Decision ID: b89f465a-3436-4ac7-9342-fffb36cfe4e3
Year: 2022
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt
A.
A._ bezog eine Ergänzungsleistung zu einer Altersrente der AHV. Am 26. Januar
2021 reichte die Zahnarztpraxis B._ eine Rechnung für eine Zahnbehandlung der
Ehefrau des EL-Bezügers im Betrag von 2’919 Franken ein (EL-act. 76). Ein
Sachbearbeiter der EL-Durchführungsstelle ersuchte den Vertrauenszahnarzt Dr. med.
C._ am 12. Februar 2021 anzugeben (EL-act. 69), ob diese Rechnung von der EL-
Durchführungsstelle zu begleichen sei. Er wies darauf hin, dass vorgängig kein
Kostenvoranschlag eingereicht worden sei. Auffallend sei, dass in den beiden
vorangegangenen Jahren „immer wieder Rechnungen knapp unter 3’000 Franken
eingereicht“ worden seien. Der Vertrauenszahnarzt antwortete gleichentags (EL-act.
69), die Rechnung könne nicht beglichen werden. Die Behandlung sei weder einfach
noch zweckmässig gewesen. Sie habe nicht den Richtlinien der Vereinigung der
Kantonszahnärzte der Schweiz (VKZS) entsprochen. Gemäss einem Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichtes sei eine Verblend-Metall-Keramik-Krone zwar
wirksam, eventuell sogar zweckmässig, aber sicher nicht wirtschaftlich. Mit einer
Verfügung vom 22. Februar 2021 wies die EL-Durchführungsstelle das Begehren um
die Vergütung der Kosten der Zahnbehandlung vom 26. Januar 2021 ab (EL-act. 68).
A.a.
Am 9. März 2021 erhob die Zahnarztpraxis B._ eine Einsprache gegen die
Verfügung vom 22. Februar 2021 (EL-act. 62). Sie machte geltend (EL-act. 60), auf dem
Zahn 47 sei nur deshalb eine neue Krone eingesetzt worden, weil der Zahn bereits
davor überkront gewesen sei. Die Krone habe sich in einem schlechten Zustand
befunden. Die Okklusion sei zum grössten Teil abgebrochen gewesen; der Zahnrand
sei leicht kariös gewesen. Da der Zahn durchaus noch erhaltenswürdig gewesen sei,
habe sich der Zahnarzt für eine erneute Überkronung entschieden. Da die Behandlung
weniger als 3’000 Franken gekostet habe, sei kein Kostenvoranschlag eingereicht
worden. Im Rahmen der Behandlung seien diverse andere – wirtschaftliche und
A.b.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 3/7
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zweckmässige – Eingriffe durchgeführt, nämlich Kompositfüllungen an andere Zähne
gelegt worden. Man habe sich erlaubt, die Rechnung in zwei Teilrechnungen
aufzuteilen, von denen die eine die Krone und die andere die Kompositfüllungen
betreffe. Der Betrag der Rechnung für die Kompositfüllungen belief sich auf 950.10
Franken (EL-act. 61–1 f.), jener der Rechnung für die Krone auf 1’968.90 Franken (EL-
act. 61–3 f.). Auf eine erneute Anfrage der EL-Durchführungsstelle hin hielt Dr. C._
am 13. März 2021 fest (EL-act. 58), er habe „das Problem“ mit dem behandelnden
Zahnarzt besprochen, der die Behandlung nun auf zwei Rechnungen aufgeteilt habe.
Die Rechnung für die Kompositfüllungen über 950.10 Franken könne übernommen
werden; die andere Rechnung über 1’968.90 Franken könne aus den bereits
angeführten Gründen nicht übernommen werden. Mit einer Verfügung vom 16. März
2021 vergütete die EL-Durchführungsstelle die Kosten für die Zahnbehandlung im
Betrag von 950.10 Franken; das Begehren um die Vergütung der Kosten für die
Überkronung des Zahns 47 im Betrag von 1’968.90 Franken wies sie ab (EL-act. 57).
Bereits am 12. März 2021 hatte der EL-Bezüger selbst eine Einsprache gegen die
Verfügung vom 22. Februar 2021 erhoben (EL-act. 54). Er hatte geltend gemacht, ihm
stehe ein Ersatz von Zahnbehandlungskosten bis zum Maximalbetrag von 3’000
Franken zu. Die Behandlung sei wirtschaftlich und zweckmässig gewesen, wie aus
dem Schreiben des behandelnden Zahnarztes vom 9. März 2021 hervorgehe. Am 26.
April 2021 wies die EL-Durchführungsstelle den EL-Bezüger darauf hin (EL-act. 41),
dass die Verfügung vom 22. Februar 2021 durch die Verfügung vom 16. März 2021
ersetzt worden sei, weshalb die Einsprache vom 12. März 2021 als gegenstandslos
qualifiziert werden müsse. Da die Rechtsmittelfrist der Verfügung vom 16. März 2021
noch nicht abgelaufen sei, stehe es dem EL-Bezüger frei, eine Einsprache gegen diese
Verfügung zu erheben. Am 3. Mai 2021 erhob der EL-Bezüger eine Einsprache gegen
die Verfügung vom 16. März 2021 (EL-act. 37). Er machte geltend, laut dem
behandelnden Zahnarzt sei die erneute Überkronung des Zahns, abgesehen von einer
Extraktion des Zahns, die einzige Behandlungsmöglichkeit gewesen. Folglich müsse
die Behandlung als wirtschaftlich und zweckmässig qualifiziert werden. Sollte die EL-
Durchführungsstelle dies weiterhin in Abrede stellen, habe sie sich mit der Frage zu
befassen, welchen Betrag sie für die wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung
übernommen hätte. Die EL-Durchführungsstelle ersuchte Dr. C._ am 15. Juni 2021,
A.c.
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B.
Stellung zu den Kosten für eine wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung zu
nehmen (EL-act. 30). Dieser antwortete am 16. Juni 2021 (EL-act. 23), eine einfache
und wirtschaftliche Rekonstruktion eines Zahns könne mit einem Kunststoffaufbau
erfolgen. In der Rechnung vom 9. Februar 2021 (gemeint wohl: 9. März 2021) sei ein
solcher Kunststoffaufbau erwähnt. Leider gehe aus der Rechnung nicht hervor, bei
welchem Zahn dieser Aufbau vorgenommen worden sei. Ausgehend von der
Laborrechnung sei aber davon auszugehen, dass es sich um den Zahn 47 gehandelt
habe. Damit sei die erforderliche Alternativbehandlung bereits vorgenommen worden.
Mit einem Entscheid vom 10. November 2021 wies die EL-Durchführungsstelle die
Einsprache gegen die Verfügung vom 16. März 2021 ab (EL-act. 4). Zur Begründung
führte sie an, der Vertrauenszahnarzt Dr. C._ habe überzeugend aufgezeigt, dass der
Kunststoffaufbau völlig ausreichend gewesen sei, weshalb die zusätzlichen Kosten für
die Verblend-Metall-Keramik-Krone nicht zu übernehmen seien. Das
Einspracheverfahren betreffend die Verfügung vom 22. Februar 2021 wurde von der
EL-Durchführungsstelle als gegenstandslos abgeschrieben.
Am 1. Dezember 2021 erhob der EL-Bezüger (nachfolgend: der Beschwerdeführer)
eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 10. November 2021 (act. G 1).
Er beantragte die Vergütung der Kosten für die zahnärztliche Behandlung seiner
Ehefrau im Betrag von 1’968.90 Franken und eventualiter die Vergütung der Kosten für
einen Kunststoffaufbau mit plastischem Material. Zur Begründung führte er aus, bislang
habe die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) die
Zahnbehandlungskosten jeweils übernommen. Sie sei ja auch verpflichtet, die Kosten
bis maximal 3’000 Franken zu übernehmen. Der Zahn 47 der Ehefrau sei überkront,
beschädigt und kariös gewesen. Unter Berücksichtigung der Kaufähigkeit sei eine
erneute Überkronung als die zweckmässigste Behandlung qualifiziert worden. Die
Beschwerdegegnerin habe bis dato nicht spezifizieren können, was ihres Erachtens
eine wirtschaftliche und zweckmässige (Alternativ-) Behandlung gewesen wäre. Die
Behauptung, die Kosten für den Kunststoffaufbau seien bereits übernommen worden,
sei unzutreffend. Die Beschwerdegegnerin habe für die Behandlung des Zahns 47 der
Ehefrau noch gar nichts bezahlt.
B.a.
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Considerations:
Erwägungen
1.
Dieses Beschwerdeverfahren bezweckt die Überprüfung des angefochtenen
Einspracheentscheides auf dessen Rechtmässigkeit, weshalb sein Gegenstand nicht
weiter als jener des vorangegangenen Einspracheverfahrens sein kann. Bei genauer
Betrachtung betrifft der angefochtene Einspracheentscheid zwei voneinander
unabhängige Gegenstände, nämlich einerseits die Abschreibung des
Einspracheverfahrens betreffend die Verfügung vom 22. Februar 2021 zufolge
Gegenstandslosigkeit und andererseits die Abweisung der Einsprache gegen die
Verfügung vom 16. März 2021. Die Beschwerde vom 1. Dezember 2021 richtet sich nur
gegen die Abweisung der Einsprache gegen die Verfügung vom 16. März 2021, was
bedeutet, dass der Abschreibungsbeschluss betreffend das sich auf die Verfügung
vom 22. Februar 2021 beziehende Einspracheverfahren unangefochten in formelle
Rechtskraft erwachsen ist. Dieses Beschwerdeverfahren betrifft also nur jenen Teil des
Einspracheentscheides vom 10. November 2021, der sich auf die Verfügung vom 16.
März 2021 bezogen hat. Da das Einspracheverfahren ein („echtes“)
Rechtsmittelverfahren gewesen ist, hat sein Gegenstand nicht weiter als jener des am
16. März 2021 abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens sein können. Die Interpretation
der Verfügung vom 16. März 2021 zeigt, dass auch diese zwei Gegenstände betroffen
hat, nämlich einerseits die Vergütung der Kosten von 950.10 Franken für eine
Zahnbehandlung gemäss der Rechnung vom 9. März 2021 (EL-act. 61–1 f.) und
andererseits die Abweisung des Leistungsbegehrens betreffend die Kosten von
1’968.90 Franken für eine Zahnbehandlung gemäss der Rechnung vom 8. März 2021
(EL-act. 61–3 f.). Die Einsprache vom 3. Mai 2021 hat sich nur gegen die Abweisung
des Leistungsbegehrens betreffend die Kosten von 1’968.90 Franken gerichtet, was
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 18. Januar 2022 die teilweise
Gutheissung der Beschwerde (act. G 3). Zur Begründung führte sie an, im Rahmen der
„Austauschbefugnis“ habe der Beschwerdeführer einen Anspruch auf den Ersatz der
Kosten für die plastische Versorgung des Zahns 47 der Ehefrau. Das bedeute, dass die
Kosten für die Behandlung am 5. Januar 2021 „bis auf die Kunststoffkrone (4.7240)“ zu
übernehmen seien. Die „übrige Kronenversorgung, die in der Behandlung vom 12.
Januar 2021 vorgenommen worden ist“, könne sie dagegen nicht übernehmen.
B.b.
Der Beschwerdeführer hielt am 31. Januar 2022 an seinen Anträgen fest (act. G 5).
Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (vgl. act. G 7).
B.c.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 6/7
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bedeutet, dass die Verfügung vom 16. März 2021 betreffend die Vergütung der Kosten
von 950.10 Franken unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen und damit
verbindlich geworden ist. Das Einspracheverfahren hat folglich nur die Rechnung vom
8. März 2021 über 1’968.90 Franken betroffen, weshalb auch in diesem
Beschwerdeverfahren ausschliesslich zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer einen
Anspruch auf eine Vergütung dieser Kosten hat.
2.
Gemäss dem Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG haben die Kantone sicherzustellen, dass die
Kosten für zahnärztliche Behandlungen mittels Ergänzungsleistungen vergütet werden.
Sie können die Vergütung auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und
zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben beschränken. Der
Kanton St. Gallen ist dieser bundesrechtlichen Vorgabe nachgekommen, indem er im
Art. 4 ELG/SG (sGS 351.5) und im Art. 4 der Verordnung über die Vergütung von
Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (VKB; sGS 351.53)
festgelegt hat, dass die Kosten für eine Zahnbehandlung vergütet werden, wenn diese
von einem eidgenössisch diplomierten Zahnarzt mit einer kantonalen
Berufsausübungsbewilligung durchgeführt wird und wenn sie im Rahmen einer
wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erfolgt. Der
Beschwerdeführer hat geltend gemacht, dass die Kosten einer Zahnbehandlung immer
zu vergüten seien, wenn diese weniger als 3’000 Franken betragen würden. Diese
Auffassung beruht auf einer falschen Auslegung des Art. 4 Abs. 5 VKB, der lediglich
festhält, dass die Vergütung der Kosten für eine Zahnbehandlung zwingend eine
vorgängige Genehmigung des Kostenvoranschlags seitens der EL-Durchführungsstelle
voraussetzt, wenn die Behandlung mehr als 3’000 Franken kostet. Daraus kann nicht
geschlossen werden, dass Behandlungen für weniger als 3’000 Franken ohne jede
Prüfung zu vergüten seien, sondern nur, dass die Kosten einer Behandlung für weniger
als 3’000 Franken auch dann (komplett) vergütet werden können, wenn der EL-Bezüger
keine vorgängige Genehmigung der EL-Durchführungsstelle eingeholt hat.
Selbstverständlich werden auch bei einem Rechnungsbetrag von weniger als 3’000
Franken nur die Kosten einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung
vergütet (Art. 4 Abs. 1 ELG/SG), denn der Art. 4 Abs. 5 VKB enthält keine Ausnahme
von diesem Grundsatz.
2.1.
bis
bis
Die Beantwortung der Rechtsfrage, ob die erbrachten zahnärztlichen Leistungen
wirtschaftlich und zweckmässig gewesen sind, setzt voraus, dass der massgebende
Sachverhalt vollständig ermittelt worden ist. Die Beschwerdegegnerin hat den
Vertrauenszahnarzt Dr. C._ beauftragt, aus medizinischer Sicht Stellung zum
2.2.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 7/7
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3.
Gerichtskosten sind nicht zu erheben (Art. 61 lit. f ATSG).