# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 053d7ef6-10d3-538a-b3c5-f0ecfce15e39
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2011
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1953, in precedenza attivo in qualità di docente di educazione visiva, in data 30 dicembre 2004 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, a seguito di “degenerazioni anelli vertebrali e cartilagini ginocchia/anche; depressione” (doc. 1/1-8).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc. 21) – dalla quale è emerso che l’interessato è ancora abile al lavoro al 70% nella sua attività di insegnante di educazione visiva e in altre attività leggere adeguate - l’Ufficio AI, con progetto di decisione del 25 ottobre 2006 (doc. 25/1-2), poi confermato con decisione del 4 dicembre 2006 (doc. 26/1-2), cresciuta incontestata in giudicato, ha negato il diritto alla rendita, non presentando l’interessato un grado di invalidità pensionabile.
1.2. In data 12 giugno 2008, RI 1 ha presentato all’UAI una nuova domanda di prestazioni AI per adulti a seguito di “degenerazione dei dischi infravertebrali lombosacrali con ernie discali” (doc. 28/1-8).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una nuova perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc. 78), con progetto di decisione del 10 dicembre 2010 (cfr. doc. 81/1-2), poi confermato con decisione del 7 febbraio 2011, l’Ufficio AI ha nuovamente negato all’interessato il diritto ad una rendita di invalidità, presentando un grado di invalidità inferiore al 40%.
1.3. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando l’annullamento della decisione impugnata e la retrocessione degli atti all’amministrazione per l’esecuzione di nuovi accertamenti medici (doc. I).
Sostanzialmente il patrocinatore ha contestato la decisione dell’amministrazione, criticando in particolare la valutazione peritale pluridisciplinare dei medici del SAM, a suo avviso lacunosa, in quanto non terrebbe conto dell’effettivo stato di salute dell’interessato, sia dal profilo reumatologico/ortopedico, che da quello psichico.
Il patrocinatore ha infatti rilevato, con riferimento agli aspetti somatici, che i medici del SAM hanno espresso le loro valutazioni sulla base di esami radiologici del 2007 e del 2008, che sono tuttavia stati superati da una più recente analisi effettuata in data 20 gennaio 2011 dal dr. _.
Quanto all’aspetto psichico, il legale dell’assicurato ha rimproverato all’amministrazione di essersi limitata a rinviare al rapporto della dr.ssa _ del _, ignorando quanto invece attestato dallo psichiatra curante, dr. _.
Alla luce di questi elementi, il patrocinatore ha ritenuto che lo stato di salute dell’interessato non sia stato sufficientemente valutato e che necessiti dunque di un approfondimento da parte dell’Ufficio AI, al quale devono essere rinviati gli atti per ulteriori accertamenti medici (doc. I).
1.4. L’UAI, in risposta - dopo avere ribadito la correttezza della valutazione medica dei medici del SAM, dalla quale è emerso che il quadro clinico dell’interessato non ha subito modifiche significative rispetto alla precedenza perizia pluridisciplinare del SAM del 19 giugno 2006 - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV + bis).
1.5. In data 28 aprile 2011, il patrocinatore dell’assicurato ha trasmesso al TCA un nuovo certificato medico del dr. _ (doc. VI + R/R1).
1.6. Con osservazioni del 6 maggio 2011, l’Ufficio AI, dopo avere indicato che dall’ulteriore referto medico prodotto dal ricorrente “non emergono elementi clinici rilevanti atti a definire diversamente il caso rispetto a quanto già precedentemente valutato”, ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. VIII).
Questo scritto dell’amministrazione è stato trasmesso all’assicurato (doc. IX), per conoscenza.
1.7. In corso di causa, il TCA ha sottoposto ai medici del SAM i referti prodotti dall’assicurato a comprova delle sue allegazioni, al fine di verificare, dopo averli sottoposti al vaglio del reumatologo e del neurologo autori dei rispettivi consulti specialistici, se gli stessi fossero in grado di modificare o meno le risultanze peritali. Il TCA ha inoltre chiesto ai medici del SAM di esprimere una valutazione globale circa il grado di invalidità dell’interessato (doc. X).
I medici del SAM hanno risposto con scritto del 26 ottobre 2011, con allegati rapporti del dr. _ e del dr. _ (doc. XII + 1-2), che sono stati immediatamente sottoposti alle parti per una presa di posizione (doc. XIII).
1.8. Con scritto del 7 novembre 2011, il patrocinatore dell’assicurato ha prodotto un referto del dr. _, a mente del quale l’interessato avrebbe dovuto essere sottoposto ad una valutazione specialistica da parte di un neurochirurgo , rispettivamente da parte di specialisti del dolore e ad una valutazione della componente psichica (doc. XIV + bis).
1.9. In data 9 novembre 2011, i medici del SAM hanno inviato al TCA un complemento di valutazione da parte del consulente reumatologo dr. _ (doc. XV + 1).
Tale complemento è stato trasmesso alle parti (doc. XVII, XVIII), per conoscenza.
1.10. Con osservazioni del 7 novembre 2011, l’UAI, “in considerazione dell’esauriente complemento reso dai medici specialisti chiamati ad esprimersi, considerata approfondita la valutazione medica da loro resa come affermato dal Servizio medico regionale (SMR)”, ha ribadito le conclusioni già indicate in sede di risposta di causa (doc. XVI + 1).
I doc. XIV e XVI con i relativi allegati sono stati trasmessi alla rispettiva controparte (doc. XVII, XVIII), per conoscenza.

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurato.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3.
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.4. Nel caso di specie, l’Ufficio AI, al fine di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurato, ha ritenuto opportuno far esperire una perizia pluridisciplinare affidata ai medici del SAM, i quali hanno valutato la patologia reumatologica (dr. _), neurologica (dr. _) e psichiatrica (dr.ssa _).
L’aspetto reumatologico è stato valutato dal dr. _, specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 4 ottobre 2010, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. fibromialgia; 2. sindrome dolorosa panvertebrale cronica (sindrome cervico, dorso e lombospondilogena cronica): incipiente discopatia tra C4 e C7; incipiente discopatia e incipiente spondilartrosi a livello L4/L5 e L5/S1; sovraccarico delle articolazioni intervertebrali L4/L5 e L5/S1, stato dopo diverse infiltrazioni delle faccette articolari con successo temporaneo; 3. stato dopo distorsione del ginocchio destro nel 1988: stato dopo meniscectomia parziale mediale nel 2001; live instabilità anteriore residua; 4. piedi cavi con meta tarsalgie” (doc. 78-22).
Il dr. _ ha ritenuto che l’interessato sia affetto da una “fibromialgia “primaria” associata ad una sindrome depressiva e ansiosa, con compromissione biopsicosociale”, aggiungendo che “i dolori del paziente sono da interpretare principalmente in questo ambito. I problemi a livello della colonna vertebrale e delle articolazioni periferiche sono oggettivamente in secondo piano irrilevanti” (doc. 78-22).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. _ ha considerato l’assicurato abile al lavoro a tempo pieno, ma con un rendimento che può essere ridotto fino ad un massimo del 15%, sia come docente o impiegato d’ufficio e in altre attività simili (doc. 78-23), sia in altre attività leggere e adatte alle sue condizioni di salute (doc. 78-24).
Nello svolgimento di attività pesanti e mediamente-pesanti, ma che evitino nei limiti del possibile movimenti eccessivamente ripetitivi di flessione/estensione o rotazione del tronco, permettendo il rispetto delle regole di ergonomia della schiena, lo specialista ha considerato l’assicurato abile al lavoro a tempo pieno, con una riduzione del rendimento fino al 25% (doc. 78-24).
Quanto all’evoluzione dello stato di salute dell’assicurato, il dr. _ ha indicato che “dal mio punto di vista è verosimile che la capacità lavorativa dell’assicurato non sia variata nel corso degli ultimi anni nonostante alcune divergenze minori con la valutazione del dr. _, FMH ortopedia del 2006 e nella valutazione del dr. _, FMH reumatologia del 2007. A mio avviso molto probabilmente non vi sono stati cambiamenti rilevanti per quanto riguarda lo stato di salute dell’assicurato. Si tratta dunque solo di alcune lievi divergenze nella valutazione dell’impatto dei problemi di salute dell’assicurato sulla capacità lavorativa. La diagnosi di fibromialgia non rappresenta un cambiamento rilevante per quanto riguarda lo stato di salute del paziente. Questa patologia coincide probabilmente con il disturbo somatoforme di cui si parla già nella perizia pluridisciplinare SAM del 19.06, sia per quanto riguarda la sovrapposizione delle due diagnosi di fibromialgia e sindrome somatoforme, sia per quanto riguarda la rilevanza delle due diagnosi sulla capacità lavorativa dell’assicurato” (doc. 78-23).
L’aspetto neurologico è invece stato vagliato dal dr. _, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 7 ottobre 2010, posta la diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome dolorosa cronica diffusa non spiegata da patologia neurologica”, ha considerato l’assicurato, dal profilo strettamente neurologico, abile al lavoro al 100% (doc. 78-28).
L’aspetto psichico è, infine, stato vagliato dalla dr.ssa _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e Capo Servizio del Servizio di _, la quale, nel suo referto del 29 ottobre 2010, ha posto le diagnosi di “distimia (ICD10-F34.1); sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0)” (doc. 78-31).
La dr.ssa _ ha indicato che “il colloquio clinico conferma un abbassamento del tono dell’umore, che tuttavia non soddisfa i criteri per un episodio depressivo di media gravità, come invece certificato dal curante”, elencando i criteri non soddisfatti nel caso di specie (rallentamento psicomotorio o, al contrario, una chiara agitazione; peggioramento mattutino della depressione; mancanza di reattività nei confronti delle circostanze; incuranza della propria persona) (doc. 78-31).
La dr.ssa _ ha ritenuto che “si tratta piuttosto, in linea con il curante dr. _, che ha avuto modo di seguire l’assicurato dal 2002 sino al 2007 circa, di una cronica deflessione del tono dell’umore, di lunga durata e correlata ad un difficile contesto sociale presenta da quasi 10 anni: precarietà finanziaria, lavorativa e, in ultimo, affettiva”.
La specialista ha dunque concluso che, “per tali motivi, si è in linea con la valutazione sia del curante, dr. _, che del perito, dr. _, secondo cui dal punto di vista psichiatrico non sussiste un’inabilità al lavoro; il disagio psicologico è la conseguenza del contesto socio-professionale di precarietà in cui l’assicurato è calato, ma non la causa (l’ultima interruzione del posto di lavoro sarebbe legata a dolori alla schiena). È altresì vero, sempre in linea con i colleghi sopraccitati, che qualora perseverasse l’attuale precarietà professionale, si assisterebbe ad un sicuro peggioramento in termini depressivi” (doc. 78-31).
La dr.ssa _, infine, ha raccomandato, “viste le difficoltà di inserimento lavorativo che negli anni l’assicurato ha incontrato sul suo percorso nonostante la formazione accademica in possesso, che possa essere supportato nella sua ricerca lavorativa dagli uffici di integrazione competenti” (doc. 78-32).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 30 novembre 2010, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali dell’assicurato presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “1. fibromialgia; 2. sindrome dolorosa panvertebrale cronica (sindrome cervico-, dorso- e lombo-spondilogena cronica) con/su: incipiente discopatia C4 e C7; incipiente discopatia e incipiente spondilartrosi a livello L4-L5 e L5-S1; sovraccarico della articolazioni intervertebrali L4-L5 e L5-S1, stato dopo diverse infiltrazioni delle faccette articolari con successo temporaneo; 3. stato dopo distorsione del ginocchio ds nel 1988 con/su: stato dopo meniscectomia parziale mediale nel 2001; lieve instabilità anteriore residua; 4. piedi cavi con metatarsalgie”, mentre quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “distimia (ICD10-F34.1); sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0)” (doc. 78-13).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurato abile al lavoro al 75% nell’attività da ultimo esercitata di operaio tuttofare, addetto alla manutenzione di appartamenti (doc. 78-16) e in tutte le altre attività da pesanti a medio-pesanti (doc. 78-17).
L’assicurato va per contro considerato, secondo i medici del SAM, abile al lavoro all’85% nelle attività abituali esercitate in precedenza di docente ed impiegato d’ufficio (doc. 78-16), così come in altre attività che non implichino sforzi fisici (doc. 78-17).
I medici del SAM hanno sottolineato che “la valutazione attuale della capacità lavorativa residua si discosta leggermente da qualla formulata in occasione della precedente perizia SAM del 2006. Queste divergenze non sono da imputare ad una modifica del quadro clinico, ma piuttosto ad una differente interpretazione da parte dei diversi periti dell’impatto dei problemi di salute sulla capacità lavorativa” (doc. 78-17).
Nelle annotazioni mediche del 9 dicembre 2010, il dr. _ del SMR, specialista FMH in medicina interna (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
"
In questa nuova richiesta di prestazioni AI si è proceduto a riesame neutrale presso il SAM procedendo a valutazione psi, reuma e neuro e potendo paragonarsi a SAM del 6.2006.
È stato pertanto obiettivato uno stato clinico globalmente da ritenersi paragonabile all’antecedente ritenendo giustificate pertanto realisticamente le limitazioni come già ad oggi per noi conosciute non essendo intercorsi dei miglioramenti significativi da allora.
Come al punto 8 pag. 17 del SAM le divergenze di % ivi poste sono da imputare a differenti interpretazioni e non a modifiche sostanziali del quadro clinico.
Ulteriori accertamenti a questo punto non sono necessari.
Revisione d’ufficio solo sul lungo termine non aspettandosi miglioramenti significativi delle esigibilità lavorative sul lungo periodo.”
(Doc. 80-1)
In sede di osservazioni contro il progetto di decisione del 10 dicembre 2010 dell’UAI di rifiuto delle prestazioni, l’assicurato ha prodotto i seguenti referti medici:
-
certificato del 23 gennaio 2011 del dr. _, spec. FMH in medicina generale, del seguente tenore:
"
Il sopraccitato paziente, dopo avere ricevuto la vostra decisione, si è immediatamente precipitato dal suo medico di famiglia, ovvero dal sottoscritto, completamente agitato e insoddisfatto proprio per la delibera dell’assicurazione invalidità. Non è per niente d’accordo e quindi come prima cosa ha richiesto tutto il proprio incarto AI in quanto inoltrerà ricorso contro la vostra decisione.
Mi ha espressamente richiesto di ricontrollare tutte quelle patologie di cui soffre, in particolar modo quelle della schiena, questo poiché gli ultimi esami risalgono al 30.01.2008 e al 3.07.2009. Il dubbio del paziente è che l’assicurazione AI – in assenza di esami più recenti – non abbia potuto valutare al meglio la gravità della malattia e la reale sofferenza lamentata dal paziente.
Ho così lasciato effettuare ora una nuova risonanza magnetica di tutta la colonna vertebrale (cervicale, dorsale e lombare) con un apparecchio ad alta risoluzione (3 Tesla). La risonanza è stata valutata da uno dei migliori radiologi a livello nazionale, ossia dal dr. _, il quale in definitiva riscontra una patologia degenerativa della colonna cervicale e soprattutto di quella lombare (vedi referto allegato). Il dr. _ descrive in modo molto chiaro l’importante patologia della colonna vertebrale del signor RI 1 con diverse ernie, discopatie, faccettopatie, capsuliti, sinoviti, ecc. Tutte queste patologie ben si associano con i disturbi lamentati ormai da anni dal paziente.
Naturalmente per la vostra decisione non potevate essere in possesso di questo referto. In ogni caso le risonanze magnetiche degli scorsi anni mostravano già, seppure in misura minore, i segni dell’attuale sofferenza.
Anche le mie considerazioni sullo stato di salute del paziente, pur senza nuove e ulteriori risonanze magnetiche, erano ben chiare. Ho sempre ritenuto il paziente inabile al lavoro in misura maggiore di quanto da voi proposto, considerando nella migliore delle ipotesi un rendimento lavorativo del 20-40% (vedi mio rapporto medico AI datato 14.02.2010) o come scritto nell’ultima mia lettera del 14.10.2010 indirizzata al Servizio di accertamento medico con “un rendimento massimo del 30-40%, penso però che un’incapacità lavorativa completa rispecchi di più la realtà della situazione”.
Ricordo che – senza nulla togliere ai colleghi medici che hanno anche visitato il paziente o ai periti del servizio medico SAM – mi ritengo il medico che ha più esperienza nella valutazione del paziente, questo dopo averlo visitato negli ultimi 4 anni per la bellezza di 79 volte, con solamente per l’anno 2007, 28 tra consultazioni e visite a domicilio.” (Doc. 86-1)
-
referto del 20 gennaio 2011 redatto dal dr. _
, spec.
FMH in radiologia medica, concernente l’esame di MR-rachide intero (sequenze anche dopo contrasto), recante le seguenti conclusioni:
"
(...)
Conclusioni a livello cervicale:
o
osteocondrosi proliferativa tra C5 e C7. Più significativa l’indentazione di focalità erniaria nel neuro forame di C7 sinistro. A livello C5-C6 substenosi foraminale e protrusione globale del disco intervertebrale con prevalentemente uncartrosi.
(...)
Conclusioni a livello dorso-lombare:
o
stato dopo erniazione discale lussata a livello TH12-L1 con frammento sublegamentare estruso rostralmente dal lato destro e una ripercussione sul sacco tecale e discretamente anche all’ingresso del neuro forame di TH12 destro.
Non compressione diretta sul midollo spinale.
o
A livello lombare discopatia degenerativa agli ultimi tre livelli con diverse sporgenze discali da contatto particolarmente al livello L5-S1, ove l’ernia di moderata entità risulta leggermente lussata sotto il legamento longitudinale posteriore dal lato sinistro. Non si oggettiva attuale compressione sulle diverse radici.
o
Faccettopatia sotto forma di capsuliti tra L3-S1 da ambo i lati.
o
Sinoviti notasi a carico delle faccette L5-S1 sinistro.
o
Assenza di sacro-ileiti.” (Doc. 86/2-3)
-
certificato del 2 febbraio 2011 del dr. _, spec. FMH in neurochirurgia, del seguente tenore:
"
Il soprannominato paziente è sofferente da oltre dieci anni di dolori lombari recidivanti e ultimamente anche importanti cervico-brachialgie.
Già nel 2003 egli accusava dolori lombari con irradiazione alle gambe in presenza di importanti discopatie L4/L5 e L5/S1, ma a quell’epoca senza conflitti radicolari.
Per un lungo periodo la situazione si è stabilizzata con una nuova esacerbazione nel 2007 e nel 2008 con riapparizione di forti dolori lombari ed alle gambe per cui il paziente riusciva a camminare solo con due canne. L’esame clinico a quell’epoca confermava una sintomatologia lombovertebrale importante con mobilità lombare ridotta e fortemente dolente. Palpazione dolente e diffusa del rachide lombare e della muscolatura paraspinale e dei glutei. L’esame neurologico tuttavia non mostrava deficit radicolari. Una nuova RM effettuata nel 2008 confermava le importanti discopatie L4/L5 e L5/S1 senza però conflitti radicolari.
Nuova esacerbazione nel 2011 con dolori lombari ed alle gambe importanti e dal 2010 apparizione anche di una sintomatologia dolorosa cervicale con irradiazione alle braccia, in particolare a sx. L’esame clinico attuale conferma una sintomatologia lombovertebrale come già presente da anni senza però disturbi neurologici. L’esame clinico a livello cervicale conferma una mobilità della testa leggermente ridotta e dolente in fase terminale. Palpazione leggermente dolente della muscolatura del cinto cervico-scapolare. L’esame neurologico delle estremità superiori risulta normale.
La RM del rachide lombare conferma discopatie importanti da L3/L4 a L5/S1 con notevole artrosi delle faccette articolari, ma nessun conflitto radicolare. La RM del rachide dorsale conferma processi degenerativi non eccessivi e presenza di una grossa ernia D12/L1 a dx con un lussato craniale ma una compressione midollare non è presente ed anche una compressione radicolare D12/L1 non è accertata.
La RM del rachide cervicale conferma una grave discopatia C5/C6 e C6/C7 con importante obliterazione dello spazio intersomatico e reazione spondilotica ed uncartrosi con lieve restringimento dei recessi ma non compressioni evidenti midollari e radicolari.
Dal 2003 ad oggi la situazione è quindi progressivamente peggiorata per quel che riguarda i fastidi soggettivi e comunque è accertato anche un peggioramento oggettivo confermato nelle diverse RM lombare, cervicale e dorsale.
Date le circostanze, ritengo che un accertamento approfondito sia indispensabile per valutare la capacità lavorativa residuale che a mio avviso non dovrebbe superare il 50%.” (Doc. 89/1-2)
Nelle annotazioni del 3 febbraio 2011, il dr. _ del SMR ha osservato:
"
Ho riconsiderato il SAM attuale nelle loro valutazioni cliniche specialistiche e personalmente l’aver eseguito una nuova indagine RMI della colonna non porta a cambiamenti dello status clinico già noto o può variare le esigibilità ivi poste.
In definitiva, la nuova documentazione attuale radiologica apportata dal medico curante non varia la funzionalità documentata clinica funzionale del perito specialista del SAM che è di per sé neutrale nella sua attività.
In conclusione, le nuove osservazioni mediche attuali al nuovo progetto di decisione del 10.12.2010 non permettono dal lato medico di variare le funzionalità esposte dal SAM che per noi restano ancora attuali e vincolanti.” (Doc. 90-1)
2.5. In sede ricorsuale, l’assicurato ha nuovamente criticato la decisione di rifiuto delle prestazioni dell’UAI, trasmettendo, oltre ad una serie di certificati medici già presenti all’incarto, i seguenti referti:
-
scritto del 26 febbraio 2011 del dr. _, indirizzato al legale dell’assicurato, del seguente tenore:
"
Come da lei richiesto le trasmetto delle informazioni complementari – cercando nel contempo di utilizzare un linguaggio medico comprensibile – al fine di potere effettuare il ricorso contro la decisione dell’assicurazione invalidità.
Si presume che l’assicurazione invalidità abbia preso la propria decisione in base a referti risalenti a qualche anno fa e per la precisione alle risonanze magnetiche del 30.7.2007 e del 30.01.2008.
Presumo che oltre a questi esami siano state anche utilizzate delle perizie pure di vecchia data, nel caso specifico sospetto che sia stata utilizzata la perizia del dr. _, specialista in reumatologia e medico fiduciario dell’assicurazione _, effettuata il 14.09.2007.
Sono ora stati effettuati degli esami recenti comprendenti una risonanza magnetica di tutta la colonna vertebrale eseguita il 20 gennaio 2011. Inoltre consultazione specialistica presso il dr. med. _, FMH in neurochirurgia, effettuata il 30.01.2011.
In medicina è di solito sempre difficile effettuare un confronto tra esami passati e esami attuali.
Lo stato clinico potrebbe inoltre non corrispondere ad un eventuale peggioramento riscontrato nel confronto dei vari esami. Questo significa però che anche minime differenze nei risultati delle indagini possono tradursi come importanti peggioramenti dello stato di salute. Questo è proprio il caso del paziente in questione.
Il confronto delle immagini è secondo me difficile, la persona più idonea per effettuare tale confronto sarebbe un medico radiologo, possibilmente il medesimo che ha effettuato l’ultima risonanza magnetica. In ogni caso, i referti parlano per una grave situazione a livello lombare dove sono soprattutto presenti dei fenomeni degenerativi dei dischi vertebrali e delle articolazioni tra le varie vertebre. Queste articolazioni si chiamano articolazioni faccettarie e sono quelle che negli anni scorsi il paziente ha dovuto trattare con infiltrazioni di anestetici e cortisone per cercare di influenzare la sintomatologia dolorosa. Tutti questi fenomeni degenerativi sono sull’ultima risonanza magnetica del 20.01.2011 leggermente peggiorati.
Come detto un lieve peggioramento sulle immagini radiologiche non deve necessariamente corrispondere ad un lieve peggioramento di salute. In questo caso il peggioramento dello stato di salute è molto più importante della “variazione” radiologica. Credo anche che la situazione descritta sia già abbastanza grave e corrisponde molto bene a quanto posso oggettivare con l’esame clinico durante le consultazioni.
A questo proposito segnalo che un esame clinico non è evidentemente documentabile come un’immagine radiologica. In ogni caso, ho visto negli ultimi 4 anni ben 79 volte il paziente. La situazione non cambia, anzi peggiora continuamente. Durante tutte queste consultazioni ho potuto oggettivare la sofferenza del paziente. A titolo di esempio cito la quasi impossibilità del paziente a stare seduto. Tutte le consultazioni si svolgono difatti con il paziente in posizione eretta o supina.
Tornando ancora agli esami radiologici faccio notare questa volta un peggioramento più importante per quel che concerne la colonna cervicale. La risonanza magnetica del 20.01.2011 mostra infatti una progressione dei fenomeni degenerativi a livello cervicale. Questo peggioramento radiologico potrebbe corrispondere al peggioramento clinico con disturbi delle braccia e delle spalle.
Ritengo comunque che non vi sia solamente da ricercare un peggioramento radiologico, la situazione è di per sé già clinicamente abbastanza grave. È però soprattutto importante segnalare come non vi sia stata alcuna regressione né dei sintomi né delle degenerazioni sulle immagini radiologiche. Infatti l’ernia discale (visibile sulle risonanze) in generale dopo qualche tempo (circa un anno) dovrebbe venire riassorbita (e quindi scomparire, o meglio le immagini radiologiche dovrebbero mostrare un miglioramento). Le discopatie riscontrate con sporgenze dei dischi, sono in principio da considerare come delle ernie. Queste non sono scomparse sulla risonanza magnetica del 20.01.2011. anche l’ernia toraco lombare a livello del corpo vertebrale TH12-L1 è ancora presente. Queste immagini mostrano quindi come la la situazione non migliori e un non miglioramento radiologico può corrispondere in definitiva ad un peggioramento clinico.
Tutte queste patologie della colonna vertebrale oggettivabili come detto con le numerose visite mediche ed anche con la risonanza magnetica si traducono in definitiva in una incapacità lavorativa praticamente del 100%. Il paziente non è in grado di effettuare piegamenti con la schiena, stare a lungo seduto (stimo circa 5-15 minuti di posizione continua seduta), flettere il tronco, ecc. Il paziente ha un mal di schiena cronico che irradia anche alle gambe. Per capire questi dolori bisognerebbe immaginarsi di avere noi stessi una lombalgia acuta e pensare a quali lavori si possono svolgere in questa situazione. Il signor RI 1 questa situazione di mal di schiena ce l’ha ogni giorno, a volte anche di notte, al punto da non riuscire nemmeno a dormire, questo utilizzando anche pastiglie analgesiche.
In conseguenza di questo continuo logorio con dolori cronici si è in seguito anche sviluppata una importante depressione, pure questa limitante per la capacità lavorativa. Il paziente è così limitato, oltre che nelle attività fisiche, anche in quelle intellettuali. Soprattutto non è motivato, non ha più energie e non ha più voglia. Non riesce a concentrarsi e non ha interessi. L’attività di pittore, che teoricamente potrebbe svolgere in posizione eretta, è ferma da anni. Non dipinge più e non riesce più a produrre nessun quadro, non disegna, questo poiché gli manca l’energia, le idee e la voglia per produrre dei quadri.
Per quel che concerne l’incapacità lavorativa faccio notare che se l’assicurazione AI si è basata sul rapporto del dr. _ del 14.09.2007 siamo attualmente largamente fuori misura (non sono però a conoscenza se l’AI abbia fatto una recente valutazione della capacità funzionale residua e della capacità lavorativa). In ogni caso mi sembra che questi formulari siano fatti a favore delle assicurazioni, valutando spesso in eccesso la capacità lavorativa residua. Per esempio quando si parla di sollevare e trasportare pesi molto leggeri si pensa a pesi fino a 5 kg (vedi rapporto del dr. _). Da questo rapporto si evidenzia come il signor RI 1 fosse in grado nel 2007 di sollevare pesi molto leggeri fino a 5 kg in misura normale.
Dal medesimo rapporto risulta che anche la posizione inginocchiata era possibile e solamente lievemente ridotta. Questa situazione oggi non corrisponde assolutamente alla realtà. Per pesi molto leggeri si dovrebbe pensare a qualche busta o qualche foglio di carta e non a pesi di qualche chilo.
Per dimostrare l’assurdità di queste capacità funzionali residue porto l’esempio del lavoro come piastrellista. Teoricamente il signor RI 1 potrebbe posare delle piastrelle sul pavimento, in quanto potrebbe lavorare in posizione inginocchiata e poiché una piastrella singola è da considerarsi come un peso leggero. Niente di più sbagliato: questo lavoro non è proponibile, malgrado una capacità funzionale residua teorica. Come si può vedere la pratica è quindi molto lontana da questa realtà teorica e penso quindi di non sbagliare se ritengo il signor RI 1 inabile praticamente al 100%.
Come ho già detto altre volte teoricamente lavoretti con un rendimento complessivo massimo tra il 20% e il 40% sono ipotizzabili ma questo non rispecchia la realtà della vita quotidiana.
Allego ancora dei documenti che probabilmente non sono tutti a disposizione dell’assicurazione invalidità, con i quali descrivevo la situazione del paziente già quanche anno fa. Vedi risposta al punto 8 del certificato indirizzato all’assicurazione _ del 16.09.2008. Vedi anche la descrizione fatta con il certificato indirizzato all’assicurazione _ del 1.09.2008 ma pure la lettera del 14.09.2010 indirizzata al dr. _. Completo gli allegati con il rapporto del dr. _ del 14.09.2007 per l’assicurazione _.” (Doc. I)
-
scritto del 27 gennaio 2011 del dr. _, indirizzato al dr. _, del seguente tenore:
"
Esame: complemento al referto del 20.01.2011 dopo paragone con le lastre del 30 gennaio 2008
Referto:
le alterazioni descritte erano grosso modo già presenti sull’esame precedente del 2008 senza alcuna regressione.
In generale vi è una leggera progressione dei fenomeni degenerativi a livello cervico-lombare.” (Doc. J)
Nelle annotazioni del 12 aprile 2011, il dr. _ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
"
Perizia SAM 10.2010:
diagnosi:
-
fibromialgia
-
sindrome dolorosa panvertebrale cronica
o
incipiente discopatia C4-C7
o
incipiente discopatia e incipiente spondilartrosi L4/5 e L5/S1
o
sovraccarico delle articolazioni intervertebrali L4/5 e L5/S1, stato dopo diverse infiltrazioni delle faccette articolari con successo temporaneo
-
stato dopo distorsione del ginocchio destro nel 1988
o
stato dopo meniscectomia parziale mediale nel 2001
o
lieve instabilità anteriore residua
-
piedi cavi con meta tarsalgie
-
distimia F34.1
-
sindrome da attacchi di panico
referto RM rachide intero del 20.01.2011:
-
cervicale: osteocondrosi C5-C7, midollo spinale perfettamente normale
-
dorsale: D12-L1 erniazione discale senza interessamento del
midollo spinale
-
lombare: discopatia degenerativa con diverse sporgenze discali, non si oggettiva attuale compressione sulle diverse radici
complemento del 27.1.2011: le alterazioni descritte erano grosso modo già presenti sull’esame del 2008, in generale vi è una leggera progressione dei fenomeni degenerativi a livello cervico-lombare
dr. _ 2.2.2011:
-
esame clinico attuale conferma una sintomatologia lombovertebrale come già presente da anni senza però disturbi neurologici
-
esame neurologico delle estremità superiori risulta normale
-
RM del rachide dorsale mostra presenza di una grossa ernia D12/L1 a destra con lussato craniale ma una compressione midollare non è presente, pure non accertata una compressione radicolare D12/L1
Decisione 7.2.2011: richiesta di prestazioni respinta
Rapporto dr. _ del 26.2.2011:
valutazione:
-
a livello radiologico viene espressamente confermata una situazione poco variata rispetto al 2008
-
l’esame clinico attuale fornito dal dr. _ indica pure una sintomatologia stabile senza segni per sofferenza neurologica
conclusione:
-
assenza di sostanziale modifica dello stato di salute rispetto a valutazione SAM.” (Doc. IV/bis)
In corso di causa, l’assicurato ha ancora trasmesso al TCA un referto, datato 26 aprile 2011, del dr. _, indirizzato al legale dell’interessato, del seguente tenore:
"
Come da lei richiesto formulo qui di seguito le mie considerazioni a riguardo della lettera “Ufficio assicurazione invalidità al tribunale d’appello datata 12.04.2011” e “annotazione per/da SMR, datata 12.04.2011, firmata dr. _”.
Rimando anche alla mia lettera del 26.02.2011 indirizzata a avvocato RA 1.
Come già detto nella mia precedente lettera del 26.02.2011 le alterazioni radiologiche non devono necessariamente corrispondere ad un disturbo clinico, detto in altre parole ad una anche piccola variazione radiologica può corrispondere una variazione clinica di intensità variabile, ossia può non esserci nessun disturbo ma può esserci – come nel caso del paziente in questione – anche un disturbo molto grande, appunto da venire considerato come invalidante. Nella lettera AI del 12.04.2011, firmata _, a pagina 2, riga 3, si legge proprio il contrario di quello che affermo io, ossia “risulta uno stato poco variato a livello radiologico”, inoltre “sintomatologia stabile”. Anche 2 righe sotto si legge “assenza di sostanziale modifica”. Tutto questo non corrisponde secondo me alla situazione reale. Come detto, ad una variazione radiologica, anche piccola, può corrispondere una grande variazione dello stato di salute.
Mi piacerebbe inoltre sapere chi si nasconde dietro la sigla SMR, ossia Servizio Medico Regionale. Sembra che si tratti di una valutazione fatta da medici specialisti. Ho il sospetto che la valutazione sia stata effettuata solamente dal dr. _, quest’ultimo non ha né una specializzazione reumatologica, né ortopedica, né neurochirurgica, importanti per la valutazione del caso in questione. Inoltre nelle annotazioni per/da SMR del 12.04.2011, firmata appunto dal dr. _, c’è anche un palese errore di trascrizione: circa a 1⁄2 pagina, dove si descrive il referto RM rachide intero del 20.01.2011, la frase “cervicale: osteocondrosi C5-C7, midollo spinale perfettamente normale” non corrisponde a quanto scritto dal radiologo nella valutazione della RM del 20.01.2011. La frase “midollo spinale perfettamente normale” corrisponde al livello dorsale e non al livello cervicale.
Il referto a livello cervicale è nettamente più complesso e ben più dettagliato per rapporto a quanto “minimizzato” dal dr. _ nella sua annotazione.
Come si può vedere ci sono già abbastanza punti da contestare senza dover richiedere nessuna ulteriore perizia da altri specialisti. In fondo penso che sia il dr. _ che il sottoscritto siano dei medici abbastanza specialistici e corretti per poter valutare lo stato di salute di un paziente.
Ricordo ancora che grazie alle numerose consultazioni e visite fatte al signor RI 1n questi anni ho ora accumulato una grande esperienza da capire solamente dallo stato clinico l’importante sofferenza del paziente. Gli esami aggiunti quali la risonanza magnetica non fanno altro che confermare lo stato clinico del signor RI 1. Con questo voglio segnalare l’importanza della valutazione clinica per rapporto alla valutazione radiologica, in fondo non stiamo valutando una radiografia con “poche o tante variazioni” ma la salute di un paziente, oggi molto sofferente, contrariamente a quanto vuol dimostrare l’Ufficio AI.
Le “patologie” radiologiche riscontrate sono secondo il sottoscritto già largamente sufficienti per giustificare una prestazione di invalidità, forse anche in misura completa. In ogni caso non vorrei avere io stesso una colonna vertebrale (lombare e cervicale) con delle patologie come quelle del paziente.” (Doc. R)
2.6. Pendente causa, il TCA ha interpellato i medici del SAM, chiedendo le seguenti precisazioni:
"
(...)
Dal referto peritale del 30 novembre 2010, emerge che l’assicurato, nell’ambito della perizia pluridisciplinare SAM, è stato sottoposto a diversi consulti specialistici: neurologico (dr. _, reumatologico (dr. _) e psichiatrico (dr.ssa _).
In esito alle valutazioni peritali specialistiche del caso – che hanno concluso che l’assicurato presenta, dal profilo reumatologico, una abilità lavorativa a tempo pieno, ma con una riduzione del rendimento del 15%, come docente, impiegato d’ufficio e in altre attività leggere adeguate, mentre dal profilo neurologico e psichiatrico è da considerare totalmente abile al lavoro – nel referto peritale del 30 novembre 2010, avete indicato che l’interessato va considerato abile al lavoro al 75% nella professione da ultimo esercitata di operaio tuttofare, addetto alla manutenzione di appartamenti e in qualsiasi altra attività da pesante a medio-pesante, mentre va ritenuto abile al lavoro all’85% nella professione abituale di docente di educazione visiva, quale impiegato d’ufficio e in ogni altra attività che non implichi sforzi fisici.
In sede ricorsuale l’assicurato ha contestato le risultanze della valutazione specialistica neurologica e di quella reumatologica, trasmettendo, a comprova delle sue allegazioni, dei referti medici del dr. _ (cfr. doc. G, doc. I, doc. R), del dr. _ (cfr. doc. H, doc. J) e del dr. _ (cfr. doc. P), qui allegati in copia.
Al fine di evadere la causa citata a margine, Vi invitiamo a sottoporre la documentazione medica prodotta dall’assicurato in sede ricorsuale e qui allegata in copia al vaglio del dr. _ e del dr. _, al fine di verificare se quanto attestato dal dr. _, dal dr. _ e dal dr. _ è in grado di modificare o meno e per quali motivi le risultanze peritali.
Vi invitiamo inoltre, in esito alle risposte ricevute dai periti citati, ad esprimere una valutazione globale del grado di inabilità lavorativa dell’interessato, precisando se gli eventuali gradi di inabilità lavorativa in ambito neurologico e reumatologico possano essere cumulati, eventualmente anche solo in maniera parziale. Vogliate cortesemente motivare la Vostra risposta.” (Doc. X)
Con scritto del 26 ottobre 2011, i medici del SAM hanno risposto:
"
Dando seguito alla sua richiesta del 15.9.2011, abbiamo preso atto della documentazione proposta, che abbiamo sottoposto ai nostri consulenti dr. med. _, specialista FMH neurologia, e dr. med. _, specialista FMH reumatologia, per valutazione e presa di posizione, “al fine di verificare se quanto attestato dal dr. med. _, dal dr. med. _ e dal dr. med. _ è in grado di modificare o meno e per quali motivi le risultanze peritali”.
Sia il dr. med. _, sia il dr. med. _ ritengono che la nuova documentazione medica prodotta non sia tale da modificare la loro precedente valutazione del 6.10.2010 rispettivamente 1.10.2010. I nuovi documenti confermano infatti le patologie già note e valutate nell’ambito della perizia del 30.11.2010.
Sulla base della nuova documentazione prodotta, possiamo quindi riconfermare integralmente la nostra precedente valutazione, in modo particolare per quanto riguarda l’influenza delle varie patologie sulla capacità lavorativa.
Questa valutazione è valida, a condizione che nel frattempo non siano subentrati cambiamenti rilevanti sul piano clinico. Se questo fosse il caso, sarebbe necessario rivedere il paziente per una valutazione clinica.
In merito alla sua seconda domanda, relativa all’eventuale cumulabilità delle percentuali di incapacità lavorativa per la patologia reumatologica e per la patologia neurologica, essendo solo la patologia reumatologica influente sulla capacità lavorativa, il problema non si pone.” (Doc. XII)
Tale presa di posizione si basa sulle informazioni fornite ai medici del SAM da parte del dr. _ e del dr. _, consulenti peritali in ambito reumatologico, rispettivamente neurologico.
Il dr. _, con scritto del 17 ottobre 2011, si è così espresso:
"
(...)
Abbiamo contattato una prima volta l’assicurato chiedendo di procurarci le nuove immagini e le vecchie in modo da poterle confrontare direttamente. L’assicurato ha inizialmente gentilmente acconsentito ma in seguito non abbiamo più avuto sue notizie. Abbiamo cercato di contattarlo per telefono e per iscritto senza successo.
Nonostante non ritenga ideale prendere posizione sulla base di referti e non direttamente sulle immagini, do ora una mia valutazione in base a quello che ho a disposizione.
Alla IRM del 30.1.2008 descrivevo discopatie di media importanza a livello C4/C5, C5/C6 e C6/C7, nessuna anomalia di rilievo a livello della colonna dorsale mentre a livello della colonna lombare vi era un’incipiente discopatia L4/L5 e L5/S1 con incipiente spondilartrosi agli stessi 2 livelli.
Il referto della IRM del rachide intero del 20.1.2011 del dr. _, FMH radiologia, descrive a livello cervicale alterazioni degenerative a livello C5/C6 e C6/C7 con “focalità erniaria” nel neuro forame C7 di sinistra e sub stenosi dei neuro forami a livello C5/C6. per quanto riguarda la colonna dorsale è descritta un’ernia a livello D12/L1 con ripercussione sul sacco durale e sul neuro forame D12 di destra. Per quanto riguarda la colonna lombare è descritta una discopatia agli ultimi 3 livelli con un’ernia di moderata entità a livello L5/S1, inoltre spondilartrosi tra L3-S1 e una sinovite a livello delle faccette articolari L5/S1 di sinistra.
Non potendo paragonare direttamente le immagini, dobbiamo confrontare questo rapporto con quello dello stesso radiologo, dr. _, del 30.1.2008. La descrizione delle immagini è infatti variabile a seconda di chi la legge per cui un confronto è possibile soltanto se chi legge 2 immagini è la stessa persona. Nel caso particolare, i 2 rapporti sono sostanzialmente sovrapponibili.
Non vi sono dunque verosimilmente, da un punto di vista radiologico, differenze significative rispetto al mio consulto di reumatologia dell’1.10.2010.
È utile al riguardo ricordare ancora come la clinica sia determinante mentre la radiologia sia solo un aiuto.
A meno che il quadro clinico non sia cambiato in modo drammatico, particolarmente nel senso di una chiara neurocompressione, si può dunque affermare che la situazione è sostanzialmente invariata rispetto al mio consulto dell’1.10.2010 per quanto riguarda la capacità lavorativa del signor RI 1.” (Doc. XII/1)
Il dr. _, dal canto suo, con scritto del 29 settembre 2011, ha rilevato:
"
Ho ricevuto la documentazione più recente concernente questo assicurato, che avevo esaminato per una valutazione pluridisciplinare il 6.10.2010.
Allora il paziente presentava una sindrome dolorosa alla colonna vertebrale e a tutti gli arti che si era sviluppata sull’arco di dieci anni, senza reperti neurologici deficitari. Anche la documentazione radiologica concernente una RM lombare del luglio 2007 e una RM di tutta la colonna vertebrale del gennaio 2008 non aveva mostrato lesioni delle strutture nervose.
Nel frattempo è pervenuta documentazione più recente.
Il medico curante del paziente, dr. _, FMH medicina generale, era stato ricontattato dal paziente stesso dopo aver ricevuto la delibera dell’Assicurazione Invalidità richiedendo una rivalutazione della sua situazione.
Il paziente è stato così sottoposto ad una RM di tutta la colonna vertebrale il 20.1.2011. A questo esame si descrivono: a livello cervicale osteocondrosi proliferativa tra C5 e C7. Più significativa l’indentazione di focalità erniaria nel neuro forame di C7 a sinistra. A livello di C5/6 substenosi foraminale e protrusione globale del disco intervertebrale con prevalentemente uncartrosi.
A livello dorsale noduli di Schmorl e in sede di DH12/L1 erniazione discale lussata subligamentare rostralmente al lato destro, inglobata da una reazione flogistica con impronta sullo spazio subaracnoidale ma non direttamente sul midollo spinale. A livello lombare discopatia degenerativa agli ultimi 3 livello con diverse sporgenze discali da contatto particolarmente a livello L5-S1, ove l’ernia di moderata entità risulta leggermente lussata sotto il legamento longitudinale posteriore dal lato sinistro.
Non si oggettiva una attuale compressione sulle diverse radici. Faccettopatia sotto forma di capsuliti tra L3 e S1 da ambo i lati, sinoviti a carico delle faccette L5-S1.
Il midollo spinale è descritto sia a livello cervicale che dorsale come normale.
Il dr. _ descrive nel 2011 un’esacerbazione con dolori lombari e alle gambe, inoltre sintomatologia dolorosa cervicale con irradiazione alle braccia in particolare a sinistra. Descrive un esame neurologico normale agli arti superiori e agli arti inferiori. Ritiene che si sia verificato un peggioramento oggettivo alle diverse RM lombari, cervicale e dorsale.
Il dr. _ riprende in dettaglio la documentazione radiologica e descrive un progressivo peggioramento dei sintomi del paziente.
In pratica si mette l’accento sulla sintomatologia algica soggettiva e sulle alterazioni descritte dal radiologo all’ultima RM della colonna vertebrale.
Per quel che riguarda dunque gli aspetti neurologici la documentazione più recente non fa emergere aspetti rilevanti: in particolare non sono descritti segni neurologici focali netti che possano essere messi in relazione con i reperti radiologici descritti. Si possono ragionevolmente escludere lesioni midollari ma non sembrano esservi neppure chiare sindromi radicolari e tutto sommato la situazione anamnestica sembra simile a quanto mi era stato riferito dal paziente in occasione della mia valutazione del 6.10.2010.
Non penso dunque che, almeno per quel che riguarda gli aspetti neurologici, la nuova documentazione faccia emergere elementi che modifichino la mia precedente valutazione. Non mi posso esprimere in modo più preciso non avendo riesaminato direttamente il paziente.” (Doc. XII/2)
In data 9 novembre 2011, i medici del SAM hanno poi trasmesso al TCA un nuovo scritto, del seguente tenore:
"
Ci riferiamo al nostro precedente scritto del 26.10.2011 in risposta alla sua richiesta del 15.9.2011.
A tale proposito, le comunichiamo di avere ricevuto in un secondo tempo un ulteriore complemento di valutazione da parte del nostro consulente reumatologo dr. med. _, che per completezza ha preferito visionare personalmente la documentazione radiologica, che secondo il nostro consulente evidenzia un lieve peggioramento delle osteocondrosi cervicali come è normale attendersi in tre anni di evoluzione. Il dr. med. _ segnala inoltre la presenza di un’ernia discale D12-L1, rimasta invariata nel tempo.
Anche dopo avere esaminato personalmente la documentazione radiologica, il dr. med. _ conferma integralmente la sua valutazione precedente per quanto riguarda la capacità lavorativa.
Questo complemento di informazioni fornito dal dr. med. _ avvalora ulteriormente la nostra precedente valutazione del 26.10.2011, che mantiene la sua completa validità.” (Doc. XV)
Nel suo complemento del 28 ottobre 2011, il dr. _ ha espresso le seguenti considerazioni:
"
Il 27.10.2011 ho ricevuto le immagini richieste che riguardo e confronto.
IRM lombare del 3.7.2007: a livello L4/L5 il disco è leggermente disidratato e assottigliato, nessun edema sottocondrale, nessuna degenerazione grassa dell’osso sottocondrale (nessuna alterazione di tipo Modic), nessuna ernia, modico bulging discale a base larga senza neurocompressione. A livello L5/S1 il disco è leggermente disidratato e assottigliato, nessuna alterazione di tipo Modic, nessuna ernia, modico bulging discale senza neurocompressione. Incipiente spondilartrosi a entrambi i livelli.
IRM della colonna vertebrale intera del 30.1.2008: a livello cervicale discopatie di media importanza a livello C4/C5, C5/C6 e C6/C7 senza un restringimento del canale spinale. Non abbiamo a disposizione immagini assiali per valutare i neuro forami. Nessuna ernia. La colonna dorsale è normale fino a D12/L1. A questo livello vi è un’ernia discale di nuova insorgenza nel recesso laterale di destra, lussata verso craniale, senza neurocompressione.
L’ernia non era presente nella precedente IRM del 3.7.2007. A livello lombare la situazione è invariata rispetto al controllo precedente.
IRM del rachide intero del 20.1.2011: a livello cervicale incipiente discopatia C4/C5 e avanzata osteocondrosi C5/C6 e C6/C7 senza un restringimento significativo del canale spinale. Lieve progressione rispetto al controllo precedente. La situazione a livello dorsale è invariata compresa la presenza dell’ernia D12/L1 con lussato craniale. A livello lombare la situazione è invariata rispetto al controllo precedente.
In sintesi vi è un lieve peggioramento delle osteocondrosi cervicali secondo una dinamica naturale di evoluzione in oltre 3 anni. Mi scuso di aver omesso di segnalare nel mio consulto di reumatologia dell’1.10.2010 l’ernia discale D12/L1 che era già presente alla IRM del 30.1.2008 ed è invariata al controllo del 20.1.2011. All’epoca del consulto l’ernia non esercitava clinicamente alcuna neurocompressione e non vi è radiologicamente alcuna neurocompressione.
La nuova IRM del 20.1.2011 non aggiunge alcun nuovo elemento rilevante rispetto a quelle a disposizione per il mio consulto di reumatologia dell’1.10.2010. Confermo dunque la mia precedente valutazione per quanto riguarda la capacità lavorativa.” (Doc. XV/1)
Con scritto del 1° novembre 2011 indirizzato al patrocinatore dell’assicurato, il dr. _ ha osservato:
"
Mi ha inviato le prese di posizione dell’AI da esaminare per mie eventuali ulteriori osservazioni.
È stata rifatta una valutazione reumatologica dal dr. _ che mi va bene e trovo corretta, se non che basata esclusivamente sulle immagini radiologiche. Mi sembra infatti di capire che il dr. _ non ha visitato di recente il paziente (ultimo consulto il 1.10.2010). A questo proposito è molto importante la frase (detta dallo stesso dr_) nel penultimo paragrafo di pagina 4: “È utile a riguardo ricordare ancora come la clinica sia determinante mentre la radiologia è solo un aiuto”. Questa affermazione del dr. _ riassume pienamente quanto da me espresso nelle lettere del 26.02.2011 e 26.01.2011.
Sottolineo infatti proprio l’importanza clinica di una perizia, specialmente in questo caso dove le immagini radiologiche possono anche non mostrare la reale sofferenza del paziente.
Viene inoltre fatta anche una valutazione neurologica da parte del dr. _. Anche in questo caso nulla da dire sulla valutazione del dr. _, anche lui sempre molto competente. Anche in questo caso però il dr. _ non ha esaminato clinicamente il paziente. Non sarebbe comunque stato necessario in quanto il paziente non soffre di un disturbo neurologico all’infuori dei dolori. Non mi va quindi bene che si sia interpellato un medico, in questo caso un neurologo, che non può fare nient’altro che testimoniare l’assenza di disturbi neurologici (ma questo si sapeva già) sulla base di una immagine radiologica.
C’è quindi da contestare la scelta dello specialista che fa le perizie. Nel caso di dolori della colonna vertebrale bisogna richiedere il parere di un esperto neurochirurgo come per esempio lo è il dr. _. Mi domando come l’AI non abbia richiesto il parere appunto ad un secondo neurochirurgo (immagino che quest’ultimo avrebbe confermato quanto espresso dal dr. _. D’altra parte, visto che si tratta di valutare una sindrome dolorosa, si poteva anche richiedere il parere di uno specialista del dolore.
In questo caso si sarebbe trattato di un medico specialista in anestesia, che è spesso coinvolto nella gestione dei dolori, oppure ancora una volta di un neurochirurgo.
I dolori della colonna vertebrale sono comunque solo una parte delle malattie che limitano la capacità lavorativa. C’è una seconda importante malattia ed è quella della depressione. In questo caso la valutazione deve essere fatta da uno specialista in psichiatria, oppure da un medico che ha occasione di vedere frequentemente il paziente, per poter apprezzare anche quelle sfumature dello stato d’animo non facili da scoprire con un’unica visita specialistica.
Riassumendo mi sembra che l’AI abbia indirizzato il paziente a medici che non sono accreditati come specialisti della colonna vertebrale. Per delle perizie difficili e/o che possono dar luogo a contestazioni come in questo caso indirizzerei il paziente a dei centri di trattamento della colonna vertebrale come per esempio potrebbe essere il caso della _.” (Doc. XIV/bis)
Il dr. _ del SMR, dal canto suo, nelle annotazioni del 3 novembre 2011, ha osservato che “prendo atto della risposta del SAM che conferma la mia nota del 12.4.2011” (doc. XVI/1).
2.7. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Nella sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il TF ha in particlare precisato quanto segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:
"
2.2.2 Das Bundesgericht hat in
BGE 136 V 376
dargelegt, dass diese Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie die verfassungs- und gesetzesrechtlichen Grundlagen der schweizerischen Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach handelt die IV-Stelle im Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur Neutralität und Objektivität verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange kein Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem Leistungsgesuchssteller als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat. Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (
BGE 125 V 351
;
122 V 157
) aus. Sind formell einwandfreie und materiell schlüssige (das heisst beweistaugliche und beweiskräftige) medizinische Entscheidungsgrundlagen des Versicherungsträgers (Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher nach der Rechtsprechung kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (
BGE 135 V 465
E. 4 S. 467). Gemäss der Rechtsauffassung, wie sie in der gesetzlichen Ordnung über die Amtsermittlungspflicht des Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird Beweis über sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der Stufe des Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess. Hierin liegt eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im formellen Gesetz vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV). Die Verwaltung ist aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur Beschwerde berechtigt, wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in ihrem Aufgabenbereich verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der Durchführungsstelle im gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung von Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich nicht gefolgert werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im (vorausgehenden) nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien Handlungen einer (formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen hierauf gegen die Verfassung oder die EMRK verstiesse.
2.2.3 Die grundsätzliche Verfassungs- und Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die medizinische Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber liegen oder bei zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.
(...)
2.3 Im Hinblick auf die Ermittlung des medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG) vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz verschiedenen, selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf unterschiedlichen Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall weisungsgebunden. Ihre Kosten werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung gedeckt, weshalb sie mit dem BSV auf tarifvertraglicher Grundlage zusammenarbeiten (zu der daraus sich ergebenden Problematik vgl. aber unten E. 3.1.2).
Unter diesen Umständen kann das Gebot der Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption, wonach ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise abstellen und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt grundsätzlich vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (
BGE 135 V 465
E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist, wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal verworfen hat (dazu unten E. 4.4
.)"
(ATF 137 V 232-233 e 236-237)
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(...)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (...)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(...)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(...)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.8. Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, deve concludere che non vi è motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale pluridisciplinare dei medici del SAM, da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali sopra ricordati.
Nel rapporto peritale del 30 novembre 2010, i medici del SAM, tenuto conto delle affezioni somatiche e psichiche accertate in sede peritale, hanno ritenuto l’interessato abile al lavoro al 75% nell’ultima attività di operaio tuttofare e abile al lavoro all’85% nelle attività esercitate in precedenza di docente di educazione visiva e di impiegato di ufficio, così come in qualsiasi altra attività leggera adatta (doc. 78/16-17), sottolineando che “la valutazione attuale della capacità lavorativa residua si discosta leggermente da qualla formulata in occasione della precedente perizia SAM del 2006. Queste divergenze non sono da imputare ad una modifica del quadro clinico, ma piuttosto ad una differente interpretazione da parte dei diversi periti dell’impatto dei problemi di salute sulla capacità lavorativa” (doc. 78-17).
Il TCA, nonostante le contestazioni dell’assicurato, non ha motivo di distanziarsi da queste conclusioni dei medici del SAM, per i motivi di seguito esposti.
L’assicurato ha contestato queste conclusioni peritali, trasmettendo due referti del dr. _, nei quali il medico curante ha attestato una totale inabilità lavorativa, a causa di un peggioramento delle condizioni di salute dell’interessato a livello della colonna vertebrale, comprovato da “esami recenti comprendenti una risonanza magnetica di tutta la colonna vertebrale eseguita il 20 gennaio 2011. Inoltre consultazione specialistica presso il dr. med. _, FMH in neurochirurgia, effettuata il 30.01.2011” (doc. I e doc. P).
Al riguardo, il dr. _, nelle annotazioni del 12 aprile 2011, ha rilevato che “a livello radiologico viene espressamente confermata una situazione poco variata rispetto al 2008. L’esame clinico attuale fornito dal dr. _ indica pure una sintomatologia stabile senza segni per sofferenza neurologica”, concludendo quindi per l’assenza di una sostanziale modifica dello stato di salute dell’interessato (doc. IV/bis).
Questa conclusione del medico del SMR è poi stata confermata dai medici del SAM, chiamati dal TCA a prendere espressamente posizione riguardo alle critiche del dr. _, a proposito dei nuovi esami radiologici e in merito alla visita specialistica del dr. _
Sulla base dell’apprezzamento della nuova documentazione medica prodotta dall’assicurato fornito, come richiesto dal TCA, sia dal dr. _, sia dal dr. _ - i quali, dopo avere attentamente vagliato i nuovi referti trasmessi al TCA, hanno confermato integralmente quanto già stabilito in sede peritale (cfr. doc. XII/1, XII/2 e XV/1) – i medici del SAM, con scritto del 26 ottobre 2011 e del 9 novembre 2011, hanno ribadito la correttezza della valutazione peritale delle patologie dell’interessato e dell’influsso che le stesse hanno sulla sua capacità lavorativa residua, confermando integralmente le risultanze peritali (doc. XII e doc. XV).
Il TCA condivide queste considerazioni degli specialisti del SAM, espresse sulla base delle accurate e ben motivate prese di posizione del dr. _ e del dr. _, i quali hanno riscontrato una situazione sostanzialmente invariata rispetto al momento della loro valutazione peritale.
Giova qui inoltre ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2).
Ad esempio, nella sentenza 9C_289/2007 del 29 gennaio 2008, il Tribunale federale ha sottolineato che:
"
(...) Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces méde-cins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée. (
...)"
Questa Corte ritiene pertanto che lo stato di salute dell’assicurato sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dai medici del SAM.
Quanto alla critica del dr. _ a proposito del fatto che le patologie alla colonna vertebrale che affliggono l’interessato non avrebbero dovuto essere oggetto di valutazione peritale da parte di specialisti in reumatologia, rispettivamente in neurologia, bensì venire approfondite da uno specialista in neurochirurgia (cfr. doc. XIV/bis), il TCA rileva che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, confermando la precedente sentenza 36.208.126 di questa Corte, ha già avuto modo di sottolineare, che “come in altri settori specialistici della medicina, i confini dell’area di competenza del neurologo, dell’ortopedico e del reumatologo non sono assolutamente netti e, in generale, dipendono dal tipo di affezioni studiate e dalla terapia praticata”
(cfr. RtiD 2010 II pag. 208 [9C_965/2008] consid. 4).
In quell’occasione, l’Alta Corte, contrariamente a quanto preteso dal ricorrente – a mente del quale essendo le ernie discali di competenza di un neurochirurgo, la valutazione del caso non poteva essere affidata a un reumatologo e a un chirurgo ortopedico - ha confermato la correttezza delle valutazioni peritali effettuate da un reumatologo, rispettivamente da uno specialista in chirurgia ortopedica, concludendo che “per quanto concerne più precisamente la problematica relativa all’ernia discale – comunque convincentemente esclusa dai medici interpellati dall’opponente – va inoltre precisato che essa non necessariamente è di sola competenza del neurologo, ma può anche essere di pertinenza ortopedica”.
Il Tribunale federale ha ribadito gli stessi concetti anche nelle sentenze 9C_856/2010 del 27 giugno 2011 e 9C_906/2010 del 5 aprile 2011, pubblicata in SVR 2011 IV nr. 67.
Il TCA, alla luce della sentenza federale 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, non può quindi concordare con la critica espressa dal curante dell’assicurato.
Infine, a proposito della critica ricorsuale circa la mancata presa in considerazione di quanto attestato dallo psichiatra curante, dr. _, questo Tribunale non può che rilevare che l’interessato è stato sottoposto, nell’ambito della perizia pluridisciplinare del SAM, anche ad un’accurata valutazione psichiatrica da parte della dr.ssa _.
La specialista, poste le diagnosi di “distimia (ICD10-F34.1); sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0)”, ha ritenuto l’interessato, dal profilo psichiatrico, totalmente abile al lavoro, sottolineando che “il colloquio clinico conferma un abbassamento del tono dell’umore, che tuttavia non soddisfa i criteri per un episodio depressivo di media gravità, come invece certificato dal curante” (doc. 78-31).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da queste conclusioni, che, del resto, non sono state smentite da altre certificazioni medico-specialistiche attestanti delle patologie maggiormente invalidanti.
Va qui inoltre ricordato che se, da una parte,
la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Si ricorda tuttavia al ricorrente che il presente giudizio non pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).
In conclusione, rispecchiando la perizia dei medici del SAM i criteri di affidabilità e completezza richiesti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.7.), alla stessa può essere fatto riferimento.
Inoltre, richiamato l'obbligo che incombe all'assicurato di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid.
3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‐Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweiz.
Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221),
è da ritenere dimostrato,
secondo il grado della verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle assicurazioni sociali,
che lo stato di salute dell’assicurato non ha subito modifiche significative rispetto a quanto già stabilito nella precedente perizia SAM del 19 giugno 2006 - come espressamente indicato in sede peritale dagli stessi medici del SAM e confermato dal dr. _ del SMR nelle annotazioni mediche del 9 dicembre 2010 (doc. 80-1, nel quale ha indicato che “come al punto 8 pag. 17 del SAM le divergenze di % ivi poste sono da imputare a differenti interpretazioni e non a modifiche sostanziali del quadro clinico”) – motivo per il quale l’interessato continua ad essere abile al lavoro al 70% nell’attività di docente di educazione visiva e come impiegato presso il soccorso operaio svizzero, così come in altre attività leggere adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali, mentre va considerato abile al lavoro al 50% nell’attività di operaio ed in altre attività pesanti.
Essendo il grado di incapacità lavorativa dell’interessato invariato rispetto a quanto valutato nella precedente perizia SAM del 19 giugno 2006, anche il grado di invalidità dello stesso non subisce variazioni e continua ad essere, in applicazione del cosiddetto raffronto percentuale, del 30%, come già stabilito nella precedente decisione del 4 dicembre 2006 (doc. 26/1-2), cresciuta incontestata in giudicato.
Al riguardo, va infatti rilevato che conservando l’interessato una capacità lavorativa residua del 70% nella sua precedente attività di insegnante di educazione visiva, nella quale è in grado di conseguire, mettendo a frutto la sua capacità lavorativa residua, un reddito corrispondente al 70% del reddito realizzabile senza il danno alla salute (100%), l’incapacità lucrativa del ricorrente ammonta, come indicato dall’UAI nella risposta di causa, al 30% (cfr. al riguardo DTF 114 V 310 consid. 3a pag. 313 con riferimenti; STF 9C_776/2007 del 14 agosto 2008), percentuale che non dà diritto ad una
rendita d’invalidità.
Va qui rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo 2009, ha ancora una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività, presenta un grado di invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato inabile al lavoro al 50% nella sua professione.
Nella misura in cui l’UAI ha negato all’assicurato il diritto ad una rendita di invalidità (grado del 30%), la decisione del 7 febbraio 2011 deve, perciò, essere confermata.
2.9. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'assicurato.