Decision ID: 4f5fb4c5-c384-5c4a-bbff-6debbb1d1728
Year: 2018
Language: de
Court: AR_OG
Chamber: AR_OG_003
Canton: AR
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt
A. A.1
Der am XX.XX.1967 geborene A_ ist gelernter Schreiner und verheirateter Vater von
fünf Kindern. Nach eigenen Angaben gab es seit seiner Kindheit immer wieder depressive
Zeiten. Im Januar 2016 trat er eine neue Stelle als Projektleiter bei der B_ AG (Stahl-
und Maschinenbau) in Aadorf an. Diese hat seit Anfang 2012 eine Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung nach KVG mit einer Deckung während 730 Tagen innert
900 Tagen abzüglich Wartefrist bei der Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen
(KSM) in Neerach (Bg. act. 5.1). Nachdem die Probezeit im März 2016 um drei Monate
verlängert worden war, erfolgte Ende Juni 2016 die Kündigung durch die Arbeitgeberin.
Ab diesem Zeitpunkt wurde dem Versicherten von Allgemeinmediziner FMH Dr. C_ mit
Zeugnis gleichen Datums (Bf. act. 2.7) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 30. Juni 2016
in der bisherigen Tätigkeit bei der B_ AG bescheinigt (Bf. act. 2.7), an einer anderen
Arbeitsstelle gemäss Kurzfragebogen vom 2. August 2016 (Bg. act. 5.2) jedoch eine
vollständige Arbeitsfähigkeit.
Seite 3
A.2
Mit Verfügung vom 9. bzw. 19. August 2016 (Bg. act. 5.4) teilte die KSM dem
Versicherten mit, obwohl er ab sofort in jeder anderen als in der letztmals ausgeübten
Tätigkeit vollständig arbeitsfähig sei, erbringe man während einer Übergangsfrist für die
Suche nach einer neuen Arbeitsstelle noch bis Ende Oktober 2016 Leistungen.
A.3
Dagegen wandte sich der Versicherte mit Schreiben vom 7. September 2016 (Bg.
act. 5.5.1), unter Beilage eines Berichts von Psychiater FMH Dr. D_ vom 2. September
2016 (Bg. act. 5.5.2), wonach in jeder Tätigkeit eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
vorliege und die Taggeldzahlungen bis zur vollständigen Gesundung aufrechtzuerhalten
seien.
A.4
In der Folge erstattete Psychiater FMH Dr. E_ am 4. Oktober 2016 ein Gutachten an
die KSM (Bg. act. 5.8.1; s. auch das Begleitschreiben vom folgenden Tag [Bg. act. 5.8.2]).
Demnach bestehe aktuell eine mittelgradige depressive Episode, die den Rahmen einer
Reaktion auf die Arbeitsplatzproblematik sprenge und auf eine eigenständige Erkrankung
hindeute. Bis zum Abschluss der vorgesehenen stationären Behandlung sei weiterhin von
einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in jeder Tätigkeit auszugehen und in drei Monaten
ein Verlaufsbericht einzuholen.
A.5
Nachdem die KSM mit Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2016 (Bg. act. 5.9) auf ihre
bisherige Meinung zurückgekommen war, stellte sie die Leistungen mit Verfügung vom
20. Oktober 2016 (Bg. act. 5.10) nunmehr auf Ende 2016 ein, da gemäss Dr. E_ der
Versicherte danach wieder arbeitsfähig sein sollte.
A.6
Auch gegen diese Verfügung erhob A_ mit Schreiben vom 21. November 2016
Einsprache (Bg. act. 5.11), da bisher noch keine stationäre Behandlung erfolgt sei.
Nachdem Dr. E_ mit Stellungnahme vom 18. Dezember 2016 (Bg. act. 5.13)
eingeräumt hatte, die Verzögerung des stationären Aufenthalts sei in Anbetracht der
behaupteten Beschwerden nicht nachvollziehbar, doch sei ein solcher nach der
derzeitigen Aktenlage weiterhin notwendig, kam die KSM mit Einspracheentscheid vom 4.
Januar 2017 (Bg. act. 5.14) auf die angefochtene Verfügung zurück und stellte dem
Versicherten - unter Hinweis auf die ihm obliegende Mitwirkungspflicht - weitere
Taggelder bis zum Ende der stationären Behandlung in Aussicht.
Seite 4
A.7
Gemäss Berichten der Klinik Gais vom 22. und 24. Februar 2017 über den stationären
Aufenthalt vom 4. Januar bis 9. Februar 2017 (Bg. act. 5.15 und 5.16) lägen beim schwer
übergewichtigen Patienten (BMI von 35), bei dem 2004 ein Magenbypass gelegt worden
sei, eine rezidivierende depressive Störung und ein Erschöpfungssyndrom vor, weswegen
er in der angestammten Tätigkeit seit Ende Juni 2016 vollständig arbeitsunfähig sei. Trotz
aktiver Teilnahme am Behandlungsprogramm sei die Selbstunsicherheit beim
Klinikaustritt aufgrund der in der Psychotherapie erkannten falschen Verhaltensmuster
eher grösser gewesen. Bezüglich Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit könne
wegen der verzögerten Erholung noch keine Prognose gestellt werden. Anzuraten sei
aber die Fortsetzung der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung.
A.8
Nachdem Dr. E_ am 1. März 2017 (Bg. act. 5.19) eine weitere Stellungnahme
abgegeben und sich der Versicherte am 28. Februar 2017 (IV-act. 1) wegen
Depressionen, allergischem Asthma und einer Sehbehinderung bei der
Invalidenversicherung angemeldet hatte, ordnete die KSM mit Verfügung vom 9. März
2017 (Bg. act. 5.20) in Anbetracht der anhaltenden Arbeitsunfähigkeit eine als
wirkungsvoller erachtete weitere stationäre psychosomatische Behandlung an, wogegen
sich Dr. D_ mit Schreiben vom 16. März 2017 (Bf. act. 2.19) zugunsten einer
"medikamentösen Einstellung" aussprach (s. auch dessen weiteren Bericht vom 4. April
2017 [IV-act. 16]) und worauf sie auf Einsprache des Versicherten vom 23. März 2017
(Bg. act. 5.23) hin mit Einspracheentscheid vom 10. April 2017 (Bg. act. 5.25) zurückkam
und eine Neubeurteilung nach Vorliegen eines weiteren Gutachtens von Dr. E_ in
Aussicht stellte.
Dieses wurde am 3. Mai 2017 (Bg. act. 5.26) erstattet. Bezüglich der mittelgradigen
Depression sei weder in psychopharmakologischer noch in psychotherapeutischer
Hinsicht eine zielgerichtete Therapie erfolgt. Seit Mai 2017 betrage die Arbeitsfähigkeit in
leichten Verwaltungstätigkeiten adaptiert 30%, wobei ab August 2017 eine Steigerung auf
50% als möglich erscheine.
A.9
Mit Verfügung vom 23. Mai 2017 (Bg. act. 5.27) reduzierte die KSM daraufhin das
Taggeld rückwirkend ab Mai 2017 auf 70% und ab August 2017 auf 50%. Dagegen
wandte sich der Versicherte mit Einsprache vom 19. Juni 2017 (Bg. act. 5.28) und vom
7. Juli 2017 (Bg. act. 5.30). Auch ab Mai 2017 liege keine verwertbare Arbeitsfähigkeit auf
Seite 5
dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt vor. Abgesehen davon wäre bei der Einstellung von
Taggeldern eine Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten zu gewähren.
A.10
Nachdem Dr. C_ am 7. Juli 2017 (IV-act. 46) rückwirkend nunmehr eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit ab 30. Juni 2016 attestiert und Dr. E_ mit Stellungnahme vom
12. Juli 2017 (Bg. act. 5.31) gemeint hatte, eine mittelgradige depressive Episode könne
nicht zu einer anhaltenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit führen, wies die KSM die
Einsprache mit Entscheid vom 13. Juli 2017 (Bg. act. 5.32) ab.
B. Gegen diesen Entscheid liess der Versicherte mit Schreiben vom 7. September 2017
(act. 1) Beschwerde mit den eingangs wiedergegebenen Anträgen erheben. Auf deren
Begründung wird - wie auch beim weiteren Schriftenwechsel - in den nachstehenden
Erwägungen eingegangen. Die Beschwerdeantwort der KSM datiert vom 10. Oktober
2017 (act. 4), die Replik des Beschwerdeführers vom 9. November 2017 (act. 7) und die
Duplik vom 5. Dezember 2017 (act. 10).

Considerations:
Erwägungen
1. Nach Art. 1a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März
1994 (KVG; SR 832.10) regelt dieses die soziale Krankenversicherung, die die
obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung (nach
KVG) umfasst; nur am Rande sei in diesem Zusammenhang noch darauf hingewiesen,
dass die Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG auch dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (Versicherungsvertrags-
gesetz [VVG; SR 221.229.1]) unterliegende Zusatzversicherungen (für Taggelder) anbieten
können (Art. 2 Abs. 2 des am 1. Januar 2016 in Kraft getretenen Bundesgesetzes
betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung vom 26. September 2014
(Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG; SR 832.12]; vgl. diesbezüglich den
praktisch gleichen Wortlaut in der mit der neuen Bestimmung aufgehobenen Vorschrift von
Art. 12 Abs. 2 und 3 aKVG). Während Ansprüche nach VVG dem Zivilrecht zugeordnet
werden (BGE 133 III 439 E. 2.1, 138 III 2 E. 1.1) und in einem Klageverfahren nach Art. 243
Abs. 2 lit. f der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR
272) im vereinfachten Verfahren ohne vorgängige Vermittlung (BGE 138 III 558 E. 4.6)
geltend zu machen sind, unterliegen Taggelder aus KVG der Verwaltungsrechtspflege und
sind in einem Beschwerdeverfahren vorzubringen.
Seite 6
Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der Prozessvoraussetzungen ergibt, dass
diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung als auch hinsichtlich der Form- und
Fristerfordernisse erfüllt sind. Auf die Beschwerde ist deshalb einzutreten.
2. 2.1
Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte
arbeitsunfähig ist. Als arbeitsunfähig gilt eine Person, die infolge eines
Gesundheitsschadens ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur
unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, ausüben kann, was mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit feststehen muss. Sofern nicht anders vereinbart,
entsteht der Taggeldanspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Wird für den Anspruch
auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur
Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese
Frist verkürzt werden (Art. 72 Abs. 2 KVG). Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit von
mehr als 50% das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25%, aber
höchstens 50% das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer
Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden
Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen (Art. 73 Abs. 1 KVG).
2.2
Beim Entscheid über den Anspruch auf Taggelder ist die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen.
Dabei wird auf Unterlagen abgestellt, welche von ärztlichen und gegebenenfalls auch
anderen Fachleuten zur Verfügung zu stellen sind (Urteile des Bundesgerichts
9C_636/2013 vom 25. Februar 2014 E. 4.2.1 und 4.2.2, 9C_922/2013 vom 19. Mai 2014
E. 3.2.1, 9C_644/2015 vom 3. Mai 2016 E. 3.2). Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es,
den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang
und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren
sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche
Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93 E. 4, 140 V
193 E. 3.2).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben
worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a,
134 V 231 E. 5.1, 137 V 210 E. 6.1.2). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens
eingeholten Berichten von externen Spezialärzten ist bei der Beweiswürdigung volle
Seite 7
Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien dagegen sprechen. In Bezug
auf Berichte von Hausärzten bzw. behandelnden Ärzten darf und soll der Richter der
Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass deren Angaben mitunter im Hinblick auf ihre
auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten
ausfallen (BGE 125 V 351 E. 3, 135 V 465 E. 4.5; Urteile des Bundesgerichts 8C_641/2013
vom 23. Dezember 2013 E. 5.4, 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.2.2, 9C_203/2015
vom 14. April 2015 E. 3.2, 9C_395/2016 vom 25. August 2016 E. 4.1, 9C_646/2016 vom
16. März 2017 E. 4.2.1), was auch mit der unterschiedlichen Natur von Behandlungs- und
Begutachtungsauftrag zusammenhängen mag (Urteile des Bundesgerichts 8C_768/2012
vom 24. Januar 2013 E. 3, 8C_107/2013 vom 23. April 2013 E. 3, 8C_454/2016 vom
19. Dezember 2016 E. 4.2). Gleichwohl hat der Richter zu prüfen, ob eine von einer Partei
eingeholte ärztliche Stellungnahme in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und
Schlussfolgerungen des von der Verwaltung oder vom Gericht bestellten medizinischen
Sachverständigen derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist (Urteile des
Bundesgerichts 8C_62/2016 vom 7. Juli 2016 E. 4.1, 8C_452/2016 vom
27. September 2016 E. 3). Was die Beweiskraft versicherungsinterner Berichte anbelangt,
so lässt ein Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf
mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Soll ein Versicherungsfall jedoch
ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die
Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen,
so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 122 V 157 E. 1d, 125 V 351 E. 3b/ee,
135 V 465 E. 4.4, 142 V 551 E. 8.3.1.1).
3. 3.1
Der Beschwerdeführer monierte in der Replik eine Reihe von fehlenden Akten. So fehle die
die Stellungnahme Dr. E_ vom 18. Dezember 2016 (Bg. act. 5.13) auslösende Anfrage
der KSM, ebenso bei der Beurteilung Dr. F_ vom 27. Februar 2017 (Bg. act. 5.17),
allenfalls auch bei den Stellungnahmen Dr. E_ vom 1. März 2017 (Bg. act. 5.19) und vom
12. Juli 2017 (Bg. act. 5.31). Ausserdem habe Dr. F_ vor der Verfügung der KSM vom
9. März 2017 (Bg. act. 5.20) eine weitere, in den Akten fehlende Stellungnahme
abgegeben.
3.2
Die KSM reichte mit der Duplik die gewünschten Unterlagen - soweit verfügbar - nach
(Bf. act. 11.1-3) und meinte, damit liege die Korrespondenz nunmehr vollständig vor,
wogegen der Beschwerdeführer nicht opponierte.
Seite 8
4. 4.1
Der Beschwerdeführer ist weiter der Meinung, dass ihm durch die KSM keine unabhängige
medizinische Beurteilung zuteil wurde. So hätten Dr. F_, der über keinen Facharzttitel in
Psychiatrie verfüge und sich somit sachfremd geäussert habe, und Dr. E_ nicht nur den
medizinischen Sachverhalt abgeklärt, sondern auch eine rechtliche Würdigung vor- und
damit eine Parteifunktion eingenommen.
4.2
Dem hielt die KSM entgegen, beide Ärzte hätten stets nur zu medizinischen Fragen
Stellung genommen. So habe Dr. E_ zur Frage einer möglichen Verletzung der
Mitwirkungspflicht im E-Mail vom 18. Dezember 2016 ausdrücklich nicht Stellung bezogen
und seine Unabhängigkeit auch damit unterstrichen, dass er beispielsweise die
Verzögerung bei der Aufgleisung der stationären Therapie mit verschiedenen, für den
Beschwerdeführer sprechenden Umständen zu erklären versucht habe. Dr. F_ sei zwar
kein Facharzt für Psychiatrie, habe aber seine Einschätzung auf fachärztliche Berichte
abgestützt.
4.3
Die Beweistauglichkeit insbesondere des zweiten Gutachtens und der Stellungnahmen von
Psychiater Dr. E_ ist nicht in Zweifel zu ziehen, und mit der KSM ist davon auszugehen,
dass er sich stets innerhalb des ihm als Gutachter gesteckten Rahmens bewegt hat. Was
dagegen die Beurteilung von Internist Dr. F_ vom 27. Februar 2017 anbelangt, so kann
dieser keine eigenständige Bedeutung zukommen, weil sie im Wesentlichen den
Austrittsbericht der Klinik Gais vom 24. Februar 2017 wiedergibt. Dies ist vorliegend jedoch
nicht von Bedeutung, da die KSM nicht darauf, sondern auf die Angaben Dr. E_
abgestellt hat.
5. 5.1
Was die Arbeitsfähigkeit anbelangt, so wurde im angefochtenen Entscheid von einer
mittelgradigen depressiven Episode ausgegangen, die keine anhaltende vollständige
Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermöge. Dem hält der Beschwerdeführer entgegen, dass
von einer verselbständigten depressiven Erkrankung ausgegangen werden müsse, die
invalidisierend wirke, was von den Dres. C_ und D_ mit der Attestierung einer
vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit anerkannt werde. Auch das
Zumutbarkeitsprofil gemäss Dr. E_ entspreche nicht einer verwertbaren
Restarbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt.
Seite 9
5.2
Die KSM ist der Meinung, dass sich Dr. E_ im ersten Gutachten die Angaben des
Versicherten zu sehr zu eigen gemacht habe und nur deshalb von einem eigenständigen
psychischen Leiden ausgegangen sei, um im zweiten Gutachten aber darauf
zurückzukommen und nunmehr differenziert zu begründen, inwiefern und weshalb auch
eine reaktive Komponente beteiligt sei, welche nach Auffassung der KSM in Anbetracht des
nach eigenen Angaben bisher beruflich erfolgreichen Versicherten im Vordergrund stehe,
der bislang nie aus psychischen Gründen in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt worden
sei. Für die familiären Schwierigkeiten, welche um Weihnachten 2016 eskaliert seien, habe
die KSM als Krankentaggeldversicherung nicht aufzukommen. Zudem zeige sich die von
Dr. E_ beschriebene bzw. in Aussicht gestellte Zustandsverbesserung durch ein
gewisses Ausmass an Aktivitäten, indem der Versicherte morgens früh aufstehe, den
Haushalt und die beiden Söhne betreue, das Mittagessen zubereite, zwei Mal am Tag
einen Spaziergang mit dem Hund mache, drei bis vier Mal pro Woche in ein Fitnesscenter
gehe und die Fussballspiele seiner Söhne besuche.
5.3
In Anbetracht dessen, dass selbst Dr. E_ nicht ausschliesslich von einer reaktiven
Depression, sondern nur von einem „gewissen reaktiven Anteil“ spricht, ist die KSM
grundsätzlich aufgrund einer höchstens mittelgradigen depressive Episode
leistungspflichtig. Dass die vom behandelnden Arzt Dr. D_ attestierte vollständige
Arbeitsunfähigkeit nicht zutreffend sein kann, geht bereits aus dem doch ziemlich
vielfältigen Aktivitäten des Beschwerdeführers hervor.
6. 6.1
Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist nur dann auf die bisherige Tätigkeit zu beschränken,
solange vom Versicherten nicht verlangt werden kann, seine Restarbeitsfähigkeit in einem
anderen Berufszweig zu verwerten (BGE 129 V 460 E. 4.2; Gebhard Eugster,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über
die Krankenversicherung, 2010, Art. 72 N. 12). Für den Berufswechsel ist dabei eine
Übergangszeit von drei bis fünf Monaten ab Fristansetzung zu gewähren, während welcher
der Taggeldanspruch aufrechterhalten bleibt (BGE 129 V 460 E. 4.3). Diese Praxis gilt nur
für in ihrem bisherigen Tätigkeitsbereich dauernd arbeitsunfähige Versicherte, welche zur
Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen haben. Solange die
Heilbehandlung nicht abgeschlossen und eine Genesung möglich ist, weitere medizinische
Eingriffe bevorstehen oder noch nicht absehbar ist, ob die Arbeitsunfähigkeit über eine
längere Zeitspanne und im gleichen Ausmass bestehen wird, kann keine Pflicht zu einem
Seite 10
Wechsel in eine dem Leiden angepasste Tätigkeit bestehen. Besteht keine vollständige
Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsbereich oder eine grössere als in einer
leidensangepassten Tätigkeit, bleibt kein Raum für die Anwendung der erwähnten
Übergangszeitpraxis. Das Gleiche gilt, wenn sich der Versicherte über lange Zeit trotz
Zumutbarkeit nicht um die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit bemüht hat, wobei die
Zumutbarkeit und die Realisierbarkeit eines Berufswechsels von Amtes wegen abzuklären
sind und der Versicherer den Versicherten zum Berufswechsel aufzufordern hat (Eugster,
a.a.O., Art. 72 N. 13). Zusammen mit der Abmahnung zum Berufswechsel muss dem
Versicherten eine angemessene Frist eingeräumt werden, während der er sich anpassen
und eine neue Stelle finden kann. In der KVG-Rechtsprechung hat sich diesbezüglich eine
Frist von drei bis fünf Monaten etabliert, welche auch für VVG-Versicherungen Gültigkeit
beansprucht (Christoph Häberli / David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und
arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, N. 522 bis 546).
Nach Ablauf der Übergangszeit hängt der Taggeldanspruch von der Höhe des
Restschadens ab bzw. von der Differenz zwischen dem, was der Versicherte ohne
Krankheit im bisherigen Beruf verdienen könnte und dem Einkommen, das
zumutbarerweise in der neuen Tätigkeit erzielt wird oder erzielt werden könnte. Verbleibt
ein krankheitsbedingter Erwerbsausfall, der im bisherigen Beruf des Versicherten einer
anspruchsbegründenden Arbeitsunfähigkeit entspräche, so ist die Taggeldversicherung
dafür grundsätzlich weiterhin vergütungspflichtig (Eugster, a.a.O., Art. 72 N. 14). Für den
Anspruch auf Taggelder muss neben Versicherungsdeckung und Arbeitsunfähigkeit eine
durch den Versicherungsfall verursachte Verdiensteinbusse mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sein. Das KVG bestimmt nicht, auf welcher
Einkommensgrundlage das Krankentaggeld zu berechnen ist, sodass die Versicherungen
zur autonomen Regelung dieser Frage befugt sind.
6.2
In dieser Hinsicht macht der Beschwerdeführer geltend, da die KSM ihre Verfügungen
immer wieder aufgehoben habe, könne sie nicht geltend machen, dass er bereits im Vorfeld
genügend Anpassungszeit für einen Berufswechsel gehabt habe. Gemäss geltender
Rechtsprechung und Lehre setze die Pflicht zu einem Berufswechsel einen stabilen
Gesundheitszustand, eine objektiv gegebene Resterwerbsfähigkeit, die Aufforderung zum
Berufswechsel und eine Anpassungsfrist voraus. Als die vorliegend angefochtene
Verfügung ergangen sei, habe noch kein stabiler Gesundheitszustand vorgelegen, und eine
Restarbeitsfähigkeit sei noch nicht festgestanden, da bei der Invalidenversicherung noch
Eingliederungsabklärungen stattgefunden hätten. Ausserdem habe die Arbeitslosenkasse
den Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung abgewiesen. Vor diesem Hintergrund sei die
Seite 11
Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten von der KSM einzuhalten, sodass sie das
Krankentaggeld in der bisherigen Höhe bis Ende September 2017 ausrichten müsse, zumal
er in seiner früheren Firma, der G_ GmbH, auch nicht annähernd ein existenzsicherndes
Resterwerbseinkommen erzielen könnte. Die Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung
habe damit nicht vor diesem Zeitpunkt erfolgen müssen.
6.3
Dem hielt die KSM entgegen, nachdem das letzte Arbeitsverhältnis per Ende Juni 2016
aufgelöst worden sei und der Beschwerdeführer seither arbeitslos sei, stehe ein
Berufswechsel gar nicht mehr zur Debatte. Falls er arbeitsfähig resp. teilarbeitsfähig sei,
müsse er dies mit einer Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung umsetzen, womit
dann aber die Einhaltung einer entsprechenden Übergangsfrist entfalle. Aufgrund der ihm
obliegenden Schadenminderungspflicht sei er überdies gehalten, sich für eine Stelle zu
bewerben bzw. eine solche anzunehmen. Man habe ihn schriftlich darauf hingewiesen,
dass er sich bei andauernder Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf werde
umorientieren müssen. Die Leistungsverweigerung durch die Arbeitslosenversicherung sei
aufgrund fehlender Beitragszeiten und wegen seiner arbeitgeberähnlichen Stellung mit
entsprechendem Eintrag im Handelsregister erfolgt; sein Gesundheitszustand oder die
Frage der Vermittelbarkeit habe dabei keine Rolle gespielt, weshalb er aus diesem
Entscheid im vorliegenden Zusammenhang nichts zu seinen Gunsten ableiten könne.
Ausserdem sei zum Zeitpunkt des Ergehens der vorliegend angefochtenen Verfügung der
Gesundheitszustand mit einer Teilremission der depressiven Episode mit erkennbarer
Tendenz zur kontinuierlichen Besserung verbessert gewesen.
6.4
Nachdem selbst Dr. E_ nur von einer Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit
spricht, ist im Fall des Beschwerdeführers ein Berufswechsel nötig. In diesem
Zusammenhang stellt sich die Frage, ob von einem stabilen Gesundheitszustand
ausgegangen werden darf, ansonsten ein Berufswechsel nicht zumutbar wäre. Da Dr. E_
von einer insgesamt steigenden Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit ausgeht, darf
jedenfalls von einem Zustand ausgegangen werden, der einen Berufswechsel als zumutbar
erscheinen lässt. Dazu ist aber eine Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten bis Ende
September 2017 zu gewähren, während der das Taggeld von der KSM weiter zu entrichten
ist (vgl. BGE 133 III 527 E. 3.2.1).
7. 7.1
Es stellt sich schliesslich noch die Frage, wie nach Ablauf der Anpassungsfrist zu verfahren
ist. Der Beschwerdeführer stellt sich auf den Standpunkt, dass er sich zwar bei der
Seite 12
Invalidenversicherung angemeldet habe, dort mangels Feststehen seiner Restarbeits-
fähigkeit aber noch kein Einkommensvergleich vorgenommen worden sei. Auch von Seiten
Dr. E_ liege kein zuverlässiges Zumutbarkeitsprofil vor, da sich seine Angaben nur auf
das Home-Office bezögen. Ausserdem sei fraglich, inwieweit die von ihm beschriebene
adaptierte Tätigkeit mit den überaus zahlreichen Einschränkungen einer verwertbaren
Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt überhaupt entsprechen könne. Deshalb müsse die
KSM den Einkommensvergleich zur Festlegung der verbleibenden Resterwerbsfähigkeit
unter Berücksichtigung sämtlicher Einschränkungen vornehmen.
7.2
Nach Art. 14 Ziff. 1 der allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der
Kollektivtaggeldversicherung nach KGV der KSM wird das Taggeld bei einer
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% erbracht. Nach Art. 14 Ziff. 3 AVB wird die
Arbeitsunfähigkeit teilweise invalider oder behinderter Personen nach dem Grad der
Unfähigkeit, ihre derzeitige Beschäftigung auszuüben, berechnet. Da vorliegend ein
Berufswechsel zumutbar ist, hat die KSM nach Ablauf der Übergangsfrist zu entscheiden,
ob noch Anrecht auf ein teilweises Taggeld besteht. Dazu wird sie ein Verlaufsgutachten
bei Dr. E_ einholen und zur Bestimmung der Höhe des Taggeldes einen
Einkommensvergleich anstellen müssen.
8. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde von A_ insofern gutzuheissen, als ihm im Sinne
einer Übergangsfrist bis Ende September 2017 ein ganzes Krankentaggeld zulasten der
KSM zuzusprechen ist und diese für die Zeit danach ein Verlaufsgutachten bei Dr. Wehrle
einzuholen sowie das Taggeld mittels Einkommensvergleich festzulegen hat.
9. 9.1
Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (Art. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober
2000 [ATSG; SR 830.1]).
9.2
Die Parteikosten werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses
bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Dem überwiegend obsiegenden Beschwerdeführer ist
zulasten der KSM eine Parteientschädigung von Fr. 3'144.95 (inklusiv Barauslagen von 4%
und Mehrwertsteuer von 8%) zuzusprechen.
Seite 13