Decision ID: a276abed-7ede-450b-8b2c-4f7522d9a1a3
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1969,
ist
im Rahmen der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversiche
rung (KVG) bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolge
nd: SWICA) ver
sichert (
Urk.
8/1
).
A
m
4.
September 2019
ersuchte
Dr.
med.
Y._
, Fach
ärztin für
Chirurgie und für
Gefässchirurgie
,
Phlebologie, die SWICA
um Kosten
gutsprache
für
eine WAL-Liposukti
o
n
der Oberschenkel und Knie der Versi
cher
ten
in zwei Sitzungen
bei
symptomatischem Lipödem
(
Urk.
8/4, Anhang; Fotodo
kumentation
Urk.
8
/5)
.
Mit Schreiben vom
17.
September 2019
(
Urk.
8/6)
lehnte die
SWICA
eine Kostenbeteiligung
ab
.
Am
9.
Oktober 2019 ersuchte
Dr.
Y._
die SWICA um Wiedererwägung ihres Entscheids (
Urk.
8/7).
Mit Schreiben vom
3
1.
Oktober 2019 (
Urk.
8/9) hielt die SWICA
unter Verweis auf die
Beurteilung
durch ihren Vertrauensarzt
an ihrer A
blehnung fest. Nach
Eingang einer Stellungnahme der
Hausärztin der Versi
cherten (
Urk.
8/10
)
sowie
der
Versichert
e
n
selbst
(
Urk.
8/11)
konsultierte die
SWICA
erneut ihren
Vertrauensarzt und hielt m
it
Schreiben vom
6.
Januar 2020
(
Urk.
8/13)
an
ihre
r
ablehnende
n
Haltung
fest
. Am
2
5.
März 2020
verlangte die Versicherte
den Erlass einer anfechtbaren Verfügung
(
Urk.
8/15
).
Mit Verfügung vom 1
7.
April 2020 (
Urk.
8/16) lehnte die SWICA die Kosten
über
nahme für die
mittlerweile (
am
6.
September
und
2
8.
Oktober 2019,
vgl. S.
1 unten sowie
Urk.
8/8)
durchgeführte
Liposuktion aus der obligatorischen Kran
ken
pflegeversicherung ab.
Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten vom
2
0.
Mai 2020 (
Urk.
8/18
) wies die SWICA mit
Einsprachee
ntscheid
vom
5.
August 2020 ab (
Urk.
8/20 =
Urk.
2
).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
5.
August 2020 (
Urk.
2) erhob die Versicher
t
e
am 1
4.
September 2020
Beschwerde und beantragte, dieser
sei
auf
zuheben
,
und
es sei
die Beschwerdegegnerin zu verpflichten,
die Kosten der Behandlung des Lipödems, namentlich die Kosten der Eingriffe vom
6.
September und 2
8.
Oktober 2019, zu übernehmen (
Urk.
1 S. 2 oben).
Die SWICA beantragte m
it Beschwerdeantwort vom
2
7.
Oktober 2020
(
Urk.
7)
die
Abweisung der Beschwerde,
was der Beschwerdeführerin am
9.
November 2020
zur
Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
9
).
Die Einzelrichterin

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
D
a der Streitwert Fr.
30’000.-- nicht übersteigt (vgl.
Urk.
8/8), fällt die Beur
teilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§
11 Abs.
1 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der ab 1.
Juni 2020 gelten
den Fassung).
1.2
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach
Art.
24
des Bundesge
setzes über die Krankenversicherung (
KVG
)
die Kosten für die Leistungen gemäss
Art.
25-31 KVG nach Massgabe der in
Art.
32-34 KVG festgelegten Voraus
set
zungen.
Nach
Art.
25
Abs.
1 KVG übernimmt d
ie obligatorische Krankenpflege
versiche
rung
die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer
Krankheit und ihrer Folgen die
nen
. Krankheit ist jede Beeinträchtigung der kör
perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandl
ung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art.
3
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des So
zialversicherungsrechts, ATSG).
1.3
Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen
in der obligatorischen Kranken
pflege
versicherung (KLV) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buch
staben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder abe
r nicht übernommen werden (
Art.
1 KLV). Die Liposuktion (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder
Nichtpflicht
leis
tun
gen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leis
tungspflicht
(
Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom
1
4.
April 2016 E. 3.2)
.
1.4
Im
Zusammenhang mit der Korrektur einer
Mammahypertrophie
erwog das Bundesgericht, dass d
ie operative B
rustreduktion dann eine Pflicht
leistung der Krankenkassen dar
stelle
, wenn die Hy
pertrophie körperliche oder psy
chische Be
schwer
d
en mit Krankheitswert verursache
und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände
als der eigentlichen Krankheits
ursache sei
. Entscheidend
sei
nicht das Vorlie
gen eines bestimmten Beschwerde
bildes, son
dern
o
b die Beschwerden erheblich seien
und andere, vor allem ästhetisch
e Motive
genügend zurückdräng
t
en
(BGE
121 V 211 E. 4 mit Hinweisen).
Eine
Orientierung an diesen Grundsätzen, wen
n es um die Frage der Leis
tungs
pflicht für eine Liposukti
on bei Lipödemen geh
e,
erscheine
vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische
A
spekt im Vordergrund stehen dürfe
, als sach
gerecht (
Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom
1
4.
April 2016 E. 3.3
).
1.5
In
Art.
32
Abs.
1 KVG
wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass
die Leistungen
nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
s
ein
müssen
(Satz 1)
.
Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nach
gewiesen sein (Satz 2)
.
Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
muss nach dem Wissen im Zeitpunkt der Anordnung der Therapie beurteilt wer
den
(Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, KVG
,
2.
Auflage, Zürich 2018,
Art.
32
Rz
1).
1.6
Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den ange
strebten medizinischen Nutzen hinzuwirken.
Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit
voraus.
Zweckmässig ist jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg
und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (Eugster, a.a.O.,
Art.
32
Rz
2
, 9
). Wirtschaft
lichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus und ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Alternative, wobei unnötige therapeutische Massnahmen oder solche, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, nicht kassenpflichtig sind. Wo es keine Alternative zum Vergleich gibt, beurteilt sich die Wirtschaftlichkeit nach dem Verhältnis von Kosten und Nutzen, wobei nur ein grobes Missverhältnis eine Leistungsverwei
gerung zu rechtfertigen vermag
(Eugster, a.a.O.,
Art.
32
Rz
13 f.
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2)
ihre Leis
tungspflicht
mit der Begründung, dass
gestützt auf die vorhandenen Akten, ins
besondere die Stellungnahmen ihrer Vertrauensärzte sowie der Beschwerdefüh
rerin
selbst
,
zumindest gewisse
Zweifel daran bestünden,
ob die von der Beschwerde
führerin im Zusammenhang mit dem Lipödem geltend gemachten Beschwerden als von genügend erheblicher Intensität zu qualifizieren seien, um einen Krank
heitswert eindeuti
g zu bejahen. Wie es sich damit verhalte, brauche indes nicht abschliessend geklä
rt zu werden, da eine
Leistungspflicht bereits aus anderen Gründen ausser Betracht falle
(S. 6
Ziff.
8)
. So seien
g
emäss Beurteilung
durch ihren
vertrauensärztlichen D
ienst die konservati
ven Massnahmen mit lediglich zwei
Verordnungen L
ymp
hdrainage und dem Bezug von K
ompressionswäs
che im April 2019 nicht konsequent durch
geführt und
sei
zudem
für die langfristige Wirksamkeit und somit Zweckmässigkeit und auch Wirtschaftlichkeit einer Lipo
suktion beim Stadium II noch keine Studienevidenz erbracht worden. Die Vor
aussetzungen gemäss
Art.
32
Abs.
1 KVG seien demnac
h nicht erfüllt
(S. 6
Ziff.
9;
vgl. auch
Urk.
7
).
2.2
Die Beschwerdeführerin
machte
demgegenüber
zusammengefasst geltend
(Urk.
1
),
bei ihr liege ein Leiden mit Krankheitswert vor, für welches die leitliniengerechten konservativen Therapien erfolglos eingesetzt worden seien. Die Liposuktion sei offenkundig wirksam gewesen, wie es auch vom Vertrauensarzt der Beschwerde
gegnerin zugestanden werde. Sie sei ebenso zweckmässig gewesen, nachdem die konservativen Therapieverfahren nicht zu einem Erfolg geführt hätten. Sie sei schliesslich wirtschaftlich, indem – nach Ausschöpfen der konservativen Therapie – keine andere Behandlung benannt werden könne, welche mit geringerem Auf
wand wirksam gewesen wäre. Die Behandlung, namentlich die operativen Ei
n
griffe
vom
6.
September und 2
8.
Oktober 2019
,
erfülle
damit die für die Kosten
über
nahme erforderlichen Kriterien (S. 7 f.
Ziff.
22).
3.
3.1
Im Antrag auf Kostengutsprache vom
4.
September 2019 (
Urk.
8/4, Anhang)
führte
Dr.
Y._
als Diagnose ein symptomatisc
h-progredientes Lipödem Stadium
II vom Reiterhosen
-
/Oberschenkeltyp mit Knien
an, unter Nennung der ICD-10-
Codierungen E88.21 (Lipödem, S
tadium II) sowie I
89.0 (Lymphödem, andernorts nicht klassifiziert). Sie führte aus, g
eplant sei eine Liposuktion der Oberschenkel und Knie in zwei Sitzungen, die zu erwartende abzusaugende Fettmenge belaufe sich auf sechs bis acht Liter (S. 1 Mitt
e). Anamnestisch berichte
die Beschwer
de
führerin von einer progredienten U
mfangs
zunah
m
e
besonders an den
O
ber
sch
e
n
keln und einer progredienten S
chmerzanamnese sei
t
insgesamt 20 Jahren. Die S
chmer
z
e
n seien im persönlichen und beruflichen All
tag zunehmend limitierend, da s
i
e
sowohl im S
tehen als auch im
Sitzen und Liegen vorhanden seien. Zahl
reiche Diäten seien in Bezug auf das O
berschen
k
elvolumen erfolglos gebl
i
e
ben. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport, sei aber auch hier schmerzbe
dingt zunehmend limitiert
(S. 1 unten).
Im Befund zeigten sich konturengleiche Beine mit typischen Hauteinziehungen. Die Beschwerdeführerin sei 172 cm gross, wiege 77 kg und trage am Oberkörper die Konfektionsgrösse 40 und am Unter
körper die Konfektionsgrösse 42/44 (S. 2 oben).
Eine Stamm- oder
Perforans
ve
neninsuffizienz
seien ausgeschlossen worden und ein Weichteilödem nicht nach
weisbar.
D
ie konservativen Massnahmen zur Behandlung der Lipödem-Erkran
kung mittels
komplexer physikalischer
Entstauungstherapie
(KPE) und Flach
strick
versorgung
seien erfolglos geblieben
und der Leidensdruck einschliesslich der Alltagslimitierung bestünden
unverändert
. Entsprechend den Leitlinien sowie den fundierten medizinischen Erfahrungen der vergangenen Ja
hre stelle die ge
plante Liposuk
t
i
on die Behandlungsmethode der Wahl zur Reduktion der patho
logischen Fettanteile bei Lipödem dar und sei die derzeit einzige symptom
be
zogene Behandlung des Lipödems (S. 2 unten).
3.2
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Chirurgie, Vertrauensarzt der Beschwerde
gegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom
9.
September 2019 (
Urk.
8/12 S. 1 unten) aus, aus der Leistungsabrechnung gehe hervor, dass die Beschwerde
füh
rerin bisher lediglich zwei Lymphdrainagen abgerechnet und im April 2019 Kom
pressionswäsche bezogen habe. Auf den Fotos zeige sich der Befund von der Grad
einteilung bei I-II. Die konservativen Massnahmen seien keinesfalls konse
quent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen.
Er
empfehle daher, die Kosten
gut
sprache aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzulehnen.
3.3
Im Wiedererwägungsgesuch vom
9.
Oktober 2019 (
Urk.
8/7) führte
Dr.
Y._
(vor
stehend E. 3.1)
aus, der Nachweis der durchgeführten konservativen Behand
lung einschliesslich Flachstrickkompression liege der Beschwerdegegnerin in Form der von ihr persönlich ausgestellten Verordnungen für KPE und ent
spre
chende
Be
strumpfung
vor. Es sei nicht möglich, anhand von Fotos eine Stadien
einteilung vorzunehmen, da das Lipödem
eine klinische Diagnose mit entspre
chendem Pal
pa
tionsbefund darstelle und die Bewertung die klinischen Beschwerden der
Be
schwerdeführerin
inkludiere. Da nach erfolgter KPE keine Besserung eingetreten
sei, sei von
einer weiteren kostenintensiven
konservativen
Behan
d
l
ung abzu
se
hen, zumal die Beschwerdeführer
in langjährig
über Beschwerden klage, die auf das Lipödem zurückzuführen seien.
Unter Hinweis
auf den Kongress der Deutschen Gesellschaf
t für
Lymphologie
vom
3.
bis 5.
O
ktober
2019 hielt
Dr.
Y._
schliesslich fest
, dass nach den neusten wissenschaftlichen Untersuchungen die KPE mit
Flachstrickbestrumpfung
bei fehlendem Lymphödem über mehrere Monate zunehmend als obsoleter Therapieansatz gewertet und als unnötige Be
lastung der Krankenversicherung dargestellt werde, zumal die KPE ohne jeglichen Einfluss auf die Fettverteilungsstörung sei – die
s
sei bewiesen.
3.4
Dr.
med.
A._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Leiter ver
trau
ensärztlicher
Dienst, führte in seiner Stellungnahme vom 2
1.
Oktober 2019 (
Urk.
8/12 S. 2 oben) aus, aus den zur Verfügung stehenden Berichten gehe her
vor, dass sich die Beschwerdeführerin primär an der Umfang
s
zunahme der Beine störe; das alleine genüge nicht. Grundsätzlich sei ein Krankheits- und behand
lungsnotwendiger
Befund erforderlich. Das Bundesgericht stelle diesbezüglich relativ hohe Hürden. Ein krankheitswertiger Befund könne hier nicht belegt wer
den. Eine klare Disproportion liege nicht vor. Zusätzlich sei zu erwähnen, dass keine klare Evidenz bezüglich der Liposuktion bestehe. Die Studie
von A.
Baumgartner et. al von 2
015, die immer wieder als Beleg für die Evidenz der Langzeit
wirkung der Liposuktion angegeben werde, könne nicht als Evidenz gelten, da nur wenige Patienten mittels eines Fragebogens befragt worden seien und es sich um eine Single Arm-Studie handle ohne einen Komparator. In Deutschland sei eine prospektive Studie geplant, um genauere Daten zu erlangen. Bis dahin habe der Ge
meinsame Bundesausschuss
(G-BA)
in Deutschland die Liposuktion nur als
Option vorgeschlagen und könne eine solche dort erst ab Grad III vergütet w
erden.
3.5
D
ie Hausärztin der Beschwerdeführerin,
Dr.
med.
B._
,
C._
Gruppen
praxis, Zürich,
gelangte mit Email vom 1
1.
November
2019 (
Urk.
8/10) an den vertrauensärztlichen Dienst der B
eschwerdegegnerin. Sie
hielt fest, dass die Aus
sage, wonach sich die Beschwerdeführer
in pri
mär an der U
mf
a
ng
s
z
unahme der Beine störe, klar nicht stimme. Die zunehmenden Schmerzen in den Beinen seien seit J
a
h
r
en ein Thema, weshalb
sie
die Beschwerdeführerin bei hohem
L
eidens
druck am
4.
März 2019 zur angiologischen Abklärung auf L
ipödem weiter
ver
wiesen
habe
. Die Indikation zur Liposuktion sei klar gegeben.
Dr.
B._
ersuchte u
m ein klärendes Telefon mit dem zuständigen V
ertrauensarzt.
3.6
In seiner Stellungnahme vom 1
4.
November 2019 (
Urk.
8/12 S. 2 unten)
führte
Dr.
A._
(vorstehend E. 3.4)
aus,
von der
Hausärztin
darüber informiert worden zu sein, dass
die Beschwerdeführerin den Eingriff am
6.
September und 2
8.
Okto
ber 2019 bereits habe vornehmen lassen und es ihr seither wieder gut gehe. Sie könne wieder schlafen, nachdem vorher auch das Lyrica nicht geholfen habe.
Dr.
A._
hielt fest
, insgesamt bestehe eine schwierige Situation bei schon vorgenommener Operation ohne Abwarten der Kostengutsprache. Das Lyrica und die
C._
Praxis, die eher zurückhaltend sei, sprächen eher für einen Krankheits
wert. Formal sei aber seine B
eurteilung nach wie vor gültig.
3.7
In einer am
2
5.
N
ovember 2019 verfasste
n
Stellungnahme
(
Urk.
8/11, Anhang)
. führte
die Beschwerdeführerin
zusammengefasst aus,
der Grund der durchge
führten Operationen
seien
chronische Schmerzen
i
n den Oberschenkeln gewesen
, die sie über Jahre immer mehr beim Sitzen und später auch beim Stehen, Gehen und
Liegen beg
l
eitet hätten und welche sie d
ank viel und leistungsorient
iertem Sp
o
rt v
i
e
le Jahre plus/minus habe «kontrollieren» respektive oft auch habe ver
drängen können. Mit der Reduktion
des Sp
o
r
ts auf ein normales Sport- und Be
weg
ungsmass hätten sich die Schmer
z
e
n in den Oberschenkeln aber zunehmend
verstärkt und mit dem Einse
t
zen der Wechseljahre sei es auch zu einem sprung
haften Anstieg des Beinumfanges gekommen
.
Mit der Diagnose eines Lip
ö
dems hätten ihre Schmerzen endlich einen
medizinischen Grund gehabt. Um alle
Möglichk
e
iten auszuschöpfen, sei eine
erste konsequent durchgeführte Behand
lung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate erfolgt. Diese habe zu überhaupt keinem Ergebnis geführt, was sich auch aus den Unterlagen der Ärzte und Therapeuten ergebe. In der Nacht sei sie weiterhin oft und vermehrt vor Schmerzen wach geworden und der Umfang sei stabil gewesen, was dann zum Entscheid von
Dr.
Y._
geführt habe, das Lipödem zu entfernen
(S. 1).
Ihre
Bereitschaft, den Aufwand der Vorbehandlungen, der Operationen, den
beruflichen und finanziellen Ausfall als selbständig E
rwerbende sowie
die
Rekon
valeszenz
auf sich zu neh
m
e
n, solle der Beschwerdegegner
in versichern, dass die Schmerzen
der Grund für den doch recht grossen Eingriff gewesen seien (S. 2 Mitte).
Dass die Kostengutsprache mit der Begründung abgelehnt worden sei, sie habe sich primär an der Umfang
s
zunahme der Beine gestört, sei frustrierend, da dies nicht stimme (S. 2 unten).
3.8
In
seiner ergänzenden Stellungnahme vom 1
1.
Dezember 2019 (
Urk.
8/12 S. 3)
führte
Dr.
A._
(vorstehend E. 3.4) aus, er habe den Brief der
Beschwerdeführerin
gelesen. O
ffenbar
habe sie davon
(
gemeint wohl
vom Eingriff)
profitiert
.
Dr.
A._
v
erwies auf seine Beurteilung vom 1
4.
November 2019
(vorstehend E. 3.6)
, welche immer noch Bestand habe.
4
.
4
.1
Gemäss der bisherigen
, bis am
3
0.
Juni 2020
in Kraft gewesenen (vgl. dazu nach
stehend E.
6.4
)
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie Lipödem, Stand Oktober 2015, www.awmf.org) handelt es sich beim Lipödem um eine chronische und progrediente Erkrankung, welche durch eine Fettverteilungsstörung mit deutlicher Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten gekennzeichnet ist. Sie entsteht aufgrund einer Unterhaut
fettgewebsvermehrung der Extremitäten. Zusätzlich bestehen Ödeme sowie eine
Hämatomn
eigung
nach Bagatelltraumen. Charakteristisch ist a
usserdem
eine
ge
steigerte
Druckschmerzhaftigkeit
; meist bestehen Spontanschmerzen
(S1-Leitlinie Lipödem S. 2
Ziff.
1).
4.2
In der ICD-10 ist die Erkrankung Lipödem seit dem Jahr 2017
stadienabhängig
(Stadium I bis III)
codifiziert
(ICD-10 E88.20 – E88.22).
5.
5.1
Die Parteien sind sich soweit einig, dass bei der Beschwerdeführerin ein Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien (ICD-10 E88.21), wie es von
Dr.
Y._
diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 3.1), besteht beziehungs
weise bestand
(vgl.
Urk.
2 S. 6
Ziff.
9
)
, wenn auch
Dr.
Z._
in s
e
i
ner S
tellung
n
ah
m
e
vom
9.
September 2019 (vorstehend E. 3.2) aufgrund der Fotodoku
men
tation von einem Stadium I bis II ausging und
Dr.
A._
in seiner Stellungnahme vom 2
1.
Oktober 2019 (vorstehend E. 3.4) das Vorliegen einer klaren Dispro
por
tion verneinte.
5.2
Z
wischen den Parteien
strittig ist
zunächst, ob
dem diagnostizierten
Leiden Krankheitswert
zukommt.
Konkret
stellt sich die Frage,
ob das
diagnostizierte
Lipödem körperliche Beschwerden mit K
rankheitswert verursacht(e) und Ziel der
geplante
n
beziehungsweise
durchgeführte
n
L
iposuktion
deren Behebung war
(vgl. vorstehend E. 1.4
).
Nach der Rechtsprechung gilt es i
n
diesem Zusammen
hang
einerseits die erhebliche Intensität der Schmerzen und andererseits die Behand
lungsbedürftigkeit darzutun
(
vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4.
April 2016
E. 4.2). Dabei genügt es, wenn sow
ohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem Lipödem nach dem im Sozialversicherungs
recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4).
5
.3
In seiner Stellungnahme vom 2
1.
Oktober 2019 (vorstehend E. 3.4) verneinte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
A._
,
das Vorliegen eines krank
heits
wertigen Befundes unter Hinweis darauf, dass sich die Beschwerdeführerin
primär an der Umfangszunahme der Beine störe
und eine klare Disproportion nicht ersichtlich sei.
Die Würdigung der
Berichte der behandelnden Ärzte sowie auch der Stellungnahme der Beschwerdeführerin
ergibt
indes, dass im Falle der Beschwerde
führerin nicht eine als störend empfundene
Umfangszunahme der Beine
und damit ein ästhetischer Mangel
, sondern Schmerzen im Vordergrund
standen. So berichtete
Dr.
Y._
im Gesuch um Kostengutsprache
(vorstehend E.
3.1)
von
einer progredienten Schmerzana
mnese seit insgesamt 20 Jahren
und dass
die Schmerzen
die Beschwerdeführerin zunehmend, auch bei der sportlichen Betätigung, limitierten, da sie
sowohl im Stehen als auch
im Sitzen und Liegen
vorhanden seien. Auch
aus dem Bericht
der Hausärztin
Dr.
B._
(vorstehend E. 3.
5)
geht hervor
, dass zunehmende Schmerzen und der damit zusammenhängende
hohe Leidensdruck
der Grund dafür
waren, dass sie die Beschwerdeführerin
zur angiologischen
Abklärung an
Dr.
Y._
weiterverwies. Dass eine störende
Um
fang
s
zunahme der Beine
im Vordergrund gestanden habe, verneinte
Dr.
B._
ausdrücklich. Auch die Beschwerdeführerin selbst schilderte in ihrer Stellung
nahme
(vorstehend E. 3.7)
glaubhaft, dass sich die Schmerzen in den Oberschenkeln zunehmend verstärkt
hätten, wobei die Schmerzen sie
zunächst nur beim S
itz
en,
später aber auch beim Ste
h
en, Gehen und Liegen begleitet hätten
und sie sogar in der Nacht oft und vermehrt
vor Schmerzen wach geworden
sei.
Dr.
B._
setzte
Dr.
A._
sodann darüber in Kenntnis, dass die Beschwerdeführerin
vor dem strittigen Eingriff
mit Lyrica behandelt worden war
, was zu keiner Besserung ge
führt habe
. Nicht zuletzt aufgrund dieser Information relativ
i
erte
Dr.
A._
seine
Beurteilung
schliesslich insofern, als er sich
eher für das Vorliegen eines krankheitswertigen Lei
de
ns aussprach
(vgl. vorstehend E.
3.6
).
Dr.
Y._
führte die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden sodann explizit auf das Lipödem zurück
(vgl. vorstehend E. 3.3)
u
nd aus den Akten ergeben sich keine Hinweise auf eine andere Ursache für die geklagten Schmerzen
.
Gemäss
Dr.
Y._
war namentlich ke
ine Stamm- oder
Perforansveneninsuffizienz
nachweisbar
(vgl. vorstehend E. 3.1)
.
5.4
Vor dem Hintergrund dieser Aktenlage
kann es als überw
iegend wahrscheinlich erstellt g
elten, dass
das
bei der Beschwerdeführerin
diagnostizierte
Lipödem
Schmerzen
von erheblicher Intensität
und damit
körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht(e),
die a
ngesichts der beschr
i
ebenen schmerzbedingten Limitie
r
u
ngen
mit
nicht zuletzt
ge
störtem
Schlaf
auch
b
ehandlungsbedürftig waren
.
6
.
6
.1
Strittig ist sodann
,
ob die vorliegend in Frage stehende Liposuktion
die
Kriterien der
Wirksamkeit
, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
(vgl. vorstehend E. 1.6)
erfüllt.
Dies
e Frage
ist ex ante nach dem Wissen im Zeitpunkt der
Gesuchseinreichung
im
September 2019
zu prüfen (
vgl.
vorstehend E.
1.5
).
6
.2
Dr.
A._
wies
in seiner
vertrauensärztlichen
Stellungnahme vom 2
1.
Oktober 2019 (vorstehend E. 3.4)
darauf hin, dass
bezüglich der
Liposkution
die
Evidenz
für die Langzeitwirkung fehle. Er nahm in diesem Zusammenhang Bezug auf die medizinische Sachlage
in
Deutschland, wo eine prospektive S
tudie zur Erla
n
g
ung genauerer Daten geplant sei und der
G-BA
bis zum Vorliegen der Ergebnisse die Liposuktion
nur als Option vorgeschlagen habe sowie eine Vergütung
erst ab einem Lip
ödem von Grad III
in Frage komme
.
Damit verneinte
Dr.
A._
die
– nach wissenschaftli
chen Methoden nachzuweisende (vgl.
Art.
32
Abs.
1 KVG) - Wirksamkeit der Liposuktion.
6
.3
Im Urteil 9C_508/2020 vom 1
9.
November 2020
schützte das Bundesgericht die Feststellung der Vorinstanz, wonach der Beweis der Wirksamkeit der Liposuktion
bei einem Lipödem nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht sei, als weder offensichtlich unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig (E. 3.3). Konkret hielt das Bundesgericht fest, die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Liposuktion bei einem Lipödem insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung verneint. Der Vertrauensarzt habe darauf hingewiesen, dass sich aufgrund mangelnder Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- respektive Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da
in der vertrauensärztlichen Stellungnahme
überdies auf die überein
stimmende Auffassung des
G-BA
hingewiesen worden sei
, habe sich die Vorin
stanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinandergesetzt. Zudem habe sie berücksichtigt, dass nach der Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte (SGV) Studien nur mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie
Hämatomneigung
bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissen
schaftliche Evidenz der Liposuktion bei Lipödem insofern unbefriedigend sei
-
wofür im Manual de
r
SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des
G-BA
hingewiesen werde (
E. 3.3).
6.4
Hierzu gilt es Folgendes zu bemerken: Die S1-Leitlinie Lipödem
(vgl. vorstehend E. 4.1
) wurde per 3
0.
Juni 2020
ausser
Kraft gesetzt und befindet sich derzeit in Überarbeitung, nachdem der
G-BA
am 1
8.
Januar 2018
die
«
Richtlinie zur Erpro
bung der Liposuktion
zur Behandlung des
Lipödem
s
»
(Erprobungs-Richtlinie Lipo
suktion)
beschlossen hat. In den
«
Tragenden Gründen
»
zum Beschluss wird erläu
tert, die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg für die Lipo
suk
tion bei Lipödem sei
en
nicht erfüllt. Die wenigen gefundenen Studien ent
sprächen der Evidenzklasse IV. Die darin beschriebenen Ergebnisse würden vom
G-BA
in ihrer Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus be
reits einen
Nutzen ableiten zu können
. Für die Bewertung des Nutzens würden vielmehr Ergebnisse aus einer randomisierten kontrollierten Studie als erforder
lich und die Durchführung einer solchen Studie als möglich angesehen. Auf Basis der gefun
denen Studien könne jedoch das Potential einer erforderlichen Behand
lungs
alternative angenommen werden
(S. 3; Dokumente zur Erprobungs-Richt
linie
abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/, besucht am
1
6.
Novem
ber
2021).
Mit
Beschluss
vom 1
9.
September 2019
über eine Änderung der
«
Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem im Stadium III
»
einschliesslich
begleitender Vorgaben zur Qualitätssicherung
schuf der
G-BA
sodann
eine bis 3
1.
Dezember 2024
befristete Rechtsgrundlage, um
eine Kosten
übernahme
für eine Liposuktion bei Patientinnen im Stadium III durch die Kran
kenkasse zu ermöglichen. Den
«
Tragenden Gründen
»
zu
diesem
Beschluss ist im Wesentlichen zu entnehmen, die Erprobungsstudie, die Lipödem-Patientinnen in den Stadien I bis III
einschliessen
werde, befinde sich aktuell in der Vorberei
tungsp
hase. Nach derzeitiger Planung könnten
die ersten Patientinnen nicht vor dem 4.
Quartal 2019 eingeschl
ossen werden. Die noch im Jahr 2019 auf den Weg zu bringende Erprobungsstudie werde
mindestens fünf Jahre benötigen, um die benötigten sicheren Erkenntnisse zum Nu
tzen und Schaden der Methode zu
liefern
(S. 3
oben
).
Im Rahmen der Bewertung der medizinischen Notwendigkeit
wurde zusammenfassend konstatiert, dass ein Stadium III der Erkrankung, welches
sich trotz des Einsatzes konservativer
Massnahmen
entwickelt habe, als Situation angesehen werden könne, in der keine ausreichenden therapeutischen Alternati
ven zur Liposuktion mehr verf
ügbar seien, und deshalb aufgru
n
d
der Schwere der Erkrankung mangels Versorgungsalternati
ven ein
Versorgungsnotstand bestehe. D
amit sei die medizinische
Notwendigkeit der L
iposuktion anges
ichts der gege
benen medizinischen R
elevan
z
d
er Symptomatik und der bislang fehlende
n effek
tiven und nachhaltigen thera
peu
t
ischen Alternativen beim Lipödem im Sta
d
ium III in besonders hohem
Masse gegeben
(S.
6 Mitte
;
Dokumente zum Beschluss
einer befristeten Kassenleistung abrufbar unter
https://www.g-ba.de/be
schluesse/
3960/, besucht am
1
6.
November 2021
).
6.5
Vor dem Hintergrund dieser Sachlage erweist sich der Hinweis von
Dr.
A._
, wo
nach es in Bezug auf die Liposuktion bei einem L
ipödem an einer klaren
Evidenz fehle,
als berechtigt,
dies umso mehr, als bei
der Beschwerdeführerin ein Lipödem Stadium II diagnostiziert wurde.
Wie
im Urteil des Bundesgerichts 9C_508/2020
vom 1
9.
November 2020
unter Bezugnahme auf die vorinstanz
li
chen Erwägungen erwähnt,
wird im
Manual des SGV
die wissenschaftliche Evi
denz der Lip
osuktion unter Verweis auf den
Beschluss des G-BA
vom 2
0.
Juli 2017
über eine Änderung der
«R
ichtlinie Methoden Krankenhausbehandlung:
Lipo
suktion bei Lipödem» beziehungsweise die «Tragenden Gründe»
zum Besc
hluss
(abrufbar unter
https://www.g-ba.de/beschluesse/3012/
)
ebenfalls
als insgesamt unbefried
igend eingestuft.
Die vorliegenden Studien beleg
t
en
(nur)
mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie
Häma
tomneigung
bis hin zur v
ollständigen Beschwerdefreiheit
(
SGV
-
Manual
,
4.
Auflage, fachspezifisches Kapitel Angiologie, Lipödem,
Januar 2018, S. 2 Mitte
).
In den
«T
ragenden Gründen
»
zum erwähnten Beschluss des G-BA
wird
zwar
darauf hing
ew
i
e
sen, dass die Studiendaten geeignet seien, das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative zu begründen und
dass
sich aus den vor
handenen Daten
nicht ergebe, dass die Methode schädli
ch oder unwirksam sei, der Nutzen aber (dennoch) als noch nicht hinreichend
belegt eingestuft.
6.6
Nach dem Gesagten
kann im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs
durch
Dr.
Y._
vom September 2019
(vorstehend E. 3.1)
die Wirksamkeit der
strittigen
Liposuktion
mangels hinreichender
wissenschaftlicher
Evidenz
nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt gelten.
Fehlt es an der Wirksamkeit, sind auch die Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht gegeben (vgl. vorstehend E. 1.6)
, weshalb diese nicht näher abzuklären sind,
und die Voraussetzungen gemäss
Art.
32
Abs.
1 KVG
sind
somit nicht erfüllt.
Anzumerken bleibt dennoch, dass angesichts der Ausfüh
rungen im SGV-Manual, wonach eine konservative Therapie während mindestens sechs Monaten konsequent durchzuführen ist, und hernach, bei Fehlen einer signifikanten Beschwerdereduktion, allenfalls eine stationäre Behandlung zu erfol
gen hat (S. 2 f.), sowie angesichts der ausgewiesenen Physiotherapie-Ab
rechnungen (
Urk.
3/4) gewisse Zweifel an einer
konservativen leitliniengerechten
Behandlung
und damit an der Wirtschaftlichkeit der strittigen Liposuktion bestehen.
Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens
, weshalb die Be
schwerde abzuweisen ist.