Decision ID: 1bc64d49-3762-42cf-b3af-1994af71483e
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1969, war seit 2001 als
Papeterieverkäuferin
bei der
Y._
tätig und über diese bei der
Schweizerischen
Unfallversi
cherungsanstalt
(SUVA) versichert, als
sie sich am
1.
August 2006 bei einem Fehltritt am linken Fuss verletzte (
Urk.
9/1
Ziff.
1-6). Die Erstbehandlung erfolgte am 1
1.
August 2006 und es wurde eine Stressfraktur
Naviculare
links diagnostiziert (
Urk.
9/13).
Mit Verfügung vom
3.
September 2011 sprach die SUVA der Versicherten eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 28
%
mit Wirkung ab
1.
September 2011
zu (
Urk.
9/308). Dagegen erhob die Versicherte am
5.
Oktober 2011 Einsprache (
Urk.
9/313 =
Urk.
3/7), der sie am 2
0.
Dezember 2011 eine weitere Eingabe folgen liess (
Urk.
9/318).
Mit
Einspracheentscheid
vom 2
2.
März 2012 (
Urk.
9/325 =
Urk.
2) wies die SUVA die Einsprache ab.
2.
2.1
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 2
2.
März 2012 (
Urk.
2) erhob die Versi
cherte am
4.
Mai 2012 Beschwerde (
Urk.
1) und beantragte, dieser sei aufzuhe
ben, es sei ihr eine Invalidenrente gestützt auf eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
und eine Integritätsentschädigung von 20
%
zuzusprechen (S. 2
Ziff.
1
3) und es seien die ärztlich verordneten Pflegeleistungen auch nach dem
1.
September 2011 von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen (S. 2
Ziff.
4); eventuell sei von der Beschwerdegegnerin ein weiteres polydisziplinäres Gut
achten in Auftrag zu geben (S. 2
Ziff.
5).
Mit Beschwerdeantwort vom 1
1.
Juli 2012 (
Urk.
8) beantragte die
Beschwer
degeg
nerin
die Abweisung der Beschwerde.
Am 2
1.
September 2012 fand - dem modifizierten Antrag der Beschwerdeführe
rin entsprechend (vgl.
Urk.
1 S. 2
Ziff.
6, Prot. S. 5) - eine persönliche Befra
gung und eine Instruktionsverhandlung statt.
Am 1
5.
November 2012 erstattete die Beschwerdeführerin ihre Replik (
Urk.
16)
und reichte unter anderem ein in ihrem Auftrag am 2
8.
Juni 2012 erstattetes interdisziplinäres Gutachten (
Urk.
17/1) ein
. Am
3.
Januar 2013 erstattete die Beschwerdegegnerin ihre Duplik (
Urk.
22) und beantragte, es sei eine
reformatio
in
peius
vorzunehmen (S. 3 f.
Ziff.
5).
2.2
Mit Gerichtsbeschluss vom
7.
Januar 2013 wurde der Beschwerdeführer
in
Gele
genheit zur Stellungnahme und zur Erklärung, ob sie an ihrer Beschwerde fest
halte, eingeräumt (
Urk.
24).
Mit Eingabe vom 1
7.
Januar 2013 (
Urk.
25) stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, das Gericht habe die als möglich in Aussicht gestellte
reformatio
in
peius
nicht ausreichend begründet (S. 3)
; ferner stellte sie den Antrag, die Kosten für das von ihr eingeholte Gutachten in der Höhe von
Fr.
17‘650.-- seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen (S. 3 unten)
.
Nach einer brieflichen Erläuterung seitens des Gerichts (
Urk.
26) stellte sich die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom
7.
Februar 2013 (
Urk.
28) auf den Stand
punkt, das Gericht habe eine blosse Einladung zur Stellungnahme abgegeben, deshalb dürfe „davon ausgegangen werden, dass das Gericht keine
Schlechter
stellung
für möglich hält“
(S. 2 unten)
,
und
führte unter anderem
aus, sie halte an ihrer Beschwerde fest (S. 4).
Daraufhin wies das Gericht die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1
3.
Februar 2013 (noch einmal) auf die Möglichkeit einer
reformatio
in
peius
und eines Beschwerderückzugs
hin
(
Urk.
29)
, worauf
si
e mit Eingabe vom 1
9.
März 2013 (
Urk.
31) erklärte, sie halte an ihrer Stellungnahme vom
7.
Februar 2013 fest (S. 2)
.
Dies wurde der Beschwerdegegnerin am 2
0.
März 2013 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
32).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss
dem
Bundesgesetz
über die Unfallversicherung (UVG)
setzt zunächst voraus, dass zwischen dem
Unfaller
eignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetre
tene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise be
ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
sal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittel
bare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die
Verwaltung beziehungsweise im
Beschwerdefall
das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Beweiswürdigung
nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.2
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergan
genen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy
chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver
kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus
versiche
rungsmässiger
Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E.
4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere
Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E.
5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres ver
neint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6a).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, gemäss medizinischer Beurteilung sei der Beschwerdeführerin eine - näher umsch
riebene - wechselbelastende Tätigkeit im Umfang von 80
%
zumutbar (S.
7
Ziff.
5), allfällige psychische Beschwerden stünden nicht in adäquatem Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfall (S. 7
Ziff.
6), es resultiere ein
Inva
liditätsgrad
von 27
%
(S. 9
Ziff.
8c)
,
und es bestehe kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (12
Ziff.
10c).
In der Beschwerdeantwort (
Urk.
8) wies die Beschwerdegegnerin daraufhin, dass die Beschwerdeführerin ab Oktober 2006 während zwei Jahren zu 100
%
arbeitsfähig gewesen sei; nach einem Eingriff am
3.
Oktober 2008 habe dann bei grundsätzlich halbtägiger Arbeitsfähigkeit
ein protrahierter Verlauf einge
setzt; per 3
1.
Juli 2009 sei die Arbeitsstelle gekündigt worden (S. 4 oben). Da eine Schmerzursache weder klinisch noch radiologisch habe dingfest gemacht werden können, hätten sich diverse - einzeln genannte - Arbeitsdiagnosen abgewechselt (S. 4 unten). Offenkundig habe keine der somatischen Diagnosen den Nagel auf den Kopf getroffen, sonst wäre eine namhafte Besserung der Beschwerden durch die mannigfachen Therapien (im Betrag von über
Fr.
83‘000.--) zu erwarten gewesen.
Nüchternerweise
lasse sich bei sehr diffusen
ubiquitären Beschwerden keine Pathologie ausmachen, welche die chronischen Fussbeschwerden erklären würde (S. 5 oben).
Die
Gutachter
des
Z._
hätten für das Beschwerdebild einen „gewissen organischen Kern“ bei im Übrigen bedeutend wesentlicheren nicht-organischen Faktoren postuliert. Mehr als eine These sei dies nicht, da es nach all den erfolglosen Abklärungen verständlicherweise auch ihnen nicht gelinge, ein pathologisches organisches Substrat auszumachen, das die massiven Beschwer
den auch nur teilweise erklären könnte (s. 5
Ziff.
3).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (
Urk.
1) auf den Standpunkt, die von den Ärzten der Beschwerdegegnerin abgegebene
Beurteilung sei aus näher dargelegten Gründen (S. 3 ff.
Ziff.
2 ff.) mangelhaft (S. 10
Ziff.
26). Sodann brachte sie am
Z._
-
Gutachten (vgl.
Urk.
9/275) Kritik an (S. 11 ff.
Ziff.
6 ff.); es stelle keine abschliessende Grundlage für die Festle
gung der Arbeitsfähigkeit dar
, weshalb ihr „eine Invalidenrente auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit - wie von alle
n
Ärzten bestätigt - auszurichten“ sei (S. 17
Ziff.
21). Sodann verkenne die Beschwerdegegnerin, dass auch ein leichter Unfall die natürliche und adäquate Ursache einer psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit sein könne (S.
18
Ziff.
26). Auch stehe ihr eine angemessene Integritätsentschädigung zu (S.
20
Ziff.
32). Schliesslich sei der angefochtene Entscheid nicht hinreichend begrün
det, was grundsätzlich zu dessen Aufhebung führe (S. 22
Ziff.
5).
In ihrer Replik (
Urk.
16) führte die Beschwerdeführerin die Kritik am
Z._
Gutachten fort;
vereinzelt nahm sie auch
auf das zusammen mit der Replik (
Urk.
16) eingereichte,
in ihrem Auftrag von Ärzten der
A._
am 2
8.
Juni 2012 erstattete Gutachten (
Urk.
17/1) Bezug.
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob im massgebenden Zeitpunkt (
1.
September 2011) beklagte Beschwerden in
rechtsgenüglichem
Kausalzusammenhang mit dem am
1.
August 2006
erlittenen Unfall
stehen und wie es sich gegebenenfalls mit der Arbeitsfähigkeit und den einzelnen Leistungsansprüchen verhält.
3.
3.1
In der am 1
1.
August 2006 erstatteten Unfallmeldung wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe am
1.
August 2006 auf der
Trottoirkante
einen Fehl
tritt gemacht
und sich dabei am Fuss verletzt
(
Urk.
9/1
Ziff.
4 und 6).
Die Erstbehandlung durch
Dr.
med.
B._
, Innere Medizin FMH
,
erfolgte am 1
1.
August 2006 (
Urk.
9/13
Ziff.
1), worüber dieser am 2
4.
Oktober 2006 berichtete (
Urk.
9/13). Zum Unfallhergang führte er aus, die Beschwerdeführerin sei während der Ferien in
C._
am
1.
August 2006 über einen
Trottoirrand
gestolpert und habe sich den linken Fuss vertreten. Eine Abklärung mit Rönt
genbild in einer lokalen Klinik am
3.
August 2006 habe angeblich keine
ossäre
Läsion ergeben. Nach der Rückkehr in die Schweiz hätten weiter Schmerzen im Bereich des medialen Fussrandes in der
Navicularregion
bestanden (
Ziff.
2).
Dr.
B._
nannte als Diagnose eine Stressfraktur
Naviculare
linker Fuss (
Ziff.
3; vgl. Skelettszintigraphie vom
8.
September 2006,
Urk.
9/12). Er attestierte Arbeitsunfähigkeiten von 50
%
und 100
%
vom 1
1.
August bis 2
8.
Oktober 2006 (
Ziff.
8) und nannte als Datum für die
volle Arbeitsaufnahme den 3
0.
Oktober 2006 (
Ziff.
9). Dies trug er auch im Unfallschein ein (
Urk.
9/14).
In seinem Bericht vom 2
9.
Januar 2007 (
Urk.
9/16) führte
Dr.
B._
aus, die Arbeit sei seit dem 3
0.
Oktober 2006 zu 100
%
wieder aufgenommen worden (
Ziff.
4a).
3.
2
Die Ärzte des Zentrums für Fusschirurgie,
D._
, berichteten am
9.
April 2008 über die gleichentags erfolgte Untersuchung (
Urk.
9/47). Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1):
traumatisiertes Os
tibialis
externum
links
Status nach Fussdistorsion links am
1.
August 2006
In der Beurteilung führten sie aus, klinisch und radiologisch leide die Beschwer
deführerin an einem traumatisierten Os
tibialis
externum
links nach einem
Dis
torsionstrauma
am linken Fuss am
1.
August 200
6.
Die Differenzialdiagnose wäre eine Abrissfraktur des Os
naviculare
, was ihrer Meinung nach eher unwahrscheinlich sei. Sie empfahlen eine Operation (S. 2 oben).
Am
3.
Oktober 2008 nahm
Dr.
med.
E._
,
D._
, d
ie Operation (Ausschälen Os
tibiale
externum
und
transossäre
Re-Insertion
Tibialis
-
posterior
-Sehne links)
vor
(
Urk.
9/65
=
Urk.
9/98
).
Der postoperative Verlauf wurde - im Januar 2009 - als zufriedenstellend bezeich
net (
Urk.
9/92
unten), am
4.
Februar 2009 dann als sicher protrahiert (
Urk.
9/97
=
Urk.
9/104).
3.3
Vom 2
4.
August bis 3
0.
September 2009 weilte die Beschwerdeführerin in der
F._
, worüber mit Austrittsbericht vom 1
3.
Oktober 2009 (
Urk.
9/169) berichtet wurde. Darin wurden folgende Diagnosen gestellt (S. 1):
Unfall vom
1.
August 2006: Fussdistorsion links
Abrissfraktur Os
naviculare
links
8.
September 2006 Skelettszintigraphie: Stressfraktur am medialen Rand des Os
naviculare
links mit hier stark vermehrtem
Knochenum
bau
3.
Oktober 2008: Ausschälen Os
tibialis
externum
und
transossäre
Rein
sertion
tibialis
posterior
-Sehne links
6.
Mai 2009 MRI
Rückfuss
links:
leichtgradige
, postoperative, narbige Weichteilveränderung und Ausdünnung der
Tibialis
posterior
Sehne im Ansatzbereich am
Naviculare
. Kein Nachweis einer
ossären
Verän
derung. Bursitis
subachillea
mit
Tendinopathie
der distalen Achilles
sehne
bekannte Migräne mit Aura
Spannungskopfschmerzen
Adipositas
Zu Arbeitsfähigkeit und Zumutbarkeit wurde ausgeführt, infolge mässiger Symp
tomausweitung
seien die Resultate der physischen Leistungstests für die Beurteilung der Zumutbarkeit nur teilweise verwertbar. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung
sowie den Diagnosen aus somatischer Sicht nur zum Teil erklären (S. 2 oben).
Zusammenfassend führten die Berichterstattenden aus, das Beschwerdebild könne insgesamt mit den Befunden und Diagnosen nur ungenügend erklärt werden. Klinisch hätten sich keine Entzündungszeichen am linken Fuss gezeigt. Die Schmerzen sähen sie im Rahmen eines chronischen
Schmerzsyndromes
. Klinische Zeichen eines
complex
regional
pain
syndrome
(CRPS) seien zu keiner Zeit nachweisbar gewesen (S. 3 unten).
Eine mittelschwere wechselbelastende Arbeit
wurde
als
ganztags zumutbar einge
stuft (S. 2 Mitte).
3.
4
Am 2
7.
Januar 2010 berichtete Kreisarzt PD
Dr.
med.
G._
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie, über seine gleichentags erfolgte Untersuchung (
Urk.
9/178).
Bei den aktuellen Beschwerden
nannte er vorab die Fussschmerzen und führte
unter anderem aus,
gemäss ihren Angaben sei die Beschwerdeführe
rin seit kurzem wegen Hals- und Nackenbeschwerden in physiotherapeutischer Behandlung und empfinde hierbei einen Zusammenhang mit der
Fussproblema
tik
(S. 4
Ziff.
3.1).
In seiner Beurteilung führte er aus, die Patientin habe sich am
1.
August 2006 eine Distorsion des linken Fusses zugezogen. Es sei davon auszugehen, dass sich hierbei eine Traumatisierung eines Os
tibiale
externum
ergeben habe. Hinweise für eine Abrissfraktur ergäben sich nicht; die Verwendung dieser Diagnose sollte unterlassen werden. Aktuell bestehe nach Exzision des akzessorischen Fussknochens eine weiterhin persistierende Tendinitis der
Tibialis
-
posterior
-Sehne. Versicherungsmedizinisch sei eine Verschlechterung eines pathologi
schen Vorzustandes mit Os
tibiale
externum
und pathologischer Fussstatik fest
zustellen, die mittlerweile spätestens durch den operativen Eingriff eine
Rich
tungsgebung
erfahren habe (S. 6 oben).
An der Zumutbarkeit, wie sie in
F._
definiert worden sei, sei festzuhalten. Ergänzend sei jedoch der Patientin ein Stehen und Gehen für nicht länger als 3 Stunden zuzumuten (S. 6 Mitte).
3.5
Die Ärzte des Schmerz
z
entrums
H._
führten in ihrem Bericht zur
Erst
konsultation
vom
4.
Mai 2010 (
Urk.
9/228) folgende Diagnose an (S. 1 oben):
Zustand nach Exzision Os
tibiale
externum
und Re-Insertion
Tibialis
poste
rior
Sehne vom
3.
Oktober 2008
chronisches neuropathisches Schmerzsyndrom an der
Medialseite
des lin
ken Fusses
Bei der Folgekonsultation am 1
0.
Mai 2010 berichtete die Beschwerdeführerin, dass sie das verordnete Medikament
Lyrica
wegen extrem starken Nebenwir
kungen abgesetzt habe (S. 2 oben).
Dr.
B._
(vgl. vorstehend E. 3.1) wandte sich am
8.
Juni 2010 an
Dr.
med.
I._
, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und bat sie um
Mit
behandlung
der Beschwerdeführerin, die hauptsächlich an einem Fussschmerz rechts (richtig: links) leide, dies ohne klares Korrelat und seit einer
Fussdistor
sion
am
1.
August 200
6.
Seit längerem sei klar, dass auch eine
Verarbeitungs
störung
bestehe und er habe bereits im Herbst 2009 zu einer begleitenden psy
chiatrischen Behandlung geraten (
Urk.
9/218).
Dr.
med.
J._
, Psychiatrie und Psychotherapie, ersuchte die
Beschwerdegeg
nerin
mit Schreiben vom 2
2.
Oktober 2010 um Kostengutsprache (
Urk.
9/241).
Im Bericht vom 3
0.
November 2010 über die am Vortag erfolgte kreisärztliche Untersuchung (
Urk.
9/244)
wurde ausgeführt, seit der Untersuchung im Januar 2010 habe sich anamnestisch und auch klinisch eine Befundverschlechterung eingestellt. Die Symptomatik sei unklar (S. 7
Ziff.
5.1).
PD
Dr.
K._
, Neurologie, führte in seinem Bericht vom 3
0.
November 2010 (
Urk.
9/289 Beilage 3) aus, die Beschwerdeführerin habe ihn aus eigenem
Antrieb aufgesucht. Es bestehe ein Zustand nach einer Distorsion des linken Fusses am
1.
April 200
6.
Anscheinend habe sich ein CRPS entwickelt, die Ansichten hierüber seien aber kontrovers (S. 1 Mitte). Er führte aus, der jetzige Schmerzcharakter kombiniert mit der bestehenden Sensibilitätsstörung sei aus neurologischer Sicht als
Allodynie
oder Kausalgie zu bezeichnen. Solche Ent
wicklungen kämen meistens nach Nervenverletzungen vor, hier müsste es sich um eine Verletzung von
Endästen
des
N.
saphenus
handeln (S. 2 oben).
Dr.
J._
führte i
n seinem Bericht vom
6.
April 2011 (
Urk.
9/272
)
unter ande
rem aus, die klinischen Befunde wiesen auf eine deutliche Angstentwicklung mit depressiver Überlagerung hin. Die psychiatrische Pathogenese sei über eine reaktive Entwicklung und Maladaption angesichts von Schmerz und
Behand
lungsresistenz
erfolgt (S. 5 unten).
3.
6
Am 2
9.
März 2011 erstatteten die Ärzte des
Z._
ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung (
Urk.
9/275/2). Darin nannten sie folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 29
Ziff.
5.1):
chronische medial betonte Rückfussschmerzen links, phänomenologisch als „neuropathisch“ zu bezeichnen
Status nach Ausschälen einer Os
tibiale
externum
und
transossärer
Reinsertion
der
Tibialis
posterior
-Sehne am
3.
Oktober 2008
Status nach Distorsion des Rückfusses am
1.
August 2006 mit Traumati
sierung eines Os
tibiale
externum
zumindest teilweise organisch nicht erklärbare Schmerzausweitung.
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 29
Ziff.
5.2):
Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54)
Adipositas mit Body Mass Index 40.5 kg/m
2
Anamnestisch hielte
n
die Gutachter unter anderem eine Gewichtszunahme um etwa 45 kg (mithin von 74 auf aktuell 119 kg) innerhalb der letzten 4 1⁄2 Jahre (mithin seit August 2006) fest (S. 12
Ziff.
3.2.3).
Weiter
führten
die Gutachter
aus, aus orthopädisch-neurologischer Sicht bestehe für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen durchgeführt werden könnten, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit mit um 20
%
vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv verwertbare Arbeitsleistung von 80
%
. Aus psychiatrischer und inter
nistischer Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (S.
31
Ziff.
6.4).
Die Explorandin erachte sich selbst aus rein somatischen Gründen als nicht mehr arbeitsfähig in jeglicher Tätigkeit.
Die deutliche Diskrepanz zur gutachter
lichen Beurteilung ergebe sich vor allem dadurch, dass die Explorandin wohl davon ausgehe, sich körperlich vollständig gesund fühlen zu müssen und zu keiner Zeit Schmerzen verspüren zu dürfen, um einer Arbeitstätigkeit nachge
hen zu können. Bei Schmerzverarbeitungsstörungen bestünden immer deutlich höhere Selbstlimitierungen als es sich aus medizinischer Sicht begründen lasse (S. 31
Ziff.
6.6). Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Explorandin nach der Operation vom Oktober 2008 ab
Februar 2009 wieder zu 50
%
in die - nicht optimal angepasste - angestammte
Tätigkeit zurückgekehrt sei; es wäre aus heutiger Sicht nicht zu erklären, weshalb sie mittlerweile für jegliche Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sein sollte (S. 31 unten).
Mit einiger Wahrscheinlichkeit spielten bei der Selbsteinschätzung der Exploran
din auch der Umstand einer mittlerweile doch schon länger dauernden Absenz vom Erwerbsleben bei gleichzeitiger Ausrichtung von Versicherungs
leistungen
und derjenige einer langjährigen Tätigkeit in einem Bereich, wo eine Weiterbeschäftigung nun kaum mehr möglich sein dürfte, ein
e
nicht unw
esentli
che Rolle (S. 32 oben).
3.
7
Ebenfalls am 2
9.
März 2011 beantworteten die Gutachter die ihnen von der Beschwerdegegnerin unterbreiteten Zusatzfragen (
Urk.
9/275/1).
Sie führten aus, als aktuelle Hauptdiagnose lägen derzeit chronische medial betonte Rückfussschmerzen links vor, die phänomenologisch als „neuropa
thisch“ zu bezeichnen seien. Am Anfang der Problematik habe eine Distorsion des linken Rückfusses am
1.
August 2006 gestanden, bei der sich die Exploran
din ein als anatomische Variante (beidseits) vorliegendes Os
tibiale
externum
traumatisiert habe. Grundsätzlich könne davon ausgegangen werden, dass nach einer reinen Distorsion nach etwa drei Monaten wieder ein Status quo ante ein
trete, wenngleich die Persistenz von gewissen Restbeschwerden natürlich mög
lich sei. Dies scheine auf den ersten Blick auch vorliegend der Fall
zu sein, indem der Explorandin ab Ende Oktober 2006 wieder die vollzeitliche Rückkehr an ihren Arbeitsplatz gelungen sei (S. 1
Ziff.
1). Dort habe sie fast ausschliess
lich im Stehen und Gehen gearbeitet und somit dürfe davon ausgegangen wer
den, dass auch eine weitgehende Belastungsfähigkeit des linken Fusses vorgele
gen habe. Im Februar 2007 habe sie eine neue Stelle angetreten, wo die körper
liche Belastung eher noch höher gewesen sei. Gemäss den vorliegenden Unter
lagen habe dort eine volle Arbeitsfähigkeit vorgelegen, bis im Zusammenhang mit dem Eingriff vom
3.
Oktober 2008 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert worden sei (S. 2 oben).
Obwohl die aktuell von der Explorandin angegebenen Beschwerden ätiologisch nicht ganz eindeutig zugeordnet werden könnten und auch eine nicht unwe
sentliche nichtorganische Komponente enthalten dürften, müsse dennoch davon ausgegangen werden, dass sie einen gewissen organischen Kern enthielten. Da es postoperativ offenbar zu einer Schmerzverstärkung gekommen sei, scheine hier der am
3.
Oktober 2008 durchgeführte Eingriff zumindest teilweise eine Rolle zu spielen. Als Indikation für den Eingriff kämen einerseits die Folgen des Unfalls vom
1.
August 2006 in Frage, andererseits aber auch ein
krankheitsbe
dingtes
Leiden aufgrund des Os
tibiale
externum
als möglichem
locus
minoris
resistentiae
im Kontext mit der massiven Adipositas, wofür die übermässig lange Beschwerdepersistenz trotz fehlender wesentlicher Strukturalterationen spreche. Wenn man davon ausge
he
, dass die Operation eher aufgrund einer krankheitsbedingten Pathologie erfolgt
sei, könn
e auch ein nur möglicher Kau
salzusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden und dem Unfall disku
tiert werden. Dem stehe aber gegenüber, dass - wie die Übernahme der Behandlungskosten zeige - die Fussbeschwerden von der Beschwerdegegnerin auch als unfallkausal anerkannt worden seien; entsprechend dürfte somit die Hypothese einer möglicherweise krankheitsbedingten Ursache als Indikation für den Eingriff vom
3.
Oktober 2008 hinfällig werden (S. 2 Mitte).
Zusammenfassend sei somit festzuhalten, dass die von der Explorandin angegebe
nen Beschwerden am linken
Rückfuss
- zumindest, soweit sie sich organisch begründen liessen - und die dadurch entstehenden Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit überwiegen
d
wahrscheinlich in einem kausalen Zusam
menhang mit dem Unfall vom
1.
August 2006 und der als Folge dessen durch
geführten Operation vom
3.
Oktober 2008 stünden (S. 2).
Es bestehe für sämtliche Begutachter übereinstimmend der Eindruck, dass bei den Beschwerden der Explorandin auch nichtorganische Faktoren eine nicht unwesentliche Rolle spielten. Dabei könne aber keine eigenständige psychiatri
sche Erkrankung festgestellt werden, so dass die Gutachter lediglich die Diag
nose einer Schmerzverarbeitungsstörung gestellt hätten (S
. 2
Ziff.
2). In Anbe
tracht dessen, dass seit dem
3.
Oktober 2008 ein postoperativer Zustand vor
liege, der naturgemäss immer eine mögliche Ursache für gewisse
Restbeschwer
den
darstelle, gingen die Gutachter aber davon aus, dass bei den von der Explorandin angegebenen Schmerzen auch ein organischer Kern vorliege; wie schon die früheren
Behandler
könnten aber auch sie nicht ganz exakt
eingrenz
bare
Strukturen benennen, welche die von der Explorandin angegebenen Beschwerden begründen würden (S. 2 f.).
3.
8
Dr.
med.
L._
, Facharzt für Innere Medizin FMH, berichtete am 1
5.
Juli 2011 (
Urk.
9/298), die Patientin leide seit dem Distorsionstrauma des linken oberen Sprunggelenks (OSG) am
1.
August 2006 an chronischen, teil
weise
invalidisierenden Schmerzen. In der Folge sei es zu einer Gewichtszu
nahme von gut 30 kg mit somit zusätzlicher Belastung des Fusses und der übri
gen Gelenke gekommen. Aktuell leide die Patientin zusätzlich unter chroni
schen Knieschmerzen links
sowie chronischen lumbalen Rückenschmerzen. Der Gebrauch von Gehstöcken führe zusätzlich zu Schmerzen im Bereich der Hand
gelenke. Zusätzlich zeige die Patientin das klinische Bild einer Gastritis und
Refluxbeschwerden
aufgrund der chronischen Schmerzmitteleinnahme.
In seinem Überweisungsschreiben vom 1
9.
Juli 2011 (
Urk.
9/310/3) nannte
Dr.
L._
folgende Diagnosen (S. 1):
chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des OSG links
Status nach Fussdistorsion am
1.
August 2006
8.
September 2006
szintigrafisch
Diagnose einer Stressfraktur des Os
naviculare
, Entlastung an Krücken
Beurteilung
Dr.
M._
Leitender Arzt Unfallchirurgie
N._
Juni 2007: Restbeschwerden Os
naviculare
links nach Fussdistorsion links mit Abrissfraktur Os
naviculare
links, Ver
dickung der Sehne
Musculus
tibialis
posterior
, therapeutisch medial abstützende Fusseinlagen
9.
April 2008 Beurteilung
D._
: traumatisiertes Os
tibialis
externum
links nach Fussdistorsion links
1.
August 2006
3.
Oktober 2008 ausschälen Os
tibiale
externum
und
transossäre
Rein
sertion
tibialis
posterior
Sehne links
Entwicklung einer Angststörung mit depressiver Komponente
Adipositas
chronische Lumbago
klinisch
Ansatztendinopathie
musculus
bizeps
femoris
Knie links lateral und Tendovaginitis De
Quervain
links
Migräne
Vom 2
5.
November bis
8.
Dezember 2011 weilte die Beschwerdeführerin statio
när in der Rheumaklinik des
N._
, worüber am
9.
Dezember 2011 berichtet wurde (
Urk.
9/318/1-3
=
Urk.
3/9
). Es wurden folgende Hauptdiagnosen genannt (S. 1):
subakute
Cervicobrachialgie
rechts
chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Fakto
ren
Status nach Fussdistorsion mit Abrissfraktur des Os
naviculare
(2006)
Es wurde berichtet, die Patientin habe sich, ohne die physiotherapeutische Behandlung abzuschliessen, und in wenig gebessertem Zustand, für einen vor
zeitigen Austritt am
8.
Dezember 2011 entschieden (S. 2 unten).
3.
9
Am 2
2.
Dezember 2011 berichteten die Ärzte der Fusssprechstunde der
O._
über ihre Untersuchung vom 1
5.
Dezember 2011 (
Urk.
9/320). Sie nannten weitgehend die gleichen Diagnosen wie
Dr.
L._
im Juli 2011 (vorstehend E. 3.
8
) und führten aus, auch nach Rücksprache mit den Radiologen im Hause könne keine auffällige Pathologie (Ruptur der
Tibialis
-
posterior
-Sehne), auffällige Arthrose oder weitere Bandläsion nachge
wiesen werden. Aktuell könnten sie der Patientin aus orthopädischer Sicht keine Verbesserung der
ak
t
uellen
, sehr diffusen
ubiquitären Beschwerden vorschlagen (S. 2 Mitte).
3.1
0
Am
1
5.
März 2012 erstatten
Dr.
med.
P._
, Facharzt für Neurologie FMH, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, und PD
Dr.
med.
G._
, Facharzt Orthopädische Chirurgie FMH, Suva Versicherungsmedizin, eine ärztliche Beurteilung (
Urk.
9/324 =
Urk.
3/4).
Sie hielten de
n
Verlauf nach Lage der Akten fest (S. 2 ff.), zu welchem sie
ausgehend von der am
1.
August 2006 erlittenen Distorsion des linken Fusses und der am
3.
Oktober 2008 erfolgten Operation - ausführten, während der pri
mär postoperativen Entlastung habe ein zunächst unauffälliger schmerzarmer Verlauf mit im weiteren erheblicher Schmerzzunahme
unter Belastung bestan
den. Weder durch den Fussspezialisten
Dr.
E._
, noch kreisärztlich, noch im Rahmen eines stationären Aufenthalts in der
F._
, noch im Rahmen des
Z._
-Gutachtens, noch durch die Fussspezialisten der
O._
habe eine nachvollziehbare Erklärung für das Ausmass der beklagten Beschwerden gefunden werden können (S. 8 unten).
Durch den Neu
rologen PD
Dr.
K._
sei der Zustand als „
Allodynie
oder Kausalgie
“
bezeichnet worden; die am
N._
behandelnde Ärztin habe im Juni 2006 die Diagnose eines chronischen Schmerzsyndroms mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt, die Kriterien für eine CRPS aber für nicht erfüllt erachtet (S. 8 f.).
Den Bericht von PD
Dr.
K._
(vorstehend E. 3.5) betreffend wiesen sie darauf hin, dass die von ihm zitierten Befunde vollständig von den Angaben der untersuchten Person abhängig seien und keine objektivierbaren und reprodu
zierbaren neurologischen Ausfälle beschrieben worden seien. Berichte bezüglich der umfangreichen Voruntersuchungen und Vorbehandlungen hätten ihm offenbar nicht vorgelegen. Die Angabe einer „
Allodynie
“ stelle keine Diagnose dar, sondern sei im Sinne eines Untersuchungsbefundes, basierend auf den Angaben der untersuchten Person, zu verstehen. Für die früher in der Neurolo
gie übliche Diagnose einer „Kausalgie“ sei es als notwendige Bedingung erfor
derlich, dass ein zugrunde liegender (struktureller) Nervenschaden nachge
wiesen sei; dies sei in der Untersuchung durch PD
Dr.
K._
nicht erfolgt (S. 12 Mitte).
In ihrer Beurteilung wiesen die Ärzte darauf hin, dass ein mögliches neuro
pathi
sches Schmerzsyndrom bei der Versicherten erst mehrere Jahre nach dem Unfall und der Operation diskutiert worden sei. Echtzeitlich zum August 2006 seien weder ein peripher-neurologischer Schaden noch eine Schilderung eines neuropathisch anmutenden Schmerzsyndroms dokumentiert. Neurologisch beurteilt seien weder das Beschwerdebild der Versicherten im Bereich des linken Fusses noch die an anderen Körperstellen lokalisierten Beschwerden mit orga
nischen oder strukturellen Folgen des Unfalls vom
1.
August 2006 oder der nachfolgenden Operation im Bereich des linken Fusses begründbar. Es liege eine Zunahme der lokalen Beschwerden im Bereich des linken Fusses mit zunehmen
der zeitlicher Distanz zum Unfall und zur Operation vor; gleichzeitig liege eine Ausbreitung von Schmerzen und Beschwerden über die linke Fussregion hinaus vor (S. 15 Mitte).
Es müsste aus neurologischer Sicht überprüft werden, ob die Neigung der Versi
cherten zu Beinvenenthrombosen beziehungsweise
Thrombophlebitiden
als überwiegende Ursache oder wesentliche Ursache der Beschwerden im
linken Unterschenkel in Frage komme (S. 15).
Die seit November 2011 beklagten Nacken- und Schulterbeschwerden seien auf
grund der orthopädisch chirurgischen und neurologischen Beurteilung nicht mit der mindestens erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf das Unfallgeschehen vom
1.
August 2006 zurückzuführen. Eine komplette Schmerzfreiheit und volle Funktionsfähigkeit nach Entfernung eines traumatisierten Os
tibiale
externum
und
Refixation
der
Tibialis
posterior
-Sehne könne nicht immer erreicht werden; gleichwohl könnten die vorliegenden Befunde und die Bildgebung das Ausmass der von der Versicherten im Bereich der linken unteren Extremität beklagten Beschwerden nicht erklären (S. 15 unten).
Rein unfallabhängig und somatisch begründet sei der Patientin eine ganztägige Tätigkeit, wechselbelastend mit frei wählbarer Stellung,
und das Heben und Tragen von Gewichten bis 15 kg
zuzumuten
. Zu vermeiden sei das Gehen über Strecken von mehr als 200 m und auf unebenem Gelände. Nicht zumutbar seien Arbeiten auf Leitern und Gerüsten (S. 16 oben).
Ein Integritätsschaden in entschädigungspflichtigem Ausmass sei - aus näher dargelegten Gründen - orthopädisch chirurgisch und neurologisch nicht festzu
stellen (S. 16).
3.11
3.11
.1
Am 2
8.
Juni 2012 erstatteten
Dr.
med.
Q._
, Facharzt für Neurologie FMH, Hauptgutachter,
Dr.
med.
R._
, Facharzt für Psychiatrie und Psycho
therapie
FMH, und
Dr.
med.
S._
, Facharzt für Orthopädische Chi
rurgie FMH,
A._
ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdeführerin (
Urk.
17/1).
Sie stütz
t
en sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 3 ff.),
wobei das letzte referierte Aktenstück vom 1
1.
Juli 2011 datierte (S. 25 f.
Ziff.
1.104),
die Anga
ben der Beschwerdeführerin (S. 27 f., S. 37 f., S. 48 f.) und die von ihnen erho
benen Befunde.
Ein Untersuchungsdatum findet sich nicht, oder jedenfalls nicht an einer der üblichen Stellen im Gutachten.
Aus dem Datum der zusätzlichen Bildgebung (vgl. S. 31
Ziff.
7A.6) ist zu schliessen, dass die Untersuchungen
frühestens
im November 2011
und spätestens im Juni 2012
erfolgten.
3.11
.2
Im neurologischen Teilgutachten wurde zu den Befunden ausgeführt, es finde sich eine Hypästhesie im Bereich des ganzen Fusses und eine
Allodynie
/
Hyperpathie
im Bereich des distalen medialen Unterschenkel
s
und um den
Malleolus
herum. Motorische Defizite fänden sich keine, auch sei der übrige neurologische Status unauffällig. Es fänden sich klinisch wie auch elektro
diagnostisch keine Hinweise auf ein zusätzliches
radikuläres
Problem oder auf eine andere Neuropathie. Hauptbefund seien die Schmerzen neurogener Natur mit
Hyperpathie
/
Allodynie
(S. 31
Ziff.
7A.7).
Aus neurologischer Sicht bestehe ein chronisch neurogenes Schmerzsyndrom, welches sich posttraumatisch entwickelt habe. Anamnestisch und anhand der vorliegenden Akten lasse sich nicht genau sagen, inwiefern die neurogenen Schmerzen erst nach der Operation aufgetreten seien. Es gebe gewisse Hinweise darauf; so
sei
anfänglich lediglich ein Belastungsschmerz beschrieben worden (S. 32
Ziff.
7A.8). PD
Dr.
K._
sei zum Schluss gekommen, dass es sich um neurogene Schmerzen handle. Der neurologische
Z._
-Teilgutachter habe die Schmerzen als deskriptiv „neuropathisch“ bezeichnet, sehe eine eigentliche neurogene Läsion nicht als wahrscheinlich, weise auf die kontinuierliche Schmerzzunahme während 7 1⁄2 Jahren hin und vermute eine
Schmerzverarbei
tungsstörung
.
Dies könne aber die erstgenannte Diagnose (neurogene Schmer
zen) nicht entkräften; gerade die kontinuierliche Zunahme zeige, dass hier eine
Chronifizierung
stattgefunden habe, welche auch zentral fixiert werde (S. 32 unten).
Aus neurologischer Sicht betrage die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit - im
Z._
-Gutachten mit 20
%
beziffert - mindestens 50
%
(S. 33 Mitte).
Die fachspezifischen Diagnosen im neurologischen Teilgutachten lauteten (S. 34
Ziff.
7A.9):
neurogene Schmerzen im Fussbereich links
Saphenusläsion
posttraumatisch oder postoperativ bei Zustand nach Sprunggelenksdistorsion am
1.
August 2006 mit Stressfraktur Os
naviculare
linker Fuss
bei Zustand nach Ausschälung Os
tibiale
externum
und
transossäre
Reinsertation
Tibialis
posterior
Sehne
3.11
.3
Im orthopädischen Teilgutachten wurde zu den erhobenen Befunden unter ande
rem ausgeführt, die Explorandin sei unfähig zu stehen, deshalb habe sie im Sitzen untersucht werden müssen (S. 42
Ziff.
7B.7). Das obere und das unter
e
linke Sprunggelenk seien in der Bewegung eingeschränkt. Die Prüfung von Pro- und
Supination
sei stark schmerzhaft und könne eigentlich nicht richtig durch
geführt werden. Die Narbe am linken medialen Fuss sei unauffällig und
blei
stiftdünn
. Es finde sich ein deutlich vermehrtes profuses Schwitzen des linken Fusses gegenüber rechts. Die
Lasègue
-Prüfung links löse Schmerzen im ganzen linken Fuss aus. Radiologisch fänden sich zum jetzigen Zeitpunkt keine Auf
fälligkeiten des linken Fusses (S. 42).
In der Beurteilung wurde ausgeführt, gut 6 Jahre nach dem
initialen
Trauma habe sich eine chronische Situation etabliert (S. 42
Ziff.
7B.8). Zum jetzigen Zeitpunkt bestünden invalidisierende und immobilisierende Schmerzen im lin
ken OSG-Bereich, wodurch die Beschwerdeführerin auf Gehstöcke beziehungs
weise zum Teil auch auf einen Rollstuhl angewiesen sei, um mobil zu bleiben (S. 42 f.). Für die Beschwerden im linken Fuss finde sich aus orthopädischer Sicht zum jetzigen Zeitpunkt kein bildgebendes Korrelat, insbesondere sei in der am
5.
Dezember 2011 durchgeführten MRI-Untersuchung keine Pathologie im linken Fuss ersichtlich. An eine Arbeitsfähigkeit in irgendwelcher Tätigkeit sei in der jetzigen Situation nicht zu denken (S. 43). Als fachspezifische Diagnosen wurden genannt (S. 43
Ziff.
7B.9):
chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des linken OSG / Fusses
Cervicalsyndrom
rechtsbetont mit ausgeprägtem Schulter-/Armsyndrom rechts
Adipositas
3.11
.4
Im psychiatrischen Teilgutachten wurde eine sonstige anhaltende affektive Stö
rung (ICD-10 F34.8) diagnostiziert (S. 56
Ziff.
7C.8). Zur Arbeitsfähigkeit wurde ausgeführt, aufgrund des verminderten Antriebs, der verminderten
Belastungs
fähigkeit
und der verlängerten Erholungszeit sowie aufgrund der
chronifizierten
depressiven Symptomatik wäre allenfalls eine Heimarbeit möglich, allenfalls eine Assistenztätigkeit als Kioskverkäuferin ohne spezielle Verantwortung, jedoch maximal zu 50
%
(S. 55 unten).
3.11
.5
In der „I
nterdisziplinären integrativen Beurteilung
“
wurden folgende Diagnosen gestellt
(S. 57
Ziff.
8.1)
:
chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des linken OSG / Fusses bei Sta
tus nach OSG-Distorsion am
1.
August 2006
mit neurogenen und orthopädisch bedingten Schmerzen
bei
Saphenusläsion
posttraumatisch oder postoperativ bei Zustand nach Sprunggelenksdistorsion
szintigraphisch
Nachweis einer Stressfraktur des Os
naviculare
nachträgliche Diagnose einer Abrissfraktur des Os
naviculare
links und Verdickung der Sehnen des M.
tibialis
posterior
nachträgliche Diagnose eines traumatisierten Os
tibiale
externum
links
Status nach Ausschälung des Os
tibialis
externum
und
transossärer
Reinsertion
der
Tibialis
posterior
Sehne links
3.
Oktober 2008
sonstige Anhalte für affektive Störung (ICD-10 F34.8)
bei anhaltender Belastung durch Schmerzsyndrom
Zervi
k
alsyndrom
rechtsbetont mit ausgeprägtem Schulter-/Armsyndrom rechts
Adipositas
Migräne
Beschwerden unspezifischer Art mit Lumbalgien, Hüftschmerzen und belastungsabhängige Schmerzen im Handgelenksbereich beidseits
mit
verursacht
durch Gehen an Stöcken und Schmerzschonhaltung
In Zusammenfassung der Teilgutachten (S. 57 f.
Ziff.
8.2) wurde unter anderem ausgeführt, anhand der detaillierten neurologischen Untersuchung und der elektrodiagnostischen Untersuchung seien die Schmerzen im Bereich der Füsse vorwiegend neurogen. Es könne die bereits früher gestellte Diagnose von neu
rogenen Schmerzen, verursacht durch eine Läsion des
N.
saphenus
, bestätigt werden. Die dagegen im
Z._
-Gutachten vorgebrachten Einwände würden nicht genügen, um diese Diagnose umzustossen. Insbesondere könne auch hier gezeigt werden, dass keine andere Ursache für diese neurogenen Schmerzen in Frage komme (S. 57 unten).
3.11
.6
In der
„I
ntegrativen
Beurteilung
“
(S. 58 ff.
Ziff.
8.3) wurde ausgeführt, es sei am
1.
August 2006 in den Ferien in
C._
zu einem Stolpern an einer
Trottoir
kante
und in der Folge zu einer Fussdistorsion links gekommen. Vorerst sei man davon ausgegangen, dass es sich um eine einfache Fussdistorsion handle. Auf der Heimreise in die Schweiz und auch im Verlauf habe die Patientin sehr starke Schmerzen gehabt (S. 58). In einer Skelettszintigraphie habe sich eine
Stress
fraktur
im Os
naviculare
ergeben. Es hätten auch später gegen Ende des Jahres sehr starke Schmerzen im Stehen und
G
ehen persistiert, was eine volle Arbeits
fähigkeit nicht möglich gemacht habe (S. 59 oben). Nach Schilderung des wei
teren Verlaufs (S. 59 f.) wurde ausgeführt, insgesamt könne gesagt werden, dass auch nach der Operation vom
3.
Oktober 2008 die Schmerzen grundsätzlich
nicht gebessert hätten und dass
die Patientin
nach Verlust der Arbeitsstelle
auf Ende Juli 2009
eine
Chronifizierungsphase
mit langsamer Verschlechterung durchlaufen habe. Die Schmerzen hätten sich in letzter Zeit auf tiefem Niveau stabilisiert (S. 60 Mitte).
Sodann führten die Gutachter aus, auch sie kämen zur Überzeugung, dass sich in einem langen, ungünstig sich entwickelndem Krankheitsverlauf „ein chroni
sches Schmerzsyndrom mit lokalen orthopädisch bedingten und zusätzlich aber relevanten neurogenen Schmerzen“ entwickelt habe. Gleichzeitig sei es bei der Patientin zu einer affektiven Störung gekommen; diese sei durchaus als Reak
tion auf diesen für die Patientin sehr ungünstigen Verlauf mit Verlust der Arbeitstätigkeit und mit massiven Reduktionen der sozialen Kontakte zurück
zuführen (S. 60 unten).
Anhand der heutigen Befunde seien sowohl aus orthopädischer, psychiatrischer und neurologischer Sicht deutliche Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit der Patientin gegeben. Letztlich sei „die Arbeitsfähigkeit der Patientin wahrschein
lich in sitzender Position mit entsprechenden flankierenden Massnahmen auf etwa 30
%
bei der Notwendigkeit des Führens eines eigenen Haushalts zu ver
anschlagen. Im Hinblick auf die Fraktionierbarkeit der Hausarbeit in einem 1
Personenhaushalt kann hier eine 50%ige Arbeitsfähigkeit angenommen wer
den.“ (S. 61 oben).
Unter Hinweis auf das orthopädische Teilgutachten wurde ausgeführt, es könne ein Integritätsschaden von 30
%
festgestellt werden (S. 63
Ziff.
8.6). Im ortho
pädischen Teilgutachten (S. 35-43) finden sich keine Ausführungen betreffend Integritätsschaden.
Im Teil „Fragenbeantwortung durch den Orthopäden“ (S. 66 ff.) wurde dazu ausgeführt, das bestehende Schmerzsyndrom im Bereich des lin
ken OSG/Fusses sei einem Listenfall gemäss Tabelle 2 der SUVA-Tabellen
gleichzusetzen
, „als Listenfall einer Funktionsbehinderung in den unteren Sprunggelenken, hier sehe ich das Maximum von 30
%
IE als durchaus gerechtfertigt an“ (S. 68
Ziff.
7.1).
3.1
2
Im Rahmen der persönlichen Befragung anlässlich der Instruktionsverhandlung vom 2
1.
September 2012 (Prot. S. 2 ff.) bestätigte die Beschwerdeführerin unter anderem, dass sie ab 3
0.
Oktober 2006 wieder zu 100
%
arbeitsfähig war (Prot. S. 2). Auf Nachfrage ihrer Rechtsvertreterin führte sie unter anderem aus, sie habe nach der Operation, von März 2009 bis zur Kündigung Mitte 2009 im Umfang von 50
%
gearbeitet. Es sei eine schwere körperliche Arbeit und eine sehr grosse Belastung gewesen; es seien vor allem grosse Gewichte zu tragen gewesen (Prot. S. 3).
4.
4.1
In einem ersten Schritt ist auf das von der Beschwerdeführerin veranlasste
A._
-Gutachten (vorstehend E. 3.11) einzugehen.
4.2
Aus neurologischer Sicht wurde im
A._
-Gutachten unter anderem eine post
traumatische oder postoperative
Saphenusläsion
diagnostiziert
(E. 3.11.2) und zusammenfassen
d
ausgeführt, die Schmerzen „im Bereich der Füsse“ (Plural) seien vorwiegend neurogen. Es könne „die bereits früher gestellte Diagnose von neurogenen Schmerzen, verursacht durch eine Läsion des
N.
saphenus
,
bestä
tigt
“
werden
. Es könne auch hier gezeigt werden, dass keine andere Ursache für diese neurogenen Schmerzen in Frage komme
(E. 3.11.5).
Eine
-
wie vom neurologischen Teilgutachter angeführt
-
bereits früher gestellte Diagnose
von
neurogenen
, durch eine
Saphenusläsion
verursachte
n
Schmerzen gibt es
in den im
A._
-Gutachten aufgeführten Akten
nicht. Die einzige Erwähnung einer
Saphenusläsion
findet sich im Bericht von PD
Dr.
K._
vom November 2010 (vorstehend E. 3.5), der ausführte, der jetzige Schmerzcharakter mit der bestehenden Sensibilität
s
störung sei als
Allodynie
oder Kausalgie zu bezeichnen; derartige „Entwicklungen kommen meistens nach
Nervenverletzun
gen
vor. Hier müsste es sich um eine Verletzung von
Endästen
des
N.
saphenus
handeln.“ Abgesehen
davon
, dass PD
Dr.
K._
nicht über
Vorakten
verfügte
, er
keine objektivierbaren und reproduzierbaren neurologischen Ausfälle
berich
tete, und keine apparative Zusatzdiagnostik
vornahm
(vorstehend E. 3.10), fällt entscheidend ins Gewicht, dass PD
Dr.
K._
keineswegs die
vom
A._
-Gut
achter genannte
Diagnose stellte. PD
Dr.
K._
hat keine Diagnose gestellt, schon gar nicht diejenige einer
Saphenusläsion
, sondern
die Begriffe „
Allody
nie
“ und „Kausalgie“ angeführt, verbunden mit
allgemeine
n
Erörterungen über
deren
mögliche
Ursache
und e
iner im hypothetischen Konjunktiv gehaltenen Erwähnung des
Saphenusnervs
.
Wer nicht wie vorliegend über die gesamten Akten verfügt und diese konsul
tiert, wird durch die vom
A._
-Gutachter gewählte Formulierung (dem - fach
liche Kompetenz vorausgesetzt - die eben dargelegte Unrichtigkeit seiner Aus
sage bewusst sein musste) regelrecht in die Irre geführt.
Soweit neurologische Aspekte betroffen sind, ist das auf dieser Prämisse aufbauende
A._
-Gutach
ten nicht verwertbar.
4.3
Der
orthopädische
Teilgutachter berichtete einleitend, die Beschwerdeführerin habe im Sitzen untersucht werden müssen, da sie unfähig sei, zu stehen (vorste
hend 3.11.3). Weitere Ausführungen machte er dazu nicht, was als erheblicher Mangel erscheint, ist doch eine solche Situation (orthopädische Untersuchung im Sitzen) ausweislich der dem urteilenden Gericht in seiner Tätigkeit bisher zur
Kenntnis gelangten Gutachten ausgesprochen singulär und bemerkenswert. Dass ein Gutachter solches unkommentiert lässt, ist nicht nachvollziehbar. Es erscheint auch einigermassen überraschend, dass die Beschwerdeführerin im Untersuchungszeitpunkt gar nicht zum Stehen in der Lage gewesen sein soll.
A
nlässlich der von ihr gewünschten Instruktionsverhandlung
im September 2012 - mithin je nach Untersuchungszeitpunkt (vorstehend E. 3.11.1) 3 bis 10
Monate später -
war die Beschwerdeführerin jedenfalls zum Gehen wie zum Stehen durchaus in der Lage.
Unkommentiert liess der orthopädische Teilgutachter auch das auffallende Aus
mass der erhobenen Beschwerden, bei denen insbesondere erläuterungsbedürftig erscheint, inwiefern - aus orthopädischer
Sicht - das
Lasègue
-Manöver geeignet sein könnte, Schmerzen (nicht lumbal, sondern) im ganzen Fuss auszulösen. Das Fehlen jeglicher Würdigung fällt umso stärker ins Gewicht, als gleichzeitig aus
drücklich festgehalten wurde, es sei im MRI keine Pathologie im linken Fuss ersichtlich, es finde sich für die Beschwerden kein bildgebendes Korrelat. Wenn derartige Diskrepanzen zwischen angegebenen Beschwerden und objektivier
barer Pathologie nicht einmal ansatzweise thematisiert werden, stellt dies die
Schlüssigkeit
der gutachterlichen Beurteilung entscheidend in Frage.
Wenn schliesslich vor diesem Hintergrund
auch noch
ohne jede weitere Begründung
eine volle Arbeitsunfähigkeit „in irgendwelcher Tätigkeit“ postuliert wird, ent
fällt die Nachvollziehbarkeit der gutachterlichen Beurteilung vollends.
Infolge der genannten massiven Mängel erweist sich das
A._
-Gutachten hin
sichtlich der orthopädischen Aspekte als nicht brauchbar.
4.4
Zwischen dem Inhalt der Gesamtbeurteilung (vorstehend E. 3.11.5) und den Anga
ben in den Teilgutachten bestehen erhebliche Diskrepanzen. So wurden zusammenfassend Diagnosen aufgeführt, die in den Teilgutachten nicht genannt sind. Dies
betrifft einerseits
die diagnostizierte Migräne und
anderer
seits die
Diagnose „
Beschwerden unspezifischer Art mit Lumbalgien, Hüft
schmerzen und belastungsabhängige Schmerzen im Handgelenksbereich beid
seits mitverursacht durch Gehen an Stöcken und Schmerzschonhaltung
“.
Sodann wurde unter de
r Diagnose „S
chmerzsyndrom im Bereich des linken OSG / Fusses
“
unter anderem angeführt „mit neurogenen und orthopädisch beding
ten Schmerzen“. Dies ist nicht nachvollziehbar. Die Schmerzen wurden - eben
falls im zusammenfassenden Teil
-
als vorwiegend neurogen charakterisiert, und im orthopädischen Teilgutachten wurde ausdrücklich festgehalten, dass
bildge
bend
keine Pathologie des linken Fusses ersichtlich sei. Wenn dann
in der Schlussdiagnose, umstandslos und o
hne
eine auch nur ansatzweise ersichtliche Begründung,
die Schmerzen auch als orthopädisch bedingt postuliert werden,
stellt dies die Schlüssigkeit der sogenannt integrativen Beurteilung nachhaltig in Frage.
4.5
In der integrativen Beurteilung (vorstehend E. 3.11.6) wurde zum Verlauf unter anderem angegeben, es hätten auch gegen Ende des Jahres 2006 sehr starke Schmerzen persistiert, was „eine volle Arbeitsfähigkeit nicht möglich“ gemacht habe. Dies steht in klarem Widerspruch zum dokumentierten Umstand, dass vom 3
0.
Oktober 2006 bis zur Operation im Oktober 2008 keine ärztlich attes
tierten Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit existieren.
Es mag zutreffen, dass die Beschwerdeführerin auch in dieser Zeit nicht beschwerdefrei gewesen ist, worauf die Intensität der Beanspruchung von medizinischem Fachwissen hin
weist, und dass sie womöglich den Gutachtern die fragliche Zeit als belastend und schwierig geschildert hat. Dies ist jedoch klar von der Frage der Arbeitsfä
higkeit im für die Rechtsanwendung massgebenden Sinn zu unterscheiden. Wenn im Gutachten von „Arbeitsfähigkeit“ die Rede ist, darf erwartet werden, dass damit der korrekte Begriffsinhalt angesprochen wird. Falls dies zutrifft, ist die Aussage im Gutachten aktenwidrig und falsch. Sollte
damit mehr die sub
jektive Sichtweise der Beschwerdeführerin gemeint gewesen sein, so wäre dies eine ausgesprochen unprofessionelle Begriffsverwendung.
Schliesslich sind auch die zusammenfassenden Angaben zur Arbeitsfähigkeit nicht nachvollziehbar (vorstehend E. 3.11.6), wonach diese „wahrscheinlich in sitzender Position“ und „bei der Notwendigkeit des Führens eines eigenen Haushalts“ 30
%
betragen soll. Es ist weder ausgeführt noch ersichtlich, warum bei der Einschätzung der im Erwerbsbereich aus medizinischer Sicht noch anzu
nehmenden Arbeitsfähigkeit ein Bezug zur Notwendigkeit der Haushaltführung hergestellt wird. Mit dem im gutachterlichen Kontext relevanten Begriff der Arbeitsfähigkeit hat dies
nichts zu tun, was bei gutachterlich tätigen Medizinern als bekannt vorausgesetzt werden dürfen sollte. Besonders frappierend ist aber der Umstand, dass aus orthopädischer Sicht eine vollumfängliche Arbeitsunfä
higkeit in jeglicher Tätigkeit postuliert wurde, dies im Teilgutachten wie auch in Beantwortung der am Schluss des Gutachtens aufgeführten einzelnen Fragen. Die Angabe einer Arbeitsfähigkeit von 30
%
als gemeinsame „integrative“ Fest
stellung der drei Gutachter ist dazu vollkommen diskrepant. Ob sie dies bemerkt haben, muss offen bleiben; thematisiert wurde der Widerspruch von ihnen jedenfalls nicht. Angesichts einer derartigen Beliebigkeit bezüglich Umfang der postulierten Arbeitsfähigkeit kann
auch
diesbezüglich auf das Gutachten nicht abgestellt werden.
4.6
D
ie Aktenzusammenstellung im
A._
-Gutachten
ist unvollständig
. Indem sie sich nur bis zum 1
1.
Juli 2011 erstreckt (vorstehend E. 3.1.1),
sind Berichte und
Beurteilungen vom Juli 2011 (vorstehend E. 3.8), vom Dezember 2011 (vorste
hend 3.9) und vom März 2012 (vorstehend E. 3.10) im Gutachten, das am 2
8.
Juni 2012 erstattet wurde, unberücksichtigt geblieben.
4.7
Angesichts dieser vorstehend dargelegten zahlreichen und gravierenden Mängel erweist sich das
A._
-Gutachten als unbrauchbar.
5.
5.1
Aus den übrigen medizinischen Akten ergeben sich die folgenden Anhalts
punkte für die hier vorzunehmende Beurteilung:
Im September 2009 wurde im Austrittsbericht der
F._
unter anderem ausgeführt, das Beschwerdebild könne mit den Befunden
und Diagno
sen nur ungenügend erklärt werden, und es wurde eine volle Arbeitsfähigkeit für körperlich mittelschwere Tätigkeiten attestiert (vorstehend E. 3.3). Dies wurde im Januar 2010 kreisärztlich bestätigt, ergänzt um die Limitierung von Stehen und Gehen auf maximal 3 Stunden (vorstehend E. 3.4).
Im Juni 2010 führte der damalige Hausarzt unter anderem aus, es bestehe ein Fussschmerz ohne klares Korrelat, und auch eine Verarbeitungsstörung. Der von der Beschwerdeführerin konsultierte Neurologe PD
Dr.
K._
sprach - ohne Aktenkenntnis und ohne apparative Zusatzdiagnostik (vgl. E. 3.10) - von einer
Allodynie
(vorstehend E. 3.5), also einer Schmerzempfindlichkeit auf nicht schmerzhafte Berührungen.
Im
Z._
-Gutachten vom März 2011 wurden phänomenologisch als „neuropa
thisch“ zu bezeichnende Rückfussschmerzen (sowie, ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, eine Schmerzverarbeitungsstörung und eine massive Adiposi
tas) diagnostiziert (vorstehend E. 3.6).
Die
Z._
-Gutachter führten aus,
das
bei der Beschwerdeführerin vorhandene (als anatomische Variante gelegentlich vorkommende) Os
tibiale
externum
- gewissermassen ein „Überbein“ - sei beim
Misstritt
am
1.
August 2006 traumatisiert worden. Diesbezüglich trete nach etwa drei Monaten ein Status quo ante ein, so wohl auch bei der Beschwerde
führerin, die ab 3
0.
Oktober 2006 wieder zu 100
%
arbeitsfähig
gewesen sei
, und ab Februar 2007 eine körperlich eher noch
belastendere
Arbeit verrichtet habe.
Die
aktuell angegebenen
Beschwerden könnten ätiologisch nicht ganz eindeutig zugeordnet werden und dürften eine nicht unwesentliche
nichtorga
nische
Komponente enthalten. Dennoch müsse davon ausgegangen werden, dass sie einen gewissen organischen Kern enthielten
. Nach Oktober 2008 sei es p
ostoperativ
offenbar zu einer Schmerzverstärkung gekommen. Als mögliche Indikation für die Operation nannten die
Z._
-Gutachter zwei Möglichkeiten,
einerseits Unfallfolgen, anderseits als krankheitsbedingtes Leiden das Os
tibiale
externum
, nämlich im Zusammenhang mit der massiven Adipositas der Ort des geringsten Widerstands (gegenüber der entsprechenden Belastung), wofür die übermässig lange Beschwerdepersistenz
trotz fehlender wesentlicher
Struktur
alterationen
spreche (vorstehend E. 3.7).
Im Dezember 2011 wurde im Austrittsbericht des
N._
über den von der Beschwerdeführerin vorzeitig abgebrochenen Aufenthalt die Fussproblematik lediglich nebst anderen Diagnosen als Status nach Fussdistorsion festgehalten (vorstehend E. 3.8). Die Ärzte der Fusssprechstunde der
O._
führten im Dezember 2011 aus, es könne keine auffällige Pathologie nachgewiesen werden (vorstehend E. 3.9).
Im März 2012 führten
Dr.
P._
und PD
Dr.
G._
aus, dass neurologisch weder das Beschwerdebild im Bereich des linken Fusses noch andernorts lokali
sierte Beschwerden mit organischen oder strukturellen Folgen des Unfalls von 2006 oder der Operation von 2008 begründbar seien. Rein unfallabhängig und somatisch begründet sei der Beschwerdeführerin eine wechselbelastende Tätig
keit mit frei wählbarer Stellung und einer
Gewichtslimite
von 15 kg ganztägig zumutbar (vorstehend E. 3.10).
5.2
Mit Ausnahme der Ausführungen im
Z._
-Gutachten ist allen genannten Beurtei
lungen zu entnehmen, dass es für die geklagten Fussbeschwerden keine somatisch begründete
n
Erklärungen gibt. Die Bildgebung ist unergiebig, es fehlt ein objektivierbares organisches oder strukturelles Korrelat für die
persistieren
den und teilweise sich ausweitenden Beschwerden.
Unter vorläufiger Ausklammerung des
Z._
-Gutachtens sind die geklagten Beschwerden somit als nicht-organisch einzustufen, und ihr allfälliger kausaler Zusammenhang wird entsprechend der Praxis zu den psychischen Unfallfolgen zu prüfen sein.
5.3
Die
Z._
-Gutachter erachteten bezüglich der am
1.
August 2006 erlittenen
Fuss
distorsion
einen Status quo ante als am 3
0.
Oktober 2006 erreicht. Dies ist auch aktenmässig ausgewiesen, und davon ist auszugehen.
Sodann erörterten die
Z._
-Gutachter die möglichen Indikationen für die Opera
tion im Oktober 2008, nämlich als Unfallfolge oder aus unfallfremden Gründen, nämlich eine Überlastung des vorbestehenden Os
tibiale
externum
durch die zwischenzeitlich erreichte massive Adipositas. Für die zweite Erklärungsvariante nannten sie zusätzliche medizinische Argumente, liessen sie dann aber fallen mit dem Hinweis darauf, dass die Beschwerdegegnerin die Behandlung der Fussbeschwerden finanziert habe. Damit vermischten sie jedoch
die Ebene der medizinischen Kausalitätsbeurteilung mit der versicherungs-administrativen Frage der - allenfalls auch nur kulanzmässigen - Kostenübernahme. Medizinisch
erschien ihnen die Erklärungsvariante der durch die Adipositas bedingten Überlastung des anatomisch speziell ausgeprägten Fusses offensichtlich plau
sibler.
Dies kann jedoch in dem Sinne offen bleiben, als auch die
Z._
-Gutachter eine unfallkausale Indikation für die Operation im Jahr 2008 lediglich als eine von zwei (mindestens gleichwertigen) Möglichkeiten eingestuft haben. Damit fehlt es an der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit eines Kausalzusam
menhangs zwischen dem Unfall von 2006, der Operation von 2008 und aktuell geklagten Beschwerden.
Selbst wenn der im
Z._
-Gutachten angeführte mögliche organische Kern der
gemäss
Z._
-Gutachten in nicht unwesentlichem Ausmass nicht organisch begründbaren - Beschwerden nicht nur als thesenartiger Erklärungsversuch, sondern (entgegen der Evidenz) als belegt erachtet würde, würde es
am
erfor
derlichen Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfall fehlen.
5.4
Somit ist als Zwischenergebnis festzuhalten, dass für Beschwerden, denen es nicht ohnehin am erforderlichen Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfall fehlt, kein objektivierbares organisches oder strukturelles Korrelat
besteht.
Ob sie in
rechtsgenüglichem
, insbesondere adäquatem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen, beurteilt sich demnach anhand der massge
benden Rechtsprechung (vorstehend E. 1.4).
Beim erlittenen Unfall - einem blossen Übertreten des Fusses - handelt sich ganz offensichtlich um ein Ereignis, das als einfach oder nachgerade banal ein
zustufen ist. Dementsprechend entfällt eine Adäquanz bereits aufgrund der mangelnden Schwere des Unfallereignisses.
Das Vorbringen
der Beschwerdeführerin, es könne auch ein leichter Unfall die adäquate Ursache einer Arbeitsunfähigkeit sein (
Urk.
1 S. 18
Ziff.
26), ist
in Bezug auf den vorliegenden Fall, der keine Ausnahme im Sinne der Rechtspre
chung darstellt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_526/2008 vom 14. Mai 2009 E. 5.1), nicht stichhaltig
.
5.5
Dies führt zum Schluss, dass zwischen
den
im strittigen Zeitpunkt (September 2011) geklagten Beschwerden und dem am
1.
August 2006 erlittenen Unfall kein
rechtsgenüglicher
Kausalzusammenhang besteht.
Der Beschwerdeführerin stehen demnach keine Leistungen der
Beschwerde
gegne
rin
zu
. Somit ist die Beschwerde abzuweisen
und der ange
fochtene Entscheid ist - androhungsgemäss zum Nachteil der Beschwerdeführe
rin - mit
der Feststellung aufzuheben, dass sie ab dem
1.
September 2011 gegenüber der Beschwerdegegnerin keine Leistungsansprüche hat.
Ferne
r
ist der Antrag der Beschwerdeführerin betreffend
Übernahme der
Kosten des von ihr veranlassten Gutachtens aus bereits dargelegten Gründen (vorste
hend E.
4.7
) abzuweisen
.