Decision ID: 752058bf-ddce-4269-bab8-641b8988591e
Year: 2022
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherte) war seit dem 17. Juni 2020 bei der Concordia
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia)
obligatorisch krankenversichert (vgl. act. G 5.1.2 und 5.1.4 ff.). Einen von der
Versicherten am 17. Juni 2020 gestellten Versicherungsantrag für
Krankenzusatzversicherungen (vgl. act. G 5.1.1) lehnte die Concordia mit Schreiben
vom 26. Juni 2020 aufgrund der Angaben in der Gesundheitserklärung ab (vgl. act. G
5.1.3).
A.a.
Am 14. Dezember 2020 stellte die Concordia zuhanden der Versicherten im
Hinblick auf eine von dieser geplanten Reise nach B._ eine Bestätigung über die
Versicherungsdeckung auf Englisch aus (vgl. act. G 5.1.7 und 1.2).
A.b.
Vom 12. bis 13. Januar 2021 musste die Versicherte in C._ (B._) aufgrund
einer akuten Blinddarmentzündung stationär behandelt werden, was zu Gesamtkosten
von Fr. 12'073.50 (USD 13'598.57) führte (vgl. act. G 5.1.9 und 5.1.11 S. 2, unten; vgl.
act. G 1 S. 3).
A.c.
Am 14. Januar 2021 meldete die Versicherte den Schaden bei der Concordia an
(vgl. act. G 5.1.8).
A.d.
Da die Versicherte mit der entsprechenden Leistungsabrechnung der Concordia,
wonach ihr für die Notfallbehandlung im Ausland Fr. 5'104.35 abzüglich Franchise,
Selbstbehalt und Spitalkostenbeiträge, sprich Fr. 2'316.90, vergütet würden (vgl. act. G
A.e.
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"Für Leistungen von Behandlungen in Notfällen im Ausland übernimmt der Versicherer
höchstens de[n] doppelte[n] Betrag der Kosten, die er vergüten würde, wenn die
Behandlung in der Schweiz stattgefunden hätte (Art. 36 Abs. 4 KVV).
In der Schweiz werden seit dem 1. Januar 2012 die Akut Aufenthalte im Spital mit dem
DRG-System abgegolten (DRGs = diagnosis related groups). Die Vergütung nach dem
DRG-System erfolgt anhand definierter Fallgruppen, deren Behandlungsaufwand und
die damit verbundenen Kosten vergleichbar sind. Um nun den Betrag in CHF zu
berechnen, der für einen bestimmten Fall vergütet wird, muss sein effektives
Kostengewicht mit der Baserate (Basispreis) multipliziert werden. Die Baserate
bezeichnet den Betrag, der für einen Behandlungsfall mit einem Kostengewicht von 1.0
bezahlt wird. Der Basispreis wird durch die Tarifpartner (Versicherer und
Leistungserbringer) festgelegt.
In Ihrem Fall kommt der DRG G22D "Appendektomie, ein Belegungstag (01.01.2021)",
Kostengewicht CW 0.597 zum Zug. Der CW wird nun mit dem zuständigen Basispreis
multipliziert. Der Basispreis der Regionalspitäler in ihrem Wohnkanton St. Gallen
beträgt CHF 9'500.00. Dies ergibt eine Vergütung von CHF 5'671.50, welche für eine
Appendektomie mit einem Belegungstag im Kanton St. Gallen bezahlt würde.
In der Schweiz werden Vergütungen von stationären Behandlungen vom Wohnkanton
und dem obligatorischen Krankenversicherer anteilsmässig übernommen [...], wobei
der Kanton 55 % der Kosten und der Versicherer 45 % trägt. Bei einer Appendektomie
hätte der Versicherer im Kanton St. Gallen also CHF 2'552.17 zu tragen. Für eine
Appendektomie im Ausland beläuft sich damit der maximal von der CONCORDIA zu
bezahlende Anteil auf CHF 5'104.35 (doppelter Ansatz OKP Schweiz)."
B.
Eine von der Versicherten gegen diese Verfügung erhobene Einsprache hiess die
Concordia mit Einspracheentscheid vom 1. September 2021 teilweise gut, da sie zur
5.1.10 und 5.1.11 S. 3 und S. 7; vgl. act. G 1 S. 3), nicht einverstanden war, erliess
diese am 6. Mai 2021 eine anfechtbare Verfügung (vgl. act. G 5.1.10). Darin hielt sie an
ihrer Leistungsabrechnung mit folgender Begründung fest:
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Ansicht gelangte, in der angefochtenen Verfügung bei der Festlegung des Basispreises
auf Fr. 9'500.-- zu Unrecht vom Durchschnitt einiger geeigneter öffentlicher und
privater Spitäler im Kanton St. Gallen ausgegangen zu sein. Sie stützte sich neu auf
den Durchschnitt des Basispreises der Akutspitäler im Wahnkanton und hob den
Basispreis dementsprechend auf Fr. 9'642.-- an. Die Verfügung vom 6. Mai 2021 hob
sie folglich auf und hielt fest, dass sie die Kosten für die stationäre Notfallbehandlung
im D._ Hospital (B._) neu im Umfang von Fr. 2'412.60 übernehme, weshalb der
Versicherten unter Anrechnung der bereits geleisteten Fr. 2'316.90 noch Fr. 95.70
auszuzahlen seien (vgl. act. G 5.1.11).
C.
C.a. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) am 17. September 2021 Beschwerde. Sie beantragte, der
Einspracheentscheid der Concordia (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) vom 1.
September 2021 sei teilweise aufzuheben und ihr sei gestützt auf den Basispreis von
Fr. 9'642.-- der Betrag von Fr. 8'084.30 zuzusprechen bzw. unter Anrechnung der
bereits versprochenen und teils erhaltenen Zahlungen von Fr. 2'412.60 noch Fr.
5'671.70 nachzuzahlen.
C.b. In ihrer Beschwerdeantwort vom 22. Oktober 2021 beantragte die
Beschwerdegegnerin die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde vom 17.
September 2021 sowie die Bestätigung des Einspracheentscheides vom 1. September
2021; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerin (act.
G 5).
C.c. In ihrer Replik vom 6. Dezember 2021 hielt die Beschwerdeführerin an den in der
Beschwerde gestellten Anträgen sinngemäss fest (vgl. act. G 7).
C.d. In ihrer Duplik vom 31. Januar 2022 verwies die Beschwerdegegnerin auf die in
der Beschwerdeantwort gestellten Rechtsbegehren (vgl. act. G 9).
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Considerations:
Erwägungen
1.
Vorliegend strittig und zu prüfen ist, welche Kosten die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin für die zwischen dem 12. und 13. Januar 2021 erfolgte stationäre
Notfallbehandlung in B._ zu vergüten hat.
2.
3.
Für Behandlungen im Ausland trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
aufgrund des Territorialitätsprinzips grundsätzlich keine Leistungspflicht, sofern keiner
der geregelten Ausnahmetatbestände greift (vgl. Art. 34 Abs. 2 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 36 Abs. 2 und Abs. 4 der
Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]; Entscheide des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. Juni 2013, KV 2012/19, E. 4,
vom 16. Mai 2018, KV 2016/8, E. 2.3, vom 7. August 2019, KV 2018/5, E. 2.3 f., und
vom 12. Mai 2020, KV 2019/20, E. 3.1 f.; je mit Hinweisen). Ein Abweichen vom
Territorialitätsprinzip ist namentlich für im Ausland erfolgte Notfallbehandlungen
vorgesehen (Art. 36 Abs. 2 KVV). Ein Notfall liegt gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV dann vor,
wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen
Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein
Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland
begeben haben.
2.1.
Bei der in B._ durchgeführten Blinddarmoperation und dem damit
einhergehenden Spitalaufenthalt hat es sich unbestrittenermassen um eine
Notfallbehandlung gehandelt, sodass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich eine
Leistungspflicht trifft. Eine solche hat sie im angefochtenen Einspracheentscheid denn
auch anerkannt. Strittig ist jedoch, in welcher Höhe sie Leistungen für die
Auslandsbehandlung zu erbringen hat.
2.2.
Gemäss Art. 36 Abs. 4 KVV wird von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für Notfallbehandlungen im Ausland nach Art. 36 Abs. 2
KVV höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz
vergütet würden. Für die Vergütung stationärer Behandlungen einschliesslich
Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital in der Schweiz haben die
3.1.
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Vertragsparteien nach Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen (in der Regel Fallpauschalen) zu
vereinbaren. Die Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 KVG werden vom Kanton und den
Versicherern anteilsmässig übernommen (Art. 49a Abs. 1 KVG; zur Gruppe der
Personen, für welche der Kanton einen Anteil an die stationären Behandlungen zu
bezahlen hat; vgl. Art. 49a Abs. 2 KVG [alle Kantonseinwohnerinnen und
Kantonseinwohner]). Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil in der Regel direkt dem
Spital, jedoch können die Versicherer und der Kanton auch vereinbaren, dass der
Kanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Spital beide Anteile
überweist (Art. 49 Abs. 3 KVG). Jeder Kanton hat für das Kalenderjahr jeweils
spätestens neun Monate vor dessen Beginn den kantonalen Anteil festzulegen, wobei
dieser mindestens 55 % betragen muss (Art. 49a Abs. 2 KVG). Art. 21 des Gesetzes
über die Spitalplanung und -finanzierung (SPFG; sGS 320.1) bestimmt, dass der Anteil
des Kantons an den Abgeltungen der stationären Leistungen nach Art. 49a KVG im
Kanton St. Gallen 55 % beträgt.
ter
Aufgrund des Anteils von 55 %, der bei einer Behandlung in der Schweiz vom
Kanton getragen worden wäre, hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin
90 % (das Doppelte ihres Anteils von 45 %) der gesamten Kosten, die bei einem
Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, vergütet (vgl. Art. 36 Abs. 4 KVV; vgl.
dazu ferner auch https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/
krankenversicherung/ krankenversicherung-leistungen-tarife/Leistungen-im-Ausland/
Behandlungen-im-Ausland -fuer-Versicherte-mit-Wohnsitz-in-der-Schweiz.html;
abgerufen am 6. April 2022).
3.2.
Die Beschwerdeführerin bestreitet nicht, dass die Beschwerdegegnerin nach den
rechtlichen Vorgaben ihr grundsätzlich lediglich 90 % der gesamten Kosten, die beim
Spitalaufenthalt in der Schweiz angefallen wären, zu vergüten hat. Sie ist jedoch der
Ansicht, dass sie einen Anspruch auf eine vom Gesetz abweichende Behandlung habe,
da sie in ihrem Vertrauen auf die von der Beschwerdegegnerin erhaltene unrichtige
bzw. unvollständige Auskunft, wonach ihr bei einem Schadenfall im Ausland aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung der doppelte schweizerische Tarif bezahlt
würde, zu schützen sei. Sie habe sich vor ihrer Reise nach B._ am 11. Dezember
2020 telefonisch bei der Beschwerdegegnerin (Agentur St. Gallen) nach ihrer
Versicherungsdeckung in B._ erkundigt und dabei die Auskunft erhalten, dass der
doppelte schweizerische Tarif vergütet würde. Der Mitarbeiter der Beschwerdegegnerin
habe mit keinem Wort erwähnt, dass dies nur für die ambulanten Behandlungen, nicht
aber für stationäre Behandlungen gelte. Sie sei in Bezug auf die stationären
Behandlungen nicht darüber aufgeklärt worden, dass das Doppelte von 45 % des
3.3.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 7/12
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schweizerischen Tarifs vergütet würde. Schon gar nicht sei ihr gesagt worden, dass die
Beschwerdegegnerin lediglich 90 % des schweizerischen Tarifs übernehme. Auch sei
mit keiner Silbe angetönt worden, dass der Kanton mit einem 55%-igen Anteil ein
weiterer Leistungsträger sei, der bei einer stationären Behandlung im Ausland entfalle.
Folglich sei die telefonische Auskunft der Beschwerdegegnerin falsch gewesen. Im
Anschluss an die telefonische Anfrage habe ihr die Beschwerdegegnerin für die
Einreise nach B._ noch eine Deckungsbestätigung in englischer Sprache zugestellt.
In dieser Deckungsbestätigung sei ihr erneut zugesichert worden, dass ausserhalb der
EU/EFTA-Länder maximal das Doppelte des in der Schweiz für die gleiche
Notfallbehandlung bezahlten Betrages vergütet würde. Auch in dieser Bestätigung sei
mit keiner Silbe auf die reduzierte Vergütung im Falle einer stationären Behandlung
hingewiesen worden. Da die Deckungsbestätigung vom 14. Dezember 2020 mit der
telefonisch erhaltenen Auskunft übereingestimmt habe, habe für sie absolut keine
Veranlassung dazu bestanden, an dieser Auskunft zu zweifeln. Zwar habe sie gewusst,
dass der Kanton seine Spitäler subventioniere, jedoch seien ihr die genauen
Modalitäten der Subventionszahlungen nicht bekannt gewesen. Da sie den doppelten
schweizerischen Tarif als Versicherungsdeckung für B._ als ausreichend erachtet
habe, habe sie auf den Abschluss einer Reiseversicherung verzichtet. Die unrichtige
telefonische Auskunft sowie die Deckungsbestätigung vom 14. Dezember 2020 seien
daher ursächlich für den Verzicht auf eine Reisekrankenversicherung gewesen. Daran
ändere die auf der Deckungsbestätigung angebrachte Empfehlung, eine
Reiseversicherung abzuschliessen, nichts. Denn gestützt auf die erhaltene Auskunft
wäre sie im vorliegenden Schadenfall ausreichend versichert gewesen (der doppelte
schweizerische Tarif betrage Fr. 11'513.-- [Basispreis von Fr. 9'642.-- x 0.597], was in
etwa den in B._ angefallenen Kosten von Fr. 12'073.50 entspreche). Zum Kern der
die Beschwerdegegnerin nach Art. 27 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) treffenden Beratungspflicht gehöre
es, die versicherte Person darauf aufmerksam zu machen, wenn ihr Verhalten eine der
Voraussetzungen des Leistungsanspruchs nicht erfülle. Es sei nicht nachvollziehbar,
weshalb die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Beratungspflicht sie als bloss
Grundversicherte nicht über die finanzielle Falle, die ihr im Ausland bei stationärer
Behandlung gedroht habe, informiert habe. Im Übrigen stelle die fehlende
Protokollierung des Telefonats eine Verletzung der Aktenführungspflicht nach Art. 46
ATSG und somit ihres rechtlichen Gehörs dar, weshalb eine Umkehr der Beweislast
erwogen werden könne. Mangels Wortprotokolls des mit der Beschwerdegegnerin am
11. Dezember 2020 geführten Telefonats sei bei der Sachverhaltsdarstellung auf ihre
Version, wonach ihr die Auskunft erteilt worden sei, dass der doppelte schweizerische
Tarif vergütet werde, abzustellen (zum Ganzen vgl. act. G 1 und 7).
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 8/12
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Die Beschwerdegegnerin bestreitet, dass der Beschwerdeführerin telefonisch die
Auskunft erteilt worden sei, dass sie bei Notfallbehandlungen im Ausland den
doppelten schweizerischen Tarif vergüte. Der Ablauf des von der Beschwerdeführerin
behaupteten Telefongesprächs sei nicht bekannt und könne auch nicht bewiesen
werden. Im Sozialversicherungsrecht habe das Gericht seinen Entscheid, sofern das
Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsehe, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts
genüge den Beweisanforderungen nicht. So sei es auch möglich, dass der
Beschwerdeführerin am Telefon empfohlen worden sei, eine Ferien- und
Reiseversicherung abzuschliessen. Dass ihr am Telefon tatsächlich eine falsche
Auskunft erteilt worden sei, könne die Beschwerdeführerin nicht beweisen. Die
fehlende Protokollierung führe nicht zu einer Umkehr der Beweislast. Sinn und Zweck
der in Art. 46 ATSG normierten Aktenführungspflicht sei nicht, die Sozialversicherungen
dazu zu zwingen, jegliche Telefongespräche mit den Versicherten zu protokollieren.
Dies wäre realitätsfremd. Telefonnotizen seien nur für relevante Gespräche zu erfassen
und könnten sowieso nur Nebenpunkte, namentlich Indizien und Hilfstatsachen,
belegen. Von einem derart relevanten Gespräch sei nicht auszugehen. Vielmehr
erscheine es so, dass das Ziel des von der Beschwerdeführerin behaupteten Telefons
die Bestellung der Bestätigung der Krankenversicherungsdeckung für die Einreise nach
B._ gewesen sei. Bei der schriftlichen Bestätigung vom 14. Dezember 2020 handle
es sich sodann um eine vorformulierte Bestätigung, welche für die Einreise in gewisse
Länder ausgestellt werde. Der Text der Bestätigung beziehe sich nicht auf spezifische
Behandlungen oder Länder. Folglich falle die Bestätigung nicht in den Bereich der
Beratungspflicht. Es sei realitätsfremd, zu verlangen, dass eine Krankenversicherung
bei solchen Bestätigungen eine detaillierte Information betreffend jegliche Deckung im
Ausland aufführen müsse. Ausserdem entspreche der Satz, der von der
Beschwerdeführerin als zu vage formuliert tituliert werde, der Übersetzung von Art. 36
Abs. 3 (richtig: Abs. 4) KVV. Das Wiedergeben einer Gesetzesbestimmung könne einem
Versicherer nicht zum Vorwurf gemacht werden. Zudem sei in der
Deckungsbestätigung keine vollumfängliche Deckung für COVID-Erkrankungen
versprochen worden. Schliesslich empfehle die Bestätigung für eine umfangreiche
Deckung sogar den Abschluss einer Ferien- und Reiseversicherung. Auch sei zu
bezweifeln, dass die Beschwerdeführerin die Bestätigung aufmerksam durchgelesen
habe, sei doch auf dem Dokument eine falsche Gültigkeitsdauer vermerkt. Im Übrigen
wären selbst bei einer vermeintlich erteilten Falschauskunft die Voraussetzungen für
eine Vertrauenshaftung nicht gegeben. Ein durchschnittlicher Rechtsanwalt hätte in
derselben Situation zumindest Zweifel an der Wahrheit der Aussage gehegt und hätte
nachgefragt, aus welchem Grund im Ausland die Krankenversicherungen sogar das
3.4.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 9/12
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Doppelte der schweizerischen Behandlungskosten bezahlen würden oder hätte die
Frage gleich selber abgeklärt. Die Übernahme von 200 % der Kosten bei jeglicher
Auslandsbehandlung wäre kontraproduktiv und mit dem Kostendämpfungsziel nicht
vereinbar. Hinzu käme eine nicht nachvollziehbare Ungleichbehandlung mit
Versicherten, die in der Schweiz blieben. Eine erhöhte Aufmerksamkeit sei auch in
Bezug auf die COVID-Pandemie zu erwarten gewesen. Eine ausgebildete
Rechtsanwältin wie die Beschwerdeführerin hätte also zumindest Zweifel an der von ihr
behaupteten Auskunft haben müssen. Weiter sei auch ein Schaden nicht bewiesen. Ob
die Beschwerdeführerin bei richtiger Auskunft überhaupt eine Reiseversicherung
abgeschlossen hätte, bleibe beweislos (zum Ganzen act. G 5 und 9).
Nach Art. 27 ATSG trifft die Beschwerdegegnerin eine Beratungspflicht. Sie ist
gehalten, die Versicherten zumindest bei entsprechenden Nachfragen über ihre Rechte
und Pflichten aufzuklären und ihnen die Modalitäten des Versicherungsvertrages situa
tionsadäquat zu erläutern (Kurt Pärli/Lea Mohler, N 24 ff. zu Art. 27, in: Ghislaine
Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger (Hrsg.), Allgemeiner Teil des
Sozialversicherungsrechts, Basler Kommentar, 2019 (nachfolgend zitiert: BSK ATSG);
Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 28 ff. zu Art. 27). Der
Versicherungsträger muss nicht über sämtliche Eventualitäten informieren, hat jedoch
gewisse Abläufe und Situationen zu antizipieren. Er hat sich also in einem bestimmten
Mass aktiv zu verhalten und die versicherte Person gegebenenfalls sogar
unaufgefordert über bestimmte Elemente zu informieren. Der Umfang der
Beratungspflicht ist im Einzelfall unter Beachtung der konkreten Umstände und des
Grundsatzes von Treu und Glauben zu bestimmen (Art. 5 Abs. 3 der Bundesverfassung
der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]; BSK ATSG-Pärli/Mohler, N 25
zu Art. 27; Kieser, a.a.O., N 29 f. zu Art. 27).
3.5.
Hätte die Beschwerdeführerin sich ausdrücklich bzw. für die Beschwerdegegnerin
ausreichend erkennbar nach ihrer Versicherungsdeckung im Ausland erkundigt oder
eine Beratung zur Frage gewünscht, inwiefern sie sich zu versichern hat, um gegen das
Kostenrisiko einer stationären Behandlung im Ausland möglichst gut abgesichert zu
sein, könnte es durchaus zur Beratungspflicht der Beschwerdegegnerin gehören, auf
denwegfallenden kantonalen Anteil bei stationären Aufenthalten hinzuweisen. Dass die
Beschwerdegegnerin Inhaberin eines Anwaltspatentes ist, entbindet die
Beschwerdegegnerin grundsätzlich nicht von ihrer Beratungspflicht. Auch für
Inhaberinnen eines Anwaltspatentes - erst recht für solche, die nicht als Anwältinnen
praktizieren - können sich Unsicherheiten ergeben, die sie durch entsprechende
Nachfragen bei den darauf spezialisierten Versicherungsträgern klären möchten. Es
3.6.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 10/12
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muss auch ihnen - gerade im privaten Bereich - gestattet sein, mit entsprechenden
Fragen an die zuständigen Stellen zu gelangen, weil ihnen dies möglicherweise
einfacher erscheint als selber aufwändige Recherchen zu betreiben oder weil sie sich
trotz Recherche rechtlich absichern möchten. Wenn sie auf die von ihnen gestellten
Fragen konkrete Zusicherungen erhalten, kann sich der Versicherungsträger nicht stets
darauf berufen, die Unrichtigkeit der Auskunft sei für die versicherte Person wegen
ihres Anwaltspatentes ohne weiteres erkennbar gewesen.
Vorliegend ist aber das behauptete Telefonat vom 11. Dezember 2020 und dessen
Inhalt nicht erstellt. Folglich lässt sich nicht rekonstruieren, welche Fragen die
Beschwerdeführerin genau gestellt hat, inwiefern sich für die Beschwerdegegnerin aus
den gestellten Fragen bzw. der Gesamtheit des Telefongesprächs eine
Beratungspflicht ergeben hat und inwieweit sie dieser gegebenenfalls nachgekommen
ist. Die Folgen der Beweislosigkeit hat die Beschwerdeführerin zu tragen (vgl. BGE 117
V 264 E. 3b und 138 V 221 f. E. 6; je mit Hinweisen). Eine Umkehr der Beweislast lässt
sich aus dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin zu dem behaupteten, aber nicht
bewiesenen Telefonat keine Telefonnotiz erstellt hat, nicht ableiten. Es stellt keine
Verletzung der Aktenführungspflicht nach Art. 46 ATSG dar, wenn die
Beschwerdegegnerin nicht über jedes einzelne Telefongespräch - zumindest
ausserhalb sich abzeichnender Streitigkeiten, die zu einem formellen Verfahren führen
könnten - eine Aktennotiz erstellt (vgl. dazu Entscheid des Versicherungsgerichtes des
Kantons St. Gallen vom 25. Juni 2013, UV 2012/28, E. 3.2). Aus dem behaupteten
Telefongespräch alleine kann die Beschwerdeführerin folglich nichts zu ihren Gunsten
ableiten.
3.7.
Neben den von ihr behaupteten, jedoch nicht nachweisbaren telefonischen
Zusicherungen der Beschwerdegegnerin, beruft sich die Beschwerdeführerin auf die
von der Beschwerdegegnerin erhaltene Bestätigung der Versicherungsdeckung in
englischer Sprache vom 14. Dezember 2020 (vgl. act. G 5.1.7). Je nach vorgängiger
Korrespondenz könnte das Zusenden einer solchen schriftlichen Bestätigung ohne
weitergehende Erklärungen unter Umständen eine Verletzung der Beratungspflicht
darstellen bzw. zur Annahme einer entsprechenden Vertrauensgrundlage beitragen.
Vorliegend ist es aufgrund der zugestellten Bestätigung über die
Versicherungsdeckung zwar denkbar, dass die Beschwerdeführerin sich im Vorfeld
telefonisch nach der Versicherungsdeckung erkundigt hat und die entsprechende
Bestätigung sie im Gefühl, ausreichend versichert zu sein, bestärkt hat. Es ist aber
ebenso gut möglich, dass sie telefonisch genauer beraten worden ist oder sie sich gar
nicht nach der Versicherungsdeckung erkundigt hat und lediglich eine Bestätigung
3.8.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 11/12
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4.
Zusammenfassend vermag die Beschwerdeführerin nicht darzutun, dass die
Voraussetzungen für den von ihr geltend gemachten Vertrauensschutz erfüllt sind,
sodass die Beschwerde abzuweisen ist.
5.
Gerichtskosten sind bei der vorliegenden Leistungsstreitigkeit keine zu erheben (vgl.
Art. 61 lit. f ATSG). Anspruch auf eine Parteientschädigung hat die
Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang nicht. Die als obsiegend zu
betrachtende Beschwerdegegnerin hat als Krankenversicherung praxisgemäss
ebenfalls keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, soweit - wie vorliegend - die
Prozessführung der Gegenpartei nicht als mutwillig oder leichtsinnig zu bezeichnen ist
(BGE 128 V 323).
6.
Da die Gerichtsschreiberin verhindert ist, wird der Entscheid stellvertretend von einer
daran mitwirkenden Richterin unterzeichnet (Art. 39 Abs. 2 des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 941.1]).
verlangt hat, um die Einreisemodalitäten von B._ erfüllen zu können. Trifft Letzteres
zu, hätte die Beschwerdegegnerin keine weitergehende Beratungspflicht getroffen.
Vielmehr hätte sich ihre Dienstleistung im Zusenden der entsprechenden Bestätigung
erschöpft. Wie bereits gesagt, ist der Inhalt des Telefongesprächs und somit auch der
Kontext, in welchem die Bestätigung zugestellt worden ist, beweislos. Aus der recht
allgemein gehaltenen schriftlichen Bestätigung alleine - ohne Kenntnis einer allfälligen
weiteren Korrespondenz - lässt sich jedenfalls keine konkrete Zusicherung dafür
ableiten, dass die Beschwerdegegnerin bei ausländischen stationären
Notfallbehandlungen stets den doppelten Betrag der gesamten, für dieselbe
Behandlung in der Schweiz anfallenden Kosten übernimmt und nicht nur den
doppelten Betrag derjenigen Kosten, die für sie als Krankenversicherer angefallen
wären. Die Bestätigung hat bezüglich der Deckung im Ausland im Wesentlichen die
entsprechende Verordnungsbestimmung wiedergegeben und einschränkend darauf
hingewiesen, dass die rechtlichen Bestimmungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung die Basis für die versicherten Leistungen bilden (vgl. act. G
5.1.7). Eine weiterreichende Vertrauensgrundlage lässt sich daraus folglich nicht
ableiten.
bis
ter
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