Decision ID: 9fdfb91a-f531-4f95-b0be-53e5173842e2
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._, geboren am 12. Juni 1996, wurde am 28. Juni 1996 von ihren Eltern zum Bezug von IV-Leistungen für Minderjährige angemeldet
(Urk. 6/1). Mit Verfügungen vom 11. und 14. Oktober
1996 (Urk. 6/9-10) sprach
die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, der Ver
sicherten medizinische Massnahmen für die Behandlung der Geburtsgebre
chen Ziff. 313 und Ziff. 333 gemäss Anhang der Verordnung über Geburts
gebrechen (GgV-Anhang) zu.
Mit Verfügung vom 30. April 2004 (Urk. 6/13) erteilte die IV-Stelle Kosten
gutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang bis zum 30. November 2011. Am 7. Februar 2012 (Urk. 6/16) verlängerte sie die Kos
tengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens bis zum 30. Juni 2016. Am 17. April 2014 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für eine erstmalige berufliche Ausbildung der Versicherten zur Bekleidungsge
stalterin für die Zeit vom 5. Mai 2014 bis 11. August 2015 (Urk. 6/29).
1.2
Die Swica Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) teilte der IV-Stelle am 12. Juni 2014 (Urk. 6/34/1) mit, dass sie seit dem 25. August 2011 Rech
nungen für eine Psychotherapie der Versicherten vergütet habe und ersuchte um Prüfung, ob die Therapie im Zusammenhang mit der Behandlung des Ge
burtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang oder Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invali
denversicherung (IVG) von der Invalidenversicherung übernommen werden könne.
Am 26. Juni 2014 meldete sich die Versicherte erneut bei der Invalidenversi
cherung an (Urk. 6/38). Am 27. Oktober 2014 (Urk. 6/48) teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass sie die Kosten für eine ambulante Psychotherapie im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang für die Zeit vom 13. Juni 2013 bis 30. Juni 2016 (Vollendung des 20. Altersjahrs der Versicherten) übernehme.
Am 16. Oktober 2015 (Urk. 6/72) erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für ein
Arbeitstraining der Versicherten.
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 6/78-84) lehnte die IV-Stelle
mit Verfügung vom 4. März 2016 (Urk. 6/85 = Urk. 2) die beantragte Kosten
übernahme rückwirkend ab dem 25. August 2011 ab.
2.
Die Swica erhob am 14. März 2016 Beschwerde gegen die Verfügung vom 4. März 2016 (Urk. 2) und beantragte, die IV-Stelle sei zu verpflichten, die erbrachten Leistungen für Psychotherapie der Swica ab dem 25. August 2011 zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1 oben).
Mit Beschwerdeantwort vom 27. April 2016 (Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde.
Mit Gerichtsverfügung vom 20. Juni 2016 wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen und der Beschwerdeführerin eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 7 Ziff. 1 und 3). Die Beigeladene liess sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen.
Die Einzelrichterin

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 3/1-17), fällt die Be
urteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG) notwendigen medi
zinischen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Ge
burt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
der
Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Als medi
zinische Massnahmen, die
für die Behandlung eines Geburtsgebrechens not
wendig sind, gelten sämt
liche
Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft an
gezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweck
mässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3 GgV).
2.2
Wer eine Versicherungsleistung beansprucht, hat sich beim zuständigen Ver
sicherungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden (Art. 29 Abs. 1 ATSG). Mit der rechtsgenüglichen Anmeldung (Art. 65 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV) bei der IV-Stelle wahrt die versicherte Person grundsätzlich alle ihre zu diesem Zeit
punkt nach Treu und Glauben mit dem angemeldeten Risikoeintritt in Zu
sammenhang stehenden Leistungsansprüche gegenüber der Invalidenversi
cherung, selbst wenn sie diese im Anmeldeformular nicht im Einzelnen an
gibt. Macht sie später geltend, sie habe abgesehen von den verfügungsmässig zugesprochenen oder verweigerten Ansprüchen noch Anrecht auf eine an
dere Versicherungsleistung und sie habe sich hierfür rechtsgültig angemeldet, so ist nach den gesamten Umständen des Einzelfalls im Lichte des Grund
satzes von Treu und Glauben zu prüfen, ob jene frühere ungenaue Anmel
dung auch den zweiten, allenfalls später substantiierten Anspruch mitum
fasst;
da
bei ist ein solcher Zusammenhang relativ grosszügig anzunehmen (Meyer/
Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3. Aufl., Zürich
2014, Art. 46 N 3-4 mit Hinweisen unter anderem auf BGE 121 V 195 E. 2, 111 V 261 E. 3b sowie SVR 2013 UV Nr. 16).
2.3
Macht eine versicherte Person ihren Anspruch auf medizinische Massnahmen mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend, so wird die Leistung nur für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen (Art. 48 Abs. 1 IVG). Dies gilt auch, wenn ein Versicherungsträger eine hin
reichend substantiierte Anmeldung übersieht. Diesfalls sind mehr als zwölf Monate vor der Neuanmeldung zurückliegende Leistungen untergegangen
(absolute Verwirkungsfrist; Urteil des Bundesgerichts 8C_274/2011 vom 22. Juni
2011, E. 2.2 mit Hinweisen).
2.4
Nach Art. 64 ATSG wird die Heilbehandlung, soweit Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (Abs. 1). Die Heilbehandlung geht, wenn die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt sind, im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung (lit. a), der Un
fallversicherung (lit. b), der Invalidenversicherung (lit. c) und der Kranken
versicherung (lit. d).
Nach dem in Art. 64 Abs. 1 ATSG verankerten Grundsatz der absoluten Priori
tät hat ausschliesslich eine einzige Sozialversicherung die Heilbehand
lung - soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind - zu überneh
me
n. Ein in der Prioritätenordnung von Art. 64 Abs. 2 ATSG subsidiärer So
zial
ver
sicherungsträger wird nicht leistungspflichtig (BGE 134 V 1 E. 6.1).
2.5
Art. 70 ATSG sieht vor, dass wenn ein Versicherungsfall einen Anspruch auf
Sozialversicherungsleistungen begründet, aber Zweifel darüber bestehen, w
elche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, die berechtigte Person Vorleistung verlangen kann (Abs. 1). Die Krankenversicherung ist für Sachleistungen und Taggelder vorleistungspflichtig, deren Übernahme durch
die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die Militärversicherung oder
die Invalidenversicherung umstritten ist (Abs. 2). Die berechtigte Person hat sich bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen anzumelden (Abs. 3).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin vertritt den Standpunkt, ihre Mitteilungen an die Versicherte seien der Beschwerdeführerin seit Juli 1996 in Kopie zugestellt worden. Diese habe somit seit Beginn der Behandlung Kenntnis davon ge
habt, dass die Beschwerdegegnerin für medizinische Massnahmen im Zu
sammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 GgV-Anhang zuständig sei. Der Kran
kenversicherer habe im Zeitpunkt, als die Leistungen für Psy
chotherapie er
bracht worden seien, keine Zweifel an seiner Leistungspflicht gehabt. Der Antrag um Kostenübernahme sei erst rund drei Jahre später ge
stellt worden. Somit liege kein Anwendungsfall von Art. 70 ATSG vor (Urk. 2 S. 1 und 2).
Die Beschwerdeführerin habe die Leistungen als Krankenversicherer ohne Zweifel erbracht. Diese könnten nun nicht im Nachhinein als Vorleistung gesehen werden (Urk. 5 S. 2).
3.2
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, es sei für sie nicht erkennbar gewesen, dass die Psychotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gestanden habe. Erst mit Erhalt des Berichtes von Dr. med. Y._ vom 2. Juni 2014 sei der Zusammenhang ersichtlich gewesen (Urk. 1 S. 4 Ziff. 4).
3.3
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin nebst der Kostengut
sprache vom 27. Oktober 2014 (Urk. 6/48) auch für die Zeit vom 25. August 2011 bis 12. Juni 2013 für die Psychotherapie der Versicherten aufzukom
men hat. Unbestritten ist, dass die Psychotherapie im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang erfolgte.
4.
4.1
Bei der beigeladenen Versicherten wurde das Geburtsgebrechen Ziff. 313 ge
mäss GgV-Anhang diagnostiziert (Urk. 6/12 S. 3 lit. B). Die Beschwerdegeg
ne
rin sprach ihr erstmals mit Verfügung vom 11. Oktober 1996 medizini
sche Massnahmen zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens zu (vgl. Urk. 6/9).
4.2
Dr. med. Y._, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Oberarzt, Z._, berichtete am 29. November 2012 (Urk. 6/20) über eine Psychotherapie der Versicherten seit August 2011 (S. 2 Ziff. 1.1).
Dr. Y._ führte aus, bei der Versicherten bestehe eine angeborene Herz
erkrankung, welche zu einer deutlichen Invalidisierung führe. Aufgrund der einen Herzkammer werde der Körper nur mit Mischblut versorgt. Dies führe zu einer deutlich reduzierten Leistungsfähigkeit, einer raschen Ermüdbarkeit und einer deutlichen Aufmerksamkeitsproblematik. Ein normales Berufsleben sei für sie eine Überforderung, da sie häufiger Pausen benötige (S. 1 Ziff. 1). In erster Linie handle es sich um eine körperliche Einschränkung mit einer reduzierten körperlichen Belastbarkeit. Zeitgleich bestünden eine Konzentra
tionsschwäche, eine rasche Ermüdbarkeit, eine leichte Ablenkbarkeit sowie teilweise eine reduzierte Motivationsbereitschaft (S. 1 Ziff. 2). Bis Anfang 2012 hätten wiederholt Angstzustände in der Schule, ein vermeidendes Ver
halten, ein sozialer Rückzug, eine hohe Abhängigkeit von Bezugspersonen und eine geringe Selbständigkeit bestanden und es sei zu Schulverweigerung gekommen. Dies sei unter Therapie vollständig rückläufig (S. 2 Ziff. 1.2).
Eine ausführliche Diagnostik habe die Diagnose einer generalisierten Angst
störung ergeben, unter anderem auch mit einem vermehrten Sorgenmodel. Von August 2011 bis zum aktuellen Zeitpunkt sei eine intensive kognitive Verhaltenstherapie der generalisierten Angststörung erfolgt. Darunter sei eine vollständige Remission der Symptomatik eingetreten (S. 4 unten).
Es handle sich um ein 16.5 jähriges Mädchen mit einem angeborenen komp
le
xen Herzfehler. Vom 3. Lebensjahr bis zur Vorstellung im Z._ im August 2012 habe sich eine generalisierte Angststörung entwickelt inklusive einer erheblichen Trennungsangst (S. 5 oben).
4.3
Am 3. Juli 2014 (Urk. 6/43) berichteten Dr. Y._ und Dr. med. A._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Chefarzt Z._, über den Verlauf der therapeutischen Behandlung der Versicherten. Die Ärzte nannten als Diagnosen einen Zustand nach emotionaler Störung mit
Tren
nungsangst im Kindesalter
(Erstdiagnose: 2004), eine generalisierte Angst
störung (Erstdiagnose: August 2011), zusätzlich eine komplexe Angstsymp
tomatik (Erstdiagnose: 2011) aus den Bereichen Panikstörung, Trennungs
angst, spezifische Phobie und soziale Phobie sowie ein Doppeleinstrom
ven
trikel (Ziff. 1.1).
Die Versicherte habe im September 2013 eine Lehrstelle in einer Schneiderei und Wäscherei in Zürich begonnen. Infolge der Stressbelastung seien wie
derholt Ängste vor allem bezüglich ihres Herzens aufgetreten. Sie habe be
fürchtet, dass sie an Herzrhythmusstörungen leide und dass sie wieder in Ohnmacht fallen oder daran versterben könnte. Sekundär könnten die Be
schwerden damit zu tun haben, dass die Versicherte seit der Kindheit inner
halb der Familie und auch in der Schule viel geschont worden sei und somit reale Konflikte in der Arbeitswelt zu einer übermässigen Stressreaktion ge
führt hätten. Da der erlebte Stress auf dem ersten Arbeitsmarkt zu viel ge
worden sei, habe sie beschlossen, sich erneut bei der Invalidenversicherung zu melden, um eine Lehrstelle in einem geschützten Rahmen zu beginnen (S. 1 f. Ziff. 1.2).
4.4
Dr. med. B._, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regio
nal
ärztlicher Dienst der Beschwerdegegnerin (RAD), führte in einer Stellung
nahme vom 24. Oktober 2014 (Urk. 6/47 S. 2 oben) aus, die im Bericht von Dr. Y._ und Dr. A._ geschilderten Ängste der Versicherten drehten sich zu einem grossen Teil um das Herz und die gesamte gesundheit
liche Situation. Die Psychotherapie könne daher unter dem Titel des Geburts
gebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang übernommen werden bis zur Vollendung des 20. Altersjahres der Versicherten. Da es sich wohl um eine verspätete An
meldung handle, könnten Leistungen rückwirkend für ein Jahr übernommen werden.
4.5
Die Beschwerdeführerin reichte im vorliegenden Verfahren Kopien der Rech
nungen für die erfolgte Psychotherapie der Versicherten ein, die den Zeit
raum vom 25. August 2011 bis 25. März 2014 betreffen (Urk. 3/1-25).
5.
5.1
Die Beschwerdeführerin informierte die Beschwerdegegnerin in einem Schrei
ben vom 12. Juni 2014 (Urk. 6/34/1) über die von der Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen im Zusammenhang mit einer Psychotherapie der Versicherten
und ersuchte um Kostenübernahme durch die Beschwerdegegne
rin
.
Am 26. Juni 2014 meldete sich die Versicherte erneut bei der Invalidenver
sicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/38).
5.2
In den Akten sind keine Hinweise ersichtlich, wonach die Beschwerde
füh
rerin als Krankenversicherer im Zeitpunkt der Leistungserbringung Zweifel an ihrer Leistungspflicht gehabt hätte. Die Leistungsübernahme erfolgte viel
mehr vo
raussetzungslos. Daraus ergibt sich, dass es sich vorliegend nicht um einen Anwendungsfall von Art. 70 ATSG handelt, wie die Beschwerde
geg
nerin in der angefochtenen Verfügung zu Recht festgestellt hat (Urk. 2 S. 2). Der Einschätzung ihres RAD folgend (E. 4.4 hiervor) ging die Beschwerde
gegne
rin jedoch von einer verspäteten Anmeldung aus und erteilte erst ab
dem 13. Juni 2013 Kostengutsprache für die ambulante Psychotherapie (Urk.
6/48).
Eine nachvollziehbare Begründung, weshalb die Beschwerdegegnerin in zeit
licher Hinsicht das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 12. Juni 2014 (Urk. 6/34/1) als massgeblich erachtete und sie lediglich ein Jahr rückwir
kend ab dem 13. Juni 2013 Kostengutsprache für die Psychotherapie erteilte, lässt sich den Akten nicht entnehmen. Zu beachten ist, dass die vorliegende
Streitigkeit weder auf der Neuanmeldung der
Versicherten
vom 26. Juni 2014
noch auf dem seitens des Krankenversicherers (der ohnehin nicht zur An
meldung befugt ist; vgl. Art. 66 Abs. 1 IVV) gestellten Gesuch vom 12. Juni 2014 beruht, sondern auf der Anmeldung der Eltern der Versicherten vom 28. Juni 1996. Die damalige Anmeldung zum Leistungsbezug
steht
einer Ver
wirkung entgegen. Für dieses Ergebnis spricht, dass der Beginn der ambu
lan
ten Psychotherapie im August 2011 zu einem Zeitpunkt erfolgte, als die Ver
sicherte gestützt auf die Anmeldung vom Juni 1996 medizinische Massnah
men zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang erhielt. Auch der Grundsatz der absoluten Priorität nach Art. 64 Abs. 1 ATSG führt dazu, dass die Beschwerdegegnerin nach Art. 64 Abs. 2 lit. c ATSG für die Kosten der Psychotherapie inklusive des Zeitraums vom 25. August 2011 bis zum 12. Juni 2013 aufzukommen hat. In diesem Sinne ist nicht einzusehen, wes
halb eine eingeschränkte Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin erst ab dem 13. Juni 2013 bestehen sollte.
Der Beschwerdegegnerin ist insofern beizupflichten, als kein Anwendungsfall von Art. 70 ATSG vorliegt. Wie dargelegt, kann jedoch nicht von einer ver
späteten Anmeldung der Versicherten oder gar der Beschwerdeführerin aus
gegangen werden, nachdem die Versicherte bereits im Juni 1996 zum Leis
tungsbezug angemeldet worden war und ihr in der Folge medizinische Mass
nahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechen zugesprochen worden waren. Zudem trifft zu, dass für die Beschwerdeführerin nicht von vorneherein zu erkennen war, dass die Psychotherapie als medizinische Behandlung des Ge
burtsgebrechens Ziff. 313 GgV-Anhang diente.
5.3
Wie es sich mit der von der Beschwerdeführerin beantragten Rückerstattung der bezahlten Rechnungen verhält, braucht vorliegend nicht geprüft zu wer
den. Denn mit der angefochtenen Verfügung vom 4. März 2016 entschied die Beschwerdegegnerin über ihre Leistungspflicht für den Zeitraum vom 25. August 2011 bis zum 12. Juni 2013 (vgl. Urk. 6/48 S. 1), und nicht über ihre allfällige Rückerstattungspflicht gegenüber der Beschwerdeführerin (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_236/2008 vom 14. Oktober 2008, E. 8.1). Be
züglich einer allfälligen Rückerstattungspflicht der Beschwerdegegnerin fehlt es daher an einem Anfechtungsobjekt, weshalb in diesem Punkt auf die Be
schwerde nicht einzutreten ist.
5.4
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die ange
fochtene Verfügung vom 4. März 2016 dahingehend abzuändern, dass die
Be
schwerdegegnerin für die ambulante Psychotherapie der
Versicherten
au
ch für die Zeit vom 25. August 2011 bis 12. Juni 2013 leistungspflichtig ist.
6.
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzule
gen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Da die Beschwer
deführerin nur teilweise obsiegt, sind ihr die Kosten zu einem Dritten und der Beschwerdegegnerin zu zwei Dritteln aufzuerlegen.