Decision ID: 89ecdb75-8a2c-4933-9bf3-3a1f7c3f5507
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1957, erlitt in den Jahren 2009 und 2010 zwei ischämische Hirninfarkte mit einem rechtsmotorischen
Hemisyndrom
,
Dysarthrie
sowie einer zentralen
Facialisparese
und musste sich mehreren Darmoperationen unterziehen. In der Folge
übernahm die
Assura
-Basis SA (nachfolgend:
Assura
), bei welcher
X._
obligatorisch krankenpflegeversichert ist,
die Kosten für
Physiotherapie, Ergotherapie sowie Logopädie
(vgl. Urk. 2 S. 2 Ziff. I.2)
. Auf Empfehlung des Vertrauensarztes
Dr.
med. Y._
teilte die
Assura
dem Hausarzt
Dr.
med.
Z._
, Spe
zialarzt FMH für Innere Medizin, mit Schreiben vom 20. Juni 2013 mit, bis Ende Juni 2014 würden die Kosten von je einer Sitzung allgemeine Physiotherapie (Position 7301) sowie je einer Sitzung aufwändige Physiotherapie (Posi
tion 7311) pro Woche übernommen
(vgl. Urk. 2 S. 2 Ziff. I.3)
, und erliess am 23. Juli 2013 eine
entsprechende
beschwerdefähige Verfügung
(Urk. 3/2 S. 4-5)
. Die dagegen am
5.
August 2013 erhobene Einsprache (Urk. 3/2
S. 1-3
) wies die
Assura
mit
Einspracheentscheid
vom 20. September 2013 ab (Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 20. September 2013 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 11. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, die
Assura
sei zu verpflichten,
einen neuen Vertrauensarzt einzusetzen und/oder
weiterhin die Kosten für zwei Sitzungen aufwändige Physiotherapie (Position 7311)
pro Woche zu übernehmen (Urk. 1 S. 3).
Mit Verfügung vom 16. Oktober 2013 wurde der
Assura
eine Frist von 30 Tagen zur Einreichung der Beschwerdeantwort angesetzt (Urk. 4)
, worauf diese m
it Schreiben vom 24. Oktober 2013 um eine Verlängerung der Frist
ersuchte
und dies mit der Notwendigkeit weiterer Abklärungen
begründete
. In der Folge wurde die Frist bis 16. Dezember 2013 verlängert (Urk. 7).
Mit Schreiben vom 4. November 2013 (Urk. 8) reichte der Versicherte ein Schreiben der
Assura
vom 22. Oktober 2013 ein, mit welchem er für eine physi
otherapeutische Untersuchung nach
A._
eingeladen wurde (Urk. 9/2).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Als ordentlichem Rechtsmittel kommt der Beschwerde nach
Art.
56 ff.
des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(
ATSG
)
Devolutiveffekt
zu. Eingeschränkt wird dieser Effekt indessen durch
Art.
53
Abs.
3 ATSG, welcher bestimmt, der Versicherungsträger könne eine Verfügung oder einen
Einspracheentscheid
, gegen den Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stel
lung nimmt. Die formgültige Beschwerdeerhebung begründet (zusammen mit der Beschwerdeantwort des Versicherungsträgers) die alleinige Zuständigkeit des kantonalen Gerichts, über das in der angefochtenen Verfügung (bzw. im angefochtenen
Einspracheentscheid
)
geregelte
Rechtsverhältnis zu entscheiden. Somit verliert der Versicherungsträger die Herrschaft über den Streitgegenstand, und zwar insbesondere auch in Bezug auf die tatsächlichen Verfügungs- und Entscheidungsgrundlagen. Die Beschwerdeinstanz hat den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln (
Art.
61
lit
. c ATSG) und ist nicht an die Begehren der Parteien gebunden (
Art.
61
lit
. d ATSG). Folgerichtig ist es der Verwaltung grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung des Rechtsmittels weitere oder zusätzliche Abklärungen vorzunehmen, soweit sie den Streitgegenstand betreffen und auf eine allfällige Änderung der angefochtenen Verfügung durch Er
lass einer neuen abzielen (BGE 136 V 2 E. 2.5;
BGE 127 V 228 E. 2 b/
aa
S.
231 f.).
1.2
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vor
instanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (
§
26
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung ab
gelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der
entscheidrelevante
Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
2.
2.1
In seiner Beschwerde vom 11. Oktober 2013 machte der Beschwerdeführer gel
tend, im neusten Bericht des Vertrauensarztes Dr.
Y._
seien weitere Unge
reimtheiten aufgetaucht (Urk. 1 S. 1).
Insgesamt basierten d
essen Berichte auf unvollständigen Unterlagen, nachweislich falschen Behauptungen, wider
sprüch
lichen Aussagen und konfusen Bemerkungen
(S. 2 f.).
2.2
Die Beschwerdegegnerin begründete ihr Gesuch vom 24. Oktober 2013 um Erstre
ckung der Frist zur Einreichung der Beschwerdeantwort mit der Notwen
digkeit weiterer Abklärungen im Rahmen eines physiotherapeutischen Assess
ments (Urk. 7) und
forderte den Beschwerdeführer
in ihrem Schreiben vom
22. Oktober 2013 au
f
,
sich im Rahmen der
Überp
rüfung der Leistungspflicht betreffend
die
physiotherapeutische Behandlung
für eine Terminvereinbarung bei der Physiotherapie
B._
in
A._
zu melden (Urk. 9/2).
2.3
Das Verfahren vor kantonalem Versicherungsgericht muss gemäss Art. 61
lit
. a ATSG einfach und rasch sein. Die anzustrebende Raschheit des Verfahrens schliesst es aus, dass die Verwaltung während dem kantonalen Verfahren um
fangreiche und zeitraubende Zusatzabklärungen tätigt (BGE 136 V 2 E. 2.7; BGE 127 V 228 E. 2b/
bb
S. 232 ff.). Aufgrund der gebotenen Einfachheit des Pro
zesses kann der Versicherungsträger im Weiteren keine Abklärungsmassnahmen treffen, welche der Mitwirkung der versicherten Person bedürften (BGE 127 V 228 E. 2b/
aa
S. 231 f.). Erlaubt sind der Verwaltung demgegenüber in aller Regel punktuelle Abklärungen (wie das Einholen von Bestätigungen, Bescheini
gungen oder auch Rückfragen bei medizinischen Fachpersonen oder anderen Auskunftspersonen); wegleitende Gesichtspunkte für die Beantwortung der Frage, was im kantonalen Verfahren noch zulässiges Verwaltungshandeln dar
stellt, bilden die inhaltliche Bedeutung der Sachverhaltsvervollständigung und die zeitliche Intensität allfälliger weiterer Abklärungsmassnahmen (BGE 127 V 228 E. 2b/
bb
S. 232 ff.).
2.4
Die von der Beschwerdegegnerin vorgesehene Untersuchung des Beschwerde
führers durch die Physiotherapie
B._
(vgl. Urk. 9/2) bedarf naturgemäss dessen Mitwirkung und ist auch als zeitintensiv zu qualifizieren. Somit stehen sowohl der
Devolutiveffekt
der Beschwerde als auch der Grundsatz des raschen und einfachen Verfahrens einer solchen A
bklärungsmassnahme durch die Be
schwerdegegnerin während des
hängigen
Gerichtsverfahrens entgegen.
2.5
G
estützt auf
die vorhandenen Akten sowie
die Ausführungen der
Parteien ist
davon auszugehen, dass für die Feststellung des medizinischen Sachverhaltes weitere Abklärungen notwendig sind. Der dem vorliegenden Fall zugrunde lie
gende Sachverhalt
erweist sich
somit
als
ungenügend abgeklärt und die
entscheidrelevanten
Unterlagen
sind
nicht vollständig. Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene
Einspracheentscheid
aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach der
ergänzen
den
Abklärung des medizinischen Sachverhaltes sowie der Gewährung des rechtlichen Gehörs gestützt auf die
ver
vollständig
t
en Unterlagen über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheide.