# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 98ceecfe-5b77-55b7-a831-e2d35d9fccba
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2005
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nato nel _, era assicurato, fino al 31.12.2003, per l’assicurazione di base delle cure medico-sanitarie presso CO 1, dove beneficiava pure di alcune assicurazioni complementari.
Nel 2003, nel corso di un viaggio in _, gli è stato diagnosticato un tumore maligno alla prostata.
Dopo diversi colloqui telefonici con l’assicurato, la Cassa malati si è rifiutata di assumersi i costi dell’intervento di “brachytherapia” a cui RI 1 intendeva sottoporsi in Svizzera, presso il Centro di urologia della Clinica _, poiché questo tipo di operazione è esclusa dall’elenco delle cure ammesse dalla LAMal secondo l’OPre.
La terapia è stata comunque eseguita dal 1.7.2003 al 3.7.2003 per un costo totale di fr. 18'000.--.
Dopo un ulteriore scambio di corrispondenza l’assicuratore ha confermato il rifiuto di assumersi i costi della cura tramite decisione formale del 12 gennaio 2004, confermata con decisione su opposizione del 29 ottobre 2004.
1.2. Con ricorso del 2 dicembre 2004 RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la decisione su opposizione. Il suo patrocinatore afferma:
"
(...)
2.
Nel corso di un suo soggiorno in _, a seguito di relativi problemi l'assicurato effettuava una visita medica dalla quale veniva diagnosticato, tramite biopsia effettuata il 21.5.2003, un tumore maligno alla prostata.
L'assicurato si metteva immediatamente in contatto con l'assicurazione CO 1, tramite il servizio "_", il quale classificava il caso quale "urgente" (doc. F, Schadenmeldung 17.5.2003, doc. L) e indicava all'assicurato che per l'operazione avrebbe dovuto rientrate in Svizzera (doc. G, Information 22.5.2003).
In occasione dei colloqui telefonici seguenti, da un lato l'assicurato informava l'assicurazione che, secondo l'apparato medico presente in _, la cura era possibile effettuarla in questo paese, con una qualità di trattamento pari o superiore che in Svizzera e con costi più contenuti, e utilizzando una o l'altra di tre differenti terapie: prostatectomia, immissioni di fonti di irradiazione ("Seeds", "internen radioaktiven Quelle") radioterapia esterna.
L'assicurato indicava pure che, considerato che non era stata ancora diagnosticata una metastasi e che il cancro era limitato alla prostata, i consulenti medici specialisti _ consigliavano vivamente il trattamento tramite immissione di fonti di irradiazione, soluzione pertanto scelta dall'assicurato (doc. H, CD conversazioni telefoniche tra assicurato e assicurazione dal 17.5.2003 al 27.5 2003, doc. I, trascrizione conversazione telefonica n. 10, doc. L, "Deckungsanfrage" 26.5.2003).
L'assicurazione indicava già a quel momento, soprattutto in occasione di colloqui telefonici tra l'assicurato e l'incaricata signora _, che la terapia scelta dall'assicurato era coperta dall'assicurazione privata, ma in tutti i casi doveva essere eseguita in Svizzera.
Prove: doc. da F a L indicati; teste signora _; c.s.
3.
Contrariamente a quanto sostenuto più tardi dall'assicurazione CO 1, in occasione dei contatti telefonici anzidetti, in particolare in occasione della telefonata n. 13 risultante nel doc. H, di cui si produce pure una trascrizione, l'assicurato comunicava il tipo di terapia a cui doveva essere sottoposto, nominandola pure a più riprese con il termine "Brachytherapie".
L'assicurazione confermava che la terapia doveva essere eseguita in Svizzera. L'assicurazione comunicava di non aver potuto rispettare i termini e quanto concordato affinché la situazione per un ricovero in Svizzera fosse meglio organizzata, ben sapendo che l'assicurato sarebbe rientrato il giorno seguente appositamente dalla _ in Svizzera per seguire il trattamento, invece di rimanere e facendosi curare lì.
Tra le parti veniva pertanto confermato l'accordo secondo cui il trattamento doveva essere eseguito in Svizzera e a tale scopo l'assicurazione già fissava degli appuntamenti per il 4 giugno 2003 presso il Centro di urologia della Clinica _.
Prove: doc. M, trascrizione telefonata n. 13; doc. N, foglio "Information" 27.5.2003 _; c.s..
4.
Una volta rientrato in Svizzera, l'assicurato riceveva inoltre un e-mail dall'assicurazione in cui si davano chiaramente quali indicazioni supplementari che la Brachytherapia è praticata in diversi posti in Svizzera, tra l'altro presso l'Ospedale _ con costi relativamente contenuti rispetto alla terapia tradizionale, limitandosi ad aggiungere, senza trarne alcuna conclusione,
che "questo metodo è praticato in Svizzera ma secondo la LAMal non è una prestazione obbligatoria".
Pertanto, secondo quanto poteva interpretare l'assicurato, anche a tale momento l'assicurazione non aveva declinato il suo dichiarato impegno di assumere le spese per un tale trattamento (dire infatti che una prestazione non è obbligatoria non vuol ancora dire che, agli occhi di un assicurato, un'assicurazione non la possa assumere
facoltativamente), tant'è che pure nella frase finale l'assicurazione si limitava a pregare l'assicurato di orientarla sul come muoversi per il resto: "... was Sie als weiteres zu Tun gedenken.... ".
Prove: doc. O, e-mail 30.5.03; c.s.
5.
In seguito l'assicurato si metteva in contatto con il relatore dell' e-mail, doc. O.
Soltanto a questo momento, metà giugno 2003 a pochi giorni dal prospettato trattamento, l'assicurazione ha cominciato a rifiutare chiaramente la copertura di trattamento con Brachyterapia, contrariamente a quanto aveva garantito in un primo tempo.
L'assicurazione indicava in aggiunta che, se fosse stato operato in _, l'intervento non sarebbe stato coperto dall'assicurazione obbligatoria ma l'assicurato avrebbe potuto beneficiare di prestazioni complementari per fr. 7'500.- (fr. 1'500.- al giorno secondo copertura _, art. 16 CGA _).
Malgrado questa sostanzialmente modificata situazione, non sicuramente di facile gestione da parte dell'assicurato comprensibilmente preoccupato per il suo stato di salute e a pochi giorni dall'intervento già pianificato da tempo, lo stesso ha cercato di risolvere bonalmente e al meglio la vertenza creata dall'assicurazione, proponendo una copertura soltanto parziale per la terapia già concordata.
Prove: doc. P, lettera 13.6.03 assicurato; doc. Q, offerta 3.6.03 Clinica _; c.s..
6.
Tramite lettera del 24.6.03 l'assicurazione comunicava la sua nuova e diversa decisione definitiva di non più voler prendere a carico le spese di cura, limitandosi a sostenere che "non rappresenterebbero un obbligo di trattamento secondo la LAMaI".
La terapia concordata tra le parti è stata eseguita dall'1 al 3.7.2003, per un costo totale di fr. 18'000.--, e con esito positivo come risulta da tutte le analisi eseguite fino ad oggi.
In seguito è iniziato uno scambio di corrispondenza tra le parti, con cui l'assicurazione da un lato ha negato, malgrado le evidenti prove che dimostrano il contrario, di avere in un primo momento accettato di pagare i costi per una Brachyterapia in Svizzera, d'altro lato ha continuato a sostenere che secondo la LAMaI una copertura assicurativa non è possibile.
L'assicurato, da parte sua, ha ribadito da una parte l'esistenza di una garanzia dell'assicurazione per la Brachyterapia in Svizzera, d'altro lato e subordinatamente che tale terapia almeno nel nostro caso specifico e visto i risultati ottenuti deve essere coperta proprio in ossequio ai disposti di legge e costituzionali.
Dalla documentazione complementare che si produce e relativa alle comunicazioni interne dell'assicurazione si rileva inoltre quanto segue:
- all'interno dell'assicurazione, tra i vari incaricati si riscontrano differenze sulle informazioni, conferme di coperture o altre indicazioni che rilasciano agli assicurati;
- sul nostro caso specifico risulta che in un primo momento sono effettivamente date delle garanzie e solo in un secondo tempo altri incaricati hanno preso posizione in maniera diversa;
- sul nostro caso specifico, risulta che diversi incaricati concordano con quanto rivendica l'assicurato, rilevando che gli si sono date precise garanzie;
- solo in un secondo tempo la posizione ufficiale dell'assicurazione è stata, tardivamente, modificata.
Considerato ciò, la richiesta dell'assicurato in pagamento delle prestazioni della clinica _ è fondata e l'assicurazione deve risponderne, tenuto conto che si era impegnata in tal senso.
Prove: doc. da R a OO, corrispondenza tra le parti e comunicazioni interne assicurazione; doc. PP, fattura 15.8.2003 _; c.s.
7.
in via subordinata l'assicurato ribadisce la richiesta di assunzione dei costi di trattamento anche in applicazione della LAMaI e relativa legislazione completiva, nonché tenuto conto della giurisprudenza qui applicabile e dei disposti costituzionali.
La terapia eseguita è ormai riconosciuta da tempo mondialmente ed in particolare in Europa e pure in Svizzera, come tra l'altro conferma pure l'assicurazione CO 1. L'efficacia, il valore terapeutico e l'economicità della stessa, specie in rapporto alla terapia tradizionale di intervento invasivo, sono date.
Nel nostro caso specifico, inoltre, la richiesta di pagamento avviene sulla base della constatazione che la terapia è perfettamente riuscita, o in tutti i casi non meno che quanto sarebbe potuto risultare secondo la terapia tradizionale.
I motivi per cui la Brachyterapia non è ancora pienamente riconosciuta è riconducibile, come pure conferma la controparte, a interessi che non corrispondono ai criteri posti dalla legge.
Sulla base anche della più recente giurisprudenza, cfr. DTF 13.9.2004 II Camera del TFA in _, considerato pure che, alla differenza della fattispecie della detta giurisprudenza, nel nostro caso I'OPAS non è stata ormai rivista per quanto riguarda la Brachyterapia da diversi anni (v. il progetto di modifica annesso, doc. QQ, in cui la terapia resta ancora "In valutazione"), tenuto conto del principio dell'uguaglianza di trattamento tra il qui assicurato e colui che sottoponendosi a terapia tradizionale si ritrova con lo stesso positivo risultato di trattamento, l'assicurazione qui convenuta deve essere quindi tenuta a coprire i costi fatti valere dall'assicurato qui ricorrente.
Si rinvia altresì ai diversi altri simili casi in cui l'assicurazione è stata tenuta ad intervenire a copertura di trattamenti medici.
Prove: c.s.

## Considerations