# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** f3b9f68a-802f-4b8f-860d-ae8c51359790
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2018
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1959, diplomierte Pflegefachfrau, arbeitete seit Juni 2002 im Pflegeheim
Y._
und war dadurch bei der ÖKK Kran
ken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 4. Januar 2005 stürzte sie bei
m
W
echsel
n
einer Glühlampe vom
Stuhl
und verletzte sich im Schulter- und Na
ckenbereich (Urk. 10/12/238). Gleichentags begab sie sich in ärztliche Behand
lung bei Dr. Z._
,
Fachärztin FMH für
Allgemeine Medizin. Diese diagnosti
zierte eine Kontusion des Schul
tergürtels
am Übergang von Brust-
(BWS) und Halswirbelsäule
(HWS) und attestierte bis auf W
eiteres eine vollstän
dige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/12/230-232). Der zweitbehandelnde Arzt Dr.
A._
,
Facharzt
FMH
für
Innere Medizin und Lungen
krankheiten, diagnostizierte ein akutes massives
zervikospondylogenes
Syndrom nach Stau
chungstrauma der HWS. Er attestierte bis mindestens Mitte März 2005 eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/12/236-237).
In der Folge persistierten die Beschwerden
und die Versicherte
nahm ihre Arbeit
bis zur Kündigung durch die Arbeitgeberin per Ende Juni 2005 nicht mehr auf (vgl.
Urk.
10/12/183,
Urk.
10/15/1-3).
Eine mehrwöchige stationäre Behandlung in der Rheumaklinik des Universitätsspitals
B._
im März 2005 führte zu keiner Besserung der Symptomatik (Urk. 10/12/
200-201
).
Im
August 2005 erfolgte in der Klinik
C._
eine Untersuchung und
eine
Evaluation der funktionellen Leis
tungsfähigkeit (
EFL;
Urk.
10/12/172-182,
Urk.
10/12/186
). Gestützt auf den Be
richt der Klinik
C._
reduzierte die ÖKK mit Verfügung vom 3. Oktober 2005 ab 1. November 2005 das Taggeld auf 50
%
und per 1. Dezember 2005 stellte sie
die
Taggeldleistungen ein (Urk. 10
/
170-171
).
Daran hielt sie mit
Einspracheent
scheid
vom 4. April 2006 fest (Urk. 10
/12/74-78).
Diesen Entscheid schützten das
Sozialversicherungsgericht mit Urteil
UV.2006.00227
vom 8.
Januar 2
008 (Urk. 10/21) und das Bundesgericht mit Urteil 8C_173/2
008 vom 2
0.
August 2008 (Urk. 10
/43).
1.2
Im Januar 2007
hatte sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet und um die Zusprechung einer Rente ersucht (Urk.
10/5). Gestützt auf die durchgeführten Abklärungen, die insbesondere eine psychiatrische Begutachtung
durch
Dr.
D._
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
und den
Beizug
von
Akten
der ÖKK
umfasste (
Urk.
10/12/1-238,
Urk. 10/30), sprach ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-
Stelle, mit Verfügung vom
18.
Juni 2009 mit Wirkung ab Januar 2006 eine ganze Rente zu (Urk.
10/55; vgl.
auch
Urk.
10/47).
1.3
Im Januar 2012 leitete die IV-Stelle eine Rentenüberprüfung ein
. Unter anderem liess sie die Versicherte Fragen zum gesundheitlichen und erwerblichen Verlauf seit der Zusprechung der Rente beantworten (Urk. 10/57 f.,
Urk.
10/63) und zog weitere Unterlagen des Unfallversicherers bei
, namentlich auch das Gutachten des Zentrums
E._
vom 29. März
2012
(Urk. 10/64/1-248
,
Urk.
7/74
).
Am 2
0.
Juni 2012 erliess die IV-Stelle einen Vorbescheid, mit dem sie der Versicherten die Einstellung der Inva
lidenrente in Aussicht stellte (Urk. 10/79). Nachdem die Versicherte dagegen Ein
wände erhoben hatte (Urk. 10/85)
holte die IV-Stelle zunächst ergänzende Anga
ben bei den
E._
-Ärzten ein (Urk. 10/93) und
beschloss
in der Folge
die Einho
lung eines
polydisziplinäre
n
Gutachten
s
der MEDAS-
F._
(Urk. 10/110, Urk
.
10/115). Die Gutachtensstelle legte ihre Expertise am
25. August 2014
vor
(Urk. 8/125). Am
9.
November 2015 forderte die IV-Stelle die Versicherte auf, sich einer ergänzenden
orthopädischen
Untersuchung durch den Regionalen Ärztli
chen Dienst (RAD) zu unterziehen (Urk. 10/128
, Urk. 10/137, Urk. 10/142
). Die
Versicherte
erklärte sich mit einer weiteren Un
tersuchung indessen nicht einver
standen
(Urk. 8/132
,
Urk.
10/138
).
Die Frage der ergänzenden Abklärungen
durch
den
RAD bildete
demzufolge
Gegenstand einer gerichtlichen Auseinandersetzung (vgl. Verfahren IV.2016.0
0338; vgl. Urk.
10/152). Schliesslich fand am 3
0.
März 2017 eine orthopädische U
ntersuchung durch RAD-Ärztin G._
, Fachärztin FMH für Chirurgie und Traumatologie, statt. Den Beric
ht erstattete die Ärztin am 15.
Mai 2017 (Urk. 10/163).
Am 1
9.
Juni 2017 erliess die IV-Stelle die Verfügung, mit der sie die Invalidenrente auf das Ende des der Zu
stellung der Verfügung folgenden Monats aufhob (
Urk.
2 = Urk. 10/168).
2.
Gegen die Verfügung vom 1
9.
Juni 2017 erhob die Versicherte am 2
1.
August 2017 Beschwerde mit dem Antrag,
der
angefochtene
Entscheid sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin eine ganze Rente zuzusprechen
(Urk. 1). Der Beschwerde lagen Verlaufsberichte behandelnder Ärzte bei (Urk. 3/3-6). Mit Eingabe vom 7
.
September 2017
(Urk. 6)
reichte die Versicherte einen weiteren Arztbericht ein (Urk. 7
/1). In der Beschwerdeantwort vom 1
2.
September 2018 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9).
Mit zwei weiteren Eingaben vom 1
4.
Februar und 1
4.
März 2018 (Urk. 12,
Urk.
15
/1
) legte die Versicherte wiede
rum aktuelle ärztliche Berichte auf (Urk. 1
3,
Urk.
15/2
).
Davon wurde der IV-Stelle Kenntnis gegeben (Urk. 16).
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, so
weit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1
des
Bundesgesetz
es
über den Allge
meinen Teil
des Sozialversicherungsrechts;
ATSG)
Sie kann Folge von Geburts
gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1
des
Bundesgesetz
es
über die Invalidenversicherung;
IVG)
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche
nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein
trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung).
1.2
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her
abgesetzt oder aufgehoben (
Art.
17
Abs.
1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe
nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf
gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin
sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinwei
sen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli
chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht
lich (BGE
141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
Liegt in diesem Sinne ein Revisions
grund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht um
fassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
1.3
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtge
mäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozial
versicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stam
men, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Un
terlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes von Arztberichten und Gutachten ist also entscheidend, ob sie für die streitigen Belange umfassend
sind
, auf a
llsei
tigen Untersuchungen beruhen
, auch die gekl
agten Beschwerden berücksichtigen
, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden
sind
, in der Beurteilung der med
izinischen Situation einleuchten
und ob die Schlussfolgerungen begrün
det sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E.
5.1; 125 V 351 E. 3a).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin führte in der angefochtenen Verfügung aus,
die Abklä
rungen im Revisionsverfahren hätten gezeigt, dass die angestammte Tätigkeit weiterhin nicht
zumutbar sei
. Hingegen lasse der gesundheitliche Zustand mitt
lerweile die Ausübung einer angepassten Tätigkeit in vollem Umfang zu. Die de
pressive Erkrankung sei remittiert. Damit liege eine Besserung des Ges
undheits
zustandes vor,
was eine
Überprüfung des Rentenanspruchs erlaube
.
Auch aus so
matischer Sicht spreche nichts gegen die uneingeschränkte Ausübung einer an
gepassten, das heisst körperlich leichten und wechselbelastenden Tätigkeit. Der Vergleich des Einkommens, das die Beschwerdeführerin ohne den Gesundheits
schaden voraussichtlich weiterhin erzielt hätte (
Valideneinkommen
), mit den trotz der Beeinträchtigung vorhandenen Verdienstmöglichkeiten (Invalidenein
kommen) ergebe eine Differenz von weniger als 40
%
, weswegen kein Anspruch mehr auf eine Rente bestehe (Urk.
2
S. 1 ff.).
2.2
Die Beschw
erdeführerin macht geltend, beim Unfall im Jahre 2005 habe sie sich
erhebliche
Verletzungen zugezogen und sei s
either gesundheitlich eingeschränkt.
D
ie
Beeinträchtigung wirke sich nicht nur auf die angestammte, sondern auch auf angepasste Tätigkeiten limitierend aus.
Seit der letzten Anspruchsbeurteilung sei es
aus rheumatologischer Sicht
zu einer Verschlechterung
des Gesundheitszu
standes
gekommen. Dies werde durch die neuesten Arztberic
hte bestätig
t
.
Dem Bericht über die Untersuchung durch die
RAD-Ärztin, die im Anschluss
an
die Begutachtung durch die MEDAS-
F._
veranlasst worden sei, komme als verwaltungsinterner Bericht
grundsätzlich
ein geringerer Beweiswert zu als dem MEDAS-Gutachten.
Zur Beseitigung der
Unklarheiten im MEDAS-Gutachten wä
ren daher
-
ans
telle der Untersuchung durch die
RAD
-Ärztin
-
Rückfragen an die
MEDAS-
Gutachter oder
alternativ
die Einholung eines weiteren Gutachtens
na
heliegend gewesen. Jedenfalls bestehe aufgrund der somatischen Einschränkun
gen weder in der an
gestammten noch in einer Verweistätigkeit eine verwertbare Arbeitsfähigkeit
(Urk. 1 S. 3 ff.).
Im Zusammenhang mit der psychiatrischen Abklärung falle auf, dass der
MEDAS-Gutachter H._
, Facharzt
FMH
für Psychiatrie und Psychothe
rapie,
nur eine Schmerzstörung nicht aber eine depressive Symptomatik festge
stellt habe, während alle behandelnden Ärzte auch vom Fortbestehen
der
Depres
sion ausgegangen seien und dies auch
näher
begründet hätten. Es lasse sich
mit
hin
nicht ausschliessen, dass
die
MEDAS-Beurteilung einseitig zu Gunsten der Beschwerdegegnerin ausgefallen sei.
Ausserdem treffe die Feststellung der Be
schwerdegegnerin nicht z
u, dass auferlegte medizinische
Massnahmen nicht durchgeführt worden seien. Auch der
Gutachter H._
habe
auf die
kontinuierlich
e
fachpsychiatrische Behandlung
hingewiesen
.
Allein
im
Jahr 2014
sei es
vorü
berge
hend zu einer Besserung des
Zustandes gekommen. Hernach habe sich d
ies
er erneut verschlechtert und mittlerweile sei von einer mittelschweren bis schweren depressiven Störung auszugehe
n und es werde gar eine stationäre oder teilstationäre Behandlung erwogen.
Von einer dauerhaften B
esserung des psychischen Zustandes könne
tatsächlich nicht ausgegangen werden und auch
aus psychiatrischer Sicht
sei
weder die angestammt
e
noch eine anderweitige Er
werbstätigkeit
zumutbar
(Urk. 1 S. 11 ff.).
3.
Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände
rung des Invaliditätsgrades ist die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruht (BGE 134 V 131 E. 3 mit Hinweisen; BGE 133 V 108 E. 5.4).
Die
Verfügung vom 1
8.
Juni 2009
(Urk.
10/55
)
,
mit
der die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Wir
kung ab Januar 2006 eine ganze Rente zugesprochen hatte, erfüllt diese Voraus
setzungen
. Der Zusprechung der Rente lag in erster Linie die Beurteilung des psy
chischen Zustandes durch
Dr.
D._
zu Grunde. Dieser war in seine
m
Gutachten
vom 2
5.
Oktober 2008
zum Schluss gekommen,
aufgrund der mittelgradigen de
pressiven Episode sei die Beschwerdeführer
in
in der Lage
,
in einem Pensum von 50
%
eine Erwerbstätigkeit auszuüben
(Urk.
10/30/21
). Dieser Einschätzung folgte die Beschwerdegegnerin (Urk.
10/34/5
).
Zusammen mit der somatischen Beeinträchtigung in Form einer verminderten Belastbarkeit der Wirbelsäule
und
der Folge, dass die angestammte Tätigkeit als Pflegefachfrau
dauerhaft
nicht mehr geeignet sei, ging die Beschwerdegegnerin von einer Restarbeitsfähigkeit in einer angepassten
, körperlich nicht belastenden
Tätigkeit von 50
%
aus
. Der Einkom
mensvergleich ergab eine
n
Invaliditätsgrad von 70
%
(
Urk.
10/45/2
).
4.
4.1
Die
E._
-Ärzte führten mit der Beschwerdeführerin
auf Veranlassung des Unfall
versicherers
im Januar 2012 eine funktionsorientierte medizinische Abklärung durch. Diese umfasste auch eine
EFL
.
Die Gutachter nannten als Diagnose einen Status nach Unfall vom
4.
Januar 2005 mit axialem Stauchungstrauma der HWS bei degenerativen Veränderungen und eine mögliche
Spondarthropathie
, gegen
wärtig in Abklärung
, und führten aus, es zeige sich das Bild eines ausgedehnten Schmerzsyndroms, das sich nach dem Unfall im Januar 2005 entwickelt habe.
Die Bildgebung zeige
eine
Atlantodentalarthrose
und
degenerative Veränderun
gen im Bereich der unteren Segmente der
HWS
mit konsekutiven
neuroforami
nalen
Einengungen. Inwieweit das Schmerzgeschehen durch eine Reizkompo
nente von Nervenwurzel
n
mitbedingt sei, habe aufgrund der eingeschränkten Un
tersuchbarkeit und der schwer verwertbaren anamnestischen Angaben nicht sicher beurteilt werden können. Die Untersuchung sei durch ein maladaptive
s
Schmerz- und Schonverhalten geprägt gewesen, das sich durch die objektivier
baren Befunde allein nicht er
klären lasse. Eine leichte Belas
tbarkeitsverminde
rung der HWS sei aus medizinischer Sicht aber plausibel. Weiterhin stehe der Verdacht auf eine milde entzündliche systemische Grund
erkrankung im Sinne einer
Spondarthropathie
im Raume
(Urk.
10/74/1-3
).
Zur Beurteilung der Arbeits
fähigkeit wiesen die Ärzte darauf hin, die EFL habe aufgrund des Schmerzverhal
tens der Beschwerdeführerin nicht wie vorgesehen durchgeführt werde
n können. Die
gezeigte körperliche Belastbarkeit sei nur minimal gewese
n und die funktio
nellen
Leistungslimiten
hätten in den meisten getesteten Funktionsbereichen
nicht objektiviert werden können.
Die angestammte Tätigkeit sei nicht mehr zu
mutbar, da sie körperlich belastend gewesen sei. In einer angepassten, körperlich nicht belastenden Tätigkeit hingegen bestehe aus medizinisch-theoretischer Sicht keine Einschränkung (Urk. 10/74/4 f.).
In der Stellungnahme vom 2
8.
Mai 2013 ergänzten die
E._
-Ärzte, aufgrund des dokumentierten Verlauf
s
seit der Untersuchung im Januar 2012 empfehle sich eine
bi
dis
zipl
i
näre
Begutachtung der Beschwerdeführerin (Urk. 10/93).
4.2
Das in der Folge von der IV-Stelle
eingeholte polydisziplinäre Gutachten
in den Fachdisziplinen Innere Medizin, Rheumatologie, Neurologie und Psychiatrie
er
statte
te
n die Ärzte der MEDAS-
F._
am 2
5.
August 201
4.
Als Diagnosen nannten die Gutachter ein
chronifiziertes
myofasciales
Schmerzsyndrom nach Nackentrauma im Januar 2005 und vorbestehenden Degenerationen an der HWS, eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F
45.41), eine depressive Episode
gegenwärtig remittiert (ICD-10 F32.4) und eine Hypercholesterinämie (Urk. 10/125/58 f.).
Sodann führten die Experten aus,
seit dem Sturz vom Stuhl im Januar 2005 habe sich im Nackenbereich
vor allem linksseitig
ein chronisches Schmerzsyndrom ausgebildet.
Der Gesundheitszustand sei im
Vergleich zur letzten rheumatologi
schen Beurteilung im November 2009 grundsätzlich unverändert.
Das wesent
lichste Handicap sei die durch die
Schmerzen verminderte
Beweglichkeit der HWS und eine verminderte Belastbarkeit des linken Arms.
In den letzten Monaten sei es zu Symptomen eines
radikulären
Kompressionssyndroms C6 und wahrschein
lich auch C7 gekommen, wobei die klinische Beurteilung wegen des ausgedehnten
chronifizierten
Schmerzsyndroms schwierig sei.
Für die angestammte Tätigkeit als Pflegefachfrau in einem Alters- und Pflegeheim bestehe seit Januar 2005
un
verändert
keine Arbeitsfähigkeit
mehr.
Weiterhin zumutbar seien
indessen
leichte Tätigkeiten ohne Heben von Patienten oder Lasten über
5 bis 8 kg. Für e
ine solche Tätigkeit gelte dieselbe zeitliche Zumutbarkeit wie 2009, das h
eisst eine stunden
weise bis halbtags
auf den Tag
verteilte
r Arbeitseinsatz
mit vermehrten Pausen
(S. 63)
.
Aus psychiatrischer Sicht sei die depressive Episode zwischenzeitlich re
mittiert,
neu
sei von einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psy
chischen Faktoren auszugehen
(S. 61 f.)
. Dieses Leiden schränke die Arbeitsfähig
keit indessen nicht wesentlich ein.
In Bezug auf die übrigen Fachgebiete ergäben sich keine funktionellen Einschränkungen.
A
us interdisziplinärer
Sicht sei die Ar
beitsfähigkeit aufgrund der im Wesentlichen unveränderten rheumatologischen Symptomatik limitiert. Neu hinzugekommen sei die
Radikulopathie
C6 und mög
licherweise C
7.
Die adaptierte Arbeitsfähigkeit sei gleich zu beurteilen wie im rheumatologischen Gutachten
der
Klinik I._
vom 2
2.
November 200
9.
Aufgrund der
Chronifizierung
würden auch
therapeutische Massnahmen voraussichtlich nicht zu einer Erhöhung der Arbeitsfähigkeit
beitragen
(
vgl.
Urk. 10/125/
46
f
f
.,
Urk. 10/125/53 ff.,
Urk.
10/125/
58
ff.
).
Im genannten Gutachten der
Klinik I._
,
das
diese zu
Handen
des Unfall
versicherers verfasst hatte
, waren die Gutachter zum Schluss gekommen, unter Berücksichtigung der psychiatrischen Komponente und der fehlenden Coping-Strategien bezüglich der Beschwerden sei im bisherigen Verlauf auch in einer nicht belastenden Tätigkeit von einer Arbei
tsunfähigkeit von mindestens 70
% auszugehen (Urk. 10/122/117 f.).
4.3
RAD-Ärztin
Dr.
G._
untersuchte die Beschwerdeführerin am 3
0.
März 2017 orthopädisch (Urk. 10/163
/1
ff.) und würdigte die Untersuchungsbefunde unter Bezugnahme auf die
Vorakten
(Urk. 10/163/9 ff.)
, worüber sie am 1
5.
Mai 2017 berichtete.
Auch sie kam zum Schluss, die dokumentierten und die aktuellen Un
tersuchungsbefunde zeigten einen seit 2009 im Wesentlichen unveränderten so
matischen Gesundheitszustand. Objektivierbare Einschränkungen der Belastbar
keit für adaptierte Tätigkeiten lägen nicht vor. Das geklagte Schmerzniveau sei anhand der Laborbefunde und anhand der zahlreichen Inkonsistenzen bei der Untersuchung als fragwürdig zu bezeichnen.
Aus versicherungsmedizinischer Sicht könne von einer höchstens
um 10
%
eingeschränkten Arbeitsfähigkeit für leichte Tätigkeiten mit gelegentlichem Bewegen und Tragen von Lasten bis 10 kg körpernah, ohne Überstreckbelastungen, Zwangsh
altungen und repetitiv-mono
tone
Belastungen der HWS (z.B. ständige Drehbewegungen)
, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne häufiges Treppensteigen
und unter Ausschluss von Kälte, Nässe und Zugluft ausgegangen werden. Diese Beurteilung gelte seit 200
9.
Aufgrund der degenerativen Veränderungen der HWS
bestehe
ein erhöhter Pausenbedarf von zusätzlich rund einer
halben
Stunde pr
o
Halbtag
.
In der bishe
rigen Tätigkeit als Pflegefachfrau in der Altenpflege gelte weiterhin eine voll
ständige Arbeitsunfähigkeit
(Urk. 10/163/11 f.)
.
5.
5.1
Psychiatrisch gingen die
MEDAS-Gutachter von einer
im Vergleich zur letzten Anspruchsprüfung eingetretenen Besserung im Sinne einer inzwischen remittier
ten Depression aus. Die mittelgradige depressive Episode war seinerzeit aus
schlaggebend für die Zusprechung der Rente
gewesen
(Urk.
10/34/
5, Urk.
10/48/1
).
Da be
i der letzten Be
urteilung ein Invaliditätsgrad
von
70
%
er
mittelt wurde (vgl. Urk.
10/47, Urk.
10/55),
r
eicht
bereits eine geringfügige Ver
besserung
für eine Veränderung des Leistungsanspruchs
aus
(vgl. BGE 133 V 545 E. 7).
5.
2
Der psychiatrische Experte
H._
legte dar, a
nlässlich der Untersu
chung der Beschwerdeführerin
am
2.
Juli 2014 (einstündiges Gespräch unter
Bei
zug
einer Dolmetscherin;
Urk.
10/125/43) hätten keine depressiven Symptome
festgestellt werden können
.
K
eines der Hauptkriterien zur Stellung dieser Diag
nose
sei erfüllt
gewesen
.
Weder sei die Stimmung betrübt noch der Antrieb redu
ziert
gewesen und es habe keine
Interesse- oder Freudlosigkeit
vorgelegen
(
Urk.
10/125/48)
.
Vielmehr
seien die Grunds
timmung
ausgeglichen, der Antrieb normal, die Psychomotorik unauffällig und der affektive Rapport herstellbar ge
wesen. Auch das form
ale und inhaltliche Denken sei
nicht beeinträchtigt
gewesen und die Konzentration und die Aufmerksamkeit hätten im Verlauf des Gesprächs nicht abgenommen (Urk. 10/125/45)
.
Die
damalige Diagnose
habe
nicht
mehr
be
stätigt werden könne
n
, sondern
es sei
von einer
depressiven Episode gegenwärtig remittiert gemäss ICD-10 F32.4 auszugehen
(Urk.
10/125/48
f.).
5.
3
Die
Beschwerdeführerin
verneint eine Besserung und
verweist auf
Berichte
der behandelnden Ärzte
Dr.
J._
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psy
chotherapie,
und
K._
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psycho
therapie
,
aus dem Jahr 2012 (
Urk.
1 S. 11 f
.).
Die
seinerzeitigen
Darlegungen von Dr.
J._
sind im MEDAS-Gutachten wiedergegeben
(Urk. 10/125/47)
. Der Arzt
f
ührte aus, di
e Beschwerdeführerin leide unter einer ausgeprägt depressiven Grundstimmung mit Schlafstörungen, Vergesslichkeit, Freud- und Interesselosig
keit, verminderter Aufmerksamkeit, negativen Gedanken, sozialem Rückzug und vermindertem Selbstwertgefühl
(vgl.
Urk.
10/125/33
f.
). K._
fasste im Bericht des Zentrums
L._
vom
7.
Dezember 2012
zusammen, die Beschwerdeführerin
sei zwar einerseits mitteilungsaktiv, an
dererseits aber in der emotionalen Kontaktaufnahme abwartend, gehemmt, de
pressiv-resigniert und affektiv unkontrolliert. Die Aufmerksamkeit und die Merkfähigkeit seien verlangsamt (Urk. 10/91/5).
Demgegenüber stehen die anlässlich der MEDAS-Begutachtung
erhobenen Be
funde
(Untersuchung
vom 2.
Juli 2014), die ein
e Besserung nahelegen
(vgl. vor
stehende E. 5.2)
. Weswegen
H._
bei Dr.
J._
oder
bei anderen be
handelnden Ärzten zusätzlich zu den
bekannten
Vorakten
Berichte
hätte einholen sollen, legte die Beschwerdeführerin nicht näher dar
(vgl.
Urk.
1 S. 13)
.
D
as Ein
holen f
remdanamnestischer Auskünfte
liegt
im
Ermessen
des
Experten
(Urteile 9C_7
62/2010 vom 1
9.
Oktober 2010 E.
3.1; 9C_482/2010 vom 2
1.
September 2010 E. 4.1).
Eine nicht haltbare Ausübung dieses Ermessens ist nicht dargetan.
5.
4
Die Beschwerdeführerin macht sodann gelten
d
,
Dr.
J._
habe anlässlich einer telefonischen Unterredung im August 2018 dargelegt, das MEDAS-Gutachten sei nicht korrekt.
Effektiv liege eine mittelschwere bis schwere
depressive
Störung
vor
(Urk. 1 S. 14
)
.
Im Beschwerdeverfahren
reichte
die Beschwerdeführerin die
schriftliche Stellungnahme des Arztes
vom
6.
September 2017
nach (Urk. 7/1). Darin beschreibt
Dr.
J._
eine ausge
prägt
depressive Stimmungslage.
Der Be
richt gibt einerseits die Verhältnisse nach Erlass der angefochtenen Verfügung wieder, die
hier
grundsätzlich
nicht
massgebend
sind. A
ndererseits
beschreibt
Dr.
J._
den Zustand der Beschwerdeführerin
seit dem Beginn
der Behandlung im Jahr 2012
als
mehrheitlich
deutlich depressiv
.
Letzteres
schliesst die von
H._
zwei Jahre später festgestellt
e
Besserung
zwar nicht aus, aber es
lässt sich
gleichwohl
nicht aus
schliesse
n
, dass
gesamthaft betrachtet
von einem
im Verlauf
fluktuierenden
depressiven
Z
ustandsbild
auszugehen ist,
wobei
die MEDAS-Begutachtung in eine Phase ohne auffällig ausgeprägte Symptome
fiel
.
Es
rechtfertigte sich
diesfalls
nicht
,
von einer anhaltende
n
Besserung
im Zeit
punkt der Begutachtung aus
zugehen
.
So
mit
ist
nicht ausgeschlossen, dass sich
das
depressive Leiden weiterhin auf die erwerblichen Ressourcen d
er Beschwer
deführerin auswirkt und diesbezüglich unter Umständen kein Revisionsgrund ge
geben ist.
Ein
e
Klärung in Form zusätzlicher Abklärungen drängt sich auf.
6.
6.1
Gemäss Konsensbeurteilung
im MEDAS-Gutachten
ist neu die Diagnose
eine
r
chronische
n
Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren
(ICD-10 F45.1)
zu stellen, wobei sich das Leiden nicht auf die
Arbeitsfähigkeit
auswirkt
(Urk. 10/125/
5
9)
.
H._
führte dazu
in seinem Teilgutachten
aus
, die angegebenen Schmerzen seien in ihrer
Aus
prägung
somatisch
nicht ausreichend erklärbar.
Allerdings gingen sie nicht über diejenigen
Körperb
ereiche hinaus, die somatisch erklärbar
von Schmerzen betroffen
seien, weswegen keine Schmerzausweitung vorliege. Einfluss auf die Schmerzen hätten nicht zuletzt auch psychosoziale Faktoren, insbesondere finanzielle Probleme und die unsi
chere Zukunft
(Urk. 10/125/47)
.
B
ei der Diagnose der
chronische
n
Schmerzstörung mit somatischen und psychi
schen Faktoren
ist zu beachten,
dass sie
von der
jenigen einer
anhaltenden soma
toformen Schmerzstörung
nicht
entscheidend abgrenzbar ist
(vgl.
Dil
ling
/
Mombour
/Schmidt,
Internationale
Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 1
0.
A., Bern 2015,
S. 233
Fn
1
).
Ob
H._
diesem Aspekt Beachtung schenkte, indem er festhielt, aufgrund der
erhobenen Befunde seien die Kriterien für die Diagnose einer an
haltenden somatoformen Schmerzstörung oder auch einer chronischen Schmerz
störung mit somatischen und psychischen Faktoren erfüllt (Urk. 10/125/47)
,
führte er nicht aus.
Entscheidend ist
allerdings
nicht
die
exakte
diagnostische
Einordnung
der
Schmerzstörung, sondern deren
Auswirkung auf die Erwerbsfä
higkeit.
6.
2
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
turierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung).
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Ja
nuar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):
-
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
-
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
-
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
-
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
-
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
-
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
-
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)
-
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
-
gleichmässige Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
-
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5.
März 2018 E. 7.4).
Die
vor der Rechtsprechungsänderung eingeholten Gutachten verlieren nicht ein
fach ihren Beweiswert. Vielmehr ist im Rahmen einer gesamthaften Prüfung des Einzelfalls mit seinen spezifischen Gegebenheiten und den erhobenen Rügen ent
scheidend, ob ein abschliessendes Abstellen auf die vorhandenen Beweisgrund
lagen vor Bundesrecht standhält (BGE 141 V 281 E. 8 unter Hinweis auf BGE 137 V 210 E. 6
).
6.
3
Die diagnoserelevanten Befunde, mit anderen Worten die Schmerzen, beschrieb die Beschwerdeführerin anlässlich der MEDAS
-Begutachtung als
intensive
Dau
erbeschwerden
(
Stufe
7 auf einer
Schmerzskala bis
10). Diese lokalisierte s
ie
links
seit
ig im Nacken, in der Brust und i
m Arm verbunden mit
einem
Einschlaf- und Schwächegefühl. Hinzu komme ein
vor allem
nächtliches Elektrisieren in den Fingerspitzen ungefähr zweimal während zehn Minuten. Die Schmerzen im Na
cken und dem linken oberen Brus
t
quadranten hätten einen drückenden Charak
ter. Bei Belastungen strahlten die Schmerzen bis zur Schläfe oder zu den Augen aus. Zu einer Schmerzzunahme komme es regelmässig beim
längeren
Sitzen, beim Schauen nach unten und beim Versuch
, den Kopf zu drehen
(Urk. 10/125/53).
Eindrückliche
Schmerzen beschrieb die Beschwerdeführerin auch bei der Unter
suchung durch
Dr.
G._
(Urk. 10/163/1 f.)
.
Relativiert werden die
Angaben
der Beschwerdeführerin durch das von Dr.
G._
beobachtete Spontanverhalten der Beschwerdeführerin in der Untersu
chung (
einerseits
heftige Schmerzangaben bei der Prüfung der Beweglichkeit der Wirbelsäule und
Gegenwehr und andererseits
unter Ablenkung keine auffälligen Beweglichkeitseinschränkungen
und
Schmerzäusserungen; Urk. 10/163/4 ff.). Dies spricht
eher
gegen eine
schwergradige
Ausprägung
der diagnoserelevanten Befunde
und aufgrund der
beobachteten Inkonsistenzen ist unklar
,
inwieweit
auf
die Schmerzangaben der
Beschwerdeführerin
abgestellt werden kann
.
I
nkonsis
tentes Verhalten
i
n der Untersuchung erwähnten die
MEDAS-Gutachter
und
Dr.
G._
gleichermassen
und
bei der EFL
anlässlich der
E._
-Begutachtung wiesen die Gutachter auf ein selbstlimitierendes Verhalten hin
(
Urk.
10/74/3 f.).
Auf der anderen Seite ist zu beachten, dass die MEDAS-Gutachter abschliessend festhielten, die Schmerzen der Beschwerdeführerin seien organisch erklärbar (Urk. 10/125/63).
Ist
indessen effektiv
von einer
Selbstlimitation
auszugehen,
könnte trotz
der bisher erfolgslosen Therapiebemühungen
wohl nicht
von ei
ner Therapieresistenz ausgegangen werden
.
6.4
Auch weitere wesentliche
Indikatoren lassen sich anhand der Darlegungen im MEDAS-Gutachten nicht hinrei
chend beantworten. Zwar kam
H._
zum Schluss, es lägen keine Hinweise für
den
Verlust der sozialen Integration vor (Urk. 10/125/47). Nachvollziehen lässt sich dies aller
dings nicht, zumal Dr.
J._
in seinem Bericht vom
6.
September 2017 von
einem
eindeutigen
sozialen Rück
zug berichtete
(
Urk.
7/1 S. 2)
.
Der blosse Hinweis
im MEDAS-Gutachten
, die Be
schwerdeführerin sei sozial gut i
ntegriert
,
reicht nicht. In der
Anamnese find
en
sich kaum Angaben dazu (vgl.
Urk.
10/125/43 ff
.). Die persönlichen Ressourcen, der soziale Kontext und insbesondere der beweisrechtlich entscheidende
Aspekt der Konsistenz
lassen sich
anhand der Angaben im MEDAS-Gutachten nicht be
urteilen.
Dies gilt nicht nur in Bezug auf
die Schmerzstörung, a
uch
im Zusam
menhang mit der
depressive
n
Störung
(vgl. vorstehende E. 5)
sind
die
Stan
dar
d
indikatoren zu beachten. Um die erforderliche
Würdigung vornehmen zu können reichen punktuelle Rückfragen nicht, sondern es bedarf
umfangreichere
r
zusätzlicher
Abklärungen.
Erst dies wird die Beurteilung erlauben, ob aus psy
chiatrischer Sicht ein Revisionsgrund gegeben ist.
7.
7.1
Anders als die Beschwerdegegnerin geht die
Beschwerdeführerin
von
einer Ver
schlechterung des gesundheitlichen Zustandes
in somatischer Hinsicht aus
. Zur Untermaueru
ng ihres Standpunktes verweist s
ie auf
neuere
Berichte behandeln
der Ärzte.
Zusätzlich zu den
aus den medizinischen Akten
bereits
bekannten Diagnosen und Befunde
wir
d in diesen auf neue bildgebend festgestellte
Auffäl
ligkeiten hingewiesen
(Urk.
3/3-6
,
Urk.
13
, Urk. 15/2
)
.
Bereits
die MEDAS-Gutachter
hatten
eine Veränderung in Form einer Zunahme der degenerativen Veränderungen an der HWS fest
gestellt
(Urk.
10/125/56 f.
).
7.2
Die vo
n der
Beschwerdeführer
in
neu geltend gemachten Befunde wurden anhand von bildgebenden Untersuchungen
kurz nach Erlass der Verfügu
ng erhoben. Die im MEDAS-Gutachte
n berück
sichtigten bildgebenden Befunde geben den
Zu
stand bis
Juli
2014
wieder
(vgl.
Urk.
10/125/55
f.)
.
Dr.
G._
verzichtete bei ihrer Untersuchung
im März 2017
auf zusätzliche bildgebende Abklärungen
und
griff
für ihre Beurteilung auf die im
Dossier
vorhandenen medizinisch-techni
s
chen Untersuchungen zurück
(Urk. 10/163/9)
. Nicht abgedeckt ist
somit
der Zeit
raum ab
Juli
2014
(MEDAS-Begutachtung)
bis zum Erlass der
angefochtenen
Ver
fügung
am
1
9.
Juni 201
7.
Eine Veränderung
im Sinne einer Verschlechterung
bereits
in dieser Zeit ist nicht auszuschliessen.
Da im Zusammenhang mit dem psychischen Leiden weiter
e
Abklärungen nötig sind (vorstehende E.
5 u. 6
)
,
recht
fertigt sich auch eine zusätzliche Abk
lärung der somatischen Belange im Rahmen der Rückweisung.
8.
Als Fazit ergibt sich, dass sich die bei Verfügungserlass massgebliche Gesamt
situation mit den vorhandenen Erkenntnissen nicht abschliessend beurteilen lässt. Welche Arbeitsleistung in welcher Tätigkeit der Beschwerdeführerin im Ver
gleich zur letztmaligen Anspruchsprüfung noch zumutbar ist
, ist
vielmehr noch
offen. Es sind weitere medizinische Abklärungen erforderlich, die insbesondere auch den geänderten rechtlichen Gegebenheiten (
Indikatorenprüfung
bei psychi
schen Leiden) Rechnung tragen. Um dies zu gewährleisten bedarf es
der Einho
lung eines polydisziplinären Gutachtens.
Zu diesem Zweck
ist die Angelegenheit an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
).
9
.
9.1
Gemäss
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von
Art.
61
lit
. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhän
gig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
Fr.
1'000.-- festgesetzt. Vorlie
gend erweist sich eine Kostenpauschale von
Fr.
700
.-- als angemessen.
Da eine Rückweisung von B
undesrechts wegen als Obsiegen gilt (BGE 137 V 57 Regeste u. E. 2.1), sind die Kosten a
usgangsgemäss
der unterliegenden Beschwerdegegne
rin
aufzuerlegen.
9.2
Da die Beschwerdeführerin obsiegt
,
hat
sie
gestützt auf
§
34
Abs.
1 und 3
GSVGer
Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf
Fr.
2’900
.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.