Decision ID: bd54a8cf-d9d7-54ae-ad0c-a184165dd634
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1963,
war
im Jahr 1993 beim Physiotherapeuten
Y._
in
Z._
angestellt
(
Urk.
8/A1
und
Urk.
8/A26
)
und
dadurch bei der Neuenburger Versicherung (heute: AXA Versi
cherungen AG; nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Un
fällen versichert,
als sie
am
2
0.
März 1993
einen
Skisturz
erlitt und sich
am rech
ten Knie
verletzte
(vgl.
Urk.
8/M1 und
Urk.
8/M2
)
.
Dr.
med.
A._
, FMH Chirurgie, diagnostizierte (1) Status nach Kreuzbandnaht (1979), (2) Status nach
Meniskektomie
rechts medial (1979), (3) eine Kreuzbandinsuffizienz und (4) ei
nen leichten med.
femoro-tibialen
Knorpelschaden und nahm
am 1
9.
April 1993
einen operativen Eingriff
vor
(Kniegelenksarthroskopie,
arthroskopische
Notch
-Plastik und
arthroskopische
Ersatzplastik des rechten vorderen Kreuz
bandes
[VKB]
mit freiem Transplantat
des
Ligamentum
patellae
;
Operationsbe
richt
vom 2
1.
April 1993,
Urk.
8/M1
/3-4
). Es folgten weitere operative Eingriffe am 2
0.
Mai 1993 (Kniegelenksarthroskopie und
arthroskopische
Entfernung der
femoralen
Interferenzschraube; Operationsbericht von
Dr.
A._
vom 2
4.
Mai 1993,
Urk.
8/M1
/2
) und am
31.
März 1994 (Kniegelenksarthroskopie,
arthro
s
kopische
Narbenresektion im oberen
Rezessus
, Metallentfernung;
Operati
ons
bericht
von
Dr.
A._
vom 6.
April 1994,
Urk.
8/M1
/1
).
Die
Neuenburger Ver
sicherung
erbrachte die ges
etzlichen Versicherungsleistungen.
1.2
Im Juli 2013 meldete die Versicherte einen Rückfall (vgl.
Urk.
8/A1).
Die AXA holte den Bericht von
Dr.
med.
B._
, FMH Allgemeine Medizin, vom
7.
Oktober 2013 (
Urk.
8/M2)
ein, worin dieser
(1)
chronische Knieschmer
zen rechts bei zweimalig voroperiertem Knie u
nd
(2)
einen Verdacht auf eine
femor
o
-
patelläre
Reizsymptomatik bzw. muskuläre
Dysbalance
diagnostizierte (
Urk.
8/M2). Im Weiteren nahm die AXA
den
Sprechstundenb
ericht de
r
C._
vom 1
2.
August 2013 (
Urk.
8/M4)
zu den Akten
.
A
m
29.
Novem
ber 2013
erstattete
Dr.
med.
D._
, FMH Orthopädische Chirurgie und Trau
mato
logie des Bewegungsapparates,
beratender Arzt der AXA,
eine Stell
ung
nahme
(
Urk.
8/M5).
Mit Verfügung vom
9.
Januar 2014 verneinte die AXA
eine
Leis
tungspflicht
mit der Begründung, dass die
heutigen
Kniebeschwerden
rechts
nicht in
Zusammenhang mit dem
Ereignis
vom 20.
März 1993 stehen würden (
Urk.
8/A10).
Dagegen erhob die Versicherte am 1
9.
Januar 2014
Ein
sprache (
Urk.
8/A15;
vgl. auch
Einspracheergänzung
vom 2
0.
März 2014,
Urk.
8/A20)
, woraufhin die AXA
den Bericht von
Dr.
med.
E._
, FMH Orthopädi
sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und FMH Chirurgie, vo
n der
C._
vom 5.
Mai 2014
(
Urk.
8/M8) einholte und
Dr.
med.
F._
, FMH
Chirurgie, beratender Arzt der AXA,
am 2
0.
Mai 2014
eine
Stellungnahme ab
gab
(
Urk.
8/M10).
Schliesslich wies die AXA die Einspra
che der Versicherten mit Entscheid vom 2
1.
Mai 2014
ab (
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob die Versicherte am 2
3.
Juni 2014 Beschwerde und beantragte, der
Einspracheentscheid
vom 2
1.
Mai 2014 und die Verfügung vom
9.
Januar 2014 seien aufzuheben und es seien ihr im Zusammenhang mit dem Unfall vom 2
0.
März 1993 weiterhin die
gesetzlichen Leistungen aus dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung
(UVG)
auszurichten (
Urk.
1
S. 2
). Die
Beschwerde
gegnerin
beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
9.
August 2014 die Abwei
sung der Beschwerde (
Urk.
7
S. 2
). Mit Eingabe vom
1
5.
Juni 2015 (
Urk.
15) reichte
die Beschwerdeführerin den Bericht von
Dr.
med.
G._
, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom
2
2.
April
2015 (
Urk.
16) ein
, zu dem
sich die Beschwerdegegnerin am 2
2.
Sep
tem
ber 2015 (
Urk.
21)
unter Beilage der
Stellungnahme von
Dr.
med.
H._
,
FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
ap
parates,
beratender Arzt der Beschwerdegegnerin,
vo
m 2
1.
August
2015 (
Urk.
23/M13)
vernehmen liess. Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1
1.
Januar 2016 Stellung (
Urk.
29), wobei sie den Bericht von
Dr.
G._
vom
4.
November 2015 nachreichte (Urk.
30).
Hierzu liess sich
die
Beschwerde
gegnerin
am 1
8.
April 2016 (
Urk.
36)
unter Beilage der Stellungnahme von
Dr.
H._
vom
3.
April 2016 (Urk.
37/M15)
vernehmen
, was
der Beschwerde
führerin am 2
5.
April 2016 zur Kenntnis gebracht
wurde
(
Urk.
38).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Streitig und zu prüfen ist, ob die
aktuellen
rechtsseitigen Kniebeschwerden der Beschwerdeführerin
in einem
rechtsgenüglichen
Zusammenhang mit dem
Er
eignis
vom
2
0.
März 1993
stehen u
nd ob die Beschwerdegegnerin dementspre
chend hierfür eine Leistungspflicht trifft.
1.2
Gemäss
Art. 6 Abs. 1
UVG
werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und
Berufskrankheiten gewährt.
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Scha
den ein natürlicher und ein adäquater Kausalzus
ammenhang besteh
t
(BGE 129 V 177
E. 3.1-2 mit Hinweisen).
1.3
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge
treten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Be
jahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Un
fall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für
die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Ge
sundheitsschadens
muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänz
lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich
hiebei
um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre
chende Beweislast
–
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
–
nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U
206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76).
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten
mass
gebend
(
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März
2014 E. 2.3.1
mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des
S
tatus quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der
S
tatus quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs.
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die
Heilbehandlungs
kosten
nach Art.
10 UVG fallen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.5
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art.
11
der Verordnung über die Unfallversicherung,
UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank
heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
1.6
Kein Rückfall stellt das vorhersehbare Wiederauftreten von Beschwerden aus einem st
ationären Gesundheitsschaden
dar
(Urteil des Bundesgerichts U 244/04 vom 2
0.
Mai 2005 E.
3.2). So sind insbesondere dann, wenn bereits der
Grund
fall
lediglich einen vorübergehenden Beschwerdeschub auslöste, ohne dass der diesem zugrunde liegende Gesundheitsschaden durch das damalige Ereignis verursacht oder richtunggebend beeinflusst wurde, die späteren
Beschwerde
schübe
nicht als Rückfall zu betracht
en (Urteil des Bundesgerichts U
62/07 vom
9.
Januar 2008 E.
4;
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
4.
Auf
lage, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 78).
Rückfälle (und Spätfolgen) schliessen begrifflich an ein bestehendes
Unfaller
eignis
an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen)
Un
fallversicherers
nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend ge
machten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c). Dabei kann nicht zwingend von der natürlichen Kausalität zwischen Unfall und Grundfall auf die natürliche Kausalität zwischen Unfall und Rückfall geschlossen werden, denn die unfallka
usalen Fak
to
ren können durch
Zeitablauf wegfallen. Vielmehr obliegt es dem
Le
is
tungs
an
sprecher
, das Vorliegen eines (leistungsbegründenden) natürlichen Kau
salzu
sammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall (mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrsch
einlichkeit) nachzuweisen
.
Bei
Beweis
losigkeit
fällt der Entscheid zu Last
en des Versicherten
aus
(RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b;
Rumo-Jungo
/Holzer,
a.a.O.,
S. 78 f.).
1.7
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu
verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be
fragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversiche
rungsrecht
zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
Dr.
D._
erklärte in der Stellungnahme vom 2
9.
November 2013,
dass im
Ope
rationsbericht
von
Dr.
A._
vom 1
9.
April 1993 auf eine bereits 1979 durch
geführte Naht des
VKB
und zudem auf eine radikale
Meniskektomie
medial verwiesen werde.
Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts da
von ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alter
atio
nen mehr zu finden gewesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den le
diglich vier Wochen vorher stattgehabten
Skisturz
vom 2
0.
März 1993 hätten zurückgeführ
t werden können. Vielmehr habe
dieser im Wesentlichen den Auslöser für vertiefte Abklärungen dar
gestellt
, die
aber lediglich den
Vorzu
stand
bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg entwickelt habe. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszu
gehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthroskopie vom 1
9.
April 1993 ein S
tatus
quo sine vorgelegen habe (Urk.
8
/M5
/2
).
2.2
Dr.
E._
gab im Bericht vom
5.
Mai 2014
an, dass beim
Skisturz
vom 20.
März 1993 wegen des Vorliegens einer Instabilität des rechten Kniegelenks eine
VKB-E
rsatzplastik (BTB) mit
Notch
-Plastik vorgenommen worden sei. Weit
ere Angaben bezüglich früheren
Giving
-
way
-
Symptomen bei Status nach VKB-N
aht 1979 und Status nach medialer
Meniskektomie
würden ihm fehlen. Erfahrungsgemäss führe eine
VKB-Naht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks, vor a
llem wenn noch eine
meniskoprive
Situation vorliege.
Zur Frage, welche der nun erho
benen Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzu
sammenhang zum Unfall vom 2
0.
März 1993 stehen würden, könne er auf
grund der fehlenden Anamnese nicht Stellung nehmen. Vor allem sei die Evaluation betreffend Brückensymptome im Zeitintervall zwischen 1979 und dem zweiten Unfall vo
n 1993 relevant. Aktuell
liege eine posttraumatische
Varusgo
narthrose
des rechten Kniegelenks mit
F
emoro
patellara
rthrose
und Ein
schrän
kung der Beweglichkeit vor. Zur Frage des Vorzustandes vor 1993 könne er nicht Stellung nehmen. Somit auch nicht zum Status quo ante/sine. Mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit sei es durch den Unfall 1993 zu einer rich
tungs
weisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asympto
mati
schen Kniegelenks gekommen mit einer langsamen Progredienz bis zum jetzi
gen Zeitpunkt, auch wenn das Kniegelenk 1993 op
erativ
stabilisiert worden sei (
Urk.
8
/M8
/1, vgl. auch
Urk.
8/M7
).
2.3
Dr.
F._
führte in der Stellungnahme vom 2
0.
Mai 2014 aus, dass
es sich b
ei all
den im MRI vom 3
0.
März 1993 und intraoperativ anlässlich des Eingriffs vom 1
9.
April 1993 erhobenen
Befunden nicht um frische posttraumatisch
e Veränderungen handle,
sondern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seiner
zeitigen Kreuzba
ndnaht und
Meniskektomie
1979 im
Zusammenhang stehen würden
. Mit der
VKB-E
rsatzplastik
vom 1
9.
April 1993
sei der Vorzustand
be
handelt worden, nicht die
direkte
n
Unfallfolgen bezogen auf das Ereignis vo
m 2
0.
März 199
3.
Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe
1993 und
1994
könne aufgrund der zuvor gemachten Ausführungen nicht begründet wer
den
. Ein Rückfall vom Sturz vom 2
0.
März 1993 liege nicht vor
(
Urk.
8
/M10)
.
2.4
Dr.
G._
legte in seinem Bericht vom 2
2.
April 2015 dar,
dass
die Beschwerde
führerin berichtet habe, sie habe
sich
beim Unfallereignis vom 20.
März 1993 das rechte Bein beim Skifahren ca. auf Höhe des Schuhs verdreht
und ein Knirschen verspürt. Die Abfahrt habe
sie noch beenden können, auch sei das Knie nicht wirklich angeschwollen. Bei der Erstuntersuchung am Unfallort habe man eine Instabilität festgestellt und zur Weiterabklärung mittels MRI und
durch einen
Orthopäden geraten (
Urk.
16 S.
5).
Weiter erklärte
Dr.
G._
, e
s sei unbestreitbar,
dass zum Zeitpunkt des Unfallereignisses von 1993 eine
Vor
schädigung
am rechten Kniegelenk der Beschwerdeführerin bestanden habe. Wie die
beratenden
Ärzte der Beschwerdegegnerin richtigerweise festgehalten hätten, würden
VKB-
Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen dieser
Band
struktur
und die durchgeführte Meniskus-Operation zusammen mit der Verlet
zung des
VKB
schicksalshafterweise zur Entwicklung einer
menis
k
opriven
Instabilitätsgonarthrose
führen. Erwähnenswert sei aber, dass die Beschwerde
führerin nach dem Unfall und der Operation von 1979 in der Lage gewesen sei, den Handballsport nicht nur fortzuführen, sondern vielmehr zu beginnen und symptomfrei durchzuführen. Diese Sportart müsse als hochgradig belastend bezeichnet werden und könne
in der Regel von Patienten mit
k
reuzbandinsuffi
zienten
Kniegelenken, insbesondere von Frauen, nicht mehr durchgeführt wer
den. Unbestrei
t
bar sei auch, dass das Unfallereignis von 1993 zu einer substan
tiellen Krafteinwirkung
am Kniegelenk geführt habe. E
benso sei unbestrei
t
bar, dass diese Krafteinwirkung zur
Subluxation im Sinne der Pivot-
S
hift
-Verlet
zung geführt habe, was sich sehr schön magnetresonanztomographisch an der Signalstörung des
postero
-lateralen
Tibiaplateaus
erkennen lasse. Aufgrund dieser Befunde habe man sich offenbar nach dem damaligen Kenntnisstand dazu entschlossen, die VKB-Ersatzplastik durchzuführen. Leider sei der posto
perative Verlauf nicht komplikationsfrei gewesen. So müsse die Lockerung der Interferenzschraube, welche
sich
im Gelenk frei bewegt habe, als schwerwie
gende Schädigung des
Kniegelenks bezeichnet werden; e
benso die danach auf
getretene Vernarbung der Weic
hteilstrukturen. Es könne zwang
los gefolgert werden, dass die Operation, die nachfolgenden zwei Revisionseingriffe und der postoperative Verlauf für sich zum Entstehen einer Kniearthrose geführt hätten, wie sie sich heute zeige.
Aus heutiger Sicht sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die durchgeführten Operationen von 1993/1994 zu einer
richtungsgeben
den
Verschlimmerung eines bereits zu diesem Zeitpunkt feststellbaren post
traumatischen degenerativen Schadens des Kniegelenks geführt hätten (
Urk.
16
S. 7
-8).
2.5
Dr.
H._
erklärte in der Stellungnahme vom 2
1.
August
2015,
dass
die Be
schwer
deführerin
in der Anamnese
bisher ungenügend über die Leistungsfä
hig
keiten vor 1993 befragt worden
sei
. Dadurch seien alle bisherigen Aussagen, insbesondere auch diejenige
n
von
Dr.
G._
betreffend die durch das
Unfaller
eignis
von
1993 bedingte Instabilität,
rein
spekulativ.
Rein schädigungsbedingt führe die im Alter von 16 Jahren erlittene erhebliche Komplexverletzung mit Beteiligung des
VKB
im Langzeitverlauf zur verfrüht auftretenden Arthrose, völlig unabhängig
davon, ob man das VKB
operativ durch
Naht oder
Sehnen
ersatz
operiere
. Das Ereignis vom März 1993 sei ganz wesentlich vom
Vor
zustand
geprägt
,
und es fänden sich keine Hinweise auf eine relevante
Zu
satz
ver
letzung
am rechten Knie
199
3.
Die Beschwerdeführerin habe nach dem Knirschen weiterfahren können, es sei keine sofortige Schwellung erfolgt,
arthro
skopisch
habe keine
erhebliche
Zusatzverletzung nachgewie
sen werden können und das
Bone
B
ruise
im MRI sei nicht von klinischer Relevanz.
Ob das
Unfaller
eignis
vom 2
0.
März 1993 zu einer vorübergehenden oder richtungs
weisenden Verschlechterung des Vorzustands geführt habe, lasse sich aufgrund der unge
nügenden Dokumentationslage nicht sagen
.
Mit den
drei Operationen
von 1993 und 1994
sei eindeutig
ein Vorzustand behandelt worden
, da 1993 keine
Zei
chen einer frischen
VKB-Verletzung
erhoben worden seien. Zum
Haup
tanteil
(90
%
) lägen heute die Folgen der Schädigung von
1979 und zu einem
kleinen Anteil (ca. 10
%
)
Folgen der Eingriffe von 1993 und 1994 vor. Folgen
des Er
eignisses von 1993 lägen nicht
vor.
Dass – wie von
Dr.
G._
beschrieben -
ein Pivot-
Shift
-Manöver stattgefunden habe, sei nachvollziehbar und lasse auch verstehen, dass im MRI eine Signalstörung im
postero
-
lateralen
Tibiaplateau
feststellbar gewesen sei. Damit sei aber der Schweregrad der all
fälligen
Zusatz
verletzung
mit operativer Konsequenz in keiner Weise plausibi
li
siert. Es sei sonst keine Rede von
ligamentären
Zusatzschädigungen in der Peri
pherie,
die
am ehesten med
ial zu erwarten
gewesen wären
(
Urk.
23/M13
/2-6
).
2.6
Dr.
G._
führte im Bericht vom
4.
November 2015 aus,
dass das Knie der Be
schwerdeführerin
nach 1979 in seiner
ligamentären
Integrität
wahrscheinlich geschädigt
gewesen sei. Die Instabilität sei aber nicht dergestalt gewesen, dass
sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen wäre.
Unabhängig des Vorzustandes habe das Ereignis vom 2
0.
März 1993 zu einer erheblichen Trau
matisierung des Kniegelenkes geführt. Es habe
unbestreitbarerwe
ise
ausser dem sichtbaren
Bone
B
ruise
, welches
-
wie von
Dr.
H._
anerkannt -
die Pivot-
S
hift
-Verletzung dokumentiere
, nicht zu einer strukturellen Zusatzv
erletzung geführt. Hingegen habe es die vorbestehende Schädigung manifest werden lassen, womit die Frage des Status quo sine relevant werde. Aufgrund des Ereig
nisses habe man sich zur
VKB-O
p
eration entschieden, welche
– wie auch von
Dr.
H._
anerkennt werde -
zu einer Schädigung des Kniegelenks ge
führt habe.
Wenn
Dr.
H._
die Dokumentation als ungenügend erachte, dürfte er im Übri
gen keine Frage nach der Kausalität beantworten (
Urk.
30
S. 1-4
).
2.7
Dr.
H._
erklärte in der Stellungnahme vom
3.
April 2016, dass
aus seiner Sicht weiterhin zahlreiche Indizien gegen die Relevanz einer (am 2
0.
März
1993
er
littenen
) erheblichen Zusatzverletzung sprechen würden.
Wenn eine erhebliche Schädigung im Pivot-
Shift
-Sinne erfolgt wäre, müssten einige Voraussetzungen erfüllt gewesen sein: sofort heftige Knie
schmerzen mit Rissgefühl, Knall oder Knack und sofort heftige Schmerzen im Knie (eine Beindistorsion mit Knirschen auf Schuhrandhöhe sei äusserst unspe
zifisch). Nach relevanter Schädigung des VKB müsste eine rasche Schwellung im Sinne eines Hämatoms aufgetreten sein. Die Beschwerdeführerin hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr weiter
fahren können oder hätte eine so
fortige
Giving
-
way
-Symptomatik aufweisen müssen. Im Weiteren hätten die Folgen einer medialen Zerrung bzw. das
Kom
plexitätsmuster
im MRI klarer er
kennbar sein müssen, um die Hypothese eines Pivot-
Shifts
von Relevanz zu untermauern. Sowohl im MRI als auch in der Narkoseuntersuchung seien die Seitenbandstrukturen nicht auffällig gewesen, weder morphologisch noch in den Funktionstests. Für den Nachweis einer relevanten Pivot-
Shift
-Verletzung müsste eindeutig eine klare Indizienkette erkenn
bar sein. Ein
Bone
Bruise
-Be
fund allein sei sicher kein Beweisargument. Dass das Pivot-
Shift
-Phänomen vorbestanden habe
n
müsse, sei hingegen sehr wahrscheinlich. Somit sei er wei
terhin der Auffassung, dass 1993 keine erheb
liche Krafteinwirkung auf das Knie erfolgt sei, um eine relevante
Zusatz
schä
digung
zu bewi
rken
.
Zum Zeitpunkt der Unter
suchungen der
Dres
.
E._
,
B._
und
G._
könne man mit einer sorgfältigen Unter
suchung die Situation von damals nicht besser beurteilen, wobei die Defizite einer unsorgfältigen oder zumindest unvollständigen
Anam
neseerhebung
2014 und 2015 durch eine klinische oder bildgebende Untersu
chung nicht mehr zu kompensieren seien. Bedauerlicherweise fehle die Kran
kengeschichte von
Dr.
A._
ab 1993 mit der Primärdokumentation, welche einen höheren Stellen
wert gehabt hätte (
Urk.
37/M15
/2-4
).
3.
3.1
3.1.1
Die Beschwerdeführerin beanstandete zunächst, dass bei der
Beschwerdegegne
rin
weder die Dokumentation
des Vorzustandes
von 1979 noch das
(vollstän
dige)
Dossier im Zusammenhang mit dem U
nfall vom 20.
März 1993 auffindbar gewesen seien. Lasse sich ein medizinischer Sachverhalt aufgrund lückenhafter Aktenlage nicht mehr restlos klären, so beinhalte dies letztlich eine Verletzung der
Abklärungspflicht (
Art.
43
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG
) und im Zweifel wäre zu Gunsten des Versicherten zu entscheiden (
Urk.
1 S. 3). Die Beschwerdegegnerin
,
die
insbe
son
dere
noch die drei Operationsberichte der Jahre 1993 und 199
4 ausfindig machte konnte (
Urk.
8/M1)
,
erklärte diesbezüglich, es sei anzunehmen sei, dass das Dossier
zum
Skisturz
vom 2
0.
März 1993 bereits vernichtet worden sei
, da die Aufbewahrungspflicht zehn
Jahre betrage (
Urk.
2 S. 1)
.
In der
Beschwerde
antwort
(
Urk.
7 S. 14)
ergänzte sie, dass der Fall 1995 abgeschlossen worden sei
(vgl.
Urk.
8/A26 und
Urk.
8/A27)
und verwies betreffend die
zehnjährige
Aufbewahrungspflicht
auf die Bestimmungen
zur kaufmännischen Buchführung und Rechnungslegung
von
Art.
957 ff. des Obligationenrechts
.
3.1.2
Nach
Art.
46 ATSG sind vom Versicherungsträger für jedes
Sozialversiche
rungsverfahren
alle Unterlagen, die
massgeblich
sein können,
systematisch
zu erfassen. Wie lange die Akten mindestens aufzubewahren sind,
legt diese Be
stimmung nicht fest
.
Gemäss Empfehlung der ad-hoc-Kommission Schaden UVG Nr. 9/1987 in der Fassung nach de
r Revision vom 2
6.
Oktober 2009, die -
wie sich schon aus ihrem Titel „Empfehlung“ ergibt – lediglich eine unverbind
liche Richtlinie darstellt
(BGE 114 V 315 E. 5c)
,
dauert die
Aktenaufbewah
rungsfrist
von Unfallakten
–
in der Regel
-
zehn Jahre ab Fallabschluss,
wobei diese Frist bei Rückfällen neu zu laufen beginnt
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 2
7.
März
2013 E.
4.1.3)
.
Ausnahmsweise wird eine Aufbe
wahrung während 30 Jahren empfohlen, so unter anderem bei Frakturen sowie Luxationen grosser Gelenke, ebenso bei Meniskus- oder Bänderverletzungen. Eine solche Verletzung zog sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 20. März 1993 nicht zu (vgl. E.
3.3 und E.
3.4). Demnach
ist
vorliegend eine
Verletzung der
Aktenführungs
pflicht
zu verneinen.
3.2
Umstritten ist
,
ob
die
im Juli 2013
gemeldeten Beschwerden am rech
ten Knie
als Rückfall zu beurteilen sind
.
Entgegen den Darlegungen
in der Beschwerde
(
Urk.
1 S. 9
) liegt die
Beweislast betreffend
die
nachfolgend zu prüfende Frage, ob zwischen dem
Ereignis vom 2
0.
März 1993
und diesen Be
schwerden ein
(leistungsbegründender) natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, folglich
bei
der Beschwerdeführerin.
Bei Beweislosigkeit fällt der Ent
scheid zu Last
en der Beschwerdeführerin aus
(vgl. E. 1.6
).
3.
3
3.3
.1
Die
Beschwerdegegnerin
machte
im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 2
1.
Mai 2014
geltend, die als Rückfall gemeldeten Beschwerden seien auf den im Zeitpunkt des Unfalles vom März 1993 bestehenden Vorzustand zurückzu
führen. Dieser habe durch den Unfall vom März 1993 keine richtungsgebende
Verschlimmerung erfahren (Urk.
2). Es liege deshalb kein Rückfall vor. Sie stützte
sich dabei
im Wesentlichen auf die Stellungnahmen
der
beratenden Ärzte
Dr.
D._
vom
2
9.
November 2013
(
Urk.
8/M5) und
Dr.
F._
vom 20.
Mai 2014 (
Urk.
8/M10
).
3.3
.2
Dr.
D._
erklärte in der Stellungnahme vom 2
9.
November 2013, dass aus der Zeit des Unfalls vom 2
0.
März 1993 lediglich noch die beiden
Operationsbe
richte
von
Dr.
A._
vom 1
9.
April und
2
0.
Mai 1993 vorliegen würden. Dabei werde im erstgenannten Bericht auf eine bereits 1979 durchgeführte Naht des
VKB
und
zudem auf eine radikale
Meniskektomie
medial
verwiesen
. Bei der
arthroskopisc
hen
Gelenkbeurteilung werde
auch bestätigt, dass medial kaum ein Restmeniskus belassen worden sei und auch der Knorpel im medialen Kom
partiment an Tibia und Femur deutlich aufgefasert, aufgeraut und nur noch dünn sei. Betreffend das VKB werde von einer Insuffizienz gesprochen,
indem
die
ses nur noch sehr dünn sei und
„
weitgehend aus Bindegewebe
”
bestehe. Dies entspreche einem klassischen Verlauf nach VKB-Nähten, die in der damals durchgeführten Technik kaum je zu einem stabilen Ausheilen geführt hätten. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts davon ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alterationen mehr zu finden ge
wesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf
den lediglich vier Wochen zuvor
stattgehabten
Skisturz
vom 2
0.
März 1993 hätten zurückgeführt werde
n können. Vielmehr habe dieser
Skisturz
im Wesentlichen den Auslöser für ver
tiefte Abklärungen dar
gestellt, die
aber lediglich den Vorzustand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg ent
wickelt habe. Objektivierbare Hinweise auf zusätzlich beim erwähnten Skiunfall ent
standene Läsionen oder eine richtunggebende Verschlimmerung des patho
logi
schen Vorzustandes hätten sich schon damals nicht finden lassen oder seien zumindest nicht dokumentiert worden. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszugehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthros
kopie vom 1
9.
April 1993 ein Status quo sine vorgelegen habe. Es seien schon damals keine objektivierbaren Befunde mehr dokumentiert worden, die über
wiegend wahrscheinlich in kausalem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2
0.
Mä
rz 1993 gestanden hätten (
Urk.
8
/M5).
3.
3
.3
Dr.
F._
ergänzte in der Stellungnahme vom 2
0.
Mai 2014, dass im Frühjahr 1993 unmittelbar nach dem Ereignis vom 2
0.
März 1993 weder bildgebend (MRI vom 3
0.
März 1993) noch intraoperativ a
nlässlich des Eingriffs vom 19.
April 1993 strukturelle Schädigungen hätten festgestellt werden können, die in einem Kausalzusammenhang zum rubrizierten Ereignis
gestanden hätten. Im MRI würden
sich ein ausgedünntes, gelockertes, aber nicht
rupturiertes
VKB, ein vollständiges Fehlen des medialen Meniskus, eine Ausdünnung der
Knor
pelflächen
im medialen Gelenkkompartiment und eine beginnende
Osteophy
tose
am medialen
Tibiaplateau
zeigen
. Aus dem Operationsbericht vom 1
9.
April
1993 gehe hervor, dass ein Zustand nach Kreuzbandnaht und
radika
ler
media
ler
Meniskektomie
1979 bestehe. Intraoperativ werde der Zustand nach radi
kaler medialer
Meniskektomie
bestätigt, ebenso Ausdünnungen und
Ausfa
se
rungen
des Gelenkknorpels im medialen Gelenkkompartiment und ein wohl durch
gängiges, aber insuffizientes, ausgedünntes
VKB
. Bei all diesen Be
funden handle es sich nicht um frische posttraumatische Veränderungen, son
dern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seinerzeitigen Kreuzba
ndnaht und
Menis
ke
ktomie
1979 im
Zusammenhang stehen würden. Typischerweise führe eine Kreuzbandnaht, wie sie hier 1979 durchgeführt worden sei, praktisch nie zu befriedigenden Verhältnissen. Meist komme es zur Degeneration des genäh
ten Bandes mit Ausdünnung und Erschlaffung, wie sie hier intraoperativ vor
gefunden worden sei. Daraus resultiere eine Instabilität des Kniegelenks, die aber in manchen Fällen bei guter
Propriozeptivität
muskulär gut kompensiert werden könne. Häufig komme es dann nach ungewöhnlicher Belastung oder einem leichten Distorsionsereignis zu einer Störung der
Propriozeptivität
mit nachfolgender funktioneller Gelenkinstabilität, die behandlungsbedürftig werde. Ein solcher Verlust der
Propriozeptivität
könne aber nicht als Verschlimmerung eines Vorzustandes interpretiert werden, da keine strukturellen Schädigungen dafür verantwortlich seien. Beim
Skisturz
1993 seien mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit keine zusätzlichen strukturellen Schädigungen entstanden. Es sei von einer benignen Kniedistorsion auszugehen, die erfahrungsgemäss in
nerhalb von wenigen Wochen bis zu drei Monaten ausheile. Es sei von einer vorüber
gehenden Verschlimmerung des Vorzustandes auszugehen. Umfallfremd liege ein Vorzustand nach früherer VKB-Naht am rechten Knie im Jahr 1979 vor, verbunden mit einer totalen medialen
Meniskektomie
. Dies habe zwischen
zeit
lich bis zum Unfall von 1993 zu einer Gelenkknorpeldegeneration im medi
alen Gelenkkompartiment und einer Dege
neration des VKB
geführt. Ebenso be
stün
den als Vorzustand Anzeichen einer beginnenden medialen Gonarthrose. Rein
theoretisch wäre ein Status quo sine rein bezogen auf ein
Distorsionser
eignis
ohne nachweisbare strukturelle Schädigungen, wie hier vorliegend, nach spä
tes
tens drei Monaten zu definieren. Im vorliegenden Fall sei allerdings in
ner
halb dieser Zeitspanne am 1
9.
April 1993 eine VKB-Ersatzplastik durchge
führt worden. Dabei sei der Vorzustand behandelt worden, nicht die direkten Unfall
folgen bezogen auf das Ereignis vom 2
0.
März 199
3.
Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe
1993 und 1994
könne aufgrund der zuvor ge
mach
ten Ausführungen nicht begründet werden. Alle drei Eingriffe seien nicht wegen beim Ereignis vom 2
0.
März 1993 erlittenen strukturellen Schädigungen notwendig geworden, sondern
rein
aufgrund
des
Vorzustands. Ein Rückfall vom Sturz vom 2
0.
März 199
3 liege nicht vor (Urk.
8
/M10).
3.3.4
Diese
fachärztlichen
Beurteilung
en
von
Dr.
D._
und
Dr.
F._
, die sie in Kenntnis der und Auseinandersetzung mit den
vorhandenen
Vorakten
abgab
en
, sind
einleuchtend
und plausibel.
D
ass
Dr.
D._
und
Dr.
F._
reine
Akten
beurteilungen vornahmen,
ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend in
erster Linie um die Beurteilung
eines sehr weit
in der Vergangenheit liegenden
medi
zinischen Sachverhalts und die Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwi
schen
dem Ereignis vom 20. März
1993 und dem geltend gemachten Rückfall ging
,
was
rechtsprechungsgemäss
in einem Akten
gutachten erörtert werden kann
(
vgl.
Urteil des Bundesgerichts 8C_396/2011 vom 21. Sept
ember 2011 E. 5.2).
Die Beurteilungen von Dr.
D._
und Dr.
F._
wurden von Dr.
H._
in seinen Stellungnahmen vom 21. August 2015 (Urk. 23/M13) und 3. April 2016 (Urk. 37/M15) bestätigt.
3.4
3.4.1
Die Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1, Urk. 15 und Urk. 29) resp. von Dr.
G._
in seinen Stellungnahmen vom 22. April 2015 (Urk. 16; vgl. E. 2.4) und vom 4. November 2015 (Urk. 30; vgl. E. 2.6) vermögen die Beurteilung von Dr.
D._
, Dr.
F._
und Dr.
H._
, wonach der Unfall vom 20.
März
1993 nicht zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Vorzustandes führte, nicht zu widerlegen.
3.4.2
Dr.
G._
hat in seinem Bericht vom 22. April 2015 die Auffassung der bera
tenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, wonach VKB-Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen der Bandstruktur und die (1979) durchgeführte Meniskus
ope
ration zusammen mit der Verletzung des VKB schicksalshafterweise zur Ent
wicklung einer
meniscopriven
Instabilitätsgonarthrose
führen, ausdrücklich be
stä
tigt (Urk. 16 S. 7). Ebenfalls bestätigt hat er, dass – abgesehen von der von ihm postulierten Subluxation im Sinne der Pivot-
Shift
-Verletzung (Urk. 16 S. 7) – keine strukturellen Schäden, welche in Zusammenhang mit dem
Unfall
ereignis
vom 20. März 1993 stehen, festgestellt werden konnten (Urk. 16 S. 8). Dr.
H._
hat in seiner Stellungnahme vom 21. August
2015 (vgl. auch Stel
lung
nahme vom 3. April 2016, Urk. 37/M15 S.
2) nachvollziehbar dargelegt, dass und weshalb 1993 keine Pivot-
Shift
-Verletzung von Relevanz vorlag. So wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin nach dem Knirschen habe wei
ter
fahren können und keine sofortige Schwellung aufgetreten sei (Urk. 23/M13 S.
3). Im MRI (vom 30. März 1993) sei nur eine Signalstörung im
postero
la
teralen
Tibiaplateau
feststellbar gewesen. Es sei sonst keine Rede von
ligamen
tären
Zusatzschädigungen in der Peripherie, am ehesten medial zu erwarten (Urk. 23/M13 S. 6). Diese Sachdarstellung vermag zu überzeugen.
Die
Hinweis
e
von
Dr.
G._
, die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall
und der Operation
von 1979 noch angefangen
,
Handball zu spielen
(vgl. E. 2.4)
,
und die Instabilität des rechten Kniegelenks sei bis zum
Ereignis vom 2
0.
März 1993
nic
ht dergestalt gewesen, dass sie
symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen se
i (vgl. E. 2.6
),
vermögen
zum Beweis des natürlichen Kausa
lzu
sammenhangs
zwischen dem Ereignis vom 2
0.
März 1993 und
dem geltend ge
machten Rückfall
nich
t zu genügen
.
Die dahingehende Argumentation läuft auf einen „
post
hoc, ergo
propter
hoc“-Schluss hinaus, welcher unzulässig ist (vgl.
BGE 119 V 335 E.
2b/
bb
; Urteil des Bundesgerichtes 8C_843/2014 vom 18. März
2015 E. 5.3 mit Hinweisen).
Zudem
geht letztlich
auch
aus den Berichten von
Dr.
G._
hervor
, dass nicht das Ereignis vom 2
0.
März 1993, sondern die da
rauf
folgenden operativen Eingriffe zu
den aktuellen Beschwerden
geführt h
ab
en
(vgl. E.
2.4 und E. 2.6
).
Diese Eingriffe waren aber aufgrund der vorbestehenden Kreuzbandinsuffizienz nötig; dass das im MRI vom 30. März 1993 – nebst dem Vorzustand – beschriebene Knochenmarksödem eine
arthroskopische
Ersatz
plas
tik
des VKB indiziert hätte, ist aufgrund der Beurteilungen von Dr.
D._
, Dr.
F._
und Dr.
H._
nicht anzunehmen und wurde auch von Dr.
G._
nicht geltend gemacht.
3.4.
3
Dr.
E._
hat seine Feststellung
im Bericht vom
5.
Mai 2014
, es sei durch den Unfall 1993 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer richtungsweisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asymptomatischen Knie
ge
lenks gekommen
mit einer langsame
n
Progredienz bis zum jetzigen Zeit
punkt
,
nicht
begründet.
Sodann
wird diese Feststellung
auch durch
seine
eigenen
vorangegangenen Aussagen
im selben Bericht
relativ
i
ert,
zumal er zunächst noch erklärt hatte, dass
eine
VKB-N
aht erfahrungsgemäss mit über
wie
gender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks führe, vor a
llem wenn noch eine
meniskoprive
Situation vor
liege
(vgl. E. 2.2)
3
.5
Eine Teilkausalität im Sinne von
Art.
36
Abs.
1 UVG liegt
im Übrigen
vor, wenn mehrere Ursachen gemeinsam zum gleichen Gesundheitsschaden geführt haben. Haben sie unterschiedliche Schäden verursacht, so kommt
Art.
36
Abs.
1 UVG nicht zur Anwendung, namentlich wenn die Gesundheitsschäden unter
schiedliche Körperteile zum Gegenstand haben. Im vorliegenden Fall betreffen
der Unfall vom 20. März 1993 und die Vorschädigung
(vorbestehende
Kreuz
bandinsuffizienz
) zwar den gleichen Körper
teil, aber es handelt sich trotzdem um unterschiedliche Schäden. Gerade weil nicht die Kausalität zwischen Unfall und Operation
massgebend
ist, sondern diejenige zwischen Unfall und
Gesund
heitsschaden
, kann nicht e
ntscheidend sein, dass durch
den Unfall vom 20. März
1993
der Zeitpunkt der Ope
ration
vorverschoben worden ist.
Massgeblich
ist daher nur, ob die Schädigung als solche
–
die Kreuzbandinsuffizienz
- durch den Unfall verursacht worden ist. Dies ist, auch im Sinne einer Teilursache, hier nicht der Fall. Entscheidend ist somit letztlich, dass unter dem Begriff des Gesundheitsschadens nicht ledig
lich zwischen gleichen oder unterschiedlichen Körperteilen, sondern gegebe
nenfalls auch zwischen den einzelnen Leiden am gleichen Körperteil zu unter
scheiden ist
.
Nach dem Gesagten hat der Unfall
versicherer die Behandlungs
kosten zu tragen, wenn ein Unfall einen
vorbe
stehenden
Zustand verschlimmert hat
, dies jedoch nur, solange der S
tatus quo sine oder quo ante noch nicht wie
d
er erreicht ist.
Diese Leistungspflicht kann sich allerdings nur auf die Behand
lung derjenigen Schädigung beziehen, die durch
den Unfall (mit)verursacht, das
heisst
verschlimmert worden ist. Hin
gegen kann der Versicherte nicht einen Unfall zum Anlass nehmen, welcher keiner
lei Einfluss auf den Schaden auszu
üben vermochte, um auf Kosten des Unfallversicherers eine Behandlung durch
zuführen, die auch ohne den Unfall - wenn auch allenfalls etwas später - nötig geworden wäre. Denn damit würde der Unfallversicherer zu mehr verpflichtet
werden, als zur Erreichung des Status quo sine oder quo ante
(Urteil des Bun
desgerichts U 427/05 vom 2
1.
September 2006 E. 2.3.5
-6
mit Hinweisen
).
3.6
Ferner
ist darauf hinzuweisen, dass der Unfallversicherer
r
echtsprechungsge
mäss
die Möglichkeit
hat
, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Tag
geld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex
nunc
et pro
futuro
ohne Be
rufung auf den
Rückkommenstitel
der Wiedererwägung oder der prozessu
alen Revision einzustellen, das
heisst
den Fall
abzuschliessen
,
dies mit der Begrün
dung, ein versichertes Ereignis liege - bei richtiger Betrachtungsweise - gar nicht
v
or (BGE 130 V 380).
Dies
gilt – entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. 8) – auch dann
, wenn ein
Unfallversi
cherer
-
wie vorliegend die Beschwerdegegnerin - eine Leistungspflicht für ei
nen
Grund
fall
-
das Ereignis vom 2
0.
März 1993
–
durch
die
Ausrichtung von Heil
behandlung
und Taggeld
anerkannt hat
te
(vgl.
Urk.
8/A26 und
Urk.
8/A27
)
und sich dann die Frage stellt, ob ein Rück
fall vorliegt.
Anders verhielte es sich, wenn eine Rückforderung der von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an den Unfall vom 20. März 1993 erbrachten Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld, Urk. 8/A26-27) zur Diskussion stünde (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3.2.1 mit Hinweis auf BGE 130 V 380 E.
2.3.1). Dies ist nicht der Fall.
Die
Beschwerdegegnerin
konnte damit ihre Leistungspflicht für den geltend gemachten Rückfall auch ohne Berufung auf den
Rückkommensti
tel
der Wiedererwägung oder
der
prozessualen Revision verneinen, obwohl
sie für die Koste
n der drei Operationen von 1993 und
1994 aufgekommen war.
Alsdan
n kann sie
aufgrund der damaligen
Kostenüber
nahme
auch
nicht darauf behaftet werden,
nun Leistungen
für
die
Folgen
dieser Operationen
übernehmen zu müssen.
3.7
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass kein Anlass besteht,
die Beur
tei
lungen
von
Dr.
D._
und
Dr.
F._
i
n Zweifel zu ziehen (vgl. E. 1.7
).
Von weiteren Abklärungen sind keine
entscheidrelevanten
neuen Erkenntnisse zu erwarten,
weshalb davon abgesehen werden kann
(BGE 124 V 90 E. 4b).
3.8
Die
Beschwerdegegnerin
hat
das Vorliegen eines
rechtsgenüglichen
Kausalzu
sammenhangs zwischen
dem Ereignis vom 2
0.
März 1993
und den von der
Be
schwerdeführerin
im Juli 2013
als Rückfall gemeldeten
rechtsseitigen
Knie
b
e
schwerden
und damit eine Leistungspflicht hierfür demnach
zu Recht ver
neint
.
Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.