Decision ID: af59fb81-2b56-42e7-8e73-2e34d0b85ac9
Year: 2022
Language: de
Court: GR_VG
Chamber: GR_VG_003
Canton: GR
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
I. Sachverhalt:
1. A._ ist bei der B._ SA (nachfolgend: B._) obligatorisch
krankenpflegeversichert. Nach einem bariatrisch-chirurgischen Eingriff
(Anlage eines proximalen Magenbypasses) am 22. Juli 2016 konnte sie
ihr Körpergewicht bei 175 cm Körpergrösse von 109.8 kg (BMI 35.6 kg/m2)
auf 66 kg (BMI 21.6 kg/m2) reduzieren. Infolge dieses Gewichtsverlustes
entstand eine abdominale Dermatochalasis. Am 25. April 2018 liess sie
um Beurteilung der Kostenübernahme für eine Abdominalplastik
ersuchen. Nach Rücksprachen mit der Vertrauensärztin Dr. med.
C._, Fachärztin für Arbeitsmedizin, wies die B._ das
Leistungsbegehren ab (Verfügung vom 29. August 2018;
Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2018).
2. Hiergegen erhob A._ am 13. November 2018 Beschwerde beim
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden (nachfolgend:
Verwaltungsgericht) und beantragte, der Einspracheentscheid vom 22.
Oktober 2018 sei aufzuheben und die Kostengutsprache für die
Abdominalplastik zur Entfernung der Fettschürze zu gewähren. Das
Verwaltungsgericht wies das Rechtsmittel mit Urteil S 18 142 vom 4. März
2020 ab. Es verneinte eine Kostenübernahmepflicht für die
Abdominoplastik unter dem Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als
solchem namentlich mit der Begründung, bei der Bauchfettschürze könne
bei objektiver Betrachtungsweise und den augenscheinlich
wahrnehmbaren Merkmalen nicht von einer auffallend entstellten
Körperpartie gesprochen werden (vgl. dortige E.4.5.2). Ferner kam es in
Würdigung der medizinischen Aktenlage im Wesentlichen zum Schluss,
dass sich ein psychisches Gesamtbild zeige, das einer langfristigen
psychiatrischen Behandlung bedürfe und bei dem der auf den
ästhetischen Mangel zurückzuführende Anteil in den Hintergrund trete.
Daher erscheine es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass eine
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operative Entfernung der Fettschütze zu einer relevanten Verbesserung
der psychischen Situation führe (vgl. dortige E.4.6.9).
3. Dagegen gelangte A._ mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten vom 20. April 2020 an das Bundesgericht und
beantragte, das Urteil des Verwaltungsgerichts vom 4. März 2020 sei
aufzuheben und die B._ zur Übernahme der Behandlungskosten für
die Abdominalplastik zur Entfernung der Fettschürze zu verpflichten.
Während des rechtshängigen Verfahrens vor Bundesgericht liess A._
die Abdominalplastik-Operation am 13. Januar 2021 durchführen. Das
Bundesgericht hiess die Beschwerde mit Urteil 9C_246/2020 vom 4. März
2021 teilweise gut, hob den Entscheid des Verwaltungsgerichts vom
4. März 2020 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an die
Vorinstanz zurück. Im Übrigen wurde die Beschwerde abgewiesen.
Begründend führte das Bundesgericht zusammenfassend aus, dass keine
der aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen Grundlage für eine
beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die
medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden
vermöge. Die Sache gehe daher an die Vorinstanz zurück, damit sie die
Versicherte mit Blick auf den vorliegenden Punkt gutachterlich
untersuchen lasse.
4. Nachdem dem Verwaltungsgericht zur Kenntnis gebracht worden war,
dass in der vorliegenden Streitsache zwischen den Parteien kein Vergleich
zustande gekommen war, teilte es den Verfahrensbeteiligten mit, es
beabsichtige ein psychiatrisches Gerichtsgutachten bei Dr. med. D._,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zertifizierter medizinischer
Gutachter SIM, einzuholen. Die Instruktionsrichterin gab den Parteien mit
Schreiben vom 3. September 2021 Gelegenheit, allfällige Ausstands- oder
Ablehnungsgründe gegen den vorgeschlagenen Experten geltend zu
machen und zum beigelegten Fragenkatalog Stellung zu nehmen sowie
allfällige Ergänzungsfragen einzureichen.
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5. Mit Schreiben vom 14. September 2021 teilte A._ (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) mit, weder Einwendungen gegen den
vorgeschlagenen Experten und die beigelegten Fragen noch
Ergänzungsfragen zu haben. Zudem reichte sie einen Verlaufsbericht von
Dr. med. E._, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom 13. April
2021 ein.
6. Mit Eingabe vom 22. September 2021 erklärte sich die B._
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) mit dem Fragenkatalog
einverstanden und ergänzte diese um weitere Fragen, die in den
Fragenkatalog aufgenommen wurden. Letzterer erfuhr in der Folge in
zeitlicher Hinsicht eine Präzisierung, womit sich die Verfahrensbeteiligten
mit Schreiben vom 6. bzw. 7. Oktober 2021 einverstanden erklärten.
7. Nachdem mit Dr. med. D._ ein Kostendach vereinbart worden war,
beauftragte die Instruktionsrichterin ihn am 12. November 2021 mit der
Erstellung des psychiatrischen Gerichtsgutachtens anhand der ihm bereits
im Vorfeld zugestellten Unterlagen (Akten und Fragenkatalog).
8. Am 20. Januar 2022 erstattete Dr. med. D._ das nachgesuchte
psychiatrische Gerichtsgutachten (nachfolgend: Gutachten), in welchem
dieser im Wesentlichen zum Schluss gelangte, dass die abdominale
Dermatochalasis keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit
Krankheitswert verursacht habe. Das Gutachten wurde den Parteien in der
Folge zur Stellungnahme zugestellt.
9. Die Beschwerdegegnerin erhob mit Eingabe vom 24. Februar 2022 keine
Einwände gegen das Gutachten. Dieses sei umfassend, nachvollziehbar
und widerspruchsfrei.
10. Die Beschwerdeführerin beantragte mit Stellungnahme vom 2. März 2022,
das Gutachten sei infolge diverser Fehler in den medizinischen
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Sachverhaltsdarstellungen und entsprechend falscher
Schlussfolgerungen als Beweismittel für untauglich und daher nicht
verwendbar zu erklären. Dazu führte sie im Wesentlichen aus, das
Gutachten enthalte keine Angaben über die zur Verfügung gestellten
Unterlagen und treffe in verschiedener Hinsicht falsche
Sachverhaltsannahmen. Der Gutachter führe nicht aus, weshalb die
aktenkundigen Diagnosen, ausser der depressiven Störung, im
massgeblichen Zeitpunkt nicht mehr vorgelegen haben sollen. Zudem
zeichne er von ihr das negative Bild einer anspruchsbesessenen
Versicherten, was nicht auf einer sachlichen Anamnese beruhe, sondern
auf einem subjektiven, ablehnenden Eindruck. Der Gutachter
charakterisiere sie ohne sachliche Grundlage als rebellische Kämpferin
gegen die Einschätzungen der Krankenkasse, womit er einen falschen
Lebenssachverhalt über das eigentliche psychische Leid stelle. Dies seien
unsachliche und willkürliche Sachverhaltsannahmen. Zudem würden im
Gutachten sachfremde Schwerpunkte gelegt und die Schlussfolgerungen
seien nicht nachvollziehbar. Abwägungen, ob ihr Leiden Krankheitswert
habe oder nicht, seien unterblieben. Ebenso wenig sei es nachvollziehbar,
dass es aufgrund der Fettschütze angeblich nicht zu einer tatsächlichen
Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. So habe
sich die im 2016 festgestellte leichte depressive Störung in eine leichte bis
mittelgradige Episode entwickelt, wobei Antidepressiva immer noch
notwendig gewesen seien. Da die am 13. Januar 2021 durchgeführte
Abdominalplastik ihr vorhergehendes Leid wesentlich gelindert habe,
erstaune es nicht, dass sie anlässlich der im IV-Verfahren durchgeführten
polydisziplinären Begutachtung vom 27. Oktober 2021 keine
umfangreichen Angaben mehr zu ihren früheren Problemen mit der
Bauchschürze gemacht habe. Schliesslich seien die verschiedenen
Phasen ihrer Krankengeschichte nicht gewissenhaft abgeklärt und
einander gegenübergestellt worden, weshalb es nicht zu einer sachlich
gerechten Beurteilung ihrer Beschwerden gekommen sei.
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11. Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Schreiben vom 22. März 2022 in
ablehnender Weise Stellung. Mit Eingabe vom 7. April 2022 hielt die
Beschwerdeführerin an ihren bisherigen Ausführungen fest.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften und die übrigen
Akten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen
eingegangen.

Considerations:
II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1.1. Heisst das Bundesgericht eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten ganz oder teilweise gut, kann es reformatorisch
entscheiden, also in der Sache selbst Anordnungen treffen, oder aber
kassatorisch, also den angefochtenen Entscheid bloss aufheben oder die
Angelegenheit an die Vorinstanz oder an die erstinstanzlich verfügende
Behörde zur Neubeurteilung zurückweisen (Art. 107 Abs. 2 des
Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110]; vgl.
KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2013,
Rz. 1640; DORMANN, in: Niggli/Uebersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.],
Basler Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl., Basel 2018,
Art. 107 Rz. 12 ff.). Bei einer Rückweisung sind die Vorgaben,
insbesondere die entscheidwesentlichen Erwägungen, des
Bundesgerichts für die Vorinstanz verbindlich bzw. die mit der
Neubeurteilung befasste (kantonale) Instanz hat die rechtliche
Beurteilung, mit der die Zurückweisung begründet wird, ihrer
Entscheidung zugrunde zu legen (siehe KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, a.a.O.,
Rz. 1643; DORMANN, in: Niggli/Uebersax/Wiprächtiger/Kneubühler, a.a.O.,
Art. 107 Rz. 18; vgl. auch BGE 143 IV 214 E.5.3.3 m.H.a. 135 III 334 E.2.1;
Urteile des Bundesgerichts 4A_197/2020 vom 10. Dezember 2020 E.3.2.1
f., 2C_389/2013 vom 26. Oktober 2013 E.2.2.1, 2C_304/2013 und
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2C_305/2013 vom 22. Oktober 2013 E.2.1, 2C_1071/2012 vom 7. Mai
2013 E.2).
1.2. Mit Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 schützte das Bundesgericht die
Schlussfolgerung des Verwaltungsgerichts, wonach die Bauchfettschürze
der Beschwerdeführerin nicht eine auffallend entstellte Körperpartie
darstelle (vgl. dortige E.6.2). Zudem hielt es für das streitberufene Gericht
verbindlich fest, dass es beim Bauch nicht um eine sichtbare und speziell
sensible Körperstelle gehe. Der Bauch sei weder im Umfang noch in seiner
Form geschlechtsspezifisch noch sonstwie per se für das Aussehen von
hauptsächlicher Bedeutung. Eine geänderte gesellschaftliche Realität
könne in Bezug auf den Bauch nicht ausgemacht werden. (Zu) viele
Personen in der Schweiz seien vom Idealbild eines flachen resp.
wulstfreien Bauches entfernt, sei doch ein statistisch signifikanter Teil der
Schweizer Bevölkerung übergewichtig (vgl. dortige E.6.3). Mit diesen
Erwägungen zusammenhängende Vorbringen der Verfahrensbeteiligten
zur Ausprägung der Bauchfettschürze können im vorliegenden Verfahren
nicht (mehr) gehört werden.
1.3. In der Folge prüfte das Bundesgericht, ob der ästhetische Mangel zu
krankhaften Folgeerscheinungen geführt habe (vgl. Urteil 9C_246/2020
vom 4. März 2021 E.7). In Würdigung der Berichte der behandelnden
Psychiater gelangte es zum Schluss, dass diese kein schlüssiges Bild
vermittelten, weshalb die Kausalität zwischen der Gewichtsproblematik –
aktuell insbesondere der abdominalen Fettschürze – und der depressiven
Symptomatik sowie die entsprechenden Heilchancen nicht
rechtsgenüglich beurteilt werden könnten. Dies gelte umso mehr, als sich
die depressive Symptomatik im Verlauf zwischen 2009 und 2016 trotz
unveränderter Adipositas wesentlich verbessert habe, von ursprünglich
schwer- zu leichtgradig (vgl. dortige E.7.1). Auf der anderen Seite – so das
Bundesgericht weiter – überzeuge ebenso wenig die Einschätzung der
Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, die nicht Fachärztin für
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Psychiatrie bzw. Psychotherapie sei und deren Würdigung allein auf den
Akten basiere (vgl. dortige E.7.2). Zusammengefasst vermöge keine der
aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen Grundlage für eine
beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die
medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden
(vgl. dortige E.7.3). Das Bundesgericht wies daher die Angelegenheit an
das Verwaltungsgericht zurück, damit die Beschwerdeführerin mit Blick
auf die Frage begutachtet wird, ob der ästhetische Mangel der
abdominalen Dermatochalasis zu krankheitswertigen Folgeerscheinungen
geführt hat. Die nachfolgenden Ausführungen beschränken sich folglich
auf diesen Aspekt.
2. Streitgegenstand bildet allgemein die Frage, ob die Beschwerdegegnerin
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für
die Abdominoplastik zur Entfernung der überschüssigen Bauchhaut zu
übernehmen hat. Dabei ist derjenige Sachverhalt massgeblich, wie er sich
bis zum Erlass des Einspracheentscheids am 22. Oktober 2018 entwickelt
hat (BGE 132 V 368 E.6.1, 121 V 362 E.1b; Urteil des Bundesgerichts
8C_310/2015 vom 16. Dezember 2015 E.5.2).
3.1. Nach Art. 24 Abs. 1 i.V.m. Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung
aufgeführt sind unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin
ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten
Untersuchungen, Behandlungen und in einem Spital durchgeführten
Pflegeleistungen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen
Abteilung eines Spitals (lit. e).
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3.2. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1
KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit
nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der
Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass
beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den
Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).
3.3. Eine Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) jede
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur
Folge hat. Die gesundheitliche Störung wird durch ein pathologisches
Geschehen verursacht oder hat – anders ausgedrückt – eine medizinische
Grundlage. Das subjektive "Sichkrankfühlen" erfüllt für sich allein den
Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die Störung oder
Beeinträchtigung der Gesundheit muss so gewichtig sein, dass eine
medizinische Behandlung oder doch Untersuchung nötig ist bzw. dass
eine Arbeitsunfähigkeit besteht. Die Behandlungsnotwendigkeit oder das
Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die
Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit
eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte
Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht
werden kann (vgl. LOCHER/GÄCHTER, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, S. 72 f.). Die Trennlinie zur
Nichtkrankheit wird in der Rechtsprechung vielfach mit dem Begriff des
Krankheitswerts gezogen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein
gewisses Mindestmass erreichen, d.h. eine gewisse Schwere aufweisen,
um Krankheitswert zu erlangen bzw. das Krankheitskriterium der
Behandlungsbedürftigkeit zu erfüllen (vgl. EUGSTER, in: Stauffer/Cardinaux
- 10 -
[Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl.,
Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 1a Rz. 6 mit Hinweisen).
4. Die Beschwerdeführerin spricht dem Gutachten von Dr. med. D._
vom 20. Januar 2022, worin dieser im Wesentlichen zum Schluss
gelangte, dass die abdominale Dermatochalasis keine zusätzlichen
psychischen Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, in ihrer
Stellungnahme vom 2. März 2022 den Beweiswert ab. Nach den
Richtlinien zur Beweiswürdigung von Gerichtsgutachten (vgl. BGE 143 V
269 E.6.2.3.2, 135 V 465 E.4.4 und 125 V 351 E.3b/aa) ist daher zu prüfen,
ob die Vorbringen der Beschwerdeführerin derart triftig sind, dass sie die
Überzeugungskraft des eingeholten psychiatrischen Gutachtens von Dr.
med. D._ zu erschüttern vermöchten.
4.1. Soweit die Beschwerdeführerin in formeller Hinsicht beanstandet, das
Gutachten enthalte keine Angaben über die zur Verfügung gestellten
Akten, zielt ihr Vorbringen ins Leere. Zum einen steht fest, dass Dr. med.
D._ über sämtliche Akten verfügt hat, welche ihm vom streitberufenen
Gericht zugestellt wurden (vgl. Schreiben des Gerichts vom 22. Oktober
2021 [D11]). Zum anderen ist dem im Gutachten wiedergegebenen
Aktenauszug zu entnehmen (vgl. S. 4 ff., insbesondere ab S. 5 ff.), dass
Dr. med. D._ seine Beurteilung in Kenntnis der medizinischen
Vorakten, namentlich auch der Berichte der behandelnden Fachpersonen,
abgegeben hat. Der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach dem
Gutachten nur ein Inhalts-, nicht aber ein Aktenverzeichnis zu entnehmen
ist, verfängt somit nicht, soweit er nicht ohnehin bloss auf eine Formalität
abzielt. Weiter kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn
sie vorbringt, Dr. med. D._ hätten keine weiteren medizinischen
Berichte vorgelegen, hat er sich doch – im Sinne des bundesgerichtlichen
Urteils 9C_246/2020 vom 4. März 2021 (vgl. insbesondere dortige E.7.3;
vgl. ferner nachstehende Erwägung 4.3) – eingehend um die Einholung
fremdanamnestischer Auskünfte bemüht und diese wiederum im Rahmen
- 11 -
eines Aktenauszugs im Gutachten wiedergegeben (vgl. S. 30 ff.). Dabei
handelt es sich zum einen um das im IV-Verfahren erstattete
polydisziplinäre Gutachten der estimed AG vom 27. Oktober 2021
(nachfolgend: estimed-Gutachten), aus welchem im Gutachten von Dr.
med. D._ ausführlich (insgesamt über acht Seiten, vgl. S. 30 ff.) und
korrekt zitiert wird, was anhand des edierten und der Beschwerdeführerin
zugestellten estimed-Gutachtens nachvollzogen werden kann (vgl.
Schreiben des Gerichts vom 25. Februar 2022 [D19]). Angesichts dieser
eingehenden Auseinandersetzung mit dem estimed-Gutachten kann der
Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie daran zweifelt, ob
dieses Dr. med. D._ überhaupt vorgelegen hat. Zum anderen holte
Dr. med. D._ auch bei den die Beschwerdeführerin behandelnden
Psychiatrischen Diensten Graubünden (PDGR) die Verlaufseinträge ein
und gab diese im Gutachten wieder (ab S. 37 ff.). Daraus geht auch jener
von Dr. med. F._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom
15. Mai 2017 hervor (vgl. S. 38), welcher im Übrigen entgegen der
Auffassung der Beschwerdeführerin auch in die Beurteilung von Dr. med.
D._ eingeflossen ist (vgl. S. 41, S. 43 und S. 46). Somit gehen die
genauen Angaben zu bzw. aus den zur Verfügung gestellten sowie den
zusätzlich eingeholten Unterlagen mit genügender Klarheit aus dem
Gutachten hervor (vgl. S. 5 ff. und S. 30 ff.).
4.2. Dr. med. D._ setzte sich des Weiteren sorgfältig mit den
gesundheitlichen Einschränkungen der Beschwerdeführerin auseinander,
wobei auch deren Angaben zur Krankheitsentwicklung und ihren Leiden in
die Gesamtbeurteilung mit eingeflossen sind (vgl. S. 4 ff. und S. 21 ff.).
Hinweise dafür, dass die Anamneseerhebung unsachlich erfolgt wäre,
sind entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht ersichtlich.
Vielmehr hat sich Dr. med. D._ aufgrund der Schilderungen der
Beschwerdeführerin ein umfassendes Bild ihrer Beschwerden machen
können, welche im Gutachten in objektiver Weise wiedergegeben wurden
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(vgl. zur Anamnese und Krankheitsentwicklung S. 16 ff. und S. 40 ff.).
Dass der Gutachter von der Beschwerdeführerin das negative Bild einer
anspruchsbesessenen Frau gemalt hätte, das auf seinem subjektiven,
ablehnenden Eindruck beruhe, entspringt der eigenen Interpretation der
Beschwerdeführerin und findet keine Stütze im Gutachten. Die Art, wie
eine medizinische Expertise abgefasst ist, könnte zwar objektiv Zweifel an
der Unvoreingenommenheit der sachverständigen Person wecken. Zu
denken ist etwa an abschätzige Bemerkungen persönlicher Natur, wenn
ein beleidigender Ton angeschlagen wird oder die Berichterstattung sonst
auf unsachliche Art und Weise erfolgt (Urteile des Bundesgerichts
9C_469/2016 vom 22. Dezember 2016 E.5.1, 9C_893/2009 vom 22.
Dezember 2009 E.1.2.2 m.w.H.). Davon kann vorliegend indessen nicht
gesprochen werden. Die betreffenden (anamnestischen) Ausführungen
sind weder despektierlich noch abwertend. Dies gilt auch für die Aussagen
des Gutachters im Rahmen der Beurteilung von Ausschlussgründen,
wonach sich keine Hinweise auf eine Aggravation fänden. Was sich
feststellen lasse sei, so Dr. med. D._, dass die Beschwerdeführerin
unter der überschüssigen Haut gelitten habe. Sie habe dann damit
gerechnet, dass die Krankenkasse die von ihr gewünschte Operation
übernehmen werde (vgl. dazu etwa S. 26 des Gutachtens). Nach dem
ablehnenden Bescheid habe sich hier auch eine rebellische Seite gezeigt,
in dem Sinn, dass sie die Einschätzung der Krankenkasse nicht
verstanden und angefangen habe, dagegen zu kämpfen (zum Ganzen S.
46 des Gutachtens). Wenn die Beschwerdeführerin Dr. med. D._
vorwirft, sie ohne sachlichen Grund als rebellische Kämpferin gegen die
Einschätzungen der Krankenkasse zu charakterisieren, was sie bestreite,
verfängt ihr Einwand nicht. Abgesehen davon, dass sie anlässlich der
Begutachtung selbst angegeben hat, lange Zeit zur Abdominalplastik
recherchiert und gekämpft zu haben (vgl. insbesondere S. 28 des
Gutachtens; zu ihrer Aussage, wonach sie in der Pubertät eher rebellisch
gewesen sei, vgl. S. 18 des Gutachtens), ergeben sich aus vorerwähnten
- 13 -
gutachterlichen Ausführungen keine Anhaltspunkte, welche bei objektiver
Betrachtungsweise für eine Parteilichkeit des Experten sprächen, im
Sinne, dass dieser einen besonders negativen Eindruck der
Beschwerdeführerin hätte. Des Weiteren kann daraus auch nicht
abgeleitet werden, der Experte habe einen falschen Lebenssachverhalt
über das eigentliche psychische Leid gestellt und die Depression als
Leidensdruck ohne Krankheitswert disqualifiziert, was unsachlich und
willkürlich sei. Vielmehr schloss Dr. med. D._ aus dem Umstand,
dass die Beschwerdeführerin das Thema der überschüssigen Haut im
Rahmen der Behandlung stärker in den Vordergrund stellte (vgl. dazu
etwa S. 38 f.), lediglich auf eine Verdeutlichung und verneinte eine
willentliche Aggravation ausdrücklich (vgl. S. 47 des Gutachtens).
4.3. Ferner hat Dr. med. D._ seine Schlussfolgerungen gestützt auf die
eignen klinischen und fremdanamnestischen Untersuchungen getroffen
(vgl. S. 29 ff. des Gutachtens). Soweit die Beschwerdeführerin kritisiert,
das Gutachten entpuppe sich als weitschweifig, unsachlich und nicht auf
das Problem fokussiert, wobei sich der Gutachter in sachfremde
Angelegenheiten einmische, verkennt sie, dass sich Dr. med. D._ zur
Erfüllung des Gutachtensauftrags eingehend um das Einholen
fremdanamnestischer Auskünfte bemüht hat (vgl. S. 30 ff.), was
angesichts der auch vom Bundesgericht bemängelten damaligen
medizinischen Aktenlage nicht zu beanstanden, sondern sich vielmehr als
wünschenswert und für eine umfassende Beurteilung als notwendig
erweist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_318/2019 vom 14. Oktober
2019 E.4.2.2.1, 9C_292/2018 vom 15. Januar 2019 E.5.2.2.1). In
Würdigung dieser medizinischen Aktenlage führte Dr. med. D._ in der
versicherungsmedizinischen Beurteilung zur leitliniengerechten Herleitung
und Diskussion von Diagnosen aus, anhand der vorliegenden Unterlagen
habe die Beschwerdeführerin erstmalig nach ihrem Schleudertrauma im
Jahr 1993 mit einer depressiven Symptomatik reagiert. Dies damals
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aufgrund der schweren und schlussendlich langjährigen Kopfschmerzen.
Im 2009 sei dann erstmalig eine depressive Episode diagnostiziert
worden, zunächst mit einem schwergradigen Ausmass, was dann auch
zwei längere Klinikaufenthalte nach sich gezogen habe. Die
Beschwerdeführerin sei in regelmässiger fachärztlicher Behandlung
gewesen. Es seien verschiedene Antidepressiva ausprobiert worden, was
dann eine Stimmungsstabilisierung und sukzessive Verbesserung der
depressiven Symptomatik ungefähr ab dem Jahr 2015 nach sich gezogen
habe, so dass im Mai 2016, d.h. relativ kurz vor der Magenbypass-
Operation, nur noch eine leichtgradige Symptomatik festgestellt worden
sei. In der Folge sei es dann weiter zu einer Verbesserung gekommen,
wobei der Tod der Mutter zu einer Intensivierung der Behandlung geführt
habe. Nichtsdestotrotz hätten ab Mai 2017 die Medikamente gänzlich
ausgeschlichen werden können. Im Mai 2018 habe die
Beschwerdeführerin sich selber als euthym beschrieben. Sie habe aber
wohl nie wieder einen völlig ausgeglichenen Zustand im Sinne einer
vollständigen Remission erreicht, weil es im Laufe der Zeit neben der
depressiven Symptomatik auch immer wieder belastende äussere
Umstände gegeben habe: Einerseits eine Instabilität im Bereich der HWS,
welche schlussendlich zu einer Versteifung der HWS geführt habe;
andererseits ein unklarer Zufallsbefund im MRI des Schädels, welcher
nicht weiter habe erklärt werden können, aber auch letztlich keine eigene
oder schwerwiegende Pathologie nach sich gezogen habe. Auch der Tod
der Mutter sei ein belastendes Lebensereignis gewesen. Aufgrund der
HWS-Problematik habe sie auch wieder vermehrt unter Kopfschmerzen
gelitten, die die Beschwerdeführerin im Rahmen der aktuellen
Begutachtung zwar als wenig belastend beschrieben habe, an anderer
Stelle jedoch auch als eine deutliche Einschränkung. Somit lasse sich bei
der Beschwerdeführerin zweifelsohne eine depressive Störung
diagnostizieren. Da es bereits nach dem Unfall im Jahr 1993 zu einer
ersten depressiven Symptomatik gekommen sei, handle es sich um eine
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rezidivierende depressive Störung, welche jedoch im April 2018 nur noch
ein leichtgradiges Ausmass angenommen habe (ICD-10 F30.0).
Gleichzeitig sei diese depressive Symptomatik noch durch eine
ausgeprägte Müdigkeit, verbunden mit Aufmerksamkeits- und
Konzentrationsstörungen vergesellschaftet gewesen (vgl. S. 42 f.). Selbst
wenn ab März 2018 das Thema der überschüssigen Bauchhaut in der
Therapie stärker in den Vordergrund getreten sei und die
Beschwerdeführerin auch einen vermehrten Leidensdruck beschrieben
habe, fänden sich aus den vorliegenden Unterlagen keine Hinweise
darauf, dass es aus diesem Grund zu einer tatsächlichen
Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. So habe
die Beschwerdeführerin nicht erneut Medikamente benötigt oder eine
deutliche Intensivierung der Behandlung (vgl. S. 44).
4.4. In seiner versicherungsmedizinischen Beurteilung setzte sich Dr. med.
D._ insbesondere auch mit den vorbefundlichen Diagnosen
auseinander und begründete seine Beurteilung in nachvollziehbarer
Weise. Der Einschätzung des behandelnden Psychiaters Dr. med.
G._, wonach es aufgrund des postoperativ entstandenen
Hautlappens zu einer neuerlichen Exazerbation der Depression
gekommen sei (vgl. Bericht vom 13. September 2018 [Bf-act. 3, S 18
142]), hielt er entgegen, dass sich dies aufgrund der vorliegenden
Unterlagen nicht bestätigen liesse. Aus gutachterlicher Sicht sei vor allen
Dingen die Tatsache festzuhalten, dass im Zeitraum von Ende 2016 bis
etwa Anfang 2018 die Verarbeitung des Todes der Mutter (welche im
August 2016 verstorben ist) und zusätzlich ab etwa November 2017 die
neuerlichen körperlichen Beschwerden infolge der HWS-Problematik und
des unklaren MRI-Befundes mit der Leukenzephalopathie die affektive
Stimmung der Beschwerdeführerin stark belastet hätten, so dass sie erst
ab etwa März 2018 (d.h. rund 1.5 Jahre nach der Magenbypass-Operation
im Juli 2016) in der Einzeltherapie angefangen habe, die Problematik
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wegen der überschüssigen Bauchhaut anzusprechen. Ihre Angabe,
wonach sie dieses Thema mehr in ihrem Bekanntenkreis und der Familie
thematisiert habe, weil ein Psychiater ihr da ja nicht helfen könne, sei
aufgrund der langjährigen psychotherapeutischen Begleitung, die sie
gehabt und die ihr auch geholfen habe mit dem Übergewicht ein Stück weit
umzugehen, nur bedingt nachvollziehbar, weil es durchaus unterstützend
hätte sein können, diese Thematik auf psychotherapeutischer Ebene
vertieft zu behandeln und mit den damit verbundenen Gefühlen anders
umgehen zu können. Somit habe es zweifelsohne nach der Magenbypass-
Operation im Juli 2016 immer wieder Schwankungen im Ausprägungsgrad
der Depressivität gegeben; diese seien aber weitgehend durch die
äusseren Umstände bedingt gewesen, und hätten nicht zu einer derart
schweren Beeinträchtigung geführt, als dass zum einen die
Therapieintensität hätte erhöht werden müssen, noch dass erneut
Antidepressiva notwendig geworden wären. Es fänden sich auch keine
Hinweise darauf, dass sich die Schwere der Depression von leichtgradig
auf mittelgradig verschlechtert hätte (vgl. S. 44 f.).
4.5. Soweit die Beschwerdeführerin bemängelt, der Gutachter habe sich trotz
vorhergehender Diagnosen insbesondere im Bericht von Dr. med.
F._ vom 23. Mai 2016 nicht mit der festgestellten generalisierten
Angststörung und vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
auseinandergesetzt, ist ihr entgegenzuhalten, dass Dr. med. D._
diese Angst- und Zwangssymptomatik nicht entgangen ist (vgl.
insbesondere S. 41, vgl. ferner S. 6 f., S. 32, S. 35 und S. 38), dass ein
Zusammenhang mit der insbesondere im Kontext der Adipositas und
sodann der Bauchfettschürze angeführten depressiven Symptomatik
jedoch nicht ersichtlich ist. So führte bereits Dr. med. F._ in ihrem
Bericht vom 23. Mai 2016 im Rahmen der Beschreibung der Diagnosen
aus, dass seit 2011 eine generalisierte Angststörung bestehe, welche
zunächst in Zusammenhang mit der Depression gesehen worden sei, die
- 17 -
sich aber jetzt nach Abklingen der Depression stärker in den Vordergrund
stelle und den psychischen Zustand bestimme. Ähnlich verhalte es sich
mit den Zwangsgedanken, die ein Muster darstellten, um einerseits die
Ängste unter Kontrolle zu halten und anderseits mit einer anankastischen
Persönlichkeitsstruktur vereinbar seien, die nicht das Ausmass einer
Persönlichkeitsstörung erreiche. Aktuell sei die Depression höchstens
leichtgradig (rasche Ermüdbarkeit, leichte Antriebsstörung). Darum
könnten die Ängste und Zwangsgedanken nicht der Depression
zugeordnet werden (vgl. Bf-act. 5 S. 1 f. [S 18 142]). Der
Verlaufsbeschreibung ist zudem zu entnehmen, dass der Fokus in der
ambulanten Psychotherapie unter anderem auf der Aufarbeitung von
inneren psychischen Konflikten rund um das Thema Angst liege, vor allem
im Zusammenhang mit Lebensereignissen und Erfahrungen (Autounfall,
schwere Geburten, Krankheit des Bruders in der Kindheit, aktuelle
Krebserkrankung der Mutter), sowie der Bearbeitung von emotionalen
Reaktionen. Dadurch hätten im letzten Jahr kleine Fortschritte erzielt
werden können. Nach wie vor stünden diverse Ängste wie Zukunfts- und
Katastrophenängste oder konkrete Ängste neben der Behandlung der
Adipositas im Fokus der Therapie (vgl. Bf-act. 5 S. 2 f. [S 18 142]). Des
Weiteren ist die angesprochene Angst- und Zwangsproblematik insoweit
zu relativieren, als die Beschwerdeführerin anlässlich der polydisziplinären
Begutachtung durch die estimed AG im Rahmen des IV-Verfahrens, deren
Gutachten vom 27. Oktober 2021 von Dr. med. D._ eingeholt worden
ist, angab, sie merke in Bezug auf die im Jahr 2016 angeführten Ängste
noch eine Restsymptomatik, wobei diese zum damaligen Zeitpunkt
ausgeprägt gewesen seien. Die Ängste würden heute so nicht mehr
bestehen. Heute habe sie Ängste und Sorgen, ob die bestehende
Symptomatik noch weiter rückläufig sein könnte, ob sie nochmal in den
Arbeitsprozess eintreten könne, ob sie in ein Team passen würde und den
Anforderungen der Arbeitswelt genügen könnte. Die im Bericht vom
23. Mai 2016 genannte Zwangsstörung sei ihr nicht erinnerlich und so
- 18 -
etwas würde heute nicht bestehen. Früher habe sie Ängste gehabt, wenn
ihr Ehemann das Haus verlassen habe, ob er denn gut ankommen möge.
Sie könne nicht beschreiben, dass eine Zwangssymptomatik im Sinne von
Kontrollieren oder Grübeln bestehen würde. Allerdings gehe ihr vieles
näher und sie sei dünnhäutig. Zudem beschrieb sie eine Ambivalenz (vgl.
S. 23 des psychiatrischen estimed-Teilgutachtens; vgl. ferner S. 32 des
Gutachtens vom 20. Januar 2022 von Dr. med. D._). Da sich die
Angst- und Zwangsstörungen – soweit diese denn überhaupt bestanden –
auf andere Themenfelder als die überschüssige Bauchhaut bezogen und
auch die behandelnden Fachpersonen (neben dem Bundesgericht) in
Zusammenhang mit der Bauchfettschürze nur die depressive
Symptomatik anführten (vgl. Arztberichte von Dr. med. G._ vom
6. April 2018 [Bf-act. 15, S 18 142] und 13. September 2018 [Bf-act. 3, S
18 142] sowie Bericht von Dr. med. E._ vom 13. April 2021 [Bf-
act. 22]; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts 8C_246/2020 vom 4. März
2021 E.7.1), ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht zu
beanstanden, wenn Dr. med. D._ in seinem Gutachten vom
20. Januar 2022 auf die Ausprägung der depressiven Störung fokussierte
und sich nicht eingehend zu anderen Störungen äusserte. Insofern ist
denn auch davon auszugehen, dass sich seine Schlussfolgerung, wonach
andere psychische Störungen zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids
vom 20. Oktober 2018 aus gutachterlicher Sicht nicht vorgelegen haben
(vgl. S. 44), auf solche bezog, welche für die Beantwortung des
Gutachtensauftrags, ob die abdominale Dermatochalasis psychische
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat, relevant waren. Überdies
ist mit der Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass Dr. med.
F._ in einem späteren Bericht vom 15. Mai 2017 festgehalten hat, ihre
Behandlung nach dem Ausschleichen der Psychopharmaka aufgrund der
sehr erfreulichen Entwicklung beendet zu haben (vgl. S. 38 des
Gutachtens vom 20. Januar 2022), was ebenfalls für die vorgenannte
gutachterliche Schlussfolgerung spricht. Die Weiterführung der Therapie
- 19 -
bei der Psychologin H._ erfolgte denn auch vornehmlich zum Zweck
der Trauerarbeit nach dem Tod der Mutter der Beschwerdeführerin (vgl.
S. 38 des Gutachtens vom 20. Januar 2022).
4.6. Soweit die Beschwerdeführerin einen Widerspruch zwischen dem
Gutachten von Dr. med. D._, wonach sich im 2018 eine Depression,
zunächst vermutlich im Sinne eines sogenannten Burnouts entwickelt
habe, und dem Verlaufsbericht von Dr. med. F._ vom 9. Juli 2009
(vgl. Bf-act. 19) erblickt, in dem es heisse, dass sich eine rezidivierende
Depression, schwere depressive Phase, seit dem 1. August 2008
entwickelt habe, kann ihr nicht gefolgt werden. Zunächst ist richtig zu
stellen, dass Dr. med. D._ auf der von der Beschwerdeführerin
referenzierten Seite des Gutachtens ausführt, dass sich im Jahr 2008 (und
nicht 2018) eine Depression, zunächst vermutlich im Sinne eines
sogenannten Burnouts entwickelt habe (vgl. S. 41 des Gutachtens). Dass
er die Vermutung äusserte, die damals bestehende depressive
Symptomatik sei im Rahmen eines Burnouts entstanden, ist ebenfalls
nicht zu beanstanden, geht doch aus dem Eintrittsbericht der PDGR vom
14. April 2009 hervor, dass sich die Beschwerdeführerin seit Juni 2008
nicht gut gefühlt habe, und sie dabei selbst angegeben hat, an einem
Burnout zu leiden (vgl. Bf-act. 7 [S 18 142]). Dasselbe tat sie anlässlich
der Begutachtung durch Dr. med. D._ im Rahmen der biografischen
Anamnese kund (vgl. S. 20 des Gutachtens). Darüber hinaus hat Dr. med.
D._ auch dem damaligen Schweregrad der Depression Rechnung
getragen, indem er im Gutachten ausführte, im 2009 sei erstmalig eine
depressive Episode diagnostiziert worden, zunächst mit einem
schwergradigen Ausmass, was dann auch zwei längere Klinikaufenthalte
nach sich gezogen habe (vgl. S. 43). Dies steht im Einklang mit dem
vorerwähnten Bericht vom 9. Juli 2009 von Dr. med. F._, welche die
Beschwerdeführerin seit Februar 2009 behandelte (vgl. Bf-act. 7 S. 1 [S
18 142] und Bf-act. 19 S. 1), wonach der psychische Zustand damals nach
- 20 -
wie vor schlecht gewesen sei und eine schwere Depression vorgelegen
habe (vgl. Bf-act. 19 S. 2).
4.7.1. Nicht durchzudringen vermag die Beschwerdeführerin des Weiteren, wenn
sie vorbringt, der Gutachter habe keine Abwägung vorgenommen, ob ihr
Leiden Krankheitswert habe oder nicht. Dabei übersieht sie, dass Dr. med.
D._ auf die Frage, ob die abdominale Dermatochalasis psychische
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, geantwortet hat, dass
die Beschwerdeführerin seit Jahren unter einer depressiven Symptomatik
mit zwischenzeitlich deutlicher Chronifizierung leide. Wie bereits erwähnt,
seien die Jahre nach der Magenbypass-Operation zunächst durch den
Tod der Mutter und dann noch durch die deutlichen Beschwerden
aufgrund der HWS-Problematik geprägt gewesen, was die psychische
Situation der Beschwerdeführerin immer wieder belastet habe. Ab März
2018 sei das Thema der überschüssigen Bauchhaut in den Vordergrund
getreten. Die Beschwerdeführerin habe einen Leidensdruck verspürt. Aus
gutachterlicher Sicht sei diese Thematik auch zunehmend in den
Vordergrund gerückt, weil sie sich nach all den körperlichen
Einschränkungen wieder vermehrt auf ihren eigenen Körper habe
konzentrieren können. Dies habe aber nicht zu einer erneuten
Verschlechterung der depressiven Symptomatik oder einer Zunahme der
Behandlungsfrequenz geführt, so dass die von ihr empfundene Belastung
normalpsychologisch völlig nachvollziehbar sei. Eine Verschlechterung
bilde sich aus den zur Verfügung gestellten Unterlagen nicht ab. Die
Beschwerdeführerin habe aus gutachterlicher Sicht nicht stärker als ein
gedachter Durchschnitt von Personen, die eine ähnliche Geschichte nach
einer Magenbypass-Operation haben, gelitten (vgl. S. 47 f.). Angesichts
dieser Bezugnahme auf den Durchschnitt einer Personengruppe mit
vergleichbarer Leidensgeschichte und die fehlenden Hinweise auf eine
Intensivierung der medizinischen Behandlungsbedürftigkeit ist auch im
Lichte der vorerwähnten rechtlichen Kriterien für die Annahme einer
- 21 -
psychischen Beeinträchtigung mit Krankheitswert (vgl. dazu vorstehende
Erwägung 3.3) nicht zu beanstanden, wenn Dr. med. D._
zusammenfassend feststellte, dass die abdominale Dermatochalasis im
Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit
Krankheitswert verursacht habe (vgl. S. 48). So ist denn auch aktenkundig,
dass die Behandlungsintensität gemäss Abrechnungssystem der
Beschwerdegegnerin über die Jahre stetig abgenommen hat: Waren es im
Jahr 2016 noch 23 Sitzungen, sank die Anzahl Sitzungen im Jahr 2017
auf 15 und im Jahr 2018 auf zehn, bevor in den Jahren 2019 und 2020
jeweils nur noch sechs Sitzungen stattfanden (vgl. Schreiben von Dr. med.
C._ vom 26. Oktober 2020 [beschwerdegegnerische Beilage 1 im
Verfahren vor Bundesgericht]). In diesem Sinne räumte denn auch die die
Beschwerdeführerin seit Herbst 2019 behandelnde Psychiaterin Dr. med.
E._ in ihrer Stellungnahme vom 13. April 2021 ein, dass sie die
Beschwerdeführerin seither ambulant in lockeren Abständen in der
psychosomatischen Sprechstunde sehe (vgl. Bf-act. 22). Gleichermassen
gab die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung selbst an, sie
habe bei Dr. med. E._ hauptsächlich Termine abgemacht, um über
die Medikamente zu sprechen (vgl. S. 20 des Gutachtens vom 20. Januar
2022). Schliesslich vermag auch die Aussage von Dr. med. E._ in
ihrem Schreiben vom 13. April 2021, wonach die überschüssige Haut am
Bauch einer der Faktoren gewesen sei, weshalb sich die Depression nicht
verbessert habe (Hervorhebung durch das Gericht), keine erheblichen
Zweifel an der Feststellung von Dr. med. D._, wonach die abdominale
Dermatochalasis im Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, zu erwecken. Im
Zusammenhang mit den als aufrechterhaltender Faktor für die depressive
Symptomatik angeführten Folgen der bariatrischen Operation sei zudem
auf die Ausführungen zum Leidensdruck der Beschwerdeführerin nach der
im Januar 2021 durchgeführten Abdominalplastik unter nachstehender
Erwägung 4.7.5, 2. Absatz, verwiesen.
- 22 -
4.7.2. Hinzu kommt, dass sich Dr. med. D._ im Gutachten vom 20. Januar
2022 unter Berücksichtigung der Angaben der Beschwerdeführerin dazu
geäussert hat, wie sich der mit der Bauchfettschürze einhergehende
Leidensdruck manifestiert hat. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin
habe berichtet, dass sie nach der Magenbypass-Operation zunächst mit
der Gewichtsabnahme zufrieden gewesen sei, dies aber im Verlauf zu
einer zunehmenden Belastung geführt habe, weil sie sich weiterhin in
ihrem Körper nicht wohl gefühlt habe. Sie sei weiterhin nicht in der Lage
gewesen, die Kleider anzuziehen, die sie gerne gewollt habe. Sie habe
sich weiterhin vor ihrem Mann, aber auch anderen Menschen geschämt,
und habe weiterhin keinen Bikini anziehen können, so dass sie
zunehmend unter dieser Symptomatik gelitten habe (vgl. S. 42). Zudem
berichtete die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung, dass sie
vor der Hautoperation unter der Dusche immer frustriert gewesen und
nicht mehr Baden gegangen sei (vgl. S. 28). Diesen konkreten Angaben
zum Leidensdruck konnte indes bereits das Bundesgericht in seinem Urteil
9C_246/2020 vom 4. März 2021 nicht entnehmen, dass die abdominale
Dermatochalasis krankheitswertige Folgen gezeitigt hätte (vgl. dortige
E.7.1 des Urteils).
4.7.3. Bereits aus diesen Gründen kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt
werden, wenn sie weiter vorbringt, es sei nicht nachvollziehbar, dass es
aufgrund des überschüssigen Bauchfetts nicht zu einer tatsächlichen
Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. Dabei
übersieht sie, dass sich Dr. med. D._ eingehend mit den konkreten
Erscheinungsformen der depressiven Symptomatik im Zeitpunkt, als die
abdominale Dermatochalasis noch bestanden hatte, auseinandergesetzt
und im Ergebnis eine Verschlechterung verneint hat. So führte er aus, es
habe sich damals durchaus ein Leidensdruck gezeigt, der aber aus
gutachterlicher Sicht normalpsychologisch nachvollziehbar sei. Die
Beschwerdeführerin habe auch zum damaligen Zeitpunkt unter einer
- 23 -
raschen Ermüdbarkeit sowie Aufmerksamkeits- und
Konzentrationsstörungen gelitten. Nichtsdestotrotz sei sie in der Lage
gewesen, sich mit den Möglichkeiten einer Operation vertieft
auseinanderzusetzen und auch zu recherchieren, wo sie durchführbar
wäre. Das Bewusstsein sei zum damaligen Zeitpunkt sicherlich nicht
beeinträchtigt gewesen, ebenfalls nicht die Orientierung. Die
Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen seien auf
die langjährige depressive Symptomatik zurückzuführen. Neben der
gedanklichen Einengung auf ihren Körper und das Gefühl, dass wenn sie
die Operation hinter sich habe, es ihr dann gänzlich gut gehen werde und
sie eine Chance auf eine Remission ihrer Depression hätte, fänden sich
keine Hinweise auf formale Denkstörungen. Ebenso wenig bestünden
Hinweise auf Befürchtungen oder Zwänge oder ein wahnhaftes Erleben.
Auch Ich-Störungen im Sinne von Gedankeneingebung oder
Gedankenausbreitung fänden sich nicht. Die affektive Grundstimmung sei
damals auch grundsätzlich dysphor und gedrückt gewesen. Der Antrieb
sei, wie auch in den Jahren davor, durch die depressive Symptomatik
vermindert gewesen, verbunden mit Schlafstörungen (vgl. S. 47).
4.7.4. Darüber hinaus führte Dr. med. D._ in Präzisierung des bereits
Erwähnten zur Ausprägung der depressiven Symptomatik (vgl.
vorstehende Erwägung 4.7.3) aus, dass die seit dem Jahr 2016
bestehende leichte depressive Störung im Verlauf, vor allem nach dem
Tod der Mutter, eine Verschlechterung nach sich gezogen habe, so dass
vermutlich in der zweiten Jahreshälfte 2016 die damalige Einschätzung
bei einer mittelgradigen Depression gewesen wäre. Mithilfe der
psychotherapeutischen Behandlung sei es dann aber zu einer erneuten
Verbesserung der Symptomatik gekommen, so dass ab Mai 2017 die
Medikamente hätten ausgeschlichen werden können, und man davon
ausgehen könne, dass damals auch schon wieder nur noch eine
leichtgradige Depressivität vorgelegen habe. Für den weiteren Verlauf
- 24 -
fänden sich keine Hinweise darauf, dass es noch einmal zu einer
markanten Verschlechterung gekommen wäre, auch nicht, nachdem ab
etwa März 2018 das Thema der überschüssigen Bauchhaut in den
verstärkten therapeutischen Fokus gerückt sei. Die Beschwerdeführerin
habe zweifelsohne unter der Symptomatik gelitten, ohne dass sich aber
eine markante Verschlechterung auf psychischer Ebene abgebildet hätte
(vgl. S. 46). Soweit die Beschwerdeführerin die gutachterliche Feststellung
zum Ausschleichen der Psychopharmaka damit zu entkräften versucht,
dass aus dem Bericht vom 14. September 2016 hervorgehe, dass zu
jenem Zeitpunkt sehr wohl noch Antidepressiva nach der Magenbypass-
Operation notwendig gewesen seien (vgl. hierzu S. 29 der
fächerübergreifenden Aktenzusammenfassung im estimed-Gutachten
vom 27. Oktober 2021), verfängt ihr Einwand nicht. Denn dieser Bericht
bezieht sich auf einen Zeitpunkt kurz nach dem bariatrischen Eingriff und
dem Tod der Mutter, welcher auch gemäss der gutachterlichen
Einschätzung von Dr. med. D._ zu einer Verschlechterung der
depressiven Symptomatik, vermutlich auf eine mittelgradige Depression,
geführt hat, weshalb naheliegt, dass dieser psychische Zustand einer
entsprechenden psychopharmakologischen Behandlung bedurfte. Dr.
med. D._ geht denn auch gestützt auf den Verlaufsbericht von Dr.
med. F._ vom 15. Mai 2017 davon aus (vgl. hierzu S. 38 des
Gutachtens vom 20. Januar 2022), dass die Beschwerdeführerin erst ab
Mai 2017 die Medikamente ausschleichen konnte, wobei die
psychopharmakologische Behandlung in der Folge aufgrund der
überschüssigen Bauchhaut nicht wieder eingeleitet bzw. erhöht werden
musste. Zudem geht aus dem Gutachten vom 20. Januar 2022 hervor,
dass die von der Beschwerdeführerin noch eingenommenen Medikamente
(Trittico und Zolpidem) aufgrund von Schlafproblemen und nicht wegen
der depressiven Symptomatik verabreicht werden (vgl. S. 52). Ausserdem
besteht entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin angesichts der
auch vom Gutachter eingeräumten vorübergehenden Verschlechterung
- 25 -
der depressiven Symptomatik nach dem Tod der Mutter auch kein
Widerspruch zur Abklärung vom 23. März 2017 durch den RAD im
Rahmen des IV-Verfahrens, wenn dieser dannzumal auf eine leichte bis
mittelgradige Episode schloss (vgl. Bf-act. 21). Insofern hätte sich auch
keine gutachterliche Andersbeurteilung aufgedrängt, wenn Dr. med.
D._ davon Kenntnis gehabt hätte.
4.7.5. Da insoweit eine allfällige Exazerbation der depressiven Symptomatik –
wenn dann – auf andere äussere Faktoren zurückzuführen war, erscheint
es plausibel, wenn Dr. med. D._ eine massgebliche Verschlechterung
der Depressivität infolge der abdominalen Dermatochalasis verneinte (vgl.
S. 51). Mangelt es bereits an auf die überschüssige Bauchhaut
zurückzuführenden psychischen Beschwerden mit Krankheitswert,
erscheint es schlüssig, dass solche auch nicht durch die inzwischen
durchgeführte Abdominalplastik beseitigt werden können, obgleich sich
bei der Beschwerdeführerin dadurch eine vermehrte Zufriedenheit
eingestellt haben mag (vgl. hierzu S. 49 des Gutachtens vom 20. Januar
2022). In diesem Zusammenhang weist Dr. med. D._ denn auch zu
Recht darauf hin, es falle auf, dass die Verbesserung ihres Erlebens in
den verschiedenen Untersuchungsgesprächen im Rahmen der
Begutachtung durch die estimed AG nicht zur Sprache gekommen sei (vgl.
an selber Stelle im Gutachten). Der Erklärungsversuch der
Beschwerdeführerin, wonach die Begutachtung zehn Monate nach der
Abdominalplastik stattgefunden habe und diese ihr vorhergehendes Leid
derart gelindert habe, dass nicht erstaune, wenn sie zu ihren früheren
Problemen mit der Bauchschürze keine umfangreichen Angaben gemacht
habe, vermag nicht zu überzeugen. Vielmehr ist mit Dr. med. D._
davon auszugehen, dass anlässlich der Anamneseerhebung zu erwarten
gewesen wäre, dass sie die Problematik der überschüssigen Bauchhaut
neben der neuropsychologischen Untersuchung, in welcher sie die im
Januar 2021 durchgeführte Hautstraffung erwähnt hat (vgl. S. 27 des
- 26 -
neuropsychologischen estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021),
auch anlässlich anderer Explorationsgespräche, insbesondere im
Rahmen des psychiatrischen Teilgutachtens, einlässlich geschildert hätte,
wenn sie dieses Thema und der damit einhergehende Leidensdruck über
längere Zeit derart belastet hätte. Dies umso mehr als die Operation im
Januar 2021 und die Explorationsgespräche zwischen Anfang Juni und
Mitte September 2021 stattgefunden haben (vgl. S. 5 des estimed-
Gutachtens vom 27. Oktober 2021) und die Beschwerdeführerin
anlässlich der aktuellen Begutachtung durch Dr. med. D._ angab,
sich nach der Operation deutlich wohler gefühlt zu haben und auch wieder
in der Freizeit aktiver sowie häufig beim Baden gewesen zu sein (vgl. zum
Ganzen S. 45 des Gutachtens vom 20. Januar 2022).
Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung
durch den Teilgutachter Psychiatrie der estimed AG vom 14. September
2021 und somit rund acht Monate nach der im Januar 2021 durchgeführten
Hautstraffung angab, immer noch "psychische Beschwerden" zu haben
und nach einer schweren Depression mit Hospitalisation und
anschliessender langer tagesklinischer Behandlung eine gewisse
Restsymptomatik zu verspüren (vgl. S. 22 f., S. 33 und S. 37 f. des
psychiatrischen estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Sie sei
alle zwei Wochen in psychiatrischer Behandlung, wobei die Gespräche 60
bis 90 Minuten dauerten (vgl. S. 28 des psychiatrischen estimed-
Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Auch anlässlich der Untersuchung
durch den Teilgutachter Neurologie der estimed AG vom 17. Juni 2021
gab die Beschwerdeführerin an, dass die Depression das eigentliche
Hauptproblem sei. Im Moment habe sie eine vergleichsweise eher gute
Phase, aber immer noch sehr ausgeprägt (vgl. S. 17 des neurologischen
estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Angesichts dessen stellt
denn auch die von der Beschwerdeführerin und von Dr. med. E._ in
ihrer Stellungnahme vom 13. April 2021 vertretene Meinungsäusserung,
- 27 -
wonach der Leidensdruck seit der Abdominalplastik offensichtlich jetzt
weg zu sein scheine, keinen triftigen Grund dar, der geeignet wäre, die
Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen.
5.1. Insgesamt erweisen sich die gutachterlichen Ausführungen in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge somit als einleuchtend
und die gezogenen Schlussfolgerungen zum Gesundheitszustand sind
nachvollziehbar begründet. Ferner ist das Gutachten von Dr. med.
D._ für die streitigen Belange umfassend. Eine ungenügende oder
nicht gewissenhafte Abklärung der verschiedenen Phasen der
depressiven Symptomatik der Beschwerdeführerin kann Dr. med. D._
entgegen deren Auffassung nicht vorgeworfen werden.
5.2. Nach dem Gesagten bildet das Gerichtsgutachten vom 20. Januar 2022
im Lichte der einschlägigen Rechtsprechung eine genügende
beweiskräftige Grundlage, um die Frage nach den krankhaften
Folgeerscheinungen der überschüssigen Bauchhaut als ästhetischer
Mangel in zuverlässiger Weise entscheiden zu können. Gestützt darauf
und die übrigen medizinischen Akten ist, wie dargelegt, überwiegend
wahrscheinlich, dass die abdominale Dermatochalasis im hier
massgeblichen Zeitraum bis zum Erlass des Einspracheentscheids am
22. Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit
Krankheitswert verursacht hat. Die Beschwerdegegnerin hat somit ihre
Leistungspflicht für die Abdominalplastik zur Entfernung der
überschüssigen Bauchhaut zu Recht verneint. Auf die weiteren
Voraussetzungen, insbesondere den Aspekt der Wirtschaftlichkeit,
braucht hier folglich nicht näher eingegangen zu werden. Dasselbe galt für
die Beschwerdegegnerin im Einspracheverfahren.
6. Die Beschwerde erweist sich demnach als unbegründet und ist
abzuweisen.
- 28 -
7.1. Gemäss aArt. 61 lit. a i.V.m. Art. 82a ATSG ist das kantonale
Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – ausser bei
mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung – kostenlos, weshalb für
das vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben werden (vgl. auch
Art. 61 lit. fbis ATSG).
7.2. Schliesslich ist noch über die Kosten des eingeholten psychiatrischen
Gerichtsgutachtens von Dr. med. D._ vom 20. Januar 2022 zu
befinden.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG der
Versicherungsträger die Kosten der Abklärung des Sachverhalts durch
einen unabhängigen Sachverständigen übernimmt, wenn er die
Massnahme angeordnet hat oder wenn diese für die Beurteilung des
Anspruchs unerlässlich war. Dazu zählen nach Lehre und
Rechtsprechung auch Gerichtsgutachten, die das Gericht einholen
musste, weil die Abklärungen des Versicherers nicht ausreichend für die
sachgerechte Beurteilung waren (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl.,
Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 45 Rz. 27 ff.; BGE 143 V 269 E.6.2.1, 139 V
496 [= Pra 3/2014 Nr. 32] E.4.4 und 137 V 210 E.4.4.2). Voraussetzung
für die Auferlegung der Kosten an die Verwaltung ist, dass ein
Zusammenhang besteht zwischen dem Untersuchungsmangel seitens der
Verwaltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen
(BGE 143 V 269 E.3.3). Dies trifft namentlich zu bei einem manifesten
Widerspruch zwischen den verschiedenen ärztlichen Beurteilungen, ohne
dass die Verwaltung diesen durch objektiv begründete Argumente
entkräftet hat, wenn zur Klärung der medizinischen Situation notwendige
Aspekte unbeantwortet geblieben sind oder auf eine Expertise abgestellt
wurde, welche den Anforderungen an den Beweiswert ärztlicher
Gutachten nicht genügte (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons
Graubünden [VGU] S 18 60 vom 6. August 2020 E.11 m.H.a. BGE 140 V
70 E.6.1, S 20 15 vom 1. Dezember 2020 E.9.1). Vorliegend hielt das
- 29 -
Bundesgericht in seinem Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021
zusammenfassend fest, keine der aktenkundigen medizinischen
Stellungnahmen vermöge Grundlage für eine beweiswertig genügende,
insbesondere umfassende und betreffend die medizinischen
Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden (vgl. dortige
E.7.3). Insofern rechtfertigt es sich aufgrund eines im Rahmen des
Verwaltungsverfahrens der Beschwerdegegnerin anzulastenden
Untersuchungsmangels, ihr die Kosten für das Gerichtsgutachten von
CHF 3'560.-- zu überbinden.