Decision ID: 0751e01b-890d-412d-9af8-433aebf13f4b
Year: 2022
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt
A.
Mit Entscheid vom 1. September 2020, KSCHG 2016/4, hatte das Versicherungsgericht
die von den Klägerinnen gegen den Beklagten erhobene Klage gutgeheissen. Es hatte
ihn zu einer Honorarrückerstattung für das Jahr 2014 im Betrag von Fr. 49'079.95
(Dispositivziffer 1) verurteilt und angeordnet, er werde für drei Jahre von der Tätigkeit
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zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinn der Erwägungen
ausgeschlossen (Dispositivziffer 2).
B.
Die vom Beklagten dagegen erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten hiess das Bundesgericht insoweit gut, als es den angeordneten
Ausschluss (Dispositivziffer 2) und die Kosten- und Entschädigungsfolgen
(Dispositivziffern 3 und 4) aufhob und die Sache zu neuem Entscheid über die Dauer
des Ausschlusses des Beklagten von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung an das Schiedsgericht zurückwies. Im Übrigen wies es die
Beschwerde ab (Urteil des Bundesgerichts vom 22. September 2021, 9C_656/2020,
act. G 1).

Considerations:
Erwägungen
1.
In Nachachtung des Urteils des Bundesgerichts vom 22. September 2021,
9C_656/2020, ist der von den Klägerinnen beantragte Ausschluss des Beklagten von
der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erneut vom
Schiedsgericht zu beurteilen. Bezüglich der massgebenden rechtlichen Grundlagen
(insbesondere Art. 56 und 59 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG;
SR 832.10]) kann auf die Ausführungen des Schiedsgerichts im Entscheid vom
1. September 2020, KSCHG 2016/4, E. 6.1 ff., verwiesen werden (act. G 1).
Zunächst gilt es zu beachten, dass das Bundesgericht die Anordnung des von den
Klägerinnen beantragten Ausschlusses an sich guthiess und die Sache lediglich zur
neuen Bemessung der Dauer an das Schiedsgericht zurückwies, da es einen
dreijährigen Ausschluss in zeitlicher Hinsicht für unverhältnismässig hielt (siehe Urteil
des Bundesgerichts vom 22. September 2021, 9C_656/2020, E. 6.3).
1.1.
Die vom Beklagten in Rechnung gestellten Behandlungskosten waren bereits seit
der Praxiseröffnung im Jahr 2002 deutlich überhöht gewesen. Auf diese
Kostenverhältnisse war er von der santésuisse mehrmals (erfolglos) hingewiesen
worden. Für die Jahre 2008 und 2009 war der Beklagte schliesslich rechtskräftig zu
Honorarrückerstattungen von Fr. 114'287.-- und Fr. 114'726.-- verpflichtet worden.
Das von der santésuisse zur Vollstreckung angestrengte Verfahren hatte in einem
Verlustschein im Betrag von Fr. 253'172.05 gemündet. Auch in der Folge hatten sich
1.2.
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die Kostenverhältnisse der vom Beklagten betriebenen Praxis nicht entscheidend
verändert. Für das Jahr 2014 war er ebenfalls (inzwischen rechtskräftig) zu einer
Honorarrückerstattung von Fr. 49'079.95 verpflichtet worden (siehe hierzu den
Entscheid des Schiedsgerichts vom 1. September 2020, KSCHG 2016/4, E. 6.6). Diese
Umstände und das übrige Verhalten des Beklagten, wie es namentlich in den
Ausführungen im Klageverfahren KSCHG 2016/4 zum Ausdruck gebracht wurde,
lassen jegliche Einsicht in sein erhebliches Fehlverhalten (jahrelange Nichteinhaltung
der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit) vermissen. Hinzu kommt die schlechte
wirtschaftliche Situation des Beklagten (siehe zum Verlustschein im Betrag von
Fr. 253'172.05 ebenfalls den Entscheid des Schiedsgerichts vom 1. September 2020,
KSCHG 2016/4, E. 6.6). Die Klägerinnen hatten im vorangegangenen Klageverfahren
zudem zutreffend vorgebracht, dass ein Ausschluss noch die einzige für den Beklagten
spürbare Sanktion sei. Der Verlustschein zeige, dass er weiterhin unwirtschaftlich
praktizieren könne, ohne finanzielle Konsequenzen zu befürchten. Diesbezüglich
kommt hinzu, dass die vom Beklagten erzielten Behandlungserträge gerade zulasten
der Gläubiger der Honorarrückerstattungsforderungen (der Klägerinnen in den
Verfahren KSCHG 2016/4, KSCHG 2010/2 und KSCHG 2011/1) abgerechnet würden,
was für den Beklagten noch einen zusätzlichen Anreiz für die Maximierung seiner
Erträge schafft. Es besteht folglich aufgrund der dargestellten langjährigen, massiven
Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ein hohes öffentliches Interesse daran, dass
der Beklagte zum Schutz des Systems der sozialen Krankenversicherung als
Risikogemeinschaft, der Patientinnen und Patienten sowie den obligatorisch
Krankenpflegeversicherten (siehe hierzu den Entscheid des Schiedsgerichts vom
1. September 2020, KSCHG 2016/4, E. 6.1 und E. 6.6) zumindest vorübergehend von
der Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen
wird.
Demgegenüber erscheinen die privaten Interessen des Beklagten, seine langjährig
praktizierte Überarztung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
unbeirrt fortführen zu können, weder als schützenswert noch im Vergleich zum
öffentlichen Interesse an einem vorübergehenden Ausschluss (siehe hierzu
vorstehende E. 1.2) als überwiegend. Anzufügen bleibt, dass im gesamten bisherigen
Verfahren keine Anhaltspunkte für eine ernsthafte Bereitschaft des Beklagten
erkennbar sind, bei einer zukünftigen Tätigkeit zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.
1.3.
Bei der Bemessung der Dauer des Ausschlusses von der Tätigkeit zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist klarzustellen, dass damit kein Entzug
1.4.
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der Bewilligung für die selbstständige Berufsausübung als medizinische Fachperson
verbunden ist. Der Beklagte kann seine Praxistätigkeit ohne weiteres fortführen, nur für
die Dauer des Ausschlusses nicht mehr einer Tätigkeit zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nachgehen. Insbesondere steht ihm eine
Behandlungstätigkeit u.a. zulasten der überobligatorischen Krankenpflegeversicherung,
der Invalidenversicherung oder der obligatorischen Unfallversicherung weiterhin offen.
Hinzu kommt, dass ihm ein breites, prosperierendes Tätigkeitsfeld als Berater, etwa im
versicherungsmedizinischen Bereich, zugänglich bleibt. Es ist gerichtsnotorisch, dass
im versicherungsmedizinischen Bereich (etwa bei den Regionalen Ärztlichen Diensten
oder bei den vom Bundesamt für Sozialversicherung anerkannten Gutachtenstellen)
zahlreiche medizinische Fachpersonen, teilweise im fortgeschrittenen Lebensalter, in
anerkennenswerter Weise tätig sind. Deren eigene Praxisräumlichkeiten können für
solche – nicht über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abzurechenden –
beratenden Erwerbstätigkeiten genutzt werden (siehe hierzu etwa den Entscheid des
Versicherungsgerichts vom 2. Juni 2021, IV 2020/236, insbesondere E. 3.2). Das
fortgeschrittene Alter des Beklagten mag zwar durchaus eine Umstellung auf eine
Beratungstätigkeit erschweren. Allerdings ist zu beachten, dass die Rekrutierung
bereits pensionierter medizinischer Fachpersonen im Gutachterwesen in den letzten
Jahren an Bedeutung gewonnen hat (siehe hierzu Bundesamt für Sozialversicherung,
Beiträge zur sozialen Sicherheit, Ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung der
medizinischen Gutachterinnen und Gutachter, Forschungsbericht Nr. 5/18, S. XI und
S. 60). Die wirtschaftliche Existenz des Beklagten erscheint daher jedenfalls bei einem
zeitlich limitierten Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung durch diesen nicht ernsthaft bedroht. Dem Beklagten ist es
daher auch bei einem Ausschluss von der Tätigkeit zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung grundsätzlich möglich, die Sanktionsfolgen ausserhalb der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung – zumindest teilweise – zu kompensieren
und so die Sanktionswirkung eines Ausschlusses abzumildern. Insoweit relativiert sich
auch seine mit Blick auf die ihm verbliebene Aktivitätsdauer erhöhte
Sanktionsempfindlichkeit bei einem vorübergehenden Ausschluss. Hinzu kommt, dass
konkrete Umstände weder ersichtlich noch bisher vom Beklagten substanziiert geltend
gemacht worden sind, die auf einen bereits feststehenden Termin zum definitiven
Austritt aus dem Erwerbsleben hindeuten.
Um den Beklagten nachhaltig von seinen langjährigen, seit der Praxiseröffnung
unbeirrt fortgesetzten Verfehlungen bei der Tätigkeit zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung abbringen und zu einem gesetzeskonformen Verhalten bei
der zukünftigen Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
1.5.
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2.
bewegen zu können, erscheint daher unter Berücksichtigung sämtlicher weiterer
relevanten Umstände (siehe vorstehende E. 1.2 ff.) sowie der Auffassung des
Bundesgerichts, dass jedenfalls eine dreijährige Dauer unverhältnismässig sei, ein
Ausschluss von einer 18-monatigen Dauer als geeignet und verhältnismässig. Der
Beklagte war sich spätestens seit dem Entscheid des Bundesgerichts vom
22. September 2021, 9C_656/2020, bewusst, dass er von der Tätigkeit zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen werden muss. Offen blieb
für ihn lediglich noch die Dauer. Er hatte somit ausreichend Zeit, um die allenfalls
notwendigen Vorkehren, die mit einem vorübergehenden Ausschluss einhergehen,
vorzubereiten. Folglich ist der Beginn des 18-monatigen Ausschlusses von der
Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auf den ersten Tag
des ersten Monats nach Eintritt der Vollstreckbarkeit dieses Entscheids festzulegen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 18. Juni 2015, 2C_1011/2014, E. 6.3.3, worin eine
Frist von 10 Tagen für einen Entzug der Bewilligung zur selbstständigen
Berufsausübung geschützt wurde).
Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage betreffend den Ausschluss
des Beklagten insoweit gutzuheissen, als dieser für 18 Monate von der Tätigkeit
zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinn der Erwägungen
auszuschliessen ist.
2.1.
Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor Schiedsgericht keine
Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht
massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die
Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden.
Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für
Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis
Fr. 15'000.-- vor. Für die vorliegenden Klageverfahren KSCHG 2016/4 und
KSCHG 2021/2 erscheint mit Rücksicht auf den vom Gericht zu erbringenden Aufwand
und die Bedeutung der Streitsache die Festlegung einer Gerichtsgebühr von
Fr. 2'500.-- als gerechtfertigt. Es ist trotz der Anordnung eines lediglich befristeten
Ausschlusses von einem überwiegenden Obsiegen der Klägerinnen auszugehen, zumal
dieser – auch im reduzierten Umfang von 18 Monaten – mit Blick auf das Alter des
Beklagten einen nicht unwesentlichen Teil der noch zu erwartenden Dauer der
beruflichen Tätigkeit ausmachen wird. Die Gerichtsgebühr ist daher vollumfänglich dem
Beklagten aufzuerlegen. Der von den Klägerinnen geleistete Kostenvorschuss von
Fr. 1'000.-- ist ihnen zurückzuerstatten.
2.2.
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