Decision ID: db3b6c77-dbdf-499a-9b1e-4856d67ba1b6
Year: 2013
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. E. Ronald Pedergnana, Rorschacher Strasse 21,
Postfach 27, 9004 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Invalidenrente
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 2/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war an der Schule B._ mit einem Teilpensum von 65% tätig und dadurch
bei der Suva versichert, als sie am 7. Juni 2002 als Fahrradfahrerin von hinten von
einem Personenwagen angefahren wurde und stürzte. Im Kantonsspital Basel wurden
ein Anprall am Kopf links sowie eine Hemithorax-Kontusion rechts, eine kurze
Bewusstlosigkeit mit Amnesie für das Ereignis sowie die Diagnose einer Commotio
cerebri mit Kontusion des Hemithorax rechts bestätigt (UV-act. I/3; vgl. auch
Polizeirapport, UV-act. I/8 Blatt 7). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht, und es
wurden ärztliche Behandlungen und Abklärungen vorgenommen. Am 31. Dezember
2004 erlitt die Versicherte einen Schwindelanfall, stürzte dabei von einem Stuhl und
schlug mit dem Kopf am Boden auf. Hierdurch ergab sich eine
Beschwerdeverschlechterung (UV-act. II/1, I/94). Nach Durchführung von weiteren
medizinischen Abklärungen und Behandlungen eröffnete die Suva dem Rechtsvertreter
der Versicherten mit Verfügung vom 27. Juni 2006, die aktuell noch geklagten
Beschwerden seien organisch nicht hinreichend nachweisbar. Da - bei
schleudertraumaähnlicher Verletzung - auch die Adäquanz zu verneinen sei, würden
die Versicherungsleistungen per 31. Juli 2006 eingestellt. Die Voraussetzungen für
weitere Geldleistungen (Invalidenrente, Integritätsentschädigung) seien nicht erfüllt (UV-
act. I/139). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-act. I/143) wies die
Suva mit Einspracheentscheid vom 19. April 2007 (UV-act. I/157) ab. Die gegen diesen
Einspracheentscheid erhobene Beschwerde (UV-act. I/159) hiess das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 17. Januar 2008 (UV
2007/65) teilweise gut, soweit es darauf eintrat, hob den Einspracheentscheid vom
19. April 2007 auf und wies die Sache zur weiteren medizinischen Abklärung und zu
neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurück (UV-act. I/164 Beilage).
A.b Ein danach durch die Swiss Medical Assessment and Business-Center AG (SMAB),
Bern, erstelltes Gutachten vom 16. März 2009 (UV-act. I/207) liess die Versicherte als
mangelhaft beanstanden (UV-act. I/214). In der Folge wurde die Academy of Swiss
Insurance Medicine (Asim), Basel, mit der Begutachtung beauftragt. Zum Asim-
Gutachten vom 24. Dezember 2010 (UV-act. I/254) nahm Rechtsanwalt Dr. E.R.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Pedergnana, St. Gallen, für die Versicherte am 9. März 2011 Stellung (UV-act. I/257).
Mit Verfügung vom 19. August 2011 eröffnete die Suva dem Rechtsvertreter der
Versicherten mit Hinweis auf das Asim-Gutachten, dass die geklagten Beschwerden
nach dem 1. August 2006 organisch nicht hinreichend nachweisbar seien. Auch sei die
adäquate Unfallkausalität zu verneinen, weshalb die Leistungen per 31. Juli 2006
eingestellt bleiben würden. Die Durchführung einer DTI-MRI-Abklärung werde
abgelehnt; diese sei zur Zeit kein geeignetes Beweismittel zur Beurteilung der
Unfallkausalität (UV-act. I/261). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-
act. I/262) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 25. Januar 2012 ab (UV-act. I/
268).
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt Dr. Pedergnana für die
Versicherte mit Eingabe vom 24. Februar 2012 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren,
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine Rente
zuzusprechen. Es sei die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu bewilligen. Allenfalls
sei die Beschwerde gemeinsam mit der von der Beschwerdeführerin in ihrer Streitigkeit
mit der Invalidenversicherung (IV) erhobenen Beschwerde zu behandeln. Zur
Begründung legte der Rechtsvertreter unter anderem dar, es treffe nicht zu, dass die
Beschwerdeführerin eine "Kunstkarriere" verfolge. Das Resultat der Asim-
Begutachtung sei der Beschwerdeführerin bekannt gewesen. Mittlerweile habe sie
auch einsehen müssen, dass ihr Einsatz für die Kunst kaum Früchte trage, weil sie
aufgrund der Unfallfolgen weniger dauernd und konzentriert daran habe arbeiten
können. Sie habe seit Oktober 2011 stundenweise in einer Galerie gearbeitet; der
Arbeitgeberin seien die Beschwerden jedoch nicht verborgen geblieben. Dieses
Praktikum habe ernüchternde Resultate gebracht, aber auch Hinweise auf eine zeit-
und belastungsabhängige Ermüdung, die im Rahmen der Asim-Begutachtung gefehlt
hätten. Die Adäquanzkriterien könnten ohne die Resultate der IV-Akten nicht vernünftig
beurteilt werden. Die Adäquanzkriterien der langdauernden Arbeitsunfähigkeit trotz
ausgewiesener Anstrengungen und des Vorliegens von Dauerschmerzen seien erfüllt.
Die Feststellung der Asim-Gutachter, dass es mukuloskelettal/neurologisch ab 31. Juli
2006 keine Verbesserungsmöglichkeit mehr gegeben habe, weil die Probleme
psychisch bedingt seien, sei insofern falsch, als das Vorhandensein von Schmerzen ein
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
neurologischer Vorgang sei. Im Asim-Gutachten sei nicht nachvollziehbar erklärt
worden, warum die neurobiologischen Schmerzprozesse ab 31. Juli 2006 nicht mehr
unfallkausal sein sollten.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 17. April 2012 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen
Einspracheentscheids. Zur Begründung verwies sie auf die Darlegungen im
angefochtenen Entscheid und hielt unter anderem fest, die von der Beschwerdeführerin
aktuell angegebenen Beschwerden seien nicht auf eine unfallkausale organische
(neurologische) Schädigung zurückzuführen. Die Beschwerdeführerin sei seit ihrem
Unfall nur noch in einem bescheidenen Ausmass arbeitsfähig/arbeitswillig. Teilzeitliche
Arbeitseinsätze seien jeweils nach kurzer Zeit aufgegeben worden. Sie sei auch nicht
bereit gewesen, eine berufliche Umschulung zu durchlaufen, da sie es bevorzugt habe,
im (brotlosen) künstlerischen Bereich tätig zu bleiben (vgl. UV-act. I/231, I/269). Weitere
medizinische Massnahmen könnten keine Verbesserung des Gesundheitszustands
bewirken. Der Fallabschluss per 31. Juli 2006 sei rechtmässig erfolgt. Ausgehend von
einem mittelschweren Unfall im eigentlichen Sinn seien auch - neben den vom
Versicherungsgericht im Entscheid vom 17. Januar 2008 bereits verneinten Kriterien -
die noch zu prüfenden Adäquanzkriterien der fortgesetzt spezifischen, belastenden
ärztlichen Behandlung und der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener
Anstrengungen zu verneinen.
B.c Am 25. April 2012 bewilligte der zuständige Abteilungspräsident die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung für die Einreichung der Beschwerdeschrift (act. G 6).
B.d Mit Replik vom 16. August 2012 bestätigte der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin seinen Standpunkt, reichte weitere Akten ein und hielt zusätzlich
fest, dass drei Adäquanzkriterien (Schwere und besondere Art der erlittenen
Verletzungen, erhebliche Beschwerden und erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz
ausgewiesener Anstrengungen) erfüllt seien (act. G 14). Die Beschwerdegegnerin
verzichtete unter Bestätigung ihres Antrags auf eine Duplik (act. G 16).

Considerations:
Erwägungen:
1.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Streitig ist - wie bereits in dem die Beschwerdeführerin betreffenden UV-Verfahren
2007/65 -, ob die Einstellung der Leistungen durch die Beschwerdegegnerin per 31.
Juli 2006 (Taggelder und Heilungskosten) zu Recht erfolgt ist oder ob sie auch nach
diesem Zeitpunkt Leistungen aufgrund des Unfalls vom 7. Juni 2002 zu erbringen hat.
Die Beschwerdeführerin lässt die Ausrichtung von Rentenleistungen beantragen. Der
Rentenanspruch bildete insofern Gegenstand des angefochtenen Entscheids (vgl. Ziff.
7), als entsprechende Ansprüche dort mit Hinweis auf die fehlende Adäquanz verneint
wurden. Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Entscheid die rechtlichen
Voraussetzungen des Vorliegens eines natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen physischen und psychischen
Gesundheitsschädigungen (einschliesslich Schleudertrauma der Halswirbelsäule und
diesem äquivalenten Verletzungen) und einem Unfall sowie die Beweisanforderungen
(Erwägungen 4a, 5a) zutreffend dargelegt; darauf kann verwiesen werden. Im
Nachgang zum Rückweisungsentscheid des Versicherungsgerichts vom 17. Januar
2008 (UV 2007/65) erfolgte mit BGE 134 V 109 eine Präzisierung der Rechtsprechung
betreffend die adäquate Unfallkausalität von gesundheitlichen Beschwerden nach
Schleudertrauma und schleudertraumaähnlichen Unfalleinwirkungen.
Dementsprechend ist vorab - als Voraussetzung für die Prüfung der adäquaten
Unfallkausalität - die Frage des Fallabschlusses im Sinn von Art. 19 Abs. 1 UVG (dazu
nachstehende E. 3.5) zu klären und danach die Adäquanz in Anwendung der
präzisierten Kriterien zu prüfen. - Die von der Beschwerdeführerin angesprochene
gemeinsame Behandlung der vorliegenden Streitsache mit der ebenfalls anhängigen
IV-Beschwerde (IV 2012/336; act. G 1 S. 3) drängt sich - soweit damit eine zeitlich
gemeinsame Erledigung gemeint ist - nicht auf, zumal es vorliegend ausschliesslich um
Kausalitätsfragen geht, welche sich in der IV nicht stellen. Wenn die
Beschwerdeführerin festhalten lässt, die Adäquanzkriterien könnten nicht vernünftig
ohne die Resultate der IV-Akten beurteilt werden, so erscheint dies jedenfalls mit Blick
auf den nunmehr zu Tage liegenden medizinischen Sachverhalt (Asim-Gutachten) und
die mit der Replik (act. G 14) nachgereichten IV-Akten nicht nachvollziehbar. Was die
berufliche Situation betrifft, ist festzuhalten, dass die IV weitere berufliche Massnahmen
ablehnte mit dem Hinweis, die Beschwerdeführerin fühle sich beschränkt arbeits- und
ausbildungsfähig (Vorbescheid vom 7. März 2012; UV-act. I/269). In dieser Situation
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
erscheint es sachgerecht, zuerst das Unfallversicherungsverfahren abzuschliessen und
danach das IV-Verfahren an die Hand zu nehmen.
2.
2.1 Ein bei der Beschwerdeführerin im Nachgang zum Unfall vom 7. Juni 2002
erstelltes Kernspintomogramm ergab normale cranio-cerebrale Verhältnisse,
insbesondere ohne Nachweis von Kontusionsherden, sowie eine fragliche, nicht
dislozierte Fraktur im Bereich der lateralen Wand des Sinus maxillaris links (UV-act. I/2).
Hausarzt Dr. med. C._ bestätigte im Bericht vom 16. August 2002 einen zögerlichen
Heilungsverlauf mit Persistenz von Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen und
thorakolumbalen Rückenschmerzen. Die Beschwerdeführerin habe die Arbeit seit 13.
August 2002 zu 66 2/3 % wieder aufnehmen können (UV-act. I/6, I/13). Am 21. Februar
2003 berichtete Dr. med. D._, dipl. Homöopathin und Allgemeine Medizin FMH, über
persistierenden Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Konzentrationsbeschwerden,
Atembeschwerden sowie eine wahrscheinlich vorbestehende (unfallfremde)
Depressionstendenz (UV-act. I/14). Im Bericht vom 25. Februar 2003 ging Dr. med.
E._, Neurologie FMH, davon aus, dass die Patientin anlässlich des Unfalls vom 7.
Juni 2002 ein HWS-Abknicktrauma sowie eine leichte traumatische Hirnverletzung oder
ein leichtes Schädelhirntrauma erlitten habe. Sie beklage heute noch linksbetonte
Nackenschmerzen mit schmerzhafter Funktionseinschränkung, Kopfschmerzen von
teilweise migräniformem Charakter, teilweise mit Gleichgewichtsstörungen verbunden,
Vigilanzstörungen, Konzentrations- und Gedächtnisleistungseinschränkungen,
allgemeine Verlangsamung, leichte räumliche Orientierungsstörungen und verminderten
Antrieb. Die neurologische Untersuchung habe keine neurologischen Ausfälle, jedoch
ein mässiges, linksbetontes Cervikalsyndrom mit leichter, schmerzhafter
Funktionseinschränkung ergeben. Der Arzt reduzierte die Arbeitsfähigkeit mit Wirkung
ab 7. Januar 2003 auf 60% (UV-act. I/15). In den Berichten vom 13. Juni 2003 (UV-act.
I/19) und 21. Januar 2004 (UV-act. I/34) bestätigte Dr. E._ die von ihm gestellten
Diagnosen. Dr. phil. F._ hielt am 11. August 2003 als Ergebnis einer
neuropsychologischen Untersuchung unter anderem fest, insgesamt seien die
Einbussen in der neuropsychologischen Untersuchung als leicht zu bezeichnen, doch
sei zu bedenken, dass die Beschwerdeführerin prämorbid eine sehr selbständige
Lebensführung habe verwirklichen können. Aufgrund der neuropsychologischen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Defizite sei dies nicht mehr im gewohnten, prämorbiden Umfang möglich. Unfallfremde
Faktoren, welche die neuropsychologischen Ergebnisse mit beeinflussen könnten,
hätten keine gefunden werden können. Insbesondere könnten depressive Tendenzen
verneint werden. Aufgrund der neuropsychologischen Einschränkungen sei eine
Steigerung des Arbeitspensums nicht zu empfehlen (UV-act. I/22; vgl. auch UV-act. I/
45). Dr. D._ bescheinigte in der Folge ab 1. Oktober 2003 eine volle
Arbeitsunfähigkeit (UV-act. I/23). Am 17. Dezember 2003 und 8. März 2004 berichteten
die Ärzte des G._ über einen stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin (UV-act.
I/41, 43). Die Ärzte der Rehaklinik H._ hatten im Bericht vom 29. Januar 2004 die
Diagnosen eines Status nach Unfall vom 7. Juni 2002 mit leichter traumatischer
Hirnverletzung (Commotio cerebri) und HWS-Distorsion (persistierender
zervikozephaler Symptomenkomplex, Exazerbation einer vorbestehenden Migräne,
leichte neuropsychologische Funktionsstörungen, Verdacht auf Anpassungsstörung,
Angst und depressive Reaktion gemischt, Status nach Leberriss und Jochbeinfraktur
links) erhoben. Im Neurostatus verneinten sie einen Meningismus. Die
Laboruntersuchungen ergaben keine pathologischen Befunde. Die Röntgenaufnahmen
des Schädels und der HWS zeigten keine Schädelfraktur und keinen Hinweis für eine
traumatische Knochenläsion oder Segmentgefügelockerung der HWS. Zur
Unfallverarbeitung sei eine Psychotherapie indiziert (UV-act. I/40).
2.2 Am 6. Mai 2004 erfolgte eine kreisärztliche Untersuchung durch Suva-Arzt Dr.
med. I._. Dabei zeigte sich eine enggradig eingeschränkte Beweglichkeit der HWS
mit einer diffusen Druckschmerzsymptomatik und linksbetonten nuchalen
Verspannungen. Klar im Vordergrund der Problematik stünden die
neuropsychologischen Einschränkungen und die damit verbundenen Probleme. Aus
somatischer Sicht sei der Endzustand eingetreten und es könne zu den Restfolgen
Stellung genommen werden. Der Arzt schätzte in der Folge den Integritätsschaden für
ein leichtes bis mässiges Zervikalsyndrom bei vorbestehenden degenerativen
Veränderungen auf 5% (UV-act. I/54f). Eine psychiatrische Untersuchung durch Suva-
Arzt Dr. med. J._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, ergab gemäss
Bericht vom 13. Juli 2004 die Diagnose eines organischen Psychosyndroms nach
Schädelhirntrauma. Der Arzt bejahte einen natürlichen Kausalzusammenhang zum
Unfall vom 7. Juni 2002 (UV-act. I/60). Im Nachgang zum Unfall vom 31. Dezember
2004 (Sturz auf den Kopf) wurden in den Berichten des Kantonsspitals St. Gallen vom
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
3. Januar 2005 die Diagnosen einer Contusio capitis und einer milden HWS-Distorsion
sowie einer Commotio cerebri bestätigt (UV-act. II/2f). Der Sturz verursachte nur
vorübergehende Beschwerden und die Behandlung wurde bei komplikationslosem
Verlauf Mitte 2005 abgeschlossen (UV-act. II/3, 4). Der Neurologe Prof. Dr. med. K._
kam gestützt auf seine Untersuchungen im Bericht vom 28. Januar 2005 zum Schluss,
dass sich keine objektivierbaren pathologischen Befunde, jedoch Hinweise auf eine
mangelhafte Kooperation der Beschwerdeführerin finden lassen würden. Im Weiteren
interpretierte er das Beschwerdebild als seelische Reaktion auf den erlittenen Unfall
und empfahl eine psychiatrische Behandlung (UV-act. I/99). Dr. med. L._, Praxis für
klassische Homöopathie, berichtete am 3. Mai 2005, der Gesamtzustand habe sich
deutlich gebessert. Der Sturz auf den Kopf (vom 31. Dezember 2004) habe nur
vorübergehende Beschwerden verursacht (UV-act. I/111). Im Bericht vom 29. August
2005 bestätigte Dr. J._, dass die Diagnose eines organischen Psychosyndroms nach
Schädelhirntrauma, wie sie bei der Beschwerdeführerin zu stellen sei, gemäss ICD-10
gleichgesetzt werde mit der Diagnose eines postcommotionellen Syndroms. Die
Diagnose könne sowohl bei Fehlen von organischen Alterationen als auch bei
Vorhandensein derselben gestellt werden. Für organische Alterationen bestünden
konkret neuroradiologisch keine und elektroencephalographisch ungenügende
Hinweise. Die neuropsychologischen Testbefunde wären zwar mit organischen
Alterationen vereinbar, könnten aber auch durch eine Reihe von anderen Ursachen
bedingt sein. Wenngleich eine strukturell-organische Läsion nicht sicher
ausgeschlossen werden könne, so fehle es doch an genügenden Hinweisen, um eine
solche mindestens wahrscheinlich zu machen. Die Arbeitsfähigkeit sei sowohl für den
ursprünglichen Beruf als Sozialpädagogin wie für die Arbeit beim Katalogisieren in einer
Bibliothek nicht mehr im verwertbaren Bereich (UV-act. I/119). Im Bericht vom 5.
Januar 2006 führte Dr. I._ aus, dass sich in Bezug auf die Beweglichkeit der HWS im
Vergleich zur letzten kreisärztlichen Untersuchung eine Verbesserung ergeben habe.
Aus klinischer Sicht bestehe nach wie vor ein leichtes bis mässiges Cervikalsyndrom;
aus somatischer Sicht sei nach wie vor von einem Endzustand auszugehen. Nach
stattgehabter Commotio cerebri würden sich keine organisch strukturellen Restfolgen
finden lassen. Gemäss Dr. J._ werde die Diagnose eines organischen
Psychosyndroms nach Schädelhirntrauma nach ICD-10 gleichgesetzt mit der Diagnose
eines postcommotionellen Syndroms. Es könne nicht gefolgert werden, dass bei
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Fehlen von strukturell objektivierbaren Unfallfolgen auch kein Integritätsschaden
vorliege, da dieser abstrakt und egalitär zu beurteilen sei. Bezüglich der
Integritätsschaden-Schätzung verweise er auf die Beurteilung vom 6. Mai 2004. Nach
wie vor seien der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht alle durchschnittlichen
Frauenarbeiten ganztags zumutbar. Ausgenommen seien Schwerarbeit sowie Arbeiten,
welche eine dauernde Inklination sowie Reklination in Bezug auf die Halswirbelsäule
erforderten (UV-act. I/130).
2.3 Am 19. Februar 2008 bestätigte Dr. F._ eine volle Arbeitsunfähigkeit der
Beschwerdeführerin. Sie habe sich mit der Malerei ein Betätigungsfeld (ca. zwei
Stunden täglich) eröffnet und versuche, ihre Belastbarkeit, ihre kognitiven Funktionen
und ihre körperliche Konstitution zu optimieren. Eine Arbeitsfähigkeit habe dadurch
nicht erlangt werden können (UV-act. I/179). Dr. E._ hielt am 11. April 2008 fest, es
bestehe weiterhin ein Cervikalsyndrom mit leichter, schmerzhafter
Funktionseinschränkung. Es bestehe, auch was die kognitiven Defizite betreffe, ein
klarer kausaler Unfallzusammenhang (UV-act. 220 Beilage). Im interdisziplinären
(neurologisch-psychiatrischen) SMAB-Gutachten vom 16. März 2009 wurden als
unfallbedingte Diagnosen (aus der Sicht des Psychiaters) Probleme in Bezug auf die
Lebensbewältigung und sonstige näher bezeichnete Verletzungen des Kopfes
angeführt. Mit Hinweis auf das psychiatrische Teilgutachten wurde festgehalten, dass
diese Diagnosen ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit seien. Im weiteren Verlauf nach
dem Unfall hätten keine als pathologisch zu wertenden neurologischen Auffälligkeiten
objektiviert werden können. Die neuropsychologischen Auffälligkeiten, die vielfältigen
Einflüssen unterliegen würden, seien als leicht zu bewerten. Die geltend gemachten
Dauerbeschwerden seien fünf Jahre nach dem Unfall somatisch nicht zu erklären. Der
persistierende Beschwerdekomplex könne auch nicht als organisches Psychosyndrom
nach Schädelhirntrauma klassifiziert werden. Aus neurologischer und psychiatrischer
Sicht sei die Beschwerdeführerin 100% arbeitsfähig für Tätigkeiten, die keine
besonderen Anforderungen an die Anpassungs- und Umstellungsfähigkeit stellen und
keine schweren körperlichen Belastungen beinhalten würden. Ende Juli 2006 sei das
Zustandsbild fixiert und stabil gewesen. Die Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit
habe ab diesem Datum bestanden. Es bestünden diverse Diskrepanzen zwischen den
aktuellen Angaben der Beschwerdeführerin und den Daten in den Akten (UV-act. I/207).
Dr. med. M._, Spezialarzt für Neurologie FMH, äusserte sich am 18. November 2009
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
im Sinn einer unabhängigen Expertenmeinung. Es liege ein Nachweis einer
Strukturveränderung des linken Lig. alare im Sinn einer Läsion Grad III der linken Hälfte
des Lig. transversum atlantis vor. Ferner bestehe ein Hinweis auf ein stattgehabtes
Trauma und auf eine resultierende Narbenbildung des Dens-related-Komplexes links.
Sodann bestünden Osteochondrosen, Unkarthrosen und Diskusprotrusionen C3 bis C6
(Upright-MRI-Bericht). Der Unfall vom 7. Juni 2002 sei heute mitwirkende Teilursache
der geklagten Beschwerden und erhobenen Befunde. Es lägen unfallfremde Faktoren
vor: als Vorzustand eine Migräne sowie nach dem Unfall eine Exazerbation durch
iatrogenes sekundäres Versicherungsstresssyndrom. Psychische Vorzustände seien zu
verneinen. Es liege eine mittelschwere traumatische, in Regression begriffene
Hirnschädigung vor. In der bis zum Unfall ausgeübten Tätigkeit bestehe keine
Arbeitsfähigkeit. Im künstlerischen Engagement bestehe seit Oktober 2009 eine
"Erwerbsfähigkeit" von 60%. Es liege ein Gesamtintegrationsschaden von 75% vor
(UV-act. I/229 Beilage).
2.4 Die interdisziplinäre (rheumatologisch/neurologisch/neuropsychologisch/psych
iatrische) Asim-Begutachtung ergab gemäss Bericht vom 24. Dezember 2010 als
Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit einen Verdacht auf Neurasthenie, eine
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, überwiegend
nicht authentische, formal mittelschwere bis vereinzelt schwere neuropsychologische
Funktionsstörungen, möglicherweise auf dem Boden leichter bis maximal
mittelgradiger echter neuropsychologischer Beeinträchtigungen bei Status nach
Unfällen vom 7. Juni 2002 und 31. Dezember 2004 und bei chronifizierten Schmerzen
(UV-act. I/254). Die Gutachter kamen unter anderem zum Schluss, insgesamt erscheine
aufgrund der Befunde an der HWS die Unfallkausalität für die somatischen
Beschwerden am Achsenskelett nicht mehr überwiegend wahrscheinlich erstellt. Die
höchstens leichtgradige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um etwa 20% sei nicht
unfallkausal. Aus rein neurologischer Sicht sei aufgrund fehlender klinischer harter
Befunde eine volle Arbeitsfähigkeit und eine stabile Situation seit 31. Juli 2006
anzunehmen. Die neuropsychologischen Testresultate seien hochgradig nicht valide
und würden auf eine ausgeprägte Symptomausweitung bzw. (semi)bewusste
Aggravation (DD) hindeuten. Die Leistungsfähigkeit könne neuropsychologisch nicht
sicher quantifiziert werden, da keine validen Befunde vorliegen würden. Die
psychiatrische Diagnose eines Verdachts auf Neurasthenie und einer chronischen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Schmerzstörung sei im Sinn einer psychischen Fehlverarbeitung des Unfallgeschehens
zu interpretieren (UV-act. I/254 S. 74-78).
3.
3.1. Als Kriterien für das Vorliegen einer leichten traumatischen Hirnverletzung (MTBI)
werden das Bestehen eines Bewusstseinsverlusts von maximal 30 Minuten Dauer,
eines Glasgow Coma Score (GCS) von nicht unter 13 bei Einlieferung ins Krankenhaus
und eines Gedächtnisverlusts von maximal 60 Minuten (sog. posttraumatische
Amnesie) bzw. einer Gedächtnisstörung von maximal 30 Minuten genannt. Seltene,
aber typische Komplikationen nach MTBI sind z.B. intrakranielle Blutungen; hierbei
kann es sich um intrazerebrale Blutungen oder um subdurale oder epidurale Blutungen
handeln. Die Kombination von Beschwerden, welche nach einer MTBI auftreten können
(Kopfschmerz, Benommenheit, Schwindel, Erbrechen, Koordinationsstörung der Beine,
kognitive Beeinträchtigungen, Schlafstörungen), kann als "organisches Psychosyndrom
nach Schädelhirntrauma" (F07.2) bezeichnet werden. Kopfschmerzen werden dabei als
posttraumatisch angesehen, wenn sie innerhalb von sieben Tagen nach einer MTBI
erstmalig aufgetreten sind. Hierbei entwickelten Patienten nicht selten im Rahmen einer
Analgetikatherapie der ursprünglich posttraumatischen Kopfschmerzen zusätzlich
einen Kopfschmerz, der auf Analgetika-Übergebrauch zurückzuführen ist. Auch kann
die Entwicklung einer Depression oder eine schwierige psychosoziale Situation ganz
wesentlich zum dauerhaften Schmerzerleben beitragen. Die Diagnose "organisches
Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma" kann für die Beschreibung des akuten
Beschwerdeverlaufs nach MTBI gebraucht werden, sollte aber nicht für die
Charakterisierung des Langzeitverlaufs verwendet werden (vgl. S. Johannes/R.
Schaumann-von Stosch, Grundlegende Aspekte der leichten traumatischen
Hirnverletzung, Medizinische Mitteilungen der SUVA Nr. 78 [2007], 74-77). Bei der
Beschwerdeführerin ergab sich als
Folge des Unfalls vom 7. Juni 2002 unbestrittenermassen eine leichte traumatische
Hirnverletzung (MTBI) bzw. eine Commotio cerebri (vgl. Polizeibericht in UV-act. I/8
Blatt 7, in welchem eine Gehirnerschütterung erwähnt wird; UV-act. I/254 S. 89).
Demgegenüber erachteten die Asim-Gutachter die zu Diagnosen mutierten Angaben
eines Status nach Leberriss und Status nach Jochbeinfraktur links (Austrittsbericht
Rehaklinik H._ 2003) als nicht plausibel (UV-act. I/254 S. 69). - Mit der Diagnose einer
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Kontusion des Kopfes und des Hemithorax rechts mit Commotio cerebri/MTBI (UV-act.
I/254 S. 69) sind organische Unfallfolgen noch nicht dargetan. Die Diagnose einer
milden traumatischen Hirnverletzung erfolgt aufgrund bestimmter Symptome nach
kranialen Traumen und bedeutet nicht schon, dass eine objektiv nachweisbare
Funktionsstörung im Sinn der Rechtsprechung zum Schleudertrauma der HWS und
zum Schädel-Hirntrauma vorliegt. Hierzu bedarf es einer feststellbaren intrakraniellen
Läsion oder eines messbaren Defektzustands in Form neurologischer Ausfälle, wie sie
nach einer Contusio cerebri auftreten können. Fehlt es hieran, ist die Adäquanz der
Unfallkausalität nach der für Schleudertraumen der HWS und Schädel-Hirntraumen
ohne nachweisbare Funktionsausfälle geltenden Rechtsprechung zu beurteilen (Urteil
des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006: Eidgenössisches Versicherungsgericht,
EVG] vom 29. März 2006, U 197/04, E. 3.1 mit Hinweisen auf die medizinische
Literatur). Nach Lage der medizinischen Akten ist als mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit erstellt zu erachten, dass sich die von der Beschwerdeführerin
angegebenen Beschwerden jedenfalls für die Zeit ab August 2006 nicht auf eine
objektivierbare organische (neurologische) Schädigung bzw. eine strukturelle
Veränderung an der HWS oder im Hirn zurückführen lassen, die mit dem Unfall vom 7.
Juni 2002 in Zusammenhang zu bringen wäre. Dies bestätigte sich erneut anlässlich
der Asim-Begutachtung (vgl. auch UV-act. I/254 S. 70-77). Die Gutachter erachteten
die Diagnose eines hirnorganischen Psychosyndroms als nicht plausibel. Die Tatsache
einer sehr verzögert auftretenden gravierenden Störung und der aktuell hochgradig
nicht validen Testergebnisse in der Neuropsychologie mit teilweisen Hinweisen auf eine
bewusstseinsnahe Verdeutlichung spreche stark für eine psychoreaktive Störung und
gegen eine strukturell bedingte Hirnschädigung (UV-act. I/254 S. 71f, 78). Hinsichtlich
des am 8. Mai 2009 erstellten Upright-MRI hielten die Asim-Gutachter fest, die
Aussagekraft von MRI-Untersuchungen bezüglich Verletzungen der Ligamenta alaria
und sonstiger Ligamentsstrukturen der HWS sei nicht genügend gesichert. Hieraus
könne keine gesicherte Schlussfolgerung bezüglich erlittener Verletzungen oder
Unfallfolgen und Kausalität gezogen werden (UV-act. I/254 S. 72f). Mit Bezug auf die
von Dr. M._ diagnostizierte mittelschwere traumatische Hirnverletzung (UV-act. I/229
Beilage) vermerkten die Asim-Gutachter, dass hier offenbar eine Begriffsverwirrung
vorliege, sei die erlittene Verletzung doch ganz klar als MTBI Grad I zu klassifizieren.
Bei der Feststellung von Dr. M._, dass durch die HWS-Distorsion eine
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
"Hirnstammerschütterung" stattgefunden habe, handle es sich um ein nicht mit
genügender Evidenz belegtes neuro-physiologisches Postulat (UV-act. I/254 S. 73). Die
episodische Migräne ohne Aura, die bereits vorbestehend sei, trete möglicherweise im
Rahmen des zerviko-zephalen Schmerzsyndroms verstärkt auf, wobei dies nicht mit
Sicherheit festzustellen sei. Daneben bestünden diffuse Schwindelbeschwerden ohne
organisches Korrelat. Sowohl in den früheren neurologischen Untersuchungen wie
auch aktuell würden Hinweise für eine strukturelle neurologische Schädigung fehlen;
zumindest sei eine solche nicht mit den gängigen Methoden nachweisbar (UV-act. I/
254 S. 75). In diesem Zusammenhang ist im Weiteren festzuhalten, dass nach der
Rechtsprechung fMRT (functional magnetic resonance imaging, fmri)-Untersuchungen
nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft keinen gesicherten
Nachweis von organischen Störungen im Bereich von HWS (bei Unfall mit
Schleudertrauma resp. äquivalenter Verletzung) oder Schädel-Hirn erbringen. Dies gilt
in gleicher Weise auch für die aus der Methode DT-MRI ("technique dite de tenseur de
diffusion 3D") resultierenden Ergebnisse (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 29. Juni
2010, 8C_321/2010, E. 4.1.2 mit Hinweisen). Hieran vermögen auch die Darlegungen
des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin in der Replik (act. G 14 Ziff. 3.1) nichts zu
ändern.
3.2 Im Weiteren gibt es zwar Fälle, in denen bei sonst unauffälligen
Untersuchungsbefunden neuropsychologische Abklärungen Hirnleistungsstörungen
aufzeigen können und der neuropsychologische Befund der einzig verlässliche
Parameter ist (BGE 117 V 378 E. 3d). Sodann kann der neuropsychologischen
Diagnostik bei eindeutigem, nicht diffusem Befund - im Rahmen einer neurologischen
Gesamtwürdigung - nach der Rechtsprechung auch bei der Kausalitätsbeurteilung ein
Aussagewert zukommen (BGE 119 V 343 E. 3c). Hingegen vermag es die
Neuropsychologie nicht, selbständig die Beurteilung der Genese abschliessend
vorzunehmen (RKUV 2000 S. 316 E. 3). Nach B.P. Radanov (Über den Stellenwert der
neuropsychologischen Diagnostik bei Patienten nach HWS-Distorsion, SZS 1996, S.
471 ff) sind psychologische Probleme (und die eingenommenen Medikamente)
geeignet, die kognitiven Leistungen negativ zu beeinflussen (S. 477). Psychologische
Probleme bzw. die Interrelation psychologischer und kognitiver Funktionen könnten die
reduzierte Leistungsfähigkeit mit erklären (S. 475). Aufgrund der in E. 2 dargelegten
medizinischen Akten, insbesondere der Ausführungen der Asim-Gutachter (UV-act. I/
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
254 S. 80 unten), ist von einer Beeinflussung/Überlagerung der kognitiven Funktionen
bei der Beschwerdeführerin durch den psychischen Befund auszugehen, womit die
neuropsychologischen Einschränkungen eine vielschichtige Ursache aufweisen. Damit
können neuropsychologische Unfall-Restfolgen im Sinn eines selbständigen, klar
abgrenzbaren Befunds nicht als nachgewiesen gelten (vgl. Urteil des Bundesgerichts
vom 25. April 2007, U 321/06, E. 4.1). Hingegen stellen sie Teil des typischen
(organisch-strukturell nicht fassbaren) Beschwerdebildes einer MTBI dar. Es kann
davon ausgegangen werden, dass im Nachgang zum Unfall vom 7. Juni 2002 Nacken-
und Kopfschmerzen unmittelbar nach dem Ereignis auftraten (UV-act. I/3, I/14). Im
Weiteren wurden ein seit dem Unfall bestehender Schwindel, Kopfschmerzen,
Müdigkeit und Depressionstendenz sowie Konzentrationsbeschwerden festgehalten
(UV-act. I/14). Ein Beschwerdebild, wie es typischerweise nach
schleudertraumaähnlicher Verletzung auftreten kann, war somit gegeben. Hiervon ging
im Resultat auch die Beschwerdegegnerin aus, indem sie ihre Leistungspflicht bis 31.
Juli 2006 anerkannte.
3.3 Ausgehend davon, dass ein unfallkausales typisches Beschwerdebild für die Zeit
nach dem streitigen Unfall vom 7. Juni 2002 zu bejahen war, bleibt zu klären, ob die
von der Beschwerdeführerin angeführten Beschwerden auch für die Zeit nach dem 31.
Juli 2006 eine natürlich- und adäquat-kausale Folge des Unfalls sind. Dabei ist von
Bedeutung, dass das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten
Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss. Da es
sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, trägt - anders als bei der
Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist -
der Unfallversicherer insofern eine Beweislast, als im Fall der Beweislosigkeit der
Entscheid zu seinen Ungunsten ausfällt (RKUV 1992 S. 75 E. 4b). Im Rahmen der
Prüfung des Dahinfallens der Leistungspflicht des Unfallversicherers genügt es mithin
für die Bejahung des fortbestehenden natürlichen Kausalzusammenhangs, wenn der
Unfall für die fragliche gesundheitliche Störung immer noch eine Teilursache darstellt.
Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen
sowie die Taggelder und Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt, wenn die
Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalls ist. Diese Bestimmung
beinhaltet eine Durchbrechung des Kausalitätsprinzips für Fälle, in denen ein
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Gesundheitsschaden durch das Zusammenwirken konkurrierender, teils
unfallbedingter, teils unfallfremder Ursachen bewirkt worden ist (Urteil des EVG vom
18. Februar 2003, U 287/02, E. 4.4). Konkret lag auch im Zeitpunkt der streitigen
Leistungseinstellung (31. Juli 2006) unbestrittenermassen ein typisches
Beschwerdebild nach schleudertraumaähnlicher Verletzung teilweise vor, und der
natürliche (teilweise) Kausalzusammenhang der Beschwerden zum streitigen Unfall
wurde von der Beschwerdegegnerin (vgl. UV-act. I/157 S. 12) und (in eher geringem
Ausmass und ausschliesslich bezogen auf die psychische Fehlreaktion) auch von den
Asim-Gutachtern bejaht (UV-act. I/254 S. 79f).
3.4 Das Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas, worunter sämtliche
Hirnfunktionsstörungen mit oder ohne morphologisch fassbare Schädigung des
Gehirns subsumiert werden, rechtfertigt die analoge Anwendung der Schleudertrauma-
Praxis, wenn die erlittene Hirnerschütterung mindestens im Grenzbereich zwischen
Commotio und Contusio cerebri liegt. Leichte Hirnerschütterungen hingegen reichen
hierfür nicht aus (vgl. Urteile des EVG vom 6. Mai 2003, U 6/03, und vom 13. Juni 2005,
U 276/04, E. 2.2.1). Vorliegend ist wie erwähnt von einer leichten traumatischen
Hirnverletzung auszugehen, womit die Schleudertrauma-Praxis zur Anwendung
gelangt. Die Adäquanz beurteilt sich damit grundsätzlich nach Massgabe der in BGE
117 V 359 E. 6 entwickelten und in BGE 134 V 109 E. 10 präzisierten Kriterien. Auch bei
Vorliegen einer schleudertraumaähnlichen Verletzung steht jedoch der Nachweis offen,
dass es sich bei den nach einem Unfall aufgetretenen psychischen Störungen nicht um
eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt (RKUV 2001, 79) oder dass
eine ausgeprägte psychische Problematik ganz im Vordergrund steht (RKUV 1999 S.
407 E. 3b). Sodann ist - wie in den vorerwähnten Fällen - dort, wo keine mit dem Status
nach leichter traumatischer Hirnverletzung in engem Zusammenhang stehende
psychische Problematik, sondern eine selbständige sekundäre Gesundheitsschädigung
vorliegt, die Adäquanzbeurteilung auch dann nach BGE 115 V 133 vorzunehmen, wenn
das psychische Beschwerdebild die körperlichen Beschwerden nicht eindeutig in den
Hintergrund gedrängt hat (Urteil des EVG vom 23. Mai 2006, U 5/06, E. 3.2.2 mit
Hinweisen; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 17. Oktober 2008, 8C_124/2008,
E. 7.2, mit welchem der st. gallische Entscheid vom 20. Dezember 2007, UV 2007/24,
bestätigt wurde).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Die Asim-Gutachter kamen zum Schluss, dass nach den initial allenfalls noch
anzunehmenden direkten Unfallfolgen einer MTBI zunehmend eine psychische
Fehlverarbeitung eingesetzt habe, die im Verlauf und teilweise wohl auch bestärkt
durch das therapeutische Umfeld gegenüber den Unfallfolgen gänzlich
überhandgenommen und sich zu einer eigenständigen Dynamik entwickelt habe. Es sei
anzunehmen, dass die initial wohl durch den Unfall ausgelösten kognitiven Probleme
real gewesen seien, durch den zu frühen 100%igen Einstieg in einen fordernden Beruf
(Sozialpädagogin mit Schulkindern) zu einer zunehmenden Dekompensation geführt
hätten, welche dann nach rund einem Jahr einen psychophysischen Zusammenbruch
mit weitgehendem Rückzug aus dem Berufsleben bewirkt hätten. Damit stehe die
funktionelle psychische Fehlverarbeitung (des Unfallgeschehens) ganz im Vordergrund
(UV-act. I/254 S. 78-80). Diese gutachterlichen Ausführungen beziehen sich auf einen
Zeitraum längere Zeit nach dem Unfall. Nach der Rechtsprechung war es weder nach
der früheren (in RKUV 2002 Nr. U 465 S. 477 publiziertes Urteil U 164/01 vom 18. Juni
2002) noch in Anwendung der in BGE 134 V 109 entwickelten Praxis zulässig, längere
Zeit nach einem Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden
physischen Beschwerden weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik
aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen
Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische
Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt
worden wäre (BGE 134 V 109 E. 9.5; Urteil des Bundesgerichts vom 13. Juni 2008,
8C_331/2007, E. 3.3). Unter den dargelegten Umständen ist die Beurteilung
praxisgemäss nach der Schleudertrauma-Rechtsprechung vorzunehmen. Bei der
Prüfung der adäquaten Kausalität ist dementsprechend zwischen psychisch und
physisch bedingten Beschwerden nicht zu unterscheiden (RKUV 1999 S. 407 E. 3b).
3.5. Zu klären ist sodann die Frage des Zeitpunkts des Fallabschlusses im Sinn von Art.
19 Abs. 1 UVG - als Voraussetzung für die Adäquanzprüfung (BGE 134 V 109). - Dr.
L._ berichtete am 3. Mai 2005 von einer deutlichen Besserung des Gesamtzustandes
(UV-act. I/111). Die Beschwerdeführerin gab gemäss Kreisarzt-Bericht vom 5. Januar
2006 eine leichte Beschwerdebesserung an, wobei jedoch nach wie vor
dreiwöchentlich bei Dr. F._ neuropsychologische Behandlungen stattfanden (UV-act.
I/130 S. 2). In den Schreiben vom 20. und 28. Juli 2006 erwähnte der Rechtsvertreter
der Beschwerdeführerin die Durchführung von Craniosacral-Therapien und machte
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
entsprechende Kostenerstattung geltend (UV-act. I/144). In der Beschwerde vermerkte
der Rechtsvertreter eine seit dem Unfall vom 7. Juni 2002 andauernde Behandlung
(act. G 1 S. 14). Im Bericht vom 21. August 2006 legte Dr. F._ unter anderem dar, die
unfallbedingten kognitiven Defizite würden bei geringer Verbesserung persistieren.
Markant seien die Einbussen in den Aufmerksamkeitsfunktionen. Zudem leide die
Beschwerdeführerin unter Schmerzen im Schulter-, Nacken- und Kopfbereich und an
Schwindelbeschwerden. Eine psychische Problematik, welche die Akzentuierung der
somatischen und kognitiven Beschwerden begünstigen könnte, liege nicht vor. Vier
Jahre nach dem Unfall seien aus neuropsychologischer Sicht keine wesentlichen
Verbesserungen in der Leistungsfähigkeit mehr zu erwarten (UV-act. I/159 Beilage).
Das Versicherungsgericht hielt im Entscheid vom 17. Januar 2008 (UV 2007/65) fest,
aufgrund der Umstände könne die Notwendigkeit einer Behandlung über den
Einstellungszeitpunkt (31. Juli 2006) hinaus nicht ohne weiteres verneint werden, wobei
allerdings unklar bleibe, inwiefern sich durch sie noch eine eigentliche Verbesserung
des Gesundheitszustandes erreichen lasse. Kreisarzt Dr. I._ habe im Bericht vom 5.
Januar 2006 festgehalten, aus klinischer Sicht bestehe nach wie vor ein leichtes bis
mässiges Cervikalsyndrom und gleichzeitig vermerkt, aus somatischer Sicht sei "nach
wie vor ein Endzustand eingetreten". Letzteres habe er mit dem Hinweis begründet,
dass keine organischen strukturellen Restfolgen mehr vorliegen würden (UV-act. I/130
S. 3). Solche Folgen müssten aber bei einer Verletzung, wie sie hier streitig sei, für die
Bejahung der Unfallkausalität nicht notwendigerweise bestehen. In der Beurteilung des
Integritätsschadens sei Dr. I._ denn auch von unfallbedingten, erheblichen und
dauernden Beschwerden aufgrund des Cervikalsyndroms ausgegangen (UV-act. I/55).
Eine Feststellung, wonach die klinischen Befunde nicht auf den streitigen Unfall
zurückzuführen seien, finde sich im späteren Bericht von Dr. I._ nicht (vgl. UV-act. I/
130). Wenn somit die Behandlung vier Jahre nach dem Unfall zwar noch angedauert
habe, jedoch unklar bleibe, ob sie noch eine Verbesserung des Gesundheitszustands
habe bewirken können, so lasse sich die Dauer der Behandlung nicht abschliessend
festlegen (Entscheid UV 2007/65, a.a.O, E. 4.2). Die Asim-Gutachter legten dar, aus
muskuloskelettärer/neurologischer Sicht sei der Gesundheitszustand nach dem 31. Juli
2006 nicht mehr als überwiegend unfallkausal beeinträchtigt zu sehen. In diesem Sinn
werde das Erreichen eines Status quo sine angenommen. In psychischer Hinsicht sei
ab 2006 kein stabiles und dauerhaftes Zustandsbild erreicht gewesen, so dass eine
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
weitere Behandlung nötig gewesen sei. Diese Behandlung sei aufgrund des heute
anzunehmenden Endzustands nicht mehr indiziert. Die initial durch Unfallfolgen
getriggerte Symptomatik habe sich im Verlauf zunehmend in einer eigenständigen
psychischen Symptomatik verselbständigt. Aus neuropsychologischer Sicht sei von
einem Endzustand auszugehen. Das Leistungsniveau lasse sich durch die
vorgeschlagenen Massnahmen nicht weiter verbessern. Nach dem 31. Juli 2006 seien
allfällige weitere somatische Behandlungen (aus muskuloskelettärer Sicht) nicht mehr
unfallbedingt zuzuordnen. Aus neuropsychologischer Sicht wäre im Sinn der
Heranführung an eine geregelte Berufstätigkeit und zur Umsetzung der attestierten
Leistungsfähigkeit ein gezieltes Belastbarkeitstraining empfehlenswert. Daneben sollten
psychotherapeutische Massnahmen zur Überwindung der habituellen Verlangsamung
erfolgen. Allerdings sei aufgrund der persönlichen Ausrichtung auf eine eigenständige
Karriere als Künstlerin nicht zu erwarten, dass die Motivation für die Teilnahme an
einem Integrationsprozess vorhanden sei. Aus psychiatrischer Sicht habe bis zur
Beendigung der psychotherapeutischen Massnahmen eine diskrete Besserung
beschrieben werden können (UV-act. I/254 S. 79-81). - In diesem Zusammenhang ist
zu beachten, dass die Psychologin Dr. F._ sowohl am 14. Mai 2007 als auch am
19. Februar 2008 bestätigt hatte, dass die Beschwerdeführerin
Wiedereinstiegsversuche in verschiedenen Berufsfeldern ohne Erfolg gemacht habe.
Eine verwertbare Arbeitsfähigkeit auf dem freien Arbeitsmarkt bestehe nicht mehr. Sie
habe sich mit der Malerei ein Betätigungsfeld eröffnet. Die Behandlung bei ihr
(neuropsychologisch orientierte Psychotherapie) sei unter bestmöglichen Bedingungen
durchgeführt worden, um die Leistungserbringung nicht durch "Umgebungsfaktoren"
zu limitieren. Weitere Möglichkeiten zur Verbesserung der neuropsychologischen wie
auch der schmerzbedingten Situation und damit der Arbeitsfähigkeit sehe sie (die
Ärztin) nicht (UV-act. I/161 Beilage und I/179). Der Abschluss des Falls durch den
Unfallversicherer im Sinn von Art. 19 Abs. 1 UVG bedingt lediglich, dass von weiteren
medizinischen Massnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands
mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger
erforderlich ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 4. November 2008, 8C_467/2008,
E. 5.2.2.2.). Es genügt für eine weiterdauernde Übernahme der Behandlungskosten
nicht, dass eine Therapie lediglich eine unbedeutende Besserung erhoffen lässt oder
dass für eine namhafte Besserung nur eine weit entfernte Möglichkeit besteht (A.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 19/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Maurer, Unfallversicherungsrecht, 2. A., Bern 1989, 274). Von einer namhaften
Besserung des Gesundheitszustands kann auch dann nicht gesprochen werden, wenn
eine therapeutische Massnahme mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nur die sich
aus einem stationären Gesundheitsschaden ergebenden Beschwerden für eine
begrenzte Zeit zu lindern vermag (RKUV 2005, 388). Für die Bejahung eines
medizinischen Endzustands wird keine vollständige Schmerzfreiheit vorausgesetzt (vgl.
Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. A., S. 145). - Die
Behandlung der psychischen Fehlverarbeitung stellt angesichts der geschilderten
Aktenlage (bei unsicherer Behandlungsprognose mit geringem Verbesserungspotential
und persönlicher Ausrichtung der Beschwerdeführerin auf ihre Künstlertätigkeit) keinen
zureichenden Grund dar, den Fallabschluss im Sinn von Art. 19 Abs. 1 UVG zeitlich zu
verschieben. Die Beschwerdegegnerin nahm somit zu Recht den Fallabschluss auf
Ende Juli 2006 an. Laufende Eingliederungsmassnahmen der IV (berufliche Abklärung,
UV-act. I/266; spätere Ablehnung weiterer Leistungen, UV-act. I/269) vermögen den
Fallabschluss ebenfalls nicht zu hindern (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 19. Januar
2010, 8C_895/2009, E. 5, mit welchem der Entscheid des st. gallischen
Versicherungsgerichts vom 8. September 2009, UV 2008/93 [vgl. dort E. 4.3 zweiter
Abschnitt] bestätigt wurde).
4.
4.1 Beim Ereignis vom 7. Juni 2002, bei welchem ein Personenwagen mit einer
Geschwindigkeit von ca. 30 km/h seitlich von hinten mit der Fahrrad fahrenden
Beschwerdeführerin kollidierte und diese als Folge davon auf die Strasse stürzte,
erscheint es angemessen, von einem mittelschweren Unfall im eigentlichen Sinn
auszugehen (vgl. dazu auch den Sachverhalt im Urteil des EVG vom 23. Januar 2004, U
66/03: mittelschwerer Unfall im leichteren Bereich). Bei der Beschwerdeführerin,
welche eine Commotio cerebri und eine Thoraxkontusion rechts erlitt, lag nach dem
Unfall eine kurze Bewusstlosigkeit mit Amnesie für das Unfallereignis vor (UV-act. I/3).
Weitere Anhaltspunkte dafür, dass der mittelschwere Unfall im Grenzbereich zu den
schweren Ereignissen anzusiedeln wäre (vgl. dazu etwa Urteil des Bundesgerichts vom
15. März 2005, U 214/04, E. 2.2 mit Hinweisen), sind nicht ersichtlich (vgl. Darlegungen
zum Unfallgeschehen in UV-act. I/15 und I/40). Die Adäquanz des
Kausalzusammenhangs wäre somit zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 20/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise vorliegt oder
die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind
(BGE 117 V 359 E. 6b). Eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls oder dramatische
Begleitumstände sind nicht belegt, zumal das objektive Unfallgeschehen und nicht das
subjektive Erleben des Ereignisses massgebend ist. Zu Recht hielt die
Beschwerdegegnerin diesbezüglich fest, die Amnesie für das Unfallereignis sei kein
Hinweis für eine besondere Dramatik oder Eindrücklichkeit des Unfalls (vgl. die
Kasuistik zu diesem Kriterium in Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. A., S.
58-64, sowie Urteile des EVG vom 23. November 2004, U 109/04, E. 2.3, und vom
2. März 2005, U 309/03, E. 5.1, sowie vom 15. November 2004, U 334/03, E. 3.2). Bei
der erlittenen Verletzung (MTBI) handelt es sich nicht um eine solche, die durch ihre
Schwere oder besondere Art charakterisiert wäre (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom
17. August 2007, 8C_101/2007, E. 5.2 und 5.3, und vom 21. Dezember 2007, U
558/06, E. 4.2.2, sowie Urteil des EVG vom 9. August 2004, U 116/04). Die Asim-
Gutachter erachteten sodann wie erwähnt die zu Diagnosen mutierten Angaben eines
Status nach Leberriss und Status nach Jochbeinfraktur links (Austrittsbericht
Rehaklinik H._ 2003) als nicht plausibel (UV-act. I/254 S. 69). Solche Verletzungen
können somit als Folge des Unfalls nicht überwiegend wahrscheinlich als belegt gelten.
4.2 Was das Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung
(vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.3) betrifft, ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin
nach dem Unfall vom 7. Juni 2002 mit initialer Behandlung im Universitätsspital Basel
(UV-act. I/3) und anschliessender neurologischer und psychologischer/neuropsy-
chologischer Therapie (UV-act. I/15, I/22) Rehabilitationsaufenthalte in der Rehaklinik
H._ und im G._ absolvierte (UV-act. I/40, I/41). Neben der hausärztlichen und
alternativmedizinischen Behandlung wurde die psychologisch-neuropsychologische
Betreuung bei Dr. F._ danach fortgesetzt (UV-act. I/112). Reine
Abklärungsmassnahmen/Begutachtungen fallen bei der Prüfung des erwähnten
Kriteriums ausser Betracht (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 26. August 2008,
8C_687/2007, E. 5.3). Ende Juli 2006 war von weiteren Behandlungsmassnahmen wie
dargelegt keine namhafte Besserung mehr zu erwarten (vgl. vorstehende E. 3.5). In
Anbetracht dieser Aktenlage kann eine fortgesetzt spezifische, die Beschwerdeführerin
belastende ärztliche Behandlung im Sinn der Rechtsprechung (vgl. Urteile des
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 21/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Bundesgerichts vom 13. Juni 2008, 8C_331/2007, E. 4.2.3, vom 19. November 2010,
8C_726/2010, E. 4.1.3, vom 15. November 2010, 8C_655/2010, E. 4.2.4, und vom 6.
Januar 2011, 8C_749/2010, E. 6.3.2) nicht als belegt gelten. Auch ein schwieriger
Heilverlauf und erhebliche Komplikationen lagen nach Lage der Akten nicht vor. Ein
schwieriger Heilungsverlauf kann nicht schon dann angenommen werden, wenn eine
Vielzahl von verschiedenen Therapien zu keinem Heilungserfolg führt. Von einer ärzt
lichen Fehlbehandlung ist ebenfalls nicht auszugehen.
4.3 Adäquanzrelevant können im Weiteren in der Zeit zwischen dem Unfall und dem
Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG ohne wesentlichen Unterbruch bestehende
erhebliche Beschwerden sein. Die Erheblichkeit beurteilt sich nach den glaubhaften
Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die
Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 E. 10.2.4). Das
Versicherungsgericht verneinte im Entscheid vom 17. Januar 2008 (E. 4.2) gestützt auf
die Angaben der Beschwerdeführerin in den medizinischen Akten (UV-act. I/54 S. 2, I/
119 S. 3, I/130 S. 2) zwar das Vorliegen von Dauerschmerzen. Gegenüber den Asim-
Gutachtern erklärte die Beschwerdeführerin jedoch unter anderem, die
Hauptbeschwerden seien einerseits Schmerzen im Nacken und zum anderen
Kopfschmerzen. Der Schmerz sei dauernd vorhanden und werde durch körperliche
Belastung verstärkt (UV-act. I/254 S. 48). Damit ist das Kriterium von ohne
wesentlichen Unterbruch bestehenden erheblichen Beschwerden - wenn auch in nicht
sehr ausgeprägten Umfang - zu bejahen.
4.4 Was schliesslich das Kriterium der Arbeitsfähigkeit anbelangt, ist gemäss BGE 134
V 109 E. 10.2.7 dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis
mittelschweren Schleudertraumen der HWS und leichten Schädelhirntraumen ein
längerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen
Standpunkt aus eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist
daher massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu
überwinden die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Konkret
muss ihr Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder in
den Arbeitsprozess einzugliedern. Solche Anstrengungen der versicherten Person
können sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher
Unannehmlichkeiten manifestieren. Sodann können Bemühungen um alternative, der
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 22/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht
fallen. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in
erheblichem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag,
kann das Kriterium erfüllen (BGE 134 V 109 E. 10.2.7). - Nachdem die
Beschwerdeführerin ab 13. August 2002 wieder in dem Umfang (65%) wie vor dem
Unfall vom 7. Juni 2002 gearbeitet hatte (UV-act. I/6, I/13), bestätigte Dr. E._ ab 7.
Januar 2003 eine von 65% auf 60% reduzierte Arbeitsfähigkeit (UV-act. I/15). In der
Folge wurde ab 1. Oktober 2003 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert (UV-act. I/23).
Im Jahr 2005 war die Beschwerdeführerin zu 20% in einer Bibliothek tätig (UV-act. I/
111). Dr. I._ bejahte aus somatischer Sicht bereits am 6. Mai 2004 die Zumutbarkeit
einer leichten Arbeitstätigkeit (UV-act. I/54). Die von Dr. F._ bestätigten
(unfallbedingten) neuropsychologischen Einschränkungen bezog Dr. I._ - soweit
ersichtlich - nicht in seine Beurteilung mit ein (UV-act. I/130 S. 4). Zuvor hatte Suva-
Arzt Dr. J._ im Bericht vom 29. August 2005 die Arbeitsfähigkeit als nicht mehr im
verwertbaren Bereich liegend erachtet (UV-act. I/119); die Unfallkausalität der
psychischen Beschwerden hatte er schon vorher bestätigt (UV-act. I/60). Dr. L._
bescheinigte Arztbesuche in den Jahren 2006 und 2007 sowie eine volle
Arbeitsunfähigkeit. Zur Unfallkausalität der von ihm bestätigten Arbeitsunfähigkeit
wurde Dr. L._ nach Lage der Akten nicht befragt. Dr. F._ attestierte ebenfalls eine
volle Arbeitsunfähigkeit sowie deren Unfallbedingtheit. Das Versicherungsgericht kam
im Entscheid vom 17. Januar 2008 zum Schluss, mit Blick auf die Rechtsprechung
lasse sich bei dieser Aktenlage ein rein durch den streitigen Unfall bedingter,
erheblicher Anteil einer (lang dauernden) Arbeitsunfähigkeit weder in Abrede stellen
noch bestätigen. Gegen eine lange Dauer spreche der Umstand, dass die
Beschwerdeführerin nach dem Unfall über ein Jahr lang praktisch im Vorunfall-Pensum
(65% ab 13. August 2002, 60% ab 7. Januar 2003) tätig gewesen und die volle
Arbeitsunfähigkeit erst ab Oktober 2003 bestätigt worden sei. Es ergebe sich nicht klar
aus den Akten, inwiefern die Beschwerdeführerin - unfallbedingt - in ihrer
Arbeitsfähigkeit effektiv eingeschränkt sei. Immerhin sei sie in der Lage gewesen, in
dem hier streitigen Zeitraum ab 31. Juli 2006 eine künstlerische Tätigkeit auszuüben,
auch wenn sie dadurch (in erwerblicher Hinsicht) nicht als eingegliedert habe gelten
können. Die Beschwerdegegnerin werde unter diesen Umständen in medizinischer
(multidisziplinärer) Hinsicht noch abzuklären haben, welche Tätigkeiten die
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 23/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Beschwerdeführerin seit der kreisärztlichen Beurteilung vom 6. Mai 2004 in welchem
Umfang habe ausüben können. Dabei gehe es nicht nur um den bisherigen Beruf,
sondern um eine zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf und Aufgabenbereich
(Entscheid UV 2007/65, a.a.O., E. 4.3). Die Asim-Gutachter kamen zum Schluss,
aufgrund der fehlenden Hinweise auf eine zeit- und belastungsabhängige Ermüdung
und der hochgradig nicht validen neuropsychologischen Testergebnisse sowie des
allgemeinen klinischen Eindrucks werde eine gesamtmedizinische Arbeitsfähigkeit von
80% für postulierbar gehalten, wobei eine grosse Unsicherheit bleibe. Es könne
plausibel angenommen werden, dass per Ende Juli 2006 die Unfallkausalität nicht mehr
gegeben gewesen sei und aufgrund sonstiger medizinischer gesundheitlicher
Entwicklungen seither eine 80%ige Arbeitsfähigkeit, wie heute attestiert, anzunehmen
sei. Eine nicht mehr unfallkausal bedingte Restarbeitsfähigkeit von 80% sei für
angepasste Tätigkeiten muskuloskelettär attestierbar. Dies gelte auch aus
neuropsycholoigscher und psychiatrischer Sicht für jede Verweistätigkeit. Dabei sei zu
berücksichtigen, dass kognitiv anspruchsvolle Tätigkeiten eher ungeeignet seien, auch
wenn die gezeigten Einbussen als nicht valide zu taxieren seien (UV-act. I/254 S. 82f,
85). Die Asim-Gutachter hatten den Eindruck gewonnen, dass die Beschwerdeführerin
aktuell einzig ihre Tätigkeit als Künstlerin anstrebe und erstrebenswert finde. Es sei
davon auszugehen, dass keine wie auch immer geartete Berufsmassnahme von ihr
wirklich gewünscht werde und entsprechend Aussicht auf Erfolg hätte (UV-act. I/254 S.
86; vgl. auch UV-act. I/231 [Verfügung berufliche Massnahmen]). Bei Zutreffen dieser
(von der Beschwerdeführerin bestrittenen; act. G 1 S. 4 Ziff. 9) Darlegungen könnte der
Wille der Beschwerdeführerin, sich wieder in den Erwerbsprozess einzugliedern, nicht
als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan gelten. Zu beachten ist auch, dass
die IV im März 2012 weitere berufliche Massnahmen ablehnte mit dem Hinweis, die
Beschwerdeführerin fühle sich beschränkt arbeits- und ausbildungsfähig (UV-act. I/
269; vgl. auch act. G 14.3). Aber selbst wenn der Eingliederungswille im Zeitpunkt der
Leistungseinstellung zu bejahen gewesen wäre, könnte das Kriterium der erheblichen
(unfallbedingten) Arbeitsunfähigkeit trotz Anstrengungen beim geschilderten
Sachverhalt mit (nicht unfallbedingter eingeschränkter) 80%iger Arbeitsfähigkeit nicht
als erfüllt betrachtet werden.
4.5 Bei Erfüllung eines Adäquanz-Kriteriums (in nicht besonders ausgeprägter Weise)
kommt dem wie erwähnt als mittelschwer im eigentlichen Sinn einzustufenden Unfall
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 24/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
keine adäquanzrechtlich massgebende Bedeutung für die andauernden gesundheit
lichen Beschwerden zu. Bei fehlendem bzw. mit Erreichen des medizinischen
Endzustands weggefallenem adäquatem Unfallkausalzusammenhang ist auch ein
Anspruch auf Rente und Integritätsentschädigung nicht weiter zu prüfen.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 25. Januar 2012 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung (act. G 6),
welche in Anbetracht der Umstände nachträglich für das ganze Beschwerdeverfahren
zu bewilligen ist, hat der Staat den Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin zu
entschädigen. Ausgehend von einer Pauschalentschädigung von Fr. 4'000.-- für
durchschnittlich aufwändige Verfahren erscheint es im vorliegenden Verfahren
angemessen, den erhöhten Aufwand mit einem Zuschlag von Fr. 1'000.-- zu
berücksichtigen. Nach Kürzung um einen Fünftel bei unentgeltlicher
Rechtsverbeiständung (Art. 31 Abs. 3 AnwG; sGS 963.75) ergibt sich eine
Entschädigung von Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39