# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 4b6a5c28-b516-5b90-b34e-16e433f41357
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2000
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurato contro la perdita di guadano dovuta a malattia presso la _.
Assicurata è un'indennità giornaliera di fr. 84.-.
1.2. Nel settembre 1998 l'assicurato ha chiesto alla _ l'indennizzazione di un periodo di incapacità lavorativa attestato dal suo medico curante.
La cassa, dopo indagini, ha rifiutato di erogare prestazioni.
1.3. Con ricorso (recte: petizione)17.3.1999, _, rappr. dall'avv. _, ha chiesto la condanna della _ a versargli le indennità assicurate per il periodo dal 21.9.1998 al 13 novembre 1998, per un importo di fr. 3.444.- oltre gli interessi al 10% a far tempo dal 13.12.1998 (I).
A sostegno di tale richiesta è stato, in particolare, rilevato quanto segue:
"
... Orbene, la perizia del dott. _ resa l'11 aprile 1996 stabiliva in quel momento un grado d'incapacità del 20%. Il dott. _ ha certificato che per il periodo tra il 21 settembre 1998 e il 13 novembre 1998 il ricorrente era inabile al lavoro al 100%. La _ ora intende fondarsi sulla perizia del dott. _ (di poi dichiarata incompleta dal TFA), cosa assai curiosa visto che il medico perito è da ben più di due anni che non visita il signor _.
Secondo il CGA per aver diritto all'indennità giornaliera, oggetto della presente lite, è invece determinante il grado
d'incapacità lavorativa
nel momento della visita e confermata da un medico (cfr. art. 3.2 e 3.5 delle condizioni generali). Non è ammesso quindi che la _ attenda le interminabili inchieste dell'AI, tendenti a determinare
l'incapacità di guadagno,
negando ingiustificatamente nel frattempo tutte le prestazioni ed esponendo in questo modo il signor _ ad una grave situazione economica, considerato che viene precluso per mesi di un sostentamento vitale.
...
Occorre infine sottolineare che la _, dopo aver ricevuto il certificato del dott. _ (doc. 5), non ha mai richiesto al ricorrente di sottoporsi ad ulteriori esami e nemmeno si è interessata presso il dott. _ delle cause dell'incapacità lavorativa da lui attestata. Sta di fatto che l'incarto medico dell'AI, su cui fa' riferimento la _, oltre ad essere carente, come ha già stabilito il TFA, non è pertinente e non è affatto aggiornato.
Tenuto conto di quanto esposto l'incapacità lavorativa attestata dal dr. _ non può esser contestata ed è conforme al CGA art. 3.2 e 3.5. Pertanto l'assicurato ha pienamente adempiuto ai suoi doveri contrattuali ed ha diritto alle prestazioni pattuite.
...
Come già rilevato il ritardo assolutamente ingiustificato nel pagamento delle indennità giornaliere sta causando un grave disagio economico al ricorrente. Per sopperire alle spese giornaliere quest'ultimo ha dovuto ricorrere ad un prestito per l'importo di fr. 3'444.- al 10% d'interesse (doc. 10)... " (I)
1.4. In risposta la _ ha postulato la reiezione della petizione sottolineando quanto segue:
"
... Il nostro medico fiduciario, dott. _ ha visitato già due volte personalmente l'assicurato senza riscontrare un motivo organico per i dolori pretesi. Ha per contro rilevato che il signor _ si trova in buone condizioni. Per questo nelle sue prese di posizione del 6 maggio 1997 e del 5 marzo 1998 è giunto alla conclusione che poteva esserci un'incapacità lavorativa di al massimo il 20%. Il certificato del 21 settembre 1998 indica la stessa diagnosi. Pertanto nel suo rapporto del 22 dicembre 1998 il dott. _ afferma: "come ho già segnalato nelle mie lettere precedenti si tratta di un caso veramente strano in quanto il paziente non presenta nessuna malattia veramente importante a parte una sindrome firbromialgiforme."
Nel rapporto del 6 maggio 1997 il dott. _ indicava: "Personalmente farei eseguire una visita peritale in un centro di neurologia o di reumatologia universitario per chiudere definitivamente questa situazione molto anomala." Considerato che la visita successiva del mese di marzo 1998 non aveva evidenziato elementi nuovi, era evidente che un'ulteriore visita da parte del medico fiduciario nell'autunno 1998 non avrebbe dato risultati differenti. Gli atti esistenti in tale momento indicavano chiaramente la mancanza di una dimostrazione in merito ad un'incapacità lavorativa superiore ad un grado del 20%. Ciononostante abbiamo lasciato aperta la possibilità di ulteriori elementi attestanti la pretesa incapacità lavorativa e a tal riguardo abbiamo informato l'assicurato con lettera del 29 dicembre 1998.
Dopo alcuni tentativi di ottenere gli atti dell'AI, li abbiamo finalmente ricevuti nel mese di febbraio 1999, sottoponendoli poi al parere del medico fiduciario. Dopo aver esaminato tali atti, il dott. _ ha ribadito le sue precedenti valutazioni. Abbiamo informato in merito l'assicurato, comunicandogli nel contempo che avremmo aspettato ancora i risultati della perizia predisposta dall'AI presso il centro di _, per poter valutare nuovamente la questione. In seguito l'assicurato ha però inoltrato la petizione in oggetto, di modo che i risultati degli ulteriori accertamenti medici dell'AI non hanno potuto essere presi in considerazione. Da una richiesta fatta all'AI risulta che la degenza a _ non ha ancora avuto luogo.
Viste le circostanze, la questione dell'incapacità lavorativa deve essere valutata in base all'incarto medico attuale. Come abbiamo già esposto, sulla base di tali atti non può essere dimostrata nessuna incapacità lavorativa superiore al 20%. Secondo l'art. 3.2 (pagina 5) delle condizioni generali del contratto d'assicurazione (CGA), per il periodo in questione non c'è diritto all'indennità giornaliera... " (V)
1.5. Con atto 1.6.1999, l'attore ha ancora sottolineato quanto segue:
"
... Il medico curante dott. _ attesta nel certificato del 21 settembre 1998, prodotto da controparte quale doc. 12, una completa inabilità (100%) lavorativa dal 21 settembre 1998 al 12 novembre 1998, diagnosticando una tendomiosi cervico brachiale. Su questo certificato vertono le pretese dell'attore.
La _ ha ordinato due visite di controllo presso il loro medico di fiducia dott. _ che ha riferito in data 6 maggio 1997 (doc. 7) ed il 5 marzo 1998 (doc. 11). Il rapporto del 22 dicembre 1998 (doc. 15, l'unico stilato dopo l'insorgere dell'inabilità lavorativa in lite, è stato allestito senza visita medica, solo dietro consultazione dell'incarto AI. Il dott. _ in quel rapporto si limita ad abbracciarsi alla valutazione del dott. _ dell'
11 aprile 1996
(!). Del resto rinvia alle proprie precedenti lettere e conclude che la _ dovrebbe riconoscere un grado d'invalidità (!) del 20%.
Il dott. _ nell'ultimo rapporto del 22 dicembre 1998 non si esprime affatto sul grado dell'incapacità lavorativa che qui interessa, bensì su un grado d'invalidità.
Già per questo motivo il referto medico in questione non prova alcunché. Si ricorda inoltre che il compito del medico nell'ambito della procedura delle assicurazioni sociali è quello di constatare lo stato fisico e mentale del paziente e di fornire all'amministrazione oppure al giudice le relative informazioni mediche (DTF 122 V 159). In base alle perizie mediche l'amministrazione o il Giudice decidono le questioni giuridiche. Emerge ampiamente dai rapporti del dott. _ (doc. 7, 11, 15) che quest'ultimo travisa le proprie mansioni: al posto di fungere da medico si arroga i compiti dell'assicuratore stabilendo le prestazioni da accordare al paziente. I suoi rapporti non sono suffragati da risultati di esami medici da lui personalmente eseguiti documentati. Il dott. _ si limita a riportare quanto riferitogli dall'assicurato anamnesi per quanto riguarda gli esami del sangue eseguiti dal medico curante _.
Le conclusioni del dott. _ sono infine assolutamente carenti di motivazioni e non sono convincenti, di modo che non hanno alcun valore probatorio (DTF 122 V 160).
Nei documenti prodotti dalla _ non risulta esserci una visita medica di controllo riguardante il periodo di malattia contestato. Al rapporto del dott. _ del 22 dicembre 1998 (doc. 15) per i motivi già indicati non può essere attribuito alcun valore probatorio.
Anche il riferimento alla perizia del dott. _ dell'11 aprile 1996 non porta ad altra conclusione. Quella visita risale ad oltre due anni prima del periodo che interessa la presente vertenza e non è pertanto atta a stabilire alcunché sullo stato di salute dell'attore per il periodo di malattia intercorso tra il 22 settembre ed il 12 novembre 1998.
Dagli atti emerge che l'incapacità lavorativa del 20% indicato della _ è da ricondurre unicamente alla perizia del dott. _. Quest'ultima, oltre a non essere pertinente per quanto attiene al periodo litigioso, è stata definita incompleta dal Tribunale federale delle assicurazioni. Giova di poi osservare che il referto del dott. _ tiene conto di fattori differenti dal presente caso, considerato che esamina lo stato di salute generale protratto nel tempo. Per la presente vertenza è invece determinante unicamente lo stato di salute che si presentava nel periodo in questione, ossia
dal 22 settembre al 13 novembre 1998
... " (IX)
Con l’atto citato, il ricorrente ha prodotto, in particolare, il parere espresso l’8.4.1999 dal dott. _, spec. FMH in fisiatria (doc. A11).
1.6. La _, con atto 24.6.1999, ha preso posizione sulle affermazioni dell’attore e sul certificato da questi prodotto contestando le affermazioni della controparte e rilevando quanto segue:
"
... Gli atti sottoposti con la replica del 1° giugno 1999 non modificano il nostro giudizio in merito all'incapacità lavorativa per il periodo in questione. Il dott. _ ha visitato i paziente per la prima volta l'8 aprile 1999. Alle sue osservazioni relative al periodo in questione non può essere attribuito un peso maggiore che ai controlli precedenti eseguiti dal nostro medico fiduciario, dott. _. Quest'ultimo ha visitato il paziente a più riprese, constatando sempre un'incapacità lavorativa di al massimo il 20%. Per quanto riguarda il nuovo annuncio di malattia del mese di settembre 1998 non ci sono indizi di modifiche fondamentali dello stato di salute del paziente, peraltro documentato da anni. E' stata nuovamente pronunciata la stessa diagnosi senza documentare un peggioramento, Pertanto anche in tale frangente non ci sono modifiche documentate da un referto obiettivo.

## Considerations