Decision ID: 07fe4f77-455a-4976-9c17-b77d79dd4afa
Year: 2014
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
in Sachen
A._,
Klägerin,
vertreten durch Fürsprecher lic. iur. Daniel Küng, Anwaltskanzlei St. Jakob,
St. Jakob Strasse 37, 9000 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beklagte,
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betreffend
Taggeldleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._, Jahrgang 19_, war seit 1. März 2009 als Pflegefachfrau beim
Pflegezentrum B._ angestellt und dadurch bei der CSS Versicherung AG
(nachfolgend CSS, Taggeldversicherung oder Beklagte) gemäss Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1) für
Taggeldleistungen im Krankheitsfall versichert (vgl. act. G 7, G 7.2, G 11.1). Seit
1. August 2009 leitete sie eine Station des Pflegezentrums (vgl. act. G 11.4). Ab
Dezember 2010 traten gesundheitliche Probleme auf. Vom 6. Januar 2011 bis
6. Februar 2011 war sie von ihrem Hausarzt, Dr. med. C._, wegen eines Burnout-
Syndroms 100% arbeitsunfähig geschrieben worden (act. G 11.2, G 11.4).
A.b Der Absenzkoordinatorin der CSS berichtete die Versicherte am 30. März 2011, sie
habe noch während der Arbeitsunfähigkeit vom 6. Januar 2011 bis 6. Februar 2011 von
sich aus die Stationsleitung abgegeben. Als sie die Arbeit wieder aufgenommen habe,
sei ihr am 8. Februar 2011 per 31. Mai 2011 gekündigt worden und sie habe ihr
Arbeitspensum auf 80 oder 90% reduzieren müssen, womit sie nicht einverstanden
gewesen sei (act. G 11.4, G 7.2). Dr. med. D._, Spezialarzt für Psychiatrie und
Psychotherapie, den sie am 12. Februar 2011 aufsuchte, schrieb sie ab dem Datum der
Erstbehandlung zu 100% arbeitsunfähig und diagnostizierte eine Anpassungsstörung
nach einem Arbeitskonflikt (ICD-10: F43.2) und eine mittelgradige depressive Störung
(ICD-10: F32.11; act. G 7.2 f.).
A.c Die Taggeldversicherung liess bei Dr. med. E._, Facharzt FMH für Psychiatrie
und Psychotherapie, zertifizierter medizinischer Gutachter SIM und University
Professional of Advanced Studies Insurance Medicine (DAS) ein
versicherungsmedizinisches psychiatrisches Konsilium durchführen, das am 25. Mai
2011 stattfand und über das der Psychiater am 30. Mai 2011 berichtete (act. G 7.4). Er
hielt fest, der Befund sei mit einer reaktiven Depression vereinbar, die inzwischen
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bereits weitgehend rückläufig, nach wie vor aber durch starke Kränkung geprägt sei.
Die Versicherte sei in ihrem Denken nach wie vor überwiegend auf die Vergangenheit
und die jetzigen Beschwerden eingeengt, ohne wesentlich nach vorne zu blicken. Er
diagnostizierte eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10:
F43.21) und schrieb sie ab Datum der Untersuchung (25. Mai 2011) in ihrem bisherigen
Einsatzgebiet wie auch auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu 100% arbeitsfähig.
Dr. D._ hatte der Versicherten noch am 23. Mai 2011 ein Zeugnis mit einer
Arbeitsunfähigkeit von 100% vom 23. Mai bis 30. Juni 2011 ausgestellt (act. G 11.5).
Am 3. Juni 2011 teilte die CSS der Versicherten mit, dass sie aufgrund der ärztlichen
Auskünfte von Dr. E._ in ihrem Beruf als Pflegefachfrau ab sofort eine Arbeitsleistung
von 100% erbringen könne. Das versicherte Taggeld werde noch maximal bis zum
10. Juni 2011 zu 100% ausgerichtet, danach würden die Leistungen eingestellt.
A.d Am 8. Juni 2011 trat die Versicherte zur stationären Behandlung ins Psychiatrische
Zentrum F._ ein. Im ärztlichen Zeugnis vom 17. Juni 2011 diagnostizierte Oberarzt
G._ ein mittelgradig depressives Syndrom (ICD-10: F32.11) und attestierte bis auf
weiteres eine volle Arbeitsunfähigkeit (act. G 7.5). Dr. D._ hatte auf dem
Einweisungsschreiben als Diagnose weiterhin die Anpassungsstörung nach einem
Arbeitskonflikt (ICD-10: F43.21) bei einer Person mit starker Selbstwertproblematik
genannt und angefügt, die Patientin habe nach der Untersuchung durch den
Vertrauensarzt erneut dekompensiert, nachdem ihr Zustand Tendenz zur Beruhigung
gezeigt habe. Weiter führte er aus, da sie tief depressiv und ängstlich sowie sehr
unruhig sei, passive Todeswünsche habe und stets weine, weil sie die innere Spannung
nicht aushalten könne, sei eine stationäre Behandlung im Sinn einer Krisenintervention
notwendig (act. G 11.7). Die stationäre psychiatrische Behandlung dauerte über die
ursprünglich angenommenen vier bis sechs Wochen hinaus an (vgl. act. G 7.5,
G 11.10 ff.). Im Schreiben vom 16. August 2011 an die Rechtsvertreterin der
Versicherten, Advokatin Anja Berther, CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft
AG, St. Gallen, führten H._, Assistenzärztin, und Dr. med. I._, Oberarzt am
Psychiatrischen Zentrum F._, aus, am Eintrittstag der Patientin (8. Juni 2011) habe
ein stationär behandlungsbedürftiges schweres depressives Zustandsbild ohne
psychotische Symptome mit drängenden Suizidgedanken bestanden. Trotz intensiver
stationärer Behandlung dauerten die Beschwerden aktuell an und die Patientin werde
die Therapie in der Klinik J._ fortsetzen. Die Dauer der weiterhin notwendigen
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stationären Behandlung sei nicht abzusehen und die Arbeitsunfähigkeit betrage
während der Dauer des Klinikaufenthalts 100% (act. G 11.12). Die Arbeitsunfähigkeit
wurde auch in der Klinik J._ mit 100% attestiert (act. G 11.14 f., G 11.21 ff.).
A.e Mit Schreiben vom 7. Oktober 2011 teilte die CSS der Rechtsvertreterin der Ver
sicherten mit, laut ihrer Gesellschaftsärztin sei eine Verschlechterung des
Gesundheitszustands nicht belegt und ein stationärer Aufenthalt deshalb aus ihrer
Sicht nicht indiziert gewesen. Sie halte daher an ihrem Entscheid fest und leiste ab
11. Juni 2011 keine weiteren Taggelder mehr (act. G 11.16). An dieser Stellungnahme
hielt die Taggeldversicherung auch am 19. Januar 2012 fest, nachdem sie Einblick in
den Austrittsbericht des Psychiatrischen Zentrums F._ vom 17. August 2011
genommen hatte (act. G 11.25 ff., G 7.9). Am 14. Februar 2012 (vgl. Eingangsstempel)
nahm die CSS auch den Bericht von K._, Oberarzt, und lic. phil. L._,
Psychotherapeutin, Klinik J._, vom 3. Februar 2012 zu den Akten, in dem der Verlauf
der Behandlung geschildert, die Notwendigkeit des stationären Klinikaufenthalts
dargelegt, dieser voraussichtlich per Ende Februar 2012 begrenzt und die volle
andauernde Arbeitsunfähigkeit angeführt wurde (act. G 7.7).
B.
B.a Am 6. Dezember 2012 liess die Versicherte, neu vertreten durch Fürsprecher
lic. iur. Daniel Küng, St. Gallen, Klage gegen die CSS einreichen mit dem Antrag, die
Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin die vertraglichen Taggelder vom 1. Juni 2011
bis 30. April 2012 in der Höhe von Fr. 56'591.35 zuzüglich Zins zu 5% ab dem
16. Oktober 2011 auf den Betrag von Fr. 50'922.-- und 5% Zins ab dem 1. April 2012
auf den Betrag von Fr. 5'668.45 zu bezahlen, unter gesetzlichen Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu Lasten der Klägerin. Zusätzlich stellte sie den
Verfahrensantrag, die Beklagte sei zu verpflichten, ihre die Klägerin betreffenden Akten
zu edieren (act. G 1). Zur Begründung führte sie an, das Gutachten von Dr. E._ stehe
sämtlichen anderen fachärztlichen Einschätzungen diametral gegenüber. Er habe deren
Ansichten bis zum Zeitpunkt seiner Begutachtung geteilt, dann aber eine völlig neue
Einschätzung vorgenommen, ohne sich mit den Ausführungen der andern Fachärzte zu
beschäftigen. Auch nachträglich habe er sich weder mit den Berichten von Dr. D._,
der Psychiatrischen Tagesklinik F._, noch der Klinik J._ auseinandergesetzt, ja es
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seien ihm diese von der Beklagten nachträglich nicht einmal vorgelegt worden. Eine
Stellungnahme habe vielmehr Dr. med. M._, Fachärztin FMH für Innere Medizin mit
Fähigkeitsausweis Vertrauensärztin SGV, vorgenommen. Ihr fehle jedoch die
psychiatrische Fachkompetenz und sie habe vor allem die fachliche Kompetenz von
Dr. E._ unterstrichen und Fragen an das Psychiatrische Tageszentrum F._ gestellt.
Weiter habe Dr. D._ im Bericht vom 15. Oktober 2011 an die vormalige
Rechtsvertreterin der Klägerin einlässlich dargelegt, weshalb auf die Einschätzungen
von Dr. E._ nicht abgestellt werden könne. Die freie richterliche Beweiswürdigung
könne aufgrund der Aktenlage nur zur Annahme führen, dass die Klägerin über den
31. Mai 2011 hinaus, vom 1. Juni 2011 bis zum 29. Februar 2012, in jeglicher Tätigkeit
zu 100% arbeitsunfähig gewesen sei und damit in dieser Zeit Anspruch auf ein volles
Taggeld der Beklagten habe. In den Monaten März 2012 und April 2012 sei sie zu 50%
arbeitsunfähig gewesen. Aufgrund des Taggeld-Ansatzes von Fr. 185.85 habe die
Beklagte der Klägerin Fr. 56'591.35 zu bezahlen (274 Tage zu 100% und 61 Tage zu
50%). Eine Mahnung sei spätestens im Schreiben der vormaligen Rechtsvertreterin der
Klägerin vom 13. Juli 2011 zu erblicken, womit diese der Beklagten mitgeteilt habe,
dass sie mit ihrer Ablehnung gemäss Schreiben vom 3. Juni 2011 nicht einverstanden
sei. Damit sei die Beklagte in Verzug gesetzt worden. Die Klägerin mache den
Verzugszins ab dem mittleren Verfalldatum Mitte Oktober 2011 respektive ab dem
1. April 2012 geltend. Als Beilage reichte sie die Kopie eines Berichts aus dem
Beobachter Nr. 20/2011 über die Arbeitssituation bei ihrer ehemaligen Arbeitgeberin
ein (abrufbar unter: <http://www.beobachter.ch/geld-sicherheit/krankenkasse/artikel/
pflegezentrum-in-bauma-zh_profit-auf-kosten-der-bewohner/>, abgerufen am
13. November 2013; act. G 1.2).
B.b Die Beklagte beantragte mit Klageantwort vom 20. März 2013 (act. G 7), die Klage
sei abzuweisen. Eventualiter sei die Klage teilweise gutzuheissen und der Klägerin für
die Zeit vom 11. Juni 2011 bis 31. Juli 2011 Taggelder von Fr. 9'478.35 und 5%
Verzugszins ab dem 15. Juli 2011 zuzusprechen; unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu Lasten der Klägerin. Zur Begründung führte sie aus, der
Bericht von Dr. E._ stehe nicht im Widerspruch zu den Akten, die im Zeitpunkt der
Begutachtung vorgelegen hätten. Dies sei einzig die von Dr. D._ im Bericht vom
20. April 2011 - ebenfalls gestellte - günstige Prognose gewesen, die etwas früher als
nach den angenommenen zwei bis drei Monaten eingetreten sei. Richtig sei, dass sich
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die Klägerin ab dem 8. Juni 2011, knapp zwei Wochen nach der Begutachtung durch
Dr. E._, aus unklaren Gründen in stationäre Behandlung in das Psychiatrische
Zentrum F._ begeben habe. Entgegen der Behauptung der Klägerin sei dort
anfänglich kein schweres depressives Zustandsbild, sondern ein mittelgradig
depressives Syndrom gemäss ICD-10: F32.11 festgestellt worden (vgl. Bericht vom
17. Juni 2011, act. G 7.5). Hingegen sei offenbar die ursprüngliche Anpassungsstörung
nicht mehr vorhanden gewesen, werde sie doch weder in diesem Erstbericht, noch in
einem der späteren Spitalberichte von F._ oder J._ jemals wieder erwähnt. Dafür
tauchten neue Krankheitsaspekte und neue Diagnosen auf (traumatische Erlebnisse
aus der Vergangenheit, Gewalterfahrung, Kriegserlebnisse etc. und persönliche
Konflikte mit dem der Klägerin teilweise bekannten Personal der Klinik), was dann
zusammen offensichtlich zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands (neu
eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome gemäss ICD-10:
F32.2) und einer notwendigen Verlegung nach J._ mit Verlängerung des stationären
Aufenthalts auf rund neun Monate anstatt der prognostizierten vier bis sechs Wochen
geführt habe. In J._ seien dann zusätzlich eine belastende Ehesituation der Klägerin
und daraus resultierend eine psychosoziale Belastungssituation mit zunehmend
auftauchenden früheren Traumatisierungen nach ICD-10: F32.2 und eine
posttraumatische Belastungsstörung nach ICD-10: F43.1 zum Vorschein gekommen
(vgl. act. G 7.5 und G 7.7). Dabei handle es sich offensichtlich um neue Erkrankungen
ohne direkten Zusammenhang zur ursprünglichen Anpassungsstörung, welche bei der
Klägerin nach dem Austreten aus dem Kreis der Versicherten per 31. Mai 2011
aufgetreten seien. Weiter verwehre sie sich gegen die Stellungnahme von Dr. D._
gegen den Bericht von Dr. E._ und weise darauf hin, dass Dr. D._ als behandelnder
Arzt dazu neige, zugunsten seiner Patientin eine advokatorische Stellung einzunehmen.
Er verfüge - im Gegensatz zu Dr. E._ - auch nicht über einen Facharzt-Titel FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie, ein weiterer Grund, weshalb nicht auf seine
Stellungnahme abgestellt werden könne. Es wirke auch sehr konstruiert und wenig
plausibel, dass die Klägerin, nach offensichtlich verbessertem Gesundheitszustand zur
Zeit der Begutachtung, die rund zwei Wochen später geltend gemachte
Gesundheitsverschlechterung mit mehrmonatigem stationärem Aufenthalt einzig auf
eine positive Beurteilung ihrer Arbeitsfähigkeit durch Dr. E._ zurückführen wolle.
Selbst wenn man zugunsten der Klägerin zum Ergebnis gelangte, dass sie wenigstens
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zu Beginn der stationären Behandlung noch an Restbeschwerden der (versicherten)
Anpassungsstörung gelitten habe, so hätte sie sich selbst nach der Prognose von
Dr. D._ bis im Juni/Juli 2011 wieder vollständig erholt. Im Sinn des Eventualantrags
würde sie einen allfälligen restlichen Taggeldanspruch allerhöchstens noch bis Ende
Juli 2011 akzeptieren, obwohl sie von der Richtigkeit der Einschätzung von Dr. E._
ausgehe. Nach ihrer Auffassung habe die Klägerin ab dem 11. Juni 2011 keinen
Anspruch auf weitere Taggeldleistungen mehr, da es sich um eine Neuerkrankung nach
Austritt aus dem Kreis der Versicherten per 31. Mai 2011 handle. Eventualiter stehe ihr
unter Annahme einer Überlappung der Anpassungsstörung gemäss Prognose von
Dr. D._ noch ein Taggeldanspruch bis maximal Ende Juli 2011 und damit von
Fr. 9'478.35 (51 x Fr. 185.85) zu. Für die Zeit vom 1. bis 10. Juni 2011 sei der Klägerin
das Taggeld ohnehin schon ausbezahlt worden (vgl. act. G 7.8). Da diese das
Schreiben ihrer Rechtsschutzversicherung vom 13. Juli 2011, in dem sie eine Mahnung
erblicke, nicht auflege, sei auf die Verzugszinsforderung nicht weiter einzugehen. Die
zehn beigelegten Unterlagen bezeichnete das Gericht mit act. G 7.1 bis G 7.10.
B.c Mit Replik vom 4. April 2013 hielt die Klägerin an der Klage fest, reduzierte aber
den Forderungsbetrag um Fr. 1'858.40 auf Fr. 54'732.95 zuzüglich Zins (act. G 11).
Ihrem Standpunkt laut Klageschrift verlieh sie nochmals Nachdruck. Insbesondere
unterstrich sie, dass sie nicht wegen einer Verschlechterung des Gesundheitszustands
am 8. Juni 2011 die stationäre Behandlung angetreten habe, sondern weil ihr
Gesundheitszustand eine stationäre Therapie erforderlich gemacht habe. Die
traumatischen Inhalte aus ihrer Vergangenheit seien laut Bericht des Psychiatrischen
Zentrums F._ im Rahmen der Kündigung und des beruflichen Reputationsverlusts
reaktiviert worden, mithin zu einem Zeitpunkt, als sie bei der Beklagten versichert
gewesen sei. An der fachlichen Qualifikation von Dr. D._ könnten - auch für 2011 -
keine Zweifel bestehen. Er verfüge seit 1965 über ein Arztdiplom und sei im FMH-
Verzeichnis aufgeführt. Dort werde auch eine Fortbildungs-/Diplombestätigung in
Psychiatrie und Psychotherapie 2012-2014 erwähnt. Er unterlasse den Verweis auf den
Zusatz "FMH", da nicht vorhanden. Die Klägerin rügt auch die mangelnde
Dokumentation durch die Beklagte. Obwohl sie vom Gericht mit Schreiben vom
10. Dezember 2012 aufgefordert worden sei, die vollständigen Vorakten einzureichen,
habe sie lediglich zehn Aktenstücke eingereicht. Sie ergänze diese Akten mit
denjenigen, die ihr zur Verfügung stehen würden, und beantrage, die Beklagte zu
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verpflichten, dem Gericht sämtliche Akten einzureichen. Die 27 beigelegten
Aktenstücke bezeichnete das Gericht mit act. G 11.1 bis G 11.27.
B.d Mit Duplik vom 25. April 2013 hielt die Beklagte an ihren Anträgen gemäss
Klageantwort fest (act. G 13). Sie bezeichnete insbesondere die Kritik (von Dr. D._)
am Gutachten von Dr. E._ als unsachgemäss und führte aus, dass sehr wohl auf
dieses abgestellt werden könne. Das Schreiben der CAP vom 13. Juli 2011 (act.
G 11.9) stelle keine Mahnung dar, sondern ein Gesuch um Akteneinsicht. Eine
Verzugszinspflicht vor dem Zeitpunkt der Klageeinreichung sei daher nicht belegt.
C.
C.a Mit Schreiben vom 30. August 2013 forderte die instruierende Gerichtsschreiberin
die Klägerin auf, Belege für ihre 50%ige Arbeitsunfähigkeit während der Monate März
und April 2012 einzureichen (act. G 15). Von der Beklagten forderte sie ebenfalls am
30. August 2013 weitere Unterlagen ein (act. G 16).
C.b Die Klägerin teilte dem Gericht am 5. September 2013 mit, für die Monate März
2012 und April 2012 seien keine Arztzeugnisse vorhanden, die eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit attestierten. Sie habe ab März 2012 wieder zu 70% gearbeitet (act.
G 17). Die Beklagte hielt am 17. September 2013 fest (act. G 18), das Gericht verfüge
über alle entscheidwesentlichen Akten der CSS. Von den am 30. August 2013
ausdrücklich eingeforderten Unterlagen könne sie nur den Auftrag an Dr. E._ vom
10. Mai 2011 nachreichen (act. G 18.1).
C.c Die genannten Antworten der Parteien wurden am 19. September 2013 je der
Gegenpartei zugestellt (act. G 19). Die eingeräumte Möglichkeit für eine allfällige
Stellungnahme bis 9. Oktober 2013 nutzten beide Parteien nicht.
D.
Auf die weiteren Begründungen in den Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen

Considerations:
Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
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1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 22 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen "Die Krankentaggeldversicherung für
Kleinunternehmen" (AVB), der CSS, Ausgabe 01.2004 (act. G 7.1) kann die versicherte
Person an ihrem schweizerischen Wohnort Klage erheben. Dies ist vorliegend erfolgt,
weshalb die örtliche Zuständigkeit gegeben ist. Das Versicherungsgericht entscheidet
gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung
(EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung
(ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Damit ist vorliegend auch die
Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt. Vor der Klageanhebung beim
Versicherungsgericht ist kein Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO
durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558). Auf die Klage ist somit einzutreten.
1.2 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind gemäss
Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren
zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das ordentliche
Verfahren sinngemäss gelten (vgl. Christoph Leuenberger/Beatrice Uffer-Tobler,
Schweizerisches Zivilprozessrecht, Bern 2010, N 11.154, N 11.157). Da die Klägerin
anwaltlich und die Beklagte durch Mitarbeitende im eigenen Rechtsdienst vertreten ist
und die Klägerin in der begründeten Klageschrift die Tatsachenbehauptungen
hinreichend substantiiert vorgebracht hat, hat die Verfahrensleitung anstelle einer
mündlichen Verhandlung einen doppelten Schriftenwechsel angeordnet (vgl. Art. 246
Abs. 2 ZPO). Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt von
Amtes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale
Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren
Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden
und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht von
der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
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insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. Peter Guyan in:
Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013 [nachfolgend als Basler Kommentar zur
ZPO zitiert], Art. 153 N 3 ff., insbesondere N 9; Franz Hasenböhler in: Thomas Sutter-
Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl.
Zürich/Basel/Genf 2013 [nachfolgend als ZPO Kommentar zitiert], Art. 153 N 5 ff.;
Bernd Hauck in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33; sowie BGE 130 III 107 E. 2.2, BGE
125 III 238 f. E. 4a und BGE 107 II 236 E. 2c mit weiteren Hinweisen). Die
Untersuchungsmaxime ändert auch nichts an der formellen Beweislast. Kann etwa das
Bestehen einer entscheiderheblichen Tatsache durch das Gericht weder bejaht noch
verneint werden, entscheidet es trotz Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) nach Beweislastgesichtspunkten
(Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2000, 4C.283/1999, E. 2b; Hauck, a.a.O.,
Art. 247 N 37).
1.3 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das
Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten
(schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob
es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem
Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung
festzulegen. Aus Sicht der ZPO sind die verschiedenen Beweismittel gleichwertig (vgl.
Hasenböhler, a.a.O., Art. 157 N 8 f.). Erachtet das Gericht die rechtserheblichen
tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als
schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen abschliessen. Ob das Gericht ein
(medizinisches) Gutachten anzuordnen hat und welche Regeln allenfalls dafür gelten,
bestimmt sich nach Art. 183 ff. ZPO (vgl. auch Thomas Weibel in: ZPO Kommentar,
Art. 183 N 8 ff.).
1.4 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist analog zur Rechtsprechung im
Sozialversicherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der
Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352, E. 3a mit Hinweis).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/24
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2.
2.1 Laut Police Nummer _-_-_-_ ihrer damaligen Arbeitgeberin und den AVB
geniesst die Klägerin über die Beendigung des Arbeitsverhältnisses (per 31. Mai 2011)
hinaus und maximal bis zum Ablauf der gesamten Leistungsdauer (Aussteuerung)
Versicherungsschutz, sofern sie wegen Krankheit arbeitsunfähig ist und die
Arbeitsunfähigkeit über das Ausscheiden bei der Arbeitgeberin hinaus andauert (act.
G 11.1, G 7.1 Art. 8.3). Taggelder entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit sind
zudem nur geschuldet, wenn die ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit mindestens
50% beträgt (AVB Art. 15.3 f.). Diese Leistungsvoraussetzungen sind unbestritten.
2.2 Die erneute Erkrankung und Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ab 12. Februar 2011
(act. G 11.3), nachdem sie vom 6. Januar bis 6. Februar 2011 bereits 100%
arbeitsunfähig gewesen war (act. G 11.2, G 7.2 f.), löste unbestritten eine
Leistungspflicht der Beklagten für Taggelder aufgrund der Police Nummer _-_-_-
_ aus (act. G 11.1, G 7.1).
2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beklagte zu Recht die Taggeldzahlungen per
10. Juni
2011 begrenzt hat bzw. eventualiter bereit ist, diese noch bis längstens Ende Juli 2011
auszudehnen.
3.
3.1 Die Klägerin war laut den Zeugnissen ihrer behandelnden Ärztinnen und Ärzte vom
6. Januar bis 6. Februar 2011 (act. G 11.2) und danach ab 12. Februar 2011 bis Ende
Februar 2012 durchgehend aufgrund psychiatrischer Diagnosen zu 100%
arbeitsunfähig (act. G 7.3, G 7.5 ff.). Vom 8. Juni 2011 bis 17. August 2011 weilte sie
deswegen zur stationären Behandlung im Psychiatrischen Zentrum F._ (act. G 7.6)
und ab 21. August 2011 bis Ende Februar 2012 mit zwei kurzen Unterbrüchen in der
Klinik J._ wobei die Therapie vom 15. November bis 21. Dezember 2011 teilstationär
durchgeführt wurde (act. G 7.7, G 11.21 ff.).
3.2
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3.2.1 Abweichend von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten beurteilte
Dr. E._ die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin im Bericht über die
konsiliarische Untersuchung vom 25. Mai 2011 ab dem Datum der Untersuchung als
nicht mehr gegeben (act. G 7.4). Der Konsiliarpsychiater erhob als Befund eine
überwiegend wieder ausgeglichene Stimmungslage und eine affektive Auslenkbarkeit
und stellte fest, dass die Versicherte im Affekt nach wie vor massiv gekränkt sei über
die Auseinandersetzung an ihrem letzten Arbeitsplatz sowie das Ende des zweijährigen
Arbeitsverhältnisses. Er beurteilte den Befund als mit einer reaktiven Depression
vereinbar, die inzwischen bereits weitgehend rückläufig, nach wie vor aber durch starke
Kränkung geprägt sei. Im Augenblick sei die Versicherten in ihrem Denken nach wie vor
überwiegend auf die Vergangenheit und die jetzigen Beschwerden eingeengt, ohne
wesentlich nach vorne zu blicken. Hinweise auf eine affektive Erkrankung mit
episodenartigem Verlauf einer Depression fand Dr. E._ nicht.
3.2.2 Die Feststellung des Konsiliarpsychiaters, die Versicherte sei ab dem Datum
der Untersuchung wieder 100% arbeitsfähig, ist nicht schlüssig. Dass die Versicherte
trotz den von ihm anerkannten erheblichen Restbeschwerden ab dem gleichen Tag
wieder voll - und nicht allenfalls nur teilweise - arbeitsfähig sei, begründete er
keineswegs. Er setzte sich auch nicht mit der abweichenden Einschätzung durch
Dr. D._ auseinander, der sie weiterhin 100% arbeitsunfähig schrieb. Sowohl im
Auftrag der Beklagten vom 10. Mai 2011 (act. G 18.1) als auch im Bericht von Dr. E._
vom 30. Mai 2011 fehlen ausdrückliche Angaben, welche Vorakten dem
Konsiliarpsychiater zur Verfügung gestanden hatten. Die CSS erwähnte lediglich, die
vorhandenen medizinischen Akten würden beigelegt. Daher ist nicht erwiesen, aber
wahrscheinlich, dass Dr. E._ der Bericht von Dr. D._ vom 20. April 2011 (act. G 7.3,
mit Eingangsstempel der CSS vom 27. April 2011) bekannt war. Der behandelnde
Psychiater war darin davon ausgegangen, dass die Beschwerdeführerin in zwei bis drei
Monaten voraussichtlich eine 50%-Tätigkeit aufnehmen könne, mithin bei
Verwirklichung seiner günstigen Prognose frühestens ab Ende Juni teilarbeitsfähig
würde. Neben den fehlenden Angaben zu den Vorakten und der Auseinandersetzung
mit ihnen machte Dr. E._ auch keinerlei Angaben zur Dauer der konsiliarischen
Untersuchung der Beschwerdeführerin. Sein Bericht vom 30. Mai 2011 erfüllt
zusammenfassend die in Erwägung 1.4 aufgeführten Voraussetzungen eines
beweiskräftigen Arztberichts nicht. Der Beweis, dass die Beschwerdeführerin ab Ende
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Mai 2011 wieder 100% arbeitsfähig war, ist durch den Bericht des Konsiliarpsychiaters
daher nicht erbracht.
3.2.3 Diese Würdigung des Berichts von Dr. E._ erfolgt ohne Rücksicht auf die
Ausführungen von Dr. D._ in seiner Stellungnahme vom 15. Oktober 2011 (act.
G 11.17). Diese zeigt zwar ebenfalls Ungereimtheiten der Beurteilung durch den
Konsiliarpsychiater auf, ist aber für die Würdigung derselben nicht erforderlich, weshalb
an dieser Stelle nicht näher darauf einzugehen ist.
3.2.4 Es ist zwar nicht klar, wann das Attest von Dr. D._ vom 23. Mai 2011 über
eine anhaltende Arbeitsunfähigkeit bis 30. Juni 2011 (act. G 11.5) bei der Beklagten
einging. Aufgrund des neuerlichen Attests des behandelnden Psychiaters bestand
zusammen mit seinem Bericht vom 20. April 2011 (act. G 7.3) jedoch ein erheblicher
Widerspruch bezüglich Arbeitsfähigkeit, auf den die Beklagte durch umgehende
Nachfrage bei Dr. E._ hätte reagieren müssen. Ein solches Vorgehen hätte dem
Konsiliarpsychiater auch erlaubt, die im Bericht vom 30. Mai 2011 fehlende
Auseinandersetzung mit der abweichenden Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit durch
den behandelnden Psychiater nachträglich vorzunehmen. Laut Aktenlage ist jedoch
beides unterblieben. Etwas anderes wird von der Beklagten auch nicht behauptet.
3.3 Ist die Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, wie sie Dr. E._ attestiert
hatte, nicht schlüssig bewiesen, stellen sich weiter die Fragen, wie die übrigen
Arztberichte zu würdigen sind und insbesondere ob eine Arbeitsunfähigkeit der
Klägerin bestätigt ist, die die Leistungspflicht der Beklagten für Taggelder bis
29. Februar 2012 und allenfalls auch für März und April 2012 zur Folge hat.
3.3.1 Zunächst ist die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit durch Dr. D._ zu
prüfen. Ab Beginn der Behandlung am 12. Februar 2011 attestierte er der Klägerin volle
Arbeitsunfähigkeit (act. G 11.3). Im ausführlichen Bericht an die Beklagte vom 20. April
2011 wiederholte er diese Einschätzung, sagte seiner Patientin eine günstige
Entwicklung voraus und prognostizierte eine Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu
50% in zwei bis drei Monaten (act. G 7.3). Als Diagnosen nannte der behandelnde
Psychiater eine Anpassungsstörung nach einem Arbeitskonflikt (ICD-10: F43.2) sowie
eine mittelgradige depressive Störung (ICD-10: F32.11). Mit Zeugnis vom 23. Mai 2011
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bestätigte er die volle Arbeitsfähigkeit vom 23. Mai bis 30. Juni 2011 (act. G 11.5). In
der Überweisung an das Psychiatrische Zentrum F._ vom 7. Juni 2011 (act. G 11.7)
führte Dr. D._ aus, der Zustand habe Tendenz zur Beruhigung gezeigt. Nach der
Untersuchung beim Vertrauensarzt habe die Patientin jedoch erneut dekompensiert.
Zur stationären Behandlung im Sinn einer Krisenintervention überwies der behandelnde
Psychiater seine Patientin, weil sie tief depressiv, ängstlich und sehr unruhig sei,
passive Todeswünsche habe und stets weine, weil sie die innere Spannung nicht
aushalten könne. Diese Atteste sind widerspruchsfrei. Mit der Dekompensation der
Klägerin und ihrer Hospitalisierung ab 8. Juni 2011 zeigte sich zwar, dass die Prognose
von Dr. D._, die er im Bericht vom 20. April 2011 formuliert hatte, zu optimistisch war.
Es ist jedoch ein Merkmal psychischer Störungen, dass sie einen wechselhaften, nicht
linearen Verlauf zeigen und dass ohne besonderen Anlass (zum Beispiel auch im
Rahmen einer zu wenig behutsamen Therapie) Retraumatisierungen auftreten können
(vgl. auch Rainer Tölle/Klaus Windgassen, Psychiatrie, 14. Aufl. Heidelberg 2006,
S. 69 ff.). Der behandelnde Psychiater gab indessen Befunde an, die bezüglich der
diagnostizierten Störungen und ihrem erfahrungsgemässen Verlauf konstant sind.
Seine Atteste sind beweiskräftig.
3.3.2 Die Beklagte führt zu Recht aus, G._, Oberarzt am Psychiatrischen
Zentrum F._, habe am 17. Juni 2011 ein mittelgradiges depressives Syndrom
(ICD-10: F32.11; act. G 7.5) attestiert. Aufgrund dieses Zeugnisses beurteilte sie die
Notwendigkeit der Hospitalisation der Klägerin am 8. Juni 2011 als fraglich. Vorliegend
ist jedoch die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin aufgrund ihrer psychischen Erkrankung
und nicht die Notwendigkeit der Hospitalisation Beweisthema. Letztere spielt
höchstens indirekt eine Rolle, nämlich soweit aus der Tatsache, dass die Behandlung
stationär durchgeführt wurde, eine volle Arbeitsunfähigkeit abgeleitet würde. Diesen
Schluss stellt jedoch kein behandelnder Arzt her. - Eine volle Arbeitsunfähigkeit der
Klägerin wurde auch von Oberarzt G._ attestiert. Im genannten Zeugnis vom 17. Juni
2011 wurde die Diagnose (mittelgradiges depressives Syndrom [ICD-10: F32.11])
allerdings unvollständig wiedergegeben; dies gegenüber dem Einweisungsschreiben
von Dr. D._ vom 7. Juni 2011 (act. G 11.7, vgl. vorstehende Erwägung 3.3.1) und
besonders gegenüber dem Austrittsbericht von Dr. I._ und Assistenzärztin H._ vom
17. August 2011, in dem eine schwere depressive Episode ohne psychotische
Symptome (ICD-10: F32.2) diagnostiziert und eine bei Eintritt mittel- bis schwergradig
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depressive Patientin mit Suizidgedanken und passivem Todeswunsch beschrieben
wurde (act. G 7.6). Auch in der Stellungnahme vom 16. August 2011 an die damalige
Rechtsvertreterin der Klägerin hielten Dr. I._ und Assistenzärztin H._ abweichend
vom Attest von Oberarzt G._ fest, beim Eintritt ins Psychiatrische Zentrum F._
habe ein stationär behandlungsbedürftiges schweres depressives Zustandsbild ohne
psychotische Symptome mit drängenden Suizidgedanken bestanden (act. G 11.12).
Die volle Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ab 8. Juni 2011 und während der Dauer der
stationären Behandlung im Psychiatrischen Zentrum F._ von mindestens vier bis
sechs Wochen Dauer ist im Attest von Oberarzt G._ jedenfalls ausgewiesen.
3.3.3 Die volle Arbeitsunfähigkeit der Klägerin während der stationären
Behandlung im Psychiatrischen Zentrum F._ vom 8. Juni 2011 bis am 21. August
2011 (Datum des Eintritts in die Klinik J._) ist laut Austrittsbericht vom 17. August
2011 gegeben (act. G 7.6). Assistenzärztin H._ stellte der Klägerin am 15. Juli 2011
und 11. August 2011 zudem Zeugnisse aus, die ihr ab dem jeweiligen
Ausstellungszeitpunkt bis auf weiteres volle Arbeitsunfähigkeit attestierten (act.
G 11.10 f.). Im Zeugnis vom 18. August 2011 hielt sie zusammenfassend die volle
Arbeitsunfähigkeit während des Klinikaufenthalts vom 8. Juni 2011 bis 17. August 2011
fest und bestätigte deren Andauern bis 21. August 2011 (act. G 11.13). Diese
Arbeitsunfähigkeits-Atteste sind übereinstimmend und klar. Sie beweisen eine volle
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin vom 8. Juni 2011 bis am 21. August 2011 aufgrund ihrer
psychischen Erkrankung (und deren stationärer Behandlung).
3.3.4 Auch während des stationären Aufenthalts in der Klinik J._, vom
21. August 2011 bis am 12. November 2011 sowie vom 28. Dezember 2011 bis Ende
Februar 2012, bzw. während der teilstationären Behandlung am gleichen Ort vom
15. November 2011 bis am 21. Dezember 2011 wurde der Klägerin eine volle
Arbeitsunfähigkeit attestiert. Entsprechende Bescheinigungen finden sich einerseits im
Bericht von L._ und K._ vom 3. Februar 2012 über die Behandlungen in der Klinik
J._ (act. G 7.7), andererseits in den Arbeitsunfähigkeits-Zeugnissen vom 22. August
2011 und vom 8. September 2011 (act. G 11.14 f) sowie vom 10. November 2011, vom
6. Dezember 2011, vom 11. Januar 2012 und vom 9. Februar 2012 (act. G 11.21 ff.).
Aufgrund dieser Atteste ist die volle Arbeitsunfähigkeit der Klägerin vom 21. August
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2011 bis 29. Februar 2012 aufgrund ihrer psychischen Erkrankung ebenfalls
ausgewiesen.
3.3.5 Keine Arztatteste hatte die Klägerin für die geltend gemachte teilweise
Arbeitsunfähigkeit in den Monaten März 2012 und April 2012 beigebracht. Auf
Nachfrage der instruierenden Gerichtsschreiberin am 30. August 2013 bestätigte sie
am 5. September 2013 durch ihren Rechtsvertreter, dass für jene beiden Monate keine
Arztzeugnisse vorhanden seien und sie ab März 2012 zu 70% gearbeitet habe (act.
G 15, G 17).
3.3.6 Zusammenfassend liegen für die Zeit ab dem 12. Februar 2011 bis zum
29. Februar 2012 ununterbrochen beweiskräftige ärztliche Bescheinigungen vor, die
der Klägerin aufgrund ihrer psychischen Erkrankung volle Arbeitsunfähigkeit
attestieren.
3.4
3.4.1 Gegen eine Leistungspflicht für Taggelder während der gesamten
attestierten Arbeitsunfähigkeit, mithin bis am 29. Februar 2012, führt die Beklagte
neben dem Bericht von Dr. E._ und dem Einwand, die Behandlung der psychischen
Erkrankung hätte nicht stationär erfolgen müssen, als weiteres Argument an, die
Anpassungsstörung sei nur in den anfänglichen Berichten diagnostiziert worden. Daher
sei davon auszugehen, diese Erkrankung sei abgeheilt und damit ihre Leistungspflicht
spätestens per 31. Juli 2011 erschöpft.
3.4.2 Nach der ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen schliesst die
Diagnose einer depressiven Episode (ICD-10: F32) diejenige einer Anpassungsstörung
(ICD-10: F43.2) aus (vgl. Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer
Störungen, Hrsg. Horst Dilling/Harald J. Freyberger, 5. überarb. Aufl., Bern 2010,
S. 133). Im Austrittsbericht vom 17. August 2011 über die Behandlung am
Psychiatrischen Zentrum F._ diagnostizierten Dr. I._ und Assistenzärztin H._ eine
schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F32.2) und hielten
fest, dass das Zustandsbild aktuell unter Medikation mittelgradig ausgeprägt sei. Die
Diagnosen im Bericht vom 3. Februar 2012 über die Hospitalisation in der Klinik J._
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lauten auf schwere depressive Episode vor dem Hintergrund einer psychosozialen
Belastungssituation und zunehmend auftauchenden früheren Traumatisierungen
(F32.2), posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) und akzentuierte Persönlichkeit
mit leistungsorientierten, abhängigen und perfektionistischen Zügen (Z 73.1; act.
G 7.7). In sämtlichen Behandlungsberichten werden der Arbeitskonflikt und der
anschliessende Verlust des Arbeitsplatzes als Auslöser der ursprünglich
diagnostizierten Anpassungsstörung geschildert sowie die Tatsache, dass im Verlauf
der psychiatrischen Behandlung früher kompensierte bzw. (durch die Ablenkung und
Befriedigung bei der Arbeit) überdeckte Konflikte aufgebrochen seien. Der Übergang
einer Anpassungsstörung in ein (schweres) depressives Zustandsbild bzw. eine
posttraumatische Belastungsstörung ist entgegen der Argumentation durch die
Beklagte sehr wohl möglich (vgl. Vortrag Prof. Dr. Dr. Jürgen Bengel, Universität
Freiburg, vom 21. September 2010 am Universitätsspital Basel, abrufbar unter <http://
www.psychosomatik-basel.ch/deutsch/bildung/dienstagmittagfortbildung/pdf/
2010/bengel210910v.pdf> abgerufen am 13. November 2013).
3.4.3 Allein aus der Tatsache, dass die Anpassungsstörung in den späteren
Berichten nicht mehr als Diagnose genannt wurde, kann somit nicht geschlossen
werden, diese ursprünglich diagnostizierte Erkrankung sei in der Zwischenzeit
ausgeheilt. Ebenso wenig kann aufgrund der neuen Diagnosen auf eine Neuerkrankung
der Klägerin nach dem Austritt bei der früheren Arbeitgeberin (und damit aus dem Kreis
der versicherten Personen) geschlossen werden.
3.5
3.5.1 Es trifft zu, dass sich die psychische Krankheit der Klägerin Anfang Juni
2011 verschlimmert hatte und besonders aufgrund ihrer damals neu hinzugekommenen
passiven Todeswünsche bzw. drängender Suizidgedanken eine Hospitalisation nötig
machte (vgl. Überweisungsschreiben Dr. D._ vom 7. Juni 2011 [act. G 11.7],
Austrittsbericht Psychiatrisches Zentrum F._ vom 17. August 2011 [act. G 7.6] und
Stellungnahme von Dr. I._ und Assistenzärztin H._ vom 16. August 2011 an die
damalige Rechtsvertreterin der Klägerin [act. G 11.12]). Soweit die Beklagte
argumentiert, Dr. D._ habe die Anpassungsstörung als Grund für die Hospitalisation
angegeben, fasst sie sein Überweisungsschreiben unvollständig zusammen.
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3.5.2 Der Grund für die Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands
der Klägerin ist für die Beurteilung der Leistungspflicht der Beklagten für Taggelder
während dieser Zeit (und während der anschliessenden Behandlung in der Klinik J._)
nicht relevant. Daher kann letztlich offen bleiben, ob er allein in der abweichenden
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. E._ zu suchen ist, die die Klägerin als
weitere Kränkung wahrgenommen habe, wie es Dr. D._ im Überweisungsschreiben
vom 7. Juni 2011 (act. G 11.7) und vor allem in der Stellungnahme vom 15. Oktober
2011 zum Bericht von Dr. E._ tat (act. G 11.17), oder ob weitere Gründe mitspielten,
wie zum Beispiel die Einstellung der Taggeldleistungen per 10. Juni 2011 durch die
Beklagte (Schreiben vom 3. Juni 2011 [act. G 11.6]) oder die Tatsache, dass sie sich
nach einer kurzen Anpassungszeit von einer knappen Woche um eine neue Stelle
bewerben und/oder bei der regionalen Arbeitsvermittlung (RAV) zum Leistungsbezug
anmelden musste, obwohl die Kränkung durch die Kündigung der früheren
Arbeitsstelle und die Umstände, unter denen diese ausgesprochen worden war, noch
massiv an ihr nagte, wie auch Dr. E._ festgestellt hatte (act. G 7.4).
3.6
3.6.1 Wie bereits in Erwägung 3.3.2 ausgeführt, ist davon auszugehen, dass
Oberarzt G._ im Zeugnis vom 17. Juni 2011 (act. G 7.5) die Diagnose der Klägerin zu
Beginn der stationären Behandlung im Psychiatrischen Zentrum F._ unvollständig
genannt hatte. Die Beklagte begründete ihre Zweifel an der stationären
Behandlungsbedürftigkeit der Klägerin (die, wie ebenfalls in Erwägung 3.3.2 ausgeführt,
vorliegend allerdings höchstens indirekt Beweisthema ist) mit den Ausführungen von
Dr. E._ und daneben nur mit dem Zeugnis von Oberarzt G._. Dabei liess sie
allerdings die ausführliche Diagnose und die weiteren Ausführungen von Dr. I._ und
Assistenzärztin H._ im Austrittsbericht vom 17. August 2011 (act. G 7.6 sowie in
deren mit dem Austrittsbericht übereinstimmenden Stellungnahme an die frühere
Rechtsvertreterin der Klägerin vom 16. August 2011 [act. G 11.12]) ausser Acht. Auch
die Erklärung von Dr. I._ im Schreiben vom 12. Januar 2012 an die Vertrauensärztin
der Beklagten (nicht nummerierte Beilage zu act. G 11.25), er könne zu anderweitigen
Einschätzungen, vor allem von externen Gutachtern, nicht Stellung nehmen, da auch
dies wieder eine gutachterliche Fragestellung sei, liess die Beklagte so stehen und
teilte der Klägerin mit, es würden keine neuen medizinischen Tatsachen vorliegen,
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weshalb am Entscheid vom 3. Juni 2011 (nur noch bis 10. Juni 2011 Taggelder
auszurichten) festgehalten werde (act. G 11.25). Neue bzw. zusätzliche medizinische
Tatsachen fanden sich jedoch im Austrittsbericht vom 17. August 2011 (wie gerade
ausgeführt), zu denen die Beklagte bis dahin noch nicht Stellung genommen hatte.
3.6.2 Dr. E._ wurde auch zu diesem Zeitpunkt nicht mehr zu den Diskrepanzen
zwischen seinem Bericht und der Tatsache befragt, dass die Klägerin rund zwei
Wochen nach seiner konsiliarischen Untersuchung hospitalisiert wurde und die
stationäre bzw. vorübergehend teilstationäre Behandlung seither andauerte.
3.6.3 Bereits früher wurde ausgeführt, dass die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit
durch Dr. E._ als sofort nicht mehr vorhanden, nicht nachvollziehbar ist (vorstehende
Erwägung 3.2). Die Diskrepanz zwischen seinem Bericht vom 30. Mai 2011 (act. G 7.4)
und den Berichten der Ärztinnen und Ärzte des Psychiatrischen Zentrums F._ vom
17. August 2011 (act. G 7.6) sowie der Klinik J._ vom 3. Februar 2012 (act. G 7.7)
erklärt sich neben der zwischenzeitlichen Dekompensation der Klägerin insbesondere
mit der Tatsache, dass der Konsiliarpsychiater eine Momentaufnahme im besten Fall
während mehrerer Stunden machte, während sie die Ärztinnen und Ärzte über einen
Zeitraum von mehreren Wochen, ja sogar mehreren Monaten behandelten und
beobachteten. Im Rahmen des stationären Aufenthalts waren die
psychotherapeutischen Fachpersonen (vor allem in der Klinik J._) auch mit mehreren
Verschlechterungen des psychischen Gesundheitszustands ihrer Patientin konfrontiert,
was ihnen einerseits erlaubte, deren Gründe zu analysieren und andererseits an deren
Überwindung zu arbeiten. Solche Situationen boten sich Dr. E._ schon allein
aufgrund seines Auftrags nicht. Als medizinische Vorakte stand ihm zudem (vermutlich;
vgl. Erwägung 3.2.2) nur der Bericht von Dr. D._ vom 20. April 2011 (act. G 7.3) über
dessen für die Klägerin erstmalige psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung
während etwas mehr als zwei Monaten zur Verfügung.
3.7 Zusammenfassend hat die Beklagte keine stichhaltigen Argumente gegen die bis
29. Februar 2012 anhaltende Arbeitsunfähigkeit der Klägerin und dagegen, dass diese
auf die ursprüngliche psychische Erkrankung zurückzuführen ist, vorgebracht. Diese
volle Arbeitsunfähigkeit der Klägerin, die beweiskräftig attestiert worden war, hat daher
die Leistungspflicht der Beklagten für Taggelder bis 29. Februar 2012 zur Folge.
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4.
4.1 Nachfolgend ist die Klage vom 6. Dezember 2012 betragsmässig zu prüfen:
4.1.1 Die Klägerin klagte ursprünglich den Betrag von Fr. 56'591.35 für Taggelder
vom 1. Juni 2011 bis zum 30. April 2012, zuzüglich Verzugszinsen, ein (act. G 1). Diese
Forderung setzte sich aus 274 vollen Taggeldern (bei 100% Arbeitsunfähigkeit) zu
Fr. 185.85 vom 1. Juni 2011 bis zum 29. Februar 2012 sowie 61 halben Taggeldern (bei
50% Arbeitsunfähigkeit) für März und April 2012 zusammen (vgl. S. 9 der Klage [act.
G 1]). Den Forderungsbetrag von Fr. 56'591.35 reduzierte die Klägerin in der Replik
vom 4. April 2013 (act. G 11) um Fr. 1'858.40 auf Fr. 54'732.95. Sie anerkannte damit,
dass die Beklagte die Taggelder bis 10. Juni 2011 bezahlt hatte (vgl.
Leistungsabrechnung vom 29. Juli 2011 für Taggelder vom 1. bis 10. Juni 2011 [act.
G 7.8]).
4.1.2 Nachdem die Taggeldzahlung vom 1. bis 10. Juni 2011 belegt und von der
Klägerin als bezahlt anerkannt worden ist, bleiben vom 11. Juni bis 29. Februar 2012
264 Taggelder, für die eine Leistungspflicht besteht. Nicht ausgewiesen ist eine solche
demgegenüber für die Monate März und April 2012, da für diese beiden Monate keine
Arbeitsunfähigkeit (von mindestens 50%) attestiert worden ist (vgl. auch vorstehende
Erwägung 3.3.5). Der von der Beklagten geschuldete Betrag beträgt demnach, bei
einem unbestrittenen Tagesansatz von Fr. 185.85, Fr. 49'064.40 (264 x Fr. 185.85). In
diesem Umfang ist die Klage vom 6. Dezember 2012 gutzuheissen.
4.2
4.2.1 Weiter klagte die Klägerin für die Taggeld-Nachzahlung bis 29. Februar 2012
Verzugszinsen zu 5% ab dem 16. Oktober 2011 ein. Sie führte zum Beginn der
Verzugszinspflicht aus, mit Schreiben vom 13. Juli 2011 (act. G 11.9) habe sich die
damalige Rechtsvertreterin im Namen der Klägerin mit der Leistungseinstellung per
31. Mai 2011 nicht einverstanden erklärt. Darin sei eine Mahnung zu erblicken. Sie
mache Verzugszinsen ab dem mittleren Verfall Mitte Oktober 2011 geltend. - Die
Beklagte bestritt, dass das genannte Schreiben der CAP Rechtsschutz-
Versicherungsgesellschaft AG eine Mahnung darstelle. Es handle sich vielmehr um ein
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Gesuch um Akteneinsicht. Eine Verzugszinspflicht vor dem Zeitpunkt der
Klageeinreichung am 6. Dezember 2012 sei nicht belegt.
4.2.2 Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220) setzt
der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen
bestimmten Verfalltag voraus (vgl. auch Wolfgang Wiegand in: Basler Kommentar zum
OR I, 5. Aufl. Basel 2011, Art. 102 N 3). Die AVB der Beklagten enthalten keine
Bestimmung über die Fälligkeit von Taggeldleistungen. Diese richtet sich daher nach
Art. 41 VVG und ist dahingehend speziell geregelt, als sie erst vier Wochen nach dem
Zeitpunkt eintreten kann, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er
sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann (sogenannte
Deliberationsfrist; vgl. Urs Nef in: Basler Kommentar zum VVG, Basel 2001, Art. 41
N 12 ff.). Hat die anspruchsberechtigte Person (oder die ehemalige Arbeitgeberin als
Versicherungsnehmerin) die nötigen Angaben gemacht und ist, wie vorliegend, die
Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen, gerät der Versicherer (nach Ablauf der vierwöchigen
Deliberationsfrist) grundsätzlich erst durch Mahnung in Verzug (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 19. Juni 2009, 4A_487/2007, E. 8.2; Pascal Grolimund/Alain
Villard in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel 2012, Art. 41 ad
N 20; Nef, a.a.O. Art. 41 N 20 mit Hinweisen). Lehnt die Versicherung freilich zu
Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten
Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird
überflüssig (Grolimund/Villard, a.a.O., Art. 41 ad N 20 2. Abschnitt mit Hinweis auf das
Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. März 2006, KK.
2005.00009, E. 8.2 ff., und Nef, a.a.O., Art. 41 N 20). Denn diesfalls erklärt der
Schuldner unmissverständlich, dass er nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung
als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog Art. 108 Ziff. 1 OR auf
sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und definitive
Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben wurde
(antizipierter Vertragsbruch; Wiegand, a.a.O., Art. 102 N 11).
4.2.3 Nach den vorstehenden Ausführungen geriet die Beklagte mit der Ablehnung
ihrer Leistungspflicht ab 11. Juni 2011, die mit eingeschriebenem Brief vom 3. Juni
2011 ausgesprochen wurde (act. G 11.6), in Verzug und war eine ausdrückliche
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Mahnung der Taggeldleistungen durch die Klägerin nicht erforderlich. Für die
Verzugszinsen, die die Beklagte der Klägerin auf den Taggeldern für die Zeit vom
11. Juni 2011 bis 29. Februar 2012 schuldet, rechtfertigt es sich aus praktischen
Gründen, von einem mittleren Verfall am 21. Oktober 2011 auszugehen (11. Juni 2011
zuzüglich halbe Leistungsdauer von 132 Tagen [264 Tage : 2]; analog zum mittleren
Verfall von Schadenszinsen; vgl. Christian Heierli/Anton K. Schnyder in: Basler
Kommentar zum OR I, 5. Aufl. Basel 2011, Art. 42 N 5).
4.2.4 Nachdem die Höhe der Verzugszinsen von 5% dem gesetzlichen Betrag von
Art. 104 Abs. 1 OR entspricht und eine abweichende Vereinbarung höherer Zinsen
nicht geltend gemacht wird, sind der Klägerin solche ab dem 21. Oktober 2011
zuzusprechen. Auf dem Betrag von Fr. 49'064.40 schuldet ihr die Beklagte daher
Verzugszinsen von 5% ab 21. Oktober 2011.
5.
5.1 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vom 6. Dezember 2012
dahingehend gutzuheissen, dass die Beklagte der Klägerin Taggelder von
Fr. 49'064.40, zuzüglich Verzugszinsen zu 5% ab 21. Oktober 2011, zu bezahlen hat.
5.2 Die Prozesskosten werden gemäss Art. 106 Abs. 2 ZPO nach dem Ausgang des
Verfahrens verteilt, wenn keine Partei vollständig obsiegt. Prozesskosten sind gemäss
Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
5.2.1 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine aufzuerlegen.
5.2.2 Die weitgehend obsiegende, anwaltlich vertretene Klägerin hat eine
Parteientschädigung beantragt. Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den
kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Das mittlere
Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. d der Honorarordnung für
Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) Fr. 3'600.-- bei einem
Streitwert von Fr. 50'000.-- bis Fr. 100'000.--, wobei 8,8% des Streitwerts
hinzuzuzählen sind. Der Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1 HonO nach den
Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO wird der Streitwert durch das
Klagebegehren bestimmt. Dieses lautete auf Fr. 56'591.35 (zuzüglich Verzugszinsen;
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act. G 1). Die nachträgliche Reduktion der Klage auf Fr. 54'732.95 (zuzüglich
Verzugszinsen) mit der Replik vom 4. April 2013 (act. G 11) ändert an der Höhe des
Streitwerts nichts (vgl. Matthias Stein-Wigger in: ZPO Kommentar, Art. 91 N 14 ff.,
besonders N 17; Viktor Rüegg in: Basler Kommentar zur ZPO, Art. 91 N 3 ff.,
besonders N 7). Bei diesem Streitwert resultiert ein ungekürztes mittleres Honorar von
Fr. 8'580.04 (Fr. 3'600.-- + 8,8% von Fr. 56'591.35). Da das Versicherungsgericht in
Streitigkeiten betreffend die Krankenzusatzversicherung anstelle des Kantonsgerichts
als erste Instanz im Sinne von Art. 15 HonO entscheidet, ist die Parteientschädigung
um einen Fünftel zu erhöhen, womit sich ein Betrag von Fr. 10'296.05 ergibt. Da das
vorliegende Verfahren in rechtlicher Hinsicht nicht als schwierig zu beurteilen ist, ist die
Herabsetzung des so ermittelten mittleren Honorars in Anwendung von Art. 17 HonO
um einen Viertel gerechtfertigt. Diese Reduktion trägt auch dem notwendigen
Zeitaufwand Rechnung. Es resultiert ein mittleres Honorar von Fr. 7'722.04 bei vollem
Obsiegen. Unter Berücksichtigung des teilweisen Obsiegens im Betrag von
Fr. 49'064.40 (entsprechend einem Obsiegen von 86.7%) beläuft sich die
Parteientschädigung auf Fr. 6'695.00 (86.7% von Fr. 7'722.04; vgl. Art. 106 Abs. 2
ZPO). Gemäss Art. 28 Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für
Barauslagen von 4% des Honorars, höchstens Fr. 1'000.--. Beim Honorar von
Fr. 6'695.00 beträgt dieser Fr. 267.80. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar
und zu den Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend
gerundet Fr. 557.05.
5.2.3 Auch die teilweise obsiegende Beklagte hat eine Parteientschädigung
beantragt. Dieses Verfahren wurde von Angestellten ihres Rechtsdiensts geführt, die
nicht als berufsmässige Vertreter im Sinn von Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO gelten (vgl.
Rüegg, a.a.O., Art. 95 N 18 und Benedikt A. Suter/Cristina von Holzen in: ZPO
Kommentar, Art. 95 N 38 und N 42, je mit Hinweisen). Daher besteht unter diesem Titel
kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Es liegt auch kein begründeter Fall
gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO vor, wonach der Klägerin eine angemessene
Umtriebsentschädigung zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss
Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Die Beklagte hat daher
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
bis
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 24/24
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St.Galler Gerichte
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 der
sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Geschäftsgang des
Versicherungsgerichts (OrgV; sGS 941.114)