Decision ID: 401dd558-798f-4e19-8450-04ab8bcbab8c
Year: 2018
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
Die 1972 geborene
X._
war zuletzt als Chef-Dentalassistentin für die
A._
tätig. Am 1
0.
September 2013 (Eingangsdatum) meldete sie sich bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1). Diese tätigte in der Folge erwerbliche und medizinische Abklärungen
, wobei sie insbesondere das Gutachten vom 15. September 2016 (Urk. 7/61) bei der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS)
B._
einholte.
Nach Durchführung des
Vorbescheidverfahrens
(Urk. 7/64, Urk. 7/67) lehnte die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 3. Mai 2017 ab (Urk. 2 = [Urk. 7/76]).
2.
Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am
2.
Juni 2017 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verfügung sei aufzuheben und ihr sei eine ganze Rente zuzusprechen.
Eventualiter sei die IV-Stelle zu weiteren Abklärungen zu verpflichten.
Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom
5.
Juli 2017 (Urk. 6, unter Beilage ihrer Akten Urk. 7/1-81) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Schreiben vom 2
3.
Juli 2018 (Urk. 9) liess die Beschwerdeführerin eine
weitere Stellungnahme sowie zusätzliche medizinische Be
richte (Urk. 10/1-4)
ein
r
eichen.
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird – soweit erforderlich – im Rahmen der nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes,
ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung,
IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung
verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer
Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken.
Rechtsprechungsgemäss
ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen,
ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher
die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein
rentenausschliessendes
Erwerbseinkommen zu erzielen (
vgl.
BGE
139 V 547
E. 5
,
131 V 49
E. 1.2
,
130 V 352
E. 2.2.1
; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1
8.
November 2015 E. 5.4).
Die Annahme
eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt
eine psychiatrische,
lege
artis
auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (
vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2,
141 V 281 E. 2.1
, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6
). Eine fachärztlich
einwandfrei
festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die
nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende
Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arb
eitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7,
139 V 547 E. 5.2
, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG
).
Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei Vorliegen einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung oder eines damit vergleichbaren psychosomatischen Leidens (BGE 141 V 281 E. 4.2) sind Indikatoren beachtlich, die das Bundesgericht wie folgt systematisiert hat
(
BGE 141 V 281 E. 4.3.1):
-
Kategorie „funktioneller Schweregrad"
-
Komplex „Gesundheitsschädigung"
-
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde
-
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder –
resistenz
-
Komorbiditäten
-
Komplex „Persönlichkeit" (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen)
-
Komplex „Sozialer Kontext"
-
Kategorie „Konsistenz" (Gesichtspunkte des Verhaltens)
-
gleichmässige Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen ver
gleich
baren Lebensbereichen
-
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Lei
dens
druck
Diese
Standardindikatoren erlauben - unter Berücksichtigung leistungshindernder
äusserer
Belastungsfaktoren einerseits und Kompensationspotenzialen (Res
sourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen
(BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_534/2015 vom 1. März 2016 E. 2.2.1).
Beweisrechtlich entscheidend ist der Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4):
Der Indikator einer
gleichmässigen
Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen zielt auf die Frage ab, ob die diskutierte Einschränkung in Beruf und Erwerb (bzw. bei Nichterwerbstätigen im Aufgabenbereich) einerseits und in den sonstigen Lebensbereichen (z.B. Freizeitgestaltung) anderseits gleich ausgeprägt ist. Dabei ist das bisherige Kriterium des sozialen Rückzugs (wiederum) so zu fassen, dass neben Hinweisen auf Einschränkungen auch Ressourcen erschlossen werden; umgekehrt kann ein krankheitsbedingter Rückzug aber auch Ressourcen zusätzlich vermindern. Soweit
erhebbar
, empfiehlt sich auch ein Vergleich mit dem Niveau sozialer Aktivität vor Eintritt der Gesundheitsschädigung. Das Aktivitätsniveau der versicherten Person ist stets im Verhältnis zur geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit zu sehen (BGE 141 V 281 E. 4.4.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_296/2016 vom 29. Juni 2016 E. 4.1.1).
Die Inanspruchnahme von therapeutischen Optionen, das
heisst
das
Ausmass
, in welchem Behandlungen wahrgenommen oder eben vernachlässigt werden, weist (ergänzend zum Gesichtspunkt Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz unter dem Komplex "Gesundheitsschädigung") auf den tatsächlichen Leidensdruck hin. Dies gilt allerdings nur, solange das betreffende Verhalten nicht durch das laufende Versicherungsverfahren beeinflusst ist. Nicht auf fehlenden Leidensdruck zu
schliessen
ist, wenn die Nichtinanspruchnahme einer empfohlenen und zugänglichen Therapie oder die schlechte Compliance klarerweise auf eine (unabwendbare) Unfähigkeit zur Krankheitseinsicht zurückzuführen ist. In ähnlicher Weise zu berücksichtigen ist das Verhalten der versicherten Person im Rahmen der beruflichen (Selbst-) Eingliederung. Inkonsistentes Verhalten ist auch hier ein Indiz dafür, die geltend gemachte Einschränkung sei anders begründet als durch eine versicherte Gesundheitsbeeinträchtigung (BGE 141 V 281 E. 4.4.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_296/2016 vom 29. Juni 2016 E. 4.1.2).
1.3
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1 IVG Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
1.4
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen
festzu
-
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen
einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben,
warum
es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist
im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den
Vorakten
abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2), die
medizinische Begutachtung habe in somatischer Hinsicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % ergeben. In psychischer
Hinsicht ergebe die medizinische Beurteilung eine (nachvollziehbare) Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Rechtlich sei jedoch festzustellen, dass es sich um ein vorübergehendes, gut behandelbares
Leiden handle
,
zu welchem Therapiemöglichkeiten zur Verbesserung des Gesundheitszustandes bestünden und auch indiziert seien
. Auch die bislang durchgeführte ambulante Psychotherapie habe zwischenzeitlich zu Fortschritten geführt. Es sei davon auszugehen, dass eine angepasste Tätigkeit zu 100 % zumutbar sei
, weshalb kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung bestehe.
2.2
Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor (
Urk.
1),
gemäss Rechtsprechung könne nicht ohne Weiteres von einer ärztlichen Beurteilung im Rahmen eines polydisziplinären Gutachtens abgewichen werden. Das Gutachten schliesse auf eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit von 100 % aus psychiatrischer Sicht und einer solchen von 50 % aus somatischer Sicht, was durch den regionalen ärztlichen Dienst (RAD)
wie auch durch die Gutachter des Taggeldversicherers
als nachvollziehbar bestätigt werde.
Ausserdem sei der
alleinige
Einfluss der Depression auf die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin bislang nicht geprüft worden, da die Prüfung der chronischen Schmerzstörung bereits zu einer
100%-
igen
Arbeitsunfähigkeit führe
.
Insgesamt erweise sich das Gutachten der MEDAS als schlüssig und nachvollziehbar
und es habe gestützt darauf eine
Indikatorenprüfung
zu erfolgen. Diese zeige zunächst
eine
schwere Ausprägung de
r gesundheitlichen Einschränkung
. Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin seien die verbliebenen Therapieoptionen beinahe vollständig umgesetzt worden.
Trotz mittlerweile dreijähriger ambulanter wie auch stationärer Behandlung
sei eine Verbesserung des Gesundheitszustandes ausgeblieben und es sei von einer Behandlungsresistenz auszugehen.
Ausserdem bestünden aufgrund des
femoroaze
t
a
b
ulären
Impingements
, der
mediolateralen
Diskushernie und der Hüftdysplasie und der mittelschweren Depression sowohl somatische als auch psychische Komorbiditäten. Unbestrittenermassen verfüge sie über keine Persönlichkeitsressourcen,
welche sie mobilisieren könnte. Dem
gegenüber werde sie zwar durch ihre Familie unterstützt, was aber durch den sozialen Rückzug und die Belastung dazu führe, dass die familiären Ressourcen erschöpft seien. Sie gehe keinerlei Alltagsaktivitäten nach und eine gleichmässige Einschränkung in allen Lebensbereichen sei klar ausgewiesen. Zudem unterziehe sie sich seit Jahren unterschiedlichen Behandlungen und es bestehe ein ausgewiesener Leidensdruck. Aufgrund der nicht mobilisierbaren Ressourcen bestehe
eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Arbeitsunfähigkeit.
Ausschlussgründe bestünden keine und die im Gutachten festgestellte Verdeutlichungs
-
tendenz
sei diagnoseinhärent und ändere die anhand der
Indikatorenprüfung
ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit nicht.
Hinsichtlich der somatischen Beschwerde
n
müsse zudem berücksichtigt werden, dass die Gutachter eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 50 % fest
ge
stellt
hätt
en und die prognostizierte Verbesserung bei intensiver Behandlung zwar allenfalls zu einer Überprüfung der Arbeitsfähigkeit in einem zukünftigen Zeitpunkt führen könne, heute aber die Arbeitsfähigkeit von lediglich 50 % zu berücksichtigen sei.
Im Einkommensvergleich sei das Invalideneinkommen anhand des Tabellenlohnes im Dienstleistungssektor zu ermitteln, da nur dort den gesundheitlichen Einschränkungen entsprechende
Tätigkeiten bestünden. Zudem sei ein leidensbedingter Abzug von 15 % zu gewähren.
Allein die somatischen Einschränkungen gäben Anspruch auf eine Teilrente
.
3.
3.1
Die Beschwerdef
ührerin wurde im Herbst 2015 und
Frühjahr 2016 durch Ärzte der MEDAS allgemein-internistisch, psychiatrisch, neurologisch und rheumatologisch begutachtet. In deren Gutachten vom 1
5.
September 2016 (Urk. 7/61) werden die bis zur Begutachtung der Beschwerdeführerin aktenkundigen medizi
nischen Berichte zusammengefasst (Urk. 7/61/
18-2
0
,
41-44, 55-56, 69-70, 81-84),
weshalb sie an dieser Stelle nicht noch einmal wiedergegeben werden.
3.2
Die Gutachter stellten folgende Diagnosen mit Auswi
rkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/61/21):
-
Femoroazetabuläres
Impingement
vom Cam-Typ links
-
Chronische
Lumboischialgi
en
links bei links
mediolateral
er
Diskushernie L3/L4 mit Stenose des
Recessus
lateralis
und Verdacht auf Nervenwurzelreizung von L4,
S
pondylarthrose
von L2/L3 bis L5/
S1,
Recessu
s
lateralis
Syndrom links bei e
ngem
Rezessus
bei S1
-
Mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom
-
Dissoziative Krampfanfälle, Differentialdiagnose epileptische Anfälle
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (Urk. 7/61/21) einen Eisenmangel mit leichter Anämie, eine
Hypercholesteri
-
nämie
, eine
Hypophosphatämie
, einen Vitamin-D Mangel, eine chronische
Schmer
z
störung mit somatischen und psychischen Faktoren
,
den Tod eines
Fami
lienangehörigen
und Probleme in V
erbindung mit Berufstätigkeit und
Arbeitslosigkeit
.
Die Gutachter
hiel
ten in der Anamneseerhebung fest, die Beschwerdeführerin beklage sich über seit Jahren bestehende Schmerzen insbesondere im Rücken- und Hüftbereich und Kopfschmerzen sowie psychische Probleme, welche sich in den letzten Jahren verstärkt hätten. Es sei ihr alles egal geworden und nichts würde sie mehr interessieren. Sie könne nichts mehr machen und ihre Familie müsse ihr alles abnehmen, wodurch sie Schuldgefühle habe. Der Tod ihrer Tochter im Jahr 2003 sei eine schwere Belastung gewesen, welche sie damals verdrängt habe. Ebenfalls belastend sei die gutachterliche Untersuchung durch
Dr.
C._
(2014) gewesen. Im Tagesablauf stehe sie morgens zwischen 6.00 und 7.00 Uhr auf und bereite zusammen mit der ältesten Tochter das Frühstück für die beiden
jüng
eren Kinder zu. Danach
liege sie – während ihre Schwe
ster vorbeikomme um im Haushalt zu helfen – mehrheitlich auf dem Sofa, wobei dies nur auf der linken Seite möglich sei. Das am Vortag zubereitete Mittagessen wärme sie auf und nehme es zusammen mit ihren beiden jüngeren Kindern ein. Nachmittags liege sie wiederum auf dem Sofa, selten
sei sie
im Garten. Das Abendessen werde durch die älteste Tochter oder den Ehemann vorbereitet und sie nehme dieses meist mit den Kindern alleine ein, da der Ehemann oft später nach Hause komme. Falls möglich helfe sie den Kindern danach bei den Hausaufgaben. Um etwa 21.00 Uhr gehe sie schlafen, wobei sowohl das Ein- als auch das Durchschlafen durch die Schmerzen gestört sei (Urk. 7/61/45, Urk. 7/61/87, Urk. 7/61/85-86). Die Beschwerdeführerin habe drei Kinder. Die älteste (20-jährige) Tochter unterstütze die beiden jüngeren (12-jä
h
rige Tochter, 6-jähriger Sohn) Kinder. Die Beschwerdeführerin erledige keine Haushaltsarbeiten, sondern diese würden durch die
Kinder, den Ehemann oder die Schwester und andere Verwandte übernommen. Freizeitaktivitäten, Hobbies oder Sportaktivitäten bestünden keine. Auch meide sie den Kontakt mit Kolleginnen und Freunden, da ihr vieles Angst
bereite
. Wenn sie sich zurückziehe oder die Kinder um sie herum seien, dann fühle sie sich gut. Sie fahre selbst nicht mehr Auto und benutze auch keine öffentlichen Verkehrsmittel, sondern werde stets durch ihren Mann gefahren. Ferienreisen habe sie seit mehreren Jahren keine mehr unternommen. Sie sei ausgebildete Dentalassistentin und habe zuletzt in leitender Position in dieser Tätigkeit gearbeitet (Urk. 7/61/46 f., Urk. 7/61/57 f., Urk. 7/61/88 f.). Es finde wöchentlich sowohl eine psychotherapeutische wie auch eine physiotherapeutische (Massage,
Triggerpunktbehandlung
, Atemübung, keine
aktive
Heilgymnastik) Behandlung statt (Urk. 7/61/48, Urk. 7/61/58).
3.3
Der allgemein-internistische Gutachter schilderte (Urk. 7/61/41 ff.),
b
ei Eintritt in das Untersuchungszimmer habe die Explorandin einen schmerzgeplagten Eindruck gemacht. Ihr Äusseres sei wenig gepflegt gewesen, die Kleidung einfach aber sauber. Beim Gehen habe sie stark gestützt werden müssen. Auch sei sie
während der Untersuchung
einmal zusammengebrochen und es sei zu einer
völligen Verkrampfung des Körpers gekomm
en (Urk. 7/61/50
f.).
Aufgrund der Laboruntersuchung müsse ein Eisenmangel mit leichter Anämie, eine Hyper
-
cholesterinämie
, eine
Hypophosphatämie
und ein Vitamin-D Mangel festgestellt werden, diese hätten jedoch keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin und es bestehe aus internistischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % (Urk. 7/61/51 f.)
3.4
Im rheumatologischen Teil des Gutachtens (Urk. 7/61/55 f.) wurde notiert,
die Beschwerdeführerin beschreibe in erster Linie
lumboischialgieforme
Beschwerden auf der linken Seite mit Ausstrahlung bis ins Knie, sowie Kopfschmerzen. Die Schmerzen
hätt
en ihren Angaben zufolge
in den letzten 14 Tagen
durchschnittlich eine Intensität von 10
(Skala von 1-10)
erreich
t
. Sie schildere
eine
maximal
e Gehdistanz von
20 Minuten, Schuhe und Socken nicht selber anziehen zu können und
dass die Sitzdauer
unter Zuhilfenahme eines Sitzkissens unter dem linken Gesäss maximal 10 bis 20 Minuten
betrage
.
Den Alltag verbringe sie überwiegend auf dem Sofa und die Haushaltsarbeiten würden durch die restlichen Familienmitglieder übernommen (Urk. 7/61/56).
D
ie anamnestische Exploration sei erschwert gewesen durch die ausgeprägte Schmerzorientierung und das abnorme Schmerzv
erhalten der Beschwerdeführerin
.
Diese
habe sich während der Untersuchung blass, mit schmerzorientiertem Verhalten, verstärkter Atmung und Zeichen einer Symptomverstärkung präsentiert. Zweimal habe sie sich neben der Untersuchungsliege zu Boden gleiten
lassen, hyperventiliert und aufgeschrien.
Inklination und
Reklination
im
thorakolumbalen
Übergang ebenso wie Rotation und Seitneigung hätten aufgrund der muskulären Steifhaltung nicht geprüft werden können (Urk. 7/61/
59-
60).
Rheumatologisch
best
ünden
links ein
femoroazetabuläres
Impingement
vom Cam Typ
, chronische
L
umboischialgien
bei Diskushernie m
i
t Stenose und Verdacht auf Nervenwurzelreizung und
Spondyl
arthrosen
, welche Einfluss auf die
Arbeits
-
fähigkeit
der Beschwerdeführerin
zeitigen würden. Ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit sei
en
ein abnormes Schmerzgebaren, eine Symptomausweitung mit Quadranten-Syndrom links
und Selbst
limitierung, ein übertriebenes
Schonverhalten mit Immobilisation und konsekutiver
Dekonditionierung
festzustellen
.
Infolge des auffälligen Schonverhaltens und der ungewöhnlichen Bewegungsmuster sei eine regelrechte dynamische Untersuchung
des Bewegungsapparates
nicht möglich gewesen
. Der rheumatologische Gutachter musste des
halb zur Beurteilung der zumutbaren Belastungstoleranz auf die bildgebende Dokumentation
abstützen
(Urk. 7/61/
62-
63).
Letztlich führte der Gutachter
aus, d
ie symptomatische Bedeutung der medio-linkslateralen Diskushernie könne – in Übereinstimmung mit den früheren
Untersuchungen - nicht sicher beurteilt werden. Auch sei es unmöglich festzustellen, inwiefern das
femoroazetabuläre
Impingement
links für die intensive
Schmerzsymptomatik mit Ge
n
eralisierung verantwortlich gemacht werden könne
.
Zum jetzigen Zeitpunkt stehe ein abnormes Schmerzgebaren und eine Symptomausweitung seiner Meinung nach im Vordergrund.
Die jahrelange berufliche
Dispensierung und das übertriebene Schonverhalten, aber auch die Selbstlimitierung mit konsekutiver
Dekonditionierung
schrän
ke die Prognose wesentlich ein
(Urk. 7/61/65).
In der angestammten Tätigkeit als leitende Dentalassistentin bestehe
daher
vorerst eine Arbeitsfähigkeit von 50 %
(bei D
ispensierung von Steh- und Sitzzwang
)
. Bei erfolgreicher konsekutiver Behandlung sei eine Steigerung im Laufe von drei bis vier Monaten zu erwarten. Im eigenen Haushalt liege die zumutbare Arbeitsfähigkeit bei 70 %
,
wobei schwere Arbeiten, die ausschliesslich stehend ausgeführt würden sowie mit vornüber geneigter Rumpfhaltung
wie auch das Heben schwerer Gewichte (über 10kg)
,
nicht mehr zumutbar seien.
In einer leichten
manuellen bis mittelschweren Tätigkeit in Wechselstellungen sei bei regelmässiger
Pausierung
und Dispens zum Heben schwerer Lasten (über 10 kg) eine
Arbeitsfähigkeit von 100 % zumutbar
(Urk. 7/61/67).
3.5
Der neurologische Gutachter hielt fest, dass sich die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung in einem derart
reduzier
ten Zustand präsentiert habe, dass eine Untersuchung ohne Angehörige oder Begleitperson nicht durchführbar
gewesen wäre.
Beim An- und Auskleiden habe diese die Hilfe des Ehemannes benötigt. Während der Untersuchung sei es wiederholt zu Stöhnen und Hyperventilieren gekommen, weshalb Pausen hätten eingelegt werden müssen (Urk. 7/61/74).
Da selbst geringster Druck stärkste Schmerzen ausgelöst habe, habe die Untersuchung beendet werden müssen
(Urk. 7/61/75)
.
Neurologisch könnten keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit festgestellt werden. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestehe ein generalisiertes Schmerzsyndrom mit linksseitigen Hüftschmerzen bei Hüftdysplasie und lumbalen Rückenschmerzen ohne
radikuläre
Symptomatik (Urk. 7/61/76). Bei der Untersuchung würden die linksseitigen Hüft- und Rückenschmerzen nicht mehr in den Vordergrund gestellt, vielmehr beschreibe die Beschwerdeführerin einen Ganzkörperschmerz. Bei der klinischen Untersuchung liessen sich keine
Hinweise auf eine
radikuläre
Reiz- beziehungsweise sensomotorische Ausfallsymptomatik finden, hingegen ein auffälliges Verhalten mit Hyperventilation, Stöhnen und zeitweise auftretendem Schütteltremor am ganzen Körper
(Urk. 7/61/77).
Aus neurologischer Sicht ergebe sich keine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit weder in der angestammten noch in einer angepassten Tätigkeit
(Urk. 7/61/79)
.
3.6
Der psychia
trische
G
utachter beschrieb, die Beschwerdeführerin habe auf die ihr gestellten Fragen teilweise vorbeiredend oder bei einzelnen Themen perseverierend hängen bleibend geantwortet. Nach zwanzig Minuten Untersuchungsdauer habe sie ein Schmerzmittel eingenommen und begonnen
zu hyperventilieren. Nachdem er sie aufgefordert habe, sich zusammen zu nehmen, habe sie sich
wieder beruhigt. Von Beginn an habe sich die Frage nach einer
Symptomver
-
deutlichung
oder einer Aggravation gestellt, wobei eine bewusstseinsnahe Verdeutlichungstendenz nicht sicher ausgeschlossen werden könne (Urk. 7/61/93).
Die Beschwerdeführerin zeige sich bewusstseinsklar und voll orientiert, mit schwankender Aufmerksamkeit und Kognition
sowie
kognitiver Begabung im Normbereich. Der formale Gedankengang sei verlangsamt und umständlich, teilweise perseverierend und auf einzelne Themen eingeengt. Affektiv bestünden
folgende depressiven Hauptsymptome: vermindert schwingungsfähige, niedergedrückte,
klagsame
, hoffnungs- und perspektivlose Stimmung, allgemeiner Interessenverlust, Freudlosigkeit und Verminderung des Antriebs
. Ausserdem bestehe ein vermindertes Konzentrationsgefühl und Aufmerksamkeit sowie e
in vermindertes Selbstgefühl,
mangelndes Selbstvertrauen
und Schuldgefühle.
Das
soma
-
tische Syndrom könne aufgrund des Vorliegens diverser Symptome (Interes
severlust oder Verlust der Freu
de an normalerweise angenehmen Tätigkeiten,
mangelnde Fähigkeit
,
auf eine freundliche Umgebung oder günstige Ereignisse emotional zu reagieren, psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit, deutlicher Verlust der Libido) diagnostiziert werden
(Urk. 7/61/
94-95).
Eine
Persönlichkeitsstörung
liege nicht vor
. Die Ich-Funktionen der Beschwerdeführerin seien
jedoch
beeinträchtigt durch die eingeschränkte
Selbstwertregu
-
lation
und die problematische Beziehungsgestaltung. Aufgrund der auffälligen Persönlichkeitsmerkmale und der relativen Ich-Schwäche werde die Beschwerdeführerin nur in unzureichender Weise ihre Ressourcen aufbringen können, um die subjektiv erlebten Leistungsdefizite zu überwinden
(Urk. 7/61/
95
97
).
Der Mini-ICF-APP Test zeige eine
schwergradige
Einschränkung in der Fähigkeit zur Strukturierung von Aufgaben, in der Selbstbehauptungs- und Durchhalte
-
fähigkeit
, mittelgradige Einschränkungen in der Entscheidungs- und Urteils
-
fähigkeit
sowie schwere Einschränkungen in der Fähigkeit zur Intera
k
tion und
Kommunikation mit anderen, nicht jedoch in der Familie (Urk. 7/61/97). Die
Hamilton Depressionsskala zeige einen leicht verbesserten Score von heute 24
(früher 26), da die depressiven Symptome weniger ausgeprägt seien (
Urk.
7/61/98).
Als psychiatrische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit stellte der Gutachter eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom und dissoziative Krampfanfälle fest. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bewertete er die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, den Tod eines Familienangehörigen
(2003, Tochter im Alter von 5 Jahren)
sowie Probleme in Verbindung mit Berufstätigkeit und Arbeitslosigkeit
(Urk. 7/61/98).
Die Beschwerdeführerin
berichte
über seit 2012
bestehende
vermehrte Schmerzen. 2013
s
ei ihr ihre Anstellung als leitende Dentalassistentin gekündigt worden.
Dass
sie
diese Tätigkeit aufgrund ihrer Beschwerden nicht mehr zuverlässig
h
ä
tt
e
ausüben können
,
sei nicht bekannt.
Eine durch die Taggeldversicherung angeordnete Begutachtung
(durch
Dr.
C._
2014)
habe die Beschwerdeführerin als
äusserst schmerzhaft empfunden und in der Folge zusätzliche psychische Symptome (Panikattacken, dissoziative Störungen,
schwere Depression) entwickelt (Urk. 7/61/99-100).
Dissoziative Phänomene könnten generell unterschiedliche Formen annehmen und im Ausmas
s variieren, würden grundsätzlich aber nicht zu einer Arbeits
-
unfähigkeit
führen. Erst bei massiven, therapeutisch nicht zu beeinflussenden
Beeinträchtigungen könne es zu Leistungseinschränkungen kommen. Im vorliegenden Fall seien die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten nicht konsequent ausgeschöpft worden und es könne nicht von einem therapeutischen Endzustand ausgegangen werden. Bereits 2014 sei es zu gehäuften dissoziativen Anfällen gekommen und bei einer Begutachtung sei bereits damals die Notwendigkeit weiterer Abklärungen (ob differentialdiagnostisch eine Epilepsie vorliege) und Therapien (insbesondere eine stationäre Therapie)
erläutert, in der Folge aber
nicht durchgeführt worden. Ein stationärer Aufenthalt sei insbesondere nicht durchgeführt worden, weil die Beschwerdeführerin eine
n
solchen ablehne.
Diese lebe inzwischen jedoch keinerlei Autonomie und Selbständigkeit mehr und gehe ohne den Ehemann nicht aus dem Haus. Die ganze Persönlichkeitsproblematik, das dysfunktionale Verhalten und die Depressivität könnten sich jedoch im aktuellen ambulanten Setting auch nicht ändern, da hierzu keinerlei Veranlassung bestehe. Es habe sich ein sekundärer Krankheitsgewinn durch die übermässige Schonung und Selbstlimitierung mit konsekutiver
Dekonditionierung
etabliert. Ein stationärer Aufenthalt in einer Klinik müsse daher
dringlichst
in die Wege
geleitet werden und die Entscheidung über einen solchen auch nicht der Beschwerdeführerin überlassen werden.
Ohne stationären Aufenthalt seien d
as Veränderungspotential und die Ressourcen der Beschwerdeführerin derzeit gar nicht abschliessend beurteil
bar
(Urk. 7/61/101-103)
.
In Anbetracht der Dauer der
affektiven (depressiven)
Störung sei es verwunderlich, dass die pharmakologische Behandlung nicht intensiviert worden sei und auch keine schmerzmodulierenden Antidepressiva eingesetzt würden.
Die medikamentösen Therapieoptionen seien jed
enfalls noch nicht ausgeschöpft
. Die
geschilderten Ängste liessen sich nur ansatzwe
ise nachempfinden, ebenso sei
e
n
Symptome einer
Traumafolgestörung
nur ansatzweise vorhanden
(Urk. 7/61/
104).
Bezüglich der chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren liege eine Schmerzausweitung vor, da bei der Beschwerdeführerin nebst den erklärbaren lumbalen Beschwerden in vielen anatomischen Regionen Schmerzen ohne klares organisches Korrelat vorliegen würden.
Eine zumindest bewusstseinsnahe Verdeutlichungstendenz lasse sich nicht ausschliessen. Viele der Symptome seien anamnestische Angaben
.
E
in dissoziativer Anfall sei in der psychiatrischen Untersuchung nur ansatzweise vorhanden gewesen und habe unterbrochen werden können
(Urk. 7/61/105).
Im sozialen Kontext bestehe durch den Tod der Tochter
(2003)
eine schwere
Belastung. Die Beschwerdeführerin erfahre durch
ihre Familie
jedoch reichlich Ressourcen, insbesondere durch den Ehemann und die beiden älteren Töchter wie auch durc
h den erweiterten Familienkreis
(Urk. 7/61/107).
Eine Krankschreibung bestehe seit 201
3.
Seither erscheine die depressive Symptomatik leicht weniger stark ausgeprägt
. Diese
sei inzwischen einer eher misstrauischen, passiven und interesselosen Grundhaltung gewichen. In der bisherigen Tätigkeit mit leitender Funktion sei die Beschwerdeführerin nicht mehr
arbeitsfähig. Für jede andere Tätigkeit fehle es an einer konsequent durchgeführten stationären psychiatrischen Behandlung zur Wiedererlangung der
persön
-
lichen
Autonomie. Eine stationäre Therapie sei durchzuführen und die Pharmakotherapie müsse optimiert werden (Urk. 7/61/107-108).
3.7
Zusammenfassend hielten die Gutachter fest, in der rheumatologischen Untersuchung sei infolge von ausgeprägtem Schonverhalten
und ungewöhnlichem
Bewegungsmuster keine regelrechte dynamische Untersuchung des Bewegungsapparates möglich gewesen. Ein zweimaliges Abgleiten von der Untersuchungsliege jeweils begleitet von einem Aufschrei, Hyperventilation und bogenförmigem Aufbäumen des Rumpfes habe die klinische Untersuchung verunmöglicht. Auffällig gewesen sei ausserdem eine extreme Klopfempfindlichkeit sämtlicher
Spinalfortsätze und eine exzessive Druckempfindlichkeit der Skelettmuskulatur
ohne
palpatorisch
fassbare Gewebsverdichtungen.
Infolge des
a
bnormen Schmerz
gebarens müsse die Beurteilung gestützt auf die bildgebende Dokumentation
erfolgen.
Die funktionelle Relevanz der dabei gesicherten Befunde für die Alltagsbewältigung könne infolge des abnormen Schmerzgebarens der Beschwerdeführerin nicht abgeschätzt werden (Urk. 7/61/22/24).
In der klinisch-neurologischen Untersuchung hätten sich keine Hinweise auf eine
radikuläre
Reiz- beziehungsweise sensomotorische Ausfallssymptomatik finden
lassen.
Allerdings bestehe ein auffälliges Verhalten mit Hyperventilation,
Stöhnen
und zweitweise auftretendem Schütteltremor am ganzen Körper. Die
Tatsache, dass bei der EMG-Untersuchung akute
Denervationszeichen
nicht
hätten nachgewiesen werden können und lediglich chronisch-neurogene Veränderungen vorgelegen hätten, spreche gegen eine relevante persistiere
nde Schädigung der Nervenwurzel
(Urk. 7/61/24-25).
Psychiatrisch sei festzustellen,
dass
die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft
sei
en und kein
Endzustand vorliege. Der subjektive Leidensdruck präsentiere sich derzeit so gross, dass berufliche Massnahmen nicht realisierbar seien.
Die Beschwerdeführerin lebe inzwischen keinerlei Autonomie und Selbständigkeit mehr und gehe nicht ohne Ehemann aus dem Haus. Ihre Persönlichkeitsproblematik, das dysfunktionale Verhalten und die
Depressivität würden sich im ambulanten Setting nicht ändern, da keine Veranlassung dazu bestehe. Es bestehe ein sekundärer Krankheitsgewinn durch die übermässige Schonung und Selbstlimitierung mit konsekutiver
Dekonditionierung
. Es müsse daher ein stationärer Aufenthalt erfolgen, dessen Entscheidung nicht der Beschwerdeführerin zu überlassen sei. Andernfalls sei eine abschliessende Ressourcenbeurteilung überhaupt nicht möglich.
Auch im Hinblick auf die affektive Störung mittelgradiger Ausprägung seien insbesondere die medikamentösen Therapieoptionen noch nicht ausgeschöpft.
Die psychischen Beschwerden seien für
die geklagten S
chmerzen nicht ursächlich. Eine zumindest bewusstseinsnahe Verdeutlichungstendenz lasse sich nicht ausschliessen, da viele de
r
Symptome anamnestische Angaben seien und ein dissoziativer Anfall während der
Untersuchung nur ansatzweise vorhanden gewesen sei und ausserdem habe
unterbrochen werden können
(Urk. 7/61/25-
31
)
.
Die Persönlichkeitsmerkmale und die affektiven Symptome von Depression und Dissoziation würden die Beschwerdeführerin einschränken, diese könne daher kaum psychische Ressourcen mobilisieren, um im Arbeitsleben vollumfänglich zu bestehen. Im sozialen Kontext bestehe eine schwere Belastung durch den Tod der Tochter im Jahr 200
3.
Ansonsten würden der Beschwerdeführerin reichlich
familiäre Ressourcen zur Verfügung gestellt. Seit Einstellung der Berufstätigkeit würden auch keine weiteren Alltagsaktivitäten stattfinden.
Das abnorme Schmerzverhalten der Beschwerdeführerin verhindere gezielte heilgymnastische Behandlungen mit aktiven und passiven Massnahmen. Vorschläge zu weiteren Therapien seien nicht umgesetzt worden.
So sei eine stationäre Behandlung (mehrfach) empfohlen aber nicht durchgeführt worden. Insbesondere sei trotz entsprechender Indikationsstellung durch die
D._
und Empfehlung eines Facharztes keine Traumatherapie erfolgt (Urk. 7/61/32-33).
Die psychiatrische Situation habe sich seit Juli 2014 nicht wesentlich geändert. Die depressive Symptomatik erscheine jedoch weniger stark ausgeprägt
(Urk. 7/
61/
35).
Aus rheumatologischer Sicht sei eine Arbeitsfähigkeit von 50 % zumutbar
, sofern eine Dispensierung von Steh- und Sitzzwang erfolge. Bei erfolgreicher konservativer Behandlung sei eine Steigerung im Laufe von drei bis vier Monaten zu erwarten. Im Haushalt betrage die Leistungsfähigkeit 70 % wobei auch hier schwere und vorwiegend stehende Arbeiten mi
t
vornübergeneigter
Rumpfhaltung nicht zumutbar seien.
Eine leichte bis mittelschwere manuelle Tätigkeit mit Wechselstellungen, regelmässiger
Pausierung
und Dispens zum Heben schwerer (über 10
kg) Lasten sei zu 100 % zumutbar.
Aus psychiatrischer Sicht sei die angestammte Tätigkeit nicht mehr zumutbar. Eine leitende Funktion könne nicht ausgeübt werden, da die Kompetenz der Beschwerdeführerin in Bezug auf zwischenmenschliche Interaktionen eingeschränkt sei.
Hingegen könne in psychiatrischer Hinsicht die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit nicht beurteilt
werden, da hierzu erst eine stationäre Therapie durchgeführt werden müsse
(Urk. 7/61/35-36).
4.
4.1
Das MEDAS-Gutachten vom 1
5.
September 2016 (E. 3) basiert auf umfassenden allgemein-internistischen, rheumatologischen, neurologischen und psychiatrischen Untersuchungen. Die Gutachter verfassten ihre Expertise in detaillierter Kenntnis der
Vorakten
(Urk. 7/61/18-20, Urk. 7/61/41-4
4.
Urk. 7/61/
55-56,
Urk. 7/61/61-62, Urk. 7/61/69-70, Urk. 7/61/81-85)
. Die
Beschwerdeführer
in
konnte
ihre
geklagten Beschwerden vor jedem Fachgutachter ausführlich schildern und wurde von diesen eingehend befragt (Urk.
7/61/44-49, Urk. 7/61/56-59,
Urk. 7/61/
70-74, Urk. 7/61/84-93
)
. Die medizinische Situation und Zusammenhänge werden darin einleuchtend dargelegt und begründet
.
Damit
vermag das Gutachten
die an eine beweiskräftige ärztliche Expertise gestellten
Anforde
-
rungen
(E. 1.4)
grundsätzlich
zu erfüllen
und es kommt ihm Beweiswert zu.
Soweit die Gutachter in ihrer Schlussfolgerung jedoch auf eine (100%-
ige
) Arbeitsunfähigkeit der Besc
hwerdeführerin schliessen
, kann ihnen indes – wie nachstehend auszuführen sein wird - nicht gefolgt werden.
4.2
Der internistische Gutachter (E. 3.3) konnte mit Ausnahme eines Eisen- und
Vitamin-D-Mangels sowie einer Hypercholesterinämie, welche allesamt keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zeitigen würden, keine relevanten Befunde erheben.
Sodann musste
de
r neurologische Gutachter
– wie
auch
der rheumatologische – feststellen (E. 3.5), dass eine regelrechte Untersuchung aufgrund des Schmerzverhaltens der Beschwerdeführerin nicht durchführbar war. Hinweise auf neurologische Befunde wie etwa eine
radikuläre
Reiz- beziehungsweise eine sensomotorische Ausfallsymptomatik konnte er keine finden.
Eine Schädigung der Nervenwurzel schloss er aus
(E. 3.7)
.
Vor diesem Hintergrund
ist
es nachvollziehbar,
dass
sowohl der Internist als auch der Neurologe auf keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit schlossen.
4.3
Der rheumatologische Gutachter hielt fest (E. 3.4), dass er keine regelrechte
Untersuchung der Beschwerdeführerin vornehmen
und deren Beschwerden auch nicht überprüfen
konnte, da diese eine solche durch ihr abnormes Schmerzverhalten verunmöglichte. Dabei konnte er nebst dem abnorme
n
Schmerzgebaren eine Symptomausweitung, eine Selbstlimitierung und ein übertriebenes Schonverhalten mit Immobilisation und konsekutiver
Dekonditionierung
feststellen.
Für die Beurteilung der zumutbaren Belastungstoleranz musste er sich deshalb auf die bildgebende Dokumentation abstützen
,
wodurch er in
s
besondere ein
femoroazetabuläres
Impingement
und eine Diskushernie diagnostizieren konnte. Er hielt jedoch ausdrücklich fest, dass er deren symptomatische Bedeutung und Auswirkung auf die Schmerzsymptomatik nicht beurteilen könne, da das Schmerzgebaren und die Symptomausweitung im Vordergrund stünden. Dass er dabei dennoch auf eine Arbeitsunfähigkeit
von 50 % in der angestammten Tätigkeit schloss
,
ist
schwer
nachvollziehbar
.
Ebensowenig
erschliesst sich
,
weshalb die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Leiterin der
Dentalassi
-
stenten
(gemäss Arbeitgeberbericht
war
das Heben und Tragen von Gewichten über 10kg an maximal dreieinhalb Stunden täglich notwendig, ausserdem
waren
sowohl im Sitzen wie auch im Stehen Tätigkeiten auszuüben; vgl. Urk. 7/10/5
vgl. auch Urk. 7/23/16, wonach sie neben der Materialbeschaffung 20 Angestellte geführt, Termine vergeben und viele administrative Aufgaben gehabt habe, während sie nur noch zu 10 bis 20 % als
Dentalhygienikerin
gearbeitet habe
)
mehr
eingeschränkt (50 %) sein soll, als die Leistungsfähigkeit im Haushalt (30 %).
Darüber hinaus erachtete der Gutachter eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit innert weniger (drei bis vier) Monate für möglich.
Anzumerken bleibt, dass sich die
Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht nach
Art.
43 ATSG den notwendigen und zumutbaren ärztlichen Untersuchungen zu unterziehen hat. Um dieser Mitwirkungspflicht zu genügen
,
ist es selbstredend nicht ausreichend,
lediglich zum anberaumten Untersuchungstermin zu erscheinen, dort jedoch eine regelrechte Untersuchung mit abnormem Schmerzgebaren zu verhindern.
Falls aufgrund der fehlenden Möglichkeit zur Untersuchung und vor dem Hintergrund des abnormen Schmerzgebarens und der Symptomausweitung
daher
überhaupt auf eine
Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit in rheumatologischer Hinsicht geschlossen werden kann, so
ist
die verbleibende Arbeitsfähigkeit
auch
in der angestammten Tätigkeit mit mindestens 70 %
, analog zur
Leistungsfähigkeit im Haushalt
zu
beziffer
n
, da nicht ersichtlich ist
,
inwiefern sich die
körperliche
Tätigkeit in einer leitenden Funktion als Dentalassistentin
von der Haushaltstätigkeit unterscheiden sollte
.
Dabei handelt es sich nicht um eine prognostische Vermutung (vgl. Einwand der Beschwerdeführerin
Urk.
1 S. 18), sondern um die derzeit zumutbare Leistungsfähigkeit. Ob diese Arbeitsfähigkeit bei konsekutiver Behandlu
ng noch gesteigert werden kann, ist für die vorliegende Beurteilung
indes
nicht von Belang.
4.
4
Das psychiatrische Teilgutachten datiert vom 3
0.
November 2015 und erging damit nach der Rechtsprechungsänderung zum strukturierten Beweisverfahren bei
somatoformen Schmerzstörungen (vgl. E. 1.
2
)
, jedoch
noch bevor dieses auf sämtliche psychische Erkrankungen (beispielsweise auch Depressionen) für anwendbar erklärt wurde
(vgl. BGE
143 V 418).
Übergangsrechtlich ist bedeutsam, dass die vor der Rechtsprechungsänderung eingeholten Gutachten nicht einfach ihren
Beweiswert verlieren. Vielmehr ist im Rahmen einer gesamthaften Prüfung des Einzelfalls mit seinen spezifischen Gegebenheiten und den erhobenen Rügen entscheidend, ob ein
abschliessendes
Abstellen auf die vorhandenen Beweisgrundlagen vor Bundesrecht standhält (BGE 141 V 281 E. 8 unter Hinweis auf BGE 137 V 210 E. 6). Mithin ist im konkreten Fall zu klären, ob die beigezogenen Gut
-
achten
–
allenfalls zusammen mit weiteren fachärztlichen Berichten
–
eine
schlüssige Beurteilung anhand der
massgeblichen
Indikatoren erlauben oder n
icht. Je nach Abklärungstiefe und -dichte kann zudem unter Umständen eine punk
-
tuelle
Ergänzung genügen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5.
März 2018 E. 5.2.2 und 8C_300/2017 vom 1. Februar 2018 E. 4.2).
Im vorliegenden Fall können dem Gutachten
(E. 3.6)
Angaben zu sämtlichen
Standardindikatoren (
vgl. E. 1.2
) entnommen
werden. Eine schlüssige Beurteilung
der psychischen Gesundheitsschädigung ist daher möglich und es kann auch
unter Anwendung der neuen Rechtsprechung darauf abgestellt werden.
Als Gesundheitsschädigung, welche der Einschränkung der Leistungsfähigkeit zugrunde liegen soll,
diagnostiziert
e der psychiatrische Gutachter einerseits eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom und andererseits
dissoziative Krampfanfälle
.
Als depressive Hauptsymptome wurden eine verminderte Schwingungsfähigkeit, niedergedrückte,
klagsame
, hoffnungs- und perspektivlose Stimmung, allgemeiner Interessenverlust, Freudlosigkeit und Verminderung des Antriebs sowie verminderte Aufmerksamkeit und vermindertes Selbstgefühl geschildert. Ausdrücklich hielt der Gutachter fest, dass die depressiven Symptome im Vergleich zu früheren Beurteilungen weniger ausgeprägt vorliegen würden. Ein
dissoziativer Krampfanfall trat
während der (psychiatrischen) g
utachterlichen Untersuchung nicht auf, respektive konnte ein solcher mit der Aufforderung des Gutachters an die Beschwerdeführerin
,
sich etwas zusammen zu reissen, unterbrochen werden. Darüber hinaus führen dissoziative Anfälle
gemäss
F
eststellung des Gutachte
r
s
grundsätzlich nicht zu einer Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit
(E. 3.6)
. In Anbetracht dieser Feststellungen, insbesondere da sich die depressive Symptomatik verbessert hat und der dissoziative Anfall unter
-
brochen
werden konnte, liegt eine lediglich leichte Ausprägung der diagnose
-
relevanten Befunde vor.
Zu einem allfälligen Therapieerfolg oder einer Therapieresistenz notierte der Gutachter ausdrücklich, dass die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten nicht konsequent ausgeschöpft worden seien und nicht von einem therapeutischen Endzustand auszugehen sei
(E. 3.7)
. Auf die
absolute Notwendigkeit einer stationären Behandlung wurde zudem mehrfach
hingewiesen, eine Therapieresistenz ist daher mitnichten ausgewiesen.
Als Komor
biditäten werden insbesondere die chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren sowie der Tod der Tochter genannt
(E. 3.6)
.
Diesen kann grundsätzlich eine ressourcenhemmende Wirkung zugeschrieben werden, wobei aber insbesondere im Hinblick auf die chronische Schmerzstörung das
durch den Rheumatologen festgestellte abnorme Schmerzverhalten, die Symptom
ausweitung, und die Selbstlimitierung im Vordergrund stehen und der Schmerzstörung selbst
daher
nur in geringem Ausmasse ressourcenhemmend Wirkung beizumessen ist.
Neurologisch konnten keine Anhaltspunkte für eine Schmerz
-
ursache
ausgemacht werden (vgl. E.
3.5
) und auch rheumatologisch liessen sich lediglich leicht ausgeprägte Befunde
(
femoroazetabuläres
Impingement
und
Diskushernie)
erheben (vgl.
E.
3.4
).
Dass darüber hinaus ressourcenhemmende Wirkung der genannten Diagnosen
Rechnung zu tragen wäre, ist aus dem Gutachten nicht ersichtlich.
Der
psychiatrische
Gutachter konnte bei der Beschwer
deführerin keine Persönlichkeitsstörung feststellen, er schloss jedoch auf auffällig
e
Persönlichkeitsmerkmale und eine relative Ich-Schwäche, welches es dieser erschweren würden
,
die (allerdings lediglich subjektiv erlebten) Leistungsdefizite zu überwinden
(E. 3.6)
. Im sozialen Kontext wird die Beschwerdeführerin durch ihre Familie in sämtlichen Belangen vollumfänglich unterstützt
(E. 3.7)
und diese Beziehungen bieten ein reichhaltiges Spektrum an Ressourcen
. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 14) werden diese auch nicht durch den sozialen Rückzug und die soziale Belastung (wie etwa den Tod der eigenen
Tochter)
aufgehoben
, vielmehr ist davon auszugehen, dass das Umfeld der Beschwerdeführerin ausreichend Ressourcen (Unterstützung im Alltag wie auch in emotionaler Hinsicht, insbesondere durch den Kontakt mit den Kindern) bereithält, um die Beschwerdeführerin in ihrer Leistungsfähigkeit zu unterstützen.
Insgesamt
liegt somit eine lediglich leichte Ausprägung der
diagnoserelevanten Befunde vor und obschon die persönlichen Ressourcen der Beschwerdeführerin beschränkt sind, werden ihr solche im sozialen Kontext umfassend bereitgestellt. Im Ergebnis
fehlt es der psychischen Störung damit am erforderlichen funktionellen Schweregrad, um sich in relevanter Weise auf die Arbeitsfähigkeit auszuwirken.
Eine stationäre Behandlung wurde (nicht erst seit der polydisziplinären Begutachtung) mehrfach
dringendst
empfohlen und gar als
V
oraussetzung
für eine Therapierbarkeit
benannt
(vgl. E. 3.6 mit Hinweis auf Urk. 7/23/25, Urk. 7/16/4,
7/23/39)
. Dennoch unterzog sich die Beschwerdeführerin bislang keiner
statio
-
nären
Therapie
, vielmehr lehnte sie eine solche durchwegs ab
, was als
Malcompliance
zu werten ist
.
Die von der Beschwerdeführerin angeführte (vgl.
Urk.
1 S.
10) stationäre Behandlung
in der
E._
im Jahr 2014 (Urk. 7/43) vermag dieser Anforderung jedenfalls nicht zu genügen. Hierbei handelte es sich
hauptsächlich um eine auf die somatischen Beschwerden ausgerichtete Behandlung mit Physiotherapie, Wassergruppe, Gestaltungstherapie und
ergänzender Psychotherapie. Im Übrigen hielten auch die dort behandelnden Ärzte eine stationäre Psychotherapie für dringend indiziert
(Urk. 7/43/4)
.
Vielmehr zieht
die Beschwerdeführerin
aus ihrer Situation einen sekundären Krankheitsgewinn, welcher sich mit dem derzeitigen ambulanten Setting nicht überwinden lässt
(vgl. E. 3.7)
. Auch die pharmakologische Behandlung ist angesichts der Dauer der geltend gemachten Beschwerden ungenügend und
wäre zu intensivieren
. Der psychiatrische Gutachter hielt
– entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführerin (
Urk.
1 S. 12) -
fest, dass die
zur Verfügung stehenden
Therapieoptionen
(insbesondere sowohl hinsichtlich der stationären Behandlung als auch der medikamentösen Therapie
, vgl. E. 3.6)
nicht ausgeschöpft
sei
en.
Aus den aufgelegten Akten ist ersichtlich, dass bei der Beschwerdeführerin eine starke
subjektive Krankheitsüberzeugung im Vordergrund steht, was sich durch das abnorme Schmerzgebaren, die Symptomausweitung, die Selbstlimitierung und die
Dekonditionierung
mit sekundärem Krankheitsgewinn
und die
Malcompliance
zeigt.
Von einem hohen Leidensdruck kann mit Blick auf den Behandlungsverlauf respektive der Unterlassung von seit längerem
dringlichst
empfohlenen und als notwendig erachteten Behandlungen jedenfalls nicht gesprochen werden.
Trotz der anamnestisch beschriebenen Einschränkungen im Alltag
steht das gezeigte Verhalten
mit
sekundärem Krankheitsgewinn und Selbstlimitierung der Annahme eines konsistenten Gesamtbildes diametral entgegen.
Das Beschwerdebild ist geprägt vom abnormen Schmerzverhalten mit Schmerzausweitung und der selbstlimitierenden Grundhaltung der Beschwerdeführerin mit sekundärem Krankheitsgewinn und
Dekonditionierung
. Diese Faktoren sind jedoch für die Beurteilung einer gesundheitlich bedingten (invalidenversicherungsrechtlich relevanten) Einschränkung der Arbeitsfähigkeit unbeachtlich.
Dass eine Aggravation vorliegen würde – welche einen invalidisierenden Gesundheitsschaden von vornherein ausschliessen würde – ist
zwar
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt
, eine zumindest bewusstseinsnahe Verdeutlichungstendenz konnte aber nicht ausgeschlossen werden (Urk. 7/61/31)
.
D
as Verhalten der Beschwerdeführerin
ist daher
im Rahmen der
Indikatorenprüfung
zu berücksichtigen respektive sind die damit einhergehenden Einschränkungen bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht zu beachten (vgl. Urteil 8C_74/2018 vom 2
5.
Juni 2018 E. 3.1).
Bei
gesamthafter Betrachtu
ng der massgebenden
Indika
-
toren
-
da kein
erheblicher
funktioneller Schweregrad ausgewiesen ist und es an der erfor
derlichen Konsistenz mangelt -
ist daher in Abweichung der medizinischen Beurteilung nicht von einer rechtlich relevanten Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit auszugehen.
4.5
Bei gesamtheitlicher Würdigung der von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und der erhobenen Befunde ist daher eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (in der angestammten Tätigkeit) von
höchstens
30 % nachvollziehbar. Diese ist mit den rheumatologischen Befunden begründbar, wobei anzumerken ist, dass sich die Arbeitsfähigkeit bei konsequenter und adäquater Therapie unter Umständen noch weiter steigern lässt (vgl. E. 3.4). Den psychischen Beschwerden ist eine invalidisierende Wirkung insbesondere infolge der Inkonsistenz grundsätzlich abzuerkennen. Wollte man diesen dennoch eine Leistungseinschränkung zuerkenne, so läge diese infolge des
nur
wenig ausgeprägten funktionellen Schweregrades nicht höher als die bereits durch die rheumatologischen Beschwerden begründete
Einschränkung von 30 %.
Dass die medizinischen Gutachter in ihrer Beurteilung auf eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit schlossen, obschon sie mehrfach auf das abnorme Schmerzgebaren und die Inkonsistenzen in den geklagten Beschwerden hinweisen, erweist sich damit als nicht nachvollziehbar.
Das Beschwerdebild ist geprägt vom ab
-
normen
Schmerzgebaren, der Schmerzausweitung und Selbstlimitierung sowie von sekundärem Krankheitsgewinn und einer damit einhergehenden
Dekonditionierung
. Bei solchen Umständen auf einen rentenbegründenden Invaliditätsgrad zu schliessen, ist nicht mit
Art.
7
Abs.
2 ATSG vereinbar, laut dem für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen sind (vgl. BGE 140 V 193 E. 3.3).
4.6
An dieser Einschätzung vermögen auch die Einwände der Beschwerdeführerin nichts zu ändern.
Diese brachte zunächst vor (Urk. 1 S. 7 f.)
,
das polydisziplinäre Gutachten erweise sich (auch in der Schlussfolgerung der medizinischen Experten) als einleuchtend, weshalb nicht davon abgewichen werden
könne.
R
echtsprechungsgemäss
liegt es jedoch
nicht allein in der Zuständigkeit der mit dem konkreten Einzelfall (gutachterlich) befassten Arztpersonen, abschliessend und für die rechtsanwendende Stelle (Verwaltung, Gericht) verbindlich zu entscheiden, ob das medizinisch festgestellte Leiden zu einer (andauernden oder vorübergehenden) Arbeitsunfähigkeit (bestimmter Höhe und Ausprägung) führt (
BGE 140 V 193
E. 3.1 S.
194). Die Frage, ob und in welchem Umfang die Feststellungen in einem medizinischen Gutachten anhand der rechtserheblichen Indikatoren auf die Arbeitsunfähigkeit schliessen lassen, ist rechtlicher Natur und damit frei überprüfbar (
BGE 141 V 281
E. 7 S. 308). Darum kann aus rechtlicher Sicht von einer medizinischen Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit in einer Expertise abgewichen werden, ohne dass sie ihren Beweiswert gänzlich einbüsste. Darin liegt weder eine Geringschätzung der ärztlichen Beurteilung noch eine gerichtliche Kompetenzanmassung, sondern es ist notwendige Folge des rein juristischen Charakters der sozialversicherungsrechtlichen Begriffe von Arbeits-/Erwerbsunfähigkeit und Invalidität (
Urteil 8C_74/2018 vom 2
5.
Juni 2018 E. 5.1;
Urteil 8C_814/2016 vom
3.
April 2017 E. 5.3.5, nicht publiziert in
BGE 143 V 66
, aber in SVR 2017 IV Nr. 47 S.
139 und Urteile 8C_431/2017 vom 2
4.
Mai 2018 E. 3.4, 8C_604/2017 vom 1
5.
März 2018 E. 3.2, je mit Hinweisen).
Dass die rechtliche Prüfung der Stand
-
ardindikatoren
daher auf eine andere Arbeitsunfähigkeit schliesst, stellt keine
Parallelüberprüfung dar (Einwand der Beschwerdeführerin,
Urk.
9 S. 2), sondern ist Folge der rechtlichen Überprüfung der Zumutbarkeit einer Arbeitstätigkeit.
Wie gesehen (insb. E. 4.3 und 4.4) ist aus rechtlicher Sicht keine vollständige
Arbeitsunfähigkeit erstellt. Eine Abweichung von der gutachterlichen E
inschätzung ist daher zulässig;
ja
sie
drängt sich anhand der in den einzelnen Teilgutachten geschilderten Inkonsistenzen und des geschilderten abnormen Schmerzgebarens geradezu auf.
Auch die zusätzliche Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 2
3.
Juli 2018 (Urk. 9) sowie die dabei eingereichten Unterlagen (Urk. 10/1-4)
lassen keine
andere Schlussfolgerung hinsichtlich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zu. Wie die Beschwerdeführerin selbst zu Recht ausführte (
Urk.
9 S. 1), beschlagen die eingereichten Berichte einen Sachverhalt, welcher sich nach dem Zeitpunkt
des Verfügungserlasses zutrug, weshalb sie für die vorliegende Beurteilung grun
dsätzlich nicht von Relevanz sind.
So
weit
Dr.
F._
berichtete (Urk. 10/1)
, dass eine teilstationäre Behandlung erfolgt sei
,
wird
damit
jedoch die mehrfach als dringlich empfohlene stationäre Therapie (vgl. E. 4.4)
noch
immer nicht umgesetzt. Einen erhöhten Leidensdruck vermag diese Behandlung
jedenfalls
nicht aufzuzeigen. Die Beschwerdeführerin wurde vielmehr im bekannten Setting belassen und
konnte
weiterhin vo
n ihrem
sekundären Krankheitsgewinn profitieren. Im Gutachten wurde gerade aus diesem Grunde ausgeführt, dass lediglich eine stationäre Behandlung diese Dynamik zu durchbrechen und einen
therapeu
-
tischen
Erfolg zu erzielen vermag (vgl. E. 3.6).
4.7
Insgesamt fehlt es am Nachweis, dass die
aus psychiatrischer Sicht
geltend gemachte
n
Einschränkung
en
durch eine versicherte Gesundheitsbeeinträchtigung begründet
sind
. Aus der psychischen Symptomatik lässt sich kein
invalidisie
-
render
Gesundheitsschaden darstellen, welcher es der Beschwerdeführerin verunmöglicht, ihre Arbeitsfähigkeit in ihrer bisherigen wie auch in einer anderen
Tätigkeit vollzeitig
(oder zumindest in einem Umfang von 70 %)
zu verwerten.
Der somatische, rheumatologisch bedingte
,
Gesundheitsschaden gestattet es der Beschwerdeführerin, die angestammte wie auch eine angepasste Tätigkeit mit leichter bis mittelschwerer
Wechselbelastung,
ohne Zwangshaltungen
und mit Dispens zum Heben schwerer Lasten über 10kg
zumindest
noch in einem Umfang von 70 % auszuüben.
5.
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie
nicht in
valid geworden wäre (sog.
Valideneinkommen
). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b
eiden hypothetischen Erwerbsein
kommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
Da der Beschwerdeführerin auch unter Berücksichtigung ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigungen eine Arbeit in der angestammten Tätigkeit weiter zugemutet werden kann, sind dem Validen- und dem Invalideneinkommen die gleichen
Berechnungsgrundlagen zu Grunde zu legen. Deren genaue Ermittlung
erübrigt sich daher, da der Invaliditätsgrad in diesem Falle dem Grad der Arbeitsunfähigkeit entspricht. Da der Beschwerdeführerin eine Erwerbstätigkeit im Umfang von mindestens 70 % zumutbar ist (E. 4.5) ergibt sich maximal ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 30 %.
6.
Dies
e Erwägungen
führ
en
zur Abweisung der Beschwerde.
7.
Gemäss
Art. 69 Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenver
siche
rung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61
lit
. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrens
aufwand und
unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festge
legt
. Vorliegend erw
eist sich eine Kostenpauschale von
Fr. 8
00.
-- als angemessen. Ausgangs
-
gemäss
ist diese der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.