Decision ID: 4a0c5851-f8c5-47e6-afa1-777635fff67d
Year: 2018
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1989,
studierte an der
Hotelfachschule
(vgl. Urk. 9/ZM21 S. 3 oben)
und
war während
den
Semesterferien
zwischen dem ersten und zweiten Jahr
befristet vom 23. Juli bis 31. August 2012 in einem Pensum von 100 % als Personalverantw
ortliche für die A._
GmbH tätig
. Dadurch war sie
bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
(nach
folgend: Zürich)
obligatorisch unfallversichert (vgl. Urk. 9/Z1 Ziff. 1 und 3, Urk. 9/Z7 S. 2
, Urk. 9/ZM21 S. 3 oben
).
Am 25. August 2012 stürzte sie während der Koordination der Helfer des Festivals mit dem Velo auf dem Festivalgelände
(Urk. 9/Z1 Ziff. 6). In der Folge traten Kopfschmerzen, eine retrograde Amnesie sowie eine diffuse
Druckdolenz
der Hals
wirbelsäule auf (Urk. 9/ZM1 Ziff. 2). Vom 2
5.
bis 26. August 2012 war die Versicherte im Spital
B._
hospitalisiert
, wobei d
ie erstbehandelnden Ärzte eine Commotio cerebri
diagnostizierten
und Medikamente
verordneten
(vgl. Aus
tritts
bericht vom 26. August 2012, Urk. 9/ZM3).
Die Zürich
erbrachte die gesetzlichen Leistungen.
Die Versicherte führte das Studium weiter und schloss die Hotel
fach
schule im Sommer 2014 ab (vgl. Urk. 9/ZM21 S. 3 oben).
1.2
Mit Verfügung vom 4. Mai 2015 teilte die Zürich mit, die Leistungen für Hei
lungs
kosten würden per 31. August 2013 eingestellt (Urk. 9/Z93). Die dagegen am 2. Juni 2015 erhobene Einsprache (Urk. 9/Z94) wies die Zürich mit
Einspra
cheentscheid
vom 10. März 2017 ab (Urk. 9/Z117 = Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 10. März 2017 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 28. April 2017 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen
über den 31. August 2013 hinaus weiter zu erbringen (S. 2 Ziff. 1 und 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juli 2017 schloss die Zürich auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Eingabe vom 12. Septem
ber 2017 nahm die Beschwerdeführerin die Möglichkeit einer freigestellten Vernehmlassung
wahr
(Urk. 12), wohingegen die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 9. Oktober 2017 ausdrücklich auf eine weitere Stellungnahme verzichtete (Urk. 16). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 1
6.
Oktober 2017 mitgeteilt (Urk. 17).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar
2017 sind die am 25. September
2015 beziehungsweise am 9. Novem
ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
25. August 2012
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Gemäss
Art.
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts
anderes
bestimmt – die
Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krank
heiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs.
3).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der
versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
wal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer ge
wissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beein
trächtigun
gen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzu
führen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störun
gen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeu
tung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zu
kommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit ande
ren Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausal
zusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzu
beziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere heran
gezogen werden.
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
-
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
-
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
-
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
-
erhebliche Beschwerden;
-
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
-
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
-
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bundes
gericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurtei
lung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psy
chischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Dif
ferenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/
aa
und 367 E. 6a).
1.
5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
-
akten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen
Einspracheentscheid
(Urk. 2) aus, bei der Beschwerdeführerin sei initial eine Commotio Cerebri mit retrograder Amnesie für die Minuten vor dem Sturz und
anterograder
Amnesie für die
Stunden nach dem Sturz diagnostiziert worden. Bildgebend hätten sich keine trau
m
a
assoziierten Pathologien
ergeben
, die umfangreichen neurologischen Abklä
rungen keine relevanten Unfallfolgen. Im Verlauf hätten tägliche Kopfschmerzen
sowie ein
postkontusionelles
Syndrom mit Konzentrationsschwierigkeiten, Müdig
keit und subjektiv empfundenem verlangsamtem Denken persistiert. Ein Jahr nach
dem Unfall habe Dr.
C._
über eine deutliche Verbesserung der Kopf
schmerzsymptomatik
berichtet (Urk. 2 S. 7 Ziff. 8.b). Im Rahmen einer neuro
logischen Begutachtung habe
Dr.
D._
gestützt auf einen
blanden
Befund eine Migräne diagnostiziert und die Unfallkausalität für die nach dem 31. August 2013 bestehenden Beschwerden verneint, was angesichts der medizinischen Akten
klage mit durchgehend neurologisch
blandem
Befund nachvollziehbar erscheine (S. 7 f. Ziff. 8.c). Auch der adäquate Kausalzusammenhang
zwischen den nach dem 31. August 2013 bestehenden Beschwerden und dem Unfall vom 25. August 2012 sei zu verneinen und zwar unabhängig davon, ob die Adäquanz nach der sogenannten Psychopraxis oder nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt werde (S. 8 f. Ziff. 9.a).
Im Zeitpunkt des Fallabschlusses per 31. August 2013 habe die Beschwerdeführerin
vollzeitig
ein Hotelpraktikum absolviert und die Kopf
schmer
zen
hätten sich
deutlich verbessert. Einem Fallabschluss stehe damit nichts ent
gegen (S. 9 Ziff. 9.b). Der Unfall sei als mittelschwerer Unfall
im Grenzbereich zu den leichten Unfällen einzustufen (S. 9 Ziff. 9.c). Die für die Bejahung
des adäquaten Kausalzusammenhanges massgebenden Kriterien seien nicht in der geforderten gehäuften oder auffallenden Weise erfüllt (S. 10 Ziff. 10.a). Insbesondere seien die Kriterien einer fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung sowie einer erheblichen Arbeitsunfähigkeit zu verneinen (S. 10 Ziff. 10.b und 10.c), dasjenige der erheblichen Beschwerden sei - wenn überhaupt - nicht besonders ausgeprägt erfüllt (S. 11 Ziff. 10.b). Zusammenfassend sei maximal ein Kriterium erfüllt, was zur Verneinung der Adäquanz im Leistungs
ein
stellungszeitpunk führen müsse (S. 11 unten).
In der Beschwerdeantwort (Urk. 8) führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus,
gemäss den echtzeitlichen medizinischen Akten sei das Fahrrad der Beschwerde
führerin beziehungsweise das Vorderrad bei hoher Geschwindigkeit nach links weggerutscht, was zum Sturz auf die linke Körperseite geführt habe. Rein phy
si
kalisch könne dieser Sturz nicht in hohem Bogen erfolgt sein. Entsprechend sei am Kopf der Beschwerdeführerin auch keine relevante Prellmarke beziehungs
weise Rissquetschwunde verifizierbar gewesen (S. 3 Ziff. 2.c). Unbestritten sei, dass die unmittelbaren Beschwerden bis ein Jahr nach dem Unfall auf den Fahr
radsturz zurückzuführen seien (S. 5 Ziff. 4.a). Entgegen der Darstellung der Beschwerdeführerin hätten
Dr.
E._
und die Psychologin
F._
in ihrem neuropsychologischen Bericht vom 22. Dezember 2016
nicht die Unfallkausalität bejaht (S. 5 Ziff. 4.c). Der massgebliche Zeitraum zur Beurteilung der Kriterien sei der Zeitraum ab Unfall bis zum Fallabschluss per 31. August 201
3.
Fakt sei, dass die Beschwerdeführerin in diesem Zeitraum ihr Studium abgeschlossen und ein
vollschichtiges Hotelpraktikum absolviert habe. Dass hierfür besondere Anstren
gungen notwendig seien, werde nicht in Abrede gestellt. Es ändere aber nichts daran, dass vorliegend die Kriterien nicht in der geforderten Weise erfüllt seien und die Adäquanz damit zu verneinen sei (S. 6 Ziff. 5.d).
2.2
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde (Urk. 1) im Wesentlichen geltend,
sie sei nicht bloss mit dem Velo umgefallen, sondern beim sehr eindrücklichen Unfall im hohen Bogen durch die Luft geflogen und ohne Helm direkt auf dem Kopf gelandet, dies ohne sich abzustützen (S. 10
Rz
44). Zeugen vor Ort hätten eine Bewusstlosigkeit von jedenfalls nicht unbeträchtlicher Dauer bestätigt (S. 10
Rz
45) und die Ärzte des Spitals
B._
seit dem Sturz bestehende
,
stärkste drückende Kopfschmerzen, eine retrograde Amnesie für die Minuten vor dem Sturz sowie eine
anterograde
Amnesie für die Stunden nach dem Sturz beschrieben (S. 10
Rz
46).
Schon allein aufgrund der langen
antero
graden
Amnesie liege wenigstens eine Commotio im Grenzbereich zur
Contusio
vor (S. 10
Rz
47).
Alle fünfzehn beigezogenen Ärzte, mit Ausnahme der ver
sicherungsinternen Ärzte
Dr.
D._
und Dr.
G._
, hätten aus medizinischer Sicht sowohl die natürliche als auch die adäquate Kausalität des Unfalles vom 25. August 2013 für die Kopfschmerzen und die kognitiven Leistungsdefizite der Beschwerdeführerin bejaht und im Unfall auch das einzige auslösende Ereignis gesehen. All diese Ärzte hätten den Heilungsverlauf zwar als eher lang und eher atypisch, aber als bestehend angesehen, die Heilungschancen bis zum heutigen Tag als bestehend beurteilt und weitere Therapien empfohlen (S. 27 f.
Rz
109).
Für fortwährende Unfallfolgen bestehe Deckung durch die Unfallversicherung (S. 29
Rz
114), eine Leistungseinstellung sei weder zulässig noch
zu
r
echtfertig
en
(S. 29
Rz
115).
Zu den einzelnen Adäquanzkriterien führte die Beschwerdeführerin aus, der Unfall sei in die Kategorie der mittelschweren Unfälle im mittleren Bereich ein
zustufen (S. 30
Rz
117). Da sie nicht einfach vom Velo gestürzt, sondern in hohem Bogen mit der Fahrtgeschwindigkeit des Velos durch die Luft geflogen und mit dieser Geschwindigkeit kopfvoran auf den Boden geprallt sei, wobei der Kopf die erste Aufprallenergie habe aufnehmen müssen, sei das Kriterium der besonderen Eindrücklichkeit erfüllt (S. 30 f.
Rz
120).
Durch die persistierenden, aussergewöhnlich heftigen neurologischen und neuropsychologischen Probleme seien die bildgebend nach dem heutigen Stand der Medizin nicht erfassbaren Verletzungen schwer und von besonderer Art (S. 31
Rz
121). Weder die Ärzte des Spitals
B._
noch
ihr Hausarzt Dr.
H._
,
Dr.
G._
, Dr.
I._
oder
Dr.
J._
hätten dauerhaft wirksam helfen können.
Erst nach Ablauf von fast einem Jahr habe Dr.
C._
Hilfe leisten können und ihr Zustand habe sich
ab
der verschriebenen Medikamente
verbessert (S. 31
Rz
122). Belastend sei auch, dass sie nur mit Gehörschutz in normaler Umgebung funktionieren könne, dadurch aber gleichzeitig isoliert werde. In der Arbeitswelt und im sozialen Um
feld brauche sie eine geschützte Umgebung (S. 31
Rz
124). Sie leide durch den Unfall unter immer
wiederkehrenden starken Kopfschmerzen, reduzierter Kogni
tion, allgemeiner Konzentrationsschwäche, einer jedenfalls auf kurze Zeitfenster limitierten Konzentrationsfähigkeit, zeitlich stark reduzierten Aktivitätsphasen beziehungsweise Einsatzzeiten und einem übergrossen Schlafbedürfnis (S. 32
Rz
128). Diese Beschwerden würden den Lebensalltag bis heute erheblich beein
trächtigen
. Ein Sozialleben unter der Woche komme nach wie vor nicht in Frage - sie wäre am nächsten Tag wegen der Kopfschmerzen nicht arbeitsfähig
(S. 32
Rz
129).
Aufgrund der ersten Heilungserfolge durch Dr.
C._
seien diverse frühere Behandlungsversuche rückblickend als Fehlbehandlungen zu werten (S. 34
Rz
136).
Für den schwierigen Heilungsverlauf spreche allein schon die Tatsache, dass sie bald fünf Jahre nach dem Unfall noch immer unter erheblichen Beschwerden leide und der Heilungsverlauf nach wie vor nicht abgeschlossen sei (S. 34
Rz
141). Sie habe zwar ihre Ausbildung an der Hotelfachschule
K._
abgeschlossen und ein Praktikum im Hotel
L._
absolviert. Dabei habe sie aber die Studi
en
zeit bei den Prüfungen verlängert und die ab Ende 2012 unter erleichterten Bedingungen abgelegten Prüfungen gestreckt (S. 35
Rz
147).
Noch heute liege eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit vor (S. 36
Rz
152).
Mit Eingabe vom 12. September 2017 (Urk. 12) führte die Beschwerdeführerin ergänzend aus
,
vom 13. Juni bis 22. Juli 2017 sei sie stationär in der Klinik für Neurologie in
M._
behandelt worden (S. 2
Rz
4)
, wobei die
Ärzte eine Arbeitsfähigkeit von 30 % attestiert
hätten
(S. 3
Rz
12). Die Beschwerdegegnerin lasse in der Beschwerdeantwort sodann jegliche Auseinandersetzung mit den Argu
menten der Beschwerde vermissen, sondern gehe in keiner Art und Weise auf die Sachverhaltsdarstellungen ein (S. 3
Rz
14).
2.3
Strittig und zu prüfen ist damit, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungseinstellung per 31. August 2013 hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht, mithin der
rechtsgenügliche
Kausalzusammenhang zwischen den zu diesem Zeitpunkt noch vorhandenen Beschwerden und dem Unfall vom 25. August 2012.
3.
3.1
Vom 2
5.
bis 2
6.
August 2012 war die Beschwerdeführerin im Spital
B._
hospi
talisiert. In ihrem Austrittsbericht vom 2
6.
August 2012 (Urk. 9/Z
M3)
diagnos
ti
zierten die Ärzte eine Commotio cerebri
(S. 1) und hielten fest, das Fahrrad der Patientin sei bei hoher Geschwindigkeit nach links weggerutscht, dabei sei sie
mit Kopfanprall
auf die linke Körperseite gestürzt. Sie habe keinen Helm getragen.
Eine mögliche Bewusstlosigkeit könne weder bestätigt noch ausgeschlossen werden
. Seit dem Sturz leide die Patientin an stärksten drückenden Kopf
schmerzen. Es bestehe eine retrograde Amnesie für die Minuten vor dem Sturz sowie eine
anterograde
Amnesie für die Stunden nach dem Sturz. Es sei weder zu Übelkeit noch zu Erbrechen gekommen.
Die röntgenologische Untersuchung habe einen normalen Befund ergeben.
Unter
Dafalgan
sei es zu einer
Regredienz
der Kopfschmerzen gekommen. Die Patientin sei
nach unauffälliger Commotio-Über
wachung schmerzfrei und in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen worden (S. 2).
3.2
Am 7. Dezember 2012 führte der Hausarzt
Dr.
H._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, bei bekannter Diagnose (Urk. 9/ZM2 Ziff. 1.a) aus, es bestünden persistierende Kopfschmerzen und teils Konzentrationsprobleme sowie Verspannungen im Nacken mit leicht eingeschränkter Beweglichkeit der HWS nach links. Die Beschwerdeführerin
klage
über vermehrte
orthostatische
Be
schwer
den und verlangsamtes Denken. Er empfehle gymnastische Übungen für die HWS (Ziff. 1.b). Vom 25. August 2012 bis 9. September 2012 habe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden, vom 1
0.
b
is 16. September 2012 eine solche von 50 % (Ziff. 3).
3.3
Dr.
G._
, Facharzt für Neurologie, nannte in seinem Bericht vom 2. Oktober 2012 folgende Diagnosen (Urk. 9/ZM10 S. 1):
-
sogenannte neurovegetative Irritationsbereitschaft mit Tendenz zu
-
arterieller Hypotonie inklusive
orthostatischen
Beschwerden
-
kalten
Akren
-
prolongiertem Dermographismus am oberen Thorax
-
Commotio cerebri am 25. August 2012
-
ursächlich Sturz mit dem Velo in schlüpfrigem Gelände mit Aufprall auf die linke Körper-/Kopfseite
-
anterograde
Amnesie von weniger als einer Stunde Dauer
-
CT des Kopfes (Spital
B._
) ohne Befund
-
protrahierter Verlauf mit zervikaler muskulärer
Dysbalance
, diffuser druckförmiger
Zephalea
sowie intellektueller Verlangsamung, Konzen
trationsschwierigkeiten etc.
-
aktuelles Kontroll-MRI des Kopfes normal
-
neurovaskulärer Ultraschallstatus juvenil, insbesondere kein Hinweis für einen Status nach traumatisch induziertem prolongiertem
Vasos
pasmus
mit/ohne
Dissektion
Nach ersten Untersuchungen im Sanitätszelt sei eine Einweisung ins Spital
B._
veranlasst worden. Am Kopf seien keine relevanten Prellmarken beziehungsweise Rissquetschwunden verifizierbar gewesen
(S. 2 oben)
.
Infolge des Sturzes sei es zu einer Schädel-Hirn-Prellung und einer
HWS
-
Whiplash
-Seitwärts-Traumatisierung mit protrahierter Manifestation, einschliesslich einschiessenden stechenden Kopfschmerzen, zervikaler muskulärer
Dysbalance
und reduzierter Belastbarkeit beziehungsweise reduziertem Intellekt gekommen. Erstere hätten sich in ein diffuses Druckgefühl im Kopf transformiert, letztere Beschwerden würden persistieren
(S. 3 f.)
. Die aktuellen Abklärungen hätten
keine relevanten Unfallfolgen
ergeben, insbesondere keinen traumatisch induzierten prolongierten
Vasospa
sums
mit/ohne
Dissektion
auf der makrovaskulären Ebene
extrakraniell
und intrakraniell im Bereich der Hirnbasis, und keine protrahierte intrakranielle Pathologie, insbesondere Status nach Veneneinriss mit subduraler Sickerblutung, Kontusionsmarke etc. Klinisch seien nebst der zervikalen muskulären
Dysbalance
sogenannte neurovegetative Irritationszeichen verifizierbar. Diesbezüglich be
troffene Patienten würden erfahrungsgemäss akzentuierter und protrahierter auf Schädel-Hirn-Prellungen,
HWS
-
Whiplash
-Bewegungen etc. reagieren. In den nächsten Wochen sei mit einer langsamen
Regredienz
der Unfallfolgen zu rechnen (S. 4).
3.4
In seinem Bericht vom 11. Juli 2013 (Urk. 9/ZM11) nannte
Dr.
C._
, Facharzt für Neurologi
e
, folgende Diagnosen (S. 1):
-
chronischer posttraumatischer Kopfschmerz nach leichtem Schädelhirn
trauma (IHS-Code 5.2.2)
-
postkommotionelles
Syndrom nach diffusem Schädelhirntrauma durch Fahrradsturz vom 2
5.
August 2012
-
Neigung zur Konstipation
-
traumabedingte
Einschlafstörungen
Einerseits fände sich ein typisches posttraumatisches chronisches Kopfweh mit typischerweise wenigen Migränesymptomen wie Phonophobie. Verstärkungsfak
tor sei sicherlich das
postkommotionelle
Syndrom, das sich vor allem als B
ehin
derung in der
Konzentration, als
verminderte Ausdauer beziehungsweise
erhöhtes
Erholungsbedürfnis
äussere
. Das
postkommotionelle
Syndrom sei recht typisch ausgeprägt. Nackenbeschwerden und Gleichgewichtsprobleme hätten sich erholt. Das Einschlafen sei auch deutlich besser geworden. Weitere Abklärungen seien derzeit nicht notwendig, allenfalls könne ein EEG angeschlossen werden, weil es gelegentlich zu einer Art Denkpause kommen könne, die
s
aber wahrscheinlich schmerzbedingt sei (S. 3).
3.5
Am 1
3.
September 2013 führte Dr.
C._
bei unveränderten Diagnosen aus, die Kopfschmerzen seien deutlich besser geworden, allerdings könne die Patientin immer noch nicht ihr gewohntes Leben führen. Die Akutmedikation mit
Xefo
bewähre sich, der Schlaf sei immer noch ungenügend. Unter
Venlafaxin
sei der Gesamtverlauf erfreulich (Urk. 9/ZM13).
3.6
Dr.
N._
, Facharzt für Neurologie, Beratender Arzt der Beschwerde
gegnerin, führte in seiner Aktenbeurteilung vom 7. Januar 2014 (Urk. 9/ZM14)
aus, die Beschwerdeführerin habe im Rahmen des Unfallereignisses vom 25. August
2012 eine leichte traumatische Hirnverletzung (Commotio cerebri)
erlitten. Die Amnesie vor und nach dem Unfallereignis sowie die Bewusstlosigkeit nach dem Trauma würden die Diagnosen stützen. Eine relevante intrakranielle Verletzung habe unfallnah mittels einem CT ausgeschlossen werden können. Nach einer leichten traumatischen Hirnverletzung würden die Beschwerden in der Regel im Verlauf von Tagen oder Wochen abnehmen.
In seltenen Fällen brauche es Monate, bis die Beschwerden abgeklungen seien. Regelhaft würden die Be
schwerden mit dem Heilungsprozess innert zirka eines Jahres aber vollstän
dig und ohne bleibende Folgen
verschwinden. Im vorliegenden Fall könne bei fehlen
dem Nachweis von strukturellen Läsionen von einer vollständigen Ausheilung und damit per Ende August 2013 von einem Status quo sine ausgegangen werden. Die noch bestehenden Kopfschmerzen seien basierend auf dem aktuellsten Bericht Folge eines
Analgetikaübergebrauchs
. Die anfänglich vorhandenen
Nacken
schmerzen liessen sich sturzbedingt im Sinne einer vorübergehenden muskulären
Dysbalance
erklären. Es könne davon ausgegangen werden, dass die unfallbe
dingten Nackenbeschwerden zum Zeitpunkt des Erreichens des Status quo sine Ende August 2013 folgenlos abgeklungen seien (S. 2).
3.7
Dr.
C._
hielt am 28. März 2014 fest,
in der Folge des
Fahrradsturz
es
mit seitlichem Kopfanprall
sei
es zu einem persistierenden
postkommotionellen
Syndrom gekommen. Typisch für dieses Syndrom sei das Leiden an Reizüberflutung sowie verstärkte Ermüdbarkeit. Insgesamt sei die Prognose gut,
d
och brauch
e
die Beschwerdeführerin
noch weitere Zeit zur weiteren Erholung. Dies erkläre, dass ihre Leistungen bis heute nicht konstant seien und nur mit grossem Aufwand an Medikamenten, Therapien und Erholungszeit auf genügendem Niveau gehalten werden könnten (Urk. 9/ZM15 S. 1 f.). Des Weiteren seien Schwierigkeiten mit simultan auszuführenden Tätigkeiten typisch. Es sei bestens bekannt, dass das persistierende
postkommotionelle
Syndrom über die Zeit sehr unterschiedlich verlaufen könne mit starker individueller
Luktutation
.
Es
bestehe kein Medikationsübergebrauchskopfschmerz, denn die Anzahl eingenommener
Kopfschmerzattackenmedikamente
liege unter 15 für NSAR und unter 10 für
Triptane
, also unter der für die Diagnose eines Medikationsüberge
brauchs
kopf
schmerz
es notwendigen Anzahl Medikamenteneinnahmen (S. 2).
3.8
Am
26. August 2014 erstattete
Dr.
D._
, Facharzt für Neuro
logie
, im Rahmen einer
bidis
ziplinären
Begutachtung ein neurologisches Gutachten
(Urk. 9/ZM16/S. 1-17)
zuhanden der Beschwerdegegnerin. Dabei
diagnostizierte er Migräne, differen
zial
diagnostisch einen Analgetika-Kopfschmerz. Weiter führte er bezüglich der Diagnosen aus, es bestehe kein ausreichender Anhalt für eine behindernde Läsion am zentralen oder peripheren Nervensystem (S. 10 Ziff. 4). Der erhobene neuro
logische Befund sei in allen Teilen regelrecht ausgefallen. Aktenkundig sei bis
lang eine kausale Assoziation des Kopfschmerzsyndroms mit dem Unfall im August 2012 postuliert worden. Das Unfallereignis vom August 2012 sei ohne eine ärztlich dokumentierte namhafte Verletzung einhergegangen, insbesondere seien keine Kopfverletzungen dokumentiert und die seinerzeitige zerebrale Bild
ge
bung sei unauffällig gewesen. Ausweislich des echtzeitlichen Erstberichts sei auch die Annahme einer mit dem Velosturz
assortiierten
Bewus
s
tseinsstörung spekulativ. Eine stattgehabt
e
Commotio cerebri könne also allenfalls als möglich erachtet werden. Unterstelle man dennoch eine Commotio cerebri, sei diese jedoch nicht geeignet, mit hinreichender biologischer Plausibilität zu dauerhaften Be
schwerden zu führen (S. 10 Ziff. 5).
Insbesondere seien auch die reklamierten kognitiven Beeinträchtigungen nicht in einen plausiblen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom August 2012 zu bringen. Auch bestehe kein hin
reichender Evidenzbeleg für einen Kausalzusammenhang von chronischen Kopf
schmerzen mit stattgehabten leichtgradigen Schädelhirntraumata. Allenfalls sei hier also eine Zufallsassoziation mit einer Migräne zu diskutieren, angesichts der verordneten Polypharmakotherapie zudem an einen zumindest anteiligen Anal
ge
tika-Kopfschmerz zu denken, somit zunächst eine konsequente Entgiftung und Entwöhnung anzustreben und zu empfehlen. Eine jemals stattgehabte, anhalten
de, unfallbedingte Auslenkung des gesundheitlichen Status quo ante sei
anam
nestisch, aktenkundig und anhand des hiesigen Befundes nicht wahrscheinlich, biologisch nicht plausibel und vor allem nicht anhand unfallbedingter struk
tu
reller Läsionsbefunde belegt. Die aktenkundige Attestierung eines unfallkausalen Kopfschmerzsyndroms sei somit nicht haltbar, da diese der Evidenzlage der wissenschaftlichen Medizin widerspreche und zudem nicht gegen die Diagnosen einer Migräne und eines Analgetika-Kopfschmerzes sowie deren Behandelbarkeit ausreichend abgewogen worden sei. Insbesondere sei die Einlassung, die gesamte von der Versicherten reklamierte Symptomatik
repräsentiere ein typisches Folge
bild des stattgehabten Unfalls, nicht mit epidemiologischer Evidenz untermauert und somit irreführend und unbelegt (S. 11).
Eine unfallbedingte Gesundheits
störung sei nicht wahrscheinlich. Die unfallunabhängige Migräne beziehungs
weise der Analgetika-Kopfschmerz seien eigenständige biologische Entitäten ohne
Kausalbezug zu Verletzungsereignissen und zudem einfach und gut behandel
bar. Eine lege
artis
durchgeführte Therapie der reklamierten
Zephalgien
sei derzeit nicht zu erkennen (es werde kein Kopfschmerzkalender geführt, die anamnestisch ineffektive Medikation werde nicht revidiert, eine migränespezifische Therapie erfolge nicht; S. 12 Ziff. 4).
Mag.
rer
. nat.
O._
, Neuropsy
c
hologe,
hielt in seinem neuropsycho
logi
schen Teilgutachten vom 26. August 2014 (Urk. 9/ZM16/18-35) fest,
es bestehe kein klinischer oder testpsychologischer Anhalt für eine kognitive Störung (S. 11 Ziff. 4). Ausweislich der erhobenen klinischen und testpsychologischen Befunde sei keine Einschränkung der kognitiven Leistungsfähigkeit gegeben. Für die rekla
mierten Klagen finde sich kein ausreichendes Korrelat. Der klinische Befund sei regelrecht, die testpsychologischen Ergebnisse würden - damit überein
stimmend - ebenfalls nicht für eine namhafte kognitive Einschränkung sprechen. Das Unfallereignis vom August 2012 biete darüber hinaus auch keine hin
reichenden Anhaltspunkte für eine wesentliche zerebrale Verletzung, die dauerhafte kognitive Störungen begründen könne. Die Erstdokumentation lasse allenfalls die Diagnose einer möglichen Commotio cerebri zu. Für derartige Ereignisse ergebe sich jedoch aus der
analysierten Datenlage der evidenzbasierten Medizin kein Anhalt für einen Kausalbezug mit kognitiven Störungen (S. 12 Ziff. 5). Eine jemals stattgehabte relevante Änderung des kognitiven Status
prä
ante sei nicht hinreichend wahrscheinlich (S. 12 Ziff. 6.3). Eine biologisch plausible kognitive Beeinträchtigung sei nicht wahrscheinlich
(S. 13 Ziff. 4).
3.9
Mit Schreiben vom 5. Januar 2015 hielt Dr.
C._
bezüglich de
s Gutachten
s
von
Dr.
D._
fest,
eine Hirnerschütterung sei in erster Linie eine klinische Diagnose. Dazu
gehöre, dass in der aktuell üblichen Bildgebung keine fokalen Hirnge
webeverletzungen erkennbar seien. Die Kausalität sei mit dem Unfallhergang und den augenblicklich einsetzenden obigen Symptomen gegeben.
Die Erholung erfolge mehr oder weniger linear, im Laufe der Zeit würden sich immer mehr Patienten erholen. Allerdings seien nach einem Jahr immer noch 10 bis 15 % der Betroffenen in der einen oder anderen Art und Weise am Leiden
(Urk. 9/Z83 S. 1 f. Ziff. 1).
Massgeblich sei der Zustand der Beschwerdeführerin selber als individuelle Person. Die Diskussion der vor dem Unfall vorhandenen überdurch
schnittlichen kognitiven und sozialen Eigenheiten der Beschwerdeführerin fehle im Gutachten von
Dr.
D._
. Es
sei
auch nicht berücksichtigt
worden
, dass
die Beschwerdeführerin
noch ein Durchhaltevermögen von zirka drei Stunden
habe und es danach zu einem deutlichen Leistungsabfall komme. Die neuropsycho
logische Untersuchung sei nach zirka dreieinhalb Stunden beendet gewesen und habe den Leistungsabfall testpsychologisch nicht erfassen können. Die Beschwerdeführerin sei zudem während der Untersuchung unter dem Einfluss der Medikamente gestanden, welche ihre Leistungsfähigkeit verbessert hätten (S. 2 Ziff. 2). Es handle sich vorliegend nicht um Migräne, sondern um einen post
traumatischen Kopfschmerz. Die verschriebenen Schmerzmittel würden bewusst als fixe Dosierung eingesetzt und nicht nach Bedarf. Die Kriterien eines Medikations-Übergebrauchs-Kopfschmerzes seien damit nicht erfüllt (S. 2 f. Ziff. 3).
Es gebe zahlreiche Studien, die sich mit dem
postkommotionellen
Syndrom und dem chronischen Verlauf über Monate bis Jahre befassen würden. Diese seien
vom Gutachter
Dr.
D._
jedoch in keiner Weise erwähnt oder diskutiert worden (S. 3).
3.10
Am 20. Oktober 2015 führte Dr.
C._
bei unveränderten Diagnosen aus,
seit der letzten Kontrolle am 4. November 2014 sei einiges besser geworden. Die Be
schwerdeführerin habe ihre Ausbildung abgeschlossen und versuche nun im Gesundheitswesen selbständig Fuss zu fassen. Durch diese neuberufliche Aus
richtung sei es ihr möglich, sich recht gut an die immer noch vorhandenen gesundheitlichen Probleme anzupassen. Die täglichen Kopfschmerzen seien verschwunden. Letzthin habe sie
Venlafaxin
beziehungsweise
Xefo
vergessen und die Kopfschmerzen seien
regredient
gewesen. In gewissen Situationen sei nun aber nicht mehr das Kopfweh störend, sondern beispielsweise sehr starke Lichtkontraste. Es komme dann relativ schnell zu einer Reizüberflutung, Einbruch der Leistungsfähigkeit und Entwicklung von Kopfschmerzen. Wichtig für eine gute Lebensqualität sei ein ruhiger Kurs und strikte neun Stunden Schlaf. Den
noch sei dies kein Vergleich zur Lebensqualität vor dem Unfall, als viel mehr möglich gewesen sei. Es fehle immer noch ein Teil der
Energie. Bei Stress
situationen würden Wortfindungsstörungen beziehungsweise Schwierigkeiten bei Fremdsprachen auftreten (Urk. 9/ZM17 S. 1). Insgesamt bestehe ein erfreulicher, posttraumatischer Verlauf, nicht zuletzt durch die Flexibilität der Beschwerde
führerin. Es sei nicht erstaunlich, dass auch mehr als drei Jahre nach dem Unfall die Leistung noch gesteigert werden könne. Ob das Gesamtniveau von vor dem Unfall erreicht werden könne, sei allerdings ungewiss. Mit etwas weniger Gesamt
leistung könne die Patientin aber auch gut umgehen und leben (S. 2).
3.11
Dr. P._
, Facharzt für Neurologie, diagnostizierte in seinem Be
richt vom 26. April 2016 (Urk. 9/ZM18) chronische, posttraumatische Spannung
s
kopf
schmerzen bei Status nach Sturz mit dem Fahrrad am 25. August 2012 mit Commotio cerebri mit wahrscheinlich mehrminütiger Bewusstlosigkeit. Geblieben von diesem Unfall sei ein ständig erhöhtes Schlafbedürfnis, Kopfschmerzen, eine ausgeprägte Überempfindlichkeit auf Lärm und teilweise auch auf Licht,
Kon
zentrations
- und Gedächtnisschwierigkeiten sowie weitere psychologische Defi
zite
(S. 1)
.
Hauptsächlich unter Belastung komme es zu Kopfschmerzen, welche einige Merkmale einer Migräne aufweisen würden, so dass von einer traumatisch aktivierten Migräne auszugehen sei. Andererseits würden auch kognitive Schwie
rigkeiten bestehen, so dass eine minimale Hirnschädigung nicht ausgeschlossen sei. Zur Klärung werde eine eingehende neuropsychologische Untersuchung emp
fohlen (S. 2). Die maximal mögliche Arbeitsfähigkeit betrage momentan vermut
lich 30 % (S. 1 f.).
3.12
Der behandelnde Psychiater
Dr.
Q._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seinem Bericht vom 7. Dezember 2016 (Urk. 9/ZM20) aus,
der Sturz vom Velo mit anschliessender Bewusstlosigkeit habe richtigerweise zur Diagnose einer Commotio cerebri geführt. Im Zusammenhang mit den fort
bestehenden Symptomen sei die Hypothese aufgestellt worden, dass als Ursache der Kopfschmerzen auch ein Medikamentenübergebrauch infrage kommen könne (S. 1). Aus medizinischer Sicht sei dies klar zu verneinen. Die Beschwerdeführerin habe die Medikamentenkombination erst am 1
1.
Juli 2013 in therapeutischen und damit absolut normalen und vertretbaren Dosierungen verschrieben erhalten. Am 3
1.
August 2013 könne daher noch keine Entwicklung eines schmerzmittelin
duzierten Kopfwehs möglich sein. Für ein solches wäre auch die Frist bis zum Sommer 2014 noch zu kurz. Die von der Beschwerdeführerin eingenommenen Medikamente
Venlafaxin
und
Xefo
als oft langjährig einzunehmende Medika
mente bei depressiven und/oder an rheumatischen Erkrankungen leidenden Patie
nten seien nicht dazu angetan, Kopfschmerzen zu induzieren
(S. 2)
.
Trotz Konsultation von mehreren Ärzten
habe bis zum 17. Juli 2013 eine wirksame Therapie gefehlt. Dabei könne die bis zum 16. Juli 2014 andauernde Medikamen
teneinnahme mit den beklagten Nebenwirkungen einer ständigen, leichten Ver
stop
fung und Gewichtzunahme vor dem Hintergrund der üblichen Therapien bei leichten Schädel-Hirn-Traumata nicht als leicht eingestuft werden. Ebenso erscheint die Verwendung eines Gehörschutzes therapeutisch angezeigt, aber belas
tend. Insgesamt müsse nach vier Jahren aus medizin
is
cher Sicht von einem
schwierigen Heilungsverlauf mit erheblichen Komplikationen ausgegangen werde
n. Allein aufgrund des im Sommer 2013 absolvierten mehrmonatigen Prak
ti
kums könne nicht darauf geschlossen werden, dass die Beschwerden nicht erheblich seien, da diese Leistung nur bei praktisch vollständigem Verzicht auf ein Sozialleben abends und an den Wochenenden möglich gewesen sei.
Aus medizinischer Sicht unbestritten seien die immer noch erheblichen Beschwerden im Sinn der oben genannten Symptome, die auch dazu führten, dass die Be
schwerdeführerin bis heute auf ein soziales Leben, das diesen Namen verdiene, und auch auf eine angemessene Karriere verzichten müsse
(S. 3). Schliesslich bestehe auch eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit. Sie arbeite zu 35 % an einem praktisch geschützten Arbeitsplatz und gehe eine gewisse Zeit einem eigenen Projekt n
ach. Auf dem freien Arbeitsmarkt
wäre es kaum möglich, in ihrem ange
stammten Beruf oder in einer zumutbaren Verweistätigkeit ein Erwerbsein
kommen zu erzielen (S. 4).
3.13
Am 6. Dezember 2016 wurde die Beschwerdeführerin im Institut für Neuropsy
chologische Diagnostik und Bildgebung neuropsychologisch untersucht. In ihrem Untersuchungsbericht vom 23. Dezember 2016 hielten
Dr.
E._
, Leiter Neuropsychologie, und
F._
, Psychologin, fest, die Beschwerdeführerin verfüge über ein durchschnittliches allgemeines kognitives Leistungsniveau (Gesamt-IQ:103, Verbal-IQ:95, Handlungs-IQ:114) mit einer signi
fikanten Asymmetrie zu Gunsten handlungsgebundener Anforderungen. Die Stärken fänden sich in der Verarbeitungsgeschwindigkeit, dem verbalen Lernen sowie der figuralen Ideenproduktion. Im Vordergrund der neuropsychologischen
Untersuchung würden leichte, unspezifische
attentionale
Minderleistungen stehen
. Bei initial überdurchschnittlichen Leistungen in Aufgaben zu Aufmerksamkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeit habe
die Beschwerdeführerin im späteren Ver
lauf der Untersuchung leichte Beeinträchtigungen gezeigt, was auf eine vermin
derte Belastbarkeit hingewiesen habe. Im Übrigen habe die neuropsychologische Untersuchung durchgehend unauffällige Ergebnisse ergeben. Die Leistungen im Bereich des
anterograden
episodischen Gedächtnisses für verbale und figurale Inhalte,
der visuellen Wahrnehmung wie auch der visuell-konstruktiven Leis
tungen seien durchschnittlich bis überdurchschnittlich. Weiter gebe es keine Anzeichen eingeschränkter
visuo
-motorischer Leistungen. Aus dem aktuellen neuropsychologischen Leistungsprofil würden sich keine qualitativen Einschrän
kungen der Arbeitsfähigkeit ableiten lassen. Aufgrund der
Fatigue
-Symptomatik, der reduzierten Belastbarkeit sowie des erhöhten Schlafbedarfs sei jedoch von quantitativen beziehungsweise zeitlichen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszugehen. Eine Quantifizierung der zeitlichen Einschränkungen sei aufgrund der vorliegenden Befunde nicht möglich.
Angestrebt werden solle ein Pensum, bei welchem genügend Erholungszeiten möglich seien, damit dieses langfristig beibehalten werden könne (S. 6). Die im Untersuchungsverlauf mit der Zeit auftretenden Leistungseinbussen seien möglicherweise Ausdruck einer zuneh
menden Erschöpfung und Minderbelastbarkeit und würden die Verdachts
diag
nose auf unspezifische Leistungseinbussen erlauben, die mit
fatigueverdächtigem
Verlauf und verminderter Belastbarkeit auftreten würden. Differenzialdiagnos
tisch sei abzuklären, ob die beschriebenen Beschwerden auf ein organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma zurückzuführen seien (S. 6 f.). Die im Verlauf beschriebenen Beschwerden würden einem atypischen Verlauf nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma entsprechen (S. 7).
3.14
In einem Kostengutsprachegesuch für eine psychosomatische Rehabilitation vom 2. März 2017 (Urk. 9/ZM22) nannten die Ärzte der Klinik
R._
folgende Diagnosen (S. 1):
-
organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma
-
bei Zustand nach Commotio cerebri am 25. August 2012
-
protrahierter Heilungsverlauf mit Symptompersistenz (
Fatigue
, Lärm-, Schmerz- und emotionale Hypersensitivität, kognitiv Leistungsver
min
derung)
-
langdauernde Behandlung mit NSAR
-
Anpassungsstörung mit Angst- und Depressionssymptomen sowie zwang
hafter Überkompensation der kognitiven Symptome
Die bis zur Commotio cerebri am 2
5.
August 2012 stets psychisch gesunde, sehr leistungsfähige und intelligente junge Frau leide seither an einem psychoorga
nischen Syndrom, welches sich initial durch starkes Kopfweh manifestiert habe. Heute würden kognitive Symptome wie Konzentrations- und Aufmerksam
keits
probleme, Lärm- und Schmerzempfindlichkeit sowie eine
Hypersomnie
im Vor
der
grund stehen. Emotional bestehe eine erhöhte Labilität, Reizbarkeit, eine ver
minderte Belastbarkeit und eine
verminderte Frustrationstoleranz.
Angesichts des ungewöhnlich langen
postkommotionellen
Verlaufes, welcher nur eine langsame Verbesserung zeige und mit objektivierbaren kognitiven Einbussen einhergehe, sei eine intensive stationäre Rehabilitation angezeigt. Angesichts der bereits lange andauernden NSAR Behandlung sei auch eine medikamentöse Umstellung ange
zeigt, da die Gefahr einer schmerzmittelinduzierten Kopfwehproblematik bestehe. Eine Intensivierung der Behandlung sei angesichts der drohenden Stagnation des Heilungsverlaufes und der damit verbundenen Gefahr einer weiteren beruflichen und sozialen Desintegration notwendig (S. 2).
4.
4.1
Vorliegend ist unbestritten
und aufgrund der medizinischen Akten auch ausge
wiesen
, dass die nach wie vor geklagten Beschwerden kein organisches Korrelat aufweisen. Denn von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit appara
tiven/bild
ge
ben
den Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_216/2009 vom 28. Oktober 2009 E 2 mit Hinweis).
Die anlässlich der Erstun
tersuchung im Spital
B._
am 25. August 2012
durchgeführten röntgenolo
gischen Untersuchungen ergaben
einen normalen Befund (E. 3.1) und auch ein im Oktober 2012 veranlasstes Kontroll-MRI des Kopfes ergab keine Auffällig
keiten (E. 3.3).
Bei allfälligen natürlich unfallkausalen verbliebenen Schädigungen, wozu auch die seit dem Unfall am 25. August 2012 geklagten Kopfschmerzen, die ausge
prägte Überempfindlichkeit auf Lärm und teilweise auch auf Licht,
Konzen
tra
tions
- und Gedächtnisschwierigkeiten sowie weitere psychologische Defizite ge
hö
ren (vgl. E. 3.11), ist daher die Adäquanz gesondert zu prüfen (vgl. vor
steh
end E. 1.4). Ergibt sich, dass es an der Adäquanz fehlt, erübrigen sich auch Weite
rungen zur natürlichen Kausalität (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_70/2009 vom 31. Juli 2009 E. 3 mit Hinweisen).
4.2
Die Beschwerdeführerin beanstandete den Fallabschluss per Ende August 2013 als verfrüht
(vgl. vorstehend E. 2.2)
. Ein Fallabschluss ist dann vorzunehmen, wenn von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann. In diesem Zeitpunkt ist der Fall somit unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und
eine Integritätsentschädigung abzuschliessen. Die verunfallte Person hat Anspruch auf Heilbehandlung, solange von der Fortsetzung der ärzt
lichen Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann (vgl. Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteile des Bundesgerichts 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014, E. 3, und 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014, E. 4.1). Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz nicht näher. Nach der Rechtsprechung ist der Begriff der namhaften Besserung namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, auszulegen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes namhaft durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss und dass unbedeutende Verbesserungen nicht genügen (BGE 134 V 109, E. 4.3). Der Fallabschluss und die Prüfung der Adäquanz setzen sodann lediglich voraus, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärzt
liche Behandlung nicht länger erforderlich ist (Urteile des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 4. April 2013, E. 5.2, und 8C_727/2012 vom 21. Dezember 2012, E. 3.2.2).
Die Beschwerdegegnerin stellte ihre Leistungen per Ende August 2013, mithin gut ein Jahr nach dem Unfall, ein. In diesem Zeitpunkt arbeitete die Beschwerde
führerin unbestrittenermassen im Rahmen eines halbjährigen Praktikums in einem Pensum von 100 % im Hotel
L._
in Zürich (Urk. 2 S. 11 Ziff. 10.c, Urk. 9/Z115 S. 12 Ziff. 7). Dass dabei ihre Leistungsfähigkeit eingeschränkt ge
wesen wäre, wurde nicht geltend gemacht, und ist aufgrund der Akten auch nicht anzunehmen. Die Tatsache, dass sie dafür jede andere Aktivität und jeden Sozialkontakt rigoros ausschloss und all ihre Kraft und Zeit in dieses Praktikum steckte
(vgl. E. 3.12)
, vermag an der
im Sommer beziehungsweise Herbst 2013
bestehenden vollständigen Arbeitsfähigkeit nichts zu ändern.
Auch dass die Arbeits
fähigkeit der Beschwerdeführerin nach Abschluss des Studiums auf ledig
lich 30 bis 35 % eingeschätzt wurde (E. 3.11-12), spricht nicht gegen die damals bestehende vollständige Arbeitsfähigkeit.
Entsprechend ist die von der Beschwer
de
gegnerin per Ende August 2013 vorgenommene Adäquanzprüfung nicht zu beanstanden.
4.3
Zu beurteilen ist weiter
, ob die Adäquanz nach der Schleudertrauma-
Praxis
oder der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 (sogenannte Psycho-Praxis) zu beurteilen ist. Die analoge Anwendung der Schleudertrauma-Praxis rechtfertigt sich bei einem erlittenen Schädelhirntrauma nach der Rechtsprechung nur dann, wenn dieses
mindestens im Grenzbereich zwischen einer Commotio und einer
Contusio
cerebri liegt, nicht hingegen, wenn der Schweregrad bei einer Commotio cerebri (milde traumatische Hirnverletzung) liegt.
Eine Commotio cerebri ist ein Zustand vorübergehender, schnell reversibler neurologischer Dysfunktion, der mit kurz
-
zei
tiger Bewusstlosigkeit kurz nach der Verletzung einhergeht. Der Verletzte hat of
t
eine Amnesie für die Zeit nach der Verletzung und/oder für die Zeit vor der Verletzung. Es bestehen aber keine neurologischen Auffälligkeiten. Die
Contusio
cerebri ist eine fokale Gewaltanwendung auf das zerebrale Gewebe, die mit kleinen
parenchymatösen
Blutungen oder einem lokalen Ödem einhergeht
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 18. April
2016, E. 4.2, sowie 8C_270/2011 vom 28. Juli 2011, E. 2.1, je mit weiteren Hinweisen).
Gemäss den echtzeitlichen medizinischen Akten hat die Beschwerdeführerin eine Commotio cerebri erlitten, wobei am Kopf keine relevanten Prellmarken bezieh
ungs
weise Rissquetschwunden verifizierbar gewesen waren (E. 3.1, E. 3.3).
Struk
turelle Veränderungen oder Mikroblutungen wurden nicht gefunden. Damit steht fest, dass die Beschwerdeführerin keine Verletzung im Grenzbereich zu einer
Contusio
cerebri erlitten hatte.
Dem steht auch die von der Beschwerdeführerin mehrfach geltend gemachte Bewusstlosigkeit unmittelbar nach dem Unfall nicht entgegen, gehört eine solche doch zum Beschwerdebild einer Commotio cerebri. Von einer
Contusio
cerebri oder einer Verletzung im Grenzbereich einer solchen
ging denn auch keiner der mit dem Fall betrauten Ärzte aus.
Auch
Dr.
G._
, welcher in seinem Bericht zwar von einer Schädel-Hirn-Prellung sprach, nannte in der Diagnoseliste lediglich eine Commotio cerebri (E. 3.3).
Dementsprechend wäre eine Prüfung der Adäquanz nach der Psycho-Praxis gerechtfertigt.
D
ie Adäquanz
ist
jedoch bereits nach der für die versicherten Personen günstigeren Schleudertrauma-Praxis (BGE 117 V 359) zu verneinen,
wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt.
5.
5.
1
Im Hinblick auf die Prüfung der Adäquanz ist zunächst der Unfall nach seiner Schwere zu qualifizieren, welche sich nach dem augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften bestimmt
(vgl. vorstehend E. 1.4)
. Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass es sich beim Unfallereignis vom 25. August 2012 um einen mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
handelt (Urk. 2 S. 9
lit
. c). Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, der Unfall sei als mittelschwerer Unfall im mittleren Bereich zu qualifizieren (Urk. 1 S. 30
Rz
118 f.).
Aus dem Austrittsbericht des Spitals
B._
vom 26. August 2012 ergibt sich bezüglich
des Unfallhergang
es, dass das Velo der Beschwerdeführerin am 25. August 2012 bei hoher Geschwindigkeit nach links wegrutschte, die Be
schwer
deführerin auf die linke Körperseite stürzte und mit dem Kopf am Boden anprallte (E. 3.1). Die Beschwerdeführerin führte in der Beschwerde ergänzend dazu aus, gemäss den Zeugen sei sie in hohem Bogen durch die Luft geflogen, wobei der Aufschlag am Boden direkt auf den Kopf und ohne Abstützung erfolgt sei (Urk. 1 S. 30
Rz
117). Nachdem die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen keinen Helm trug (Urk. 1 S. 4
Rz
11) und weder relevante Prellmarken noch Riss
quetschwunden festgestellt worden waren (E. 3.1, E. 3.3), erscheint die Dar
stellung des Unfallherganges in der Beschwerde mindestens als fraglich
. Ein Sturz vom Fahrrad, ohne Beteiligung weiterer Verkehrsteilnehmer, insbesondere ohne Zusammenstoss mit einem Auto,
und ohne Zusammenprall mit einem Hindernis,
ist objektiv betrachtet maximal als mittelschwerer Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen einzustufen. Damit wäre die Adäquanz eines Kausalzusammen
hanges nur dann zu bejahen, wenn vier der massgeblichen Kriterien (oder eines
der Kriterien ausgeprägt) erfüllt wären (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_833
/2016 vom 14. Juni 2017 E. 6.1 mit Hinweisen).
5.
2
Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls vorliegen, beurteilt sich objektiv und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der versicherten Person. Zu beachten ist dabei, dass jedem mindes
tens mittelschweren Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteriums ausreichen kann. Es wird nur das Unfallgeschehen an sich und nicht die dabei erlittene Verletzung betrachtet.
Der Unfall ereignete sich so, dass das Fahrrad ohne Fremdeinwirkung wegrutschte und die
Beschwerdeführerin in der Folge auf die linke Körperseite fiel und mit dem Kopf auf den Boden prallte. Dabei handelte es sich um einen normalen Sturz vom Fahrrad ohne besonders dramatische Begleitumstände. Eine besondere Ein
drücklichkeit kann darin nicht gesehen werden.
Auch wenn die Beschwerdeführerin nach dem Unfall zur Beobachtung eine Nacht im Spital verbrachte, kann aus objektiver Sicht nicht von schweren oder beson
deren Verletzungen gesprochen werden.
Was
das Kriterium der «
fortgesetzt spezifische
n
, belastende
n
ärztliche
n
Behand
lung
»
betrifft,
wurde d
ie Beschwerdeführerin medikamentös behandelt,
im Juli 2013 zu einer
Craniosakraltherapie
angemeldet
(vgl. Urk. 9/ZM11 S. 3)
und absol
vierte
Sitzungen bei einem Psychotherapeuten (vgl. Urk. 9/ZM12 Ziff. 5).
Insgesamt kann dies noch nicht als fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung qualifiziert werden.
Zum Kriterium der «erheblichen Beschwerden» ist festzuhalten, dass nur in der Zeit zwischen dem Unfall und dem Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG ohne wesentlichen Unterbruch bestehende erhebliche Beschwerden adäquanzrelevant sein können (BGE 124 V 109 E. 10.2.4). Gemäss den Angaben von Dr.
C._
hatten sich die Nackenbeschwerden und die Gleichgewichtsprobleme im Juli 2013 erholt
, am 13. September 2013 waren gemäss seinen Ausführungen auch die Kopf
schmerzen deutlich besser geworden
. Nach wie vor ausgewiesen waren Kopf
schmerzen, Konzentrationsschwierigkeiten, reduzierte Belastbarkeit und Ausdaue
r sowie ein erhöhtes Erholungsbedürfnis (E. 3.3-3.
5
).
Beeinträchtigungen der Alltags
gestaltung und des Soziallebens sind entgegen der Ansicht der Beschwerde
führerin für die Beurteilung des Kriteriums der «erheblichen Beschwerden» nicht relevant.
Aus den Akten ergeben sich keine Hinweise auf eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte. Der Argumentation der Beschwerdeführerin, wonach sich die ersten Heilungserfolge erst mit der Behand
lung durch Dr.
C._
eingestellt hätten und die früheren Behandlungsversuche rückblickend als Fehlbehandlungen zu werten seien, kann nicht gefolgt werden, nachdem die früheren Behandlungen weder zu einer Verschlimmerung der Situa
tion noch zu Komplikationen
geführt haben.
Ohne Weiteres zu verneinen sind erhebliche Komplikationen, wohingegen der schwierige Heilungsverlauf zu bejahen ist, nachdem die Beschwerdeführerin auch mehr als fünf Jahre nach dem Unfall immer noch in ärztlicher Behandlung ist.
5.
3
Zusammenfassend steht fest, dass von den praxisgemässen Kriterien nur das
jenige des schwierigen Heilungsverlaufes sowie der erheblichen Beschwerden als erfüllt gelten können.
Da somit lediglich zwei der massgebenden Kriterien erfüllt sind und dabei keines in ausgeprägter Weise, ist der adäquate Kausalzu
sammen
hang zwischen den nach wie vor bestehenden Beeinträchtigungen der Beschwer
de
führerin und dem Unfallereignis vom 25. August 2012 zu verneinen. Damit ist es nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per Ende August 2013 eingestellt hat.
Der angefochtene
Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 10. März 2017
erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.