Decision ID: 1b2d7bc1-f03b-481b-a64e-21d0d22c8ffc
Year: 2022
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1962,
war in den Jahren 2020 und 2021 bei der
INTRAS Kranken-Versicherung AG obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert (vgl.
Urk.
10/1, 2 und 4
)
.
Am 1
2.
Mai 2020 ersuchte Prof.
Dr.
med.
Y._
die
se
um K
ostengutsprache für
einen mikrovaskulären Lymphgewebetransfer von der rechten
Thoraxwand
zur linken unter
e
n Extremität, eventuell kombiniert mit Anlage multipler
lympho
-venöser A
nastomosen (vgl.
Urk.
10/6)
.
Mit Schreiben vom
2
7.
M
ai
2020
lehnte
der Krankenversicherer
eine Kostenbeteiligung
gestützt auf
die
vertrauensärztliche
B
eurteilung (vgl.
Urk.
10/9) ab
mit der Begründung,
die Fotodokumentation zeige ein Lymphödem Stadium II ohne Zeichen sekundärer G
ewebeveränderungen; Belastungen würden nicht näher erörtert, nachdem nach der letzten
rekonstruktiven
Chirurgie eine Verbesserung aufgetreten sei (vgl. Urk. 10/10).
Auf das Wiedererwägungsgesuch von Prof.
Y._
vom
2.
Juli 2020 (vgl.
Urk.
10/11) antwortete die Vertrauensärztin
Dr.
med.
Z._
, Fachärztin für Chirurgie,
mit Schreiben vom
9.
Juli 2020, dass eine Umfangsvermehrung des Beines allein keinen Krankheitswert habe (vgl.
Urk.
10/12
). Zur diesbezüglichen Stellungnahme von
Prof
.
Y._
vom 1
6.
Juli 2020 (vgl.
Urk.
10/14) erläuterte der Vertrauensarzt und Chirurg,
Dr.
med.
A._
,
am
1
7.
Juli 2020
abermals
, es seien keine konkreten Beschwerdeangaben bekanntgegeben worden, weshalb sich keine Indikation für ein chirurgisches Vorgehen ergebe (vgl. Urk. 10/15).
Infolgedessen
hielt die INTRAS Kranken-Versicherung AG
mit Schreiben vom
20.
Juli 2020
(vgl.
Urk.
10/16)
und
hernach
mit Verfügung vom
9.
Oktober 2020 (vgl.
Urk.
10/20)
an der Ablehnung des Gesuch
s
fest (Vgl.
Urk.
10/16)
. Dagegen erhob der Versicherte Einsprache (vgl.
Urk.
2 E. 1.6
;
Urk.
6/2
). Derweilen fusionierte die INTRAS Kranken-Versicherung AG mit der
A
rc
osana
AG, weshalb das Versicherungsverhältnis per
1.
Januar 2022 auf letztgenannte überging (vgl.
Urk.
10/4). Mit Entscheid
vom
4.
Januar 2022 wies die
Arc
osana
AG die Ein
sprache des Versicherten ab (vgl.
Urk.
2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
4.
Januar 2022
erhob
der Versicherte
mit Eingabe vom
3
0.
Januar 2022
– unter anderem unter Beilage eines neuen Arzt
berichts (
Urk.
6/7) –
Beschwerde
(
Urk.
5
; Beilagen
Urk.
6/1-7
). Darin
beantragte
er
,
der angefochtene Entscheid
sei aufzuheben und
die
A
rc
osana
AG
sei
zu ver
pflichten, die gesetzlich
en
Leistungen
zu erbringen
, insbesondere die Kosten für
den
mikrovaskulären Lymphgewebe- bzw. Lymphknotentransfer in Kombination mit
lympho
-venösen Anastomosen zu übernehmen (
Urk.
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom
1
0.
März 2020
(
Urk.
9) schloss die
Arcosana
AG auf Ab
weisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Versicherten (vgl.
Urk.
9 S. 2)
.
Mit Verfügung vom 1
1.
März 2022 ordnete das Gericht einen zweiten Schriften
wechsel an (vgl.
Urk.
11). Während de
r Versicherte mit Replik vom 9.
April 2020 unter Beilage eines neue
n
Arztberichts (
Urk.
15) an seinem Leistungsbegehren unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der
Arcosana
AG festhielt (vgl.
Urk.
14)
,
erklärte diese mit Eingabe vom 2
4.
Mai 2022, ihre Leistungspflicht an
zuerkennen und auf eine Stellu
ngnahme zu verzichten, zumal im neuen
Arzt
bericht
nunmehr
erstmals
die Schmerzen und Funktionseinschränkungen
auf
geführt würden (vgl.
Urk.
18).
Auf Anfrage des Gerichts teilte die
Arcosana
AG am 2
8.
Juni 2022 schriftlich mit,
das
administrative
Gesuch
des Leistungserbringers, welcher den beabsichtigten Eingriff
durchführen
solle, sei nach wie vor offen bzw. dessen Eingang könne per dato nicht verzeichnet werden
(vgl.
Urk.
21). Der Eingabe legte sie das
an den Versicherten adressierte
Schreiben vom 3
0.
Mai 2022 bei,
worin sie ausgeführt hatte,
dass
nach Erhalt des administrativen Gesuchs durch das Spital eine definitive Kostenübernahme garantiert werde, wobei der Eingriff innert sechs Monaten nach Ausstellung
d
es Schreibens in einem anerkannten Spital mit ent
sprechendem Leistungsauftrag durchgeführt werden müsse (vgl.
Urk.
22).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
53
Abs.
3 des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
kann der
Versicherungsträger eine Verfügung oder einen
Einspracheentscheid
, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt.
Eine
nach diesem Zeitpunkt erlassene
Verfügung
wird als nichtig betrachtet, ihr
kommt
aber
immerhin der Charakter eines Antrags an das Geri
cht zu (vgl. BGE 109 V 234;
Ueli
Kieser
, ATSG-Kommentar,
3.
Aufl
.
, Zürich 2015
, N78 zu
Art.
53).
1.2
Gegenstand des angefochtenen Entscheids (
Urk.
2)
ist die
Ablehnung einer
Kostengutsprache für einen
mikrovaskulären Lymphgewebetransfer von der rechten
Thoraxwand
zur linken unteren Extremität, eventuell kombiniert mit An
lage multipler
lympho
-venöser Anastomosen.
Die vom Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren diesbezüglich geltend gemachte Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (vgl.
Urk.
5) wurde von dieser – allerdings erst in der Duplik und dementsprechend ohne den angefochtenen Entscheid
wiederzuerwägen
– an
erkannt (vgl.
Urk.
18). Es ist dementsprechend von einem übereinstimmenden Antrag der Parteien im Sinne der Gutheissung der Beschwerde auszugehen.
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (
sog. WZW-Kriterien;
Art.
32
Abs.
1 KVG) - die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
(
Art.
25
Abs.
1 KVG).
Krankheit ist dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig
keit zur Folge hat (
Art.
3
Abs.
1 ATSG in Verbindung mit
Art.
1a
Abs.
2
lit
. a KVG).
2.2
Zu ergänzen ist, dass Krankheit als Rechtsbegriff die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm ab
weichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung voraussetzt. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss folglich ein gewisses Mindestmass erreichen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Auch die Kostenübernahme für die Behandlung von Krankheitsfolgen durch die obligatorische Krankenpflege
versicherung bedingt, dass diese auf einer pathologischen Veränderung des Gesundheitszustandes beruhen und daher als Krankheit zu qualifizieren sind (
zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_592/2019 vom 25. Mai 2020 E. 2.2 mit diversen Hinweisen).
2.3
Zur Wahrung
der
für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflege
versicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkei
t sieht Art.
33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor.
Dabei haben
von Ärzten erbrachte
Leistungen
die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Kranken
pflegeversicherung en
tsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b
).
Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall
jedoch
entweder
durch den Krankenversic
herer im Rahmen einer Verfügung (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 84 E. 2.1)
oder gestützt auf
Art.
33
Abs.
1 KVG durch den Ver
ordnungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden.
Der Verordnungsgeber kann auch
neue oder umstrittene Behandlungen von den Pflichtleistungen ausschliessen, bis sie einer methodischen Überprüfung auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit standhalten (
Art.
33
Abs.
3 KVG). Er hat
zudem
die Möglichkeit, neue Techniken oder Methoden lediglich für bestimmte Indikationen zuzulassen, wenn nur in diesem Bereich
Art.
32
Abs.
1 KVG erfüllt ist
. Ebenso kann er
sich noch in Abklärung befindliche Leistungen auf Zusehen hin und unter der Auflage des definitiven Nachweises der Voraus
setzungen von
Art.
32 KVG zulassen
(
vgl.
im Detail
:
Urteile des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 1
1.
September 2009 E. 2.2 und 9C_712/2020 vom 2
4.
Januar 2020 E. 3.3)
.
Es ist Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (KLV), der im umschriebenen Sinne diejenigen Leistungen be
zeichnet, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflege
versicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (Art. 1 KLV).
3.
3.1
Aktuell wird i
m Anhang
1
zur KLV
auch die
lymphovenöse
Anas
tomose und
vaskularisierte
Lymph
knotentransplantation zur Behandlung von Lymphödemen
als Pflichtleistung angeführt (
Ziff.
1.
1 [
Chirurgie/Chirurgie allgemein und diverse
]).
Präzisierend wird verlangt, dass die mit dem Lymphödem verbundenen Schmerzen und Funktionseinschränkungen ungenügend auf die dokumentierte, leitlinienkonforme konservative komplexe physikalische
Entstauungstherapie
(manuelle Lymphdrainage, Bewegungsübungen, Kompression, Hautpflege) von mindestens 12 Monaten Dauer angesprochen haben. Zudem erfolgt die Kosten
übernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Diese medizinische Massnahme befindet sich noch in Evaluation und ist deshalb befristet auf die Dauer vom
1.
Juli 2021 bis 3
1.
Dezember 2026.
3.2
In ihrer jüngsten Stellungnahme vom 1
0.
Februar 2022 fasste die
Vertrauens
ärztin
Dr.
Z._
ihre Überlegungen nochmals wie folgt
zusammen: I
m Jahr 2012 sei ein Lymphgefässbypass respektive eine Lymphgefässanastomose vorgenommen worden. Nun bestehe ein Rezidiv des Lymphödems, allerdings habe der Beschwerdeführer den Eindruck, das Beinvolumen sei stabil; klinische Beschwerden seien im letzten Arztbericht keine b
eschrieben worden.
Vor der Regelung im Anhang 1 der
KLV per
1.
Juli 2021 habe sie
jeweils die
WZW-Kriterien geprüft
- auch im Hinblick auf die stattgehabten Eingriffe und die damals gegenwärtige Situation
. Der Zusatznutzen zu einer konsequenten Kompressionsbehandlung sei für sie nicht ersichtlich gewesen. Schwer gewogen habe, dass sie die Einschränkungen im Alltag nicht habe
er
fassen können, weil diese nie näher beschrieben worden seien -
wie
ein Schweregefühl, das eine zeit
liche Besonderheit aufweise (zum Beispiel sich bis am Abend/im Stehen/beim Laufen
verstärke),
immer
da sei, nerve oder die Konzentration beeinflusse.
Druck- und Schweregefühl seien sehr unspezifische Symptome
und sie habe mehrfach
danach
gefragt. Deswegen habe sie vermutet, man
wolle
auch ohne klinische Problematik einfach eine Behandlung. Ein Leidensdruck, wie er im Jahr 2020 angegeben worden sei, könne entstehen durch die Optik, das Tragen von Strümpfen, Schmerzen und so fort. Auch dies sei
so
unspezifisch und nie beantwortet worden, so dass [diese Angabe] ihres Erachtens nicht verwertbar sei.
Nach dem
1.
Juli 2021 seien die Angaben so, dass für den Beschwerdeführer alles stabil sei. Es bestünden keine weiteren Angaben. Auf den Fotos sei das Lymphödem ersichtlich. Der Leidensdruck sei nie näher erörtert worden; einen
solchen optischer Natur
schliesse sie aus (Tragen von Hosen). Es
handle sich um ein Rezidiv, wobei es dem Ergebnis nach der [Lymphgefäss-]
Bypassoperation
vor der Liposuktion entspreche. Man habe diese v
orgenommen, weil eine Hyper
troph
ie des Fettgewebes von der Klinik
B._
attestiert worden sei
, was anhand der Fotos
nicht überprüfbar
sei
. Die Bilddokumentation sei seit jeher unverändert, so wie sie vorliege. Nach wie vor sei ihr die Indikation aufgrund fehlende
r
oder unspezifische
r
Angaben
zu
klinische
n
Beschwerden nicht ganz klar
;
die
dies
bezüglichen
Fragen
seien
offen
geblieben
. Allein im Verfügungsbegehren des Beschwerdeführers sehe sie erstmalig einen Leidensdruck ausgewiesen. Es sei nun weniger
ein
medizinische
r
Entscheid,
ob dies genüge, um die KLV als erfüllt zu betrachten.
Alle anderen Vorbedingungen seien
erfüllt
und auch der Lymph
knotentransfer per se erfülle die WZW-Kriterien; eine
lymphovenöse
Anasto
mose, die technisch weniger anspruchsvoll wäre, sei nach der Liposuktion wohl nicht mehr gut möglich (vgl.
Urk.
10/25).
3.3
Dem vom Beschwerdeführer
hierauf
ein
gereichten Bericht von
Prof
.
Y._
, datiert vom
4.
April 2022, ist zu entnehmen, dass es gemäss Bericht des Reha-Centers
B._
vom
6.
Januar 2022 inzwischen zu einer leichten Volumen
zunahme im Bereich des Beines gekommen sei. Der Beschwerdeführer sei durch das Lymphödem in seinem alltäglichen Leben und in seiner Lebensqualität deut
lich eingeschränkt
und zwar allein schon durch das deutliche Mehrvolumen des linken Beines von ca. 3,5 Litern. Als Folge des Lymphödems fänden sich
fibro
tische
Veränderungen des Gewebes und eine konstante Schwellneigung, vor allem des Fussrückens. Der Beschwerdeführer
berichte
über ein chronisch-permanentes Druck- und Schweregefühl, das für diese Erkrankung typisch sei. Ebenso fänden sich Veränderungen der Haut im Sinne einer Verdickung und Ver
härtung. Dies führe zu Einschränkungen im Alltag, die das Sitzen erschweren und das häufige Aufstehen und Gehen notwendig machen würden. Ebenso müsse das Bein rezidivierend hochgelagert werden, um weitere Schwellungen zu verhindern. Es bestehe ein unangenehmes Spannungsgefühl, insbesondere wenn das Gewebe gedehnt werde. Das ständige Tragen von Kompressionstrümpfen stelle ebenfalls eine Belastung
dar
, sei mit möglichen Nachteilen verbunden und führe zu keiner Heilung; es träten Hautreizungen, Schmerzen und
Durckstellen
auf. Ebenso sei es für den Beschwerdeführer sehr unangenehm, dass das chronische Druck
-
und Staugefühl im linken Bein auch nachts auftrete.
Demnach sei ein deutlicher Leidensdruck für den Beschwerdeführer nachweisbar.
Aufgrund der Angaben in der Literatur sei von einem lymphchirurgischen Ein
griff mit
vaskularisiertem
Lymphknotentransfer langfristig eine Besserung der Funktionsfähigkeit des Lymphödems zu erwarten. Durch das neu angebrachte
vaskularisierte
lymphatische Gewebe komme es
zur Bildung neuer Lymphgefässe
und eine Abnahme der klinischen Beschwerden
sei zu erwarten
. Als Folge dessen sei auch von einer Abnahme des Leidensdrucks und einer besseren Lebensqualität aus
zu
gehen. Nach der bereits erfolgten lymphbahnschonenden Liposuktion extern in der Vergangenheit sei dieser Lymphknotentransfer we
iterhin möglich (vgl.
Urk.
15).
3.4
Zusammenfassend
beruhte die ablehnende Empfehlung der Vertrauensärztin
also
einzig auf dem Umstand, dass aus ihrer Sicht die
mit dem Lymphödem ver
bundenen Beschwerden und Funktionseinschränkungen
bzw. der damit einher
gehende Leidensdruck
noch nicht hinreichend
greifbar waren. A
lle übrigen Voraussetzungen für eine Kostenvergütung
des fraglichen lymphchirurgischen Eingriffs
erachtete sie nach dessen Aufnahme in
Ziff.
1.1
Anhang
1 der KLV aus
drücklich als
erfüllt.
Es ist mit den P
arteien dafür zu halten
, dass
der
jüngste Bericht von
Prof
.
Y._
genügend
Aufschluss über die objektiven Befunde, die klinischen Beschwerden und Einschränkungen im Alltag
gibt, um eine
n
K
rankheitswert an
zunehmen
.
Obschon
der Beschwerdeführer die konservativen Therapie
massnahmen während mehr als einem Jahr
konsequent
wahrgenommen hat
(vgl.
Urk.
10/12 mit Hinweis auf
Urk.
10/11, Bericht des Reha
Zentrums
B._
vom 1
5.
Januar 2020
;
Urk.
6/7
)
, verblieben die obgenannten Beschwerden und Einschränkungen mit Krankheitswert. Darüber hinaus war A
nfang Januar 2022
eine leichte Volumenzunahme der linken unteren Extremität festzustellen (vgl.
Urk.
6/7).
Schliesslich erweist sich der Lymphknotentransfer, ob
wohl
technisch
anspruchsvoller als die
lymphovenöse
Anastomose
, sowohl aufgrund der ver
trauensärztlichen
Beurteilung
als
auch dem jü
ngsten Bericht von
Dr.
Y._
als die letztlich wohl geeignete, zweckmässige und wirtschaftliche Variante; letztere dürfte nach bereits erfolgter Liposuktion nicht mehr gut durchführbar sein.
4.
Aufgrund des Ausgeführten
steht fest, dass
der beantragte mikrovaskuläre Lymphknotentransfer, allenfalls kombiniert mit Anlage multipler
lympho
-venö
ser Anastomosen beim Beschwerdeführer
sämtliche Leistungsvoraussetzungen des Anhangs 1 der KLV
erfüllt. Umstände, die im konkreten Fall gegen die Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit dieses lymphchirurgischen Ein
griffs sprechen würden, wurden von den Ärzten keine aufgezeigt.
Di
e Leistungs
pflicht der Beschwerdegegnerin für die
fragliche
Behandlung
bzw.
ein Anspruch des Beschwerdeführers auf anteilsmässige Übernahme von deren Kosten durch die Beschwerdegegnerin
ist deshalb entsprechend dem zuletzt übereinstimmen
den Antrag der Parteien zu bejahen. Demzufolge ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1
Nach
Art.
61
lit
. g des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
hat die obsiegende Beschwerde führende Person An
spruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Für unnötigen oder geringfügigen Aufwand einer Partei wird keine Prozessentschädigung zugesprochen (
§
7
Abs.
1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht,
GebV
SVGer
).
5.2
Es wird nicht in Abrede gestellt, dass dem Beschwerdeführer
ein gewisser
Auf
wand im Zusammenhang mit seinen Eingaben beim hiesigen Gericht erwuchs. Er hat allerdings
für die Tatsache einzustehen, dass er und Prof.
Y._
wieder
holt
und mit verschiedenen Formulierungen
schon im Verwaltungsverfahren auf die Tatsache hingewiesen wurden, dass
die konkreten Beschwerden und damit der
Krankheitswert
noch
nicht hinreichend substantiiert worden
sei bzw. die Bilder und unstrittige Umfangsvermehrung des Beines hierfür nicht ausreichten
(vgl.
Urk.
10/10
, 10/12,
10/15
und 10/20
)
. Ein Gerichtsverfahren hätt
e sich demnach vermeiden lassen, weshalb ihm keine Prozessentschädigung zuzusprechen ist.