# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** e73fdcb3-faaf-47fc-ac58-83d3f09dd9e3
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2019
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1973,
absolvierte bei
Y._
eine Lehre als Verkäuferin (
Urk.
9/3/3) und
war
zuletzt
von Februa
r 2005 bis April 2012 als Modeb
eraterin bei der
Z._
AG
angestellt (
Urk.
9/14). Am 24.
Mai 2012 (Eingangsdatum) meldete sich die Versicherte wegen Bandschei
benproblemen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (
Urk.
9/5). Die IV-Stelle nahm beruflich-erwerbliche und medizinische Abklärungen vor. Am
4.
Dezember 2012 teilte sie der Versicherten mit, dass aufgrund ihres Gesundheitszustands zurzeit keine beruflichen Massnah
men möglich seien (
Urk.
9/22). In der Folge gab die IV-Stelle bei Prof.
Dr.
med.
A._
, FMH Innere Medizin, Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom
Spital B._
ein Gutachten in Auftrag, das dieser am 2
6.
September 2013 erstattete (
Urk.
9/35). Mit Vorbescheid vom
4.
Februar 2014 stellte die IV-Stelle der Versicherten die Abweisung ihres Begehrens um eine Invalidenrente in Aussicht (
Urk.
9/39). Dagegen erhob die Versicherte am 2
4.
März 2014 Einwand (
Urk.
9/46), woraufhin die IV-Stelle die Stellungnahme von Prof.
A._
vom
9.
Juli 2014 einholte (Urk.
9/51).
Vom
4.
Juni bis zum 2
9.
Juli 2015 wu
rde die Versicherte in der Rehak
lini
k
C._
sta
tionär behandelt (
Urk.
9/61). Im Weiteren veranlasste die IV-Stelle bei der MEDAS
D._
eine
polydisziplinäre Begutachtung
(
Gutachten vom 1
1.
April 2016,
Urk.
9/74).
Mit Schreiben vom 1
1.
Juli 2016 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass ihr Gesundheitszustand mit einer
tagesklinischen psy
chiatrischen Behandlung wesentlich verbessert werden könne. Zudem sei eine Psychiatrie-
Spitexbegleitung
mit dem Ziel eines Alltagstrainings und auch der Entlastung des familiären Umfelds zu empfehlen. Im Rahmen ihrer Mitwirkungs
pflicht (bzw. Schadenminderungspflicht) habe sie sich diesen
Massnahmen
zu unterziehen (
Urk.
9/79). Gleichentags verfügte die IV-Stelle die Abweisung des Begehrens um eine Invalidenrente (
Urk.
2/1).
2.
2.1
Dagegen erhob die Versicherte am 1
3.
September 2016 Beschwerde und bean
tragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze IV-Rente zuzusprechen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
und Rechtsvertretung (
Urk.
1 S.
2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 1
2.
Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
8), was der Beschwerdeführerin am 1
4.
Oktober 2016 angezeigt wurde (
Urk.
10).
2.2
Mit BGE 143 V 409 und 418 (Urteile vom 3
0.
November 2017) änderte und prä
zisierte das Bundesgericht seine bisherige Rechtsprechung zu den psychischen Leiden. In der Folge stellte das Gericht unter Hinweis darauf, dass vorliegend mit Blick auf die gutachterlichen Diagnosen und die bisherigen Behandlungsbemü
hungen ein rechtlich relevanter Gesundheitsschaden nicht bereits mit dem Argu
ment der fehlenden Therapieresistenz ausgeschlossen, aufgrund der bestehenden Aktenlage aber auch nicht auf eine einen Anspruch auf eine ganze Rente begründende Invalidität geschlossen werden könne, den Parteien mit Beschluss vom 2
6.
Februar 2018
in Aussicht,
bei
Dr.
med.
E._
, FMH Psy
chiatrie und Psychotherapie, ein Gutachten in Auftrag zu geben
. Den Parteien wurde
Frist
an
gesetzt
, um allfällige Ablehnungsgründe gegen die in Aussicht genommene Expertin zu nennen sowie Änderungen und Ergänzungen zur Fra
gestellung zu beantragen
. Gleichzeitig
gewährte das Gericht
der Beschwerdefüh
rerin die unentgeltliche Prozessführung und bestellte ihr für das vorliegende Ver
fahren Rechtsanwalt Emil Robert Meier, Dielsd
orf, als unentgeltlicher Rechts
ver
treter
(
Urk.
1
4
).
Die
Beschwerdegegnerin
teilte
mit Ei
ngabe vom
8.
März 2018 mit
, dass sie keine Ablehnungsgründe gegen die in Aussicht genommene Exper
tin geltend mache und keine Änderungen oder Ergänzungen zur
Fragestellung
beantrage (
Urk.
16). Die Beschwerdeführerin reichte
keine Stellungnahme ein.
Mit Beschluss vom
1
8.
April 2018 ordnete das Gericht das Gutachten
bei
Dr.
E._
an (
Urk.
17), welches
diese
am 18.
September 2018 erstattete (
Urk.
22).
Nachdem den
Parteien
die
Expertise
mit Verfügung vom
2
7.
September 2018
zur Stellungnahme zugeste
llt
worden war
(
Urk.
24
),
liessen sich
die Beschwerdefüh
rerin
am 1
9.
Oktober 2018
und die Beschwerdegegneri
n am
5.
Dezember 2018 hierzu vernehmen
(
Urk.
26 und Urk.
30)
. Am
6.
Dezember 2018
wurden
diese Eingaben den Parteien gegenseitig
zugestellt (
Urk.
32).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes
über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden aus
geglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorlie
gens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitli
chen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
1.2.1
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psy
chischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkom
men zu erzielen (vgl.
BGE 139 V 547
E. 5,
131 V 49
E. 1.2,
130 V 352
E. 2.2.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1
8.
November 2015 E. 5.4).
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege
artis
auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie aus
gewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl.
Art.
7
Abs.
2 ATSG).
1.2.2
Nach der früheren Rechtsprechung wurde bei leichten bis mittelschweren Störun
gen aus dem depressiven Formenkreis, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, angenommen, dass - aufgrund der nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung regelmässig guten Therapierbarkeit - hieraus keine iv-rechtlich rele
vante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiert. Den leichten bis mittel
schweren depressiven Erkrankungen fehle es, solange sie therapeutisch
angehbar
sind, an einem hinreichenden Schweregrad der Störung, um diese als invalidisie
rend anzusehen (vgl. BGE 140 V 193 E. 3.3).
Mit BGE 143 V 418 sowie BGE 143 V 409 hat das Bundesgericht seine Recht
sprechung geändert und festgestellt, dass die Therapierbarkeit allein keine abschliessende evidente Aussage über das Gesamtmass der Beeinträchtigung und deren Relevanz im iv-rechtlichen Kontext zu liefern vermöge. Weiter hat es erkannt, dass sämtliche psychischen Erkrankungen, namentlich auch depressive Störungen leicht- bis mittelgradiger Natur, grundsätzlich einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind.
Das für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychosomatische Leiden entwickelte strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indi
katoren, die es
–
unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belas
tungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) ande
rerseits
–
erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesge
richts 9C_590/2017 vom 1
5.
Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines ren
tenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Aus
wirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
1.2.3
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):
-
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
-
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
-
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
-
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
-
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
-
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
-
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)
-
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
-
gleichmässige Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
-
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5.
März 2018 E. 7.4).
1.3
Bei
erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog.
Valideneinkommen
). Der Einkommensver
gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invali
ditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.4
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1 IVG Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
des
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
1.5
1.5.1
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und
in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.5.2
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra
xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist
oder
wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
).
2.
2.1
Die
Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass gemäss dem rheumatologischen Gutachten von Prof.
A._
des
S
pitals
B._
vom 2
6.
September 2013 für die bisherige Tätigk
eit als Modeverkäuferin vom 16.
August 2011 bis längstens Anfang 20
12 eine volle Arbeitsunfähigkeit
be
standen habe. Da die Arbeitsunfä
higkeit weniger als ein Jahr angedauert habe, sei keine Invalidität im Sinne des Gesetzes eingetreten. In der Folge sei aufgrund von neuen Arztberichten und unklaren Diagnosen bei der MEDAS
D._
ein polydisziplinäres Gutachte
n (rheumatologisch, internistisch
und psychiatrisch) in Auftrag gegeben worden (Expertise vom 1
1.
April 2016). Aus juristischer Sicht liege aber nach wie vor keine Invalidität im Sinne des Gesetzes vor. Die medizi
nischen Massnahmen seien noch nicht ausgeschöpft worden. Eine spezifis
che Schmerztherapie werde
nicht durchgeführt. Die festgestellten psychischen Leiden würden nur als invalidisierend gelten, wenn sie schwer und therapeutisch nicht mehr
angehbar
wären (
Urk.
2/1).
2.2
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, es sei aufgrund des Gut
achtens der MEDAS
D._
vom 1
1.
April 2016 erstellt, dass primär wegen der psychiatrischen Problematik spätestens seit März 2014 sowohl in der bishe
rig
en Tätigkeit als Modeb
eraterin als auch in
einer adaptierten Tätigkeit keine Arbeitsfähigkeit mehr gegeben sei. Das Gutachten der MEDAS
D._
sei klar zum
Schluss gekommen, dass die depressive Symptomatik und die Schmerzprob
lematik chronisc
h und nicht überwindbar seien. Gemäss Einschätzung des
Regi
onalen Ärztlichen Dienstes
(RAD)
bestehe seit März 2014 sowohl in bisheriger als auch in angepasster Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
Von dieser
Ein
schätzung sei die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung ohne hinreichende Begründung abgewichen. Der behandelnde
Dr.
med.
F._
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, habe im fachpsychiatrischen Attest vom 2
5.
August 2016 darauf hingewiesen, dass die von der Beschwerdegegnerin propagierten therapeutischen Optionen (tagesklinische Betreuung oder
Spitexbe
treuung
) aufgrund der komplexen Persönlichkeitsfehlentwicklung nicht realisier
bar bzw. sogar kontraindiziert seien. Dies sei auch von
Dr.
med.
G._
, FMH Psychiatrie
und Psychoth
erapie, bei der eine «
Second Opin
ion»
eingeholt worden sei, bestätigt wor
den. Es sei somit rechtsgenügend erstellt, dass ein IV-relevanter
Ge
sundheitsschaden vorliege, der
ab März 2014
einen Anspruch auf eine ganze Ren
te begründe (
Urk.
1
S. 4 ff.).
2.3
Nach Eingang des Gerichtsgutachtens von
Dr.
E._
vom 1
8.
September 2018 (
Urk.
22
)
erklärte die Beschwerdeführer
in in der Stellungnahme vom 19.
Oktober 2018, dass sie
diese Expertise
als überzeu
gend und beweiskräftig erachte.
In Gutheiss
ung der Beschwerde sei ihr
eine ganze Rente zuzusprechen (
Urk.
26).
2.4
Die Beschwerdegegnerin führte in der Stellungnahme vom
5.
Dezember 2018 aus,
dass
gemäss Gerichtsbeschluss vom 2
6.
Februar 2018
im Gutachten der MEDAS
D._
nicht
schlüssig erklärt werde
, inwiefern diejenigen Befunde, welche für die Diagnose
der
mittelschweren
Depressio
n massgebend gewesen seien, zu schweren
Auswirkungen des funktionellen Leistungsvermögens der Beschwerde
führerin führen soll
t
en
. Auch im Gutachten von
Dr.
E._
we
rd
e
nicht begründet, inwiefern die erhobenen Befunde zu einer derart hohen Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit führen
würden
.
Im Weiteren habe das Gericht bemerkt
, dass bezüglich der Schlussfolgerung der Gutachter
der MEDAS
D._
, es würden keine direkten Folgen nicht versicherter Faktoren vorliegen, Zweifel a
nzubringen seien. Hierzu habe sich
Dr.
E._
gar nicht geäussert.
Im Rahmen
ihres Gutachtens habe
aufgrund einer angegebenen Nadelphobie
sodann
erneut kein Medikamentenspiegel erhoben werden
können
. Das Gericht
habe bereits im
Beschluss
vom
2
6.
Februar 2018 darauf hin
gewiesen
, dass dies im Hin
blick
auf frühere Behandlungen
nicht ohne Wei
teres nachvollziehbar sei.
Dr.
E._
habe sich
hierzu
aber
lediglich kurz in einer Fussnote
geäussert. Wie der RAD zu Recht festhalte, erweise sich dieses
V
erhalten jedoch weiterhin
als
nicht plausibel. Zudem sei
anzumerken, dass
der Beschwerdeführerin
mit
Schreiben vom 1
1.
Juli 2016
eine Sch
aden
minderungspflicht auferlegt worden sei
. Wie aus dem
Gutachten von Dr.
E._
ersichtlich werde, habe
sie
die geforderten Massnahmen
trotz entsprechender Aufl
age nicht umgesetzt. Dies lasse
am tatsächlichen Leidensdruck erhebliche Zweifel aufkommen.
Insgesamt könne
damit auf das eingeholte Gerichtsgutachten nicht abgestellt werden. Die attestierte
Arbeitsunfähigkeit erweise
sich aus rechtlicher
Sicht als nicht nach
vollziehbar (
Urk.
30).
3.
3.1
Prof.
A._
vom
S
pital
B._
hielt im Gutachten vom 2
6.
September 2013 fest, dass die
Beschwerdeführerin unter einem in
validisierenden Schmerzsyndrom leide. Die Rückenschmerzen hätten sich über mehr als 20 Jahre sukzessive e
nt
wickelt und verschlimmert. Aus
rheumatologischem Blickwinkel würden sich aber nur wenige Elemente finden, die potentiell schmerzrelevant sein könnten. Einerseits sei eine
Hyperlaxität
zu postulieren und an
dererseits würden leichte bis mä
ssige degenerative Halswirbelsäulen- (HWS-) und Lendenwirbelsäulen- (LWS-)Veränderungen bestehen. Es fänden sich auf Höhe der HWS eine leichte Retroposition von Halswirbelkörper (HWK) 4 und lumbal median bis
mediolateral
Diskushernien
L4/L5 und L5/S
1.
Diese Diskushern
ien würden zwar die austreten
den Nervenwurzeln berühren, aber nachweislich nicht zu
radikulären
Beschwer
den und Befunden führen. Die klin
ische Untersuchung habe keine fassbaren pathologis
chen Befunde ergeben.
Es
liege eine sehr eindrückliche Diskrepanz zwischen dem Schon- und Schmerzverhalten und
den
patho
-anatomischen res
pektive funkti
onellen Befunden vor. Seit Anfang 2012 bestehe eine stabile Krankheitsproblematik, und es lägen
keine organisch begründbaren Ein
schrän
kungen mehr vor. Mit anderen Worte
n sei die Beschwerdeführerin aus
rheuma
tologischer Sicht seither für alle Tätigkeiten, die dem bisherigen Belastungsprofil entsprechen würden, voll arbeitsfähig. Die bisherige Tätigkeit (Kle
iderverkäufe
rin) entspreche dem Idealprofil (
Urk.
9/35/10-13; vgl. auch Urk.
9/51).
3.2
Die Ä
rzte der MEDAS
D._
stellten im poly
disziplinären Gutachten vom 11.
April 2016 folgende Diagnosen mit Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit (Urk.
9/74/20):
(1)
rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradig mit somatischem Syn
drom,
chronisch (ICD-10 F33.10)
(2)
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-
10
F45.41)
(3)
akzentuierte Persönlichkeitszüge mit ängstlich-vermeidenden und
dependenten
Zügen
(4)
generalisiertes
myofasciales
Schmerzsyndrom (ICD-10 M79.80)
(5)
chronifiziertes
Schmerzsyndrom der
HWS
und LWS
-
Mehrsegmentdegeneration zervikal und lumbal (ICD-10 M50.3/M51.2)
-
nicht nervenkomprimierende
Diskushern
iationen
L4/5 und L5/S1
Als Diagnose o
hne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Ä
rzte der MEDAS
D._
eine spezifische Phobie (ICD-10 F40.2).
Sie gaben an, dass d
ie Therapiefähigkeit de
r chronischen Schmerzstörung
durch die
depressive Störung beeinträchtigt
sei
.
Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätig
keit müsse bei stark vermindertem
Antrieb, sozialem Rückzug mit
Assozialität
, fehlendem Empfinden für Genuss und Belohnung mit nachhaltig beeinträchtigter Motivation und feh
lender Durchhaltefähigkeit, stark verminderter mentale
r Flexibilität und Umstel
lungsfä
higkeit spätestens seit März 2014 (Beginn der psychiatrischen Betreuung und erstmals Diagnose einer mittelschweren depressiven Entwi
cklung) als 0
%
beurteilt
werden. Auch in
einer optimal angepassten Tätigkeit wäre im Konsens ein Pen
sum im Bereich von 10
%
bis 20
%
bereits optimistisch. Die
Beeinträch
tigung
werde prognostisch gesehen höchstwahrscheinlich langfristig bestehen bleiben (
Urk.
9/74/20-24).
3.3
Dr.
G._
erklärte im
psychiatrischen Konsilium
vom 2
9.
August 2016 zuh
anden
der Beschwerdeführerin
, dass sie aufgrund der am 2
2.
August 2016 klinisch-explorativ erhobenen
Befunde die von
Dr.
F._
gestellte Diagnose einer komplexen posttraumatischen Persönlichkeitsfehlentwicklung (ICD-10 F62.0) bestätigen könne/müsse. Die Kindheit und Jugend der Beschwerdeführerin seien von sexualisierter Gewalt und systema
tischen Mehrfachtraumatisierungen
in der Schule durch die Lehrkraft geprägt gewesen. Das aktuelle psychopatholo
gische
Zustandsbild (Antrieb, Stimmung, Kogni
tionen) sei als mittelschwere depressive Episode im Rahmen der v
orgenannten Komorbidität im Sinne
einer
rezidivierenden depressiven Störu
ng (ICD-10 F33)
zu qualifizieren.
Aufgrund der emotionalen Instabilit
ät, der Dauerschmerzproblematik
und den affekt-patholo
gischen Defiziten sei die Beschw
erdefahrerin einem Arbeitgeber in
der freien Wirtschaft nur sehr bedingt zumutbar (
Urk.
3/2).
3.4
Dr.
E._
stellte im Gerichtsgutachten vom 1
8.
September 2018 folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (
Urk.
22 S. 22
f.
):
(1)
komplexe posttraumatische Belastungsstörung (
KPTBS;
ICD-10 F43.1)
(2)
rezidivierende depressive Störung, aktu
ell mittelgradig mit somatischem
Syndrom
(ICD-10 F33.11),
chronifiziert
(3)
anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.40)
Als Diagnose
ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte
Dr.
E._
eine spezifische Phobie vor Blutsehen und Spritzen
(
ICD-10 F40.2;
Urk.
22 S. 23)
.
Sie
erklärte,
dass es der
Beschwerdeführerin trotz
der Symptomatik im Rahmen der
KPTBS über viele Jahre
gelungen sei
, die Berufstätigkeit und mit Einschrän
kungen auch soziale Be
ziehungen
aufrecht zu erhalten. Die Symptome
sei
en
also vordergründig kompensiert
geblieben. Im
Zusammenhang mit der Steigerung des Arbeitspensums (mit erhöhter körperlicher, aber wegen der schwierigen Bezie
hungsgestaltung im Team wohl auch psychischer Belastung)
habe
zunächst die Schmerzstörung
exazerbiert
. Nach dem Verlust der Arbeit, mit ihrer grossen Bedeutung für den Selbstwert der
Beschwerdeführerin
,
sei auch
die depressive Symptomatik klinisch manifest
geworden
(
Urk.
22 S. 23)
.
Für die beruflichen Anforderungen in der
angestammten
Tätigkeit als Modeverkäuferin und -berate
rin,
die auch sicheres Auftreten
, Ausstrahlung und Stresstoleranz beinhalten
wür
den
,
bestehe
eine volle Arbeitsunfähigkeit.
F
ür andere, weniger an
spruchsvolle Tätigkeiten
bestehe
eine eingeschränkte zeitliche und funktionelle Leistungsfä
higkeit, die einer Arbeitsfähigkeit von weniger als 30
%
entsprechen würde.
Seit dem Auftreten der
depressiven Störung, die seit März 2014 aktenkundig sei
und deren Beginn auch eigenanamnestisch für Anf
ang des Jahres 2014 datiert werde, sei
von keiner wesentlichen Änderung d
er Arbeitsunfähigkeit auszugehen (
Urk.
22 S. 26 f.).
3.5
RAD-Ärztin
Dr.
med.
H._
, Fachärztin für Psychiat
rie und Psycho
therapie, führte
in der Stellungnahme vom 1
2.
November 2018
aus
, dass
im Gut
achten von
Dr.
E._
eine KPTBS
mit
ICD-10 F43.1 codiert werde. Al
s Belastungsfaktoren
vor dem 1
0.
Lebensjahr
sei
en
der Wegzug der Eltern
und die Erfahru
ng sexualisierter Gewalt
sowie
mit 10 Jahren
dann die Trennung von den Grosseltern und
von
der Heimat
genannt worden
. Ein auslösendes belastendes Ereignis
werde
aber
nicht benannt.
Im Weiteren seien
im Gutachten
wöchentlich erlebte intrusive Erinnerungen an die sexuelle Gewalt in der Kinderzeit und fast jede Nacht diesbezügliche Albträume geschildert
worden
,
welche die Beschwer
deführerin
in den letzten Jahren
vermehrt
erlebe.
In der MEDAS-Begutachtung seien
diese Symptome
nicht genannt w
orden. Ein Gefühl von
Betäubts
ein
und
emotionale
r
Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teil
nahmsl
osigkeit der Umgebung gegenüber und eine
Anhedonie
würden fehlen. Unter den subjektiven Beschwerden
würden
vielm
ehr ein schlechtes Gewissen,
eine Angst vor Ablehnung
und
eine
Angst um die Tochter, wenn diese mal krank sei
, geschildert. Dies seien
Gefühle, die zeigen
würde
n
, dass keine Gleichgültig
keit geg
enüber anderen Menschen vorliege. Ein Vermeidungsverhalten werde
nic
ht beschrieben. Eine
vegetative Ü
berer
regtheit mit
Vigilanzsteigerung
und
übermässige
r Schreckhaftigkeit seien
im Befund nicht bestätigt
worden
. Da auch die Zeitkriterien nicht zutreffen
würden, sei
die Diagnose einer PTBS nac
h ICD-10 hier nicht zu stellen. Dies sei bereits im MEDAS-Gutachten begründet worden
. Die K
riterien des DSM-5 seien
ebenfalls nicht erfüllt.
Stattdessen werde
die
Diagnose einer KPTBS hergeleitet, d
ie für die ICD-11 vorgesehen sei, welche voraussichtlich 2019 verabschiedet
,
ab 2022 gelten werde und
hier
nicht zur Anwendung kommen kön
ne (
Urk.
31
S. 2
).
Weiter erklärte RAD-Ärztin
Dr.
H._
, dass u
nter
einer
chronifizierten
Depression
eine Depression zu verstehen
sei
, für die trotz adäquater antidepres
siver Medikation eine Therapieresistenz und kein Erfolg von psychotherapeuti
schen und
psychosozialen Therapien bestehe
.
Die
derzeitige
Medikation
sei
–
selbst bei Vorliegen einer Compliance
–
so
nicht ausreichend.
Die Beschwerde
führer
nehme sei
t
ca. drei
Jahren das Antidepressivum
Cymbalta
60 mg ein. Mit Me
dikament sei es
weniger schlimm als ohne.
Die depressive Symptomatik habe
sich
in dieser Zeit
allerdings nicht geändert. Daher wäre eine Anpassung der Medikation folgerichtig.
Im Gutachten von
Dr.
E._
werde
angegeben, es gäbe keine Hinweise für
Noncompliance
. Das geringe oder fehlende A
nspre
chen auf die Medikation sei jedoch als
Hinweis auf
eine
Noncompliance
, neben der Möglichkeit eines Non-Response zu sehen.
Der Widerspruch, eine Nadelpho
bie zu haben und sich
daher keiner Blutkontrolle zu unterziehen, aber d
ennoch eine Akupunktur-
und Infiltrationsbehandlung der Rückenschmerz
en durchge
führt zu haben, sei nicht
geklärt
worden
.
Zudem
bleibe
offen, warum eine tages
klinische Behandlung oder psychiatrische
Spitexbehandlung
bei dem vorliegen
den Krankheitsbild nicht durchgeführt werden soll
te. Daher sei
fraglich, wie hoch der Leidensdruck
der Beschw
erdeführerin einzuschätzen sei
(
Urk.
31 S. 2 f.)
.
4.
4.1
Was den Gesundheitszustand in somatischer Hinsicht betrifft, ergibt sich aus
den Gutachten von Prof.
A._
(
Urk.
9/35/13)
und der MEDAS
D._
(Urk.
9/74/21 und
Urk.
9/74/44), dass der Beschwerdeführerin aufgrund der fest
gestellten Rückenbeschwerden im HWS- und LWS-Bereich mechanisch mittel
schwere und schwere
Arbeitstätigkeiten nicht mehr zumutbar
sind. Körperlich leichte bis knapp mittelschwere Tätigkeiten - worunter auch ihre
angestammte Tätigkeit als Modeb
er
aterin zählt - sind ihr jedoch
unter Anwendung der
Prinzi
pien der Rückenergonomie
spätestens seit Ja
nuar 2012 wieder in einem 100%
-Pensum zumutbar
. Der rheumatologische G
utachter der MEDAS
D._
wies dabei explizit darauf hin, dass seine Einschätzung
zur Arbeitsfähigkeit weitest
geh
end mit derjenigen von Prof.
A._
übereinstimme. Eine Verschlechterung der somatischen Befunde habe seit der
Beurteilung von Prof.
A._
im Jahr 2013 nicht stattgefunden (
Urk.
9/74/44).
4.2
Diese Beurteilung von Prof.
A._
und der Gutachter
der MEDAS
D._
ist angesichts der genannten Befunde einleuchtend und plausibel. Im Übrigen wurde sie beschwerdewe
ise auch nicht mehr substantiiert
bestritten (vgl.
Urk.
1
). Es kann deshalb darauf abgestellt werden.
5.
5.1
5.1.1
Was den Gesundheits
zustand in psychiatrischer Hinsicht
anbelangt,
legte Dr.
E._
im Gerichtsgutachten vom 1
8.
September 2018 dar, dass die
psychopathologische Symptomatik
der Beschwerdeführerin
einer mittelschweren depressiven Episode mit somatischem Syndrom
entspreche
. Diese Störung
habe
sich nach der krankheitsbedingten Kündigung
entwickelt
. Zu
Behandlungsbeginn
bei
Dr.
F._
im März
2014
sei dann
eine mittelschwere Depression
festge
stellt worden
. Die
se
Symptomatik habe
sich seither nicht wesentlich
geändert
. Eine anhaltende Depression, also o
hne unterscheidbare Episoden,
werde
katego
rial gemäss ICD-10 als rezidivierende d
epressive Störung (
ICD-10
F33) erfasst
.
Im Weiteren könne das
Ausmass der
von der Beschwerdeführerin geklagten
Schmer
zen
gemäss Aktenlage nicht durch die somatis
chen Befunde erklärt werden. Die Schmerzen hätten
schon in der Kindheit
bestanden und seien mit
der Schwan
gerschaft in der von Gewalt geprägten Ehe
verstärkt aufgetreten
. Die ICD-10 Kri
terien für eine anhaltende somato
forme Schmerzstörung F45.40 seien
erfüllt. Nachdem die depressive En
twicklung zunächst lediglich im
Zusammenhang mit einer langjährigen
Schmerzproblematik bzw. mit dem Verlust der Arbeits
s
telle gesehen worden sei
,
hätten
sich im Verlauf der psychiatrisch-psychotherapeuti
schen Behandlung weitere Aspekte
ergeben
, die auch in der Untersuchung zum vorlie
genden Gutachten deutlich geworden seien
.
So sei die kindliche Lebensge
schichte
belastet durch versch
iedene traumatische Erlebnisse,
insbesondere durch die Erfahrung länger andauernder sexualisierter Gewalt durch einen Lehrer zwi
schen dem siebten und zehnten Lebensjahr.
Entwicklungspsychologisch relevant seien auch die Trennungen, zunächst von den Eltern und dann von den Grossel
tern und der Heimat.
Bereits
vor der klinisch manifesten depressiven Störung
seien
verschiedene psyc
hische Symptome zum Teil schon
in der Kindheit vor
handen
gewesen. B
ereits damals
habe die Beschwerdeführerin
auch
über
Rücken
schmerzen
geklagt, was
- bei Fehlen einer entsprechenden somatischen Erkran
kung - als typische Somatisierung bei
einer
Traumatisierung gelte
.
Zudem
berichte
sie
von einer dauernden inneren Traurigkeit
schon als Kind, von der Schwierigkeit, vertrauensvolle Beziehungen herzustellen, dem Gefühl abgelehnt
zu werden,
einem
Entfremdungsgefühl, von Ängsten, Schreckhaftigkeit, Proble
men mit der Regulation von Affekten und Impulsen,
Derealisations
- und Deper
sonalisationserleben, negativem Selbstkonzept, intrusiven Erinnerungen an die sexue
lle Gewalt und diesbezügliche
n
Albträumen.
Hierbei handle es
sich um eine typische Symptomatik der
KPTBS
, die nach schweren und anhaltenden Stress
faktoren
auftrete.
Bei einer Traumatisierung in d
er Kinderzeit
komm
e
es häufig zu strukturellen Defiziten in der Persönlichkeitsentwicklung und einer erhöhten Vulnerabilität mit dem Risiko weitere
r
psychischer Erkrankungen. In der ICD-11
sei
für die KPTBS eine entsprechende diagnostische Kategorie vorgesehen, in der a
ktuell noch gültigen ICD-10 werde sie unter F43.1 eingeordnet
.
Eine depressive Symptomatik wie Traurigkeit, Antriebslosig
keit und Hoffnungslosigkeit sei
eine häufige die KPTBS begleitende Symptomatik, ebenso wie somatoforme Schmer
zen. Angstsymptome, wie sie von
der Beschwerdeführerin geschildert würden
, könn
t
en
bei den
genannten Störungen Depres
sion und KPTBS vorkommen und würden
deshalb nicht als eige
nständige Diagnosen aufgeführt. Aus
dem Ka
pitel der Angsterkrankungen könne
die Blut- und Spritze
nphobi
e
genannt werden (
Urk.
22 S. 20 ff.
).
5.1.2
Im Weiteren hat sich
Dr.
E._
mit den fachärztlich-psychiatrischen Beurteilungen der Gutachter der MEDAS
D._
(
Urk.
9/74), von
Dr.
F._
(
Urk.
3/1) und von
Dr.
G._
(
Urk.
3/2) auseinandergesetzt. Sie legte dabei dar, welche der gestellten Diagnosen sie bestätigen konnte und weshalb sie teilweise eine etwas andere diagnostische Einordnung vorgenommen hat. Mit Blick darauf, dass im psychiatrischen Teilgutachten der MEDAS
D._
vom 1
1.
April 2016 lediglich akzentuierte Persönlichkeitszüge bei einer Traumatisie
rung genannt wurden, erklärte
Dr.
E._
in nachvollziehbarer Weise, dass die in der aktuellen Untersuchung aufgeführten und mit der Vorgeschichte für die Diagnose KPTBS relevanten Symptome (wie zum Beispiel Intrusionen, affek
tive Instabilität, erschwerte Impulskontrolle) erstmals im Verlauf der Psychothe
rapie hätten benannt werden können (
Urk.
22 S. 22).
5.1.3
Dr.
E._
ist
in ihrem Gutachten
sodann
auch
ausführlich
auf die
gemäss
der
geänderten
bundesgerichtlichen Rechtsprechung grundsätzlich bei sämtli
chen psychischen Leiden zu prüfenden Standardindikatoren
eingegangen
(
Urk.
22 S.
23 ff.;
vgl. E. 1.2.2-3
)
.
Dabei
bejahte sie
insbesondere
,
dass
zwischen der KPTBS, der depressiven Störung und der Schmerzstörung Wechselwirkungen bestehen würden.
Im Weiteren wies sie darauf hin, dass be
züglich
des
Auftreten
s
der depressiven Symptomatik nach dem Verlust der Arbeitsstelle
weniger von einem rein re
akti
ven Geschehen auszugehen sei
, sondern davon, dass die kom
pensatorischen Möglichkeiten und Abwehrmechanismen der
traumabedingt
vul
nerablen Persönlichkeit nicht mehr ausgereicht hätten, um die relative Stabilität
weite
rhin aufrechtzu
erhalten
.
Die Beschreibung der psychischen Symptome bzw. Beschwerden und Schmerzen sei sodann konsistent. Insofern könne keine Aggravation festgestellt werden.
Funktionseinschränkungen, die direkt auf psy
chosozia
le Faktoren zurückzuführen seien
,
bestünden nicht
.
Bezüglich
der
Behandlungsbemühungen bemerkte
Dr.
E._
, dass seit
März 2014 eine psychotherapeutisch-psychiatrische Behandlung
(mit wöchentlichen bis zweiwö
chentlichen Terminen;
vgl.
Urk.
9/74/34
)
inkl. Medikation
e
rfolge
und
im Som
mer 2015 eine stationäre Rehabilitationsbehandlung durchgeführt worden sei
.
Gemäss
Dr.
E._
steht die Inanspruchnahme dieser
therapeutischen
Mass
nahmen
im Verhältnis zu den geklagten Beschwerden.
Überdies
geht
aus dem Gutachten
von
Dr.
E._
hervor, dass seitens der Beschwerdeführerin im seit jeher vor allem auf die Familie begrenzten sozialen Umfeld auch innerfa
miliär ein Rückzug stattgefunden habe. Bei den Einschränkungen in der Haus
haltführung bestehe Unterstützung durch den Bruder und die Tochter, was gleichzeitig aber auch als Belastung (Schuldgefühle) erlebt werde.
Vor diesem Hintergrund
bejahte
Dr.
E._
die
Frage, ob eine gleichmässige Ein
schränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen vergleichbaren Lebensbereichen
vor
liege.
5.1.4
Dr.
E._
kam zum Schluss, dass der Beschwerdeführerin die ange
stammte Tätigkeit als Modeberaterin seit März 2014 nicht mehr zumutbar sei und sie in einer anderen, weniger anspruchsvollen angepassten Tätigkeit seither eben
falls weniger als 30
%
arbeitsfähig sei (
Urk.
22 S. 26 f.).
Diese Einschätzung basiert auf einer einlässlichen fachärztlichen Untersuchung (klinische Befunder
hebung und Testverfahren,
Urk.
22 S. 17 f.), wurde in Kenntnis der
Vorakten
abgegeben, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, steht mit den erhobenen Befunden in Einklang und wurde von
Dr.
E._
nachvollziehbar begrün
det. Zudem hat sich
Dr.
E._
bei ihrer Arbeitsfähigkeitsbeurteilung auch an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen (vgl. E. 1.2.2 und E. 1.2.3; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3) gehalten.
Das Gutachten von
Dr.
E._
erfüllt sowohl die allgemeinen (vgl. E. 1.5.1) als auch die sich aus BGE 141 V 281 für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Störungen ergebenden (vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3) Anforderungen an beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen.
5.2
5.2.1
Die von der Beschwerdegegnerin (
Urk.
30, vgl. E. 2.4) sowie von RAD-Ärztin Dr.
H._
(
Urk.
31, vgl. E. 3.5) gegen das Gutachten von
Dr.
E._
erhobenen Einwände sind nicht stichhaltig.
5.2.2
Vorwegzunehmen ist, dass das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 1
6.
Juli 2016, mit welchem sie die Beschwerdeführerin dazu aufforderte, sich den von der
MEDAS
D._
empfohlenen Behandlungen zu unterziehen (Urk. 9/79), zeit
gleich mit der – rechtsprechungsgemäss
die zeitliche Grenze
der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildenden (BGE 130 V 446 E. 1.2 mit Hinweisen) – Verfü
gung erging (vgl. Sachverhalt Ziffer 1). Aus diesem Schreiben kann daher die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Verfahren nichts zu ihren Gunsten ableiten.
5.2.3
Wie unter E. 5.2.1 erwähnt, hat
Dr.
E._
, welche die Beschwerdeführerin – anders als RAD-Ärztin
Dr.
H._
– eingehend fachärztlich untersucht hat,
die
von ihr gestellte
Diagnose einer KPTBS nachvollziehbar
hergeleitet
.
Das aus
lösende belastende Ereignis
der KPTBS war
gemäss ihren Angaben
die
Erfahrung länger andauernder sexualisierter Gewalt durch einen Lehrer zwischen dem
sieb
ten und zehnten Lebensjahr (
Urk.
22 S. 21).
Dass
das
von RAD-Ärztin
Dr.
H._
erwähnte Zeitkriterium
(Auftreten der Symptome mit einer Latenz von Wochen bis Monaten nach dem auslösenden belastenden Ereignis
;
Urk.
31 S. 2
) nicht er
füllt sein soll,
ist unzutreffend. Denn
Dr.
E._
sprach von bereits seit der Kindheit bestehenden Symptomen, welche
die Beschwerdeführerin
aber
zunächst
weitgehend
habe kompensieren können
(
Urk.
22 S. 21 f.
).
Das Vorbrin
gen von
Dr.
H._
, dass eine unter einer PTBS leidende Person
(selbst
) gegenüber der eigenen kranken Tochter Gleichgültigk
eit empfinden müsste, erscheint
sodann
wenig überzeugend.
Im Weiteren
fällt auf
, dass
im Gutachten von
Dr.
E._
– entgegen
dem
Einwand
von
Dr.
H._
–
mehrfach
eine
Anhedonie
erwähnt
wurde
(
Urk.
22 S. 17 und
Urk.
22 S. 19 f.
)
.
Die von
Dr.
H._
genannten
, weiteren typischen, angeblich
fehlenden Symptome für eine PTPB, nämlich eine Schreckhaftigkeit,
Hypervigilität
und affektive Ein
schränkung in der Wahrnehmung waren im Übrigen bereits
im psychiatrischen Teilgutachten
der MEDAS
D._
festgestellt, damals aber noch als Teil der Schmerzstörung und der depressiven Symptomati
k gewertet worden
.
Selbst wenn die Diagnosekriterien gemäss ICD-10 F43.1 nicht vollumfänglich erfüllt wären, könnte die von
Dr.
E._
beschriebene Symptomatik – da die Diagnose einer KPTBS erst für die ICD-11 vorgesehen ist – aktuell jedenfalls ICD-10 F43.8 (sonstige Reaktionen auf schwere Belastung) zugeordnet werden.
Ohnehin kommt es invalidenversicherungsrechtlich nicht auf die Diagnose, son
dern einzig darauf an, welche Auswirkungen eine Erkrankung auf die Arbeitsfä
higkeit hat (vgl. E. 1.2.1; vgl. statt vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_278/2016 vom 2
2.
Juli 2019C_78/2017 vom 2
6.
Januar 2018 E. 5.2 mit Hinweis). Zu beachten ist sodann, dass das Bundesgericht in BGE 143 V 418 E. 8.1 unter Hin
weis darauf, dass das strukturierte Beweisverfahren auf einer ergebnisoffenen Gesamtbetrachtung in Berücksichtigung der Wechselwirkungen basiere, erkannt hat, BGE 141 V 281 E. 4.3.1.3 (vgl. E. 1.2.3) sei fortan so zu verstehen, dass Störungen unabhängig von ihrer Diagnose bereits dann als rechtlich bedeutsame
Komorbidität in Betracht fallen, wenn ihnen im konkreten Fall ressourcenhem
mende Wirkung beizumessen ist (Präzisierung der Rechtsprechung).
Dr.
E._
hat schlüssig aufgezeigt, dass sich die von ihr festgestellten Störungen (KPTBS, mittelgradige depressive Störung, anhaltende somatoforme Schmerzstörung) gegenseitig verstärken und es bei der Beschwerdeführerin, aus
gelöst durch die Traumatisierung in der Kinderzeit, zu Defiziten in der Persön
lichkeitsentwicklung gekommen ist, welche ihre Ressourcen erheblich schmälern. Damit hat
Dr.
E._
– entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin (
Urk.
30 S. 1) – im Gegensatz zu den Gutachtern der MEDAS
D._
für die von ihr anhand des «Mini-ICF-APP» erhobenen mittel- bis
schwergradigen
Beeinträchtigungen des funktionellen Leistungsvermögens der Beschwerdeführe
rin (vgl.
Urk.
22 S. 19-20) eine nachvollziehbare Erklärung geliefert. Zudem hat sie – entgegen der Angaben der Beschwerdegegnerin – die Frage, ob Funktions
einschränkungen vorliegen, welche direkt auf psychosoziale Faktoren zurückzu
führen seien, ausdrücklich verneint (
Urk.
22 S. 24), was mit Blick auf ihre Aus
führungen zur Entstehung des psychischen Zustandsbildes zumindest für die Zeit ab März 2014 ebenfalls schlüssig erscheint.
5.2.4
Die Ausführungen von RAD-Ärztin
Dr.
H._
zur depressiven Störung betreffen im Wesentlichen die Frage
der
Therapieresistenz.
Wie eingangs darge
legt, ist
eine
invalidenversicherungsrechtlich relevante psychische Gesundheits
schädigung nicht mehr allein mit dem Argument der fehlenden Therapi
eresistenz auszuschliessen
(vgl. E. 1.2.2)
.
Was
die von den Gutachter
n
der MEDAS
D._
empfohlene tagesklinische psychiatrische Behandlung
sowie
Unterstützung durch eine Psychi
atrie-
Spitexbegleitung
(
Urk.
9/74/
21
)
betrifft, so
erachte
te
Dr.
F._
eine tagesklinische Behandlung
therapeutisch-rehabilitativ als kontraindiziert und eine
Spitexbetreuung
bei der krankheitstypischen interper
sonellen Problematik gar als absurd (
Urk.
3/1).
Dr.
G._
erklärte, dass
eine solche Behandlung
im Rahmen der
Grunderkrankung keine wesentliche
Ver
besserung
bringe
, im Gegenteil
. Hier sei die Zweckmässigkeit einer
traumaspezi
fischen
, stützend-
suppor
tiven
Behandlung au
sgewiesen (
Urk.
3/2
). Schliesslich war auch
Dr.
E._
der Auffassung, dass die vorgeschlagene tagesklini
sche Behandlung wegen der KPTBS mit ihren Affektregulations- und Bezie
hungsstörungen nicht als hilfreich einzuschätzen sei (
Urk.
22 S. 27). Vor diesem Hintergrund kann der Beschwerdeführerin nicht vorgeworfen werden,
dass sie dem Behandlungsvorschlag der Gutachter der MEDAS
D._
nicht gefolgt ist. Unabhängig davon, ob noch nicht ausgeschöpfte therapeutische Optionen bestehen, gilt es sodann zu berücksichtigen, dass sich die Beschwerdeführerin seit März 2014 wöchentlich bis zweiwöchentlich psychiatrisch-psychotherapeu
tisch behandeln lässt und sich einer antidepressiven Medikation unterzieht. Diese
(von
Dr.
E._
ausdrücklich als adäquat bezeichnete) regelmässige und doch relativ konsequente Behandlung spricht –
entgegen der Auffassung von RAD-Ärztin
Dr.
H._
– durchaus für einen erheblichen Leidensdruck (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_672/2017 vom 11. Juli 2018 E. 4.2.4.2).
5.2.5
Das
Vorliegen einer Phobie vor Blutsehen und Spritzen
konnte
Dr.
E
._
bestätigen (
Urk.
22 S. 23). Sie wies diesbezüglich darauf hin, dass
die Beschwer
deführerin
bei der abgelehnten Blutentnahme zur Medikamentenspiegelbestim
mung
deutlich sichtbar Angst und erhebliche Unruhe gezeigt habe.
Befragt
zur
aktenkundigen Ak
upunkturbehandlung habe
sie
berichtet, diese
nach wenigen Sitzungen abgebrochen
zu haben
, als
geplant gewesen sei, die Nadeln tiefer zu setzen. Blutentnahmen habe sie scho
n lange nicht mehr zugelassen. I
n der Reha sei sie weggelaufen, als eine Gewebeprobe der Brust
habe
entnommen werden sollen
(
Urk.
22 S. 20). Hinwei
se für eine
Noncompliance
lagen gemäss
Dr.
E._
nicht vor
(
Urk.
22 S. 26).
Es besteht
kein Anlass, diese Feststellung in Zweifel zu
ziehen. Gleiches gilt für ihre Beurteilung, wonach eine gleichmässige – erhebliche – Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen Lebensbereichen vor
liege (
Urk.
22 S. 25) und wonach das Verhalten der Beschwerdeführerin auch sonst konsistent erscheine (
Urk.
22 S. 23-24).
5.2.6
Insgesamt erweisen sich die Einwände der Beschwerdegegnerin sowie namentlich auch die gegensätzliche Meinungsäusserung von RAD-Ärztin Dr.
H._
jedenfalls nicht als triftig genug, um die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (vgl. E. 1.5.2). Dies gilt umso mehr, als Dr.
E._
die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin letztlich im Wesentlichen gleich einge
schätzt hat wie die Gutachter der MEDAS
D._
(vgl. E. 3.2). Dr.
E._
hat dabei nach dem Gesagten ihre Arbeitsfähigkeitsbeurteilung (im Gegensatz zu den MEDAS-Gutachtern) nachvollziehbar begründet, und es kann dieser Beurteilung – insbesondere mit Blick auf die von ihr beschriebenen Wechselwir
kungen und erheblich geschmälerten Ressourcen sowie das von ihr als konsistent erachtete Verhalten der Beschwerdeführerin – auch aus rechtlicher Sicht gefolgt werden.
5.
3
Auf die
Einschätzung
von
Dr.
E._
zum psychischen Gesundheitszu
stand der Beschwerdeführerin kann demzufolge abgestellt werden.
6.
6.1
Zu prüfen bleibt, wie sich die eingeschränkte Leistungsfähigkeit der Beschwerde
führerin in erwerblicher Hinsicht auswirkt.
6.2
Nachdem der Beschwerdeführerin die angestammte Tätigkeit als Modeberaterin ab Anfang 2012 aus somatischer Sicht
wieder
z
umutbar war
(vgl. E. 4
), ist sie in
dieser Tätigkeit seit
März 2014 aus psychischen Gründen
dauerhaft
zu 1
00
%
arbeitsunfähig (vgl. E. 5
). Das Wartejahr ist somit am
1.
März 2014 zu eröffnen und lief
am 2
8.
Februar 2015 ab (vgl.
E.
1.4
).
6.3
Im März 2015
ergibt sich
folgender Einkommensvergleich (
vgl. E. 1.3
):
Da die Beschwerdeführerin
während mehr als sieben Jahren als Modeberaterin bei der
Z._
AG angestellt
war
, ehe dieses Arbeitsverhältnis vonseiten der Arbeitgeberin per 3
0.
April 2012 unter Hinweis auf gesundheitliche Gründe
aufgelöst wurde, ist aufseiten des
Valideneinkommens
vom zuletzt bei dieser Arbeitgeberin erzielten Einkommen auszugehen.
Gemäss Arbeitgeberbe
richt der
Z._
AG
vom 2
0.
Juni 2012 (
Urk.
9/14)
betrug d
er monatliche Bruttolohn
der Beschwerdeführerin
für ein 80%-Pensum im Jahr 2012
Fr.
4'028.--, was hochgerechnet
auf ein 100%-Pensum brutto Fr.
5'035.-- ergibt.
Unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung
(Bundesamt für Sta
tistik, T39 Entwicklung der Nominallöhne, der Konsumentenpreise
und der Real
löhne, 2010 bis 2017
, Frauen) resultiert für das Jahr 2015
somit
ein hypotheti
sches jähr
liches
Valideneinkommen
von Fr.
61'706.50
(
Fr.
5'035.-- x
12 :
2’630 x 2'686).
Nach
Eintritt des Gesundheitsschadens
hat die Beschwerdeführerin keine ihr
an sich zu
mutbare neue
Erwerbstätigkeit aufgenommen. Somit sind
für die Bestim
mung des Invalideneinkommens
die Tabellenlöhne
gemäss
der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE)
heranzu
ziehen. Der
Medianlohn von Frauen, Kom
petenzniveau 1,
belief sich
gemäss
LSE
2014 auf
brutto
Fr.
4‘300.-- pro Monat
(
Tabelle TA1, Total).
Umgerechnet auf die betriebs
übliche wöchentliche Arbeits
zeit von 41,7 Stunden (Bundesamt für Statistik,
betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen, T03.02.03.01.04.01) und
angepasst an die Nominall
ohn
entwicklung bis
2015
(
Bundesamt für Statistik, T39 Entwicklung der Nominal
löhne, der Konsumentenpreise
und der Reallöhne, 2010 bis 2017
, Frauen)
ergibt sich
ein Jahreslohn von Fr.
54‘054.60
(Fr.
4‘300.
-- :
40 x 41,7 x 12 : 2‘673 x 2‘686).
Da der Beschwerdeführerin lediglich noch ein Pensum von weniger als 30
%
zumutbar ist, resul
tiert
ein hypothetisches Invalideneinkommen von weni
ger als
Fr.
16‘
216.40
(
Fr.
54‘054.60 x 0,3)
,
was bereits ohne sogenannten Lei
densabzug
(vgl. BGE 126 V 75)
zu einem Invaliditätsgrad von über 70 % f
ührt (vgl. E. 1.4
).
6.4
Demnach hat die Beschwerdeführerin ab dem 1. März 2015 Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenvers
icherung.
7.
In teilweiser
Gutheissung
der Beschwerde ist die angefochtene Verfügung
(Urk.
2/1)
deshalb aufzuheben und
es ist festzustellen, dass die
Beschwerdefüh
rer
in
ab dem
1.
März 2015 Anspruch auf eine ganze Rente hat.
Im Übrigen
(Ren
tenanspruch von März 2014 bis Februar 2015)
ist die Beschwerde abzuweisen.
8
.
8
.1
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG) und auf Fr. 900
.-- anzusetzen.
Da die Beschwerdeführerin nur mar
ginal unterliegt,
sind sie
vollumfänglich
der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
8
.2
D
ie Kosten für das Gerichtsgutachten
von
Dr.
E._
in der Höhe von Fr. 4‘000.-- (Urk. 23
)
sind
auf die Gerichtskasse zu nehmen
(BGE 140 V 70 E. 6.1 und 139 V 496
E. 4.4).
8.3
Der mit Beschluss vom 2
6.
Februar 2018 (
Urk.
14) bestellte unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Emil Robert Meier, Diels
dorf,
hat gestützt auf Art. 61
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
ausgangsgemäss
Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streit
sache und der Schwierigkeit des Prozesses
– sowie nach Einsicht in die Honorar
noten
von Rechtsanwalt Meier
vom 3
0.
Oktober 2017 (
Urk.
12) und vom
14. März 2019
(
Urk. 34
) -
auf Fr.
2‘500.--
(inkl.
MWSt
und Barauslagen) festzu
setzen ist.