# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 222b216b-3e91-4902-bc83-7bab2b26a6b9
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2015
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 19
64
,
ist
bei der
SWICA Krankenversicherung
AG (nach
folgend:
Swica
) obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versic
herung (KVG) krankenversichert. Am
1
1.
Mai 2015
ersuchte
PD
Dr.
m
ed.
Y._
,
Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirur
gie sowie für Handchiru
rgie am
Z._
,
die Swica
um Kostengut
sprache für eine
Oberarmstraffung, eine Bruststraffung mit Implantation von Silikon-Implanta
ten sowie eine Oberschenkelstraffung (Urk. 7/4).
Mit
Verfügung vom 26. Mai 2015 lehnte es die Swica ab, die Kosten für die genannten Ope
ra
tionen zu über
nehmen (Urk. 7/5). Die von der Versicherten dagegen am 2
5.
Juni 2015 erho
bene Einsprache (Urk. 7/9) wies die Swica mit Entscheid vom
6.
Juli 2015 ab (Urk. 2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid der
Swica
vom
6.
Juli 2015
(Urk. 2) erhob die
Versicherte am
5.
August 2015
Beschwerde und bean
tragte
sinngemäss
, dieser sei aufzu
heben
und es sei die
Swica
zu verpflichten, die Kosten
der geplanten Straffungen
zu übernehmen
(Urk.
1
)
.
In der
Beschwerdeantwort vom
20. August
2015
beantragte die
Swica
die Abweisung der Beschwerde (Urk.
6
S.
2). Eine Kopie
dieser Eingabe wurde der Beschwerde
führerin a
m
2
1.
August 2015
zuge
stellt (Urk.
8
).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
wei
t erforderlich, in den
nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1
KVG
)
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pflege
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
1.2
Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen,
geis
ti
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beits
un
fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Tei
l des Sozialversicherungsrechts
[
ATSG
]
in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1
und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).
E
in
ausschliesslich ästhetischer Mangel
zählt
grund
sätzlich
nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Unter bestimmten Vo
raussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen Be
handlung sekun
därer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträch
tigungen, na
mentlich äusserli
che Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästheti
sche
r
Beziehung spe
ziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Ge
sicht -, zu über
nehmen. Dies
,
wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische
beziehungsweise durch eine
plastisch-chirur
gische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die pri
m
ä
ren Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte
kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der
Wirt
schaft
lichkeit hält (
Urteil
e
des Bundesgerichts
9C_560/2014 vom
3.
Novem
ber 2014, E. 4.1;
K 135/04 vom 17. Januar 2006
,
E.
1
, je
mit Hinweisen, unter anderem auf
BGE 121 V
119 E. 1
).
1.
3
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei
nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli
chen
Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus
setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhe
ti
sche Motive genügend
zurückdrängen (BGE 121 V 21
1
E
.
4
,
Urteil
des Bundes
ge
richts
K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006, E.
1 mit Hinweisen
). Auch leichtere ästhe
tische Einbussen
können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung ge
ben, sofern sie Be
schwer
den oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krank
heits
wert ver
ursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen be
wirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesge
richts K 135/04 vom 17. Januar 2006
,
E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005
,
E. 2.2). Diese
Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative
Entfernung von Haut
falten nach einer Gewichtsreduktion (
Urteil
des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006
,
E. 1)
.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, bereits im Gesuch um Kostengutsprache sei darauf hingewiesen worden, dass es sich nicht um eine objektiv schwere Entstellung handle, sondern dass die Gutsprache wegen eines psychischen Leidensdruckes aufgrund der ge
ne
ralisierten Dermatochalasis beantragt werde
(Urk.
2 S. 2).
Die Psychotherapie sei jedoch nach einer Stabilisierung des psychischen Gesundheitszustandes im März 2015 beendet worden. Verblieben sei einzig eine leichte affektive Labilität. Dass die Hautüberschüsse erhebliche Beschwerden im Sinne der Rechtsprechung ver
ur
sachen würden, gehe aus dem Gutachten von
Dr.
med.
A._
,
Fach
arzt
für
Psychiatrie und Psychotherapie
, nicht hervor
(Urk.
2 S. 3
f.
).
Mass
nahmen zur Verbesserung der Lebensqualität seien grundsätzlich nicht im Leis
tungs
katalog der Krankenversicherung enthalten
(Urk.
2 S. 4).
In der
Beschwerdeantwort
fügte sie ergänzend an, ein Gesuch um Kostenüber
nahme einer Abdominal-, Oberschenkel- und Oberarmstraffung sei bereits im Jahr 2007 rechtskräftig abgewiesen worden
(Urk.
6 S. 3).
2.2
Die Beschwerdeführerin
machte in ihrer Beschwerde geltend, die Swica habe ver
langt, dass sie abnehmen müsse. Dies habe sie mit viel Disziplin, Sport und Pflege
geschafft und nun habe die Swica die Folgen ihres grossen Gewichtsver
lusts zu
übernehmen (Urk. 1 S. 1). Ihre drei an ADHS leidenden Kinder seien nicht Schuld
an ihrem gestörten Verhältnis zu ihrem Körper. Nach dem Ge
wichtsverlust habe
sie die Nähe ihres Mannes nicht mehr ertragen, woraufhin er aus Frust Alkohol ge
trunken habe. Im Jahr 2006 sei es dann zur gerichtlichen Trennung ge
kom
men
(Urk. 1 S. 1 f.). Nach wie vor achte sie auf ihr Gewicht und sie unterlege die Hautfalten mit Stoff, um - vor allem im Sommer - Ent
zündungen zu ver
meiden. Sie könne keine kurze Kleidung mehr tragen, habe keinen Partner und keine Freunde mehr und habe auch bei der Arbeit Probleme wegen des Aussehens ihrer Haut (Urk. 1 S. 2).
In
ihrem an die Beschwerdegegnerin gerichteten Wiedererwägungsgesuch
vom
2
5.
Juni 2015 fügte sie an, ihre Haut sei auch gerötet und offen beziehungs
weis
e
aufgeschürft
. Deswegen habe sie sich zurückgezogen. Im Jahr 2007 habe der Arzt
des
Z._
gesagt, sie sei wie ein Geschenk, das man
nach dem Auspacken
nicht
mehr
haben wolle. Sie sehne sich danach, einfach normal leben zu können (Urk. 3).
3.
3.1
PD
Dr.
Y._
diagnostizierte in seinem Bericht vom
6.
Februar 2015
eine Derma
tolipochalasis generalisiert mit Batwing-deformity (Fledermausarmen) und Haut
überschüssen in der Axilla, eine Mammaptosis Grad III nach Regnault, eine me
diale Oberschenkelchalasis beidseits sowie einen S
tatus nach drei Spontan
ge
burten
. Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe selbst induziert einen gross
ar
ti
gen
Gewichtsverlust von 65 Kilogramm herbeiführen und mitt
lerweile lange
sta
bi
lisieren können. Sie habe bereits langjährig psychische Probleme und be
rich
te
auch über Einschränkungen im Rahmen ihrer geschiede
nen Ehe, welche so
wohl während des Übergewichts als auch während der star
ken Gewichtsab
nahme
zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation beigetra
gen hätten
(Urk. 7/2 S. 1). PD
Dr.
Y._
bat
Dr.
A._
um ein psychiatrisches Gutachten bezüglich der Dringlichkeit der geplanten chirurgischen Behandlung mit Ausblick auf ihre körperliche Funktionalität sowie hinsichtlich einer Besse
rung des psychischen Zu
stands (Urk. 7/2 S. 2).
3.2
Dr.
A._
erhob in seinem Bericht vom
5.
März 2015 (Urk. 7/3) die Anamnese inklusive Krankheitsentwicklung und Tagesablauf (S. 1-4), gab die Angaben der Beschwerdeführerin zu ihrem aktuellen psychiatrischen Leiden wieder (S. 4-5), erhob die Befunde (S. 5-6)
sowie die Einschränkungen in Anlehnung an den Mini-ICF-P (S. 7-8),
stellte Diagnosen (S. 6-7) und gab eine Beurteilung ab
(S. 8-11)
.
Dem Bericht ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin habe erstmals
vor rund zehn Jahren eine depressive Episode erlitten (S. 3). Durch die belas
ten
de
familiäre Situation mit drei an ADHS erkrankten Kindern, einem alkohol
ab
hängi
gen Ehemann sowie infolge der - in Kombination mit den Erziehungs
auf
gaben - belastenden beruflichen Situation habe sie extrem an Gewicht zuge
nom
men (S. 9). Im Frühling 2014 habe sie erneut eine depressive Episode erlit
ten.
Zu Beginn der Behandlung
hätten
ausgeprägte Schlafstörungen, stark ver
min
derte Motivation und Antrieb, verminderte Leistungen am Arbeitsort, Kon
zen
tra
tionsstörung
en
, Vergesslichkeit, Überforderung sowohl beruflich als auch privat, zudem emotionale Schwankungen, Grübeln, Gedankenkreisen, Freudlo
sig
keit, soziale Isolation und gleichzeitig Angst vor
dem
Alleinsein und Exis
tenz
ängste im Vordergrund gestanden (S. 9).
Aktuell bestünden
abgesehen von einer noch leichten affektiven Labilität keine psychopathologischen Auffällig
keiten. Bei der affektiven Labilität
handle
es sich um Restsymptome einer al
lenfalls leich
ten depressiven Störung im Sin
n
e einer teilremittierten mittelgradi
gen de
pressiven Episode im Rahmen einer rezi
divierenden depressiven Störung
. Auch die geklagten Insuffizienzgefühle sowie die in Anlehnung an das Mini-ICF-P erhobene leichte bis mittelgradige Einschränkung der Durchhaltefähigkeit seien
hierunter einzuordnen (S. 10).
Im Vordergrund der Beschwerden stünden aktuell - bedingt durch die gewollte massive Gewichtsreduktion - massive, psy
chisch be
lastende Hautüberschüsse. Die Beschwerdeführerin fühle sich dadurch nicht attrak
tiv und entstellt. Der Leidensdruck sei so gross, dass sie sich im Sommer nur mit
langärmligen
Blusen und Pullovern nach draussen traue und keine Beziehung führe. Letzteres, da sie den Anblick ihres Körpers gemäss ihren An
ga
ben niemandem zumuten könne (S. 9). Zusammenfassend bestehe auf psy
chia
trischem Fachgebiet ein enormer psychischer Leidensdruck aufgrund der gene
ralisierten Dermatolipochalasis mit Batwing-deformity. Aus fachärztlicher Sicht sei der psychische Gesundheitszustand stabil und es bestünden keine Kontrain
di
kationen gegen die von PD
Dr.
Y._
vorgeschl
agenen chirurgischen Mass
nah
men. Er bitte daher um eine Kostenübernahme (S. 11).
3.
3
PD
Dr.
Y._
nannte
in seinem Kostengutsprachegesuch vom
11. Mai 2015
(Urk.
7/4
) die
bereits am
6.
Februar 20115 gestellten
Diagnosen
(vgl. vorste
hend
e E. 3.1).
Er hielt fest,
wie der Fotodokumentation entnommen werden könne,
sei
die chirurgische Ausprägung der Dermatochalasis rein objektiv nicht als schwere
Entstellung wahrn
ehmbar. Die Indikation stütz
e sich rein auf das psychiatrische Gutachten, wonach aufgrund der generalisierten Dermatochalasis ein enormer psychischer Leidensdruck bestehe
(Urk. 7/4 S. 1).
3.
4
Dr.
med.
B._
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 1
9.
Mai 2015 gestützt auf die vorliegende Fotodo
kumentation aus, es handle sich keinesfalls um eine ausgeprägte Dermatocha
lasis.
Bereits vor der Abmagerung hätten psychische Probleme bei multifaktori
eller Ursache bestanden. Damit sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gesichert, dass der angegebene Leidensdruck bezüglich des Körperschemas sich nach einem chirurgischen Eingriff legen werde. Nach dem Gesagten sei keine Kostengutsprache zu erteilen (Urk. 7/1 S. 2).
3.
5
PD
Dr.
Y._
führte am
8.
Juni 2015 aus, dass die vor acht Jahren ergangene Entscheidung der Swica, der Beschwerdeführerin keine Kostengutsprache zu er
teilen, der Beschw
erdeführerin nichts Gutes besch
ert habe, wie dem Bericht von
Dr.
A._
zu entnehmen sei. Unter Hinweis auf einen Auszug aus der Literatur hielt er fest, Patienten, die sich im Anschluss an einen Gewichtsverlust körper
konturierenden Eingriffen unterziehen würden, würden insbesondere in Bezug auf die Lebensqualität, aber auch
in Analyse-Skalen zu Depression
und Anxiety eine hochsignifikante Verbesserung aufweisen. Der Eingriff sei in Be
zug auf durch den Gewichtsverlust entstandene „psychosoziale Probleme“
so
wohl wirk
sam, zweckmässig als auch wirtschaftlich. Der Krankheitswert sei ausreichend und qualifiziert nachgewiesen (Urk. 7/1 S. 10 ff.).
4.
4.1
Aufgrund der Fotodokumentation (Urk. 7/1)
ist mit PD
Dr.
Y._
und Dr.
B._
(vorstehende E.
3.3 und 3.4) davon auszugehen, dass die Derma
tochalasis
ästhetisch nicht gravierend
ist beziehungsweise kein entstellender ästhetischer Mangel vorliegt. Hierbei kommt es auf eine objektive Betrachtung an. Dazu ge
hört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern
sich
der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich
behandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstellend“ aus
zugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau
ung
, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006, E.
2.3).
Dass die Beschwerdeführerin sich selber als ent
stellt und nicht attraktiv betrachtet, nur mit langen Ärmeln nach draussen geht und ihren An
blick keinem Partner mehr zumuten möchte (Urk. 7/3 S. 9), ist demnach unter diesem Gesichtspunkt nicht entscheidend.
Die Beschwerdeführe
rin machte zwar sinngemäss eine Beeinträchtigung in der Arbeitswelt geltend, als sie vorbrachte, sie habe wegen
der gestellten Kleideruniform und ihrer Haut
nicht
als Promo
terin für eine bestimmte Kosmetikfirma
eingesetzt werden kön
nen
(Urk. 1 S. 2).
Diese Angabe ist aber nicht ausgewiesen.
Das Gutachten von
Dr.
A._
be
fasste
sich mit de
m Werdegang
der Beschwerdeführerin
sowie
de
r
zuletzt
von ihr
inne
gehabten Anstellung
(Urk. 7/3 S.
2-3 und S.
8-9
), wobei keine
Tätigkeit als Pro
mo
terin für Kosmetikfirmen
erwähnt war
. Ein
Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
ist nach dem Gesagten nicht dargetan
.
4.2
Hinweise dafür, dass die
Hauterschlaffung
bei der
Beschwerdeführerin körper
liche oder psychi
sche Beschwerden mit Krankheits
wer
t verursacht
hätte
,
lassen sich den medizinischen Akten nicht entnehmen.
Die depressive Störung führte
Dr.
A._
nicht auf die Hauterschlaffung der Beschwerdeführerin zurück, was nach
vollziehbar ist, nachdem die Beschwerdeführerin bereits vor dem Ge
wichts
verlust eine depressive Episode erlitten hatte (Urk. 7/3 S.
3).
Ebenso führte PD
Dr.
Y._
aus, die Beschwerdeführerin habe bereits langjährig psy
chische Prob
le
me, welche teilweise mit ihrer geschiedenen Ehe in Zusammen
hang stünden und sowohl während des Übergewichts als auch während der starken Gewichts
abnahme zusätzlich zu einer Aggravierung der Situation bei
getragen hätten (Urk. 7/2 S. 1).
Daher ist die Kausalität zwischen der Hauter
schlaffung und den über den dadurch verursachten Leidensdruck hinausgehen
den psychischen Be
schwer
den, insbesondere der depressiven Störung, zu ver
neinen.
Im Übrigen weisen die nach der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behand
lung noch verbliebenen Beschwerden
keinen ausreichenden Krankheitswert auf.
Dr.
A._
erhob Anfang März 2015 unauffällige psychopathologische Befunde (Urk. 7/3 S. 5-6) und ab April 2015 wurde
der Beschwerdeführerin
wieder eine
vollumfängliche Arbeits- beziehungsweise Vermittlungsfähigkeit attestiert (Urk. 7/3
S. 3).
Dass
bei der
Beschwerdeführerin aufgr
und der generalisierten
Dermato
chalasis ein
subjektiver
psychischer
Leidensdruck
besteht (Urk. 7/3 S. 11),
ist zwar nachvollziehbar, jedoch
handelt es sich nicht um eine psychische Stö
rung von Krankheitswert
(vgl. auch
das
Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006, E. 2.2)
.
Demnach liegt kein
ästhetischer Mangel
vor, der
psy
chische
Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht
hätte.
4.3
Weiter machte die Beschwerdeführerin geltend, sie müsse ihre Falten vor allem im Sommer mit Stoff unterlegen, um Entzündungen zu vermeiden, und es komme zu Rötungen und Schürfungen (Urk. 1 S. 2 und Urk. 3). Die genannten dermatologischen Probleme wurden von den behandelnden Ärzten nicht the
ma
tisiert
, weshalb davon auszugehen ist, dass sie keiner medizinischen (der
mato
lo
gischen) Behandlung bedürfen.
Zudem ist angesichts dessen, dass diese Proble
ma
tik von keinem Arzt und offenbar auch von der Beschwerdeführerin
selber
bei keinem Arzt
besuch
erwähnt wurde, nicht anzunehmen, dass sie die ästhe
ti
schen Motive zurückzudrängen vermöchte, wie dies erforderlich wäre (vgl. E. 1.5
vorstehend).
Im Übrigen ist die konservative Behandlung
derartiger
Probleme kosten
günstiger und ebenfalls wirksam. Dass die chirurgische Kor
rektur die Haut
probleme dauernd zu beseitigen vermöchte und insofern vorteil
haft erscheint, stellt keinen entscheidend höheren Nutzwert dar (Urteil des Bun
desgerichts 9C_560/2014 vom
3.
November 2014, E.
3.2 mit Hinweisen).
Somit ist die Wirt
schaft
lichkeit unter diesem Gesichtspunkt zu verneinen.
Ferner ent
spricht es der konstanten Rechtsprechung des Bundesgerichts, dass ein operati
ves Vorgehen
nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, wenn
schon einfache hygienische Massnahmen und dermato
logische Behand
lung
en zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus über
lappenden Körperteilen resultierenden Hautbeschwerden führen (Urteil des Bun
des
gerichts K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006, E. 2.2 mit Hinwei
sen).
4.4
Zusammenfassend hat die Swica ihre Leistungspflicht für den vorgesehenen
Ein
griff zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Es ist zwa
r
zweifelsohne anerkennenswert, dass die Beschwerdeführerin die erhebliche Ge
wichts
reduktion erreicht hat, ohne eine vom obligatorischen Krankenpflege
versicherer zu gewährende Behandlung der Adipositas in Anspruch zu nehmen. Einen Leistungsanspruch für die operative Entfernung der zurückgebliebenen Haut vermag dies aber ebenfalls nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006, E. 2.4).
5.
Die Beschwerdegegnerin
stellte ein
Kosten- und Entschädigungsbegehren (Urk. 6
S. 2). Der Kostenantrag ist gegenstandslos, da keine Gerichtskosten an
fallen (
Art.
61
lit. a ATSG).
Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf ob
siegenden Behörden oder mit öf
fent
lichrechtlichen Aufgaben betrauten Organi
sationen in der Re
gel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In An
wen
du
ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den pri
vaten
UVG-Versiche
rern so
wie - von Sonderfällen abgesehen - den Kranken
kassen keine Partei
entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga
nisa
tionen mit öffent
lichrechtlichen Aufgaben zu qua
lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hin
weisen).
Demnach
steht der Swica trotz ihres Obsiegens keine Parteient
schädi
gung zu.