# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 811ec523-a4d4-4b55-8254-bf2f7fba1386
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2021
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1989, ist bei der
Sanitas
Grundversicherungen AG
(nachstehend:
Sanitas
) im Rahmen des
Bundesgesetzes über die Kranken
versicherung (KVG)
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert.
Am
5.
Mai 2019 ersuchte der sie behandelnde
Dr.
med. Y._
, Facharzt für Anästhesiologie, um Kostengutsprache für eine Neurostimulation (
Urk.
31/3 =
Urk.
3). Die
Sanitas
lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 1
9.
September 2019 ab (
Urk.
31/13). Die dagegen am 3
0.
Oktober 2019 erhobene Einsprache wies sie mit
Einspracheentscheid
vom 2
8.
Januar 2020 ab (
Urk.
2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 2
8.
Januar 2020 (
Urk.
2) erhob die Ver
sicherte am 2
7.
Februar 2020 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und es seien die Kosten einer Neurostimulation zu Lasten der OKP zu übernehmen (
Urk.
1 S. 2
Ziff.
I.1).
Die
Sanitas
beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
2.
August 2020 (
Urk.
29) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 3
1.
August 2020 zur Kenntnis gebracht und es wurde antragsgemäss (vgl.
Urk.
1
S. 2
Ziff.
I.2
) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt (
Urk.
30).
Am 1
9.
September 2020 erstattete die Beschwerdeführerin eine Replik (
Urk.
33), während innert Frist keine Duplik einging (vgl.
Urk.
37).
Auf entsprechende Aufforderung des Gerichts (
Urk.
39) erstattete die Beschwer
deführerin am
7.
Januar 2021 eine Stellungnahme (
Urk.
41), die sie am 1
8.
Januar 2021 (
Urk.
45) unter Beilage einer Stellungnahme von
Dr.
Y._
(
Urk.
46/1) und am
2.
März 2021 (
Urk.
49)
ergänzte, was der Beschwerdegegnerin am
8.
März 2021 zur Kenntnis gebracht wurde.
Am 2
4.
Juni 2021 nahm die Beschwerdegegnerin zu ihr vom Gericht unter
breiteten Fragen (vgl.
Urk.
52) Stellung und bejahte ihre Leistungspflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode (
Urk.
56).
3.
Die Invalidenversicherung sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1
6.
Juli 2020 eine
Dreiviertelsrente
ab August 2017 und eine ganze Invaliden
rente ab November 2017 zu (
Urk.
24/3 Begründung S. 1 oben). Dabei führte sie unter anderem aus, die von den Gutachtern vorgeschlagenen und empfohlenen Behandlungsansätze könnten wahrscheinlich zu einer Verbesserung der gesund
heitlichen Situation der Versicherten beitragen. Das Gutachten liege ihr vor. In
zirka einem Jahr werde die Situation revisionsweise überprüft werden und wenn möglich eine Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt unterstützt werden (
Urk.
24/3 Begründung S. 1 unten).
Der Einzelrichter

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
, in der bis 31. Mai 2020 gültig gewesenen Fassung).
1.2
Gemäss
Art.
24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss
Art.
32
Abs.
1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1) und die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
1.
3
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (
Art.
33
Abs.
1 und 5 KVG in Verbindung mit
Art.
33
lit
. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (
Art.
33
Abs.
3 KVG in Verbindung mit
Art.
33
lit
. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (
Art.
33
Abs.
4 erster Satz KVG).
Laut
Art.
1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33
lit
. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernom
men werden (
lit
. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (
lit
. b) oder nicht übernommen werden (
lit
. c).
1.
4
Gemäss
Ziff.
2.3 Anhang 1 KLV wird die Elektrostimulation des Rückenmarks durch die Implantation eines Neurostimulators von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen zur Behandlung schwerer chronischer
Schmerz
zustände, vor allem Schmerzen vom Typ der
Deafferentation
(Phantom
schmer
zen), bei Status nach Diskushernie mit Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den
Dermatomen
, bei Kausalgie, vor allem auch
Plexusfibrosen
nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattge
funden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus, es liege keine der im KLV-Anhang genannten Indikationen
vor
, weshalb keine Leistungspflicht im Rahmen der OKP bestehe (
Urk.
2).
In ihrer Stellungnahme vom 2
4.
Juni 2021 bejahte sie hingegen ihre Leistungspflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode (
Urk.
56).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt
(
Urk.
23), die Invalidenversicherung verlange diese Massnahme von ihr (
Urk.
23), sowie,
eine
der
verlangten
Indikationen sei gemäss ärztlicher Beurteilung (vgl.
Urk.
50/
11) gegeben (
Urk.
49).
2.3
Wie bereits in der Verfügung vom 1
4.
Januar 2021 (
Urk.
44) dargelegt, ist nicht
entscheidrelevant
, ob die medizinische Massnahme von einer Sozialversicherung verlangt werde (S. 3 unten).
Dementsprechend kann auch offen bleiben, ob
die von der Invalidenversicherung in der Begründung zur Rentenverfügung (Urk.
24/3) gewählte Formulierung
tatsächlich, wie von der Beschwerdeführerin behauptet, ein (rechtsverbindliche
s
)
Einfordern
einer Schadenminderungsmass
nahme (
Urk.
45) sei.
3.
3.1
Das Kostengutsprachegesuch von
Dr.
Y._
vom
5.
Mai 2019 (
Urk.
31/3) wurde wie folgt bezeichnet: «Gesuch zur Kostenübernahme von Implantations
material zur Neurostimulation des Rückenmarks (Testphase), ambulanter Eingriff nach
Tarmedtarif
».
3.2
Mit Schreiben vom
5.
Januar 2021 führte eine Mitarbeiterin der Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, aus, der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) bestätige, dass ein Elektrostimulations-Versuch unternommen werden sollte. Die Massnahme sei wissenschaftlich anerkannt und im Normalfall würden die Kosten von der Krankenkasse übernommen (
Urk.
42/8).
3.3
Mit Schreiben vom 1
7.
Januar 2021 an die Beschwerdeführerin führte Dr.
Y._
(vorstehend E. 3.1) aus, ein Antrag an den Versicherer müsse
erst gestellt werden, wenn ein vorgängiger Test mit perkutaner Elektrode durchge
führt worden sei. Der Test selber erfordere als Pflichtleistung keine Kostengut
sprache (
Urk.
46/1).
3.4
Dr.
med. Z._
, Facharzt für Neurologie, der an einem im März 2020 erstatteten Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung beteiligt gewesen war, führte mit Schreiben vom 2
5.
Januar 2021 (
Urk.
50/11) aus, es liege bei der Beschwerdeführerin einer der im KLV-Anhang genannten Schmerztypen vor, nämlich eine Kausalgie, also ein durch eine Funktionsstörung des Sympa
thikus verursachter Schmerzustand, wenn auch mit einer seltenen, nämlich gastrointestinalen, Lokalisation (S. 2 oben).
4.
Gemäss den unbestritten gebliebenen Darlegungen von
Dr.
Z._
(vorste
hend E. 3.4) ist vorliegend einer der im KLV-Anhang (vorstehend E. 1.
4
) als Indikation genannten Schmerztypen, nämlich eine Kausalgie, gegeben.
Mithin ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungs
pflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode nunmehr bejaht hat. Mit der entsprechenden Feststellung ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die dagegen erhobene Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1
Das Verfahren ist kostenlos.
5.2
Nach
§
34
Abs.
3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss
§
8 in Verbindung mit
§
7
Abs.
1 der seit
1.
Juli 2011 in Kraft stehenden Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
SVGer
) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rec
htsver
tretung -
namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.
5.3
Der unentgeltliche Rechtsvertreter hat sich
erstmals mit
Eingabe
n vom 18.
Januar und
2.
März 2021 (
Urk.
45,
Urk.
49) zum Streitgegenstand geäussert. Bis zu diesem Zeitpunkt hat er beharrlich daran vorbeiprozessiert.
Vor diesem Hintergrund ist vom Einholen einer Honorarnote abzusehen, denn abgesehen von einem Initialaufwand für Instruktion und Beschwerdeerhebung sind nur die Rechtsschriften vom 1
8.
Januar und
2.
März 2021 (
Urk.
45,
Urk.
49)
vergütungsfähig, nicht aber der dazwischen betriebene, das Prozessthema verfeh
lende und deshalb als unnötig zu qualifizierende Aufwand.
Somit ist der unentgeltliche Rechtsvertreter beim praxisgemässen Stundenansatz von
Fr.
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise mit
Fr.
1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) von der Beschwerdegegnerin zu entschädigen, dies unter Hinweis auf
§
16
Abs.
4
GSVGer
.
Der Einzelrichter
erkennt:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid
der
Sanitas
Grundver
sicherungen AG vom 2
8.
Januar 2020 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese für eine Test-Infiltration mit perkutaner Elektrode leistungspflichtig ist.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt
Dr.
Kreso Glavas, Zürich,
eine Prozessentschädigung von
Fr.
1’700
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Kreso
Glavas
, unter Beilage des Doppels von
Urk.
56
-
Sanitas
-
Bundesamt für Gesundheit
5.