# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ce9f8600-324d-499f-bf4c-0d2cd4b58109
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2019
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
Mit Eingabe vom 13. Mai 2015 (Urk. 1) erhob
der Spitalverband X._,
Träger des Spitals
Y._
,
Klage gegen die
Atupri
Gesundheits
ver
sicherung
, Bern,
mit dem Rechtsbegehren, diese sei
zur Bezahlung der Kosten der
stationären Behandlung von
Z._
, geboren 1949,
während der Zeit
vom 28. bis 29. Januar 2014 im Betrag von
Fr. 2’256.50 (inklusive
Betreibungskosten im Betrag von Fr. 73.30
), zuzüglich
Zins zu 5 % bis 10. März 2015 im Betrag von Fr. 102.20 und Zins zu 5 % se
it 10. März 2015, zu verpflichten
und es sei der Rechts
vorschlag in der Betreibung
Nr.
95020321 des Betreibungsamtes Bern Mit
tel
land, Dienststelle Mittelland, vom 11. März 2015
aufzuheben (Urk. 1 S. 2 und
S. 25
).
1.2
Mit
freiwilliger vorläufiger
Stellungnahme (im Sinne von § 44 Abs. 2 des Geset
zes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
) vom 14. Januar 2016 (Urk. 13) beantragte die Beklagte, es sei die Klage abzuweisen und es sei
die
arthro
skopi
sche
Behandlung
des Versicherten
vom 28. Januar 2014 nach ambulantem Tarif abzu
rechnen (S. 1).
1.3
Mit Verfügung vom 20. Januar 2016 (Urk. 17) wurde dem Kläger
Gelegenheit
eingeräumt
, die Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweismittel einzu
reichen
und es wurden die Parteien aufgefordert, aus den sie betreffenden Unter
gruppen
«
stationäre und teilstati
onäre Leistungen»
und
«
Krankenversi
cherung»
der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsge
richts
je
eine Person als Schiedsrichter oder Schiedsrichterin vorzuschlagen.
1.4
Mit Eingabe vom 24. Februar 2016 (Urk. 19) schlug die Beklagte aus der Unter
gruppe „Kran
kenversiche
rung“ der Liste des Kantonsrates Andreas
Alter
matt
als Schieds
richter vor.
Mit Eingabe vom 25. Februar 2016 (Urk. 20) hielt der Kläger an seinem klage
weise gestellten Rechtsbegehren fest und schlug aus der Untergruppe „stationäre und teilstationäre Leistungen“ der Liste des Kantonsrates Rolf Gilgen als Schieds
richter vor (S. 4).
1.5
Mit Verfügung vom 1. April 2016 (Urk. 22) wurden für das vorliegende Verfah
ren Andreas
Altermatt
und Rolf Gilgen als Schiedsrichter
in Aussicht genommen und es wurden die Parteien darauf hingewiesen, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gelten, sofern nicht fristgemäss Einwände erhoben werden.
Mit Eingabe vom 9. Juni 2016
(Urk. 25) nahm die Beklagte zur Eingabe des Klägers vom 25. Februar 2016 Stellung, wovon dem Kläger am 22. Jun
i
2016 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 26).
1.6
Gegen die
in Aussicht genommenen
Schiedsrichter erhoben die Parteien keine Einwände (vgl. Urk.
25
), weshalb Andreas
Altermatt
und Rolf Gilgen
als
Schieds
richter ernannt wurden, wovon den Parteien am 22. Juni 2016 Kenntnis gegeben
wurde (Urk.
26
).
Das
Schiedsgericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden.
Gemäss § 35
GSVGer
beurteilt das hiesige Schiedsgericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1
GSVGer
).
1.2
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs
erbringer
und einem Versicherer
zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig
keit des Schiedsgerichts gegeben ist.
Da sich die ständige Einrichtung des Klägers im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige
Schiedsg
ericht
örtlich zuständig
(Art.
89 Abs. 2 KVG), weshalb auf
die Klage einzutreten
ist
.
1.3
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2
lit
. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest
zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis
würdi
gung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG).
Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem
GSVGer
(§ 35 - § 52) und ergänzend nach der
Schweizerische
n
Zivil
prozess
ordnung (ZPO
; § 37 in Verbindung mit §
2
8
GSVGer
)
.
2.
2.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen
pri
vaten Versicherungs
einrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pfle
ge
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2
lit
. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25
31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu über
nehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
2.2
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken beziehungsweise
, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1).
Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizi
nische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, wel
che voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersu
chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E.
3a mit Hinweisen).
Zweckmässigkeit
fragt nach dem diagnostischen oder therapeuti
schen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst voll
ständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2).
Die Zweckmässigkeit kann daher auch als angemessene Eignung im Einzelfall umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2).
2.3
Das
Wirtschaftlichkeit
serfordernis
bezieht sich auf die Wahl unter mehreren
zweck
mässigen
Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen.
Sind mehrere Behandlungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei glei
chermassen zweck
mäs
sigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kosten
günstigere als notwendig und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6; RKUV 1998 Nr. KV 988 S.
4 f. E. 3c mit Hinweisen). Wenn mit der Behandlungsal
ternative das Therapie
ziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung. Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard
Eugster
, Kran
kenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicher
heit, 2. Auflage, Basel 2007,
Rz
297).
Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungs
möglichkeit gibt, ist nach dem allgemei
nen Grundsatz der
Verhältnismässigkeit
(Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.
7.4; vgl. Gebhard
Eugster
, Krankenver
sicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.).
Beim
Kostenvergleich ist auf die massgebenden Tarife der sozialen Krankenver
siche
rung abzustellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Kran
kenversicherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr.
KV 988 S. 4 f. E. 3c).
2.4
Die Leistungen
gemäss den Art. 25-31 KVG
umfassen unter anderem die Un
ter
suchungen, Beh
andlungen und Pflege
massnahmen -
die ambulant, bei Haus
be
suchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt wer
den
von Ärzten,
Chiropraktoren
und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder ei
ner Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2
lit
. a KVG), die ärztlich durch
geführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilita
tion (Art. 25 Abs. 2
lit
. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abtei
lung ei
nes Spitals (Art. 25 Abs. 2
lit
. e KVG).
2.5
Die Leistungspflicht für
die
stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behand
lung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Reha
bilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital
(das heisst unter Inan
spruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedür
fen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spital
aufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungs
erfolg besteht
oder wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer per
sönlicher Lebensum
stände nicht anders als im Spital durchge
führt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b, 120 V 200 E
. 6a mit Hinweisen; Urteile des
Bundesgerichts K 53/04
vom 26. August 2004
, K 68/06
vom 27. November 2006
und
K 34/00
vom 31. Januar 2001
E
. 2b).
Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auf
tretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Vor
aussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatri
schen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben
(Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1).
2.6
In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beur
teilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts mass
gebend
.
Die Tatsache allein, dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die Übernahme der
Hospitalisationskosten
nicht entscheidend.
Zudem
vermag ein
Behandlungserfolg im Rahmen der Spitalbehandlung grundsätzlich keine nachträgliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit zu begründen (Urteil
e des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 4.1 und
K 51/00 vom 26. September 2000 E. 2b).
Eine versicherte Person hat sodann keinen Anspruch auf die in Art. 49 Abs. 3 KVG für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gewährte Pflege ihren wirklichen Bedürfnissen entspricht (BGE
125 V 177
E. 1b).
3.
3.1
Der Kläger macht geltend, dass beim
Versicherten
im Bereich seines linken Knie
gelenks
am 28. Januar 2014
eine Teilm
eni
s
kusentfernung, ein
Knorpel
de
bride
ment
, ein
e
Mikrofrakturierung
(
Microfracturing
)
und eine
Plicaresektion
durch
geführt worden seien, und dass insbesonder
e auf Grund de
r
Mikro
frakturierung
und der
Plicaresektion
ein erhöhtes Blutungsrisiko bestanden habe, weshalb eine Drainage habe
an
gelegt werden müssen
(Urk. 1 S. 7 ff.)
.
Es sei sodann eine erhebliche postoperative Beratung und Betreuung erforderlich gewesen (Urk. 1 S.
11 f.). Aus diesen Gründen sei eine stationäre Behandlung indiziert gewesen
(Urk. 1 S. 14).
Sodann wäre eine ambulante Therapie allenfalls höchstens unwe
sentlich günstiger, eventuell sogar teurer als eine stationäre Behandlung gewesen, weshalb es sich bei der durchgeführten, streitigen stationären Behandlung um eine wirtschaftliche Behandlung gehandelt habe (Urk. 1 S. 23).
3.2
D
ie Beklagte
brachte
hiegegen
vor, dass die ambulanten Therapiemöglichkeiten vor Durchführung der streitigen chirurgischen Behandlung nicht
ausge
schöpft gewesen seien. Denn der Versicherte sei weder physiotherapeutisch behandelt worden noch sei den Akten zu entnehmen, dass Infiltrationen durchgeführt wor
den wären. Sodann sei ihm das Medikament
Condrosulf
lediglich zweimal abge
geben worden
(Urk. 13 S. 1)
.
Bei der
arthroskopischen
Intervention vom 28.
Januar 2014 habe es sich zudem nicht um einen besonders schweren operativen Eingriff gehandelt. Denn eine
Teilmeniskektomie
, ein
Knorpel
de
bridement
, ein
e
Mi
krofrakturierung
und eine
Plicaresektion
stellten absolut
normale, routine
mä
ssige Eingriffe dar. Auch hätte es für
die am Folgetag der Operation durchge
führten Gehübungen an Stöcken keine
r
Spi
talinfrastruktur
bedurft
(Urk.
13 S. 2).
Die präoperative Abklärung
habe ergeben
, dass der Gesund
heitszustand des
Ver
sicherten
gut
gewesen sei, und dass vor der Operation nicht mit besonderen
Risiken
oder
Komplikationen
zu rechnen gewesen sei. In der Folge
seien dann
auch keine intra-
und postoperativen Komplikationen aufgetreten
und
der Versi
cherte
sei
nach Durchführung des operativen Eingriffs
in gutem Allgemeinzu
stand und mit reizlosen Wundverhältnissen nach Hause entlassen
worden
(
Urk
1 S. 3)
.
Es sei sodann fraglich, ob ein
e
Redondrainage
überhaupt indiziert gewesen sei. Eine solche begründe
jedenfalls
keine Spitalbedürftigkeit
und sei
kein Hin
dernis für eine ambulante Behandlung.
Eine
Entlassung eines Patienten mit einer
Redondrainage
aus dem Spital
wäre
ohne weiteres möglich
gewesen
.
Den medi
zinischen Akten könne sodann nicht entnommen werden, dass
ein erhöhtes Blutungsrisiko bestand
en habe, und dass sich
auf
G
rund der
Redondrainage
massiv Wundsekr
et in die
Redonflasche
entleert hätte (
Urk
1 S. 4)
.
Bei der durch
g
eführten stationären Behandlung
bei einer
Baserate
für das Spital
Y._
von Fr.
9'500.-
-
im Jahr 2014
,
bei einem Kostengewicht der
SwissDRG
-Fallpauschale Nr.
I13C
(
SwissDRG
Version 3.0),
bei einem
Anteil des Versicherers
an den Kosten von
49
%
beziehungsweise
einem Kantonsanteil von
51
%
,
hätte
n
die vom Ver
sicher
er
zu tragenden Kosten Fr.
2'183.20 (9'500.00 x 0
.
4690 x
0.
49)
betragen. Insgesamt (unter Einschluss des Kantonsanteils) wäre das Spital
Y._
für eine stationäre
Behandlung
mit einem
Betrag von
Fr.
4'455.5
0 entschädigt wor
den. Demgegenüber wäre bei einer ambulanten Behandlung mit tieferen Kosten zu rechnen gewesen (Urk. 1 S. 5). Aus diesen Gründen sei die Klage abz
u
weisen und der
arthroskopische
Eingriff vom 28. Januar 2014
sei
na
ch ambulantem Tarif abzurechnen (Urk. 1 S. 1).
3.3
Strittig und zu prüfen ist
vorliegend daher
, ob die
Beklagte die Kosten für den stationären Spitalaufenthalt des Versicherten vom 28. bis 29. Januar 2014 im Betrag von Fr. 2’183.20 (zuzüglich Betreibungskosten von Fr. 73.30, Zins zu 5 % bis 10. März 2015 von Fr. 102.20 sowie ab 10. Mär
z 2015) hätte übernehmen müssen.
4.
4.1
Vorweg zu prüfen ist,
ob für den besagten Spitalaufenthalt eine Spital
bedürftig
keit vorlag.
4.2
Dr.
med.
A._
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Radiologie, erwähnte im MRI-Bericht vom 6. Dezember 2013 (Urk. 2/3/2), dass der Versicherte
sei
t
einem Jahr unter Knieschmerzen
gelitten habe
und stellte fest, dass ein
e gleichentags durchgeführte
Magnetresonanztomographie (MRI)
des linken Kniegelenks des Versicherten
einen Knorpeldefekt als Zeichen einer fort
geschrittenen medialen Gonarthrose mit Knochenmarksödem an Femur und Tibia, einen Horizontalriss im medialen
Meniskushinterhorn
,
periarthropathisch
entzündliche Veränderungen
medialseits
, eine mässige
Chondropathie
patellae
et
trochleae
in der Medianen und eine grosse Baker-Zys
te mit wenig Knie
gelenkser
guss
ge
zeigt
habe.
4
.3
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, erwähnte in seinem Bericht vom 17. Januar 2014 (Urk. 2/13), dass
die präoperative Abklärung für den
arthroskopischen
Eingriff am linken Knie vom
28. Januar
2014
abgesehen von einer All
ergie auf Pfeffer
keine Allergien und
keine Gerinnungsstörungen
ergeben habe. Es seien keine Narkosezwischenfälle bekannt und der Versicherte benötige keine regelmässig
e Medikation
.
Der Versicherte sei
zudem ka
rdiopulmo
nal
beschwerdefrei und leistungsfäh
ig
. Ein
am 17. Januar 2014 durchgeführtes Elektrokardiogramm (EKG) habe einen Normalbefund ergeben.
4.4
Dr.
med.
C._
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, Chefarzt der Orthopädischen Klinik des Spitals
Y._
s, stellte in seinem Bericht vom 14. Januar 2014 (Urk. 2/9) die folgen
den Diagnosen (S. 1):
-
Coxarthrose
rechts
-
m
ediale Meniskusläsion links mit
Chondropathie
dritten bis vierten Gra
des,
femorotibial
medial
Er führte aus, dass in Bezug auf das linke Kniegelenk eine
arthroskopische
Inter
vention
vorgesehen sei
. Es sei davon auszugehen, dass durch
eine Korrektur der Meniskusdestruktion und
allenfalls
zusätzlich durch
kno
rpelinduzierende
Mass
nahmen
die Funktion des
Kniegelenk
s
des Versicherten
noch
für
einige Zeit
erhalten werden könne. Mittel
-
bis
l
angfristig
sei indes
zumindest
mit einem
Teil
gelenkersatz
zu rechnen (S. 2).
4.5
Im Austrittsbericht vom 29. Januar 2014 (Urk. 2/10) führten die Ärzte der Ortho
pädischen Klinik des Spitals
Y._
aus, dass der Versicherte vom 28. bis 29.
Januar 2014 hospitalisiert gewesen sei, und dass am 28. J
anuar 2014 im linken Kniegelenk
des Versicherten eine
arthroskopische
Teilmeniskektomie
(
TME
) mit
Knorpeld
e
bridement
,
Mi
krofrakturierung
und
Plicaresektion
durch
geführt wor
den sei.
Der Versicherte sei nach einem komplikationslosen intra- und postope
rativen Verlauf
und
nach einer problemlosen Mobilisation unter physiotherapeu
tischer Anleitung in gutem Allgemeinzustand und mit reizlosen
Wundver
hältnissen nach Hause entlassen worden. Es sei eine Wundkontrolle und
eine
Fadenentfernung durch den Hausarzt nach zehn bis zwölf Tagen
sowie
eine Mobilisation mit 15 Kilogramm Gewicht unter Teilbelastung an Stöcken für sechs Wochen
und
Physiotherapie vorgesehen (S. 1).
4.6
Mi
t
Bericht vom 10. März 2014 (Urk. 2/3/20
)
erwähnten die Ärzte des Instituts für Radiologie des Spitals
Y._
s, dass
gleichentags erstellte Röntgenauf
nahmen des linken
Kniegelenk
s des Versicherten im Vergleich zur MRI vom 6.
Dezember 2013 einen
r
egelrechten knöchernen
Mineralsalzgehalt
, keine
wesent
lichen
arthrotischen
Veränderung
en
, nur
eine
leichtgradige Gelenkspalt
ver
schmälerung medial und
eine
Randkanten-Ausziehung am
lateralen
Patellarand
ohne einen grösseren
Gelenkserguss
er
g
eben hätten
.
4.7
Am 13. März 2014 (Urk. 2/19) führte Dr.
C._
aus, dass ein Weiterführen der physiotherapeutisch gefüh
rten Rehabilitation nach
Mikrofrakturierung
mit einem Übergang zu Vollbelastung innerhalb einer Woche angezeigt sei, wobei forcierte Beanspruchungen und
sportliche Tätigkeiten,
abgesehen von gleichmässigen und kontrollierten Bewegungsmustern wie Velofahren oder Schwimmen
,
zu vermei
den seien.
Am 16. Mai 2014 (Urk. 2/21) erwähnte Dr.
C._
, dass der Versicherte
vor allem bei unregelmässigen Beanspruchungen
noch unter
Schmerz
en
über dem medialen Kompartiment
leide
.
Velofahren oder leichtes
Wandern
könne er
indes schmerz
frei ausüben. Da die
Rehabilitationsphase nach knorpelchirurgischen Eingriffen bis zu einem Jahr dauern
könne, sei eine Weiterführung
der
regelmassig dosierte
n
Bewegungsaktivitäten
sowie
der
Kräftigungsgymnastik
angezeigt.
In seinem Bericht vom 8. Juli 2014 (Urk. 2/14) erwähnte Dr.
C._
, dass
auf Grund des knorpelchirurgischen
Eingriff
s
eine intensivere Frührehabili
tation mit
Physiotherapie
und
Gangschulung
erforderlich gewesen sei, und dass auf Grund des erhöhten Bl
utungsrisikos eine Drainage
ha
b
e
eingelegt werden
müssen
, wel
che anderntags entfernt
worden sei.
4.8
In seiner Stellungnahme zuhanden der Beklagten vom 29. August 2014 (Urk. 2/3/17) führte Dr.
C._
aus, dass beim Versicherten eine kurze
stationäre Behandlung mit einer
Ü
bernachtung im Rahmen des
arthroskopischen
Eingriffes medizinisch gerechtfertigt und notwendig
gewesen sei
.
Denn es habe sich dabei
nicht um eine einfache Meniskus
o
peration bei einem jungen Patienten, sondern um eine weitergehende Intervention mit knorpelchirurgischen Massnahmen
gehandelt
.
Dabei habe ein erhöhtes
Blutungsrisiko
bestanden und es sei eine intensivierte Nachbehandl
ung mit entsprechend höherem medizinischem Auf
wand
erforderlich gewesen.
4.9
In seiner Stellungnahme zuhanden des Spitals
Y._
vom 8. Mai 2015 (Urk. 2/15) führte Dr.
C._
aus, dass eine
stationäre Behandlung
des Versicherten
erforderlich
gewesen sei, weil
ein solches Vorgehen
dem grundsätzlichen Behand
lungskonzept des Spitals
Y._
entsprochen habe. Danach seien
Patienten bei vergleichbaren Beha
ndlungen stationär zu behandeln und nur in
besonderen Fällen bereits am
Operationstag zu
entlassen
.
Eine Entlassung am Operationstag
sei nur dann gerechtfertigt, wenn
die
Meniskus
opera
tion
früh
morgens durchge
führt
worden sei
und eine Nachkontrolle am Nachmittag
oder
Abend positiv
ver
laufen sei. Beim Versicherten sei eine
frühzeitige Entlassung
indes nicht möglich gewesen
. Denn es habe
sich dabei
nicht um einen einfachen Me
niskus-Eingriff gehandelt.
Vielmehr
sei beim Versicherten
eine
Mikrofrakturierung
vorge
nommen
worden
. Mit diesem Verfahren
werde
die Regeneration des Knorpels angeregt
.
Es
handle es sich
dabei
um einen
einschneidenden, knorpelchirur
gi
schen Eingriff
, welcher
eine genaue Nachkontrolle
erfordere
.
Insbesondere könnten die
aus dem Knochen austretenden Zellen an der Knochenoberfläche verklumpen
. Dies könne
zu postoperativen Komplikationen führen.
Eine solche Betreuung beziehungsweise Überwachung könne
jedoch
nur
in einem
Spital gewährleistet werden.
Bereits aus diesem Grunde sei
eine stat
ionäre Behandlung
des Versicherten
erforderlich gewesen. Zudem habe
die
Mikrofrakturierung
und die
Plicaresektion
zu einem erhöhten Blutungsrisiko
geführt
(S. 1)
. Auch aus diesem Grunde sei daher
eine sorgfältige Überwachung und Nachkontrolle des
Versicherten
erforderlich
gewesen
, welche
nur im Spital
habe
erfolgen
können
. Auf
G
rund des erhöhten Blutungsrisikos
sei dem Versicherten
auch eine Drainage angelegt
worden, welche
am Tag nach der Operation entfernt
worden sei
. Es hätte
daher
wenig Sinn gemacht, den Patienten für die Nacht nach Hause zu schicken, um ihn am nächsten Tag erneut aufzubieten.
Zudem könne bei älteren Patienten
nur
schlecht vorhergesehen werden, wie
sie
operative Eingriffe verkrafte
te
n.
Auch aus diesem Grunde sei es notwendig gewesen, den Versicherten
eine Nacht im Spital zu behalten.
Des Weiteren müsse
ein Patient, bei dem
Mikrofrakturierung
durchgeführt
worden sei
, am Tag nach der Oper
ation über die
zulässige Kniebe
lastung, die nachoperativen Kontrollen und die Therapien zur Wieder
herstellung der motorischen Fähigkeiten
aufgeklärt werden
.
Da ein solches
Coaching nicht
unmittelbar
nach dem Eingriff
möglich gewesen sei
,
sei
ein stationärer Aufenthalt
des Versicherten
erforderlich
gewesen (S. 2)
.
4.10
Dr.
med.
D._
, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin
, Vertrauensarzt der Beklagten,
führ
te in seiner Stellungnahme vom 29. Dezember 2015 (Urk. 16/3)
aus
, dass es sich bei der Operation vom 28. Januar 2014 nicht
um einen schweren operativen Eingriff
gehandelt habe. Denn
eine
Teil
meniskekto
mie
, ein
Kno
r
p
el
d
e
bridement
, eine
Plicaresektion
und
eine
Mikro
frakturierung
stellten
absolut normale, routinemässige Eingriffe dar,
die k
ein erhöhtes Risiko
aufwiesen
. Davon sei
insbesondere
auch beim Versicherten auszugehen
,
da diese
r
medizinisch gesehen gesund
gewesen sei.
Eine
Spital
infrastruktur
sei auch
für die Abgabe der
Empfehlungen
durch den
St
ationsarzt
sowie
für
die Gangübungen an Stöcken
nicht erforderlich gewesen. Es
sei zudem davon auszugehen, dass
die
se
Beratungen
schon präoperativ
hätten
erfolgen
können. Auf Grund des Umstan
des, dass
postoperativ viele Sitzungen Physio
therapie
erforderlich gewesen
sei
en,
sei
sodann
zu vermuten, dass die Operationsindikation
fraglich
gewesen sei,
und dass
die Beschwerden
allenfalls
auch
bei
eine
r
Schonung und
ambulante
r
Thera
pien
gebessert hätten
.
Sodann
hätte
die Einlage einer
Redondrainage
beim gesunden Versicherten, welcher
-
abgesehen von den
Arthrosen
-
über
keine Beschwerden
verfügt sowie keine Komorbiditäten aufgewiesen habe
,
welcher
ins
besondere
keine
Medikamente
habe einnehmen müssen,
eine stationäre Behand
lung nicht
gerechtfertigt. Eine postoperative Überwachung
d
es Versicherten
wäre
zudem
auch tageschirurgisch möglich
gewesen
. Der
Versicherte hätte noch am Operationstag
nach der ersten Mobilisation mit
der
Redon
drainage
,
an Stöcken mobilisiert entlassen werden
können
.
Er hätte nur dann nicht entlassen werden können, wenn sich
sehr viel Blut unmittelbar postoperativ im Redon
befunden hätte, was vorliegend indes
nicht der Fall
gewesen sei. Der Versicherte
hätte
daher
problemlos ambulant behandelt werden können
(S. 1).
5.
5.1
5.1.1
Am
1. Januar 2018
ist
§
19a des
Spitalplanungs- und -
finanzierungsgesetz
(
SPFG
)
in Kraft getreten. Gestützt auf
Abs. 1
dieser Bestimmung
hat die Gesund
heitsdirektion
des Kantons Zürich die am 1. Januar 2018 in Kraft getretene Ver
ordnung zur Förderung a
mbulanter Behandlungen erlassen. Gemäss
§ 1 Ziff.
2.4
dieser Verordnung beteiligt sich der Kanton Zürich
nur bei Vorliegen besonderer Umstände nach § 19 a Abs. 2 SPFG
an den Kosten der stationären Durchführung
von Kniearthroskopien, inklusive
Eingriffe
n
am Meniskus
.
5.1.2
Bei den besonderen Umständen, welche g
emäss § 19a Abs. 2 SPFG
eine Beteili
gung des Kantons
an den Kosten der stationären Durchführung
erlauben, handelt es sich um die folgenden Umstände:
-
besonders schwer
e
Erkrankung
(
lit
. a)
-
Leiden
an schweren Begleiterkrankungen (
lit
. b)
-
Bedarf
einer besonderen Behandlung oder Betreuung (
lit
. c)
-
Vorliegen
besondere
r
sozialer
Umstände (
lit
. d).
5.1.3
Gemäss der Weisung des Regierungsrates zur Änderung des SPFG vom
12. Juni 2017
(
ABl
2016-07-08) habe die medizinische Praxis gezeigt, dass eine Reihe von Untersuchungen und Behandlungen ohne Qualitätseinbusse in der Regel ambu
lant durchgeführt werden könnten, weshalb
die
Gesundheitsdirektion eine Liste der Untersuchungen und Behandlungen erstellen soll
e
, bei denen die ambulante Durchführung in der Regel wirksamer, zweckmässiger oder wirtschaftlicher
sei als die stationäre. Führe
ein Spital solche Untersuchungen oder Behandlungen trotzdem stationär durch, soll
e
sich der Kanton nur dann an den Kosten beteili
gen, wenn besondere Umstände vorl
ä
gen, welche die
stationäre Durchführung erforderten
. In einer nicht abschliessenden Aufzählung würden im Gesetz wichtige Fälle genannt. So könne eine stationäre Behandlung erforderlich sein, wenn die Patientin oder der Patient besonders schwer erkrankt
sei
, wenn sie oder er
schwere Begleiterkrankungen habe
, wenn eine besonders intensive Behandlung oder Betreuung nötig
sei
, oder wenn soziale Faktoren (wie beispielsweise die Obdachlosigkeit der Patientin oder des Patienten) eine ambulante Untersuchung oder Behandlung stark erschwerten.
5.2
5.2.1
Gemäss Abs. 1
d
es
voraussichtlich am 1. Januar 2019 in Kraft tretenden Art. 3c KLV (Änderung der KLV vom 7. Juni 2018
; AS
2361
-2373
) wird, wenn ein in Anhang 1a Ziffer I aufgeführter Eingriff stationär durchgeführt wird, die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur
dann von der Krankenversicherung über
nommen
, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig
oder nicht wirtschaftlich ist, wobei in Z
iff.
I des am 1. Januar 2019 in Kraft tretenden Anhang
s
1a der KLV insbesondere
Kniearthroskopien, ein
schliesslich Eingriffe am Meniskus
, aufgeführt sind.
5.2.2
Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung ist e
ine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig
oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der
Kriterien nach Anhang 1a Ziff.
II erfüllt
ist.
Gemäss
Ziff.
II des am 1. Januar 2019 in Kraft tretenden Anhang 1a der KLV sind folgende
Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung
zu berücksichtigen:
-
Kinder
(
bis zum 3. Altersjahr
)
-
schwere oder instabile somatische Kom
orbidität
-
F
ehlbildungen
im Sinne von a
ngeborene
n
Fehlbildungen am Herz-Kreis
lauf- und/oder Atmungssystem
-
Herz-Kreislauf
-Krankheiten im Sinne einer
Links-Herzinsuffizienz
und einer s
chwer einstellbare
n
arterielle
n Hyperto
nie
-
Broncho
-pulmonal
e Krankheiten (
nur im Falle einer Allgemeinanästhesie
) im Sinne eine
r
c
hronisch obstruktive
n Lungenerkrankung (COPD) von einem Schweregrad über der Stufe II (gemäss der Einteilung der
Global Initiative
for
C
hronic
Obstructive
Lung
Disease
,
GOLD)
,
eines
Asthma
(
instabil oder
exazerbiert
) und eines obstruktiven
Schlafapnoe-Syndrom
s (mit
Apnoe-
Hypopnoe
-Index
über
15 und
wenn
zuhause kein CPAP m
ö
g
lich
ist)
-
Gerinnungsstörungen
im Sinne e
ntgleiste
r
Gerinnungsstörungen
und bei t
herapeutische
r
Antikoagulation
-
Blutverdünnung
im Sinne einer d
uale
n
TC-Aggregationshemmung
-
Niereninsuffizienz
im Sinne einer chronischen
Niereninsuffizienz
ab dem 3. Stadium
-
Diabetes Mellitus schwer einstellbar, instabil
-
Adipositas bei einem Body Mass Inde
x
(
BMI
) über
40
-
Mangelernährung/Kachexie
-
s
chwere Stoffwechselstörungen
-
p
sychisch
e Erkrankungen im Sinne einer
Suchterkrankung (Alkohol, Arzneimittel, Drogen), mit Komplikationen
und im Sinne s
chwere
r
insta
bile
r
psychische
r
Störungen, die die Therapietreue bei einer ambulanten Nachsorge verunmöglichen
-
Notwendigkeit für ständige Beaufsichtigung
-
r
elevante Verständigungsprobleme mit der Patientin/dem Patienten
-
k
eine kompetente erwachsene Kontakt-
oder Betreuungsperson im Haus
halt oder telefonisch erreichbar und zeitnah vor Ort in den ersten 24
Stun
den
postoperativ
-
k
eine Transportmöglichkeit nach Hause postoperativ
oder zurück in ein Spital, inklusive
Taxi
-
Anfahrtszeit
in ein Spital mit einer während 24 Stunden geöffneten
Not
fall
abteilung
und entsprechender Disziplin
von über 60 Minuten
5.2.3
Gemäss dem Referenzdokument des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) «Kriterien für eine stationäre Durchführung von im Anhang 1 KLV bezeichneten Eingriffen» vom 29. September 2017
(www.bag.admin.ch)
seien die Kriterien (von Ziff.
II des am 1. Januar 2019 in Kraft tretenden Anhang
s
1a der KLV) für eine stationäre Durchführung mit
den
betroffenen
medizinischen Fachgesellschaften und den Stakeholder
n
erarbeitet worden und
gälten grundsätzlich für alle der gelisteten, elektiv durchgeführten Eingriffe
. Bei
Vorliegen mindestens eines der aufgeführten Kriterien
könne
eine stationäre Durchführung zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
abgerechnet werden. Es könne jedoch trotz eines
erfüllten Kriteriums
auch
ambulant behandelt werden, wenn es die s
pezifischen Umstände
erlaubten
. Die
Liste der Kriterien
sei zudem
nicht abschliessend.
Zudem könnten postoperativ
unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftreten, die eine stationäre
Betreuung notwendig machen
, weshalb die Kriterien f
ür diese postoperativen Leistungen keine Anwendung
fänden
.
5.3
Vorliegend ist
in
Bezug auf
die im Streite stehende Frage nach Übernahme der Kosten der stationären Behandlung des Versicherten vom 28. bis 29. Januar 2014 weder die Bestimmung von
§ 19a SPFG
, welche am
1. Januar 2018
in Kraft getreten ist, noch diejenige von Art. 3c KLV, welche voraussichtlich am 1. Januar 2019 in Kraft treten wird, anzuwenden. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Spitalbedürftigkeit des Versicherten anlässlich des im Streite stehenden operati
ven Eingriffs von 28. Januar 2014 bestanden hat,
sind
vorliegend indes die
vom
kantonalen Gesetzgeber in
§ 19a SPFG
und vom Bundesgesetzgeber in Art. 3c KLV in Verbindung mit Ziff. II des Anhangs 1a der KLV
ermittelten Kriterien für eine stationäre Behandlung
mit
zuberücksichtigen
. Denn einerseits stützten sich
die
Gesetzgeber bei Erlass dieser Bestimmungen auf eine Liste der International
Association
for
Ambulant
Surgery
(IAAS) für Prozeduren, die ambulant durchge
führt werden können und sollen (vgl. Erläuterungen zu den Änderungen der KLV, Ambulant vor Stationär, des BAG vom 29. September 2017 S. 4;
www.bag.admin.ch)
.
Andererseits wurden die Kriterien, welche für eine stationäre Durchführung sprechen, mit Vertretern der betroffenen medizinische
n Fachge
sellschaften erarbeitet. Es ist daher
davon auszugehen, dass diese Kriterien
auf
medizinischen Erfahrungstatsachen
beruhen
.
6.
6.1
Den erwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass Dr.
B._
, welcher die
präoperative Abklärung für den
arthroskopischen
Eingriff am linken Knie vom
28. Januar
2014
durchführte, in
seinem Bericht vom 17. Januar 2014 (
vor
stehend E.
4.3
)
feststellte
, dass
der Versicherte,
abgesehen von einer All
ergie auf Pfeffer
, weder unter
Allergien
noch unter
Gerinnungsstörungen
leide
, dass er
keine regelmässig
e Medikation
benötige, dass er
ka
rdiopulmonal
beschwerdefrei und leistungsfäh
ig
sei
, und dass
ein am 17. Januar 2014 durchgeführtes EKG
einen Normalbefund ergeben
habe
.
Demzufolge steht fest, dass der Versicherte bei Spitaleintritt am 28. Januar 2014 weder
besonders schwer erkrankt
war, noch
an schweren Begleiterkrankungen
litt
. Der Versicherte litt
insbesondere weder unter
Herz-Kreislauf
erkrankungen, schweren
b
roncho
-pulmonale
n
Krankheiten
,
Gerinnungsstörungen
,
einer
Nierenisuffizienz
,
einem
Diabetes Mellitus, schwerer
Adipositas, Mangelernährung, schweren Stoffwechselerkrankungen
,
noch unter
psychischen Erkrankungen
und musst
e
auch
keine Medikamente zur Blutver
dünnung einnehmen.
6.2
In Würdigung der gesamten Umstände ist daher
festzustellen
, dass
der Gesund
heitszustand des Versicherten
zum Zeitpunkt der Operation vom 28.
Januar 2014
eine ambulante Behandlung zuliess und k
eine stationäre Durchführung der Behandlung erforderte
.
6.3
Den
Akten
sind
auch keine besonderen sozialen Umstände zu entnehmen, welche eine stationäre Durchführung der Behandlung als zweckmässiger erscheinen liesse
n
.
Insbesondere ist den Akten nicht zu entnehmen, dass relevante
Verstän
digungsprobleme mit dem
Patienten
bestanden hätten, dass er nicht z
umindest telefonisch für
erwachsene Betreuungspersonen
erreichbar gewesen wäre
, dass
er über
keine Transportmöglichkeiten nach Hause postoperativ oder zurück in ein Spital
verfügt hätte
oder dass die Anfahrtszeit in ein Spital mit einer Notfallab
teilung
von seinem Wohnort aus
mehr als 60 Minuten betragen hätte.
Gemäss den Akten steht vielmehr fest, dass der Spitaleintritt am 28. Januar 2014 um 7.15 Uhr erfolgt ist (Urk. 16/5), weshalb davon auszugehen ist, dass die Operation tagsüber, während der üblichen Arbeitszeiten stattgefunden hat.
Eine Spitalbe
dürftigkeit aus sozialen Gründen ist
daher
vorliegend zu verneinen.
6.4
6.4.1
Zu prüfen bleibt
,
ob aus anderen Gründen, insbesondere auf Grund postoperativer Komplikationen oder auf Grund
der
Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichti
gung und Betreuung eine Spitalbedürftigkeit
in der Zeit vom 28. bis 29. Januar 2014
bestand.
6.4.2
Gemäss dem Austrittsbericht des Spitals
Y._
vom 29. Januar 2014 (vorste
hend E.
4.5
) wurde der Versicherte nach einem komplikationslosen in
tra- und postoperativen Verlauf sowie
nach einer problemlosen Mobilisation unter
physio
therapeutischer Anleitung
in gutem Allgemeinzustand und mit reizlosen Wund
verhältnissen nach Hause entlassen. Zu intra- oder postoperativen Komplika
tionen ist es
daher
nicht gekommen, weshalb eine Spitalbedürftigkeit
aus diesen Gründen
nicht erstellt ist.
6.4.3
Dr.
C._
vertat in seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2015 (vorstehend E.
4.9
) die Ansicht, dass auf Grund des Umstandes, dass beim Versicherten neben der
arthroskopische
n
Teilmeniskektomie
und dem
Knorpelde
bridement
ein
e
Mikro
frakturierung
und
eine
Plicaresektion
durchgeführt worden sei
en
, eine Nachkon
trolle
am Folgetag der Operation
erforderlich gewesen sei
.
Es habe das Risiko
bestanden, dass aus dem Knochen austretende
Zellen
sich
an der Knochenober
fläche hätten verklumpen können,
was zu
postoperativen Komplikationen
hätte
führen könne
n
.
Auf Grund der
Plicaresektion
und der
Mikrofrakturierung
habe zudem auch ein erhöhtes Blutungsrisiko bes
tanden. Dies habe
eine Überwachung erfordert. Zudem habe am Operationstag eine Drainage angelegt werden müssen, welche am Folgetag wieder
habe
entfernt
werden müssen. Der
Versicherte
habe sodann
postoperativ über
die Folgen des
Microfracturing
s
und
der
damit verbun
dene
n
Einschränkung in der Belastung des Kniegelenks aufgeklärt werden müssen
und im Gebrauch der Stöcke angelernt werden müssen. Dies sei nur im Rahmen
ein
es stationären
Aufenthalt
s möglich gewesen
.
Demgegenüber ging Dr.
D._
in seiner Stellungnahme vom 29. Dezember 2015 (
vorstehend E.
4.10
) davon aus,
dass
es sich bei der am
28. Januar 2014
durch
geführ
t
en
Operation
im Bereich des linken Kniegelenks
des Versicherten
um einen routinemässigen Eingriff ohne erhöhtes Risiko gehandelt habe. Denn der Versi
cherte habe
abgesehen von Arthrosen keine Komorbiditäten aufgewiesen
und sei
gesund gewesen
.
Eine
Spitalinfrastruktur
sei weder
für
die postoperativ erfolgten ärztlichen Beratungen noch für die
Gangübungen an Stöcken erforderlich gewe
sen.
Sodann hätte auch die
Redondrainage
keine
Hospitalisation
erfordert. Denn
unmittelbar postoperativ
habe sich
nicht
besonders
viel Blut im Redon
befunden
.
Demzufolge hätte der
Versicherte
noch am Operationstag
an Stöcken mobilisiert und mit der
Redondrainage
entlassen werden können.
6.4.4
Den medizinischen Akten ist
nicht
zu entnehmen, dass
sich unmittelbar
postope
rativ aussergewöhnlich viel Blut im Redon befunden hätte (vgl. Urk
.
2/10). Viel
mehr wurde der Versicherte am 29. Januar 2014 nach einem komplikations
losen intra- und postoperativen Verlauf in gutem Allgemein
zustand und mit reizlosen Wundverhältnissen nach Ha
use entlassen (vorstehend E. 4.5
). Dass der Versi
cherte aus medizinischen Gründen mit der
Redondrainage
am Operationstag nach Hause hätte entlassen werden können, stellt selbst Dr.
C._
nicht grundsätzlich in Abrede. In seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2015 (Urk.
4.9
)
hielt
er
vielmehr aus
drücklich fest, dass es
wenig Sinn gemacht
hätte
, den
Versicherten
für die Nacht nach Hause zu schicken,
wenn er
am nächsten Tag
für die Entfernung der
Redondrainage
erneut
hätte aufgeboten werden müssen
.
In Würdigung der
medizinischen Aktenlage
ist daher
davon auszugehen, dass das Anlegen einer
Redondrainage
beim Versicherten, welcher sich ansonsten in gutem Allgemein
zustand befand, einer Entlassung am Operationstag nicht entgegenstand.
6.4.5
Des Gleichen lässt sich aus dem Umstand
alleine
, dass beim Versicherten
eine
Mikrofrakurierung
durchgeführt wurde, nicht auf eine Spitalbedürftigkeit
schliessen. Bei der
Mikrofrakturierung
,
bei welcher
die
subchondrale
Knochen
schicht durchbrochen und der
Markraum
eröffnet
wird,
handelt sich um
eine der
häufigsten
in der Schweiz
durchgeführten
operativen Knorpel
therapie
verfahren
(vgl.
Medizinaltarif
-Kommission
UVG
;
Empfehlung zur Kostenüber
nahme der
Mikrofrakturierung
, Bohrung,
Nanofrakturierung
und knochen
markstimulieren
den Matrix-assoziierten Verfahren mit einer Membran oder Gel
vom 14. Oktober 2016
; www.mtk-ctm.ch
).
Beim
Umstand, dass beim Versicherten anlässlich der Kniearthroskopie
am
28. Januar 2014 auch eine
Mikrofrakturierung
durchgeführt wurde,
handelt es sich daher nicht um einen besonderen Umstand beziehungs
weise um
eine
b
esondere Behandlung, welche eine stationäre Durchführung
zu
rechtfertig
en
vermöchte
.
6.4.6
Schliesslich vermag auch der Umstand, dass der Versicherte nach dem operativen Eingriff vom 28. Januar 2014 über die Folgen des Eingriffs
, insbesondere
der
Mikrofrakturierung
und der damit verbundenen eingeschränkten Belastbarkeit des Kniegelenks hatte aufgeklärt und im Gebrauch der Stöcke hatte angelernt werden müssen, eine
Hospitalisation
beziehungsweise einen Aufenthalt im Spitalmilieu
nicht zu rechtfertigen. Denn es ist nicht einzusehen, inwiefern der Versicherte über die Folgen des operativen Eingriffes nicht
bereits vor de
m Ein
griff beziehungsweise
unmittelbar postoperativ hätte
aufgeklärt werden können
. Des Gleichen sind keine Gründe ersichtlich, welche
gegen
eine Unterrichtung
im Gebrauch der Stöcke
beziehungsweise eine Mobilisation
mit Stöcken
am Opera
tionstag sprechen würden.
6.5
In Würdigung der gesamten Umstände steht fest, dass beim Versicherten zum Zeitpunkt des operativen Eingriffes
vom 28. Januar 2014
die vom kantonalen Gesetzgeber (vorstehend E.
5.1.2
) und vom Bundesgesetzgeber (vorstehend E.
5.2.2
) zusammen mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ent
wickelten Kriterien für eine stationäre Durchführung
der
Kniearthroskopie nicht erfüllt waren. Da
den Akten
auch keine
Hinweise
auf
weitere besondere Umstände, welche in Ergänzung zu den erwähnten Kriterien eine stationäre Durchführung der Behandlung rechtfertig
en könnten
, zu entnehmen sind, ist eine Spitalbedürftigkeit des Versicherten
während
der Zeit vom 28. bis 29. Januar 2014 mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
zu verneinen
.
7.
Nach Gesagtem
steht fest, dass
während der
Hospitalisation
vom
28. bis 29.
Januar 2014
eine
Spitalbedürftigkeit des Versicherten
nicht ausgewiesen war
. Eine Leistungspflicht der Beklagten für anteilsmässige Übernahme der Kosten der
stationären Behandlung des Versicherten ist daher zu verneinen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2 und
K 20/06 vom 20. Oktober 2006, E.
1 und 3.4; BGE 124 V 362 E. 1b).
8.
8.1
Nach der Rechtsprechung gib es in der obligatorischen Krankenpflege
versiche
rung keine Austauschbefugnis in dem Sinne, dass die versicherte Person berech
tigt wäre, eine angeblich langwierige - und dadurch teure - ambulante Behand
lung durch eine vermeintlich kostengünstige stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht, zu ersetzen (Urteil des Bundesgerichts K
68/06 vom 27. November 2006 E. 2.24; BGE 111 V 326 E. 2a).
Demzufolge
ist auf eine Prüfung der
Wirtschaftlichkeit
einer stationären Behandlung zu verzich
ten, wenn diese mangels einer Spitalbedürftigkeit nicht zu Lasten der Kranken
versicherung geht.
8.2
Selbst
wenn es
sich
neben der ambulanten Durchführung der
arthroskopischen
Behandlung des linken Kniegelenks des Versicherten auch
bei der
tatsächlich durchgeführte
n
stationäre
n
Be
handlungs
methode
um
eine
wirksame und zweck
mässige Behandlung
gehandelt
hätte, bestand
für eine stationäre Behandlung
mangels
einer Spitalbedürftigkeit keine Leistungspflicht der Beklagten
. Von
einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit der
tatsächlich durchgeführten
stationären Behandlung
kann vorliegend daher
abgesehen werden.
Dem Kläger ist
demnach
nicht zu folgen, wenn er die Ansicht vertr
i
t
t, dass es
sich bei der durchgeführten
stationären Behandlung um eine wirtschaft
liche Behandlung gehandelt habe,
weil
eine
ambulante Therapie höchstens unwesentlich günstiger
oder
sogar teurer
als
die durchgeführte stationäre Behandlung
gewesen wäre.
Denn mangels
einer Spitalbedürftigkeit
bestünde
selbst dann kein Anspruch
auf
Übernahme der Kosten der stationären Behand
lung, wenn die stationäre günstiger als die ambulante Behandlung gewesen wäre.
9.
9.1
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst indes die Übernahme der Kosten von ein
zel
nen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behand
lungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt
waren (Urteile des Bundesgerichts K 68/06 vom 27. November 2006 E. 3 und K 42/04 vom 6. September 2004 E. 3; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6).
Die entspre
chende Leistungspflicht wird von der
Beklagten
zu Recht nicht bestritten
(Urk
.
13 S. 1)
.
9.2
Gemäss der Rechtsprechung beurteilt sich
der Streitgegenstand
nach den Klage
anträgen und dem behaupteten Lebenssachverhalt, das heisst dem Tatsachenfun
dament, auf das sich die Klagebegehren stützen (
Urteil des Bundesgerichts 4A_442/2017 vom 28. August 2018 E. 2.3.2
, zur Publikation vorgesehen
;
BGE
143 III 254
E. 3.7;
142 III 210 E.
2.1; 139 III 126 E. 3.2.3).
Vorliegend beantragt der
Kläger
klageweise eine Vergütung zum Spitaltarif und leitet seine
Ansprüche auf Geldleistung gegen die Beklagte aus
dem Umstand ab, dass
d
er
Versicherte
während
der Zeit
vom 28. bis 29. Januar 2014 im Spital
Y._
hospitalisiert war und dort stationär behandelt wurde.
Dieser Lebenssachverhalt
liegt der Klage zu Grunde und s
tellt den Streitgegenstand dar
. Nicht zum Streit
gegenstand des vorliegenden Verfahrens gehört indes ein allfälliger Anspruch des Klägers auf Vergütung der während des stationären Aufenthalts des Versicherten durchge
führten Massnahmen der Diagnose und Therapie als ambulante Behand
lungen.
Demzufolge ist die Klage abzuweisen.
10.
10.1
In Anwendung von Art. 96 der Zivilprozessordnung (ZPO, § 52
GSVGer
) sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ist die Gerichtsgebühr auf Fr.
1’002
.-- festzusetzen und der unter
liegenden Beklagten aufzuerlegen.
10.2
Der nicht vertretenen Beklagten ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen,
da
Krankenkassen und anderen mit
öf
fent
lichrechtlichen
Aufgaben betrauten Orga
nisationen
praxisgemäss
in der Re
gel keine Parteientschädigung zuge
sprochen werden (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Das
Schiedsg
ericht erkennt:
1.
Die
Klage
wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr.
1’002
.-- werden
dem Kläger
auferlegt.
Rechnung und Ein
zahlungsschein werden
dem
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Lorenzo
Marazzotta
-
Atupri
Gesundheitsversicherung
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.