Decision ID: 84811455-633a-4fb7-a398-c9e61042aca9
Year: 2015
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: 
Label: approval

Facts:
Sachverhalt
A.
A.a A._ nachfolgend Versicherte bzw. Klägerin), Staatsangehörige B._, war über
ihre Arbeitgeberin, die C._ AG (nachfolgend Arbeitgeberin), bei der AXA
Versicherungen AG, Winterthur (nachfolgend Versicherung bzw. Beklagte), der
Krankentaggeldversicherung „Personenversicherung Professional“ angeschlossen Als
angestellte D._ arbeitete sie durchschnittlich 21 Stunden pro Woche. Zudem
arbeitete sie als selbständig erwerbende D._ in E._ (act. G 1.2, G 1.3, G 1.7 und
G 9.1.A5).
A.b Im Januar 20_ hatte die Versicherte im dritten Schwangerschaftsmonat eine
Fehlgeburt (act. G 1 S. 7 und G 1.5).
A.c Mit Schreiben vom 23. Juli 2012 teilte die Versicherte der Arbeitgeberin mit,
dass sie vorerst bis auf weiteres zu 100% arbeitsunfähig sei. Dem Schreiben beigelegt
war das ärztliche Zeugnis vom 23. Juli 2012 von Dr. med. F._, Allgemeine Medizin
FMH, welcher eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 24. Juli 2012 attestierte (act. G 1.6,
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G 9.1.A1 und G 9.1.K1). Am 9. August 2012 meldete die Arbeitgeberin den
Krankheitsfall der Versicherung (act. G 1.3).
A.d Mit Arztbericht vom 15. September 2012 nahm Dr. F._ zu den Fragen der
Versicherung Stellung (act. G 9.1.M1). Er erklärte, dass die Versicherte schwanger sei
mit letzter Periode am 27. März 2012 und sonographischem Geburtstermin am
27. Dezember 2012. Sie sei eine deutlich reaktiv depressive Patientin mit grosser Angst
bezüglich der erneut aufgetretenen Vaginalblutung. Der Arzt ging von einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit aus.
A.e Am 2. Oktober 2012 beantwortete die Versicherte telefonisch Fragen der
Versicherung (act. G 9.1.A5). Sie erklärte, sobald sie Stress habe und arbeite, habe sie
Blut in der Unterhose, was bei ihr Ängste auslöse. Der Hausarzt habe sie an einen
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie überwiesen, obwohl sie kein psychisches
Problem hinter ihrem Verhalten sehe. Im Weiteren erklärte die Versicherte, dass sie bei
ihrer Arbeitgeberin nicht mehr arbeiten könne, denn die Arbeitsbedingungen seien zu
gefährlich für Schwangere. Die selbständige Erwerbstätigkeit als D._ habe sie noch
ca. zwei bis drei Wochen länger ausgeübt, denn dort habe sie die Arbeit selbst einteilen
können. Die Versicherte rechnete damit, dass die Arbeitsunfähigkeit mit der Geburt
beendet sei und sie nach dem Mutterschaftsurlaub die Arbeit wieder aufnehmen
könne.
A.f Am 24. September 2012 wandte sich die Versicherte direkt an die Versicherung,
da sie noch keine Taggelder von der Arbeitgeberin überwiesen erhalten hatte (act.
G 9.1.K2). Am 4. Oktober 2012 erklärte sie gegenüber der Versicherung, dass sie nach
Rücksprache mit ihrem Anwalt vom direkten Forderungsrecht Gebrauch machen wolle.
Es wurde vereinbart, dass für die Zeit ab dem 27. September 2012 die Taggelder
jeweils direkt auf ihr Konto überwiesen würden (act. G 9.1.A7).
A.g Mit Arztbericht vom 5. Dezember 2012 nahm Dr. F._ Stellung zu den erneuten
Fragen der Versicherung (act. G 9.1.M2). Er erklärte, dass die Versicherte an
zunehmenden depressiven Symptomen leide. Es gebe eine starke Verunsicherung und
eine reaktive Depression nach Vaginalblutung in der Frühschwangerschaft sowie eine
psychisch starke Belastung durch anhaltende schwere Mobbingzustände am
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Arbeitsplatz. Wegen der Vaginalblutungen sei sie in Abklärung beim Frauenarzt
Dr. med. G._. Wegen der depressiven Symptome habe er sie an Dr. med. H._,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, überwiesen.
A.h Am _ Januar 2013 gebar die Versicherte einen Sohn (act. G 9.1.M4).
A.i Mit Arztbericht vom 14. Januar 2013 nahm D. H._ ausführlich Stellung zu den
Fragen der Versicherung, wobei er die Versicherte letztmals am 11. Dezember 2012
behandelt hatte (act. G 1.5; G 9.1.M3). Der Facharzt diagnostizierte Reaktionen auf
schwere Belastungen, mit vorwiegender Störung von anderen Gefühlen (ICD-10:
F43.23), und Probleme mit Bezug auf die Berufstätigkeit (ICD-10: Z56.3-6). Er
attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit. Im Weiteren hielt
er fest: "Die Patientin leidet stark unter den anhaltenden schweren Mobbingzuständen
am Arbeitsplatz. Eine Rückkehr an diesen Arbeitsplatz ist für die Patientin aus
gesundheitlichen Gründen unzumutbar."
A.j Die Versicherte war auch während des Mutterschaftsurlaubes in Behandlung bei
Dr. H._ (act. G 9.1.K7). Am 20. März 2013 stellte der Facharzt ein
Arbeitsunfähigkeitszeugnis ab dem 8. April 2013 bezüglich des Arbeitsverhältnisses mit
C._ aus (act. G 1.9).
A.k Mit Schreiben vom 11. April 2013 kündigte die Versicherte das Arbeitsverhältnis
mit C._ auf den 31. Oktober 2013 (act. G 1.8).
A.l Mit E-Mail vom 28. November 2013 übermittelte die I._ GmbH im Auftrag der
Arbeitgeberin die ärztlichen Arbeitsunfähigkeitszeugnisse für die Zeit ab dem 8. April
2013 an die Versicherung (act. G 9.1.A10 und G 9.1.A13).
A.m Am 9. Dezember 2013 teilte der Vater der Versicherten auf telefonische Anfrage
der Versicherung mit, dass die Versicherte in J._ bei der Arbeit sei (act. G 9.1.A11).
Am 10. Dezember 2013 informierte die Versicherte die Versicherung telefonisch über
die mobbingartigen Zustände an der Arbeitsstelle bei C._. Es sei ihr deshalb nicht
möglich gewesen, dorthin zurückzukehren. Sie habe daher die Arbeitsstelle nach dem
Mutterschaftsurlaub unter Einhaltung der sechsmonatigen Kündigungsfrist per
31. Oktober 2013 gekündigt (act. G 9.1.A12).
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A.n Mit Schreiben vom 12. Dezember 2013 teilte die Versicherung der Versicherten
mit, dass wegen der mehr als drei Monate nach Ende der Wartefrist erfolgten Meldung
gemäss den Allgemeinen Vertragsbedingungen Taggelder erst ab dem Zeitpunkt der
Anmeldung ausgerichtet werden könnten. Bei Anmeldung am 28. November 2013 sei
die Versicherte voll arbeitsfähig gewesen (act. G 9.1.A14).
A.o Mit Schreiben vom 17. Dezember 2013 teilte Dr. H._ der Versicherung auf
Anfrage mit, dass die Versicherte die Behandlung bei ihm per 31. Oktober 2013
beendet habe (act. G 9.1.A16).
A.p Gemäss Telefonnotiz vom 18. Dezember 2013 erklärte der für die Arbeitgeberin
tätige Treuhänder gegenüber der Versicherung, er sei davon ausgegangen, dass die
Versicherte, da sie vom direkten Forderungsrecht Gebrauch gemacht habe, auch nach
Ende des Mutterschaftsurlaubes die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse jeweils direkt der
Versicherung zukommen lasse (act. G 9.1.A15).
A.q Mit Schreiben vom 20. Dezember 2013 teilte die Versicherung der Versicherten
ergänzend zum Schreiben vom 12. Dezember 2013 mit, dass sie gemäss den
Allgemeinen Vertragsbedingungen verpflichtet gewesen wäre, innert 30 Tagen nach
Eintritt der Arbeitsunfähigkeit die Versicherung direkt über die Arbeitsunfähigkeit zu
informieren, da sie im Oktober 2012 das direkte Forderungsrecht geltend gemacht
habe und die Taggelder bis zur Geburt des Sohnes direkt an sie ausbezahlt worden
seien. Da sie die Versicherung nicht rechtzeitig über die Arbeitsunfähigkeit nach dem
Mutterschaftsurlaub informiert habe, bestehe kein Taggeldanspruch für die Zeit ab
8. April 2013 bis 27. November 2013 (act. G 9.1.A17).
A.r Der Rechtsvertreter der Versicherten, Rechtsanwalt D. Sennhauser, MLaw,
gelangte mit Schreiben vom 28. Januar 2014 an die Versicherung (act. G 1.18). Im
Namen der Versicherten verlangte er die Zahlung von Krankentaggeldern für die Zeit
von April 2013 bis 31. Oktober 2013. Zur Begründung wurde angeführt, dass eine
Leistungskürzung oder gar eine Leistungsverweigerung unzulässig seien, denn die
Versicherte sei ihrer Meldepflicht nachgekommen, indem sie der Arbeitgeberin die
ärztlichen Arbeitsunfähigkeitszeugnisse habe zukommen lassen. Trotz dem geltend
gemachten direkten Forderungsrecht im Oktober 2012 habe die Versicherte davon
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ausgehen können, dass die Arbeitgeberin auch die erneute Erkrankung im April 2013,
welche keinen Zusammenhang mit der Erkrankung im Oktober 2012 habe, der
Versicherung melden werde. Eine Leistungsverweigerung würde ausserdem erfordern,
dass die Versicherungsleistung bei rechtzeitiger Anzeige kleiner gewesen wäre und die
Meldung schuldhaft zu spät erfolgt sei. Eine vollumfängliche Leistungsverweigerung
wegen verspäteter Krankheitsmeldung sei zudem gesetzwidrig.
A.s Mit Schreiben vom 11. Februar 2014 teilte die Versicherung dem Rechtsvertreter
der Versicherten mit, dass sie gestützt auf die Allgemeinen Vertragsbedingungen davon
ausgehe, dass im April 2013 kein neuer Krankheitsfall vorgelegen habe. Das im
Oktober 2012 geltend gemachte direkte Forderungsrecht habe deshalb auch für die
Arbeitsunfähigkeit ab April 2013 Gültigkeit gehabt, weshalb die
Arbeitsunfähigkeitsmeldung direkt an die Versicherung hätte erfolgen müssen. Da sie
die Arbeitsunfähigkeit schuldhaft zu spät der Versicherung gemeldet habe, sei die
Leistungsverweigerung rechtens (act. G 1.19). Mit E-Mail vom 12. Februar 2014 teilte
die Versicherung mit, dass die Allgemeinen Vertragsbedingungen Ausgabe 07.2010
anwendbar seien (act. G 9.1.A22).
B.
B.a Mit Klage vom 25. Februar 2014 stellte der Rechtsvertreter der Ansprecherin die
folgenden Rechtsbegehren (act. G 1): 1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin
für die Dauer vom 8. April 2013 bis und mit 31. Oktober 2013 ein Krankentaggeld im
Gesamtbetrag von Fr. 68‘258.25 (207 Tage zu Fr. 329.75) zu bezahlen; 2. Eventualiter
sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin für Dauer vom 11. April 2013 bis und mit
31. Oktober 2013 ein Krankentaggeld im Gesamtbetrag von Fr. 67‘269.-- (204 Tage zu
Fr. 329.75) zu bezahlen; 3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge (zzgl. MwSt)
zu Lasten der Beklagten. Zur Begründung des Leistungsbegehrens wird insbesondere
angeführt, dass die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin durch ärztliche Atteste belegt sei
und sie der Pflicht zur Meldung der Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit
rechtsgenügend nachgekommen sei.
B.b Mit Klageantwort vom 13. Juni 2014 beantragte die Beklagte, die Klage vom
25. Februar 2014 sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen vollumfänglich
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abzuweisen (act. G 9). Die Beklagte bestreitet gestützt auf die Allgemeinen
Versicherungsbedingungen eine Leistungspflicht für die Zeit ab 8. April 2013 bis
31. Oktober 2013, da sie erst am 28. November 2013 und damit wesentlich zu spät
über die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit der Klägerin informiert worden sei. Im
Weiteren wird angeführt, dass es die Pflicht der Klägerin gewesen wäre, die
Versicherung direkt über die erneute bzw. fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit zu
informieren, zumal sie zuvor das direkte Forderungsrecht geltend gemacht habe. Die
Arbeitsunfähigkeit ab April 2013 beruhe zudem auf dem gleichen Arbeitsplatzkonflikt,
welcher bereits während der Schwangerschaft zur Arbeitsunfähigkeit geführt habe.
Dies würden die Arztberichte von Dr. F._ vom 5. Dezember 2012 und Dr. H._ vom
14. Januar 2013 belegen. Mit der verspäteten Meldung der Arbeitsunfähigkeit ab April
2013 habe die Klägerin verhindert, dass gebotene Abklärungen zur Begründetheit und
zum Umfang der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit hätten getätigt werden können.
Selbst wenn die Klägerin die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse der Arbeitgeberin habe
zukommen lassen in der Annahme, dass diese die Atteste der Beklagten weiterleite zur
Taggeldzahlung, so trage sie dennoch ein Verschulden an der verspäteten Mitteilung
der Arbeitsunfähigkeit, denn spätestens im Mai 2013 hätte ihr aufgrund der
ausgebliebenen Taggeldzahlung ersichtlich sein müssen, dass die Arbeitgeberin die
Atteste der Beklagten nicht weitergeleitet habe. Da sie als Versicherte nicht tätig
geworden sei, liege ein Verschulden vor, denn eine ohne Verschulden versäumte
Handlung hätte sofort nach Beseitigung des Hindernisses nachgeholt werden müssen.
Zudem habe es die Versicherte unterlassen, die Arbeitgeberin bei Einreichung der
Arbeitsunfähigkeitszeugnisse klar zu instruieren und die Ausführung mit der gebotenen
Sorgfalt zu überwachen. Die Versicherte müsse sich deshalb auch das Fehlverhalten
der Arbeitgeberin anrechnen lassen.
B.c In der Replik vom 4. Juli 2014 hielt der Rechtsanwalt der Klägerin an den in der
Klage gestellten Rechtsbegehren fest (act. G 13).
B.d In der Duplik vom 29. September 2014 hielt die Beklagte an ihren Anträgen
vollumfänglich fest (act. G 19).

Considerations:
Erwägungen
1.
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1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Unbestritten ist, dass die Klägerin während des
eingeklagten Zeitraumes bei der Beklagten für das Risiko der Arbeitsunfähigkeit in
Folge Krankheit kollektivversichert war. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen
richten sich insbesondere nach der Versicherungspolice und den Allgemeinen
Vertragsbestimmungen für die „Personenversicherung Professional“, AVB Ausgabe
07.2010 (nachfolgend AVB; act. G 1.2 und 1.3).
1.2 Gemäss Art. J1 Abs. 2 AVB kann die versicherte Person an ihrem schweizerischen
Wohnort Klage erheben (act. G 1.2 S. 18). Die Klägerin hat ihren Wohnsitz in K._,
womit die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
gegeben ist. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des
Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in
Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als
einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf
die das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur
Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die
Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein
Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558
E. 4.6).
1.4 Die Eintretensvoraussetzungen sind erfüllt. Auf die Klage ist einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss
Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind
privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für
vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
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Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte
Verfahren.
2.2 Da die Klägerin anwaltlich und die Beklagte durch Mitarbeitende im eigenen
Rechtsdienst vertreten ist und die Klägerin in der begründeten Klageschrift die
Tatsachenbehauptungen hinreichend substantiiert vorgebracht hat, zog die
Verfahrensleitung anstelle einer mündlichen Verhandlung einen doppelten
Schriftenwechsel in Betracht (vgl. Art. 246 Abs. 2 ZPO). Diese Absicht wurde den
Parteien mit Schreiben vom 9. Oktober 2014 mitgeteilt und ihnen die Möglichkeit
eröffnet, innert angesetzter Frist dagegen zu opponieren, ansonsten ohne ihren
Gegenbericht davon ausgegangen werde, dass sie mit dem Verzicht auf die
Durchführung einer mündlichen Verhandlung einverstanden seien (vgl. act. G 20). Der
Rechtsvertreter der Klägerin verzichtete mit Schreiben vom 15. Oktober 2014 auf die
Durchführung einer mündlichen Verhandlung (act. G 21). Die Beklagte nutzte die ihr
eröffnete Möglichkeit, gegen den Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen
Verhandlung zu opponieren, nicht. Da gemäss einer neueren bundesgerichtlichen
Entscheidung der Verzicht auf eine mündliche Verhandlung auch konkludent erfolgen
kann, ist von einem einvernehmlichen Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen
Verhandlung auszugehen (vgl. BGE 140 III 450). Die Klage wird daher basierend auf
dem doppelten Schriftenwechsel beurteilt.
2.3 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt von Amtes
wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale
Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren
Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei nicht an die Beweisanträge gebunden und
kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch jedoch nicht von der
Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. Peter Guyan in: Karl
Spühler/Luca Tenchio/Dominik Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Aufl., Basel 2013, Art. 153 N 3 ff., insbes. N 9;
Franz Hasenböhler in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/ Christoph
Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2013 [nachfolgend
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ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33;
BGE 125 III 231 E. 4a und 107 II 233 E. 2c). Die Untersuchungsmaxime ändert auch
nichts an der Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer entscheiderheblichen
Tatsache durch das Gericht weder bejaht noch verneint werden, entscheidet es
gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) nach
Beweislastgesichtspunkten (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2000, 4C.
283/1999, E. 2b; Hauck in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 37).
2.4 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO).
Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten
Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete
Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die
Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen. Aus Sicht der ZPO
sind die verschiedenen Beweismittel gleichwertig (vgl. Hasenböhler in: ZPO
Kommentar, Art. 157 N 8 f.). Erachtet das Gericht die rechtserheblichen tatsächlichen
Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den
Prozess ohne Weiterungen abschliessen (vgl. auch Thomas Weibel in: ZPO
Kommentar, Art. 183 N 8 ff.).
3.
Die Beklagte hat unstreitig für die am 24. Juli 2012 eingetretene 100%ige
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin vom 27. Juli 2012 bis _. Januar 2013 Krankentaggelder
ausgerichtet (vgl. act. G 1.7 und G 9.1.M4). Streitig ist, ob die Beklagte ab Ende des
Mutterschaftsurlaubes bis Ende des Arbeitsverhältnisses bzw. Ende der
Arbeitsunfähigkeit weitere Krankentaggelder wegen Arbeitsunfähigkeit zu bezahlen hat.
Eingeklagt und damit zu prüfen ist die Krankentaggeldforderung ab 8. April 2013
(eventualiter ab 11. April 2013) bis und mit 31. Oktober 2013 (act. G 1 und G 13).
4.
Die Parteien sind unterschiedlicher Ansicht, ob es sich bei der Arbeitsunfähigkeit nach
dem Mutterschaftsurlaub um einen neuen oder den bisherigen Krankheitsfall handelt.
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Diese Frage ist vorweg zu klären, da sich das Ergebnis u.a. auf die Meldepflicht und die
zu bestehende Wartezeit auswirkt.
4.1 Der Rechtsvertreter der Klägerin geht bei der Arbeitsunfähigkeit nach dem
Mutterschaftsurlaub von einem neuen Krankheitsfall aus, da kein Zusammenhang zur
früheren Erkrankung bestehe (vgl. act. G 1 S. 5 ff.). Die Versicherung vertritt dagegen
die Ansicht, dass es sich um einen bzw. den gleichen Krankheitsfall handle, da die
Arbeitsunfähigkeit vor und nach dem Mutterschaftsurlaub auf den gleichen
Krankheitsgrund zurückzuführen sei (vgl. G 9 S. 16 f.).
4.2 Nachfolgend wird daher die Krankengeschichte der Klägerin aufgezeigt und
anschliessend gewürdigt.
4.2.1 Die Klägerin war wegen Krankheit ab dem 23. Juli 2012 in Behandlung bei
ihrem Hausarzt Dr. F._. Dieser attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem
24. Juli 2012 (act. G 9.1.K1 S. 2). Wegen zunehmender depressiver Symptome
überwies der Hausarzt die Klägerin im Oktober 2012 an den Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie Dr. H._ (act. G 9.1.M1, G 9.1.M2 und G 9.1.A5). Auch während
des Mutterschaftsurlaubes konsultierte die Klägerin den Facharzt regelmässig (vgl. act.
G 9.1.K7). Die Behandlung endete am 31. Oktober 2013 (act. G 9.1.A16).
4.2.2 Im Arztbericht vom 5. Dezember 2012 erklärte Dr. F._, dass die Klägerin
unter einer starken Verunsicherung und reaktiver Depression nach Vaginalblutung in
der Frühschwangerschaft leide. Sie sei zudem psychisch stark belastet durch
anhaltende schwere Mobbingzustände am Arbeitsplatz. Es bestehe eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit; bei einem anderen Arbeitsplatz wäre wahrscheinlich eine
Teilzeitarbeitsfähigkeit realisierbar (act. G 9.1.M2).
4.2.3 Im Arztbericht vom 14. Januar 2013 nahm Dr. H._ zu den Fragen der
Beklagten wie folgt Stellung (act. G 9.1.M3): Bei der Patientin bestehe ein sogenanntes
subsyndromales Zustandsbild mit Merkmalen ängstlicher Färbung und Unsicherheit,
vor allem in Bezug auf die Arbeitsplatzsituation. Es zeige sich auch eine erhebliche
Angst hinsichtlich einer weiteren Fehlgeburt. Als Diagnosen wurden genannt:
Reaktionen auf schwere Belastung, mit vorwiegender Störung von anderen Gefühlen
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(ICD10: F43.23), und Probleme mit Bezug auf die Berufsfähigkeit (ICD10: Z56.3-6). Der
Facharzt attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit. Unter
Bemerkungen fügte er folgende Erklärung an: „Die Patientin leidet stark unter den
anhaltenden schweren Mobbingzuständen am Arbeitsplatz. Eine Rückkehr an diesen
Arbeitsplatz ist der Patientin aus gesundheitlichen Gründen unzumutbar.“ Im
Arbeitsunfähigkeitszeugnis vom 20. März 2013 attestierte der Facharzt eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit ab 8. April 2013 bezogen auf das Arbeitsverhältnis mit C._ (act.
G 9.1.K6). Die weiteren Arbeitsunfähigkeitszeugnisse (25. April 2013, 6. Juni 2013,
8. Juli 2013, 8. August 2013 und 10. September 2013) bezogen sich ebenfalls
ausschliesslich auf die zuvor genannte Arbeitsstelle (act. G 9.1.K6). Zudem
bescheinigte der Facharzt in der Kranken- und Unfallkarte unterbruchfrei die 100%ige
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin für die Zeit ab 29. November 2012 bis und mit
31. Oktober 2013 (act. G 9.1.K7).
4.3 Aus den Darlegungen ist zu folgern, dass im Juli 2012 und in den folgenden zwei
bis drei Monaten die Auswirkungen der Vaginalblutungen hauptursächlich für die
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin waren. Je näher der Geburtstermin kam, desto mehr
rückten die psychischen Auswirkungen der geltend gemachten mobbingartigen
Zustände am bisherigen Arbeitsplatz in den Vordergrund. Die Klägerin reichte denn
auch keinen Arztbericht des Frauenarztes Dr. G._ ein, an welchen sie der Hausarzt
wegen der Vaginalblutungen überwiesen hatte. Beim Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie Dr. H._ war die Klägerin ab Oktober 2012 bis Ende Oktober 2013 in
Behandlung, welcher ab 29. November 2012 bis 31. Oktober 2013 (inklusive der Zeit
des Mutterschaftsurlaubes) die 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Klägerin bescheinigte.
Gestützt auf die vorstehenden Erkenntnisse sowie die Erklärung des Facharztes im
Arztbericht vom 14. Januar 2013, dass die Arbeit bei C._ für die Klägerin aus
gesundheitlichen Gründen unzumutbar sei, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
davon auszugehen, dass die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit unmittelbar vor und
nach dem Mutterschaftsurlaub im Wesentlichen auf den gleichen Krankheitsgrund
zurückzuführen ist bzw. ein ursächlicher Zusammenhang besteht. Folglich liegt ein
Krankheitsfall bzw. Versicherungsfall im Sinne von Art. E4 Abs. 1 i.V.m. Art. E7 Abs. 5
AVB vor.
5.
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Der Anspruch auf Taggelder setzt eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit voraus,
welche ärztlich festgestellt sein und im Ausmass mindestens 25% betragen muss
(Art. E7 Abs. 1 und 2 AVB). Zu prüfen ist folglich, ob die Arbeitsunfähigkeit und deren
Ausmass für den eingeklagten Zeitraum rechtsgenügend festgestellt sind und, weil
bestritten, ob es sich bei der arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit um ein
versichertes Ereignis handelt.
5.1
5.1.1 Gemäss Art. E7 Abs. 1 AVB muss die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt
sein. Gemäss der Rechtsprechung ist es dabei die Aufgabe des Arztes oder der Ärztin,
den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem
Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist
(BGE 125 V 256 E. 4). Erachtet das Gericht die vorgelegten Entscheidungsgrundlagen
bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne
Weiterungen – insbesondere ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens – abschliessen
(RKUV 1997 Nr. U 281 E. 1a; BGE 122 V 157 E. 1d).
5.1.2 Die Klägerin war über den gesamten eingeklagten Zeitraum bei Dr. H._ in
Behandlung (vgl. act. G 9.1.K7). Der Facharzt attestierte in den Arztzeugnissen vom
20. März 2013, 25. April 2013, 6. Juni 2013, 8. Juli 2013, 8. August 2013 und 10.
September 2013 die 100%ige Arbeitsunfähigkeit in Bezug auf die Anstellung bei C._
im Zeitraum ab 8. April 2013 bis und mit 31. Oktober 2013 (act. G 1.9 bis G 1.14). Mit
der attestierten vollen Arbeitsunfähigkeit ist zugleich die Voraussetzung von Art. E7
Abs. 2 AVB erfüllt, dass zumindest eine 25%ige Arbeitsunfähigkeit vorliegen muss.
5.1.3 Da es sich vorliegend um einen bestehenden Krankheitsfall handelt (vgl.
E. 4.3), können zur Würdigung der Arbeitsunfähigkeitsatteste frühere Arztberichte
hinzugezogen werden. So enthält der ausführliche Arztbericht vom 14. Januar 2013
von Dr. H._ (act. G 1.5) u.a. Ausführungen zum Krankheitsverlauf seit
Behandlungsbeginn, zu den objektiven Befunden und zu den geäusserten
Beschwerden. Im Weiteren enthält er folgende Diagnosen: Reaktion auf schwere
Belastung, mit vorwiegender Störung von anderen Gefühlen (ICD-10: F43.23), sowie
Probleme mit Bezug auf die Berufstätigkeit (ICD-10: Z56.3 - Z56.6). Der Facharzt hielt
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im Arztbericht zudem fest, dass von einer dauerhaften Arbeitsunfähigkeit bezüglich der
bisherigen Arbeitsstelle auszugehen sei. In Würdigung der vorangehenden
Ausführungen sind die ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsatteste im eingeklagten Zeitraum
als nachvollziehbar und schlüssig einzustufen.
5.1.4 Festzuhalten ist, dass die Arbeitsunfähigkeit im eingeklagten Zeitraum
entsprechend den Anforderungen von Art. E7 Abs. 1 und 2 AVB durch ärztlichen
Atteste belegt ist und es keine Veranlassung gibt, nicht von einer 100%igen
arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.
5.2 Da strittig, ist nachfolgend zu prüfen, ob es sich bei der ausschliesslich
arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit um ein versichertes Ereignis handelt.
5.2.1 Die Beklagte bestreitet ihre Leistungspflicht, weil es sich um einen
nichtversicherten Arbeitsplatzkonflikt handle. Die ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit
beziehe sich ausschliesslich auf die bisherige Arbeitsstelle, weshalb die Klägerin an
jeder anderen Arbeitsstelle in ihrem angestammten Beruf als D._ hätte tätig sein
können. Folglich liege kein versicherter Krankheitsfall vor (act. G 9 insb. S. 7 f. und 15;
act. G 1.9 bis 1.14).
5.2.2 Die arbeitsrechtliche Lohnfortzahlung bei Verhinderung des Arbeitnehmers
an der Arbeitsleistung richtet sich grundsätzlich Art. 324a OR. In Abs. 1 werden die
entschädigungsberechtigenden Verhinderungsgründe wie Krankheit und Unfall
genannt. Krankheit und Unfall sind im Arbeitsrecht gesetzlich nicht definiert, weil man
diese Begriffe den Wandlungen der medizinischen Erkenntnisse und der
sozialrechtlichen Wertungen offenhalten wollte. Dagegen sind im
Sozialversicherungsrecht die Begriffe Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG)
definiert. Im Arbeitsrecht sind genaue Abgrenzungen jedoch entbehrlich, denn der
Lohnfortzahlungsanspruch besteht nicht nur, wenn Krankheit oder Unfall bereits zur
Arbeitsunfähigkeit geführt haben, sondern schon dann, wenn sie die Arbeitnehmerin
oder den Arbeitnehmer an der Arbeitsleistung verhindern, diesem also eine weitere
Arbeitsleistung unzumutbar machen (vgl. Manfred Rehbinder/Jean-Fritz Stöckli,
Obligationenrecht, Berner Kommentar, Die einzelnen Vertragsverhältnisse, Der
Arbeitsvertrag, Art. 319-362 OR, Einleitung und Kommentar zu den Art. 319-330b OR,
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Bern 2010, Rz 3 zu Art. 324a OR). Der Begriff der Arbeitsverhinderung im Sinne von
Art. 324a Abs. 1 OR ist daher funktionsbezogen auszulegen. So besteht der
Lohnanspruch auch bei bloss arbeitsplatzbezogener Arbeitsunfähigkeit, d.h., wenn der
Arbeitnehmer nur in Bezug auf seine konkrete Stelle an der Arbeit verhindert ist, im
Übrigen aber ganz normal einsatzfähig und auch in seiner privaten Lebensgestaltung
kaum eingeschränkt ist. Folglich hängt der Lohnanspruch denn auch nicht davon ab,
ob der arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit im konkreten Fall ein Krankheitswert
im medizinischen oder rechtlichen Sinn zukommt (vgl. Ullin Streiff/Adrian von Kaenel/
Roger Rudolph, Arbeitsvertrag, Praxiskommentar zu Art. 319-362 OR, Zürich/Basel/
Genf 2012, N 10 zu Art. 324a/b). Art. 324a Abs. 4 OR gestattet nun, dass die
gesetzlichen Regelungen durch schriftliche Abreden oder durch Regelungen in Normal-
oder Gesamtarbeitsverträgen ersetzt werden können, wenn die dort getroffene Lösung
der gesetzlichen Regelung gleichwertig ist. Der Schutz gegen die wirtschaftlichen
Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit geschieht hauptsächlich durch
Abschluss von Taggeldversicherungen nach VVG (vgl. Rehbinder/Stöckli, a.a.O., Rz 33
und 35 zu Art. 324a OR). Relevant ist in diesem Zusammenhang Art. 33 VVG. Dieser
normiert, dass von einer umfassenden Übernahme der versicherten Gefahr durch den
Versicherer auszugehen ist. Davon ist nur abzuweichen, wenn das Gesetz oder der
Versicherungsvertrag eine bestimmte und unzweideutige Beschränkung der
Gefahrenübernahme enthält, wobei dem Versicherer grundsätzlich freie Hand gelassen
wird, Umfang und Voraussetzungen seiner Leistungspflicht vertraglich zu fixieren.
Klauseln, welche die Versicherung einschränken, sind restriktiv zu interpretieren, weil
sie im Widerspruch zum Zweck der Versicherung stehen (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 25. Juni 2015, 4A_153/2015, E. 4.1 mit Hinweisen; Stephan
Fuhrer, in: Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, Basel 2000, N. 1 ff. zu
Art. 33 VVG).
5.2.3 Gemäss Art. E1 Abs. 1 AVB erbringt die Versicherung die in der
Versicherungspolice aufgeführten Leistungen für die wirtschaftlichen Folgen der
krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. Als Krankheit gilt gemäss Art. A4 Abs. 2 AVB
jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die
nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordert und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Gesundheitsstörungen infolge
Schwangerschaft oder Geburt sind Krankheiten gleichgestellt. Nach Art. A4 Abs. 3 AVB
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ist Arbeitsunfähigkeit die durch einen Unfall oder eine Krankheit bedingte, volle oder
teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu
leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf
oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Weitergehende Einschränkungen, beispielsweise
bezüglich einer arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit, bestehen nicht.
5.2.4 Folglich ist bezüglich der Arbeitsunfähigkeit darauf abzustellen, in welchem
Mass die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich nicht mehr nutzbringend tätig sein kann. Der Blickwinkel für die
Feststellung der Arbeitsfähigkeit ist somit rückwärts ("bisherig") gewandt. Deshalb ist in
einer individuellen Betrachtungsweise zu entscheiden, wie sich die gesundheitliche
Beeinträchtigung in der konkreten Tätigkeit auswirkt. Insofern ist die Arbeitsfähigkeit
nicht nur in Bezug auf die ausgeübte Tätigkeit (im Falle der Klägerin der angestammte
Beruf als D._), sondern auch hinsichtlich der konkreten Arbeitsstelle als D._ bei
C._ zu beurteilen.
5.2.5 Die 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Klägerin unmittelbar vor dem
Mutterschaftsurlaub sowie in der Zeit danach beruhte überwiegend auf den
gesundheitlichen Auswirkungen des Arbeitsplatzkonfliktes (vgl. E. 4.3). Gemäss dem
Arztbericht vom 14. Januar 2013 von Dr. H._ (act. G 1.5) hatte der
Arbeitsplatzkonflikt ein derartiges Ausmass erreicht, dass die Klägerin unter
psychischen Beschwerden mit Krankheitswert litt, die eine ärztliche Behandlung
erforderlich machten und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatten. Der Arzt stufte die
Auswirkungen des Arbeitsplatzkonfliktes auf die Gesundheit der Klägerin als gravierend
ein, weshalb eine Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz nicht mehr zumutbar sei. Er
stellte im Arztbericht die entsprechenden Diagnosen nach ICD-10 (vgl. E. 5.1.3).
5.2.6 Die gestellten Befunde, Diagnosen und Folgerungen sind als nachvollziehbar
und schlüssig einzustufen und taugen als Nachweis für die krankheitsbedingte
arbeitsplatzbezogene Arbeitsunfähigkeit. Die Aussagen im Arztbericht vom 14. Januar
2013 (act. G 9.1.M3) sind von der Beklagten denn auch nie in Frage gestellt bzw.
bestritten worden, noch wurde eine vertrauensärztliche Begutachtung der Klägerin
veranlasst. Ausserdem hat die Beklagte – rund zwei Wochen nach dem
Erstellungsdatum des Arztberichtes – der Klägerin am 28. Januar 2013 die Taggelder
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für den Zeitraum ab 8. Dezember 2012 bis und mit 3. Januar 2013 ohne Vorbehalte
ausbezahlt (act. G 1.7). In Würdigung der gesamten Situation ist davon auszugehen,
dass die Befunde und Diagnosen im Arztbericht vom 14. Januar 2013 zutreffend sind
und auch für den eingeklagten Zeitraum Gültigkeit haben. Bei der
arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum ab 8. April 2013 bis 31. Oktober
2013 handelt es sich daher um eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit i.S.v. Art. A4
Abs. 2 und 3 AVB. Folglich liegt ein versichertes Ereignis gemäss Art. E1 Abs. 1 AVB
vor.
6.
Im Weiteren ist umstritten, ob die Beklagte berechtigt ist, die Zahlung von Taggeldern
gänzlich zu verweigern, da der Anspruch auf Taggelder für die Zeit ab 8. April 2013 bis
und mit 31. Oktober 2013 erst am 28. November 2013 geltend gemacht wurde und sie
unbestrittenermassen vorher keine Kenntnis von der (fortgesetzten) Arbeitsunfähigkeit
hatte.
6.1 Die Beklagte ist der Ansicht, dass ihr die Klägerin die erneute Arbeitsunfähigkeit
ab April 2013 direkt und unverzüglich hätte melden müssen, da sie im Oktober 2012
das direkte Forderungsrecht geltend gemacht habe, weshalb keine Leistungspflicht im
eingeklagten Zeitraum bestehe. Die Klägerin vertritt dagegen den Standpunkt, dass sie
ihre Meldepflicht mit Einreichung der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsatteste an die
Arbeitgeberin erfüllt habe. Da ihrem Verhalten zudem kein Verschulden zugrunde liege,
sei eine gänzliche Leistungsverweigerung nicht zulässig.
6.2 Zunächst ist zu prüfen, ob sich das direkte Forderungsrecht auf die Rechte und
Pflichten der anspruchsberechtigten Person auswirkt. Gemäss Art. 87 VVG steht der
Person, zu deren Gunsten die Versicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt
der Krankheit aus der kollektiven Krankenversicherung ein selbständiges
Forderungsrecht gegen den Versicherer zu. Dieses direkte Forderungsrecht bezweckt,
die versicherte Person vor leistungsgefährdendem Verhalten der
Versicherungsnehmerin oder des Versicherungsnehmers zu schützen und will
gleichzeitig verhindern, dass die Versicherungsnehmerin oder der
Versicherungsnehmer die Versicherungsleistung missbräuchlich verwendet und so den
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Anspruch der versicherten Person gefährdet. Die versicherte Person wird zwar
anspruchsberechtigt; sie ist aber nicht Vertragspartei. Abgesehen vom unmittelbaren
Recht auf die Versicherungsleistung bleiben alle übrigen Rechte und Pflichten aus dem
Kollektivversicherungsvertrag bei der Versicherungsnehmerin oder beim
Versicherungsnehmer (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 3. Juli 2001, 5C.41/2001, E.
2c). Die Ausübung des direkten Forderungsrechts durch die Klägerin hat folglich keinen
Einfluss auf die übrigen Rechte und Pflichten der Vertragsparteien und der
anspruchsberechtigten Klägerin. Die Rechte und Pflichten der Klägerin richten sich
deshalb weiterhin insbesondere nach den AVB.
6.3 Strittig und daher nachfolgend zu prüfen ist, welche Meldepflichten der Klägerin
als Anspruchsberechtigte im Schadenfall zukommen und ob diese eingehalten worden
sind.
6.3.1 Gemäss Art. H2 Abs. 1 AVB hat der Versicherungsnehmer oder
Anspruchsberechtigte der Versicherung einen Versicherungsfall, der voraussichtlich zu
Leistungen führt, innert 30 Tagen nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen, in
jedem Fall aber spätestens fünf Tage nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist. Trifft die
Meldung mehr als drei Monate nach Ende der Wartefrist ein, werden die Leistungen
erst ab dem Zeitpunkt der Meldung sowie unter Anrechnung der bisherigen
Arbeitsunfähigkeit an die Leistungsdauer ausgerichtet. Die Meldepflicht nach Art. H2
Abs. 1 AVB gilt folglich für neue Versicherungsfälle, denn nur bei diesen Fällen ist
gegebenenfalls eine vertraglich vereinbarte Wartezeit zu bestehen. Ausserdem ruht die
Leistungspflicht der Versicherung lediglich, während die Anspruchsberechtigte
Leistungen aus einer Mutterschaftsversicherung bezieht (vgl. Art. E3 Abs. 6 AVB). Die
AVB enthalten denn auch keine Bestimmung, dass bei fortgesetzter Arbeitsunfähigkeit
nach dem Mutterschaftsurlaub eine erneute Anmeldung eines bisherigen
Krankheitsfalls erforderlich wäre.
6.3.2 Die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit begann am 24. Juli 2012. Die
Arbeitgeberin meldete den Versicherungsfall der Beklagten am 9. August 2012 (act.
G 9.1.A1). Die Beklagte wusste, dass die Klägerin am _. Januar 2013 einen Sohn
geboren hatte, denn sie zahlte Taggelder bis und mit dem _ Januar 2013. Während
des Mutterschaftsurlaubes ruhte die Leistungspflicht der Beklagten. Da es sich
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vorliegend um einen bestehenden und bereits gemeldeten Versicherungsfall handelt
(vgl. E. 4.3), gab es weder für die Arbeitgeberin als Versicherungsnehmerin noch für die
Klägerin als Anspruchsberechtigte eine vertragliche oder gesetzliche Verpflichtung (vgl.
Art. H2 AVB und Art. 38 Abs. 1 VVG), nach Ende des Mutterschaftsurlaubes den
bisherigen Krankheitsfall erneut anzumelden. Die Einwendung der Beklagten, dass die
Klägerin ihrer Meldepflicht nicht rechtzeitig nachgekommen sei, ist folglich
unbegründet.
6.4 Der Anspruch auf Krankentaggelder setzt nebst der rechtzeitigen Anmeldung des
Versicherungsfalls gemäss Art. E7 Abs. 1 AVB den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit
anhand von ärztlichen Attesten voraus. Taggeldforderungen werden mit dem Ablauf
von vier Wochen nach Einreichung des ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsattestes fällig (vgl.
Art. 41 Abs. 1 VVG i.V.m. Art. J2 AVB). Die anwendbaren AVB enthalten, im Gegensatz
zu den AVB anderer Taggeldversicherer, welche teilweise monatliche
Arbeitsunfähigkeitsatteste verlangen, keine Bestimmung, wie häufig bzw. innert
welcher Frist Arbeitsunfähigkeitsatteste einzureichen sind. Gemäss der Verweisung in
Art. J2 AVB kommt daher die gesetzliche Verjährungsregel nach VVG bei der
Geltendmachung von Ansprüchen zur Anwendung. So verjähren nach Art. 46 Abs. 1
VVG Forderungen aus Versicherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache,
welche die Leistungspflicht begründet hat. Folglich waren die eingeklagten Taggelder
für den Zeitraum ab 8. April 2013 bis 31. Oktober 2013 weder bei Einreichung der
Arbeitsunfähigkeitsatteste am 28. November 2013 (vgl. act. G 9.1.A10) noch bei
Klageeinreichung am 25. Februar 2014 (vgl. act. G 1) verjährt.
6.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Klägerin ihren Anspruch auf
Krankentaggelder mit der Einreichung der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsnachweise am
28. November 2013 fristgerecht innerhalb der vorliegend anwendbaren zweijährigen
Verjährungsfrist geltend gemacht hat. Eine grundsätzliche Verweigerung von
Taggeldern ist daher gestützt auf die Vertragsbestimmungen zur Meldepflicht eines
Krankheitsfalles sowie zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht statthaft.
7.
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Nachfolgend ist zu klären, ob der Anspruch auf Krankentaggelder während des ganzen
eingeklagten Zeitraumes besteht oder ob vertragliche oder gesetzliche Bestimmungen
die eingeklagte Forderung beschränken.
7.1 Die Klägerin verlangt Taggelder ab 8. April 2013, eventualiter ab 11. April 2013
(act. G 1 und G 13). Die Arbeitsunfähigkeit ist ab dem 8. April 2013 ärztlich attestiert
(act. G 1.9). Gemäss Art. E3 Abs. 6 AVB ruht die Leistungspflicht der Versicherung,
wenn die Versicherte Leistungen aus der eidgenössischen oder einer kantonalen
Mutterschaftsversicherung oder aus einer privaten Geburtentaggeldversicherung
bezieht. Gemäss dem Bundesgesetz über den Erwerbsersatz für Dienstleistende und
bei Mutterschaft (EOG; SR 834.1) entsteht der Anspruch auf
Mutterschaftsentschädigung am Tag der Niederkunft (Art. 16c Abs. 1 EOG) und endet
am 98. Tag nach seinem Beginn. Die Klägerin gebar ihren Sohn am _ Januar 2013
(act. G 9.1.M4). Sie hatte daher Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung bis und mit
_ April 2013 (vgl. act. G 9.1.A12). Da es sich um den gleichen Krankheitsfall wie vor
dem Mutterschaftsurlaub handelt (vgl. E. 4.3) und deshalb keine neue Wartezeit zu
bestehen ist (vgl. Art. E7 Abs. 4 AVB), besteht der Anspruch auf Taggelder folglich ab
dem 12. April 2013.
7.2 Die Klägerin fordert Taggelder bis und mit 31. Oktober 2013 (act. G 1 und G 13).
Die Arbeitsunfähigkeit ist bis und mit 31. Oktober 2013 ärztlich attestiert (act. G 1.9 bis
G 1.14; vgl. E. 5.1). Das Arbeitsverhältnis und damit der Anschluss an die Taggeldver
sicherung bestanden ebenfalls bis zu diesem Tage (vgl. act. G 9.1.A10 und Art. E3
Abs. 2 AVB). Die maximale Anzahl von Taggeldern, welche pro Krankheitsfall versichert
ist, wird durch das Klagebegehren nicht erreicht (vgl. act. G 1.16). Insoweit besteht ein
grundsätzlicher Anspruch auf Krankentaggelder bis und mit 31. Oktober 2013.
8.
Nachfolgend ist zu prüfen, ob eine Verletzung von Schadenminderungspflichten dem
Begehren um Taggeldzahlungen entgegensteht bzw. die eingeklagte Forderung
beschränkt.
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8.1 Gemäss Art. 61 Abs. 1 VVG ist der Anspruchsberechtigte nach Eintritt eines
Schadenereignisses tunlichst verpflichtet, für die Minderung des Schadens zu sorgen,
wobei er, wenn nicht Gefahr in Verzug liegt, über die zu ergreifenden Massregeln die
Weisung des Versicherers einholen muss. Nach Art. 61 Abs. 2 VVG ist bei schuldhafter
Verletzung der Schadenminderungspflicht der Versicherer berechtigt, die
Versicherungsleistung um den Betrag zu kürzen, um den dieser kleiner ausgefallen
wäre, wenn die Schadenminderungspflicht gehörig erfüllt worden wäre.
8.2 Da Art. 61 VVG abänderliches Recht ist, kann die Schadenminderungspflicht
durch Parteiabrede im Vergleich zur gesetzlichen Regelung verschärft, abgeschwächt
bzw. ganz erlassen werden (vgl. Art. 97 VVG). Vom Verschuldenserfordernis kann zwar
nicht zu Ungunsten des Anspruchsberechtigten abgewichen werden (Art. 45 Abs. 1
i.V.m. Art. 98 VVG), jedoch ist es den Vertragsparteien unbenommen, in den
Versicherungsbedingungen eine Verwirkungsklausel zu stipulieren, wonach im Falle
einer schuldhaften Pflichtverletzung unabhängig davon, ob ein Kausalzusammenhang
gegeben ist, der Versicherer von seiner Leistungspflicht gänzlich befreit wird (Andreas
Hönger in: Heinrich Honsell/Nedim Peter Vogt/Anton K. Schnyder, Basler Kommentar
zum Versicherungsvertragsgesetz, Zürich/Basel/Genf 2001, Art. 61 N 14, 25 und 29).
8.3 Die Versicherung hat von der Möglichkeit, die gesetzliche Regelung gemäss
Art. 61 VVG zu ergänzen bzw. diese zu konkretisieren, Gebrauch gemacht. Relevant ist
im vorliegenden Fall, dass bei längerer Dauer der Arbeitsunfähigkeit auch andere
zumutbare Tätigkeiten zu berücksichtigen sind (vgl. Art. A4 Abs. 3 AVB); ausserdem
kann die Versicherung ihre Leistungen kürzen, wenn Verhaltenspflichten schuldhaft
verletzt werden und dadurch die Feststellung oder das Ausmass von Krankheitsfolgen
beeinflusst wird (vgl. Art. H2 Abs. 4 und Art. J2 AVB). Die Bestimmungen von Art. 61
VVG bleiben zudem ergänzend zu den AVB Bestimmungen anwendbar (vgl. Art. J2
AVB).
8.4 Gemäss Art. A4 Abs. 3 AVB ist bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit auch die
zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich zu berücksichtigen.
Diese Bestimmung entspricht Art. 6 Satz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Bereits vor dieser Kodifizierung
bestand im Sozialversicherungsrecht die Praxis, dass die Arbeitsfähigkeit einer
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versicherten Person grundsätzlich nach der Tätigkeit zu beurteilen ist, die sie
gegebenenfalls unter Berücksichtigung einer Anpassungszeit bei gutem Willen ausüben
könnte (vgl. BGE 115 V 133 E. 2 mit Hinweisen). Von einer langen Dauer ist gemäss
Gesetzgeber in der Regel auszugehen, wenn die Arbeitsunfähigkeit mehr als sechs
Monate gedauert hat (vgl. BBI 1991 II 249). Nach der Rechtsprechung ist eine
Anpassungszeit von etwa drei bis fünf Monaten zu gewähren (vgl. BGE 114 V 281
E. 5b; 111 V 239 E. 2a mit Hinweisen). Die Länge der Frist bestimmt sich danach,
welche Zeit für die Stellensuche und den Antritt einer neuen Stelle unter
Berücksichtigung der Vermittlungsfähigkeit einzuräumen ist. Gemäss BGE 129 V 460
E. 5.2 beträgt die "übliche" Übergangsfrist vier Monate (vgl. Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, Rz 20 f. zu Art. 6). Auch unter dem Blickwinkel der
Schadenminderungspflicht gemäss Art. 61 VVG ist die versicherte Person – nach
Aufforderung durch den Versicherungsträger und angemessener Übergangsfrist –
verpflichtet, einen Berufswechsel vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts vom
27. August 2012, 4A_79/2012, E. 5.1 mit Verweis auf BGE 133 III 527 E. 3.2.1 und vom
20. August 2008, 8C_173/2008, E. 2 mit Hinweis auf RKUV 2000 Nr. KV 112 S. 122
E. 3a [K 14/99]; vgl. Marcel Süsskind in: Heinrich Honsell/Nedim Peter Vogt/Anton K.
Schnyder/Pascal Grolimund, Basler Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz,
Nachführungsband, Zürich/Basel/Genf 2012, Art. 61 ad N 14 und 16).
8.5 Basierend auf der Rechtsprechung zur Zumutbarkeit eines Berufswechsels ist im
Falle einer ausschliesslich arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit davon
auszugehen, dass ein Wechsel der Arbeitsstelle bzw. der Arbeitgeberin spätestens
innert drei bis fünf Monaten nach Feststehen einer dauerhaften arbeitsplatzbezogenen
Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich vertret- und forderbar ist (vgl. SJZ 2010, S. 364),
vorausgesetzt, auf dem örtlich massgebenden Arbeitsmarkt wird der bisherige Beruf
auch bei anderen Arbeitgebern ausgeübt und eine Nachfrage nach entsprechenden
Berufsleuten besteht.
8.6 Gemäss der Rechtsprechung besteht die Pflicht zur Annahme einer zumutbaren
Arbeit von Gesetzes wegen, und zwar unabhängig davon, ob noch ein Arbeitsverhältnis
besteht, denn eine Taggeldversicherung dient dem Einkommensersatz und löst die
Lohnfortzahlungspflicht der Arbeitgeberin nur soweit und solange ab, als es der
Arbeitnehmerin aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich ist, die vertraglich
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übernommenen Verpflichtungen zum Teil oder ganz zu erfüllen oder aber eben
anderweitig erwerbstätig zu sein. Sie ist jedoch nicht dazu bestimmt, einer
Leistungsansprecherin auch dann einen Lohnausfall auszugleichen, wenn sie wieder
ein Erwerbseinkommen erzielen könnte (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 5.
November 2008, 9C_595/2008, E. 4.1; Urteil K 64/05 vom 29. Juni 2006, E. 4.4).
8.7 Auch in Fällen von arbeitsplatzbezogener Arbeitsunfähigkeit ist die Versicherung
grundsätzlich verpflichtet, der versicherten Person eine angemessene Frist für einen
Stellenwechsel zu setzen, bevor eine Leistungskürzung bzw. -einstellung in Betracht zu
ziehen ist. Vorliegend setzte die Beklagte der Klägerin keine Frist für einen
Stellenwechsel. Diese Unterlassung ist jedoch nicht der Beklagten anzulasten, denn sie
wurde erst mit rund siebenmonatiger Verspätung am 28. November 2013 über die
fortgesetzte Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ab dem 8. April 2013 informiert (act.
G 1.15 f.), obwohl es gemäss Art. 61 Abs. 1 VVG die Pflicht der Klägerin gewesen wäre,
als Anspruchsberechtigte von der Beklagten Weisungen hinsichtlich
Schadensminderung einzuholen und diese dann zu befolgen. Da ein Verschulden der
Klägerin vorliegt, kann sie sich nicht darauf berufen, dass ihr keine Frist zum
Stellenwechsel angesetzt worden sei. Als anspruchsberechtigte Person wäre sie daher
auch ohne Aufforderung zur Selbsteingliederung verpflichtet gewesen, denn Art. 61
Abs. 1 VVG gebietet alles Zumutbare vorzukehren, um den Schaden zu minimieren.
8.8 Folglich wäre die Klägerin verpflichtet gewesen, trotz laufendem Arbeitsvertrag
und ohne Aufforderung durch die Versicherung eine neue Arbeitsstelle als D._
anzutreten oder gegebenenfalls die selbständige Erwerbstätigkeit als D._
entsprechend auszubauen.
8.9 Nachfolgend bleibt zu klären, bis wann die Klägerin eine neue Stelle hätte antreten
oder die selbständige Erwerbstätigkeit hätte ausbauen müssen.
8.9.1 Entscheidend bei der Bestimmung des spätesten Antrittszeitpunktes einer
neuen Stelle ist, wann die Klägerin wusste oder hätte wissen müssen, dass eine länger
dauernde Arbeitsunfähigkeit bezüglich ihrer Anstellung bei C._ vorliegt. Im
Arztbericht vom 14. Januar 2013 hielt Dr. H._ fest, dass die Klägerin aus
gesundheitlichen Gründen nicht mehr an ihren bisherigen Arbeitsplatz bei C._
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zurückkehren könne (act. G 1.5). Die Klägerin konsultierte während des
Mutterschaftsurlaubes u.a. am 23. Januar 2013 Dr. H._ und liess sich von ihm ihre
Arbeitsunfähigkeit bescheinigen (vgl. act. G 9.1.K7). Folglich wusste die Klägerin
spätestens seit Januar 2013, dass sie entweder eine neue Arbeitsstelle benötigte oder
ihre bisherige selbständige Erwerbstätigkeit als D._ ausbauen musste, wenn sie nach
dem Mutterschaftsurlaub weiterhin im gleichen Umfang erwerbstätig sein wollte.
8.9.2 Im Weiteren ist von einem funktionierenden Arbeitsmarkt für D._ in der
Region Ostschweiz/Zürich auszugehen. Es ist deshalb davon auszugehen, dass es der
Klägerin möglich gewesen wäre, eine neue Anstellung als D._ zu finden. Die Klägerin
hat in ihren Rechtsschriften denn auch nicht geltend gemacht, dass sie erfolglos eine
neue Stelle als D._ gesucht habe oder sie die selbständige Erwerbstätigkeit als D._
nicht hätte ausbauen können. Zur Erwerbstätigkeit nach dem Mutterschaftsurlaub ist
zudem nur bekannt, dass die Klägerin im Dezember 2013 erst in einem geringen
Pensum ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit in E._ wieder nachging (vgl. act.
G 9.1.A11). Zur Arbeits- und Familiensituation der Klägerin ist anzumerken, dass in der
gleichen D._-Praxis in J._ auch der Partner der Klägerin und Vater des
gemeinsamen Sohnes arbeitet (vgl. act. G 1.5 und G 9.1.M4). Zudem gründete der
Partner der Klägerin gemäss Handelsregisterauszug des Kantons St. Gallen im April
2013 die L._ GmbH mit Sitz in K._. Gemäss der Website betreiben die Klägerin und
ihr Partner eine D._-Praxis in M._.
8.9.3 Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass die Klägerin auch
unaufgefordert verpflichtet gewesen wäre im Rahmen, der Schadenminderungspflicht
nach Art. 61 Abs. 1 VVG i.V.m. Art. A4 Abs. 3 AVB nach einer gewissen,
ermessensweise bis am 1. Juni 2013 anzusetzenden Übergangsfrist eine neue
Teilzeiterwerbstätigkeit als D._ aufzunehmen oder ihre selbständige Erwerbstätigkeit
auszubauen. Da die Klägerin der Verpflichtung zur Selbsteingliederung offenbar nicht
nachkam, liegt ab dem 1. Juni 2013 eine Verletzung der Schadenminderungspflicht vor.
8.10 Nachfolgend bleibt zu prüfen, ob die Versicherung wegen der Verletzung der
Schadenminderungspflicht berechtigt ist, die Auszahlung von Taggeldern gänzlich zu
verweigern.
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8.10.1 Die Rechtsgrundlage zur Verweigerung von Taggeldern ist Art. 61 Abs. 2 VVG
und Art. H2 Abs. 4 AVB. Danach ist die Versicherung berechtigt, wenn die
anspruchsberechtigte Person Schadenminderungspflichten verletzt hat, die
Entschädigung um den Betrag zu kürzen, um den sich dieser bei Erfüllung der
Obliegenheiten vermindert hätte.
8.10.2 Wie zuvor dargelegt, hat die Klägerin mit ihrer Untätigkeit ihre
Schadenminderungspflicht verletzt, da sie nicht unaufgefordert eine neue
Erwerbstätigkeit aufgenommen hat. Zudem hat sie es unterlassen, von der Beklagten
Verhaltensanweisungen einzufordern.
8.10.3 Aufgrund der vorliegenden Situation ist davon auszugehen, dass die
Beklagte bei Kenntnis der fortgesetzten Arbeitsunfähigkeit der Klägerin eine Frist zum
Wechsel der Arbeitsstelle gesetzt hätte. Vertret- und forderbar wäre ein Wechsel bis
spätestens am 1. Juni 2013 gewesen (vgl. E. 8.9). Im Weiteren ist davon auszugehen,
dass die Klägerin an einer neuen Stelle als D._ zumindest ein Einkommen in der
Höhe des versicherten Taggeldes hätte erzielen können. Folglich hätte die Beklagte der
Klägerin ab dem 1. Juni 2013 keine Taggelder mehr entrichten müssen. Gemäss der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung soll eine Person durch ihre Unterlassungen nicht
besser gestellt werden, als bei korrekter Erfüllung der ihr auferlegten Pflichten (vgl.
Urteil des Bundesgerichts vom 5. November 2008, 9C_595/2008, E. 4.5 und 5).
Folglich ist die Beklagte berechtigt, für die Zeit ab 1. Juni 2013 die Taggeldzahlungen
an die Klägerin gänzlich einzustellen.
9.
Nachfolgend ist festzulegen, von welchem Krankentaggeldansatz vorliegend
auszugehen ist. Die Klägerin fordert ein Krankentaggeld in der Höhe von Fr. 329.75 pro
Tag (act. G 1). Damit entspricht die Höhe des geforderten Taggeldes demjenigen,
welches die Klägerin bis zur Geburt ihres Sohnes pro Tag erhalten hatte (vgl. act.
G 9.1.A28). Da sich aus den Akten keine Erkenntnisse ergeben, dass der geforderte
Taggeldansatz nicht korrekt wäre und die Beklagte diesbezüglich auch keine Einwände
vorgebracht hat, ist von einem Krankentaggeld in der Höhe von Fr. 329.75 pro Tag
auszugehen.
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10.
10.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage dahingehend gutzuheissen,
dass die Beklagte der Klägerin Taggelder für die Zeit ab 12. April 2013 bis und mit
31. Mai 2013 in der Höhe von insgesamt Fr. 16'487.50 zu bezahlen hat
(50 Krankentaggelder zu Fr. 329.75 pro Tag).
10.2 Die Prozesskosten werden gemäss Art. 106 Abs. 2 ZPO nach dem Ausgang des
Verfahrens verteilt, wenn keine Partei vollständig obsiegt. Prozesskosten sind gemäss
Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
10.2.1 Die Klägerin klagte Fr. 68'258.25 ein, zugesprochen werden Fr. 16‘487.50.
Dies entspricht einem teilweisen Obsiegen im Umfang von 24.2%. Für den
entsprechenden Anteil an der Parteientschädigung ist die Klägerin durch die Beklagte
zu entschädigen.
10.2.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine aufzuerlegen.
10.2.3 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Klägerin hat eine Parteientschädigung
beantragt. Diese spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2
i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 Abs. 1
lit. d der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75)
Fr. 3'600.-- bei einem Streitwert von Fr. 50'000.-- bis Fr. 100'000.--, wobei 8.8% des
Streitwerts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1 HonO
nach den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO wird der Streitwert durch das
Klagebegehren bestimmt. Beim Streitwert von Fr. 68'258.25 resultiert ein mittleres
Honorar von Fr. 9‘606.75 (Fr. 3'600.-- + 8.8% von Fr. 68‘258.25). Da das
Versicherungsgericht in Streitigkeiten betreffend Krankenzusatzversicherung anstelle
des Kantonsgerichts als erste Instanz im Sinne von Art. 15 HonO entscheidet, ist die
Parteientschädigung um einen Fünftel zu erhöhen, womit sich ein mittleres Honorar von
Fr. 11‘528.10 ergibt. Unter Berücksichtigung des teilweisen Obsiegens im Umfang von
24.2% beläuft sich die durch die Beklagte auszurichtende Parteientschädigung auf
Fr. 2'789.80 (24.2% von Fr. 11'528.10; vgl. Art. 106 Abs. 2 ZPO). Gemäss Art. 28bis
Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4% des
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Honorars, höchstens Fr. 1‘000.--. Beim Honorar von Fr. 2'789.80 beträgt dieser
Fr. 111.60. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und zu den Barauslagen
hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend Fr. 232.10. Die ungekürzte
Entschädigung inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer beträgt somit Fr. 3'133.50.
10.2.4 Die teilweise obsiegende Beklagte hat die Abweisung der Klage unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Klägerin beantragt. Da das Verfahren
von einem Angestellten des Rechtsdiensts der Beklagten geführt wurde, der nicht als
berufsmässiger Vertreter im Sinn von Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO gilt (vgl. Viktor Rüegg in:
Basler Kommentar zur ZPO, Art. 95 N 18 und Benedikt A. Suter/ Cristina von Holzen in:
ZPO Kommentar, Art. 95 N 38 und N 42, je mit Hinweisen), besteht daher unter diesem
Titel kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Es liegt auch kein begründeter Fall
gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO vor, wonach der Beklagten eine angemessene
Umtriebsentschädigung zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss
Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Die Beklagte hat daher
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.