Decision ID: f3441b16-3806-5054-b7e4-af7e8fe5bd04
Year: 2016
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
A.
Aufgrund der am 21. Dezember 2007 beschlossenen Revision des Bun-
desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; neue Spi-
talfinanzierung) mussten für das Jahr 2012 die Basisfallwerte für stationäre
Spitalbehandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad
1.0 gemäss der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related
Groups]; nachfolgend: Basisfallwert oder Baserate) bestimmt werden. In
den Tarifverhandlungen zwischen dem Kantonsspital St. Gallen (nachfol-
gend: KSSG) und den durch die tarifsuisse ag vertretenen Krankenversi-
cherungen (nachfolgend: Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse oder ta-
rifsuisse) konnte keine Einigung erzielt werden.
A.a Am 22. November 2011 ersuchte das KSSG (vertreten durch Dr. iur.
Andreas C. Albrecht, Rechtsanwalt) um Einleitung des Verfahrens zur ho-
heitlichen Festsetzung der Tarife und um Erlass einer vorsorglichen Mass-
nahme betreffend die Tariffestsetzung für die Dauer des Verfahrens (vgl.
Art. 47 Abs. 1 KVG [SR 832.10]; Akten der Vorinstanz Nr. [V-act.] 1).
A.b Mit Verfügung vom 21. Dezember 2011 legte das Gesundheitsdepar-
tement des Kantons St. Gallen (nachfolgend: GD) für das KSSG (inklusive
der Betriebsstätten Spitäler Rorschach und Flawil) und die Einkaufsge-
meinschaft tarifsuisse mit Wirkung ab 1. Januar 2012 bis zum Entscheid
der Regierung einen provisorischen Basisfallwert von CHF 10'350.- fest
(V-act. 5).
A.c Mit Eingabe vom 20. Januar 2012 beantragte das KSSG die hoheitli-
che Festsetzung des Basisfallwertes für das Jahr 2012 auf CHF 10'682.-
(V-act. 6). Die Höhe des beantragten Tarifs begründete das KSSG im We-
sentlichen mit betriebswirtschaftlichen Berechnungen zu seinen eigenen
spitalindividuell kalkulierten Fallkosten (zur Terminologie vgl. BVGE 2014/3
S. 90) und einem Vergleich mit entsprechenden Fallkosten des Kan-
tonsspitals Aarau (KSA) und des Luzerner Kantonsspitals (LUKS). Die spi-
talindividuellen Fallkosten des LUKS als zweitgünstigstes Spital (CHF
10'682.-) hätten als Referenzwert für diese Spitäler zu gelten.
A.d In ihrer Eingabe vom 1. März 2012 beantragte tarifsuisse im Namen
von 48 Krankenversicherern unter anderem die Abweisung des Tarifantra-
ges des KSSG und die hoheitliche Festsetzung einer Baserate von
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CHF 8'967.- mit Wirkung ab 1. Januar 2012 (V-act. 16). Die Höhe des be-
antragten Tarifs begründete tarifsuisse im Wesentlichen mit dem von ihr
angewendeten Benchmarking-Verfahren.
A.e Mit Eingabe vom 19. April 2012 (V-act. 20) beantragte das KSSG die
Abweisung der Anträge der tarifsuisse. Seinen eigenen Tariffestsetzungs-
antrag revidierte das KSSG, indem es neu die hoheitliche Festsetzung ei-
nes Basisfallwertes von CHF 10'645.- beantragte. Die Einkaufsgemein-
schaft tarifsuisse bestätigte mit Eingabe vom 21. Mai 2012 ihre ursprüng-
lich gestellten Anträge (V-act. 22).
A.f In weiteren Eingaben hielten die Tarifpartner an den von ihnen bean-
tragten Tarifen fest (Eingabe des KSSG vom 5. Juli 2012 [V-act. 24]; Ein-
gabe der tarifsuisse vom 2. August 2012 [V-act. 26]; Eingabe des KSSG
vom 16. August 2012 [V-act. 28]).
A.g Auf Einladung des GD vom 24. Oktober 2013 (V-act. 31) nahm am
8. November 2013 die Preisüberwachung Stellung (V-act. 32). Sie emp-
fahl, einen Basisfallwert von maximal CHF 8'974.- zu genehmigen oder
festzusetzen. Ihre Tarifempfehlung begründete die Preisüberwachung mit
dem von ihr durchgeführten Vergleich der Betriebskosten von fünf ausge-
wählten Spitälern.
A.h Im weiteren Verlauf des Verwaltungsverfahrens erfolgten Eingaben,
mit welchen die Parteien unter anderem auch zur Tarifempfehlung der
Preisüberwachung Stellung nahmen: Eingaben des KSSG vom 6. Ja-
nuar 2014 (V-act. 38) und vom 10. Februar 2014 (V-act. 42.1); Eingaben
der tarifsuisse vom 20. Januar 2014 (V-act. 40) und vom 13. Februar 2014
(V-act. 43.1). Das KSSG lehnte den von der Preisüberwachung empfohle-
nen Tarif ab. Demgegenüber teilte tarifsuisse in ihrer Eingabe vom 13. Feb-
ruar 2014 mit, der Empfehlung der Preisüberwachung könne zugestimmt
und ein Basisfallwert von CHF 8'974.- beantragt werden.
B.
Mit Beschluss vom 25. März 2014 setzte die Regierung des Kantons
St. Gallen (nachfolgend: Regierung oder Vorinstanz) den Basisfallwert für
stationäre Behandlungen (Schweregrad 1.0, einschliesslich Investitions-
kosten und CMO-Zuschlag) für tarifsuisse und das KSSG (inklusive der
Betriebsstätten Spitäler Rorschach und Flawil) für die Zeitdauer vom 1. Ja-
nuar 2012 bis 31. Dezember 2012 rückwirkend auf CHF 10'132.- fest
(RRB 2014/167).
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Zur Begründung der Tariffestsetzung berechnete die Vorinstanz ausge-
hend vom Gesamtaufwand des KSSG pro 2010 die Betriebskosten des
stationären Spitalbereichs und ermittelte für das Jahr 2012 und für den sta-
tionären Bereich des KSSG spitalindividuell kalkulierte Fallkosten (Schwe-
regrad 1.0 inklusive Investitionskosten und CMO-Zuschlag) in der Höhe
von CHF 10'132.-. Zur Wirtschaftlichkeitsprüfung führte die Vorinstanz aus,
auf der Grundlage der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 könnten die
Leistungen unterschiedlicher Spitaltypen nicht untereinander verglichen
werden. Das KSSG habe als Zentrumsspital eine besondere Funktion und
könne nur mit ausgewählten Spitälern verglichen werden. Die von ta-
rifsuisse und von der Preisüberwachung durchgeführten Benchmarkings
seien daher ungenügend und nicht beachtlich. Die Vorinstanz bestimmte
eine Auswahl von zehn Spitälern, welche mit dem KSSG vergleichbar
seien. Aufgrund eines Vergleichs von Tarifen dieser Spitäler (provisorische
Tarife, vereinbarte Tarife oder festgesetzte Tarife) ermittelte die Vorinstanz
einen Referenzwert von CHF 10'400.- beim 40. Perzentil. Da der Referenz-
wert höher sei als die spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des KSSG,
könne der Basisfallwert - diesen entsprechend - auf CHF 10'132.- festge-
setzt werden.
C.
Im Namen der 45 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess ta-
rifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Vincent Augustin, am
1. Mai 2014 Beschwerde erheben (Akten im Beschwerdeverfahren Nr.
[BVGer-act.] 1) und – unter Kosten- und Entschädigungsfolgen – beantra-
gen, der angefochtene Beschluss (RRB 2014/167) sei aufzuheben. Die
Rechtssache sei der Vorinstanz zu neuem Entscheid im Sinne der Erwä-
gungen des Bundesverwaltungsgerichts zurückzuweisen (Beschwerdean-
trag 1). Eventualiter sei mit Wirkung ab 1. Januar 2012 ein «DRG-Basistarif
(Baserate)» nach richterlichem Ermessen festzusetzen (Beschwerdean-
trag 2).
Zur Begründung machten die Beschwerdeführerinnen geltend, der ange-
fochtene Beschluss sei bundesrechtswidrig und verstosse gegen Grund-
sätze der Rechtspraxis. Die Bestimmung der spitalindividuell kalkulierten
Fallkosten sei in verschiedener Hinsicht rechtswidrig und mangelhaft. Die
Ausscheidung der Anlagenutzungskosten, die Aufteilung des Gesamtauf-
wandes des KSSG auf die Bereiche «stationär», «ambulant» und «Neben-
betriebe» sowie die Ausscheidung der DRG-Zusatzentgelte seien weder
transparent noch nachvollziehbar. Die Addition der Debitorenverluste zu
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den Betriebskosten widerspreche der Rechtsprechung des Bundesverwal-
tungsgerichts. Die Kosten der Forschung und der universitären Lehre so-
wie weiterer gemeinwirtschaftlicher Leistungen seien nicht entsprechend
den Vorgaben der Rechtsprechung erhoben und ausgeschieden worden.
Die Berücksichtigung der Besoldungsanpassung pro 2011 und der für das
Jahr 2012 aufgrund neuer Kaderarztverträge und der Lohngleichheitsklage
im Bereich Pflege prognostizierten Mehrkosten widerspreche der Recht-
sprechung. Die mangelhafte Bestimmung und Ausscheidung von Kosten-
elementen habe dazu geführt, dass die «basispreisrelevanten Nettobe-
triebskosten» und die spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des KSSG zu
hoch ausgewiesen worden seien. Das durchgeführte Benchmarking ent-
spreche nicht den Vorgaben des Bundesrechts und der Rechtsprechung.
Die Vorinstanz habe eine positive Selektion von Vergleichsspitälern vorge-
nommen, und die für den Vergleich beigezogenen Zahlen der Vergleichs-
spitäler seien für ein Benchmarking nicht geeignet. Obwohl das KSSG drei
Standorte habe, seien die Kosten- und Leistungsdaten nicht separat ermit-
telt worden. Die Befristung des festgesetzten Tarifs auf das Jahr 2012 sei
rechtswidrig.
D.
Der mit Zwischenverfügung vom 8. Mai 2014 (BVGer-act. 5) auf
CHF 8'000.- festgesetzte Kostenvorschuss ging am 15. Mai 2014 bei der
Gerichtskasse ein (BVGer-act. 7).
E.
Mit Vernehmlassung vom 6. Juni 2014 (BVGer-act. 8) stellte die Vorinstanz
die folgenden Anträge:
«1. Die Tarifberechnung der Regierung sei nach Massgabe des Urteils des Bundesverwal-
tungsgerichts (Urteil C-1698/2013 vom 7. April 2014) insoweit zu korrigieren, als auf
eine Aufrechnung der Debitorenverluste zu verzichten ist (...).
2. Im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen, unter Kostenfolge.»
Zur Begründung verwies die Vorinstanz im Wesentlichen auf den ange-
fochtenen Entscheid. Die Vorinstanz räumte ein, dass Debitorenverluste
gemäss der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nicht auf die
obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) überwälzt werden dürf-
ten. Ihre Tarifberechnung sei im Sinne dieser Rechtsprechung zu korrigie-
ren. Bei Verzicht auf die Aufrechnung der Debitorenverluste würden spital-
individuell kalkulierte Fallkosten von CHF 10'097.- resultieren.
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F.
Die Beschwerdegegnerin stellte in ihrer Beschwerdeantwort vom
6. Juni 2014 (BVGer-act. 9) die folgenden Anträge:
«1. Die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist;
2. eventualiter sei die Sache zu Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen, wo-
bei die Vorinstanz anzuweisen sei, den Basispreis für die Beschwerdegegnerin auf
der Höhe des in einem gesetzeskonformen Benchmarking ermittelten wirtschaftlichen
Basispreises festzusetzen, das heisst, den Basispreis nicht auf das Niveau der unter
dem wirtschaftlichen Basispreis liegenden kostenbasierten Baserate der Beschwer-
degegnerin abzusenken; dabei sei die Vorinstanz anzuweisen eine reformatio in peius
vorzunehmen;
3. unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdeführerinnen.»
und den Verfahrensantrag:
« Das Bundesverwaltungsgericht habe den Beschwerdeführerinnen vor einer allfälligen
Rückweisung an die Vorinstanz zur Kenntnis zu bringen, dass es die Vorinstanz im Rah-
men des Rückweisungsentscheids zur Vornahme einer reformatio in peius im Sinne von
Rechtsbegehren 2 der Beschwerdegegnerin anzuweisen beabsichtigt.»
Zur Begründung führte die Beschwerdegegnerin sinngemäss aus, der Wirt-
schaftlichkeitsvergleich der Vorinstanz habe gezeigt, dass der festgesetzte
Basisfallwert tiefer sei als der Referenzwert. Die Festsetzungsbehörde
dürfe den Basisfallwert nicht unter dem Referenzwert festsetzen. Da die
Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 Abbildungsmängel aufweise und nicht
alle Kostenunterschiede abzubilden vermöge, sei für das Benchmarking
eine Selektion von vergleichbaren Spitälern notwendig. Der Wirtschaftlich-
keitsvergleich der Vorinstanz beruhe auf einer ausreichenden Menge von
geeigneten Vergleichsspitälern. Das Vorgehen der Vorinstanz, Tarife zu
vergleichen, sei nicht rechtskonform. Zu vergleichen seien die effektiven
Fallkosten der verglichenen Spitäler. Bei einem rechtskonformen Vergleich
hätte ein höherer Tarif festgesetzt werden müssen. Der festgesetzte Tarif
sei zu schützen, eventuell sei er durch das Gericht zu erhöhen, oder die
Vorinstanz anzuweisen den Tarif zu erhöhen (reformatio in peius).
G.
Die mit Verfügung vom 13. Juni 2014 (BVGer-act. 10) eingeladene Preis-
überwachung nahm mit Eingabe vom 7. Juli 2014 (BVGer-act. 12) Stel-
lung. Da die für das KSSG spitalindividuell kalkulierten Fallkosten über dem
von der Preisüberwachung ermittelten Benchmark von CHF 8'974.- lägen,
habe sie empfohlen, den Tarif maximal bei diesem Wert festzusetzen. An
dieser Empfehlung halte sie fest.
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Die Preisüberwachung erläuterte zunächst ihre Prüfmethodik bei
SwissDRG-Baserates und nahm generell zu den gegenüber dem Vorge-
hen der Preisüberwachung vorgebrachten Einwänden sowie zum im Ver-
fahren C-1698/2013 eingeholten Bericht der SwissDRG AG Stellung. Die
höhere durchschnittliche Fallschwere werde grundsätzlich durch die Ta-
rifstruktur kompensiert. Im DRG-System seien grundsätzlich alle Akutspit-
äler miteinander vergleichbar, weshalb die Bildung von Benchmarking-
Gruppen systemfremd sei. Lediglich in der Anfangsphase sei eine Differen-
zierung zwischen Universitäts- und Nicht-Universitätsspitälern tolerierbar.
Die Bildung weiterer Gruppen sei nicht angezeigt. Der Wirtschaftlichkeits-
vergleich der Vorinstanz sei nicht aussagekräftig, da Tarife und nicht Fall-
kosten verglichen worden seien. Die Kostenkalkulation des KSSG wurde
in verschiedener Hinsicht bemängelt.
H.
Auf Einladung vom 10. Juli 2014 (BVGer-act. 13) nahm das Bundesamt für
Gesundheit (BAG) mit Eingabe vom 11. August 2014 (BVGer-act. 14) Stel-
lung. Das Amt äusserte sich allgemein zu den Regeln der Tarifgestaltung,
zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und zur Ermittlung der benchmarking-rele-
vanten Betriebskosten. Es bemängelte in verschiedener Hinsicht den an-
gefochtenen Beschluss und äusserte die Ansicht, die Beschwerde sei teil-
weise gutzuheissen.
I.
Mit Verfügung vom 18. August 2014 setzte das Gericht den Verfahrensbe-
teiligten Frist für allfällige Schlussbemerkungen an (BVGer-act. 15).
I.a Tarifsuisse äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 18. Septem-
ber 2014 zu den Berichten der Preisüberwachung und des BAG, sowie zu
den Eingaben der Vorinstanz und der Beschwerdegegnerin. Die Beschwer-
deführerinnen bestätigten ihre Anträge (BVGer-act. 19).
I.b Das KSSG nahm mit Eingabe vom 18. September 2014 zu den Einga-
ben der Vorinstanz, der Preisüberwachung und des BAG Stellung und be-
stätigte seine Anträge (BVGer-act. 20).
I.c Die Vorinstanz hat keine Schlussbemerkungen eingereicht.
J.
Mit Verfügung vom 2. Oktober 2014 wurden die Schlussbemerkungen den
Parteien zur Kenntnis zugestellt und der Schriftenwechsel abgeschlossen
(BVGer-act. 21).
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Seite 11
K.
Das KSSG liess am 24. November 2014 eine weitere Stellungnahme ein-
reichen (BVGer-act. 23). Darin äusserte sich die Beschwerdegegnerin zum
Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 11. Septem-
ber 2014 (BVGE 2014/36). Die Beschränkung des Benchmarkings auf eine
Gruppe vergleichbarer Spitäler sei auch im Lichte dieser Rechtsprechung
notwendig. Die Endversorgerstellung des KSSG sei von der Vorinstanz an-
erkannt worden und rechtfertige einen spezifischen Tarif.
L.
Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereich-
ten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen
der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Considerations:
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier
Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf eine Be-
schwerde einzutreten ist.
1.1.1 Den angefochtenen RRB 2014/167 vom 25. März 2014 hat die Vo-
rinstanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1
KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG
beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Das Bun-
desverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zustän-
dig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich ge-
mäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den
Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des
VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.1.3 Anfechtungs- und Streitgegenstand ist der RRB 2014/167 vom
25. März 2014, mit welchem die Regierung den Basisfallwert (gemäss der
Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0, inklusive Investitionskosten und CMO-
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Zuschlag) zwischen dem KSSG und tarifsuisse mit Wirkung ab 1. Ja-
nuar 2012 bis 31. Dezember 2012 hoheitlich festsetzte.
1.1.4 Die Beschwerdeführerinnen sind primäre Adressatinnen des ange-
fochtenen Beschlusses und zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48 Abs. 1
VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem
auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl.
Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.2 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange-
messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Im Kontext von
Tarifstreitigkeiten prüft das Bundesverwaltungsgericht mit umfassender
Kognition, welche aber mit Zurückhaltung ausgeübt wird (vgl. Art. 53 Abs.
2 Bst. e KVG; BVGE 2014/3 E. 1.4 und BVGE 2014/36 E. 1.5).
2.
2.1 Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Ände-
rung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Ja-
nuar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen
(vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007
[Spitalfinanzierung]). Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des
revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen zu beurteilen.
2.2 Spitäler sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
gen gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen ge-
meinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung
entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien
gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.3 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer
ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Tarife und Preise wer-
den in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifver-
trag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zustän-
digen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Be-
messung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Abs. 4). Die
Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine
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Seite 13
qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung
zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann
Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Ko-
ordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen
(Abs. 7).
2.4 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungser-
bringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Ver-
sicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarif-
vertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung
oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat
(Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Ta-
rifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billig-
keit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leis-
tungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die
Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47
Abs. 1 KVG).
2.5 Art. 49 KVG trägt den Titel «Tarifverträge mit Spitälern». Obwohl sich
diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien richtet,
sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festset-
zung im Sinne von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
2.5.1 Nach Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die
Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pfle-
geleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus
(Art. 29) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die
Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass
besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pau-
schale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die
Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die
tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität ef-
fizient und günstig erbringen.
2.5.2 Die gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den
Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für die Erarbeitung und Weiterent-
wicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassun-
gen sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die
ab 1. Januar 2012 im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0
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der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli 2011 geneh-
migt (vgl. Medienmitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011 "Bundesrat
genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG").
2.5.3 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine
Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehö-
ren insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regio-
nalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre
Lehre (Bst. b).
2.5.4 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbe-
sondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Be-
triebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kos-
tenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Be-
urteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung
und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und
die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
2.5.5 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenar-
beit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern
an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spi-
täler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der
Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
2.6 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV erlas-
sen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft
die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Ta-
rifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
(Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf
keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss an-
zuwenden.
3.
3.1 Streitig ist die vorinstanzliche Festsetzung eines Basisfallwerts für die
leistungsbezogenen und auf der SwissDRG-Tarifstruktur beruhenden Fall-
pauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG). In zwei Grundsatzurteilen
hat das Bundesverwaltungsgericht verschiedene auch im vorliegenden
Verfahren umstrittene Fragen beurteilt (BVGE 2014/3, BVGE 2014/36).
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3.2 Im System der neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten
eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking beziehungsweise für die
Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schwere-
gradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Ba-
sisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen, da kein Kostenab-
geltungsprinzip gilt. Die frühere – gestützt auf aArt. 49 Abs. 1 KVG entwi-
ckelte – Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar
(BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem bench-
marking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform bestimmten
Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5).
Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent
ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf, ist in dem Sinne geset-
zeskonform auszulegen, dass es sich bei den "ausgewiesenen Kosten der
Leistung" nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu
beurteilen ist, handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den
Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die Spitaltarife gemäss Art. 49
Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
3.3 Die Tarifbestimmung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt aufgrund
eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die versicherte Leistung in
der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Zur Ermittlung
und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist grundsätzlich
ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und
E. 6.7).
3.4 Die Bestimmung, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren
Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49 Abs. 7 KVG) ist im revidierten Recht
nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und breite Ver-
gleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Gesetzes-
revision. Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich
die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitaltypen
und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
3.5 In BVGE 2014/36 wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Ver-
gleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen (E. 4) und
welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert
werden müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungs-
weise verbessert werden müssen, gehören insbesondere die schweizweit
durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49 Abs. 8 KVG), die
Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7
KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Hinsichtlich der künftigen
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Seite 16
Preisbildung ist es unabdingbar, dass die Verpflichtung zur Erstellung der
Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst
umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom
Gesetzgeber angestrebten Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforder-
lich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden ver-
bleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhan-
dene Daten abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrek-
turmassnahmen zu "überbrücken". Vor diesem Hintergrund wird das Bun-
desverwaltungsgericht – zumindest in der Phase der Einführung der leis-
tungsbezogenen Fallpauschalen – den Vorinstanzen bei der Umsetzung
der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise
bei der Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen Spielraum
einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar,
ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen
als besser geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele
zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4).
3.6 Weiter prüfte das Gericht, welche Korrekturmassnahmen in einer Über-
gangsphase sachgerecht und vertretbar sein können (BVGE 2014/36
E. 6). So kann beispielsweise die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar sein, obwohl für den Betriebsvergleich idealerweise
von der Grundgesamtheit aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre
(E. 6.1). Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen (z.B. nach Spitalkatego-
rie) hat das Gericht unter anderem erwogen, eine solche stehe im Wider-
spruch zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten
Betriebsvergleichs (E. 6.6.1). Es stellte fest, dass für die zukünftige Ent-
wicklung in der Preisfindungspraxis die Kategorisierung wenig zielführend
sei, zumal bereits die Kategorienbildung Probleme verursache (E. 6.6.4).
Dennoch könne in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsre-
gierung, für spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen
Betriebsvergleich abzustellen, geschützt werden (E. 6.6.6). Zudem ist bei
der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen Situation der Leis-
tungserbringer Rechnung zu tragen, so dass – ausgehend von einem Re-
ferenzwert – aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfallwerte verhandelt
oder festgesetzt werden müssen (vgl. dazu BVGE 2014/36 E. 6.8, s.a.
E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
4.
Bei der Festsetzung des Basisfallwertes des KSSG auf CHF 10'132.- ori-
entierte sich die Vorinstanz an den spitalindividuell kalkulierten Fallkosten
C-2350/2014
Seite 17
des KSSG. In einem zweiten Schritt unterzog die Vorinstanz den gefunde-
nen Tarif einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Sowohl tarifsuisse als auch die
Preisüberwachung bemängeln dieses Vorgehen. Zu prüfen ist, ob die Ta-
rifbestimmungsmethode der Vorinstanz dem Bundesrecht entspricht.
4.1 Nach dem revidierten Spitalfinanzierungsrecht gilt das Kostenabgel-
tungsprinzip nicht mehr (BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Sowohl bei der Tarifge-
nehmigung als auch bei der hoheitlichen Tariffestsetzung sind das Gebot
der Wirtschaftlichkeit und die Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5
KVG zwingend zu beachten (BVGE 2014/36 E. 3.6 und E. 6.7). Die Tarif-
bestimmung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt grundsätzlich aufgrund
eines Vergleichs mit anderen Spitälern (E. 3.3). Die Tariffestsetzung einzig
anhand der Kosten des betreffenden Spitals ist nicht ausreichend und nach
neuem Recht nicht KVG-konform (Teilurteil des BVGer C-6391/2014 vom
26. Februar 2015 E. 4.8, Urteil des BVGer C-3846/2013 und C-3892/2013
vom 25. August 2015 E. 6.2). Der Entscheid, ob die Preisbildungsregel
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG angewendet werden soll, liegt nicht im Er-
messen der Festsetzungsbehörde (Urteil des BVGer C-4264/2013 vom
20. April 2015, Urteil C-3846/2013 E. 6.2).
4.2 Die Tarifbestimmung erfolgte vorliegend aufgrund der Kosten des
KSSG und nicht aufgrund der Kosten eines wirtschaftlichen Referenzspi-
tals. Das Vorgehen der Vorinstanz entspricht daher nicht der Preisfin-
dungsregel des neuen Spitalfinanzierungsrechts (Art. 49 Abs. 1 Satz 5
KVG). Es ist daher in der Folge zu prüfen ist, ob der in einem zweiten
Schritt durchgeführte Vergleich mit Tarifen anderer Spitäler die Tarifbestim-
mung aufgrund eines Referenzwertes ersetzen konnte.
5.
Die Vorinstanz erwog, die Leistungen des KSSG als Zentrumsspital, wel-
ches hochkomplexe Leistungen erbringe, würden durch die Tarifstruktur
SwissDRG Version 1.0 nicht ausreichend abgebildet. Das Benchmarking
sei auf vergleichbare Spitäler zu beschränken. Zur Ermittlung der mit dem
KSSG vergleichbarsten Spitäler sei das Schweizerische Gesundheitsob-
servatorium (Obsan) beauftragt worden. Aufgrund verschiedener Indikato-
ren seien die folgenden Spitäler als mit dem KSSG vergleichbar identifiziert
worden:
– Luzerner Kantonsspital (LUKS);
– Ente ospedaliero cantonale (EOC);
– Universitätsspital Basel (USB);
C-2350/2014
Seite 18
– Hospitaux Universitaires de Genève (HUG);
– Kantonsspital Aarau (KSA);
– Stadtspital Triemli Zürich (STZ);
– Universitätsspital Zürich (USZ);
– Inselspital Bern;
– Hôspital fribourgeois;
– Centre hospitalier hospitalier universitaire vaudois (CHUV).
Tarifsuisse bemängelt den von der Vorinstanz durchgeführten Vergleich als
nicht bundesrechtskonform. Es liege eine positive Selektion von Ver-
gleichsspitälern vor, was nicht zulässig sei. Das KSSG sei nicht mit einem
Universitätsspital vergleichbar.
Das KSSG führt demgegenüber aus, Zentrumsspitäler seien in vielen Fäl-
len Endversorgerspitäler mit einem überdurchschnittlich hohen Anteil von
Patienten mit komplexen Krankheitsbildern. Das Leistungsniveau und das
Leistungsangebot des KSSG entsprächen denjenigen der Universitätsspi-
täler. Aufgrund der Notwendigkeit, für unterschiedliche Spitäler unter-
schiedliche Tarife zu bestimmen, sei nur ein nach Versorgungsstufe diffe-
renziertes Benchmarking sachgerecht.
5.1 Beim Benchmarking ist eine schweizweite und möglichst breit abge-
stützte Erhebung der Daten anzustreben (BVGE 2014/36 E. 4.3). In einer
Übergangsfrist ist aber die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar. Dabei ist die Teilmenge so zu bestimmen, dass aus
dem Ergebnis der Teilerhebung möglichst exakt und sicher auf die Verhält-
nisse der Grundgesamtheit geschlossen werden kann (BVGE 2014/36
E. 6.1). Die von der Vorinstanz getroffene Auswahl der Vergleichsspitäler
erfolgte unter bestimmten Kriterien (Zentrumsspitäler, Grossspitäler), stellt
damit kein wirklichkeitsgetreues Abbild der Grundgesamtheit der schwei-
zerischen Akutspitäler dar und ist zur Ermittlung des Referenzwertes nicht
repräsentativ.
5.2 Ihre Auswahl traf die Vorinstanz mit dem Ziel, allfälligen Besonderhei-
ten des KSSG mit einem spezifischen Tarif Rechnung zu tragen. Es ist da-
her zu prüfen, ob die Bildung einer Benchmarking-Gruppe unter diesem
Aspekt gerechtfertigt war.
C-2350/2014
Seite 19
5.2.1 Die SwissDRG-Tarifstruktur kann mindestens in den ersten Jahren
nach ihrer Einführung noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen Spitä-
lern sachgerecht abbilden (BVGE 2014/36 E. 5.3). Diese Feststellung wird
auch mit der Studie, welche im Auftrag des Universitätsspitals Zürich er-
stellt wurde, bestätigt (WIDMER/SPIKA/TELSER, Leistungsorientierte Vergü-
tung mit dem Fallpauschalensystem SwissDRG, Polynomics Studie 1,
2015, < http://www.usz.ch/news/medienmitteilungen/Seiten/Für-mehr-
Chancengleichheit-in-der-Spitalfinanzierung.aspx >, abgerufen am 2. De-
zember 2015). Unter der neuen Spitalfinanzierungsregelung sind spitalin-
dividuelle Tarife möglich (BVGE 2014/36 E. 3.4) und die spitalindividuell zu
bestimmenden Tarife können vom Referenzwert abweichen (BVGE
2014/36 E. 6.8). Zu trennen von dieser Feststellung ist die Frage, ob das
Benchmarking in einer separaten Gruppe geboten, zulässig oder geeignet
ist, tarifrechtlich relevante Leistungsunterschiede zwischen Spitälern zu er-
kennen und zu quantifizieren.
5.2.2 Das KVG und seine Ausführungsverordnungen sehen die Bildung
von Benchmarking-Gruppen nicht vor. Die Bestimmung, wonach Betriebs-
vergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen seien (aArt.
49 Abs. 7 KVG), ist im revidierten Recht nicht mehr enthalten. Im System
der neuen Spitalfinanzierung sind Betriebsvergleiche über die Grenzen der
Spitaltypen und -kategorien hinaus grundsätzlich möglich (BVGE 2014/36
E. 3.8). Spitalindividuelle Besonderheiten schliessen die Notwendigkeit ei-
nes Vergleichs mit den übrigen Leistungserbringern nicht aus, und eine
vergleichende Betrachtung auch unterschiedlicher Leistungserbringer ist
geboten, wobei geprüft werden kann, ob spitalindividuelle Besonderheiten
zu einer differenzierten Tariffestsetzung Anlass geben (Urteil C-3846/2013
E. 6.3.3, vgl. auch BVGE 2014/36 E. 6.8). Das KVG verlangt nicht, dass
der Basisfallwert jedes Spitals dem durch das Benchmarking ermittelten
Referenzwert entsprechen muss. Bei der Bestimmung der spitalindividuel-
len Tarife haben sich die Tarifpartner oder die Festsetzungsbehörden je-
doch am Referenzwert zu orientieren (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG). Das
Benchmarking in einer eigenen Kategorie war demnach weder rechtlich
geboten noch unerlässlich zur Bestimmung eines differenzierten Basisfall-
wertes des KSSG aufgrund dessen speziellen Situation (vgl. Urteile des
BVGer C-2255/2013 und C-3621/2013 vom 24. April 2015 E. 4.6, Urteil C-
6392/2014 vom 27. April 2015 E. 5.5, Urteil C-3846/2013 E. 6.3.3).
5.2.3 Die Vorinstanz liess anhand von verschiedenen Leistungsindikatoren
vergleichbare Spitäler identifizieren (vgl. Beilage 1 zu BVGer-act. 8). Eine
C-2350/2014
Seite 20
entsprechende Methode mit denselben Vergleichsindikatoren wurde be-
reits im Jahre 2005 durch eine Arbeitsgruppe des Bundes, bestehend aus
Vertretern der Preisüberwachung, des Bundesamt für Statistik (BFS) und
des BAG, erarbeitet (FIERI/JUNG/CORTESI/ZAHND/MEISTER/FÜGLISTER, Mo-
dell für einen Betriebsvergleich, Auswahl der Referenzspitäler, BFS 2006).
Die von der Vorinstanz als «Manhattan-Distanz» bezeichnete Methode
wurde erarbeitet, um die unter dem altem Recht erforderliche Auswahl ver-
gleichbarer Spitäler vorzunehmen (vgl. aArt. 49 Abs. 7 KVG). Mit der an-
gewendeten Methode werden zwar vergleichbare Spitäler identifiziert. Die
Methode zeigt aber in keiner Weise, ob die mit den Leistungsindikatoren
erfassten Eigenschaften auch diejenigen sind, die spitalspezifische Tarif-
differenzierungen rechtfertigen (vgl. BVGE 2014/36 E. 22). Verschiedene
der verwendeten Leistungsindikatoren sind dazu nicht geeignet. So wäre
die Berücksichtigung der Anzahl Betten oder des Case-Mix Index zur
Rechtfertigung spitalspezifischer Tarife systemfremd. Die Intensität der uni-
versitären Aus- und Weiterbildung dürfte sich bei sachgerechter Ausschei-
dung dieser Kosten nicht auf die tarifrelevanten Kosten auswirken (vgl. Art.
49 Abs. 3 Bst. b KVG).
5.2.4 Umstritten ist, wie Benchmarking-Gruppen gebildet werden sollen
(BVGE 2014/36 E. 6.6.4). Bei der Bestimmung der Tarife für stationäre Spi-
talbehandlungen im System von DRG-Fallpauschalen zeigt sich, dass viele
Spitäler, welche für sich höhere Basisfallwerte beanspruchen, den Be-
triebsvergleich auf bestimmte Leistungserbringer einschränken möchten
(Urteil C-2255/2013 E. 4.4). Eine gewisse Einigkeit besteht lediglich bezüg-
lich der Universitätsspitäler (BVGE 2014/36 E. 6.6.3, Urteil C-2255/2013 E.
3.4). Obwohl tarifsuisse, die Preisüberwachung und das BAG im Grund-
satz die Zulässigkeit des Benchmarking in Kategorien verneinen, akzep-
tierten sie diese Methode lediglich für die Universitätsspitäler und nur in der
Einführungsphase (BVGE 2014/36 E. 8). Die besondere Situation der Uni-
versitätsspitäler wird auch von der Gesundheitsdirektorenkonferenz und
von der SwissDRG AG betont (BVGE 2014/36 6.6.3). Bezüglich anderer
Kategorienbildungen wird das separate Benchmarking jeweils nur von den-
jenigen Spitälern propagiert, welche sich selbst einer bestimmten Katego-
rie zuordnen wollen. Mit Blick auf den Konsens unter den Akteuren im Ge-
sundheitswesen hat das Bundesverwaltungsgericht den Entscheid des Re-
gierungsrates des Kantons Zürich, für die Universitätsspitäler ein eigenes
Benchmarking durchzuführen, als Ausnahme des Grundsatzes für die Ein-
führungsphase akzeptiert (BVGE 2014/36 E. 6.6.6). Ein entsprechender
C-2350/2014
Seite 21
Konsens zur Gruppenbildung besteht bezüglich des KSSG nicht. Insbe-
sondere die Beschwerdeführerinnen, die Preisüberwachung und das BAG
lehnen das separate Benchmarking weiterer Spitalgruppen ab.
5.2.5 Von den Mehrkosten, welche ein spezifisches Spital im Vergleich
zum Referenzspital ausweist, sind im System der Fallpauschalen nicht alle
Anteile auch durch die Basisfallwerte zu kompensieren (nicht-basisfallwert-
relevante Kostenanteile). Dies gilt zunächst für Kostenanteile aufgrund von
Ineffizienzen oder nicht vollständig ausgeschiedenen OKP-fremden Kos-
tenelementen. Bezüglich der Kompensation von Kostenunterschieden, die
auf unterschiedliche Leistungsaufträge oder Mängel der Tarifstruktur zu-
rückzuführen sind, bestehen rechtliche Schranken, da weder die Festset-
zungsbehörden noch das Gericht befugt sind, tatsächliche oder angebliche
Mängel der Tarifstruktur zu beheben (vgl. z. B. BVGE 2014/36 E. 5.3 und
E. 22.6). Bei der Bestimmung des Basisfallwertes durch ein Benchmarking
in einer Gruppe von Spitälern mit ähnlichen Eigenschaften fliessen sämtli-
che Kostenelemente (basisfallwert-relevante und nicht basisfallwert-rele-
vante) in die verglichenen Fallkosten ein. Bedingt durch die Selektion be-
steht bei dieser Methode das erhöhte Risiko, dass nicht-basisfallwert-rele-
vante Kostenanteile in die Tarife einfliessen, wenn bei Spitälern mit ähnli-
chen Eigenschaften auch die Treiber nicht-basisfallwert-relevanter Kosten
in ähnlicher Ausprägung vorhanden sind.
5.2.6 Bei der Bestimmung spitalindividuell differenzierter Tarife haben sich
Tarifpartner und Festsetzungs- respektive Genehmigungsbehörden mit
den Gründen für die Differenzierung auseinanderzusetzen (BVGE 2014/36
E. 6.8). Die Beteiligten werden prüfen müssen, ob und inwiefern ein beson-
derer Leistungsauftrag oder eine besondere Stellung in der medizinischen
Versorgungskette besteht. Im Weiteren werden sie abklären müssen, ob
und wie weit diese Besonderheiten in der Tarifstruktur nicht abgebildet wer-
den, und ob die Mehr- oder Minderleistungen bei Anwendung des Refe-
renzwertes im Verhältnis zu anderen Spitälern zu einer Unter- oder Über-
vergütung führte. Letztlich ist zu prüfen, ob die ausgemachten Faktoren
auch aus rechtlicher Sicht bei der Tarifbestimmung berücksichtigt werden
dürfen (vgl. E. 5.2.5). Die Auseinandersetzung mit diesen Themen er-
scheint zentral, sowohl hinsichtlich der Bestimmung einzelfallgerechter Ba-
sisfallwerte, als auch hinsichtlich der Weiterentwicklung der Tarifstruktur.
Das vom USZ in Auftrag gegebenen Gutachten (WIDMER/TROTTMANN/TEL-
SER, Das Fallpauschalenmodell: Leistungsbezogene Basispreise unter
SwissDRG, Polynomics Studie 2, 2015, < http://www.usz.ch/
C-2350/2014
Seite 22
news/medienmitteilungen/Seiten/Für-mehr-Chancengleichheit-in-der-Spi-
talfinanzierung.aspx >, abgerufen am 2. Dezember 2015) enthält Ansätze
zur Ermittlung der kostenerhöhenden und -mindernden Merkmale von Spi-
tälern. Anzumerken ist, dass diese Studie nicht differenziert, inwieweit die
ermittelten Kostenfaktoren auch aus rechtlicher Sicht berücksichtigt wer-
den dürfen. Indem das Benchmarking des KSSG innerhalb einer geson-
derten Benchmarking-Gruppe erfolgte, unterblieb der Vergleich mit den
Fallkosten der Spitäler der Grundgesamtheit. Damit unterblieb auch eine
Auseinandersetzung mit der Frage, ob, aus welchem Grund und in wel-
chem Umfang für das KSSG höhere Fallkosten gerechtfertigt seien, und
ob aus rechtlicher Sicht eine Tarifdifferenzierung zulässig sei.
5.2.7 Das Bundesverwaltungsgericht hat sich in seiner jüngsten Recht-
sprechung zur Methode des Benchmarkings in Gruppen unter ausgewähl-
ten Spitälern geäussert und festgehalten, dass diese Methode aus ver-
schiedenen Gründen problematisch sei (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.6). Insbe-
sondere wurde dargelegt, dass die Methode im Widerspruch zur Grund-
idee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs
stehe (BVGE 2014/36 E. 4.3 und 6.6.1), und dass die Beschränkung des
Benchmarkings auf eine vorselektierte Spitalgruppe die Information über
die Einordnung dieser Leistungserbringer in der Grundgesamtheit elimi-
niere (Urteil C-2255/2013 E. 4.5, vgl. BVGE 2014/36 E 6.6.2). An diesen
Erkenntnissen ändern auch die vom USZ veranlassten Polynomics Unter-
suchungen nichts. Die Tariffindungsregel des KVG verlangt die Orientie-
rung am Referenzwert, lässt aber spitalindividuelle Differenzierungen der
Basisfallwerte zu. Damit stehen den Tarifpartnern und den Festsetzungs-
behörden Mittel zur Verfügung, einzelfallgerechte Lösungen zu treffen.
Eine allgemein-abstrakte Regulierung zur Korrektur allfälliger Systemmän-
gel kann nicht vom Bundesverwaltungsgericht entwickelt werden, sondern
müsste durch Gesetz oder Verordnung erfolgen.
5.2.8 Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Bildung einer
Benchmarking-Gruppe zur Bestimmung des Tarifs des KSSG weder recht-
lich noch tatsächlich geboten ist. Ein Konsens unter den Tarifpartnern be-
züglich der Gruppenbildung besteht nicht. Die Tarifbestimmung durch Ori-
entierung am Referenzwert der Schweizerischen Akutspitäler, unter Be-
rücksichtigung der Situation des KSSG ist vorzuziehen.
5.3 Sofern das separate Benchmarking einer Gruppe von speziellen Spitä-
lern aufgrund einer Ausnahmesituation - in der Einführungsphase – zuzu-
C-2350/2014
Seite 23
lassen wäre, müsste es aus verschiedenen Gründen erhöhten Anforderun-
gen genügen. Eine besonders sorgfältige und gesetzmässige Ermittlung
der benchmarking-relevanten Kosten der Vergleichsspitäler und eine be-
sonders sorgfältige Prüfung dieser Daten durch die Genehmigungs- oder
Festsetzungsbehörde sind in diesem Fall geboten (Urteil C-2255/2013 E.
12.2, Urteil C-6392/2014 E. 7).
5.4 Die Vorinstanz hat in ihrem Vergleich nicht auf Kosten, sondern auf Ta-
rife abgestellt (vgl. E. 6). In ihren Eingaben im Beschwerdeverfahren hat
die Beschwerdegegnerin für zehn ausgewählte Spitäler einen Vergleich
von Fallkosten erstellt (BVGer-act. 9 RZ 59 ff., BVGer-act. 20 RZ 25 ff.).
Dabei wurden unter anderem Kostendaten von Spitälern verwendet, wel-
che dem Entscheid des Regierungsrates des Kantons Zürich vom
13. März 2013 betreffend Zürcher Spitaltarife ab 2012 (RRB 278/2013) zu-
grunde lagen. Der Verweis auf diese Daten erfolgte mit der Begründung,
dass der Regierungsrat des Kantons Zürich diese Kostendaten umfassend
geprüft habe. Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Urteil betref-
fend die Festsetzung des Tarifs des USZ jedoch festgestellt, dass die er-
wähnten Kostendaten für das Benchmarking nicht genügen, da sich so-
wohl hinsichtlich der Transparenz der Kostenermittlung wie auch bei der
Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten Mängel zeigten
(Urteil C-2255/2014 E. 12). Der Fallkostenvergleich der Beschwerdegeg-
nerin ist daher nicht tauglich zur Bestimmung des Tarifs des KSSG.
6.
Beim Vergleich der Fallkosten des KSSG mit den Basisfallwerten der zehn
ausgewählten Spitäler hat die Vorinstanz nicht auf Fallkosten, sondern auf
Tarife dieser Vergleichsspitäler abgestellt. Sie erwog, da nicht für alle die-
ser Spitäler Fallkostenwerte pro 2010 vorlägen, müsse auf einen weniger
aussagekräftigen Tarifvergleich ausgewichen werden. Da erst provisori-
sche Tarife vorlägen, seien noch Abweichungen zu den definitiven Tarifen
möglich. Tarifsuisse bemängelt, der Benchmark hätte aufgrund der ausge-
wiesenen Fallkosten und nicht auf der Grundlage von Tarifen bestimmt
werden müssen. Dabei hätten die effektiven Kosten ermittelt und anhand
der vollständigen Kostenrechnungen der Spitäler überprüft werden müs-
sen. Der Vergleich mit Tarifen genüge nicht.
6.1 Da mit dem Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt werden soll, hat das
Benchmarking grundsätzlich kostenbasiert und nicht aufgrund der verhan-
delten Preise zu erfolgen. Grundlage für den Betriebsvergleich bilden die
C-2350/2014
Seite 24
aufgrund der benchmarking-relevanten Betriebskosten ermittelten bench-
marking-relevanten Basiswerte der Spitäler (BVGE 2014/36 E. 36; zur Ter-
minologie vgl. auch BVGE 2014/3 S. 90). Solange für einzelne Kantone
verwertbare Kostendaten fehlen, kann in einer Übergangsphase aus-
nahmsweise und unter besonderen Voraussetzungen eine Orientierung an
genehmigten oder festgesetzten Tarifen anderer Spitäler (Preisbenchmar-
king) zulässig sein (BVGE 2014/36 E. 6.7). Zu prüfen ist, ob die besonde-
ren Voraussetzungen vorliegend gegeben waren.
6.2 Ein Preisbenchmarking setzt die fehlende Möglichkeit eines Vergleichs
von Kostendaten voraus. Das von der Vorinstanz vorgenommene Bench-
marking in einer eigenen Gruppe unter den ausgewählten Spitälern war zur
Tarifbestimmung weder zwingend notwendig noch geboten (E. 5.2.2). Die
Durchführung des Preisbenchmarkings kann daher nicht mit dem Fehlen
von Kostendaten bei den explizit ausgewählten Spitälern begründet wer-
den.
6.3 Bei Preisvergleichen besteht die Gefahr, dass die verglichenen Tarife
nicht mit tatsächlichen Fallkosten der verglichenen Spitäler korrespondie-
ren. Es ist möglich, dass bei der Gestaltung der Vergleichstarife Verhand-
lungsspielräume beansprucht worden sind, und dass sich der Vergleich auf
überhöhte oder unwirtschaftliche Verhandlungsergebnisse bezieht. Ande-
rerseits könnte ein Spital bereit sein, günstige Tarife der OKP zu akzeptie-
ren, wenn sein Trägerkanton, entsprechende Lücken durch Subventionen
schliesst. Es ist ausserdem möglich, dass mit den Tarifen spitalindividuelle
Besonderheiten berücksichtigt worden sind, welche für das zu beurteilende
Spital nicht gleichermassen zutreffen. Die Orientierung an solchen Tarifen
wäre nicht sachgerecht. Die Verlässlichkeit der verwendeten Vergleichsda-
ten ist abhängig davon, wie sehr die gesetzlichen Vorgaben anlässlich der
Genehmigung beachtet wurden. Die Festsetzung oder Genehmigung von
Tarifen anhand einer Orientierung an bereits genehmigten oder festgesetz-
ten Tarifen setzt eine bundesrechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung der
Vergleichstarife voraus (BVGE 2014/36 E. 6.7, vgl. auch BVGE 2014/3
E. 10.3.2).
6.4 Zu den von der Vorinstanz in ihren Vergleich einbezogenen Basisfall-
werten ist Folgendes anzumerken:
C-2350/2014
Seite 25
Spital Vergleichs-
wert der
Vorinstanz
Anmerkung
LUKS CHF 10'325.- Der Beschluss vom 26. Februar 2013 mit
welchem der Regierungsrat den Basisfall-
wert des LUKS auf CHF 10'325.- festge-
setzt hatte, wurde vom Bundesverwal-
tungsgericht als bundesrechtswidrig aufge-
hoben (BVGE 2013/3).
EOC: CHF 9'856.- Der in den Vergleich einbezogene Basis-
fallwert gilt nur für die Einkaufsgemein-
schaft HSK und die Krankenversicherun-
gen Assura und Supra. Mit tarifsuisse
wurde ein Basisfallwert von CHF 9'756.-
vereinbart (< http://www4.ti.ch/dss/dsp/
ags/area/ >, abgerufen am 16. Dezem-
ber 2015).
USB 10'700.- Beim verwendeten Wert handelt es sich
um einen provisorischen Tarif.
(http://www.bs.ch/news/2012-01-10-mm-
49202.html >, abgerufen am 16. Dezem-
ber 2015).
HUG 11'123.- Gemäss Beschluss des Staatsrates des
Kantons Genf vom 11. März 2015 wurde
für das HUG für das Jahr 2012 ein Basis-
fallwert von CHF 10'800.- festgesetzt
(< http://www.ge.ch/legislation/rsg/f/s/rsg_
J3_05p06.html >, abgerufen am 16. De-
zember 2015).
KSA 10'350.- Der Beschluss vom 19. Juni 2013, mit wel-
chem der Regierungsrat des Kantons Aar-
gau den Basisfallwert des KSA auf CHF
10'350.- festgesetzt hatte, wurde vom Bun-
C-2350/2014
Seite 26
desverwaltungsgericht als bundesrechts-
widrig aufgehoben (Urteil C-4310/2013
vom 20. April 2015).
STZ 9'480.- Der Beschluss vom 13. März 2013, mit
welchem der Regierungsrat den Basisfall-
wert des STZ auf CHF 9'480.- festgesetzt
hatte, wurde vom Bundesverwaltungsge-
richt bestätigt (BVGE 2014/36).
USZ 11'300.- Der Beschluss vom 13. März 2013, mit
welchem der Regierungsrat den Basisfall-
wert des USZ auf CHF 11'300.- festgesetzt
hatte, wurde vom Bundesverwaltungsge-
richt als bundesrechtswidrig aufgehoben
(Urteil C-2255/2013 und C-3621/2013 vom
24. April 2015).
Inselspital 11'425.- Gemäss der Verfügung des Spitalamtes
des Kantons Bern vom 8. Februar 2012
handelt es sich um einen provisorisch fest-
gesetzten Tarif (< http://www.gef.be.ch/gef/
de/index/gesundheit/gesundheit/spitalver-
sorgung/spitaeler/superprovisorischeta-
rife.html >, abgerufen am 16. Dezem-
ber 2015).
Hôpital
fribour-
geois
10'150.- Gemäss der Verordnung des Staatsrates
des Kantons Fribourg vom 14. Feb-
ruar 2012 (SGF 822.0.36) handelt es sich
um provisorische Tarife.
CHUV 10'400.- Beim verwendeten Wert handelt es sich
um einen provisorischen Tarif
(< http://www.vd.ch/fileadmin/user_up-
load/themes/sante/Organisation/Hopi-
taux/Tarifs_LAMal_vaudois_2012.pdf >,
abgerufen am 16. Dezember 2015)
Abgesehen vom Tarif des STZ basiert der durchgeführte Vergleich nicht
auf rechtskräftigen Tarifen, welche aufgrund von bundesrechtskonformen
C-2350/2014
Seite 27
Wirtschaftlichkeitsprüfungen genehmigt oder festgesetzt wurden. Den An-
forderungen an ein Preisbenchmarking genügen diese Daten damit nicht.
Die für den Vergleich verwendeten Zahlen sind damit nicht geeignet aufzu-
zeigen, zu welchen Kosten andere Spitäler die versicherte Leistung in der
notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen können. Insbeson-
dere ist das Zahlenmaterial nicht geeignet, den erhöhten Anforderungen
an einen Vergleich in einer kleinen Gruppe zu genügen (vgl. E. 5.5).
6.5 Das KSSG bemängelt die Anwendung der Methode des Preisbench-
markings. Rechtskräftig festgesetzte oder genehmigte Tarife seien bereits
einem Wirtschaftlichkeitsvergleich durch die zuständigen Festsetzungs-
oder Genehmigungsbehörde unterzogen worden. Die verglichenen Werte
würden nicht den Kostendaten entsprechen, was zu einer Verzerrung
führe. Beim Benchmarking von Fallkosten sind auch Daten von Spitälern,
welche die Leistungen nicht wirtschaftlich erbringen, relevant (BVGE
2014/36 E. 4.9.6), die Orientierung erfolgt aber an den effizienten und
günstigen unter diesen Spitälern. Demgegenüber muss bei der Tarifbestim-
mung im Rahmen eines Preisvergleichs dem Umstand Rechnung getragen
werden, dass die zulässigerweise zum Vergleich beigezogenen Tarife be-
reits geprüft wurden (E. 6.3) und damit den Kosten einer effizienten und
günstigen Leistungserbringung entsprechen sollten.
7.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das Vorgehen der Vor-
instanz nicht der Preisfindungsregel des KVG entspricht, da sie den Tarif
primär aufgrund der Kosten des KSSG festgesetzt hat. Der in einem zwei-
ten Schritt durchgeführte Betriebsvergleich basiert nicht auf einer reprä-
sentativen Auswahl von Vergleichsspitälern. Das Benchmarking in einer ei-
genen Kategorie ist weder geboten noch unerlässlich zur Bestimmung ei-
nes differenzierten Basisfallwertes des KSSG und in der vorliegenden Si-
tuation nicht gerechtfertigt. Die Voraussetzungen, welche ausnahmsweise
ein Preisbenchmarking rechtfertigen würden, sind nicht gegeben. Die für
den Betriebsvergleich verwendeten Zahlen wurden nicht ausreichend ge-
prüft und genügen den Anforderungen an den Betriebsvergleich nicht. Der
durchgeführte Wirtschaftlichkeitsvergleich war nicht geeignet, die Preisfin-
dung gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu substituieren. Eine bundes-
rechtskonforme Tarifbestimmung ist nicht erfolgt, weshalb der angefoch-
tene Regierungsbeschluss aufzuheben ist.
8.
Zur Bestimmung des Tarifs des KSSG ist namentlich ein Benchmarking
C-2350/2014
Seite 28
durchzuführen, der Referenzwert zu bestimmen und allenfalls zu beurtei-
len, ob und inwieweit eine spitalindividuelle Tarifdifferenzierung für das
KSSG geboten ist. Dazu sind weitere Sachverhaltsabklärungen erforder-
lich. Ausserdem sind Ermessensfragen (bspw. zum Effizienzmassstab) zu
entscheiden, wofür primär die Kantonsregierung und nicht das Gericht zu-
ständig ist (vgl. BVGE 2014/3 E. 10.4 i.V.m. E. 3.2.7 und 10.1.4; Urteil des
BVGer C-3497/2013 vom 26. Januar 2015 E. 3.8.4). Die Voraussetzungen
für ein reformatorisches Urteil sind aus diesen Gründen nicht gegeben, zu-
mal das Bundesverwaltungsgericht als einzige Gerichtsinstanz urteilt (vgl.
nachfolgend E. 13) und die Parteien gegen den Festsetzungsbeschluss
kein Rechtsmittel ergreifen könnten, was mit Blick auf die Art. 29a BV ver-
ankerte Rechtsweggarantie problematisch erschiene. Die Sache ist an die
Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie im Sinne der Erwägungen den Ba-
sisfallwert neu festsetze.
9.
Die Beschwerdegegnerin beantragt im Eventualbegehren ihrer Beschwer-
deantwort (BVGer-act. 9) sinngemäss, die Vorinstanz sei anzuweisen für
das KSSG nicht einen Basisfallwert unter dem Referenzwert festzusetzen.
Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Grundsatzentscheid festge-
halten, dass Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem benchmarking-re-
levanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform bestimmten Bench-
marks) nicht unzulässig seien (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5). Zuläs-
sig sind aber lediglich Effizienzgewinne (Urteil C-3846/2013 E. 5.3, BVGE
2014/3 E. 2.9.4.4). Soweit tiefe Fallkosten nicht aus Effizienz sondern aus
spitalindividuellen Besonderheiten resultieren, kann bei der Tariffestset-
zung auch eine Abweichung vom Referenzwert nach unten geboten sein
(vgl. Urteil des BVGer C-5749/2013 vom 31. August 2015 E. 6.3, BVGE
2014/36 E. 6.8). Die Beurteilung, ob vorliegend ein Effizienzgewinn ge-
rechtfertigt ist, hat aufgrund der gebotenen Sachverhaltsabklärungen
durch die Vorinstanz zu erfolgen. Der Eventualantrag ist daher abzuwei-
sen, sofern er überhaupt zulässig ist. Da die Beschwerdeführerinnen die
Rückweisung an die Vorinstanz selbst beantragen und das Gericht die Vo-
rinstanz nicht zur Durchführung einer reformatio in peius anweist, ist auch
der Verfahrensantrag der Beschwerdegegnerin betreffend Gewährung des
rechtlichen Gehörs an tarifsuisse bezüglich der reformatio in peius abzu-
weisen.
C-2350/2014
Seite 29
10.
Zu den übrigen Rügen der Beschwerdeführerinnen ist das Folgende anzu-
merken:
10.1 In verschiedener Hinsicht bemängelt tarifsuisse die vorinstanzliche
Bestimmung der spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des KSSG. Der
Basisfallwert wird im neuen Spitalfinanzierungsrecht zwar nicht mehr direkt
von den spitalindividuellen Kosten abgeleitet (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.1).
Im Rahmen der Ermittlung des Referenzwertes wird die rechtskonforme
Ermittlung der Fallkosten des KSSG dennoch erforderlich sein (benchmar-
king-relevanten Betriebskosten [zur Terminologie vgl. BVGE 2014/3 S. 90].
Mit Bezug auf den angefochtenen RRB und die Rügen der Beschwerde-
führerinnen ist diesbezüglich Folgendes anzumerken.
10.1.1 Die Beschwerdeführerinnen rügen, die Ausscheidung der Anlage-
nutzungskosten, die Aufteilung des Gesamtaufwandes des KSSG auf die
Bereiche «stationär», «ambulant» und «Nebenbetriebe» sowie die Aus-
scheidung der DRG-Zusatzentgelte seien weder transparent noch nach-
vollziehbar und die Vorinstanz habe dies nicht ausreichend geprüft.
Für ein sachgerechtes Benchmarking muss gewährleistet sein, dass keine
Anlagenutzungskosten in die benchmarking-relevanten Betriebskosten
eingeflossen sind (BVGE 2014/3 E. 3.8). Da nur die Betriebskosten der
OKP-relevanten stationären Leistungen Grundlage für die Berechnungen
der benchmarking-relevanten Betriebskosten bilden, sind die Kosten der
Leistungen, die nicht von der OKP getragen werden und die Kosten des
ambulanten Bereichs auszuscheiden (BVGE 2014/3 E. 3.6.3, BVGE
2014/36 E. 4.9.1). Auch Kosten von Leistungen, welche mit DRG-Zusatz-
entgelten abgegolten werden, sind zur Ermittlung der benchmarking-rele-
vanten Betriebskosten auszuscheiden (BVGE 2014/36 E. 4.9.4). Die Spi-
täler sind verpflichtet, Kostenrechnungen zu führen, die eine Abgrenzung
der benchmarking-relevanten Betriebskosten erlauben (Art. 49 Abs. 7
KVG, Art. 2 Abs. 1 Bst. a und b und Art. 9 der Verordnung vom 3. Juli 2002
über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Ge-
burtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL, SR
832.104]). Bei der Bestimmung des Referenzwertes wird die Vorinstanz
vom KSSG und den anderen Vergleichsspitälern VKL-konforme Kosten-
rechnungen und Anlagebuchhaltungen einfordern und prüfen müssen, ob
die Kostenausscheidungen sachgerecht und transparent erfolgt sind.
C-2350/2014
Seite 30
10.1.2 Bei der Berechnung der tarifrelevanten Betriebskosten hat die Vo-
rinstanz Debitorenverluste berücksichtigt. Tarifsuisse bemängelt die tarif-
wirksame Berücksichtigung dieser Position. In ihrer Vernehmlassung be-
antragt auch die Vorinstanz die Korrektur des angefochtenen Beschlusses
und den Verzicht auf die Aufrechnung von Debitorenverlusten.
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgericht sind Debitoren-
verluste bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten
nicht zu berücksichtigen (BVGE 2014/3 E. 5.5).
10.1.3 Die Vorinstanz hat Kosten der Forschung und universitären Lehre
von den Betriebskosten I in Abzug gebracht (Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG,
vgl. E. 2.5.3). Dabei sind die Kosten der Forschung aufgrund der Angaben
des KSSG bestimmt worden. Für die Kosten der universitären Lehre ist auf
die vom Kanton St. Gallen unter diesem Titel erhaltene Abgeltung abge-
stellt worden. Tarifsuisse bemängelt diese Kostenausscheidung. Die Zu-
weisung der Kosten der Forschung und universitären Lehre zu den Kos-
tenträgern «Lehre» und «Forschung» sei nicht mittels einer Leistungsbe-
wertung, sondern auf der Grundlage der entsprechenden subventions-
rechtlichen Abgeltung erfolgt.
Zur Ausscheidung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen nach Art. 49
Abs. 3 KVG sind die Spitäler verpflichtet, die tatsächlichen Kosten der For-
schung und universitären Lehre möglichst realitätsnahe zu ermitteln und
transparent auszuweisen (zur Ausscheidung der Kosten der Forschung
und universitären Lehre vgl. Urteil C-2255/2013 E. 10). Den Spitälern steht
es nicht frei, ob sie die Kosten für Forschung und universitäre Lehre aus-
scheiden wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen. Nicht relevant
für die Ausscheidung dieser Kostenanteile ist die Höhe Leistungsvergü-
tung, welche die Spitäler vom Kanton oder anderen Stellen erhalten (BVGE
2014/3 E. 6.4. und 2014/36 16.1.6).
10.1.4 Die Beschwerdeführerinnen rügen, das KVG verlange die Ausschei-
dung weiterer in Art. 49 Abs. 3 Bst. a und b KVG nicht ausdrücklich aufge-
führter Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen. Solche gemeinwirt-
schaftliche Leistungen im weiteren Sinne seien weder transparent noch
nachvollziehbar ausgeschieden worden, und die Vorinstanz habe dies
nicht ausreichend geprüft.
Die Kostenrechnung der Spitäler müssen die Grundlage zur Ausscheidung
der gemeinwirtschaftlichen Leistungen und deren Kosten schaffen (Art. 2
C-2350/2014
Seite 31
Abs. 1 Bst. g. VKL). Auch in diesem Zusammenhang sind zur Bestimmung
des Referenzwertes VKL-konforme Kostenrechnungen und Anlagebuch-
haltungen einfordern, und es ist zu prüfen, ob die Kostenausscheidungen
sachgerecht und transparent erfolgt sind.
10.1.5 Die Vorinstanz hat den auf der Datenbasis des Jahres 2010 ermit-
telten Fallkosten des KSSG unter den Titeln «Mehrkosten Personalteue-
rung», «Mehrkosten neue Kaderarztverträge» und «Mehrkosten aufgrund
Lohngleichheitsklage Pflege» weitere Beträge zugeschlagen. Die Be-
schwerdeführerinnen bemängeln diese Zuschläge als rechtswidrig.
Nach der Rechtsprechung ist beim Benchmarking für das Tarifjahr X grund-
sätzlich die Kostenermittlung des Jahres X-2 massgebend (BVGE 2014/3
E 3.5 und BVGE 2014/36 E.4.2). Für das Benchmarking ist vorliegend so-
mit auf die benchmarking relevanten Betriebskosten des Jahres 2010 ab-
zustellen. Daher können zur Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten weder die allgemeine Teuerung noch sonstige prospektive
Mehrkosten berücksichtigt werden (BVGE 2014/3 E. 8.2, Urteil
C-3846/2013 E. 8.3.6.). Bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten des KSSG dürfen auch die «Mehrkosten Personalteue-
rung», «Mehrkosten neue Kaderarztverträge» und «Mehrkosten aufgrund
Lohngleichheitsklage Pflege» nicht berücksichtigt werden. Erst nach der
Bestimmung des Benchmarks, bei der Ermittlung des Referenzwertes, ist
die Teuerung zwischen Basisjahr und Folgejahr zu berücksichtigen (BVGE
2014/3 E. 8.2, BVGE 2014/36 E. 4.10). Praxisgemäss ist für den Personal-
aufwand auf den Nominallohnindex 2011 und für den Sachaufwand auf den
Landesindex der Konsumentenpreise 2011 abzustellen (BVGE 2014/3
E. 8.1). Budgetierte Mehrkosten (insbesondere im Personalbereich), wel-
che vor dem Geltungsbeginn des Tarifs rechnerisch genau ausgewiesen
waren und im Tarifjahr bei allen Spitälern der Vergleichsbasis anfallen, kön-
nen bei der Überführung des Benchmarks zum Referenzwert mit einem
allgemeinen Zuschlag berücksichtigt werden. Es widerspräche aber dem
Sinn der im KVG verankerten Tariffindungsregel, die Kostensteigerung ei-
nes einzelnen Spitals bei der Bestimmung des allgemein gültigen Refe-
renzwertes zu berücksichtigen (Urteil C-3846/2013 E. 8.3.7).
10.2 Die Vorinstanz hat für die drei Betriebsstandorte des KSSG (St. Gal-
len, Rorschach und Flawil) einen einzigen gemeinsamen Tarif bestimmt.
Die Beschwerdeführerinnen bemängeln, die Betriebskosten seien unter
den drei Spitalstandorten nicht aufgeschlüsselt worden. Auch seien keine
nach Spitalstandort differenzierte Case-Mix Werte ausgewiesen worden.
C-2350/2014
Seite 32
Es sei davon auszugehen, dass die Spitäler Rorschach und Flawil Grund-
versorgungsspitäler mit tieferem Case-Mix seien.
Bei der Tariffestsetzung wird die Vorinstanz beurteilen und begründen müs-
sen, ob das KSSG aus tarifrechtlicher Sicht als eine Spitaleinheit mit meh-
reren Standorten zu behandeln sei, oder ob drei Spitäler mit je unterschied-
lichen Leistungsaufträgen bestehen. Dabei sind formelle Merkmale wie die
gemeinsame Trägerschaft respektive Eigentümerschaft oder die gemein-
same Rechnungslegung nicht massgebend (vgl. dazu das Urteil des
BVGer C-2290/2013 und C-3619/2013 vom 16. Juni 2015). Insbesondere
wenn eine spitalindividuell differenzierte Tarifbestimmung mit einem Zu-
schlag zum Referenzwert beantragt werden sollte, ist zu prüfen, ob und
inwieweit die Voraussetzungen dazu bei den einzelnen Spitalstandorten
gegeben sind (vgl. auch BVGE 2014/3 E. 7.4.4.).
10.3 Die Vorinstanz hat die Geltung des mit dem angefochtenen Beschluss
festgesetzten Basisfallwertes auf das Kalenderjahr 2012 befristet. Zur Be-
gründung führte sie aus, dass die Festsetzung des DRG-Basispreises ab
1. Januar 2013 Gegenstand eines separaten Festsetzungsverfahrens
bilde. Die Beschwerdeführerinnen rügen die Befristung als bundesrechts-
widrig und beantragen deren Aufhebung.
Grundsätzlich gilt ein nach Art. 47 Absatz 1 KVG im vertragslosen Zustand
festgesetzter Tarif solange, als nicht eine Übereinkunft zwischen den Par-
teien den vertragslosen Zustand beendet, oder bis die zuständige Behörde
auf Grund veränderter Umstände einen neuen Tarif festsetzt (RKUV 2/1999
S. 169 ff E. II.6). Die hoheitliche Festsetzung kann höchstens solange gel-
ten, bis die Tarifpartner einen Tarifvertrag abschliessen und vom Regie-
rungsrat genehmigen lassen (RKUV 3/2002 S. 210 ff. E. II.2). Die Festset-
zung einer Mindestgeltungsdauer oder einer festen Dauer verstösst gegen
die Vertragsautonomie der Parteien und ist nicht zulässig (RKUV 2/1999
S.169 ff E. II.6). Die Festsetzungsbehörde ist nicht verpflichtet, die Gel-
tungsdauer festgesetzter Tarife im Sinne einer Höchstgeltungsdauer zu be-
fristen (RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3, RKUV 4/2003 S. 159 ff. E. I. 6.8.2).
Die Rechtsprechung geht jedoch davon aus, dass die Festlegung einer
Höchstgeltungsdauer zulässig ist (Urteil des BVGer C-4310/2013 vom
20. April 2015 E. 4.4.4 mit Hinweis auf BVGE 2012/18 E. 7.3 und 7.5,
RKUV 2/1999 1 S. 169 ff. E. II.6, RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3). Die selbst
auferlegte Festsetzung einer Höchstgeltungsdauer zwingt die Behörde
dazu, den Tarif nach deren Ablauf erneut in einem KVG-konformen Verfah-
ren festzusetzen, falls die Tarifpartner bis dahin keine Verhandlungslösung
C-2350/2014
Seite 33
erzielt haben (RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3). Da vorliegend auch für den
Tarif ab dem 1. Januar 2013 ein Festsetzungsverfahren eingeleitet wurde
und diesbezüglich die auf den 1. Januar 2013 in Kraft gesetzte Tarifstruktur
SwissDRG 2.0 massgeblich ist, ist die Befristung der Tariffestsetzung auf
das Jahr 2012 nicht zu beanstanden; der Antrag der Beschwerdeführerin-
nen auf deren Aufhebung ist daher abzuweisen.
11.
Unter dem Titel «SwissDRG-Fallbeitrag» respektive «CMO-Zuschlag»
(Beitrag zur Finanzierung der Tätigkeiten der SwissDRG AG [Case Mix
Office]) addierte die Vorinstanz einen Betrag in der Höhe von
CHF 155'897.- zu den Betriebskosten und rechnete damit den CMO-Bei-
trag in den Basisfallwert ein. Die Beschwerdeführerinnen haben dieses
Vorgehen zwar nicht bemängelt, hinsichtlich der erneuten Festsetzung des
Basisfallwertes ist jedoch Folgendes anzumerken:
Nach der in Art. 49 Abs. 2 Satz 2 KVG vorgesehenen Regelung kann zur
Finanzierung der Tätigkeit der SwissDRG AG ein kostendeckender Beitrag
pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Der Fallbeitrag gehört nicht zum
Spitaltarif im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG. Es handelt sich nicht um eine
Vergütung für stationäre Behandlung an das Spital, sondern um eine Ver-
gütung für die Tarifstrukturentwicklung und -pflege an die SwissDRG AG,
die vom Spital lediglich weitergeleitet wird (Urteil C-3846/2013 E. 8.4).
12.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine bundesrechtskonforme Ta-
rifbestimmung nicht erfolgt ist. Der angefochtene Beschluss ist aufzuhe-
ben. Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie im Sinne
der Erwägungen den Basisfallwert neu festsetze. Der Hauptantrag der Be-
schwerdeführerinnen ist vollumfänglich gutzuheissen. Die Beschwerde-
gegnerin unterliegt mit ihren Anträgen vollumfänglich.
13.
Zu befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Par-
teientschädigungen.
13.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden
die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen
werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die
Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache,
C-2350/2014
Seite 34
Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63
Abs. 4bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl.
BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das für die Kostenverteilung massgebende Aus-
mass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren zu be-
urteilen (MICHAEL BEUSCH, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen (MO-
SER ET AL., Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013,
Rz. 4.43). Die Verfahrenskosten werden auf CHF 6'000.- bestimmt und der
Beschwerdegegnerin auferlegt. Der von der Beschwerdeführerinnen ge-
leistete Kostenvorschuss von CHF 8'000.- wird zurückerstattet.
13.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teil-
weise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7
Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen
Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie
nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs.
2 VwVG). Die Beschwerdeführerinnen obsiegen mit ihrem Antrag auf Auf-
hebung des Beschlusses und haben Anspruch auf eine Parteientschädi-
gung. Der Rechtsvertreter hat keine Kostennote eingereicht. Eine Partei-
entschädigung in der Höhe von CHF 6'000.- (inkl. MWST und Auslagen)
erscheint angemessen. Die Beschwerdegegnerin unterliegt vollumfäng-
lich, so dass ihr die Parteientschädigung aufzuerlegen ist (Art. 64 Abs. 2
VwVG).
14.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin-
dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des
Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs-
sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
Das Dispositiv folgt auf der nächsten Seite.
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