Decision ID: fb1529a9-e187-5eba-a12b-269342691b1e
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1931, ist bei der
Wincare
Versicherungen AG
(nachfolgend:
Wincare
) obligatorisch gemäss dem
Bundesgesetz über die Kran
ken
versicherung (KVG)
versichert (Urk. 7/11). Gesundheitliche Probleme
der Ver
sicherten
erforderten in der Nacht vom 21. Juli 2013 den Einsatz des Ret
tungs
dienstes
Z._
, wobei die Behandlung
zu Hause
vor Ort vorgenom
men werden konnte und kein Transport notwendig wurde (Urk. 7/1). Mit
Leis
tungs
abrechnung
vom 14. August 2013 stellte die
Wincare
von den
angefalle
nen
K
os
ten
von insgesamt Fr. 977.-- die Hälfte, Fr. 488.50, der Versi
cherten in Rech
nung (Urk. 7/3). Nachdem die Versicherte
die
Wincare
in diver
sen Schrei
ben
aufforderte, die
K
osten von Fr. 977.-- vollumfänglich zu über
nehmen (Urk. 7/4 und Urk. 7/5 S. 2), hielt die
Wincare
mit Verfügung vom 8. November 2013 an ihrer Leistungsabrechnung vom 14. August 2013 fest (Urk. 7/6).
Die dagegen von der Versicherte am 14. November 2013 erhobene Einsprache (Urk. 7/7),
hiess
die
Wincare
mit
Einspracheentscheid
vom 24. März 2014 teilweise gut
und reduzierte den von der Versicherten zu übernehmenden Kostenanteil auf Fr. 395.75
(Urk. 7/10 S. 2 ff. = Urk. 2).
2.
Die Versicherte erhob am
14. April 2014
Beschwerde
gegen den
Einspracheent
scheid
vom 24. März 2014 (Urk. 2) und beantragte
sinngemäss
, dieser sei auf
zu
heben und es sei
auch der Restbetrag von Fr. 395.75 von der
Wincare
zu über
nehmen (Urk. 1
).
Die
Wincare
beantragte mit Beschwerdeantwort vom
27. Mai 2014
(Urk.
6
) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am
30. Mai 2014
zur Kenntnis gebracht (Urk.
8
).
Die Einzelrichterin

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Be
schwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegever
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2
lit
. a
KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2
lit
. g KVG). Als Leistungserbringer zugelassen sind laut
Art.
35
Abs.
2
lit
. m KVG Transport- und Rettungsunternehmen.
1.3
Gemäss
Art.
33
Abs.
2 KVG bezeichnet der Bundesrat
unter anderem
die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
er
brachten Leistun
gen nach Artikel 25 Absatz 2 näher. Gemäss
Art.
33
Abs.
5 KVG kann der Bundesrat die Aufgaben nach
Art.
33
Abs.
1–3 dem Departement des Innern oder dem Bundesamt übertragen. Der Bundesrat hat in
Art.
33 KVV diese Kompetenz dem Departement des Innern übertragen. Gemäss
Art.
33
lit
. g KVV bezeichnet das Departement des Innern nach Anhören der zuständigen Kommission den in Artikel 25 Absatz 2
lit
. g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten, wobei die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes Teil der stationären Behandlung darstellen.
1.4
Das Departement des Innern hat von dieser Kompetenzdelegation mit Erlass von Art. 26
der
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflege
versicherung (KLV;
betreffend die Transportkosten) und
Art.
27 KLV (betreffend die Rettungskosten) Gebrauch gemacht. Laut
Art.
27 KLV übernimmt die Ver
si
cherung für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal
wird pro Kalenderjahr ein Betrag von
Fr.
5'000.-- übernommen. Rettung ist mehr
als medizinischer Notfalltran
sport. Der Begriff der Rettungs
kosten be
schränkt sich daher nicht auf die Kosten für Rettungstransporte, sondern um
fasst viel
mehr alle Massnahmen, die zur Rettung notwendig sind. Rettung im Sinne von
Art.
25
Abs.
2
lit
. g KVG umfasst drei Tatbestände: die Befreiung aus einer Gesundheit und Leben bedrohenden Lage oder die
notfall
mässige
Zufüh
rung zur medizinischen Versorgung oder beides (vgl.
Gebhard
Eugster
, Kran
kenver
siche
rung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Sozi
ale Sicherheit,
Basel 2007, S.
536
Rz
421
). Der Transport hat gemäss
Art.
26
Abs.
2 KLV in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechen
den Transport
mittel zu erfolgen. Diese Bestimmung ist - zumindest analog - auch auf die Rettung
s
kosten gemäss
Art.
27 KLV anwendbar (Alfred Maurer, Transport- und
Rettungs
kosten
in der Krankenversicherung und anderen Zwei
gen der Sozial
versicherung, in:
Mélanges
en
l’honneur
de Jean-Louis Duc, Lausanne 2001, Seite 182).
1.5
Voraussetzung für die Kostenübernahme sind neben dem Erfordernis der Zulas
sung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegever
siche
rung
(Art. 35 ff. KVG) unter anderem Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
li
chen Metho
den nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. BGE 125 V 95, 127 V 138).
Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimm
ten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundes
rat) festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Gemäss
Art.
56 KVV können Transport- und
Ret
tungsunternehmen
nur zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig sein, wenn sie mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchfüh
rung von Transporten und Rettung abgeschlossen haben.
1.
6
Die Beschwerdegegnerin reichte den auf den
1.
Januar 2007 in Kraft getretene
n
T
arifvertrag zwischen
der
santésuisse
und der Koordinationskonferenz
Leis
tungs
erbringer
Ambulanzdienst ein (Urk. 7/12).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im
Einspracheentscheid
(Urk. 2) davon aus, es hab
e sich beim Einsatz des Rettungsdienstes vom 21. Juli 2013 um einen
Ret
tungs
einsatz
nach Art. 27 KLV gehandelt. Dieser sei nicht planbar gewesen und habe der notfallmässigen Zuführung zur medizinischen Versorgung gedient. Folglich seien 50 % der Kosten von der Versicherung zu übernehmen (S. 3
lit
. C.13). Beim vorliegenden Einsatz habe mit einer medizinischen Behandlung vor Ort ein stabiler Gesundheitszustand erreicht werden können, sodass ein Trans
port letztendlich nicht mehr notwendig geworden sei. Dies ändere aber nichts daran,
dass die Transportkosten trotzdem geschuldet seien, von denen die Versi
che
rung
50 % übernehme (S. 3
lit
. C.16).
Allerdings könnten Dienstleistungen der Rettungssanitäter vor Ort separat abge
rechnet werden. Im Urteil des Bundesgerichts K 925/03
(richtig: K 92/03)
vom 21. Juli 2004 sei bezüglich ärztlicher Dienstleistungen in einer Ambulanz ent
schieden worden, dass diese unabhängig von den Transportkosten abgerechnet werden könnten.
In Analogie zu diesem Urteil
seien
auch die Kosten für Dienst
leistungen von d
iplomierte
n Rettungssanitäter
n
separat auszuw
e
i
sen und somit vollumfänglich
zu
rück
zu
erstatten. Diese Rechtsprechung, welche sich auf Trans
port
kosten nach Art. 26 KLV beziehe, müsse auch auf Rettungskosten nach
Art. 27 KLV anwendbar sein (S. 3
lit
. C.17). Folglich seien vorliegend der Gesam
t
betrag von Fr. 185.50 für diese Dienstleistungen keine Transportkosten (S. 3
lit
. C.18). Die verbleibenden Rettungskosten würden sich damit auf Fr. 791.50 belaufen und seien zu 50 % durch die Beschwerdegegnerin zu ver
güten. Damit
bleibe ein Restbetrag von Fr. 395.75, für den die Beschwerdefüh
rerin aufzu
ko
m
men habe (S. 4
lit
. c.19).
Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (Urk. 6).
2.2
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin sinngemäss auf den Stand
punkt (Urk. 1), sie habe die Kosten von Fr. 39
5
.75 nicht zu bezahlen, da die
Be
schwerdegegnerin
die Kosten für den Einsatz des Rettungsdienstes vom 21. Juli 2013 vollumfänglich zu tragen habe.
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht nur die Hälfte der angefallenen Rettungskosten übernommen hat.
Nicht umstritten ist die Notwendigkeit des Einsatzes des Rettungsdienstes.
3.
3.1
Dem Leistungsbeleg vom 21. Juli 2013 des Rettungsdienstes
Z._
sind folgende in Rechnung gestellte Posten zu entnehmen (Urk. 7/1):
- Grundtaxe Notfall
Fr. 470.--
- Kilometerpreis, pro km
Fr. 24.--
- angebrochene weitere 1/4 Stunden à Fr. 30.-- für Rettungssanitäter
Fr. 120.--
- Nachtzuschlag
Fr. 75.--
- Sonntags-/Feiertagszuschlag
Fr. 75.--
- NaCl 0.9 % 500 ml
Fr. 0.--
- Glucose 20 % 100ml
Fr. 0.--
- Hypoglykämie
Fr. 144.--
- Blutzuckertest
Fr. 10.--
- Administration / Wäsche / Reinigung
Fr. 27.50
- DVO / Patientenbeurteilung / Aufgebot Notfallarzt
Fr. 31.50
Total
Fr. 977.--
3.2
Die ärzt
lichen beziehungsweise durch die
Rettungssanitäter erbrachten Dienst
leistungen (Hypoglykämie, Blutzuckertest und DVO / Patientenbeurteilung / Aufgebot Notfallarzt) im Umfang von Fr. 185.50 übernahm die
Beschwerdegeg
nerin
aufgrund der mit BGE 130 V 424 (publiziertes Urteil K 92/03 vom 21. Juli 2014) erfolgten Rechtsprechung vollumfänglich.
Die restlichen Kosten im Betrag von Fr. 791.50 sind als Rettungskosten im Sinne von Art. 27 KLV zu qualifizieren.
Transportkosten setzen bei Rettungen spätestens mit dem Beginn der Anfahrt ein. Sie sind auch dann
leistungsbe
gründend
, wenn sich bei der Ankunft herausstellt, dass keine medizinische Be
handlung mehr notwendig ist
(
E
ugster
,
a.a.O.,
S.
536
Rz
421). Folglich
spielt es
- worauf bereits die Beschwerdegegnerin hinwies
(vorstehend E. 2.1)
- keine Rolle, ob der Rettungsdienst die Beschwerdeführerin wie vorliegend zu Hause behandeln konnte, ohne dass ein Transport in ein Spital notwendig wurde.
Denn sobald ein Rettungseinsatz notwendig wird, fallen die damit verbundenen Grundkosten (beispielsweise für das Fahrzeug und die Infrastruktur oder die Grundtaxe) an.
Diese fallen unter Art. 25 Abs. 2
lit
. g KVG und sind demzufolge lediglich mit limitierter Kostendeckung ausgestattet (vgl.
BGE 130 V 424 E. 3.3).
Nicht unter die limitierte Kostendeckung fallen vorliegend die ärztlichen Dienst
leistungen (vgl.
Eugster
, a.a.O., S. 536
Rz
. 423
), welche die Beschwerdegegnerin
- obwohl es sich vorliegend nicht um ärztliche, sondern um Dienstleistungen nichtärztlicher Begleitpersonen (Sanitäter) gehandelt hatte (vgl. Urk. 7/1) -
zu
gunsten der Beschwerdeführerin
analog zu den ärztlichen Dienstleistungen
se
parat vergütete (vorstehend E. 3.2).
3.3
Nach dem in Erwägung 1.5 Gesagten hat die Beschwerdegegnerin demzufolge richtigerweise lediglich 50 % dieser Kosten zu tragen. Die restlichen 50 %, vor
liegen
d
Fr. 395.75, sind aufgrund der geltenden Normen von der Beschwerde
führerin zu tragen.
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen.