# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 12f1d5a7-104e-51b9-bbe6-303513e00c89
**Court:** TI_TCAS
**Chamber:** TI_TCAS_001
**Year:** 2016
**Language:** it
**Jurisdiction:** TI / Ticino
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

ritenuto
in fatto
1.1. Affiliata nel 2015 presso CO 1 per la malattia e l'infortunio con l'assicurazione malattia obbligatoria di base, il 1° ottobre 2015 (doc. 1) RI 1, 1967, ha notificato alla sua Cassa malati di avere subìto un infortunio ai denti il 20 settembre 2015 ("
ero in auto e mangiavo un panino integrale comperato a _ per il pranzo. Improvvisamente durante la masticazione un sassolino contenuto nel pane mi ha rotto un dente molare
"). Tre giorni dopo l’assicurata si è recata dal suo medico dentista e il trattamento dentario dispensato è stato fatturato il 22 gennaio 2016 (doc. A9) in Fr. 2'411,15.
1.2. Preso atto delle risposte date dall’assicurata nell’apposito questionario compilato il 10 ottobre 2015 (doc. A1), con scritto del 15 ottobre 2015 (doc. A2) la Cassa malati ha informato l'assicurata che quanto occorsole non poteva essere qualificato come un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA, mancando il fattore esterno straordinario, e quindi ha rifiutato l'assunzione dei costi.
Il giorno seguente (doc. A3) l’assicurata ha così dettagliato e circostanziato meglio le sue precedenti risposte, ma il 19 ottobre 2015 (doc. A4) la Cassa malati ha ribadito il suo rifiuto.
Nemmeno l’ulteriore scritto del 18 gennaio 2016 (doc. A5) dell’interessata ha fatto cambiare idea al suo assicuratore.
1.3. Infatti, con decisione su opposizione del 1° giugno 2016 (doc. A8) CO 1 ha respinto l'opposizione del 16 febbraio 2016 (doc. A7) e confermato la decisione formale del 1° febbraio 2016 (doc. A6), con cui ha negato un suo obbligo prestativo per i trattamenti dentari intrapresi dall’assicurata, giacché non era stato possibile dimostrare con il grado della verosimiglianza preponderante che il danno ai denti era attribuibile a un fattore esterno straordinario.
Dopo avere riassunto la fattispecie, l’assicuratore ha esposto la giurisprudenza in merito alla rottura di un dente e alla natura infortunistica del danno, evidenziando che l'assicurata non era stata in grado di produrre il
corpus delicti
all’origine delle sue pretese di rimborso, perciò risulta impossibile stabilire con un grado sufficiente di verosimiglianza l’esistenza di un infortunio.
Inoltre, la Cassa malati ha fatto una distinzione fra un corpo estraneo contenuto in un prodotto di lavorazione industriale e un corpo estraneo presente in un prodotto artigianale, come il panino integrale al sesamo comprato dall’assicurata da un rivenditore in un mercato domenicale in una località turistica. A suo dire, proprio perché risultante da una lavorazione minima e soprattutto manuale, costituisce una situazione prevedibile, e quindi tale da escludere la straordinarietà dell’evento e l’esistenza di un infortunio, trovarvi un frammento estraneo.
Infine, la Cassa malati ha evidenziato che ad otto mesi dall’annuncio dell’infortunio non sapeva ancora quale dente si fosse rotto, quale il suo stato prima della rottura, la natura del danno, l’intervento effettuato e le posizioni tariffari fatturate dal dentista. Era stata messa soltanto al corrente che “
l’intervento dentistico nel frattempo è avvenuto con successo e presenta costi per CHF 2'300.00”.
A dire dell’assicuratore malattia, quand’anche si ammettesse la buona fede dell’assicurata e la presenza del
corpus delicti
, tuttavia rimaneva in dubbio l’esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento e il danno subìto alla luce dello stato precedente del dente che, sotto la pressione masticatoria, può di norma fratturarsi non appena un alimento un po’ più duro del normale viene masticato.
Mancando sia il
corpus delicti
sia il carattere straordinario del fattore esterno, non è possibile concludere per un infortunio.
1.4. Il 7 giugno 2016 (doc. I) RI 1 ha inoltrato un ricorso al Tribunale chiedendo in sostanza la condanna della sua Cassa malati ad assumersi il costo (Fr. 2'411,15) del trattamento dentario eseguito tra il 23 settembre e il 17 dicembre 2015 a seguito dell'infortunio dentario del 20 settembre 2015 sorto mentre mangiava un panino integrale al sesamo acquistato all’estero.
Dopo avere riassunto nel dettaglio e cronologicamente la fattispecie, la ricorrente ha contestato alcune affermazioni della Cassa malati, ritenute delle “
palesi menzogne
” (doc. I punto 8), non essendo vero che nel questionario sull’infortunio alla domanda n. 3 sulla natura dell’oggetto essa avrebbe risposto che ipotizzava essere qualcosa di solido come un piccolo sassolino, visto che ha chiaramente dichiarato trattarsi di un sassolino. A suo dire, proprio un tale elemento in un panino rappresenta un fattore straordinario, come i casi giurisprudenziali del guscio di noce nel pane e del sassolino nel riso.
L’assicurata ha inoltre precisato che il riconoscimento del sassolino come oggetto esterno è avvenuto subito e come tale era stato sin da subito dichiarato alla Cassa malati. Non è dunque vero che la sua identificazione è avvenuta solo un paio di giorni dopo l’evento.
In merito alla circostanza di non avere prodotto il sassolino, la ricorrente ha precisato che quando, andando di corpo due giorni dopo la rottura del dente, ha “
ispezionato la seduta trovandovi il sassolino di color grigio, delle dimensioni 2 a 3 volte più grandi ad una capocchia di spillo e di forma conica. Volevo tentare di trovare anche il pezzo di dente ma improvvisamente, vinta dal ribrezzo, ho vomitato ed ho immediatamente tirato lo sciacquone con l’urgenza di lavarmi mani, viso e luogo.
” (doc. I punto 1).
L'interessata ha osservato di essere stata lineare e coerente nell’esporre i fatti, di avere sempre dichiarato, sin dall’inizio, la medesima versione, ciò che comporta il riconoscimento della dimostrazione dei fatti con probabilità preponderante.
1.5. Nella risposta del 4 luglio 2016 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso e ha così confermato il rifiuto di assumersi i costi del trattamento dentario della ricorrente.
La Cassa malati ha in sostanza ripreso le motivazioni addotte nella decisione impugnata, rilevando che senza il
corpus delicti
risulta impossibile stabilire con un grado sufficiente di verosimiglianza l’esistenza di un infortunio giusta l’art. 4 LPGA.
Nemmeno si può comunque escludere che la lesione al dente sia riconducibile a un banale atto di masticazione del pane integrale al sesamo, soprattutto se esso era già stato riparato.
In tale evenienza verrebbe meno anche la condizione del nesso di causalità adeguata necessario per configurare un infortunio.
1.6. Il 24 luglio 2016 (doc. V) la ricorrente ha puntualizzato che non si trattava di un panino artigianale, ma industriale che il rivenditore si è limitato a imbottire. Il fatto di non aver indicato nel formulario il nome del venditore non può portare a concludere che il rivenditore avesse prodotto il panino stesso in casa.
L’assicurata ha poi rimproverato alla Cassa malati di non averle mai chiesto maggiori informazioni sull’esecutore del trattamento dentario né tanto meno sullo stato antecedente del dente, proprio perché si è sempre rifiutata di entrare nel merito della questione adducendo la mancata produzione del sassolino. Essa ritiene quindi scorretto l’agire dell’assicuratore malattia, che le rimprovera di avere proceduto comunque a riparare il dente.
La Cassa malati ha rinunciato ad esprimersi ulteriormente (doc. VII).
considerato

## Considerations

in diritto
2.1. Il tema posto in discussione è stato oggetto di diversi giudizi da parte di questo Tribunale (in particolare le STCA 36.2014.100 del 28 maggio 2015; 36.2010.97 del 2 novembre 2010; 36.2007. 104 del 23 ottobre 2008; 36.2007.83 del 4 settembre 2007; 35.2005.78 dell'8 novembre 2005; 36.2003.10 del 15 dicembre 2003; 36.2002.140 dell'8 agosto 2003). Anche il Tribunale federale (delle assicurazioni) si è occupato di questa questione e per quanto concerne i casi riguardanti gli assicurati domiciliati in Ticino, cfr. STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011; STFA U 243/04 del 22 giugno 2005; STFA U 252/02 del 30 marzo 2004.
Sulla nozione d'infortunio il Giudice Federale dott. Aldo Borella ha pubblicato un interessante contributo dottrinale intitolato "La giurisprudenza del Tribunale Federale delle assicurazioni sulla nozione d'infortunio", in: Temi scelti di diritto delle assicurazioni sociali, pubblicato nel 2006 dalla CFPG, editore Helbing & Lichtenhan (volume 20 collezione latina).
Oggetto del contendere è la questione di sapere se l'evento che ha provocato la lesione del dente dell’assicurata il 20 settembre 2015 configuri un infortunio ai sensi di legge, e in particolare se adempie i presupposti riguardanti la straordinarietà del fattore causale esterno.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento del dr. med. dent. _, non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 1).
2.3. Secondo l
'
art. 28 LAMal, in caso d
'
infortunio l
'
assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L
'
art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V 232,
"
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (
«
...qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (...).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78):
"
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".
Come rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576). A mente di questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie.
In particolare, per quanto attiene ai danni ai denti, Kieser (op. cit., N. 34, pag. 79), a proposito del tema dell'"
Ungewöhnlichkeit
" dell'infortunio, così si esprime:
"
Zahnschäden
: Von Belang ist, ob der Zahn mit einem Gegenstand in Kontakt kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an einem Zahn gelangt; nicht entscheidend ist, ob es sich im betreffend Lebensmittel um einen Fremdkörper handelt (vgl.
Baer
, 321 ff.). Bejaht wurde die Ungewöhnlichkeit bei einer Nussschale in der Nussschokolade, verneint hingegen bei einem Zwetschgenstein im Tutti Frutti (vgl. BGE 112 V 205, 114 V 170 f.; vgl. ferner SVR 1999 UV Nr. 8 [Pizza], 2001 KV Nr. 50 [Nussschale]). Beim Ansetzen eines Blasinstrumentes an die Lippen wird in der Regel eine Ungewöhnlichkeit nicht angenommen, wenn dabei ein Zahnschaden auftritt (vgl. SVR 2002 KV Nr. 40).".
Si evince dunque dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno, ma unicamente il fattore esterno in quanto tale.
Pertanto, è irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali. Il fattore esterno è considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali (STFA K 207/00 del 26 settembre 2001; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001; DTF 122 V 233 consid. 1; DTF 121 V 38 consid. 1a; DTF 118 V 61 consid. 2b; RAMI 1993 pag. 157 consid. 2a).
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente (fra le ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni del già citato
Aldo Borella
e di
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.
In concreto occorre verificare se il danno al dente ricada sotto la nozione di infortunio e debba essere coperto dalla Cassa malati.
2.4.
Le lesioni dentarie che si manifestano durante la masticazione di alimenti rivestono carattere infortunistico se gli alimenti contengono un corpo estraneo la cui presenza è straordinaria. Il dente non deve necessariamente essere perfettamente sano, ma è sufficiente che adempia normalmente alla sua funzione di masticazione (STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016 consid. 3.2; DTF 114 V 169 consid. 3b; RAMI 2004 pag. 435 consid. 3). In questo contesto, la giurisprudenza ha ammesso per esempio che la presenza di un frammento di guscio di noce o di nocciola nel pane alle noci, nella torta alle noci, nel croissant ripieno o nel cioccolato alle nocciole è straordinaria, malgrado non si possa mai escludere totalmente la presenza di un resto di guscio in questi alimenti (STF 9C_553/2013 del 17 ottobre 2013 consid. 2.2). L’esistenza di un fattore esterno straordinario è stata ugualmente ammessa quando una persona si rompe un dente con un sassolino mangiando del riso, anche se l’evento si produce all’estero in un Paese in via di sviluppo (
RAMI 1999 pag. 478 consid. 3a) o per un ossicino in una salsiccia (RAMI 1992
pag. 82).
Ciò vale anche nel caso di una assicurata che si rompe un dente mordendo un nocciolo di oliva mangiando un pane alle olive che aveva fatto con delle olive provenienti da un sacchetto indicante come contenuto delle olive snocciolate, visto che non poteva aspettarsi di trovarvi un nocciolo (STF 9C_985/ 2010 del 20 aprile 2011 consid. 6.2).
Per contro, il carattere di infortunio è stato negato in relazione alla rottura di un dente occorsa durante la consumazione di una torta di ciliegie di propria confezione con frutta non snocciolata (
DTF 112 V 201
consid. 3c) potendo in questo caso l’assicurato aspettarsi di trovare un nocciolo nella sua preparazione. Non si tratta di un infortunio nemmeno se un dente si rompe a seguito della masticazione di un guscio scheggiato in una pizza ai frutti di mare (STFA U 305/02 del 26 febbraio 2004), di u
n chicco di mais non scoppiato nei pop-corn (DTF 112 V 205 consid. 3c), di un osso nel pollo o nella cotoletta (SVR 1999 UV Nr. 8), di una perla decorativa su una torta dei Re Magi (RAMI 1985 pag. 24), di un'oliva non snocciolata su una piccola pizza acquistata al supermercato guarnita di olive senza che alcuna precisazione sia stata fornita sulle olive (STFA U 454/04 del 14 febbraio 2006 consid. 3.6) oppure di una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1992 pag. 84 consid. 2a e 2c). Il Tribunale federale ha inoltre riconosciuto che il fatto di trovare un resto di proiettile mangiando al ristorante della selvaggina non può essere considerato come straordinario (STFA U 367/04 del 18 ottobre 2005 consid. 4.3) (
STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016 consid. 3.2;
DTF 112 V 205 consid. 3b; STFA U 243/04 del
22 giugno 2005;
RAMI 1993 pag. 156 consid. 2b; RAMI 1988 pag. 420 consid. 2b).
Nel caso esaminato dal TCA con sentenza del 21 settembre 1995 (36.1995.114) relativo alla rottura di un dente mentre l'assicurato mangiava del pane al sesamo, è stata confermata la decisione dell'assicuratore di rifiutare le prestazioni non essendo realizzate le condizioni per ammettere un infortunio.
Anche per la rottura di un molare a causa di un ossicino contenuto in un salamino questo Tribunale (STCA 35.1998.111 del 13 gennaio 1999, consid. 2.4) ha confermato la decisione dell'assicuratore di rifiutare le prestazioni dopo aver rammentato:
"
... non sono stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p. 420 consid. 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83 consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).".
In una sentenza argoviese del 21 novembre 2001 il Tribunale cantonale ha ritenuto come non possa essere ammesso un infortunio se un musicista esperto porta alle labbra uno strumento a fiato procurandosi un danno ai denti, ciò nemmeno se il gesto è dettato dalla fretta (SVR 2002 KV Nr. 40).
Anche in una sentenza friborghese il competente tribunale amministrativo ha ritenuto che “il fatto di masticare un pezzo di pizza non costituisce un evento straordinario. Determinante perché un tale evento sia considerato come infortunio è se tale fattore esterno è straordinario, ciò che si verifica quando esso eccede il limite degli eventi quotidiani o di quanto può essere definito abituale” (SVR 1999 UV Nr. 8 pag. 25).
Nella sentenza del 21 febbraio 2003 (U 229/01) il TFA ha lasciato aperta la questione a sapere se la presenza di un chicco grezzo in un "
müesli
" ai 5 cereali possa essere qualificata quale elemento estraneo all'alimento (cfr. consid. 2.2.).
In una sentenza 9C_985/2010 del 24 aprile 2011, pubblicata in SVR 2011 KV Nr. 16, il Tribunale federale ha stabilito che colui che acquista una confezione di olive snocciolate e utilizza queste ultime per cuocere un pane alle olive, in occasione della consumazione del pane non deve contare sul fatto che esso contenga un'oliva con il nocciolo. Nel caso in cui l'assicurato morda il nocciolo di un'oliva durante la consumazione del pane e riporti in tal modo una lesione dentaria, è realizzata la nozione di infortunio, segnatamente la straordinarietà del fattore esterno.
Nel caso concreto non era dato di sapere se il sacchetto che l’assicurata ha acquistato menzionasse l’avviso che vi potessero essere delle olive con nocciolo. Ad ogni modo, ha osservato l’Alta Corte, questa questione non era decisiva per la soluzione della vertenza. Affinché si potesse considerare che l’assicurata dovesse prendere nota di questo avvertimento, lo stesso avrebbe dovuto essere portato effettivamente alla sua conoscenza. Ciò può essere ammesso soltanto se il testo è stato messo sufficientemente in evidenza, per esempio in un punto ben visibile del sacchetto e a caratteri particolarmente grandi. Vanno poste delle esigenze severe in materia, perché non ci si può attendere dall’acquirente di un bene così banale e semplice nell’utilizzo come delle olive che faccia particolare attenzione agli elementi che figurano sull’imballaggio del prodotto che compra. In specie, quand’anche si fosse ammesso che v’era un tale avviso, ciò avrebbe portato semplicemente ad affermare che l’assicurata non doveva escludere la presenza di noccioli nelle olive comprate. Il fatto che non si possa escludere totalmente che un corpo duro si trovi nell’alimento non è ancora sufficiente, in sé, per negare il carattere straordinario della sua presenza.
Nella STF 9C_553/2013 del 17 ottobre 2013 l'Alta Corte ha stabilito che nel caso in cui la marmellata di ciliegie è stata fatta in casa, il rischio di trovare un nocciolo è reale, perciò ci vuole prudenza. In via del tutto eccezionale, nel caso concreto, se si trova un nocciolo che rompe un dente si deve parlare di un evento straordinario e quindi si configura la nozione di infortunio, perché in precedenza la torta casalinga fatta dallo stesso familiare non aveva mai presentato tali residui. L'assicurata poteva confidare quindi di non trovare resti di noccioli nella marmellata fatta dalla suocera.
Ancora, il Tribunale federale nella STF 8C_893/2014 del 27 gennaio 2015 ha giudicato che la circostanza che un'oliva con nocciolo fosse presente in un'insalata non è stata considerata come un fattore esterno straordinario e dunque non si era in presenza di un infortunio (
STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016 consid. 3.2)
.
Neppure trovare un crostino di pane alle noci e delle noci in un insalata non è un fattore straordinario e dunque non si realizzano i presupposti di un infortunio, perché le noci non sono di principio inusuali né nel pane né nell’insalata, quale arricchimento decorativo rispettivamente per insaporire la pietanza (STF 8C_750/2015 del 18 gennaio 2016 = SVR 2016 UV Nr. 17).
Con STF 8C_53/2016 del 9 novembre 2016 la nostra Massima Istanza si è pronunciata sul caso di un assicurato che si è rotto un dente mangiando dei funghi (spugnole). In quell’evenienza non è stato accertato se il sacchetto di funghi secchi acquistato al supermercato conteneva un avvertimento sulla presenza di corpi estranei e, contrariamente a quanto sembrava sostenere l’assicuratore infortuni, secondo cui il consumatore deve aspettarsi di trovare dei resti di sabbia o dei sassolini in un fungo, sia esso fresco o essiccato, per il Tribunale federale non si tratta di un fatto noto.
L’Alta Corte ha concluso che, secondo l’esperienza generale della vita, ci si può attendere, mangiando dei funghi, di trovarvi dei piccoli frammenti di sasso, la cui presenza non ha nulla di straordinario, anche se i funghi sono stati acquistati in un negozio.
Pertanto, in assenza di un fattore esterno straordinario, l’assicuratore infortuni non era tenuto ad assumersi i costi del trattamento dentario, contrariamente a quanto ha stabilito la Corte delle assicurazioni sociali del Tribunale cantonale del Vallese.
2.5.
Onde poter procedere alla necessaria valutazione e determinare se l'oggetto all'origine della lesione faccia o meno usualmente parte dell'alimento consumato, occorre di conseguenza avantutto che il corpo estraneo possa essere individuato.
A questo proposito, Aldo Borella ha ritenuto (op. cit., pag. 21/22):
"
Nella misura in cui le circostanze lo consentono, la persona che richiede determinate prestazioni assicurative deve rendere verosimili gli elementi costitutivi di infortunio
.
Basta che anche un solo criterio faccia difetto per liberare l'assicuratore infortuni da ogni sua responsabilità.
La persona interessata deve segnatamente fornire una versione
plausibile in merito alle circostanze caratterizzanti l'evento. Se ciò non è il caso, se l'assicurato fornisce delle spiegazioni inesatte o contraddittorie, se la descrizione dell'evento non è convincente, l'esistenza di un infortunio no
n verrà considerata verosimile.
Occorre pertanto che il richiedente fornisca delle indicazioni concrete, precise e veritiere sull'episodio in esame in modo tale che l'assicuratore competente venga posto in condizione di farsi un quadro ben determinato della situazione e possa procedere a un
accertamento in modo oggettivo
. L'assicurato viene ad esempio meno a tale suo obbligo se, nel lamentare una lesione dentaria in seguito alla consumazione, di una salsiccia, si limita ad indicare di avere masticato qualcosa di
duro.
(...)
L'applicazione del principio
inquisitorio esclude per definizione un onere della
prova nel senso di un onere
della deduzione delle prove
(Beweisführungslast). Si
giustifica pertanto parlare di onere della prova solo nella misura in cui, in loro mancanza
(Beweislosig
keit),
la decisione risulterà sfavorevole a quella parte che intendeva dedurre un suo diritto da una circostanza di fatto che è rimasta non provata
.
".
Va ricordato, infatti, che secondo la costante giurisprudenza tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio.
L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un fatto come provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (
Kummer
, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 n. 5; STFA 27.8.1992 in re M.). Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 115 V 142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c; 1984 pag. 468 consid. 3b; 1983 pag. 249; RAMI 1985 pag. 21; 1984 pag. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992 in re M.).
È però doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta desumerne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre. Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46 consid. 2; STFA 30.12.1991 in re M).
In una sentenza non pubblicata il Tribunale federale, in un caso in cui un'assicurata aveva sostenuto di aver rotto un dente masticando del pane in cui c'era un corpo estraneo la cui identità non aveva controllato avendo sputato il tutto nel lavandino, ha negato l'azione di un elemento esterno nonostante una perizia giudiziaria avesse escluso un'altra causa (STFA 27.8.1992 in re M. non pubbl.).
Parimenti, in un caso precedente in cui l'assicurato aveva pure affermato di aver rotto un dente contro qualcosa di duro mentre mangiava del pane senza però fornire alcuna prova al riguardo, la nostra Massima Istanza ha escluso l'intervento di un fattore esterno straordinario (STFA inedita 21.11.1990 in re T.).
Nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha dovuto occuparsi del caso di una donna, nata nel 1967, che il 7 aprile 1999 ha notificato al suo assicuratore malattia un danno ad un dente mangiando un pane semi bianco e masticando “
un morceau de consistance dure
” avvenuto il precedente 16 marzo 1999. Richiesta di fornire spiegazioni dettagliate l'assicurata aveva segnalato quanto segue (cfr. consid. A):
"
(...) Elle indiquait notamment qu'en mangeant du pain, elle avait buté sur une particule de consistance «dure-solide», qu'elle n'avait pas vu le corps dur et qu'elle ignorait de quoi il s'agissait, l'ayant avalé.
Le pain avait été acheté à M. (...)".
L'assicuratore aveva rifiutato le prestazioni richieste e l'Alta Corte ha confermato la posizione dell'assicuratore, esprimendosi così al considerando 3:
"
b) Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal fédéral des assurances, dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 208 consid. 6b). En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans être lié par des règles formelles (dans l'assurance-accidents : art. 108 al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid.
2b; DTA 1998 n° 48, p. 284).
(...)
d) (...)
il est tout aussi vraisemblable que ce soit le morceau de pain sur lequel elle a mordu qui fût de consistance dure, par exemple là où la croûte est épaisse (arrêt non publié T. du 21 novembre 1990 [U 37/90]).
Les déclarations ultérieures de la recourante, faisant état de la présence dans le pain mi-blanc d'une particule de consistance "dure-solide" (questionnaire complémentaire du 7 mai 1999), soit d'un élément ressemblant à un caillou (opposition du 11 juin 1999) ou de scories qui se seraient amalgamées, voire de restes de grains provenant d'autres sortes de pain et s'étant agglutinés ou d'un corps étranger tombé dans le pétrin, ne sont pas prouvées.
En l'occurrence, l'existence d'une cause extérieure extraordinaire n'est donc pas établie ni rendue vraisemblable.
(...)“.
Questo principio era già stato applicato dal TFA in precedenza in altri due casi in cui gli assicurati avevano affermato di aver rotto un dente masticando qualcosa di duro senza essere in grado di identificare l'oggetto causa della lesione: in entrambi i casi l'Alta Corte ha ritenuto non essere stata resa verosimile l'esistenza di un fattore esterno straordinario (STFA 30.4.1991 in re R.; STFA 16.1.1992 in re T. non pubbl., citate in STFA 27.8.1992 in re M.).
In una sentenza del 3
ottobre 2003 (U 87/03) l'Alta Corte ha stabilito che un assicurato che si è rotto un dente mangiando un'insalata composta di vari legumi e di insalate non era
stato vittima di un infortunio. Infatti l'assicurato, sostenendo di aver gettato subito via l'oggetto duro
che avrebbe morso, senza esaminarlo, non ha dimostrato con il grado della verosimiglianza
preponderante che l'oggetto morso era un corpo estraneo all'alimento:
"
6.1 En l'occurrence, l'intimé allègue avoir subi des lésions dentaires après avoir mordu sur un objet dur, en mangeant une salade mêlée. En réponse au questionnaire complémentaire établi par la recourante, il précise que le plat avait été composé de différents légumes et salades, que le dommage n'a pas été causé par un aliment et il répète, sans plus ample détail, qu'il s'agissait d'un «objet dur», qu'il n'avait pas conservé ce dernier et qu'aucun témoin ne pouvait confirmer ses affirmations. Pour autant, cette description des circonstances dans lesquelles l'intimé a subi des lésions dentaires ne démontre pas au degré de vraisemblance prépondérante qu'il aurait mordu sur un corps étranger aux ingrédients entrés dans la composition du plat en cause.
6.2 En effet, l'intimé n'indique pas quels légumes et salades ont été utilisés, de sorte qu'il ne peut pas être exclu que des aliments susceptibles de contenir un noyau ou des éclats de coquilles, par exemple, aient été ajoutés dans le plat en question. Sur ce point, les déclarations de l'intimé ressortant de sa lettre du 15 juillet 2001 ne constituent pas une énumération exhaustive des ingrédients de la salade. Dans ce courrier, l'intimé expose qu'il est «... impossible que l'objet dur ait été un morceau de la dent, parce que la dent n'était pas cassée et la racine cassée restante dans la gencive n'avait été extraite qu'une semaine plus tard par le docteur A._. Je peux également vous assurer que l'objet dur n'était ni une feuille de salade, ni une rondelle de concombre, ni un morceau de tomate, ni une goutte d'huile ou de vinaigre.....». Le caractère caustique de ces déclarations n'en font pas une description fiable susceptible d'étayer l'hypothèse selon laquelle aucun aliment susceptible de contenir des éléments durs ne se serait trouvé dans la salade.
Par ailleurs, l'intimé n'a pas avalé l'objet dur sur lequel il a mordu (cf. son opposition du 9 juin 2001 à la décision du 14 mai 2001). Si, comme il le prétend dans cette opposition, il n'a pas conservé l'élément en cause mais que, sous l'effet de la panique, selon ses termes, il l'a jeté immédiatement après l'avoir mordu, sans même avoir pris le temps de l'examiner, on voit mal qu'il soit en mesure d'affirmer qu'il ne s'agissait pas d'un aliment ou d'un élément constitutif d'un aliment. A l'inverse, s'il est en mesure de poser une telle affirmation, c'est qu'il l'a examiné et devrait par conséquent pouvoir en donner une description plus détaillée que celle ressortant du dossier.
Au demeurant, il ne suffit pas d'affirmer avoir mordu sur un objet dur et de s'en être tenu à sa version initiale des faits au long de la procédure pour satisfaire au devoir de collaborer à l'instruction de la cause et démontrer à satisfaction de droit l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (arrêt M. du 27 juin 2002 [U 148/01]).
6.3 Compte tenu de l'imprécision des déclarations de l'intimé, il est possible que le dommage se soit produit après qu'il eût mordu sur un corps étranger aux légumes et salades entrés dans la composition du plat. Mais il est tout aussi vraisemblable que l'élément en question en fît partie intégrante. L'intimé n'a dès lors pas démontré au degré de vraisemblance prépondérante que l'objet dur sur lequel il avait mordu constituait un corps étranger aux ingrédients composant la salade en cause, soit un facteur extérieur extraordinaire. C'est donc à tort que les premiers juges ont retenu que l'intimé avait été victime d'un accident.
Le recours se révèle par conséquent bien fondé.”.
Nella sentenza del 15 dicembre 2003 (36.2003.10), questo Tribunale ha esaminato il caso della rottura di un dente causata dalla masticazione di pane che avrebbe contenuto un sassolino. Si trattava di un molare già otturato e devitalizzato e il Tribunale non ha ritenuto l'evento di carattere infortunistico, considerando in particolare quanto segue (pag. 14 in fine e pag. 15):
"
(...) Non solo il sasso asserita causa della rottura di un dente comunque già otturato e devitalizzato, non è stato tenuto e prodotto all'assicuratore, ma neppure è stato possibile potere eseguire delle verifiche dirette sul dente rotto da parte del medico fiduciario dell'assicuratore siccome, prima della segnalazione dell'infortunio, ma comunque 2 mesi dopo l'evento, la ricostruzione è stata eseguita dal medico curante.
Si è rilevato, nelle considerazioni precedenti, come per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre. Nel caso concreto il sasso non è stato tenuto e prodotto all'assicuratore con la segnalazione dell'evento (...)".
Non è stato ammesso il carattere di infortunio, non essendo stato individuato il corpo estraneo, nel caso in cui
l'assicurato non è ad esempio in grado di dimostrare che l'oggetto masticato fosse un sassolino piuttosto che un cereale (RAMI 2004 no. U 518 pag. 433) oppure se egli afferma semplicemente di avere masticato qualcosa di duro (RAMI 2004 no. U 515 pag. 418).
La nostra Massima Istanza, in una sentenza del 22 giugno 2005 (U 243/04) riguardante un’assicurata che, mentre
mangiava del pane, ha masticato un sassolino contenuto in una fetta e si è rotta un dente,
ha ribadito che onde poter procedere alla necessaria valutazione e
determinare se l'oggetto all'origine di una lesione dentaria faccia o no usualmente parte dell'alimento consumato, occorre anzitutto che il corpo estraneo possa essere individuato.
L’assicurata aveva dapprima dichiarato di avere mangiato “
qualche cosa di duro, tipo sassolino, che era nel pane
” e di averlo “
mandato giù
”. Ha poi affermato che “
Il giorno dell'incidente, scioccata dall'evento ho creduto di avere ingoiato con il pane il resto del dente mancante nonché sassolino o corpo estraneo. Però, subito dopo, ricuperato dopo un rigetto il pezzo mancante, ho preso la decisione di deporre nel sacchetto di plastica il materiale testé ricuperato. Trattandosi di un pezzo di dente di grandezza non indifferente, l'ho portato dal dentista con la speranza di poterlo eventualmente rifissare, cosa che purtroppo non è stata possibile. Ho notato però che nel sacchetto c'era, oltre al pezzo grande del dente rotto, un altro piccolo pezzetto. Dopo aver controllato attentamente ho costatato che non si trattava di un ulteriore pezzetto del dente rotto ma proprio di quella specie di sassolino che al momento dell'incidente è rimasto incastrato nella parte del dente rotto, staccandosi solo in un secondo tempo."
(cfr. consid. Ac).
L’allora Tribunale federale delle assicurazioni non ha ritenuto contraddittorie tali affermazioni e ha concluso che sia il TCA sia l’assicuratore infortuni
avrebbero dovuto verificare il contenuto del sacchetto offerto dalla ricorrente potendo così, con ogni probabilità e senza eccessivo dispendio, anche confermare o, se del caso, smentire l'ipotesi formulata dal dentista di fiducia dell'assicuratore, il quale aveva avanzato la possibilità che il sassolino indicato dall'insorgente in realtà configurasse tutt'al più parte dell'otturazione fratturatasi insieme al dente - dente che, al momento dell'evento, risultava già devitalizzato e ricostruito quasi completamente in amalgama. Ipotesi, questa, che, benché senz'altro possibile e non scartabile a priori, per l’Alta Corte non poteva tuttavia essere seriamente espressa senza previo esame dell'effettivo contenuto del sacchetto (cfr. consid. 5.2.2). Perciò ha ritenuto esservi una violazione del diritto d’essere sentita per non avere accertato la compatibilità del "sassolino" indicato dall’assicurata con la lesione riportata (cfr. consid. 5.2.3). Il TFA ha rinviato gli atti all'assicuratore infortuni per procedere agli accertamenti mancanti e, dopo avere esaminato la prova offerta, determinarsi nuovamente sul diritto a prestazioni della ricorrente, compresa la questione del nesso di causalità (cfr. consid. 6).
Nella sentenza 35.2005.78 dell'8 novembre 2005 (in ambito di assicurazione contro gli infortuni) la persona assicurata aveva, "masticando un boccone di riso", sentito un forte e fastidioso rumore, rendendosi subito conto di avere rotto un dente. L'assicurato aveva precisato che nel riso si era celato un sassolino, oggetto tuttavia non conservato.
Non avendo dimostrato, per quanto da lui esigibile, l'evento straordinario, il Tribunale ha negato l'intervento dell'assicuratore.
Il Tribunale federale ha avuto modo di precisare la sua giurisprudenza sull'onere della prova nella STF 8C_1034/2009 del 28 luglio 2010 concernente un'assicurata che, mentre mangiava il risotto, ha sentito un rumore sotto il dente, poi forti dolori fino alla radice, ma niente di visibile all'occhio nudo. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni sociali del Cantone Ginevra ha accolto il ricorso dell'assicurata e ha condannato l'assicuratore infortuni a farsi carico dei costi del trattamento relativo alla lesione subita dal dente, peraltro privo di carie e di otturazione, entrato in contatto con un elemento duro che doveva essere un corpo estraneo al risotto.
Statuendo sul ricorso dell'assicuratore infortuni, il Tribunale federale l'ha accolto, negando pertanto l'esistenza di un fattore straordinario.
L'Alta Corte ha così precisato la sua decennale giurisprudenza:
"
4.3 Par ailleurs, il incombe à celui qui réclame des prestations de l'assurance-accidents de rendre plausible que les éléments d'un accident sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le cas (ATF 116 V 136 consid. 4b p. 140 et les références). En cas de bris d'une dent, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a considéré que la simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2, arrêt U 64/02). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de dur", mais encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée
le "corpus delicti", l'autorité administrative (ou le juge, s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (cf. parmi d'autres, arrêts U 67/05 du 24 mai 2006, consid. 3.2, U 202/05 du 3 avril 2006, consid. 2.2). On notera encore que dans le cadre de la mise en consultation du projet de loi modifiant la LAA, il était proposé que l'assurance-accidents n'alloue plus de prestations pour les lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication afin de prévenir les abus. Cette modification n'a finalement pas été retenue dans le message du Conseil fédéral mais il a été rappelé que la prévention des abus devait passer par un examen approfondi du droit aux prestations dans le cas concret (FF 2008 V 4891).
4.4 Il y a lieu de donner raison à la recourante. En effet, il ressort des pièces du dossier qu'à aucun moment l'intimée n'a indiqué clairement la nature d'un éventuel corps étranger se trouvant dans le risotto. Bien au contraire, la déclaration d'accident mentionne qu'elle n'a rien noté de "visible à l'oeil nu". L'assurée a répété, dans le questionnaire reçu de l'intimée, qu'elle n'avait pu "rien voir de visible". Elle n'a jamais été en mesure de fournir des explications concernant la nature de l'objet en question, ni d'en faire une description.
4.5 Les indications de l'assurée ne permettaient ainsi pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus delicti". La juridiction cantonale n'était donc pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur dommageable en cause. Il n'apparaît pas, au degré de vraisemblance prépondérante, que la dent s'est fendue sur un petit caillou (ou sur un autre corps étranger) plutôt que sur un élément constitutif du risotto (grain de riz mal cuit ou grain de riz non décortiqué). On ajoutera que les avis des médecins-dentistes, selon lesquels la lésion serait d'origine traumatique, ne changent rien à cette appréciation. En effet, ils ne permettent de tirer aucune conclusion décisive au sujet de l'existence d'un corps exogène sur lequel se serait brisée la dent (pour des cas comparables RAMA 1993 n° K 921 p. 156 consid. 4 p. 159 s. ainsi que les arrêts U 67/05 du 24 mai 2006 consid. 4 et U 202/05 du 3 avril 2006 consid. 3). En conclusion, il est certes possible, mais nullement établi au degré de vraisemblance requis que la lésion dentaire soit la conséquence d'un accident au sens juridique du terme.
(...)"
.
Questa giurisprudenza è stata ripresa dal Tribunale federale nella STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011, in cui è stato esaminato il caso di un assicurato ticinese che ha rotto un dente, che avrebbe poi inavvertitamente ingoiato, mentre mangiava dei fagiolini a casa di un'amica.
Questo TCA (36.2010.97) ha confermato l'operato della Cassa malati, che ha rifiutato di prendere a carico il trattamento previsto per la lesione dentaria, concludendo che - in assenza del corpo estraneo che avrebbe causato l'infortunio - non era possibile stabilire la presenza e la natura di un fattore esterno straordinario.
Nel suo giudizio il TF ha ribadito che per ammettere l'esistenza di un fattore esterno straordinario in caso di lesione di un dente non basta la semplice presunzione che il danno dentario si sia prodotto dopo avere masticato un corpo estraneo duro (RAMI 2004 n. U 515 pag. 421 [U 64/02] consid. 2.2). Questa conclusione vale sia se la persona interessata dichiara di avere masticato un corpo estraneo o qualcosa di duro, sia se crede di avere identificato l'oggetto. Il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha infatti a più riprese affermato che se le indicazioni della persona assicurata non consentono di descrivere in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti", l'autorità amministrativa (o il giudice in caso di controversia giudiziaria) non è in grado di emettere un giudizio attendibile sulla natura del fattore in causa, e ancor meno sul carattere straordinario dello stesso.
L'Alta Corte ha in specie tutelato la valutazione delle precedenti istanze, giacché dagli atti è risultato che il ricorrente non è in nessun modo riuscito a indicare chiaramente la natura di un eventuale corpo estraneo che si trovava nei fagiolini consumati. Addirittura l'assicurato, nelle sue prime dichiarazioni, nemmeno ha accennato all'esistenza di un corpo estraneo. Per il Tribunale federale, l'assicurato non è stato in grado di fornire (in sede amministrativa) delle spiegazioni riguardanti la natura dell'eventuale, misterioso oggetto, né tanto meno di farne una descrizione. Né indicazioni più precise sono emerse dall'audizione, in sede giudiziaria cantonale, della teste che ha unicamente potuto direttamente accertare che durante la cena l'amico "si è lamentato di qualcosa che non andava, quindi si è alzato ed è andato in bagno e quando è tornato mi ha mostrato il dente che mancava".
Le indicazioni dell'assicurato non consentivano pertanto di descrivere in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti". In mancanza di indicazioni maggiormente circostanziate, il Tribunale federale ha concluso che niente permetteva di escludere che la lesione - di un dente peraltro precedentemente ricostruito - fosse ad esempio riconducibile a un banale atto di masticazione (cfr. sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni U 67/05 del 24 maggio 2006 consid. 4.2 e U 202/05 del 3 aprile 2006 consid. 3.2).
Il TCA poteva dunque ritenere che la lesione dentaria non era necessariamente (secondo il grado di verosimiglianza preponderante), ma tutt'al più possibilmente causata da un infortunio nel senso giuridico del termine.
Nel suo ultimo giudizio reso su questo argomento, la scrivente Corte si è pronunciata il 28 maggio 2015 (36.2014.100) sul caso di un assicurato che si è rotto un dente mentre mangiava a colazione dei cereali con fave di cacao e che ha dichiarato, ma solo in un secondo tempo, che la rottura era dovuta ad un elemento estraneo non previsto nelle derrate alimentari e che poteva essere un sassolino o nocciolo, che per di più ha sempre custodito, ma che poi ha gettato poiché la Cassa malati non gli aveva detto di conservarlo. Secondo il TCA, però, queste, ed altre ipotesi, costituivano delle incertezze che, in virtù dei principi giurisprudenziali, non potevano ricadere sulle spalle della Cassa malati. Per il Tribunale il ricorrente non ha saputo comprovare, per quanto ci si potesse attendere da lui, la straordinarietà dell'evento. Egli non è stato in grado di indicare la causa esatta della rottura del dente. Un (sottointeso) elemento imprevisto od un imprecisato corpo estraneo mentre stava facendo colazione non sono apparse come indicazioni sufficienti, chiare ed atte per l'assicuratore a completare la verifica di quanto avvenuto. La Cassa malati non è stata dunque tenuta ad assumersi i costi del trattamento dentario di cui ha beneficiato l'assicurato nel 2013.
2.6
. La questione contestata è circoscritta all'esistenza di un elemento esterno straordinario nel cibo ingerito dall'assicurata.
Il 1° ottobre 2015 la ricorrente ha notificato alla Cassa malati che
"ero in auto e mangiavo un panino integrale comperato a _ per il pranzo. Improvvisamente durante la masticazione un sassolino contenuto nel pane mi ha rotto un dente molare
".
Nel questionario compilato il 10 ottobre seguente la dinamica dell'infortunio è descritta come “
stavo mangiando un panino in auto, improvvisamente ho morso qualcosa di duro, provando un forte dolore e costatando con la lingua la rottura di un dente”
. Ha poi indicato in un “
sassolino
” l’oggetto che avrebbe morso e che ha poi “
inghiottito inavvertitamente assieme al boccone
”.
In un terzo momento, dopo avere ricevuto risposta negativa sulla presa a carico dei costi di riparazione del dente leso, con scritto del 16 ottobre 2015 (doc. A3) l'interessata ha corretto il pensiero della Cassa malati e ha quindi riassunto la dinamica dell’evento nel seguente modo: ha morso qualcosa di duro, l’ha identificata con un sassolino, ma non è stata in grado di produrlo.
Nel dettaglio, essa ha evidenziato che “
Trovandomi alla guida mi è venuto spontaneo inghiottire il tutto per liberarmi dal rischio di far finire il boccone nella laringe invece che nella faringe, provocandomi attacchi di tosse pericolosi alla guida. Subito dopo ho potuto constatare con la lingua che il dente si era rotto.
” (pag. 2).
La ricorrente ha proseguito il suo racconto sull’identificazione del fattore esterno straordinario, affermando che
“Due giorni dopo, andando di corpo, ho provato una leggera fitta, simile ad una puntura, durante l’evacuazione. Incuriosita e preoccupata ho vinto la mia sensazione di ribrezzo ed ho ispezionato la seduta trovandovi immediatamente un sassolino di color grigio, delle dimensioni 2 a 3 volte più grandi ad una capocchia di spillo e di forma conica. Volevo tentare di trovare anche il pezzo di dente ma improvvisamente, vinta dal ribrezzo, ho vomitato ed ho immediatamente tirato lo sciacquone con l’urgenza di lavarmi mani, viso e luogo.
” (pag. 2).
L’assicurata ha quindi concluso che “
Il sassolino che nella mia dichiarazione ho indicato come oggetto morso è proprio quello identificato nella seduta. La dinamica particolare ed imbarazzante del ritrovamento dell’oggetto spiega anche perché non ne sono più in possesso, circostanza da me dichiarata al punto 6 del vostro questionario.”
(pag. 2). Pertanto, sebbene non abbia potuto produrlo, la ricorrente ha rilevato come “
questa circostanza non dovrebbe inficiare il riconoscimento del sassolino come il corpo estraneo
” (pag. 2).
La Cassa malati ha ritenuto di non doversi assumere la spesa della cura del dente rotto, giacché l'oggetto all'origine dell'evento non è stato prodotto e quindi la resistente ha giudicato non adempiuta la condizione dell'esistenza di un fattore esterno straordinario che avrebbe provocato la lesione dentaria in questione, non avendo potuto verificarne la natura.
2.7. Già si è detto che tocca all'assicurata rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi di un infortunio. Inoltre, e soprattutto, l’interessata deve descrivere in maniera precisa e dettagliata il "corpus delicti".
Nel caso concreto, d’avviso di questo Tribunale la ricorrente
non
ha saputo comprovare, con il grado della verosimiglianza preponderante e per quanto ci si potesse attendere da lei, la presenza di un fattore esterno straordinario in merito all'evento in discussione occorso il 20 settembre 2015.
Come esposto, dagli atti emerge che dopo che il 15 ottobre 2015 (doc. A2) la Cassa malati le ha negato le prestazioni a motivo che non era stato stabilito il fattore esterno non avendoglielo fornito, l’indomani, il 16 ottobre 2015 (doc. A3), la ricorrente ha descritto nel dettaglio la dinamica dell’evento e cosa abbia morso e rotto i suoi denti, identificando in un “
sassolino di color grigio, delle dimensioni 2 a 3 volte più grandi ad una capocchia di spillo e di forma conica
” il corpo estraneo che, mentre stava mangiando un panino, le ha cagionato delle lesioni dentarie.
Nell’annuncio d’infortunio, avvenuto il 10 ottobre 2015 (doc. A1), l’assicurata ha effettivamente indicato alla domanda n. 3 che ha morso un sassolino. Tuttavia, tale risposta contrasta con la dinamica dell’evento che essa stessa ha descritto in seguito.
Nel suo scritto del 16 ottobre 2015, come peraltro nell’annuncio di infortunio (domanda n. 1), l’interessata ha infatti affermato che “
Improvvisamente ho morso qualcosa di duro (in quel momento non potevo sapere che si trattava di un sassolino, è impossibile saperlo al momento stesso in cui il fatto accade.)
”, e che le “
è venuto spontaneo inghiottire il tutto per liberarmi dal rischio di far finire il boccone nella laringe invece che nella faringe (...)
”.
A quel momento, dunque, e per sua stessa ammissione, per la ricorrente era impossibile identificare il corpo estraneo.
Certo, dopo due giorni, andando di corpo, l’assicurata ha ipotizzato che il sassolino ritrovato fosse stato la causa del danno ai denti. Ma questa informazione è stata fornita soltanto dopo avere ricevuto le spiegazioni da parte del suo assicuratore malattia, secondo cui non avendo prodotto il corpo estraneo non era stato possibile stabilire il fattore esterno e quindi nemmeno esaminare la sua straordinarietà.
Inoltre, anche nel questionario compilato il 10 ottobre 2015, alla domanda n. 6: “
È ancora in possesso del corpo estraneo? Se sì; per favore, ce lo spedisca
”, l’interessata non ha indicato il motivo per cui non era più in possesso del “corpus delicti”. Questa spiegazione è infatti stata data soltanto in un secondo tempo, ovvero dopo che le è stato precisato il motivo del rifiuto dell’assunzione dei costi del trattamento dentario.
Va al riguardo ricordato che nella citata sentenza 8C_1034/2009 (cfr. consid. 2.5), il Tribunale federale ha stabilito che il semplice fatto di presumere che la lesione dentaria si sia prodotta a causa di un "corpo duro" o "qualcosa di simile" (come nel caso della STCA 36.2010.97, confermata dalla esposta STF 9C_995/2010 del 1° dicembre 2011), non appartenente all'alimento ingerito, non è sufficiente per provare l'esistenza del fattore straordinario.
Spetta all'assicurato rendere verosimile l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi dell'infortunio e quindi descrivere in maniera dettagliata e precisa il "corpus delicti".
La suevocata giurisprudenza del Tribunale federale è chiara e rigorosa, perciò la circostanza che l'assicurata abbia dichiarato di avere identificato l'oggetto estraneo indicando che si trattava di un sassolino grigio, cuneiforme, grande 2 o 3 volte la capocchia di uno spillo, descrizione che è però avvenuta solo dopo che le è stata spiegata la necessità di comprovare con un grado di probabilità preponderante il “corpus delicti”, porta a concludere che essa non è stata in grado di fare scaturire la realizzazione del presupposto dell’elemento esterno straordinario e quindi della configurazione di un infortunio nel senso giuridico del termine (cfr. art. 4 LPGA).
Per quanto concerne la circostanza, evidenziata dalla Cassa malati, che la ricorrente non è stata in grado di produrre il corpo estraneo malgrado ne abbia avuto l’occasione visto che l’ha, a suo dire, per certo individuato ma, anziché estrarlo dalle feci, ha preferito tentare di recuperare anche il pezzo di dente rotto - elemento, quest’ultimo, tuttavia ininfluente ai fini della determinazione della realizzazione di un infortunio nel senso giuridico del termine – e, “
vinta dal ribrezzo, ho vomitato ed ho immediatamente tirato lo sciacquone con l’urgenza di lavarmi mani, viso e luogo
” (doc. A3 pag. 2), ciò che ha portato alla perdita del “corpus delicti”, non modifica comunque la conclusione tratta.
2.8. Stante quanto esposto, lo scrivente Tribunale non riconosce come comprovata, secondo la verosimiglianza preponderante, la presenza di un fattore esterno straordinario alla base della rottura dei denti della ricorrente.
Non essendo quindi realizzati tutti i presupposti della nozione di infortunio giusta l’art. 4 LPGA, la richiesta dell’assicurata di riconoscerle i costi del trattamento dentario in questione deve essere respinta.