Decision ID: 623ceb1e-01d4-43ae-a3fe-3b8da73f4afa
Year: 2022
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: approval

Facts:
Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1968, war zuletzt
seit Oktober 2006 zu 100
%
als Filial
leiterin in der Modebranche tätig (
Urk.
11/3 S. 4
Ziff.
5.4
). Unter Hinweis auf
Rückenbeschwerden meldete sich die Versicherte am 2
4.
Februar 2011
bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (
Urk.
11/3
).
Mit Mitteilung vom 2
5.
Januar 2012 (
Urk.
11/35) wurde der Versicherten Kosten
gutsprache für Integrationsmassnahmen ab Januar 2012
und mit Mitteilung vom 1
2.
Dezember 2012 (
Urk.
11/81) Kostengutsprache für eine berufsbegleitende U
mschulung erteilt.
Am
2.
Februar 2015 (
Urk.
11/116) wurde die Kostengutspra
che für die Umschulung verlängert.
Die beruflichen Massnahmen wurden
mit Mitteilung vom 1
1.
März 2015 (
Urk.
11/124) per 3
1.
März 2015 abgeschlossen, da sie aufgrund des Gesundheitszustandes der Versicherten zum jetzigen Zeit
punkt nicht eingliederungswirksam seien.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizi
nische und erwerbliche Situation ab, zog Akten der
Krankentaggeldversicherung
bei
(
Urk.
11/8
) und holte bei
der
Y._
AG
ein polydiszi
plinäres Gutachten, das am 2
1.
April 2016
erstattet wurde (
Urk.
11/154)
,
ein.
Mit Mitteilung vom 2
3.
Mai 2016 (
Urk.
11/156) wurde der Versicherten eine Mit
wirkungspflicht im Sinne einer Durchführung einer stationären
Überprüfung der Medikation
zur Verbesserung des Gesundheitszustandes auferlegt.
Mit Mittei
lungen vom 1
9.
September 2016 (
Urk.
11/167), 3
0.
Dezember 2016 (
Urk.
11/169), vom
3.
Mai 2018 (
Urk.
11/183) und vom 1
0.
Januar 2019 (
Urk.
11/197) wurde an der auferlegten Massnahme festgehalten.
Die IV-Stelle holte
sodann
bei der
Z._
ein psychiatrisches Gutachten
ein
, das am 2
6.
Februar 2020 erstattet wurde (
Urk.
11/219)
.
Mit Mitteilung vom 2
4.
April 2020 (
Urk.
11/220) wurde der Versicherten eine Schadenminderungspflicht im Sinne der Weiterführung der ambulanten psycho
therapeutischen Behandlung sowie Kontrollen der
Methylphenidatdosis
und labor
medizinische Kontrollen gemäss Vorgaben im Gutachten der
Z._
auferlegt.
Nach
durchgeführtem Vorbesc
heidverfahren (
Urk.
11/224,
Urk.
11/228,
Urk.
11/
239)
sprach die IV-Stelle
der Versicherten
bei einem Invaliditätsgrad von 54
%
mit Verfügung vom
4.
Februar 2021 eine halbe Rente mit Wirkung ab dem
1.
April 2015 zu (
Urk.
11/241,
Urk.
11/249 =
Urk.
2).
2.
Die Versicherte erhob am
8.
März 2021
Beschwerde (
Urk.
1) gegen die Verfügung vom
4.
Februar 2021
(
Urk.
2) und beantragte, diese sei aufzuheben
und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten, insbesondere sei die Beschwerde
gegnerin anzuweisen, ihr eine ganze Invalidenrente seit Mai 2015 zu bezahlen
(S.
2
Ziff.
1
)
, eventuell sei die Angelegenheit für weitere Abklärungen und zur Neu
entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 2
Ziff.
2).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom
3
0.
April 2021
(
Urk.
10
) die Abweisung der Beschwerde.
Mit Gerichtsverfügung vom
1
0.
Mai 2021
wurden antragsgemäss (vgl.
Urk.
1
S.
2
Ziff.
3 und 4
) die unentgeltliche Prozessführung und Rec
htsvertretung bewilligt und
der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort zugestellt (
Urk.
12
).
Mit Gerichtsverfügung vom 2
1.
Februar 2022 (
Urk.
15) wurde die AXA Vorsor
ge
stiftung Winterthur zum Prozess beigeladen. Mit Eingabe vom 1
1.
März 2022 verzichtete die AXA Vorsorgestiftung Winterthur auf das Einreichen einer Stellung
nahme (
Urk.
17).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind
–
vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen
–
grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen
Sachverhalt abstellt (BGE 144 V
210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach
folgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.
2
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.
3
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier
telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2).
1.
4
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf
die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vor
aus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva
li
di
tät. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs
fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätio
logie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der ver
si
cherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.
5
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
tu
rierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es
–
unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einer
seits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits
–
erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15.
Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Inva
li
di
tätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medi
zi
nisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwie
gender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V
281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):
-
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
-
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
-
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
-
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
-
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
-
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
-
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)
-
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
-
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
-
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5.
März 2018 E. 7.4).
1.
7
Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial
ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V
210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_77/2021 vom 20. April 2021 E. 3 mit Hinweisen).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1
2.
August 2010 in der Ausübung der angestammten Tätigkeit im Verkauf in unterschiedlichem Ausmass eingeschränkt sei.
Ein Rentenanspruch entstehe solange nicht, wie im Rahmen der beruflichen Eingliederungsmassnahmen ein IV-Taggeld ausbezahlt werde. Der Beschwerde
führerin sei bis zum 3
1.
März 2015 durchgehend ein IV-Taggeld ausbezahlt worden.
Aus medizinischer Sicht (somatisch und psychiatrisch) sei ihr ab Juni 2011 die Ausübung jeglicher den Fähigkeiten entsprechenden leichten, die Wir
belsäule wechselnd belastenden angepassten Tätigkeit zu 50
%
möglich und zumutbar. Der Einkommensvergleich gestützt auf die statistischen Werte ergebe einen Invaliditätsgrad von 54
%
.
2.2
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1),
es könne ihr keine Verletzung der Schadenminderungspflicht entgegengehalten werden und eine Verpflichtung zu einem Klinikaufenthalt
sei
nicht zumutbar. Die Ausführungen im ersten Gutachten würden nicht auf vollständigen Unterlagen beruhen und überzeugten auch fachlich nicht.
Das erste Gutachten sei nicht nach
vollziehbar und leuchte nicht ein, erst recht nicht die Schlussfolgerung. Beim zweiten Gutachten bestehe der Mangel, dass sich die Beschwerdeführerin nicht habe zum Gutachter
Dr.
A._
äussern können, was ihr rechtliches Gehör verletzt habe. Inhaltlich
wird
moniert, dass
Dr.
A._
und
Dr.
C._
die dissoziativen Zustände als Folgen einer
Methyl
phenidatüberdosierung
beurteilt hätten, obschon aufgrund der von
Dr.
D._
eingereichten Unterlagen keine Überdosie
rung vorhanden gewesen sei und aus der Geschichte der Beschwerdeführerin eine schwere Traumatisierung in der Kindheit sowie später weitere Traumatisierungen in der Lehre und dann wieder ab der Kündigung
hervorgingen
(S. 12 f.).
2.3
Strittig und zu prüfen ist der Rentenanspruch der Beschwerdeführerin und in diesem Zusammenhang insbesondere, ob auf das psychiatrische Gutachten vom 2
6.
Februar 2020 abgestellt werden kann.
3.
3.1
Dr.
med. Werner Fuchs, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Rheumatologie, erstattete sein rheumatologisches Gutachten zuhanden der Kran
kentaggeldversicherung am 2
4.
Januar 2011 (
Urk.
11/8/14-31)
gestützt auf die Untersuchung der Beschwerdeführerin sowie die Akten. Er nannte folgende Diag
nosen (S. 17
Ziff.
4):
-
chronifizierte Kreuz- und Beinschmerzen links unklarer Ätiologie bei
-
fehlendem organischem Korrelat
-
nicht-organischen Befunden
-
seit Jahren bestehendem generalisierten Schmerzsyndrom
-
Verdacht auf somatoforme Störung
-
Adipositas
-
arterielle Hypertonie und Ruhetachykardie
Er führte aus,
das angegebene Behinderungsbild werde nicht plausibel
. Die von der Beschwerdeführerin angegebene Schmerzhaftigkeit tieflumbal sowie der seit
lichen Hüfte links sei subjektiv und lasse sich klinisch nicht objektivieren. Eine leicht vermehrte
Beschwielung
unter dem linken Vorfuss lasse eine habituelle ver
mehrte Belastung dieses Bereichs vermuten, was gegen ein länger dauerndes Schonen der linken unteren Extremität spreche. Zudem zeige sich auch keine scho
nungsbedingte
Verschmächtigung
des linken Beines.
Auch wenn das aktuell auffallende Gangbild, das kaum die linke untere Extremität entlaste, während und nach der Untersuchungssituation recht konstant habe beobachtet werden können, fänden sich somit keine objektivierbaren Schonungszeichen. Während der Unter
suchung hätten zudem Selbstlimitierungen dominiert, welche die Untersuchung stark erschwert hätten.
So seien muskuläre und konditionelle D
efizite dringend zu vermuten, hätten durch die Untersuchung jedoch nicht objektiviert werden können (S. 14 f.).
Aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht bestehe ein unklares Schmerzsyn
drom, das diagnostisch nicht eingereiht werden könne. Für die Diagnose einer Fibromyalgie fehlten die notwendigen generalisierten Tenderpoints. Allenfalls müsste von einem lokalisierten weichteilrheumatischen Syndrom im Sinne einer
Periarthropathia
coxae
gesprochen werden, was den kleinsten Teil der Sympto
matologie und schon gar nicht die vorliegende Chronifizierung
erkläre.
Der konstant hohe, durch keine Massnahmen signifikant beeinflussbare Schmerz
pegel spreche für eine Schmerzvera
rb
eitungsstörung, also eine Problematik auf Verhal
tensebene.
Die eindeutig nachweisbaren nicht-organischen Befunde sprächen gegen eine ausschliesslich unbewusste Problematik. Als Rheumatologe könne er jedoch allein auf die Diskrepanzen zwischen den geklagten Beschwerden und Behinderungen sowie den objektivier
baren klinischen Befunden hinweisen, was eine somatoforme
Schmerzstörung nahelege
(S. 15)
.
Zumindest eine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit lasse sich nur begründen mit einer relevanten Diag
nose und einem entsprechenden Schweregrad. Als Rheumatologe könne er keine solche Diagnose stellen (S. 15 unten).
Das von der Beschwerdeführerin präsen
tierte Störungsbild erstaune durch seinen
Chronifizierungsgrad
, wenn diese ihre Beschwerden erst seit nicht einma
l
einem Jahr angebe
(S. 16)
.
3.2
Dr.
med. Hanno
Lührssen
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete sein psychiatrisches Gutachten zuhanden der Krankentaggeldversicherung am
7.
März 2011 (
Urk.
11/8/1-5) gestützt auf die Untersuchung der Beschwerde
führerin sowie die Akten.
Er führte aus, es gebe Hinweise für eine emotionale Instabilität im Zusammen
hang mit belastenden Themen, bei denen die Beschwerdeführerin wiederholt weinen müsse und Kränkungs- und Belastungserleben im Zusammenhang mit ihren letzten Arbeitsplätzen und dort subjektiv empfundenen Schikanierungen vermittle. In der Persönlichkeitsstruktur bestünden
dependente
, zur Überforde
rung neigende Züge bei hohem Leistungsanspruch an sich selbst. Die Schmerz
beschwerden würden im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung ohne demonst
rative oder aggravierende Komponenten berichtet (S. 3).
Bei der Beschwerdeführerin habe sich im Zusammenhang mit der berichteten Überlastung am letzten Arbeitsplatz ein psychophysischer Erschöpfungszustand mit einer beschriebenen Symptomatik, die retrospektiv einer Anpassungsstörung (ICD-10 F43.21) zugeordnet werden könne, sowie ein berichtetes ubiquitäres Weichteilschmerzsyndrom, das rheumatologisch in einer entsprechenden Begut
achtung im Januar 2011 mit der somatischen Befundlage nicht habe hinreichend erklärt werden können, entwickelt.
Psychiatrisch fänden sich aufgrund der angedeuteten, ein Schmerzerleben poten
tiell mit verstärkenden biographischen Belastungen und daraus resultierenden innerpsychischen Konfliktdynamiken Verdachtsmomente für die Diagnose einer durch psychische Faktoren verstärkten erschwerten Schmerzverarbeitung (ICD-10 F54). Differentialdiagnostisch müsse auch an die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) gedacht werden. Aufgrund der aktuell vorliegenden Informationen und Befunde könne letztere Diagnose aber zum jetzigen Zeitpunkt nicht definitiv gestellt werden und es müsse diesbezüglich eine Evaluation des Verlaufs erfolgen.
Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin müsse im vorliegenden Fall integra
tiv interdisziplinär beurteilt werden. Allein aus psychiatrischer Sicht könne aus der
aktuellen Befundlage und den abgeleiteten Diagnosen beziehungsweise Ver
dachtsdiagnosen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit abgeleitet werden (S.
4).
3.3
Die Ärzte der
Z._
berichteten am 2
4.
August 2011 (
Urk.
11/25) und nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1
Ziff.
1.1):
-
Verdacht auf Persönlic
hkeitsstörung aus dem Cluster B mit histrionischen und emotional instabilen Zügen (ICD-10 F61.0), seit der Jugend
-
leichte bis mittelgradige depressive Störung (ICD-10 F32.0), seit zirka Frühjahr 2010
Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit Juni 2011 bei ihnen in ambu
lanter Behandlung (S. 2
Ziff.
1.2). Bei entsprechender Psycho- und Pharmako
therapie sowie Behandlung der Schmerzen könne von einer positiven Prognose ausgegangen werden. Erschwerend könne die psychiatrische Doppeldiagnose, beste
hend aus einer affektiven Erkrankung und Persönlichkeitsstörung gewertet werden. Prognostisch günstig zu werten sei der Wunsch der Beschwerdeführerin, endlich wieder Arbeit zu finden (S. 3
Ziff.
1.4). Als Filialleiterin in der Textilbran
che bestehe seit dem
1.
Juni 2011 bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähig
keit (S. 3
Ziff.
1.6). Eine Arbeitsleistung in einer angepassten Tätigkeit sei zu prüfen. Eine Arbeitsleistung von bis zu 50
%
, orientiert an den Ressourcen der Beschwerdeführerin wäre gut vorstellbar (S. 4
Ziff.
1.7).
3.4
Die Ärzte der
Z._
berichteten am 2
9.
März 2012 (
Urk.
11/45), nannten die bereits am 2
4.
August 2011 gestellten Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit und neu folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 3
Ziff.
1.1):
-
posttraumatische Belastungsstörung bei Typ II Trauma (angebliche körper
liche Misshandlung durch den Vater über Jahre; ICD-10 F43.1)
-
Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0)
Sie führten aus,
die Beschwerdeführerin nehme ihre ambulanten Termine in einer Frequenz von einmal wöchentlich regelmässig wahr. Eine medikamentöse anti
depressive Therapie habe etabliert werden können. Darunter zeig
t
e
n
sich das impulsive Verhalten und die gedrückte Stimmung leicht rückläufig. Vor allem die Einbindung in das Arbeitsbelastungstraining der Invalidenversicherung habe sich sehr positiv auf das Selbstwertgefühl der Beschwerdeführerin ausgewirkt.
Diag
nostisch lasse sich der Verdacht der aufgeführten Persönlichkei
t
sstörung erhär
ten.
Die Arbeitsfähigkeit sollte nach Abschluss des Belastungstrainings erneut beurteilt werden. Für die weitere psychische Genesung sei der Erhalt einer Arbeits
tätigkeit von grosser Bedeutung (S. 2).
In den vergangenen Monaten sei es zu einer leichten Verbesserung im psychischen Befinden der Beschwerde
führerin gekommen.
Unter
Fortführung der ambulanten psychiat
risch/psycho
therapeutischen Behandlung sei durchaus von einer positiven Prog
nose auszu
gehen, wobei der mittlerweile länger andauernde psychische Krank
heitsverlauf mitberücksichtigt werden müsse
(S. 4
Ziff.
1.4)
.
3.5
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, berichtete am 1
1.
November 2013 (
Urk.
11/98) und
nannte als Diagnose eine einfache
Aktivi
täts
- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0). Er führte aus, klinisch zeige die Beschwerdeführerin keine depressive Symptomatik
,
und es seien keine Anhalts
punkte für eine Persönlichkeitsstörung vorhanden (S. 1)
.
Unter dreimal 60-70mg Methylphenidat pro Tag sei es zu einer deutlichen Verbesserung der Aufmerksamkeitsstörung gekommen
(S. 2)
.
3.6
Die Ärzte der
Y._
AG erstatteten ihr polydisziplinäres Gutachten am 2
1.
April 2016 (
Urk.
11/154) gestützt auf die Untersuchungen der Beschwerde
führerin sowie
die Akten. Sie nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 35
Ziff.
5.5.1):
-
deutliche Affektlabilität im Rahmen der Differentia
l
diagnose (DD) Nebenwir
kung der Therapie mit
Elvanse
-
posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
-
Persönlichkeitsstörung mit selbstunsicheren, leistungsorientierten, aber auch histrionischen Anteilen (ICD-10 F61.0)
-
einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0)
Sie führten aus,
aus psychiatrischer Sicht gebe es zusammenfassend Funktions
einschränkungen im Rahmen der deutlichen Affektlabilität. Die diagnostische Zuteilung dieser Symptomatik sei aufgrund der Akten und der Exploration weiterhin sehr schwierig. Als gegeben könne die Aufmerksamkeits- und Hyper
aktivitätsdiagnose erachtet werden, die auch neuropsychologisch belegt sei.
Daneben kämen verschiedene differentialdiagnostische Fragestellungen
(S. 33)
.
Da aus den Akten wie aber auch aus den Schilderungen der Beschwerdeführerin die Verbesserung der Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätssymptomatik nicht belegt sei, sei eine Korrektur der Medikation sinnvoll, am besten im stationären Rahmen, und nach erfolgter «Normalisierung» der Therapie wäre eine Neubeur
teilung notwendig.
Es handle sich bezüglich der jetzigen Therapie um eine Off-label-Medikation in einer Dosierung, die nicht nachvollzogen werden könne.
Aggravation oder ähnliche Erscheinungen liessen sich nicht nachweisen.
Auffal
lend sei, dass die Beschwerdeführerin zurzeit in einem Umfeld lebe, wo sie sehr eng
betreut werde, auf den Zug gebracht und auch abgeholt werde. Inwieweit sich dadurch auch ein sekundärer Krankheitsgewinn ergebe, sei schwer feststell
bar. Als persönliche Ressourcen sei zu erwähnen, dass die Beschwerdeführerin deutlich ziel- und
leistungsorientiert sei und dies auch genutzt werden könne, um weiterzukommen
.
(S. 34)
.
Aktuell sei die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit schwie
rig, da es nicht ganz klar sei, inwieweit die Symptomatik als Nebenwirkung der medikamentösen Therapie zu betrachten sei. Aus psychiatrischer Sicht bestehe ein instabiler Zustand, der angegangen werden sollte, sinnvollerweise in einem stationären Aufenthalt. Im Sinne von objektivierbaren Befunden sei die Beurtei
lung von Handicaps und Funktionen und Ressourcen aufgrund der Akten und der Exploration schwierig zu formulieren. Im Vordergrund stehe die Affektlabilität, in der die Beschwerdeführerin mittelgradig in der Durchhaltefähigkeit einge
schränkt sei (s. 35).
Internistisch zeige die Untersuchung keine Hinweise für eine radikuläre lumbale Läsion bei Fehlen sensibler und motorischer Ausfälle der Beine. Typische Symp
tome einer lumbalen Nervenwurzelreizung lägen nicht vor. Die berichteten Schmerz
einstrahlungen in Richtung Hüfte seien pseudoradikulär, gingen also von der Segmentdegeneration der Lendenwirbelsäule (LWS), vorwiegend durch Über
lastung myofaszialer Strukturen und der Wirbelgelenke aus
. Dadurch ergäben sich Einschränkungen für LWS-belastende Tätigkeiten
(S. 44).
Zurzeit sei die Beschwerdeführerin aufgrund der psychiatrischen Gesundheits
störung nicht in der Lage, einer geregelten Arbeit nachzugehen. Im Vordergrund stehe derzeit ein instabiler Zustand, wobei es nicht ganz klar sei, inwieweit Nebenwirkungen von
Elvanse
einen Teil der geäusserten Symptomatik ausma
chen würden, so dass weitere diagnostische und therapeutische stationär psychi
atrische Massnahmen nötig seien.
Die Symptomatik müsse objektiviert und durch medikamentöse Therapie normalisiert werden. Insofern bestehe nach den gut
achterlichen Untersuchungsergebnissen Einigkeit
darüber
, dass die Beschwerde
führerin zurzeit nicht arbeitsfähig sei
. Aus rein somatischer Sicht l
ie
ge eine Arbeitsfähigkeit von 100
%
seit dem
2.
August 2010 vor
(S. 48).
3.7
Dr.
D._
berichtete am 1
3.
Juli 2016 (
Urk.
11/163) und führte aus, das Aufmerk
samkeit
sdefizit und die Überaktivitätsstörung im Erwachsenenalter würden nach evidenzbasierter Medizin beziehungsweise Behandlungsalgorithmen behandelt. Initial sei die Beschwerdeführerin mit Methylphenidat (MPH) und sekundär mit
Lisdexamfetamin
behandelt worden
(S. 1)
.
Es könne mit hoher Wahrscheinlich
keit davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin eine CES1 Gen Variante habe, die zu einer erhöhten
Clearence
von MPH führe. Während der ganzen Behandlungsdauer mit MPH habe die Beschwerdeführerin keine klini
schen Zeichen einer Überdosierung gezeigt.
Wegen der nachlassenden Wirkung von MPH sei im März 2015 aus
Lisdexamfetamin
gewechselt worden.
Die Wir
kung von
Lisdexamfetamin
sei bei der Beschwerdeführerin insgesamt nicht opti
mal gewesen. Trotz Wirkungsverlust sei die Beschwerdeführerin immerhin knapp in der Lage, ihre persönlichen Angelegenheiten zu erledigen. Aufgrund des Wir
kungsverlustes des
Lisdexamfetamin
sei erneut auf die Substanz MPH in der retardierten Form gewechselt worden.
Für eine stationäre Überprüfung der aktu
ellen Pharmakotherapie bestehe seines Erachtens keine Indikation. Die jetzige Dosierung von MPH sei nicht im Hochdosisbereich. Ein Absetzen der Stimulan
zien wie MPH könne aus pharmakologischer Sicht abrupt erfolgen. Die Beschwer
deführerin habe bei Absetzen beziehungsweise Wechsel der Präparate auch nie Entzugssymptome gehabt.
Eine stationäre oder ambulante Entzugsbehandlung sei nicht angezeigt.
Eine Überprüfung der ADHS-Medikation beziehungsweise das Einholen einer Zweitmeinung könne im ambulanten Setting durchgeführt werden, da es keine plausiblen Gründe für eine stationäre Beobachtung über Wochen gebe (S. 2).
3.8
Die Ärzte der
Z._
berichteten am 2
8.
Juli 2017 (
Urk.
11/177) und nannten folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 2
Ziff.
1.1):
-
Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (ICD-10 F90.0)
-
Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei vom 1
5.
Februar 2017 bis 1
5.
März 2017 ambulant bei ihnen behandelt worden (S. 2
Ziff.
1.2). Das Ziel sei die Stabilisierung der Symptomatik (S. 3
Ziff.
1.4). Bei ihnen erfolge keine Behandlung. Die Empfehlung sei weiterhin Methylphenidat in hohen Dosen (S. 3
Ziff.
1.5). Aufgrund der komplexen psychischen Stö
rungen sei von einer hohen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, mindes
tens 80
%
für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit (S. 3
Ziff.
1.6).
3.9
Dr.
med.
A._
, Facharzt für Pharmazeutische Medizin, und med. pract.
C._
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
Z._
, erstatteten ihr psychiatrisches Gutachten am 2
6.
Februar 2020 (
Urk.
11/219) gestützt auf die Akten sowie die Untersuchung der Beschwerdeführerin. Sie
nannten folgende Diagnosen (S. 62
Ziff.
8):
-
Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2)
-
Methylphenidat-Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F15.2)
Sie führten aus,
während der Exploration seien d
as Auffassungsvermögen und die Aufmerksamkeit unbeeinträchtigt
gewesen
. Die Konzentration der
Beschwer
deführerin sei
in den Untersuchungssituationen auch über mehrere Stunden hinweg grundsätzlich vorhanden
gewesen.
Bezüglich Alltagsinhalten und bei Rück
bezug auf Inhalte d
es ersten Untersuchungstermins hätten
sich keine Anhalts
punkte für Gedächtnisstörungen
gefunden (S. 53)
.
Affektiv
sei
die
Beschwer
de
führerin
euthym
gewesen
. Beim zweiten Termin
sei
auch mehrfaches Weinen zu beobachten
gewesen
, dies
habe
jedoch eher oberflächlich
gewirkt
, so dass nicht von einer
Affektlabilität aus
zugehen sei
. Die emotionale Schwingungs
fähigkeit
sei
erhalten
gewesen.
Im Antrieb
sei
die
Beschwerdeführerin
unauffällig
gewesen
(S. 54)
.
Bereits die Hauptbeschwerde der
Beschwerdeführerin
, von ihr meist als «Weg
sein» bezeichnet und als wesentl
icher Grund für die Arbeitsunfähigkeit darge
stellt,
sei
eine Herausforderung bezüglich der diagnostischen Einordnung
.
An der diagnostischen Einordnung als Form der dissoziativen Störung, Trance- und Besessenheits
zustände (ICD-10 F44.3), lasse
einerseits die unklare und kaum durch unabhängige Beobachtung
verifizierte Symptoma
tik
,
andererseits vor allem die Hochdosis-
Met
hylphenidatbehandlung
zweifeln.
Aktuell
sei
eine durch die Hochdosis-
Methylphenidatbe
handlung
ausgelöste vegetative Ü
bererregbar
keit als besser erklärend für die Schreckreaktion als eine dissoziative Störung
(S.
57 f.)
.
Auch wenn bei der
Beschwerdeführerin
zumindest zeitweise Symptome im Bereich der Aufmerksamkeitsleistung vor
gelegen hätten
(und ja einmalig 2013 auch neuropsychologisch
verifiziert wo
rden
seien), lie
ssen sich auch gegenteilige Testergebnisse und alternative Erklärungen als ein
ADHS finden.
Diese alterna
tiven Erklärungen (Hochdosis-
Stimulanzientherapie
, Reaktion auf
life
-
events) hätt
en eine höhere Erklärungskraft als ein ADHS, so dass diese Diagnose nicht
gestellt werde (S. 59)
.
Obwohl die
Beschwerdeführerin
mit ihrer von Gewalt und sexueller Gewalt (letz
teres in den Vorakten nicht dokumentiert) geprägten Kindheit und Jugend über längere Zeit Ereignissen ausgesetzt
gewesen sei
, die eine posttraumatische Belas
tungsstörung
(PTBS) hätten auslösen können, habe
sich eine solche bei ihr nicht
manifestiert.
Mit Ausnahme
des berichteten Vermeidens von Einkaufszentren
hätten
sich anamnestisch oder in der Befunderhebung keine Beschwerden gefun
den, die einem der typischen Merkmale einer
PTBS zugeordnet werden könnten. Es sei
allerdings davon aus
zugehen
, dass ein Zustand «vegetativer
Ü
bererregtheit mit
Vigilanzsteigerung
» bestehe
. Dieser
sei
aber naheliegender auf die Hochdosis-
Stimulanzientherapie
zurückzuführen. Auch die Kriterien für eine
komplexe post
traumatische Belas
tungsstörung nach ICD-11
sei
bei Fehlen der Hauptkriterien als nicht gegeben an
zusehen
. Dass die Diagnose einer PTBS nach ICD-10 oder einer komplexen PTBS nach ICD-11 nicht zu stel
l
en
sei, bedeute
nicht, dass das fortgesetzte Gewalterleben folgenlos an der
Beschwerdeführerin
vorbeigegangen wäre.
Es sei davon auszugehen
, das
s die muskuloskelettalen Sympto
me, die Selbst
wertproblematik und natürlich auch wichtige Lebensentscheidungen aufs Engste damit in Verbindung st
ünd
en
(S. 60 f.)
.
Angesichts von Dosiserhöhung und Toleranzentwicklung, verschi
edener körper
licher Beschwerden,
kognitiver Folgen (Kopf erst abends klar, wenn volle Dosis
gehabt), dem Versuch mit weniger Tabletten auszuk
o
mmen,
seien
wesentliche Merkmale eines Abhängigkeitssyndroms erfüllt.
Nicht unmittelbar nachweisen lie
ssen sich
die Vernachlässigung an
derer Aktivitäten und das körper
liche Ent
zugssyndrom. Dies lasse
sich aber gut dadurch erklären, dass durch die problem
lose medizinische Bereitstellung der Substanz derartige
Probleme auch vermieden wü
rden.
Es sei
die Diagnose eines Methylphenidat-Abhängigkeitssyndroms (
ICD-10
F15.2)
zu stellen (S. 61)
.
Die Beschwerdeführerin
scheine
im Längss
chnitt trotz widriger Umstände i
n Kindheit
und Jugend hochgradig adaptiv, habe
Schule und Berufsausbildung abschliessen
können
,
sei
von Arbeitgebern geschätzt und sogar in Lei
tungsposi
tionen tätig
gewesen
und
habe
mehrjährige Paarbeziehungen
gehabt
. Erst 2010
sei
es zum biographischen Bruch im Sinne einer Anpassungsstörung
gekommen.
Auch in der Gutachtensituation ha
be
es
im Querschnitt in der zwischenmensch
lichen Interaktion keine Hinweise auf eine Persönlichkeitsproblematik
gegeben
. Aus diesen Gründen
sei
die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht zu stellen. Auch für die Diagnose einer Persönlichkeitsakzentuierung
gebe es
n
icht hinreichend Anhaltspunkte. Es
seien
fun
damental die spezifischen äusse
ren Umstände, nicht die Persönlichkeit als solche, die bei der
Beschwerdeführerin dysfunktionale, sich wie
derholende Interaktionsmuster unterhalten
würden (S. 61 f.)
.
E
ine der wesentlich gutachterlich zu beurteilenden Fragen
sei
im vorliegenden Fall, ob eine Behandlung mit Methylphenidat in der vorli
egenden Dosis gerecht
fertigt sei
. Leider
habe
Dr.
D._
hierzu nicht direkt befragt werden
können
, da eine diesbezügliche Anfrage per E
-M
ail unbeantwortet
ge
blieb
en sei
. Gemäss Angaben der
Beschwerdeführerin
nehme
sie a
ktuell Ritalin LA 40mg 9-15 bezie
hungsweise
9-18 (Angabe bei erstem Gut
achtertermin) Tabletten am Tag, das heisse
360 bis 720mg Methylphenidat pro Tag. Gemäss Medikations
liste des Hausarztes belaufe
sich die Dosierung hingegen auf 25
0mg pro Tag. Die Behand
lung werde
von
Dr.
med.
D._
in der Indikation einfache Aktivitäts- und Aufmerk
samkeitsstörung durchgeführt. Im
pol
ydisziplinären Vorgutachten und durch den RAD
sei
auf die off-label-Natur der Behandlung hingewiesen
worden
, sowie auf die Möglichkeit, dass zumindest ein Teil der Beschwerden der
Beschwer
deführerin
Folge
der Behandlung seien. «Off-label» beziehe
sich dabei nicht auf die Auswahl des Pharmakons
,
sondern auf den Einsatz in der aktuellen Dosierung. Soll eine Pharmakot
herapie durchgeführt werden, sei
gemäss der aktuellen deutschen (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitäts
störung (ADHS) im Kin
des-, Jugend- und Erwachsenenalter"
der Einsatz von Methylphenidat mit einem hohen Evidenzgrad
untermauert und werde
stark empfohlen. Gemäss Swissmedic-genehmigten Fachinformation
en betrage
die Maximaldosis jedoch 60
mg Methylphenidat täglich,
das heisse
die
Beschwerde
führerin
werde
aktuell off-label mit dem 4-12fachen der empfohlenen täglichen Höchstdo
sis behandelt
(S. 65)
.
Zur
Plausibilität der Einnahme
sei davon auszugehen, dass die Beschwerde
führerin
tatsächlich in der geschildert
en Menge Methylphenidat einnehme
. Die
Beschwerdeführerin habe
plastisch
berichtet
, dass sie erst gegen abends «einen klaren Kopf» bekomme, wenn sie die volle Dosis eingenommen habe. Sie
habe auch berichtet, wie sie versuche
, an bestimmten Ta
gen weniger Tabletten zu nehmen.
Ausser
dem fä
nden sich in der Auflistung der zu Lasten der Concordia abge
rechneten Gesundheitskosten hohe Ausgaben für Medikamente, die mit Hoch
dosis-
Stimulanzientherapie
vereinbar s
eien.
Dementsprechend
gebe es
keinen Grund
,
das Ausmass der Einnahme grundsätzlich anzuzweifeln.
Zur
gewünschten Wirkung
gebe
die
Beschwerdeführerin
an, dass sie körperlich ruhi
ger sei, besser funktioniere und die Konzentration besser sei. Nach der ersten Einnahme habe
sie gedacht «Wow, jetzt geht es mir wieder gut». Dieser Effekt stelle sic
h jetzt aber nicht mehr so ein.
Auch die fortgesetzte E
innahme des Medikaments an sich, könne
als Hinweis herangezogen werden, dass die
Beschwerdeführerin
bei sich einen positiven Effekt bemerk
e
.
Insofern
sei davon auszugehen,
dass eine erwünschte Hauptwirkung vorhanden
sei
. Weitere erwünschte Wirkungen der Behandlungen dürften gemäss Angaben der
Beschwer
deführerin
das Sistieren der Migräne
sowie eine Fö
rderung der starken Gewichtsreduktion sein.
Bezüglich
möglichen Nebenwirkungen
sei mit der Einschätzung von
Dr.
D._
über
einstimmend davon auszugehen,
dass bei d
er Beschwerdeführerin
die Krite
rien einer
Stimulant
Intoxication
nach
DSM-5 nicht erfüllt seien
.
Es fänden sich
keine Hinweise auf eine akute
,
unter Umständen sogar lebensbedrohliche Vergif
tung durch
Ü
berdosierung von Methylphenidat.
Dies allerdings als
Beleg für The
ra
piesicherheit oder gute Verträglichkeit heranzuziehen,
sei
ein Fehlschluss.
Es fänden sich
verschiedene Beschwerden, die durchaus auf die Behandlung zurückzuführen sein könnten. Für sehr plausibel
sei dies bei den Magenbeschwer
den zu sehen.
Als mögliche negative Konsequenzen st
ünden weiterhin e
ine Blut
druckerhöhung mit Notwendigkeit einer antihypertensiven Therapie, die kardio
va
skuläre Monitoring-Notwendigkeit
, Sehstörungen mit Notwendigkeit eine
r
Pris
menbrille
und Arthralgien im Raum.
Eine besondere
Tragweite habe
die Frage, ob die Behandlung mit Methylphenidat bei der
Beschwerdeführerin «Nervosität» auslöse
, eine sehr häufige, aber schle
cht operationalisierte Nebenwir
kung des Medi
kaments.
E
s
sei
zumindest
nicht sicher auszuschliessen
,
dass die
einmalig beobachtete und anamnestisch sehr prävalente Hypervigilanz eine Form von Methylphenidat-assoziierter «Nervosität»
sei
. Da es sich beim «Weg sein» um eine der subjektiven Hauptbeschwerden der
Beschwerdeführerin handle, komme
der Klärung dieses
Zusammenhangs hohe
Bedeutung zu. Zuletzt
sei
bei der Bewer
tung des Nebenwirkungsprofils die Frage der Abhängigkeitsentw
icklung zu berücksichtigen, die
bei der
Beschwerdeführerin
eingetreten
sei (S. 66 f.).
D
ie Rechtfertigung des behandelnden Psychiaters
Dr.
D._
für die Hochdosisthe
rapie
bestehe
im Wesentlichen darin, dass ein therapeutischer Nutzen in der Indikation Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitä
t
sstörung vorliege
,
und dass es sich eigent
lich gar nicht um eine Hochdosistherapie hand
le, da bei der
Beschwerde
führerin
ein beschleunigter Me
dikamentenabbau bestehe. Prinzipiell sei
eine solche Argumentation
pharmakologisch nachvollziehbar.
Zugespitzt formuliert
sei
ja nicht die Anzahl Tabletten, die
ein Patient einnehme
(Dosis), sondern der
Spiegel, der sich dadurch im Pa
tienten aufbau
e
, für die Wirkung eines Medika
ments e
ntscheidend. Dieser Spiegel werde
beeinflusst durch die Freisetzung des Medikamentes, die Aufnahme in den Körper, die
Verteilung im Körper, den Stoff
wechsel und die Ausscheidung.
Die
Argumente
von
Dr.
D._
seien
im Wesentli
chen, dass die hohe Dosis klinisch vertragen werde
,
und dass bei einer Spiegel
bestimmung am 1
3.
Dezember
2013 dr
ei Stunden nach Methylphenidat-
Ein
nahme ein Methylphenidat-Spiegel von 20
m
g/l (Referenzbereich;
8-30m
g/l) und ein
Ritalinsäure
-
Spiegel von 1120
m
g/l
(Referenzbereich: 80-300
m
g/l,
Ri
talin
säure
) gemessen worden sei. Die klinisch gute Verträglichkeit und die
–
in der Interpretation von
Dr.
D._
unauffälligen oder akzeptablen
–
Spiegel seien erklär
bar durch eine bislang in der Literatur noch nicht beschriebene, den Abbau von Methylphenidat beschleunigende Genvariante des
Hauptabbauenzyms von Methyl
pheni
dat,
Car
boxylesterase
.
D
iese Schlussfolgerung
sei
auf Grundl
age der vorhandenen Daten mindestens voreilig
, vielleicht sogar falsch. Die nahelie
gendste Ursache für tiefer als erwartete Medikamentenspiegel
sei
Nichteinnahme des
Medikaments.
Die zweite noch wahrscheinlicher erscheinende Ursache für die
gegenüber der Dosis tiefen
Spiegel sei
ein F
ehler in der Probenverarbeitung. Methyl
phenidat sei
im Blut bei Raumtemperatur instabil. Aus diesem Grund müss
t
en Blutproben baldmöglichst a
bzentri
fugiert und eingefroren werden, ansonsten w
ü
rden
falsch tiefe Spiegel gemessen.
Sollte tatsächlich ein präanaly
tischer Fehler gemacht worden sei
n
,
wäre der
Methylpheni
datspiegel
möglich
weise deutlich über dem Referenzbereich. Damit würde eine wesentliche Säule der Rechtfertigung für die Hochdosistherapie wegfallen
(S. 67)
.
Sollten tatsächlich beide naheliegenden Ursachen für den tiefer als zu erwartenden
Methylphenidat
s
piegel
von
Dr.
D._
beachtet worden sein,
sei
davon auszugehen,
dass eine ein
zige Spiegelbestimmung (Ende 2013) angesichts der mittlerweile jahrelangen Hoch
dosistherapie mit einer Reihe von möglichen Nebenwirkungen nicht ausrei
ch
e
, um Therapiesicherheit zu gewährleisten. Weiterhin
sei
zu beachten, dass die
Beschwerdeführerin
aktuell vermutlich zeitw
eise noch deutlich mehr einnehme
(bis
720m
g täglich) als zum Zeitpunkt der
Spiegelbestimmung. Ausserdem sei
durch die Gewichtsreduktion der
Beschwerdeführeri
n (im Ausmass von 30
%
ihres Körpergewichts seit 2013) das Verteilungsvolumen von Methylphenidat deutlich geringer geworden, was wiederum die Spiegel aktuell deutlich erhöhen dürfte
(S. 68
oben
)
.
Wie das polydisziplinäre Vorgutachten komm
e auch dieses Gutachten zum
Schluss, dass eine valide psychiatrische Diagnostik und Einschätzung der Defizite
erst nach Anpassung der Methyl
phenidat-Therapie möglich
sei
. Dies ha
be
für die
Beschwerdeführerin
zweifellos massive Auswirkungen in der Lebensp
lanung. Zuletzt sei
bezüglich der Rechtfertigung der Behandlung konkret zu überlegen, ob ü
berhaupt eine Indikation bestehe.
B
ezüglich der Methylphenidat-Therapie
werde ein schrittweises Vorgehen emp
fohlen
. Erstens sollten rasch neue Spiegelbestimmungen erfolgen, da es sich bei der aktuelle
n
Hochdosisbehandlung mit Methylphenida
t
klar
um eine dosismäs
sige off-label-Behandlung hand
l
e
. An off-label-Behandlungen
seien
hinsichtlich des Therapiemonitorings generell hö
here Anforderungen zu stellen.
Konkret sollte die Einnahme der Medikation vor der Blutentnahme überwacht werden, um nicht durch Nichteinnahme
falsch zu tiefe Spiegel zu mes
sen. Ausserdem sollte der Ent
nahmezeitpunkt so gewählt werden, das
s die für die Toxizität relevan
ten Spit
zenspiegel gemessen w
ürden.
Ausserdem sollte die Probenbehandlung vorgängig mit dem analysierenden Labor besprochen und e
ntsprechend durchgeführt werden.
Ideal wäre die Bestimmung mehrerer Spiegel über den Tag hinweg ver
teilt, um die
Pharmakokinetik wirklich zu be
stätige
n. I
n Abhängigkeit von den so methodisch sauber erhaltenen Methylphenidat-Spiegeln sollte dann das weitere Prozedere überlegt werden. Wenn
–
wie
erwartet
–
deutlich erhöhte Spiegel gemessen
wü
rden, sollte
–
zunächst ambulant
–
eine Dosisreduktion von Methyl
phenidat erfolgen.
Es sei
auch nicht von einer zwangsläufigen Abnahme der klinischen Wirksamkeit des
Methylphenidats
bei Dosisredu
ktion unter diesen Bedingungen auszugehen
. Entscheidend für die
Wirksamkeit eines Medi
kaments
sei
schlussendlich nicht der Spiegel im Blut
,
sondern das Ausmass der Besetzung seiner
Zielstruktur
.
Bezüglich allfälliger Nebenwi
r
kungen
sei
jedoch mit einer deutlicheren Reduktion zu rechnen
(S. 68)
.
Die ambulante psychotherapeutische Behandlung bei
Dr.
Steinacher sei als bis
lang zielführend und wirksam einzuschätzen. Die Beschwerdeführerin selbst
berichte
über die Fortschritte, die sie in der Behandlung gemacht habe und auch über die Erwartungen an weitere Therapieerfolge. Da in der Vergangenheit durch mehrere
Therapeutenwechsel ein ungünstiger Krankheitsverlauf entstanden sei, wäre eine Konstanz hier wünschenswert. Eine Fortsetzung der ambulanten Psy
chotherapie werde die Alltagsbewältigung weiter verbessern. Es sei bewusst, dass hier die Weiterführung einer Therapie empfohlen werde, für die formal keine Diagnose bestehe. Dies sei jedoch nur ein scheinbarer Widerspruch: Zwar sei keine PTBS-Diagnose zu stellen, eine erhöhte Vulnerabilität bezüglich affektiver und Angststörungen sowie Somatisierungen aufgrund der geschilderten
life
-events (Konflikte im Elternhaus mit nachfolgendem Bruch, Aufwachsen im Heim) bestehe durchaus (S. 69).
Erst nach grundsätzlicher Überprüfung der Methylphenidat-Therapie
sei
die
diagnostische wie auch progno
stische Einordnung der Beschwerden der
Beschwer
deführerin sinnvoll möglich.
Die langjährige Berufstätigkeit
in der Vor
geschichte, ihre Teil
na
hme an den Wiedereingliederungsmassnahmen und ihre Fähigkeit ein soziales Netz aufrecht zu erhalten,
sei
als prognostisch günstig an
zusehen. Umgekehrt bestünd
en mehrere Faktoren, die sich negativ auf die Prognose auswirken dürften: Erstens wären hier die Krankheitskonzepte der
Beschwerdeführerin
zu nennen, die eher zu Passiv
ität führen dürften (Unaus
weichl
ichkeit des Zustands als Miss
brauchsfolge,
Biologie-nahe und deswegen kaum beeinflussbare
D
ysorthographie
, Dyskal
kulie, Le
gas
thenie und ADHS). Zweitens liege
die letzte Berufstätigkeit nun schon neun Jahre zurück. Die Mög
lichkeit und Bereitschaft
,
sich den Ansprüchen einer Erwerbsarbeit auszusetzen, dürften über die Zeit immer geringer werden
(S. 69 f.)
.
Aus der Lebensgeschichte der
Beschwerdeführerin lasse
sich ableiten, dass
sie
die notwendigen personalen und in
terpersonalen Ressourcen besitze (oder zumindest besessen habe
), um
Adversitäten
zu bestehen und so
gar als Motivationsfaktore
n für sich nützlich zu machen.
Die
Beschwerdeführerin
sei
grundsätzlich
l
eistungs- und
e
rfolgsorientiert
gewesen und habe
jahrelang zur Zufriedenheit ihrer Vorge
setzten in leitender Funktion gearbeitet.
Im
Privaten verfüge sie
über die Fähig
keit, ein enges soziales Netz langjährig aufrechtzuerhalten. Sie
sei
zu langjährigen Partnerschaften fähig, gleichzeitig aber auch in der Lage
gewesen
, diese zu beenden, wen
n sie ihr nicht mehr entsprochen hätten. Weiterhin verfüge
die
Beschwerdeführerin
über eine ganze Reihe lebenspraktischer Fähigkeiten wie Haushaltsführung und Behördenkontakte. Sie
sei
sogar in der Lage, sich Hilfe zu organisieren, um ihre Rechte nötigenfalls vor Gericht durchzusetzen.
Als Belas
tungen bestehe
bei der
Beschwerdeführerin
allem voran die erwähnten
life
-events, denen sie als Kind und Jugendliche ausgesetzt
gewesen sei
. Wie bereits beschrieben
, sei
davon aus
zugehen
, dass diese Erfahrungen die
Beschwerde
führerin
vor allem im Bereich des Selbstwerts und im Umgang mit als bedrohlich
empfundenen
Situationen belaste. Ein weiterer Belastun
gsfaktor sei
das Erleben der körperlichen Versehrtheit und des Verlustes des Nachgehens zuvor praktizier
ter handwerklicher Hobbies. Ausserdem zu nennen
seien
der enge finanzielle Spielraum, der die soziale Teilhabe der
Beschwerdeführerin
nach ihren Angaben einsc
hränke
und die fehlende Einbürgerung, die eine
n zusätzlichen Unsicher
heitsfak
tor beim
Umgang mit dem Sozialamt schaffe
. Als aufrechterhaltende Fak
toren
seien
die Krankheitskonzepte der
Beschwerdeführerin bezüglich
Lern
schwächen und ADHS
zu erachten. Diese wü
rden von ihr als unbeeinflussbare Determinanten ihres Zustandes betrachtet
(S. 71 f.)
.
Aufgrund der beeinträchtigten Konzentration, Schreckhaftigkeit, verringerten Durchhaltefähigkeit sowie der Tendenz zu inadäquater Kom
munikation in Druck
situationen sei
die
Beschwerdeführerin
in der bisherigen Tätigkeit 0
%
arbeits
fähig (S. 72).
Diese Arbeitsunfähigkeit bestehe s
eit dem Zeitpunkt des Vorgutach
tens 2016
,
damals
habe grössenordnungsmässig eine
vergleichbare Symptomlast
bestanden (S. 74).
Eine den aktuellen Beschwerden (beeinträchtigte Konzentration, Schreckhaf
tig
keit, verringerte Durchhaltefähigkeit
sowie Tendenz zu inadäquater Kommu
nika
tion in Drucksituationen) optimal angepasste Tätigkeit müsste sich in einem ruhigen Umfeld ohne
grösseren Zeitdruck vollziehen,
im Sinne einer Bürotätig
keit. Aufgrund der eingeschränkten Fähigkeit mit Kritik umzugehen, wäre eine Tätigkeit mit einem eigenen Aufgabenbereich wünschenswert. Aus der aktuellen Hochdosis-
Methylphenidattherapie
mit dem resultierenden Abhäng
igkeitssyn
drom und vegetativer Ü
bererregbarkeit l
asse
sich aktuell eine mittelgradige Reduk
tion der Belastbarkeit ableiten. Dementsprechend sei eine Präsenzzeit von 5 Stunden (60
%
) möglich.
Es bestehe
während dieser Anwesenheitszeit eine 15%ige Einschränkung der Leistungsfähigkeit.
Grund hierfür seien
kognitive Beeinträchtigungen (v
or allem
der Konzent
ration) und eine Hypervigilanz. Gesamt
haft bestehe somit
seit
April
2016
(Zeitpunkt Vorgutachten
Y._
AG)
eine
Arbe
i
tsfähigkeit in angepasster Tätigkeit im freien Arbeitsmarkt
von
50
%
bezogen auf ein 100%
-
Pensum
(S. 74
f.
)
.
4.
4.1
Die psychiatrischen Gutachter konnten in ihrem Gutachten vom Februar 2020 (vgl. vorstehend E. 3.9) als Diagnose eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) sowie ein Methylphenidat-Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F15.2) nennen und gingen davon aus, dass die Beschwerdeführerin in der zuletzt ausgeübten Tätig
keit zu 100
%
arbeitsunfähig sei und in einer angepassten Tätigkeit eine
50%ige Arbeitsfähigkeit bestehe.
4.2
Das Gutachten von
Dr.
A._
und med. pract.
C._
vom Februar 2020
erfüllt die formalen Beweiswert-Anforderungen (vorstehend E. 1.6) ohne weiteres, ist es doch für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchun
gen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis der
ihnen
zur Verfügung ge
stellten Vorakten (Anamnese) abgegeben.
Darüber hinaus leuchtet es in der Dar
legung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medi
zi
ni
schen Situation ein und ent
hält nachvollziehbar begrün
dete Schlussfolge
run
gen, weshalb darauf abge
stellt wer
den kann.
Eine entsprechende Pr
üfung ergibt denn auch, dass die
psychiatrische
n
Gutachter die heute massgebenden Standardindikatoren (vorstehend E. 1.5) in
ihre
Beurtei
lung weitestgehend einbezogen ha
ben
.
So
haben sie
sich einlässlich mit den diagno
serelevanten Befunden und deren Aus
prägung auseinandergesetzt (Urk.
8
/
219 S.
51 f., S. 52 ff., S. 56 ff.), ebenso mit dem Behandlungserfolg (S.
64 ff.). Sie
legte
n
in nachvollziehbarer Weise dar,
dass für die diagnostische Einordnung der Hauptbeschwerde der Beschwerdefüh
rerin, welche von dieser als «Weg sein» bezeichnet werde, aktuell eine
durch die
Hochdosis-
Methylphenidatbe
handlung
ausgelöste vegetative
Ü
bererregbar
keit als besser erklärend für die Schreckreaktion
sei
als eine dissoziative Störung
(S. 57 f.)
.
Das Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung verneinten die Gutachter
in ausführlicher Weise
und begründete
n
dies schlüssig und nach
voll
ziehbar.
A
namnestisch oder in der Befunderhebung
hätten sich bei der Beschwer
deführerin
keine Beschwerden gefunden, die einem der typischen Merk
male einer
PTBS zugeordnet werden könnten. Zudem machten die Gutachter darauf auf
merksam, d
ass die Diagnose einer PTBS nach ICD-10 oder einer kom
plexen PTBS nach ICD-11 nicht zu stel
l
en
sei
,
bedeute jedoch nicht
,
dass das fortgesetzte Gewalterleben folgenlos an der
Beschwerdeführerin
vorbeigegangen wäre.
Es sei davon auszugehen
, das
s die muskuloskelettalen Sympto
me, die Selbst
wert
prob
lematik und natürlich auch wichtige Lebensentscheidungen aufs Engste damit in Verbindung st
ünd
en
(S. 60 f.).
Zum Explorationszeitpunkt habe sich die Beschwerdeführerin klinisch-psychiatrisch unauffällig präsentiert (S. 54).
Bisher hätten
(medikamentöse) Behand
lungs
ange
bote im ambulanten
Setting statt
ge
funden (S.
42
, S. 51
),
eine berufliche Wiedereingliederung sei an die Bedin
gung einer erneuten Bestimmung des Methylphenidat- und
Ritalinsäurespiegels
und eine Dosisreduktion beziehungsweise langsames Ausschleichen der
Methyl
pheni
dat
therapie
zu knüpfen (S. 75).
Z
um Aspekt der Persönlichkeit wies
en
die
Gut
achter darauf hin, dass
die Beschwerdeführerin
im Längss
chnitt trotz widriger Umstände i
n Kindheit
und Jugend hochgradig adaptiv scheine,
Schule und Berufsausbildung
habe
abschliessen
können,
von Arbeitgebern geschätzt und sogar in Lei
tungsposi
tionen tätig
gewesen
sei
und mehrjährige Paarbeziehungen
gehabt
habe
.
Auch in der Gutachtensituation ha
be
es
keine Hinweise auf eine Persönlichkeitsproblematik
gegeben
, es sei weder die
Diagno
se einer Persönlich
keitsstörung noch
einer Persönlichkeitsakzentuierung
zu stellen (S. 61 f.).
Als Belastungen bestehe
bei der
Beschwerdeführerin
allem voran die erwähnten
life
-events, denen sie als Kind und Jugendliche ausgesetzt
gewesen sei, welche
die
Beschwerdeführerin
vor allem im Bereich des Selbstwerts und im Umgang mit als bedrohlich
e
mpfundenen Situationen belaste. W
eiterer Belastun
gsfaktoren seien
das Erleben der körperlichen Versehrtheit
sowie der enge finanzielle Spielraum (S. 71 f.)
.
Als persön
liche Ressourcen könn
t
en dem Gutachten das Besitzen der
notwendigen personalen und in
terpersonalen Ressourcen entnommen werden
, um
Adversitäten
zu bestehen und so
gar als Motivationsfaktore
n für sich nützlich zu machen. Weiter
seien
die
grundsätzlich
e
L
eistungs- und
E
rfolgsorientiert
heit, das jahrelange Arbeiten in leitender Funktion und
zur Zufriedenheit
der Vorge
setzten, die Fähigkeit privat
ein enges soziales Netz langjährig aufrechtzuerhalten
sowie lebenspraktische
Fähigkeiten wie Haushaltsführung und Behördenkontakte
zu nennen (S. 71).
Hinsichtlich des Gesichtspunkts der Konsistenz
seien die zum Teil unterschiedlichen Angaben zu Jahreszahlen und Abfolgen von Ereignissen zwischen Akten und Anamnese, die Zunahme der Berichte über traumatische Ereignisse in Kindheit und Jugend, der Wandel der Präsentationssymptome und des
Hauptbeh
andlung
s
bedarfs
von körperlichen Beschwerden hin zu psychischen Symptomen sowie die Schlafstörungen festzuhalten (S. 70 f.).
Hinsichtlich der Plau
sibilität sei vor allem die Frage nach dem Ausmass und Gestalt der Episoden
von «Weg sein» diskussionswürdig. Bereits das polydisziplinäre Vorgutachten habe darauf hingewiesen, dass derartige Episoden nur anamnestisch, nicht aber durch direkte Beobachtung gesichert seien. Dies habe sich aktuell kaum geändert. Dementsprechend bestehe immer noch keine Sicherheit darüber, worüber hier wirklich gesprochen werde, und welche Beeinträchtigung allenfalls davon aus
gehe.
Die Gutachter waren der Meinung, e
in stationär-psychiatrischer Aufenthalt nach Prüfung und Reduktion der Methylphenidat-Medikation
würde hier die not
wendige Klarheit schaffen (S. 71).
Die Bestim
mung der Arbeitsfähigkeit (S. 72
f
f.) ist zudem so erfolgt, dass sie sich gleichsam aus dem Saldo aller wesentlichen Belastungen und Ressourcen (BGE 141 V 281 E. 3.4.2.1) ergibt.
4.3
Nachdem sich die Gutachter Dr.
A._
und med. pract.
C._
in ihrer Beurteilung (auch) an den Stan
dardindikatoren orientiert haben, ist die von der Rechtsanwen
dung zu prüfende Frage, ob sie sich an die massgebenden normativen Rahmen
bedingungen gehal
ten und das Leistungsvermögen in Berücksichtigung der ein
schlägigen Indika
to
ren einge
schätzt haben (BGE 141 V 281 E. 5.2.2), klar zu bejahen. Die funk
tionellen Aus
wirkungen der medizinisch festgestellten gesund
heitlichen Anspruchsgrund
lage lassen sich anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachwei
sen (BGE 144 V 50 E. 3.4). Mithin erfüllt das Gutachten sowohl die praxisge
mässen herkömmlichen Anforderungen (vorstehend E. 1.6) als auch diejenigen des strukturierten Beweis
verfahrens (vor
stehend E. 1.3-1.5). Somit ist betreffend die Diag
nosen wie auch hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit auf das Gutachten von Dr.
A._
und med. pract.
C._
abzustellen.
4.4
Die Beschwerdeführerin wurde mit Schreiben vom 2
1.
November 2019 (
Urk.
8/213) sowie mit Schreiben vom
8.
Januar 2020 (
Urk.
8/217) zur Begutachtung aufge
boten und gleichzeitig darüber informiert, dass
Dr.
A._
(neben med. pract.
C._
) am Gutachten mitwirken werde.
Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, dass sie
nicht vorab über das Mitwirken von Dr.
A._
informiert worden sei
, schlägt ent
sprechend fehl. Darüber hinaus werden keine Einwände gegen das Mitwirken von
Dr.
A._
vorgebracht und auch keine konkreten
Ausstands- und Ablehnungs
gründe geltend gemacht. Aus den Akten sind denn solche auch nicht ersichtlich.
4.5
4.
5
.1
Am
2
4.
April 2020 (
Urk.
11/220)
auferlegte
die Beschwerdegegnerin der Beschwer
deführerin eine Schadenmind
er
ungspflicht.
Sie verlangte die Durchführung folgen
der Massnahmen:
Die ambulante psychotherapeutische
Behandlung
sei weiter
zufüh
ren. Es seien Kontrollen der
Methylphen
idatdosis
und labormedizinische
Kontrollen gemäss Vorgaben im Gutachten der
Z._
vom 2
6.
Februar 2020
durchzuführen,
wobei auf eine korrekte Probeentnahme und den Versand zu achten sei
. Die Kontrolle sei vorzugsweise stationär durchzuführen, da die Einnahmeüberwachung im ambulanten Bereich schwierig sei. Bei Vorliegen einer
Methylphenidatüberdosierung
sei ein Wechsel auf alternative Produkte zu prüfen. Im Begründungsteil der angefochtenen Verfügung vom
4.
Februar 2021 (
Urk.
2)
wird darauf verwiesen, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich zur
Renten
zusprache
eine Verpflichtung zur Schadenminderung erhalten habe.
Die Einhal
tung dieser Verpflichtung werde mit einer Rentenrevision überprüft.
4.
5
.2
Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den Standpunkt
(
Urk.
1 S. 12 f.)
, die Ver
pflichtung zu einem Klinikaufenthalt sei nicht zumutbar, da die Invalidenversiche
rung die Kosten nicht übernehme und auch keine Indikation
dafür bestehe. Im Übrigen hätte ein Mahn- und
Bedenkzeitverfahren
durchgeführt werden müssen.
4.
5
.3
Im Gebiet der Invalidenversicherung gilt ganz allgemein der Grundsatz, dass die invalide Person, bevor sie Leistungen verlangt, alles ihr Zumutbare selber vorzu
kehren hat, um die Folgen ihrer Invalidität bestmöglich zu mildern (BGE 113 V
22 E. 4a mit Hinweisen). Dieses Gebot der Selbsteingliederung ist Ausdruck des in der ganzen Sozialversicherung geltenden Grundsatzes der Schadenminde
rungspflicht (vgl. BGE 120 V 368 E. 6b, 117 V 275 E. 2b), wobei jedoch von der versicherten Person nur Vorkehren verlangt werden können, die unter Berück
sichtigung der gesamten objektiven und subjektiven Gegebenheiten des Einzel
fal
les zumutbar sind (BGE 113 V 22 E. 4a mit Hinweisen auf Lehre und Recht
sprechung; ZAK 1989 S. 214 E. 1c). Als Ausdruck der allgemeinen Schadenmin
derungspflicht geht die Pflicht, die notwendigen Schritte zur Selbsteingliederung zu unternehmen, nicht nur dem Renten-, sondern auch dem gesetzlichen Einglie
derungsanspruch vor (Urteil des Bundesgerichts 9C_356/2014 vom 14. November 2014 E. 3.1 mit Hinweisen auf Urteile I 116/03 vom 10. November 2003 E. 3.1 und I 145/01 vom 12. September 2001 E. 2b).
Für die Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit der Behandlung oder Ein
gliederungsmassnahme im Sinne von
Art.
21
Abs.
4 ATSG kann auf die zu Art. 31
Abs.
1 IVG in der bis 3
1.
Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung ergangene Rechtsprechung verwiesen werden, da sich diesbezüglich mit dem neuen Recht nichts geändert hat (vgl. auch SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1, I 744/06; Urteile des Bundesgerichts I 1068/06 vom 3
1.
August 2007 E. 2.2 und I 824/06 vom 13. März 2007 E. 3.1.1). Danach sind die gesamten persönlichen Ver
hältnisse, namentlich die berufliche und soziale Stellung der versicherten Person, zu berücksichtigen. Massgebend ist aber das objektiv Zumutbare, nicht die sub
jektive Wertung des Versicherten (ZAK 1982 S. 495, E. 3; Urteil des Bundes
gerichts I 105/93 vom 11. März 1994 E. 2a; Meyer-Blaser, Zum Verhältnismäs
sigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht,
Diss
. Bern 1985, S. 189). Die gesetzliche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesund
heit darstellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Vorkehr, die keine solche Gefahr darstellt, automatisch zumutbar ist (ZAK 1985 S. 326, E.
1; Kieser, a.a.O., N 60 zu Art. 21; Meyer-Blaser, a.a.O., S. 138 f.); sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere zur Unzumutbar
keit führen. Die Zumutbarkeit ist sodann in Relation einerseits zur Tragweite der Massnahme, andererseits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beur
teilen. Insbesondere bei medizinischen Massnahmen, die einen starken Ein
griff in
die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen können, ist an die
Zumutbarkeit kein strenger Massstab anzulegen (ZAK 1985 S. 325 f., E. 1). Umgekehrt ist die Zumutbarkeit eher zu bejahen, wenn die fragliche Massnahme unbe
denklich ist (RKUV 1995 Nr. U 213
S. 68 f., E. 2b). Sodann sind die Anfor
derun
gen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inan
spruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Ver
zicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (BGE 113 V 22 E. 4d.; SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2007 vom 14. Januar 2008 E. 3.1 mit Hinweisen).
4.
5
.4
Es ist
festzuhalten, dass gemäss Gutachten eine berufliche Wiedereingliederung beziehungsweise eine Ver
besserung der Arbeitsfähigkeit an die Bedingu
ng einer dringenden Bestimmung des Methylphenidat
- sowie
Ritalinsäure
spiegels
und einer Dosisreduktion beziehungs
weise langsames Ausschleichen der Therapie zu knüpfen sei
. Dabei sei zu beachten, dass die Einnahme des
Methylphenidats
vorher durch Beobach
tung zu verifizieren sei
,
und der Abnahmezeitpunkt sei in Abhängigkeit von den galenischen Formen zu wählen.
Darüber hinaus sei das Handling der Blut
proben mit dem Labor abzu
sprechen
. Es sollten über den Tag verteilt mehrere Spiegel
bestimmungen erfolgen.
Auch wenn bei den Bestimmungen tiefe Spiegel gefunden würden, werde empfoh
len, ein Wechsel der Pharmakotherapie in Erwä
gung zu ziehen. In der Querschnitts
untersuchung und in Würdigung des Längs
schnitts gebe es nicht hinreichend Gründe für die Stellung der Diagnose eine
r
ADHS. Insofern wäre die Therapie als Ganzes zu hinterfragen. Ausserdem sei davon auszugehen, dass sich eine
Methyl
phenidatabhängigkeit
entwickelt habe, weshalb die Dosisreduktion unter entspre
chender Überwachung stattfinden sollte
(S. 75 f.).
4.
5
.5
D
er Beschwerdeführerin
wurde
eine halbe Rente der Invalidenversic
herung zuge
sprochen und ihre Erwerbsunfähigkeit
könnte gemäss fundierter gutachterlicher Ausführungen (E. 4.4.5)
allenfalls durch eine Anpassung der Medikat
ion reduziert werden. Es besteht entsprechend ein gewichtiges Interesse der Beschwerdegegnerin an der Durchführung der auferlegten Massnahmen.
Die
auferlegten Massnahmen
bergen
für die Beschwerdeführerin die Chance auf eine erhebliche Verbesserung ihres Gesundheitszustands
,
und
es sind
keine persönlichen G
ründe ersichtlich
, welche ihr einen stationären Aufe
nthalt unzumutbar machen würden
.
In einem ersten Schritt geht es bei den auferlegten Massnahmen um eine Abklärung, ob eine
Methylphenidatüberdosierung
vorliege, erst in einem zweiten Schritt
, nach sorg
fältiger Abklärung, um
eine Reduktion
und somit um einen grösseren Eingriff in die persönliche Integrität der Beschwerdeführerin
.
Der Verweis auf die Kostenprob
lematik erscheint vorgeschoben, da keine erfolglosen Bemühungen um Kostengut
sprache durch die obligatorische Krankenversicherung dokumentiert sind.
Sollte die Frage der Kostentragung nicht geklärt werden können, wäre es an der Beschwerdeführerin mit der Beschwerdegegnerin die Verhandlungen betreffend Modi
fikation der Durchführung der Massnahmen aufzunehmen.
Die Durchführung eines Mahn- und
Bedenkzeitverfahrens
ist
– entgegen der Ausführungen der
Beschwerdeführerin
(E. 4.4.2)
–
erst angezeigt, wenn inskünftig wegen Verletzung der Schadenminderungspflicht eine Kürzung beziehungsweise Verweigerung der Versicherungsleistungen zur Diskussion stehen sollte.
4.6
Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen seit
1
2.
August 2010
in ihrer Arbeitsfähigkeit dauerhaft eingeschränkt
(
Urk.
1 S. 4,
Urk.
2
)
.
Für die
Renten
zu
sprache
relevant ist die Zeit ab
1.
April 2015, da bis zu diesem Zeitpunkt die Ausrichtung von Taggeldern der Invalidenversicherung
(
Urk.
11/124)
die Entste
hung des Rentenanspruchs in Anwendung von
Art.
29
Abs.
2 IVG hinderte.
Die
Arbeits
fähigkeit der Be
schwerdefüh
rerin
ist
aus psychiatrischer Sicht seit April 2016
(Zeitpunkt Vorbegutachtung durch
Y._
AG)
in angepassten Tätigkei
ten gemäss beschriebenem Profil zu 50
%
eingeschränkt.
Über die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit vor diesem Zeitpunkt machen die Gut
achter
Dr.
B._
und
Dr.
C._
keine eigenen Aussagen
(
Urk.
11/219 S. 75
, S. 77 f.
)
.
Es liegt die
Angabe der Ärzte der
Z._
vom 2
4.
August 2011
bei den Akten
, gemäss deren eine angepasste Tätigkeit zu 50
%
denkbar war (E. 3.3)
.
Weiter schätzte
Dr.
D._
am 1
3.
Oktober 2014 die Arbeitsfähigkeit bei einer Praktikums
stelle auf 60
%
bei 50
%
Leistung (
Urk.
11/110 S. 3).
Es ist damit mangels sicherer Rekonstruierbarkeit des Verlaufs der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit
und mangels dokumentierter dauerhafter Schwankungen
davon auszugehen, dass die Angabe von
einer
Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit
von 50
%
über den ganzen
zu beurteilenden Zeitraum
,
ab
1.
April 2015
,
Gültigkeit hatte.
5.
5.1
Zu prüfen bleibt, wie sich die Einbusse des Leistungsvermögens vorliegend in wirt
schaftlicher Hinsicht auswirkt.
Der für die Invaliditätsbemessung und damit den Rentenanspruch massge
bende Ein
kommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (BGE 130 V 343 E. 3.4.2).
5.2
5
.2
.1
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen
einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest
möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung
angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Aus
nahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (vgl. BGE 145 V 141 E. 5.2.1, 139 V 28 E. 3.3.2, 135 V 58 E. 3.1, 134 V 322 E. 4.1).
Ist
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die versicherte Person die bisherige Tätigkeit unabhängig vom Eintritt der Invalidität nicht mehr ausgeübt hätte, kann das Valideneinkommen auf Grundlage der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) berech
net werden, wobei die für die Entlöhnung im Einzelfall gegebenenfalls rele
vanten persönlichen und beruflichen Faktoren zu berücksichtigen sind (BGE 139 V 28 E. 3.3.2; Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenver
sicherung, 3. Auflage 2014, Rn 55 f. zu Art.
28a
). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt bezogen auf den Zeitpunkt des Rentenbeginns aktu
ellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_202/2021 vom 17. Dezember 2021 E. 6.2.2 mit Hin
weis; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1).
5.2.2
Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie habe vor Eintritt des Gesundheitsscha
dens einen Jahreslohn von
Fr.
66'500.-
-
erzielt (
Urk.
1 S. 4)
.
Die Beschwerdeführerin absolvierte eine Lehre als Coiffeuse und als Schneiderin, war jedoch seit 1992 hauptsächlich in der Modebranche im Verkauf tätig, seit 1999 in der Funktion als Filialleiterin (
Urk.
11/30). Zuletzt war sie
vom
1.
Oktober 2006 bis 3
1.
Dezember 2010 als Filialleiterin
bei der
E._
SA
angestellt
(
Urk.
11/19 S. 2).
Diese Anstellung wurde ihr nicht infolge der Erkrankung, sondern infolge der Filialschliessung gekündigt (
Urk.
11/19).
Gemäss Arbeit
geberbericht (
Urk.
11/19) bezog sie
in dieser Stellung seit 2007
einen Bruttolohn von
Fr.
66'300.-
-
jähr
lich (S. 2)
.
Diese Angabe entspricht in etwa dem IK-Auszug, gemäss welchem sie bei der
E._
SA im Jahr 2007 ein AHV-beitragspflichti
ges Einkommen von
Fr.
62'709
.-
, im Jahr 2008 von
Fr.
66'123.-
-
,
im Jahr 2009 von
Fr.
74'610
.-
und im Jahr 2010 von
Fr.
66
’127.-
-
erzielte
(
Urk.
11/225)
.
Die Beschwerdegegnerin stellte für die Bestimmung des Validen
einkommens auf den
Tabellenlohn für Dienstleistungsberufe und
Verkauf ab, wobei sie
für das Jahr 2015
ein Einkommen im Gesundheitsfall von
Fr.
58'412.10 errechnete.
Sie begrün
dete den Beizug der Tabellenlöhne mit dem Umstand, dass die letzte Anstel
lung der Beschwerdeführerin aus wirtschaftlichen Gründen gekündigt worden sei (
Urk.
11/221 S. 1). Letzteres ist zwar zutreffend
(
Urk.
11/19)
, aber der herangezogene Tabellenlohn wird vorliegendem Fa
ll nicht gerecht,
erzielte
doch die
Beschwerdeführerin
als
Filialleiterin
bereits bei der vor
hergehenden Arbeit
geberin, der
F._
AG, ab dem Jahr 2004 ein Jahreseinkom
men
von
deutlich über
Fr.
60'000.-
-
(
Urk.
11/225 S. 2)
.
Es ist davon auszugehen,
dass die Beschwerde
führerin im Gesundheitsfall nach der Kündigung infolge Geschäftsaufgabe eine gleichwertige Stelle als Filialleiterin in der Modebranche gefunden
hätte
und das Lohnniveau von
Fr.
66'127.
--
aus dem Jahr 2010
hätte halten können.
Hochge
rechnet
auf den Zeitpunkt des frühestmöglichen
Renten
beginns im Jahr
2015
ist entsprechend von einem Valideneinkommen von
Fr.
70'822.-
-
auszugehen
(
vgl. Bundesamt für Statistik, Entwicklung der Nomi
nallöhne, Nominallohnindex Detail
handel 2015 Frauen 107.1 Punkte, Basis 2010 = 100 Punkte).
5.3
Nicht zu beanstanden ist das seitens der Beschwerdeführerin für das Jahr 2015 anhand der Tabellenlöhne festgesetzte Invalideneinkommen von
Fr.
27'031.
--
für die Verrichtung von Hilfsarbeiten in einem Pensum von 50
%
(
Urk.
11/221,
Urk.
2).
5
.4
Aus dem Vergleich des Valideneinkommens von
Fr.
70'822.-
-
mit dem Invaliden
einkommen von
Fr.
27'031.-
-
errechnet sich eine Erwerbseinbusse von
Fr.
43'791.-
, was einem Invaliditätsgrad von 61
%
entspricht
und einen Anspruch auf eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung ab
1.
April 2015 begründet (vgl. E. 1.3)
.
Die Beschwerde ist in diesem Sinne teilweise gutzuheissen.
6
.
6
.1
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind
nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69
Abs. 1
bis
IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Ver
fahrens sind sie der unterliegenden
Beschwerdegegnerin
aufzu
er
legen.
6
.2
Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. In Berücksichtigung der vorstehend genannten Kriterien ist die Entschädigung
des unentgeltlichen Rechts
vertreters
Laurent Häusermann bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwert
steuer) ermessensweise auf Fr. 1
‘
9
00.-- (inklusive Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Ausgangs
gemäss sind die Entschädigungskosten durch die Beschwerdegegnerin zu über
nehmen.