Decision ID: 4c835d9a-0f6f-59a1-984a-5da2e95faa51
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt
A.
A._ war bei der Stadt B._ als Leiter Informatik tätig und dadurch bei der Swica
Versicherungen AG (nachfolgend: Swica) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch
versichert (UV-act. 8).
A.a.
Aufgrund zunehmender Kopfschmerzen linksseitig und
Gedächtniseinschränkungen begab sich der Versicherte am 23. April 2016 auf die
zentrale Notfallstation des Kantonsspitals C._, wo die behandelnden Ärzte einen
Verdacht auf einen chronischen Spannungskopfschmerz bei ausgeprägter HWS-
Kyphose stellten und eine weitere Abklärung bei einem niedergelassenen Neurologen
empfahlen. Am 29. April 2016 stellte sich der Versicherte erneut notfallmässig beim
Kantonsspital C._ vor, nachdem ein gleichentags in der Radiologie D._
durchgeführtes MRI (vgl. act. G1.3) den Befund eines supratentoriellen internen
Hydrocephalus ergeben hatte. Die zuständigen Ärzte überwiesen den Versicherten zur
Mitbeurteilung und gegebenenfalls Evaluation einer endoskopischen Ventrikulostomie
an das E._ (UV-act. 2).
A.b.
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Bei der gleichentags erfolgten notfallmässigen Untersuchung im E._ empfahlen
die abklärenden Ärzte ein rasches Vorgehen zur Therapie des Hydrocephalus. Die
Möglichkeit einer Ventrikulostomie des dritten Ventrikels werde durch Dr. med. F._,
Oberarzt mbF, Klinik G._ am E._, evaluiert und der Versicherte wolle baldmöglichst
entweder zu diesem Eingriff oder zur Einlage eines ventrikuloperitonealen Shunts
(nachfolgend: VP-Shunt) aufgeboten werden (UV-act. 4). Am 2. Mai 2016 begab sich
der Versicherte auf die Zentrale Notfallaufnahme des E._ und wurde stationär
aufgenommen (act. G1.7, UV-act. 3). Am 4. Mai 2016 um 08:50 Uhr versuchten Dr.
F._ und Dr. med. H._, Oberarzt, Klinik G._, E._, eine Ventrikulostomie,
scheiterten aber aufgrund von arachnoidalen Verwachsungen und brachen die
Operation ab (UV-act. 10, act. G1.9). Am 4. Mai 2016 zwischen 19.30 und 20.00 Uhr
zeigte sich beim Versicherten eine deutlich progrediente Vigilanzminderung (UV-act. 3).
Ein CT brachte ein neu aufgetretenes generalisiertes Hirnödem, postinterventionelle
Gaseinschlüsse rechts nach frustraner Ventrikulostomie und stationär erweiterte innere
Liquorräume bei bekannter Aquäduktstenose zur Darstellung (act. G1.12). Am 5. Mai
2016 um 02:05 Uhr erfolgte im E._ notfallmässig die Anlage eines VP-Shunts rechts
mit Bohrloch rechts retroaurikulär und eine Implantation eines Bohrlochventils (UV-act.
19, act. G1.10). Bei einem CT vom 6. Mai 2016 zeigte sich neu ein kortikal/subkortikal
gelegenes hypodenses Areal parietal rechts parasagittal. Der zuständige Radiologe des
E._ hielt als Differentialdiagnose ein kleines subakutes Infarktareal fest (act. G1.14).
A.c.
Anschliessend an den stationären Aufenthalt im E._ befand sich der Versicherte
vom 11. Mai bis 1. Juli 2016 stationär in den Kliniken Valens. Die dort behandelnden
Ärzte hielten in ihrem Austrittsbericht vom 8. Juli 2016 fest, der Versicherte sei für die
zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Informatiker weiterhin zu 100% arbeitsunfähig. Für eine
adaptierte Tätigkeit bestehe bis einschliesslich 31. Juli 2016 eine Arbeitsunfähigkeit
von 100%, danach sei ein Aufbautraining im geschützten Rahmen zu empfehlen (UV-
act. 1-1 ff.).
A.d.
Aufgrund zunehmender Beschwerden begab sich der Versicherte am 10. August
2016 notfallmässig ins E._. Die untersuchenden Ärzte befanden, aus
neurochirurgischer Sicht zeigten sich keine klaren Hinweise für eine Überdrainage und
somit bestehe kein akuter Handlungsbedarf bezüglich des VP-Shuntes. Das am 9.
August 2016 in der Radiologie D._ erstellte MRI des Neurocraniums zeige unter
A.e.
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anderem einen kleinen occipitalen Infarkt, welcher jedoch die aktuelle Symptomatik mit
Schwindel, Gangunsicherheit und Kopfschmerzen nicht erkläre. Retrospektiv sei der
Posteriorinfarkt auch bereits auf dem ersten postoperativen CT vom 6. Mai 2016 zu
sehen und auch im Befund beschrieben. Der Versicherte habe sich gegen eine
stationäre Untersuchung entschieden und möchte eine Zweitmeinung einholen (UV-act.
5). Für diese konsultierte der Versicherte PD Dr. med. I._, Leitender Arzt der Klinik
G._ am Universitätsspital J._. Dieser übernahm in der Folge die Behandlung des
Versicherten und stellte eine klare Überdrainagesymptomatik fest. Am 29. August 2016
implantierte er dem Versicherten einen Shuntassistenten. Im weiteren Verlauf war am 9.
September 2016 der Austausch des Differentialdruckventils durch ein verstellbares
Shuntventil, am 8. November 2016 der Austausch des Shuntassistenten und
schliesslich am 6. Januar 2017 die Explantation desselben erforderlich, um eine
zufriedenstellende Regulierung des Hirndrucks zu erreichen (vgl. UV-act. 16-1).
Der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin M.A. HSG in Law K. Herzog, St.
Gallen, führte in einem Schreiben an die Swica am 23. Februar 2017 aus, die deutlich
zu späte Behandlung des Hydrocephalus, die fehlgeschlagene Ventrikulostomie vom 4.
Mai 2016, der Hirninfarkt mit Schädigung des Sehzentrums und weitere Vorkommnisse
bei der ärztlichen Behandlung stellten grobe Ungeschicklichkeiten dar. Er bitte um die
Eröffnung eines Unfalldossiers und die Leistungsprüfung (UV-act. 6). Am 27. Februar
2017 reichte die Arbeitgeberin des Versicherten eine entsprechende Unfallmeldung ein
(UV-act. 8). Die Swica teilte der Arbeitgeberin am 1. März 2017 mit, zur Beurteilung
ihrer Leistungspflicht seien weitere Abklärungen notwendig (UV-act. 13).
A.f.
Im Auftrag von Rechtsanwältin Herzog erstellte Dr. I._ am 14. März 2017 eine
Beurteilung. Er befand, die Situation mit Zeichen einer akuten Liquorpassagestörung
zusammen mit akuten Symptomen am 29. April 2016 sei potentiell lebensbedrohlich
gewesen. Es sei retrospektiv nicht möglich zu entscheiden, ob der Hirninfarkt eine
Folge der Operation, Folge der Hirndrucksteigerung zwischen den beiden Eingriffen
oder Folge des Hydrocephalus an sich gewesen sei. Es sei möglich, dass ein Infarkt
eventuell hätte verhindert werden können, wenn direkt bei der Ventrikulostomie eine
definitive Wiederherstellung der Liquorpassage durch Shuntimplantation durchgeführt
worden wäre (UV-act. 16 f.).
A.g.
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Dr. med. K._, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt der Swica,
beurteilte am 13. Dezember 2017, er könne aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden
Akten keinen klaren Behandlungsfehler erkennen. Es sei von einem schicksalshaften
Verlauf auszugehen, der aufgrund mehrerer Ursachen (länger bestehend
Aquäduktstenose, frustraner Entlastungsversuch, perioperativer Posteriorinfarkt) zu
einem unerfreulichen Residualzustand geführt habe. Bei fehlender grober
Ungeschicklichkeit gehe er nicht von einem "accident médical" aus (UV-act. 22).
A.h.
Gestützt auf diese Beurteilung teilte die Swica Rechtsanwältin Herzog am 16.
Januar 2018 mit, sie müsse ihre Leistungspflicht ablehnen, und gab ihr Gelegenheit für
eine Stellungnahme (UV-act. 26). Rechtsanwältin Herzog führte am 7. August 2018 aus,
auf die Beurteilung von Dr. K._ könne nicht abgestellt werden. Die Fehlbehandlung
Ende April bzw. Anfang Mai 2016 sei als Unfall anzuerkennen. Sie reichte ein am 29.
Juli 2018 erstelltes Gutachten von Prof. Dr. med. L._, FMH Neurochirurgie, ein.
Dieser hatte befunden, die medizinische Behandlung sei teilweise schwer fehlerhaft
gewesen. Bei einem regelrechten ärztlichen Verhalten hätten die Hirndruckkrise am
Abend des 4. Mai 2016 und deren Folgen in Form von permanenten neurologischen
Defiziten definitiv verhindert werden können (UV-act. 30).
A.i.
Im Auftrag der Staatsanwaltschaft des Kantons St. Gallen hatte PD Dr. med. Dr.
iur. M._, FMH Chirurgie und FMH Intensivmedizin, Institut für Rechtsmedizin,
Universität Bern, mit Beizug von Prof. Dr. med. N._, FMH Neurochirurgie, Chefarzt an
der Klinik G._ des Kantonsspitals O._, am 15. November 2017 ein Aktengutachten
erstellt (UV-act. 41).
A.j.
Am 19. November 2018 reichte Rechtsanwältin Herzog der Swica den zweiten Teil
des Gutachtens von Dr. L._, datiert mit 15. April 2018, ein. Er hatte sich darin unter
anderem zum Gutachten von Dr. M._ und den an diesen gerichteten Fragen der
Staatsanwaltschaft des Kantons St. Gallen geäussert (UV-act. 36). Am 19. Oktober
2018 hatten Dr. M._ und Dr. N._ nach Kenntnis des Privatgutachtens von Dr. L._
ein überarbeitetes Aktengutachten erstellt (UV-act. 38 ff.).
A.k.
Dr. K._ beantwortete am 6. Februar 2019 einen Fragekatalog der Swica. Er
befand unter anderem, hätte man nach der frustranen Operation vom 4. Mai 2016 eine
A.l.
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B.
C.

Considerations:
Erwägungen
1.
Umstritten und vorliegend zu prüfen ist, ob die Behandlung des Beschwerdeführers im
E._ vom 29. April bis 11. Mai 2016, speziell das Unterlassen hirndruckreduzierender
externe Ableitung angelegt, wäre der Hirninfarkt wohl nicht eingetreten. Dies sei seines
Erachtens der Hauptvorwurf. Inwieweit eine intensivmedizinische Überwachung und
eine schnellere zweite Operation den Hirninfarkt hätten vermeiden können, sei weniger
klar. Es lägen mehrere Sorgfaltspflichtverletzungen vor. Das überarbeitete Gutachten
von Dr. M._ und Dr. N._ sei plausibel und schlüssig (UV-act. 44, vgl. UV-act. 42 f.).
Mit Verfügung vom 26. Februar 2019 lehnte die Swica ihre Leistungspflicht
mangels Vorliegens eines Unfallereignisses vollumfänglich ab (UV-act. 49).
A.m.
Dagegen liess der Versicherte am 21. März 2019 Einsprache erheben (UV-act. 51).B.a.
Mit Entscheid vom 29. November 2019 wies die Swica die Einsprache ab (UV-act.
55).
B.b.
Gegen den Einspracheentscheid vom 29. November 2019 erhob der Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführer), vertreten durch Rechtsanwältin Herzog, die
vorliegende Beschwerde vom 15. Januar 2020. Er liess darin dessen Aufhebung und
die Zusprache der gesetzlichen Leistungen beantragen; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Er liess geltend machen, die Voraussetzungen des Unfallbegriffs
seien erfüllt, weshalb eine Leistungspflicht bestehe (act. G1).
C.a.
Die Swica (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte am 14. April 2020 die
vollumfängliche Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
Sie brachte vor, der Unfallbegriff sei nicht erfüllt (act. G7).
C.b.
Mit Replik vom 28. August 2020 bzw. Duplik vom 28. Oktober 2020 hielten die
Parteien an ihren Anträgen fest (act. G14, G18).
C.c.
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Massnahmen, einen Unfall darstellt. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die
Unfallbegriffsmerkmale der Ungewöhnlichkeit und der Plötzlichkeit erfüllt sind.
Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR
832.20) werden, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, Versicherungsleistungen
bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Als Unfall gilt
gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die plötzliche, nicht beabsichtigte
schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den
menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.1.
Die Verursachung eines Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor
genügt nicht, um einen Unfall im Rechtssinn zu bejahen. Der äussere Faktor muss
zudem als ungewöhnlich qualifiziert werden können. Das Kriterium der
Ungewöhnlichkeit des auf den Körper einwirkenden schädigenden Faktors dient der
Abgrenzung eines Unfalls von Ereignissen, die im Rahmen des Alltäglichen eintreten.
Das Begriffselement der Ungewöhnlichkeit bezieht sich nicht auf die Wirkung des
äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber (Irene Hofer, N 32 f. zu Art. 6, in:
Ghislaine Frésard-Fellay/Susanne Leuzinger/Kurt Pärli [Hrsg.],
Unfallversicherungsgesetz, Basler Kommentar, 2019 [nachfolgend zitiert: BSK UVG]).
Damit ein ärztlicher Eingriff den Unfallbegriff erfüllt, muss er unter den jeweils
gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und
zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im
Rahmen einer Krankheitsbehandlung, für welche der Unfallversicherer grundsätzlich
nicht leistungspflichtig ist, nimmt die Rechtsprechung nur unter gewissen
Voraussetzungen einen Unfall an (accident médical). An die aufgrund objektiver
medizinischer Kriterien zu erfolgende Beurteilung des Begriffsmerkmals der
Ungewöhnlichkeit werden strenge Anforderungen gestellt. Dieses ist nur dann zu
bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen
äusseren Faktors aufweist. Ein Behandlungsfehler kann ausnahmsweise den
Unfallbegriff erfüllen, wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen
und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit
denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht. Nicht massgebend ist, ob in
medizinischer Hinsicht ein Kunstfehler vorliegt, der eine (zivil- oder öffentlich-rechtliche)
Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche
Beurteilung des ärztlichen Verhaltens (BSK UVG-Hofer, N 47 zu Art. 6 mit weiteren
Hinweisen; vgl. André Nabold, N 26 zu Art. 6, in Marc Hürzeler/Ueli Kieser [Hrsg.],
1.2.
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Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Kommentar zum schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, 2018 [nachfolgend zitiert: KOSS UVG]). Die
bundesgerichtliche Rechtsprechung zur medizinischen Behandlungsmassahme als
Unfall wird von einem Teil der Lehre als zu streng kritisiert (vgl. z.B. Ueli Kieser,
Accident médical, HAVE 4/2009, S. 382 ff.). Dem wird in der jüngeren Lehre
entgegengehalten, dass diese Position darauf hinauslaufen würde, jeden misslungenen
medizinischen Eingriff als Unfall zu betrachten. Es könne jedoch nicht Sinn und Zweck
der Unfallversicherung sein, den Erfolg der Behandlungen von Krankheiten zu
garantieren. Müsste sie für jeden ärztlichen Behandlungsfehler aufkommen, würde ihr
sonst die Rolle als Haftpflichtversicherung für medizinische Massnahmen zukommen
(vgl. KOSS UVG-Nabold, N 27 zu Art. 6; BSK UVG-Hofer, N 49 zu Art. 6 mit Hinweis
auf die Urteile des Bundesgerichts vom 16. April 2019, 8C_235/2018, E. 5.2, und vom
18. Juni 2013, 8C_767/2012, E. 3.2).
Mit dem Kriterium der Plötzlichkeit wird ein zeitlicher Rahmen gesteckt. Der
entsprechende Faktor muss einmalig innerhalb eines relativ kurzen, abgrenzbaren
Zeitraums auf den menschlichen Körper eingewirkt haben. Das Kriterium bezieht sich
auf die Einwirkung und nicht auf die in der Folge eingetretene Gesundheitsschädigung.
Die schädigende Einwirkung muss jedoch nicht auf einen blossen Augenblick
beschränkt sein. In aller Regel verwirklicht sich die Einwirkung innert
Sekundenbruchteilen oder binnen weniger Sekunden. Trotzdem werden auch
Einwirkungen, welche Minuten oder gar einige Stunden gedauert haben, noch als
Unfälle anerkannt. Dauert die Einwirkung länger als einige Sekunden, so wird verlangt,
dass es sich um einen einzelnen äusseren Faktor handelt, der Gesundheitsschaden
also nicht bloss durch die Summe der repetitiven Einwirkungen immer gleicher
äusserer Faktoren entsteht. Indem die Einwirkung einmalig sein und plötzlich
eingesetzt haben muss, lässt sich zwischen der meist schleichend entstandenen
Krankheit und der durch Unfall verursachten Gesundheitsschädigung unterscheiden.
Bei wiederholten oder kontinuierlichen gleichartigen Einwirkungen, die wegen der
dauernden Einwirkung über einen längeren Zeitraum einen Gesundheitsschaden
verursachen, ist die Plötzlichkeit zu verneinen. Die einzelnen Einwirkungen können aber
je für sich genommen einen Unfall darstellen. Die Abgrenzung ist oft heikel. Führt
beispielsweise die gesamte Lärmbelastung einer Souffleuse während der
Opernaufführung und nicht ein einzelner Paukenschlag zur Schädigung des Gehörs,
liegt kein Unfall im Rechtssinn vor (BSK UVG-Hofer, N 23 zu Art. 6; KOSS UVG-
Nabold, N 15 f. zu Art. 6, unter anderem mit Hinweis auf Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts [EVG] vom 1. Dezember 2005, U 245/05, E. 2.4). Bei
medizinischen Unfällen besteht das Unfallereignis in einer genau bezeichneten und
1.3.
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2.
Um zu prüfen, ob ein Unfallereignis vorliegt, ist vorerst festzulegen, was sich im
Zeitraum vom 29. April bis 11. Mai 2016 (Dauer der Behandlung im E._) mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit zugetragen hat.
zeitlich umschriebenen Einwirkung im Rahmen einer medizinischen Massnahme (z.B.
Bluttransfusion, Anästhesie, chirurgischer Eingriff; BSK UVG-Hofer, N 24 zu Art. 6, mit
Verweis auf Urteil des Bundesgerichts vom 31. März 2009, 8C_234/2008, E. 6).
Der Beschwerdeführer begab sich aufgrund zunehmender Kopfschmerzen und
Gedächtniseinschränkungen erstmals am 23. April 2016 notfallmässig ins
Kantonsspital C._. Die zuständigen Ärzte äusserten den Verdacht auf chronische
Spannungskopfschmerzen bei ausgeprägter HWS-Kyphose und empfahlen weitere
Abklärungen. In der Folge wurde am 29. April 2016 ein MRI in der Radiologie D._
veranlasst, welches den Befund eines supratentoriellen internen Hydrocephalus ergab.
Gleichentags stellte sich der Beschwerdeführer erneut im Kantonsspital C._ vor. Die
dort behandelnden Ärzte hielten fest, der Beschwerdeführer sei zu Ort und Person,
jedoch nicht zeitlich orientiert gewesen. Er habe sich nur lückenhaft an den Verlauf
seiner Krankheitsgeschichte in der letzten Woche erinnern können. Sie überwiesen den
Beschwerdeführer an das E._ zur Mitbeurteilung und gegebenenfalls Evaluation einer
endoskopischen Ventrikulostomie des dritten Ventrikels. Dieser Eingriff konnte offenbar
im Kantonsspital C._ nicht durchgeführt werden und die stattdessen empfohlene
Shunteinlage wünschte der Beschwerdeführer nicht (UV-act. 2, act. G1.3, vgl. UV-act.
3-1, 4-2). Die Ehefrau des Beschwerdeführers brachte ihn darauf notfallmässig in die
Klinik G._ des E._. Dort wurde er von Dr. F._, Dr. med. P._, Oberarzt, sowie
einem Assistenzarzt untersucht. Diese hielten fest, der Beschwerdeführer sei orientiert,
habe jedoch Probleme in der Rekonstruktion der vergangenen Wochen und wirke
etwas verlangsamt. Aufgrund der Klinik und der Symptomatik empfahlen sie ein
rasches Vorgehen zur Therapie des Hydrocephalus. Die Möglichkeit einer
Ventrikulostomie des dritten Ventrikels werde durch Dr. F._ evaluiert und der
Beschwerdeführer wolle baldmöglichst entweder zur Ventrikulostomie oder zur VP-
Shunteinlage aufgeboten werden (UV-act. 4).
2.1.
Aufgrund einer Verschlechterung seines Allgemeinzustandes begab sich der
Beschwerdeführer am 2. Mai 2016 erneut notfallmässig ins E._ (vgl. act. G1.7), wo er
stationär aufgenommen wurde. Am 4. Mai 2016 um 08:50 Uhr versuchten Dr. F._ und
Dr. H._ eine Ventrikulostomie. Sie stellten jedoch erhebliche Verwachsungen im sub
arachnoidalen Raum in der präpontinen Zisterne fest, weshalb ihnen die Erstellung der
2.2.
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nötigen Verbindung nicht gelang. Sie brachen die Operation darauf ohne weitere
Vorkehren um 09:35 Uhr ab (UV-act. 3, 10, act. G1.10). Der Beschwerdeführer wurde
um 14:15 Uhr vom Aufwachraum auf die normale Bettenstation gebracht (act. G1.11).
Nachdem der Beschwerdeführer postoperativ initial unauffällig gewesen war, erbrach
er um 16:30 Uhr schwallartig, worauf er ein Medikament gegen Übelkeit bekam. Im
Patientenprotokoll hielt die Pflegefachperson fest, der Beschwerdeführer habe um
17:00 Uhr auf die Aufforderung, die Augen zu öffnen, nur kurz reagiert und mit "mhm"
geantwortet. Um 17:30 Uhr habe er genervt gewirkt von der Pupillenkontrolle. Er habe
aber auf geschlossene Fragen geantwortet. Um 18:00 Uhr sei der Beschwerdeführer
gut weckbar gewesen, habe jedoch scheinbar seine Ruhe haben wollen. Als um 19:00
Uhr der Anästhesist zur Aufklärung bezüglich der für den übernächsten Tag geplanten
Operation (Implantation eines VP-Shunts) vorbeigekommen sei, habe der
Beschwerdeführer geschlafen. Bei der Kontrolle von 20:00 Uhr hielt die zuständige
Pflegefachperson fest, der Beschwerdeführer sei agitiert gewesen, die Pupillen hätten
stark verzögert reagiert und der gesetzte Schmerzreiz habe keine Reaktion ausgelöst.
Sie habe den Dienstarzt der Neurochirurgie angerufen. Um 20:30 Uhr sei der
Beschwerdeführer weiterhin agitiert gewesen und habe nicht geantwortet. Gemäss
Patientenprotokoll habe der Dienstarzt auf Nachfrage telefonisch mitgeteilt, er sei beim
Beschwerdeführer gewesen und bespreche sich nun mit einem anderen Arzt, ob ein CT
gemacht werden sollte. Die Pflegefachperson hielt fest, der Beschwerdeführer sei um
21:30 Uhr weiterhin agitiert und nicht ansprechbar gewesen. Um 21:40 Uhr meldete
der Dienstarzt sodann ein CT an, welches um 22:00 Uhr durchgeführt wurde. Gemäss
Patientenprotokoll wurde der Beschwerdeführer durch den Transport in den CT-Raum
und die Umlagerung nicht wach. Nach der Rückkehr auf die Bettenstation lagerten die
zuständigen Pflegefachpersonen den Beschwerdeführer in steile Seitenlage aufgrund
Aspirationsgefahr bei Emesis (act. G1.11). Das CT zeigte ein neu aufgetretenes
generalisiertes Hirnödem, postinterventionelle Gaseinschlüsse rechts nach frustraner
Ventrikulostomie und stationär erweiterte innere Liquorräume bei bekannter
Aquäduktstenose (act. G1.12). Um 23:30 entschieden sich die zuständigen Ärzte zur
Operation. Der Beschwerdeführer reagierte in der Folge nicht mehr auf Ansprechen
und war somnolent, bis er am 5. Mai 2016 um 01:00 Uhr in den Operationsraum
gebracht wurde (act. G1.11).
Am 5. Mai 2016, von 02:05 bis 03:41 Uhr, wurde dem Beschwerdeführer ein VP-
Shunt rechts mit Bohrloch rechts retroaurikulär angelegt und ein nicht
programmierbares Bohrlochventil implantiert. Die Operation verlief komplikationslos
und der Beschwerdeführer wurde danach auf der Intensivstation überwacht (UV-act.
19, act. G1.10). Bei einem CT vom 6. Mai 2016 zeigte sich neu ein kortikal/subkortikal
2.3.
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3.
Beim Beschwerdeführer kam es nach der erfolglosen Ventrikulostomie vom 4. Mai
2016 unbestritten zu einer Hirndruckerhöhung, welche in einer Hirndruckkrise gipfelte.
Schlussendlich erlitt der Beschwerdeführer einen Hirninfarkt mit entsprechenden
gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Basierend auf dem geschilderten Krankheits-
und Behandlungsverlauf ist im Folgenden zu prüfen, ob die Begriffsmerkmale der
Ungewöhnlichkeit und der Plötzlichkeit erfüllt sind.
gelegenes hypodenses Areal parietal rechts parasagittal, was der zuständige Radiologe
des E._ differentialdiagnostisch als kleines subakutes Infarktareal interpretierte (act.
G1.14). Der Beschwerdeführer befand sich noch bis zum 11. Mai 2016 stationär im
E._ und wurde dann in die Kliniken Valens verlegt (UV-act. 1, 3).
Der Beschwerdeführer litt unter einem Hydrocephalus. Darunter wird eine
krankhafte Erweiterung der mit Hirnwasser gefüllten Flüssigkeitsräume innerhalb des
Gehirns (Hydrocephalus internus) oder das Gehirn und Rückenmark umfliessend
(Hydrocephalus externus) verstanden. Im Gehirn befinden sich vier Ventrikel/
Hirnkammern, die miteinander über Öffnungen kommunizieren. Der Abfluss des
Hirnwassers aus dem System der inneren Hirnkammern in den äusseren
Subarachnoidalraum erfolgt auf Höhe des vierten Ventrikels über eine kleine Öffnung,
die unterhalb der Region des Kleinhirns gelegen ist. Ergibt sich zwischen den einzelnen
Kammern eine Durch- bzw. Abflussbehinderung, zum Beispiel eine Einengung im
Aquädukt zwischen dem dritten und vierten Ventrikel, führt dies je nach Ausmass der
Abflussbehinderung zu einem krankhaften Anstauen von Hirnwasser und damit
schlussendlich zu einer ebenso krankhaften Ausdehnung der Seitenventrikel und des
dritten Ventrikels. Eine mögliche Therapie besteht in der Anlage eines VP-Shunts.
Dabei wird ein ventrikulärer Katheter chirurgisch durch das Schädeldach in der Regel
bis in den rechten Seitenventrikel eingebracht. Der Katheter wird unter der Kopfhaut
bis hinter das Ohr geleitet und dort mit einem unter der Haut positionierten Ventil
verbunden. Vom Ventil führt ein langer, distaler Katheter unter der Haut verlaufend vom
Hals über den Brustkorb zum Bauch, wo das Ende des distalen Katheters in die freie
Bauchhöhle platziert wird. Je nach Ausgangssituation stehen weitere Therapieoptionen
zur Verfügung, unter anderem eine Ventrikulostomie (künstliche Schaffung einer
Öffnung im Boden des dritten Ventrikels) oder eine Aquäduktoplastie (Aufdehnung der
Engstellung im Aquädukt) (UV-act. 40-4 ff.).
3.1.
Dr. L._ führte am 15. April 2018 aus, bereits am 29. April 2016 habe sich der
Beschwerdeführer in einem lebensbedrohlichen Zustand befunden (vgl. diesbezüglich
3.2.
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auch die Einschätzung von Dr. I._; UV-act. 16). Die am 4. Mai 2016 durchgeführte
endoskopische Ventrikulostomie habe sich erwartungsgemäss schwierig gestaltet und
habe letztlich erfolglos abgebrochen werden müssen, da keine ausreichende
Kommunikation zwischen dem dritten Ventrikel und der präpontinen Zisterne habe
hergestellt werden können. Diesbezüglich sei kein Fehlverhalten auszumachen. Es sei
jedoch völlig unverständlich, warum am Ende der erfolglosen Ventrikulostomie vom 4.
Mai 2016 keine offene Drainage über den endoskopischen Zugang in den rechten
Seitenventrikel eingelegt worden sei (vgl. auch die Beurteilung von Dr. I._; UV-act.
16-2). Dies wäre ohne zusätzliche Risiken unkompliziert möglich gewesen und hätte
nicht nur eine kontinuierliche und zuverlässige Messung des Hirndrucks, sondern auch
das sofortige und unkomplizierte Eingreifen bei tatsächlich erhöhten Hirndrücken durch
Öffnen und Ablassen von Hirnwasser ermöglicht. Durch eine solche Drainage hätte die
Situation am Abend des 4. Mai 2016 mit Auftreten einer lebensbedrohlichen
Hirndruckkrise definitiv verhindert werden können. Der Hirninfarkt sei klar nach der
frustranen Operation aufgetreten. Durch die Einlage eines Shunts oder einer
Ventrikeldrainage hätte eine Hirndruckkrise nach der ersten Operation sicher vermieden
werden können und damit auch mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit das
Auftreten des Infarkts. Als fehlerhaft müsse ausserdem auch das Vorgehen am
Operationstag selber im Anschluss an die frustrane Ventrikulostomie bezeichnet
werden. Der Beschwerdeführer sei um 14:15 Uhr in regelrechtem Zustand auf die
reguläre Bettenstation verlegt worden. Dies sei nicht adäquat, da durch den erfolglosen
Eingriff das Problem des Hydrocephalus nicht habe gelöst werden können und auf eine
andere hirndruckkontrollierende Massnahme, wie zum Beispiel die direkte Einlage
eines Shunts oder einer Ventrikeldrainage, verzichtet worden sei. Somit habe weiterhin
die Gefahr einer akuten Hirndrucksteigerung bestanden, wie sie dann schliesslich auch
aufgetreten sei. Durch die vorgängige Operation mit erfolgten Manipulationen sei diese
Gefahr zudem höher einzuschätzen gewesen als ohne Operation. Die ersten Anzeichen
eines erhöhten Hirndrucks seien gegen 16:30 Uhr in Form von schwallartigem
Erbrechen dokumentiert worden. Wenig später sei ein weiterer Hinweis, nämlich die
Vigilanzminderung, hinzugekommen. Erst gegen 20:00 Uhr seien aus den sich
abzeichnenden Verschlechterungen Konsequenzen gezogen und der diensthabende
Arzt informiert worden. Die Indikation für ein Notfall-CT sei dennoch erst weitere
eineinhalb Stunden später, nämlich gegen 21:40 Uhr, gestellt worden. Im CT hätten
sich als bildgebendes Korrelat für einen lebensbedrohlichen Hirndruck ein vollständiger
Aufbrauch der Reserveräume und ein beginnendes Hirnödem gezeigt. Trotz dieser
eindeutigen Befunde sei der Beschwerdeführer um 22:30 Uhr wieder zurück auf die
reguläre Bettenstation gebracht worden, wo die Pflegekräfte die kritische klinische
Situation erkannt hätten und den komatösen Beschwerdeführer in stabile Seitenlage
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gebracht hätten. Erst etwa eine Stunde später sei die Indikation zum Notfalleingriff
erfolgt, welcher denn wiederum erst weitere zweieinhalb Stunden später, nämlich um
kurz nach 02:00 Uhr nachts, begonnen habe. Erwartungsgemäss sei bei dieser
Operation ein stark erhöhter Hirndruck gefunden worden. Postoperativ habe der
Beschwerdeführer einen deutlich verzögerten Verlauf mit erheblichen und nur langsam
bessernden kognitiven Defiziten gezeigt, die mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit auf die Hirndruckkrise zurückzuführen sei, die im Zeitraum vom 4.
Mai 2016 von 16:30 Uhr bis zur Liquorentlastung im Rahmen der Notfalloperation vom
5. Mai 2016 bestanden habe. Zudem habe sich als Folge der Hirndruckkrise im CT vom
6. Mai 2016 eine zuvor noch nicht darzustellende Durchblutungsstörung gezeigt.
Zusammenfassend sei festzuhalten, dass bei einem regelrechten ärztlichen Verhalten,
insbesondere durch Einlage einer offenen Ventrikeldrainage am Ende der frustranen
Ventrikulostomie, die Hirndruckkrise und deren Folgen hätten verhindert werden
können. Bei fehlender Möglichkeit der direkten Hirndruckmessung hätte bei Auftreten
der ersten klinischen Zeichen für einen erhöhten Hirndruck eine Notfall-Bildgebung
erfolgen müssen. Spätestens aber nach der Bestätigung des Vorliegens eines kritisch
erhöhten Hirndrucks gegen 22:30 Uhr hätte eine sofortige Behandlung erfolgen
müssen. Die Verzögerung der Diagnostik um rund fünf Stunden sowie der
anschliessend zwingenden Behandlung um weitere drei Stunden stellten zweifelsfrei
die Ursache der vollständig vermeidbaren strukturellen Hirnschädigung des
Beschwerdeführers dar (UV-act. 36-13 ff., 36-16, 36-20).
Nach Kenntnis des Gutachtens von Dr. L._ überarbeiteten Dr. M._ und Dr.
N._ unter Beizug von Prof. Dr. med. Q._, Chefarzt Neuroradiologie, Kantonsspital
O._, ihr ursprüngliches Aktengutachten vom 15. November 2017 (vgl. UV-act. 41). Sie
hielten am 19. Oktober 2018 fest, am 29. April 2016 habe noch keine
lebensbedrohliche Situation bestanden. Die vorübergehende Entlassung am Abend des
29. April 2016 stelle keine Sorgfaltspflichtverletzung dar. Bei der frustranen
Ventrikulostomie vom 4. Mai 2016 hätte zumindest eine externe Ableitung eingelegt
werden müssen. Beim gegebenen klinischen Sachverhalt sei zumindest eine
hypothetische Einwilligung des Beschwerdeführers dazu zu vermuten. Wie Dr. L._ zu
Recht ausgeführt habe, wäre die Anlage einer externen Ableitung ohne zusätzliche
Risiken unkompliziert möglich gewesen. Dies hätte es ermöglicht, eine allfällige
Hirndruckkrise zeitgerecht zu erkennen und Hirndruck senkende Massnahmen
einzuleiten. Auch die Anlage eines VP-Shunts im gleichen Eingriff wäre theoretisch und
technisch möglich gewesen. Aufgrund der Analyse des Operationsberichts ergäben
sich jedoch keine Hinweise dafür, dass dies zwingend in der gleichen Narkose und
nicht zeitlich verzögert zu erfolgen gehabt habe. Einer der Gründe hierfür sei
3.3.
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beispielsweise, dass im Rahmen des frustran verlaufenen Versuchs der
Ventrikulostomie Hirnwasser verloren gegangen sei und somit die präoperativ
standortbestimmende Bildgebung zur Hirnsituation nicht mehr der neuen Situation
während der Operation entsprochen habe. Die Komplikationsrate beim Einlegen eines
Shunts sei infolge veränderter Anatomie allenfalls höher gewesen. Zudem habe sich
der Beschwerdeführer ausdrücklich deshalb in die Behandlung im E._ begeben, weil
er gegenüber dem Anlegen eines VP-Shunts (im Kantonsspital C._) eine ablehnende
Haltung gezeigt habe. Der Entscheid der operierenden Ärzte, im Rahmen der laufenden
Operation keinen VP-Shunt einzusetzen, stelle keinen Ermessensmissbrauch dar. Wäre
die Anlage eines VP-Shunts früher erfolgt, wäre das Risiko für die Entwicklung des
erhöhten Hirndrucks zwar geringer gewesen, hätte aber nicht mit letzter Sicherheit
ausgeschlossen werden können. Ex post lasse sich nicht mehr verbindlich herleiten, zu
welchem Zeitpunkt sich der Hirninfarkt entwickelt und verwirklicht habe. Der vermutete
Hirninfarkt habe sich aber erst nach der Operation vom 4. Mai 2016 dokumentieren
lassen. Am 4. Mai 2016, ab spätestens ca. 20:00 Uhr, hätte der Beschwerdeführer bei
dem aktenkundigen klinischen Sachverhalt zwingend auf die Intensivstation
zurückverlegt werden müssen. Gleichzeitig hätte damals zwingend notfallmässig ein
CT aufgegleist werden müssen und nicht erst um 21:40 Uhr. Den Ärzten der
Neurochirurgie und dem Pflegeteam habe bewusst sein müssen, dass die Problematik
des Hydrocephalus nicht behoben sei. Es sei unverständlich, dass das CT erst nahezu
zwei Stunden nach eingetretener Vigilanzstörung veranlasst worden sei und dass nicht
auch gleichzeitig die Bereitschaft für einen allfälligen Notfalleingriff organisiert worden
sei. Angesichts des CT-Befunds hätte der Beschwerdeführer sodann nicht mehr auf die
reguläre Bettenstation zurückgebracht werden dürfen (UV-act. 38 ff., insbesondere UV-
act. 40-30 ff.).
Dr. K._ führte am 6. Februar 2019 aus, es sei medizinisch verständlich und
nachvollziehbar, dass die Operation vom 4. Mai 2016 habe abgebrochen werden
müssen. Retrospektiv weniger verständlich sei, dass andere hirndrucksenkende
Massnahmen, wie zum Beispiel eine relativ einfach anzulegende provisorische
Ableitung, nicht durchgeführt worden seien. Andererseits sei der Beschwerdeführer
stabil gewesen und es habe keine absolute Notfallsituation vorgelegen. Die
"Unterlassung" werde dadurch etwas relativiert. Im Nachgang zur frustranen
Ventrikulostomie sei es zu entscheidenden Fehlern gekommen. Mangels externer
Ableitung habe der Hirndruck indirekt durch die Klinik (Neurologie, insbesondere den
GCS-Wert) festgestellt werden müssen. Dies sei nur verzögert geschehen. Mit einer
Überwachung auf der Intensivstation wäre wohl alles schneller abgelaufen und die
notfallmässige Operation früher erfolgt. Es sei nicht verständlich, weshalb nach der
3.4.
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klinischen Verschlechterung am Abend des 4. Mai 2016 nicht unverzüglicher gehandelt
worden sei. Dies stelle eine Pflichtverletzung dar. Ob aber mit einem schnelleren
Management der Hirninfarkt hätte vermieden werden können, sei fraglich (UV-act. 44).
Dr. L._, Dr. M._ und Dr. N._ sowie Dr. K._ sind sich insofern einig, als sie
beurteilten, die nach der erfolglosen Ventrikulostomie vom 4. Mai 2016 unbestritten
eingetretene Hirndruckkrise sei Folge verschiedener medizinischer Massnahmen bzw.
Unterlassungen. Sie bemängeln alle, dass beim Beschwerdeführer anlässlich der
frustranen Ventrikulostomie von einer Ventrikeldrainage abgesehen und der
Beschwerdeführer trotz fehlgeschlagener Operation und bei bekanntem Hydrocephalus
postoperativ nicht intensivmedizinisch überwacht sowie angesichts der aufgetretenen
Vigilanzminderung nicht schneller reagiert wurde (UV-act. 30-3 ff., 36, 41, 44). Der
Beschwerdeführer lässt geltend machen, die Operation vom 4. Mai 2016 sei als
schädigende Einwirkung zu qualifizieren (act. G1). Retrospektiv betrachtet ergibt sich
aus den medizinischen Beurteilungen, dass nach der frustranen Ventrikulostomie zwar
nicht zwingend umgehend ein VP-Shunt implantiert, aber zumindest eine externe
Ableitung hätte angelegt werden sollen. Durch diesen einfachen und praktisch
risikofreien Eingriff hätten der Hirndruck postoperativ unkompliziert überprüft und
allfällig notwendige medizinische Massnahmen schneller ergriffen werden können. Wie
Dr. K._ ausführt (UV-act. 55), lag anlässlich der Ventrikulostomie kein absoluter
Notfall vor, intraoperativ ergaben sich keine Komplikationen und der Beschwerdeführer
war postoperativ stabil (vgl. UV-act. 3, 10). Dr. L._ sowie Dr. M._ und Dr. N._
kritisierten die unterlassene Anlegung einer externen Ableitung jedoch deutlich (vgl.
UV-act. 36-13 ff., 40-30 ff.). Unabhängig davon, ob eine externe Ableitung eingesetzt
wurde, war postoperativ eine Überwachung des Beschwerdeführers notwendig, um bei
steigendem Hirndruck rechtzeitig eingreifen zu können. Das Anlegen einer externen
Ableitung hätte also - wie die Beschwerdegegnerin zu Recht geltend macht (act. G7) -
für sich alleine nicht ausgereicht, um einen steigenden Hirndruck mit allfälliger
Gesundheitsschädigung zu verhindern. Wie sich aus den Beurteilungen von Dr. M._,
Dr. K._ und Dr. L._ (vgl. UV-act. 30, 36, 38 ff., 44) ergibt, kam es jedoch auch
postoperativ zu Fehlern in der medizinischen Behandlung. Bei adäquater
postoperativer Behandlung hätte trotz fehlender externer Ableitung ein
Gesundheitsschaden überwiegend wahrscheinlich verhindert werden können. Ohne
externe Ableitung wäre eine besonders sorgfältige klinische Überwachung indiziert
gewesen, da der Hirndruck nicht kontinuierlich und zuverlässig gemessen werden
konnte. Der Zustand des Beschwerdeführers wurde zwar regelmässig von
Pflegefachpersonen überprüft (vgl. act. G1.11), spätestens nach der gegen Abend
eingetretenen Vigilanzminderung erfolgten das Notfall-CT sowie die Notfalloperation
3.5.
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jedoch nicht genügend schnell. Auch hätte der Beschwerdeführer spätestens nach
Durchführung des Notfall-CTs zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt werden
müssen. Insgesamt kann den Ärzten des E._ keine absichtliche Schädigung
vorgeworfen werden. Es ist aber davon auszugehen, dass es zu mehreren gravierenden
Fehlentscheidungen kam, insbesondere der Unterlassung der Anlage einer externen
Ableitung sowie der Nichtunterbringung auf der Intensivstation. Die Frage, ob es sich
bei der Abfolge der Fehlleistungen insgesamt um eine grobe Unsorgfältigkeit handelt,
kann jedoch im Hinblick darauf, dass - wie sich nachfolgend ergibt - das kumulativ
ebenfalls erforderliche Begriffsmerkmal der Plötzlichkeit nicht erfüllt ist, offenbleiben.
Nach Auffassung des Beschwerdeführers besteht das Unfallereignis in der
frustranen Operation vom 4. Mai 2016 (act. G1). Wie die Beschwerdegegnerin jedoch
zu Recht geltend macht (act. G7), sind dieser Operation verschiedene Unterlassungen
und unzureichenden Behandlungen gefolgt, welche alle zusammen dafür massgebend
gewesen sind, dass es beim Beschwerdeführer zu einer gesundheitlichen Schädigung
gekommen ist. Der Umstand, dass die Operation vom 4. Mai 2016 ohne weitere
Vorkehrungen erfolglos abgebrochen worden war, führte für sich alleine nicht
unmittelbar zu einem Gesundheitsschaden. Wie vorstehend (E. 3.5) erläutert, wäre die
Hirndruckkrise mit nachfolgendem Hirninfarkt durch eine adäquate postoperative
Behandlung und Überwachung des Beschwerdeführers überwiegend wahrscheinlich zu
verhindern gewesen. Die Unterlassung (kein VP-Shunt implantiert bzw. keine externe
Ableitung angelegt) anlässlich der Operation vom 4. Mai 2016 führte damit nicht
"plötzlich" zum erlittenen Gesundheitsschaden. Dasselbe gilt für die einzelnen
nachfolgenden Behandlungsfehler im Sinne der fehlenden Überwachung auf der
Intensivstation spätestens nach Eintreten der Vigilanzminderung, der verspäteten
Veranlassung eines Notfall-CTs und der Notoperation erst am 5. Mai 2016 morgens um
02:05 Uhr. Nicht eine medizinische Massnahme bzw. Unterlassung für sich (vgl. E. 1.3
am Ende), sondern das Zusammenspiel mehrerer Massnahmen bzw. Unterlassungen
verursachte den Gesundheitsschaden. Das Kriterium der Plötzlichkeit ist damit zu
verneinen. Soweit der Beschwerdeführer auf das Urteil des EVG vom 18. Juli 2013, U
56/01, verweist (vgl. act. G14), ist festzuhalten, dass in diesem Fall der
Gesundheitsschaden (rezidivierende Makrohämaturie) zwar erst mehrere Wochen nach
dem unvollständigen Entfernen eines Blasenkatheters eingetreten war. Der Eintritt des
Schadens war aber auf einen einzelnen äusseren Faktor, nämlich die anlässlich einer
ambulanten Kontrolle versehentlich nicht entfernte 19cm lange Katheterspitze aus der
Blase, zurückzuführen gewesen. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass das EVG das
Begriffsmerkmal der Plötzlichkeit im genannten Entscheid nicht explizit prüfte.
3.6.
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