# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** fcc75e3f-e966-4fca-8703-7f9d1c929559
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2019
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1937, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 2. Oktober 2017 (Urk. 10/1) ersuchte Dr. med.
Y._
, Facharzt für
Allge
meine
Innere Medizin und
für
Onkologie-Hämatologie, die SWICA um Kosten
gutsprache für die Behandlung des an einem sekundären
zentralen Nerven
system-Lymphom
mit
leptomeningealem
Befall
bei einem Rezidiv eines diffusen
grosszelligen
B-Zelllymphoms
leidenden Versicherten mit
Imbruvica
®
(
Ibrutinib
)
. Mit Schreiben
v
om
9. Oktober 2017 (Urk. 10/2) verneinte die SWICA ihre Leis
tungspflicht und hielt in der Folge daran fest (vgl. Urk. 10/4; Urk. 10/6). Mit Ver
fügung vom 11. Dezember 2017 (Urk. 10/9) bestätigte die SWICA ihren ableh
nen
den Entscheid. Die vom Versicherten dagegen am
22. Januar 2018
erhobene
Einsprache (Urk. 10/12) wies die SWICA mit
Einspracheentscheid
vom 4. Juni 2018 (Urk. 10/15 = Urk. 2) ab.
2.
Der Versicherte erhob am 8. Juni 2018 Beschwerde gegen den
Einsprache
ent
scheid
vom 4. Juni 2018 (Urk. 2) und beantragte dessen Aufhebung und die Ver
pflichtung der SWICA zur Übernahme der Kosten für die Behandlung mit
Imbru
vica
®
(Urk. 1). Die SWICA schloss mit Beschwerdeantwort vom 6. September 2018
(Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 10. Septem
ber 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
Mit Schreiben vom 13. November 2018 (Urk. 12) informierte die Tochter des Beschwerdeführer
s
das Gericht, dass monatlich Fr. 8'500.
--
für das Medikament
Imbruvica
®
aufgebracht werden müss
t
e
n
und aufgrund der finanziellen Belastung
und Not um
eine
beförderliche
Beurteilung der Streitsache
ersucht werde (Urk. 12
).
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Der Beschwerdeführer macht vorab geltend, es liege eine Verletzung des recht
lichen Gehörs vor. Auf die
Einsprachebegründung
sei die Beschwerdegegnerin nich
t näher eingegangen, insbesondere habe sich die Beschwerdegegnerin nicht zu den eingereichten klinischen Studien geäussert (Urk. 1 S. 2 f.)
.
1.2
Gemäss Art. 29 Abs.
2
der Bundesverfassung (BV)
haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung ein
greifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Ein
sicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zu
min
dest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.1 mit Hinweisen).Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
). Von einer Rück
weisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rück
wei
sung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzöge
rungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer
beförderlichen
Beurteilung der Sache nicht zu verein
baren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).
1.3
Die sachbezogenen Darlegungen fielen sowohl in der Verfügung vom
11. Dezem
ber 2017 (Urk. 10/9)
als auch im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
4. Juni 2018 (Urk. 2)
äusserst
knapp und im
Einspracheentscheid
zudem ohne Bezug
nah
me auf die im
Einspracheverfahren
vorgebrachten
Argumente aus (vgl. Urk. 10/12
).
Eine damit einhergehende allfällige Verletzung des Anspruchs auf
rechtliches
Ge
hör ist indessen als geheilt zu betrachten, nachdem der Beschwerdeführer sich im Beschwerdeverfahren zu sämtlichen rechtlichen und tatsächlichen Aspe
kten hat
äussern
können (Urk. 1
) und die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort
– wenn auch
äusserst
knapp -
zu verschiedenen Standpunkten des Beschwerde
führe
rs Stellung genommen hat (Urk. 9
).
2.
2
.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
(Art. 25 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel
(Art. 25. Abs. 2
lit
. b KVG
). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann
nur sein, was auch ein Arzneimittel im
Sinne von Art.
4 Abs.
1
lit
.
a des Bundes
gesetzes vom 1
5.
Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Hei
l
mittelgesetz
,
HMG;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Auf
l. 2016, S. 619
Rz
693). Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwir
kung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder ange
priesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen.
2
.2
Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu überneh
men hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin
(Art. 52. Abs. 1
lit
. a Ziff. 1 KVG
). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leis
tungsverordnung
(KLV)
gehört. Das
Bundesamt für Gesundheit (
BAG
)
erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus
tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten
(Art. 52 Abs. 1
lit
. b KVG
). Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT
sinngemäss
Anwendung
(Art. 63 Abs. 2
der Verordnun
g über die Krankenversicherung, KVV,
be
treffend Aufnahme in die ALT; §
3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig
abschliessenden
und verbindlichen Charakter. Aufgrund des in
Art. 34 Abs. 1 KVG
verankerten Listen
prinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgeseh
enen
Arzneimittel übernehmen
(BGE 139 V 409 E. 4.1; 136 V 395 E. 5.1;
Eugster
, a.a.O., S. 530
Rz
407).
2
.3
2.3.1
Ein Arzneimittel kann unter den in
Art. 65 KVV
statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT
sinngemäss
gelten
(Art. 63 Abs. 2 KVV
), in die SL aufge
nommen werden. Steht es nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV (in Kraft seit
1.
März 2011, mit auf 1. März
2017 erfolgten Anpassungen),
der
die Vergütung von nicht in die SL auf
ge
nommenen Arzneimitteln im Einzelfall regelt.
2
.3.2
Nach
Art. 71b Abs. 1 KVV
übernimmt die obligatorische Krankenpflege
ver
siche
rung die Kosten eines vom Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arznei
mittels, das nicht in die SL aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder
ausserhalb
der Fachinformation, wen
n die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1
lit
.
a oder b
KVV
erfüllt sind.
2
.3.
3
Gemäss
Art. 71a Abs. 1 KVV
übernimmt die obligatorische Krankenpflege
ver
si
cherung die Kosten eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine An
wen
dung
ausserhalb
der vom Institut genehmigten Fachinformation oder
ausser
halb
der in der SL festgelegten Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex;
lit
.
a) oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein
grosser
therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (
lit
.
b).
2
.3.4
Im Rahmen der in
Art. 71a ff. KVV
geregelten Vergütung im Einzelfall wird somit danach unterschieden, ob ein Arzneimittel in der Schweiz zugelassen ist
(Art. 71a und 71b KVV
) oder nicht und entsprechend auch nicht vertrieben wird
(Art. 71c KVV
. Im ersten Fall (in der Schweiz zugelassenes Arzneimittel) wird weiter danach differenziert, ob das Arzneimittel in der SL gelistet ist
(Art. 71a KVV
) oder nicht
(Art. 71b KVV)
. Für alle drei Konstellationen gilt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gut
sprache des Versicherers nach vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation über
nimmt
(Art. 71d Abs. 1 KVV)
.
2
.4
Gemäss
Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen der Krankenversicherung wirk
sam,
zweckmässig
und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
3
.
3
.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obliga
to
rischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung des Beschwer
deführers mit
Imbruvica
®
(
Ibrutinib
) zu übernehmen hat.
3
.2
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, dass
für
die Behandlung des Beschwerdeführers
mit
Imbruvica
®
nicht die Voraus
setz
ungen für einen Off-Label-
Use
erfüllt seien, da gemäss Auskunft des vertrauens
ärztlichen Dienstes der geforderte hohe therapeutische Nutzen nicht ausgewiesen sei (Urk. 2 S. 6 f.).
3
.3
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Voraussetzungen für einen Off-Label-
Use
seien
erfüll
t
, da Studien vorlägen, die die Wirksamkeit der Behandlung
mit
Imbruvica
®
für diese Indikation belegten bei fehlender alterna
tiver
Therapieoption
(Urk. 1 S.
3 ff.).
4.
4.1
In seinem Kostengutsprachegesuch vom 2. Oktober
2017 (Urk. 10/1) führte Dr.
Y._
aus, dass der Beschwerdeführer an einem sekundären zentralen Nerven
system (ZNS)-Lymphom mit
leptomeningealem
Befall und
Parenchym
befall
bei einem Rezidiv eines diffus
en
grosszelligen
B
-Zel
l
lymphoms leide. Das Rezidiv sei sieben Monate nach Abschluss der Primärtherapie mit
Rituximab
-CHOP und hochdosiert systemisch
mit
Methotrexat
aufgetreten. Mangels thera
peutischer Alternativen (erneute Chemotherapie nicht erfolgsversprechend und für den Beschwerdeführer zu belastend) und angesichts der ZNS-
Gängigkeit
von
Ibrutinib
sowie der nachgewiesenen Wirksamkeit in dieser Situation
(vgl. Stu
dien
aufsätze im
Bloodjournal
«Single-Agent
Ibrutinib
in
Recurrent
/
Refractory
Central
Nervous
System
Lymphoma
» von
Z._
et al
, Urk. 10/12/6; «
Ibrutinib
Monotherapy
in
Relapse
or
Refractory
Primary CNS
Lymphoma
[PCNSL]
and
Primary
Vitreo-Retinal
Lymphoma
[PVRL].
Result
of
the
Interim Analysis oft he
iLOC
Phase II Study
from
the
Lysa
und
the
French LOC Network
» von Sylvain
Choquet
et al
, Urk. 10/12/7) biete
sich ein Therapieversuch mit
Ibrutinib
an (S. 1).
4.2
Ein Vertrauensarzt des vertrauensärztlichen Dienst
es (VAD-Netzwerk)
der Be
s
chwer
degegnerin gelangte am 7. Oktober 2017
(Urk. 10/11)
zur Beurteilung, die Anwendung des Medikamentes
Imbruvica
®
erfolge ausserhalb der Zulassungs
indik
ation
und Limitation der SL, mithin im Off
labe
l
und off
limitation
use
. Die Studie von
Z._
aus
dem
Bloodjournal
2016 habe 20 Patienten mit primären und (33 %) sekundären ZNS-Lymphomen eingeschlossen; bei den sekun
dären nur solche, die kein systemisches Rezidiv gehabt hätten.
Zwar
handle es sich vorliegend um eine lebensbedrohende Erkrankung
im Sinne von Art. 71a KVV
und es fehle an zugelassenen The
rapiealternativen. Hingegen sei
prospektiv
kein grosser Nutzen zu erwarten bei vorliegender Nutzenkategorie D (S. 1 unten).
4.3
Die Beschwerdegegnerin lehnte das Kostengutsprachegesuch mit Schreiben vom 9. Oktober 2017 (Urk. 10/2) ab. Nach Prüfung der Unterlagen durch den vertrau
ensärztlichen Dienst
(vgl. vorstehend E. 4.2)
seien die Voraussetzungen gemäss Art. 71a-71d KVV nicht erfüllt. Die Studie von
Z._
aus
dem
Blood
journal
2016 habe 20 Patienten mit primären und sekundären ZNS-Lym
pho
men eingeschlossen. Bei den Patienten mit sekundären ZNS-Lymphomen seien nur solche eingeschlossen, welche kein systemisches Rezidiv gehabt hätten (S. 1).
4.4
Dr.
Y._
präzisierte mit E-Mail vom 11. Oktober 2017 (Urk. 10/3), dass der Beschwerdeführer k
ein systemisches Rezidiv
,
sonder
n ein isoliertes ZNS-Rezidiv mit
parenchymatösem
und
leptomeningealem
Befall habe (S. 1).
Des Weiteren führte er mit Wiedererwägungsgesuch vom 21. November 2017 (Urk. 10/5) aus, das Medikament
Imbruvica
®
sei für zwei Monate von
A._
AG zur Ver
fügung gestellt worden. Unter der Behandlung sei es zu einer raschen Symptom
besserung (Verschwinden der Übelkeit, Besserung des Appetits, Besserung der Geh
fähigkeit und der kognitiven Funktionen) gekommen. Die
Kortikosteroide
hätten rasch abgesetzt werden können. Die aktuelle Magnetresonanz-Tomo
gra
phie (MRI) dokumentiere ein sehr deutliches Ansprechen der Erkrankung sowohl im Parenchym als auch
leptomeningeal
.
Aus diesen Gründen
ersuche er nochmals
um
Prüfung der Kostenübernahme (S. 1).
4.5
Mit Schreiben vom 28. November 2017 (Urk. 10/6) beschied die Beschwerde
geg
nerin
gestützt auf die Auskunft des VAD-Netzwerks, wonach es
sich vorliegend um eine Phase 1
b
-
Studie und um
einen
AE
(
adverse
event
rate)
-
Grad
mehr als 3 von 75 %
handle
und somit um
eine
Studienevidenz der
Nutzenkategorie D (vgl. Urk. 10/11 S. 2),
dass Dr.
Y._
keine neuen wissenschaftlichen Unterlagen eingereicht habe, welche den gesetzlich geforderten grossen Nutzen der Therapie prospektiv belege
,
und
dass
eine retrospektive Einzelfallbeurteilung kein
en
wissen
schaftliche
n
Wirksamkeitsnachweis darstelle, weshalb die Bedingungen für eine Ausnahme weiterhin nicht erfüllt seien (S. 1).
4.6
Am 30. November 2017 (Urk. 10/7) entgegnete Dr.
Y._
, das gute Ansprechen der Erkrankung auf
Imbruvica
®
sowohl klinisch als auch in der bildgebenden Verlaufsevaluation beim Beschwerdeführer beweise ja gerade den grossen Nutzen der Therapie (S. 1).
4.7
Unter Verweis auf die bereits eingereichten und ergänzten Studien
von
Z._
(
Ergänzung: «3960 Phase I Study
of
Single Agent
Ibrutinib
in
Recurrent
/
Refractory
Primary
and
Secondary
CNS
Lymphoma
»,
Urk. 10/14/11
; «CNS
tumours
» im
Annals
of
Oncology
, Urk. 10/14/12
) führte die Rechtsver
tre
terin des Beschwerdeführers am 30. Januar 2018 (Urk. 10/14) aus, es handle sic
h um eine Phase 2
-
Studie und nicht um eine Phase 1
b-Studie. Sie
hab
e als Phase
1
-Studie im Sinne einer Dosisfindungsstudie begonnen (vgl.
Urk. 10/14/11) und sei
dann als Phase 2
-Studie mit der maximal tolerierten Dosis (840 mg) weiter
geführt
worden
(vgl. C.
Z._
,
Annals
of
Oncology
, resp
ektive
Z._
Blood 2016 und
Z._
Journal
of
Clinical
Oncology
2017; Urk
. 10/14/11-12
). Die «
response
rate» (ORR =
overall
response
rate = 75 %) sei eindrücklich und auch das progressionsfreie Überleben sei beachtlich. Beides seien Studien
end
punkte, die in einer Phase 2 und nicht in einer Phase 1
-Studie erhoben würden. Die «
adverse
event
ra
t
e
»
mit AE > = 3 von 75 % möge auf den ersten Blick hoch ers
cheinen. 10 der 18 beschriebenen
«
events
»
beträfen jedoch nur Laborverän
de
rungen (
Lymphopenie
,
Neutropenie
,
Thormbocytopenie
) und seien klinisch irrele
vant; eine Grad-
3 Hyperglykämie sei einfach zu behandeln. Klinisch relevante schwere Nebenwirkungen seien nur die Sepsis und die Pilzenzephalitis gewesen. Auch die Lungeninfektionen, die Harnwegsinfektion und die Kolitis dürften gut behandelbar gewesen sein (gemäss Studienautoren «
manageable
toxicities
»). Das Rating «D» sei unzutre
ff
end und halte einer Überprüfung nicht stand (S. 1).
4.8
Am 10. März 2018 berichtete Dr.
Y._
dem Hausarzt des Beschwerdeführers (Urk. 3/13). Er nannte als Diagnose ein diffuses
grosszelliges
B-Zell-Lymphom, Stadium IVA (S. 1)
,
und führte aus, es bestehe
- ausser dem Auftreten von pustu
lösen Hautveränderungen vor allem am Hals -
weiterhin insgesamt
eine
sehr gute Verträglichkeit der Behandlung mit dem
Tyrosinkinasehemmer
Imbruvica
®
. Der klinische Zustand habe sich unter der Therapie weiter gebessert, der Beschwer
deführer könne wieder alleine gehen, nachdem er bei Therapiebeginn auf den Rollstuhl angewiesen gewesen sei. Auch die kognitiven Funktionen hätten
sich
deutlich gebessert. Die übrigen Krankheits-assoziierten Symptome (Übelkeit, Inappetenz, allgemeine Schwäche) seien vollständig verschwunden. Die bildge
benden Befunde vom 7. März 2018 zeigten im Vergleich zur Untersuchung vom 21. November 2017 eine nochmalige Befundverbesserung mit deutlichem Rück
gang der nur noch andeutungsweise nachweisbaren
subependymalen
Schranken
störung am
Seitenventrikelhinterhorn
auf der linken Seite (vgl. Urk. 3/14). Klinisch und aufgrund der bildgebenden Verlaufsevaluation habe der Beschwer
deführer sehr gut auf die Therapie mit
Imbruvica
®
angesprochen und bei insge
samt sehr guter Toleranz enorm von der Behandlung profitiert.
Es sei v
öllig un
ver
ständlich
, dass
der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin die Kostengut
sprache für
Imbruvica
®
abgelehnt
habe,
d
ies trotz nachgewiesener Wirksamkeit der Behan
dlung beim Beschwerdeführer, wissenschaftlicher Evidenz der Wirk
sam
keit bei primären und sekundären ZNS-Lymphomen in
einer Phase 2-Studie (Phase 3
-Studien würden wohl aufgrund der Seltenheit dieser Krankheitspräsen
tation kaum durchführbar sein), fehle
nder
Therapiealternativen und der absoluten Notwendigkeit der Behandlung, da unbehandelt die Erkrankung rasch zum Tod führen würde (S. 2).
5.
5.1
Das Arzneimittel
Imbruvica
®
enthält den Wirkstoff
Ibrutinib
und ist gemäss der
von
Swissmedic
genehmigten Fachinformation (
www.swissmedicinfo.ch
) indiziert
zur Behandlung von Patienten mit Mantelzelllymphom, bei chronisch lympha
tischer Leukämie sowie bei
m
Morbus
Waldenström
. In der SL ist es für die gleiche Indikation mit zusätzlichen Limitationen aufgeführt. Angeboten wird es in Kapseln zu 140 mg.
Gemäss Dr.
Y._
(vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.4, E. 4.6, E. 4.8) erfolgt die Be
handlung mit
Imbruvica
®
aufgrund des diffusen
grosszelligen
B-Zell-Lymphoms
bei einem isolierten ZNS-Rezidiv nach erfolgter Primärtherapie mit R-CHOP und Hochdosis-
Methotrexat
(vgl. Urk. 10/11)
.
Eine Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung mit
Imbruvica
®
scheidet dem Grundsatz nach aus, da sie ausserhalb der in der SL festgelegten Limitierung lag. Eine Kostenübernahme kommt damit nur ausnahmsweise unter den Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1
lit
. a oder
lit
. b KVV in Frage («Off-Label-
Use
»; vgl. BGE 136 V 395 E. 5.2). Demnach ist zu prüfen, ob die Be
schwerdegegnerin die Kosten der
Imbruvica
®
-Behandlung des Beschwerdeführers ausnahmsweise ausserhalb der von
Swissmedic
genehmigten Fachinformation im Sinne eines Off-Label-
Use
zu übernehmen hat.
5.2
Wie bereits ausgeführt, ist
Imbruvica
®
zudem
nur für die Behandlungen von Patienten mit Mantelzell
l
ymphom, lymphatischer Leukämie sowie bei
m
Morbus
Waldenström
zugelassen (vgl. vorstehend E. 5.1). Die Anwendung erfolgt deshalb sowohl ausserhalb der behördlichen wie auch der sozialversicherungsrechtlichen Zulassung (off-label und off-limitation).
Ein off-label-
use
kann auch zur Pflichtleistung werden, wenn für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische ge
sundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, und das eingesetzte Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen hat (vorstehend E. 2.3.2). Eine Kostenübernahme zulasten der obligatorischen Krankenpflege
ver
sicherung ist somit ausnahmsweise und nach den Voraussetzungen von Art. 71a KVV möglich. Vorausgesetzt wird hierfür eine schwere und
chronifizierende
Erkrankung sowie ein hoher therapeutischer Nutzen des Arzneimittels.
5.3
Unstrittig lag mit
d
em sekundären ZNS-Lymphom
bei einem Rezidiv eines dif
fusen
grosszelligen
B-Zell-Lymphom
s
, Stadium IVA
(= fortgeschrittener diffu
ser Befall
)
,
eine Krankheit vor, die tödlich verlaufen kann
beziehungsweise wird
.
Sowohl der behandelnde Dr.
Y._
(vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.4, E. 4.6, E. 4.8) als auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/11; Urk. 9 S. 7 Ziff. 8) schlossen auf eine lebensbedrohliche Erk
r
ankung und auf das Fehlen einer alternativen Behandlungsmethode. Davon ist auszugehen.
Zu klären bleibt damit allein, ob vom Einsatz von
Imbruvica
®
ein
grosser
thera
peu
tischer Nutzen gegen die
Blutkrebs-
Erkrankung
des Beschwerdeführers
erwar
tet werden konnte.
5.4
In Bezug auf die Voraussetzung eines hohen therapeutischen Nutzens im Sinne von Art. 71a Abs. 1
lit
. b KVV muss dieser
rechtsprechunsgemäss
durch klinische Studien respektive veröffentlichte, wissenschaftlich nachprüfbare Erkenntnisse über die Wirksamkeit von
Ibrutinib
im Anwendungsgebiet ausgewiesen sein (BGE
142 V 325 E. 4.4.1;
136 V 395 E 6.5).
Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den kon
kreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 139 V 375 E. 4.4 in
fine
). Des Weiteren kann der Nutzen kurativer oder palliativer Natur sein (
Eugster
, a.a.O., S. 534
Rz
420).
Der Begriff des hohen th
erapeutischen Nutzens orientiert
sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zuge
lassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes über Arznei
mittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz
, HMG
). Eine solche Zulas
sung setzt
nach
Art. 19 Abs. 1
lit
.
c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arznei
mitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass zumindest Zwischen
er
geb
nisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein
grosser
therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (
BGE 136 V 395
E.
6.5 mit Hinweisen; Urteil
des Bundesgerichts
9C
_785/2011 vom 2
5.
April 2012 E. 2.1.2.2, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S.
71). Es
reichen
sodann auch
anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus
,
die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fach
kreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht (vgl.
Eugster
,
a.a.O., S. 535
Rz
420
). Es
müssen
in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die Spezialitätenliste erfüllt sein (
BGE 136 V 395
E.
6.5).
5.5
Dr.
Y._
wies gestützt auf die
wissenschaftlichen Artikel
im
Blood
journal
2016
über die Ergebnisse von
zwei
publizierten klinischen
Studien «Single-Agent
Ibrutinib
in
Recurrent
/
Refractory
Central
Nervous
System
Lymphoma
» (Studie von
Z._
et al
.,
Urk. 10/12/6
) und «
Ibrutinib
Monotherapy
in
Relapse
or
Refractory
Primary CNS
Lymphoma
(PCNSL)
and
Primary
Vitreo-Retinal
Lympohoma
(PVRL)
Result
oft he Interim Analysis oft he
iLOC
Phase II Study
from
the
Lysa
and
the
French LOC Network» (Studie von
Sylvain
Choquet
at alt,
Urk. 10/12/7
) sowie dem Update der Studie vom Mai 2017 «Inhibition
of
B
Cell
Receptor
Signaling
by
Ibrutinib
in
Primary CNS
Lymphoma
» (
Urk. 10/12/8
) auf den hohen therapeutischen Nutzen von
Imbruvica
®
hin.
Die ers
t
genannte Stud
ie von
Z._
wurde als Phase 1
-Stud
ie begonnen und dann als Phase 2
-Studie mit der maximal tolerierten Dosis (840 mg) weitergeführt.
Die Studien von
Z._
be
traf
en 20 und
25
Patienten
mit primären und sekundären ZNS-Lymphomen
, bei welchen eine hohe Wirksamkeit festgestellt wurde (75 %
An
sprechswahrscheinlichkeit
in der ersten Studie, 68 % in der zweiten Studie
). Auch das progressionsfreie Überleben erscheint gemäss Studienergebnis als viel
ver
sprechend
gemäss der
Choquet
-Studie, welche zwischen September 2015 und Juni 2016 an 52 Patienten durchgeführt wurde.
5.6
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin kam
demgegenüber
gestützt auf die Akten zum Schluss, dass der therapeutische Nutzen von
Imbruvica
®
nicht genü
gend nachgewiesen sei. Er ordnete das vorhandene Material einem tiefen Evidenz
level zu (vgl. vorstehend E.
4.2 und E. 4.5
), ohne
dies
jedoch
genauer auszuführen oder
weiter
dazu
Stellung zu nehmen.
D
er Beschwerdeführer
legte demgegenüber
a
nhand des
von den Vertrauensärzten der Helsana,
der
Sanitas
und
der
Visana
entwickelten
Nutzenbewertungs-
Rasters
(9-Felder-Modell)
nachvollziehbar
dar
, dass es s
ich bei den ins Recht gelegten
Studien nicht
bloss um eine D-
Evidenzklasse
hand
le
, sondern ein Rating C oder B angebracht sei, was gleichbedeutend
sei
mit einem bedeutsamen Nutzen (B) beziehungsweise einem Nutzen mit Potential (C)
,
und dass auch unter Anwen
dung des
MediScore
-Rasters
der Onkologie
ein Score von 16-19 Punkten resul
tiere, was – je nach Gewichtung - ebenfalls einen Nutzen zwischen den Ratings
B oder C ergebe
, womit gemäss 2-Stufen-Modell der Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte
eine ausreichende Nutzenevidenz ausgewiesen sei
(vgl. Urk. 10/12
).
Diese
Vorgehensweise und
Beurteilung erscheint plausibel, weshalb darauf abgestellt werden kann.
5.7
Die Resultate der beiden Studien
vermögen
auch mit Blick auf die übrige Literatur zu überzeugen.
So
be
schrieben schon die Autoren Dr. med. Lorenz Thurner und Prof. Dr. med. Michael
Pfreundschuh
in ihrem 2015 erschienen Aufsatz «Therapie der
aggressiven B-Zell-Lymphome» den
Wirkstoff
Ibrutinib
als vielver
sprechen
des Medikament (
https://www.trillium.de/zeitschriften/trillium-krebsmedizin/
archiv-tril
lium-krebsmedizin/trillium-
krebsmedizin-ausgaben-2015/heft-
32015/the
rapie-der-aggressiven-b-zell-lymphome.html
).
D
ie klinische Wirkung von
Imbruvica
®
vermag auch die Studie
von
AbbVie
auf
zuzeigen.
So hat
AbbVie
am 10. Dezember 2016 Ergebnisse aus
einer
unab
hängigen Studie zur Bewertung von
Ibrutinib
(
Imbruvica
®
) als Ko
mbinations
therapie beim diffusem
grozzelligen
B-Zell-Lymphom
(DLBCL) pub
liziert, in welcher Phase 1b/2b-
Studie Patienten mit rezidivierten oder refraktärem diffusen B-Zell-Lymphom mit
Imbruvica
®
als Kombination mit
Lenalidomid
und
Rituxi
mab
behandelt worden sind. Die vorläufigen Daten für 45 Patienten zeigten Ansprechen auf die Behandlu
ng, weshalb basieren
d
darauf die zweite Phase mit einer bestimmten Behandlungsdosis gestartet wurde. Die bislang erzielten Ergeb
nisse seien ermutigend (vgl. Artikel im
Bloodjournal
2016, A Multicenter Open-Label, Phase 1b/2 Study
of
Ibrutin
ib
in
Combination
wi
th
Lenalidomide
and
Rituximab
in
Patients
with
Relapsed
or
Refractory
Diffuse Large B-
Cell
Lymphoma
; auf
http://www.bloodjournal.org/content/128/22/473
).
Hingegen
lässt sich aus dem
von
AbbVie
am 11. Juli 2018 publizierten Update einer Phase-3-Studie (DBL3001) mit
Ibrutinib
(
Imbruvica
®
) bei unbehandeltem (behandlungsnaivem) diffusen
grosszelligen
B-Zell-Lymphom
dar
a
uf schliessen, dass
Ibrutinib
plus das
Chemotherapieschema
R-CHOP dem R-CHOP-Regime allein nicht überlegen war und dass die Studie
den
primären Endpunkt der Ver
besserung des ereignisfreien Überlebens in der betroffenen Patienten
popu
lation nicht erreichte.
Allerdings wurden klinisch bedeutsame Verbesserungen bei einer Patienten-Subpopulation beobachtet, die eine weitere Analyse rechtfertigen.
Daraus pauschal auf keinen grossen therapeutischen Nutzen schliessen zu wollen
,
greift
ohnehin
zu kurz. Zu berücksichtigen ist
insbesondere
auch der Umstand, da
ss das Medikament erst seit 2015 in der Schweiz
zugelassen wurde
(vgl. SL)
,
was
breit abgestützte und lä
n
gere Studien mit einem hohen Evidenzlevel
bislang
verunmöglichte und
darüber hinaus
klinische Prüfungen für
den Wirkstoff
Ibrutinib
(allein und in Verbindung mit anderen Behandlungsmöglichkeiten) der
zeit für verschiedene Blutkrebsarten eingeleitet worden sind
.
5.8
Angesichts des in den Berichten von Dr.
Y._
(vgl. vorstehend E. 4.4, E 4.6, E. 4.8)
beschriebenen Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers kann auch am hohen therapeutischen Nutzen im Einzelfall kein Zweifel bestehen.
So hielt Dr.
Y._
im
Bericht vom
10. März 2018 (Urk. 3/13)
fest, die Behandlung
mit dem
Tyrosinkinasehemmer
Imbruvica
®
werde weiterhin sehr gut vertragen. Abge
sehen von
pustulösen Hautveränderungen vor allem am Hals
seien keine Neben
wirkungen aufgetreten
. Der klinische Zustand habe sich unter der Therapie weiter gebessert, der Beschwerdeführer könne wieder alleine gehen, nachdem er bei Therapiebeginn auf den Rollstuhl angewiesen gewesen sei. Auch die kognitiven Funktionen hätten sich deutlich gebessert. Die übrigen Krankheits-assoziierten Symptome (Übelkeit, Inappetenz, allgemeine Schwäche) seien vollständig ver
schwunden
(S. 2 oben)
. Die bildgebenden Befunde vom 7. März 2018
würden
im Vergleich zur Untersuchung vom 21. November 2017 eine nochmalige Befund
verbesserung mit deutlichem Rückgang der nur noch andeutungsweise nachweis
baren
subependymalen
Schrankenstörung am
Seitenventrikelhinterhorn
auf der linken Seite
zeigen
. Klinisch und aufgrund der bildgebenden Verlaufsevaluation habe der Beschwerdeführer sehr gut auf die Therapie mit
Imbruvica
® ange
sprochen und bei insgesamt sehr guter Toleranz enorm von der Behandlung pro
fitiert
(S. 2 Mitte)
.
Die
Behandlung
sei absolut notwendig. U
nbehandelt
würde
die Erkrankung rasch zum Tod führen (S. 2
unten
).
5.9
Aufgrund des beschriebenen individuellen Verlaufs sowie der dargelegten medi
zinischen Fachliteratur ist die Voraussetzung des hohen therapeutischen Nutzens
im vorliegenden
Einzellfall
damit erfüllt.
Bei einem Off-Label
Use
kann es gerade nicht um die Beurteilung gehen, ob ein Medikament generell in die Speziali
täten
liste aufzunehmen ist, sondern darum, ob in einem Einzelfall vom Listenerfor
dernis abzuweichen sei.
Dies ist vorliegend auch unter Berücksichtigung der ärztlichen Meinung
des behandelnden Arztes Dr.
Y._
gegeben, dessen Aus
künfte als Facharzt fehlende wissenschaftliche Erkenntnisse im vorliegenden Kontext
(vgl. vorstehend E. 5.7)
teilweise und mangels vorhandener Studien
zu substituieren ve
rmögen (BGE 142 V 325 E. 4.4.1)
,
sowie auch mit Blick auf die
von Art. 27
BV
geschützte
Therapiefreiheit, das heisst das Recht des Arztes, im Rahmen seiner Sorgfaltspflichten die nach seiner Einschätzung am besten geeig
nete Therapie anzuwenden
(Müller/Fellmann/
Gächter
/
Rütsche
/Tag, Arztrecht, Bern 2016, § 1
Rz
50).
Damit liegt auch eine Gesamtbeurteilung vor und nicht
bloss
eine
reine
Einzel
fallbeurteilung, weshalb
der Einwand der
Beschwerdegegnerin
,
die Argumentation des Beschwerdeführers laute auf eine unzulässige Anwendung
der Formel «
post
hoc
ergo
propter
hoc»
hinaus,
nicht stichhaltig ist
(Urk. 2 S. 6 Ziff. 8; Urk. 9 S. 7 Ziff. 8 und Ad 6)
.
5.10
Die zu übernehmenden Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Der Versicherer bestimmt
nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin
die Höh
e der Vergütung. Der zu vergütende Preis muss unter dem Höchstpreis der Spezialitätenliste liegen (Art. 71a Abs. 2
KVV).
Bei den Listenmedikamenten wird
sie
in genereller Weise
durch das Bundesamt für Gesundheit
im Rahmen der Aufnahme in die Spezialitätenliste geprüft und durch Preisfestsetzung sichergestellt
(Art. 65 ff. KVV)
. Damit entfällt vorliegend die Wirtschaftlichkeitsprüfung.
6.
Nach dem Gesagten sind die Voraussetzungen für eine Behandlung des Beschwer
deführers mit
Imbruvica
®
ausserhalb der von
Swissmedic
für das Medikament
Imbruvica
®
genehmigten Fachinformation vorliegend erfüllt, weshalb
die Thera
pie mit
Imbruvica
® im Falle des Beschwerdeführers zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung geht. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzu
heissen
und der
angefochtene Entscheid der Beschwerde
gegnerin (Urk. 2) aufzuheben.
7.
Dem obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer steht eine Pro
zessentschädigung zu (§ 34 Abs. 1 und 3
GSVGer
), die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2'
0
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist.