Decision ID: e052a6f6-4d0e-4f37-bf2c-215f5465e65b
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren
1965
, war bei der
Stiftung Krankenkasse Wädens
wil
(Krankenkasse Wädenswil
)
,
obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versi
che
rung (KVG) krankenversichert,
und litt seit September 2019 unter einem follikulären Lymphom, Stadium III, mit extranodaler Manifestation im Bereich des Uterus und der Vagina, sowie unter einem mässig differenzierten
duktalen
Mammakarzinom rechts (
Urk.
8/3 S. 1), als
die Ärzte des
Universitäts
spitals
Y._
, Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie,
die Krankenkasse Wädenswil
am
1
2.
November 2019
(Urk.
8
/3
)
um Kos
tengut
sprache für
eine
Erst
linientherapie
de
r
Versicherten
im Sinne einer Monotherapie
mit
Ritu
ximab
(ohne Chemotherapie) ersuchten
. Mit Schreiben vom
2
2.
November 2019 (Urk.
8
/5
) stellte die
Krankenkasse Wädenswil
gestützt auf eine Stel
lungnahme ihres Vertrauensarzte
s vom 2
1.
November 2019 (
Urk.
8
/4)
fest, dass
ein Mehr
nutzen einer Monotherapie mit
Rituximab
gegenüber einer den Limitationen der Spezialitätenliste entsprechenden Kombinationstherapie (
Rituximab
und Chemo
the
r
apeutika) nicht ausgewiesen sei, und lehnte das Gesuch um Kostengut
sprache ab.
Mit Schreiben vom 1
3.
Dezember 2019 (
Urk.
8
/6) erneuerten die Ärzte des
Y._
ihr Kostengutsprachegesuch, worauf die Krankasse Wädenswil gestützt auf eine weitere Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 2
4.
Dezember 2019 (
Urk.
8
/7) mit Schreiben vom 2
8.
Dez
ember 2019 (
Urk.
8
/8)
einen Anspruch der Ver
sicherten auf anteilsmässige Übernahme der Kosten
eine
r
Monotherapie mit
Rituximab
verneinte beziehungsweise das entsprechende Kostengutsprache
gesuch erneut ablehnte.
Nachdem die Ärzte des
Y._
mit
Schreiben vom 2
0.
Januar 2020 (
Urk.
8
/9)
erneut
ihr
vorgängiges
Kostengutsprachegesuch
er
neuert hatte
n
, beantragte die Versicherte am
1.
Februar 2020 den Erlass einer Verfügung (
Urk.
8
/11)
1.2
Am 1
3.
Februar 2020 stellten die Ärzte des
Y._
ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
(nach einer erfolgreichen Erst
linien
therapie;
Urk.
8
/14). Mit Verfügung vom 2
7.
Februar 2020 (
Urk.
8
/17)
verneinte die Krankenkasse Wädenswil gestützt auf einen erneuten Bericht ihres Vertrauensarztes (
Urk.
8
/16) Kostengutsprache für eine Erst
linientherapie
und
für eine Erhaltungstherapie
mit
Rituximab
. Die von der Versicherten am 2
0.
März 2020 dagegen erhobene Einsprache (
Urk.
8
/18) wies die Krankenkasse Wädenswil gestützt auf eine erneute Stellungnahme ihres Ver
trauensarztes vom 3
0.
März 2020 (Urk.
8
/20) mit Entscheid vom
6.
April 2020 (
Urk.
8
/21 =
Urk.
2) ab.
2.
Gegen den Einspracheentscheid der
Krankenkasse Wädenswil v
om
6.
April 2020
(Urk. 2) erhob
die
Versicherte am
3
0.
April 2020
Beschwerde und bean
tragte, dieser sei aufzu
heben
und es seien die Kosten für eine Monotherapie mit
Rituximab
sowohl als Erstlinientherapie als auch als Erhaltungstherapie zu übernehmen (S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
2
9.
Mai 2020
(Urk. 7) beantragte die
Krankenkasse Wädenswil
die
Abweisung der
Beschwerde
.
Mit Replik vom 1
4.
September 2020 (
Urk.
13) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechts
be
gehren fest (S. 14). Mit Duplik vom
2.
Oktober 2020 (
Urk.
18) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (S. 1), wovon der Beschwerdeführerin am
6.
Oktober 2020 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 20).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1
.
1
.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung; KVG)
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungsein
richtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pflege
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
neh
men (Art. 24 KVG).
1
.2
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirt
schaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge
eig
net ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE
137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag
nos
tischen oder the
rapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichti
gung der da
mit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler
folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
6.2). Das Wirt
schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh
reren zweckmässi
gen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
Bei vergleich
ba
rem medizinischem
Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die
je
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di
agnose- oder Behand
lungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhält
nis
mässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard
Eugster
, Kranken
ver
si
che
rung, in: Soziale Sicher
heit, SBVR Bd. XIV,
2.
Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1
.3
Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder
Chiropraktoren
erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem
nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge
schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel
fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen
den Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a
der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV)
das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vor
zusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
festge
legt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz
tinnen und
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis
ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit. b–d KVV).
1
.4
Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG sind die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
ver
ordneten Arzneimittel grundsätzlich von der
obligatorische
n
Krankenpflegever
sicherung
zu übernehmen. Gemäss Art. 52 KVG gilt für die Vergütung von Arz
neimitteln jedoch das Listenprinzip. Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a KVG erlässt das EDI nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze
nach
Art. 32 Abs.
1 und
Art. 43 Abs. 6 KVG unter anderem eine Liste
der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe
mit Tarif (Arz
neimittelliste, ALT). Demgegenüber erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Speziali
täten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Art. 52 Abs. 3 KVG stellt klar, dass Arzneimittel höchstens nach den auf den entsprechenden Positivlisten vermerkten Tarifen, Preisen und Vergütungs
an
sätzen verrechnet werden dürfen. Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste und insbesondere auch in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen.
1
.5
Arzneimittel sind gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. a des
Bundesgesetz
es
über Arzneimittel und Medizinprodukte
(Heilmittelgesetz, HMG) «Produkte chemischen oder biolo
gischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behin
derungen; zu den Arzneimitteln gehören auch Blut und Blutprodukte». In der Spezialitätenliste sind die von
der Heilmittelbehörde
(
Swissmedic
) zugelas
senen, verwendungsfertigen Arzneimittel, die vom BAG als wirksam und zweck
mässig beurteilt und in Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots mit einem bestimmten Preis versehen worden sind, aufgeführt (vgl.
Bernhard Rütsche, Vergü
tung von Heilmitteln im Einzelfall: für eine allgemeine Härtefallklausel im Krankenversi
cherungsrecht, recht 2019 S. 72-80, S. 73). Der für die Kostenüber
nahme von
konfektionierten
Arzneimitteln
relevanten Spezialitäten
liste
kommt abschliessen
der und verbindlicher Charakter zu. Gemäss der gesetzlichen Ord
nung ist eine Übernahme der Kosten von nicht auf der Spezialitätenliste aufge
führten Arznei
mitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung daher grundsätzlich ausgeschlossen (BGE 131 V 349 E.
2.2, 134 V 83 E. 4.1 und 139 V
375 E. 4.2).
1
.6
Voraussetzung für eine Kostenübernahme
eines
konfektionierten Arzneimittel
s
im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (
Art.
32
Abs.
1 KVG)
daher
, dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von
Swissmedic
genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (
BGE 130 V 532 E. 3.2.2 und E. 3.4,
BGE 131 V 349
und 136 V 395 E. 5.1)
sowie gemäss den Limitierungen (BGE 130 V 532 E. 3.1) nach
Art.
73 KVV erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1).
1
.7
Seit dem 1. März 2017 ist die
Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall
in Art.
71a–71d KVV
geregelt
.
In
Art.
71a KVV ist die Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation
oder Limitierung geregelt.
Nach Abs. 1 dieser Bestimmung übernimmt die obli
gatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von
Swiss
medic
genehmigten Fachinformation (
Off-Label-
Use
)
oder für eine Anwendung ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Art. 73 KVV wenn:
-
der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpfle
geversi
cherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vorder
grund steht (lit. a); oder
-
vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich ver
laufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchti
gungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungs
methode verfügbar ist (lit. b).
In Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV ist der sogenannte Behandlungskomplex geregelt (vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1).
Der zweite Ausnahmetatbestand von
Art.
71a
Abs.
1 lit. b KVV betrifft die Fälle eines grossen therapeutischen Nutzens
bei lebensbedrohenden Krankheiten und
bei einer fehlender therapeutischen
Alternative
.
1
.8
1
.8.1
Eine lebensbedrohende Krankheit wurde bejaht im Falle eines
Adenokarzinoms
der
Cardia
(BGE 130 V 532 E. 6.2), eines Mammakarzinoms (Urteile des Bundes
gerichts 9C_305/2008 vom 5. November 2008 E. 1.5 ff. und 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 3) und im Falle eines Morbus Pompe (BGE 136 V 395 E. 6.1
f.). Eine Krankheit, welche schwere oder chronische gesundheitliche Beeinträch
tigungen nach sich ziehen kann, wurde im Falle einer Colitis
ulcerosa
bejaht (Ur
teil des Bundesgerichts 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 4) und im Falle einer ADHS im Erwachsenenalter verneint (Urteil des Bundesgerichts
9C_785/2011
vom 2
5.
April 2012 E. 5.3.2
).
1
.8.2
Das Erfordernis der fehlenden Behandlungsalternative wurde bejaht im Falle ei
ner Behandlung eines
Adenokarzinoms
der
Cardia
, bei welcher dem Off-Label-
Use
auf
G
rund einer besseren Verträglichkeit und Wirtschaftlichkeit der Vorzug vor anderen Therapien gegeben wurde (BGE 130 V 532 E. 5.4.1 und 6.2) oder bei der Behandlung eines Mammakarzinoms, bei welcher die Off-Label-Behandlung gemäss breitem Konsens die vielversprechendste Methode war (
BGE 136 V 395 E.
3; Urteil
e
des
Bundesgerichts
9C_305/2008 vom
5.
November 2008 E. 1.7
und
9C_56/2008
vom 6. Oktober 2008 E. 3.1 und E.
3.3
), wobei die fehlende Behand
lungsalternative in den Fällen zu bejahen sein dürfte, in denen der Off-Label-
Use
ein besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis verspricht (
Stefanie Widmer,
a.a.O., N 63).
1
.9
1
.9.1
Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der gleichlau
tenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arznei
mittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 HMG. Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit.
c
der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die ver
einfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass Zwischenergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeu
tischer Nutzen zu erwarten ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2; BGE 136 V 395 E. 6.5 mit Hinweisen). Daneben muss immer auch der Einzelfall betrachtet werden (
BGE 136 V 395 E. 6.5
). Der grosse therapeutische Nutzen muss stets relativ (in Bezug auf die Standardtherapie) und absolut betrachtet werden (
Urteil des
Bundesgerichts
9C_56/2008 vom
6.
Oktober 2008 E. 3.8
;
zum Ganzen: Stefanie Widmer, Off-
L
abel-
U
se
in der Schweiz:
H
eil
mittelrechtliche Zulässigkeit und Kostenübernahme,
hill
2013 Nr. 132, N 60 ff.
).
1
.9.2
Der grosse therapeutische Nutzen wurde bejaht bei der Behandlung eines
Adeno
karzinoms
der
Cardia
mit den Arzneimitteln, welche indikationsgemäss zur Be
handlung von Brustkrebs, Ovarialkarzinom, kleinzelligem Bronchialkarzinom, Tumoren im Hals-Nasen-Ohren-Bereich und bei Gebärmutterhalskrebs eingesetzt werden. Die Wirksamkeit der Off-Label-Anwendung des Arzneimittels wurde durch randomisierte Studien und Publikationen bestätigt, wobei die Therapie zu einer Verlängerung des Lebens des Patienten um fast ein Jahr und zu einer prak
tisch vollständigen Remission während rund eines halben Jahres geführt hat (BGE
130 V 532 E. 5.4 und 6.2).
1
.9.3
Verneint wurde der grosse therapeutische Nutzen bei der Behandlung eines Pa
ti
enten mit einer Colitis
ulcerosa
. Einerseits zeigten sich Risiken von ernsthaften Nebenfolgen wie Krebs oder Hautausschlägen. Andererseits stützten sich sowohl die Studien für den Off-Label-
Use
als auch jene gegen einen solchen auf blosse
Kohortenstudien
, weshalb angesichts der nicht unerheblichen Rückfallgefahr sowie der nicht zu unterschätzenden Nebenfolgen ein grosser therapeutischer Nut
zen verneint wurde (Urteil des Bundesgerichts 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 5 und E. 6.2).
1
.10
Gemäss Art. 71a Abs. 2 KVV bestimmt der
Versicherer nach Absprache mit der Zulassungsi
nhaberin die Höhe der Vergütung, wobei der
zu vergütende Preis
unter dem Höchstpreis der Spezialitätenliste liegen
muss. Gemäss dem Kom
mentar des EDI zur
Änderung vom
1.
Februar 2017 der KVV
und der
KLV (Preisfestset
zung nach BGE und Vergütung im Einzelfall)
vom 1. Februar 2017 (www.bag.ad
min.ch) gelte der
Preis der
Spezialitätenliste
nicht mehr als Höchst
preis, sondern der Versicherer
müsse
einen Preis festlegen, welcher tiefer als der Preis
der Spe
zialitätenliste
ist. Die Differenz zwischen dem vom Versicherer
festgelegten Preis und dem
Preis der Spezialitätenliste dürfe
aufgrun
d des Tarif
schut
zes nach Art.
44 Absatz 1
KVG nicht der versicherten Person berechnet werden. Die Re
duktion des Preises
sei
gerechtfertigt, da
bei einer Anwendung aus
serhalb der
genehmigten Fachinformation die Zulassungsin
haberin
keine Kosten für Forschung und Entwicklung sowie die Genehmigung der Indikation durch
Swissme
dic
leisten
müsse
. So
könne
für die Zulassungsinha
be
rinnen der Anreiz geschaf
fen werden, neue
Indikationen bei
Swissmedic
anzu
melden und in die
Speziali
tätenliste
aufnehmen zu lassen. Art.
71d
Abs.
4 Satz 1 KVV schreibt sodann vor, dass der Leistungserbringer dem Versicherer lediglich die effektiven Kosten in Rechnung stellt.
2
.
2
.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom
6.
April 2020
(Urk. 2) davon aus, dass die Kosten einer Behandlung mit
Rituximab
gemäss der in der Spezialitätenliste aufgeführten Limitierung nur dann zu über
nehmen seien, wenn
diese im Rahmen einer Kombinationstherapie mit einem Chemotherapeutikum erfolge. Sodann könne der Nachweis, dass eine Monothe
rapie mit
Rituximab
gleich oder besser wirksam als eine Kombinationstherapie mit
Rituximab
und einem Chemotherapeutikum sei, nicht erbracht werden. Da zudem in den
Kombinationstherapie
n mit
Rituximab
und einem
Chemotherapeu
tikum
therapeutische Alternativen zur Verfügung stünden,
könn
ten die Kosten
einer Monotherapie mit
Rituximab
n
icht übernommen werden (S. 6).
2
.2
Die
Beschwerdeführer
in
bringt hiegegen vor, dass es sich bei der
Monotherapie mit
Rituximab
sowohl als Erstlinientherapie als auch als Erhaltungstherapie bei einem follikulären Lymphom, Grad III,
um eine hochwirksame Therapie
bei Pati
enten und Patientinnen mit schlechter Toleranz für eine Chemotherapie
handle
(
Urk.
1 S. 9). Da eine Kombinationstherapie mit
Rituximab
und einem Chemothe
rapeutikum auf Grund des Umstandes, dass
bei ihr
eine gleichzeitige Behandlung des Mammakarzinoms erforderlich gewesen sei, als Erstlinientherapie nicht zur Verfügung gestanden sei, habe eine therapeutische Alternative zur Monotherapie mit
Rituximab
nicht bestanden
(
Urk.
1 S. 11 f.).
Aus diesem Grund seien die
Kosten
einer
Monotherapie mit
Rituximab
sowohl
als Erstlinien-
als auch
als Erhaltungstherapie
zu übernehmen, obwohl
diese Behandlung nicht der
Limitie
rung
gemäss der Spezialitätenliste entspreche
(Urk. 1 S.
13
).
3
.
3
.1
In ihrem Kostengutsprachegesuch vom
1
2.
November 2019 (Urk. 8/3
) stellten die Ärzte des
Y._
die folgenden Diagnosen (S. 1):
-
follikuläres Lymphom Stadium
IIIA
mit
nodaler
und extranodaler vagi
naler Manifestation mit/bei:
-
ausgedehnter Lymphknotenmetastasierung
iliacal
beidseits
-
metabolisch aktivem
Nodulus
in der rechten Mamma mit Lymphkno
tenmetastase rechts
axillär
-
Knochenmetastase in der dritten Rippe rechts
-
mässig differenziertes
duktales
Mammakarzinom rechts
Die Ärzte
erwähnten, dass die Beschwerdeführerin eine möglichst nebenwir
kungsarme Therapie wünsche, und dass neuste Ergebnisse aus Studien der
Schwei
zerische
n
Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK
) zeig
ten, dass im Vergleich zu einer Kombinationstherapie mit
Rituximab
und Chemotherapeutika auch mit einer Monotherapie mit
Rituximab
sehr hohe und anhaltende Remissionen zu erreichen seien (S. 1). Da es bisher nicht erwiesen sei, dass eine Therapie in Kombination von
Rituximab
und Chemotherapie im Ver
gleich zu einer Monotherapie mit
Rituximab
die Überlebensrate erhöhe,
da die Monotherapie mit
Rituximab
als
evidenzbasierete
Standardtherapie gelte,
und da eine Therapie in Kombination von
Rituximab
und Chemotherapie zu deutlich mehr Nebenwirkungen führe, als eine Monotherapie mit
Rituximab
, sei bei der Beschwerdeführerin eine Monotherapie mit
Rituximab
als Erstlinientherapie angezeigt (S. 2).
3.2
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für
Rechtsmedizin
, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 2
1.
November 2019 (
Urk.
8/4) aus, dass der Mehrnutzen einer Monotherapie mit
Rituximab
im Ver
gleich zu einer
den Limitationen der Spezialitätenliste entsprechenden Kombina
tionsbehandlungen mit
Rituximab
und einem Chemotherapeutikum nicht ausge
wiesen sei, weshalb das Kostengutsprachegesuch für eine Übernahme der Kosten einer Monotherapie mit
Rituximab
als Erstlinientherapie abzulehnen
sei
(S. 2).
3.3
In ihrer Stellungnahme vom 1
3.
Dezember 2019 (
Urk.
8/6) führten die Ärzte des
Y._
aus, dass es sich bei der Monotherapie mit
Rituximab
als Erstlinientherapie des follikulären Lymphoms in der Schweiz um eine anerkannte Standard
therapie
handle, und dass sich bei einem Verzicht auf eine Chemotherapie schwere Nebenwirkungen der Chemotherapie vermeiden liessen. Da bei der Beschwerde
führerin gleichzeitig zur Therapie des follikulären Lymphoms auch eine Radio
therapie (
radiatio
) des Mammakarzinoms erforderlich gewesen sei, wäre bei einer gleichzeitigen Durchführung einer
Kombinationstherapie mit
Rituximab
und
Chemotherapie mit wesentlich mehr Nebenwirkungen zu rechnen gewesen.
3.4
Dr.
Z._
führte in seiner Stellungnahme vom 2
4.
Dezember 2019 (Urk. 8/7) aus, dass aus der nicht belegten Behauptung der Ärzte des
Y._
, wonach ein schweizweit anerkannter Therapiestandard bestehe,
nicht auf einen
Mehr
nutzen
einer
Monotherapie mit
Rituximab
gegenüber den ankerkannten medika
mentösen Kombinations
therapien zu schliessen sei, weshalb das Kostengut
sprachegesuch für eine
Übernahme der Kosten einer Monotherapie mit
Rituximab
als Erstlinientherapie abzulehnen
sei.
3.5
Die Ärzte des
Y._
führten in ihrer Stellungnahme vom 2
0.
Januar 2020 (
Urk.
8/9) aus, dass gemäss einem in der Zeitschrift «Journal of Clinical
Oncology
» vom Oktober 2015 erschienen
wissenschaftlichen Beitrag
eine Monotherapie mit
Ritu
ximab
insbesondere für ältere Patienten und für Patienten mit einem beeinträch
tigten Gesundheitszustand, welch
e gegenüber einer Chemotherapie nicht unein
geschränkt positiv eingestellt sind
,
oder welche
keine lediglich beobachtende
Strategie
möchten
, angezeigt sei. Sodann werde eine
Monotherapie mit
Rituxi
mab
sowohl in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (unter Beteiligung der Schweizer
ischen
Gesellschaft für Hämatologie) als auch in den Leitlinien des National
Comprehensive
Cancer Networks (
NCCN
)
für Patienten in gutem Allgemeinzustand
als mögliche Therapie des symptoma
tischen follikulären Syndroms erwähnt
(S. 1).
3.6
Dr.
Z._
stellte in seiner Stellungnahme vom 1
2.
Februar 2020 (Urk. 8/13) fest, dass gemäss den Limitationsbestimmungen (der Spezialitäten
liste) für in Frage kommenden Präparate mit dem Wirkstoff
Rituximab
, nämlich
Mabthera
,
Rixathon
und
Truxima
,
eine Monotherapie zur Ers
t
linienbehandlung nicht vorgesehen sei, weshalb eine Kostengutsprache für eine Monotherapie mit
Rituximab
als Erstlinienthe
rapie nicht zu erteilen sei (S.
2).
3.7
Die Ärzte des
Y._
erwähnten in ihrer Stellungnahme vom 1
3.
Februar 2020 (Urk. 8/14)
, dass eine durchgeführte PET/CT-Untersuchung
ein sehr erfreuliches partielles Ansprechen
auf die Behandlung mit
Rituximab
sowie eine
Rückbildung der
Lymphommanifestationen
im Bereich des Uterus
und
iliacal
sowie
inguinal
ergeben habe
.
Um
den Behandlungserfolg zu
er
halten
sei daher eine Erhaltungs
t
herapie mit
Rituximab
angezeigt. Diesbezüglich habe eine wissenschaftliche
Studie gezeigt, dass
mit einer 2-jährigen Erhaltungstherapie mit
R
ituximab
eine Ver
besserung des progression
s
freien Überlebens
von 59
%
im Vergleich
zu
43
%
ohne Durchführung einer Erhaltungstherapie
zu erreichen s
ei.
3.8
In seiner Stellungnahme vom 2
4.
Februar 2020 (
Urk.
8/16) führte
Dr.
Z._
aus, das
s
die von den behandelnden Ärzten des
Y._
vorge
legten wissenschaftlichen Studien sich ausschliesslich mit einer Erhaltungsthe
rapie mit
Rituximab
nach einer vorgängigen Erstlinientherapie im Sinne einer Kombination von
R
ituximab
und Chemotherapie befasst hätten, und dass Patien
ten, welche vorgängig im Rahmen einer Erstlinientherapie im Sinne einer Mono
therapie mit
Rituximab
behandelt worden seien, darin nicht berücksichtigt worden seien (S. 1). Da nach den Limitationsbestimmungen der Spezialitätenliste eine Monotherapie mit
Rituximab
als Erhaltungstherapie nur dann eine Pflicht
leistung darstelle, wenn vorgängig eine
Erstlinientherapie im
Sinne einer Kombi
nationstherapie mit
Rituximab
und Chemotherapie erfolgreich durchgeführt worden sei
, sei eine Kostengutsprache für eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
vorliegend abzuweisen (S. 2).
3.9
Am 3
0.
März 2020 nahm
Dr.
Z._
erneut zum Kostengutsprachegesuch der Beschwerdeführerin für eine Monotherapie mit
Rituximab
als Erstlinienthe
rapie Stellung und führte aus, dass der Nachweis
einer gleichen oder besseren Wirksamkeit
eine
r
Monotherapie mit
Rituximab
als Erstlinientherapie
im Ver
gleich
mit
einer Kombinationstherapie mit
Rituximab
und Chemotherapie nicht zu erbringen sei. Zudem stünden mit der Kombinationstherapie
therapeutische Alternativen zu einer
Monotherapie mit
Rituximab
zur Verfügung. Aus diesen Gründen halte er an seinen vorgängigen Beurteilungen fest (S. 2).
3.10
Mit Stellungnahme vom 2
3.
April 2020 (
Urk.
8/23) erwähnte
Dr.
Z._
, dass gemäss den Limitationen in der Spezialitätenliste für sämtliche Präparate mit dem Wirkstoff
Rituximab
(
Mabthera
,
Rixathon
und
Truxima
) die Kosten einer Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
nur dann zu übernehmen seien, wenn vorgängig erfolgreich eine Erstlinientherapie mit
Ritu
ximab
in Kombination mit einer Chemotherapie durchgeführt worden sei (S. 1). Da dies vorliegend nicht der Fall sei, sei eine Kostenübernahme für eine Erhal
tungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
zu verneinen (S. 2).
3.11
In seiner Stellungnahme vom 2
2.
Mai 2020 (
Urk.
8/24) führte
Dr.
Z._
aus, dass auf Grund der Stellungnahmen der Ärzte des
Y._
davon auszugehen sei, dass das Lymphom, an welchem die Beschwerdeführerin leide, das CD20-Antigen aufweise, dass in den vorliegenden medizinischen Unterlagen
indes
Angaben zur Tumorlast bei der Beschwerdeführerin fehlten, weshalb insbeson
dere die
Aussagekraft der
AWMF S3-Leitlinie «
Diagnostik, Therapie und Nach
sorge für Patienten mit einem follikulären Lymphom
», worin die Therapieemp
fehlungen anhan
d der Tumorlast differenziert wü
rde
n
, offen bleiben müsse (S. 7). Vorliegend sei ein wesentlich besseres
Kosten-Nutzen-Risiko einer primären Monotherapie mit
Rituximab
nicht ausgewiesen, wobei auf verschiedene von der
Beschwerdeführerin eingereichte wissenschaftliche Studien nicht abgestellt werden könne, da davon auszugehen sei, dass
diese
zu einem nicht unwesent
lichen Teil von Herstellerfirmen (von
Rituximab
) unterstützt worden seien (S. 11).
Für
die von der Beschwerdeführerin vertretene Ansicht,
wonach eine Kombina
tionstherapie mit (
Rituximab
und) Chemotherapie bei einer gleichzeitigen
Radi
atio
(der Mamma) aus medizinischer Sicht nicht vertretbar erschienen sei, fehle in den Unterlagen sodann eine plausible ärztliche Begründung (S. 12). Des Weiteren
sei auf Grund der Akten nicht erstellt, dass es sich bei einer Erhaltungs
therapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
nach einer primären Mono
therapie mit
Rituximab
um eine wirksame und zweckmässige Behandlung handle (S. 14). Die Voraussetzungen für eine Übernahme einer primären Monotherapie mit
Rituximab
und einer nachfolgenden Monotherapie als Erhaltungstherapie seien daher weiterhin nicht erfüllt (S. 15).
3.12
Die Ärzte des
Y._
erwähnten
in ihrer Stellungnahme vom 2
6.
August 2020 (Urk.
14), dass es sich beim f
ollikulären Lymphom, unter welchem die Beschwer
de
führerin leide, um ein CD20-positives Lymphom handle, bei welchem der Einsatz eines CD20-Antikörpers über alle Therapieindikationen hinweg die Basis aller Behandlungsarme darstelle, und dass die SAKK (Schweizer Arbeits
gemeinschaft für klinische Krebsforschung) gegenwärtig eine Studie zur Erst
linien
behandlung des Follikulären Lymphoms
(Studie SAKK 35/14)
durch
führe, wobei es sich beim Standard Behandlungsarm der Studie um eine Mono
therapie mit
Rituximab
und beim experimentellen Arm um eine Therapie mit
Rituximab
und
Ibrutinib
handle. Obwohl sich die Beschwerdeführerin auf Grund eines gleichzeitig bestehenden Mamma Karzinoms nicht für diese Studie qualifi
ziert habe, sei sie trotzdem gemäss dem Standard Behandlungsarm der Studie therapiert worden. D
enn
der Standard Behandlungsarm der Studie
SAKK 35/14 im Sinne einer
Monotherapie mit
Rituximab
stelle gegenwärtig die bestmögliche Therapie
sowie die Standardtherapie des
behandlungsbedürftigen
follikulären Lymphoms
in der Schweiz dar.
Demnach sei gegenwärtig eine Monotherapie mit
Rituximab
sowohl als Erstlinientherapie
als auch
als
Erhaltungstherapie
unter den folgenden Voraussetzungen
die aktuell bestmögliche Therapie
:
Histologis
ch bestätigtes fortgeschrittenes
follikuläres
Lymphom mit Therapiebedarf, mindes
tens
eine messbare Läsion
von über 15 Millimeter (Durchmesser) sowie eine
aus
reichende Organfunktion
des
Knochenmark
s
,
der
Leber und
der Niere. Bei der Beschwerdeführerin seien diese Voraussetzungen erfüllt gewesen (S. 1). In Bezug auf die Wirksamkeit sei eine Monotherapie mit
Rituximab
einer
Immunochemo
therapie
zwar nicht überlegen, schneide aber gleich gut ab. Wegen dem
deutlich höhere
n
Nebenwirk
ungs
poten
t
ial der Chemotherapie im Sinne von
Akut-Toxizi
täten
durch
Verschlechterung der Blutwerte,
höheres Infektionsrisiko, schwerer verlaufende Infektionen
,
Nervenschäden, sowie Langzeit-Toxizität durch eine Schädigung des Herzmuskels oder
durch
sekundäre Malignome, allen voran akute Leukämien
, werde
eine Monotherapie mit
Rituximab
auf Grund
einer
gleich guten Wirksamkeit im Vergleich zur Kombination
stherapie mit
Rituximab
und
Chemo
therapie
in der Schweiz
gegenwärtig
als
Standardtherapie angesehen.
Bei der Beschwerdeführerin habe eine
verhältnismässig hohe Tumorlast vor
ge
legen
(Ann-Arbor Stadium
IIIA
mit
nodaler
und extranodaler vaginaler Manifes
tation).
A
uf Grund der potentiellen Nebenwirkungen der Chemotherapie
sowie auf Grund des Umstandes, dass
eine
Radiatio
des Mamma
karzinoms zeitgleich geplant gewesen sei, habe man sich für eine Monotherapie mit
Rituximab
ent
schieden. Denn e
ine
Immunochemothera
pie
nach dem sogenannten R-CHOP-
Schema wäre
gleichzeitig mit der Bestrahlung des Mammak
arzinoms nicht möglich gewesen.
Denn dabei wäre mit
einer zu grossen Toxizität
,
insbesondere
in Bezug
auf das Knochenmark
,
zu rechnen
gewesen
.
Wenn man sich für eine
Immu
nochemotherapie
entschieden
hätte
, hätte man die Bestrahlung des Mammakar
zinoms erst beenden
und
anschliessend
die Chemotherapie
einleiten müssen. Dabei wäre es zu
e
iner zeitlichen Verzögerung des
Therapiebeginns für das
f
ollikuläre Lymphom
gekommen
. Zudem sei auf Grund des Umstandes, dass das follikuläre Lymphom gemäss der
aktuellen Erkenntnislage nicht heilbar
sei
,
bei
jüngere
n
Patienten
davon auszugehen, dass sie
im Laufe ihres Lebens in der
Regel mehrerer Therapielinien bedürf
t
en.
Auch dieser Umstand spreche für eine die Nebenwirkungen der Chemotherapie vermeidende Monotherapie mit
Rituximab
(S. 2).
3.13
Dr.
Z._
führte in seiner Stellungnahme vom 2
8.
September 2020 (Urk. 19) aus, dass
die Beschwerdeführer
in vor Beginn
der Erstlinientherapie zwar unbehandelt und symptomatisch gewesen sei, dass sie anschliessend indes nicht in Kombination mit CVP (
Cyclophosphamid
,
Vincristin
und Prednison
) oder
CHOP
(
Cyclophosphamid
,
Doxorubicin
,
V
incristin
und P
rednison
) behandelt worden sei,
und
da
ss weder ein
Rezidiv noch ein Nichtansprechen auf eine Induktionstherapie mit CHOP oder R-
CHOP
(
Rituximab
,
Cyclophosphamid
,
Doxorubicin
,
Vincristin
und Prednison
)
vorgelegen hätten, weshalb die Voraus
setzungen gemäss den
Limitationsbestimmungen der Spezialitätenliste
für Präpa
rate mit dem Wirkstoff
Rituximab
nicht erfüllt gewe
sen seien. Obwohl es sich beim f
ollikulären Lymphom um eine tödlich verlaufende
Krankheit handle,
bestünden therapeutische Alternativen (S. 8), weshalb die Kosten einer Monothe
rapie mit
Rituximab
weder als primäre Induktionstherapie noch als Erhaltungs
therapie zu Lasten der Krankenversicherung übernommen werden könn
t
e
n
(S. 9).
4
.
4
.1
Gemäss der Spezialitätenliste
gelten
für
Präparate mit
Rituzimab
(
Mabthera
,
Rixathon
,
Truxima
) bei hämatologischen Anwendungen
die folgende Limitie
rung (
www.bag.admin.ch
):
-
«
Die Behandlung von vorgängig unbehandelten symptomatischen Patien
ten mit CD20 positivem follikulärem Non-Hodgkin-Lymphom (Stadien III-IV) mit hohem
Tumorload
in Kombination mit CVP (
Cyclophosphamid
,
Vincristin
, Prednison) oder
CHOP
(
Cyclophosphamid
,
Doxorubicin
,
Vincristin
, Prednison). Bei Ansprechen auf die Therapie kann eine Erhal
tungstherapie mit
Rituximab
Monotherapie über 2 Jahre verabreicht werden.
-
Behandlung von Patienten mit CD20 positivem follikulärem Non-Ho
dgkin-Lymphom (Stadium III-IV), bei Rezidiv nach oder Nichtansprechen auf Chemotherapie.
-
Erhaltungstherapie von Patienten mit CD20 positivem rezidiviertem oder refraktärem follikulärem Non-Hodgkin-Lymphom (Stadien III-IV), die auf eine Induktionstherapie mit CHOP oder R-CHOP angesprochen haben.
-
Behandlung von Patienten mit CD20 positivem aggressivem B-Zell Non-Hodgkin-Lymphom (Typ: DLBCL) in Kombination mit einer CHOP ähnli
chen Standard-Chemotherapie.
-
Behandlung von Patienten mit therapiebedürftiger chronischer lympha
tischer Leukämie (CLL) in Kombination mit
Fludarabin
und
Cyclophos
phamid
(R-FC). Patienten mit Vortherapie von
Fludarabin
sollten über eine Dauer von mindestens 6 Monaten angesprochen haben
».
4
.2
Demnach steht fest, dass
gemäss
der Limitierung der Spezialitä
tenliste
eine Induktionsbehandlung
von vorgängig unbehandelten symptomatischen Pati
enten und Patientinnen mit CD20 positivem follikulärem Non-Hodgkin-Lym
phom der Stadien III-IV mit hohem
Tumorloa
d
mit Präparaten, welche den Wirk
stoff
Rituximab
enthalten, lediglich in
Kombination mit
einer Chemotherapie im Sine von
CVP oder CHOP
z
u vergüten ist, und dass eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
während zwei
Jahre
n
led
ig
lich
bei
einem
Ansprechen auf
eine vorgängig durchgeführte Induktions- beziehungs
weise Erstlinientherapie mit
Rituximab
in Kombination mit einer Chemothe
rapie im Sine von CVP oder CHOP zu vergüten ist.
4
.3
Den erwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerde
führerin vor Beginn der Erstlinienbehandlung unter einem bisher unbehandelten
CD
-
20 positive
n follikulären
Non-Hodgkin-Lymphom
des Stadiums
IIIA
(
mit
nodaler
und extranodaler vaginaler Manifestation
)
,
mit
einer hohen Tumorlast litt, und dass sie symptomatisch war beziehungsweis
e
dass sie
insbe
sondere unter den Symptomen einer
nodalen
und extranodalen vaginalen Manifestation litt. Demzufolge erfüllte die Beschwerdeführerin grundsätzlich d
ie
Voraussetzungen gemäss den Limitierungen der Spezialitätenliste für Präparate mit dem Wirkstoff
Rituximab
für eine Erstlinienbehandlung mit
Präparaten, welche den Wirkstoff
Rituximab
enthalten, in Kombination mit einer Chemothe
rapie im Sine von CVP oder CHOP, sowie - nach einem allfälligen guten Ansprechen auf diese Therapie
für
eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mi
t
Rituximab
wäh
rend zwei Jahren. Eine Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Ritu
ximab
entsprach indes nicht den
Limitierung
en der Spezialitätenliste für Präpa
rate mit dem Wirkstoff
Rituximab
.
Zu prüfen bleibt eine Übernahme der Kosten im Einzelfall ausserhalb
der in der Spezialitätenliste festge
legten Limitierung nach
Art.
73 KVV
gemäss
Art. 71a–71d KVV
.
4
.4
Ein
Behandlungskomplex gemäss
Art.
71a
Abs.
1 lit. a KVV
fällt bei der
vorlie
gend
streitigen Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
nicht in Betracht.
4
.5
In Bezug auf das
in
Art.
71a
Abs.
1 lit. b KVV
umschriebene Erfordernis einer Krankheit, die tödlich verlaufen kann, beziehungsweise einer
schweren und chro
nischen Beeinträchtigung der Gesundheit
gilt es zu beachten, dass es sich beim
follikulären Lymphom, insbesondere bei einem Schweregrad beziehungsweise Stadium IIIA, wie bei der Beschwerdeführerin, um eine gemäss dem aktuellen medizinischen Wissenstand nicht
heilbare
hämatologische
und
le
bensbedrohende
Erkrankung
handelt
.
Das Erfordernis einer Krankheit, die tödlich verlaufen kann, ist vorliegend daher erfüllt.
5.
5.
1
In Bezug auf das Erfordernis des grossen therapeutischen Nutzens lässt sich den erwähnten medizinischen Akten entnehmen, dass
die Ärzte des
Y._
davon aus
gingen, dass
es sich bei einer Therapie nach dem
Standard Behandlungsarm der Studie
SAKK 35/14, bei welcher
es sich
um eine Monotherapie mit
Rituximab
handle,
gegenwärtig
um
die bestmögliche Therapie
sowie die Standardtherapie des
behandlungsbedürftigen
follikulären Lymphoms
in der Schweiz
handle
. Die Ärzte des
Y._
gingen sodann davon aus, dass hinsichtlich der
Wirksamkeit
der Behandlung
eine Monotherapie mit
Rituximab
einer
Immunochemotherapie
beziehungsweise einer Therapie mit
Rituximab
und Chemotherapie
nicht überle
gen
sei
,
dass die beiden Therapien jedoch gleich wirksam seien. Auf Grund der gleichen Wirksamkeit sei der Monotherapie
mit
Rituximab
jedoch wegen der
deutli
ch geringeren Nebenwirkungen den
Vorzug zu geben. Da das follikuläre Lymphom (Stadium
IIIA
mit
nodaler
und extranodaler vaginaler Manifestation)
der Beschwerdeführerin
eine
verhältnismässig hohe Tumorlast
aufgewiesen habe und daher behandlungsbedürftig gewesen sei, und da gleichzeitig
ein
Mammakar
zinom mit Radiotherapie
habe
behandelt werden müssen,
sei die Durchführung einer
Immunochemotherapie
nach dem sogenannten R-CHOP-Schema
nicht möglich gewesen. Denn bei einer gleichzeitigen Durchführung einer
Immunochemotherapie
und einer Radiotherapie
des Mammakarzinoms wäre
es zu
einer
all
zu grossen Toxizität, insbesondere in Bezug auf das Knochenmark,
gekommen
.
Diesfalls
hätte vorerst
eine
Radiotherapie des
Mammakarzinoms
durchgeführt werden müssen
und erst nach deren Beendigung hätte die Erst
linientherapie des f
ollikuläre
n
Lymphom
s
aufgenommen werden können
(vorste
hend E.
3.12
).
5
.
2
Ausgangspunkt der Prüfung des Erfordernisses des grossen therapeutischen Nut
zens stellen - wie
bereits erwähnt (vorstehend E. 1
.9.1) - allenfalls vorhandene medizinische Studien dar.
5.
3
Bei der von den Ärzten des
Y._
erwähnten Studie SAKK 35/14 handelt es sich um eine Studie mit dem Ziel
,
die Aktivität und Sicherheit der Erstlinientherapie mit
Ibrutinib
in Kombination mit
Rituximab
bei Patienten, welche unter einem fortgeschrittenen und
behandlungsbedürftigen
follikulären Lymphom leiden, zu untersuchen (w
ww.clinicaltrialsregister.eu
;
https://clinicaltrials.go
v
), wobei
die Studienteilnehmer
während zwei Jahren entweder
Rituximab
und
ein P
lacebo oder eine Kombinationsbehandlung aus
Rituximab
und
Ibrutinib
erhalten (www.sakk.ch;
www.kofam.ch
).
5.
4
Gemäss
einem in der Swiss Medical
Weekly
erschienen
wissenschaftlichen
Artikel (
Bargetzi
/
Baumann
/
Cogliatti
/
Dietrich
/
Duchosal
/
Goede
/
Hitz
/
Konermann
/
Lohri
/
M
ey
/
Novak
/
Papachristofilou
/
Stenner
/
Taverna
/
Zander
/
Renner
,
Diagnosis and
treat
ment
of
follicular
lymphoma
: an update
, in: Swiss Medical
Weekly
24.07.2018;
Urk.
3/12) stellt eine Monotherapie mit
Rituximab
für Patienten mit einem
behandlungsbedürftigen
follikulären Lymphom, welche eine Chemothe
rapie nicht tolerieren, eine sichere und effektive Erstlinienbehandlung dar mit dem Potential
für
ein
bleibende
s molekulares Ansprechen. Obwohl eine Mono
therapie mit
Rituximab
sowohl in der Schweiz als auch im Ausland weitgehend akzeptiert sei, und in den neueste
n ESMO Leitlinien empfohlen werde
, handle es sich bei dieser Behandlung in d
er Schweiz immer noch um einen O
ff-
Label-
U
se
(S. 5).
5.
5
Eine besondere Bedeutung kommt sodann den evidenzbasierten medizinischen Leitlinien (Guidelines) der medizinischen Fachgesellschaften zu (vgl.
BGE 141
V
281
E. 5.1.2). Gemäss der Leitlinie «
Newly
diagnosed
and
relapsed
follicular
lymphoma
:
ESMO
Clinical Practice Guidelines
for
diagnosis
,
treatment
and follow-
up
»
der European Society
for
Medical
Oncology
(
ESMO
; publ
iziert in:
Annals
of
Oncology
27
vom
1.
September 2016
; S
. v83-v90;
Urk.
3/13)
weise eine Behand
lung mit
Rituximab
in
Kombination mit CVP (
Cyclophosphamid
,
Vincristin
und Prednison) oder
CHOP
(
Cyclophosphamid
,
Doxorubicin
,
Vincristin
und Predni
son)
im Sinne einer
Chemoimmunotherapie
sowohl ein höheres pro
gressionsfreies Überleben (
progression-free
survival
;
PFS
) als auch ein höheres Gesamtüberleben (
overall
survival
; OS)
auf, weshalb es sich bei diesen Behandlungsarten um die bevorzugte Behandlung von Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV, mit einer hohen Tumorlast, handle. Eine Monotherapie mit
Rituximab
stelle indes auch bei einem
follikulären Lymphom der Stadien III bis IV, mit einer hohen Tumorlast,
in Einzelfällen, insbesondere bei Patienten mit einem tiefen Risiko-Profil oder bei Patienten
,
bei welchen eine Chemotherapie kontraindiziert sei,
eine Behan
dlungsalternative dar.
Bei einem guten Ansprechen auf die primäre Erstlinientherapie werde für Patienten mit einem
follikulären Lymphom der Stadien III bis IV, mit einer hohen Tumorlast,
eine Erhaltungsthe
rapie mit
Rituximab
(Monotherapie; alle zwei Monate, bis zu zwei Jahren) emp
fohlen.
5.
6
Gemäss der Leitlinie «B-
Cell
Lymphomas», Version 5.2019 vom 2
3.
September 2019, des Na
tional
Comprehensive
Cancer Networks der Vereinigten Staaten von Amerika (NCCN; Urk. 2, vgl. auch
Urk.
15/2)
stellt eine
Chemoimmunotherapie
mit einem CD20-Antikörper (
Rituximab
oder
Obinutuzumab
) die Erstlinienbe
handlung der Wahl für
behandlungsbedürftige
(hohe Tumorlast) Patienten mit einem fortgeschritten follikulären Lymphom (Stadien III bis IV) dar
(in alphabe
tischer Reihenfolge
)
:
-
Bendamustin
und
Obinutuzumab
oder
R
ituximab
-
CHOP
(
Cyclophosphamid
,
Doxorubicin
,
V
incristin
,
prednison
)
und
Obinutuzumab
o
der
R
ituximab
-
CVP (
Cyclophosphamid
,
Vincristin
, Prednison
)
und
O
binutuzumab
o
der
R
ituximab
-
Lenalidomid
und
R
ituximab
Bei der Wahl der
Chemoimmunotherapie
sollten das Alter des Patienten, das Stadium und Ausmass der Erkrankung, das Vorliegen von Komorbiditäten und die Ziele der Behandlung berücksichtigt werden.
Eine Monotherapie mit
Rituxi
mab
stell
e
die bevorzugte Behandlungsoption für unbehandelte Erkrankungen bei älteren oder gebrechlichen
Patienten, die keine
der für die Erstlinientherapie emp
fohlenen
Chemoimmun
o
therapien
tolerier
t
en
, dar
:
erste Wahl:
-
Rituximab
(
Monotherapie)
zweite Wahl:
-
Chlorambucil
und
Rituximab
-
Cyclophosphamid
und
Rituximab
-
Chlorambucil
-
Cyclophosphamid
-
Ibritumomab
tiuxetan
Bei einem guten Ansprechen auf die Erstlinientherapie könne eine optionale Erhaltungstherapie
in Betracht gezogen werden. Eine Erhaltungstherapie mit
Rituximab
(Monotherapie)
werde insbesondere für
Patienten mit hoher Tumorlast, die
vorher mit
Rituximab
und
CVP
oder mit
Rituximab
und
CHOP
behandelt
worden seien, empfohlen. Eine Erhaltungstherapie sollte
auch
nach einer pri
mären Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
in Betracht gezogen werden.
5.
7
Gemäss der Leitlinie «
Onkopedia
, Follikuläres Lymphom», Version vom September 2019 (
Urk.
15/1), stelle eine Antikörpermonotherapie mit
Rituximab
eine thera
peutische Alternative für Patienten dar, die eine Immunchemotherapie nicht tolerier
t
en (
Ziff.
6.1.2.1.). Eine Erhaltungstherapie mit
Rituximab
über zwei Jahre führe bei Patienten mit Ansprechen auf eine primäre
Immunochemotherapie
zu einer signifikanten Verlängerung des progressionsfreien Überlebens, nicht jedoch zu einer Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (
Ziff.
6.1.2.2).
5.
8
G
emäss der
AWMF-
Letlinie
«
S3 -Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit einem follikulären Lymphom», Version 1.0 vom Juni 2020 (
Urk.
21, vgl. auch
Urk.
3/14) soll
die Therapie
bei Patienten mit hoher Tumorlast und/oder klinischer Symptomatik in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und der Tumorlast eingeleitet werden, wobei
Patienten mit fortgeschrittenen Stadien III und IV
des follikulären Lymphoms
, b
ei denen eine Behandlungsindika
tion
und keine Einschränkung der Behandlungsfähigkeit
bestünden
, initial mit der Kombination eines anti-CD20-Antikörpers
plus
Chemotherapie be
handelt werden
sollten.
Als anti-CD20-Antikörper soll
t
en
Rituximab
oder
Obinutuzumab
einge
setzt werden
.
In der Primärtherapie behandlungspflichtiger Patienten mit folliku
lären Lymphomen ohne Kontraindikationen sollten
Bendamustin
oder
CHOP
in Kombination mit einem anti-CD20-Antikörper eingesetzt werden
.
Bei Kontra
indikatione
n gegen
Bendamustin
oder
CHOP
kö
nn
e
CVP oder eine Mono
therapie mit einem anti-CD20-Antikörper zum Einsatz kommen
.
In der Primärtherapie behandlungspflichtiger Patienten k
önne
eine Monotherapie mit
Rituximab
bei Patienten mit eingeschränkter Behandlungsfähigkeit eingesetzt werden.
Da meh
rere Studien
die Wirksamkeit einer Monotherapie mit
Rituximab
in der Pri
märtherapie
bei Patienten mit eingeschränkter Behandlungsfähigkeit gezeigt hätten, könne eine derartige Therapie auch ausserhalb klinischer Studien bei der
artigen Patienten eingesetzt werden.
Bei Ansprechen auf eine kombinierte Immunchemotherapie soll eine anti-CD20-Antikörper-Erhaltung über 2 Jahre in der Erstlinientherapie angeboten werden
.
Demgegenüber könne b
ei Ansprechen auf eine
primäre
Rituximab
-Monotherapie
eine auf
vier
Gaben beschränkte
, ver
kürzte Erhaltungstherapie mit
Rituximab
(Monotherapie) in Betracht gezogen
werden
. Denn nach einer primären Monotherapie mit
Rituximab
führe
eine ver
kürzte
Erhaltungstherapie mit
Rituximab
Monotherapie
gegenüber keiner weite
ren Therapie zu einem verlängerten ereignisfreien Überleben
.
5.
9
Demnach
steht daher fest, dass
für unbehandelte Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast eine Erstlinien
behandlung mit einem
CD20-Antikörper (
Rituximab
oder
Obinutuzumab
)
in Kom
bination mit einer Chemotherapie die bevorzugte Behandlung
beziehungs
weise die Therapie erster Wahl
darstellt, dass indes bei Patienten
mit einge
schränkter Behandlungsfähigkeit
,
die eine Chemotherapie nicht tolerieren, bezie
hungsweise bei denen eine Chemotherapie kontrainduziert wäre, eine primäre Monotherapie
mit einem CD20-Antikörper (
Rituximab
oder
Obinutuzumab
)
die bevorzugte Erstlinientherapie darstellt.
5.
10
Sodann steht fest, dass
gemäss den erwähnten Leitlinien der ESMO (vorstehend E.
5.5
) und der NCCN (vorstehend E.
5.6
)
Patienten mit einem follikulären Lym
phom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast
nach einem guten Anspreche
n
auf eine primäre Monotherapie mit
Rituximab
eine nachfolgende Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
während
einer Dauer von
bis zu zwei Jahre
n
empfohlen wird. Demgegenüber
wird gemäss der AWMF-Leitlinie (vorstehend E.
5.8
)
bei
einem
Ansprechen auf eine primäre
Ritu
ximab-Monotherapie
lediglich eine verkürzte, auf vier Gaben beschränkte
Erhal
tungstherapie
im Sinne einer Monotherapie
mit
Rituximab
,
empfohlen.
5.
11
Nach Gesagtem kann den Ärzten des
Y._
insoweit nicht gefolgt werden, wenn sie in ihrer Stellungnahme vom 2
6.
August 2020 (vorstehend E.
3.12
) gestützt auf die Studie SAKK 35/14 davon ausgingen, dass es sich bei einer Monotherapie mit
Rituximab
in der Schweiz um die Standardtherapie für unbehandelte Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV
und
mit einer hohen Tumorlast handle. Denn bei der
Studie SAKK 35/14, welche zum Ziel hat
,
die
Erstlinientherapie mit
Ibrutinib
in Kombination mit
Rituximab
zu untersuchen, handelt es sich weder um eine abgeschlossene Studie noch um eine evidenz
basierte Leitlinie. Gemäss den erwähnten evidenzbasierten Leitlinien stellt für
unbehandelte Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV mit einer hohen Tumorlast
vielmehr
eine
Chemoimmunotherapie
mit einem
CD20-Antikörper (
Rituximab
oder
Obinutuzumab
) in Kombination mit einer Che
motherapie
die bevorzugte Erstlinienbehandlung beziehungsweise die Behand
lung erster Wahl
dar
. Eine primäre Monotherapie
mit
Rituximab
stellt nur aber immerhin für ältere oder gebrechliche
Patienten
mit einem follikulären Lym
phom
und mit hoher Tumorlast,
welche eine Chemotherapie nicht tolerierten bezie
hungsweise bei denen eine Chemoth
e
rapie
kontraindiziert wäre, die bevor
zugte Behandlung dar. Insoweit die Ärzte des
Y._
daher davon ausgingen, dass eine
primäre Monotherapie mit
Rituximab
für alle Patienten
mit einem folliku
lären Lymphom und mit hoher Tumorlast
grundsätzlich
die bevorzugte Therapie
ist
, kann auf ihre Beurteilung daher nicht abgestellt werden.
5.
12
Die nachvollziehbare Beurteilung durch die Ärzte des
Y._
vom 2
6.
August 2020 (vorstehend E.
3.12
)
vermag indes insofern zu überzeugen, als die Ärzte darin
auf Grund des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin, welche neben dem
behand
lungs
bedürftigen
follikulären Lymphom gleichzeitig unter einem ebenso
behand
lungsbedürftigen
Mammakarzinom litt, eine gleichzeitige Chemotherapie des folli
ku
lären Lymphoms und eine Bestrahlung des Mammakarzinoms nicht toleriert hätte. Demzufolge steht fest, dass eine Chemotherapie in Kombination mit
Rituximab
auf Grund der gleichzeitig erforderlichen Radiotherapie des Mammakarzinoms kontraindiziert war. Unter diesen Umständen stimmt die Beur
teilung durch die Ärzte des
Y._
daher mit den erwähnten Leitlinien überein, wonach e
ine primäre Monotherapie mit
Rituximab
für
Patienten mit einem
fort
geschrittenen
follikulären Lymphom und mit hoher Tumorlast,
bei
welche
n
auf Grund von Komorbiditäten
eine Chemotherapie kontraindiziert wäre,
die bevor
zugte und wirksamste Behandlung und mithin die Standardbehandlung darstellt.
Insoweit vermag die Beurteilung durch
die Ärzte des
Y._
vom 2
6.
August 2020 (vorstehend E.
3.12
)
daher zu überzeugen, sodass darauf abgestellt werden kann.
Des Weiteren vermag zu überzeugen, das die Ärzte des
Y._
die Ansicht vertraten, dass nach einem Ansprechen auf die primäre Monotherapie mit
Rituximab
eine nachfolgende Erhaltungstherapie während höchsten zwei Jahren mit
Rituximab
indiziert sei (vorstehend E.
3.12
). Denn auch diesbezüglich stimmt die Beurteilung durch die Ärzte des
Y._
mit erwähnten
Leitlinien der ESMO (vorstehend E.
5.5
) und der NCCN (vorstehend E.
5.6
)
überein, wonach
Patienten mit einem folliku
lären Lymphom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast nach einem guten Anspreche
n
auf eine primäre Monotherapie mit
Rituximab
eine nachfol
gende Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
bis zu zwei Jahre
n
empfohlen
werde, weshalb auch diesbezüglich auf die nachvollziehbare Beurteilung durch die Ärzte des
Y._
abgestellt werden kann.
5.
13
Nicht zu überzeugen vermögen indes die Beurteilungen durch
Dr.
Z._
. Denn dieser postulierte in seinen Stellungnahmen vom 2
2.
Mai 2020 (vorstehend E.
3.11
) und vom
2
8.
September 2020
(vorstehend E.
3.13
) ohne nachvollziehbare Begründung, dass
bei
der Beurteilung durch die Ärzte des
Y._
, wonach
eine The
rapie mit
Rituximab
in Kombination mit einer Ch
emotherapie bei einer gleichzei
tigen
Radiotherapie des Mammakarzinoms
der Beschwerdeführerin kontraindi
ziert gewesen wäre,
eine
plausible ärztliche Begründung
fehle.
Die
Ärzte des
Y._
legten in ihrer Beurteilung
vom 2
6.
August 2020 (vorstehend E.
3.12)
in nach
vollziehbarer Weise dar, dass bei einer gleichzeitigen Durchführung einer
Immu
nochemotherapie
nach dem sogenannten R-CHOP-Schema
und einer
Bestrahlung des Mammakarzinoms
eine
zu grosse
Toxizität, insbesondere in Bezug auf das Knochenmark,
resultiert hätte
.
Des Weiteren vermag nicht zu überzeugen, dass
Dr.
Z._
die Ansicht vertrat, dass
die Wirksamkeit und Zweckmässig
keit
einer Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
nach einer primären Monotherapie mit
Rituximab
nicht erstellt sei
. Denn gemäss den erwähnten Leitlinien
(vorstehend E.
5.5 ff.
)
ist vielmehr erstellt,
dass nach
einem Ansprechen auf
eine
primäre Monotherapie mit
Rituximab
auch
eine nachfol
gende Erhaltungstherapie
mit
Rituximab
empfohlen wird
. Auf die
anderslauten
den
Beurteilungen durch
Dr.
Z._
kann mangels einer nachvollzieh
baren Begründung vorliegend daher nicht abgestellt werden.
5.
14
Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch die Ärzte des
Y._
und die erwähnten medizinischen Leitlinien steht daher fest, dass vorliegend sowohl die primäre Erstlinienbehandlung mit
Rituximab
im Sinne
einer
Monotherapie als auch die anschliessende Erhaltungstherapie
mit
Rituximab
im Sinne einer Mono
therapie
, letztere
bis
zu einer
Dauer von
höchstens
zwei Jahren
,
das Erfordernis
eines grossen therapeutischen Nutzens im Sinne von
Art.
71a
Abs.
1 lit. b KVV erfüllen
. Gleichzeitig erfüllte
n
die streitige
n
Monotherapien mit
Rituximab
auch die Kriterien der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit
im Sinne
von
Art.
32
Abs.
1 KVG.
6.
6.
1
Zu prüfen bleibt das Erfordernis
der fehlenden Behandlungsalternative
.
6
.2
In den
erwähnten Leitlinien der ESMO (vorstehend E.
5.5
), des NCCN (vorstehend E.
5.6) sowie
in
d
er
erwähnte
n
AWMF-Leitlinie
(vorstehend E. 5.8)
wird
überein
stimmend die Ansicht
vertreten
,
dass eine primäre Erstlinientherapie im Sinne einer
Monotherapie mit
Rituximab
die bevorzugte Behandlungs
massnahme
für
Patienten mit fortgeschrittenem follikulären Lymphom und mit
hoher
Tumorlast, bei welchen eine Erstlinientherapie auf Grund von Komorbiditäten kontraindi
ziert wäre, darstelle. Des Gleichen stellt
nach einem guten Ansprechen auf eine primäre Monotherapie mit
Rituximab
eine nachfolgende Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
bis zu zwei Jahren
für
Patienten mit einem
fortgeschrittenen
follikulären Lymphom und mit einer hohen
Tumorlast
die bevorzugte Behandlung beziehungsweise die Behandlungsart der ersten Wahl dar.
6
.3
Demzufolge
ist davon auszugehen
, das
s
für Patienten mit fortgeschrittenem
follikulären Lymphom und mit ho
her Tumorlast, bei welchen eine Erstlinienthe
rapie auf Grund von Komorbiditäten kontraindiziert wäre,
sowohl
hinsichtlich
einer primären Monotherapie mit
Rituximab
als auch hinsichtlich einer nachfol
genden Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit
Rituximab
keine wirksamen
, von der
Swissmedic
genehmigten und den Lim
it
ationen
der Spezia
litätenliste nach
Art.
73 KVV entsprechen
den
Behandlungsalternati
ven bestehen.
7.
Nach Gesagtem steht daher fest, dass
ein Anspruch der Beschwerdeführerin
auf anteilmässige Übernahme der Kosten
sowohl einer primären Erstlinientherapie
mit
Riuximab
als Monotherapie
als auch einer nachfolgenden Erhaltungstherapie
mit
Rituximab
als Monotherapie,
letztere bis zu einer Dauer von höchstens zwei Jahren
,
gestützt auf Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV ausnahmsweise zu bejahen ist.
Demzufolge ist die Beschwerde gutzuheissen.
8.
8
.1
Nach
§
34
Abs.
1
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer)
hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
mes
sen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
d
).
8
.2
Ausgangsgemäss hat d
ie
Beschwerdeführer
in
Anspruch auf eine Prozessent
schädi
gung, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierig
keit des Prozesses sowie eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr.
220
.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr.
3’400
.-- (inklusive Barauslagen und Mehr
wertsteuer) festzusetzen ist.