Decision ID: e7254ab4-572c-58e1-9b91-815804eed79f
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1969,
schloss
eine Lehre als Elektro
planer
ab und verfügt über ein Diplom als Technischer Kaufmann (
Urk.
11/I/23 S. 2). Zuletzt hatte er als
Bauleiter und Funktechniker
gearbeitet
(
Urk.
11/I/26 S. 2
; vgl. auch Urk.
11/I/23 S. 3)
.
Als Arbeitsloser war er seit dem
1.
November 2012
bei der Suva obligatorisch gegen
Nichtberufsunfälle versichert
. A
m
10.
Oktober 2013
verdrehte er sich
beim Abstieg von einem Surfbrett wegen einer unerwarteten Untiefe den
rechten
Fuss
und zog
sich proximale Querfrakturen an den Mittel
fussknochen II, III und IV ohne wesentli
che Fehlstellungen zu
, welche konservativ behandelt wurden
(Urk.
11/I/7
S. 2
, 11/I
/16).
Am
4.
Juli 2014
rollte
das
Auto
des Versicherten
über seinen rechten Fuss
, wobei
er
sich
Distorsionen
des Vorfusses und des Grosszehengrundgelenks
rechts und am Rücken
zu
zog
(
Urk.
11/II/9; vgl. auch
Urk.
11/II/6).
In der Folge wurde ein Verdacht auf Osteonekrose oder auf nicht dislozierte Stressfraktur
an der Grundphalanx I erhoben (
Urk.
11/I/90).
Nach erfolgter Ankündigung der Reduktion der Taggeldzahlungen
(vgl.
Urk.
11/I/94)
trat der Versicherte eine
bef
ristete Projekt-/Fachbauleitungsstelle
zu 100
%
ab
1.
Februar 2015
an. Diese Stelle wurde ihm, nachdem er das Pensum reduziert hatte,
per
Ende
April 2015 gekündigt (
Urk.
11/I
/117
: vgl. auch
Urk.
11/I/110, 11/I/115
).
Am 10. März 2015 war auf Veranlassung der Suva eine Unt
ersuchung bei Dr.
Y._
, Facharzt für Neurologie, erfolgt
(Bericht vom
1
9.
März 2015,
Urk.
11/I/108)
. Am 1
9.
Mai 2015 untersuchte Kreisarzt
Dr.
Z._
, Fach
arzt für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie
, den Versicherten (
Urk.
11/I/128). Am
2.
Juni 2015
erlitt
der Versicherte
einen weiteren Unfall
,
als er
beim
Rollerbladesfahren
aus
wich, stürzte und
mit der linken Hand aufstützend längsseitig auf
den
Rasen
fiel
(
Urk.
11/III/1). Dabei zog er sich eine Handgelenks
kontusion links sowie eine
Brustwirbelsäule
n
kontusion zu (vgl. den Bericht des Ambulatoriums/
der
Notfallstation des Spitals
A._
vom
2.
Juni 2015,
Urk.
11/III/2).
Am 1
0.
Dezember 2015 erfolgte eine erneute krei
särztliche Unter
suchung bei Kreisarzt
Dr.
Z._
(
Urk.
11/I/165).
Danach wurde dem Versicherten am 16.
Dezember 2015
mitgeteilt,
die drei Schadenfälle würden per 3
1.
Januar 2016 abgeschlossen. Ab dem
1.
Februar 2016 we
rde von einer 100%igen Arbeits
fähigkeit ausgegangen
und die Taggeldleistungen würden ein
gestellt
(Urk.
11
/I/166).
1.2
Der Versicherte liess wiederholt beantragen,
die Suva solle auf ihren Entscheid über die Leistungseinstellung zurückkommen (Urk.
11/I/176
,
11/
I/183), und liess
unter anderem die
Bericht
e
von
Dr.
B._
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
einreichen (
vgl.
Urk.
11/I/181
)
.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, bei welcher der Versicherte sich für den Leistungsbezug angemeldet hatte, kündigte am
5.
Juli 2016 an, dass eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung durch
geführt werde (
Urk.
11/I/201
; Gutachten des
Z
ent
rums C._
vom 2
8.
November 2016,
Urk.
11/I/256
).
Am 14.
November 2016 nahm Kreisarzt
Dr.
Z._
ergänzend
zum Fallabschluss Stellung (
Urk.
7/I/241)
und mit
Verfügung vom
6.
Dezember 2016 hielt die Suva an der Einstellung
von Heilbehandlung und Taggeld
per 3
1.
Januar 2016 fest
.
Den
Anspruch auf eine Invalidenrente und
auf
eine Integritätsentschädigung
verneinte sie
(
Urk.
11/I/245).
Vom 1
9.
Dezember 2016 datiert die Beurteilung des Integritätsschadens durch Kreisarzt
Dr.
Z._
(
Urk.
11/I/250).
Mit
Ein
spracheentscheid
vom
6.
April 2017 wies die Suva die
vom Versicherten erhobene
Einsprache ab. Einer allfälligen Beschwerde entzog sie die aufschiebende Wir
kung (
Urk.
2).
2.
Gegen diesen Entscheid liess der Versicherte mit Eingabe vom 2
2.
Mai 2017 Beschwerde erheben und beantragen,
der
Einspracheentscheid
vom
6.
April 2017 sei aufzuheben. D
i
e Suva sei zu verpflichten, ihm
Kostengutsprache für eine stationäre Rehabili
t
ationsbehandlung in
der Klinik
D._
zu erteilen.
Des W
ei
teren sei die Suva zu verpflichten,
ihm
ab Februar 2016 das UVG-Taggeld und die Heilbehandlu
ngen weiter auszurichten
.
Eventualiter
sei die Suva zu verpflich
ten,
ihn
durch einen auf die Diagnose eines
Complex
Regional Pain Syndrome (
CRPS
)
spezialisierten Facharzt begutachten zu lassen und daraufhin über den Anspruch auf UVG-Leistungen (Taggeld/Heilbehandlung; UVG-Rente/Integritäts
entschädigung) neu zu entscheiden.
Subeventualiter
sei von der angerufenen Instanz ein Gerichtsgutachten in die Wege zu leiten und gestützt darauf über den Anspruch auf UVG-Leistungen neu zu entscheiden.
Subsubeven
tualiter
sei dem Beschwerdeführer gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 49
%
eine entsprech
ende UVG-Rente zuzusprechen. Die Gegenpartei sei zu verpfl
ich
ten, den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung
gutachterlich abklären zu lassen (
Urk.
1 S. 2).
Der Versicherte
liess
mit der Beschwerde das Gutachten von
Dr.
E._
, Facharzt für Chirurgie, vom
8.
Mai 2017 ein
reichen
(
Urk.
3).
In der Beschwerdeantwort vom
3.
Oktober 2017 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
9). Die Suva
reichte sodann
die Beurteilung von
Dr.
F._
, Fachärztin für Chirurgie, Suva-Versicherungsmedizin,
vom 1. Septem
ber 2017 ein
(vgl.
Urk.
10/1). In der Replik vom 2
6.
Januar 2018 (
Urk.
16) und der Duplik vom
1
9.
April 2018 (
Urk.
26) hielten die Parteien an ihren Rechts
begehren fest. Beide Parteien reichten mit ihren Rechtsschriften ergänzende Aus
führungen von
Dr.
E._
beziehungsweise von
Dr.
F._
ein (
Urk.
17/1,
Urk.
22; vgl. demgegenüber
Urk.
27/
I/
289). Auch in den zusätzlichen Stellung
nahmen vom 2
6.
Juni 2018 beziehungsweise vom 2
0.
September 2018
(
Urk.
31
und
Urk.
36
; vgl. auch
Urk.
32)
hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest.
Dem Beschwerdeführer wurde die
Eingabe vom 20.
September 2018 zur Kennt
nisnahme zugestellt (
Urk.
37).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
Am
1.
Januar 2017 sind die am 2
5.
September 2015 beziehungsweise am
9.
November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 2
5.
September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem
1.
Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Die
hier zu beurteilenden Unfälle haben sich am 1
0.
Oktober 2013,
4.
Juli 2014 und
2.
Juni 2015 ereignet, weshalb die bis 3
1.
Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.
2.1
Gemäss
Art.
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Aus
serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs.
3).
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art.
11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich
erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
2
.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2
.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
2
.4
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärzt
lichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit
punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf
BGE
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits
fähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglich
keit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch
führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicher
ten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beur
teilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
2
.5
Das CRPS ist eine Sammelbezeichnung für Krankheitsbilder, die die Extremitäten betreffen. Es entwickelt sich nach einem schädigenden Ereignis und führt beim Betroffenen zu anhaltenden Schmerzen mit Störungen des vegetativen Nerven
systems, der Sensibilität und der Motorik. Das CRPS I (früher: Sudeck-Syndrom oder sympathische Reflexd
y
strophie) ist eine Erkrankung der Extremität, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Eingeteilt wird es in drei Stadien: I: Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atrophie (irreversibel). Das CRPS II (früher: Kausalgie) zeichnet sich aus durch brennende Schmerzen und Störungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Nervenläsion. Klinische Zeichen bzw. Symptome eines CRPS sind schwer lokali
sierbare brennende Schmerzen (z.B.
Allodynie
, Hyperalgesie) kombiniert mit sensiblen, motorischen und autonomen Störungen (u.a. Ödeme, Temperatur- und Schweisssekretionsstörung, evtl. trophische Störung der Haut, Nagelveränderun
gen, lokal vermehrtes Haarwachstum). Im weiteren Verlauf kann es zu Knochenabbau (Demineralisation), Ankylose sowie Funktionsverlust kommen. Das CRPS ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung und ein organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden (
Urteil des Bundesgerichts 8C_123/2018 vom 1
8.
September 2018 E. 4.1.2 mit zahlreichen Hinweisen).
Ent
scheidend
für die Annahme eines CRPS
ist, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (
Urteil des Bundesgerichts 8C_123/2018 vom 1
8.
September 2018 E. 4.1.2 mit zahl
reichen Hinweisen
).
2
.6
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestell
ten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psy
chischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den
Vorakten
abgegeben worden ist, ob es in der Darle
gung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebe
nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun
gen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
Auch reinen
Aktengutachten
kommt
voller Beweiswert zu, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil
des Bundesgerichts
8C_
181
/2012 vom
8.
Juni 2012 E. 5.2
mit Hinweis).
3
.
3
.1
Die Beschwerdegegnerin ging im
Einspracheentscheid
vom
6.
April 201
7
davon aus,
g
estützt auf die Beurteilung von
Dr.
Z._
, welche durch das
C._
-Gutachten bestätigt werde -
sei davon auszugehen, dass seit dem
1.
Februar 2016 von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erwarten
gewesen sei
(
Urk.
2 S. 13).
Ab
diesem Zeit
punkt sei zudem anzunehmen, dass der
Beschwerdeführer
unfallbedingt sowohl in der angestammten als auch in einer leidensangepassten Tätigkeit wieder zu 100
%
arbeitsfähig
sei
(
Urk.
2 S. 15). Ein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe nicht (
Urk.
2 S. 15). Auch ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung bestehe nicht (
Urk.
2 S. 15 f.).
Zum mit der Beschwerde vorgelegten Bericht von
Dr.
E._
führte die Beschwerdegegnerin
im Wesentlichen
aus, dieser habe offenbar nicht über die bildgebenden Dokumente des
Beschwerdeführer
s
verfügt, was aber bei einer professionellen medizinischen Beurteilung zu erwarten wäre (
Urk.
9 S. 3)
bezie
hungsweise
es
sei nicht möglich abzuschätzen, ob er tatsächlich das gesamte Material zur Verfügung gehabt habe (
Urk.
26 S. 2)
.
Es müsse überwiegend wahr
scheinlich sein, dass die Diagnose eines CRPS I korrekt sei und es reiche nicht, dass keine andere Diagnose gestel
lt werden könne (
Urk.
9 S. 3).
Dr.
E._
nehme keine kritische Würdigung der im Verlauf erhobenen Befunde vor (
Urk.
9 S. 4). Die Vorgehensweise
von
Dr.
E._
entspreche nicht einem kritischen Vergleich von Befunderhebungen verschiedener Ärzte zu verschiedenen Zeit
punkten (
Urk.
9 S. 5). Sodann begebe sich der Gutachter noch ausserhalb seines Fachgebiets (
Urk.
9 S. 5). Die Beurteilung von
Dr.
E._
erfülle die Kriterien eines medizinischen Berichts mit Beweiswert nicht (
Urk.
9 S. 5).
Gemäss der Aktenbeurteilung von
Dr.
F._
widersprächen die Befunde von
Dr.
E._
bezüglich Sensibilitätsstörungen den von den neurologischen Fach
spezialisten erhobenen Befu
nden anlässlich des
C._
-Gutac
htens. Auch die übrigen Befunde
seien nicht korrekt und ohne kritische Auseinandersetzung erhoben worden (
Urk.
9 S. 6). Die Diagnose eines CRPS I habe im Verlauf nie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gestellt werden können (
Urk.
9 S. 6). Dem Bericht von
Dr.
F._
komme, da
ein lückenloser Befund vorliege
und es im Wesentlichen um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizi
nischen Sachverhalts gehe,
voller Beweiswert zu (
Urk.
9 S. 6).
Dr.
F._
führe zu Recht aus, dass es zwar nicht auszuschliessen sei, dass irgendwann zwischen dem Unfall und der neurologischen Konsultation vom 1
0.
März 2015 ein CRPS vorgelegen habe, dass es aber nicht überwiegend wahrscheinlich
sei
(
Urk.
26
S. 2).
Zusammenfassend sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass der Versicherte an einem CRPS leide. Hingegen seien die Beschwerden des Versicherten durch die bildgebend nachweisbaren Befunde erklärbar. Der begin
nende unfall
un
abhängige
Hallux
valgus sowie ein anlagebedingter Senkspreiz
fuss seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit mindestens hälftig für die beklagten Beschwerden verantwortlich (
Urk.
26 S. 3).
3
.2
Der Beschwerdeführer liess in der Beschwerde und den weiteren Rechtsschriften im Wesentlichen geltend machen, gestützt auf das von ihm veranlasste Gutachten von
Dr.
E._
vom
8.
Mai 2017 sei nach dem Unfall vom 1
0.
Oktober 2013 am rechten Fuss ein unfallbedingtes CRPS I aufgetreten, welches chronisch-wellenförmig verlaufe. Das CRPS I sei nicht ausreichend therapiert worden und als Folge davon sei
er
weiterhin arbeitsunfähig (
Urk.
1 S. 10). Das Gutachten von
Dr.
E._
bringe Gesichtspu
nkte hervor, welche weder in den
kreisärztlichen Beurteilungen noch im Rahmen der Begutachtung durch die
C._
erkannt worden seien. Namentlich sei
en
der medizinische Endzustand nicht erreicht und ein aktives CRPS I ausgewiesen (
Urk.
1 S. 11).
Das Gutachten der
C._
über
zeuge nicht. Namentlich sei
en
die Diagnose
n
nicht vollständig und korrekt er
fasst worden (
Urk.
1 S. 11 f.) und die Untersuchungen seien unvollständig erfolgt (
Urk.
1 S. 16). Im Übrigen vermöchten auch die internistischen und psychiat
rischen Beurteilungen der
C._
-Gutachter
nicht zu überzeugen (
Urk.
1 S. 17).
Die Diagnose eines CRPS I ziehe sich wie ein roter Faden durch die gesamte Kran
kengeschichte (
Urk.
1 S. 13).
Anhand der Budapest-
Kriterien sei für Dr.
E._
zweifelsfrei erstellt, dass am rechten Fuss das Vorliegen eines unfallbedingten aktiven CRPS I bis
aktuell
bejaht werden müsse (
Urk.
1 S. 13).
Die
durchgeführte
Untersuchung entspreche einer vollständigen neurologi
schen Grundunter
suchung (
Urk.
16
S. 10).
Die von
Dr.
E._
gestellte Diagnose beruhe auf den klinischen Befunden und anderseits auf den anamnestischen Daten, weshalb anhand der medizinischen Akten abzuklären sei, ob sich darin Anzeichen der Erkrankung finden lassen (
Urk.
16 S. 3).
Aufgrund des aktiven CRPS sei von der 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, dies mit Sicherheit in der angestamm
ten Tätigkeit (
Urk.
1 S. 15).
Der These, es sei möglich, dass zwischen dem Unfallereignis und bis zur neuro
logischen Untersuchung durch
Dr.
Y._
ein CRPS vorgelegen habe, sei zu widersprechen. Das CRPS könne nicht auf einen bestimmten Zeitraum beschränkt werden.
Die Suva verkenne, dass das CRPS in Stadien verlaufe (
Urk.
31 S. 4). Auch gestützt auf die
Berichte von
Dr.
G._
, der Ärzte des Universi
tätsspitals
H._
und von
Dr.
I._
sei von einem CRPS auszugehen (
Urk.
31 S. 3 f.). Die Hypothese, eine mögliche Morton-Neurombildung, ein beginnender
Hallus
valgus und ein Senkspreizfuss seien zum Teil für die Beschwerden verantwortlich, vermöchten nicht zu überzeugen, weise er doch weder einen Senkspreizfuss noch einen beginnenden
Hallux
valgus auf. Auch eine Morton-Neurombildung sei nie erhärtet worden (
Urk.
31 S. 6). Die Suva ver
suche damit nur, den Fall vom unfallkausalen Geschehen wegzubringen (Urk. 31 S. 6). Auf die versicherungsinte
rne Aktenb
eurteilung von
Dr.
F._
sei nicht abzustellen (
Urk.
31 S.
3 und S. 7
4
).
3
.3
Strittig und zu prüfen ist,
von welchen unfallbedingten Folgen
insbesondere
am rechten Fuss
bis
zum
Zeitpunkt des
Einspracheentscheides
auszugehen war.
I
ns
besondere
ist strittig
,
ob der Beschwerdeführer an ein
em (unfallbedingten) CRPS litt
.
Damit e
benfalls strittig und zu prüfen ist, ob der
Fallabschluss zu Recht per 31.
Januar 2016
vorgenommen und ob zu Recht angenommen wurde, von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung sei keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erwarten
gewesen
.
Strittig
sind
sodann die für den Tag
geld- und Rentenanspruch massgebliche
Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit sowie das Ausmass einer möglichen Beeinträchtigung der Integrität.
4
.
4
.1
Dr.
Y._
dia
gnostizierte im Bericht vom 19.
März 2015 unklare persistierende Schmerzen am Fuss/Unterschenkel rechts bei einem Status nach Frakturen an der Os
Metatarsale
I bis IV rechts (Unfall am 10.
Oktober 2013), bei sehr protrahiertem Heilungsverlauf mit möglicherweise sekundärer Entwicklung eines
CRPS Typ I
und bei aktuell myofaszialen Schmerzen bei persistierender Dysbalance durch Fehlbelastungen. In der aktuellen klinisch-neurologischen Untersuchung habe er keine richtungsweisenden pathologischen Befunde, auch keine Anhaltspunkte für ein (persistie
rendes) CRPS gefunden (
Urk.
11/I
/108 S. 2).
Dass ein CRPS zu einem früheren Zeitpunkt vorgelegen habe, sei möglich, könne aufgrund der fehlenden medizinischen Dokumentation jedoch nicht mit Sicherheit beantwortet werden.
Eine eindeutige klinisch relevante Morton Neuralgie liege nach seiner E
inschät
zung nicht vor (
Urk.
11/I
/108 S. 3). Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei noch eine fussorthopädische Stellungnahme
einzuholen (
Urk.
11/I
/108 S. 3).
Dr.
J._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie,
hielt im Bericht vom 2
3.
April 2015 unter anderem fest, was die Diagnose CRPS Typ I angehe, sei eine deutliche Besserung sichtbar. Er rechne in naher Zukunft nicht mit einer vollständigen Besserung dieses Fusses (
Urk.
11/I/124
S. 2
).
Kreisarzt
Dr.
Z._
diagnosti
zierte im Bericht vom 1
9.
Mai 2015 einen Zustand nach konservativ behandelten Frakturen an der Basis der Os
metatarsale
I-IV rechts mit protrahiertem Heilungs
verlauf und sekundärer Entwicklung eines CRPS I und Ausbildung eines
Senk
spreizfusses rechts (
Urk.
11/I/128 S. 4). Bei der Untersuchung habe sich ein deut
lich seitendifferenter Senkspreizfuss rechts mit Abflachung
des Quergewölbes und vermehrter
Hornhautbeschwielung
der Mittelfussknochen II-III mit beginnen
dem
Hallux
valgus rechts gezeigt. Darüber hinaus bestehe
rechts
ein Druckschmerz
interdigital I/II und III/IV, a
usserdem eine Einschränkung der Zehenflexion und –
extension
rechts im Seitenvergleich (
Urk.
11/I/128). Das im Anschluss erstellte MRI des Vorfusses vom
2.
Juni 2015
habe
neu eine Arthrose im
Tarsometatarsale
-I-Gelenk sowie ein mögliches beginnendes CRPS
ergeben
. Die Stresszone an der Grundphalanx I sei vollständig
regredient
(
Urk.
11/I/132).
4
.2
Am
2.
Juni 2015 erlitt der
Beschwerdeführer
den
weiteren Unfall. Am 1
5.
Dezem
ber 2015 erfolgte eine weitere kreisärztliche Untersuchung. Der
Beschwerdeführer
gab an, dass unverändert belastungsabhängige Schmerzen im rechten Fuss bestünden. Strecken von circa 3 km könne er noch bewältigen. Die Schmerzen seien hauptsächlich im rechten Grosszehengrundgelenk und im rechten Fuss
rücken lokalisiert. In Ruhe habe er keinerlei Beschwerden (
Urk.
11/I/165 S. 4). Kreisarzt
Dr.
Z._
hielt eine Abflachung des Quergewölbes beider Füsse mit beginnendem
Hallux
valgus beiderseits fest
(
Urk.
11
/I/165 S. 5). Nach Kenntnis des neurologischen Berichts vom 1
0.
März 2015 lasse sich aus kreisärztlicher Sicht ein CRPS I nicht mehr feststellen.
Von Seiten des Rückens sei aus versiche
rungsmedizinischer Sicht von einer Kontusion der Brustwirbelsäule ohne struk
turell traumatische Läsion auszuge
hen. Aufgrund des neuen Schaden
falles sollte der medizinische Endzustand am 3
1.
Januar 2016 erreicht sein (Urk.
11/I/165
S. 6).
Die Suva stellte in der Folge die Taggeldleistungen mit dem 3
1.
Januar 2016 ein (
vgl.
Urk.
11/I/166).
4
.3
Dr.
K._
, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie,
ersuchte
am 1
8.
November 2015
um eine Überprüfung
dieser Einstellung
und gab unter anderem an, der Versicherte leide weiterhin unter einem CRPS und unter deut
lichen Schmerzen im Fussbereich rechts bei geringer Belastung (
Urk.
11/I/172
S. 2
).
Bei der Hospitalisation in der Klinik für Rheumatologie des Universitäts
spitals
H._
vom
2.
bis 1
2.
Januar 2016
habe
das am rechten Fuss diagnostizierte CRPS nicht im Vordergrund
gestanden
(
Urk.
11/I/173 S. 2).
Bereits davor und auch danach hatte der Versicherte verschiedentlich wegen
Thoraxbeschwerden
und weiteren Beschwerden
die Notfallstation des Spitals au
fgesucht (
Urk.
11/I/219
-220
).
4
.4
Die von
Dr.
J._
veranlasste
MRI-Untersuchung vom
6.
März 2016 ergab einen Senkfuss und keinen Hinweis auf ein Engpasssyndrom (
Urk.
11/I/196).
Im
Bericht
vom
1
0.
März 2016
diagnostizierte er
unter anderem eine Distorsion mit Fraktur der Mittelfussknochen I, II und IV rechts am 1
0.
Oktober 2013 und in der Folge
eine
wahrscheinlich leichte Form eines CRPS (
Urk.
11/I/200). Aus klinischer Sicht hätten sich alle Probleme, inklusive
des
CRPS soweit verändert, dass klinisch zum jetzigen Zeitpunkt keine offensichtliche Pathologie erhoben werden könne (
Urk.
11/I/200 S. 1).
D
r.
B._
stellte
bei der Untersuchung vom
7.
April 2016 einen diskret unterkühlten Fuss ohne Schwellung, vermehrte Behaarung und verstärkte Schweissbildung fest (
Urk.
11/I/194
S. 3
). Nach ergänzenden Untersuchung
en
(vgl.
Urk.
11/I/181, 11/I/193
, 11/I/225
) führte er im Bericht
vom 2
2.
Juli 2016 aus
,
am
2
1.
Juli 2016 habe beim Barfussgang ein noch leichtes, aber deutliches Schmerzschonhinken rechts
bestande
n. Beim Wechsel von der Stand- in die Abrollphase bestünden Schmerzen im vorderen
Tarsusbereich
und dort bestehe auch eine
Druckdolenz
über der Tuberositas
ossis
navicularis
(
Urk.
11/I/225 S. 2). Im Übrigen bestünden unveränderte Befunde am rechten Fuss und keine Hinweise auf
eine
Sud
eck
sche
Dystrophie (
Urk.
11/I/225 S. 3).
Angesicht
s
der langanhal
tenden Sudeckbeschwerden und der auch noch bestehenden Residualbeschwer
den im Bereich der
Metatarsale
-Basisfrakturen würde er, auch bei subjektiv bestätigter Besserung, in der angestammten Tätigkeit von einer 50%igen Arbeits
unfähigkeit ab dem
1.
Juli 2016 und von einer vollen Arbeitsfähigkeit ab dem
1.
Oktober 2016 ausgehen (Bericht vom
9.
November 2016,
Urk.
11/I/240 S. 2).
4
.5
Im Hinblick auf eine erneute kreisärztliche Stell
u
ngnahme gab der
Beschwerde
führer
am
9.
Oktober 2016
verschiedene Korrekturen zu den im Kreisarztbericht festgehaltenen Einschränkungen an. Namentlich hielt er fest, er habe nie erwähnt, dass er in Ruhe keine Schmerzen am rechten Fuss habe (
Urk.
11/I/231 S. 2 f.).
Auf entsprechende Nachfrage
h
in gab Kreisarzt
Dr.
Z._
am 1
5.
November 2016
in einer Aktenbeurteilung
an,
der unfal
lbedingte Endzustand sei per 1.
Feb
ruar 2016 anzunehmen. Ab diesem Zeitpunkt sei von der 100%igen Arbeitsfähig
keit auszugehen (
Urk.
11/I/241).
In der ergänzenden Stellungnahme vom 2
0.
Dezember 2016 führte
er
zudem aus, die erlittenen Fussfrakturen seien zwischenzeitlich vollständig verheilt. Für die subjektiv beklagten Beschwerden ergäben sich keine eindeutig objektivierbaren Ursachen, auch keine Anhalts
punkte für ein komplexes regionales Schmerzsyndrom. Aus versicherungsmedi
zinischer Sicht sei da
her weder aufgrund funktioneller
Defizite noch bildgebender Aspekte eine Integritätsentschädigung geschuldet (
Urk.
11/I/250).
4
.6
In de
r
C._
war der
Beschwerdeführer
im September 2015
orthopädisch, psychiatrisch, neurologisch und internistisch untersucht und beurteilt
worden. Die beteiligten Fachärzte und Fachärztinnen
hielt
en
im Gutachten vom 28. November 2016
fest, es bestünden keine Diagnosen, die sich auf die Arbeits
fähigkeit auswirkten. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien
die folgen
den Diagnosen
:
-
Restbeschwerdesymptomatik rechter Vorfuss nach Mittelfussfrakturen II bis IV, nach regelrechter Konsolidierung und mittelgradiger Funktionseinschrän
kung der Zehengrund- und Mittelgelenke;
-
chronisch-rezidivierendes thorakales Schmerzsyndrom nach Kontusion
;
-
Dysthymia
(ICD-10 F 34.1)
;
-
Angststörung (ICD-10 F 41.1)
;
-
Migräne ohne Aura
(ICD-10
G
43.0)
:
-
K
oronare 2-Gefässerkrankung (ED 2014)
;
-
a
rterielle
Hypertonie
mit
hypertensiven Entgleisungen
;
-
Adipositas
(BMI 28,3 kg/m2);
-
Zystitis, chronische Prostatitis 05/2015;
-
a
llergische Schockreaktion auf Xarelto 10/2013;
-
Allergie/Unverträglichkeiten auf Penicillin, Acetylsalicylsäure etc.
(vgl.
Urk.
11/I/256 S. 15).
Der Versicherte leide nach verschiedenen Traumata unter Schmerzen vor allem im rechten Fuss und im Bereich des linken Thorax.
Im Rahmen der neurologischen Untersuchungen
hätten diesbezüglich keine Hinweise für eine Radikulopathie oder für eine Myopathie bestanden. Auch eine typische
Morton-Meta
tarsalgie
im rechten Fuss sei nicht nachweisbar, ein neurologisches Defizit liege nicht vor
.
Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen oder einer Verweistätigkeit sei aus neurologischer Sicht nicht eingeschränkt (Urk.11/I/25
6 S. 16, S. 19
; vgl. auch
Urk.
11/I/256 S.
49 ff.
).
Bei der
orthopädischen Untersuchung des Ganges habe keine wesentliche Einschränkung der Abwicklung/Abrollung des Fusses festgestellt werden können. Die Beweglichkeit in den Grundgelenken der Zehen des rechten Fusses und in den Mittelgelenken sei etwa auf 50
%
eingeschränkt, was jedoch die Abwick
lung/Abrollung des Fusses beim Gehen nicht wesentlich beeinträchtige. Sekundär arthrotische Veränderungen hätten radiologisch ausgeschlossen werden können.
Sodann bestünden
gemäss der konventionellen radiologischen Untersuchung
beidseits
normal
e
ossäre Strukturen und keine Anhaltspunkte für einen persistie
renden Morbus Sudeck. Klinische Zeichen einer trophischen Störung
,
die patho
gno
mon
isch f
ür ein persistierendes CRPS seien
, liessen sich ebenfalls nicht objektivieren
. Die Messung der Beinumfänge könne eine Schonung des rechten Beines ausschliessen
(
Urk.
11/I/256 S.
16 f. und S. 19 f.
; vgl. auch
Urk.
11/I/256 S. 27
f
f
.
).
Die beklagten Beschwerden liessen sich orthopädisch nic
h
t begründen (
Urk.
11/I/256
S. 34
).
Durch die multiplen körperlichen Beschwerden und Einschränkungen sowie das Scheitern der beruflichen Aktivität sei es zu einem Gefühl der Hilflosigkeit gekommen, wobei der Versicherte ein ausgeprägtes kartesianisches Krankheits
modell pflege und verschiedene muskuläre und statische Probleme und Verlet
zungsfolgen als Ursache des Beschwerdekomplexes ansehe (
Urk.
11/I/256 S. 15).
4
.7
Dr.
E._
legte im Gutachten vom
8.
Mai 2017, welches
insbesondere auf
einer Untersuchung des Versicherten vom
5.
Mai 2017 beruht, vorerst eine Beschrei
bung des Krankheitsbilds CRPS I, von dessen Diagnostik und Therapie dar (
Urk.
3 S. 3-8).
Die Diagnose im
C._
-Gutachten müsse ergänzt werden, da darin die Fraktur an der
Metatarsale
I nicht erwähnt worden sei (
Urk.
3 S. 9).
Es sei davon auszugehen, dass sich beim Versiche
rten das CRPS I erstmals am 19.
Oktober 2013,
zu welchem Zeitpunkt
im Spital
A._
eine objektiv festgestellte Schwellung und die Schmerzhaftigkeit des rechten Beines nicht erklärt und keiner
Diagnose hätten
zugeführt werden können, manifestiert habe (
Urk.
3 S. 10).
Dr.
B._
habe sodann am
6.
April 2016 einen diskret unterkühlten rechten Fuss, eine vermehrte Behaarung und
eine
verstärkte Schweissbildung diagnos
tiziert, welche Symptome zu den klassischen, klinisch nachweisbaren Befunden gehörten (
Urk.
3 S. 12).
Das CRPS I ziehe sich wie ein roter Faden durch die gesamte Krankengeschichte
(Urk. 3 S. 11
f.
)
.
Aufgrund der im Verlauf aufgetre
tenen und bei der Untersuchung in der
C._
festgehaltenen Symptome seien die Budapest-Kriterien erfüllt und die Diagnose CRPS I hätte von den Ärzten der
C._
aufgeführt werden müssen
(
Urk.
3 S.
13
).
Die beim Versicherten erfolgte Therapie sei als ungenügend zu beurteilen. Dass die Beschwerdegegnerin einen Fall ohne adäquat durchgeführte Therapie abschliesse, sei als ungewöhnlich abzulehnen (
Urk.
3 S. 14 f.).
Von einem Endzustand
oder einer ausreichenden Therapie
könne nicht gesprochen werden (
Urk.
3 S. 28).
Der Versicherte gebe an, an Dauerschmerzen im rechten Fuss
, auch in Ruhe
zu leiden. Der Schmerz werde im ganzen Fuss lok
alisiert, er werde als brennend und bisweilen ziehend beschrieben.
Schmerzverstärkungen träten allerdings weniger häufig und weniger intensiv auf.
Zudem bestünden enorme Schmerzen im Thorax und an der Wirbelsäule (
Urk.
3 S. 16).
Da neue
Studien zum Verlauf der Erkran
kung zeigten, dass Ruhe- und evozierte Schmerzen bei mehr als 70
%
der Patienten nach fünf Jahren beziehungsweise 15 Jahren noch vorhanden gewesen seien, und dass der Prozentsatz mit Dauerschmerzen über die Jahre teilweise sogar noch zugenommen habe, könne nicht davon ausgegangen werden, dass das CRPS I beziehungsweise die drei erlittenen Unfälle und ihre Folgen ihren Endzu
sta
nd erreicht hätten (
Urk.
3 S. 16 f.
).
Wie die Thorax-Schulter-Schmerzen einzuordnen seien, könne aktuell noch nicht beurteilt werden
(
Urk.
3 S. 17)
.
Beim Versicherten bestünden Sensibilitätsstörungen (
Urk.
3 S.
17) und Tempera
tur
störungen (
Urk.
3 S. 18). Die in der
C._
mit dem Handrücken durchge
führte Temperaturmessung sei nicht verwertbar
(
Urk.
3 S. 18).
Sodann
bestünden
eine Störung
der Hautfarbe (
Urk.
3 S. 18 f
.), der Schweisssekretion (Urk.
3 S. 19),
motorische
und trophische
Störungen
und eine Atrophie
(Urk. 3 S. 19 f.
).
Die durchgeführten Untersuchungen zeigten, dass
die Untersuchung bei der
C._
unvollständig
durchgeführt worden sei
und das CRPS I noch aktiv sei
(Urk.
3 S. 19).
Beim Versicherten bestünden Hinweise, dass das CRPS I zu plastischen Veränderungen im Zentralnervensystem geführt habe (
Urk.
3 S. 21).
Auch bei kritischer Beurteilung finde er weder in den Akten noch bei der eigenen Explo
ration Zeichen von Simulation, Aggravation oder einer Verdeutlichungstendenz (
Urk.
3 S. 22 ff.). Beim Beschwerdeführer bestehe bis zum heutigen Zeitpunkt ein unfallbedingtes CRPS I mit wellenförmigem Verlauf, was einer therapeutisch schwer angehbaren unfallbedingten Erkrankung von erheblicher Schwere mit unbestimmter Prognose entspreche (
Urk.
3 S. 26).
Aufgrund des CRPS I sei der Versicherte zu 100
%
arbeitsunfähig im angestammten und zuletzt durchgeführ
ten Beruf. Der Tatbeweis sei dadurch erbracht, dass dem Versicherten die Arbeit beim
O._
-Museum krankheitsbedingt gekündigt worden sei (
Urk.
3 S. 27).
Die schweren bestehenden Kreislaufstörungen mit exzessiver Hypertonie könn
t
en
-
wenn
nach sorgfältiger Abklärung keinerlei organische Ursachen gefunden werden
sollten -
als Symptome des CRPS I interpretiert werden. Das gleiche gelte für
die
starke
n
thorakale
n
Schmerzen und
den
Schulterhochstand links. Weitere Abklärungen seien erforderlich (
Urk.
3 S. 28).
4
.8
Dr.
F._
führte in der chirurgischen Beurteilung vom
1.
September 2017
die im Verlauf von den beteiligten Ärzten und Ärztinnen erhobenen und dokumen
tieren Befunde auf
und hielt fest,
Dr.
E._
stelle sich in seiner Beurteilung gegen alle
diese
vorangehend involvierten Fachspezialisten. Die vorangehenden Ärzte hätten unauffällige klinische Befunde dokumentiert. Die Fotodokumenta
tion beider Füsse vom 19. Mai 2015
zeige
unauffällige
,
symmetrische Füsse (
Urk.
10/1 S. 8 f.).
Im Hinblick auf den dritten Unfall sei festzuhalten, dass es schon aus Schmerzgründen kaum möglich sei, dass ein Versicherter mit einem
CRPS rollerbladen gehe (
Urk.
10/1
S. 8).
Schmerz sei per se nicht gleichzusetzen mit einem CRPS.
Eine moderate, persis
tierende Restsymptomatik nach Mittelfussfrakturen, insbesondere nach Belas
tung, sei nicht aussergewöhnlich. Der erwähnte Schulterhochstand links sei mit Beschwerden am rechten Fuss definitiv nicht zu erklären, ebenso
wenig die Gesamtheit an internistischen Erkrankungen, die der Versicherte aufweise
(
Urk.
10/1 S. 10).
Mit der Beurteilung von
Dr.
Y._
vom 1
9.
März 2015 liege ein differenzierter, fachneurologischer Untersuchungsbefund vor.
Das
neurolo
gische Teilgutachten im Rahmen des
C._
-Gutachtens informiere, dass kein neurologisches Defizit am rechten Fuss vorliege.
Die durch
Dr.
E._
erhobe
nen Befunde
seien nicht nachvollziehbar
und
nicht konsistent zu den neurolo
gisch erhobenen Vorbefunden (
Urk.
10/1 S. 10).
Mehrere Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen hätten den Versicherten in den letzten bald vier Jahren nach dem Unfall betreut und
/
oder beurteilt und dabei immer wieder ein mögliches Vorlie
gen eines CRPS evaluiert. Die Diagnose CRPS habe nicht mit überwiegender Wahrscheinl
ichkeit gestellt werden können
(
Urk.
10/1 S.
10).
Einzig
Dr.
E._
diagnostiziere ein CRPS. Er setze persistierende Restbeschwerden am rechten Fuss nach proximalen
Metatarsale
II-IV Frakturen mit dem Vorliegen eines CRPS gleich (
Urk.
10/1 S. 11). Die eingereichte Abbildung zeige einen trophisch normalen rechten Fuss zum Zeitpunkt am 2
1.
Mai 2015 (
Urk.
3 S. 11). Dieser Befund we
rde folgend bestätigt durch Dr.
J._
,
Dr.
B._
und die
C._
-Gutachter (
Urk.
10/1
S.
11).
4
.9
Nach den Angaben von
Dr.
I._
, Facharzt für Chirurgie,
vom 7. Novem
ber 2017
seien die den Versicherten behindernden inguinalen Beschwerden nicht auf die festgestellten kleinen
Inguinalhernien
zurückzuführen. Er gehe eher von einer mus
kuloskelettalen Ursache aus
. Es sei sehr gut möglich, dass die ganze muskuläre Dysbalance durch die langjährige Feh
lbelastung im Rahmen des Sudeck
des rechten Fusses provoziert werde (
Urk.
17/2 S. 2).
4
.10
Dr.
G._
, Facharzt für Chirurgie, stellte im Bericht vom 1
5.
November 2017 folgende Diagnosen:
-
CRPS
Fuss rechts (dystrophe Phase)
-
Atrophie des rechten Fusses (Fussverk
leinerung um eine Schuhgrösse)
-
Instabilität
Li
sfranc’
scher
Gelenkspalt
rechts
-
Instabilität Grosszehengrundgelenk
rechts
-
Plica-Imping
ement
des Grosszehengrundgelenk
rechts
-
Überlastungsreaktionen der Musculus
tibialis
posterior
Sehne rechts (
Urk.
22).
In der Beurteilung des MRI des rechten Vorfusses und Rückfusses vom 5. Sep
tember 2017 wurde festgehalten, der Morbus Sudeck verlaufe
stadienhaft
. Aktuell seien keine entzündlichen Veränderungen fassbar, allenfalls wäre die Phase der Dystrophie zu diskutieren (laut Versichertem Grössenabnahme des Fusses, leichte
Atrophiezeichen
im Bereich der Knochen). Unter der Annahme einer dystrophen Phase des Morbus Sudeck seien die obgenannten Veränderungen suspekt für eine beginnende Instabilität
im Bereich des
Lisfranc’schen
Gelenkspalts und des Grosszehengrundgelenks, dadurch Ausbildung
Plica
-artiger Strukturen mit mög
lichen intermittierenden Einklemmungen. Dazu passe auch die verstärkte Belastung der Plantarfaszie mit nun akuter Reizung am Tuber
calcanei
(
Urk.
22 S. 2
; vgl. auch
Urk.
27/I/282
).
Nach durchgeführter klinischer und bildgebender
Untersuchungen führte Dr.
G._
in seiner Beurteilung
vom 1
5.
November 2017
aus,
durch die aktuellen Befu
nde der MRI-Untersuchung vom 5.
September 2017 sei die Phase der Dystrophie des rechten Fusses bei CRPS objektiv nachweisbar. Sodann bestehe eine Instabilität im Bereich des
Lisfranc’schen
Gelenk
spalts und des Grosszehengrundgelenks, wodurch es zur Ausbildung
Plica
-artiger Strukturen mit intermittierenden Einklemmungen am MTP-I-Gelenk komme.
Überwiegend wahrscheinlich seien die aktuellen Beschwerden des rechten Fusses durch ein CRPS
als Folge des Unfalles vom 10.
Oktober 2013 begründbar (
Urk.
22 S. 4).
Als Folge des unfallbedingten CRPS verbleibe der Versicherte im ange
stammten Beruf zu 100
% arbeitsunfähig (
Urk.
22
S. 4
).
4
.11
In seiner Stellungnahme vom 2
9.
November 2017
führte Dr.
E._
aus,
die Suva be
s
treite das Vorliegen eines CRPS I, obwohl die Budapest
-K
riterien erfüllt seien und keine andere Diagnose vorliege (
Urk.
17/1 S. 4). K
ein anderes definier
tes Krankheitsbild als das CRPS
I könne die Symptome und den Schmerz des Versicherten erklären (
Urk.
17/1 S. 6). Er habe eine vollständige
und korrekte
neurologische Grunduntersuchung vorgenommen (
Urk.
17/1 S. 6
und S. 7 ff.
).
Die Beschwerdegegnerin
gehe davon aus, dass das CRPS I linear zu einer Heilung hin verlaufe, was bedeuten würde, dass bei einer einmal festgestellten Verbesse
rung keine Verschlechterung mehr eintreten könne. Das aber sei beim CRPS I grundsätz
lich falsch (
Urk.
17/1 S. 7
).
Er habe das Bildmaterial
nicht erwähnt, weil dieses separat vom Versicherten mit zur Untersuchung gebracht worden sei (
Urk.
17/1 S. 12). Die
am 1
9.
Mai 2015
fotografierten Füs
se würden von
Dr.
F._
als unauffällige, symmetrische Füsse beurteilt. Dass dem nicht so sei, sei leicht erkennbar. Der rechte Fuss sei kleiner und vor allem die Ansicht von oben zeige einen deutlich atrophen und nach aussen rotierten Fuss.
Im Ver
gleich zu den erstellten neueren Fotos zeigten die
aktuellen
Aufnahmen eine Progredienz des Befundes (
Urk.
17/1 S. 14
f.
).
4
.12
Am
9.
April 2018 hielt
Dr.
F._
fest, die in die Behandlung involvierten Ärzte hätte immer wieder einzelne klinische Befunde schriftlich erwähnt, welche als Einzelbefunde auch Teil eines CRPS sein könnten. Die Diagnose CRPS, welche eine Gesam
t
heit an Befunden voraussetze, sei hingegen aktiv zu keinem Zeit
punkt gestellt worden, wobei darauf hinzuweisen sei, dass sich die Behandler mit der Diagnose CRPS auseinandergesetzt hätten. Der Versiche
rte sei
in regelmässi
gen, kurzen Abständen klinisch beurteilt worden. Es sei davon auszugehen, dass ein wellenförmiger Verlauf b
emerkt worden wäre. Seit März 2015 sei die Diag
nose CRPS mehrfach direkt oder indirekt verneint worden (
Urk.
27/I/289
S. 1 f.
). In den Berichten der
Universitätsspitals
H._
sei
die Diagnose
eines
CRPS d
es rechten Fusses nicht gestellt
, sondern
nur gelistet worden (
Urk.
27/I/289 S. 2 f.).
I
m Hinblick auf
den Bericht von
Dr.
I._
vom 7.
November 2017
hielt sie fest, dieser Bericht könne das Vorliegen eines CRPS nicht bestätigen, weil erstens keine Befunde erhoben worden seien und bezüglich CRPS auch nicht Stellung genommen werde (
Urk.
27/I/289 S. 3). Die in der MRI-
Untersuchung vom 5.
Sep
tember 2017 erhobenen Befunde seien bezüglich der möglichen Morton-Neurom
bildung
und der diskreten Inkongruenzen im Bereich der
Lisfranc
-Linie vollstän
dig erklärt mit posttraumatischen Veränderungen, wie sie sich zeigten nach
Metatarsalia
-Serienfraktur
,
und hätten nichts zu tun mit einem CRPS. Solche Veränderungen seien in der Literatur im Zusammenhang mit einem CRPS nicht beschrieben (
Urk.
27/I/289
S. 4
). Bereits
mit der kreisärztlichen Beurteilung von
Dr.
Z._
vom 1
9.
Mai 2015
sei ein deutlich seitendifferenter Senkspreizfuss rechts mit Abflachung des Quergewölbes und vermehrter
Hornhautbeschwielun
gen
der Mittelfussknochen II-III rechts sowie ein beginnender
Hallux
valgus rechts dokumentiert worden. Diese anlagebedingte Tatsache erkläre den leichten Grössenunterschied der Füsse, die belastungsabhängigen Beschwerden am rechten Fuss wie auch die schmerzhafte passive und aktive Bewegung im Grosszehengrundgelenk rechts (
Urk.
27/I/289 S. 4
f.).
Gemäss den vorliegenden Unterlagen liege einerseits ein posttraumatischer Endzustand vor nach kaum dislozierten, proximalen Frakturen der
Metatarsalia
II bis IV rechts mit vorhan
denen Restbeschwerden und diskreten degenerativen ossären Veränderungen sowie mit einer möglichen Morton-Neurombildung
intermetatarsal
II/III und III/IV und andererseits e
in beginnender unfallabhängiger
Hallux
valgus sowie ein anlagebedingter Senkspreizfuss rechts
(
Urk.
27/I/289 S. 5).
4
.13
In der erneuten Stellungnahme von
Dr.
E._
führte dieser aus, werde vorlie
gend der gesamte unfallverursachte Krankheitsverlauf betrachtet, so stelle die Diagnose CRPS eine definierte pathologische Entität dar, die medizinisch den Gesamtablauf gut und widerspruchsfrei erkläre. Keine andere Diagnose könne dies im vorliegenden Fall. Das CRPS auf einen bestimmten Zeitraum beschränken zu wollen und als hypothetisch mögliche Diagnose in den Raum zu stellen, sei medizinisch unbegründet und spekulativ (
Urk.
32 S. 2 f.).
Dass einzig aufgrund bildgebender Verfahren ohne Patientenbefragung und ohne Patientenunter
suchung Diagnosen nicht nur gestellt, sondern auch noch in ihrem klinischen Krankheitswert interpretiert werden, sei in der Medizin nicht üblich, unzulässig und abzulehnen (
Urk.
32 S. 7).
Soweit ein
Hallux
valgus oder ein Senkspreizfuss überhaupt vorl
ägen
, so wären sie eine CRPS-Folge, umso mehr als nur der rechte Fuss betroffen sei (
Urk.
32 S. 8).
5
.
5
.1
Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit des
angefochtenen
Einspracheentschei
des
ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massge
bend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwaltungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis).
5
.2
Dr.
E._
hielt im Gutachten vom
8.
Mai 2017 fest, der rechte Fuss sei beim Versicherten nach den erlittenen Unfällen insgesamt kleiner geworden und
die Seitendifferenz betrage aktuell
1 1⁄2 Schuhgrössen nach EU-Schuhgrössen
n
ummern. Es liege eine «Minusvariante
» der trophischen Störungen bei CRPS
vor (
Urk.
3 S. 21).
Gemäss
seinem Bericht
vom 2
9.
November 2017
liegt eine Progredienz des am 1
9.
Mai 2015 fotographisch dokumentierten Befundes vor, was er mit Aufnahmen unterlegte
(
Urk.
17/1 S.
14 f.
)
.
Dr.
G._
dia
g
nostizierte im Bericht vom 15.
November 2017
unter anderem
eine Atrophie des rechten Fusses mit einer Fussverkleinerung um eine Schuhgrösse (
Urk.
22).
Ein
Grössenunterschied der beiden Füsse
wurde
in den vorgehenden
Berichten und Gutachten
– namentlich in den Berichten von Kreisarzt
Dr.
Z._
(vgl.
Urk.
11/I/128, 11/I/165)
und dem
C._
-
Gutachten
(
Urk.
11/I/256)
-
nicht
ausdrücklich
erwähnt
. Jedoch
ist
bereits
auf den dem Bericht von
Dr.
Z._
vom 1
9.
Mai 2015 beigelegten Aufnahmen ein leichter Grössenunter
schied
der Füsse
zu
erkennen (
Urk.
11/I/128 S. 5).
Da
die
weitere
geltend gemachte
Fussverkleinerung relativ bald nach April 2017, dem Zeitpunkt des
Einsprache
entscheids
, festgestellt
wurde und zudem von einer laufenden Entwick
lung auszugehen ist, ist dieser Befund vorliegend zu berücksichtigen.
Zur Frage der Unfallkausalität
einer
eingetretenen Fussverkleinerung beziehungs
weise
einer
Atrophie äussern sich
Dr.
E._
und
Dr.
G._
einerseits und
Dr.
F._
anderseits.
5
.3
Dr.
E._
und
Dr.
G._
gehen in ihren Beurteilungen
davon aus, die Diagnose eines CRPS
des rechten Fusses
sei gegeben
und die Fussverkleinerung
Symptom oder
Folge dieser Erkrankung
.
Das
Vorliegen eines CRPS
wurde
im Verlauf von den beteiligten
Ärztinnen und
Ärzten wiederholt geprüft und für den
jeweils
aktuellen Zeitpunkt der Un
ter
suchungen verneint
.
So verneinte der Neurologe
Dr.
Y._
im Bericht vom 1
9.
März 2015 das Vorliegen von Anhaltspunkten für ein persistierendes CRPS (
Urk.
11/1/108 S. 2). Auch
Dr.
Z._
stellte bei den Untersuchungen vom
1
9.
Mai 2015
und
insbesondere
vom 1
5.
Dezember 2015
nicht die typischen Befunde
fest
, die klinisch für ein persistierendes CRPS gesprochen hätten (
Urk.
11/1/128,
11/1/165
).
Auch im Rahmen der Hospitalisation in der Klinik für Rheumatologie des Universitätsspitals
H._
vom
2.
bis 1
2.
Januar 2016
w
urden
keine Befunde
erhoben
, die ein fortbestehendes CRPS dokumentiert hätten (
Urk.
11/1/173
S. 2
).
Dr.
J._
führte am 1
0.
März 2016 aus, hinsichtlich eines CRPS könne keine offensichtliche Pathologie erhoben werden (
Urk.
11/I/200). Auch
Dr.
B._
konnte im Rahmen der von ihm im April und Juli 2016 durchgeführten Untersuchungen keine Hinweise auf ein CRPS fest
stellen (
Urk.
11/1/194
S. 3
, 11/I
/181,
11/I/225
, 11/I/240
). Soweit
Dr.
E._
in seinem Gutachten
(vgl.
Urk.
3 S. 12)
annimmt,
Dr.
B._
bejahe
im Bericht vom
7.
April 2016 (
Urk.
11/I/194)
das Vorliegen einer vermehrten Behaa
rung und verstärkten Schweissbildung
,
so
täuscht
er
sich
.
D
ie Ausführungen von
Dr.
B._
, wonach «ein diskret unterkühlter Fuss ohne Schwellung, vermehrte Beharrung und verstärkte Schweissbildung»
bestanden habe, lassen sich grammatikalisch im Satz(teil) vielmehr nur so verstehen, dass sich das «ohne» auch auf die vermehrte Behaarung und verstärkte Schweissbildu
ng bezieht.
Dr.
B._
hielt denn auch fest, dass
bei seinen Untersuchungen
keine Hinweise auf eine
Sudecksche
Dystrophie bestanden hätten (vgl.
Urk.
11/I/225 S. 2)
.
Im Rahmen der Begutachtung in der
C._
vom September/Oktober 2016
hatten
ebenfalls keine Befunde erhoben werden können, die für ei
n persistierendes CRPS sprachen
(vgl.
Urk.
11/I/256 S. 15).
Die beteiligten Ärztinnen und Ärzte nahmen in ihren Beurteilungen nicht ausdrücklich auf die für die Diagnosestellung eines CRPS massgeblichen
Budapest
-K
riterien Bezug. Jedoch prüften sie – insbesondere die Gutachter der
C._
– umfassend und unter Einbezug des Verhaltens des Versicherten, ob von die Arbeitsfähigkeit einschränkenden Beeinträchtigungen auszugehen war. So w
urde etwa aufgrund der gemessenen Beinumfänge eine Schonung des rechten Beines ausgeschlossen
. Der Umstand der Bewegungs
einschränkung in den Zehengelenken wurde nicht als Symptom des CRPS, sondern durch die erlittene Verletzung bedingt, beurteilt
(
Urk.
11/I/256 S
. 16
f.)
.
Dass
der Versicherte
Rollerbladesfahren
konnte, wurde a
ls Beweis dafür gesehen, dass wieder eine volle Arbeitsfähigkeit vorgelegen hatte (
Urk.
11/I/256 S. 18)
.
Bei
d
en
klinischen
Untersuchung
en
durch
Dr.
G._
von September bis Novem
ber 2017 waren
sodann
keine entzündlichen Veränderungen fassbar und der rechte Fuss war nur subjektiv temperaturvermind
ert und schwitzend (
Urk.
22
S. 2
).
Die röntgenologischen Abklärungen vom Jahr 2017 ergaben im Wesentlichen keine Hinweise auf einen Morbus Sudeck (vgl.
Urk.
27/I/282-284).
Die von
Dr.
E._
gestellte Diagnose eines CRPS beziehungsweise die von ihm
erhobenen klinischen Befunde
wie etwa die
Sens
i
bilitäts- und Temperaturstörun
gen
und die Störungen der Schweisssekretion
stehen
somit
im Wesentlichen
für sich. Dies verbietet es von vorneherein
auf das entsp
rechende, von einer Partei eingereichte G
utachten abzustellen.
Die Beurteilung von Dr.
G._
, welcher von einer dystrophen Phase des Morbus Sudeck ausgeht, gründet zudem auf der Annahme einer vorbestandenen aktiven Phase des CRPS
; insoweit fehlt es an einer Auseina
ndersetzung mit dem Krank
heitsverlauf
.
5
.4
Dr.
F._
demgegenüber
sieht als Ursache des
leichten
Grössenunterschieds der Füsse
und der Schmerzen
auch
einen
unfallunabhängigen, anlagebedingten Senkspreizfuss mit b
eginnendem
Hallux
valgus rechts (
Urk.
27/I/289 S. 5
)
.
Unklar ist
aufgrund der Akten
diesbezüglich, ob
die Fussverkleinerung tatsächlich durch einen
Hallux
valgus
mit
bedingt ist.
Die aktuellen röntgenologischen Abklärungen weisen keinen
Hallux
valgus aus (vgl.
Urk.
22 S. 2 f., 27/I
/282-284
).
Dr.
E._
hielt fest,
auf den Fotos sei auf keiner Seite ein relevanter
Hallux
valgus sichtbar, und erachtete eine ergänzende Untersuchung
für notwendig
(
Urk.
32 S. 7
).
Sodann ist unklar, ob ein
Senkspreizfuss mit beginnendem
Hallux
valgus rein anlageb
edingt wäre
,
oder
ob auch insoweit von
einer
(zumindest)
teilweisen Unfallfolge
auszugehen ist.
Dies lässt sich zumindest der Beurteilung von Kreisarzt
Dr.
Z._
vom 1
9.
Mai 2015 entnehmen. Dieser beschrieb eine deutliche Abflachung des Quer
gewölbes rechts mit beginnendem
Hallux
valgus rechts.
Er diagnostizierte eine
Ausbildung
eines Senkspreizfusses rechts (
Urk.
11/I/128 S. 3 f.). Bei der Unter
suchung vom 1
0.
Dezember 2015 demgegenüber beschrieb er eine beidseitige Abflachung des Quergewölbes mit beginnendem
Hallux
valgus beiderseits (
Urk.
11/I/165).
Damit besteht ein gewisser Widerspruch zur Beurteilung vom 1
9.
Mai 201
5.
Gemäss
dem
C._
-Gutachten
vom 2
8.
November 2016
waren die physiologischen Gewölbe beidseits abgeflacht (
Urk.
11/I/256 S. 32).
(Zumin
dest) z
wischenzeitlich ist auf der rechten Seite aber
offenbar
wieder von einer
gegenüber links progredienten Entwicklung auszugehen. Damit drängt sich die Frage auf, ob dies
e Entwicklung
als zumindest teilweise Folge der erlitt
enen Unfälle zu betrachten ist
. Da die Befunde unklar sind, reicht die reine Aktenbe
urteilung von Dr.
F._
für die abschliessende Beurteilung nicht
aus.
5
.5
Mit den vorhandenen ärztlichen Berichten lässt sich die Frage, von welchen Beeinträchtigungen
am re
chten Fuss im Zeitpunkt des angefochtenen
Einsprache
entscheids
auszugehen
war,
nicht
abschliessend
beantworten
.
Damit kann aber auch nicht beurteilt werden, ob und inwieweit die geltend gemachten Schmerzen
objektivierb
ar waren
,
und welche Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit
z
u
diesem Zeitpunkt
bestand.
Unklar ist sodann auc
h
die Unfallkausalität der am 6.
April 2018
bestandenen Einschränkungen.
Diese Fragen wird die Beschwerdegegnerin durch eine von ihr einzuholende externe Beurteilung zu klären haben. Angesichts der
- insbesondere
bezüglich eines CRPS
-
bestehenden widersprüchlichen Beurteilungen
ist eine externe Beurteilung erforderlich. Dabei wird auch zu beantworten sein
, ob
die festgestell
ten Einschränkungen Symptom oder Folge eines CRPS sind
und es ist der gesamte Verlauf zu würdigen
. Die Expertise wird damit auch Auskunft zu geben haben,
ob am 3
1.
Januar 2016 (oder zu einem anderen Zeitpunkt)
von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr
zu erwarten war
,
beziehungsweise
ob
von der vollständigen Arbeits
- und Erwerbs
fähigkeit des
Beschwerdeführers
auszugehen war und ob allfällige am
6.
April 2017 bestandene
unfallbedingte
Einschränkungen
gegebenenfalls
als Rückfall oder Spätfolge zu betrachten sind
.
Sodann wird sich die Expertise auch zum Integritätsschaden zu äussern haben.
Dr.
Z._
war in seiner Beurteilung vom 1
9.
Dezember 2016 noch davon ausgegangen, es bestünden keinerlei, weder funktionelle noch bildgebend nach
gewiesene Defizite (
Urk.
11/I/250).
Ergänzend wird
vollständigkeitshalber
auch zu beantworten sein
, ob die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Leistenschmerzen, die Rückenschmerzen beziehungsweise die Hypertonie
Folge der
Fussverletzung und damit (mittelbare) Unfallfolgen sind.
Die Beschwerd
e i
st in diesem Sinne gutzuheissen und die Sache für ergänzende Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
6
.
Bei diesem Verfahrensausgang steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschä
digung zu, welche ermessensweise auf
Fr.
4'000.--
(
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) festzulegen ist (vgl.
§
34
Abs.
1
und
Abs.
3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
)
.