Decision ID: cabe51d7-6a2e-40c4-90af-e4304e9144cd
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1999, wurde von seinen
Eltern als
gesetzlichen Vertre
tern am 8. April 2014 bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung wegen dem Geburtsgebrechen
Ziffer 124 des Anhangs
zur
Verordnung über
Geburts
gebrechen
(
GgV
-Anhang
;
kartilaginäre
Exostose
, sofern Operation notwendig ist)
zum Leistungsbezug angemeldet (
Urk.
8
/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog daraufhin einen Arztbericht des
A._
vom 13. Mai 2014 bei, aus welchem hervorgeht, dass
am
3. April 2014 eine chirurgische Exzision erfolgt
war
und die erste Nachkontrolle am
2.
Mai 2014 einen unauffälligen klinischen
sowie
konventionell-
r
adiologi
schen Befund ergeben hatt
e. Das Vorliegen eines Geburtsgebrechens wurde in diesem Bericht verneint (
Urk.
8
/12). Mit Vorbescheid vom 1
2.
August 2014 stellte die IV-Stelle eine Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (
Urk.
8
/14) und
mit Verfügung vom 25. September 2014
entschied sie
im Sinne dieses Vorbescheids (
Urk.
2).
2.
Hiergegen liess
en
die gesetzlichen Vertreter des Versicherten am 6. Oktober 2014 Beschwerde erheben (
Urk.
1) und einen Bericht des Instituts für Klinische Pathologie des
B._
vom 11. April 2014 einreichen (
Urk.
3). Mit Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 beantragte die IV-Stelle eine teilweise Gutheissung der Beschwerde. Sie führte
mit Hinweis auf eine Stellungnahme ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 1
2.
November 2014 (
Urk.
8
/17)
aus, das Geburtsgebrechen
Ziffer
124 könne grundsätzlich anerkannt werden
. Es
sei jedoch fraglich, ob für den operativen Eingriff tatsächlich die IV-Stelle leistungspflichtig sei
, da die Operation auf einen Unfall zurückzuführen sei (
Urk.
7). Mit Verfügung vom 26. November 2014 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (
Urk.
9). Die gesetzlichen Vertreter des Versicherten erstatteten ihre Replik am 2
2.
Dezember 2014 (
Urk.
11) und die IV-Stelle verzichtete mit Eingabe vom 13. Januar 2015 auf eine Duplik (
Urk.
13).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen, eingegangen.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über d
en
Allgemeine
n Teil des
Sozialversicherungsrecht
s
[
ATSG
]
) notwendigen medizi
nischen Massnahmen (Art. 13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenver
sicherung [
IVG
]
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im An
hang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2
Abs.
3
GgV
).
1.2
Heilbehandlungen werden
, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, gemäss Art. 64
Abs.
1 ATSG ausschliesslich von einer einzigen Sozialver
sicherung übernommen. Dabei geht die Heilbehandlung,
falls
die Voraussetzun
gen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt sind, im gesetzlichen Umfang in nach
stehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung, der Unfallversiche
rung, der Invalidenversicherung und der Krankenversicherung (Art. 64
Abs.
2 ATSG).
Der leistungspflichtige Sozialversicherungsträger übernimmt nach
Art. 64
Abs.
3 ATSG auch dann allein und uneingeschränkt die Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von ihm zu deckenden Versicherungsfall zurückzuführen ist. Diese Bestimmung umfasst mithin etwa den Sachverhalt, wo ein Wirbelsäulenleiden zu behandeln ist, welches sowohl auf einen Unfall wie auch auf degenerative unfallfremde Entwicklungen zurückzuführen ist (
Kieser
,
ATSG-
Kommentar,
2.
Auflage, Zürich/Basel/Bern 2009, Art. 64 N 22).
1.3
Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli
chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund
heit oder den Tod zur Folge hat.
2.
2.1
Nach der Erstattung der Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 (
Urk.
7) durch die IV-Stelle ist
unbestritten, dass beim Versicherten das
Geburtsge
-
brechen
Ziffer
124 vorliegt.
Dies ergibt sich auch aus den Akten (
Urk.
3,
Urk.
8/17).
Strittig ist jedoch, ob die IV-Stelle für medizinische Massnahmen
, insbesondere für die Operation vom 3. April 2014 (
Urk.
8/12)
,
leistungspflichtig ist
(
Urk.
1,
Urk.
2,
Urk.
7,
Urk.
11)
.
2.2
Im Bericht des Instituts für klinische Pathologie des
B._
vom 11. April 2014 wird die Diagnose einer
Exostose
(
Osteochondrom
) festge
halten. Die am 3. April 2014 entnommene Probe wird dabei als unregelmässig begrenztes knochenhartes
Exzisat
mit Umfang von 5 x 2 x 2 cm beschrieben (
Urk.
3).
Dem Bericht des
A._
vom 13. Mai 2014
lässt sich entnehmen, dass der Versicherte
am 3. April 2014 durch den Hausarzt bei schon längere
r
Zeit bekanntem
Osteochondrom
an der proximalen Tibia in die orthopädische Sprechstunde überwiesen worden sei. Der Versicherte habe beschrieben,
es s
ei
nach
einem Fusstritt beim Fussballspielen zu vermehrten Schmer
zen gekommen. Das konventionell-
radiologische Bild
habe
ein abgebro
chenes
Osteochondrom
an der proximalen rechtsseitigen Tibia
gezeigt
. Auf
grund des Leidensdrucks sei am 3. April 2014 die chirurgische Exz
i
sion erfolgt
(
Urk.
8/12/6).
2.3
Dr.
med.
C._
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (D), vom RAD hielt in ihrer Stellungnahme vom 1
2.
November 2014 fest, dass
das
Geburtsge
brechen
Ziffer 124 ab gestellter Diagnose, als
o
ab dem 3. April 2014
,
anerkannt werden könne. T
rotz
dem
sei
allenfalls noch zu diskutieren, ob die Invalidenver
sicherung leistungspflichtig sei
. Es werde nämlich
berichtet, dass die Schmerzen nach einem Tritt
a
ns Schienbein akut geworden seien. Das Röntgenbild habe gezeigt, dass das
Osteochondrom
abgebrochen sei, woraufhin die operative Entfernung
erfolgt
sei. Die
Exostose
sei also vorbestehend gewesen, doch ihre operative Entfernung gehe auf
einen
Unfall zurück (
Urk.
8/17).
2.4
Die gesetzlichen Vertreter des Versicherten liessen in der Replik vom 2
2.
Dezember 2014 geltend machen,
es sei bereits im Jahr 2010 festgestellt worden, dass der Versicherte
an
eine
m
gutartigen Tumor
leide
. Es sei vom Arzt erläutert worden, dass eine Entfernung des Tumors erst bei vollendetem Wachstum sinnvoll sei, ausser es träten zuvor Beschwerden auf.
D
er Versicherte habe bereits Ende
des Jahres
2013 und Anfang
des Jahres
2014 unter im Zusammenhang mit dem gutartigen Tumor stehenden Beschwerden gelitten.
Dann
sei
es
zu einem Missgeschick beim Fussballspiel gekommen. Der zustän
dige Arzt im
A._
habe ihnen erklärt, dass der
Tumor
abgebrochen sei und
wegen der Schmerzen
entfernt werden müsse. Es komme selten vor, dass ein Tumor abbreche. Aufgrund der vorhergegangenen unerklär
lichen Schmerzen stelle sich die Frage, ob der Tumor bereits zuvor angerissen gewesen sei (
Urk.
11).
3.
3.1
Was die Frage nach einer unfallbedingt notwendigen Operation betrifft, wurde i
m Bericht des
A._
vom 13. Mai 2014
gestützt auf die Aussagen des Versicherten
festgehalten, es sei bei einem Fusstritt beim Fussballspielen zu vermehrten Schmerzen gekommen
(
Urk.
8/12
/6
)
. Die gesetzli
chen Vertreter des Versicherten gaben
indessen
in der Anmeldung
bei der Inva
lidenversicherung
vom 8. April 2014 an, die gesundheitliche Beeinträchtigung sei
auf das Geburtsgebrechen Ziffer 124 und
weder
ganz
noch
teilweise auf die Einwirkung Dritter zurückzuführen (
Urk.
7/8/5)
. Sie
bezeichneten den Vorfall
beim Fussballspielen
in der Replik vom 2
2.
Dezember 2014 als Missgeschick (
Urk.
11).
Dr.
C._
vom RAD führte in der Stellungnahme vom 1
2.
November 2014 aus, es werde berichtet, dass die Schmerzen nach einem Tritt ans Schien
bein akut geworden seien (
Urk.
8/17).
Auf diese
vage
Aussage von
Dr.
C._
stellte die IV-Stelle in der Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 ab und ging von einem Tritt ins Schienbein aus (
Urk.
7).
3.
2
Aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 124 besteht
unbestrittenermassen
grund
sätzlich eine Verpflichtung der IV-Stelle, die Kosten der Operation vom
3. April 2014 zu übernehmen.
Die vorliegenden Akten enthalten
zum
Vorfall anlässlich des Fussballspiels
nur
spärliche
Angaben.
So
ist nicht einmal klar, ob eine Drittperson am Vorfall beteiligt war.
Zwar ist
von einem Tritt ins Schien
bein die Rede (
Urk.
8/17)
.
D
och
andernorts wird
lediglich
von einem
Fusstritt
gesprochen
(
Urk.
8/12/6)
, wobei offen bleibt, ob es sich um
einen
vom Versicherten ausgeführten
oder
einen ihm verabreichten Fusstritt
einer D
ritt
-
person gehandelt haben soll
.
Weiter bleiben sowohl
der
Ort
als auch der
Zeit
-
punkt
sowie
die weiteren beteiligten Personen dieses Vorfalls
unbekannt
. So lässt sich
nicht erstellen,
dass sich
bei
m
Fussballspiel
ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG
ereignete
und schon gar nicht,
ob
dieser Vorfall
überhaupt
zum
B
ruch des Tumors und damit zur Operation führte
, weshalb es an einem bewiesenen natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen dem Vorfall und dem
Gesund
heitsschaden
fehlt
, zumal
a
ngesichts der von den gesetzlichen Vertretern des Versicherten in der Replik geschilderten
,
bereits im Jahr 2013 und 2014 aufge
tretenen Schmerzen (
Urk.
11) nicht ausgeschlossen werden
kann
, dass der Tumor bereits
zu einem früheren Zeitpunkt
an- oder
abgebrochen ist.
3.
3
Da nicht mit dem
im Sozialversicherungsrecht
notwendigen Beweisgrad der überwiegende
n
Wahrscheinlichkeit
erstellt ist
, dass die medizinische Behand
lung
des Tumors
aufgrund eines Unfalls notwendig
geworden ist
, bleibt es
– angesichts der in Erwägung 1.2 angeführten gesetzlichen Regelung und der geltenden Praxis -
bei der aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 124 bestehen
den Leistungspflicht der
Invalidenversicherung
gemäss Art. 13 IVG
.
Die Beschwerde ist somit gutzuheissen
,
die Verfügung vom 25. September 2014 (
Urk.
2)
ist
aufzuheben und
es ist
festzustellen, dass die IV-Stelle die Kosten der Operation vom 3. April 2014
(
Urk.
8/12)
sowie
allfälliger mit dieser
zusammen
hängende
r
Behandlungen
übernehmen muss
.
4.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem
Verfahrens
aufwand
und unabhängig vom Streitwert im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG)
festzulegen
und auf
Fr.
600.-- anzusetzen
.
Die Kosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.