Decision ID: dcf6fc27-f796-5914-bca4-cd25fae6c5e0
Year: 2019
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
A.
Aufgrund der Revision des KVG (SR 832.10) zur Spitalfinanzierung (Ände-
rung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) waren per 1. Januar 2012
die Tarife im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG (Fallpauschale für eine
Behandlung bei Schweregrad 1.0 gemäss der Tarifstruktur SwissDRG
[DRG = Diagnosis Related Groups], im Folgenden: Basisfallwert oder
Baserate) für die akutsomatischen Spitäler (neu) festzulegen. Nachdem
die Tarifverhandlungen zwischen dem Kantonsspital Baselland (nachfol-
gend: KSBL) und den Krankenversicherern der Einkaufsgemeinschaft tarif-
suisse ag (nachfolgend: tarifsuisse) gescheitert waren, setzte der Regie-
rungsrat des Kantons Basel-Landschaft (nachfolgend: Regierungsrat oder
Vorinstanz) am 25. Juni 2013 die Baserate hoheitlich auf CHF 10'175.- (für
das Jahr 2012) resp. CHF 10'140.- (für das Jahr 2013) fest (RRB Nr. 1123).
Die dagegen erhobene Beschwerde der von tarifsuisse vertretenen
Krankenversicherer hiess das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom
26. März 2015 in dem Sinne teilweise gut, dass der angefochtene
Beschluss aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen
wurde, damit sie im Sinne der Erwägungen den Tarif neu festsetze (Ver-
fahren C-4223/2013).
B.
In der Folge nahm die Volkswirtschafts- und Gesundheitsdirektion (nach-
folgend: Direktion) resp. das Amt für Gesundheit (nachfolgend: Amt) das
Verfahren wieder auf. Die zuvor ebenfalls von tarifsuisse vertretenen Kran-
kenversicherer CSS Kranken-Versicherung AG, INTRAS Kranken-Versi-
cherung AG, Arcosana AG und Sanagate AG wurden neu durch die CSS
Versicherung vertreten (nachfolgend: Gruppe CSS). Mit Schreiben vom
7. März 2016 teilte das Amt den Tarifparteien mit, dass die Direktion beab-
sichtige, dem Regierungsrat die Festsetzung einer Baserate von
CHF 9'896.- für das Jahr 2012 bzw. von CHF 9'839.- für das Jahr 2013 zu
beantragen (V-act. 4). Das KSBL stellte den Antrag, die Baserate sei für
das Jahr 2012 auf CHF 10'397.- und für das Jahr 2013 CHF 10'409.- (even-
tualiter CHF 10'002.- für das Jahr 2012 und CHF 10'233.- für das Jahr
2013) festzusetzen (Stellungnahme vom 3. Mai 2016 [V-act. 11]). Ta-
rifsuisse beantragte CHF 9’499.- für das Jahr 2012 und CHF 9’333.- für
das Jahr 2013 (Stellungnahme vom 4. Mai 2016 [V-act. 12]). Die Gruppe
CSS stellten den Antrag, es sei ab dem 1. Januar 2012 eine Baserate von
CHF 9'444.- (eventualiter CHF 9'480.-) festzusetzen (Stellungnahme vom
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
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9. Mai 2016 [V-act. 13]). Nach Durchführung eines zweiten Schriftenwech-
sels (V-act. 14-18) und Anhörung der Preisüberwachung (V-act. 20-21)
setzte der Regierungsrat die Baserate mit Beschluss vom 6. Februar 2018
für das Jahr 2012 auf CHF 9'920.- und für das Jahr 2013 auf CHF 9'851.-
fest (RRB 2018-197). Dabei stützte er sich auf die Benchmarking-Daten
des Vereins SpitalBenchmark, der tarifsuisse und der Einkaufsgemein-
schaft HSK (nachfolgend: HSK).
C.
Gegen diesen Tariffestsetzungsbeschluss erheben sowohl das KSBL wie
auch die Krankenversicherer (tarifsuisse und Gruppe CSS) Beschwerde
beim Bundesverwaltungsgericht.
C.a Das KSBL beantragt mit Beschwerde vom 2. März 2018 die Aufhebung
des angefochtenen Beschlusses und die Festsetzung der Baserate auf
CHF 10'397.- für das Jahr 2012 bzw. auf CHF 10'409.- für das Jahr 2013;
eventualiter sei die Baserate für das Jahr 2012 auf CHF 10'002.- und für
das Jahr 2013 auf CHF 10'233.- festzusetzen. Subeventualiter sei der an-
gefochtene Beschluss zu bestätigen (Verfahren C-1319/2018, act. 1).
C.b Die 43 von tarifsuisse vertretenen Krankenversicherer (vgl. Rubrum,
Nr. 1-43) lassen, vertreten durch Rechtsanwalt Vincent Augustin, mit Be-
schwerde vom 8. März 2018 beantragen, es sei unter Aufhebung des an-
gefochtenen Beschlusses eine Baserate von CHF 9’499.- für das Jahr
2012 und eine Baserate von CHF 9’333.- für das Jahr 2013 festzusetzen.
Eventualiter sei die Sache zur Festsetzung eines rechtmässigen Tarifs ab
2012 an die Vorinstanz zurückzuweisen (Verfahren C-1439/2018, act. 1).
C.c Die Krankenversicherer der Gruppe CSS (vgl. Rubrum, Nr. 44-47) las-
sen, ebenfalls vertreten durch Rechtsanwalt Vincent Augustin, mit Be-
schwerde vom 9. März 2018 beantragen, es sei unter Aufhebung des an-
gefochtenen Beschlusses mit Wirkung ab 1. Januar 2012 eine Baserate
von CHF 9'444.- festzusetzen. Eventualiter sei die Sache zur Festsetzung
eines rechtmässigen Tarifs ab 2012 an die Vorinstanz zurückzuweisen
(Verfahren C-1470/2018, act. 1).
D.
Der Aufforderung des Instruktionsrichters entsprechend, leisten das KSBL
am 13. März 2018 (C-1319/2018, act. 2 und 3), die tarifsuisse am 19. März
2018 (C-1439/2018, act. 2 und 4) und die Gruppe CSS am 21. März 2018
(C-1470/2018, act. 2 und 4) einen Kostenvorschuss von je CHF 5'000.-
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 6
E.
E.a Im Verfahren C-1319/2018 lassen die tarifsuisse und die Gruppe CSS
in ihrer Beschwerdeantwort vom 26. bzw. 27. April 2018 beantragen, die
Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf eingetreten könne (act. 4
und 5).
E.b In den Verfahren C-1439/2018 und C-1470/2018 beantragt das KSBL
in seinen Beschwerdeantworten vom 20. April 2018 die Abweisung der Be-
schwerden sowie die Vereinigung der Beschwerdeverfahren C-1319/2018,
C-1439/2018 und C-1470/2018 (act. 7).
F.
Die Vorinstanz beantragt in ihrer Vernehmlassung vom 27. April 2018, die
Beschwerdeverfahren C-1319/2018, C-1439/2018 und C-1470/2018 seien
zu vereinigen und die Beschwerden des KSBL, der tarifsuisse und der
Gruppe CSS seien abzuweisen (C-1319/2018 act. 10; C-1439/2018 und C-
1470/2018, act. 8).
G.
Mit Instruktionsverfügung vom 9. Mai 2018 werden die Beschwerdeverfah-
ren C-1319/2018, C-1439/2018 und C-1470/2018 vereinigt und die Preis-
überwachung zur Stellungnahme eingeladen (im Folgenden wird, soweit
nicht anders vermerkt, auf das Hauptdossier C-1319/2018 verwiesen;
act. 11).
H.
Die Preisüberwachung hält in ihrer Stellungnahme vom 13. Juni 2018 an
ihrer im Festsetzungsverfahren abgegebenen Empfehlung vom 24. Januar
2017 fest, wonach eine Baserate von maximal CHF 9'592.- festzusetzen
sei (act. 12).
I.
Auf entsprechende Einladung des Instruktionsrichters nimmt das Bundes-
amt für Gesundheit (BAG) am 3. August 2018 Stellung. Es vertritt die An-
sicht, die Beschwerden seien abzuweisen (act. 15).
J.
In ihren abschliessenden Stellungnahmen vom 11. bzw. 17. September
2018 halten das KSBL (act. 20), tarifsuisse (act. 21) und die Gruppe CSS
(act. 22) an ihren Beschwerdeanträgen fest. Die Eingaben werden den
übrigen Parteien zur Kenntnis gebracht und es wird festgestellt, dass die
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 7
Vorinstanz auf das Einreichen einer Stellungnahme verzichtet hat (Verfü-
gung vom 1. Oktober 2018 [act. 23]).
K.
Auf die Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Akten
wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfol-
genden Erwägungen eingegangen.

Considerations:
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Den angefochtenen Beschluss vom 6. Februar 2018 hat die Vorinstanz ge-
stützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann
gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG beim Bun-
desverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwal-
tungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl.
auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
2.
Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vor-
schriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG
und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
2.1 Das KSBL und die Beschwerde führenden Krankenversicherer (tarif-
suisse und Gruppe CSS) haben am vorinstanzlichen Tariffestsetzungs-
verfahren teilgenommen, sind als Adressatinnen resp. Adressat durch den
angefochtenen Beschluss besonders berührt und haben insoweit an
dessen Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges
Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie sind daher zur Beschwerde
legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobenen Beschwerden ist,
nachdem auch die eingeforderten Kostenvorschüsse rechtzeitig geleistet
wurden, einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4
VwVG).
Nicht einzutreten ist mangels Rechtsschutzinteresse jedoch auf den
Subeventualantrag des KSBL, es sei der angefochtene Beschluss zu
bestätigen.
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 8
2.2 Die Beschwerdeführenden können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange-
messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
2.2.1 Tariffestsetzungsbeschlüsse nach Art. 47 KVG sind vom Bundesver-
waltungsgericht mit voller Kognition zu überprüfen (Art. 53 Abs. 2 Bst. e
KVG e contrario; BVGE 2014/3 E. 1.4; 2010/24 E. 5.1).
2.2.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der
volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel-
raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent-
scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre-
ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun-
desverwaltungsgericht darf demzufolge sein Ermessen nicht ohne triftigen
Grund an die Stelle desjenigen der Vorinstanz setzen (vgl. BGE 126 V 75
E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung
unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hoch ste-
hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche
Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü-
fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3;
133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). Es stellt daher keine unzulässige Kog-
nitionsbeschränkung dar, wenn das Gericht ‒ das nicht als Fachgericht
ausgestaltet ist ‒ nicht ohne Not von der Auffassung der Vorinstanz ab-
weicht, soweit es um die Beurteilung technischer, wissenschaftlicher oder
wirtschaftlicher Spezialfragen geht, in denen die Vorinstanz über ein be-
sonderes Fachwissen verfügt (vgl. BGE 139 II 185 E. 9.3; 135 II 296
E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3 m.H.; BVGE 2010/25 E. 2.4.1 m.w.H.). Dies gilt je-
denfalls, soweit die Vorinstanz die für den Entscheid wesentlichen Ge-
sichtspunkte geprüft und die erforderlichen Abklärungen sorgfältig und um-
fassend durchgeführt hat (BGE 139 II 185 E. 9.3; 138 II 77 E. 6.4).
2.2.3 Im Bereich der Tariffestsetzungen gilt es indessen zu beachten, dass
die Kantonsregierung die Preisüberwachung zunächst anhören (vgl.
Art. 14 Abs. 1 PüG [SR 942.20]) und zudem begründen muss, wenn sie
deren Empfehlung nicht folgt (Art. 14 Abs. 2 PüG). Nach der Rechtspre-
chung des Bundesrates kam den Empfehlungen der Preisüberwachung ein
besonderes Gewicht zu, weil die auf Sachkunde gestützte Stellungnahme
bundesweit einheitliche Massstäbe bei der Tariffestsetzung setze (vgl.
RKUV 1997 KV 16 S. 343 E. 4.6). Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 9
sich praxisgemäss dann eine Zurückhaltung, wenn der Entscheid der Vor-
instanz mit den Empfehlungen der Preisüberwachung übereinstimmt
(BVGE 2010/25 E. 2.4.2; 2012/18 E. 5.4). Weicht die Kantonsregierung
hingegen von den Empfehlungen der Preisüberwachung ab, kommt weder
der Ansicht der Preisüberwachung noch derjenigen der Vorinstanz generell
ein Vorrang zu (BVGE 2014/3 E. 1.4.2 mit Hinweisen). Nach dem Willen
des Gesetzgebers obliegt es ‒ trotz Anhörungs- und Begründungspflicht
gemäss Art. 14 PüG ‒ der Kantonsregierung, bei vertragslosem Zustand
den Tarif festzusetzen. Das Gericht hat in diesen Fällen namentlich zu prü-
fen, ob die Vorinstanz die Abweichung in nachvollziehbarer Weise begrün-
det hat. Im Übrigen unterliegen die verschiedenen Stellungnahmen ‒ auch
der weiteren Verfahrensbeteiligten ‒ der freien Beweiswürdigung bezie-
hungsweise Beurteilung durch das Bundesverwaltungsgericht (zum Gan-
zen: BVGE 2014/3 E. 1.4.2; 2012/18 E. 5.4; 2010/25 E. 2.4.3).
3.
Die Beschwerde führenden Krankenversicherer rügen in formeller Hinsicht
eine Verletzung der Begründungspflicht als Teilgehalt des Anspruchs auf
rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV. Die Vorinstanz habe sich mit den
im Festsetzungsverfahren vorgebrachten Einwänden nicht rechtsgenüglich
auseinandergesetzt. Sinngemäss wird dies auch vom KSBL beanstandet
(vgl. Beschwerde S. 6).
3.1 Der Anspruch auf rechtliches Gehör verlangt, dass die Behörde die Vor-
bringen des vom Entscheid in seiner Rechtsstellung Betroffenen auch tat-
sächlich hört, prüft und in der Entscheidfindung berücksichtigt. Daraus folgt
die Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen. Dabei ist es
nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich
auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt.
Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte be-
schränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich der Be-
troffene über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in
voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In die-
sem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden,
von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid
stützt (BGE 143 III 65 E. 5.2 mit Hinweisen).
Aufgrund seiner formellen Natur führt eine Verletzung des Anspruchs auf
rechtliches Gehör ungeachtet der materiellen Begründetheit des Rechts-
mittels zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefoch-
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 10
tenen Entscheids führt (BGE 137 I 195 E. 2.2; 135 I 187 E. 2.2 mit Hinwei-
sen; WALDMANN/BICKEL, in: Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensge-
setz, 2. Aufl. 2016, N 28 f. zu Art. 29).
3.2 Es trifft zwar zu, dass der angefochtene Beschluss eher knapp begrün-
det ist und sich die Vorinstanz nicht näher mit den von den Parteien vorge-
brachten Einwänden zu der von ihr gewählten Methode zur Tariffestset-
zung auseinandergesetzt hat. Sie hat aber ihr Vorgehen erläutert und hin-
reichend deutlich gemacht, von welchen Überlegungen sie sich hat leiten
lassen. Die Beschwerdeführenden waren denn auch ohne Weiteres in der
Lage, den Beschluss sachgerecht anzufechten. Eine Verletzung der Be-
gründungspflicht ist daher zu verneinen. Weiter ist zu beachten, dass die
Beschwerdeführenden nicht die Aufhebung des angefochtenen Beschlus-
ses (zufolge Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör) beantragen,
sondern ihre Rechtsbegehren primär auf ein reformatorisches Urteil abzie-
len.
4.
Streitig und im vorliegenden Verfahren zu beurteilen ist der von der Vor-
instanz für akutsomatische Behandlungen im KSBL festgesetzte Basisfall-
wert von CHF 9'920.- für die Zeitperiode vom 1. Januar bis 31. Dezember
2012 und von CHF 9'851.- für die Zeitperiode vom 1. Januar bis 31. De-
zember 2013. Da in zeitlicher Hinsicht – vorbehältlich besonderer über-
gangsrechtlicher Regelungen – grundsätzlich diejenigen materiellen
Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 132 V 215 E. 3.1.1; 138 V
475 E. 3.1), ist vorliegend auf das KVG und dessen Ausführungsbestim-
mungen in den ab 1. Januar 2012 anwendbaren Fassungen abzustellen,
welche bis Ende Dezember 2013 keine hier wesentlichen Änderungen er-
fahren haben.
4.1 Spitäler sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
gen gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen ge-
meinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung
entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien
gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 11
4.2 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer
ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Tarife und Preise wer-
den in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifver-
trag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zustän-
digen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Be-
messung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Abs. 4). Die
Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine
qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung
zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann
Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Ko-
ordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen
(Abs. 7).
4.3 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungser-
bringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Ver-
sicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarif-
vertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung
oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat
(Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Ta-
rifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billig-
keit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leis-
tungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die
Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47
Abs. 1 KVG).
4.4 Art. 49 KVG trägt den Titel "Tarifverträge mit Spitälern". Obwohl sich
diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien richtet,
sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festset-
zung im Sinne von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
4.4.1 Nach Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die
Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pfle-
geleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus
(Art. 29) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die
Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass
besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pau-
schale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die
Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die
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Seite 12
tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität ef-
fizient und günstig erbringen.
4.4.2 Die gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den
Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für die Erarbeitung und Weiterent-
wicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassun-
gen sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Im
akutsomatischen Bereich war ab 1. Januar 2012 die Version 1.0 resp. ab
1. Januar 2013 die Version 2.0 der Tarifstruktur SwissDRG anwendbar (vgl.
Urteil BVGer C-2921/2014 vom 12. April 2018 E. 6.8.3 mit Hinweisen).
4.4.3 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine
Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehö-
ren insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regio-
nalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre
Lehre (Bst. b).
4.4.4 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbe-
sondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Be-
triebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kos-
tenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Be-
urteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung
und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und
die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
4.4.5 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenar-
beit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern
an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spi-
täler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der
Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
4.5 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV erlas-
sen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft
die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Ta-
rifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
(Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf
keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss an-
zuwenden.
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 13
5.
Aufgrund der bisher ergangenen Rechtsprechung (vgl. insbes. BVGE
2014/3; 2014/36; 2015/8; FANKHAUSER/RUTZ, Spitalplanung und Spitalfi-
nanzierung, SZS 3 / 2018 S. 294 ff.) sind bei der Festsetzung eines Basis-
fallwerts im akutsomatischen Bereich namentlich folgende Grundsätze zu
beachten.
5.1 Im System der neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten
eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking beziehungsweise für die
Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schwere-
gradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Ba-
sisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen, da kein Kostenab-
geltungsprinzip gilt. Die frühere – gestützt auf aArt. 49 Abs. 1 KVG entwi-
ckelte – Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar
(BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem bench-
marking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform bestimmten
Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5).
Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent
ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf, ist in dem Sinne geset-
zeskonform auszulegen, dass es sich bei den «ausgewiesenen Kosten der
Leistung» nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu
beurteilen ist, handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den
Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die Spitaltarife gemäss Art. 49
Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
5.2 Die Tarifbestimmung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt aufgrund
eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die versicherte Leistung in
der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Zur Ermittlung
und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist grundsätzlich
ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und
E. 6.7).
5.3 Die Bestimmung, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren
Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49 Abs. 7 KVG) ist im revidierten Recht
nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und breite Ver-
gleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Gesetzes-
revision. Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich
die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitaltypen
und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
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Seite 14
5.4 In BVGE 2014/36 wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Ver-
gleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen (E. 4) und
welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert
werden müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungs-
weise verbessert werden müssen, gehören insbesondere die schweizweit
durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49 Abs. 8 KVG), die
Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7
KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Hinsichtlich der künftigen
Preisbildung ist es unabdingbar, dass die Verpflichtung zur Erstellung der
Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst
umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom
Gesetzgeber angestrebten Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforder-
lich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden ver-
bleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhan-
dene Daten abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrek-
turmassnahmen zu überbrücken. Vor diesem Hintergrund wird das Bun-
desverwaltungsgericht – zumindest in der Phase der Einführung der leis-
tungsbezogenen Fallpauschalen – den Vorinstanzen bei der Umsetzung
der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise
bei der Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen Spielraum
einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar,
ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen
als besser geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele
zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4).
5.5 In einer Übergangsphase können verschiedene Korrekturmassnah-
men sachgerecht und vertretbar sein (BVGE 2014/36 E. 6).
5.5.1 Die Tariffestsetzung gestützt auf ein Benchmarking einer repräsenta-
tiven Teilgruppe aller Schweizer Spitäler (Stichprobe) kann zulässig sein,
sofern die Auswahl der Teilmenge aus der Grundgesamtheit so vorgenom-
men wird, dass aus dem Ergebnis der Teilerhebung möglichst exakt und
sicher auf die Verhältnisse der Grundgesamtheit geschlossen werden
kann, was bei einer Beschränkung auf bestimmte Betriebstypen oder Be-
triebseigenheiten (z.B. nur kleine Regionalspitäler, nur Grossspitäler, nur
Privatspitäler) nicht der Fall wäre (BVGE 2014/36 E. 6.1). Ein rein kantons-
internes Benchmarking widerspricht zwar dem Grundsatz eines gesamt-
schweizerischen Betriebsvergleichs, kann aber – wenn die Stichprobe hin-
reichend repräsentativ ist – toleriert werden (BVGE 2014/36 E. 9.5 und
E. 9.6; vgl. auch Urteil BVGer C-4374/2017, C-4461/2017 vom 15. Mai
2019 E. 7.5.2).
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 15
5.5.2 Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen (z.B. nach Spitalkategorie)
hat das Gericht unter anderem erwogen, dass eine solche im Widerspruch
zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebs-
vergleichs steht (BVGE 2014/36 E. 6.6.1). Für die zukünftige Entwicklung
in der Preisfindungspraxis ist die Kategorisierung wenig zielführend, zumal
bereits die Kategorienbildung Probleme verursacht (BVGE 2014/36
E. 6.6.4). Dennoch kann in einer Einführungsphase der Entscheid einer
Kantonsregierung, für spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler, Kinder-
spitäler oder Geburtshäuser) auf einen eigenen Betriebsvergleich abzu-
stellen, geschützt werden (BVGE 2014/36 E. 6.6.6; Urteil BVGer C-
6392/2014 vom 27. April 2015 E. 5.3). Die Bildung verschiedener Bench-
marking-Gruppen nach Spitalkategorie ist jedoch weder rechtlich noch tat-
sächlich geboten; spitalindividuelle Besonderheiten schliessen den Ver-
gleich mit den übrigen Akutspitälern nicht aus, sie können aber Anlass zu
einer differenzierten Tariffestsetzung geben (siehe dazu nachfolgende
E. 5.6). Dies gilt auch bei der Tarifbestimmung von Zentrumsspitälern (vgl.
Urteil BVGer C-2350/2014 vom 29. Januar 2016 E. 5.2-5.8). Wird ein se-
parates Benchmarking innerhalb einer Gruppe spezieller Spitäler aus-
nahmsweise zugelassen, muss es erhöhten Anforderungen genügen, ins-
besondere in Bezug auf die Ermittlung der benchmarking-relevanten Kos-
ten der Vergleichsspitäler (Urteil C-2350/2014 E. 5.3).
5.5.3 Fehlen verwertbare Kostendaten und ist ein kostenbasiertes Bench-
marking nicht möglich, kann allenfalls ein Preisbenchmarking akzeptiert
werden (vgl. zu den Anforderungen an ein Preisbenchmarking BVGE
2014/36 E. 6.7 sowie FANKHAUSER/RUTZ, a.a.O., S. 299).
5.5.4 Schliesslich hat es das Bundesverwaltungsgericht als grundsätzlich
sachgerecht erachtet, dass die Tariffestsetzungsbehörde (eines kleinen
Kantons) verschiedene bestehende Benchmarkings herangezogen hat,
um das Fehlen eines gesamtschweizerischen Betriebsvergleichs zu kom-
pensieren (Urteil C-3425/2013 vom 29. Januar 2015 [auszugsweise publi-
ziert in BVGE 2015/8] E. 4.4.5).
5.6 Bei der Preisgestaltung kann (jedenfalls in einer Übergangsphase) in
begründeten Fällen der spezifischen Situation der Leistungserbringer
Rechnung getragen werden, indem differenzierte Basisfallwerte verhandelt
oder festgesetzt werden. Das gilt insbesondere dann, wenn von einem ge-
samtschweizerisch einheitlichen Referenzwert ausgegangen wird (BVGE
2014/36 E. 6.8).
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 16
5.6.1 Eine Tarifdifferenzierung kann sich beispielsweise rechtfertigen auf-
grund regional unterschiedlicher Strukturkosten (Lohn- und Standortkos-
ten; BVGE 2014/36 E. 6.8.1) oder wenn die einzelnen Spitäler in sehr un-
terschiedlichem Umfang Leistungen im Bereich nicht-universitäre Ausbil-
dung erbringen (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8.2 mit Hinweis). Zulässig ist so-
dann eine Differenzierung zwischen Spitälern mit und solchen ohne Not-
fallstation (BVGE 2014/36 E. 21.4; Urteil BVGer C-5849/2013 vom 31. Au-
gust 2015 E. 2.1). Nicht zulässig ist hingegen eine Tarifdifferenzierung mit
der Begründung, dass ein Spital vermehrt komplexe Leistungen oder Leis-
tungen im Bereich der hochspezialisierten Medizin (HSM) erbringe (vgl.
auch zur weiteren Kasuistik FANKHAUSER/RUTZ, a.a.O., S. 302 f.).
5.6.2 Die SwissDRG-Tarifstruktur kann mindestens in den ersten Jahren
nach ihrer Einführung noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen Spitä-
lern sachgerecht abbilden (BVGE 2014/36 E. 5.3; Urteil C-2350/2014
E. 5.2.1 mit Hinweisen). Ob eine Tarifdifferenzierung zur Korrektur ta-
rifstruktur-bedingter Verzerrungen zulässig (bzw. geboten) ist, hängt na-
mentlich davon ab, ob es sich um eine Fehlbewertung von DRGs oder um
inhomogene DRGs (DRGs mit einer breiten Streuung von Fällen) handelt.
Die Korrektur von allenfalls über- oder unterbewerteten DRGs hat über
eine Anpassung der Tarifstruktur und nicht über differenzierte Basisfall-
werte zu erfolgen (BVGE 2014/36 E. 22.6; Urteil BVGer C-6392/2014 vom
27. April 2015 E. 4.5). Bei inhomogenen DRG verteilen sich profitable Fälle
und defizitäre Fälle derselben DRG nicht gleichmässig auf alle Spitäler, so
dass einzelne Spitäler einen überproportionalen Anteil defizitärer Fälle und
andere einen überproportionalen Anteil profitabler Fälle versorgen (BVGE
2014/36 E. 22.5). Die Festlegung differenzierter Basisfallwerte als Korrek-
tiv dieses Effekts bildet keinen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur
(BVGE 2014/36 E 22.7; C-6392/2014 E. 4.5). Die negativen Auswirkungen
einer ungleichen DRG-internen Fallverteilung treffen insbesondere Spitäler
am Ende der Versorgungskette, weil diese die komplexen und (hoch)defi-
zitären Fälle grundsätzlich nicht an einen anderen Leistungserbringer ver-
weisen können («Endversorger»). Bei den Universitätsspitälern sind es
denn auch diese Endversorgerstellung und die damit einhergehenden
hochdefizitären Fälle, welche höhere Basisfallwerte (allenfalls) rechtferti-
gen können (vgl. Urteile BVGer C-2255/2013 vom 24. April 2015 E. 8.2; C-
3846/2013 vom 25. August 2015 E. 9.3.2; C-5749/2013 vom 31. August
2015 E. 6.2 mit Hinweisen).
5.7 Gemäss BVGE 2015/8 kann sodann das mit der KVG-Revision zur Spi-
talfinanzierung angestrebte Ziel, dass sich die Tarife der Spitäler nach einer
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 17
gewissen Zeit aufgrund des verstärkten Wettbewerbs angleichen sollten,
nur dann erreicht werden, wenn Transparenz und Vergleichbarkeit herge-
stellt ist. Ohne aussagekräftige Betriebsvergleiche und ohne Vorgaben zur
einheitlichen Ermittlung und Beurteilung der Effizienz einzelner Spitäler,
lässt sich das Ziel der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung indessen kaum
verwirklichen (BVGE 2015/8 E. 4.4.6). Nach Auslegung der einschlägigen
Materialien hat das Gericht weiter erwogen, aus der Tatsache, dass nicht
nur der Gesetzgeber, sondern auch der Bundesrat als Verordnungsgeber
davon abgesehen haben, den massgebenden Effizienzmassstab näher zu
konkretisieren, könne geschlossen werden, dass – jedenfalls in der Einfüh-
rungsphase – den Tarifparteien und Kantonen ein weiter Beurteilungs- und
Ermessensspielraum eingeräumt werden sollte, um den jeweiligen Um-
ständen Rechnung zu tragen sowie allfällige negative Auswirkungen eines
Entscheides frühzeitig berücksichtigen und erforderliche Korrekturmass-
nahmen beschliessen zu können (BVGE 2015/8 E. 4.2.6).
6.
6.1 Mit Urteil C-4223/2013 vom 26. März 2015 hat das Bundesverwal-
tungsgericht den Regierungsratsbeschluss vom 25. Juni 2013 betreffend
den Tarif des KSBL aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurück-
gewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen den Tarif neu festsetze. Da
diese Erwägungen sowohl für die Vorinstanz wie auch das Bundesverwal-
tungsgericht bindend sind (vgl. WEISSENBERGER/HIRZEL, in: Praxiskom-
mentar Verwaltungsverfahrensgesetz, 2. Aufl. 2016, N 28 zu Art. 61), ist
vorab darauf einzugehen.
6.1.1 Nach einer Zusammenfassung der grundlegenden, mit BVGE 2014/3
und 2014/36 geklärten Fragen zur Tariffestsetzung, hat das Gericht – mit
Blick auf das Vorgehen der Vorinstanz – festgehalten, «dass nach neuem
Recht nicht zuerst aufgrund der spitalindividuell kalkulierten Fallkosten ein
Tarif zu berechnen und anschliessend zu prüfen ist, ob dieser wirtschaftlich
sei. Die spitalindividuellen Kosten dienen der Ermittlung des Referenzwer-
tes im Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG und somit nur (aber immerhin)
mittelbar der Tariffestlegung. Unmittelbare Grundlage für Tarifverhandlun-
gen und Orientierungsgrösse bei Tariffestsetzungen bildet der Referenz-
wert (nicht die spitalindividuellen Kosten). Um diesen zu ermitteln, sind die
benchmarking-relevanten Betriebskosten der einzelnen Spitäler des Basis-
jahres (Grundsatz: Tarifjahr X minus 2 [BVGE 2014/3 E. 3.5]) durch den
Case-Mix des betreffenden Spitals zu teilen; daraus resultieren die schwe-
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 18
regradbereinigten Fallkosten (oder der benchmarking-relevante Basis-
wert). Mit den schweregradbereinigten Fallkosten der einzelnen Spitäler ist
das Benchmarking durchzuführen. Zum so ermittelten Benchmark sind die
allgemeinen Zuschläge hinzuzurechnen; dazu gehören insbesondere die
Anlagenutzungskosten und die Teuerung bis zum Tarifjahr (d.h. bis Ende
des Jahres X-1). Bei der Festlegung des spitalindividuellen Basisfallwertes
ist von diesem Referenzwert auszugehen, wobei unter Umständen spital-
individuelle Zuschläge vorzunehmen sind» (Urteil C-4223/2013 E. 5.1).
6.1.2 Da die Vorinstanz nicht die schweregradbereinigten Fallkosten des
KSBL ermittelt hatte, um anschliessend ein Benchmarking durchzuführen,
war auf die umstrittene Kostenermittlung nicht weiter einzugehen. Das Ge-
richt hat jedoch darauf hingewiesen, dass für das Benchmarking möglichst
genaue (realitätsgerechte) Kostendaten erforderlich sind (Urteil C-
4223/2013 E. 5.2). Sodann stellte das Gericht fest, dass die Vorinstanz ih-
ren Tarifentscheid (obwohl darin auf das Benchmarking des Vereins Spital-
Benchmark hingewiesen wurde) nicht gestützt auf ein Benchmarking, son-
dern entsprechend der mit einer anderen Einkaufsgemeinschaft vertraglich
vereinbarten Baserate getroffen hatte (Urteil C-4223/2013 E. 5.3 f.). Weiter
wurde darauf hingewiesen, dass eine Kantonsregierung im Festsetzungs-
verfahren (im Unterschied zum Genehmigungsverfahren) selber nach
pflichtgemässem Ermessen zu entscheiden hat, «was voraussetzt, dass
sie sich auch in der mit Schwierigkeiten behafteten Einführungsphase der
neuen Spitalfinanzierung die entscheiderheblichen Grundlagen beschafft
und in kritischer Würdigung der zur Verfügung stehenden Möglichkeiten
(insbes. auf bestehende Benchmarkings abstellt oder [teilweise] eigenes
Benchmarking durchführt [...]) ein der Zielsetzung der neuen Spitalfinan-
zierung entsprechendes Vorgehen wählt» (Urteil C-4223/2013 E. 5.4).
6.1.3 Schliesslich stellte das Gericht fest, dass die Voraussetzungen für
eine hoheitliche Festsetzung des Basisfallwertes für das Jahr 2013 nicht
erfüllt waren, und verwies auf die Rechtsprechung (BVGE 2012/18 E. 7.3
und E. 7.5) betreffend Befristung des Tarifs (Urteil C-4223/2013 E. 5.5.3).
Da die Voraussetzungen für ein reformatorisches Urteil nicht gegeben wa-
ren, wurde die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie im
Sinne der Erwägungen den Basisfallwert mit Wirkung ab 1. Januar 2012
neu festsetze (Urteil C-4223/2013 E. 5.7 und 5.8).
6.2 Im angefochtenen Beschluss wird das Vorgehen zur Festsetzung des
Tarifs wie folgt beschrieben: Es seien die bereinigten Fallkosten (kalkula-
torische Baserates) der Spitäler aus den Jahren 2010 und 2011 von drei
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Seite 19
Organisationen (Verein SpitalBenchmark, tarifsuisse und HSK) verwendet
worden. Nicht einbezogen worden seien die Daten der Universitätsspitäler,
der Kinderspitäler und der Geburtshäuser. Die Daten des Vereins Spital-
Benchmark seien aufgrund eines zu Recht vorgebrachten Einwandes noch
um die Teuerung bereinigt worden. Weitere Berechnungen der Organisati-
onen – wie Nivellierungen, Intransparenzabzüge, Benchmarks etc. – seien
nicht berücksichtigt worden. Mit diesem Vorgehen sei dem Umstand Rech-
nung getragen worden, dass die Datengrundlage für die Einführungsjahre
von SwissDRG nicht optimal seien. Mit den Daten der drei Organisationen
sei jeweils separat ein Benchmark berechnet worden. Dabei seien die kal-
kulatorischen Baserates der Spitäler nach deren Case-Mix gewichtet wor-
den. Für das Einführungsjahr 2012 sei der Benchmark beim 45. Perzentil,
für das Jahr 2013 beim 40. Perzentil festgelegt worden. Um den festzuset-
zenden Tarif zu ermitteln, sei schliesslich für jedes Jahr der Durchschnitt
der drei berechneten Benchmark-Werte bestimmt worden. Entgegen der
vom KSBL vertretenen Ansicht spiele es keine Rolle, dass die Daten von
zwei Einkaufsgemeinschaften (Versicherer) und nur einmal Daten von den
Spitälern berücksichtigt worden seien, da nicht auf die Berechnung des
Benchmarks der einzelnen Organisationen abgestellt worden sei. Die
Benchmarks aufgrund der Daten der Versicherer würden denn auch nicht
immer tiefer ausfallen als diejenigen aus den Daten der Leistungserbringer.
Der Empfehlung der Preisüberwachung könne bereits deshalb nicht gefolgt
werden, weil diese ihr Benchmarking auf die Daten aus dem Tarifjahr 2015
stütze. Sodann sei die Anwendung des 20. Perzentils abzulehnen.
6.2.1 Das KSBL kritisiert in seiner Beschwerde insbesondere, dass das
von der Vorinstanz gewählte Vorgehen den von den Versicherern ermittel-
ten Kostendaten zu viel Gewicht beimesse. Dem Umstand, dass keine ob-
jektiven Daten vorlägen resp. interessenbedingte Verzerrungen möglich
seien, habe die Vorinstanz nicht hinreichend Rechnung getragen. Richtig-
erweise müsste zuerst der Durchschnitt der Benchmark-Werte der beiden
Einkaufsgemeinschaften berechnet werden, um anschliessend den Durch-
schnitt aus dem «Versicherer-Benchmark» und dem «Spitalbenchmark» zu
ermitteln. Weiter sei die Absenkung des Perzentils von 45 auf 40 nicht ak-
zeptabel, zumal bereits das 45. Perzentil fragwürdig sei, denn eine solche
Effizienzsteigerung innerhalb eines Jahres sei unmöglich. Auch genüge es
nicht, beim Benchmarking lediglich den Case-Mix als Gewichtungsparame-
ter zu berücksichtigen. Um den Anforderungen des Art. 49 Abs. 1 KVG zu
genügen, müssten die von den Spitälern generierten Kosten, d.h. die Ge-
samtkosten (Normfallkosten x Case-Mix), massgebend sein. Schliesslich
wird beanstandet, dass die Daten der Universitätsspitäler nicht einbezogen
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 20
worden seien respektive nicht ein separates Benchmarking für Zent-
rumsspitäler vorgenommen wurde. Die Rechtsprechung des Bundesver-
waltungsgerichts, wonach zwar für Universitätsspitäler, nicht aber für Zent-
rumsspitäler ein eigenes Benchmarking zulässig sei, verstosse gegen den
Grundsatz der Rechtsgleichheit und sei nicht sachlich begründet. Ergän-
zend weist das KSBL darauf hin, dass es nicht nur Zentrumsspital, sondern
auch Universitätsspital sei und entsprechend hochkomplexe Fälle be-
handle, namentlich im Bereich Viszeralchirurgie. Sofern keine separate
Benchmarking-Gruppe für Zentrumsspitäler akzeptiert werde, müsse zu-
mindest deren Endversorgerstellung berücksichtigt werden, weshalb die
Daten der fünf Universitätsspitäler in den Fallkostenvergleich zu integrieren
seien. Unter Einbezug der Kostendaten der Universitätsspitäler, einer
gleichberechtigten Gewichtung des spitalseitigen und versicherungsseiti-
gen Benchmarkings sowie Gewichtung nach Gesamtkosten ergebe sich
beim 45. Perzentil ein Wert von CHF 10'397.- für das Jahr 2012 bezie-
hungsweise CHF 10'409.- für das Jahr 2013.
6.2.2 Die Gruppe CSS und tarifsuisse rügen in ihren Beschwerden nament-
lich, es sei für die Krankenversicherer weder überprüfbar noch nachvoll-
ziehbar, wie valide die verschiedenen Datenreihen seien, noch könne an-
hand der durch die Vorinstanz gelieferten Unterlagen nachgeprüft werden,
wie die Baserates im Detail berechnet worden seien. Insbesondere lasse
sich nicht überprüfen, ob nur die gemäss KVG anrechenbaren Kosten ein-
geflossen seien. Weiter sei die vorgenommene Gewichtung nach Case-
Mix unzulässig bzw. systemfremd; die grossen Spitäler würden bei diesem
Vorgehen bevorzugt. Nicht akzeptabel sei vorliegend auch ein Perzentil
von 40 resp. sogar 45, zumal die Datentransparenz ungenügend sei. Rich-
tigerweise hätte der Benchmark etwa beim 25. Perzentil gesetzt werden
müssen. Sodann habe sich die Vorinstanz – wie bereits im Rückweisungs-
urteil des Bundesverwaltungsgerichts beanstandet worden sei – nicht kri-
tisch mit den von ihr beigezogenen Benchmarkings, namentlich mit den
Mängeln der Daten des Vereins SpitalBenchmark, auseinandergesetzt. Auf
diese bereits im Festsetzungsverfahren vorgebrachten Mängel (z.B., dass
die Zahlen von SpitalBenchmark für das Jahr 2012 auf Datengrundlagen
nach APDRG 6.0 beruhten) sei die Vorinstanz nicht eingegangen.
Schliesslich sei der angefochtene Beschluss auch deshalb KVG-widrig,
weil der Tarif befristet, statt unbefristet festgesetzt worden sei.
6.2.3 In ihrer Vernehmlassung weist die Vorinstanz zunächst darauf hin,
dass es sich bei den massgebenden Jahren 2012 und 2013 um die Einfüh-
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Seite 21
rungsjahre von SwissDRG handle und es deshalb schwierig sei, eine so-
lide Datenbasis für diese Tarifjahre zu erhalten, weshalb gewisse Unzu-
länglichkeiten zu akzeptieren seien. Immerhin sei die Wirtschaftlichkeits-
prüfung kostenbasiert und gestützt auf die Daten zahlreicher Spitäler aus
der ganzen Schweiz sowie nach bestem Wissen und Gewissen vorgenom-
men worden. Der vom KSBL gerügte Nichteinbezug der Universitätsspitä-
ler in das Benchmarking stehe im Einklang mit der Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts und den Empfehlungen zur Wirtschaftlich-
keitsprüfung der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheits-
direktorinnen und -direktoren (GDK) vom 6. April 2017 (nachfolgend: GDK-
Empfehlungen 2017). Beim KSBL handle es sich – wenn überhaupt – nur
teilweise um ein Endversorgerspital. Was die Kritik betreffend ungenügen-
der Nachvollziehbarkeit betreffe, sei dem entgegenzuhalten, dass den Par-
teien anhand der Unterlagen die Methodik der Berechnung dargelegt wor-
den sei. Eine Plausibilisierung der Daten auf Stufe Einzelspital wäre mit
vertretbarem Aufwand nicht machbar gewesen. Dieser Nachteil werde in-
dessen ausgeglichen durch die grosse Zahl der einbezogenen Spitäler so-
wie der Daten von drei Organisationen (von der Leistungserbringer- und
der Versichererseite). Sowohl die vorgenommene Gewichtung wie die
Wahl des Perzentils bewege sich im Rahmen des dem Kanton zur Verfü-
gung stehenden Spielraums. Entgegen der Ansicht der Versicherer sei die
Befristung des Tarifs vorliegend zwingend, da sich das vorangegangene
Verfahren vor Bundesverwaltungsgericht (C-4223/2013) ebenfalls auf
diese Jahre bezogen habe; der Streitgegenstand habe daher nicht geän-
dert werden können.
6.2.4 Die Preisüberwachung hält in ihrer Stellungnahme vom 13. Juni 2018
an ihrer im Festsetzungsverfahren abgegebenen Empfehlung vom 24. Ja-
nuar 2017 fest, wonach eine Baserate von maximal CHF 9'592.- festzuset-
zen sei. Aufgrund der mangelhaften Datenqualität (bei den Daten ab 2010)
und der ergangenen Grundsatzurteile des Bundesverwaltungsgerichts
habe sich die Preisüberwachung entschieden, ein gesamtschweizerisches
Benchmarking durchzuführen und dabei für die ersten Jahre (2012-2014)
das Benchmarking aus dem Jahr 2015 zu empfehlen, welches auf zuver-
lässigen, vom Bundesamt für Statistik (BFS) geprüften Daten (insbes. aus
der Krankenhausstatistik und der medizinischen Statistik) aus dem Jahr
2013 beruhe. Es seien 141 von 160 Spitälern berücksichtigt worden; aus-
geschlossen worden seien die Universitätsspitäler. Die Berechnung habe
beim 20. Perzentil einen Benchmark-Wert von CHF 9'592.- (inkl. Anlage-
nutzung und Teuerung) ergeben. Dieses Benchmarking entspreche den
Vorgaben des Bundesverwaltungsgerichts.
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 22
Die Kritik des Regierungsrates, wonach das von der Preisüberwachung
verwendete Benchmarking nicht auf den Kosten des Vor-Vorjahres beruhe,
treffe im Grundsatz zwar zu. Die Transparenz und die Qualität der Daten
seien in den ersten Jahren aber immer wieder bemängelt worden. Die Män-
gel zeigten sich auch bei den vom Regierungsrat verwendeten Grundlagen
(z.B. beruhten sie teilweise auf der Berechnung nach APDRG 6.0). Da die
neue Berechnung der Preisüberwachung auf weit mehr Spitäler und vali-
deren Zahlen beruhe, rechtfertige es sich, vom Grundsatz, dass die Kosten
des Vor-Vorjahres massgebend seien, abzuweichen. Weiter würden die
vom Regierungsrat gewählten Perzentile dem KVG widersprechen, weil
der Tarif nur einer (beinahe) durchschnittlichen, statt einer effizienten Leis-
tungserbringung entspreche. Auch sollte jedes Spital gleich gewichtet wer-
den, eine Gewichtung nach Case-Mix sei nicht zielführend.
6.2.5 Das BAG führt in seiner Stellungnahme vom 3. August 2018 zwar
ebenfalls gewisse Mängel des vorinstanzlichen Tariffestsetzungsbeschlus-
ses an (z.B. genüge die Begründung betreffend Plausibilität der Daten den
Anforderungen grundsätzlich nicht); angesichts der nicht idealen Voraus-
setzungen in der Einführungsphase könne der Entscheid aber toleriert wer-
den. Abzulehnen sei die Forderung des KSBL, wonach beim Benchmar-
king eine Gewichtung nach den Gesamtkosten vorzunehmen wäre, würde
dies doch dazu führen, dass die teuersten Spitäler mehr ins Gewicht fielen.
Grundsätzlich gehe das BAG davon aus, dass das Abstellen auf das 40.
resp. 45. Perzentil für die Auswahl des Benchmarkspitals den Anforderun-
gen des KVG nicht genüge. Allerdings sei nicht nur die Wahl des Perzentils
massgebend. Der Ausschluss der Universitätsspitäler aus dem Benchmar-
king sei nicht zu beanstanden.
7.
Wie das Bundesverwaltungsgericht in seiner Rechtsprechung ver-
schiedentlich festgehalten hat, ist in der Einführungsphase der leistungs-
bezogenen Fallpauschalen (ab Januar 2012) resp. angesichts der Tatsa-
che, dass der vom Bundesrat zu veröffentlichende Betriebsvergleich zu
den Fallkosten der Spitäler (vgl. Art. 49 Abs. 8 KVG) nach wie vor fehlt und
weder konkrete gesetzliche Vorgaben zur einheitlichen Kostenermittlung
noch zur Beurteilung der Effizienz erlassen wurden, den Tariffestsetzungs-
behörden ein erheblicher Beurteilungs- und Ermessensspielraum einzu-
räumen (vgl. BVGE 2014/3 E. 1.4; 2014/36 E. 1.4; 2015/8 E. 4.2.6; Urteil
BVGer C-4374/2017, C-4461/2017 vom 15. Mai 2019 E. 7.1.3.3 und 8.9).
Zu prüfen ist vorliegend, ob der vorinstanzliche Festsetzungsbeschluss
(noch) innerhalb dieses weiten Ermessensspielraums liegt.
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 23
7.1 Die Vorinstanz hat sich bei ihrem Entscheid offensichtlich am Urteil C-
3425/2013 (BVGE 2015/8) resp. an dem darin beurteilten Vorgehen des
Regierungsrates des Kantons Glarus orientiert. Das Bundesverwaltungs-
gericht hatte es in diesem Fall als grundsätzlich sachgerecht erachtet, dass
die Vorinstanz – zur Kompensation des fehlenden Betriebsvergleichs im
Sinne von Art. 49 Abs. 8 KVG – verschiedene ihr zur Verfügung stehende
Benchmarkings (der HSK, des Kantons Zürich und des Vereins Spital-
Benchmark) beizog, zumal im damaligen Zeitpunkt noch kein Benchmar-
king vorlag, welches die Anforderungen vollumfänglich erfüllte. Es wurde
jedoch darauf hingewiesen, dass die dem Benchmarking von tarifsuisse
zugrunde liegenden Daten, obwohl das Benchmarking selber den Anforde-
rungen nicht entsprach, einen Fallkostenvergleich ermöglicht hätten (Urteil
C-3425/2013 E. 4.4.5).
7.2 Vorliegend hat die Vorinstanz gestützt auf die Daten aus den Bench-
markings von tarifsuisse, HSK und Verein SpitalBenchmark einen Fallkos-
tenvergleich vorgenommen.
7.2.1 Dieses Vorgehen ist nicht zu beanstanden, denn für die Tarifjahre
2012 und 2013 liegt nach wie vor kein Benchmarking vor, welches den An-
forderungen des KVG vollumfänglich entspricht. Mängel hat das Bundes-
verwaltungsgericht auch bei später erstellten Vergleichen, namentlich was
die Nachvollziehbarkeit der Berechnungen angeht, festgestellt; zudem feh-
len weiterhin normative Vorgaben zur einheitlichen Kosten- und Leistungs-
ermittlung, weshalb eine wesentliche Voraussetzung für ein idealtypisches
Benchmarking nicht erfüllt ist (vgl. vorne E. 5.4; betreffend Tarifjahr 2016
auch Urteil C-4374/2017, C-4461/2017 E. 7.3.1-7.3.6). Die Krankenversi-
cherer und die Preisüberwachung machen zwar grundsätzlich zu Recht
geltend, dass die schweregradbereinigten Fallkosten beim Verein Spital-
Benchmark und teilweise bei der HSK für das Tarifjahr 2012 auf APDRG
6.0 statt auf SwissDRG (Version 1.0) basieren. Mangels Alternativen durfte
sich die Vorinstanz (wie im Fall C-3425/2013 der Regierungsrat des Kan-
tons Glarus) aber dennoch auf diese Daten stützen, zumal sie ihren Fall-
kostenvergleich nicht lediglich auf die Daten einer einzelnen Organisation
stützte.
7.2.2 Nicht gefolgt werden kann den Beschwerde führenden Krankenver-
sicherern darin, dass die Vorinstanz bei den herangezogenen Benchmar-
king-Daten zunächst hätte überprüfen müssen, ob diese auf einer KVG-
konformen Ermittlung der schweregradbereinigten Fallkosten beruhen und
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insbesondere die Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen rechtskon-
form ausgeschieden wurden. Eine solche Überprüfung würde vorausset-
zen, dass der Behörde die massgebenden Kosten- und Leistungsdaten der
in den Fallkostenvergleich einbezogenen Spitäler vorliegen respektive er-
hältlich gemacht werden können. Hätte eine (kantonale) Tariffestsetzungs-
behörde ohne Weiteres die Möglichkeit, die Kosten- und Leistungsdaten
aller Akutspitäler der Schweiz anzufordern und diese auf ihre KVG-Konfor-
mität hin zu überprüfen, dürfte sie sich nicht damit begnügen, die Tariffest-
setzung auf bestehende Fallkostenvergleiche einzelner Akteure abzustüt-
zen. Das Heranziehen von Benchmarkings verschiedener Akteure ist nur
deshalb zulässig, weil der Tariffestsetzungsbehörde bisher weder die Be-
triebsvergleiche im Sinne von Art. 49 Abs. 8 KVG noch die tarifrelevanten
Daten der (ausserkantonalen) Spitäler zur Verfügung stehen.
7.2.3 Weiter ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz nicht auf das
Benchmarking der Preisüberwachung abgestellt beziehungsweise dieses
nicht beigezogen hat, denn das Benchmarking der Preisüberwachung be-
ruht nicht auf den für die Tarifjahre 2012 und 2013 massgebenden Daten
aus den Jahren 2010 und 2011. Aber selbst wenn sich angesichts der un-
genügenden Datenlage ausnahmsweise ein Abweichen vom Grundsatz,
dass auf die Kosten des Vor-Vorjahres (x-2) abzustellen ist (BVGE 2014/3
E. 3.5; Urteil BVGer C-4190/2013, C-4275/2013 vom 25. November 2014
E. 5.3.2), rechtfertigen würde, hätte die Vorinstanz die Daten aus dem
Benchmarking der Preisüberwachung nicht in ihre Berechnungen einbe-
ziehen können. Erst im Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht hat
die Preisüberwachung nämlich die Liste mit den für die einzelnen Spitäler
kalkulierten Fallkosten (nicht aber deren Berechnung) offengelegt; der ge-
genüber der Vorinstanz abgegebenen Empfehlung lässt sich lediglich der
Wert beim 10., 20., 25. etc. Perzentil entnehmen (vgl. V-act. 21 S. 12; zur
Kritik am [neuen] Benchmarking der Preisüberwachung vgl. auch Urteil C-
4374/2017, C-4461/2017 E. 7.3.4).
7.2.4 In ihrem Fallkostenvergleich nicht berücksichtigt hat die Vorinstanz
die Daten der Universitäts- und Kinderspitäler sowie der Geburtshäuser.
Eine solche Beschränkung der Vergleichsspitäler ist – wie auch das KSBL
erkannt hat – nach der Rechtsprechung nicht unzulässig. Soweit das Spital
die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts betreffend Bildung
von Benchmarking-Gruppen als rechtsungleich kritisiert, ist zunächst fest-
zuhalten, dass sich dieser Rechtsprechung eine grundsätzlich kritische
Haltung gegenüber einem nach Spitalkategorien differenzierenden Bench-
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marking entnehmen lässt, weil dies weder rechtlich noch tatsächlich gebo-
ten ist und bereits die Kategorienbildung Probleme verursacht. Dennoch
kann in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsregierung, für
spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler und Kinderspitäler) und Ge-
burtshäuser auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen, geschützt
werden (siehe vorne E. 5.5.2). Es besteht vorliegend kein Anlass, auf diese
Rechtsprechung zurückzukommen. Da die Vorinstanz für Zentrumsspitäler
kein eigenes Benchmarking vorgenommen hat, stellt sich hier auch nicht
die Frage, ob ein solches (ausnahmsweise) akzeptiert werden könnte. Auf
die Rüge, es verstosse gegen den Grundsatz der Rechtsgleichheit, wenn
zwar für Universitätsspitäler, nicht aber für Zentrumsspitäler ein separates
Benchmarking als zulässig erachtet werde, ist daher nicht weiter einzuge-
hen (vgl. dazu Urteil C-2350/2014 E. 5.2.4-5.3). Der Umstand, dass die
Universitätsspitäler nicht in den Fallkostenvergleich einbezogen worden
sind, wird jedoch bei der Überprüfung des Perzentils (vgl. nachfolgend
E. 7.4) zu berücksichtigen sein.
7.2.5 Als Zwischenergebnis kann festgehalten werden, dass die von der
Vorinstanz getroffene Auswahl der Daten für den Fallkostenvergleich nicht
zu beanstanden ist.
7.3 In einem nächsten Schritt ist auf die vorinstanzliche Berechnung des
Basisfallwerts einzugehen.
7.3.1 Die Vorinstanz hat aufgrund der Benchmarkings des Vereins Spital-
Benchmark, der tarifsuisse und der HSK je eine Datenreihe mit den Fall-
normkosten (schweregradbereinigte Fallkosten) der Spitäler und deren
Case-Mix erstellt. Für die Tarifberechnung 2012 besteht die Datenreihe
beim Verein SpitalBenchmark aus 61, bei tarifsuisse aus 66 und bei HSK
aus 77 Spitälern. Werden diese Daten nach Fallnormkosten aufsteigend
sortiert und nach Case-Mix gewichtet, ergibt dies beim 45. Perzentil (inter-
poliert) einen Wert von (gerundet) CHF 8'891.- für den Verein SpitalBench-
mark, CHF 9'159.- für tarifsuisse und CHF 8'939.- für HSK. Weiter hat sie
den berechneten Benchmark-Wert des Vereins SpitalBenchmark um die
aufgelaufene Teuerung für das Jahr 2011 erhöht und bei allen Werten den
Normzuschlag von 10 % für die Anlagenutzungskosten (Abs. 4 der
Schlussbestimmungen der Änderung der KVV vom 22. Oktober 2008) hin-
zugerechnet. Dies ergab einen Betrag von CHF 9'854.- beim Verein Spital-
Benchmark, CHF 10'075.- bei tarifsuisse und CHF 9'833.- bei HSK. Als Re-
ferenzwert hat sie den (abgerundeten) Mittelwert dieser drei Beträge (von
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CHF 9'920.-) bestimmt und diesen als Basisfallwert für das Jahr 2012 fest-
gesetzt.
Für das Tarifjahr 2013 ist sie analog vorgegangen, jedoch ohne den – nur
für das Einführungsjahr 2012 vorgesehenen – Normzuschlag für die Anla-
genutzungskosten vorzunehmen. Weiter hat sie den Benchmark-Wert
beim 40. Perzentil gesetzt. Der Fallkostenvergleich stützte sich beim Ver-
ein SpitalBenchmark auf die Daten von 42 Spitälern und ergab (unter Be-
rücksichtigung der Teuerung) einen Benchmark-Wert von CHF 10'001.-,
bei tarifsuisse wurde gestützt auf die Daten von 100 Spitälern ein Wert von
CHF 9'692.- berechnet und bei HSK ergab der Vergleich der Daten von 74
Spitälern einen Wert von CHF 9'860.-. Als Referenzwert hat die Vorinstanz
wiederum den Mittelwert dieser drei Beträge (von CHF 9'851.-) bestimmt
und diesen als Basisfallwert für das Jahr 2013 festgesetzt.
7.3.2 Die Kritik der Krankenversicherer, im Detail sei die Berechnung des
Basisfallwerts nicht nachvollziehbar, trifft lediglich insoweit zu, als die Vor-
instanz die im Anhörungsverfahren (mit E-Mail) versandte Version (vgl. V-
act. 6), aufgrund der Vorbringen des KSBL betreffend Teuerung korrigierte,
ohne die korrigierte Berechnung erneut im Detail darzulegen. Im angefoch-
tenen Beschluss wird dazu ausgeführt, die Daten des Vereins SpitalBench-
mark seien aufgrund eines zu Recht vorgebrachten Einwandes (des KSBL)
noch um die Teuerung bereinigt worden. Die vom KSBL im Anhörungsver-
fahren beantragte Berücksichtigung der Teuerung bei den Daten des Ver-
eins SpitalBenchmark, wurde detailliert und nachvollziehbar dargelegt (vgl.
V-act. 11 S. 4 f.) und entspricht – entgegen den damals von tarifsuisse vor-
gebrachten Einwänden (vgl. V-act. 18 S. 5) – der Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die
Vorinstanz diesem Antrag gefolgt ist. Praxisgemäss ist die gewichtete Teu-
erung im Jahr X-1 massgebend, wobei für den mit 70% gewichteten Per-
sonalaufwand auf den Nominallohnindex und für den mit 30% gewichteten
Sachaufwand auf den Landesindex der Konsumentenpreise (LIK) abzu-
stellen ist (BVGE 2015/39 E. 15.2; 2014/3 E. 8.1; Urteil BVGer
C-1632/2013 vom 5. Mai 2015 E. 15.5). Für das Tarifjahr 2012 ist demnach
eine Teuerung von 0.76 % (Lohnindex + 1 % und LIK + 0.2 % im Jahr 2011)
und für das Tarifjahr 2013 eine Teuerung von 0.35 % (Lohnindex + 0.8 %
und LIK - 0.7 % im Jahr 2012) zu berücksichtigen. Im Unterschied zu ta-
rifsuisse und HSK hat der Verein SpitalBenchmark – entsprechend BVGE
2014/3 E. 8.2 – die aufgelaufene Teuerung bei den schweregradbereinig-
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ten Fallkosten noch nicht eingerechnet, weshalb die Vorinstanz die Teue-
rung im Jahr 2011 beziehungsweise 2012 zu Recht zum berechneten
Benchmark-Wert hinzugerechnet hat.
7.3.3 Entgegen den Vorbringen des KSBL ist nicht zu beanstanden, dass
die Vorinstanz nicht zuerst den Durchschnitt der Benchmark-Werte aus den
Daten von tarifsuisse und HSK berechnet hat, um anschliessend den
Durchschnitt aus dem Versicherer-Benchmark und dem Spitalbenchmark
zu ermitteln. Wie im angefochtenen Beschluss zutreffend ausgeführt wird,
hat die Vorinstanz nicht auf die Berechnung des Benchmarks der einzelnen
Organisationen abgestellt, sondern auf deren Datengrundlagen selber ei-
nen Benchmark-Wert ermittelt, welcher im Fall von tarifsuisse für das Jahr
2012 sogar erheblich höher ausgefallen ist als beim Verein SpitalBench-
mark. Zudem gilt es zu beachten, dass die Daten des Vereins Spitalbench-
mark auf selbst deklarierten Angaben der Spitäler beruhen, weshalb es
auch vertretbar gewesen wäre, diese gar nicht einzubeziehen (vgl. Urteil
BVGer C-446/2018 vom 11. Februar 2019 E. 10.7.2). Sodann ist beim Ver-
ein SpitalBenchmark – entgegen der Entwicklung bei tarifsuisse und HSK
– die Anzahl der für das Jahr 2013 berücksichtigten Spitäler gegenüber
dem Jahr 2012 (erheblich, von 61 auf 42) gesunken, was die Aussagekraft
des Fallkostenvergleichs weiter schmälert.
7.4 Der von der Vorinstanz gesetzte Effizienzmassstab beim 45. resp. 40.
Perzentil, welches mit Bezug auf die Kostengewichte der Spitäler (Case-
Mix) ermittelt wurde, wird sowohl vom KSBL als auch von den Krankenver-
sicherern beanstandet.
7.4.1 In BVGE 2015/8 wurde aufgezeigt, dass je nach gewählter Bench-
marking-Methode der Wert des Perzentils X erheblich variiert. Wesentlich
ist beispielsweise, ob Universitätsspitäler und/oder sehr kleine Spitäler und
Geburtshäuser in den Vergleich einbezogen oder ausgeschlossen werden
(E. 4.2.6), und ob das Perzentil X ausgehend von der Anzahl Spitäler, der
Anzahl Fälle oder des Case-Mix (Kostengewicht aller Fälle) bestimmt wird.
Die Bestimmung eines Perzentils X allein sagt deshalb noch wenig darüber
aus, wie streng der Effizienzmassstab tatsächlich gesetzt wird. Daher ist,
wie das Bundesverwaltungsgericht in BVGE 2015/8 weiter erkannt hat, für
die (zukünftige) Ermittlung des Referenzwertes im Sinne von Art. 49 Abs. 1
Satz 5 KVG nicht nur vorauszusetzen, dass gesamtschweizerische Ver-
gleiche der nach einer einheitlichen Methode ermittelten schweregradbe-
reinigten Fallkosten vorliegen, sondern auch die Festlegung des Bench-
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marks aufgrund einer einheitlichen Methode erfolgt, wobei es primär Auf-
gabe des Verordnungsgebers ist, entsprechende Vorgaben zu erlassen
(BVGE 2015/8 E. 4.3-4.3.4 mit Hinweisen). Einstweilen ist wie erwähnt den
Tarifparteien und Kantonen mangels hinreichend konkreter bundesrechtli-
cher Vorgaben ein weiter Spielraum einzuräumen.
7.4.2 Die Vorinstanz hat zweifellos eine für das KSBL vorteilhafte Methode
des Benchmarkings gewählt. Zwar hat sie die generell höheren Fallkosten
der Universitätsspitäler nicht in den Vergleich einbezogen; mit der Gewich-
tung nach Case-Mix resultiert aber ein deutlich höherer Benchmark als bei
einer Gewichtung nach Spital (vgl. auch das Berechnungsbeispiel in BVGE
2015/8 E. 4.3.3). Zudem hat sie den Benchmark für das Tarifjahr 2012 beim
45. Perzentil gesetzt. Damit hat die Vorinstanz den sehr weiten Spielraum,
welcher der Festsetzungsbehörde in der Einführungsphase zuzugestehen
ist, bis zur Grenze ausgeschöpft. Wie die Beschwerde führenden Kranken-
versicherer zutreffend bemerken, erscheint der von der Vorinstanz festge-
setzte Basisfallwert im Vergleich zu den bisher vom Bundesverwaltungs-
gericht als KVG-konform beurteilten Tarifen als sehr hoch. Gleichzeitig gilt
es auch zu berücksichtigen, dass das Bundesrecht den massgebenden Ef-
fizienzmassstab nicht klar vorgibt und der von der Vorinstanz getroffene
Entscheid als Schritt in die vom Gesetzgeber angestrebte Richtung, wo-
nach sich die Tarife mit der Zeit angleichen sollen (vgl. BVGE 2015/8
E. 4.4.6 resp. vorne E. 5.7) zu qualifizieren ist. Es wird vom KSBL eine
deutliche Effizienzsteigerung verlangt, denn einerseits liegt der Basisfall-
wert nun erheblich unter dem mit dem ersten Beschluss vom 25. Juni 2013
festgesetzten Tarif (und den vom Spital ausgewiesenen Kosten; vgl. Sach-
verhalt im Urteil vom 26. März 2015), andererseits hat die Vorinstanz den
Effizienzmassstab für das Tarifjahr 2013 bereits verschärft, indem sie den
Benchmark beim 40. Perzentil gesetzt hat. Der vorinstanzlich festgesetzte
Basisfallwert von CHF 9'920.- respektive CHF 9'851.- kann daher toleriert
werden.
7.4.3 Dass eine Gewichtung nach dem Case-Mix von vornherein als unzu-
lässig beziehungsweise als mit dem System von SwissDRG nicht verein-
bar zu erachten wäre, kann entgegen der Ansicht der Krankenversicherer
nicht gesagt werden. Insbesondere führt dies nicht zu einer «markanten»
Bevorzugung grosser Spitäler (vgl. Beschwerden tarifsuisse, S. 6, und
Gruppe CSS, S. 5), weil diese Gewichtung lediglich ein Element zur Be-
stimmung des Effizienzmassstabes ist und der aus dem Benchmarking er-
mittelte Referenzwert grundsätzlich für alle – auch die kleinen – Spitäler
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des betreffenden Tariffestlegungsverfahrens gilt, sofern nicht spitalindividu-
elle Besonderheiten eine Tarifdifferenzierung (vgl. vorne E. 5.6) erfordern.
Nicht gefolgt werden kann aber auch dem Vorbringen des KSBL, wonach
eine Gewichtung nach den Gesamtkosten vorgenommen müsste; wie das
BAG zutreffend ausgeführt hat, würde dies dazu führen, dass die teuersten
Spitäler mehr ins Gewicht fielen. Die Möglichkeit, dass die schweregrad-
bereinigten Fallkosten der Spitäler beim Fallkostenvergleich nach dem
Case-Mix gewichtet werden können, sieht auch die GDK in ihren Empfeh-
lungen vor (wobei ebenfalls die Varianten «ungewichtet» oder fallgewichtet
angeführt werden; Empfehlung 12 der GDK-Empfehlungen 2017 [mit dem
Hinweis, dass die AG Wirtschaftlichkeitsprüfung beauftragt sei, anhand
konkreter Kostendaten eine Empfehlung zur bevorzugten Methodik zu er-
arbeiten]), worauf die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung zu Recht hin-
weist. Die Empfehlungen der GDK sind zwar für die Kantone nicht bindend
und enthalten keine verbindliche Auslegung des Krankenversicherungs-
rechts (vgl. Urteil C-4374/2017, C-4461/2017 E. 6.6.10; betreffend Spital-
planung BVGE 2018 V/3 E. 9.8; Urteil BVGer C-1565/2017 vom 6. Juni
2019 [zur BVGE-Publikation vorgesehen] E. 4.5.3). Solange bundesrecht-
liche Vorgaben fehlen und sich die Empfehlungen der GDK nicht als bun-
desrechtwidrig erweisen, ist indes nicht zu beanstanden, wenn sich die
Festsetzungsbehörde darauf abstützt.
7.5 Soweit das KSBL vorbringt, es sei zum Teil auch Universitätsspital (und
nicht lediglich ein Zentrumsspital) mit entsprechend hochkomplexen Fäl-
len, ist Folgendes zu bemerken: In der Publikation des BAG «Kennzahlen
der Schweizer Spitäler» wird das KSBL als Zentrumsversorger und nicht
als Universitätsspital aufgeführt (vgl. für das Jahr 2013 S. 130 der Publika-
tion; abrufbar unter < www.bag.admin.ch > Zahlen & Statistiken > Spitäler
> Kennzahlen der Schweizer Spitäler [besucht am 14.8.2019]). Weiter be-
gründet allein der Umstand, dass ein Spital vermehrt komplexe Leistungen
oder Leistungen im Bereich der HSM erbringt, noch keine Notwendigkeit
zur Festlegung eines höheren Basisfallwerts (BVGE 2014/36 E. 22.7.1; Ur-
teil BVGer C-5749/2013 vom 31. August 2015 E. 6.2). Die Tarifstruktur
sieht für spezialisierte und hochspezialisierte Leistungen höhere Kosten-
gewichte vor, was zu entsprechend höheren Vergütungen führt. Bei den
Universitätsspitälern sind es denn auch nicht die Leistungsaufträge im Be-
reich der HSM, sondern primär die Endversorgerstellung und die damit ein-
hergehenden hochdefizitären Fälle, welche höhere Basisfallwerte (allen-
falls) rechtfertigen können (vgl. Urteil BVGer C-2255/2013 vom 24. April
2015 E. 3, 3.4 und 8.2; C-6392/2014 E. 3 und 9.2). Das KSBL macht zwar
(alternativ) auch eine Endversorgerstellung geltend, kommt aber seiner
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Obliegenheit nicht nach, die Gründe für eine Tarifdifferenzierung zu sub-
stantiieren und mit überprüfbaren Fakten zu belegen (vgl. BVGE 2014/36
E. 22.8). Dass die Vorinstanz eine tarifrelevante Endversorgerstellung des
KSBL verneint hat, gibt keinen Anlass zu Kritik.
8.
Schliesslich bleibt zu prüfen, ob die Befristung des festgesetzten Tarifs bis
zum 31. Dezember 2013 bundesrechtskonform ist.
8.1 Zunächst ist festzustellen, dass sich die Vorinstanz offenbar aufgrund
des Rückweisungsurteils des Bundesverwaltungsgerichts vom 26. März
2015 als zu dieser Befristung verpflichtet erachtet hat, weil sich das erste
Verfahren ebenfalls auf diese Zeitperiode bezogen hat (vgl. Vernehmlas-
sung S. 5 f.). Diese Interpretation ist unzutreffend, denn mit der Rückwei-
sung wurde die Anordnung verbunden, im Sinne der Erwägungen den Ba-
sisfallwert mit Wirkung ab 1. Januar 2012 neu festzusetzen.
8.2 Nach der Rechtsprechung gilt ein gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG ho-
heitlich festgesetzter Tarif grundsätzlich für die Dauer des tarifvertragslo-
sen Zustandes und ist in der Regel nicht zu befristen. Das Bundesrecht
verpflichtet die Kantonsregierungen nicht dazu, die Geltungsdauer der Ta-
rife im Sinne einer Maximaldauer zu befristen oder jährlich neue Tarife fest-
zusetzen, verbietet dies allerdings auch nicht. Nicht mit dem KVG verein-
bar ist es hingegen, für einen Tarif eine Mindestgeltungsdauer oder eine
feste Dauer vorzusehen. Vielmehr steht es den Tarifpartnern jederzeit frei,
selbst im Rahmen eines Beschwerdeverfahrens und auch wenn der Tarif
einer (Maximal-)Befristung unterliegt, Verhandlungen für einen Tarifvertrag
aufzunehmen, einen neuen Tarif zu vereinbaren und den entsprechenden
Tarifvertrag von der Kantonsregierung genehmigen zu lassen oder beim
Scheitern der Verhandlungen eine neue hoheitliche Tariffestsetzung zu be-
antragen. Insbesondere steht es den Parteien auch frei, bereits für das
dem betroffenen Tarifjahr folgende Tarifjahr eine neue Tarifrunde einzulei-
ten. Ein aufgrund einer solchen neuen Tarifrunde vereinbarter und geneh-
migter oder hoheitlich festgesetzter Tarif geht dem vorgängig festgelegten
hoheitlichen Tarif vor beziehungsweise tritt an dessen Stelle (BVGE
2012/18 E. 7.3 m.w.H.; Urteil BVGer C-8453/2015 vom 18. Januar 2017
E. 18.1).
8.3 Tarife sind – aus Gründen der Rechtssicherheit – im Normalfall vor de-
ren Inkrafttreten zu vereinbaren und zu genehmigen. Setzt eine Kantons-
regierung befristete Tarife fest, ist der Fristablauf in der Regel so weit in der
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 31
Zukunft anzusetzen, dass die Tarifparteien ihrer Pflicht, Tarifverhandlungen
aufzunehmen, nachkommen können (Urteil BVGer C-3900/2015 vom
20. April 2017 E. 5.4 mit Hinweis auf BVGE 2010/24 E. 5.2 und 6). Geht es
wie hier um eine auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum be-
schränkte Tariffestsetzung, ist dies nach der Rechtsprechung namentlich
dann unproblematisch, wenn für die Zeit danach bereits neue Tarife fest-
gesetzt oder genehmigt wurden oder ein Festsetzungsverfahren hängig ist
(Urteil C-3900/2015 E. 5.2.4).
8.3.1 Das KSBL macht in seiner Beschwerdeantwort im Verfahren C-1470/
2018 zwar geltend, für das Jahr 2014 sei bereits ein Tariffestsetzungsver-
fahren eingeleitet worden (C-1470/2018 act. 7, S. 8) und verweist auf sein
diesbezügliches Gesuch vom 23. November 2013. Darin wird aber weder
der Beweis erbracht, dass betreffend Tarifjahr 2014 mit tarifsuisse (inkl.
Gruppe CSS) ernsthafte Tarifverhandlungen geführt wurden und diese
scheiterten, noch ein (substantiierter) Tariffestsetzungsantrag gestellt; viel-
mehr wurde beantragt, das Verfahren bis zum Vorliegen eines rechtskräf-
tigen Urteils betreffend Tarife 2012 und 2013 zu sistieren, und auf einen
konkreten Antrag verzichtet. Dass gestützt auf diese Eingabe ein Tariffest-
setzungsverfahren eröffnet wurde, lässt sich den Akten nicht entnehmen.
Sodann führt die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung aus, für die Tarifjahre
ab 2014 müsste ein Tarif festgesetzt werden, sofern sich die Parteien nach
Abschluss des vorliegenden Verfahrens nicht einigen könnten (Vernehm-
lassung S. 6); die Voraussetzungen für ein Festsetzungsverfahren hat sie
demnach als nicht erfüllt erachtet.
8.3.2 Da zwischen den Krankenversicherern der tarifsuisse beziehungs-
weise der Gruppe CSS und dem KSBL seit dem Jahr 2012 ein tarifloser
Zustand besteht und für die Jahre ab 2014 kein Tariffestsetzungsverfahren
eröffnet wurde, erweist sich die am 6. Februar 2018 beschlossene, bis
Ende Dezember 2013 befristete Tariffestsetzung nicht als unproblematisch.
Ausserordentliche Umstände, die eine auf einen in der Vergangenheit lie-
genden Zeitraum beschränkte Tariffestsetzung rechtfertigen würden, wer-
den nicht geltend gemacht und sind auch nicht ersichtlich. In diesem Zu-
sammenhang ist zudem daran zu erinnern, dass nicht nur die Tarifparteien,
sondern auch die Versicherten ein Interesse an Rechtssicherheit haben,
und die der Kantonsregierung mit Art. 47 Abs. 1 KVG eingeräumte Kompe-
tenz, im vertragslosen Zustand hoheitlich einen Tarif festzusetzen, der
Durchsetzung des für die Versicherten unerlässlichen Tarifschutzes dient
(siehe dazu Urteil C-3900/2015 E. 5.3; Urteil BVGer C-1918/2018 vom
9. Juli 2019 E. 5.7).
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Seite 32
8.4 Die Befristung des festgesetzten Tarifs bis Ende Dezember 2013 kann
somit nicht bestätigt werden. Der von der Vorinstanz mit Wirkung ab 1. Ja-
nuar 2013 festgesetzte Basisfallwert gilt demnach unbefristet. Dies bedeu-
tet jedoch nicht, dass es den Tarifparteien verwehrt wäre, rückwirkend ei-
nen neuen Tarif zu vereinbaren und diesen genehmigen zu lassen (vgl.
vorne E. 8.2).
9.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass der von der Vorinstanz festge-
setzte Basisfallwert für stationäre akutsomatische Behandlungen im KSBL
von CHF 9'920.- ab 1. Januar 2012 respektive CHF 9'851.- ab 1. Januar
2013 noch innerhalb des weiten Ermessensspielraums liegt, welcher der
Kantonsregierung in der Einführungsphase der leistungsbezogenen Fall-
pauschalen (ab Januar 2012) zuzugestehen ist. Nicht bestätigt werden
kann indessen die Befristung des festgesetzten Tarifs bis Ende Dezember
2013. Der ab 1. Januar 2013 festgesetzte Basisfallwert von CHF 9'851.-
gilt daher unbefristet.
Daraus folgt, dass die Beschwerde des KSBL – soweit darauf eingetreten
werden kann – abzuweisen ist (Verfahren C-1319/2018). Die Beschwerden
der Krankenversicherer der tarifsuisse (Verfahren C-1439/2018) und der
Gruppe CSS (Verfahren C-1470/2018) sind insoweit teilweise gutzuheis-
sen, als eine unbefristete Tariffestsetzung beantragt wird; im Übrigen sind
sie abzuweisen.
10.
Zu befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Par-
teientschädigungen.
10.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden
die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen
werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die
Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache,
Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63
Abs. 4bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl.
BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das für die Kostenverteilung massgebende Aus-
mass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren zu be-
urteilen (MICHAEL BEUSCH, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
Seite 33
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen (MO-
SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., Rz. 4.43).
10.2 Die Verfahrenskosten sind für die drei Verfahren auf je CHF 3'000.-
festzusetzen.
10.2.1 Im Verfahren C-1319/2018 hat das Beschwerde führende KSBL als
unterliegende Partei die Verfahrenskosten zu tragen.
10.2.2 In den Verfahren C-1439/2018 (tarifsuisse) und C-1470/2018
(Gruppe CSS) obsiegen die Beschwerde führenden Krankenversicherer le-
diglich insoweit als sie eine unbefristete Tariffestsetzung beantragen. Die
von den Beschwerdeführerinnen zu übernehmenden Verfahrenskosten
sind daher auf je CHF 2'700.- zu reduzieren. Als Beschwerdegegner, wel-
cher die vollumfängliche Abweisung der Beschwerden beantragt, hat das
KSBL als teilweise unterliegende Partei die restlichen Verfahrenskosten
von je CHF 300.- zu tragen.
10.3 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teil-
weise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7 Abs.
2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen An-
stalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht
einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2
VwVG).
10.3.1 Im Verfahren C-1319/2018 haben die obsiegenden Beschwerde-
gegnerinnen (tarifsuisse und Gruppe CSS) Anspruch auf eine Parteient-
schädigung zu Lasten des Beschwerdeführers (KSBL). Mangels Kosten-
note ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (vgl. Art. 14
Abs. 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des gebotenen und aktenkundigen
Aufwandes sowie der Tatsache, dass beide Einkaufsgemeinschaften vom
gleichen Rechtsanwalt vertreten sind, erscheint eine Parteientschädigung
von je CHF 2'500.- (inkl. Mehrwertsteuerzuschlag im Sinne von Art. 9
Abs. 1 Bst. c VGKE) angemessen.
10.3.2 In den Verfahren C-1439/2018 (tarifsuisse) und C-1470/2018
(Gruppe CSS) haben die teilweise obsiegenden Krankenversicherer An-
spruch auf eine reduzierte Parteientschädigung von je CHF 250.- (inkl.
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
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Mehrwertsteuerzuschlag im Sinne von Art. 9 Abs. 1 Bst. c VGKE) zu Las-
ten des KSBL. Dem weitgehend obsiegenden Beschwerdegegner KSBL,
welcher nicht anwaltlich vertreten ist, sind keine unverhältnismässig hohen
Kosten entstanden, weshalb ihm keine Parteientschädigung zuzusprechen
ist.
11.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin-
dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des
Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs-
sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
C-1319/2018, C-1439/2018, C-1470/2018
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