# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 215922c2-3622-5982-a59e-5ace84b0f8c9
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2001
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurata presso la Cassa Malati _ per l’assicurazione di base e per alcune prestazioni complementari tra le quali:
·
l’Assicurazione delle cure medico sanitarie _;
·
l’Assicurazione complementare in caso d’infortunio;
·
l’Assicurazione delle spese d’ospedalizzazione per il ricovero in reparto privato in ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un cantone;
·
l’Assicurazione per le cure dentarie.
La signora _ è stata ricoverata, in classe privata, presso la Clinica _ dal 27 giugno al 10 luglio 2000 per ordine del suo medico curante dott. _ la quale ha ritenuto l’esistenza di uno stato depressivo-ansioso latente che ha portato ad uno scompenso psicofisico della paziente. La ragione dello stato di depressione è stato ricondotto ad una serie di patologie preesistenti, dall’avere subito una laparotomia, da un’astenia con conseguente accentuazione di disturbi gastrici ed intestinali, dalla presenza di una sindrome algica lombare e di un linfonodo ingrossato (doc. _). Al momento del ricovero presso la Clinica la signora _ presentava anche, come detto, un linfonodo ascellare a sinistra ingrossato. L’origine di tale ingrossamento non è stata chiarita a causa della partenza forzata dalla clinica della paziente causata dal rifiuto di garanzia della Cassa resistente.
Il ricovero è infatti stato interrotto volontariamente dalla paziente e la dimissione è stata forzata siccome – a richiesta della Clinica di fornire garanzia per il pagamento – la Cassa ha rifiutato. Più specificatamente la Cassa si è rivolta alla Clinica in due circostanze: con scritto 4 luglio 2000 essa ha fatto pervenire all’istituto di cura un formulario prestampato in cui ha indicato il “Rifiuto della garanzia di ospedalizzazione” a causa della “mancanza di convenzione”. In una lettera, del giorno successivo, tale signora _, sempre rivolta alla direzione della Clinica, ha ribadito l’assenza di una Convenzione con l’aggiunta dell’assenza di un mandato di prestazioni, sempre da parte della Clinica, per cure psichiatriche “... pertanto non ci assumiamo le spese per la degenza per esaurimento o stato depressivo” (doc. _). A questa lettera la direzione della Clinica _ ha reagito con scritto 7 luglio 2000 (doc. _) in cui si osserva come l’unica Cassa con cui la Clinica _ non abbia concluso una convenzione sia la _ che “... mantiene il regime di terzo garante”, la direzione della Clinica ha poi osservato come i “... mandati di prestazione ... nel Canton Ticino non esistono ancora, né per le cure psichiatriche né per altre discipline mediche”.
Dopo la dimissione della paziente la stessa è stata seguita dai dott. _ e _, psichiatri.
La Clinica _ ha fatturato le sue prestazioni alla signora _ indicando in CHF 690.- la diaria durante 14 giorni, nonché prestazioni ed analisi intervenuti tra il ricovero e la dimissione per complessivi CHF 1'141,90. D’altra parte i medici curanti dott. _ e dott. _, specialista in medicina interna il primo e psichiatra i secondo, hanno emesso a loro volta fatture per le prestazioni di loro competenza. In particolare le prestazioni del dott. _ sono avvenute, secondo fattura, dal 5 al 10 luglio 2000 (doc. _) mentre le prestazioni del dott. _ sono state eseguite durante tutto il periodo di degenza.
Le fatture sono state trasmesse alla Cassa Malati _ (doc. _ e _) da parte del figlio della signora _, il quale già si era rivolto alla Cassa il 12 luglio 2000 per la controversia sorta (doc. _). La Cassa ha tardato in maniera eccessiva a prendere una posizione in merito ed ha espresso la sua decisione solo dietro sollecitazione del figlio dell’assicurata (doc. _) ed unicamente dopo 100 giorni dalla dimissione della signora _ dalla Clinica. _ ha deciso formalmente, con scritto del 18 ottobre 2000 (spedito il successivo 20 ottobre 2000), che non avrebbe preso a suo carico le spese cifrate in CHF 12'741,90 pari agli importi indicati nelle fatture dei medici dott. _ (CHF 776.-), dott. _ (CHF 1'164.-) e della clinica stessa (CHF 10'801,90) adducendo la mancanza di una convenzione tra la Clinica _ e la Cassa rispettivamente il non riconoscimento nella pianificazione ospedaliera (non entrata in vigore ancora in Ticino al momento dei fatti) della Clinica quale ospedale a vocazione psichiatrica (doc. _).
1.2. _ si è opposta alla decisione della Cassa con atto del 14 novembre 2000 indicando l’urgenza del suo ricovero e contestando puntualmente, con argomenti che – se del caso - saranno ripresi in corso di motivazione, le argomentazioni di _. In particolare l’assicurata ha rilevato che il decreto del 17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato del Cantone del Ticino non abbia determinato i mandati di prestazione per gli ospedali siccome non entrato in vigore e come i curanti fossero due medici FMH. _ rileva ancora come presso la medesima Clinica fossero ricoverate in maniera stazionaria “... almeno una quindicina di pazienti che beneficiavano di cure per esaurimento o stato depressivo ... non invitati ad abbandonare l’ospedale”. Nuovamente la _ non ha preso posizione sull’opposizione in tempi ragionevoli e necessari alla luce della questione da trattare. L’assicurata ha dovuto sollecitare la Cassa ad emanare la decisione di sua competenza con scritto del 24 marzo 2001 (ossia di 4 mesi successivo alla opposizione). Unicamente il 5 aprile 2001 la _ ha, finalmente, emanato la decisione su opposizione, decisione che poco si scosta dalla precedente presa di posizione. La Cassa rileva che la lista approntata dall’esecutivo cantonale per la pianificazione ospedaliera “non attribuisce ancora i mandati di prestazione agli istituti” pur fissando “... un elenco esaustivo dei fornitori di prestazioni riconosciuti in Ticino, riassumendo, per specialità” il numero dei letti. Per la resistente non sarebbero stati attribuiti letti per trattamenti di psichiatria alla Clinica _. _ rammenta poi l’assenza di convenzione con la Clinica citata con conseguente applicazione del sistema del terzo garante. La resistente ha inoltre argomentato che il ritardo nell’emanazione di una decisione formale ed una decisione su opposizione, non permette alla ricorrente di esigere il rimborso, la Cassa – riservandosi (in una decisione formale) “... la facoltà di approfondire e sollevare nuovi argomenti nel caso di un eventuale ricorso ... “ – ha respinto l’opposizione.
1.3. Insoddisfatta per la decisione _ si è rivolta a questo TCA chiedendo la condanna della Cassa al pagamento delle prestazioni fatturate sia dalla Clinica _ che dai medici curanti. _, inizialmente patrocinata dall’avv. _ ed ora dallo studio legale dell’avv. _, indica come lo Stato del Cantone Ticino non abbia ancora conferito dei mandati di prestazioni in favore di determinati ospedali, che la pianificazione ospedaliera appare bloccata, come l’art. 39 LAMal abbia un chiaro tenore e come – con riferimento alla Clinica _ – questo TCA si sia pronunciato con sentenza pubblicata in RDAT 1998 n. 61 pag. 228 su analoga tematica. La ricorrente rammenta poi di essere stata ricoverata con urgenza per una forma acuta di patologia leggera di natura psichiatrica e che:
"
(...)
Al momento della degenza il Cantone non aveva conferito alcun mandato di prestazione in via esplicita. Nella attuale situazione, ovvero assenza di mandati di prestazione specifici e circostanziati non vi è motivo di negare la copertura, essendo la Clinica _ perfettamente in grado di prestare i trattamenti idonei a casi psichiatrici acuti di tipo leggero. (...)" (Doc. _)
ed ancora:
"
(...)
La Clinica _ può essere certamente ritenuta una struttura adeguata per la cura di patologie psichiche leggere in tal senso oltre alla giurisprudenza citata si richiama pure la decisione di questa camera relativa all'Istituto _. Neppure la _ ha preteso che la Clinica _ non fosse
adeguata
a tale trattamento, ritenendo unicamente che la clinica _ non dispone di un mandato cantonale per la cura delle malattie psichiatriche. (...)" (Doc. _)
1.4. _ si è opposta al ricorso indicando le stesse argomentazioni sollevate in precedenza, ossia l’assenza di una convenzione e l’assenza di attribuzione di letti della Clinica _ alla psichiatria. In più la Cassa ha sollevato la non economicità delle cure prestate alla paziente, cure che non imponevano un ricovero ospedaliero. Degli argomenti della Cassa si dirà – se necessario – in corso di motivazione.
1.5. Pendente causa il giudice delegato del TCA ha acquisito una serie di elementi probatori rilevanti, in particolare è stata interpellata la dott. _, curante la signora _, in merito alle condizioni di salute presentate dalla ricorrente al momento in cui fu ordinato il ricovero; sono stati interpellati anche i medici che hanno seguito la signora _ presso la Clinica _ dott. _ e dott. _. Ancora alla Cassa sono stati domandati documenti specifici e la Clinica _ è stata invitata a rispondere a specifiche domande. Ritenuto come la _ ha contestato il fatto che presso la Clinica fossero attribuiti posti alla psichiatria leggera, e come detto ospedale non fosse abilitato a curare detto tipo di patologie, il giudice delegato ha chiesto al Dipartimento delle Opere Sociali, e per esso alla Sezione Sanitaria, informazioni specifiche di cui si dirà in corso di motivazione (doc. _).
1.6. Successivamente al ricorso, in data 28 settembre 2001 la signora _ ha inoltrato al TCA una petizione (inc. _) per il pagamento – nel medesimo ambito di cui alle precedenti considerazioni – di prestazioni per il ricovero 27 giugno – 10 luglio 2000 preso la Clinica _ grazie alle coperture complementari di cui è beneficiaria (reparto privato). L’atto è stato trasmesso alla Cassa per una risposta che non è stata inoltrata nei termini concessi. In sostanza nel suo allegato la signora _ rammenta come essa abbia sottoscritto una copertura per le spese ospedaliere per il ricovero in reparto privato mediante la copertura complementare ciò che le darebbe diritto al rimborso completo delle spese assunte presso la Clinica _ nel periodo citato ritenuto come, secondo l’attrice, il ricovero ospedaliero sarebbe giustificato e rispettoso del precetto di cui all’art. 32 LAMal. Dalle disposizioni delle condizioni del contratto _ deduce suo diritto a pieno indennizzo per le spese sopportate a seguito del suo ricovero.
Le parti sono state citate per un’udienza di discussione il 20 luglio 2001 successivamente alla quale il dott. _ è stato ulteriormente interpellato quo alla natura del ricovero, lo specialista ha indicato – con scritto del 26 luglio 2001 (XXVI) – che “_ è stata ricoverata esclusivamente per salvaguardare la sua salute e la sua vita e per curare la depressione e non per motivi <sociali>”. Il 14 agosto 2001 la Cassa ha potuto prendere posizione in merito allo scritto del dott. _ (XXVII).

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La procedura dipendente da ricorso del 7 maggio 2001 e quella conseguente alla petizione del 28 settembre 2001 hanno per oggetto il medesimo complesso fattuale, ossia il ricovero della signora _ presso la Clinica _ durante il periodo 27 giugno – 10 luglio 2000 a seguito di ordine impartito dalla dott. _, con l’indicazione di un esaurimento nervoso e depressione. Per questo complesso fattuale la Cassa Malati _ rifiuta prestazioni in toto. Le pretese della signora _ si fondano sia sull’assicurazione di base che sulle prestazioni complementari. Le due procedure vanno quindi congiunte, ai sensi dell’art. 23 della legge di procedura per le cause dinanzi al TCA ed a norma dell'art. 72 CPC, ed evase con un’unica decisione di questo TCA.
Nel merito
2.2. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 2000 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.3. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.
A. assicurazione sociale contro le malattie
2.4. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.5. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.6. Gli art 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono
autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a) garantiscono una sufficiente assistenza medica
b) dispongono del necessario personale specializzato
c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le
diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.7. Giusta l’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art 39 LAMal entro il 1. gennaio 1998.
A norma dell’art. 101 cpv. 2 prima parte LAMal, fintanto che non é compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e, gli stabilimenti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
Su questo punto si veda la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del 3.4.1998 sul ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del Consiglio di Stato inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:
"
... l’art 101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998 nella misura in cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o, come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un termine d’ordine e non perentorio ...”
2.8. La pianificazione ospedaliera approntata dal Canton Ticino non aveva, nel 2000, ancora forza di cosa giudicata.
Pertanto, in applicazione dell’art 101 cpv. 2 prima parte LAMal, gli istituti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuavano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
In questi casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione, sono applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale o sino a successiva elaborazione definitiva della pianificazione, le previgenti convenzioni o tariffe.
La Clinica _ é uno stabilimento di cura ai sensi della LAMI.
Esso é, pertanto, sino a crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal. Si tratta, dunque, di un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Con la nuova pianificazione dal 1° luglio 2001 la Clinica di _ non si è vista assegnare letti in psichiatria, ciò non muta l'esito della presente vertenza ritenuto come ci si debba fondare sulla situazione esistente al momento dei fatti.
2.9. La cassa convenuta contesta che la Clinica _ sia un istituto adeguato per la cura di malattie di tipo psichiatrico poiché non disporrebbe del necessario riconoscimento in tal senso richiamato il decreto esecutivo 17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato. La Cassa non ha preteso nella decisione su opposizione e neppure nelle osservazioni al gravame che la Clinica _ non disponesse delle strutture sufficienti ed adeguate alla cure di persone affette da malattie psichiatriche semplici, o minori ancorché acute, rispettivamente che il personale medico o paramedico in servizio presso la clinica non fosse detentore di adeguata formazione o qualifica (come è stato il caso nell’incarto TCA _ sfociato nella sentenza del 22 marzo 1999 in re _).
2.10. Questo TCA giunge alla conclusione contraria a quella auspicata dalla _. In effetti la struttura ospedaliera in questione è tradizionalmente chiamata ad accogliere pazienti aventi problematiche psichiatriche cosiddette semplici. Questa definizione (semplici) non comporta, come sembra pensare la Cassa, che le stesse non possano comportare delle cure stazionarie, la semplicità delle patologie permette infatti la loro cura in strutture che non corrispondono necessariamente alla _ come si vedrà in corso di motivazione. Nell’ambito dell’istruttoria di una causa che ha occupato il TCA alcuni anni fa (STCA 16.12.1992 in re _ ripresa nella sentenza TCA _ in re _ del 15 marzo 2000) è stato chiesto al dott. _, capo del servizio medico dell’allora _, di indicare quali istituti di cura in Ticino fossero da ritenere adeguati alla cura di affezioni psichiatriche, lo specialista così ha risposto:
"
(...)
L'Ospedale _ accoglie pazienti con problematiche di psichiatria acuta; inoltre, garantisce prese a carico prolungate ad intendimento riabilitativo, e la presa a carico dei casi di psicogeriatria. E' quindi un ospedale che già tradizionalmente è dedicato ad una cura specializzata, intensa e stazionaria, delle malattie psichiatriche. Tale destinazione _ è oggi codificata nel paragrafo 17 LASP.
(...)
Tuttavia, mai l'Ospedale _ fu l'unica istituzione ove vengono curate persone con problemi di rilevanza psichiatrica. Da sempre, nel campo, operano ospedali periferici e cliniche private.
Di questo dato storico ha tenuto conto la LASP, che al paragrafo 21 afferma che "ogni persona bisognosa di assistenza ha il diritto di essere ammessa in una unità terapeutico-riabilitativa adeguata alla sua situazione".
Questo significa che non tutte le situazioni di sofferenza psichica necessitano di un'ammissione in Ospedale _, per quanto l'Ospedale _ stesso sia in grado di curare anche queste affezioni.
Storicamente, la psichiatria ticinese ha fatto ampio uso di Ospedali periferici e di Cliniche private, che accoglievano pazienti con affezioni di tipo psichiatrico.
In particolare
(...)
La Clinica di _ gode della supervisione regolare del Dr. _, psichiatra FMH."
Come riportato nella sentenza citata lo psichiatra incaricato aveva risposto ad altre domande del TCA nei seguenti termini:
"1) L'_ è strutturato ed organizzato per la presa a
carico di quali patologie?
Risposta
: L'_ è strutturato ed organizzato per la presa a carico specializzata nella cura intensa e stazionaria delle affezioni psichiatriche acute, delle affezioni psichiatriche che necessitano soggiorni di riabilitazione, e nelle cure psico-geriatriche.
2) Corrisponde, secondo lei, al vero, l'affermazione secondo cui l'_ è Istituto adeguato alla presa a carico di patologie psichiatriche gravi, ma non per la cura di affezioni psichiche, senza o con una moderata agitazione psico-motoria, prevalentemente di tipo depressivo, ansioso, oppure psico-somatico?
Risposta: L'_ è un Istituto adeguato alla presa a carico di
tutte
le patologie psichiatriche; tuttavia, non tutte le patologie psichiatriche necessitano di una presa a carico in _: alla luce dell'art. 21 della LASP, sono pensabili altre istituzioni meglio indicate che non l'_, perché dotate d'un ambiente più tranquillo, ciò che quindi facilita le rese a carico come quelle descritte nella sua seconda domanda.
A noi sembra però necessario che per queste prese a carico sia comunque confidata ad un medico specialista in psichiatria, che sia consulente regolare presso la Clinica, che prenda a carico i casi segnalati, oppure che abbia a disposizione un certo numero di letti per le prese a carico specificatamente psichiatriche.
3) L'_ è un istituto di cura adatto per una persona affetta da una sindrome depressivo-ansiosa di intensità medio-grave, senza tendenze suicidali, con personalità sensibile ed estremamente impressionabile, con reazioni psicologiche fortemente dipendenti dall'ambiente, necessità anche di una terapia ansiolitico-antidepressiva sotto forma di fleboclisi?
In caso di risposta negativa, quale altro Istituto di cura entrerebbe in considerazione?
Risposta
: Per quanto l'_ sia tecnicamente in grado di affrontare una problematica come quella sovradescritta, è però vero che si cerca di evitare il ricovero di questi tipi di pazienti, sia perché sono passibili di cure meno intensive, sia ambulatoriali, che in altre istituzioni, a condizione che siano ivi seguite da uno psichiatra, sia perché, in effetti, le circostanze specifiche del ricovero in _, per la gravità di certi pazienti ivi ricoverati, non sono sempre le migliori per dei pazienti particolarmente impressionabili, e non gravemente malati.
Noi stessi evitiamo di procedere a ricoveri in _ per casi, per cui esistono soluzioni migliori altrove.
Alla luce di quanto detto sopra, riteniamo positivo che esistano psichiatri che nei loro studi facciano infusioni medicamentose a base di medicamenti ansiolitico-antidepressivi, e, se le circostanze del caso lo richiedono, riteniamo positiva la possibilità di ricoverare dei pazienti in cliniche non necessariamente specializzate in psichiatria, a condizione però che ci sia un medico, consulente regolare, specialista in psichiatria, che sorvegli l'andamento delle cure, sia che esso venga chiamato dal Collega internista, sia che abbia a disposizione dei letti per le cure."
(consid. 2.5. STCA 16.12.1992 in re _. c. _. e consid. 2.8.1. STCA 15.3.2000 in re _. c. _.)
Il carattere adeguato della Clinica _ per la cura di affezioni di tipo psichiatrico come quella in discussione, affezione di tipo semplice come ricordato dal dott. _ nella sua risposta ai quesiti posti dal giudice delegato, non è, del resto, mai stato - sin qui - contestato dalle casse malati. Le Casse hanno sempre, per quanto a conoscenza di questo TCA e come d’altra parte sostenuto dalla ricorrente nel suo gravame e nelle sue corrispondenze (senza contestazione da parte della _), assunto i costi delle degenze in detto ospedale per affezioni psichiche dei loro assicurati.
Il giudice delegato ha potuto accertare, mediante quesiti posti sia al dott. _ che alla direzione della Clinica, come il personale medico, che fa capo al dott. _, sia adeguato. Il dott. _ è non solo titolare del titolo FMH in psichiatria e psicoterapia e titolare di uno studio privato dove pratica la psichiatria, ma da anni è a capo del reparto attribuito alle cure psichiatriche della Clinica e può far capo a personale adeguatamente formato. In effetti la Clinica può contare sulla collaborazione di infermieri esperti. Più dettagliatamente il professionista ticinese così si è espresso:
"
(...)
dall'estate del 1987 sono consulente in psichiatria presso la Clinica _. Sono presente in clinica ogni lunedì e mercoledì pomeriggio e il venerdì più o meno durante tutto il giorno; con una certa regolarità il sabato. Inoltre vado in clinica, quando le cure esigono una mia presenza più intensa, rispettivamente, quando sono chiamato per urgenze dai medici oppure dagli infermieri.
(...)
Durante le mie assenze sono sempre sostituito da colleghi, che non si recano con la mia regolarità in clinica, ma che sono disposti a venire in clinica su richiesta dei medici. In questi anni di attività mi hanno sostituito i seguenti medici, tutti specialisti FMH in psichiatria e psicoterapia: il dottor _, il dottor _, la dottoressa _ e il dottor _.
Gli infermieri presso la Clinica _ non sono di regola infermieri psichiatrici. Negli ultimi 10‐15 anni si è sviluppata con la regolare presenza di pazienti psichiatrici nei reparti della Clinica _ un sapere, una cultura per questo tipo di cure. Le continue discussione in merito ad aspetti psicofarmacologici, psicodinamici (sia intrapsichici che interpersonali) e psicosociali hanno permesso di accumulare un notevole tesoro di esperienza all'interno delle équipe terapeutiche, équipe, che sono formate in parte da infermieri, con i quali la collaborazione dura da oltre 10 anni. La loro capacità di ascoltare i pazienti, di reagire in maniera professionalmente modulata e di segnalare con precisione ai medici eventi di rilievo è notevole.
(...)
i pazienti psichiatrici ricoverati presso la Clinica _ vengono inviati da medici generalisti FMH, da medici internisti FMH, da medici con FMH in psichiatria e psicoterapia con studio proprio, dai servizi psicosociali, in modo particolare quelli di _ e di _, dagli ospedali pubblici (Ospedale _ tramite il servizio medico‐psicologico, la cui direzione è affidata ad un medico con titolo di FMH in psichiatria e psicoterapia; Ospedale _, Ospedale _), dalla Clinica _, da cliniche psichiatriche private e da servizi come il Servizio _.
Presso la _ vengono curate cosa concerne le diagnosi più o meno tutte le affezioni: sindromi e disturbi psichici di natura organica, sindromi e disturbi psichici dovuto all'uso di sostanze psicoattive, disturbi nel campo della schizofrenia, sindromi affettive, sindromi nevrotiche, disturbi alimentari e disturbi della personalità e del comportamento dell'adulto. Le patologie più frequentemente curate presso la Clinica _ sono comunque le sindromi affettive e quelle nevrotiche. (...)" (Doc. _)
Dal canto suo la Clinica _ ha specificato come:
"
(...)
La Clinica _ ha da sempre curato pazienti con patologie psichiatriche, mettendo a loro disposizione, medici psichiatrici formati FMH e coadiuvati dai medici FMH in medicina interna. Questo approccio permette una cura del paziente globale e multidisciplinare.
La Clinica _ accoglie pazienti inviati dai medici di base sul territorio (medici di famiglia). Capita sovente che patologie somatiche siano combinate con patologie psichiatriche; spesso al momento del ricovero non si conosce quale di queste patologie sia preponderante.
(...)
Vengono curate tutte le persone con una sofferenza psichica, che non riescono a risolvere da sole, e per le quali i medici curanti ritengono che la Clinica _ sia la struttura che permetta cure adeguate.
(...)
é garantita un'assistenza psichiatrica costante, coadiuvata dalla presenza dei medici internisti, dei medici assistenti e del personale paramedico.
(...)
in collaborazione con gli altri internisti, l'assistenza é affidata al dr. med. _, FMH in psichiatria e psicoterapia, tramite presenza in Clinica e servizio di picchetto 24/24h.
‐ Il dr. _ collabora con la nostra struttura dal 1987.
‐ Per il servizio pianificato, il Dr. _ é presente in Clinica il lunedì pomeriggio, il mercoledì pomeriggio ed il venerdì pomeriggio.
‐ Per le urgenze il Dr. _ é rintracciabile 24/24h.
‐ In caso di assenza prevista o imprevista vi é sempre un sostituto designato dallo stesso Dr. _i.
‐ Come detto sopra, in caso di assenza il Dr. _ organizza uno o più sostituti che assicurano la continuazione delle cure previste e straordinarie (picchetto).
(...)
Mediamente in clinica vengono ricoverati ca. 20 pazienti al mese che presentano anche disturbi di tipo psichiatrico.
(...)
Fatta eccezione per alcune rare situazioni (legate all'assicurazione _), tutte le assicurazioni malattia corrispondono alla Clinica _ l'importo pieno della fattura emessa, senza sollevare particolari contestazioni di sorta.
(...)
La Clinica _ dispone di personale diplomato con una lunga esperienza nella cura di pazienti psichiatrici derivante dalla decennale collaborazione con il consulente psichiatrico, che tiene ciclicamente corsi di formazione per gli assistenti ed infermieri." (Doc. _)
L’istituto dispone quindi di personale medico specialista e personale medico comunque adeguatamente informato nonché da personale paramedico adeguatamente formato (come rammenta la direzione della Clinica) e può quindi contare su di una struttura più che adeguata come rammenta d’altra parte la direzione dell’istituto che indica come nessuna Cassa Malati, esclusa la _, ha mai sollevato problemi.
Questo TCA ritiene inoltre che le cure dispensate in un ambiente come quello della Clinica _, dove maggiormente sono presenti pazienti affetti da depressioni ed esaurimenti, sia certamente maggiormente adeguato per queste cure rispetto alla _ dove può avvenire una maggiore psichiatrizzazione del paziente. Il ricovero a _ evita il marchio che purtroppo ancora oggi viene attribuito a chi subisce un ricovero presso la clinica _ (in questo senso STCA _ sentenza del 15.3.2000 citata pag. _ con riferimento alla Clinica _ ma valevole, mutatis mutandis, nel caso concreto).
La struttura ospedaliera appare quindi adeguata alle cure praticate in ambito psichiatrico leggero, anche cure stazionarie, siccome convenientemente strutturata ed opportunamente assistita da personale medico specialista, in particolare il dott. _, da personale medico e da personale paramedico cui sono stati impartiti corsi di formazione.
2.10.3. Il giudice delegato ha richiamato dalla Sezione sanitaria la decisione di autorizzazione d'esercizio rilasciata alla Clinica (XIV). Dallo scritto 21 giugno 2001 del Capo Ufficio di Sanità _ si desume che “la Clinica _ è autorizzata, giusta l’art. 80 della Legge Sanitaria, all’esercizio di un istituto di cura per il trattamento di pazienti acuti. La Clinica dispone, tra l’altro, anche di un servizio di medicina interna”. E’ quindi stato chiesto alla sezione sanitaria del DOS se tale struttura ospedaliera fosse adeguata per il trattamento delle affezioni psichiatriche “leggere” quali la depressione, gli stati d’ansia,
ecc. ..., che non presentano comportamenti aggressivi o distruttivi. Il DOS, sempre a penna del responsabile dell’Ufficio Sanità, ha specificato come:
"
(...)
Relativamente alla questione che attiene al trattamento di pazienti con patologie psichiche "leggere", ci permettiamo di richiamare la nostra lettera del 28 dicembre 1999 a codesto lodevole Tribunale della quale, per comodità, trasmettiamo fotocopia in allegato. Le considerazioni e le conclusioni di quella nostra presa di posizione possono essere assunte anche per il caso in esame." (Doc. _)
L’Ufficio amministrativo ha quindi trasmesso a questo TCA copia di uno scritto 28 dicembre 1999 destinato all’allora vice Presidente del TCA nell’ambito di un’istruttoria relativa alla Clinica di _.
Con riferimento alla procedura relativa alla citata clinica il DOS (cfr. STCA 15.3.2000 citata pag. _) aveva già indicato al TCA come, secondo il parere del dott. _, giurista del dipartimento:
"
E' noto che l'ammissione di un paziente, specialmente affetto da patologie psichiatriche leggere e facilmente recuperabile in un istituto o in una struttura specificatamente destinata alla psichiatria acuta, incontra sovente qualche difficoltà ad essere accettata da parte dell'interessato per il timore del giudizio sociale e del fatto di subire un "marchio" e difficilmente eliminabile, che gli può causare problemi in futuro.
Si può tuttavia oggettivamente giustificare la richiesta di un paziente, al primo contatto con la malattia psichiatrica di essere curato in una struttura di cure generali o comunque in una struttura non specificatamente destinata a casi psichiatrici. Questa scelta ha giustificazioni di carattere sociale ma, a causa delle possibili ripercussioni sulla psiche momentaneamente labile dell'interessato, anche un fondamento di carattere medico-terapeutico. Quindi, anche se di regola un ospedale di cure generali o una clinica per pazienti lungodegenti non sono indicati per terapie appartenenti alla psichiatria, in casi particolari può di fatto ritenersi giustificato per i motivi anzidetti il collocamento ad esempio di pazienti depressi o esauriti che non richiedono terapie particolarmente intense o specifiche anche in un ambiente di cura non proprio della psichiatria. Pertanto, tenendo conto di queste considerazioni, si dovrebbe poter concludere che comunque la definizione della missione sociale dell'istituto di cura debba esser intesa con sufficiente elasticità anche
da parte delle Casse malati e non precludere rigidamente la possibilità, specialmente in casi di psichiatria, che un paziente con patologie leggere possa essere curato anche in strutture per cure generali o comunque non psichiatriche."
Da ciò emerge chiaramente come l’autorità amministrativa preposta a concedere le autorizzazioni d’esercizio consideri come la Clinica _ sia abilitata a trattare pazienti con malattie psichiche leggere. Anche dal profilo dell’autorizzazione ottenuta dal DOS non vi sono elementi che permettano di concludere che la _, riservata la nuova pianificazione cantonale, non sia istituto adeguato per la trattazione di casi psichiatrici leggeri.
2.11. Nel caso di specie va ammesso senz’altro che la Clinica _ era istituto adatto ad ospitare la signora _. In effetti come dimostrano gli atti, in particolare il certificato medico allestito dalla dott. _ ed il certificato medico d’entrata del dott. _, ma anche come sostanziano le risposte alle domande poste dal giudice delegato ai medici curanti, _ soffriva, al momento del suo ricovero alla Clinica, di uno stato ansioso depressivo con un completo deperimento psico fisico. Le affezioni multiple presentate dalla paziente rientrano in quelle la cui cura va ammessa presso la Clinica di _, sia dal punto di vista fisico che psichico (v. STFA 18.10.1993 in re P. c.4b; v. anche RDAT 1994 I pag. 204). Dal profilo psichico va evidenziato come un rischio suicidale entrava in considerazione a livello latente assente comunque era un’aggressività verso terzi.
2.12. Resta ora da esaminare, considerato come la Clinica _ sia struttura adeguata alla cura delle patologie psichiatriche leggere, ritenuto come la cura di dette patologie possa rientrare nell’ambito della autorizzazione rilasciata alla Clinica (fatta salva la pianificazione ospedaliera di recente emanazione) e rilevato come la signora _ fosse affetta da patologie psichiatriche di questa natura (ossia stato ansioso depressivo, con conseguente scompenso psico fisico, con latente rischio di suicidio ed assenza di aggressività verso terzi), se l’intensità della patologie imponeva il ricovero stazionario dal 27 giugno al 10 luglio 2000. Non vanno poi dimenticate le ulteriori patologie non psichiatriche presentate dalla ricorrente al momento del ricovero (Doc. _).
Agli atti è consegnato in particolare il certificato medico della dott. _ presso la quale la ricorrente è paziente dal 1992. La curante ha segnalato l’esistenza di patologie gastriche, addominali, un linfonodo ingrossato a livello ascellare rispettivamente l’esistenza di patologie di natura psichica, precisando:
"
(...)
Ho scelto _ come luogo di ricovero perché sapevo che la paziente poteva essere seguita bene sia dal punto di vista organico (patologie gastriche, addominali, linfonodo ascellare, ecc. ...) che psicologico.
Già per altri pazienti ero stata soddisfatta di come erano state seguite in parallelo le patologie prettamente internistiche e quelle psicologiche.
(...)
In un ospedale di cure generali non sarebbe stata seguita in modo soddisfacente, secondo il mio parere. dal punto di vista psicologico.
Nell'_, viceversa non sarebbe stata seguita per le patologie internistiche di cui sopra." (Doc. _)
Dal canto suo il dott. _ così ha precisato la sua diagnosi e la sua valutazione del caso:
"
(...)
Prima di me la signora _ è stata curata presso la Clinica _ dal dottor _, medicina interna FMH, _. Mi permetto di aggiungere a questo punto che negli oltre 10 anni di collaborazione con i medici internisti della Clinica _ quest'uffici hanno acquisito una notevole esperienza nelle cure di pazienti psichiatrici.
(...)
In occasione del primo colloquio ho osservato un'importante sofferenza depressiva con diminuzione del tono dell'umore, incapacità di provare interesse e piacere, facile affatticabilità, scarsa autostima e, soprattutto, incapacità di programmare anche minimamente il proprio presente e il futuro; anche i lavori quotidiani più semplici rappresentavano in quel momento per la signora _ un ostacolo insuperabile.
Questi disturbi corrispondono ad un episodio depressivo grave.
(...)
Cure ambulatorie non erano sufficienti e per una cura semi‐stazionaria in una Clinica di giorno mancava alla signora _ la capacità di spostarsi da sola.
Il ricovero a _ era adeguato. Un ricovero in una struttura specializzata nel trattamento di affezioni psichiatriche difficilmente poteva offrire più di quanto è stato dato alla signora _ presso la Clinica _, cioè un intenso sostegno psicoterapeutico con tre colloqui alla settimana fatti personalmente da un medico FMH in psichiatria e psicoterapia e non delegati ed una adeguata psicofarmacoterapia. A proposito di quest'ultima voglio sottolineare come la visita giornaliera del paziente da parte di un medico specialista in medicina interna FMH permette di somministrare terapie psicofarmacologiche incisive. Inoltre esiste presso non poche persone, ma sicuramente presso la signora _, il problema di essere stigmatizzato per un ricovero in una clinica psichiatrica. In questo senso la Clinica _ ha sempre agito nello spirito della LASP, che voleva integrare la psichiatria nel resto della medicina e porre fine alle enclavi psichiatriche.
Presso la signora _ era presente un latente rischio suicidale. Ella non era invece aggressiva nei confronti di terzi.
(...)
dopo il 10 luglio ho visitato la signora _ fra il 12 luglio e il 11 agosto 2000 ambulatoriamente tredici volte. In questo periodo la signora _ ha abitato presso il figlio, il quale, per poter accudire la madre, è rimasto inizialmente a casa dal lavoro. Il figlio ha ogni volta accompagnato la propria madre al rispettivo appuntamento dal sottoscritto.
(...)
la dimissione dalla Clinica è avvenuta precocemente per motivi assicurativi. In nessun caso avrei dimesso la signora già il 10 luglio 2000. (...)" (Doc. _)
Il dott. _ specificatamente interpellato ha comunque escluso assolutamente che il ricovero in clinica fosse dettato da motivi sociali come indicato dalla _ in sede d’udienza. In quella sede, anzi, la signora _ ha specificato come:
"
(...)
- Io soffrivo ed ancora soffro di una osteoporosi conseguente alla menopausa, ho subito biopsie per sospetto tumori, ho avuto un intervento di cisti ovarica, ho subito 2 interventi chirurgici recentemente dal dott. _. Il giudice legge dal certificato 11 luglio del dott. _ che al momento del ricovero aveva uno stato generale alterato, avevo perso 7 chili, avevo anche un linfonodo ingrossato sotto il braccio che non è stato curato a _ perché non hanno fatto in tempo.
- Il giudice legge dal certificato _ che ho subito anche patologie gastriche addominali.
- Adesso la mia situazione, compatibilmente con le mie patologie va abbastanza bene. Questa situazione di conflittualità della mia Cassa malati mi ha creato dei problemi.
(...)
Preciso a domanda della Cassa che io mi sono recata dalla dott.ssa _ un lunedì mattina perché stavo male, neppure ho notificato con una telefonata il mio arrivo, sono stata ricevuta verso le 11:00 circa e vista la situazione la dott.ssa ha ordinato il mio immediato ricovero in Clinica, in via d'urgenza.
Sono andata a casa ho impacchettato due cose e accompagnata da due persone, vicini di casa, sono andata in Clinica. (...)" (Doc. _)
Dal canto suo il dott. _ specialista FMH in medicina interna, oncologia – ematologia, ha confermato sostanzialmente il dire degli altri colleghi interpellati evidenziando in particolare la grave situazione psichica della signora _ che presentava uno stato fisico discreto. Le patologie presentate dalla paziente al momento del ricovero, in particolare quella psichiatrica che si innestava su pregresse patologie descritte in particolare dal dott. _ e riprese in corso di motivazione, e la presenza di un linfonodo ingrossato, imponevano il ricovero in clinica per una cura stazionaria. Detto ricovero, vista l’intensità e la gravità delle malattie, appariva non solo utile ma assolutamente necessario ed urgente come rammenta in particolare la dott. _.
2.13. Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1, 2 e 3 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio. Da notare che la _, in sede d’udienza, ha ammesso il suo obbligo di versare almeno quanto fatturato come se le prestazioni fossero avvenute a livello ambulatoriale. Alla promessa di versamento (verbale udienza XXIV pag. 1 in fine) non ha fatto seguito alcun pagamento.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). (
...)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. _)
Nella sentenza SVR 2000 KV 40 citata il TFA rammenta come:
"
(...)
Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, c'est‐à‐dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‐maladie ou si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesure médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA 1998 no. KV 34 p. 289; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (...)"
2.14. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:
"
Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw.
3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (...)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. _ pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg -)
2.15. Nel concreto caso alla luce delle certificazioni raccolte agli atti va senz’altro ammesso, vista la giurisprudenza del TFA in materia, come il ricovero ospedaliero stazionario di _ fosse indispensabile. Il dott. _ indica il carattere certamente non sociale del ricovero, tutti i medici interpellati indicano la necessità del ricovero alla luce dello status psichico della paziente accompagnato da una situazione medica complessa che, per la dott. _ non permetteva un ricovero in una struttura diversa poiché unicamente la Clinica _ avrebbe offerto sufficienti garanzie per le congiunte patologie presentate dall’assicurata, più marcatamente affetta da patologie psichiche. La Cassa Malati, dal canto so, si è limitata genericamente a contestare la necessità del ricovero, senza produrre alcuna certificazione medica.
Come più sopra rilevato lo stato di malattia della paziente imponeva il ricovero in ambiente ospedaliero, sia per l’intensità delle cure mediche necessarie sia per la necessità di avere un ambiente tranquillo sotto sorveglianza medica dove affrontare adeguatamente lo stato depressivo ed ansioso in cui versava la signora _ e per indagare adeguatamente il linfonodo ingrossato (in una paziente che aveva già subito interventi per una cisti ovarica, e biopsie per sospetto tumore). I medici interpellati hanno escluso il ricovero semiospedaliero in una clinica diurna rispettivamente la possibilità di eseguire il trattamento in via ambulatoriale. La dott. _ ha anzi specificatamente indicato la particolare adeguatezza della Clinica _ alla luce della situazione particolare in cui versava la paziente.
2.16. Alla luce di tutto quanto precede va ritenuto come le patologie di cui soffriva la signora _ il 27 giugno 2000, e per tutto il periodo in cui è avvenuta la cura a _, imponevano certamente il ricovero stazionario in una struttura adeguata alla patologia quale la Clinica _. Altra struttura (quale ad esempio la _) – come rammenta rettamente la dott. _ – non sarebbe stata adatta per l’inadeguatezza delle cure necessarie per le patologie internistiche. In effetti la signora _ aveva presentato, in epoca appena precedente il suo ricovero, patologie importanti con interventi medici severi quali l’intervento di cisti ovarica, biopsie al seno per il sospetto di un tumore, la presenza di una osteoporosi post menopausale, un’alterazione complessiva dello stato generale (ancorché definito discreto al momento dell’ammissione in Clinica) con una perdita di 7 Kg. Non va poi dimenticato il linfonodo ingrossato (in paziente già sospetta portatrice di tumore) che non ha potuto essere indagato a causa della mancata garanzia della _, con conseguente rischio per la paziente. Ne discende che la Cassa malati resistente deve assumersi le spese del ricovero presso la Clinica _.
Per quanto attiene alla tariffa applicabile, ritenuta la natura del ricovero ed in particolare della necessità di ricovero presso la Clinica _ per le ragioni appena descritte, il rimborso avverrà sulla scorta delle tariffe in vigore a partire dal 1° gennaio 2000 presso la Clinica _ (v. STFA 1993 cit. c.4b). La Cassa dovrà inoltre assumere i costi dei medici dott. _ e _ come alle fatture degli stessi più sopra evocate.
Alla luce di quanto precede il ricorso va quindi integralmente accolto e la decisione impugnata va annullata. Alla Cassa va fatto obbligo di assumersi le spese derivanti dalla degenza della ricorrente per il periodo 27 giugno – 10 luglio 2000 presso la Clinica _ in virtù delle cure medico sanitarie obbligatorie imposte dalla LAMal. L’esito del gravame impone il carico delle tasse e spese allo Stato mentre la _ verserà alla ricorrente, a titolo di ripetibili di questa sede, l’importo di CHF 2'000.-.
B. assicurazione complementare per il ricovero in reparto privato
2.17. Oltre all’assicurazione di base la signora _ era assicurata presso la _ anche per talune complementari (v. pto. 1.1.) tra le quali l’Assicurazione delle spese d’ospedalizzazione per il ricovero in reparto privato in ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un cantone. La copertura è retta dalle condizioni contrattuali che vincolano le parti (CGA rispettivamente dalle Condizioni complementari d’assicurazione – CCA – vigenti nell’anno 2000). Alla luce delle considerazioni che precedono la Clinica _ appare istituto ospedaliero abilitato all’esercizio ed è quindi da ritenere quale titolare di un mandato di prestazioni. D’altra parte lo stesso rappresentante della cassa, in sede di udienza di discussione, ha ammesso che “in caso di ricovero a _ di persone con affezioni classiche ... la Cassa paga senza discussione” ritenendo che anche per quanto concerne le prestazioni complementari ciò avvenga senza problemi (XXIV).
L’art. E1 CCA prevede che _ copra le spese cagionate da un trattamento stazionario per cure acute che non sono coperte dall’assicurazione obbligatoria delle spese medico sanitarie, escluse le spese strettamente personali (telefono, giornali, ecc.) come rammenta l’art. E4. Vista la natura del ricovero, imposto – come rammentato nelle considerazioni precedenti – sia dalle affezioni psichiche di cui soffriva la signora _ ma anche dal suo complesso status che non permetteva (come rammentato dal certificato medico doc. _ della dott. _) un ricovero in una struttura quale la Clinica _, alla Cassa va imposto il pagamento integrale delle spese di ricovero in reparto privato. La Cassa, che ha omesso di fare pervenire a questo TCA una risposta alla petizione del 28 settembre 2001, non ha fatto valere alcun elemento (oltre a quelli avanzati in sede di risposta al ricorso della signora _ del 7 maggio 2001) per rifiutare il pagamento. In particolare non torna qui applicabile l’art. E7.2 riferito al ricovero psichiatrico stazionario per il quale, normalmente, _ versa un importo forfetario, nelle classi 3 e 4 CHF 200.- giornalieri, a partire dal 91 giorno, mentre per i primi 90 giorni viene corrisposta l’intera spesa del trattamento. In effetti – come più volte ripetuto – il ricovero presso la Clinica _ appariva necessario per quanto accertato ed attestato dalla curante della signora _.
La petizione va allora accolta integralmente e l’assicuratrice convenuta va condannata a versare l’intero importo delle fatture emesse dalla Clinica _ e dai medici curante per il periodo di ricovero in discussione durante 14 giorni.
L’esito della petizione impone il carico delle tasse e spese giudiziarie allo Stato mentre la convenuta _ va condannata a versare all’attrice, a titolo di ripetibili per la petizione in discussione, l’importo di CHF 400.-.