# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** c25f2092-eb7a-47d1-af17-1a94a5cab86c
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2014
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** 

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1959, war bei der Krankenkasse
Assura
-Basis
AG (nach
folgend:
Assura
) obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versicherung (KVG) krankenversichert, als sie
ihren
Krankenversi
cherer
am
7.
September 2010
durch ihren behandelnden Arzt um Kostengut
sprache für eine
symmetrisier
e
nde
Unt
erpolresektion links und
Mastop
exie
beidseits zur Behe
bung einer postoperativen Asy
m
metrie der Brüste ersuchte (
Urk.
8/2).
Mit Schreiben vom
2
9.
September 2010 (
Urk.
8/3)
lehnte die
Assura
eine
Kosten
be
teil
ig
ung
ab, worauf die Versicherte
diese
am 1
2.
Oktober 2010 (
Urk.
8/4)
um
eine erneute Prüfung
ihres
Kostengutsprachegesuchs
ersuchte. Mit
Schreiben vom
1
4.
Oktober 2010 (
Urk.
8/5)
forderte die
Assura
die Versicherte auf, eine Stellung
nahme ihres behandelnden Arztes einzureichen. Diesem Ersu
chen kam die V
er
sicherte nach (vgl.
Urk.
8/6), worauf die
Assura
am
2
3.
Dezember 2010 (Urk. 8/7)
an
einer
Verneinung der Kostenbeteiligung fest
hielt. Am
4.
September 2012 (
Urk.
8/9
) ersuchte
die Versicherte erneut um Kostengutsprache beziehungsweise um den Erlass einer Verfügung.
Mit Verfü
gung vom 1
4.
Januar 201
3
(
Urk.
8/14)
verneinte die
Assura
einen Anspruch der Versicherten auf Übernahme der
Kosten
für eine
Mammareduktionsplastik
links. Die von der Versicherten am 1
2.
Februar
2013 dagegen erhobene Einsprache (
Urk.
8/19) wies die
Assura
mit Entscheid vom 1
4.
März 2013 (
Urk.
8/22 =
Urk.
2) ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
der
Assura
vom 1
4.
März 2013 (
Urk.
2)
erhob die
Versicherte am
2
5.
April 2013
Beschwerde und bean
tragte
, dieser sei aufzu
heben
und es sei die
Assura
zu verpflichten,
die
Kosten einer
Symmetrisie
rungs
reduk
tion
der linken Brust zu übernehmen
; eventuell sei zur Frage nach dem Ge
wichts-
und Grössenunterschied ihrer beiden Brüste ein
Gerichts
gutachten
ein
zuholen (
Urk.
1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
3
1.
Mai 2013
beantragte die
Assura
die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7
S. 2
)
. Eine Kopie dieser Eingab
e
wurde der
Beschwerde
führerin
am
5.
Juni 2013 zugestellt
(Urk. 9)
.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG)
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische
Kranken
pflege
ver
sicherer
(Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
1.2
Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen,
geis
ti
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beits
un
fähigkeit zur Folge hat (
Art.
3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und
Art.
1a Abs. 2
lit
. a KVG).
1.3
V
oraussetzung für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen
Kran
kenpflegeversicherung
sind
wie erwähnt
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlich
keit der Leistung (
Art.
32
Abs.
1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge
eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag
nos
tischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichti
gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler
folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh
reren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
Bei vergleich
ba
rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die
je
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di
agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhältnismässigkeit (
Art.
5
Abs.
2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard
Eugster
, Kranken
ver
si
che
rung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV,
2.
Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1.4
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be
stimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver
bindung mit Art. 33
lit
. a
Verordnun
g über die Krankenversicherung,
KVV
). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen
fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Ab
klärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33
lit
. c KVV).
Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leis
tung
en beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) be
zeichnet der
Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33
lit
. a
und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von de
r obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer
den (
lit
. a), nur
unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (
lit
. b) oder nicht über
nommen werden (
lit
. c).
1.5
Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Einzelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement ge
troffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im
Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33
lit
. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot wi
der
spricht (vgl. BGE 124 II 241 E.
3, 122 V 85 E.
5a/
bb
, je mit Hinweisen), und legen
sich insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zurückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S.
358 f.; BGE 124 V 185 E. 6.3).
1.6
Im Anhang 1 zur KLV ist zwar die operative
Mammarekonstruktion
zur Herstel
lung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter Amputation erwähnt. Operative Massnahmen zur Behebung von Mamma-Asymmetrien sind im An
hang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich da
bei in jedem Fall nicht um im Rahmen
der obligatorischen
Krankenpflegeversi
cherung
zu vergütende medizinische Leis
tungen handelt.
Denn nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgeric
hts K 5/03
vom 1
5.
April 2004 E.
4.1 mit Hinweis) richtet sich die Kostenübernahme für operative Massnahmen der Mammae, insbesondere
Reduktions
plastiken
, bei
Mamma
hypertrophie
,
Mammadysplasie
oder Asymmetrie der Mammae im Rah
men der obligatorischen Krankenpflege
versicherung - neben den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen
-
nach der
unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtspre
chung
(vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche auch nach In-Kraft-Treten des KVG
wei
terhin Gültigkeit ha
t (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357).
E
ine
Mammare
duk
tionsplastik
ist
medizinisch indiziert und genügt dem Erfordernis der Zweck
mässigkeit, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr bei
d
seits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleich
zeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurück
geführt werden können, und keine Adipositas vorliegt (BGE 130 V 299 E. 2 f., Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c).
1.7
D
emgegenüber zählt ein
ausschliesslich ästhetischer Mangel
grundsätzlich
nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Unter bestimmten Vo
raussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen Be
handlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, na
mentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästheti
sche
r
Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Gesicht -, zu über
nehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische
beziehungsweise durch eine
plastisch-chirur
gische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirt
schaft
lichkeit hält (
Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006 E. 1; BGE 121 V 121 E. 1, 111 V 232 E
. 1c).
Nach der Rechtsprechung (BGE 138 V 131 E. 8.2.1) stellt die totale oder partielle
Amputation der
weiblichen
Brust
eine äusserliche
Veränderung
eines
sichtbaren
und deswegen in ästhetischer Hinsicht besonders empfindlichen und für das Aus
sehen charakteristischen Teils des weiblichen
Körpers
dar
,
welche geeignet ist, die persönliche und sexuelle Identität der Frau zu beeinträchtigen.
1.8
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei
nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli
chen
Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus
setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhe
tische Motive genügend
zurückdrängen (BGE 121 V 213 E
.
4
,
Urteil
des Bundes
gerichts K 5/03
vom 1
5.
April 2004
E. 4.1
). Auch leichtere ästhetische Einbussen
können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Be
schwer
den oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert ver
ursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit
erheblich einschränken (Urteil
e des Bundesgerichts K
135/04 vom 1
7.
Januar 2006
E. 1
und K 50/05
vom 2
2.
Juni 2005
E
. 2.2).
1.9
Diese Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Brustreduktion
zur Korrektur einer
Mammahypertrophie
. Eine solche gilt
nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts K 5/03 vom 1
5.
April 2004 E
.
4.1)
dann als Leistung
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Hypertrophie körper
liche
oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Be
hebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vor
liegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheb
lich
sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusam
menhang
mit der
Mammahypertrophie
nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Be
weis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erstellt sind; die blosse Mög
lichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissen
schaftlichen Sinn nicht erforderlich
. Nach den
selben Gesichts
punkten beurteilt sich der Pflichtleistungscharakter einer Reduktionsplastik bei einer
Mamma
dys
plasie
ode
r einer Asymmetrie der Mammae (Urteil des Bundes
gerichts K 5/03 vom 1
5.
April 2004 E
.
4.1 mit Hinweisen
).
1.10
G
emäss der Rechtsprechung (BGE 138 V 131 E.
8.2.2 mit Hinweis auf BGE
111
V
229 E.
4)
ist
nach einer totalen oder partiellen Brustamputation in der Regel die ursprüngliche Grösse und Form der amputierten Brust durch ein
e
operative Vergrösserung der amputierten Brust
zu erreichen
, ohne dass es
zur Erhaltung
der Brustsymmetrie
erforderlich wäre, auch
die gesunde Brust
zu operieren
.
Aus
nahmsweise kann sich ein solches Vorgehen hingegen als nicht angemessen be
ziehungsweise als nicht wirtschaftlich erweisen.
Denn e
inerseits kann die Wie
derherstellung der ursprünglichen Grösse der
kranken
Brust aus objektiven, me
di
zinischen Gründen nicht möglich oder kontraindiziert sein (zum Beispiel bei einer vorbestehenden
Ma
m
mahypertrophie
). Andererseits kann
es sich beim
Ein
griff bei der gesunden Brust im Vergleich zu einem solchen bei der ampu
tier
ten Brust
um
die
schonendere
und damit um
die
zweckmässigere und kos
ten
günstigere
Massnahme handeln (zum Beispiel bei einem Verzicht auf ein Im
plantat). Unter diesen Umständen
stellt
e
nicht der Eingriff bei der kran
ken Brust
,
sondern derjenige
bei der gesunden Brust die zweckmässige zur Wie
derher
stell
ung der körperlichen Integrität der versicherten Person erforderlich
e Behand
lung dar
.
Da die
versicherte Person indes keinen Anspruch auf die Behe
bung eines rein ästhetischen Mangels
hat
,
ist
ein Eingriff bei der gesunden Brust
nach der erwähn
t
en Rechtsprechung
nur
dann gerechtfertigt, wenn
zwi
schen den
bei
den Brüste
n eine signifikante Differenz im Umfang erstellt ist.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
1
4.
März
2013
(Urk. 2
S. 4
)
gestützt auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes
davon aus, dass
die Beschwerden der Beschwerdeführerin keinen Krankheitswert aufweisen würden, und dass eine erhebliche Entstellung
d
er rechten Brust der Beschwerdeführerin
nicht ausgewiesen sei.
2.2
Die Beschwerdeführerin bringt
hiegegen
vor,
dass
es sich bei einem
Wiederauf
bau der
teil
amputierten
rechten
Brust mittels eines Implantats oder eine
mus
kulo-cutanen
Lappens
aus ästhetischen Gründen i
m Vergleich zu einer
Sym
metrisierungsreduktion
nicht
um eine
geeignet
e Behandlung handle
. Zudem
stelle die beantragte
Symmetrisierungs
reduktion
die kostengünstigere und
damit die
wirtschaftliche Variante
dar
(
Urk.
1 S. 6). Infolge einer erheblichen Asym
metrie
ihrer
Brüste im Umfang von zwei
Körbchengrössen
sei eine
Leistungs
pflicht
der Beschwerdegegnerin für den vorgesehenen Eingriff zu b
ejahe
n (
Urk.
1
S. 8).
3.
3.1
Die Ärzte des Spitals
Y._
diagnostizierten im Operationsbericht vom 2
5.
November 20
09
(
Urk.
3/4)
einen Status nach MR-gezielter Punktion rechts
(
unten innen
)
mit Nachweis eines DCIS non high
grade sowie
Mikroverkalkun
gen
(gruppiert rechts unten innen)
und stellten fest, dass bei der Beschwerde
führerin gleichentags eine Segmentresektion im Bereich der rechten Mamma durchgeführt worden sei.
Auf Grund suspekter Mikroverkalkungen sei im April 2009 eine Stereotaxie rechtsseitig durchgeführt worden, welche einen benig
n
en Befund ergeben habe. Da jedoch weiterhin Mikroverkalkungen bestanden hätten, sei eine ergänzende MRI-Untersuchung durchgeführt worden, welche
eine deutliche Asymmetrie ge
zeigt habe. Aus diesem Grunde sei am
3.
November 2009 eine MR-gezielte Va
kuum-Biopsie durchgeführt worden. Die Ergebnisse dieser Untersuchung hätten zur Diagnose eines
low
grade DCIS
kribriform
/solid geführt.
Deshalb
sei die In
dikation
für eine
Nachresektion gegeben.
3.2
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für
Plastische,
Rekonstruktive
und Ästheti
sche Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom
7.
September 2010
(
Urk.
8/2 =
Urk.
3/6) die folgenden Diagnosen:
DCIS
low
grade rechts
flache
epitheliale
Atypie
rechts
Segmentresektion rechts unten innen RO 25.11.2009
postoperative Asymmetrie
Der Arzt stellte eine deutlich ausgeprägte Asymmetrie mit Volumendifferenz im Umfang von 2
Körbchengrössen
, eine Projektionsverminderung im Umfang von 2.5 cm sowie eine Verschmälerung und Höh
e
nminderung im Umfang von je
2 cm fest und erwähnte, dass zu deren Behebung eine
symmetrisierende
Unter
polresektion
links und
Mastopexie
beidseits notwendig sei.
3.3
Dr.
med.
A._
, Fachärztin für Radiologie, erwähnte in ihrem Bericht vom 1
0.
Dezember 2010 (
Urk.
8/6 =
Urk.
3/3), dass die Beschwerdeführerin nach der Operation der rech
t
en Brust einen deutlichen Grössenunterschied mit einer kleineren rechten Brust im Umfang von zwei
Körbchengrössen
aufweise, und dass dieser Umstand die Beschwerdeführerin psychisch stark belaste.
3.4
Dr.
Z._
führte in seiner Stellungnahme vom 2
4.
August 2012 (
Urk.
8/8 = Urk. 3/7) aus, dass ein Wiederaufbau der rechten Brust mittels eines Implantats zwar die gewünschte fehlende Projektion und das fehlende Volumen ersetzen, nicht
aber
das Hängen der Gegenseite
imitieren könnte
. Die so rekonstruierte Brust
läge
daher im Verhältnis zur gesunden linken Brust zu hoch oben. Bei
diesem Vorgehen müsste daher
zusätzlich
eine
Mastopexie
(Straffung) der lin
ken
Brust durchgeführt werden. Diese notwendige Angleichungsoperation sei weit
gehend identisch mit einer Verkleinerungsoperation der Brust. Ohne einen zu
sätzlichen Korrektureingriff bei der linken Brust müsste der Wiederaufbau der
rechten Brust mittels eines
muskulokutanen
Lappens durchgeführt werden. Dieses
Vorgehen führte indes zu einem operativen Mehraufwand und zur Bil
dung von Narben (S. 1).
Bei einer reinen
Symmetrisierungsoperation
der linken Seite, ohne einen zusätz
lichen Eingriff auf der rechten Seite,
könnten sodann allfällige Rezidive besser beurteilt werden. Eine
Symmetrisierungsreduktion
der linken Brust stelle zudem in jedem Fall die kostengünstigste Lösung daher, da dabei eine
M
a
stopexie
-
im Gegensatz zum Aufbau der rechen Brust mittels Implantaten
-
nicht zwingend erforderlich sei (S. 2).
3.5
Mit Stellungnahme vom
8.
Februar 2013 (
Urk.
3/5) führte
Dr.
Z._
aus, dass
er nicht über eine Dokumentation
des
Vorzustand
es
der Brüste der Beschwerde
führerin vor dem Eingriff vom 2
5.
November 2009 verfüge, dass gemäss den An
gaben der Patientin
jedoch
eine deutlich sichtbare Seitendifferenz der Brüste mit
einer ungleichen
Körbchenfüllung
im BH vorbestanden habe. Gegenwärtig be
stehe
eine Seitendifferenz der Brüste von 220 bis 300 Gramm.
In einer weiteren Stellungnahme vom
8.
Februar 2013 (
Urk.
8/17) erwähnte
Dr.
Z._
, dass der bei der Tumorentfernung vom 2
5.
November 2009 und bei diversen Biopsien entstandene Gewebedefekt der rech
t
en Mamma der Be
schwer
deführerin mittels einer Rekonstruktion durch einen
muskulokutanen
Lappen
behoben werden könn
t
e. Demgegenüber könnte bei einer Rekonst
ruk
tion mittels Implantat zwar die fehlende Projektion und das fehlende Volumen ersetzt
, nicht jedoch das
Hängen der Gegenseite imitiert werden.
3.6
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
B._
, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin
,
erwähnte in seiner Stellungnahme vom 2
5.
Februar 2013 (
Urk.
3/8), dass bei der Beschwerdeführerin auf Grund einer Krebserkrankung im November 2009 eine Segmentresektion
im Bereich
der rech
ten Brust durchgeführt worden sei. Daraus resultiere eine gewisse Asym
me
trie, welche von der Beschwerdeführerin als störend empfunden werde.
Auf e
in
en
Krankheitswert lasse
sich
aus
den medizinischen Akten
jedoch nicht schlies
sen
. Auf Grund der vorliegenden Fotodokumentation sei zwar ein gewisser Grössen
unterschied der Brüste optisch sichtbar, der Grössenunter
schied sei aber
sicher
lich
nicht erheblich. Eine erhebliche beziehungsweise entstellende Asymmetrie der Brüste
sei daher zu verneinen
.
4.
4.1
Den obenerwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwer
deführerin nach einer am 2
5.
November 2009
durchgeführten Segmentresektion im Bereich der rechten
Brust
(
Urk.
3/4)
unter
eine
r
deutlich ausgeprägte
n
Asy
m
metrie
der Brüste
litt. Gemäss der Beurteilung durch
Dr.
Z._
vom
7.
September 2010 (Urk.
8/2
) habe zwischen den beiden Brüsten eine
Volu
mendifferenz
von 2
Körbchengrössen
, eine
Projektions
verminderung
von 2.5 cm sowie eine Ver
schmä
lerung und Höh
en
minderung von je 2
cm
bestanden
. Damit überein
stimmend stellte
Dr.
A._
in ihrer Stellungnahme vom 1
0.
Dezember 2010 (
Urk.
8/6) einen
deutlichen Grössenunterschied
der
rechten
zur linken
Brust im
Umfang von zwei
Körbchengrössen
fest.
In seiner
Stellung
nahme vom
8.
Febru
ar
2013 (
Urk.
3/5)
präzisierte
Dr.
Z._
, dass gemäss den Angaben der Beschwer
de
führerin bereits
vor dem Eingriff vom 2
5.
November 2009
eine
Seitendifferenz der Brüste
bestanden
habe
. Gegenwärtig bestehe
eine
Seitendifferenz der Brüste
im Umfang von 220 bis 300 Gramm.
Demgegenüber ging
Dr.
B._
in seiner Stellungnahme vom 2
5.
Februar 2013 (
Urk.
3/8)
auf
Grund der
Fotodoku
men
tation
davon aus, dass
der Grössenunterschied
der bei
den Brüste der Beschwer
deführerin
nicht erheblich
sei
.
4.2
Hinweise dafür, dass
die Beeinträchtigung
im Bereich der rechten Brust
bei
der
Beschwerdeführerin
körperliche oder psychische
Beschwerden mit
Krankheits
wer
t
verursacht
hätte
,
lassen sich den medizinischen Akten nicht entnehmen. Zu prüfen ist daher,
ob
es sich beim ästhetische
n
Mangel
im Bereich der rechten
Brust der Beschwerdeführerin um eine genügend schwere Verunstaltung han
delt,
sodass deren
Behebung
eine
Pflichtleistung
darstellte.
4.3
Gestützt auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch
Dr.
A._
und
Dr.
Z._
ist
davon auszugehen, dass
nach der am 2
5.
November 20
09
bei
der
rechten Brust durchgeführten Segmentresektion eine deutlich ausgeprägte Asym
metrie
der Brüste
mit eine Volumendifferenz im Umfang von 2
Körbchen
grössen
, einer Projektionsverminderung von 2.5 cm sowie einer Verschmäle
rung und Höhenminderung von je 2 cm beziehungsweise
mit
eine
r
Seitendiffe
renz
von 220 bis 300 Gramm
bestand
.
In Anbetracht des Umstandes, dass
die weibliche
Brust ein
in ästhetischer
Hinsicht besonders empfindlicher
Teil
des weiblichen
Körpers
darstellt
(vorstehende E.
1.7
),
handelt es sich beim
Ausmass
der bei der Beschwerdeführerin bestehenden Asymmetrie
der Brüste
um eine in objektiver Hin
sicht erhebliche Verunstaltung
.
Demnach steht fest, dass die im Bereich der rechten Brust der Beschwerdeführerin durchgeführte
Segmentresek
tion
bei der Beschwerdeführerin
eine Verunstaltung
der rechten Brust
verur
sacht hat, und
dass diese Verunstaltung
genügend
ausgeprägt war
, um eine Leistungspflicht der
obligatorische Krankenpflegeversicherung für deren Behe
bung zu begründen.
4.4
An diesem Ergebnis ändert nichts, dass
Dr.
Z._
in seiner Stellungnahme vom
8.
Februar 2013 (vorstehende E.
3.5
) erwähnte, dass gemäss den Angaben der Be
schwerdeführerin eine gewisse Seitendifferenz der Brüste
bereits
vor dem Ein
griff vom 2
5.
Novemb
er 2009 bestanden habe. Denn obwohl die
vorbeste
hende
Seitendifferenz gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin deutlich sichtbar gewesen sei und eine ungleiche
Körbchenfüllung
im BH
verursacht
habe,
er
reich
te sie
offensichtlich nicht den Umfang einer
Körbchengrösse
und war daher nicht erheblich
. Demzufolge ist mit dem Beweisgrad der überwiegen
den Wahr
scheinlichkeit davon
auszugehen,
dass die nach dem Eingriff vom 2
5.
November
20
09
festgestellte Asymmetrie im Umfang einer Volumendifferenz von 2
Körb
chengrössen
, einer Projektionsverminderung von 2.5 cm, einer Verschmälerung und
Höhen
minderung
von je 2 cm und einer Seitendifferenz von 220 bis 300 Gramm weit überwiegend durch den Eingriff vom 2
5.
November 2009 ve
r
ur
sacht wurde.
4.
5
Nicht abgestellt werden kann auf
die
von der Beurteilung durch
Dr.
Z._
und
Dr.
A._
abweichende Beurteilung durch
Dr.
B._
. Denn dieser stützt
sich in seiner Stellungnahme vom 2
5.
Februar 2013 (vorstehende E.
3.6
), worin er
eine erhebliche beziehungsweise entstellende Asymmetrie der Brüste der Be
schwer
deführerin verneinte, ausschliesslich auf die sich in den Akten befin
den
de
Fotodokumentation der Brüste der Beschwerdeführerin
. Mit den Feststel
lung
en
der behandelnden Ärzte zur Volumen-, Seiten-, Höhen- und
Gewichts
differenz
der beiden Brüste der Beschwerdeführerin
und mit den von diesen Ärzten auf
gezeigten Möglichkeiten einer Behandlung beziehungsweise Rekon
str
uktion der Brüste setzte sich D
r.
B._
indes
nicht auseinander. Im Ver
gleich zur Be
ur
teilung durch die behandelnden Ärzte der Beschwerdeführerin, welche sich in i
hren Beurteilungen auf die Ergebnisse
ihrer klinischen
Untersu
chungen der Brüst
e stützten, vermag die ausschliesslich auf Grund einer
Foto
dokumentation
verfasste Beurteilung durch
Dr.
B._
daher nicht zu überzeu
gen. Mangels einer nachvollziehbaren Begründung kann auf die Beurteilung durch
Dr.
B._
vorliegend daher nicht abgestellt werden.
5.
5.1
Gestützt
auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch
Dr.
Z._
und
Dr.
A._
steht daher
fest, dass
die Beschwerdeführer
in
in Folge einer
Segmentre
sektion
im Bereich ihrer rechten Brust unter einer erheblichen Asymmetrie ihrer Brüste l
eidet
,
und dass es sich bei dieser Asy
m
metrie von ihrem Ausmass her um eine erhebliche
Entstellung beziehungsweise Verunstaltung handelte, deren Be
hebung eine Pflichtleistung der obligatorische
n
Krankenpflegeversicherung dar
stellt.
5.2
Nach der erwähnten Rechtsprechung (vorstehende E. 1.10) kann bei einer signi
fikanten Differenz im Umfang zwischen den Brüsten
zur Wiederherstellung der
Brust
symmetrie
unter gewissen Umständen anstelle der operativen Vergrösse
rung
der (teil-)amputierten Brust die Verkleinerung der gesunden Brust
die
zweck
mässige und wirtschaftliche Behandlung darstellen. Bei der Beschwerde
füh
rerin sind die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der Verklei
ne
rung der gesunden linken Brust erfüllt. Denn
gemäss der Beurteilung durch
Dr.
Z._
vom
2
4.
August 2012 (vorstehende E.
3.4
) könnte bei einem Wieder
aufbau der rech
ten
Brust mittels eines Implantats das Hängen der linken
Brust
nicht imitiert werden
,
weshalb die rekonstruierte Brust im Verhältnis zur gesun
den linken Brust zu hoch
oben
zu
liegen
kommen
würde
. Dieser Umstand würde
zusätzlich eine
Masto
pexie
der linken Brust erfordern
.
Zudem
würde ein Wie
deraufbau der rechten Brust mittels eines
muskulokutanen
Lappens ne
ben einem operativen Mehrauf
wand zur Bildung von Narben führen. Demge
genüber stellte eine
Symme
tri
sierungsoperation
der linken Brust
die
zweckmäs
sige Behandlu
n
g sowie eine im Vergleich zu einem Eingriff bei der rechten Brust kostengünstigere Variante dar, da dabei
auf
eine
Mastopexie
der Gegen
seite
verzichtet werden könnte
.
5.3
Nach Gesagtem steht daher fest, dass vorliegend nicht ein Eingriff bei der kran
ken
rechten Brust
,
sondern eine
Symmetrisierungsreduktion
der linken Brust
,
ohne
Mastopexie
d
er linken
oder
rechten Brust
,
die zweckmässige und wirt
schaftliche Behandlung zur Behebung der Asymmetrie der Brüste der Beschwer
deführerin darstellt,
weshalb
ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteil
mässige Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
6.
Nach
Art.
61
lit
. g ATSG hat die obsiegende
beschwerdeführende
Person An
spruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere
Bemessungskrite
rien
nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (
§
34
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
sowie
§ 7
Abs.
2
der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem
Sozi
alversicherungsgericht
) den Zeitauf
wand und die Barauslagen.
In Anwendung dieser Kriterien ist der Beschwerde
f
ührerin eine
Pro
zess
ent
schä
di
gung
von Fr. 1‘800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwert
steuer) zuzu
sprechen
.