# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 8903e0e4-d68f-55e9-96ea-7bb3e9c0c4a9
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2006
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

Sachverhalt:
1. G._, geboren 1946, trat am 1. Oktober 2000 bei der A._ AG eine unbefristete Stelle als HR Processengineer mit einem Beschäftigungsgrad von 80 % an (Urk. 2/3). Am 27. Mai 2002 wurde er arbeitsunfähig und blieb dies dauerhaft (Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. 1 ff., Urk. 2/2, Urk. 7 S. 2 Ziff. 1). Mit Aufhebungsvertrag vom 21. August 2002 wurde das Arbeitsverhältnis per 31. Dezember 2002 aufgelöst, wobei G._ aufgrund eines besonderen Sozialplans vorzeitig pensioniert wurde (Urk. 2/4, Urk. 2/19). Während der Dauer des Arbeitsverhältnisses bestand eine Kollektivtaggeldversicherung (FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG; vgl. Urk. 2/65) bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana). Nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses bei der A._ AG machte G._ von der gesetzlichen Möglichkeit Gebrauch, bei der Helsana die Taggeldversicherung als Einzelversicherung weiterzuführen (SALARIA Taggeld-Versicherung; vgl. Urk. 2/66-67). Nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 27. Mai 2002 richtete die Beklagte bis zum 29. Februar 2004 Taggeldleistungen aus. Hernach stellte sie die Taggeldzahlungen ein (vgl. Urk. 2/31, Urk. 2/50-64).
2. Am 26. April 2005 erhob der Versicherte Klage gegen die Helsana mit dem Rechtsbegehren, diese sei zu verpflichten, Fr. 52'541.47 zu bezahlen (Urk. 1). In der Klageantwort vom 8. Juni 2005 beantragte die Helsana, die Klage vom 26. April 2005 sei betreffend der Überentschädigungsgrenze gutzuheissen und im Übrigen aber abzuweisen. Des Weiteren sei der Helsana für den Zeitraum vom 1. Mai 2003 gegenüber der IV-Stelle eine direkte Verrechnungskompetenz einzuräumen (Urk. 7). In der Replik vom 14. November 2005 beantragte der Versicherte erneut, die Helsana sei zu verpflichten, ihm Fr. 52'541.47 zu bezahlen. Des Weiteren stellte er den Antrag, Ziff. 2 des Rechtsbegehrens der Helsana sei abzuweisen (Urk. 13). In der Duplik vom 9. Januar 2006 beantragte die Helsana die Gutheissung der Klage vom 26. April 2005 betreffend Überentschädigungsgrenze, im weiteren Umfang die Abweisung der Klage (Urk. 16). Mit Gerichtsverfügung vom 8. März 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 18).

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterliegen gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) den Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG). Die diesbezüglichen Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und im Verfahren gemäss Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG, in der seit 1. Januar 2006 geltenden Fassung) durch das von den Kantonen bezeichnete Gericht zu beurteilen. Gemäss § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ist für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung das hiesige Gericht sachlich zuständig.
1.2 Auch die örtliche Zuständigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der Zusatzversicherungen zur Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist für die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zuständig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG allerdings frei, für einen bestehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit einen Gerichtsstand zu vereinbaren. Dies haben die Parteien vorliegend getan. Sowohl gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG als auch gemäss den AVB für die Krankenzusatzversicherung (KZV) steht dem Kläger bei Streitigkeiten wahlweise das Gericht am schweizerischen Wohnort der versicherten Personen und der Anspruchsberechtigten sowie am Hauptsitz der Beklagten in Zürich offen (Urk. 2/65 Art. 38, Urk. 2/66 Art. 31). Der Kläger als anspruchsberechtigte Person ist in Zürich wohnhaft und die Beklagte hat ihren Sitz in Zürich (vgl. Urk. 2/7/1, Urk. 2/7/50-64). Das hiesige Gericht als im Kanton Zürich einziges sachlich zuständiges Gericht (vgl. vorstehende Erwägung 1.1) ist damit in jedem Fall örtlich zuständig.
2. Die Forderung des Klägers stützt sich auf zwei Sachverhaltsaspekte. Zum einen stellt der Kläger die Überentschädigungsberechnung der Beklagten (vgl. Urk. 17/1-2) in Frage. Zum anderen ist zwischen den Parteien die Taggeldhöhe ab 1. Januar 2003 strittig.
3.
3.1 Das Arbeitsverhältnis des Klägers mit der A._ AG wurde in gegenseitigem Einverständnis zugunsten einer vorzeitigen Pensionierung des Klägers per 31. Dezember 2002 aufgehoben (Urk. 2/19). Der Kläger bezog für die Monate Januar und Februar 2003 zwar zunächst Arbeitslosenentschädigung (Urk. 2/7/3, Urk. 2/7/4/10-12, Urk. 2/7/4/39), tatsächlich aber war er, wie schon vor der Beendigung des Arbeitsverhältnisses, krankheitsbedingt vollständig arbeitsunfähig (Urk. 2/7/4/9, Urk. 2/7/4/15-17) Mangels Vermittlungsfähigkeit forderte die Arbeitslosenkasse des Kantons Zürich demzufolge die ausbezahlten Taggeldleistungen wieder zurück (Urk. 2/7/4/7).
3.2 Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt, der Kläger, wäre er gesund gewesen, hätte ab 1. Januar 2003 Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen. Die Taggeldversicherung ersetze die durch die Arbeitsunfähigkeit entgangenen Erwerbseinkünfte oder deren Ersatz; vorliegend mithin die Zahlungen der Arbeitslosenversicherung. Die Höhe der Arbeitslosentschädigung sei Basis für die Berechnung der Taggeldhöhe und nicht das Erwerbseinkommen an der vormaligen Anstellung bei der A._ AG (Urk. 17/1/1). Gestützt darauf sowie unter Bezugnahme auf die von der Invalidenversicherung ab 1. Mai 2003 zugesprochenen ganzen Rente (Urk. 2/2) kam die Beklagte Schluss, es liege eine Überversicherung vor (Urk. 17/1/1-2).
3.3 Der Kläger wandte dagegen ein, bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit sei das Arbeitsverhältnis ungekündigt gewesen. Die Beendigung des Arbeitsverhältnisses auch ohne Erkrankung aufgrund von Umstrukturierungen bei der A._ AG sei nicht ganz auszuschliessen gewesen (vgl. Urk. 2/4-5), der Entscheid, das Arbeitsverhältnis aufzulösen, sei aber erst gefällt worden, als sich eine längere Arbeitsunfähigkeit abgezeichnet habe. Es stehe mithin keineswegs fest, dass das Arbeitsverhältnis auch dann aufgelöst worden wäre, wenn er nicht erkrankt wäre. Diese Schlussfolgerung sei umso nahe liegender, als eine vorzeitige Pensionierung nur dann erfolgt wäre, wenn eine zumutbare Umplatzierung innerhalb des Betriebs nicht möglich gewesen wäre. Es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, eine solche Umplatzierung wäre nicht möglich gewesen (Urk. 1 S. 13 f. Ziff. 23-25).
3.4 In der Klageantwort vom 8. Juni 2005 anerkannte die Beklagte den Standpunkt des Klägers mit der Begründung, aufgrund sämtlicher Unterlagen sei es nicht möglich, den Standpunkt des Klägers zu widerlegen. Es sei ungewiss, ob er auch dann frühpensioniert worden wäre, wenn er nicht erkrankt wäre. Es sei durchaus möglich, dass der Kläger, wäre er nicht erkrankt, weiterhin bei der A._ AG beschäftigt worden wäre. Auf Anfrage habe die Arbeitgeberin mitgeteilt, sie sei nicht in der Lage, einen eigentlichen Zeitpunkt zu nennen, wann die definitive Frühpensionierung beschlossen worden sei (Urk. 7 S. 5 f. Ziff. 4.2). Ausgehend von der korrigierten Berechnung vom 10. Dezember 2005, aus welcher keine Überentschädigung mehr resultierte (Urk. 17/2/2), verpflichtete sich die Beklagte demnach am 20. Dezember 2005 zur Auszahlung von 86 weiteren, vorher zur Abgeltung der Leistungskürzung zurückbehaltenen Taggeldern von Fr. 100.-- bis zum Ende des Leistungsanspruchs (Urk. 17/2/1, Urk. 17/3). Im Umfang dieser Anerkennung ist die Klage ohne weiteres gutzuheissen. Offen ist, wann und welchen Betrag die Beklagte dem Kläger im Rahmen dieser Anerkennung bereits bezahlt hat. Entsprechende Belege liegen nicht bei den Akten.
4.
4.1 Zur Frage der Taggeldhöhe ab 1. Januar 2003 vertritt der Kläger zusammenfassend den Standpunkt, er sei seit dem 27. Mai 2002 vollständig arbeitsunfähig gewesen. Im Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses mit der A._ AG per 31. Dezember 2002 habe die Arbeitsunfähigkeit angedauert. Er sei dementsprechend gemäss Art. 8 Abs. 8 der AVB für die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung versichert geblieben. Die Beklagte hätte mithin auch nach seinem Ausscheiden aus der A._ AG für die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit die Leistungen ab 1. Januar 2003 gestützt auf den Kollektivversicherungsvertrag erbringen müssen. Dass er nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses von der Möglichkeit des Übertritts in eine Einzelversicherung (SALARIA Taggeld-Versicherung) Gebrauch gemacht habe, ändere daran nichts (Urk. 1 S. 12 Ziff. 16, Urk. 13 S. 4 ff. Ziff. 4 ff.).
4.2 Die Beklagte vertritt den Standpunkt, der Kläger lasse unberücksichtigt, dass er selber den Austritt aus der A._ AG und aus der Kollektivversicherung mitgeteilt und einen Übertritt in eine Einzeltaggeldversicherung gewünscht habe, worauf er gestützt auf Art. 12 Abs. 1 der AVB Anrecht gehabt habe. Das vom Kläger akzeptierte Vertragsangebot für die Einzelversicherung habe ein Taggeld in der Höhe von Fr. 100.-- vorgesehen. Ab 1. Januar 2003 habe diese neue Einzelversicherung Gültigkeit gehabt. Bei Versicherungen gestützt auf das VVG gelte Vertragsfreiheit. Der Kläger habe trotz des bestehenden Versicherungsfalls aus der Kollektivversicherung austreten und in eine Einzelversicherung übertreten wollen. Aus diesem Grunde seien die Leistungen ab 1. Januar 2003 auf der Basis dieses neuen Versicherungsvertrags zu bemessen. In Art. 9 Abs. 3 lit. a AVB sei geregelt, dass der Versicherungsschutz für die einzelne versicherte Person mit deren Austritt aus dem versicherten Personenkreis respektive aus den Diensten des Versicherungsnehmers erlösche. Falls eine versicherte Person zur Zeit des Übertritts in die Einzelversicherung arbeitsunfähig sei oder nach dem Übertritt einen Rückfall erleide, so seien die Folgen in Art.12 Abs. 5 AVB geregelt, wonach die Tage, für die unter der Geltung der Kollektiv-Taggeldversicherung Leistungen erbracht worden seien, an die Leistungsdauer der Einzelversicherung anzurechnen seien. Dies sei vorliegend in der nämlichen Weise geschehen (Urk. 7 S. 6 f. Ziff. 5.1-2, Urk. 16 S. 4 f. Ziff. 5.2f. und Ziff. 6).
4.3 Art. 8 Abs. 8 der AVB der FIRMA Kollektiv Taggeldversicherung nach VVG (Urk. 2/65), auf welche sich der Kläger beruft, lautet: „Versicherte Personen, die während einer Arbeitsunfähigkeit oder infolge Invalidität aus dem Betrieb ausscheiden, bleiben für die Dauer der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit, längstens bis zur Erschöpfung der Leistungsdauer, weiterhin im Kollektivvertrag versichert.“ Art. 9 Abs. 3 lit. a der AVB, worauf sich die Beklagte beruft, bestimmt, dass der Versicherungsschutz für die einzelne versicherte Person mit ihrem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis respektive aus dem Dienste des Versicherungsnehmers erlischt. Gemäss Art. 12 Abs. 5 der AVB, worauf sich die Beklagte ebenfalls beruft, werden, wenn die versicherte Person zur Zeit des Übertritts arbeitsunfähig ist oder nach dem Übertritt einen Rückfall erleidet, die Tage, für die unter der vorliegenden Versicherung Leistungen erbracht worden sind, an die Leistungsdauer der Einzelversicherung angerechnet.
4.4 Die AVB der FIRMA Kollektiv Taggeldversicherung enthalten nach dem Gesagten zum einen eine Regelung bezüglich Erlöschen des Versicherungsschutzes bei Austritt der versicherten Person aus dem Kreis der versicherten Personen respektive bei Austritt aus dem Betrieb des Versicherungsnehmers (Art. 9 Abs. 1 lit. a). Des Weiteren regeln die AVB den Fall, dass eine versicherte Person während einer Arbeitsunfähigkeit, also während sie Leistungen bezieht, aus dem Betrieb ausscheidet (Art. 8 Abs. 8). Keine eindeutige Regel findet sich für den Fall, dass eine arbeitsunfähige und bereits Leistungen beziehende versicherte Person - wie vorliegend der Kläger - zufolge Beendigung des Arbeitsverhältnisses aus der Kollektivversicherung aus- und zugleich in eine Einzelversicherung übertritt. Art. 12 Abs. 5 AVB sieht lediglich die Anrechenbarkeit bereits bezogener Taggelder an die Leistungsdauer der Einzelversicherung vor, regelt aber nicht den Umfang der Leistungen nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses.
4.5 Nach der Rechtsprechung hängt in einer Kollektivversicherung für Taggelder nach VVG - im Gegensatz zur Kollektivversicherung für Taggelder nach Art. 67 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) - das Recht auf Leistungen nicht von einer Zugehörigkeit ab. Vorausgesetzt, dass ein leistungsbegründendes Ereignis eingetreten ist und keine vertraglichen Abmachungen vorliegen, die das Recht auf Leistungen über die Deckungsdauer hinaus einschränken oder aufheben würden, kann demnach der Versicherte, der aus der Kollektivversicherung ausscheidet, weil er nicht mehr zu dem durch den Vertrag bestimmten Versichertenkreis gehört, Leistungen auch für Folgen des Ereignisses geltend machen, die nach Erlöschen des Versicherungsverhältnisses entstehen (BGE 127 III 106 ff. E. 3). Daran ändert auch eine Klausel wie vorliegend Art. 12 Abs. 5 AVB nichts (vgl. BGE 127 III 110 Erw. 3c).
4.6 Vorliegend enthalten die AVB keine Regelungen, die das Recht auf Leistungen über die Deckungsdauer hinaus einschränken oder aufheben. Die AVB enthalten lediglich die in vorstehender Erwägung 4.3 genannten Regelungen. Somit kommt vorliegend die erwähnte Rechtsprechung zur Anwendung. Mithin hat der Kläger trotz seinem Ausscheiden aus der A._ AG per 31. Dezember 2002 für die bereits vor dem 31. Dezember 2002 entstandene Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Leistungen auf der Basis der Kollektivtaggeldversicherung.
5.
5.1 In der vorliegend strittigen Zeit ab 1. Januar 2003 richtete die Beklagte zunächst bis und mit 29. Februar 2004 ein Taggeld in der Höhe von Fr. 100.-- aus (vgl. Urk. 2/54-64). Gestützt auf die teilweise Klageanerkennung verpflichtete sich die Beklagte zu weiteren 86 Taggeldzahlungen auf der Basis von Fr. 100.-- (vgl. Urk. 17/2/1-2); mithin zu Taggeldzahlungen ab 1. März bis 25. Mai 2004. Bis zum 29. Februar 2004 hatte die Beklagte insgesamt 644 Taggelder ausgerichtet (vgl. Urk. 17/3). Mit den zusätzlichen 86 Taggeldern ist nunmehr die Höchstgrenze von 730 Taggeldern erreicht, was unbestritten ist.
5.2 Aufgrund des in vorstehender Erwägung 4 Ausgeführten bildet die Basis für die Berechnung des Taggeldanspruchs ab 1. Januar 2003 der Kollektivvertrag und damit ein Taggeld in der Höhe von Fr. 246.576 (vgl. Urk. 2/50-53) und nicht das Taggeld von Fr. 100.-- gemäss Einzelversicherung (vgl. Urk. 2/54-64).
5.3 Infolge der vorzeitigen Pensionierung ab 1. Januar 2003 erhält der Kläger eine Rente der Pensionskasse von der Höhe von Fr. 1'759.-- pro Monat (Urk. 2/20). Ab 1. Mai 2003 wurde dem Kläger zudem eine Invalidenrente in der Höhe von Fr. 2'743.-- zugesprochen (Urk. 2/2). Für die Leistungen ab 1. Januar 2003 ist demgemäss ein allfälliger Versicherungsgewinn zu prüfen.
Der Kläger geht von einem Grenzbetrag zum Versicherungsgewinn in der Höhe von Fr. 9'602.18 aus. Nebst dem seinerzeitigen Verdienst bei der A._ AG in der Höhe von Fr. 8'333.35 (Fr. 100'000.-- : 12; vgl. Urk. 2/3) zählt der Kläger einen Durchschnittsverdienst aus selbstständiger Teilerwerbstätigkeit in der Höhe von Fr. 1'268.83 monatlich hinzu (Urk. 1 S. 15 Ziff. 29).
Gemäss Art. 21 Abs. 2 AVB für die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung gelten als Versicherungsgewinn alle Leistungen, welche die volle Deckung des Erwerbsausfalls der versicherten Person übersteigen. Ausgenommen sind davon nur Leistungen von Summenversicherungen, was vorliegend ausser Betracht fällt. Anknüpfungspunkt für die Ermittlung des Versicherungsgewinns ist demnach nicht das gesamte Erwerbseinkommen des Klägers aus unselbstständiger und selbstständiger (Teil-)Erwerbstätigkeit, sondern einzig dasjenige, für welches eine Versicherungsdeckung besteht. Das heisst vorliegend das bei der A._ AG erzielte Jahreseinkommen von Fr. 100'000.--, was einem Monatslohn von Fr. 8'333.35 entspricht.
5.4 Unter Berücksichtigung der BVG-Rente von Fr. 1'759.-- monatlich ab 1. Januar 2003 sowie der Invalidenrente in der Höhe von Fr. 2'743.-- ab 1. Mai 2003 beläuft sich die Differenz zum Versicherungsgewinn auf Fr. 6'574.35 (Fr. 8’333.35 ./. Fr. 1'759.--) und ab 1. Mai 2003 Fr. 3'831.35 (Fr. 6'574.35 ./. Fr. 2'743.--). Der Taggeldanspruch entspricht den genannten Differenzbeträgen. Der Taggeldanspruch des Klägers für die Monate Januar 2003 bis und mit April 2003 beläuft sich damit auf Fr. 26'297.40 (Fr. 6'574.35 x 4) und für die Monate Mai 2003 bis und mit April 2004 auf total Fr. 45’976.20.-- (Fr. 3'831.35 x 12). Für Mai 2004 besteht noch Anspruch auf 25 Taggelder, das heisst auf Fr. 3'090.-- (Fr. 3'831.35 : 31 x 25). Der gesamte Taggeldanspruch von 1. Januar 2003 bis 25. Mai 2004 beträgt demgemäss Fr. 75’363.60.
5.5 Ab 1. Januar 2003 bis und mit 29. Februar 2004 wurde unbestrittenermassen ein Taggeld von Fr. 100.-- ausbezahlt. Insgesamt waren es 425 Taggelder, was der Summe von Fr. 42'500.-- entspricht (vgl. Urk. 17/2/2). Dieser Betrag ist an die Fr. 75'363.60 anzurechnen. Es ergibt sich ein Saldo zu Gunsten des Klägers in der Höhe von Fr. 32'863.60. Diesen Betrag hat die Beklagte dem Kläger zu bezahlen, abzüglich allfällig bereits geleisteter Zahlungen im Zusammenhang mit den anerkannten 86 Taggeldern ab 1. März 2004. In diesem Umfang ist die Klage gutzuheissen. Im Mehrbetrag ist die Klage abzuweisen.
6. Nicht weiter eingegangen zu werden braucht auf die Rüge des Klägers betreffend mangelnde Aktenedition durch die Beklagte (vgl. Urk. 13 S. 3 Ziff. 2). Die Unterlagen, welche zusätzlich zu den vom Kläger ins Recht gelegten noch nötig waren, hat die Beklagte ediert. Darauf hat auch die Beklagte zutreffend schon hingewiesen (vgl. Urk. 16 S. 3 Ziff. 4).
7. Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
Der Kläger dringt mit seinem Anspruch zu knapp zwei Dritteln durch. Er hat demnach Anspruch auf eine seinem Obsiegen angepasste Prozessentschädigung, welche unter Berücksichtigung der vorhin erwähnten Bemessungsfaktoren bei Fr. 1'700.-- (Mehrwertsteuer und Barauslagen inbegriffen) festzusetzen ist.