# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 983c44d9-0e3a-5c2f-a719-d3b270cd0766
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2001
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurata alla _ per le cure medico sanitarie obbligatorie volute con la LAMal (con franchigia fissata a CHF 400.-) ed ha inoltre contratto con _ le seguenti coperture complementari:
_ per l’assicurazione integrativa di cura per prestazioni speciali;
_ per le spese di prevenzione e medicamenti speciali;
_ integrativa ospedaliera con la specifica _ riferita al reparto privato
_ in caso di infortunio o morte.
1.2. Il 14 aprile 2000 la signora _ si è sottoposta ad intervento chirurgico all’anca, in camera privata presso la Clinica _, per la sostituzione completa dell’articolazione sinistra con l’impianto di una protesi. L’intervento è stato eseguito dal dott. _, specialista FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, che si è avvalso della collaborazione del collega dott. _, anch’egli specialista in chirurgia ortopedica. Il dott. _ ha emesso il 21 giugno 2000 la sua nota d’onorario per complessivi CHF 8'156,80 (doc. _). Dal canto suo, per la collaborazione fornita, il dott. _ ha presentato all’assicurata una nota d’onorario con data 19 dicembre 2000 per un importo di CHF 2'000.- indicante i punti 9.2.5 del prontuario e la dicitura “Assistenza operatoria Dr _ ”.
La fattura del dott. _ è stata trasmessa alla _. L’assicuratore ha, il 7 luglio 2000, indicato all’assicurata la sua necessità di esame della fattura, quindi, il 16 novembre successivo, ha preso posizione in merito indicando come:
"
in applicazione dell'art. 21 delle condizioni generali d'assicurazione (CGA) per le assicurazioni integrative di malattia (AIM) secondo LCA le comunichiamo che nei prossimi giorni provvederemo a rimborsarle - inteso quale versamento a saldo - un importo pari a fr. 4'856.80.
(...)
A tal proposito, ci preme indicarle che detta cifra, è stata calcolata dopo aver sentito il parere del nostro servizio medico fiduciario che ha esaminato la documentazione messaci a disposizione dai diversi fornitori di prestazioni ed, evidentemente, relativa all'intervento chirurgico cui si è sottoposta." (doc. _)
La presa di posizione di _ ha provocato la reazione dell’assicurata che, tramite il proprio patrocinatore avv. _, ha contestato l’esistenza di contatto tra la Cassa ed il dott. _ per un approfondimento della questione (lettera 11 dicembre 2000, doc. _). La resistente ha successivamente specificato (doc. _) che la richiesta di rimborso è stata valutata considerando l’"intervento eseguito, cioè sulla base dei rapporti in nostro possesso, da cui traspare come l’operazione ... sia da ritenere come un intervento corrente cioè non particolarmente impegnativo”. L’8 gennaio 2001 la signora _ ha trasmesso alla _ anche la nota del dott. _ (doc. _) ed il 12 gennaio successivo, sempre tramite il proprio patrocinatore, ha chiesto l’emanazione di una decisione impugnabile con le seguenti richieste:
"
La prego pertanto di emanare una decisione definitiva ex art. 85 cpv. 2 LAMal, indicando con precisione i relativi mezzi di impugnazione.
Mi interessa inoltre sapere se siamo nell'ambito delle prestazioni di base od i quelle complementari.
In questi giorni, sempre per l'operazione avvenuta nel corso del mese di aprile 2000, la mia cliente ha ricevuto una fattura di fr. 2'000.00 dal dr.med. _ che, in tale intervento, ha assistito il dr.med. _.
anche tale fattura vi è stata trasmessa (in data 8 gennaio 2001) per il relativo pagamento.
Alfine di evitare inutili doppioni ed inutili perdite di tempo, vi prego - nell'ambito della succitata decisione finale - di esprimervi anche circa detta problematica." (doc. _)
Il 18 gennaio 2001 _ ha trasmesso al marito dell’assicurata un conteggio di prestazioni riferito alle pretese del dott. _, ammettendo la nota del 19 dicembre 2000 unicamente per CHF 900.- con la specifica “Bonifico HUB”. _ ha quindi chiesto il pagamento integrale anche della nota del dott. _ (lettera 24 gennaio 2001, doc. _) cui l’assicuratore ha dato seguito con la lettera 31 gennaio 2001 del seguente tenore:
"
Circa la formale richiesta di pagamento integrale della nota d'onorario 19 dicembre 2000 del Dr. med. _ siamo a ribadirle che la scrivente assicurazione non verserà un importo superiore a quanto già indicato e meglio fr. 900.‐‐.
A tal proposito, rilevato come la funzione e la posizione dell'assistente non sia compendiata in ambito LAMal detto ausilio può essere unicamente fatturato dagli operatori allorquando il loro paziente è al beneficio di una copertura integrativa. Dette coperture sono rette dalla legge sul contratto d'assicurazioni (LCA) che non prevede l'emissione di una decisione formale.
In pratica, la situazione della signora _ può essere così riassunta: il costo complessivo dell'intervento è pari a fr. 12'040.80, di detta cifra la scrivente assicurazione riconosce la corresponsione di una partecipazione ai costi pari a fr. 7'640.80, la differenza cioè fr. 4'400.‐‐ potranno fare l'oggetto di una procedura in sede di TCA."
1.3. _ si è quindi rivolta a questo TCA postulando la condanna dell’assicuratore al pagamento integrale delle spese derivanti dal suo ricovero alla Clinica _ per l’intervento subito il 14 aprile 2000. La parte attrice e ricorrente ha in particolare stigmatizzato l’atteggiamento ermetico della _ e della _ ed ha rilevato come:
"
La signora _ è, da una parte, confrontata con le prese di posizione dei medici ‐ i quali le confermano che la loro fatturazione è perfettamente corretta e che la loro collaborazione al momento dell'operazione era indispensabile, ragion per cui la Cassa Malati deve assumere integralmente i relativi costi ‐ e, dall'altra, si trova di fronte al categorico rifiuto di rimborso integrale della _, oltretutto motivato con argomentazioni dì difficilissima comprensione!
La perversità del meccanismo venuto in essere consiste nel fatto che la signora _ non dispone di alcuna possibilità di verifica e che la _ si limita a risponderle picche, senza fornirle alcuna giustificazione degna di questo termine e senza neppure prendere contatto con i medici Dr. _ e Dr. _, la cui prestazione professionale è stata di conseguenza valutata senza neppure averli interpellati e senza aver chiesto loro alcun ragguaglio!
Per tale ragione la signora _ si rivolge a questo Tribunale, chiedendo che la _ sia condannata al pagamento integrale delle due fatture in discussione."
Il 7 marzo 2001 la _ ha risposto alla causa, sia riferita a pretese fondate sull’assicurazione di base che su pretese derivanti dalle coperture complementari concluse, chiedendo la reiezione delle pretese dell’assicurata sia in ordine che nel merito con, in particolare, le seguenti motivazioni:
"
Nel caso in esame, l'assicuratore malattia qui convenuto ‐ a differenza di quanto indicato dal rappresentante legale della signora _ ‐ non ha emesso qualsivoglia decisione formale e/o su
opposizione ma, unicamente, una presa di posizione datata 31 gennaio 2001 (intesa, bontà sua, dalla ricorrente come decisione formale ex art. 85 LAMal ‐ doc. _).
Dunque, in assenza di un presupposto formale fondamentale il ricorso inoltrato dev'essere ritenuto, indiscutibilmente, irricevibile.
(...)
Nel corso del mese di aprile 2000 la signora _ si è sottoposta ad un intervento chirurgico di protesi all'anca sinistra: (inserimento e non sostituzione della protesi): cioè di un'operazione che ‐ benchè di una certa importanza ‐ oggigiorno, sicuramente, di esecuzione agevole
grazie ai mezzi tecnici a disposizione. Del resto detto intervento è definito dagli specialisti come "un'operazione articolare di media gravità". L'assicurata in narrativa è stata degente nel reparto privato
della Clinica _.
Il citato intervento ha comportato l'emissione di tre fatture e cioè quella dell'anestesista (integralmente assunta dall'assicuratore malattia), quella del medico operante (dr. med. _) e quella del di lui assistente (dr. med. _).
Più precisamente, attraverso la signora _, la _ ha ricevuto le seguenti note:
-
nota 21 giugno 2000 dr.med. _ (medico operante): fr. 8'156.80
-
nota 19 dicembre 2000 dr.med. _ (assistente): fr. 2'000.‐
-
nota 9 maggio 2000 dr. med. _ (anestesista): fr. 1'884. ‐.
(...)
L'assicuratore malattie qui convenuto ha esaminato le note prodotte e ciò rispetto all'importanza, la gravità e la difficoltà dell'intervento in narrativa.
(...)
Ricordato che un ricorso verte su di una presunta mancata erogazione da parte dell'assicuratore malattia di prestazioni dell'assicurazione di base, a questo punto, fondamentale è determinare se l'importo di fr. 5'756.80 copre la quota inerente l'assicurazione di base.
(...)
Detta somma dev'essere messa in relazione con la fattura del dr. med. _ perchè in regime LAMal la retribuzione dell'assistente ‐ giocoforza presente all'intervento chirurgico ‐ è già compresa nella tariffa di base nonchè con la nota dell'anestesista.
La situazione può così essere sintetizzata:
prestazioni erogate intervento
e fatturate chirurgico anestesista assistente
fr. 8'156.80 fr. 1'884.‐‐ fr. 2'000.‐-
rimborso _
LAMal fr. 1'752.‐- fr. 619.20
LCA fr. 3'104.80 fr. 1'264.80 fr. 900.‐-
partecipazione sig.ra _
fr. 3'300.‐‐ fr. 1'100.‐
‐
TOTALE fr. 8'156.80 fr. 1'884.‐‐ fr. 2'000.‐‐
=====================================================
Come ben si evince parte convenuta ha riconosciuto, limitatamente alla fattura del dr. med. _, l'importo complessivo di fr. 4'856.80
di cui i citati fr. 1752.‐ versati in riferimento alla copertura dell'assicurazione di base nonchè fr. 619.20 quale partecipazione alla nota dell'anestesista." (III)
Nell’ambito delle richieste fondate sulle coperture complementari la convenuta ha così preso posizione:
"
In prima battuta necessita sottolineare che unico debitore della prestazione erogata è, solo ed esclusivamente, il paziente. L'assicurazione, per volontà del legislatore, figura in questa relazione contrattuale unicamente come un terzo e pertanto la sua partecipazione dipende dal tenore delle clausole contrattuali pattuite. In seconda battuta, va ribadito che una cassa malati dovrebbe vegliare a che i principi fondamentali conosciuti in campo sanitario ‐ e meglio l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di una prestazione ‐ siano concretizzati. Per concludere va pure, nuovamente, sottolineato che le prestazioni relative al reparto comune devono essere assunte esclusivamente in riferimento all'assicurazione di base (art. 25 LAMal) sicché l'eccedente dev'essere messo a carico delle assicurazioni integrative se pattuite. IndiscutibiImente, altro elemento fondamentale alla base della presente vertenza, sono le modalità di fatturazione adottate dai citati medici e meglio
-
il dr. med. _ non indica nessuna posizione ma il costo dell'intervento;
-
il dr. med. _ indica la posizione 9.2.5 del prontuario OMCT;
-
il dr. med. _ espone la posizione 9.2.4. del prontuario OMCT
Detto per inciso l'intervento subìto dalla signora _ consisteva nell'inserimento (e non nella sostituzione) di una protesi all'anca. La qui convenuta attraverso il proprio medico fiduciario ha esaminato la situazione. A tal proposito giova ricordare che la figura del medico fiduciario (retta dall'art. 57 LAMaI) è assolutamente basilare. La persona preposta a tale ruolo non è il medico dell'assicuratore malattia ma è un medico ‐ che decide autonomamente (art. 57 cpv. 5 LAMal), che consiglia la cassa (art. 57 cpv. 4 LAMal) e che funge da ausilio, di caso in caso, affinchè l'assicuratore malattia possa decidere con cognizione di causa (art. 57 cpv. 7 LAMal).
Va pur detto che il fatto di qualificare l'intervento in narrativa con la posizione 9.2.4. dev'essere inteso nella sua unica e vera portata e cioè quello di ritenere l'operazione chirurgica effettuata di media difficoltà. Valutazione questa che sarà sicuramente confermata in ambito di perizia giudiziaria.
A questo punto importante appare indicare, dapprima, che il nosocomio ove la signora _ era degente aveva a suo tempo sottoscritto la convenzione generale pattuita fra "cliniche e ospedali privati e la Federazione Ticinese degli assicuratori Malattia (FTAM)". Il tenore di detta convenzione era stato prorogato dal Consiglio di Stato attraverso il
"decreto esecutivo concernente le tariffe per l'anno 2000 applicabili nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico‐ sanitarie (assicurazione di base) per degenze presso la _ "
pubblicato sul FU datato _ _.
Ciò detto, ricordato come la signora _ sia stata degente nel "reparto privato" della citata clinica i costi supplementari (rispetto allo sborso inerente il reparto comune) sono stati calcolati dalla qui convenuta tenendo conto del tenore dell'art. 3 del prontuario privato OMCT ed il relativo commento (fatturazione tariffa media rispetto alla posizione 9.2.4). A questo punto, fatta eccezione per la fatturazione del dr. med. _ che si trova ad essere in assoluta sintonia con l'insieme delle argomentazioni qui sopra espresse, sarebbe interessante conoscere le modalità di calcolo applicate dai medici _ e _ e se le rispettive argomentazioni possono effettivamente essere ritenute.
In sintesi, sulla base di quanto sopra ed in applicazione dell'art. 21 delle condizioni generali d'assicurazione (CGA) per le assicurazioni integrative di malattia (AIM) e cioè di condizioni palesemente accettate dalla signora _ al momento della perfezione delle diverse coperture integrative la _ ha fatto uso del proprio diritto di esaminare le note a lei presentate e di riconoscere un importo giudicato corretto rispetto all'intervento. Lo si ribadisce, questa valutazione, oltre ad un esame peritale interno, tengono conto degli scambi avuti dalla convenuta sia con l'Ordine dei medici del Canton Ticino che con il signor _ capo dell'Ufficio malattia (istituto assicurazioni sociali).
Ricapitolando, la _ ha applicato, in analogia, il tariffario OMCT reparto semi privato per un intervento di "media gravità" cosicché ha riconosciuto alla propria assicurata una partecipazione pari ad un importo di fr. 3'104.80 limitatamente alla nota del dr. med. _. Identico discorso riguarda la nota dell'assistente, dr. med. _, per la quale la qui convenuta ha riconosciuto una partecipazione di fr. 900.‐‐. Infatti, se è vero che in reparto semi‐privato (o privato) la fatturazione separata è ammessa è pur vero che risulta inaccettabile far pagare ad una cassa malati (che non è neppure parte al contratto) qualsiasi importo esposto: se così fosse verrebbe meno quel minimo di controllo indispensabile anche nell'ambito della fissazione dei costi della salute."
Con i documenti prodotti la _ ha consegnato anche un rapporto interno del dott. _, medico dipendente della Cassa Malattia, intestato semplicemente “Apprezzamento medico concernente la protesi dell’anca” senza che questo documento si riferisca al caso specifico. In altri termini la valutazione è semplicemente generica e si riferisce al prontuario dell’OMCT.
1.4. Su indicazione della signora _ il TCA ha acquisito informazioni presso i medici che hanno operato l’intervento di cui si tratta (dott. _ e _) le cui risposte (doc. _) sono state trasmesse alle parti con facoltà di presentare osservazioni.
_ in particolare così si è espressa:
"
Preso atto dell'ambiguità e dunque dell'assenza di riscontri oggettivi delle affermazioni dei professionisti dr.med. _ e _ la _ chiede che venga nominato un perito affinché sia stabilito il vero grado di difficoltà dell'operazione e la giustificazione della nota emessa dai due operatori sopraindicati, pure auspicabile che i sigg. _ e _ trasmettano a codesto lod. Tribunale la documentazione completa di casistiche ove la _ ha effettivamente assunto il caso nelle modalità da loro sostenute." (doc. _)

## Considerations

in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che
"
le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
In queste circostanze, trattandosi nel caso di specie anche di tematiche connesse a prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessato in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel caso specifico la signora _ ha indicato di contestare la “decisione 31 gennaio 2001” della Cassa Malati _ chiedendo il pagamento integrale delle fatture conseguenti all’intervento del 14 aprile 2000 da essa subito.
La presente fattispecie va quindi esaminata sia nell’ottica dell’applicazione della LAMal con riferimento alle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria sia nell’ottica delle prestazioni delle assicurazioni complementari concluse dalla signora _.
Assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie
2.2. Giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è, dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.
2.3. Nel caso concreto la _ non ha ancora rilasciato una decisione formale relativa alle richieste di rimborso dell’assicurata. Essa ha intrattenuto della corrispondenza con la controparte, da ultimo con scritto del 31 gennaio 2001 (doc. _) relativo alla pretesa di rimborso della fattura del dott. _. Per quanto attiene alle pretese di rimborso delle fatture agli atti non è stata emanata alcuna decisione formale da parte della _. Questo nonostante le ripetute richieste della ricorrente di ottenere il richiesto rimborso.
Come rammenta il TFA in una recente sentenza (sentenza dell’8 febbraio 2000 nella causa J, K 50/99):
"
On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
Nel caso di specie quindi la _ avrebbe dovuto esprimersi in merito alle pretese dell’assicurata indicando, con precisi motivi fondati su conteggi, di avere – come sostiene – onorato le fatture secondo i suoi obblighi legali in virtù dell’assicurazione di base, fornendo quindi una decisione formale all’assicurata avverso la quale la stessa avrebbe potuto semmai aggravarsi.
Come detto ciò non è avvenuto e quindi la resistente è in mora nell’emanare una decisione formale così come richiesta nella sostanza nelle missive del patrocinatore della signora _ e come chiesto precisamente e formalmente con la lettera (doc. _) dell’11 dicembre 2000.
La Cassa non ha manifestamente ossequiato il termine dei 30 giorni di cui all’art. 80 LAMal. Non vi sono, e non vi erano al momento della richiesta formale di emanazione di una decisione, motivi particolari tali da impedire una presa di decisione. In effetti l’avviso del medico fiduciario interno della Cassa (avviso generico sulla problematica relativa a questo genere di intervento chirurgico) data del 20 settembre 2000 e l’invio della fattura del dott. _ ha comportato una reazione della resistente già il 7 luglio 2000. Se poi il caso avesse comportato difficoltà d’accertamento fattuale d’ordine medico, circostanza questa neppure sostenuta da _, la Cassa avrebbe dovuto prendere, con una decisione, una posizione chiara come suggerisce la dottrina. Secondo Gerhard Eugster, Krankenversicherung in Schweizerischen Bundes- verwaltungsrecht, 1998, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:
"
Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
Appare quindi accertato un ingiustificato ritardo da parte della resistente cui la Cassa Malati non ha posto rimedio con la lettera doc. _ del 31 gennaio 2001 che non costituisce manifestamente una decisione formale. Il ricorso va accolto nella misura in cui tende ad ottenere l’accertamento di un ritardo ingiustificato da parte di _ e la Cassa dovrà emanare una decisione formale ai sensi dell’art. 80 LAMal.
2.4. Alla luce di quanto precede il gravame della signora _ va quindi, come indicato, ammesso quale ricorso per denegata giustizia. L’esito dell’impugnativa non comporta carico di tassa e spese giudiziarie. La Cassa Malati _ verserà alla signora _ l’importo di CHF 500.- a titolo di ripetibili in questa sede.
Assicurazioni complementari
2.5. Nella sostanza questa Corte deve risolvere il quesito a sapere se gli onorari fatturati dal dott. _ e dal dott. _, per l’intervento da loro condotto presso la Clinica _ all’anca della signora _, debbano essere integralmente assunti dalla _ nell’ambito della copertura delle prestazioni complementari denominata _ di cui fruisce l’assicurata. Detta assicurazione complementare copre le spese integrative ospedaliere in tutta la Svizzera in reparto privato. La Cassa indica come eccessivo, e non approva, l’importo fatturato dal dott. _ e quello ritenuto dal dott. _. In particolare, secondo il parere del medico di fiducia interno (parere datato 20 settembre 2000 generico e non riferito al caso di specie), sarebbe errato fare riferimento – per la fatturazione – al punto 9.2.5 del prontuario dell’Ordine dei medici. Detto prontuario non sarebbe vincolante per le parti e, in concreto, l’anestesista intervenuto fa riferimento al punto 9.2.4. dello stesso elenco.
I curanti, nelle loro osservazioni scritte trasmesse a questo TCA, rammentano come “Le posizioni 9..2.4 o 9.2.5. ... non sono più d’attualità” siccome “... elaborate 20 anni fa quindi superate e assolutamente non più applicabili oggi ... le tecniche chirurgiche hanno permesso di raggiungere risultati migliori ma nello stesso tempo sono diventate di più difficile esecuzione” (doc. _ dott. _, nello stesso senso doc. _ dott. _).
Questo TCA osserva, come d’altra parte già fatto nella sentenza del 27 agosto 2001 nella causa, _, nota alla convenuta, come il punto 9.2.4 del prontuario più volte citato dalla Cassa e cui fanno riferimento i dott. _ e _, rammenta come una operazione articolare di media difficoltà “ad es. protesi totale dell’anca, artrodesi, osteotomia dell’anca ...” viene valutata dai 1'500 ai 3'000 punti. Quando la stessa operazione appare difficile i punti sono da 3'000 a 5'000. Il fatto che il punto 9.2.5. del prontuario specifichi, quale esempio, il cambio della protesi dell’anca non toglie nulla al fatto che l’intervento di protesi totale dell'anca possa essere difficile e remunerato in applicazione analogetica della posizione 9.2.5.
2.6. L’istruttoria di causa ha permesso, come rilevato, di accertare presso i medici che sono intervenuti, dott. _ e dott. _, come la prestazioni effettuate in favore dell'attrice signora _ – che, non va dimenticato, al momento dell’intervento aveva _ anni - fosse da ritenere un’operazione complessa. I medici hanno giustificato la loro valutazione di complessità dell’intervento come tale alla luce delle nuove tecniche chirurgiche applicate, adducendo il serio e prolungato lavoro di preparazione dell’intervento che impone anche la valutazione e scelta dell’impianto adeguato, circostanza questa che nel caso concreto appariva importante ritenuto come l’assicurata – come detto – era _enne al momento dell’intervento.
Più dettagliatamente il dott. _ si è così espresso
"
L'artroprotesi totale dell'anca o del ginocchio risulta uno degli interventi più impegnativi nelle casistiche degli ortopedici ticinesi praticando in privato o in ospedale. L'artroprotesi ha la degenza media più elevata tra i vari interventi di ortopedia. Si tratta di una operazione articolare difficile e delicata se fatta con le regole dell'arte. Quindi ritengo giusto che sia retribuita adeguatamente (4000‐6000 frs secondo la difficoltà per l'operatore e 1300‐2000 frs per l'assistente) . Le tecniche moderne più efficaci (le protesi di anca moderne hanno un successo superiore a 98 % a 10 anni) sono anche di più difficile esecuzione.
Questo intervento richiede un lavoro pre‐operatorio non fatturabile singolarmente (planning per scelta dell'impianto adeguato, colloqui con il fornitore, ordinazione del materiale e dello strumentario in noleggio, ... ) esecuzione di vari controlli a vari livelli per assicurarsi che l'intervento possa svolgersi nelle migliori condizioni senza errori, un impegnativo management post‐operatorio del paziente (complicazioni possibili, autotrasfusione,... ), una formazione continua sempre più frequente e costosa se il lavoro vuole rimanere di qualità. La responsabilità del chirurgo non deve essere banalizzata.
Come fa il medico fiduciario dell'assicurazione malattia non essendo chirurgo considerare questi aspetti leggendo unicamente il rapporto operatorio? In fatti l'_ contesta l'onorario su base unicamente del rapporto operatorio (che richiede tra l'altro senza il consenso del paziente) senza nemmeno interpellare l'operatore, l'unica persona che possa valutare le difficoltà del rispettivo intervento. Il rapporto operatorio è una descrizione tecnica dell'intervento e non una descrizione dello stato d'animo e di tensione del chirurgo. La difficoltà, lo stress durante l'intervento non appare ovviamente nel rapporto operatorio.
L'intervento di protesi totale può essere a volte di media difficoltà, più spesso risulta un'operazione articolare difficile ma questo non viene menzionato nel rapporto operatorio che ripeto si limita a elencare i vari passi chirurgici dell'intervento senza menzionare la loro rispettiva difficoltà.
L'onorario fatturato al Signora _ (6000 frs + le visite per il Dr _ ‐ 2000 frs per l'assistenza del sottoscritto) tiene conto di tutti questi aspetti.
(...)
Per I'intervento di protesi totale dell'anca o del ginocchio I' onorario applicato da anni si trova nella forchetta 4000‐6000 frs per l'operatore e nella forchetta 1300‐2000 frs per l'assistente (per pazienti privati ovviamente). Tutti gli assicuratori malattia (salvo l'_ dall'anno scorso !) hanno sempre rimborsato e rimborsano tuttora questo importo ai pazienti. L'_ dal 1999 ha deciso di stabilire criteri interni ma non regolati da una convenzione con il medico e unilateralmente in modo del tutto arbitrario ("nell'ambito delle tariffe riconosciute soltanto dall'_ ") ha limitato il rimborso al paziente (che paga però premi enormi per assicurarsi il trattamento in camera privata) facendo valere l'uso di una presunta posizione errata di un tariffario non più in uso. L'_ si basa sulle valutazioni del proprio servizio medico fiduciario formati da medici non specialisti in chirurgia, valutazioni non necessariamente condivise dal medico operatore unica persona in grado di valutare la difficoltà dell'intervento." (X)
Nel solco del dire del dott. _ anche il dott. _ che appare ancora più dettagliato e la cui presa di posizione appare rilevante:
"
Le prestazioni per la Signora _ sono state fatturare nel modo seguente:
Intervento chirurgico di sostituzione dell'anca
con impianto totale (protesi totale dell'anca): 6000,00 Sfr
22 visite, rapporti, medicazioni e status: 2156,80 Sfr
TOTALE: 8156,80 Sfr
L'artroprotesi totale dell'anca o del ginocchio risultano fra gli interventi più impegnativi nelle casistiche degli ortopedici Ticinesi che praticano in privato in Ospedali o Cliniche.
L'artroprotesi ha la degenza media più elevata tra i vari interventi di ortopedia.
Si tratta di un
intervento articolare difficile
e delicato eseguito con le regola dell'arte. Quindi ritengo giusto che sia retribuita adeguatamente (4000‐6000 Sfr. secondo le difficoltà). Le tecniche moderne più efficaci (le protesi moderne hanno un successo superiore al 98% a 10 anni) sono anche di più difficile esecuzione.
Di più, il tipo di protesi da me impiantate sono protesi di alta qualità e che presentano la caratteristica di essere protesi "anatomiche" ciò significa che corrispondono quasi esattamente all'anatomia normale del paziente. Non si tratta di protesi "standard" che possono essere impiantate sia nel femore sinistro che destro. Le protesi anatomiche sono diverse per il lato sinistro e il lato destro, e esistono in numerose grandezze. Presentano un rivestimento specifico sia a livello dello stelo (che si impianta nel femore) che della cupola (che si impianta nel bacino), e devono essere impiantate con una tecnica rigorosa visto che sono stabilizzate nell'osso unicamente mediante l'aggiustamento perfetto tra l'osso e l'impianto.
Si deve pure sottolineare il fatto che, per essere autorizzato ad impiantare tale protesi, non basta unicamente essere in possesso di un FMH di ortopedia. Prima di avere l'autorizzazione di impiantare una protesi anatomica, la ditta "_" (che fabbrica queste protesi) esige che il chirurgo ortopedico assista in un primo tempo un collega "esperto" per un certo periodo alfine di imparare la delicata procedura. In seguito, il collega esperto "assisterà" il suo collega per i primi interventi.
Un esempio che dimostra quanto detto precedentemente: Il centro di traumatologia e ortopedia di _, uno dei più grandi centri di ortopedia d'Italia ha desiderato introdurre questo tipo di protesi in Italia. I due professori del Centro hanno dovuto venire alla Clinica _ per seguire diversi interventi e in seguito, sono andato io a _ per i primi interventi eseguiti da loro! Sono pochi in Svizzera gli ortopedici autorizzati ad impiantare le protesi della ditta "_".
Questo intervento richiede inoltre:
‐un lavoro pre‐operatorio non fatturabile singolarmente (planning per scelta dell'impianto adeguato, colloqui con il fornitore, ordinazione del materiale e dello strumentario in noleggio, ..).
‐l'esecuzione di vari controlli a vari livelli per assicurarsi che l'intervento possa svolgersi nelle migliori condizioni senza errori.
‐un impegnativo management post operatorio del paziente (complicazioni possibili, autotrasfusione, ... ).
Una formazione continua sempre più frequente e costosa se il lavoro vuole rimanere di qualità.
La responsabilità del chirurgo non deve essere banalizzata.
Come è possibile per il medico fiduciario dell'Assicurazione malattia non essendo chirurgo possa considerare questi aspetti leggendo unicamente il rapporto operatorio (che richiede tra l'altro senza il consenso del paziente) senza nemmeno interpellare l'operatore l'unica persona che possa valutare le difficoltà del rispettivo intervento. Il rapporto operatorio è una descrizione tecnica dell'intervento e non una descrizione dello stato d'animo e di tensione del chirurgo. La difficoltà, lo stress durante l'intervento non appare ovviamente nel rapporto operatorio.
L'intervento di protesi totale dell'anca può essere a volte di media difficoltà, più spesso risulta un'operazione articolare difficile ma questo non viene menzionato nel suddetto rapporto operatorio.
Nel caso della Signora _, l'intervento è stato reso difficile a causa dell'anatomia particolare dell'osso, in particolare a livello dell'acetabolo (parte del bacino).
L'onorario fatturato alla Signora _ (6000 Sfr, più le visite) tiene conto di questi aspetti. Per questo tipo di intervento l'importo fatturato risulta al di sotto di quello che viene fatturato in altri Cantoni (ma l'_ risparmia di dirlo).
Per l'intervento di protesi totale dell'anca il mio onorario applicato da anni si trova tra i 4000‐6000 Sfr (per pazienti privati ovviamente). Tutti gli assicuratori malattia (salvo l'_ dall'anno scorso!) hanno sempre rimborsato e rimborsano tuttora questo importo ai pazienti. Addirittura l'_ rimborsa importi maggiori per lo stesso intervento in altri Cantoni! L'_ nel 1999 ha deciso di stabilire criteri interni ma non regolati da una convenzione con il medico e unilateralmente in modo del tutto arbitrario ("nell'ambito delle tariffe riconosciute soltanto dall'_ ") ha limitato il rimborso al paziente (che paga però premi enormi per assicurarsi il trattamento in camera privata) facendo valere l'uso di una presunta posizione errata di un tariffario non più in uso." (IX)
Queste opinioni dei medici intervenuti, che alla luce delle dichiarazioni prodotte non è stato necessario interrogare quali testimoni, appaiono convincenti per ritenere l’intervento come tale complesso e difficile per la particolarità della paziente, da un lato, che vi si è sottoposta in età non certo giovane, ma soprattutto per la natura dell'osso, della protesi utilizzata non standard, la necessità di procedere a specifica formazione in vista dell’applicazione di tali protesi, per il lavoro non secondario di planning, di scelta dell’impianto adeguato, dei necessari contatti con il fornitore.
D’altro lato occorre ancora ritenere come sia il dott. _ che il dott. _ abbiano riferito di loro fatturazione usuale compresa tra i CHF 4'000.- ed i CHF 6'000.- per interventi di questa natura, senza che detto modo di procedere abbia mai fatto oggetto di contestazione di sorta da parte delle compagnie di assicurazione chiamate a rimborsare l’assicurato (in classe privata). Sia il dott. _ che il dott. _ hanno avuto anzi modo di rilevare come la _ “dall’anno scorso” sia stata l’unica compagnia assicurativa ad avere diversa valutazione dell’intervento in discussione. La stessa Cassa, nell’ambito di altra procedura ha:
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... ammesso pagamenti in linea con quello in discussione riconducendo gli stessi ad "errori" degli operatori”
(sentenza di questo TCA del 27 agosto 2001 in re _, pag. 9)
Unico elemento che la convenuta contrappone alla valutazione dei medici intervenuti, precisi chiari e completi nelle loro esposizioni, è il parere del medico fiduciario della Cassa dott. _, medico che non è specialista in materia, che ha espresso una sua valutazione il 20 settembre 2000 senza fare riferimento al caso specifico della signora _. Non solo, il professionista alle dipendenze della _, come rammentano il dott. _ ed il dott. _ nei loro rapporti al TCA, non ha interpellato i chirurghi. Apparentemente il medico interno della Cassa ha avuto visione unicamente del rapporto d’intervento. Lo scritto del dott. _ appare generico ed è stato già prodotto in ambito di altra causa da parte dell’assicuratore malattia (cfr. sentenza citata 27 agosto 2001 in re _). Il documento non può fondare quindi alcuna seria e valida base di valutazione e di contrasto al dire dei chirurghi, specialisti (ed il dott. _ ha pure seguito dei corsi specifici di formazione per l’impianto delle apparecchiature fornite dalla “_ ”). In casu, già da un profilo prettamente giuridico, non si può fare completo riferimento al medico fiduciario imposto dalla LAMal (art. 57 LAMal) come vorrebbe _ non trattandosi di una caso d’applicazione dell’assicurazione medico sanitaria di base. Ma anche se si volesse ammettere tale approccio il rapporto del medico dipendente dalla convenuta, si ripete generico e non riferito al caso concreto, eseguito senza preciso e puntuale contatto con i medici che hanno effettuato l’intervento e sulla scorta apparentemente (ma lo scritto 20 settembre 2000 non ne fa cenno) del solo rapporto d’intervento, non può fondare alcuna seria critica alla fatturazione. Va osservato come il fiduciario dell’assicurazione non risulti essere chirurgo.
Se il dott. _ ha avuto visione del rapporto d’intervento va rammentato come lo stesso contenga unicamente elementi riassuntivi e non dettagliati e rilevanti la complessità, le particolarità e lo stress determinato dall’operazione condotta. Non risulta infine che il fiduciario dell’assicuratore abbia visitato la signora _.
Si ribadisce quindi che tale contestazione appare generica e non può essere ritenuta in questa sede, mentre il dire dei dott. _ e dott. _ appare illuminante e giustifica pienamente di ritenere l’intervento come tale complesso, carico di responsabilità per l’operatore, con necessità di verifiche pre e post operatorie, con una degenza particolarmente lunga come rilevabile dalla fattura del dott. _ (doc. _). Questi elementi danno una visione del genere d’intervento della sua gravità ed invasività per la paziente, con la necessità di operare adeguata scelta del materiale (protesi), contatto con il fornitore, ciò che d’altro canto appare importante nello specifico caso considerata anche l’età e la morfologia dell'arto della paziente.
Questi elementi già bastano per ritenere come l’intervento posto in essere dal dott. _ e dal dott. _ fosse da ritenere complesso nel suo insieme ed andasse adeguatamente onorato.
L’onorario esposto dai curanti è quindi adeguato alla natura dell’intervento svolto.
2.7. Va ancora aggiunto, come rammentato dal dott. _ e dal dott. _ nei documenti citati, come la fatturazione secondo i parametri ritenuti nel caso concreto viene generalmente ammessa dalle Casse malati che hanno un rapporto giuridico analogo a quello della convenuta con l'attrice. Come rammentano gli specialisti la _ “dall’anno scorso” non accetta questo tipo di fatturazione ma lo accetterebbe, e per importi superiori, in altri Cantoni. Questa circostanza di fatto ha già fatto oggetto di esame in altra sentenza di questo TCA (in re _ del 27 agosto 2001 citata) in cui si è osservato come:
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... in generale, un intervento come quello eseguito in favore del signor ... è normalmente onorato come alla fattura del ... senza che questo genere di fatturazione dia adito a contestazione di sorta. La stessa Cassa ammette come sia (XXII) ben possibile che in altri Cantoni svizzeri la stessa _ abbia versato "prestazioni superiori a quelle ticinesi" per interventi di stessa natura.”
Questi rilievi, la forza e la chiarezza dei rapporti medici acquisiti in sede istruttoria, l’atteggiamento mantenuto dalla cassa in altri Cantoni per situazioni analoghe come ritenuto in precedente giudizio di questo TCA impongono l’accoglimento della petizione. In virtù delle Condizioni d’assicurazione che vincolano le parti, infatti, _ si è impegnata ad onorare le prestazioni dei medici chirurghi intervenuti nella cura della paziente.
Questa circostanza non è stata posta minimamente in discussione dalla _ che ha rimborsato all’assicurata le prestazioni dei dott. _ e _ secondo una sua valutazione cifrando quanto dovuto a questi specialisti in CHF 3'104,80 per il dott. _ (in virtù delle prestazioni dovute sulla scorta delle complementari LCA) e per il dott. _ CHF 900.- (sempre in virtù dell’obbligo derivante dalla LCA).
Le prestazioni dei professionisti così come esposte nelle loro note d'onorario vanno quindi ammesse pienamente. Il caso va infatti considerato difficile per tutte le ragioni esposte in precedenza. Gli onorari sono anche rispettosi del prontuario dell’OMCT, che le parti convengono non essere più applicabile ma al quale ci si può senz’altro riferire. Detto prontuario, al punto 9.2.5., prevede una remunerazione sino a 5000 punti che, la circostanza non è contestata, vengono remunerati CHF 1,20 al punto. Per l’intervento l’esposizione da parte del dott. _ di CHF 6'000.- appare da ammettere e di riflesso va ammessa l’esposizione di CHF 2'000.- da parte del medico che ha coadiuvato l’intervento. Gli importi, lo si ribadisce, appaiono adeguati alla complessità dell’intervento, alle caratteristiche ed all’età della paziente, al planning, alle cure successive all’intervento, alla necessità di seguire particolari corsi ed alla scelta delicata ed approfondita del materiale.
2.8. Alla luce di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere ad audizioni testimoniali o ad altra acquisizione documentale da parte dei dott.ri _ e _ come auspicato dalla convenuta, rispettivamente all’erezione di una perizia (di natura apparentemente tecnico finanziaria sull’intervento eseguito dai chirurghi responsabili). Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Nel concreto caso appare provato più che sufficientemente che l’intervento chirurgico svolto dai dott. _ e _ era un intervento complesso e laborioso come specificato nelle considerazioni che precedono. I rapporti medici dei due professionisti, come accennato anche da _ del tutto simili nei loro contenuti, appaiono non solo univoci (ciò che li rafforza e non ne pone in dubbio il contenuto al contrario di quanto sembra ritenere l’assicuratore malattia) ma sono esaustivi, precisi completi e ben argomentati al contrario della generica presa di posizione del medico dipendente della Cassa, dichiarazione come detto generica e già utilizzata in altra causa. La Cassa non ha fatto altro che contestare genericamente i documenti IX e X ricusando di ammettere un’operazione articolare difficile e contestando il dire dei due seri professionisti, che nessun interesse hanno nella vicenda. Come rammentano i due medici, interpellati in forma scritta da questo Tribunale, essi non possono trarre nessun vantaggio dell’esito della vicenda il paziente essendo l’unico debitore delle prestazioni da loro eseguite. Una perizia, come auspicato dall’assicuratore malattia, postulata in assenza di seri e sostanziati argomenti per contrastare il dire dei medici intervenuti, non potrebbe condurre a nessun utile risultato. I professionisti hanno eseguito personalmente e direttamente l’intervento, vivendo in prima persona la preparazione e la difficoltà dello stesso. Alla Cassa Malati non è poi sfuggito che il riferimento ad altri casi in cui essa ha pagato importi anche superiori per interventi analoghi a quello in discussione dipende dalla conoscenza di altra fattispecie giudicata da questo TCA (fattispecie che il dott. _ [X] cita indicando il numero d’incarto e riportando il passaggio specifico delle argomentazioni di questo tribunale). Nel recente passato, infatti, in un caso simile a quello qui in discussione il TCA aveva preso atto dell’ammissione della stessa _ riferita al versamento ai medici di onorari maggiori a quelli in discussione ciò che l’assicuratore malattia riconduceva ad errore. Anche tale circostanza appare sufficientemente chiarita senza che i dott. _ e _ debbano essere chiamati a completare la loro deposizione sul punto a sapere se _ abbia mai versato importi uguali o superiori a quelli in discussione per casi analoghi. La circostanza, come detto, è ampiamente chiarita con riferimento, in particolare, ad altri Cantoni per l’ammissione stessa di _ contenuta in altra sentenza di questo TCA (27 agosto 2001 in re _) e ciò basta.
2.9. La petizione va quindi interamente accolta. A favore di _, ed a carico della Cassa convenuta, va riconosciuto il diritto al rimborso delle fatture dei dott. _ e _ per CHF 8’156,80 rispettivamente CHF 2'000.- dedotti gli importi già riversati specificatamente con riferimento a dette due fatture.
Come alla comunicazione del 15 ottobre 2001 del patrocinatore dell'attrice l’importo scoperto ammonta a CHF 4'400.-.
La _ è inoltre condannata, alla luce dell’esito dell’azione promossa dalla signora _, a versare alla parte attrice l’importo di CHF 2'000.- a titolo di ripetibili.