Decision ID: 19472e90-1ef8-4f5b-9237-1e1e67bbaa1b
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
X._
, geboren 1950, erlitt am 17. Februar 2008 einen Unfall
, bei dem sie
sich im Bereich des linken oberen Sprunggelenks (OSG) verletzte
. Eine
ossäre
Läsion beziehungsweise eine Bandläsion konnte ausgeschlossen werden und es er
folgte eine konservative Therapie mit OSG-Orthese, Mobilisation und Physio
therapie
(Urk. 8/5
S. 10
)
, welche Leistungen von der
Groupe
Mutuel
As
surance
GMA SA (nachfolgend:
Group
e
Mutuel
) als obligatorischer
Unfallversi
cherer
über
nommen wurde
n
.
Neben der Heilbehandlung richtete die
Group
e
Mutuel
de
r Versicherten für die Folgen des Unfalls für die Zeit
ab
Februar
2008
Taggelder
aus
(Urk. 2 S. 2 Ziff. 2)
und
veranlasste
eine Begut
achtung der Versicherten beim Ver
trau
ensarzt (Urk. 8/4), welcher sein Gutach
ten am 25. August 2010 er
statte
te
(
Urk. 8/5) und zum Schluss kam, dass
die geklagten Beschwerden in keinem Zu
sammenhang mit dem Unfallereignis vom 17. Februar 2008
stünden
und keine
unfallbedingte
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr bestehe (S.
11 ff.)
.
Gestützt darauf
stellte die
Group
e
Mutuel
mit Verfügung vom 30. August 2011 ihre Leistungen per 28. Februar 2009 ein
und forderte die erbrachten
Taggeld
leis
tungen
für die Periode 1. März 2009 bis 31. Juli 2010 im Betrag von Fr. 33‘466.64 zurück (Urk. 8/10).
Dagegen erhob die Versicherte am 22. Sep
tem
ber 2011 Einsprache mit der Begründung, der
Rückforderungsan
spruch
sei verwirkt (Urk. 8/11). Die
Groupe
Mutuel
hielt
an ihrer Rückforderung im ge
nannten Betrag
mit
Einspracheentscheid
vom
5. Januar 2012 fest (Urk. 8/14 = Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 5. Januar 2012
(Urk. 2) erhob die Versi
cher
te
am 3. Februar 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben
(Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. März 2012 beantragte die
Groupe
Mutuel
die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 27. März
2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in
gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse
Härte vorliegt (Art. 25
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).
Rechtsprechungsgemäss ist der gute Glaube als Erlassvoraussetzung nicht schon
mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Der Leistungsempfänger darf sich
vielmehr nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube entfällt somit einer
seits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine
arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurück
zu
führen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den
guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war
(BGE 112 V 97 E. 2c S. 103).
Es ist von einer grobfahrlässigen Verletzung der Meldepflicht auszugehen, wenn die versicherte Person nicht das Mindestmass an Aufmerksamkeit aufgewendet hat,
welches von einem verständigen Menschen in gleicher Lage und unter den
gleichen Umständen verlangt werden muss (vgl. SVR 2007 IV Nr. 13 S. 49 E. 4.4,
I 622/05, mit Hinweis auf BGE 110 V 181 E. 3d, ferner Urteil des Bundes
gerichts
8C_759/2008 vom 26. November 2008 E. 3.5).
Nach der Rechtsprechung (BGE 102 V 245, 110 V 176) ist der Erlass der Rück
forderung zu verweigern, wenn die versicherte Person die nach den Umständen ge
botene Aufmerksamkeit nicht beachtet oder ihre Meldepflicht hinsichtlich Än
derungen in den massgeblichen Verhältnissen in grober Weise verletzt hat. Anderseits kann sich die versicherte Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihre fehlerhafte Handlung oder Unterlassung nur eine leichte Verletzung der Melde- oder Auskunftspflicht darstellt (BGE 112 V 97 E. 2c mit Hinweisen).
Praxisgemäss ist zu unterscheiden zwischen dem guten Glauben als fehlendem Un
rechtsbewusstsein und der Frage, ob sich jemand unter den gegebenen Um
ständen auf den guten Glauben berufen kann oder ob er bei zumutbarer Auf
merksamkeit den bestehenden Rechtsmangel hätte erkennen sollen (BGE 122 V 22
1 E. 3 S. 223).
1.2
Gemäss Art. 25
Abs.
2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ab
lauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis er
hal
ten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrich
tung der einzelnen Leistung.
Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer straf
baren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjäh
rungsfrist
vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Bei den genannten Fristen handelt es sich
um Verwirkungsfristen (BGE 133 V 579 E. 4.1).
1.3
Laut Art. 113 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (
UVG
)
wird
bei vorsätzlicher Handlung mit Haft oder Busse bestraft, wer in Verletzung der
Auskunftspflicht unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert, wer die
vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheitsgetreu ausfüllt, wer als
Arbeitnehmer den Vorschriften über die Verhütung von Unfällen und Berufs
krankheiten zuwiderhandelt ohne dadurch andere zu gefährden. Bei Fahrlässig
keit
ist die Strafe Busse (Art. 2).
1.4
Gemäss Art. 97 Abs. 1
lit
. c
des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB)
ver
jährt die Strafverfolgung in sieben Jahren, wenn die Tat mit einer anderen Strafe
als lebenslängliche Freiheitsstrafe oder Freiheitsstrafe von mehr als drei Jahren bedroht ist.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
begründete im angefochtenen
Einspracheentscheid
(Urk. 2)
die Rückforderung von zu viel ausgerich
teten Taggeldern im Zeitraum vom
1. März 2009 bis 31. Juli 2010 in der Höhe von
insgesamt
Fr. 33‘466.64 im
Wesentlichen damit, dass
gemäss dem Untersuchungsbericht von Dr. med.
Y._
vom 25. August 2010 das Unfallereignis vom 17. Februar 2008 in keinem Zusammenhang
mit den angegebenen Beschwerden der B
eschwerdefüh
rerin stehe und diese schwierig nachvollziehbar seien, da es
der Beschwerde
füh
rerin
möglich sei, während der Woche zwei bis dreimal aus
giebig Sport zu trei
ben
(
namentlich Schwimmen, Yoga, Fitness
)
sowie
drei bis vierstündig
e Wanderungen
zu unternehmen
. Da di
e Beschwerdeführerin
weitere Wanderungen
unternomm
en
habe, welche sie nicht auf ihrer
eingereichten
Liste angegeben habe, sei die Aus
kunftspflicht verletzt worden und somit der
Straf
tatbestand von Art. 113 Abs. 1
UVG
erfüllt, weshalb die strafrechtliche Verjäh
rungsfrist gemäss Art. 97 Abs. 1
lit
. c StGB
zur Anwendung gelang
e
, womit der Anspruch auf die Rückforderung der Taggeldleistungen nicht verjährt sei
(Urk. 2 S.
5 f.
)
.
2.2
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt,
sie habe über ihre sportlichen Aktivitäten jederzeit offen und wahrheitsgemäss Auskunft erteilt, weshalb der Tatbestand von Art. 113 UVG nicht erfüllt sei und die län
gere Verjährungsfrist nicht zur Anwendung komme (
Urk. 1 S. 4 f.
). Selbst wenn der Rückforderungsanspruch nicht verwirkt wäre,
könne
aufgrund der fehlen
den Meldepflichtverletzung gemäss Art. 31 ATSG keine Rückerstattungspflicht im Sinne von Art. 25 ATSG begründet werden (
Urk. 1
S. 5 unten).
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob der Rückforderungsanspruch der
Beschwerde
g
eg
ne
rin
verwirkt ist und falls nicht, ob die Rückforderung zu recht gegenüber der Beschwerdeführerin geltend gemacht wurde.
Die einjährige, relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG li
egt
zu Recht nicht im Streite
(Urk. 2 S. 5 Ziff. 8, Urk. 1 S. 2)
:
Am 25. August 2010
erstattete der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin seinen Bericht,
in welchem
er zum Schluss gelangte,
der Endzustand sei erreicht und
die angege
benen Be
schwerden würden in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehen
(Urk. 8/5 S. 10 f.)
. Ab diesem Zeitpunkt hatte die Beschwerdegegnerin sowohl
Kenntnis von der medizinischen Einschätzung ihres Vertrauensarztes als auch von
der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin Wanderungen durchgeführt hat.
Die Rückerstattungsverfügung vom 30. August 2011 erfolgte
gemäss Art. 25 Abs. 2
Satz 1 ATSG
somit zu spät.
Ebenfalls nicht streitig blieb die Höhe der Rückforderung.
3.
3
.1
Entscheidwesentlich
ist
vorliegend
die Frage, ob sich die Beschwerdeführerin mit dem Leistungsbezug im Zeitraum
vom 1. März 2009 bis 31. Juli 2010
durch
eine Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 UVG
strafbar gemacht hat und die Beschwerdegegnerin deshalb die Taggelder auch nach Ablauf der
einjähri
gen
Verwirkungsfrist noch zurückfordern konnte.
Unbestrittenerweise
ist keine Strafanzeige erhoben worden
,
und es fehlt
daher
ein ent
sprechendes Strafurteil. Für die Anwendung der strafrechtlichen Ver
jäh
rungs
frist ist indessen nicht erforderlich, dass ein Strafverfahren bereits eröffnet wurde. Es ist in diesem Fall jedoch rechtsprechungsgemäss vorfrageweise dar
über zu befinden, ob sich der Rückforderungsanspruch aus einer strafbaren Hand
lung herleite (BGE 113 V 256 E. 4a). Auch bei selbständiger vorfragweiser Beurteilung muss die strafbare Handlung bewiesen sei
n
, wobei der strafrechtli
che Beweismassstab anzuwenden ist (BGE 138 V 74 E. 6.1).
Mit anderen Worten
gelten dabei die gleichen beweisrechtlichen Anforderungen wie im Strafverfah
ren, so dass der sonst im Sozialversicherungsrecht geltende Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit nicht ausreicht. Auf jeden Fall hat die Be
hörde, die sich auf die strafrechtliche Verjährungsfrist beruft, Aktenmaterial zu produ
zie
ren, welches das strafbare Verhalten hinreichend ausweist. Erforderlich ist, dass eine objektiv strafbare Handlung vorliegt und dass die auf Rückerstat
tung
belangte Person die strafbare Handlung begangen hat und die subjektiven
Straf
barkeitsvoraussetzungen
erfüllt (BGE 118 V 193 E. 4a).
3.2
Nach dem
Sturz
im Treppenhaus am 17. Februar 2008
und der Ausrichtung von
Taggeldern
basierend auf einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit
durch die
Be
schwer
d
egegnerin
,
ersuchte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 24. Juni 2008
um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh (OSG-Stabil-Schuh), welcher
für die Stabilität ihres Fussgelenkes gemäss ärztlicher Verordnung not
wendig
se
i (Urk. 8/2) und legte eine Kopie der Quittung (Urk. 3/6) bei.
Am 9. Juli 20
10
wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert, sich vom Vertrauens
arzt der
Be
schwer
degegnerin
untersuchen zu lassen (Urk. 8/4), welcher am 19. Juli 2010 die
Beschwerdeführerin begutachtete und seinen Bericht am 25. August 2010 er
stattete (Urk. 8/5).
Anlässlich dieser Begutachtung
gab die Beschwerdeführerin an, es sei ihr mög
lich, sich
während der Woche 2-3 Mal sportlich zu betätigen mit Schwimmen,
Yoga und Fitness sowie längere
,
drei bis vierstündige Wanderungen durchzu
führen
(S. 11).
Gestützt darauf und
in Berücksichtigung
eines am 23. April 2010 erschienen
en
Zeitungsartikels, welcher
an
kündigte, dass die Beschwerdeführerin
und ihr Begleiter am nächsten Tag eine Hundertschaft von Wanderfreuden durch
eine mehrst
ündige Wandertour führen werde
n
(Urk. 8/3), ersuchte die
Beschwer
de
gegnerin
die Beschwerdeführerin
um
Entbindung der Schweigepflicht
, um bei der
Z._
,
einem Verein,
für
welche
n
die Beschwerdeführerin
in ihrer Freizeit
diverse
Gruppenw
ande
rung
en
leitete, Auskünfte über die
Wan
dertätigkeiten
einholen zu können (Urk. 8/8). Die Beschwerdeführerin erklärte sich jedoch
hierzu mit Schreiben vom 15. No
vem
ber 2010 (Urk. 8/9 S. 1) nicht bereit, reichte aber eine Aufstellung ihrer Wandertätigkeit seit dem 3. September 2008 ein (Urk. 8/9 S. 2)
und hielt fest, dass sie die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleitertätigkeit in
for
miert habe (Urk
.
8/9 S. 1).
Mit Verfügung vom 30. August 2011 stellte die
Be
schwerdegegnerin
schliesslich
ihre Taggeldzahlungen rückwirkend per 28. Feb
ruar 2009 ein und ordnete deren Rückzahlung für die Periode vom 1. März 2009
bis 31. Juli 2010 an (Urk. 8/10).
3.3
3.3.1
Unterbl
eibt wie hier eine Strafanzeige
, so bestehen
rechtspre
chungsgemäss
er
heb
liche Zweifel am Vorliegen einer strafbaren Handlung (BGE 113 V 256 E. 4a)
.
Diese Zweifel
vermag
die Beschwerdegegnerin, welche sich auf die straf
recht
liche Verjährungsfrist beruft, mit dem vorgelegten
Aktenmate
rial
nicht auszu
räumen beziehungsweise
gelingt es ihr nicht,
ein strafbares Verhalten der Be
schwer
deführerin hinreichen
d
nachzuweisen
.
Die Erfüllung des
objektive
n
Straftatbe
stand
es
der Auskunftspflichtverletzung gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG sieht
vor, dass der Täter unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert bezie
hungsweise die vorgeschriebenen Formulare nicht oder nicht wahrheits
ge
treu ausfüllt.
3.3.2
All dies hat die Beschwerdeführerin nicht getan. Aus den Akten geht nicht her
vor, dass sie
gegenüber der Beschwerdegegnerin unwahre Aussagen ge
tätigt
hat oder sonst
in irgendeiner Art und Weise
ihrer Mitwirkungspflicht nicht
rechts
ge
nügend
nachgekommen wäre. Den sie untersuchenden Ärzten gegenüber hat
die Be
schwerde
führerin
ihre Wander- und Sporttätigkeiten stets
offengelegt
. So ist
dem orthopädischen Gutachten der
A._
vom 1.
Februar
2010
über die
Tagesgestaltung der Beschwerdeführerin zu entnehmen, dass sie Yoga und
Gymnastik mache und dass sie teilweise selbst Tagesreisen, welche sie zwei
Mal pro Woche mit eine
r
kleinen
Gruppe durchführe, organisiere
(Urk. 3/5 S.
10
f.)
.
Des Weiteren führte die Beschwerdeführerin unter den jetzigen Be
schwe
rden an, sie sei letzte Woche zum Beispiel drei Stunden mit Stöcken ge
wan
dert (Urk. 3/5 S. 11). Auch aus dem Bericht des Vertrauensarztes der
Be
schwer
degegnerin
, Dr.
Y._
,
vom 25. August 2010
konnte
die
Beschwerde
gegne
rin
in Erfahrung
bringen, dass die Beschwerdeführerin mehrstündige Wan
derungen unternahm und sich wäh
rend der Woche ausgiebig sportlich be
tätigte (Urk. 8/5 S. 11).
Damit kann nicht gesagt werden, die Beschwerde
füh
rerin habe unwahre Angaben gemacht
und die Beschwerdegegnerin über ihre sportlichen Aktivitäten im Dunkeln gelassen
, zumal sie auch
im Schreiben vom 15. November 2010 fest
hielt
, sie habe die Beschwerdegegnerin wiederholt über ihre Wanderleiter
tätigkeit informiert (
Urk.
8/9)
.
Allein aus ihrem Schreiben vom 24. Juni 2008, mit welchem die Beschwerdegegnerin um Kostenübernahme für einen hohen Spezialschuh ersucht wurde (Urk. 8/2), kann indes nicht auf eine Wanderleitertätigkeit der Beschwerdeführerin geschlossen werden.
3.3.3
Auch
die
W
eigerung
der Beschwerdeführerin, dem Begehren der
Beschwerde
geg
nerin
um Entbindung der
Z._
, bei welchem Verein die Beschwerdeführerin in ihrer Freizeit teil
weise Gruppenwanderungen leitete,
von der Schweigepflicht stattzugeben
, ver
mag vorliegend kein strafbares Verhalten im Sinne von Art. 113 Abs. 1 UVG zu begründen
.
D
ie Beschwerdeführerin
kam
der Aufforderung der
Beschwerde
geg
nerin
im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht
insofern nach, als sie
eine Liste mit
allen Wanderungen ein
reichte
,
an welche
n
sie in der Zeit vom 3. September
2008
bis
2. Juni 2010
teilgenommen hat
te
(Urk. 8/9 S. 2).
Soweit die
Beschwerde
geg
nerin
geltend macht, die Liste sei unvollständig, ergebe sich doch aus einem Ver
weis auf der Internetseite des
Z._
, dass die Beschwerdeführerin am 5. Sep
tem
ber 2010 eine sich über fünf Stunden und zwanzig Minuten erstreckende Wanderung auf dem Gotthardweg geleitet habe (Urk. 7 S. 6
, Urk. 8/7
), ist
ihr ent
gegenzuhalten, dass die Taggelder nur bis Juli 2010 ausgerichtet wurden, weshalb es unerheblich ist, ob die Be
schwerdeführerin nach August 2010 noch wei
tere Wandertouren geleitet hat oder nicht. Ausserdem betrifft dies eine einzige Wanderung bei 17 angegebenen Wandertouren der Beschwerdeführerin, weshalb
nicht
von einer
absichtlichen
falschen Auskunft
ausgegangen werden kann
.
Was
die
gemäss dem Artikel im
B._
vom 23. April 2010 für den nächsten Tag angekündigte Wanderung betrifft (vgl. Urk. 8/3), machte die Be
schwerdeführerin geltend, daran aus gesundheitlichen Gründen nicht teilge
nommen zu haben. Ein Kollege habe an ihrer Stelle die Wan
d
ergruppe geleitet, wofür die Beschwerdeführerin den
Zeugenbeweis offerierte (Urk. 1 S. 4).
Gegen
teiliges vermag die Beschwerdegegnerin nicht
rechtsgenügend darzulegen
.
Damit
fehlt es an einer objektiv strafbaren Handlung der Beschwerdeführerin
gemäss Art. 113 Abs. 1 UVG
.
3.3.4
Mangels Erfüll
ung des objektiven Tatbestandes
sind
die subjektiven
Strafbar
keits
voraussetzungen
nicht mehr zu prüfen
. Nach
Lage der Akten fin
den sich
denn
auch
keine Hinweise, dass die
Beschwerdeführerin den Straftatbestand von Art. 113 UVG mit Wissen und Willen
erfüllt
hätte
.
Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, sie sei nie über die
Wandertätig
keit
von der Beschwerdeführerin informiert worden (Urk. 2 S. 5 Ziff. 9), so ist ihr
entgegenzuhalten, dass
sie
zumindest seit dem Bericht des Vertrauensarztes vom
25. August 2010
über die sportlichen Aktivitäten der Beschwerdeführerin im Bilde war. Trotzdem hat sie zugewartet und mit Erlass der
Rückforderungs
v
er
fügung
am 30. August 2011 (Urk. 8/10) die einjährige Verwirkungsfrist verpasst.
Schliesslich hätte es die Beschwerdegegnerin in der Hand gehabt, mittels einer strafrechtlichen Anzeige an die gewünschten Informationen heranzukommen.
3.4
Z
usammenfassend
ist
gemäss vorfragweiser Prüfung
kein strafbares Verhalten hinreichend ausgewiesen,
weshalb für die Rückforderung der unrechtmässig be
zogenen Leistungen ni
cht die längere strafrechtliche
Verjähr
ungsfrist (Art. 97 Abs. 1
lit
. c
StGB) massgebend ist (Art. 25 Abs. 2 zweiter Satz ATSG). Da wie bereits
ausgeführt
,
die einjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs.
2 Satz 1
ATSG
verwirkt ist
(vgl. vorstehend E. 2.3)
,
bleibt der Beschwerdegegnerin
die
Rück
for
derung der Taggeldleistungen
im Betrag von total Fr. 33‘466.64 ver
wehrt
.
Dies führt zur
Aufhebung des angefochtenen
Einspracheentscheides
und zur
Gut
heissung der Beschwerde.
4.
Gemäss
§
34
Abs.
1 und 3
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
hat
die Beschwerdeführerin
Anspruch auf den vom Gericht festge
setzten Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend erscheint eine Prozessentsc
hädigung in der Höhe von
Fr.
1’6
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.