Decision ID: e1b5dbfe-32d1-45b5-911d-f5a0950bc3f5
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier, Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich,
gegen
AXA Versicherungen AG, General Guisan Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. Kathrin Hässig, Anwaltsbüro Lätsch + Hässig,
Dorfstrasse 18, Postfach 138, 8630 Rüti ZH,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war als Service-Mitarbeiter bei der B._ AG tätig und dadurch bei den
Winterthur-Versicherungen (heute AXA Versicherungen AG; nachfolgend: AXA)
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 4. März 1996 als
Lenker eines Personenwagens auf der Autobahn einen Selbstunfall verursachte und
sich dabei eine komplexe Fussverletzung links mit mehreren Frakturen zuzog. Dies
machte am 14. März 1996 einen operativen Eingriff notwendig (UV-act. M2). In der
Folge bildete sich eine posttraumatische Sprunggelenkarthrose im oberen und unteren
Sprunggelenk links, weshalb am 2. Mai 2000 eine weitere Operation durchgeführt
wurde (UV-act. M31). Postoperativ kam es zu einem Wundinfekt und mehreren
Debridements. Während der Hospitalisation in der Rheumaklinik und im Institut für
Physikalische Medizin des Universitätsspitals Zürich vom 22. August bis 11. September
2000 wurde am linken Fuss eine Algodystrophie diagnostiziert (UV-act. M35). Vom 4.
bis 25. Mai 2001 erfolgte eine weitere Hospitalisation im Universitätsspital Zürich. Im
Austrittsbericht vom 30. Mai 2001 (UV-act. M43) wurden ein chronisches
Schmerzsyndrom am linken Fuss und ein chronisches Lumbovertebralsyndrom
diagnostiziert. Das Gutachten der Schulthess Klinik, Zürich, vom 25. Oktober 2002 (act.
G 5.1.1 M 52) bescheinigte unter anderem einen Status nach einer komplexen
Fussverletzung links und mehreren operativen Eingriffen mit zum Teil verzögerter
Heilung. Das Schweizer Paraplegiker Zentrum, Nottwil, bestätigte mit Bericht vom 21.
August 2003 ein chronifiziertes CRPS-Syndrom am linken Fuss mit begleitender Unter-
und Oberschenkelatrophie links sowie ein konsekutives chronisches
Lumbovertebralsyndrom (rechtsbetont) unter Beteiligung der Iliosakralgelenke (UV-act.
M53). Mit Verfügung vom 4. Januar 2005 teilte die AXA dem Versicherten mit, dass die
Taggeldleistungen per 30. September 2003 eingestellt würden. Bis der Invaliditätsgrad
aufgrund eines noch ausstehenden Gutachtens definitiv festgelegt werden könne,
würden Renten-à-Konto-Zahlungen aufgrund eines unpräjudiziellen Invaliditätsgrads
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von 40% erbracht. Nach Festsetzung der Rente würden im Rahmen von Art. 21 Abs. 1
UVG unfallkausale Pflegeleistungen und Kostenvergütungen weiterhin bezahlt. Die
Einschränkung der Integrität bezüglich der Fussverletzung links werde vergleichsweise
auf 30% festgesetzt. Die Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
A.b Nach Durchführung einer Begutachtung im AEH, Zürich (Gutachten vom 27. Juli
2005; UV-act. M 65) teilte die AXA dem Versicherten mit Verfügung vom 24. Mai 2006
mit, die psychischen und körperlichen Diagnosen bzw. Beschwerden, ausgenommen
bezüglich der Fussverletzung, seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf
den Unfall vom 4. März 1996 zurückzuführen, weshalb diesbezüglich keine
Leistungspflicht bestehe. Die UVG-Rentenzahlungen würden revisionsweise per 31.
März 2006 eingestellt, da der Invaliditätsgrad bezüglich der Fussproblematik 0%
betrage. Im Sinn von Art. 69 ATSG resultiere eine Überentschädigung von
Fr. 37'461.05. Zusammen mit den vom 1. Januar 2004 bis 31. März 2006 zuviel
bezahlten Renten ergebe sich ein Total von Fr. 73'008.05. Gestützt auf Art. 21 Abs. 1
UVG würden bezüglich der Fussproblematik 1⁄4 der Kosten, welche im IV-Gutachten
erwähnt seien (MTT-Therapie während 4 bis 6 Monaten, anschliessend
Kräftigungstherapien im Abonnement), während zwei Jahren übernommen (UV-act.
A201). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-act. A204) wurde mit
Einspracheentscheid vom 13. März 2007 in dem Sinn teilweise gutgeheissen, dass für
die Periode vom 7. März 1996 bis 30. September 2003 keine Überentschädigung
entstanden sei, weshalb dem Versicherten der Betrag von Fr. 37'461.05 auszubezahlen
sei. Im Übrigen wurde die Einsprache abgewiesen UV-act. A209). Das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die gegen diesen
Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 3. Juni 2008 (UV
2007/58) ab. Mit Urteil vom 5. Januar 2009, 8C_684/2008, hiess das Bundesgericht die
gegen den kantonalen Entscheid erhobene Beschwerde, soweit es darauf eintrat, in
dem Sinn gut, dass es den Entscheid sowie den Einspracheentscheid vom 13. März
2007 aufhob und die Sache an die AXA zurückwies, damit diese, nach erfolgter

Considerations:
Abklärung im Sinn der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge (UV-act.
A212). Nach Durchführung von entsprechenden Abklärungen (Bericht Schweizer
Paraplegiker Zentrum vom 17. Juni 2009, UV-act. M76; Gutachten Gutachterstelle
Solothurn für interdisziplinäre Begutachtungen [Gutso] vom 21. Dezember 2009, UV-
act. M78) eröffnete die AXA dem Rechtsvertreter des Versicherten, Rechtsanwalt Dr.
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André Largier, Zürich, mit Verfügung vom 21. Januar 2010, die Rücken- (einschliesslich
Scapula links), rechtsseitigen Hüft- und die linksseitigen Kniebeschwerden sowie die
psychische Problematik stünden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in
natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 4. März 1996. Die Kosten für die
unfallbedingt notwendigen Schuh- bzw. Schuheinlagenanpassungen würden weiterhin
übernommen. Ein Rentenanspruch bestehe nicht. Die Integritätsentschädigung betrage
Fr. 19'440.--. Eine Rückforderung der zuviel bezahlten Entschädigung über Fr. 9'720.--
bleibe vorbehalten (UV-act. M242).
A.c Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-act. A247) hiess die AXA mit
Einspracheentscheid vom 28. Juli 2010 insoweit gut, als sie ihren
Rückforderungsanspruch für die bereits ausgerichtete Integritätsentschädigung
verneinte. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab (UV-act. A248).
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt Largier für den
Versicherten mit Eingabe vom 10. September 2010 Beschwerde mit dem Begehren, in
Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids seien dem Beschwerdeführer
rückwirkend die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine angemessene
Invalidenrente und eine angemessene Integritätsentschädigung zuzusprechen. Zur
Begründung verwies der Rechtsvertreter auf seine Ausführungen in der Einsprache
vom 23. Februar 2010 und legte unter anderem dar, unfallbedingte Fehlbelastungen
wegen Fuss- und Beinverletzungen und Beinlängenverkürzungen könnten später im
Sinn indirekter Unfallfolgen zu Rückenbeschwerden führen. Die Rückenbeschwerden
des Beschwerdeführers seien erstmals im Jahr 1999 erwähnt worden. Die
Kausalitätsbeurteilung der Gutachter der Gutso vermöge hinsichtlich der
Rückenbeschwerden nicht zu überzeugen. Es bestünden grosse Zweifel, ob den
Gutso-Gutachtern die vollständigen Akten vorgelegt worden seien. Dies deshalb, weil
die Gutachter nirgends die diversen früheren bildgebenden Abklärungen beschreiben
oder auch nur erwähnen würden. Die Kausalitätsbeurteilung der Gutso-Gutachter
erweise sich hinsichtlich der Ursache der LWS-Beschwerden weder als nachvollziehbar
noch als überzeugend. Die Gutachter hätten die Entstehung der LWS-Beschwerden
bloss und einzig aufgrund ihrer aktuellen Untersuchung erklären wollen. Der
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Kausalitätsbeurteilung hinsichtlich der Ursache der LWS-Beschwerden, welche die
Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers beeinträchtigen würden, komme kein
Beweiswert zu. Die Kausalitätsbeurteilung sei auch widersprüchlich, indem die
Gutachter einerseits von einem Vorzustand im lumbalen Bereich ausgehen (UV-act.
M78 S. 77 und 81) und anderseits auf S. 87 des Gutachtens erklären würden, es sei
kein Vorzustand dokumentiert. Die Kausalitätsfrage sei daher erneut gutachterlich zu
klären. Die Behauptung, die Beschwerden des linken Knies seien im Sinn einer
Chondropathia patellae zu bewerten, sei durch die Befunde nicht belegt. Das
Gutachten sei somit auch diesbezüglich beweismässig nicht verwertbar. Der
psychiatrische Gutachter der Gutso nehme zum Verlauf der psychischen
Beeinträchtigung keine Stellung, sondern behaupte bloss, die Arbeitsfähigkeit sei durch
einen schädlichen Alkoholgebrauch und einen Verdacht auf
Alkoholabhängigkeitssyndrom beeinträchtigt. Er lasse dabei aber ausser Betracht, dass
anamnestisch das vermutete Alkoholproblem erst seit zwei Jahren bestehe, es somit
nicht Grundlage bilden könne für das von den Vorgutachtern beschriebene psychische
Gesundheitsleiden. Das psychiatrische Gutachten entspreche nicht den
höchstrichterlichen Anforderungen an ein beweismässig verwertbares Gutachten,
weshalb auch die psychiatrische Evaluation zu wiederholen sei. Durch die Präsentation
der Überwachung und die Konfrontation mit den von der Versicherung gezogenen
Schlussfolgerungen aus der Überwachung resultiere beim Beschwerdeführer eine
indirekte Unfallfolge. Die Beschwerdegegnerin müsse die negativen Folgen einer mit
einer Überwachung verbundenen Demütigung und der damit verknüpften psychischen
Belastung vollumfänglich übernehmen. Angesichts dessen, dass sämtliche die
Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Gesundheitsschäden auch unfallbedingt seien
(zumindest teilweise), rechtfertige es sich, den von der IV-Stelle St. Gallen ermittelten
IV-Grad von 60% zu übernehmen. Zur Höhe des Integritätsschadens würden weiterhin
die notwendigen Angaben fehlen, mit Ausnahme derjenigen zur Fussverletzung. Die
Höhe des Integritätsschadens aufgrund der übrigen Unfallfolgen sei gutachterlich
abzuklären.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 15. November 2010 beantragte Rechtsanwältin
Dr. K. Hässig, Rüti, für die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Sie
verwies auf die Darlegungen im angefochtenen Entscheid und führte unter anderem
aus, die Fussverletzung links habe zwar eine Integritätseinbusse bewirkt, welche
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vergleichsweise mit 30% festgesetzt und entschädigt worden sei, aber spätestens seit
März 2006 keine Erwerbseinbusse mehr verursacht habe. Das Gutso-Gutachten (UV-
act. M78) erfülle die Voraussetzungen der Rechtsprechung an ein medizinisches
Gutachten. Es sei nicht Aufgabe des Versicherers, den Beweis für unfallfremde
Ursachen zu erbringen. Die beiden vorliegenden Gutachten (AEH und Gutso) hätten die
Kausalitätsfrage umfassend geprüft und bezüglich sämtlichen geklagten Beschwerden
übereinstimmend beantwortet. Im Gutso-Gutachten werde nachvollziehbar begründet,
dass die Beschwerden des linken Knies im Sinn einer Chondropathia patellae zu
bewerten seien, da im linken Knie weder klinisch noch radiologisch posttraumatische
Veränderungen hätten erkannt werden können. Ebenfalls schlüssig begründet werde im
Gutso-Gutachten, dass die psychischen Beschwerden nicht auf den Unfall vom 4.
März 1996 zurückzuführen seien. Darauf sei abzustellen. Weitere Erläuterungen der
Gutso-Gutachter oder ein drittes psychiatrisches Gutachten seien nicht erforderlich.
Die Überwachung im Jahr 2003 sei durch das Verhalten des Beschwerdeführers
ausgelöst worden, weil er die Auskunftspflicht verletzt habe. Die Überwachung sei
rechtmässig gewesen und habe zu keinen von der Beschwerdegegnerin zu
verantwortenden unfallkausalen psychischen Beschwerden geführt. Mangels
Erwerbseinbusse betrage der Invaliditätsgrad 0%. Eine Bindung an die
Invaliditätsschätzung der Invalidenversicherung bestehe nicht. Mangels Unfallkausalität
bestehe kein Anspruch auf eine über die für die Fussverletzung links bereits erbrachte
Integritätsentschädigung im Umfang von 30% hinausgehende Leistung.
B.c Mit Replik vom 12. Januar 2011 (act. G 9) und Duplik vom 24. März 2011 (act. G
15) bestätigten die Parteien ihre Standpunkte.
Erwägungen:
1.
Streitpunkt im vorliegenden Verfahren bildet zum einen die Frage der Rechtmässigkeit
der Einstellung der Invalidenrente per 31. März 2006 und zum anderen, ob der
Beschwerdeführer Anspruch auf eine höhere als die ihm bereits ausgerichtete
Integritätsentschädigung hat. Vorab zu klären ist, inwiefern die gesundheitlichen
Beschwerden für die Zeit nach dem 31. März 2006 in einem adäquat-kausalen
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Zusammenhang zum Unfallereignis vom 4. März 1996 stehen. Die
Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Entscheid (Erw. 2.2, 2.5, 2.6) die
rechtlichen Voraussetzungen der Unfallkausalität sowie der Ausrichtung von Renten
und Integritätsentschädigungen zutreffend dar; darauf ist zu verweisen.
2.
2.1 Gemäss Bericht der Schulthess Klinik, Zürich, vom 7. Mai 2002 zeigten sich
radiologisch eine Bogenschlussanomalie und ein horizontal gestelltes Sakrum,
wodurch sich ungünstige statische Verhältnisse mit zunehmender Belastung vor allem
der unteren Abschnitte der LWS ergeben würden, was dann die lumbale
Beschwerdesymptomatik des Beschwerdeführers erkläre (UV-act. M50). Einem
weiteren Schreiben der Schulthess Klinik vom 5. Dezember 2002 ist zu entnehmen,
dass ein direkter Zusammenhang zwischen den seit 1999 bestehenden lumbalen
Rückenschmerzen und dem Unfall nicht sicher sei (UV-act. M50). Die
Beschwerdegegnerin liess den Beschwerdeführer im Jahr 2003 durch einen Detektiv
überwachen. In den im Verlauf des Jahres 2003 erstellten Observationsberichten wurde
im Wesentlichen festgehalten, dass der Beschwerdeführer sich teilweise mit Krücken
fortbewegt habe, in anderen Situationen jedoch ohne Verwendung der Krücken oder
eines Stockes keine Behinderung oder eine Abnormität im Bewegungsablauf zum
Ausdruck gekommen sei (UV-act. B2-B6). Im Gutachten des Zentrums AEH, Zürich,
vom 27. Juli 2005 wurden folgende Diagnosen festgehalten: Status nach komplexer
Verletzung des linken Fusses, intermittierende linksseitige Kniebeschwerden, thorako-
und lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit Ausstrahlung linksseitig bei
Wirbelsäulenfehlform (Hohl-/Rundrücken), Haltungsdysfunktion und Zeichen
allgemeiner Dekonditionierung und Auswirkungen durch die veränderte Statik bei
Funktionsstörungen des linken Fusses sowie eine prolongierte gemischte
Anpassungsstörung mit Störung der Gefühle und des Sozialverhaltens und
andauernder Persönlichkeitsveränderung nach psychischer Erkrankung (UV-act. M65).
Am 14. Februar 2006 bestätigten Dr. med. C._, FMH Innere Medizin/Rheumatologie,
und Dr. med. D._, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation/Rheumatologie,
Zentrum AEH, ein thorako- und lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit Ausstrahlung
linksseitig. Vordergründig bestehe ein Kausalzusammenhang mit der manifesten
Wirbelsäulenfehlform (Hohl-/Rundrücken) und der Haltungsinsuffizienz. Andererseits
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würden durch die Funktionsstörungen des linken Fusses Auswirkungen auf die Statik
mit schmerzhaften Triggerpunkten im Bereich der Gluteal- und der Hüftmuskulatur
bestehen, was zumindest teilweise auch Ausstrahlungen bei Schmerzen erklären
könnte. Insgesamt bestehe jedoch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine
Unfallkausalität. Die linksseitigen Kniebeschwerden würden als
Überlastungssymptomatik imponieren. Diesbezüglich erscheine die verminderte
Kraftausdauer im gesamten linken Bein ursächlich mitzuspielen; es bestehe lediglich
ein möglicher (indirekter) Zusammenhang zum Unfallereignis. Aus der Anwendung der
Suva-Tabelle betreffend Einschränkungen des Sprunggelenks mit Versteifung ergebe
sich eine "Integritätsstörung" von 25% (UV-act. M70). Der Psychiater Dr. med. E._
hatte am 21. Januar 2006 unter Bezugnahme auf die AEH-Begutachtung unter
anderem sinngemäss festgehalten, die von ihm diagnostizierte Anpassungsstörung sei
(bei ausgeprägter sozioökonomischer Determination) mehrheitlich unfallfremd. Eine
Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 100% erscheine zumutbar und wahrscheinlich.
Langfristig sei von einer 40-50%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (UV-act. M71). Dr.
med. F._, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, berichtete am 30. April
2006, der Patient wünsche keine psychiatrische Behandlung. Bei der vorliegenden
psychischen Störung handle es sich um eine chronifizierte Veränderung, die durch das
Weiterbestehen der auslösenden Bedingungen ständig unterhalten werde (UV-act.
M73).
2.2 Im Urteil vom 5. Januar 2009, 8C_684/2008, führte das Bundesgericht aus, die
Schlussfolgerung im Zusatzbericht des AEH vom 14. Februar 2006 hinsichtlich
Unfallkausalität des thorako- und lumbovertebralen Schmerzsyndroms stehe im
Widerspruch zur Tatsache, dass das AEH an anderer Stelle dieses Berichts die Frage
verneint habe, ob sich die Wirbelsäulenfehlform/-fehlhaltung mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall aus eigener Dynamik heraus auf die
Arbeitsfähigkeit ausgewirkt hätte. Die Verneinung der Unfallkausalität divergiere auch
mit der diagnostischen Aussage des AEH im Gutachten vom 27. Juli 2005, bezüglich
der Rückenproblematik bestünden Auswirkungen durch die veränderte Statik bei
Funktionsstörungen im Bereich des linken Fusses. Auch die Schlussfolgerung im
Bericht des AEH vom 14. Februar 2006 hinsichtlich der Knieschmerzen links überzeuge
nicht. Soweit das Zentrum AEH auf das Fehlen von Brückensymptomen verweise, sei
dem entgegenzuhalten, dass gerade bei Fehlbelastungen die Symptome im Sinn
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indirekter Unfallfolgen erst später auftreten könnten (Urteil des EVG vom 22. November
2006, U 303/06, Erw. 6.2.1 mit Hinweisen). Weiter sei hinsichtlich des thorako- und
lumbovertebralen Schmerzsyndroms sowie der linken Knieproblematik zu bemängeln,
dass das AEH keine bildgebende Untersuchung vorgenommen, sondern hierzu auf die
Anamnese verwiesen habe. Eine bildgebende Untersuchung des linken Knies sei den
Akten nicht zu entnehmen. Ohne aktuelle bildgebende Untersuchung von Rücken und
linkem Knie könne aber die natürliche indirekte Unfallkausalität der entsprechenden
gesundheitlichen Beschwerden im massgebenden Zeitpunkt des
Einspracheentscheides vom 13. März 2007 nicht rechtsgenüglich beurteilt werden.
Zudem dränge sich angesichts der in Frage stehenden Rücken- und Kniebeschwerden
zusätzlich eine aktuelle orthopädische Beurteilung auf, die im Rahmen der
Begutachtung des AEH nicht stattgefunden habe (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts
vom 5. Januar 2007, U 246/06, Erw. 4.3). Aus dem Bericht des Schweizer Paraplegiker
Zentrums vom 12. Juni 2006 könne der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten
ableiten, zumal auch darin gesagt worden sei, es sei (eventuell) eine aktuelle
bildgebende Diagnostik der BWS/LWS (Röntgen und MRI) erforderlich. Nach dem
Gesagten könne auf die Beurteilung der (indirekten) Unfallkausalität der Rücken- und
linken Kniebeschwerden durch die AEH-Ärzte nicht abgestellt werden. Damit
rechtfertige es sich auch nicht, ihrer Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit in
somatischer Hinsicht zu folgen (Urteil 8C_684/2008, a.a.O., Erw. 5.2). Sodann seien die
Ausführungen von Dr. E._ im Zusatzbericht vom 21. Januar 2006 insgesamt nicht
schlüssig hinsichtlich der Frage, ob der Unfall vom 4. März 1996 im Zeitpunkt des
Einspracheentscheides überwiegend wahrscheinlich zumindest eine natürliche
Teilursache der psychischen Beschwerden gewesen sei oder nicht. Der beratende
Psychiater der AXA, Dr. med. G._, habe denn auch erst auf Grund eines Telefonats
mit Dr. E._ vom 22. Februar 2006 in einer Aktenotiz festhalten können, gemäss
diesem sei das psychische Beschwerdebild nicht durch den Unfall bzw. seine Folgen
bedingt. Auf diese Aktennotiz zur wesentlichen Frage der natürlichen Unfallkausalität
könne indes nicht abgestellt werden (Urteil des Bundesgerichts vom 27. Februar 2008,
U 11/07, Erw. 9.4), zumal Dr. G._ zu dieser Frage nicht Stellung genommen habe.
Weiter sei zu beachten, dass der behandelnde Psychiater Dr. med. H._ eine längere
depressive Reaktion bei Immigration aus dem Kosovo und Verkehrsunfall im März 1996
diagnostiziert habe (Bericht vom 25. Oktober 2005). Der Psychiater Dr. F._ habe
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angegeben, infolge der chronischen Schmerzen und anderer körperlicher
Beeinträchtigungen sowie psychosozialer Belastungen leide der Beschwerdeführer an
chronisch depressiver Entwicklung mit ungünstiger Prognose, solange die auslösenden
Faktoren weiter bestünden (Bericht vom 3. April 2006). Auf Grund der Berichte der
Dres. H._ und F._ sei mithin eine teilweise natürliche Unfallkausalität der
psychischen Beschwerden nicht auszuschliessen. Diese Frage bedürfe jedoch
angesichts der insgesamt unklaren Aktenlage weiterer Prüfung (Urteil 8C_684/2008,
a.a.O., Erw. 6.2).
2.3 Im Nachgang zum erwähnten Bundesgerichts-Urteil führten die Ärzte des
Schweizer Paraplegiker Zentrums gestützt auf eine Anfrage der Beschwerdegegnerin
(UV-act. A221) im Bericht vom 17. Juni 2009 unter anderem aus, infolge der
Fussverletzung und der lang anhaltenden Schmerzhaftigkeit sei es zu einer Atrophie
des linken Beins gekommen. Die Fussbelastung sei mittlerweile seitengleich; mit der
jetzt bestehenden Schuhzurichtung sei der Patient gut versorgt. Im Bereich des
Rückens bestehe eine Muskeldysbalance. Im Brust- und Schulterbereich fänden sich
ebenfalls linksseitig betont myofasziale Schmerzen. Dem Patienten sei die
Notwendigkeit eines konsequenten Übungsprogramms zum Muskelaufbau und zur
Haltungskorrektur verdeutlicht worden. Eine neuropsychologische Testung habe in der
Interpretion der nicht validen Untersuchungsergebnisse ein nicht schlüssiges Ergebnis
ergeben. Die Testergebnisse könnten neben einer bewussten Aggravation auch im
Rahmen einer psychiatrischen Störung auftreten. In der Verhaltensbeobachtung hätten
sich keine Hinweise für neuropsychologische Funktionseinbussen ergeben. Eine
psychiatrische Vorstellung habe keine Hinweise auf Depression ergeben. Eine deutliche
Beeinträchtigung resultiere aus der laufenden sozialen und versicherungsmässigen
Problematik (UV-act. M76).
Die von der Beschwerdegegnerin als Folge des bundesgerichtlichen
Rückweisungsurteils veranlasste medizinische Abklärung durch die Gutachterstelle
Solothurn für interdisziplinäre Begutachtungen (Gutso) ergab gemäss Bericht vom 21.
Dezember 2009 die Diagnosen (aktuell) einer ungünstigen Rückfussstatik bei Status
nach Arthrodesierung des USG links in vermehrtem Varus nach komplexer Fussfraktur
(4. März 1996), leichtgradiger posttraumatischer OSG-Arthrose nach Pilontibial-Fraktur
am 4. März 1996, Hypästhesien im Bereich des Fusses rechts,
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Beckenkammschmerzen links und Chondropathia patellae links (1), von
intermittierenden Lumbalgien um statisch bedingte Fehl- und Überbelastung (2) sowie
eines schädlichen Alkoholgebrauchs mit Verdacht auf Alkoholabhängigkeitssyndrom
bei psychischen (affektiven) und verhaltensmässigen (Aggressivität)
Beeinträchtigungen, möglicherweise primär vor dem Hintergrund der
Anpassungsproblematik aus multifacettären Gründen. In abschliessender Würdigung
der Auswirkungen des Unfalls vom 4. März 1996 auf die Einschränkungen des
Patienten und daraus resultierenden langfristigen Konsequenzen seien folgende
Schlussfolgerungen festzuhalten: Dem Beschwerdeführer sei (seit 1. April 2006) eine
sitzende Tätigkeit ganztags ohne weiteres und ohne zeitliche Limiten zumutbar. Am
günstigsten sei eine Wechselbelastung mit 2/3 sitzender und 1/3 stehender und
gehender Tätigkeit ohne Notwendigkeit des Hebens und Tragens schwerer Gewichte
(über 10 kg), insbesondere repetitiv. Bezüglich der sicher unfallkausalen Folgen
errechne sich insgesamt ein Integritätsschaden von 20%. Dieser beziehe sich
weitgehend auf den linken Fuss (Arthrodese des USG), gemäss Suva-Tabelle 5 mit
15% beziffert, sowie auf die beginnende, funktionell kaum ins Gewicht fallende
Arthrose des OSG zusammen mit Narbendysästhesien am linken Fuss nach diversen
Eingriffen. Diese Zusatzschädigungen zusammen mit den Dysästhesien am linken
Beckenkamm nach Spongiosaentnahme würden eine Erhöhung um 5% auf total 20%
zulassen. Dysästhesien allein hätten nicht ein erhebliches Ausmass, und auch der als
noch "beginnende Arthrose im OSG" festgestellte Schaden hätte allein betrachtet nicht
ein erhebliches Ausmass. Ein Fortschreiten der Arthrose im OSG sei zwar denkbar, im
zeitlichen und qualitativen Ausmass aber keineswegs voraussehbar. Der Vergleich zum
Beinwert bei Amputation des Unterschenkels, mit 40% eingeschätzt, gestatte ebenfalls
die Annahme einer 20%igen Integritätsentschädigung (an der oberen Limite), sei es
doch dem Patienten möglich, hinkfrei und ohne Gehhilfen zumindest auf ebenem
Boden zu gehen. Bei den intermittierenden Lumbalgien und dem Alkoholkonsum
handle es sich nicht um unfallkausale Diagnosen. Unfallfremd sei auch die
Chondropathia patellae. Die Befunde betreffend die linke untere Extremität, welche die
Diagnose der leichtgradigen posttraumatischen OSG-Arthrose, die Hypästhesien im
Bereich des Fusses rechts und die Beckenkammschmerzen links nach
Spongiosaentnahme begründen würden, hätten sowohl am 31. März 2006 als auch
aktuell sicher in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 4. März 1996
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gestanden. In der bisherigen Tätigkeit als Kellner bestehe eine zumindest 50%ige
Einschränkung in Bezug auf ein Vollpensum (ab Begutachtung). Zuvor habe seit 1. April
2006 eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden. Bei einer den Unfallfolgen angepassten
und zumutbaren Tätigkeit ergebe sich zusätzlich keine leistungsmässige
Einschränkung. Es fänden sich Hinweise auf eine Fehlanpassung. Dies aufgrund der
Tatsache, dass ausgehend von den Angaben des Patienten ein Alkoholkonsum
betrieben und die Zukunftsperspektive subjektiv als deutlich beeinträchtigt beurteilt
werde. Eine Fehlanpassung aufgrund der in Frage gestellten Compliance könne auch
dem Bericht des Schweizer Paraplegiker Zentrums vom 17. Juni 2009 entnommen
werden. Vor diesem Hintergrund sei eine Angewöhnung/Anpassung an die
Beschwerden nicht mehr zu erwarten. Die im Zusammenhang mit den psychischen
Beschwerden durchgeführten Behandlungen seien nicht effektiv gewesen, wofür es
diverse Gründe geben könne, einschliesslich der in Frage gestellten Compliance.
Bereits im AEH-Gutachten sei festgehalten worden, dass der Patient schwierig zu
erreichen sei. Es könne aufgrund der Aktenlage nicht widerlegt werden, dass die seit 1.
April 2006 durchgeführten somatischen Behandlungen aufgrund der Folgen des Unfalls
vom 4. März 1996 nicht nötig gewesen seien. Eine Behandlung, welche den
Gesundheitszustand namhaft verbessern könne, sei aufgrund der Erfahrungen in der
bisherigen Therapie nicht zu erwarten. Eine symptomatische Behandlung sei sicherlich
angebracht, wobei der Effekt derselben von der Compliance abhänge. Die
psychiatrischen Diagnosen seien nicht unfallkausal. Aufgrund der Tatsache, dass der
Beginn der psychischen Störungen auf Ende 2003 (UV-act. M66) explizit dokumentiert
worden sei, tauche der Eindruck auf, dass die Erstmanifestation der psychischen
Störungen durch nicht näher zu bezeichnende psychosoziale Belastungen ausgelöst
worden sei. Weder der Unfall vom 4. März 1996 noch die mit der Behandlung der
Unfallfolgen in Zusammenhang stehenden Komplikationen seien als Auslöser oder
massgebende Ursache der psychischen Störung zu postulieren (UV-act. M78 S.
82-112).
Der Hausarzt Dr. med. I._, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, berichtete am 19.
Februar 2010 unter anderem über die psychosoziale Dauerbelastung, die im Nachgang
zum Unfall vom 4. März 1996 beim Beschwerdeführer aufgetreten sei, sowie über den
negativen Effekt der Videoüberwachung, die den Patienten verunsichert bzw.
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verängstigt habe. Allfällige psychische Störungen seien Folge des Unfalls und des
langwierigen Verlaufs (UV-act. A247).
3.
3.1 Unbestritten und aufgrund der medizinischen Akten als belegt zu erachten ist,
dass die gesundheitlichen Einschränkungen aufgrund der Fussverletzung links des
Beschwerdeführers in einem natürlichen und adäquaten Zusammenhang zum Unfall
vom 4. März 1996 stehen. Aufgrund der Darlegungen im Gutachten der Gutso sind
sodann auch die Beckenkammschmerzen links als natürlich unfallkausal anzusehen.
Streitig ist hingegen, ob die weiteren geltend gemachten körperlichen Beschwerden
(linksseitige Kniebeschwerden, thorako- und lumbovertebrales Schmerzsyndrom) und
psychischen Leiden eine natürliche und adäquate Folge des Unfallereignisses bilden
und eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zur Folge haben. Das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen kam im Entscheid vom 3. Juni 2008 (UV
2007/58) zum Schluss, die Beurteilung von Dr. med. J._, Spezialarzt FMH für
Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, vom 11. Juli
2001 (UV-act. M44) vermöge nicht überzeugend darzulegen, dass die Rückenprobleme
eine Folge des Unfalls seien. Insbesondere seien nicht sämtliche Diagnosen und
Beschwerden bei der Beurteilung mit einbezogen worden, so beispielsweise die
Auswirkungen der vorbestehenden und nicht unfallbedingten Wirbelsäulenfehlform auf
das thorako- und lumbovertebrale Schmerzsyndrom. Gemäss Bericht des Schweizer
Paraplegiker Zentrums vom 12. Juni 2006 habe die Immobilität und das jahrelange
Gehen an Stöcken die LWS-Beschwerden provoziert. Der Bericht sei allerdings nicht
hinreichend begründet worden. Die Rückenprobleme seien somit nicht mit
überwiegender und die Kniebeschwerden lediglich im Sinn einer möglichen
Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen (Entscheid, a.a.O., Erw. 3.2).
3.2 Dieses Ergebnis bestätigte sich aufgrund der Abklärungen durch die
Gutachterstelle Solothurn. Die Gutachter legten gestützt auf die Vorakten und
Untersuchungen des Beschwerdeführers dar, die Beschwerden im unteren
Rückenbereich seien irgendeinmal im Verlauf nach dem Unfall vom 4. März 1996
aufgetreten und hätten offenbar ein intermittierendes Auftretensmuster gezeigt. Schon
aufgrund der Tatsache, dass diese Beschwerden nicht unmittelbar nach dem Unfall
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dokumentiert worden seien und mittlerweile keine Fehlbelastungen mehr postuliert
werden könnten, könne es sich weder um primäre noch sekundäre unfallkausale
Symptome (Unfall vom 4. März 1996) handeln. Es erscheine medizinisch plausibel,
dass die durch die überbrückenden Osteophyten bewirkte Bewegungsstörung des
rechten Iliosakralgelenks eine Funktionsstörung der Verbindung Lendenwirbelsäule-
Sacrum-Beckenring mit sich bringe, was myofasziale Fehlreaktionen der
Glutelamuskulatur zur Folge habe. Mit dieser Krankheitshypothese, welche sich mit
radiologischen Befunden untermauern lasse, seien die seit 1999 dokumentierten
rezidivierenden unteren Rückenschmerzen vorbehaltlos erklärt. Bei den rezidivierenden
lumbalen Beschwerden (Schmerzen im unteren Rückenbereich) handle es sich um eine
statisch bedingte Fehl- und Überlastung im Zusammenhang mit der vorbestehenden
Torsionsskoliose. Diese Beurteilung sei anhand der Aktenlage und der aktuellen
Befunde in Übereinstimmung zwischen dem orthopädischen, traumatologischen und
rheumatologischen Experten im Konsens erfolgt (UV-act. M78 S. 81 in Verbindung mit
S. 77).
3.2.1 Dazu ist vorab festzuhalten, dass die Gutachter der Gutso einen Unfall-
Vorzustand nur bezogen auf die als natürlich unfallkausal beurteilten Beschwerden
betreffend die linke untere Extremität diskutierten (und verneinten); die Darlegungen
bezogen sich somit entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (act. G 1 S. 8
unten) nicht auf die Rückenproblematik (vgl. UV-act. M78 S. 87) und die psychischen
Beschwerden (UV-act. M78 S. 102). Die Feststellungen der Gutso-Gutachter stehen im
Einklang mit den anlässlich der Observierung im Jahr 2003 beim Beschwerdeführer
beobachteten und anhand von Bildern dokumentierten Bewegungsmustern (vgl. UV-
act. B2-B2). Die Beschwerdegegnerin veranlasste die Überwachung des
Beschwerdeführers, weil dieser unbestrittenermassen seine Auskunftspflicht verletzt
hatte (vgl. act. G 5 S. 8). Auch beschränkte sich die Überwachung auf den öffentlichen
Raum (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 15. Juni 2009, 8C_807/2008; Ueli
Kieser, Überwachung - Eine Auslegung von Art. 44a ATSG [Entwurf], in: hill 2009
Fachartikel Nr. 1, Kap. V, Ziff. 1). Die Angabe des Beschwerdeführers gegenüber Dr.
med. K._, Schweizer Paraplegiker Zentrum, im Jahr 2003, wonach er nur mit
Gehhilfen gehen könne (UV-act. M53 S. 2), wurde durch die im selben Jahr
festgehaltenen Ergebnisse des Observierungsberichts widerlegt. Die Feststellung im
Bericht von Dr. K._ vom 21. August 2003, dass (unfallbedingte) "Fehleinsätze"
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vorliegen würden, die zu einem konsekutiven Befall der Körperachse geführt hätten
(UV-act. M53 S. 3), basierte somit teilweise auf unzutreffenden
Sachverhaltsschilderungen des Beschwerdeführers. Hinzu kommt, dass der
vorerwähnte Bericht am 21. August 2003 und derjenige von Dr. J._ am 11. Juli 2001
(UV-act. M44) und damit zu Zeitpunkten erstellt wurden, als die Beschwerdegegnerin
dem Beschwerdeführer nach wie vor und auch noch lange danach Leistungen
ausrichtete. Im vorliegenden Verfahren geht es - und dies ist hier entscheidend - um
Ansprüche ab April 2006.
Der Beschwerdeführer wies beim Gehen anlässlich der gutachterlichen Untersuchung
durch die Gutso-Ärzte im Wesentlichen keine Gangstörung, insbesondere auch kein
Hinken, auf (UV-act. M78 S. 76). Eine inhaltliche Auseinandersetzung der Gutso-
Gutachter mit den Feststellungen im vorerwähnten Bericht des Schweizer Paraplegiker
Zentrums vom 21. August 2003 (implizit erwähnt in UV-act. M78 S. 70 unten) fand im
Ergebnis insofern statt, als sie vermerkten, die durchgeführte Überwachung
(Bilddokumentation) habe Fehlangaben des Beschwerdeführers bestätigt, wonach er
beispielsweise zum Gehen zwei Stöcke benötigen würde und nicht Auto fahren könne.
Die im Überwachungsmaterial dokumentierte Funktionsfähigkeit ziehe neben den
Angaben zur Beeinträchtigung auch die Grundlagen der Diagnostik in Zweifel, da
bestimmte beobachtete Funktionen bei den angegebenen medizinischen Diagnosen,
insbesondere bei einem CRPS und chronischem lumbovertebralen Syndrom, über den
langen Überwachungszeitraum kaum möglich seien (UV-act. M78 S. 71). Die Gutso-
Gutachter würdigten den Umstand, dass in den medizinischen Akten seit 1999
rezidivierende untere Rückenschmerzen dokumentiert wurden und bezogen ihn auch in
ihre Schlussfolgerung mit ein (UV-act. M78 S. 77). Dabei war es nicht ihre Aufgabe,
jedes einzelne Aktenstück - ungeachtet seines Stellenwerts für die zu beantwortenden
Gutachterfragen - explizit zu untersuchen und zu würdigen; vielmehr durften sie sich in
der gutachterlichen Stellungnahme auf die für die Fragestellung wesentlichen
Unterlagen beschränken. Den Gutachtern standen dabei die im
Begutachtungszeitpunkt verfügbaren medizinischen Akten einschliesslich des
Röntgendossiers (vgl. UV-act. M78 S. 2 unten) zur Verfügung, womit ihnen auch die
früheren bildgebenden Abklärungen vorlagen. Der Umstand, dass letztere im
Gutachten nicht im Einzelnen erwähnt bzw. diskutiert wurden (act. G 1 S. 6), ist nicht
geeignet, dessen Beweiswert in Frage zu stellen, zumal Grund der Begutachtung vorab
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die Vorgabe des Bundesgerichts im Urteil vom 5. Januar 2009 betreffend Erstellung
einer aktuellen bildgebenden Diagnostik der BWS/LWS und deren Würdigung bildete.
Diese Vorgabe erfüllt das Gutachten unbestrittenermassen (vgl. UV-act. M78 S. 2f). Ein
Vergleich der aktuellen Bilder mit früheren Aufnahmen drängte sich hier insofern nicht
auf, als die Gutachter hinsichtlich der vom Beschwerdeführer geltend gemachten
Fehlbelastung bzw. Überbelastung der rechten unteren Extremität zum Schluss kamen,
dass die Befunde der 3-Phasen-Skelettszintigraphie eine alltägliche Schonung des
ursprünglich verletzten linken Fusses mit grösster Wahrscheinlichkeit ausschliessen
würden. Der Patient belaste somit seine beiden Beine praktisch gleichseitig; er habe 13
1⁄2 Jahre nach einer radiologisch bestätigt ausgeheilten Calcaneustrümmerfraktur
sekundär Osteoarthrosen entwickelt (UV-act. M78 S. 77). Die Gutachter stellten beim
Beschwerdeführer eine innerhalb eines Zentimeters seitengleiche Beinlänge (UV-act.
M78 S. 61) und damit eine Beinlängendifferenz geringen Ausmasses fest, welche in
aller Regel nicht geeignet ist, eine schwerwiegende Beeinträchtigung
(Rückenbeschwerden) zu bewirken bzw. welche sich weitgehend im Rahmen
natürlicher Beinlängenunterschiede hält (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 18.
August 2000 i/S H., U 4/00, Erw. 3c mit Hinweisen, und vom 28. Mai 2004, U 122/02,
Erw. 4.1). Dieses Ergebnis bestätigt implizit auch die bereits im Jahr 2003 im
Observations-Bericht dokumentierten, je nach Situation weitgehend uneingeschränkten
Bewegungsabläufe beim Beschwerdeführer. Der orthopädische Chirurge Dr. med.
L._ vermerkte im Übrigen bereits im Bericht vom 3. Juli 1998 eine
Beinlängendifferenz von rund einem Zentimeter (vgl. UV-act. M24 S. 4), wodurch hier
von einem gesicherten Messwert ausgegangen werden darf.
3.2.2 Die Gutachter der Gutso kamen im Weiteren zum Schluss, dass es sich bei
den Beschwerden im linken Knie um eine Chondropathia patellae handle und
posttraumatische Veränderungen weder klinisch noch radiologisch erkannt werden
könnten. Die Knieschmerzen würden keine Arbeitsunfähigkeit (in einer adaptierten
Tätigkeit) bewirken. Das gleiche gelte für die Beschwerden im Bereich der rechten
Hüfte, welche ohnehin nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien. Hier
bestünden objektiv höchstens Enthesiopathien leichten Grades (UV-act. M78 S. 81).
Gemäss Alfred M. Debrunner, Orthopädie/Orthopädische Chirurgie (4. Auflage 2002) ist
die Chondropathia patellae - auch als patello-femorales Schmerzsyndrom bezeichnet -
einer Quantifizierung durch radiologische Messmethoden nur beschränkt zugänglich
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und weist eine Vielzahl möglicher Ursachen auf. Röntgenaufnahmen zeigen in den
meisten Fällen normale Verhältnisse. Bei der Mehrzahl der Fälle ist der objektive
Befund gering, so dass aufwändigere Abklärungen nicht weiterhelfen bzw. tunlichst
vermieden werden sollten (vgl. Debrunner, a.a.O., 1047, 1049, 1051). Auch beim
Beschwerdeführer ergab sich ein unauffälliger bzw. normaler Kniebefund (vgl. UV-act.
M78 S. 60 und 65). Wenn die Gutachter der Gutso die von ihm angegebenen
Kniebeschwerden unter die Diagnose einer Chondropathia patellae einordneten, so
erscheint dies mit Blick auf die geschilderten Gegebenheiten zum einen
nachvollziehbar. Zum anderen macht der fehlende (objektivierte) Kniebefund deutlich,
dass ein indirekt unfallbedingter (durch Überbelastung bewirkter) Knieschaden nicht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als nachgewiesen gelten kann. In diesem
Zusammenhang ist auch festzuhalten, dass der Unfallversicherer nicht den Beweis für
unfallfremde Ursachen zu erbringen (vgl. dazu den Standpunkt des Beschwerdeführers
in act. G 1 S. 8), sondern nur darzutun hat, dass die unfallbedingten Ursachen des
Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben. Ebenso wenig geht es
darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein
Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder die versicherte Person nun bei voller
Gesundheit ist (Urteil des EVG vom 27. Februar 2004 i.S. A. [U 29/03]). Ein Grund für
weitere Erläuterungen hinsichtlich der Bewertung der Knie-Beschwerden im Sinn einer
Chondropathia ist in dieser Situation nicht ersichtlich.
3.2.3 Hinsichtlich der natürlichen Kausalität der psychischen Beschwerden
führten die Gutachter der Gutso im Wesentlichen aus, eine psychische Symptomatik
sei in den Akten während Jahren (nach dem Unfall) nicht erwähnt worden. In der
konsiliarischen Untersuchung vom 23. August 2000 - in einem Zeitpunkt, als der
Patient aufgrund der Zunahme der Beschwerden und Komplikationen (einschliesslich
CRPS Typ 1) auf dem Höhepunkt der negativen gesundheitlichen Entwicklung
gestanden habe - sei eine psychische Störung bzw. psychiatrische Diagnose explizit
verneint worden. Vom behandelnden Psychiater Dr. H._ (Bericht vom 25. Oktober
2005) werde die erste depressive Krise im Dezember 2003 angegeben und somit der
Beginn der psychischen Probleme mit einer deutlichen Latenz zum Unfall vom 4. März
1996. Dies spreche gegen primär unfallkausale psychische Störungen. Die im
Dezember 2003 aufgetretenen psychischen Beschwerden könnten nicht als Folge der
unfallbedingten Beschwerden interpretiert werden, wenn berücksichtigt werde, dass
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der Patient zwischen Anfang Mai und Ende Oktober 2003 überwacht worden sei und
dabei aufgrund der Aktivitäten, welche er entfaltet habe, keine übermässigen
Beschwerden hätten nachgewiesen werden können. Weder die Erstmanifestation der
psychischen Beschwerden noch die psychischen Symptome im Verlauf oder die
aktuellen psychischen Probleme seien auf den Unfall vom 4. März 1996 zurückzuführen
(UV-act. M78 S. 78, 81). Diese Beurteilung lässt sich insofern im Ergebnis mit
derjenigen von Dr. E._ (UV-act. M71) vereinbaren, als dieser Arzt die von ihm
diagnostizierte Anpassungsstörung (bei ausgeprägter sozioökonomischer
Determination) als mehrheitlich unfallfremd bezeichnete. Der Umstand allein, dass sich
der Beschwerdeführer mit den Ergebnissen einer (soweit ersichtlich rechtmässig
erfolgten) Überwachung konfrontiert sah (vgl. act. G 1 S. 12f), vermag keine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Wie sich nachstehend
ergeben wird, kann die Frage der natürlichen Unfallkausalität der psychischen
Beschwerden offen bleiben, da die diesbezügliche Adäquanz zu verneinen ist.
3.2.4 Konkrete weitere Anhaltspunkte, aufgrund welcher die Befunde und
Schlussfolgerungen der Gutachterstelle Solothurn anzuzweifeln wären, ergeben sich
weder aus den Akten noch den Eingaben des Beschwerdeführers. Eine nochmalige
Begutachtung vermöchte in dieser Situation überwiegend wahrscheinlich nicht zu
neuen bzw. "besseren" Erkenntnissen zu führen. Damit ist auf die Beurteilung im
Gutso-Gutachten und entsprechend auch auf die dort bestätigte Arbeitsfähigkeit für
eine dem Gesundheitsschaden adaptierte Tätigkeit abzustellen.
4.
4.1 Bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem
Unfall und einer anschliessend einsetzenden psychischen Fehlentwicklung mit
Einschränkung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ist nach der Rechtsprechung (BGE
115 V 133 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31) vom Unfallereignis auszugehen. Der
Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer
Haftungsbeschränkung zu (BGE 123 V 102 Erw. 3b; SVR 1999 UV Nr. 10, SVR 2001 UV
Nr. 8, je mit Hinweisen). Dabei ist auf eine weite Bandbreite von Versicherten
abzustellen. Hierzu gehören auch jene Versicherten, die auf Grund ihrer Veranlagung
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für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut
verkraften als Gesunde (BGE 125 V 462 Erw. 5c mit Hinweisen).
4.2 Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen
ohne Weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die
Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des
Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv erfassbare
Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als
direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung
einzubeziehen. Dabei müssen rechtsprechungsgemäss (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c;
SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31 Erw. 2, SVR 2001 UV Nr. 8 S. 32, je mit Hinweisen) die
weiteren unfallbezogenen Kriterien entweder gehäuft oder ein einziges Kriterium in
besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann.
Als in die Adäquanzbeurteilung einzubeziehende Kriterien nennt die Rechtsprechung
(BGE 115 V 133 Erw. 6c/aa): besonders dramatische Begleitumstände oder besondere
Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen
Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische
Fehlentwicklungen auszulösen, ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung,
körperliche Dauerschmerzen, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen
erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen
und Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.
4.3 Der Beschwerdeführer verursachte als Lenker eines Personenwagens auf der
Autobahn am 4. März 1996 einen Selbstunfall und kollidierte dabei mit der Mittel- und
Aussenleitplanke. Aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs ist vorliegend von
einem mittelschweren Ereignis auszugehen, welches weder im Grenzbereich zu den
leichten noch im Grenzbereich zu den schweren Unfällen liegt (vgl. auch die
Zusammenfassung der Rechtsprechung in RKUV 2003 Nr. U 481 S. 204 Erw. 3.3.2).
Der Unfall ereignete sich weder unter besonders dramatischen Begleitumständen noch
war er - objektiv betrachtet - von besonderer Eindrücklichkeit. Der Beschwerdeführer
erlitt dabei eine komplexe Verletzung des linken Fusses mit mehreren Frakturen. Im
Schreiben vom 7. August 2000 (UV-act. M33) diagnostizierte Dr. J._ ein CRPS I am
linken Fuss. Im Bericht vom 14. September 2000 (UV-act. M35) wurde im
Universitätsspital Zürich unter anderem die Diagnose einer Algodystrophie am linken
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Fuss erhoben. Das Schweizer Paraplegiker Zentrum bestätigte im Bericht vom
21. August 2003 (UV-act. M53) die Diagnose eines chronifizierten CRPS-Syndroms am
linken Fuss, welches gemäss Gutachten vom 27. Juli 2005 (UV-act. M65 S. 7) als
regredient beurteilt wurde. Rechtsprechungsgemäss ist einem CRPS bzw. einer
Algodystrophie die Eignung grundsätzlich zuzubilligen, eine psychische
Fehlentwicklung auszulösen (vgl. dazu E. Wehking: Das komplexe regionale
Schmerzsyndrom [CRPS] in Abgrenzung psychogener Störungen, in:
Versicherungsmedizin 59 [2007] Heft 1; Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons
St. Gallen vom 27. Juli 2007, UV 2006/89, und vom 18. Oktober 2005, UV 2005/28).
Somit lagen im Nachgang zum Unfallereignis vom 4. März 1996 Beschwerden vor, die
erfahrungsgemäss geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, weshalb
das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung als erfüllt zu
betrachten ist. Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung liegen nicht vor und
werden vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht. Im Nachgang zur
Operation der Unfallfolgen bildete sich eine obere und vorab schmerzhafte untere
Sprunggelenks-Arthrose links. Am 2. Mai 2000 erfolgte deshalb ein operativer Eingriff
(Arthrodese) mit anschliessender Metallentfernung am 22. März 2001 (UV-act. M31,
M40). Der postoperative Heilungsverlauf wurde durch einen tiefen Wundinfekt
erschwert, welcher wiederholte Debridements und eine stationäre Wundbehandlung in
der Klinik Sanitas notwendig machten. Prof. Dr. med. M._, FMH Orthopädische
Chirurgie, stellte im Bericht vom 3. Juli 2000 den vollständigen Wundverschluss fest.
Die Röntgenkontrolle vom 28. Juni 2000 hatte knapp zwei Monate postoperativ einen
zeitgerechten Durchbau gezeigt (UV-act. M32). Den medizinischen Akten sind somit
zweifellos Schwierigkeiten im Heilungsverlauf zu entnehmen. Allerdings kann nicht von
erheblichen Komplikationen oder einem besonders schwierigen Heilungsverlauf
ausgegangen werden. Besondere Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben
(vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 10. Februar 2006, U 79/05), sind vorliegend nicht
gegeben.
Dem Beschwerdeführer wurde ab Erstbehandlung am Unfalltag eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit attestiert (UV-act. M1). Gemäss Gutachten vom 25. Oktober 2002
(UV-act. M52) wurde die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers für eine angepasste
Tätigkeit auf 50% festgelegt. Dr. med. N._, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie
FMH, Beratender Arzt der Winterthur-Versicherungen, erachtete den Beschwerdeführer
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mit Stellungnahme vom 18. November 2003 (UV-act. M56) in einer angepassten, teils
sitzenden, teils stehenden/gehenden Tätigkeit für voll arbeitsfähig. Gemäss den
Gutachten des Zentrums AEH vom 27. Juli 2005 (UV-act. M65) und der Gutso vom 21.
Dezember 2009 (UV-act. M78) war dem Beschwerdeführer eine Tätigkeit in seinem
angestammten Beruf als Kellner nicht mehr zumutbar. Eine den Behinderungen
angepasste Tätigkeit erachteten die Gutachter (bezogen auf die unfallkausalen
Beschwerden) als ganztags zumutbar. Somit ist den Akten bis zum 18. November 2003
eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit zu entnehmen, wodurch eine erhebliche
Arbeitsunfähigkeit als ausgewiesen gelten kann. Das Kriterium des Grads und der
Dauer physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ist dementsprechend zu bejahen. Nach
Lage der medizinischen Akten machte der Beschwerdeführer seit dem Unfall
dauerhafte Schmerzen geltend. Die von der Beschwerdegegnerin veranlasste
Observierung lässt allerdings insofern auf eine Diskrepanz zwischen den geklagten und
den tatsächlichen Beschwerden schliessen, als der Beschwerdeführer sich dort häufig
uneingeschränkt bewegte. Somit kann nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
vom Bestehen erheblicher Beschwerden mit Dauercharakter, d.h. ohne wesentlichen
Unterbruch, ausgegangen werden. Das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen
kann dementsprechend nicht als belegt gelten. Ebenfalls nicht erfüllt ist das Kriterium
der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung. Die Behandlungen verteilen
sich zwar insgesamt auf einen relativ langen Zeitraum. Allerdings bestand zwischen
den einzelnen Eingriffen und Behandlungen zum Teil ein erheblicher zeitlicher Abstand.
Die ärztlichen Behandlungen betrafen zudem häufig Untersuchungen und Abklärungen,
welche nicht mit Behandlungen gleichgesetzt werden können. Da somit höchstens
zwei der zu berücksichtigenden Kriterien erfüllt sind, wovon keines in besonders
ausgeprägter Weise, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen. Dabei
ist darauf hinzuweisen, dass gemäss Rechtsprechung für die Bejahung einer
Unfallkausalität bei mittelschweren Unfällen (Schleudertrauma-Bereich) im engeren
Sinn die Erfüllung von drei Adäquanzkriterien vorausgesetzt wird (Urteil des
Bundesgerichts vom 29. Januar 2010, 8C_897/2009, Erw. 4.5).
5.
5.1 Zu prüfen ist, ausgehend von der Zumutbarkeitsbeurteilung im Gutachten der
Gutso, der Rentenanspruch des Beschwerdeführers. Gemäss Schreiben der
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ehemaligen Arbeitgeberin des Beschwerdeführers vom 14. Mai 1997 (UV-act. A15)
betrug der Grundlohn Fr. 3'460.65 zuzüglich eines anteilsmässigen 13. Monatslohns
von Fr. 288.30, also Fr. 3'748.95. Nach ihren Angaben vom 14. März 2006 hätte der
Beschwerdeführer im Jahr 2006 einen Grundlohn von Fr. 3'200.-- erhalten (UV-act.
A198). Konkrete Gründe, wieso der Lohn 2006 tiefer als derjenige von 1996 hätte sein
sollen, sind nicht ersichtlich, weshalb es gerechtfertigt erscheint, von dem Lohn im
Jahr 1996 - welchen der Beschwerdeführer auch tatsächlich erhalten hat - auszugehen.
Da Validen- und Invalideneinkommen auf zeitidentischer Grundlage zu ermitteln sind
und Rentenleistungen ab 1. April 2006 zur Diskussion stehen, muss der Lohn aus dem
Jahr 1996 unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung auf das Jahr 2006
angepasst werden. Der Nominallohnindex auf der Basis des Jahres 1993 belief sich für
die Kategorie Gastgewerbe im Jahr 1996 auf den Wert von 104.8 und im Jahr 2006 auf
den Wert von 117.4. Daraus errechnet sich ein Valideneinkommen von Fr. 50'396.--
(3'748.95 x 12 : 104.8 x 117.4). Eine Unterdurchschnittlichkeit liegt insofern nicht vor,
als sich aus der Lohnstrukturerhebung (LSE) 2006 des Bundesamtes für Statistik, TA1,
Gastgewerbe, Niveau 3 (Berufs- und Fachkenntnisse vorausgesetzt), ein
vergleichbarer, um weniger als 5% abweichender Betrag (Fr. 51'629.-- = Fr. 4'127.-- x
12 : 40 x 41.7) errechnen liesse. Das vom Beschwerdeführer im Jahr 1997 während
acht Monaten erzielte Einkommen aus selbständiger Tätigkeit (s. Auszug aus dem
individuellen Konto; IV-Akten [CD]) hat dabei ausser Betracht zu bleiben, da es zum
einen nach dem Unfall anfiel und zum anderen lediglich einen kurzen Zeitraum betraf,
weshalb nicht als belegt gelten kann, dass es ohne Eintritt des Unfalls überwiegend
wahrscheinlich Teil der (hypothetischen) beruflichen Laufbahn gebildet hätte.
5.2 Das zumutbare Invalideneinkommen ist gestützt auf die Lohnstrukturerhebung
(LSE) zu ermitteln und dabei auf Tabelle 1 (Privater Sektor) Niveau 4 (einfache und
repetitive Tätigkeiten) abzustellen. Zugrunde zu legen sind - wie beim
Valideneinkommen - die Zahlen des Jahres 2006. Der Beschwerdeführer wäre in der
Lage, seine Restarbeitsfähigkeit in sämtlichen Branchen zu verwerten, weshalb vom
allgemeinen Durchschnittslohn aller Branchen auszugehen ist. Aus der LSE 2006 TA 1
Niveau 4 ist für Männer ein Monatssalär von Fr. 4'732.-- ersichtlich. Das hieraus
errechnete Jahressalär von Fr. 56'784.-- basiert auf 40 Wochenstunden und ist auf die
betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit 2006, d.h. auf 41.7 Stunden,
aufzurechnen, woraus sich ein Betrag von Fr. 59'197.-- ergibt. Nach der
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Rechtsprechung ist ein Abzug vom Invalideneinkommen gerechtfertigt, wenn im
Einzelfall Anhaltspunkte dafür bestehen, dass ein Versicherter, der gesundheitsbedingt
lediglich noch leichtere Hilfsarbeiten ausführen kann, seine Restarbeitsfähigkeit auf
dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichen Erfolg zu
verwerten in der Lage ist. Zudem können weitere persönliche und berufliche Merkmale
(Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie
Beschäftigungsgrad) Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben (BGE 126 V 75). Den
vorliegenden Akten sind keine Hinweise zu entnehmen, welche einen Leidensabzug
rechtfertigen würden, zumal der Beschwerdeführer in einer dem Gesundheitsschaden
angepassten wechselbelastenden Tätigkeit nicht weiter eingeschränkt ist. Bei einem
Valideneinkommen von Fr. 50'396.-- und einem Invalideneinkommen von Fr. 59'197.--
ergibt sich kein rentenbegründender Invaliditätsgrad. Selbst bei Vornahme eines (hier
nicht ausgewiesenen) Leidensabzuges beim Invalideneinkommen von 20%, wie ihn die
Invalidenversicherung bei ihrer Rentenbemessung gewährte (vgl. IV-Akten S. 533f
gemäss der von der Beschwerdegegnerin eingereichten CD der IV-Stelle St. Gallen),
wäre der Rentenanspruch zu verneinen. Eine Bindungswirkung des Unfallversicherers
an die Invaliditätsschätzung der IV besteht vorliegend nicht (BGE 133 V 549), zumal die
IV der Invaliditätsgrad-Bemessung die nicht unfallkausale psychische bedingte
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 50% (gestützt auf das AEH-Gutachten; UV-act.
M65 S. 10f) zugrunde legte (vgl. IV-Akten, CD S. 466-469). Die Einstellung der
Invalidenrente per 31. März 2006 ist dementsprechend nicht zu beanstanden.
6.
Abzuklären bleibt der Anspruch des Beschwerdeführers auf Integritätsentschädigung.
Die Gutachter der Gutso begründeten im Bericht vom 21. Dezember 2009 einlässlich
und überzeugend den durch die unfallkausale Fussverletzung bedingten
Integritätsschaden und bezifferten ihn auf 20%. Konkrete Anhaltspunkte, aufgrund
welcher diese Einschätzung in Frage zu stellen wäre, werden weder geltend gemacht
noch ergeben sich solche aus den Akten. Für die nicht unfallkausalen
Gesundheitsschädigungen am Rücken und am linken Knie sowie für die psychischen
Beeinträchtigungen kann eine Integritätsentschädigung zum vornherein nicht zur
Diskussion stehen. Die Beschwerdegegnerin leistete dem Beschwerdeführer eine
vergleichsweise auf der Basis einer Integritätseinbusse von 30% festgesetzte
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 24/24
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St.Galler Gerichte
Entschädigung (UV-act. A176), deren Rechtsbeständigkeit sie auch im vorliegenden
Verfahren nicht in Frage stellen lässt (act. G 5 S. 9f).
7.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 28. Juli 2010 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP