# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 7e0a3ebb-0527-4f82-8d3c-a8984911ee3c
**Court:** GR_VG
**Chamber:** GR_VG_003
**Year:** 2013
**Language:** de
**Jurisdiction:** GR / Eastern_Switzerland
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

die B._ habe den Sachverhalt ab Mai 2012 in erheblichen Teilen
krass unrichtig und unvollständig festgestellt. Sie reichte einen Bericht der
PDGR vom 7. Mai 2012 ein, in welchem Dr. med. E._ festhielt, ein
Klinikaufenthalt sei medizinisch-psychiatrisch bis auf Weiteres angezeigt,
und eine Krisensituation könne bei der Patientin eine psychotische
Entgleisung auslösen. Dazu führte die Beschwerdeführerin aus, eine
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solche psychotische Entgleisung habe sie am 19. Juni 2012 anlässlich
der Besprechung mit ihrem Vormund, der behandelnden Ärztin und dem
Präsidenten der Vormundschaftsbehörde X._ erlitten. Die B._
habe zu Unrecht nicht auf die Berichte von Dr. med. E._ und Dr.
med. C._ abgestellt. Diesen Berichten komme volle Beweiskraft zu.
Dr. med. D._, der Vertrauensarzt der B._, habe sie
demgegenüber nie untersucht. Er habe nur die Krankenakte beurteilt und
dabei den Krankheitsverlauf nach der Geburt des vierten Kindes ausser
Acht gelassen.
9. Am 18. Februar 2013 reichte die Beschwerdeführerin ein separates
Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ein.
10. Die B._ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte in ihrer
Beschwerdeantwort vom 5. März 2013 die Abweisung der Beschwerde.
Zur Begründung verwies sie auf den angefochtenen Entscheid und
ergänzte, der Bericht von Dr. med. E._ äussere sich nicht zur Frage
der Akutspitalbedürftigkeit, sondern zur Zweckmässigkeit der Fortführung
der fürsorgerischen Freiheitsentziehung. Der Bericht von Dr. med.
C._ vom 8. August 2012 sei widersprüchlich, und die von Dr. med.
C._ beschriebenen Therapien und die Sicherung der
Medikamenteneinnahme erforderten keine Spitalbedingungen. Am 19.
Juni 2012 sei medizinisch keine neue Situation eingetreten, sondern es
sei die Situation zwischen der Ärztin, dem Vormund, dem Präsidenten der
Vormundschaftsbehörde und der Beschwerdeführerin eskaliert.
11. In einem zweiten Schriftenwechsel vertieften die Parteien ihre
Standpunkte.
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Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften sowie
auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, in
den Erwägungen eingegangen.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die Beschwerdeführerin steht unter umfassender Beistandschaft gemäss
Art. 398 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) und ist
damit von Gesetzes wegen nicht handlungsfähig. Mit Entscheid vom 23.
Januar 2013 erteilte die zuständige Kindes- und
Erwachsenenschutzbehörde KESB X._ dem Beistand der
Beschwerdeführerin für das vorliegende Beschwerdeverfahren in
Anwendung von Art. 416 Abs. 1 Ziff. 9 ZGB die Prozessvollmacht mit
Substitutionsbefugnis. Gestützt darauf bevollmächtigte der Beistand den
Rechtsanwalt Remo Cahenzli mit der Vertretung der Beschwerdeführerin
im vorliegenden Verfahren.
Gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist das
Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in welchem die
versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.
Gemäss Art. 26 Abs. 2 ZGB haben Volljährige unter umfassender
Beistandschaft ihren Wohnsitz am Sitz der Erwachsenenschutzbehörde.
Die für die Beschwerdeführerin zuständige Erwachsenenschutzbehörde
hat ihren Sitz in Q._, womit die örtliche Zuständigkeit des
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden gegeben ist. Die sachliche
Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes ergibt sich aus Art. 57 ATSG in
Verbindung mit Art. 49 Abs. 2 lit. a des des kantonalen Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege (VRG, BR 370.100). Die
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Prozessvoraussetzungen sind somit gegeben, so dass auf die im Übrigen
form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde einzutreten ist.
2. Anfechtungsobjekt ist der Einspracheentscheid der Kranken und
Unfallversicherung B._ AG vom 18. Januar 2013. Streitig und zu
prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für den Aufenthalt der
Beschwerdeführerin in der Klinik Z._ vom 1. August 2012 bis am 23.
Oktober 2012 weiterhin den Spitaltarif für eine Akutbehandlung gemäss
Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) zu bezahlen hat, oder ob die zu übernehmenden Kosten nach
dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 50 KVG zu bemessen sind.
3. a) Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
Diese Leistungen umfassen unter anderem den Aufenthalt im Spital
entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit.
e KVG). Bei Spitalaufenthalten hat der Versicherer gemäss Art. 49 Abs. 4
KVG den Spitaltarif zu vergüten, solange die Patientin nach medizinischer
Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen
Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt,
so kommt für den Spitalaufenthalt der Pflegeheimtarif nach Art. 50 KVG
zur Anwendung. Die Tarife für stationär erbrachte Pflegeleistungen sind in
Art. 7a Abs. 3 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR
832.112.31) festgelegt.
b) Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist Spitalbedürftigkeit
einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und
therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig
durchgeführt werden können, andererseits auch dann, wenn die
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Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im
Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg
besteht (BGE 126 V 323 E.2b). Akutspitalbedürftig sind in der Regel
plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende
Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder
pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze,
ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen
ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase
dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung
noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist.
Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre
Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer
Akutbehandlung haben (Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18.
August 2010 E.2.1). Erfolgt eine Hospitalisierung in einer psychiatrischen
Klinik indessen lediglich aus sozialen Gründen, ohne dass ein
Behandlungserfolg mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist,
so ist die Spitalbedürftigkeit zu verneinen (EUGSTER, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG],
Zürich 2010, S. 201). Spitalbedürftigkeit ist mit anderen Worten nur dann
gegeben, wenn die Behandlung der psychischen Krankheit im
Vordergrund steht, nicht aber, wenn es primär um Überwachung und
Sicherung der psychisch kranken Person geht (LANDOLT,
Pflegebedürftigkeit im Spannungsfeld zwischen Grundrechtsschutz und
Kosteneffizienz, in: Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und
berufliche Vorsorge [SZS], 2002, S. 97, Rz. 32).
c) Pflegebedürftigkeit ist demgegenüber in der Regel bei chronischen, also
langandauernden Gesundheitsstörungen mit meist langsamer
Entwicklung gegeben. Es handelt sich demgemäss um Dauerleiden, bei
denen nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im
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Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist
ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen
Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit
auszugleichen. Personen mit psychischen und solche mit somatischen
Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG
grundsätzlich gleich zu behandeln. Bei Patienten und Patientinnen mit
länger dauernden Aufenthalten in psychiatrischen Kliniken ist die Frage
entscheidend, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer
Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch
ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteil des Bundesgerichts
9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.2.2 und E.2.3).
d) Die dargelegte bundesgerichtliche Praxis zur Abgrenzung von Spital- und
Pflegebedürftigkeit trägt dem Grundsatz von Art. 32 KVG Rechnung,
wonach ein Krankenversicherer nur Kosten für Leistungen übernehmen
muss, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Als wirtschaftlich
gilt eine Leistung gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG, wenn sie sich auf das Mass
beschränkt, das im Interesse der Versicherten liegt und für den
Behandlungszweck erforderlich ist.
4. Zur Beurteilung der Frage, bis zu welchem Zeitpunkt bei einer Patientin
Spitalbedürftigkeit vorliegt, ist das Verwaltungsgericht auf die Angaben
ärztlicher und psychiatrischer Experten angewiesen. Im vorliegenden Fall
sind zwei Arztberichte aktenkundig, welche Hintergrundinformationen
über den Verlauf vor dem relevanten Zeitraum vom 1. August 2012 bis
am 23. Oktober 2012 liefern:
 Dr. med. C._, PDGR, 7. Februar 2012 (B._-act. 2)
Diagnosen:
- Persönlichkeits- und Verhaltensstörung nach ICD-10 F61 und F07.9
- Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert, ICD-10 F33.4
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- Stationäre Behandlung auf behördliche Anordnung, ICD-10 Z04.6
- Probleme in Bezug auf die soziale Umgebung ICD-10 Z60
Krankheitsbild:
Leicht ungepflegt, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen bis auf
Konfabulationen und Paramnesien, sehr umständlich und eingeengt im formalen
Denken, mehrmals Ideenflucht, sehr misstrauisch, affektlabil, stark logorrhoisch,
Mangel an Krankheitsgefühl und -einsicht, eingeengt auf die Probleme mit der
Vormundschaftsbehörde.
Behandlung:
Morgenrunde, Gymnastikgruppe, Bewegungstherapie, Kochgruppe,
Werktherapie, gemeinsame Spaziergänge, einzel- und gruppentherapeutische
supportive Gespräche, wegen der Schwangerschaft keine Psychopharmaka.
Behandlungsbedürftigkeit:
Die Patientin befinde sich auf einer Rehabilitationsstation für chronischkranke
Menschen. Um eine ausreichende psychische Stabilität zu erreichen, sei sie
weiterhin hospitalisationsbedürftig, ambulante Massnahmen seien noch verfrüht.
 Dr. med. E._, FMH Psychiatrie/Psychotherapie, PDGR, 7. Mai 2012
(beschwerdeführerische Akten [Bf-act.] 6)
Krankheitsbild:
Krankheitsbedingte mangelnde Krankheitseinsicht und Kooperationsbereitschaft,
Ablehnung der Behandlung, vorbestehendes Wahnsystem in Bezug auf die
Behörden wird auf die Klinikmitarbeiter ausgeweitet, vermutlich paranoide
Schizophrenie, innere Spannungen und Unruhe.
Selbst- und Fremdgefährdung:
Aktuell seien unter der Bedingung, dass alles so laufe, wie die Patientin es
wünsche, weder eine Selbst- noch eine Fremdgefährdung gegeben. Das
Nichterfüllen ihrer Wünsche oder gar eine allfällige Mitteilung, dass sie von ihren
Kindern getrennt werden müsse, könne aber durchaus eine Krisensituation und
eine psychotische Entgleisung mit selbst- und fremdgefährdendem Potenzial
auslösen, so dass die Aufrechterhaltung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung
weiterhin angezeigt sei. Sollte die Vormundschaftsbehörde eine
Fremdplatzierung der Kinder anordnen, sei davon auszugehen, dass die
Patientin psychotisch dekompensieren werde, so dass sie vor der
entsprechenden Mitteilung auf die geschlossene Station zu verlegen sei.
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Zur Verfügung stehen sodann drei Arztberichte, welche sich auf den
relevanten Zeitraum vom 1. August 2012 bis am 23. Oktober 2012
beziehen:
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 Dr. med. C._, PDGR, 8. August 2012 (B._-act. 4)
Krankheitsbild:
Konzentration, Auffassung und Aufmerksamkeitsvermögen reduziert, Gedächtnis
aufgrund Schlafmangel reduziert, sehr misstrauisch, Insuffizienzgefühle nicht
auszuschliessen, im Kontakt abwehrend, fordernd und mittelgradig uneinsichtig,
kein Hinweis auf Eigen- oder Fremdgefährdung, im Verhalten in vielen
persönlichen und sozialen Situationen unflexibel und zum Teil unangepasst,
fehlende Motivation für eine stationäre Behandlung.
Selbst- und Fremdgefährdung:
Im gegenwärtigen Zustand mit mangelnder Krankheitseinsicht und Ablehnung der
Behandlung mit aggressivem Verhalten sei die Sicherheit des Kindes nicht
gewährleistet, so dass von einer Fremdgefährdung gesprochen werden könne.
Es bestehe dringender Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen
Behandlung, welche unter diesen Umständen nur auf einer geschlossenen
Station durchgeführt werden könne.
Behandlung:
Multimodales Therapieprogramm bestehend aus Morgenrunde,
Gymnastikgruppe, Entspannungstherapie nach Jakobson,
Beschäftigungstherapie (Malen), regelmässige Arztgespräche, therapeutisch
supportive und psychoedukative psychosoziale Gespräche unter Einbezug der
internen Sozialberaterin, Medikamente (Seroquel XR, Deanxit, Lavendula,
Temesta, div. Vitamin- und Mineralstoffpräparate).
 Dr. med. C._, PDGR, 17. Oktober 2012 (Bf-act. 10)
Die Patientin sei am 19. Juni 2012 auf die geschlossene Akutstation zur stationären
Behandlung aufgenommen worden. Grund der Aufnahme sei die psychische
Zustandsverschlechterung gewesen, begleitet von mangelnder Krankheitseinsicht
und Ablehnung der Behandlung mit aggressivem Verhalten. Unter diesen
Umständen sei die Sicherheit des Kindes nicht gewährleistet gewesen. Es habe
damals dringender Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen Behandlung
bestanden, welche unter diesen Umständen nur auf einer geschlossenen Station
habe durchgeführt werden können. Nach Stabilisierung ihres psychischen
Zustandes habe die weitere Behandlung bis zuletzt auf der offenen
Rehabilitationsstation durchgeführt werden können. Die anfänglichen
Complianceprobleme bezüglich Medikamenteneinnahme und Besuch des
Therapieprogramms hätten sich im weiteren Verlauf allmählich gebessert, sodass
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eine ausreichende Stabilität ihres psychischen Zustandes habe erreicht werden
können. Zum aktuellen Zeitpunkt habe sich der psychische Zustand so weit
stabilisiert, dass die Fortsetzung eines stationären Aufenthalts medizinisch nicht
mehr indiziert sei.
 Dr. med. D._, Vertrauensarzt der B._, 12. Dezember 2012 (B._-act. 5)
Die Patientin sei per fürsorgerischen Freiheitsentzug und mit gutachterlichem
Auftrag hospitalisiert worden. Es sei darum gegangen, anhand der Begutachtung
über die Fremdplatzierung der Kinder und die Wohnsituation zu entscheiden. Dass
die Patientin mit dem behördlichen Vorgehen nicht einverstanden gewesen sei,
könne nicht als Krankheit gewertet werden. Sie habe sich gegen die
sozialbehördlichen Massnahmen gewehrt, ohne dass sie praktisch sich selber oder
die Kinder direkt gefährdet hätte. Eine Therapie gegen ihren Willen sei bei den
gestellten Diagnosen nicht als wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich zu
beurteilen. Eine eigentliche therapeutische Bindung habe denn auch nicht hergestellt
werden können. Ab dem 7. Juli 2012 habe aus versicherungsmedizinischer Sicht die
Notwendigkeit der akut stationären Hospitalisation nicht mehr vorgelegen, sondern
nur noch diejenige einer stationären pflegerischen Betreuung. Zusammengefasst
handle es sich hier primär um die Durchsetzung von sozialbehördlich gesetzten
Zielen und nicht um das Erreichen von therapeutischen Zielsetzungen bei der
Patientin selber.
5. a) Gestützt auf die Berichte von Dr. med. C._ ist die
Beschwerdeführerin der Ansicht, die Spitalbedürftigkeit sei gegeben. Die
Beschwerdegegnerin hingegen hält gestützt auf den Bericht von Dr. med.
D._ dafür, ab dem 2. Juli 2012 liege nur noch eine
Pflegebedürftigkeit vor. Widersprechen sich wie vorliegend die Angaben
der involvierten Ärztinnen und Ärzte, so hat das Gericht die Arztberichte
auf ihren Beweiswert hin zu untersuchen. Dabei ist nach der Praxis des
Bundesgerichts grundsätzlich entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
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einleuchtet, und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind
(BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a). Bei der Beurteilung der
ärztlichen Einschätzungen ist zudem zu beachten, dass sich die Begriffe
"akute Krankheit" und "Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie
"chronische Leiden" und "Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht
streng voneinander abgrenzen lassen, so dass dem behandelnden Arzt
ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen ist (BGE 124 V 362 E.
2c).
b) Dem Bericht von Dr. med. C._ vom 8. August 2012 (B._-act. 4)
kann vor dem Hintergrund dieser Kriterien kein voller Beweiswert
beigemessen werden. Einerseits deshalb, weil dieser Bericht in sich
widersprüchlich ist. Zur Frage, unter welchen psychischen Symptomen
die versicherte Person leide, hielt Dr. med. C._ fest, es gebe keine
Hinweise auf Eigen- oder Fremdgefährdung. Zur Frage, wie der bisherige
Verlauf in Bezug auf die Behandlungsziele sei und auf welche Weise sich
die Behandlungsfortschritte äusserten, führte er hingegen aus, im
gegenwärtigen Zustand sei die Sicherheit des Kindes nicht gewährleistet,
so dass von einer Fremdgefährdung gesprochen werden könne. Sodann
leuchtet der Bericht von Dr. med. C._ in der Beurteilung der
medizinischen Situation nicht ein. So gab er an, es bestehe dringender
Bedarf nach einer adäquaten medikamentösen Behandlung, welche unter
diesen Umständen nur auf einer geschlossenen Station durchgeführt
werden könne. Diese Aussage ist nicht korrekt, weil sich die
Beschwerdeführerin zu dem Zeitpunkt, als Dr. med. C._ den Bericht
erstellte, gar nicht auf der geschlossenen Abteilung aufhielt. Aus den
Akten geht zwar hervor, dass sie am 19. Juni 2012 in die geschlossene
Akutstation der Klinik Z._ hatte verlegt werden müssen, nachdem sie
bei einem Gespräch mit der behandelnden Ärztin, ihrem Vormund und
einem weiteren Vertreter der Vormundschaftsbehörde über die geplante
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Fremdplatzierung ihrer Kinder informiert worden war (Bf-act. 6, 7, 10). Sie
war dann aber gemäss unbestritten gebliebener Angabe im
Einspracheentscheid bereits am 2. Juli 2012 von der geschlossenen
Akutstation wieder auf die offene Rehabilitationsstation verlegt worden. In
seinem späteren Bericht vom 17. Oktober 2012 erwähnte Dr. med.
C._ diese Verlegung und führte dazu aus, nach Stabilisierung des
psychischen Zustandes habe die Behandlung bis zuletzt auf der offenen
Rehabilitationsstation durchgeführt werden können. In seinem Bericht
vom 8. August 2012 hingegen liess Dr. med. C._ die Verlegung auf
die offene Rehabilitationsstation völlig ausser Acht mit der Folge, dass er
den damaligen Behandlungsbedarf nicht richtig beschrieb.
c) Der Bericht von Dr. med. C._ vom 17. Oktober 2012 (Bf-act. 10)
bildet entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ebenfalls keine
genügend Grundlage für die Bejahung der Spitalbedürftigkeit. Dieser
Bericht richtet sich an die Vormundschaftsbehörde X._ und zielt auf
die Aufhebung der fürsorgerischen Freiheitsentziehung. Zur Frage, ob die
Beschwerdeführerin vom 1. August 2012 bis am 23. Oktober 2012
akutspitalbedürftig oder nur pflegebedürftig war, äusserte sich Dr. med.
C._ nicht explizit. Er gab zwar an, bis zum aktuellen Zeitpunkt habe
sich der psychische Zustand der Patientin so weit stabilisiert, dass eine
Fortsetzung des stationären Aufenthalts medizinisch nicht mehr indiziert
sei. Daraus lässt sich entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht
e contrario ableiten, dass zuvor eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe,
sondern bloss, dass ein stationärer Aufenthalt notwendig gewesen war.
Ob dieser stationäre Aufenthalt den Charakter eines Akutspitalaufenthalts
oder eines Pflegeheimaufenthalts hatte, lässt sich aus der Aussage von
Dr. med. C._ nicht entnehmen.
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d) Dr. med. D._ ist Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, und als
solcher gemäss Art. 57 Abs. 5 KVG in seinem Urteil unabhängig, können
doch weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände
den Vertrauensärzten Weisungen erteilen. Die Beschwerdeführerin
zweifelt zu Unrecht an der Objektivität von Dr. med. D._. Sein Bericht
datiert vom 12. Dezember 2012, und er wurde damit erst nach dem Erlass
der Verfügung vom 27. November 2012 im Rahmen des
Einspracheverfahrens erstellt. Anders als die Beschwerdeführerin es
darstellt, war Dr. med. D._ durch diese Ausgangslage gegenüber der
Beschwerdegegnerin nicht unter Druck. Er hatte die im Bericht
niedergelegte Ansicht in den wesentlichen Grundzügen bereits im Mai
2012 vertreten (B._-act. 8).
Der vertrauensärztliche Bericht von Dr. med. D._ hat in
beweisrechtlicher Hinsicht den gleichen Stellenwert wie die
verwaltungsinternen Arztberichte eines UVG-Versicherers, das heisst, es
kann ihm Beweiswert beigemessen werden, sofern er als schlüssig
erscheint, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei ist
und keine Indizien gegen seine Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351
3b/ee; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2007, S. 468 Rz. 221).
Dass Dr. med. D._ die Beschwerdeführerin nicht persönlich
untersucht hat, stellt entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin keinen
Mangel dar. Aus den Akten kannte Dr. med. D._ alle relevanten
Sachverhaltselemente, insbesondere die Diagnosen, die Symptome, die
angewandten Behandlungsmethoden und Therapien sowie die
Behandlungsfortschritte. Vor diesem Hintergrund war eine persönliche
Untersuchung durch den Vertrauensarzt weder nötig noch erlaubt, darf
doch ein Vertrauensarzt nach Art. 57 Abs. 6 KVG die Versicherten nur
dann persönlich untersuchen, wenn er die notwendigen Angaben nicht
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anders erlangen kann (EUGSTER, a.a.O., S. 466, Rz. 214 und 221). Dem
Bericht von Dr. med. D._ kann ein uneingeschränkter Beweiswert
beigemessen werden. Er befasst sich eingehend mit der streitigen Frage
der Spitalbedürftigkeit, leuchtet ein, seine Schlussfolgerung ist
nachvollziehbar begründet, und es bestehen keine Indizien gegen seine
Zuverlässigkeit. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin
berücksichtigt der Bericht den Krankheitsverlauf nicht nur bis zur Geburt
des vierten Kindes. Zwar erwähnt Dr. med. D._ in seinem Bericht
den Vorfall vom 19. Juni 2012 und den darauf folgenden rund
zweiwöchigen Aufenthalt auf der geschlossenen Akutstation in der Klinik
Z._ nicht explizit, doch ergibt sich aus dem Zusammenhang und den
Akten, dass Dr. med. D._ darüber informiert war. Entsprechend
terminierte er denn auch den Wegfall der Spitalbedürftigkeit auf den
Zeitpunkt der Rückverlegung von der Akut- auf die Rehabilitationsstation,
nachdem er in seiner früheren, vor der Eskalation am 19. Juni 2012
abgegebenen Stellungnahme an die Beschwerdegegnerin, die Ansicht
vertreten hatte, dass die Spitalbedürftigkeit bereits im Mai 2012 nicht
mehr bestanden habe (Einspracheentscheid Ziff.1.6 und 2.9).
6. Gestützt auf die Beurteilung von Dr. med. D._ ist somit davon
auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im streitigen Zeitraum vom 1.
August bis zum Klinikaustritt am 23. Oktober 2012 nicht spitalbedürftig
war. Sie befand sich nicht freiwillig mit dem Wunsch nach Verbesserung
ihres psychischen Zustandes in der Klinik, sondern aufgrund einer
fürsorgerischen Freiheitsentziehung, welche darauf abzielte, anhand einer
Begutachtung über ihre Wohnsituation und die Fremdplatzierung der
Kinder zu entscheiden und entsprechende Schritte einzuleiten. Aus den
Arztberichten (B._-act. 2, 4; Bf-act. 6, 10) und den Aktennotizen der
Vormundschaftsbehörde X._ (Bf-act. 7, 8) geht deutlich hervor, dass
die Beschwerdeführerin mit dem Vorgehen der Vormundschaftsbehörde
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nicht einverstanden war, dass sie keine Krankheitseinsicht hatte, und
dass sie die psychiatrische Behandlung im Grunde ablehnte und
entsprechend gar nicht oder nur wenig motiviert kooperierte. Unter diesen
Voraussetzungen konnte keine eigentliche therapeutische Bindung
hergestellt werden, so dass die Therapien bei den gestellten Diagnosen
die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
nicht erfüllen konnten. Eine wesentliche Verbesserung des
Gesundheitszustandes war nicht mit genügender Wahrscheinlichkeit zu
erwarten. Dass die Beschwerdeführerin die Klinik nach der Aufhebung der
fürsorgerischen Freiheitsentziehung umgehend verliess, spricht, wie Dr.
med. D._ zu Recht ausführt, dafür, dass der Aufenthalt in der Klinik
primär der Durchsetzung von sozialbehördlichen Zielen und nicht dem
Erreichen von therapeutischen Zielsetzungen bei der Patientin selber
diente. Die Therapien, welche die Beschwerdeführerin in der fraglichen
Zeit besuchte (multimodales Therapieprogramm bestehend aus
Morgenrunde, Gymnastikgruppe, Entspannungstherapie nach Jakobson,
Malen als Beschäftigungstherapie, regelmässige Arztgespräche,
therapeutisch supportive und psychoedukative psychosoziale Gespräche
unter Einbezug der internen Sozialberaterin, diverse Medikamente [vgl.
Bericht von Dr. med. C._ vom 8. August 2012, B._-act. 4])
erfordern keine Akutspitalbedingungen, sondern sind auch in einer
geeigneten Pflegeinstitution möglich (Urteil des Bundesgerichts
9C_447/2010 vom 18. August 2010 E.5.2). Nach der Rechtsprechung
liegt selbst dann, wenn eine regelmässige Überwachung wegen Selbst-
oder Fremdgefährdung oder zwecks Medikamenteneinnahme notwendig
ist, nicht ohne weiteres eine Akutspitalbedürftigkeit vor, da solche
Massnahmen auch in einer geeigneten psychiatrischen Langzeit-
beziehungsweise Pflegestation erbracht werden können (Urteil des
Bundesgerichts K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E.3.1). Auch der Aufbau
einer therapeutischen Beziehung und psychoedukative Vorkehren
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machen einen Aufenthalt in einem Akutspital nicht notwendig (Urteil des
Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E.4.1).
7. Art. 49 Abs. 4 KVG macht die Anwendung des Spitaltarifs allein von der
medizinischen Indikation der Behandlung und Pflege oder der
medizinischen Rehabilitation im Spital abhängig; beim Fehlen dieser
Indikation kommt zwingend der Tarif für das Pflegeheim nach Art. 50 KVG
zur Anwendung (BGE 124 V 362 E.2b). Entsprechend besteht auch bei
einer Einweisung durch fürsorgerische Freiheitsentziehung nur solange
die Pflicht, die Spitaltaxe zu entschädigen, wie die Versicherte
spitalbedürftig ist. Verbleibt die Versicherte infolge fürsorgerischer
Freiheitsentziehung länger als medizinisch notwendig in einer
psychiatrischen Klinik, so können die dadurch entstehenden Kosten nicht
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung überbunden werden
(Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 10 39 vom 2.
September 2010 E.6).
8. Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen,
wenn und solange das versicherte Risiko verwirklicht ist. Wenn eine
versicherte Person ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der
Behandlung in einem Akutspital bedarf, ist das versicherte Risiko, nämlich
die krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr gegeben.
Daraus wäre konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass der
Leistungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne Übergangsfrist
erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von Versicherten
zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber
anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder
Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch
entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt
sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf,
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welche einerseits dem erwähnten Interesse der versicherten Person
Rechnung trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die
Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht aufkommen müssen
und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine
Umplatzierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert
oder sich hinauszögert. Rechtsprechungsgemäss wurde wiederholt eine
Übergangszeit von dreissig Tagen als rechtens erachtet (Urteil des
Bundesgerichts K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E.4.1). Im vorliegenden
Fall war die Beschwerdeführerin bis zur Rückverlegung auf die
Rehabilitationsstation am 2. Juli 2012 spitalbedürftig. In Übereinstimmung
mit der zitierten Rechtsprechung gewährte die Beschwerdegegnerin mit
dem angefochtenen Einspracheentscheid eine 30-tägige Übergangsfrist
und übernahm die Kosten bis zum 31. Juli 2012 zum Spitaltarif, was somit
nicht zu beanstanden ist.
9. Zusammenfassend ergibt sich, dass der Beschwerdeführerin bis am 31.
Juli 2012 die Spitaltaxe und vom 1. August bis am 23. Oktober 2012
mangels Spitalbedürftigkeit die Pflegetaxe zu vergüten ist. Der
angefochtene Einspracheentscheid erweist sich somit als rechtmässig
und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
10. Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale
Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61
lit. a ATSG grundsätzlich kostenlos ist. In Bezug auf die Gerichtskosten ist
das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 18. Februar 2013 um
unentgeltliche Rechtspflege somit gegenstandslos.
11. a) Nach Art. 29 Abs. 3 der Bundesverfassung der Schweizerischen
Eidgenossenschaft (BV; SR 101) hat jede Person, die nicht über die
erforderlichen Mittel verfügt, Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege,
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wenn ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint. Soweit es zur
Wahrung ihrer Rechte notwendig ist, hat sie ausserdem Anspruch auf
unentgeltlichen Rechtsbeistand (vgl. Art. 61 lit. f ATSG sowie auch Art. 76
VRG). Die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen
Prozessführung und Rechtsverbeiständung sind in der Regel erfüllt, wenn
der Prozess nicht aussichtslos erscheint, die Partei bedürftig und die
Verbeiständung durch einen Anwalt oder eine Anwältin notwendig oder
doch geboten ist (BGE 125 V 201 E.4a). Als aussichtslos gelten
Verfahren, bei denen die Gewinnchancen beträchtlich geringer sind als
die Verlustgefahr, so dass sie kaum mehr als ernsthaft bezeichnet werden
können. Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich
Gewinnaussichten und Verlustgefahr ungefähr die Waage halten oder
jene nur wenig geringer sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei,
die über die nötigen Mittel verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu
einem Prozess entschliessen würde; eine Partei soll einen Prozess, den
sie auf eigene Rechnung und Gefahr nicht führen würde, nicht allein
deshalb anstrengen können, weil er nichts kostet (BGE 122 I 267 E.2b;
KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, Rz. 102 ff. zu Art. 61).
Die Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin ist aufgrund der eingereichten
Unterlagen ausgewiesen, sie bezieht eine Rente der
Invalidenversicherung und Ergänzungsleistungen und hat kein Vermögen.
Sodann erscheint ihr Rechtsstreit weder offensichtlich mutwillig noch von
vornherein aussichtslos, und angesichts der hier vorliegenden
persönlichen Konstellation und der Komplexität der sich stellenden
Fragen erscheint eine anwaltliche Vertretung notwendig. Dem Antrag der
Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Verbeiständung durch
Rechtsanwalt lic. iur. Remo Cahenzli ist somit stattzugeben, und die
Kosten ihrer anwaltlichen Vertretung werden durch die
Gerichtskasse übernommen (Art. 76 Abs. 1 i.V.m. Art. 78 Abs. 1 VRG).
- 22 -
b) Gemäss Art. 5 Abs. 1 der Honorarverordnung (HV; BR 310.250) wird dem
Rechtsanwalt für den berechtigten Aufwand der unentgeltlichen
Vertretung ein reduziertes Honorar von Fr. 200.-- pro Stunde zuzüglich
notwendige Barauslagen und Mehrwertsteuer ausgerichtet. Im
vorliegenden Fall macht der Rechtsvertreter mit Honorarnote vom 15.
April 2013 einen Arbeitsaufwand von 16 Stunden 40 Minuten geltend.
Dieser zeitliche Aufwand erscheint angemessen. Bei einem
Stundenansatz von Fr. 200.-- ergibt sich ein Honorar von Fr. 3'333.30,
was zuzüglich 4 % Spesenpauschale von Fr. 133.35 und 8 %
Mehrwertsteuer von Fr. 277.35 ein Gesamttotal von Fr. 3‘744.-- ergibt.
Dieser Betrag geht zu Lasten der Gerichtskasse. Im diesem Umfang gilt
der Vorbehalt von Art. 77 VRG, wonach das Erlassene zu erstatten ist,
wenn sich die Einkommens- und Vermögensverhältnisse der
Beschwerdeführerin dereinst verbessern sollten und sie dazu finanziell in
der Lage ist.
12. Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat keinen Anspruch auf Ersatz der
Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).