# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 0a43260f-c38b-4225-b0c6-c5bce32aba75
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2012
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1 X._, geboren 1975, war vom 1. Januar 2003 bis zum 30. Juni 2011 bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) obligatorisch krankenversichert (Urk. 7/1). Seit April 2006 stand sie in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung (Urk. 7/19 = Urk. 3/2). Die Kosten der Therapie wurden von der Assura übernommen. Behandelt wurde die Versicherte von Dr. med. Y._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, welcher die Psychotherapie an die Psychotherapeutin Z._ delegierte (vgl. Urk. 7/19). Ferner stand die Versicherte seit 30. September 2010 bei med. pract. A._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in ambulanter psychiatrischer Behandlung (Urk. 7/12).
Da der Vertrauensarzt der Assura, Dr. med. B._, Allgemeine Medizin FMH, weder von der Wirksamkeit noch Zweckmässigkeit der psychotherapeutischen Sitzungen im Rahmen einer delegierten Psychotherapie überzeugt war (vgl. Urk. 7/2 und Urk. 7/19), veranlasste die Assura in der Folge eine Begutachtung der Versicherten durch Dr. med. C._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH (Urk. 7/3). Dieser erstatte am 9. November 2010 sein Gutachten (Urk. 7/4).
1.2 Mit Verfügung vom 26. April 2011 (Urk. 7/17) stellte die Assura die Kostenübernahme für die ärztlich delegierte Psychotherapie rückwirkend per 3. März 2011 ein. Die von der Versicherten dagegen am 5. Mai 2011 erhobene Einsprache (Urk. 7/18) wies die Assura mit Entscheid vom 5. Juli 2011 ab (Urk. 7/20 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Juli 2011 (Urk. 2) erhob X._ am 20. Juli 2011 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte sinngemäss die Weiterführung respektive Weitererteilung der Kostengutsprache für Psychotherapiebehandlungen bei der Psychotherapeutin Z._ (S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 14. September 2011 (Urk. 6) schloss die Assura auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 27. September 2011 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht wurde.

## Considerations

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ambulant durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen sowie Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und Ziff. 3 KVG).
1.2 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässig ist jene Anwendung, welche den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist. Wirtschaftlichkeit schliesslich setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 494 f. Randziffern 291 ff., BGE 130 V 299 E. 6.1).
1.3 Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Diese Kompetenz hat er gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 5 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern übertragen (Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Dieses hat in Art. 2 ff. der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) die Leistungspflicht für die ärztliche Psychotherapie geregelt. Gemäss Art. 2 Abs. 1 KLV in der seit 1. Januar 2007 geltenden Fassung übernimmt die Versicherung die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. Nur von Ärzten durchgeführte Psychotherapie und die so genannte delegierte Psychotherapie zählen zu den Pflichtleistungen (BGE 125 V 441 E. 2d).
1.4 Seit 1. Januar 2007 sind länger dauernde Psychotherapien einem in Art. 3 bis 3b KLV geregelten vorgängigen Kontroll- und Bewilligungsverfahren unterworfen, welches zum Ziel hat, unnötige Langzeitbehandlungen zu vermeiden (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 512 Randziffer 345). Das Verfahren nach Art. 3a und 3b dient einzig der Sicherstellung einer wirtschaftlichen psychotherapeutischen Langzeitbehandlung. Der Grundsatz, dass auch Psychotherapie wirtschaftlich sein muss, gilt unverändert. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für ärztliche Psychotherapie nach den Art. 3, 3a und 3b KLV weder hinsichtlich der Dauer noch der Sitzungsfrequenz begrenzt (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 512 f. Randziffer 345b).
1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, dass zur Entscheidung auf die Beurteilung von Dr. B._ abgestellt werden könne. Nach Erhalt der Zweitmeinung von Dr. C._ sei Dr. B._ in seiner Meinung bestärkt gewesen, dass für eine Weiterführung der Therapie keine objektiven Befunde vorlägen und die Beschwerdeführerin in die Hände eines erfahrenen Psychiaters gehöre (S. 4 Art. 4). Ausserdem habe er erläutert, dass es sich nach dem Wechsel von der Psychotherapiepraxis Dr. Y._ zu Dr. D._ nicht um eine delegierte Psychotherapie im eigentlichen Sinne handeln könne, weil dabei Dr. D._ die Beschwerdeführerin selber hätte behandeln und die Psychotherapie auch überprüfen müssen, weshalb eine psychologische Behandlung vorliege, welche nicht zulasten der obligatorischen Krankenversicherung abgerechnet werden könne (S. 4 Art. 4, S. 5 Art. 5).
2.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) sinngemäss geltend, die bis anhin durchgeführten therapeutischen Massnahmen seien wirtschaftlich, zweckmässig und wirksam, da die Psychotherapeutin Z._ sich mit dissoziativen Störungen gut auskenne und zu diesem Störungsbild eine Weiterbildung gemacht habe sowie regelmässig von Dr. E._, einem Topspezialisten auf diesem Gebiet, beaufsichtigt werde (S. 1 unten). Zudem habe Dr. C._ im Gutachten bekräftigt, am bestehenden Helfersystem nicht zu rütteln, und festgehalten, ein Absetzen wäre ein Kunstfehler mit der Folge eines totalen Absturzes und Rückschritts (S. 1 Mitte). Ferner sei die Psychotherapeutin Z._ zuerst in der Praxis Y._ bei Dr. Y._ und später in der Praxis F._ bei Dr. D._ angestellt gewesen, und die Rechnungen seien dementsprechend über diese beiden Ärzte abgewickelt worden (S. 1 Mitte).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für weitere Psychotherapiebehandlungen der Beschwerdeführerin leistungspflichtig ist. Diese Frage beurteilt sich einerseits durch Klärung der Frage, ob im vorliegenden Fall eine delegierte Psychotherapie vorliegt, und andererseits danach, ob die bei der Psychotherapeutin Z._ durchgeführte Therapie im Zeitpunkt des Einspracheentscheids überwiegend noch als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten konnte.
3.
3.1 Aus den Verfahrensakten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin seit 17. März 2006 in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung steht (vgl. Urk. 7/4 S. 1) und die Therapien durch die Psychotherapeutin Z._ bis Ende Dezember 2010 in der Praxis von Dr. med. Y._ durchgeführt wurden. Ab 30. September 2010 wurde zusätzlich eine psychiatrische Behandlung bei Dr. A._ eingeleitet (Urk. 7/12). Mit Schreiben vom 2. Dezember 2010 (Urk. 7/7) teilte die Beschwerdegegnerin der Psychotherapeutin Z._ die Übernahme der Kosten von einer Sitzung pro Woche à 75 Minuten mit, verlangte aber überdies die Einreichung eines Behandlungskonzepts (S. 1). Nach Beendigung der Zusammenarbeit zwischen der Psychotherapeutin Z._ und Dr. Y._ wurde die psychotherapeutische Behandlung per Januar 2011 in der Praxis F._ bei med. pract. D._, Fachärztin für Neurologie FMH und Psychiatrie, fortgesetzt (vgl. Urk. 7/19). Die Bezahlung der Rechnung betreffend die psychotherapeutischen Behandlungen für die Zeit vom 1. November bis 22. Dezember 2010 schob die Beschwerdegegnerin zunächst auf (vgl. Urk. 7/10). Nach Einsicht in das Behandlungskonzept der Psychotherapeutin vom 31. Januar 2011 (Urk. 7/11) und in den medizinischen Bericht von med. pract. A._ vom 2. Februar 2011 (Urk. 7/12) teilte die Beschwerdegegnerin der Psychotherapeutin Z._ und med. pract. A._ mit Schreiben vom 11. Februar 2011 mit, dass sie ab sofort die Kosten für die delegierte Psychotherapie mangels Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nicht mehr übernehmen werde, wobei sie gegenüber med. pract. A._ Kostengutsprache für die psychiatrische Therapie bis Ende August 2011 garantierte (Urk. 7/13). Diese Schreiben wurden der Beschwerdeführerin zur Kenntnis gebracht. Dr. B._, der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, begründete die Abweisung einer weiteren Kostengutsprache in seinem Bericht vom 31. Mai 2011 an die Beschwerdegegnerin (Urk. 7/19) zusätzlich damit, dass die Bedingungen für eine delegierte Psychotherapie nicht erfüllt seien, da med. pract. D._ den Auftrag und die Verantwortung zur weiteren delegierten Psychotherapie übernommen habe, die Beschwerdeführerin aber nicht selbst behandle, weshalb es sich um eine psychologische Behandlung handle, welche nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung abgerechnet werden könne.
3.2 Damit die Krankenversicherung die Kosten der delegierten Psychotherapie vergütet, muss gemäss Rechtsprechung diese psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem Arzt angestellten (nichtärztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit durchgeführt werden (vgl. BGE 125 V 441 E. 2b). Diese Voraussetzungen erklären sich daraus, dass auch bei Vorliegen des Delegationsverhältnisses die Therapie nach wie vor als „ärztliche“ Leistung gilt, dass also eine engere Beziehung zwischen delegierender und delegiert arbeitender Person bestehen muss (vgl. Kieser, Delegierte Psychotherapie, in: Schweizerische Ärztezeitung 2004 Nr. 11 S. 575).
3.3 Diese vorgenannten Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Nach Beendung der Zusammenarbeit mit Dr. Y._ nahm die Psychotherapeutin der Beschwerdeführerin im Januar 2011 ihre Arbeit im F._ bei med. pract. D._ auf. Mit Schreiben vom 31. Januar 2011 (Urk. 7/11) und mit Briefkopf der Praxis F._ zeigte die Psychotherapeutin sodann ihr Behandlungskonzept dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin auf. Die behandelnde Psychiaterin und damit Ärztin der Beschwerdeführerin war aber zu jener Zeit med. pract. A._ (vgl. Urk. 7/12) und nicht med. pract. D._. Damit fehlte es an einer rechtsgenüglichen ärztlichen Anordnung der Psychotherapie, da med. pract. D._ nicht die behandelnde Psychiaterin der Beschwerdeführerin war und folglich unter ihrer Aufsicht keine psychiatrische Behandlung stattfinden konnte. Aus den Akten geht ausserdem nicht hervor, dass med. pract. D._ vor Beginn der Therapie konsultiert wurde. Die behandelnde Psychiaterin A._ hat zudem ihrerseits keine delegierte Psychotherapie in die Wege geleitet. Auch der Hinweis der Beschwerdeführerin, die psychotherapeutischen Leistungen seien von der Beschwerdegegnerin auf Rechnung von med. pract. D._ bezahlt worden (vgl. Urk. 1 S. 1), vermag am vorliegenden Ergebnis nichts zu ändern. Zwar weisen die Rückforderungsbelege für die Behandlungen vom 10. bis 31. Januar 2011 (Urk. 7/21) und vom 7. bis 28. Februar 2011 (Urk. 7/22) die Vergütung dieser Behandlungskosten auf die Zahlstellenregisternummer von med. pract. D._ aus, weitere Rechnungen wurden von der Beschwerdegegnerin jedoch nach erfolgter Abklärung nicht mehr bezahlt und per 3. März 2011 die Einstellung der Kostenübernahme für die delegierte Psychotherapie verfügt (Urk. 7/17 S. 2). Folglich ist die vorliegende Beschwerde schon mangels Vorliegens einer delegierten Psychotherapie abzuweisen.
4.
4.1 Darüber hinaus ist die Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin für eine weiterführende delegierte Psychotherapie auch aus medizinischer Sicht mangels fehlender medizinischer Indikation zu verneinen und damit die Beschwerde auch aus diesem Grund abzuweisen.
Der relevante medizinische Sachverhalt stellt sich wie folgt dar:
4.2 Nachdem der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. B._, weder von der Wirksamkeit noch Zweckmässigkeit der psychotherapeutischen Sitzungen im Rahmen der delegierten Psychotherapie überzeugt war (vgl. Urk. 7/2), holte die Beschwerdegegnerin bei Dr. C._ ein Gutachten ein, welches am 9. November 2010 (Urk. 7/4) erstattet wurde. Dr. C._ diagnostizierte eine sehr starke, grosse Angstproblematik auf der Basis einer schweren Störung im Kindesalter im Ausmass einer Persönlichkeitsstörung, welche regelmässig zu Dissoziationen (mit Suizidversuchen) geführt habe und, solange ihr Ich nicht stark genug sei, zu emotionalen Überlastungen führen werde (S. 6). Er berichtete, das Fortsetzen der therapeutischen menschlichen Beziehungen sei unabdingbar und die Beschwerdeführerin abhängig von diesem sozialpsychiatrisch/psychotherapeutischen Prozess (S. 7 oben). Allerdings wies er auf Verbesserungsbedarf und -potential der therapeutischen Methoden und Mittel hin, weshalb er sich die Frage stellte, ob die Psychotherapeutin Z._ über das erforderliche Wissen und Können sowie die Erfahrung für diese sehr anspruchsvolle Psychotherapie verfüge, oder ob ihre Bemühungen durch diejenigen eines erfahrenen Psychiaters ergänzt oder teilweise abgelöst werden müssten. Die medikamentöse Behandlung der Angststörung müsse permanent überprüft und angepasst werden, dies gehöre in die Hand eines erfahrenen Psychiaters. So werde es gelingen, die jetzige Abhängigkeit, worunter er auch die zwei langen Therapiesitzungen verstehe, permanent zu verkleinern und die Autonomie zu vergrössern (S. 7 Mitte).
4.3 Psychotherapeutin Z._ berichtete am 29. November 2010 bei bekannter Diagnose, dass zusätzlich zu ihren Psychotherapiesitzungen die Beschwerdeführerin auch psychiatrisch von med. pract. Douw van der Krap behandelt werde (Urk. 7/6). Mit Bericht vom 31. Januar 2011 (Urk. 7/11) erachtete sie eine Langzeittherapie zwecks Erreichung des Therapieziels für erforderlich (Ziff. 4).
4.4 Am 2. Februar 2011 berichtete med. pract. A._ dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin über ihre seit 30. September 2010 andauernde ambulante psychiatrische Behandlung (Urk. 7/12). Sie stellte als Diagnose eine dissoziative Störung (ICD-10 F44.83), eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und selbstunsicheren Anteilen (ICD-10 F61.0) bei rezidivierender depressiver Störung - gegenwärtig mitteschwere Episode (ICD-10 F33.1) - sowie eine Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ICD-10 F90.0; Ziff. 4). Sie führte aus, im Vordergrund der bisherigen Behandlung würden der Aufbau einer therapeutischen Beziehung zur Beschwerdeführerin und die Erarbeitung einer tragfähigen Vereinbarung bezüglich des Therapiesettings stehen. Ein Hauptthema sei die kontinuierliche Anpassung/Überprüfung der Medikation (Ziff. 5). Die Komplexität und der Schweregrad der zugrundeliegenden Störung würden bei der Beschwerdeführerin einen interdisziplinären Behandlungsansatz nötig machen, welcher in einem integrierten Behandlungskonzept zum Ausdruck komme (vgl. Ziff. 6). Eine Langzeittherapie sei erforderlich (Ziff. 7).
4.5 Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass die Ärzte übereinstimmend davon ausgehen, dass die Beschwerdeführerin an einer schweren psychischen Störung leidet und behandlungsbedürftig ist. Uneinigkeit besteht indes darin, ob die bis anhin durchgeführte delegierte Psychotherapie wirksam und zweckmässig ist.
Während sich zu dieser Frage die behandelnde Psychiaterin, med. pract. A._ einzig dahingehend äusserte, die Art und Schwere der zugrundeliegenden Störung würden im Rahmen eines interdisziplinären Behandlungsansatzes eine Langzeittherapie erforderlich machen (Urk. 7/12 Ziff. 6-7), erachtete Dr. C._ die weitere Behandlung durch einen erfahrenen Psychiater für angezeigt. Er legte sodann überzeugend dar, dass Zweifel betreffend die Geeignetheit der Psychotherapeutin bestehen würden, und die Überprüfung der medikamentösen Behandlung der Angststörung der Beschwerdeführerin einem Arzt obliege. Nur so werde es gelingen, die jetzige therapeutische Abhängigkeit der Beschwerdeführerin zu verkleinern (vorstehend E. 4.2). Damit zog er die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der bis anhin durchgeführten Psychotherapie in Zweifel und somit die Voraussetzungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG für die Pflicht zur Kostenübernahme. Auf diese mit dem Vertrauensarzt Dr. B._ übereinstimmende Einschätzung ist abzustellen. Indem Dr. C._ ausführte, die Behandlung gehöre in die Hände eines erfahrenen Psychiaters, erachtete er im Hinblick auf den therapeutischen Nutzen eine psychiatrische Behandlung für aussichtsreicher und somit die psychotherapeutische Behandlung für nicht länger zweckmässig. Mit anderen Worten fehlt es an einer medizinischen Indikation für die Kostenübernahme einer Psychotherapie. Überdies ortete er die Abhängigkeit zwischen der Beschwerdeführerin und der Psychotherapeutin Z._ respektive die langen Therapiesitzungen als Problem für die Vergrösserung der Autonomie der Beschwerdeführerin (Urk. 7/4 S. 7 unten), was ebenfalls gegen eine Weiterführung der psychotherapeutischen Behandlung spricht. Auch der Umstand, dass sich die Beschwerdeführerin seit 17. März 2006 in ambulanter therapeutischer Behandlung befindet, lässt Zweifel an der angemessen Eignung dieser Therapieform aufkommen und steht damit der gesetzlichen Voraussetzung der Wirksamkeit entgegen.
Darüber hinaus bestehen auch Zweifel an der weiteren Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit, da diese die kostengünstigste Variante vorschreibt. Es gilt der Grundsatz, dass auch Psychotherapie wirtschaftlich sein muss (vorstehend E. 1.4). Mit der Empfehlung von Dr. C._, die Behandlung in die Hände eines Psychiaters zu legen, wofür die Beschwerdegegnerin auch aufkam bzw. aufkommt (vgl. die Kostengutsprache für die psychiatrische Therapie bei med. pract. A._ , die in wöchentlichen Einzelsitzungen stattfindet; Urk. 7/12 S.2 und Urk. 7/13 Blatt 2, sowie die Erwägungen in der Verfügung vom 26. April 2011; Urk. 7/17 S. 2), war die Weiterführung einer psychotherapeutischen Behandlung mit ebenfalls wöchentlicher Therapiesitzung (vgl. Urk. 7/11) unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit nicht indiziert.
5. Zusammenfassend ergibt sich, dass spätestens ab 3. März 2011 weder eine delegierte Psychotherapie vorlag, für welche die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung leistungspflichtig war, noch die durchgeführte Therapie als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten konnte. Damit erfolgte die Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin zu Recht, was zur Abweisung der vorliegenden Beschwerde führt. Der Beschwerdeführerin bleibt es indes unbenommen, die psychotherapeutische Behandlung bei der Therapeutin Z._ ausserhalb der Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers weiterzuführen.