# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 95330bcb-1c6c-5478-95bc-a9ba4c85f2b0
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2013
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto
in fatto
1.1. A causa di una caduta accidentale, il 16 gennaio 2008 (doc. 5) RI 1, nata nel 1929, ha picchiato il viso sul marciapiede con conseguente frattura del setto nasale e ricovero di una settimana in clinica per un intervento di rinoplastica (doc. 25).
Il 22 aprile 2008 (doc. 5) l'assicurata, tramite il medico dentista curante dr. med. dent. _, ha notificato a CO 1 l'infortunio del 23 (
recte
: 16) gennaio 2008, indicando che doveva essere rifatto il ponte 34x36 con moncone nuovo sul dente 36. Il preventivo del 14 aprile 2008 (doc. 4) inviato all'assicurata indicava un costo di Fr. 4'038,15, quello del 22 luglio 2008 (doc. 9) alla Cassa di Fr. 4'913,25.
1.2. Il 13 maggio 2008 (doc. 6) la Cassa malati ha scritto al dentista curante che erano in corso degli accertamenti e quest'ultimo, il 17 maggio seguente (doc. 7), ha informato l'assicuratore che gli concedeva una proroga fino al 27 maggio. Dopodiché, "
senza suo rifiuto espresso entro questo termine, consideriamo la nostra proposta come accettata.
".
L'indomani (doc. 8), CO 1 ha chiesto al dr. med. dent. _ l'invio di documentazione (prima consultazione, preventivo, documentazione fotografica) che, una volta in suo possesso, il 27 luglio 2008 (doc. 10) ha trasmesso al medico dentista di fiducia per un parere.
Quest'ultimo si è pronunciato il 31 luglio 2008 (doc. 11) ritenendo che non vi fosse un nesso causale tra l'infortunio e le problematiche al ponte nel terzo quadrante.
Sulla scorta di questo parere, il 29 agosto 2008 (doc. 12) la Cassa malati ha informato il medico dentista curante - e, in copia, l'assicurata - che non avrebbe assunto i costi per i trattamenti dentari proposti per i denti 34 e 36.
1.3. L'8 gennaio 2009 (doc. 14) il dottor _ ha comunicato alla Cassa malati che "
il caso d'incidente della nostra paziente, dichiarato il 22.4.2008, proroga il 17.5.2008, sino al 27.5.2008, è stato accettato secondo le disposizioni contrattuali, nonché secondo C.O. il 28.5.2008. Il vostro rifiuto del caso è arrivato estemporaneo e non può più essere considerato (3 mesi troppo tardi).
". Il dentista curante ha precisato che la paziente si è recata nel suo studio soltanto il 14 marzo 2008, perché le cure mediche e ospedaliere si erano protratte fino a quel momento. Inoltre, egli ha osservato che la radiotrasparenza sul dente 36 deriva dal distaccamento del ponte e non è dovuta alla carie.
Nuovamente contattato dall'assicuratore, il suo medico di fiducia, dr. med. dent. _, ha ritenuto che in assenza di dati oggettivi nuovi confermava la sua precedente valutazione (doc. 16).
Il 20 febbraio 2009 (doc. 17) la Cassa malati ha informato il dentista curante che anche dopo avere risentito il proprio dentista di fiducia, non è possibile assumersi i costi del trattamento previsto.
L'esperimento di conciliazione chiesto dall'assicurata il 19 febbraio 2010 (doc. 18) è decaduto per ritiro dell'istanza, data l'incompetenza per materia del Pretore adito (doc. 21).
1.4. Per potere emanare la decisione formale, il 24 febbraio 2010 (doc. 24) la Cassa malati ha richiamato i rapporti d'uscita ed operatori presso la Clinica _ di _, che ha operato l'assicurata al setto nasale fratturatosi nella caduta.
Nuovamente interpellato, il dottor _ ha rilevato che la minor densità dentale è la conseguenza di attacchi batterici (carie e parodontite) e quindi non è in relazione con l'infortunio (doc. 29).
Con la decisione formale del 2 giugno 2010 (doc. 30) CO 1 ha ribadito che non essendovi un nesso di causalità con l'evento infortunistico, non concedeva prestazioni per i trattamenti dentari proposti per i denti 36 e 34.
1.5. Dopo l'opposizione dell'8 luglio 2010 (doc. 31), il dr. med. dent. _ ha inviato alla Cassa malati tre radiografie per attestare lo stato dei denti antecedente la caduta (doc. 32), documentazione che essa ha sottoposto al suo dentista di fiducia, il quale ha confermato di negare le prestazioni all'assicurata (doc. 33).
Malgrado i solleciti di controparte (docc. 35 e 36), la Cassa malati ha emanato la decisione su opposizione soltanto il 12 dicembre 2011 (doc. A), respingendo l'opposizione dell'assicurata.
L'assicuratore ha osservato che l'interessata non ha immediatamente segnalato i danni ai denti conseguenti all'infortunio, ma solo la frattura del naso e la contusione degli zigomi e della fronte. Inoltre, nei rapporti di cura della Clinica _ non si è mai accennato a danni dentari, che sarebbero senz'altro stati riscontrabili sia dall'assicurata sia dai curanti che hanno esaminato nel dettaglio lo stato dell'interessata, procedendo anche con una TAC del massiccio facciale, necessitando quindi di un pronto intervento se il danno fosse insorto subito dopo l'infortunio.
La frattura del dente 36 con conseguente necessità di procedere al rifacimento del ponte 34x36 con moncone nuovo su 36 è invece stata segnalata il 22 aprile 2008. Riprendendo i pareri espressi dal suo dentista di fiducia sulla situazione concreta, la Cassa malati ha rilevato che il ponte era usurato da tempo esistendo da 40 anni, perciò era lecito concludere che il suo danneggiamento poteva avvenire in ogni tempo. La dentatura dell'assicurata presentava già quindi prima dell'evento infortunistico delle lesioni, pertanto non poteva resistere ad un normale agente esterno e dunque si sarebbe rotta in ogni momento. Ne discende che, secondo la verosimiglianza preponderante, un nesso causale naturale ed adeguato tra il danno ai denti e l'infortunio non è dato, negando così l'assunzione dei costi, anche parziale (40%).
Infine, in merito all'affermazione dell'assicurata che ha tratto un diritto al riconoscimento da parte dell'assicuratore delle prestazioni preventivate per il solo fatto che quest'ultimo non si è espresso entro il termine fissato dal dottor _, CO 1 ha osservato di avere sempre dato all'interessata un tempestivo riscontro dei passi che stava eseguendo e che fintanto che erano in corso degli accertamenti non poteva determinarsi sul suo diritto al pagamento delle cure dentarie.
1.6. Con ricorso del 25 gennaio 2012 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata dall'avv. RA 1, ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione ed il riconoscimento integrale del costo del trattamento dentario proposto dal medico dentista curante; in via subordinata, almeno in misura del 40%.
La ricorrente ha innanzitutto evidenziato che la perizia del 31 luglio 2008 del dottor _ è stata allestita senza visitare personalmente l'assicurata, ma solo basandosi sugli atti.
Inoltre, l'insorgente contesta che il danno ai denti sia dovuto alla carie preesistente, giacché la diagnosi di carie pregressa è errata, dal momento che dalla radiografia emerge che in realtà lo spacco sotto il manufatto del ponte è stato causato dalla caduta accidentale. Semmai, il dentista curante concorda parzialmente con il collega laddove ritiene che la radiotrasparenza (carie) sia al massimo un
co-
fattore della frattura dentaria, motivo per cui ha chiesto che il pagamento dei costi sia riconosciuto almeno nella misura del 40%. A suo dire, infatti, nelle vecchie radiografie del curante è chiaramente visibile che il manufatto del ponte era stabile da molti anni.
Infine, la ricorrente ha spiegato che in virtù dell'art. 6 della Convenzione tra la Società Svizzera di Odontostomatologia e gli assicuratori, l'assicuratore deve accordare al più presto il proprio benestare per il trattamento da eseguire a sue spese, intendendo con ciò un termine di 2 settimane. Un rifiuto tardivo comporta comunque l'inizio del lavoro da parte del dentista e l'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore per agire estemporaneo.
1.7. Nella risposta di causa del 16 febbraio 2012 (doc. III), la Cassa malati ha nuovamente esposto i principi giuridici concernenti l'infortunio ai denti preso a carico dall'assicurazione malattia obbligatoria. La resistente ha evidenziato che la presenza di un nesso causale naturale ed adeguato tra il danno al dente 36 e la caduta "
non è verosimilmente preponderante
" (doc. III punto 3.5) e che la ricorrente ha riconosciuto la presenza di uno stato dentario pre-infortunistico già colpito dalla carie, seppure il danno non sarebbe esclusivamente dovuto alla carie.
Fondandosi sui diversi certificati medici agli atti, la Cassa malati ha concluso che al momento della segnalazione del caso, essa non è però stata informata dei danni dentari conseguenti all'infortunio, ma solo di una frattura del naso con contusioni agli zigomi e alla fronte. È solo nell'aprile 2008 che le è stata segnalata per la prima volta la frattura al dente 36 e che lo stato dentario risultava alquanto compromesso, con denti mancanti e difettosi.
Secondo la Cassa malati, la presenza di un danno ai denti quale quello insorto, con frattura a livello del dente 36, sarebbe senz'altro stata riscontrabile sia dalla ricorrente, che avrebbe dovuto rilevare delle limitazioni e dolori alla masticazione, sia dai curanti, e avrebbe necessitato di un pronto intervento. Tale danno, se fosse insorto immediatamente dopo l'infortunio, sarebbe stato certamente rilevato dagli specialisti che l'hanno operata al naso.
Inoltre, visto che lo stesso dentista curante ha riconosciuto che il ponte, esistente da 40 anni, era usurato, è giustificato concludere che il suo danneggiamento poteva avvenire in ogni tempo. Pertanto, la presenza di un nesso causale tra l'evento e il danno è solo
possibile
, ma non verosimilmente
preponderante
.
La Cassa ha poi affermato che i pareri del dottor _ hanno pieno valore probatorio e che una visita non era necessaria.
In conclusione, la dentatura della ricorrente era già offesa prima della caduta tanto da non potere resistere ad un normale agente esterno. Non è quindi dato un nesso causale naturale e adeguato tra il danno ai denti e l'infortunio, con conseguente rifiuto di assunzione dei costi di ripristino del ponte 34x36 e del moncone.
L'assicuratore malattia ha infine evidenziato di avere sempre informato correttamente l'interessata sugli accertamenti in corso, perciò la conclusione secondo cui in assenza di una sua presa di posizione il preventivo va considerato approvato, non va tutelata.
1.8. Il 9 agosto 2012 (doc. V) il Tribunale ha sottoposto alcuni quesiti al patrocinatore della ricorrente, portanti sul ritardo nel farsi visitare da un dentista, nell'annunciare il danno ai denti al suo assicuratore, nel domandarsi come mai nessun medico si sia accorto, durante la sua degenza in clinica per la rottura del naso, della rottura del ponte e dei relativi problemi di masticazione. Al riguardo, il TCA ha chiesto la produzione della cartella clinica e di altri documenti.
Parimenti, il Tribunale ha interpellato anche il medico dentista curante (doc. VI), che ha risposto il 28 agosto 2012 (doc. IX) alle domande del TCA e ha prodotto anche delle radiografie dell'assicurata.
Ottenute delle proroghe (docc. VII, VIII, X e XI), il 3 ottobre 2012 (doc. XII) l'avv. RA 1 ha preso posizione sulle domande sottopostegli e ha consegnato al Tribunale la documentazione richiesta (docc. B1-B61).
Sentito il dr. med. dent. _ che ha valutato i nuovi atti medici e ha ribadito il suo parere negativo (doc. XIV/1), il 7 novembre 2012 (doc. XIV) la Cassa malati ha preso posizione sulle risposte della ricorrente e del di lei medico dentista. A suo dire, il ritardo con cui l'avviso della rottura del ponte è stata fatto non è scusabile ed un tale danno sarebbe anche stato facilmente ravvisabile dall'assicurata stessa. Per contro, la cartella clinica non segnala la frattura del dente, così pure la TAC eseguita, probabilmente perché in realtà non si era prodotta una lesione dentaria di origine infortunistica, quindi non c'è un rapporto di causalità tra la frattura del dente 36 e l'evento del 16 gennaio 2008. Semmai, la rottura del ponte sarebbe dovuta alla carie ed alla lesione parodontale esistenti (cfr. radiografie), visto che già prima dell'infortunio il ponte non era in perfetto stato, perciò tale manufatto non avrebbe certo resistito altri 10 anni come invece affermato dal dentista curante.
Chieste ed ottenute alcune proroghe (doc. XVI, XVII, XVIII, XIX, XX e XXI), il 22 gennaio 2013 (doc. XXII) l'avv. RA 1 ha prodotto il CD-ROM contenente la TAC della ricorrente, sulla cui scorta ha concluso che non è possibile trarre conseguenze giuridicamente vincolanti, dal momento che la zona interessata dalle immagini è sovrastante i denti, perciò i problemi mandibolari non sono stati certificati. Egli ha però affermato che pur non potendosi diagnosticare una frattura dentale, la stessa non può comunque essere esclusa.
Il 25 febbraio 2013 (doc. XXVI) CO 1 ha preso atto che l'insorgente ha ammesso che dalla TAC non è riscontrabile la frattura dentale in questione e ha precisato che se l'infortunio avuto avesse dato luogo a conseguenze dentali, tanto la TAC quanto i rapporti medici dei curanti della clinica in cui è stata ricoverata l'assicurata per la frattura nasale avrebbero sicuramente rilevato questa lesione. Poiché un nesso causale con l'infortunio non è altamente verosimile e la prova del contrario non è stata apportata dall'assicurata, secondo la Cassa malati è escluso che la lesione al dente 36 sia da ricondurre all'evento del 16 gennaio 2008.
considerato

## Considerations

in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell
'
assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l
'
evento capitato alla ricorrente il 16 gennaio 2008, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal dr. med. dent. _, non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 2).
2.2. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l
'
infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte."
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l
'
infortunio era definito, come rammenta l
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal)."
La definizione di infortunio voluta con l
'
adozione della LAMal è, come indicato, sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
La giurisprudenza del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:
"
(...)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (
«
...qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (...).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull
'
argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, nn. 8, 9 e 10, pag. 73):
"
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vg.
SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1)."
Come rammenta l
'
autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente l
'
entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l
'
egida della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576).
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
(
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance - accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia. Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella in "La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio", Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006.
In concreto occorre verificare se il danno alla dentatura della ricorrente accertato nel marzo/aprile 2008 sia riconducibile all'incidente del 16 gennaio 2008.
2.3. Il 12 febbraio
2008
(doc. 3) la ricorrente ha notificato alla Cassa malati, che però ne ha preso atto soltanto il 4 marzo 2008 (doc. 3), che il 16 gennaio 2008, alle ore 18, stava camminando a piedi per strada ed è inciampata contro il bordo del marciapiede. L'assicurata è caduta malamente, ha battuto per terra il polso destro e "
la faccia (mento, ferita all'interno della bocca, contusione alla base del naso, naso intero con rottura del setto nasale, contusione degli zigomi e ferite esterne al naso, agli zigomi e alla fronte)
" e le si sono rotti gli occhiali.
L'assicurata è stata soccorsa da un'infermiera che casualmente è stata testimone dell'accaduto e l'ha condotta al pronto soccorso della Clinica _ di _, dove è stata ricoverata dal 23 al 29 gennaio 2008 per un intervento di rinoplastica con riduzione del setto nasale (doc. 25). Dopo 3 settimane di gesso, dal 21 al 24 febbraio 2008 (doc. 27) l'insorgente è stata nuovamente degente presso il medesimo istituto per revisione della narice destra e della settoplastica. Questo intervento ed il successivo decorso sono stati privi di complicazioni chirurgiche o internistiche.
Il 22 aprile 2008 (doc. 5) il dentista curante, dr. med. dent. _, ha compilato l'apposito formulario per le lesioni dentarie secondo la LAMal, indicando che il 23 (recte: 16) gennaio precedente l'assicurata era caduta sul marciapiede e che la prima consultazione dal medico dentista era avvenuta il 14 marzo 2008.
La misura immediata adottata dallo specialista è stata la fissatura del dente 36, mentre il trattamento definitivo previsto consisteva nel rifare il moncone nuovo sul dente 36 e quindi anche il ponte sui denti 34x36. Il costo preventivato per questo trattamento ammontava a Fr. 4'038,15 (doc. 4), poi lievitato il 22 luglio 2008 (doc. 9) a Fr. 4'913,25.
Prima di pronunciarsi sull'assunzione di queste spese, la Cassa malati ha esperito degli accertamenti sia presso il medico dentista curante, sia presso la clinica in cui l'assicurata è stata degente. Tutti i dati raccolti sono stati trasmessi ed analizzati dall'odontoiatra di fiducia, il quale ha concluso che non vi fosse un nesso di causalità tra l'infortunio occorsole ed il danno ai denti subìto.
La Cassa malati s
i è quindi rifiutata di assumere questo caso come prestazione obbligatoria, poiché riteneva che
la lesione dentaria in questione (ovvero
la frattura del dente 36) non fosse da considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti di legge, mancando il necessario nesso di causalità tra l'evento del 16 gennaio 2008 ed il danno alla dentatura che il dentista curante ha riscontrato nel marzo 2008 e che intendeva curare con il rifacimento del ponte e del moncone sul dente 36.
Il ponte sui denti 34x36, esistente ormai da 40 anni, lasciava intendere che era usurato da tempo e, pertanto, era lecito concludere, secondo CO 1, che il suo danneggiamento poteva quindi avvenire in ogni tempo e ci si attendeva già che ciò potesse accadere.
2.4. La questione contestata è circoscritta all
'
esistenza di un nesso di causalità fra l
'
evento che si è realizzato il 16 gennaio 2008 ed il danno alla salute occorso al dente 36 dell
'
assicurata - e quindi anche al ponte sui denti 34x36 -, che ha necessitato il rifacimento del moncone sul dente 36 e di questo manufatto. Gli altri elementi costitutivi dell
'
infortunio contemplati dall
'
art. 4 LPGA sono infatti manifestamente realizzati e sono incontestati dalle parti.
A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell
'
infortunio ed il danno alla salute dell
'
assicurata sorto nel 2008.
Poiché con l
'
entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d
'
infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l
'
entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo TCA i concetti applicati all
'
assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell
'
ambito dell
'a
ssicurazione contro le malattie.
2.5. Il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l
'
esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l
'
evento infortunistico ed il danno alla salute.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione
sine qua non
del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid.
3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid.
1b).
2.6. Inoltre, secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF 8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce più la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti [U 61/91]). L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid.
2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]), che
deve provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).
2.7. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF 8C_790/2010, consid. 7.1).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V 177
consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid.
5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).
2.8. A dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e danno alla salute lamentato, l'assicurata sostiene (implicitamente) che prima dell
'
incidente non accusava alcun disturbo ai denti lesi e che il ponte sui denti 34x36, esistente da 40 anni, ha tenuto bene fino all'incidente. È inoltre clinicamente impossibile che vi sia stato un aumento fulmineo della carie tra il 40esimo e il 41esimo anno di vita di questo manufatto (tra il 2007 ed il 2008). Pertanto, la zona lucida sotto il pilastro 36 rappresenta il distaccamento del ponte e non una carie sospetta, che sarebbe all'origine di questo distaccamento (doc. 32).
La conclusione a cui giunge l
'
insorgente viene per contro integralmente contestata dalla Cassa malati sulla scorta dei pareri espressi dal dr. med. dent. _, suo dentista di fiducia. Come detto, la caduta e l
'
impatto del viso dell
'
assicurata sul marciapiede non sarebbero stati la causa scatenante il danno al dente 36 ed al ponte 34x36, giacché questo manufatto, ormai logoro vista l'età, si sarebbe comunque danneggiato in qualsiasi momento. Non va poi dimenticato che già prima dell'evento la dentatura dell'interessata era colpita, perciò non avrebbe resistito ad un normale agente esterno. Inoltre, la frattura del ponte e del pilastro non è stata subito notata né dai curanti che sono intervenuti per la frattura del naso né dall'assicurata stessa, la quale si sarebbe dovuta accorgere immediatamente della rottura del manufatto, stanti le conseguenti difficoltà di masticazione.
2.9. Per potersi determinare sull
'
esistenza e sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario specializzato (citata STF 8C_790/2010, consid. 6; DTF 129 V 177 consid. 3.1).
Secondo la constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente, comunicata alla Cassa malati su apposito formulario il 22 aprile 2008 (doc. 5), quali danni causati dall'incidente il dr. med. dent. _ ha segnalato la frattura della corona sul dente 36 senza lesione della polpa, mentre accanto alla domanda se v'erano radici fratturate c'è l'indicazione aggiunta a mano "
ev.
", riferita ai denti 34 e 36. Lo stato dentale dell'assicurata indica che v'erano dei denti mancanti (18, 17, 16, 26, 27, 28, 37, 38 e 48), mentre non v'erano denti difettosi o non riparati. Gli unici denti riparati erano il 13, 12, 23, 24 e 33.
La fissatura del dente 36 con IRM (composto per ripristini temporanei) è stata la misura diagnostica immediata adottata dal dentista curante. La proposta per il trattamento definitivo era invece di rifare il ponte sui denti 34x36 ed il moncone nuovo sul dente 36.
Dal canto suo, il dentista fiduciario interpellato dalla Cassa malati, dr. med. dent. _, dopo avere preso visione del preventivo di cure del 22 luglio 2008 (doc. 9) e della distinta del 1° luglio 2008 (doc. 9) concernente il lavoro effettuato dal laboratorio odontotecnico, il 31 luglio 2008 (doc. 11) ha valutato anche la radiografia e la tempistica, concludendo che la richiesta di rimborso delle spese per il trattamento previsto dal dentista curante sui denti 34 e 36 andava respinta.
A suo dire, in base alla descrizione dell'incidente, al tempo intercorso fra la caduta e la valutazione specialistica del dentista curante ed al tipo di problemi al dente 36 constatabili nella radiografia del 14 marzo 2008, non v'era alcun nesso di causalità fra l'evento occorso all'interessata e le problematiche al ponte nel 3° quadrante. I danni visibili erano dovuti alla carie e non erano spiegabili con una caduta dell'assicurata ed al relativo urto nella zona frontale del viso.
Nello scritto dell'8 gennaio 2009 (doc. 14) il dentista curante ha spiegato che la paziente si è rivolta a lui soltanto il 14 marzo 2008, perché fino a quel momento era in cura medica ed ospedaliera. Lo specialista ha inoltre evidenziato che "
L'impatto e la forza trasversale (invece di occlusale) uniti ad un'intensità al di sopra del normale, sono ben adatti a fratturare un moncone; soprattutto se i suoi pilastri hanno mobilità diversa. La situazione diventa "preponderantemente" probabile se uno fa nota, che 36 è l'unico molare nel 3° quadrante. La radiotrasparenza su 36 deriva dal distaccamento del ponte. La sua interpretazione come carie è ingiustificata.
".
Il medico dentista fiduciario, interpellato su quest'ultimo referto, ha mantenuto il rifiuto del rimborso del costo della cura dentaria prevista, poiché "
Purtroppo nella documentazione allegata non sono più presenti le radiografie per un riesame, in mancanza però di dati oggettivi nuovi non ritengo di dover rivedere la mia valutazione del 31.7.2008.
" (doc. 16).
Nell'aprile 2008 CO 1 ha raccolto i rapporti medici allestiti dalla Clinica _ di _ a seguito delle degenze dal 23 al 29 gennaio 2008 e dal 21 al 24 febbraio 2008. Essi si riferiscono, però, unicamente alla problematica concernente la frattura comminuta dell'osso nasale sinistro, che ha dato luogo ad un intervento di rinoplastica (24 gennaio 2008). Né i rapporti d'uscita del 4 febbraio 2008 (doc. 25) e del 26 febbraio 2008 (doc. 27), né tanto meno i protocolli operatori (docc. 26 e 28) si sono infatti mai pronunciati sullo stato della dentatura della ricorrente.
A fine aprile 2010 (doc. 29) il dottor _, chiamato di nuovo in causa dalla Cassa malati per pronunciarsi sui referti appena raccolti, ha preso così posizione:
"
Nei rapporti ospedalieri non si cita MAI problemi nel cavo orale derivanti dall'infortunio.
I danni causati dall'infortunio sono localizzati nella metà superiore del viso (frattura osso nasale sx), una frattura dentale avrebbe - presumibilmente - sin da subito dato dei sintomi durante l'atto masticatorio.
Una mia ulteriore rivalutazione delle radiografie del 14.3.08 e del 5.2.09 mette in evidenza lesioni parodontali e zone di minor densità dentale, questa immagine - visto la localizzazione del dente 36 e la descrizione dell'evento traumatico - come da me già asserito nelle precedenti valutazioni - sono spiegabili solo come conseguenza di attacchi batterici (carie e parodontite) e quindi non in relazione con l'infortunio.
La frattura del dente 36 e le cure necessarie derivanti da questo evento sarebbero accadute indipendentemente dal trauma, ribadisco quindi che, a mio parere, il nesso causale fra le problematiche nel 3° quadrante e l'infortunio del 23.1.2008 NON esiste."
Nell'ultimo certificato del 27 luglio 2010 (doc. 32), il dr. med. dent. _ ha contestato l'opinione del collega sentito dalla Cassa malati, che riteneva vi fosse della carie sotto il dente 36. Il dentista curante ha allegato tre radiografie, affermando che:
"
La zona lucida sotto il pilastro 36 del ponte (distinguibile bene invece) in seguito dell'incidente rappresenta il suo staccamento e di conseguenza "aria sotto".
Come nuovo elemento è da considerare il cliché del 01.07 del ponte allora oltre quarantenne! Anche se mesiale 36 il laico può sospettare carie; è arbitrale che pretendere questo sia la causa del suo staccamento.
Prova: (visibile sul cliché del 4.12.2001) malgrado lo stesso burn out mesiale; il ponte tiene ancora 7 anni fino all'incidente della paziente.
È contro ogni esperienza clinica di sospettare una progredienza tale di carie dal 40esimo al 41 anno di vita di un simile artefatto. (2007-2008)"
Il medico dentista della Cassa malati ha confermato la propria posizione (doc. 33).
Con il ricorso, l'assicurata non ha prodotto nuovi pareri né elementi tecnici a sostegno della richiesta di assunzione dei costi preventivati per il trattamento dentario proposto dal curante.
Pertanto, al fine di meglio comprendere le circostanze fattuali, ed in particolare per determinare l'esistenza di un nesso causale tra l'evento del 16 gennaio 2008 e la rottura del dente 36, il Tribunale ha sottoposto alcuni quesiti sia all'assicurata sia al suo medico dentista e ha raccolto diversa documentazione medica.
Al patrocinatore della ricorrente, il 9 agosto 2012 (doc. V) il TCA ha chiesto
di chiarire come mai la sua assistita, da ciò che risulta dagli atti a disposizione, ha aspettato ben due mesi esatti prima di recarsi dal suo medico dentista ed addirittura tre mesi prima di annunciarlo alla sua assicurazione. In particolare, il Tribunale ha domandato se, tanto nell'immediato dopo l'infortunio quanto nei giorni seguenti, RI 1 non si era accorta che si era rotto il ponte portante sui denti 34x36 e come sia possibile che abbia atteso così tanto tempo prima di farsi visitare da un odontoiatra, immaginando se non abbia avuto problemi di masticazione con un ponte rotto in bocca rispettivamente se non abbia avuto forti dolori tanto da doversi subito recare da un dentista.
Ottenute delle proroghe, il 3 ottobre 2012 (doc. XII) l'avv. RA 1 ha risposto che il lungo tempo trascorso prima che l'assicurata si recasse dal proprio dentista è dipeso dal fatto che il secondo ricovero ospedaliero per la frattura del naso si era protratto fino al 24 febbraio 2008, mentre per giustificare il ritardo nell'annuncio all'assicurazione ha rinviato alle osservazioni del 28 agosto 2012 (doc. IX) del medico dentista curante. Il patrocinatore ha inoltre evidenziato che la ricorrente non si lamenterebbe facilmente dei dolori e che la Cassa malati ha impiegato due mesi (maggio 2008) per prendere posizione sulla sua richiesta di rimborso dei costi dentari dovuti all'infortunio. Quanto all'assenza di forti dolori, il dentista curante ha già spiegato che si trattava di un trattamento a livello della radice. Il fatto che nessun medico si sia accorto, durante la degenza in clinica, della rottura del ponte dell'assicurata, va fatto risalire alla loro incompetenza in materia.
Infine, il rappresentante legale ha risposto che il trattamento necessario è stato eseguito nel maggio 2009 e fatturato nel seguente mese di settembre e che se è vero che il ponte non era in perfette condizioni già prima dell'infortunio, è però altrettanto vero che, senza l'evento in questione, l'artefatto avrebbe tenuto, con l'intensità di utilizzo usuale, per almeno altri dieci anni.
Sempre il 9 agosto 2012 (doc. VI), il TCA ha posto al dr. med. dent. _ i seguenti quesiti:
1.
Voglia indicare cortesemente da quando RI 1 è sua paziente.
2.
Ci comunichi le date delle visite effettuate su RI 1 dal 2000 al 2008.
3.
Informi il TCA su quali tipi di interventi ha effettuato tra il 2000 e il 2008 sulla paziente.
4.
Ha eseguito lei il ponte sui denti 34x36 che ha poi proposto di rifare nel 2008? Se sì, quando l'ha posizionato? Qual era la sua struttura e composizione?
5.
Quando RI 1 si è presentata da lei il 14 marzo 2008, era la prima volta che la visitava dopo la caduta del 16 gennaio 2008?
6.
Al 14 marzo 2008, in che stato si trovava il ponte 34x36? E il pilastro 36?
7.
Come mai ha notificato alla Cassa malati della sua paziente l'infortunio ai denti 34x36 soltanto il 22 aprile 2008?
8.
Voglia per cortesia produrre le più recenti radiografie e/o ortopantomografie eseguite su RI 1
prima
del 16 gennaio 2008.
9.
In un suo scritto del 27 luglio 2010 indirizzato a CO 1, lei cita quali prove dei cliché, ed in particolare un cliché del 4 dicembre 2001. Questo cliché è il più recente che ha disposizione per comprovare lo stato della dentatura dell'assicurata
prima
dell'infortunio del 16 gennaio 2008 o dispone di altri più prossimi all'evento in questione? Produca per favore ciò di cui dispone.".
Il dentista che ha curato l'insorgente ha così risposto il 28 agosto 2012 (doc. IX) alle domande poste dal Tribunale:
1.
La signora è mia paziente dal 1996.
2.
le date dal 2000 al 2008 sono:
04.01.2000, 21.01.2000, 01.02.2000, 09.02.2000, 18.07.2000, 20.12.2000, 28.05.2001, 04.12.2001, 07.01.2002, 24.06.2002, 16.12.2002, 14.01.2003, 03.02.2003, 17.02.2003, 24.02.2003, 10.03.2003, 19.03.2003, 01.04.2003, 23.07.2003, 24.07.2003, 01.10.2003, 09.10.2003, 02.12.2003, 15.12.2003, 19.12.2003, 16.02.2004, 24.02.2004, 26.07.2004, 21.01.2005, 17.06.2005, 09.11.2005, 09.01.2006, 13.06.2006, 15.01.2007, 24.04.2007, 06.05.2007, 14.08.2007, 14.03.2008.
3.
Tutti gli eventi idonei a mantenere una masticazione perfetta. La signora conosce bene l'importanza di una dentatura in ordine. Questa esigenza include anche la posa di impianti dove necessario.
4.
No, era un ponte precedente al '96 (lo stimerei anni '80), fatto per l'eternità, struttura portante oro con incrostazioni in ceramica.
5.
Sì, visto che prima era ospedalizzata e nessuno prendeva i referti orali.
6.
La radice 36 era fratturata. Un colpo eccessivo è il motivo preponderante. Il ponte come manufatto era indenne.
7.
Le casse malati mi pagano sotto costo; spesso con grandi ritardi "dovuti" a formalismi e pignoleria da parte dei loro funzionari incontrollati. Ci sono ancora altri motivi per giustificare il trattamento preferenziale dell'incarto?
8,9. Vedi allegato; si vede come la signora RI 1 fa poche carie: si vedono inoltre come alle radici, anche un anno dopo l'incidente, mancano segni di carie e come tengono bene nell'osso (17.02.2009). Il ritiro osseo interradicolare (14.09.1999) non pregiudica la stabilità del ponte nell'uso normale. Come lo prova il suo uso quotidiano per ben altri 8 anni."
Stanti queste risposte, il 1° novembre 2012 (doc. XIV/1-3) il dentista fiduciario della Cassa malati non ha rilevato nuovi elementi tali da modificare il suo precedente parere negativo sull'esistenza di un nesso causale tra l'infortunio e la rottura del dente 36.
Le parti concordano che dalla TAC del massiccio facciale effettuata in clinica durante la degenza della ricorrente per la rinoplastica non emergono elementi concernenti i problemi mandibolari, dato che l'immagine si riferisce alla parte sovrastante la mascella (docc. XXII e XXVI) ed evidenzia una frattura dell'osso nasale sinistro con interessamento anche dell'osso nasale destro, ma senza frammenti spostati, piuttosto incrinatura (doc. B7).
Dalla cartella clinica che il Tribunale ha richiamato tramite il patrocinatore della ricorrente (docc. B1-B61), non emerge alcun riferimento ai problemi alla dentatura dell'assicurata.
Il rapporto d'uscita del 4 febbraio 2008 (doc. B6), per esempio, si riferisce all'intervento di settoplastica e di riduzione nasale eseguito durante la degenza dal 23 al 29 gennaio 2008 e la diagnosi, oltre a menzionare la frattura comminuta dell'osso nasale sinistro, include altre patologie, quali il diabete, lo stato dopo infarto miocardio, l'iperlipidemia, la psoriasi e la retinopatia. Anche l'esame obiettivo all'ingresso non riporta nulla in merito ai denti.
Neppure il rapporto d'uscita del 26 febbraio 2008 (doc. B37) relativo alla degenza dal 21 al 24 febbraio 2008 presso la Clinica _ di _, necessaria per una revisione della narice destra e della settoplastica, menziona l'aspetto dei denti.
2.10. In merito alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STF I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STF I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella recente STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
"
(...)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(...)"
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.11.
Secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua esistenza (
Kummer
, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).
Come visto, l'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore
, che
deve provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b).
Nell'ambito delle assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi
possibile
. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più
probabili
(STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).
Nel diritto delle assicurazioni sociali la procedura è retta dal
principio inquisitorio
, secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.
Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell'
obbligo delle parti di collaborare
(citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid.
2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113;
Meyer
, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12;
Spira
, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16;
Kurmann
, “Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell
'
assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113;
Beati
in: "Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera dall'
onere della prova
: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid.
3; RAMI 1999 pag. 418, consid. 3).
Su questi aspetti, si veda in particolare:
Duc
, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, dove Locher rileva che
“(...) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.
Va rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b;
STFA C 49/00 del 15 gennaio 2001;
DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b).
È ancora doveroso ricordare che per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; STCA del 30 dicembre 1991 nella causa M.).
2.12. Valutato attentamente l'insieme della documentazione presente agli atti, questo Tribunale constata che fra le parti rimane dibattuta la questione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'incidente del 16 gennaio 2008 e la rottura della radice del dente 36 e quindi del pilastro che sorreggeva il ponte sui denti 34x36.
Questo Tribunale ha infatti eseguito un raffronto fra i pareri del medico dentista fiduciario della Cassa malati del 31 luglio 2008 (doc. 11), del 9 febbraio 2009 (doc. 16), del 15 aprile 2010 (doc. 29), del 7 settembre 2010 (doc. 33) e del 1° novembre 2012 (doc. XIV/1) con le osservazioni formulate dalla ricorrente per il tramite del suo medico dentista curante l'8 gennaio 2009 (doc. 14), il 27 luglio 2010 (doc. 32) ed il 28 agosto 2012 (doc. IX).
Da questa documentazione emerge dunque che per dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità naturale, la ricorrente ed il medico dentista di parte sostengono che lo stato dei denti contusi nell
'
incidente (36) fosse tale che solo un urto violento – come appunto lo sbattere del viso contro il marciapiede a seguito di una caduta – avrebbe potuto causare la frattura del dente 36 e quindi l'instabilità del ponte 34x36. A loro dire, tale circostanza proverebbe l'origine infortunistica del danno alla salute.
Se il medico dentista curante attribuisce la confezione di un nuovo moncone sul dente 36 così pure di un nuovo ponte sui denti 34x36 alla frattura della radice del dente 36 avvenuta al momento dell'incidente del 16 gennaio 2008, la Cassa malati esclude, dal canto suo, un nesso di causalità con l'incidente, affermando che le condizioni di questo elemento erano già piuttosto precarie a causa della carie e delle lesioni parodontali. Pertanto, anche senza l
'
evento traumatico in discussione, si sarebbe arrivati alla frattura del dente 36 ed alle relative cure necessarie.
Inoltre, il dentista curante sostiene che la radiotrasparenza sotto il pilastro 36 derivi dal distaccamento del ponte (docc. 14 e 32), mentre il collega interpellato dall'assicuratore malattia ritiene che la zona lucida sotto il dente fratturato sia della carie (docc. 11 e 29).
Il TCA constata quindi che c
'
è una divergenza d
'
opinione fra le parti in causa.
Il medico dentista curante ha affermato che l'impatto e la forza trasversale, uniti ad un'intensità al di sopra del normale, hanno molto probabilmente fratturato il dente 36, ritenuto, soprattutto, che questo dente è l'unico molare nel terzo quadrante. È quindi l'incidente del 2008 che ha scatenato la frattura del dente 36 e ha comportato il ripristino del moncone e del ponte 34x36.
La Cassa malati sostiene il contrario, ovvero che l'incidente è totalmente estraneo alle problematiche sorte nel 3° quadrante, siccome la frattura del dente 36 e le cure necessarie derivanti da questo evento sarebbero accadute indipendentemente dal trauma. Essa cita il suo medico dentista di fiducia, secondo cui l'evento del 16 gennaio 2008 non è all'origine della frattura del dente 36 e del rifacimento del ponte 34x36 e che la carie e l'età del manufatto avrebbero comunque portato a tale risultato.
2.13. Ora, come indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l
'
obbligo contributivo dell
'
assicurazione malattia riguardo ad un infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb)
anche solo parziale
(DTF 119 V 337 consid. 1), tra l
'
evento ed il conseguente danno alla salute. Non occorre che l
'evento
sia stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è sufficiente che l
'
evento abbia provocato un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice
concausa
(DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a; STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001, consid. 2b).
La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l
'
obbligo dell
'
assicurazione di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l
'
evento non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest
'
ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell
'
infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l
'
evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l
'
infortunio (status quo sine). L
'
estinzione del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l
'
evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (citata STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).
D'avviso del Tribunale, occorre partire dall
'
esame dei fatti, dai quali emerge chiaramente che la notifica di infortunio del 12 febbraio 2008 (doc. 3) - ricevuta dall'assicuratore il 4 marzo seguente - riporta che l'inciampo contro il bordo del marciapiede ha comportato che l'assicurata è caduta malamente, battendo per terra sia il polso sia il viso, quindi anche il mento, e che ciò ha provocato una ferita all'interno della bocca, una contusione alla base del naso, la rottura del setto nasale, la contusione degli zigomi come pure delle ferite esterne al naso, agli zigomi ed alla fronte. Pure gli occhiali, nell'impatto, si sono rotti.
A causa dell
'impatto
subìto dalla ricorrente, la cui bocca ha quindi battuto il 16 gennaio 2008 sull'asfalto della strada, il medico dentista curante ha in seguito (14 marzo 2008) rilevato una frattura del pilastro 36. Questo elemento ha dimostrato che fino ad allora aveva potuto resistere a lungo alle sollecitazioni ordinarie (masticazione) e quindi che il ponte costruito sui denti 34x36 negli anni Ottanta ha saputo reggere per trent'anni. Questo manufatto, avente struttura portante in oro con incrostazioni in ceramica, ha dunque resistito fino a quando un impatto di un'intensità al di sopra del normale, come può essere quello, per una persona anziana, di cadere inavvertitamente sull'asfalto senza avere la necessaria prontezza di ripararsi il viso, ha sprigionato una forza trasversale tale da fratturare il moncone che reggeva il ponte.
Vista la dinamica dei fatti, l'età della ricorrente ed i danni da quest'ultima riportati, questo Tribunale ritiene, con la necessaria verosimiglianza preponderante che, fra i danni subiti dall'assicurata con la caduta, vi sia anche la frattura della radice del dente 36.
Non va infatti dimenticato che l'interessata ha picchiato il mento e si è procurata una ferita all'interno della bocca. Pertanto, la circostanza che il dente 36, localizzato nel 3° quadrante, ovvero nella mascella inferiore e nella parte posteriore del cavo orale, si sia fratturato, può, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, essere ritenuta come conseguenza dell'incidente del 16 gennaio 2008.
Quanto all'obiezione sollevata dalla Cassa malati secondo cui l'insorgente si è rivolta al proprio dentista di fiducia soltanto due mesi dopo l'evento, la stessa non è suscettibile di modificare l'esito del presente ricorso.
Al riguardo, infatti, il TCA rileva che il dentista curante ha affermato (doc. IX risposta n. 6) - e controparte non ha contestato - che soltanto il pilastro del ponte si era fratturato e non anche l'intero manufatto sui denti 34x36. Ne discende, quindi, che è (altamente) verosimile che l'assicurata si sia effettivamente accorta dei disturbi in bocca soltanto in un secondo momento e si sia recata dal dr. med. dent. _ solo il 14 marzo 2008 e che è unicamente a quel momento che è stata scoperta, per mano di uno specialista, l'esistenza di questi danni alla dentatura.
Questa soluzione si impone a maggior ragione se si pon mente che, primariamente, l'interessata aveva rotto il setto nasale e si doveva quindi sottoporre prima possibile ad un intervento di rinoplastica, sicuramente più urgente di un eventuale problema masticatorio. Addirittura, gli interventi al naso sono stati poi due (il secondo era una revisione della settoplastica e della narice destra) e le relative degenze sono durate sette giorni nel gennaio 2008 rispettivamente 4 giorni nel successivo mese di febbraio.
Dagli atti emerge, inoltre, che l'assicurata ha compilato la notifica di infortunio (già) il 12 febbraio 2008, ma che la Cassa l'ha ricevuta soltanto il 4 marzo 2008. Durante questo lasso di tempo, l'assicurata è stata degente dal 21 al 24 febbraio 2008 presso la Clinica _, dove è avvenuto il secondo intervento chirurgico.
Se, quindi, la visita dal medico dentista è avvenuta soltanto due mesi esatti dopo l'incidente, considerata l'età della ricorrente al momento dei fatti, il primo ricovero ospedaliero durato sette giorni con anestesia totale e la successiva degenza di ulteriori quattro giorni, tenuto anche conto che, molto probabilmente, l'assicurata non si era accorta della frattura del pilastro del dente 36, a mente del Tribunale, il lasso di tempo intercorso prima di interpellare uno specialista non pregiudica l'insorgenza di un nesso causale tra l'evento ed i danni ai denti riscontrati.
Soprattutto, la circostanza che nella citata notifica d'infortunio non sia stata espressamente menzionata la rottura del dente 36, significa, a maggior ragione, che l'assicurata non si era (subito) accorta dei danni riportati alla dentatura a seguito della caduta del 16 gennaio 2008, tanto che è stato soltanto il suo dentista, in un secondo tempo, il 14 marzo 2008, che, eseguendo i necessari controlli ed accertamenti, l'ha scoperto (doc. IX/1).
Infine, è vero che dalla cartella clinica agli atti non risulta alcuna menzione dei danni ai denti subiti dalla ricorrente. È anche però vero che l'assicurata è stata ricoverata per una rinoplastica in seguito alla rottura del setto nasale e quindi che i curanti non erano tenuti a rilevare la frattura del dente 36, così come altre patologie non strettamente attinenti ed influenti sull'operazione chirurgica a cui l'interessata si è sottoposta.
Da ultimo, questo Tribunale evidenzia che nulla, dalla documentazione raccolta, permette di ritenere, con la necessaria verosimiglianza preponderante, che il danno si sarebbe avverato comunque anche in assenza dell'evento del 16 gennaio 2008.
Infatti, anche ammettendo la preesistenza di uno stato patologico del dente 36 e del ponte sui denti 34x36 come sostenuto dalla Cassa malati, laddove il suo medico dentista di fiducia (doc. 29) ha interpretato la radiotrasparenza sotto il dente 36 come la conseguenza di attacchi batterici (carie e parodontite) che interromperebbero, a loro dire, il nesso di causalità con l'incidente, il TCA è dell'avviso che l'evento del 16 gennaio 2008 debba quindi essere almeno considerato come una
concausa
del danno ai denti e quindi della frattura del dente 36 e della mobilità del ponte sui denti 34x36, come il medico dentista curante ha riscontrato successivamente all
'
incidente, con necessità di rifare sia il moncone 36 sia il manufatto stesso poggiante su questo pilastro.
In questo senso, l
'
evento assicurato deve essere considerato quale fattore perlomeno
concausale
per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato ai denti dell
'
insorgente. La situazione preesistente ha
contribuito
all
'
insorgenza del danno, il quale, visti i tempi e le modalità in cui si è manifestato, deve però per il resto essere ricollegato, almeno parzialmente, all
'
incidente in questione (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 2.3).
Tutto ben considerato, quindi, questa Corte ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante (la semplice possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4),
che fra l'evento occorso alla ricorrente il 16 gennaio 2008 ed il
danno riscontrato ai suoi denti, in particolare il dente 36, esiste una relazione di causalità naturale
perlomeno parziale
- ed adeguata -, avendo l
'
incidente almeno aggravato la situazione dei denti interessati (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2; STCA 36.2011.3 del 23 maggio 2011; STCA 36.2008.150 del 16 febbraio 2009; STCA 36.2006.226 del 19 aprile 2007; STCA 36.2005.27 del 16 giugno 2006).
2.14. In virtù di queste considerazioni, la decisione su opposizione del 12 dicembre 2011 deve di conseguenza essere annullata.
L
'
incarto deve pertanto essere rinviato alla Cassa malati, affinché si pronunci sul
rimborso del costo del trattamento dentario eseguito nel maggio 2009 dal dr. med. dent. _ - e fatturato nel settembre 2009 (doc. XII) - a seguito dell'infortunio del 16 gennaio 2008.
Infatti, non essendo questa questione oggetto della decisione su opposizione del 12 dicembre 2011 (art. 56 cpv. 1 LPGA), questo Tribunale non può ora esaminare nel merito il diritto al rimborso del costo del moncone e del ponte fatturato dal medico dentista curante della ricorrente e quindi verificarne l'adeguatezza, l'economicità e l'appropriatezza secondo la LAMal.
Vincente in causa, alla ricorrente vanno attribuite delle indennità per ripetibili siccome è patrocinata (art. 61 lett. g LPGA).