Decision ID: 81e49ef9-375e-497b-8411-f16d1518747c
Year: 2022
Language: de
Court: AG_OG
Chamber: AG_OG_007
Canton: AG
Region: Northwestern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
1.1.
Die 1949 geborene Beschwerdeführerin, welche bei der Beschwerdegeg-
nerin obligatorisch krankenpflegeversichert ist, leidet unter anderem an
einer sensomotorisch inkompletten Paraplegie sub Th8 (ASIC) am ehesten
ischämisch bei Spinalis-anterior-Syndrom am 3. September 2015 und wird
von der B. zu Hause gepflegt und betreut.
1.2.
Mit Schreiben vom 6./17. Dezember 2018 stellte die B. bzw. das C.-
Zentrum einen Antrag für Spitex-Leistungen ab 1. Dezember 2018 bis zum
28. Februar 2019, in welchem ein voraussichtlicher Zeitbedarf von
204 Stunden und 41 Minuten pro Quartal deklariert ist. Am 12. März 2019
erteilte die Beschwerdegegnerin Kostengutsprache für 170 Stunden und
30 Minuten Pflegeleistungen vom 1. Dezember 2018 bis zum 28. Februar
2019.
1.3.
Mit Schreiben vom 28. Februar 2019 stellte die B. einen Antrag für Spitex-
Leistungen ab 28. Februar 2019 bis zum 27. Mai 2019, in welchem ein
voraussichtlicher Zeitbedarf von 231 Stunden und 5 Minuten pro Quartal
deklariert ist. Am 12. März 2019 erteilte die Beschwerdegegnerin
Kostengutsprache für 197 Stunden und 45 Minuten Pflegeleistungen ab
1. März 2019.
1.4.
Mit Verfügung vom 18. April 2019 lehnte die Beschwerdegegnerin die Kos-
tenübernahme der Spitexleistungen ab dem 1. Dezember 2018 im bean-
tragten Rahmen ab und gewährte Kostengutsprache gemäss den Schrei-
ben vom 12. März 2019. Die Beschwerdeführerin erhob dagegen am
21. Mai 2019 Einsprache.
1.5.
Mit Schreiben vom 29. Mai / 21. Juni 2019 reichte die B. bzw. das C.-
Zentrum einen Antrag für Spitex-Leistungen ab 28. Mai 2019 für 6 Monate
ein, in welchem ein voraussichtlicher Zeitbedarf von 230 Stunden und
8 Minuten pro Quartal deklariert ist.
1.6.
Mit Schreiben vom 3./16. Dezember 2019 reichte die B. bzw. das C.-
Zentrum einen Antrag für Spitex-Leistungen ab 28. November 2019 für
6 Monate ein, in welchem ein voraussichtlicher Zeitbedarf von 230 Stunden
und 13 Minuten pro Quartal deklariert ist. Am 17. März 2020 erteilte die
- 3 -
Beschwerdegegnerin Kostengutsprache für 230 Stunden und 15 Minuten
Pflegeleistungen pro Quartal ab 28. November 2019.
1.7.
Mit Schreiben vom 8./9. Juni 2020 reichte die B. bzw. das C.-Zentrum einen
Antrag für Spitex-Leistungen ab 28. Mai 2020 für 6 Monate ein, in welchem
ein voraussichtlicher Zeitbedarf von 231 Stunden und 29 Minuten pro
Quartal deklariert ist.
1.8.
Mit Schreiben vom 26./30. November 2020 reichte die B. bzw. das C.-
Zentrum einen Antrag für Spitex-Leistungen ab 26. November 2020 für
6 Monate ein, in welchem ein voraussichtlicher Zeitbedarf von 225 Stunden
und 55 Minuten pro Quartal deklariert ist. Mit Schreiben vom 29. Dezember
2020 reichte die B. bzw. das C.-Zentrum einen weiteren Antrag für Spitex-
Leistungen ab 29. Dezember 2020 für 6 Monate ein, in welchem ein
voraussichtlicher Zeitbedarf von 255 Stunden und 18 Minuten pro Quartal
deklariert ist.
1.9.
Nachdem die Beschwerdegegnerin Pflegeunterlagen bei der B. eingeholt
sowie am 24. September 2020 einen Besuch vor Ort bei der Be-
schwerdeführerin durchgeführt hatte, wies sie mit Einspracheentscheid
vom 8. Juli 2021 die Einsprache vom 21. Mai 2019 ab und gewährte Spi-
texleistungen vom 1. Dezember 2018 bis 28. Juni 2021 in folgendem Rah-
men:
- 1. Dezember 2018 bis 27. Februar 2019: Abklärung, Beratung und
Koordination 1 Stunde und 55 Minuten pro Quartal; Grundpflege
168 Stunden und 35 Minuten pro Quartal.
- 28. Februar 2019 bis 27. Mai 2019: Abklärung, Beratung und Koor-
dination 1 Stunde und 55 Minuten pro Quartal; Behandlungspflege
52 Stunden und 40 Minuten pro Quartal; Grundpflege 143 Stunden
und 10 Minuten pro Quartal.
- 28. Mai 2019 bis 27. November 2019: Abklärung, Beratung und Ko-
ordination 1 Stunde und 52 Minuten pro Quartal; Behandlungs-
pflege 37 Stunden und 35 Minuten pro Quartal; Grundpflege
106 Stunden und 50 Minuten pro Quartal.
- 28. November 2019 bis 27. Mai 2020: Abklärung, Beratung und Ko-
ordination 1 Stunde und 20 Minuten pro Quartal; Behandlungspfle-
ge 52 Stunden und 40 Minuten pro Quartal; Grundpflege 144 Stun-
den und 15 Minuten pro Quartal.
- 28. Mai 2020 bis 27. November 2020: Abklärung, Beratung und Ko-
ordination 1 Stunde und 52 Minuten pro Quartal; Behandlungs-
pflege 37 Stunden und 35 Minuten pro Quartal; Grundpflege 106
Stunden und 50 Minuten pro Quartal.
- 4 -
- 28. November 2020 bis 28. Dezember 2020: Abklärung, Beratung
und Koordination 2 Stunden und 20 Minuten pro Quartal; Behand-
lungspflege 15 Stunden und 5 Minuten pro Quartal; Grundpflege
76 Stunden und 45 Minuten pro Quartal.
- 29. Dezember 2020 bis 28. Juni 2021: Abklärung, Beratung und
Koordination 1 Stunde und 35 Minuten pro Quartal; Behandlungs-
pflege 15 Stunden und 5 Minuten pro Quartal; Grundpflege 76 Stun-
den und 45 Minuten pro Quartal.
2.
2.1.
Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 9. September 2021 fristgerecht
Beschwerde mit folgenden Rechtsbegehren:
" 1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 8. Juli 2021 sei aufzuheben.
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verurteilen, der Beschwerdeführerin die gesamten Kosten für deren Pflegebedarf durch die B. im Zeitraum vom 1. Dezember 2018 bis 28. Juni 2021 sowie künftig zu vergüten.
3. Eventualiter: Die Sache sei zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der Beschwerderügen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen verbunden mit der Anordnung, auf ihre Kosten eine Bedarfsabklärung durch D. durchzuführen, und danach eine neue Verfügung zu erlassen.
- unter Kosten- und Entschädigungsfolgen -"
2.2.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 14. Oktober
2021 die Abweisung der Beschwerde soweit darauf einzutreten sei.
2.3.
Mit Replik vom 24. Januar 2022 hielt die Beschwerdeführerin an ihren
Rechtsbegehren fest.
2.4.
Mit Duplik vom 16. Februar 2022 hielt auch die Beschwerdegegnerin an
ihrem Rechtsbegehren fest.

Considerations:
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1.
Der Einspracheentscheid vom 8. Juli 2021 bezieht sich auf den Zeitraum
vom 1. Dezember 2018 bis 28. Juni 2021 (Vernehmlassungsbeilage
[VB] 37). Zuvor hatte die B. bzw. das C.-Zentrum mit Schreiben vom
- 5 -
6./17. Dezember 2018 Spitex-Leistungen für den Zeitraum vom
1. Dezember 2018 bis zum 28. Februar 2019 (VB 1) und mit Schreiben
vom 28. Februar 2019 für den Zeitraum vom 28. Februar 2019 bis zum
27. Mai 2019 (VB 2) beantragt. Mit Verfügung vom 18. April 2019 (VB 6)
lehnte die Beschwerdegegnerin die beantragten Kostenübernahmen ab
und gewährte Kostengutsprache gemäss ihren Schreiben vom
12. März 2019 (VB 4; 5).
1.2.
Der Einspracheentscheid tritt an die Stelle der Verfügung. Die Verfügung,
soweit angefochten, hat mit Erlass des Einspracheentscheids jede rechtli-
che Bedeutung verloren (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412 mit Hinweisen).
Anfechtungsobjekt des Einspracheentscheids ist ausschliesslich eine for-
melle Verfügung i.S.v. Art. 49 Abs. 1 ATSG (RIEMER-KAFKA, Schweizeri-
sches Sozialversicherungsrecht, 9. Aufl. 2019, Bern, Rz. 7.56). Insoweit
der Versicherungsträger sich nicht an diese Begrenzung seiner Entschei-
dungskompetenz hält, liegt ein formellrechtlich unzulässiger Einsprache-
entscheid vor, der im nachfolgenden Rechtsmittelverfahren zufolge Feh-
lens der Sachurteilsvoraussetzung des Anfechtungsgegenstandes von
Amtes wegen aufzuheben ist (Urteil des EVG U 308 vom 30. April 1998
E. 2c, publiziert in: RKUV 1998 S. 455).
1.3.
Da sich die Verfügung vom 18. April 2019 (VB 6) auf die beantragten Spi-
tex-Leistungen für den Zeitraum vom 1. Dezember 2018 bis zum 28. Feb-
ruar 2019 (VB 1; 4) und vom 28. Februar 2019 bis zum 27. Mai 2019
(VB 2; 5) bezog, stützte sich das Einspracheverfahren und damit auch der
Einspracheentscheid vom 8. Juli 2021 lediglich für den Zeitraum vom
1. Dezember 2018 bis zum 27. Mai 2019 auf die Verfügung vom 18. Ap-
ril 2019 als Anfechtungsobjekt (VB 37). Für die Spitex-Leistungen für den
Zeitraum vom 28. Mai 2019 bis zum 28. Juni 2021 fehlt es dagegen an
einer Verfügung und folglich an einer Sachurteilsvoraussetzung. Der Ein-
spracheentscheid ist deshalb für den Zeitraum vom 28. Mai 2019 bis zum
28. Juni 2021 von Amtes wegen aufzuheben.
1.4.
Soweit die Beschwerdeführerin eine Vergütung von künftigen Kosten ver-
langt, fehlt es an einem Anfechtungsobjekt im Sinne von
Art. 56 Abs. 1 ATSG, da künftige Kosten nicht Gegenstand des Ein-
spracheentscheids waren. Auf die Beschwerde ist daher in diesem Umfang
nicht einzutreten.
- 6 -
2.
2.1.
Streitig und zu prüfen ist die Höhe der Kostenübernahme von Hauspflege-
leistungen nach Art. 25a KVG der B. in der Zeit vom 1. Dezember 2018 bis
27. Mai 2019.
2.2.
2.2.1.
Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztli-
chen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch
in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wo-
bei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der
Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die
Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend
ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwen-
digen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden.
2.2.2.
Der entsprechende Leistungsbereich wird - gestützt auf Art. 33 lit. b KVV -
in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV über-
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Untersuchungen, Be-
handlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung
nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung
oder im ärztlichen Auftrag von Pflegefachfrauen und -männern
(Art. 49 KVV) erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die
Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklä-
rung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behand-
lung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c).
2.2.3.
In dem bis zum 31. Dezember 2019 gültigen Art. 8a KLV ist ein Kontroll-
und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause normiert. Nach
Art. 8a Abs. 3 KLV dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklä-
rung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der
Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen,
wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei
voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische
Stichproben vorzunehmen. Zudem sieht Art. 8a Abs. 1 KLV vor, dass Leis-
tungserbringer und Versicherer ein gemeinsames Kontroll- und Schich-
tungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege vereinbaren.
Seit dem 1. Januar 2020 wird das Kontrollverfahren in Art. 8c KLV geregelt.
Dieser sieht vor, dass bei einer Bedarfsermittlung von mehr als 60 Stunden
Pflege pro Quartal, diese vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärz-
- 7 -
tin (Art. 57 KVG) überprüft werden kann. Sieht die Bedarfsermittlung weni-
ger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die
Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und
Versicherer können weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinba-
ren.
Der Verband Spitex Schweiz und die Association Spitex privée Suisse
(ASPS) haben mit der Beschwerdegegnerin, handelnd durch die tarifesu-
isse AG, einen Administrativvertrag geschlossen, in welchem unter ande-
rem das Kontrollverfahren näher geregelt wird (vgl. BB 20; Art. 19 und An-
hang 4).
3.
3.1.
Vorab ist auf die formellen Rügen der Beschwerdeführerin einzugehen. Die
Beschwerdeführerin bringt vor, die Beschwerdegegnerin habe ihr am
Abend des 23. Septembers 2020 mitgeteilt, dass am folgenden Morgen ein
Besuch vor Ort durch eine Pflegefachfrau des vertrauensärztlichen Diens-
tes der Beschwerdegegnerin stattfinden werde. Dies sei der Vertretung der
Beschwerdeführerin nicht mitgeteilt worden und durch die kurzfristige An-
kündigung gegenüber der Beschwerdeführerin habe diese nicht die Zeit
gehabt, ihre Vertreterin zu kontaktieren. Durch das Vorgehen der Be-
schwerdegegnerin sei der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Mitwir-
kung an der Beweiserhebung verletzt worden. Zudem sei das Recht auf
Vertretung und Verbeiständung verletzt worden (Beschwerde S. 8 ff.).
3.2.
3.2.1.
Die Parteien haben gemäss Art. 29 Abs. 2 BV und Art. 42 ATSG Anspruch
auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachauf-
klärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungs-
recht beim Erlass eines Entscheides dar. Dazu gehört insbesondere das
Recht der betroffenen Person, sich vor Erlass eines solchen Entscheides
zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die
Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und
an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zu-
mindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den
Entscheid zu beeinflussen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als
Mitwirkungsrecht somit alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind,
damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung brin-
gen kann (vgl. statt vieler BGE 143 V 71 E. 4.1 S. 72).
3.2.2.
Das Recht auf Vertretung und Verbeiständung ist ein Teilgehalt des An-
spruchs auf rechtliches Gehör (WALDMANN, in: Basler Kommentar Bundes-
verfassung, Basel 2015, N. 58 f. zu Art. 29 BV). Gemäss
- 8 -
Art. 37 Abs. 1 ATSG kann sich die Partei jederzeit vertreten oder verbei-
ständen lassen. Die Vertretung erfasst den Sachverhalt, wo die Partei nicht
selbst handelt, sondern dies der Vertretung überlässt. Demgegenüber be-
zieht sich die Verbeiständung auf den Sachverhalt, in dem die Partei sich
bei ihren Handlungen durch eine Drittperson begleiten lässt (KIESER,
ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, Rz. 3 zu Art. 37 ATSG). Die Ver-
beiständung kann gemäss Wortlaut von Art. 37 Abs. 1 ATSG einzig ausge-
schlossen werden, soweit die Dringlichkeit einer Untersuchung es verlangt.
Dringlichkeit liegt dann vor, wenn bei einer Verschiebung der Untersuchung
dieselbe nicht mehr vorgenommen werden kann (KIESER, a.a.O., Rz. 18 zu
Art. 37 ATSG). Gemäss Rechtsprechung haben die Parteien keinen An-
spruch auf Verbeiständung bei der Erhebung von Gutachten. Die Begut-
achtung soll möglichst ohne Einflussnahme vorgenommen werden können.
Die Anwesenheit eines Rechtsbeistandes wäre diesem Zweck nicht dien-
lich (BGE 132 V 443 E. 3.5 S. 446). Neben dem Rechtsbeistand gilt dies
ebenso für weitere Personen, beispielsweise den Lebenspartner oder die
Lebenspartnerin der zu untersuchenden Person (SVR 2008 IV Nr. 18,
E. 4.5). Art. 37 Abs. 3 ATSG sieht zudem vor, dass der Versicherungsträ-
ger seine Mitteilungen an die Vertretung zu machen hat. Der Begriff der
Mitteilung ist weit zu fassen und umfasst auch Entscheidungen, Aufforde-
rungen zur Mitwirkung und zur Wahrnehmung des rechtlichen Gehörs so-
wie Einladungen zu Abklärungsmassnahmen (KIESER, a.a.O., Rz. 23 zu
Art. 37 ATSG).
3.2.3.
Beim Gehörsanspruch nach Art. 29 Abs. 2 BV i.V.m. Art. 42 ATSG handelt
es sich um einen Anspruch formeller Natur. Die Verletzung des Gehörsan-
spruchs führt, ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sa-
che selbst, zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids (BGE 137 I 195
E. 2.2 S. 197). Vorbehalten bleiben praxisgemäss Fälle, in denen die Ver-
letzung nicht besonders schwer wiegt und dadurch geheilt wird, dass die
Partei, deren rechtliches Gehör verletzt wurde, sich vor einer Instanz äus-
sern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneinge-
schränkt überprüft. Von einer Rückweisung der Sache zur Gewährung des
rechtlichen Gehörs an die Verwaltung ist im Sinne einer Heilung des Man-
gels selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung dann abzusehen, wenn
und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit
zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung
gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen
Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (vgl. BGE 137 I 195
E. 2.3.2 S. 198; 132 V 387 E. 5.1 S. 390).
3.3.
3.3.1.
Aus den Akten ergibt sich folgender Sachverhalt. Mit Schreiben vom 15. Ja-
nuar 2020 teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit, am
- 9 -
31. Januar 2020 werde die beratende Pflegefachfrau der Beschwerdegeg-
nerin die Beschwerdeführerin vor Ort besuchen, um sich über die "Gesamt-
und Pflegesituation" ein Bild machen zu können (VB 14). Mit Schreiben
vom 17. Januar 2020 teilte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegne-
rin mit, dass am vereinbarten Treffen vom 31. Januar 2020 ebenfalls zwei
Pflegefachpersonen von D. anwesend sein würden, welche den
Pflegeaufwand ebenfalls erhöben (VB 16). Mit Schreiben vom 27. Januar
2020 antwortete die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin, es sei
nicht möglich, dass Drittpersonen während des Kontrollbesuchs teilneh-
men würden (VB 17). Mit Email vom 29. Januar 2020 teilte die Beschwer-
degegnerin der Beschwerdeführerin mit, dass der Besuch der Beschwer-
degegnerin sofort abgebrochen werde, sollten an dem Treffen Pflegefach-
personen von D. anwesend sein (VB 18 S. 3). Mit Email vom 29. Ja-
nuar 2020 teilte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mit,
dass einer Pflegebedarfserhebung zugestimmt werde, diese aber in jedem
Fall im Beisein von Pflegefachpersonen der D. stattfinden werde (VB 18
S. 3). Mit Email vom 29. Januar 2020 teilte die Beschwerdegegnerin erneut
mit, dass die Pflegefachfrau des vertrauensärztlichen Dienstes den
Abklärungsbesuch alleine durchführen werde (VB 18 S. 2). Aus der Email
der B. an die Beschwerdegegnerin vom 21. Februar 2020 lässt sich
entnehmen, dass der am 31. Januar 2020 geplante Besuch nicht statt-
gefunden habe und ausser der Mitarbeiterin der B. niemand vor Ort
gewesen sei (VB 22).
Aus dem undatierten Schreiben des Lebenspartners der Beschwerdefüh-
rerin (Beschwerdebeilage [BB] 12), sowie dem Schreiben der Beschwerde-
führerin vom 7. Dezember 2020 geht hervor, dass die Beschwerdeführerin
am 23. September 2020 persönlich kurz vor 17.00 Uhr über das Treffen
vom 24. September 2020 telefonisch informiert wurde (VB 31). Am
24. September 2020 erfolgte der Besuch vor Ort durch eine Pflegefachfrau
des vertrauensärztlichen Dienstes (VB 27). Aus dem von dieser verfassten
Bericht vom 25. September 2020 geht hervor, dass an diesem Treffen ne-
ben der Beschwerdeführerin ihr Lebenspartner sowie die Pflegende der B.
anwesend waren (VB 27).
3.3.2.
Die Beschwerdegegnerin weigerte sich, den am 31. Januar 2020 geplanten
Besuch vor Ort in Anwesenheit von zwei Pflegefachpersonen durchzufüh-
ren, weshalb dieser Besuch nicht zu Stande kam. Indem am 23. September
2020 ausschliesslich die Beschwerdeführerin kurz vor 17.00 Uhr telefo-
nisch über den geplanten Kontrollbesuch vom 24. September 2020 infor-
miert wurde, hatte die Beschwerdeführerin keine Möglichkeit, ihren dama-
ligen Rechtsvertreter oder die Pflegefachpersonen von D. rechtzeitig vor
dem Kontrollbesuch zu informieren. Somit hatte die Beschwerdeführerin
keine Möglichkeit, sich beim Besuch vor Ort vom 24. September 2020
- 10 -
verbeiständen zu lassen. Es ist deshalb zu prüfen, ob sachliche Gründe
vorliegen, welche die Verweigerung der Verbeiständung rechtfertigen.
3.3.3.
Soweit sich die Beschwerdegegnerin auf Art. 19 sowie Anhang 4 ASPS
stützt und vorbringt, eine Vertretung sei darin nicht vorgesehen (Vernehm-
lassung S. 3 f.; VB 17), ist Folgendes festzuhalten: Weder in Art. 19 noch
im Anhang 4 des ASPS wird die Vertretung oder die Verbeiständung gere-
gelt (BB 20). Daraus kann entgegen der Beschwerdegegnerin nicht der
Schluss gezogen werden, dass eine Verbeiständung ausgeschlossen ist.
Der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Vertretung und Verbeiständung
ergibt sich aus Art. 29 Abs. 2 BV sowie Art. 37 Abs. 1 ATSG.
3.3.4.
Eine besondere Dringlichkeit, welche die Verbeiständung gemäss Art. 37
Abs. 1 ATSG ausschliessen würde, ist im vorliegenden Verfahren nicht zu
erkennen. Dies ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass die Beschwer-
degegnerin, nachdem ein erster Abklärungsbesuch am 31. Januar 2020
gescheitert war, fast 8 Monate zuwartete, ehe am 24. September 2020 eine
persönliche Abklärung durch den vertrauensärztlichen Dienst vorgenom-
men wurde (vgl. Erwägung 3.3.1.). Der von der Pflegefachfrau des vertrau-
ensärztlichen Dienstes verfasste Bericht vom 25. September 2020 gibt im
Wesentlichen die Beobachtungen der am 24. September 2020 von der Mit-
arbeiterin der B. vorgenommenen Pflege an der Beschwerdeführerin
wieder (VB 27). Weshalb diese Beobachtungen nicht auch in Anwesenheit
von Dritten hätten gemacht werden können, ist nicht nachvollziehbar. Eine
eigentliche Interaktion zwischen der Beschwerdeführerin und der
Pflegefachfrau des vertrauensärztlichen Dienstes fand dabei nicht statt.
Aus dem Bericht geht zwar hervor, dass im Anschluss an die Pflege noch
ein "Abklärungs- und Beratungsgespräch" stattgefunden habe (VB 27
S. 2). Der Inhalt dieses Gesprächs ist im Bericht vom 25. September 2020
jedoch nicht dokumentiert und der Lebenspartner der Beschwerdeführerin
war während dieses Gespräches anwesend (VB 27 S. 3). Inwiefern die An-
wesenheit durch den Lebenspartner der Beschwerdeführerin möglich war,
eine Verbeiständung durch Pflegefachpersonen allerdings nicht, ist nicht
schlüssig und wird von der Beschwerdegegnerin auch nicht begründet. Es
ist somit kein sachlicher Grund ersichtlich, die Verbeiständung im Sinne
von Art. 37 Abs. 1 ATSG während des Abklärungsbesuchs auszuschlies-
sen.
3.4.
Durch eine nachträgliche Äusserungsmöglichkeit kann die Teilnahme der
Beistände am Besuch vor Ort nicht ersetzt werden, weshalb eine Heilung
des Verfahrensmangels nicht in Betracht kommt (vgl. Urteil des Bundesge-
richts 1C_519/2020 vom 28. Oktober 2021 E. 4.5 m.H.).
- 11 -
Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid bereits aus formellen
Gründen aufzuheben und die Angelegenheit zur korrekten Durchführung
des Verfahrens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Der Be-
schwerdeführerin ist dabei der Anspruch auf rechtliches Gehör, insbeson-
dere auf Verbeiständung, zu gewähren (Erwägung 3.2.). Daraus ergibt sich
jedoch – entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin (Beschwer-
de S. 9) – kein Anspruch auf "Mithilfe" (durch die D.) im Sinne eines
Mitwirkens bei der Abklärung und Beurteilung durch die Beschwer-
degegnerin.
4.
4.1.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen,
dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juli 2021 aufzuheben
und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zur
Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
4.2.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
4.3.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG), denn die
Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergänzen-
der Abklärungen gilt als anspruchsbegründendes Obsiegen (BGE 132
V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen).
4.3.1.
Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin reichte am 24. Januar 2022
eine Kostennote ein, die einen Zeitaufwand von 25 Stunden und 10 Minu-
ten zu Fr. 270.00, Barauslagen von Fr. 206.50 und Mehrwertsteuer von
Fr. 539.10, total somit Fr. 7'540.60, ausweist.
4.3.2.
Die Entschädigung im Beschwerdeverfahren vor dem Versicherungsge-
richt richtet sich nicht nach einem Stundentarif, sondern nach der Bedeu-
tung und der Schwierigkeit des Falles (von Fr. 1'210.00 bis Fr. 14'740.00;
§ 8a Abs. 3 i.V.m. § 3 Abs. 1 lit. b AnwT). Praxisgemäss beträgt die Grund-
entschädigung in einem durchschnittlichen Beschwerdeverfahren betref-
fend KVG innerhalb des genannten Tarifrahmens von § 3 Abs. 1 lit. b AnwT
Fr. 3'300.00. Mit dieser Grundentschädigung sind Aktenstudium, Instrukti-
onen, rechtliche Abklärungen, Korrespondenz und Telefonate sowie eine
Rechtsschrift und die Teilnahme an einer behördlichen Verhandlung abge-
golten. Hiervon erfolgt ein Abschlag gemäss § 6 Abs. 1 AnwT von 10 %
aufgrund der nicht durchgeführten Verhandlung (= Fr. 2'970.00). Die zu-
sätzliche Eingabe vom 24. Januar 2022 umfasst insgesamt 13 Seiten und
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die Beschwerdeführerin setzt sich darin eingehend mit den Argumenten
aus der Beschwerdeantwort auseinander, weshalb ein Zuschlag von 30 %
gerechtfertigt ist (= Fr. 3'960.00, § 6 Abs. 3 AnwT). Zum Honorar hinzu
kommen eine Spesenpauschale von 3 % sowie die gesetzliche Mehrwert-
steuer (MwSt.). Es ergibt sich damit eine Entschädigung von gerundet ins-
gesamt Fr. 4'393.00 (inkl. Auslagen und MwSt.; vgl. § 8c AnwT).
4.3.3.
Die zuzusprechende, reine Stundenentschädigung (Honorar ohne Spesen-
pauschale, zuzüglich MwSt.) beträgt nach dem Dargelegten Fr 3'960.00,
was bei einem Stundenansatz von Fr. 180.00 einem Aufwand von 22 Stun-
den entspricht. Der von der Rechtsvertreterin geltend gemachte Aufwand
beträgt hingegen 25 Stunden und 10 Minuten und liegt damit über dem
pauschal Vorgesehenen, weshalb auf die Kostennote, soweit wesentlich,
kurz einzugehen ist. Für die Erstellung der Beschwerde macht die Vertre-
terin einen Aufwand von 12.50 Stunden geltend. Die Beschwerde enthält
unter anderem eine Abschrift der sich bei den Akten befindenden Kosten-
gutsprachen (Beschwerde S. 4 f.), welche keinerlei Mehrwert generieren
sowie zahlreiche rechtliche Ausführungen (Beschwerde S. 8 f.; S. 10;
S. 11 f.; S. 14). Der Fall ist rechtlich nicht als überdurchschnittlich komplex
einzustufen, weshalb der geltend gemachte Aufwand in diesem Umfang als
nicht gerechtfertigt erscheint. Dieser erscheint umso mehr als überhöht, als
die Rechtsvertreterin bis zum Einreichen dieser ersten Beschwerdeschrift
einen Aufwand für Aktenstudium von 3.83 Stunden gelten macht ("Studium
des Einspracheentscheids vom 8. Juli 2021 und Mail an Klientin" [0.75];
"Durchsicht Unterlagen B." [0.75]; "Durchsicht Bericht von D." [0.33];
"Studium der Akten und Rechtslage" [2.00]). Zudem geht diesbezüglich aus
der Kostennote keine Begründung für einen ausserordentlichen Aufwand
hervor. In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, dass der
gewährte Zuschlag von 30 % für das Einreichen der Duplik sich bereits an
der oberen Grenze der üblicherweise gewährten Zuschläge befindet.
Rechtsprechungsgemäss hat es demnach mit der hiervor dargelegten
Pauschale von Fr. 4'393.00 sein Bewenden (vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_98/2017 vom 27. Oktober 2017 E. 5.2).