# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ccc68e94-d9ab-51a5-8b56-0bb92ee0e82a
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2011
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
A. Con decisione del 31 maggio 2007 l’UAI ha riconosciuto a RI 1, nato nel 1964, da ultimo attivo quale autista di camion, un diritto ad una rendita intera (grado AI del 100%) con effetto dal 1° marzo 2007, affermando:
"
Dall’esame di tutta la documentazione acquisita agli atti, risulta medicalmente oggettivata una completa inabilità lavorativa nella sua abituale attività professionale di autista di camion.
In attività adeguate allo stato di salute, di tipo leggero e rispettose dei limiti funzionali dovuti alla patologia a carico del rachide e della spalla sinistra, lei sarebbe tuttora abile al lavoro. Tuttavia a causa del recente intervento alla spalla sinistra, lei presenta attualmente una completa inabilità lavorativa in qualsiasi attività almeno fino al mese di agosto 2007 (sei mesi dall’operazione). Una rivalutazione pratica d’invalidità verrà pertanto effettuata al termine della riabilitazione postoperatoria.” (doc. AI 48-4)
B. Nel corso del mese di luglio 2007 l’UAI ha avviato una procedura di revisione d’ufficio (doc. AI 50-1 e seguenti).
Dopo aver fatto allestire due perizie reumatologiche ad opera del dr. med. _ (25 febbraio 2008 [doc. AI 69-1] e 15 giugno 2009 [doc. AI 100-1]) ed una perizia pluridisciplinare del SAM (7 gennaio 2010 [doc. AI 111-1]), con decisione del 12 maggio 2010 (doc. AI 125-1), preavvisata dal progetto di decisione del 28 ottobre 2008 (doc. AI 78-1), l’amministrazione ha soppresso il diritto alla rendita con effetto dal primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione (doc. A).
C. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorto contro la predetta decisione, contestando sia le risultanze mediche che economiche e chiedendo, contestualmente, di poter essere messo a beneficio dell’assistenza giudiziaria (doc. I).
L’insorgente, dopo aver riassunto la fattispecie, sostiene, con l’appoggio di un certificato medico del dr. med. _ ed un attestato del dr. med. _, che il grado di incapacità lavorativa è stato stabilito senza tener debitamente conto dell’asma bronchiale e della severa ipoacusia bilaterale, che vengono annoverate tra le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa. L’interessato contesta inoltre anche i redditi posti alla base del calcolo del grado d’invalidità.
D. Con risposta del 24 giugno 2010 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).
E. Con osservazioni del 16 agosto 2010 l’insorgente ha prodotto un nuovo certificato del dr. med. _ del 7 luglio 2010, evidenziando come l’UAI non abbia preso posizione sulla precedente attestazione del medesimo specialista e come né nella perizia SAM né nell’ambito del rapporto del consulente in integrazione si sia accennato alla vestibulopatia periferica scompensata di cui è affetto (doc. VI).
F. Il 23 agosto 2010 l’UAI ha prodotto una nuova presa di posizione del dr. med. _, il quale ha rilevato che la problematica vertiginosa è insorta dopo la decisione impugnata (doc. VIII).
G. Il 9 settembre 2010 il ricorrente ha contestato le affermazioni del medico SMR, chiedendo che sia accertato quando è effettivamente insorta la nuova patologia (doc. X), il 16 settembre 2010 ha informato il TCA che il 29 settembre 2010 sarebbe stato sottoposto dal dr. med. _ dell’_ di _ ad una nuova operazione alla spalla destra (doc. XII; recte: sinistra, doc. F), mentre il 6 ottobre 2010 ha trasmesso uno scritto del citato specialista che ha affermato che la problematica alla spalla destra si è manifestata prima del 12 maggio 2010, ossia antecedentemente all’emissione della pronuncia da parte dell’UAI (doc. XVI).
H. Il 15 ottobre 2010 l’UAI ha evidenziato che quest’ultima patologia è già stata presa in considerazione dal SAM, mentre l’eventuale peggioramento derivante dall’operazione del 29 settembre 2010 alla spalla sinistra, essendo insorto dopo l’emanazione della decisione impugnata dovrà semmai formare l’oggetto di un nuovo provvedimento amministrativo (doc. XVIII).
I. Il 13 dicembre 2010 l’insorgente ha prodotto un ulteriore certificato del 15 novembre 2010 del dr. med. _ (doc. XXII).
L. Con scritto del 22 dicembre 2010 l’UAI si è riconfermata nella sua decisione (doc. XXIV), mentre il ricorrente, il 5 gennaio 2011, ha evidenziato l’incompletezza della perizia SAM, siccome lo specialista incaricato dal SAM non ha svolto alcuna indagine oto-vestibolare al fine di accertare la sintomatologia vertiginosa rotatoria, che l’interessato, sulla base di quanto affermato dal dr. med. _, fa risalire al 14 settembre 2009 (doc. XXVI).
M. L’11 gennaio 2011 il ricorrente ha prodotto copia di uno scritto del 10 gennaio 2011 del _ di _, con una descrizione del quadro diagnostico che, secondo l’insorgente, differisce da quello descritto dal dr. med. _ nel suo apprezzamento allestito il 12 ottobre 2009 all’attenzione del SAM. L’interessato contesta di conseguenza anche l’aspetto psichiatrico (doc. XXVIII).
N. Con osservazioni del 25 gennaio 2011 l’UAI si è riconfermato nella sua decisione (doc. XXX).

## Considerations

in diritto
In ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
Nel merito
2. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la modifica del 6 ottobre 2006 della legge federale sull’assicurazione invalidità (LAI), di altre leggi federali nonché della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (5a revisione dell’AI; RU 2007 5129 e segg.). Per la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).
Ne discende che nel caso in esame si applicano le norme sostanziali in vigore fino al 31 dicembre 2007 per quanto attiene allo stato di fatto realizzatosi fino a tale data, mentre per il periodo dal 1° gennaio 2008 al 12 maggio 2010, data della decisione impugnata, che delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti), trovano applicazione le nuove norme (sentenza 9C_443/2009 del 19 agosto 2009).
3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art. 28 cpv. 1 LAI (cpv. 2 dal 1° gennaio 2008) prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza
del 14 luglio 2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF 129 V 222; cfr., pure,
sentenza del 26 giugno 2003 consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, sentenza del 13 giugno 2003 consid. 4.2, I 475/01).
4. Secondo l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 1997, ad art. 41, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (RCC 1984 p. 137).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.
5. In concreto emerge che il 22 febbraio 2007 il medico SMR, dr. med. _, dopo aver posto la diagnosi di sindrome lombovertebrale senza segni neurologici (discopatia ed ernia discale L4-L5, sacralizzazione di L5), rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra (sutura della cuffia e decompressione sottoacromiale, 12 gennaio 2007), periartropatia omeroscapolare tendinotica a destra, cervicalgia cronica (discopatia C3-C4, osteocondrosi C4-C5, C5-C6 e C6-C7), sindrome fibromialgica, asma bronchiale, ipoacusia bilaterale di grado severo, protesi acustica bilaterale, sovrappeso (IMC = 28,7 kg/m2), ha affermato:
"
Inabile al lavoro dal marzo 2006 in misura totale. Attività abituale: autista.
Nel giugno 2006, il Dr. _ ha identificato una capacità lavorativa del 50% per un’attività ergonomicamente favorevole. Gli impedimenti a carico della spalla sinistra sono peggiorati progressivamente di modo che è stata posta l’indicazione per l’intervento eseguito in data 12 gennaio 2007.
Perizia Dr. _ del 7 febbraio 2007:
Per quanto riguarda la patologia a carico del rachide, l’assicurato sarebbe abile al lavoro per un’attività leggera (sollevare e portare occasionalmente pesi di 10-15 kg, senza assumere posizioni in ergonomiche (flessione e/o torsione lombare) o posture monotone prolungate (>1 ora senza cambiare posizione).
Si aggiungono limiti funzionali per la patologia alla spalla sinistra da precisare a termine della riabilitazione postoperatoria.
Fino all’agosto 2007, l’assicurato è inabile al lavoro. Rendita con revisione immediata con rapporto dettagliato del Dr. _ ed eventualmente esame peritale complementare del Dr. _.” (doc. AI 42)
Sulla base di quanto stabilito dal dr. med. _, l’UAI ha assegnato al ricorrente una rendita intera con effetto dal 1° marzo 2007, informandolo di una revisione a breve termine, circa 6 mesi dopo l’operazione alla spalla sinistra.
In seguito alla procedura di revisione d’ufficio avviata dall’UAI, il dr. med. _, specialista FMH in reumatologia e medicina interna, il 25 febbraio 2008 ha allestito una perizia reumatologica dalla quale, oltre alla conferma della completa incapacità lavorativa nella precedente attività di autista, è in sostanza emerso:
"
(...)
Complessivamente, dal mio punto di vista posso ritenere che la situazione è certamente migliorata alla spalla sx, mentre l'aumento dei dolori alla spalla dx, alla regione cervicale e lombare è piuttosto un fenomeno generale da mettere in relazione ad un disturbo funzionale del dolore (bassa soglia dolorosa).
Dal punto di vista professionale il
paz. si
sente in grado di fare ancora qualcosa, in particolare un lavoro leggero che vada bene per la sua schiena. Non ha tuttavia particolari idee non avendo alcuna formazione per cui ritiene che si dovrebbe trovargli un lavoro adatto. Si sente ancora in grado di guidare l'auto su distanze corte mentre non potrebbe più fare l'autista.
(...)
C.3 L'assicurato è in grado di svolgere altre attività?
La situazione del paz. può dunque essere a questo punto ritenuta stabilizzata sia per quanto riguarda le spalle che per le problematiche degenerative inerenti la colonna cervicale e lombare. Un'attività adatta alle possibilità del paz. sarebbe dunque un lavoro variato
e
leggero. In pratica il paz. non dovrebbe tenere le posizioni statiche prolungate (oltre un'ora) senza poter cambiare posizione. Può portare e sollevare pesi fino a 10 kg in condizioni ergonomiche. Può sollevare pesi fino a 5-10 kg usando entrambe le braccia fino all'orizzontale. Non dovrebbe per contro sollevare questi pesi oltre l'orizzontale o fare lavori ripetitivi di forza in elevazione con le braccia. Non dovrebbe inoltre manipolare attrezzi pesanti. Può camminare normalmente su tragitti corti e medi, può salire e scendere le scale senza difficoltà. Può guidare degli automezzi su tragitti medi senza doversi fermare per lo meno su tragitti locali (Canton Ticino). Non dovrebbe eseguire lavori che necessitano ripetute o continue flessioni-estensioni o rotazioni con la colonna cervicale. Preserva inoltre una normale motricità delle mani. Non dovrebbe essere sottoposto a forti vibrazioni o a condizioni climatiche sfavorevoli prolungate (lavori al freddo o all'esterno durante l'inverno).
In un'attività lavorativa leggera variata generica si può dunque ritenere una capacità completa, con una limitazione del rendimento del 10-10% (recte: 20, cfr. doc. 73-1) al massimo a partire dal 01.01.2008. (...)" (Doc. AI 69/9-13)
Sulla base della citata perizia il medico SMR, dr. med. _, ha stabilito un’incapacità lavorativa del 100% nella precedente attività e del 10-20% (rendimento ridotto) in attività leggere e confacenti al suo stato di salute (doc. AI 74-2).
In seguito alle osservazioni dell’insorgente al progetto di decisione del 28 ottobre 2008 tramite il quale l’UAI ha calcolato un grado d’invalidità del 32%, dopo aver esperito ulteriori accertamenti, l’amministrazione ha fatto allestire una nuova perizia ad opera del dr. med. _, il quale, il 15 giugno 2009, ha affermato:
"
(...)
A.5 VALUTAZIONE E PROGNOSI:
Dal lato soggettivo l'assicurato descrive dunque un peggioramento globale di tutti i suoi problemi osteoarticolari, sia di quelli alle spalle sia a livello cervicale e lombare, con una impotenza ormai praticamente completa. Si è inoltre aggiunto un peggioramento della problematica respiratoria e gastrointestinale, ev. in relazione alla presa di AINS.
Nel gennaio u.s. l'assicurato è stato rioperato alla spalla sx per una nuova rottura transmurale della cuffia dei rotatori della spalla sx, avvenuta probabilmente recentemente dato che alla artro-RMN del 02.12.2008 il Dr. _ aveva constatato una "riparazione stagna del tendine operato". In ogni caso la persistenza dei disturbi della spalla sx dopo il precedente intervento del febbraio 2007 è il motivo per cui l'assicurato non ha dato seguito alla proposta di operare la spalla dx da parte del chirurgo ortopedico ritenuto in questo caso anche responsabile, da parte dell'assicurato, del decorso sfavorevole.
Dal lato oggettivo, rispetto alla precedente perizia del febbraio 2008, vi è effettivamente una limitazione più importante dei movimenti di entrambe le spalle ma anche di quelli lombari e cervicali, in presenza di dolori che rendono tuttavia il paz. difficilmente esaminabile. Lo stato clinico è caratterizzato da una sindrome algica in effetti molto estesa con evidente componente funzionale molto pronunciata. Così per es. l'assicurato tiene chiusi gli occhi durante quasi tutto l'esame clinico, ogni prova di forza, oltre che da una diminuita forza é caratterizzata anche da continui piccoli cedimenti, la deambulazione sulla punta dei piedi e sui talloni non è possibile a causa dei dolori cervicali e lombari, non è possibile flettere le anche fino a 90° per dolori lombosacrali, mentre rimane seduto normalmente con le anche in flessione ad angolo retto. Inoltre il trofismo muscolare ed i perimetri degli arti superiori ed inferiori sono rimasti simmetrici e praticamente identici alla precedente visita peritale. Come già in precedenza non vi sono evidenti disturbi radicolari ma unicamente una sindrome sensitiva diffusa all'arto inferiore sx e sulla parte radiale dell'avambraccio e mano sx. Radiologicamente il reperto è stabile a livello cervicale rispetto a 2 anni fa. La lesione transmurale della cuffia dei rotatori alla spalla sx risulta essere stata sanata artroscopicamente nel gennaio u.s. dal Dr. _).
In tutta onestà, una valutazione oggettiva della situazione reumatologica attuale è praticamente impossibile, vista la componente funzionale estremamente pronunciata. Per tanto finché non sarà ridotto lo scompenso globale e dunque anche la problematica funzionale del paz., l'esame clinico non potrà dare ulteriori indicazioni.
B. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
La lesione della cuffia dei rotatori della spalla sx essendo stata riparata adeguatamente dall'intervento artroscopico nel gennaio u.s., non ho trovato chiari elementi oggettivi, dunque parametri non influenzati dalla soglia del dolore molto bassa e dalla componente funzionale del paz., che permettano di attestare un effettivo peggioramento della situazione dal lato osteoarticolare e reumatologico. Per tanto non ho reperti obiettivi che giustifichino una differente valutazione rispetto alla precedente perizia reumatologica.
A mio modo di vedere, la situazione del paz. testimonia di un malessere generale in continua progressione, che andrebbe valutato e probabilmente trattato in ambito psichiatrico, dato che nella situazione attuale il paz. appare inadatto riprendere qualsiasi tipo di attività lavorativa. Una rivalutazione attendibile dal lato osteoarticolare può essere proposta solo una volta che la componente funzionale sia stata risolta.
C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE:
Anche per questo aspetto valgono le considerazioni fatte per il punto precedente. (...)" (Doc. AI 100/6-8)
Il 21 luglio 2009, sulla base della perizia e degli ulteriori atti medici, il medico SMR, dr. med. _, ha deciso di far allestire una perizia pluridisciplinare ad opera del SAM (doc. AI 102-1).
L’insorgente è stato visitato dai periti i giorni 11, 18, 21, 23 e 28 settembre 2009, nonché il 7 e 22 ottobre 2009 per accertamenti pluridisciplinari ambulatoriali (doc. AI 111-1). In particolare l’interessato è stato esaminato dal dr. med. _ (consulto neurologico), Dr. med. _ (consulto psichiatrico), Dr. med. _ (consulto reumatologico), Dr. med. _ (consulto ORL), dr. med. _ (consulto pneumologico) e dr. med. _ (consulto cardiologico).
I periti, dopo aver riassunto la voluminosa documentazione messa loro a disposizione, aver descritto l’anamnesi famigliare, personale – sociale, professionale, patologica e sistemica, le affezioni attuali e le constatazioni obiettive hanno posto la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di sindrome fibromialgica generalizzata primaria, decondizionamento muscolare, sindrome lombospondilogena cronica a sinistra in discopatie bi segmentali al penultimo e ultimo disco intersomatico lombare, anomalia di transizione lombosacrale, rachide piatto, periartropatia omero scapolare con sintomatologia di attrito a destra in artrosi acromeoclaveare con moderata tendinopatia del muscolo sopraspinato su impingement sottoacromeale, periartropatia omero scapolare a sinistra in esiti da intervento di sutura della cuffia rotatoria con decompressione sottoacromeale il 12 gennaio 2007 esiti da reintervento di sutura della cuffia rotatoria con ancore per recidiva di rottura del sovraspinato il 28 gennaio 2009 e la diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa di asma bronchiale stabile con componente allergica (polvere in casa), primo episodio autolimitante di fibrillazione atriale tachicardica, il 27.06.2009 con/su probabile origine extracardiaca, attualmente: ritmo sinusale normocardico, discreta sindrome irritativa del nervo ulnare sinistro senza deficit oggettivi, ipoacusia pantonale medio-grave a severa bilateralmente, corretta parzialmente con protesi acustica bilaterale, tensione endopsichica incrementata, senza anomalie psicopatologiche in atto, nota bulbite erosiva, associata ad un’insufficienza iatale con ernia iatale intermittente, obesità con BMI 30 kg/m2 (doc. AI 111-15).
I periti del SAM hanno affermato:
"
(...)
Patologia reumatologica
In questo ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr. _ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il referto degli esami radiologici effettuati (descritti al capitolo 4.2), il nostro consulente pone le diagnosi da noi riassunte al capitolo 5, giungendo alle seguenti conclusioni. L'A. lamenta da anni dolori lombari, dal 2005 irradianti lombosciatalgici a sin. a traiettoria laterale fino al malleolo laterale; una MRI della colonna lombare del 4.08.2005 evidenziava una discopatia agli ultimi segmenti lombari, con degenerazione intersomatica L4-L5 ed L5-S1, con presenza di un prolasso distale medio-laterale al penultimo livello lombare, in presenza di un'anomalia di transizione; a partire dal 2007, appaiono agli atti una sindrome cervicovertebrale, in presenza di alterazioni degenerative plurisegmentali ed una sindrome fibromialgica; attualmente l'A. lamenta una sintomatologia algica ubiquitaria del rachide, dalla nuca alla colonna lombare, della stessa intensità, senza predilezione del rachide cervicale, rispettivamente del rachide lombare, con irradiazioni laterodorsali nella gamba sin. fino a raggiungere la regione piantare sin., algie presenti di giorno e di notte, in aumento in posizioni statiche; la colonna cervicale, in A. che contrasta attivamente le prove funzionali, risulta moderatamente limitata alle rotazioni globali bilaterali, la colonna lombare appare libera alla flessione attiva, minimamente limitata alle lateroflessioni passive bilaterali, sempre in A. che contrasta attivamente i movimenti, riferendo dolori a fine corsa; sono assenti deficit cervicolomboradicolari; il rachide lombare, alla radiografia convenzionale in due proiezioni del 16.09.2009, riconferma la presenza di un'anomalia di transizione lombosacrale, con discopatie agli ultimi due spazi intersomatici, particolarmente accentuata all'ultimo, con retrolistesi dell'ultima vertebra lombare mobile. L'A., il 12.01.2007, è stato sottoposto ad un primo intervento di sutura della cuffia dei rotatori con decompressione sottoacromeale alla spalla sin., intervento ripropostogli il 28.01.2009, per recidiva di rottura del sovraspinato alla spalla sin., con decorso postoperatorio definito privo di complicazioni; vi sono tuttora dolori, alla spalla sin. che aumentano ai movimenti, oltre il piano orizzontale; la mobilizzazione passiva della stessa, seppure dolorante, appare libera in ogni direzione, i test resistivi per la cuffia rotatoria non sono eseguibili, in quanto l'A. non riesce a collaborare. Dal 2007 appare agli atti una periartropatia omeroscapolare tendinotica ds., una MRI della spalla ds. del 2.04.2007 evidenziava una tendinopatia del muscolo sopraspinato con leggero impingement sullo stesso, a causa di un'artrosi acromeoclaveare; ora l'A. lamenta soprattutto dolori alla spalla ds., in aumento al minimo movimento, cosicché, nel gennaio 2010, sarebbe previsto un ulteriore intervento chirurgico ortopedico; all'esame clinico, l'A. non permette una flessione-abduzione passiva della spalla ds. oltre i 100°, contrastando attivamente questi movimenti, impedendo le rotazioni passive della spalla ds.; le radiografie convenzionali delle spalle in diverse proiezioni (stato svedese), del 16.09.2009, evidenziano alla spalla ds. una minima sclerosi del tubercolo omerale maggiore, alla spalla sin. un'artrosi acromeoclaveare e materiale di sintesi in sito nella testa omerale a sin.. La mobilità delle articolazioni agli arti inferiori appare libera, per quanto valutabile, in A. che contrasta attivamente i movimenti di flessione coxofemorali dalle due parti. Si riconferma la presenza di una sindrome fibromialgica generalizzata, con 17 su 18 punti fibromialgici positivi, ripartiti simmetricamente alla parte superiore ed inferiore del corpo, reumatismo delle parti molli che, in gran parte, spiega la sintomatologia algica generalizzata poco modulabile lamentata dall'A..
Sulla base di queste constatazioni, il nostro consulente valuta il grado di capacità lavorativa, dal punto di vista reumatologico, nella misura dello 0% nell'attività da ultimo esercitata e nella misura del 90% in un'altra attività, come descritto al capitolo 9.
Patologia neurologica
In questo ambito, l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr. _ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il referto dell'esame ENG effettuato (descritto al capitolo 4.2), il nostro consulente pone le diagnosi da noi riassunte al capitolo 5, giungendo alle seguenti conclusioni. Da circa 15 anni questo A. lamenta dolori lombari, che nel frattempo si sono estesi anche alle regioni cervicoscapolari bilateralmente. I dolori, in parte, sono provocabili alla pressione locale. Lamenta inoltre disturbi di sensibilità nel territorio del nervo ulnare sin.. L'esame neurologico è altrimenti nella norma. L'A. descrive una lievissima ipoestesia alla gamba sin., però diffusamente senza chiare caratteristiche radicolari e il nostro consulente ritiene che si tratti di un disturbo di sensibilità, non imputabile ad un danno neurogeno o danno più specifico, ma piuttosto da interpretare quale epifenomeno soggettivo della sintomatologia dolorosa. L'A. descrive pure un disturbo di sensibilità intermittente nel territorio del nervo ulnare sin., l'esame elettroneurografico di quest'ultimo è risultato però perfettamente normale. È d'altro canto possibile che si tratti di una sua lieve sintomatologia irritativa, ma senza deficit maggiori.
Per quel che riguarda gli aspetti strettamente neurologici, dunque, il nostro consulente non trova reperti oggettivi riconducibili ad una lesione maggiore delle strutture nervose centrali o periferiche.
Dal punto di vista neurologico, l'A. può essere considerato abile al lavoro al 100%. Non vi sono proposte terapeutiche.
Patologia cardiologica
In questo ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr. _ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il risultato degli esami effettuati (descritti al capitolo 4.2), il nostro consulente pone le diagnosi da noi riassunte al capitolo 5, giungendo alle seguenti conclusioni. L'A ha presentato un episodio di fibrillazione atriale isolata, probabilmente di origine estrinseca nel contesto d'una disidratazione, senza recidive fino ad ora. L'ecocardiografia da noi eseguita mostra dei ventricoli normali e un apparato valvolare integro, senza disfunzioni. In assenza d'ipertrofia ventricolare e d'una chiara anamnesi d'ipertensione arteriosa, si riscontra un pattern dell'influsso diastolico transmitralico di tipo I, compatibile con disturbo diastolico del rilascio, ininfluente sulla capacità lavorativa, e che non spiega la dispnea riferita. La prova da sforzo, risultata doppiamente negativa fino ad un doppio prodotto di 21'900, è correlata con un valore predittivo negativo sufficiente, per cui, nel contesto di una probabilità a priori bassa, può essere ragionevolmente esclusa una malattia coronarica significativa. In diagnosi differenziale, per l'episodio isolato di fibrillazione atriale, vi sarebbe una "Ione fibrillation", che potrà essere confermata o esclusa in funzione dell'ulteriore decorso. L'ipotesi d'una fibrillazione atriale di origine estrinseca è comunque plausibile. Per quel che concerne la capacità lavorativa, già la presenza di una fibrillazione atriale di per sé non costituisce un elemento sufficiente per giustificare una diminuzione della capacità lavorativa, per cui tanto meno se si tratta di un episodio isolato.
Ciò considerato, dal punto di vista prettamente cardiologico, l'A. deve essere considerato pienamente abile al lavoro in qualunque attività.
Patologia psichiatrica
In quest'ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr. _ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi e le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico, il nostro consulente giunge alle seguenti conclusioni. L'A. non presenta dei disturbi psicopatologici maggiori, quanto piuttosto un certo stato di disagio con tensione endopsichica e preoccupazione legata alla situazione venutasi a creare a causa dei danni alla salute e dal perdurare degli stessi. Lo stato d'animo dell'A. è caratterizzato da problematiche legate all'anticipazione degli eventi. Riferisce la difficoltà a distogliersi dalla corrente di pensieri che attraversa giornalmente la sua mente. Egli risulta piuttosto contrariato dal fatto di non riuscire a liberarsi dalle sue preoccupazioni rivolte al futuro professionale e finanziario, anche se ammette di essere migliorato da quando ha iniziato a essere seguito a livello specialistico e ad assumere un medicamento, che ha ridotto la sua tensione e i disturbi del sonno.
Il nostro consulente diagnostica una tensione endopsichica incrementata, senza anomalie psicopatologiche in atto, e ritiene che nelle condizioni attuali non sia constatabile alcun grado d'incapacità lavorativa dal punto di vista strettamente psichiatrico in qualunque attività.
Patologia pneumologica
In quest'ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr. _ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il referto della funzione polmonare effettuata (descritta al capitolo 4.2), il nostro consulente pone le diagnosi da noi riassunte al capitolo 5, giungendo alle seguenti conclusioni. L'A., ex-fumatore e in sovrappeso, soffre prevalentemente di problemi di salute della sfera reumatologica ortopedica. Dal 2007 soffre di disturbi respiratori. Sulla base dei dati anamnestici, clinici e funzionali, si conferma la diagnosi di un'asma bronchiale stabile. L'A. non mostra deficit funzionali di rilievo, malgrado non sia attualmente sotto una terapia continua. Di regola è sottoposto ad una terapia adeguata e sotto questa terapia, ad eccezione di due episodi d'esacerbazione, non sono presenti ulteriori fattori aggravanti. E' presente una componente allergica (acaro domestico). Dal punto di vista terapeutico non sussistono indicazioni al mutamento della terapia.
Dal punto di vista valetudinario, sotto una terapia adeguata, non sussistono attualmente segni tali da giustificare una limitazione della capacità lavorativa quale autista di camion professionale. Dal punto di vista medico-teorico pneumologico sussiste una capacità lavorativa piena per qualunque attività fisicamente leggera e media, senza esposizione ad agenti irritativi delle vie respiratorie.
Patologia ORL
In quest'ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr. _, che nel suo consulto (allegato) descrive che l'A. è portatore di due protesi acustiche (le attuali ricevute nel 2004) per una nota ipoacusia bilaterale. L'A. riferisce che quando porta le protesi sente abbastanza bene. All'audiogramma tonale effettuato in data 18.09.2009 vi è una soglia uditiva bilateralmente mai meglio di 60 decibel su deficit percettivo. Il nostro consulente diagnostica quindi un'ipoacusia pantonale medio-grave a severa bilaterale, corretta parzialmente con protesi acustica bilaterale.
Secondo il nostro consulente, ciò non comporta alcuna diminuzione della capacità lavorativa dell'A. in qualità di autista.
7
VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica globale dell'A. nell'attività da ultimo esercitata d'autista (camion) è considerata nella misura dello 0%.
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITA' LAVORATIVA
Le conseguenze sulla capacità lavorativa derivano dalla patologia reumatologica, mentre invece, come descritto al capitolo 6, dal punto di vista neurologico, cardiologico, pneumologico, ORL e psichiatrico non vi sono attualmente limitazioni della capacità lavorativa.
Dal punto di vista reumatologico, sulla base degli atti, dell'anamnesi richiesta e dell'esame clinico, il nostro consulente pone le diagnosi di sindrome fibromialgica generalizzata primaria, decondizionamento muscolare, sindrome lombospondilogena cronica a
sin. in
discopatie bisegmentali al penultimo e ultimo disco intersomatico lombare, anomalia di transizione lombosacrale, rachide piatto, periartropatia omeroscapolare con sintomatologia di attrito a
ds. in
artrosi acromeoclaveare con moderata tendinopatia del muscolo sopraspinato su impingement sottoacromeale, periartropatia omeroscapolare a
sin. in
esiti da intervento di sutura della cuffia rotatoria con decompressione sottoacromeale il 12.01.2007, esiti da reintervento di sutura della cuffia rotatoria con ancore per recidiva di rottura del sovraspinato il 28.01.2009. Ciò comporta delle limitazioni per quanto riguarda il sollevamento e trasporto di pesi fino all'altezza dei fianchi, il sollevamento di pesi sopra l'altezza del petto, il maneggiare attrezzi (soprattutto pesanti), l'effettuare lavori al di sopra della testa, l'effettuare la rotazione del tronco, l'assunzione di certe posizioni e la deambulazione. Secondo il Dr. _, analogamente a quanto stabilito dal Dr. _ nelle sue perizie reumatologiche effettuate per conto dell'AI dei Canton Ticino (vedasi atti del 13.02.2007, 25.02.2008 e 15.06.2009), l'A. è da considerarsi inabile al lavoro in misura totale per un'attività pesante come quella precedentemente svolta di autista (camion), con mansioni di carico e scarico.
Riassumendo, sulla base di quanto descritto sopra, dal punto di vista fisico e psichico, valutiamo l'attuale grado di capacità lavorativa globale nell'attività da ultimo esercitata come autista (camion) nella misura dello 0% a partire da marzo 2006 (quando è iniziata l'incapacità lavorativa duratura nell'attività da ultimo esercitata).
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITA D'INTEGRAZIONE
Per quanto riguarda la capacità funzionale e di carico residua, l'A. può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, mai oltre 25 kg fino all'altezza dei fianchi; I'A. può talvolta sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, di rado pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'A. può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta attrezzi pesanti, di rado maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale. L'A. può di rado effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, molto spesso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, talvolta assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia. L'A. può assumere talvolta la posizione seduta di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata. L'A. può molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno accidentato, può spesso salire le scale, mai salire su scale a pioli. Sono inoltre da evitare attività con esposizione ad agenti irritativi delle vie respiratorie e l'esposizione all'acaro domestico.
Tenendo in considerazione le valutazioni di tutti i nostri consulenti, giungiamo alla conclusione che in un'attività adatta allo stato di salute, che tenga in considerazione le limitazioni descritte sopra, la capacità lavorativa globale attuale è da considerare nella misura del 90%, intesa come riduzione del rendimento sull'arco di un'intera giornata lavorativa. Analogamente a quanto descritto dal Dr. _ nella sua perizia per conto dell'UAI del Canton Ticino del 25.02.2008, vi è una capacità lavorativa nella misura del 90% in un'attività adatta a partire dall'1.01.2008. Vi è nuovamente un'incapacità lavorativa totale da gennaio 2009, quando l'A. è stato rioperato alla spalla sin.. A partire dalla perizia reumatologica effettuata dal Dr. _ in data 13.05.2009 per conto dell'UAI del Canton Ticino (vedasi atto del 15.06.2009), in un'attività adatta vi è una capacità lavorativa nella misura del 90%, come descritto sopra. Dal punto di vista medico non vi sono controindicazioni particolari per eventuali provvedimenti d'integrazione professionale.
Per quanto riguarda le possibilità terapeutiche, possiamo fare le seguenti considerazioni:
- secondo il nostro consulente reumatologo, la sindrome fibromialgica generalizzata va affrontata tramite un trattamento algomodulatore centrale. Onde evitare un ulteriore decondizionamento della muscolatura, l'A. deve sottoporsi ad una ginnastica di ricondizionamento progressivo, in ambito aerobico dapprima, per esempio in una piscina calda, in seguito a secco. Per la periartropatia omeroscapolare a ds., è attualmente in cura ortopedica specialistica; in merito sarebbe previsto un intervento di chirurgia ortopedica alla spalla ds. nel gennaio 2010 che, come tale, dovrebbe migliorare la sintomatologia algica lamentata alla spalla ds. e di conseguenza la mobilità della spalla ds., per cui il nostro consulente s'attende, con l'intervento operatorio citato, un ulteriore miglioramento della capacità funzionale.
- il nostro consulente psichiatra ritiene utile la continuazione della presa a carico specialistica, unitamente all'assunzione della terapia psicofarmacologica. (...)" (doc. AI 111/16-21)
Il 12 gennaio 2010 il medico SMR, dr. med. _, sulla base della citata perizia ha confermato l’inabilità totale nella precedente attività di autista di camion da marzo 2006, mentre in un’attività adatta alla situazione di salute del ricorrente ha attestato un’inabilità del 10% (rendimento ridotto, orario normale) da gennaio 2008, del 100% tra gennaio e maggio 2009 (quando l’interessato è stato operato alla spalla sinistra) e del 10% dal luglio 2009 (doc. AI 112-2). L’11 maggio 2010 il medico SMR ha precisato che il ripristino della capacità lavorativa nella misura del 90% per un’attività rispettosa dei limiti funzionali coincide con la data della (seconda) perizia del dr. _ (visita clinica del 13 maggio 2009, rapporto peritale del 15 giugno 2009), come emerge dalla perizia SAM del 7 gennaio 2010 (doc. AI 123-1).
Il 28 maggio 2010 il dr. med. _, FMH malattie orecchio, naso, gola, apparato otovestibolare, ha scritto all’UAI, affermando:
"
(...)
A proposito della valutazione concernente la sfera ORL, permettetemi di emettere un avviso diverso da quello emesso dal mio collega Dr. med. _. Infatti, il paziente presenta una grave ipoacusia percettiva pancocleare bilaterale, con perdita di discriminazione uditiva superiore all’80% da ambo i lati (secondo tabella CPT-AMA). Egli a questo proposito porta apparecchi uditivi in ambo le orecchie, ma sottolineo quanto per lui sia estremamente difficile comprendere ciononostante una normale conversazione già in un ambiente non rumoroso quale può esserlo uno studio medico, con il sottoscritto costretto a parlargli con voce sostenuta. Queste sono difficoltà destinate ad aumentare esponenzialmente non appena il paziente è confrontato con ambienti più o meno rumorosi.
Questa problematica, già di per sé severa, viene a sommarsi ad altre patologie che il rapporto di perizia pluridisciplinare ha pure evidenziate, come pure ad una problematica vertiginosa attualmente in fase di valutazione da parte mia.
Per tutti questi motivi ritengo che il caso del signor RI 1 debba essere riesaminato con estrema attenzione, affinché gli possano essere offerte le giuste prestazioni, direttamente proporzionate all’insieme delle sue serie problematiche.” (doc. AI 126-1)
Al ricorso l’insorgente ha allegato un certificato del 1° giugno 2010 del dr. med. _, specialista FMH medicina interna e pneumologia, il quale ha affermato:
"
(...)
Durante le visite da me effettuate ho avuto occasione di constatare l’importante difficoltà di comunicazione con il paziente dovuta all’ipoacusia bilaterale. La gravità di tale patologia è confermata anche dallo specialista ORL Dr. _ che ha avuto modo di visitare recentemente il paziente.
Tale limitazione mi sembra estremamente importante per una normale attività lavorativa. Costato che tale limitazione non è nemmeno stata presa in considerazione nella vostra valutazione peritale, e ciò mi sembra perlomeno non realistico.
Ho discusso il caso con il Dr. _ che prenderà pure contatto con voi per una rivalutazione della situazione.
Per quel che riguarda la situazione respiratoria concordo parzialmente con la valutazione rilasciata dal Dr. _: effettivamente non esiste nessuna limitazione funzionale come del resto spesso capita nei casi di asma bronchiale. In queste forme non è corretto di dare una valutazione della gravità della patologia basandosi solo sulla normalità della funzionalità respiratoria che evidentemente presenta delle variazioni importanti. In questo caso è indubitabile che la malattia asmatica è molto attiva e non sempre dominabile con adeguate terapie antiasmatiche.
I fatti summenzionati devono assolutamente essere presi in considerazione per una seria valutazione della capacità lavorativa del paziente e per un suo inserimento in una nuova attività professionale.”
(doc. AI 134-21)
Il 21 giugno 2010 il medico SMR dr. med. _ ha affermato:
"
(...)
Valutazione:
-
preciso che l’assegnazione della rendita si basava su valutazione “provvisoria” con già indicazione a rivalutazione a breve distanza con “previsto” ricupero di una CL in attività adatta (vedi prima valutazione dr. _).
-
Per quanto concerne la problematica dell’asma questa è stata debitamente valutata dal dr. _ il quale ha riconosciuto a causa di tale patologia l’esigibilità limitata ad attività fisicamente leggere senza esposizione ad agenti irritativi per le vie respiratorie
-
Per quanto concerne la problematica dell’ipoacusia già il dr. _ l’ha valutata da medio-grave a severa bilateralmente, patologia compatibile con l’attività di autista (o per altre attività senza particolare esposizione a fonti di rumore)
Conclusione:
le conclusioni SAM possono essere condivise in assenza di documentata modifica dello stato di salute da allora. Si conferma pure il miglioramento rispetto la prima valutazione peritale, prima valutazione seguita a poca distanza dall’intervento con situazione non ancora stabilizzata.” (doc. IV/1)
Il 7 luglio 2010 il dr. med. _ ha affermato:
"
(...)
La problematica vertiginosa in questione consiste in una vestibulopatia periferica scompensata, a carattere parzialmente posizionale. Come le ho indicato, il paziente è stato sottoposto entro fine maggio alle prime sedute di fisioterapia riabilitativa dell’equilibrio. Il prossimo appuntamento è fissato nel mio studio l’08.07.2010 alle ore 10.00.” (doc. E)
Il 20 agosto 2010 il dr. med. _, medico SMR, specialista FMH medicina generale, medico perito certificato SIM, ha affermato:
"
Per quanto concerne la problematica dell’ipoacusia confermo la mia precedente valutazione. Per quanto concerne la questione della problematica vertiginosa faccio presente che tale problematica è insorta dopo la decisione impugnata, problematica definita dal dr. _ quale vestibulopatia periferica a carattere parzialmente posizionale.
Si tratta qui d’una patologia con una prognosi favorevole. In ogni caso durante la persistenza della problematica vertiginosa si possono riconoscere i seguenti limiti funzionali (fonte SIM, vedi sotto):
-
non lavori con rischio di caduta
-
non lavori con elementi meccanici rotanti
-
non idoneo a guidare carrelli elevatori o macchinari
vertigini
A seconda della gravità, delle modalità di comparsa e delle circostanze scatenanti le vertigini, esistono limitazioni inerenti lavori con rischio di caduta, come quelli che devono essere svolti sui tetti, impalcature, scale e piedistalli. Possono essere controindicati anche lavori nei quali parti del corpo potrebbero essere afferrate da elementi meccanici rotanti, o quelli nei quali esista il pericolo di caduta in recipienti ripieni di liquidi o con impianti percorsi da corrente elettrica. Parti motrici ad alta velocità possono causare problemi a causa di un’alterata cinetica oculare. Oltre alla valutazione della capacità lavorativa si pone anche il problema del rilascio di una disposizione di inidoneità nell’ambito della prevenzione degli infortuni professionali tramite la _. In caso di vertigini, anche solo soggettive, non sono più esigibili attività che comportano un notevole carico funzionale sul sistema dell’equilibrio (per esempio impalcature non in sicurezza, scale molto alte o montaggio di linee aeree). Si pone inoltre la questione dell’idoneità alla guida di un veicolo aziendale, come un carrello elevatore o un macchinario pericoloso.” (doc. VIII/Bis)
Il 30 settembre 2010 il dr. med. _, medico aggiunto ortopedia dell’Ospedale Regionale di _, ha affermato:
"
La problematica alla spalla dx si è manifestata prima del 12.5.10, infatti si tratta di una problematica algica che ha motivato una risonanza magnetica il 05.10.09. Tale esame mostrava una lesione della cuffia rotatoria.
A titolo di precisione vorrei chiarire che l’intervento del 29.9.10 è stato realizzato alla spalla sx e non alla dx come da lei indicato nella sua lettera.” (doc. G)
Il 15 novembre 2010 il dr. med. _ ha rilevato:
"
(...)
1)
Apparizione di una sintomatologia vertiginosa rotatoria a partire dall’estate 2009, come riferitomi dal paziente stesso il 14.09.2009.
2)
Avendo la patologia in questione caratteristiche essenzialmente posizionali, la stessa ha tendenza ad esacerbarsi con facilità, in particolare dopo rapidi movimenti o cambiamenti di posizione del corpo e della testa. Si tratta pertanto di una patologia, benché benigna, da sconsigliare fermamente ad una persona la cui professione lo vede essere utente della strada a titolo professionale, situazione che rappresenta di per sè un pericolo aumentato sia per il paziente stesso, che per gli altri automobilisti. Per quanto concerne le mansioni di carico e scarico, valgono le osservazioni di cui sopra, poiché il paziente è chiamato per ovvi motivi ad effettuare continui cambiamenti di posizione del corpo e della testa.
3)
In riferimento alle attività praticabili in tale situazione, è auspicabile prevedere mansioni che vedano il paziente non costretto a bruschi cambiamenti di posizionamento del capo e del corpo, pertanto è da ricercarsi piuttosto un impiego svolgibile in posizione seduta.
4)
Il deficit uditivo del paziente è tale da rappresentare, in base ai criteri globalmente ammessi nel nostro paese (tabella CPT-AMA), l’equivalente di 81% di perdita dell’acuità uditiva destra, e di 83% a sinistra, con soglie uditive comprese tra 55 e 80 dB a destra, e tra 55 e 80 dB a sinistra. Trattasi di una situazione audiologica severa, verosimilmente evolutiva, che necessita il giusto sostegno mediante apparecchi uditivi di potenza, per evidenti motivi socio-professionali. Insisto sulla severità della situazione audiologica del paziente che, nonostante un adeguato ed ottimale adattamento acustico binaurale, non può pretendere ad un’acuità uditiva normale, in particolare per quanto concerne le conversazioni aventi luogo in ambiti rumorosi o comunque con uno o più interlocutori non ben inquadrabili nel suo campo visivo. Si tratta indubbiamente di una situazione handicappante sia a livello privato che professionale: E’ pertanto indispensabile che l’impiego lavorativo da proporre al paziente tenga conto, oltre che della sintomatologia vertiginosa recidivante, anche dell’importante perdita di capacità uditiva.
5)
Con riferimento a quanto esposto in precedenza, posso affermare che la grave ipoacusia di cui soffre il paziente, con tutte le già menzionate conseguenze socio-professionali, è tale da giustificare un’inabilità lavorativa pari ad almeno 50-60% nell’ambito della sua attività abituale, come pure in un’eventuale attività sostitutiva, valore al quale aggiungo un ulteriore 15-20% con riferimento alla patologia vestibolare recidivante.” (doc. H1/2)
Il 20 dicembre 2010 il dr. med. _, ha affermato:
"
(...)
L’assicurato è stato valutato in ambito SAM in settembre, ottobre 2009.
-
già in quell’occasione era dotato di 2 apparecchi acustici
-
in quell’occasione è stato valutato sia a livello neurologico che ORL
-
in quest’occasione non è stata riscontrata nessuna problematica vertiginosa né questa è stata fatta valere dall’assicurato, fatto in netto contrasto con le indicazioni riportate nel rapporto dr. _ del 15.11.2011.
Valutazione:
in considerazione della certificazione del Dr. _ non si può escludere la presenza di una problematica vertiginosa intermittente anche se sorprende il fatto che durante tutte le visite SAM questa non si sia mai presentata.
A livello precauzionale sono da applicare i limiti funzionali esposti nella mia presa di posizione del 20.8.2010. Un’ulteriore limitazione della capacità lavorativa non risulta giustificabile dal punto di vista medico.
Per quanto concerne l’evoluzione della CL rimando alla prima valutazione del dr. _ del 13.2.2007 nella quale veniva riconosciuta una attuale IL completa in considerazione del fatto che l’assicurato era ancora in convalescenza dopo intervento alla spalla (solo 1 mese di distanza). Faccio notare che di regola dopo un intervento alla spalla una IL di ca. 3 mesi è la regola.” (doc. XXIV)
Il 10 gennaio 2011 il dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia e il medico assistente dr. med. _, dell’_ di _, hanno affermato:
"
Il signor RI 1 è giunto al nostro _ di _ il 18.02.2009 in seguito all’emergenza di uno stato depressivo inserito nell’ambito di una sindrome dolorosa cronica (rachide lombare, cervicale e al cingolo scapolo omerale bilateralmente) con associate una condizionante ipoacusia e altre patologie di pertinenza internistica. Al suo arrivo erano evidenti dei sintomi che consentivano di porre una diagnosi di sindrome depressiva di media gravità con sintomi biologici (ICD_10 F32.1). L’istruzione di un trattamento psicofarmacologico idoneo consentiva un miglioramento del quadro psichiatrico migliorando il ritmo sonno-veglia, la timia e la tensione endopsichica. Tuttavia permaneva un dolore cronico che periodicamente acuendosi condizionava un’ansia accessoria talora molto pervasiva sul piano comportamentale. Si è tentato di controllare tale sintomatologia mediante un intervento farmacologico specifico ma senza risultato. Nel tempo il quadro clinico è sembrato nuovamente peggiorare risultando refrattario anche alle modifiche farmacologiche. In fine agli inizi di ottobre 2010 ha chiesto di poter continuare le cure presso un altro collega più vicino al proprio domicilio di _.” (doc. i)
Il 17 gennaio 2010 i medici SMR, dr. med. _ e la dr.ssa _, hanno rilevato:
"
(...)
La certificazione del _ di _ del 10.01.2011 descrive un miglioramento clinico grazie alle cure intraprese del ritmo sonno-veglia, della timia e della tensione endopsichica, miglioramento descritto anche in perizia SAM. Il dr. _ nella sua valutazione in ambito SAM ha segnalato la presenza di una tensione endopsichica e preoccupazioni legate al problema di salute e al suo perdurare (diagnosticata una tensione psichica incrementata). Il _ di _ riporta anch’esso un’ansia accessoria condizionata dall’acuirsi della sintomatologia dolorosa cronica.
Il quadro è definito in seguito peggiorato ma non sono specificati né da quanto né è descritta la sintomatologia.
La documentazione in esame non modifica le conclusione SMR basate sulla perizia pluridisciplinare SAM.” (doc. XXXX/1)
6.
Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 U 329/01 e U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF 122 V 160 consid.
1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause U 329/01 e U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause U 329/01 e U 330/01).
7. Occorre qui rilevare che, secondo la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art. 41, pag. 258).
Nel caso concreto si tratta quindi della decisione del 31 maggio 2007 tramite la quale l’UAI ha assegnato al ricorrente una rendita intera in seguito ad un intervento alla spalla sinistra (doc. AI 48-4).
L’Ufficio AI, in sede di revisione, ha disposto una perizia pluridisciplinare ad opera del SAM dove sono stati effettuati accertamenti di natura reumatologica, neurologica, cardiologica, pneumologica e ORL, concludendo per un miglioramento dello stato di salute in attività leggere e confacenti al suo stato di salute, nel senso che, con le limitazioni ivi descritte, la capacità lavorativa globale è da considerare nella misura del 90%, intesa come riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata lavorativa.
Questo Tribunale non ha motivo per mettere in dubbio le valutazioni peritali in ambito cardiologico, poiché si rivelano essere concludenti, compiutamente motivate, scevre di contraddizioni e non sussistono indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.
Del resto l’insorgente contesta sostanzialmente la valutazione pneumologica, reumatologica (per il problema alla spalla), psichiatrica e ORL.
8. Per quanto concerne la patologia pneumologica questo TCA ritiene che le valutazioni peritali del dr. med. _, specialista FMH malattie polmonari, _ dell’Ospe-dale Regionale di _ siano da confermare.
Il perito, che ha sottoposto il ricorrente ad una valutazione pneumologica in data 28 settembre 2009, ha infatti fondato le proprie conclusioni su indagini approfondite e motivate, scevre di contraddizioni e che giungono a risultati concludenti. Nel suo referto, dopo aver descritto l’anamnesi famigliare, sociale e professionale, personale remota e l’affezione attuale, ha diagnosticato la presenza di un’asma bronchiale stabile evidenziando che non sussiste alcuna incapacità lavorativa (doc. AI 111-34 e seguenti). Lo specialista ha valutato ed esaminato in maniera completa i punti litigiosi, si è fondato su esami approfonditi, ha preso in conto tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, ed il referto è stato stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) ed è chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche e nell'apprezzamento della situazione medica.
Il certificato del 6 giugno 2010 del dr. med. _, FMH medicina interna e pneumologia, non è atto a sovvertire le conclusioni peritali (doc. B). Lo specialista nel suo attestato contesta sostanzialmente la patologia ORL, di cui si dirà in seguito, ma non apporta elementi di novità per quanto concerne l’aspetto pneumologico, limitandosi a contestare genericamente le valutazioni peritali senza tuttavia confrontarsi adeguatamente con il referto del dr. med. _ e senza esprimersi esplicitamente circa la presenza di un’incapacità lavorativa in attività leggere ed adeguate allo stato di salute dell’insorgente.
Ne segue che dal punto di vista pneumologico la perizia SAM deve essere confermata.
9. Diversa la situazione per quanto concerne invece le altre problematiche.
In particolare, circa la patologia ORL, nell’ambito della perizia SAM, il consulente dr. med. _, specialista FMH ORL chirurgia cervico-facciale, primario _, dopo aver effettuato alcuni esami, con un certificato succinto e poco motivato, ha concluso accertando la presenza di un’ipoacusia pantonale medio-grave e severa bilateralmente, corretta parzialmente con protesi acustica bilaterale ed affermando che “
secondo la tabella CPT/AMA”
vi è una
“perdita orecchio destro 79% e orecchio sinistro 83,8%. Questo dà una menomazione uditiva del 60%”
(doc. AI 111-38).
Lo specialista non si è tuttavia espresso circa eventuali incapacità lavorative, in particolare in attività leggere (doc. AI 111-38).
I periti hanno affermato che “
secondo il nostro consulente ciò non comporta alcuna diminuzione della capacità lavorativa dell’A. in qualità di autista
” (doc. AI 111-19).
Dai certificati del Dr. med. _, specialista FMH malattie orecchio naso gola apparato otovestibolare, emerge invece, oltre ad una differente valutazione della perdita di discriminazione uditiva, che viene ritenuta superiore all’80% da ambo i lati, la presenza di una problematica vertiginosa non presa in considerazione nell’ambito della perizia SAM (doc. C). Si tratta in particolare di una vestibulopatia periferica scompensata, a carattere parzialmente posizionale, che implica la necessità di una fisioterapia riabilitativa dell’equilibrio (doc. E). La sintomatologia vertiginosa rotatoria, come riporta lo specialista, ha avuto inizio nel corso dell’estate 2009 e gli è stata segnalata dal ricorrente il 14 settembre 2009 (doc. H/1).
Lo stesso specialista, nel certificato del 15 novembre 2010, ha inoltre precisato il motivo per il quale non condivide le valutazioni peritali circa l’assenza di un’incapacità lavorativa derivante dalla perdita dell’acuità uditiva che invece ritiene nella misura di almeno il 50-60% in qualsiasi attività. Egli ha inoltre aggiunto che la patologia vestibolare recidivante ha un’incidenza ulteriore del 15-20% sulla capacità lavorativa dell’interessato (doc. H/1).
Il medico SMR, dr. med. _, che tuttavia non è specialista FMH malattie orecchio naso gola apparato otovestibolare, non ha escluso la presenza di una problematica vertiginosa intermittente, pur sorprendendosi del fatto che durante tutte le visite SAM (comprese sia la valutazione ORL che la valutazione neurologica) non si sia mai presentata e propone, a livello precauzionale, di applicare i limiti funzionali descritti in una precedente presa di posizione, ma esclude, dal punto di vista medico, un’ulteriore limitazione della capacità lavorativa (doc. XXIV/Bis).
Questo Tribunale, alla luce delle motivate contestazioni del Dr. _, specialista FMH malattie orecchio naso gola apparato otovestibolare, il quale ha diagnosticato una patologia invalidante già presente all’epoca dell’emanazione della decisione impugnata e non indagata dal SAM, ritenuto che anche il medico SMR, dr. _ non esclude la presenza della problematica vertiginosa (doc. XXIV), non può concludere con la necessaria tranquillità circa l’assenza di una qualsiasi incidenza sull’incapacità lavorativa della sintomatologia vertiginosa rotatoria.
Un approfondimento medico specialistico, su questo punto, si impone.
In particolare l’amministrazione, alla quale vanno rinviati gli atti, dovrà dapprima richiamare tutti gli atti medici (compresa la cartella medica) dal dr. med. _ e, successivamente, far esperire una nuova perizia specialistica relativa all’aspetto oto-vestibolare per stabilire l’incidenza della citata patologia sulla capacità lavorativa (globale) dell’insorgente. A questo proposito spetterà al medico SMR valutare se effettuare unicamente una perizia ORL o, in virtù dell’aspetto vertiginoso, integrarla con una (nuova) perizia neurologica che indaghi questa patologia.
Il rinvio degli atti si giustifica a maggior ragione tenuto conto del fatto che
i medici psichiatri del _ di _, con scritto del 10 gennaio 2011, a proposito dell’aspetto psichico, dopo aver accertato un miglioramento dello stato di salute e meglio del ritmo sonno-veglia, della timia e della tensione endopsichica (come il consulente SAM, dr. med. _, cfr. doc. AI 111-40: “
riferisce che da quando assume quest’ultimo medicamento si sente meno nervoso e riesce a dormire meglio
”), hanno rilevato che nel tempo “
il quadro clinico è sembrato nuovamente peggiorare risultando refrattario anche alle modifiche farmacologiche
” (doc. i, sottolineatura del redattore). Certo, come rilevano i dr. med. _ e _, dal certificato non emerge se questo peggioramento è avvenuto prima dell’emissione della decisione impugnata del 12 maggio 2010 e del resto non è chiaro se ciò ha avuto un’incidenza sulla capacità lavorativa dell’interessato in particolare in attività leggere. Tuttavia, in presenza di un asserito peggioramento dello stato di salute attestato da due specialisti in psichiatria alle dipendenze del _ di _, la problematica deve essere approfondita, aggiornando la perizia psichiatrica.
Infine, in virtù dell’annullamento della decisione impugnata, l’amministrazione dovrà pure tener conto dell’intervento alla spalla sinistra del 29 settembre 2010 (doc. F) ed aggiornare anche la perizia reumatologica per conoscere l’eventuale incidenza sulla capacità lavorativa del ricorrente.
Ritenuto che la situazione medica deve essere ancora acclarata, al momento attuale non è possibile esprimersi compiutamente sull’eventuale grado d’invalidità e sulla (generica) contestazione dei redditi posti alla base del calcolo effettuato dall’UAI.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va accolto ai sensi dei considerandi, la decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione affinché, dopo aver
allestito una nuova perizia specialistica relativa all’aspetto oto-vestibolare per stabilire l’incidenza della citata patologia sulla capacità lavorativa (globale) dell’insorgente ed aggiornato la perizia psichiatrica e reumatologica, valuti nuovamente la capacità lavorativa globale dell’interessato ed emetta un nuovo provvedimento amministrativo.
L
’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio
dell’assi-stenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza del Tribunale federale l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6,
sentenza del 9 aprile 2003 U 164/02
).
10.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’UAI.