# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 9accf05c-b600-5286-bf7f-89144bba8ae5
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2012
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 1° giugno 2010, RI 1 - dipendente della ditta _ di _ in qualità di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, si trovava alla guida del furgone aziendale quando è stato tamponato da un’autovettura a _ procurandosi un trauma contusivo diretto alla colonna lombare (doc. 1, 12).
A causa di questo evento egli ha riportato, secondo il certificato medico del 28 giugno 2010 un’anterolistesi traumatica di L4 su L5, un trauma da accelerazione cranio cervicale e una distorsione al polso sinistro (doc. 11, 28).
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27 giugno 2011 l’CO 1 ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a far tempo dal 1° luglio 2011, ritenuto che i disturbi lamentati dall’assicurato non possono essere messi in relazione causale naturale con il sinistro del 1° giugno 2010 (doc. 91).
A seguito dell’opposizione interposta _ per conto dell’assicurato (doc. 94), in data 6 ottobre 2011 l’CO 1 ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (doc. 102).
1.3. Con tempestivo ricorso del 7 novembre 2011 RI 1, patrocinato dallo Studio legale RA 1, ha postulato il riconoscimento con effetto al 1° luglio 2011 delle prestazioni assicurative sospese con la decisione impugnata (doc. I).
A sostegno delle proprie pretese l’insorgente ha, in particolare sostenuto quanto segue:
"
(...)
Tardivo intervento di CO 1
E. La situazione il giorno dell'incidente è la seguente: il paziente accusa dolore in sede lombare e presenta una spondilo lisi L4 bilaterale e una protrusione discale senza conflitto (doc. I). Significa che il paziente presenta un'interruzione nell'istmo, ovvero la parte posteriore delle vertebre lombari; che in questo caso é di tipo traumatico e, se non adeguatamente curata, porta all'evoluzione in spondilolistesi, cioè lo scivolamento delle vertebre. CO 1 ha già degli indizi importanti sulla situazione, infatti risale al 10 agosto il
"Formulario per l'accertamento di casi riguardanti danni alla colonna cervicale" nel quale a pag. 3 il paziente dice che ha subito l'urto alla colonna lombare e a pag. 4 si dice "La colonna lombo-sacrale è sempre parecchio dolente"
(doc. O). Ciononostante CO 1 attende.
F. Probabilmente CO 1 avendo pensato che fosse un semplice problema post-tamponamento non ha preso sul serio la situazione dell'assicurato. Infatti oltre due mesi dopo il sig. RI 1 è stato visitato dal dott. _ (doc. Q). Visita che ha avuto un seguito, perché il 30 novembre il sig. _ si è recato all'Ospedale _ per fare delle iniezioni peridurali, che hanno portato a un miglioramento solo temporaneo, perché il problema non era di tipo muscolare ma di tipo scheletrico nella zona lombare. Solo a fine gennaio CO 1 per il tramite del dott. _ fa una diagnosi completa e si rende conto che ci sono le indicazioni per un intervento chirurgico (doc. Q). Ben sette mesi son passati dall'incidente e la situazione dell'assicurato in questo lasso di tempo non era cambiata di una virgola.
G. A inizio 2011 CO 1 probabilmente si rende conto della situazione e chiede una perizia biomeccanica (triage) (doc. U) redatta il 14.4.2011 a dieci mesi dall'incidente. A pag. 6 del triage si dice che "il triage va eseguito il più presto possibile (obbiettivo: 4 settimane dopo l'incidente)". Valutazione biomeccanica, che si basa esclusivamente su documenti e non sull'autofurgone (che tutt'ora esiste e non è stato modificato). Per questo motivo questa valutazione puramente teorica è incompleta perché non prende in considerazione la variante del cric idraulico, che è la discriminate tra una situazione classica di tamponamento e la situazione con cui siamo oggi confrontati. Tutta la relazione biomeccanica analizza il problema del rachide cervicale. Perché nel caso classico di un tamponamento il problema è il cosiddetto colpo di frusta al rachide cervicale, cioè la parte superiore della colonna vertebrale. Però come si evince dalle perizie e dai rapporti medici (si parla delle vertebre L4-L5, che sono in posizione esattamente opposta rispetto alle vertebre cervicali, e subiscono tutt'altro tipo di sollecitazioni in caso d'urto da sinistro), il problema nella nostra fattispecie si trova si nella colonna vertebrale, ma nella zona lombare! Infatti i problemi del sig. non sono dovuti a un classico colpo di frusta ma al movimento del cric idraulico nella schiena. Appare dunque chiaro, che secondo questa valutazione i problemi di salute del paziente non siano spiegabili con l'effetto della collisione (pag. 4 doc. U), ma non potevano arrivare a conclusione più giusta partendo dalle loro (errate) premesse. A pag. 7 in fine doc. U
"D'altra parte, non spiegabile dal punto di vista biomeccanico significa che con gli strumenti della biomeccanica, rispettivamente con le conoscenze dell'esaminatore [come visto nel caso concreto molto lacunose!], non è possibile trovare una spiegazione ai disturbi in virtù dell'evento in questione. Questo non vuol dire però che una causalità sia assolutamente esclusa [...]".
(...)
J. CO 1 si attacca all'ipotesi di una causa pregressa che però non trova nessun riscontro oggettivabile. Corrisponde la vero che il sig. RI 1 è caduto in doccia nel novembre 2009, sei mesi prima del tamponamento. A seguito di quell'evento, il sig. RI 1 si è recato il 10 novembre 2009 a fare delle radiografie che come dimostra il doc. H, non hanno messo in mostra nessun tipo di lesione alla colonna vertebrale.
Il sig. RI 1 ha dichiarato che non aveva mai avuto male alla schiena, e con il lavoro che fa si sarebbe senza dubbio accorto e sarebbe andato a fare delle ulteriori analisi. Inoltre, se si ipotizzasse una possibile causa degenerativa per il problema di salute del sig. RI 1, è di tutta evidenza che la situazione avrebbe già dovuto venire evidenziata dalle radiografie del novembre 2009, e di sicuro avrebbe portato ad un'impossibilità a svolgere l'attività lavorativa da parte del RI 1, considerando inoltre che nell'immediatezza del sinistro i sanitari evidenziano uno spostamento delle vertebre di ben 1 cm
.
Ricercare oggi una causa pregressa in quell'evento è qualcosa di assurdo e visto il comportamento negligente della CO 1 nel cercare di chiarire fin da subito la fattispecie, quest'ipotesi rasenta l'abuso di diritto.
(...)
M. In concreto, non ci si può affidare al triage (doc. U) per quanto detto sopra e da quanto detto del triage stesso a pag. 6
"Un triage non è una base sufficientemente sicura per una discussione giuridica sulla causalità. Non si basa né su una completa analisi tecnica dell'incidente con relativi programmi di calcolo, né fornisce motivazioni biomeccaniche dettagliate"
. Il rapporto medico chiesto da CO 1 (doc. BB) non è attendibile
perché parte da premesse fattuali sbagliate, infatti non prende in considerazione l'urto nella zona lombare fatto dal cric idraulico.
N. CO 1 non riuscendo a capire e a ricostruire la causa dice che il nesso causale è interrotto. Questo suo modo di agire non è accettabile, in quanto è una prova al contrario che non è sufficiente per affermare la rottura del nesso causale tra causa ed effetto. Prendendo in considerazione il reale svolgimento dei fatti, e cioè anche il fattore cric idraulico, si può quindi affermare che il danno alla salute è la conseguenza dell'infortunio.
O. Dispiace constatare che CO 1 ha mandato al sig. RI 1 la relazione biomeccanica solo dopo avergli recapitato la decisione 27.06.2011 e su sua esplicita richiesta effettuata da parte di _ (doc. Z). Ci si chiede come il sig. RI 1 avesse potuto esprimersi correttamente con l'opposizione senza aver avuto neanche il documento che CO 1 deteneva da oltre due mesi!
P. In conclusione la CO 1, nella sua decisione, ha espresso concetti e premesse teoriche, senza
verificarne l
a concretizzazione nella fattispecie in esame.
Si chiede rispettosamente che venga assunta quale mezzo di prova una nuova valutazione biomeccanica che prenda in considerazione l'urto alla zona lombare causato dal cric durante il tamponamento.
E inoltre si chiede rispettivamente che il Tribunale faccia allestire una nuova perizia medica alla luce del fatto che il paziente ha subito un considerevole urto in zona lombare al momento del tamponamento del 1.6.2010 e attesti il grado d'invalidità che presenta il sig. RI 1.
" (Doc. I, pag. 6-10)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5. In data 12 gennaio 2012 il patrocinatore dell’assicurato ha presentato nuova documentazione, postulato l’audizione testimoniale di due testi, l’espletamento di una perizia giudiziaria e l’interrogatorio di RI 1 (doc. VII).
Il doc. VII e gli allegati sono stati inviati al rappresentante dell’CO 1 per osservazioni (doc. VIII).
1.6. L’avv. RA 2, per conto dell’CO 1, ha prodotto in data 19 febbraio 2012, il parere medico del Dr. _, postulando altresì la conferma della decisione impugnata (doc. X+1).
I doc. X e l’allegato sono stati trasmessi allo Studio RA 1 per osservazioni (doc. XI).
1.7. Con scritto dell’8 marzo 2012 l’insorgente ha prodotto nuova documentazione medica, in particolare un referto del Dr. _ (doc. LL) e postulato l’espletamento di una perizia giudiziaria volta a chiarire la presunta contraddizione, tra quanto sostenuto dall’amministrazione e quanto invece affermato dal medico curante, in merito alla sussistenza del nesso di causalità tra evento infortunistico e danno alla colonna lombare (doc. XII, XIV).
La documentazione allegata dal rappresentante dell’assicurato è stata inviata all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. XIII, XV).
1.8. L’CO 1, il 29 marzo 2012, ha prodotto il rapporto medico del Dr. _ a sostegno della decisione impugnata (doc. XVI+bis)
I doc. XIII, XV, XVI+ bis sono stati inviati all’assicurato per osservazioni (doc. XVII).
1.9. Il legale dell’insorgente ha prodotto – in data 16 aprile 2012 – ulteriore documentazione a sostegno delle proprie argomentazioni (doc. XVIII+WW, XX).
I doc. XVII, XVIII, WW e XX sono stati trasmessi all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. XIX).
1.10. L’avv. RA 2 ha preso posizione sulla nuova documentazione prodotta in data 26 aprile 2012 (doc. XXI).
1.11. Il 18 luglio 2012 il patrocinatore di RI 1 ha trasmesso a questa Corte il parere specialistico del 28 maggio 2012 Dr. _ (doc. XXVII) e quello dell’11 luglio 2012 del Dr. _ (doc. XXVII2).
I doc. XXVII+1-2 sono stati trasmessi all’CO 1 per osservazioni (doc. XXVIII).
1.12. L’avv. RA 2 ha prodotto – in data 31 luglio 2012 – il parere medico del Dr. _ (doc. XXIX+bis).
I doc. XXVIII e XXIX sono stati trasmessi all’assicurato per osservazioni (doc. XXX).
1.13. L’insorgente ha preso posizione in data 17 settembre 2012 (doc. XXXIII).
I doc. XXXIII e allegati sono stati inviati per conoscenza all’CO 1 (doc. XXXXIV).

## Considerations

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite é circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine al proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° luglio 2011, oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nell’evenienza concreta, il 1° giugno 2010 RI 1, alla guida del furgone aziendale, marca _ è stato tamponato in territorio di _, presso lo svincolo autostradale uscita A2 _, da un veicolo che lo seguiva mentre egli si trovava fermo in colonna (doc. 1, 8,18).
Secondo il rapporto del 1° giugno 2010 del Pronto Soccorso dell’_ al paziente è stata diagnosticata un “
Anterolistesi traumatica di L4 su L5.
Trauma da accelerazione cranio cervicale. Distorsione polso sinistro
“ (doc. 28). Il paziente è poi stato sottoposto – il medesimo giorno – a TAC lombare presso l’Ospedale Regionale di _, la quale “
non mostra lesioni di nuova origine ma una spondililisi L4 bilaterale e una protrusione discale senza conflitto
“ (doc. 12).
L’assicurato è stato quindi sottoposto ad una visita specialistica da parte del Dr. _ del Servizio di Neurochirurgia dell’Ospedale Regionale di _, il quale in data 9 settembre 2010 ha rilevato che dalla RM eseguita emerge “
una degenerazione completa del disco interosmatico L4/L5 (black disc) e una HIZ suggestiva per una rottura anulare interna. Non vi sono per contro compressioni selettive delle emergenze radicolari, segnatamente in L4, L5 ed S1
”. Secondo lo specialista “
il quadro clinico è quello di un’insufficienza segmentaria latente che è stata scompensata dall’evento traumatico con rottura annulare interna, generando un quadro di instabilità con coinvolgimento pseudoradicolare dell’arto inferiore sin.
”
(doc. 37). Il paziente è quindi stato sottoposto il 30 novembre 2010, presso l’Ospedale Regionale di _, ad un’istillazione peridurale a discendere in L4 (doc. 51).
Dal rapporto della visita medica circondariale del 25 febbraio 2011 il Dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, dopo aver riassunto gli atti, le dichiarazioni dell’assicurato e lo stato locale ha posto la seguente diagnosi e valutazione:
"
(...)
DIAGNOSI
- Osteocondrosi e spondilolistesi L4/L5 con spondilolisi bilaterale L4.
- Trauma contusivo e distorsivo della colonna cervicale, della colonna lombare e del polso sinistro (1.6.2010).
VALUTAZIONE
Decorso regolare dopo distorsione traumatica del polso sinistro con regressione completa della sintomatologia algica senza residuo disturbo funzionale.
Persiste una lieve cervicalgia movimento-dipendente a livello della colonna cervicale inferiore a destra durante i movimenti di reclinazione, altrimenti anche le cervicalgie sono regredite notevolmente dopo il trauma distorsivo dell'1.6.2010.
Riferita disestesia a livello delle dita IV e V della mano dominante destra in estensione della colonna cervicale, di origine non chiara. Occorre l'esecuzione di una RM della colonna cervicale per una valutazione di eventuali postumi infortunistici.
L'infortunio dell'1.6.2010 ha reso manifesta una osteocondrosi e spodilolistesi L4/L5 probabilmente su pre-esistente spondilolisi bilaterale di L4. La RM non evidenzia nessuna lesione traumatica della colonna lombare. Non abbiamo elementi che parlano a favore di un peggioramento in modo direzionale della pre-esistente patologia degenerativa del segmento L4/L5 della colonna lombare tramite il trauma contusivo ed eventualmente distorsivo del rachide lombare avvenuto l'1.6.2010. In assenza di postumi traumatici oggettivabili non si può più ammettere un nesso causale almeno probabile tra gli attuali sintomi a livello della colonna lombare e l'infortunio del 1.6.2010 e quindi la causalità è da ritenere estinta. L'intervento previsto e indicato di decompressione e fusione L4/L5 per le alterazioni degenerative non è in relazione causale almeno possibile con l'infortunio dell'1.6.2010 e le sue conseguenze.
Procedere
In accordo con l'assicurato prevediamo una RM della colonna cervicale a scopo delucidativo. Per le sole conseguenze infortunistiche ulteriori accertamenti o terapie non sono attualmente indicati. L'intervento previsto di spondilodesi L4/L5 per le alterazioni degenerative non infortunistiche andrà a carico della Cassa Malati.
Attualmente l'assicurato rimane inabile al lavoro nella misura del 100%." (doc. 69)
Il caso dell’assicurato è stato quindi sottoposto ad un’ulteriore valutazione da parte del Dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. Doc. 99).
2.7.
P
er costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 p. 108ss.).
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA osserva innanzitutto che RI 1 presenta una problematica
cervicale
, ovvero un’ernia discale C5-C6 con compressione mielo-radicolare leggermente prevalente verso sinistra (cfr. referto MRI del 30 marzo 2011 dell’_, doc. 80 e rapporto Dr. _ del 3 ottobre 2010, doc. 99) e una problematica
lombare
,
un’osteocondrosi e spondilolistesi L4/L5 con spondilosi bilaterale L4 (rapporto Dr. _ del 25 febbraio 2011).
2.8.1.
L’ernia discale C5-C6
Il TFA ha già avuto modo, in più di un'occasione, di esprimersi in merito all'eziologia delle ernie discali e, specificatamente, di quelle cervicali.
Secondo la giurisprudenza dell’Alta Corte, la maggior parte delle ernie discali ha una causa degenerativa e un infortunio può solo eccezionalmente essere all'origine di una tale patologia (cfr. STFA del 25 ottobre 2006 nella causa L., U 194/05; RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).
In una sentenza del 4 giugno 1999 nella causa S., U 193/98 (cfr., pure, la STFA del 5 settembre 2001 nella causa C., U 94/01, consid. 2c), riguardante un assicurato, vittima di una caduta, affetto da un'ernia discale C6-C7, il TFA ha esplicitamente fatto propria l'opinione manifestata dalla dottrina medica dominante in materia di ernie discali cervicali.
Quest'ultima subordina il riconoscimento della causalità tra un evento traumatico e l'apparizione dei sintomi dolorosi di un'ernia discale (e cioè di un’ernia discale
causata
dall’infortunio), ai quattro seguenti criteri
cumulativi
: il trauma dev'essere stato causato da un infortunio, il cui meccanismo è suscettibile di avere provocato la protrusione del disco; i dolori devono apparire immediatamente dopo il trauma e avere un tipico carattere radicolare (cervico-brachialgie); il paziente non deve, inoltre, aver già presentato tale sintomatologia e il frammento interessato deve apparire intatto sulle lastre eseguite anteriormente, poiché la più parte delle ernie cervicali rimangono a lungo asintomatiche (cfr. J. Krämer, Bandscheibenbedingte Erkrankungen, 3a ed., 1994, p. 354ss.).
Nella sentenza del 25 ottobre 2006 nella causa L., già menzionata in precedenza, il TFA ha in proposito ribadito che:
"
(...).
3.3.2
Richiamando la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, la Corte cantonale ha ricordato che solo eccezionalmente un infortunio può costituire la causa di un'ernia discale, quest'ultima inserendosi praticamente sempre in un contesto di alterazione dei dischi intervertebrali di origine degenerativa (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190). Essa ha quindi correttamente esposto che un'ernia discale può essere considerata di natura traumatica unicamente se - cumulativamente - l'evento infortunistico era di particolare gravità, se era di per sè idoneo a danneggiare il disco e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190 e no. U 379 pag. 192).
3.3.3
Ora, giustamente i primi giudici, che peraltro, ai fini della loro pronuncia, si sono pure fondati sulle conclusioni di una perizia resa in altra vertenza dal prof. Seiler, direttore della Clinica di neurochirurgia dell'Ospedale universitario di Berna, secondo il quale in caso di lesione traumatica del disco intervertebrale la capacità di deambulazione e di mantenere la posizione eretta viene immediatamente soppressa, hanno rilevato come già solo il fattore temporale dell'insorgenza immediata della sintomatologia vertebrale o radicolare farebbe difetto nel caso di specie. Infatti, nè da verbale di pronto soccorso del 28 gennaio 2003, nè dal certificato rilasciato tre giorni dopo dal dott. X, nè tantomeno dal rapporto 3 febbraio 2003 dell'Azienda ospedaliera di Y risulta il benché minimo accenno a disturbi nella regione lombare."
I criteri appena esposti valgono di principio anche in caso di
peggioramento duraturo
(direzionale) di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA del 3 marzo 2005 nella causa W., U 218/04, consid. 6.1).
In particolare, è necessario che vi siano, citiamo: "... attendibili reperti radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI 2000 No. U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STFA del 28 ottobre 2006 nella causa L., già citata).
Qualora un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i
disturbi scatenati
in tal modo devono apparire entro un breve lasso di tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale dell’evento in questione.
Nella più volte evocata pronunzia del 25 ottobre 2006 nella causa L., il TFA si è al proposito così espresso:
"
3.3.4
Quanto poi alla possibilità che l'infortunio del 28 gennaio 2003 possa, se non proprio avere provocato, quantomeno avere reso manifesta l'ernia discale, con conseguente obbligo di assunzione, a carico dell'assicuratore infortuni, della sindrome dolorosa legata all'incidente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 191; cfr. pure sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2), tale ipotesi non trova riscontro sufficiente nelle tavole processuali. La precedente istanza ha giustamente osservato che affinché si possa ammettere che l'infortunio abbia reso manifesta un'ernia discale preesistente, i disturbi così scatenati devono essere inso
rti entro
un breve lasso di tempo, la giurisprudenza tollerando a tal riguardo
un periodo di latenza massimo di
8-10 giorni dall'infortunio (sentenza del 3 marzo 2005 in re W., U 218/04, consid. 6.1). Ora, il primo (in ordine di tempo) accenno alla presenza di siffatti disturbi è, quantomeno indirettamente, desumibile dalla prenotazione, avvenuta il 17 febbraio 2003, dell'esame radiologico lombosacrale poi messo in atto il 6 marzo 2003. In tali condizioni, con
siderato
il periodo di latenza di circa tre settimane, la Corte cantonale poteva effettivamente ritenere non avere l'infortunio del 28 gennaio 2003 neppure scatenato l'ernia discale di cui è affetto L.”
Occorre precisare che, secondo la giurisprudenza, la durata tollerata della latenza varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco (rachide lombare/toracale oppure cervicale):
"
Wird eine vorbestandene Diskushernie durch den Unfall lediglich manifest, müssen die dadurch ausgelösten Beschwerden innerhalb einer kurzen Zeitspanne auftreten, um als natürlich kausale Folgen des fraglichen Ereignisses zu gelten. Für den Brust- und Lendenwirbelbereichwird eine Latenzzeit von höchstens acht bis zehn Tagen angegeben (Alfred M. Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 55). Bei einer vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das beschwerdefreie Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden (Krämer, a.a.O. S. 355; nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98]).“
(STFA del 3 marzo 2005 nella causa W., U 218/04, consid. 6.1)
In tale ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un ruolo semplicemente scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa legata all'evento traumatico.
Le conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di continuità tra l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. STFA del 29 dicembre 2000 nella causa S., U 170/00 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate; STFA del 7 febbraio 2000 nella causa N., U 149/99, parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190).
Sempre con la medesima sentenza del 25 ottobre 2006 nella causa L., l’Alta Corte federale ha sviluppato una quarta ipotesi per il caso in cui l’infortunio ha comportato un trauma delle
parti molli
della colonna vertebrale:
"
E ad ogni modo, anche nella denegata ipotesi in cui si volesse ammettere che l'infortunio in esame avrebbe scatenato l'ernia discale, l'esito del gravame non muterebbe nella sua sostanza.
(...),
l
a contusione lombare avrebbe infatti comunque, in virtù della dottrina medica recepita da questa Corte, cessato di produrre i propri effetti qualche mese (di norma sei o nove) dopo l'insorgenza dell'evento traumatico (
cfr. ad
es. sentenze del 28 maggio 2004 in re A., U 122/02, consid. 4.2.1, del 9 luglio 2001 in re S., U 483/00, consid. 4c, del 6 giugno 2001 in re A., U 401/00, de
l
29 dicembre 2000 in re F., U 199/00). Di modo che anche in questa ipotesi, il rifiuto di assegnare prestazioni assicurative con effetto retroattivo al 1° luglio 2003 avrebbe potuto considerarsi legalmente corretto.
"
Il TCA nota che, in realtà, contrariamente a quanto sembra affermare il TFA nel passaggio appena citato, se l’ernia discale è stata scatenata dall’infortunio, l’assicuratore LAINF è tenuto ad assumere la sintomatologia dolorosa che ne è scaturita, se del caso, anche al di là dei sei o nove mesi.
Nella presente fattispecie, attentamente vagliata la documentazione medica all’inserto, questo Tribunale ritiene che almeno due condizioni cumulative poste dalla dottrina medica e dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.8.1.), facciano chiaramento difetto.
_ è stato sottoposto ad una MRI alla colonna cervicale presso l’_ in data 30 marzo 2011. Il Dr. _, nel referto radiologico di medesima data, ha diagnosticato un “
ernia discale C5-C6 con compressione mielo-radicolare leggermente prevalente verso sinistra. Iniziali alterazioni del segnale midollare
” (doc. 80).
In primis
va evidenziato come l’evento infortunistico del 1° giugno 2010 non abbia certamente messo in gioco delle importanti forze sul rachide cervicale dell’assicurato.
Nella valutazione biomeccanica
della _
del 14 aprile 2011 è stato accertato che la variazione della velocità del veicolo _, dovuta alla prima collisione, era al di sotto o appena inclusa nell’intervallo di 10-15 km/h e dunque rientra nel caso “normale”. Per quanto concerne i disturbi al rachide cervicale
l’ing. _ ha rilevato che “
i disturbi e reperti clinici di origine del rachide cervicale riscontrati sul signor RI 1 sono piuttosto non-spiegabili con i effetti della collisione in questo caso normale (doc. 81, pag. 3/4).
Questa situazione si distingue, in modo chiaro, da quegli avvenimenti atti a provocare l'insorgere di un'ernia del disco, forniti dalla dottrina medica a titolo d'esempio (salto da un'altezza di 10 metri, caduta con trasporto di pesi, tamponamento a velocità elevata, ...).
Questa Corte, in una sentenza 35.2000.61 del 21 gennaio 2001, ha negato ad un assicurato vittima di un incidente della circolazione (collisione frontale a bassa velocità) l’origine traumatica di un’ernia discale C5/C6, non avendo l’evento infortunistico messo in gioco importanti forze sul rachide cervicale.
Risulta, in secondo luogo, che quasi tutte le (rare) ernie discali del rachide cervicale d'origine traumatica sono accompagnate da lesioni ossee (quali lussazioni delle articolazioni oppure una frattura della colonna), ciò che non è qui manifestamente il caso.
Già nel referto radiologico del 10 novembre 2009 del _ dalla RX al rachide cervicale non si rilevavano lesioni osteo-articolari traumatiche (doc. 21).
Il Dr. _, nell’annotazione del 3 maggio 2011, ha indicato che la RM della colonna cervicale del 30 marzo 2011 evidenzia un’ernia discale C5/C6 prevalentemente a sinistra con compressione mieloradicolare, ma in assenza di lesioni traumatiche non vi è nesso di causalità con l’incidente del 1° giugno 2010 (doc. 82, 84).
Il Dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, nell’apprezzamento medico del 3 ottobre 2011 ha fatto riferimento al referto radiologico del 30 marzo 2011 dell’ _ che ha, in particolare, evidenziato un’ernia discale C5-C6 con compressione mielo-radicolare leggermente prevalente verso sinistra (doc. 80), tuttavia lo specialista ha ritenuto che molto probabilmente l’ernia non è stata provocata dall’evento infortunistico del 1° giugno 2010: “
Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit stammt die Hernie nicht vom Unfall vom 01.06.2010
(...)
Der Kreisartz Dr. _ hat deshalb vom 14.04.2011 zu Recht die Diskushernie als nicht im Zusammenhang mit dem Unfallereignis eingestuft
(doc. 99, pag. 4/5, la sottolineatura è del redattore).
Inoltre, se è vero che i dolori alla colonna cervicale lamentati da RI 1 sono insorti immediatamente dopo l’infortunio (cfr. doc. 3) è altrettanto vero che questi disturbi non presentavano il tipo carattere radicolare.
Dal referto del pronto soccorso dell’Ospedale Regionale di _ del 1° giugno 2010 non emerge nessuna irradiazione dei dolori alle braccia, bensì dolori in sede lombare (doc. 24)
In simili circostanze si deve concludere che l’ernia discale diagnosticata all’insorgente non è di origine traumatica.
Accertata la preesistenza di un’ernia discale C5/C6 (cfr. doc. 80), resa manifesta dall’infortunio del 1° giugno 2010, questa Corte deve comunque concludere che l’CO 1 ne ha tenuto conto in maniera adeguata.
Secondo il Tribunale federale infatti, un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, preceden-temente asintomatico,
cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno
(cfr.
SVR 2009 UV n 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3
).
Nella fattispecie l’CO 1 ha erogato le prestazioni assicurative per l’infortunio del 1° giugno 2010 per oltre un anno, ovvero sino al 1° luglio 2011.
2.8.2.
L’osteocondrosi e spondilolistesi L4/L5 con spondilosi bilaterale L4
Per quanto riguarda l’aspetto
lombare
il Dr. _, in data 25 febbraio 2011, ha diagnosticato un’”
Osteocondrosi e spondilolistesi L4/L5 con spondilolisi bilaterale L4
” oltre a un “
Trauma contusivo e distorsivo della colonna cervicale, della colonna lombare e del polso sinistro (1.6.2010
)” rilevando che l’evento infortunistico ha evidenziato un’osteocondrosi e spodilolistesi L4/L5 probabilmente su pre-esistente spondilolisi bilaterale di L4 (doc. 69, pag. 3).
Il referto radiologico non ha tuttavia mostrato una lesione traumatica della colonna lombare, né tantomeno un peggioramento in modo direzionale della pre-esistente patologia degenerativa del segmento L4/L5 della colonna lombare. Il Dr. _ ha quindi negato un nesso di causalità con l’infortunio (doc. 69, pag. 3).
Va innanzitutto chiarito che la spondilolistesi è una patologia della colonna vertebrale caratterizzata dallo scivolamento di una vertebra sull'altra.
La maggior parte delle spondilolistesi sono in realtà delle anterolistesi che colpiscono più frequentemente la quarta e la quinta vertebra lombare. In ogni caso la spondilolistesi si associa quasi sempre ad una spondilolisi (rottura dell'istmo vertebrale).
La letteratura medica riconduce l’insorgere di questa patologia piuttosto a processi degenerativi che a traumi:
“Nach Taillard kann sich die Spondylolisthesis spontan entwickeln, sia kann aber auch im Anschluss an einer erhebliche Veränderung der Statik der Wirbelsäule, z.B.nach Spondylodesen und nach schweren Traumen auftreten. In der Annahme eines Traumas ist aber ganz besodere Vorsicht am Platze, da bis heute nur ganz vereinzelte Fälle in der Literatur auch als solche beschrieben und bewiesen worden sind.
Diese Vorsicht ist um so mehr am Platze als auch schwere Rückentraumen bei bestehender Spondylolyse selten eine Olisthesis auslösen oder verstärken. Es sind Fälle schwerster Wirbelverletzungen mit Frakturen und Luxationen bekannt, ohne dass sich am Grad einer vorbestandenen Spondylolisthesi etwas geändert hätte” (Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, pag. 184).
A mente di questa Corte la conclusione a cui è pervenuto lo specialista interpellato dall’assicuratore resistente é del resto conforme alla dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux,
in
Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali;
si veda pure E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule,
in
Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985
).
Questa tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza. Come già indicato al consid. 2.8.1. secondo il Tribunale federale, un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico,
cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno
(cfr.
SVR 2009 UV n 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3
).
Un aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr. RAMI 2000
U 363, p. 46s.).
In una sentenza 8C_677/2007 del 4 luglio 2008 - pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1 -, il
TF
ha precisato che non soltanto in caso di aggravazione traumatica di uno stato degenerativo preesistente non manifesto alla colonna vertebrale (STF 8C_326/2008), ma pure in caso di alterazioni degenerative della colonna vertebrale sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio, occorre ammettere, in via di massima, che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.
È
inoltre utile segnalare che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002, il TFA ha precisato che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in considerazione dei principi basati sull'esperienza medica, a condizione che essi riflettano l'opinione dominante.
Sempre secondo l’Alta Corte, ciò deve valere in particolare per la dimostrazione del raggiungimento dello
status quo sine
:
"
Im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises können durchaus medizinische Erfahrungssätze berücksichtigt werden, sofern sie der herrschenden Lehrmeinung entsprechen (vgl. BGE 126 V 189 Erw. 4c; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 3a). Dies hat insbesondere für den Nachweis des Status quo sine zu gelten, bei dem es sich um einen hypothetischen Zustand handelt, welcher sich häufig nur mit Erfahrungswerten bestimmen lässt. Dass es sich bei der zitierten Literatur um eine Publikation von SUVA-Ärzten handelt, steht einer Berücksichtigung nicht entgegen, zumal es sich im Wesentlichen um eine Zusammenstellung wissenschaftlicher Erkenntnisse und Lehrmeinungen handelt.
"
(cfr. STFA citata, consid. n. 2.2)
Il citato rapporto del Dr. _ (doc. 69, pag. 3) è corroborato dalle conclusioni del 6 ottobre 2010 del Dr. _ quando ha confermato la pre-esistenza della patologia: “
Mit Sicherheit hat die Spondylolyse und an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch die Spondylolisthesis vor dem Unfallereignis vom 01.06.2010 vorbestanden
“ (doc. 99, pag. 6) e ricondotto i dolori dell’assicurato alle alterazioni segmentali degenerative:
“
Die Bandscheibendegeneration ist eine plausible Erklärung für mechanische Rückenschmerzen
”. Non viene, per contro, rilevata alcuna lesione del segmento L4/L5. Lo specialista a questo proposito fa anche riferimento alla valutazione biomeccanica:
“
Für eine Verletzung dieses Segmentes gibt es keine bildgebenden Nachweise. Das Unfallereignis war biomechanisch auch nicht in der Lage die Lumbalwirbelsäule namhaft zu schädigen
”
(doc. 99, pag. 7).
Da quanto precede occorre dunque concludere che le alterazioni oggettivate
non possono essere state né causate (donde la loro preesistenza), né peggiorate in modo duraturo dall’evento traumatico in questione.
Ne consegue che quest’ultimo può avere tutt’al più aggravato
transitoriamente
il preesistente stato (morboso)
del rachide
.
Secondo la dottrina medica e la giurisprudenza citate al considerando 2.8.2. di questo giudizio, le conseguenze di un trauma che ha interessato la
regione lombare
si estinguono trascorsi 3-4 mesi, rispettivamente 6-9 mesi, al massimo un anno, in presenza di preesistenti alterazioni degenerative.
Conclusioni che – in considerazione della giurisprudenza federale citata – trovano applicazione nel presente caso.
Vedi su questo tema anche la recente sentenza dell’Alta Corte 8C_69/2012 del 18 settembre 2012, dove per una discopatia preesistente, aggravata da un evento infortunistico, l’istituto assicuratore ha versato le prestazioni per un anno.
2.8.3.
La rottura anulare interna del disco L4/L5
Il TCA è quindi chiamato a valutare la presunta
rottura anulare
interna del disco L4/L5 evidenziata dal
Dr. _ del Servizio di Neurochirurgia dell’Ospedale Regionale di _, nel suo referto del 9 settembre 2010 (doc. 37).
Lo specialista ha rilevato dalla RM “
una degenerazione completa del disco interosmatico L4/L5 (black disc) e una HIZ suggestiva per una rottura anulare interna. Non vi sono per contro compressioni selettive delle emergenze radicolari, segnatamente in L4, L5 ed S1
”. Secondo lo specialista “
il quadro clinico è quello di un’insufficienza segmentaria latente che è stata scompensata dall’evento traumatico con rottura annulare interna, generando un quadro di instabilità con coinvolgimento pseudoradicolare dell’arto inferiore sin.
”
(doc. 37).
Va precisato che il disco intervertebrale è composto da due principali compartimenti: il nucleo polposo centralmente e l’anulus fibroso all’esterno. A sua volta l’anulus comprende due porzioni che sono l’anulus fibroso interno e quello esterno (
www.drbensi.it/patologiadegenerativa
).
In casu,
il Dr. _ ritiene che oltre alla
spondilolistesi L4/L5 con spondilosi bilaterale L4 l’evento infortunistico avrebbe causato la rottura anulare interna (
l’anulus fibroso interno)
del disco intersomatico L4/L5, ciò che avrebbe aggravato nel complesso il quadro clinico.
Nel caso di specie, il Dr. _, esaminata la documentazione radiologica a sua disposizione, ha ritenuto
non adempiuti i criteri diagnostici per una Internal Disc Disruption (IDD) a livello L4/L5, in assenza di un confronto con una discografia di provocazione.
Il medico dell’CO 1 – sempre riferendosi al referto del Dr. _ – ha quindi escluso una rottura anulare interna ritenendo la problematica piuttosto una zona di alta intensità (high intensity zone) (HIZ) (doc. 99, pag, 6).
Il Dr. _ ha, in particolare rilevato che “
Prof. _ hat einen Anulusriss L4/L5 beschrieben. Der Radiologe, welcher das Kernspintomogramm beurteilt hat, hat keine solche Veränderung geschrieben. Ich gehe davon aus, dass Prof. _ eine Hochintensitätszone (HIZ) als Riss interpretiert hat
(la sottolineatura è del redattore
”
.
Lo specialista è giunto alla seguente conclusione indicando che
“
Hochintensitätszonen auf T2-gewichteten MRI-Serien könnten Anulusrisse gemäss radiologischer Definition sein. Es besteht eine gewisse Korrelation zwischen schmerzhafter Bandscheibe und Hochintensitätszone, auch wenn es viele Leute gibt, die trotz HIZ symptomlos sind
”
(doc. 99, pag. 6).
A questo proposito va rilevato che questa Corte, in una sentenza 35.2005.42 del 30 aprile 2007, aveva affrontato la questione del test di provocazione (citato dal Dr. _ nell’ambito di una problematica discogena.
In quel caso la discografia cervicale eseguita non aveva fornito una prova irrefutabile al riguardo:
"
Etant donné qu'il subsistait une composante douloureuse importante suite au traitement articulaire, j'ai également entrepris en mai 2006 une démarche diagnostique au niveau des disques cervicaux C5-C6 et C6C7. Seul le disque C5-C6 était abordable pour des raisons anatomotechnniques. Il est clair que la discographie cervicale est une technique beaucoup moins bien validée scientifiquement que les interventions diagnostiques au niveau des articulations facettaires cervicales et en comparaison avec la discoqraphie lombaire. Environ 1/3 des patients testés avec discographie et blocs facettaires au même niveau présentent des réponses positives aux deux tests. La discographie est un test de provocation consistant à augmenter la pression dans le disque par infection d'un produit de contraste radioloqique. Si les douleurs habituelles exactes sont provoquées par cette injection mais avec une intensité supérieure, on considère qu'il existe une probabilité élevée que le disque constitue la cause de la douleur habituelle. Cette conclusion est uniquement valable si les disques voisins sont indolores à l'examen. Malheureusement, ie n'ai pas pu contrôler cela. Dans le contexte d'un disque endommagé, seule une discectomie avec fusion du segment symptomatique pourrait enlever les douleurs. Il est néanmoins hors de question d'effectuer ce tvpe d'intervention sans démontrer que les autres disques cervicaux sont asymptomatiques."
Alla luce di quanto qui sopra esposto non vi è motivo per distanziarsi dalla valutazione del Dr. _, in quanto non risulta oggettivata una rottura anulare interna del disco L4/L5.
Per quanto riguarda il test di provocazione, a cui fa riferimento il Dr. _ nel suo rapporto medico, non lo si può considerare il metodo adatto per diagnosticare delle problematiche discogene.
Va a tal proposito rilevato che
l’efficacia di un test di provocazione, in ultima analisi, anche la diagnosi del problema, dipende da come essa è stata avvertita dall’assicurato.
Circostanza sottolineata anche dal Dr. _: “
Die diagnostischen Kriterien waren unterschiedlich. Als Minimum-Anforderungen an die Diagnose wurde das Muster des Schmerzes und die Bandscheibenform bei der Diskographie festgestellt. Obwohl das Schmerzmuster wesentlich sei für eine korrekte Diagnose, hänge es von den subjektiven Angaben des Patienten ab. Somit sei die Diagnose diejenige des Patienten und der Untersucher allein könne die Diagnose stellen. Somit folgerten die Autoren, dass die IDD nicht eine reale, sondern eine hypothetische Erkrankung sei
“.
Ora, nella misura in cui la diagnosi del problema viene fatta dipendere direttamente da come, secondo l’interessato medesimo, il dolore è stato influenzato dalla terapia posta in atto, quindi da un giudizio puramente soggettivo, non si può ritenere che la causa dei disturbi sia stata sufficientemente
oggettivata
.
In questo contesto, il TCA sottolinea che è notorio che sono diversi i fattori che condizionano la percezione del dolore, non da ultimo quelli legati alla personalità dell'assicurato.
Si può dunque concludere che tale procedere diagnostico non è atto a fornire informazioni utili da un profilo eziologico.
2.8.4. La documentazione medica presentata dal ricorrente non permette a questa Corte una diversa valutazione della fattispecie.
Il Dr. _, medico chirurgo, spec. in chirurgia plastica e ricostruttiva, nel parere medico-legale del 10 gennaio 2012 ha riferito di un aggravamento significativo e duraturo delle alterazioni degenerative della colonna (spondilolistesi L4-L5, ernia discale L4-L5) “
e comparsa di duratura sintomatologia radicolare acuta, con diretto e comprovato nesso causale col trauma del 1° giugno 2010; aggravamento significativo e duraturo di patologia degenerativa rachide cervicale con rilevazione di ernia discale C5-C6 con compressione mielo-radicolare; distorsione al polso sx
” (doc. FF).
Mentre il Dr. _, medico chirurgo, spec. in neurochirurgia dell’Istituto _ – in data 22 novembre 2011 – ha unicamente riferito dell’intervento di fissazione vertebrale L4-L5 a cui è stato sottoposto l’assicurato senza cenno alcuno alla questione della causalità (doc. DD).
Nell’apprezzamento medico del 13 febbraio 2012 il Dr. _ dell’CO 1 ha criticato la valutazione del Dr. _, laddove questi sostiene che non vi erano disturbi invalidanti al rachide prima dell’infortunio e gli stessi sarebbero comparsi invece subito dopo l’incidente (doc. X1, doc. FF).
In effetti la regola “
post hoc ergo propter hoc
” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA ha, infatti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Va, comunque, sottolineato che tale circostanza può, in ogni caso, costituire un indizio in tal senso (cfr. STFA U 166/06 del 21 dicembre 2006 consid. 1.3.).
Il Dr. _ ha quindi rilevato che la modalità e il tipo di sintomatologia post-traumatica non sono un argomento a sostegno della causalità tra i disturbi dell’assicurato e l’evento infortunistico in quanto “
il decorso clinico documentato non è assolutamente tipico per una distorsione, rispettivamente contusione della colonna vertebrale
” (doc. X1)
A proposito del cric idraulico che – a mente del ricorrente – essendo posizionato dietro il sedile del conducente, al momento dell’impatto avrebbe esercitato una pressione sulla parte bassa dello schienale corrispondente alla zona lombare del guidatore (doc. I, pag. 5), il medico dell’CO 1 non ha evidenziato alterazioni strutturali di cicatrizzazione dei tessuti molli o segni di ferite a livello lombare sulla contusione diretta dal corpo di metallo, “
ma invece importanti alterazioni in profondità a livello della colonna lombare di origine degenerativa
” (doc. X1).
Lo specialista ha quindi concluso escludendo – in base all’esame obiettivo – una lesione strutturale traumatica provocata dall’infortunio in questione e rilevando che l’intervento di spondilodesi L4/L5 subìto dall’assicurato nell’aprile del 2011 non è stato eseguito per una lesione traumatica, bensì per una lesione strutturale degenerativa (doc. X1).
Per quanto riguarda l’ernia discale C5/C6 va detto che il Dr. _
nel rapporto medico del 3 ottobre 2011 e il Dr. _ il 3 maggio 2011 avevano già ritenuto poco probabile che l’ernia sia stata provocata dall’infortunio (cfr. consid. 2.8.1., doc. 84, 88, 99, pag. 5).
Con scritto del 3 marzo 2012 il Dr. _ ha preso posizione sulle osservazioni del Dr. _ contestando la valutazione biomeccanica che non avrebbe considerato la presenza del cric idraulico e sollevando una presunta contraddizione tra il referto del Dr. _ e le conclusioni del perito dell’CO 1 sull’intervento di spondilodesi L4/L5 eseguito – secondo il Dr. _ per una lesione strutturale di origine degenerativa e non – come sostiene il Dr. _ – per una lesione traumatica (doc. LL).
Argomentazioni riprese anche nel successivo scritto – non firmato – prodotto dal legale del ricorrente il 16 aprile 2012 (doc. XX, XVII).
Il 28 marzo 2012 il Dr. _ – facendo riferimento alla documentazione agli atti – ha ribadito che il decorso clinico dell’assicurato non è tipico per una sintomatologia post-traumatica e che non vi sono segni di lesioni strutturali post-traumatiche. Il trauma provocato dal cric idraulico non ha lasciato tracce permanenti (alterazioni cicatriziali o segni strutturali). Viene quindi nuovamente negato il nesso di causalità tra i disturbi dell’assicurato e l’infortunio (doc. XVI bis).
Neppure le successive certificazioni del Dr. _ _, spec. in neurochirurgia e del Dr. _, medico chirurgo, permettono una diversa valutazione della fattispecie.
Il Dr. _, nel parere del 28 maggio 2012, dopo aver ripreso la ben nota diagnosi di spondilosi bilaterale e di discopatia, ha ricondotto il quadro a livello rachideo e agli arti inferiori all’evento infortunistico rilevando che prima dell’infortunio la spondilosi era asintomatica (doc. XXVII).
Da parte sua, il Dr. _, medico chirurgo, riprende l’anamnesi del paziente e le conclusioni del Dr. _ indicando non più esigibili dall’assicurato attività lavorative pesanti. Il medico si è quindi espresso su capacità lavorativa residua e menomazione all’integrità (doc. XXVII2).
Anche su questi referti ha preso posizione l’CO 1 in modo convincente, tramite il Dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica. Il medico di _ ha ripreso il principio “
post hoc ergo propter hoc
” e contestato l’affermazione del Dr. _ quando ha asserito che la grave discopatia è dovuta all’infortunio in quanto sono assenti alterazioni che possono evocare una discopatia pregressa. Secondo lo specialista dellCO 1 “
una discopatia per insorgere ha bisogno di anni, inoltre è tipico che la spondilosi L4 provoca l’instabilità del segmento L4-L5 e quindi provoca una degenerazione del disco L4-L5
”. Egli ha quindi aggiunto che la discopatia è l’espressione della spondilosi e non l’espressione dell’infortunio (doc. XXIX bis).
2.9. Alla luce di quanto precede il TCA non ritiene necessario procedere ad ulteriori accertamenti come postulato dall’assicurato (cfr. doc. I, VII, XXXIII).
Al riguardo giova osservare che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U 349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, 2a ed., pag. 274; U.
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung
, Zurigo 1999, p. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes
, 2a ed., Zurigo 1998, p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
D’altro canto, il TFA ha stabilito che quando, nell'ambito della procedura amministrativa, una perizia ordinata ad un medico indipendente è eseguita da uno specialista riconosciuto, sulla base di investigazioni approfondite e complete, nonché in piena conoscenza dell'incarto, e che l'esperto perviene a delle conclusioni convincenti, il Tribunale non deve scostarsene se non vi è alcun indizio concreto che consenta di dubitare della loro fondatezza (cfr., pure, STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02, consid. 3.2.2 e del 19 aprile 2000 nella causa S., U 264/99, consid. 3b).
2.10. In esito alle considerazioni che precedono, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 al rachide lombare e cervicale dopo il 1° luglio 2011 non costituivano più una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico che l’ha visto vittima il 1° giugno 2010. Se ne deduce quindi che l’assicuratore resistente era legittimato a negare il versamento di ulteriori prestazioni assicurative a far tempo dal 1° luglio 2011.
La decisione su opposizione del 6 ottobre 2011 impugnata deve, pertanto, essere confermata.