# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 6da02cc6-3000-53cb-a30e-f8c4696c814b
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2007
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

in fatto ed in diritto
• che RI 1, domiciliata a _, stando all'esposto prodotto a questo Tribunale, è assicurata presso la CO 1 per la copertura obbligatoria delle cure medico sanitarie. La stessa indica, nel suo allegato 31 maggio / 4 giugno 2007 di essere stata ricoverata alla Clinica _ durante 10 giorni (dal 13 al 22 febbraio 2007) a causa di accertamenti e controlli richiesti dal ginecologo e ciò al 5° mese di gravidanza. Il ricovero è stato ritenuto da CO 1 quale patologia e le cure prestate sono state sottoposte alla percezione della franchigia. La signora RI 1 si è vista consegnare nella buca delle lettere – con ritardo rispetto alla data di redazione del 23 aprile 2007 – un conteggio di prestazioni in virtù del quale la fattura emessa dalla Clinica _ per i 10 giorni di ricovero (CHF 6'080.--) è stata riconosciuta da CO 1 previa deduzione del residuo di franchigia di CHF 1'457,10. Scontenta del conteggio RI 1 si è rivolta al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni lamentando il computo della franchigia residua alla luce della gravidanza e quindi della maternità che non impongono prelievo di franchigia;
• che l’atto non è stato trasmesso all’assicuratore per presentare osservazioni palesandosi manifestamente una incompetenza del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni a giudicare il ricorso in discussione. In effetti interpellata la parte ricorrente (e per essa il marito _) ha indicato assenza di decisione formale e decisione su opposizione da parte dell’assicuratore;
• che, in effetti, dallo stesso tenore del ricorso, l’atto impugnato altro non è che il conteggio di prestazioni e quindi non una decisione formale (resa su opposizione) da parte dell'assicura- tore. Il gravame non può nemmeno essere ritenuto quale ricorso per denegata giustizia in assenza di una formale richiesta di emanazione di decisione da parte dell’assicurata (la circostanza non è sostenuta in sede di ricorso) e per il fatto che la fattura sarebbe stata ricevuta solo il “2 giugno 2007” (la data non è verosimilmente corretta alla luce del fatto che il ricorso data del 31 maggio 2007 ed è stato consegnato alla posta di _ il 1 giugno 1997). Sia come sia, non può palesemente ritenersi il decorso di un termine eccessivamente lungo per l’emanazione di una formale decisione da parte di CO 1.

## Considerations

• che, in diritto, va rammentato come la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00);
• che con l’inizio del 2003 è entrata in vigore la nuova Legge Federale sulla parte generale del diritto delle Assicurazioni Sociali che, di principio, si applica anche alla materia qui in discussione (art. 1 LAMal). Il complesso normativo si applica al caso di specie per gli aspetti procedurali come a nota giurisprudenza federale;
• che secondo la LPGA
nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l’interessato l’assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni
;
•
che il tema della decisione è regolato all'art. 49 LPGA con il rilievo che secondo l'art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. In via di principio, questa norma di procedura – come rammentato - entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93c. 6b, 112 V 360 c. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 c. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione, circostanza non nuova per la LAMal siccome la normativa previgente rispetto alle modifiche del 1 gennaio 2003 già prevedevano l’emanazione di una decisione soggetta ad opposizione. Per quel che concerne il momento dell'emanazione della decisione è determinante la sua consegna alla posta (vedi DTF 119 V 95 c. 4c, si veda inoltre la lettera 29 novembre 2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni sociali). La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale e, per quanto concerne la materia che qui interessa, come detto l'art. 1 LAMal, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le norme della LPGA si applicano all'assicurazione malattia, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga (cfr. Philippe Gerber: L'interaction entre la LPGA et les lois spéciales d'assurances sociales, in Pratique VSI 6/2002 pag. 205 - 207);
• che nel caso in esame la Cassa malati CO 1 non ha emanato una decisione formale e neppure, come indicato, una decisione su opposizione impugnabile al TCA. L’atto di cui si chiede il riesame è solo un conteggio di prestazioni e non ha ancora fatto oggetto di una procedura di emanazione di una decisione e di successiva decisione su opposizione: il ricorso interposto contro di essa deve pertanto essere dichiarato irricevibile e gli atti immediatamente trasmessi all’assicuratore malattia affinché decida in merito;
• che sul tema sollevato dall’assicurata nella sua comunicazione al Tribunale occorre rammentare come questa autorità giudiziaria si sia recentemente espressa in due distinte sentenze, la prima – resa dal Tribunale Cantonale delle Assicurazioni nella sua composizione a 3 giudici – del 1 febbraio 2007 (36.2006.175 in re CB. ed impugnata al Tribunale Federale, ricorso non ancora evaso) e la seconda resa a giudice unico il 26 febbraio 2007 (36.2007.19 in re CG). In queste sentenze il Tribunale a proposito della differenza tra maternità e malattia ha rammentato come Kieser, in ATSG-Kommentar, Basilea-Zurigo-Ginevra 2003, n. 8 seg. ad art. 5, pag. 77 seg., affermi:
"
b) Auszugehen ist davon, dass die komplikationslos verlaufende Mutterschaft nicht als Krankheit betrachtet wird (vgl. BGE 112 V 304; Duc, Les assurances sociales, 95; Locher Grundriss, 78; Eugster, Krankenversicherung, 97, Fn. 205). Darunter fallen insbesondere:
- Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft (vgl. 29 Abs. 2 2 lit. A KVG; BGE 97 V 194, 112 V 304 ff.);
- alle medizinischen Massnahmen der Geburtshilfe (insbesondere auch Massnahmen bei Frühgeburt, Kaiserschnitt) (vgl. Art. 29 Abs. 2 lit. b KVG; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 435).
c) Als Behandlung einer Krankheit zählen demgegenüber Vorkehren, die im Zusammenhang mit folgenden Sachverhalten stehen:
- sämtliche interkurrenten Erkrankungen während einer Schwangerschaft, d.h. gesundheitliche Beeinträchtigungen, die in keinem Zusammenhang mit der Mutterschaft stehen (vgl. BGE 107 V 101; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 343);
- Schwangerschaftsabbruch (vgl. BGE 108 V 34; Eugster, Krankenversicherung, RZ. 154);
- gesundheitliche Störungen, die bei einer (zur Mutterschaftsbehandlungen zählenden) Kontrolluntersuchung festgestellt wurden (vgl. BGE 94 V 194);
- Spitalpflege wegen Gefahr einer Früh- oder Fehlgeburt (vgl. Eugster, Krankenversicherung, Rz. 343);
- Fehlgeburt (vgl. RKUV 1988 323; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 345, Fn. 847)."
• Questo Tribunale ha avuto modo di evidenziare ancora come, in una sentenza pubblicata in DTF 127 V 268, in merito alla questione di sapere se l’assicuratore poteva chiedere la partecipazione ai costi nel caso di complicazioni intervenute nel corso della gravidanza (art. 29 e 64 cpv. 7 LAMal), l’Alta Corte ha stabilito che la distinzione fra le prestazioni in caso di gravidanza normale e quelle in caso di gravidanza a rischio è compatibile con la ratio legis dell’ordinamento che prevede l’esonero dalla partecipazione alle spese per prestazioni in caso di maternità;
•
In un’altra sentenza del 16 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 pag. 383, il TFA ha stabilito che le misure mediche applicate in relazione a un aborto spontaneo non sono escluse dalla partecipazione ai costi. Una soluzione differente deve essere voluta dal legislatore e non può essere decisa mediante l’evoluzione giudiziaria del diritto vigente.
In questa sentenza, al consid. 6, il TFA ha rammentato che “
Es ist dazu vorweg festzuhalten, dass die Behandlung von gesundheitlichen Störungen, die während einer Schwangerschaft auftreten, keine besondere Leistung bei Mutterschaft darstellt, auch wenn die gesundheitliche Störung durch die Schwangerschaft begünstigt ist (
BGE 127 V 268
, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes Urteil H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01). Die in Art. 29 Abs. 2 KVG aufgeführten Leistungen verlieren anderseits ihren Charakter als besondere Leistungen bei Mutterschaft nicht, wenn sie im Rahmen einer Risikoschwangerschaft bzw. einer Schwangerschaft mit Komplikationen erbracht werden (
BGE 127 V 268
Erw. 3b letzter Satz)
.“
Il 6 ottobre 2005 (n. 05.3589) la consigliera nazionale Chantal Galladé ha presentato una mozione. L'atto parlamentare è stato così motivato:
"
L'articolo 64 capoverso 7 della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) deve essere formulato nel modo seguente. Per le prestazioni di maternità l'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi. Sono considerate prestazioni in caso di maternità:
a. le prestazioni garantite in caso di malattia;
b. le prestazioni specifiche elencate all'articolo 29 capoverso 2.
Motivazione
Esonerando le future madri dalla partecipazione ai costi per la gravidanza e il parto, il vecchio diritto voleva sgravarle sul piano dei costi e garantire così alle famiglie una protezione a livello finanziario. In questo modo s’intendeva proteggere le donne e i nascituri.
Dall’entrata in vigore della LAMal la situazione giuridica non è più la stessa. Le donne che hanno una gravidanza a rischio devono partecipare ai relativi costi, mentre le donne con una gravidanza senza complicazioni sono esonerate da qualsiasi partecipazione ai costi. Questo è stato confermato dal Tribunale federale delle assicurazioni in diverse sentenze diventate giurisprudenza. Le donne per esempio devono partecipare ai costi legati a un trattamento (ricovero, prescrizione di medicamenti ecc.) volto a prevenire un parto prematuro. Un altro esempio: le donne che perdono il loro bambino a causa di un aborto spontaneo durante i primi 180 giorni di gravidanza (i primi sette mesi) devono assumere una parte dei costi nonostante la nuova LAMal precisi che “per le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.” Gli esempi citati mostrano chiaramente che l’attuale prassi “punisce” le donne che durante la gravidanza hanno complicazioni a loro non imputabili. Questo effetto della LAMal, imprevedibile e non voluto dal legislatore, va corretto.”
Il Consiglio federale il 9 dicembre 2005 ha proposto di accogliere la mozione, affermando:
"
(...) Nelle sentenze più recenti il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) interpreta questa disposizione in modo molto restrittivo ed è del parere che un esonero dalla partecipazione ai costi debba entrare in linea di conto esclusivamente nel caso in cui vengono fornite le prestazioni specifiche di maternità di cui all’articolo 29 capoverso 2 LAMal. Le madri assicurate sono dunque esonerate dall’obbligo di versare la partecipazione ai costi unicamente in caso di gravidanza e parti normali, ma non nel caso in cui sorgano complicazioni. Il TFA motiva la sua interpretazione basandosi segnatamente sulla genesi e l’evoluzione della vecchia legge sull’assicurazione malattia (LAMI). Dal suo punto di vista per estendere l’esonero dalla partecipazione ai costi alle gravidanze ed ai parti che presentano complicazioni è necessario modificare la base legale. A causa dell’attuale tenore dell’articolo 64 capoverso 7 LAMal e della giurisprudenza del TFA si è venuta a creare una grande incertezza giuridica e una prassi non uniforme degli assicuratori in materia di partecipazione ai costi in caso di maternità. Il Consiglio federale è dunque disposto a proporre una precisazione della legislazione che permetta di tener conto della richiesta, fondamentalmente giustificata, esposta nella mozione.”
Il Consiglio nazionale non ha ancora trattato questa mozione. In una recente sentenza del 3 novembre 2006 nella causa M., K 101/06, il TFA ha confermato la sua giurisprudenza accogliendo il ricorso di una Cassa malati che ha chiesto ad un’assicurata il versamento del prezzo pagato per il medicamento Rhophylac, destinato alla profilassi prenatale in caso di possibile incompatibilità del fattore rhesus tra mamma e bambino. L’Alta Corte, a proposito della citata DTF 127 V 268, ha in particolare sottolineato che:
"
Il ressort de cette jurisprudence que les prestations en cas de maternité pour lesquelles une participation ne peut pas être exigée sont les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les prestations médicales en cas de complications survenues pendant la grossesse ne sont pas considérées comme des prestations de maternité mais, comme des prestations en cas de maladie qui ne bénéficient pas du privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V 273 consid. 3b, ainsi que l'arrêt H. du 14 octobre 2002 [K 14/01], à propos d'un traitement médicamenteux).
4.
4.1 L'injection administrée à l'intimée est un traitement préventif permettant de neutraliser les anticorps maternels dirigés contre les érithrocytes de l'enfant en cas d'incompatibilité des groupes sanguins rhésus de la mère et de l'enfant. Ce type de traitement ne fait pas partie des prestations en cas de maternité énumérées à l'art. 29 al. 2 LAMal. En outre, il ne s'agit pas d'un examen de contrôle (art. 29 al. 2 let. a LAMal en corrélation avec l'art. 13 OPAS). On est en présence d'une mesure thérapeutique qui donne lieu à participation aux coûts. Il n'est pas décisif, à cet égard, que la nécessité du traitement soit apparue à l'occasion d'un examen de contrôle (ATF 97 V 193).
4.2 Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster, selon lequel le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal viserait également les
prestations énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il s'agit de soins médicaux liés aux risques typiques de la grossesse
(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 sv., ch. 344).
Cette question a toutefois été tranchée entre temps de manière négative dans l'arrêt ATF 127 V 268.
La juridiction cantonale se prévaut également de la critique de cet arrêt par Ueli Kieser (Leistungen der Krankenversicherung bei Mutterschaft - Kostenbeteiligung der Mutter, PJA 2002 p. 581 sv.). Dans un arrêt plus récent, le Tribunal fédéral des assurances a cependant répondu clairement à cette critique, en rappelant en particulier que rien dans les travaux préparatoires de la LAMal ne permettait de considérer que le législateur ait voulu modifier le régime antérieur en matière de participation aux coûts en cas de maternité (RAMA 2004 n° KV 300 p. 387 sv. consid.
6).”
• Il tema, come evidenziato dall’elaborato della signora RI 1, appare quindi di stretta attualità ed oggetto di intervento del Parlamento e del Governo federali. Questo giudice non deve qui comunque esprimersi nel merito della fattispecie che, come indicato, deve essere esaminata da CO 1 che emanerà una decisione formale avverso la quale sarà possibile ad RI 1 opporsi. A seguito dell’emanazione della decisione su opposizione all’assicurata sarà semmai possibile adire il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni. Il ricorso qui in discussione, come indicato, appare prematuro ed è irricevibile. Non si prelevano tasse e spese e non si accollano ripetibili.