# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 9baa7785-99ab-5dde-ac4d-168faae0b306
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2006
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1 B._, geboren 1980, war seit 12. August 1996 bei der A._ AG, C._, als Hilfsarbeiter tätig und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als er am 5. September 2000 von einem herabfallenden Betonstück getroffen und am Kopf sowie an der linken Schulter verletzt wurde (Urk. 13/1, Urk. 13/3).
Mit Verfügung vom 18. Oktober 2001 (Urk. 13/55) und Einspracheentscheid vom 13. Juni 2002 (Urk. 13/74) stellte die SUVA die bisher erbrachten Leistungen per 25. Oktober 2001 ein.
Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 1. April 2003 abgewiesen (Urk. 13/84/6).
Die dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) mit Urteil vom 16. September 2003 teilweise gut und wies die Sache zur ergänzenden Abklärung an die SUVA zurück (Urk. 13/84/1).
1.2 Nach Einholen eines psychiatrischen Gutachtens vom 10. Juli 2004 (Urk. 13/121) und eines neuropsychologischen Gutachtens vom 18. Dezember 2004 (Urk. 13/127) hielt die SUVA mit Verfügung vom 17. Februar 2005 an der Leistungseinstellung per 25. Oktober 2001 fest (Urk. 13/136). Die dagegen am 18. März 2005 erhobene Einsprache (Urk. 13/137) wies sie am 29. April 2005 ab (Urk. 13/140 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. April 2005 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 22. Juli 2005 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm auch nach dem 25. Oktober 2001 die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1 S. 1 Ziff. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 16. November 2005 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 12).
Mit Verfügung vom 1. Dezember 2005 wurde die unentgeltliche Verbeiständung antragsgemäss (Urk. 1 S. 1 Ziff. 2) bewilligt und der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 15).
Am 27. Dezember 2005 reichte der Versicherte eine Stellungnahme des behandelnden Psychiaters vom 20. Juli 2005 (Urk. 17) nach, welche der SUVA am 4. Januar 2006 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (Urk. 18).

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Hinsichtlich der massgebenden rechtlichen Bestimmungen, insbesondere betreffend die Adäquanz des Kausalzusammenhanges zwischen Beschwerden und erlittenem Unfall, wird auf die Erwägungen im Einspracheentscheid vom 13. Juni 2002 (Urk. 13/74 S. 5 f. Erw. 3b), im Urteil des EVG vom 16. September 2003 (Urk. 13/84/1 S. 6 f. Erw. 4.3) und im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 3 Erw. 3a) verwiesen.
2.
2.1 Das EVG begründete sein Rückweisungsurteil wie folgt (Urk. 13/84/1 S. 5 ff. Erw. 4.1-3):
4.1 Aufgrund der bestehenden medizinischen Aktenlage kann nicht schlüssig beurteilt werden, ob die auch nach dem 25. Oktober 2001 geklagten Beschwerden (u.a. Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Depression) natürlich kausale Folge des Unfalles vom 5. September 2000 sind. Dafür spricht, dass der Beschwerdeführer eine Commotio cerebri erlitt. Darunter ist medizinisch ein leichtes Schädelhirntrauma, eine traumatisch bedingte, reversible Schädigung des Gehirns im Sinne einer Funktionsstörung ohne morphologisch fassbares Substrat zu verstehen (...). Unfallhergang sowie Art und Ausmass der geklagten Beschwerden weisen auf eine solche Verletzung hin. Anderseits ist die mit einer Commotio cerebri einhergehende Schädigung des Gehirns grundsätzlich reversibel. (...) Ebenfalls ist unklar, inwiefern der vor dem Unfall ausgeübte Boxsport bei dem noch als sehr jung zu bezeichnenden Versicherten einen kausalrechtlich bedeutsamen geschädigten Vorzustand geschaffen hatte. Für die Frage der natürlichen Unfallkausalität der geklagten Beschwerden nicht ohne Belang ist schliesslich, dass Hausärztin und Kreisarzt eine neuropsychologische Abklärung als erforderlich erachteten (...).
4.2 Unklar ist weiter, im Hinblick auf die Adäquanzbeurteilung indessen entscheidend (Erw. 4.3), welche Bedeutung der psychischen Problematik gegenüber den geklagten Beschwerden (u.a. Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen) zukommt. Bei den Ärzten, die sich zum psychischen Gesundheitszustand geäussert haben, handelt es sich von Dr. med. D._ abgesehen nicht um Psychiater oder Psychotherapeuten. Ihre Äusserungen sind sodann vor dem Hintergrund zu sehen, dass sie kein organisches Substrat für die geklagten Beschwerden finden konnten. (...) Ebenfalls liegt der Beurteilung des psychiatrischen Facharztes Dr. med. D._ ein im Ablauf ganz anderer Unfall zu Grunde (Sturz von einem Baugerüst und auf den Hinterkopf fallendes Geröll). Schon von daher stellt sich die Frage, inwiefern der diagnostizierten längeren depressiven Reaktion F43.21 mit Schmerzsyndrom im Rahmen einer Anpassungsstörung nach Arbeitsunfall, soweit unfallbedingt, Krankheitswert zukommt (Bericht vom 16. Oktober 2001).
4.3 Die aufgeworfenen und vom kantonalen Gericht nicht näher geprüften Fragen können nicht offen gelassen werden. Bei gegebenem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlichen Beeinträchtigungen ist die Adäquanzprüfung lediglich dann nach Massgabe von BGE 115 V 133 vorzunehmen, wenn die psychische Problematik spätestens im Oktober 2000 ganz im Vordergrund stand und die anderen Beschwerden bloss noch eine sehr untergeordnete Rolle spielten (...). Es sind somit weitere medizinische Abklärungen (psychiatrische Begutachtung, neuropsychologische Testung) im Sinne des Vorstehenden durch die SUVA unabdingbar. Sie beschlagen die Frage der natürlichen Kausalität, werden aber auch darüber Aufschluss geben, ob bei der Adäquanzprüfung danach zu differenzieren ist, ob die geklagten Beschwerden somatischer oder psychischer Natur sind oder ob auf diese Unterscheidung zu verzichten ist (...).
2.2 Die Beschwerdegegnerin kam gestützt auf die beiden eingeholten Gutachten zum Schluss, bereits sehr kurz nach dem Unfall seien sämtliche vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden ausschliesslich durch eine psychische Störung verursacht gewesen, weshalb die Adäquanz gemäss BGE 115 V 133 zu beurteilen und zu verneinen sei (Urk. 2 S. 5 Erw. 3b).
2.3 Der Beschwerdeführer wandte demgegenüber ein, der psychiatrische Gutachter sei klar zum Schluss gekommen, die zum typischen Verletzungsbild - unter anderem eines Schädel-Hirn-Traumas - gehörenden Beeinträchtigungen lägen vor und träten im Vergleich zur psychischen Problematik nicht in den Hintergrund (Urk. 1 S. 7 f.). Selbst wenn eine Beurteilung nach BGE 115 V 133 zu erfolgen hätte, sei festzuhalten, dass der Unfall im Grenzbereich zu einem schweren Unfall liege und die einschlägigen Adäquanzkriterien erfüllt seien (Urk. 1 S. 8 f.).
3.
3.1 Dr. med. E._, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete am 10. Juli 2004 ein Gutachten (Urk. 13/121). Er stützte sich auf seine am 2. Juli 2004 durchgeführte Untersuchung, die ihm überlassenen Akten (vgl. Urk. 13/121 S. 6-9) sowie Auskünfte des behandelnden Psychiaters und des Hausarztes (Urk. 13/121 S. 9 f.).
Dr. E._ stellte folgende Diagnosen (Urk. 13/121 S. 11 ff. Ziff. 4):
– mindestens mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom bei diskreten Anhaltspunkten auf eine ängstlich-vermeidende (selbst-unsichere) Persönlichkeitsstruktur im Rahmen einer anhaltenden Anpassungsstörung nach belastendem Ereignis (Unfall vom 5. September 2000)
– Kopfschmerzen und Schwindelgefühle als Ausdruck einer somatoformen Störung
Dr. E._ präzisierte, diagnostisch erfüllten die beklagten Kopfschmerzen und Schwindelgefühle ohne körpermedizinisch genügend begründbare Ursachen das Vorliegen einer solchen Störung. Da die beklagte Körpersymptomatik mit dem ersten Auftreten depressiver Symptome zeitlich auseinander klaffe, sollten ihnen seines Erachtens eine eigenständige diagnostische Bewertung zukommen (Urk. 13/121 S. 12 unten). Differentialdiagnostisch begründete Dr. E._ sodann die Abgrenzung zu psychotischen Störungen, zu einer phobischen, Angst- oder Panikstörung sowie zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (Urk. 13/121 S. 12 f.).
Die Frage nach dem Zustandekommen der psychischen Störung beantwortete Dr. E._ folgendermassen: Ungeachtet der möglichen persönlichen Vulnerabilität wirkten die Unfallfolgen im Sinne einer veränderten Lebenssituation (Verlust der ‚einzigen’ Lebensperspektive in Form einer Berufsboxerkarriere) auf die Entwicklung einer depressiven Störung ein. Daneben bestehe eine zumindest subjektiv wahrgenommene anhaltende Schmerzstörung, welche ihrerseits die depressive Störung in der Entwicklung begünstige. Die Folgen der depressiven Störung entwickelten ihrerseits eine Krankheitsdynamik, welche weitere Folgen nach sich zöge. Die daraus resultierenden psychosozialen Folgen verstärkten und unterhielten die Depression (Urk. 13/121 S. 15 f.). Falls neuropsychologisch feststellbare kognitive Einbussen vorliegen sollten, trügen diese mit hoher Wahrscheinlichkeit ebenfalls zum psychiatrischen Störungsbild bei. Differentialdiagnostisch sei aber auch an kognitive Einbussen aufgrund der depressiven Störung zu denken (Urk. 13/121 S. 16 unten).
Die Arbeitsfähigkeit als Hilfsarbeiter sei derzeit aufgrund der depressiven Störung zu 50 % eingeschränkt (Urk. 13/121 S. 18 Ziff. 7.1). Hilfsarbeiten ohne übermässigen Termindruck oder Hektik und mit Rücksichtnahme auf die Schwindelkomponente seien im zeitlichen Umfang von 50 % halb- oder ganztags zumutbar (Urk. 13/121 S. 18 Ziff. 7.2).
3.2 Am 18. Dezember 2004 erstattete lic. phil. F._, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, ein Gutachten (Urk. 13/127). Er stützte sich auf die ihm überlassenen Akten und seine am 25. August 2004 durchgeführte Abklärung (Urk. 13/127 S. 1).
Gestützt auf die am Unfalltag erhobenen Befunde merkte der Gutachter an, dass der früher intensiv betriebene Boxsport zu keinen fassbaren strukturellen Hirnschädigungen geführt habe (Urk. 13/127 S. 2 Mitte).
In der Folge des Unfalls habe ein mehrschichtiges Beschwerdebild mit körperlichen, aber auch neuropsychologischen und psychischen Beschwerden bestanden. Erstmals seien Konzentrationsstörungen am 9. Oktober 2000, also bereits bald nach dem Unfall, aufgeführt worden (Urk. 13/127 S. 2).
Der Gutachter kam zum Schluss, dass insgesamt ein stark beeinträchtigtes kognitives Leistungsvermögen bestehe, dies im Sinne einer diffusen Leistungsschwäche, nicht im Rahmen eines Leistungsprofils, das auf umschriebene Beeinträchtigungen hinweise (Urk. 13/127 S. 7 Mitte).
Ursächlich sei es nicht möglich, dass das vorliegende Bild Ausdruck einer beim Unfall vom 5. September 2000 erworbenen Hirnschädigung sei. Dokumentiert sei höchstens eine Commotio cerebri, eine darüber hinausgehende Schädigung sei aufgrund der Akten sehr unwahrscheinlich. Auch sei das bestehende neuropsychologische Bild in seiner Charakteristik nicht typisch für eine hirnorganische Beeinträchtigung, sondern als Ausdruck von psychischen Faktoren zu verstehen, welche die Umsetzung der vorhandenen kognitiven Funktionen massiv erschwerten. Auch die vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzen könnten zusätzlich negativ mitwirken. Vom Verhalten und den Befunden her müsse insgesamt angenommen werden, dass die durch diese Faktoren beeinträchtigte Kooperationsfähigkeit und Motivationslage Hauptursache für die gezeigten Minderleistungen seien (Urk. 13/127 S. 7).
Die Fragen nach der Leistungsfähigkeit beziehungsweise Arbeitsfähigkeit seien nicht neuropsychologisch zu bemessen, da die festgestellten kognitiven Leistungsschwächen primär Ausdruck der zu Grunde liegenden psychischen Faktoren seien und nicht Ausdruck einer hirnorganischen Beeinträchtigung. Es sei deshalb auf die psychiatrische Beurteilung abzustellen. Eine zusätzliche Verminderung, welche über die aus psychiatrischer Sicht eingeschätzte hinausgehe, könne neuropsychologisch nicht begründet werden (Urk. 13/127 S. 8 f. Ziff. 7).
3.3 Am 20. Juli 2005 nahmen Dr. med. D._, Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und lic. phil. G._, Psychotherapeut SPV, zum Gutachten von Dr. E._ Stellung (Urk. 17).
Sie führten aus, der Beschwerdeführer stehe bei Dr. D._ seit Mai 2003 in Behandlung (gelegentliche Konsultationen) und seit Februar 2005 finde eine delegierte Psychotherapie durch lic. phil. G._ statt. Zum grossen Teil seien sie mit Befund und Diagnose im Gutachten E._ einverstanden, nicht jedoch mit einigen Schlussfolgerungen bezüglich Arbeitsfähigkeit und Chancen einer psychotherapeutischen Behandlung (Urk. 17 S. 1 Mitte).
Zur Diagnose bemerkten sie, hinsichtlich einer allfälligen Persönlichkeitsstörung bleibe diese etwas unklar. Ihres Erachtens bestehe klar keine Persönlichkeitsstörung (Urk. 17 S. 1 unten).
Die Symptomatik sei ohne den Unfall vom 5. September 2000 nicht denkbar. Neben der depressiven Störung und der Schmerzstörung seien auch die ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitszüge eine Auswirkung des Unfalls. Die vor dem Unfall als Leistungssport betriebene Kampfsportart wäre mit diesen Persönlichkeitszügen nicht denkbar gewesen (Urk. 17 S. 2 oben).
Den aufgeführten Symptomen entspreche aufgrund der klinischen Erfahrung mindestens eine Arbeitsunfähigkeit von 80 %; es sei davon auszugehen, dass eine Arbeitsfähigkeit von höchstens 20 % bestehe. Entgegen der Annahme im Gutachten, eine psychotherapeutische Behandlung könne die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers innerhalb eines Jahres erhöhen, führe die unterdessen begonnene Behandlung bis jetzt zu keiner Verbesserung der Symptomatik und der Arbeitsfähigkeit. Es sei nur mit sehr langsamen und geringen Fortschritten zu rechnen, die sich voraussichtlich nicht oder nur sehr langsam auf die Arbeitsfähigkeit auswirkten (Urk. 17 S. 2 Mitte).
Der Beschwerdeführer leide seit dem Unfall vom 5. September 2000 unter einer schweren, unterdessen chronifizierten gesundheitlichen Störung und sei deshalb für längere Zeit zu mindestens 80 % arbeitsunfähig. Eine Besserung sei, wenn überhaupt, am ehesten durch soziale Veränderungen zu erwarten (Urk. 17 S. 2 unten).
4.
4.1 Die vom EVG aufgeworfenen Fragen lassen sich nunmehr schlüssig beantworten, ergeben sich doch aus den beiden Gutachten sowie der Stellungnahme des behandelnden Psychiaters und Psychotherapeuten übereinstimmende Erkenntnisse.
4.2 Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den zu beurteilenden Beschwerden und dem erlittenen Unfall ist in Übereinstimmung mit den nun vorliegenden zusätzlichen fachlichen Einschätzungen zu bejahen, womit eine der vom EVG aufgeworfenen Fragen beantwortet ist.
Sodann kann insbesondere aus neuropsychologischer Sicht eine vorbestandene Hirnschädigung durch den intensiv betriebenen Boxsport und damit ein kausalrechtlich bedeutsam geschädigter Vorzustand ausgeschlossen werden, womit eine weitere der aufgeworfenen Fragen beantwortet ist.
4.3 Die Beschwerden des Beschwerdeführers sind psychischer Natur. Hinsichtlich der psychiatrischen Diagnosen versteht sich dies von selbst.
Es gilt dies aber insbesondere auch für die gezeigten kognitiven Einbussen, wurde doch ausdrücklich festgehalten, dass so, wie sie sich präsentieren, eine hirnorganische Verletzung als Ursache mit grösster Wahrscheinlichkeit auszuschliessen ist. Anknüpfend an die diesbezüglichen Ausführungen des EVG in Erwägung 4.1 des Rückweisungsurteils ist deshalb festzustellen, dass die allenfalls infolge der erlittenen Commotio cerebri erfolgte Schädigung des Gehirns eine solche von reversibler Art gewesen ist.
Die geklagten Kopfschmerzen und Schwindelgefühle wurden von Dr. E._ als Ausdruck einer somatoformen Störung diagnostiziert. Er verwarf andere denkbare, ebenfalls dem psychiatrischen Formenkreis zugehörige Diagnosen und begründete die separate Nennung dieser Diagnose damit, dass diese Beschwerden und die depressiven Symptome nicht gleichzeitig aufgetreten seien. Daran, dass sie psychisch bedingt seien, liess Dr. E._ keinen Zweifel.
4.3 Vor diesem Hintergrund kann dem Beschwerdeführer nicht gefolgt werden, wenn er geltend macht, der psychiatrische Gutachter sei klar zum Schluss gekommen, die zum typischen Verletzungsbild (eines Schädel-Hirn-Traumas) gehörenden Beeinträchtigungen lägen vor und träten im Vergleich zur psychischen Problematik nicht in den Hintergrund (Urk. 1 S. 7 f.). Vielmehr trifft das Gegenteil zu: Alle jetzt vorliegenden Beurteilungen bestätigen übereinstimmend, dass die Leiden des Beschwerdeführers ausschliesslich psychischer Genese sind, insbesondere sowohl die gezeigten kognitiven Einbussen als auch die geklagten Kopfschmerzen und Schwindelgefühle. Die psychischen Beschwerden stehen in einem Ausmass im Vordergrund, dass davon unabhängig bestehende andere Beschwerden gar nicht mehr ersichtlich sind.
4.4 Was den Zeitpunkt der - allenfalls allmählichen - Dominanz der psychischen Beschwerden anbelangt, ist die von Dr. E._ aufgezeigte Differenzierung zu beachten. Gemäss seiner einleuchtenden Interpretation hat sich die psychische Problematik zuerst in den erwähnten Kopfschmerzen und Schwindelgefühlen als Ausdruck einer somatoformen Störung manifestiert. Dies hat sodann die depressive Störung in ihrer Entwicklung begünstigt, was wiederum zu den gezeigten kognitiven Einbussen geführt hat.
In diesen Formen ist die psychische Problematik schon früh zu Tage getreten, nämlich mit den erstmals im Oktober 2000 aufgeführten und gemäss gutachterlicher Beurteilung als psychisch bedingt zu erachtenden Konzentrationsstörungen sowie mit der Feststellung einer leichten reaktiven depressiven Entwicklung bereits im Dezember 2000 (Urk. 13/11 S. 2).
Schliesslich postulierten auch der behandelnde Psychiater und Psychotherapeut eine unmittelbare zeitliche Nähe der von ihnen als gravierend eingestuften psychischen Problematik, indem sie betonten, an der schweren gesundheitlichen Störung leide der Beschwerdeführer „seit dem Unfall“ (Urk. 17 S. 2 unten).
Zusammenfassend ist deshalb festzuhalten, dass sich aus den zusätzlich eingeholten und eingereichten Beurteilungen übereinstimmend ergibt, dass die psychische Problematik sehr früh deutlich in den Vordergrund getreten ist und allfällige davon unabhängige somatische Beschwerden vollständig verdrängt hat.
4.5 Damit ist auch die vom EVG aufgeworfene Frage, gemäss welcher Praxis die Adäquanzprüfung zu erfolgen habe, beantwortet. Es ist dies die mit BGE 115 V 133 begründete Praxis betreffend psychische Unfallfolgen.
Die entsprechende Prüfung ist bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 1. April 2003 vorgenommen worden (Urk. 13/84/6 S. 8 f. Erw. 4.5). Darauf kann - auch in Berücksichtigung der beschwerdeweise geltend gemachten Gesichtspunkte (Urk. 1 S. 8) - verwiesen werden. Zu ergänzen ist, dass hinsichtlich der Dauer der Arbeitsunfähigkeit nur die physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit von Belang ist, womit einerseits der Hinweis des Beschwerdeführers auf BGE 117 V 359 (beziehungsweise 117 V 368 f. Erw. 6b), bei dem es sich gerade um den Leitentscheid für die zu BGE 115 V 133 alternative Praxis handelt, fehl geht und andererseits das Kriterium deshalb nicht erfüllt wird, weil infolge früher psychischer Dominanz die physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit nur von beschränkter Dauer gewesen ist.
Somit ist die im erwähnten Urteil gezogene Schlussfolgerung (Urk. 13/84/6 S. 9 Erw. 4.6) zu bestätigen, wonach die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen den zu beurteilenden Beschwerden und dem erlittenen Unfall nicht gegeben ist.
4.6 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass in Ermangelung eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges über den 25. Oktober 2001 hinaus keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin mehr besteht.
Somit ist der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen.
5. Der unentgeltliche Rechtsbeistand des Beschwerdeführers hat mit Honorarnote vom 20. Juli 2006 (Urk. 19) einen Aufwand von 11,33 Stunden und Barauslagen von Fr. 68.-- geltend gemacht, was beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) dem fakturierten Total von Fr. 2'512.10 entspricht. Somit ist er mit Fr. 2'512.10 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.