Decision ID: e3e43b04-ff0a-44ca-885a-3d109bc3fcf6
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
in Sachen
M._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. E. Ronald Pedergnana, Rorschacher Strasse 21,
9000 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Reto Bachmann, Schwanenplatz 4, 6004 Luzern,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1952 geborene M._ war seit Januar 1987 als Geschäftsführer der A._ tätig
und dadurch bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 22. Juli 1993
wurde er in Italien beim Wenden seines Personenwagens von einem
entgegenkommenden Fahrzeug seitlich an der Hinterachse gerammt (Suva-act. 3.7/1).
Gestützt auf die Diagnosen eines HWS-Schleudertraumas, einer Kontusion der unteren
LWS, von Kontusionen beider Schultern und einer Schädelkontusion (Suva-act. 3.7/2)
war der Versicherte zuerst vollständig und ab 31. August 1993 zu 50% arbeitsunfähig
(Suva-act. 3.7/2, 3.7/9). Ab dem 17. Dezember 1993 bestand wieder eine volle
Arbeitsfähigkeit (Suva-act. 3.7/15). Die Suva schloss den Fall im Januar 1995 ab (Suva-
act. 3.7/18).
A.b Am 12. April 2002 rutschte der Versicherte in den Ferien auf Santo Domingo auf
nassem Boden neben einem Schwimmbad aus, wobei er sich im linken Knie eine
Bänderzerrung und eine Kontusion der LWS zuzog (Suva-act. 3.6/1-2). Die ärztliche
Behandlung wurde am 24. Juni 2002 abgeschlossen (Suva-act. 3.6/2). Infolge erneuter
Probleme im linken Knie unterzog sich der Versicherte am 8. November 2002 in der
Klinik Hirslanden, Zürich, einer Kniegelenkspiegelung mit partieller lateraler
Meniskektomie (Suva-act. 3.6/8). Ab 22. September 2003 bestand hinsichtlich des
Knies wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Suva-act. 3.6/18).
A.c Mit Meldung vom 17. September 2003 hatte der Versicherte der Suva einen
Auffahrunfall mitgeteilt, in welchen er am 4. September 2003 als Beifahrer eines
Personenwagens involviert gewesen sei (Suva-act. 3.5/1-2). Sein Hausarzt Dr. med.
B._ diagnostizierte eine HWS-Distorsion mit Fehlhaltung sowie eine Kontusion des
rechten Ellbogens (Suva-act. 3.5/2). Vom 7. bis 25. Oktober 2003 war der Versicherte
in der Klinik Valens hospitalisiert. Dort stellten die Ärzte die Diagnosen eines
zervikospondylogenen Schmerzsyndroms mit Armschmerzen rechts, nach
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Schleudertrauma am 4. September 2003 und mit Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen, sowie einer narzisstischen Persönlichkeit und einer arteriellen
Hypertonie (Suva-act. 3.5/10). Im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung vom 14.
Januar 2004 schilderte der Versicherte, v.a. an Problemen im mentalen Bereich,
insbesondere an Vergesslichkeit zu leiden (Suva-act. 3.5/17). Die augenärztlichen
Untersuchungen vom 9. März 2004 bei Dr. med. C._, Augenärztin FMH, ergaben
altersentsprechende Befunde (Suva-act. 3.5/22). Die Suva stellte ihre Leistungen mit
Verfügung vom 29. März 2004 auf den 5. April 2004 ein (Suva-act. 3.5/26) und
bestätigte diese Einstellung durch den mittlerweile in Rechtskraft erwachsenen
Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2004 (Suva-act. 3.5/39).
A.d Am 9. Januar 2005 fuhr ein nachfolgender Personenwagen auf das Auto des
Versicherten auf, als dieser vor einem Fussgängerstreifen anhalten musste (Suva-
act. 3.3/1). Der Versicherte suchte am Folgetag seinen Hausarzt auf, welcher ein HWS-
Distorsionstrauma diagnostizierte und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis
voraussichtlich März 2005 attestierte (Suva-act. 3.3/3). Anlässlich einer Befragung
durch die Suva vom 28. Februar 2005 schilderte der Versicherte, dass seine
Hauptprobleme im Rückenbereich in der Kreuzgegend lägen. Im Nackenbereich sei er
noch leicht eingeschränkt, was aber dank der Therapie immer besser werde (Suva-
act. 3.3/4). Im Zeugnis vom 9. März 2005 hielt Dr. B._ leicht rückläufige Schmerzen
und eine leichte Verbesserung der HWS-Funktion fest. Der Versicherte leide jedoch an
chronischen Kopf- und Nackenschmerzen ausstrahlend bis in den rechten Arm, an
Schwindel, Vergesslichkeit und Konzentrationsmangel (Suva-act. 3.3/7). Ab 29. März
2005 arbeitete er wieder zu 50% (Suva-act. 3.3/62). Die Unfallanalyse der Zürich
Versicherungsgesellschaft vom 22. April 2005 ergab eine kollisionsbedingte
Geschwindigkeitsänderung (Delta-v) von 3.5 - 7.5km/h (Suva-act. 3.3./83). Am 23.
Februar 2006 berichtete der Versicherte, dass es ihm motorisch besser gehe, er jedoch
weiterhin unter Kreuz- und Rückenschmerzen leide und ihm seine Vergesslichkeit
zunehmend zu schaffen mache. Ab 1. März 2006 betrug seine Arbeitsfähigkeit wieder
75% (Suva-act. 3.3/34).
A.e Vom 19. April bis 6. Mai 2006 fand eine Hospitalisation in der Thurgauer Klinik
St. Katharinental, Diessenhofen, statt. Hier konnte eine Verbesserung der HWS- und
LWS-Beweglichkeit, eine Kräftigung der Rumpfmuskulatur und eine Erhöhung der
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Belastbarkeit erreicht werden; hingegen wurden die Erwartungen des Versicherten
bezüglich Abklärung und Behandlung von neuropsychologischen Defiziten nicht erfüllt
(Suva-act. 3.3/41). Der auf den 13. Juli 2006 angesetzten kreisärztlichen Untersuchung
blieb der Versicherte unentschuldigt fern (Suva-act. 3.3/42).
A.f Am 25. Juli 2006 verfügte die Suva die Einstellung der Versicherungsleistungen
per 1. August 2006, hob diese Verfügung mit Schreiben vom 10. Mai 2007 aber wieder
auf (Suva-act. 3.3/69).
A.g Inzwischen war es am 13. Januar 2007 erneut zu einem Sturz gekommen, dieses
Mal mit Verletzung des rechten Knies (Suva-act. 3.4/3-4), weshalb sich der Versicherte
am 29. August 2007 in der Klinik Gut St. Moritz einer partiellen Meniskektomie unterzog
(Suva-act. 3.4/7).
A.h Ab dem 26. Oktober 2007 war der Versicherte bei Dr. med. D._, Spez. Arzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in Behandlung. Dieser hielt im Bericht vom 6.
Juni 2008 als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende
depressive Störung fest, eine gegenwärtig mittelgradige Episode (F 33.1) bei Status
nach HWS-Trauma 2003 und 2005 sowie Schleuderunfall 1999 mit Gefühl einer seither
persistierenden Persönlichkeitsveränderung und schliesslich Status nach
Frontalkollision 1997. Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurde ein
seit Januar 2008 bestehendes Prostata-Carcinom aufgeführt (Suva-act. 3.3/117.1).
A.i Mit Verfügung vom 29. September 2008 eröffnete die Suva dem Versicherten die
definitive Einstellung der Versicherungsleistungen per 13. Oktober 2008 mit der
Begründung, dass die noch geklagten Beschwerden organisch nicht hinreichend
nachweisbar und die Adäquanz zu verneinen sei (Suva-act. 3.3/130).
B.
B.a Gegen diese Verfügung liess der Versicherte, vertreten durch Q._ am 8. Oktober
2008 Einsprache erheben (Suva-act. 3.3/132).
B.b Im Auftrag der IV-Stelle fand vom 20. bis 22. und am 27. April sowie am 13. Mai
2009 eine polydisziplinäre medizinische Begutachtung durch die MEDAS Ostschweiz
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statt. Die Begutachter befanden den Versicherten in der bisherigen Tätigkeit als
Geschäftsführer spätestens ab 1. Oktober 2007 als weitgehend arbeitsunfähig. Eine in
körperlicher Hinsicht leichte bis mittelschwere Tätigkeit ohne Lastenheben über 20 kg
sei jedoch vollschichtig zumutbar, wobei eine genaue Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
durch unklare anamnestische Angaben, Nicht-Teilnahme an Untersuchungen und z.T.
widersprüchliche Angaben erschwert würde (Suva-act. 3.3/147).
B.c Die Suva wies die Einsprache des Versicherten mit Entscheid vom 1. Oktober
2009 mit der Begründung ab, dass infolge der kollisionsbedingten
Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs des Versicherten zwischen 3.5km/h und
7.5km/h von einem leichten Unfall auszugehen sei, weshalb der adäquate
Kausalzusammenhang fehle (Suva-act. 3.3/150).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von Rechtsanwalt Dr. iur. E.
Ronald Pedergnana für den Versicherten erhobene Beschwerde vom 2. November
2009 mit den Anträgen, der Einspracheentscheid vom 1. Oktober 2009 sei aufzuheben
und die Beschwerdegegnerin anzuweisen, dem Beschwerdeführer weiterhin Taggeld,
allenfalls eine Rente und eine Integritätsentschädigung auszurichten; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung führte der
Rechtsvertreter aus, dass der Fallabschluss nicht hätte erfolgen dürfen, solange der
Beschwerdeführer wie vorliegend noch einer adäquaten Heilbehandlung bedürfe. Da
auch das MEDAS-Gutachten noch nicht von einem Endzustand ausgehe, müsse ein
solcher zuerst vorliegen und sodann ein interdisziplinäres Gutachten erstellt werden.
Schliesslich habe die Beschwerdegegnerin den Fall nach Eintritt des Endzustands
unter Berücksichtigung der Mehrfachverunfallung zu beurteilen. Die Sache sei daher
zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 30. November 2009 beantragte die durch
Rechtsanwalt lic. iur. Reto Bachmann, Luzern, vertretene Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde.
C.c Der Beschwerdeführer verzichtete auf die Einreichung einer Replik.
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C.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften wird, soweit erforderlich,

Considerations:
in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Vorliegend ist strittig, ob der von der Beschwerdegegnerin verfügte Fallabschluss
(Einstellung sämtlicher Leistungen aus dem Ereignis vom 9. Januar 2005) am
13. Oktober 2008 zu Recht erfolgte. Während die Beschwerdegegnerin den adäquaten
Kausalzusammenhang zwischen den über den genannten Zeitpunkt hinaus geklagten
Beschwerden und diesem Unfall sowie auch den aktenkundigen früheren Ereignissen
verneint, geht der Beschwerdeführer davon aus, der anhaltende Gesundheitsschaden
stehe - zumindest teilweise - in einem natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang mit den versicherten Unfällen, weshalb die Beschwerdegegnerin
weiterhin leistungspflichtig sei.
1.2 Gemäss ständiger Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; seit
1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) kann ein nach einem
versicherten Unfall aufgetretenes Leiden nur dann als dessen Folge betrachtet werden,
wenn und soweit es sicher oder doch zumindest überwiegend wahrscheinlich von
jenem Unfall herrührt (natürliche Kausalität; BGE 115 V 133, 117 V 359 und BGE 134 V
109). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung des
Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b je
mit Hinweisen). Der Unfallversicherer haftet sodann nur für jene Folgen, die mit dem
Unfall adäquat-kausal zusammenhängen. Während es Aufgabe des Arztes oder der
Ärztin ist, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem Gericht,
die Fragen nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III
110 E. 3a). Im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von
nachweisbaren strukturellen Veränderungen (ein organisches Substrat konnte mit Bild
gebenden Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG]
nachgewiesen werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus
dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers
praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu
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bejahen (BGE 127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 102 E. 3b, 118 V 291 E. 3a, 117 V 365 E. 5d/
bb mit Hinweisen). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend) fassbar,
bewirkt die Bejahung der natürlichen Kausalität nicht automatisch auch die Bejahung
der adäquaten Kausalität, können doch gerade klinische Befunde erfahrungsgemäss
auch psychisch ausgelöst werden. In diesen Fällen ist eine eigenständige
Adäquanzbeurteilung durchzuführen, bei welcher wie folgt zu differenzieren ist: Es ist
zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma
erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140
E. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen, dass eine versicherte
Person eine Schleudertraumaver-letzung erlitten hat, muss geprüft werden, ob die zum
typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen
zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den
Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE
115 V 140 E. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Unfallfolgen aufgestellten Grundsätze
massgebend (BGE 123 V 99 E. 2a), andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz
gemäss den in BGE 117 V 359 festgelegten bzw. den mit BGE 134 V 109 modifizierten
Kriterien. Die Anwendung der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang
bei Schleudertraumen der HWS setzt voraus, dass die psychischen Beschwerden aus
dem Unfall hervorgehen und zusammen mit den organischen Beschwerden, die
ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild
ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 E. 3b). Zu präzisieren bleibt, dass die zu den
Verletzungen nach klassischem Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung zum
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 119 V 335, 117 V 359) auch
auf analoge Verletzungen wie Distorsionen der HWS sowie Schädel-Hirntraumata
anwendbar ist, wenn und soweit sich dessen Folgen mit jenen eines Schleudertraumas
vergleichen lassen (vgl. Urteil des EVG vom 17. August 2004 i/S O.G. [U 243/03]; RKUV
2000 Nr. U 395 S. 317, E. 3; BGE 117 V 369).
1.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt
der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
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danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei
einander widersprechenden Arztberichten den Prozess nicht erledigen, ohne das
gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die
eine und nicht die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts
eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten
begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).
1.4 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a mit Hinweisen).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die
Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten
jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten
wollte.
2.
2.1 Neben Vergesslichkeit und einer gewissen Wesensänderung beklagt der
Beschwerdeführer Gliederschmerzen im gesamten Körper, insbesondere liege der
Fokus auf dem Bereich des Nackens mit Ausstrahlung in beide Arme und im Bereich
der Hüften. Zudem "schlafe" das linke Bein regelmässig ein, es bestünden
Kopfschmerzen und intermittierender Drehschwindel mit Übelkeit beim Bücken,
letzterer sei dann aber rasch rückläufig. Nur der Kopfschmerz bleibe drückend,
bifrontal und insbesondere unter Anstrengung länger bestehen (Suva-act. 3.3/147).
Folglich ist zunächst zu untersuchen, ob diese Beschwerden auf einem organisch
objektivierbaren Substrat beruhen, das auf einen der Unfälle vom 22. Juli 1993,
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12. April 2002, 4. September 2003, 9. Januar 2005 oder 13. Januar 2007
zurückzuführen ist. Weitere Unfälle, insbesondere ein Auffahrunfall mit Stirnanprall vor
1997, eine Frontalkollision 1997 sowie ein Leitplankenanprall im Jahr 1999 sind
lediglich im MEDAS-Gutachten vom 24. Juni 2009, die beiden letzteren auch in den
Berichten von Dr. med. E._, Facharzt FMH für Neurologie, vom 10. März 2008 (Suva-
act. 3.3/108 Persönliche Anamnese) und Psychiater Dr. D._ vom 6. Juni 2008 (Suva-
act. 3.3/117.1) kurz erwähnt. Demgegenüber erhielt die Beschwerdegegnerin trotz
fortbestehendem Versicherungsschutz keine Kenntnis über diese Ereignisse. Zudem
stützte sich Dr. E._ in seinem Bericht dazu lediglich auf Angaben des Versicherten
und es ist daher anzunehmen, dass Dr. D._ sowie die MEDAS-Gutachter seine
Ausführungen übernommen haben. Damit ist jedoch nicht rechtsgenüglich
nachgewiesen, dass diese Unfallereignisse tatsächlich stattgefunden haben, weshalb
auf die diesbezüglichen Aussagen in den medizinischen Berichten nicht abgestellt
werden kann.
2.2 Bei der Erstbehandlung am 22. Juli 1993, welche am Unfallort in Italien
stattgefunden hatte, hielt Dott. F._ im gleichentags erstellten Zeugnis eine
Kopfkontusion mit Peitschenschlagverletzung an der Halswirbelsäule fest (Suva-act.
3.7/4). Wesentliche Röntgenbefunde wurden keine dokumentiert (vgl. Suva-act. 3.7/14,
3.7/17 sowie Vermerk im Arztbericht vom 22. Juli 1993 [Suva-act. 3.7/5]). Der nach der
Rückkehr in die Schweiz erhobene Röntgenbefund zeigte lediglich eine Spondylose
sowie eine Spondylarthrose in den unteren LWS- und den mittleren HWS-Abschnitten
(Suva-act. 3.7/2). Dabei handelt es sich um degenerative Veränderungen an der
Wirbelsäule, bei denen sich Erstere röntgenologisch als Unregelmässigkeiten wie
beispielsweise Zacken, Erhebungen oder Randwülste darstellen und Letztere durch
Verdichtungen im gelenknahen Bereich des Knochens feststellbar sind (vgl. Alfred M.
Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 848, sowie
Abfragen vom 6. August 2010: http://de.wikipedia.org/wiki/Spondylosis_deformans;
http://de.wikipedia.org/wiki/Spon-dylarthrose). Die nach dem Sturz vom 12. April 2002
gemachten Röntgenbilder ergaben sodann ebenfalls keine frische ossäre Läsion (Suva-
act. 3.6/2). Erst nachdem am 11. September 2002 auf Grund eines erneuten Knackens
im linken Knie ein MRI durchgeführt wurde, zeigte sich eine mediale Meniskusläsion
sowie eine Instabilität des vorderen Kreuzbands (Suva-act. 3.6/5). Diese konnten
sodann erfolgreich operativ behandelt werden (Suva-act. 3.6/8, 3.6/16). Der
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Röntgenbefund nach dem Auffahrunfall vom 4. September 2003 zeigte eine
aufgehobene Lordosierung und eine beginnende Kyphosierung der HWS C4/C5 -
beides grundsätzlich durch Wirbelsäulenerkrankungen hervorgerufen (vgl. Alfred M.
Debrunner, a.a.O., S. 811, 821 ff., sowie Abfrage vom 6. August 2010: http://
www.jameda.de/gesundheits-lexikon/lordosierung/) - sowie eine degenerative
Veränderung L4-L6 und leicht bei C6/C7 (Suva-act. 3.5/2-3). In Bezug auf die
geklagten Schmerzen im Ellbogen ergaben die Röntgenbilder des Röntgeninstituts
"Jona" vom 23. Januar 2004 regelrechte osteoartikuläre Stellungsverhältnisse im
Ellbogengelenk rechtsseitig, jedoch eine Irregularität im Bereich des Processus
coronoideus ulnarseits, die möglicherweise einem älteren kleinen ossären Ausriss
entsprach (Suva-act. 3.5/19). Abklärungen zu den neuropsychologischen Defiziten des
Beschwerdeführers erfolgten erstmals während seiner Hospitalisation in der Klinik
Valens. In ihrer Beurteilung hielten die Ärzte fest, es sei aus neuropsychologischer Sicht
nicht auszuschliessen, dass auch andere Faktoren einen Einfluss auf die
Leistungsfähigkeit ausüben würden, wie zum Beispiel die Schmerz- oder
Krankheitsverarbeitung (Suva-act. 3.5/8). Gemäss dem Austrittsbericht der Thurgauer
Klinik St. Katharinental fand zudem am 24. August 2004 eine neuropsychologische
Untersuchung am Universitätsspital Zürich statt. Diese habe ein neuropsychologisch
altersentsprechendes, normales kognitives Leistungsniveau ohne Hinweise auf
Funktionsstörungen im Sinn einer posttraumatischen kontusionellen Läsion ergeben
(Suva-act. 3.3/41 S. 3). Infolge der wegen des Unfalls vom 9. Januar 2005
durchgeführten radiologischen Kontrolle der Thurgauer Klinik St. Katharinental vom 25.
April 2006 zeigten sich wiederum lediglich degenerative Veränderungen mit
mässiggradiger Osteochondrose C4/C5 und C5/C6, die im Vergleich zur
Voruntersuchung vom 17. September 2003 altersentsprechend diskret zugenommen
hatten (Suva-act. 3.3/41 S. 2). Röntgenuntersuchungen der LWS vom 18. Dezember
2007 ergaben altersentsprechend normale Befundverhältnisse mit nur leichtgradig,
beginnenden Degenerationen der LWS. Hinweise auf traumatische oder
posttraumatische Veränderungen im Bereich der LWS waren keine erkennbar (Suva-
act. 3.3/99). Nachdem am 31. Mai 2008 nochmals Röntgenbilder der LWS
aufgenommen worden waren (Suva-act. 3.3/122), hielt Kreisarzt Dr. med. G._ in der
Aktenzusammenfassung vom 10. September 2008 fest, dass sich somatisch sowohl im
Bereich der LWS als auch der HWS keine strukturellen Unfallfolgen zeigen würden. Im
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HWS-Bereich fänden sich jedoch deutliche degenerative Veränderungen. Darauf seien
die Beschwerden während des Aufenthalts in der Klinik St. Katharinental unter
anderem auch zurückgeführt worden. Zudem hätten auf Grund der neu durchgeführten
neurologischen Untersuchungen von Dr. E._ (vgl. Suva-act. 3.3/108) ebenfalls keine
Unfallfolgen nachgewiesen werden können. Eigentliche neurologische Ausfälle seien
gemäss dessen Bericht vom 10. März 2008 nicht ausgemacht worden. Ausserdem
würden die vom Beschwerdeführer angegebenen Kribbelgefühle im rechten Arm auf
eine leichte Schädigung zervikaler Wurzeln rechts deuten, welche im MRI jedoch nicht
hätten nachgewiesen werden können. Schliesslich wies Dr. G._ auf einen Bericht von
PD Dr. med. H._ vom 7. Juni 1994 (vgl. Suva-act. 3.7/17) hin, der ein radikuläres
Reiz- und Ausfallsyndrom C7 und C8 rechts beschreibe und festhalte, dass noch
Residuen festzustellen seien. Es seien v.a. Sensibilitätsstörungen vermerkt und
ausserdem festgehalten worden, dass diese Sensibilitätsstörungen subjektiv nicht
mehr erheblich gestört hätten. Eine analoge Symptomatik beschreibe Dr. med. I._,
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, im Jahr 2004 (vgl. Bericht vom 8. März 2004,
Suva-act. 3.5/23), sodass diese Sensibilitätsminderung nicht auf die letzten HWS-
Distorsionen zurückgeführt werden könne. Die Symptomatik sei seit Jahren
vorbestehend und eine Progredienz neurologisch nicht nachgewiesen (Suva-
act. 3.3/126). Das am 14. Oktober 2008 durchgeführte Upright MRI des
kraniozervikalen Übergangs (Suva-act. 3.3/133) kann schliesslich nicht als Beweis für
einen organischen Unfallschaden beigezogen werden, da funktionelle
Magnetresonanztomografien gemäss BGE 134 V 235 E. 5.4 nach dem aktuellen Stand
der medizinischen Wissenschaft kein geeignetes Beweismittel zur Beurteilung der
Unfallkausalität von Beschwerden nach Traumen der Halswirbelsäule darstellen. Laut
der Beurteilung von Prof. Dr. med. J._, Chefarzt Radiologie, vom 26. Mai 2009 in
Bezug auf die MR-Untersuchung der HWS vom 30. Mai 2008 und das Upright MRI vom
14. Oktober 2008 ist die rotatorische Fehlstellung der HWS im Rahmen der
degenerativen Veränderungen zu erklären. Auch mit den übrigen Untersuchungen liess
sich keine strukturelle Läsion nachweisen (Suva-act. 3.3/143-144). Schliesslich zeigte
das MRI vom 22. November 2007 des rechten Knies nach der auf Grund der medialen
Meniskusläsion durchgeführten Operation vom 29. August 2007 (Suva-act. 3.4/4, 3.4/7)
nebst einer Reizung und vermehrter Flüssigkeit im Bereich des Pes anserinus ebenfalls
keinen Nachweis einer erneuten Läsion im teilresezierten medialen Meniskushinterhorn
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(Suva-act. 3.4/16). Sodann sind auch den von der MEDAS veranlassten Röntgenbildern
vom 21. April 2009 keine durch die Unfälle bedingten nachweisbaren strukturellen
Veränderungen zu entnehmen. Das im Rahmen der MEDAS-Begutachtung geplante
cranio-cerebrale MRI vom 27. April 2009 musste schliesslich auf Wunsch des
Beschwerdeführers ohne Befunderhebung abgebrochen werden (Suva-act. 147 S.
16 f.). Im Übrigen stellen klinisch erhobene Druckdolenzen, Muskelhartspann sowie
Bewegungseinschränkungen im Bereich der HWS (vgl. u. a. 3.6/2, 3.5/10, 3.4/13, 3.3/8,
3.3/41 S. 6, 3.3/147 S. 15) praxisgemäss kein klar fassbares organisches Substrat dar
(vgl. Urteile des EVG vom 3. August 2005 i/S M. [U 9/05] E. 4 und vom 23. November
2004 i/S B. [U 109/04] E. 2.2).
2.3 Zusammenfassend konnte weder ein infolge der drei Autounfälle noch infolge der
beiden Stürze aufgetretenes organisch objektivierbares Substrat für die über den
13. Oktober 2008 hinaus geklagten Beschwerden des Beschwerdeführers
nachgewiesen werden.
3.
3.1 Weiter ist zu prüfen, ob der Beschwerdeführer bei einem seiner Unfälle ein
Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente
Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies der Fall, muss beurteilt
werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden
Beeinträchtigungen wie Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, neurologische
Defizite (Konzentrations- und Gedächtnisstörungen), Übelkeit, Visusstörungen,
Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. nach einem der
Unfälle vorgelegen haben (BGE 8C_181/2007 vom 17. April 2008 E. 2.4 bzw. BGE
117 V 359 E. 4b S. 360). Kann nicht von einem vielschichtigen somatisch-psychischen
Beschwerdebild - d.h. von einem komplexen Gesamtbild unfallbedingter psychischer
Beschwerden und ebenfalls unfallkausaler organischer Störungen - gesprochen
werden, hat die Prüfung der adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem
Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133
zu erfolgen. Dieses Vorgehen greift Platz, wenn die zum typischen Beschwerdebild
eines HWS-Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben
sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar nach
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dem Unfall ganz in den Hintergrund getreten sind oder die physischen Beschwerden im
Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Einstellungszeitpunkt gesamthaft
nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben (vgl. BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 111f.,
127 V 102 E. 5b/bb S. 103, 123 V 98 E. 2a S. 99; RKUV 5/2002 Nr. U 465 S. 437, je mit
Hinweisen).
3.2 Die medizinischen Berichte gehen konkret beim Unfall 1993 von einem HWS-
Schleudertrauma und einer Schädelkontusion (Suva-act. 3.7/2), beim Unfall im Jahr
2003 von einer HWS-Distorsion mit Fehlhaltung (Suva-act. 3.5/2) und beim Autounfall
im 2005 von einem HWS-Distorsionstrauma aus (Suva-act. 3.3/3). Distorsionen der
HWS sind Folgen von Beschleunigungskräften, die im Sinn einer Überdehnung und
Überbiegung auf die HWS einwirken und mit einem Kopfanprall verbunden sein
können. Ein eigentliches Schleudertrauma liegt nur dann vor, wenn bei einer
Auffahrkollision durch die plötzliche Beschleunigung des getroffenen Fahrzeugs der
Kopf des Insassen - ohne anzuprallen - zuerst nach hinten zu knicken scheint und
anschliessend nach vorne beschleunigt wird. Führt der Beschleunigungsmechanismus
zu einem Kopfanprall, sollte nicht von einem Schleudertrauma, sondern von einer
HWS-Distorsion gesprochen werden (vgl. diesbezüglich Thomas Locher, HWS-
Distorsionen [Schleudertrauma] - Einführung in die Rechtslage nach schweizerischem
Recht, in: Murer/Niederer/Radanov/Rumo-Jungo/Sturzenegger/Walz [Hrsg.], Das
sogenannte "Schleudertrauma" - medizinische, biomechanische und rechtliche
Aspekte der Distorsionen der Halswirbelsäule, Bern 2001, S. 31 f.). Für die
Sturzereignisse in den Jahren 2002 und 2007 fällt eine solche Diagnose offensichtlich
bereits definitionsgemäss ausser Betracht. Sodann fehlen zu der im Arztzeugnis vom
12. August 1993 vermerkten Schädelkontusion (Suva-act. 3.7/2) weitere Ausführungen.
Auf eine neurologische Abklärung wurde damals verzichtet, nachdem der
Beschwerdeführer seine geistige Leistungsfähigkeit vier Monate nach dem Unfall
wiedererlangt und sich die Konzentrationsschwäche zurückgebildet hatte (Suva-
act. 3.7/13). Den Akten lassen sich demnach weder Hinweise auf eine Commotio
cerebri noch auf eine sonstige Schädelverletzung entnehmen. Lediglich im Bericht von
Kreisarzt Dr. med. K._ vom 22. November 1993 wurde die Möglichkeit einer kurzen
Amnesie unmittelbar nach dem Auffahrunfall festgehalten (Suva-act. 3.7/13). Ob der
Beschwerdeführer aber ein eigentliches Schleudertrauma oder eine
schleudertraumaähnliche Verletzung, d.h. eine HWS-Distorsion und/oder ein Schädel-
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Hirntrauma, erlitten hat, braucht nicht abschliessend geklärt zu werden. Es genügt,
dass davon ausgegangen werden kann, dass er eine Beschleunigungsverletzung der
HWS erlitten hat, auch wenn sich diese unbestrittenermassen nicht als strukturelle
Verletzung zeigte. Zum Kopfanprall an der Kopfstütze am 9. Januar 2005 fehlen
ebenfalls weitere Befunde, wobei anzumerken ist, dass es sich bei der Kopfstütze um
einen weichen Gegenstand handelt, dessen Zweck es gerade ist, den Kopf bei einem
Aufprall abzufedern. Dies scheint vorliegend auch entsprechend passiert zu sein (vgl.
Suva-act. 3.3/6 S. 2). Schliesslich wird von keiner Partei bestritten, dass bei allen drei
Autounfällen (vom 22. Juli 1993, 4. September 2003 und 9. Januar 2005) ein
Schleuder- bzw. Distorsionstrauma der Halswirbelsäule stattgefunden hat. Auf diese
Diagnose in den Arztberichten kann daher abgestellt werden.
3.3 Ist ein Schleudertrauma oder eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung
diagnostiziert und liegt ein für die Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer
Häufung von Beschwerden vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen
dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel
anzunehmen (BGE 117 V 359 E. 4b; vgl. auch BGE 117 V 369 E. 3e).
3.4 Folglich ist zu prüfen, ob beim Beschwerdeführer nach den drei Autounfällen
jeweils ein typisches Beschwerdebild nach HWS-Distorsionstrauma mit einer
Beschwerdehäufung vorgelegen hat. Dr. med. L._ hielt bei ihrer
Behandlungsaufnahme in der Schweiz im Zeugnis vom 12. August 1993 lediglich den
Röntgenbefund sowie die Diagnosen eines HWS- und Schleudertraumas, von
Kontusionen der unteren LWS und der beiden Schultern sowie einer Schädelkontusion
fest; genaue Angaben über Schmerzen oder weitere Beschwerden fehlen (Suva-
act. 3.7/2). Mit Bericht vom 11. Oktober 1993 beschrieb Dr. L._ sodann HWS-
Beschwerden und neurovegetative Störungen, aber auch eine Störung bei der
Verarbeitung des Unfallgeschehens (Suva-act. 3.7/11). Der Kreisarzt Dr. K._
dokumentierte im Bericht vom 22. November 1993, dass der Beschwerdeführer unter
einer erheblichen Konzentrationsschwäche gelitten habe und unfähig gewesen sei zu
rechnen oder zu lesen (Suva-act. 3.7/13). Damit ist zwar unter Hinzurechnung der
neurovegetativen Störungen, welche nicht weiter beschrieben wurden, insgesamt von
vier Beschwerdetypen (HWS-Beschwerden, neurovegetative Störungen,
Unfallverarbeitungs- und Konzentrationsprobleme) auszugehen. Nach dem zweiten
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Autounfall (vom 4. September 2003) klagte der Beschwerdeführer über einen sogleich
aufgetretenen starken Schmerz, eine Art Krampf im Nackenbereich, der ein bis zwei
Minuten angehalten habe. Danach habe er noch leichte Kopfschmerzen gehabt, sich
aber ansonsten gut gefühlt; er habe aber auch einen leichten Schock gehabt. Nach ein
bis zwei Tagen habe er plötzlich Gefühlsstörungen im rechten Arm und v.a. in den
Fingern verspürt. Zudem habe er unter starken Schmerzen im Nackenbereich und im
rechten Hinterkopf gelitten (Suva-act. 3.7/5 S. 3). Anfang November 2003 gab er an,
noch immer unter einem permanent leichten Kopfdruck zu leiden und seit dem Unfall
auf kurze Distanz schlechter zu sehen. Als Hauptbeschwerden machte er
Orientierungslosigkeit, Konzentrationsmängel sowie grosse Vergesslichkeit geltend
(Suva-act. 3.5/6). Auch während der kreisärztlichen Untersuchung vom 14. Januar
2004 beschrieb er unverändert starke Nackenschmerzen, welche bei jeder
Kopfbewegung auftreten würden und mit Kopfschmerzen verbunden seien. Sie würden
verstärkt, wenn er sich beispielsweise nach vorne bücke. Dann bekomme er auch ein
Schwindelgefühl und es werde ihm übel (Suva-act. 3.5/17). Diese Erhebungen zeigen
ein Beschwerdebild mit einigen typischen Beeinträchtigungen unmittelbar nach dem
Unfall vom 4. September 2003. Vor dem dritten Autounfall am 9. Januar 2005 war der
Beschwerdeführer nach eigenen Angaben wieder mehr oder weniger beschwerdefrei
(Suva-act. 3.3/4). In der Unfallmeldung vom 18. Januar 2005 machte er ausser
Schmerzen im Nacken und später auch in der Kreuzgegend keine weiteren
Verletzungen geltend (Suva-act. 3.3/6). Erst im Ärztlichen Zeugnis vom Dr. B._ vom
9. März 2005 wurden zusätzlich chronische Kopf- und Nackenschmerzen, ausstrahlend
in den rechten Arm sowie Schwindel, Vergesslichkeit und ein Konzentrationsmangel
festgehalten (Suva-act. 3.3/7). Zusammenfassend lag nach dem zweiten und dritten
Unfall eine Häufung von Beeinträchtigungen im Sinn eines typischen Beschwerdebilds
nach HWS-Distorsionstrauma vor, was als natürlich-kausale Unfallfolge eines HWS-
Traumas zu betrachten ist; für den ersten Unfall kann diese Frage offen bleiben.
4.
4.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt kumulativ voraus, dass zwischen
dem Unfall und der eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigung die natürliche sowie
die adäquate Kausalität gegeben sein muss. Sie entfällt erst, wenn das Dahinfallen
jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens
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mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist. Weil es
sich dabei um eine leistungsaufhebende Tatsache handelt, liegt die Beweislast nicht
bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (Urteil des EVG vom 15.
Oktober 2003 i/S P. [U 154/03], RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45).
4.2 Die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den über den 13.
Oktober 2008 hinaus geklagten Beschwerden und einem streitigen Unfall kann offen
bleiben, wenn - wie nachfolgende Ausführungen ergeben - eine weitergehende
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin mangels Bestehens des kumulativ
vorausgesetzten adäquaten Kausalzusammenhangs zu verneinen ist (BGE 135 V 472
E. 5.1). Hinsichtlich des Autounfalls vom 22. Juli 1993 kann das Vorliegen eines
natürlichen Kausalzusammenhangs aber ohne Weiteres verneint werden. Dazu ist
festzuhalten, dass der Beschwerdeführer gemäss Dr. K._ drei Monate nach dem
Unfallereignis seine geistige Leistungsfähigkeit zurückerlangt (Suva-act. 3.7/13) und
der Hausarzt Dr. med. N._, Spezialarzt für Innere Medizin FMH, den Fall am 17.
Dezember 1993 nach Besserung der Probleme abgeschlossen hatte (Suva-act. 3.7/15).
Die im Dezember 1993 aufgetretenen Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in den
rechten Schulterbereich bis in die Finger beurteilte Dr. H._ als mögliches radikuläres
Reiz- und Ausfallsyndrom C8, evtl. auch C7. Residuen dieses Ereignisses seien auch
beim Untersuch am 6. Juni 1994 noch feststellbar gewesen, die noch bestehenden
Sensibilitätsstörungen für den Beschwerdeführer subjektiv aber nicht mehr ausgeprägt
störend gewesen (Suva-act. 3.7/17). Laut dem Kreisarztbericht von Dr. O._ vom 14.
Januar 2004 hing dieses Reiz- und Ausfallsyndrom infolge langer Latenzzeit nicht
kausal mit dem Unfall von 1993 zusammen. Der Beschwerdeführer war somit in Bezug
auf die HWS bis zum Auffahrunfall 2003 während fast zehn Jahren ohne den Nachweis
von Brückensymptomen uneingeschränkt arbeitsfähig. Es kann deshalb nicht von einer
erhöhten Vulnerabilität ausgegangen werden. Folglich ist nicht mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, dass das Ereignis vom 22. Juli 1993
im Einstellungszeitpunkt (13. Oktober 2008) noch Auswirkungen auf den
Gesundheitszustand des Beschwerdeführers zeigte, weshalb die natürliche Kausalität
zu verneinen ist.
5.
5.1
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5.1.1 Die Adäquanzprüfung hat nach Abschluss des normalen, unfallbedingt
erforderlichen Heilungsprozesses zu erfolgen, und nicht solange von einer Fortsetzung
der ärztlichen Behandlung noch immer eine namhafte Besserung erwartet werden kann
(= Fallabschluss gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG; Urteil des EVG vom 11. Februar 2004 i/S
K. [U 246/03]; BGE 134 V 112 ff.). Sind die Voraussetzungen für den Fallabschluss
erfüllt, ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger
Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung
abzuschliessen. Diesbezüglich macht der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
geltend, dass der Endzustand am 13. Oktober 2008 noch nicht erreicht gewesen und
der Fallabschluss durch die Beschwerdegegnerin daher zu früh erfolgt sei. Der
Fallabschluss durch den Unfallversicherer bedingt laut Urteil des Bundesgerichts vom
4. November 2008 (8C_467/2008, E. 5.2.2.2) lediglich, dass von weiteren Massnahmen
keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands mehr erwartet werden kann, nicht
aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist. Der
Gesundheitszustand der versicherten Person ist dabei prognostisch und nicht auf
Grund retrospektiver Feststellungen zu beurteilen (RKUV 2005 Nr. U 577 S. 388 E. 3).
5.1.2 Kreisarzt Dr. G._ hielt am 25. September 2008 fest, dass beim
Beschwerdeführer insgesamt von einem stabilen Zustand ausgegangen werden
müsse. Somatisch strukturell hätten keine Unfallfolgen nachgewiesen werden können.
Der Beschwerdeführer sei unter anderem stationär rehabilitiert worden, so dass ein
aktives Training durchgeführt worden sei, was grundsätzlich zur Linderung indiziert
gewesen sei (Suva-act. 3.3/129). Auch das MEDAS-Gutachten vom 24. Juni 2009,
welches als Hauptdiagnosen für die Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit
psychogene kognitive Störungen, insbesondere leichte bis mittelschwere kognitive
Funktionsstörungen sowie ein bis mittelschweres dysexekutives Syndrom, eine
Somatisierungsstörung und eine Persönlichkeit mit narzisstischen Zügen festhielt, sah
keine im Hinblick auf die Erhöhung der Arbeitsfähigkeit erfolgsversprechenden
Behandlungsmassnahmen vor. Der zur Organisation der Tagesstruktur vorgeschlagene
systematische Einsatz einer Strukturierungshilfe (z.B. des Natels) durch
ergotherapeutisch und neuropsychologische Unterstützung fällt nicht darunter (Suva-
act. 3.3/147 S. 22 und 26). Damit ist der Zeitpunkt des Fallabschlusses und der
Adäquanzprüfung nicht zu beanstanden.
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5.2 Hat die versicherte Person mehr als einen Unfall mit Schleudertrauma der HWS
oder gleichgestellter Verletzung erlitten, so ist die Adäquanz prinzipiell für jeden Unfall
gesondert zu beurteilen. In diesem Rahmen ist es nach der Rechtsprechung jedoch
nicht generell ausgeschlossen, die wiederholte Betroffenheit desselben Körperteils bei
der Adäquanzprüfung zu berücksichtigen. Letzteres ist insbesondere dann denkbar,
wenn die Auswirkungen der verschiedenen Ereignisse auf gewisse Beschwerden und/
oder auf Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht voneinander abgegrenzt werden
können (SVR 2007 UV Nr. 1 S. 1 [U 39/04], E. 3.3.2 mit Hinweisen; J.-M. Duc, La
jurisprudence des assurances sociales concernant les traumatismes cervicaux, SZS
52/2008 S. 66f.).
5.3 Bereits im Bericht der Klinik Valens vom 5. November 2003 wiesen die Ärzte auf
eine deutlich narzisstische Persönlichkeit des Beschwerdeführers hin, welche sich als
sehr limitierender Faktor gezeigt habe (Suva-act. 3.5/10). Auf Grund der
neuropsychologischen Untersuchung am Universitätsspital Zürich vom 24. August
2004, auf welche der Austrittsbericht der Thurgauer Klinik St. Katharinental vom
18. Mai 2006 hinweist, seien die anamnestisch ausgeprägten Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen dort im Zusammenhang mit dem chronifizierten zervikozephalen
Schmerzsyndrom und der sekundären neuropsychologischen Entwicklung beurteilt
worden. Damals sei eine Optimierung der Schmerztherapie sowie eine psychiatrische
Betreuung und die Anwendung von Entspannungsverfahren empfohlen worden. Die
Ärzte der St. Katharinentalklinik führten ein chronisches posttraumatisches
zervikospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont sowie ein chronisches
lumbospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits auf und empfahlen eine regelmässige
psychotherapeutische Behandlung (Suva-act. 3.3/41). Der Psychiater Dr. D._, der
den Beschwerdeführer ab dem 26. Oktober 2007 behandelte, hielt mit Bericht vom 6.
Juni 2008 eine seit mindestens Oktober 2007, anamnestisch schon länger dauernde,
vollständige Arbeitsunfähigkeit infolge einer rezidivierenden depressiven Störung, einer
gegenwärtig mittelgradigen Episode (F33.1) mit dem Gefühl einer seit dem
(zweifelhaften) Schleuderunfall 1999 (vgl. Erwägung 2.1) persistierenden
Persönlichkeitsveränderung fest (Suva-act. 3.3/117). Laut dem MEDAS-Gutachten sind
die beklagten mnestisch-kognitiven Defizite psychogen bedingt. Beim
Beschwerdeführer stehe eine psychische Störung v.a. des Verhaltens bzw. ein
dysexekutives Syndrom im Vordergrund, wobei die Ätiologie infolge der durch den
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Beschwerdeführer verunmöglichten Zusatzdiagnostik (MRI) nicht sicher habe festgelegt
werden können. Mit grosser Wahrscheinlichkeit trage die prämorbide
Persönlichkeitsstruktur massgeblich zum Grad der subjektiven Einschränkung des
Versicherten bei. Die Arbeitsfähigkeit sei aus neuropsychologischer Sicht im
prämorbiden Betätigungsfeld auf Grund der notwendigen Selbststrukturierung
wahrscheinlich nicht mehr gegeben, während aus psychiatrischer Sicht eine
Umschulung in eine adaptierte unselbständige Tätigkeit wegen der narzisstischen
Problematik des Beschwerdeführers heikel sei (Suva-act. 3.3/147 S. 25 f.). Als
Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter
eine Osteochondrose und Spondylarthrose der HWS, insbesondere eine deformierende
Spondylose C4-6, eine Osteochondrose der LWS mit Spondylarthrose L3-S1 und
Spondylose L1-3 sowie Adipositas und Spannungskopfschmerzen mit Verdacht auf
eine analgetikainduzierte Schmerzkomponente auf (Suva-act. 3.3/147 S. 22). Dass die
Beschwerden durch somatische Unfallfolgen nicht mehr erklärbar seien, geht auch aus
der Beurteilung von Kreisarzt Dr. G._ vom 10. September 2008 (Suva-act. 3.3/126)
sowie seiner Stellungnahme vom 25. September 2008 (Suva-act. 3.3/129) hervor.
Danach würden sich infolge der Unfälle weder röntgenologisch strukturelle Unfallfolgen
zeigen, noch hätten neurologische Ausfälle festgestellt werden können (Suva-
act. 3.3/126). Sind die geklagten gesundheitlichen Störungen nach dem Gesagten auf
Grund der medizinischen Akten im Zeitpunkt der Leistungseinstellung zumindest in
ihrer überwiegenden Mehrheit als von psychischem Ursprung zu qualifizieren, hat die
Beurteilung der Adäquanz praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen
Fehlentwicklung nach Unfall (BGE 115 V 133) zu erfolgen und nicht anhand der
Kriterien, wie sie für Schleudertraumata der Halswirbelsäule entwickelt wurden (BGE
117 V 367 E. 6a). Vor diesem Hintergrund ist die für jeden Unfall grundsätzlich
gesondert vorzunehmende Adäquanzprüfung trotz mehrerer HWS-Distorsionen und
des zumindest partiell gegebenen typischen Beschwerdebilds nicht nach der
Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 366 ff., sondern nach jener zu psychischen
Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 115 V 133 ff.) vorzunehmen.
6.
6.1 Bei der Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und einer
anschliessend einsetzenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der
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Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ist nach der Rechtsprechung (BGE 115 V 138 ff. E. 6,
bestätigt unter anderem in SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31) vom Unfallereignis auszugehen.
Dabei besteht ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und
dem Unfall, wenn dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der
Beschwerden zukommt. In objektivierter Betrachtungsweise werden die Unfälle nach
ihrer erfahrungsgemässen Eignung, psychische Beschwerden zu bewirken, eingeteilt in
banale und leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und in einen
dazwischen liegenden mittleren Bereich der mittelschweren Unfälle. Während die
Frage, ob zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit ein adäquater
Kausalzusammenhang besteht, in der Regel bei banalen Unfällen ohne weiteres
verneint und bei schweren Unfällen bejaht werden kann, lässt sie sich bei Unfällen im
mittleren Bereich nicht auf Grund des Unfalls allein schlüssig beantworten. Vielmehr
sind weitere, objektiv fassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im
Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folge davon erscheinen, in eine
Gesamtwürdigung einzubeziehen (BGE 115 V 139 E. 6a-c). Dabei müssen
rechtsprechungsgemäss (vgl. BGE 115 V 140 E. 6c; SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31 E. 2,
2001 UV Nr. 8 S. 32, je mit Hinweisen) die weiteren unfallbezogenen Kriterien entweder
in gehäufter oder auffallender Weise oder ein einziges Kriterium in besonders
ausgeprägter Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Als
wichtigste Kriterien gelten dabei: besonders dramatische Begleitumstände oder
besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen
Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische
Fehlentwicklungen auszulösen, die ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen
Behandlung, körperliche Dauerschmerzen, ärztliche Fehlbehandlung, welche die
Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche
Komplikationen sowie Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.
6.2 Beim Autounfall vom 22. Juli 1993 erübrigt sich eine eigenständige
Adäquanzprüfung, nachdem das Vorhandensein der natürlichen Kausalität bereits
verneint wurde (vgl. Erwägung 4.2).
6.3 Bei den Unfällen vom 12. April 2002 (Ausrutschen auf nassem Boden) und 13.
Januar 2007 (Sturz auf vereister Metallladerampe) handelt es sich jeweils um einen
gewöhnlichen Sturz bzw. ein Ausrutschen, was rechtsprechungsgemäss den leichten
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Unfällen zuzuordnen ist mit der Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang
zwischen beiden Unfällen und den psychischen Störungen ohne Weiteres verneint
werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 7. Juni 2010 i/S W. [8C_168/2010] E.
6.2, Urteile des EVG vom 9. Dezember 2004 i/S K. [U 84/04] E. 4.3, und vom 30.
November 2004 i/S E. [U 300/03] E. 3.3).
6.4
6.4.1 Rechtsprechungsgemäss werden einfache Auffahrunfälle in der Regel als
mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (RKUV 2005 Nr. U
549 S. 236, U 380/04 E. 5.1.2 mit Hinweisen). Für den Auffahrunfall vom 4. September
2003, bei welchem ein nachfolgendes Auto auf den mit ca. 20 - 30 km/h fahrenden
Personenwagen, dessen Beifahrer der Beschwerdeführer war, auffuhr (Suva-act. 3.5/5),
liegen keine Umstände vor, die zu einer anderen Beurteilung Anlass geben würden. Die
Adäquanz wäre daher zu bejahen, falls ein einzelnes der unfallbezogenen Kriterien in
besonders ausgeprägter Weise gegeben ist oder die zu berücksichtigenden Kriterien
insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (BGE 117 V 367 f. E. 6b,
bestätigt in BGE 134 V 126 f. E. 10.1).
6.4.2 Der Unfall vom 4. September 2003 hat sich weder unter besonders
dramatischen Begleitumständen ereignet noch war er - objektiv betrachtet - von
besonderer Eindrücklichkeit. Die Diagnose einer HWS-Distorsion vermag das Kriterium
der Schwere oder der besonderen Art der erlittenen Verletzung für sich allein nicht zu
begründen. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma
typischen Beschwerden oder besondere Umstände, welche das Beschwerdebild
beeinflussen können. Solche Umstände sind vorliegend klar nicht gegeben. Daran
vermag auch die zusätzlich erlittene Ellbogenkontusion (Prellung) rechts nichts zu
ändern, da Prellungen erfahrungsgemäss nicht als geeignet betrachtet werden,
psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Im Zusammenhang mit der Frage der Dauer
der ärztlichen Behandlung ist zu beachten, dass das nach der HWS-Verletzung
aufgetretene Beschwerdebild bereits während des stationären Aufenthalts in der Klinik
Valens vom 7. bis 25. Oktober 2003 nicht mehr vorwiegend organischer, sondern viel
eher psychischer Natur war, weshalb die psychiatrische Betreuung durch den
Psychosomatischen Dienst nach dem Klinikaustritt auch ambulant fortgesetzt wurde
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(Suva-act. 3.5/8). Ebenso standen nach der kreisärztlichen Untersuchung vom 14.
Januar 2004 die somatischen Beschwerden im Hintergrund (mit Verweis auf Suva-act.
3.5/15). Der Beschwerdeführer habe angegeben, damit leben zu können (Suva-
act. 3.5/17). Bezüglich des rechten Ellbogens stellte Kreisarzt Dr. O._ gestützt auf die
Röntgenaufnahmen vom 23. Januar 2004 keinen Befund zur Klärung der in diesem
Bereich geklagten Beschwerden fest, und es ergaben sich auch keine Therapiefolgen
daraus. Folglich ist das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen
Behandlung ebenfalls nicht gegeben. Der Beschwerdeführer schilderte, nach dem
Unfall vom September 2003 während ungefähr einem Jahr an Kopf- und
Nackenschmerzen sowie an Schmerzen im rechten Ellbogen zu leiden. Diese gingen
mit der Zeit jedoch zurück und wurden spätestens ab Januar 2005 nicht mehr geltend
gemacht (Suva-act. 3.5/10, 17, 27, 36, 38, 41). Diesbezüglich kann auf Grund der Akten
auch nicht von erheblichen Schmerzen ausgegangen werden, weshalb das Kriterium
der körperlichen Dauerschmerzen ebenfalls nicht erfüllt ist. Anzeichen für eine
fachärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, ein
schwieriger Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen gehen aus den
medizinischen Akten nicht hervor. Schliesslich sind auch Grad und Dauer der physisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht in erheblichem bzw. ungewöhnlich langem Mass als
erfüllt zu betrachten, nachdem die Ärzte der Klinik Valens den Beschwerdeführer im
Austrittsbericht vom 5. November 2003, d.h. zwei Monate nach Unfalleintritt, wieder zu
100% für arbeitsfähig befanden (Suva-act. 3.5/10) und Kreisarzt Dr. O._ nach
Durchführung weiterer Abklärungsmassnahmen dieser Beurteilung in der
Stellungnahmen vom 22. März 2004 folgte (Suva-act. 3.5/25). Damit ist keines der
Kriterien erfüllt und die Adäquanz folglich zu verneinen. Im Übrigen war dieser Unfall -
wie eingangs erwähnt - bereits Gegenstand des Einspracheverfahrens, das mit
Entscheid vom 5. Oktober 2004 rechtskräftig per 5. April 2004 abgeschlossen wurde.
6.4.3 Die Praxis stuft auch Auffahrkollisionen vor einem Fussgängerstreifen oder
einem Lichtsignal regelmässig als mittelschweres, im Grenzbereich zu den leichten
Unfällen liegendes Ereignis ein (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 360 E. 4b mit Hinweisen).
Ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - ein nachfolgender Personenwagen
fuhr innerorts auf das vor einem Fussgängerstreifen stehende Auto des
Beschwerdeführers auf - wäre das Unfallereignis vom 9. Januar 2005 daher gleich zu
qualifizieren. Ob auf Grund der geringen kollisionsbedingten
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Geschwindigkeitsänderung (Delta-v) von 3.5 - 7.5 km/h (Suva-act. 3.3/83) sogar eine
Qualifizierung als leichter Unfall gerechtfertigt wäre (vgl. Urteile des Bundesgerichts
vom 7. August 2001 i/S B. [U 33/01] E. 3a; vom 10. November 2004 i/S R. [U 174/03] E.
5.2 ff.: kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von 4 - max. 7 km/h als banaler
Unfall qualifiziert), wobei gemäss Urteil des Bundesgerichts vom 29. Oktober 2002 i/S
S. [U 22/01] E. 7.1 zusätzlich unmittelbar im Anschluss an den Unfall nur geringe
Beschwerden hätten vorliegen dürfen (lediglich Nackenschmerzen ohne direkte
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit mit fehlender Notwendigkeit, unmittelbar nach
dem Ereignis den Arzt aufzusuchen), kann vorliegend offen gelassen werden. Dies, weil
die Adäquanz auch bei einer Prüfung der Kriterien gemäss BGE 115 V 133 zu verneinen
ist, wie nachfolgende Ausführungen zeigen:
Das geschilderte Ereignis war weder von besonderer Eindrücklichkeit noch mit
besonders dramatischen Begleitumständen verbunden, so dass dieses Merkmal nicht
erfüllt ist.
Bezüglich der erlittenen HWS-Distorsion ist festzuhalten, dass die Diagnose eines
Schleudertraumas für sich allein keine besondere Art oder Schwere der erlittenen
Verletzung zu begründen vermag, sondern der Prüfung im Einzelfall bedarf (vgl. RKUV
2005 Nr. U 549 S. 238 E. 5.2.3; ferner Urteile des EVG vom 11. Juli 2005 i/S K. [U
446/04] E. 2.4.2; vom 31. Mai 2005 i/S P. [U 329/03] E. 3.3.2; vom 20. Mai 2005 i/S. J.
[U 279/04] E. 3.3.3, je mit Hinweisen). Mit Bezug auf jene Fälle, in denen die Adäquanz
nach erlittener HWS-Distorsion (ohne objektivierbare traumatische Läsionen) nach der
für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall geltenden Rechtsprechung zu
beurteilen ist, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil vom 14. Oktober
2004 i/S C. [U 66/04] E. 6.3 entschieden, dass das Adäquanzkriterium der besonderen
Art der erlittenen Verletzung hier sachlogisch ausser Betracht falle. Denn ein
Schleudertrauma der HWS oder eine ihm gleichgestellte äquivalente Verletzung stelle
in solchen Fällen überhaupt keine unfallkausale Teilursache oder nur eine solche von
ganz untergeordneter Bedeutung für die eingetretene psychische Fehlentwicklung dar.
Ob diese Betrachtungsweise für alle denkbaren Konstellationen - also auch bei
wiederholten HWS-Distorsionen - zu gelten hat, kann hier offen bleiben (vgl. auch Urteil
des EVG vom 16. Dezember 2005 i/S G. [U 297/04] E. 4.3.2). Selbst wenn auf Grund
der wiederholten Betroffenheit der HWS vorliegend ein besonders geartetes
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Schleudertrauma angenommen würde, dem die grundsätzliche Eignung, eine
psychische Fehlentwicklung auszulösen, nicht von vornherein gänzlich abgesprochen
werden könnte, führte dies - wie nachfolgende Erwägungen zeigen - zu keiner
Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs.
Für die Frage der Dauer der ärztlichen Behandlung wird auf die kontinuierliche, mit
einer gewissen Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszustands
gerichtete ärztliche Behandlung abgestellt. Eine Behandlung, die lediglich noch der
Erhaltung des bestehenden Gesundheitszustands und nicht der Heilung dient, ist im
Rahmen der Adäquanzprüfung grundsätzlich nicht relevant. Abklärungsmassnahmen
und blossen ärztlichen Kontrollen kommt nicht die Qualität einer regelmässigen,
zielgerichteten Behandlung zu (Urteil des Bundesgerichts vom 27. Februar 2008 i/S D.
[U 11/07] E. 5.3.1 mit Hinweisen). Der Beschwerdeführer war vom 13. bis 30.
September 2005 zur ambulanten Rehabilitation im Medizinischen Zentrum Bad Ragaz
(Suva-act. 3.3/23) und vom 19. April bis 6. Mai 2006 stationär in der Thurgauer Klinik
St. Katharinental hospitalisiert, danach sollte die medizinische Trainingstherapie
weitergeführt werden (Suva-act. 41). Zwischen diesen beiden längeren
Spitalabklärungen fanden während einer unbestimmten Dauer laut Angaben des
Beschwerdeführers aber keine Therapien statt (Suva-act. 28). Weitere Behandlungen
bestanden schliesslich nur noch in Physiotherapiesitzungen (vgl. Suva-act. 3.3/54) und
den für die Adäquanzprüfung nicht relevanten psychotherapeutischen Behandlungen
(Suva-act. 3.3/117). Damit ist das Kriterium einer ungewöhnlich langen Dauer der
ärztlichen Behandlung nicht erfüllt.
Der Beschwerdeführer war vor diesem jüngsten Auffahrunfall 2005 mehr oder weniger
beschwerdefrei (Suva-act. 3.5/41). Als Folge des Unfalls vom 9. Januar 2005 traten
Schmerzen im Nacken- und Rückenbereich auf, wobei die Nackenschmerzen nach
einer Stunde Autofahren oder unbequemem Sitzen entstehen und dann in den Kopf bis
in die Stirn ausstrahlen würden. Je nach Bewegung würden auch punktuelle
Schmerzen in den Schultern auftreten, seitlich lokalisiert, jedoch kein Dauerschmerz.
Zudem bestünden auch Anlaufschmerzen im Kreuz und v.a. nach dem Aufstehen.
Gemäss dem MEDAS-Gutachter Dr. med. P._, Orthopädische Chirurgie FMH, waren
die Beschwerden in der Hals- und der Lendenwirbelsäule jedoch bedingt durch die seit
vielen Jahren nachgewiesenen degenerativen Veränderungen (Suva-act. 3.3/147
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Orthopädisches Consiliargutachten vom 4. Mai 2009 S. 2) und damit nicht unfallkausal.
Auch hinsichtlich der Kopfschmerzen ist eine Unfallkausalität nicht mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, werden diese
gemäss MEDAS-Gutachten doch als Spannungskopfschmerzen mit Verdacht auf eine
analgetikainduzierte Schmerzkomponente festgehalten. Zudem kann auch hier nicht
von Dauerschmerzen ausgegangen werden, da die Kopfschmerzen lediglich nach
Anspannungen oder Bewegungen wie dem Bücken auftreten (Suva-act. 3.3/147 S. 5,
22, Orthopädisches Consiliargutachten vom 4. Mai 2009 S. 2). Im Übrigen waren laut
Dr. G._ sämtliche Beschwerden spätestens per 1. August 2006 nicht mehr
unfallkausal (Suva-act. 3.3/63 S. 5). Zusammenfassend bestehen demnach keine durch
organisch nachgewiesene Unfallfolgen hervorgerufene Dauerschmerzen, welche so
erheblich wären, dass sie den Beschwerdeführer im Lebensalltag massgeblich
beeinträchtigen würden.
Im Rahmen der die psychischen Faktoren ausblendenden Adäquanzprüfung nach BGE
115 V 133 ff. können auf Grund der Akten ein schwieriger Heilungsverlauf und
erhebliche Komplikationen sowie eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die
Unfallfolgen erheblich verschlimmert, ohne Weiteres ausgeschlossen werden.
Der Beschwerdeführer war im Anschluss an das Unfallereignis vom 9. Januar 2005
vollständig arbeitsunfähig. Ab dem 29. März 2005 konnte er die Arbeitsfähigkeit wieder
auf 50% steigern. Danach wurde diese Teilarbeitsfähigkeit lange Zeit lediglich durch
die beiden Rehabilitationsaufenthalte unterbrochen (Suva-act. 3.3/62). Vom 1. März
2006 an betrug die Arbeitsunfähigkeit noch 25% (Suva-act. 3.3/34, 62). Beim Kriterium
von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit gilt es schliesslich auch
den Umstand zu berücksichtigen, dass die psychischen Probleme schon relativ früh
die organischen Beschwerden unterhalten haben. Gemäss dem Austrittsbericht der
Thurgauer Klinik St. Katharinental, wonach die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers
im angestammten Tätigkeitsbereich weiterhin 75% betrug, waren die Beschwerden
und damit auch die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr vorwiegend durch organische,
sondern vielmehr durch neuropsychologische Defizite begründet (Suva-act. 3.3/41 S.
3). Kreisarzt Dr. G._ ging schliesslich mit Bericht vom 27. Februar 2007 davon aus,
dass am 1. August 2006 keine Unfallfolgen mehr vorhanden waren (Suva-act. 3.3/63 S.
5 f.). Dr. D._, der den Beschwerdeführer seit Ende Oktober 2007 psychiatrisch
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behandelte, befand ihn wegen seines depressiven Zustandsbilds seit mindestens
Oktober 2007, anamnestisch schon länger, als vollständig arbeitsunfähig (Suva-
act. 3.3/117). Darauf stellte auch das MEDAS-Gutachten ab (Suva-act. 3.3/147 S. 25).
Unter diesen Umständen kommt dem Kriterium von Grad und Dauer der physisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit kein besonderes Gewicht zu.
Somit ist keines bzw. höchstens eines der Kriterien (die besondere Art oder Schwere
der erlittenen Verletzung wegen wiederholten HWS-Distorsionen) als erfüllt zu
betrachten. Folglich ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erstellt, dass der Unfall vom 9. Januar 2005 nicht geeignet war, die bestehenden
psychisch bedingten Beschwerden des Beschwerdeführers auch über den 13. Oktober
2008 hinaus adäquat-kausal zu beeinflussen. Nach dem Gesagten hat die
Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht für die Zeit ab 13. Oktober 2008 daher zu
Recht verneint.
7.
Dem Begehren, es sei ein ergänzendes Gutachten einzuholen, ist nicht stattzugeben.
Da die vorliegenden medizinischen Akten - mit Ausnahme der teilweisen Nennung
weiterer Unfallereignisse, was jedoch in ihren Beurteilungen ohne Relevanz ist - in sich
schlüssig, nachvollziehbar und vollständig sind und nicht anzunehmen ist, dass weitere
medizinische Abklärungen für die Beurteilung des vorliegend relevanten Sachverhalts
neue Erkenntnisse bringen, kann darauf verzichtet werden (antizipierte
Beweiswürdigung vgl. BGE 131 I 153 E. 3 S. 157, 124 V 90 E. 4b S.94; Praxis 88/1999
Nr. 117 S. 636 ff.; SVR UV 1996 Nr. 62 E. 3 S. 212 f.).
8.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid vom 1. Oktober 2009 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG
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