Decision ID: 7216ce5d-a9b4-406f-8f51-f7d7df06aa11
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren
am 30. Juli
1995
, war bei der
Aquilana
Versi
cherungen (
Aquilana
) gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversi
cherung (KVG) gegen
Krankheiten und
Unfälle versichert,
als sie
sich
am
20. September 2011 in suizidaler Absicht aus
einer Höhe von
12 Meter
n
zu Boden
stürzte. Dabei erlitt sie unter anderem multiple Zahnverluste und Zahn
frakturen
und musste
sich verschiedenen zahnmedizini
schen Eingriffen unterziehen
lassen
(
vgl. Urk.
3/7
).
Mit Verfügung vom 8. März 2012 stellte die
Aquilana
fest, dass
das Ereignis vom 20. September 2011 den
Unfallbegriff nicht
erfülle
und verneinte
- abgesehen von den Kosten für die im Zusammenhang mit der zahnärztlichen
Versorgung notwendigen Anästhesieleistungen und den Kosten für die Benüt
zung
des Operationssaales - eine Leistungspflicht
für
die
vorgesehene zahnärztliche Behandlung der Folgen
des Ereignisses vom
20. September 2011 (vgl. Urk 3/3).
Die
von
der Versicherten dagegen erhoben
e
Einsprache wies die
Aquilana
mit Entscheid vom 21. Mai 2012
ab.
Die von der Versicherten gegen den
Ein
spra
cheentscheid
der
Aquilana
vom 21. Mai 2012 erh
obene Beschwerde wies das hie
sige Gericht mit Entscheid vom 26. November 2013 (Prozess Nr. UV.2012.00142) ab. Die vo
m
Versicherten gegen den Entscheid des hiesigen Gerichts vom 26.
November 2013 erhobene Beschwerde wies das Bundesgericht mit Entscheid vom 20. Mai 2014 (Prozess Nr. 9C_81/2014) ab.
1.2
Mit Schreiben vom 25. Juli 2019 (Urk. 8/14/1) ersuchte das Zentrum
Z._
die
Aquilana
um Kostengutsprache für eine de
fi
nitive prothetische Versorgung
,
mit Aufbau des Kieferkammes in der Oberkie
fer
front und mit Implantaten
,
im Betrag von Fr. 66'232.-- (Urk. 8/14/4). Mit Schreiben vom 23. September 2019 (Urk. 8/11) teilte die
Aquilana
dem
Zentrum
Z._
mit, dass die Unfallkausalität erfüllt sei
und erteilte Kostengutsprache für eine Stahlprothese im Sinne einer Krallen
prothese.
Keine Kostengutsp
r
ache erteilte die
Aquilana
indes f
ür die Extraktion der Zähne 18, 28, 38 und 48 sowie für die vorgesehene kieferorthopädische Be
handlung.
Mit Schreiben vom 18. November 2019 (Urk. 8/6) widerrief die
Aquilana
gegenüber dem
Zentrum
Z._
die am
23. September 2019 erteilte Kostengutsprache, weil
für zahnmedizinische
Behand
lungen von Spätfolgen
des Ereignisses 20. September 2011,
bei welchem es sich nicht um ein versichertes Unfallereignis gehandelt habe
, keine Leistungspflicht bestehe
.
Mit Verfügung vom 19. Dezember 2019 (Urk. 8/3)
widerrief die
Aquilana
die dem Zentrum
Z._
am 23. September 2019
erteilte Kostengutsprache
und forderte von der Versicherten zu Unrecht vergütete Leistungen im Betrag von Fr. 535.35
sowie
von Fr. 117.20 zurück. In teilweiser Gutheissung der von
der
Versicherten am 29.
Januar 2020 dagegen erhobenen Einsprache (Urk. 8/2)
bejahte die
Aquilana
mit Entscheid vom 11. März 2020 (Urk.
8/1 = Urk. 2) einen Anspruch der Versicherten auf Übernahme der
am
8.
Oktober 2019
bereits durchgeführten Behandlung
en
und wies die Einsprache im Übrigen ab (S. 2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom
11. März 2020
(Urk. 2)
erhob
die Ver
sicherte am
12. Mai 2020
Beschwerde
(Urk. 1)
mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und die
Aquilana
sei zu verpflichten, die Leistungen gemäss der Kostengutsprache vom 23. September 2019 zu erbringen; eventuell sei die Sache zur erneuten Beur
teilung
an die
Aquilana
zurückzuweisen (S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
18. Juni 2020 (Urk. 7)
beantragte die
Aquilana
die Ab
wei
sung der Beschwerde (S.
4
).
Mit Replik vom 4. September 2020 (Urk. 11) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechtsbe
geh
ren fest. Mit Duplik vom 13. Oktober 2020 (Urk. 14) hielt die Beschwerdegegnerin an ihre
m
Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest, wovon der Beschwerde
führerin am 15. Oktober 2020 Kenntnis gegeben wurde (Urk 15).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Kran
ken
versicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.
Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG über
nimmt die obligatorische Krankenpflege
ver
siche
rung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind.
1.2
Ein Unfall ist gemäss Art. 4
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende
Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper
, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund
heit oder den Tod zur Folge hat.
1.3
Hat die versicherte Person den Gesundheitsschaden oder den Tod absichtlich her
beigeführt, so liegt kein Unfallereignis vor. Unter Absicht ist sowohl vor
sätzliches als auch eventualvorsätzliches Handeln zu verstehen. Die Absicht muss sich auf die Folge des Unfallereignisses, nicht jedoch auf dieses selbst beziehen (BGE 115 V 152). Nach der Rechtsprechung liegt auch dann kein Unfall vor, wenn sich die Absicht auf eine bestimmte Körperverletzung oder den Tod bezieht, dieses Ziel indessen nicht erreicht wird. Insoweit bei einem Suizid
versuch oder einer miss
glückten Selbstschädigung andere Körperverletzungen resultieren, gelten diese nach der Rechtsprechung als notwendigerweise mit ein
geschlossen (BGE 115 V 151 E. 4;
Kieser, ATSG
Kommentar,
2.
Aufl.,
Zürich
2009, N
17 ff.
zu
Art. 4
ATSG
).
1.4
Nicht um eine absichtliche Herbeiführung eines
Unfallerignisses
handelt es sich, wenn eine versi
cherte Person, welche sich nachweislich das Leben nehmen oder sich selbst verstümmeln wollte, zur Zeit der Tat ohne Verschulden gänzlich un
fähig war, vernunftgemäss zu handeln, oder wenn die Selbsttötung, der Selbst
tötungs
ver
such oder die Selbstverstümmelung die eindeutige Folge eines versi
cherten Unfalles war (BGE 122 V 230 E. 1, 113 V 61 E. 2a).
Demgemäss gilt die Selbsttötung oder deren Versuch nur dann als Unfall, wenn sie von der versi
cherten Person im Zustand der vollständigen Ur
teilsunfähigkeit im Sinne von Art. 16 des Zivilgesetzbuches (ZGB) begangen wurde; eine bloss vermin
derte Urteilsfähigkeit genügt da
bei nicht zur Qualifizierung als Unfall (BGE 129 V 95 E. 3.1).
1.
5
Die Urteilsfähigkeit wird vermutet. Wer sich auf Urteilsunfähigkeit beruft, hat diese zu beweisen (Urteile des Bundesgerichts 2C_430/2013 vom 2.
Juli
2013 E.
4.2, 8C_271/2012 vom 17. Juli 2012 E. 3.3 und K 34/90 vom 16. November 1990 E.
3b). Der Beweis gilt als geleistet, wenn eine durch übermächtige Triebe gesteuerte Suizidhandlung als wahrscheinlicher erscheint als ein noch in erheb
lichem Masse vernunftgemässes und willentliches Handeln (Urteile des
Bundes
gerichts
9C_81/2014 vom 20. Mai 2014 E. 1 und 8C_496/2008 vom 17. April 2009 E. 2.3).
1.
6
Gemäss Art. 27 ATSG sind die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeits
bereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären (Abs. 1). Jede Person hat Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind. Für Beratungen, die aufwändige Nachforschungen erfordern, kann der Bun
des
rat die Erhebung von Gebühren vorsehen und den Gebührentarif festlegen
(Abs. 2). Stellt ein Versicherungsträger fest, dass eine versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer Sozialversicherungen beanspruchen können, so gibt er ihnen unverzüglich davon Kenntnis (Abs. 3).
Unterbleibt eine Auskunft entgegen gesetzlicher Vorschrift oder obwohl sie nach den im Einzelfall gege
benen Umständen geboten war, hat die Rechtsprechung dies der Erteilung einer unrichtigen Auskunft gleichgestellt (BGE 131 V 472
E. 5 und 124 V 215
E. 2b).
1.
7
Nach dem in Art. 9
der Bundesverfassung (
BV
)
verankerten Grundsatz von Treu und Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung da
für ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit be
zieht; c) die Amtsstelle, welche die Auskunft gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte; d) der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; e) der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirk
lichung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; g) das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige am Vertrauensschutz nicht überwiegt (BGE 137 II 182 E. 3.6.2 mit Hinweisen; ARV 2015 S. 334, 8C_306/2015 E.
3.2). Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimmte Erwartungen begründen
dem Verhalten der Behörden herleiten (BGE
143 V 95
E. 3.6.2 und
111
Ib
116 E.
4; Urteil
des Bundesgerichts
8C_914/2015 vom 9. Mai 2016 E. 5.3).
1.
8
Gemäss der Rechtsprechung (BGE 143 V 95 E. 3.7)
bleibt
die obligatorische
Krankenpflegeversicherung im Rahmen des Vertrauensschutzes leistungspflichtig
, wenn sie
vorbehaltlos über längere Zeit Arzneimittel, deren Anwendung nicht (mehr) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist,
übernommen hat
. Darüber hinaus ist eine Übergangsfrist für die Anpassung an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Kranke
npflegeversicherung zu gewähren. Gemäss der Recht
sprechung
(Urteil des Bundesgerichts K 32/99 vom 12. Oktober 2000 E. 3b/cc) verstösst
ein Krankenversicherer, welcher eine Kostengutsprache für
eine statio
näre Behandlung erteilte, und
,
nach
einem
bereits erfolgtem Spital- oder Klinik
eintritt durch die versicherte Person
,
nachträglich
die Kostengutsprache be
schränkt
beziehungsweise teilweise rückgängig mac
ht, gegen Treu und Glauben, weil davon auszugehen ist, dass eine
versicherte Person mit dem Klinikeintritt
bereits nicht mehr rückgängig machbare Dispositionen getroffen
hat
.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
11.
März 2020
(Urk. 2) davon aus, dass
auf Grund des Entscheids des
Bundes
gericht
s
9C_81/2014
vom 20. Mai 2014
i
n Sachen der Parteien feststehe
, dass
das Ereignis vom 20. September 2011 den Unfallbegriff nicht erfülle
, weshalb ein Leistungsanspruch
der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten der vorge
sehenen, noch nicht durchgeführten
,
zahnmedizinischen und kieferorthopä
di
schen Behandlungen der Folgen dieses Ereignisses zu verneinen sei.
2.2
Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen vor, dass
ihr die Beschwerdegegnerin mit Erteilung der Kostengutsprache vom 23. September 2019 eine unrichtige Aus
kunft über
ihre
Leistungspflicht
erteilt
habe
,
und dass sie da
für einzustehen habe (Urk. 1 S. 9). Gestützt auf den Vertrauensschutz
sei
die Beschwerdegegnerin
daher
verpflichtet, ihr die Kosten gemäss der
erteilten
Kostengutsprache vom 23. Septem
ber 20
1
9 zu vergüten
(Urk. 1 S. 11)
.
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin erlitt am 20. September 2011
bei einem Sturz aus dem Fenster
in suizidaler Absicht
unter anderem
mehrfache Zahnfrakturen. Mit Ver
fügung vom 8. März 2012 lehnte
die Beschwerdegegnerin
die Übernahme der Kosten für die vorgesehene zahnärztliche Versorgung
(
mit Ausnahme der Kosten für die notwendigen Anästhesieleistungen und für die Ben
ützung des Opera
tions
saales
)
ab und hielt
mit Einspracheentscheid vom 21. Mai 2012
daran
fest.
Das hiesige Gericht wies
mit Entscheid vom 26.
November 2013
(Prozess Nr. UV.2012.00142) die von der Beschwerdeführerin dagegen erhobene Beschwerde
ab und erwog, dass e
ine fehlende Urteilsfähigkeit der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt des Selbsttötungsversuchs vom 20. September 2011
nicht
zu beweisen
sei, dass d
ie Folgen dieser Beweislosigkeit die Beschwerdeführerin zu tragen
habe
(E. 4.7)
, weshalb
ein Unfallereignis zu verneinen
und
eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Folgen des Ereignisses vom 20. September 2009
(richtig: 2011)
zu verneinen sei (E. 5). Die von der Beschwerdeführerin
dagegen
erhobene Beschwerde wies das Bundesgericht mit Entscheid vom 20. Mai 2
014 (Prozess Nr. 9C_81/2014) ab, womit der
Entscheid des hiesigen Gerichts vom 26.
November 2013
in Rechtskraft erwachsen ist.
3.2
Gestützt auf den rechtskräftigen Entscheid des hiesigen Gerichts vom 26. Novem
ber 2013 (Prozess Nr. UV.2012.00142)
steht daher fest, dass es sich beim Ereignis vom 20. September 20
11
nicht um ein versichertes Unfallereignis handelte, und dass die Beschwerdegegnerin für dessen Folgen keine Versicherungsleistungen zu
erbringen hat. Unter diesen Umständen ist die Kostengutsprache vom 23. Septem
ber 201
9
(Urk. 8/11), worin die Beschwerdegegnerin dem Kostenvoranschlag des
Zentrums
Z._
vom 9.
August
2019 (Urk.
8/14/4
) teilweise nachkam und
für die zahnmedizinische Behandlung der Restfolgen des Ereignisses vom 20. September 2011
insbesondere
Kostengut
sprache für eine Stahlprothese im Sinne einer Krallenprothese
erteilte,
daher
zu Unrecht erfolgt.
Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin - nachdem sie
erneut
K
enntnis d
er Urteile des hiesigen Gerichts
vom 26. Novem
ber 2013
und des Bundesgerichts
vom 20. Mai 2014
nahm
und sich ihres Irrtums
bewusst
geworden
war -
am 18. November 2019
die am 23. September 2019 erteilte Kostengutsprache widerrief (Urk. 8/6).
3.3
Die am 23. September 2019 zu Unrecht erteilte Kostengutsprache (Urk. 8/11) stellte jedoch eine unrichtige Auskunft der Beschwerdegegnerin dar, welche
geeignet war,
bei Erfüllung der erwähnten Voraussetzungen (vorstehend E.
1.
7
)
,
Rechtswirkungen
zu entfalten
.
Bei den am
Zentrum
Z._
im Vertrauen auf die
Kostengutsprache
der Beschwerde
geg
nerin
vom
23. September 2019
und in Übereinstimmung mit
dieser
während des
Zeitraum
s
ab Erteilung der Kostengutsprache vom
23. September 2019 bis zum
Zeitpunkt des
Widerruf
s der Kostengutsprache vom
18. November 2019
durchge
führten zahnmedizinischen Behandlungen
handelte es sich um
Leistungen
, die nicht
mehr rückgängig zu machen sind. Dafür hat die
Beschwerdeführerin
zudem
nicht mehr rückgängig
zu machende
Dispositionen getroffen.
Diesbezüglich
hat die Beschwerdeführerin
gestützt auf
den
Vertrauensschutz
daher
Anspruch auf
eine
anteilsmässige Übernahme der Kosten
durch die Beschwerdeführerin. Sollte die Beschwerdegegnerin diesbezüglich
allenfalls
bereits Leistungen ausgerichtet beziehungsweise entsprechende Rechnungen des
Zentrum
s
Z._
bereits
bezahlt haben, kann sie diese
zu Unrecht ausgerichtete
n
Leistungen
zudem
nicht
mehr
zurückfordern.
3.4
Weitergehende Leistungen
,
insbesondere
solche im Sinne einer
Übernahme der Kosten von
zahnmedizinischen Behandlungen
der
Folgen des Ereignisses vom 20. September 2011
, welche allenfalls
erst
nach
dem
Widerruf
der K
ostengutsprache vom
18. November 2019
durchgeführt wurden
,
stehen der Beschwerdeführerin gestützt auf den Vertrauensschutz
beziehungsweise
gestützt auf
den Grundsatz
von Treu und Glauben infolge
einer
Verletzung der Aufklärungspflicht indes nicht
zu
(
vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_582/2007 vom 18. Februar 2008 E.
4.3).
Denn
n
ach dem Widerruf der Kostengutsprache vom 18. November 2019
durch die Beschwerdegegnerin
fehlte es
sowohl
an
einer unrichtigen Auskunft
durch die Beschwerdegegnerin
als auch an allfälligen, im Vertrauen darauf geleisteter,
nich
t wieder rückgängig zu machender
Dispositionen
durch die Beschwerde
führerin.
4.
4.1
Mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. März 2020 (Urk. 2) bejahte die Beschwerdegegnerin einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der
Kosten der
bereits durchgeführten Behandlung
en
vom 8. Oktober 2019 (S. 2).
4.2
In ihrer Beschwerde führte die Beschwerdeführerin aus, dass das Zentrum
Z._
gestützt auf die Kostengutsprache vom 23. September 2019 gewisse Vorleistungen und Leistungen erbracht habe, und dass die Beschwerdegegnerin die Kosten dieser Leistungen übernommen habe (Urk. 1 S. 3).
Die Beschwerdeführerin machte nicht geltend, dass
das
Zentrum
Z._
neben den durch
die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid
übernommenen Kosten im Vertrauen
auf
die
Kostengutsprache vom 23. September 2019
vor dem Zeitpunkt des
Widerruf
s
der Kostengutsprache
vom
18. November 2019
weitere zahnmedizinische Behand
lungen durchgeführt hätte. Anhaltspunkte dafür, dass neben den am 8. Oktober 2019 durchgeführten Behandlungen weitere Behandlungen durchgeführt worden wären,
auf
welche
gestützt auf den Grundsatz von Treu und Glauben
bez
ie
hungsweise der
Verletzung der Aufklärungspflicht
durch die Beschwerdegegnerin ein Anspruch auf Übernahme der Kosten bestünde,
sind
den Akten
zudem
nicht
zu
entnehmen.
5.
Nach Gesagtem
bestand
somit für die Zeit ab dem
Zeitpunkt des
Widerruf
s
der Kostengutsprache
vom
18. November 2019
keine Leistungspflicht der Beschwer
degegnerin für die Folgen des Ereignisses vom 20. September 20
11
. Demge
genüber besteht für die Zeit ab
Erteilung der Kostengutsprache vom 23. Septem
ber 2019 bis zum Zeitpunkt des Widerrufs der Kostengutsprache vom 18. Novem
ber 2019
ein Anspruch auf Übernahme der Kosten der
am Zentrum
Z._
im Vertrauen auf die Kostengutsprache der
Beschwerdegegnerin vom 23. September 2019 und in Übereinstimmung mit dies
er
durchgeführten zahnmedizinischen Behandlungen gestützt auf den Grundsatz
von Treu und Glauben beziehungsweise infolge einer Verletzung der Aufklä
rungs
pflicht
durch d
ie Beschwerdegegnerin.
Dabei handelt es sich indes ausschliesslich um die Kosten für die a
m 8. Oktober 2019
am Zentrum
Z._
durchgeführten Behandlungen
,
welche
die Beschwerdegeg
nerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. März 2020 (Urk. 2) übernommen hatte.
Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.