# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 19f465ff-8acf-4e7e-8565-159d912f8764
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2022
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren
1965
, war bei der
CSS Kranken-Versicherung AG
(
CSS
) obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versi
che
rung (KVG) krankenversichert, als
er
diese
über seinen behandelnden Arzt
am
1
6.
Januar 2020
um Kostengut
sprache für
die Behandlung einer erektilen Dysfunktion im Sinne einer endovaskulären Revaskularisation in stationärem Setting ersuchte (vgl. Urk. 8/1 S. 3 unter Beilagen). Mit Schreiben vom 2
3.
Januar 2020
(
Urk.
8/3)
teilte die CSS dem
Versicherten über seinen
behandelnden Arzt mit, dass die medizi
nischen Angaben
gemäss der Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt
nicht ausreichten, um eine Leistungspflicht zu begründen, und dass die Kriterien der Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit für den gemäss dem Kosten
gutsprachegesuch vorgesehenen Eingriff
gegenwärtig nicht belegt seien, weshalb es sich hierbei nicht um eine Pflichtleistung handle. Mit Schreiben vom 1
3.
Februar (
Urk.
8/7) und
vom
1
2.
März 2020 (
Urk.
8/12) hielt die CSS an einer Verneinung der Kostengutsprache für eine Behandlung des Versicherten gemäss dem Kosten
gutsprachegesuch vom 1
6.
Januar 2020 fest.
1.2
Mit Verfügung vom 3
0.
Juni 2021 (
Urk.
8/21) verneinte die CSS einen Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten einer endovaskulären Katheter-Revas
kularisation (S. 2). Die vom Versicherten am 3
1.
August 2021 dagegen erhobene Einsprache (
Urk.
8/22) wies die CSS mit Entscheid vom 2
7.
Januar 2022 (
Urk.
8/26 =
Urk.
2) ab (S. 11).
2.
Gegen den Einspracheentscheid der
CSS
vom
2
7.
Januar 2022
(Urk. 2) erhob
der
Versicherte am
2
8.
Februar 2022
Beschwerde
(
Urk.
1)
und bean
tragte, dieser sei aufzuheben
,
und es sei die
CSS
zu verpflichten,
die gesetzlichen Leistungen zu erbringen und insbesondere die Kosten der beantragten endovasku
lären Revas
kularisation im stationären Setting zu übernehmen und dafür Kostengutsprache zu erteilen; eventuell sei die Sache zur Durchführung ergänzender Sachverhalts
abklärungen und erneuter Verfügung über die Leistungspflicht an die CSS zurückzuweisen, wobei Letztere die in den Verfahrensakten mittels Unschärfe unkenntlich gemachten Mitarbeitenden bekannt zu geben h
ätte, und wobei ein
Protokoll der im Schreiben vom 1
1.
Februar 2020
erwähnten
wöchentlichen vertrauensärztlichen Fallbesprechungen zu erstellen
und
ihm bekannt zu geben
wäre
(S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
1
4.
April 2022
(Urk.
7
) beantragte die
CSS
die
Abweisung der Beschwerde (S. 2), wovon
dem Beschwerdeführer am 2
0.
April 2022
Kenntnis gegeben wurde (Urk.
9
).
Dazu nahm der Beschwerdeführer am
6.
Mai 2022 (
Urk.
10) ergänzend Stellung.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am
1.
Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Anhang
s
1
der Verordnung des
Eidgenössische
n
Departement
s
des Innern
(
EDI
)
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
Krankenpflege-Leistungs
verordnung,
KLV)
in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangs
rechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechts
sätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechts
folgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids einge
tretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die ab
1.
Januar 2022 gültig gewesenen Rechts
vorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung; KVG)
haben die anerkannten Kranken
kassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungsein
richtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pflege
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
neh
men (Art. 24 KVG).
1.3
Bei Krankheit handelt es sich gemäss Art. 3 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2
lit
. a KVG um
jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy
chischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizi
nische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Dabei handelt es sich um einen Rechtsbegriff, der sich nicht unbedingt mit der medizinischen Definition von Krankheit überschneidet (BGE 130 V 284 E. 3 und 124 V 118). Er setzt einerseits eine Beeinträchtigung der körperlichen, geis
tigen oder
psychischen Gesundheit im Sinne eines von der Norm abweichen
den physischen, psychischen oder geistigen Zustands und andererseits die Not
wen
digkeit einer Untersuchung oder medizinischen Behandlung voraus. Die Über
nahme der Folgen einer Krankheit setzt zudem voraus, dass sie durch eine Beein
trächtigung der Gesundheit, welche als Krankheit im Rechtssinne zu quali
fizieren ist, verursacht wurden. Dafür muss d
ie gesundheitliche Beeinträchtigung ein gewisses Mindestmass erreichen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 E. 4.2.2).
Die
Kostenübernahme für die Behandlung von Krankheitsfolgen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung be
dingt, dass diese auf einer pathologischen (BGE 121 V 289 E. 2b) Veränderung des Gesundheitszustandes beruhen und daher als Krankheit zu qualifizieren sind (Urteil
e
des Bundesgerichts 9C_592/2019 vom 25. Mai 2020 E. 2.2 und
9C_552/2018 vom 2
1.
Dezember 2018 E. 5.2). Eine Behandlung oder ärztliche Untersuchung ist erforderlich, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die kör
perlichen oder geistigen Funktionen so stark einschränkt, dass der Patient
oder die Patientin
medizinische Unterstützung benötigt oder der Heilungsprozess ohne diese Unterstützung
nicht mehr
oder zumindest nicht mit reellen Erfolgschancen noch möglich ist, oder wenn dem
Patient
en oder der Patientin nicht zugemutet werden kann weiterzuleben
,
ohne mindestens eine Behandlung versucht zu haben
(
BGE
137 V 295
E.
4.2.2).
1.4
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirt
schaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeig
net ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE
137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnos
tischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
6.2). Das Wirt
schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässi
gen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhält
nis
mässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4).
1.5
Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder
Chiropraktoren
erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem
nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge
schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel
fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen
den Negativliste umgestossen werden.
Gemäss dieser Bestimmung kann der Bundesrat insbesondere
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
Gemäss
Art. 34
Abs.
1 KVG dürfen d
ie Versicherer im Rahmen der obliga
torischen Kran
kenpflegeversiche
rung
grundsätzlich
keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den
Art.
25–33
KVG
übernehmen.
1.6
Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichn
ung der Leistun
g
en beraten (
Art.
33
Abs.
4 erster Satz KVG).
Der Bundesrat hat in Art. 33
lit
. a
der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV)
das
EDI
ermächtigt,
nach Anh
ören der zuständigen Kommission (Eidgenössische
Kommission für allge
meine
Leistungen und Grundsatzfragen)
im Sinne von Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung
die von Ärzten und Ärztinnen oder
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden
,
zu bezeichnen.
Das EDI hat i
n
Art.
1
Abs.
1
KLV
festgelegt, dass
Anhang 1
zur KLV
diejenigen Leistungen
bezeichnet
, die nach
Art.
33
lit
.
a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung
übernommen werden (
lit
. a),
nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden
(
lit
. b)
oder
nicht übernommen werden
(
lit
. c)
.
1.7
Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber das Listenprinzip veran
kert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz
tinnen erbrachten Leistungen
und für
neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirk
samkeit, Zweck
mässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Ver
ordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis
ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33
lit
. b–d KVV).
Gemäss der Rechtsprechung
(BGE 125 V 21 E. 5b)
hat das
Listenprinzip zum Ziel, den gesetzlichen Leistungskatalog genau festzulegen, und entspringt einem System, das vom Gesetzgeber gemäss
Art.
34 KVG als umfassend und verbindlich angestrebt wurde
. In der
abschliessenden Negativliste
des EDI
sind gewisse Leistungen
von der Leistungspflicht ausgenommen (
Art.
3
3
Abs.
1 und 5 KVG in Ve
rbindung mit
Art.
33
lit
. a KVV,
Art.
1 KLV
und
Anhang 1 zur KLV; BGE 136 V 84 E. 2.1; vgl. auch Urteil 9C_539/2013 vom
8.
April 2014 E. 3.1.1). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene
beziehungsweise nicht in der
abschliessenden Negativliste des EDI von der Leis
tungspflicht
ausgenommene
ärztliche
T
herapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (
Art.
32
Abs.
1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungs
grundsatzes
die Verhältnisse abzuklären (zum Beispiel
durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 136 V 84 E. 2.1
und
129 V 167 E. 3.2
; Urteile des Bundesgerichts
9C_170/2021 vom 1
4.
April 2021 E. 3
und
9C_539/2013 vom
8.
April 2014 E. 3.1.1
).
1.
8
Im Anhang 1 zur KLV
, Ausgabe vom
1.
Januar 2022
(vgl. Kommentar
zu den Änderungen des Anhang 1 KLV vom
1.
Dezember 2021 per
1.
Januar 2
022,
AS 2021 885
;
www.bag.admin.ch
)
,
wird
die Leistungspflicht für die endovaskuläre
Therapie
der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion
im Sinne einer
endovas
kuläre
n
Revaskularisation der peniszuführenden Arterien und
der
endovas
ku
läre
n
Embolisationstherapie
der penisabführenden Venen,
unter bestimmten Voraussetzungen
auf Zusehen hin für die Zeit vom
1.
Januar 2022 bis 3
1.
Dezember 2025
und
unter der Auflage der Evaluation und der Teilnahme am
Evaluationsregister «
SwissPO
WER
» bejaht. Für eine
Kostenübernahme
wird eine
die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichti
gende
vorgängige Kostengut
sprache des Versicherers
vorausgesetzt.
Es
müssen zudem die folgenden
Voraussetzungen
für eine Leistungspflicht
erfüllt sein
:
-
Nichtansprechen auf eine Behandlung mit Phospho-diesterase-5-Hem
mern oder wenn diese kontraindiziert ist
-
nach vorgängigem Ausschluss urologischer und hormoneller Ursachen
-
bei hämodynamisch (Duplexsonographie unter
intracavernös
injiziertem Prostaglandin) und bildgebend (Computertomographie oder
Katheteran
giographie
) nachgewiesener und dokumentierter vaskulärer Ursache der erektilen Dysfunktion
-
Abklärung und Durchführung
der endovaskulären Intervention
durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Angiologie mit Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und therapeutische Ein
griffe in der Angiologie (USGG, Programm vom
1.
Januar 2001, revidiert am 1
3.
Januar 2004) oder durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Radio
logie
-
vorliegende Dokumentation der kardiovaskulären Risikofaktoren und deren Behandlung
Gemäss der Rechtsprechung handelt es sich bei
der
im Anhang 1
der
KLV vorge
schriebene Rücksprache mit dem Vertrauensarzt
oder der Vertrauensärztin bezie
hungsweise
der darin
vorgeschriebenen
Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin
nicht
um eine
vorgeschriebene
ver
trauensärztliche Zustimmung
im Sinne von
Art.
58h
Abs.
1
lit
. a KVG
, in Kraft seit
1.
April 2021
(Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2
009 vom 1
1.
September 2009 E.
4.3). Bei einer im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebenen Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer
handelt es sich
zudem
nicht um eine
Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall
, da sie in
Art.
58h
Abs.
1
lit
. a KVG nicht als solche vorgesehen ist
(Gebhard Eugster
,
Krankenversicherung, in: Soziale Sic
herheit, SBVR Bd. XIV,
3.
Aufl., Basel 2016, S. 526
Rz
. 302
, zu Art. 58
Abs.
2
lit
. a KVG, in der bis 3
1.
März 2021 in Kraft gewesene
n
Fassung
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2
7.
Januar 2022 (
Urk.
2) davon aus, dass beim Beschwerdeführer auf Grund ver
schiedener Risikofaktoren ein erhöhtes Risikoprofil mit eingeschränkter Prognose bestehe, weshalb die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit von
Art.
32
Abs.
1 KVG nicht erfüllt seien. Vielmehr sei mit einer post
operativ fortschreitenden Schädigung der peripheren Endstrombahn zu rechnen. Insbesondere fehle es an der Zweckmässigkeit einer endovaskulären Katheter-Revaskularisation beim Beschwerdeführer. Ein Leistungsanspruch des Beschwer
deführers sei daher
selbst für die Zeit
nach dem Inkrafttreten der Änderung des Anhangs 1 zur KLV per
1.
Januar 2022 zu verneinen (S. 10).
2.2
Der Beschwerdeführer brachte hiegegen vor
(
Urk.
1)
, dass die Voraussetzung für eine Übernahme der Kosten der streitigen Behandlung gemäss dem per
1.
Januar 2022 geänderten Anhang 1 zur KLV erfüllt seien. Denn einerseits leide er
nicht
unter einer generalisierten Gefässproblematik mit Auswirkungen auf die erektile Dysfunktion. Andererseits habe das EDI bei Erlass
der Änderung des Anhangs 1
der
KLV per
1.
Januar 2022
zu Recht davon abgesehen, eine Leistungspflicht für eine endovaskuläre Therapie bei einer generalisierte
n
Gefässproblematik
zu ver
neinen. Da eine vaskuläre Ursache der erektilen Dysfunktion erstellt und ein Ein
fluss der generalisierten Gefässproblematik auf die erektile Dysfunktion nicht erwiesen sei, sei insbesondere die Zweckmässigkeit der streitigen endovaskulären Therapie zu bejahen (S. 23). Da
die
Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit
erfüllt seien, sei ein Leistungsanspruch auf Übernahme der Kosten der streitigen Therapie daher ausgewiesen (S. 24).
3.
3.1
Im Folgenden gilt es vorerst zu prüfen, ob die streitige Behandlung gemäss dem Kostengutsprachegesuch vom 1
6.
Januar 2020 (
Urk.
8/1 S. 3)
den Vorausset
zungen gemäss
Anhang 1
der
KLV, Ausgabe vom
1.
Januar 2022
,
für
die Über
nahme einer
endovaskuläre
n
Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dysfunk
tion
entspricht.
3.2
Die Ärzte de
s Zentrums Y._
erwähnten im CT-Bericht vom 1
7.
September 2019 (
Urk.
8/1), dass gleichentags eine Computertomographie (CT) und Angiographie des Thorax, Abdomens und Beckens des Beschwerdeführers durchgeführt worden sei (S. 1), welche
eine Lebersteatose, eine
Coronarsklerose
, Stenosen der
Arteria
pudentia
interna
im deszendierenden Anteil links und rechts, ein vollständiger Verschluss im
Alcockkanal
links und nur eine filiforme
Arteria
pudentia
interna
im
Alcockkanal
rechts sowie Stenosen der
A
rteria
profunda
penis
und der distalen
Arteria
penis
communis
ergeben hätten (S. 2).
3.3
Dr.
med. Z._
, Facharzt für An
giologie, und
pract
. med. A._
, praktischer Arzt,
stellten
in ihrem Bericht vom 2
4.
September 2019 (
Urk.
3/4)
als
k
ardiovaskuläres
Risikoprofil
eine
Dyslipidämie
fest und stellten die
folgenden Diagnosen
(S. 1)
:
-
erektile Dysfunktion mit/bei:
-
PDE-5-Inhibitoren non Responder
-
arterielle Perfusion unter
Caverject
pathologisch
-
CT des Abdomens:
pudendaler
Verschluss, links
pudendale
Stenose und distale Stenosen beidseits
-
urologisch bisher nicht abgeklärt
-
Tadalafil
probatorisch noch nicht eingenommen
-
c
hronisch venöse Insuffizienz
beidseits mit/bei:
-
Status nach
Sklerotherapie der
insuffiziente
Vena
arcuata
anterior
beidseits
, links am
2
1.
Dezember 20
18, rechts am
1
1.
Januar
2019
-
suffiziente Stammvenen
beidseits
-
Diabetes mellitus Typ 1 (Erstdiagnose
1970)
mit/bei:
-
Hb
A1c
am 1
0.
Februar 2017:
11.1
%
-
Spätkomplikationen:
proliferative diabetische
Retinopathie
-
Restless
legs
Syndrom
-
Verdacht auf
Refluxkrankheit
-
Vitamin
D tief 2017, parenterale
Subst
i
tution da oral ohne Effekt
Die Ärzte führten aus, dass eine angiologische
Untersuchung eine arterielle Ursache der erektilen Dysfunktion
ergeben habe
. Die arteriellen Perfusionswerte im
Penisbereich
hätten
nach
intra
c
avernöser
Prostaglandin-Applikation unter
halb des Normwertes
gelegen
. Gleichzeitig
seien
duplexsonographisch
keine Hin
weise
für eine venöse Leckage
festzustellen gewesen
.
Die
durchgeführte
CT habe
atherosklerotische Obstruktionen
pudendal
ergeben
.
Bei nunmehr
gesicherter symptomatischer
Atheroskleros
e
sei
davon auszuge
h
en, dass die arteriell bedingte erektile Dysfunktion ein koronar-arteri
elles Risikoäqui
valent darstelle, weshalb
aus sekundärpräventiv-angiologischer Sicht
die dau
ernde Einnahme von
Aspirin 100 mg
indiziert sei
. Bei symptomatischer Athero
sklerose und bekannter Hypercholesterinämie
sei zudem die
Einnahme
eines
Statins mit regelmässiger Kontrolle der Lipidwerte
und eine Erhöhung der
körperliche
n
Aktivität
angezeigt
.
Zu empfehlen sei zudem
eine urologische Abklärung der erektilen Dysfunktion
mit der
Bestimmung des
Testosteron
spiegels.
Sodann sollten die
kardiovaskulären Risikofaktoren regelmässig kon
trolliert und eingestellt werden. Da die erektile Dysfunktion ein wichtiges Früh
warnzeichen für ein korona
r-arterielles Ereignis darstelle
und
da
im CT eine Koronarsklerose
zu erkennen sei
,
sei eine kardiologische
Standortbestimmung mit Belastungs-EKG
angezeigt
.
Da e
ine Ere
ktionsstörung
nicht Teil
des normalen Alterungsprozesses
darstelle,
handle es sich
vorliegend
nicht um eine
rein degenerative Erkrankung, sondern
um
eine durch
kardiovaskuläre Risi
kofaktoren
hervor
gerufene Atheroskler
ose.
Eine endovaskuläre Katheter-Revaskularisation der
pudendalen
Arterien
sei b
ei
m Beschwerdeführer
technisch machbar und sicher
(S. 2)
.
Da beim Beschwerdeführer eine medikamentöse Therapie mit «
Tada
»
und
«
Caver
ject
»
erfolglos gewesen sei, sei in Anbetracht des
hohen Leidensdruck
s
die Durch
führung einer Angiographie
und einer
perkutane
n
transluminale
n
Angioplastie
(
P
TA
) indiziert (S. 3).
3.4
Dr.
med. B._
, Fachärztin für Urologie, erwähnte in ihrem Bericht vom 1
0.
November 2019 (
Urk.
3/5), dass der Beschwerdeführer unter einer benignen Prostatahyperplasie, ohne Hinweise auf ein Prostatakarzinom, leide. Sie führte aus, dass der Testosteronwert im Normbereich liege,
und
dass
sich keine Hinweise auf Entzündungen im Urogenitaltrakt, welche die Potenz negativ beeinflussen könnten, finden liessen (S. 2). Sie stellte die folgenden Diagnosen (S. 1):
-
erektile Dysfunktion mit/bei:
-
Serum-Testosteronwert im Normbereich im Oktober 2019
-
fehlendes Ansprechen auf PDE 5-Hemmer
-
arterielle Perfusion unter
Caverject
pathologisch
-
pudendale
Stenosen beidseits, CT-Angiografie vom 1
7.
September 2019
-
benigne Prostatahyperplasie
-
Diabetes mellitus Typ l, Erstdiagnose 1970 mit/bei:
-
Spätkomplikationen: proliferative diabetische Retinopathie
-
arterielle Hypertonie
-
chronisch-venöse Insuffizienz beidseits
-
Restless
legs
Syndrom
-
Verdacht auf Refluxkrankheit
3.5
Prof.
Dr.
med. C._
, Facharzt für Angiologie, erwähnte in seinem Bericht vom 1
6.
Januar 2020 (
Urk.
8/1), dass eine urologische Untersuchung vom November 2019 keine urologische Ursache der erektilen Dysfunktion ergeben habe (S. 1).
Neben der vaskulären Ursache seien keine weiteren Ursachen der erektilen Dysfunktion festzustellen gewesen (S. 2). Verschiedene wissenschaft
liche Studien hätten bei zwei Drittel
n
der Patienten eine signifikante Verbesse
rung der Erektion nach eine
r
Katheterrevaskularisation
gezeigt. Eine solche Behandlung sei beim Beschwerdeführer indiziert, da eine Behandlung mit PDE-5-Inhibitoren und «
Caverject
» kein
e adäquate Wirkung gezeigt habe
(S. 3).
3.6
In seiner Stellungnahme vom 1
1.
Februar 2020 (
Urk.
8/6) führte
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Chirurgie und für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, aus, dass
die Voraussetzungen der Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit beim Beschwerdeführer für eine Kostenübernahme einer endovaskulären Revaskularisation nicht erfüllt seien.
3.7
Mit Stellungnahme vom
9.
März 2020
(
Urk.
8/10)
führten
Dr.
D._
und
Dr.
med. E._
, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin
, Ve
rtrauens
arzt
der Beschwerdegegnerin, aus, dass der fallprägende Diabet
e
s mellitus Typ I, unter welchem der Beschwerdeführer leide, weitgehende und erhebliche internis
tische Aspekte und Folgen
verursache
. Da zudem eine ergänzende kardiovasku
läre Untersuchung noch ausstehend sei, und da die
Ergebnisse der hängigen
Umstrittenheitsabklärung
beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) noch ausste
hend seien, könne dem Kostengutsprachegesuch für eine
pudentale
Revaskulari
sation nicht entsprochen werden.
3.8
Dr.
E._
und
Dr.
med. F._
, Fachärztin für Chirurgie, Vertrau
ensärztin der Beschwerdegegnerin, führten in ihrer Stellungnahme vom
9.
Juni 2021 (
Urk.
8/19) aus, dass beim Beschwerdeführer mehrere Probleme bestünden, einerseits die Koexistenz einer
small
vessel
disease
(Mikroangiopathie), am
e
hes
ten im Rahmen des Diabetes mellitus Typ I
,
und andererseits kardiovaskuläre Risikofaktoren. Ersteres bedeute, dass nicht nur eine einzelne Stenose
, sondern Stenosen sowohl der Beckenstrombahn als auch ihrer Endstrombahnen auf der rechten und der linken Seite bestünden. Daneben bestünden Grunderkrankungen, die unabhängig
von der vaskulären Situation zu einer erektilen Dysfunktion bei
tragen könnten. Da von einer generalisierten Gefässproblematik auszugehen sei, passe der Beschwerdeführer nicht recht in das von dem im Streite stehenden Ein
griff profitierende Behandlungskollektiv. Dabei sei sowohl die Makro- als auch die
Mikroangopathie
zu berücksichtigen, wobei nicht überwiegend wahrschein
lich sei, dass die Grunderkrankung mit dem
Stentverfahren
zu behandeln sei. Es bestünden daher weiterhin erhebliche Zweifel hinsichtlich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des
therapeutischen
Verfahrens (S. 1).
3.9
In seiner Stellungnahme vom 1
7.
Januar 2022 (
Urk.
8/25) erwähnte
Dr.
D._
, dass bei der Beurteilung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit auch begleitende Erkrankungen in Form von Risikofak
toren sowie resultierend Behandlungsprognosen mit zu berücksichtigen seien. Der Beschwerdeführer leide unter einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus bei einem HbA1c-Wert von 11.1
%
. Dieser Wert liege weit im gefässschädigenden Bereich. Dies zeige sich auch darin, dass als Spätkomplikation eine diabetische Retinopathie bestehe. Zudem leide der Beschwerdeführer unter einer Dyslipidä
mie, einer
Coronarsklerose
sowie unter einem CT-gesicherten muskulären Durch
flusshindernis im Beckenboden im Sinne eines beidseits komprimierenden Alcock-Kanals. Demzufolge sei von einem langjährigen Krankheitsverlauf mit Schädigung insbesondere der peripheren Gefässe auszugehen. Unter diesen Voraussetzungen bestehe ein
erhöhtes
Risikoprofil mit eingeschränkter Prognose, wobei mit einer postoperativ fortschreitenden Schädigung der peripheren End
strombahn zu rechnen sei. Aus diesen Gründen seien die Kriterien der Wirksam
keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
nach
Art.
32 KVG
vorliegend
nicht
erfüllt.
3.10
Mit Stellungnahme vom
1.
Februar 2022 (
Urk.
3/9) führte Prof.
C._
aus, dass eine angeblich generalisierte Gefässproblematik den durch die geplante operative Behandlung zu erwartenden Therapieerfolg nicht massgeblich beeinträchtigen könne.
Bei den
anlässlich der CT festgestellten Läsionen
handle es sich lediglich um mässig- und nicht um hochgradige Läsionen, weshalb nicht von einer syste
matischen oder globalen Problematik auszugehen sei. Bei der Atherosklerose handle es sich um eine
systematische
Krankheit, unter welcher eine grosse Anzahl von Herz- und Gefässpatienten leide. Diesen werde ein Eingriff nicht verwehrt. Vielmehr wären, wenn der Argu
mentation der Beschwerdegegnerin
zu folgen wäre, auch kardiologische Eingriffe bei Patienten mit Verkalkungen auf Grund einer Atherosklerose unzulässig. Mit der im Streite stehenden Behandlung würden indes nur die relevanten Läsionen behandelt. Zudem bestünde gegenwärtig keine wissenschaftliche Evidenz für das Argument der Beschwerdegegnerin, dass die Nebendiagnosen den Therapieerfolg der streit
i
gen Behandlung
gefährdeten (S. 1).
Sodann stehe nicht fest, dass die Prognose durch einen koexistierenden Diabetes mellitus Typ I limitiert würde. Vielmehr stellten die arteriellen Obstruktionen eine hinreichende Erklärung für die Erektionsproblematik dar (S. 2).
4.
4.1
Gestützt auf die Beurteilungen durch
Dr.
Z._
und
pract
. med.
A._
vom 2
4.
September 2019 (
vorstehend E.
3.3
)
sowie auf diejenige durch Prof.
C._
vom
1
6.
Januar 2020 (
vorstehend E.
3.5
)
steht fest, dass
beim Beschwerdeführer
Therapie
n
der
erektile
n
Dysfunktion mit
PDE-5-Inhibitoren
(
Tadalafil
) und Prostaglandinen (
Caverject
) erfolglos geblieben waren beziehungsweise
keine
adäquate Wirkung gezeigt haben. Demzufo
lge ist davon auszugehen, dass d
ie Voraussetzung des N
ichtansprechen
s
auf eine Behandlung mit Phospho-diester
ase-5-Hemmern
des Anhang 1
der
KLV für die streitige Behandlung vom Beschwerdeführer erfüllt wurde.
4.2
Sodann steht
gestützt auf den Bericht von
Dr.
B._
vom 1
0.
November 2019 (vorstehend E.
3.4
) fest, dass eine urologische Untersuchung des Beschwer
deführers Testosteronwerte im Normbereich und keine urologischen Ursachen der erektilen Dysfunktion, insbesondere keine Hinweise auf Entzündungen im Urogenitaltrakt, welche die Potenz negativ beeinflussen könnten, ergab. Demzu
folge ist auch die weitere Voraussetzung des Anhangs 1
der
KLV eines vorgän
gigen Ausschlusses urologischer und hormoneller Ursachen der erektilen Dys
funktion beim Beschwerdeführer erfüllt.
4.3
Gemäss dem Bericht
von
Dr.
Z._
und
pract
. med.
A._
vom 2
4.
September 2019 (vorstehend E.
3.3
)
hätten die
arteriellen Perfusionswerte im Penisbereich nach intrakavernöser Prostaglandin-Applikation unterhalb des Normwertes gele
gen. Gleichzeitig seien duplexsonographisch keine Hinweise für eine venöse Leckage festzustellen gewesen.
Zudem habe die
durchgeführte CT atherosklero
tische Obstruktionen
pudendal
e
rgeben, weshalb von
eine
r
arterielle
n
bezie
hungsweise vaskulären
Ursache der erektilen Dysfunktion
auszugehen sei. Dem CT-Bericht der
Ärzte des
Zentrums Y._
vom 1
7.
September 2019 (
vorstehend E.
3.2
)
ist denn auch zu entnehmen
, dass
eine
CT und Angio
graphie des Thorax, Abdomens und Beckens des Beschwerdeführers Stenosen der
Arteria
pudentia
interna
links und rechts, ein
en
vollständige
n
Verschluss im
Alcockkanal
links und eine filiforme
Arteria
pudentia
interna
im
Alcockkanal
rechts sowie Stenosen der
A
rteria
profunda
penis
und der distalen
Arteria
penis
communis
ergab. Demzufolge ist auch die weitere Voraussetzung der streitigen Behandlung des Anhangs 1 der KLV, wonach
eine vaskuläre Ursache der erektilen Dysfunktion
hämodynamisch
mittels
Duplexsonographie unter
intrac
avernös
injiziertem Prostaglandin und bildgebend mittels CT oder
Katheterangiographie
nachgewiesen und dokumentiert
sein muss
, beim Beschwerdeführer erfüllt.
4.4
4.4.1
Bei der Prüfung der weiteren im Anhang 1 der KLV erwähnten Voraussetzung, wonach
die
Abklärung und die
endovaskuläre
Therapie
durch
Fachärztinnen oder Fachärzte für Angiologie
mit einem Fähigkeitsausweis gemäss dem «Fähigkeits
pro
gramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und therapeutisc
he Eingriffe in der Angiologie,
USGG, vom
1.
Januar 2001, revidiert
am 1
3.
Januar 2004
»,
oder durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Radiologie durchgeführt werden müssten, gilt es zu beachten, dass
im «
Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und therapeutische Eingriffe in der Angiolo
gie, USGG, vom
1.
Januar 2001, revidiert am 1
3.
Januar 2004»
(www.bag.ad
min.ch; Referenzdokumente - KLV Anhang 1, e
ndovaskuläre Therapie der vasku
lär
bedingten erektilen Dysfunktion)
erwähnt wird, dass
gemäss
Art.
11
Abs.
2 der Strahlenschutzverordnung
f
ür die Durchführung von dosisintensiven diag
nostischen und therapeutischen Röntgenuntersuchungen eine entsprechende Weiterbildung voraus
gesetzt werde
, und dass d
osisintensive Röntgenunter
suchungen
nur
durchführen
dürfe
, wer den entsprech
enden Fähigkeitsausweis erworben habe (S. 2). Das erwähnte Fähigkeitsprogramm stützte sich indes auf die bis 3
1.
Dezember 2017 in Kraft gestande
ne
Strahlenschutzverordnung vom 2
2.
Juni 1994 (
aStSV
). Gemäss
Art.
11
Abs.
2
aStSV
musste f
ür dosisintensive diagnostische Anwendungen
neben einem Arztdiplom
zusätzlich ein entspre
chender eidgenössischer Weiterbildungstitel, ein als gleichwertig
anerkannter ausländischer Weiterbildungstitel oder eine gleichwertige Weiterbildung
in der entsprechenden diagnostischen Methode nachgewiesen
werden.
4.4.2
Am
1.
Januar 2018 ist die Strahlenschutzverordnung vom
2
6.
April 2017 (
StSV
) in Kraft getreten. Gemäss deren
Art.
182
Abs.
2 erfüllen die folgenden Personen
, wenn sie eine entsprechende vom EDI geregelte Ausbildung im Strahlenschutz absolviert haben und die Fortbildungspflicht erfüllen,
die Voraussetzungen, um in ihrem Tätigkeitsbereich die Funktion als Strahlenschutz-Sachverständige aus
zuüben
:
-
Ärztinnen und Ärzte sowie
Chiropraktorinnen
und
Chiropraktoren
mit einem entsprechenden eidgenössischen Weiterbildungstitel (
lit
. a)
-
Zahnärztinnen und Zahnärzte sowie Tierärztinnen und Tierärzte mit einem entsprechenden eidgenössischen Diplom (
lit
. b).
-
Medizinphysikerinnen und Medizinphysiker (
lit
. c)
-
Radiopharmazeutinnen und Radiopharmazeuten (
lit
. d).
-
diplomierte
Radiologiefachfrauen
und
Radiologiefachmänner
HF/FH (
lit
. e)
Gemäss
Art.
1
Abs.
1
lit
. c der Verordnung des EDI über die Aus- und Fort
bildungen und die erlaubten Tätigkeiten im Strahlenschutz (Strahlenschutz-Ausbildungsverordnung) vom 2
6.
April 2017
werden in dieser Verordnung ins
besondere
die anerkennungspflichtigen Aus- und Fortbildungen
nach
Art.
182
StSV
geregelt.
Im
Fähigkeitsprogramm (SIWF) «Strahlenschutz in der Angiologie (SGA)» vom
1.
Januar 2022 (www.siwf.ch)
wird erwähnt, dass
die
StSV
und die
Strahlen
schutz-Ausbildungsverordnung
für
die Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Röntgenuntersuchungen im mittleren und hohen Dosisbereich eine entsprechende Weiterbildung voraus
setzten, und dass
Ärztinnen und Ärzte mit dem Facharzttitel Angiologie
mit dem Erwerb des Fähigkeitsausweises
«Strah
lenschutz in der Angiologie (SGA)»
belegen könnten, dass sie
durch eine gezielte Weiter- und Fortbildung vertiefte Kenntnisse auf diesem Gebiet verfüg
t
en.
Der
Fähigkeitsausweis «Strahlenschutz in der Angiologie (SGA)»
ersetze
den Strah
lenschutzteil des bisherigen Fähigkeitsausweises «Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und Eingriffe in der Angiologie (USGG)». Der ne
ue Fähigkeits
ausweis beinhalte
jedoch nicht nur die Kompetenz zur Benützung einer Röntgen
anlage (frühere «Sachkunde»), sondern auch diejenige für das Betreiben einer Röntgenanlage in der Funktion als Strahlenschutz-Sachverständigen («Sachver
stand»). Andererseits
enthalte
dieser neue Fähigkeitsausweis keine detaillierten Vorschriften zur Erlangung der Kompetenz angiologischer Inter
ventionen mehr. Dafür sei
der Fähigkeitsausweis «Interventionell
e Angiologie (SGA)» neu geschaf
fen
worden.
4.4.3
Dem
Medizinalberuferegister
(www.medregom.admin.ch) ist zu entnehmen, dass
Prof.
C._
, welcher das Kostengutsprachegesuch vom 1
6.
Januar 2020 (
Urk.
8/1 S. 3) verfasst hat, und welcher die streitige endovaskuläre Therapie beim Beschwerdeführer durchführen möchte, über einen Facharzttitel in Angiologie sowie über die Fähigkeitsa
u
sweise «Strahlenschutz in der Angiologie (SGA)» und «Interventionelle Angiologie (SGA)» verfügt. Demzufolge ist davon auszugehen, dass Prof.
C._
bei Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids vom 2
7.
Januar 2022 (
Urk.
2) über diejenigen Fähigkeitsausweise verfügte, welche den
bisherigen Fähigkeitsausweis
«Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und Eingriffe in der Angiologie (USGG)»
ersetzten, weshalb davon auszugehen ist, dass Prof.
C._
auch die entsprechende Voraussetzung des Anhangs 1 der KLV erfüllte.
4.5
In kardialer Hinsicht lässt sich dem CT-Bericht der
Ärzte des Zentrums Y._
vom 1
7.
September 2019 (
Urk.
8/1; vgl.
vorstehend E.
3.2
)
entneh
men
, dass
die CT
und
Angiographie des Thorax, Abdomens und Beckens des Beschwerdeführers
eine
Coronarsklerose
bei einer Herzgrösse im Normbereich und einem normalen Kaliber der Aorta ergeben hat. Dem Bericht von
Dr.
Z._
und
pract
. med.
A._
vom 2
4.
September 2019 (vorstehend E.
3.3
) ist sodann zu entnehmen,
dass beim Beschwerdeführer verschiedene kardiovaskuläre
Risi
kofaktoren
, insbesondere eine Dyslipidämie, ein Diabetes mellitus Typ 1 und eine
symptomatische Atherosklerose
bestünden, wobei die Dyslipidämie und die Atherosklerose medikamentös mittels eines Statins beziehungsweise Lipidsenkers (Simvasin) und der Diabetes mellitus mittels Insulin (
Tresiba
) behandelt würden.
Da auch die
arteriell bedingte erektile Dysfunktion ein koronar-arterielles Risiko
äquivalent darstelle,
werde der Beschwerdeführer aus sekundärpräve
n
tiv-angio
logischer Sicht mittels
Aspirin
cardio
behandelt
.
Auf Grund einer symptoma
tischen
Atherosklerose und
einer
Hypercholesterinämie sei
en
die Einnahme eines Statins mit
einer regelmässigen
Kontrolle der Lipidwerte und eine Erhöhung der körperlichen Aktivität angezeigt.
D
ie k
ardiovaskulären Risikofaktoren müssten
r
egelmässig kontrolliert und eingestellt werden.
Gemäss dem
Bericht von
Dr.
B._
vom 1
0.
November 2019 (vorstehend E.
3.4
)
leide der Beschwer
deführer
zusätzlich
unter einer arteriellen Hypertonie
, welche ein
en
weitere
n
kardiovaskuläre
n
Risikofaktor darstellt.
Nach Gesagtem
hat der
Beschwerdeführer auch die Voraussetzung des Anhangs 1 der KLV des Vorliegens einer Dokumentation der kardiovaskulären
Risiko
faktoren und deren Behandlung erfüllt.
5.
5.1
Demzufolge
steht fest, dass
sämtliche im Anhang 1 der KLV für die Übernahme der Kosten einer endovaskulären Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dys
funktion
(
unter der Auflage der Evaluation und der Teilnahme am Evaluations
register «
SwissPOWER
»
)
erfüllt sind.
Somit besteht grundsätzlich eine Leistungs
pflicht des Krankenversicherers, es sei denn, ihm gelinge im Einzelfall der Nach
weis, dass die Therapie entgegen der durch die Aufnahme in die Liste geschaf
fenen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich wäre (
vorste
hend E.
1.4
). Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass
die endovaskuläre Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion vorerst nur provisorisch
beziehungsweise auf Zusehen
hin für die Zeit
vom
1.
Januar 2022 bis 3
1.
Dezember 202
5
und
unter der Auflage der Evaluation
in den Anhang 1 der KLV aufgenommen wurde
(vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_
170/2
021 vom 1
4.
April 2021 E. 4.1).
5.2
Eine Leistung ist wirksam,
wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.4),
wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen
(BGE 137 V 295 E. 6.1; Urteil
des Bundesgerichts
9C_246/2020 vom
4.
März 2021
E. 5.2). Die Beschwerdegegnerin
bestreitet die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Therapie bei
m Beschwerdeführer, weil dieser nicht lediglich unter einer lokalen arteriellen Problematik, sondern unter einer generalisierten Gefässproblematik im Sinne einer
small
vessel
disease
und
unter
kardiovaskulären Risikofaktoren leide, welche sich nicht nur im Rahmen der Makro-, sondern auch der Mikroangiopathie auswirk
t
e
n
. Insbesondere könne sich die Grunderkrankung unabhängig von der vaskulären Situation auf die erektile Dysfunktion auswirken. Diese Grunderkran
kung im Sinne von Stenosen
auf der linken und rechten Endstrombahn sei mit dem
Stentverfahren
überwiegend wahrscheinlich nicht erfolgreich zu behandeln (
Urk.
2 S. 7).
Der Umstand, dass der Beschwerdeführer unter einem symptomatischen Gefäss
leiden im Sinne einer Atherosklerose sowie unter kardiovaskulären Risikofakto
ren leidet, kann bei der Beurteilung der Wirksamkeit der streitigen Behandlung indes
nicht ausschlaggebend sein
. Denn die endovaskuläre Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion wurde zwar nur unter gewissen Vorausset
zungen als Pflichtleistung in den Anhang 1 der KLV aufgenommen. Ein
Komor
biditätsvorbehalt
fehlt indes
im Anhang 1 der KLV
. Da die Leistungspflicht vor
liegend nur bei Erfüllung
bestimmter
Voraussetzungen bejaht wurde, ist davon auszugehen,
dass das EDI
(
nach Anhören der
Eidg.
Kommission für allge
meine Leistungen und Grundsatzfragen
)
bewusst davon abgesehen hat,
einen
Komor
biditätsvorbehalt
im Anhang 1 der KLV zu statuieren
, beziehungsweise eine
Leis
tungspflicht nur dann zu bejahen, wenn gewisse Komorbiditäten
ausge
schlossen wären
. D
amit gilt auch für Patienten
mit Komorbiditäten
die aus der Aufnahme
in den Anhang 1 der KLV
fliessende Wirksamkeitsvermutung. Diese könnte lediglich durch Studienresultate, welche nahelegen würden, dass die Therapie für dieses Patientenkollektiv nicht wirksam wäre, in Frage gestellt werden. Solches wird indessen von der Beschwerde
gegnerin
nicht dargelegt.
Zudem hat Prof.
C._
in seiner Stellungnahme vom
1.
Februar 2022 (vorste
hend E.
3.10
) die wissenschaftliche Evidenz für die Gefährdung des Therapie
erfolgs durch die beim Beschwerdeführer gestellten Nebendiagnosen, insbeson
dere durch die Athero
sklerose,
beziehungsweise entsprechende wissenschaftliche Studienresultate
aus
drücklich
in Abrede gestellt
.
Entsprechend
ist vorliegend
daher
die Wirksamkeit der
streitigen
Therapie
zu bejahen
.
5.3
Die Beschwerde
gegnerin
bestreitet
sodann
die Zweckmässigkeit der streitigen Behandlung. Die Zweckmässigkeit fragt
, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.4),
nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2; Urteil
des Bundesgerichts
9C_246/2020 vom
4.
März
2021 E.
5.2).
Die Beschwerdegegnerin bestreitet die Zweckmässigkeit der streitigen Behand
lung, weil beim Beschwerdeführer, welcher unter einem insulinpflichtigen Dia
betes mellitus im gefässschädigenden Bereich mit diabetischer Re
t
inopathie, einer Dyslipidämie, einer
Coronarsklerose
sowie unter einem muskulären Durch
flussh
indernis im Bereich des
Alcockk
anals
leide,
von einem erhöhten Risiko
pro
fil mit eingeschränkter Prognose auszugehen sei (
Urk.
2 S. 10).
In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der streitigen Behandlung vor dem Hintergrund der bestehenden Komorbiditäten vermag es die Beschwerdegegnerin, wie bereits erwähnt (vorstehend E.
5.2
), nicht, mittels wissenschaftlicher
Studienresultate
zu belegen,
dass die
streitige
Therapie
bei den Komorbiditäten, unter welchen der Beschwerdeführer leidet,
nicht wirksam
und zweckmässig
wäre
.
Was
die
mögli
che
n
Nebenwirkungen der
endovaskulären Revaskularisation
betrifft,
ist gestützt auf die Beurteilung durch
Dr.
Z._
und med.
pract
.
A._
vom 2
4.
September 2019 (
Urk.
3/4 S. 2) davon auszugehen, dass der Eingriff mit den üblichen
,
ins
gesamt vergleichsweise überschaubaren Risiken einer Katheter-Revaskulari
sation in anderen arteriellen Stromgebieten vergleichbar ist
,
und dass
diese
Risi
ken
durch die
vorliegenden
Komorbiditäten nicht erheblich erhöht
werden
.
Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass die Risiken des
streitigen
Ein
griffs nicht gegen die Zweckmässigkeit der beantragten Therapie sprechen.
Sodann
bestehen vorliegend keine Anhaltspunkte
, dass g
leichwertige Therapie
optionen
der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion
, welche mit einem gerin
geren Risiko für Nebenwirkungen verbunden
wären
,
bestünden
.
Solche
Therapie
optionen werden von der Beschwerdegegnerin denn auch nicht geltend gemacht (
Urk.
2). Ein Verzicht auf die streitige Behandlung hätte daher zur Folge, dass die vaskulär bedingte erektile Dysfunktion
, unter welcher der
Beschwerdeführer
leidet,
letztlich
unbehandelt zu bleiben hätte
, was dem Beschwerdeführer nicht zugemutet werden könnte (vgl. vorstehend E. 1.3)
. Demzufolge ist
die Zweck
mässigkeit der
beantragten endovaskulären Therapie
trotz
gewisser Risiken und Nebenwirkungen zu bejahen
.
5.4
Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gemäss
Art.
32
Abs.
1 K
VG hat, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.4),
vergleichenden Charakter.
Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behand
lungsmethode gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf
, wie beispielsweise
geringere Risiken, weniger
Komplikationen,
eine
günstigere Prognose betreffend
Nebenwirkungen und Spät
folgen
, kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation recht
fertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1). Gibt es nur eine Behandlungsmöglichkeit, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3); es sei denn, zwischen Aufwand und Heilerfolg bestehe ein grobes Missverhältnis (BGE 136 V 395 E. 7.4).
Vorliegend stellt die beantragte endovaskuläre Revaskularisation der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion
beim Beschwerdeführer
die einzige kurative Behandlungsoption dar
. Andere gleichwertige Therapieoptionen bestehen nicht
. Die Beschwerdegegnerin bestreitet dies nicht und macht insbesondere nicht geltend, dass für den Beschwerdeführer Therapieoptionen bestünden
.
Auch ein
grobes Missverhältnis zwischen Aufwand und Heilerfolg wird
von der Beschwer
degegnerin
nicht geltend gemacht
(
Urk.
2).
D
emzufolge ist auch
Wirtschaftlich
keit
der streitigen Behandlung
z
u bejahen.
6.
Nach Gesagtem steht fest, dass die beantragte endovaskuläre
Therapie der vasku
lär bedingten erektilen Dysfunktion beim Beschwerdef
ührer
sowohl
sämtliche Leistungsvoraussetzungen des
Anhang
s
1 der KLV
als auch die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
gemäss
Art.
32 KVG erfüllt, weshalb
eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
für
die im Streite stehende Behandlung
beziehungsweise
ein Anspruch des Beschwerdeführers auf anteilsmässige
Übernahme
von
der
en
Kosten
durch die Beschwerdegegnerin zu bejahen
ist
.
Demzufolge ist die Beschwerde gutzuheissen.
7.
7.1
Nach
Art.
61
lit
. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
sowie
§
7
der
Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht
).
Für unnötigen oder geringfügigen Aufwand einer
Par
tei wird keine Prozessent
schädigung zugespro
chen (§ 8 Abs. 1 der Verord
n
ung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungs
gericht,
GebV
SVGer
).
7.2
Mit
Eingabe vom
6.
Mai 2022 (
Urk.
10 S. 4)
wurde ein
Aufwand
für
die
Rechts
vertretung
von insgesamt
22.1
Stunden geltend
ge
macht. Der geltend gemachte zeitliche Aufwand
in diesem Umfang
und
insbesondere die
geltend gemachte
n
Aufw
ä
nd
e
für das Verfassen der
Beschwerde von 13.7 Stunden und für das Beschaffen von Beweismitteln von 2.2 Stunden
erscheinen indes in Berücksich
tigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses mit Blick auf vergleichbare Verfahren nicht als angemessen. In Würdigung der gesamten Umstände erscheint vorliegend vielmehr ein
zeitlicher
Aufwand
für die Rechtsvertretung
von insgesamt
8.4
Stunden als angemessen und gerechtfertigt.
7.3
Ausgangsgemäss hat de
r
vertretene
Beschwerdeführer Anspruch auf eine Pro
zessent
schädi
gung, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streit
sache, der Schwierig
keit des Prozesses
und
eines gerechtfertigten zeitlichen Aufwand
es
von 8.4
Stunden
sowie eines gerichtsüblichen Stunden
ansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr.
2’100
.-- (inklusive Barauslagen und Mehr
wertsteuer) festzusetzen ist.