Decision ID: 07c62250-9439-567b-a9c3-b46e9540ebe6
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1967
, war
seit
1.
Oktober 2008 beim
Y._
als Verwaltun
g
ssekretärin angestellt
und d
amit bei der AXA
Versicherungen
AG
(AXA
) gegen die Folgen von Unfällen und Berufs
krank
heiten versichert,
als sie
am 2
0
.
Juli 2010
in einer Kolonne
stand und das nach
folgende Auto
auf das ihrige auffuhr
(Unfallmeldung
Urk.
9
/
A1
).
Anlässlich der am
20
.
Juli 2010
erfolgten Erstuntersuchung
am
Z._
di
a
g
nostizierten die Ärzte eine
Distorsion der Halswirbelsäule (HWS)
QTF Grad II bei
unauffälligem Neurostatus und
unauffälliger Bildgebung
.
Frakturzeichen wurden
verneint und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 2
0.
bis 2
5.
Juli 2010 atte
s
tiert (
Urk.
9/M1).
Mit Verfügung vom
13
.
April 2012
(Urk.
9/
A78
) stellte die
AXA
sämt
liche
Versi
cherungsleistungen a
b 3
0
.
November 2011 ein. Dagegen erhob die
Versicherte am
16
.
Mai 2012
Einsprache (Urk.
9/
A81
)
. Mit
Einspracheentscheid
vom 2
2
.
Novem
ber
2012 (Ur
k
.
9/
A91
= Urk. 2)
wies die
AXA
die erhobene Ein
sprache ab
.
2.
Die
Versicherte erhob
g
eg
en den
Einspracheentscheid
vom 2
2.
November
2012 (Urk. 2)
am
8.
Januar 2013
Beschwerde
(
Urk.
1)
und beantragte,
es seien ihr
wei
ter
hi
n die gesetzlichen Leistungen auszurichten
, eventuell sei die Sache an die AXA zurückzuweisen, damit diese nach weiteren Abklärungen neu entscheide
(S.
2). Mit Beschwerdeantwort vom 1
8
.
März 2013
(Urk.
7)
beantragte die
Be
schwer
degegnerin
die Abweisung der Be
schwerde
, was der Beschwerdeführerin am
8.
April 2013 (
Urk.
10) zur Kenntnis gebracht wurde.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art.
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung
(
UVG
)
werden
–
so
weit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Be
rufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs.
1). Der
Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind,
in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs.
3).
1.2
Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam
haf
te Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies
nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali
denver
sicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von
Art.
8
Abs.
1 des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hin
terlässt (
Art.
19
Abs.
1 UVG e
contrario
; BGE 116 V 41 E. 2c).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit,
Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne
des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vor
handensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht
werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
tür
li
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder
unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
di
gende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit an
dern
Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene ge
sund
heitliche Störung entfiele
(BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung
ein
natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im
Be
schwerdefall
das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden
Be
weis
würdigung
nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen
Be
weisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse
Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
an
spruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese
Verletzung
typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie
diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörun
gen,
Übel
keit, rasche Ermüdbarkeit,
Visusstörungen
, Reizbarkeit, Affektlabilität, De
pression,
Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausal
zu
sammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- be
zieh
ungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen.
Es ist zu beto
nen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürli
chen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte ge
sund
heit
liche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 359 E. 4b).
1.4
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen
dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als
adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf
der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen
Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E.
3.2,
405 E. 2.2, 125 V 456 E.
5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adä
quanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Un
fall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Be
ein
trächtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zu
rück
zuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des
Bundesge
richts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psy
chische Stö
rungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E.
3b, 122 V 415 E.
2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine
massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- bezie
hungsweise der Er
werbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere auf
weist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zu
nächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder
ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adä
quate Kausal
zu
sam
men
hang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträch
tigung bei leich
ten
Unfällen in der Regel ohne
Weiteres
zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne
Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittle
ren Bereichs weitere
Krite
rien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittle
ren
Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig da
von, ob einzelne dieser Kri
te
rien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adä
quaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere heran
ge
zogen werden.
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un
falls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
erhebliche Beschwerden;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bun
desgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Be
urteilung des ad
äquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und ei
ne
r psychischen Fehl
entwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beur
teilung
des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit
Schleuder
trau
ma
der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Be
schwerden auf eine
Differenzie
rung zwischen physischen und psychischen Komponenten ver
zich
tet,
da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht ent
scheidend ist, ob Be
schwer
den medizinisch eher als orga
nischer und/oder psy
chischer Natur bezeichnet wer
den (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/
aa
und 367 E. 6a).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a,
122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete in ihrem
Einspracheentscheid
(Urk. 2) die Ein
stellung
der
Leistungspflicht ab 3
0
.
November
2011 damit, dass
die danach geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in ei
nem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 2
0.
Juli 2010 stün
den. Der adäquate Kausalzusammenhang sei ebenfalls nicht mehr gegeben (S. 19
Ziff.
2.3.4).
Auf die schlüssigen Einschätzung
en
der beratenden Ärzte könne ab
ge
stellt werden (S. 13 f.
Ziff.
2.3.2.11-14).
Ergänzend führte die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (
Urk.
7) aus,
die eingehende Betrachtung des medizinischen Init
i
alverlaufes habe aufge
zeigt, dass sich innerhalb von gut 7 Monaten die Beschwerde
n immer mehr zu psychischen respektive psychosomatischen Problemen ausgedehnt hätten
. Bei
un
fallkausalen
Verletzungen wäre indes zu erwarten gewesen, dass die Be
schwerden mit grösserem zeitlichem Abstand zum Ereignis immer mehr abneh
men müss
ten.
Eine solche progrediente Beschwerdesymptomatik spreche nach dem medizi
ni
schen Wissensstand gegen eine organische Verursachung der Be
schwerden
(S.
9
Ziff.
2.2.4).
2.2
Demgegenüber machte die
Beschwerdeführer
in in ihrer
Beschwerde (Urk. 1)
gel
tend,
die Beschwerdegegnerin habe zu Unrecht den Berichten ihrer beratenden Ärzte entscheidenden Beweiswert zugestanden (S. 3
Ziff.
1).
Es sei ungereimt, bei im Wesentlichen identischen Beschwerden anzunehmen, diese seien vom Unfall bis zu dem von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Fallabschluss
unfall
kau
sal
, nach diesem Zeitpunkt aber nicht mehr, weil sich deren Unfallkausalität nur mit der verpönten Formel „
post
hoc ergo
propter
hoc“ begründen liesse. Die Beschwerdegegnerin habe nichts dazu beigetragen zu klären, ob die andauernden Beschwerden noch unfallkausal seien und es treffe nicht zu, dass diejenigen Arztberichte, die eine Unfallkausalität der Beschwerden postulierten, in ihrer Be
gründung auf der genannten Formel beruhen würden. Die entsprechenden Ärzte hätten ihre Beurteilung der Kausalität mit verschiedenen Argumenten untermau
ert
,
und die weiterhin bestehende Unfallkausalität der Beschwerden sei hinrei
chend belegt
(S. 5 f
.
Ziff.
5
).
Auf die Einschätzung des die Beschwerdegegnerin beratenden Arztes
Dr.
med.
A._
, Facharzt FMH für Neurologie
,
könne nicht abgestellt werden
. Umfassende Abklärungen seien nicht vorgenommen worden
(S.
6 f.
Ziff.
6-12). Auch sei unzutreffend, dass von der Fortsetzung der Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden könne (S. 8
Ziff.
14)
. Der Endzustand, welcher einen Fallabschluss recht
fertigen würde, sei noch nicht eingetreten (S. 8 f.
Ziff.
15).
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungs-einstellung
per Ende November
2011
hinaus gehende
Leistungspflicht der
Be
schwerde
gegnerin
besteht, mithin
ob ein
Kausalzusammenhang zwischen den zu diesem Zeitpunkt noch
vorhandenen Beschwerd
en und dem Unfallereignis vom 2
0
.
Juli 2010
besteht
.
3.
3.1
Die Ärzte des
Z._
nannten in ihrem
nach Erstkonsultation der Be
schwer
deführerin am 2
0.
Juli 2010 verfassten
Bericht vom
5.
August 2010 (
Urk.
9/M1) als
Diagnose
eine HWS-Distorsion Grad II Q
TF
. Es sei zu einer Heckkollision
gekommen
,
während die Beschwerdefüh
rerin an einer Kreuzung gestanden habe
.
D
abei sei ihr Kopf nach vorne und anschliessend wieder zurück an die Kopf
stütze geschleudert worden. Sie habe sofortige Kopfschmerzen frontal beidseits
und
occipital
verspürt, sowie eine
leichtgradige
Ü
belkeit ohne Erbrechen. Es habe
ke
ine Bewusstlosigkeit bestanden und
der
Neurostatus sei unauffällig gewesen.
Es habe eine
Druckdolenz
über den Halswirbelkörpern 4-6 sowie über dem
Mus
culus
trapezius
beidseits ein Stauungsschmerz bestanden. Die Sensibilität und Durchblutung beider Arme sei intakt gewesen.
Die Bildgebung habe eine physiologische Stellung der HWS gezeigt. Die Höhe und Form der einzelnen Wirbelkörper sowie die Deck- und Bodenplatten und die Facettengelenke seien normal gewesen.
Es bestünden unauffällige
paraver
te
brale
Weichteile und keine direkten oder indirekten Frakturzeichen. Zur The
ra
pie und dem Prozedere führten die Ärzte aus, es werde eine Analgesie mit NSAR
systemisch und
topisch
verordnet
und isometrische Muskelübungen
. Vom 2
0.
bis
25 Juli sei die Beschwerdeführerin zu 100
%
arbeitsunfähig
.
3.2
Dr.
med.
B._
, Fachärztin FMH für
Allgemeine Medizin,
C._
, stellte in ihrem Bericht vom
1.
Dezem
ber
2010
(
Urk.
9/M12)
folgende Diagnosen (
Ziff.
1):
mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)
posttraumatische Belastungsstörung
(ICD-10 F43.1)
Dr.
B._
führte aus, die Beschwerdeführerin sei regelmässig
während fünf Wochen
zu den Einzelpsychotherapieterminen gekommen.
Die Behandlung sei bis auf weiteres abgebrochen worden.
Sie
leide
immer noch unter Angst, Un
ruhe, depressiver Stimmung, Flashbacks
und
starken Nackenschmerzen
. Es spiel
ten im Heilungsverlauf keine unfallfremden Faktoren mit
(
Ziff.
2-
3). Seit dem
2
0.
Juli 2010 bis auf weiteres bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
(
Ziff.
4).
3.
3
Dr.
med.
D._
, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin,
stellte in
seinem vertrauensärztlichen Gutachten
zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kan
tons Zürich
vom 1
2.
F
ebruar 2011 (
Urk.
8/2)
folgende Diagnosen (S. 7
Ziff.
6):
anhaltendes
cervikospondylogenes
Syndrom nach HWS-Distorsion am 2
0.
Juli 2010
Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22)
Neurofibromatose
Recklinghausen
Dr.
D._
führte aus,
in einem kurzen Test für Angst und Depression habe die Beschwerdeführerin
klar positive
Wert
e
(S. 6
Ziff.
5 Mitte).
Die HWS könne bei der Untersuchu
ng kaum bewegt und somit
der Bewegungsumfang nicht geprüft
werden
. Die Beschwerdeführerin sperre aus Angst aktiv gegen die Bewegung in alle Richtungen. Im vorangegangenen Gespräch sei ohne Zweifel deutlich mehr
Bewegungsraum der HWS gegeben gewesen. Die Nackenmuskulatur sei beid
seits
verspannt und etwas
druckdolent
. Der übrige rheumatologische Status sei ohne re
levante Auffälligkeiten (S. 6 unten).
In der Vorgeschichte
seien
die sicher sehr schmerzhaften und belastenden Epi
so
den und Eingriffe im Zusammenhang mit der Nierensteinerkrankung von 2009 genannt
worden
, über welche die Beschwerdeführerin aber sachlich und ohne
Auffälligkeiten berichtet habe. Es sei trotzdem denkbar, dass hier eine psychi
sch
e
Retraumatisierung
stattgefunden habe, welche die Entwicklung einer
Anpass
ungsstörung
mit Angst und depressiver Reaktion begünstigt habe. Eine neuro
psy
chologische Abklärung zur Dokumentation der kognitiven Minder
leistungen,
über welche die Beschwerdeführerin berichtet habe, sei nicht erfolgt. Es sei wahr
scheinlich, dass die Leistungsschwäche im Rahmen der depressiven Komponente der Anpassungsstörung zu erklären sei. Wichtiger als weitere Ab
klärungen seien
nun die therapeutischen Massnahmen. Ohne dass eine Sch
uld
zuweisung erfol
gen
solle, sei
die inkonstante ärztliche Betreuung in den ersten Monaten nach dem
Unfall ein ungünstiger Faktor gewesen (S.
8 unten f.).
Seit Oktober 2010 werde die Beschwerdeführerin in einem nun idealen Programm behandelt und
habe
über
eine gewisse
Schmerzregredienz
berichtet
. Der Erfolg müsse noch abge
wartet werden.
Dr.
D._
führte aus, aus seiner Sicht seien Versuche mit einer medikamentös antidepressiven und Schmerz modulierenden Behandlung sicher indiziert. Falls die normale Leistungsfähigkeit nicht innert 8 Monaten erreicht werden könne, sei eine Nachuntersuchung sinnvoll (S. 9 oben).
Unfallbedingt bestehe gegenwärtig eine
volle Arbeitsunfähigkeit. Ein
Arbeits
ver
such
mit wenigen Wochenstunden erfolge seit dem 1
1.
Januar 2011 und sei vorerst noch nicht
als Teilarbeitsfähigkeit zu wert
en. Eine langsame stufenweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit solle in den nächsten Monaten aber angestrebt werden. Zu einer anhaltenden Berufsunfähigkeit könne man zum heutigen Zeit
punkt noch nicht Stellung
beziehen (S. 9
Ziff.
8
lit
. a).
3.
4
Die Fachpersonen der Rheumaklinik,
E._
, stellten nach Teilnahme der Beschwerdeführerin vom
6.
Dezember 2010 bis 1
7.
Februar 2011 am
Ambulanten Interdisziplinären Schmerz-Programm (
AISP
)
in ihrem Be
richt vom 2
2.
Februar 2011 (
Urk.
9/M14) folgende Diagnosen (S. 1):
chronisches
c
ervikospondylogenes
Schmerzsyndrom beidseits seit einem HWS-Distorsions-Trauma am 2
0.
Juli 2010
Haltungsinsuffizienz, Kopf- und
Schulterprotraktion
ausgeprägte muskuläre
Dysbalance
der gesamten Nacken- und
Hals
muskulatur
Beschwerden am
zervikothor
a
kalen
Übergang
mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)
Die Fachpersonen führten aus, Hauptproblem aus
therapeutischer Sicht sei, dass die Beschwerdeführerin
von Ängsten und Depressionen geplagt
werde
. Zudem sei sie seit ihrem Unfall nicht mehr berufstätig. Damit sei der wichtigste sichere Anker für sie gefallen.
In der Vergangenheit hätten schwerwiegende Traumati
sierungen stattgefunden. Der Autounfall werde als
Retraumatisierung
erlebt und verunsichere die ganze Person, sowohl auf physischer wie auch auf psychischer
Ebene. Im Vordergrund stehe somit ein Angstvermeidungsverhalten in Bezug auf
soziale Kontakte,
Aktivitäten ausser Haus (Plätze mit Menschen), PKW und ÖV.
Dies führe zu Verspannungen und zu mehr Schmerzen. Eine Tagesstruktur sei
nicht vorhanden, da die Beschwerdeführerin zu
wenig realisierbare Aufga
ben
habe.
Copingstrategien
auf der Handlungsebene könne die Beschwerdefüh
rerin nicht
nennen, da sie aufgrund hoher und perfektionistischer Anspr
ü
che an sich
selbst immer wieder in die Überforderung komme, was schliesslich zur
Schmerz
zunahme
führe
(S. 1 unten)
.
Aus somatischer Sicht stünden bei der Beschwerdeführerin
nozizeptive
wie auch neuropathische S
chmerzen im Vordergrund. Sie zeige starke
antalgische
Bewe
gungsein
schränkungen
der HWS
, eine
ausgeprägte
Allodynie
im Nackenbereich
sowie einen erhöhten Halte
t
onus der Nackenmuskulatur. Neurodynamische Test
s
provozierten die Nackenbeschwerden und lösten neurovegetative Symptome aus.
Unterhaltend wirke eine ausgeprägte Fehlhaltung des Nackens, des Rumpfs und des Schultergürtels.
In den funktionellen Tests sei die Beschwerdeführerin
in
der Back Performance
Scale
(Bewegung der
Wirbelsäule in sagittaler Ebene
) prak
tisch nicht eingeschränkt.
Im 6 Minuten
Gehtest
und im Tragetest
habe
sie überdurchschnittliche Werte erreicht, die Belastung jedoch auch als sehr hoch eingestuft.
Subjektiv habe sich die Beschwerdeführerin im PDI (Behinderung im Alltag) als sehr stark bis maximal behindert
eingeschätzt und die Schmerzen
als sehr hoch eingestuft.
Die Fachpersonen führten ferner aus, die
Diskrepanz zwi
schen objektiven Beschwerden und subjektiver Einschätzung
sei
unter anderem durch den ausgeprägten Perfektionismus, die
Katastrophisierungstendenz
sowie die Depression der Beschwerdeführerin
zu erklären
(S. 2
oben
)
.
Die Weiterführung der psychotherapeutischen Behandlung und der
medizini
schen
Trainingstherapie
(
MTT
)
im Hause sei zu empfehlen. Die ärztlichen Ver
laufs
kon
trollen würden auf ausdrücklichen Wunsch von der Beschwerdeführerin bei ihnen
durchgeführt und sie werde auch bei
ihrem Arbeitsversuch begleitet
. Es werde mit
ihr eine
initiale
Arbeitsfähigkeit von 30
%
mit einer kontinuierli
chen Steigerung besprochen
(S.
3 unten).
3.
5
Die Ärzte der Rheumapoli
klinik,
E._
, führten in
ihrem Verlaufsbericht vom
1
6.
Mai 2011 (
Urk.
9/M16) aus, die Beschwerdeführerin beklage
weiterhin starke Nacken- und Kopfschmerzen mit Provokation von Übelkeit und gelegentlich
Schwindel bei bestimmten Kopfbewegungen.
Es
werde zweimal wöchentlich ein
e MTT
durchgeführt, welche ohne Schmer
zverstärkung im Anschluss bleibe
.
Die chronische Fehlhaltung des Halses habe sich verbessert. Aktuell arbeite die Be
schwerdeführerin in einem Pensum von 60
%
. Im Laufe des Arbeitstages habe die
Beschwerdeführerin zunehmend Beschwerden, insbesondere brennende
Na
cken
beschwerden
und Übelkeit. Am Abend sei sie meistens erschöpft, könne je
doch trotzdem keinen Schlaf finden. Die schlafanstossende Medikation sei we
gen leicht anhaltendem Effekt am Morgen aus Angst vor
Konzentrationsstörun
gen
bei der Arbeit wieder abgesetzt worden
(S. 1 Mitte)
.
Die Ärzte führten aus, in Ruhe bestehe eine Normalstellung des Halses. Die HWS-B
eweglichkeit sei bis C6 normal und
es bestehe eine
segmentale Dysfunk
tion C6 bis
c
erviko
-thor
a
kaler Übergang linksbetont.
Subjektiv seien die Beschwerden kaum verändert. Trotzdem sei ein kontinuierli
cher Ausbau der Arbeitsfähigkeit auf aktuell 60
%
(ab 2
3.
Mai 2011 sei eine Ar
beitsfähigkeit von 70
%
geplant) möglich gewesen.
Klinisch hätten sich insbe
sondere die
mid
- und hochzervikalen Funktionsstörungen gebessert. Verblei
bend
sei
eine segmentale Dysfunktion am
c
erviko
-thor
akalen Übergang. Die
aktiven
Triggerpunkte
rechts hätten sich vom
Musculus
levator
scapulae
in den
Muscu
lus
trapezius
pars
descendens
verlagert (S.
1 unten).
Zusammenfassend besteh
e nach wie vor ein chronisches
c
ervikozephales
Syn
drom mit
klinischer Besserung der Wirbelsäulensegmentfunktion
und langsamer Steigerung der Belastbarkeit.
Es sei mit einer kontinuierlichen Steigerung der Belastbarkeit bis zur Vollbelastung in der aktuellen beruflichen Tätigkeit inner
halb der nächsten Monate zu rechnen
. Eine verbleibende
Restarbeitsunfähigkeit
könnte aufgrund der weiterhin notwendigen, mehrmals wöchentlichen Thera
pien
resultieren (S.
2).
3.
6
In ihrem Verlaufsbericht vom
2
3.
Juni 2011 (
Urk.
9/M20)
führten die Ärzte der Rheumapoliklinik,
E._
,
aus,
durch die
Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 70
%
ab dem 2
3.
Mai 2011 sei es tendenziell zu einer Schmerzverstärkung gekom
men,
welche unter etablierter Analgesie und je einmal wöchentlicher Physio
therapie und MTT-Sitzungen
ohne zusätzliche Funktionseinschränkung
ver
blieb
en sei
.
Die Beschwerdeführerin
habe von
anhaltenden Fehlleistungen und Gedächtnis
störungen berichtet. Eine Therapie mit Baldrian habe die Schlafqualität verbes
sern können. Die Lokalbehandlung mit
Neurodolpflastern
vermöge die Be
schwer
den zu lindern. Im Privaten seien nebst der starken Erschöpfung insbe
sondere auch die fehlende Möglichkeit des Autofahrens (Angst und schlechte HWS-Be
weglichkeit) einschränkend.
Am 2
1.
Juni 2011 sei es zu einer
HWS-Stressbe
las
tung
bei einer Tramkollision gekommen. Seither seien die bekannten Schmerzen merkbar verstärkt.
Klinisch bestehe eine Verschlechterung der Lokalbefunde mit einer deutlichen
Zunahme des muskulären Hypertonus der gesamten Nackenmuskulatur beid
seits.
Auch die HWS-Beweglichkeit sei
myofaszialligamentär
mehr einge
schränkt. Ak
tuell bestehe eine unveränderte Einschränkung bei der Arbeit und bei privaten
Aktivitäten. Eine Verschlechterung der klinischen Befunde könne im Zusammen
hang mit einer erneuten Stressbelastung der HWS am Vortag ge
sehen werden.
Vorübergehend sei die Physiotherapie-Frequenz auf zweimal wöchentlich er
höht und zusätzlich
Mydocalm
rezeptiert worden. Der Verlauf werde in einem Monat nachkontrolliert.
Bis zu diesem Zeitpunkt sei eine unver
änderte Arbeits
fähigkeit von 70
%
vorgesehen.
3.
7
In ihrem Verlaufsbericht vom
3
0.
Juli 2011 (
Urk.
9/M22)
führten die Ärzte
der Rheumaklinik,
E._
,
aus, es bestehe seit der letzten Kontrolle vom 2
2.
Juni 2011 ein aktuell
stabiler Verlauf. Momentan stünden die Kopfschmerzen und die Übelkeit im Vordergrund
. Ein Gespräch
mit dem Arbeitgeber habe die Angst vor dem Stellenverlust entschärfen können. Bisher seien zwei
Craniosakral-Thera
piesitzungen
erfolgt, wonach es
anschliessend
zu
heftigen auch vegetativen Re
aktionen gekommen
sei
.
Klinisch sei es
im Vergleich
z
um 2
2.
Juni 2011 zu einer Verbesserung der HWS-Beweglichkeit gekommen und die Dysfunktion konzentriere sich nun auf C5 beidseits.
Die muskulären Befunde mit multiplen
Trigg
erpunkten
seien im Vor
dergrund
.
Es bestehe eine Verbesserung der segmentalen HWS-Störungen bei persistierender Haltungsinsuffizienz mit erheblicher muskulärer
Dysbalance
.
Aktuell bestehe eine unveränderte Arbeitsfähigkeit von 70
%
. Es werde ein
Aus
lassversuch
von Analgetika bei
möglichem
Analgetika induziertem Kopf
schmerz vorgenommen.
3.8
In ihrem Verlaufsbericht vom 2
7.
Oktober 2011 (
Urk.
9/M27)
stellten die Ärzte der Rheumapoliklinik,
E._
folgende Diagnosen (S. 1):
chronisches
cervicospondylogenes
und -
zephales
Schmerzsyndrom beid
seits seit einem HWS-Distorsions-Trauma am 2
0.
Juli 2010
persistierende segmentale Dysfunktion C5/6 linksbetont und
cer
vicothor
a
kaler
Übergang beidseits
Haltungsinsuffizienz, Kopf- und
Schulterprotraktion
ausgeprägte muskuläre
Dysbalance
der gesamten Nacken
-
und
Hals
muskulatur
Vitamin D Mangel
supplementiert
MRI HWS vom
7.
Oktober 2011: leichte Dehydration Bandscheibe HWK 6/7, ansonsten
bland
mittelgradige d
epressive Episode (ICD-10 F32.1
)
Die Ärzte führten aus,
seit März 2011 bestehe insgesamt ein konstanter Verlauf
mit erheblichen Fluktuationen. In diesem Zeitraum hätte die Arbeitsfähigkeit von
50
%
auf 80
%
gesteigert
werden und in guter Zusammenarbeit der Sozial
ver
sicherung mit dem Arbeitgeber ein drohender Stellenverlust abgewendet werden
können
(S. 1 Mitte)
.
Klinisch hätten insbesondere muskuläre Befunde im ganzen Nacken und Schul
tergürtel im Vordergrund gestanden. Konstant im Verlauf habe sich eine seg
men
tale Dysfunktion C5/6 linksbetont und am
zervikozephalen
Übergang sowie
im Verlauf variable Dysfunktionen auch im oberen HWS-Bereich gezeigt.
M
it
tels
Bildgebung hätten ursächliche, strukturelle Ursachen der Therapieresistenz ausge
schlossen werden können
(S. 1 unten)
.
Therapeutisch fänden regelmässige Physiotherapiesitzungen und aktuell eine
Craniosacraltherapie
statt.
Eine begonnene MTT-Therapie sei zwischenzeitlich aus Zeitmangel und bei allgemeiner Überlastung durch die Beschwerdeführerin wieder abgebrochen worden (S. 1 unten f.).
Bereits sanfte
Mobilisationen
im Be
reich der Segmentdysfunktionen hätten zu einer Verschlechterung geführt und seien nicht wiederholt worden. Eine empfohlene begleitende Psychothera
pie sei bisher von der Beschwerdeführerin noch nicht in Angriff genommen worden. Durch die Medikation habe die Beschwerdeführerin eine
Beschwerde
linderung
er
langt, welche eine Arbeitsfähigkeit ermögliche (S. 2 oben).
Klinisch stünden muskuläre und funktionelle Befunde im Bereiche der HWS und
der Schulter-/Nackenmuskulatur im Vordergrund. Unter der aktuell durchge
führ
ten ambulanten Therapie habe die Arbeitsfähigkeit weiter gesteigert werden
können. Es sei jedoch nicht zu einer relevanten Symptomverbesserung gekom
men.
Es bestünden klare Hinweise für eine
belastungsabhängige Komponente
. Insgesamt bestehe eine deutliche Überlastungssituation der Beschwerdeführerin, welche bereits aus zeitlichen Gründen die Möglichkeiten im ambulan
ten Setting
erschwere
und es bestehe eine Neigung zum
Analgetikaüberkonsum
, welcher denk
bar ursächlich für die Kopfschmerzen
sei
.
Zum Prozedere führten die Ärzte aus, die Indikation für
interventi
onelle
Massnahmen sei im Rahmen
der
Ge
samt
situation
äusserst zurückhaltend zu stellen. Empfehlenswert sei ein
Anal
getikaauslassversuch
. Zusätzlich sei eine psychologische Begleitbehandlung zu empfehlen. Bei Stagnation der Beschwerden
wäre eine stationäre Rehabilitati
on zu befürworten (S. 2 Mitte).
3.
9
Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
F._
,
Facharzt FMH für Rheumatologie und für Allgemeine Innere Medizin,
führte in seiner
Stellungnahme vom
1.
Dezember 2011 (
Urk.
9/M28) aus, er beurteile die von der
Beschwerdeführerin beklagten
Beschwerden als multimodal bedingt, soma
tisch
ohne entsprechendes Korrelat
und
mit Blick auf die subjektive
Belastbar
keits
ein
schränkung
und Schmerzentwicklung, mit erheblichen unfallfremden
Faktoren, sodass die Unfallkausalität höchstens möglich, eher aber nicht be
gründ
bar sei. Feststellbar sei eine reversible segmentale Funktionsstörung, of
fensichtlich auch be
dingt durch Gegeninnervation und mässige muskuläre
Dys
balance
bei ausge
prägter vorbestehender
Dekonditionierung
mit Haltungszerfall. Die objektivier
baren radiologischen Befunde seien unauffällig. Durch das
Un
fallereignis
sei keine
strukturelle Veränderung entstanden (S.
2
)
.
Dr.
F._
führte aus, aufgrund des Verlaufes mit einer unfallfremden
Schmerz
verarbeitungsstörung
mit
fachärztlich erwähnter
Allodynie
müsse von einer
Schmerzchronifizierung
ausgegangen werden
,
ohne Aussicht auf eine zusätzlich namhafte Besserung unter fortgesetzter Behandlung. Dies bestätige der Verlauf trotz multimodal durchgeführter Behandlung (S. 3).
Die HWS-Röntgenaufnahme vom 2
0.
Juli 2010 sei unauffällig gewesen. Eine
Commotio cerebri fehle in der Anamnese.
Dass eine posttraumatische
Belas
tungsstörung
vorliege, sei
unwahrscheinlich, da das Ereignis dafür zu
gering au
s
geprägt gewesen sei. Im Bericht der Rheumaklinik des
E._
vom Februar 2011
(vgl. vorstehend E.
3.4) würden zahlreiche
Faktoren
genannt, die
zu einer psychi
a
trischen
Komorbidität
pass
ten und
unfallfremd
seien
. Dies komme auch in der Empfehlung zu weiteren Massnahmen zum Ausdruck (S. 1 oben). Auch
Dr.
med.
G._
, Facharzt FMH für Physikalische M
e
dizin und Rehabi
litation,
habe in seinem Bericht vom Juli 2011
(
Urk.
9/M21)
ebenfalls
von
un
fallfremden
Faktoren gesprochen
und eine
erneute Traumatisierung etwa Mitte April
2011
be
dingt durch einen Schlag im fahrenden Traum erwähnt, nachdem dieses mit einem Taxi kollidiert sei. Dies sei ein Bagatellereignis bezüglich
un
fallwirksamer
Kräfte
(S.
1 Mitte)
.
Im letzten Bericht der Rheumapoliklinik,
E._
, vom Oktober 201
1
(vgl. vorstehend E. 3.8)
seien Aspekte erwähnt worden, wel
che auf
eine psy
chosoziale Problematik
respektive belastete Persönlichkeits
struktur mit sc
hwie
ri
ger Compliance hinwiesen
.
Zusammenfassend bestünden relevante unfallfremde Faktoren wie
eine ausge
prägte muskuläre Insuffizienz mit Fehlhaltung, was per se chronische Be
schwer
den bewirken könne. Zudem bestehe eine psychiatrische
Komorbidität
, die kaum als posttraumatische Belastungsstörung interpretiert werden könne. So sei das
Delta-v im Harmlosigkeitsbereich gewesen, mit Hinweis auf schwerwie
gende wie
derholte frühere psychische Traumatisierungen. Eine Commotio ce
rebri fehle und
es bestünden Hinweise für eine Schmerzverarbeitungsstörung mit
Allodynie
und
eine schwierige Vermittelbarkeit em
p
fohlener Therapien nebst unauffälliger Bild
gebung der HWS (S. 1 unten f.).
Auf das Gutachten von
Dr.
D._
vom Februar 2011 (
vgl.
vorstehend E.
3.3
) könne
nicht abgestellt werden. So habe er bei den Befunden an der HWS eine Unmöglichkeit der Bewegungsumfangsprüfung wegen Gegeninnervation ange
geben mit lediglich leichter
Druckdolenz
der Nackenmuskulatur. Dabei sei dis
kre
pant, dass im vorangehenden Gespräch eine deutlich grössere
Bewegungs
funk
tion
der HWS hätte beobachtet werden können. Es habe sich also somatisch
nur um eine gering ausgeprägte
Dysbalance
gehandelt.
Dr.
F._
führte aus, die
von
Dr.
D._
empf
ohlene
Fortführung einer
multimodale
n
Behandlung im
Rah
men eines Schmerzprogrammes sei
unfallbedingt
nicht
begründbar. Auf eine
Un
f
allkausalität
gehe er nicht ein und die
Begründung für die attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit fehle. Insofern
sei
das Gutachten als qualitativ un
genügend und in den Schlussfolgerungen nicht na
chvollziehbar
zu beurteilen
(S. 2 Mitte).
3.10
Die Fachpersonen des
Schmerzzentrums H._
stellten in ihrem Bericht vom
7.
November 2011 (
Urk.
9/M30) nach am gleichen Tag stattgefunden
er
Kon
sul
tation folgende Diagnosen (S. 1):
zervikocephales
Akzelerations-/
Dezelerationstrauma
zervikocephales
Syndrom
zervikobrachiales
Syndrom
Die Fachpersonen führten aus
,
die Beschwerdeführerin sei als
Selbstzuweiserin
ins Schmerzzentrum gekommen. Sie habe über Schmerzen im ganzen
Kopfbe
reich
, Nackenbereich, an beiden Schultern und entlang der Wirbelsäule bis lum
ba
l geklagt. Die
Auswertung des
Patient
health
questionnaire
depression
ergebe einen Verdacht auf eine schwere depressive Störung
(S. 1). Die Beschwerdefüh
rerin habe Probleme beim richtungsorientierten Hören und Sehen und könne nur
für kurze Zeit Lesen. Sie leide unter starkem
Schwankschwindel
mit gele
gent
li
chen Sturzattacken. Seit der Manipulation der HWS im
E._
am 2
8.
September 2011 leide sie zusätzlich unter Tinnitus links mehr als rechts (S.
2 oben). Die Beschwerdeführerin zeige die typischen Symptome eines
zer
vikocephalen
Akze
le
rations
-/
Dezelerationstraumas
.
Pathognomisch
seien die Probleme im
rich
tungs
orientierten
Sehen und Hören. Die Zusammenhänge seien der Beschwerde
führerin ausführlich erklärt worden. Zur definitiven Aufarbei
tung würden sich Blockaden nach ISIS-Richtlinien anbieten. Falls sich dabei Beweise für die ver
muteten Verletzungen ergäben, folge darauf die funktionelle perkutane
Rhizo
tomie
der betreffenden Segmente (S. 2 Mitte).
In ihrem Kostengutsprachegesuch vom 3
0.
Dezember 2011 (
Urk.
9/M29) für die ambulante Radiofrequenzneurotomie führten die Fachpersonen aus, durch die diagnostische Blockade der entsprechenden Nerven nach ISIS-Richtlinien (vgl.
Urk.
9/M29/1-4) habe nachgewiesen werden können, dass die betreffenden
Fa
cettengelenke
C2/3 und C5/6 für die Schmerzen bei der Beschwerdeführerin ver
antwortlich seien. Ziel des Eingriffes sei die Schmerzfreiheit für etwa 9 Mo
nate und die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit
.
3.
11
Am 2
8.
März 2012 nahm der beratende Arzt der Beschwerde
gegnerin
Dr.
A._
(vgl. vorstehend E. 2.2)
Stellung (
Urk.
9/M31). Er führte aus, dass bereits im Au
gust 2002 eine Anmeldung zum Bezug von Leistungen der Invalidenversiche
rung erfolgt sei aufgrund von Nebenwirkungen, Operation
en
zweier Tumore am Kopf mit Nervenverletzungen und einem Riss der Bandscheibe. In einem damals
vorliegenden rheumatologischen Bericht sei
en
als Diagnose
n
Polyarthralgien un
klarer Ätiologie, differ
entialdiagnostisch
Fibromyalgie
und
ein
Chronic
fati
gue-
Syndrom
, viral bei rezidivierender
Lymphadenopathie
sei
t
dem
9.
Januar 2011 ge
nannt
worden
. Diagnostiziert worden sei weiter
ein
lumbospondyloge
nes
Syn
drom bei kleiner Diskushernie L5/S
1
ohne Wurzelkompression und
ein Status nach
Fibromentfern
ung
occipital
am 2
1.
Februar 200
1 bei
Neurofibro
matose
seit der Kindheit, nachfolgend neuropathischer Kopfschmerz
occipital
rechts, chronische Kopfschmerzen und die Tendenz zur
Hyperlaxität
. Es sei von einer reduzierten Arbeitsfähigkeit von 20
%
ausgegangen worden
(S. 1 oben).
Dr.
A._
führte aus,
dass
der
Beschwerdeverlauf
sehr untypisch
sei
. Nachdem anfänglich
nur eine verhältnismässig leichte Einschränkung der HWS-Beweg
lichkeit bestanden habe, habe diese im Verlauf ständig zugenommen, was
un
fallkausal
nicht erklärt werden könne. Hier spielten mit Sicherheit unfallfre
mde Faktoren mit. Gemäss den Arbeiten von Croft et.al
sei nach einer HWS-Distor
sion mit einem Kraf
t
grad gemäss Q
TF
II eine vollständige Abheilung innert 26
Wochen zu erwarten gewesen. Weshalb diese Frist im vorliegenden Fall verlän
gert
werden solle, sei aus somatischer Sicht nicht nachvollziehbar. Auch eine
strukturell bedin
g
te
Einschränkung der HWS-Beweglichkeit habe nie objekti
viert
werden können, die einzige Einschränkung der HWS-Rotation sei durch ein
Ge
genhalten
geprägt und nur durch eine Überlagerung durch vorbestehende
un
fall
fremde
Faktoren zu erklären. Die heutigen Beschwerden seien allesamt psy
chogen erklärbar. Die
Adäquanz derselben müsste separat beurteilt werden. Die von der Klinik
H._
vorgenommenen Infiltrationsbehandlungen hätten auch bei völlig unspezifischen Beschwerden einen Erfolg. Dieser wäre auch ge
geben, wenn eine Kochsalzlösung statt Lokalanästhetika infiltriert wür
de. Die ärzt
liche Behandlung für sich genommen
beeinflusse
die Beschwerden, unab
häng
ig von deren Genese, auch psychogene Beschwerden. Dass nun eine
Radio
frequenz-Therapie
vorgeschlagen worden sei, sei aus organischen Grün
den nicht
zu rechtfertigen. Die Beschwerden seien vollkommen unspezifisch und deuteten nicht auf eine lokalisierte
spondylogene
Schmerzgenese hin (S. 4 unten).
Höchstens möglicherweise, angesichts der Beschwerdeentwicklung und ange
sichts der Literaturarbeiten von Croft et.al
,
müsse der Kausalzusammenhang zum
Unfall
vom 2
0.
Juli 2010 heute als überwiegend nicht wahrscheinlich bezeich
net wer
den. Es seien keine weiteren Abklärungsmassnahmen indiziert
und von einer wei
teren Behandlung sei keine namhafte Besserung des
Gesundheitszu
standes
mehr zu erwarten
(S. 5).
3.
12
In ihrem Bericht vom 1
6.
Oktober 2012 (
Urk.
9/M32) führten
die Fachpersonen des Schmerzzentrums
H._
aus
,
es würden
Zervikozephalgien
,
Zerviko
brachialgien
und Schwindelbeschwerden nach dem Autounfall vom 2
0.
Juli 2010
therapiert. E
s werde eine
Denervierung
von beschädigten
Facettengelen
ken
so
wie eine medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung von
my
ofaszi
a
len
Begleitsymptomen durchgeführt. Die Therapie habe bislang einmal stattgefun
den
. Die Schmerzen im Hinterkopf, Nacken und Schulte
rn hätten deutlich abge
nommen. D
ie Sehfähigkeit sei verbessert worden und ebenso der Schwindel. An der Rehabilitation der Muskulatur werde derzeitig gearbeite
t. Die Beschwerde
führerin weise
immer noch eine Reihe von Beschwerden auf, die den Verdacht auf eine weitere Schädigung der Kopfgelenke le
nk
e. Eine entsprechende klini
sche Untersuchung sei geplant (S. 1)
. Die Beschwerdeführerin arbeite der
zeitig
mit Mühe zu 100
%
. Klinisch bestehe ein
cerviko-cephales
Syndrom, be
sonders frontal
,
weiter, weshalb der Verdacht auf eine zusätzliche Verletzung der
Kopf
ge
lenke
bestehe. Durch entsprechende Diagnostik und Therapien sollte sich die Ar
beitsfähigkeit weiter verbessern lassen (S.
2).
4.
4.1
Vorab zu prüfen ist
, ob von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des unfallbedingt beeinträchtigten Gesundheitszustan
des erwartet werden kann (vorstehend E. 1.2), mithin ob diesbezüglich der End
zustand erreicht ist.
4.2
Die Beschwerdegegnerin sah den Endzustand
Ende November 2011
für erreicht an
(vgl.
Urk.
2 S.
15 f.
Ziff.
2.3.3.2,
Urk.
7 S.
13 f.
Ziff.
2.3.2)
, da
die Arbeitsfä
higkeit zum Zeitpunkt der Einstellungsverfügung bereits seit
einem längeren Zeit
raum
auf einem Niveau von 80
%
stagniert
habe
. Diese Annahme traf sie auch
gestützt auf die Einschätzung
durch
Dr.
F._
(vorstehend E.
3
.9
) vom De
zem
ber
2011, welcher aufgrund des Verlaufes mit einer unfallfremden
Schmerzver
ar
beitungsstörung
mit fachärztlich erwähnter
Allodynie
von einer
Schmerz
chro
ni
fizierung
ohne Aussicht auf eine
weiter
e
namhafte Besserung unter fortgesetzter Behandlung ausging.
Auch
der
die Beschwerdegegnerin beratende Neurologe
Dr.
A._
befand in seiner Stellungnahme v
om März 2012 (vorstehend E.
3.11
) die zu diesem Zeit
punkt
noch bestehenden Beschwerden allesamt psychogen begründet und dem
nach den Endzustand hinsichtlich der durch den Unfall
verursachten Beschwer
den
für erreicht.
Von weiteren Behandlungen erwartete
auch
er keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr.
Den Verlauf der Beschwerden sa
h
Dr.
A._
als sehr untypisch
und u
nfallkausal nicht erklärbar
an
,
und
einher
gehend mit der Einschätzung des Rheumatologen
Dr.
F._
in unfallfremden Faktoren begründet.
Zum Umstand, dass
die von der Klinik
H._
vorge
nommenen Infiltrationsbehandlungen
gemäss Aussagen der Beschwerdeführerin
einen Erfolg nach sich gezogen hätten,
hielt
Dr.
A._
fest, dass dies keine an
deren Schlüsse zulasse
, da es sich um psychogene Beschwerden handle.
Er ver
wies diesbezüglich
auf die
ebenfalls von der Beschwerde
gegnerin im
Ein
sprache
entscheid
erwähnte
medizinische
Vorgeschicht
e der Beschwerdeführerin
(
Urk.
2 S.
6 f.
Ziff.
2.3.2.1)
, wonach
bereits im November 2002 von fachärztli
cher rheu
ma
tologischer Seite her unter anderem
Polyarthralgien unklarer Ätio
logie,
die
Differenzialdiagnose
Fibromyalg
ie
und ein
Chronic
fatigue
Syndrom diagnos
ti
ziert wurden. Schon damals stand eine Kopfschmerzproblematik im Zentrum.
Hin
gewiesen wurde von Seiten der Beschwerdegegnerin auch auf eine
1996
statt
gefund
en
e
Hospitalisation
der
Beschwerdeführer
in
für 9 Mo
nate in der psychia
tri
schen Klinik
I._
wegen einer
Borderline
Persönlich
keitsstruktur
,
wo sie
unter
Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen und all
gemeine
r
Erschöpfung
ge
litten habe
.
Damals habe eine reduzierte Arbeitsfähig
keit von
20
%
bestan
den,
da die Beschwerdeführerin an wechselnden Beschwer
den am Bewegungs
apparat und an Kopfschmerzen gelitten habe, die ihren Schlaf gestört und ihre Schmerz
empfindlichkeit erhöht und zu Konzentrations
störungen und Erschöpfungszu
stän
den geführt hätten
. Eine volle Arbeitsfähig
keit sei dann aber wieder erreicht worden
(vgl.
Urk.
2 S. 7 Mitte).
Zu Recht hielt
Dr.
A._
fest, dass eine posttraumatische Belastungsstörung,
welche
die Allgemeinmedizinerin
Dr.
B._
(vorstehend E.
3.2
) im De
zem
ber 2010 diagnostizierte
,
als Folge ein
es derartigen Bagatellunfalles
zu ver
nei
nen
sei.
Im Übrigen wies
bereit
s
Dr.
D._
im Februar 2011 (vorstehend E.
3
.3
)
auf eine
psychische Problematik
hin
und sah die von der Beschwerdeführerin beklagte Leistungsschwäche
als wahrscheinlich darin begründet
an
.
Das Vorliegen einer psychischen Problematik wurde in der Folge durch
die Fachpersonen der
Rheu
maklinik
des
E._
im
Februar 2011 (vorstehend E. 3.
4
) nach
über
zw
eimonatiger
Teilnahme der Beschwerdeführerin
am AISP bestätigt
.
Sie sahen
das Haupt
pro
blem
der Beschwerdeführerin in ihren Ängsten und in den Depressionen be
grün
det und
erwähnten
schwerwiegende
Traumatisierungen in der Vergangen
hei
t
sowie eine massive Abweichung zwischen objektiver und subjektiver Wahr
neh
mung der Beschwerden
.
A
uch eine
Katastrophisierungstendenz
wurde ange
spro
chen.
In somatischer Hinsicht wurde unter anderem eine ausgepr
ägte
Allodynie
im Nackenbereich angesprochen
.
Zusammenfassend kann
demnach
auf die schlüssigen
Einschätzungen
durch
Dr.
A._
und
Dr.
F._
abg
estellt werden und die
nach Leistungseinstellung nachträglich subjektiv eingetretene Verbesserung des Gesundheitszustandes, wie sie die Beschwerdeführerin geltend machte
(
Urk. 1 S. 8 Ziff. 14
)
, vermag Gegen
teiliges nicht darzutun.
Entsprechend stand einem Fallabschluss auf diesen Zeitpunkt respektive auf den 3
0
.
November
2011 nichts im Wege,
und es waren keine weiteren
Heilbehand
lungsleistungen
mehr geschuldet.
4.3
Aufgrund des Gesagten ist daher davon auszugehen, dass nach rund
ein
em
Jahr und vier
Monate
n
nach dem Unfall vom
Juli 2010
der Endzustand als erreicht an
gesehen werden kann und die Beschwerdegegnerin zu Recht da
von ausging, dass von den weiteren ärztlichen Behandlungen keine namhafte Verbesserung mehr zu erwarten sei.
5.
5.1
Die anlässlich der Erstkonsultation im Juli 2010 im
Z._
(vorstehend E.
3.1
) angefertigten Röntgenbilder waren unauffällig, auch im Hinblick auf die Facettengelenke. Auch der Neurostatus wurde für unauffällig befunden. Die Un
tersuchung durch
Dr.
D._
(vorstehend E. 3.3) ergab
nichts Gegenteiliges. So erwähnte er, dass die Beweglichkeit der Halswirbelsäule im Gespräch zweifellos in grösserem Umfang gegeben war, als zum Zeitpunkt der Untersuchung, wo die
Beschwerdeführerin aktiv gegen die Bewegung in sämtliche Richtungen ge
spann
t
habe.
Auch die Fachpersonen der Rheumaklinik des
E._
berichteten von einer ausgeprägten
Allodynie
im Nackenbereich sowie einem erhöhten
Halteto
nus
der Nackenmuskulatur
(vorstehend E. 3.4
). Mittels MRI der Halswirbelsäule vom
7.
Oktober 2011 konnte sodann eine ursächliche strukturelle Ursache der Be
schwerden ausgeschlossen werden (
vorstehend E. 3.8
).
Entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführer
in
(
Urk.
1 S.
6
Ziff.
5)
belegen
die Berichte der Fachpersonen des Schmerzzentrums
H._
nicht, dass
un
fallkausal
eine Ursache für die Beschwerden vorliege.
So wurde in ihrem Be
richt vom N
ovember 2011 (vorstehend E. 3.
10
) e
rstmalig ein starker
Schwank
schwin
del
mit gelegentliche
n
Sturzattacken
, Probleme beim
richtungsorientier
ten
Hören
und Sehen
sowie
ein Tinnitus
erwähnt.
Die im Folgebericht vom
Ok
tober 2012
(vorstehend E.
3.12
) erwähnten
beschädigten Facettengelenken
und
der
Verdacht
auf
eine
Verletzung der Kopfgelenke
wurde
n
bildgebe
nd nicht objektiviert und stehen
im Widerspruch zu dem von den Ärzten des
E._
ver
anlassten MRI vom
7.
Oktober 2011, wo für die Beschwerden ursächliche strukturellen Ursachen ausgeschlossen werden konnten
,
wie schon in den
direkt nach dem Unfall an
gefertigten Rönt
g
enaufnahmen im
Z._
.
Wo die Beschwerdeführerin geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe es un
ter
lassen, umfassende Abklärungen zu tätigen (vorstehend E.
2.2)
,
vergisst sie,
dass sie über einen
langen
Zeitraum in fachärz
tlicher engmaschiger Therapie in de
r Rheumaklinik am
E._
war
,
welche Berichte vorliegend sind.
Da
die von der Beschwerdeführerin aufgeführten
Schmerzen,
Druckdolenzen
,
kli
nisch feststellbare
n
Bewegungseinschränkungen,
Muskulaturverhärtungen
und
Verspannungen für sich allein kein klar fassbares organisches Korrelat eines Beschwerdebildes zu begründen vermögen (vgl. etwa Urteile des Bundesgerichts
U 9/05 vom
3.
August 2005 E.
4; U 354/06 vom
4.
Juli 2007 E.
7.2, U 328/06 vom 2
5.
Juli 2007 E. 5.2 sowie vom
6.
Mai 2008 8C_369/2007, E. 3), können die
geklagten Beschwerden nicht als klar ausgewiesenes unfallbedingtes orga
nisches
Substrat qualifiziert werden.
5.2
Ob die noch geklagten Beeinträchtigungen, welchen nach den vorstehenden Aus
führungen kein klar fassbares
,
unfallbedingtes
,
organisches Korrelat zu
grunde
liegt
, in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten
Un
faller
eig
nis
stehen, kann offen gelassen werden. Denn diesbezüglich ist - anders als bei
Gesundheitsschädigungen mit einem klaren unfallbedingten Substrat, bei wel
chen
der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel mit dem natürlichen be
jaht werden kann (BGE 127 V 102 E.
5b/
bb
mit Hinweisen) - eine besondere
Adä
quanzprüfung
vorzunehmen. Ob diese nach den in BGE 115 V 133 ge
nannten Kriterien (Psycho-Praxis) oder nach den für die Folgen eines
Schleu
dertraumas
der HWS, eines Schädelhirntraumas oder einer dem
Schleuder
trauma
ähnlichen Verletzung in BGE 117 V 359 entwickelten und in BGE 134 V 109 präzisierten Regeln zu erfolgen hat, kann offenbleiben, da auch die Beur
teilung nach letz
terer Praxis - wie im Folgenden zu zeigen ist - zur Verneinung der Adäquanz führt.
5.3
Mangels objektiv ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinne nachweisba
rer organischer Veränderungen stellt sich die Frage der Adäquanz der von der Be
schwerdeführerin geklagten Beschwerden (vorstehend E. 1.4).
Massgebend für
die Beurteilung der Unfallschwere
ist der augenfällige
Gesche
hensablauf
mit den sich dabei entwickelnden Kräften (Urteil des Bundesgerichts 8C_356/2007 vom 1
1.
Juni 2008, E. 6.1).
Betreffend den
Unfallhergang
geht aus de
m
u
nfall
analytisch
en
Kurzgutachten
vom 1
1.
Januar 2011 (
Urk.
9/A23)
hervor
,
dass
am
Auto, in welchem die Be
schwerdeführerin sass, ein Heckschaden von total
Fr.
786.20 entstand
und am auf
fahrenden Auto keine sichtbaren Schäden vorhanden waren. Zudem wurde fest
gehalten, dass die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung des ange
stossenen Autos zwischen 5,7 und 8,8 km/h respektive etwa bis zu 3 km/h tiefer gelegen habe, sofern das Auto in der Kollisionsphase gebremst gewesen sei. Von letzterem ist angesichts der Unfallschilderung, wonach die Besch
werdeführerin angab, in der Kol
onne gestanden zu haben
(vgl.
Urk.
9/A10/B1
,
Urk.
9/A2
)
, aus
zugehen.
So gab a
uch die Lenkerin des
auffahrenden Autos
an, sie sei in der steh
end
en Ko
lonne
lediglich
von der Kupplung gerutscht und
infolge dessen
mit dem Auto der Beschwerdeführerin kollidiert (vgl.
Urk.
9/
A
13
Ziff.
3). Aufgrund der gerin
gen Kollisionsenergie, welche auch
in dem geringen Sachschaden
zum Aus
druck kam
, ist
davon auszugehen, dass es sich hierbei um ein Unfallereignis mittlerer Schwere an der Grenze zu einem leichten handelt.
Für die Annahme einer adäquaten Kausalität ist damit erforderlich, dass min
des
tens vier der praxisgemässen Kriterien gegeben sind (Urteil des Bundes
gerichts 8C_897/2009 vom 2
9.
Januar 2010 E. 4.5).
Weder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Eindrück
lichkeit des Unfalls sind vorliegend ersichtlich. Zu urteilen ist hierbei objektiv und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens
beziehungsweise Angstgefühls der
Beschwerdeführerin
(Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom
3.
August
2009 E. 8.2 mit Hinwe
isen). Der Verkehrsunfall vom 2
0.
Juli 2010
spielte sich
aus
objektiver Sicht und
nach Lage der Akten weder unter besonders dramati
schen Begleitumständen ab, noch war er besonders eindrücklich. Es waren na
mentlich keine relevanten Begleitumstände zu verzeichnen, welche die Beja
hung dies
es Kriteriums gestatten würden.
Beim
Verkehrsunfall
erlitt die Beschwerdeführerin
keine schweren oder beson
ders gelagerten Verletzungen.
Sie klagte zwar im
Anschluss an den Unfall an Beschwerden im Nackenbereich
und über Kopfschmerzen
, doch ergaben die nach dem Unfall durchgeführten Untersuche keine relevanten Befunde. So erlitt
sie keine
ossären
Verletzungen
und das
bildgebende Verfahren
zeigte eine
phy
siologische Stellung der HWS
.
Insbesondere unauffällig waren die
Höhe und die Form der einzelnen Wirbelkörper sowie die Deck- und Bodenplatten und die
Fa
cettengelenke
(vorstehend E. 3.1
).
Anhaltspunkte
für eine fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung
bestehen nicht. Abklärungsmassnahmen und blosse ärztliche Kontrollen sind im Rahmen dieses Kriteriums der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen
Behandlung nicht zu berücksichtigen (Urteile des Bundesgerichts 8C_698/2008 vom 2
7.
Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 1
1.
November 2008 E.
7.3). Im Wesentlichen fanden nebst medikamentöser Schmerzbehandlung
nur
eine
un
vollständig durchgeführte MTT,
eine
Craniosacraltherapie
sowie Physiothera
pie
statt. Das genügt zur Bejahung des Kriteriums nicht.
Die von verschiedener Seite
her empfohlene psychiatrische Behandlung trat die Beschwerdeführerin nicht an
.
Das
Kriterium der erheblichen Beschwerden
kann, wenn auch nicht in ausge
prägter Form, al
s
erfüllt betrachtet werden. So
klagte die Beschwerdeführerin zunächst über Kopf- und Nackenschmerzen
, dann über Gedächtnis- und
Kon
zentrationsstörungen
und
über
ein Jahr nach dem Unfall
zusätzlich
über Tinni
tus u
nd starken
Schwankschwindel
mit Sturzattacken.
Dennoch konnte
sie
ihr Arbeitspensum sukzessive steigern, bei subjektiv unveränderter
Beschwer
depro
blematik
.
Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erh
eblich verschlim
mer
te, ist nicht
ersicht
lich
.
Dass
der Tinnitus tatsächlich, wie die Beschwerde
füh
rerin gegenüber den Fachpersonen des Schmerzzentrums
H._
aus
führte
(vgl. Urk. 8/M30 S.
2)
, auf eine Manipulation der HWS am
E._
zurückgeführt werden kann
, ist
nicht
ausgewiesen.
Im Gegenteil wurde die
Beschwerdeführer
in
adäquat be
handelt,
wobei sie teilweise die gebotenen und empfohlenen Behand
lungen von sich aus nicht wahrnahm.
Betreffend das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit
,
mit Erreichen des
ursprünglichen Pensums von 100
%
erst knapp zwei Jahre nach dem
Unfaller
eignis
(vgl.
Urk.
9/A89), hielt
die Beschwerdegegnerin
zutreffender Weise
fest, dass zwar unter Umständen eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit bejaht werden könne, eine erhebliche Anstrengung zur Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit jedoch fraglich sei (vgl.
Urk.
2 S. 18 f.). So seien wirkliche Arbeitsversuche nur im begleiteten Rahmen und auf Initiative Dritter erfolgt
(vgl.
Urk.
9/A54),
und
die beruflichen Massnahmen der Invalidenversicherung hätten wegen mangeln
der Mitwi
rkung eingestellt werden müssen
.
In der Verfügung der
Sozialversi
che
rungsanstalt
des Kantons Zürich, IV-Stelle
,
vom 1
6.
Februar 2012 (
Urk.
9/
A
75) wurden die beruflichen Massnahmen mangels
Wahrnehmung der
Mitwirkungs
pflicht
, konkret der Installation einer Therapie, die dem psychi
schen und psy
cho
somatischen Aspekt gerecht werde, für abgeschlossen erklärt. Auch die von den
Ärzten des
E._
empfohlene Psychotherapie
wurde
nicht und die MTT nur in un
ge
nügendem Mass
e wahrgenommen
.
In Anbetracht
dieser Umstände kann auf
grund mangelnder Anstrengung zur Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit dieses
Kriterium nicht bejaht werden.
5.4
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass von den genannten Kriterien lediglich
das Kriteri
um der erheblichen Beschwerden
als erfüllt erachtet werden kann, wo
mit die Kriterien nicht in gehäufter Weise gegeben sind, weshalb die Adä
quanz des Kausalzusammenhangs zw
ischen dem Unfallereignis vom 2
0.
Juli 2010
und den über den 3
0
.
November
2011 hinaus geklagten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren Beschwerden, zu ver
neinen ist.
6.
Aufgrund des Gesagten ist bei dieser Sachlage die Leistungseinstellung der
Be
schwerdegegnerin
per 3
0
.
November
2011 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.