Decision ID: 12ceed9c-efa7-5c2c-864c-5992c3fde0a2
Year: 2018
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: approval

Facts:
in fatto e in diritto
che - per decisione 7 giugno 2012 l’Ufficio AI aveva riconosciuto a RI 1 il diritto ad una rendita intera – per un grado d’in-validità del 100%) – dal 1. gennaio al 31 ottobre 2011 (doc. AI 53, 62);
- nel luglio 2014 l’assicurato ha presentato una nuova doman-da di prestazioni per un danno alla salute consecutivo ad infortunio. In esito agli accertamenti medici ed economici esperiti, per decisione 3 aprile 2018, riconfermandosi nel progetto di decisione del 17 ottobre 2017, l’Ufficio AI ha riconosciuto a RI 1 il diritto ad una rendita intera dal 1 marzo 2015 al 30 settembre 2016 (doc. AI 195, 204);
- contro suddetta decisione s’aggrava al TCA l’assicurato patrocinato dall’avv. RA 1. Contesta la valutazione medica (in specie la perizia _, la perizia reumatologica e la valutazione SMR) ed economica (doc. AI 189) operata dall’ammini-strazione, producendo al riguardo (anche) nuova documentazione medica (doc. C-M). Conclude postulando l’annullamento del provvedimento impugnato con consecutivo riconoscimento del diritto ad una rendita intera anche dopo il 1. luglio 2016, con contestuale domanda di ammissione all’assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio;
- con la risposta di causa l’Ufficio AI postula la retrocessione degli atti per ulteriori accertamenti medici e ciò sulla base della presa di posizione del medico SMR dr. _ del 8 giugno 2018 secondo cui:
"
La Letteratura Medica identifica (Kuhn et al.) molti sistemi di classificazione della rottura della cuffia rotatoria sia per descrivere le lesioni parziali che quelle complete.
Ogni sistema classificativo ha come scopo quello di studiare il trattamento più idoneo per la lesione considerata.
In un suo particolare studio basato su diversi sistemi di classificazione preesistenti (DeOrio, 1984; Ellman, 1995; Harryman, 1991; Patte, 1990; Wolfgang, 1974), Kuhn ha dimostrato che la maggior parte dei chirurghi si trova d'accordo nel classificare le lesioni della cuffia rotatoria in:
- Lesioni a spessore parziale;
- Lesioni a tutto spessore.
Per quanto riguarda le lesioni
parziali
vi è unanime consenso nell'identificare se il lato coinvolto sia quello articolare o quello bursale.
Molte variabili, come dimensione, forma, retrazione ed infiltrazione grassa, sono importanti nella valutazione del paziente con una lesione della cuffia sintomatica.
Per ciò che concerne la profondità di una lesione, alcuni autori prendono come riferimento la misura di 6 mm per indicare una lesione che coinvolge più o meno del 50% lo spessore del tendine.
Per quanto attiene, invece, alle lesioni complete occorre descriverne dimensioni, tendini coinvolti, qualità e tipologia del tessuto lesionato, immagini di infiltrazione grassa agli esami strumentali ed atrofia dei muscoli Propri dei tendini coinvolti.
Scartati i sistemi di classificazione artroscopica intraoperatoria, in quanto non utilizzabili per predire il tipo di intervento chirurgico necessario, vengono di seguito spiegati alcuni sistemi classificativi basati sulle immagini preoperatorie MRI o CT.
Nella classificazione
di Burkhart
le lesioni della cuffia rotatoria vengono classificate in 4 forme:
- Lesioni di
tipo 1
:
crescent shaped
, lesioni code nell'immagine coronale ma ampie nell'immagine sagittale;
- Lesioni di
tipo 2
: relativamente lunghe sul piano coronale e code sulle immagini sagittali (a forma di U ed L);
- Lesioni di
tipo 3
: sono enormi ma contratte, essendo lesioni lunghe sul piano coronale e larghe sulle immagini sagittali;
- Lesioni di
tipo 4
: comprendono una lesione massiva e artrosi gleno-omerale con perdita della distanza acromio-omerale indicative di un'artropatia della cuffia dei rotatori.
Tuttavia, la classificazione per immagini di Burkhart non espone informazioni sulle dimensioni, la retrazione e la qualità dei tendini.
La
classificazione di Patte
valuta la retrazione di lesioni della cuffia in vari studi ed suddivisa in 5 categorie principiali: 1) ampiezza delle lesioni della cuffia; 2) topografia della lesione nel piano sagittale; 3) nel piano frontale; 4) aspetto topografico dei muscoli e dei tendini lacerati; 5) stato del capo lungo del bicipite.
La parte più comunemente utilizzata come classificazione è la retrazione del tendine del sopraspinato nel piano coronale.
- Lo
stadio 1
consiste in una lesione con una minima retrazione;
- Lo
stadio 2
è una lesione retratta medialmente verso l'inserzione della testa omerale ma non sulla glenoide;
-
Lo
stadio 3
è una lesione retratta al livello della glenoide.
Anche in questa classificazione, la dimensione, la forma e la qualità dei tessuti nonché la differenziazione dei tendini coinvolti non sono incluse.
Snyder
ha proposto una classificazione per descrivere l'entità della lesione, la sua posizione e la dimensione.
Innanzitutto ne classifica la posizione come:
-
Articolare;
-
Borsale;
-
Completa.
Le rotture a spessore
parziale
sono sottoclassificate come :
-
0
: normale;
-
1
: minima irritazione superficiale o borsale o una leggera perdita capsulare su una piccola aera;
-
2
: sfilacciamento e fallimento di alcune fibre dei rotatori in aggiunta a danno della sinovia o della borsa;
-
3
: lesioni più severe della cuffia dei rotatori con sfilacciamento e frammentazione delle fibre tendinee che spesso coinvolgono l'intera cuffia o un solo intero tendine e di solito < 3 cm;
-
4
: grave rottura parziale della cuffia dei rotatori con un notevole strappo di lembo e più di un tendine interessato.
Le descrizioni di cui sopra sono più qualitative che quantitative e non dispongono di un adeguato accordo interosservatore.
Le lesioni a
tutto spessore
sono sottoclassificate come:
-
C1
: lesione completa piccola, come una punta di spillo;
-
C2
: lesione moderata, <2 cm di un solo tendine senza retrazione;
-
C3
: lesione completa grande con un intero tendine retratto minimamente, di solito 3-4 CM;
-
C4
: rottura massiva della cuffia dei rotatori che coinvolge 2 o più tendini con retrazione associata e cicatrice del tendine rimanente.
Anche questo sistema, come del resto gli altri, non include tutti i fattori ritenuti importanti per classificare completamente le lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori.
La MRI preoperatoria, come si diceva, è in grado di fornire indicazioni sul grado di atrofia muscolare ed infiltrazione grassa. La presenza di queste ultime è correlata ad un outcome caratterizzato da scarsa funzionalità.
Warner
, propone una classificazione dell'atrofia della cuffia dei rotatori che si basa sulla relazione che il muscolo ha con una linea retta che collega la coracoide alla spina dorsale della scapola (valutando il sopraspinato) o la coracoide alla punta della scapola (valutando l'infraspinato). Si veda figura qui sotto.
(...)
Goutallier
ha introdotto una classificazione dell'infiltrazione grassa del sopraspinato sulla base della presenza di strisce grasse all'interno del ventre muscolare usando, però, immagini CT:
-
Stadio 0
: muscolo normale;
-
Stadio I
: muscolo con alcune strisce grasse;
-
Stadio II
: importante infiltrazione grassa, ma c'è ancora più muscolo che grasso;
-
Stadio Ill
: c'è tanto muscolo quanto grasso;
-
Stadio IV
: è presente più grasso che muscolo.
Questa premessa si è resa necessaria per introdurre un concetto fondamentale: solo alcune delle lesioni della cuffia dei rotatori richiedono un intervento chirurgico di riparazione, proprio perché non tutte sono da considerarsi situazioni cliniche rilevanti e sovrapponibili per impegno clinico. Le lesioni parziali non necessitano di riparazione nella maggior parte dei casi.
Ora, nel referto di artro-RM della spalla sinistra del 25.09.2017, chiamato in causa dal rappresentante legale dell'assicurato, non è presente la descrizione delle dimensioni della lesione, l'infiltrazione adiposa e l'atrofia dei muscoli propri dei tendini coinvolti. Ma si può affermare senz'altro che nessuno dei succitati sistemi classificativi è stato applicato. A questo proposito, il Dr. med. _, correttamente, nelle sue conclusioni antepone gli
"artefatti metallici con valutazione in parte compromessa, in particolare nella porzione anteriore a cavallo fra sottoscapolare e sovraspinato"
, all'esito diagnostico dell'esame effettuato.
Infatti, nella mia risposta del 28.11.2017 scrivevo chiaramente che proprio per la presenza dei suddetti artefatti metallici l'attendibilità dell'esame era, se non altro, discutibile. Sottolineavo poi come gli stessi artefatti fossero già stati evidenziati all'esame MRI di spalla sinistra del 11.10.2016, al punto che il radiologo refertante di allora, Dr.ssa med. _, scriveva che l'indagine aveva una "
portata diagnostica limitata
". In particolare, la collega concludeva descrivendo gli importanti artefatti di tipo ferromagnetico con distorsione delle immagini, la continuità (per quanto valutabile) dei tendini del sopraspinato e del sottoscapolare, e, ancora, l'impossibilità di valutare il tendine dell'infraspinato (sottospinato).
Per tale ragione ritenevo scientificamente più ortodosso limitarmi alla menzione della
"piccola riflessione focale transmurale"
(referto di artro-RM del 25.09.2017) nella porzione anteriore del tendine del sopraspinato, piuttosto che parlare di ri-rottura certa. Quest'ultima, infatti, non era stata descritta né misurata secondo i sistemi classificativi e i parametri più sopra riportati, e ciò che non è misurabile non è scientifico. Scienza è il rigore dell'osservazione.
Occorre comunque ricordare che (Ani lesione della cuffia rotatoria non si traduce puntualmente in un peggioramento dello stato clinico
. Molte lesioni della cuffia rotatoria si risolvono sul piano funzionale mediante un processo di accomodazione, ciò vuol dire che un eventuale deficit funzionale della spalla viene sopperito dagli altri muscoli non coinvolti nella rottura.
Ne concludevo che le informazioni derivanti dalle immagini MRI non erano dirimenti e dovevano essere messe in discussione sul piano della definizione diagnostica (a causa degli artefatti ferromagnetici), mentre ritenevo decisamente più ricche di informazioni le constatazioni oggettive, quindi cliniche, del Dr. med. _, rispettivamente del Dr. med. _ e del Dr. med. _, e ciò perché non basta nemmeno un reperto strumentale, anche quando chiaro, per dimostrare uno stato patologico, ma occorre, piuttosto, che detto reperto abbia delle sicure riverberazioni sul piano clinico-funzionale che solo il medico è in grado di dimostrare attraverso la valutazione semeiologica.
Nello specifico, la valutazione clinica della cuffia dei rotatori viene impostata seguendo un protocollo metodico che include: ispezione, palpazione, valutazione dell'articolarità attiva e passiva, valutazione della forza muscolare, valutazione neurologica e test specifici per le diverse patologie della spalla.
Inoltre, devono essere indagate le altre cause di dolore riflesso della spalla: patologie cervicali, sindrome dello stretto toracico superiore, distrofia riflessa.
L'ispezione valuta l'atteggiamento posturale, l'aspetto del muscolo, eventuali deformità, tumefazioni, manifestazioni cutanee.
La palpazione deve saggiare le prominenze ossee, le articolazioni, i tessuti molli.
La valutazione del movimento della spalla si deve basare non solo sul grado ma anche sulla qualità del movimento, tenendo conto che la spalla è l'articolazione più mobile del corpo e che alla sua articolarità multiplanare contribuiscono anche la sterno-claveare, la acromio-claveare e la scapolo-toracica.
Tutti i movimenti partono da una posizione definita ZSP (Zero Starting Position), ossia paziente in piedi con arti superiori lungo il corpo in posizione neutra. Poi si effettua la comparazione con l'arto controlaterale. Si valuta quindi l'elevazione sul piano scapolare, la rotazione esterna a braccio addotto, la rotazione esterna a 900 di abduzione, la rotazione interna con braccio in abduzione di 90°, la rotazione interna con mano dietro la schiena.
La forza muscolare deve essere valutata da test ad elevata riproducibilità, solitamente in isometria, applicando una resistenza graduale e assegnando un valore da 0 a 5 secondo la classificazione più nota
- 0 (ZERO): contrazione non palpabile;
- 1 (TRACE): contrazione palpabile ma assenza di movimento, anche senza gravità;
- 2 (POOR): movimento possibile anche senza gravità;
- 3 (FAIR): movimento possibile contro gravità entro un certo range;
- 4 (GOOD): movimento possibile contro resistenza ma con minor forza;
- 5 (Excellent): forza normale contro massima resistenza.
La valutazione neurologica deve verificare la funzionalità motoria e sensitiva, i riflessi, l'atrofia muscolare.
I test specifici per la cuffia dei rotatori vengono effettuati seguendo la suddivisione topografica della cuffia secondo
Patte
, e cioè:
- Lesioni antero-superiori che interessano il sottoscapolare, il bicipite e il sovraspinoso;
- Lesioni superiori che interessano il bicipite o il sovraspinoso;
- Lesioni postero-superiori che interessano il sovraspinoso e una parte o tutto il sottospinoso;
- Lesioni massive.
Per valutare una lesione antero-superiore si eseguono il test di JOBE, il Full Can test, il test di ERLS (External Rotation Lag Sign; Herter e Gerber '96, positivo con lag sign a 20°), dolore su solco bicipitale, test di SPEED, test di Yergason, LIFT-OFF test, IRLS (Internai Roation Lag Sign; Hertel e Gerber '98), segno di NAPOLEONE (Belly-Press Sign), Bear-Hug test.
Per una lesione superiore si effettuano il test di JOBE, il Full Can Test, ERLS, test di YOCUM.
Per una lesione postero-superiore si effettuano ancora il test di JOBE, il test di PATTE (a 90°), il ERLS, il DROP Sign ("Lag sign" a 90°).
Ora, mentre nel rapporto di visita di chiusura _ il collega _ esegue un esame obiettivo dettagliato fornendo, peraltro, i gradi dell'escursione articolare, II collega _, nel suo rapporto del 02.10.2017 non riporta alcun esame obiettivo condotto sull'assicurato. Di conseguenza non vi è la dimostrazione di alcuna ricaduta clinica sull'articolarità, né sulla forza e la resistenza muscolare della spalla sinistra da parte della presunta "ri-rottura" della cuffia rotatoria, né la dimostrazione di un peggioramento clinico rispetto a quanto valutato in precedenza dal Dr. med. _, dal Dr. med. _ e dal Dr. med. _.
Concretamente, nel rapporto medico del collega _ non vengono descritte nel dettaglio le caratteristiche del dolore riferito dall'assicurato, né i segni di conflitto fra trochite ed acromion. Inoltre, non vi è alcuna descrizione della ricerca del dolore davanti all'acromion alla palpazione e in seguito a test attivi, come, ad esempio, il segno di Neer, il segno di Hawkins, il segno di Yocum, il palm-up test, il segno di Yergason, il test di Whipple.
Non è descritta alcuna amiotrofia della fossa sopra-spinosa, non è descritta la manovra di Jobe, così come non è descritta l'amiotrofia della fossa sotto-spinosa, né il segno di Patte. Non è descritta nemmeno l'impotenza funzionale che si accompagna alle rotture della cuffia rotatoria e che si traduce nell'abduzione attiva incompleta, nell'abduzione passiva possibile, nell'incapacità a sostenere l'arto quando lo si abbassa, configurando clinicamente una spalla pseudo-paralitica.
Rispondendo adesso alle osservazioni del rappresentante legale dell'assicurato del 09.05.2018 (14.05.2018 in GED), si afferma quanto segue:
- L'accertamento medico del 25.09.2017 (artro-RM della spalla sinistra) non dimostra affatto alcun peggioramento
clinico
della nota situazione alla spalla sinistra. Si sottolinea la discutibilità dell'indagine strumentale eseguita ma, soprattutto, la mancanza di una correlazione semeiologica accertata mediante visita medica.
- La
"persistenza e l'aggravarsi della sintomatologia dolorosa lamentata"
non è stata affatto verificata durante il consulto ortopedico del Dr. med. _ del 02.10.2017 in quanto, come già ricordato, il collega non ha fornito i rilievi di alcun esame obiettivo sull'assicurato, non ha riportato alcun dato sullo stato trofico muscolare nè fornito i gradi dell'escursione articolare, quindi non ha nemmeno descritto le eventuali limitazioni di carico e funzionali aggiuntive rispetto a quanto già noto e valutato. Infine, si è limitato a prescrivere nove (9) sedute di fisioterapia senza alcuna terapia farmacologica adeguata al trattamento della sintomatologia algica riferita né l'invio presso un _ né la proposta di un ennesimo intervento chirurgico.
- La RM della spalla sinistra del 12.10.2016, a parte le ancorette metalliche nel trochite, che si riferiscono all'intervento di ricostruzione e che provocano distorsione -delle immagini MRI, non dimostra alcuna ri-rottura della cuffia rotatoria.
Si ribadisce ancora una volta che gli artefatti ferromagnetici non sono affatto delle patologie, bensì sono dovuti alle ancorette metalliche degli interventi precedenti. Le ancorette, come tali, costituiscono sistemi di fissaggio che si avvitano o si impiantano a pressione nell'osso e a cui sono attaccati dei fili con i quali si sutura e si riporta in sede il tendine lesionato. Queste ancorette non sono responsabili dei sintomi riferiti dall'assicurato ma della distorsione delle immagini che non permette alla MRI di valutare correttamente i tendini.
Nel suo rapporto di visita del 03.10.2016 e relativo al controllo del 29.09.2016 dopo intervento del 10.12.2015, il Dr. med. _ parla di un episodio nel quale l'assicurato, dopo aver sollevato il nipotino di due anni, aveva accusato forte dolore alla spalla sinistra. ln quell'occasione, però, l'esame della mobilità e della motilità non era differente rispetto all'ultima consultazione, con valori simili: 140° di flessione, 40° di rotazione esterna e rotazione interna e persino l'esame contrastato manuale della forza non era differente. Ciò a dimostrazione del fatto che una sintomatologia algica della spalla non si accompagna puntualmente a limitazioni dell'articolarità e della forza e resistenza muscolare.
Nel rapporto di visita del Dr. med. _ del 27.10.2016 e relativo al controllo del 21.10.2016, il collega, malgrado una sintomatologia dolorosa solo in parte regredita (a detta dell'assicurato), scrive che la valutazione clinica è del tutto simile a quella da lui rilevata il 29.09.2016. Il collega poi invia l'assicurato al medico circondariale della _ indicando una nuova consultazione dopo due mesi e mezzo circa.
Nel rapporto di chiusura SUVA del 26.10.2016, il collega _, come si diceva più sopra, fornisce il seguente reperto oggettivo:
Oggettivamente buona muscolatura, spalla priva di edema o arrossamento con una mobilità rispetto alla visita del dott. med. _ del 29.09.2016 (dopo aver tenuto in braccio il suo nipotino) molto ridotta ma passivamente ben libera. Mostra la forza solo dopo due - tre tentativi ed è in grado di sviluppare una forza simmetrica come a destra. All'orizzonte lamenta di avare forti dolori rispetto alla visita del dott. med. _, soggettivamente peggiorati. Clinicamente ho notato una cuffia rotatoria competente, una forza dopo alcuni tentativi simmetrica. Oggettivamente muscolatura alla circonferenza del bicipite/tricipite simmetrica e all’avambraccio con la differenza di un cm in più (parte dominante) a sinistra confronta a destra.
Proposte diagnostiche e terapeutiche
Non sono previste altre terapie o diagnostiche. La RM non ha mostrato nessuna lesione della cuffia.
Gli esercizio di rinforzo possono essere eseguiti dall'assicurato in modo indipendente. Da notare una muscolatura simmetrica e nella norma confronta a destra.
Sottolineiamo la buona muscolatura della spalla, reperto, questo, ben rilevato in tutte le visite specialistiche cui l'assicurato è stato sottoposto, ivi compresa la più recente effettuata dalla Dr.ssa med. _ della _, priva di edema o arrossamento, in grado di sviluppare una forza simmetrica come a destra, una cuffia rotatoria competente con forza simmetrica. Addirittura, una circonferenza bicipite/tricipite simmetrica come a destra, ma una circonferenza di avambraccio maggiore di un cm a sinistra rispetto a destra.
Il collega _ scrive chiaramente che la MRI non aveva mostrato alcuna lesione della cuffia rotatoria.
Nel suo rapporto del 08.08.2016, allestito a seguito di visione del rapporto di visita del Dr. med. _, il Dr. med. _ scrive chiaramente di un netto miglioramento della situazione clinica rispetto a quella rilevata all'epoca della perizia. Inoltre, il collega conclude che non vi sono nuove patologie.
Nel suo rapporto del 09.02.2017, il Dr. med. _ scrive chiaramente che per la riacutizzazione della sintomatologia algica riferita dall'assicurato la RM di controllo non evidenzia alcuna recidiva di rottura ma, soprattutto, che l'esame clinico permette di valutare una mobilità normale della spalla operata. Il collega _, scrive poi che per le attività leggere e i movimenti al di sotto delle spalle il dolore non è molto significativo, mentre rimane importante per le attività dai 90° al fondo corsa sia in flessione che abduzione, valutando questa situazione come postumi ormai stabilizzati e non modificabili che permettono al paziente di effettuare solo attività leggere e sino al livello delle spalle.
Anche nel rapporto medico della _ del 10.04.2018, firmato dalla Dr.ssa med. _, non è posta diagnosi inequivocabile di rottura della cuffia rotatoria di sinistra. Ma procediamo con la disamina del documento.
Il reperto clinico descrive
- Spalle simmetriche e nessuna atrofia a carico della muscolatura del cingolo scapolare (esattamente come nella descrizione del Dr. med. _ del 26.10.2016);
-
Sensibilità della regione deltoidea sinistra intatta;
-
Forza muscolare delle mani e dei polsi simmetrica e conservata;
- Cicatrice artroscopica senza particolarità insieme a due ulteriori cicatrici laterali ed in corrispondenza del terzo medio della clavicola.
L'esame prosegue con la descrizione di un dolore diffuso alla palpazione ventrale acromio-clavicolare di sinistra. Si osserva che un simile reperto non è oggettivo bensì riferito dall'assicurato, anche perché, da un punto di vista medico, a fronte di un reperto di spalle simmetriche in assenza di atrofia a carico del cingolo scapolare, con una sensibilità intatta della regione deltoidea di sinistra e con una forza muscolare delle mani e dei polsi simmetrica e conservata, non trova alcuna spiegazione. Stesso dicasi per i movimenti attivi con elevazione ed abduzione attiva solo fino a 450, rotazione esterna a 10°, mentre la rotazione interna è possibile fino al gluteo. A questo proposito, si osserva che nel caso di lesione di un tendine si apprezza la riduzione della forza nel test che valuta quello specifico tendine e questo aspetto non sempre è correlato alla comparsa di dolore durante la valutazione stessa. Si ricorda che alcuni test specifici della spalla non sono affatto condizionati dal dolore come, ad esempio, l'abduzione contro resistenza del braccio a 90° sul piano scapolare con 45° di rotazione esterna (Full Can Test).
La collega _, scrive poi che la mobilité passiva è valutabile solo parzialmente con abduzione passiva fino a 60°, rotazione esterna passiva fino a 50°. Si fa notare, però, come nella rottura della cuffia rotatoria l'abduzione passiva è ben possibile.
La radiografia nelle due proiezioni AP e laterale mostra un'àncora interossea senza sospetto di dislocazione. Non si dimostrano alterazioni degenerative gleno-omerali di rilievo. Questo punto è centrale, in quanto, come abbiamo visto nella premessa, nelle lesioni di grado 4 della cuffia rotatoria, si evidenzia un'artrosi gleno-omerale con perdita della distanza acromio-omerale indicative di un'artropatia della cuffia dei rotatori, che in questo caso possiamo escludere. Vi è poi un'ipertrofia a livello dell'epifisi laterale della clavicola, uno sperone acromiale ed un osteofita. Come vedremo, è poco probabile che detti reperti spieghino i sintomi riferiti dall'assicurato, come anche affermato dalla stessa collega _.
L'ultrasonografia della spalla parla di una
"possibile"
(non certa) rottura centro-distale del tendine del sovraspinato di circa 0.7 mm (eventualmente si tratterebbe di una lesione parziale davvero minima) di larghezza con retrazione di 1.3 cm, ma in DD (Diagnosi Differenziale) con la fissurazione di un filo chirurgico sotto tensione del precedente intervento. Tuttavia, il medico refertante prosegue affermando che per il resto la cuffia rotatoria è intatta. Non solo, ma il sopraspinato, l'infraspinato ed il
teres minor
sono normotrofici e non ipotrofici o atrofici. Pertanto, anche da questa valutazione, non vi sono i criteri per definire e misurare con certezza scientifica la presenza di una rottura della cuffia rotatoria ma solo eventuale. ln ogni caso, una rottura del tendine del sopraspinato non può associarsi ad uno stato trofico normale del muscolo corrispondente.
La borsa subdeltoidea si presenta lievemente ispessita con una minima falda liquida. Non è presente un chiaro versamento gleno-omerale.
Nel procedere, la collega _ conclude per una
"netta sindrome dolorosa quasi pseudo-paralitica"
che, in quanto tale, non costituisce alcuna entità nosografica codificata secondo ICD-10, e che tuttalpiù tenta di definire alla meno peggio il quadro clinico esibito dall'assicurato, ma che certamente non chiama in causa una nuova rottura della cuffia rotatoria quale sicuro fattore scatenante la sintomatologia, non vi sono infatti sufficienti e chiari elementi diagnostico-clinici per pronunciarsi in merito.
La stessa collega _ dubita che tale
"configurazione di impingement dell'outlet"
sia in grado di spiegare completamente tutti i massici disturbi riferiti dall'assicurato.
Data l'impossibilità di definire secondo i criteri della Letteratura scientifica specialistica e, quindi, di giustificare dal punto di vista medico la sintomatologia dell'assicurato, argomento da me sempre sostenuto in tutta la trattazione del caso, la collega propone un'infiltrazione sub-acromiale a scopo si terapeutico ma anche diagnostico. In caso di netto miglioramento la collega sarebbe orientata a discutere un nuovo intervento di decompressione e acromioplastica nonché di ispezione diretta del tendine del sovraspinato. E questo conferma, ancora una volta, che le informazioni diagnostiche ottenute dagli esami di MRI ed ultrasonografia non erano e non sono dirimenti. Infatti, la collega si limita a scrivere che all'esame ultrasonografico si vede una eventuale rottura ventro-distale del sovraspinato in Diagnosi Differenziale con una eventuale fissurazione del filo sotto tensione.
La collega prosegue affermando, come la Dr.ssa med. _, Il Dr. med. _ e come ha sottolineato più volte il sottoscritto, che alla MRI della spalla sinistra il tendine del sovraspinato non è nettamente valutabile per gli artefatti metallici.
Ci troviamo dunque di fronte ad una situazione clinica caratterizzata da sintomatologia algica riferita a carico della spalla sinistra associata a forti limitazioni dei movimenti attivi e passivi su ogni piano, che non è attualmente spiegata né dall'esame ,obiettivo né dagli esami strumentali che, peraltro, non sono mai stati in grado di fornire quegli elementi indispensabili per pervenire ad una diagnosi di certezza. Del resto, non possiamo non notare che, malgrado la siffatta, severa sintomatologia algica riferita, dagli atti disponibili non risulta la prescrizione di alcuna terapia farmacologica analgesica fissa ed adeguata, comprendente FANS e/o oppiacei od oppioidi, miorilassanti ed algomodulatori centrali in combinazione, così come non esiste prova di una presa a carico presso un _.
Non possiamo ancora non osservare che l'eventuale scelta dell'intervento chirurgico di decompressione sottoacromiale e acromio-plastica sarebbe guidata solo dalla sintomatologia algica riferita dall'assicurato e non da un quadro morfologico-strumentale-clinico chiaro e ben definito.
La collega ricorda, comunque, che è poco probabile che la presenza di uno sperone osseo irritante dell'acromion possa spiegare tutti i sintomi riferiti dall'assicurato.
In ogni caso, la procedura infiltrativa indicata dalla collega _ avrebbe dovuto essere effettuata in data 24.05.2018, ma agli atti non disponiamo del rapporto medico relativo al suo esito e al successivo procedere deciso dalla collega _.
A questo proposito, alle 14:23 odierne, dopo almeno tre tentativi falliti, sono riuscito a contattare telefonicamente il medico curante dell'assicurato, Dr. med. _ di _, allo scopo di ottenere informazioni complete sulla situazione clinica attuale insieme ai nuovi rapporti medici della _. Il collega, mi ha purtroppo comunicato di non avere alcuna informazione in merito all'esito della procedura infiltrativa fissata per il 24.05.2018 né dell'eventuale intervento chirurgico di decompressione, quindi della situazione clinica attuale dell'assicurato. Il collega ha anche precisato che non vede più l'assicurato da molto tempo in quanto, quest'ultimo, non lo informerebbe più direttamente ma riceve i rapporti scritti dalla Dr.ssa med. _ che, fino ad oggi, non gli ha inviato nulla di nuovo rispetto a quanto in nostro possesso.
Pertanto, chiedo l'acquisizione agli atti 'di tutta la documentazione medica a partire dal 24.05.2018 in poi. In ogni caso, non ha alcun razionale medico disporre una nuova perizia in fase di accertamenti diagnostici, perdipiù nella prospettiva di un eventuale, nuovo intervento chirurgico. Nel frattempo, confermo integralmente la mia precedente presa di posizione del 28.11.2017 nonché le conclusioni del mio RAF SMR del 31.08.2017.
Per quanto ora attiene agli aspetti psichiatrici, si risponde alle osservazioni del rappresentante legale dell'assicurato come segue:
- Nella sua valutazione psichiatrica del Luglio 2016, la Dr.ssa med. _, al paragrafo 6 "discussione", rigo 8, pagina 10, scrive chiaramente
"il quadro giunto a nostra osservazione è correlato principalmente ad aspetti di tipo somatico ed infortunistico, oltre che familiare ed economico che hanno verosimilmente nel tempo determinato un disadattamento, fino a un esordio conclamato di quadro depressivo come certificato negli atti".
- Più avanti, la collega scrive:
"tale quadro, tuttavia, non ha mai compromesso primariamente II funzionamento lavorativo, mentre è segnalata nel 2010 una richiesta di prestazioni Al unicamente per aspetti di tipo post-infortunistici".
Ora, dalle suddette considerazioni della perita incaricata dal nostro Ufficio, si evince che la sindrome depressiva non è mai originata come entità a sé stante e non ha mai presentato uno sviluppo autonomo, ossia disgiunto dalla problematica infortunistica ed articolare a carico della spalla sinistra, bensì ne fa intrinsecamente parte come alterazione del quadro emotivo che notoriamente accompagna qualunque sofferenza di tipo somatico, soprattutto se protratta nel tempo. A conferma di ciò, la collega scrive ancora che
"Il quadro psichiatrico attuale, nettamente migliorato, non appare significativo nel determinare un disfunzionamento lavorativo, ma segnalo una precarietà della stabilità psicopatologica determinata dalla precarietà del quadro fisico e somatico".
Infine, a pagina 11 la perita scrive
"non disturbi cognitivi attuali, presenta buona memoria, buona capacità di rievocare i fatti e situazioni".
E ancora:
"non presenta comorbidità con disturbo da dipendenza né attuale né pregresso".
La Dr.ssa med. _ afferma, infine:
"Pertanto, la prognosi psichiatrica è strettamente legata a quella di tipo somatico".
A fronte di tutte queste precisazioni, non si ravvisa alcuna ragione medica ed inoppugnabile per la quale l'attestazione di incapacità lavorativa per motivi psichiatrici debba essere cumulata a quella per motivi ortopedici. Peraltro, la Dr.ssa med. _ non fornisce alcuna spiegazione rispetto ad una siffatta conclusione, fermo restando che tutte le riflessioni offerte dalla stessa collega vertono incontestabilmente sul fatto che gli aspetti psichiatrici dell'assicurato non hanno "vita autonoma" ma sono compresi nella problematica articolare della spalla sinistra, anche perché, come la stessa perita afferma, gli aspetti psichiatrici non hanno mai compromesso primariamente il funzionamento lavorativo ed il quadro psichiatrico attuale non appare significativo nel determinare un disfunzionamento lavorativo.
Per le suddette ragioni, non si è ritenuto giustificato cumulare l'attestazione di IL per motivi psichiatrici con quella per motivi somatici, ma coerentemente con le riflessioni della perita, integrarla in quest'ultima.
Alla luce di quanto ampiamente esposto qui sopra confermo integralmente la mia precedente presa di posizione del 28.11.2017 nonché le conclusioni del mio RAF SMR del 31.08.2017
.
Tuttavia, per ciò che concerne il recente certificato medico allestito dal Dr. med. _ il 07.05.2018, si ricorda che in un precedente episodio depressivo grave senza sintomi psicotici diagnosticato nel Gennaio 2015 dal Servizio Psico-Sociale di _ e ricordato dalla Dr.ssa med. _ nella sua perizia del luglio 2016, l'assicurato assumeva una terapia con Sertralina 100 mg, Dalmadorm 15 mg, Temesta 1 mg per un quadro clinico caratterizzato da gravi disturbi a carico delle funzioni cognitive superiori, umore chiaramente deflesso, picchi d'ansia con agitazione, ruminazioni, sentimenti di disperazione senza soluzione per il futuro, ridotto piacere per attività ludiche.
Nel quadro clinico attuale descritto nel certificato medico del Dr. med. _ del 07.05.2018, sono comprese oscillazioni timiche in senso depressivo con significativa accentuazione della quota ansiosa, labilità emotiva, ritiro relazionale e perdita degli interessi, ma stavolta con attestazione di Episodio Depressivo Maggiore di entità medio-grave.
Stante la nuova diagnosi formulata in ambito specialistico, chiedo quindi cortesemente che il documento in questione venga sottoposto al Dr. med, _, specialista psichiatra FMH SMR
.” (doc. VI/1);
- con scritto 28 giugno 2018 la patrocinatrice dell’insorgente, presa conoscenza della risposta di causa, ha comunicato di aderire alla proposta dell’amministrazione, con protesta di spese di procedura e congrue ripetibili e riconfermandosi pari-menti nella domanda di assistenza giudiziaria con gratuito pa-trocinio
;
- la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 a-gosto 2015; 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011);
- secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno pre-sunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un dan-no alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità con-genita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'in-validit, secondo la surriferita definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica conseguente a infermità con-genita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia ca-gionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizeri-sches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicher-heit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46
). Secondo l’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI l’assicurato ha diritto ad una rendita se ha avuto un’incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione (e, per la lett. c, se al termine di questo anno è invalido [art. 8 LPGA] almeno al 40%). Secondo il cpv. 2 del medesimo art. 28 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portato-re (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84)
.
Per l’art. 29 cpv. 1 LAI i
l diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l’assicurato ha rivendicato il diritto alle pre-stazioni conformemente all’art. 29 cpv. 1 LPGA;
- se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, al-l'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal mo-mento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione al-lorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). A-nalogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al gua-dagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29
bis
è applicabile per ana-logia (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limi-tata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137);
- nel caso concreto, considerate le risultanze mediche agli atti, appare effettivamente evidente la necessità di procedere ad ulteriore valutazione medica nel senso indicato pertinentemente dal medico SMR nella sua surriferita annotazione resa pendente lite (cfr. supra);
- in
STF 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze
ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché
ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr STCA 32.
2011.107 del 27 ottobre 2011), o perchè vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“
Eine Rück-weisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgaran-tien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011);
- nel caso concreto, stante la necessità di completare gli accertamenti eseguiti dall’amministrazione, si giustifica il
rinvio degli atti ad essa
affinché proceda ad una valutazione psichiatrica come indicato in risposta di causa, in esito alla quale, effettate anche eventuali nuove valutazioni economiche che si rendessero necessarie, dovrà essere emessa, nel rispetto dei dettami dell’art. 57a LAI, una
nuova decisione impugnabile
ai sensi degli artt. 56 e segg. LPGA;
-
secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è deter-minata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; 8C_393/2008 del 24 settembre 2008);
- visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio AI;
- stante l’esito del gravame,
patrocinato da un avvocato il ricorrente ha diritto ad un'indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA e art. 30 cpv. 1 Lptca) che appare equo quantificare in fr. 2'000, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (
DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012)
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Considerations: