken sei insbesondere, dass auch die behandelnde Neuropsychologin Dr. phil. D._ der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 20-30 % attestiert habe. Mangels divergierender Arztmeinungen sei eine konkrete schriftliche Auseinandersetzung mit den Vorberichten nicht nötig. Für die Festlegung des versicherten Verdienstes sei der erste Unfall vom 7. Oktober 2003 massgeblich, da die aus dem 2. Unfall folgenden Ellenbogenbeschwerden keine quantitative, zeitliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zur Folge hätten. Deshalb gelangten die Absätze 1 und 4 von Art. 24 UVV nicht zur Anwendung. Zudem bestünden entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin keine echtzeitlichen Anhaltspunkte für eine Erhöhung des Arbeitspensums auf 100 % im hypothetischen Fall, dass der erste Unfall nicht stattgefunden hätte. Die Grundlagen für die Taggeldberechnung seien nicht dieselben wie diejenigen für die Rentenberechnung, und schliesslich sei die Unfallversicherung nicht an den Entscheid der Invalidenversicherung gebunden
(Urk. 7, Urk. 17).
3.
3.1 Gemäss Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma litt die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 7. Oktober 2003 sofort unter Kopf- und Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in die Arme. Später kam es auch zu Schwindel und Übelkeit sowie Beschwerden in der Lendenwirbelsäule. Äusserlich sichtbare Verletzungen bestanden nicht, die konventionellen Röntgenbilder zeigten auch keine traumatischen Läsionen. Die Kopfbeweglichkeit war in allen Richtungen eingeschränkt. Der Hausarzt Dr. med. E._, Facharzt für Innere Medizin, diagnostizierte am 19. Dezember 2003 einen Status nach Seitwärtskollision am 7. Oktober 2003 mit neuropsychologischen Störungen, einem oberen und unteren Zervikalsyndrom, einem oberen Thorakalsyndrom sowie einem unteren LWS-Syndrom mit Kettentendinosen und bescheinigte der Beschwerdeführerin bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/M6; vgl. auch Urk. 8/M5, Urk. 8/M11 S. 2).
Die MRI-Bilder des Schädels und Gehirns sowie der Brustwirbelsäule vom 12. Januar und 19. Februar 2004 zeigten keine strukturellen Läsionen, allerdings mässige degenerative Veränderungen in der Brustwirbelsäule (Urk. 8/M9, Urk. 8/M18).
Laut Bericht vom 22. Januar 2004 der F._, wo die Beschwerdeführerin seit 30. Dezember 2003 stationär hospitalisiert war, ergab die initiale medizinische Standortbestimmung, dass der Unfall vom 7. Oktober 2003 zu einer HWS-Distorsion und zu einer Commotio cerebri geführt hatte, wobei nach wie vor Zervikozephalgien, starke vegetative Reaktionen sowie Segmentblockaden zervikal, thorakal und am ISG beidseits persistierten. Zudem bewirkte der Unfall eine deutliche psychische Traumatisierung der Beschwerdeführerin (Urk. 8/M11 S. 3). Gemäss dem Austrittsbericht vom 23. März 2004 wurden im Verlauf der bis 10. Februar 2004 andauernden stationären Hospitalisation in der F._ eine neuropsychologische Standortbestimmung sowie ein psychiatrisches Konsilium durchgeführt. Die neuropsychologische Abklärung ergab vornehmlich defizitäre Abrufleistungen auf dem Hintergrund psychomotorischer Verlangsamungen sowie mangelnder Kapazität und Konstanz des Aufmerksamkeitsniveaus. Der Konsiliarpsychiater diagnostizierte eine Anpassungsstörung vom ängstlichen Typ. Wegen subjektiven Visuseinschränkungen, Hörbeeinträchtigungen und anhaltenden Kieferschmerzen (vgl. dazu Urk. 8/M33, Urk. 8/M104) wurden zusätzlich opthalmologische, kieferchirurgische sowie hals-, nasen- und ohrenärztliche Untersuchungen durchgeführt, welche jedoch keinen zusätzlichen Therapiebedarf ergaben. Abschliessend attestierten die Fachärzte der F._ der Beschwerdeführerin bei Austritt eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, da sie vor einer Rückkehr in den Berufsalltag einer weiteren Stabilisierung bedürfe. Bei allgemein guter Prognose könne dann mit einer Rückkehr in den beruflichen Alltag gerechnet werden (Urk. 8/M27; vgl. auch Urk. 8/M12).
Die MRI-Bilder der Halswirbelsäule vom 31. März 2004 brachten eine kleine mediane Diskushernie C3/C4 ohne Kompression neuraler Strukturen zur Darstellung, Im Übrigen bestanden keine Pathologien, insbesondere auch keine Hinweise für eine Läsion der Ligamenta alaria (Urk. 8/M29-30).
Am 3. Mai 2004 wurde die Beschwerdeführerin durch Dr. med. G._, Facharzt für Neurologie, untersucht. Dieser erhob eine deutlich eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule mit verdickter und druckdolenter Nacken- und Schultermuskulatur. Laut Dr. G._ sprachen die von ihm weiter erhobenen Gefühlsstörungen an den rechten Extremitäten mit herabgesetztem Vibrationssinn und die zervikale Leistungsverzögerung bei den somatosensorisch evozierten Potentialen mittels Stimulation des Nervus Medianus rechts für eine durchgemachte Halsmarkkontusion (Urk. 8/M31; vgl. auch Urk. 8/M76 S. 2).
Eine CT-Untersuchung des Abdomens vom 13. Mai 2004 ergab keine pathologischen Veränderungen (Urk. 8/M34).
Laut Bericht vom 22. September 2004 verwarfen die Neurologen der Uniklinik H._ mittels klinisch-neurologischer, neurophysiologischer und neurographischer Untersuchungsmethoden den von Dr. G._ gehegten Verdacht auf eine Halsmarkkompression mangels objektivierbarer neurogener Defizite (Urk. 8/M58).
Eine weitere MRI-Untersuchung der Halswirbelsäule am 7. Januar 2005 mit Funktionsaufnahmen zeigte keine Dysrotation im atlanto-axialen Gelenk, normale Ligamenta alaria. Es bestanden keine Hinweise für eine Kapselläsion der atlanto-occipitalen oder atlanto-axialen Gelenke. Die Problematik bestand laut dem beurteilenden Radiologen in Veränderungen im Bereich der unteren Halswirbelsäule, wo vor allem eine Foraminalstenose C5/C6 und eine Blockierung der Flexion und Extension in den Segmenten C4/5 und C5/6 auffielen (Urk. 8/M67).
3.2 Laut Bericht von Dr. med. C._, Facharzt für orthopädische Chirurgie, erlitt die Beschwerdeführerin am 9. Januar 2005 eine Terrible triade Verletzung des linken Ellenbogens mit Fraktur Coronoid 2 und Radiusköpfchentrümmerfraktur. Am 12. Januar 2005 wurde eine offene Reposition und Osteosynthese des Radiusköpfchens, eine Resektion einiger Trümmerfragmente, eine Osteosynthese Coronoidfragment Typ 2 sowie eine Refixation des radialen Seitenbandkomplexes durchgeführt (Urk. 8/Z1). Wegen Schmerzen im linken Handgelenk erfolgte am 24. Mai 2005 eine Arthro-MRI-Untersuchung des linken Handgelenks, welche keine eindeutig pathologischen Befunde ergab (Urk. 8/Z3).
PD Dr. med. I._, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Spezialist für Wirbelsäulen-Chirurgie, untersuchte die Beschwerdeführerin am 15. Januar 2005 und äusserte sich in den Berichten vom 15. Januar, 9. Februar sowie 15. März 2005 zur Unfallkausalität der Halswirbelsäulenbeschwerden. Seiner Ansicht nach bestanden degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule und dabei insbesondere eine Osteochondrose C5/6, welche bereits auf den Unfallbildern mit typisch degenerativer Konfiguration zu erkennen gewesen und deshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallfremd seien. Es sei glaubwürdig, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfallereignis vom 7. Oktober 2003 keine spezifischen Halswirbelsäulenbeschwerden gehabt habe, da Unfallereignissen oft der Stellenwert eines Manifestationsfaktors zukomme bei klinisch stummem Vorzustand. Weiter liege eine zervikozephale Schmerzsituation relativ unspezifischer Art vor, welche aufgrund der Anamnese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 7. Oktober 2003 stehe. Zur Beurteilung und Quantifizierung der unfallkausalen neurofunktionalen/neuropsychologischen Defizite sei eine neuropsychologische Beurteilung zu empfehlen. Erfahrungsgemäss bestehe zwischen den degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule und den neurofunktionalen Störungen kein notwendiger Zusammenhang (Urk. 8/M76, Urk. 8/M85, Urk. 8/M91).
Am 18., 26. und 31. Mai 2005 wurde die Beschwerdeführerin durch Dr. phil. D._ neuropsychologisch untersucht. Gemäss Bericht vom 15. Juni 2005 deuteten die Untersuchungsbefunde aus neuropsychologischer Sicht auf das Vorliegen einer leichten kognitiven Funktionsstörung im Bereich fronto-basaler Strukturen sowie einer leichten bis mittelschweren kognitiven Funktionsstörung im Bereich tieferer Strukturen hin (Urk. 8/M98).
3.3 Am 31. Oktober 2005 berichtete Dr. C._, die Beschwerdeführerin sei am 21. Oktober 2005 gestürzt und habe sich dabei eine OSG-Bandruptur links sowie eine Kniekontusion mit möglicher Fibulaköpfchenfraktur zugezogen. Die Röntgenuntersuchung ergab - mit Ausnahme der möglichen Fissur im Fibulaköpfchen - ein intaktes Kniegelenk sowie oberes Sprunggelenk (Urk. 8/B1).
Zur Abklärung der Ursache wiederholter Stürze unklarer Ätiologie, von Episoden mit Desorientiertheit, von Abwesenheitszuständen sowie Sehstörungen war die Beschwerdeführerin vom 14. bis 23. Dezember 2005 im J._ stationär hospitalisiert. Gemäss Bericht vom 17. Januar 2006 erbrachte eine umfangreiche EEG-Diagnostik keinen Hinweis auf eine epileptische Genese. Der klinische Befund ergab keinen sicheren Anhalt für ein fokal-neurologisches Defizit. Differentialdiagnostisch fehlten Anhaltspunkte für kardiogene oder dysorthostatische Synkopen. Hingegen kämen psychogene, nicht-epileptische Anfälle als Ursache der Beschwerdemanifestationen in Betracht (Urk. 8/M105).
Die MRI-Bilder des linken Knies vom 19. Januar 2006 brachten einen Bon Bruise mit trapekulären Mikrofrakturen als Zustand nach Kontusion der proximalen Fibula zur Darstellung. Weiter wurden eine beginnende Gon- und Femoropatellararthrose sowie wenig Gelenkserguss sichtbar. Hinweise für einen lateralen Meniskusriss fanden sich nicht (Urk. 8/B5).
Wegen anhaltender Beschwerden im linken Knie wurde die Beschwerdeführerin am 27. Februar 2006 durch Dr. med. K._, Facharzt für Chirurgie, untersucht. Gemäss Bericht vom 3. März 2006 gelangte dieser gestützt auf die Befunde der bereits durchgeführten bildgebenden Untersuchungen zur Beurteilung, dass die Menisken keine Veränderungen aufweisen würden, und im Femoropatellargelenk lediglich minime arthrotische Veränderungen und eine minime Bakerzyste bestünden. Auffallend seien hingegen eine ödematose Zone im Fibulaköpfchen mit möglicherweise trapeculären Mikrofrakturen. Hierbei handle es sich seines Erachtens um einen Zustand nach Knochenkontusion im lateralen linken Kniegelenksbereich, welcher keiner spezifischen, insbesondere operativen, Therapie bedürfe. Solche Verletzungen seien leichter Art, könnten aber trotzdem viele Monte lang schmerzhaft sein, wobei sich die Beschwerden danach in der Regel spontan zurückbilden würden (Urk. 8/B7).
Am 27. Februar 2006 berichtete Dr. D._ über den Verlauf der neuropsychologischen Therapie und hielt fest, die Beschwerdeführerin sei in ihrer Tätigkeit im Grossmarktmanagement mit einem Pensum von 50 % aus rein neuropsychologischer Sicht zu etwa 30 % eingeschränkt (Urk. 8/M107).
Wegen Schmerzen im medialen Ellenbogenbereich und dem Verdacht auf eine radialseitige Instabilität führte Dr. C._ am 11. Mai 2006 eine operative Revision des linken Ellenbogens mit Arthrotomie, Schraubenentfernung Coronoid und radialer Seitenbandrekonstruktion mit Tricepsstreifen durch (Urk. 8/Z12). Ebenfalls am 11. Mai 2006 erfolgte wegen der dortigen Beschwerden eine Revision des dorsalen linken Handgelenks mit Ganglionexzision, einer begrenzten Synovektomie mit Revision des scapholunären Ligaments sowie mit einer dorsalen Handgelenksdenervation durch Dr. med. L._, Facharzt für Handchirurgie (Urk. 8/Z13).
3.4 Am 16., 19., 20., 23. Februar 2007 sowie am 25. Juli 2007 erfolgten in der Z._ internistische, rheumatologische, neurologische, neuropsychologische, psychiatrische und orthopädische Untersuchungen, am 21. November 2007 die interdisziplinäre Konsensbesprechung. Dem Gutachten vom 14. Dezember 2007 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin den Ärzten gegenüber angab, im linken Knie keine relevanten Beschwerden mehr zu haben. Da dies mit der objektiven Befundlage übereinstimmte, massen die Gutachter der am 21. Oktober 2005 stattgehabten Kniekontusion links keine arbeitsmedizinische Relevanz mehr bei. Wie die psychiatrische Exploration ergab, entwickelte die Versicherte nach dem Unfall zwar eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion; diese Symptomatik ging aber im späteren Verlauf kontinuierlich zurück, so dass anlässlich der gutachterlichen Untersuchung keine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit mehr gestellt wurde. Aus rheumatologischer Sicht wurde ein zervikovertebrales und zervikozephales Syndrom rechts bei nachgewiesenen degenerativen Veränderungen C3 bis C7, einer Wirbelsäulenfehlhaltung und muskulären Dysbalance sowie mit pseudoradikulärer Ausstrahlung rechts diagnostiziert. Diese Beschwerden stünden im zeitlichen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 7. Oktober 2003. Hinsichtlich der mittels radiologischer Bildgebung nachgewiesenen, vorbestehenden degenerativen Veränderungen im mittleren und unteren Halswirbelsäulenbereich sei bekannt, dass solche Beeinträchtigungen durch ein HWS-Distorsionstrauma symptomatisch werden und protrahierte Heilungsverläufe zeigen könnten. Weiter wurden die Diagnosen eines lumbovertebralen Syndroms rechts mit pseudoradikulärer Ausstrahlung ins rechte Bein sowie einer myofaszialen Schmerzausweitung bis zum thorakolumbalen Übergang, ebenfalls bei einer muskulären Dysbalance, gestellt. Ausserdem zeigte sich ein residueller Reizzustand des linken Ellenbogens nach Sturz und Fraktur im Januar 2005 und zweifacher Operation. Betreffend der Kontusion des Fibulaköpfchens links, welche im Zusammenhang mit dem erneuten Sturz im Oktober 2005 aufgetreten ist, zeigte sich die Beschwerdeführerin beschwerdefrei. Aus rheumatologischer Sicht wurde der Beschwerdeführerin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für Arbeiten, welche den Einsatz des linken Armes erfordern, attestiert. Formal-theoretisch bestehe für Verweistätigkeiten, welche ohne den linken Arm durchgeführt werden könnten, eine 80%ige Arbeitsfähigkeit. Die 20%ige Einschränkung sei dadurch bedingt, dass vorgeneigte und gebeugte Arbeiten nur während maximal einer Stunde ausgeführt werden könnten und die Beschwerdeführerin dann auf eine kurze Pause angewiesen sei, und dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit die individuelle Wahl von Wechselpositionen möglich sein müsse. Eine solche Tätigkeit müsste zudem wenig belastend für den Nacken- und Schulterbereich sein; Arbeiten über Kopfhöhe seien zu vermeiden, ebenso repetitive Torsions- und Schwenkbewegungen im oberen Rumpfbereich. Das Heben und Tragen von Lasten sei bis Lendenhöhe bis maximal 10 kg, auf Brusthöhe bis maximal 5 kg möglich.
Die neurologische Exploration führte zur Diagnose eines Zervikozephalsyndroms ohne Hinweise auf ein radikuläres sensomotorisches Reiz- oder Ausfallssyndrom und ohne Hinweise auf eine Schädigung des zentralen Nervensystems. Da eine kurzzeitige Bewusstlosigkeit nach dem Verkehrsunfall vom 7. Oktober 2003 anamnestisch nicht sicher ausgeschlossen werden könne, sei es möglich, dass die Beschwerdeführerin eine Mild Traumatic Brain Injury (MTBI) erlitten habe. Für das von ihr geklagte sensible Hemisyndrom mit strenger Mittellinientrennung habe sich weder in der klinisch-neurologischen Untersuchung noch in den bildgebenden Voruntersuchungen ein organisches Korrelat gefunden. Die geklagten einseitigen Kopfschmerzen, begleitet von Übelkeit, Erbrechen, Phono- und Photophobie seien als Migräne ohne Aura zu interpretieren. Aus neurologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin für leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten zu 80 % arbeitsfähig. Die bisherige, schwere Tätigkeit in der Warenannahme in einem Obst- und Gemüsegrosshandel sei ihr nicht mehr zumutbar. Ferner kämen, trotz gegenwärtiger Sturzfreiheit, Arbeiten mit Eigen- und Fremdgefährdungspotential, etwa auf Gerüsten und an Maschinen, nicht in Frage.
Die beurteilenden Neuropsychologen der Z._ gingen wegen auffälligen Resultaten in den Symptomvalidierungsverfahren von einer suboptimalen Leistungsmotivation der Beschwerdeführerin aus. Es fand sich ein neuropsychologisches Testprofil, welches mit gegenwärtigen Modellen und pathologischen Hirnfunktionen nicht vereinbar war und laut den Gutachtern ein aggravierendes Verhalten nahelegt. Ferner fand sich eine Diskrepanz zwischen den Testdaten und dem beobachteten Verhalten. Da sich die erhobenen Befunde auch nicht mittels einer zugrunde liegenden psychischen Erkrankung erklären liessen, hielten die Neuropsychologen die erhobenen Befunde für nicht valide. Aufgrund der Aktenlage und der neuropsychologischen Vortestung könne von einer minimalen bis maximal leichten neuropsychologischen Leistungseinbusse ausgegangen werden. Die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf belaufe sich auf mindestens 80 % eines Vollpensums.
Die orthopädische gutachterliche Untersuchung fokussierte sich auf die Situation im linken Ellenbogen und ergab eine weiterhin schmerzhaft eingeschränkte Ellenbogenbeweglichkeit nach mehreren Operationen. Weiterhin waren eine Ellenbogeninstabilität und eine ulnare Sensibilitätsstörung von Dig. IV und V links nachweisbar. Aus orthopädischer Sicht sei der Beschwerdeführerin deshalb jegliche Tätigkeit, welche den Einsatz des linken Armes erfordere, nicht möglich. Formal-theoretisch seien ihr alle Arbeiten, welche ohne Verwendung des linken Armes durchgeführt werden könnten, vollumfänglich zumutbar. Abschliessend wiesen die Gutachter in Beantwortung der ihnen gestellten speziellen Fragen darauf hin, dass von weiteren Behandlungsmassnahmen keine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden könne. Das zervikovertebrale und -zephale Syndrom rechts stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 7. Oktober 2003. Bezüglich der Schwindelbeschwerden, für welche keine spezifische Ursache habe ermittelt werden können, und dem lumbovertebralen Syndrom rechts sei ein Kausalzusammenhang möglich. Die Funktionseinschränkung und die Beschwerden im linken Ellenbogen seien mit Sicherheit auf den Unfall vom 9. Januar 2005 zurückzuführen. Ob und gegebenenfalls wann die degenerativen Halswirbelsäulenveränderungen auch ohne den Unfall aus ihrer eigenen Dynamik heraus zu einer Beschwerdesymptomatik geführt hätten, bleibe spekulativ. Die Folgen des Unfalls vom 7. Oktober 2003 bewirkten keine eingeschränkte Integrität im Sinne eines Integritätsschadens. Ein Integritätsschaden könne aber bezüglich der Ellenbogenverletzung angenommen werden (Urk. 8/M116).
3.5 Gemäss Bericht von Dr. C._ vom 8. Mai 2007 ist die operative Coronoidrekonstruktion zwar gut gelungen, das Radiusköpfchen kippte aber ab. Der Ellenbogen sei klinisch nicht vollständig stabil und relevant schmerzhaft, wobei zudem eine sensomotorische Neuropathie des Nervus Ulnaris bestehe. Mangels erfolgversprechender therapeutischer Optionen schliesse er die Behandlung ab. In der bisherigen Tätigkeit als Angestellte in der Warenannahme sei die Beschwerdeführerin nicht mehr arbeitsfähig. Er, Dr. C._, stufe den Integritätsschaden gestützt auf die SUVA-Tabellen auf etwa 10 % ein, unter Berücksichtigung der ungünstigen Langzeitprognose und der Neuropathie des Nervus Ulnaris (Urk. 8/Z20). Den Verlaufsberichten von Dr. C._ vom 18. Dezember 2007 sowie 15. Dezember 2008 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin im weiteren Verlauf unter vermehrten Schulter- und Ellenbogenbeschwerden litt. Dr. C._ vermutete, die Schulterbeschwerden könnten auf ein subacromiales Impingement zurückzuführen sein (Urk. 8/Z21-22).
3.6 Aufgrund des Verdachts auf einen Meniskusriss nach dem Wiederauftreten von Schmerzen im linken Knie (vgl. Urk. 8/A4 S. 2) wurden am 15. Januar 2008 erneut MRI-Bilder des linken Knies angefertigt. Diese zeigten eine leichte Femoro-Patellararthrose, eine mässige, medial betonte Gonarthrose sowie eine starke Degeneration des Innenmeniskus im Bereich von Hinterhorn und Pars intermedia, jedoch keine an der Oberfläche auslaufende Rissbildung (Urk. 8/B11).
Dr. med. M._, Facharzt für Orthopädie, berichtete am 18. Februar 2008, nach Angaben der Beschwerdeführerin träten nach relativ kurzen Belastungszeiten Schmerzen im linken Kniegelenk auf, welche regelmässig zu Schwellungen im Kniegelenk führten. Die MRI-Bilder vom 15. Januar 2008 zeigten auch altersbedingte Abnutzungserscheinungen, allerdings wäre der aktuelle Zustand ohne den Sturz vom 21. Oktober 2005 nicht denkbar. Der Sturz habe eine richtunggebende Verschlimmerung der Kniebeschwerden bewirkt (Urk. 8/B13).
Im Auftrag der Helsana beurteilte der Vertrauensarzt Dr. A._ die Unfallkausalität der wieder aufgetretenen Kniebeschwerden gestützt auf die ihm vorgelegten, das Unfallereignis vom 21. Oktober 2005 betreffenden medizinischen Akten. Dabei gelangte er in seiner Stellungnahme vom 18. März 2008 zur Einschätzung, am 21. Oktober 2005 sei es eindeutig zu einer Traumatisierung der vorbestehenden mässigen medialen Gonarthrose und der Femoropatellararthrose gekommen. Die beiden MRI-Abklärungen hätten indes keine zusätzlichen strukturellen Verletzungen des Kniegelenks zur Darstellung gebracht. Das Unfallereignis im Jahr 2005 habe deshalb nur eine vorübergehenden Verschlimmerung des Gesundheitszustandes, entsprechend einer einfachen Distorsion, bewirken können. Die aktuellen Beeinträchtigungen im linken Knie seien nicht auf das Unfallereignis, sondern auf die vorbestehende Gonarthrose zurückzuführen (Urk. 8/B15).
Der Orthopäde Dr. B._ untersuchte die Beschwerdeführerin und erstellte, ebenfalls im Auftrag der Helsana, am 2. Dezember 2009 ein Gutachten über die Unfallkausalität der Anfang 2008 aufgetretenen Kniebeschwerden. Dem Gutachten sind folgende Diagnosen zu entnehmen: Moderate Gonarthrosen beidseits eher femoropatellär betont, synovialer Reizzustand links leicht verstärkt bei Verdacht auf instabile Knorpelschädigung retropatellär. Laut Dr. B._ stehen die von ihm diagnostizierten gesundheitlichen Störungen höchstens möglicherweise und teilweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 21. Oktober 2005. Seine Untersuchung vom 16. November 2009 habe nämlich beidseits eine vergleichbare moderate Gonarthrose ergeben. Eine posttraumatische Gonarthrose links sei nicht dokumentiert. Zudem sei den Akten zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfall wieder habe gehen können und während der Hospitalisation vom 14. bis 23. Dezember 2005 im J._ im Rahmen der klinischen Untersuchung der Beine keine besonderen Befunde im linken Kniegelenk festgestellt worden seien. Im weiteren, medizinisch dokumentierten Verlauf sei das linke Kniegelenk ferner nie klinisch relevant im Vordergrund gestanden. Da er, Dr. B._, links im Vergleich zur rechten Seite einen leicht vermehrten synovialen Reizzustand festgestellt habe, sei eine schwacher Zusammenhang der linken Kniebeschwerden mit dem Unfall vom 21. Oktober 2005 möglich. Die klinische Relevanz der Seitendifferenz scheine aber doch sehr gering zu sein. Als unfallfremde Ursache der Beschwerden sei eine Tendenz zur idiopatischen Gonarthrose beidseits zu nennen. Es sei davon auszugehen, dass das Unfallereignis vom 21. Oktober 2005 zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des unfallfremden Vorzustands geführt habe, wobei nach einem bis zwei Monaten der Status quo ante - die Progredienz der Gonarthrose erfolge wohl nur schleichend - erreicht gewesen sein dürfte (Urk. 8/B17).
4.
4.1 Zu prüfen ist zunächst die strittige Unfallkausalität der am 15. Januar 2008 als Rückfall gemeldeten (Urk. 8/A4) linksseitigen Kniebeschwerden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nach dem Unfall vom 21. Oktober 2005 als einzige objektivierbare organisch-strukturelle traumatische Läsion mittels MRI-Untersuchung vom 19. Januar 2006 ein Bone Bruise mit trapekulären Mikofrakturen erhoben wurde. Dr. K._ führte die linksseitigen Kniebeschwerden gemäss Bericht vom 3. März 2006 hauptsächlich auf diesen Befund, welcher für einen Zustand nach Knochenkontusion im linken lateralen Kniebereich spreche, zurück. Wobei er diese leichte Verletzung betrachtete, welche keiner spezifischen Therapie bedürfe. Entsprechend seiner Prognose, wonach sich die Schmerzen nach einigen Monaten spontan zurückbilden würden, war denn auch, wie die Helsana zu Recht geltend macht, letztmals rund sieben Monate nach dem Unfall in den medizinischen Akten von einem schmerzhaften linken Kniegelenk die Rede (vgl. Urk. 8/B8) und sind für die darauf folgende Zeit bis zur Rückfallmeldung vom 15. Januar 2008 keine entsprechenden Beschwerden mehr dokumentiert. Auf den späteren MRI-Aufnahmen vom 18. Januar 2008 gelangte der Bone Bruise nicht mehr zur Darstellung. Als unfallfremde Befunde wurden dagegen schon auf den MRI-Aufnahmen vom 19. Januar 2006 arthrotische Veränderungen im Sinne einer beginnenden Gon- und Femoropatellararthrose sichtbar, am 18. Januar 2008 gelangte zusätzlich eine starke Degeneration des Innenminiskus zur Darstellung. Die Dres. A._ und B._ erörterten in ihren Beurteilungen vom 18. März 2008 sowie vom 2. Dezember 2009 eingehend die Kausalität der als Rückfall gemeldeten Kniebeschwerden. Mit der aufgrund der medizinischen Vorbefunde nachvollziehbaren Begründung, dass es am 21. Oktober 2005 zwar zu einer Traumatisierung der vorbestehenden Arthrosen im Kniegelenk mit vorübergehender Verschlimmerung des Gesundheitszustandes gekommen sei, die Anfang 2008 aufgetretenen Beschwerden mangels erheblicher struktureller Verletzungen aber eher auf die vorbestehende Arthrose zurückzuführen seien, schlossen sie einen überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den als Rückfall gemeldeten Kniebeschwerden und dem Unfall vom 21. Oktober 2005 aus. Der behandelnde Orthopäde Dr. M._ begründete seine gegenteilige Meinung, dass der Sturz vom 21. Oktober 2005 eine richtunggebende Verschlimmerung der Kniebeschwerden bewirkt habe, in seinem Bericht vom 18. Februar 2008 dagegen nicht. Deshalb ist, entsprechend der Beurteilung der Dres. A._ und B._, davon auszugehen, dass die als Rückfall gemeldeten linksseitigen Kniebeschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal sind.
4.2 Es ist unbestritten und aufgrund der medizinischen Akten - insbesondere dem Z._-Gutachten sowie den Berichten von Dr. I._ - sowie der den Unfallhergang dokumentierenden Akten ohne Weiteres erstellt, dass das zervikovertebrale und -zephale Syndrom, für welches kein organisches Korrelat im Sinne einer traumatisch bedingten strukturellen Läsion erhoben werden konnte, in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem ersten Unfall vom 7. Oktober 2003 steht. Unter diesen Umständen durfte die Helsana auf eine - von der Beschwerdeführerin verlangte - biomechanische Beurteilung des ersten Unfalls, welche in unklaren Fällen zur Beurteilung der Unfalladäquanz von Schleudertraumabeschwerden eingeholt wird (vgl. etwa Bundesgerichtsurteil 8C_237/2012 vom 25. April 2012 E. 6.1.1 mit Hinweisen), verzichten.
Die Funktionseinschränkung und die Beschwerden im linken Arm stehen aufgrund der einhelligen ärztlichen Beurteilungen in einem natürlichen (und adäquaten) Kausalzusammenhang mit dem zweiten Unfall vom 9. Januar 2005.
Hinsichtlich des lumbovertebralen Syndroms rechts und der Schwindelbeschwerden legten die Z._-Gutachter dar, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang dieser Symptomatik mit den erlittenen Unfällen nur möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich sei. Bezüglich der Schwindelbeschwerden, für welche keine spezifische Ursache gefunden werden konnte und diverse unfallfremde Ursachen denkbar sind, leuchtet die Beurteilung der Z._-Gutachter ohne Weiteres ein. Mangels anderslautender ärztlicher Beurteilungen kann auch auf die Kausalitätsbeurteilung der Gutachter hinsichtlich des lumbovertebralen Syndroms abgestellt werden, zumal diese Beschwerden nie im Vordergrund zu stehen schienen, der Brust- und Lendenwirbelsäule im Vergleich zur Halswirbelsäule in den ärztlichen Berichten dementsprechend deutlich weniger Aufmerksamkeit gewidmet wurde und solche Beschwerden bekanntermassen ebenfalls verschiedene unfallfremde Ursachen haben können.
Nach dem Gesagten lässt sich die Kausalität der Beschwerden aufgrund der vorhandenen Akten und dabei insbesondere des Z._-Gutachtens zuverlässig beurteilen. Der Eindruck der Beschwerdeführerin, die Fragen der Helsana an die Z._-Gutachter seien verwirrend und kompliziert gewesen und hätten zu unklaren medizinischen Stellungnahmen geführt, kann mit Blick auf das Gutachten nicht bestätigt werden. Zwar mag die Fragestellung, insbesondere für einen versicherungsrechtlichen und -medizinischen Laien, etwas kompliziert erscheinen, die Antworten der Z._-Gutachter sind indes schlüssig, auch soweit sie die vorliegend nicht relevante Frage nach dem Bestehen eines Kausalzusammenhangs zwischen dem ersten und den beiden folgenden Unfällen betreffen. Auch gereicht dem Gutachten nicht zum Nachteil, dass sich die Gutachter vorwiegend mit den Folgen der beiden ersten Unfallereignisse auseinandersetzten, gab die Beschwerdeführerin den Gutachtern doch selbst an, im linken Knie keine relevanten Beschwerden mehr zu haben. Die nach der Z._-Begutachtung Anfang 2008 wieder aufgetretenen linksseitigen Kniebeschwerden wurden im Übrigen durchaus gutachterlich beurteilt. Wie bereits aufgezeigt, legten diese Ärzte überzeugend dar, dass diese Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 21. Oktober 2005 (oder einen anderen Unfall) zurückgehen.
4.3 Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdeführerin, soweit sie geltend macht, der Fallabschluss mit Einstellung der Taggeldleistungen sei verfrüht erfolgt. Entgegen ihrer Ansicht ist in diesem Zusammenhang nicht relevant, ob die Gutachter von einer weiteren, unfallbedingten ärztlichen Behandlungsbedürftigkeit ausgingen. Von Bedeutung ist einzig, ob von der weiteren ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes im Sinne einer ins Gewicht fallenden Steigerung der Arbeitsfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 4.3) erwartet werden konnte. Diese Frage kann aufgrund der Akten klar verneint werden. Auch die Z._-Gutachter hielten den Endzustand für erreicht und erklärten ausdrücklich, dass von den für den linken Ellbogen in Betracht fallenden konservativen Massnahmen höchstens ein gewisser Beschwerderückgang, nicht aber eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten sei (Urk. 8/M116 S. 42, 45).
4.4 Die Z._-Gutachter haben in nachvollziehbarer Weise dargelegt, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer unfallbedingten Halswirbelsäulen- und Armbeschwerden und der daraus folgenden funktionellen Einschränkungen aus polydisziplinärerer, (versicherungs-) medizinisch-theoretischer Sicht in einer behinderungsangepassten Tätigkeit ohne den Einsatz des linken Armes, Arbeiten über Kopfhöhe, repetitiven Torsions- und Schwenkbewegungen im oberen Rumpfbereich sowie länger als eine Stunde dauernder vornübergeneigter Stellung nur noch zu 80 % arbeitsfähig sei, sofern eine lediglich geringe Belastung des Nacken- und Schulterbereichs möglich sei und bis Lendenhöhe keine Lasten von mehr als 10 kg sowie bis Brusthöhe keine Lasten von mehr als 5 kg gehoben oder getragen werden müssten (Urk. 8/M116 S. 46). Das Gutachten bildet eine genügende Grundlage zur Beurteilung der Unfallkausalität der einzelnen Beeinträchtigungen und der verbleibenden Arbeitsfähigkeit.
Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, überzeugt nicht. Dafür, dass die Auswirkung des zervikovertebralen und -zephalen Syndroms auf die Arbeitsfähigkeit völlig unzureichend berücksichtigt worden ist, fehlen in den Akten Anhaltspunkte; insbesondere finden sich keine klar divergierenden Einschätzungen der behandelnden Ärzte. Die von der Neuropsychologin Dr. D._ attestierte etwa 30%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit weicht nur geringgradig von der Einschätzung der Neuropsychologen des Z._ ab. Die von Dr. D._ als leicht höher eingestufte neuropsychologische Beeinträchtigung kann dadurch erklärt werden, dass sie im Gegensatz zu den Z._-Gutachtern keine eigentlichen Symptomvalidierungstests durchführte und den Gesundheitszustand mehr aus der Perspektive der behandelnden Therapeutin und weniger unter streng versicherungsmedizinischen Gesichtspunkten beurteilte (vgl. Urk. 8/M98, Urk. 8/M107). Gegen eine höhere als die von den Z._-Gutachtern bescheinigte Arbeitsunfähigkeit spricht auch, dass bereits die Spezialisten der F._ laut Bericht vom 23. März 2004 bei allgemein guter Prognose davon ausgingen, dass die Beschwerdeführerin wieder in ihren beruflichen Alltag zurückkehren können werde (Urk. 8/M27). Auch sonst fehlen in den Akten ärztliche Beurteilungen, welche in einem klaren Widerspruch zur Einschätzung der Z._-Gutachter stehen. Der vorwiegend die Beschwerden im linken Arm behandelnde Orthopäde Dr. C._ äusserte sich im Bericht vom 8. Mai 2007 einzig zur zumutbaren Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Angestellte in der Warenannahme, nahm aber zur Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit nicht Stellung. Es kann sodann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass die von Dr. C._ in seinen Verlaufsberichten vom 18. Dezember 2007 sowie 15. Dezember 2008 erwähnten vermehrten Schulter- und Ellenbogenbeschwerden, welche er vermutungsweise auf ein subacromiales Impingement in der linken Schulter zurückführte, ohne sich zu dessen Unfallkausalität zu äussern, vom Zumutbarkeitsprofil der Z._-Gutachter, wonach der Beschwerdeführerin keine Arbeiten mit dem linken Arm zumutbar sind, ohnehin miterfasst werden. Weiter bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass im Z._-Gutachten die Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Gesundheitsschäden nicht genügend berücksichtigt worden wären, führten die internistischen, rheumatologischen, neurologischen, neuropsychologischen, psychiatrischen und orthopädischen Gutachter doch eine inderdisziplinäre Konsensbesprechung durch. Hinsichtlich diverser von der Beschwerdeführerin geklagter Symptome, etwa den vegetativen Störungen, ergibt sich aus dem Gutachten im Übrigen, dass diese von den Spezialisten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einen Kausalzusammenhang mit den drei Unfällen gebracht werden konnten oder nicht objektivierbar waren beziehungsweise als nicht besonderes beeinträchtigend eingestuft wurden. Nicht nachvollziehbar ist, weshalb eine Person, welche nur noch einen Arm einsetzen kann, generell zu 50 % arbeitsunfähig sein soll. Die Beschwerdeführerin differenziert hier offensichtlich nicht zwischen qualitativen und quantitativen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. Die versicherungsmedizinische Einschätzung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit hat aus medizinisch-theoretischer Sicht zu erfolgen, und es sind durchaus Tätigkeiten denkbar, welche im Vollzeitpensum einarmig ausführbar sind. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin gehört es dagegen nicht zu den Aufgaben eines medizinischen Gutachters, konkrete Arbeitsgelegenheiten aufzuzeigen.
Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin sind denn auch Tätigkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt im Sinne von Art. 7 ATSG (vgl. Erwägung 1.1) durchaus denkbar, welche dem durch die Z._-Gutachter definierten Belastbarkeitsprofil entsprechen, etwa in den Bereichen Beratung, Verkauf, Kontrolle und Überwachung. Dabei ist beispielsweise auch eine hauptsächlich am Telefon zu versehende berufliche Tätigkeit denkbar.
4.5 Die Bemessung des Invaliditätsgrades als solchen mit dem auf einer 20%igen Einschränkung in einer derartigen Tätigkeit beruhenden und zu einem Invaliditätsgrad von 45 % führenden Einkommensvergleich (Urk. 8/K251 S. 2) ist zu Recht nicht bestritten worden (Urk. 1 S. 21).
Umstritten ist jedoch die Höhe des versicherten Verdienstes. Die Helsana legte der Rentenberechnung einen versicherten Verdienst von Fr. 24'000.-- zugrunde (Urk. 8/K251; vgl. auch Urk. 2), entsprechend dem Lohn, welchen die Beschwerdeführerin gemäss Arbeitsvertrag vom 25. April 2003 (Urk. 8/K116 S. 8 ff.) vor dem ersten Unfall vom 7. Oktober 2003 verdiente. Aufgrund der glaubwürdigen Bestätigungen des Arbeitgebers vom 31. März 2004 sowie vom 1. und 7. März 2005 kann als erstellt gelten, dass mit der Beschwerdeführerin mündlich vereinbart war, dass diese ihr Arbeitspensum aufgrund der zu erwartenden grösseren Auftragslage spätestens ab Januar 2004 auf ein 100%iges Pensum erhöht hätte (Urk. 8/K115-116; vgl. auch Urk. 8/Y1, Urk. 13/3). Damit wäre sie im Zeitpunkt des zweiten Unfalls vom 9. Januar 2005 während einem Jahr zu 100 % erwerbstätig gewesen, hätte der erste Unfall nicht stattgefunden, und hätte dementsprechend im Jahr vor dem zweiten Unfall deutlich mehr als im Jahr vor dem ersten Unfall verdient. Unter diesen Umständen gelangt bei der Ermittlung des versicherten Verdienstes Art. 24 Abs. 1 UVV zur Anwendung (vgl. dazu die Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts beziehungsweise des Bundesgerichts U 12/00 vom 21. August 2000, E. 5 sowie 8C_434/2009 vom 11. November 2009, E. 4.2 mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl., 1989, S. 329 ff.). Die Helsana - an welche die Sache zurückzuweisen ist - wird den versicherten Verdienst unter Berücksichtigung des Gesagten zu ermitteln und die Rente auf dieser Basis neu zu berechnen haben.
4.6 Die Beschwerdeführerin ist auch mit der Höhe des von der Helsana auf 10 % festgesetzten Integritätsschadens (Urk. 2 S. 13 f.) nicht einverstanden und macht geltend, zusätzlich zur Integritätseinbusse wegen der Funktionseinschränkung des linken Armes von 10 % (vgl. dazu Urk. 8/Z20, Urk. 8/M116 S. 35 und 47 f.) seien ihre auf die HWS-Distorsion vom 7. Oktober 2003 zurückgehenden neuropsychologischen Leistungseinbussen zu berücksichtigen, für welche gemäss der einschlägigen SUVA-Tabelle 8 ein Integritätsschaden von mindestens (weiteren) 10 % veranschlagt werde. Die Beschwerdeführerin übersieht diesbezüglich aber, dass für ihre neuropsychologischen Beeinträchtigungen trotz entsprechender Abklärungen kein organisches Korrelat im Sinne einer hirnorganischen Schädigung gefunden wurde. Eine medizinisch dokumentierte hirnorganische Schädigung ist indessen Voraussetzung für die Anrechnung eines Integritätsschadens gemäss SUVA-Tabelle 8. Damit hat es beim von der Helsana ermittelten Integritätsschaden von 10 % sein Bewenden.
5. Die Beschwerdeführerin obsiegt teilweise, und zwar hinsichtlich der Rückweisung zur Festsetzung des versicherten Verdienstes und der sich daraus ergebenden Rentenberechnung. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht hat sie deshalb Anspruch auf eine vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens zu bemessende Parteientschädigung. Unter Berücksichtigung dieser Umstände - und dabei insbesondere mit Blick auf die Ausführungen in der Beschwerdeschrift (Urk. 1 S. 23 f.) und Replik (Urk. 12 S. 10 ff.) zum versicherten Verdienst, welche Rückschlüsse auf den Vertretungsaufwand zulassen - ist ihr eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zuzusprechen.
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