Decision ID: a000de29-d54c-407f-bc4a-ee7a228df8b8
Year: 2020
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherte), Absolventin eines in B._ 1996
abgeschlossenen [...] (vgl. IV-act. 17 S. 5 und 10), meldete sich am 27. Mai 2011 bei
der IV-Stelle des Kantons St. Gallen (nachfolgend: IV-Stelle) zum Leistungsbezug an
(IV-act. 14; zur Früherfassung vgl. IV-act. 1 ff.). Sie war damals als [...] bei der C._ in
einem Pensum von 50 % angestellt gewesen (vgl. IV-act. 25 und 14 S. 2), war jedoch
seit dem 5. Juni 2010 wegen Rückenschmerzen krankgeschrieben und der Arbeit
ferngeblieben (vgl. IV-act. 25 S. 3; act. G 4.4.1 f.; vgl. ferner IV-act. 15 S. 2; bzgl. eines
Unfalls im Februar 2009 [Kniedistorsion] und den nachfolgend geklagten
Kniebeschwerden, die im Jahr 2010 ebenfalls zu Arbeitsunfähigkeiten geführt haben,
vgl. act. G 4.4). Am 14. Februar 2011 war bei ihr eine Operation mit interlaminärer
Fensterung L4/5 rechts mit Entfernung einer grossen Diskushernie durchgeführt
worden (vgl. IV-act. 13 und 23). Am 23. November 2011 wurde in der Klinik D._ eine
Spondylodese L4/5 sowie eine subtotale Laminektomie L4 mit Diskektomie von links
vorgenommen (IV-act. 41 S. 2). In einem Bericht an die IV-Stelle vom 8. März 2012
führte Dr. med. E._, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, aus, dass der
Versicherten die bisherige Tätigkeit sowie andere Tätigkeiten zumutbar seien, sofern
sie wechselbelastend arbeiten könne, nicht zu lange stehen müsse, keine
Zwangshaltungen einnehmen müsse und keine Gewichte heben oder tragen müsse. In
den nächsten zwei Monaten sei ein Arbeitsstart geplant. Der zeitliche Rahmen müsse
langsam erweitert werden (IV-act. 45 S. 2 f.). Am 26. April 2012 berichtete Dr. med.
F._, Orthopädie Klinik D._, die Versicherte habe erstmalig im März 2005 an
Kreuzschmerzen gelitten. Im Juli 2010 sei es zu einer ischialgieformen Ausstrahlung
rechts gekommen. Am 14. Februar 2011 sei eine Diskushernie operativ behandelt
worden. Bei persistierenden Kreuzschmerzen und dem Nachweis einer
A.a.
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Segmentdegeneration L4/5 sei am 17. November 2011 eine Spondylodese
durchgeführt worden. Der postoperative Verlauf habe sich komplikationslos dargestellt
mit einer deutlichen Besserung der Schmerzsymptomatik. Zuletzt habe die Versicherte
aber wieder über eine Zunahme der bewegungs- und belastungsabhängigen
Kreuzschmerzen berichtet, weshalb sie weiterhin Morphin-Präparate einnehmen
müsse. Langes Sitzen und langes Stehen seien problematisch. Es sei davon
auszugehen, dass für mittelschwere bis schwere Tätigkeiten weiterhin eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit bestehe. Aktuell könne die Versicherte nur leichte Tätigkeiten
durchführen (IV-act. 53 S. 3 ff.; vgl. ferner IV-act. 44). Am 21. Mai 2012 erstatte Dr.
med. G._, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, spez. Herz-, Kreislaufkrankheiten, im
Auftrag der Personalvorsorge des Kantons H._, ein medizinisches Gutachten (act. G
4.4.3 S. 1 ff.). Als Diagnosen nannte er ein chronisches Lumbalsyndrom, eine
Adipositas per magna sowie eine Arthritis rechtes Kniegelenk (act. G 4.4.3 S. 10). Dr.
G._ kam zum Schluss, dass die Versicherte im angestammten Tätigkeitsbereich
baldmöglichst mit einem Pensum von 20 bis 30 % beginnen sollte und längerfristig mit
einer Steigerung auf das vormals ausgeübte Pensum von 50 % gerechnet werden
dürfe. Zum jetzigen Zeitpunkt fänden sich keine Hinweise für das Vorliegen einer
Berufsunfähigkeit (act. G 4.4.3 S. 12). Anlässlich einer Nachkontrolle in der Klinik D._
vom 3. Juli 2012 berichtete die Versicherte über eine deutliche Schmerzzunahme. Die
behandelnden Ärzte bezeichneten eine Wiederaufnahme der Arbeit zu diesem
Zeitpunkt als nicht denkbar. Wegen der starken Schmerzmittel leide die Versicherte
auch an einer Konzentrationsschwäche und an Müdigkeit (vgl. IV-act. 64 S. 1). Eine
MRT-Verlaufsuntersuchung vom 12. Juli 2012 brachte auf dem subfusionellen Segment
L5/S1 eine zunehmende foraminale Enge links mit Kompression der linken L5-Wurzel
zur Darstellung (IV-act. 64 S. 4 und 146 S. 9 f.). Die behandelnden Ärzte der Klinik
D._ sahen als einzige Ursache für die von der Versicherten beklagten lumbalen
Schmerzen mit Ausstrahlung in das linke Bein eine mögliche Einengung der Wurzel L5
links (vgl. IV-act. 64 S. 2). In der Folge wurde die Nervenwurzel L5 infiltriert, worunter
die Versicherte zunächst über eine Besserung, später jedoch wieder über eine
Schmerzzunahme berichtete (IV-act. 64, 67, 71 und 80). Parallel klagte die Versicherte
auch über verstärkte Knieschmerzen rechts. Sie war bereits früher wegen rechtsseitiger
Knieschmerzen in der Klinik D._ vorstellig geworden. Diese waren damals mittels
Infiltration deutlich zurückgegangen. Eine MRT-Untersuchung des Kniegelenks vom 12.
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Juli 2012 hatte degenerative Veränderungen des medialen Kompartiments mit zum Teil
tieferliegenden Knorpelschäden, einen etwas degenerativ veränderten Meniskus
medialseitig mit einer kleinen Rissbildung sowie eine Retropatellargelenksarthrose
gezeigt. Wegen des guten Ansprechens der letzten Knieinfiltration war diese wiederholt
worden (IV-act. 74 und 146 S. 9 f.). Anlässlich einer Verlaufskontrolle vom 19. Februar
2013 berichtete die Versicherte, dass die durchgeführte Infiltration dieses Mal keine
Besserung gebracht habe. Sie erwähnte Schmerzen in allen Kompartimenten des
rechten Knies und dass sie ausser Haus nur noch mit Gehstöcken mobil sei. Der
behandelnde Arzt konnte sich die globalen, massiven Schmerzen mit der ihm
vorliegenden Bildgebung nicht erklären. Er merkte im entsprechenden
Untersuchungsbericht vom 21. Februar 2013 an, dass die Flexion bei der Versicherten
aufgrund der angegebenen Schmerzen nicht habe geprüft werden können, beim
Anziehen kurz nach der Untersuchung sei jedoch eine Flexion bis zu 110 Grad möglich
gewesen (IV-act. 82). Bezüglich der lumbalen Schmerzen folgten weitere
Untersuchungen und Behandlungen in der Klinik I._ (vgl. IV-act. 269 S. 107 ff.).
Am 26. September 2013 erstattete die MEDAS Zentralschweiz im Auftrag der IV-
Stelle ein bidisziplinäres (rheumatologisches und psychiatrisches) Gutachten (IV-act. 96
S. 1 ff.). Als Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nannten die
Sachverständigen ein chronisches lumbospondylogenes und wahrscheinlich
residuelles radikuläres L5-Syndrom links sowie eine Monarthritis des rechten
Kniegelenks unklarer Ätiologie, aktuell wenig aktiv. Als Diagnosen ohne wesentliche
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, jedoch mit Krankheitswert, erwähnten die
Gutachter eine Femoropatellararthrose rechts (möglicherweise eine kleine
Meniskusläsion medial), eine depressive Anpassungsstörung sowie psychologische
Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten
(differentialdiagnostisch: eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren). Als Nebenbefunde erwähnten sie eine Adipositas, eine
akzentuierte Persönlichkeit mit empfindsamen, zwanghaften Persönlichkeitsanteilen
und hohen Leistungsansprüchen sowie erhöhte Leberwerte als mögliche
medikamentöse Nebenwirkung (IV-act. 96 S. 21 f.). Weiter hielten die Sachverständigen
fest, dass sich aufgrund der objektivierbaren körperlichen Schäden am
Bewegungsapparat folgende Einschränkungen ergäben: Das Heben und Tragen von
A.b.
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Lasten sei auf 10 kg beschränkt, nicht geeignet seien für die Versicherte repetitives
Bücken, Kauern, Knien, Arbeiten in für den Rücken ergonomisch ungünstigen
Positionen sowie repetitives Besteigen von Leitern. Nur beschränkt geeignet seien
ausschliesslich stehend-gehende Tätigkeiten (IV-act. 96 S. 21). Eine objektive
Arbeitsplatzbeschreibung der von der Versicherten zuletzt ausgeübten Tätigkeit liege
nicht vor. Sofern dieser Arbeitsplatz mit den erwähnten Einschränkungen kompatibel
sei, was aus gutachterlicher Sicht vermutet werde, wäre das angestammte Pensum
wieder zumutbar. Im Haushalt bestünden Einschränkungen in Bezug auf körperlich
schwerere Arbeiten. Die Einschränkungen dürften grob geschätzt etwa 20 % betragen.
Eine optimal angepasste Tätigkeit, welche den beschriebenen Defiziten Rechnung
trage, sei der Versicherten in einem normalen Pensum zumutbar (IV-act. 96 S. 22). Die
wenig aktive Monarthritis am rechten Knie bedürfe derzeit keiner Basistherapie, was
sich aber ändern könne, wenn die Entzündungsaktivität wieder zunehme (IV-act. 96
S. 22 f.). Die zweite Rückenoperation sei am 17. November 2011 erfolgt. Eine
Arbeitsunfähigkeit sei nach der Spondylodese für weitere sechs Monate, also bis Ende
April 2012, begründbar (IV-act. 96 S. 23). In einer Stellungnahme vom 25. November
2013 hielt der regionale ärztliche Dienst (RAD) fest, dass das bidisziplinäre Gutachten
ausführlich und sorgfältig erstellt worden sei, sodass darauf abgestellt werden könne
(IV-act. 98; vgl. dazu auch die Stellungnahmen der behandelnden Ärzte Dr. E._ und
Dr. med. J._, Wirbelsäulenchirurgie Klinik I._; IV-act. 269 S. 134 f.). Eine Rückfrage
bei der Arbeitgeberin der Versicherten ergab, dass die angestammte Tätigkeit mit dem
seitens der Gutachter beschriebenen Adaptionsprofil nicht vereinbar sei (vgl. IV-
act. 109 S. 5 f.; vgl. ferner IV-act. 109 S. 1 f.).
Am 2. Juni 2014 wurde die Versicherte von Dr. E._ aufgrund einer
Schmerzexazerbation dem Spital K._ zugewiesen (vgl. IV-act. 181 S. 25), wo sie bis
zum 4. Juni 2014 hospitalisiert wurde (IV-act. 181 S. 22 ff.). Noch am Einweisungstag
war wegen Suizidäusserungen ein psychiatrisches Konsil durchgeführt worden (IV-
act. 181 S. 27 f.). Im Austrittsbericht vom 23. Oktober 2014 wurden folgende
Diagnosen genannt: Eine depressive Episode, ein chronisches lumbospondylogenes
Schmerzsyndrom, ein Diabetes mellitus Typ 2, eine Adipositas sowie ein Status nach
Thyreoiditis Hashimoto (IV-act. 181 S. 22). Weiter hielten die Ärzte fest, dass die extern
kernspintomografisch dokumentierte mögliche Nervenwurzelaffektion L5 links
A.c.
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(vgl. dazu IV-act. 196 S. 9) kaum für die beklagten Beschwerden verantwortlich sei. Im
Spitalumfeld habe eine rasche Linderung der Beschwerden erzielt werden können. Die
Versicherte habe aufgrund der familiären Situation eine rasche Entlassung sowie eine
weiterführende, wohnortsnahe psychiatrische Betreuung gewünscht (IV-act. 181 S. 23).
Am 6. Juni 2014 unterzeichnete die Versicherte einen Eingliederungsplan der IV-
Stelle mit dem Ziel der Arbeitsvermittlung (IV-act. 113; vgl. ferner IV-act. 112 und 117
f.). Mit Mitteilung vom 24. Juni 2014 gewährte die IV-Stelle der Versicherten Beratung
und Unterstützung bei der Stellensuche (IV-act. 114). Mit Mitteilung vom 29.
September 2014 sprach die IV-Stelle der Versicherten die Übernahme der Kosten für
eine berufliche Abklärung im Sinne eines vom 9. September 2014 bis 5. Dezember
2014 dauernden Einsatzprogrammes in einem Pensum von 50 % bei der L._ zu (IV-
act. 122 i.V.m. 119; vgl. ferner IV-act. 132 f.). Am 21. Oktober 2014 stellte sich die
Versicherte aufgrund einer Exazerbation linksseitiger Thoraxschmerzen mit
Ausstrahlung in den linken Arm und den Hals notfallmässig im Spital M._ vor, wo sie
bis zum 23. Oktober 2014 hospitalisiert wurde. Die Ärzte interpretierten die
Symptomatik nach Ausschluss eines akuten kardialen Ereignisses und einer
Lungenembolie als muskuloskelettal bedingt. Im Austrittsbericht hielten sie weiter fest,
dass sich unter ausgebauter Analgesie, Muskelrelaxans und Physiotherapie eine
deutliche Regredienz der Beschwerden gezeigt habe. Bei Dyspnoe hätten sie eine
Prüfung der Lungenfunktion durchgeführt, wobei sich, soweit bei mässig guter
Kooperation beurteilbar, normale statische und dynamische Lungenvolumina gezeigt
hätten (IV-act. 181 S. 16 ff.). Gemäss dem Abschlussbericht des
Eingliederungsverantwortlichen der IV-Stelle vom 19. Dezember 2014 musste die
Versicherte das Einsatzprogramm kurz vor dessen Ende aus gesundheitlichen Gründen
abbrechen (IV-act. 142 S. 7; vgl. ferner IV-act. 141). In einem Bericht an die IV-Stelle
vom 15. Januar 2015 hielt Dr. E._ fest, dass der Versicherten die bisherige Tätigkeit
nicht mehr zumutbar sei. Eine leichte Tätigkeit mit der Möglichkeit zum Sitzen sei der
Versicherten nur stundenweise zumutbar (IV-act. 146; vgl. ferner Bericht vom 1. Juni
2015 [IV-act. 156]). In einer Stellungnahme vom 28. April 2015 führte der RAD aus,
dass aktenkundige fachärztliche klinisch objektivierte Befunde, welche eine anhaltende
Veränderung des Gesundheitszustandes seit der MEDAS-Begutachtung begründen
würden, fehlten. Versicherungsmedizinisch würden daher die Angaben, wie sie in der
A.d.
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RAD-Stellungnahme vom 25. November 2013 dokumentiert worden seien, weiterhin
gelten (IV-act. 154). Am 1. Juli 2015 fand ein Assessmentgespräch mit einem
Eingliederungsverantwortlichen der IV-Stelle statt. Dieser hielt in seiner Einschätzung
fest, dass die Versicherte trotz ihrer Verzweiflung sehr motiviert sei, an
Eingliederungsmassnahmen teilzunehmen und wieder eine Anstellung auf dem ersten
Arbeitsmarkt zu finden. Sie könne sich aber nicht vorstellen, mit einem Pensum von
über 20 % einzusteigen. Der Eingliederungsverantwortliche schätzte die Chancen als
gut ein, die Versicherte wieder einzugliedern, wobei er jedoch einen langsamen
begleiteten Aufbau der Arbeitsfähigkeit für notwendig hielt. Er schlug die Durchführung
einer Integrationsmassnahme vor (IV-act. 160). In einem bei der IV-Stelle am 27. Juli
2015 eingegangenen Bericht hielt Dr. med. N._, Facharzt Psychiatrie/Psychotherapie
FMH, fest, dass die Versicherte seit dem 20. Juni 2013 bei ihm in Behandlung sei (IV-
act. 162 S. 2 ff). Als Diagnosen nannte er eine Anpassungsstörung, Angst und
Depression, eine Somatisierungsstörung, psychologische Faktoren bei andernorts
klassifizierten Krankheiten sowie akzentuierte Persönlichkeitszüge mit sensiblen,
zwanghaften Persönlichkeitsanteilen und hohen Leistungsansprüchen (IV-act. 162
S. 2). Weiter führte er aus, dass die geistig-psychische Befindlichkeit von der
körperlichen Befindlichkeit abhängig sei, die ihrerseits stark auf psychosozialen und
soziokulturellen Distress reagiere. Die Versicherte sei arbeitsfähig. Die lange Absenz
vom Arbeitsmarkt bedinge jedoch einen schrittweisen Einstieg unter Berücksichtigung
der mentalen und körperlichen Ressourcen und unter Einbezug der Tatsache, dass die
Versicherte aktuell alleinerziehende Mutter sei. Die Wiederintegration in den
Arbeitsprozess sei dann erfolgreich, wenn die Tätigkeit dem Ausbildungsniveau der
Versicherten entspreche (IV-act. 162 S. 6). Am 2. September 2015 unterzeichnete die
Versicherte einen Eingliederungsplan der IV-Stelle für Integrationsmassnahmen mit
dem Ziel der Steigerung der Arbeitsfähigkeit von 40 % auf mindestens 60 % eines
Vollpensums innerhalb von sechs Monaten (IV-act. 164). Mit Mitteilung vom 8.
September 2015 sprach die IV-Stelle der Versicherten die Kostenübernahme für ein
vom 7. September 2015 bis 4. März 2016 dauerndes Aufbautraining bei der O._ zu
(IV-act. 168). Ab dem 21. Oktober bis 10. November 2015 wurde die Versicherte von
ihrem Hausarzt Dr. med. P._, Allgemeine Innere Medizin FMH spez. Geriatrie, zu 100
% arbeitsunfähig befunden (IV-act. 174 und 177). Vom 11. November bis 6. Dezember
2015 schrieb Dr. E._ die Versicherte zu 100 % arbeitsunfähig (IV-act. 178 f.). In einem
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Bericht vom 20. Dezember 2015 (IV-act. 181 S. 1 ff.) nannte Dr. P._ als Diagnosen
ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom bei Status nach
Diskushernienoperation L4/L5 rechts 2011 und dorsaler Spondylodese im November
2011, MRI-Befund vom Mai 2014: linksmediolaterale Diskusprotrusion L5/S1 mit enger
Lagebeziehung zur Wurzel L5 und S1 links (vgl. IV-act. 196 S. 9) und MRI-Befund vom
9. November 2015: leichtgradige akzentuierte Bandscheibenprotrusion C3/C4 mit
zumindest positionsabhängiger Irritation der Nervenwurzel C4 rechts (vgl. IV-act. 196
S. 4), eine substituierte Hypothyreose, einen Prädiabetes, einen Verdacht auf
migräneassoziierte Schwindelbeschwerden phobisch-posturaler Komponente bei
unauffälligem MRI-Befund des Neurokraniums vom 9. November 2015 (vgl. IV-act. 196
S. 5; bzgl. Schwindel vgl. ferner IV-act. 181 S. 14 f.) sowie eine Depression (IV-act. 181
S. 2). Weiter hielt Dr. P._ fest, dass für ihn die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einer
behinderungsangepassten Tätigkeit nicht möglich sei (IV-act. 181 S. 4). In einer
Stellungnahme vom 24. Dezember 2015 hielt der RAD fest, dass aus den eingereichten
Unterlagen keine anhaltenden und relevanten Befund- und Diagnoseänderungen
hervorgingen, weshalb die im MEDAS-Gutachten festgehaltene Arbeitsfähigkeit noch
immer Geltung habe. Der Versicherten sei die Weiterführung des Aufbautrainings
zumutbar (IV-act. 184). Am 15. Januar 2016 berichtete die Fallbetreuerin der O._ über
den bisherigen Verlauf der Integrationsmassnahme. Sie kam zum Schluss, dass sich
tendenziell eine Stagnation des Arbeitspensums zeige. Es werde empfohlen, noch die
externen Einsätze, bei denen sich die Anforderungen an die Versicherte ändern
würden, abzuwarten. Da es im geschützten Rahmen schon fast unmöglich sei, eine
angepasste Tätigkeit für die Versicherte bereitzustellen, stelle sich die Frage, ob die
Arbeitsfähigkeit generell gegeben sei bzw. eine Perspektive bestehe, diese weiter
auszubauen (IV-act. 186). Im Schlussbericht vom 28. Januar 2016 hielt der IV-
Eingliederungsverantwortliche fest, dass bei der Versicherten trotz der hohen
Motivation die Aussichten auf eine anhaltende Verbesserung des
Gesundheitszustandes und eine Eingliederung in den ersten Arbeitsmarkt schlecht
seien. Er, der Eingliederungsverantwortliche, habe die Versicherte über zwei Jahre
hinweg begleitet und könne bestätigen, dass sie das ihr Mögliche versucht habe. Auch
wenn die medizinisch-theoretische Einschätzung eine hohe Arbeitsfähigkeit vermuten
lasse, bestehe keine Verwertbarkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt. Es sei
unwahrscheinlich, dass sich an diesem Zustand in absehbarer Zeit etwas ändern
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werde, weshalb die Rentenprüfung unter Berücksichtigung des arbeitspraktischen
Berichts der O._ empfohlen werde (IV-act. 189 S. 5). Am 24. März 2016 berichtete
Dr. N._, dass der Versicherten die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei,
andere Tätigkeiten jedoch schon. Sie müsse in den Bereichen abgeholt werden, in
welchen sie Kenntnisse habe. Sie habe gute Sprachkenntnisse (Arabisch, Französisch
und Deutsch). Sie könnte zunächst im Integrationsbereich und später beispielsweise
als Übersetzerin arbeiten. Zumutbar sei ein zunächst stundenweiser Einstieg, wobei
das Pensum sukzessive gesteigert werden könne. Die intellektuellen und sozialen
Fähigkeiten der Versicherten seien bis jetzt nicht adäquat genutzt und berücksichtigt
worden (IV-act. 199 S. 2 f.). Mit Mitteilung vom 8. April 2016 wies die IV-Stelle das
Leistungsbegehren der Versicherten um berufliche Massnahmen ab (IV-act. 204). Mit
Vorbescheid vom 15. April 2016 stellte sie der Versicherten sodann die Abweisung des
Rentenbegehrens bei einem Invaliditätsgrad von 0 % in Aussicht. Sie stufte die
Versicherte für die Berechnung des Invaliditätsgrades als im Gesundheitsfall
Teilzeiterwerbstätige ein (IV-act. 207). Aufgrund eines gegen den Vorbescheid
erhobenen Einwandes veranlasste die IV-Stelle weitere Abklärungen (vgl. IV-act. 209
ff.). Am 30. Juni 2016 unterzog sich die Versicherte im Spital Q._ einer
Verlängerungsspondylodese L3-S1, einer Fenestration L3/4 rechts mit
mikrochirurgischer Entfernung der Diskushernie sowie einer Fenestration mit
Arthrektomie L5/S1 links mit mikrochirurgischer Dekompression mittels Foraminotomie
(IV-act. 269 S. 142 ff.). Aufgrund einer Wundheilungsstörung, die sich im Verlauf
entwickelt hatte (vgl. IV-act. 269 S. 148 ff.), wurde am 6. Oktober 2016 im Spital Q._
eine operative Wundrevision mit Wundverschluss durchgeführt (IV-act. 269 S. 154 ff.;
zum weiteren postoperativen Verlauf mit einer Hospitalisation im Spital K._ sowie
ambulanten Verlaufskontrollen in der Klinik D._ vgl. IV-act. 223 ff., 237 und 269
S. 170 und 172; vgl. ferner IV-act. 232). Anlässlich einer Haushaltsabklärung vom 15.
September 2016 kam die Abklärungsperson zum Schluss, die Versicherte habe
glaubhaft dargelegt, dass sie im Gesundheitsfall einer Erwerbstätigkeit in einem
Pensum von 100 % nachgehen würde (IV-act. 228; vgl. dazu ferner IV-act. 213).
Am 27. Dezember 2017 erstattete die SMAB AG im Auftrag der IV-Stelle ein
polydisziplinäres (Orthopädie/Traumatologie, Psychiatrie, Innere Medizin und
Neurologie) Gutachten (IV-act. 269 S. 1 ff.). In ihrer interdisziplinären
A.e.
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Konsensbeurteilung nannten die Sachverständigen als Diagnose mit Auswirkung auf
die Arbeitsfähigkeit ein chronisches lumboradikuläres Schmerzsyndrom L5 links mit
mittelgradiger Funktionseinschränkung. Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit erwähnten sie eine Gonalgie rechts bei klinisch unauffälligem Befund
und ohne Reizzustand, eine depressive Anpassungsstörung, ein chronisches
Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren, eine akzentuierte
Persönlichkeit mit zwanghaften Persönlichkeitsanteilen und hohen
Leistungsansprüchen, einen Diabetes mellitus Typ II mit Insulin und Antidiabetika
genügend behandelt, eine Hypothyreose substituiert, einen fraglichen Eisenmangel, ein
Übergewicht an der Grenze zu Adipositas sowie einen Heuschnupfen (IV-act. 269 S.
21). Weiter hielten sie fest, dass die Arbeitsfähigkeit in der Tätigkeit als [...] aus
orthopädischer und neurologischer Sicht aufgehoben sei, da das Anforderungsprofil
das derzeitige Belastungsprofil der Versicherten übersteige. In leidensangepassten
Tätigkeiten sei aus orthopädischer und neurologischer Sicht die Leistungsfähigkeit um
20 % reduziert. Die aus psychiatrischer Sicht diagnostizierte Anpassungsstörung sei im
vorliegenden Fall auf die vorhandenen Schmerzen und Operationsfolgen
zurückzuführen. Die Stimmungslabilität mit den bereits über sechs Monaten
vorhandenen Schmerzen in einer anatomischen Region rechtfertige die Diagnose einer
Schmerzstörung. Ein invalidisierender Gesundheitsschaden mit konsekutiver
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe aus psychiatrischer Sicht nicht. Auch aus
internistischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt, jedoch werde das
Belastungsprofil durch den Diabetes beeinflusst. Zusammenfassend sei die
Arbeitsfähigkeit als [...] als aufgehoben zu betrachten. Die Arbeitsfähigkeit in
leidensangepassten Tätigkeiten betrage aus interdisziplinärer Sicht 80 % (IV-act. 269
S. 22 f.). Die immer wiederkehrenden Rückenschmerzen schränkten die Produktivität
und Schnelligkeit in einem Ausmass von 20 % ein. Das Belastungsprofil umfasse
körperlich leichte Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten von maximal 10 kg
unter Vermeidung von Zwangshaltungen in einem selbstbestimmten Wechsel zwischen
Stehen, Gehen und Sitzen. Tätigkeiten, die ein erhöhtes Ausmass an Standsicherheit
erforderten (z.B. solche auf Leitern, Treppen oder Gerüsten), seien zu vermeiden.
Darüber hinaus sollten auch Tätigkeiten unter dem Einfluss von extremen
Temperaturschwankungen wie Hitze, Kälte, Nässe und Zug vermieden werden. Auch
seien das selbständige Bedienen von Maschinen oder die Übernahme von
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Verantwortung für Gruppen nur bedingt zumutbar. Aus psychiatrischer Sicht seien die
Fähigkeit für Arbeiten unter Zeitdruck sowie die Umstellungsfähigkeit und Flexibilität
leicht beeinträchtigt (IV-act. 269 S. 23). In einer Stellungnahme vom 12. Januar 2018
hielt der RAD fest, dass das Gutachten den geltenden Qualitätskriterien entspreche,
weshalb darauf abgestellt werden könne. Anzumerken sei, dass der Plasmaspiegel des
verordneten Medikaments Oxycodon deutlich über dem therapeutischen Wert gelegen
habe. Gleichwohl habe die Versicherte bei der Untersuchung sehr rasch Schmerzen
angegeben. Ein strukturell bedingter nozizeptiver Schmerz würde auf das stark
wirksame Morphin ansprechen, was hier kaum der Fall sei. Die gutachterlich attestierte
geringe Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei somit voll nachvollziehbar (IV-act. 270).
Mit Vorbescheid vom 15. Januar 2018 stellte die IV-Stelle der Versicherten die
Abweisung des Rentenbegehrens bei einem Invaliditätsgrad von 31 % in Aussicht (IV-
act. 273).
A.f.
Vom 23. bis 26. Januar 2018 wurde die Versicherte im Spital K._ hospitalisiert.
Gemäss Austrittsbericht vom 31. Januar 2018 war eine notfallmässige Vorstellung
wegen einer Exazerbation der Schmerzen in den Beinen erfolgt. Aufgrund des
dringenden Verdachts auf eine psychogene Komponente der Schmerzen sei eine
psychiatrische Beurteilung der Versicherten vorgenommen worden, wobei die
Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom gestellt
worden sei. Die Versicherte habe in eine stationäre Psychotherapie eingewilligt, um
unter anderem auch die Opioide weiter abzubauen (IV-act. 274 S. 3 ff.). Am 9. Februar
2018 nahm Dr. P._ zum SMAB-Gutachten Stellung. Er kritisierte, dass die im
Gutachten aufgeführten Resultate nicht dem gesundheitlichen Zustand der
Versicherten entsprächen. Namentlich sei es unglücklich, dass die Gutachter nicht
ausgeführt hätten, inwiefern die Arbeitsfähigkeit unter den von der Versicherten
eingenommenen hohen Opiatdosen möglich bzw. vertretbar sei. Weiter sei unklar,
inwiefern die Tätigkeit als [...] den Leiden überhaupt noch besser angepasst werden
könne. Sodann wäre eine gutachterliche Stellungnahme zur Wahrscheinlichkeit eines
Low-Grade-Infektes zu begrüssen gewesen. Ausserdem wäre eine spezifische
Beurteilung durch einen Experten in Bezug auf ein chronisches Schmerzsyndrom
notwendig gewesen. In den einzelnen Berichten der Gutachter sei diese Thematik zu
wenig gewichtet worden (IV-act. 274 S. 1 f.).
A.g.
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Gegen den Vorbescheid vom 15. Januar 2018 liess die Versicherte, vertreten
durch Rechtsanwalt lic. iur. A. Zogg, Zürich, am 15. Februar 2018 Einwand erheben.
Zur Begründung liess sie im Wesentlichen anführen, dass die SMAB-Gutachter die
Indikatorenprüfung ungenügend vorgenommen hätten. Zudem habe sich ihr
Gesundheitszustand seit der Begutachtung verschlechtert. Auch hätten sich die
Gutachter nicht genügend mit den bisherigen Eingliederungsbemühungen
auseinandergesetzt. Sollte sie keinen Anspruch auf eine Rente haben, hätte sie
zumindest Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen (IV-act. 275 und 277). Am 7. Juni
2018 nahmen die Sachverständigen der SMAB AG aufgrund einer entsprechenden
Nachfrage seitens der IV-Stelle (vgl. IV-act. 279) zu den Einwänden der Versicherten
und den neu eingereichten Unterlagen Stellung (IV-act. 280). Am 18. Juni 2018
bestätigte der RAD, dass am Resultat des Gutachtens weiterhin festzuhalten sei (IV-
act. 281). Mit Schreiben vom 27. Juli 2018 liess die Versicherte der IV-Stelle mitteilen,
dass sie gerne wieder arbeiten würde und dankbar sei für die telefonisch angebotene
Unterstützung. Allerdings sei ihr die Inanspruchnahme einer Arbeitsvermittlung aus
gesundheitlichen Gründen aktuell nicht möglich (IV-act. 288). Mit Mitteilung vom 2.
August 2018 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass das Leistungsbegehren um
berufliche Massnahmen abgewiesen werde, da sie sich nicht in der Lage fühle, an
beruflichen Massnahmen mitzuwirken (IV-act. 292). Im Rahmen einer zweiten Anhörung
betreffend Rentenbescheid (vgl. IV-act. 293) nahm die Versicherte, neu vertreten durch
Rechtsanwältin MLaw A. Gurtner, Zürich, am 10. September 2018 nochmals Stellung
(IV-act. 298) und reichte einen Austrittsbericht der Klinik D._ vom 6. April 2018 über
eine vom 15. bis 31. März 2018 durchgeführte stationäre multimodale Behandlung ein
(IV-act. 299). Am 18. September 2018 hielt der RAD fest, dass im neu eingereichten
Bericht der Klinik D._ im Vergleich zum Gutachten keine neuen
Gesundheitsstörungen erwähnt würden. Laut dem Bericht habe bei Austritt sogar ein
deutlich besserer Allgemeinzustand bestanden. Somit ergebe sich keine Änderung der
Beurteilung der bekannten versicherungsmedizinischen Kenndaten (IV-act. 301).
A.h.
Mit Verfügung vom 19. September 2018 wies die IV-Stelle das Rentenbegehren der
Versicherten ab (IV-act. 303).
A.i.
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St.Galler Gerichte
B.

Considerations:
Erwägungen
1.
Vorliegend strittig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine
Invalidenrente.
2.
Gegen diese Verfügung liess die weiterhin durch Rechtsanwältin Gurtner
vertretene Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 12. Oktober 2018
Beschwerde erheben (act. G 1). Sie liess beantragen, die Verfügung vom 19.
September 2018 sei aufzuheben und die IV-Stelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin)
sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen der Invalidenversicherung
auszurichten, insbesondere eine unbefristete Rente auszurichten; alles unter Kosten-
und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. In verfahrensrechtlicher
Hinsicht liess sie die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels beantragen (act. G
1 S. 2). Ihrer Beschwerde legte sie einen Bericht über eine ambulante
rheumatologische Untersuchung im Spital Q._ vom 28. August 2018 bei (act. G 1.4).
B.a.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 28. November 2018 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (act. G 4). Sie legte eine
Stellungnahme des RAD vom 21. November 2018 zum Bericht des Spitals Q._ vom
28. August 2018 bei (act. G 4.1).
B.b.
In ihrer Replik vom 15. Februar 2019 liess die Beschwerdeführerin an den in der
Beschwerde gestellten Anträgen vollumfänglich festhalten (act. G 8).
B.c.
Mit Schreiben vom 25. März 2019 hielt die Beschwerdegegnerin an dem in der
Beschwerdeantwort gestellten Antrag fest und verzichtete auf die Erstattung einer
ausführlichen Duplik (act. G 10).
B.d.
Einen Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung haben Versicherte, die
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht
durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder
2.1.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/24
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verbessern können, während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind und nach Ablauf dieses
Jahres zu mindestens 40 % invalid sind (Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]). Invalidität ist gemäss Art. 8 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit. Erwerbsunfähigkeit wird in Art. 7 Abs. 1 ATSG als der durch eine
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte
und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise
Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichen
Arbeitsmarkt definiert. Die Invalidität ist grundsätzlich durch einen
Einkommensvergleich zu ermitteln. Dabei wird das Erwerbseinkommen, das die
versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der
medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr
zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen kann, in Beziehung
gesetzt zum Einkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Art. 16 ATSG). Nach Art. 28 Abs. 2 IVG besteht Anspruch auf eine ganze
Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70 %, auf eine
Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad
von mindestens 50 % besteht ein Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem
Invaliditätsgrad von mindestens 40 % ein Anspruch auf eine Viertelsrente.
Um den Arbeitsfähigkeitsgrad bestimmen zu können, ist die Verwaltung - und im
Beschwerdefall das Gericht - auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des
Arztes oder der Ärztin ist es dabei, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu
Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die
versicherte Person arbeitsfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4). Für das gesamte Verwaltungs-
und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art.
61 lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne
Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen
und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen
und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts
eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
2.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/24
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St.Galler Gerichte
3.
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der
Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis).
Zunächst ist zu prüfen, ob aufgrund der vorliegenden medizinischen Aktenlage der
Arbeitsfähigkeitsgrad der Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
feststeht (zum Beweismass siehe BGE 138 V 221 E. 6 und Urteil des Bundesgerichts
vom 2. August 2017, 8C_128/2017, E. 2).
3.1.
Während sich die Beschwerdegegnerin für die Ablehnung des Rentenanspruchs
wesentlich auf das Gutachten der SMAB AG vom 27. Dezember 2017 stützt (vgl. act. G
4), erachtet die Beschwerdeführerin dieses Gutachten als nicht beweiskräftig. Sie
macht geltend, die Gutachter hätten sich nicht rechtsgenüglich mit dem von der
Rechtsprechung entwickelten Indikatorenkatalog auseinandergesetzt. Namentlich fehle
im Gutachten eine detaillierte Auseinandersetzung mit den bei ihr angeblich noch
vorhandenen Ressourcen und deren gegenüberstehenden Beeinträchtigungen. Sie
verfüge entgegen der Ansicht der Gutachter gerade über keine Ressourcen. Dem
psychiatrischen Teilgutachten sei denn auch zu entnehmen, dass sie hinsichtlich ihrer
psychischen Befindlichkeit sehr labil sei. Sie müsse häufig weinen und mache sich viele
Vorwürfe, weil ihr Mann ebenfalls körperlich angeschlagen sei und alle Arbeiten
übernehmen müsse. Auch empfinde sie Schuldgefühle gegenüber ihrem Sohn. Hinzu
komme die soziale Isolation. Sie habe kaum Kontakt zu früheren Arbeitskolleginnen
oder schweizerischen Freunden, sondern sei fast nur noch zu Hause. Ein Blick auf ihre
Freizeitgestaltung und auf den im Gutachten geschilderten Tagesablauf verdeutliche,
dass sie aufgrund der psychischen Beeinträchtigungen stark eingeschränkt sei und
über keine Ressourcen verfüge (act. G 1 S. 8 ff.). Auch hätten es die Sachverständigen
unterlassen, eine Qualifizierung und Quantifizierung von noch möglichen Aktivitäten
nach ICF vorzunehmen, obwohl dies gemäss den Leitlinien für
versicherungspsychiatrische Gutachten notwendig sei (act. G 1 S. 8). Überdies hätten
die Gutachter ihre Opiatabhängigkeit unberücksichtigt gelassen. Dr. P._ habe in
seinem Bericht vom 9. Februar 2018 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass diese
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit haben könnte (act. G 1 S. 6).
3.2.
Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin haben sich die Sachverständigen
der SMAB AG ausreichend mit den vom Bundesgericht definierten Standardindikatoren
auseinandergesetzt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Handhabung des
Indikatorenkatalogs den Umständen des Einzelfalls gerecht werden muss. Es handelt
sich nicht um eine "abhakbare Checkliste" (BGE 141 V 297 E. 4.1 mit Hinweisen). Die
3.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/24
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von der Beschwerdeführerin angesprochene soziale Isolation oder die von ihr
angegebenen eingeschränkten Alltagsaktivitäten haben die Sachverständigen im
Gutachten durchaus berücksichtigt (vgl. z.B. IV-act. 269 S. 55 und 26). Wie der
psychiatrische Gutachter in seiner Stellungnahme vom 7. Juni 2018 jedoch
nachvollziehbar ausgeführt hat, handelt es sich bei dem sozialen Rückzug und der
reduzierten Aktivität nicht in erster Linie um mangelnde Ressourcen, sondern um
Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Auch die affektive Labilität sei ein
Symptom und nicht eine fehlende Ressource (vgl. IV-act. 280 S. 2 f.). Dass die
Sachverständigen die intellektuellen Fähigkeiten der Beschwerdeführerin als Ressource
bezeichnet haben, ist sodann nicht zu beanstanden (IV-act. 269 S. 27). Der
psychiatrische Sachverständige hat denn auch verständlich dargelegt, wie sich diese
Ressource positiv auswirken könne. So besitze die Beschwerdeführerin die Fähigkeit,
neue Situationen schnell zu erfassen und zielgerichtet zu lösen (vgl. IV-act. 280 S. 2).
Dass solche Fähigkeiten einen positiven Effekt auf einen Krankheitsverlauf und
namentlich auch auf die Eingliederungsmöglichkeiten haben können, ist gut
nachvollziehbar. Was die von der Beschwerdeführerin angesprochenen Leitlinien
betrifft, ist anzumerken, dass es sich bei Leitlinien nicht um bindende Vorgaben,
sondern um Orientierungshilfen handelt. Die Entscheidung darüber, welche
Untersuchungen oder Testverfahren im Einzelfall zur Anwendung gelangen, liegt stets
bei den untersuchenden Ärzten. Anhaltspunkte dafür, dass die gutachterlichen
Untersuchungen nicht lege artis durchgeführt worden oder ungenügend gewesen sind,
liegen jedenfalls nicht vor.
Soweit Dr. P._ eine fehlende Beurteilung der Schmerzsymptomatik bemängelt
(vgl. IV-act. 274 S. 1 f.), kann ihm nicht gefolgt werden. Die Beschwerdeführerin ist im
Rahmen der Begutachtung durch die SMAB AG durch einen ausgewiesenen
psychiatrischen Facharzt untersucht worden (vgl. IV-act. 269 S. 47 ff.). Dieser hat denn
auch die Diagnose eines chronischen Schmerzsyndroms mit somatischen und
psychischen Faktoren gestellt, ihr jedoch keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
zugemessen (vgl. IV-act. 269 S. 53). Diese psychiatrische Beurteilung steht in
Übereinstimmung mit derjenigen des psychiatrischen Gutachters der MEDAS
Zentralschweiz. Dieser hat differentialdiagnostisch ebenfalls die Diagnose eines
chronischen Schmerzsyndroms mit somatischen und psychischen Faktoren gestellt,
jedoch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit festgestellt (vgl. IV-act. 96 S. 35).
Auch der behandelnde Psychiater Dr. N._ hat die Beschwerdeführerin in seinem bei
der Beschwerdegegnerin am 27. Juli 2015 eingegangenen Bericht trotz der von ihm
diagnostizierten Somatisierungsstörung - zwar bezogen auf das damals angestrebte
Pensum von 50 % - als arbeitsfähig bezeichnet (vgl. IV-act. 162 S. 2 ff.). Im Übrigen hat
3.4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/24
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er selbst nach Abbruch der von der Beschwerdegegnerin zugesprochenen
Integrationsmassnahme eine adaptierte Tätigkeit für möglich gehalten. Er hat erklärend
ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin durch Ablenkung zunehmend fähig sein
werde, mit ihren Schmerzen umzugehen, wenn sie ihren Fähigkeiten entsprechend
adaptiert eingesetzt werde (vgl. IV-act. 199).
Zuzustimmen ist Dr. P._ darin, dass im Gutachten der SMAB AG eine genauere
Darlegung der Auswirkungen der von der Beschwerdeführerin angeblich
eingenommenen Medikamente wünschenswert gewesen wäre (vgl. IV-act. 274 S. 1 f.),
doch geht aus dem Gutachten immerhin hervor, dass die Sachverständigen die
Beschwerdeführerin eingehend nach den eingenommenen Medikamenten befragt
haben (vgl. IV-act. 269 S. 36, 49, 59, 67 und 77) und die Medikamentenspiegel
teilweise kontrolliert haben (vgl. IV-act. 269 S. 76). Folglich ist davon auszugehen, dass
die Gutachter ihre Schätzung der Arbeitsfähigkeit im Wissen um die Medikation
abgegeben haben, mithin eine Arbeitsfähigkeit trotz der Medikamenteneinnahme bzw.
zumindest unter Berücksichtigung der von ihnen vorgeschlagenen
Medikamentenanpassungen (vgl. dazu IV-act. 269 S. 28, 54, 56 und 63) für möglich
gehalten haben. Dies gilt umso mehr, als dass der psychiatrische Gutachter in seiner
Stellungnahme vom 7. Juni 2018 die therapeutische Strategie und den Bericht vom
9. Februar 2018 von Dr. P._ dahingehend kritisiert hat, dass dieser die
Opiatbehandlung als Option der ersten Wahl sehe und keine schmerzmodulierende
Medikation in Erwägung ziehe. Bei Patienten mit einer psychischen Überlagerung der
Schmerzen sei ausreichend bekannt, dass der Einsatz von Opiaten zu einer
Schmerzverstärkung führen und den Krankheitsverlauf somit verkomplizieren könne. In
der Klinik K._ habe man im Januar 2018 mit der Reduktion der Opioid-Medikation
und mit dem Eindosieren von schmerzmodulierenden Medikamenten begonnen, wie
bereits im Gutachten empfohlen worden sei. Durch diese zwischenzeitlich eingeleiteten
therapeutischen Massnahmen sehe er, der psychiatrische Gutachter, seine Beurteilung
als bestätigt (vgl. IV-act. 280 S. 2 f.). Selbstverständlich schliesst die gutachterliche
Einschätzung nicht aus, dass die Arbeitsfähigkeit aufgrund von unerwünschten
medikamentösen Nebenwirkungen oder im Rahmen einer Entzugsbehandlung
vorübergehend stärker eingeschränkt sein kann. Soweit ersichtlich hat die
Beschwerdeführerin an der Begutachtung nur wenige medikamentöse
Nebenwirkungen beklagt. Sollten sich in Zukunft neue dauerhafte Komplikationen bzw.
Nebenwirkungen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zeigen, steht es der
Beschwerdeführerin selbstverständlich offen, sich erneut bei der Beschwerdegegnerin
anzumelden. Trotz fehlender expliziter Erwähnung im Rahmen des gutachterlichen
Adaptionsprofils ist es auch nicht auszuschliessen, dass gewisse Arten von Tätigkeiten
3.5.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/24
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aufgrund der Medikamente vorübergehend oder gänzlich nicht ausgeübt werden
können. Diesbezüglich ist allerdings zu beachten, dass eine Medikation gerade bei
Schmerzpatienten stets den individuellen Bedürfnissen angepasst werden muss und
somit einem schnellen Wechsel unterliegen kann, was auch bei der
Beschwerdeführerin gemäss Aktenlage jeweils geschehen ist und was gerade auch die
nach der Begutachtung noch eingereichten Berichte belegen (vgl. IV-act. 274 S. 3 ff.
und 299 S. 1 ff.). Allgemeingültige Aussagen über mögliche Einschränkungen des
Adaptionsprofils einer sich potentiell wiederholt ändernden Medikation sind den
gutachterlichen Sachverständigen somit wohl nur schwer möglich gewesen. Die
Sachverständigen haben denn ja auch ausgeführt, dass im retrospektiven Verlauf nach
den Operationen vorübergehend jeweils höhere Arbeitsunfähigkeiten vorgelegen haben
dürften (vgl. IV-act. 269 S. 24). In diesem Zeitraum dürften vermutlich auch die
Schmerzmedikamente teils höher dosiert gewesen sein. Immerhin haben die
Sachverständigen im Rahmen des Adaptionsprofils Tätigkeiten an Maschinen nur als
beschränkt zumutbar erachtet (vgl. IV-act. 269 S. 23). Weitere Einschränkungen des
Adaptionsprofils aufgrund der Medikamenteneinnahme können, wie gesagt, nicht
ausgeschlossen werden und sind abhängig von der jeweiligen Medikation von den
behandelnden Ärzten zu bestimmen. Gemäss der Aktenlage hat die
Beschwerdeführerin jedenfalls auch bereits vor der Begutachtung durch die SMAB AG
teils starke Schmerzmedikamente zu sich genommen, wobei ihr ärztlicherseits
gleichwohl häufig eine nur gering eingeschränkte Arbeitsfähigkeit attestiert worden ist.
Dr. F._ hat beispielsweise in einem Bericht vom 26. April 2012 die Einnahme von
Morphin-Präparaten genannt und der Beschwerdeführerin gleichwohl lediglich eine
Arbeitsunfähigkeit für schwere und mittelschwere Tätigkeiten attestiert, während er sie
für leichte Tätigkeiten grundsätzlich als arbeitsfähig erachtet hat (vgl. IV-act. 53). Der
RAD hat in seiner Stellungnahme vom 12. Januar 2018 die starke Medikation sogar
gerade als Indiz für die Richtigkeit der von den Gutachtern attestierten tiefen
Arbeitsunfähigkeit gesehen, da die von der Beschwerdeführerin derart stark beklagten
Schmerzen sich unter dieser starken Medikation nicht erklären liessen (vgl. IV-act. 270).
Damit übereinstimmend hat auch der orthopädische Gutachter der SMAB AG darauf
hingewiesen, dass sich das Ausmass der beklagten Schmerzen orthopädisch bei
hochdosierter Schmerztherapie nicht begründen lasse (vgl. IV-act. 269 S. 41). Da auch
in psychiatrischer Hinsicht keine Schmerzstörung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
diagnostiziert worden ist (vgl. dazu E. 3.4), stellt sich somit die Frage nach
Verdeutlichungstendenzen. Die Berücksichtigung solcher Tendenzen und
Verhaltensunstimmigkeiten, auf welche die SMAB-Gutachter ebenfalls hingewiesen
haben (vgl. IV-act. 269 S. 29, 38 und 54), könnte sodann auch die gutachterlich
attestierte tiefe Arbeitsunfähigkeit trotz hoher Schmerzmedikation erklären.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 19/24
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Auch die behandelnden Ärzte haben sich die geklagten Beschwerden nicht immer
erklären können. Beispielsweise ist bereits in einem Bericht der Klinik D._ zu einer
Kniesprechstunde vom 19. Februar 2013 festgehalten worden, dass die globalen,
massiven Knieschmerzen mit der vorliegenden Bildgebung nicht erklärbar seien.
Ausserdem hat der behandelnde Arzt auf Unstimmigkeiten in den demonstrierten
Einschränkungen hingewiesen (IV-act. 82). Dazu passend ist auch dem orthopädischen
Gutachter der SMAB AG ein diskrepantes Verhalten der Beschwerdeführerin beim An-
und Auskleiden aufgefallen (vgl. IV-act. 269 S. 38 und 40). Im Austrittsbericht des
Spitals K._ zur Hospitalisation im Juni 2014 haben die Ärzte ausgeführt, dass die
extern kernspintomografisch dokumentierte mögliche Nervenwurzelaffektion L5 links
kaum für die beklagten Beschwerden verantwortlich sei (IV-act. 181 S. 23). In einem
Bericht des Spitals M._ vom 23. Oktober 2014 ist auf eine mässig gute Kooperation
bei einer Lungenkontrolle hingewiesen worden (vgl. IV-act. 181 S. 17). Sollte eine
höhere als die gutachterlich attestierte Arbeitsunfähigkeit vorliegen (beispielsweise
aufgrund der Medikation), diese für die Sachverständigen aber aufgrund von den im
Gutachten erwähnten Verdeutlichungstendenzen nicht richtig wahrnehmbar gewesen
sein, hat die Beschwerdeführerin hierfür die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 28. April 2017, 8C_794/2016, E. 4.3.1; BGE 117 V
263 f. E. 3b). Aus rechtlicher Sicht erscheint die gutachterliche Einschätzung einer
aufgehobenen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit sowie einer – abgesehen
von Operations- und Rekonvaleszenzzeiten – 20%igen Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit in optimal leidensangepassten Tätigkeiten bestehend seit September
2009 (gemeint wohl: September 2010; vgl. IV-act. 269 S. 4) mit nachgewiesener
grosser Diskushernie LWK 4/5 unter Berücksichtigung der gesamten Aktenlage
jedenfalls als beweiskräftig (vgl. IV-act. 269 S. 24). Der genaue Beginn der
Arbeitsunfähigkeit fällt, wie die nachfolgende Erwägung 4.2 zeigen wird, vorliegend
nicht ins Gewicht, sodass die als Verschrieb zu deutende Datumsangabe ohne
Relevanz bleibt.
3.6.
Weiter macht die Beschwerdeführerin geltend, dass die Beschwerdegegnerin bei
ihren Schlussfolgerungen die berufspraktischen Einsätze unberücksichtigt gelassen
habe (vgl. act. G 1 S. 10). Dazu ist festzuhalten, dass die Sachverständigen der SMAB
AG ihre gutachterliche Einschätzung unter Berücksichtigung der berufspraktischen
Berichte abgegeben haben (vgl. IV-act. 269 S. 10 f., 13 und 27), mithin die
berufspraktischen Berichte Eingang in die gutachterliche Beurteilung gefunden haben.
Ohnehin ist die Arbeitsfähigkeit in erster Linie medizinisch-theoretisch zu bestimmen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 28. Mai 2009, 9C_332/2009, E. 3.4 mit Hinweis).
Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Beschwerdeführerin seitens des IV-
3.7.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 20/24
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Eingliederungsverantwortlichen zwar eine hohe Motivation bescheinigt worden ist
(vgl. z.B. IV-act. 160 und 189 S. 5), die Abbrüche der beruflichen Massnahmen sich
aufgrund der Aktenlage medizinisch gleichwohl nicht richtig nachvollziehen lassen. So
hat das Spital M._, in welchem sich die Beschwerdeführerin während der Zeit ihres
Einsatzprogrammes bei der L._ wegen linksseitiger Thoraxschmerzen notfallmässig
vorgestellt hat, nach dem Ausschluss eines kardialen Ereignisses und einer
Lugenembolie die Symptomatik als muskuloskelettal beurteilt (vgl. IV-act. 181 S. 16 ff.).
Dr. E._ hat in ihrem Arztbericht vom 15. Januar 2015 ebenfalls keine wegweisenden,
neuen Befunde genannt, welche eine Erklärung für den im Dezember 2014 erfolgten
Abbruch des Arbeitsprogramms im L._ hätten liefern können (vgl. IV-act. 146). So hat
der RAD in seiner Stellungnahme vom 28. April 2015 denn auch nachvollziehbar
festgehalten, dass aktenkundige fachärztliche klinisch objektivierbare Befunde, welche
eine anhaltende Veränderung des Gesundheitszustandes begründen würden, fehlten
(vgl. IV-act. 154). Auch die im Rahmen des Aufbautrainings bei der O._ erneuten
Krankschreibungen (vgl. IV-act. 174 und 177 ff.) sind für den RAD gemäss seiner
Beurteilung vom 24. Dezember 2015 nicht richtig nachvollziehbar gewesen. Er hat die
Weiterführung des Aufbautrainings als zumutbar erachtet (vgl. IV-act. 184). Auch Dr.
N._ hat trotz des Einsatzabbruches angepasste Tätigkeiten am 24. März 2016 als
zumutbar beurteilt (vgl. IV-act. 199 S. 2 f.). Bemerkenswert ist sodann, dass Dr. E._
das Gutachten der MEDAS Zentralschweiz, in welchem der Beschwerdeführerin eine
100%ige Arbeitsfähigkeit in adaptierten Tätigkeiten bescheinigt worden ist, in einem
Schreiben vom 30. Januar 2014 als gewissenhaft und ausführlich erstellt bezeichnet
hat. Es stelle die Gesamtproblematik gut dar und entspreche ihrer Erfahrung mit der
Beschwerdeführerin. Formal sei an dem Gutachten nichts auszusetzen. Gleichzeitig hat
Dr. E._ eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bei der Beschwerdeführerin als völlig
unrealistisch bezeichnet. Die Beschwerdeführerin könne bei ihr jeweils lediglich für
zehn Minuten sitzen und stehen. Danach sei ein Positionswechsel notwendig. Eine
Steigerung der körperlichen Belastbarkeit bis zu einer vollen Berufstätigkeit sei kaum
vorstellbar. Dr. E._ hat es als kaum möglich erachtet, die beklagten Einschränkungen
zu quantifizieren. Sie hat hierfür eine Evaluation der körperlichen Leistungsfähigkeit
(EFL) in Betracht gezogen, dabei aber Bedenken geäussert, ob die Ergebnisse einer
solchen aufgrund der Selbstunterschätzung durch die Beschwerdeführerin
aussagekräftig wären (IV-act. 269 S. 135). Nach dem Gesagten können die Berichte
über die beruflichen praktischen Einsätze vorliegend nicht als Argument gegen die
gutachterlich attestierte medizinisch-theoretisch bestimmte Arbeitsfähigkeit angeführt
werden.
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3.8.
Schliesslich macht die Beschwerdeführerin eine Verschlechterung ihres
Gesundheitszustandes seit der Begutachtung geltend. Nach der Begutachtung sei es
zu einer Exazerbation der Schmerzen in die Beine gekommen, weshalb sie vom 23. bis
zum 26. Januar 2018 im Spital K._ hospitalisiert worden sei. Die klinische
Untersuchung im Spital habe eine Parästhesie an beiden Unterschenkeln gezeigt, und
der PSR rechts sei nicht auslösbar gewesen. Diese Befunde hätten im Zeitpunkt der
neurologischen Begutachtung durch die SMAB AG noch nicht vorgelegen. Auch sei im
Spital K._ eine psychiatrische Beurteilung durchgeführt worden, in deren Rahmen
eine mittelgradige depressive Episode festgestellt worden sei. Darauf habe sie sich im
Spital D._ hospitalisieren lassen. Wie der RAD gestützt auf die Stellungnahme der
Gutachter vom 7. Juni 2018 und den Bericht der Klinik D._ zum Schluss gekommen
sei, der Gesundheitszustand habe sich nach der Begutachtung sogar verbessert, sei
nicht nachvollziehbar (act. G 1 S. 5 f.). Zwar sei im Austrittsbericht der Klinik D._
festhalten worden, dass sie nach dem Aufenthalt in einem besseren Allgemeinzustand
entlassen worden sei. Dabei sei jedoch zu berücksichtigen, dass sie sich vor der
Hospitalisation in einem sehr schlechten Allgemeinzustand befunden habe. Die
Aussage könne somit nur dahingehend verstanden werden, dass sich ihr Zustand zwar
verbessert habe, nicht aber dahingehend, dass sie sich in einem guten
Allgemeinzustand befunden habe (act. G 1 S. 6 f.). Dies habe sich auch im weiteren
Verlauf gezeigt. Sie sei bis anhin aufgrund der Schmerzproblematik nicht in der Lage
gewesen, einen Opiatentzug anzugehen. Aufgrund der nicht adäquaten
Opiatbehandlung habe sich die Schmerzproblematik derart verschlechtert, dass Dr.
P._ sie an das Spital Q._ verwiesen habe. Die behandelnden Ärzte hätten nun
einen Opiatentzug als prioritär erachtet (vgl. act. G 1 S. 7). Die Beschwerdeführerin hat
diesbezüglich auf den im Beschwerdeverfahren eingereichten Bericht des Spitals Q._
zur Untersuchung vom 28. August 2018 verwiesen (act. G 1.4).
3.8.1.
Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die Schmerzexazerbation sei ein
echtes Novum, kann ihr nicht gefolgt werden. Beim Schmerzempfinden handelt es sich
in erster Linie um eine subjektive Empfindung, die keinen veränderten Zustand
objektiveren lässt. Dass der PSR rechts gefehlt habe, hat bereits der internistische
Sachverständige der SMAB AG in seinem Fachgutachten festgehalten (vgl. IV-act. 269
S. 62), sodass aus diesem Umstand ebenfalls kein veränderter Gesundheitszustand
abgeleitet werden kann. Der RAD hat in seiner Stellungnahme vom 18. September
2018 zu Recht darauf hingewiesen, dass sich aus dem Bericht der Klinik D._ vom 6.
April 2018 eher noch ein verbesserter Gesundheitszustand ergibt (vgl. IV-act. 299).
3.8.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 22/24
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4.
Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin hat der RAD aus diesem Bericht
nicht abgeleitet, sie habe sich in einem guten Allgemeinzustand befunden. Vielmehr hat
der RAD lediglich darauf hingewiesen, dass laut dem Bericht bei Austritt sogar ein
deutlich besserer Allgemeinzustand bestanden habe (vgl. IV-act. 301). Dies wird auch
durch den im Beschwerdeverfahren eingereichten Bericht des Spitals Q._ zur
Untersuchung vom 28. August 2018 nicht widerlegt (vgl. act. G 1.4). Zusammenfassend
erscheint angesichts der eingereichten Berichte und der dazu ergangenen RAD-
Stellungahmen (vgl. IV-act. 281 und 301; act. G 4.1) eine Verschlechterung des
Gesundheitszustandes zwischen der Begutachtung und dem Verfügungserlass nicht
als ausgewiesen. Folglich ist es nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin
beim Erlass der angefochtenen Verfügung weiterhin auf die Einschätzung der SMAB-
Gutachter abgestellt hat.
Ausgehend von der ermittelten Arbeitsfähigkeit bleiben die erwerblichen
Auswirkungen der Leistungsbeeinträchtigung zu prüfen. Die Beschwerdeführerin ist
von der Beschwerdegegnerin zu Recht als im Gesundheitsfall Vollerwerbstätige
eingestuft worden (vgl. IV-act. 228). Folglich ist der Invaliditätsgrad anhand eines
Einkommensvergleichs zu bestimmen (vgl. E. 2).
4.1.
Für den Einkommensvergleich sind grundsätzlich die Verhältnisse im Zeitpunkt des
Beginns des Rentenanspruchs entscheidend (vgl. BGE 129 V 222). Die Anmeldung der
Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin im Mai 2011 bzw. bei
Berücksichtigung der Früherfassung im April 2011 eingegangen (IV-act. 4 und 14). Der
früheste Beginn eines allfälligen Rentenanspruchs im Sinne von Art. 29 Abs. 1 und 3
IVG wäre somit der Oktober 2011. Das Wartejahr (vgl. Art. 28 Abs. 1 IVG) dürfte zu
diesem Zeitpunkt bereits verstrichen gewesen sein, da die Gutachter den Beginn der
Arbeitsunfähigkeit auf September 2009 bzw. 2010 gelegt haben (vgl. IV-act. 269 S. 24
i.V.m. 4; vgl. dazu ferner E. 3.6). Folglich ist für den Einkommensvergleich das Jahr
2011 massgebend.
4.2.
Für das Valideneinkommen ist entscheidend, was die versicherte Person aufgrund
ihrer beruflichen und persönlichen Umstände nach dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit im massgebenden Zeitpunkt des allfälligen
Rentenbeginns verdient hätte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG;
BGE 135 V 59 E. 3.1 und 139 V 30 E. 3.3.2, je mit Hinweisen). Gemäss den Angaben
der ehemaligen Arbeitgeberin hat die Beschwerdeführerin im Jahr 2011 (hochgerechnet
auf ein Pensum von 100 %) ein jährliches Einkommen von Fr. 60'602.-- verdient
4.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 23/24
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5.
(vgl. IV-act. 25 S. 2). Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Indexierung auf
das Jahr 2014 ist angesichts des potentiellen Rentenbeginns im Jahr 2011 nicht
angezeigt (vgl. IV-act. 271 und 273).
Für das Invalideneinkommen hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Werte
der Tabelle TA 1 der schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes
für Statistik abgestellt (vgl. IV-act. 271 und 273), jedoch sind nicht die Werte für das
Jahr 2014 einschlägig, sondern diejenigen für das Jahr 2011. Da die
Beschwerdeführerin in der Schweiz, soweit aus den Akten ersichtlich, über keine
abgeschlossene oder anerkannte Ausbildung verfügt, ist auf den Zentralwert der im
Anforderungsniveau 4 beschäftigten Frauen abzustellen. Dieser beträgt für das Jahr
2011 unter Berücksichtigung einer betriebsüblichen Arbeitszeit von 41.7 Stunden
Fr. 53'367.-- (vgl. Anhang 2 der Gesetzesausgabe "Invalidenversicherung/Allgemeiner
Teil des Sozialversicherungsrechts" der Informationsstelle AHV/IV, Ausgabe 2019).
Unter Berücksichtigung der um 20 % reduzierten Arbeitsfähigkeit resultiert somit ein
Invalideneinkommen von Fr. 42'693.60 (Fr. 53'367.-- minus Fr. 10'673.40).
4.4.
Aufgrund der bestehenden Rückenproblematik, die zu qualitativen
Einschränkungen im Leistungsprofil führt, gepaart mit der Knieproblematik, den
psychischen Problemen und den allgemeininternistischen Gesundheitsproblemen,
bedarf die Beschwerdeführerin einer erhöhten Rücksichtnahme in einem Betrieb. Auch
ist sie nicht gleich flexibel einsetzbar wie andere Arbeitnehmende. Beispielsweise wird
es ihr kaum möglich sein, kurzfristig Überstunden zu leisten oder an einem anderen
Arbeitsplatz eingesetzt zu werden. Folglich ist anzunehmen, dass die
Beschwerdeführerin die ihr verbliebene Restarbeitsfähigkeit nur mit
unterdurchschnittlichem Erfolg verwerten können wird. Daher ist ein Tabellenlohnabzug
von 10 % angezeigt. Die weiteren von der Beschwerdeführerin angeführten Umstände
(vgl. act. G 1 S. 11) rechtfertigen keinen über 10 % hinausgehenden
Tabellenlohnabzug, zumal sie über gute intellektuelle Ressourcen und
Sprachkenntnisse verfügt (vgl. IV-act. 17 S. 5 und 10). Unter Berücksichtigung eines
10%igen Tabellenlohnabzugs resultiert ein Invalideneinkommen von Fr. 38'424.25 (Fr.
42'693.60 minus Fr. 4'269.35).
4.5.
Bei einem Valideneinkommen von Fr. 60'602.-- und einem Invalideneinkommen
von Fr. 38'424.25 resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 22'177.75 und damit ein
rentenausschliessender Invaliditätsgrad von gerundet 37 % (22'177.75 x 100 / 60'602).
4.6.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde im Sinne der Erwägungen abzuweisen.5.1.
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6.
Da die Gerichtsschreiberin verhindert ist, wird der Entscheid für diese stellvertretend
von einer mitwirkenden Richterin unterzeichnet (Art. 39 Abs. 2 des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).