Decision ID: 85779f88-a5a4-4c4f-8aca-c547446d1f75
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 2008, leidet
im Rahmen eines
Dravet
-Syndroms (Urk. 8/59/2)
an
angeborener Epilepsie
(Ziffer 387
des Anhangs zur
Verordnung über Geburtsgebrechen,
GgV
)
.
D
ie Eidgenössische Invalidenversi
cherung
erteilte
am 18. Februar 2010 respektive
erneut am
2
6
. Juli 2013
Kos
ten
gut
sprache
für medizinische Massnahmen zur Behandlung
dieses
Geburtsge
brech
ens
ab 12. November 2009 bis 30. November 201
9
(Urk.
8/9,
Urk. 8/227
)
.
In Er
gänzung dieser Kostengutsprache übernahm
die Invalidenversicherung
ab 1. Septem
ber 2010
die Kosten
für Leistungen der
Kinderspitex
im Falle einer not
wendigen erhöhten Ü
berwachung aufgrund
von fieberhaften
Infekte
n
(Urk. 8/63
;
Kostengutsprache
verlängert bis
31.
August 2012
[Urk. 8/136], er
neut verlängert
bis 31. August 2013 [Urk. 8/191]
).
Am
8. Januar 2014
ersuchte der Versicherte
neu
um
Übernahme von Kosten der
Kinderspitex
ab 15. Januar 2014
für
pau
schal 17 Stunden pro Jahr (Abklärung und Beratung), für pauschal 24
Stunden pro Monat
(Überwachung des Versicherten), sowie
weiterhin um Übernahme von Kosten
der
Kinderspitex
je nach Bedarf
bei Infekten
(Urk. 8/252).
Am 27. Februar 2014
wurde
noch
ein
zusätzliches
Gesuch um Verlängerung
der letztmaligen
Kostengutsprache für
Leistungen
während In
fekten
gestellt
(Urk. 8/277).
Nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
wies die IV-Stelle das Gesuch vom 8. Januar 2014 mit Verfügung vom 8. Juli 2014 ab (Urk. 2).
Das
Ver
längerungsgesuch
vom 27. Februar 2014 wurde m
it
separa
ter
Verfügung vom
30. September
2014 abgewiesen
(Urk. 8/333).
2.
Gegen die leistungsabweis
ende Verfügung vom 8.
Juli 2014
erhob der Versi
cher
te
am 9. September 2014 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte die Aufhe
bung d
er angefochtenen Verfügung und die Kostengutsprache für Leistungen der
Kinder
spitex
. In prozessualer Hinsicht ersuchte der Beschwerdeführer um Gewährung
der unentgeltlichen Prozessführung sowie um Bestellung von Für
sprecher Danie
l
Schilliger
zum unentgeltlichen Rechtsbeistand (Urk. 1 S. 2). Mit
Beschwerdeant
wort
vom 10. Oktober 2014 (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-333)
schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was dem Be
schwer
deführer mit Schreiben vom 29. Oktober 2014 (Urk. 12) zur Kenntnis ge
bracht wurde.
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1
.
1
.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 2
0.
Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG) notwendigen medizini
schen
Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung
,
IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Angeborene Epilep
sie wird in Ziffer 387 des Anhangs zur
GgV
als anerkanntes Geburtsgebrechen aufgeführt.
1
.2
Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Be
hand
lung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen
wird (
lit
. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Thera
pien
sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (
lit
. b). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in
An
stalts
- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der be
han
delnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Per
son in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (
Art.
14
Abs.
3 IVG).
Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung gelten sämtliche Vor
kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft an
gezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
). Nicht zu den medizinischen Massnahmen
im genannten Sinn zählt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, wenn eine
medizinisch nicht geschulte Person in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden kann), sie vorzunehmen (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen).
2
.
2
.1
Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen Anspruch auf medizinische Mass
nahmen zur Behandlung seines Geburtsgebrechens. Strittig und zu prüfen ist
jedoch
vorliegend, ob
ein
Anspruch auf
Übernahme von Kosten der
Kinder
spitex
ab 15. Januar 2014 für pauschal 17 Stunden pro Jahr (Abklärung und Beratung) sowie für pauschal 24 Stunden pro Monat (Überwachung) besteht.
2.2
Die Beschwerdegegnerin verneinte den str
ittigen
Leistungsanspruch mit der Be
gründung, für die Überwachung des Beschwerdeführers werde keine medizini
sch
e Fachperson benötigt. Im Falle eines epileptischen Anfalles könne auch eine an
gelernte Person mit Hilfe der bestehenden Notfallpläne die notwendigen Schritte veranlassen
(Urk. 2).
2
.3
In der Beschwerde wurde dagegen eingewandt, Personen ohne Fachausbildung könnten die
Überwachung
des Beschwerdeführers
-
auch in Zeiten ohne fieber
hafte Infekte
-
nicht gewährleisten. D
ie Eltern
des Beschwerdeführers
seien denn auch immer in der Nähe
,
wenn der Beschwerdeführer durch den
Entlastungs
dienst
betreut werde
. Beim Beschwerdeführer sei die gesundheitliche Situation wesentlich komplexer als bei anderen Kind
ern mit Epilepsie, da er am
Dravet
-Syndrom - eine
r
besonders schwere
n
Epilepsieform – leide. Laien seien mit der Vielzahl von Anfallsformen, die beim
Dravet
-Syndrom auftreten könnten, über
fordert (
Urk. 1).
3.
3.1
Der Beschwerdeführer leidet am
Dravet
-Syndrom (
Urk.
8/59/2), welches gemäss Antragsformular vom 2
3.
Dezember 2013 (
Urk.
8/252) - ausgestellt durch den Verein
A._
,
Kinderspitex
, und die behandelnde Ärztin
Dr.
med.
B._
vom
C._
- mit einer hohen
Anfallshäufigkeit einhergeht. Infolge des damit verbundenen hohen Risikos ei
nes
Status
epilepticus
muss der Beschwerdeführer dauernd überwacht werden. Aus
lösende Faktoren für einen epileptischen Anfall sind gemäss Angaben der be
handelnden Fachpersonen vor allem Infekte mit Temperaturanstieg und ver
schie
dene geometrische Formen und Muster, wobei sich Anfälle aufgrund der geometrischen Muster - da überall im Alltag anzutreffen - schwer reduzieren lassen. Gemäss Bericht ist es möglich, dass ein Anfall völlig unerwartet inner
halb von Sekundenbruchteilen auftritt. Weiter ist beim Auftreten eines Anfalls das Sturzrisiko zu minimieren und sind bei Bedarf medizinische
Notfallmass
nahmen
zu treffen. Die Überwachung ist - dem Antragsformular zufolge - aus diesem Grund zwingend durch eine im Umgang mit Epilepsie und
Notfallmedi
kation
geschulte Fachperson zu leisten (Urk. 8/252/6).
Aus den Verlaufsberichten von Dr.
B._
ergibt sich sodann, dass es seit Juli 2013
zu einer Zunahme der tonisch-klonischen Anfälle gekommen ist (Urk. 8/292). Zuletzt wurde über sieben solcher Anfälle pro Monat berichtet (Bericht vom 17. Juli 2014, Urk. 8/314). Zusätzlich treten beim Beschwerdefüh
rer diverse wei
tere Formen von epileptischen Anfällen auf (u.a. atypische Ab
sencen,
myoklo
nische
Anfälle, Urk. 8/292, Urk. 8/314). Die tonisch-klonischen Anfälle werden gemäss den Berichten sodann oftmals auch ohne Vorliegen ei
nes Infektes aus
ge
löst (Urk. 8/314), wobei nebst Mustersensibilität auch körper
liche
Aktivität mit Übermüdung als Auslöser genannt werden (Urk. 8/221).
3.2
3.2.1
Gemäss Bundesgericht hat die
4.
IV-Revision zu einer Zweiteilung der im Rah
men von Geburtsgebrechen auszurichtenden Leistungen in therapeutische Mass
nahmen nach
Art.
14 IVG und in nichttherapeutische Pflege und Betreu
ung (
Hilflosenentschädigung
, Intensivpflegezuschlag) geführt (BGE 136 V 209 E.
10;
Urteil des Bundesgericht 9C_886/2010 vom 1
0.
Juni 2011, E.
4.4.2). Weil der nach
altem Recht ausgerichtete Pflegebeitrag in die
Hilflosenentschädigung
überführt und die Hauspflegeregelung durch den Intensivpflegezuschlag ersetzt worden ist, sind - so das höchste Gericht - nach dem Willen des Gesetzgebers unter
Art.
14 IVG ausschliesslich solche Vorkehren zu zählen, welche von qua
li
fiziertem medizinischem Personal vorgenommen werden. Umgekehrt stellen Vor
kehren bei der Hauspflege, die keine medizinische Qualifikation erfordern, keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 14
Abs.
1
lit
. a IVG dar (BGE 136 V 206 E. 10.2).
Im vorgenannten Entscheid hatte das Bundesgericht zu beurteilen, ob die von
der
Kinderspitex
am Bett eines an einem hirnstammnahen Tumor leidenden Klein
kindes durchgeführte Nachtwache mit Verabreichen von Tabletten und Durch
führung von
Sondenernährung
als medizinische Massnahme im Sinne von
Art.
14
Abs.
1
lit
. 1 IVG zu gelten habe. Das Gericht kam zum Schluss, an
ge
sichts der Tatsache, dass die Eltern des Kindes alle medizinischen Massnah
men selber durchführten, dadurch aber an ihre Grenzen gelangten und in den Akten
wiederholt auf die Notwendigkeit einer Entlastung der Eltern hingewie
sen wor
den
sei, sei die Feststellung der Vorinstanz nicht zu beanstanden, wo
nach die frag
lichen Verrichtungen der Entlastung der Eltern dienten und nicht den Einsatz
einer diplomierten Krankenschwester erforderten, womit es an me
dizinischen Mass
nahmen im Sinne von
Art.
13 und 14 IVG fehle. Dem durch das
Geburts
gebrechen
erforderlichen pflegerischen Mehraufwand der Eltern sei im Rahmen
der
Hilflosenentschädigung
und des Intensivpflegezuschlags Rech
nung zu tragen
(BGE 136 V 209 E. 11.1).
3.2.2
Nicht anders verhält es sich vorliegend. Auch hier werden alle Massnahmen weit
gehend von den Eltern (
Urk.
1 S. 6, siehe auch Urk. 8/286/2
und
Urk. 8/258/5-6
)
beziehungsweise während dem Aufenthalt des Beschwerdefüh
rers im heilpäda
go
g
ischen Kindergarten durch eine dort anwesende - angeleitete - Person (
Urk.
1
S.
6) durchgeführt. Weder zählen Eltern ohne genügende berufliche (medizini
sche) Fachausbildung zu den Hilfspersonen im Sinn von
Art.
14
Abs.
1
lit
. a IVG
,
noch gilt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, die eine medizinisch nicht
geschulte Person durchzuführen in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden
kann), als medizinische Massnahme im genannten Sinn (BGE 136 V 209 E.
7). Dass
die Eltern bei der aktenkundig intensiven Überwa
chung des Beschwerde
führers an ihre Grenzen stossen, ist denn aber mehr als verständlich. Nach den
dargelegten Grundsätzen (E.
3.2.1) vermag dies aber nicht zu genügen, um die beantragten Leistungen der
Kinderspitex
als solche im Sinne von
Art.
14
Abs.
1
lit
. a IVG zu qualifizieren. Wenn auch die behan
delnde Ärztin von der Not
wendigkeit einer Überwachung durch medizinisch geschultes Personal auszu
gehen scheint (E.
3.1), bestätigt sich durch die Akten
lage, dass die im Streit
stehenden Leistungen der Entlastung der Eltern dienen sollen. So führte die Mutter
des Beschwerdeführers im Januar 2014 gegenüber der Abklärungsperson
der Beschwerdegegnerin aus, sie sei am Ende ihrer Kräfte und benötige dring
end
Entlastung. Weil sie den bereits eingesetzten
Hilfsperso
nen
(Entlastungsdienst,
D._
, Schulwegbegleitern, Schulpersonal) nicht vollumfänglich Vertrauen
schenken könne, möchte sie regelmässig
Fachperso
nal
der
Kinderspitex
bean
spruchen (
Urk.
8/259/3). Auch der Kinderarzt des Be
schwerdeführers hält
–
ins
besondere zur Entlastung der Eltern - eine professio
nelle Überwachung für an
gezeigt (
Urk.
3/5). Es ist im Weiteren nicht einsichtig, dass die Überwachung des Beschwerdeführers nicht durch eine angeleitete Per
son erfolgen könnte. Weder ist im Rahmen der Mustersensitivität des Beschwer
deführers noch zur Kontrolle der Körpertemperatur eine medizinische
Fachper
son
zwingend von Nöten. Für
Anfallssituationen besteht sodann ein
Notfall
schema
, welches die Gabe von Sirup
beziehungsweise von Tropfen gegen Fieber sowie eines Nasensprays oder
Klister
s
bei tonisch-klonischem Anfall umfasst (
Urk.
8/292/2). Solche Verabreichungen können ohne weiteres von einer dazu angeleiteten Person durchgeführt werden, was denn - wie bereits erwähnt - von den Eltern des Beschwerdeführers mit grossem Einsatz auch umgesetzt wird. Dass andere Interventionen, welche all
fällig als medizinische Leistungen im vorgenannten Sinn zu werten wären, in
Frage stünden, wird weder geltend ge
macht, noch ergibt sich solches aus den Akt
en. Vielmehr ist, sofern eine
An
fallskupierung
nicht möglich ist, die unver
züg
liche Überführung des Beschwer
deführers in ärztliche Behandlung uner
lässlich
, woran auch die Anwesenheit ei
ner Fachperson der
Kinderspitex
nichts änder
te.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die im Streit stehenden Leistungen der
Kin
derspitex
nicht als medizinische Massnahmen im Sinne von
Art.
14
Abs.
1
lit
. a
IVG zu qualifizieren sind, womit die Anwendung des vom Beschwerdeführer an
geführten IV-Rundschreibens Nr. 308 zum Vornherein ausser Betracht fällt. Dem
durch die intensive Überwachung des Beschwerdeführers begründeten pflegeri
schen Mehraufwand der Eltern ist damit über die
Hilflosenentschädi
gung
und
den Intensivpflegezuschlag Rechnung zu tragen (BGE 136 V 209 E.
11.2). Solche
Leistungen wurden denn unter Berücksichtigung eines Mehrauf
wandes für be
sonders intensive Überwachung von vier Stunden täglich (
Urk.
8/258/6) bereits
verfügt (
Urk.
8/170;
Urk.
8/302: Intensivpflegezuschlag für 6 Stunden Mehrauf
wand).
3.2.3
Der Vollständigkeit halber ist auf die Urteile des Bundesgerichts hinzuweisen, wonach - eine unveränderte Rechtslage vorausgesetzt - ein Anspruch gegen den Krankenversicherer für Leistungen behandlungspflegerischer Natur auch dann be
stehen kann, wenn die versicherte Person bereits Leistungen nach
Art.
13 und
Art.
14 IVG bezieht (9C_886/2010 vom 1
0.
Juni 201; 9C_43/2012 vom 1
2.
Juli 2012).
4.
Diese Erwägungen führen zur vollständigen Abweisung der Beschwerde.
5
.
Die Kosten des Verfahrens sind auf
Fr.
4
00.-- festzulegen und ausgangsgemäss vom Beschwerdeführer zu tragen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG).
6
.
6
.1
Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraus
setzungen für die Bewilli
gung der unentgeltlichen
Prozess
führung
und
Verbeiständung
erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche
Verbeistän
dung
notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 47, 100 V 61, 98 V 117).
Mittellosigkeit im Sinne des prozessualen Armenrechts setzt voraus, dass die G
e
such stellende Person sämtliche eigenen Hilfsmittel zur Finanzierung des Pro
zesses erschöpft hat. Bei der Prüfung der Bedürftigkeit des Beschwerdefüh
rers sind
vorliegend ergänzend die finanziellen Verhältnisse der Eltern zu be
rück
sich
tigen, da
die Pflicht des Staates zur Gewährung der unentgeltlichen Rechts
pflege der Unterhaltspflicht aus Familienrecht nachgeht und zur Unter
halts
pflich
t der Eltern gegenüber ihren minderjährigen Kindern auch der Rechts
schutz ge
hört (BGE 127 I 202 E. 3d).
6
.2
Die Eltern des Beschwerdeführers verfügen über frei bewegliches Vermögen von rund
Fr.
50‘000.-- (
Urk.
11/14). Unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Freibetrages von
Fr.
25‘000.-- für den Beschwerdeführer und seine Eltern ver
bleibt noch frei verfügbares Vermögen von
Fr.
25‘000.--, weshalb es bereits aus dieser Sicht an der Bedürftigkeit mangelt. Abgesehen davon sind die Eltern des Beschwerdeführers auch in der Lage, die anfallenden Anwaltskosten und Ge
richtskosten aus ihrem frei verfügbaren Einkommen zu decken (vgl. Verfahren IV.2014.00883).
Das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechts
pflege ist mithin infolge fehlender Bedürftigkeit abzuweisen.