# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** e52abf02-57cb-5ff7-9f96-8beec32275a7
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2007
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 15 novembre 2002, RI 1 – dipendente della _ di _ in qualità di battilamiera e, perciò, assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1 -, è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di _, riportando, secondo il certificato 5 dicembre 2002 del Servizio di PS dell’Ospedale _ di _, un trauma distorsivo al rachide cervicale (cfr. doc. 3).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
L’assicurato ha ritrovato una capacità lavorativa parziale già a decorrere dal 21 novembre 2002 (doc. 2, p. 4).
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 13 gennaio 2005, l’CO 1 ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a far tempo dal 17 gennaio 2005, in quanto, da tale data in poi, RI 1 non avrebbe più presentato postumi organici del sinistro del 15 novembre 2002 (doc. 91).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 101, 105 e 133), l’assicuratore LAINF, in data 7 dicembre 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 137).
1.3. Con tempestivo ricorso del 27 marzo 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscergli una rendita di invalidità del 50%, argomentando:
"
Orbene sulla base di tali motivati accertamenti specialistici, la decisione impugnata non appare giustificata e si scontra a fatti oggettivi (e pertinenti come riconosciuti da più medici) quali la violenza del tamponamento e il fatto che prima dell'incidente il ricorrente non soffriva in alcun modo di dolori alla spalla e al braccio e all'ambraccio destri, né di cervicalgie o altro nella zona cervicale.
La decisione impugnata contraddice inoltre, nel caso concreto, quegli stessi schemi giurisprudenziali ai quali si richiama, in particolare al punto 2 a pag. 4 e 5, per cui viene ammessa la causalità nei casi in cui sono dati:
1. un trauma violento il cui meccanismo è suscettibile di aver provocato i disturbi di cui trattasi (ciò che è stato riconosciuto in concreto);
2. i dolori devono apparire immediatamente dopo il trauma ed avere un tipico carattere radicolare (ciò che è pure il caso in concreto);
3. il paziente non deve aver presentato in precedenza tale sintomatologia (ciò che è pure il caso in concreto).
D'altro canto la decisione impugnata non sembra entrare nel merito dei disturbi nella spalla, nel braccio e nell'avambraccio destri di cui soffre in modo specifico il ricorrente e che costituiscono pure un fattore di impedimento importante della sua capacità lavorativa, in particolare per l'esecuzione di lavori manuali, pesanti e ripetitivi quali il battilamiera e i lavori di carrozziere.
Infine i medici fiduciari della CO 1 pur ammettendo di non saper determinare la causa dei disturbi (in particolare alla spalla, braccio e avambraccio destri) rifiutano categoricamente di riconoscere tale causa nell'evento traumatico del 15.11.2002 fondandosi meramente sull'assenza di lesioni postraumatiche oggettivabili.
Con tale motivazione i medici fiduciari della CO 1 (in particolare ortopedici) non si accorgono di entrare in contraddizione, nel caso specifico, con l'opinione del Dr. med. _ il quale, nel suo rapporto 7.03.2005, ammette di non poter escludere, vista pure la violenza del tamponamento, che si siano verificate
"effettive lesioni a livello delle parti molli cervicali
e che il fatto che
radiologicamente, non si sia riscontrato nulla a questo livello
non permette di escludere l'interrogativo
se l'incidente non abbia causato un peggioramento direzionale di uno stato preesistente
”
.
Nel caso concreto dunque non si può non riconoscere la difficoltà (peraltro ammessa dal dr. med. _) di differenziare i disturbi di natura traumatica e disturbi di natura extra o pre-infortunistici.
I medici sembrano invero più convinti del fatto che l'incapacità al guadagno derivi essenzialmente dall'infortunio, ma non riscontrando lesioni post-traumatiche oggettivabili lo escludono in modo eccessivamente categorico per essere convincente.
Del resto qualora tra le cause dei disturbi dovessero esserci delle affezioni preesistenti, come sostenuto dalla CO 1, incombe all'Amministrazione l'obbligo della loro definizione in concreto anche ai fini della determinazione precisa del grado di invalidità da attribuire ad ogni singolo disturbo, operazione che nel caso di specie non è avvenuta.
Al contrario nel caso di specie persiste, anche dal punto di vista della CO 1, un'incertezza di fondo sulle cause dei disturbi: vedasi a questo riguardo il rapporto 10.10.2003 del dr. _ al Dr. _, nel quale i disturbi del signor RI 1 vengono definiti "...difficili da spiegare, l'artrosi cervicale tra C6-C7, con una piccola protrusione discale in sede centrale e un referto preesistente, che possono ipoteticamente mantenere vivi questi disturbi". Il dr. _, radiologo, accertava pure la preesistenza di erviatrosi tra C6 e C7 con piccole protrusioni discali in sede centrale. Egli notava una "piccolissima focalità erniana a livello C6-C7 dal lato destro che sfiora la radice di C7 destra a livello del neuroforame ma senza forte compressione. [...] A carico della radice di C8 destra non chiara compressione apprezzabile" (esame del 5.3.2003). Pure per il dr. _ l'erniazione del disco C6-C7 a destra è "piccola", con probabile contatto con la radice C7 che spiegherebbe la sintomatologia (lettera 29.4.2003 indirizzata al dr. _).
In conclusione si contesta che a fronte di tale situazione di dichiarata incertezza, la sola circostanza categoricamente espressa con sicurezza dai medici fiduciari della CO 1 consista proprio nella negazione di un rapporto di causalità adeguata tra l'incidente e i disturbi attuali, allorquando:
- il tamponamento è stato violento;
- il tamponamento sarebbe di principio una causa probabile dei disturbi;
- mai in precedenza il ricorrente ha sofferto di tali disturbi;
- il ricorrente ha iniziato a soffrire di tali disturbi immediatamente dopo il tamponamento.
Il caso che ci occupa presenta analogie con un precedente trattato da cod. Lod. Tribunale nella sentenza 2.12.2003 (inc. n. 35.2003.12) (...)
(...)
Nel caso concreto non vi é stata una distinzione tra i disturbi alle cervicali e la brachialgia e i disturbi nella spalla, braccio e avambraccio destri, così come non vi é stata una distinta e concreta verifica dell'incidenza sul grado di capacità lavorativa residua dei singoli disturbi.
D'altro canto, come nel citato precedente della sentenza 2.12.2003 (inc. 35.2003.12), anche nel caso del signor RI 1, i medici riconoscono la complessità dell'insieme dei disturbi, così come l'impossibilità di spiegarne le cause, benché questo non impedisca loro tuttavia di escludere in modo categorico ed inammissibile, il rapporto di causalità adeguato con il violento tamponamento del 15.11.2002.
Di conseguenza il quadro dei disturbi é a tale punto comunque complesso che una chiara differenziazione fra disturbi di natura traumatica e disturbi derivanti invece da fattori preesistenti, si avvera assai difficoltosa.
A questo riguardo il TFA si é espresso in una sentenza del 7 agosto 2001 (causa K., U 240/99, consid. 3a - parzialmente pubblicata in RAMI 2001 U 439, p. 347ss; citata per esteso nella sentenza di cod. Lod. Corte). In quella sentenza, che trattava il caso di un assicurato afflitto da una contusione del nervo ulnare, lamentando finalmente una paresi ulnare prossimale con punto di partenza a livello del gomito destro, la Corte federale ha applicato
l'art.
36 cpv. 2 seconda frase LAINF, sottolineando
l'impossibilità di chiaramente separare, l'uno dagli altri, il danno alla salute di origine infortunistica ed i disturbi alla spalla destra, e ciò già da un punto di vista anatomico, considerato il percorso del nervo ulnare nella regione dell'avambraccio e della spalla.
Di conseguenza anche volendo ammettere l'esistenza di cause preesistenti per taluni disturbi, l'Amministrazione non può omettere la distinzione dei singoli disturbi e determinarne per ognuno le singole cause, tanto più quando riconosce di non poterle determinare in ragione di un controverso, quanto insufficiente, apprezzamento in ordine alla mancanza di lesioni post-traumatiche."
(I)
1.4. L’assicuratore infortuni, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).
1.5. In data 20, rispettivamente, 27 aprile 2006, le parti hanno ancora avuto modo di esprimere le loro considerazioni in merito alle allegazioni di controparte (V e VII; cfr., pure, XI e XIII).
In particolare, il ricorrente ha sottolineato la necessità che il TCA ordini l’esecuzione di una perizia specialistica, vista la contradditorietà dei pareri medici agli atti.
1.6. Con ordinanza del 24 luglio 2006, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria a cura del Prof. dott. _, spec. FMH in neurologia (XIV).
1.7. Il 15 febbraio 2007, il dott. _ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XXIV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XXV).
1.8. L’Istituto assicuratore convenuto ha preso posizione in merito in data 7 marzo 2007 (XXVIII + allegato), mentre l’assicurato lo ha fatto il 20 marzo 2007 (XXIX).

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 17 gennaio 2005 oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Dalle tavole processuali risulta che la decisione dell’CO 1 di porre termine alle prestazioni a decorrere dal
17 gennaio 2005
, é stata presa fondandosi, principalmente, sulle risultanze della visita fiduciaria di controllo del 16 dicembre 2004 (cfr. doc. 91).
In effetti, in quell’occasione, il dott. _, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, in assenza di, citiamo: “... fattori organici oggettivabili di origine post-traumatica”, ha dichiarato RI 1 totalmente abile nella sua abituale professione di carrozziere e non più bisognoso di ulteriori cure mediche (doc. 87, p. 3).
Il medico di circondario appena citato ha confermato la propria valutazione con rapporto del 14 gennaio 2005 (doc. 90: “..., nel mio rapporto non c’è una parola che sostenga che l’infortunio non è stato adeguato per sviluppare dei problemi alla colonna cervicale, sostengo soltanto che in occasione della visita da me fatta in data 16.12.2004
non ho potuto mettere in evidenza fattori organici oggettivabili, di origine post-traumatica
e ritenevo che con probabilità gli attuali disturbi erano dovuti alla situazione degenerativa preesistente, ...” – il corsivo è del redattore).
Nell’ambito della procedura di opposizione, è stato prodotto, da parte della _, un referto del dott. _, il quale, ammessa la preesistenza delle alterazioni degenerative oggettivate al rachide cervicale, non ha potuto escludere che il tamponamento del novembre 2002, vista la variazione di velocità che ha comportato, sia stato causa di un peggioramento direzionale.
Egli ha quindi consigliato l’esecuzione di una nuova RMN cervicale, la quale, nel caso in cui avesse evidenziato un netto peggioramento dello stato artrosico preesistente, avrebbe dimostrato l’intervento di un peggioramento direzionale (allegato al doc. 108).
Il nuovo esame di risonanza magnetica è stato effettuato il 23 maggio 2005.
Dal relativo referto risulta la conferma della presenza di un restringimento del neuroforame della radice di C7 a destra nell’ambito di una uncartrosi e di una concomitante piccola focalità erniaria, in assenza di una marcata compressione, una situazione identica a quella constatata con la RMN del 2003 (doc. 120).
In data 22 luglio 2005, la _ ha ritirato la propria opposizione cautelativa, precisato che, citiamo: “Dopo aver sottoposto l’intera documentazione al nostro servizio medico, siamo giunti alla conclusione che la vostra decisione del 13 gennaio 2005 è corretta.” (doc. 127).
Sempre in sede di procedura di opposizione, l’insorgente ha versato agli atti un rapporto, datato 18 agosto 2005, del dott. _, neurologo che in precedenza era stato interpellato dall’assicuratore LAINF (doc. 131).
Da un profilo diagnostico, lo specialista ha affermato che RI 1 presenta, citiamo: “... una sindrome irritativa radicolare C7 a destra, caratterizzata da un dolore irradiante dalla regione cervicale nella spalla ed un’asimmetria dei riflessi tricipitale destro, ...”, problematica a cui si sovrappone, citiamo: “... una compressione del nervo mediano al canale carpale, sia clinicamente che elettroneurograficamente sicuramente presente”.
Secondo il dott. _, è quindi possibile un, citiamo: “... fenomeno di doppia irritazione delle stesse fibre, sia prossimamente che distalmente (double crush).”.
Per quanto concerne l’aspetto eziologico, il neurologo ha sostenuto, da una parte, che l’incidente stradale in questione, per la sua dinamica e per la rilevanza delle forze poste in gioco, ha provocato, citiamo: “... un netto peggioramento a livello dell’erniazione discale C6-C7, tanto è vero che il paziente mi aveva consultato per la presenza di cervico-brachialgie destre con un quadro clinico compatibile con una sofferenza C7 destra, tuttora presente” e, dall’altra, che in relazione alla sindrome del tunnel carpale, citiamo: “... non posso (...) attribuire un rapporto diretto o indiretto con l’incidente in causa.”.
Egli ha inoltre indicato che, citiamo: “come spesso succede in questi casi si sviluppano delle sintomatologie infiammatorie tendomuscolari, nel caso particolare un’epicondilite radiale dolorosa, soprattutto a destra, leggermente presente anche a sinistra, dolori pariarticolari anche a livello della spalla con clinicamente un’irritazione del tendine del caput longum del muscolo bicipite destro, anche qui non direttamente attribuibile all’incidente in causa.”
Questa, infine, la sua valutazione dell’esigibilità lavorativa:
"
Dal punto di vista capacità lavorativa il paziente non è attualmente in grado di riprendere la sua attività professionale come carrozziere al 100%, nemmeno al 50%.
Può occuparsi piuttosto dall’ufficio ma mancando la sua attività in officina deve fare capo ad un operaio supplementare che deve essere retribuito, provocandogli una perdita di guadagno. Il fatto di poter lavorare in ufficio, essendo presente sul posto di lavoro tutta la giornata, non implica che il paziente possa lavorare in misura totale al 100%: dal punto di vista pratico come battilamiera il paziente è da considerarsi inabile nella misura almeno del 50%, per le sole conseguenze dell’incidente (sofferenza radicolare C7)."
Il contenuto del referto 18 agosto 2005 del dott. _ è stato criticamente commentato dal dott. _, spec. FMH in neurologia presso la Divisione di medicina assicurativa di _ (doc. 136), per il quale l’assicurato non presenta più dei postumi residuali dell’evento traumatico del 15 novembre 2002.
Il medico di fiducia dell’CO 1 ha evidenziato, in particolare, che i disturbi da lui lamentati alle prime tre dita della mano destra, non correlano con l’irritazione della radice di C7 diagnosticata dal dott. _ (la quale, se presente, avrebbe invece coinvolto le dita III e IV).
2.7. Allo scopo di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale, in data 10 luglio 2006, ha ordinato
l'esecuzione di una perizia a cura del Prof. dott. _, spec. FMH in neurologia, già _ della Clinica di neurologia dell’Ospedale _ di _.
L’esame clinico del ricorrente, eseguito personalmente dal Prof. _, ha avuto luogo in data 25 gennaio 2007 (XXIV, p. 1).
Dopo avere minuziosamente ricostruito l’anamnesi dell’assicurato (XXIV, p. 2-12) ed averne descritto lo
status
neurologico (XXIV, p. 12-14), il perito giudiziario ha diagnosticato uno stato dopo distorsione della colonna cervicale riportata in occasione del sinistro del
15 novembre 2002 con lesione della radice di C7 a destra, una sindrome del tunnel carpale a destra, nonché il sospetto di un sovraccarico somatoforme (
XXIV
, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta).
Il Prof. dott. _
ha quindi spiegato che l’incidente stradale assicurato, per gravità e dinamica, era idoneo a causare la diagnosticata lesione della radice di C7 a destra, in presenza di uno spazio intervertebrale C6/C7 interessato da alterazioni degenerative preesistenti, sino ad allora asintomatiche (XXIV
, p. 16 e risposta ai quesiti n. 3 di parte convenuta e n. 6 di parte ricorrente).
D’altro canto, RI 1
soffre pure di una sindrome del tunnel carpale a destra, di eziologia extra-traumatica, causa di dolori al braccio e di disturbi della sensibilità alle prime tre dita della mano destra.
Secondo l’esperto designato dal TCA, durante i primi mesi dopo l’evento, il quadro dei disturbi era determinato dalle conseguenze dell’infortunio. A quell’epoca, infatti, non vi era ancora alcun indizio in favore dell’esistenza di una sindrome del tunnel carpale
Nel prosieguo, la sintomatologia legata alla lesione radicolare di C7 è regredita e, nel contempo, ha invece acquistato importanza la problematica a livello del tunnel carpale (
XXIV
, p. 16s. e risposta al quesito n. 7 di parte ricorrente).
Il Prof. _
ha valutato che 1/3 dei disturbi accusati dal ricorrente va ricondotto alle sequele infortunistiche e i restanti 2/3 alla sindrome del tunnel carpale (XXIV
, p. 17).
Infine, il perito giudiziario ha pure
sospettato
la presenza di un
sovraccarico somatoforme
(inconscio) dei disturbi lamentati (XXIV, p. 17: “Hier muss ein weiteres Element erwähnt werden: Ich vermute, dass es zu einer gewissen somatoformen Überlagerung des Beschwerdebildes gekommen ist.
Dafür sprechen die wechselnden Sensibilitätsstörungen, die sich nicht immer an die anatomischen Gegebenheiten halten, und das Absinken ohne Pronationstendenz beim Vorhalteversuch. Beim Absinken als Folge einer Armschwäche kommt es regelmässig zu einer Pronation der Hand und des Unterarms. Ich möchte aber festhalten, dass ich nicht vor einer bewussten Aggravation oder gar von einer Simulation ausgehe.“).
A proposito dell’esigibilità lavorativa, l’esperto giudiziario ha dichiarato l’insorgente inabile nella misura del 20%, di cui solo 1/3 da imputare ai postumi residuali dell’evento assicurato, quota-parte destinata a ridursi ulteriormente, con raggiungimento dello
status quo ante
a distanza di un anno (XXIV, p. 17).
Per quanto riguarda l’ulteriore procedere terapeutico, il perito giudiziario non ha formulato particolari proposte.
Un intervento operatorio per risolvere la problematica del tunnel carpale - i cui costi andrebbero comunque assunti dall’assicurazione contro le malattie -, è stato giudicato come prematuro (XXIV, p. 17).
Alla luce di quanto precede, il Prof. dott. _
si è dunque distanziato dall’apprezzamento del dott. _, nella misura in cui si è pronunciato a favore della diagnosi di irritazione radicolare, posto che differenze individuali nella diffusione del dermatoma di C7 sono senz’altro possibili e, d’altra parte, che i territori di diffusione della radice di C7, rispettivamente, del nervo mediano, interessato dalla sindrome del tunnel carpale, si sovrappongono:
"
Die Ablehnung einer Wurzelaffektion C7 aufgrund der Schmerzausstrahlung und der Ausbreitung der Sensibilitätsstörung, wie sie im vorliegenden Fall geschildert wird, halte ich in dieser Form nicht für gerechtfertigt. Es stimmt, dass bei einer Läsion der Wurzel C7 die Sensibilität vorwiegend im Mittelfinger gestört ist. Individuelle Abweichungen in der Ausbreitung der Dermatome sind aber durchaus möglich. Ausserdem liegt bei Herrn RI 1 zusätzlich ein Karpaltunnelsyndrom rechts vor. Sensibel sind dabei in der Regel die Finger I bis III und die radiale Seite des Fingers IV betroffen. Die Ausbreitungsgebiete der Wurzel C7 und des N. medianus, der beim Karpaltunnelsyndrom betroffen ist, überschneiden sich demnach. Bei einer kombinierten Läsion ist deshalb eine genaue Zuordnung der Sensibilitätsstörungen und der Schmerzausstrahlung praktisch nicht mehr möglich."
(XXIV, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta; cfr., pure, risposte ai quesiti n. 3, 4 e 5 di parte ricorrente)
2.8. Chiamato a pronunciarsi sul contenuto della perizia giudiziaria, l’Istituto assicuratore, in data 7 marzo 2007, ha prodotto un rapporto del neurologo dott. _ (XXVIII bis), e ha espresso le considerazioni seguenti:
"
C
on apprezzamento 26.2.2007 il dott. _ ha spiegato per quali motivi le conclusioni del Prof. _ non possono essere integralmente seguite e ribadito che la causalità fra i disturbi organici lamentati dall'assicurato e l'infortunio non è più data in quanto, a livello del rachide, non può più essere ammessa la presenza di un'irritazione della radice C7.
In ogni caso, malgrado il fatto che a mente del perito la causalità è ancora data, anche se per un periodo ben limitato, risulta che a giusta ragione l'CO 1 ha sospeso il versamento delle prestazioni assicurative in quanto, per la colonna cervicale, il dott. _, non avendo delle proposte terapeutiche specifiche, ha in sostanza confermato che lo stato di salute dell'assicurato è stabilizzato per cui il diritto alle prestazioni di breve durata è effettivamente estinto. L'incapacità lavorativa attestata dal perito, sempre limitatamente per la colonna cervicale, è inferiore al 10% (1/3 del 20 % = 6.66 %) e pertanto, in materia di LAINF, non comporta alcun indennizzo in denaro.
Secondo il dott. _ l'assicurato lamenta un disturbo somatoforme. Delle ulteriori delucidazioni in merito alla situazione psichica non si impongono in quanto, in ogni caso, la causalità adeguata - quesito prettamente giuridico che deve essere esaminato in base alla giurisprudenza di cui in DTF 115 V 133 per i motivi già enunciati nell'impugnata decisione su opposizione - non è data. L'infortunio oggetto della presente procedura deve essere classato nella categoria intermedia ma al limite di quella inferiore. Nessuno dei criteri elaborati dalla giurisprudenza federale risulta in concreto adempiuto."
(XXVIII)
In effetti, il neurologo di fiducia dell’CO 1 ha ribadito, malgrado le conclusioni della perizia _, che il legame causale tra i disturbi ancora presentati dall’assicurato e l’infortunio del 15 novembre 2002, è da considerare ormai estinto:
"
II Prof med. _ dichiara di essere convinto che è tutt'ora presente una sintomatologia irritativa C7 destra, ma senza che vi siano effettivamente segni oggettivi di un'irritazione C7. Da una parte i riflessi agli arti superiori sono attualmente ben evocabili e simmetrici, non è più evidente la passata asimmetria del riflesso tricipitale destra < sinistra.
Inoltre il deficit sensitivo attuale descritto nella perizia coinvolge principalmente le dita da I a III e particolarmente il
II°
dito della mano destra ed in misura minore delle dita IV e V della mano destra. Questo disturbo sensitivo non corrisponde ad un classico disturbo sensitivo che ci si aspetterebbe in caso di un'irritazione della radice C7, in questo caso in genere è maggiormente coinvolgo il III° dito. È però giusto, come sottolineato dal Prof. med. _, che vi sono delle variazioni individuali dai classici dermatomi, ma il risparmio proprio del III dito sarebbe un'evenienza eccezionale. Vorrei a tale proposito inoltre sottolineare che il paziente fin dall'inizio non ha mai presentato un'irradiazione del dolore o dei disturbi sensitivi del Illo dito, già alle prime visite neurologiche dal Dr. med. _ nel marzo
2003
venivano riferite delle dis e parestesie principalmente delle dita IV e V, l'attuale coinvolgimento principale delle dita da I a IlI è venuto solo nel corso degli anni in concomitanza della diagnosi di una sindrome del tunnel carpale. Solo l'asimmetria del riflesso tricipitale nella fase iniziale dopo l'incidente poteva far pensare ad un'irritazione della radice C7 destra in paziente tra l'altro con alterazioni degenerative cervicali preesistenti principalmente C6-C7.
Come summenzionato allo stato attuale non sono oggettivabili segni di un'irritazione della radice C7 destra. Piuttosto invece, la normalizzazione dell'asimmetria del riflesso tricipitale parla a favore di una normalizzazione per quanto riguarda l'irritazione C7 a destra. Proprio in base a questo reperto ritengo che i disturbi attuali del paziente non sono più in nesso causale con l'incidente del
15.11.2002
con attuale sintomatica legata alla sindrome del tunnel carpale evidenziata in paziente con sospetto di una sovrapposizione somatiforme, come diagnosticata dal Prof. med. _."
(XXVIII bis)
Da parte sua, RI 1 ha criticato la perizia giudiziaria, da un lato, poiché il Prof. _
avrebbe, citiamo: “... escluso nel caso di specie un rapporto di causalità con l’incapacità al lavoro, siccome in definitiva vi
potrebbe essere
“... eine mögliche somatoforme Ueberlagerung des Bildes, ...” e, dall’altro, perché le sue considerazioni in merito al raggiungimento dello
status quo sine
entro un anno sarebbero, citiamo: “... insufficientemente spiegate e sono in contraddizione con gli accertamenti del Perito in merito alla diagnosi di una lesione alla C7 quale conseguenza dell’incidente e aveva attribuito a tale lesione un peso di 1/3 sull’insieme dei disturbi, a fronte dei 2/3 riconosciuto alla sola sindrome del tunnel carpale.” (XXIX).
2.9. In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario ha uno statuto speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid.
3a: "
Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte ritiene di potersi esimere dal discutere le obiezioni sollevate dal dott. _, neurologo interpellato dall’amministrazione (cfr. XXVIII bis), poiché – così come verrà meglio dimostrato in seguito -, le conclusioni contenute nella perizia giudiziaria non consentono comunque di fondare un obbligo a prestazioni a carico dell’CO 1 al di là del
16 gennaio 2005.
Inoltre, le critiche avanzate dall’insorgente non appaiono suscettibili di minare il valore probatorio del referto peritale allestito dal Prof. dott. _, il quale – specialista di livello universitario proprio nella materia che qui interessa -, ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b).
Innanzitutto, occorre rilevare che non è corretto affermare che l’esperto giudiziario avrebbe
escluso
l’esistenza di un nesso causale fra l’irritazione della radice di C7 e l’incapacità lavorativa,
vista l’esistenza di un possibile sovraccarico somatoforme
(XXIX, p. 2).
Egli ha in realtà indicato che soltanto una parte (1/3) dell’inabilità lavorativa presentata da RI 1, globalmente valutata in un 20%, va ricondotta ai postumi residuali dell’infortunio del mese di novembre 2002 (ossia all’irritazione nervosa),
la parte preponderante dei disturbi essendo provocata da una patologia di natura extra-infortunistica (sindrome del tunnel carpale)
, la cui presenza è stata
oggettivata
grazie a un esame elettrofisiologico (ENG).
Il disturbo somatoforme, la cui esistenza è peraltro stata semplicemente supposta alla luce di talune contraddizioni emerse nel corso della consultazione peritale, non è invece stato reputato influenzare la capacità lavorativa dell’insorgente (cfr.
XXIV, p. 17: “Die organisch bedingten Beschwerden, welche heute noch vorliegen, sind schätzungsweise zu einem Drittel dem Unfall und
der Wurzelirritation C7
und zu 2 Dritteln
dem Karpaltunnelsyndrom
anzulasten.
(...). Die organisch bedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit schätze ich gegenwärtig auf 20% ein, wobei ein Drittel dem Unfall vom 15.11.2002 anzulasten sind.” – il corsivo è del redattore).
Per quanto concerne la conclusione relativa al raggiungimento dello
status quo ante
a distanza di un anno dalla visita peritale - secondo l’assicurato, insufficientemente motivata e contradditoria -, il TCA si limita a osservare che essa appare irrilevante ai fini del presente giudizio, e ciò tenuto conto della domanda ricorsuale (diritto a una rendita di invalidità) e del fatto che la data in cui è stata emanata la decisione impugnata (dicembre 2005) costituisce il limite temporale del potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
2.10. Così come ha pertinentemente osservato l’Istituto assicuratore (XXVIII), occorre ritenere che, al momento della chiusura del caso (gennaio 2005), le condizioni di salute dell’assicurato erano stabilizzate, di modo che, a quel momento, il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliere) si era estinto in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF.
Del resto, non può essere ignorato che il ricorrente medesimo, nella misura in cui ha preteso la corresponsione di una rendita di invalidità (prestazione di lunga durata), non ha contestato questo specifico aspetto della vertenza.
Il TCA deve quindi esaminare se a RI 1
può essere riconosciuto il diritto a una rendita di invalidità.
Secondo il perito giudiziario, egli presenta un’incapacità lavorativa
globale
del 20% nella sua abituale professione di carrozziere (cfr.
XXIV, p. 17).
Tuttavia, di questa inabilità lavorativa soltanto 1/3 è da addebitare alle conseguenze residuali dell’infortunio assicurato (irritazione della radice di C7), i restanti 2/3 essendo provocati da una patologia squisitamente morbosa (sindrome del tunnel carpale).
Posto che a 1/3 di 20% corrisponde il
6.66%
(e considerato che sul mercato generale del lavoro, il ricorrente non potrebbe valorizzare maggiormente la sua capacità lavorativa residua, di modo che alla restante capacità lavorativa medico-teorica equivale una capacità lucrativa della medesima proporzione), occorre concludere che RI 1 non raggiunge la soglia minima del 10%, prevista dall’art. 18 cpv. 1 LAINF, necessaria a fondare un diritto alla rendita di invalidità.
L’assicurato sostiene però che al caso di specie dovrebbe trovare applicazione l’art. 36 cpv. 2 seconda frase LAINF e, al riguardo, egli fa riferimento a due sentenze, l’una cantonale (STCA del 2 dicembre 2003 nella causa D., inc. 35.2003.12), l’altra federale (STFA del 7 agosto 2001 nella causa K., U 240/99).
In proposito, questo Tribunale osserva che, secondo le conclusioni peritali del Prof. dott. _
, il danno alla salute di cui soffre l’insorgente è in effetti determinato da due cause distinte: una irritazione radicolare (di eziologia infortunistica) e una sindrome del tunnel carpale (di eziologia extra-infortunistica).
D’altro canto, l’esperto giudiziario ha pure ammesso che si è in presenza di un accavallamento delle due patologie, nella misura in cui i territori di diffusione della radice di C7, rispettivamente del nervo mediano, si sovrappongono tra loro, di modo che una ripartizione
esatta
dei disturbi della sensibilità e dei dolori irradiati non è possibile (cfr. XXIV, in particolare la risposta al quesito n. 5 di parte convenuta).
Tuttavia, ciò che distingue la fattispecie
sub judice
da quelle oggetto delle sentenze citate in precedenza, è la circostanza che, in concreto, la sindrome del tunnel carpale (affezione di origine morbosa) è verosimilmente insorta
dopo
l’infortunio del 15 novembre 2002, così come ha precisato il dott.
_ a pagina 17 della sua perizia (XXIV, p. 17: “In den ersten Monaten nach dem Unfall vom 15.11.2002 wurde das Beschwerdebild durch die Unfallfolgen bestimmt.
In dieser Zeit fanden sich auch noch keine Hinweise für ein Karpaltunnelsyndrom
.“ – il corsivo é del redattore).
Ora, secondo la giurisprudenza, i fattori estranei intervenuti posteriormente all’infortunio e che ne aggravano le conseguenze, possono giustificare una riduzione adeguata delle prestazioni, segnatamente delle rendite, in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 prima frase LAINF (cfr. RAMI 1988 U 47, p. 225, consid. 6b e
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 143
).
La seconda frase dell’art. 36 cpv. 2 LAINF - che permette la riduzione di una rendita di invalidità
esclusivamente
se lo stato patologico che ha causato il danno alla salute unitamente all’infortunio, già prima di quest’ultimo evento era all’origine di una riduzione della capacità di guadagno -, non può entrare in linea di conto, proprio perché la sindrome del tunnel carpale è apparsa
dopo
il sinistro del novembre 2002.
Nella concreta evenienza, questa Corte non vede motivo per distanziarsi dalla chiave di ripartizione indicata dal perito giudiziario (1/3 – 2/3).
Una riduzione di 2/3 della rendita di invalidità va considerata
adeguata
ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 1a frase LAINF.
2.11.
Come indicato in precedenza, l’esperto giudiziario ha sollevato il
sospetto
che i disturbi di cui soffre RI 1 siano oggetto di un certo sovraccarico somatoforme (
XXIV, p. 17).
Considerato che si tratta di una semplice supposizione, per giunta espressa da uno specialista in neurologia (e non da uno specialista in psichiatria), il TCA non può ritenere accertata, con un sufficiente grado di verosimiglianza, la presenza di un disturbo di natura psichica, circostanza che, del resto
, non emerge neppure dalla pregressa documentazione medica agli atti.
A prescindere da quanto precede, questa Corte può esimersi dall’approfondire il sospetto avanzato dal Prof. _, nella misura in cui - essendo stata “diagnosticata” soltanto a distanza di quattro anni e mezzo circa dal sinistro in discussione -, alla problematica psichica, nell’ipotesi in cui ne fosse accertata l’esistenza, andrebbe senz’altro negata un’eziologia infortunistica.
In proposito, è utile segnalare che, in una sentenza di principio del 25 febbraio 2003 nella causa E., U 78/02, la I. Camera del TFA ha risposto negativamente alla questione di sapere se a delle turbe psichiche diagnosticate con un tempo di latenza di circa 2 anni e mezzo, poteva essere riconosciuta un'eziologia traumatica:
"
(...)
4.3.1. Für die erstmals anfangs Oktober 1998 während der stationären Abklärung im Spital Y._ diagnostizierte depressive Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich dabei um eine natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen. Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhanges geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unterlaufen würde (Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte Urteile A. vom 14. Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U 73/89).
4.3.2. Im vorliegenden Fall beträgt die Latenzzeit zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996 ausgelösten körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich und damit verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 21⁄2 Jahre. Hinzu kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren körperlichen Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig machte und bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines Monates zur Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall häufig dann ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen, schwierigem Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und Therapieaufenthalten sowie wegen andauernder Schmerzen die befürchtete Nichtwiedererlangung der früheren Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich zur Gewissheit wird. Eine solche für die Auslösung psychischer Beschwerden im Anschluss an einen Unfall geeignete Sachlage ist hier nicht gegeben.
Insgesamt ist daher auf Grund des beim Unfall vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ geringfügigen körperlichen Gesundheitsschadens und des relativ grossen zeitlichen Intervalls bis zum Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung deren natürlicher Kausalzusammenhang mit dem rund 21⁄2 Jahre zurückliegenden Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen
. Demgemäss erübrigt sich die Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage.
"
(STFA succitata – il corsivo è del redattore)
2.12. Nella misura in cui vi si pretende il riconoscimento del diritto a una rendita di invalidità, il ricorso di RI 1 va respinto.