Decision ID: cda0ef59-a4f5-5349-b292-992e8c2773db
Year: 2018
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1957, ist bei der
Easy Sana Krankenversicherung AG
(Easy Sana) unter anderem für die Leistungen der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung versichert (vgl. die Versicherungsausweise in
Urk.
8/1 und
Urk.
14/2).
Mit Brief vom 11. April 2011 informierte PD Dr. med.
dent
.
Y._
, Zent
rum für Zahnmedizin der
Z._
, Klinik für Präventivzahnmedizin,
Parodontologie
und
Kariologie
, die Easy Sana darüber, dass die Versicherte an einer sekundären
Sicca
-Symptomatik und rheumatoider Arthritis leide und bei ihm wegen Parodontitis in Behandlung sei. Es würden engmaschige Kontrollen (Recall) durchgeführt, eine Behandlungsnotwendigkeit bestehe momentan nicht, im Sinne der Abklärung der Kostenübernahme künftiger potentieller prophy
laktischer und therapeutischer Behandlungen werde jedoch um die Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkasse ersucht (
Urk.
14/3 mit Beilagen). Die Easy Sana antwortete mit Schreiben vom 2
3.
Mai 2011 abschlägig (
Urk.
14/6), worauf die Versicherte um eine
einsprachefähige
Verfügung ersuchte (Schreiben vom 1
7.
Juli 2011, Urk. 14
/7).
Gestützt auf die vertrauenszahnärztliche Stel
lungnahme von Dr. med.
dent
.
A._
vom 16. November 2011 (
Urk.
14/19) nahm die Easy Sana mit Schreiben an die Versicherte vom 2
2.
November 2011
Bezug a
uf verschiedene Rechnungen des Zeitraums Dezember 2009 bis September 2011 (
Urk.
14
/32/4-1
4) und
teilte mit, dass die entsprechenden Behandlungen
t
eilweise
Pflichtleistungen seien. Sie
zählte die Tarifpositionen auf, die nicht übernommen würden, hielt weiter fest, dass die zu übernehmenden Be
handlungen zum Tarif von
Fr.
3.10 pro
Taxpunkt
bezahlt würden, und sicherte zudem die Übernahme zweier Zahnreinigungen pro Jahr zu (Urk.
14
/20
; vgl. auch die Abrechnungen vom
2
1.
November 2011
,
Urk.
14
/33/4-8). Demgegenüber lehnte die Kasse die Übernahme einer weiteren Zahnarztrechnung vom Dezember 2011 (
Urk.
14
/32/15) mit Abrechnung vom
2
3.
Januar 2012 ab (
Urk.
14/
33/9).
1.2
Im Februar 2012 gelangten der
Hausarzt Dr. med.
B._
und die Versicherte persönlich erneut an die
Krankenkasse und ersuchte
n
um Kosten
übernahme der
Parodontosebehandlung
(
Urk.
14
/21
und
Urk.
14/22)
. In einer Stellungnahme vom
1.
März 2012 empfahl der Vertrauenszahnarzt Dr.
A._
, nur zweimal im Jahr eine Zahnreinigung zu bezahlen und die Kosten für weitere Kontrollen und Zahnreinigungen nicht zu übernehmen (Urk. 14/24). Die Kasse informierte die Versicherte mit Schreiben vom
5.
März
2012
in diesem Sinne (
Urk.
14/25) und
eröffnete ihr gestützt auf die weitere Empfehlung von Dr.
A._
vom 1
1.
April 2012 (
Urk.
14/28/2) mit Verfügung vom 11. Mai 2012, dass die durchzuführende Behandlung keine Pflichtleistung
sei
und eine Kos
tenübernahme deshalb abgelehnt werde (
Urk.
14/28/1).
Auf die Einsprache der Versicherten
vom
5.
Juni 2012
hin
(
Urk.
14/29)
sprach ihr die
Kasse nach Einholen einer weiteren Stellungnahme von
Dr.
A._
vom 1
8.
Juni 2012 (
Urk.
14/31/2) mit Entscheid vom 10. Juli 2012 die zweimal jährliche Übernahme der „Kosten einer Zahnsanierung“ zu, lehnte hingegen die Übernahme der restlichen Kosten ab und wies die Einsprache insoweit ab (
Urk.
14/31/1).
Die Versicherte erhob
mit Eingabe vom
8.
August 2012
beim Sozialversicherungsgericht Beschwerde. Mit Urteil vom 3
0.
Novemb
er 2013 (Prozess Nr.
KV.2012.00050;
Urk.
3/1)
interpretierte das Gericht den angefochtenen
Einspracheentscheid
dahingehend, dass damit sämtliche Leistungen ausser einer zweimal jährlichen Zahn
reinigung
- und nicht einer Zahn
sanierung
gemäss der versehentlichen Formulierung - abgelehnt werden. Es gelangte sodann zum Schluss, dass die Versicherte an einer Speicheldrüsenerkrankung
leidet, die im Katalog der Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufgeführt ist
,
und wies die Sache an die Krankenkasse zurück, damit diese anhand eines zahnmedizinischen Gutachtens prüfe, ob die zu behandelnde Parodontitis unvermeidbar im Sinne der entsprechenden rechtlichen Voraussetzung
für die
Anerkennung als Pflichtleistung sei
(
Urk.
3/1 E. 2.1 und E. 2.
3 bis E.
2.5). Das Urteil blieb unangefochten.
1.3
Am 2
2.
Janu
ar 2014 erliess die Easy Sana
einen „
Einspracheentscheid
Zahnbehandlung“, mit dem sie sich auf eine „Einsprache vom
8.
August 2012“ bezog, diese in Aufhebung des
Einspracheentscheids
vom 1
0.
Juli 2012 guthiess und
ohne nähere Begründung festhielt, die Kosten für die Zahnbehandlung würden über die obligatorische Krankenpflegev
ersicherung übernommen (
Urk.
3/2
).
In der Folge rechnete sie über verschiedene Zahnarztrechnungen der Jahre 2011 bis 2015 ab
oder neu ab
und leistete der Versicherten
Z
ahlungen
oder Nachzahlungen (
Urk.
11/1-17
).
Am 1
0.
November 2015 stellte der behandelnde Zahnarzt
Dr.
med.
dent
.
C._
der Versicherten Rechnung im Gesamtbetrag von
Fr.
410.15 für eine Behandlung im Zeitraum vom
6.
Mai 2014
bis zum 2
0.
Oktober 2015 (Urk.
11/20/3)
. Die Easy Sana
verneinte ihre Leistungspflicht mit den Abrechnungen Nr. 324875458 und Nr. 324875466
je vom 2
8.
Dezember 2015 (Urk.
8/3/1+2 =
Urk.
11/18/1+2). Am
1
5.
März 2016 stellte
Dr.
C._
weiter Rechnung im Betrag von
Fr.
171.50 für ein
e Behandlung im Zeitraum vom 3.
Dezember 2015 bis zum
7.
März 2016 (
Urk.
11/21/3), und die Kasse verneinte ihre Leistungspflicht
mit den Abr
echnungen Nr. 333498523 und Nr.
333498525 vom
8.
April 2016 erneut (
Urk.
11/19/1+2). Mit Schreiben vom 1
6.
April 2016 bezog sich die Versicherte auf die genannten vier Abrechnungen und verlangte eine anfechtbare Verfügung (
Urk.
8/5). Die Kasse unterbreitete die beiden Zahnarztrechnungen ihre
m Vertrauenszahnarzt
Dr.
A._
,
der am 19.
April 2016
empfahl,
die Rechnungen mit Ausnahme der von ihm gestrichenen Positionen zu übernehmen (
Urk.
8/6/1-3). Gestützt darauf informierte die Kasse die Versicherte mit Brief vom 1
9.
April 2016 über die teilweise Leistungsübernahme (
Urk.
8/7); diese hielt jedoch mit Zuschrift vom 1
9.
Mai 2016 an ihrem Begehren um eine anfechtbare Verfügung fest (
Urk.
8/8). In Nachachtung dieses Begehrens erliess die Kasse die Verfügung vom 3
0.
Mai 2016 und listete darin auf, we
lche Positionen in den beiden
Rechnungen vom 1
0.
November 2015 und vom 1
5.
März 201
6 sie nicht übernehme (
Urk.
8/9
).
Die Versicherte erhob am 2
8.
Juni 2016 Einsprache und machte sinngemäss geltend, die Kasse habe die beiden Rechnungen vollumfänglich zu bezahl
en (
Urk.
8/10). Die Easy Sana
unterbreitete die Angelegenheit nochmals ihrem Vertrauenszahnarzt
Dr.
A._
, der am
7.
Juli 2016 näher begründete, weshalb für die von ihm bezeichneten Rechnungspositionen keine Leistungspflicht
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe
(
Urk.
8/11). Mit Entscheid vom
5.
August 2016 wies
die Kasse
die Einsprache
daraufhin ab (
Urk.
2 = Urk.
8/12).
Die strittigen Rechnungen beglich sie mit den korrigierten Abrechnungen vom
9.
Juni und vom 1
7.
August 2016
im anerkannten Umfang
und bezahlte der Versicherten an die Rechnung vom
1
0.
November 2015
zwei
Be
träge
von
Fr.
15.30 und
Fr.
258.85 und an die Rechnung vom 1
5.
März 2016 einen Betrag von
Fr.
108.50 abzüglich des Selbstbehalts von
Fr.
10.85
(Urk.
11/20/1+2 und
Urk.
11/21/1+2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
5.
August 2016 erhob
X._
m
i
t Eingabe vom
2.
September 2016 Beschwerde
(
Urk.
1)
und
rügte
generell die Abrechnungspraxis der
Easy Sana
, indem die eingereichten Rechnungen regelmässig monatelang nicht bezahlt würden und die Rechnungen von
Dr.
C._
im Besond
eren in Bezug auf Taxpunkte und
sonstige
Unwesentlichkeiten
beanstandet würden (
Urk.
1 S. 4). Ausserdem
erachtete
X._
ein Schreiben
der Easy Sana vom 2
4.
August 2016 als rechtswidrig
, mit dem die
Kasse
ihr mitgeteilt hatte
, dass sie nur zweimal jährlich die Kosten einer Zahnreinigung übernehme und deshalb eine Rechnung im Betrag von
Fr.
171.50 vom
6.
Juni 2016 abgesehen von der Erhöhung der Tarifposition bezahle, die Bezahlung einer Rechnung
für
die Behandlung vom 1
1.
J
uli 2016 hingegen ablehne (Urk.
3/35).
Die Easy Sana
schloss in der Beschwerdeantwort vom
7.
November 2016 auf Abweisung
der Beschwerde (
Urk.
7 und die damit eingereichten Unterlagen,
Urk.
8/1-13) und reichte in der Folge auf gerichtliche Aufforderung hin (Telefonnotizen vom
8.
und vom 2
2.
November 2016,
Urk.
9 und
Urk.
12) mit den
Eingaben vom
1
8.
und vom 2
2.
November 2016 weitere Unterlagen nach (
Urk.
10,
Urk.
11/1-23,
Urk.
13 und
Urk.
14/1-33).
In der Replik vom 1
7.
Dezember 2016 hielt
X._
an ihren Rügen fest (
Urk.
19). Die Easy Sana blieb in der Duplik vom
2.
Februar 2017 ebenfal
ls bei ihren Standpunkten (Urk.
23), worüber die Versicherte am
6.
Febr
uar 2017 informiert wurde (Urk.
24). Mit Eingabe vom 1
6.
März 2017 ergänz
te die Versicherte die Akten
um eine
zahnmedizinische
Publikation (
Urk.
27) und kritisierte erneut die Abrechnungspraxis der Kasse und deren Entscheid zur Beschränkung
der Leistungen für Zahnreinigungen (
Urk.
26). Die Kasse liess die ihr angesetzte Fris
t zur Stellungnahme dazu (Verfüg
ung vom 2
1.
März 2017,
Urk.
28) unbenützt verstreichen.
Am 2
6.
Januar 2018 reichte die Versicherte einen Operationsbericht sowie vier Arztberichte ein (
Urk.
32 und 33/1-4).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdeführerin
wandte
sich mit ihrem Schreiben
vom
1
6.
April 2016
(
Urk.
8/5)
explizit gegen die Abrechnu
ngen vom 2
8.
Dezember 2015 (Nr.
324875458 und Nr. 324875466) und vom
8.
April 2016 (Nr. 333498523 und Nr. 333498525), mit denen die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die Zahnarztrechnungen von
Dr.
C._
vom 1
0.
November 2015 und vom 1
5.
März 2016
(
Urk.
11/20/3 und
Urk.
11/21/3)
vollumfänglich verneint hatte (
Urk.
11/18/1+2 und
Urk.
11/19/1+2).
Auch das Schreiben vom 1
9.
Mai 2016, mit dem sich die Beschwerdeführerin mit der nachträglichen teilweisen Anerkennung der Leistungspflicht durch die Beschwerdegegnerin (
Urk.
8/7) nicht zufriedengab,
betraf ausdrücklich die
genannten
vier Abrechnungen, deren Nummern darin einzeln aufgezählt wurden (
Urk.
8/8). In der daraufhin erlassenen Verfügung vom 3
0.
Mai 2016 (
Urk.
8/9) führte die Beschwerdegegnerin
umgekehrt
zwar weder Abrechnungsnummern auf noch bezeichnete sie die ihnen zugrunde lie
genden Zahnarztrechnungen näher;
aus der Begründung, in der sie sich mit den einzelnen Rechnungspositionen auseinandersetzte,
ergibt sich jedoch zweifelsfrei, dass sie sich - ausschliesslich - auf die beiden Rechnungen
von
Dr.
C._
vom 1
0.
November 2015 und vom 1
5.
März 2016 bezog, die Gegenstand der vorangegangenen Korrespondenz gewesen waren. Ebenso verhält es sich mit dem angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
5.
August 2016
, wo die Beschwerdegegnerin auf diese Korrespondenz hinwies und wiederum die verschiedenen Rechnungspositionen aufführte und zusätzlich die Ausführungen von
Dr.
A._
vom
7.
Juli 2016 hierzu (
Urk.
8/11) wiedergab (
Urk.
2 S. 2).
Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens, dessen Anfechtungsobjekt der
Einspracheentscheid
vom
5.
August 2016 bildet, ist daher grundsätzlich ebenfalls nur die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Rechnungen von
Dr.
C._
vom 1
0.
November 2015 und vom 1
5.
März 201
6.
Primär ist daher im Folgenden die Leistungspflicht für diese beiden Rechnungen abzuhandeln.
Die erst am 2
6.
Januar 2018 eingereichten Berichte datieren vom Oktober und November 201
7.
Sie stehen überdies mit den im Streit liegenden Rechnungen respektive mit dem mehr als ein Jahr vorher ergangenen
Einspracheentscheid
vom
5.
August 2016 sowie mit den darin zu klärenden Fragen nicht in direktem Zusammenhang.
Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der angefochtenen
Einspracheentscheide
in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens
mit dem
Einspracheentscheid
gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 131 V 242 E. 2.1; 121 V 362 E. 1b).
Ein Grund, hier von dieser Regel abzuweichen, ist nicht ersichtlich, weshalb in diesem Urteil auf die genannten Unterlagen nicht eingegangen werden kann.
2.
2.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet
die Kranken
kassen, aus der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in
Art.
25-31
KVG aufgelis
teten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32
34 KVG festgelegten Vor
auss
et
zungen zu übernehmen.
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos
tenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistun
gen nach Art. 25-33 KVG übernehmen.
2.2
Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die von Ärzten und Ärztinnen durchgeführt werden (
lit
. a)
,
und die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (
lit
. b).
Was die Leistungen nach
Art.
25
Abs.
2
lit
. b KVG betrifft, so
erlässt d
as Departement gestützt auf
Art.
52
Abs.
1
lit
. a Ziffer 2 KVG eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif, und gestützt auf
Art.
52
Abs.
1
lit
. a Ziffer 3 KVG erlässt es Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (sogenannte Mittel- und Gegenstände-Liste [
MiGeL
]). Ferner
erstellt das Bundesamt
gestützt auf
Art.
52
Abs.
1
lit
. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).
Die
Aufzählung in diesen Listen
ist abschliessend, und die Vergütungspflicht ist grundsätzlich auf
Positionen
beschränkt, die in der Liste aufgeführt sind (
vgl.
BGE 139 V 375 E. 4.2). Im Sinne von Ausnahmen übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung jedoch die Kosten eines vom Schweizerischen Heilmittelinstitut
Swissmedic
zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die Spezialitätenliste
aufgenommen
ist, unter den Voraussetzungen, dass der Einsatz des Arzneimit
tels entweder eine unerlässlich
e Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht oder wenn vom Einsatz des
Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene B
ehandlungsmethode verfügbar ist (
Art.
71b der
Verordnung üb
er die Krankenversicherung [KVV] in Verbindung mit
Art.
71a
Abs.
1
lit
. a und
lit
. b KVV).
2.3
Die Kosten für zahnärztliche Behandlungen - und für die im Zusammenhang damit verordneten Arzneimittel - sind von den Krankenkassen nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 KVG aus der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, nämlich dann, wenn die Be
handlung entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1
lit
. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkran
kung oder
ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1
lit
. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1
lit
. c). Auch in diesen Bereichen werden zudem nur Behandlungen übernommen, die nach dem allgemeinen Grundsatz in Art. 32 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Für Leistungen nach
Art.
31 KVG sind Zahnärzte und Zahnärztinnen gemäss
Art.
36
Abs.
3 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt.
Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) hat gestützt auf die
entsprechenden Del
egation
en (
Art.
33
Abs.
2 und
Abs.
5 KVG,
Art.
33
lit
. d KVV)
in Art. 17-19 der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege
Leistungsverord
nung, KLV) die Erkrankun
gen aufgelistet, bei denen gestützt auf Art. 31 Abs. 1 KVG eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht. Art. 18 KLV enthält die schweren Allgemeinerkrankungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1
lit
. b KVG, bei denen die Kr
ankenkasse die Kosten der zahn
ärztlichen Behandlungen übernimmt, wenn sie durch diese Krankheiten oder ihre Folgen bedingt und zur
Behandlung des Leidens notwendig sind. Diese schweren Allgemeinerkrankungen umfassen unter anderem nach Art. 18 Abs. 1
lit
. d KLV die Speicheldrüsenerkrankungen.
2.
4
Nach
Art.
43
Abs.
1 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen. Tarife und Preise werden nach
Art.
43
Abs.
4 Satz 1 KVG in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt.
Art.
44
Abs.
1 Satz 1 KVG verpflichtet die Leistungserbringer, sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise zu halten und für Leistungen nach dem KVG keine weitergehenden Vergütungen zu berechnen.
Für zahnärztliche Leistungen gelten
die
Tarife, welche die Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SSO mit den verschiedenen Sozialversicherern und dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversi
cherer
(KSK) vereinbart hat, und der Tarifvertrag zwischen der SSO und dem KSK
(vgl.
Hüsler
, Zahnschaden als
Unfall, in:
Riemer-Kafka [Hrsg.],
Der Zahnarztpatient - sozialversicherungs- und sozialhilferechtliche Fragen, Luzerner Beiträge zur Rechtswissenschaft,
Zürich/Basel/Genf 2008
, S. 45 ff.).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin hatte ihre Leistungspflicht für die Behandlungen
inklusive Medikamente und Verbrauchsmaterial, die
Dr.
C._
der Beschwerdeführerin a
m 1
0.
November 2015 und
a
m 1
5.
März 2016
in Rechnung
ge
stellt
hatte
(
Urk.
11/20/3 und
Urk.
11/21/3), vorab vollumfänglich verneint (
Urk.
11/18/1+2 und
Urk.
11/19/1+2). In der Verfügung vom 3
0.
Mai 2016 und im sie bestätigenden
Einspracheentscheid
vom
5.
August 2016 anerkannte sie dann jedoch
gestützt auf die vertrauenszahnärztliche Beurteilung von
Dr.
A._
(
Urk.
8/6/1-3 und
Urk.
8/11)
die durchgeführten
Behandlungen - die Sanierung der Zähne 23 und 24 und eine dentalhygienische Behandlung - als Pflichtleistungen und ging
nurmehr
in Bezug auf die Höhe der Beträge, die sie für die einzelnen Tarifpositionen zu leisten hatte, nicht einig mit der Beschwerdeführerin beziehungsweise mit d
em Rechnungssteller.
Des Weiteren lehnte sie die Übernahme der Kosten
verschiedener
in Rechnung gestellte
r
Medikamente und
der
Verbrauchsmaterialien ab, weil diese in den entsprechenden List
en nicht aufgeführt seien (Urk.
8/9
,
Urk.
2 S. 2).
Die Beschwerdegegnerin anerkannte somit,
dass die Problemkreise, die mit den
beiden
genannten zahnärztlichen/dentalhygienischen Behandlungen angegangen wurden, im Zusammenhang mit der speicheldrüsenbeding
t
en
Xerostomie
der Beschwerdeführerin standen und unvermeidbar im Sinne der rechtlichen Voraussetzung für die Anerkennung als Pflichtleistung waren (vgl. hierzu im Einzelnen
das
Urteil vom
3
0.
November 2013, insbesondere E. 2.4).
Damit steht der a
ngefochtene
Einspracheentscheid
nicht im Widerspruch
zum U
rteil vom 30.
November 2013.
3.2
Aus den vorstehenden rechtlichen Erwägungen (E. 2.4) ergibt sich jedoch, dass die zahnärztlichen Behandlungen, welche Pflichtleistungen nach KVG sind, nur nach dem dafür vereinbarten Tarif zu übernehme
n sind. Die Beurteilung von Dr.
A._
v
om
7.
Juli 2016
(
Urk.
8/11)
ist in dieser Hinsicht also zutreffend.
Damit hat die Beschwerdegegnerin die einzelnen Behandlungspositionen der Rechnung
en
vom 1
0.
November 2015
und vom 1
5.
März 2016
(nur)
im folgenden Umfang zu übernehmen:
Rechnung vom 1
0.
November 2015
(
Urk.
11/20/3)
Position 4094
6,5 Tarifpunkte à
Fr.
3.10
Fr.
20.15
Position 4535
35 Tarifpunkte à
Fr.
3.10
Fr.
108.50
Position 4536
22 Tarifpunkte à
Fr.
3.10
Fr.
68.20
Position 4580
2 x
5,5 Tarifpunkte à
Fr.
3.1
0
Fr.
34.10
Position 4581
2 x 4,5 Tarifpunkte à
Fr.
3.10
Fr.
27.90
Total
Fr.
258.85
Nicht von der Beschwerdegegnerin zu übernehm
en ist der Betrag von Fr.
27.30, was sich schon aus d
essen Bezeichnung
„Differenz zur Versicherung“ ergibt.
Rechnung vom 1
5.
März 2016
(
Urk.
11/21/3)
Position 4111
10 x 3.5 Tarifpunkte à
Fr.
3.10
Fr.
108.50
Total
Fr.
108.50
3.3
Den Pflichtleistungscharakter derjenigen
Positionen, die in den Rechnungen vom 1
0.
November 2015 und vom 1
5.
März 2016 mit „Medikamente und Verbrauchsmaterial“
zusammengefasst sind,
verneinte die Beschwerdegegnerin mit dem Argument des fehlenden Eintrags in eine
r der massgebenden Listen (Urk.
8/9,
Urk.
2 S. 2). Auch
hier
bestritt sie also nicht die Leistungspflicht für das behandelte Leiden, sondern lehnte lediglich die Kostenübernahme für
bestimmte Instrumente der Therapie
ab
.
Bei den
Positionen 7030 „
TePe
gelb“
(Interdentalbürsten; vgl.
Urk.
7 S. 5
)
und 6057 „Zahnbürste
Merido
l
Cello“ der Rechnung vom 1
0.
November 2015
(Urk
.
11/20/3
)
handelt es sich um
Mittel und Gegenstände im Sinne von
Art.
52
Abs.
1
lit
. a Ziffer 3 KVG, die in der
MiGeL
aufgeführt sein müss
t
en, damit sie als Pflichtleistungen übernommen werden könn
t
en.
Sie fehlen darin jedoch, weshalb die Beschwerdegegnerin sich
zutreffenderweise
nicht
als leistungspflichtig dafür erachtet hat.
Die
Positionen
6040 „
Plak
Out Liquid“ der Rechnung vom 1
0.
November 2015 (
Urk.
11/20/3)
und
7036 „
Tebodont
400 ml Spüllösung“ der Rechnungen vom 1
0.
November 2015 und vom 1
5.
März 2016 (
Urk.
11/21/3) sind den Arzneimitteln im Sinne von
Art.
52
Abs.
1
lit
. b KVG zuzuordnen. Voraussetzung für eine Übernahme als Pflichtleistung wäre hier grundsätzlich deren Nennung in der Spezialitätenliste; diese fehlt jedoch gemäss den zutreffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin
in der Verfügung vom 3
0.
Mai 2016 (
Urk.
8/9 S. 2)
ebenfalls
(vgl. auch die Aktennotiz vom
3.
Januar 2018,
Urk.
31)
.
Auch die Ausnahmen nach
Art.
71b in Verbindung mit
Art.
71a
Abs.
1
lit
. a und
lit
. b KVV
für
eine Übernahme ohne Listeneintrag sind im Falle dieser Produkte nicht erfüllt.
Denn e
s handelt sich bei
beiden
Produkten um solche, welche die - bei krankheitsbedingter
Xerostomie
intensiviert notwendige - Mundhygiene unterstützen
(vgl. die Pro
duktebeschreibungen in
Urk.
30/2
-3). Es
kann
deshalb
nicht gesagt werden, diese Produkte seien im Sinne von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. a KVV unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung der kassenpflichtigen zahnärztlichen und denta
lhygienischen Behandlungen, und deren Verwendung kann wegen des lediglich unterstützenden Charakters auch nicht im Sinne von
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV als Methode der Behandlung einer schweren Krankheit eingestuft werden, für die keine zugelas
sene Alternative besteht.
Die Position 6055 „
Mundbefeuchter
Emofluor
“
(vgl. die Produktebeschreibung in
Urk.
30/1)
wurde
demgegenüber von
Dr.
A._
zur Übernahme
empfoh
len
(vgl.
Urk.
8/6/2), und die Beschwerdegegnerin hat den entsprechenden Betrag von
Fr.
15.30 bezahlt (
Urk.
11/20/1)
, sodass diesbezüglich Einigkeit unter den Parteien besteht.
3.4
Damit hat die Beschwerdegegnerin die Rechnungen vom 1
0.
November 2015 und vom 1
5.
März 2016 zu Recht lediglich zu den Beträgen
von
Fr.
15.30 und
Fr.
258.85
sowie
Fr.
108.50 abzüglich des Selbstbehalts von
Fr.
10.85
beglichen
(
Urk.
11/20/1+2 und
Urk.
11/21/1+2).
Die Beschwerde gegen den angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
5.
August 2016 ist somit abzuweisen.
4.
4.1
Soweit die Beschwerdeführerin abgesehen vom Entscheid der Beschwerdegegnerin über die Leistungspflicht für die Rechnungen vom 1
0.
November 2015 und vom 1
5.
März 2016 in genereller Weise rügte, die Beschwerdegegnerin
verwende
zu viel
oder unnötige
Zeit auf die Überprüfung der einzelnen eingereichten Rechnungen (
Urk.
1 S. 4 f.,
Urk.
19,
Urk.
26), so hat die Anerkennung ihrer Speicheldrüsenerkrankung als Leiden, das eine Leistungspflicht für zahnärztliche Behandlungen begründet, nicht zur Folge, dass sämtliche durchgeführten Behandlungen und sämtliche dafür in Rechnung gestellten Kosten als Pflich
tleistungen zu betrachten sind.
Denn
wie die vorstehenden Darlegungen zeigen, sind bestimmte Behandlungen oder bestimmte Behandlungsinstrumente (Arzneien oder Mittel- und Gegenstände) auch im Falle einer KVG-pflichtigen Erkrankung nicht als KVG-pflichtig einzustufen, und
zudem sind
die Kosten, die für KVG-pflichtige Behandlungen übernommen werden müssen, durch den vereinbarten Tarif begrenzt. Sodann sind auch Pflichtleistungen nur insoweit zu übernehmen, als s
ie
im Sinne von
Art.
32
Abs.
1
KVG wirksam, zweckmäss
ig und wirtschaftlich sind
.
Diese Frage
muss grundsätzlich für jede Behandlung gesondert geprüft werden
.
Ob der Beschwerdegegnerin eine unnötige Verzögerung anzulasten ist, weil sie eine nähere Prüfung im Falle der Rechnungen vom 1
0.
November 2015 und vom 1
5.
März 2016 erst vor
nahm
, nachdem die Beschwerdeführerin gegen die ursprüngliche vollumfängliche Verneinung der Leistungspflicht
Einwendungen
erhoben hatte, ist im vorliegenden Verfahren nicht mehr zu beantworten. Eine derartige Rechtsverzögerungsbeschwerde (vgl.
Art.
56
Abs.
2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) ist vielmehr nur möglich, solange der Versicherungsträger noch keinen Entscheid in der Sache getroffen hat.
4.2
Was sodann das Schreiben vom 2
4.
August 2016 betrifft, mit dem
die
Beschwerdegegnerin
mit
teilte,
sie
übernehme
nur zweimal jährlich die Kosten einer Zahnreinigung
und bezahle deshalb nur die eine von zwei eingereichten Rechnungen (
Urk.
3/35), so ist die darin ausgesprochene Ablehnung der Übernahme der Rechnung für die Behandlung vom 1
1.
Juli 2016 (
Urk.
11/22/1)
nicht Gegenstand des angefochtenen
Einspracheentscheids
vom
5.
August 201
6.
Die Rechtmässigkeit dieser Ablehnung kann daher im vorliegenden Ve
rfahren nicht beurteilt werden und diesbezüglich kann auf die Beanstandung der Beschwerdeführerin nicht eingetreten werden. Denn
Voraussetzung für eine gerichtliche Beurteilung ist, dass eine Verfügung und ein
Einspracheentscheid
über die Ableh
nung vorliegen
. Die Beschwerdeschrift und die nachfolgenden Eingaben der Beschwerdeführerin (
Urk.
1,
Urk.
19 und
Urk.
26) sind jedoch diesbezüglich als Begehren um Erlass einer anfechtbaren Verfügung an die Beschwerdegegnerin
zu überweisen
.
Der Klarheit halber ist
immerhin
s
chon an dieser Stelle
darauf hinzuweisen, dass
der Inhalt des
Schreiben
s
vom
2
2.
November 2011, auf das sich die Beschwerdegegnerin am 2
4.
August 2016 (
Urk.
3/35) für die Limitierung ihrer Leistungen auf zweimal jährliche Zahnreinigungen berief (
Urk.
14/20), durch das Urteil vom 3
0.
November 2013 überholt worden ist. Das Sozialversiche
rungsgericht gestand der Beschwerdeführerin allerdings entgegen deren Sichtweise (vgl. Urk.
1 S. 4
,
Urk.
19 S. 2
) nicht ohne Weiteres die Übernahme der Kosten für sämtliche durchgeführten zahnärztlichen/dentalhygienischen Behandlungen zu, sondern
beurteilte
a
ls
weiter abklärungsbedürftig, wieweit die krankhaften, auf die
Xerostomie
zurückzuführenden Veränderungen durch eine genügende und zumutbare selbständig vorzunehmende Mundhygiene vermeidbar sind und
deren Behebung somit nicht KVG-pflichtig ist
(
Urk.
3/1 E. 2.4)
.
Die Beschwerdegegnerin hat die entsprechenden Abklärungen in Form eines zahnmedizinischen Gutachtens indessen offenbar nicht vorgenommen.
Sie
hat die entsprechende Frage des Gerichts (Telefonnotiz vom
8.
November 2016,
Urk.
9) in der Eingabe vom 1
8.
November 2016 unbeantwortet gelassen (
Urk.
10); in den Akten finden sich aber keinerlei Hinweise auf ein solches Gutachten, sondern die Beschwerdegegnerin eröffnete der Beschwerdeführerin vielmehr
bereits
am 2
2.
Januar 2014
(
Urk.
3/2;
als
Einspracheentscheid
bezeichnet,
jedoch zu Unrecht,
da es
sich bei der darin erwähnten Eingabe vom
8.
August 2012 nicht um eine Einsprache, sondern um die Beschwerde gegen den
Einspracheent
scheid
vom 10.
Juli 2012
ge
handelt
hatte
und die Beschwerdegegnerin
im Urteil vom 30.
November 2013 dazu verpflichtet worden war, nach weiteren Abklärungen eine neue
Verfügung
zu erlassen
)
- also nur kurze Zeit nach dem Ergehen des Urteils vom 3
0.
November 2013 -,
die Kosten für die Zahnbehandlung zu übernehmen, und stellte in Aussicht, über die bereits eingereichten Rechnungen neu abzurechnen, was sie in der Folge auch tat (vgl. Sachverhalt Ziffer 1.3).
Im vorliegenden Verfahren muss es jedoch bei der Überweisung der Sache an die
Beschwerdegegnerin zum Erlass einer Verfügung hinsichtlich der Ablehnung vo
m 2
4.
August 2016 bleiben, ohne dass die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet werden könnte, in einem bestimmten Sinn zu entscheiden oder weitere Abklärungen zu treffen.