Decision ID: 7358fe23-e124-49b0-aa70-29a2c5963039
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
Z._
,
verstorben am 2
7.
Juni 2019 (Urk. 3/10 S. 2
, Urk. 8/4
)
, hatte i
hren Wohnsitz in
X._
, als sie am 1
0.
April 2006 eine Wohnung des Alters- und Pflegeheims
A._
bezog
(Urk. 2 S. 1, Urk. 3/1 S. 1,
Urk.
3/2 S. 1)
. An der Sitzung vom 17. Januar 2019 beschloss der Gemeinderat der Gemeinde
Y._
, die Ausrichtung der Pflege
beiträge an das Zentrum
A._
für
Z._
ab dem 1. Januar 2019 einzustellen, was dieser sowie der Gemeinde
X._
mit Protokollaus
zug mitgeteilt wurde (Urk. 3/1
, Urk. 8/14). Dagegen legten
Z._
, vertreten durch ihren Sohn
B._
, mit Eingabe vom 28. Januar 2019 sowie die Gemeinde
X._
mit Eingabe vom 18.
Februar 2019 Rekurs beim Bezirks
rat Winterthur ein (Urk. 3/3-4,
Urk.
8/13,
Urk.
8/10). Nachdem sich die Gemeinde
Y._
mit
Eingaben
vom 2
1.
Februar 2019
sowie vom 1
4.
März 2019
dazu hatte vernehmen lassen (Urk. 3/5,
Urk.
8/11
, Urk. 3/7, Urk. 8/9), vereinigte der Bezirksrat Winterthur die beiden
Rekursverfahren
mit Beschluss vom 2
9.
März 201
9.
Zudem trat er auf die Rekurse nicht
ein und wies die Sache an den Geme
inderat
Y._
zurück (Urk. 3/8,
Urk. 8/7).
Mit Entscheid vom 6. Juni 2019 vereinigte der Gemeinderat
Y._
die Verfahren betreffend Einsprachen vom 2
8.
Januar sowie 1
8.
Februar 2019 und wies
diese
ab (Urk. 2 [= Urk. 8/5]).
2.
Dagegen erhob die Gemeinde
X._
mit Eingabe vom
1.
Juli 2019 Beschwerde beim hiesigen Sozialversicherungsgericht und beantragte, der ange
fochtene
Einspracheentscheid
sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Gemeinde
Y._
für die Restkostenfinanzierung von
Z._
für die Zeit vom
1.
Januar bis 2
7.
Juni 2019
(Todestag)
zuständig sei (Urk. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 2
7.
August 2019 schloss die Gemeinde
Y._
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 2
3.
September 2019 [Urk. 11]), Dup
lik vom 2
9.
Oktober 2019 [Urk. 14]).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Auf Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton gemäss
Art.
25a
Abs.
5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gelangen im Kanton Zürich die (verfahrensrechtli
chen) Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) zu
r Anwendung. Gemäss dem in Art.
56 ff. ATSG
vorgezeichneten Rechtsweg ist das kantonale Sozialversicherungsgericht zustän
dig für die Beurteilung von derartigen Streitigkeiten (BGE 140 V 58 E. 5.1 und 5.3).
1.2
Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am
1.
Januar 2011 leis
tet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (
Art.
25a
Abs.
1 KVG). Andererseits haben sich sowohl die Versicherten als auch die öffentliche Hand an den Pflegekosten zu beteiligen. Die Modalitäten der Rest
finanzierung der Pflegekosten regeln die Kantone (
Art.
25a
Abs.
5 Satz 2 KVG), wobei diese kantonale Zuständigkeit nichts daran ändert, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme der ungedeckten Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinden) bundesrechtlicher Natur ist (BGE 140 V 94 E. 3.1 S. 98 f. mit Hinweisen).
1.3
Gemäss der seit
1.
Januar 2019
gültigen
Fassung des
Art.
25a Abs. 5 KVG
ist für
die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung der
jenige
Kanton zustän
dig, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungs
erbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständig
keit.
2.
2.1
Im
angefochtenen Entscheid wurde erwogen, am
1.
Januar 2019 sei eine neue Fassung des
Art.
25a
Abs.
5 KVG in Kraft getreten. Gemäss dieser begründe der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit zur Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung. Die Bestimmung sei vorliegend anwendbar, auch wenn
Z._
bereits im Jahr 2006 in
s
Altersheim eingetreten sei.
Mit der Änderung des
Art.
25a KVG sei bezweckt worden, sicherzustellen, dass in jedem Fall klar sei, welcher Kanton für die Restfinanzierung von Pflege
leistungen zuständig sei.
Z._
habe im Jahr 2006 vor Eintritt ins Altersheim Wohnsitz in der Gemeinde
X._
gehabt. Deshalb sei der Kanton Aargau zuständig zur Regelung der Restfinanzierung. Dabei sei unerheblich, dass
Z._
erst im Jahr 2013 pflegebedürftig
ge
worden sei. Entschei
dend sei, dass sie im Jahr 2006 ins Zentrum
A._
eingetreten sei. Dieses sei ein auf der Pflegeheimliste aufgeführtes und somit als Pflegeheim geltendes Alters- und Pflegeheim. Wann der Wechsel auf die Pflegeabteilung erfolgt sei, sei irrelevant (Urk.
2
).
2.2
Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend,
Z._
sei erst im November 2013 ins Pflegeheim eingetreten. Davor habe sie in einer Alterswohnung gelebt. Für die kantonale Pflegeheimliste seien die effektiven Pflegeheimplätze und nicht die Alterswohnungen massgebend. Es könne nicht Sinn und Zweck des
Art.
25a KVG sein, dass mit dem Bezug einer Alterswohnung keine neue Zuständigkeit zur Regelung der Restfinanzierung begründet werde, weil die Alterswohnung einer Institution angegliedert sei, die auch Pflegeheim
plätze anbiete (Urk. 1).
2.3
In ihrer Beschwerdeantwort sowie in der Duplik hielt die Beschwerdegegnerin daran fest, dass
Z._
im April 2006 ins Zentrum
A._
ein
getreten sei. Die Alterswohnung würde zum betreffenden Pflegeheim gehören, weshalb es unerheblich sei, dass
Z._
erst zu einem späteren Zeit
punkt pflegebedürftig geworden sei (
Urk.
7,
Urk.
14).
2.4
In der Replik machte die Beschwerdeführerin geltend,
der Bezug einer zum Pfle
geheim gehörenden Alterswohnung gelte nicht als Heimeintritt im Sinne von Art. 25a
Abs.
5
K
VG. Zudem handle es sich um eine unzulässige Rückwirkung (Urk. 11).
3.
Die Beschwerdeführerin macht sinngemäss geltend,
Art.
25a
Abs.
5 KVG sei in der aktuell gültigen Fassung nicht anwendbar, weil der Heimeintritt von
Z._
vor Inkrafttreten der Bestimmung erfolgt sei und andernfalls eine unzulässige Rückwirkung vorliegen würde (Urk. 11).
Die
heute gültige
Fassung von
Art.
25a
Abs.
5 KVG ist am
1.
Januar 2019 in Kraft getreten. Vorliegend ist strittig, welche Gemeinde respektive welcher Kanton für die Restfinanzierung der vom
1.
Januar bis 2
7.
Juni 2019 angefallenen
Kosten für
Pflegeleistungen zuständig ist (Urk. 7 S. 2). Die Kosten fielen nach Inkrafttre
ten der Bestimmung an. Auch wenn für die Beantwortung der Frage, wer für die Restkostenfinanzierung zuständig ist, an ein Element an
geknüpft wird, welches sich vor der zeitlichen Geltung der Bestimmung verwirklicht hat, handelt es sich nicht um eine unzulässige Rückwirkung. Vielmehr stellt dies eine unechte Rück
wirkung dar, welche gemäss herrschender Lehre und höchstrichterlicher Recht
sprechung zulässig ist (BGE 141 I 81 E. 41, 145 V 396 E. 6,
vgl.
Häfe
lin
/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht,
7.
Auflage, Zürich
2016,
Rz
266 ff. mit weiteren Hinweisen).
Dieses Vorbringen der Beschwerdeführerin ist daher nicht zu hören.
4.
4.1
Nach
Art.
25a
Abs.
5 KVG
ist für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinan
zierung derjenige Kanton zuständig, in dem die versicherte Person ihren Wohn
sitz hat
, wobei der
Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit begründet.
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind Gesetzesbestimmungen
nicht nur nach ihrem Wortlaut auszulegen. Vielmehr sind auch die Entstehungsge
schichte der Norm und der Zusammenhang mit anderen Vorschriften zu beach
ten. Es sind
a
lle herkömmlichen Auslegungsele
mente zu berücksichtigen, wobei das Bundesge
richt einen pragmatischen Metho
denpluralismus befolgt und es ablehnt, die einzelnen Auslegungselemente einer Prioritätsordnung zu unterstel
len (BGE 143 IV 1
22 E. 3.2.3 mit weiteren Hinwei
sen auf die Rechtsprechung).
Art.
25a
Abs.
5 KVG trat am
1.
Januar 2019 in Kraft. Mit der Änderung wurde bezweckt, Klarheit über die Zuständigkeit zur Restfinanzierung von Pflegeleis
tungen zu schaffen. Die Regelung sollte inhaltlich der bundesgesetzlichen Nor
mierung im Bereich der Ergänzungsleistungen (
Art.
21 des Bundesgesetzes
über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung
, ELG) entsprechen und so der Einheit der Rechtsordnung dienen.
Das Ziel der Neu
regelung war
,
die Benachteiligung derjenigen Kantone,
welche ein überdurch
schnittliches Pflegeplatzangebot oder Angebote für nicht vermögende Personen bereitstellen
, zu vermeiden
. Auch sollten so
keine
Anreize für Kantone und Gemeinde
n
mehr geschaffen
werden, das Angebot möglichst knapp zu halten (
BBl
2016 3961 ff.).
Wie soeben dargelegt, verfolgt
Art.
25a
Abs.
5 KVG unter anderem das Ziel, Fehl
anreize für Kantone und Gemeinden zu vermindern. Wer Pflegeangebote für betagte Menschen zur Verfügung stellt, soll dadurch keine finanziellen Nachteile
erleiden
. Das Zentrum
A._
bietet neben Plätzen in Einer- und Zweier
zimmern auch Wohnungen an, die ein möglichst selbstbestimmtes Leben im Alter gewährleisten sollen.
Es wird die Möglichkeit geboten, eine eigene Wohnung zu haben und gleichzeitig Leistungen des Zentrums zu beziehen. Ein weiterer Vorzug sei der mögliche Übertritt ins Pflegeheim auf dem gleichen Areal im Fall des Eintritts der Pflegebedürftigkeit
.
Das Angebot richtet sich demnach
an Personen, welche aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters auf gewisse Unterstützung angewiesen sind, ihre Selbständigkeit jedoch noch möglichst lange erhalten wollen. Wer sich für den Bezug einer solchen Wohnung entscheidet, lässt sich zudem von der Überlegung leiten, dass bei fortschreitender Pflegebedürftigkeit ein unkomplizierter Übergang in die Pflegeabteilung möglich ist
und Anspruch auf einen Platz besteht
.
Dass keine vertraglic
he Verpflichtung dafür besteht,
ist
nicht von Belang.
Ausschlaggebend für den Entscheid, eine sol
che Wohnung zu beziehen, ist im Regelfall wohl kaum die Wohnung an sich, sondern vielmehr der Umstand, dass diese dem Altersheim angegliedert ist und die entsprechenden Leistungen
bezogen
werden
können
.
Es ist begrüssenswert, dass Institutionen individuelle Lösungen fürs Wohnen
und die Pflege
im Alter
entwickeln
. Die Lebensqualität wird mit der Perspektive eines möglichst selbst
bestimmten Lebens im Alter erhöht. Hinzu kommt, dass es auch aus finanziellen Aspekten Sinn macht, ein möglichst eigenständiges Wohnen im Alter zu fördern. Es kann daher nicht im Sinne des Gesetzgebers liegen, Gemeinden finanziell zu benachteiligen,
in denen
neben den herkömmlichen Heimplätzen auch
den Hei
men
angegliederte Wohnungen
angeboten werden
.
Dies würde gerade diejenigen Fehlanreize schaffen, die der Gesetzgeber mit der Änderung der Bestimmung beseitigen wollte. Das Ziel der Gesetzesänderung kann
daher
nur erreicht werden, wenn der Begriff «Pflegeheim»
weit gefasst wird. So
wird
sichergestellt, dass nicht nur die Quantität, sondern auch die Qualität von Heimplätzen gefördert wird und Gemeinden,
in denen
Altersheime
fortschrittliche Lösungen fürs Wohnen und die Pflege im Alter
anbieten
, nicht das finanzielle Nachsehen haben.
4.2
Für eine weite Auslegung des Begriffs «Pflegeheim» spricht auch die Berücksich
tigung der bisherigen Rechtsprechung.
Gemäss
Art.
39
Abs.
3 KVG sind Pflege
heime Anstalten oder Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen. Darunter fal
len auch Pflegestationen von Altersheimen, zumal moderne Versorgungskon
zepte in Altersheimen eine kontinuierliche und flexible Betreuung von Betagten je nach ihren jeweiligen Bedürfnissen vorsehen (
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit,
3.
Auf
lage 2016, S. 667
Rz
846 ff.). Für die Zulassung müssen bestimmte Dienstleistun
gen und Infrastrukturen g
ewährleistet sein (
Art.
39 Abs.
3
i.V.m
.
Art.
39
Abs.
1
lit
. a-c KVG), wobei zentrale Aufgabe die Erbringung von Pflegeleistungen nach
Art.
25a
Abs.
1 KVG ist (
Eugster
, a.a.O., S. 668
Rz
847). Ferner muss die Zulas
sung auf einer Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung beruhen (
Art.
39
Abs.
3
i.V.m
.
Art.
39
Abs.
1
lit
. d KVG). Nur Pflegeheime der kantonalen Pflege
heimliste können Leistungen für die obligatorische Krankenpflegeversicherung erbringen (
Art.
39
Abs.
3
i.V.m
.
Art.
39
Abs.
1
lit
. e KVG). Die Liste wird im Kan
ton Zürich gemäss
§
4
Abs.
1
des Pflegegesetzes des Kantons Zürich (
PfleG
)
vom Regierungsrat erlassen (abrufbar unter
www.gd.zh.ch/heime
)
. Mit Entscheiden v
om 3
0.
September 2016 sowie 14.
Februar 2019 kam das hiesige Sozialversiche
rungsgericht zum Schluss, es sei für den Bereich der Pflegerestfinanzierung ent
scheidend, ob das
betreffende
Heim auf der kantonalen Pflegeheimliste aufge
führt sei
, wobei die genaue
Bezeichnung keine Rolle
spiele
(KV.2015.00096 sowie
KV.201
7.00074). Mit Entscheid vom 22.
Juli 2019 wurde diese Ansicht höchst
richterlich geschützt. So führte das Bundesgericht aus, es sei nicht zu beanstan
den, dass für die Bestimmung, ob eine Institution als Pflegeheim zu qualifizieren sei, auf eine «ungegliederte» Pflegeheimliste abgestellt werde (BGE 145 V 396 E. 5.3.2).
Z._
hatte ihren Wohnsitz in der Gemeinde
X._
, bevor sie im Jahr 2006 eine
W
ohnung des Zentrums
A._
bezog (Urk. 2). Beim Zentrum
A._
handelt es sich um ein Alters- und Pflegeheim, welches auf der kantonalen Pflegeheimliste
mit 136 Plätzen
aufgeführt wird.
Den Unterlagen lässt sich entnehmen, dass
Z._
bereits vor Eintritt der Pflegebe
dürftigkeit im November 2013
, als sie noch in einer dem Zentrum angegliederten Wohnung lebte,
Pflegeleistungen der Stufe
n
1 und 2 beanspruchte
(Urk. 8/3 S. 2). Das Zentrum
A._
bietet demnach in den von ih
m
angebotenen Wohnun
gen auch kassenpflichtige Pflegeleistungen an. Dies spricht dafür, das Heim inklusive der Wohnungen als Einheit zu verstehen.
In Weiterführung der zitierten Rechtsprechung ist daher der Bezug einer dem Zentrum
A._
angeglie
derten Wohnung als Heimeintritt im Sinne von
Art.
25a
Abs.
5 KVG zu qualifi
zieren.
Diese Ansicht wird im Übrigen auch vom Zentrum
A._
selbst vertreten. So wurde auf der Todesurkunde vermerkt,
Z._
sei seit dem 10. April 2006 im Heim hospitalisiert gewesen (Urk. 3/10). Massgebend für den Zeitpunkt des Heimeintritts wurde demnach auch vom Zentrum
A._
der Bezug der Wohnung erachtet.
4.3
Ferner ist zu berücksichtigen, dass die Neufassung des
Art.
25a
Abs.
5 KVG der Bestimmung
Art.
21
Abs.
1 ELG nachgebildet ist. Auch mit dieser Regelung
beabsichtigte der Gesetzgeber, die finanzielle Benachteiligung der Standortge
meinden und –
kantone
, welche mit der Anknüpfung der kantonalen Zuständig
keit zur Ausrichtung der Ergänzungsleistung an den zivilrechtlichen Wohnsitz verbunden war, fortan zu verringern (BGE 142 V 67 E. 3.2; 138 V 23 E. 3.1.1-2 sowie E. 3.4.2-3; vgl. auch die in BGE 140 V 563 E. 5.2 bezogen auf die inter
kantonale Zuständigkeit im Bereich der Restfinanzierung der Pflege genannten Vor- und Nachteile dieser Regelung).
Das Bundesgericht stellte in einem Ent
scheid zu
Art.
21
Abs.
1 ELG
fest
, dass der
jenige
Kanton für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig
sei
, in welchem die Person unmittelbar vor dem Heimeintritt
zivilrechtlichen Wohnsitz
gehabt
ha
b
e. Dies
unabhängig davon, ob der Anspruch auf Ergänzungsleistungen vor, bei Beginn oder im weiteren Verlauf des Heimaufenthaltes entstanden
sei
. Die mit
Art.
21
Abs.
1 Satz 2 verfolgten gesetzgeberischen Ziele würden weitgehend verfehlt, wenn bei Entstehung des
EL-Anspruchs während des Heimaufenthalts darauf abzustellen sei, ob am Stand
ort des Heims bereits zuvor ein neuer Wohnsitz begründet worden sei (BGE 142 V 67 E. 3.3).
Gleich
muss es sich bei
Art.
25a
Abs.
5 KVG mit
dem Zeitpunkt des Eintritts der Pflegebedürftigkeit
verhalten
.
Für die Frage der Zuständigkeit kann nicht relevant sein, wann die Pflegebedürftigkeit eintrat. Entscheidend ist ledig
lich, wann der Eintritt
in ein
Heim erfolgte.
Auch vor diesem Hintergrund recht
fertigt es sich, den Begriff «Pflegeheim» weit auszulegen.
4.4
Nach dem Gesagten
ist erstellt, dass
Z._
mit dem Bezug der zum Zentrum
A._
gehörenden Wohnung im Jahr 2006 ins Pflegeheim eintrat. Zuvor hatte sie Wohnsitz in der Gemeinde
X._
, welche zum Kanton Aar
gau gehört. In Anwendung von Art. 25a
Abs.
5 KVG ist demnach dieser für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung der Pflegekosten zuständig.
5.
Zusammengefasst ist festzuhalten, dass
Z._
in der Gemeinde
X._
Wohnsitz hatte, als sie im Jahr 2006 ins Zentrum
A._
ein
trat. Am
1.
Januar 2019 trat die Neufassung des Art. 25a
Abs.
5 KVG in Kraft. Für
die Festsetzung und
Auszahlung der Restfinanzierung ab dem
1.
Januar 2019 ist daher der Kanton Aargau zuständig
. Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Zuständigkeit ab dem
1.
Januar 2019 zu Recht. Der angefochtene
Einspracheent
scheid
vom
6.
Juni 2019 ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
6.
6.1
Das Verfahren ist kostenlos.
6.2
Die Beschwerdegegnerin stellte einen Antrag auf Prozessentschädigung (Urk. 7). Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel keine Parteientschädigung zugespro
chen werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (
§
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
],
Art.
61
lit
. g ATSG; BGE 126 V 143 E. 4a mit Hinweisen). Ein Ausnahmefall im Sinne der Rechtsprechung (leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten der Gegenpartei; analog
§
33
Abs.
2
GS
V
Ger
und
Art.
61
lit
. a ATSG; BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4b, Urteil des Bundesgerichts 8C_868/2013, 8C_882/2013 vom 2
7.
Juni 2014 E. 7.2.1; er
hebli
cher Aufwand der obsiegenden anwaltlich
unvertretenen
Partei, BGE 128 V 323 E. 1a, 127 V 205 E. 4b-c; Wilhelm in: Zünd/Pfiffner
Rauber
, Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Kommentar,
2.
Auflage 2009,
§
34
Rz
7) liegt nicht vor. Dem Antrag kann daher nicht entsprochen werden.