# Swiss Legal Decision

**Decision ID:** 4ff48ca3-bcd2-484d-a044-fcdf255a518c
**Court:** ZH_SVG
**Chamber:** ZH_SVG_001
**Year:** 2014
**Language:** de
**Jurisdiction:** ZH / Zürich
**Law Area:** $law_area
**Law Sub-area:** nan

## Facts

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1952, war bei der Atupri Krankenkasse (nach
fol
gend: Atupri) obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kranken
versi
cherung (KVG) krankenversichert, als
ihr
behandelnder Arzt die Atupri am
3. Februar 2012 um Kostengutsprache für eine beidseitige Mamma
reduktions
plas
tik ersuchte (Urk. 9/1). Mit Schreiben vom 15. Februar 2012 (Urk.
9/2)
lehnte die
Atupri
eine Kostenbeteilung ab (Urk.
9/2
), worauf die Versicherte
den
Erlass ei
ner Verfügung
beantragte
(Urk.
9/3
). Mit Verfügung vom
15. März 2012 (
Urk.
9/4) verneinte
die
Atupri einen Anspruch der Versicherten auf anteilsmäs
sige Übernahme der
Kosten eine
r
Mamma
reduktionsplastik (Urk.
9/4
). Die von der Versicherten am
30. März 2012 dagegen
erhobene Einsprache (Urk.
9/5
) wies die
Atupri
mit Einsprache
entscheid vom
16. Juli 2012
(Urk.
9/14 =
Urk.
2
) ab.
1.2
Die Versicherte war weiterhin bei der Atupri
obligatorisch
krankenversichert, als sie
die
se
am 8. Februar 2012 um Kostengutsprache für eine operative Verklei
nerung der Bauchtrommel und für eine operative Entfernung einer Fettschürze im Bereich des Unterbauches
ersuchte
(
Urk.
17/2). Mit Verfügung vom 2
2.
Mai 2012 (
Urk.
17/7) verneinte die Atupri einen Anspruch der Versicherten auf an
teilsmässige Übernahme der Kosten einer operativen Verkleinerung der Bauch
trommel und einer operativen Entfernung der Fettschürze. Die von der Versi
cherten am
24. Mai 2012 dagegen erhobene Einsprache (
Urk.
17/8) wies die Atupri mit Einspracheentscheid vom 1
2.
September 2013 (
Urk.
13/2) ab.
2.
2.1
Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Juli 2012 (
Urk.
2) erhob die Versicherte am 1
2.
September 2012 Beschw
erde mit dem Antrag, es sei dieser aufzuheben und es sei die Atupri zu verpflichten, die Kosten der Mammareduktion im Rah
men des geltenden Tarifs zu übernehmen; eventuell sei die Sache zu ergänzen
der medizinischer Sachverhaltsabklärung an die Atupri zurückzuweisen (
Urk.
1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
15. November 2012
beantragte die
Atupri
die Abweisung der Beschwerde (Urk.
8), wovon der Versicherten am 19. November 2012 (
Urk.
10) eine Kopie zugestellt wurde.
2.2
Gegen den Einspracheentscheid vom
1
2.
September 2013
(
Urk.
13/
2) erhob die Versicherte am
9. Oktober 2013
Beschwerde mit dem Antrag, es sei dieser auf
zuheben und es sei die Atupri zu verpflichten, die Kosten
für die Redimensio
nierung der
Bauchtrommel und
Entfernung
der Fettschürze
im Rahmen des gel
-
tenden Tarifs zu übernehmen; eventuell sei die Sache zu ergänzender medi
zinischer Sachverhaltsabklärung an die Atupri zurückzuweisen (
Urk.
13/
1 S. 2
; Prozess Nr. KV.2012.00092
).
Mit Verfügung vom 21. Oktober 2013 (Urk. 13) wurde der Prozess
Nr. KV.2013.00092 mit dem vorliegenden Prozess Nr. KV.2012.00061 vereinigt und der Prozess Nr. KV.2013.00092 als dadurch erledigt abgeschrieben.
Mit Be
schwerdeantwort vom
21. November 2013 (
Urk.
15 S. 2) beantragte die Atupri die Abweisung der Beschwerde, wovon der Versicherten am
2
2.
November 2013
(
Urk.
18
) eine Kopie zugestellt wurde.
Das Gericht

## Considerations

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen
pri
vaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pflege
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
1.2
Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geisti
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1
Abs.
1 und Art. 1a
Abs.
2 lit. a KVG).
1.3
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be
stimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver
bindung mit Art. 33 lit. a KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c
der Verordnung über die Krankenversicherung,
KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der
Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) be
zeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer
den (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c).
1.4
Nach der
Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E
. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Einzelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot w
i
derspricht (vgl. BGE 124 II 241 E. 3, 122 V 85 E
. 5a/bb, je mit Hinweisen), und legen sich insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zurückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV
138 S. 358 f.; BGE 124 V 185 E
. 6.3).
1.5
Operative Massnahmen zur Behebung von Mamma-Asymmetrien sind im An
hang 1 zur K
LV
nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass
es sich da
bei
in jedem Fall
nicht um
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung zu vergütende medizinische Leistungen
handelt
.
Denn nach
der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Recht
sprechung (vgl. BGE 121 V 211 E
. 4 und 5), welche auch nach In-Kraft-Treten des KVG weiterhin Gültigkeit hat (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357), ist eine Mammare
duktionsplastik medizinisch indiziert und genügt dem Erfordernis der Zweck
mässigkeit, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleich
zeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurück
geführt werden können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2), g
rösser als 25 ist (BGE 130 V 299 E
. 2 f.;
RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E
. 5a-c mit Hinweisen; Urteil des
Bundesgerichts K 171/00
vom 29. Januar 2001
E
. 2c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom
16. Juli 2012
(Urk. 2) davon
aus, dass
die
Beschwerdeführerin einen BMI von 30
.
3 aufweise (S. 4)
und dass
eine Mammareduktionsplastik
aus diesem Grunde
keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstelle (S. 7).
2.2
Im mitangefochtenen Einspracheentscheid vom 1
2.
September 2013 (
Urk.
13/2) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass die den vorstehenden Bauch ver
ursachende Fettansammlung unter der Bauchdecke nicht operativ zu behandeln sei, und dass es sich bei der operativen Entfernung der Fettschürze am Unter
bauch um keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung handle (S. 4).
2.3
Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Juli 2012 bringt die
Beschwerdeführe
rin
vor, dass ein
Anspruch auf Übernahme der Kosten einer Mammareduktions
plastik vorliegend trotz Übergewicht ausgewiesen sei, da sie infolge ihrer über
grossen Brüste unter Rücken- und Schulterschmerzen sowie unter
einem
Wundscheuern und unter Pilzinfektionen unterhalb ihrer
beiden
Brüste leide (
Urk.
1).
2.4
Gegen den Einspracheentscheid vom 1
2.
September 2013
bringt die Beschwer
-
de
führerin vor, dass ihre Bauchtrommel und ihre Fettschürze Krank
heitswert aufwiesen, und dass deren Behandlung aus diesem Grunde sowie auf Grund
einer
beginnenden Depression indiziert sei (
Urk.
1 S. 4).
3.
3.1
Die Ärzte der
Z._
Klinik stellten in ihrem Austrittsbericht vom 1
2.
Juli 2010 (
Urk.
9/7/3) die folgende Diagnose
(S. 1)
:
symptomatische Rotatorenmanschetten
ruptur rechts mit Verdacht auf
ossären Ausriss der Rotatorenmanschette
Partialruptur der Subscapularissehne mit konsekutiver Subluxation der langen Bizepssehne.
Daneben stellten sie folgende Nebendiagnosen:
anamnestisch seit 1978 bekannte Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung
Muskeldystrophie
Hypertonie
Adipositas
Am 7. Juli 2010 sei eine therapeutische Schulterarthroskopie der rechten Schul
ter mit Tenomie der langen Bizepssehne, Akromioplastik, AC-Gelenksresektion,
Débridement und Entfernung des abgerissenen Tuberculum-Majus-Fragmentes durchgeführt worden. Der peri- und postoperative Verlauf habe sich komplika
tionslos gestaltet (S. 1).
Am 19. August 2010 (
Urk.
9/7/5) stellten die Ärzte der
Z._
Klinik einen klinisch zeitgerechten Heilungsverlauf mit funktionell gutem Resultat
nach
sechs Wochen postoperativ fest (S. 2).
3.2
Im Austrittsbericht vom 16. August 2010 (
Urk.
9/7/4) erwähnten die Ärzte der Rehabilitationsklinik
A._
, dass die Rehabilitation der rechten Schulter mit keinen besonderen Schwierigkeiten verbunden gewesen sei. Die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit habe im Verlauf der Rehabilitation zu verstärkten Fussbe
schwerden bei einem krankheitsbedingten Hohl-Spreizfuss beidseits geführt. Es sei eine Diätberatung durchgeführt worden und die Beschwerdeführerin habe unter einer Diät einen Gewichtsabbau von 2.4 Kilogramm erreicht. Die Be
schwerdeführerin sei bei
Klinikaustritt
70.9 Kilogramm
schwer gewesen
(S. 2).
3.3
Dr.
med.
B._
, Facharzt für
plastisch-rekonstruktive und ästhetische Chirurgie FMH, erwähnte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 3. Februar 2012 (
Urk.
9/1), dass ihn die Beschwerdeführerin wegen eines massiv vorste
henden Abdomens und wegen einer Mammahypertrophie und -ptosis beidseits konsultiert habe. Sie leide seit dem Jahre 1976 unter einer Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung. Auf Grund dieser Krankheit sei es ihr nicht möglich, Sport auszuüben oder Fitnessübungen auszuführen
. Trotz einer vorsichtigen Nah
rungsaufnahme bereite es ihr Mühe, ihr Gewicht normal zu halten. Gegenwärtig weise sie ein Gewicht von 70 Kilogramm und eine Körpergösse von 152 Zenti
meter auf. Die grosse Bauchtrommel
bereite ihr Mühe, sich zu bücken und sei ihr auch beim Sitzen im Wege. Durch das Vorstehen der Bauchdecke sitze der vergrösserte Busen auf dem oberen Bauch und verursache durch eine grosse Berührungsfläche eine feuchte Kammer submammär beidseits. Dabei komme es zu wiederkehrenden Pilzinfektionen der Haut. Für den vorstehenden Bauch könne er der Beschwerdeführerin keine chirurgische Therapie anbieten. Die mässig vorhandene Fettschürze am Unterbauch stehe bei den Beschwerden nicht im Vordergrund. Eine Brustverkleinerungsoperation beidseits sei trotz dem Übergewicht der Beschwerdeführerin medizinisch indiziert, da sich die Proble
matik der übergrossen Brüsten auch bei einer Gewichtsabnahme nicht wesent
lich verbessern würde.
3.4
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
C._
, Spezial
arzt für Innere Medizin FMH, stellte in seiner Stellungnahme vom 18. Juni 2012 (
Urk.
9/12) fest, dass eine Mammareduktion bei einem BMI von 31 keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstelle. Der
Beschwerdeführer
in
stünden mittels Diät viele Möglichkeiten offen, um ihr Kör
pergewicht zu senken. Die Rotatorenmanschettenruptur habe die Beweglichkeit des Oberarms betroffen. Ein Zusammenhang mit Mammahypertrophie bestehe nicht.
3.5
Dr.
B._
führte in seiner Stellungnahme vom 17. August 2012 (
Urk.
17/12) aus, dass die Beschwerdeführerin intraabdominal unter einer signifikanten Adiposi
tas leide und aus diesem Grunde einen stark vorstehenden Bauch aufweise. Diese sich unter der Bauchdecke befindende Fettansammlung könne chirurgisch nicht behandelt werden. Daneben bestehe am unteren Abdomen eine Fett
schürze, welche (chirurgisch) korrigiert werden könnte. Durch eine Korrektur der Fettschürze würde indes die Projektion (das Vorstehen) des Bauches nicht verbessert.
3.6
Dr.
med.
D._
, Spezialarzt für Chirurgie FMH,
stellte in sei
nem Kostengutsprachegesuch vom 19. Dezember 2012 (
Urk.
17/18) die folgen
den Diagnosen:
neurale Muskelatrophie, Charcot-Marie-Tooth-Syndrom
Mammahypertrophie beidseits
Bauchtrommel
Fettschürze
Er erwähnte, dass das Ausmass der Fettschürze und der Bauchtrommel einen Krankheitswert erreicht habe. Eine Reduktion des Körpergewichts würde die Bauchtrommel und die Fettschürze nicht zum Verschwinden bringen. Aufgrund der Bauchtrommel und der Fettschürze habe bei der Beschwerdeführerin eine depressive Entwicklung begonnen. Es sei eine chirurgische Beseitigung der Fettschürze angezeigt.
4.
4.1
Vorliegend ist unbestritten (
Urk.
1) und steht auf Grund der Beurteilung durch
Dr.
B._
vom 3. Februar 2012 (vorstehende E.
3.3
) fest, dass
die Beschwerde
führerin ein Körpergewicht von
70
Kilogramm und eine Körperlänge von
152
Zentimeter
n
aufwies. Dies
entspricht
einem
BMI
von rund
30.3
(
70
kg
÷
[1.52 x
1.52
]m
2
).
Da
mit hat
die Beschwerdeführerin ein
en
BMI von über 25 auf
gewie
sen
,
weshalb
sie gemäss der erwähnten Rechtsprechung (vorstehende E. 1.6)
als
übergewichtig beziehungsweise adipös
galt
.
4.2
In Würdigung der erwähnten medizinischen Akten fällt auf, dass
Dr.
B._
(Urk. 3.3,
Urk.
3.5) davon ausging
, dass eine geeignete chirurgische Therapie des
vorstehenden Bauches der Beschwerdeführerin nicht bestehe. Gestützt auf die Beurteilung durch
Dr.
B._
vom 3. Februar 2012 (vorstehende E.
3.3
) steht so
dann fest, dass die Beschwerdeführerin auf Grund einer Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung kein
en
Sport ausüben und keine Fitnessübungen ausführen kann. Der Beschwerdeführerin ist es indes möglich, ihr
Körperg
ewicht
durch eine Diät zu verringern. Während ihres Aufenthalts in der Rehabilitationsklinik
A._
im Jahre 2010 konnte sie
dadurch
denn auch ihr Körpergewicht um 2.4 Kilo
gramm reduzieren (vorstehende E.
3.2
).
4.3
Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch
Dr.
B._
vom 3. Februar 2012 (vorstehende E.
3.3
) steht sodann fest, dass die Beschwerdeführerin einen vorstehenden Bauch
ha
t, welcher sie beim Bücken und beim Sitzen behindert, und dass
sie
übergrosse Brüste aufweist, welche
derart
auf ihrem vorstehenden Bauch zu liegen kommen,
dass
sich
darunter
eine feuchte Kammer bildet, wel
che
submammär
die Entstehung von Pilzinfektionen der Haut begünstigt.
4.4
Den Vorbringen der Beschwerdeführerin kann insofern nicht gefolgt
werden
,
als
sie geltend macht, dass sie infolge ihrer übergrossen Brüste unter Rücken
schmerzen leide,
sowie
dass
der Umstand, dass
Dr.
B._
in seiner Beurteilung vom 3. Februar 2012 solche
Beschwerden
nicht erwähnt
hab
e, nicht gegen das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs zwischen ihren Brüsten und den Rü
ckenschmerzen spreche (
Urk.
1 S. 5). Für die von der Beschwerdeführerin ver
tretene Ansicht, dass die Grösse ihrer Brüste
Rückenschmerzen verursacht
hätte, sind den Akten indes keine Anhaltspunkte zu entnehmen. Der Umstand, dass weder
Dr.
B._
noch
Dr.
D._
durch die übergrossen Brüste verursachte Rückenschmerzen erwähnten, spricht vielmehr gegen eine Verursac
hung von Rückenschmerzen durch die
Brüste. Auf Grund der medizinischen Aktenlage kann eine Verursachung von Rückenschmerzen durch eine übermässige Grösse der beiden Brüste der Beschwerdeführerin jedenfalls nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als erstellt gelten.
4.5
Die nachvollziehbare Beurteilung durch
Dr.
C._
vom 18. Juni 2012 (vorste
hende E.
3.4
) vermag insofern zu überzeugen, als dieser
gestützt auf die medizi
nischen Akten
ein
en
Zusammenhang zwischen der Mammahype
r
trophie
und der im Jahre 2010 operativ behandelten
Rotatorenmanschettenruptur
im Bereich der rechten Schulter verneinte. Auf die nachvollziehbare Beurteilung durch
Dr.
C._
kann vorliegend daher abgestellt werden.
4.
6
Demgegenüber kann auf die Beurteilung durch
Dr.
D._
vom 19. Dezem
ber 2012 (
vorstehende E.
3.6
)
insofern nicht abgestellt werden, als dieser
, ob
wohl er eine Depression
in seiner Stellungnahme unter der Rubrik
Diagnosen nicht aufführte,
trotzdem
erwähnte, dass die Beschwerdeführerin auf Grund ih
res
vorstehenden Bauches und
auf Grund einer
Fetts
chürz
e am Unterbauch an einer beginnenden depressiven Entwicklung leide. Denn
Dr.
D._
verfügt
als Spezialarzt für Chirurgie nicht über eine fachärztliche Spezialisierung für
Psychiatrie und Psychotherapie
,
es
fehlt
an einer
für die Beurteilung
des
psy
chischen Gesundheitszustandes angezeigte
n
Qualifikation
. Aus diesem Grunde kann
diesbezüglich
auf die Beurteilung durch
Dr.
D._
nicht abges
tellt werden.
Im Übrigen lassen sich
Hinweise auf ein behandlungsbedürftiges psy
chisches Leiden von Krankheitswert den Akten nicht entnehmen. Von der Be
schwerdeführerin wird denn auch
nicht geltend gemacht, dass sie
psychiatrisch behandelt
worden sei
(vgl.
Urk.
13/1 S. 4). Demnach steht fest, dass eine kausale Verursachung eines psychischen Leidens durch die Mammahypertrophie, durch den vorstehenden Bauch
der Beschwerdeführerin
und durch die Fettschürze
an ihrem
Unterbauch mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erstellt ist.
4.7
Die Einwendungen der Beschwerdeführerin vermögen an diesem Ergebnis nichts
zu ändern, weshalb es - entgegen
ihren
diesbezüglichen Vorbringen (Urk. 1 S.
2,
Urk.
13/1 S. 2
)
angesichts der schlüssigen medizi
nischen Aktenlage keiner zu
sätzlichen Ab
klä
rung bedarf. Von ergänzenden Beweis
massnahmen oder einer Rückwei
sung der
Sache an die Beschwerdegeg
nerin zur Durchführung ergänzen
der Abklärungen ist daher abzusehen (antizi
pierte Be
weiswürdigung; BGE 124 V 90 E.
4b, 122 V 157
E. 1d mit Hin
weis; RKUV 2006 Nr. U 578 S. 176 E. 3.6; SVR 2001 IV Nr. 10 E. 4b S. 28).
5.
Nach Gesagtem steht daher fest, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des
Kostengutsprachegesuchs einen
BMI von 30.3 aufwies und daher als überge
wichtig beziehungsweise adipös galt. Unter diesen Umständen
genügt eine
Mammareduktionsplastik
gemäss der erwähnten Rechtsprechung
dem
Erforder
nis der Zweckmässigkeit nicht, selbst wenn sie medizinisch indiziert wäre. Da es sich bei einer
Mammareduktions
plastik
vorliegend daher
nicht um e
ine zweck
mässige Behandlung der
Beschwerdeführerin
im Sinne von Art. 32
Abs.
1 KVG handelte, fällt eine Beteiligung der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Kosten
eines solchen
opera
tiven Eingriffs ausser Betracht, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Ein
spracheentscheid vom 16. Juli 2012 (
Urk.
2) einen Anspruch der Beschwerde
führerin auf anteilsmässige Übernahme der Kosten einer beidseitigen Mamma
reduktions
plastik verneinte.
D
ie
Beschwerdeführerin ist
vielmehr gehalten, einem Aufliegen ihrer beiden Brüste auf dem vorstehenden Bauch
und einer damit verbundene Neigung zu
Pilzinfekti
onen im Bereich der Auflageflächen
durch
andere
geeignete Mass
nahmen, wie beispielsweise
eine Gewichtsreduktion durch
bewusstes Essen,
Diät oder
durch geeignete Kleidung, hygienische Massnahmen oder
eine dermatolo
gische Behandlung
entgegenzutreten.
6.
6.1
Zu prüfen bleibt der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine operative Be
handlung des vorstehenden Bauches und auf eine Entfernung der Fettschürze.
6.2
Nach der Rechtsprechung
über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren
(BGE 130 V 299 E
. 2 mit Hinweisen
) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten ästhetischen Mangel grundsätzlich kein Krankheitswert zu
. Ein
ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt
in der Re
gel
nicht zu
dem durch das KVG versicherten
Krankheits
r
isiko.
Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verur
sacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinun
gen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Ferner hat der Krankenversicherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten chirurgischer Eingriffe zwecks Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter äs
thetischer Mängel
, namentlich äusserliche
r
Verunstaltungen vor allem an sicht
baren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - be
sonders im Gesicht -,
zu übernehmen.
D
ies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation behe
ben lässt,
wenn
der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheits
folgen leistungspflichtig war und
wenn
die durchgeführte kosmetische Opera
tion sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaft
lich
keit hält (BGE 121 V 119 E. 1, 111 V 229 E
. 1c, je mit Hinweis;
RKUV 2005
Nr. KV 345 S. 368 E
. 2.2;
Urteile des Bundesgerichts
K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2,
K
50/05
vom 2
2.
Juni 2005
E. 2.2 und
K 15/04
vom 26. August 2004
E
. 2.2).
6.3
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei
nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli
chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend
zurückdrängen (BGE 121 V 211 E
. 4;
RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E
. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder
Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (
Urteil des Bundesgerichts
K 50/05
vom 2
2.
Juni 2005
E
. 2.2). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (
Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1;
RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197).
7.
7.1
Die Beschwerdeführerin, welche, wie bereits erwähnt (vorstehende E.
4.1
), bei
ein
em
Körpergewicht von 70 Kilogramm und eine
r
Körperlänge von 152 Zenti
meter
n
einen BMI von rund 30.3 aufwies, litt an einer behandlungsbedürftigen Adipositas. Bei der Fettschürze und dem vorstehenden Bauch handelt es sich
demnach
um Folge
n
dieser Krankheit.
7.2
Gemäss der Beurteilung durch
Dr.
B._
vom 17. August 2012 (vorstehende
E. 3.5) könne
der vorstehende Bauch im Sinne einer
sich
unter
der Bauchdecke befindende
n
Fettansammlung chirurgisch nicht behandelt werden.
Hingegen
k
önne die
Fe
ttschürz
e
chirurgisch korrigiert werden. Damit übereinstimmend geht auch
Dr.
D._
in seiner Stellungnahme
vom 19. Dezember 2012
(vorstehende E.
3.6
)
davon aus, dass
d
ie
Fettschürze
chirurgisch beseitigt wer
den könne. Er äusserte sich jedoch nicht zur Frage nach der Möglichkeit einer chirurgischen Behandlung des vorstehenden Bauches
.
Die Frage, ob eine chirur
gische Behandlung des vorstehenden Bauches der Beschwerdeführerin über
haupt möglich ist oder nicht, kann
vorliegend
indes offen gelassen werden, wenn ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten einer chirurgischen Behandlung des vorstehenden Bauches bereits aus anderen Grün
den
zu verneinen wäre, wie nachfolgend zu zeigen ist.
7.3
Gemäss der Beurteilung durc
h
Dr.
B._
(E. 3.3)
wird
die Beschwerdeführerin durch die
grosse Bauchtrommel
beim Bücken und
beim Sitzen
behindert
.
S
o
dann kommt
es
im Bereich der Auflagefläche der Brüste auf de
m
Bauch
zu wie
derkehrenden Pilzinfektionen der Haut.
Demgegenüber ste
ht
die
Fettschürze am Unterbauch
gemäss der Beurteilung durch
Dr.
B._
bei den Beschwerden nicht im Vordergrund.
7.4
Dass es sich
bei den Pilzinfektionen submammär um
sekundäre Beschwerden mit Krankheitswert handelt, ist
unbestritten
(
Urk.
13/1-2)
. Indes
ist auf Grund der
medizinischen Akten
lage
davon auszugehen, dass die Pilzinfektionen bereits durch
intermittierende
lokale Applikationen von antimykotischen Salben, Lö
sungen, Emulsionen
,
Hautcremen oder Ähnlichem
oder allenfalls durch eine
intermittierend medikamentöse Therapie mit Antimykotika
erfolgreich
behan
delt werden könnte
.
Zwar mag eine chirurgische Korrektur die Hautprobleme dauernd beseitigen und insofern vorteilhaft erscheinen. Dies
e
stellt aber nicht einen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirksam zu erachtenden konservativen Behandlung dar.
Nach der Rechtsprechung ist denn auch
ein operatives Vorgehen nicht von der obligatorischen Krankenpflegever
sicherung zu übernehmen, wenn schon einfache hygienische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Be
seitigung der aus überlappenden Körperteilen resultierenden Hautbeschwerden führen (
Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 2.2
mit Hinweisen
)
.
Sodann ist zwar nachvollziehbar, dass das äussere Erscheinungsbild im Bereich
des vorstehenden Bauches und
der
Fettschürze die Beschwerdefüh
rerin
belastet; indessen ist ein dadurch begründetes psychisches Leiden mit Krankheitswert
, wie bereits erwähnt (vorstehende E.
4.6
),
nicht ausgewiesen.
7.5
E
s verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher. Der aus
schliesslich ästhetische Mangel ist kein Kriterium für die Leistungspflicht (
vgl. vorstehende E.
6.2
). Es fragt sich aber, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass
die
Beschwerdegegnerin
zur Kostenübernahme für die
chirurgische Behandlung des vorstehenden Bauches und der Fettschürze
zu ver
halten wäre.
7.5.1
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grund
sätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche An
schauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abwei
chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13
Abs.
2 lit. a KVG und Art. 8
Abs.
1
der Bundesverfassung,
BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von
„entstellend“
auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychi
sche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (
Urteil des Bundesgerichts K 1
35/04 vom 1
7.
Januar 2006 E. 2.3 mit Hinweisen
).
7.5.2
Der
Bauch ist - wie auch die Brust
- für das ästhetische Empfinden zweifellos b
edeutsam. Die Frage, ob der Bauch
wie das Gesicht
einen „
sichtbaren und äs
thetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die streitige Leistungs
pflicht in besonderer Weise zu stützen vermöchte (vgl.
vorstehende E.
6.2
),
hat das Bundesgericht im Urteil
K 1
35/04 vom 1
7.
Januar 2006 (E. 2.3) offen ge
lassen. Diese Frage
kann
auch
vorliegend offen
bleiben
.
Denn selbst bejahen
denfalls kann aufgrund der hier gegebenen, durch Fotos dokumentierten Ver
hältnisse
(vgl.
Urk.
17/1)
,
bei objektiver Betrachtungsweise nicht von einer ge
radezu entstellenden Situation gesprochen werden.
8.
Nach Gesagtem ist daher selbst bei Annahme, dass eine chirurgische Behand
lung des vorstehenden Bauches der Beschwerdeführer möglich wäre, eine Leis
tungspflicht der Beschwerdegegnerin für einen solchen Eingriff sowie für
eine
chirurgische Entfernung der Fettschürze im Bereich des Unterleibs zu verneinen.
Demzufolge sind die von der Beschwerdeführerin gegen die Einsprache
ent
scheide vom 1
6.
Juli 2012 (
Urk.
2) und vom 1
2.
September 2013 (
Urk.
13/2) er
hobenen Beschwerden abzuweisen.