Decision ID: 75202bf5-d7f7-420f-acee-8a1139e8fd4e
Year: 2022
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherter) war ab dem 1. Januar 2007 bei der
Krankenkasse B._ AG (nachfolgend: B._) obligatorisch krankenpflegeversichert
(act. G 1.1). Ab März 2015 war er aufgrund von Rückenproblemen in regelmässiger
physiotherapeutischer Behandlung. Mit Verfügung vom 29. Mai 2019 hiess die B._
ein Gesuch des Versicherten um Kostengutsprache für Physiotherapie für das Jahr
2019 im Umfang von maximal 3 Therapieserien zu 9 Sitzungen gut. Diese Verfügung
bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 11. September 2019. Dagegen erhob der
Versicherte am 7. Oktober 2019 Beschwerde (vgl. Sachverhalt A.a, B.c, B.e und C.a
des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. April 2020,
KV 2019/21).
A.a.
Dr. med. C._, Facharzt FMH Psychiatrie/Psychotherapie, verordnete dem
Versicherten am 6. Dezember 2019 eine zwei Mal pro Woche durchzuführende
Physiotherapie zur "Behandlung funktioneller Schmerzen und Schmerzverstärkung
durch Manualtherapie" bei psychischer Belastung. Am 16. Dezember 2019 ersuchte er
die B._ um Kostengutsprache für diese physiotherapeutische Behandlung. Am 31.
Januar 2020 erteilte die B._ "in Anbindung an das psychiatrisch-
psychotherapeutische Behandlungskonzept" dem Versicherten Kostengutsprache für
eine adjuvante, manualtherapeutische Physiotherapie von 3 Serien zu 9 Sitzungen für
die Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember 2020. Zwischen dem 9. Januar und 30. März
2020 besuchte der Versicherte 18 Physiotherapiesitzungen im Physiozentrum D._.
Am 14. April 2020 verordnete Dr. C._ dem Versicherten erneut eine zwei Mal pro
Woche durchzuführende manuelle Physiotherapie zur Behandlung funktioneller
Schmerzen bei psychischer Belastung. Gleichentags wandte er sich mit dem
entsprechenden Kostengutsprachegesuch an die B._ (vgl. Sachverhalt A.b, A.d, A.e
A.b.
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und A.g des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11.
Oktober 2021, KV 2021/3).
Ebenfalls gleichentags wies das Versicherungsgericht die Beschwerde vom 7.
Oktober 2019 ab (vgl. Sachverhalt A.a, B.c, B.e und C.a des Entscheids des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. April 2020, KV 2019/21). Dies
insbesondere gestützt auf ein rheumatologisches Gutachten von Dr. med. E._,
Fachärztin für Innere Medizin spez. Rheumaerkrankungen, vom 22. März 2019, gemäss
welchem mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen war, dass keine
rheumatologische Diagnose vorlag, welche einen Anspruch auf Physiotherapie-
Leistungen über 3 Serien zu 9 Sitzungen pro Jahr rechtfertigte (E. 3 des genannten
Entscheids sowie act. G 7.1).
A.c.
Am 8. Mai 2020 verordnete das Adipositas-Zentrum des Kantonsspitals St. Gallen
(nachfolgend: Adipositas-Zentrum) dem Versicherten physiotherapeutische
Massnahmen (act. G 3.1).
A.d.
Am 2. Juli 2020 stellte das Adipositas-Zentrum dem Versicherten die zweite
Verordnung für Physiotherapie aus (act. G 3.2).
A.e.
Mit Verfügung vom 17. August 2020 wies die B._ das Gesuch um
Kostengutsprache von Dr. C._ vom 14. April 2020 ab (act. G 1.3 in KV 2021/3).
A.f.
Am 11. September 2020 stellte das Adipositas-Zentrum dem Versicherten die
dritte Verordnung für Physiotherapie aus (act. G 3.3).
A.g.
Mit Schreiben vom 13. November 2020 unterbreitete die B._ dem Adipositas-
Zentrum Fragen (act. G 3.11).
A.h.
Am 17. November 2020 ersuchte Dr. med. F._, Facharzt für Allgemeine Medizin,
vom Adipositas-Zentrum die B._ um Verlängerung der Kostengutsprache (act. G 3.7).
A.i.
Am 18. November 2020 nahm Dr. med. G._, Fachärztin für Physikalische Medizin
und Rehabilitation sowie für Allgemeine Innere Medizin, eine vertrauensärztliche
Beurteilung der vom Adipositas-Zentrum ausgestellten Physiotherapieverordnungen
vor und gelangte zum Schluss, dass es dem Versicherten zumutbar sei, die
A.j.
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medizinische Trainingstherapie (MTT) in Eigenregie weiterzuführen. Eine Physiotherapie
sei nicht medizinisch indiziert und erfülle die Kriterien der Wirksamkeit, der
Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (abgekürzt: WZW) nicht (act. G 7.3).
Mit Schreiben vom 30. November 2020 antwortete die B._ dem Adipositas-
Zentrum, dass eine über das bereits gutgeheissene Jahreskontingent (vgl. vorstehend
Sachverhalt A.b) hinausgehende Physiotherapie nicht den Kriterien der
Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspreche. Die Erhöhung der Muskelmasse
und der Kalorienverbrennung sei zweifelsohne zentral bei einer konservativen
Gewichtsabnahme. Der Versicherte sei bereits über mehrere Jahre physiotherapeutisch
behandelt und auch im Rahmen von MTT begleitet worden. Deshalb könne ihm
zugemutet werden, eigenständig das Verständnis, die Compliance und die Motivation
für die Durchführung von Übungen zu erbringen. Er verfüge über die notwendigen
Instruktionen und das Wissen. Den somatischen Diagnosen könne mit dem bereits
gutgeheissenen Jahreskontingent begegnet werden, eine darüberhinausgehende
Physiotherapie sei medizinisch nicht indiziert (act. G 3.12).
A.k.
Am 17. Dezember 2020 beantwortete Dr. F._ der B._ ihre Fragen vom 13.
November 2020 (act. G 3.8).
A.l.
Mit Schreiben vom 28. Dezember 2020 teilte die B._ dem Adipositas-Zentrum
mit, der Bericht vom 17. Dezember 2020 sei durch den vertrauensärztlichen Dienst
geprüft worden. Es lägen keine objektiven, strukturellen Befunde oder funktionellen
Einschränkungen auf körperlicher Ebene vor, welche eine jahrelange regelmässige
intensive Physiotherapie begründeten (act. G 3.13).
A.m.
Mit Entscheid vom 29. März 2021 wies die B._ eine Einsprache vom 17.
September/23. Oktober 2020 gegen die Verfügung vom 17. August 2020 ab (vgl.
vorstehend Sachverhalt A.f; act. G 1.1 in KV 2021/3; für die dagegen am 6. Mai 2021
erhobene Beschwerde vgl. act. G 1 in KV 2021/3).
A.n.
Mit Verfügung vom 30. März 2021 wies die B._ das Gesuch um
Kostengutsprache für Physiotherapie (Verordnungen des Adipositas-Zentrums vom 8.
Mai, 2. Juli und 11. September 2020) ab (vgl. Sachverhalt A.d, A.e und A.g; act. G 3.4).
A.o.
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B.
C.
Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 6. Mai 2021 Einsprache (vgl. act.
G 3.6-1, Sachverhalt 1.3).
B.a.
Am 24. Juni 2021 bat die B._ das Adipositas-Zentrum um Beantwortung von
Fragen ausschliesslich aus Sicht der vom Adipositas-Zentrum gestellten Diagnosen
(Gewichtsabnahme; act. G 3.14). Dr. F._s Antwort datiert vom 10. August 2021 (act.
G 3.9).
B.b.
Am 20. August 2021 erstattete Dr. G._ eine weitere vertrauensärztliche
Beurteilung für die B._. Sie kam zum Schluss, dass es dem Beschwerdeführer nach
einer entsprechenden Instruktion möglich wäre, mittels MTT und Heimtraining die
erforderlichen Übungen/Trainings durchzuführen. Eine physiotherapeutische
Einzeltherapie sei nicht notwendig (act. G 3.5).
B.c.
Mit Entscheid vom 11. Oktober 2021 wies das Versicherungsgericht die
Beschwerde des Versicherten vom 6. Mai 2021 ab (KV 2021/3; vgl. vorstehend
Sachverhalt A.n). Auf eine dagegen gerichtete Beschwerde trat das Bundesgericht mit
Urteil vom 21. Dezember 2021 nicht ein (9C_612/2021).
B.d.
Am 26. Oktober 2021 hielt der vertrauensärztliche Dienst an der Beurteilung vom
20. August 2021 fest, dass der Anspruch auf eine Einzeltherapie im Rahmen der
Adipositasbehandlung medizinisch nicht ausgewiesen sei (act. G 7.2, Eintrag vom 26.
Oktober 2021).
B.e.
Am 10. Februar 2022 wies die B._ die Einsprache des Versicherten gegen die
Verfügung vom 30. März 2021 ab (act. G 1.1; vgl. vorstehend Sachverhalt A.o).
B.f.
Mit Urteil vom 21. März 2022 trat das Bundesgericht auf ein Revisionsgesuch des
Versicherten gegen das Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2021 nicht ein
(9F_3/2022; vgl. vorstehend Sachverhalt B.d).
B.g.
Gegen den Einspracheentscheid vom 10. Februar 2022 erhob der Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführer) am 12. März 2022 Beschwerde und beantragte unter
C.a.
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Considerations:
Erwägungen
1.
Kosten- und Entschädigungsfolge was folgt: 1. Der Einspracheentscheid vom 10./12.
Februar 2022 sei aufzuheben und die Vorinstanz (nachfolgend: Beschwerdegegnerin)
sei anzuweisen, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Sie habe den Verordnungen
des zuständigen Facharztes Dr. F._ stattzugeben. 2. Die bereits mehrmals
beantragte vollumfängliche Akteneinsicht sei zu bestätigen und die
Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, die vollumfängliche Akteneinsicht komplett und
umgehend zu gewähren. (3. fehlt) 4. Involvierte Fachpersonen seien zu befragen
respektive es seien deren fachkundige Berichte einzuholen. 5. Dem Antrag bei der
Beschwerdegegnerin auf eine unabhängige neutrale "second opinion" sei stattzugeben
und die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, dies zu ermöglichen. 6. Gegebenenfalls
sei ihm die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu gewähren, da dieser Fall
mittlerweile unverhältnismässig andauere und für ihn unübersichtliche Ausmasse
erreicht habe (act. G 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 2. Mai 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen die Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
C.b.
Die am 3. Mai 2022 eröffnete Frist zur Replik liess der Beschwerdeführer
unbenutzt verstreichen (act. G 4 f.).
C.c.
Mit Schreiben vom 17. August 2022 ersuchte das Versicherungsgericht die
Beschwerdegegnerin um Aktenvervollständigung (act. G 6). Die entsprechenden
Unterlagen gingen am 5. September 2022 beim Versicherungsgericht ein (act. G 7) und
wurden dem Beschwerdeführer am 7. September 2022 zur Einsicht und allfälligen
Stellungnahme zugestellt (act. G 8). Die hierzu angesetzte Frist verstrich unbenutzt.
C.d.
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der
Einspracheentscheid vom 10. Februar 2022, dem die Verfügung vom 30. März 2021
zugrunde liegt. Mit dieser Verfügung hat die Beschwerdegegnerin eine
"Kostengutsprache für Physiotherapie (Verordnungen vom 8. Mai 2020, 2. Juli 2020
und 11. September 2020)" abgelehnt (act. G 3.4). Damit hat sie die durch das
Adipositas-Zentrum am 8. Mai, 20. Juli und 11. September 2020 verordnete
1.1.
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2.
Physiotherapie à je 9 Sitzungen abgelehnt und keine quantitative Erweiterung der für
das Jahr 2020 bereits zugestandenen Physiotherapie im Umfang von 3 Serien zu 9
Sitzungen vorgenommen (vgl. vorstehend Sachverhalt A.b, A.n, B.d und B.g). Zu prüfen
ist folglich, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Physiotherapie im
verordneten Umfang im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zu Recht verneint hat. Nicht Verfahrensgegenstand bildet demgegenüber die mit
Kostengutsprache vom 31. Januar 2020 dem Beschwerdeführer zugestandenen 3
Serien zu 9 Physiotherapiesitzungen, zumal diese Zusprache in Rechtskraft erwachsen
ist und sich damit der Überprüfungsbefugnis des Gerichts entzieht. Selbiges gilt für die
bereits gerichtlich überprüfte Ablehnung der von Dr. C._ darüber hinaus verordneten
Physiotherapie (vgl. vorstehend Sachverhalt A.b, A.n, B.d und B.g).
Soweit der Beschwerdeführer bezüglich der Akteneinsicht und Zustellung von
Aktenkopien durch die Beschwerdegegnerin sinngemäss eine Verletzung des
rechtlichen Gehörs rügt (act. G 1, Antrag Ziff. 2), kann ihm nicht gefolgt werden. Er
macht keinerlei Angaben dazu, in welche konkreten Aktenstücke ihm keine Einsicht
gewährt worden sein soll. Was das vorliegende Verfahren anbelangt, ist nicht
ersichtlich, welche Aktoren dem Gericht nicht vorliegen sollen. Vom umfassenden
Akteneinsichtsrecht im Gerichtsverfahren hat der Beschwerdeführer keinen Gebrauch
gemacht und auch zu den im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingeholten
Unterlagen hat er sich nicht vernehmen lassen (vgl. act. G 4 und 8). Dem
Beschwerdeführer wäre es ohne Weiteres möglich gewesen, Einsicht in die Akten zu
nehmen; eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör liegt nicht vor.
1.2.
Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der
Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 i.V.m. Art. 24 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Als Krankheit gilt
dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht
Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).
2.1.
Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind
unter anderem die von Personen auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder
einer Ärztin erbrachten ambulanten Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf
2.2.
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ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, gehören unter anderem auch
Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. a der Verordnung über
die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Leistungen sind jedoch nicht schon dann
zu vergüten, wenn sie der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer
Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und in diesem Sinne medizinisch indiziert sind,
sondern nur und soweit sie auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32
Abs. 1 KVG; Urteil des Bundesgerichts vom 22. Juli 2014, 9C_143/2014, E. 2.3). Die
WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE 128 V 159 E. 5a/bb).
Die Zweckmässigkeit einer Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG beurteilt sich
nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall,
unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen
Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen
Indikation der Leistung. Fehlt im Einzelfall die medizinische Indikation für eine
bestimmte Massnahme, kann nur der Verzicht darauf zweckmässig sein (Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
3. Aufl., Rz. 331 ff. mit Hinweisen, wobei der Autor die Frage aufwirft, ob es sich bei
dieser Begründung um eine Tautologie handelt). Die Wirksamkeit bezeichnet die
kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Leistung) und Wirkung (medizinischer
Erfolg). Massgebend zur Erfüllung des Wirksamkeitskriteriums ist, ob die Leistung
objektiv geeignet ist, auf das angestrebte Ziel (diagnostisch, therapeutisch, präventiv,
pflegerisch) hinzuwirken (BGE 133 V 115 E. 3.1, Entscheid des Bundesgerichts vom 3.
April 2008, 9C_824/2007, E. 3.3.2; Thomas Gächter/Bernhard Rütsche,
Gesundheitsrecht, 4. Aufl. 2018, S. 274). Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den
zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem
medizinischem Nutzen die kostengünstigere Alternative. Unnötige therapeutische
Massnahmen oder solche, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, sind
daher nicht kassenpflichtig (Eugster, a.a.O., Art. 32 Rz. 13 mit weiteren Hinweisen).
2.3.
Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen
Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für
Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten
hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach
Art. 5 Abs. 1 Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) erfasst sind
(Art. 33 Abs. 2 KVG). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV
festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den
2.4.
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3.
Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des
Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2 mit Hinweisen; näher
dazu zudem die nachfolgende Erwägung).
Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten
Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung,
Beratung und Instruktion; physikalische Massnahmen) übernommen, wenn sie auf
ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der
Art. 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im
Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen
Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der
Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden. Die Versicherung übernimmt
gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens
9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen
entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat
der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der
Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung
der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den
Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum
nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt
werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).
2.5.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten.
2.6.
Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, dass die vom Adipositas-
Zentrum am 8. Mai, 2. Juli und 11. September 2020 verordneten drei
Physiotherapieserien die Kriterien der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht
erfüllten. Die Wirksamkeit der Physiotherapie stellt sie demgegenüber zu Recht nicht
infrage. Zu prüfen gilt es vor diesem Hintergrund als erstes, ob die vom Adipositas-
Zentrum verordnete Physiotherapie medizinisch indiziert war (vgl. vorstehend E. 2.3).
Dr. F._, der für den Beschwerdeführer zuständige Arzt vom Adipositas-Zentrum,
3.1.
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begründete das Kostengutsprachegesuch am 17. November 2020 damit, dass zur
Steigerung der körperlichen Aktivität ein physiotherapeutisch begleitetes Kraft- und
Ausdauertraining verordnet worden sei, weil eine Erhöhung der Muskelmasse und eine
Erhöhung der Kalorienverbrennung zentral seien bei der konservativen
Gewichtsabnahmetherapie. Zusätzlich leide der Versicherte unter Rücken- und
Knieschmerzen, für welche die erwähnte Physiotherapie bereits einen Nutzen gezeigt
habe (act. G 3.7). Am 10. August 2021 erklärte Dr. F._ der Beschwerdegegnerin auf
deren Nachfrage, eine signifikante Gewichtsabnahme sei nötig, um das
kardiovaskuläre Risikoprofil des Patienten zu verbessern und seine
Gelenksbeschwerden zu reduzieren. Zwischen Februar 2019 und April 2021 habe eine
Gewichtsabnahme von 95 auf 85.6 kg stattgefunden. Es bestehe ein Status nach
Adipositas WHO Grad I. Ein- bis zweimal pro Woche sei eine physiotherapeutische
Intervention durchgeführt worden. Gemäss Rapport des Physiotherapeuten habe die
Physiotherapie eine Beratung zur Gewichtsreduzierung inkludiert. Der
Beschwerdeführer sei vor jeder Therapie 30 Minuten früher erschienen und habe sein
Fettverbrennungstraining auf dem Ergometer und auf dem Crosstrainer absolviert. Im
Weiteren habe er ein Heimprogramm absolviert bestehend aus Ergometertraining,
Walking und leichtem Sport in einer privaten Bewegungsgruppe (act. G 3.9).
Dr. G._ als beratende Ärztin der Beschwerdegegnerin verneinte in ihrer
Aktenbeurteilung vom 20. August 2021 nicht die Notwendigkeit der Gewichtsabnahme,
kam jedoch zum Schluss, dass es dem Beschwerdeführer nach einer entsprechenden
Instruktion möglich wäre, mittels MTT und Heimtraining die erforderlichen Übungen/
Trainings durchzuführen. Sie hielt in dieser Beurteilung fest, ergänzend zum bereits
erteilten Jahreskontingent von 3 Serien Physiotherapie für das Jahr 2020 sei eine
zusätzliche physiotherapeutische Einzeltherapie im Rahmen der Adipositasbehandlung
nicht medizinisch indiziert. Adipositas tangiere Somatik und Psyche. Ein
Trainingsprogramm unterstütze übergewichtige Personen mittels körperlicher
Aktivitäten, damit sie ihr Gewicht nachhaltig reduzieren und dadurch die
Leistungsfähigkeit im Alltag steigern könnten. Es werde gelernt, mehr Bewegung in den
Alltag zu integrieren und die persönlich bevorzugte Aktivität zu finden. Ein Training sei
eine ausschliesslich aktive Massnahme. Gegen Adipositas werde eine Kombination von
Kondition und Muskelaufbau empfohlen. Die Therapie werde in einem MTT Programm
geführt. Es werde das Training an Geräten empfohlen, weil es gelenkschonend sei und
die Leistungssteigerung fortwährend überprüft werden könne. Das Ziel sei die
selbständige Weiterführung des Trainings. Der Versicherte absolviere seit Jahren
Einzeltherapie. Er sei im Alltag selbständig. Im Rahmen der bisherigen Einzeltherapie
habe er die Grundlagen eines korrekten und für ihn angepassten Trainings erlernt.
3.2.
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Zudem sei er Sportler und habe Fussball gelernt und trainiert. Eine einmalige Sitzung
für die Einführung der Geräte und die Überprüfung der Leistungssteigerung am Gerät
seien in einem MTT Programm integriert. Ihr zufolge sei keine physiotherapeutische
Einzeltherapie notwendig. Der Beschwerdeführer habe keine kognitiven
Einschränkungen, es könne ihm in vollem Umfang ein selbständiges Training
zugemutet werden (act. G 3.5).
Das Versicherungsgericht befand mit rechtskräftigem Entscheid vom 11. Oktober
2021, die Beschwerdegegnerin habe dem Kostengutsprachegesuch des
psychiatrischen Facharztes Dr. C._ vom 14. April 2020 zu Recht keine Folge geleistet
und einen über die bereits zugestandenen 3 Serien zu 9 Sitzungen hinausgehenden
Anspruch auf Physiotherapie für das Jahr 2020 zu Recht verneint (KV 2021/3; vgl. auch
Nichteintretensentscheid des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2021, 9C_612/2021).
Hinsichtlich der Somatik stellt das Adipositas-Zentrum die Diagnosen chronische
Lumbago ("Hexenschuss"; vgl. Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl. 2003, S. 1132),
Gonalgien (Knieschmerzen; vgl. Roche Lexikon, a.a.O., S. 732) beidseits sowie
Übergewicht (act. G 3.1). Dr. E._s rheumatologischem Gutachten vom 22. März 2019
sind keine rheumatologischen Diagnosen zu entnehmen, die physiotherapeutisch
behandelt werden könnten. Als Diagnosen ohne Wirkung der Physiotherapie führte sie
u.a. auf: Ausgedehnte chronische Schmerzen, ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom,
Adipositas Grad I (Body Mass Index [BMI] 32.5 kg/m ), arterielle Hypertonie mit
medikamentöser Therapie sowie andere Kontaktanlässe mit Bezug auf den engeren
Familienkreis (ICD-10 Z63) mit unselbständigem, schwer behindertem erwachsenen
Sohn, der eine sehr intensive pflegerische Betreuung benötige (act. G 7.1-26). Die
einzige vom Adipositas-Zentrum in seinem Fachbereich erhobene Diagnose des
Übergewichts resp. Adipositas Grad I war also bereits von Dr. E._ berücksichtigt und
als keine Physiotherapie bedingend beurteilt worden.
3.3.
2
Aus den Akten ist zu schliessen, dass die Beschwerdegegnerin ab März 2015 bis
und mit dem Jahr 2018 die gesetzlichen Leistungen für die dem Beschwerdeführer von
den behandelnden Ärzten aus physischen Gründen verordnete
Physiotherapiesitzungen erbracht hat (vgl. Sachverhalt A.a des Entscheids des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. April 2020, KV 2019/21). Für
das Jahr 2019 hat sie ihre Leistungen insbesondere gestützt auf ein rheumatologisches
Gutachten von Dr. E._ vom 22. März 2019 auf 3 Serien zu 9 Sitzungen beschränkt.
Das Versicherungsgericht erwog im genannten Entscheid vom 14. April 2020, gestützt
auf das überzeugende Gutachten von Dr. E._ sei mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass keine Diagnose vorliege, welche einen
3.4.
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Anspruch des Beschwerdeführers auf Physiotherapie-Leistungen über die mit
Verfügung vom 29. Mai 2019 erteilte Kostengutsprache (3 Serien zu 9 Sitzungen; vgl.
Sachverhalt A.a und A.f) hinaus rechtfertige. Weder aus den Vorbringen des
Beschwerdeführers noch aus den Akten ergäben sich Hinweise darauf, dass Dr. E._
objektive Gesichtspunkte ausser Acht gelassen hätte oder ihre Begutachtung nicht
lege artis erfolgt wäre. Unter diesen Umständen bestehe kein Anlass, von der
beweiskräftigen Beurteilung der Gutachterin abzuweichen (KV 2019/21, E. 3.2 bis 3.5).
Angesichts des bereits von Dr. E._ festgestellten BMI von 32.5 kg/m , welcher sogar
noch über dem von Dr. F._ zu Therapiebeginn genannten BMI (vgl. act. G 3.9) lag, ist
keine fachärztliche Beurteilung aktenkundig, welche auf eine nach der Begutachtung
durch Dr. E._ eingetretene Verschlechterung der somatischen Situation des
Beschwerdeführers hinweist. Dr. F._ macht denn in seinem Kostengutsprachegesuch
auch nichts dergleichen geltend. Vielmehr begründete er die Notwendigkeit der
(intensiveren als der zugestandenen) Physiotherapie mit der Notwendigkeit einer
Gewichtsreduktion. Letztere bestreitet denn Dr. G._ auch nicht, sie postuliert jedoch
die Behandlung mittels der kostengünstigeren Variante einer MTT.
2
Die Kostenübernahme für mehr als 36 Sitzungen umfassende
physiotherapeutische Behandlungen unterliegt der formellen Anforderung der
vertrauensärztlichen Überprüfung im Sinne von Art. 5 Abs. 4 KLV (vgl. vorstehend
E. 2.5). Da der Beschwerdeführer seit März 2015 physiotherapeutische Behandlungen
in Anspruch nahm, hat er diese Schwelle sicherlich erreicht (vgl. vorstehend
Sachverhalt A.a). Nach Sichtung der medizinischen Vorakten äusserte sich Dr. G._
zur medizinischen Indikation/Erfüllung der WZW-Kriterien der Physiotherapie im Fall
des Beschwerdeführers. Wie im Entscheid vom 11. Oktober 2021 ausgeführt, gelangte
Dr. G._ mit Beurteilung vom 27. Januar 2020 nach Rücksprache mit Dr. C._ zum
Schluss, dass eine Physiotherapie von 3 Serien zu 9 Sitzungen medizinisch indiziert sei
und die WZW-Kriterien erfülle. Dies wohl unter Berücksichtigung der vom
Beschwerdeführer in der Beschwerde geltend gemachten Gesamtsituation, was
nachvollzogen werden könne. Darüber hinaus erachtete Dr. G._ bereits in dieser
Beurteilung mit überzeugender Begründung eine MTT als dem Beschwerdeführer
zumutbar (vgl. KV 2021/3, E. 4.3). Mit Beurteilung vom 20. August 2021 legte sie
sodann nachvollziehbar und begründet dar, dass die Adipositasbehandlung des
Beschwerdeführers keine Einzelsitzungen an Physiotherapie bedinge. Damit erfüllt aber
die dem Beschwerdeführer von Dr. F._ am 8. Mai, 2. Juli und 11. September 2020
verordnete Physiotherapie das für eine Übernahme durch die OKP zwingend zu
erfüllende Kriterium der Zweckmässigkeit mangels medizinischer Indikation nicht.
Folglich ist nicht weiter zu prüfen, ob das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt ist,
3.5.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 13/14
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4.
5.
zumal die WZW-Kriterien kumulativ zu erfüllen sind (vgl. vorstehend E. 2.2). Es sei
jedoch darauf hingewiesen, dass die Wirtschaftlichkeit angesichts des Umstandes,
dass die Gewichtsreduktion laut den nachvollziehbaren Ausführungen von Dr. G._
mit einer MTT unterstützt werden könnte und diese im Vergleich zur Physiotherapie
offensichtlich kostengünstiger ist, wohl ebenfalls zu verneinen wäre (vgl. vorstehend E.
2.3).
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Feststellungen und
Schlussfolgerungen der Vertrauensärztin Dr. G._ begründet und nachvollziehbar
sind. Der Vertrauensärztin folgend ist demnach die medizinische Indikation für eine
weitergehende Physiotherapie nicht gegeben.
3.6.
Somit besteht kein gesetzlicher Anspruch des Beschwerdeführers auf
Physiotherapie-Leistungen über die am 31. Januar 2020 erteilte Kostengutsprache (3
Serien zu 9 Sitzungen) hinaus. Die Beschwerdegegnerin hat deshalb dem
Kostengutsprachegesuch vom 17. November 2020 (Verordnungen vom 8. Mai, 2. Juli
und 11. September 2020) des Adipositas-Zentrums zu Recht keine Folge geleistet.
4.1.
Bei der vorliegenden Sachlage sind von weiteren Abklärungen und insbesondere
von der Einholung der vom Beschwerdeführer beantragten "second opinion" sowie der
beantragten Befragung der behandelnden Ärzte (act. G 1, Beschwerdeanträge Ziff. 4
und 5) keine neuen entscheidwesentlichen Erkenntnisse zu erwarten (antizipierende
Beweiswürdigung; vgl. BGE 134 I 148 E. 5.3). Es ist deshalb darauf zu verzichten.
Selbiges gilt für die Einholung der Akten der EGK Krankenversicherung, bei welcher der
Beschwerdeführer seit 1. Januar 2021 versichert ist, zumal diese nicht den vorliegend
relevanten Zeitraum des Jahres 2020 betreffen (vgl. Antrag in act. G 3 Rz. 2.7).
4.2.
Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.5.1.
Gerichtkosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. f ATSG).5.2. bis
Der Beschwerdeführer hat "gegebenenfalls" die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung beantragt (act. G 1, Beschwerdeantrag Ziff. 6). Er hat dies
einerseits damit begründet, dass der Fall bereits unverhältnismässig andauere, und
andererseits für ihn unübersichtliche Ausmasse angenommen habe. Die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung wird bewilligt, wo die Verhältnisse dies rechtfertigen (Art. 61 lit. f
Satz 2 ATSG). Wie bereits in den Entscheiden vom 14. April 2020 (KV 2019/21) und
5.3.
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