Decision ID: 342dcdc5-3db9-4389-b3c8-27deec44eba3
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1962, ist bei der Concordia Schweizerische Kran
ken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch kranken
versichert (
Urk.
8/2). Am 2
7.
November 2013 liess sie infolge eines
Mammakar
zinoms
rechts um Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersuchen (
Urk.
8/3). Mit Verfügung vom 2
7.
März 2014 (
Urk.
8/20) lehnte die Concordia eine Kostenübernahme für die Operation der linken Brust ab. Dagegen erhob die Versicherte am
8.
Mai 2014 Einsprache (
Urk.
8/22), welche die Concordia mit
Einspracheentscheid
vom
4.
August 2014 abwies (
Urk.
8/23 =
Urk.
2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
4.
August 2014 (
Urk.
2) erhob die Versi
cherte am 1
5.
September 2014 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und die Übernahme der Kosten für die Mastektomie links vom 1
3.
Dezember 2013 (
Urk.
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2
1.
Oktober 2014 (
Urk.
7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am
2
3.
Oktober 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
9).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach
Massgabe
der in
Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zum
Leistungsbe
reich
gemäss
Art.
25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihren Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1 KVG), sofern die Leistungen wirksam,
zweckmässig
oder wirtschaftlich sind (
Art.
32
Abs.
1 erster Satz KVG).
K
rankheit ist nach
Art.
3
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
1.2
Nach
Art.
26 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krank
heiten sowie für vorsorgliche
Massnahmen
zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen
Mass
nah
men
werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeord
net.
1.3
Die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 31 KVG müssen wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Metho
den nachgewiesen sein (
Art.
32
Abs.
1 KVG).
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken.
Zweckmässigkeit
setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien.
Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass eine medizinische
Massnahme
dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist (
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit,
2.
Auflage,
Rz
291,
293 f.).
Wirtschaftlichkeit
gemäss
Art.
32
Abs.
1 KVG setzt Wirksamkeit und
Zweck
mässigkeit
voraus. Sie ist das
massgebende
Kriterium für die Auswahl unter den
zweckmässigen
Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kos
tengünstigste Variante. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt - entspre
chend ihrer komparativen Natur - einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht wer
den kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung (
Eugster
, a.a.O.,
Rz
297).
1.4
Art.
12b
lit
. e der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, in der seit dem
1.
Juli 2012 geltenden Fassung) sieht
eine Kostenübernahme
für folgende
Mass
nahmen
zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Prophylaktische
Mastektomie
und/oder
Adnexektomie
bei Trägerinnen von Mutationen oder
Deletionen
im BRCA1- oder BRCA2-Gen.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der rechtsseitigen Mastektomie und Sofortrekonstruktion übernommen (vgl.
Urk.
8/6).
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch die Kosten für die linksseitige Mastektomie mit Sofortrekonstruktion zu übernehmen hat.
2.2
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) wie folgt (S. 3): Gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung handle es sich bei der in der linken Brust der Beschwerdeführerin vorgefundenen klassischen
lobulären
Neoplasie
nicht um eine maligne Neubildung, sondern um gutartige Läsionen. Der pathologische Bericht vom 2
4.
Dezember 2013 zeige, dass im Präparat der linken Brust kein DICS (
duktales
carcinoma
in situ) und auch kein
invasives Karzinom gefunden worden sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfor
dert hätte. Es fänden sich keine Hinweise auf eine konkret drohende
Gesund
heits
störung
, die eine Krankheitsbehandlung im Frühstadium
gerechtfertigt hätte. Wenn PD
Dr.
med.
Z._
in seinem Bericht vom 1
4.
April 2014 fest
halte, dass das Risiko einer Karzinomentstehung deutlich über 20
%
- nicht aber über 50
%
- gelegen habe, genüge dies den Anforderungen einer konkret dro
henden Gesundheitsstörung nicht. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust mithin um eine prophylaktische Mastektomie, die jedoch nur bei Träge
rinnen von Mutationen
oder
Deletionen
im BRCA1- oder BRCA2-Gen
über
nommen werde. Die geltend gemachten weiteren Leiden (
Cardiomyopathie
und Angstzustände) der Beschwerdeführerin seien nicht
massgeblich
.
Weiter handle es sich weder bei der
pseudoangiomatösen
stromalen
Hyperplasie (PASH) noch bei der klassischen
lobulären
Neoplasie
(LN) um maligne Neubil
dungen (
Urk.
7 S. 4 unten). Ein Gesundheitsschaden sei höchstens möglich. Es liege weder eine Krankheit noch eine konkret drohende Gesundheitsstörung vor, weshalb keine Leistungspflicht bestehe (S. 5).
2.3
Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor (
Urk.
1), sie habe um Kostengut
sprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersucht. Aus ärztlicher Sicht bestehe eine deutliche Familienanamnese bei
Mammakarzino
men
der Schwester und der Tante. Aus diesem Grund habe eine Indikation zur beidseitigen Mastektomie bestanden. Auch auf der linken Seite seien eine
lobuläre
Neoplasie
und eine
Stromahyperplasie
gefunden worden, weshalb die Indikation für die linksseitige Mastektomie gegeben gewesen sei. Ein
lobuläres
Karzinom könne sich zu einem invasiven
Mammakarzinom
entwickeln. Es sei in der linken Brust eine Frühform des invasiven
Mammakarzinoms
gefunden worden, wobei das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20
%
liege (S.
3-4). Somit habe es sich bei der linksseitigen Mastektomie nicht um eine
prophylaktische Massnahme gehandelt. Angesichts der Familiengeschichte und des Umstands, dass sie (die Beschwerdeführerin) an einer
Cardiomyopathie
leide, was eine Chemotherapie beschränke, habe der Eingriff an der linken Brust vorgenommen werden müssen, um eine potentielle Lebensgefahr oder Gefahr dauernden Schadens abzuwenden. Damit sei die Beschwerdegegnerin
leistungs
pflichtig
(S. 4).
3.
3.1
PD
Dr.
med. A._
, Facharzt für Plastische,
Rekonstruktive
und Ästhe
tische Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 2
7.
November 2013 (
Urk.
8/3) die Diagnose eines invasiv
duktalen
Mammakarzinoms
rechts mit
ductalem
Carcinoma
in situ (DCIS). Die geplante Operation sei eine beidsei
tige
nipplesparing
Mastektomie und Sofortrekonstruktion mittels Implantat und Matrix.
B
ei der Beschwerdeführerin
bestehe
eine deutlich positive
Familienan
amnese
mit
Mammakarzinom
en
(
Schwester und Tante
)
. Aus diesem Grund bestehe die Indikation zur beidseitigen Mastektomie. Die Operation sei für den 1
3.
Dezember 2013 vorgesehen.
3.2
Die bildgebende Untersuchung vom 2
8.
November 2013 ergab nebst dem Karzi
nom rechts ein übriges kleinfleckiges
Kontrastenhancement
in beiden Mammae, welches in erster Linie im Rahmen einer
fibrozystischen
Mastopathie vorliege. Ein gering auffälliger, indeterminierter 3-4 mm messender Fokus liege links bei 2-3 Uhr brustwandnah (
Urk.
8/4).
3.3
PD
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte mit Schreiben vom
9.
Dezember 2013 (
Urk.
8/7) aus, die Beschwerdefüh
rerin habe wegen dem
Mammakarzinom
rechts auf links ein erhöhtes Risiko. Bildgebend habe sich nun auf der linken Seite ein verdächtiger Befund gezeigt. Aus diesem Grund habe sich die Beschwerdeführerin für eine auch linksseitige Mastektomie entschieden. Als Alternative könne man diesen auffälligen Befund mittels MR-gesteuerter Vakuumbiopsie a
bklären, aber der Entscheid der
Beschwerdeführerin, die Mastektomie auch links durchzuführen, sei viel besser.
3.4
Dazu hielt Vertrauensarzt
Dr.
med. B._
, Facharzt für Chirurgie und Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
am
9.
Dezember 2013 fest, die Kosten für die Operation der rechten Brust seien zu übernehmen, nicht aber diejenigen für die linke Brust, da der unklare Befund mittels Biopsie zur Feststellung, ob ein malignes Geschehen vorliege, abgeklärt werden müsse (
Urk.
8/8). In einer Telefonnotiz vom 1
0.
Dezember 2013 (
Urk.
8/9) hielt Vertrauensarzt
Dr.
med.
C._
, Facharzt für Allgemeine Innere
Medizin,
fest, er habe der Beschwerdeführerin vorgeschlagen, entweder eine Biopsie der linken Brust vorzunehmen, wobei bei pathologischem Befund die Kosten der linksseitigen Mastektomie übernommen würden, oder die gene
tische Abklärung des
BRCA1- oder BRCA2-Gen
s vorzunehmen, was bei positi
ver Analyse ebenfalls zu einer Kostenübernahme führe.
3.5
Am 1
3.
Dezember 2013 fand die beidseitige Mastektomie statt. Der dazuge
hö
rige
Biopsiebericht
vom 2
4.
Dezember 2013 (
Urk.
8/11) ergab bezüglich der lin
ken Brust multiple Herde einer
pseudo
angiomatösen
Stromahyperplasie
(PASH), flache
epitheliale
Atypien
mit wenig Mikrokalk, zum Teil um einzelne Zysten gelegen, ausserdem
Fibrose
,
Adenose
und herdförmige klassische
lobuläre
Neo
plasie
(LN), kein
ductales
Carcinoma
in situ (DCIS)
und kein invasi
ves Karzinom (S. 1).
3.6
PD
Dr.
A._
ersuchte am 2
0.
Januar 2014 wiedererwägungsweise um Kosten
gutsprache für die Operation der linken Brust und hielt fest, dass sich auf der linken Seite eine
lobuläre
Neoplasie
und
Stromahyperplasie
mit flachen
epithe
lialen
Atypien
und Mikrokalk gefunden habe. Dementsprechend sei die Indika
tion für die linksseitige Mastektomie ganz klar gegeben (
Urk.
8/12).
3.7
Vertrauensärztin
Dr.
med.
D._
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, führte am 1
1.
März 2014 (
Urk.
8/19) aus,
es handle sich weder bei der
pseudoangiomatösen
stromalen
Hyperplasie (PASH) noch der klassischen
lobulären
Neoplasie
(LN) um maligne Neubildungen. Bei
des seien gutartige Läsionen. Die PASH sei mit bis 23
%
ein häufig anzutreffen
der Befund in
Mammabiopsien
, welche aus anderen Gründen angefertigt wor
den seien. Zufällig entdeckte PASH verlangten keine spezifische Therapie. Auch die klassische LN, die hier beschrieben werde, sei eine benigne Läsion
.
Der pathologische Bericht vom 2
4.
Dezember 2013 führe hier klar aus, dass im Prä
parat der linken Brust kein DCIS und kein invasives Karzinom gefunden worden seien, somit handle es sich lediglich um die definitionsgemäss
intraepitheliale
neoplastische
Veränderung
der Drüsenläppchen (klassische LN), die nicht maligne sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfordert hätte. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust somit um eine prophylaktische Massnahme. Da keine BRCA 1 und 2 Mutation oder
Deletion
nachgewiesen sei, sei eine prophy
laktische Mastektomie nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
3.8
PD
Dr.
Z._
führte mit Schreiben vom 1
6.
April 2014 (
Urk.
8/21) aus, dass, obwohl der Gen-Test keine Mutation des BRCA1 und 2 Gens ergeben habe, doch ein erhöhtes Risiko bestehe, auch auf der linken Seite Brustkrebs zu
bekommen, weshalb auch aus ärztlicher Sicht die Mastektomie der linken Seite zu befürworten gewesen sei. Das Risiko sei zwar durch das Fehlen de
r Gen-Mutation nicht über 50
%
;
der Gen-Test sei vorgenommen worden, um die Familie der Beschwerdeführerin besser beraten zu können. Aufgrund der gefun
denen Veränderungen auf der linken Seite (
lobuläre
Neoplasie
) wäre das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20
%
gewesen, so dass auch rück
blickend die Entfernung der linken Brust der richtige Schritt gewesen sei.
4.
4.1
Krankheitsbehandlung setzt das Vorliegen einer Krankheit oder einer konkret drohenden Gesundheitsstörung voraus. Sie muss therapeutischen Charakter haben. Abzustellen ist dabei nicht auf die Behandlungsmethode, sondern auf Ziel und Zweck der Vorkehrung. Eine Behandlung ist therapeutisch, wenn sie die
Ursachen der Krankheit angeht. Krankheitsbehandlung umfasst auch Mass
nahmen bei begründetem Krankheitsverdacht und pathologischen Prozessen im Frühstadium. Davon zu unterscheiden ist die medizinische Prävention (Prophy
laxe), für die das KVG nur in den Grenzen von
Art.
26 KVG und
Art.
12 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) aufzukommen hat (
Eugster
,
Recht
sprechung des Bundesgerichts zum KVG,
Rz
2 zu
Art.
25 KVG). Hinsichtlich Brustkrebs umfassen diese Präventionsmassnahmen die
prophylaktische
Mastek
tomie
und / oder
Adnexektomie
bei Trägerinnen von Mutationen oder
Deletionen
im BRCA 1 oder 2 - Gen (
Art.
12b
lit
. e KLV). Merkmal der prophy
laktischen Behandlung ist, dass eine Krankheit weder vorliegt noch konkret droht. Entscheidend für die Abgrenzung zur Krankheitsbehandlung ist, wie wahrscheinlich der Eintritt des befürchteten Gesundheitsschadens ist. Soll bloss einer theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefähr
dung zuvorgekommen werden, so ist von reiner Krankheitsprophylaxe zu spre
chen, welche nicht Krankheitsbehandlung im Sinne von
Art.
25
Abs.
1 KVG ist (
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit,
2.
Aufl. 2007,
Rz
326 mit Hinweisen).
4.2
Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen nicht Trägerin
von
Mutatio
nen oder
Deletionen
im BRCA 1 oder 2 - Gen
(vgl. vorstehend E. 3.8), weshalb eine Kostenübernahme im Rahmen von
Art.
12b
lit
. e KLV ausser Betracht fällt. Hingegen besteht bei der Beschwerdeführerin ein erhebliches hereditäres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, da sowohl ihre Schwester als auch ihre Tante an Brustkrebs litten. Dieses Risiko hat sich denn bei der Beschwerdeführerin im Rahmen eines Befalls der rechten Brust bereits verwirklicht. Gemäss medizini
scher Beurteilung war als Therapie auch eine Operation der linken Brust
ange
bracht
, da auch dort pathologische Prozesse festgestellt wurden. Damit ist auch hinsichtlich der linken Brust von
einer therapeutischen Behandlung einer Krankheitsursache und nicht von reiner Prophylaxe auszugehen, denn ange
sichts der
gefundenen
pathologischen Veränderungen -
selbst wenn diese noch nicht maligne sind
- und des hereditären Risikos kann nicht von einer
bloss theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefährdung
ausgegangen werden.
Es genügt, dass sich der gefährdete Gesundheitszustand, wenn er nicht behandelt wird, wahrscheinlich verschlimmern würde, und dass dem Eintritt einer solchen Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige B
ehandlung entgegengewirkt wird
. Einer nicht ganz entfernten, ernstzunehmenden Gesundheitsschädigung soll durch zweckmässige medizinische Behandlung zuvorgekommen werden (
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit,
2.
Aufl. 2007,
Rz
325).
Dies ist vorliegend erfüllt
:
D
ie Amputation beider Brüste
war
eine
erfolg
reiche und nachhaltige Beh
andlung ihrer
Brustk
rebserkrankung
und wirkte einer Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg entgegen.
Damit stellte die Operation der linken Brust eine Massnahme der Krankheitsbe
handlung im Frühstadium dar, welche den Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit unterliegt.
4.3
Dass die Operation der linken Brust objektiv geeignet war, auf den angestrebten Nutzen
(Behandlung der Krebserkrankung)
hinzuwirken, steht ausser Frage
.
Somit ist die Voraussetzung der Wirksamkeit erfüllt.
Dies gilt ebenso für die Voraussetzung der Zweckmässigkeit;
Dr.
A._
und
Dr.
Z._
erachteten die Operation als indiziert
und befürworteten diese
(vgl. vorstehend E. 3.1, 3.3).
Hinsichtlich der Frage der Wirtschaftlichkeit ist aus objektiver Sicht davon aus
zugehen, dass eine anlässlich der ohnehin vorzunehmenden Operation der befallenen
rechten
Brust ebenfalls vorgenommene Operation der
linken
, patho
logisch veränderten Brust mindestens die Kosten einer weiteren Operations
- V
or- und Nachbereitung wie auch die Kosten einer späteren Mammographie, Biopsie
, B
eratung
und allfälliger Bestrahlung und Chemotherapie
einspart. Nachdem die Operation wie dargelegt das erfolgreichste Behandlungsmittel darstellte, lässt sich keine kostengünstigere Behandlungsalternative
zum Ver
gleich
heranziehen.
Wo es nur eine Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der
Verhältnismässigkeit
(Art. 5 Abs. 2 der Bundesver
fas
sung, BV) die Leistung
einzig
zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4
). Ein solches Missverhältnis ist vorliegend nicht ersichtlich.
Damit ist auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt.
4.4
Nach dem Gesagten steht fest, dass die linksseitige Mastektomie und
Sofortre
konstruktion
die
wirksame,
zweckmässige
und wirtschaftl
iche
Massnahme
zur Behandlung der Brustkrebserkrankung der
Beschwerdeführerin
darstellte,
wes
halb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf
anteil
s
mässige
Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist.
In diesem Sinne ist die Beschwerde
gutzuheissen
.
5.
Nach
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der
Partei
kosten
. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
Beim praxisgemässen Stundenansatz von
Fr.
170.-- (zuzüglich
MWSt
) für bis Ende 2014 erbrachte Leistungen ist die
Pro
zessentschädigung
auf
Fr.
1‘500.--
(inkl.
MWSt
und Auslagenersatz) festzuset
zen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.