Decision ID: 957f04a0-5bf7-499c-b7ad-55dacc8b4739
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt
A.
A._ erlitt am 13. März 2013 bei einem Fussballmatch eine Patellaluxation links.
Die gleichentags erstbehandelnden Ärzte des Notfalls des Ostschweizer Kinderspitals
legten einen Voltarensalbenverband an und verschrieben ihm für zwei Wochen eine
Klettschiene vom Ober- bis Unterschenkel. Die Röntgenuntersuchung ergab keine
Hinweise auf eine Fraktur sowie unauffällige Condylen der Patella (UV-act. M1). Am 16.
April 2013 hielten die zuständigen Ärzte des Ostschweizer Kinderspitals fest, A._ sei
subjektiv beschwerdefrei. Im CT (vgl. Suva-MV-act. 31) zeigten sich keine
Anhaltspunkte für eine relevante Knorpelschädigung, sodass er nun mit einer
vorsichtigen Belastung gemäss Beschwerden anfangen könne. Zudem beginne A._
mit einer Physiotherapie zur Kräftigung des Vastus medialis (UV-act. M2). Am 17. Juni
2013 berichteten die behandelnden Ärzte, A._ sei subjektiv und objektiv bis auf eine
A.a.
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leichte Apprehension beschwerdefrei. Er sei darauf hingewiesen worden, dass ein
gewisses Rezidiv-Risiko bestehe (UV-act. M3).
Am 21. Juli 2017 erlitt A._ während des Militärdienstes beim Robben eine
weitere Patellaluxation links. Er war damals durch die Suva, Abteilung
Militärversicherung (nachfolgend: Suva-MV), obligatorisch gegen die Folgen von
Unfällen versichert. Die gleichentags erstbehandelnden Ärzte des Spitals B._
attestierten A._ vom 21. Juli bis 4. August 2017 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %.
Eine Röntgenuntersuchung zeigte keine Fraktur (UV-act. M4, vgl. Suva-MV-act. 2).
A.b.
Ein am 25. Juli 2017 im Kantonsspital St. Gallen (KSSG) durchgeführtes MRI ergab
einen Status nach Patellaluxation mit Impressionsfraktur der medialen Patellafacette
und der Aussenseite des lateralen Femurkondylus sowie eine patellarseitige
Partialruptur des medialen Retinaculums bei Zerrung des medialen patellaren
Bandapparates. Weiter zeigte sich eine minime ursprungsnahe Zerrung des lateralen
Seitenbandes, ein minimer horizontaler Riss des medialen Meniskusvorder- und -
hinterhorns sowie ein mittelvolumiger, hämorrhagisch tingierter Kniegelenkserguss (UV-
act. M5). Am 28. Juli 2017 berichteten die behandelnden Ärzte des KSSG, klinisch
gehe es A._ sehr gut, das Kniegelenk habe kaum Erguss. Das Apprehension-Sign sei
jedoch positiv. Sie hätten A._ erneut (vgl. UV-act. M4) die Bestellung einer Genu
Train Manschette empfohlen. In der nächsten Zeit sollte eine massive Belastung auf
das linke Kniegelenk vermieden werden. Er sei darüber aufgeklärt worden, dass er ein
gewisses Risiko für weitere Patellaluxationen habe. Falls es zu rezidivierenden
Patellaluxationen kommen würde, müsste erneut über ein operatives Procedere
gesprochen werden (UV-act. M6).
A.c.
Am 10. August 2019 zog sich A._ (nachfolgend: Versicherter) erneut eine
Patellaluxation links zu (vgl. UV-act. M11, B). Er war damals bei der C._ GmbH tätig
und dadurch bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
(nachfolgend: Mobiliar) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (vgl. UV-
act. B). Eine Röntgenuntersuchung vom 11. August 2019 ergab eine knöcherne
Abrissfraktur des medialen Retinaculums links mit konsekutiver Lateralisierung der
Patella sowie des Patella-Tilts (UV-act. M7, vgl. auch den Bericht der Notfallaufnahme
der Klinik D._ über die Erstkonsultation am 11. August 2019; Suva-MV-act. 39). Nach
A.d.
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einer MRI-Untersuchung (vgl. UV-act. M8) befand Dr. med. E._, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, Klinik
D._, am 15. August 2019, seiner Meinung nach könne eine Re-Insertion der medialen
Patellaluxation (MPL) und eine Naht des medialen Retinaculums relativ schonend
erfolgen. Der Versicherte sei bereits etwas "vorgebahnt in Richtung Operation", da man
ihm bei der zweiten Luxation bereits suggeriert habe, dass eine Operation nötig sein
könnte. Er werde sich dies überlegen (UV-act. M11).
Am 21. August 2019 unterzog sich der Versicherte in der Klinik D._ einer
Arthroskopie des Knies links mit Hoffa-Reduktion und Resektion der Plica sowie einer
offenen Re-Insertion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) am Knie links
(UV-act. M12). Der dort behandelnde Arzt berichtete am 4. September 2019, der
Versicherte werde tags darauf seine berufliche Tätigkeit wieder in einem Pensum von
50 % aufnehmen. Ab dem 23. September 2019 sei eine Arbeitstätigkeit von 100 %
geplant (UV-act. M13, vgl. auch die Arbeitsunfähigkeitsatteste von Dr. E._; UV-act.
A21 f.).
A.e.
Dr. med. F._, Arzt für Chirurgie und Orthopädie, beratender Arzt der Mobiliar,
hatte am 22. August 2019 beurteilt, beim Ereignis vom 10. August 2019 handle es sich
um ein Bagatelltrauma bei vorbestehenden Veränderungen und rezidivierenden
Patellaluxationen. Die gesundheitlichen Störungen seien nicht überwiegend
wahrscheinlich auf das genannte Ereignis zurückzuführen. Unfallkausal seien weder
eine Arbeitsunfähigkeit noch Behandlungsmassnahmen erforderlich (UV-act. M10). Die
Mobiliar lehnte die Übernahme von Versicherungsleistungen am 13. September 2019
ab, wogegen sich der Versicherte mit Schreiben vom 27. September 2019 wehrte (UV-
act. K8, K31 f.).
A.f.
Dr. E._ berichtete am 2. Oktober 2019 über einen sehr guten Verlauf. Es gelte
weiterhin, die Muskulatur aufzubauen (Suva-MV-act. 37). Am 26. November 2019 hielt
er fest, er schliesse den Fall vorläufig ab. Derzeit sei keine weitere Operation notwendig
und er sei zuversichtlich, dass der Versicherten die Muskulatur im Bereich des linken
Knies in den folgenden Monaten soweit aufbauen könne, dass sie der Gegenseite
entspreche (Suva-MV-act. 38).
A.g.
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B.
Dr. med. G._, Orthopädische Chirurgie, beratender Arzt der Mobiliar, beurteilte
am 13. November 2019, es bestehe ein Vorzustand. Die gesundheitlichen Störungen
des Versicherten seien zwar mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis
vom 10. August 2019 zurückzuführen gewesen, der Status quo sine sei jedoch per 20.
August 2019 erreicht gewesen (UV-act. M14).
A.h.
Mit Verfügung vom 5. Dezember 2019 übernahm die Mobiliar die Kosten der
Erstuntersuchungen sowie Behandlungs- und Abklärungskosten bis längstens 20.
August 2019 und lehnte eine darüberhinausgehende Kostenübernahme ab. Es müsse
davon ausgegangen werden, dass die am 21. August 2019 durchgeführte Operation
nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Ereignis
vom 10. August 2019 stehe, sondern vielmehr als Folge der Schädigung im Jahr 2017
zu betrachten sei (UV-act. K40 ff.).
A.i.
Dagegen erhob die Suva-MV, welche für den Unfall im Jahr 2017 aufgekommen
war, am 9. Dezember 2019 (provisorisch) Einsprache (UV-act. K47 f.). Am 24.
Dezember 2019 erhob der Versicherte ebenfalls Einsprache (UV-act. K49 f.).
B.a.
Dr. med. H._, Facharzt für Radiologie, Vertrauensarzt der Mobiliar, beurteilte am
26. Juni 2020, die in den radiologischen Aufnahmen sichtbaren Knochenkontusionen
der Patella und der Condylus lateralis femoris, die Avulsion des knöchernen Ansatzes
des Ligamentum femoropatellare mediale und die Zerrung des Musculus vastus
medialis seien aus radiologischer Sicht sicher auf eine relativ kurz vor der
Untersuchung - wahrscheinlich im Rahmen des Ereignisses vom 10. August 2019 -
stattgehabte laterale Patella-Luxation zurückzuführen. Die Ruptur der Baker-Zyste sei
am ehesten auf einen durch die Luxation hervorgerufenen Erguss zurückzuführen und
somit sehr wahrscheinlich auch eine Folge des Ereignisses vom 10. August 2019. Ob
die letzte Luxation aber traumatisch bedingt gewesen oder auf eine vorbestehende
Instabilität des femoropatellären Gelenks infolge des Vorzustandes nach mindestens
zwei Patellaluxationen zurückzuführen sei, sei eine Fragestellung eher orthopädischer
Natur (UV-act. K86 ff.).
B.b.
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Dr. G._ befand am 3. Juli 2020, Ursache für die derzeitige Patellaluxation sei
ohne Zweifel ein Vorzustand im Sinne einer posttraumatisch rezidivierenden
Patellaluxation bei Status nach zweimaliger Patellaluxation 2013 und 2017 bei
Bagatelltraumata. Das Ereignis vom 10. August 2019 sei ebenfalls als Bagatelltrauma
einzuschätzen und habe zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung im Vergleich
zum Ereignis von 2017 geführt. Der Status quo sine sei am 20. August 2019 erreicht
gewesen. Die Operation vom 21. August 2019 stehe nur möglicherweise in kausalem
Zusammenhang mit dem Ereignis vom 10. August 2019. Er empfehle die Prüfung einer
Rückfallkausalität zum Ereignis von 2017 (UV-act. K94 ff.).
B.c.
Am 15. Juli 2020 stellte die Mobiliar dem Versicherten die Beurteilung von Dr.
G._ zu und teilte mit, ohne Gegenbericht werde sie den Einspracheentscheid
erlassen. Ferner sei eine ältere Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) festgestellt
worden. Sollte er nebst den bereits bekannten Unfällen in den Jahren 2013 und 2017
zu einem anderen Zeitpunkt einen Unfall mit einer VKB-Ruptur erlitten haben, ersuche
sie ihn um entsprechende Angabe. Im Säumnisfall würde, was das VKB anbelange, von
einem unfallfremden Vorzustand ausgegangen (UV-act. K104, die Beurteilung von Dr.
G._ wurde gleichentags auch der Suva-MV zugestellt; vgl. UV-act. K105, vgl. auch
UV-act. K116 f.). Am 10. August 2020 teilte der Versicherte der Mobiliar telefonisch mit,
er habe keine weiteren Unfälle/Traumata als die bereits bekannten erlitten (UV-act.
K111, vgl. auch die entsprechende spätere schriftliche Eingabe; UV-act. K170 f., Suva-
MV-act. 72 f.).
B.d.
Am 14. August 2020 reichte die Suva-MV eine Einsprachebegründung ein (UV-act.
K137 f.). Sie stützte sich dabei unter anderem auf eine Beurteilung von Dr. med. I._,
Facharzt für Chirurgie, Kompetenzzentrum für Versicherungsmedizin der Suva-MV,
vom 29. Juli 2020. Dieser hatte befunden, nach der primären Patellaluxation 2013 sei
es sowohl 2017 als auch 2019 jeweils zu einer richtunggebenden Verschlimmerung
gekommen bei zwischenzeitlich beschwerdefreiem Verlauf mit fehlender
Luxationstendenz und stabiler Führung der Patella (UV-act. K122 ff.). Er hatte dabei
unter anderem auf einen Aussendienstbericht der Suva-MV vom 23. Juli 2020
verwiesen (UV-act. K132 ff.).
B.e.
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C.

Considerations:
Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des
Beigeladenen gegenüber der Beschwerdegegnerin auf vorübergehende
Versicherungsleistungen (Heilbehandlung, Taggelder) über den 20. August 2019
hinaus.
Dr. G._ hielt am 14. Oktober 2020 an seinem Standpunkt fest (UV-act. K141 ff.).
Dr. I._ befand am 20. Oktober 2020, es bestehe kein Grund für eine Änderung seiner
versicherungsmedizinischen Beurteilung (Suva-MV-act. 70).
B.f.
Mit Entscheid vom 4. November 2020 wies die Mobiliar die Einsprachen ab (UV-
act. K151 ff.).
B.g.
Dagegen erhob die Suva-MV (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 4. Dezember
2020 Beschwerde. Sie beantragte damit, der Einspracheentscheid vom 4. November
2020 in Sachen A._ (nachfolgend: Beigeladener; vgl. act. G2) sei aufzuheben und die
Mobiliar (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, ihre Leistungspflicht
im Zusammenhang mit der Patellaluxation vom 10. August 2019 über den 20. August
2019 hinaus zu anerkennen und damit die Kosten der Operation vom 21. August 2019
zu übernehmen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G1).
C.a.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 2. Februar 2021 die Abweisung der
Beschwerde (act. G5).
C.b.
Mit Replik vom 4. März 2021 und Duplik vom 23. März 2021 hielten die
Beschwerdeführerin sowie die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest (act. G8,
G10; vgl. die Korrektur der Duplik in act. G12).
C.c.
Mit Schreiben vom 27. April 2021 schloss sich der Beigeladene den Ausführungen
der Beschwerdeführerin an (act. G13).
C.d.
Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art.
6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
1.1.
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[ATSG; SR 830.1]), so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]). Die versicherte Person
hat zudem Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG).
Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung bildet die
Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht besteht demnach nur für Gesundheitsschäden,
die natürlich und adäquat-kausal mit einem versicherten Unfallereignis
zusammenhängen (BGE 129 V 181 E. 3.1 f.; André Nabold, N 48 ff. zu Art. 6, in: Marc
Hürzeler/Ueli Kieser [Hrsg.], Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Kommentar
zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, 2018, [nachfolgend zitiert: KOSS UVG];
Irene Hofer, N 66 zu Art. 6, in: Ghislaine Frésard-Fellay/Susanne Leuzinger/Kurt Pärli
[Hrsg.], Unfallversicherungsgesetz, Basler Kommentar, 2019, [nachfolgend zitiert: BSK
UVG]; Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, in: Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer [Hrsg.], Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 4. Aufl. 2012, S. 53 ff.). Der Beweis des
natürlichen Kausalzusammenhangs (bzw. des Wegfalls desselben) wird in erster Linie
mittels Angaben der medizinischen Fachpersonen geführt (Urteil des Bundesgerichts
vom 1. September 2008, 8C_522/2007, E. 4.3.2; KOSS UVG-Nabold, N 53 zu Art. 6;
BSK UVG-Hofer, N 66 zu Art. 6; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 55). Bei physischen
Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine
Rolle (BGE 135 V 250 E. 4 mit Hinweisen, 118 V 291 f. E. 3.a, 117 V 365 mit Hinweisen;
SVR 2000 Nr. 14 S. 45). Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs bzw.
das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit verneint werden können bzw. nachgewiesen
sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender Auswirkungen des Unfalls genügt nicht
(Thomas Locher/Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl.
2014, § 70 N. 58 f.; Rumo-Jungo/ Holzer, a.a.O., S. 4).
1.2.
Eine durch einen Unfall verursachte Gesundheitsschädigung oder eine auftretende
Beschwerdesymptomatik kann einen zuvor intakten oder einen bereits
vorgeschädigten Körperteil betreffen. Ist letzteres der Fall kommt eine unfallkausale
Gesundheitsschädigung höchstens als vorübergehende oder richtunggebende
Verschlimmerung eines Vorzustandes in Betracht. Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers bei einem verschlimmerten oder überhaupt erst manifest
gewordenen Vorzustand entfällt erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche oder
adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt oder die Ursächlichkeit einer
1.3.
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vorübergehenden Verschlimmerung einer unfallähnlichen Vorschädigung
ausgeschlossen werden kann. Dies trifft zu, wenn entweder der Gesundheitszustand,
wie er unmittelbar vor dem Unfall bzw. der berufsbedingten Schädigung oder dem
Eintreten der Beschwerdesymptomatik bestanden hat (Status quo ante), oder aber
derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustands früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Eine
richtunggebende Verschlimmerung liegt vor, wenn medizinischerseits feststeht, dass
weder der Status quo sine noch der Status quo ante je wieder erreicht werden können
(vgl. KOSS UVG-Nabold, N 54 zu Art. 6; BSK UVG-Hofer, N 71 zu Art. 6; Rumo-Jungo/
Holzer, a.a.O., S. 54).
Die Leistungspflicht im Verhältnis der Suva-MV und einer anderen
Unfallversicherung ist in Art. 103 UVG und Art. 126 der Verordnung über die
Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) geregelt (vgl. auch Art. 76 des Bundesgesetzes
über die Militärversicherung [MVG; SR 833.1] i.V.m. Art. 31 der Verordnung über die
Militärversicherung [MVV; SR 833.11]). Demgemäss ist ausschliesslich derjenige
Versicherer unmittelbar leistungspflichtig für vorübergehende Leistungen
(Heilbehandlung, Taggelder), der für die aktuelle Verschlimmerung der
Gesundheitsschädigung Leistungen zu erbringen hat. Solange der Versicherer für die
aktuelle Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung leistungspflichtig ist, erbringt er
auch die Leistungen für Spätfolgen und Rückfälle aus einem früheren Unfall. Nachher
werden die Leistungen von jenem Versicherer erbracht, der für den früheren Unfall
leistungspflichtig war. Steht ein Unfall im Zusammenhang mit einer vorbestandenen
Gesundheitsschädigung, so ist der Versicherer, unter dessen Versicherungsschutz sich
der neue Unfall ereignete, nur für die Folgen dieses Unfalles leistungspflichtig.
1.4.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Um den Gesundheitszustand beurteilen zu können, ist die Verwaltung und
im Beschwerdefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben (BGE 125 V 261
E. 4). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
1.5.
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2.
Unbestritten ist, dass beim Beigeladenen aufgrund der 2013 und 2017 erlittenen
Patellaluxationen links ein Vorzustand bestand (vgl. UV-act. M1, M4). Die
Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, der Unfall vom 10. August 2019
habe lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt
und der Status quo sine sei am 20. August 2019 erreicht gewesen (vgl. UV-act. K40 ff.,
K94 ff., M14). Die Beschwerdeführerin sowie der Beigeladene sind hingegen der
Ansicht, es sei zu einer richtunggebenden Verschlimmerung gekommen und die
Beschwerdegegnerin sei über den 20. August 2019 hinaus leistungspflichtig (act. G1,
G8, G13).
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet und
nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Den Berichten und
Gutachten, welche die Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren
eigenen oder von beratenden Ärzten und Ärztinnen einholen, kann
rechtsprechungsgemäss ebenfalls Beweiswert beigemessen werden (BGE 135 V 467
ff. E. 4 und BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen). In solchen Fällen sind an die
Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 471 E. 4.7;
RKUV 1997 Nr. U 281 S. 281 f. E. 1a). Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass auch
reine Beurteilungen aufgrund der Akten beweiskräftig sein können, sofern ein
lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche
Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die
direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil
des Bundesgerichts vom 18. Juni 2014, 9C_196/2014, E. 5.1.1).
Der angefochtene Einspracheentscheid basiert in medizinischer Hinsicht im
Wesentlichen auf den Beurteilungen von Dr. G._ (UV-act. K94 ff., K141 ff., M14). In
seiner Beurteilung vom 13. November 2019 hielt dieser lediglich fest, die
gesundheitlichen Störungen seien zwar überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis
vom 10. August 2019 zurückzuführen, der Status quo sine sei jedoch per 20. August
2019 erreicht gewesen (UV-act. M14). Er begründete diese Einschätzung nicht. Im
Auftrag der Beschwerdegegnerin verfasste Dr. G._ am 3. Juli 2020 sodann ein
Aktengutachten. Er führte aus, nach Kenntnis der Akten sei dem Beigeladenen am 10.
2.1.
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August 2019 jemand ins linke Kniegelenk "geknallt", wobei die Kniescheibe
herausgerutscht sei. Aufgrund der vorhergehenden Patellaluxationen in den Jahren
2013 und 2017 habe bereits vor dem Unfall vom 10. August 2019 eine deutlich
ausgeprägte Instabilität des femoropatellaren Gelenks mit Insuffizienz des anterioren
Kniehalteapparates vorgelegen. Die Verletzung vom 21. Juli 2017 habe zu einer
Bandschädigung der Kniescheibe geführt, aus der eine Instabilität der Patella resultiert
habe. Dr. G._ befand weiter, obschon das Ereignis vom 10. August 2019 die im MRI
beschriebenen Veränderungen (Knochenkontusion der Patella und der Femurcondyle,
Avulsion des MPFL und Zerrung des Musculus vastus medialis) verursacht habe, sei
festzustellen, dass die strukturellen Auswirkungen im Vergleich zum Ereignis vom 21.
Juli 2017 nicht im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung eingeschätzt
werden könnten. Sowohl die Ereignisse von 2013 und 2017 als auch dasjenige vom 10.
August 2019 seien als Bagatelltraumata zu betrachten. Der Status quo sine sei am 20.
August 2019 erreicht gewesen. Bei der tags darauf durchgeführten Operation seien
eine Arthroskopie mit Hoffa-Reduktion und Resektion einer Plica mediopatellaris et
infrapatellaris sowie eine MPFL-Rekonstruktion erfolgt, die nur möglicherweise in
kausalem Zusammenhang zum Ereignis vom 10. August 2019 stünden (UV-act. K94
ff.). Wie nachfolgende Ausführungen zeigen, überzeugt diese Beurteilung von Dr. G._
nicht. Insbesondere begründete er nicht nachvollziehbar, weshalb der Unfall vom 10.
August 2019 zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung geführt haben sollte.
Dr. G._ hatte Dr. H._ mit einer radiologischen Einschätzung beauftragt (vgl.
UV-act. K86 ff.). Dieser hatte am 26. Juni 2020 beurteilt, die ihm vorliegenden Bilder
der MRI-Untersuchung vom 15. August 2019 (vgl. UV-act. M8) zeigten als typische
Zeichen einer relativ kurz vor der Untersuchung stattgehabten Patellaluxation nach
lateral auf trabekuläre Frakturen zurückzuführende ödemartige
Knochenmarksveränderungen unmittelbar subkortikal im medialen Anteil der Patella
und im lateralen Anteil des Condylus lateralis femoris. Weiter zeige sich eine
kleinflächige Avulsion des knöchernen Ansatzes des Ligamentum femoropatellare
mediale, die auch als Folge der Luxation zu betrachten sei. Das von der medialen
Wand der Patella ausgerissene schalenförmige Knochenfragment entspreche
demjenigen, das sich auch in den Röntgenaufnahmen (vom 11. August 2019; vgl. UV-
act. M7) unmittelbar medial der Patella projiziert habe. Der Musculus vastus medialis
sei am tendomuskulären Übergang leicht ödematös, was am ehesten auf eine
leichtgradige Zerrung zurückzuführen sei. Diese sei ebenfalls am ehesten eine Folge
einer relativ kurz vor der Untersuchung erlittenen lateralen Patellaluxation. Weiter zeige
sich eine ansatznahe Ruptur eines sehr kleinen Anteils des posterolateralen Bündels
des Ligamentum cruciatum anterius. Da der gerissene, in der intraartikulären
2.2.
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Flüssigkeit schwebende Anteil des Bandes sehr scharf zur Darstellung komme und
keine Signalalterationen aufweise und auch der Rest des vorderen Kreuzbandes sonst
keine Auffälligkeiten erkennen lasse, sei davon auszugehen, dass die Ruptur bereits
einige Zeit in der Vergangenheit liege. Es zeige sich zudem eine nahezu vollständig
kollabierte Baker-Zyste, die an Flüssigkeitsstrassen grenze. Diese Konstellation deute
auf eine relativ kurz vor der Untersuchung stattgehabte Ruptur der Aussackung hin.
Passend dazu lasse sich der am 11. August 2019 radiografisch noch ersichtliche kleine
Gelenkerguss im Recessus suprapatellaris im MRT vom 15. August 2019 nicht mehr
nachweisen. Die Baker-Zyste sei ein Hinweis auf eine seit längerer Zeit bestehende
Knieproblematik mit rezidivierenden Ergüssen. Anatomische Anomalien, die zu einer
Instabilität des femoropatellären Gelenks prädisponieren könnten, liessen sich nicht
nachweisen. Es sei aber zu beachten, dass bereits die zwei konservativ behandelten
Patellaluxationen in den Jahren 2013 und 2017 ein deutlich erhöhtes Risiko für eine
spontane Luxation darstellten. Zusammenfassend hielt Dr. H._ fest, die
Knochenkontusionen der Patella und des Condylus lateralis femoris, die Avulsion des
knöchernen Ansatzes des MPFL und die Zerrung des Musculus vastus medialis seien
aus radiologischer Sicht sicher auf eine relativ kurz vor der Untersuchung,
wahrscheinlich im Rahmen des Ereignisses vom 10. August 2019 stattgehabte laterale
Patellaluxation zurückzuführen. Die Ruptur der Baker-Zyste sei am ehesten auf einen
durch die Luxation hervorgerufenen Erguss zurückzuführen und somit sehr
wahrscheinlich auch eine Folge des Ereignisses vom 10. August 2019. Ob die letzte
Luxation aber traumatisch bedingt gewesen sei oder auf eine vorbestehende
Instabilität des femoropatellären Gelenks infolge des Vorzustandes nach mindestens
zwei Patellaluxationen zurückzuführen sei, sei eine Fragestellung eher orthopädischer
Natur und lasse sich rein radiologisch nicht konklusiv klären. Die Ruptur eines kleinen
Anteils des posterolateralen Bündels des Ligamentum cruciatum anterius sei sicher
auch traumatisch bedingt, scheine aber eher älter zu sein und sei somit eher nicht auf
das Ereignis vom 10. August 2019 zurückzuführen (UV-act. K86 ff.). Dr. H._ ging
damit davon aus, dass das Ereignis vom 10. August 2019 gewisse strukturelle
Schädigungen verursacht hatte. Die Frage, ob der geschilderte Ablauf des Ereignisses
vom 10. August 2019 tatsächlich zu einer traumatischen Verursachung des Schadens
geführt hatte oder ob dieses auch eine Zufallsursache beim bekannten Vorzustand
gewesen sein könnte, beantwortete er aber nicht. Aus den Akten ergibt sich jedoch,
dass es beim Ereignis vom 10. August 2019 zu einer traumatischen Patellaluxation kam
(vgl. UV-act. B, K96, K133, vgl. auch nachfolgende E. 2.4).
Die Beschwerdeführerin stützt ihren Standpunkt in medizinischer Hinsicht auf die
Beurteilungen von Dr. I._. Dieser befand am 29. Juli 2020, nach der Patellaluxation im
2.3.
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Jahr 2017 sei eine erfolgreiche konservative Behandlung erfolgt und es habe keinerlei
Instabilität oder Luxationstendenz der linksseitigen Patella mehr bestanden. Nach dem
Unfall vom 10. August 2019 seien konventionell-radiologisch eine Abrissfraktur an der
medialen Patellafacette und im MRI eine Avulsion des MPFL nachgewiesen worden.
Das MPFL sei mitentscheidend für die stabile Führung der Patella, vorliegend jedoch
knöchern ausgerissen. Auch Dr. H._ habe beschrieben, dass kurz vor der
Durchführung des MRI vom 15. August 2019 eine Patellaluxation stattgefunden habe.
Vor diesem Hintergrund sei die Einschätzung von Dr. G._, wonach es nicht zu einer
richtunggebenden Verschlimmerung gekommen sein solle, nicht nachvollziehbar. Die
von Dr. G._ postulierte "deutlich ausgeprägte Instabilität des femoropatellaren
Gelenkes mit Insuffizienz des anterioren Kniehalteapparates" sei weder in den
medizinischen Berichten noch in den Angaben des Beigeladenen dokumentiert.
Insbesondere habe er die Rekrutenschule im Jahr 2017 zu Ende führen und den
Wiederholungskurs 2018 problemlos leisten können (er wurde erst am 2. September
2019 für untauglich erklärt; vgl. Suva-MV-act. 4-1). Zudem seien dem Beigeladenen
keine weiteren Ereignisse, welche Beschwerden am Knie ausgelöst hätten, erinnerlich
(vgl. UV-act. K111, K171, Suva-MV-act. 72 f.). Ebenfalls nicht nachvollziehbar sei die
Einschätzung von Dr. G._, wonach per 20. August 2019 von einem Status quo sine
auszugehen sei. Die am 10. August 2019 erlittene Abrissfraktur des MPFL könne nicht
nach zehn Tagen verheilt gewesen sein (UV-act. K122 ff.). Insgesamt übte Dr. I._
damit überzeugende Kritik an der Beurteilung von Dr. G._.
Am 14. Oktober 2020 äusserte sich Dr. G._ unter Berücksichtigung der
Beurteilung von Dr. I._ und des Aussendienstrapports vom 23. Juli 2020 der
Beschwerdeführerin (Befragung des Beigeladenen) erneut zur Sachlage. Er hielt fest, er
könne sich der Einschätzung von Dr. I._ nicht anschliessen. Selbst wenn sich der
Beigeladene nach sieben Jahren bei anfänglich ungenauer Schilderung nun sogar noch
im Detail ans Ereignis von 2013 erinnern könnte, wirke der Aussendienstrapport krass
beschönigend bis konstruiert. Soweit der Sachverhalt "wunschgemäss fixiert" werden
sollte, mute dieser teils schon geradezu "suggestiv" an (UV-act. K141 ff.). Der genannte
Rapport steht jedoch nicht in Widerspruch zu den vorherigen Angaben des
Beigeladenen. Dieser schilderte die Ereignisse, bei denen er eine Patellaluxation erlitten
hatte, lediglich ausführlicher, als sie in den Berichten der behandelnden Ärzte und den
Unfallmeldungen festgehalten worden waren (vgl. Suva-MV-act. 58, UV-act. B, M1, M4,
M11). Dr. G._ führte weiter aus, beim Unfall vom 10. August 2019 habe es sich
lediglich um ein leichtes Anpralltrauma gehandelt. Ein solches scheine nicht adäquat
als Ursache eines totalen Abrisses der MPFL. Der Zustand müsse demnach bereits so
prekär gewesen sein, dass nicht nur eine latente, sondern jederzeitige Gefahr einer
2.4.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 14/17
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gänzlichen Ablösung des angerissenen MPFL bestanden habe und jedes
austauschbare Gelegenheitsereignis hierzu hätte führen können. Wäre der Anprall so
heftig gewesen, dass er geeignet erschiene, eine Totalruptur des MPFL hervorzurufen,
wären im MRI notgedrungen ausgeprägte Begleitschäden zu erwarten gewesen. Mit
dem medialen retropatellären Bonebruise und jenem ab der lateralen Femurtrochlea
lasse sich kaum eine derartige Einwirkung auf den medialen Patellarand und dortigen
Ansatz des MPFL begründen. Ursache für den Zustand des MPFL bilde damit die beim
Zweitereignis 2017 verursachte Partialruptur des MPFL, aufgrund der die habituelle
Luxationsneigung in ligamentäre Instabilität richtunggebend verschlimmert worden sei
und damals schon ernsthaft ein Eingriff geboten gewesen wäre, der jedoch - obwohl
konservative Massnahmen zur muskulären Stabilisierung schon 2013 keinen
dauerhaften Erfolg zu zeitigen vermocht hätten - einfach aufgeschoben worden sei.
Dies lasse sich nicht dem Drittereignis von 2019 anlasten (UV-act. K141 ff.). Entgegen
diesen Ausführungen finden sich jedoch in den Akten keine Hinweise, dass die
konservative Therapie nicht erfolgreich gewesen wäre. Der Beigeladene klagte vor dem
Ereignis vom 10. August 2019 nicht mehr über Beschwerden und war insbesondere
auch in der Lage, Militärdienst zu leisten (vgl. Suva-MV-act. 58). Zudem ist die
Annahme eines Bagatelltraumas am 10. August 2019 insofern nicht nachvollziehbar, als
der Beigeladene bei diesem Unfall unbestritten eine Patellaluxation erlitten hatte, sich
bereits am Morgen des 11. August 2019 (Unfallzeitpunkt 10. August 2019, 21:30 Uhr;
vgl. UV-act. B) auf der Notfallstation der Klinik D._ vorstellte und - wie erwähnt -
gleichentags röntgenologisch eine zuvor noch nicht bekannte Abrissfraktur des
Retinaculums laterale festgestellt wurde (vgl. Suva-MV-act. 39, UV-act. M7). Die
Tatsache, dass erst ab dem 21. August 2019 aktenkundig erstmals eine
Arbeitsunfähigkeit für die Bürotätigkeit des Beigeladenen attestiert wurde (vgl. UV-act.
AZ1), spricht entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (vgl. act. G5) nicht per se
für ein Bagatellereignis. Wie Dr. I._ zu Recht befand (Suva-MV-act. 70), sind die
Ausführungen von Dr. G._, wonach bereits vor 2019 eine ausgeprägte Insuffizienz
des Bandapparates vorgelegen haben soll (vgl. UV-act. K141 ff.), spekulativ und
können weder bildgebend noch durch entsprechende Untersuchungsbefunde belegt
werden. Es kann damit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon
ausgegangen werden, dass es auch ohne den Unfall vom 10. August 2019 zu einer
Abrissfraktur des MPFL gekommen wäre.
Dr. G._ befand weiter, er gehe mit Dr. I._ einig, dass es beim Zweitereignis von
2017 zu einer richtunggebenden Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen sei,
nicht aber beim dritten Ereignis vom 10. August 2019 (UV-act. K141 ff.). Wie Dr. G._
zwar zu Recht festhielt, wiesen die behandelnden Ärzte des Ostschweizer Kinderspitals
2.5.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 15/17
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den Beigeladenen bereits am 10. Juni 2013 darauf hin, dass ein gewisses Rezidiv-
Risiko bestehe. Sie berichteten jedoch, der Beigeladene sei subjektiv und objektiv bis
auf ein leichtes Apprehension-Sign der linken Patella beschwerdefrei.
Dementsprechend wurde die konservative Therapie fortgesetzt (UV-act. M3). Am 28.
Juli 2017 berichteten die behandelnden Ärzte des KSSG, klinisch gehe es dem
Beigeladenen sehr gut, das Kniegelenk habe kaum Erguss, das Apprehensions-Sign
sei jedoch positiv. MR-graphisch lasse sich die MPFL-Ruptur bei Status nach
Patellaluxation bestätigen. Der Beigeladene wünsche das konservative Procedere,
weshalb sie ihm (erneut) die Bestellung einer Genu Train Manschette, Physiotherapie
und die vorübergehende Vermeidung einer massiven Belastung auf das linke
Kniegelenk empfohlen hätten. Sie hätten den Beigeladenen darüber aufgeklärt, dass er
ein gewisses Risiko für weitere Patellaluxationen habe. Falls es zu rezidivierenden
Patellaluxationen kommen würde, müsste erneut über ein operatives Procedere
gesprochen werden (UV-act. M6). Offenbar erachteten die behandelnden Ärzte jedoch
ein operatives Vorgehen damals noch nicht als indiziert bzw. zumindest nicht
unumgänglich und hielten ein konservatives Vorgehen ebenso für vertretbar. Der
Beigeladene war in der Folge in der Lage, die Rekrutenschule (mit einem Dispens für
"Robben"; vgl. Suva-MV-act. 4-11, 4-19) im Jahr 2017 zu beenden (Suva-MV-act. 58).
Erst nach dem Unfall vom 10. August 2019, bei welchem sich der Beigeladene unter
anderem eine knöcherne Abrissfraktur des medialen Retinaculums links zugezogen
hatte (vgl. UV-act. M7), empfahl der behandelnde Dr. E._ erstmals konkret eine
Operation. Dieser berichtete am 15. August 2019, seiner Meinung nach könne eine Re-
Insertion des MPFL und eine Naht des medialen Retinaculums relativ schonend
erfolgen. Der Beigeladene sei bereits etwas "vorgebahnt" in Richtung Operation, da
man ihm bei der zweiten Luxation bereits suggeriert habe, dass eine Operation nötig
sein könnte. Er werde sich dies nochmals überlegen (UV-act. M11). Am 19. August
2019 hielt Dr. E._ sodann fest, der Beigeladene sei bereits anlässlich der letzten
Luxation auf eine eventuell nötige operative Stabilisierung der Patella hingewiesen
worden. Er sei mittlerweile auch selbst überzeugt davon, dass er sich dieser
unterziehen wolle (UV-act. M9). Wie erwähnt, war der Beigeladene anlässlich der
Behandlung der in den Jahren 2013 und 2017 erlittenen Patellaluxationen jedoch
lediglich auf das Risiko weiterer Luxationen und einer dann allenfalls nötigen Operation
hingewiesen worden. Tatsächlich notwendig wurde ein operativer Eingriff erst aufgrund
der Patellaluxation vom 10. August 2019 und der dabei erlittenen Abrissfraktur. Soweit
Dr. G._ ausführt, eine Operation sei bereits 2017 aufgrund des angerissenen MPFL
indiziert gewesen und die konservative Behandlung habe keinen Erfolg gezeitigt (vgl.
UV-act. M141 ff.), ist dies aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten in dieser
Form nicht zutreffend.
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3.
Die Beschwerdegegnerin hat gestützt auf Art. 103 UVG und Art. 126 UVV über den 20.
August 2019 hinaus für die richtunggebende Verschlimmerung der Knieproblematik,
insbesondere für die Kosten der am 21. August 2019 durchgeführten Operation sowie
die nachfolgende Behandlung und die damit zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit,
aufzukommen. Aus den Akten lässt sich nicht abschliessend feststellen, bis zu
welchem Datum der Beigeladene aufgrund der richtunggebenden Verschlimmerung
arbeitsunfähig war (wohl aber mindestens bis zum 22. September 2019; vgl. UV-act.
M13) und wie lange er sich in medizinischer Behandlung befand. Die
Beschwerdegegnerin wird diesbezüglich weitere Abklärungen tätigen und gestützt
darauf den Zeitpunkt der Leistungseinstellung neu festlegen müssen.
4.
Insgesamt ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen,
dass es beim Unfall vom 10. August 2019 zu einer richtunggebenden
Verschlimmerung, insbesondere einem Abriss des MPFL kam. Aufgrund dessen
erfolgte die Operation vom 21. August 2019. Soweit Dr. G._ darauf hinweist, dass
nebst den bereits thematisierten Verletzungen auch eine Partialruptur des vorderen
Kreuzbandes vorliege, welche nicht von 2019 datieren könne (vgl. UV-act. K142),
ändert dies nichts an der vorliegenden Beurteilung. Auch Dr. I._ (vgl. Suva-MV-act.
70) erachtete eine Partialruptur des vorderen Kreuzbandes als nicht relevant für den
vorliegenden Fall. Dies, zumal Dr. H._ eine "ansatznahe Ruptur eines kleinen Anteils
des posterolateralen Bündels des Ligamentums cruciatum anterius", also eine sehr
diskrete Veränderung, die nicht zu einer manifesten Instabilität führe, beschrieben habe
(vgl. UV-act. K86 ff.). Ausserdem habe der zuständige Radiologe PD Dr. med. J._,
Klinik D._ (fälschlicherweise als Klinik K._ bezeichnet), nach der MRI-Untersuchung
vom 15. August 2019 die Kreuzbänder als intakt beschrieben und zudem keine
Bakerzyste, sondern nur möglicherweise einen Status nach Ruptur einer Bakerzyste
erwähnt (vgl. UV-act. M8).
2.6.
Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 4. November 2020 insofern gutzuheissen,
als die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, über den 20. August 2019 hinaus für
die Folgen des Unfalls vom 10. August 2019 aufzukommen. Die Sache ist zur Prüfung
und Ausrichtung der geschuldeten Leistungen an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen.
4.1.
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