Decision ID: e91f0c8e-2af7-40e7-8f49-217b4b3c8911
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1967, war seit 1996 bei der
Y._
AG mit Sitz in
Z._
angestellt
und dadurch bei der Schweizerischen
Unfallversi
cherungsanstalt
(SUVA) gegen die Folgen von Betriebs- und
Nichtbetriebsun
fällen
sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert.
Am 27.
Februar 201
0
war er
in
A._
beim Nachtschlitteln.
Gemäss eigenen Angaben habe er dabei a
m Ende der
Schlittelbahn
mit seinem
Davoserschlitten
bei relativ hohem Tempo
eine Linkskurve machen wollen, um in den Parkplatz einzubiegen.
Da
er die Kurve nicht mehr geschafft
habe,
sei er frontal in eine Schneemauer hinein
gefahren
, wobei er zum Schutz vor dem Aufprall das rechte Bein aus
getreckt habe
(
Urk.
10/1;
Urk.
10/67)
.
Am
2.
März 2010 begab er sich
aufgrund von Schmerzen im rechten Fuss
in die Behandlung von
Dr.
med.
B._
von der
C._
, welche mit Arztschein Bagatellunfall-Meldung UVG vom
9.
März 2010
ein
Stauchung
strauma
des oberen Sprunggelenks rechts bei
kleinem
freiem Gelenkkörper diagnostizierte (
Urk.
10/2
;
Urk.
10/18
).
Ein von
Dr.
B._
veranlasstes MRI vom
5.
März 2010
an der Klinik
D._
ergab
die
Beurteilung
eines mässigen Ergusses im OSG und auch im
talonavi
culären
Gelenkskompartiment, eine
retromalleoläre
Partialläsion
der
Peroneus
longus
-Sehne, eine leichte distale
Tendinose
der
Tibialis
posterior
-Sehne, einen Status nach Ruptur des
anterioren
fibulotalaren
Ligamentes sowie eine Minim
bone
bruise
im
Talushalsbereich
(
Urk.
10/51)
.
In Bezug auf das Procedere wurde
daraufhin seitens von
Dr.
B._
am 8.
März 2010
festgehalten, da keine Blockaden vorlägen, müsse auch nicht unbedingt der Gelenkkörper entfernt werden. Der Patient könne sich am Schmerz orientieren. Er werde sich gegebe
nenfalls nach seinen bevorstehenden Skiferien nochmals melden (
Urk.
10/18).
Am
6.
Mai 2011 begab sich der Versicherte unter Angabe von Schmerzen im rechten Knie erneut in die Behandlung von
Dr.
B._
. Diese veranlasste eine MR-Untersuchung des rechten Kniegelenks nativ, welche am 1
7.
Mai 2011 am
E._
durchgeführt wurde. Die Beurteilung
ergab
eine
z
um Teil zystisch umgewandelte
osteochondrale
Läsion am lateralen
Femurcondylus
mit umschriebenem tiefem Knorpeldefekt und Knorpel-
flap
, intakte Menisken und Bänder
;
einen
Gelenkserguss
von geringem Ausmass sowie
feine Knorpeleinrisse
retropatellär
(
Urk.
10/20).
In der Folge wurde an der
C._
,
Dr.
F._
,
FMH Orthopädische Chirurgie, Sportmedizin SGSM, am 1
4.
Juni 2011 eine diagnostische Arthroskopie rechts vorgenommen. Im Operationsbericht
befundete
der Operateur
eine traumatische laterale Knorpelfraktur
Epikondylus
und
e
mpfahl eine möglichst baldige
Knor
peltransplantation
(
Urk.
10/3)
. Am 2
0
.
Juni 2011 erfolgten sodann in der Klinik
D._
eine 3-Phasen-Skelett-Szintigrafie mit Tc-99m-DPD und CT
Unter
suchung des recht
en Knies (incl.
Spect
-CT-Fusion
), welche einen 1.5
cm messenden Befund im lateralen
Femurkondylus
rechts in der dorsalen
Belas
tungszone
ergaben. Der Befund sei vereinbar mit einer stark aktiven
osteo
chondralen
Läsion
(
Urk.
11/19). Mit Schreiben vom 3
0.
Juni 2011 ersuchte
Dr.
F._
die S
UVA
um Kostenübernahme der ge
planten Knorpeltransplantation (
Urk.
10/4-5). Die S
UVA
teilte daraufhin am 2
1.
Juli 2011 mit, zurzeit könne keine Kostengutsprache erfolgen (
Urk.
10/17) und tätigte weitere Abklärungen. Nachdem zunächst am 2
9.
August 2011 eine Befragung des Versicherten durch einen
SUVA
-Aussendienstmitarbeiter s
tatt
fand
(
Urk.
10/67)
,
legte die
SUVA
das Dossier am
9.
September 2011 ihrem
Kompetenzzentrum
Versicherungsmedizin zur Prüfung vor
.
Die mit der Anfrage betrauten Ärzte
Dr.
med.
G._
, Fach
arzt für Orthopädische
Chirurige
FMH
,
und
Dr.
med.
H._
, Facharzt für Chirurgie FMH und Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, gelangten in ihrer Beurteilung vom 1
5.
September 2011 zum Ergebnis, dass die geplante ACT-Operation nicht
als Leistung für den
Unfall vom 2
7.
Februar 2010
übernommen
werden könne, da es einerseits an der Unfallkausalität fehle und andererseits die Bedingungen der
SUVA
laut Indikationenliste nicht erfüllt seien (
Urk.
10/23).
Gestützt auf diese Ein
schätzungen teilte die
SUVA
dem Versicherten am 2
3.
September 2011 die formlose Ablehnung von Leistungen im Zusammenhang mit den von ihm gel
tend gemachten Kniebeschwerden mit (
Urk.
10/25). Der Versicherte, vertreten durch
I._
von der Orio
n
Rechtsschutzversicherung AG, ersuchte am 1
5.
Dezember 2011 um Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung (
Urk.
10/29)
.
A
m 2
8.
Dezember 2011 reichte er der
SUVA
einen Sprechstundenbericht des
J._
, Klinik für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, ein, wo er am 1
9.
Dezember 2011 von PD
Dr.
med.
K._
, Leitender Arzt, untersucht worden war (
Urk.
10/33). Am 1
1.
Januar 2012 verfügte die
SUVA
im Sinne der Mitteilung vom 2
3.
Sep
tember 2011 und lehnte Leistungen im Zusammenhang mit den vom Ver
sicherten geklagten Kniebeschwerden ab (
Urk.
10/35).
Dagegen erhob der nun
mehr von
Rechtsanwalt
Zanotelli
vertretene Versicherte am 1
4.
Februar 2012 Einsprache. Ergänzend zum betreffenden Schreiben reichte er bei der
SUVA
am 1
9.
März 2012 einen Bericht von
Dr.
F._
vom 1
6.
Februar 2012 ein, in welcher dieser Stellung nahm zur versicherungsinternen Beurteilung der
Dres
.
G._
/
H._
vom 1
5.
September 2011 (
Urk.
10/44).
Am 1
6.
August 2012 erfolgte eine erneute Stellungnahme von
Dr.
H._
vom Kompetenzzentrum
Versicherungs
medizin
. Der
SUVA
-Arzt äusserte sich darin namentlich zu den MRI-Bildern vom
5.
März 2010, welche ihm bis dahin
noch
nicht vorgelegen hatten sowie zu den Einschätzungen von
Dr.
F._
vom 1
6.
Februar 201
2.
In seiner Schlussfol
gerung hielt
Dr.
H._
fest, auch nach Würdigung der medizinischen Doku
mente, die nach der Beurteilung vom 1
5.
September
2011
eingegangen seien, könne an dieser festgehalten werden
(
Urk.
10/53).
In der Folge
wies die
SUVA
mit Entscheid vom 2
1.
August 2012 die Einsprache des Versicherten ab (
Urk.
2).
2.
Hiergegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 2
1.
September 2012 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, es sei der angefochtene Entscheid vom 2
1.
August 2012 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin
allenfalls nach Ergänzung der medizinischen Abklärungen durch ein Gutach
ten
zu verpflichten, ihm die Leistungen aus der Unfallversicherung (
Heilbe
handlungskosten
und Taggelder) auszurichten; unter Kosten- und
Entschädi
gungsfolge
zulasten der Beschwerdegegnerin (
Urk.
1). Der Eingabe legte er eine Stellungnahme von
Dr.
K._ vom J._
vom 2
0.
September 2012 bei, in welcher dieser sich zu den Einschätzungen von
Dr.
H._
äusserte (
Urk.
3/4
).
Am
8.
November 2012 reichte die
Beschwerde
gegnerin
ihre Vernehmlassung ein, in welcher sie Abweisung der Beschwerde beantragte (
Urk.
8).
Der Eingabe fügte
sie eine ärztliche Beurteilung ihres
Kom
peten
z
zentrums
Versicherungsmedizin
,
Dr.
med.
L._
, Facharzt für Chirurgie FMH,
vom 2
4.
Oktober 2012
an
, in welcher dieser sich
namentlich
zum Bericht von
Dr.
K._
vom 2
0.
September 2012 äusserte (
Urk.
9). Dem Beschwerde
führer wurde die Beschwerdeantwort einschliesslich der Einschätzungen von
Dr.
L._
am 1
4.
November 2012 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
11).
3.
Auf die einzelnen Ausführungen der Parteien sowie die eingereichten Unterla
gen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen ein
gegangen.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit den vom Beschwerdeführer geklagten Kniebeschwerden
rechts
eine
Leistungs
pflicht
zu Recht verneint hat.
2.
2.1
Gemäss
Art.
6
des
Bundesgesetz
es
über die Unfallversicherung (UVG)
werden
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs.
3).
2.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei
nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E.
4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im
Be
schwerdefall
das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Be
weis
würdigung
nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
2.3
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entschei
dend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizini
schen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlag
gebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutach
tens ist grund
sätzlich weder
dessen Herkunft noch die Bezeichnung der einge
reichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Den Berichten versicherungsinterner Ärzte kann
recht
sprechungs
gemäss
gleichfalls Beweiswert beigemessen werden, sofern sie schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich wider
spruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S.
311).
3.
Die medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen wie folgt dar:
3.1
Dem Eintrag von
Dr.
B._
in die Krankengeschichte ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer sie erstmals am
2.
März 2010 nach dem
Schlittelun
fall
„mit starkem Aufprall auf den recht
en
Fuss“ aufsuchte. Dabei
habe dieser berichtet
, unmittelbar nach dem Aufprall Schmerzen, aber keine wesentliche Schwellung erlitten, am nächsten Morgen jedoch starke Anlaufschmerzen verspürt zu haben.
Dr.
B._
stellte ein mässiges Hämatom um den medialen
Malleolus
fest. Die Schmerz
empfindung sei lateral, eine lokale
Druckdolenz
sei nicht zu finden. Der Fersengang sei schmerzhaft, auch forcierte
Plantarflexion
sei sehr schmerzhaft. Die Sehnen seien ohne Befund, die Bänder lateral am OSG beidseits instabil.
Dr.
B._
veranlasste bei Verdacht auf
Bone
Bruise
und
osteochondrale
Läsion am Talus ein MRI des rechten OSG, das eine wahrscheinlich ältere Ver
änderung in der distalen Tibia (stattgehabte Fraktur), jedoch ohne
Aktivitätszei
chen
, einen kleinen freien Gelenkkörper ventral der Tibia, vermehrten Erguss sowie vernarbte Bänder lateral ergab. Sie diagnostizierte ein
Stauchtrauma
des OSG rechts mit
kleinem freien Gelenkkörper
und ersah keine weitere Behand
lung für notwendig; der Beschwerdeführer solle sich am Schmerz orientieren und sich allenfalls nach den Skiferien nochmals melden. Weitere Konsul
tationen wegen des rechten Fusses sind nicht mehr vermerkt. Betreffend das Knie fehlt jeglicher Eintrag bis zum
6.
Mai 2011 (
Urk.
10/18).
3.2
Am
6.
Mai 2011 meldete sich der Beschwerdeführer
bei Dr.
B._
wegen Beschwerden im rechten Knie.
Die behandelnde Ärztin führte anamnestisch aus
, dass
der Beschwerdeführer
sich 2001 eine Teilruptur des distalen
Biceps
femoris
zugezogen habe, gelegentlich ein Ziehen verspürt habe, das in letzter Zeit aber schlimmer geworden sei, vor allem beim Unihockeyspielen. Manchmal würden Schmerzen auch beim Treppensteigen
dorsolateral
, hin und wieder
retropattellär
auftreten.
Ein MRI des rechten Kniegelenks nativ vom 1
7.
Mai 2011 ergab folgende Beurtei
lung: Zum Teil zystisch umgewandelte
osteochondrale
Läsion am latera
len
Femurcondylus
mit umschriebenem tiefem Knorpeldefekt und Knorpel-
flap
, intakte Menisken und Bänder; Gelenkserguss von geringem Ausmass; feine Knorpeleinrisse
retropatellär
(
Urk.
10/20).
3.3
Am 1
4.
Juni 2011 erfolgte in der Klinik
D._
eine diagnostische Arthro
sko
pie am Kniegelenk rechts. Im Operationsbericht wurde als Diagnose eine trauma
tische laterale Knorpelfraktur
Epikondylus
angeführt (
Urk.
10/3).
3.4
Am 2
0
.
Juni 2011 wurde in der Klinik
D._
eine 3-Phasen-Skelett-Szinti
grafie mit Tc-99m-DPD sowie eine CT-Untersuchung des recht
en Knies (incl.
Spect
-CT-Fusion
) durchgeführt. In der Beurteilung wurde festgehalten, der 1.5
cm messende Befund im lateralen
Femurkondylus
rechts in der dorsalen
Belas
tungs
zone
sei vereinbar mit einer stark aktiven
osteochondralen
Läsion (
Urk.
1
0
/19).
3.5
Dr.
G._
/
Dr.
H._
hielten in ihrer Beurteilung vom 1
5.
September 2011 fest,
der Versicherte habe im AD-Bericht vom 2
9.
August 2011 mitgeteilt, dass sich nach dem Unfall vom 2
7.
Februar 2010 der Fuss gebessert und er langsam damit begonnen habe, Unihockey zu spielen. Zu Beginn der sportlichen Aktivi
täten habe er Schmerzen im Knie rechts verspürt. Daraufhin habe er mit diesen Aktivitäten pausiert. Im Alltag habe er keine Probleme gehabt. Die Probleme im Kniegelenk seien wieder aufgetreten, als er während der Sommerferien 2010 wieder Sport betrieben habe, woraufhin er diesen erneut habe reduzieren müs
sen
,
und er sei nur noch Rad gefahren. Im darauf folgenden Winter habe er auch im Alltag Schmerzen bekommen. Im AD-Bericht werde von Seiten des Versicherten somit eine gewisse Brückensymptomatik geschildert. Diese sei medizinisch indes nicht dokumentiert. Nach dem Vorfall Ende Februar 2010 sei es erst rund 14 Monate später wieder zu einer Vorstellung in der
C._
gekommen.
Die kernspintomographische Untersuchung des rechten Kniegelenks weise einen sehr ausgedehnten, massiven Befund aus. Von dem die
osteochondrale
Läsion umgebenden Knochenödem sei fast die gesamte laterale
Femurkondyle
betrof
fen. Ein axiales Stauchungstrauma, wie es für das inkriminierte Ereignis behauptet werde, sei prinzipiell geeignet, ein Knochenödem, eventuell auch eine
osteochondrale
Läsion, zu verursachen. Wäre der im zu beurteilenden Fall vor
liegende Gesundheitsschaden jedoch durch die über den Fuss axial in das rechte Bein eingeleitete Kraft verursacht worden, müsste der Fuss und insbesondere auch die korrespondierende Gelenkfläche der lateralen
Femurkondyle
Ver
letzungsfolgen
aufweisen. Das MRI des Fusses
sei
mit der Fragestellung eines
Bone
bruise
du
r
chgeführt worden. Die Bilder würden nicht vorliegen. In der Krankengeschichte der
C._
sei jedoch vermerkt, dass nur ältere
Veränderungen sichtbar seien. Ein
Bone
bruise
mit einem Knochenödem, wie 14
Monate später im Bereich der lateralen
Femurkondyle
dokumentiert, habe dem
nach sicher im Bereich des Fuss
es
bzw. des rechten Sprunggelenks nicht vorge
legen. Auch der Schienbeinkopf habe kein Ödem gezeigt. Wenn die Kraft über den Schienbeinkopf in die laterale
Femurkondyle
eingeleitet worden wäre
, müsste der Schienbeinkopf ein
B
one
bruise
aufweisen. Auch die korrespon
dierende Gelenkfläche zur
osteochondralen
Läsion der lateralen
Femurkondyle
weise keine Schädigung auf im Sinne der sog. „
kissing
leason
“.
Gesamthaft sei aufgrund der Bildmorphologie ein kausaler Zusammenhang zwischen dem inkriminierten Ereignis und dem Gesundheitsschaden im Bereich der lateralen
Femurkondyle
, verursacht durch ein axiales Stauchungstrauma, in hohem Masse unwahrscheinlich.
Ein traumatisch bedingtes Ödem, wie es im zu beurteilenden Fall im Bereich der lateralen
Femurkondyle
vorliege, verursache, wenn es traumatisch bedingt sei im Sinne eines
Bone
bruise
, erhebliche Schmerzen. Hätte das Ödem, das ca.
14
Monate nach dem inkriminierten Ereignis
nachgewiesen
worden sei, bereits im Zeitpunkt der ersten ärztlichen Untersuchung vorgelegen, hätten sich
er
nicht die Schmerzen im Bereich des rechten Fusses im Vordergrund gestanden.
Bei einem so massiven Befund wäre mit sehr hoher Wahrschein
lichkeit auch nicht eine Diskussion geführt worden, dass die Untersuchungen schnell abgeschlossen werden müssten, damit der Beschwerdeführer in den Ski
urlaub fahren könne. Die Abklärung wäre wegen sehr starker Schmerzen schnell erfolgt, und zwar nicht die Untersuchung des Fusses sondern die des Knie
gelenks. Wäre das kernspintomographisch nachgewiesene Knochenödem trau
ma
tisch im Sinne des
Bone
bruise
verursacht word
en, hätte der Beschwer
deführer
im
SUVA
Aussendienstbericht nicht angegeben, dass er die Schmerzen einen Monat nach dem angeschuldigten Unfallereignis nur bei sportlicher Betätigung gehabt habe, hingegen im Alltag beschwerdefrei gewesen sei. Vor diesem Hin
tergrund sei es verständlich, dass nur eine
Bagatellunfall
meldung
gemacht wor
den sei. Gesamthaft spreche der Verlauf der
Beschwerde
entwicklung
mit stark überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen einen ursächli
chen Zusammenhang zwischen dem Gesundheitsschaden im Bereich der rechten
Femurkondyle
und dem angeschuldigten Unfallereignis.
Dr.
F._
verweise bezüglich des Unfallmechanismus auf eine zusätzliche
Rota
tionskomponente
. Im Aussendienstbericht habe auch der Beschwerdeführer sel
ber diesen Mechanismus betont
. So wie er den Unfallhergang beschrieben habe
im Schnee fixierter Fuss bei gleichzeitiger Drehung des Oberkörpers -, sei eine Rotationskomponente gut vorstellbar. Für diesen Mechanismus fehlten indes ebenfalls die typischen Verletzungsfolgen. Eine
Rotationsverletzung
auch Distorsion genannt -, die so kräftig sei, dass sie den Gesundheitsschaden im Bereich der
Femurkondyle
verursachen könne, sei nicht vorstellbar ohne begleitende Läsion im Bereich der korrespondierenden Gelenkfläche. Zudem werde bei einer Rotationsverletzung der Kapselbandapparat belastet, was mit einer starken Schmerzsymptomatik einhergehe. Diese habe wie erwähnt zeitnah zum Unfallereignis im Bereich des Kniegelenks nicht vorgelegen. Die
Schmerz
symptomatik
wäre auch so gross, dass sie nicht durch die Beschwerden im Bereich des Fusses überlagert werden könnte. Die kernspintomographische Untersuchung habe zudem keine Verletzungsfolgen im Bereich des
Kapsel
bandapparates
gezeigt; auf die fehlenden Verletzungszeichen im Bereich der korrespondierenden Gelenkfläche sei bereits hingewiesen worden. Gesamthaft könne somit auch der behauptete Rotationsmechanismus den
Gesundheitsscha
den
im Bereich der lateralen
Femurkondyle
nicht erklären.
Was die Frage nach der Art der Erkrankung betreffe, habe
Dr.
F._
im
Kran
ken
blatteintrag
vom
1.
Juni 2011 geschrieben, dass er den Befund als eine „posttraumatische
Osteochondrosis
dissecans
“ interpretiere. Diesbezüglich sei fest
zu
halten, dass der Gesundheitsschaden im zu beurteilenden Fall eine
osteo
chondrale
Läsion der lateralen
Femurkondyle
mit begleitendem Ödem sei. Laut Literatur werde ein multifaktorielles Geschehen in Betracht gezogen. Die trau
matische Verursachung komme nur ausnahmsweise in Betracht; im vorliegen
den Fall fehle der Nachweis der erheblichen Gelenkverletzung als wesentliche Voraussetzung für die traumatische Genese einer
Osteochondrosis
dissecans
.
Zusammenfassend sei die Unfallkausalität des ausgewiesenen
Gesundheitsscha
dens
im Bereich des rechten Kniegelenks zum inkriminierten Ereignis mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit nicht gegeben. Im Übrigen sei unabhängig von der Frage der Unfallkausalität zu beachten, dass die Bedingungen für eine Kostengutsprache zur
Autologen
Chondrozyten
-Tran
s
plantation aus medizini
scher Sicht entsprechend der Indikationenliste der S
UVA
nicht erfüllt seien.
Der Grund sei, dass die
subchondrale
Knochenlamelle nicht erhalten sei. Es liege ein Defekt vor, der nach eigener Beurteilung ca. 6 mm in die Tiefe reiche.
Die S
UVA
fordere, dass bei Defekten, die tiefer als 2 mm seien, vorgängig eine knöcherne Rekonstruktion erfolgen müsse (
Urk.
10/23).
3.6
Dr.
K._
hielt in seinem Sprechstundenbericht vom 1
9.
Dezember 2011 fol
gende Diagnosen fest: Knorpelschaden auf dem lateralen
Femurcondylus
rechts mit
osteochondraler
Läsion bei posttraumatischer Knorpelnekrose im lateralen
Femurcondylus
(Unfall am 27.2.2010); Status nach
arthroskopischem
Débride
ment
Kniegelenk rechts am 14.6.201
1.
In der Beurteilung wurde festgehalten,
aus medizinischer Sicht sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass beim Unfall vom 2
7.
Februar 2010 das bis dahin völlig schmerzfreie und sportlich voll belastbare Kniegelenk tatsächlich einen Schaden erlitten habe. Erste Symptome seien erst etwa vier Monate später aufgetreten. Es sei hochwahrscheinlich, dass
es
beim Unfall zu einem Stauchungstrauma des rechten Kniegelenks gekommen sei, welches zu einer posttraumatischen
Osteo
nekrose
im
Femurcondylus
geführt habe. Sekundär sei es danach zum
Knorpel
schaden
gekommen. Aufgrund der nicht klassischen Lage sei hier weniger an eine
Osteochondrosis
dissecans
zu denken. Die
ossäre
Komponente spiele bei diesem Schaden aber wohl eine entscheidende Rolle. Medizinisch sei dem Pati
enten wohl am besten mit einer
osteochondralen
Behandlung geholfen. Auf
grund der zentral verlaufenden Belastungsachse könne man sicher auf eine
varisierende
Osteotomie verzichten. In diesem Sinne könnte man sich auf den intraartikulären Schaden beschränken. Mehrere
Wege
führten in diesem Fall zum Ziel.
Zur Behandlung des
osteochondralen
Schadens werde vorliegend indes ein
MaioRegen
-Implantat vorgeschlagen (
Urk.
10/33).
3.7
Am 1
6.
Februar 2012 nahm
Dr.
F._
zur Beurteilung der
Dres
.
G._
/
H._
vom 1
5.
September 2011 Stellung. Der behandelnde Arzt erörterte, die beiden
Versicherungsä
rzte stellten sich auf den Standpunkt, dass ein unfallbedingtes axiales Stauchungstrauma aufgrund der Bildmorphologie und der
Beschwerde
entwicklung
als Ursache des Gesundheitsschadens im Bereich der lateralen
Femurkondyle
höchst unwahrscheinlich sei. Diese Aussage sei höchst fragwür
dig,
weil
aufgrund der glaubhaften Schilderung des Unfalls beim Schlitteln sehr wohl ein axiales Stauchungstrauma mit erheblicher Gewalt auftreten könne und dies vorliegend als die wahrscheinlichste Ursache anzusehen
sei
.
Da ausser dem Beschwerdeführer aber niemand beim Unfall dabei gewesen sei, könne die involvierte Energie
wohl
kaum nachvollzogen werden. Der konkreten Begrün
dung der
Dres
.
G._
/
H._
könne ebenfalls nicht gefolgt werden. Die beiden Ärzte hätten dargelegt, bei einer Schädigung durch axiale Stauchung über den rechten Fuss müssten der Fuss und insbesondere auch die korrespondierende Gelenkfläche der lateralen
Femurkondyle
Verletzungsfolgen aufweisen, welche
hier
fehlten. Diese Aussage sei völlig falsch, da nicht das axiale
Stauchungs
trauma
alleine verantwortlich sei für die Gelenksverletzung, sondern insbeson
dere die axiale Stauchung kombiniert mit einer Rotation, wie sie bei einem
Schlittelunfall
fast immer erfolge. Verantwortlich für die Knorpelverletzung sei meist die Kraf
t
kombination. Völlig aus der Luft gegriffen sei weiter das Argu
ment, dass bei Krafteinwirkung über den Schienbeinkopf in die laterale
Femur
kondyle
der Schienbeinkopf ein
Bone
bruise
aufweisen müsste, welcher
vor
liegendenfalls
fehlen würde. Man wisse nämlich, dass die
Kn
ochenoberfläche im
Schienbeinkopf viel härter sei als im
Femurkondylus
und
deshalb weniger anfällig für Überlasten. Ebenso eine völlig theoretische Aussage werde mit dem Argument gemacht, dass auch die korrespondierende Gelenkfläche zur
osteo
chondralen
Läsion der lateralen
Femurkondyle
keine Schädigung im Sinne der
kissing
lesion
aufweise; niemand könne den genauen Mechanismus der Über
lastung im Gelenk genau nachvollziehen. Unsicher sei schliesslich auch das Argument, wonach ein traumatisch bedingtes Ödem im Bereich der lateralen
Femurkondyle
im Sinne eines
Bone
bruise
sofort derart grosse Schmerzen ver
ursacht hätte, welche nach dem Unfall nicht von den Fussschmerzen hätten überlagert werden können. Der Unfall könne sehr wohl den Knorpel strukturell
so weit
verletzt haben, dass daraus dann innerhalb eines Jahres eine Zerstörung des Knorpels
eingetreten sei
, ohne dass zu Beginn ein schmerzhaftes Ödem
hätte
vorhanden sein müsse
n
. Zudem gebe es auch Ödeme, die gar nicht schmerzhaft seien.
Die
Dres
.
G._
/
H._
hätten sodann erklärt, dass eine unfallbedingte Schädi
gung durch einen Rotationsmechanismus ausgeschlossen sei und dies zunächst damit begründet, dass es an der
diesfalls
unabdingbaren begleitenden Läsion im Bereich der korrespondierenden Gelenkfläche fehle. Diese Behauptung sei wiederum völlig aus der Luft gegriffen, weil kein Mensch wisse, ob diese unab
dingbaren begleitenden Läsionen wirklich gefehlt hatten, oder ob diese Läsionen einfach nicht gefunden worden seien, weil si
e
zu klein waren. Aus der Luft gegriffen sei weiter das Argument,
es hätten kernspintomographisch
keine
Ver
letzungsfolgen
im Bereich des Kapsel-/Bandapparates bestanden. Man wisse nicht, wie gross und in welche Richtung die Kräft
e eingewirkt hätten.
Wenn die
Versicherungsä
rzte darauf hinwiesen, dass aus der Belastung des Kapsel
/
Ba
nd
apparates
eine grosse Schmerz
symptomatik resultieren müsse, welche nicht von den Fussschmerzen hätten überlagert werden können, so sei dies eine falsche Behauptung, da man weder die axiale Kraft kenne noch die
Rotations
komponente
überhaupt einschätzen könne. Somit wisse man auch nicht, ob dies zu einer Kapsel
/Bandverletzung führen würde.
Weiter hätten die
Dres
.
G._
/
H._
dargelegt, die traumatische Verursachung einer
Osteochondrosis
dissecans
sei nicht gegeben, weil es am dafür erforderli
chen Nachweis einer erheblichen Gelenkverletzung mit der unabdingbaren grossen Schmerzsymptomatik sowie einer
kissing
lesion
fehlen würde. Diese Aussage könne weder bestätigt noch abgelehnt werden, da tatsächlich kein Mensch wisse, wie gross die traumatische Energie gewesen sei. Da der Patient aber vorher ein völlig normal funktionierendes Kniegelenk gehabt habe, sei dar
a
n zu zweifeln, dass dieser Nachweis nicht tatsächlich indirekt erbracht sei.
Die
kissing
lesion
sei aber sicher kein gültiges Charakteristikum
für die
Osteo
chondrosis
dissecans
traumatischer Art.
Nicht als gültig angesehen
werden
könnten schliesslich die Einschätzungen der
Versicherungsä
rzte zur Frage der
Kostengutsprache für eine
Autologe
Chondro
zyten-Transplantation
. Primär sei nach dem Unfall die
subchondrale
Knochen
lamelle
mit grosser Wahrscheinlichkeit noch ganz gewesen. Aufgrund der chro
nischen Beschädigung ohne Therapie werde die knöcherne Reaktion aber immer grösser. Würde man noch 2-3 Jahre warten,
werde
die Beschädigung noch grösser und die S
UVA
-Bedingungen
seien dann
noch besser erfüllt (
Urk.
10/44).
3.8
In einer neu
erlich
en versicherungsinternen Beurteilung vom 1
6.
August 2012 führte
Dr.
H._
aus, bei einem unfallbedingten Knochenödem erwarte man, dass es kurze Zeit nach dem Unfall am
ausgeprägt
esten
sei und sich dann ver
mindere, ein krankheitsbedingtes Ödem nehme im zeitlichen Verlauf hingegen zu. Im zu beurteilenden Fall wisse man nicht, wann das Knochenmarködem in der
Femurkondyle
entstanden sei.
Dr.
H._
habe in seiner Stellungnahme darauf hingewiesen, aufgrund der glaubhaften Schilderungen des Unfalls beim Schlitteln könne sehr wohl ein axiales Stauchungstrauma mit erheblicher Gewalt aufgetreten sein. An anderer Stelle habe der behandelnde Arzt erklärt, dass tatsächlich kein Mensch wisse, wie gross die traumatische Energie gewesen sei. Ferner habe er geschrieben, da keiner ausser dem Beschwerdeführer beim Unfall dabei gewesen sei, könne die involvierte Energie wohl kaum nachvollzo
gen werden.
Dr.
H._
legte diesbezüglich dar, gerade deshalb sei
es
vorliegend wichtig, sich an die Fakten zu halten. Mit der sehr sensitiven
Untersuchungs
technik
des
MRI’s
könnten schon geringe Schwellungen und Ödeme, die durch Krafteinleitung entstünden, nachgewiesen werden.
Es sei nicht vorstellbar, dass das ausgeprägte Knochenmarködem im Bereich der lateralen
Femurkondyle
unfallbedingt sei, wenn im Bereich des Schienbeinkopfs kein Ödem vorhanden sei und bei der Kernspinuntersuchung des oberen Sprunggelenks kurze Zeit nach dem inkriminierten Unfallereignis nur ein minimes Ödem im
Talushals
dargestellt sei. Wenn das minime Ödem im Bereich des
Talushalses
Schmerzen verursacht habe, müssten die Schmerzen im Bereich des Schienbeinkopfs, wenn das Ödem unfallbedingt wäre, um vieles grösser sein. Zu beachten sei auch, dass bei einem unfallbedingten Ödem erwartet werden könne, dass es kurze Zeit nach dem Unfall am
ausgeprägtesten
sei und sich dann vermindere; ein
krank
heitsbedingtes
Ödem nehme im zeitlichen Verlauf dagegen zu.
Mit hoher Wahrscheinlichkeit sei das 14 Monate nach dem Unfallereignis nachgewiesene Ödem deshalb nicht Unfallfolge, sondern Begleitreaktion der
osteochondralen
Läsion.
Dr.
F._
habe im Schreiben vom 1
6.
Februar 2012 an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers ausgeführt, dass die fehlenden Verletzungszeichen im Be
reich des Schienbeinkopfs (kein
B
one
bruise
, keine
kissing-lesion
des Knor
pels) eine traumatische Genese des Gesundheitsschadens im Bereich der latera
len
Femurkondyle
nicht ausschliessen würden. In diesem Zusammenhang müsse erneut darauf hingewiesen werden, dass nicht vorstellbar sei, dass eine Kraft, die zu so einer massiven Veränderung im Bereich der lateralen
Femurkondyle
geführt haben soll, beim Durchleiten durch das obere Sprunggelenk und den Schienbeinkopf an diesen Strukturen keine Spuren hinterlasse; die Spuren im Bereich des
Talushalses
seien ganz minim und stünden in keinem Verhältnis zu dem diffusen Ödem der lateralen
Femurkondyle
.
Wenn
Dr.
F._
schreibe
, dass es Knochenödeme ohne Schmerzen gebe, so sei diese Aussage nicht geeignet, um im zu beurteilenden Fall die Unfallkausalität des Knochenödems in der
Femurkondyle
zu beweisen. Wenn eine Kraft einge
leitet werde, die ein so grosses Ödem verursache, müsse von einem
Rasanz
trauma
ausgegangen werden. Es wären bei einem derartigen Trauma Schmerzen in der gesamten Extremität zu erwarten, die den Beschwerdeführer gehindert hätten, bereits am
6.
März 2010, also rund eine Woche nach dem Unfall, in die Skiferien zu fahren.
Der Beschwerdeführer habe in seiner Eingabe vom 2
8.
Dezember 2011 ausge
führt, dass er seine Arbeit wegen der unmittelbar nach dem Unfall aufgetrete
nen Schmerzen nur habe aufnehmen können, weil er im Büro gearbeitet habe. In den Dokumentationen von
Dr.
F._
spiele
die Arbeit indes keine Rolle. Die Abklärungen im oberen Sprunggelenk seien wegen der damaligen Skiferien des Beschwerdeführers forciert worden. Sodann hätten die Verletzungsfolgen des Unfalls vom 2
7.
Februar 2010 laut dem Aussendienstbericht den Beschwerde
führer auch nicht gehindert, einen Monat nach dem Unfall wieder mit dem Unihockeyspielen zu beginnen. Im Übrigen sei auch zu beac
hten, dass gemäss Angaben von
Dr.
K._
vom 1
9.
Dezember 2011 die Schmerzen im Kniegelenk erst nach etwa vier Monaten aufgetreten seien. Der Beschwerdeführer habe am 2
8.
Dezember 2011 geschrieben, dass die ersten Symptome im Bereich des Kniegelenks nach vier bis fünf
Monaten
aufgetreten seien. Vor diesem Hinter
grund sei die Feststellung von
Dr.
F._
im Schreiben vom 1
6.
Februar 2012 unverständlich, wonach der Beschwerdeführer vor dem massgeblichen Unfall ein
völlig normal funktionierendes
Kniegelenk gehabt und seit dem Unfall Beschwerden habe. Korrekterweise hätte er schreiben müssen, dass vier bis fünf Monate nach dem Unfall eine Schmerzsymptomatik begonnen habe.
Was das von
Dr.
F._
angesprochene Rotationstrauma betreffe, sei bereits in der Beurteilung vom 1
5.
September 2011 ausgeführt worden, dass eine wesent
liche Rotationskomponente wahrscheinlich nicht vorgelegen habe, da
rotations
bedingte
Schäden im Bereich des Bandapparates gefehlt hätten. Die Bänder schützten das Kniegelenk vor einer Rotation, also dem Reiben der
Femurkon
dylen
gegen das
Tibiaplateau
. Ohne Bandverletzung sei eine wesentliche
Scher
bewegung
nicht vorstellbar. Eine Rotationskomponente hätte mit anderen Worten auch erhebliche Schmerzen im Bereich des Kniegelenks verursachen müsse
n
. Solche Schmerzen hätten
,
wie schon erwähnt
,
nicht vorgelegen.
Die Argumentation von
Dr.
F._
,
dass
primär nach dem Unfall die
subchond
rale
Knochenlamelle mit grosser Wahrscheinlichkeit noch ganz gewesen sei, sei nicht zu verstehen. Zuzustimmen sei
Dr.
F._
nur insofern, dass im Zeitpunkt des Unfalls die Knochenlamelle wahrscheinlich noch ganz und auch der
Knor
pelschaden
nicht vorhanden gewesen sei. Die
osteochondrale
Läsion habe sich aufgrund des oben dargestellten Verlaufs erst in erheblichem Abstand zum Unfall entwickelt.
Die Dokumentation des Defektes von 6-8 mm Tiefe sei im MRI 14 Monate nach dem Unfall erfolgt. Es gehe darum, die Therapie den aktu
ellen tatsächlichen Verhältnissen anzupassen und nicht einem Befund, wie er 14
Monate zuvor postuliert worden sei. Für die Aussage, dass bei Zuwarten von zwei bis drei weiteren Jahren die Schädigung noch grösser und die S
UVA
-Bedingungen noch besser erfüllt seien, habe
Dr.
F._
keinen Beweis angeführt. Da der Defekt in der Tiefe liege und die Last vom umliegenden Knorpel und Knochen aufgefangen werde, sei nicht zu erwarten, dass der Defekt tiefer werde. Ausserdem besagten die S
UVA
-Bedingungen, dass die
subchondrale
Lamelle erhalten sein müsse oder der knöcherne Defekt vor ACT wieder aufgebaut wer
den müsse. Eine Zunahme der Grösse des Knochendefekts würde gegen die For
derungen der
SUVA
sprechen und sie nicht „noch besser erfüllen“.
Der Defekt sei so tief, dass eine ACT kontraindiziert sei. Dabei sollte auch zu denken geben, dass
Dr.
K._
in seinem Schreiben vom 1
9.
Dezember 2011 ebenfalls keine ACT empfohlen habe, sondern die Behandlung des
osteochondralen
Schadens mit einem
MaioRegen
-Implantat. Hierbei handle es sich um ein
Behandlungs
verfahren
, das speziell für Situationen wie im zu beurteilenden Fall geschaffen worden sei,
mithin
um eine Alternative zu ACT in Verbindung mit vorherge
hender knöcherner Aufbauplastik. Diese fachliche Alternative sei von
Dr.
F._
nicht diskutiert worden.
Zusammenfassend werde auch nach Würdigung der medizinischen Dokumente, die nach der Beurteilung vom 1
5.
September 2011 eingegangen seien, an der
selben festgehalten (
Urk.
10/53).
3.9
Am
2
0.
September 2012 er
folgte eine Stellungnahme von
Dr.
K._
zu den E
inschätzungen von
Dr.
H._
.
Dr.
K._
führte aus,
Dr.
H._
habe es in Bezug auf die Unfallkausalität als nicht vorstellbar erachtet, dass das ausge
prägte Knochenmarködem im Bereich der lateralen
Femurkondyle
unfallbedingt wäre, wenn im Bereich des Schienbeinkopfs kein Ödem vorhanden wäre und bei der Kernspinuntersuchung des oberen Sprunggelenks kurze Zeit nach dem inkriminierten Ereignis nur ein minimes Ödem im
Talushals
dargestellt sei. Dieser Aussage sei zu widersprechen. Der Beschwerdeführer habe anlässlich der Sprechstunde vom 1
3.
Dezember 2011 erklärt, aufgrund der primär starken bis stärksten OSG-Beschwerden habe er erstens das rechte Kniegelenk nicht derart bemerkt, zweitens hätte er dann bei Wiederaufnahme der Belastung den Beschwerden im rechten Kniegelenk keine Bedeutung zugemessen, in der Hoff
nung, dass diese spontan wieder verschwinden würden. Das Argument, dass aufgrund eines nur einseitigen, also am
Femur
vorhandenden
Ödems nicht von einer relevanten traumatischen Läsion ausgegangen werden könne, sei nicht stichhaltig. Im oberen Sprunggelenk sehe man ja ähnliche Pathologien. Ein starkes
Supinationstrauma
könne durchaus zu einer einseitigen
osteochondralen
Läsion
führen bzw. lediglich auf der
Talusseite
auftreten. Eine solche Läsion sehe im Übrigen auch sehr ähnlich aus wie jene im lateralen
Femurkondylus
des rechten Kniegelenks des Besch
werdeführers. Die
tibiale
Seite
könne wie im vor
liegenden
Fall
völlig ruhig bleiben.
Entgegen der Ansicht von
Dr.
H._
lasse sich nicht beurteilen
, ob
bei Annahme eines unfallbedingten Ödems,
angesichts des Umstands, dass das minime Ödem im Bereich des
Talushalses
Schmerzen verursacht habe, die Schmerzen im Bereich des Schienbeinkopfs um ein Vielfaches
hätten
grösser sein müss
en.
Gemäss
Dr.
H._
sei es nicht vorstellbar
, dass eine Kraft, die zu einer massiven Veränderung im Bereich der lateralen
Femurkondyle
geführt haben soll, beim Durchleiten durch das obere Sprunggelenk und den Schienbeinkopf an diesen Strukturen keine Spuren hinterlassen hätte. Diesbezüglich sei zu bemerken, dass im klinischen Alltag immer wieder beobachtet werde, dass ein primär nicht so massives Trauma das biologische Gleichgewicht derart störe,
dass
es erst sekun
där zu
Sklerosezonen
und dann zum Absterben eines
osteochondralen
Gebietes kommen könne. Gegenargument im vorliegenden Fall könnte sein: Wenn es sich um eine rein kongenitale, entwicklungsgeschichtliche
Osteochondrosis
dissecans
handeln würde, dann wäre dies ein wirklich aussergewöhnlicher Ort, völlig atypisch. Insbesondere auch,
wenn berücksichtigt werde, dass aufgrund der Beinachse das laterale Kompartiment praktisch kein
e
Last zu tragen habe bei alltäglichen Bewegungen.
In Bezug auf die Frage nach einem allfälligen
Rasanztrauma
bzw. in Bezug auf die Frage
,
ob bei einem derartigen Trauma Schmerzen in der gesamten Extre
mität zu erwarten seien, welche den nach dem Unfall erfolgten Antritt der
Ski
ferien
sowie die spätere Aufnahme des Unihockeyspielens verunmöglicht hät
ten, verwies
Dr.
K._
auf die vorherigen Ausführungen.
Sodann äusserte si
ch
Dr.
K._
dazu, ob eine wesentliche, schädigende
Rota
tionskomponente
erhebliche Schmerzen im Bereich des Kniegelenks hätte ver
ursachen müssen. Er gab an, seines Erachtens habe vor allem ein
valgisierendes
Trauma vorgelegen, wie dies bei
Schlittelunfällen
sehr häufig zu beobachten sei. Ausnahmsweise habe das mediale Seitenband gehalten und seien die
osteo
chondralen
Str
ukturen auf der lateralen Seite
geschädigt worden.
Wie schon erwähnt sei das Ödem nicht als unmittelbar posttraumatisch, sondern als durch den Unfall geschehene
osteochondrale
Läsion zu sehen, die dann bei der Wiederaufnahme der sportlichen Betätigung
dekompensiert
und so zur jetzt vorliegenden
osteochondralen
Läsion geführt habe. Ähnliche, eindeutig post
traumatische Läsionen könnten entstehen bei tiefen Impressionen am lateralen
Femurkondylus
bei Status nach Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Auch hier erholten sich die meisten
Bone
bruise
-Regionen. Einige entwickelten sich dann aber in Richtung
osteochondrale
Läsion dieser ehemals traumatisch geschädig
ten Region.
In Bezug auf die Aussage von
Dr.
H._
, aufgrund des Verlaufs und der Bildge
bung handle es sich bei der
osteochondralen
Läsion im Bereich der lateralen
Femurkondyle
des rechten Kniegelenks nicht um eine Unfallfolge, verwies
Dr.
K._
auf seine Bemerkungen zur Frage nach einer schädigenden
Rota
tionskomponente
.
Abschliessend nahm
Dr.
K._
Stellung zur Frage, ob die traumatische Verursa
chung einer
Osteochondrosis
dissecans
eine erhebliche Gewalteinwir
kung
auf
das Kniegelenk erfordert hätte, an welcher es vorliegend fehle.
Dr.
K._
gab an, seines Erachtens handle es sich nicht um eine entwicklungs
geschichtlich verursachte
Osteochondrosis
dissecans
, sondern um eine nach tiefem
Bone
bruise
des lateralen
Femurkondylus
sekundär entstandene
osteo
chondrale
Läsion, die in ihrem Vollbild schliesslich nicht mehr von einer
Osteo
chondrosis
dissecans
zu unterscheiden sei.
Die Analogie laute wie erwähnt:
Osteochondrale
Läsion an der medialen
Taluss
chulter
,
osteochondrale
Läsion am lateralen
Femurcondylus
im Bereich der
Linea
terminalis
nach Ruptur des vor
deren Kreuzbands (
Urk.
10/58).
3.10
Am
1.
Oktober 2012 reichte der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin einen Operationsbericht der Klinik
D._
(
Urk.
10/59) ein, aus welchem
hervorgeht, dass sich der Beschwerdeführer dort am 1
3.
Februar 2012 einer Operation am rechten Knie unterzogen hatte (
Arthrotomie
Kniegelenk rechts;
Curettierung
Osteochondrosis
-
dissecans
-Herd und Auffüllen mit
Spongioplastik
aus der
Tuberositas
tibiae
; Knorpelentnahme
Notchbereich
).
Dr.
K._
hatte dazu in einer Stellungnahme vom 2
1.
September 2012 ausgeführt, die Indika
tion für die
osteochondrale
Rekonstruktion sei korrekt gestellt und durchgeführt worden. Entsprechend den
SUVA
-Richtlinien sei zuerst ein
ossärer
Aufbau und danach die Knorpelrekonstruktion vorgenommen worden (
Urk.
10/74).
3.1
1
Am 2
4.
Oktober 2012 nahm
Dr.
L._
zu den Einschätzungen von
Dr.
K._
vom
2
0.
September 2012 Stellung.
Dr.
L._
führte aus, aus den Antworten von
Dr.
K._
auf den Fragekatalog des Beschwerdeführers ergäben sich keine neuen Erkenntnisse. Dieser Arzt argumentiere nachträglich bloss mit Analogien und Möglichkeiten. Eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität des am 1
3.
Februar 2012 operierten Befunds am lateralen
Femurkondylus
rechts werde damit nicht bewiesen. Diese sei und bleibe unwahrscheinlich bis höchstens möglich. Im Übrigen sei daran erinnert, dass echtzeitlich lediglich von einer Stauchung des OSG rechts die Rede gewesen sei. Eine relevante gleichzeitige Knieverletzung sei ohne offensichtliche akute Befunde wie Gelenkerguss und schmerzbedingte Schonhaltung, was auch der erstbetreuenden Ärztin hätte auffallen müssen, nicht wahrscheinlich. Eine Arbeitsunfähigkeit habe im Grundfall auch nicht bestanden. Ein Knie-MRI
sei
konkret erst am 1
7.
Mai 2011 angefertigt
worden
. Eine
Osteochondrosis
dissecans
sei zudem bekanntlich ein primär krankhaftes Leiden. Gesamthaft sei an der Ablehnung der
Kniepatholo
gie
aus versicherungsmedizinischer Sicht festzuhalten (
Urk.
9).
4.
Die Beschwerdegegnerin lehnt eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit den vom Beschwerdeführer geklagten Kniebeschwerden ab unter Berufung darauf, es bestehe gemäss den Stellungnahmen ihres Kompetenzzentrum
s
Versiche
rungsmedizin
vom 1
5.
September 2011
(E. 3.5)
,
vom
1
6.
August 2012
(E. 3.8)
und vom 2
4.
Oktober 2012
(E. 3.11)
keine natürliche Kausalität zwischen diesen Beschwerden und dem Unfall vom 2
7.
Februar 201
0
.
Im Folgenden ist zu prü
fen, inwieweit auf diese versicherungsinternen Beurteilungen abgestellt werden kann.
4.1
Zunächst ist auf die Frage einzugehen
, seit
wann
die Kniebe
schwerden bestehen
bzw. ob diese sich bereits unmittelbar nach dem Unfallereignis bemerkbar ge
macht hatten
. Die Aktenlage präsentiert sich diesbezüglich nicht einheitlich.
Einer Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 1
5.
Juli 2011 ist zu entnehmen, unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 2
7.
Februar 2010 habe
der Beschwer
deführer
keine Schmerzen am Knie gehabt (
Urk.
10/10).
Der chronologischen Auflistung der Ereignisse seit dem Unfall durch die
C._
ist unter dem Eintrag
6.
Mai 2011 zu entnehmen, der Beschwerdeführer habe sich gemel
det, weil er
in
seinem rechten Knie Beschwerden verspürt habe. 2001 habe er sich eine Teilruptur des distalen
Bizeps
femoris
zugezogen. Er habe gelegentlich ein Ziehen verspürt, in letzter Zeit aber schlimmer, vor allem beim
Unihockey
spielen
. Manchmal seien auch beim Treppensteigen Schmerzen
dorsolateral
vorhanden, hin und wieder
retropatellär
(
Urk.
10/18
/3-5
).
Dem
Kostengut
sprachegesuch von
Dr.
F._
vom 3
0.
Juni 2011 ist zu entnehmen, der Patient hab
e im Februar 2010 beim Schlitte
ln eine axiale Kompression bzw. ein
Rota
tionstrauma
des rechten Kniegelenks erlitten. Seither bestünden rezidivierende Beschwerden und ein Erguss (
Urk.
10/18/1-2).
Im Sprechstundenbericht von
Dr.
K._
vom 1
9.
Dezember 2011 wurde festgehalten, etwa 4-5 Monate nach dem Unfallereignis sei es beim Unihockeyspielen zu wechselnd zunehmenden Schmerzen gekommen (
Urk.
10/33).
A
uch die Organisation Orion als damalige Vertreterin des Beschwerdeführers
hatte
in ihrer Eingabe vom 2
8.
Dezember
2011 darauf hingewiesen, die ersten Symptome des Knorpelschadens seien 4
5
Mo
nate nach dem Unfall aufgetreten (
Urk.
10
/34).
In seiner durch
Rechts
anwalt
Zanotelli
eingereichten Einsprache vom 2
1.
September 2012 hatte der Beschwerdeführer von lang anhaltenden Beschwerden im Bereich des rechten Knies gesprochen, woraufhin schliesslich im Juni 2011 die diagnostische Arthro
skopie veranlasst worden und im Februar 2012 eine Knieoperation mit
Spongioplastik
sowie mit Knorpelentnahme zur ACT erfolgt sei (
Urk.
10/55). Im
S
UVA
-
Aussendienst-Bericht vom 3
0.
August 2011 hatte der Beschwerdeführer sodann angegeben, nachdem sich nach dem Unfall der Zustand am Fuss rechts zunehmend gebessert habe, habe er etwa einen Monat später wieder langsam begonnen Unihockey zu spielen. Ab Beginn dieser sportlichen Aktivitäten habe er Knieschmerzen rechts verspürt, vor allem bei abrupten Körperbelastungen und beim Stopp-
and
-
go
. E
r habe dann mit seinen sportlichen Aktivitäten pau
siert. Im Alltag habe er keinerlei Probleme gehabt. Nach den Sommerferien 2010 habe er die sportlichen Aktivitäten wieder aufgenommen, woraufhin er sofort wieder die entsprechenden Probleme am Knie rechts gehabt habe. Er habe dann
den
Sport reduziert, sei mit der Zeit nur noch Radfahren gegangen, hierbei seien die Probleme am geringsten gewesen. Ins Unihockey sei er nicht mehr gegangen. Auch Inlineskating habe er nicht mehr betrieben. Im Laufe des Win
ters habe er dann auch Knieschmerzen im Alltag gehabt, was vorher nicht der Fall gewesen sei. Er habe dies insbesondere bei Belastungen, z.B. beim Trep
pensteigen gespürt, speziell abwärts. Aufgrund der zunehmenden Schmerzen habe er sich am
6.
Mai 2011 in die Behandlung der
C._
begeben (
Urk.
10/67).
In seiner Beschwerdeschrift gab der Beschwerdeführer schliesslich an,
während
der Skiferien, die er kurz nach dem Unfall vom 2
7.
Februar 2010 angetreten habe, sei er
aufgrund der anhaltenden Schmerzen im rechten Bein zur Ausübung des Sc
hneesports ausserstande gewesen
. Im weiteren Verlauf seien die Schmerzen im Fussbereich allmählich abgeklungen, so dass
er
im Frühjahr 2010 de
n
Versuch unternommen
habe
, langsam wieder Unihockey zu spielen. Dabei hätten sich verstärkte Schmerzen am rechten Knie manifestiert, welche zum weiteren Pausieren in den sportlichen Aktivitäten veranlasst hätten. Auch der im Sommer 2010 unternommene zweite Versuch mit Unihockey sei an den Beschwerden im rechten Knie gescheitert. Im folgenden Winter seien dann auch bei den alltäglichen Belastungen peinigende Schmerzen am rechten Knie aufgetreten, so dass er sich im Frühjahr 2011 der fachärztlichen Abklärung habe unterziehen müssen (
Urk.
1).
Aufgrund dieser unterschiedlichen Angaben erscheint somit unklar, wann die Beschwerden im rechten Knie genau eingesetzt hatten.
Indes ist zu
beachten, dass v
on Seiten des Beschwerdeführers erst im Rahmen des Beschwerdeverfahrens geltend gemacht
wurde
, er habe aufgrund
der
anhaltende
n
Schmerzen im rechten Bein in den Fer
ien keinen Sport treiben können bzw. dass sich beim ersten Versuch wieder Unihockey zu spielen,
„
ver
stärkte
“
Schmerzen im rechten Knie bemerkbar gemacht hätten.
Soweit sich der Beschwerdeführer mit diesen Angaben darauf beruft, dass sich Schmerzen im rechten Knie bereits unmittelbar nach dem Unfall gezeigt hatten, kann dem nicht gefolgt
werden
, steht dies nämlich nicht im Einklang mit den übrigen Akten, insbesondere auch nicht mit den früheren eigenen Aussagen des Beschwerdeführers. Letztlich ist
gemäss vorstehenden Erwägungen
festzustellen, dass unmittelbar nach dem Unfall
durch den Beschwerdeführer
subjektiv ange
gebene Beschwerden im rechten Knie nicht
aus
reichend dokumentiert sind.
Dies kann grundsätzlich als Indiz für die Zuverlässigkeit der versicherungsinternen Beurteilung gelten.
4.2
In Bezug auf den Beweiswert der Stel
lungnahmen des Kompetenzzentrums
Versi
cherungsmedizin
ist
sodann
festzustellen, dass die
betreffenden
Berichte in Kenntnis der
Vorakten
ergangen sind, zu den übrigen ärztlichen Äusserungen Stellung nehmen und nachvollziehbare Begründungen der Schlussfolgerungen enthalten.
Im Bericht vom 1
5.
September 2011 wird
ausführlich das Vorliegen
einer
Oste
ochondrosis
dissecans
begründet bzw. in überzeugender Weise darge
legt, dass der Gesundheitsschaden im zu beurteilenden Fall eine
osteochondrale
Läsion der lateralen
Femurkondyle
sei mit begleitendem Ödem. Laut Literatur werde ein multifaktorielles Geschehen in Betracht gezogen. Die traumatische Verursachung komme nur ausnahmsweise in Betracht. Im vorliegenden Fall fehle der Nachweis der erheblichen Gelenkverletzung als wesentliche Voraus
setzung für die traumatische Genese der
Osteochondrosis
dissecans
.
Die nach dem Unfallereignis geklagten Beschwerden im Fuss hätten nicht so gross sein können, das
s
sie in der Lage gewesen wären, die Schmerzen, die mit einer erheblichen Verletzung des Kniegelenkes einhergingen, zu überlagern. Auch das Fehlen einer „
kissing
leason
“, also eine
r
Verletzungsfolge im Bereich der kor
respondierenden Gelenkfläche, spreche gegen eine erhebliche Gelenkverletzung (
Urk.
10/23/11-12).
Dr.
F._
brachte am 1
6.
Februar 2012 dagegen vor, es könne dies weder bestätigen noch ablehnen, da tatsächlich kein Mensch wisse, wie gross die traumatische Energie gewesen sei. Da der Patient aber vorher ein völlig normal funktionierendes Kniegelenk gehabt und nun seit dem Unfall Beschwerden habe, sei zu bezweifeln, dass dieser Nachweis nicht tatsächli
ch
indirekt erbracht sei. Die
kissing
leason
sei indes sicher kein gültiges
Chrarak
teristikum
für die
Osteochondrosis
dissecans
traumatischer
Art
(
Urk.
10/44/12). Die Einschätzungen von
Dr.
F._
vermögen keine begründeten Zweifel an der Beurteilung der
Dres
.
H._
/
G._
vom 1
5.
September 2011 zu erwecken. Ins
besondere gilt es zu beachten, dass die Formel
"
post
hoc ergo
propter
hoc" im Sinne der natürlichen Vermutung, Beschwerden müssten unfallbedingt sein, wenn bis zum Unfall Beschwerdefreiheit bestanden habe, unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich untauglich ist (vgl. dazu Urteil des Bundesge
richts vom 11. Juni 2007 i/S R. [U 290/06], E. 4.2.3 mit Hinweisen; Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1989, S. 460,
Fn
1205).
Im Übrigen ist auch das von
Dr.
F._
im Rahmen seines Berichts vom 1
6.
Februar 2012
wiederholt vorgetragene Argument, es sei unbekannt, welche Kräfte beim Unfall vom 2
7.
Februar 2010 im Spiel gewesen seien, nicht geeig
net, die Beurteilung vom 1
5.
September 2011 zu erschüttern, zumal
Dr.
H._
dem am 1
6.
August 2012 plausibel entgegenhielt, mit der sehr sensitiven Untersuchungsmethode der MRI könnten schon geringe Schwellungen und Ödeme, die durch Krafteinleitung entstünden, nachgewiesen werden (
Urk.
10/53/8).
Was
schliesslich
die Stellungnahme von
Dr.
K._
vom 2
0.
Sep
tember 2012 betrifft, führte dieser im Zusammenhang mit der
Diagnose
stellung
aus
, seines Erachtens handle es sich
hier
nicht um eine entwicklungs
geschichtlich verursachte
Osteochondrosis
d
issecans
, sondern um eine nach tiefem
Bone
bruise
des lateralen
Femurcondylus
sekundär entstandene
osteo
chondrale
Läsion, die in ihrem Vollbild
schliesslich
nicht mehr von einer
Osteo
chondrosis
dissecans
zu unterscheiden sei.
Dr.
K._
stellt sich sodann insbe
sondere auf den Standpunkt, dass das festgestellte Ödem nicht als unmittelbar posttraumatisch anzusehen sei, sondern als durch den Unfall ge
schehene
osteo
chondrale
Läsion, wobei Ursache für die Dekompensation die sportliche Betäti
gung gewesen sei.
Diesbezüglich wurde jedoch von
Dr.
L._
– im Einklang mit
den früheren Beurteilungen von
Dr.
G._
und
Dr.
H._
- am 2
4.
Oktober 2012 noch einmal überzeugend dargelegt, dass eine relevante gleichzeitige Knieverletzung ohne offensichtliche akute Befunde wie Gelenkerguss und schmerzbedingte Schonhaltung, was auch dem erstbetreuenden Arzt hätte auf
fallen müssen, nicht wahrscheinlich sei (
Urk.
9).
In bedeutsamer Weise wurde zudem von
Dr.
H._
am 1
6.
August 2012 plausibel erklärt, bei einem
unfall
bedingten
Ödem erwarte man, dass es kurze Zeit nach dem Unfall am
ausge
prägtesten
sei und sich dann vermindere, während ein krankheitsbedingtes Ödem zunehme, ein Aspekt zu welchem
Dr.
K._
seinerseits nicht Stellung bezogen hatte.
Gesamthaft sind keine konkreten Indizien vorhanden, welche gegen die Zuverlässigkeit der versicherungsinternen Beurteilungen sprechen.
Diese
entsprechen
den
Anforderungen der Rechtspre
chung.
Diesbezüglich ist
im Übrigen
anzumerken, dass nicht schadet
, dass es sich
bei
den
versicherungsin
ternen
Beurteilungen
um Aktengutachten handelt, da auch reinen
Aktengut
achten
voll
er
Beweiswert zukommen kann, sofern ein lückenloser Befund vor
liegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil 8C_641/2011 vom 2
2.
Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen). Dies ist hier der Fall: Der Beschwerdeführer war eingehend abgeklärt worden und die ärztlichen Berichte weichen lediglich in der Einschätzung der Unfallkausalität des grundsätzlich unbestrittenen medizinischen Sachverhalts voneinander ab, so dass einer Aktenbeurteilung nichts entgegen stand.
4.3
In beweismässiger Hinsicht ist ferner
- entgegen der Ansicht der
Beschwer
degeg
nerin
–
darauf hinzuweisen
, dass die vom Beschwerdeführer im Jahr 2001 erlittene Teilruptur des distalen Bizeps
femoris
hinsichtlich der Frage, ob
das Knieleiden
auf den
Schlittelunfall
zurückzuführen ist, keine Rolle spielen kann, da
jene
Verletzung gemäss der Beurteilung
der
Dres
.
H._
/
G._
vom 1
5.
September 2011 das linke Bein betr
a
f (
Urk.
10/23/4). Auch der Beschwer
deführer hatte diesbezüglich im Rahmen der Aussendienst-Befragung vom 2
9.
August 2011 bemerkt, er habe da wohl eine falsche Angabe gemacht (
Urk.
10/67).
Hingegen
ist
aufgrund dieser
Aussagen
, welche der Beschwerde
führer im Mai 2011 machte, als er sich erstmals aufgrund des Knieleidens in ärztliche Behandlung begab, festzustellen, dass er selber die betreffenden Beschwerden damals offensichtlich nicht auf
den Unfall
vom 2
7.
Februar 2010
zurückführte. Dieser Umstand stellt ein weiteres Indiz dar, welches gegen dessen Behauptung spricht, es
hätten
bereits unmittelbar im Anschluss an das
Unfaller
eignis
Kniebeschwerden vorgelegen.
4.
4
Zusammenfassend
kommt den versicherungsinternen Beurteilungen im vorliegen
den Fall voller Beweiswert zu. Weitere Abklärungen, insbesondere das
Einholen eines externen Gutachtens, erübrigen sich. Nachdem
ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den vom Beschwerdeführer geklagten
Kniebe
schwerden
rechts und dem Unfall vom 2
7.
Februar 2010 nicht
mit
dem erfor
derlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen
ist, bleibt die Feststellung
,
dass
die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint
hat
, was zur Abweisung der Beschwerde führt.