Decision ID: feda823a-d3e6-4702-8ce8-d482698ed868
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1958, ist gelernter Maschinenzeichner und arbeitete als
selbständigerwerbender
Inhaber eines technischen Büros (Lebenslauf in Urk. 12/56/1-2), als er im August 1997 einen Herzinfarkt erlitt, der eine
Bypassoperation
erforderlich machte (Berichte des
Universitätsspitals Y._
und der
Klinik Z._
des Jahres 1997 in
Urk.
12/145/73-90
).
Er gab anschlies
send seine selbständige Tätigkeit auf und war ab Februar 2002 vollzeitlich bei der
A._
als Leiter der Konstruktionsabteilung angestellt (Arbeitsvertrag vom Dezember 2001, Urk. 12/57/5-8).
Am 24. Juni 2008 erlitt
X._
einen Kleinhirninfarkt (Berichte des
Universitätsspitals Y._
vom 27.
Juni und vom 9. Juli 2008, Urk. 12/145/105
107 und
Urk.
12/145/108-110
)
. Er nahm die Arbeit bei der
A._
im September 2008 zu 25 % wieder auf und verrichtete dort ab Juni 2009 nach schrittweiser Erhöhung ein Pensum von 50 % (B
erichte des Haus
arztes Dr. med.
B._
, Spezialarzt für Innere Medizin, vom 9. Januar und vom 8. Juli 2009, Urk. 12/27 und Urk. 12/33; Angaben der Arbeitgeberin vom
2.
Juli 2009,
Urk.
12
/32).
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Züric
h (SVA), IV
Stelle, sprach
X._
m
it Verfügung
vom 24. November 2009 ab dem 1. Juni 2009 eine
Dreiviertelsrente
aufgrund eines
Invaliditätsgra
des
von 60 % und ab dem 1. Oktober 2009 eine halbe Rente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 50 % zu (Urk. 12/39-42)
und bestätigte den Anspruch
auf die bisherige halbe Rente
im Revisionsverfahren m
it Mitteilung vom 21. März 2011
(Urk. 12
/52).
Mit Schreiben vom 28. Oktober 2011 löste die
A._
das Arbeitsverhältnis mit
X._
per Ende Januar 2012 auf (
Urk.
12/57/2). Dieser konnte bereits Anfang Januar 2012 eine neue 50%-Stelle als Technischer Zeich
ner/Konstrukteur bei der
C._
antreten (Anstellungsvertrag vom 3. Januar 2012, Urk. 12/61).
1.2
Ab dem 18. Juni 2012
war
X._
nach einem gesundheitlichen Ein
bruch mit Erschöpfungszustand
zu
100
% a
rbeitsun
fähig geschrieben (Berichte von
Dr.
B._
zuhanden der KSM, Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen, vom 24. Juli und vom 20. Dezember 2012,
Urk.
9/198-199 und
Urk.
9/190-191
; Bericht von
Dr.
med. D._
, Spezialarzt für Innere Medizin und Rheuma
tologie,
zuhanden der KSM
vom 16. Juli 2012,
Urk.
9/196;
Berichte von med.
pract
. E._
,
Spezialärztin für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -
psycho
therapie
, zuhanden der KSM vom 20. August und
vom 14. Dezember
2012
,
Urk.
9/194
und
Urk.
9/192
)
.
Die KSM
, wo
X._
über die
C._
taggeldversichert war, rich
tete
aufgrund der Meldung der
C._
vom Juli 2012 (vgl.
Urk.
9/77)
Kran
kent
ag
gelder
aufgrund der attestier
ten 100%igen Arbeitsunfähigkeit
aus
, zunächst aus der Kollektivversicherung der Arbeitgeberin und nach der Auflö
sung des Arbeitsverhältnisses per
Ende Juli 2013 (vgl.
Urk.
9/105
) aus der
Ein
zelversicherung
(vgl. die Lohnabrechnu
ngen der
C._
in Urk. 9/115
126 und
die Taggeld
abrechnungen der KSM in
Urk.
9
/
127-
130).
Dabei stützte sie sich unter anderem auf ein Gutachten von
Dr. med.
F._
, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 24. Mai 2013,
das sie in Auftrag gege
ben hatte
(
Urk. 9/175-185)
.
X._
hatte im Juli 2012 auch die IV-Stelle über den gesundheit
lichen Einbruch vom Juni 2012 informiert (
Urk.
12
/65), und diese
liess
durch d
as
G._
das
polydisziplinär
e Gutachten vom 31. Oktober 2013 erstellen (
Urk.
9/132-174
;
Untersuchunge
n von August und September 2013 durch
Dr.
med. H._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Fallführung,
Dr.
med. I._
, Spezialarzt für Psychiatrie und Psy
chotherapie,
Dr.
med. J._
, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie,
Dr.
med. K._
, Spezialarzt für Neurologie,
lic
. phil
.
L._
, Psycholo
gie/Neuropsychologie, und
Dr.
med. M._
, Speziala
rzt für Otorhinolaryn
gologie
).
1.3
1.3.1
Mit Schreiben vom 9. November 20
13
gelangte
X._
an die
Sanitas
Grundversicherungen AG (
Sanitas
) als Vertreterin der
Wincare
Versicherungen AG (
Wincare
), bezog sich auf die Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), mit der er bei der
Wincare
für ein Taggeld bei Krankheit und bei Unfall von
Fr.
54.-- ab dem 61. Tag versichert war (Ver
sicherungspolice für 2012 in
Urk.
9/1
-2
; Allgemeine Versicherungsbedingungen [AVB] zur Freiwilligen Taggeldversicherung gemäss KVG, Ausgabe Januar 2009 in der Fassung 2013,
Urk.
9/3-10
)
, und ersuchte um Prüfung seines
Taggeldan
spruchs
ab dem Eintritt seiner vollständigen Arbeitsunfähigkeit am 18. Juni 2012 (
Urk.
9/113).
Die
Sanitas
beschaffte bei
der
C._
und
bei
X._
persönlich Angaben zum Arbeitsverhältnis und zur
Arbeitstätigkeit
(
Urk.
9/103 und
Urk.
9/105) und nahm ausserdem eine schriftliche Stellung
nahme von
X._
vom 5. Januar 2014
zu den Gründen für die ver
spätete Meldung der Erkrankung zu den Akten (
Urk.
9/104).
Des Weiteren zog sie das Gutachten des
G._
vom 31. Oktober 2013 bei und holte anschliessend bei
Dr.
med. N._
, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, die ver
trauensärztliche Stellungnahme vom 19. Februar 2014 ein (
Urk.
9/93-95). Mit Brief vom 6. März 2014 eröffn
ete sie
X._
, dass keine entschuld
baren Gründe für die verspätete
Meldung des Krankheitsfalles vorlägen, dass daher ein Taggeldanspruch erst für die Zeit ab dem Eingang der verspäteten Meldung am 13. Dezember 2013
(richtig: 11. Dezember 2013; vgl.
Urk.
9/113)
in Frage komme, dass jedoch aufgrund des Gutachtens des
G._
keine anspruchsbegründende Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit bestehe (
Urk.
9/89-90).
1.3.2
Mit Verfügung vom 31.
März 2014
berief sich sodann auch die KSM auf das Gutachten des
G._
und stellte die Taggelder
mit Wirkung ab dem 1.
März 2014 ein (
Urk.
9/77-79
).
Des Weiteren
eröffnete die IV-Stelle dem Versicherten m
it Vorbescheid vom 8. April 2014
,
ebenfalls gestützt auf das Gutachten des
G._
, dass sie seine bisherige halbe
Rente
aufzuheben
gedenke
(
Urk.
9/74-76).
1.3.3
Mit je einer Eingabe vom 20. Mai 2014 erhob
X._
, vertreten durch Rechtsanwalt Massimo
Aliotta
,
zum einen
Einwendun
gen gegen den
Vorbscheid
der IV
Stelle (
Urk.
9/58-65) und verlangte
zum andern
von der
Sanitas
eine anfechtbare Verfügung zu ihrem Bescheid vom 6. März 2014 (
Urk.
9/55-56). Nach weiterer Korrespondenz kam die
Sanitas
diesem Ersuchen
namens der
Wincare
mit Verfügung vom 25. August 2014 nach (
Urk.
9/43-44). Der Ver
sicherte liess dagegen am 24.
September 20
14 Einsprache erheben und beantra
gen, die Verfügung sei aufzuheben und ihm seien die ihm zustehenden Ver
sicherungsleistungen zu erbringen (
Urk.
9/40-42).
Die
Sanitas
nahm Kenntnis von der Verfügung vom 30. September 2014, mit der die IV-Stelle im Sinne ihres Vorbescheids entschieden und die
Aufhebung der
Rente
auf das Ende des der Z
ustellung folgenden Monats angeordnet hatte (
Urk.
9/33-37),
führte mit
Dr.
N._
am 4. Februar 2015 eine Besprechung (Notizen vom 5. Februar 2015,
Urk.
9/26-27) und holte von ihm eine Präzisie
rung zu seiner Stellungnahme
vom 19. Februar 2014 ein (Urk.
9/23-25
). Mit Entscheid vom 17. April 2015 wies sie die Einsprache namens der
Wincare
ab (
Urk.
2 =
Urk.
9/11-17).
2.
2.1
X._
hatte mit Eingabe vom 25. August 2014 bereits gegen den
Ein
spracheentscheid
der KSM vom 16. Juni 2014, mit dem diese die Verfügung vom 31. März 2014 bestätigt hatte, Beschwerde erheben lassen (Prozess Nr.
KV.2014.00086) und mit einer weiteren Ei
ngabe vom 3. November 2014
die rentenaufhebende Verfügung der IV-Stelle vom 30. September 2014 angefoch
t
en (Prozess Nr. IV.2014.01166).
Mit Eingabe vom
19. Mai 2015 liess
X._
durch
Rechtsanwalt Massimo
Aliotta
auch g
egen den
Einspracheentscheid
der
Sanitas
v
om 17. April 2015
Beschwerde
erheben (
Urk.
1) und beantragen,
der Entscheid sei aufz
u
he
ben, die
Wincare
sei zu verpflichten, ihm ab wann rechtens die ihm zustehen
den Krankentaggelder auszurichten, eventualiter sei ein polydisziplinäres medi
zinisches Gerichtsgutacht
en einzuhol
en,
subeventualiter
sei die Sache an die
Wincare
zurückzuweisen zwecks Einholens eines polydisziplinären medizi
nischen Gutachtens, es sei
en
ein zweiter Schriftenwechsel und gestützt auf Art.
6 EMRK eine öffentliche Ver
handlung durchzuführen und
es seien die Akten
des
pendenten Beschwerdeverfahren
s
Nr.
IV.2014.01166
gegen die IV-Stelle be
izuziehen (
Urk.
1 S. 2).
Die
Sanitas
schloss in der Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2015 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
8).
M
it Verfügung vom 17. Juli 2015 (
Urk.
10) zog das Gericht die Akten der Invali
denversicherung bei (
Urk.
12/1-155)
und gab dem
Versicherten
gleichzei
tig
Gelegenheit, die Akten des pendenten Verfahrens gegen die
IV
-
Stelle einzu
reichen
. Dieser machte da
von
m
it Eingabe
vom 3. September 2015
und
den Beilagen dazu Gebrauch (
Urk.
14 und
Urk.
15/1-36).
In der Replik vom
27. Oktober 2015 liess er an seinen Anträgen und Vorbringen festhalten (
Urk.
18), während die
Sanitas
mit Eingabe vom 3. Dezember 2015 darauf verzichtete, eine Duplik zu erstatten (
Urk.
22).
2.2
Am 21. April 2016 führte das Gericht i
m Prozess
Nr. IV.2014.01166 und im vorliegenden Prozess je eine öffentliche Verhandlung durch und nahm im vor
liegenden Verfahren auf Antrag des Versicherten die
Plädoyernotizen
zu den Akten, die für den Prozess gegen die IV-Stelle verfasst worden waren (
Urk.
29; Prot. S.
6-7).
Die
Sanitas
, der die
Teilnahme an der Verhandlung freigestellt worden war und die darauf verzichtet hatte (Eingabe vom
16. März 2016, Urk.
27
), enthielt sich mit Eingabe vom
19.
Mai 2016
(
Urk.
34)
einer Stellung
nahme
zu den anlässlich der Verhandlung eingereichten Unterlagen (
Urk.
30 und
Urk.
31/1-4).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen
wird
, soweit erforderli
ch, in den Erwägungen eingegangen
. Es wird auch Bezug zu nehmen sein auf das Urteil des Sozialversicherungsgerichts im Prozess
Nr.
IV.2014.01166 des Versicherten gegen die IV-Stelle
, das ebenfalls heute ergangen ist und mit dem die Verfügung
der IV-Stelle
vom 30. September 2014 aufgehobe
n worden ist. Demgegenüber hat
das Sozialversicherungsgericht im Prozess Nr. KV.2014.00086 den angefochtenen
Einspracheentscheid
der KSM vom 16. Juni 2014 nicht materiell beurteilt, sondern ihn m
it Urteil vom 29.
Januar 2016
dahingehend geändert, d
ass auf die Einsprache mangels Recht
zeitigkeit einer
rechtsgenüglichen
Einsprach
e nicht eingetreten werde (Urk.
28
des Prozesses
Nr. KV.2014.00086). Das Bundesgericht hat diesen
Entscheid mit Urteil vom 18. Mai 2016
bestätigt
(
Urk.
31
des Prozesses Nr.
KV.2014.00086).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 1a
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) regelt
d
as KVG
die soziale Krankenversicherung, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeld
versicherung umfasst. Die soziale Krankenversicherung gewährt gemäss Art. 1
a
Abs.
2 KVG Leistun
gen bei Krankheit (
lit
. a), bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung auf
kommt (
lit
. b), und bei Mutterschaft (
lit
. c).
1.2
Nach Art. 67 Abs. 1 KVG können Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbstätig sind und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurück
gelegt haben, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschlies
sen.
Nach Art. 72
Abs.
1 KVG vereinbart der Versicherer mit dem Versicherungsneh
mer das versicherte Taggeld.
Gemäss
Art. 72
Abs.
2 KVG entsteht der
Taggeld
anspruch
, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Satz 1), wobei der Versicherer aufgrund entsprechender reglementarischer Regelung auch bei einer Ar
beitsunfähigkeit von unter 50
%
einen
Taggeldan
spruch
vorsehen kann (vgl.
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 840
Rz
1457). Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung (Satz 2). Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her
absetzung der Prämie aufgeschoben werden (Satz 3).
Die
Wincare
sieht in ihren AVB keinen Taggeldanspruch für eine Arbeits
-
unfähig
keit
von weniger als 50
%
vor, sondern verneint einen solchen Anspruch in Art. 18
Abs.
2 Satz 2 AVB explizit (
Urk.
9/7).
Die Arbeitsunfähig
keit wird in Art. 4 AVB
(
Urk.
9/5)
in Übereinstimmung mit Art. 6 des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
defi
niert als die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy
chischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Satz 1), wobei bei langer Dauer auch die zumutbare
Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufga
benbereich berücksichtigt wird (Satz 2).
1.3
Nach der Regelung in Art. 29
Abs.
1
ATSG
haben sich Personen, die eine Ver
sicherungsleistung beanspruchen,
in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form
beim
Versicherungsträger anzumelden.
Das KVG und die Verord
nung zum KVG
(KVV)
enthalten
keine Bestimmungen über die Pflicht zur Mel
dung eines Krankheitsfalles und
der eingetretenen Arbeitsunfähigkeit.
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist es deshalb den Krankenversicherern überlassen, i
n ihren
Versicherungsbedingungen
die Anzeigepflicht
zu regeln
und die Folgen von deren Verletzung festzulegen.
Dabei beurteilt das Bundes
gericht reglementarische Vorschriften, w
onach Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung verweigert werden, wenn vom Versicherten die rechtzeitige Meldung vernünftigerweise verlangt werden kann,
als
rechtskon
form
unter der Einschränkung, dass der Grundsatz der Verhältnismässigkeit gewahrt bleibt und entschuldbare Pflichtverletzungen davon ausgenommen sind (BGE 129 V 51 E. 1.2;
Eugster
,
a.a.O.,
S. 845 f.
Rz
1474 f.).
Die
Wincare
schreibt in Art. 33
Abs.
1 AVB vor dass die versicherte Person den Nachweis von ungedecktem Einkommensausfall beziehungsweise Wert der ver
unmöglichten Arbeitsleistung zu erbringen hat (Satz 1) und gegenüber der
Win
care
unentgeltlich sämtliche Angaben zu machen hat, die diese für die Fest
setzung der Leistungen benötigt (Satz 2). Er
krankt oder verun
fallt die ver
sicherte Person, so hat sie der
Wincare
innert 5 Tagen, bei Auslandsaufenthalt innert 14 Tagen, zusammen mit der ärztlichen Bescheinigung der Arbeitsun
fähigk
eit einen Nachweis über den ent
gangenen Verdienst, allfällige Mehrkos
ten und Einkommenseinbussen von Angehörigen einzureichen (Satz 3). Nach Art. 33
Abs.
3 AVB besteht bei unentschuldbar verspäteter Meldung frühestens ab Eingang der Meldung Anspr
uch auf das versicherte Taggeld (
Urk.
9/10).
2.
2.1
Strittig und zu prüfen ist, ob und gegebenenfalls ab wann der Beschwerdeführer aufgrund der Erkrankung,
wegen der
ihm ab dem 18. Juni 2012 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden ist, gegenüber der Beschwerdegegnerin Anspruch auf Krankentaggelder hat.
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
auf den Standpunkt
,
ein allfälliger Anspruch bestehe erst ab dem 11. Dezember 2013, dem Tag, an dem die Mitteilung des Beschwerdeführers über seine Erkrankung und die daraus resultierende Arbeitsunfähigkeit
bei ihr eingegangen sei, verneinte einen Anspruch ab dann jedoch mit der Begründung, der
Beschwerdeführer sei
zu dieser Zeit
gestützt au
f das Gutachten des
G._
vom 31.
Oktober 2013 nicht mehr im erforderlichen Umfang von mindestens 50
%
arbeitsunfähig gewesen
(
Urk.
2 S. 5 f.).
2.2
2.2.1
Als erstes ist die Frage nach dem Zeitpunkt zu beantworten, ab dem
ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Taggelder in Frage kommt.
2.2.2
Es ist
nicht
umstritten, dass d
er Beschwerdeführer
d
ie Beschwerdegegnerin erst mit dem Brief vom 9. November 2013
(
Urk.
9/113) über seine Erkrankung und seine Arbeitsunfähigkeit ab Juni 2012 informiert hat, und der Beschwerdeführer bestritt auch die Darstellung der Beschwerdegegnerin nicht, dass dieses Schrei
ben erst am 11. Dezember 2013
bei ihr eingetroffen sei
(vgl.
Urk.
1 S. 6
)
.
Zu
Recht nicht umstritten ist ferner
, dass
der Beschwerdeführer mit diesem Vorge
hen die Vorschrift in
Art. 33
Abs.
1
AVB verletzt hat, den Krankheitsfall innert fünf Tagen der Beschwerd
e
gegnerin zu melden
. Der Beschwerdeführer anerkennt
sodann auch
die Anwendbarkeit der Regelung in Art. 33
Abs.
3 AVB, die der Beschwerdegegnerin das Recht verleiht, die Taggelder in der Zeit bis zum Tag der verspäteten Mi
tteilung zu verweigern, vertritt
jedoch die Auffas
sung, in seinem Fall sei die verspätete Meldung nicht unentschuldbar im Sinne dieser Re
gelung (
Urk.
1 S. 6 ff.,
Urk.
18
S. 2 f.).
2.2.3
Soweit
der Beschwerdeführer
die verspätete Krankheitsmeldung
mit seinem beein
trächtigten Gesundheitszustand begründet
e
(
Urk.
1 S. 7), so ist
zwar
denk
bar, dass der gesundheitliche Einbruch es ihm in den ersten paar Wochen erschwert hat, seine administrativen Angelegenheiten zu
besorgen
. Eine Ver
spätung von rund eineinhalb Jahren lässt sich damit jedoch nicht rechtfertigen. Insbesondere gilt es zu beachten,
dass der Beschwerdeführer die IV-Stelle bereits mit
einem
E-Mail vom 18. Juli 2012 über die gesundheitli
che Ver
schlechterung informiert hatte und in diesem E-Mail dargetan hatte
, er habe seiner Arbeitgeberin wöchentli
ch Bericht erstattet
(
Urk.
12/65). Damit
stellte er
unter Beweis, dass seine F
ähigkeit, seine Interessen im Zusammenhang mit sei
ner Krankheit zu wahren und die en
t
sprechende Korrespondenz zu führen,
zumindest ab Mitte Juli 2012
nicht
mehr
krank
heitsbedingt eingeschränkt war.
Anders als im vorliegenden Verfahren hatte der Beschwerdeführer i
n der
Mel
dung vom 9. November 2013
auch gar noch nicht geltend gemacht,
aus Krank
heitsgründen a
n einer früheren
Anzeige
verhindert gewesen zu sein, sondern hatte lediglich angemerkt, er habe letzte Woche beim Studium der Versiche
rungspolice sehr spät erkannt, dass er über eine Taggeldversicherung bei der Beschwerdegegnerin verfüge (
Urk.
9/113)
. I
n der Stellungnahme vom 5.
Januar
2014 zu den Grün
den für die Verspätung führte
der Beschwerdeführer dann aus, das Vorhandensein der Taggeldversicherung bei der Beschwerdegegnerin
sei ihm
deshalb nicht bewusst gewesen, weil ihm die vorherige Arbeitgeberin den vollen Lohn weiterbezahlt habe (
Urk.
9/104), und anlässlich der Verhandlung vom 21. April 2016
brachte er zusätzlich vor, d
ie Taggeldversicherung bei der Beschwerdegegnerin deshalb vergessen zu haben, weil er im Arbeitsverhältnis mit der letzten Arbeitgeberin bei der KSM taggeldversichert gewesen sei und von ihr Taggelder erhalten habe (Prot. S. 7).
Der fehlende Lohnausfall bezie
hungsweise eine anderweitige Versich
erungsdeckung sind indessen
zwar
Gründe, welche die verspätete Meldung bei der Beschwerdegegnerin erklären können, sie machen sie jedoch nicht entschuldbar
. Denn dass bei Erwerbsausfall
mehrere Versicherungen zusammenspielen, ist
in der Praxis häufig, und es
obliegt daher regelmässig dem Einzelnen,
beim Eintreten eines
versicherungs
relevanten
Ereignisses die verschiedenen involviert
en Versicherer zu kontaktie
ren.
2.2.4
Die Beschwerdegegnerin hat
demnach
die verspätete Krankheitsmeldung des Beschwerdeführers zu Recht als unentschuldbar im Sinne von Art. 33
Abs.
3 AVB
qualif
i
ziert. Daran ändert
das Vorbringen in der Beschwerdeschrift nichts, auf den Begriff des Verschuldens seien die Grundsätze des
Sozialversiche
rungsrechts
anzuwenden (
Urk.
1 S. 6). Denn auch das Sozialversicherungsrecht kennt Fälle, wo bereits eine leichte Fahrlässigkeit Ko
nsequenzen hat
,
etwa
bei
der schuldhaften Verletzung der Pflicht, erhebliche leistungsrelevante
Sachver
haltsänderungen
der IV-Stelle
zu melden (vgl. BGE 118 V
214 E. 2a).
Damit kann der Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin erst ab dem 11. Dezember 2013 Taggelder beanspruchen.
2.3
2.3.1
Im Folgenden ist zu prüfen, ob ab dem 11. Dezember 2013 die weitere
Anspruchs
voraussetzung
der mindestens 50%igen Arbeitsunfähigkeit erfüllt ist.
Die Beschwerdegegnerin verneinte diese Anspruchsvoraussetzung gestützt auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung im
polydisziplinären
Gutachten des
G._
vom 31.
Oktober 2013 (
Urk.
2 S. 5 f.), wonach der Beschwerdeführer in der ange
stammten Tätigkeit zu 20
%
und in einer wechselbelastenden, leichten Tätigkeit zu 10
%
eingeschränkt sei
und beides vollschichtig umsetzen könne, unter Berücksichtigung eines erhöhten Pausenbedarfs von fünf beziehungsweise zehn Minuten pro Stunde
(
Urk.
9/171).
Der Beschwerdeführer hielt diese Beurteilung
,
wie
auch
im Prozess Nr.
IV.
2014.01166 gegen die IV-Stelle,
nicht für schlüssig und nachvollziehbar (
Urk.
1 S. 7,
Urk.
18 S. 4).
2.3.2
Das Sozialversicherungsgericht ist im Urteil des Prozesses Nr. IV.2014.01166 zum Schluss gelangt, das Gutachten des
G._
sei
entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers
(vgl.
Urk.
15/1 S. 7 ff.,
Urk.
29 S. 5 ff.)
nicht
wegen eines
forme
llen Mangels aus dem Recht zu weisen (E. 3.4.5). Es hat dabei eine allfäl
lige Verletzung des rechtlichen Gehörs infolge Substitution der angekündigten Gutachterin
Dr.
med. O._
durch den Gutachter Dr.
H._
als geheilt erachtet (E. 3.4.2), hat eine persönliche Voreingenommenheit von
Dr.
H._
und des
psychiatrischen Gutachters Dr.
I._
verneint (E. 3.4.3) und hat das
G._
als Institution ebenfalls nicht als voreingenommen beurteilt, weder wegen wirtschaftlicher Abhängigkeit noch wegen eines Briefes an die IV-Stelle des Kantons Schwyz vom 5. November 2015 (
Urk.
30), in dem sich das
G._
zur Massgeblichkeit der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung von behandelnden Ärzten geäussert hatte (E.
3.4.4
).
2.3.3
2.3.3.1
In materieller Hinsicht hat das Sozialversicherungsgericht
die
Befunde und Diag
nosen
in den somatisch-medizinischen Teilgutachten
der Allgemeinen Inneren Medizin, der Orthopädischen Chirurgie, der Neurologie und der Otorhi
nolaryngologie
als einleuchtend beurteilt
.
Im Einzelnen hat es
die Diagnose
des Allgemeinmediziners
Dr.
H._
einer durchgemachten koronaren Herzkrankheit mit
Bypassoperation
und mit einem im Jahr 2010 erstmals beschriebenen Aneurysma
(
Urk.
9/144-145) als den medizinischen
Vorakten
entsprechend bestätigt
(E. 3.5.1.2)
und
hat
Dr.
J._
orthopädische
Befunde einer eingeschränkten Beweglichkeit im zervikalen Abschnitt der Wirbelsäule mit deutlichen degenerativen Veränderungen, jedoch ohne klare Hinweise auf eine Neurokompression oder Myelopathie, eines
sub
akromialen
Impingements
an den Schultern und einer deutlichen
femoropa
telläre
n
Degeneration an den Kniegelenken (
Urk.
9/152-154)
ebenfalls als über
einstimmend mit den früheren Untersuchungsergebnissen
bezeichnet, na
ment
lich mit denjenigen, die von
Dr.
D._
im Juli 2012 erhoben worden waren
(
E. 3.5.1.3
). Des Weiteren hat das Ger
icht die Feststellungen von Dr.
K._
, der aus neurologischer Sicht klinisch diskrete Zeichen eines
leichtgradigen
zere
bellären
Syndroms in Form einer ganz leichten
Extremitätenataxie
des linken Armes und einer gewissen Stand- und Gangataxie mit Linksdrall beobachtete (
Urk.
9/160), als plausibel erachtet und ist
Dr.
K._
auch darin gefolgt, dass er keine
organischen Fo
lgen einer
transient ischämischen Attacke vom Januar 2013 erwähnte
(E. 3.5.1.4).
Schliesslich
hat
das Gericht auch
das
o
torhinolaryn
gologische
Untersuchung
sergebnis anerkannt
(E. 3.5.1.5),
nach dem a
bgesehen von einer leichten re
chtsseitigen Hörminderung kein
Befund
hatte erhoben wer
den können
, der vom Ohr herrührte,
sodass
Dr.
M._
die geklagte
Schwank
schwindelsymptomati
k
mit den Residuen des Kleinhirninfarkts erklärte (
Urk.
9/166+167).
2.3.3.2
Was die psychiatrische Einschätzung betrifft, so hat das
Sozialversicherungsge
richt
im Urteil
des Prozesses Nr. IV.2014.01166 die Diagnosen sämtlicher mit dem Beschwerdeführer befasst gewesenen Fachpersonen der Psychiatrie als mit
einander vereinbar
beurteilt.
Insbesondere hat es
darauf hingewiesen,
dass die Diagnose einer Anpassungsstörung mit der Ergänzung „Angst und depressive S
törung, gemischt“ (Code F43.22
der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10
) im Guta
chten von
Dr.
F._
(Urk.
9/182) nicht im Widerspruch stehe zur übereinstimmenden Diagnose „Angst und depressive Störung, gemischt“ (
ICD-10
Code F41.2
) von med.
pract
.
E._
und
Dr.
I._
(
Urk.
12/83/1 u
nd
Urk.
9/148+149), sondern Dr.
F._
mit der Nennung der Anpassungsstörung lediglich eine zusätz
liche Aussage zur Entstehun
g des klinischen Bildes gemacht habe (E.
3.5.2.2).
2.3.3.3
In Bezug auf
die neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse
schliesslich
ist das Sozialversicherungsgericht im Urteil des Prozesses Nr. IV.2014.01166 von übereinstimmenden Testresultate
n
anlässlich der Untersuchungen im
Universitätsspital Y._
vom 6. August 2010 und vom 11. Februar 2015 (Urk. 12/145/120 und
Urk.
12/145/165-166) und
anlässlich der Begutachtun
g durch das
G._
(
Urk.
9/162-164)
ausgegangen. Es hat jedoch darauf hingewie
sen, dass das
Universitätsspital Y._
bei der Zweituntersuchung vom
11. Februar 2015
die geschilderten ausgeprägten Erschöpfungszustände nach eini
gen Stunden Arbeit am Computer nicht hinreichend habe abklären können (
Urk.
12/145/166), und hat daraus geschlossen, dass mutmasslich auch die neuropsychologischen Abklärungen durch
lic
. phil.
L._
des
G._
diesbezüglich zu wenig aussagekräftige Resultate hervorgebracht hätten.
Eine Bestätigung für diese Vermutung hat das Sozialversicherungsgericht
in einem Bericht
von Dr.
P._
und
dipl.
-psych.
Q._
vom 24. April 2015 über
eine
weitere
neuropsychologische Untersuchung des Beschwerdeführers vom März 2015 gefunden (
Urk.
12/149).
Denn diese
Untersuchung
war nicht nur zeitlich und inhaltlich umfangreicher, sondern umfasste auch spezifische PC-Tests und zusätzliche beruflich relevante Aufgaben (
Urk.
12/149/10-11) und ergab nun
das
Resultat ein
es
insgesamt
zwar
gut durch
sch
nittliche
n bis überdurchschnitt
lichen
Testleistungsniveau
s
mit gesamthaft raschem selbstgesteuertem
Arbeits
tempo
, jedoch mit deutlichen bis massiven
Verlangsamungen,
qualitativen Defi
ziten
und äusserlich sichtbarer Erschöpfung
in den spezifischen Konzentrations- und Aufmerksamkeitstest
s
am PC
(Urk.
12/149/14-15). Das Gericht
hat
deshalb die Beurteilung der
Abklärer
für plausibel gehalten
,
dass
der Beschwerdeführer
an mittelschweren Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen
leide
, mit denen eine deutliche Belastbarkeitsminderung mit rascher
Ermüd
- und Erschöpfbarkeit einhergehe (
Urk.
12/149/14
), und hat
den
Bericht von
Dr.
P._
und
dipl.
psych.
Q._
daher als dazu
geeignet
beur
teilt
, die Untersuchungsergebnisse der früheren neuropsychologischen Abklä
rung
en zu ergänzen
(E. 3.5.2.3).
2.3.4
2.3.4.1
Im Lichte der dargelegten Befunde und Diagnosen hat das
Sozialver
-
sicherungsge
richt
im Urteil des Prozesses Nr. IV.2014.01166
sodann die Aussagen der behandelnden und begutachtenden medizinischen
Fachper
sonen
zur Arbeitsfähigkeit gewürdigt und hat dabei die Kritik des Beschwerde
führers, das
G._
habe die Gesamtsituation zu wenig erfasst (vgl.
Urk.
15/ 1 S. 16 ff.),
für
in verschiedenen Punkten begründet befunden.
2.3.4.2
Vorab hat das Sozialversicherungsgericht festgehalten, die
quantitativen Ein
schränkungen
in der Gesamtbeurteilung
entspr
ächen denen
, die der Orthopäd
e
Dr.
J._
aus der Sicht
seines Fachgebietes festgestellt
habe
und damit begrün
det habe
, dass der Beschwerdeführer im angestammten Beruf wegen der
lang
dauernden
Körperhaltung in unveränderter Position vermehrte Pausen benötige und dass auch in einer
angepassteren
leichten Tätigkeit mit Wechselbelastung noch ein etwas erhöhter Pausenbedarf bestehe.
Weiter hat das Gericht darauf hingewiesen, dass
die anderen am
Gutachten beteiligten Fachpersonen dem Beschwerdeführer quantitativ keine weitergehenden Limitierungen
attestiert hätten; v
ielmehr habe
der
Neurologe
Dr.
K._
wegen des
leichtgradigen
zere
bellären
Syndroms lediglich
gewisse qualitative Einschränkungen für
Verrich
tungen mit höheren Anforderungen an das Gleichgewicht
s
system
formuliert, hingegen
aus den n
europsychologischen Befunde
n
keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit ab
geleitet, und
Dr.
I._
habe der psychiatrischen Diagnose
weder in quantitativer noch in qualitativer Hinsicht einen Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit zugemessen (E.
3.6.3).
2.3.4.3
Diese Arbeitsfähigkeitsbeurteilung des
G._
hat das Sozialversicherungsgericht
in Bezug auf die angestammte Tät
i
gkeit des
Beschwerdeführers als unvollstän
dig beurteilt, da die
Gutachter e
inseitig diejenigen Einschränkungen zur Sprache
gebracht hätten,
welche die Funktionen
des Bewegungsapparates beträfen,
währenddem
d
ie Einschränkungen intellektuell-kognitiver Art
schon deshalb kaum eingeflossen seien, weil sie
erst bei der späteren neuropsychologischen Abklärung durch
Dr.
P._
und
dipl.
psych.
Q._
in ihrem gan
zen Ausmass zu Tage
getreten seien. Das Gericht hat es deshalb für gerechtfer
tigt erachtet, für die
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf auf den Bericht
von
Dr.
P._
und
dipl.
-psych.
Q._
ab
zustel
len, und ist der dort attestierten 50%igen
Arbeitsfähigkeit aus neuropsycholo
gischer Sicht
gefolgt, da der Beschwerdeführer dieses Pensum
bei der
A._
von Mitte 2009 bis
Ende 2011 tatsächlich innegehabt habe und
ihm eine wei
tergehende Steigerung des Pensums trotz ärztlicherseits attestierter guter Moti
vation und Kooperation nicht gelungen sei (E. 3.6.4).
Hingegen hat das Sozialversicherungsgericht erwogen,
das Vorbringen des Beschwerdeführers,
er sei schon mit einem Pensum von 50 % über die Grenze seiner Belastbarkeit hinausgegangen (vgl.
Urk.
9/147), führe nicht zu einer höheren als
einer 50%igen Arbeitsfähigkeit
im angestammten Beruf. Denn
es sei
im Sinne der Empfehlung der Gutachter des
G._
als zumutbar zu erachten, dass
d
er
Beschwerdeführer
die Arbeitsstunden auf eine grösser
e Zeitspanne des Tages verteile
und längere
Erholungspausen einschalte, gerade auch
für Stellen wie diejenige bei der
C._
, wo
er
anders als bei der vorherigen St
elle nicht die Möglichkeit gehabt habe
, die Zeichnungstätigkeit für andere Aufgaben zu unterbrechen
.
Ferner seien die Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht in denen aus neuropsychologischer Sicht enthalten, da das
Universitätsspital Y._
im Bericht über die neuropsychologische Abklärung vom 11. Februar 2015 einleuchtend auf den Zusammenhang zwischen dem psychischen Befinden als Folge der erlittenen hirnorganischen Läsionen und den kognitiven Defiziten
hingewiesen habe. Schliesslich ergebe
die zusätzliche Berücksichtigung der Einschränkungen von Seiten des Bewegung
sapparates ebenfalls
keine höhere
Bemessung der Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Beruf,
da die
Pausen, die der Beschwerdeführer aufgrund der geistigen Ermüdbarkeit benötig
e
, gleichzeitig der Erholung von de
r körper
lichen Belastung dienen könnten (E. 3.6.4).
Aufgrund dieser Überlegungen hat das Sozialversicherungsgericht d
ie höhere als 50%ige Arbeitsunfähigkeit, die dem Beschwerdeführer für die Zeit ab Mitte Juni 2012 von
Dr.
B._
, med.
pract
.
E._
und
Dr.
F._
attestiert w
orden war
(
Urk.
12/121-127,
Urk.
12/79/6,
Urk.
12/83/3 und
Urk.
12/91/9), zumindest zur Zeit der strittigen Rentenherabsetzung per 1. Dezember 2014
als
nicht mehr massgebend
beurteilt
(E. 3.6.4).
2.3.5
Diese Erw
ägungen zur Arbeitsfähigkeit sind auch für
die
vorliegend vorzuneh
mende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ab dem 11. Dezember 2013 massge
bend.
Denn wohl hatte sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nach dem Antritt der neuen Stelle
bei der
C._
bis im Juni 2012 von Seiten des Be
w
egungsapparates und der Psyche verschlechtert, die neuropsy
chologische Situation, mit der die Limitierung der Arbeitsfähigkeit im bisheri
gen Beruf haupt
sächlich zu begründen ist, hat
jedoch seit der ersten Untersu
chung des
Jahres 2010 keine massgeblichen Veränderungen im Zeitverlauf erfahren (vgl. E. 3.3.3 des Urteils des Prozesses Nr. IV.2014.01166).
Ferner gab der Beschwerdeführer anlässlich der Begutachtung durch das
G._
an, es gehe ihm besser
,
seit er nicht mehr arbeite (
Urk.
9/157), was darauf hindeutet, dass er sich zur Zeit der Untersuchungen im
G._
vom Herbst 2013 soweit
vom gesund
heitlichen Einbruch von Juni 2012 erholt hatte, dass er in der Lage war, eine 50%-Stelle mit gesundheitlich adaptierter
Einteilung
der Arbeitszeit anzutreten.
War der Beschwerdeführer somit schon ab dem 11. Dezember 2013 wieder zu 50
%
arbeitsfähig im angestammten Beruf, so hat die Beschwerdegegnerin sei
nen Anspruch auf Krankentaggelder ab diesem Zeitpunkt gestützt auf
Art.
72
Abs.
2 Satz 1 KVG und
Art.
18
Abs.
2 Satz 2 AVB zu Recht verneint.
2.4
Damit ist die Beschwerde abzuweisen.