# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 33aa654e-2f11-53d3-90d7-c0988c054fe5
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2014
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto,
in fatto
1.1. Nel corso dell’autunno 2011, il Prof. dr. iur. RI 1, giudice federale (“
Bundesstrafrichter
”), affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, si è recato dal medico di famiglia dopo aver riscontrato la presenza di forti dolori al viso e una grande difficoltà nel mangiare e nel parlare (doc. 50 e I).
Il curante, dr. med., FMH medicina generale, ha diagnosticato la presenza di una nevralgia del trigemino, la cui causa è stata attribuita ad un impianto dentale, nel frattempo rimosso d’urgenza e sostituito da un ponte presso lo studio dentistico del dr. med. _ (doc. I).
In seguito ad una terapia naturale eseguita presso il dr. med. _, i disturbi sono completamente scomparsi (doc. I).
1.2. L’8 marzo 2013 l’assicurato ha chiesto a CO 1 il rimborso di un importo complessivo di fr. 9'526.35 (doc. I). L’assicuratore, tramite le assicurazioni complementari, si è assunto i costi delle terapie naturali, mentre si è rifiutato di prendersi a carico le spese delle cure dentarie e del laboratorio di odontotecnica per complessivi fr. 7'996.35.
1.3. La domanda di rimborso, integralmente respinta con la decisione formale del 27 novembre 2013 (emessa in seguito ad un ricorso per denegata giustizia inoltrato al TCA dal medesimo ricorrente [inc. 36.2013.69]), è stata parzialmente accolta con la decisione su opposizione del 25 luglio 2014 (doc. A16). L’assicuratore ha infatti pagato un ulteriore importo di fr. 1'374.45 relativo alla fattura dell’8 gennaio 2013 del dr. med. dent. _, concernente il costo per l’estrazione dell’impianto. CO 1 ha rammentato che la fattispecie non rientra nelle ipotesi previste dagli art. 17 e 18 OPre, ma che la nevralgia del trigemino va considerata quale reazione all’impianto in titanio inserito nella bocca dell’assicurato. L’assicuratore ha sostenuto che questa patologia non ha nulla a che fare con la diagnosi iniziale (carie al dente 21) che aveva portato alla necessità di sottoporre l’assicurato alle cure dentarie ed alla costruzione dell’impianto. Per cui mentre
l’estrazione
dell’impianto, pur se originariamente costruito per far fronte ad una patologia non a carico dell’assicurazione obbligatoria, va assunta dalla LAMal, la
ricostruzione
del dente non può essere rimborsata, essendo dovuta ad una patologia iniziale (carie) non a carico dell’assicurazione sociale.
1.4. Il Prof. dott. iur. RI 1, giudice penale federale, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo il versamento di un importo di fr. 6'621.90 inclusi interessi ed una congrua indennità, segnatamente per coprire le spese di traduzione pari a fr. 139 (doc. I).
L’insorgente fa valere una violazione dell’art. 43 cpv. 1 LPGA poiché l’assicuratore, senza alcuna motivazione, non ha dato seguito alla richiesta di allestire una perizia medico-specialistica per accertare le peculiarità della malattia cui era affetto. L’interessato evidenzia che le nevralgie rientrano tra le malattie con postumi particolarmente gravi. I forti dolori possono portare al completo isolamento della persona che ne è affetta, al deterioramento mentale fino al suicidio. Se è il trigemino ad essere colpito, la corrispondente metà del viso si contrae, e se è colpito il ramo del trigemino che porta fino ai denti, anche la parola e il mangiare diventano impossibili. Il ricorrente sostiene che si tratta di una malattia particolarmente grave che quanto ai sintomi si differenzia dalle malattie elencate nell’art. 18 cpv. 1 lett. c OPre, non però quanto alla gravità delle conseguenze specifiche; ciò vale in particolare per la poliartrite cronica giusta la cifra 1. Inoltre, per combattere i sintomi di una nevralgia, la medicina ha a disposizione quasi solo antipsicotici che a seconda della dose e della composizione possono avere come effetto collaterale attacchi epilettici. In un caso come questo il trattamento farmacologico non porta alcun beneficio ma tende solo a peggiorare la situazione. Secondo il ricorrente, il catalogo delle prestazioni deve conseguentemente essere esteso.
L’insorgente sostiene in via principale che tutti gli interventi resisi necessari per le cure dentarie, inclusa la realizzazione di un ponte dentale da parte del laboratorio, rappresentano un trattamento rimborsabile ai sensi dell’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, poiché sono stati causati da una malattia grave sistemica. La nevralgia del trigemino deve essere intesa come tale. Sebbene l’UFSP preveda nell’art. 18 cpv. 1 OPre un elenco esaustivo delle malattie gravi sistemiche che danno diritto alla copertura assicurativa, senza includere la nevralgia del trigemino, per questa disposizione non è applicabile la competenza di cui all’art. 96 LAMal che incarica il Consiglio federale dell’esecuzione e gli permette solo di concretizzare le disposizioni legali, ma non di escludere le malattie che devono essere considerate gravi dal punto di vista medico a causa dell’intensità e dei loro postumi.
In via subordinata il ricorrente critica la distinzione tra la rimozione dell’impianto e la sostituzione con il ponte, poiché l’art. 31 LAMal e l’art. 18 OPre parlano semplicemente di cure dentarie e non permettono di assumere i costi solo di alcune parti di un unico trattamento quanto alla causa e all’effetto.
Infine l’insorgente chiede la testimonianza orale o scritta dei medici curanti: Dr. _, Dr. _, Dr. _ e l’allestimento di una perizia.
1.5. Con risposta del 7 ottobre 2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso (doc. III). Dopo aver rammentato che oggetto del contendere è la questione di sapere se i costi per la ricostruzione del dente 21, ammontanti a fr. 4'161.80 e la fattura della _ del 19 dicembre 2012 di fr. 2'430, siano a carico della LAMal, l’assicuratore sottolinea come il TF abbia già avuto modo di stabilire che l’elenco delle malattie di cui agli art. 17-19 OPre è esaustivo.
CO 1 evidenzia che la nevralgia del trigemino è causata dall’inserimento di un impianto in titanio non tollerato dal ricorrente. Decisivo è il fatto che l’impianto è riconducibile ad una cura odontoiatrica che si era resa necessaria a causa di un danno evitabile dell’apparato masticatorio e pertanto non rientrava nella copertura LAMal.
In concreto non si tratta di stabilire se la nevralgia del trigemino è o meno una grave malattia sistemica, bensì se debba o meno essere considerata una malattia indipendente a seguito di una prestazione non obbligatoria. La convenuta rammenta che per il TF le cure precedenti e successive non sono a carico della LAMal se la persona assicurata ricorre ad un trattamento medico non obbligatorio e pertanto autofinanziato (RAMI 1999 KV 91, pag. 457 e seguenti). Se le complicazioni causano un danno indipendente da un punto di vista diagnostico e terapeutico, l’obbligo di copertura dell’assicuratore va riconosciuto anche se il danno conseguente che necessita di cure è più o meno strettamente correlato dal punto di vista oggettivo e temporale al trattamento non obbligatorio. Per l’assicuratore l’estrazione iniziale del riempimento della radice, i costi dell’estrazione che ne sono derivati e la successiva immediata applicazione di un ponte adesivo, poi sostituito definitivamente con un impianto enossale in titanio rispettivamente in platino e una sovrastruttura con una corona in porcellana, costituiscono un intervento odontoiatrico non coperto dall’assicurazione obbligatoria.

## Considerations