Decision ID: a66cfe6c-eaa1-5856-854a-957f4827ce3d
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1952,
hat sich ab dem 1. Januar 2010 bei der
Atupri Gesundheitsversicherung
(vormals: Atupri Krankenkasse; nachfolgend: Atupri) im Versicherungsmodell TelFirst, bei dem vorab telefonisch mit einem Telekonsultationszentrum die Art und Dauer der Behandlung besprochen wird, obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken
versicherung (KVG) grundversichern lassen (Urk. 2 S. 2, Urk. 9/3). Mit Schreiben vom 9. September 2015 teilte die Atupri dem Versicherten mit, dass er ab dem 1. Januar 2016 gestützt auf Ziff. 6.2 lit. a Anhang TelFirst zu den Allgemeinen Versiche
rungs
bedingungen (AVB) von der TelFirst-Versicherungsform in die Standard
form der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umgeteilt werde, da er in der Zeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2015 ohne vor
gängige telefonische Rück
sprachen mit dem Telekonsultationszentrum ärzt
liche Behandlungen bean
sprucht habe (Urk. 9/1.5). Am 15. Sep
tember 2015 ersuchte der Versicherte die Atupri, sie möge ihren Entscheid in Wiedererwägung ziehen oder ihm eine anfechtbare Verfügung zustellen (Urk. 9/1.4). Mit Verfügung vom 23. Oktober 2015 teilte die Atupri den Ver
sicherten wie ange
kündigt per 1. Januar 2016 in die ordentliche Kranken
pflegeversicherung um (Urk. 9/1.2 S. 3). Dagegen erhob der Versicherte mit Schreiben vom 26. Oktober 2015 Einsprache (Urk. 9/1.1), welche die Atupri mit Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2015 sinngemäss abwies (Urk. 2 S. 5).
2.
Mit Eingabe vom 22. Januar 2016 erhob der Versicherte hiergegen Beschwerde und beantragte, es sei die per 1. Januar 2016 verfügte Umteilung von der Ver
sicherungsform TelFirst in die ordentliche Krankenpflegeversicherung aufzu
he
ben (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2. März 2016 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 8). In der Replik vom 30. April 2016 hielt der Beschwerdeführer an seinem Antrag fest und beantragte in prozessualer Hinsicht, es sei der Beschwerdegeg
nerin in geeigneter Weise beizubringen, dass eine Beschwerde gemäss Art. 55 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG) aufschiebende Wir
kung nach sich ziehe (Urk. 12 S. 1). Die Beschwerdegegnerin verzichtete mit Schreiben vom 21. April 2016 auf eine weitere Stellungnahme (Urk. 16). Mit Eingabe vom 18. Mai 2016 brachte der Beschwerdeführer unter Beilage eines Internetartikels (Urk. 19) weitere Ausführungen vor (Urk. 18). Die Beschwerde
gegnerin nahm dazu mit Schreiben vom 10. Juni 2016 und mit Verweis auf
E-Mail-Schreiben (Urk. 23/1-2) Stellung (Urk. 22). Hierzu äusserte sich der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 24. Juni 2016 (Urk. 26).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Considerations:
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG
). Diese Leistungen umfassen unter anderem die
Untersuchungen und Behandlun
gen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistun
gen, die in einem Spital durchgeführt werden von
Ärzten oder Ärztinnen,
Chiro
p
raktoren oder Chiropraktorinnen,
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungs
weise eines Chiropraktors oder einer Chir
opraktorin Leistungen erbringen
, sowie
den Aufenthalt im Spital ent
sprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung
(
Art. 25 Abs. 2 lit. a und
e KVG
).
1.2
1.2.1
Nach
Art.
41
Abs.
1 KVG
können die Versicherten unter den zugelassenen Leis
tungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (erster Satz). Sie können laut
Art.
41
Abs.
4 KVG ihr Wahlrecht im Ein
vernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (
Art. 62 Abs.
1 und 3 KVG
). Der Versicherer muss in diesem Fall nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder ver
anlasst werden, wobei
Art.
41
Abs.
2 KVG
sinngemäss gilt. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
1.2.2
Im Rahmen von
Art.
41
Abs.
4 KVG
sind besondere Versicherungsformen zuläs
sig, wie beispielsweise die HMO-Gesundheitszentren und die Hausarzt
modelle. Mit dem Hausarztmodell verpflichten sich die Versicherten, aus einer vom Ver
sicherer beschränkten Anzahl Allgemeinpraktiker ihren Hausarzt zu wählen. Diese sind für sie immer die erste Anlaufstelle für medizinische Dienst
leistun
gen. Sie übernehmen die medizinische Grundversorgung ihrer Patienten und überweisen sie, falls medizinisch angezeigt, an Spezialisten oder an Spitäler. Die Patienten müssen dabei - ausgenommen Notfälle - zwingend zuerst zum Haus
arzt (RKUV 2000 Nr. KV 108 S. 74
,
Urteil
des Bundesgerichts
K
58/02
vom
6.
Februar 2003 E. 2.1
).
1.2.3
Das
von der Beschwerdegegnerin angebotene besondere Versicherungsm
odell nach KVG "
TelFirst
" verpflichtet die angeschlossenen Versicherten, sich vor Inan
spruch
nahme von medizinischen Leistungen telefonisch an ein medi
zi
nisches Beratungszentrum zu wenden und dessen Anordnungen hinsichtlich des "Behand
l
ungspfades"
und des Zeitfensters der Behandlung
Folge zu leisten
.
Im Übrigen besteht indes freie Arztwahl (
Ziff. 1.1-1.2
und Ziff. 7.1
Anhang TelFirst AVB, Ausgabe 1. Januar 2009; Urk. 9/3.1.1
). Das B
undes
amt für Gesundheit (BAG)
akzeptiert solche 'Telefonmodelle' als Versicherung mit ein
ge
schränkter Wahl der Leistungs
er
bringer, obwohl nur der Behandlungspfad vor
bestimmt wird, die Arztwahl aber frei ist
(sog. Gatekeeper-Versicherungsmodell)
. Es besteht kein Anlass
zur Über
prüfung dieser Praxis (vgl.
Urteil
e
des Bundesge
richts
9C_8/2014, 9C_9/2014
vom 1
4.
Oktober 2014
E. 3.2
und 9C_878/2013 vom 14. Oktober 2014 E. 2.2;
Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicher
heit,
3.
Aufl. 20
16, S. 827
Rz
1420
).
1.2.4
Sinn und Zweck der in
Art.
41
Abs.
4 KVG
geregelten Einschränkung der freien Wahl des Leistungserbringers liegen darin, dass im Sinne einer Kosteneindäm
mungsmassnahme Versicherer für Versicherte, die bereit sind, sich bei der Wahl des Leistungserbringers einzuschränken, eine Prämienreduktion gewähren kön
nen (
Art.
62
Abs.
1 KVG
). Dadurch können Versicherer mit ausgewählten, be
sonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge abschliessen und ihren Versicherten - die bereit sein müssen, sich auf diese Leistungserbringer zu beschränken - eine tiefere Prämie anbieten (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 128
;
Urteil
e
des Bundesgericht
s
K
142/04
vom 2
3.
Mai 2006 E. 4.1 und
K 58/02
vom
6.
Februar 2003 E. 2.2
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, in der vom Beschwerdeführer ab dem 1. Januar 2010 gewähl
ten Versicherungsform TelFirst sei als erste Anlaufstelle für medizinische Mass
nahmen das telemedizinische Zentrum zu kontaktieren, welches mit den Ver
sicherten jeweils ein sogenanntes Behandlungsfenster bestehend aus Behand
lungspfad und dem hierfür notwendigen Zeitraum festlege. Innerhalb dieses Zeit
raumes seien keine weiteren telefonischen Meldungen des Versicherten an das Zentrum notwendig, es sei denn, vom behandelnden Arzt sei ein Aufgebot zur Nach
kontrolle oder eine Überweisung an einen anderen Leistungserbringer erfolgt. Dann sei nochmals eine telefonische Rücksprache mit dem Zentrum erfor
derlich. Der Beschwerdeführer habe im Zeitraum vom 1. Januar 2014 bis 30. Juni 2015 die folgenden Anrufe vorgenommen und Vereinbarungen mit dem telemedizinischen Zentrum getroffen: Anruf vom 30. Juni 2014, Behand
lung bei Dr. med. Y._, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, in der Zeit vom 30. Juni bis 31. August 2014; Anruf vom 2. Juli 2014, Behand
lung/Unter
suchungen im MRI-Institut, Z._, in der Zeit vom 30. Juni bis 31. August 2014; Anruf vom 10. Juli 2014, Behandlungen im A._ vom 10. Juli bis 31. Dezem
ber 2014. Es seien im Jahr 2014 jedoch sieben und im ersten Semester 2015 neun weitere Behandlungen in An
spruch genommen worden, welche nicht mit dem telemedizinischen Zentrum vereinbart worden seien. Insbesondere die Behand
lungen im B._ vom 3. bis 11. Dezember 2014 und des C._ vom 3. Dezember 2014 sowie vom 11. bis 20. Dezember 2014 seien nicht gemeldet worden. Gleiches gelte für sämtliche der neun Behandlungen im A._ und bei Dr. Y._ in der Zeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2015. Entgegen
der Ansicht des Beschwerdeführers werde vom telemedizinischen Zentrum nicht jeweils das Einverständnis zu den Behandlungen bezüglich einer bestimmten Diagnose erteilt. Es sei in den Versicherungsbedingungen klar festgehalten, dass bei Nachkontrollen oder bei Weiterüberweisungen eine nochmalige Kontaktauf
nahme mit dem Zentrum notwendig sei. An diese Meldepflicht habe sich der Beschwerdeführer wiederholt nicht gehalten, wes
halb gestützt auf
Ziff.
6.1 und Ziff. 6.2 lit. e des Anhangs TelFirst zu den AVB der Ausschluss von der Ver
sicherungsform TelFirst und die Über
führung in die ordentliche Versicherung per
1.
Januar 2016 zu Recht verfügt worden sei. Eine vorgängige individuelle Androhung des Ausschlusses sei nicht notwendig, da diese Massnahme bereits in den Versicherungs
bedin
gungen als Sanktion aufgeführt sei, wobei die Frist von 30 Tagen eingehal
ten worden sei (
Urk.
2 S. 2 ff.).
2.2
Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein (
Urk.
1 S. 2 ff., Urk. 12 S. 2 ff.), er bestreite vorsorglich mit Nichtwissen, dass er den AVB der Beschwerdegegnerin zugestimmt habe. Dies müsse die Beschwerdegegnerin beweisen, da sie daraus Rechte ableite
, was jedoch unterblieben sei
.
Welche Versicherungsbedingungen anwendbar seien, mithin ein konkreter Vertragsinhalt, sei von der Be
schwerde
gegnerin nicht behauptet worden. Ihr Verweis, die AVB 2009 bis 2015 würden der Beschwerde
antwort beiliegen und seien für das aktuelle und die letzten fünf Jahre auf dem Internet abrufbar, würden sie noch nicht zum Vertragsinhalt machen. Die AVB seien daher nicht anwendbar. Gege
benenfalls i
n Frage kom
men
würden
aber jedenfalls
die Versicherungsbedingungen des Jahres 2009, da er per 1
0
. Januar 2010
zur TelFirst ge
wechselt habe
. Auch
werde
be
stritten, dass ihm bei seiner telefonischen Kon
sul
tation vom mutmasslich 9. Juli 2014, gemäss der Beschwerdegegnerin vom 1. Juli 2014, ein Zeit- und Behandlungs
fenster vorge
geben wor
den sei.
Hierzu sei
in der Einsprache Beweis
erhebung über den Wortlaut seiner Kon
sultation
verlangt worden.
Das Wort Behand
lungsfenster habe bei seinem Beitritt zur damaligen „TelMed“ zudem noch keine Rolle gespielt, sondern sei erst später in die AVB aufgenom
men worden. Bei den Leistungen des Jahres 2014 handle es sich bis auf jene des MRI-Instituts und die letzten drei Leistungen des 2014 um solche des
A._
, und zwar von statio
nären Ärzten und nicht von Belegärzten. Für das MRI-Institut habe er ja gemäss der Dar
stellung der Beschwerdegegnerin bereits am 2. Juli 2014 die Bewilligung erhalten, wobei das Behandlungsfenster bis am 3
1.
August 2014 bestritten werde und die Erhebung des Wortlautes des Tele
fonates vom 2. Juli 2014 beantragt werde. Die MRI-Untersuchung (vom 16. Sep
tember 2014) sei in Fort
setzung der Krebsbehandlung auf Veranlassung
des A._ erfolgt. Der
Kuraufenthalt im
C._
sei vom Sozialdienst des
A._
mit der Beschwerdegegnerin direkt ab
gesprochen worden, da es sich um einen ausserkantonalen Leistungs
erbringer handle. Die Ein
weisung in das
B._
sei erfolgt, weil er am Tag seiner Entlassung aus dem
A._
eine Harnröhreninfektion erlitten habe, welche zur Bewusst
losig
keit geführt habe. In diesem Zustand sei es ihm nicht möglich gewesen, das Medgate zu konsultieren, wobei dies rechtlich gesehen auch nicht nötig gewe
sen sei.
Bei den
neun
Behandlungen des Jahres 2015 handle es sich um die Weiter
be
handlung seines multiplen Myeloms
, welche als Einheit mit den Untersuchun
gen und Behandlungen im Jahr 2014 anzusehen seien
.
Es könne daher - sofern die AVB überhaupt anwendbar seien - jedenfalls nicht von einer wiederholten Verletzung der Meldepflicht gesprochen werden. Er sei zudem zu 100 % arbeitsunfähig gewesen und habe sich zum Jahreswechsel nach den Behand
lun
gen im 2014 in einem argen Entzug bezüglich der zuvor über Monate konsu
mierten, Ende Dezember 2014 abgesetzten Schmerzmittel auf Morphium
basis befunden. Daher und aufgrund seiner Krankheit habe er Anfang 2015 andere Sorgen gehabt, als die Meldung bei Medgate.
Es werde nicht be
stritten, dass im Jahr 2015 kein Behandlungsfenster für die betreffenden Behand
lungen eröffnet worden sei. Es könne aber ja nicht sein, dass die ur
sprüngliche Konsultation beim telemedizinischen Zentrum grünes Licht ledig
lich zur Diagnose, nicht aber zur Behand
lung einer Krebserkrankung gebe. Eine erneute Konsultation sei des
halb nicht notwendig gewesen. Es werde bestritten, dass eine Nachkontrolle oder Über
weisung an einen anderen Leistungserbringer eine nochmalige Rück
sprache mit dem Leistungs
erbringer erfordere. Einerseits weil die Beschwerde
gegnerin keine für ihn geltenden Rechtsgrundlagen (AVB) nachgewiesen habe und andererseits weil die Informationen, die sie dazu abgebe, widersprüchlich oder zumin
dest unklar seien. Für den Fall des Nach
weises einer anwendbaren Fassung der AVB werde deren Ungewöhn
lichkeit und Unklarheit geltend gemacht. Denn der Versicherte müsse nicht damit rechnen, dass in den AVB das Gegenteil davon stehe, was im
Internetauftritt der Be
schwerde
gegnerin, nament
lich zur Nach
kontrolle, beschrieben werde. Zudem werde mit Nicht
wis
sen bestritten, dass es sich bei den Leistungen im Jahr 2015 um Nach
kontroll-Leistungen handle. Auch mache die Behauptung der Be
schwerde
gegnerin, ein Austritt aus einem Spital sei ebenfalls zu melden, keinen Sinn und sei schon zufolge Unge
wöhnlichkeit nicht zu beachten. Die Infor
mation im Internet sei genau gegenteilig, indem diese besage, die Konsultation sei vor einer Behand
lung notwendig. Es liege somit ein Widerspruch be
ziehungsweise eine Unklar
heit vor. Die wichtigste Unklarheit bestehe aber darin, dass nach den AVB bei wiederholtem Unterlassen der Kontaktaufnahmen eine Pflicht
ver
letzung gemäss
Ziff.
6.2 (Anhang TelFirst AVB) vorgesehen sei. Denn das wiederholte Unter
las
sen impliziere, dass der Versicherte bereits einmal darauf aufmerksam ge
macht worden sei, dass er seine Meldepflicht verletzt habe. Zumindest lasse sich diese Auslegungsvariante ebenso gut vertreten, wie jene der Beschwerde
gegnerin. Diese habe mit der Geltendmachung der durch sie behaupteten Ver
tragsver
letzung denn auch fast ein ganzes Jahr mit der Umteilung zugewartet, was
zeige, dass sie sich wohl selbst nicht sicher gewesen sei, und was
im Übrigen ein Verhalten gegen Treu und Glauben darstelle. Ohne Hinweis an den Ver
sicherten einer Meldepflichtverletzung könne somit nicht von einem Wie
der
holungsfall ausge
gangen werden. Er habe darauf vertrauen dürfen, dass auch die Beschwerdegegnerin von der Erfüllung der TelFirst-Auflagen ausge
gangen sei, weshalb das Handeln der Beschwerdegegnerin auch unter diesem Ge
sichts
punkt wider Treu und Glauben sei.
Die Beschwerde
gegnerin bediene sich zudem der Umteilung lediglich dann, wenn es sich bei einem Ver
sicherten aufgrund mehrerer Behandlungen mutmasslich um ein schlechtes Risiko handle.
Für denn Fall, dass seiner Argumentation nicht gefolgt würde, sei zu beachten, dass er das ihm vom Vorsitzenden der Geschäftsleitung der Beschwerdegegnerin in der Begleitbroschüre zur Police für das Jahr 2016 im Oktober 2015 unter
breitete vorbe
haltlose Angebot zum Wechsel zum Versicherumgsmodell TelFirst per 1. Januar 2016 angenommen habe. Daher sei seine Annahme dieses Ange
bots als vertraglicher Wiedereintritt in die TelFirst zu sehen (Urk. 12 S. 7 f.).
Die Beschwerdegegnerin habe zudem mit dem blossen Verweis auf die mehrere Absätze enthaltenden
Ziff.
9.1 (Anhang TelFirst) AVB (
Urk.
2 S. 3, Urk. 9/1.2 S. 2 f.) nur ungenügend die rechtlichen Grundlagen ben
a
nnt, was der vom Bun
des
gericht verlangten Möglichkeit zur sachgerechten Anfechtung zuwider
laufe. Ferner liege
(auch deshalb)
kein rechtsgenügender Ein
spracheentscheid vor, da dieser
trotz der Beschreibung in der Rechtsmittelbelehrung mit dem Hinweis auf die Direk
tion der Beschwerdegegnerin
von derselben Stelle
und
ge
zeic
hnet von demselben Angestellten verfasst worden sei
wie schon die angefochtene Ver
fü
gung. Er überlasse es aber dem Gericht, ob es in der Sache in Anwendung von Art. 56
Abs.
2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG) dennoch gleich selber ent
scheide (
Urk.
1 S. 2).
2.3
Es ist unstrittig, dass der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin ab dem 1. Oktober 2010 bis Ende 2015 im Versicherungsmodell TelFirst obliga
torisch gemäss KVG grundversichert war (Urk. 2 S. 2, Urk. 9/3).
Strittig und zu prüfen ist, ob die am 23. Oktober 2015 verfügte Umteilung der Krankenpflegeversicherung des Beschwerdeführers ab dem
1.
Januar 2016 vom Ver
sicherungsmodell TelFirst in die Standard
form (
Urk.
9/1.2, Urk
. 2) rechtens war (E. 4 nachfolgend).
Vorab sind die formellen Rügen des Beschwerdeführers bezüglich des angefoch
tenen Einspracheentscheides (Urk. 2) zu prüfen (E. 3 hernach).
3.
3.1
Die Rüge des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin habe die rechtlichen Grundlagen nicht ausreichend dargetan, was einer sach
gerechten Anfecht
bar
keit zuwiderlaufe, betrifft die Begründungspflicht des Verwaltungsentscheides und damit den An
spruch auf rechtliches Gehör
(
Art. 42 ATSG, Art. 57a Abs. 1 IVG, Art. 29 Abs. 2 BV; vgl. BGE 124 V 180 E. 1a).
Zwar hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Ein
sprache
entscheid (Urk. 2) nicht explizit ausgeführt, auf welche Zeitversion (Ausgabe) des An
hangs TelFirst zu den AVB sie sich bei ihrem Entscheid stützte und welche Aus
gabe sie für die Umteilung ab dem 1. Januar 2016 als massgeblich ansah. Jedoch sind die im Einspracheentscheid genannten Bestim
mungen („Art. 6.1 Anhang TelFirst“ [Urk. 2 S. 2], „Art. 9.1 AVB Anhang TelFirst“ [Urk. 2 S. 3], „Art. 14.2 AVB Anhang TelFirst“ [Urk. 2 S. 4], „Artikel 6.1 und Artikel 6.2 Buch
stabe e) des Anhangs TelFirst“ [Urk. 2 S. 5]) inhaltlich hinlänglich dargetan und im Kontext ist ausreichend ersichtlich, welchen Standpunkt die Be
schwer
degegnerin eingenommen hat.
Zudem sind die im angefochtenen Ent
scheid genannten Ziffern des AVB-Anhangs TelFirst in den verschiedenen Ausgaben der Jahre 2011 bis 2015 im Wesentlichen unverändert geblieben (Urk. 9/3.3-3.7). In der für die Jahre 2009 und 2010 geltenden Version war der Inhalt der Ziffern 6.1 und 6.2 dagegen noch unter anderem Titel und anderer Ziffer, nämlich unter „4. Kündigung“, mit anderem Wortlaut enthalten. Der Inhalt der Ziffer 9.1 war wortgleich in der Ziffer 7.1 und jener der Ziffer 14.1 in der Ziffer 12.1 abgedruckt. Daraus ist zu schliessen, dass die Beschwerdegegnerin sich auf Vertragsvereinbarungen mit dem Wortlaut der Ausgaben ab 2011 stützte, was auch für den Beschwerde
füh
rer erkennbar war. Wenn überhaupt, wäre dies höchstens als leichte Ver
letzung der Begründungspflicht zu qualifizieren, welche mit diesem Verfahren als geheilt anzusehen wäre.
Im Übrigen ist die Begründung nicht zu beanstanden
(vgl. BGE 124 V 180 E. 1a und E. 2b mit Hin
wei
sen, 126 V 75 E. 5b/dd; Urteil des Bun
des
gerichts I 614/06 vom 3. Oktober 2006 E. 3.2). Es wurde dem
Beschwerdeführer ermöglicht, den Ent
scheid insgesamt sachgerecht anzufechten, was er denn auch getan hat. Er konnte sein Anliegen mit seiner Be
schwerde am hiesigen Ge
richt zudem vor einer Beschwerdeinstanz vortragen, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüft (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/aa).
Eine Aufhebung des angefochtenen Entscheides
wegen Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör
recht
fertigt sich
daher
nicht.
3.2
Auch der gerügte Umstand, dass der angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2) von derselben Abteilung respektive von demselben Mitarbeiter der Beschwerde
gegnerin bearbeitet wurde, wie schon die Verfügung vom 23. Oktober 2015 (Urk. 9/1.2), wobei die Entscheide jeweils von der Abteilung „Produkte und Pricing“ bearbeitet wurden und einmal der Leiter Finanzen und Services und einmal der Leiter Leistungen je zusammen mit dem Leiter Produkt-Management die Entscheide unterzeichnet hat, führt nicht zur Aufhebung des Einsprache
entscheides.
Denn der Versicherungsträger ist im Einspracheverfahren nach Art. 49 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
siche
rungs
rechts (ATSG) befugt, den Einsprache
entscheid von derselben Abteilung bearbeiten und erstellen zu lassen, die bereits die diesem zugrunde
liegende Verfügung erlassen hatte. Art. 52 Abs. 1 ATSG sieht ausdrücklich vor, dass die Einsprache gegen Verfügungen innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle erhoben werden könne. Das Einspracheverfahren wird zur nachträglichen verwaltungs
internen Rechtspflege gezählt. Sinn und Zweck des Einsprache
verfahrens ist es, der verfügenden Stelle die Möglichkeit zu geben, die ange
fochtene Verfügung nochmals zu überprüfen und über die bestrittenen Punkte zu entscheiden, bevor allenfalls die Beschwerdeinstanz angerufen wird. Bei Er
hebung einer Einsprache wird das Verwaltungsverfahren erst durch den Ein
spracheentscheid abge
schlossen, der die ursprüngliche Verfügung ersetzt (Kieser
, ATSG-Kommentar,
3.
Aufl. 20
15
,
Art.
52 Rz 4 f.).
Nicht zu beanstanden ist sodann, dass in der Rechtsmittelbelehrung der Ver
fügung vom 23. Oktober 2015 als Adresse der Beschwerdegegnerin, an welche die Einsprache zu senden sei, die Direktion aufgeführt wurde (Urk. 9/1.2 S. 4). Daraus kann kein Anspruch auf Bearbeitung der Einsprache durch die Direktion abgeleitet werden oder gar die Unrechtmässigkeit des Einspracheentscheides. Massgeblich bleiben die gesetzlichen Bestimmungen nach Art. 49 ff. ATSG, welche ein
gehalten wurden.
4.
4.1
4.1.1
In materiell-rechtlicher Hinsicht sind für die hier zu klärenden Fragen nebst den Bestimmungen des KVG und deren Ausführungsbestimmungen (
zum Legali
täts
prinzip im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
vgl.
BGE 130 V 546 E. 4.1
,
124 V 356 E. 2d
) die Allge
meinen Vertragsbedingungen (AVB) der Beschwerdegegnerin massgeblich, soweit sie zwingenden
öffentlich
rechtlichen
Regelungen
nicht entgegenstehen (
Urteil
des Bundesgerichts
9C_8/2014, 9C_9/2014 vom 1
4.
Oktober 2014
E. 4.4). Der Krankenversicherer kann damit nur, aber immerhin in jenen Bereichen autonom reglementieren, für welche ihm das KVG eine solche Befugnis ausdrücklich oder aufgrund einer eindeutigen ratio legis einräumt (
Eugster,
a.a.O, S.
414 Rz 17).
Er kann insbesondere auto
nom darüber befinden, ob und gegebenenfalls welche Modelle er zu führen gedenkt. Teil seiner unternehmerischen Freiheit ist auch, in welchem Masse er die von ihm betriebenen Modelle fördern will oder nicht (Eugster, a.a.O., S. 825 Rz 1413). Verstösse der Versicherten gegen reglementarische Durchführungs
regeln des Krankenversicherers sind in erster Linie als Verstösse gegen verwal
tungsrechtliche Mitwirkungspflichten der Versicherten zu verstehen (Eugster, a.a.O., S. 415 Rz 18).
4.1.2
Mit der Anmeldung des Beschwerdeführers zur obligatorischen Krankenpflege
versicherung in der Form der TelFirst per 1. Januar 2010 wurden die von der Beschwerdegegnerin dazu vorgesehenen Vertragsbedingungen im Rahmen der zwingenden gesetzlichen Bestimmungen des KVG für ihn verbindlich, und zwar in der damals gültigen Ausgabe Anhang TelFirst vom 1. Januar 2009 zu den AVB (Urk. 9/3.2.1). Dass diese besondere Versicherungsform gewählt und die entsprechende Versicherung abgeschlossen wurde, steht unstrittig fest. Der Bei
tritt zur
obligatori
schen Krankenpflegeversicherung
ist
denn auch
a
n keine besondere Form gebunden und der Vertrag mit dem Versicherungsmodell
Tel
First wurde jahrelang faktisch erfüllt (vgl.
Urteil
des Bundesgerichts
9C_621/2015 vom 2
5.
Februar 2016
E. 3.2
; vgl. auch
Eugster, a.a.O., S.
416 f.
Rz
21, 23 und 25). Es handelt sich um einen
öffentlich
-
rechtliche
n
Vertrag
, der durch Ein
reichung der Anmeldung bei der Beschwerdegegnerin entstand. Und zwar entsteht das Versicherungsverhältnis
durch Verwaltungsakt, mit welchem der Versicherer auf
Anmeldung
der versicherten Person
hin
die
Aufnahme for
mell, aber nicht in konstitutiver Wirkung vollzieht.
Die Anmeldung
stellt dabei
eine empfangsbedürftige Gestaltungserklärung
dar
, an welche die antrag
stel
lende Person grund
sätzlich gebunden ist und die bei Erfüllung der gesetz
lichen Auf
nahme
bedingungen ihre Rechtswirkung - die Begründung des Ver
siche
rungsverhältnisses - ohne Erfor
dernis der Zustimmung durch den Ve
r
sicherer automatisch entfaltet, wobei der Krankenversicherer in jedem Fall von Amtes wegen abzuklären hat, ob die Bedingungen erfüllt sind
(Eugster, a.a.O., S.
416 f.
Rz
21, 23 und 25
).
Somit erfolgte mit der Anmeldung des Beschwerde
führers zur TelFirst-Versicherung auch der Vertragsabschluss, und zwar - vorbehältlich der gesetzlichen Regelung im KVG-Bereich - in der Form und mit den Ver
sicherungsbedingungen, welche die Beschwerdegegnerin vorgegeben hatte. Zusätzliche individuelle Vertragsverhandlungen und Versicherungsab
reden konnten nicht getroffen werden, weshalb ohne Weiteres davon auszu
gehen ist, dass der Anhang TelFirst AVB vom 1. Januar 2009 im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften anwendbar ist.
Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers ist von der Beschwerdegegnerin denn auch kein spezieller Beweis dafür, dass die AVB, namentlich der Anhang TelFirst, auch für ihn als Versicherten gelten, zu erbringen. Massgeblich ist vielmehr die Frage, ob die für das Versicherungsmodell TelFirst gewählten Bestimmungen sich auf eine gesetzliche Grundlage stützen können und ob die Grenzen der Regelungsfreiheit eingehalten wurden. Dies ist mit Blick auf die Urteile des Bundesgerichts
9C_325/2015
vom
2
5.
Juni 2015
E. 2,
9C_8/2014, 9C_9/2014
vom 1
4.
Oktober 2014
E. 3.2
und 9C_878/2013 vom 14. Oktober 2014 E. 2.2, wonach solche Telefonmodelle sich
als Versicherung mit ein
ge
schränkter Wahl der Leistungserbringer
auf Art. 41 Abs. 4 KVG stützen können, zu bejahen.
4.1.3
Für die hier strittige Frage, ob der Beschwerdeführer zu Recht per 1. Januar 2016 in die ordentliche Form der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Beschwerdegegnerin umgeteilt wurde, sind somit die im Anhang TelFirst AVB, Ausgabe vom 1. Januar 2009, anwendbar (Urk. 9/3.2.1). Im Wesent
lichen lauten die Bestimmungen wie folgt:
Nach Ziff. 1.1 Anhang TelFirst AVB ist die TelFirst Versicherung eine besondere Versicherungsform der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit einge
schränkter Wahl der Leitungserbringer. „Sie basiert auf dem Prinzip, dass ein Telekonsultations
zentrum (nachfolgend: „Zentrum“ genannt) eine erste medi
zinische Beratung vornimmt sowie Art und Dauer der Behandlung mit der ver
sicherten Person vereinbart.“ Ziff. 1.2 hält fest, dass TelFirst-Versicherte sich bereit erklären, bei einem gesundheitlichen Problem vor der Vereinbarung eines Termins für eine Behandlung bei Ärzten, Chiropraktoren, Hebammen und in Spitälern mit dem Zentrum telefonisch Kontakt aufzunehmen beziehungsweise durch Dritte aufnehmen zu lassen, sofern die vorliegenden Bestimmungen nicht anderes vorsehen. Nach Ziff. 1.3 wird das Zentrum durch eine von Atupri unabhängige Gesellschaft betrieben, die Ärzte und medizinisches Personal beschäftigt, die rund um die Uhr für eine medizinische Beratung erreichbar sind.
Unter dem Titel „Kündigung“ wurde in Ziff. 4.3 das Folgende statuiert: „Bei Auslandaufenthalten sowie bei wiederholtem bedingungswidrigem Verhalten ist Atupri berechtigt, TelFirst-Versicherte unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines Kalendermonats von TelFirst auszuschliessen. Dies führt automatisch zum Wechsel in die Versicherungsform Standard. Bei wieder
holtem bedingungswidrigem Verhalten bleibt die Gewährung eines zukünftigen Wiederabschlusses von TelFirst vorbehalten.“
Unter dem Titel „Rechte und Pflichten der TelFirst-Versicherten“ wurden in Ziff. 7 „Beratung durch das Zentrum“ zudem diese Regelungen vorgesehen:
„7.1 TelFirst-Versicherte wenden sich vor der Vereinbarung eines Termins für die Behandlung beim Arzt, Chiropraktor, im Spital oder bei der Hebamme immer zuerst telefonisch an das Zentrum. Dieses berät die Versicherten medi
zinisch und vereinbart mit ihnen den optimalen Behandlungspfad und das Zeit
fenster, in dem die Konsultation bei einem Leistungserbringer nach Wahl erfol
gen soll. Erfolgt vom behandelnden Arzt ein Aufgebot zur Nachkontrolle oder eine Überweisung zu einem anderen Arzt, ins Spital oder ins Pflegeheim, ist nochmals eine telefonische Rücksprache mit dem Zentrum erforderlich. Bei wiederholtem Unterlassen dieser Kontaktaufnahmen liegt ein bedingungs
wid
riges Verhalten gemäss Artikel 4.3 vor, welche die dort erwähnte Mass
nahme nach sich ziehen kann.
7.2 Atupri ist berechtigt, dem Zentrum eine Liste mit bevorzugten Leistungs
er
bringern - gemäss Anhang HMO bzw. einen CareMed-Arzt gemäss Anhang CareMed - zu übergeben, aus der das Zentrum der TelFirst-Versicherten einen Leistungserbringer empfehlen kann.
7.3 Bei medi
zinischen Hilfspersonen wie namentlich Physiotherapeuten, Ergo
thera
peuten und Logopäden, die im Auftrag vom Arzt Leistungen erbrin
gen, ist keine vorherige Kontaktaufnahme mit dem Zentrum notwendig.“
In Ziff. 8 wurden die „Spezialfälle und Ausnahmen“ reglementiert. Laut Ziff. 8.1 sind Notfallbehandlungen im Rahmen der Versicherungsform Standard ver
sichert und dem Zentrum baldmöglichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen, zu melden. Nach Ziff. 8.3 ist beim Eintritt in ein Spital oder Pflegeheim mit dem Zentrum vorgängig Kontakt aufzunehmen. Der Austritt aus einem Spital oder Pflegeheim ist dem Zentrum baldmöglichst, spätestens jedoch innert 20 Tagen, zu melden.
4.1.4
Diese Reglementsbestimmungen sind klar und unmissverständlich. Für die Anwen
dung der Unklarheits- und Ungewöhnlichkeitsregel bei AVB (analog zur Aus
legung privatrechtlicher Verträge im Rahmen des Vertrauensprinzipes; vgl. dazu BGE 142 V 129 E. 5.2.2,
138 III 659
E. 4.2.1), wonach u
nklare, mehr
deu
tige oder ungewöhnliche Wendungen im Zweifel zu Lasten ihres Verfassers aus
zulegen
sind
(BGE 142 V 129 E. 5.2.2 mit Hinweisen; vgl. auch BGE
135 III 1 E. 2,
138
III 659 E. 4.2.1
)
, besteht entgegen der Ansicht des Beschwerde
führers kein Anlass.
Insbesondere ist für die Auslegung und inhaltliche Gültigkeit dieser Reg
lements
bestimmungen der Internetauftritt der Beschwerdegegnerin nicht rele
vant. Erst recht nicht entscheidend ist der vom Beschwerdeführer einge
reichte Blog-Eintrag vom 10. August 2015, der lediglich einen Fall eines Versicherten beschreibt (Urk. 3/4), ohne dass daraus eine allgemein gültige versicherungs
rechtliche Zusicherung abgeleitet werden könnte. Überdies wurde er nach Ver
sicherungsabschluss per 1. Januar 2010 und auch nach dem hier massgeblichen Zeitraum bis Mitte 2015 verfasst. Dasselbe gilt auch für die von der Be
schwerde
gegnerin zuhanden der Fernsehsendung Kassensturz vom 17. Mai 2016 (Urk. 19) gemachten Angaben, auf welche der Beschwerdeführer mit Eingaben vom 18. Mai und 24. Juni 2016 (Urk. 18, Urk. 26) Bezug genommen hat. Auch die Ausführungen in der Verfügung vom 23. Oktober 2015 und im Ein
sprache
entscheid vom 7. Dezember 2015 vermögen keine Unklarheit der AVB zu begründen. Denn eine allfällige Unklarheit- und Ungewöhnlichkeit der AVB sind bezogen auf den Zeitpunkt
des Vertragsabschlusses
und auf den Wortlaut der Bestimmungen selbst und nicht aufgrund von späteren Aussagen der Beschwerdegegnerin zu beurteilen.
Ebenfalls keine Unklarheit begründet entgegen der Ansicht des Beschwerde
führers die Bestimmung in Ziff. 9.1 Anhang TelFirst AVB (in der ab Januar 2011 gültigen Fassung) respektive die inhaltlich insofern entsprechende Be
stimmung in Ziff. 7.1 Anhang TelFirst AVB (in der hier massgeblichen ab Januar 2009 gültigen Fassung), wonach bei wieder
holtem Unterlassen der Kon
taktaufnahme mit dem Telekonsultationszentrum eine Pflichtverletzung vor
liegt, welche die Massnahmen gemäss Ziff. 6.2 respektive Ziff. 4.3 nach sich zieht. Der Wortlaut ist klar und lässt keinen Spielraum für weiterführende Inter
pretation. Die vorgesehenen Sanktionsmassnahmen können ergriffen werden, wenn die vorgesehenen telefonischen Kontaktaufnahmen mit dem Telekonsul
tationszentrum wiederholt, das heisst mehr als einmal, unterlassen wurden. Eine vorherige Verwarnung ist weder nach dem Wortlaut noch nach dem Sinn und Zweck geboten.
In Ziff. 7.1 Anhang TelFirst AVB wurde denn auch ausdrücklich statuiert, dass ein Versicherter sich vor Vereinbarung eines Termins für die Behandlung (unter anderem) beim Arzt und im Spital
immer zuerst
telefonisch an das Zentrum wenden muss. Wörtlich wurde der Begriff Termin gewählt und nicht allein der Begriff Behandlung. Damit wird nach dem allgemeinen Sprachverständnis deutlich, dass eine telefonische Kontaktaufnahme vor jeder Konsultation (in der Einzahl erwähnt in Ziff. 7.1) und nicht lediglich vor Aufnahme einer gesamten Behandlung eines Leidens zu erfolgen hat. Diese wird ausdrücklich weiter ver
deutlicht, indem in derselben Bestimmung vorgesehen wurde, dass selbst dann eine weitere Kontaktaufnahme vorzunehmen ist, wenn vom behandelnden Arzt ein Aufgebot zur Nachkontrolle oder eine Überweisung zu einem anderen Arzt, ins Spital oder ins Pflegheim erfolgt. Auch wurde die Pflicht zur vorgängigen Kontakt
aufnahme beim Eintritt in ein Spital oder Pflegeheim und zusätzlich beim Austritt (innert 20 Tagen) in Ziff. 8.3 Anhang TelFirst AVB (in der ab 1. Januar 2009 gültig gewesenen Fassung) respektive in Ziff. 10.3 Anhang TelFirst AVB (in der ab 1. Januar 2011 gültigen Fassung) explizit festgehalten. Auch dadurch wird deutlich, dass die medizinische Beratung und Begleitung durch das Telekonsultationszentrum engmaschig zu erfolgen hat, so dass alle ärztlichen und stationären Behandlungen registriert und koordiniert werden können, um eine medizinisch effiziente, aber auch insgesamt kosten
günstige Behandlung eines Leidens zu gewährleisten.
Nach dem Sinn und Zweck einer besonderen Versicherungsform im Sinne von Art. 41 Abs. 4 KVG als Kosteneindämmungsmassnahme (vgl. E. 1.2.2 hiervor) ist dabei zu berücksichtigen, dass mit der dadurch ermöglichten
Prämien
reduk
tion zwingend auch ein höheres Kostenrisiko verbunden ist, wenn sich die ver
sicherte Person nicht an die einschränkende Bedingung
der vorgängigen telefo
nischen Kontaktaufnahme mit Vereinbarung des optimalen Behandlungs
pfades und des Zeitfensters der vorgesehenen medizinischen Konsultation
hält
. Denn n
ach
Art.
61
Abs.
1 Satz 2 KVG
hat
der Versicherer von seinen Ver
sicherten
grundsätzlich
die gleichen Prämien
zu erheben
, soweit das
Gesetz keine Aus
nahme vorsieht, und
die Versicherer müssen nach
Art.
13
Abs.
2 lit. a KVG die sozia
le Krankenversicherung nach dem
Grundsatz der Gegenseitigkeit
durch
führen
sowie die
Gleichbehandlung der Versicherten
gewährleisten. Das Kon
zept einer besonderen Versicherungsform, bei der sich die versicherte Person vor der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder tele
medizinisch an einen Arzt eines Beratungszentrums zu wenden und den Anord
nungen Folge zu leisten hat, beruht
daher
darauf, dass zunächst - abge
sehen
von den statuierten Ausnahmen -
immer eine telefonische/elek
tronische Vorab
klärung stattzufinden hat. Lässt sich eine versicherte Person nicht tele
fonisch auf einen Behandlungspfad weisen oder hält sie sich nicht an einen vorgegebe
nen Behandlungsablauf, darf dies - nicht anders als bei einer Hausarztver
sicherung - sanktioniert werden (Urteil
e des Bundesgerichts
9C_325/2015 vom 2
5.
Juni 2015
E. 2.3 und K 58/02 vom 6. Februar 2003 E.
3.1
f.).
Somit ist die von der Beschwerdegegnerin im Wortlaut festgelegte Regelung in Ziff 7.1 Anhang TelFirst AVB (in der ab 1. Januar 2009 gültig gewesenen Fas
sung) respektive in Ziff. 9.1 Anhang TelFirst AVB (in der ab 1. Januar 2011 gültigen Fassung) auch vom Sinn und Zweck her klar und eindeutig. Ein Ver
sicherter durfte und musste diese Regelungen nach dem objektiven Sinn so verstehen, dass - abgesehen von den in Ziff. 7.3 und Ziff. 8.1-2 (respektive Ziff. 9.3 und Ziff. 10.1-2) geregelten Ausnahmen - immer eine vorgängige telefonische Kontakt
aufnahme mit dem Telekonsultationszentrum stattzu
finden hat und ein wiederholtes Unterlassen dieser Vorgabe direkt, mithin ohne vorhe
rige Verwarnung, zur Sanktionierung führt. Dabei liegt eine Verletzung der Pflicht zur telefonischen Kontakt
aufnahme nach dem allgemeinen Verständnis entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers nicht erst dann vor, wenn der Versicherer den Versicherten darauf aufmerksam gemacht und abgemahnt hat, sondern eine solche ist bereits durch die Unterlassung des Versicherten selbst erfüllt.
4.2
4.2.1
In Bezug auf die Behand
lungen im Jahr 2015 steht unstrittig fest, dass der Beschwerdeführer vom 7. Januar bis am 26. Mai 2015 insgesamt neun ärztliche Behandlungen in Anspruch nahm, welche die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung der vereinbarten Franchise und des Selbstbehaltes vergütet hat (Urk. 9/6). Ausgewiesen ist auch, dass es sich dabei mit Ausnahme der Behandlung durch Dr. Y._ vom 4. Mai 2015 jeweils um Behandlungen im A._ handelte.
Unstrittig ist weiter (vgl. Urk. 1 Ziff. III 1.a), dass sich der Beschwerdeführer bezüglich dieser konkreten Konsul
tationen im A._ und bei Dr. Y._ im Jahr 2015 weder vorher noch nachher beim zuständigen Telekon
sultationszentrum Medgate gemeldet hat. Daraus lässt sich angesichts der hier
vor festgestellten Bedeutung der AVB ohne Weiteres darauf schliessen, dass der Be
schwerdeführer aufgrund dieser Unterlassungen von Januar bis Mai 2015 wiederholt im Sinne von Ziff. 7.1 Anhang TelFirst AVB (in der ab 1. Januar 2009 gültig gewesenen Fas
sung) seine Mitwirkungspflicht als TelFirst-Ver
sicherter verletzt hat, weshalb die Be
schwerdegegnerin zu Recht den in Ziff. 4.3 Anhang TelFirst AVB vor
gesehenen Wechsel in die Standard-Versicherungs
form der obligatorischen Kranken
versicherung vor
genommen hat.
Ob und inwiefern bezüglich der von der Beschwerdegegnerin im Einsprache
ent
scheid aufgeführten Behandlungen des Jahres 2014 ebenfalls zu Unrecht keine Kontaktaufnahme mit Medgate erfolgte, kann daher offen bleiben.
4.2.2
Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, führt zu keiner anderen Betrach
tungsweise. Insbesondere ist es unerheblich, ob im Jahr 2015 ein Leiden behan
delt wurde, das bereits im Jahr 2014 diagnostiziert und behandelt worden war. Denn die Pflicht zur Kontakt
aufnahme mit dem Telekommunikations
zentrum vor einem Behandlungstermin ist unabhängig davon gegeben, ob der Ver
sicherte über längere Zeit wegen derselben Diagnose in Behandlung steht. Die Pflicht zur regelmässigen Kontakt
aufnahme bezieht sich mithin entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers nicht auf eine Behandlungseinheit bei denselben Ärzten für dasselbe Leiden bis zum Abschluss der gesamten Behandlung. Viel
mehr ist es gerade das Wesen der besonderen Versicherungs
form TelFirst, dass der Verlauf der weiteren Behandlung eines Leidens durch das Telekonsultations
zentrum registriert und soweit notwendig im Sinne der Kosteneffizienz koordi
niert werden kann. Die Ausnahmen von der regelmässig gebotenen Kontakt
auf
nahme sind ausserdem in Ziff. 7.3 (medizinische Hilfs
personen wie Physio- und Ergotherapeuten) und Ziff. 8.1 (Notfallbehandlungen) sowie Ziff. 8.2 (gynäkolo
gische und augenärztliche Vor
untersuchung) Anhang TelFirst AVB aufgeführt; sie beziehen sich nicht auf die Behand
lungen von bestimmten Gesundheitsbe
einträchtigungen. Dass es sich bei allen neun Be
handlungen des Beschwerde
führers von Januar bis Mai 2015 um Notfall
behand
lungen gehandelt hätte, wurde ferner weder geltend gemacht, noch ergibt sich dies aus den Akten. In einem solchen Fall hätte die ärztliche Konsultation zudem nach Ziff. 8.1 Anhang TelFirst AVB nachträglich innert 20 Tagen an das Zentrum gemeldet werden müssen.
Nichts zu seinen Gunsten kann der Beschwerdeführer sodann daraus ableiten, dass die Beschwerdegegnerin die Umteilung nicht bereits nach dem zweiten Verstoss vornahm, zumal dies zu seinem Vorteil war. Dieser Umstand begrün
dete insbesondere keinen Vertrauensschutz,
welcher den Bürger
- abgeleitet
aus dem Grundsatz von Treu und Glauben (
Art. 9 der Bundesverfassung, BV) -
in seinem berechtigten Vertrauen auf
behördliches Verhalten schützt (vgl.
BGE 131 V 472 E. 5
). Auf
berechtigtes Vertrauen
kann sich
nur berufen, wer bei der Aufmerksamkeit, wie sie nach den Umständen von ihm verlangt werden darf, selber als gutgläubig gelten kann. Keinen Vertrauensschutz kann somit bean
spruchen, wer nicht selber die zur Wahrung seiner Rechte notwendigen Schritte unverzüglich unternommen hat, die ihm T
reu und Glauben geboten hätten
(Urteil
des Bundesgerichts
8C_804/2010
vom 7.
Feb
ruar 2011
E. 6.1 mit Hin
weisen
).
Da der
Beschwerdeführer
zur telefonischen Kontaktaufnahme mit dem Medgate bezüglich seiner Behandlungen im Jahr 2015 verpflichtet gewesen wäre, fällt die Berufung auf den Vertrauensschutz ausser Betracht.
Die Sanktion der Umteilung in die Standardform der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung stellt sodann auch
keinen Widerspruch zum Verhältnis
mäs
sigkeitsgrundsatz dar
, zumal
in der Rechtsprechung selbst eine Ablehnung der Vergütung der Behandlungsleistungen als verhältnismässig angesehen
wird
(Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 2
5.
Juni 2015 E. 2.4)
. Ausserdem kann das besondere Ver
sicherungsmodell TelFrist nach seinem Sinn und Zweck nur bei konsequenter Einhaltung der Vorgaben durch die TelFirst-Versicherten die gesetzlich vorge
sehene Kostenersparnis für tiefere Prämien verwirk
lichen.
4.2.3
Soweit der
Beschwerdeführer
geltend macht, er sei aufgrund seiner Neuan
mel
dung per 1. Januar 2016 weiterhin im TelFirst-Modell bei der
Beschwerde
geg
nerin
versichert (Urk. 12 S. 7 f.), ist festzuhalten, dass eine solche Neuan
mel
dung - die im Übrigen nicht belegt ist - der hier zu beurteilenden Sanktio
nie
rung zuwiderlaufen würde und schon deshalb als nichtig und jedenfalls nicht konstituierend anzusehen wäre. Dass dem
Beschwerdeführer
von der
Be
schwer
degegnerin
zusammen mit der neuen Versicherungspolice für das Jahr 2016 (Urk. 13/8) eine allge
meine Broschüre mit dem Coupon „Prämien Sparen“ zugesandt wurde, womit sich ein Versicherter spätestens bis zum 30. November 2015 für ein alternatives Versicherungsmodell anmelden konnte (Urk. 13/7), ändert daran nichts, zumal es sich dabei gut erkennbar lediglich um eine Bro
schüre und nicht um ein an den Beschwerdeführer persönlich gerichtetes Schreiben der
Beschwerdegegnerin
handelt.
4.3
4.3.1
Bei gegebener Sachlage und a
ngesichts der klaren und unmissverständlichen Reglementsbestimmung
en
hat die Beschwerdegegnerin zu Recht
den Be
schwer
de
führer unter Einhaltung der dafür vorgesehenen Frist von 30 Tagen auf Ende eines Kalendermonats per 1. Januar 2016 (Ziff. 4.3 Anhang TelFirst AVB) der Versicherungsform Standard zugeteilt.
Sämtliche weiteren Vorbringen des Beschwerdeführers vermögen an diesem Ergeb
nis nichts zu ändern.
Von weiteren
Beweismassnahmen sind keine an
de
ren entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzu
sehen ist (antizipierte Beweis-würdigung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_320/2014 vom 1
4.
August 2014 E. 11).
4.3.2
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2015 (Urk. 2) ist nach dem Gesagten rechtens. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
5.
5.1
Der Antrag des Beschwerdeführers, es sei der Beschwerdegegnerin in geeigneter Weise beizubringen, dass eine Beschwerde gemäss Art. 55 VwVG aufschiebende Wir
kung nach sich ziehe (Urk. 12 S. 1 f.), ist mit dem vorliegenden Entscheid gegenstandslos.
5.2
Das Verfahren ist kostenlos.