# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** f095b913-391e-4c01-96e4-180778a6aa2f
**Court:** CH_BGer
**Chamber:** CH_BGer_016
**Year:** 2005
**Language:** de
**Jurisdiction:** CH / Federation
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
Sachverhalt:
A. A.a Die 1955 geborene D._ war seit Mai 1992 zu 50 % als Krankenschwester tätig und bei der Winterthur-Versicherungen (nachfolgend: Winterthur) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Ab Frühjahr 1993 litt sie an einem neurologischen Beschwerdebild mit Gehstörungen sowie Dys- und Parästhesien an den unteren und oberen Extremitäten. Ferner klagte sie über Konzentrationsstörungen, rasche Ermüdbarkeit und allgemeine Unsicherheit. Wegen Verdachts auf Neuroborreliose wurde im Februar 1994 eine Rocephin-Therapie durchgeführt, welche eine teilweise Besserung der Beschwerden brachte. Am 19. Juni 1994 reichte D._ eine Unfallmeldung ein, wobei sie eine Borreliose als Folge eines Zeckenstiches geltend machte. Während Frau Dr. med. B._ im Arztzeugnis UVG vom 20. Juni 1994 die Verdachtsdiagnose einer Myasthenia gravis äusserte, bezeichnete Dr. med. M._, Leitender Arzt Neurologie und klinische Neurophysiologie am Spital X._, am 1. September 1994 eine Borreliose als möglich. Dr. med. S._, damals Leitender Arzt an der Klinik A._, berichtete am 2. September 1994, bei einer ambulanten Untersuchung vom 13. Juni und 27. Juli 1994 habe eine Lyme-Borreliose nicht eindeutig festgestellt werden können und es bestehe ein Status nach einer unklaren neurologischen Affektion, welche am ehesten einer Meningoenzephalitis oder Meningomyelitis entspreche. Am 1. November 1994 gelangte Dr. med. S._ zur Diagnose einer Lyme-Borreliose Stadium II mit Status nach Acrodermatitis und Beteiligung des Bewegungsapparates sowie des Zentralnervensystems. Die Winterthur beauftragte die Klinik Z._ mit einer stationären Untersuchung der Versicherten, welche vom 17. Juni bis 12. Juli 1996 stattfand und neurologisch keinen eindeutigen pathologischen Befund und insbesondere keine Anhaltspunkte für eine bestehende Neuroborreliose ergab. Nach Auffassung des Gutachters stand ein psychisches Beschwerdebild im Vordergrund (Bericht vom 2. August 1996). Mit Verfügung vom 12. Dezember 1997 stellte die Winterthur die Leistungen rückwirkend per 31. Mai 1997 ein und verneinte den Anspruch auf eine Invalidenrente sowie auf eine Integritätsentschädigung mit der Begründung, dass eine Borreliose nicht nachgewiesen sei. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 1998 fest.
A.b Auf Beschwerde hin holte das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau bei PD Dr. med. K._, Chefarzt der Medizinischen Klinik am Spital X._, ein Gutachten ein. In dem am 18. September 2000 erstatteten Bericht gelangte der Experte zum Schluss, dass eine Neuroborreliose nicht ausgewiesen sei und die bestehenden Beschwerden somatischer und psychogener Natur nicht mit grosser Wahrscheinlichkeit auf eine Lyme-Krankheit zurückzuführen seien. Mit Entscheid vom 7. Februar 2001 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die Beschwerde ab.
A.c Die dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 4. Oktober 2001 in dem Sinne teilweise gut, als es den angefochtenen Entscheid und den Einspracheentscheid vom 4. Dezember 1998 aufhob und die Sache an das kantonale Gericht zurückwies, damit es zur Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden ein polydisziplinäres Gutachten einhole und gestützt hierauf über das Leistungsbegehren neu entscheide.
A.c Die dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 4. Oktober 2001 in dem Sinne teilweise gut, als es den angefochtenen Entscheid und den Einspracheentscheid vom 4. Dezember 1998 aufhob und die Sache an das kantonale Gericht zurückwies, damit es zur Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden ein polydisziplinäres Gutachten einhole und gestützt hierauf über das Leistungsbegehren neu entscheide.
B. Mit Beweisverfügung vom 27. Februar 2002 ordnete das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau eine polydisziplinäre Begutachtung der Versicherten durch Prof. Dr. med. T._, Neurologische Klinik und Poliklinik des Spitals Y._, an. Ein von D._ gegen die Person des Gutachters erhobenes Ablehnungsbegehren wies das Gericht mit Beschluss vom 24. April 2002 ab. In dem am 5. August 2003 erstatteten und mit einem Bericht des Institutes für Infektionskrankheiten der Universität Bern vom 30. Juli 2003 ergänzten Gutachten gelangte Prof. Dr. med. T._ zum Schluss, dass die Versicherte an unspezifischen Beschwerden leide, die keiner neurologischen Krankheit zugeordnet werden könnten, keine Hinweise auf eine durchgemachte oder anhaltende Lyme-Borreliose oder Neuroborreliose bestünden und sich die von Dr. med. S._ gestellte Diagnose einer Acrodermatitis retrospektiv nicht bestätigen lasse. Mit Entscheid vom 10. Dezember 2003 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die Beschwerde ab.
B. Mit Beweisverfügung vom 27. Februar 2002 ordnete das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau eine polydisziplinäre Begutachtung der Versicherten durch Prof. Dr. med. T._, Neurologische Klinik und Poliklinik des Spitals Y._, an. Ein von D._ gegen die Person des Gutachters erhobenes Ablehnungsbegehren wies das Gericht mit Beschluss vom 24. April 2002 ab. In dem am 5. August 2003 erstatteten und mit einem Bericht des Institutes für Infektionskrankheiten der Universität Bern vom 30. Juli 2003 ergänzten Gutachten gelangte Prof. Dr. med. T._ zum Schluss, dass die Versicherte an unspezifischen Beschwerden leide, die keiner neurologischen Krankheit zugeordnet werden könnten, keine Hinweise auf eine durchgemachte oder anhaltende Lyme-Borreliose oder Neuroborreliose bestünden und sich die von Dr. med. S._ gestellte Diagnose einer Acrodermatitis retrospektiv nicht bestätigen lasse. Mit Entscheid vom 10. Dezember 2003 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau die Beschwerde ab.
C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt D._ beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids und des Einspracheentscheids vom 4. Dezember 1998 sei die Winterthur zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) rückwirkend über den 31. Mai 1997 hinaus und ab dem hierfür massgebenden Zeitpunkt eine Rente von 100 % sowie eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 100 % auszurichten; eventuell sei eine polydisziplinäre Begutachtung durch eine andere Stelle bzw. ein Obergutachten anzuordnen oder es seien dem von der Vorinstanz beauftragten Gutachter Ergänzungs- und Erläuterungsfragen zu unterbreiten; subeventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Winterthur lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Vernehmlassung.

## Considerations

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. 1.1 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Unfallversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen materiellen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 4. Dezember 1998) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
1.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers geltenden Voraussetzungen, insbesondere die für die Beurteilung des erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs von Gesundheitsschädigungen geltenden Regeln, in seinem Rückweisungsurteil vom 4. Oktober 2001 dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
1.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers geltenden Voraussetzungen, insbesondere die für die Beurteilung des erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs von Gesundheitsschädigungen geltenden Regeln, in seinem Rückweisungsurteil vom 4. Oktober 2001 dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
2. 2.1 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den ersten kantonalen Entscheid vom 7. Februar 2001 hat die Beschwerdeführerin das Vorliegen einer Lyme-Borreliose im Wesentlichen damit begründet, dass die laborchemischen Untersuchungen positive Resultate ergeben hätten, Rocephin-Therapien zu einer Besserung geführt hätten, eine Acrodermatitis chronica atrophicans als eindeutige Manifestation einer Lyme-Borreliose diagnostiziert worden sei, das für eine Lyme-Borreliose typische Beschwerdebild fortbestehe und für die bestehenden Beschwerden keine anderen Ursachen hätten eruiert werden können. Im Urteil vom 4. Oktober 2001 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht hiezu festgestellt, die laborchemischen Untersuchungen hätten keine eindeutigen Befunde ergeben und es vermöge nicht zu überzeugen, wenn Dr. med. S._ in einer Stellungnahme zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom 18. Februar 1999 ausführe, serologisch habe der Beweis des Erregerkontaktes jederzeit vorgelegen. Dass es nach antibiotischer Medikation mit Rocephin zu einer offenbar dauerhaften Besserung der Beschwerden gekommen sei, könne als Indiz für eine Borreliose betrachtet werden. Hinsichtlich der Acrodermatitis bestünden nach den medizinischen Akten zumindest Zweifel, ob die Diagnose als gesichert gelten könne. Was den Krankheitsverlauf und das Beschwerdebild betreffe, sei festzustellen, dass sich die neurologischen Befunde gebessert hätten und psychische sowie psychosomatische Aspekte zunehmend in den Vordergrund getreten seien. Angesichts der bestehenden Unklarheiten bezüglich des Vorliegens einer Neuroborreliose komme der Frage wesentliche Bedeutung zu, ob und gegebenenfalls inwieweit sich die vorhandenen Beschwerden auf andere Ursachen zurückführen liessen, was bisher nicht umfassend abgeklärt worden sei. In dem vom kantonalen Gericht eingeholten Gutachten des PD Dr. med. K._ vom 18. September 2000 werde zwar ausgeführt, es sei weder genügend dokumentiert, dass bei der Versicherten eine typische Lyme-Borreliose vorgelegen habe, noch habe je ein positiver serologischer Befund erhoben werden können. Gleichzeitig werde jedoch festgestellt, das bestehende Beschwerdebild lasse eine weite Differentialdiagnose, einschliesslich einer Neuroborreliose, zu. Dass eine interdisziplinäre Untersuchung zu neuen Erkenntnissen zu führen vermöge, werde trotz des Zeitablaufs vom Gutachter nicht ausgeschlossen. Ergänzende Untersuchungen drängten sich insbesondere in dermatologischer Sicht (Acrodermatitis) auf. Zu weiteren Abklärungen bestehe um so mehr Anlass, als der im vorliegenden Fall offenbar wesentliche psychische Aspekt bisher nicht untersucht worden sei. Es rechtfertige sich daher, die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie die erforderliche polydisziplinäre Begutachtung nachhole und über das Leistungsbegehren neu entscheide. Sollte sich ergeben, dass eine Lyme-Borreliose mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist, werde gegebenenfalls zu berücksichtigen sein, dass psychische Störungen, wie Depressionen, zum Krankheitsbild der Borreliose gehören können. Bildeten sie eine direkte Folge der Krankheit, seien der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis ohne Weiteres zu bejahen; handle es sich dagegen um sekundäre Folgen, beurteile sich die Adäquanz nach der für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall geltenden Rechtsprechung (vgl. hiezu RKUV 2001 Nr. U 432 S. 321).
2.2 In dem von der Vorinstanz eingeholten Gutachten vom 5. August 2003 gelangt Prof. Dr. med. T._ zum Schluss, die Beschwerdeführerin leide an unspezifischen Beschwerden, die keiner neurologischen Krankheit zugeordnet werden könnten. Zu den klinischen Befunden wird ausgeführt, die von Dr. med. S._ erhobene Diagnose einer Acrodermatitis chronica atrophicans beruhe auf einer Inspektion der Haut. Hautveränderungen seien jedoch unspezifisch und es hätte zur sicheren Diagnose einer histopathologischen Untersuchung bedurft. Hinzu komme, dass eine Acrodermatitis chronica atrophicans meist zusammenhängend an einem Körperteil auftrete und ein Auftreten an beiden Handrücken wohl möglich, insgesamt aber ungewöhnlich sei. Im weiteren fehle der typisch progrediente Verlauf der Hautveränderungen. Schliesslich seien die Borrelienserologien im Stadium der Acrodermatitis chronica atrophicans positiv, was hier nicht der Fall gewesen sei. Dass ein solches Leiden vorgelegen habe, sei daher nicht anzunehmen oder höchstens als möglich zu erachten. Was den Befall des Nervensystems betreffe, habe die Krankheit schleichend mit Müdigkeit und Erschöpfung, einem Leistungsunvermögen und unspezifischen Gefühlsstörungen, Tremor, Urininkontinenz sowie Koordinationsstörungen begonnen. Eine erste neurologische Untersuchung durch Frau Dr. med. B._ habe den Verdacht auf eine Myasthenia gravis, eine nachfolgende klinische und elektrophysiologische Untersuchung durch den Neurologen Dr. med. M._ keinen Hinweis auf eine Neuritis, Radikulitis oder Polyradikulitis ergeben. Eine Pleozytose im Liquor habe nicht vorgelegen und es habe keine intrathekale Immunglobulinproduktion stattgefunden. Für eine Lyme-Arthritis lägen ebenfalls keine Anhaltspunkte vor. Auch die Ergebnisse der serologischen Untersuchungen - mehrfacher negativer ELISA-Test und einmal positiver Western Blot - stützten die Annahme einer Borreliose nicht oder höchstens mit dem Grad der Möglichkeit. Die von der Versicherten geklagte Hirnleistungsschwäche sowie die verminderte Konzentrations- und Merkfähigkeit seien unspezifisch und kämen bei zahlreichen somatischen und psychischen Erkrankungen vor. Das Vorliegen einer chronischen Lyme-Borreliose (Post Lyme Syndrom) würde eine positive Serologie voraussetzen, was hier nicht der Fall sei, weshalb auch diese Hypothese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen sei. Das Gutachten wird ergänzt durch einen Bericht der Frau PD Dr. med. L._, Institut für Infektionskrankheiten des Spitals Y._, vom 30. Juli 2003, worin aufgrund der Ergebnisse sämtlicher Laboruntersuchungen die Auffassung vertreten wird, dass keine Hinweise auf eine durchgemachte oder noch aktive Borreliose vorlägen.
2.2 In dem von der Vorinstanz eingeholten Gutachten vom 5. August 2003 gelangt Prof. Dr. med. T._ zum Schluss, die Beschwerdeführerin leide an unspezifischen Beschwerden, die keiner neurologischen Krankheit zugeordnet werden könnten. Zu den klinischen Befunden wird ausgeführt, die von Dr. med. S._ erhobene Diagnose einer Acrodermatitis chronica atrophicans beruhe auf einer Inspektion der Haut. Hautveränderungen seien jedoch unspezifisch und es hätte zur sicheren Diagnose einer histopathologischen Untersuchung bedurft. Hinzu komme, dass eine Acrodermatitis chronica atrophicans meist zusammenhängend an einem Körperteil auftrete und ein Auftreten an beiden Handrücken wohl möglich, insgesamt aber ungewöhnlich sei. Im weiteren fehle der typisch progrediente Verlauf der Hautveränderungen. Schliesslich seien die Borrelienserologien im Stadium der Acrodermatitis chronica atrophicans positiv, was hier nicht der Fall gewesen sei. Dass ein solches Leiden vorgelegen habe, sei daher nicht anzunehmen oder höchstens als möglich zu erachten. Was den Befall des Nervensystems betreffe, habe die Krankheit schleichend mit Müdigkeit und Erschöpfung, einem Leistungsunvermögen und unspezifischen Gefühlsstörungen, Tremor, Urininkontinenz sowie Koordinationsstörungen begonnen. Eine erste neurologische Untersuchung durch Frau Dr. med. B._ habe den Verdacht auf eine Myasthenia gravis, eine nachfolgende klinische und elektrophysiologische Untersuchung durch den Neurologen Dr. med. M._ keinen Hinweis auf eine Neuritis, Radikulitis oder Polyradikulitis ergeben. Eine Pleozytose im Liquor habe nicht vorgelegen und es habe keine intrathekale Immunglobulinproduktion stattgefunden. Für eine Lyme-Arthritis lägen ebenfalls keine Anhaltspunkte vor. Auch die Ergebnisse der serologischen Untersuchungen - mehrfacher negativer ELISA-Test und einmal positiver Western Blot - stützten die Annahme einer Borreliose nicht oder höchstens mit dem Grad der Möglichkeit. Die von der Versicherten geklagte Hirnleistungsschwäche sowie die verminderte Konzentrations- und Merkfähigkeit seien unspezifisch und kämen bei zahlreichen somatischen und psychischen Erkrankungen vor. Das Vorliegen einer chronischen Lyme-Borreliose (Post Lyme Syndrom) würde eine positive Serologie voraussetzen, was hier nicht der Fall sei, weshalb auch diese Hypothese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen sei. Das Gutachten wird ergänzt durch einen Bericht der Frau PD Dr. med. L._, Institut für Infektionskrankheiten des Spitals Y._, vom 30. Juli 2003, worin aufgrund der Ergebnisse sämtlicher Laboruntersuchungen die Auffassung vertreten wird, dass keine Hinweise auf eine durchgemachte oder noch aktive Borreliose vorlägen.
3. 3.1 In formellrechtlicher Hinsicht bringt die Beschwerdeführerin vor, die Vorinstanz habe sie im Anspruch auf das rechtliche Gehör gemäss Art. 29 Abs. 2 BV und Art. 6 Ziff. 1 EMRK verletzt, indem sie sich mit den im kantonalen Verfahren vorgebrachten Einwendungen gegen das Gutachten des Spitals Y._ nicht auseinandergesetzt habe. In der Stellungnahme vom 6. Oktober 2003 hatte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen gerügt, das Gutachten entspreche nicht den Vorgaben des Eidgenössischen Versicherungsgerichts im Urteil vom 4. Oktober 2001 und es sei eine polydisziplinäre Begutachtung, unter Einbezug insbesondere der Inneren Medizin, der Dermatologie und der Psychiatrie sowie der Neuropsychologie, anzuordnen. Des Weiteren wurde unter Hinweis auf eine Stellungnahme des Dr. med. S._ vom 21. August 2003 geltend gemacht, das Gutachten weise fachliche Mängel auf. Für den Fall, dass die Beschwerde nicht gutgeheissen oder ein Obergutachten angeordnet werde, wurde in Form eines Fragenkataloges beantragt, dem Gutachter Erläuterungs- und Ergänzungsfragen zu unterbreiten. In einer weiteren Eingabe vom 28. Oktober 2003 wurde insbesondere das Fehlen einer psychiatrischen Abklärung beanstandet.
3.2 Zur Rüge, beim Gutachten vom 5. August 2003 handle es sich nicht um ein polydiszipinäres Gutachten und es seien insbesondere die psychischen Aspekte nicht abgeklärt worden, stellt die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid fest, zu psychiatrischen Abklärungen hätte nur Anlass bestanden, wenn eine Lyme-Borreliose diagnostiziert worden wäre. Es sei sodann nicht zutreffend, dass das Gutachten den Anforderungen an eine polydisziplinäre Begutachtung nicht genüge. Der Gutachter habe sowohl einen Dermatologen beigezogen als auch das Institut für Infektionskrankheiten konsultiert, deren Ärztinnen zum eindeutigen Schluss gelangt seien, dass die Laborresultate keine Anhaltspunkte für eine durchgemachte Borreliose ergeben hätten. Dass das dermatologische Konsilium nur mündlich erfolgt sei, lasse sich nicht beanstanden, da es in grossen Kliniken durchaus üblich sei, die Fälle an interdisziplinären Sitzungen zu besprechen, ohne dass schriftliche Meinungsäusserungen vorlägen. Das kantonale Gericht hat damit nicht nur zu den entsprechenden Vorbringen der Beschwerdeführerin Stellung genommen, sondern diese mit stichhaltiger Begründung widerlegt. Es ist hiervon um so weniger abzugehen, als selbst Dr. med. S._ den Beizug eines Dermatologen als nicht angezeigt erachtet hat (Stellungnahme vom 4. Februar 2004). Der Vorinstanz ist auch darin beizupflichten, dass das Gutachten den im Rückweisungsurteil vom 4. Oktober 2001 genannten Anforderungen genügt und sich angesichts der Schlussfolgerungen des Gutachters eine psychiatrische Begutachtung erübrigte. Daran ändert die Feststellung im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 4. Oktober 2001 nichts, wonach angesichts der Unklarheiten bezüglich des Vorliegens einer Neuroborreliose der Frage wesentliche Bedeutung zukomme, ob und gegebenenfalls inwieweit sich die bestehenden Beschwerden auf andere (beispielsweise psychische) Ursachen zurückführen liessen. Es wurde damit nicht gesagt, dass es im Sinne der Ausschlussdiagnostik für die Leistungspflicht des Unfallversicherers genügt, wenn keine anderen Ursachen für die Beschwerden festgestellt werden können. Vielmehr gilt auch hier der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen leistungsbegründender Unfallfolgen. Weil aus den im Gutachten genannten Gründen das Bestehen einer Borreliose nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten ist, erübrigen sich weitere Abklärungen hinsichtlich anderer möglicher Ursachen der geltend gemachten Beschwerden. Ebenso wenig kann eine Verletzung des rechtlichen Gehörs darin erblickt werden, dass die Vorinstanz zu der in der Stellungnahme des Dr. med. S._ vom 21. August 2003 enthaltenen Kritik am Gutachten nicht im Einzelnen Stellung genommen und davon abgesehen hat, dem Gutachter ergänzende Fragen zu unterbreiten. Zum einen hat der Rechtsuchende keinen Anspruch darauf, dass das Gericht, namentlich wenn es um medizinische Fragen geht, zu jedem einzelnen Argument Stellung nimmt. Es genügt, wenn es sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränkt (BGE 124 V 181 Erw. 1a mit Hinweisen). Zum andern weicht das Gericht bei Gerichtsgutachten nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen (BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa mit Hinweisen). Gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten können allenfalls eine Überprüfung durch einen Oberexperten als angezeigt erscheinen lassen. Hierzu bestand im vorliegenden Fall um so weniger Anlass, als dem Gerichtsgutachten bereits der Charakter eines Obergutachtens zukam. Bei den von der Beschwerdeführerin im Anschluss an das Gutachten formulierten Ergänzungsfragen handelte es sich überwiegend um die bereits zuvor umstritten gewesenen medizinischen Fragen, zu deren Beantwortung das Gutachten eingeholt wurde. Zu weiteren Beweisvorkehren hätte nur Anlass bestanden, wenn wesentliche neue Aspekte vorgebracht worden wären, was indessen nicht der Fall war.
3.2 Zur Rüge, beim Gutachten vom 5. August 2003 handle es sich nicht um ein polydiszipinäres Gutachten und es seien insbesondere die psychischen Aspekte nicht abgeklärt worden, stellt die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid fest, zu psychiatrischen Abklärungen hätte nur Anlass bestanden, wenn eine Lyme-Borreliose diagnostiziert worden wäre. Es sei sodann nicht zutreffend, dass das Gutachten den Anforderungen an eine polydisziplinäre Begutachtung nicht genüge. Der Gutachter habe sowohl einen Dermatologen beigezogen als auch das Institut für Infektionskrankheiten konsultiert, deren Ärztinnen zum eindeutigen Schluss gelangt seien, dass die Laborresultate keine Anhaltspunkte für eine durchgemachte Borreliose ergeben hätten. Dass das dermatologische Konsilium nur mündlich erfolgt sei, lasse sich nicht beanstanden, da es in grossen Kliniken durchaus üblich sei, die Fälle an interdisziplinären Sitzungen zu besprechen, ohne dass schriftliche Meinungsäusserungen vorlägen. Das kantonale Gericht hat damit nicht nur zu den entsprechenden Vorbringen der Beschwerdeführerin Stellung genommen, sondern diese mit stichhaltiger Begründung widerlegt. Es ist hiervon um so weniger abzugehen, als selbst Dr. med. S._ den Beizug eines Dermatologen als nicht angezeigt erachtet hat (Stellungnahme vom 4. Februar 2004). Der Vorinstanz ist auch darin beizupflichten, dass das Gutachten den im Rückweisungsurteil vom 4. Oktober 2001 genannten Anforderungen genügt und sich angesichts der Schlussfolgerungen des Gutachters eine psychiatrische Begutachtung erübrigte. Daran ändert die Feststellung im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 4. Oktober 2001 nichts, wonach angesichts der Unklarheiten bezüglich des Vorliegens einer Neuroborreliose der Frage wesentliche Bedeutung zukomme, ob und gegebenenfalls inwieweit sich die bestehenden Beschwerden auf andere (beispielsweise psychische) Ursachen zurückführen liessen. Es wurde damit nicht gesagt, dass es im Sinne der Ausschlussdiagnostik für die Leistungspflicht des Unfallversicherers genügt, wenn keine anderen Ursachen für die Beschwerden festgestellt werden können. Vielmehr gilt auch hier der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen leistungsbegründender Unfallfolgen. Weil aus den im Gutachten genannten Gründen das Bestehen einer Borreliose nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten ist, erübrigen sich weitere Abklärungen hinsichtlich anderer möglicher Ursachen der geltend gemachten Beschwerden. Ebenso wenig kann eine Verletzung des rechtlichen Gehörs darin erblickt werden, dass die Vorinstanz zu der in der Stellungnahme des Dr. med. S._ vom 21. August 2003 enthaltenen Kritik am Gutachten nicht im Einzelnen Stellung genommen und davon abgesehen hat, dem Gutachter ergänzende Fragen zu unterbreiten. Zum einen hat der Rechtsuchende keinen Anspruch darauf, dass das Gericht, namentlich wenn es um medizinische Fragen geht, zu jedem einzelnen Argument Stellung nimmt. Es genügt, wenn es sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränkt (BGE 124 V 181 Erw. 1a mit Hinweisen). Zum andern weicht das Gericht bei Gerichtsgutachten nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen (BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa mit Hinweisen). Gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten können allenfalls eine Überprüfung durch einen Oberexperten als angezeigt erscheinen lassen. Hierzu bestand im vorliegenden Fall um so weniger Anlass, als dem Gerichtsgutachten bereits der Charakter eines Obergutachtens zukam. Bei den von der Beschwerdeführerin im Anschluss an das Gutachten formulierten Ergänzungsfragen handelte es sich überwiegend um die bereits zuvor umstritten gewesenen medizinischen Fragen, zu deren Beantwortung das Gutachten eingeholt wurde. Zu weiteren Beweisvorkehren hätte nur Anlass bestanden, wenn wesentliche neue Aspekte vorgebracht worden wären, was indessen nicht der Fall war.
4. Das von der Vorinstanz eingeholte Gutachten erfüllt die nach der Rechtsprechung für den Beweiswert medizinischer Gutachten geltenden Anforderungen (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) und vermag in den Schlussfolgerungen zu überzeugen. Es steht zudem im Einklang mit den Beurteilungen in den Gutachten der Klinik Z._ vom 2. August 1996 und des Spitals X._ vom 18. September 2000. Die offen gebliebenen Fragen werden, soweit erforderlich, beantwortet. Dies betrifft insbesondere die Bedeutung der dermatologischen Erkrankung (Acrodermatitis), das Vorliegen einer Neuroborreliose bzw. einer Lyme-Arthritis sowie die Interpretation der serologischen Untersuchungsergebnisse, welche nach gutachterlicher Auffassung darauf schliessen lassen, dass eine Borreliose höchstens möglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich ist. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestützt auf die Meinungsäusserungen des Dr. med. S._ und des Dr. med. U._ hiegegen vorgebracht wird, vermag zu keinem anderen Schluss zu führen. Selbst wenn entgegen den Ausführungen im Gutachten den histologischen Befunden keine wesentliche Bedeutung beizumessen wäre, steht fest, dass nach dem erstmaligen Auftreten entsprechender Symptome gegen Ende 1994 nie positive serologische Befunde festgestellt wurden, wie sie auch nach Meinung des Dr. med. S._ für die Diagnose einer Acrodermatitis erforderlich sind (Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, Bern 2. Aufl. 2002, S. 124). Das Vorliegen einer Acrodermatitis ist daher nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten, zu welchem Schluss bereits PD Dr. med. K._ im Gutachten vom 18. September 2000 gelangt war (Urteil vom 4. Oktober 2001, Erw 2b/cc). In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird des Weiteren geltend gemacht, der Gutachter gehe fälschlicherweise davon aus, im Liquor sei keine Pleozytose (Erhöhung der Zellzahl) festgestellt worden. Dieser Einwand ist zwar insofern begründet, als im Bericht des Institutes für Pathologie des Kantons Thurgau, vom 13. Dezember 1993 eine Pleozytose (Lymphozyten, Monozyten und Plasmazellen sowie einzelne Granulozyten, ohne maligne Tumorzellen) erwähnt wurden. Die Pleozytose war laut Untersuchungsbericht jedoch geringen Grades. Zudem ist sie für die Diagnose einer Borreliose unspezifisch (vgl. Satz, a.a.O., S. 181 f.). Bezüglich der serologischen Untersuchungsergebnisse lässt sich den medizinischen Akten und der vom Institut für Infektionskrankheiten des Spitals Y._ erstellten Übersicht entnehmen, dass von insgesamt 24 in der Zeit zwischen Dezember 1993 und Juni 1995 sowie im August 2000 durchgeführten Untersuchungen 22 negativ waren. Negativ verlief auch eine Liquoruntersuchung vom 9. Dezember 1993. Positiv fielen lediglich zwei Immunoblot IgG-Untersuchungen vom 26. Januar 1994 aus, wobei Antikörper P100 sowie Flagellin festgestellt wurden. Wird berücksichtigt, dass serologische Tests - wie im Gutachten näher ausgeführt wird - mit erheblichen Unsicherheiten verbunden sind, weshalb für eine die Diagnose stützende Serologie in der Regel zwei positive Tests, nämlich ein positiver Antikörpertiternachweis mittels ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) und ein solcher mittels Western Blot vorausgesetzt werden (vgl. Satz, a.a.O., S. 79 f.), so lässt sich im vorliegenden Fall, wo lediglich der Western Blot einmal positiv, der ELISA aber stets negativ war, nicht auf eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Borreliose bzw. eines Post-Lyme-Syndroms schliessen. Dies um so weniger als die im Western Blot nachgewiesenen Antikörper (Flagellin) nach den Angaben des Gutachters nicht als sehr spezifisch gelten, weil sie auch bei andern Erkrankungen und selbst bei einem erheblichen Anteil an gesunden Personen nachgewiesen werden können. Nicht gefolgt werden kann dem Einwand des Dr. med. S._, wonach die Beurteilung der Laborbefunde durch das Institut für Infektionskrankheiten falsch sei und amerikanischen Kriterien entspreche, die auf europäische Lyme-Erkrankungen nicht anwendbar seien. Die Beurteilung stützt sich auf Laboruntersuchungen in vier verschiedenen Instituten und es kann nicht davon ausgegangen werden, dass diese durchwegs oder auch nur überwiegend auf mangelhaften Kriterien beruhten. Im Übrigen hat Dr. med. S._ eine Borreliose Stadium II diagnostiziert, in welchem Stadium die Labortests in den meisten Fällen (über 80 %) pathologisch sind (Satz, a.a.O., S. 70 u. 145). Was schliesslich den Umstand betrifft, dass im Anschluss an die durchgeführten Rocephin-Kuren nicht nur eine vorübergehende, sondern offenbar eine dauerhafte Besserung der Beschwerden eingetreten ist, so lässt sich dies wohl als Indiz für eine Borreliose anführen (Urteil vom 4. Oktober 2001, Erw. 2b/bb). Es lässt sich daraus indessen nicht schliessen, dass die weiter bestehenden oder neu aufgetretenen Beschwerden Folge einer durchgemachten Lyme-Krankheit sind. Fraglich ist nicht, ob die Beschwerdeführerin je an Borreliose erkrankt ist, sondern ob die nach Einstellung der Leistungen per 31. Mai 1997 weiter bestehenden Beschwerden Folge einer solchen Erkrankung sind. Diesbezüglich sind die Vorbringen der Beschwerdeführerin insgesamt aber nicht geeignet, die gutachterliche Schlussfolgerung, wonach die geklagten Beschwerden höchstens möglicherweise, nicht aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Symptome einer anhaltenden Lyme-Borreliose oder Neuroborreliose (bzw. eines Post-Lyme-Syndroms) sind, ernsthaft in Zweifel zu ziehen. Es muss daher bei der Feststellung bleiben, dass die verfügte Einstellung der Leistungen zu Recht besteht.