# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 485f7217-691c-5182-bde5-fff70f7b0afd
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2008
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
A. RI 1 RI 2 sono assicurati contro le malattie presso la Cassa malati CO 1.
Nel corso del 2002 si sono rivolti al _ presso l’Ospedale _ di _, dove la moglie si è sottoposta ad un trattamento di fecondazione assistita (inseminazione artificiale intrauterina). I cicli di terapia, iniziati nel mese di dicembre 2002, si sono protratti perlomeno fino al mese di dicembre 2004.
Con sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005 l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), statuendo su ricorso dell’interessata contro la pronunzia del 15 giugno 2005 del TCA che negava l’obbligo prestativo della Cassa per i trattamenti eseguiti nel 2004 (inc. 36.2004.176), ha stabilito che:
"
(...)
La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di interrompere la propria antecedente prassi la prima volta in data 15 settembre 2004 dopo aver ricevuto la fattura dell’Ospedale _ di _ relativa al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che, conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro – vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall’OPre, non poteva infatti negare il rimborso.
3.5. Visto quanto precede, la pronunzia impugnata come pure la decisione su opposizione dell’CO 1 devono essere annullate e la causa va rinviata all’assicuratore malattia affinché determini esattamente i trattamenti che devono essere rimborsati per essere stati effettuati prima dell’avvenuta conoscenza, da parte degli assicurati, della modificata prassi della Cassa.
"
B. Dopo ulteriori scambi di corrispondenza, il 30 ottobre 2006 l’assicuratore ha trasmesso ai coniugi _ una proposta per chiudere definitivamente il contenzioso, nel senso di prendere a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure i medicamenti che non sono stati rimborsati, mantenere la partecipazione ai costi per le fatture della moglie conformemente all’art. 64a LAMal e del marito “
in quanto queste fatture non sono oggetto del ricorso ed è comunque un obbligo legale pagare la partecipazione ai costi
.” (doc. 3).
Il 9 febbraio 2007 la Cassa malati ha sollecitato ai propri assicurati il pagamento degli arretrati (franchigia e partecipazione ai costi), per un totale di fr. 1'496.35 (doc. 4).
Il 12 marzo 2007 gli interessati hanno contestato la pretesa e ribadito di voler ottenere un risarcimento per il danno subito, ai sensi dell’art. 78a LAMal (doc. 5).
Il 10 maggio 2007 l’assicuratore ha emanato due decisioni formali.
Con “
Decisione secondo Articolo 49 LPGA
”, la Cassa malati ha confermato che gli assicurati sono debitori di un importo di fr. 1'496.35 per partecipazioni ai costi e franchigia (doc. 7).
Tramite “
Decisione secondo Articolo 78 cpv. 4 LPGA
” la Cassa ha stabilito che:
"
1) le prestazioni concernenti le inseminazioni artificiali non rientrano nelle prestazioni in caso di maternità secondo gli articoli 13 a 16 OPre. Tali prestazioni sono pertanto soggette alla partecipazione ai costi. Inoltre, sebbene la sentenza del TFA non lo specifichi, le abbiamo trasmesso, a ragione, le fatture di partecipazione (franchigia e aliquota del 10%).
2) per quanto riguarda la richiesta di risarcimento secondo l’articolo 78a LAMal e l’articolo 78 LPGA, poiché non abbiamo commesso alcun atto illecito che avrebbe causato danni alla signora RI 2, non siamo tenuti a pagare all’assicurata le ripetibili o gli interessi.” (doc. 6)
C. Il 9 giugno 2007 gli interessati sono insorti al TCA ed hanno contestato le predette decisioni, chiedendo in via principale il versamento dell’importo di fr. 2'500 ciascuno per il danno subito ed in via subordinata il versamento dell’importo di fr. 1'536.25 da compensare con gli arretrati ancora dovuti alla Cassa malati.
D. Con sentenza del 18 novembre 2007 (inc. 36.2007.91+92), il TCA ha dichiarato irricevibile il ricorso contro la decisione emessa in virtù dell’art. 49 LPGA in assenza di una decisione su opposizione, trasmettendo l’incarto alla Cassa per l’emissione della relativa decisione su opposizione ed ha respinto la decisione tramite la quale l’assicuratore ha rifiutato il risarcimento dei danni.
E. Con decisione su opposizione del 22 gennaio 2008 l’assicuratore ha stabilito che i coniugi _ sono debitori di una somma di fr. 1'322.55 (doc. A).
F. Gli assicurati sono nuovamente insorti al TCA. Essi rilevano innanzitutto che nella decisione impugnata l’assicuratore non si è espresso ai sensi degli art. 78 LPGA e seguenti circa la richiesta di risarcimento.
In secondo luogo contestano i calcoli effettuati dall’assicuratore e ritengono di non essere debitori delle pretese relative a presunti richiami. Essi chiedono che l’assicuratore provi di aver correttamente fatturato e notificato gli importi in questione e rilevano che i documenti che avrebbero dovuto essere allegati non sono stati loro trasmessi (doc. I).
G. Con risposta del 5 marzo 2008 la Cassa malati rileva di aver pagato tutte le fatture in sospeso e di essersi limitata a chiedere il rimborso delle franchigie e delle partecipazioni relative al contenzioso in essere e a franchigie e partecipazioni relative a periodi posteriori.
L’assicuratore afferma di aver rimborsato le prestazioni relative all’inseminazione artificiale per prestazioni posteriori alla data del 15 settembre 2004, indicata dal TFA nella sopra citata sentenza. Con la decisione impugnata vengono inoltre chiesti importi dovuti dal solo RI 1 (doc. III).
H. Con scritto del 17 marzo 2008 i ricorrenti hanno chiesto l’audizione testimoniale “
dei due ignoti che hanno redatto l’atto di risposta
” ed hanno prodotto due documenti relativi a premi dovuti nel primo trimestre 2008 (doc. V + B1/2).
I. Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti, di cui si dirà in seguito (doc. VII e seguenti). Le parti si sono potute esprimere in merito.

## Considerations

in diritto
in ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
2.
Con scritto del 17 marzo 2008 i ricorrenti hanno affermato:
"
relativamente alla pratica di cui all’oggetto in entrata, a parte il fatto, che delle lettere non sono delle decisioni e che le medesime sono state allegate per la prima volta all’atto datato 5 marzo 2008 (ndr: risposta di causa) e che comunque non è stata contestata la mancata notifica di quest’ultime, e che le medesime non contengono i requisiti necessari per poter essere impugnate, (..., doc. V)”
Gli insorgenti sembrano affermare che non vi sia una decisione impugnabile.
In realtà, la “
decisione su opposizione
” di cui al doc. A, datata 22 gennaio 2008, contro cui del resto hanno interposto tempestivo ricorso e tramite la quale l’assicuratore indica in maniera approfondita i motivi per i quali gli interessati sono ancora debitori di un importo di fr. 1'322.55 è un atto amministrativo impugnabile che adempie tutte le condizioni per essere trattata quale decisione ai sensi dell’art. 49 cpv. 3 LPGA.
La censura va pertanto respinta.
3. Con il loro ricorso gli insorgenti chiedono nuovamente che l’assicuratore si esprima in merito alla loro domanda di risarcimento danni ai sensi dell’art. 78 LPGA. Sennonché, questo Tribunale si è già espresso tramite sentenza del 19 novembre 2007 (inc. 36.2007.91+92), respingendo il ricorso degli assicurati contro la decisione formale della Cassa del 10 maggio 2007, con motivazioni note alle parti e a cui si rinvia.
La sentenza del 19 novembre 2007 (inc. 36.2007.91+92) è cresciuta in giudicato, per cui il Tribunale non può più esprimersi in merito (ne bis in idem).
Inoltre, gli insorgenti non hanno introdotto una domanda di revisione della citata sentenza. Del resto le condizioni per procedere con una revisione della sentenza del TCA del 19 novembre 2007, a prescindere dalla questione di sapere se il termine per l’inoltro di una tale richiesta è stato salvaguardato, non sono date nel caso concreto.
Infatti, per l’art. 60 lett. i LPGA le decisioni devono essere sottoposte a revisione se sono stati scoperti nuovi fatti o mezzi di prova oppure se il giudizio è stato influenzato da un crimine o un delitto.
L'art. 14 LPTCA prevede analogamente che contro le decisioni del Tribunale cantonale delle assicurazioni é ammessa la revisione
a) se sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova;
b) se un crimine o un delitto ha influito sulla decisione.
A norma dell'art 15 cpv. 1 LPTCA, poi, la domanda di revisione deve essere presentata, con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di prova, entro 90 giorni dalla data in cui sono state conosciute le circostanze nuove previste alle lett. a) e b) dell'art. 14.
La nozione di fatti o mezzi di prova nuovi si apprezza allo stesso modo in caso di revisione (processuale) di una decisione amministrativa (art. 53 cpv. 1 LPGA), di revisione di un giudizio cantonale (art. 61 lett. i LPGA) o di revisione di una sentenza fondata sull'art. 137 lett. b OG, ora abrogato (Plädoyer 2007/1 pag. 62 [sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 642/04 del 6 dicembre 2005], cfr. STF U 403/06 del 9 ottobre 2007, consid. 4.2).
Sono nuovi ai sensi di queste disposizioni solo i fatti già esistenti all'epoca della procedura precedente, ma che non erano stati allegati poiché non ancora noti nonostante tutta la diligenza del caso; i fatti verificatisi dopo la fine del processo, e comunque dopo il momento in cui, secondo le regole di procedura applicabili, potevano ancora essere addotti, non vanno invece considerati e non possono quindi fondare una domanda di revisione (DTF
121 IV 317 consid. 2 pag. 321;
118 II 199 consid. 5 pag. 204; 110 V 138 consid. 2 pag. 141;
108 V 170 consid. 1 pag. 171; Elisabeth Escher, Revision und Erläuterung, in: Thomas Geiser/Peter Münch [a cura di], Prozessieren vor Bundesgericht, 2a ed., Basilea e Francoforte 1998, n. 8.21; René A. Rhinow/Beat Krähenmann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband, Basilea e Francoforte 1990, n. 43 B I c, pag. 132).
I fatti nuovi devono inoltre essere rilevanti, vale a dire devono essere di natura tale da modificare la fattispecie alla base della sentenza contestata e da condurre a un giudizio diverso in funzione di un apprezzamento giuridico corretto. Per quanto concerne i nuovi mezzi di prova, gli stessi devono servire a comprovare i fatti nuovi che giustificano la revisione oppure fatti già noti e allegati nel procedimento precedente, che tuttavia non avevano potuto venir provati, a discapito del richiedente (DTF 127 V 353 consid. 5b pag. 358). Se i nuovi mezzi sono destinati a provare dei fatti sostenuti in precedenza, il richiedente deve pure dimostrare di non essere stato in grado di invocarli in tale procedimento. Una prova deve essere considerata concludente quando bisogna ammettere che essa avrebbe condotto il giudice a statuire in modo diverso se egli ne avesse avuto conoscenza nella procedura principale. È decisiva la circostanza che il mezzo di prova non serva solamente all'apprezzamento dei fatti, ma alla determinazione degli stessi. Non basta pertanto che in una nuova perizia siano apprezzati in modo diverso i fatti; occorrono invece elementi di fatto nuovi, dai quali risulti che il fondamento della pronunzia impugnata presentava difetti oggettivi. Per giustificare la revisione di una sentenza non basta che, dalla fattispecie conosciuta al momento dell'emanazione della pronunzia principale, il perito tragga, ulteriormente, conclusioni diverse da quelle del tribunale. Neppure costituisce motivo di revisione il semplice fatto che il tribunale potrebbe aver mal interpretato fatti conosciuti all'epoca del procedimento principale. L'apprezzamento inesatto deve, al contrario, essere la conseguenza dell'ignoranza o della carenza di prove riguardanti fatti essenziali per la sentenza (DTF 127 V 353 consid. 5b pag. 358, 110 V 138 consid. 2 pag. 141, 291 consid. 2a pag. 293, 108 V 170 consid. 1 pag. 171; cfr. pure DTF 118 II 199 consid. 5 pag. 205).
Nel caso di specie gli interessati non fanno valere fatti nuovi ai sensi della giurisprudenza, ossia già esistenti all'epoca della procedura precedente, ma non allegati poiché non ancora noti, né producono nuovi mezzi di prova per comprovare fatti già noti e allegati nel procedimento precedente, che tuttavia non avevano potuto venir provati, a discapito dei richiedenti, giacché non in grado di invocarli in tale procedimento.
Per cui un’eventuale domanda di revisione sarebbe stata destinata all’insuccesso.
Ne segue che, nella misura in cui i ricorrenti chiedono nuovamente alla Cassa di pronunciarsi in merito al risarcimento del danno, il ricorso si rivela irricevibile.
4.
Allo scritto del 17 marzo 2008 i ricorrenti hanno allegato 2 fatture relative ai premi dovuti nei primi tre mesi del 2008 (doc. B1 e B2), per dimostrare che per “
una persona è ben difficile comprendere i contenuti degli atti amministrativi che li riguardano
.” (doc. V).
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione impugnata.
Le due fatture allegate allo scritto del 17 marzo 2008 esulano pertanto dalla presente vertenza.
Nel merito
5. Va ora esaminato se i ricorrenti sono debitori dell’importo di fr. 1'322.55.
Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli assicuratori (cpv. 2).
Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni), l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3 (cpv. 3bis).
Per gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
Per l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU 1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500 (cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
Dal 1° gennaio 2004 la franchigia minima è stata portata a fr. 300 e la partecipazione ai costi annua a fr. 700 per gli adulti e fr. 350 per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cfr. art. 103 cpv. 1 e 2 OAMal in vigore dal 1.1.2004). Dal 1° gennaio 2005 anche l’ammontare delle franchigie opzionali è stato modificato (la franchigia massima è ora di fr. 2'500).
In virtù dell’art. 103 cpv. 1 OAMal la franchigia è dovuta per ogni anno civile.
L'art. 90 OAMal, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003 al 31 dicembre 2005, al cpv. 1 prevede che i premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente.
Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal).
Se nonostante diffida l’assicurato non paga i premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei premi (cpv. 3).
Con il 1° gennaio 2006 sono state apportate importanti modifiche all’art. 90 OAMal.
Per l’art. 90 cpv. 3 OAMal i premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati.
Se l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa (cpv. 4).
Se l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati (cpv. 5).
Se entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente, quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati, della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6).
Se l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7 capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni, quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni. Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente saldati (cpv. 7).
Le norme sono state ulteriormente modificate con effetto dal 1° agosto 2007 (cfr.
art. 105a-105e OAMal)
.
6. L’assicuratore afferma che oggetto della decisione è unicamente l’ammontare di partecipazioni ai costi e delle franchigie chieste in data 19 febbraio 2007, per un ammontare, iniziale di fr. 1'496.35 e sostiene di aver “
pagato le prestazioni in questione [ndr: relative alla sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005] ben oltre al termine stabilito dal medesimo Tribunale e fino al 31 dicembre 2004 al fine di venire in contro all’assicurata e per chiudere l’incarto.
” (doc. A)
A comprova dell’ammontare e della sussistenza del debito dei ricorrenti, la Cassa fa riferimento al conteggio del 9 febbraio 2007, prodotto sub doc. 4.
Dal medesimo emerge quanto segue.
L’assicuratore ha chiesto agli insorgenti il pagamento di un importo di fr. 277.30 dovuti per prestazioni fornite a favore di RI 1 e fr. 1'375.25 per prestazioni fornite a favore di RI 2.
Dall’importo complessivo di fr. 1'652.55 (277.30 + 1'375.25) l’assicuratore ha dapprima dedotto un importo di fr. 156.20 (“
vecchio saldo a vostro favore
”) e, in sede di decisione su opposizione, dopo aver aggiunto fr. 20 di spese di diffida, ha dedotto un importo di fr. 10.60 pagato tramite le assicurazioni complementari e fr. 183.20 derivanti da un versamento effettuato il 22 giugno 2007 (doc. A).
7. Va innanzitutto rilevato che con la sentenza
K 107/05 del 25 ottobre 2005
il TF ha rinviato l’incarto all’assicuratore per l’emissione di un calcolo definitivo in merito ai rapporti di dare e avere tra le parti per quanto concerne i trattamenti di sterilità effettuati da RI 2, tenuto conto in particolare che il rifiuto
di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro – vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall’OPre, non poteva infatti negare il rimborso.
Per cui la Cassa deve rimborsare i costi (dedotta comunque la franchigia e la partecipazione ai costi, cfr. art. 64 LAMal, ciò che del resto non sembra contestato nel ricorso) relativi al trattamento di sterilità eseguiti fino a, perlomeno, il 14 settembre 2004, ed accertare quando gli assicurati sono venuti a conoscenza del rifiuto da parte dell’assicuratore di assumersi i costi di tale trattamento. Va qui ritenuto a questo proposito che la data del 15 settembre 2004 è quella della lettera, trasmessa per conoscenza all’assicurata, con cui l’assicuratore ha comunicato all’Ospedale _ il suo rifiuto di assumersi ulteriori costi (cfr. consid. A sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005). Rilevato che la decisione formale con la quale la Cassa ha confermato il rifiuto è del 12 novembre 2004 e la decisione su opposizione è datata 1° dicembre 2004, questo Tribunale deve concludere che i ricorrenti hanno saputo al più tardi dopo la ricezione della decisione formale del rifiuto di assumersi i costi del trattamento di sterilità. Resta da stabilire se la conoscenza del rifiuto di assunzione delle spese è avvenuta in precedenza.
8. Per quanto concerne RI 1 dagli atti risulta che il calcolo effettuato dalla Cassa è corretto.
In particolare, nel 2004 RI 1 aveva una franchigia di fr. 600. La cassa con la decisione impugnata ha chiesto un importo di fr. 28.60 per una fattura del 17 marzo 2004 della Farmacia _. Poiché nel corso del 2004 l’interessato non ha superato l’importo della franchigia (ha infatti usufruito di ulteriori prestazioni per fr. 177.50, doc. 13), l’importo di fr. 28.60 è dovuto.
Nel 2005 la franchigia era di fr. 500 (doc. 1). L’importo è stato superato nel corso dell’anno.
Con la decisione impugnata l’assicuratore ha chiesto il rimborso di fr. 248.70 corrispondenti a tre franchigie (87.40 + 96.90 + 54.15) e ad una partecipazione ai costi di fr. 10.25 (doc. 4 e allegato al doc. 9).
Poiché l’insorgente non ha prodotto eventuali ricevute postali, bancarie o altro in merito ad un eventuale pagamento degli importi sopra evidenziati, a giusta ragione la Cassa ha chiesto il rimborso di fr. 277.30 (28.60 + 248.70).
8.1. Per quanto concerne RI 2 va evidenziato quanto segue.
Per il 2005, quando l’assicurata aveva una franchigia fr. 500 (doc. 2), l’assicuratore ha chiesto un importo di fr. 503.25, composti di fr. 500 di franchigia e fr. 3.25 di partecipazioni ai costi e relativi ad un fattura di fr. 532.25 dell’Ospedale _ _ per prestazioni dal 9 giugno 2005 al 15 giugno 2005.
La Cassa ha inoltre chiesto fr. 294.85, relativi ad una partecipazione ai costi per una fattura di fr. 2'948.70 emessa dalla Farmacia _ e di fr. 9.15 per un’altra fattura della medesima farmacia di fr. 91.40.
Non avendo, nemmeno in questo caso, comprovato il pagamento dell’importo evidenziato in precedenza, e rilevato che l’importo complessivo della partecipazione ai costi già pagata non supera i fr. 700, a giusta ragione l’ammontare di fr. 807.25 (294.85 + 503.25 + 9.15) è dovuto (doc. 14).
8.2. Per il 2004 (quando la franchigia era di fr. 600) l’assicuratore ha chiesto all’insorgente un importo di fr. 557.40, di cui fr. 551.10 di franchigia e fr. 6.30 di partecipazione ai costi per prestazioni dell’ospedale _, nonché di fr. 1.75, rispettivamente fr. 8.85 di partecipazione ai costi derivanti da due fatture di fr. 1'078.90, rispettivamente di fr. 29.50, della Farmacia _. Per quanto concerne queste ultime due fatture va rilevato che, correttamente, l’assicuratore ha messo a carico della LAMal l’importo di fr. 1'073. L’ammontare rimanente, che concerne medicamenti non riconosciuti dall’assicurazione di base, come per il marito, è stato posto a carico della LCA nella misura del 70%. Per cui gli importi restanti, ossia fr. 1.75, rispettivamente fr. 8.85, sono giustamente stati richiesti all’assicurata.
Circa la prima fattura relativa alle prestazioni dell’ospedale _, rettamente l’assicuratore ha calcolato la franchigia allora restante di fr. 551.10, nonché la partecipazione del 10% di fr. 6.30 ([614.25 – 551.10] : 100 X 10).
Anche questo importo è dovuto. Infatti il TCA ha accertato presso l’assicuratore che tutti gli importi contenuti nella lista relativa alle prestazioni usufruite dall’interessata nel 2004 sono state pagate. In particolare la Cassa ha confermato che “
le fatture di fr. 5'973.55 e di fr. 4'771.65 (doc. 19-20) sono le medesime. La cassa malati aveva pagato in un primo momento fr. 2'515.70, ne aveva chiesto la rettifica e ha provveduto a pagare il saldo di fr. 2'255.95 per un totale di fr. 4'771.65 (fattura corretta). Per quanto concerne la fattura di fr. 1'545,30 (doc. 21) anche questa è stata rettificata, togliendo le prestazioni del 19.07.2004 e del 25.09.2004 in quanto in un primo momento non riconosciute e la cui differenza di fr. 343.40 è stata poi fatturata con una fattura successiva (doc. 22)
.” (doc. XI).
Per quanto concerne quest’ultima fattura di fr. 343.40, va evidenziato come l’assicuratore ha giustamente rimborsato l’importo di fr. 171.70, dedotta la franchigia di fr. 17.15 per le prestazioni del 19 luglio 2004.
L’importo di fr. 171.70 relativo alla prestazione del 25 settembre 2004, non è stato rimborsato.
Ora, il TCA, contrariamente a quanto ritiene l’assicuratore, non deve esprimersi unicamente sul conteggio
N° _ del 19 febbraio 2007 per fr. 1'496.35, poiché la decisione formale originaria
porta anche sulla sentenza di rinvio K 107/05 del 25 ottobre 2005 del TF (cfr. decisione formale impugnata del 10 maggio 2007 dove l’assicuratore ha esplicitamente affermato che “
il trattamento di inseminazione artificiale è stato assunto fino al 15 settembre 2004 in conformità alla sentenza del TFA del 25 ottobre 2005
” [cfr. doc. 6, nonché sentenza del TCA del 19 novembre 2007, inc. 36.2007.91+92 consid. 4 paragrafo 3 e 4]).
Questo Tribunale, rilevato che, malgrado la sentenza K 107/05 del TF sia stata emanata il 25 ottobre 2005, la cassa non sembra aver emesso alcuna decisione formale con l’elenco di tutte le fatture ancora aperte relative al citato trattamento di sterilità, ha interpellato l’assicuratore. Quest’ultimo, per quanto concerne le prestazioni successive al 15 settembre 2004, ha affermato che “
In seguito alla sentenza del TFA (K 107/05, pag. 7 ultimo paragrafo), la cassa malati ha pagato il trattamento del 19.07.2004 di fr. 171.70, deducendo il 10% di partecipazione, mentre il trattamento del 25.09.2004 sulla base della sentenza è stato rifiutato
.”
Da un’attenta lettura della citata sentenza, emerge invece che l’Alta Corte ha evidenziato come “
il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro – vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato fatto
.” (sottolineatura del redattore)
Ciò, contrariamente a quanto sostiene l’assicuratore, non significa che il Tribunale federale ha stabilito che i trattamenti in oggetto (dedotta l’eventuale franchigia e la partecipazione ai costi) vanno rimborsati solo fino al 14 settembre 2005 compreso, bensì che, fino a tale data, la Cassa deve procedere con il rimborso e che, per i trattamenti successivi, è necessario stabilire quando i ricorrenti hanno avuto conoscenza del rifiuto dell’assicuratore di assumersi ulteriormente il rimborso dei trattamenti.
L’assicuratore avrebbe pertanto dovuto accertare quando i coniugi _ hanno avuto conoscenza di questo fatto e rimborsare i costi dei trattamenti di fertilità fino alla data accertata.
Tant’è che l’assicuratore nella decisione impugnata, in contrasto con quanto affermato in un secondo tempo su esplicita domanda di questo Tribunale (cfr. doc. XI), ha indicato di aver “
pagato le prestazioni in questione ben oltre al termine stabilito dal medesimo Tribunale e fino al 31 dicembre 2004 al fine di venire in contro all’assicurata e per chiudere l’incarto.
” (doc. A, sottolineatura del redattore).
Va ancora evidenziato come interpellato in merito l’assicuratore ha affermato che “
a titolo eccezionale e per chiudere definitivamente il contenzioso con i coniugi _, la cassa malati con lettera del 30 ottobre 2006 (doc. 3) si assumeva i costi di alcune fatture successive al 15 settembre 2004, chiedendo all’assicurata le relative franchigie e/o partecipazioni ai costi. Le fatture che la cassa malati ha pagato oltre la data di cui sopra sono menzionate nel conteggio allegato alla lettera del 30 ottobre 2006 (doc. 3) e di cui vi alleghiamo dettaglio (doc. 15-18), fatture interamente pagate ai prestatori d’opera. Quindi l’importo dovuto per franchigie e/o partecipazione ai costi dai ricorrenti al 30 ottobre 2006 era di fr. 1'057.70 invece di fr. 5'227.15. La differenza concerneva le fatture prese a carico dalla cassa malati a titolo eccezionale per chiudere in quel momento il contenzioso. Purtroppo da parte dei ricorrenti non è stato dato alcun accenno in merito
.” (doc. XI).
Successivamente la Cassa ha affermato che “
la causa in questione verte sul conteggio di partecipazioni n. _ del 19 febbraio 2007 di fr. 1'496.35 più spese, il cui importo è diventato poi fr. 1'322.55 in quanto il ricorrente ha versato nel frattempo (22.06.2007) un acconto pari a fr. 183.20. Questo importo riguardava il nostro conteggio del 30 ottobre 2006 (doc. 3) di fr. 1'057.70, con il quale per chiudere la vertenza avevamo chiesto a titolo eccezionale solo la franchigia e la partecipazione delle fatture elencate nel conteggio, anche se alcune fatture in base alla sentenza del TFA (K 107/05) non erano a carico della cassa malati, ma bensì a carico dell’assicurata in quanto si trattava di trattamenti successivi al 15 settembre 2004. Una copia della lettera del 30 ottobre 2006 era stata inviata al TCA.”
Come detto, contrariamente a quanto ritiene l’assicuratore, oggetto della decisione non è unicamente il conteggio figurante nella decisione su opposizione impugnata, giacché nella decisione formale aveva affermato che “
il trattamento d’inseminazione artificiale è stato assunto fino al 15 settembre 2004
” (doc. 6) e nella decisione su opposizione ha rilevato che “
il trattamento d’inseminazione artificiale è stato assunto eccezionalmente fino al 15 settembre 2004 in conformità alla sentenza del TFA del 25 ottobre 2005
” (doc. A).
Il TCA ha pertanto nuovamente interpellato l’assicuratore, chiedendo:
"
1. Nel vostro scritto del 29 agosto 2008, come già in precedenza, rilevate che il TFA ha affermato: “il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro – vale a dire con i cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre...”.
Questo Tribunale rileva che l’Alta Corte ha continuato la frase affermando:”, rispettivamente dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa – e non anche con effetto retroattivo come per contro è stato fatto.” (sottolineatura del redattore, cfr. anche consid. 3.5 della sentenza).
Ai fini del giudizio vi chiediamo di voler indicare a questo Tribunale quali accertamenti avete fatto per stabilire quando i ricorrenti hanno saputo della presa di posizione della Cassa e, nel caso in cui non abbiate effettuato alcun accertamento, vi chiediamo di indicarne i motivi.
2. Vi chiediamo di voler precisare a questo Tribunale se conformemente a quanto indicato dal TFA al considerando 3.5 avete emanato una decisione con la quale avete determinato “esattamente i trattamenti che devono essere rimborsati per essere stati effettuati prima dell’avvenuta conoscenza, da parte degli assicurati, della modificata prassi della Cassa.” In caso di risposta negativa vi chiediamo di precisare per quale motivo ciò non è avvenuto.
3. Nella citata sentenza federale il Tribunale ha anche affermato che “oltre ad avere (integralmente) rimborsato – senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia del mese precedente) – i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l’assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d’inseminazione (..., “sottolineature del sottoscritto). Vi chiediamo di voler precisare, allegando documentazione comprensibile, se i rimborsi effettuati negli anni precedenti erano integrali o se anche se su questi rimborsi è stata chiesta la franchigia e la partecipazioni ai costi. Nel caso in cui franchigia e la partecipazione ai costi non fossero stati chiesti in passato vi chiediamo di spiegare per quale motivo nel caso concreto invece ne chiedete il rimborso.
4. Per quale motivo avete rimborsato trattamenti successivi, di molto, al 15 settembre 2004, mentre avete lasciato scoperto quello del 25 settembre 2004.
5. Quali altre fatture non avete ancora rimborsato in relazione con trattamenti di sterilità effettuati nel 2004.” (doc. XXIII)
L’assicuratore ha evidenziato (doc. XXV) come “
i ricorrenti sono stati informati più volte del non pagamento delle prestazioni per il trattamento per fertilità della
” ricorrente
“(ns. lettere del 15 settembre 2004, 1 ottobre 2004, 8 novembre 2004, 12 novembre 2004-decisione formale, 1 dicembre 2004 – decisione su opposizione, 3 dicembre 2004). Non è stato fatto alcun accertamento, tenuto conto che tutte le lettere sopra menzionate sono risposte inoltrate all’assicurata in seguito a contatti telefonici oppure a scritti della ricorrente che non era d’accordo con la decisione della cassa malati.
” Alla domanda 2 l’assicuratore ha risposto che “
con decisione formale del 12 novembre 2004 e relativa decisione su opposizione del 1 dicembre 2004, la cassa malati menzionava che l’articolo 3 allegato 1 dell’OPre prevede la presa a carico di tre cicli di inseminazione intrauterina. 30 giorni per la risposta di causa per l’incarto sopra menzionato. Inoltre con la lettera del 15 settembre 2004 inviata all’ospedale _ di _ e per conoscenza all’assicurata e successiva lettera del 1 ottobre 2004 inviata all’assicurata, la cassa malati comunicava di non prendere a carico eventuali prestazioni per la fertilità e si citava “In caso di dubbio e al fine di evitare queste spiacevoli situazioni, la invitiamo di rivolgersi presso i nostri collaboratori prima di iniziare un nuovo trattamento per stabilire la presa a carico delle prestazioni
.” La Cassa ha poi evidenziato come “
la franchigia e la partecipazione ai costi per le prestazioni LAMal sono state sempre richieste. E’ chiaro che una volta raggiunta la franchigia annua massima e la quota parte prevista dalla LAMal l’importo della fattura è stato pagato interamente.
” Alla domanda 3 l’assicuratore ha risposto che “
nel nostro conteggio del 30 ottobre 2006 (doc. 3), non figurava la fattura e il trattamento del 25 settembre 2004. Precisiamo che il conteggio menzionato è stato stilato per chiudere definitivamente il contenzioso e non era quindi un riconoscimento delle prestazioni oltre il 15 settembre 2004. Tuttavia se può servire a chiudere l’incarto la cassa malati s’impegna al pagamento della prestazione del 25 settembre 2004 (fr. 171,70, deducendo l’aliquota del 10%), ma a condizione che i ricorrenti si impegnino a loro volta a pagare le partecipazioni ai costi che sono oggetto del presente ricorso.
” Infine l’assicuratore ha indicato che “
non ci risultano altre fatture da pagare per trattamenti di sterilità effettuati nel 2004.
” (doc. XXV).
Dalle risposte dell’assicuratore emerge che sia la franchigia che la partecipazione ai costi sono, giustamente (cfr. art. 64 LAMal), sempre state prelevate e che l’unica fattura relativa al 2004 che non è ancora stata pagata è quella di fr. 171.70, relativa ai trattamenti del 25 settembre 2004.
Come visto in precedenza (cfr. consid. 7), la data del 15 settembre 2004 figurante nella sentenza federale è quella della lettera, trasmessa solo per conoscenza all’assicurata, con cui l’assicuratore ha comunicato all’Ospedale _ il suo rifiuto di assumersi ulteriori costi (cfr. consid. A sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005). Rilevato che la decisione formale con la quale la Cassa ha confermato il rifiuto è del 12 novembre 2004 e la decisione su opposizione è datata 1° dicembre 2004, i ricorrenti hanno saputo al più tardi dopo la ricezione della decisione formale del rifiuto di assumersi i costi del trattamento di sterilità (cfr. consid. 7).
Occorre stabilire se gli insorgenti sono venuti a conoscenza di questa circostanza in precedenza.
9.
Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio. Il
Tribunale accerta d’ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente ed il giudice delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all’assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato.
E’ dunque compito del giudice chiarire d’ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti. Questo principio non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (DTF 125 V 195 consid.
2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; MEYER, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; SPIRA, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; KURMANN, “Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pagg. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; BEATI in: "Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.).
Su questi aspetti, si veda in particolare: DUC, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo rileva che “besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.
L'obbligo di accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere della prova incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del conseguente fardello in caso di mancata prova.
L'art. 8 CC prevede infatti che, ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.
Secondo il TFA (sentenza 18 settembre 2001 K 202/00, cons.
3b):
"
(...) Celui-ci comprend en particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid.
2b; DTA 1998 n° 48, p. 284). (...)."
10. Per quanto attiene alla notifica delle decisioni ed all’inoltro di atti ed istanze i Tribunali, ed in particolare il Tribunale Federale delle Assicurazioni, hanno sviluppato nel corso degli anni un’abbondante giurisprudenza. Occorre anzitutto rilevare come l’onere della prova dell’avvenuta notifica di una decisione giudiziaria incombe all’autorità amministrativa (DTF 115 V 113 con riferimenti). Qualora la notifica o la relativa data sono contestate, in caso di dubbio fa stato la versione fornita dal destinatario (DTF 103 V 66 consid. 2a). L’andamento organizzativo di una spedizione da parte dell’autorità amministrativa non è sufficiente per provare la notifica di una decisione, in particolare quando si tratta di un invio per posta A (RCC 1992 pag. 395 consid. 3c). Questa prova può essere tuttavia portata per il tramite di indizi (per esempio: corrispondenza con l’autorità amministrativa, RCC 1984 pag. 123 consid. 1b), tenuto conto che, secondo la giurisprudenza del TFA, è sufficiente che la prova sia stata fornita secondo il principio della verosimiglianza preponderante (DTF 121 V 6 dove si trattava di un termine per salvaguardare la perenzione dei contributi AVS ex art. 16 cpv. 1 LAVS; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, N 364, pag. 166). In una sentenza del 22 febbraio 1993 nella causa V. pubblicata in DTF 119 V 7, il Tribunale federale delle assicurazioni sociali aveva invero avuto modo di stabilire che la tempestività dell'esercizio di un rimedio di diritto deve essere determinata con certezza (ad esempio fornendo la prova dell'invio mediante raccomandata) e che in simili casi, la regola della verosimiglianza preponderante, usuale nel diritto delle assicurazioni sociali, non è applicabile. In una successiva sentenza del 28 febbraio 1995 nella causa R. pubblicata in DTF 121 V 5 e AJP 1995 pag. 1090-1091, la nostra Massima Istanza ha precisato che la giurisprudenza citata (DTF 119 V 7) si applica solamente per valutare la tempestività di atti processuali, ma non invece nell'ambito dell'amministrazione di massa (ad esempio: l'emanazione di decisioni in materia di contributi) dove è applicabile l'abituale criterio della probabilità preponderante. Va comunque osservato che, anche in questa seconda occasione, in assenza di un invio raccomandato, il TFA, pur applicando il criterio della probabilità preponderante, ha ritenuto non avvenuta la notifica della decisione alla data indicata dall'amministrazione (per una critica della giurisprudenza federale, anche con riferimento al DTF 120 V 37, cfr. U. KIESER in: AJP 1995 pag. 1091-1092). A questo proposito va rilevato che in una sentenza del 26 settembre 1994 nella causa E.K. AG, il Tribunale federale delle assicurazioni ha riconfermato che colui che è in grado di comprovare l'avvenuta spedizione (ad esempio mediante una ricevuta postale), beneficia della presunzione che in quell'invio sono contenuti i documenti rilevanti ai fini dei diritti che si vogliono fare valere. In tale ipotesi, se l'amministrazione ritiene che in quell'invio figuravano altri documenti sta a lei fornire la prova delle proprie affermazioni. In una sentenza del 14 dicembre 1999 nella causa P., pubblicata in DLA 2000 pag. 118 segg., l'Alta Corte ha rilevato che l'autorità sopporta le conseguenze della mancanza di prove (o della mancanza della probabilità preponderante) nel senso che, se la notifica o la rispettiva data sono contestate e se esistono effettivamente dubbi a tale proposito, occorre basarsi sulle dichiarazioni del destinatario dell'invio. La spedizione con la posta normale non consente in generale di stabilire se la comunicazione sia pervenuta al destinatario; la semplice presenza nel fascicolo della copia dell'invio non è sufficiente per dimostrare che tale lettera sia stata effettivamente spedita e ricevuta. Tuttavia, la prova della notifica di un atto può risultare da altri indizi o dall'assieme delle circostanze, quali la mancata protesta da parte di una persona che riceve richiami
(cfr. STCA del 22 luglio 2005, inc. 36.2005.3 e 4).
11. Ora, nel caso di specie l’assicuratore non ha comprovato che lo scritto del 15 settembre 2004 é giunto agli assicurati prima del 25 settembre 2004. In particolare la Cassa non ha precisato se la lettera, trasmessa per conoscenza all’assicurata, era una raccomandata oppure se era stata inviata per posta semplice.
Tuttavia, da una lettera del 1° ottobre 2004 dell’assicuratore ai ricorrenti emerge che la Cassa, con riferimento “
al colloquio telefonico del 17 settembre 2004 con la Signora _ relativo al trattamento di sua moglie presso l’Ospedale _ di _”,
ha ribadito che
“manteniamo la nostra decisione menzionata nella nostra corrispondenza del 15 settembre 2004.
” (doc. 26). Chiamati a prendere posizione in merito anche su questo scritto, gli insorgenti non hanno contestato il suo contenuto (cfr. doc. XXVII). In particolare non hanno contestato che il 17 settembre 2004 vi sia stato un colloquio con l’assicuratore in seguito alla lettera del 15 settembre 2007.
Per cui, applicando il consueto principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, questo Tribunale deve concludere che l’interessata fosse a conoscenza del rifiuto dell’assicuratore di assumersi i costi del trattamento di fertilità al momento di sottoporsi al trattamento del 25 settembre 2004.
In queste condizioni l’importo di fr. 171.70 non deve essere messo a carico dell’assicuratore.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, l’importo complessivo di fr. 1'652.55 (277.30 + 807.25 + 568) è dovuto dagli assicurati. Rilevato che l’assicuratore ha dedotto un importo di fr. 156.20 (doc. 4), che gli interessati hanno pagato fr. 183.20, che l’assicuratore ha dedotto un ulteriore importo di fr. 10.60 per prestazioni LCA (che qui non vale la pena di esaminare oltre, essendo comunque una riduzione che va a favore dei ricorrenti) il saldo restante ammonta a fr. 1'302.55 (1’652.55 – 156.20 – 183.20 – 10.60).
12. Resta da esaminare se anche l’importo di fr. 20 per spese di diffida è dovuto.
In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 l’allora TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
Con il 1° gennaio 2006 è entrato in vigore l’art. 90 cpv. 5 OAMal, applicabile in concreto, che prevede che se l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati. Questo disposto è stato sostituito dall’art. 105 b cpv. 3 OAMal, che prevede che se l'assicurato cagiona per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere, in misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato.
In concreto la base legale è data dall’art. _.a delle Condizioni generali d’assicurazione che prevede, tra l’altro che “
I premi, le franchigie o le aliquote percentuali devono essere pagate entro la data di scadenza indicata sulla fattura. Trascorso questo termine, l’assicuratore può chiedere un interesse di mora, le spese di richiamo, le spese di diffida e le spese amministrative
.”
Tuttavia, gli insorgenti hanno contestato “
le pretese relative a presunti richiami, in quanto se non vi è una formale notifica di fatture ai costi di partecipazione e/o premi, gli assicurati non sono tenuti in alcun caso a sopperire a costi per le inefficienze della cassa malattia. L’assicuratore affida alle poste svizzere l’invio degli atti e gli assicurati non possono e non vogliono rispondere per l’inopportunità di terze parti. Ciò equivale anche per le diffide
.
Si pretende dall’assicuratore malattia, la prova di aver correttamente fatturato e di aver notificato gli importi in questione, nella corretta via (cosa che ad oggi non è mai stata fatta (v. conteggio pag. 6 Doc. A)), anche perché gli importi non coincidono e non sono controllabili, in quanto la lista dei documenti che avrebbero dovuto essere allegati, non coincide con quanto pervenuto agli assicurati, per la semplice ragione che tali documenti, non sono stati allegati.
”
Pendente causa il TCA ha richiamato dall’assicuratore la copia della diffida (doc. VII), ricevuta dal Tribunale in data 17 aprile 2008 e che non risulta essere stata trasmessa per raccomandata (doc. 11). Chiamati a presentare osservazioni scritte in merito i ricorrenti sono rimasti silenti (doc. IX).
Nel caso di specie, visto che gli insorgenti, con il ricorso, hanno contestato di aver ricevuto la diffida e che l’assicuratore non ha comprovato la ricezione della medesima da parte degli assicurati, l’importo di fr. 20 non può essere loro addossato.
Certo, con lo scritto del 17 marzo 2008 essi hanno affermato che “
delle lettere non sono delle decisioni e che le medesime sono state allegate per la prima volta all’atto datato 5 marzo 2008 (ndr: risposta di causa) e che comunque non è stata contestata la mancata notifica di quest’ultime”,
tuttavia questa frase non concerne la notifica del richiamo e della diffida, poiché gli assicurati si riferiscono alle lettere allegate alla risposta del 5 marzo 2008, tra le quali non vi è la diffida del 15 maggio 2007 (cfr. elenco doc. III).
Va qui del resto evidenziato che la diffida del 15 maggio 2007 è successiva all’emanazione della decisione formale del 10 maggio 2007 ed indica un importo per “
spese di diffida
” di fr. 30.-- (in realtà fr. 10 sono spese di richiamo), mentre con la decisione su opposizione vengono chiesti fr. 20.-- (doc. 11).
13. Alla luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto e la decisione modificata nel senso che i ricorrenti sono debitori di un importo complessivo di fr. 1'302.55.
14. I ricorrenti chiedono l’audizione testimoniale “
dei due ignoti che hanno redatto l’atto di risposta
”, (doc. V), nonché l’audizione dell’assicuratore malattie (doc. XIII).
Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr.
STF del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2 che ha confermato questo principio, nonché
DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In concreto, non essendo stata presentata una domanda espressa di procedere ad un’udienza pubblica (gli assicurati hanno chiesto l’audizione delle due persone che hanno redatto l’atto di risposta, nonché dell’assicuratore), questo TCA rinuncia ad una loro audizione poiché superflua ai fini dell’esito della vertenza (cfr. STF del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2).
Va del resto rilevato che i ricorrenti non spiegano per quale motivo intendono sentire i redattori della risposta di causa e che, comunque, una loro audizione si rileverebbe superflua, giacché non farebbero che confermare quanto già riportato nella risposta di causa.
Il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove poiché la documentazione agli atti è sufficiente per poter decidere nel merito della vertenza.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).