# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 8618603e-310f-56b0-99f8-588c972ab6e3
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2009
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1962, precedentemente attiva in qualità di aiuto medico e segretaria / casalinga, in data 10 settembre
2004 ha
presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (rendita) a causa di una patologia psichiatrica (sindrome depressiva) e una ortopedica (disturbi residui in esiti di frattura calcagno destro e artrodesi sottotalare) (doc. AI 1-1/5).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare un’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica (doc. AI 34-1), l’UAI con decisione del 25 settembre
2006 ha
attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità limitatamente al periodo compreso fra il 1° maggio 2004 al 28 febbraio 2006, negando in seguito il diritto ad una rendita essendo il grado d’invalidità del 28% (doc. AI 39-2).
1.3. Con opposizione del 27 settembre 2006 l’assicurata ha contestato il grado d’invalidità calcolato dall’UAI allegando il rapporto medico del 28 luglio 2006 della Clinica _ di _ (doc. AI 42-6) e quello del 28 settembre 2006 della Dr.ssa _ (doc. AI 42-3).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare tramite un accertamento peritale pluridisciplinare presso il Servizio Accertamento Medico dell’assicurazione invalidità (SAM) (doc. AI 53-1) e una seconda inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica (doc. AI 61-1), l’UAI, essendo la precedente decisione stata trasmessa alla ricorrente 7 mesi dopo la delibera dell’UAI (doc. AI 43-1), con un nuovo progetto di decisione del 14 dicembre
2007 ha
attribuito all’assicurata il diritto ad una mezza rendita d’invalidità (grado 58%) limitatamente al periodo fra il 1° maggio 2004 e il 28 febbraio 2006 e una mezza rendita d’invalidità (grado 52%) dal 1° aprile 2007 (doc. AI 67-5).
1.4. Con le osservazioni del 21 dicembre 2007 (doc. AI 70-1) RI 1 ha contestato il progetto di decisione, in particolare la valutazione dello stato di salute da parte dell’amministrazione. Secondo la ricorrente vi è stato un peggioramento della patologia fisica e soprattutto di quella psichica. Viene allegato il rapporto del 28 dicembre 2007 della Dr.ssa _ (doc. AI 70-3).
Tale rapporto è stato trasmesso al perito Dr. _ prima e al SAM poi, per una presa di posizione (doc. AI 77-1, doc. AI 79-1).
Lo specialista ha provveduto in data 11 marzo 2008 (doc. AI 78-1), il SAM il 25 aprile 2008 inviando un’ulteriore presa di posizione del Dr. _ (doc. AI 81-1, 81-2).
Sulla base di tali valutazioni l’UAI ha predisposto un nuovo accertamento medico presso il Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali (doc. AI 84-1) ad opera del Dr. _ che ha steso un rapporto datato 23 giugno 2008 (doc. AI 86-2).
Nel mese di settembre 2008 l’UAI ha predisposto l’esecuzione di una nuova inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica (doc. AI 95-1) che si è svolta in data 29 settembre 2008 (cfr. rapporto dell’8 ottobre 2008, doc. AI 97-1).
1.5. L’UAI con decisione del 7 gennaio
2009 ha
attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità (grado 58%) limitatamente al periodo dal 1° maggio 2004 al 28 febbraio 2006 e dal 1° aprile 2007 al 31 marzo 2008 (grado 52%).
Mentre dal 1° aprile 2008 le viene attribuita una rendita intera (doc. AI 100-1).
1.6. Contro questa decisione è insorta l’assicurata con un tempestivo ricorso al TCA chiedendo che la rendita intera d’invalidità sia attribuita a far tempo dal 1° gennaio 2007 e non dal 1° aprile 2008 (doc. I).
A sostegno delle proprie argomentazioni RI 1 ha prodotto il certificato medico del 21 gennaio 2009 della Dr.ssa _ (doc. B) e la perizia del 23 giugno 2007 del Dr. _ (doc. C).
1.7. L’UAI, in risposta, fondandosi sulla perizia SAM, ha confermato il provvedimento adottato e proposto la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.8. Con scritto del 10 marzo 2009 (doc. VII) l’assicurata ha riconfermato la gravità della propria patologia psichiatrica e allegato il referto di medesima data della Dr.ssa _ (doc. D).
1.9. Con osservazioni del 30 marzo 2009 l’UAI, dopo aver sottoposto il referto della Dr.ssa _ al SMR, ha ribadito la correttezza della propria decisione e postulato la reiezione del gravame (doc. XI + bis).
1.10. Il 6 aprile 2009 la Dr.ssa _, a nome dell’assicurata, si è rivolta direttamente a questa Corte riassumendo il quadro valetudinario della paziente e contestando le conclusioni alle quali l’UAI è giunto in merito alla capacità lucrativa residua di RI 1 (doc. XIII). La Dottoressa ha allegato al proprio scritto i referti del 14 luglio e del 28 luglio 2006 della Clinica _ (doc. XIII1+2+3).
1.11. L’UAI ha sottoposto, in data 23 aprile 2009, il referto della Dr.ssa _ al Dr. _ per una sua valutazione. Quest’ultimo il 4 maggio
2009 ha
confermato la propria perizia del 23 giugno 2008 precisando comunque che “
data la gravità della psicopatologia dell’assicurata, non si può non considerare il rapporto stipulato dalla Dott.sa _, FMH Psichiatria e Psicoterapia
” (doc. XVII 1).
Con osservazioni del 5 maggio 2009 l’UAI, dopo aver sottoposto la nuova documentazione medica al SMR, ha confermato le proprie conclusioni e invitato questa Corte a respingere il ricorso (doc. XVII 1-3).
1.12. Il 12 maggio 2009 la Dr.ssa _ ha ribadito le proprie argomentazioni rilevando, in particolare che “...
le risorse per un ricupero maggiore dell’abilità lavorativa non c’erano e che quindi la stima di un’incapacità di lavoro da Aprile 2007 dall’ufficio Invalidità del 52% erano purtroppo ottimistiche
“ (doc. XIX).
L’assicurata ha confermato quanto evidenziato dalla Dr.ssa _ nello scritto del 18 maggio 2009 (doc. XXI).
1.13. Il 20 maggio 2009 l’UAI, riprendendo la perizia del 23 giugno 2008 del Dr. _, ha confermato la correttezza del proprio provvedimento e l’erogazione di una mezza rendita d’invalidità a far tempo dal 1° aprile 2007, rispettivamente una rendita intera d’invalidità con effetto dal 1° aprile 2008 (doc. XXII).
1.14. Il 10 giugno 2009 la Dr.ssa _ ha nuovamente ribadito le proprie ragioni circa la data d’inizio e il grado d’inabilità lavorativa della paziente (doc. XXV).
Il 18 giugno 2009 l’assicurata ha confermato il contenuto dello scritto della Dr.ssa _ (doc. XXVII).
Il doc. XXVII è stato trasmesso all’UAI per conoscenza (doc. XXIX).
1.15. Con le osservazioni del 24 giugno 2009 l’Ufficio AI ha confermato la propria decisione, postulando la reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (XXVIII).
Il doc. XXVIII è stato trasmesso alla ricorrente per conoscenza (doc. XXX).

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Se, però, un assicurato maggiorenne non esercitava un'attività lucrativa prima di essere invalido, l'applicazione nei suoi confronti del concetto dell'incapacità di guadagno non è possibile poiché - in simili condizioni - l'invalidità non può cagionare una vera e propria perdita di guadagno. Ciò, in special modo, se non si può esigere da questi l'esercizio di una attività lucrativa.
Per questo motivo l'art. 8 cpv. 3 LPGA (cfr. art. 5 vLAI) parifica l'impedimento di svolgere le proprie mansioni consuete all'incapacità al guadagno (metodo specifico di calcolo dell'invalidità, SVR 1996 IV Nr. 76 pag. 221 consid. 1; RCC 1986 pag. 246 consid. 2b; DTF 104 V 136; Valterio, op. cit, pag. 199).
A sua volta, l'art. 27 cpv. 1 OAI (cfr. art. 27 cpv. 2 OAI nelle versioni in vigore sino al 31 dicembre 2002 rispettivamente dal 1. gennaio al 31 dicembre 2003), precisa:
"
Per mansioni consuete di una persona senza attività lucrativa occupata nell’economia domestica s’intendono in particolare gli usuali lavori domestici, l’educazione dei figli nonché le attività artistiche e di pubblica utilità. Per mansioni consuete dei religiosi s’intende ogni attività svolta dalla comunità."
L’invalidità viene così valutata sulla base di un confronto delle attività domestiche, da effettuare mediante un’inchiesta domiciliare (DTF 130 V 97; Pratique VSI 2001 pag. 158 consid. 3c).
Si paragona quindi l'attività svolta dall'assicurato prima della sopravvenienza del danno alla salute con quella che può svolgere posteriormente, applicando l'impegno che si può esigere da lui (RCC 1984 pag. 139; J. L. Duc, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995, pag. 458; A. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, Basilea e
Franco
forte, 1994, pag. 145).
Di regola si presume che non vi è impedimento dovuto all'invalidità se l'assicurato è ancora attivo nella sua economia domestica e segue, almeno parzialmente, le incombenze che lo concernono.
Questa presunzione può tuttavia essere rovesciata se è stabilito che la persona lavora più di quanto è ragionevolmente esigibile oppure fa eseguire da altri la maggior parte dei lavori che non può eseguire personalmente (RCC 1984 pag. 139; Valterio, op. cit. pag. 211).
L'importanza dell'attività della persona che si occupa dell'economia domestica dipende dalla struttura familiare, dalla situazione professionale del congiunto e dalle circostanze locali. Si distinguono quindi tre tipi di famiglia, quella senza figli, quella con figli o altri membri della famiglia che richiedono cure o quella in cui un coniuge collabora nell'impresa dell'altro.
2.4. Nel caso in cui invece l’interessato svolga (o comunque svolgerebbe in assenza dei fattori invalidanti) solo parzialmente un'attività lucrativa torna applicabile l’art. 28 cpv. 2ter LAI secondo cui
"
Qualora l’assicurato eserciti un’attività lucrativa a tempo parziale o collabori gratuitamente nell’azienda del coniuge, l’invalidità per questa parte è determinata secondo l’articolo 16 LPGA. Se inoltre svolge anche le mansioni consuete, l’invalidità per questa attività è determinata secondo il capoverso 2bis. In tal caso, occorre determinare la parte rispettiva dell’attività lucrativa o della collaborazione gratuita nell’azienda del coniuge e quella dello svolgimento delle mansioni consuete e poi determinare il grado d’invalidità in funzione della disabilità patita nei due ambiti."
Questo metodo di graduazione dell'invalidità (detto "metodo misto") è stato ancora una volta dichiarato conforme alla legge dal TFA in DTF 125 V 146.
Anche in altre occasioni l'Alta Corte ha confermato che il metodo misto, applicato ad assicurati che svolgono un'attività lucrativa unicamente a tempo parziale e consacrano il resto del loro tempo all’attività casalinga è conforme alla legge e alla volontà del legislatore. Nemmeno è stata ravvisata una violazione dell’art. 8 CEDU (cfr. STFA I 276/05 del 24 aprile 2006, parzialmente pubblicata in plaidoyer 5/06 pag. 54 segg.; sentenza I 156/04 del 13 dicembre 2005, pubblicata in SVR 2006 IV Nr. 42 pag. 151 segg.
Questa giurisprudenza è stata ribadita in una STF
9C
15/2007 del 25 luglio 2007 e in una STF I 126/07 del 6 agosto 2007, pubblicata in DTF 133 V 504.
In una sentenza pubblicata in DTF 134 V
9 l
'Alta Corte ha precisato la propria giurisprudenza ed ha ammesso la possibilità di prendere in considerazione gli influssi reciprochi dell'attività lucrativa e dello svolgimento di mansioni consuete nell'ambito dell'applicazione del metodo misto.
Una eventuale ridotta capacità nell'ambito professionale o nell'ambito dell'adempimento delle mansioni consuete (secondo l'art. 27 OAI
[nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004]) in seguito a maggiori sforzi compiuti nell'altro settore d'attività va tuttavia presa in considerazione solo a determinate condizioni.
In particolare l'Alta Corte ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
7.3
Anlässlich ihrer Sitzung vom 25. Juni 2007 gemäss
Art. 23 Abs. 2 und 3 BGG
haben die vereinigten sozialrechtlichen Abteilungen im vorliegend zu beurteilenden Fall die Grundsätze zur Beachtlichkeit von Wechselwirkungen zwischen Erwerbs- und Aufgabenbereich (im Sinne des
Art. 27 IVV
[in der seit 1.
Januar 2004 geltenden Fassung]) wie folgt präzisiert:
7.3.1
Bei der Prüfung der Frage, ob die in den beiden Tätigkeitsbereichen vorhandenen Belastungen einander wechselseitig beeinflussen (können), ist namentlich deren unterschiedlichen Gegebenheiten Rechnung zu tragen. Die versicherte Person ist im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht gehalten, im Umfang ihrer noch vorhandenen Leistungsfähigkeit eine dem Leiden angepasste erwerbliche Tätigkeit auszuüben (vgl.
Art. 28 Abs. 2ter IVG
[eingefügt auf 1. Januar 2004] in Verbindung mit
Art. 16 ATSG
; BGE130 V 97 E. 3.2 S. 99 mit Hinweisen), d.h. es ist ihr zumutbar, eine Beschäftigung zu wählen, bei der sich die gesundheitliche Beschränkung minimal auswirkt. Die erwerbliche Tätigkeit muss jedoch, entsprechend ihren jeweiligen Anforderungen, grundsätzlich allein ausgeführt werden. Bezogen auf die häuslichen Verrichtungen ist eine Wahl des Tätigkeitsgebietes demgegenüber nur beschränkt möglich, da die mit der Haushaltführung einhergehenden Aufgaben als solche anfallen und erledigt werden müssen. Es besteht in diesem Bereich dafür eine grössere Freiheit in der zeitlichen Gestaltung der Arbeit und es ist den Familienangehörigen eine gewisse Mithilfe zuzumuten (vgl. E. 7.2 hievor), womit allenfalls vorhandene Einschränkungen abgefedert werden können. Schliesslich erscheint die Möglichkeit einer gegenseitigen Beeinflussung geringer, je komplementärer die Anforderungsprofile der Tätigkeitsgebiete ausgestaltet sind (beispielsweise Haushalt eher körperlich belastend, Erwerbstätigkeit eher intellektuell).
Damit die sich durch die schlechte Vereinbarkeit der beiden Tätigkeitsbereiche ergebende negative gesundheitliche Auswirkung berücksichtigt werden kann, muss sie folglich offenkundig und unvermeidbar sein (beispielsweise körperlich anstrengende Berufs- und Haushaltsarbeit oder psychisch belastende berufliche und familiäre Situation [kranker Partner, behindertes Kind etc.]). Von einer vermeidbaren Wechselwirkung ist demgegenüber nach dem G
BGE 134 V 9 S. 13
esag ten auszugehen, wenn sie durch die - auf Grund der gesamten Umstände zumutbare - Wahl einer anderen Erwerbstätigkeit ausgeschlossen werden kann.
7.3.2
Wechselwirkungen sind nur dann zusätzlich zu berücksichtigen, wenn aus den Akten erhellt, dass die Arzt- und (Haushalts-) Abklärungsberichte nicht bereits in Kenntnis der im jeweils anderen Aufgabenbereich vorhandenen Belastungssituation erstellt worden sind, und konkrete Anhaltspunkte bestehen, dass eine wechselseitige Verminderung der Leistungsfähigkeit im Sinne des in E. 7.3.1 hievor Dargelegten vorliegt, die in den vorhandenen Berichten nicht hinreichend gewürdigt worden ist.
7.3.3
Im hier massgeblichen Kontext beachtliche gesundheitliche Auswirkungen vom Erwerbs- in den Haushaltsbereich können nur angenommen werden, wenn die verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerblichen Tätigkeitsgebiet voll ausgenützt wird, d.h. der-für den Gesundheitsfall geltende-Erwerbsanteil die Arbeitsfähigkeit im Erwerbsbereich übersteigt oder mit dieser identisch ist.
7.3.4
Ein allfälliges reduziertes Leistungsvermögen im erwerblichen Bereich infolge der Beanspruchung im Haushalt kann ferner lediglich für den Fall berücksichtigt werden, dass Betreuungspflichten (gegenüber Kindern, pflegebedürftigen Angehörigen etc.) vorhanden sind. Dies ergibt sich u.a. daraus, dass die Reduktion des zumutbaren erwerblichen Arbeitspensums, ohne dass die dadurch frei werdende Zeit für die Tätigkeit in einem Aufgabenbereich nach
Art. 27 IVV
(in der seit 1. Januar
2004 in
Kraft stehenden Fassung) verwendet wird, für die Methode der Invaliditätsbemessung, d.h. für die Statusfrage, ohne Bedeutung ist. Wäre eine versicherte Person gesundheitlich in der Lage, voll erwerbstätig zu sein, vermindert sie aber das Arbeitspensum aus freien Stücken, insbesondere um mehr Freizeit (für Hobbys etc.) zu haben, hat dafür nicht die Invalidenversicherung einzustehen. Allein stehende Personen werden bei einer freiwilligen Herabsetzung des Beschäftigungsgrades nicht gleichsam automatisch zu Teilerwerbstätigen mit einem Aufgabenbereich Haushalt neben der Berufsausübung (
BGE 131 V 51
E. 5.1.2 und 5.2 S.
53 f
., je mit Hinweisen). Ist demnach eine Haushaltführung ohne weiter gehende häusliche Obliegenheiten wie Betreuungsaufgaben etc. nicht in jedem Fall statusrelevant, kann auch nicht von einer dadurch verursachten, IV-rechtlich abzugeltenden erheblichen Belastung im erwerblichen Bereich ausgegangen werden.
7.3.5
Allfällige Wechselwirkungen sind stets vom anteilsmässig bedeutenderen zum weniger bedeutenderen Bereich zu berücksichtigen. Sind beide Bereiche mit 50 % zu veranschlagen, ist sie dort beachtlich, wo sie sich stärker auswirkt. Nicht möglich im hier zu beurteilenden Zusammenhang ist demgegenüber, dass Wechselwirkungen kumulativ in beide Richtungen ihren Niederschlag im Sinne einer verminderten Leistungsfähigkeit im je anderen Tätigkeitsbereich finden, führte dies doch zu einer doppelten Gewichtung.
7.3.6
Das in der Erwerbsarbeit oder im häuslichen Aufgabenbereich infolge der Beanspruchung im jeweils anderen Tätigkeitsfeld reduzierte Leistungsvermögen kann sodann nur berücksichtigt werden, wenn es offenkundig ist und ein gewisses normales Mass überschreitet. Dessen Ermittlung hat stets auf Grund der konkreten Gegebenheiten im Einzelfall zu erfolgen. In Anlehnung an den so genannten leidensbedingten Abzug vom statistischen Lohn bei der Bemessung des Invalideneinkommens von nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine Erwerbstätigkeit mehr ausübenden Versicherten (
BGE 129 V 472
E. 4.2.1 S. 475 mit Hinweisen), welcher unter Einbezug aller jeweils in Betracht fallenden Merkmale auf insgesamt höchstens 25 % begrenzt ist (
BGE 126 V 75
E. 5b/cc S. 80; AHI 2002 S. 69 ff., E. 4b/cc, I 82/01), erscheint vorliegend eine Limitierung der als erheblich anzusehenden Wechselwirkungen ebenfalls sachgerecht. Da invaliditätsfremde Aspekte, anders als beim erwähnten Leidensabzug, keine Rolle spielen, rechtfertigt sich jedoch ein niedrigerer, auf 15 ungewichtete Prozentpunkte festgesetzter Maximalansatz.
7.3.7
Eine Rückweisung an die Verwaltung zur näheren Abklärung ist schliesslich nur für den Fall angezeigt, dass das Endergebnis selbst bei Annahme einer entsprechend verringerten Leistungsfähigkeit im einen Tätigkeitsgebiet durch die Beanspruchung im anderen überhaupt beeinflusst würde." (DTF 134 V 12-14)
Al riguardo la giudice federale S. Leuzinger-Naef nello studio "Die familienbezogene Rechtsprechung der sozialrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts im Jahre 2007" in FamPra.ch 1/2009 pag. 112 seg. ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
4. Invaliditätsbemessung
Hier ist auf die neueste Rechtsprechung zur sogenannten gemischten Methode hinzuweisen, da sie hauptsächlich Anwendung findet auf Personen mit familiären Betreuungspflichten, die ohne gesundheitliche Beeinträchtigung teilzeitlich erwerbstätig und im Übrigen im Aufgabenbereich, insbesondere im Haushalt, tätig wären: Für den Erwerbsbereich wird das Erwerbseinkommen im Gesundheits- und im Krankheitsfall verglichen, für den Aufgabenbereich ist der Umfang der Behinderung im Aufgabenbereich massgeblich. Anschliessend werden die Invaliditätsgrade der beiden Bereiche im Verhältnis der beiden Tätigkeitsbereiche gewichtet. In BGE 125 V 146 war offengelassen worden, ob eine allfällige verminderte Leistungsfähigkeit im erwerblichen Bereich oder im Aufgabenbereich infolge der Beanspruchung im jeweils anderen Tätigkeitsfeld zu berücksichtigen ist. Laut Urteil I 156/04 vom 13. Dezember 2005 sind die Arbeitsunfähigkeit sowie die noch. zumutbaren Tätigkeiten in beiden Bereichen grundsätzlich gleichzeitig, unter Berücksichtigung allfälliger Wechselwirkungen, zu beurteilen. In BGE 134 V 9 wurden die Grundsätze der Beachtlichkeit von Wechselwirkungen zwischen  Aufgabenbereich präzisiert. So muss die sich aus der schlechten Vereinbarkeit der beiden Tätigkeits- bereiche ergebende negative gesundheitliche Auswirkung offenkundig und unvermeidbar
sein. Die Wechselwirkungen sind zudem nur dann gesondert zusätzlich zu berücksichtigen, wenn sie in de Arzt- und Haushaltsabklärungsberichten nicht bereits berücksichtigt wurden, wenn die verbleibende Arbeitsfähigkeit im erwerblichen Bereich voll ausgenützt wird und wenn Betreuungspflichten vorhanden sind (ansonsten gar keine im Aufgabenbereich vorliegt). Sie sind in jenem Bereich zu berücksichtigen, in dem sie sich stärker auswirken, und die Berücksichtigung ist auf (ungewichtet) 15 % beschränkt. Im Fall einer stark sehbehinderten Frau, die vollzeitlich als Telefonistin tätig gewesen war und nach der Geburt ihres Kindes ihre Erwerbstätigkeit auf 40% reduzieren wollte, diese Absicht aber nicht verwirklichen konnte, da sie wegen ihrer Sehbehinderung neben der familiären Mehrbelastung über keine Kapazitäten für die Ausübung der Berufstätigkeit verfügte, führten diese Präzisierungen zu einer Verneinung des Rentenanspruchs."
2.5. Al fine di determinare il metodo applicabile per stabilire l’eventuale invalidità, si deve anzitutto appurare se la persona esercitava o meno attività lucrativa immediatamente prima dell’insorgere dell’invalidità. Occorre in seguito verificare,
fondandosi sulla globalità delle circostanze
,
se, ipoteticamente, in assenza del danno alla salute, l'assicurato avrebbe o meno esercitato un'attività lavorativa (SVR 1996 AI Nr. 76; DTF 117 V 195, 98 V 262; AJP 1994 pag. 784ss; STFA del 24 marzo 1994 solo parzialmente pubblicata in DTF 120 V 150ss; STCA del 13 ottobre 1997 nella causa M.M; Valterio, op. cit., pag. 109; Meyer-Blaser, Rechtssprechung des Bundesgericht im Sozialversicherugsrecht, BG über die IV, Zurigo 1997, pag. 28, 30; Blanc, La procédure administrative en assurance-invalidité, Fribourg 1999, pagg. 190s).
2.6.
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.7. Nel caso in esame, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurato, l’Ufficio AI ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale ambito i medici del SAM hanno valutato la patologia psichiatrica (Dr. _), quella neurologica (Dr. _) e quella ortopedica (Dr. _).
Il Dr. med. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nella perizia del 10 maggio 2007, dopo aver riassunto l’anamnesi dell’assicurata e lo status psichico ha posto la diagnosi di “
Sindrome depressiva ricorrente, attualmente di media gravità (ICD10-F33.1). Disturbo di personalità emotivamente instabile (ICD10-F60.31) di tipo borderline
” (doc. AI 53-22).
Lo specialista ha quindi espresso la seguente valutazione e conclusione:
"
(...)
VALUTAZIONE:
Siamo confrontati con un'assicurata che presenta una sindrome depressiva con una chiara componente endogena, che è diventata clinicamente conclamata a partire dal 1997. Si tratta di una depressione di media gravità che è aggravata dalla problematica suicidale. Da ricordare che la stessa ha messo in atto due TS gravi.
Al momento attuale è presente un quadro depressivo di media gravità. L'assicurata tende a dissimulare e negare la sua sofferenza psicologica. Per questo motivo anche la sua vulnerabilità nei confronti delle situazioni che comportano un confrontarsi con terze persone o situazioni nuove quotidianamente è da essere considerata quale fattore disfunzionale che influisce sulla sua capacità lavorativa.
CONCLUSIONE:
1.
D
iagnosi.
Vedi sopra.
2. Influenza di
q
ueste ultime sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta dall'assicurata.
L'assicurata presenta una incapacità lavorativa nella misura del 60 % per ragioni psichiatriche.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata dal punto di vista specialistico. Prognosi.
L'assicurata ha presentato un peggioramento del suo stato psichico, con una incapacità lavorativa nella misura del 60 % a partire del 01.12.2005. Nell'arco del mese di marzo 2007, ha presentato un miglioramento con una incapacità lavorativa del 50 %. In questo periodo ha lavorato per due settimane, dopo di ché ha presentato un nuovo peggioramento a partire del 01.04.2007. Da allora presenta una incapacità lavorativa nella misura de
l
60 %, come tuttora.
Per quanto riguarda la prognosi, si potrebbe ipotizzare un miglioramento delle condizioni psichiche, ma non è da attendersi miglioramenti a corto termine.
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
La diminuzione della capacità lavorativa è data soprattutto dalla sintomatologia depressiva sopradescritta. L'assicurata presenta una angoscia fluttuante che la rende vulnerabile, soprattutto quando si vede confrontata con terze persone, oppure quando deve eseguire un ritmo lavorativo tale in cui vengono sollecitate continuativamente le funzioni cognitive. Questa vulnerabilità provoca una facile affaticabilità, astenia e una maggiore esauribilità psicofisica.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa. Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Deve continuare il trattamento specialistico psichiatrico stabilito. È assolutamente necessario iniziare un trattamento con farmaci antidepressivi, in quanto è ancora presente una quota d'angoscia che l'assicurata dissimula. Ha l'idea "magica" che senza farmaci è meno ammalata, questa condizione invece la rende più vulnerabile e la prognosi a lungo termine è più compromessa.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione professionale?
No, al momento attuale non è indicato.
7. Ritiene che l'assicurato sia in grado di svolgere altre attività? Se sì descrivere il limite funzionale e la capacità lavorativa in altre attività adatte. E quale casalinga?
S
ì
, sempre con una incapacità nella misura del 60 %. Quale casalinga invece, l'assicurata presenta una incapacità lavorativa nella misura del 0 %. Essa è in grado di svolgere tutte le mansioni senza difficoltà, e allo stesso tempo come espresso sopra il dovere occuparsi in questo periodo della cura delle sue figlie ha un ruolo terapeutico per l'assicurata stessa.
" (Doc. AI 53/22-23)
Il Dr. med. _, spec. FMH in neurologia, nel referto dell’11 maggio 2007, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente e il suo stato neurologico ha fornito la seguente valutazione conclusiva:
"
(...)
CONCLUSIONI E VALUTAZIONE:
Per quel che riguarda gli aspetti neurologici questa A. era stata operata nel 2000 per una sindrome de
l
tunnel carpale a destra: l'evoluzione successiva è stata molto favorevole con regressione completa dei sintomi e anche attualmente non vi sono assolutamente dati anaminestici o reperti clinici in favore di una persistente sintomatologia riferibile a questa patologia, per cui non ho ritenuto indicato eseguire indagini elettroneurografiche in tal senso.
II problema principale attuale è costituito dalle conseguenze del politrauma con fratture al bacino e soprattutto alla caviglia destra avvenuto nel 2003. Principalmente la paziente lamenta dolori al piede destro dove comunque all'esame clinico non ho potuto evidenziare deficit neurologici. In particolare non vi sono deficit motori né sensitivi che facciano sospettare una lesione neurogena alla caviglia tipo sindrome del tunnel tarsale o lesioni da altri nervi cutanei localmente. Ho riscontrato unicamente un deficit di sensibilità lateralmente alla coscia destra, su un territorio abbastanza ben corrispondente al nervo cutaneo femorale laterale, sul decorso del quale è pure presente un segno di Tinel: ritengo che si tratti di una meralgia parestetica a destra spiegata verosimilmente da un danno del nervo cutaneo femorale laterale destro a livello dell'inguine in seguito al trauma subito. Si tratta comunque di un reperto che non ha nessuna conseguenza funzionale significativa e che non limita la paziente nella sua abilità lavorativa. Anche a proposito dei sintomi al piede ed alla coscia a destra non ho ritenuto indicato procedere con esami elettroneurografici, visto che questi non avrebbero modificato la valutazione peritale. Ritengo dunque che l'A. possa essere considerata abile al lavoro al 100% per quel che riguarda gli aspetti neurologici. Non ho proposte terapeutiche.
Posso così rispondere alle vostre domande secondo il questionario base:
1
. Diagnosi dal suo punto di vista specialistico.
Meralgia parestetica a destra post-traumatica.
Stato da intervento per sindrome del tunnel carpale a destra, attualmente senza sintomi riferibili a questa problematica.
2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a (precisare se possibile le ore al giorno o la riduzione del rendimento sul lavoro).
Dal punto di vista neurologico non vi è diminuzione della capacità lavorativa.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurato/a dal suo punto di vista specialistico riguardo alle problematiche segnalate agli atti e la prognosi a medio-lungo termine.
Vedi anamnesi.
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Non vi è diminuzione della capacità lavorativa dal punto di vista neurologico.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa dell'A.?
Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Nessuna proposta terapeutica dal punto di vista neurologico.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione professionale presso quest'A.?
Descrivere le risorse di cui l'assicurato/a ancora dispone.
Sì, senza limitazioni dal punto di vista neurologico.
7. Ritiene che l'assicurato/a sia in grado di svolgere altre attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).
Sì, senza limitazioni dal punto di vista neurologico.
8. Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'A. può svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti funzionali).
In misura completa.
" (Doc. AI 53/25-26)
Il Dr. med. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, nel rapporto medico del 18 settembre 2007, dopo aver riassunto gli atti, le dichiarazioni della paziente, lo stato generale, locale e la radiologia, ha posto la seguente diagnosi e valutazione:
"
(...)
1. Diagnosi dal suo punto di vista specialistico
- Artrodesi della sotto-astragalica clinicamente stabile in presenza di uno stato dopo frattura pluri-frammentaria del calcagno con probabile piccola infrazione prossimale del Lisfranc destro il 5.5.2003, riposizione del calcagno il 9.5.2003, artrodesi correttiva della sotto-talare in presenza di una pseudo-artrosi del calcagno il 5.11.2003, reartrodesi sub-talare il 20.2.2006 con decorso complicato da un Sudeck transitorio, asportazione del materiale di osteosintesi il 4.5.2007.
- Stato dopo frattura instabile del bacino il 5.5.2003, osteosintetizzata il 9.5.2003 con residuali disturbi unicamente all'altezza della cresta iliaca destra su pressione locale.
- Episodi recidivanti transitori di bloccaggio delle sincondrosi sacro-iliache con disturbi gestibili autonomamente da parte della paziente.
- Pregressa decompressione del tunnel carpale a destra.
- Pregressa frattura del radio distale a destra, osteosintetizzata, senza deviazione assiale residuale, minimo deficit funzionale terminale in estensione dorsale.
- Fratture metacarpali a destra lI e III.
2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta dall'assicurata (precisare se possibile le ore al giorno o la riduzione del rendimento sul lavoro).
In qualità di aiuto-medico la signora RI 1 risulta essere inabile al lavoro nell'ordine di grandezza del 40-50% a dipendenza delle caratteristiche specifiche dello studio, rispettivamente delle reali possibilità di effettuare delle mansioni in posizione prevalentemente seduta.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata dal suo punto di vista specialistico riguardo alle problematiche segnalate agli atti e la prognosi a medio-lungo termine.
Decorso favorevole per quanto attiene alla frattura del bacino, con disturbi residuali unicamente al contatto locale all'altezza della cresta iliaca di destra.
Episodi recidivanti di bloccaggio delle articolazioni sacro-iliache, attualmente ancora gestibili da parte, della paziente stessa, a dipendenza dell'ulteriore decorso, in futuro potenzialmente suscettibili di incidere sulla possibilità di mantenimento pure di una posizione sedentaria.
Frattura del calcagno, rispettivamente artrodesi sotto-talare clinicamente consolidata con persistenza di disturbi sotto carico e limitazioni funzionali. Prognosi piuttosto sfavorevole nel senso di una potenziale ragionevole insorgenza di alterazioni artrosiche all'altezza delle strutture articolari adiacenti (vedi in questo contesto le considerazioni già espresse dai medici della Clinica _ a proposito di un'iniziale artrosi alla caviglia, così come la nozione di una probabile piccola infrazione prossimale del Lisfranc destro).
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
La diminuzione della capacità lavorativa viene giustificata soprattutto dalIa ridotta caricabilità del piede destro al carico, al mantenimento prolungato di una posizione statica eretta, così come agli spostamenti.
Limitazioni più marginali inoltre al mantenimento prolungato di posizioni sedute in relazione con le disfunzioni delle sincondrosi sacro-iliache in presenza di episodi recidivanti di bloccaggi transitori.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa dell'assicurata? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Un ulteriore piccolo adattamento delle misure tecnico-ortopediche già adottate, con risparmio all'altezza della cicatrice laterale ipersensibile, è suscettibile di rendere più confortevole l'uso delle scarpe, senza tuttavia incidere significativamente sulla residuale capacità lavorativa, rispettivamente sull'esigibilità complessiva della signora RI 1.
Non ritengo inoltre esservi attualmente delle misure terapeutiche cruenti specifiche, mirate in particolare al retropiede destro, suscettibili di incidere significativamente sul quadro clinico dello stesso.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione professionale presso questa assicurata? Descrivere le risorse di cui l'assicurata ancora dispone.
Dal punto di vista ortopedico ritengo personalmente che la signora RI 1 disponga tuttora di sufficienti potenzialità tali da rendere senz'altro possibile l'esecuzione di provvedimenti d'integrazione professionale.
Queste concernono in particolare la caricabilità degli arti superiori anche nell'esecuzione di mansioni fini e di precisione; del rachide nel suo insieme nel rispetto dell'ergonomia del tronco e senza sollecitazioni accresciute delle sincondrosi sacro-Iliache; nella caricabilità residuale degli arti inferiori dando la possibilità in particolare di scaricare la caviglia, rispettivamente il piede destro.
7. Ritiene che l'assicurata sia in grado di svolgere altre attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).
Dal punto di vista ortopedico la signora RI 1 potrebbe svolgere nell'ordine di grandezza del 75% delle attività lavorative leggere, in posizione prevalentemente ma non prettamente sedentaria, con possibilità di libera scelta o per lo meno cambiamento regolare della posizione, quando in posizione eretta con possibilità di scaricare il piede destro facendo uso di una pedana '(o simile), senza movimenti bruschi di torsione del tronco a piede fermo, senza necessità di gestione di una pedaliera. In caso di spostamenti questi dovrebbero essere di corta durata e su superfici regolari, limite dei trasporto di pesi talvolta da 5 a 10 kg.
8. Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'assicurata può svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti funzionali).
Nello svolgimento dell'attività di casalinga la signora RI 1 risulta essere abile nella misura del 60%." (Doc. AI 55/31-32)
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 27 settembre 2007 i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento hanno posto la diagnosi
con
influenza sulla capacità lavorativa di
“
▪
S
indrome depressiva ricorrente, attualmente di media gravità. Disturbo di personalità emotivamente instabile di tipo borderline.
▪
Artrodesi della sotto-astragalica ds. clinicamente stabile in presenza di uno stato dopo frattura pluri-frammentaria del calcagno con probabile piccola infrazione prossimale del Lisfranc ds. il 05.05.2003, riposizione del calcagno il 09.05.2003, artrodesi correttiva della sotto-talare in presenza di una pseudo-artrosi del calcagno il 05.11.2003, reartrodesi sub-talare il 20.02.2006 con decorso complicato da un Sudeck transitorio, asportazione del materiale di osteosintesi il 04.05.2007.
▪
Stato dopo frattura instabile del bacino il 05.05.2003, osteosintetizzata il 09.05.2003 con residuali disturbi unicamente all’altezza della cresta iliaca ds. su pressione locale.
▪ Episodi recidivanti transitori di bloccaggio delle sincondrosi sacro-iliache con disturbi gestibili autonomamente da parte dell’A.” (doc. AI 53-12).
Quale diagnosi
senza
influenza sulla capacità lavorativa i periti hanno posto quella di “
▪
Meralgia parestetica a ds. post-traumatica.
▪
Stato da intervento per sindrome del tunnel carpale a ds., attualmente senza sintomi riferibili a questa problematica.
▪
Pregressa frattura del radio distale a ds., osteosintetizzata, senza deviazione assiale residuale, minimo deficit funzionale terminale in estensione dorsale.
▪
Fratture metacarpali a ds. II e III.
▪
Sovrappeso con BMI 27 kg/m2.
▪
Tabagismo cronico” (doc. AI 53-12).
Le patologie psichiatriche ed ortopediche hanno una ripercussione sulla capacità lavorativa, mentre quella neurologica non pone alcuna limitazione (doc. AI 53-16).
Dal punto di vista ortopedico viene valutata un’incapacità lavorativa del 40-50% in qualità di aiuto medico, mentre del 60% quale casalinga. La diminuzione di tale capacità viene giustificata soprattutto dalla ridotta caricabilità del piede destro al carico, al mantenimento prolungato di una posizione statica eretta, così come agli spostamenti. Limitazioni più marginali inoltre al mantenimento prolungato di posizioni sedute in relazione con le disfunzioni delle sincondrosi sacro-iliache in presenza di episodi recidivanti di bloccaggi transitori (doc. AI 53-16).
Per contro dal lato psichiatrico il perito ha diagnosticato una sindrome depressiva ricorrente, attualmente di media gravità ed un disturbo di personalità emotivamente instabile di tipo borderline. La diminuzione della capacità lavorativa del 60% è data in particolare dalla sintomatologia depressiva.
A mente dei periti le incapacità lavorative non devono essere sommate, in quanto tutte le patologie che causano una limitazione della capacità lavorativa comportano sempre una riduzione del rendimento (doc. AI 53-16).
Dal punto di vista temporale i periti del SAM hanno constatato un’inabilità lavorativa totale dal mese di maggio 2003 alla fine di novembre 2005. Dal mese di dicembre 2005 l’abilità lavorativa era invece del 50% nell’attività abituale (cfr. doc. AI 53-16, 39-2).
Il Dr. _ nella perizia del 18 settembre
2007 ha
fissato un’inabilità lavorativa del 40-50% dal punto di vista ortopedico, mentre lo psichiatra Dr. _ ha indicato un’incapacità lavorativa del 60% a far tempo dal 1° dicembre 2005, poi dal mese di marzo 2007 l’assicurata ha lavorato al 50% e dal 1° aprile 2007 vi è stato un nuovo peggioramento con un’incapacità lavorativa del 60% (cfr. doc. AI 53-17).
In sede di osservazioni al progetto di decisione del 14 dicembre 2007 l’assicurata ha prodotto il referto del 28 dicembre 2007 della Dr.ssa _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia:
"
Come da accordo telefonico con Sig. _ in data odierna esprimo la mia perplessità inerente il progetto a margine (Impedimento in qualità di salariata 67% e come casalinga 37% dal mese di aprile dell'anno 2007, vale a dire il progetto di un'assegnazione del 52% totale).
Purtroppo non ho potuto ancora visionare il rapporto peritale effettuato durante quest'anno, di cui ho chiesto in accordo con la paziente, una copia.
Non mi compete fare osservazioni inerenti gli impedimenti non strettamente legati all'affezione psichiatrica, ma quest'ultima ha subito un netto peggioramento in particolare durante l'ultimo anno, e cioè l'anno 2007 con ripercussioni in particolare anche sulla sua capacità per quanto concerne le sue attività in qualità di casalinga.
Essa inoltre in passato è stata traumatizzata dal fatto che è stato proposto un collocamento delle figlie presso una famiglia affidataria, e quindi per ovvii motivi minimizza il suo impedimento come casalinga, attività nell'ambito della quale è aiutata sempre maggiormente dalle figlie stesse, da amiche e da parenti.
Svariati scompensi depressivi franchi con suicidalità manifesta avrebbero reso necessario un ricovero in ambiente ospedaliero protetto anche e in particolare durante quest'ultimo anno, ma per il timore che le autorità come in passato avrebbero intrapreso i passi per un eventuale collocamento delle figlie, non si è mai potuto ricoverare l'interessata, e si doveva instaurare delle terapie ambulatoriali (infusioni in pronto soccorso dell'ospedale _ di _), e nelle ore serali e notturne ero a sua disposizione per un eventuale intervento d'aiuto e di sostegno come pure durante i giorni festivi. Nonostante la grave sintomatologia depressiva ha anche tentato un'esperienza lavorativa come aiuto medico presso lo studio di Dr. _ a _, che ha dovuto essere interrotto per la sintomatologia depressiva (partiva dal domicilio alle 6.00 piangendo e rientrando distrutta) con suicidalità franca.
Mi preme inoltre ricordare che l'interessata, se non ci fossero gli impedimenti di salute, da tempo lavorerebbe al 100% in qualità di aiuto medico (mentre in qualità di casalinga l'impedimento mi sembra maggiore del 50%, ma essa per il timore di cui sopra minimizza ovviamente il danno, potendo comunque contare sull'aiuto di terzi come summenzionato).
Anche al momento attuale la sintomatologia risulta florida, con umore di colorito estremamente depresso durante tutto il giorno da più di 4 settimane con crisi di pianto, irritabilità di fondo, talvolta è presente insonnia, talvolta anche ipersonnia. La tensione intrapsichica talvolta risulta intollerabile con rischio di reazioni a cortocircuito onde porre fine a tale tensione con gesti autolesivi. E' presente anche un senso di estremo affaticamento e perdita di energia, una tendenza all'autosvalutazione, sensi di colpa inappropriati e pensieri di morte ricorrenti.
Da ricordare che gli episodi depressivi gravi, nonostante una presa a carico psicoterapica di sostegno intensa ed un appropriato intervento psicofarmacologico sono intercalati da periodi di parziale remissione sempre più brevi.
La sintomatologia clinica ha una ripercussione importante sul funzionamento sociale e professionale tale da non poter condividere i calcoli menzionati nel progetto d'assegnazione di rendita del 14.12.07.
Chiedo quindi con la presente di voler attentamente rivalutare il caso, soprattutto dal punto di vista medico-psichiatrico.
Volentieri a disposizione per eventuali ulteriori
informazioni
."
(Doc. AI 70/3-5)
Interpellato dal SAM, in merito a quest’ultima certificazione, il Dr. _ in data 22 aprile
2008 ha
fornito la seguente presa di posizione:
"
In data 14.04.2008 mi hai inviato copia della lettera del 28.12.2007 indirizzata da parte della collega Dr.ssa _, medico psichiatra al SMR, nella quale esprime la sua perplessità al progetto di assegnazione di una rendita d'invalidità nella misura del 52 %.
Nella mia valutazione del 02.05.2007 ho constato un quadro psicologico che presentava uno stato depressivo di media gravità, senza un trattamento psicofarmacologico in atto e con una certa stabilizzazione del quadro psicopatologico. Va considerato il fatto che presenta una anamnesi positiva per una grave problematica suicidale e che di base l'assicurata presenta un Disturbo di Personalità di tipo borderline, ciò che comporta una tendenza alla messa in atto di comportamenti imprevedibili.
La collega _ riferisce che durante il
2007 l
'assicurata ha presentato un importante peggioramento clinico e che la sua incapacità incide anche sulla gestione delle figlie a domicilio e come casalinga. La collega ha esplicitato chiaramente quali sono i sintomi che attualmente presenta l'assicurata e dichiara inoltre che nonostante il trattamento psicoterapico e psicofarmacologico appropriato i periodi di remissione parziali sono sempre più brevi. A
tale affermazione non mi sembra lecito porre dei dubbi, anche se la collega non ha fatto riferimenti al tipo di trattamento psicofarmacologico che ha messo in atto.
Pertanto sono del parere che sia doveroso procedere ad una rivalutazione del caso a corto termine. Ma dal mio punto di vista confermo la mia conclusione peritale del 02.05.2007 in quanto il quadro clinico da me costatato in tale occasione non presentava la gravità che descrive la Dr.ssa _.
Propongo inoltre che la valutazione venga effettuata da un altro collega psichiatra per una questione di correttezza e neutralità di procedere." (Doc. AI 81/2-3)
Il 26 maggio 2008 l’UAI ha proceduto ad un ulteriore approfondimento specialistico incaricando il Dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, di valutare il quadro clinico dell’assicurata.
Il Dr. _ nel proprio referto del 23 giugno 2008, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente, i dati soggettivi e le constatazioni obiettive ha posto la diagnosi di “
Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD-10: F33.11) con sindrome “biologica”. Disturbi di personalità misti (ICD-10:F61.0/ dipendente e borderline)
.” (doc. AI 86-6).
Lo specialista ha poi indicato una capacità lavorativa medico-teorica del 20% come salariata e del 50% in qualità di casalinga (doc. AI 86-6)
Il Dr. _ ha poi fornito le seguenti risposte alle domande poste dall’UAI:
"
(...)
B) CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
1. Menomazioni (qualitative e quantitative) dovute ai disturbi constatati
La perizianda presenta a considerare, dal lato psichiatrico, un considerevole disturbo del tono dell'umore (depressione) e una importante-marcata alterazione al livello della propria costituzione caratteriale (dipendente e borderline); quest'ultima non solo è un fattore di cronicizzazione per la sintomatologia depressiva ma, data la sua entità, è, attualmente, quel fattore che appare maggiormente responsabile della limitazione della funzionalità sociale e lavorativa della perizianda; non vanno sottovalutati, da ultimo, i fattori di stress presenti nella sua vita quotidiana (allevare da sola le tre figlie, sofferenza psicologica della secondogenita in cura psichiatrica, costante dolore proveniente dal piede, destro, problemi-ristrettezza finanziaria, cambiamento di abitazione, legame sentimentale insoddisfacente) che contribuiscono al mantenimento-aggravamento della psicopatologia della perizianda.
2. Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale:
I disturbi psichici della perizianda, più sopra elencati, compromettono di grado importante la sua capacità lavorativa nella sua attività o nelle altre a lei idonee (incapacità lavorativa medico-teorica del 80% in qualità di salariata e del 50% in qualità di casalinga / da calcolarsi, per quanto mi compete, dal mese di gennaio 2008 ad oggi e continua).
3. L'ambiente di lavoro dell'assicurato è in grado di sopportarne i disturbi psichici?
La perizianda non ha più un ambiente di lavoro.
C) CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
1. È possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Ve ne sono in corso? Ne sono previsti?
Al momento attuale non sono da prendere in considerazione.
2. È possibile migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale?
--------------------------------------------
3. L'assicurato è in grado di svolgere altre attività?
Attualmente no.
D) OSSERVAZIONI, ALTRE DOMANDE
- Necessaria valutazione specialistica psichiatrica avente lo scopo di oggettivare l'attuale stato di salute dell'A, con menzione della CL in attività abituale ed In attività adeguata, con indicazione delle limitazioni funzionali esigibili (annotazione del medico Al del 30 aprile 2008):
la psicopatologia della perizianda, a mio parere, è globalmente e progressivamente peggiorata nel corso degli ultimi dodici mesi assestandosi sulle percentuali da me più sopra indicate dal mese di gennaio 2008; l'aggravamento concerne la sindrome depressiva (che si presenta ulteriormente completata-radicata), riguarda la presenza costante e "arricchita" di fattori stressanti e, soprattutto, è causato dalla maggior compromissione della salute psichica della perizianda causata dalle alterazioni riscontrabili nella sua costituzione caratteriale." (Doc. AI 86/6-8)
In sede ricorsuale l’assicurata ha poi prodotto il referto del 10 marzo 2009 e quello del 6 aprile 2009 della Dr.ssa _ qui riprodotti:
"
Con la presente certifico che l'interessata a margine in mia cura dall'11.7.1997 nell'ambito di scompensi depressivi gravi nonché svariati tentativi suicidali seri (ICD10F33.11 in disturbo di personalità mista ICD10F61,0).
Risulta inabile nella misura del 75% in base alla mia osservazione clinica non dal 1.4.2008, bensì da Gennaio 2007 (e prima), mentre dall'Ufficio Assicurazione Invalidità la sua capacità di guadagno, rispettivamente inabilità lavorativa da Aprile 2007 a Marzo 2008 è stato calcolato del 52%.
Visto che questo calcolo non corrispondeva alla reale ripercussione negativa del suo stato di salute oggettivo sulla sua capacità lavorativa,successivamente alla valutazione peritale di Dr. _, è stata allestita una nuova perizia specialistica di Dr. _, FMH Psichiatria e psicoterapia in data 20.6.2008, data nella quale il collega ha potuto constatare la compromissione e le limitazioni funzionali dell'interessata.
Per quanto concerne invece il decorso inerente l'anno 2007 (e a tutt'oggi) confermo di aver osservato nell'ambito delle visite regolari tali limitazioni. Infatti, seppure non si sono effettuati ricoveri in ambiente psichiatrico protetto, si sono resi comunque necessari a più riprese delle terapie parenterali ambulatoriali quotidiani presso l'ospedale _ di _, nonché interventi di sostegno psicoterapico intensi e una fitta rete di sostegno quotidiano all'esterno.
Seppure risultava in base alla sintomatologia clinica e psichica estremamente ottimistico un tentativo di inserimento lavorativo, l'interessata anche e soprattutto per motivi di disagio economico estremo, voleva cogliere l'opportunità offertagli di lavorare in qualità di aiuto medico presso le studio di Dr. _ a _ in Marzo 2007, tentativo fallito dopo sole due settimane a tempo parziale con ricomparsa di una suicidalità manifesta, periodo durante il quale i miei interventi di sostegno si resero necessari quasi quotidianamente.
Concludendo chiedo quindi che di queste mie considerazioni basate sull'osservazione clinica durante il 2007 venga tenuto conto."
(Doc. D)
"
In occasione della visita medica-psichiatrica odierna, l'interessata a margine, in mia cura dall' 11.7.1997, mi ha consegnato la Vostra del 2.4.2009 con le osservazioni dell'ufficio Assicurazione Invalidità del 30.3.2009, firmato da Avv. _ e Sig. _, inerente il ricorso del 21.1.2009 interposto da RI 1, asserendo che "(....) la Dr.ssa _ nel suo certificato del 10.3.2009 riconferma in base alla sua osservazione clinica una inabilità del 75% da almeno il Gennaio 2007, ma non fornisce elementi clinici ulteriori che possano mettere in discussione le due precedenti valutazioni peritali".. e quindi "alla luce di quanto precede, si ritiene quindi di dover insistere nel chiedere la reiezione del ricorso.
Mi preme con la presente fare opposizione a questa reiezione, volentieri disposta a fornire gli "elementi clinici ulteriori", qualora necessario, elementi del resto già elencati nel rapporto peritale di Dr. _, FMH Psichiatria e psicoterapia, nonché in svariati miei rapporti medici precedenti.
Ricordo che l'interessata è in mia cura dal 1997 nell'ambito di una sindrome depressiva ricorrente, nonché disturbo di personalità mista, complicata in passato da un importante conflittualità coniugale e nell'ambito di questa patologia di base si è assistito nell'ambito di uno scompenso psichico acuto ad un importante tentativo suicidale (defenestrazione) nel 2003 con politrauma (bacino, piede) e successivo ricovero in cure intense presso l'Ospedale _ di _. Per quanto concerne il decorso postoperatorio in particolare inerente le lesioni del piede si è assistito a plurime complicazioni e dopo un'artrodesi primaria a Lugano nel 2003 si rese indispensabile una Reartrodesi nel 2006 presso la clinica _ (20.2.2006)(in allegato invio rapporto d'uscita della summenzionata clinica, nel quale del resto per motivi ortopedici veniva certificata un'inabilità lavorativa del 100%)) ma purtroppo a tutt'oggi persiste una sintomatologia dolorosa importante che si ripercuote negativamente sulla già presente psicopatologia di base accentuandola ulteriormente, e in particolare durante il 2006 si è assistita ad un peggioramento ulteriore della sintomatologia clinica depressiva. Ciò nonostante accanto un intervento psicofarmacologico importante, svariati trattamenti fisioterapici, nell'ambito di un sostegno psicoterapico, onde contribuire ad un miglioramento dello stato psichico, mi sono impegnata a più riprese, con una paziente con discreta compliance ed ottima collaborazione ad ottenere anche un ricupero parziale del suo funzionamento socioeconomico. Di questo progetto terapeutico faceva anche parte la ripresa lavorativa presso lo studio medico di Dr. _ in Marzo
2007 a
_, purtroppo di poche settimane, dato il crollo psichico con riemergere di una suicidalità manifesta, periodo durante il quale ho fatto interventi d'urgenza quotidianamente anche al domicilio della paziente, onde evitare un ricovero in ambiente psichiatrico protetto, intervento del resto troppo psicotraumatico per la paziente, che dal 2003 teme che i suoi figli vengano collocati, tentativo fortunatamente evitato in passato e a tutt'oggi, grazie non soltanto alla discreta collaborazione terapeutica della paziente, ma grazie anche ad una fitta rete di sostegno tramite amici e terapeuti dell'ospedale _ di _, come la Dr.ssa. _, che conferma le mie osservazioni cliniche, nonché il fisioterapista _ che a più riprese è intervenuto con un suo sostegno (tecniche Jacobson nonché approcci psicocorporei per la gestione del dolore sia nel 2006, che nel 2007 che nel 2008 e il Dr. _, medico assistente di Psichiatria durante le mie assenze. A questi interventi d'urgenza si aggiungono gli interventi psicofarmacologici d'urgenza parenterali (infusioni) tramite gli infermieri del nostro reparto di psichiatria in pronto soccorso, cioè ambulatoriali, onde evitare appunto dei ricoveri stazionari.
I frequentissimi interventi d'urgenza e i tentativi di ripristino del funzionamento socio-economico falliti dimostrano che le osservazioni del perito Dr. _ , FMH Psichiatria e psicoterapia, risultavano ottimistiche, e per questo motivo il progetto di decisione, rispettivamente la decisione dell'assicurazione Invalidità è stato messo in discussione ed è stata allestita una nuova perizia da Dr. _, che ha constatato la sintomatologia clinica preesistente e cronicizzatasi da molto tempo e quindi sorprende che dall'ufficio dell'assicurazione invalidità la capacità di guadagno da Aprile 2007 a Marzo 2008 è stata calcolata del 52%.
Concludendo mi permetto di esprimere la mia perplessità e il mio disaccordo con la reiezione del ricorso fatto dalla mia paziente.
Volentieri a disposizione per eventuali ulteriori
informazioni
."
(Doc. XIII)
In data 23 aprile 2009 l’UAI ha sottoposto i referti del 10 marzo e del 6 aprile 2009 al Dr. _ per una presa di posizione.
Il perito si è così espresso:
"
In risposta alla sua richiesta scritta del 23 aprile 2009 le comunico quanto segue:
Per quanto ho potuto costatare con obiettività durante la visita peritale del 20 giugno 2008 (notizie anamnestiche, documentazioni mediche) confermo in toto la mia perizia del 23 giugno 2008; credo tuttavia che, data la gravità della psicopatologia dell'assicurata, non si può non considerare il rapporto stipulato dalla Dott.ssa _, FMH Psichiatria e Psicoterapia, per il Tribunale cantonale delle assicurazioni datato 06 aprile 2009 (maggiormente dettagliato rispetto a quello del 10.03.2009).
Sperando di aver ottemperato a quanto richiestomi colgo l'occasione, Egregio Avvocato, per porgerle i miei migliori saluti." (Doc. XVII/1)
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(...)
3.2 L
'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (...)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(...)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(...)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare
la DTF
127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.9.
A
l fine di stabilire il grado d’invalidità, l’Ufficio AI ha considerato l’assicurata salariata nella misura del 50% e casalinga per il restante 50% applicando il metodo misto.
Questa suddivisione merita conferma. L’assicurata nella domanda di prestazioni AI del 10 settembre 2004 ha indicato di svolgere l’attività di casalinga (pto. 6.4.1) e dal questionario del datore di lavoro del 1° febbraio 2005 risulta che RI 1 lavorava quale segretaria presso la _ di _ per 3 ore al giorno 5 giorni alla settimana (doc. AI 21-1).
Inoltre nella prima inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica, svolta il 25 gennaio 2006, l’assistente sociale ha indicato: “
La signora spiega come si sia iscritta alla disoccupazione (lo scorso ottobre) alla ricerca di un lavoro a tempo parziale (50%); infatti oggi, nell’attuale situazione finanziaria e famigliare lavorerebbe in questa misura
” (doc. AI 34.2).
Tale ripartizione viene confermata nella seconda inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica svolta il 27 novembre 2007 (cfr. doc. AI 61-2) e nella terza del 29 settembre 2008, dove l’assicurata ha comunicato all’assistente sociale che se non fosse intervenuto il danno alla salute ella eserciterebbe un’attività lucrativa al 50%, visto che al momento ha una bambina di otto anni (cfr. doc. AI 97-2).
2.10. Nella presente fattispecie, q
uesto Tribunale è chiamato a verificare se l’UAI ha correttamente attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità a far tempo dal 1° aprile 2007 e una rendita intera dal 1° aprile 2008.
2.10.1. Nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta in data 10 maggio 2007 ad un accurato esame neurologico, grazie al consulto specialistico del Dr. _, il quale ha diagnosticato una “
meralgia parestetica a destra post-traumatica. Stato da intervento per sindrome del tunnel carpale a destra, attualmente senza sintomi riferibili a questa problematica
” (doc. AI 53-26).
A mente dello specialista dal punto di vista neurologico non vi è una diminuzione della capacità lavorativa (doc. AI 53-26).
Queste conclusioni specialistiche, che del resto non sono state contestate attraverso dei referti medico-specialistici attestanti delle patologie neurologiche maggiormente invalidanti, possono essere fatte proprie dal TCA.
2.10.2. Nell’ambito della perizia SAM l’assicurata è stata sottoposta, in data 12 giugno 2007, ad un accurato esame ortopedico, grazie al consulto specialistico del Dr. _, dal quale è emerso che ella, viste le sue patologie, è inabile al lavoro in qualità di aiuto-medico nella misura del 40-50%, come casalinga al 60%, mentre in attività adeguate leggere al 75% (doc. AI 53-31/32).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi nemmeno da tale valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
Tali non possono essere i referti del 14 e del 28 luglio 2006 della Clinica _ di _, i quali oltre ad essere antecedenti di quasi un anno alla perizia del Dr. _, sostanzialmente si sovrappongono, a livello di diagnosi, con quanto rilevato dal perito interpellato dall’amministrazione (cfr. doc. AI 53-31; doc. XIII1+2+3)
2.10.3. Nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta in data 10 maggio 2007 ad un accurato esame psichiatrico, grazie al consulto specialistico del Dr. _, dal quale è emersa la diagnosi di “
Sindrome depressiva ricorrente, attualmente di media gravità (ICD10-F33.1). Disturbo di personalità emotivamente instabile (ICD10-F60.31) di tipo borderline
” (doc. AI 53-22).
Il Dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nel proprio referto del 23 giugno
2008, ha
ripreso la diagnosi posta dal Dr. _ indicando una
Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD-10: F33.11) con sindrome “biologica”. Disturbi di personalità misti (ICD-10:F61.0/ dipendente e borderline)
” (doc. AI 86-6).
Va precisato innanzitutto che dal punto di vista diagnostico vi è concordanza tra le constatazioni della psichiatra curante e le valutazioni peritali del Dr. _ e del Dr. _, come confermato dalla stessa Dr.ssa _: “
Mi preme ricordare che non sono mai esistite discordanze per quanto concerne il contenuto della perizia di Dr. _ (FMH Psichiatria e psicoterapia, Lugano), ma apparentemente le incomprensioni emergono per quanto concerne l’inizio e la rispettiva percentuale della compromissione della capacità di guadagno
” (doc. XIX).
Il Dr. _ ha indicato che RI 1 ha presentato una incapacità lavorativa nella misura del 60% a partire dal 1° dicembre 2005. Nel corso del mese di marzo 2007 vi è stato un miglioramento con un’incapacità lavorativa del 50% (ella ha lavorato per un periodo di due settimane). A partire dal 1° aprile 2007 vi è stato un nuovo peggioramento e da allora l’inabilità lavorativa è del 60% (doc. AI 53-22).
Il Dr. _ ha valutato l’incapacità lavorativa dell’assicurata dal punto di vista psichiatrico all’80% in qualità di salariata e del 50% come casalinga dal mese di gennaio 2008. Egli, in data 23 giugno
2008, ha
inoltre osservato che “
la psicopatologia della perizianda, a mio parere, è globalmente e progressivamente peggiorata nel corso degli ultimi dodici mesi assestandosi sulle percentuali da me più sopra indicate dal mese di gennaio
2008
”
(doc. AI 86-7).
La Dr.ssa _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nella certificazione datata 28 dicembre 2007 (doc. AI 70-3) ha per contro evidenziato “
un netto peggioramento in particolare durante l’ultimo anno
” (2007).
Nel referto del 10 marzo 2009 il medico curante ha poi quantificato al 75%, dal mese di gennaio 2007 (e prima), la percentuale di inabilità lavorativa dell’assicurata. Tale valutazione si fonda su regolari visite, terapie ambulatoriali e interventi di sostegno psicoterapico svolti dalla Dr.ssa _ (doc. D).
In data 6 aprile 2009 il medico curante ha poi precisato che: “
durante il 2006 si è assistito ad un peggioramento ulteriore della sintomatologia clinica depressiva
. Ciò nonostante accanto un intervento psicofarmacologico importante, svariati trattamenti fisioterapici, nell'ambito di un sostegno psicoterapico, onde contribuire ad un miglioramento dello stato psichico, mi sono impegnata a più riprese, con una paziente con discreta compliance ed ottima collaborazione ad ottenere anche un ricupero parziale del suo funzionamento socioeconomico. Di questo progetto terapeutico faceva anche parte la ripresa lavorativa presso lo studio medico di Dr. _ in Marzo
2007 a
_, purtroppo di poche settimane, dato il crollo psichico con riemergere di una suicidalità manifesta, periodo durante il quale ho fatto interventi d'urgenza quotidianamente anche al domicilio della paziente, onde evitare un ricovero in ambiente psichiatrico protetto
...” (doc. XIII, la sottolineatura è del redattore).
Il Dr. _ nel referto del 4 maggio
2009 ha
confermato la propria perizia del 23 giugno 2008 indicando tuttavia “
che, data la gravità della psicopatologia dell’assicurata, non si può
non considerare
il rapporto stipulato dalla Dott.ssa _, FMH Psichiatria e Psicoterapia, per il Tribunale cantonale delle assicurazioni datato 06 aprile 2009 (maggiormente dettagliato rispetto a quello del 10.03.2009)
” (doc. XVII).
Questa Corte, alla luce della documentazione agli atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione per le ragioni che seguono.
Nel referto peritale del 10 maggio 2007 (doc. AI 53-22) il Dr. _, nel descrivere l’evoluzione dello stato di salute psichico dell’assicurata, ha riferito del peggioramento a partire dal dicembre 2005 (incapacità 60%), con un miglioramento nel marzo del 2007 (incapacità 50%) e un nuovo peggioramento dal 1° aprile 2007 (incapacità 60%).
Già nel rapporto del 28 dicembre 2007 (doc. AI 70-3) la Dr.ssa _ aveva contestato questa valutazione peritale, in particolare per quanto riguarda il mancato riconoscimento del netto peggioramento nel 2007.
Dinanzi a tale divergenza di opinioni, lo stesso Dr. _ aveva proposto una rivalutazione del caso (doc. AI 81-3) che ha avuto luogo in data 23 giugno 2008 ad opera del Dr. _.
Il secondo specialista interpellato dall’amministrazione ha riferito di un peggioramento della patologia psichiatrica “
nel corso degli ultimi dodici mesi
” assestandosi all’80% d’incapacità lavorativa quale salariata e del 50% come casalinga (doc. AI 86-7).
Nel rapporto del 6 aprile 2009 la Dr.ssa _ ha ripreso l’anamnesi della paziente indicando il peggioramento dello
status
clinico durante il 2006, il recupero parziale in occasione dell’attività lavorativa (poche settimane) svolta presso il Dr. _ nel 2007 e il crollo psichico successivo
con il riemergere di una suicidalità manifesta e interventi d'urgenza quotidiani anche al domicilio della paziente
(doc. XIII).
Confrontato a quest’ultimo certificato medico il Dr. _ ha sì confermato la propria valutazione peritale del 20 giugno 2008, che peraltro si riferiva alla situazione constatata nel giugno 2008, ma data la gravità della psicopatologia dell’assicurata ha invitato l’UAI a considerare il rapporto del medico curante, verosimilmente per quanto attiene il periodo antecedente ritenuto che la Dr.ssa _ segue RI 1 dal lontano 1997 (doc. XVII).
In applicazione della giurisprudenza citata al consid. 2.8., questa Corte ritiene che le certificazioni della Dr.ssa _ oggettivano elementi sufficientemente pertinenti da rimettere in discussione le conclusioni del Dr. _ e ritenere un’incapacità lavorativa del 75%, per la quota parte di salariata, sia nella precedente attività di aiuto medico che in ogni altra, almeno dal 1° aprile 2007, allorquando vi è stato il crollo psichico con il riemergere di una suicidalità manifesta indicata dal medico curante (doc. XIII).
Incontestata per contro la percentuale dell’80% d’incapacità a far tempo dal mese di gennaio 2008.
Ne discende che
l’assicurata presentava, per la quota parte di salariata (50%), a partire dal mese di aprile 2007 un’incapacità lavorativa del 75% e dal mese di gennaio 2008 dell’80%, mentre per la quota parte di casalinga (50%) del 37% dal mese di aprile 2007 (cfr. inchiesta economica del 30 novembre 2007, doc. AI 61-7) e del 50% dal mese di gennaio 2008 (cfr. inchiesta economica dell’8 ottobre 2008, doc. AI 97-7).
Va qui rilevato che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_294/2008 del 19 marzo
2009, ha
ancora una volta ritenuto corretto considerare che un’assicurata, inabile al lavoro al massimo al 30% sia nella sua professione abituale, che in altre attività, presenta un grado di invalidità del 30%. Alla medesima soluzione l'Alta Corte è arrivata in una sentenza 8C_558/2008 del 17 marzo 2009 per un assicurato inabile al lavoro al 50% nella sua professione.
La consulente in integrazione professionale nel rapporto finale del 17 novembre 2008, visti gli importanti impedimenti dell’insorgente non ritiene più l’assicurata reintegrabile nel mercato del lavoro e dunque la considera inabile in misura pressoché totale in qualsiasi attività (doc. AI 99-1).
2.11. Viste le quote parti tra attività salariata (50%) e mansioni casalinghe (50%) stabilite dall’amministrazione nella querelata decisione, il grado di invalidità globale è così del 68,5% (50 X 100% + 50 X 37%) in applicazione del metodo misto,
ciò che permette l’erogazione di tre quarti di rendita a far tempo dal 1° aprile 2007, giusta l’art. 29bis OAI.
Per contro, dal mese di gennaio 2008
viste le quote parti tra attività salariata (50%) e mansioni casalinghe (50%) il grado di invalidità globale è così del 75% (50 X 100% + 50 X 50%) in applicazione del metodo misto,
ciò che permette l’erogazione di una rendita intera d’invalidità a far tempo dal 1° aprile 2008, giusta l’art. 88a cpv. 2 OAI, come stabilito nella querelata decisione.
2.12. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, in casu si giustifica una ripartizione delle spese di complessivi fr. 200.-- in misura di fr. 100.-- a carico dell’Ufficio AI e di fr. 100.-- che vanno a carico della ricorrente.