# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** cb6f392d-6d4f-40f1-9b3a-6506762dd39e
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2022
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto
in fatto
1.1. Il 21 gennaio 2021 (doc. 1.1) il dr. med. dent. _ ha inviato ad CO 1 un preventivo di Fr. 9'586,05 per prestazioni dentarie secondo l'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre a favore di RI 1, 1951.
1.2. Il 15 febbraio 2021 (doc. 1.2) la Cassa malati CO 1 ha risposto, dopo esame degli atti da parte del suo dentista di fiducia, che le lesioni cariose non erano dovute alla xerostomia, ma a un'igiene orale carente. La Cassa ha, di conseguenza, rifiutato l'assunzione dei costi di cura.
1.3. L'11 maggio 2021 (doc. 1.3) l'assicurata ha scritto alla sua Cassa malati che "
Come constatato negli anni passati dal Dott. _, le lesioni sono dovute
esclusivamente
a Xerostomia e non ad un'igiene orale carente
", chiedendo di rivedere la situazione.
1.4. Dopo riesame degli atti da parte del dentista fiduciario, il 20 maggio 2021 (doc. 1.4) la Cassa malati ha comunicato all'assicurata che dalle fotografie disponibili era chiaramente visibile una pellicola di placca, soprattutto nella parte anteriore della mascella inferiore, che era chiaramente e unicamente dovuta a una inadeguata igiene orale. Per la Cassa malati, le lesioni cariose nella parte anteriore della mandibola si sarebbero verificate anche senza xerostomia. Alla luce di questo fatto, non potendo dimostrare un nesso di causalità con la malattia di base che impone un obbligo prestativo all’assicuratore sociale, i costi del trattamento previsto sono stati nuovamente ricusati siccome le carie causate da scarsa igiene orale ed evitabili.
1.5. Il 17 novembre 2021 (doc. 1.5) il dr. _ ha trasmesso alla Cassa malati il formulario per le lesioni dentarie secondo la LAMal, accompagnato sia da un preventivo di Fr. 29'750,70, di cui Fr. 11'307,75 per costi di laboratorio, sia da immagini.
1.6. Sentito nuovamente il suo dentista di fiducia, il 2 dicembre 2021 (doc. 1.6) la Cassa malati ha risposto che i costi per il trattamento dei denti 33-43 e il dente 36, come affermato il 15 febbraio e il 20 maggio 2021, non potevano essere riconosciuti.
1.7. Il giorno seguente (doc. 1.7), tramite l'avv. RA 1, l'assicurata ha ribadito la richiesta di assunzione dei costi di cura secondo l'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, siccome causati dalla sindrome di Sjögren di cui essa è affetta dal 2014.
1.8. A seguito di richiesta del 20 dicembre 2021 (doc. 1.8) della Cassa di ottenere la cartella clinica della paziente dal 2017 e di precisare quali misure di profilassi intensiva sono state eseguite dall'inizio della malattia sia professionalmente sia a casa, il 13 gennaio 2022 (doc. 1.10) il dr. med. dent. _ ha trasmesso un nuovo preventivo di Fr. 11'439,60, di cui Fr. 4'089,50 di costi di laboratorio, e la cartella clinica.
1.9. Basandosi sugli atti del curante e le valutazioni del suo fiduciario, il 16 febbraio 2022 (doc. 1.11), la Cassa ha comunicato che dalla cartella clinica risultava che l'igiene orale era insufficiente e che il richiamo quadrimestrale (già richiesto il 22 novembre 2016) non era stato rispettato.
L'assicurata non aveva perciò ridotto il danno. Se i trattamenti con l'igienista fossero stati eseguiti regolarmente, minimo 3 volte all'anno e con una ferula di fluorizzazione, si sarebbero evitati i danni ai denti. L’assicuratore ha nuovamente respinto la richiesta dell’assicurata.
1.10. Dando seguito alle richieste del 9 febbraio 2022 (doc. 1.12) e del 1° marzo 2022 del legale dell'assicurata, il 3 marzo 2022 (doc. 1.13) CO 1 ha confermato la sua posizione con una decisione formale dopo avere nuovamente interpellato il dentista fiduciario. Essa ha ribadito l’insufficiente profilassi e igiene orale. Dalla cartella clinica emerge che un richiamo per il trattamento di igiene dentale ogni 4 mesi è avvenuto soltanto tra il 26 gennaio 2017 e il 10 gennaio 2018 e dal 31 ottobre 2019 al 2 marzo 2020. Ad ogni richiamo, è stato annotato che l'igiene orale non era buona. Dalla documentazione è emerso quindi che i danni dentali non sono da ricondurre alla xerostomia, ma all'insufficiente igiene orale e dentale e sono quindi da considerare una malattia prevenibile. Per una buona igiene orale e dentale si intendono operazioni quotidiane come la pulizia dei denti, il controllo dei propri denti, le visite dentistiche in presenza di anomalie del sistema masticatorio così come i controlli e i trattamenti periodici da parte dell'odontoiatra e un'igiene professionale periodica.
1.11. All'opposizione del 4 aprile 2022 (doc. 1.14) dell'assicurata è seguita la decisione su opposizione del 29 agosto 2022 (doc. B), con cui la Cassa malati CO 1 ha confermato il rifiuto di assumere i costi preventivati e ciò sulla scorta dei motivi ritenuti nella decisione formale. Per CO 1 la carie riscontrata è conseguenza diretta della pellicola di placca, formatasi a seguito della insufficiente igiene. La Cassa malati ha così ulteriormente rifiutato l'assunzione dei costi per le cure dentarie, non ritenendo che i danni dentali fossero da ricondurre alla sindrome di Sjögren e alla xerostomia, ma all'insufficiente igiene orale e dentale.
In caso di malattia delle ghiandole salivari (art. 18 cpv. 1 lett. d OPre) non ci si può accontentare di una normale igiene orale ma, secondo le indicazioni dell'atlante della SSO e del Tribunale federale (9C_956/2011 del 27 agosto 2012, consid. 4.2), sono necessarie da 3 a 4 pulizie dentali professionali all'anno e le applicazioni di fluoro. Dalla cartella clinica risultano invece almeno 8 sedute in cui l'igiene dentale non era buona e nemmeno dalla lettera del 4 aprile 2022 del dr. _ si può desumere alcun rimborso dei costi per i trattamenti dentari.
1.12. Con ricorso del 26 settembre 2022 (doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA, in via principale, di riformare la decisione nel senso che la Cassa malati si faccia carico dei costi per tutte le sue cure dentarie presso il dr. med. dent. _; in via subordinata, di rinviare gli atti all'assicuratore per svolgere un'indagine esaustiva ed emani una nuova decisione su opposizione.
La ricorrente ha contestato che la placca e la carie derivino da un'insufficiente igiene. Esse sono note ripercussioni della secchezza della bocca dovuta alla patologia di cui la ricorrente soffre, ma nulla nell'incarto permette di concludere che la loro formazione sia la conseguenza unica e univoca di una cattiva igiene. Questa tesi è contestata siccome non corroborata da prove mediche che, con alta verosimiglianza, sono impossibili da fornire, ritenuto che le 3-4 sedute di igiene professionale all'anno sono indicative e cautelative.
La Cassa si è basata soltanto su due referti dei suoi due medici di fiducia, che però hanno analizzato solo delle fotografie e dei documenti.
In merito all'affermazione fatta dalla Cassa malati secondo cui in due determinati lassi di tempo, uno di un anno e l'altro di quattro mesi, l'assicurata avrebbe rispettato la prescrizione di sottoporsi a un'igiene dentale professionale ogni 4 mesi, l'insorgente ha esposto due possibili interpretazioni. Sulla seconda tesi, essa ha sostenuto che se anche nei periodi in cui è avvenuta una pulizia dentale professionale si sono ugualmente riscontrate delle problematiche, allora non si può concludere che le stesse non sono connesse all'igiene, ma alla malattia. Pertanto, la causa dei danni dentali è da ricondurre alla malattia, con conseguente assunzione dei costi da parte della Cassa malati per le cure dentarie passate e future.
Inoltre, la ricorrente ha evidenziato che la Cassa malati si è basata sul parere di due medici di fiducia, che non possono essere equiparati a dei periti ai sensi dell'art. 44 LPGA. Essi si sono fondati soltanto su documenti e fotografie, senza avere visitato l’assicurata, nè avere disposto esami specialistici (come l'esame salivare). Questi pareri, sarebbero discordanti e l'assicuratore non ha quindi ossequiato a quanto disposto dagli artt. 43 e 44 LPGA, con conseguente violazione del diritto di essere sentita. La Cassa non ha esperito le indagini necessarie e non si è chinata in modo adeguato sul tema, emanando invece una decisione superficiale e non motivata, che neppure si confronta con l'opposizione. A fronte delle lamentele formulate il 4 aprile 2022 la Cassa non ha svolto accertamenti - nemmeno ha aggiornato gli atti -, e si è limitata a ribadire il suo punto di vista sulla base dei referti dei suoi medici fiduciari. CO 1 avrebbe poi tardato ad evadere la richiesta di assunzione dei costi.
Nella risposta del 17 ottobre 2022 (doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di respingere il ricorso con argomenti che riprendono il provvedimento impugnato.
L’assicuratore ha in particolare rilevato come nel 2016 abbia fatto presente al dentista curante la necessità di un'igiene dentale professionale almeno tre volte all'anno, dalla documentazione risulta però chiaramente che la pulizia dentale non è avvenuta nella misura necessaria e anche l'igiene orale eseguita dalla paziente, come emerge dalla cartella clinica, è stata carente, nonostante lo studio dentistico abbia regolarmente motivato l'assicurata a una buona igiene orale.
In conclusione per CO 1 l'insorgenza della carie è correlata alla pellicola di placca chiaramente visibile sulle fotografie e la placca è attribuibile unicamente all'igiene orale insufficiente e non alla sindrome di Sjögren e alla xerostomia.
Il 21 ottobre 2022 (doc. V) l'insorgente ha comunicato di non avere ulteriori mezzi di prova né di formulare altre osservazioni.
considerato

## Considerations

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari preventivati dal dr. med. dent. _ per il risanamento buccale di RI 1, affetta dalla sindrome di Sjögren e dalla conseguente xerostomia.
2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli artt. 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento, qu
indi si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi
. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti
e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi
. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d). L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).
2.3. L'art. 18 cpv. 1 OPre dispone che l
'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche indicate o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) e fra le malattie gravi sistemiche alla lettera
d menziona le malattie delle ghiandole salivari.
Per l'art. 18 cpv. 2 OPre, le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
In specie è pacifico che l'assicurata è affetta dalla sindrome di Sjögren che le è stata diagnosticata a fine 2014 (doc. 1.14/3), che provoca secchezza della bocca (xerostomia). Inoltre, non è contestata la presenza, copiosa, di placca e carie.
2.4. La documentazione medica agli atti comprende delle fotografie attestanti la presenza di strati di placca su praticamente l'intera dentizione dell'assicurata, placca che ha poi causato la carie, anch'essa comprovata su numerosi elementi dentari che il dr. med. dent. _, specialista in chirurgia orale, ha proposto di risanare proponendo tre diverse soluzioni che hanno fatto oggetto di altrettanti preventivi: il primo, del 21 gennaio 2021, di Fr. 9'586,05, il secondo, del 17 novembre 2021, di Fr. 29'750,70 e l'ultimo, del 13 gennaio 2022, di Fr. 11'439,60.
CO 1 ha sottoposto queste fotografie alla dr.ssa med. dent. _, suo medico dentista di fiducia, che il 12 febbraio 2021 (doc. 3) ha rilevato che a causa della xerostomia derivante dalla sindrome di Sjögren si era formata della carie sui denti 43-33 e 36, che il dentista curante ha proposto di rivestire con delle corone.
Essa ha considerato che dalle fotografie è chiaramente riconoscibile un film di placca, in particolare sulla parte anteriore della mandibola inferiore, da ricondurre alla scarsa igiene del cavo orale. Le carie non sono insorte soltanto a causa della xerostomia, ma derivano anche dall'insufficiente igiene.
La paziente si assume la responsabilità ed è obbligata a ridurre il danno e doveva adottare tutte le misure ragionevoli per attenuare il più possibile le conseguenze del suo danno alla salute, essa non si è conformata a tale obbligo.
Le lesioni cariose non sono dovute alla xerostomia, ma all'insufficiente igiene orale, perciò i costi per il preventivato piano terapeutico non possono essere assunti dalla LAMal.
Alla richiesta di rivalutare la situazione, il 19 maggio 2021 (doc. 3.1) la dr.ssa _ si è nuovamente pronunciata sul piano terapeutico per curare i denti 43, 43, 41, 31, 32, 33 e 36 con corona e ha confermato la sua precedente presa di posizione ribadendone le argomentazioni.
Per la specialista le carie presenti nella parte anteriore della mandibola inferiore sarebbero insorte anche in assenza dell’xerostomia siccome l'assicurata non ha ossequiato al suo obbligo di ridurre il danno mediante una rigorosa igiene dentale.
Anche il secondo preventivo dei costi inviato dal dr. _ alla Cassa è stato sottoposto alla dr.ssa _, la quale il 1° dicembre 2021 (doc. 3.2) ha ricordato che in febbraio e in maggio era stata respinta la presa a carico dei costi del piano di cura relativo ai denti 43-33 e 36. Il nuovo preventivo ha proposto di estrarre i denti 43-33 e 36 e di rimpiazzarli con un ponte su impianto 42xx32 e un impianto sull'elemento dentario 36 e confezionare le corone sui denti 22, 23, 33, 34, 35, 36, 37, 42, 44, 46 e 47. Per la dentista, questo nuovo preventivo, che porta anche sui denti 43-33 e 36, non può essere posto a carico dalla LAMal, per le ragioni espresse e siccome le carie rimanenti potrebbero essere curate in modo efficace, adeguato ed economico con composito. La dentista fiduciaria ha quindi suggerito di richiedere un preventivo modificato in tal senso.
Per pronunciarsi sul terzo preventivo dei costi di cura la Cassa malati ha chiesto un parere alla dr.ssa med. dent. _, specialista in chirurgia orale, che, il 29 gennaio 2022 (doc. 3.3), ha considerato che per l'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre gli assicurati sono obbligati a mantenere un'adeguata igiene orale e a sottoporsi regolarmente ai trattamenti di profilassi e ai controlli. In presenza di xerostomia, questo intervallo tra le igieni dentali professionali è di al massimo 4 mesi.
Dalle fotografie essa ha riconosciuto un chiaro strato di placca, riconducibile solo e soltanto ad un'insufficiente igiene dentale. La carie è una diretta conseguenza di questo film di placca. La cartella medica della ricorrente rileva come solo il 26 gennaio 2017 è stata presentata e accettata dalla paziente un'igiene dentale e che il richiamo è avvenuto ogni 4 mesi soltanto tra il 26 gennaio 2017 e il 10 gennaio 2018 e tra il 31 ottobre 2019 e il 2 marzo 2020, ciò che non è sufficiente.
È innegabile che, in occasione di ogni seduta di igiene professionale, è stato annotato che l'igiene del cavo orale non andava bene. Per la dr.ssa _ le prestazioni vanno quindi rifiutate secondo l'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre.
Dopo l'emanazione, il 3 marzo 2022 (doc. 1.13), della decisione formale di rifiuto di assunzione dei costi, il 4 aprile 2022 (doc. 1.14) l'assicurata si è opposta a questo provvedimento, producendo la dichiarazione resa quello stesso giorno dal suo dentista, secondo cui "
Nella cartella noi marchiamo "MH insuff" quando riscontriamo tartaro e placca sui denti. È però impossibile per noi come dentista e igienista curante definire se quest'accumulo di placca è dovuto alla Xerostomia o a un’igiene insufficiente svolto dalla paziente a casa.
".
Il 10 maggio 2022 (doc. 3.4) la dr.ssa _ ha preso atto dello scritto del dentista curante e ha ritenuto che la fattispecie basata sui documenti era immutata. Pertanto, sulla base dei documenti ha confermato il rifiuto di assumere i costi e ha osservato che non risultava che l'assicurata portasse le barre di fluoro.
2.5. Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Decisivo quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020 consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994, pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
In merito ai rapporti del
medico curante
, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, a suo favore
(
STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre, il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
"
(...) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(...)".
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.6. Alla luce delle considerazioni esposte dai due medici dentisti fiduciari della Cassa malati, che il TCA ritiene chiare, complete e sufficientemente dettagliate e, soprattutto, non messe in dubbio da pareri specialistici contrari, si deve concludere che la sola sindrome di Sjögren, caratterizzata dalla secchezza della bocca provocata dalla malattia delle ghiandole salivari, non è tale, in concreto, da avere causato la formazione della placca, che a sua volta ha comportato le carie documentate dal medico dentista curante.
Se da un lato non è messa in dubbio la presenza di questa sindrome e le conseguenze che essa può cagionare, e che in specie si traducono nelle numerose lesioni cariose riscontrate nel cavo orale della ricorrente, dall'altro lato non si può non evidenziare che l'assicurata ha gravemente omesso di sottoporsi a regolari sedute di igiene orale professionale e di applicare, mediante ferula, il fluoro. Con il suo comportamento l’assicurata ha concorso in maniera prevalente alla formazione della placca e quindi della carie risultanti chiaramente dalle immagini.
La cartella clinica della paziente è inequivocabile al riguardo.
Nel lungo lasso di tempo, di sette anni esatti, durante il quale sono state annotate le terapie e le sedute di igiene dentale eseguite presso lo studio del dr. med. dent. _, emerge che l'assicurata non ha dato seguito al suo obbligo di ridurre il danno, che prevede che ogni assicurato deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze del danno alla salute (STF 8C_537/ 2014 del 31 luglio 2015, consid. 4.4; DTF 134 V 9 consid. 7.3.1).
Al dentista curante era noto che l'assicurata era affetta dalla sindrome di Sjögren, prova ne è l'annotazione nella cartella clinica alla prima visita del 26 novembre 2014, tanto che già subito in quell'occasione la paziente è stata motivata a una buona igiene e ad applicare fluoro.
Due mesi dopo, il 3 febbraio 2015, il dentista ha effettuato il test della saliva dell'assicurata e il giorno seguente ha inviato alla Cassa malati i risultati, in cui ha individuato una xerostomia sia nel test con produzione di saliva sotto stimolo sia in quello senza stimolo. In quell'occasione ha nuovamente motivato la paziente a una buona igiene e all'applicazione di fluoro, così come ai successivi trattamenti dentari del 20 aprile, del 16 giugno e del 7 luglio 2015.
Alla visita del 31 agosto 2015 sono segnalati resti di cibo nel secondo quadrante perciò, come alle visite di controllo del 28 settembre 2015, del 18 novembre 2015, del 17 febbraio 2016 e del 19 aprile 2016 dopo l'inserzione di impianti, l'assicurata è stata motivata a una buona igiene e all'applicazione di fluoro.
Al rientro dalle vacanze estive, il 1° settembre 2016 il dentista ha riscontrato un'igiene della bocca scarsa e quindi la paziente è stata sollecitata, come le altre volte, a una buona igiene dentale.
Il 22 novembre 2016 la Cassa malati ha comunicato al dentista curante che l'assicurata doveva sottoporsi a tre sedute di igiene all'anno.
Il 5 dicembre 2016 nella cartella clinica è annotato che la paziente doveva essere istruita sugli spazzolini interdentali, Elmex Gelée e Meridol.
Anche alla visita del 20 gennaio 2017, in cui sono state effettuate delle otturazioni, l'interessata è stata invitata a una buona igiene, ma visto che qualche giorno dopo, il 26, è stata riscontrata un'igiene buccale scarsa, con placca cervicale generalizzata e tanta placca interdentale, le è stata data una dimostrazione sull'uso dello spazzolino interdentale e consigliato l'utilizzo di Elmex Gelée. Il richiamo era previsto dopo tre mesi, ma non ha avuto luogo, poiché l'assicurata ha telefonato il 18 aprile 2017 per disdirlo a causa delle gengive molto infiammate e dolenti. Durante la visita di una settimana prima, il 10 aprile, sono state effettuate due otturazioni e come sempre è stata motivata a una buona igiene e ad applicare il fluoro.
L'igiene professionale ha quindi avuto luogo il 4 maggio 2017 e in quell'occasione è stata riscontrata una scarsa igiene, tanto che erano presenti resti di cibo. L'assicurata ha assistito nuovamente a una dimostrazione sull'uso dello spazzolino ed è stata motivata a pulire meglio i denti e ad applicare il fluoro.
Il richiamo per l'igiene era previsto dopo 4 mesi.
Prima di allora, durante i numerosi trattamenti dentari eseguiti il 24 novembre 2017, l'interessata è stata invitata a una buona igiene e all'applicazione di fluoro.
Alla seduta di igiene del 10 gennaio 2018 è stata rilevata una discreta igiene del cavo orale, tanto che il richiamo è stato previsto dopo 6 mesi, ma è comunque stata motivata a praticare l'igiene e ad applicare il fluoro, così come il 13 agosto 2018.
Il 4 settembre 2018 l'igienista ha annotato che l'igiene era scarsa, ribadendo di pulire meglio i denti e di utilizzare il fluoro.
La successiva seduta di igiene è stata comunque programmata dopo 6 mesi.
In occasione dei trattamenti avvenuti il 3 ottobre 2018, nella cartella è annotato che lo stesso dentista "
ha spiegato bene alla paziente che deve insistere con l'igiene e con il fluoro, che nella sua condizione deve impegnarsi più del normale a mantenere una buona igiene orale. La paziente sembrava non comprendere molto bene dell'importanza che ha questa cosa.
" (doc. 1.10 pag. 5).
Il 28 novembre 2018, il 26 febbraio 2019 e il 18 marzo 2019, durante dei trattamenti dentari è stato ribadito l'invito a effettuare una buona igiene dentale e a utilizzare il fluoro.
La seduta di igiene del 29 marzo 2018 ha rilevato molta placca marginale linguale e a proposito dell'igiene orale è indicato che "
... usa colluttorio aloe non usa sost salivari non li tollera, spiegato fluoro, non usa filo solo cps proc: 6 mesi recall dh ev al bisogno fare trattamenti FLUORPROTECTOR ogni 3 mesi?
" (doc. 1.10 pag. 4).
Durante il trattamento del 26 giugno 2019 la paziente è stata invitata a una buona igiene e all'applicazione di fluoro, ma alla visita del 31 ottobre 2018 l'igiene non era ideale, c'era ancora molta placca e nella cartella è specificato che "
(troppo lungo recall dh)
" (doc. 1.10 pag. 3), perciò il richiamo andava programmato dopo 6 mesi al massimo.
La nuova seduta di igiene ha avuto luogo il 2 marzo 2020 e pure in quell'occasione è stato riscontrato che c'era sempre molta placca marginale e per l'igiene buccale è annotato "
fluoro + pat fatica a usare cps
" (doc. 1.10 pag. 3). La nuova seduta è stata fissata a sei mesi.
Dieci giorni dopo, in occasione di un intervento sul dente 22 che si era fratturato, la paziente è stata motivata a una buona igiene e all'applicazione di fluoro. La successiva igiene dentale professionale ha avuto luogo il 5 ottobre 2020 e anche durante quella seduta è stata rilevata un'igiene orale non sempre ideale, con tanta placca e poca saliva. Il richiamo era previsto dopo sei mesi. L'8 marzo 2021 l'assicurata si è presentata dall'igienista, che ha osservato che l'igiene della bocca non era ideale. La successiva seduta è comunque stata programmata dopo sei mesi.
L'annullamento da parte dell'assicurata dell'appuntamento per il 24 settembre 2021 ha comportato uno slittamento dell'igiene professionale per novembre, ma dalla cartella clinica, stato al 13 gennaio 2022 e che riferisce delle visite effettuate fino al 13 dicembre 2021, non risulta che essa abbia avuto luogo. Va rilevato che all'ultimo appuntamento del 10 novembre 2021 è annotato che l'assicurata è stata tre mesi in Italia e che è tornata con una situazione tragica, con la carie presente su 16 denti. È stata quindi motivata a una buona igiene e ad utilizzare il fluoro.
2.7. La situazione orale della ricorrente, alla luce degli estratti riportati della cartella clinica, è chiara e non abbisogna di ulteriori accertamenti specialistici. La lamentela dell'insorgente secondo cui la Cassa malati non ha eseguito alcun accertamento, ma si è limitata a far propri i due pareri delle sue due dentiste di fiducia, non può perciò essere accolta alla luce della chiarezza della sua cartella.
L'invocato test della saliva è già stato condotto nel 2015 dallo stesso dentista curante, che ha concluso per una xerostomia, e questa conclusione non è stata messa in dubbio dalla Cassa malati, perciò non si vede a quale risultato dovrebbe portare un nuovo test della saliva. Inoltre, la Cassa malati ha pure riconosciuto la presenza della sindrome di Sjögren e quindi di una malattia delle ghiandole salivari come previsto dall'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre. Non è infatti stato messo in dubbio che questo disposto è alla base del riconoscimento delle prestazioni di cui abbisogna la ricorrente.
L'assicuratore malattia ha sottoposto ben cinque volte ai suoi medici dentisti fiduciari il tema della presa a carico dei preventivati trattamenti dentari dell'assicurata.
Le due specialiste hanno analizzato gli atti completi in maniera conveniente, armonica tra loro, le loro osservazioni ed i loro rilievi sono motivati.
Nessun parere opposto, è giunto da parte di specialisti dell'insorgente. Unicamente il dentista curante, il 4 aprile 2022, ha dichiarato che non gli era possibile determinare se l'accumulo di placca e di carie derivasse dalla xerostomia o da una scarsa igiene orale domiciliare della paziente.
Alla luce di tale situazione non è quindi necessario procedere con ulteriori accertamenti, ritenendo che i referti medici a disposizione siano chiari, comprensibili univoci (tranne il dubbio espresso dal curante) e sufficientemente dettagliati per l'evasione della presente causa e per definire lo stato dei denti della ricorrente. A questi pareri ci si deve dunque attenere, senza che sia necessario rinviare gli atti alla Cassa malati per agire nel senso voluto dalla ricorrente.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).
2.8. L'insorgente si è lamentata che l'assicuratore malattia non abbia effettuato alcun accertamento violando l'art. 43 LPGA, per esempio non ha aggiornato la sua cartella clinica che attesta delle visite odontoiatriche fino al 13 dicembre 2021.
Se è vero che la decisione su opposizione limita il potere cognitivo temporale del giudice delle assicurazioni sociali dal profilo materiale e temporale (STF 9C_275/2022 del 6 settembre 2022, consid. 4.2; DTF 144 V 210 consid. 4.3.1; DTF 132 V 215; DTF 129 V 1 consid. 1.2), va comunque evidenziato che la cartella del curante è aggiornata al gennaio 2022 con annotazione dell’igiene del dicembre 2021. Lo scritto del curante 4 aprile 2022 presenta solo un dubbio dello stesso circa l’origine delle carie. La ricorrente stessa non ha prodotto al Tribunale il seguito di questa cartella clinica o altra documentazione adeguata, limitandosi a criticare la Cassa.
Alla possibilità offertale di produrre nuovi mezzi di prova (doc. IV) la ricorrente ha risposto il 21 ottobre 2022 (doc. V) che non intendeva addurre alcuna nuova prova.
Giova qui rammentare che nel diritto delle assicurazioni sociali, e quindi dinanzi al Tribunale delle assicurazioni sociali, la procedura è retta dal
principio inquisitorio
. Il
Tribunale accerta quindi d'ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente
senza essere legato da regole formali.
Il giudice ha inoltre facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato.
È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.
Questo principio non è tuttavia assoluto, ma trova il suo correlato nell'
obbligo delle parti di collaborare
(STFA K 207/00 del 26 settembre 2001, consid. 3c; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid.
2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113;
Meyer
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12;
Spira
, Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale, in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16;
Kurmann
, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz, in: Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113;
Beati
in: Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali, 1993).
Infatti, l’obbligo di accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle parti,
dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera
comunque
dall'
onere della prova
, ossia
non rende privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere della prova
incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del conseguente fardello in caso di mancata prova.
L'art. 8 CC prevede infatti che, ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova. Pertanto, in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA K 207/00, consid. 3c; citata STFA K 202/00, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid. 3; RAMI 1999 pag. 418, consid.
3).
Su questi aspetti, si veda in particolare:
Duc
, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo rileva che “
besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann
”.
Va infine rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b;
STFA C 49/00 del 15 gennaio 2001;
DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b).
2.9. Anche la censura ricorsuale secondo cui la decisione su opposizione emessa dalla Cassa malati CO 1 non sarebbe motivata va fermamente respinta.
L'assicuratore malattia ha indicato le ragioni per cui non si assume i costi dei trattamenti dentari preventivati dal curante e ha definito chiaramente su quali basi respinge la presa a carico dei costi di risanamento. Sebbene la Cassa malati abbia riconosciuto la presenza della malattia di Sjögren e le conseguenze che essa può avere su una dentatura, essa ha ritenuto, correttamente, alla luce della cartella clinica dell'insorgente una responsabilità dell’assicurata per la sua omissione di sottostare a regolare profilassi ed applicare il fluoro provocando con ciò la formazione di placca e carie.
Per giungere alle sue conclusioni la Cassa si è basata sui numerosi pareri delle sue due dentiste fiduciarie, ciò che ha comportato un relativo allungamento dei tempi della procedura amministrativa, ciò che, contrariamente a quanto indicato dall'insorgente, non configura un ritardo non giustificabile.
Ogni richiesta di rivalutazione del caso da parte dell’assicurata è stata considerata dalla Cassa, diligentemente. Essa ha sottoposto gli aspetti dentistici alle sue dentiste di fiducia. Questo procedere comporta un giustificato allungamento dei tempi.
L'assicuratore si è fondato sull'Atlante edito dalla Società Svizzera Odontoiatri sulle malattie che colpiscono il sistema masticatorio ("
Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem
", 4a edizione 2018, versione aggiornata nel 2021;
https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_d_kvg_atlas_sso_web.pdf
oppure in francese "Atlas des maladies affectant le système de la mastication",
https://www.sso.ch/system/files/internal-files/2102104_f_kvg_ atlas_sso_web.pdf
), il cui fondamento giuridico è l'art. 31 LAMal. Per quanto concerne le malattie delle ghiandole salivari previste dall'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, le pagine 95-98 definiscono queste malattie, le evidenze cliniche di una iposalivazione chiamata "
Clinical Oral Dryness Score
" (CODS) e le evidenze cliniche di una iposalivazione definitiva "
Xerostomia Inventory
" (XI). Inoltre, viene osservato che per l'effetto protettivo della saliva, non è determinante solo la quantità assoluta o la portata, ma anche la composizione. A proposito della Sindrome di Sjögren, l'Atlante la definisce come una malattia autoimmune con infiammazione e ipofunzione delle ghiandole esocrine, principalmente delle ghiandole lacrimali e salivari. La malattia può sia manifestarsi in maniera isolata (Sindrome di Sjögren primaria) sia in relazione con altre malattie autoimmuni quali l'artrite reumatoide, la sclerodermia o il lupus eritematoso sistemico (Sindrome di Sjögren secondaria). Le manifestazioni fisiopatologiche e cliniche assomigliano alla malattia cronica del trapianto contro l'ospite dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che è anche accompagnata da una ridotta produzione di saliva e da un'alterazione della composizione della saliva. Al capitolo sui problemi dentali, l'Atlante indica la predisposizione accresciuta alle carie, in particolare cervicali. Infezioni frequenti come candidosi, parodontite o parotite. Disturbi della masticazione, della deglutizione e della parola. Inoltre, sindrome della bocca che brucia, dolori e disgeusia.
Quali misure terapeutiche orali sono indicate l'igiene orale professionale 3-4 volte all'anno, compresa l'applicazione di fluoro, se del caso a intervalli sempre più ravvicinati; consigli nutrizionali. Misure terapeutiche orali conservative o ricostruttive per mantenere la funzione masticatoria. Applicazione locale di gel al fluoro; risciacquo della bocca da parte del paziente più volte alla settimana; se necessario, vaschette al fluoro, collutorio alla cloredixina in caso di gengiviti/parodontiti e di carie sul colletto dentale. Sostituzione della saliva, collutorio: ad esempio, prodotti Biotene, Emofluor spray umidificatore orale, soluzione fisiologica e sufficiente acqua più volte al giorno. Maggiore umidità dell'aria durante la notte. Stimolazione della produzione di saliva: fisiologicamente con cicche o caramelle senza zucchero. In certi casi particolari, eventualmente stimolazione della produzione salivare con due tipi di farmaci.
Sulla scorta di queste linee direttive, la Cassa malati ha correttamente ritenuto che, nel corso degli anni, l'igiene professionale a cui la ricorrente si è sottoposta non ha rispettato questi dettami, visto che è solo in alcuni momenti che le sedute di pulizia sono state 3 all'anno, ossia ogni quattro mesi. Questa conclusione va senza dubbio confermata alla luce dell’esposta cartella clinica dell'assicurata. Intervalli eccessivi tra le sedute di igiene, assenza di adeguata applicazione di fluoro, igiene scarsa (con addirittura cibo tra i denti in occasione delle visite) sono elementi determinanti.
La ricorrente, essendo affetta dalla malattia di Sjögren, necessita di una maggiore cura dentale onde evitare l'insorgenza di placca e carie rispetto agli altri pazienti. Essa ha palesemente omesso tale obbligo.
2.10. Se, in presenza di danni ai denti causati dalla xerostomia, le cure devono essere prese a carico dall'assicurazione sociale in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. d OPre relativo alle malattie alle ghiandole salivari, ciò non può avvenire, poiché l'affezione dentaria di cui ha sofferto era oggettivamente evitabile se l'assicurata avesse adottato le misure di igiene necessarie, in particolare più sedute di profilassi e di igiene professionale e l'utilizzo di fluoro (STF 9C_956/2011 del 27 agosto 2012, consid. 4.2; DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).
Un disturbo è oggettivamente inevitabile se non può essere evitato con un'igiene orale sufficiente (DTF 128 V 59 consid. 4).
È pacifico che l'assicurata, affetta dalla sindrome di Sjögren che le causa secchezza della bocca, non può accontentarsi di un'igiene orale usuale. Le misure di igiene e di profilassi devono tuttavia rimanere ragionevolmente esigibili (STF 9C_956/2011 del 27 agosto 2012, consid. 4.1; DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).
Secondo il Tribunale federale (STF 9C_956/2011 del 27 agosto 2012, consid. 4.2), nel caso giudicato l'assicurata ha subito radioterapia e chemioterapia per un carcinoma e quindi presentava una sensibilità accresciuta ai danni ai denti. Pertanto, le misure supplementari, che consistevano nella confezione di barre di fluoro e nel seguire della profilassi effettuata da un'igienista minimo tre volte all'anno, erano ragionevolmente esigibili e avrebbero permesso di evitare il trattamento dentario oggetto del preventivo litigioso. Se l'assicurata non poteva sapere quali misure intraprendere, spettava ai suoi medici renderla attenta. La Cassa malati non è stata quindi ritenuta responsabile di queste manchevolezze e non è stata perciò tenuta ad assumersi i costi dei trattamenti dentari in discussione.
2.11. Visto quanto precede il ricorso va respinto senza carico di tasse e spese siccome il legislatore non ne ha previsto il prelievo (art. 61 lett. f
bis
LPGA). Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).