# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** ce543843-80d6-5996-87ef-bcd278173f62
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2016
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
A. RI 1 è assicurato per l’assicurazione di base presso CO 1 beneficiando, come rileva egli stesso e come si desume dal doc. 1, della copertura con modello
“medico di famiglia”
e franchigia minimo di legge.
B. A seguito di una patologia psichiatrica, da tempo egli beneficia di cure a domicilio dapprima dispensate dalla _ (fino al 30 settembre 2014) e successivamente dalla _.
C. Con lettera 12 gennaio 2015 (doc. 11) trasmessa alla _ esclusivamente, e non all’assicurato, CO 1 ha comunicato, riferendosi alla richiesta del fornitore di prestazioni di presa a carico delle prestazioni in favore del signor RI 1, che
“in base a informazioni infermieristiche
” avrebbe garantito prestazioni limitate a 2 ore di valutazione e consigli (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre) e 1 ora di esame e cure ogni mese, rifiutando l’integralità delle cure fatturate come trattamenti di base per i seguenti motivi:
"
In base alle informazioni in nostro possesso, sono delle assistenti di cure che si recano presso il domicilio del nostro assicurato 3 giorni alla settimana per una durata di 90 minuti giornalieri per effettuare delle prestazioni di economia domestica e 3 volte alla settimana 90 minuti per occuparsi dei figli.
Queste prestazioni corrispondono in ogni punto a delle prestazioni di economia domestica che non sono a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Inoltre, secondo l’art. 25 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Ciò non è il caso nella fattispecie.” (doc. 11)
La lettera è firmata da un
“quadro”
(_) e da una collaboratrice.
A tale scritto ha reagito il curante dott. med. _, FMH in psichiatria e psicoterapia di _, curante del sig. RI 1 che ha prescritto le cure a domicilio.
Lo specialista con lettera del 27 gennaio successivo (doc. 12), dopo avere posto la seria diagnosi e le esigenze ad essa connesse, rileva come:
"
... in relazione con la salute, il paziente necessita di costanti cure a domicilio (...).
Queste cure vengono decise, indicate secondo RAI psichiatrico, valutate, realizzate secondo un preciso piano di cure personalizzato, con intenti ed obiettivi mirati, e vengono affidate (delegate) a delle Operatrici socio-sanitarie ed a delle Assistenti di cura, che vengono costantemente supervisionate dall’infermiera psichiatrica sig.ra _.
Viste dall’esterno, ad un occhio superficiale, queste cure (“prestazioni di economia domestica, occuparsi dei figli”) possono sembrare delle semplici prestazioni che chiunque potrebbe fornire in modo meccanico: in realtà necessitano di una costante, attenta e competente attenzione alla relazione con il paziente, che occorre possedere come atteggiamento interiore, e che occorre coltivare mediante costante sostegno psicologico, formazione e supervisione, che è giustamente il compito dell’infermiera psichiatrica.
Queste prestazioni, che sono nel registro pratico del fare più che in quello verbale del dire, sono quindi degli atti altamente terapeutici, delegati a personale scelto e competente, costantemente formato e supervisionato dall’infermiera psichiatrica.
Servono a curare una malattia psichiatrica grave ed invalidante, permettendo il mantenimento a domicilio, lo svolgimento di funzioni positive e gratificanti, (come il genitore educatore), ed a fornire una buona qualità di vita nonostante l’handicap di base.
Sono prestazioni efficaci ed appropriate alla malattia di base, come dimostrato anche dall’evoluzione positiva presentata durante gli ultimi anni.
Sono infine anche prestazioni più economiche di quando lo sarebbero se fossero direttamente erogate dall’infermiera psichiatrica.
Sono del resto anche contemplate dall’OPre (art. 7) e presenti nel catalogo delle prestazioni RAI-HC e RAI-MH (cifre 1009 e 2012). (...)” (doc. 12)
D. Con lettera 17 febbraio 2015 (doc. 13) – ancora una volta destinata al fornitore di prestazioni e non all’assicurato (o al suo curante) – CO 1 ha mantenuto la sua posizione disquisendo (giuridicamente) sul senso e la portata dell’art. 7 OPre contraddicendo quanto sostenuto dal curante. Con scritto 9 luglio 2015 l’avv. RA 1 ha quindi sollecitato l’assicuratore a emanare una decisione impugnabile (doc. 14).
E. Con atto del 10 agosto 2015 CO 1, dopo avere preso visione di uno studio (parere giuridico) di _, già _ (doc. 15), ha
“riconsiderato parzialmente”
lo scritto (doc. 11) destinato al fornitore di prestazioni e deciso di
“assumere un’ora alla settimana di cure di base prodigate nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre e fatturate dal 1° ottobre 2014”
(doc. 16).
Con decisione (doc. 18) 31 agosto 2015, CO 1 ha annunciato a _ di garantire la presa a carico di complessivamente 4 ore settimanali (a vario titolo tra quelli contemplati dall’art. 7 OPre). In sostanza dalle 3 ore mensili CO 1 è passata a 4 ore settimanali senza alcun sostrato e senza operare alcuna verifica puntuale di natura medica come si vedrà nelle considerazioni di diritto.
F. Il 16 settembre 2015 l’avv., per conto dell’assicurato, si è opposto (con ampie motivazioni) alla decisione formale (doc. 19). L’opposizione è accompagnata da una specifica presa di posizione del servizio infermieristico di _. Dopo avere accusato ricevuta dell’opposizione (doc. 20), e solo dopo avere emanato la sua decisione formale quindi, CO 1 (il 23 dicembre 2015) ha chiesto, nell’ottica dell’art. 8 e 8a OPre, per
“determinarci nel presente caso”
, di trasmettere
“... al nostro infermiere di fiducia _, il DMST che contiene dati e tempi dettagliati delle prestazioni”
. In precedenza (plico doc. 21) _ ha scritto ad CO 1 (il 1° ottobre 2015) una lettera (con annesso il dettaglio delle prestazioni esposte per l’assicurato) osservando come:
"
(...)
Contrariamente a quanto da voi sostenuto, non si tratta di prestazioni che rientrano sotto l’economia domestica, bensì di cure di base che rientrano sotto la LAMal. Tali prestazioni sono sempre state pagate dall’CO 1 in passato e non riusciamo a spiegarci l’improvvisa mancata copertura, se non mediante un cambiamento nella polizza del signor RI 1.
A nostro avviso, le cure di base fornite dalla _ vanno valutate dalla Cassa malati da una persona esperta in campo psichiatrico, in grado di valutare il lavoro effettivamente svolto dalla nostra cliente. (...)” (doc. 21)
G. Il 4 febbraio 2016 CO 1 ha emanato la sua decisione su opposizione con cui, dopo avere sommariamente ripercorso i fatti (pag. 1-3) e avere evocato le norme giuridiche applicabili (pag. 3-4), ha esaminato le fatturazioni della _ (01.07 – 30.09.2014) ammettendo anche per quel periodo temporale le ore riconosciute con la decisione formale.
Ciò con il seguente rilievo:
"
... è interessante notare che il mandato medico del Dr. med. _ conferito alla _ per il periodo dal 1° luglio al 30 settembre 2014 attesta un fabbisogno – contestato e quindi non riconosciuto – di 150 ore su 90 giorni. Tuttavia, la _, per questo stesso periodo ha fatturato un totale di ben 193,15 ore su 90 giorni, ...” (doc. 32)
CO 1 non ha però minimamente motivato il perchè le ore prescritte dello psichiatra curante, ed ancora quelle fatturate, non siano state ritenute e perché quelle riconosciute avrebbero dovuto essere sufficienti, in particolare non ha portato alcun elemento di natura medica atto ad una consapevole valutazione.
Per le prestazioni di _, CO 1 ha osservato che:
"
(...)
Il rifiuto totale della presa a carico delle cure fatturate come cure di base è stato annullato e sostituito dall’assunzione di 1 ora alla settimana di cure di base prodigate nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre.
(...)
Al fine di analizzare il numero di ore prodigate al signor RI 1 nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre CO 1 ha costituito una tabella con le prestazioni fatturate nel 2013, 2014 e 2015, dapprima dalla _, poi, da ottobre 2014, dalla _. (...)” (doc. 32)
con il rilievo di un aumento delle ore prestate nel 2014 (mentre, val qui la pena di evidenziare che nel 2015 le ore fornite sono state la metà che nel 2014 e inferiori al 2013).
In conclusione alle sue valutazioni, senza riferimento ad un esame individuale di natura medica o infermieristica, da parte di incaricati da CO 1, l’assicuratore ha confermato il suo provvedimento (
“l’ora settimanale per le cure di base ... è adeguata”
) ed ha esteso la garanzia di pagamento della stessa anche al periodo da luglio a settembre 2014.
H. Con dettagliato e specifico ricorso del 7 marzo 2016 (doc. I) l’avv. RA 1, per conto di RI 1, ha contestato il provvedimento impugnato con argomenti che, laddove necessario, saranno ripresi in corso di motivazione.
L’atto è stato intimato, l’8 marzo 2016, all’assicuratore (doc. II) per
“presentare ... la risposta di causa unitamente all’incarto completo”
(sottolineatura del redattore).
Con risposta di causa 13 aprile 2016 CO 1, rappresentata in giudizio dall’avv. RA 2, ha molto sommariamente riassunto i fatti (pag. 2 e 3), riportando di seguito in esteso le norme che ha ritenuto utili (art. 32 LAMal, art. 56 LAMal, art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2/2
bis
/2
ter
OPre) per poi (a pag 5) concludere osservando:
"
... occorre ora rivalutare le cure da prestare a favore dell’assicurato a domicilio, e meglio le cure per valutazione e consigli (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), le cure per esami e trattamenti (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre) e quelle di base (art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre). Le stesse non sembrano infatti più essere provvedimenti volti a sorvegliare e assistere il signor RI 1 nel quadro delle sue attività fondamentali quotidiane, nè avere più l’effetto sperato.
In altre parole, non sembrano più essere efficaci, appropriate e economiche.
(...)”
e ciò siccome RI 1 ha beneficiato di (sole) 25 consultazioni psichiatriche (o forse proprio grazie a ciò le consultazioni hanno potuto essere ridotte al minimo).
Sia come sia l’assicuratore, dopo le sue apodittiche affermazioni (l’espressione è tanto cara al TF, si vedano le STF H 227/03 del 29 novembre 2004; H 407/99 del 28 novembre 2000; K 20/00 del 14 agosto 2001; 8C_298/2009 del 17 giugno 2009; 9C_97/2012 del 30 luglio 2012; 9C_376 e 378/2015 del 9 luglio 2015 ed ancora 9C_501/2015 del 24 agosto 2015), giunge a proporre parziale accoglimento del gravame, mentre
“per il futuro”
ritiene necessario conseguire una
“definizione maggiore del mandato affidato dal medico alle organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio, essendo capitato a più riprese nel passato che l’assicurato sia stato lasciato da solo a casa mentre ... i figli”
sarebbero usciti con
“gli aiuti domiciliari”. CO 1
ha quindi domandato al Tribunale cantonale delle assicurazioni di
“voler esperire una perizia sullo stato di salute del ricorrente e le cure da prestare, per verificarne in particolare l’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità
e limitare a partire dal 1° aprile 2016 e per il futuro le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura, come prescritto dalla legge
” (doc. III)
postulando l’erezione di una perizia, l’interrogatorio dell’assicurato e della moglie, l’audizione delle persone che
“sono intervenute per prestare le cure a domicilio, l’audizione del dott. _”
e il
“richiamo dell’incarto dell’assicurato presso l’assicuratore di base precedente”.
In sede di petitum CO 1 ha quindi formalizzato proposta di accogliere la domanda di RI 1 nel senso che
“le prestazioni di _ e le prestazioni di _ scoperte per prestazioni spitex (cure di base) erogate in favore del signor RI 1 a far tempo dal 1° luglio 2014 fino al 31 marzo 2016, nella misura e fino a concorrenza di quanto prescritto dal dott. med. _ sono assunte”
da CO 1. Mentre, per il resto, ha postulato:
"
(...)
L’assunzione delle stesse prestazioni spitex (cure di base) a partire dal 1° aprile 2016 da parte di CO 1 avverrà unicamente se i presupposti legali sono adempiuti, dopo l’esperimento dell’istruttoria di causa richiesta dall’assicurazione e che cod. lod. Tribunale vorrà esperire.” (doc. III, pag. 7)
I. L’atto è stato notificato al patrocinatore del ricorrente per l’esercizio dei diritti procedurali del suo assistito. L’avv. RA 1 ha evidenziato
“l’inammissibile richiesta di un’istruttoria riferita all’assunzione delle prestazioni spitex future a partire dal 1° aprile 2016 ... in assenza di una decisione formale”,
ha chiesto l’indizione di un’udienza (doc. V, di cui una copia inviata all’avv. RA 2) per
“incombenti”
, che ha avuto luogo il 3 maggio 2016. Per rendere appieno le posizione delle parti, in particolare dell’assicuratore, si riproduce il verbale nella sua quasi totalità:
"
(...)
Il giudice prende atto che con la sua risposta di causa CO 1 ha sostanzialmente ammesso le richieste del richiedente acconsentendo al pagamento delle prestazioni di _ e di _ per prestazioni Spitex (cure di base) dal 1° luglio 2014 sino e compreso il 31 marzo 2016.
Il giudice chiede alla patrocinatrice di CO 1 il motivo per cui non sia stata emanata, nei tempi che la procedura concede per la produzione della risposta di causa, una decisione nuova che rettifichi quella impugnata.
La rappresentante di CO 1 evidenzia che la scelta è dettata dal fatto che sub judice vi sono anche le prestazioni future richieste all’assicuratore. Essa persiste nel domandare che il TCA svolga una istruttoria sulle necessità del ricorrente, per verificare le reali esigenze e quindi gli obblighi che permangano a carico dell’assicuratore.
CO 1 ribadisce che la decisione formale (10 agosto 2015) in merito alle prestazioni erogate e da erogare a favore del ricorrente è già stata presa da CO 1, seguita da opposizione da parte del signor Pezzani e da una decisione su opposizione (4 febbraio 2016) di CO 1 a cui ha fatto seguito un ricorso.
Il giudice evidenzia che per CO 1, alla luce dell’ultimo paragrafo della risposta di causa, si tratta di un compito che tocca al Tribunale.
Il giudice chiede alla patrocinatrice di CO 1 di indicare, all’interno dei documenti di causa prodotti, dove siano i rapporti del suo infermiere di fiducia che dovrebbe essere il signor _ come rilevabile dal doc. 29, del suo medico internista e dallo psichiatra interpellato per una valutazione del caso.
La patrocinatrice dà atto che non ci sono rapporti infermieristici o medici specialistici consegnati agli atti che abbiano fondato la valutazione di CO 1.
Il giudice deve evidenziare qui le anomalie della decisione formale del 10 agosto 2015, siccome totalmente carente nel dispositivo (...) la decisione fa riferimento ad una precedente lettera del 12 gennaio 2015 destinata non all’assicurato, ma ad un fornitore di prestazioni. La decisione fa riferimento al concetto della “riconsiderazione” ed è un utilizzo terminologico improprio.
(...)
A seguito dell’opposizione, la decisione su opposizione, nel suo petito, aumenta a complessivamente 4 le ore settimanali riconosciute a vario titolo.
(...)
Con la risposta di causa, CO 1 ammette il pagamento delle prestazioni scoperte di _ e di _ per le prestazioni erogate al signor RI 1 dal 1° luglio 2014 al 31 marzo 2016 nella misura in cui e fino a concorrenza di quanto prescritto dal dr. _.
(...)
La patrocinatrice di CO 1, ritenuto come il caso sia sub judice, chiede che sia il Tribunale a dover svolgere l’istruttoria completa per verificare l’entità dei diritti del signor RI 1. (...)” (doc. VIII)
L’avv. RA 1 ha prodotto la sua nota d’onorario e quella del consulente _ postulando il riconoscimento di congrue ripetibili.
Dal canto suo CO 1 contesta la nota, contesta che RI 1 sia vincente in causa, evidenzia che la tariffa oraria esposta sia eccessiva riferendosi al
“patrocinio d’ufficio”
(doc. IX)
Non sono state acquisite ulteriori prove.

## Considerations

in diritto
in ordine
1. La presente vertenza, come recita una formula da anni impiegata singolarmente da tutti i membri del Tribunale cantonale delle assicurazioni, formula che trova il suo fondamento nella giurisprudenza dell’Alto Tribunale Federale (citata più sotto), non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere la procedura nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
In un giudizio relativamente recente, reso il 31 agosto 2015 (9C_699/2014), non destinato a pubblicazione nonostante sia stato pronunciato dalla II Corte di diritto sociale del Tribunale Federale nella sua composizione a 5 giudici, sentenza concernente rendita AVS, l’Alta Corte ha posto in dubbio la comprensibilità della “
formulazione regolarmente utilizzata dal tribunale ticinese”
chiedendosi se “
il cittadino sia in grado di capire ove risieda ... la competenza del giudice unico”
. A tale quesito, che il giudizio invece della I Corte di diritto pubblico dell’11 novembre 2015 correttamente neppure si pone (DTF 1C_569/2015), può essere data tranquillante risposta alla luce dei fatti. La semplice scorsa dell’elenco delle numerose impugnative formulate contro giudizi monocratici dei membri del Tribunale cantonale delle Assicurazioni, senza sollevazione del problema della comprensibilità della formula, ricorsi non certo tutti provenienti da avvocati o persone cognite in materia, avrebbe certamente permesso al TF, la cui giurisprudenza su questi aspetti non è francamente univoca, di accertare, nel corso dell’ultimo ventennio, la piena comprensione della formula usata.
Sia come sia l’uso di formule o la ripetizione di frasi contenenti concetti giuridici è costume dei Tribunali elvetici, e non solo. Il TF stesso non è scevro da quest’abitudine, non solo quando sia confrontato con patrocinatori professionisti ma anche quando la persona che adisce l’alta Corte non è cognito in materia; a puro titolo d’esempio si vedano le sentenze della I Corte di diritto sociale in re M. del 1 marzo 2013 (8C_159/2013) e del 31 gennaio 2014 (8C_82/2014), con cui l’alta Corte – al medesimo assicurato non patrocinato, senza conoscenza giuridica alcuna, vivente in una condizione di difficoltà, due volte di fila ad un anno di distanza (ciò che comprova la non comprensione della locuzione usata dai Giudici federali) – ha comunicato l’irricevibilità dei suoi gravami con espressioni di difficile comprensione.
La formula impiegata da anni dal Tribunale cantonale delle assicurazioni, e che l’Alta Corte mai prima della DTF 31 agosto 2015 (9C_699/2014) aveva posto in discussione nonostante la specifica contestazione relativa all’emanazione di giudizio a corte monocratica formulata in taluni casi (per tutte di veda la DTF 18 febbraio 2011 9C_211/2010) - è comprensibile ampiamente a tutte le persone che conoscano minimamente il senso delle parole usate in lingua italiana ed abbiano anche solo semplici capacità cognitive. Il concetto espresso è elementare: se la procedura non è difficile perché ci sono prove complesse da acquisire, o se non presenta novità giuridiche, può essere decisa da un solo giudice e non da tutti i membri della Corte ticinese.
In concreto, nonostante la lunghezza del presente testo (argomento cui il TF si è dimostrato sensibile nella sua giurisprudenza [citata in precedenza] omettendo però di operare un adeguato distinguo tra quantità e qualità), va qui ricordato come il tema in discussione sia ampiamente stato analizzato da questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni nella sua recente prassi: si vedano in proposito le STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014; 36.2014.44 del 22 ottobre 2014, 36.2014.4 del 13 ottobre 2014. Nel caso in esame il tema in discussione è anche quello a sapere se, correttamente, l’assicuratore, ha fissato il suo obbligo prestativo nella decisione impugnata e se, correttamente esteso il suo obbligo riconoscendo quanto indicato con la sua principale proposta di giudizio (invero dimostrando una certa confusione e poca dimestichezza con la materia). Il tema è limitato, la materia già analizzata e sviluppata (nel merito, laddove sia qui necessario riprendere tali aspetti) e il caso non presenta complicazioni in fatto l’unica essendo la carente elencazione degli atti da parte dell’assicuratore che, come dovrebbe sapere, va formulata in italiano. Il giudizio può quindi essere emanato a corte monocratica.
2. Il ricorso è ampiamente tempestivo siccome inoltrato nel termine di 30 giorni dall’intimazione della decisione resa su opposizione. Il provvedimento contestato è stato notificato il 5 febbraio, il termine di 30 giorni scadeva in domenica, il 6 marzo ed è quindi stato riportato al lunedì 7 marzo 2016.
nel merito
3. L’oggetto del contendere, ritenuto come chi rappresenta l’assicuratore non sembra abbia chiarezza di questo aspetto (per quanto emerge dal verbale d’udienza riportato in precedenza), è sostanzialmente definito dalla decisione impugnata e dagli aspetti, di essa, contestati. Nel concreto la decisione resa su opposizione riconosce prestazioni di cure a domicilio in favore del signor RI 1 nel seguente modo: 2 ore settimanali di valutazione e consigli (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), 1 ora per esami e trattamenti (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre) e 1 ora per le cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre). Il dispositivo della decisione su opposizione precisa che questo riconoscimento è limitato al periodo 1° luglio – 30 settembre 2014. Per il resto l’opposizione è stata respinta.
Da notare qui che il dispositivo della decisione resa su opposizione è, letteralmente, il seguente:
"
(...)
1.
L’opposizione è ammessa parzialmente nel senso delle considerazioni esposte. Di conseguenza, per il periodo dal 1° luglio al 30 settembre 2014 CO 1 prende a carico:
- 2 ore settimanali di valutazione e di consigli ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a Opre;
- 1 ora settimanale per esami e trattamenti ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre;
- 1 ora settimanale per le cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre.
2.
Per il resto, l’opposizione è respinta e la decisione del 10 agosto 2015 è confermata. (...)” (doc. 32)
Il
“resto”
della decisione 10 agosto 2015 (doc. 16) è piuttosto confuso siccome fa riferimento a scritti estranei alla decisione stessa, e meglio CO 1 rileva che l’assicurato
“desidera che CO 1 versi le sue prestazioni legali senza limite per le cure di base prodigate al signor RI 1 da _”,
questo apparentemente l’oggetto della decisione.
Nelle sue argomentazioni CO 1 che dal
“1° ottobre 2014 ... ha limitato le sue prestazioni a concorrenza di 2 ore settimanali di valutazioni e consigli ... e 1 ora per esami e trattamenti conformemente alla lettera 12 gennaio 2015 ... a _”
.
Ora va subito osservato che nello scritto appena ricordato (doc. 11) CO 1 afferma invece di volere
“garantire la presa a carico ... di 2 ore al mese di valutazioni e consigli ... e 1 ora al mese di esami e cure”
(sottolineatura del redattore) con conseguente rifiuto dei trattamenti fatturati.
La decisione formale contraddice – senza specifiche – lo scritto cui si riferisce quo alle basi temporali riconosciute e, dopo riesame dell’incarto e
“dopo un’attenta lettura del parere ... _ ... siamo in grado di riconsiderare parzialmente il vostro scritto 12 gennaio 2015”
(ricordiamolo ancora: destinato al fornitore di prestazioni) nel senso che
“accettiamo di assumere un’ora alla settimana di cure di base ... nell’ambito dell’art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre e fatturate dal 1° ottobre 2014”
.
La decisione formale 10 agosto 2015 non contiene un dispositivo specifico.
Decisione formale e decisione su opposizione non appaiono coerenti quo al loro oggetto e, come evidenziato, contengono elementi contraddittori.
4. Nel merito, il tema in discussione è riferito alle cure dispensate ambulatorialmente. La materia, come ricordano le parti nei loro allegati, è retta dagli art. 7 e ss. OPre secondo cui gli esami, le cure – effettuati secondo la valutazione dei bisogni – da infermieri, organizzazioni di cure, in casa di cura, sono presi a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure.
5. Si richiama qui, senza necessità di riprodurne il testo, quanto esposto da questo Tribunale cantonale delle assicurazioni nella STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014 consid. 2.2. in merito alla natura delle cure in discussione in questa sede. Come evoca la STCA 36.2014.26 citata, le prestazioni vengono descritte negli art. 7 e seguenti dell’OPre. Dal 1° gennaio 1998 non esiste più alcun limite temporale per le prestazioni di cura; le tariffe vengono stabilite in funzione delle modalità delle cure e delle loro difficoltà (cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 2). Sempre dal 1° gennaio 1998, nell’art. 8a OPre è stata inserita una norma relativa alla procedura di controllo e di conciliazione nell’ambito delle cure a domicilio (cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 2).
Sono prestazioni ai sensi dell'art. 33 lett. b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al cpv. 2 lett. a e all'art. 8, previa prescrizione o mandato medico, da infermieri (art. 49 OAMal), organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal), in case di cura (art. 39 cpv. 3 LAMal).
L’art. 7 Opre descrive nel dettaglio le prestazioni oggetto del contendere in questa sede nel seguente modo:
"
Sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:
a. valutazione, consigli e coordinamento:
1. valutazione dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente,
2. consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi medici come pure i controlli necessari,
3. coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
b. esami e cure:
1. controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
2. test semplice dello zucchero nel sangue e nell'urina,
3. prelievo di materiale per esame di laboratorio,
4. provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
5. posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
6. cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
7. preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,
8. somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
9. sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
10. lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
11. cure in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
12. assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e fango,
13. assistenza per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
14. sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
c. cure di base:
1. cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
2. provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
2
bis
Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
a. le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei pazienti;
b. la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel ramo della psichiatria.
2
ter
Le prestazioni possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura. Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.
3
Sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25a capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.”
Per quanto attiene ai contributi, l’art. 7a Opre così regola la materia:
"
Nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b, l'assicurazione versa, per le prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2, i contributi seguenti:
a. per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera a: 79.80 franchi all'ora;
b. per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b: 65.40 franchi all'ora;
c. per le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera c: 54.60 franchi all'ora.
2
Il rimborso dei contributi di cui al capoverso 1 è calcolato per unità di tempo di 5 minuti. Il rimborso minimo è di 10 minuti.
3
Nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettera c, l'assicurazione versa, al giorno e per le prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2, i contributi seguenti:
a. per bisogni di cure fino a 20 minuti: 9.00 franchi;
b. per bisogni di cure da 21 a 40 minuti: 18.00 franchi;
c. per bisogni di cure da 41 a 60 minuti: 27.00 franchi;
d. per bisogni di cure da 61 a 80 minuti: 36.00 franchi;
e. per bisogni di cure da 81 a 100 minuti: 45.00 franchi;
f. per bisogni di cure da 101 a 120 minuti: 54.00 franchi;
g. per bisogni di cure da 121 a 140 minuti: 63.00 franchi;
h. per bisogni di cure da 141 a 160 minuti: 72.00 franchi;
i. per bisogni di cure da 161 a 180 minuti: 81.00 franchi;
j. per bisogni di cure da 181 a 200 minuti: 90.00 franchi;
k. per bisogni di cure da 201 a 220 minuti: 99.00 franchi;
l. per bisogni di cure superiori a 220 minuti: 108.00 franchi.
4
Nel caso delle strutture diurne o notturne di cui all'articolo 7 capoverso 2
ter
, l'assicurazione versa per ogni giorno o per ogni notte, per le prestazioni secondo l'articolo 7 capoverso 2, i contributi previsti al capoverso 3."
Secondo l’art. 7b Opre relativo all’assunzione dei costi per le prestazioni delle cure acute e transitorie:
"
Il Cantone di domicilio e gli assicuratori assumono i costi per le prestazioni delle cure acute e transitorie in funzione della loro quotaparte rispettiva. Il Cantone di domicilio fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio dello stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale ammonta almeno al 55 per cento.
2
Il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente al fornitore di prestazioni. Le modalità vengono concordate tra il fornitore di prestazioni e il Cantone di domicilio. L'assicuratore e il Cantone di domicilio possono convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che quest'ultimo versi entrambe le quoteparti al fornitore di prestazioni. La fatturazione tra il fornitore di prestazioni e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42 LAMal."
Con riferimento alla prescrizione, rispettivamente al mandato medico, l’art. 8 Opre così regola il tema:
Per l’art. 8 OPre:
"
La prescrizione o il mandato medico delle prestazioni degli infermieri o delle organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio vanno definiti in base alla valutazione dei bisogni e del piano comune dei provvedimenti necessari.
2
La valutazione dei bisogni comprende l'analisi dello stato generale del paziente, dell'ambiente in cui vive, delle cure e dell'assistenza necessarie.
3
La valutazione dei bisogni si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.
3bis
La valutazione dei bisogni per le cure acute e transitorie si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un formulario uniforme.
4
La valutazione dei bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9 cpv. 2). Il bisogno di cure stabilito dal medico equivale a una prescrizione o a un mandato medico.
5
L'assicuratore può esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.
6
La durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:
a. tre mesi, per pazienti affetti da una malattia acuta;
b. sei mesi, per pazienti lungodegenti;
c. due settimane, per pazienti che necessitano di cure acute e transitorie.
6bis
Per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e superstiti, dell'assicurazione invalidità e dell'assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità. L'assicurato deve comunicare all'assicuratore l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.
7
Le prescrizioni e i mandati medici di cui al capoverso 6 lettere a e b possono essere rinnovati.”
Per concludere, come già fatto nella STCA 36.2014.26 citata, va ricordato ancora l’art. 8a OPre per cui:
"
I fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b e gli assicuratori convengono una procedura di controllo e di conciliazione comune in caso di cura ambulatoriale.
2
In assenza di convenzione tariffale, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la procedura di cui al capoverso 1.
3
La procedura serve alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo dell'adeguatezza e dell'economicità delle prestazioni. Le prescrizioni o i mandati medici possono essere verificati dal medico di fiducia (art. 57 LAMal
2
) se prevedono oltre 60 ore di cure per trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre, vanno effettuate sistematiche verifiche a saggio.”
6. Nel caso in esame, l’assicurato è affetto dalle patologie che il curante ha evidenziato (e che l’assicuratore non ha minimamente posto in discussione) che impongono cure ambulatorie, così come riferito dallo psichiatra curante nello scritto (doc. 94) riportato in esteso nelle considerazioni di fatto. Per completezza si faccia riferimento al documento 73 del 18 agosto 2013, che per completezza si riproduce qui di seguito:
"
In seguito alla richiesta dell’CO 1 del 15.7.2013, le faccio pervenire le seguenti informazioni al soggetto del paziente summenzionato, rispondendo alle domande postemi:
1.
Disturbo bipolare ricorrente.
2.
Paziente che presenta dal 1997 degli scompensi maniacali e depressivi gravi, che a più riprese hanno necessitato dei ricoveri coatti. Dal 2000 è in mia cura, e dal 2002 è al beneficio di una rendita AI. Nel 2010 e nel 2012 diventa padre di due bambini, di cui assume la custodia mentre la moglie lavora, e in questo contesto, nel dicembre del 2012 viene ricoverato per un nuovo scompenso ipo-maniacale. Si pone allora l’indicazione per un’assistenza psichiatrica mirata a domicilio, che permette di abbreviare al minimo il ricovero psichiatrico.
Grazie all’intervento dell’infermiera psichiatra, è stato possibile organizzare un dispositivo comprendente un aiuto familiare molto brava e competente, essa stessa madre, e costantemente supervisionata dall’infermiera psichiatrica: è stato quindi possibile aiutare il paziente non solo nello svolgimento dei lavori domestici, ma soprattutto effettuare un “coaching” efficace nella gestione della vita quotidiana e relazionale con due bambini piccoli.
3.
Attualmente il paziente beneficia della presenza di un aiuto familiare 2 x 3 ore la settimana, e di un colloquio mensile con l’infermiera psichiatrica. Questo dovrebbe protrarsi fino alla fine settembre 2013, quando i figlio maggiore andrà alla scuola materna.
4.
Il paziente può effettuare
da solo in principio tutte le attività domestiche, in questo caso l’aspetto terapeutico risiede nel “coaching facendo assieme” da parte delle persone curanti.
5.
Prima del 2,5 past/di, Tegretol 800 mg/di, Zyprexa 5-10 mg/di al bisogno.
6.
La situazione si è sicuramente migliorata e stabilizzata da quando è intervenuto il prezioso aiuto a domicilio! Inoltre va ricordato come senza questa possibilità di aiuto sarebbe stato difficile permettere un rientro a domicilio rapido al momento del ricovero.
7.
Il paziente ha necessitato un accompagnamento e dei consigli sulla gestione del quotidiano, in particolare per quel che concerne l’aspetto psicologico, relazionale ed educativo con bambini molto piccoli, da parte di una persona capace e competente, e adeguatamente supervisionata per quel che concerne l’aspetto psichiatrico.” (doc. 73)
attestazione poi ripresa nella sostanza nei doc. 83 (certificato medico 28 giugno 2014) e 90 (certificato medico 5 novembre 2014). Val qui la pena di riprodurre ancora lo scritto del dott. _, psichiatra FMH, del 27 gennaio 2015, a seguito dello scritto del precedente 12 gennaio 2015 dell’assicuratore che negava sostanzialmente prestazioni:
"
(...)
Seguo regolarmente dal gennaio 2000 il sig. RI 1, che soffre di un disturbo bipolare: durante gli ultimi 15 anni la sua situazione si è stabilizzata in modo soddisfacente, il paziente si è sposato ed è diventato papà di 3 bambini nati nel 2010, 2012 e nel 2014, della cui gestione quotidiana il paziente si occupa in modo preponderante, visto che la moglie lavora a tempo pieno.
Per poter far fronte a questo impegno, che è in relazione con la sua salute, il paziente necessita di costanti cure a domicilio, erogate dal Servizio Spitex _ di _.
Queste cure vengono decise, indicate secondo RAI psichiatrico, valutate, realizzate secondo un preciso piano di cure personalizzato, con intenti ed obiettivi mirati, e vengono affidate (delegate) a delle Operatrici socio-sanitarie ed a delle Assistenti di cura, che vengono costantemente supervisionate dall’infermiera psichiatrica sig.ra _.
Viste dall’esterno, ad un occhio superficiale, queste cure (“prestazioni di economia domestica, occuparsi dei figli”) possono sembrare delle semplici prestazione che chiunque potrebbe fornire in modo meccanico: in realtà necessitano di un costante, attenta e competente attenzione alla relazione con il paziente, che occorre possedere come atteggiamento interiore, e che occorre coltivare mediante costante sostegno psicologico, formazione e supervisione, che è giustamente il compito dell’infermiera psichiatrica.
Queste prestazioni, che sono nel registro pratico del fare più che in quello verbale del dire, sono quindi degli atti altamente terapeutici, delegati a personale scelto e competente, costantemente formato e supervisionato dall’infermiera psichiatrica.
Servono a curare una malattia psichiatrica grave ed invalidante, permettendo il mantenimento a domicilio, lo svolgimento di funzioni positive e gratificanti, (come il genitore educatore), ed a fornire una buona qualità di vita nonostante l’handicap di base.
Sono prestazioni efficaci ed appropriate alla malattia di base, come dimostrato anche dall’evoluzione positiva presentata durante gli ultimi anni.
Sono infine anche prestazioni più economiche di quanto lo sarebbero se fossero direttamente erogate dall’infermiera psichiatrica.
Sono del resto anche contemplate dall’OPre (art. 7 e presenti nel catalogo delle prestazioni RAI-HC e RAI-MH (cifre 1009 e 2012). (...)” (doc. 94)
Da notare che queste certificazioni sono prodotte all’assicuratore in uno con tutta la documentazione relativa all’anamnesi infermieristica, alle ulteriori certificazioni necessaire e le indispensabili prescrizioni (un esempio per tutti sono i doc. 96 a 100 prodotti agli atti) a soddisfacimento delle procedure di controllo.
Nel caso in esame, le prestazioni prescritte in favore dell’assicurato (che sono genericamente e sommariamente, ossia per semplice computo delle ore, evocate dall’assicuratore nella decisione su opposizione in uno specchietto ricapitolativo) sono desumibili nel dettaglio nei doc. da 71 a 102 cui le parti sono rimandate per le specifiche necessarie. Le prescrizioni del curante con cui sono state ordinate le prestazioni ambulatoriali non sono mai state poste in discussione dall’assicuratore prima dello scritto al fornitore di prestazioni del 12 gennaio 2015, e quando lo sono state l’assicuratore non ha mai indicato un valido motivo, fondato su valutazioni medico specialistiche, tale da inficiare il dire del curante e la documentazione sulla cui scorta i servizi hanno concretizzato le cure.
In altri termini l’assicuratore, a giustificazione della lettera 12 gennaio 2015 al fornitore delle prestazioni, della decisione formale e quella su opposizione non si fonda su alcuna valutazione di natura medica, in particolare psichiatrica, internistica o infermieristica consegnata agli atti e in qualche modo valutabile da parte dell’assicurato prima e dal Tribunale poi.
Gli atti dell’intero dossier non contengono alcuna base scientifica concreta con obiezioni alle prescrizioni del curante. La patrocinatrice, nel suo allegato di risposta, d’altra parte ammette la correttezza delle prescrizioni mediche e indica la volontà dell’assicuratore di onorare le prestazioni nei limiti delle prescrizioni mediche del curante, convenendo con le conclusioni del ricorso. L’assenza di concreti elementi medico-sanitari posti a fondamento della decisione dell’assicuratore rende la stessa assolutamente inconferente ai fatti. La lettera 12 gennaio 2015, la decisione formale 10 agosto 2015 e la decisione su opposizione si fondano sul nulla. Il TCA ha chiesto specificatamente alla patrocinatrice, in corso d’udienza, di evidenziare il sostrato medico e psichiatrico, oltre che infermieristico, che smentirebbe o inficerebbe parzialmente l’assunto del curante. La patrocinatrice ha ammesso l’inesistenza di tali verifiche e di tali documenti, postulandone addirittura l’acquisizione per il tramite del Tribunale stesso.
Ne discende che, già solo per questo motivo, la decisione impugnata non può essere assolutamente confermata ma va annullata.
7. L’unico fondamento posto alla base della decisione dell’assicuratore sembra essere l’economicità delle cure (risposta al ricorso, doc. III pag. 3 ultimo capoverso). L’assicuratore confonde però gli alti costi che una cura può avere con la sua economicità. I concetti sono diversi, come questa Corte ha evidenziato nella STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015:
"
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).”
Nel medesimo giudizio, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha esposto le seguenti considerazioni in merito all’efficacia e dell’adeguatezza delle cure:
"
Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente d'ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV 132 pag. 279).
L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5;
sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a;
sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'economicità interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4;
sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b;
sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).
”
8. In concreto l’assicuratore non ha fatto altro che muovere un generico rimprovero relativo al numero di ore di cure, ed ha – senza apportarne la minima prova o elemento che rendesse il suo dire in qualche modo verosimile – genericamente considerato non efficaci le terapie. Non basta all’uopo, come fa la risposta di causa, citare le norme legali senza il minimo riferimento a circostanze fattuali o elementi probatori. La pochezza della posizione della Cassa emerge in tutta la sua evidenza con il petito della risposta di causa per cui, dopo generico richiamo alle norme sull’economicità delle cure, l’assicuratore conviene che le stesse debbano essere onorate nella misura in cui il curante le ha prescritte. Questo atteggiamento la dice lunga sulla leggerezza e la superficialità con cui la procedura è stata affrontata, esaminata e portata avanti innanzi l’autorità giudiziaria e precedentemente.
L’assicuratore non ha incaricato, dopo acquisizione delle necessarie e complete informazioni dal curante psichiatra, dall’infermiera psichiatrica e dai servizi che hanno prestato le cure, nessuno specialista.
Non ha interpellato medici e non si è confrontata con le valutazioni del curante. La sua valutazione è basata, in sostanza, solo su un raffronto (vedi specchietto contenuto nella decisione qui impugnata) tra le cure negli anni 2013-2015.
Per tale motivo, la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati alla Cassa per l’emanazione di una nuova decisione che rispetti le verifiche e indagini che le incombono (e che non devono essere svolte in prima battuta dal Tribunale contrariamente all’assunto della patrocinatrice).
9. Non si deve poi dimenticare che, come ricordato nella STCA 36.2014.26 citata, “
rientra nel potere di apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha ordinato l’intervento, determinare quali misure sono adeguate in termini di tempo, di forma e di contenuto (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza K 156/04 del 21 giugno 2006, consid. 4.1.2). Questa valutazione dei bisogni di cura è di norma determinante per la presa a carico delle prestazioni da parte dell’assicuratore malattie e può essere esaminata unicamente alla luce dell’elenco esaustivo contenuto negli art. da 7 a 7bis OPre (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4).
Nella valutazione del bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo se il prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel dettaglio lo stato di salute del proprio paziente (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_597/2007 del 19 dicembre 2007, consid. 5.2, sentenza K 161/00 del 25 maggio 2001, consid. 4b). Inoltre, vale la presunzione secondo la quale le prestazioni mediche ordinate ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal sono efficaci, appropriate ed economiche (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, DTF 129 V 167 consid, 4). Il catalogo Resident Assessment Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; cfr.
www.qsys.ch
o
www.rai.ch
[cfr. sentenza 9C_582/2012 consid. 3.2]), che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il Giudice, può comunque essere preso in considerazione se permette un’interpretazione adatta delle norme legislative applicabili al singolo caso di specie (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 4.2.3)
”.
Questo aspetto dovrà essere considerato dall’assicuratore per emanare il nuovo provvedimento che è chiamato a rendere. Non solo. CO 1 dovrà puntualmente verificare i motivi per cui la fatturazione della _ per il periodo 01.07.-30.09.2014 non sia (di primo acchito ed apparentemente) rispettosa della prescrizione del curante (a questo proposito si faccia riferimento alla decisione su opposizione, foglio 5 punto 3 capitolo _ in fine) e valutare se quelle prestazioni debbano comunque essere onorate. Ciò sulla scorta delle valutazioni dello psichiatra curante e degli esperti che riterrà di dovere incaricare.
In altri termini CO 1 verificherà, interpellando il curante, la necessità di quelle terapie svolte oltre alla prescrizione (così come ritiene l’assicuratore) al fine di accertare se fossero giustificate da specifici motivi non prevedibili al momento della prescrizione.
10. L’assicuratore in luogo di svolgere i compiti ed assolvere gli impegni imposti dalle norme in materia ha proceduto
“per tappe”,
prima restringendo (
“sine causa”
) i diritti del qui ricorrente, per poi successivamente ammettere, progressivamente, le pretese dello stesso. Il tutto sino alla presentazione della risposta di causa, con cui ha riconosciuto il suo obbligo di pagare quanto fatturato per le prescrizioni erogate in favore dell’assicurato, ciò “
nella misura e fino a concorrenza di quanto prescritto dal Dr. med. _”
, obbligo esteso al 31 marzo 2016.
11. L’atto di risposta contiene una proposta fatta al Giudice poiché l’assicuratore non ha ritenuto di dovere formalizzare, in una decisione formale nuova, le sue ultime valutazioni.
L’art. 6 Lptca permette all’assicuratore di modificare il provvedimento impugnato sino al momento dell’invio della risposta di causa. In concreto CO 1 non ha proceduto in tal modo ma, con la risposta di causa, ha proposto al Tribunale cantonale delle assicurazioni delle conclusioni precise.
Queste conclusioni concernono un periodo addirittura successivo a quello in cui la decisione su opposizione è stata emanata, esse possono certamente essere ritenute condivisibili (alla luce degli atti).
L’assicuratore deve quindi essere obbligato qui a dar seguito a quanto profferto con la risposta di causa e quindi a pagare tutte le prestazioni di _ e di _ beneficiate dal ricorrente in base alle prescrizioni del dott. _. Per il resto CO 1, con il rinvio degli atti qui ordinato, deve concretizzare quanto specificato al punto 9 precedente con riferimento alla fatturazione _ rendendo un nuovo giudizio impugnabile. Analizzerà cioè se la fatturazione _ per il periodo 01.07.-30.09.2014 di 193,15 ore su 90 giorni era giustificata alla luce di particolari esigenze, ciò che il dott. _ lascia intendere, in particolare, nel doc. 12. Una volta operate le necessarie e complete verifiche CO 1 si pronuncerà di nuovo su questo specifico aspetto.
12. CO 1, da ultimo ancora in sede d’udienza (doc. VIII, pag. 2 in fine) chiede che il TCA svolga
“l’istruttoria completa per verificare l’entità dei diritti del signor RI 1”
.
La proposta dell’assicuratore di far svolgere dal giudice un’istruttoria dettagliata, con interrogatori, perizia e audizioni (come descritto nelle considerazioni di fatto) al fine di accertare gli obblighi futuri della Cassa stessa, in difetto di un’istruttoria da parte della medesima e in difetto di una decisione specifica sulle prestazioni future da parte di CO 1, è assolutamente inammissibile e misconosce i principi basilari che reggono la materia. La decisione formale e quella su opposizione non hanno per oggetto specificatamente le prestazioni future dell’assicuratore che vanno valutate alla luce delle norme applicabili e della giurisprudenza federale, a dipendenza delle prescrizioni mediche e delle necessità di cura. Se la cassa riterrà, in maniera seria, approfondita, dopo lo svolgimento delle indagini scrupolose e necessarie che il caso le impone (e che non devono essere svolte dal giudice in prima battuta), nel rispetto del dettato giurisprudenziale evocato potrà – se a suo avviso dati i presupposti – limitare le sue prestazioni. Preferibilmente ciò dovrebbe avvenire dopo una verifica eseguita in contraddittorio, in uno con il curante, in maniera – lo si ripete – seria ed approfondita perché in gioco vi è la salute di una persona affetta da una seria patologa. Le cure necessarie, economiche e adeguate, non possono essere poste in discussione per un desiderio di risparmio. Quando in discussione vi è l’essere umano la dignità dello stesso deve essere il centro della preoccupazione dell’assicuratore chiamato ad applicare norme di diritto pubblico.
13. Alla luce di quanto precede il ricorso va pienamente accolto, la decisione impugnata è annullata, l’assicuratore è obbligato a versare le prestazioni secondo la propria proposta, ossia le prestazioni svolte dai fornitori di prestazioni che si sono alternati dal 1° luglio 2014, e ciò sino alla fine del marzo 2016, nella misura e sino a concorrenza di quanto prescritto dal curante. Per il resto gli atti sono rinviati ad CO 1 per porre in atto quanto descritto nelle considerazioni precedenti.
La soccombenza dell’assicuratore impone il riconoscimento all’assicurato di adeguate ripetibili che considerino la necessità di impugnare il provvedimento, di seguire poi l’udienza e le difficoltà della procedura. Pur considerando la nota d’onorario prodotta al momento dell’udienza, la stessa non può essere interamente riconosciuta in questa sede siccome riferita a periodi di tempo che esuberano la fase processuale.
Nonostante le critiche contenute nello scritto 6 maggio 2016, la nota appare cronologica e adeguatamente dettagliata. Le ore esposte dalla ricevuta della decisione su opposizione, qui 22e
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che paiono comunque eccessive e possono essere ridotte a, complessivamente, 18, vanno onorate a CHF 250.-- cui si aggiungono le spese per il periodo d’interesse che possono essere fissate in CHF 300.-- complessivamente. L’importo per ripetibili va conseguentemente fissato in CHF 4'500.-- + 300.-- cui va sommata l’IVA (8%) per complessivi CHF 5'184.--. Non può essere compresa tra le spese quella per il parere giuridico del signor _, ritenuto come quanto esplica detto parere costituisce il sapere di un avvocato attivo nel settore delle assicurazioni sociali e va ricompreso negli onorari calcolati.
L’assicuratore va inoltre condannato al pagamento della tassa di giustizia di CHF 1’000.-- e delle spese, che vengono cifrate in CHF 200.--, a seguito della leggerezza e negligenza con cui ha condotto la procedura in discussione. Una disamina conforme al dettato delle norme e della giurisprudenza che le chiarisce, in particolare l’intervento a supporto di specialisti in materia, avrebbe permesso di evitare l’iter che ha condotto il caso al giudizio del Tribunale cantonale delle assicurazioni, l’ossequio della possibilità concessa dall’art. 6 Lptca avrebbe permesso di accorciare i tempi così come le inammissibili richieste probatorie che hanno imposto, esse pure, un’udienza di discussione di apprezzabile durata.