Decision ID: a455c7cb-3153-407f-b6c9-8fd7476754d3
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1973, meldete sich am 1
4.
April 2001 unter Hin
weis auf Schmerzen im Handgelenk bei der Invalidenversicherung zum
Leistungs
bezug
an (
Urk. 2/
8/6). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom
5.
September 2002 bei einem Invaliditätsgrad von 100
%
eine ganze Rente ab Februar 2001 zu (
Urk. 2/
8/33).
1.2
Nach Eingang eines am
3.
Juni 2009 ausgefüllten Revisionsfragebogens (
Urk. 2/
8/68) holte die IV-Stelle unter anderem ein
bidisziplinäres
Gutachten ein, das am 2
3.
November 2010 (
Urk. 2/
8/94) und 2
7.
Januar 2011 (
Urk. 2/
8/96) erstattet und am
7.
Februar 2012 durch ein Verlaufsgutachten (
Urk. 2/
8/138) ergänzt wurde. Nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
(
Urk. 2/
8/144,
Urk. 2/
8/146,
Urk. 2/
8/158) setzte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1
6.
Januar 2013 die bisherige ganze auf eine
Dreiviertelsrente
herab (
Urk. 2/
8/164 +
Urk. 2/
8/163 =
Urk. 2/
2). Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 2
7.
Mai 2014 im Verfahren Nr. IV.2013.00167 ab (
Urk.
2/10).
2.
Das Bundesgericht hob den genannten kantonalen Entscheid mit Urteil vom 2
3.
Januar 2015 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurück (
Urk.
1).
In der Folge veranlasste das Gericht ein Gutachten, das - nach Zuzug eines Neu
rologen und eines Psychiaters (vgl.
Urk.
12) - am
2.
Dezember 2015 als polydisziplinäres Gutachten erstattet wurde (
Urk.
16).
Zum Gerichtsgutachten nahm
en
die Beschwerdegegnerin am 1
4.
Januar 2016 (
Urk.
20) und die Beschwerdeführerin am 1
3.
Februar 2016 (
Urk.
22) - unter Beilage eines weiteren Arztberichts (
Urk.
23/1) - Stellung. Am
1.
März 2016 wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Geg
enpartei zugestellt (
Urk.
24). Das Gericht holte sodann ergänzende Stellungnahmen der Gerichtsgutachter ein, die am 3
0.
Mai 2016 erstattet (
Urk.
27,
Urk.
28/1-2) und am
3.
Juni 2016 den Par
teien zur Kenntnis gebracht wurden (
Urk.
30).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines
Rentenbezü
gers
erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art.
17
Abs.
1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG)
. Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat
sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann
revidier
bar
, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun
desgerichts 9C_261/2009 vom 1
1.
Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund
heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen
Revi
sionsgrund
im Sinne von
Art.
17
Abs.
1 ATSG dar.
1.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.3
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra
xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der me
d
izinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fach
kenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfas
sen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die
Gerichtsexpertise
widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingehol
tes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schluss
folgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner ge
rechtfer
tigt sein, wenn gegensätzliche Mei
nungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als trif
tig genug erschei
nen, die Schlüssigkeit des
Gerichtsgutachtens
in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
).
2.
2.1
Das Bundesgericht hielt in seinem Urteil (
Urk.
1) fest, unbestritten sei, dass der massgebende Vergleichszeitpunkt die ursprüngliche
Rentenzusprache
vom Sep
tember 2002 sei (S. 3 E. 3) und dass aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsfähig
keit von 50
%
in angepassten Tätigkeiten bestehe (S. 4 E. 5).
2.2
Sodann
führte
das Bundesgericht
unter anderem aus
, auf das von der
Beschwerde
gegnerin
eingeholte
Gutachten könne nicht abgestellt werden, da die begutachtende Rheumatologin aus näher dargelegten Gründen den Anschein der Befangenheit erweckt habe (S. 5 E. 6.1.2).
Die übrigen medizinischen Akten gestatteten keine verlässliche Beurteilung des körperlichen Gesundheitszustandes und seiner Auswirkungen auf die Arbeitsfä
higkeit, was sowohl auf die von der Beschwerdegegnerin angeführten
,
von einem Unfallversicherer eingeholten ärztlichen Stellungnahmen zutreffe wie auf die von der Beschwerdeführerin aufgelegten Berichte ihres Handchirurgen. Das vom hiesigen Gericht einzuholende Gutachten könne entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin auch für das hauptsächlich zur Diskussion stehende
Complex
Regional
Pain
Syndrome (CRPS) von einem Arzt oder einer Ärztin internistisch-rheumatologischer Fachrichtung erstellt werden (S. 5 f. E. 6.2).
2.3
Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Stellungnahme zum
G
erichtsg
ut
achten
vom Dezember 2015
, die bisher zugesprochene ganze Rente sei nicht gemäss der angefochtenen Verfügung zu reduzieren, sondern
sei
im Sinne einer
reformatio
in
peius
aufzuheben
(
Urk.
20).
Die Beschwerdeführerin stellte sich
unter Bezugnahme auf eine ärztliche Stellungnahme vom
4.
Februar 2016 (
Urk.
23/1)
- auf den Standpunkt, das Gerichtsgutachten vermöge, aus näher dargelegten Gründen, nicht zu überzeugen (
Urk.
22).
3.
3.1
Am
2.
Dezember 2015 erstattete
Dr.
med.
Y._
, Facharzt für Rheumatolo
gie, Chefarzt
Medas
Z._
, ein Gutachten im Auftrag des Gerichts (
Urk.
16/1). Er stützte sich auf die ihm überlassenen (S. 2 ff.) und von der Beschwerdeführerin mitgebrachte (S. 25 ff.) Akten, die Angaben der Beschwer
deführerin (S. 29 ff.), die von ihm am 1
4.
September 2015 (S. 1 Mitte) erhobe
nen Befunde (S. 35 ff.), Labor- und Röntgenbefunde (S. 37 ff.) sowie ein neuro
logisches Teilgutachten vom 2
0.
Oktober 2015 (S. 39
Ziff.
2.4.1
;
Urk.
16/
3
) und ein psychiatrisches Teilgutachten vom
1
1.
November 2015 (S. 39
Ziff.
2.4.2;
Urk.
16/4).
3.2
Zusammenfassend stellte der Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 55
Ziff.
4.1):
komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10: F38.8)
chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra
dige depressive Störung (ICD-10: F33.8)
c
hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)/ausgedehntes weichteilrheumatisches Beschwerdebild (Fibro
myalgie-Syndrom)
Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)
r
esiduelle
Schulter-Arm-Handschmerzen links (
Quadrantenschmerzsyn
drom
)
Status nach
Quetschung des linken Handgelenkes am
1.
März
2000
TCFF-Läsion links,
arthroskopisches
Dé
bridement
und
Shaving
am 2
1.
Juni
2000
s
ekundär Entwicklung eines
Complex
Regional
Pain
Syndrom
e
s
(CRPS), aktuell
nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachweisbar
Sodann nannte er die folgenden, hier leicht gekürzt angeführte
n
Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, abe
r mit Krankheitswert
(S. 55
Ziff.
4.2):
beidseits
Ulnaminusvariante
und
scapholunäre
Dissoziation von 3 mm
aktenanamnestisch
Monarthritis
MTP l links
März 2012; Differenzial
diagnose (DD)
Psoriasisarthritis
Basisth
erapie mit
Methotrexat
November/
Dezember 2011, abgebro
chen wegen Nebenwirkungen
Basistherapie
mit
Salazopyrin
Januar/
Februar 2012, abgebrochen wegen Nebenwirkungen
aktuell klinisch keine Arthritis nachweisbar
panvertebrales Schmerzsyndrom
subligamentäre
mediolinkslaterale
Diskushernie C5/6 und C6/7
lumbal kein pathologischer MRT-Befund
chronische Kopfschmerzen, hauptsächlich vom Spannungstyp mit aufge
pfropften
migräniformen
Attacken, zum Teil wahrscheinlich auch
cervi
kogene
Komponente
verminderte Stoffwechselleistung bei CYP2D6-Polymorphismus mit
Hetero
zygotie
des
Allels 3 A2647del
Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge
Eating
) F50.4
andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80)
3.3
In seiner zusammenfassenden Beurteilung (S. 39 ff.) vermittelte der Gutachter unter anderem eine tabellarische Zusammenstellung der von 2002 bis 2012
aktendkundigen ärztlichen Beurteilungen mit de
n
jeweiligen wichtigsten Diagnosen und
der jeweiligen
Einschätzung der Leistungsfähigkeit (S. 46 f.).
Ferner gab er einen Überblick über die Fachliteratur zum CRPS einschliesslich der sogenannten Budapest-Kriterien (S. 48 ff.)
und
führte aus, welche klinischen Kriterien erfüllt seien und welche nicht (S. 51 Mitte). Er kam zu Schluss, in Anwendung der Budapest-Kriterien lasse sich seines Erachtens die Diagnose eines CRPS nicht (mehr) überwiegend wahrscheinlich stellen. Die objektivier
baren Befunde seien gering. Es bleibe aber festzuhalten, dass bei der Interpreta
tion der Kriterien auch ein gewisser Ermessensspielraum bestehe; insofern seien auch die Budapest-Kriterien nicht sehr hart und trennscharf (S.
51 unten).
Halte man sich an die 1990 publizierten Kriterien, so lasse sich die Diagnose einer Fibromyalgie stellen. Dazu passten der
multilokuläre
Schmerz, die mul
tiplen
Weichteildruckdolenzen
, die weitgehende Resistenz auf viele Therapie
versuche sowie die begleitenden vegetativen Störungen (Schlafstörungen, Reiz
blase, Kopfschmerzen). Die hohe Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens, oft in Form notfallmässiger Konsultationen, sei für Fibro
myalgie-Patientinnen in der Erfahrung eines Rheumatologen auch typisch, aber kein offizielles Diagnosekriterium (S. 51 f.). Auch in Anwendung neuer, 2010 publizierte
r
Kriterien würde das Beschwerdebild gut zur Beschreibung einer Fibromyalgie passen (S. 52 oben). Ob man das Beschwerdebild
mit
dem soma
tischen Label „Fibromyalgie“ oder mit dem psychiatrischen Label „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ versehe, sei eher ein
e
akademische Frage; die Überlappung der Definition beider Krankheitsbilder sei gross (S. 52 Mitte).
Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sei seines Erachtens nicht gesichert (S.
52 unten).
3.4
Zusammenfassend seien die Gutachter überzeugt, dass die Beschwerdeführerin Krankheiten von erheblichem Schweregrad aufweise, welche Auswirkungen auf die Aktivität und Partizipation hätten (S. 54 unten). Diese resultierten stärker aus dem psychiatrischen als aus dem somatischen Bereich, wo
bei
aus rein medi
zinischer Sicht zu betonen sei, dass eine strenge Unterteilung in Psyche und Soma gerade bei chronischen Schmerzpatienten gemäss aktueller Forschung als obsolet gelte. Chronischer Schmerz sei ein komplexes biopsychosoziales Phä
nomen, dessen Komponenten bei jahrelangem Bestehen nicht mehr sauber auf
getrennt werden könnten (S. 54 f.)
Entgegen ihrer Überzeugung, sie könne keiner ausserhäuslichen Erwerbstätig
keit mehr nachgehen, verfüg
e
die Versicherte aus Sicht der Gutachter über Ressourcen, so dass
d
ie
Gutachter
eine leidensangepasste Erwerbstätigkeit im Rahmen von etwa 50
%
als zumutbar erachteten. Die Dichte der in Anspruch
genommenen Therapiemassnahmen sei gross, was einerseits Hinweise auf den Leidensdruck ergebe, anderseits aber auch Anlass zur Sorge bereite im Hinblick auf die Abhängigkeit von passiven Therapiemassnahmen. Es ergäben sich wohl Anzeichen für gewisse Diskrepanzen, was vor allem in der somatischen Unter
suchung auffalle, diese dürften aber mit der vorliegenden Psychopathologie weitgehend erklärbar sein (S. 55 oben).
3.5
In Beantwortung der unterbreiteten Fragen führten die Gutachter sodann unter anderem aus, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit nachweisen. Eine retrograde Rekonstruktion des Verlaufes sei sehr schwierig und mit Unsicherheitsfaktoren behaftet. In den beiden rheuma
tologischen Gutachten von 2010 sei die Diagnose CRPS verworfen worden, ebenso habe der Neurologe 2013 die Diagnose nicht erwähnt. Es sei davon aus
zugeben, dass das CRPS zwischen 2003 und 2010 abgeklungen sei. Der Argu
mentation des behandelnden Handchirurgen könnten sie nicht folgen, wenn er immer noch affirmativ ein CRPS Typ II diagnostizier
e
. Der im Rahmen der Begutachtung erhobene
fachärztlich neurologische Status
zeige
keine überzeu
genden Hinweise auf eine Nervenverletzung (S. 56
Ziff.
1.4.1).
Zu den sogenannten Budapest-Kriterien führten sie aus,
bei deren Interpretation bestehe ein gewisser Ermessensspielraum und auch diese Kriterien könnten nicht sehr trennscharf zwischen „CRPS“ und „kein CRPS“ unterscheiden; auch die Anwendung dieses Kataloges könne im Einzelfall zu falsch-positiven und falsch-negativen Resultaten führen. Es gehe hier mehr um die Würdigung eines Gesamtbildes. So hielten sie dafür, dass mehr Gründe gegen als für ein noch aktives CRPS sprächen. Die geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (S. 56 f.
Ziff.
1.4.2).
3.6
Wie übereinstimmend in den beiden Gutachten von 2010 festgehalten worden sei, seien der Versicherten belastende Tätigkeiten mit der linken oberen Extre
mität nicht zumutbar. Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten seien der Versi
cherten ganztägig zumutbar. Die angestammte Tätigkeit als Bäckerin, welche einen kräftigen repetitiven Einsatz beider Hände erfordere, komme nicht mehr in Frage. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Restarbeitsfähigkeit im Rahmen einer Präsenz von 70
%
mit einer geschätzten Leistungseinbusse von 30%, was einer Arbeitsfähigkeit von 50
%
eines Normalpensums entspreche (S.
57
Ziff.
2).
Eine dem Leiden angepasste Tätigkeit wäre der Versicherten vollschichtig zumut
bar. Die Evaluation des Tagesablaufes zeige, dass die Versicherte im Laufe des Tages einer Vielzahl von Tätigkeiten nachgehe, die einer körperlich leichten bis mittelschweren Belastung entsprächen. Aus somatischer Sicht seien der
Versicherten körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar, für den linken Arm aber nur leichte Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten. Aus psychiatrischer Sicht fielen Tätigkeiten an gefährlichen Maschinen und das berufliche Führen eines Motorfahrzeuges ausser Betracht. Es ergäben sich
Leis
tungseinschränkungen
aus psychiatrischer Sicht. Die Versicherte verfüge wegen der bestehenden Psychopathologie nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte vollschichtige Präsenz in leidensadaptierter Tätig
keit zu realisieren. Aus psychiatrischer Sicht betrage die zumutbare
Restar
beitsfähigkeit
50
%
(S. 57
Ziff.
2.2).
3.7
Im Vergleich zu 2005 sei somatisch von einer Besserung auszugehen. Heute lägen, wie dargelegt, zu wenig objektive Befunde vor, welche die Diagnose eines CRPS Typ II noch zuliessen. Parallel dazu habe sich aber (wohl als Folge der chronischen Schmerzproblematik) eine Psychopathologie entwickelt, die da
mals nur oberflächlich dokumentiert gewesen sei (S. 57 f.
Ziff.
3.1). Die Ände
rung der Befunde auf der somatischen Ebene habe Auswirkungen auf die
zu
mut
bare Arbeitsfähigkeit. 2003 sei
- in einem Gutachten (vgl.
Urk.
8/87/115
130)
-
eine Arbeitsfähigkeit von 6 Stunden täglich ange
nommen worden. Die 2010 attestierte volle Arbeitsfähigkeit in
leidensange
passter
Tätigkeit erscheine nachvollziehbar. Allerdings verfügte die Versicherte nicht über genügend Ressourcen, um die aus somatischer Sicht attestierte
voll
schichtige
Präsenz in leidensadaptierter Tätigkeit zu realisieren; aus psychiatri
scher Sicht betrage die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50
%
(S. 58 f.
Ziff.
3.3).
3.8
Am 2
3.
November 2015 erstattete
Dr.
med.
A._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, sein Teilgutachten (
Urk.
16/4).
Er setzte sich mit folgenden, teilweise in früheren Beurteilungen gestellten ICD
Diagnosen auseinander: sonstige affektive Störungen, F38.8 (S. 6),
Dys
thymie
, F33 (S. 6 f.), affektives Syndrom, F34.8 (S. 7), Anpassungsstörung, F43.21 (S. 7 f.), Depression, namentlich mittelgradige F32.1 (S. 8 f.), atypische Depression (S. 9), chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (S. 10 f.), Agoraphobie (S. 11 f.), posttraumatische Belastungsstörung (S. 12), Essattacken (S. 13 oben).
Er stellte folgende psychiatrische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits
fähig
keit (S. 5
Ziff.
4.1):
komplizierte, protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8)
chronische depressive Störung, gegenwärtig eher atypische, mittelgra
dige depressive Störung (ICD-10 F33.8)
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)
Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)
Als psychiatrische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (S. 5
Ziff.
4.2):
Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (Binge
Eating
) F50.4
andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (F62.80)
Zu den
Risiko
faktoren und Ressourcen führte der Gutachter unter anderem aus, es gebe keine Hinweise, dass die erfolgte Migration (als allfälliger Risikofaktor) die Beschwerdeführerin belaste. Sie sei leistungsorientiert; von ihrer Leistungs
fähigkeit habe aber auch all die Jahre ihr Selbstwertgefühl abgehangen (S. 5 unten). Sie sei lange Zeit von der Familie unterstützt und getragen worden; allerdings seien mit der Zeit zunehmend Konflikte aufgetreten (S. 6 oben). Sie liebe ihren Beruf als Bäckerin. Das könne eine wertvolle Ressource sein, aber auch zu einer grossen Belastung werden, wenn sie aus irgendwelchen Gründen ihren Beruf nicht mehr ausüben könne. Sonst liessen sich in der Vorgeschichte keine persönlichen oder familiären Risikofaktoren für ein psychisches Leiden oder schützende Ressourcen eruieren (S. 6 Mitte).
In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, die Komorbidität von chroni
schen Schmerzen, Depression und Angst sei relativ häufig. Sie sei
aber auch
wenn die Störungen so ausgeprägt seien, dass sie als eigenständige Krank
heiten zu diagnostizieren seien - ein Hinweis auf den Schweregrad der
Gesamt
störung
und verringere die Ressourcen für eine Wiederaufn
a
hme einer Tätigkeit. Auch die Ess-Störungen und die
Traumafolgen
im Sinne einer Überaktivierung und Aufmerksamkeitsfokussierung seien Hinweise auf den Schweregrad. Auf jeden Fall liege eine Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Aus
prägung und Dauer vor (S. 13 oben).
Betreffend Persönlichkeit führte er unter anderem aus, es gebe keine Hinweise auf eine der im ICD-10 definierten Persönlichkeitsstörungen. Ausser
den
erwähnten Risikofaktoren und Ressourcen gebe es keine Hinweise auf
Persön
lichkeitseigenschaften
, welche die Umsetzung der restlichen Arbeitsfähigkeit einschränken oder besonders fördern würden (S. 13 Mitte).
Betreffend Konsistenz führte er unter Bezugnahme auf Hinweise in der
rheuma
to
logischen
und der neurologischen Beurteilung aus,
er habe
keine Hin
weise auf Verdeutlichung finden
können (S. 13 unten).
Den Aspekt „gleichmässige Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen ver
gleichbaren Lebensbereichen“ betreffend führte er aus, in Bezug auf die effek
tive Symptomatik und die Schmerzen sei
die
Schilderung
der Beschwerden
der
Beschwerdeführerin
, ihres Tagesablaufs, ihrer Aktivitäten und ihrer sozialen Kontakte konsistent mit den Befunden und den Akten und kongruent mit den gestellten Diagnosen. Das spiegle sich auch im „Mini-ICF-Rating“ für psychi
sche Störungen wieder. Subjektiv geh
e
die Beschwerdeführerin
je
doch von einer sehr schweren Depression und sehr starken Schmerzen aus;
zu d
ieser subjekti
ven Einschätzung passe das
Aktivitätenniveau
nicht ganz, was ein Hinweis auf eine gewisse Verdeutlichung sein könnte (S. 14 oben).
Den Aspekt „behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener
Leidens
druck
“ betreffend führte er aus, die Beschwerdeführerin sei in regel
mässiger psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Die Psychotherapie werde, soweit sich das aus den Schilderungen der Versicherten schliessen lasse, lege
artis
durchgeführt. Die bisherige Compliance sei, soweit beurteilbar, gut (S.
14).
Zur Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit führte er unter anderem aus, grund
sätzlich habe eine Depression/
Trauer zwar immer Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, aber nicht immer auch auf die Arbeitsfähigkeit. Eine mit
telschwere Depression und Trauer könne durch die Konzentrationsstörungen, den Verlust an Antrieb, Interessen, Selbstvertrauen und an Durchhaltevermögen höchstens bei einer hochqualifizierten Arbeit, beispielsweise mit Führungsfunk
tionen oder hohen Anforderungen an die Kreativität und Flexibilität, eine Arbeitsunfähigkeit von 50
%
oder mehr bewirken. In der bisherigen Tätigkeit als Bäckerin und bei den aufgrund ihrer Ausbildung, Fähigkeiten und Erfahrun
gen in Frage kommenden Verweistätigkeiten würden an die Beschwerdeführerin keine solchen Anforderungen gestellt (S. 14 unten).
Zu den Auswirkungen der Schmerzen führte er aus, die psychische Komponente wirke sich vor allem durch die Konzentrationsstörungen, die Verlangsamung, die Schwankungen der Leistungsfähigkeit, die Schlafstörungen mit der erhöhten Tagesmüdigkeit und den vermehrten Pausenbedarf auf die Arbeitsfähigkeit aus. Aber aus klinischer Sicht wäre zu erwarten, dass sich die Beschwerdeführerin durch eine geeignete, als sinnvoll erlebte Arbeit von den Schmerzen ablenken könnte (S. 15 oben).
Eine Angststörun
g b
eeinfluss
e
die Arbeitsfähigkeit nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei einer entsprechenden
Exposition, wie im Sicherheitsdienst, wesent
lich. Die Angststörung
sei
hier inzwischen
jedoch r
elativ ausgeprägt. Das schränke die
Möglichkeiten
der Beschwerdeführerin
doch ein, auch wenn sie mit therapeutischer
Unterstützung wahrscheinlich überwindbar sein dürfte. Aber die Überwindung dieser Angst
brauche
zusätzlich Energie, welche schon durch
die Depression reduziert
sei
, vor allem reduzier
e
sie
auch ihre Stresstoleranz (S.
15).
Aufgrund der Depression, der Angst und der Schmerzen seien die Ausdauer, das Selbstvertrauen, die kognitiven Fähigkeiten, vor allem Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnisfunktionen, das Arbeitstempo und der Antrieb der Beschwerde
führerin beeinträchtigt. Sie habe Schlafstörungen und sei vermehrt müde und kraftlos, was auch ihre Regenerationsfähigkeit einschränke. Sie zeige auch Schwankungen ihrer Leistungsfähigkeit, was eine gewisse zeitliche Flexibilität bedinge und zu einem vermehrten Pausen- und Erholungsbedarf führe. Sie könne im Moment aufgrund ihrer psychischen Störungen zeitlich nur leicht eingeschränkt arbeiten, das heisse eine Präsenzzeit von 6 Stunden am Tag (70
%
) wäre möglich. Ihre Leistungsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht um etwa 30
%
eingeschränkt. Zusammengefasst könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsunfähigkeit von etwa 50
%
für eine an ihre Schmerzen ange
passte Tätigkeit
ausgegangen werden
. Diese Einschätzung lehne sich an das „Mini-ICF-Rating“ für psychische Störungen an (S. 15).
3.9
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Chirurgie und für Handchirurgie, nahm am
4.
Februar 2016 zum Gerichtsgutachten Stellung (
Urk.
23/1).
Er berichtete über die von der Beschwerdeführerin im Rahmen seiner Untersu
chung vom 1
8.
Januar 2016 geschilderten aktuellen Beschwerden (S.
3 f.
Ziff.
2) und die von ihm erhobenen Befunde (S. 4 f.
Ziff.
3).
Als Diagnosen nannte er (S. 6 f.
Ziff.
4):
Kontusion und Distorsion
ulnares
Handgelenk links, Ereignis vom 2
9.
Februar 2000 mit
Traumatisierung
Ramus
dorsalis
nervi
ulnaris
TFCC-Läsion zentral und Abriss Meniskushomolog,
Reizsynovialitis
Status nach diagnostischer und therapeutischer Arthroskopie Handge
lenk links am 2
1.
Juni 2000
posttraumatisches Komplex-regionales Schmerzsyndrom CRPS (Buda
pester Kriterien erfüllt) mit Ausbreitung zum oberen Quadranten Syn
drom und neuropathischen Schmerzen mit
optischen und akustischen Phänomenen, Kopfschmerzen und Nausea bei Schmerzattacken
Supinator
-Logen-Reizsyndrom
Ramus
profundus
nervi
radialis
beidseits
Er führte unter anderem aus, das CRPS sei stets aktiv gewesen und sei unter Erfüllung aller Budapester Kriterien heute noch nachweisbar (S. 7 Mitte). Er nannte im Einzelnen die von ihm erhobenen Befunde im Zusammenhang mit dem CRPS (S. 8 f.
Ziff.
5.2).
Auf das Gerichtsgutachten bezogen führte er aus, dass und aus welchen Grün
den seines Erachtens eine Fibromyalgie nur unwahrscheinlich vorliege
(
S.
10 ff.),
dass und warum er das Budapest-
Kriterium 2 und 3 anders bewerte als die Gerichtsgutachter (S. 12 f.), dass die Gutachter eine
Allodynie
ungenügend und wenig differenziert erfasst hätten (S. 13 f.
Ziff.
6.4) und schliesslich, dass und warum seines Erachtens es mehr als unwahrscheinlich sei, dass die diagnosti
zierte psychiatrische Störung vorliegen könnte (S. 15
Ziff.
6.5).
3.10
Am 3
0.
Mai 2016 nahm der Gutachter zu den ihm vom Gericht unterbreiteten Ergänzungsfragen Stellung (
Urk.
27). Er führte unter anderem aus, in der Tat seien einige der
von
Dr.
B._
genannten
Symptome, die von der Beschwerde
führerin beklagt würden, verdächtig für ein CRPS, wie dies auch im Gutachten festgehalten worden sei. Symptome wie Schmerzausstrahlung in die linke Kopf
hälfte, Kopfschmerzen, Augenflimmern, optische Phänomene, beidseitig ver
mehrtes Schwitzen, Nausea, Brechgefühl könnten aber nicht einem CRPS zuge
ordnet werden (S. 1 unten).
Wenn die Beschwerdeführerin geltend mache, jeden Tag würden mehrere
Schmerz
schübe
von Stufe 8-10 auf der visuell-analog Skala (VAS) auftreten, die jeder einige Stunden lang andauerten, so sei dies nicht mit der von den Gut
achtern erfragten Alltagsaktivität vereinbar. So sei auffällig, dass
Dr.
B._
lediglich die beklagten Symptome erfragt habe. Seine Anamneseerhebung bewege sich ausschliesslich auf der Symptomebene, er habe die Ebene der Akti
vität und Partizipation (ICF-Framework) nicht eruiert. In Anbetracht der Tatsa
che, dass die Beschwerdeführerin wieder viele Haushaltarbeiten selber ausführe und gar Velo und Auto fahre, müssten doch einige ihrer Angaben zum Beschwerdebild kritisch hinterfragt werden, so auch die massive
Allodynie
, die
Dr.
B._
in seinem Bericht beschreibe, die auf der von der Versicherten bewusst wahrgenommenen Untersuchungssituation basiere (S. 1 f.).
Im Bericht von
Dr.
B._
falle auf, dass sich seine Untersuchung ausschliesslich (aber sehr detailliert) auf die Arme beschränke. Eine Untersuchung des ganzen Bewegungsapparates und eine Messung der Muskelumfänge fehlten. Eine derart gravierende Schmerzsymptomatik, wie sie
Dr.
B._
beschreibe, müsste eigent
lich mit einer vollständigen Gebrauchsunfähigkeit des linken Armes vergesell
schaftet sein, was erfahrungsgemäss zu einer messbaren Muskelatro
phie führen müsste. Eine Muskelatrophie liege aber nicht vor. So sei
für die Gutachter erklärbar, dass
Dr.
B._
die Diagnose eines Fibromyalgie-
Syndromes
verpasst habe beziehungsweise verneine. Im Gutachten sei ausführlich begrün
det worden, weshalb die Diagnose Fibromyalgie-Syndrom und die damit eng ver
wandte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren gestellt worden sei. Dass
Dr.
B._
als Facharzt für Chirur
gie da andere
r
Ansicht
sei
, werde zur Kenntnis genommen (S. 2 oben).
Ob es sich beim Fibromyalgie-Syndrom um ein somatisches oder ein psychiatri
sches Leiden handle,
sei
immer wieder Gegenstand von Diskussionen in der medizinischen Fachwelt. Auch wenn es bis heute nicht gelungen
sei
, struktu
relle Läsionen mit bildgebenden Verfahren zu objektivieren, so w
ü
rden in der medizinischen Fachliteratur verschiedene somatische Faktoren postuliert
(S. 2 Mitte), so namentlich die folgenden
:
z
entrale
Sensitisierung
(S. 2 f.), veränderte Schmerzmodulation (S. 3 oben),
Dysfunktion des Neu
ro
trans
mittoren-Stoff
wechsels (S. 3), h
ormonale Dysregulation auf der HPA
Achse
(S.
3 Mitte), g
ene
tische Faktoren
(S. 3 f.), periphere
Nerven
schädigungen
(S. 4 oben).
Auch wiesen chronische Schmerzpatienten einschliesslich Fibromyalgie-Patien
ten eine hohe psychiatrische Komorbidität auf. Insgesamt seien chronische Schmerzkrankheiten wie das Fibromyalgie-Syndrom ein komplexes
biopsycho
soziales
Phänomen (S. 4 Mitte).
Weiter wurde Folgendes ausgeführt (S. 4 unten):
Die Evaluation eines solch komplexen bio-psycho-sozialen Phänomens benö
tigt aber nicht allein chirurgische
n, sondern auch psychosomatisch/
psy
chiatrischen Sachverstand. Eine allein somatisch chirurgische Sichtweise des Phänomens greift unseres Erachtens zu kurz, wie dies auch in den deutschen Leitlinien zur Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen der AWMF festgehalten ist. Wir haben in unserem Gutachten ausführlich darge
legt, warum wir die Diagnosen einer Fibromyalgie und einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren für wahrscheinli
cher halten als ein anhaltend
florides
CRPS.
Betreffend Budapest-Kriterien und
Allodynie
wurde schliesslich Folgendes ausge
führt (S. 5):
Was die Bewertung der Budapest-Kriterien anbelangt, so haben wir in unserem Gutachten dargelegt, dass dieser Kriterienkatalog einem gewissen
Ermessen
s
spielraum
unterworfen ist. Wir haben unsere Sichtweise begründet und nehmen zur Kenntnis, dass
Dr.
B._
eine andere Sichtweise hat. (...) Die Viel
zahl der von
Dr.
B._
erwähnten Testverfahren zum Beweis einer
Allodynie
sind alle in hohem Masse abhängig von den Angaben der Patientin, ob es hier und jetzt weh tut oder nicht. Die wirklich objektiven somatischen Befunde sind im vorliegenden Fall sehr spärlich, die Psychopathologie zweifellos vorhanden, wie wir dies bereits in unserem Gutachten vermerkt haben.
4
.
4
.1
Hinsichtlich der zu stellenden Diagnosen
gehen die Auffassungen de
s
Gerichts
gut
achter
s
und des Handchirurgen
Dr.
B._
auseinander.
Dr.
B._
hat die Beschwerdeführerin erstmals im Juli 2001 untersucht (vgl.
Urk.
8/15/2-4) und seither durchgehend - letztmals im Februar 2016 (vorstehend E.
3.9
) - ein CRPS diagnostiziert.
Der Gerichtsgutachter hat
hingegen
dargelegt, aktuell lasse sich ein CRPS nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen. Es sei davon auszuge
hen, dass dieses zwischen 2003 und 2010 - als es von verschiedenen Untersu
chern nicht mehr diagnostiziert wurde - abgeklungen sei. Die aktuell geklagten Beschwerden liessen sich besser durch die festgestellte Psychopathologie und das Fibromyalgie-Syndrom als durch ein CRPS erklären (vorstehend E. 3.5).
Mit den Vorbringen von
Dr.
B._
hat sich der Gerichtsgutachter eingehend ausei
nandergesetzt und unter anderem darauf hingewiesen, dass
Dr.
B._
die Anamnese ausschliesslich auf der Symptomebene und nicht auf der Ebene der Aktivität und Partizipation erhoben hat, dass
das
Beschwerdebild, das er
den Schilderungen der Beschwerdeführerin entnommen
hat, kaum mit
deren
All
tagsaktivität
en
vereinbar ist, und
dass er ausschliesslich, aber sehr detailliert, die Arme, jedoch weder den übrigen Bewegungsapparat noch die
Muskelum
fänge
untersucht hat
(vorstehend E.
3.10
).
Sodann hat
Dr.
B._
nicht nur hartnäckig an der von ihm vertretenen Diagnose festgehalten, sondern er hat darüber hinaus die im Gerichtsgutachten diagnosti
zierte Fibromyalgie als „nur unwahrscheinlich“ vorliegend und die diagnosti
zierte psychische Störung sogar als „mehr als unwahrscheinlich“ taxiert
(vorste
hend E. 3.9).
Damit hat er weit über sein Fachgebiet der Chirurgie hinausge
griffen, und seine Ausführungen erscheinen im Vergleich zu denen der
Fach
vertreter
der Rheumatologie und der Psychiatrie dementsprechend wenig nach
vollziehbar begründet.
Insgesamt ergibt sich, dass sowohl die Begründungen für die im
Gerichts
gutach
ten
gestellten Diagnosen als auch die Auseinandersetzung mit der abweichen
den Einschätzung durch
Dr.
B._
ausgesprochen differenziert und sorgfältig ausgefallen sind, während dessen Stellungnahmen durch das Perseverieren auf der von ihm vertretenen Diagnose und dem Abgeben von
fachfremden und
deshalb wenig qualifizierten Urteilen die erwartete Sachlich
keit und Objektivität vermissen lassen.
Damit ist hinsichtlich der diagnostischen Beurteilung dem Gerichtsgutachten zu folgen.
4.2
Die Beschwerdegegnerin machte ihrerseits geltend (
Urk.
20), aus näher darge
legten Gründen lasse sich die Beurteilung des Schweregrades der psychischen Leiden und der sich daraus ergebenden Arbeitsunfähigkeit durch
Dr.
A._
nicht nachvollziehen (S. 2 unten). Alles in allem seien keine gesundheitlichen Gründe ersichtlich, aus welchen es der Beschwerdeführerin nicht möglich oder nicht zumutbar sein sollte, uneingeschränkt einer
körperlich angepassten Tätigkeit nachzugehen (S. 3 oben).
Dem kann nicht gefolgt werden.
Gemäss
BGE 141 V 281
soll b
ei somatoformen Schmerzstörungen und verwandten psychosomatischen Leiden eine
ergebnis
offene
Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens als zentralem Beweis
gegenstand stattfinden
(
E. 4.1.2). Dabei sind im Regelfall die folgenden, als Standardindikatoren bezeichneten, Aspekte massgebend (E. 4.1.3):
Gesundheitsschädigung
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz
Komorbiditäten
Persönlichkeit: Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen
Sozialer Kontext
Konsistenz (Gesichtspunkte des Verhaltens):
gleichmässige Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen ver
gleich
baren Lebensbereichen
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener
Leidens
druck
Die gutachterlich zu beantwortende Frage ist, wie die sachverständige Person das Leistungsvermögen einschätzt, wenn sie dabei den einschlägigen Indikato
ren folgt. Diese Angaben überprüft die Rechtsanwendung frei daraufhin, ob sich die Gutachter an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten haben (
E
.
5.2.2).
Recht und Medizin befassen sich mit ein und derselben Arbeits
unfähigkeit; es gibt keine unterschiedlichen Regeln gehorchende, getrennte Prüfung der Arbeitsfähigkeit (E. 5.2.3).
Die Darlegungen von
Dr.
A._
im psychiatrischen Teilgutachten (vor
stehend E. 3.8) entsprechen diesem Standard vollumfänglich. Er hat, obschon die (ursprünglich dem rheumatologischen Gutachter unterbreitete) Fragestellung dies nicht explizit eingeschlossen hatte, die wesentlichen Elemente hinsichtlich der Standardindikatoren aufgegriffen und herausgearbeitet.
Entsprechend schlüssig begründet sind sowohl die Diagnosestellung als auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit und der diesbezüglichen Einschränkung.
Damit ist auch hinsichtlich der psychiatrischen Beurteilung auf das
Gerichtsgut
achten
abzustellen.
4.3
Insgesamt erfüllt das Gerichtsgutachten alle massgebenden Kriterien (vorste
hend E. 1.2) vollumfänglich, so dass darauf abzustellen ist.
Demnach besteht aus somatischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit für
körper
lich leicht
e bis mittelschwere Tätigkeiten, soweit der
linke Arm nur leichte
n
Belastungen ohne stereotyp-repetitive Tätigkeiten
ausgesetzt ist
. Aus psy
chiatrischer Sicht
beträgt
die zumutbare Restarbeitsfähigkeit 50
%
(vorstehend E. 3.6).
In diesem Sinn ist der medizinische Sachverhalt erstellt.
4.4
Die 2002 erfolgte
Rentenzusprache
basierte auf einer ausschliesslich somatisch begründeten vollen Arbeitsunfähigkeit (
Urk.
8/24).
Besteht nunmehr aus somatischer Sicht für leidensangepasste Tätigkeiten eine volle Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 4.3), so stellt dies zweifellos eine relevante Sachverhaltsänderung im revisionsrechtlichen Sinn (vorstehend E. 1.1) dar, womit die Neubemessung des Anspruchs grundsätzlich zulässig ist.
4.5
Die Beschwerdegegnerin
ist im März 2012
im Hinblick auf die vorliegend ange
fochtene Verfügung davon ausgegangen, dass die Arbeitsfähigkeit aus somati
scher Sicht für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten 100
%
betrage, aus psychi
atrischer Sicht hingegen lediglich 50
%
(
Urk.
8/142 S. 3).
Die Arbeitsfähigkeit, die sie -
wenn auch gestützt auf die ihr damals vorliegen
den medizinischen Beurteilungen
- angenommen hat
,
deckt sich also mit der Arbeitsfähigkeit, von der gemäss den zwischenzeitlich erfolgten zusätzlichen Beurteilungen auszugehen ist.
Damit erweist sich die von dieser Arbeitsfähigkeit ausgehende
Invaliditäts
bemes
sung
als grundsätzlich zutreffend. Sie ist denn auch als solche nicht in Frage gestellt worden und auch nach Lage der Akten (vgl.
Urk.
8/141) nicht zu beanstanden, so dass sich der resultierende Invaliditätsgrad von 60
%
ebenfalls als ausgewiesen erweist.
Beim genannten Invaliditätsgrad besteht Anspruch auf eine
Dreiviertelsrente
. Die angefochtene Verfügung erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
5.
5.1
Die Verfahrenskosten gemäss
Art.
69
Abs.
1
bis
des Bundesgesetzes über die Invali
denversicherung (IVG) sind ermessensweise auf
Fr.
900.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
5.2
Die im vorliegenden Verfahren getätigten zusätzlichen Abklärungen erfolgten auf Anweisung des Bundesgerichts, weil die
im damaligen Urteilszeitpunkt vor
liegenden medizinischen Akten keine verlässliche Beurteilung erlaubten (
Urk.
1 S. 5 E. 6.2). Demnach sind die entsprechenden Kosten von der
Beschwerde
gegne
rin
zu übernehmen (vgl.
Urk.
1 S. 6
Ziff.
7).
Sie belaufen sich auf total
Fr.
14‘459.10, nämlich
Fr.
12‘209.10
für das
Gerichts
gutachten
(
Urk.
17)
und
Fr.
2‘250.--
für die ergänzende Stellungnahme der Gutachter
(
Urk.
29)
.