# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** db29f31b-b56b-5984-8c64-e23047f57a79
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2003
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. _, _ 1979, è assicurato presso la Cassa Malati _ sia per l’assicurazione obbligatoria di base, compreso l’infortunio, che per la copertura complementare denominata assicurazione combinata d’ospedalizzazione che garantisce la presa a carico di determinate prestazioni in caso di ricovero ospedaliero (doc. _).
1.2. Il 4 luglio 2001, durante una permanenza in Italia, _ si è procurato un grave trauma cranico nonché la rottura del polso, della clavicola e del gomito destri. Ricoverato presso l’Ospedale di _, al reparto di Pronto Soccorso, lo stato di salute ne ha imposto il ricovero presso l’Ospedale _, specializzato in neurochirurgia e traumatologia cranica, sino al 20 luglio 2001. Di seguito il ricovero è continuato a _.
Nel periodo di degenza ospedaliera _ è stato sottoposto a diversi interventi chirurgici. Il dott. _, direttore dell’Ospedale, ha attestato il ricovero conseguente a grave trauma cranico e rischio per la vita dell’assicurato.
1.3. Durante il periodo di ricovero la madre dell’assicurato ha interpellato l’assicuratore malattia che, con scritto del 16 luglio 2001, ha comunicato all’Azienda _ quanto segue:
"
ci riferiamo al ricovero della persona a margine menzionata, avvenuto
in seguito all'infortunio del quale è stato vittima il 4 luglio 2001 durante il suo soggiorno a _.
L'assicurazione obbligatoria delle cure assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento e se il rientro in Svizzera è inappropriato (art. 36, cpv. 2 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattie, OAMal).
Le prestazioni sono assunte al massimo fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera. La rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nell'ultimo luogo di domicilio in Svizzera (art. 36, cpv. 4 dell'OAMal). Nel caso in questione, la nostra partecipazione si ammonta a Fr. 772.00 al giorno (Fr. 386.00 x 2).
Inoltre, l'assicurazione combinata d'ospedalizzazione _ stipulata dal Signor _ prevede un importo giornaliero di Fr. 500.00, al massimo durante 60 giorni per anno civile, in caso di ricovero all'estero.
Tutte le spese supplementari resteranno a carico del Signor _.
La rendiamo attento all'art. 42 della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal) il quale precisa che l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni (sistema terzo garante). Tuttavia, egli ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore su presentazione delle fatture originali e di un certificato medico dettagliati." (cfr. doc. _)
1.4. Il 20 luglio 2001 _ ha potuto lasciare l’Ospedale italiano in cui era ricoverato e, con un trasporto speciale della _, ha potuto raggiungere l’Ospedale _ con ricovero nel reparto delle cure intense. L’ospedale di _ ha fatturato le prestazioni complessivamente 49'866,29 euro mentre l’assicuratore malattie ha rimborsato complessivamente l’importo di CHF 21'624.- con un carico all’assicurato, ed un mancato riconoscimento della spesa, per complessivi CHF 52'000.- circa (pari a euro 35'399,40).
1.5. Con decisione formale del 14 gennaio 2003 l’assicuratore malattia ha ribadito la sua posizione confermando di dovere rimborsare all’assicurato l’importo pari al doppio della diaria valida per l’Ospedale _, ossia CHF 386.- x 2 per la durata del ricovero ospedaliero, ossia 17 giorni. L’assicuratore ha anche confermato il suo obbligo di corrispondere all’assicurato l’importo di CHF 500.- giornalieri per la data del ricovero estero in virtù del contratto di assicurazione complementare combinata ospedalizzazione. A fronte dell’opposizione 26 gennaio 2003 _ ha emesso la decisione su opposizione 10 febbraio 2003 del seguente tenore:
"
1. In data 9 luglio 2001 veniamo a conoscenza della degenza del
Signor _ in seguito ad un infortunio avvenuto in Italia e inviamo una dichiarazione d'infortunio al fine di poter evadere la pratica.
2. Il 10 luglio 2001 lo zio del Signor _, il Signor _, ci fa pervenire una lettera comunicandoci le prime informazioni e chiedendo da parte dell'Ospedale di _, un fax menzionando quale è la partecipazione della cassa malati per questo ricovero.
3. La dichiarazione d'infortunio compilata ci è ritornata in data 16 luglio 2001. Essendo il Signor _ uno studente, il caso è a carico della cassa malati.
4. Pertanto, il 16 luglio 2001, inviamo un fax all'Azienda _ dove è ricoverato il signor _ per informarli di quanto verrà preso a carico dall'assicurazione.
5. In data 7 gennaio 2002, il signor _ ci fa pervenire l'estratto per le spese del ricovero dal 4 al 20 luglio 2002 presso l'Azienda _. Questa fattura ammonta a 49'866.29 Euro.
6. L'11 febbraio 2002, richiediamo al signor _ la cartella al fine di poter evadere la pratica in breve tempo.
7. In seguito al colloquio telefonico del 20 febbraio 2002 con la madre del nostro assicurato, sollecitiamo la cartella direttamente all'Ospedale _ dove il Signor _ prosegue le sue cure.
8. Dal momento che non abbiamo ricevuto niente dall'ente sopraccitato, chiediamo una delega al signor _ al fine di richiedere la cartella clinica direttamente all'Azienda _.
9. Quest'ultima ci è trasmessa il 17 giugno 2002.
10. In data 24 giugno 2002, chiediamo pertanto la cartella clinica all'Azienda _, allegando la procura della madre del nostro assicurato.
11. L'incarto medico ci è inviato in data 22 agosto 2002.
12. In base alle informazioni forniteci dal nostro medico di fiducia, dobbiamo richiedere un rapporto complementare all'ospedale il 23 settembre 2002.
13. L'Azienda _ ci invia le informazioni in data 2 ottobre 2002.
14. Dopo riesame dell'incarto con il nostro medico di fiducia, la corrispondenza del 30 ottobre 2002 spiega al nostro assicurato le modalità del rimborso della fattura.
15. In data 31 ottobre 2002, l'importo di Fr. 21'624.00 è versato sul conto bancario del signor _, di cui Fr. 13'124.00 sono presi a carico tramite l'assicurazione obbligatoria delle cure.
16. Il 4 novembre 2002, la madre del nostro assicurato ci chiede le condizioni d'assicurazione della cassa malati _.
17. Il libretto delle condizioni d'assicurazione le è inviato il 6 novembre 2002.
18. In data 10 dicembre 2002, la madre del signor _ ci trasmette di nuovo la cartella clinica con richiesta di riesaminare l'incarto.
19. Il 19 dicembre 2002, le ritorniamo l'incarto medico mantenendo la nostra decisione di presa a carico spiegata nella corrispondenza del 30 ottobre 2002.
20. Il 23 dicembre 2002, il signor _ chiede una decisione formale.
21. La decisione formale viene emessa in data 14 gennaio 2003.
22. In data 26 gennaio 2003, il signor _ fa opposizione alla nostra decisione formale.
(...)
l'articolo 28 della LAMal precisa che in caso d'infortunio nel senso sopraccitato, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.
L'articolo 34 cpv. 1 della LAMal cita che per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25 a 33. Inoltre, il capoverso 2 precisa che il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi d'ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
In questo senso, l'articolo 36 cpv. 2 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal) stipula che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
Il capoverso 3 precisa che le prestazioni e i trattamenti dispensati all'estero sono assunti fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
(...)
la cassa malati ha pertanto rimborsato le spese per la degenza dal 4 al 20 luglio 2002 come segue:
4
tramite l'assicurazione obbligatoria delle cure, il doppio della tariffa di riferimento nel Canton Ticino nel 2001, ossia Fr. 772.00
(Fr. 386.00 x 2) per 17 giorni di degenza, cioè una somma totale di Fr. 13'124.00.
Pertanto e in riferimento a quanto menzionato sopra, la informiamo che manteniamo la nostra decisione." (cfr. doc. _)
1.6. Avverso tale decisione insorge l’assicurato con atto del 6 marzo 2003 in cui evidenzia in particolare:
"
(...)
il 4 luglio 2001 sono stato protagonista di un grave infortunio che mi ha causato un grave trauma cranico, oltre alla rottura del polso, del gomito e della clavicola destri. Evidentemente l'infortunio era di gravità tale che un rientro in patria era impensabile. Proprio su questo oggetto sono a conoscenza che i medici curanti dell'_ hanno conferito con il personale della _ escludendo qualsiasi possibilità di un trasporto in Svizzera.
(...)
Quando ero degente all'Ospedale di _ mia madre ha contattato la mia CM per essere informata sulla copertura dei costi. Ha ottenuto la risposta come risulta dall'allegato no. _. In seguito a questa rassicurante risposta, i medici italiani hanno quindi provveduto ad effettuare tutti i trattamenti indispensabili. In ogni caso mi preme sottolineare che si è trattato unicamente di interventi atti a salvarmi la vita e permettermi il successivo trasferimento in un ospedale in Svizzera. Avessi però saputo già dall'inizio che non tutti i costi sarebbero stati rimborsati dalla CM, avrei indubbiamente soppesato il rischio di un peggioramento del mio stato di salute in seguito ad un rientro in Svizzera e il fatto altrimenti di dovermi sobbarcare una parte non irrilevante dei costi ospedalieri occorsi all'estero. La lettera ricevuta dalla CM deve quindi meritare tutta l'attenzione di questo lodevole Tribunale, che deve in questo caso riconoscere l'applicazione del principio della buona fede. In effetti dopo aver ricevuto la risposta della CM, ho dato il mio benestare, per il tramite dei miei genitori, ai medici italiani per tutte le cure del caso.
Parimenti chiedo comunque che codesto Tribunale verifichi la legalità della regolamentazione dell'art. 36 cpv. 4 OAMal, allorquando prevede che il rimborso delle spese di trattamento debba corrispondere al massimo al doppio delle rispettive spese in Svizzera. L'art. 34 cpv. 2 LAMal prevede si che il Consiglio Federale possa limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero, ma mi chiedo se tale possibilità non sia da intendere specialmente per i casi dove un trattamento in Svizzera non è possibile o per i casi di parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Nei casi di urgenza l'assicurato non ha assolutamente la possibilità di scegliere tra più fornitori di prestazioni e pertanto la limitazione dei costi sarebbe in contrasto con lo spirito stesso della LAMal. Il confronto con gli articoli 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF, benchè voluto dal legislatore, non è prettamente corretto, visto che la LAMal prevede pure agli altri casi di trattamento all'estero, segnatamente allorquando il trattamento non può essere effettuato in Svizzera e nei casi di parto non per motivi d'ordine medico.
Il 20 luglio ho potuto lasciare l'ospedale di _ con un trasporto specialistico -Jet della _ - accompagnato sempre dal servizio medico specializzato in trasporti di massima gravità. Sono stato ricoverato nel reparto cure intense dell'Ospedale _.
Per quanto attiene alla degenza all'Ospedale di _, sempre nel reparto comune, rianimazione mi è stata trasmessa una nota complessiva di Euro 49'866.29. La cassa malati _ mi ha erogato l'importo di fr. 21'624.00. Questo significa che a mio carico rimane una somma di Euro 35'399.40 pari a circa fr. 52'000.00.
L'articolo 36 cpv. dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal) stipula che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inadeguato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
A questo punto ritengo opportuno precisare ancora una volta che la mia degenza di _ e di _ hanno avuto carattere di estrema urgenza e che un rientro immediato in Svizzera era impossibile. Penso pure che la mia cassa malati, che assume i costi interi in Svizzera debba farlo in modo completo e totale anche in casi gravissimi sopraggiunti all'estero. D'altra parte a pagina 4 della decisione su opposizione datata 10 febbraio 2003, la cassa malati _ precisa che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza.
E' proprio il mio caso avvenuto il 4 luglio 2001.
In sostanza contestando la liquidazione di questo caso emessa dalla cassa malati, ritengo che mi si debba riconoscere l'intero costo della degenza che sicuramente comprenderà pure i costi causati da prestazioni specialistiche che possono essere così quantificati:
- retta giornaliera;
- esami, analisi;
- prestazioni radiologiche, TAC, risonanze magnetiche, ECG e
scopie;
- interventi chirurgici;
- prestazioni del servizio di anestesiologia;
- medicamenti, materiale sanitario;
- fisioterapia;
- assistenza medica e infermieristica, diversi.

## Considerations