Decision ID: ad8e08ee-733f-40bc-8625-00f666a91651
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1963, meldete sich am 29. Januar 2010 bei der Invaliden
versicherung zum Leistungsbezug an (Urk.
10
/1
3
). Die Sozialver
sicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 27. Dezember 2011 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % respektive 87 % eine ganze Rente ab November 2010 zu (Urk.
10
/9
8
).
1.2
Nach Eingang eines am 3. Oktober 2013 ausgefüllten Revisionsfragebogens (Urk.
10
/11
4
) klärte die IV-Stelle die medizinische und erwerbliche Situation ab und hob mit Verfügung vom 15. Juli 2015 die bisher ausgerichtete Rente auf (Urk.
10
/17
4
).
Die dagegen beim Sozialversicherungsgericht erhobene Beschwerde (
Urk.
10/177/3) wurde mit Urteil IV.2015.00770 vom 2
2.
Februar 2016 gutgeheissen und die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen (
Urk.
10/182).
Im Rahmen der weiteren Abklärungen der medizinischen und erwerblichen Situation holte die IV-Stelle unter anderem beim Begutachtungs
insti
tut Y._
ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am
8.
November 2016 erstattet wurde (Urk. 10/205). Nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
(
Urk.
10/210;
Urk. 10/213,
Urk.
10/216,
Urk.
10/225,
Urk.
10/228
)
sowie Abklä
rungen vor Ort (Urk. 10/250) sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfü
gungen vom 11. Oktober 2018 eine ganze Rente für den Monat September 2015 zu und setzte die bisher ausgerichtete Rente ab
1.
Oktober 2015 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 45
%
auf eine
Viertelsrente
herab (Urk. 10/263-264,
Urk.
10/259 [Verfügungsteil 2] = Urk. 2,
Urk.
3/3).
2.
Die Versicherte erhob am
2.
November 2018
Beschwerde
gegen die Verfügungen vom 1
1.
Oktober 2018 (
Urk.
2,
Urk.
3/3) und beantragte, diese seien aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, der Beschwerdeführerin rückwir
kend seit dem
1.
Oktober 2015 sowie weiterhin eine ganze Rente auszurichten, eventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhalts an die Beschwer
degegnerin zurückzuweisen, subeventuell sei der Beschwerde
führerin die ganze Rente erst per
1.
Januar 2017 auf eine
Viertelsrente
herab
zusetzen (
Urk.
1 S. 2). Mit Eingabe vom 2
0.
November 2018 (
Urk.
6) reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen zu den Akten (
Urk.
7/1-2).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 10. Dezember 2018 (
Urk.
9)
die
Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Ver
fü
gung vom 22.
Januar 2019 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
11).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her
abgesetzt oder aufgehoben (
Art.
17
Abs.
1
des
Bundesgesetz
es
über den Allge
meinen Teil
des Sozialversicherungsrechts,
ATSG)
.
Anlass zur Renten
revision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentli
chen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe
nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf
gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin
sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinwei
sen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli
chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisions
rechtlichen Kontext unbeacht
lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli
cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
1.
2
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege
benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, wel
che Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
1.
3
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab
stellt (ZAK
1986 S. 188 E. 2a).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehl
entwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Aus
einander
setzung mit den
Vorakten
abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schluss
folge
rungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deut
lich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
ging in den angefochtenen Verfügung
en
gestützt auf die medizinischen Abklärungen, insbesondere das
Y._
-Gutachten vom
8.
November 2016 (
Urk.
10/205), davon aus,
aus medizinischer Sicht sei mit Sicherheit seit der Begutachtung eine Verbesserung des Gesundheitszustands eingetreten, über
wiegend wahrscheinlich bestehe die Verbesserung jedoch bereits seit Juli 201
5.
Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit zu 80
%
arbeiten würde, die restlichen 20
%
verfielen in den Haushaltsbereich, dies ergebe sich aus der erneuten Abklärung vor Ort vom Februar 201
8.
Im Erwerbs
bereich errechne sich anhand der LSE-Tabellen eine Einschränkung von 50
%
, im Haus
haltsbereich betrage sie 25
%
. Es ergebe sich hieraus ein Gesamt
invaliditäts
grad von 45
%
(Urk. 2, Urk. 3/3).
2.2
Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber vor
(
Urk.
1)
, sämtliche Diagnosen, welche im Zeitpunkt der
Rentenzusprache
im Jahr 2011 festgestellt worden seien, seien gemäss
Y._
-Gutachten bestätigt worden. Es seien sogar diverse weitere Leiden hinzugekommen, wie eine massive Gewichtszunahme sowie Einbussen des Seh- und Hörvermögens und eine depressive Verstimmung, weshalb kaum von einer Verbesserung des Gesundheitszustands gesprochen werden könne. Die auf
liegenden Arztberichte sowie das
mangelhafte
Y._
-Gutachten wiesen
keine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustands
aus
(S. 9 unten f.)
.
Sodann sei die Einschränkung im Haushaltsbereich von 26
%
gegenüber der rechtskräftig festgestellten Einschränkung von 33,6
%
im Jahr 2011 nicht nachvollziehbar und
unbegründet, weshalb nicht auf den Abklärungsbericht vom
5.
Februar 2018 abgestellt werden könne
(S. 11 oben)
. Als allfälligen Zeitpunkt der Rentenher
ab
setzung sei jedenfalls nicht auf den arbiträr gewählten Zeitpunkt
1.
Juli 2015 abzustellen, sondern maximal auf den Zeitpunkt der Begutachtung am 20.
Sep
tember 2016, weshalb eine Herabsetzung frühestens per 1. Januar 2017 möglich wäre (
S. 12 unten f.
).
3.
3.1
Vergleichszeitpunkt ist die
rechtskräftige Verfügung vom 2
7.
Dezember 2011 (
Urk.
10/98)
, da die formellen und materiellen Grundlagen im Jahr 2015 für eine Beurteilung der Rentenrevision nicht ausreichend waren (vgl. Urteil des Sozial
versicherungsgerichts IV.2015.00770 vom 2
2.
Februar 2016;
Urk.
10/182). Der Verfügung vom Dezember 2011
lag im Wesentlichen folgender
medizinischer Sachverhalt zu Grunde:
3.
2
Dr.
med.
Z._
,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
hielt
im
Bericht vom
5.
März 2010
(
Urk.
10/18/1-4) unter Beilage weiterer Berichte (Urk.
10/18/5-26)
f
est, die Beschwerdeführerin leide seit November 1999 an Diabetes mellitus (insulinpflichtig), seit November 2009 an einer koronaren 3
Ge
fässerkrankung, welche operiert worden sei
,
sowie an einem Wundinfekt und einer Hemiparese links (
Urk.
10/18/1). Als kaufmännische Angestellte sei sie seit 1
1.
November 2009 zu 100
%
arbeitsunfähig (
Ziff.
1.6). Es bestehe eine Dyspnoe bei Anstrengung (die Beschwerdeführerin erreiche die Wohnung im vierten Stock nur mit zwei Pausen) und die bisherige Tätigkeit sei aufgrund der eingeschränk
ten Leistungsfähigkeit nicht zumutbar (
Ziff.
1.7).
3.3
Dr.
med.
A._
,
Fachärztin für Neurologie
,
Rehabilitationszentrum
B._
, nannte im Bericht
vom
7.
Juni 2010 (
Urk.
10/39/1-4) mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine unklare Enzephalopathie seit November 2009 mit initialem soporösem Zustand und mittelschwerer kognitiver Funktionsstörung
(
Ziff.
1.1).
Dr.
A._
erachtete den Gesundheitszustand als besserungsfähig, jedoch sei die Beschwerdeführerin seit dem 3
0.
Dezember 2009 als Büroangestellte zu 100
%
arbeitsunfähig (
Ziff.
1.4 und 1.6). Die kognitiven Einschränkungen würden aktuell eine leistungsrelevante Tätigkeit verun
mögli
chen. Eine Re-Evaluation sei ab 2011 vorzunehmen (
Ziff.
1.7). Die Fort
führung der Therapien multimodal würden die berufliche Reintegration verbessern (
Ziff.
1.8). Ab 2011 könne mit einer Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit von 20 bis 40
%
gerechnet werden (
Ziff.
1.9).
3.4
Im Austrittsbericht des
Universitätsspitals
C._
, Klinik für Kardiologie
, vom 2
4.
Juni 2010
(
Urk.
10/44/7
-10) über die
Hospitalisation
vom 1
7.
bis 18.
Juni 2010 nannten die Ärzte folgende Diagnosen:
-
s
chwere
k
oronare 3-Gefässerkrankung
-
St
atus nach
inferiorem ST-Hebungsinfarkt am 1
1.
November 2009
-
Status nach
dreifacher
Aortokoronare
r
Bypass Operation
(
ACBP
)
am 16
.
November 2009
: LIMA -> RIVA, RIMA ->
RCX
(
retroaortal
), A.
Radialis
->
RCA
bei chronisch verschlossener mittlerer
RCA
, sub
to
taler
medioproximaler
RIVA-Stenose und subtotaler DA
1
-Stenose, seriellen subtotalen PLA/RCX-Stenosen
-
p
ostoperative Komplikationen: St
atus nach
Ventilator-assozi
i
erter Pneumonie mit
Klebsiella
Pneumoniae
(m
aschinelle Beatmung 16.
17.
No
vember
und 17.-3
0.
November 2009,
protrahiertes
Weaning
, St
atus nach
dilatativer
Tracheotomie am 2
3.
November 2009),
Zwerch
fellhochstand links
(
Diagnose
n
2.-4.
)
-
Echo 2
6.
April 2010:
n
ormal grosser LV,
EF
48%,
Hypokinesie
septal
und apikal, sowie inferior, leichte
Mitralinsuffizienz
-
Myokardszintigrap
h
ie vom
3.
Mai 2010
:
k
leine Narbe lateral mit Rand- und Restischämie, LVEF in Ruhe 36
%
,
Hypokinesie
sep
tal
, inferior und
inferolateral
-
aktuell:
e
lektive Koronarangiographie am 1
7.
Juni 2010
bei doku
men
tier
tem
Radialis
-Bypass-Verschluss (Herzkatheter vom
4.
Juni 2010
)
(
frustraner
Rekanalisationsversuch
der chronisch verschlossenen
RCA
,
distale
Dissektion
der
RCA
bei sehr kleinem Gefäss
,
echokardio
graphi
scher Ausschluss eines
Perikardergusses
am 1
7.
Juni 2010, Verdacht auf
hämodynamisch
nicht-rel
evante LV-Fistel (vorbestehend)
-
CvRF
:
a
rt
erielle
Hypertonie,
Hyperlipidämie
, Diabetes mellitus Typ 2, Nikotinabusus (sistiert 2009)
-
St
atus nach
Sternuminfekt
mit Nachweis von Gram-Stäbchen und SKN am
8.
Dezember 2009
-
Status nach
wiederholten VAC-Verba
ndwechsel und -Revisionen
-
St
atus nach
bilateralen tiefen Venenthrombosen, E
rstdiagnose
15.
De
zem
ber 2009
-
unter OAK, aktuell entgleister INR-Wert (4.4 am 2
6.
April 2010
)
-
Hemisymptomatik
links
November
2009
-
PEG-
Sondeneinlage
1.
Dezember 2009
bis ca. Mitte
Februar
2010
-
m
etabolisches Synd
rom
-
Diabetes mellitus Typ 2
(
HbA1c 9.3
%
am 1
7.
Juni 2010)
-
arterielle Hypertonie
-
Dyslipidämie
-
Adipositas
31,8
kg/m
2
Bei der Untersuchung habe der chronisch verschlossene
RCA
nicht
rekanalisiert
werden können. Bei der Intervention sei es zur
Dissektion
der distalen
RCA
gekommen (S. 2 oben).
Nach dem Herzinfarkt und komplikationsreicher ACBP-OP sei die Beschwerde
führerin zur stationären und nachträglich ambulanten Rehabilitation überwiesen worden. Es bestehe unverändert eine Dyspnoe, die nach
steigen von
acht Treppenstufen oder 500 m
G
eradeauslaufen auftrete. Die Beschwerde
führerin
berichte
über eine starke Leistungsminderung mit vermehrter Müdigkeit und Kraftlosigkeit, mit sogar einzelnen Episoden von Stürzen bei Kraftlosigkeit. Zudem sei vor zwei Monaten eine einmalige Synkope in der Badewanne mit
orthostatischem
Schwindel aufgetreten, jedoch bestehe aktuell nach Medikamen
tenanpassung kein Schwindel mehr. Ende März sei die Beschwerdeführerin gestürzt (Kraftlosigkeit) mit Kopfläsion, welche aktuell abgeheilt sei. Zudem bestehe sei
t
der
ACBP-OP
eine
Druckdolenz
der Brustnarbe und ein Taubheitsge
fühl an den Brüsten sowie kalte Füsse und ziehende Schmerzen in den Zehen beidseits (S. 3 oben).
3.5
Die Ärzte des
C._
, Klinik für Kardiologie, bezifferten im Bericht vom 2
3.
März 2011 (
Eingangsdatum;
Urk. 10/61/1-4) keine Arbeitsfähigkeit/Arbeitsunfähigkeit (
Ziff.
1.6). Für eine konkrete Aussage der aktuellen Einschränkung aus kardiolo
gischer Sicht müsse ein Belastungstest durchgeführt werden. Eine EF von 50
%
würde eine Bürotätigkeit erlauben (
Ziff.
1.7). Aus kardiologischer Sicht sei eine Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit im Umfang von 100
%
sofort möglich (
Ziff.
1.9).
3.6
PD
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Kar
diologie, Herzpraxis
E._
, nannte im Bericht vom
6.
April 2011 (Urk.
10/72/6-8)
folgende Diagnosen
:
-
Dreigefäss-
KHK
(2009 proximal
subtotal
,
RCA
verschlossen
[
auch
im Juni
2010 nicht
rekanalisierbar
mit
Dissektion
peri-interventionell
, in der
Szin
tigrahie
Rand- und Rest-ischämie bei Narbe lateral
]
,
RCX
2x hochgradig,
Koro
C._
)
-
a
lter Myokardinfarkt, inferiorer STEM
I
November
2009
-
i
schämische Kardiomyopathie, LVEF 46
%
i
m
April
2011 bei
Hypoki
nesie
inferior, Akinesie Apex,
Dyskinesie
basal
septal
(idem zu 2010)
-
Vorhandensein ei
nes
aortokoronaren
Bypasses: November
2009
C._
LIMA ad RIVA, RIMA ad
RCX
retro-
aortal
,
A.radialis
ad
RCA
(ver
schlossen
Koro
2010)
•
Apoplex rechts-hemisp
h
ärisch
peri-Op
November 2009
•
t
iefe Venenthrombose bilateral
peri-Op
Dezember
2009
-
v
entrikuläre
Extrasystolie
2010 im Holter-EKG
C._
-
i
nsulinpflichtiger Diabetes mellitus
II
a
mit
KHK
, ED
zirka
2001, Insulin seit 2003
-
a
rterielle Hypertonie
-
A
dipositas durch übermäs
sige Kalorienzufuhr, Grad 2, BMI 37 in März
2011
-
m
etabolisches Syndrom
-
s
chädlicher Gebrauch von Nikotin:
k
umulativ 20 PY, i
m
März
2011 10
Stück
/
Tag
Dazu führte er aus, im Alltag bestehe unverändert eine Dyspnoe NYHA II nach ein bis zwei Etagen Treppe
nsteigen
. Die Beschwerdeführerin könne etwa 15
Minuten
l
aufen. Eine eigentliche Angina
pectoris
kenne die Beschwerde
führerin nicht. Auch beim Infarkt sei es einmalig zu thorakalen Beschwerden und vegeta
tiver Symptomatik gekommen. Der Diabetes werde bei
Dr.
F._
verlaufskon
trolliert, der letzte HbA1c Wert sei über 9
%
gewesen. Die Beschwerdeführerin habe im letzten Jahr mehr als 24 kg Gewicht zugenommen, die Insulin-Dosis sei stets erhöht worden. Die Beschwerdeführerin habe insgesamt zu wenig Bewegung im Alltag. Eine Teilnahme in der Herzgruppe sei bislang nicht erfolgt, die Beschwerdeführerin habe aber bereits Kontakt aufgenommen. Als Residuum des
Apoplexes
bestehe eine reduzierte Feinmotorik in den Fingern, zudem klage die Beschwerdeführerin über eine verminderte Stress-Toleranz. Aus diesem Grunde sowie bei Schulterschmerzen links sei ein Antrag bei der Invalidenversicherung erfolgt. Die Beschwerdeführerin sei gelernte kauf
männische Angestellte, könne jedoch nicht mehr im Büro arbeiten (S. 1 unten). Die Beschwerdeführerin habe sich vorgestellt zur Übernahme der ambulanten kardiologischen Betreuung bei schwerer koronarer Dreigefäss
erkrankung. Als Folge bestehe eine ischämische Kardiomyopathie, die links
ventri
kuläre Ejektions
fraktion sei mittelgradig einge
schränkt bei komplexen Wandbe
wegungs
störungen nach stattgehabtem infe
riorem Myokardinfarkt. Der Untersuchungs
befund echokardiographisch sei unverändert zu 2010, die Vorlast sei leicht erhöht, bei der körperlichen Untersu
chung bestünden diskrete
prätibiale
Ödeme. Bei der Belastungsuntersuchung habe sich kein Anhalt für eine
myokardiale
Ischämie finden lassen, es bestehe eine deutliche
chronotrope
Inkompetenz unter 10 m
g
Concor
. Hauptproblem sei eine
schwere muskuläre
Dekonditionierung
. Die Beschwerdeführerin habe maximal 45 Watt bei wiederholten Belastungs
versuchen erreicht (S. 2 unten). Ein regelmässi
ges Training sollte helfen, das Gewicht zu stabilisieren und den Diabetes besser in den Griff zu bekommen. Aufgrund der umfangreichen internistischen Erkran
kungen sei die Beschwerde
führerin weiterhin und dauerhaft zu 100
%
arbeitsun
fähig (S. 3 oben).
Im Bericht vom 1
9.
April 2011 (
Urk.
10/72/1-4) führte
Dr.
D._
aus, für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als kaufmännische Angestellte bestehe seit November 2009 eine dauerhafte 100%ige Arbeitsunfähigkeit (
Ziff.
1.6). Es bestehe eine ver
minderte Stress-Toleranz, eine reduzierte Feinmotorik und eine stark reduzierte Leistungsfähigkeit bei LVEF unter 50
%
(
Ziff.
1.7). Durch Training könne allen
falls eine Besserung erreicht werden, es sei jedoch nicht vorhersehbar, ob sich
diese Massnahme auf die Arbeitsfähigkeit auswirke (
Ziff.
1.8). Mit einer Wieder
aufnahme der beruflichen Tätigkeit könne nicht mehr gerechnet werden (
Ziff.
1.9).
Im Bericht vom 2
6.
April 2011 (
Urk.
10/72/5) führte
Dr.
D._
sodann aus,
es bestehe
seit dem
perioperativ
erlittenen rechtshemisphärischen Apoplex
eine neu
rologische
Hemisymptomatik
.
3.7
Dr.
med. G._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Regionaler Ärztliche Dienst (RAD), hielt mit Stellungnahme vom
9.
Mai 2011 (
Urk.
10/82/6) fest, der postoperative Verlauf seit November 2009 sei komplika
tionsreich gewesen. So habe es einen
perioperativen
Hirninfarkt gegeben, wobei eine motorische Hemiparese links
persisitiere
. Zudem best
ünden
eine Dran
g
inkontinenz und
muskuloskelettale
Schulterschmerzen. Kardiologisch habe eine Verlaufs-Myokardszintigraphie eine Randischämie ergeben, wobei auch die Pumpfunktion eing
e
schränkt sei. Leider sei bei einem
RCA
-Bypass-Verschluss eine
Rekanalisation
erfolglos geblieben und eine dabei eingetretene distale
Dissektion
persistiere. Unter Berücksichtigung der Verlaufsberichte sei seit der operativen
Myokardrevaskularisation
am 1
6.
November 2009 von einer gesamt
haften 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.
4.
4.1
Im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügungen vom 1
1.
Oktober 2016 (Urk. 2,
Urk.
3/3) lagen im Wesentlichen die folgenden Arztberichte vor:
4.2
Dr.
med.
H._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
Dr.
med.
I._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
Dr.
m
ed.
J._
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie,
lic
. phil. K._
, Psycho
lo
ge/Neuropsychologe, Dr. med.
L._
, Facharzt für Neuro
logie,
Dr.
med.
M._
, Facharzt Kardiologie und
Dr.
med.
N._
, Facharzt für Gastroenterologie, nannten im
polydisziplinäre
n
Gutachten des
Y._
vom
8.
November 2016 (
Urk.
10/205) folgende
Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeits
fähigkeit (
Urk.
10/205
S. 34
):
-
Zustand nach rechtshemisphärischem Insult
perioperativ
bei
Bypass
ope
ration
2009 (ICD-10
I
63)
-
diskrete persist
ierende Halbseitenstörung links
-
g
eneralisierte
Atherosklerose
-
c
hronische koronare 3-Gef
ä
sserkrankung, Status nach inferiorem STEMI
November 2009
(ICD-10
I
25.1
, I
25.2)
-
St
atus nach
3-fach
AKB 1
6.
November
2009 mit LIMA
auf RIVA, RIMA auf
RCX
,
Arteria
radialis
auf
ACD
-
leicht eingeschränkte LV-Pumpfunktion, Akinesie,
diaphragmal
Hypo
kinesie
anterior
, pos
t
operative Komplikationen,
Sternuminfekt
, bilate
rale
t
iefe Venenthrombosen,
cerebro
-vaskulärer Insult mit
Hemisymp
tomatik
links
November
2009 und Status nach Ventilator-assoziierter Pneumonie mit
K
lebsiella
P
neumoniae
-
Re-
Koronographie
2010: Verschluss
ACD
-Bypass, Status nach
frustra
nem
Rekanalisationsversuch
1
7.
Juni
2010
-
m
etabolisches Syndrom
-
morbide Adipositas (BMI 38 kg/m
2
) (ICD-10 E66.0)
-
arterielle Hypertonie, medikamentös behandelt (ICD-10
I
10)
-
Dyslipidämie
, medikamentös behandelt (ICD-10 E78.2)
-
Diabetes mellitus Typ 2 (ICD-10
E11.7)
,
mit Insulin behandelt seit
April
2005, schlecht eingestellt mit HbA1c von 11% (Referenz <
6.3%)
,
leichte Niereninsuffizienz
,
diabetische Polyneuropathie (ICD-10 G62.8)
,
dia
betische Retinopathie beidseits
-
d
okumentierte nicht-alkoholische
Steatohepatitis
mit
zirrhotischem
Umbau und
portaler
Hypertonie, E
rstdiagnose September 2014 (Leberbiopsie 1
6.
Oktober
2014)
-
PAVK Grad
I
beidseits (ICD-10
I
70.2)
-
Erstmanifestation
Juni
2012
-
Status nach
PTCA
der
Arteria
femoralis
rechts, links 70%ige
Arteria
superficialis
-Stenose und
kollateralisierter
Verschluss
Tibiatis
posterior
-
kardiovaskuläre Risikofaktoren,
fortgesetzter Nikotinkonsum (zirka 40-50
py
) (ICD-10 F17
.
1)
,
metabolisches Syndrom
-
ch
ronisches
lumbovertebrales
Schme
r
zsyndrom (ICD-10 M54.5)
-
radiologisch keine
höhergradige
Veränderung der Lendenwirbelsäule und
lliosakralgelenke
(
Röntgen
6.
November
2015 und MRI
5.
April
2016)
-
keine
höhergradige
Bewegungseinschränkung der
thorakolumbalen
Wirbelsäule
-
s
ubakromiales
Impingement
Schulter beidseits (ICD-10 M75.4)
-
Status nach Steroidinfiltration der linken Schulter 2011 (Dr.
O._
)
-
Status nach Steroidinfiltration des linken
Akromioklavikulargelenkes
am 2
5.
Februar
2014 (
Dr.
O._
) radiologisch unauffälliger Befund links (Röntgen 2
0.
September
2016)
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
nannten die Gutachter
(
Urk.
10/205
S. 35
):
-
Dysthymia
(ICD-10
F34.1)
-
c
hronisches unspezifisches
multilokuläres
Schmerzsyndrom (ICD-10 R52.9)
-
o
bstruktives Schlafapnoesyndrom (ICD-10 G47.3)
-
bei Diagnose 2
-
Erstdiagnose
Januar
2014
-
anamnestisch nasale Auto-CPAP nicht ertragen
-
offensichtlich subjektiv voll autofahrfähig
-
r
ezidivierende
gastritische
Beschwerden (ICD-10 K29.7)
-
wiederholte Einnahme von NSAID
-
Dauerbehandlung mit PPI
Zur Arbe
itsfähigkeit
führten die Gutachter aus, b
ei der
Beschwerdeführerin
liege
eine ausgesprochene Polymorbidität vor
.
A
us kardiologischer Sicht besteh
e
bei
ihr
eine chronisch
e
koronare 3-Ast-Erkran
kung mit Status nach inferiorem Infarkt im November 2009, konsekutiv Status nach 3-
f
ach AKB ebenfalls im November 2009, mit dann multiplen Komplika
tionen postoperativ. Zum heutigen Zeitpunkt stell
e
sich die
Beschwerdeführerin
kardiologisch mit einer leicht reduzierten linksventrikulären Pumpfunktion dar
. Der Belastungstest sei
nicht verwertbar, vor allem auch wegen Angabe von limi
tierenden Schmerzen, so dass sie nicht ausbelastet werden k
ö
nn
e
. Formal
sei
von einer Red
u
ktion der Arbeitsfähigkeit auf nur leichte Tätigkeiten auszuge
h
en.
Aus
gastroenterologischer
Sicht
sei
die Leberzirrhose festzustellen, welche
derzeit klinisch kompensiert sei. Zugrundeliegend sei
gemäss durchgeführter Leberbiop
sie eine nichtalkoholische
Steatohepatitis
. Die
Prurigo
der
Extremität
en k
ö
nn
e
damit erklärt werden. Derzeit
sei
allein aufgrund der Leberzirrhose beziehungs
weise der Folgen derselben keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu attestieren.
Aus neurologischer Sicht k
ö
nn
e
eine diskrete Halbseitenstörung links bei Zustand nach dem rechtshemisphärischen Insult nach der
Bypassoperation
2009 festge
stellt werden. Zudem besteh
e
eine schwere diabetische Polyneuropathie. Es best
ü
nden
verschiedene qualitative Einschränkung
en
hinsichtlich selbst- oder
fremdgefährdenden Tätigkeiten
,
Arbeiten mit überwiegendem Stehen und Gehen
und
Arbeiten mit Anforderungen an das Gleichgewichtsvermögen
. Besondere visuelle Anforderungen seien
wegen der diabetischen Retinopathie ungeeignet
.
Anforderungen an die gute Feinmotorik s
eien
wegen der Polyneuropathie nicht zu erfüllen. Für körperlich leichte, üb
erwiegend sitzende Tätigkeiten sei
neurolo
gisch von einer Arbeitsfähigkeit von 70
%
auszugeben.
Aus orthopädischer Sicht
sei
vor allem das
subakromiale
Impingement
der Schul
ter beidseits objektivierbar, ebenso das chronische
lumbovertebrale
Schmerzsyn
drom. Darüberhinausgehend beste
he
auch ein
multilokuläres
, unspezifisches Schmerzsyndrom, welches nicht durch organische Befunde erklär
bar sei
. Auf
grund der objektiven Befunde s
eien
keine körperlich schweren und mittelschwe
ren Tätigkeiten zumutbar. Möglich s
eien
körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten, ohne Heben und Tragen von Lasten über 10
kg, ohne Einsatz der linken oberen Extremität oberhalb Schulterniveaus
.
Aus allgemeininternistischer Sicht besteh
e
bei morbider Adipositas das Vollbild des metabolischen Syndroms und eine ausgeprägte kardiovaskuläre Risikokon
stellation. Besonders erwähnenswert
sei
der seit Jahren mit Insulin behandelte Diabetes mellitus. Die aktuellen Messungen zeig
t
en eine schlechte Einstellung mit einem HbA
1c
-Wert von 11
%
. Dadurch seien
auch die verschiedenen, fortge
schrittenen Organschäden zu erklären, wie die periphere Polyneuropathie, die Retinopathie und die Nephropathie. Die Arbeitsf
ähigkeit sei
aus allgemeininter
n
i
stischer Sicht auf nur leichte Tätigkeiten mit einer Leistungseinbusse
reduziert, auch bei einem besser behandelten Diabetes mellitus, von mindestens 20
%
.
Aus psychiatrischer Sicht la
ss
e
sich auf affektiver Ebene eine
Dysthymie
feststel
len. D
iese depressive Störung erreiche
nicht das Ausmass einer leichten depressi
ven Episode,
sei
als Grundstimmung vorhanden und beeinfluss
e
per se die Arbeitsfähigkeit nicht wesentlich. Eine Komorbidität aus psychiatrischer Sicht lieg
e
nicht vor. Die ergänzend durchgeführte neuro
psychologische Untersuchung habe
keine gravierenden Befunde
gezeigt. Es sei
davon auszugeben, dass die geklagten Beschwerden wie Müdigkeit und verminderte Konzentration im Alltag durch die verschiedenen internistischen Befunde erklärbar s
eien
.
Zusammenfassend resultier
e
aus polydisziplinärer Sicht, dass sich die Arbeits
fä
higkeit auf nur leichte, gut adaptierte Tätigkeiten reduzier
e
. Bei der ausge
spro
chenen Polymorbidität mit Einschränkungen fast aller Fachrichtungen erg
ebe
sich ein additiver Effekt. Es besteh
e
noch eine Arbeits- und Leistungs
fähigkeit von 50
%
in derartigen Tätigkeiten, was auch auf die angestammte beziehungs
weise auf eine adaptierte Tätigkeit im kaufmännischen Bereich zutreffen könnte. Das Pensum könnte über fünf bis sechs Stunden pro Tag umgesetzt werden, je nach Möglichkeit, Pausen bei der Arbeit einzuschalten oder auch stundenweise zu arbeiten. Körperlich schwere, mittelschwere und verschiedentlich nicht adap
tierte Tätigkeiten s
eien
bleibend nicht mehr zumutbar (
Urk.
10/205/36-37).
Aufgrund der anamnestischen Angaben,
der
Untersuchungsbefunde, der vor
liegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten k
ö
nn
e
die aktuelle Arbeitsfähigkeit arbiträr ab Juli 2015 angenommen werden
.
Wahr
scheinlich ha
be
diese Arbeitsfähigkeit vorangehend schon länger so vorgelegen, da die gänzlich aufgehobene Arbeitsfähigkeit im Erwerbsbereich arbiträr etwa zwei Jahre nach dem primären Ereignis vom November 2009 anzunehmen
gewe
sen sei.
L
etztlich
sei
dies mit Sicherheit ab August 2016 nachweisbar
(
Urk.
10/205
S. 37
)
.
4.3
Mit ergänzender Stellungnahme vom 1
3.
Dezember 2017 (
Urk.
10/248) führten die Gutachter des
Y._
nach Rückfragen der Beschwerdegegnerin aus, d
ie poly
disziplinäre Einschätzung
habe
eine Abweichung vom Hausarzt mit seiner Ein
schätzung einer 20-40%igen Arbeitsfähigkeit in leichten, adaptierten Tätigkeiten
im Gegensatz zur gutachterlichen Einsch
ätzung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit
ergeben
.
Die Einschätzung des Hausarztes stimme
mit der subjektiven Ein
schätzung der
Beschwerdeführerin
überein. Die vorliegenden Befunde könn
t
en zwar erhebliche Einschränkungen interdisziplinär begründen, jedoch nicht eine praktisch ganz aufgehobene Arbeitsf
ä
higkeit, wie im Gutachten ausführlich dar
gelegt w
o
rde
n sei
. Der Hausarzt
habe
Einschränkungen wahrscheinlich mit den subjektiven Limitierun
gen vermischt, was als Behandler nachvollziehbar sei
(S.
1)
. Die objektivierbaren Befunde aus kardiologischer Sicht hätten eine leicht ein
geschränkte linksventrikuläre Funktion ergeben. Bei einer optimalen Ergometrie hätte je nach Belastungsfähigkeit das Profil aus kardiologischer Sicht auf leichte bis intermittierend mittelschwere Tätigkeiten ausgedehnt werden können. Die vorliegende Konstellation mit Abbruch aus nicht kardiologischen Gründen bei der Ergometrie habe die Einschätzung ergeben, dass das be
lastbare Ausmass für nur leichte Tätigkeiten ausreichend gewesen sei, was mit den übrigen kardiologi
schen Befunden, insbesondere auch der Auswurf
fraktion, überein
stimme
(S. 1 unten f.)
.
Sie
hätten versucht, die retrospektive Arbeits
fähigkeit nachzuzeichnen. Dies sei in Situationen schwierig, wenn die gutachterliche Einschätzung nicht mit der Einschätzung der Arbeits
fähigkeit von Behandlern übereinstimme. Dement
sprechend sei es auch nur schwierig möglich, retrospektiv klare Einschätzungen vorzunehmen, da je weiter der Zeitpunkt rückwirkend gewählt werde, desto grösser werde der Unsicher
heits
faktor. Aus diesem Grund hätten
sie
sich auf den ganz sicheren Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung vom August 2016 festgelegt und seien ferner von einer sehr wahrscheinlichen Einschätzung ausge
gangen, dass bereits im Juli 2015, als die Zäsur mit dem Vorbescheid der Beschwerdegegnerin erfolgt sei, die Situation vergleichbar gewesen sei, da es mindestens möglich bis wahrscheinlich erschienen habe, dass schon vorher die Arbeitsfähigkeit seit längerer Zeit in diesem Ausmass vorgelegen habe. Wie erwähnt
,
könne dies mangels klarer Daten im Zeitbereich vorher nicht sicher zugeordnet werden
(
S. 2
)
.
4.4
Am
2.
Februar 2018 erfolgte eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt (vgl. Abklärungsbericht vom
5.
Februar 2018,
Urk.
10/250). Die Beschwerdeführerin habe erzählt, es gehe ihr gesundheitlich eher schlechter, sie leide seit circa einem Jahr unter einer Neuropathie in beiden Händen, Füssen und Beinen. Verschiedene Untersuchungen seien durchgeführt worden und auch Therapien würden nicht helfen. Bei guter Gesundheit würde sie sicher bis zu 100
% arbeiten. Bevor sie krank geworden sei, sei sie 80
%
erwerbs
tätig gewesen und das Geld habe ausgereicht. In einem Pensum von 100
%
sei
sie nie tätig gew
esen. Den Hund der Tochter könn
e sie nicht mehr beaufsichtigen, für den müsste sie selber jemanden suchen. Sie würde mindestens im Rahmen von 80
%
arbeiten (
Urk.
10/250/2,
Urk.
10/250/4).
Die Abklärungsperson hielt fest, es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin die Erwerbstätigkeit bei guter Gesundheit nicht auf 100
%
erhöht hätte und dies auch heute nicht tun würde. Bei der letzten Abklärung vor Ort, welche 2011 stattgefunden habe, habe die Beschwerdeführerin angegeben, bei guter Gesundheit in einer Erwerbstätigkeit von 80
%
tätig sein zu wollen. Die Tochter sei damals bereits 18 Jahr alt gewesen. Schon damals hätte die Beschwer
deführerin das Pensum auf 100
%
erhöhen können, wenn dies notwendig gewe
sen wäre. Dies scheine nicht der Fall gewesen zu sein. Sie wohne auch heute noch immer in derselben Wohnung und habe weniger Ausgaben, da sie alleine lebe (
Urk.
10/250/4). Die Abklärungsperson erkannte schliesslich eine Einschränkung bei der Ernährung, der Wohnungspflege, dem Einkauf und weiteren Besorgungen, der Wäsche- und Kleiderpflege sowie bei Verschiedenem von insgesamt 26
%
(Urk. 10/250/5-7).
4.5
Die Ärzte des
Kantonsspitals
P._
hielten im Austrittsbericht
vom
3.
September 2018
(Urk. 3/7)
fest, es liege aktuell ein formaler
NSTEMI
,
Typ 2
a.e
. im Rahmen der Kreislaufinstabilität bei Dehydration, CK Peak bei 609 U/I vor. Die Beschwerden seien am ehesten
im
Rahmen einer viralen Gastroenteritis zu beurteilen. Klinisch sei die Beschwerdeführerin unauffällig, insbesondere auch die Untersuchung des Abdomens. Laboranalytisch habe eine deutliche Leukozytose und
Neutrophilie
bei jedoch normwertigem CRP vorgelegen. Auf eine weitere Diagnostik des Abdomens werde verzichtet. Initial habe sich die Beschwerde
führerin kreislaufinstabil mit hypotonen Blutdruckwerten und
tachykarder
Herz
frequenz präsentiert. Dies werde, bei Normalisierung der Blutdruckwerte nach
Rehydrierung
,
im Rahmen der Dehydratation interpretiert. Die leichte Erhöhung des
Troponins
werde im Rahmen der initialen Kreislaufinstabilität interpretiert. Es werde keine erneute Therapie mit
Brilique
, welche die Beschwerdeführerin eben erst beendet habe, gestartet. Die
Antihypertensiva
würden
aufgrund der hypotonen
Blutdruckwerte
pausiert.
Eine bei Eintritt
geringgradige
Hyper
kalzämie
habe
sich nach einem Tag unter Volumentherapie bereits wieder
nor
malisiert
. Die
Beschwerdeführerin habe nach eintä
giger Überwachung und Beschwerd
e
freiheit wieder nach Hause ent
lassen werden
können (S. 2)
.
4.6
Med.
pract
.
Q._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
hielt im Bericht vom 1
9.
November 2018 (
Urk.
7/2) fest, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ha
be sich seit April 2015 deutlich verschlechtert. Aktuell sei nicht
ein
mal eine Arbeitsfähigkeit von drei Stunden pro Tag für leichtere Arbeiten
im Sitzen oder Stehen möglich. Sie habe sich bei Vorliegen von Soziophobie zunehmend zu Hause isoliert. Die
Depression habe zugenommen, sie habe Todes
ängste
beziehungsweise
eine Angststörung, welche
neu ihren Alltag bestimme
(Polymorbidität). Der Diabetes Mellitus Typ II (
i
nsulinpflichtig) sei ausser Kon
trolle (HbA1c 11.3%), trotz eingeschalteten Endokrinologen. Es sei bereits zu
Maculablutungen
gekommen, welche den
Visus
und somit die Arbeitsfähigkeit ebenfalls beeinflussten. Es bestehe eine kardial zunehmende Dekompensation (wiederholte Atemnotepisoden, subakutes Koronares Syndrom/NSTEMI
8.
August 2017) bei zunehmender Schmerzproblematik (Beinschmerzen, Rückenschmerzen). Sie stehe unter einer Opiat-Therapie. Eine medikamentöse Einstellung gestalte sich wegen der psychiatrischen Diagnose erschwert. Die periphere arterielle Ver
schlusskrankheit (diabetische
Markoangiopathie
) mache ihr zu schaffen (Status nach erfolgloser PTCA). Gemäss
sein
er medizinischen Einschätzung sei die Beschwerdeführerin zur
z
eit zu 100
%
arbeitsunfähig. Eine weitere Verschlechte
rung des Gesundheitszustandes sei zu erwarten und wahrscheinlich. Die Morbi
dität habe deutlich zugenommen (Urk.
7/2).
5.
5.1
Voraussetzung für eine Rentenrevision ist das Vorliegen eines Revisionsgrundes und damit eine wesentliche Änderung in den ta
tsächlichen Verhältnissen (vgl.
vorstehend E. 1.
1
).
5.2
Die am
2
7.
Dezember 2011
(
Urk.
10
/
98
)
verfügte ursprüngliche
Rentenzusprache
erfolgte
aufgrund eines polymorbiden Beschwerdebildes
bei Vorliegen einer
schweren koronare
n
3-Gefässerkrankung, einer
Hemisymptomatik
links sowie eines metabolischen Syndroms
(vgl. vorstehend E.
3.2-6). Aufgrund der Polymor
bidität mit umfangreichen internistischen Erkrankungen wurde der Beschwerde
führerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. vorstehend E. 3.6-7).
Die Gutachter des
Y._
stellten im Jahr 2016 im Wesentlichen die gleichen Diagnosen und stellten
ebenfalls
eine ausgesprochene P
olymorbidität fest (vgl.
vorstehend E. 4.2).
5.3
Die Feststellung einer revisionsbegründenden Veränderung erfolgt durch eine Gegenüberstellung eines vergangenen und des aktuellen Zustands. Gegenstand des Beweises ist somit das Vorhandensein einer entscheidungserheblichen Diffe
renz in den medizinischen Unterlagen zu entnehmenden Tatsachen. Die Fest
stellung des aktuellen gesundheitlichen Befunds und seiner funktionellen Aus
wirkungen ist zwar Ausgangspunkt der Beurteilung; sie erfolgt aber nicht unabhängig, sondern wird nur entscheidungserheblich, soweit sie tatsächlich
einen Unterschied auf der
Seinsebene
zum früheren Zustand wiedergibt. Der Beweiswert eines zwecks Rentenrevision erstellten Gutachtens hängt folglich wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema - erhebliche Änderung(en) des Sachverhalts - bezieht. Einer für sich allein betrachtet vollstän
digen, nachvollziehbaren und schlüssigen medizinischen Beurteilung, die im Hin
blick auf eine erstmalige Beurteilung der Rentenberechtigung beweisend wäre, mangelt es daher in der Regel am rechtlich erforderlichen Beweiswert, wenn sich die (von einer früheren abweichende) ärztliche Einschätzung nicht hinreichend darüber ausspricht, inwiefern eine effektive Veränderung des Gesundheitszu
stands stattgefunden hat. Vorbehalten bleiben Sachlagen, in denen es evident ist, dass die gesundheitlichen Verhältnisse sich verändert haben (vgl.
Urteil des Bun
desgerichts 8C_29/2014 vom 2
5.
Juni 2014 E. 3.2 mit Hin
weisen).
Wegen des vergleichenden Charakters des revisionsrechtlichen Beweisthemas und des Erfordernisses, erhebliche faktische Veränderungen von bloss abweichenden Bewertungen abzugrenzen, muss deutlich werden, dass die Fakten, mit denen die Veränderung begründet wird, neu sind oder dass sich vorbestandene Tatsachen in ihrer Beschaffenheit oder ihrem Ausmass substanziell verändert haben. Eine verlässliche Abgrenzung der tatsächlich eingetretenen von der nur angenomme
nen Veränderung ist als erforderliche Beweisgrundlage nicht erreicht, wenn bloss nominelle Differenzen diagnostischer Art bestehen. Die Feststellung über eine seit der früheren Beurteilung eingetretene tatsächliche Änderung ist hingegen genü
gend untermauert, wenn die ärztlichen Sachverständigen aufzeigen, welche konkreten Gesichtspunkte in der Krankheitsentwicklung und im Verlauf der Arbeitsunfähigkeit zu ihrer neuen diagnostischen Beurteilung und Einschätzung des Schweregrads der Störungen geführt haben.
Ein Sachverständiger kann die betreffende Entwicklung regelmässig nicht aus eigener Wahrnehmung beschreiben (ausser er sei schon als Vorgutachter tätig gewesen). Daher ist es erforderlich, dass er sich, soweit verfügbar, mit den Fakten fundiert auseinandersetzt, wie sie sich aus den für den früheren Entscheid mass
gebenden medizinischen
Vorakten
ergeben. Dem Gutachten, welches die medizi
nischen
Vorakten
unzureichend berücksichtigt, fehlt die erforderliche
Überzeu
gungs
- und Beweiskraft selbst dann, wenn die Schlussfolgerungen, welche auf der Grundlage der vom Sachverständigen selber erhobenen Befund
tatsachen gezogen worden sind, an sich einleuchten und vom Rechts
anwender prüfend nachvollzogen werden können. Diesem Beweiswert
kriterium kommt hinsichtlich der Entscheidungsgrundlagen in Revisionsfällen - mit Blick auf deren verglei
chende Natur - eine besondere Bedeutung zu. Die spezifischen Anforde
rungen
müssen sich im Rahmen der Fragestellung zuhanden des Gut
achters niederschla
gen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_29/2014 vom 2
5.
Juni 2014 E.
3.3 mit Hinweisen).
5.4
Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die
Beurteilung des
Y._
von 2016 (vgl. vorstehend E.
4.2
) eine bloss unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhaltes darstellt.
Sämtliche im Zeitpunkt der
Rentenzusprache
festgestellten Diagnosen wurden im
Y._
-Gutachten bestä
tigt und bestehen auch heute noch.
Neu diagnostizierten die Gutachter eine
schwere
diabetische Polyneuropathie
sowie
- wenn auch ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit -
eine
Dysthymie
.
Trotz unveränderter und neu hinzuge
komme
ne
r
Diagnosen
kamen die Gutachter aus polydisziplinärer Sicht aufgrund der aus
gesprochenen Polymorbidität mit Einschränkungen fast aller Fach
richtungen zum Schluss, dass noch eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 50
% bestehe
(vgl. vorstehend E. 4.2)
.
Dass sich der Gesundheitszustand
und das Beschwerde
bild
seit der
Rentenzusprache
verbessert
hat
, wird von den Gutachtern dagegen nicht beschrieben.
Von einer entscheidungserheblichen Differenz in den medizinischen Unterlagen zu entnehmenden Tatsachen (vgl. vorstehend E. 5.3) kann vorliegend entgegen der Ansicht der
Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 3
/3
S. 3
) nicht ausgegangen wer
den.
Weder in der Gesamtbeurteilung noch in den einzelnen Teilgutachten
oder in der Ergänzung des Gutachters (vorstehend E. 4.2-4.3)
wird ausgeführt, i
nwiefern eine effektive Veränderung
im Sinne einer Verbesserung
des Gesund
heitszus
tandes stattgefunden haben soll.
In kardiologischer Hinsicht stellten die Gutachter
in der
Echokardiographie eine leicht reduzierte LV-Pumpfunktion mit einer LVEF um 45
%
fest
und wiesen dabei auf die ähnlich erhobenen Werte
bei den Voruntersuchungen 2010 am
C._
hin
(vgl.
Urk.
10/205 S. 32 oben und Mitte).
In neurologischer
Hinsicht
führte der Gutachter aus,
dass die Einschränkungen durch die Halbseitenstörung schon seit 2009 bestehen würden, aber die diabetische Polyneuropathie sich im Laufe der Jahre zusätzlich mitentwickelt habe. Anforderungen an die gute Feinmotorik seien nicht zu erfüllen
, weiter seien visuelle Anforderungen wegen der diabeti
schen Retinopathie ungeeignet (vgl.
Urk.
10/205 S. 25
Ziff.
4.3.4-5).
Hierzu ist festzuhalten, dass bereits
Dr.
D._
im April 2011
v
on einer reduzierten Fein
motorik berichtete
(vgl. vorstehend E. 3.6).
Weiter wird auch in orthopädischer Hinsicht von keinem veränderten/verbesserten Gesundheitszustand ausgegangen (vgl.
Urk.
10/205 S. 21).
Eine Veränderung oder Verbesserung wird
sodann
auch in
allgemeininternistischer Hinsicht
nicht beschrieben. Es
bestehe bei morbider Adipositas das Vollbild des metabolischen
Syndroms und eine ausgeprägte kar
diovaskuläre Risikokonstellation. Der Gutachter erwähnte diesbezüglich im Besonderen den schlecht eingestellten Diabetes mellitus mit einem HbA1c-Wert von 11%, was verschiedene Symptome wie
Leistungseinbusse
und Müdigkeit zwanglos erklären könne.
Grundsätzlich sei Diabetes mellitus
zwar
behandelbar und dieser Wert reversibel (vgl.
Urk.
10/205 S. 13 unten).
Durch den schlecht eingestellten Diabetes
seien
jedoch
die verschiedenen fortgeschrittenen Organ
schäden zu erklären (vgl. vorstehend E.
4.2).
Unter der Annahme eines besser behandelten Diabetes mellitus bestehe eine 20%ige
Leistungseinbusse
(vgl.
Urk.
10/205 S. 13 oben).
Dazu ist festzu
halten, dass ein erhöhter HbA1c
Wert bereits in früheren Berichten erwähnt wurde
(vgl. vorstehend E. 3.4 und 3.6)
und der hohe Wert auch in neueren Berichten
trotz Interventionen offenbar
nicht gesenkt werden konnte (vgl.
Urk.
3/7,
Urk.
7/2,
Urk.
10/237,
Urk.
10/243).
5.5
Bei unveränderten Diagnosen nannte
n die Gutachter
keine konkreten Gesichts
punkte in der Krankheitsentwicklung und im Verlauf der Arbeitsfähigkeit, welche zur veränderten Einschätzung des Schweregrads
des ausgesprochen poly
morbi
den Beschwerdebildes und
dessen Auswirkungen geführt haben.
Vielmehr gingen sie davon aus, dass die von ihnen angenommene 50%ige Arbeitsfähigkeit arbiträr seit Juli 2015 bestehe und wahrscheinlich vorangehend schon länger vorgelegen habe, da die gänzlich aufgehobene Arbeitsfähig
keit
im Erwerbs
bereich arbiträr etwa zwei Jahre nach dem primären Ereignis vom November 2009 anzunehmen gewesen sei (vgl.
Urk.
10/205 S. 37
, vgl. auch vorstehend E.
4.2
).
Damit liegt jedoch einzig eine revisionsrechtlich unbeachtliche andere Beur
teilung des im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts vor
.
Die Gutachter begründeten die Differenz zur abweichende Einschätzung des Hausarztes
in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 1
3.
Dezember 2017 (vgl.
vorstehend E. 4.3)
damit, dass dieser aus den vielen Fachrichtungen Ein
schrän
kungen vermutet habe, welche er wahrscheinlich mit den subjektiven Limitierun
gen vermischt habe, was als Behandler nachvollziehbar
sei.
Sie seien der Ansicht
, dass die vorliegenden Befunde zwar erhebliche Einschränkungen interdisziplinär begründen könnten, jedoch nicht eine praktisch ganz aufge
hobene Arbeitsfähig
keit
(vgl. vorstehend E. 4.3)
. Eine tatsächliche Änderung lässt sich daraus
jedoch
nicht ableiten.
Soweit die Gutachter in der ergänzenden Stellungnahme weiter ausführen, dass bei einer optimalen Ergometrie je nach Belastungsfähigkeit das Profil aus kardiologischer Sicht auf leichte bis inter
mittierend mittelschwere Tätigkeiten hätte ausgedehnt werden können und die vorliegende Konstellation mit Abbruch aus nicht kardiologischen Gründen bei der Ergometrie die Ein
schätzung ergeben habe, dass das belastbare
Ausmass
ausreichend gewesen sei für nur leichte Tätigkeiten, ist zu bemerken, dass bereits
Dr.
D._
im Jahr 2011 berichtete, dass das Hauptproblem eine schwere musku
läre
Dekonditionierun
g
gewesen
sei (vgl. vorstehend E. 3.6). Weiter geht aus dem kardiologischen Teil
gutachten hervor, dass
die LVEF aktuell ähnlich wie
bei
den Voruntersuchungen 2010 am
C._
um 50
%
betrage (vgl.
Urk.
10/205 S. 32 Ziff.
4.5.7).
Damit und auch mit den
abschliessenden
Ausführungen der Gutachter in der ergänzenden Stellungnahme, wonach es retrospektiv schwierig sei die Arbeitsfä
higkeit nachzuzeichnen, insbesondere wenn die gutachterliche Einschätzung nicht mit der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der Behandler übereinstimme (vgl. vorstehend E. 4.3),
lässt sich eine seit der früheren Beurteilung eingetretene tatsächliche Änderung nicht
rechtsgenüglich
begründen.
Insbesondere
ergibt sich eine solche auch nicht aus dem Hinweis der Gutachter, dass
sie sich auf den ganz sicheren Zeitpunkt der Begutachtung vom August 2016 festgelegt
hätten
und fer
ner von einer sehr wahrscheinlichen Einschätzung aus
gegangen seien
, dass bereits im Juli 2015, als der Vorbescheid der IV erfolgt sei, die Situation ver
gleichbar gewesen sei, da es mindestens möglich bis wahrscheinlich erschienen habe, dass schon vorher die Arbeits
fähigkeit seit längerer Zeit in diesem
Ausmass
vorgelegen habe (vgl.
vorstehend E. 4.3).
Mangels einer überwiegend wahrscheinlichen wesentlichen Verbesserung in den tatsächlichen Verhältnissen
können
die Schlussfolgerungen
der
Y._
-Gutachter, dass bei im Wesentlichen gleich gebliebenen Diagnosen
und
gebliebener
Befundlage
,
wobei im Rahmen des metabolischen Syndroms neu eine schwere diabetische Polyneuro
pathie
mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
diagnostiziert wurde,
eine 50%ige Arbeitsfähigkeit für leichte, gut adaptierte Tätigkeiten resultiere,
keine Berücksichtigung finden
.
5.6
Zusammenfassend ist nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
schein
lichkeit erstellt, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in revisionsrechtlich relevanter Weise verbessert hat. Es liegt lediglich eine andere Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts vor, weshalb die Aufhebung der bisher ausgerichteten Invalidenrente nach
Art.
17 ATSG aus
scheidet.
Dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nach der Begutachtung durch das
Y._
in revisions
rechtlich relevanter Weise verbessert hat, ergibt sich auch aus den nach der Begutachtung im Jahr 2016 eingegangenen Beric
hten nicht (vgl.
Urk.
3/7, Urk.
7/2,
Urk.
10/224,
Urk.
10/237,
Urk.
10/243).
Sodann ergibt auch der Vergleich der beiden Abklärungsberichte der beein
träch
tigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt vom 3
0.
August 2011
(Urk.
10/80)
mit dem vom
5.
Februar 2018
(
Urk.
10/250)
bei gleich gebliebene
m Gesun
d
heits
zustand
und
gleich gebliebener
Qualifikation
trotz von der Abklärungsperson
tiefer ermittelten Einschränkung im Haushalt keine wesentliche und tatsächliche Änderung in den einzelnen Haushaltsbereichen. Weshalb
die Einschränkung in der Haushalt
führung, der Ernährung, der Wohnungspflege und im Bereich „Ver
schiedenes“ trotz Auszug der
schon damals erwachsenen
Tochter geringer sein soll als im Vorbericht, ist nicht ersichtlich und lässt sich auch aus den jeweiligen Ausführungen zu den Teilbereichen nicht entnehmen, weshalb sich auch daraus keine revisionsrechtlich relevante Veränderung ergibt.
5.7
Von einer zweifellosen Unrichtigkeit der ursprünglichen und rechtskräftigen
Ren
tenzusprache
(
Art.
53
Abs.
2 ATSG) kann
ferner
ebenfalls nicht ausgegangen werden. Dies wird im Übrigen auch nicht geltend gemacht. Auch wenn möglich
erweise im Licht der heutigen, strengeren Rechtsprechung ein ähnlich gelagerter Fall aktuell anders entschieden würde, ergeben sich aus den Akten keine Hinweise darauf, dass die Diagnosestellung oder die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit offensichtlich unrichtig gewesen wären.
5.8
Nach dem Gesagten
ist die Beschwerde
gutzuheissen
und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin
(rückwirkend)
weiterhin eine ganze Invalidenrente auszurichten.
6.
6.1
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV
Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG) und auf
Fr.
9
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Ver
fahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
6.2
Nach
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten.
Mit Honorarnote vom
2
1.
Dezember
201
8
(
Urk.
12
) machte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin einen Aufwand von total
8 Stunden und 55 Minuten
sowie Barauslagen von
Fr.
23.30
geltend. Dies erscheint unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses (
§
34
Abs.
3
GSVGer
) als angemessen, weshalb die Prozessentschädigung unter Berücksichti
gung des
massgebenden
Stundenansatzes von
Fr.
220.-- (zuzüglich Mehrwert
steuer) auf insgesamt
Fr.
2‘138.10
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) festzulegen und
ausgangsgemäss
der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.