Decision ID: 5537ea6a-af99-454e-b2e4-4ffc0b0fbb18
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren
2004
,
wurde am 21. September 2017 bei der Eidge
nössischen Invalidenversicherung
als Minderjähriger angemeldet und es wurden medizinische Massnahmen beantragt
(Urk. 6/1). Nach Einholung eines Berichts von Oberärztin
Dr.
med.
A._
, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizin, und der Leitenden Ärztin
Dr.
B._
, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizi
n, vom
C._
(Urk. 6/4) teilte die
Sozialversi
cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, den Eltern des Versicherten mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 387 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Aus
führung vom 22. September 2016 bis 30. September 2021 übernehme
(Mitteilung vom 2
8.
Februar 2018,
Urk.
6/7)
.
1.2
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie FMH, stellte in der Folge ein Gesuch um Übernahme der Kosten für die Psychotherapie (
Urk.
6/8/2,
Urk.
9,
Urk.
10,
Urk.
12/1-13,
Urk.
13). G
estützt auf die Stellungnahme von
Dr.
med.
E._
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie
und Sozialmedizin, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der Sozialversicherungs
anstalt
des Kantons Zürich
vom 11. Oktober 2018 (Urk. 6/14/2) erliess die IV
Stelle
daraufhin
den Vorbescheid vom 7. Januar 2019 (Urk. 6/15), in dem sie die wiedererwägungsweise Aufhebung der mit der Mitteilung vom 28. Februar 2018
irrtümlich
zugesprochenen medizinischen Massnahmen in Aussicht stellte.
Dage
gen erhoben die Eltern des Versicherten
Einwand
(Urk. 6/21; vgl. auch Urk. 6/23-24)
.
Am
7.
Januar 2019 erging zudem der Vorbescheid «keine Kostengutsprache für Psychotherapie nach
Art.
12 IVG» (
Urk.
6/16/1-4).
Mit Verfügung vom 8. Mai 2019 (Urk. 6/27) hielt die IV-Stelle an der wieder
er
wägungsweisen Aufhebung der zugesprochenen medizinischen Massnahmen fest.
Gleichentags lehnte die IV-Stelle auch eine Kostengutsprache für Psychotherapie nach Art. 12 IVG ab (Verfügung vom 8. Mai 2019, Urk. 6/26).
2.
Gegen die wiedererwägungsweise Aufhebung der Kostengutsprache für G
eburtsgebrechen
387
liessen die Eltern des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreter durch die
Dres
.
A._
und
B._
mit Eingabe vom 27. Mai 2019 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem sinngemässen Antrag, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, weiterhin die Kosten für medizinische Massnahmen im Rahmen des Geburtsge
brechens 387 zu übernehmen. Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 13. August 2018 (Urk. 5) auf Abweisung der Beschwerde.
Replicando
und
duplicando
hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 9 und 12).
Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die
Entscheidfindung
erforder
lich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Überprüfung gebildet haben, zurück
kommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (sogenannte Wiedererwägung; Art. 53 Abs. 2 und 3
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG];
BGE 144 I 103 E. 2.2, 141 V 405 E. 5.2, 138 V 147 E. 2.1 mit Hinweis).
1.2
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über
die Invalidenversi
cherung [IVG]
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
der Verord
nung über Geburtsgebrechen [
GgV
]
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art.
1
Abs.
2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vor
kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
1.3
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete die wiedererwägungsweise Aufhebung der zugesprochenen medizinischen Massnahmen in der angefochtenen Verfügung vom 8. Mai 2019 (Urk. 2) im Wesentlichen damit,
dass die Epilepsie, an der d
er Beschwerdeführer leide, die Folge einer im Jahr 2015 erworbenen
Meningoenze
phalitis
sei.
Somit handle es sich nicht um eine angeborene Epilepsie im Sinne von Ziffer 387 des Anhangs der
GgV
.
Im Rahmen dieses Prozesses hielt die Beschwerdegegnerin an dieser Sichtweise fest und ergänzte
(Urk. 5)
,
Dr.
E._
sei
zum Schluss gekommen, dass kein
Geburtsgebrechen Ziffer 387 vorliege, weil der Beschwerdeführer erstmals im Alter von elf Jahren epileptische Anfälle im Rahmen einer schweren
Meningoen
zephalitis
erlitten habe. Im Schädel-MRI vom 15. September 2016 habe sich eine
supratentorielle
Atropie
, am ehesten medikamentös-toxischer Genese, und keine strukturell nachweisliche
epileptogene
Läsion gezeigt. Auch wenn kein Erreger nachgewiesen worden sei, sei damit die Wahrscheinlichkeit, dass die Epilepsie durch die
Meningoenzephalitis
verursacht worden sei und damit ein erworbenes Leiden darstelle, klar höher, als dass eine angeborene Epilepsie im Sinne eines Geburtsgebrechens Ziffer 387 vorliege. Die Mitteilung vom 28. Februar 2018 sei in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes erfolgt beziehungsweise zweifellos unrichtig. Es liege somit ein Wiedererwägungsgrund vor.
Duplicando
(Urk. 12) hielt die Beschwerdegegnerin weiterhin an ihrer Position fest und widersprach den Ausführungen des Beschwerdeführers, wonach er gar keine
Meningoenzephalitis
erlitten habe: Es hätten zwar keine entsprechenden Erreger nachgewiesen werden können, doch seien entsprechende Marker und erhöhte Zellzahlen festgestellt worden, die auf eine Entzündung hingewiesen hätten. Die behandelnden Ärzte in Athen, im
F._
und auch die nachfolgend behandelnden Ärzte seien jeweils von einer
Meningoenzephalitis
ausgegangen und hätten diese als Ursache für die Epilepsie betrachtet.
2.2
Demgegenüber liess der Beschwerdeführer, vertreten durch die
Dres
.
A._
und
B._
, im Wesentlichen vortragen
(Urk. 1)
, dass
sich die therapierefraktäre Epi
lepsie im Juni 2015 erstmals akut manifestiert habe mit einem generalisierten Anfall ohne vorangehende
Infektzeichen
. In der Folge seien wiederholte thera
pierefraktäre Anfälle im Vordergrund gestanden.
Sowohl die
Liquorverände
rungen
mit einer milden
Pleozytose
als auch die Veränderungen im MRI mit einer diskreten vermehrten Kontrastmittelaufnahme der Pia basal könnten auch
postiktalen
Veränderungen entsprechen. Ausgedehnte Abklärungen bezüglich Erreger oder immununvermittelter Meningitis seien negativ gewesen. Auch wenn in den Berichten die Diagnose
Meningoencephalitis
stehe und dies durchaus eine mögliche Differentialdiagnose sei, habe damals und im Verlauf eine erworbene Ursache nie bestätigt werden können. Auch in den Berichten de
r
Akuthospitali
sation
werde eine primär epileptische Ursache (etwa FIRES Syndrom) diskutiert. Angesichts des weiteren Verlaufs und retrospektiv sei eine primär epileptische Ursache wahrscheinlicher als eine erworbene. Beim Beschwerdeführer verdichte
ten sich Zeichen für eine genetische Ursache der Epilepsie (SCH1a-Mutation), denn seine epileptischen Anfälle würden mittlerweile insbesondere bei sportlicher Betätigung und erhöhter Körper
temperatur auftreten.
Replicando
liess der Beschwerdeführer durch die
Dres
.
A._
und
B._
weiter ausführen, dass die im
F._
gestellte Diagnose einer schweren
Meningoencephalitis
- retrospektiv betrachtet - nicht korrekt sei, weil es sich bei der initialen Präsentation mit Fieber und Status
epilepticus
lediglich um
ein
encephalitisches
Zustandsbild gehandelt habe. Auch nach einer umfassenden Ausschlussdiagnostik seien im Verlauf keine Befunde vorhanden, die es erlaub
ten, die gesicherte Diagnose einer
Meningoencephalitis
zu stellen. Für ein ange
borenes Epilepsiesyndrom sprächen im vorliegenden Fall folgende drei Argu
mente:
1.
Eine angeborene Epilepsie könne sich durchaus mit einem
encephalitischen
Bild präsentieren. Fieber sei primär unspezifisch und könne auch bei längeren Anfällen beziehungsweise einem Status
epilepticus
auftreten.
2.
Die Tatsache, dass eine genetische Ursache bisher noch nicht gefunden worden sei, spreche nicht gegen eine angeborene Epilepsie respektive ein angeborenes Epilepsiesyndrom.
3.
Die Klinik und der Verlauf mit heftigem Beginn und im Verlauf therapie
resistenter Epilepsie und neuropsychologischen Defiziten.
Beim initialen Ereignis vom 2
8.
Juli 2015 habe es sich nicht um eine schwere
Meningoencephalitis
gehandelt, da die ausführlichen Labor- und
Liquoruntersu
chungen
diese anfängliche Verdachtsdiagnose nicht hätten bestätigen können. Es sei vielmehr mit grösster Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass sich die Epilepsie beim Beschwerdeführer erstmals unter einem
encephalitischen
Zustandsbild manifestierte, dessen Ursache aber am ehesten auf eine angeborene Ursache verweise. Die Argumentation der Beschwerdegegnerin, wonach eine erworbene Epilepsie vorliege, sei nicht plausibel, da keinerlei Nachweise vorhan
den seien, die diese Hypothese bestätigen würden (Urk. 9).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die mit der Mitteilung vom 28. Februar 2018 zugesprochenen medizinischen Massnahmen zu Recht wieder
erwägungsweise aufgehoben hat (Verfügung vom 8. Mai 2019 [Urk. 2]), weil beim Beschwerdeführer keine angeborene Epilepsie (Geburtsgebrechen 387) vorliege, sondern die Epilepsie eine Folge der im Jahr 2015 erlittenen
Meningoenzephali
tis-Erkrankung
sei.
3.
3.1
Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Rechtschriften des Beschwerde
führers von den
Dres
.
A._
und
B._
, den behandelnden Ärztinnen, verfasst wurden. Obwohl auch diesen Dokumenten medizinische Informationen und Bewertungen zu entnehmen sind, wird
auch um Wiederholungen zu vermei
den
darauf verzichtet, sie
nachfolgend
nochmals
wiederzugeben.
Es kann inso
weit auf E. 2.2 verwiesen werden.
3.2
Im Austrittsbericht des
F._
vom 2. September 2015
(Urk. 10)
führten der Leitende Arzt
Dr.
med.
G._
und Assistenzarzt
Dr.
med.
H._
aus, dass
es sich vermutlich um eine virale Enzephalitis handle, die offensichtlich mehr die Nervenzellen als die Leitungsbahnen betreffe, mit der daraus resultierenden Neurologie und der refraktären Epilepsie. Hierfür spreche das stets virale Blutbild, das negative PCT und das leicht erhöhte CRP, die vor
wiegend
mononukleären
Zellen im Liquor und die negativen Blut- und
Liquor
kulturen
. Leider sei bisher kein Erregernachweis gelungen. Hierzu würde auch der Verlauf passen mit einer langen schwierigen Phase
, aber doch deutlicher Besse
rung am Ende des stationären Aufenthaltes. Erfreulich seien die normalen MRI und die besseren EEG-Befunde, die auf eine Erholung der Nervenzellen hoffen liessen (S. 10).
3.3
In ihrem Bericht vom 15. Februar 2018 (Urk. 6/4/4-7) führten
Dr.
A._
und
Dr.
B._
aus, dass der Beschwerdeführer erstmals im Juli 2015 epileptische Anfälle im Rahmen einer schweren
Meningoencephalitis
ohne Erregernachweis erlitten habe. Im Verlauf habe er mehrfach
Status
epileptici
gezeigt. Initial sei er vom 27. Juli bis 8. August 2015 in Griechenland, danach bis zum 3. September 2015 im
F._
und im Anschluss bis zum 9. Februar 2016 im
I._
behandelt worden. Der Beschwerdeführer sei jeweils nur für kurze Zeit vollständig anfalls
frei. Nach seiner Entlassung sei er zunächst im
I._
betreut worden; seit Juli 2016 finde die Betreuung im
C._
statt. Die Anfallssituation habe sich trotz antikonvulsiver Therapie unter
Lamotrigin
und
Orfiril
nie ganz beruhigt, sodass im Januar 2018 eine Zuweisung in die
J._
erfolgt sei.
3.4
Dr.
med.
D._
,
Facharzt FMH für Kinder- und J
ugendpsychiatrie,
hielt in seinem Bericht vom 22. September 2018 (Urk. 6/12/1-8) folgende Diagnosen fest:
1.
Epilepsie mit fokalen und sekundär generalisierten Anfällen mit
2.
St. n. mehreren Status
epileptici
3.
St. n. schwerster
Meningoenzephalitis
unklarer Ätiologie (28.07
.
2015)
4.
St. n. hirnorganischem Psychosyndrom
5.
Schwierige medikamentöse Einstellung ohne Anfallsfreiheit
6.
St. n. schwerem ARDS nach Süsswasser-Ertrinkungsunfall mit Aspiration im Rahmen eines Krampfereignisses am 03.06.2017
7.
Grundintelligenz im Altersnormbereich mit erfreulicher Entwick
lung im Vergleich mit den Vorbefunden bei persistierenden leich
ten bis mittelgradigen neuropsychologischen Beeinträchtigungen der exekutiven und mnestischen Funktionen und der simultanen Wahrnehmungsverarbeitung (neuropsychologische Untersu
chung 09/2017
C._
).
8.
Postenzephalitisches
Syndrom.
3.5
Dr.
E._
äusserte sich am 11. Oktober 2018 dahingehend, dass die Epilepsie
die Folge einer schweren in Griechenland erworbenen
Menin
g
oenzephalitis
zu sein scheine, da erste
cerebrale
Anfälle im Juli 2015 aufgetreten seien. Im c-MRT habe sich eine Atrophie
supratentoriell
gezeigt, wohl als Folge der schweren Ent
zündung. Damit sei eine Anerkennung
als Geburtsgebrechen 387 (angeborene Epilepsie) nicht möglich
(Urk. 6/14/2)
.
In seinen Stellungnahmen vom 1
4.
und 25. Februar 2019 (Urk. 6/25/2) hielt
Dr.
E._
an seiner Auffassung fest, das
s
die Epilepsie mit sehr hoher Wahr
scheinlichkeit Folge der
Meningoencephalitis
und damit nicht angeboren sei.
4.
4.1
Über die streitentscheidende Frage, ob es sich bei der Epilepsie, an der der Beschwerdeführer leidet, um das Geburtsgebrechen 387 (angeborene Epilepsie) handelt oder um eine Folge einer im Jahr 2015 erlittenen
Meningoenzephalitis
-Erkrankung, ist zwischen den involvierten Ärzten und Ärztinnen ein kontrovers ausgetragener Expertenstreit entstanden.
Die behandelnden Ärztinnen, die
Dres
.
A._
und
B._
vertraten dezidiert die Auffassung, dass eine angeborene Epilepsie vorliege, und stellten des Weiteren in Abrede, dass der Beschwerdeführer im Jahr 2015 überhaupt an einer
Meningoencephalitis
erkrankt gewesen sei (vgl. oben E. 2.2 beziehungsweise Urk. 9). Wäre dies tatsächlich der Fall, könnte die Epilepsie auch nicht die Folge dieser Erkrankung sein.
Demgegenüber vertrat der
RAD-Arzt
Dr.
E._
die Auf
fassung, dass die Epilepsie eine Folge der 2015 in Griechenland erlittenen
Meningoenzephalitis
sei (vgl. E. 3.5).
4.2
Die vorliegenden Akten erlauben es dem erkennenden Gericht nicht, diesen medizinischen Expertenstreit zu entscheiden beziehungsweise abzuschätzen, wel
che der beiden medizinischen Auffassungen überwiegend wahrscheinlich ist.
Auf den ersten Blick mag die Einschätzung von
Dr.
E._
, wonach die Epilepsie eine Folge einer 2015 erlittenen
Meningoenzephalitis
sei, plausibel erscheinen. Zu beachten ist allerdings, dass die diagnostizierte
Meningoenzephalitis
- worauf die
Dres
.
A._
und
B._
hinweisen - niemals durch den Nachweis von Erre
gern erhärtet werden konnte. Bei dieser Diagnose handelte es sich um eine blosse Vermutung (vgl. dazu den Bericht der
Dres
.
G._
und
H._
[Urk. 10 und E. 3.2]).
Hinzu kommt, dass die
Dres
.
A._
und
B._
eine alternative Erklärung für die (erste) Manifestation, den Verlauf und die Genese der Epilepsie zur Diskussion stellen (FIRES-Syndrom
) und ebenfalls plausibel begründen (
vgl.
Urk. 9). Soweit die Beschwerdegegnerin darauf hinwies, dass die Ärzte des
F._
nicht von einem FIRES-Syndrom ausgegangen seien, sondern von einer akuten
Meningoenzephalitis
(Urk. 12), ist daran festzuhalten, dass es sich dabei lediglich um
eine Vermutung hand
elte, was die
Dres
.
G._
und
H._
ausdrücklich festhielten (vgl. Urk. 10 S. 10: «die vermutlich virale Enzephalitis»).
4.3
D
er vorliegende Expertenstreit
lässt sich - wie ausgeführt -
gestützt auf die herr
schende Aktenlage nicht mit hinreichender Gewissheit entscheiden
.
Damit kann
auch nicht beurteilt werden, ob die Wiedererwägungsvoraussetzung der zweifel
losen Unrichtigkeit (vgl. oben E. 1.1) tatsächlich erfüllt ist.
Es mögen - wie aus
geführt - auf den ersten Blick gewisse Aspekte
darauf hindeuten
; diese reichen jedoch für sich allein in einem justizförmigen Verfahren nicht aus
. E
s
besteht weiterer Abklärungsbedarf.
Demzufolge
ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 8. Mai 2019 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwer
degegnerin zurückzuweisen ist, damit sie ein verwaltungsunabhängiges Gutach
ten einhole und hernach neu verfüge. Durch das einzuholende Gutachten wird insbesondere geklärt werden müssen, ob der Beschwerdeführer im Jahr 2015 überhaupt eine
Meningoenzephalitis
erlitten hat und ob die Epilepsie eine Folge dieser Erkrankung ist oder ob ein Geburtsgebrechen vorliegt.
Dabei sind auch die
Rz
. 387.2 und 387.6 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungs
massnahmen der Invalidenversicherung (KSME) zu berück
sichtigen (vgl. Urk. 3) bzw.
ist
dazu Stellung zu nehmen.