# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** c9c5846a-4347-4f09-9817-96075293943c
**Court:** VD_TC
**Chamber:** VD_TC_003
**Year:** 2012
**Language:** fr
**Jurisdiction:** VD / Région lémanique
**Law Area:** Criminal
**Law Sub-area:** $law_sub_area

## Facts

En fait :
A.
Par jugement du 1
er
juin 2011, le Tribunal correctionnel de l’arrondissement de Lausanne a notamment libéré E._ des accusations de contrainte sexuelle, abus de la détresse et contravention à la Loi fédérale sur les professions médicales (I), a constaté qu'E._ s'était rendu coupable d'actes d'ordre sexuel commis sur une personne incapable de discernement ou de résistance (II), l'a condamné à une peine privative de liberté de deux ans et cinq jours, dont neuf mois à titre ferme et le solde avec sursis pendant cinq ans, peine complémentaire à celles infligées le 27 février 2006 par le Juge d'instruction de Lausanne et le 8 octobre 2009 par le Juge d'instruction de la Côte (III).
Par jugement du 23 septembre 2011, la Cour d'appel pénale du Tribunal cantonal a partiellement admis l'appel formé par E._ (I), a modifié les chiffres I et II du dispositif de première instance en ce sens qu'E._ a été libéré des accusations d'actes d'ordre sexuel commis sur une personne incapable de discernement ou de résistance, d'abus de détresse et de contravention à la Loi fédérale sur les professions médicales et a constaté qu'il s'était rendu coupable de contrainte sexuelle (II), a alloué au conseil d'office d'E._, Me Nicolas Gillard, une indemnité pour la procédure d'appel d'un montant de 2'721 fr. 60, TVA comprise (III), a alloué au conseil d'office de D._, Me Antonella Cereghetti Zwahlen, une indemnité pour la procédure d'appel d'un montant de 1'584 fr. (IV), a mis les frais d'appel, par 6'655 fr. 60, y compris les indemnités d'office, à la charge d'E._ (V), a dit qu'E._ ne sera tenu de rembourser le montant de l'indemnité en faveur de son défenseur d'office que lorsque sa situation financière le permettra.
Par arrêt du 29 juin 2012, la Cour de droit pénal du Tribunal fédéral a admis le recours d'E._, annulé l'arrêt entrepris et renvoyé la cause à la cour cantonale afin qu'elle rende une nouvelle décision au sens des considérants de l'arrêt (1), a admis la requête d'assistance judiciaire de D._ et désigné Me Antonella Cereghetti Zwahlen conseil d'office de l'intimée (2), n'a pas perçu de frais (3), a dit que le canton de Vaud versera la somme de 3'000 fr. au recourant à titre de dépens (4), a alloué une indemnité de 1'000 fr. à Me Antonella Cereghetti Zwahlen par la caisse du Tribunal fédéral, au titre de l'assistance judiciaire (5), et a communiqué l'arrêt aux parties et à la Cour d'appel pénale du Tribunal cantonal du canton de Vaud (6).
B.
Par courrier du 6 août 2012, E._ a déposé des observations et réquisitions de preuves. Il a requis deux expertises psychiatriques pour déterminer si et dans quelles mesures et pour des raisons psychiques, D._ et Q._ étaient incapables de discernement au moment des faits les plus graves qui lui sont reprochés. Il a également demandé que la Dresse J._ soit entendue une nouvelle fois. Au surplus, l'appelant a réitéré l'intégralité des requêtes d'instruction qu'il avait déjà formées dans sa déclaration d'appel du 5 juillet 2011. Enfin, E._ a sollicité la production du dossier médical de Q._.
Par courrier du 8 août 2012, D._ s'est opposée aux réquisitions de preuve d'E._.
Par courrier du 16 août 2012, la Direction de la procédure a informé les parties qu'elle allait procéder à l'audition de Q._ en qualité de témoin à l'audience du 15 octobre 2012. Pour le surplus, elle a rejeté toutes les autres réquisitions formulées par E._.
Par courrier du 29 août 2012, E._ a une nouvelle fois requis la production du dossier médical de Q._. Il a également informé la Cour qu'il renouvellerait à l'audience l'intégralité des réquisitions de preuves qui lui avaient été refusées.
Par courrier du 27 septembre 2012, le Procureur a requis à son tour la production du dossier médical de Q._.
Par courrier du 1
er
octobre 2012, la Direction de la procédure a imparti un délai au 4 octobre 2012 à Q._ pour produire l'intégralité de son dossier médical établi par E._. Par courrier du 3 octobre 2012, Q._ a informé la Cour avoir détruit l'intégralité du dossier afin de tirer un trait sur cette période destructrice de sa vie.
A l'audience du 15 octobre 2012, l'appelant a renouvelé sa requête de mesures d'instruction, qui a été rejetée par la Cour.
C.
Les faits retenus sont les suivants :
1.
E._ est né en 1957 à Fribourg. Il est divorcé depuis 1997 et père de quatre enfants, dont deux partiellement à sa charge bien que majeurs. Depuis son divorce, il est suivi par le Dr N._, psychothérapeute à Lausanne. Ce praticien voit l'appelant comme un patient souffrant d'un état dépressif anxieux récurrent, avec une certaine fragilité personnelle et qui connaît, par phases irrégulières, des problèmes liés à sa consommation d'alcool. L'objectif de ces rencontres entre l'appelant et son thérapeute est de permettre au premier de mettre des limites entre les enjeux professionnels et les enjeux médicaux, ainsi qu'entre l'identité personnelle et l'identité médicale. En effet, selon le Dr N._, E._ a une tendance au surinvestissement dans son activité professionnelle, sans toutefois que cela n'entraîne une altération de sa responsabilité pénale. Au bénéfice d'un diplôme fédéral de médecine générale, E._ a travaillé comme médecin généraliste à Vidy-Med. Il a toutefois quitté cet établissement pour ouvrir son cabinet à Lausanne à la suite de la présente affaire, plus spécialement d'une suspension d'autorisation de pratiquer infligée le 9 juillet 2008 pour une durée de six mois, sanction qui a été exécutée durant le second semestre de l'année 2009. A l'audience de ce jour, E._ a dit percevoir un revenu mensuel qui oscillait entre 10'000 fr. et 12'000 francs. Pour le surplus sa situation personnelle et financière n'a pas évolué. Il s'acquitte de pensions alimentaires pour un montant de 4'400 fr. par mois.
Le casier judiciaire d'E._ fait mention de deux condamnations portant sur des violations des règles de la circulation routière, à savoir une peine d'emprisonnement de 25 jours et une amende de 2'000 fr. prononcées le 27 février 2006 par le Juge d'instruction de Lausanne, ainsi qu'une peine pécuniaire de 90 jours-amende à 60 fr. le jour et une amende de 300 fr. infligées le 8 octobre 2009 par le Juge d'instruction de La Côte.
2.
D._ est née en 1968. Victime d'abus sexuels dans son enfance et en plein mal-être, elle a consulté E._ dès 1992 pour des problèmes de médecine générale. Lors d'une consultation en 1994, elle lui a fait savoir qu'elle avait été victime d'un viol alors qu'elle était âgée de 6 ans. L'appelant lui a proposé une liste de psychiatres qu'elle n'a finalement pas consultés. E._ a alors fait savoir à D._ qu'il avait suivi une formation de deux ans de psychiatrie, qu'il était qualifié pour traiter les personnes abusées et qu'il était prêt à la prendre en charge. C'est ainsi qu'il lui a proposé une thérapie à base de jeux de rôle, lui faisant signer un "contrat thérapeutique" le 25 octobre 1994, et l'a suivant jusqu'à fin 2006. Très rapidement, E._ a nourri à l'égard de sa patiente des sentiments ambigus, sachant qu'elle était extrêmement faible du point de vue psychologique et qu'il avait créé un lien de dépendance d'elle envers lui. Il a notamment admis aux débats de première instance que D._ était incapable de refuser un acte dépassant un cadre thérapeutique normal de soins.
2.1
Entre juillet 1995 et fin 1999, E._ a profité, lors d'une dizaine de séances de jeux de rôle, de commettre divers attouchements à caractère sexuels sur D._. Ainsi, au motif de lui faire revivre le viol de l'intérieur afin de ne pas développer un syndrome de "compulsion de répétition", E._ prenait le rôle du violeur et demandait à sa patiente de s'asseoir sur ses genoux. Dans cette position, à chaque fois qu'il passait son bras par-dessus les épaules de D._, E._ lui touchait les seins. Il profitait également de lui mettre les mains sur le haut des cuisses, sans toutefois toucher le pubis.
2.2
Entre 1995 et 2003, E._ prenait régulièrement D._ dans ses bras "pour la réconforter". En 2002 ou en 2003, alors qu'il l'enlaçait, il en a profité pour lui caresser le dos, à même la peau, durant près de cinq minutes. Il lui a déclaré que son geste devrait lui "faire chaud en bas". Reprenant le concept du "débriefing psychologique", E._ y a ajouté des actes à caractère sexuel, à savoir des fessées qu'il a administrées en décembre 1996, juillet 1998 et les 6 et 7 juin 2002, sous le couvert d'actes symboliques exécutés dans le cadre d'une "sexothérapie".
Toujours sous le couvert d'actes symboliques, E._ a fait subir à D._ deux touchers vaginaux les
11 octobre 1996 et 11 décembre 1999. La plaignante a précisé qu'en 1996, elle avait indiqué à l'appelant qu'elle avait été incommodée par le caractère d'un gynécologue qu'elle venait de consulter. Elle ressentait une douleur au bas-ventre et E._ a alors procédé au premier toucher vaginal. Concernant le toucher commis en décembre 1999, la plaignante a précisé que l'appelant l'avait convaincue – aux cours des séances journalières, samedi compris, qui avaient précédé – que cette opération lui permettrait de se sentir moins "sale", la prenant dans ses bras et la rassurant en lui disant qu'elle était "à la fois la petite fille de six ans amenée au docteur par ses parents et la femme qui prenait soins de son enfant intérieur". Convaincue par E._ qu'il s'agissait de son dernier espoir pour se "sortir du viol", D._ ne s'est pas opposée aux instructions données par l'appelant, à savoir enlever ses habits du bas et se coucher sur le dos sur le lit d'examen. E._ a mis un gant en latex à sa main droite dont il a enduit les doigts de lubrifiant. Il a posé sa main gauche sur le bas-ventre de D._ et a introduit deux ou trois doigts dans son vagin. Après avoir tourné les doigts à l'intérieur à plusieurs reprises, il les a sortis en déclarant avoir "enlevé le zizi du violeur". Il a réintroduit ses doigts pour les tourner à nouveau dans le vagin de la plaignante tout en déclarant qu'il était en train de "nettoyer". Il les a ressortis et a demandé à D._ s'il y "avait encore quelque chose". La plaignante ayant déclaré qu'elle ne savait pas, E._ a introduit une troisième fois ses doigts dans le vagin de sa patiente pour "vérifier". Au terme de ses agissements, E._ a pris D._ dans ses bras pour la "féliciter".
2.3
Au début de l'année 2004, E._ a pris D._ dans ses bras et lui a ensuite posé ses deux mains sur les seins, par dessus ses habits. Il a laissé ses mains sur la poitrine de sa patiente pendant une minute, nonobstant le fait que cette dernière lui a dit, en reculant, qu'elle ne voulait pas d'un tel geste.
2.4
Entre janvier et mars 2004, E._ a expliqué à D._ qu'il devait pratiquer un autre acte symbolique à des fins de "purification". Il lui a ainsi demandé d'enlever ses habits du haut et de s'asseoir sur le lit de consultation. Il a pris de l'eau tiède et a massé les seins de D._, à mains nues, pendant deux à trois minutes.
2.5
De manière générale, l'appelant s'est immiscé dans la vie privée de D._ au point de s'inviter à la cérémonie lors de laquelle cette dernière a été consacrée pasteure ou de corriger le courrier que la plaignante entendait adresser à son entourage ou encore d'exiger de rencontrer ses partenaires intimes; en 2001, elle a dû lui présenter deux collègues et amis qui ont assisté à plusieurs séances. E._ était d'ailleurs conscient du fait que D._ était en situation de dépendance vis-à-vis de lui et qu'elle était incapable de repousser ou de s'opposer à un acte dépassant un cadre thérapeutique normal de soins. La plaignante a déclaré aux débats de première instance qu'avec le recul, elle avait le sentiment d'avoir été mise dans un état de dépendance, l'appelant critiquant son entourage, sa famille et son employeur de l'époque. Elle a relevé qu'E._ l'avait ainsi isolée et qu'elle avait accepté les actes symboliques qu'il lui proposait "par désespoir de ne pas guérir" et qu'il ne lui venait pas à l'esprit de lui dire non car elle voulait guérir.
A l'audience de ce jour, D._ a confirmé l'intégralité de ses précédentes déclarations. Elle a expliqué, encore traumatisée par ce qu'E._ lui avait fait subir, que l'appelant est parvenu à lui imposer les actes litigieux en exploitant son désespoir "avec cruauté". Elle a indiqué qu'elle avait accepté à l'époque cette thérapie, ces actes et ces jeux de rôle car elle pensait qu'il avait les compétences nécessaires de par sa formation en psychiatrie. Elle s'était également sentie en confiance du fait qu'il l'a crue quand elle lui avait parlé de son viol dans son enfance. Elle s'est également sentie obligée de suivre cette thérapie par le fait qu'E._ l'a appelée à plusieurs reprises chez elle, à la maison, pour qu'elle signe le contrat thérapeutique. Enfin, il lui a fait croire que si elle ne s'investissait pas dans la thérapie, elle ne s'en sortirait jamais, sous-entendant elle n'aurait "jamais une vie de femme" et qu'en vertu du syndrome de "compulsion de répétition" elle deviendrait à son tour une violeuse. Elle était dès lors terrorisée. Etant donné qu'elle avait l'impression qu'il était le seul à pouvoir l'aider, elle n'a pas eu d'autre choix que d'accepter ces actes et jeux de rôle si elle voulait guérir. Elle a précisé qu'elle devait répéter les jeux de rôle jusqu'à ce qu'elle les réussisse, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'elle n'éprouve plus d'émotion, jusqu'à ce qu'elle soit "désaffectée" selon l'expression d'E._. D'après les déclarations de la plaignante, elle lui a dit à plusieurs reprises qu'elle n'aimait pas ces jeux de rôle mais le prévenu lui rétorquait qu'elle était obligée de passer par là si elle voulait guérir. Elle a également confirmé ce qu'elle avait exprimé devant les premiers juges à savoir qu'E._ l'avait isolée en discréditant ses proches et en lui recommandant de ne pas s'ouvrir de cette thérapie auprès de tiers. D._ a ajouté qu'E._ était la seule personne à l'avoir prise dans ses bras en douze ans et que dans ces circonstances elle ne pouvait rien faire qui l'aurait blessé, déçu ou heurté.
D._ a déposé plainte contre E._ le
24 mars 2009.
3.
E._ était le médecin de famille de Q._ depuis 1992. En 2001, cette dernière lui a fait part du fait qu'elle avait été victime de viols dans sa jeunesse. Profitant de la fragilité psychologique de sa patiente, E._ a entamé une "thérapie" à base de jeux de rôle, de "débriefing" et de "sexothérapie" dont le schéma est identique à celui dont a été victime D._.
3.1
Ainsi, toujours sous le couvert d'actes dits thérapeutiques, E._ a régulièrement demandé à Q._ de se déshabiller et de l'enlacer, profitant de ces moments pour lui caresser le dos.
3.2
Entre 2001 et 2007, E._ a proposé à Q._ de "pratiquer" une "opération symbolique" visant à "extirper le mal de son corps". Pour ce faire, il lui a demandé de s'allonger sur le lit de consultation, en position gynécologique et il lui a introduit un couteau suisse (lame fermée) dans le vagin.
3.3
En 2007, E._ lui avait également demandé de recopier une lettre qu'il avait rédigée lui-même et qui décrivait les bienfaits de sa thérapie sur sa patiente Q._ (lettre du 7 mai 2007). Celle-ci lui faisant une confiance aveugle et sous l'effet de nombreux médicaments prescrits par E._ s'est exécutée sans se poser de questions. En outre, E._ ne lui avait pas entièrement expliqué les circonstances dans lesquelles cette lettre était rédigée. En effet, celui-ci souhaitait produire des témoignages favorables dans le cadre de la procédure disciplinaire diligentée contre lui à la suite de l'intervention de D._. Enfin, Q._ était sous son emprise; par sa "gentillesse", il arrivait à la mettre dans un état de confiance tel qu'elle ne pouvait plus lui résister. Afin d'inhiber tout éventuelle résistance, il lui a également administré des médicaments en début de séance, notamment lorsqu'elle posait trop de questions au sujet des "actes thérapeutiques". Il la mettait sous pression en insistant pour les jeux de rôle qu'elle n'arrivait pas à faire. Q._ avait expliqué à la police qu'elle s'était sentie violée une seconde fois à la suite de l'acte d'ordre sexuel que lui avait fait subir l'appelant.
Q._ s'est présentée à l'audience de ce jour et a été entendue en qualité de témoin. Elle présentait un état de stress et de tension tel qu'elle peinait à répondre aux questions de la Cour; se remémorer les faits paraissait une souffrance difficilement supportable pour elle. Elle a par ailleurs confirmé n'avoir conservé aucun document médical de l'époque et avoir détruit son dossier.
4.
Les actes commis par E._ sur ses patientes D._ et Q._ n'ont aucune justification médicale ou thérapeutique reconnue par le corps médical.

## Considerations

En droit :
1.
Dans son arrêt du 29 juin 2012 (TF 6B_785/2011), le Tribunal fédéral n'a pas remis en cause les faits retenus par la Cour de céans. Il a considéré que cette dernière avait exclu, pour des motifs convaincants, les actes d'ordre sexuel sur une personne incapable de discernement ou de résistance. La Haute Cour a limité le débat à la question de la contrainte par des pressions psychiques, en relation avec les caresses du dos à même la peau, les fessées de 2002, les attouchements prolongés sur les seins, y compris leur massage à l'eau tiède, et le toucher vaginal de 1999 commis sur D._ ainsi que celui effectué sur Q._ au moyen d'un couteau suisse (c. 2). Le Tribunal fédéral a écarté le premier moyen soulevé par E._, soit la prétendue inexistence, au plan subjectif, de l'intention de se procurer ou d'induire sur ses patientes une excitation sexuelle (c. 3). S'agissant du deuxième moyen soulevé par le recourant, savoir la contestation de toute contrainte psychique sur ses patientes, le Tribunal fédéral a considéré que les développements de la cour de céans ne distinguaient pas clairement ce qui ressortissait à l'exploitation du rapport de dépendance d'avec les moyens supplémentaires, caractéristiques de la contrainte psychique. Le Tribunal fédéral a dès lors renvoyé la cause à la cour de céans afin qu'elle précise les agissements qui relèveraient de la dépendance thérapeutique ou de la contrainte, en exposant, cas échéant, en quoi ces derniers atteignent l'intensité exigée par la jurisprudence (4.3).
2.
E._ reconnaît la matérialité des faits qui lui sont reprochés. Il conteste toutefois leur qualification juridique et toute intention délictueuse.
2.1
Aux termes de l'art. 189 CP, celui qui, notamment en usant de menace ou de violence envers une personne, en exerçant sur elle des pressions d’ordre psychique ou en la mettant hors d’état de résister l’aura contrainte à subir un acte analogue à l’acte sexuel ou un autre acte d’ordre sexuel, sera puni d’une peine privative de liberté de dix ans au plus ou d’une peine pécuniaire (al. 1).
L'infraction de contrainte sexuelle est intentionnelle. Comme pour le viol, le dol éventuel suffit. L'auteur doit savoir que la victime n'est pas consentante ou en accepter l'éventualité. Il doit vouloir accepter que la victime soit contrainte par le moyen qu'il met en œuvre ou la situation qu'il exploite. Il doit enfin vouloir ou accepter le caractère sexuel de son acte, ce qui généralement va de soi (Corboz, Les infractions en droit suisse, vol. I, 3
e
éd., Berne 2010, nn. 23-24 ad art. 189 CP et n. 11 ad art. 190 CP).
2.2
Selon l'art. 193 CP, celui qui, profitant de la détresse où se trouve la victime ou d'un lien de dépendance fondé sur des rapports de travail ou d'un lien de dépendance de toute autre nature, aura déterminé celle-ci à commettre ou à subir un acte d'ordre sexuel, sera puni d'un peine privative de liberté de trois ans au plus ou d'une peine pécuniaire (al. 1).
2.3
Le crime réprimé par l'art. 189 CP (comme celui sanctionné par l'art. 190 CP) est une infraction de violence, qui suppose, en règle générale, une agression physique. En introduisant la notion de "pressions psychiques", le législateur a cependant aussi voulu viser les cas où la victime se trouve dans une situation sans espoir, sans pour autant que l'auteur ait recouru à la force physique ou à la violence. Ainsi, l'infériorité cognitive et la dépendance émotionnelle et sociale peuvent induire une pression psychique extraordinaire et, partant, une soumission comparable à la contrainte physique, rendant la victime incapable de s'opposer à des atteintes sexuelles. La jurisprudence parle de "violence structurelle", pour désigner cette forme de contrainte d'ordre psychique commise par l'instrumentalisation de liens sociaux (TF 6P.200/2006 et 6S.450/2006 du 20 février 2007 c. 7.1).
La délimitation entre les pressions psychiques au sens des art. 189 et 190 CP et la dépendance selon l'art. 193 CP (abus de la détresse) est parfois délicate. Lorsque l'auteur profite d'une situation de contrainte préexistante entraînant une dépendance de la victime envers l'auteur, c'est l'infraction définie à l'art. 193 CP qui entre en considération (TF 6S.143/2002 du 11 juin 2002 c. 1b; Maier, in Niggli/Wiprächtiger (éd.), Basler Kommentar, Strafrecht II, Art. 111-393 StGB, 2
e
éd., Bâle 2007, n. 4 ad art. 193 CP). Ainsi, une dépendance au sens de l'art. 193 CP peut résulter de la relation entre un psychothérapeute et son patient; mais la jurisprudence a précisé que si la dépendance peut en résulter, la seule existence du rapport thérapeutique ne suffit pas encore à l'établir (ATF 131 IV 114 c. 1; ATF 128 IV 106 c. 3b). En revanche, le juge appliquera les art. 189 ou 190 CP si l'auteur contribue à ce que la victime se trouve (subjectivement) dans une situation sans issue en usant de moyens d'action excédant la seule exploitation de la situation de dépendance (ATF 128 IV 106 c. 3b; TF 6P.200/2006 et 6S.450/2006 du 20 février 2007 c. 7.1; TF 6S.143/2002 du 11 juin 2002 c. 1b).
Pour que l'infraction de contrainte sexuelle soit réalisée, il faut que la situation soit telle qu'on ne saurait attendre de la victime qu'elle oppose une résistance; sa soumission doit, en d'autres termes, être compréhensible. L'exploitation de rapports généraux de dépendance ou d'amitié ou même la subordination ne suffisent en règle générale pas pour admettre une pression psychologique au sens des art. 189 al. 1 ou 190 al. 1 CP (ATF 131 IV 107 c. 2.2; TF 6P.200/2006 et 6S.450/2006 du 20 février 2007 c. 7.1). Dans un arrêt du 11 juin 2002, l'intensité caractéristique de la contrainte était réalisée dans le cas d'un thérapeute qui avait prétendu que ses soins auraient permis d'éviter le développement du SIDA chez sa patiente infectée, qui avait contribué à la dépendance économique de cette dernière et lui avait fait un chantage au suicide (TF 6S.143/2002 du 11 juin 2002). Dans l'ATF 131 IV 107, le Tribunal fédéral a précisé la notion de "violence structurelle instrumentalisée" dans le sens où l'auteur doit utiliser les relations sociales comme moyen de pression pour obtenir les faveurs sexuelles de la part de la victime. Ainsi, la considération selon laquelle la subordination cognitive et la dépendance émotionnelle et sociale peuvent produire une pression psychique doit être vue sous l'angle du délinquant sexuel, qui transforme cette pression en un moyen de contrainte pour parvenir à ses fins. Il ne suffit pas que l'auteur exploite une relation de pouvoir, privée ou sociale, préexistante, mais il doit encore créer concrètement une situation de contrainte (tatsituative Zwangssituation). Cela ne signifie cependant pas que l'auteur doive faire renaître cette situation de la même manière lors de chacun des actes subséquents. Il suffit, lorsque la victime résiste dans la mesure de ses possibilités, que l'auteur actualise alors sa pression pour qu'il puisse être admis que chacun des actes sexuels n'a pu être commis qu'en raison de cette violence structurelle réactualisée (ATF 131 IV 107 c. 2.4).
Une appréciation individualisée est nécessaire, laquelle doit reposer sur des éléments suffisamment typiques, tels que la personnalité de la victime, son âge ou sa situation familiale précaires, tout comme le caractère de l'auteur et son éventuelle position dominante, ainsi que l'existence de liens d'amitié ou de nature professionnelle entre les parties (ATF 128 IV 106 c. 3a/bb; ATF 124 IV 154 c. 3b; TF 6S.143/2002 du 11 juin 2002 c. 1 et 2).
2.4
En l'occurrence, D._ a consulté, pour la première fois, E._, en 1992 pour des problèmes de médecine générale. Ce n'est qu'en février 1994 qu'elle s'est ouverte pour la première fois à E._ du viol dont elle avait été victime enfant. Ce dernier a su l'écouter. Il l'a crue tandis que ses parents opposaient un déni total quant au viol. Connaissant la fragilité de sa patiente, notamment le sentiment de honte qui l'envahissait, l'absence de soutien de ses parents et les difficultés qu'elle rencontrait avec son fiancé de l'époque, E._ a profité de la confiance qui était placée en lui pour infliger à D._ les sévices objets de la présente procédure.
Tout d'abord, E._ a laissé croire à la plaignante qu'il était qualifié pour traiter les personnes abusées et qu'il pouvait la prendre en charge. Il lui a ainsi proposé une thérapie à base de jeux de rôle et lui a fait signer un "contrat thérapeutique", refusant d'entamer la thérapie si elle ne signait pas ce contrat. Il a téléphoné chez elle, à la maison, à plusieurs reprises afin qu'elle signe ce contrat thérapeutique, ce que D._ a fini par faire. Il lui a donné l'impression qu'il était le seul à pouvoir l'aider.
Il l'a ensuite mise dans une situation de désespoir l'obligeant à accepter les jeux de rôle qu'il lui proposait. Ces jeux reproduisaient la scène du pré-viol. Dès le premier jeu de rôle, elle s'est sentie agressée sexuellement ce qu'elle a exprimé à E._; toutefois ce dernier lui a répondu qu'elle devait apprendre à repousser l'agresseur. Il lui a fait croire que si elle ne s'investissait pas dans la thérapie, elle ne s'en sortirait jamais, n'aurait jamais "une vie de femme" et deviendrait à son tour une violeuse, ce qu'il appelait la "compulsion de répétition". D._ a ainsi revécu la scène du pré-viol, – en étant sur les genoux d'E._ qui jouait le rôle du violeur et qui passait son bras par-dessus ses épaules en touchant ses seins puis en posant ses mains à l'intérieur de ses cuisses sans toucher son pubis –, pas moins de dix fois. Elle devait continuer les jeux de rôle jusqu'à ce qu'elle les "réussisse". Ainsi, si elle ne se soumettait pas à ses jeux de rôle et à sa thérapie, il n'existait plus d'espoir pour elle de s'en sortir. L'appelant a agi en étant conscient du fait que D._ était en situation de dépendance vis-à-vis de lui et qu'elle était incapable de repousser ou de s'opposer à un acte dépassant un cadre thérapeutique normal de soins. Les consultations étaient multipliées, parfois quotidiennes.
En sus de ces pressions psychologiques la mettant dans une situation sans espoir, D._ était manipulée émotionnellement par E._. Celui-ci profitait de la relation inégalitaire pour l'amener à la soumission par des messages contradictoires. Il faisait preuve d'une part de violence unidirectionnelle à son égard : il lui donnait des fessées pour la discipliner, la traitait d'impertinente; d'autre part, il la récompensait lorsqu'elle accomplissait les actes litigieux. S'agissant du toucher vaginal de 1999, au cours duquel il a introduit à trois reprises ses doigts dans le vagin de sa victime pour "enlever le zizi", "nettoyer" et "vérifier", il a fallu à E._ de nombreuses séances journalières, samedis compris, pendant trois semaines pour réussir à convaincre la plaignante de se soumettre à un tel acte. Il lui a notamment expliqué qu'elle se sentirait moins "sale" à l'issue de cet "exercice". Lorsqu'il a accompli l'acte de "purification" en lui massant les seins, à mains nues, avec de l'eau tiède, elle n'avait également pas d'autres choix que d'accepter tellement elle était terrorisée de ne pas pouvoir s'en sortir. A l'issue de ces sévices qu'il venait de lui imposer, E._ la prenait de ses bras pour la réconforter et la féliciter. Il la maintenait de la sorte dans une situation ambivalente "soutenue-cadrée".
Enfin, pendant les douze années de thérapie, E._ a activement isolé D._ tant socialement qu'émotionnellement, la rendant ainsi plus fragile et toujours plus dépendante de lui. Après avoir rencontré sa famille, il a discrédité ses proches en traitant sa mère de folle et son père de pédophile et a demandé au frère de la plaignante de ne plus la contacter. E._ a également recommandé à D._ de ne pas s'ouvrir de sa thérapie auprès de tiers, prétextant que les gens ne la comprendraient pas et que son isolement serait d'autant plus grand. Ainsi, E._ a tissé sa toile autour de D._ et a éloigné petit à petit toute personne susceptible de la soutenir et de l'aider, l'affaiblissant et la rendant une proie toujours plus facile. Il lui a également déconseillé de rencontrer d'autres médecins, afin de la maintenir sous son emprise. Quand il lui a présenté la Dresse J._, c'était dans son cabinet afin de pouvoir garder le contrôle.
Afin de maintenir son emprise sur sa patiente, il s'est également immiscé de manière inadmissible et excessive dans la vie privée et professionnelle de D._ sans tenir compte de ses besoins. Il a exigé qu'elle lui présente ses partenaires intimes; en 2001, elle a été obligée de lui présenter deux amis et collègues qui ont assisté à plusieurs séances avec E._. L'appelant l'a également convaincue, bien qu'elle s'y opposât au départ, de joindre un document à un rapport qu'elle devait remettre à son employeur, ce qui lui a coûté son travail. Il l'a persuadée de se faire rebaptiser; elle a ainsi changé de prénom, ce qui l'a mise dans un conflit spirituel avec son employeur. Il s'est invité à son assermentation en qualité de pasteure. Il lui a corrigé un courrier qu'elle entendait envoyer à son entourage.
Par sa stratégie, E._ est parvenu à ses fins; il était le seul à la prendre dans ses bras en douze ans; dans ces circonstances, D._ avait le sentiment d'être prisonnière et n'osait rien faire qui aurait blessé, déçu ou heurté le prévenu. L'appelant a progressivement tissé sa toile autour de la plaignante jusqu'à ce qu'elle n'ait pas d'autre choix que d'accepter les attouchements et le toucher vaginal si elle voulait guérir et de peur de perdre la seule personne qui lui restait et en qui elle avait confiance, celui-ci l'ayant totalement isolée tant dans sa vie privée que professionnelle. Par ailleurs, les courriers de juin 2002 de D._ (P. 117 et 118) démontrent bien cette ambivalence constante dans laquelle elle se trouvait, d'un côté, désapprouvant et souffrant des méthodes d'E._ et, de l'autre, n'osant le peiner de peur de le perdre.
Les dessins de la plaignante décrivant les sévices qu'elle a subis, soit les caresses de ses seins, les caresses en bas du dos, le toucher vaginal et les étreintes, illustrent parfaitement la souffrance que chacun de ces actes lui causait (P. 73).
2.5
Le même mode opératoire a été appliqué pour Q._. En effet, l'appelant était le médecin de famille de cette dernière depuis 1992. Ce n'est qu'en 2001 que Q._ lui a confié avoir été victime d'un viol dans sa jeunesse. Quand celui-ci lui a proposé de suivre une thérapie, elle lui a fait confiance. Il la savait également fragile et a procédé de la même manière qu'avec D._ avec des jeux de rôle dans lesquels il jouait le rôle de l'agresseur. Il lui a également expliqué qu'elle devait passer par là pour retrouver "sa vie de femme". Il lui prescrivait de nombreux médicaments. Il lui administrait également des tranquillisants, en début de séance, dès que Q._ commençait à poser trop de questions au sujet des actes thérapeutiques qu'il lui proposait, afin d'inhiber toute éventuelle opposition. E._ avait également conçu en mai 2007 un brouillon de lettre que Q._ a recopié à sa demande et dans lequel elle était censé décrire la thérapie suivie auprès de lui de manière globalement positive, avec la conclusion que le traitement lui était bénéfique. L'appelant a admis un lien de dépendance, relevant que Q._ avait fait sur sa personne "un transfert d'ordre sentimental, la réciproque n'étant pas vraie". Elle lui faisait confiance. Elle a été anéantie par les agissements d'E._, ayant l'impression d'avoir été violée une seconde fois. Son état de panique et de terreur, l'empêchant de répondre plus de quelques minutes aux questions du Président à l'audience de ce jour et sa volonté de quitter la salle d'audience au plus vite pour mettre une croix sur le passé et essayer de retrouver une vie normale, ont démontré à quel point elle est encore traumatisée par ce qu'elle a vécu.
Les actes commis par l'appelant doivent être pris dans leur ensemble et c'est cet ensemble qui est constitutif de la contrainte exercée par E._ sur D._ et Q._ (ATF 129 IV 262, JT 2005 IV 207 c. 2).
Au vu de l'ensemble des pressions mises en place par l'appelant, la soumission de la plaignante D._ aux actes symboliques accomplis durant la thérapie, en particulier les touchers vaginaux de décembre 1999 ainsi que le lavage des seins à mains nues avec de l'eau tiède en mars 2004, ne peut pas être considérée comme un accord. Il en va de même pour le toucher vaginal au moyen du couteau suisse effectué sur Q._.
Le prévenu ne pouvait pas ne pas être conscient du fait que son comportement annihilait la capacité de résistance de ses patientes, et ne relevait pas d'une relation thérapeutique ordinaire. Il en a accepté les conséquences, dans le but de pouvoir poursuivre ses pseudo-thérapies. Il a bien agi intentionnellement.
2.6
Il ressort de ce qui précède que les éléments constitutifs, tant objectifs que subjectifs, de l'infraction à l'art. 189 CP sont réunis. E._ doit dès lors être reconnu coupable de contrainte sexuelle au sens de l'art. 189 CP pour les "actes symboliques" décrits plus haut auxquels il a soumis D._ et Q._i.
3.
L'appelant ayant été reconnu coupable par les premiers juges d'actes d'ordre sexuel commis sur une personne incapable de discernement ou de résistance, chef d'accusation abandonné par la présente cour, il convient d'examiner sa peine pour la contrainte sexuelle retenue. Le cadre légal est cependant le même quant aux sanctions qui peuvent être infligées à l'auteur des infractions visées à l'art. 189 CP et à l'art. 191 CP.
3.1
Selon l'art. 47 CP, le juge fixe la peine d'après la culpabilité de l'auteur. Il prend en considération les antécédents et la situation personnelle de ce dernier ainsi que l'effet de la peine sur son avenir (al. 1). La culpabilité est déterminée par la gravité de la lésion ou de la mise en danger du bien juridique concerné, par le caractère répréhensible de l'acte, par les motivations et les buts de l'auteur et par la mesure dans laquelle celui-ci aurait pu éviter la mise en danger ou la lésion, compte tenu de sa situation personnelle et des circonstances extérieures (al. 2). La culpabilité de l'auteur doit être évaluée en fonction de tous les éléments objectifs pertinents, qui ont trait à l'acte lui-même, à savoir notamment la gravité de la lésion, le caractère répréhensible de l'acte et son mode d'exécution (objektive Tatkomponente). Du point de vue subjectif, sont pris en compte l'intensité de la volonté délictuelle ainsi que les motivations et les buts de l'auteur (subjektive Tatkomponente). A ces composantes de la culpabilité, il faut ajouter les facteurs liés à l'auteur lui-même (Täterkomponente), à savoir les antécédents, la réputation, la situation personnelle (état de santé, âge, obligations familiales, situation professionnelle, risque de récidive, etc.), la vulnérabilité face à la peine, de même que le comportement après l'acte et au cours de la procédure pénale (TF 6B_335/2012 du 13 août 2012 c. 1.1 et les références citées).
3.2
En cas de concours rétrospectif partiel, soit lorsque, parmi plusieurs infractions à juger, l'une au moins a été commise avant d'autres jugées précédemment (cf. art. 49 al. 2 CP), il faut déterminer d'abord celle pour laquelle la loi prévoit la peine la plus grave. Lorsque l'infraction la plus grave à juger est celle qui a été commise avant le premier jugement, une peine complémentaire (hypothétique) au premier jugement doit être fixée et sa durée augmentée pour tenir compte des actes commis après ce premier jugement. L'élément de la peine d'ensemble relatif à l'acte en concours rétrospectif sera déterminé comme une peine additionnelle à celle déjà prononcée. Cette méthode permet d'appliquer l'art. 49 al. 1 CP sans négliger l'art. 49 al. 2 CP. Sur le plan formel, la sanction est toujours une peine d'ensemble mais, sur celui de sa quotité, il est tenu compte du concours rétrospectif (TF 6B_685/2010 du 4 avril 2011 c. 4.1 et les références citées). Lors de la fixation de la peine dans un tel cas de concours réel rétrospectif, l'art. 49 al. 2 CP enjoint au juge de prononcer une peine complémentaire ou additionnelle (Zusatzstrafe), de telle sorte que l'auteur ne soit pas puni plus sévèrement que si les diverses infractions avaient fait l'objet d'un seul jugement; concrètement, le juge doit se demander comment il aurait fixé la peine en cas de concours simultané, puis déduire de cette peine d'ensemble hypothétique la peine de base, soit celle qui a déjà été prononcée (TF 6B_685/2010 du 4 avril 2011; TF 6B_28/2008 du 10 avril 2008 c. 3.3.1).
3.3
En application de l'art. 43 CP, le juge peut suspendre partiellement l'exécution d'une peine pécuniaire, d'un travail d'intérêt général ou d'une peine privative de liberté d'un an au moins et de trois ans au plus afin de tenir compte de façon appropriée de la faute de l'auteur (al. 1). La partie à exécuter ne peut excéder la moitié de la peine (al. 2). En cas de sursis partiel à l'exécution d'une peine privative de liberté, la partie suspendue, de même que la partie à exécuter, doivent être de six mois au moins. Les règles d'octroi à la libération conditionnelle (art. 86 CP) ne lui sont pas applicables (al. 3). Le sursis partiel est exclu si la peine privative de liberté dépasse trente-six mois (ATF 134 IV 1 c. 5.3.2).
3.4
Aux termes de l'art. 67 CP, si l'auteur a commis un crime ou un délit dans l'exercice d'une profession, d'une industrie ou d'un commerce et qu'il a été condamné pour cette infraction à une peine privative de liberté de plus de 6 mois ou à une peine pécuniaire de plus de 180 jours-amende, le juge peut lui interdire totalement ou partiellement l'exercice de cette activité ou d'activités comparables pour une durée de six mois à cinq ans s'il y a lieu de craindre de nouveaux abus (al. 1). L'interdiction d'exercer une profession défend à l'auteur d'exercer cette activité de manière indépendante, en tant qu'organe d'une personne morale ou d'une société commerciale ou au titre de mandataire ou de représentant d'un tiers. Si le danger existe que l'auteur abuse de son activité professionnelle pour commettre des infractions alors qu'il agit selon les directives et sous le contrôle d'un supérieur, l'exercice de cette activité lui est entièrement interdit (al. 2).
Selon l'art. 67a CP, l'interdiction d'exercer une profession a effet à partir du jour où le jugement qui la prononce entre en force. La durée de l'exécution d'une peine privative de liberté ou d'une mesure entraînant une privation de liberté n'est pas imputée sur celle de l'interdiction (al. 1). Si l'auteur n'a pas subi la mise à l'épreuve avec succès et si la peine prononcée avec sursis est exécutée ou que la réintégration dans une peine ou une mesure est ordonnée, la durée de l'interdiction d'exercer une profession court dès le jour où l'auteur est libéré conditionnellement ou définitivement ou dès le jour où la sanction est remise ou levée (al. 2).
Cette mesure vise à rendre plus difficile, voire même empêcher la répétition d'infractions déterminées et à protéger la collectivité contre de nouveaux abus (Bischovsky, in Roth/Moreillon (éd.), Commentaire romand, Code pénal I, Bâle 2009, n. 3, ad art. 67 CP; ATF 78 IV 217; FF 1999 1911).
3.5
En l'espèce, la culpabilité d'E._ est lourde. A charge, il convient de tenir compte du fait que le prévenu ne s'est pas contenté de commettre des attouchements sur une seule personne mais a persévéré dans sa pratique sur une seconde victime. Son comportement a des conséquences dévastatrices pour des patientes ayant servi de cobayes à ses théories absurdes, dangereuses, inédites, non reconnues médicalement, prétentieuses et stupides en matière de psychiatrie, et surtout à leur mise en pratique. Son comportement a perduré sur de nombreuses années avec des actes toujours plus graves. Sentant la fragilité de ses victimes, il abusait de leur confiance en les isolant du monde extérieur afin qu'elles restent sous son emprise et son contrôle. Il a même été jusqu'à prescrire des médicaments pour tranquilliser Q._ et pouvoir la manipuler plus facilement. La prise de conscience est totalement absente, comme l'avait déjà relevé le Tribunal de première instance. Enfin, le prévenu n'a fait preuve d'aucun amendement. Bien au contraire, en fin d'audience d'appel, lorsqu'il lui a été demandé s'il avait quelque chose à ajouter, il a encore minimisé ses actes et fait preuve d'un mépris incommensurable en répétant ce qu'il avait déjà prononcé en première instance, soit qu'"il n'y a pas eu mort d'homme". A décharge, seul peut être retenu le fait qu'il a admis les jeux de rôle et les fessées.
Au vu de l'ensemble des éléments qui précèdent, seule une peine privative de liberté, d'une quotité sévère, entre en considération; de plus, seule l'exécution d'une partie de cette peine est de nature à amener le prévenu à réaliser la gravité de son comportement et à prendre conscience du mal qu'il a fait. C'est à cette seule condition que l'on peut envisager un pronostic non entièrement défavorable et prononcer un sursis partiel.
Cette peine est complémentaire à celles, fermes, infligées en 2006 et 2009 pour des infractions de la LCR non négligeables; ces deux dernières peines totalisent trois mois et vingt-cinq jours. La Cour estime, comme les premiers juges, que si elle avait eu à connaître de l'ensemble de l'activité délictueuse en une seule fois, elle aurait infligé une peine de vingt-huit mois de privation de liberté dont la moitié aurait été ferme. La peine à infliger, complémentaire aux précédentes peines, est donc de deux ans et cinq jours. Comme un certain temps s'est écoulé depuis la commission des infractions, on peut envisager de réduire la part ferme à exécuter à neuf mois, en envisageant d'octroyer un sursis de cinq ans, ne serait-ce que pour protéger le prévenu contre lui-même.
En outre, E._ a commis ces infractions dans le cadre de sa profession. Dès lors, afin d'éviter de nouveaux abus, il y a lieu de prononcer une interdiction d'exercer toute forme de psychothérapie pour la durée maximale prévue, soit cinq ans.
En conséquence, au regard des infractions commises, de la culpabilité du prévenu et de sa situation personnelle, il convient de confirmer la peine fixée par les premiers juges en ce sens qu'E._ est condamné à une peine privative de liberté de deux ans et cinq jours, dont neuf mois ferme et le solde avec sursis pendant cinq ans, ainsi que de prononcer une interdiction d'exercer toute forme de psychothérapie pour une durée de cinq ans.
4.
L'appelant conteste devoir des dommages et intérêts à la plaignante D._. Dans la mesure où sa culpabilité est confirmée et que les actes qu'il a commis ont indéniablement causé une souffrance à la plaignante, il est justifié de maintenir le montant fixé à 20'000 fr. par les premiers juges au titre d'indemnité pour tort moral.
5
. En définitive, l'appel est partiellement admis en ce sens qu'E._ est libéré du chef d'accusation d'actes d'ordre sexuel commis sur une personne incapable de discernement ou de résistance au sens de l'art. 191 CP. Il est en revanche reconnu coupable de contrainte sexuelle au sens de l'art. 189 CP.
6.
Vu l'issue de la cause et l'arrêt du Tribunal fédéral du 29 juin 2012, les frais, comprenant l'émolument des jugements ainsi que les indemnités des avocats d'office, sont partiellement mis à la charge d'E._.
6.1
Ainsi, les frais du jugement rendu le 23 septembre 2011 par la Cour de céans, totalisant 6'655 fr. 60, comprenant les indemnités des avocats d'office par 2'721 fr. 60, TVA et débours compris, pour Me Nicolas Gillard et, par 1'584 fr., TVA et débours compris, pour Me Antonella Cereghetti Zwahlen, sont mis à la charge d'E._.
6.2
Les frais du présent jugement comprenant l'émolument du présent arrêt ainsi que les indemnités des avocats d'office ensuite du retour du Tribunal fédéral sont laissés à la charge de l'Etat.
Au vu de la complexité de la cause, des opérations mentionnées dans la liste des opérations, il convient d'admettre que le défenseur d'office de l'appelant, Me Nicolas Gillard, a dû consacrer 10 heures à l'exécution de son mandat ensuite du retour du Tribunal fédéral. L'indemnité sera dès lors arrêtée à 1'800 fr. et 50 fr. de débours, plus la TVA par 148 fr., soit un total de 1'998 fr., TVA et débours compris. Il convient également d'admettre que le conseil d'office de l'intimée, Me Antonella Cereghetti Zwahlen, a dû consacrer 10 heures à l'exécution de son mandat ensuite du retour du Tribunal fédéral. Son indemnité sera dès lors arrêtée à 1'800 fr., plus la TVA par 144 fr., soit un total de 1'944 fr., TVA et débours compris.
7.
Il s'avère que le dispositif communiqué après l'audience d'appel est entaché d'une erreur manifeste à son chiffre III en tant qu'il alloue à Me Nicolas Gillard une indemnité de défenseur d'office d'un montant de 4'571 fr. 60 au lieu de 4'719 fr. 60 (2'721 fr. 60 + 1'998 fr.). En application de l'art. 83 CPP, le dispositif sera rectifié d'office.
Le dispositif communiqué est également manifestement incomplet en tant qu'il omet de dire qu'E._ ne sera tenu de rembourser à l’Etat une partie du montant des indemnités allouées en faveur des défenseurs d’office, par 2'721 fr. 60, TVA et débours compris, pour Me Nicolas Gillard, et par 1'584 fr., TVA et débours compris, pour Me Antonella Cereghetti Zwahlen, que lorsque sa situation financière le permettra (art. 135 al. 4 let. a CPP). En application de l'art. 83 CPP, le dispositif sera rectifié d'office par l'ajout d'un chiffre VI.