# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 97f9d5ec-7afd-5635-a293-51fbf31f9572
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2010
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, , è assicurata presso la Cassa malati CO 1 per l'assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Dal _ l'interessata soffre di dolori e limitazioni funzionali dovute ad una forma di fibromialgia primaria.
Non avendo ottenuto riscontri dalle cure eseguite in Svizzera, l'assicurata si è rivolta al _ _ di _), per sottoporsi ad un intervento chirurgico. L'operazione, avvenuta il _, è consistita nell"
asportare la colla proteica formatasi nei canaletti dei nervi in corrispondenza dei fasci di tali nervi nel braccio o nelle gambe secondo i punti (buchi) dell'agopuntura. Nel mio caso, il quadrante superiore sinistro. Questa colla proteica non fa altro che impedire il fluire dell'energia e causa una proiezione del dolore in tutto il corpo con una sequenza di altri gravi sintomi su tutto il sistema portando all'invalidità.
" (cfr. ricorso, doc. I, descrizione dell'intervento da parte dell'assicurata).
La Cassa malati CO 1 si è rifiutata di assumersi i costi dell'intervento, di Euro 2'125.24 (fr. 3'304.75), poiché il metodo utilizzato dallo specialista germanico non costituisce un metodo di cura scientificamente riconosciuto e non rientra né in Svizzera né in Germania, tra le prestazioni previste dalla legge.
1.2. Contro la decisione su opposizione del 14 gennaio 2004 che conferma il rifiuto di assumersi i costi dell'operazione, l'interessata è tempestivamente insorta, affermando:
"
● Dopo essermi sottoposta all'intervento il _; buona parte dei
miei disturbi sono scomparsi e anche il mio medico curante può dimostrare che il mio stato di salute è nettamente migliorato. (v. certificato medico del 10 febbraio 2004)
Considerazioni:
Secondo l'art. 34 cpv 2 LAMal l'assicuratore malattia può essere obbligato ad assumere i costi di prestazioni dispensate all'estero per motivi d'ordine medico e spetta al Consiglio federale stabilire quali cure debbano venir rimborsate. II Consiglio federale ha quindi previsto all'art. 36 cpv 1 OAMal che il competente dipartimento federale designerà le prestazioni obbligatoriamente a carico dell'assicurazione malattia se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera. Finora però il Dipartimento federale dell'interno non ha ancora predisposto una lista di dette prestazioni, per cui in caso di contestazione tocca al giudice decidere. In effetti, un'inadempienza nell'applicazione della legge non deve ripercuotersi negativamente sull'assicurato (v. G. Eugster in SBVR marg. 180 e nota 375).
La possibilità prevista dall'art. 34 cpv 2 LAMal si riferisce ai casi di urgenza insorti all'estero (e non è il mio caso) oppure ai casi per i quali non esiste in Svizzera la prestazione equivalente, come ben recitava il Messaggio del Consiglio federale (FF 1992 133).
Appurato che la prestazione fornita dal _ non viene effettuata da nessun medico in Svizzera, e che in Svizzera non esiste una prestazione equivalente o che ottenga gli stessi effetti, ritengo che il discorso debba ora vertere sulla scientificità di questo trattamento e quindi del suo possibile riconoscimento quale prestazione a carico della LAMal.
L'art. 32 cpv 1 LAMal prevede che le prestazioni debbano essere efficaci (cioè comprovate secondo metodi scientifici), appropriate ed economiche.
II. _ tiene una dettagliata statistica degli interventi effettuati e della loro efficacia terapeutica nel tempo. Secondo le sue statistiche dal 1990 al 2000 il 66% dei pazienti operati ora sono liberi dai dolori cronici.
Riguardo all'appropriatezza della cura devo ammettere che dopo aver provato le più svariate terapie, l'intervento del. _ è indubbiamente adatto allo scopo (ridurre il dolore e recuperare la funzionalità muscolo-articolare persa e annullamento di una svariata serie di ulteriori sintomi connessi alla fibromialgia).
Per quanto concerne il presupposto dell'economicità, l'intervento costa fr 3'304.75 (€ 2'125.24) e non risulta quindi molto più caro di molti esami e terapie tradizionali (un ciclo di fisioterapia costa in media più di fr. 500.-, e nel mio caso ne ho svolti parecchi).
L'intervento in questione sarebbe dovuto venir riconosciuto in Germania se non fosse successo che "
Previdentemente bisogna rimandare al fatto che le assicurazioni malattia hanno l'obbligo di comunicare al paziente in questione il nome dei medici periti del servizio medico. Il servizio medico incaricato delle perizie è già stato ammonito di essersi appropriato di una perizia non qualificata del _. _ e delle perizie mediche di coloro che si accordano alla sua opinione. E' stato provato che il _ non possiede le conoscenze anatomiche, né possiede una formazione nella chirurgia o nella chirurgia della mano e nemmeno della medicina dell'agopuntura per farsi un quadro adeguato della tecnica dell'operazione. Inoltre non ha mai assistito ad un'operazione in questione e tanto meno assistito ad una consultazione postoperatoria coronata dal successo dell'intervento. In modo disonorevole, sparlando e confinando con la diffamazione, egli ammonisce contro l'operazione e sostiene che bisogna proteggere i pazienti dall'intervento. L'indicazione riguardo al fatto della lesione del corpo viene riferita intenzionalmente in modo che il profano la possa interpretare sfavorevolmente. La naturalezza, che ogni danno (lesione) del corpo rappresenti una ferita del corpo (iniezioni, infusioni, "Quaddelbehandlungen"; ecc. sono classificate lesioni del corpo quanto interventi chirurgici), viene formulata intenzionalmente in modo tale che il profano ricevi l'impressione che il metodo operatorio del _ rappresenti una particolare forma di lesione del corpo. La doppia interpretazione della dichiarazione viene scelta consapevolmente per far paura ai pazienti e contemporaneamente per dissuadere, che si abbia unicamente inteso lo stato delle cose conosciute da tutti i medici.
I servizi medici e le assicurazioni malattia che fanno proprie queste dichiarazioni devono calcolare una denuncia per frode di soldi degli assicurati. Perizie che si fanno comunque proprie le dichiarazioni del signor _ si rendono colpevoli di colposità aggravata del
loro ufficio
e hanno quindi l'obbligo di risarcire il danno agli assicurati entro 30 giorni (recte: 30 anni)."
(v.
Notwendigkeits-Bescheinigung _
del 29.1.04)
Conclusioni:
In conclusione ritengo che la cura del _ sia efficace, appropriata e economica. Visto il precedente fallimento di altre cure intraprese in Svizzera e il successo terapeutico invece della cura svolta dal _, successo riscontrato anche dal mio medico curante a distanza di mesi dall'intervento subito, considerato che tale cura non può essere effettuata in Svizzera, chiedo che i costi occasionati dall'intervento subito il _ a _ e le spese di viaggio vengano assunti integralmente dall'assicuratore malattia CO 1." (Doc. I)
1.3. Con risposta dell'11 marzo 2004 la cassa propone di respingere il ricorso e afferma:
"
La signora RI 1 non dispone di una copertura assicurativa complementare nell'ambito della Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA) che le coprirebbe eventuali cure all'estero, eccezion fatta per un'eventuale urgenza durante un soggiorno all'estero che metterebbe la persona assicurata in condizione di dover essere ricoverata all'estero. Non essendo questo il caso, per il giudizio del ricorso sono determinanti unicamente le disposizioni della Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Motivazione
1. La ricorrente richiede che l'opponente si faccia carico dei costi delle
cure prestate dal _, e quindi di cure al di fuori della Svizzera. Secondo il principio della legge, l'assicurazione sociale malattie si fa carico dei costi solo per le prestazioni erogate in Svizzera (principio di territorialità). Secondo la LAMal art. 34 cpv. 2, il Consiglio federale può applicare delle eccezioni quando occorrono cure all'estero per motivi di ordine medico. II Consiglio federale, però, non ha previsto un'eccezione per la cura alla quale si è sottoposta la ricorrente e quindi in questo caso è da applicare il principio di territorialità.
2. In concomitanza con gli accordi bilaterali fra la Svizzera e gli stati
dell'Unione Europea vigono le disposizioni del regolamento (CEE) n° 1408/71 (applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità).
3. Le premesse di necessità che richiedono uno spostamento in un
altro stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato sono contenuti nell'art. 22 del regolamento. La persona assicurata deve comunque richiedere anticipatamente l'autorizzazione presso il proprio assicuratore (art. 22 cpv. 1 let. c). La signora RI 1 si è occupata di quelli che ritiene siano i suoi diritti solo dopo essersi sottoposta alla cura.
4. L'autorizzazione ai sensi dell'art. 22 cpv. 1 let. c del Regolamento
(CEE) 1408/71 non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'assicurato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza (art. 22 cpv. 2). I metodi di cura applicati dal _ non fanno parte né in Svizzera né tantomeno in Germania delle prestazioni obbligatorie dell'assicurazione sociale malattie.
5. Secondo l'art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-
31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'art. 32 cpv. 2 LAMal obbliga a riesaminare periodicamente l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni. Neppure tali premesse sono soddisfatte. Inoltre non si tratta nemmeno di un metodo di cura o di trattamento generalmente riconosciuto. Come specifica il _ stesso nella sua lettera dei 29.1.2004 (allegato al ricorso) è lui l'unico medico ad applicare il suo metodo operativo non è ancora stato riconosciuto scientificamente. Anche tale disposizione non è soddisfatta. L'efficacia deve inoltre essere comprovata ai sensi della legge secondo metodi scientifici. Anche questa condizione non è soddisfatta.
6. L'art. 34 cpv. 1 LAMal vieta espressamente agli assicuratori di
assumere altri costi oltre a quelli previsti dalle prestazioni menzionate dalla legge stessa nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie." (Doc. VI)
1.4. Pendente causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.

## Considerations

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte dell'assicuratore, dei costi dell'operazione avvenuta in Germania nel _ ad opera del _ _.
Trattandosi di prestazioni derivanti da fatti avvenuti nel 2003, sono applicabili sia le nuove norme modificate dall'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale delle assicurazioni sociali (LPGA) che l'Accordo sulla libera circolazione delle persone (ALC, RS 0.142.112.681), che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale, al "
Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità
", modificato ed aggiornato dal regolamento (CE) N. 118/97, regolamento (CE) N. 1290/97, regolamento (CE) N. 1223/98, regolamento (CE) N. 1606/98 e regolamento (CE) N. 307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra parte.
2.2. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seguenti sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “
le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici
”.
L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
2.4. A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Per il cpv. 5 sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni.
Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "
Der Notfall ...liegt... vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf ...gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss
."
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.5. Come visto, il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'ALC (RS 0.142.112.681), che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale, al "
Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità
", modificato ed aggiornato dal regolamento (CE) N. 118/97, regolamento (CE) N. 1290/97, regolamento (CE) N. 1223/98, regolamento (CE) N. 1606/98 e regolamento (CE) N. 307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra parte.
L'art. 2 paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti. Per il paragrafo 2 il regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone, quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
L'art. 22 paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità - necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:
a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
Per il paragrafo 2 l'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche. L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Per l'art. 22bis del regolamento (CEE) 1408/71 in deroga all'art. 2 del regolamento, l'articolo 22, paragrafo 1, lettere a) e c), si applica anche alle persone che sono cittadini di uno Stato membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro nonché ai loro familiari che con esse risiedono.
Per l'art. 1 lett. h del regolamento (CEE) 1408/71 il termine residenza indica la dimora abituale, mentre per l'art. 1 lett. g il termine dimora indica la dimora temporanea.
Nel "
Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del 23 giugno 1999
" a pag. 184 (cfr.
www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm
) il Consiglio federale ha rilevato che "
l'articolo 3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato
."
A pag. 187 l'Esecutivo ha affermato:
"
Uno degli obbiettivi principali delle disposizioni comunitarie relative alle prestazioni di malattia e maternità consiste nel garantire che tali prestazioni siano erogate anche in caso di domicilio o di dimora in uno Stato membro che non sia lo Stato competente (lo Stato competente è il Paese in cui la persona è assicurata). Le prestazioni in danaro sono versate direttamente dallo Stato competente nella misura in cui il regolamento preveda il pagamento all'estero. Le prestazioni in natura (trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché medicinali) sono invece versate dal Paese di residenza o di dimora secondo il diritto che esso applica come se la persona vi fosse assicurata. I costi sono rimborsati dall'assicurazione competente (costi effettivi o importo forfettario). I dettagli concernenti le modalità di rimborso sono disciplinati nel regolamento 574/72; gli Stati possono tuttavia concordare tra di loro altre procedure di rimborso. L'articolo 93 del regolamento 574/72 prevede che in determinati casi l'assicurazione competente deve rimborsare le spese effettive. Per altri casi è previsto un sistema di rimborso forfettario, segnatamente per i familiari che non risiedono nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del regolamento 574/72) nonché per i titolari di pensioni o di rendite e i loro familiari (art. 95 del regolamento 574/72). Lo Stato di residenza calcola un importo forfettario che si avvicini il più possibile alle spese effettive per le cure accordate alla persona in questione e lo fattura allo Stato competente. Ogni Paese deve stabilire in precedenza i costi medi annui per ogni categoria. Dopo essere stati approvati dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225) e pubblicati nella Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da base per il calcolo dell'importo forfettario.
La procedura relativa all'aiuto reciproco in materia di prestazioni differisce secondo le categorie di persone (lavoratore generale, frontaliero, titolare di pensioni o di rendite, familiare). Si distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso dallo Stato competente e il soggiorno temporaneo.
Gli articoli 19-24 sono applicabili a tutti i lavoratori e ai loro familiari. Se il lavoratore e la sua famiglia risiedono in uno Stato diverso da quello in cui sono assicurati, secondo l'articolo 19 hanno diritto a tutte le prestazioni in natura previste dal diritto dello Stato di residenza; i costi sono a carico dello Stato competente. Secondo il regolamento 574/72 il lavoratore e i suoi familiari devono iscriversi presso l'istituzione del luogo di residenza mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito dall'istituzione competente e attesta che le persone interessate sono assicurate presso quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti dall'articolo 20 del regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di farsi curare nello Stato in cui sono assicurati.
In caso di soggiorno temporaneo (p. es. turismo) in uno Stato diverso dallo Stato competente, l'articolo 22 del regolamento 1408/71 garantisce che in caso di necessità immediata, il lavoratore e i suoi familiari hanno diritto a prestazioni in natura secondo la legislazione dello Stato di soggiorno. Anche in questo caso i costi sono a carico dell'istituzione competente. La stessa disposizione prescrive pure che una persona assicurata in uno Stato può, con l'autorizzazione dell'istituzione competente, farsi curare in un altro Stato (<<casi di autorizzazione>>). Lo Stato in cui si svolge il trattamento accorda le sue prestazioni come se il paziente fosse assicurato presso il suo regime, per conto dell'istituzione competente. Il diritto all'aiuto reciproco in materia di prestazioni in caso di soggiorno temporaneo è stato esteso ai cittadini dell'UE che non esercitano un'attività lucrativa e ai loro familiari (art. 22bis del regolamento 1408/71) e agli studenti (art. 22quater del regolamento 1408/71).
Una norma particolare è prevista per i frontalieri (art. 20 del regolamento 1408/71): essi possono scegliere di farsi curare nello Stato competente (dove lavorano) o nello Stato di soggiorno. I lavoratori distaccati e i loro familiari hanno diritto a prestazioni in natura nello Stato in cui sono stati distaccati anche se il trattamento non è immediatamente necessario (art. 22ter del regolamento 1408/71)."
2.6. Nel caso di specie, giustamente la ricorrente non fa valere le norme relative all'urgenza, avendo pianificato l'intervento a _ alcune settimane prima della data dell'operazione.
Inoltre, come risulta dagli atti, la convenuta non ha autorizzato l'insorgente a recarsi all'estero per subire l'operazione. Per cui va esclusa anche l'applicazione dell'art. 22 paragrafo 1 lettera c del regolamento (CEE) 1408/71. Infine, va pure rilevato come la stessa insorgente nel proprio ricorso ammette che l'intervento da lei subito non è riconosciuto in Germania (doc. I).
Il TCA ritiene comunque di esaminare se, in caso di richiesta, l'autorizzazione avrebbe dovuto essere accordata conformemente a quanto prevede l'articolo 22 paragrafo 2 seconda frase del regolamento (CEE) 1408/71.
Questo disposto prevede che l'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c) non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
2.7. Dal certificato medico del 29 gennaio 2004 rilasciato _, emerge che:
"
Die Patientin RI 1 ist an einer generalisierten Fibromyalgie erkrankt. Fibromyalgie gilt als unheilbare Erkrankung, die jedoch nicht lebensgefährdend ist. Sie führt zur Invalidisierung der Betroffenen. Die gängigen Behandlungsmethoden sind rein symptomatischer Natur, kostspielig, selbst 4-wöchige Kuren schaffen nur eine vorübergehende Linderung der Beschwerden. Üblicherweise wird den Patienten bei Entlassung nach einem Klinikaufenthalt bescheinigt, sie seien gebessert entlassen. De facto heißt dies, daß die Patienten 1 Woche nach Rückkehr in die gewohnte Umgebung an den gleichen Beschwerden leiden. Aufgrund der starken chronischen Schmerzen und der Auswegslosigkeit verfallen die Patienten in eine reaktive Depression, die zum Teil heute noch fälschlicherweise als Ursache der Erkrankung angesehen wird, was sie jedoch nicht ist.
Aufgrund der oben genannten Diagnose konnte trotz bisheriger intensiver Behandlungsmaßnahmen ein progredienter Krankheitsverlauf nicht verhindert werden.
Der medizinisch notwendige chirurgische Eingriff war indiziert.
Der Eingriff scheint erfolgversprechend. Da die Operationsmethode die Ursachen beseitigt, führt sie mit einer Wahrscheinlichkeit von 90% zu bleibender Beschwerdefreiheit.
Diese neue Operationsmethode wird zur Zeit nur von mir durchgeführt. Eine europäische wissenschaftliche Gesellschaft zur Anlernung anderer Ärzte ist in Gründung.
Aufgrund des ausgeprägten Leidenszustandes der Patientin war eine solche Operation dringend erforderlich und sinnvoll.
Man bittet daher einer Kostenerstattung im Rahmen einer Einzelfallentscheidung zuzustimmen.
Vorsorglich ist darauf hinzuweisen, dass die Kassen verpflichtet sind, die Namen der gutachtenden Ärzte des Medizinischen Dienstes dem betroffenen Patienten mitzuteilen. Die bzw. die begutachtende Dienststelle wird schon jetzt abgemahnt sich das unqualifizierte Gutachten von Herrn Prof. _ zu eigen zu machen und die Gutachten all derer, die sich seiner Meinung anschließen. Nachgewiesener Maßen besitzt Herr _ weder die anatomischen Kenntnisse, noch die chirurgische bzw. handchirurgische Ausbildung, noch die Kenntnisse in Akupunktunnedizin um sich einadäquates, zutreffendes Bild von der Op-Technik zu machen. Außerdem hat er nie einer Op beigewohnt, geschweige denn erfolgreich operierte Patienten nachuntersucht. In ehrabschneidender Weise, die an übler Nachrede und Verleumdung grenzt, warnt er vor der OP und behauptet man müsse die Patienten vor der OP schützen. Der Hinweis auf den Tatbestand der Körperverletzung wird absichtlich so vorgetragen, dass der Laie ihn missdeuten kann. Die Selbstverständlichkeit, dass jede Beschädigung der Körpers eine Körperverletzung darstellt (Injektionen, Infusionen, Quaddelbehandlungen etc. sind ebenso als Körperverletzung einzustufen wie chirurgische Eingriffe), ist absichtlich so formuliert, damit der Laie den Eindruck gewinnt, die Op-Methode von Prof._ stelle eine besondere Form der Körperverletzung dar. Die doppeldeutige Aussage wird bewusst gewählt um den Patienten Angst zu machen und sich gleichzeitig hinauszureden, man habe lediglich den Tatbestand, der allen Ärzten bekannt sei, gemeint.
Dienststellen und Krankenkassen, die sich diese Ausführungen zu eigen machen, haben mit einer Betrugsanzeige wegen Veruntreuung von Versichertengeldern zu rechnen. Gutachten, die sich trotzdem die Äußerung von Herrn _ zu eigen machen, machen sich grober Fahrlässigkeit im Amt schuldig und sind somit gegenüber den Versicherten schadensersatzpflichtig, und zwar 30 Jahre lang."
(Doc. A)
Dalla documentazione agli atti prodotta dalla ricorrente emerge inoltre che il medico germanico così descrive l'intervento effettuato:
"
Quali sono le possibilità di un intervento chirurgico?
Solo un intervento chirurgico è capace di liberare i nervi compressi nei fori e nei canaletti corrispondenti. La chirurgia può fare in modo che l'otturazione non si ripeti, allargando e correggendo fori e canaletti, caso mai costruendo dei passaggi nuovi per i nervi ingolfati. Tutte le finezze della chirurgia della mano della neurochirurgia periferica, l'uso del microscopio, della microchirurgia sono necessarie.
L'intervento è agevolato dal fatto che i fori da operare si trovano in gruppi di 6 o 8 nella zona posteriore e laterale dell'avambraccio e nella zona della caviglia interna. Ogni zona sarebbe paragonabile ad un "salvavita neuroelettrico" del quadrante allegato.
Quanti interventi sono necessari?
Se un paziente ha un quadrante che dolora, allora l'operazione va fatta nella zona del "salvavita" corrispondente.
Se un paziente ha due quadranti doloranti (superiori o inferiori), va operato il quadrante che dolora di più. Se non c'è differenza, va operato il quadrante destro superiore sul paziente destroide, o il quadrante, da dove la fibromialgia ha preso il suo inizio. 4/5 dei pazienti sentono un sollievo su ambedue i quadranti dopo una sola operazione.
Se un paziente ha una metà del corpo dolorante, cioè il quadrante superiore ed inferiore dello stesso lato, va operato il quadrante più dolorante. Se non c'è differenza, va operato il quadrante superiore, dato che dopo l'operazione sul quadrante inferiore il paziente dovrebbe usare le stampelle per 14 giorni e sforzerebbe il quadrante superiore già malato.
Su un paziente che ha da anni o decenni ha dolori dappertutto di regola vanno fatti due interventi, uno al quadrante superiore più dolorante, uno al quadrante inferiore più dolorante. Se non c'è differenza va operato il quadrante dal quale la fibromialgia ha preso inizio. Se questo non è più ricordato, è consigliabile di partire con il quadrante superiore destro (sul paziente destroide). Pochissime volte sono stati necessari 4 interventi (4% dei casi), eseguiti entro 12 -18 mesi.
Come sono i risultati degli interventi?
I risultati sono eccellenti. II 90% dei pazienti viene liberato dal dolore e resta libero dal dolore nel quadrante operato. 4/5 dei pazienti avvertono anche nel quadrante dell'altra parte la liberazione dal dolore tipico della fibromialgia." (Doc. A3)
Va ancora rilevato che il medico curante, dott. _, , ha affermato:
"
Confermo che la paziente ha subito un intervento chirurgico per la fibromialgia dal _ il _.
Da questo momento la paziente sta molto meglio. L'emicrania è sparita, i dolori cervicali sono spariti, i dolori cronici nelle gambe e nelle ginocchia sono spariti, l'affaticamento cronico è migliorato del 60%, la circolazione è migliorata (non sente più il freddo e l'umidità come prima).
Visto che questo intervento ha portato un importante sollievo alla salute della paziente, e che questo tipo di intervento non si può fare in Svizzera, chiedo all'assicurazione una partecipazione ai costi per l'operazione del _." (Doc. A6)
2.8. Secondo la giurisprudenza sviluppata in materia di assicurazione malattia un metodo di cura è considerato riconosciuto scientificamente se è largamente ammesso dai ricercatori e dai pratici della scienza medica. Decisivo a questo riguardo è il risultato delle esperienze e il successo di una terapia determinata (DTF 120 V 476 consid. 4a; STFA del 21 novembre 2001 nella causa M., U 218/99, STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Il TFA, nella DTF 120 V 476, ha in particolare ricordato:
"
Selon la jurisprudence, une méthode de traitement est considérée comme éprouvée par la science médicale, c'est-à-dire réputée scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L'élément décisif à cet égard réside dans le résultat des expériences et dans le succès d'une thérapie déterminée (
ATF 119 V 28
consid. 3a, 118 V 53 consid. 3b, 110 consid. 2, 114 V 156 consid. 3a, 164 consid. 2, 260 consid. 2). Si le caractère scientifique, la valeur diagnostique ou thérapeutique ou le caractère économique d'une mesure est contesté, le Département fédéral de l'intérieur (DFI) décide, sur préavis de la commission des prestations, si la mesure doit être prise en charge obligatoirement par les caisses (
art. 12 al. 5 LAMA
, art. 21 al. 2 Ord. III)."
2.9. In concreto il TCA, al fine di chiarire se il metodo utilizzato dal medico germanico è largamente ammesso dai ricercatori e dai pratici della scienza medica, ha interpellato la Federazione medici svizzeri (FMH), chiedendo:
"
il nostro Tribunale è chiamato a statuire in merito all'assunzione dei costi da parte di una cassa malati per un intervento subito in Germania da una paziente ammalata di fibromialgia.
La paziente, che ha subito un intervento da parte del _, afferma di stare molto meglio dopo l'operazione (scomparsa dell'emicrania, i dolori cervicali e i dolori cronici nelle gambe e nelle ginocchia sono spariti, l'affaticamento è migliorato, la circolazione è migliorata).
Lo specialista tedesco afferma di essere l'unico al mondo ad effettuare interventi chirurgici del tipo di quelli eseguiti sulla paziente.
La descrizione dell'operazione la si trova sul sito internet _
:
"In den fortgeschrittenen Fällen wird man nicht um eine chirurgische Freilegung der verklebten Akupunkturpunkte umhin kommen. Aufgetretene Spannungen in den Faserbündeln können beseitigt werden, Entlastungsschnitte sind sinnvoll, kurzum, die Feinheiten der Handchirurgie und peripheren Nervenchirurgie inklusive der mikrochirurgischen Techniken sind nötig. Die Erkenntnis, dass es regelrechte "Schaltkästen der Meridiane" an Arm und Fuß gibt, ermöglicht die Operation, bei der von einem Schnitt aus die 6-8 Akupunkturpunkte aufgesucht werden, die einen Quadranten beherrschen."
Ai fini del giudizio vi saremmo grati di una vostra risposta alle seguenti domande:
1. Come viene curata la fibromialgia in Svizzera?
In particolare quali metodi vengono adottati in Svizzera per la cura della fibromialgia?
2. I metodi utilizzati dal Dr. med. _ sono conosciuti e/o utilizzati anche in Svizzera (se sì, da chi?)?
L'operazione effettuata dal Dr. med. _ è una terapia riconosciuta in Svizzera per la guarigione della fibromialgia?
In particolare il metodo utilizzato dal Dr. med. _ è già stato oggetto di approfondimenti o di ricerche mediche in Svizzera o in altri Paesi (in tal caso vi chiediamo di indicarci la documentazione a disposizione)?
Questo metodo è ammesso dai ricercatori e dai pratici della scienza medica?
I suoi metodi sono scientificamente riconosciuti?
3. Vi chiediamo di fornirci i nominativi degli specialisti in ambito di fibromialgia in Svizzera che collaborano con le Università." (Doc. XI)
Con scritto 1° luglio 2004 la "_" della FMH ha affermato:
"
(...)
In Ihrem Fall bitten wir Sie, sich direkt an den entsprechenden _ zu wenden. Bei einer Fibromyalgie denke ich vorerst an die _:
_ " (Doc.
XII)
Il 26 luglio 2004 il TCA ha interpellato il prof. dr. med. _ il quale si è così espresso:
"
Ihre Fragen möchte ich gerne wie folgt beantworten:
1. Die Behandlung des Fibromyalgie-Syndrom - nachdem eine
anderweitige Ursache für die Schmerzen ausgeschlossen werden kann - richtet sich in der Schweiz an die Evidenzbasierte Medizinischen Richtlinien, die kontinuierlich in peer reviewed Zeitschriften veröffentlicht werden.
Bei der Behandlung muss von einem Konzept gesprochen werden, welches sowohl nicht medikamentöse wie auch medikamentöse und lernprozessorientierte Massnahmen beinhaltet. Bei der nicht medikamentösen Massnahmen steht das körperliche Training (Ausdauertraining, Muskelkräftigungsprogramm, Dehnungsübungen) unter Supervision im Vordergrund. Bei der medikamentösen Behandlung kommen insbesondere Antidepressiva als Schmerzmodulation und bei Bedarf Analgetika zur Anwendung. Wichtig ist es, in der Therapie auch psychosoziale Aspekte und lernprozessorientierte Massnahmen (insbesondere kognitive Verhaltenstherapien) mit einzubeziehen. Gerne lege ich Ihnen eine Übersichtsarbeit zum Thema Fibromyalgiesyndrom bei, die Herrn _ der pharma-kritik ausgearbeitet hat. Das Manuskript wurde von mir und anderen mit Fibromyalgiesyndrom erfahrene Ärzte durchgesehen (1). Ebenfalls lege ich Ihnen eine Zusammenfassung der wichtigsten Literaturangaben zu den Therapieeffekten der oben genannten, besprochenen Massnahmen bei Fibromyalgiesyndrom, eine Übersichtsarbeit die ich gemeinsam mit unserem Leiter Forschung,
Dr. _
_ zusammengestellt habe (2).
2. Die von
Dr.
med. _ propagierte Therapie ist mir nur aus den
eigenen Arbeiten von
Dr. _
bekannt, persönlich habe ich diesbezüglich keine Erfahrung. Meines Wissens nach wird diese Behandlung in der Schweiz nicht durchgeführt. Persönlich
ist mir nicht bekannt, ob diese Methode von anderen Ärzten, insbesondere Chirurgen, in anderen Ländern angewendet wird.
3. Aus dem wissenschaftlichen Standpunkt müsste vorerst in einer
peer review Zeitschrift,
Dr. _
nachweisen, dass die Fibromyalgie in der Tat auf „verklebte Akupunkturpunkte" zurückzuführen ist
(die somatoforme Schmerzstörung: verklebte Akupunkturpunkte - Ursache von Fibromyalgie (_). Dies ist meines Wissens nach nicht erfolgt. Des weiteren müsste eine kontrollierte, prospektive Studie, ebenfalls in einer peer reviewed Zeitschrift veröffentlicht, durchgeführt werden um nachweisen zu können, dass eine chirurgische Intervention auch zu Schmerzfreiheit führt (_).
Aus den oben genannten Gründen ist zurzeit die von
Dr. _
angewendete chirurgische Intervention in der Schweiz nicht anerkannt, ich denke auch nicht zugelassen und nicht von
den Krankenkassen übernommen
." (doc. XVI)
Chiamate a presentare osservazioni scritte in merito, la Cassa è rimasta silente, mentre la ricorrente ha osservato:
"
Desidero riprendere alcuni passaggi dello scritto che il _ della _ ha allegato alla risposta al vostro tribunale nel quale si dice testualmente che la terapia della fibromialgia in gran parte si basa su valutazioni empiriche. Quindi nessuna delle terapie tradizionali dimostra un successo particolare (con gli antidepressivi siamo al 30%; con gli analgesici sono stati eseguiti solo pochi studi). Anzi solo con l'agopuntura sembra si possa dimostrare un certo qual giovamento: il Prof. _ in effetti parte dalla constatazione che taluni punti dell'agopuntura sono bloccati e provocano una reazione dolorosa al paziente. Il fatto che il Prof. _ non abbia pubblicato i suoi studi nelle riviste di medicina citate dal Prof. _ non può essere ritenuto determinante. Il prof. _ ha scritto a più riprese su riviste di medicina e nel proprio sito web specifica bene in cosa consiste l'intervento da lui proposto. I suoi studi clinici e statistici dimostrano un alto tasso di riuscita degli interventi. Visto che comunque anche la medicina scolastica non riesce a proporre delle terapie efficaci per la fibromialgia (tasso di riuscita solo del 30%), e avendo io stessa provato personalmente l'inefficacia di tali terapie tradizionali, chiedo che la terapia del Prof. _ venga riconosciuta come efficace per la cura di questa malattia specifica.
Se necessario, chiedo inoltre di venir sottoposta non soltanto ad una perizia giudiziaria specifica in ambito reumatologico ma pure presso un perito agopunturista, il quale meglio di altri può provare se la terapia del Prof. _ poggia su basi scientifiche." (Doc. XVIII)
2.10. Dagli accertamenti effettuati emerge che l'intervento effettuato dal Dr. _ non è riconosciuto né in Germania (cfr. doc. I, ricorso della ricorrente), né in Svizzera (cfr. doc. XVIII, risposta del _).
L'intervento, contrariamente a quanto richiede la giurisprudenza, non è largamente ammesso né dai ricercatori né dai pratici della scienza medica. In particolare mancano i riscontri oggettivi dell'efficacia e dell'appropriatezza nell'eseguire un'operazione tendente a "
liberare i nervi compressi nei fori e nei canaletti corrispondenti
" dalla "
colla proteica
" che si è formata e che impedisce il "
fluire
dell'energia e causa una proiezione del dolore in tutto il corpo con una sequenza di altri gravi sintomi su tutto il sistema".
Ne discende che non sono riunite nemmeno le condizioni previste dall'art. 22 paragrafo 2 seconda frase del regolamento (CEE) 1408/71 per l'assunzione delle cure all'estero, non essendo dimostrato che la cura figura tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro nel cui territorio l'assicurata risiede (ossia la Svizzera).
D'altra parte, proprio perché la cura effettuata in Germania non è riconosciuta in Svizzera, non può neppure trovare applicazione l'art. 34 cpv. 2 LAMal in relazione con l'art. 36 cpv. 1 OAMal (cfr. consid. 2.4). Infatti, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.3.) per l'art. 32 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Ciò non è il caso nella fattispecie (cfr. 2.9 e 2.10 primi due paragrafi).
Va qui segnalata una sentenza del 23 giugno 2003 del TFA, pubblicata in RAMI 2003 a pag. 29 (cfr. anche, in ambito LAI, la DTF 119 V 250), dove l'Alta Corte ha affermato:
"
Gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG haben sämtliche der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu genügen.
Sind - nach einer vom einzelnen Anwendungsfall losgelösten und retrospektiven allgemeinen Bewertung der mit einer diagnostischender therapeutischen Massnahme erfahrungsgemäss erzielten Ergebnisse (BGE 123 V 66 Erw. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. Erw. 2b; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Rz. 186) - erwiesenermassen mehrere Methoden oder Operationstechniken objektiv geeignet, den Erfolg einer Krankheitsbehandlung herbeizuführen, mit andern Worten wirksam im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, ist für die Reihenfolge der Wahl die Zweckmässigkeit der Massnahme von vorrangiger Bedeutung (BGE 127 V 146 Erw. 5). Ob eine medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich in der Regel nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken. Die Frage der Zweckmässigkeit ist nach medizinischen Kriterien zu beantworten und deckt sich mit derjenigen nach der medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation einer wirksamen Behandlugsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 125 V 99 Erw. 4a, 119 V 447 Erw. 3; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 ff. Erw. 2b-d).
Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in der Schweiz von Aerztinnen und Aerzten erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283 f. Erw. 3). Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG setzt den Nachweis voraus, dass entweder in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person erheblich höhere, wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchfürbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für sich allein noch keinen <<medizinischen Grund>> im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (Urteil K. vom 14 Oktober 2002, K 39/01; vgl. auch BGE 127 V 147 Erw. 5 [betreffend ausserkantonale Leistungen gemäss Art. 41 Abs. 2 KVG]; unveröffentlichtes Urteil S. vom 15. Januar 1999, I 303/98 [betreffend Eingliederungsmassnahmen im Ausland gemäss Art. 9 und 13 IVG])."
Nel caso di specie, mancando i riscontri oggettivi dell'efficacia e dell'appropriatezza dell'intervento del medico germanico (cfr. scritto del Prof. dr. med. _), non occorre proseguire nell'esame delle altre condizioni previste per l'assunzione dei costi di un intervento all'estero secondo il diritto svizzero.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
Questa soluzione si giustifica tanto più se si considera che il TFA ha recentemente classificato la fibriomalgia nella categoria delle affezioni psichiche, e si è così espresso:
"
Or, selon la doctrine médicale («Peut-on encore poser le diagnostic de fibromyalgie ?», par P.A. Buchard, médecin-chef du Service ambulatoire de la Clinique de réadaptation de Sion, in Revue médicale de la Suisse romande 2001, pp. 443 ss, spécialement p. 446), la fibromyalgie peut être assimilée à un trouble somatoforme, plus particulièrement au syndrome douloureux somatoforme persistant."
(STFA del 10 marzo 2003 nella causa P., I 721/02)
2.3 Nachdem das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden hat, dass die Fibromyalgie einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gleichgesetzt werden kann (Urteil P. vom 10. März 2003, I 721/02), welche zur Kategorie der psychischen Leiden gehört und unter bestimmten Voraussetzungen eine Arbeitsunfähigkeit verursachen kann (vgl. das in der Amtlichen Sammlung noch nicht veröffentlichte Urteil N. vom 12. März 2004, I 683/03, Erw. 2.2.2), ist die unterschiedliche Diagnosestellung durch die Ärzte des Spitals X._ und der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Y._ einerseits und den Hausarzt Dr. med. H._ sowie Dr. med. T._ anderseits nicht unbeachtlich (vgl. dazu Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 64 N 93). Da bei der Beschwerdeführerin der Befund der Fibromyalgie erst nach der Begutachtung erhoben worden ist, haben die Ärzte des Spitals X._ sich mit dieser Diagnosestellung nicht auseinandergesetzt. Dem Bericht des Hausarztes vom 10. Januar 2003 lässt sich nicht entnehmen, ob ein psychisches Leiden mit Krankheitswert vorliegt; gemäss Stellungnahme des IV-Stellen-Arztes Dr. med. W._ vom 4. Februar 2003 könnten die psychisch aktiven Medikamente, welche die Versicherte einnimmt, als Begleitmedikation zur Verminderung des Schmerzmittelbedarfs verabreicht worden sein. Ebenso wenig geht daraus hervor, warum der Beschwerdeführerin auch keine leichte wechselbelastende Tätigkeit zugemutet werden kann."
(STFA del 27 settembre 2004 nella causa A., I 289/04)
2.11. L'assicurata chiede l'assunzione di ulteriori prove ed in particolare l'allestimento di una perizia.
A mente del TCA viste le risultanze chiare ed inequivocabili degli atti medici contenuti nell'incarto e le risposte fornite dal _ a proposito degli interventi effettuati dal medico germanico, l'allestimento di una perizia, nonché l'assunzione di nuove prove non porterebbe alcun elemento di novità.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.