Decision ID: 1536c2f8-7ea0-4ccc-9264-af80cd2bd377
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: nan
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren
1972
, war bei der
SWICA Krankenversicherung
AG (
Swica
) obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versi
che
rung (KVG) krankenversichert, als sie diese am 3
0.
November 2015 (
Urk.
8/5)
um Kos
tengut
sprache für
ein
e Liposuktion beziehungsweise
Feinnadelvibrations
lipekto
mie
beider Unterschenkel und Knieinnenseiten zur Behandlung eines beidseitigen
Lipödems
vom Ganzbeintypus
durch
Dr.
med.
Z._
(
Urk.
8/3-4)
er
suchte
.
Mit Schreiben vom
1
1.
Januar
2016 (Urk.
8/6
) lehnte die
Swica
eine Kos
ten
be
teiligung dafür ab.
Am
4.
Dezember 2015, 1
4.
März und 2
8.
September 2016 wurde die Versicherte mittels
Feinnadelvibrationsliposuktion
im Bereich beider Unter- und Oberschenkel sowie beider Knieregionen behandelt (Urk. 17/1-3).
1.2
Mit Verfügung vom 14. November 2016 (Urk.
8/12
)
stellte
die
Swica
fest, dass der Krankheitswe
rt
der Beschwerden nicht ausgewiesen sei,
und
dass eine Aus
schöpfung der konservativen Therapie nicht erstellt sei (S. 3), und verneinte
einen Anspruch
der
Versicherten auf
eine Beteiligung an den
Kosten
der geplanten
Fein
nadelvibratio
nslipektomie
. Die
von der
Versicherten am
2
6.
April 2017
dagegen erhobene Einsprache (Urk.
8/13
) wies die
Swica
mit Entscheid vom
1
2.
Juli
2017 (Urk. 2) ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
der
Swica
vom
1
2.
Juli
2017
(Urk. 2) erhob
die
Versicherte am
1
2.
September
2017
Beschwerde und bean
tragte, dieser sei aufzu
heben
und es sei die
Swica
zu verpflichten, die Kosten der
durchgeführten
Fein
nadelvibrationslipektomie
zu übernehmen
; eventuell seien weitere Abklärungen vorzunehmen
(Urk. 1
S. 2
).
Mit Beschwerdeantwort vom
2
8.
September
2017 (Urk.
7
) beantragte die
Swica
, die
Beschwerde
sei abzuweisen; eventuell seien
der Versicherten
für di
e
Feinnadelvibrationslipektomie
die Kosten gemäss der
Tarmed
Position Nr. 04.2920 für
Sauglipektomie
vo
n
Fr.
121.08 je Eingriff
zuzusprechen
(S.
2).
Mit Eingabe vom
1.
Oktober 2018 (
Urk.
10) reichte die Beschwerdegegnerin weitere Unterlagen (
Urk.
11) ein, wozu die Beschwerdeführerin am 1
8.
Oktober 2018 Stel
lung nahm (
Urk.
14) und ihrerseits weitere Unterlagen (
Urk.
15/1-5 und Urk. 18/1-9) einreichte, welche der Beschwerdegegnerin am 2
6.
Oktober und
5.
November 2018 (
Urk.
16 und
Urk.
19) zur Kenntnis gebracht wurden.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG)
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pflege
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
neh
men (Art. 24 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchti
gung der körperlichen,
geis
ti
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beits
un
fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundes
gesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2
lit
. a KVG).
1.2
Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die
Beein
träch
ti-gung
der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer me
dizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechts
sinne (BGE 124 V 118 E. 3b mit Hinweisen) zu qu
alifizieren. Die Beein
träch
ti
gung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2 und K 92/05 vom 3. November 2005 E. 2.2.2). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Ge
sun
dung ohne medizi
nische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert ange
messener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteile des Bundesge
richts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2, 9C_465/2010 E. 4.1 und K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2).
1.3
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirt
schaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge
eig
net ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag
nos
tischen oder the
rapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichti
gung der da
mit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler
folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
6.2). Das Wirt
schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh
reren zweckmässi
gen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
Bei vergleich
ba
rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die
je
nige mit dem bes
ten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di
agnose- oder Be
handlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhältnis
mässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard
Eugster
, Kranken
ver
si
che
rung, in: Soziale Sicher
heit, SBVR Bd. XIV,
2.
Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1.4
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be
stimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver
bindung mit Art. 33
lit
. a
Verordnun
g über die Krankenversicherung,
KVV
). Er legt den Um
fang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen
fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Ab
klärung be
findet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33
lit
. c KVV).
Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leis
tung
en beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) bezeichnet der
Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33
lit
. a
und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von de
r obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer
den (
lit
. a), nur
unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (
lit
. b) oder nicht über
nommen werden (
lit
. c).
1.5
Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Ein
zelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement ge
troffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im
Rah
men der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33
lit
. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot wi
der
spricht (vgl.
BGE 124 II 241 E. 3, 122 V 85 E. 5a/
bb
, je mit Hinweisen), und legen
sich insbe
sondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zu
rückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 358 f.; BGE 124 V 185 E. 6.3).
1.6
Im Anhang 1 KLV
sind weder die
Liposuktion (Fettabsaugung)
noch die
Feinna
delvibrationslipektomie
aufgeführt. Da
der
Anhang 1 KLV
jedoch
keine abschlies
sende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (ein
leitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht. Gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4.
April 2016 E. 3.3
hat sich die Recht
sprechung bei der Beurteilung der Frage nach der Leistungspflicht für eine Lipo
suktion bei
Lipödemen
an d
en Grundsätzen der Rechtsprechung zur Leistungs
pflicht bei der Korrektur einer
Mammahypertrophie
zu orientieren, i
nsbesondere im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen darf.
Gemäss der
Rechtsprechung
(BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen) stellt
eine ope
rative Brustreduktion
im Rahmen einer
Mammahypertrophie
dann eine Pflicht
leis
tung der Krankenkassen dar
, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychi
sche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behe
bung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, son
dern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen.
1.7
Nach der Rechtsprechung
über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren
(BGE 130 V 299 E
. 2 mit Hinweisen
) kommt einem durch eine Krank
heit oder einen Unfall verur
sachten ästhetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, wes
halb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Re
gel
nicht zu
dem durch das KVG versicherten
Krankheits
r
isiko
zählt
.
Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verur
sacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinun
gen durch opera
tive Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsur
sache jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar.
Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genü
gend
zurückdrängen (BGE 121 V 211 E
. 4;
RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E
. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheits
behandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutli
chem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (
Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006
E. 1
und K 50/05
vom 2
2.
Juni 2005
E
. 2.2
).
1.8
Ferner hat der Krankenversi
cherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten chirurgischer Eingriffe zwecks Behandlung sekundärer krankheits- oder unfall
bedingter äs
thetischer Mängel
, namentlich äusserliche
r
Verunstaltungen vor al
lem an sicht
baren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körper
teilen - be
sonders im Gesicht -,
zu übernehmen. D
ies wenn die äusserliche Ver
unstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Ope
ration behe
ben lässt,
wenn
der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheits
folgen leis
tungspflichtig war und
wenn
die durchgeführte kosmetische Opera
tion sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaft
lich
keit hält (BGE 121 V 119 E. 1, 111 V 229 E
. 1c, je mit Hinweis;
RKUV 2005 Nr. KV 345 S. 368 E
.
2.2;
Urteile des Bundesgerichts
K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2,
K
50/05
vom 2
2.
Juni 2005
E. 2.2 und
K 15/04
vom 2
6.
August 2004
E
. 2.2).
1.
9
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich
ge
mäss der Rechtsprechung
grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil
des Bundes
gerichts
K 15/04
vom 2
6.
August 2004
E
. 3.2.2).
Dazu gehört die ge
sellschaftliche An
schauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abwei
chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben aus
wirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich
behandlung der Ver
sicherten (Art. 13 Abs. 2
lit
. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstel
lend“ auszugehen. Subjek
tive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau
ung, haben ausser Acht zu
bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel
körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche
mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (vgl
. E. 4
hievor
; Urteile
des Bundesgerichts 9c_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.2,
9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008
E. 4.3.2 und 4.3.3
und K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 2.3)
.
1.8
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
1
2.
Juli 2017
(Urk. 2) davon aus, dass die Beschwerdeführerin
im Bereich ihrer
Ober
- und Unter
schenkel
nicht unter
körperlichen Gesundheitsbeeinträchtigungen von Krankheitswert leide,
und dass sie auch nicht unter einer durch das
Lipödem
ver
ursachten
psychische
n
Gesundheitsbeeinträchtigung
von Krankheitswert leide (
Urk.
2 S. 4). Bei der streitigen
Feinnadel
vibrations
liposuktion
habe es sich daher nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung gehandelt, weshalb ein Anspruch auf Übernahme der Kosten dieser
Behand
lung zu verneinen sei (Urk. 2 S.
5
).
2.2
Die Beschwerdeführerin bringt
hiegegen
vor, dass
ihre Beine
vor den streitigen operativen Eingriffen
auf Grund des
Lipödems
im Verlaufe des Tages jeweils stark
angeschwollen seien
, und dass sie deswegen unter Schmerzen an den Beinen ge
litten habe. Diese Schmerzen hätten sich trotz konservativer Behandlung ver
schlimmert
, obwohl sie
in den letzten Jahren insbesondere Diäten mit Hilfe von Ernährungsberaterinnen durchgeführt
habe sowie
Y
ogaübungen, Nordic Wal
king, Schwimmen und Fitness praktiziert
habe
.
Sie
habe sich
auch
regelmässig
mittels
Massagen und Lymphdrainagen
therapieren lassen und
massgeschneiderte Stützstrümpfe getragen. Da es trotz dieser Massnahmen zu keine
r
Besserung der Beschwerden gekommen sei, habe sie sich
mittel
s
Feinnadelvibrationslipektomie
behandeln lassen (
Urk
1 S. 4).
2.3
Im Streite steht daher der Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilmässige Übernahme der Kosten der
Behandlung des
Lipödems
mittels
Feinnadel
vibrati
onsliposuktion
.
3.
3.1
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Chirurgie, stellte in seinem Bericht vom 1
2.
November 2015 (
Urk.
8/2) die folgenden Diagnosen (S. 1):
-
Lipödem
Ganzbeintyp (Grad II) und
Lipödem
vom Oberarmtyp (Grad I) an beiden Beinen mit/bei:
-
Ausschluss eines Lymphödems
-
kein
phlebopathologischer
Befund im Bereich der
Vena
saphena
magna und
der
V
ena
saphena
parva
beider
Beine
Der Arzt erwähnte, dass die Beschwerdeführerin bereits seit vielen Jahren an ei
nem
Lipödem
vom Ganzbeintyp gelitten habe, und dass die Beinumfänge im Laufe der Jahre immer mehr zugenommen hätten. In den letzten
Jahren habe die Beschwerdeführerin
unter zunehmenden
belastungsabhängigen Schmerzen in
beiden Beinen und an den Waden gelitten. Zusätzlich sei eine Berührungsemp
findlichkeit hinzugekommen, welche als sehr unangenehm empfunden
worden sei
. Die Beschwerdeführerin
sei
dadurch bei
alltäglichen Verrichtungen beein
trächtigt
gewesen
(S. 1).
Die Di
skrepanz zwischen Unter- und
Oberkörper
habe
seit der Pu
b
ertät
bestanden
. Bei Gewichtsabnahme
sei es
an
den Beinen immer nur
zu
eine
r
leichtgradige
n
Beinumfangabnahme
und bei erneuter Gewi
chtszu
nahme
zu einer
überproportionale
n
Umfangszunahme an beiden
Beinen
gekom
men (S. 2).
Bei der Beschwerdeführerin sei es infolge des
Lipödems
zu einer fast symmetri
schen Fettzellhyperplasie an beiden Beinen gekommen. Eine komplette physika
lische
Entstauung
mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage sei auf Grund der bestehenden Pathophysiologie nicht Erfolg versprechend. Auch könne durch gezielte Ernährungsumstellung und Kalorienreduktion keine Verbesserung des
Li
pödems
erreicht werden. Eine Therapie des
Lipödems
sei indes mit der
Feinnadel
vibrationslipektomie
möglich. Dabei würden die kompakten Fettmassen gezielt abgesaugt. Als positiver Nebeneffekt sei eine Verbesserung der Körpersilhouette zu erwarten. Dadurch werde die Beschwerdeführerin motiviert, körperliche Bewe
gung und Ernährungsumstellung durchzuführen (S. 3).
3.2
Dr.
med.
A._
, Fachärztin für Chirurgie, Vertrauensärztin der Be
schwerdegegnerin, führte in ihre Stellungnahme vom 2
1.
Dezember 2015 (Urk. 11 S. 1-2) aus, dass auf Grund des Kostengutsprachegesuchs von
Dr.
Z._
vom 1
2.
November 2015 nicht erstellt sei, dass die Beschwerdeführerin
in Über
einstimmung mit gemäss der deutschen AWMF-S1-Leitlinie
Lipödem
vorerst er
folglos konservativ behandelt worden sei
(S. 1). Es könne daher nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit von einem erheblichen Krankheitswert ausgegan
gen werden, welcher die ästhetischen Motive genügend zurückdränge (S. 2).
3.3
Mit Operationsberichten vom
4.
Dezember 2015 (
Urk.
18/1), vom 1
4.
März 2016 (
Urk.
18/2) und vom 2
8.
September 2016 (
Urk.
18/3) stellte
Dr.
Z._
fest, dass die Beschwerdeführerin
im Rahmen von
drei operativen Eingriffen im Bereich
ihrer
Ober- und Untersche
n
kel sowie
der
Knieregionen mittel
s
Feinnadel
vibrationslipektomie
behandelt worden sei.
3.4
Dr.
Z._
hielt in seiner Stellungnahme vom
2.
März 2017 (
Urk.
8/10) fest, dass die Beschwerdeführerin
eine
Körpergrösse von 152
Zentimeter und ein
Körpergewicht
von
53
Kilogramm aufweise, woraus sich ein BMI (Body-
mass
-index) von 22.95 ergebe.
Vor
den
Operation
en
habe sie
während
ungefähr drei bis vier
Jahren regelmässig Lymphdrainagen durchführen lassen und auch Kom
pressionsstrümpfe getragen
. Die
Operation
en
an den Beinen
hätten
in
drei
Schritte unterteilt werden
müssen;
vorerst seien
die Unterschenkel und ein Teil
der Knieregion,
anschliessend
die Streckseite des Oberschenkels sowie ein Teil der Innen- und Aussenseite und
zuletzt
die Oberschenkelrückseite mit dem verblie
benen Rest der Innen- und Aussenseite
behandelt worden (S. 1).
3.5
Dr.
B._
, Fachärztin für
Allgemeine Innere Medizin
, Vertrauensärz
tin der Beschwerdegegnerin,
führ
t
e
in ihrer Stellungnahme vom 2
2.
März 2017 (
Urk.
11 S. 4) aus, dass die Li
posuktion als
Therapiemethode keine
L
eistung ge
mäss
der
KLV
darstelle, dass der
Krankheitswert der vorliegenden Beschwerden nicht ausgewiesen
sei, und dass die g
eklagten Beschwerden nicht als erheblich einzustufen
seien. Sodann seien die
konservative
n
Behandlungen im ersten Be
richt nicht erwähnt
,
sondern erst auf Nachfrage
angegeben worden
.
A
uf Grund der Akten könne nicht auf eine
allumfängliche
,
erfolglose, konserv
ative
Therapie geschlossen werden
, welche g
emäss der Leitlinie
vor einer chirurgischen Therapie
ausgeschöpft sein
müsse
.
Da die
ästhetischen Motive für den Eingriff nicht aus
reichend zurückgedrängt werden
könnten, sei eine nachträgliche Kostengutspra
che für die durchgeführten operativen Eingriffe zu verneinen.
3.6
Dem von der
Beschwerdegegenerin
eingereichten Kontoauszug betreffend der von der Beschwerdeführerin in den Jahren 2012 bis 2017 bezogenen Leistungen der Grundversicherung und der Krankenzusatzversicherung (
Leistungshistory
;
Urk.
8/24) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin während dieser Zeit unter anderem verschiedene Leistungen für Kurse betreffend das Wohlbefinden, für Fitness, Bewegung und präventives Muskeltraining, Komplementärmedizin, Verbrauchsmaterial und Hilfsmittel
bezogen hat.
4.
4.1
Den erwähnen medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdefüh
rer
in
an beiden Beinen unter einem
Lipödem
litt.
Dr.
Z._
hat indes ein Lymphödem sowie einen
phlebopathologischen
Befund ausgeschlossen. Demzu
folge ist davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin keine
Anhaltspunkte für eine Erk
rankung des Venensystems bestanden
.
Gemäss der Beurteilung durch
Dr.
Z._
vom 1
2.
November 2015 (vorstehend E.
3.1) litt
die Beschwer
deführerin bereits seit vielen Jahren unter einem
Lipödem
vom Ganzbeintyp. In letzter Zeit habe sie jedoch
zusätzlich
unter zunehmenden
belastungsabhängigen Schmerzen in beiden Beinen und an den Waden sowie unter einer Berührungs
empfindlichkeit gelitten.
4.2
Der Beurteilung durch
Dr.
Z._
vom 1
2.
November 2015 (vorstehend E.
3.1
) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin
vor allem auf Grund be
lastungs
abhängiger Schmerzen in beiden Beinen und an den Waden sowie einer
Berührungsempfindlichkeit bei der Bewältigung ihrer alltäglichen Verrichtungen beeinträchtigt
wurde
. Die Beschwerdeführerin litt indes weder unter einem Lymphödem noch unter einer phlebologischen Erkrankung beziehungsweise un
ter einer solchen des Venensystems. Unter diesen Umständen
ist bei lediglich ge
ringfügigen B
eeinträchtigungen im Sinne von
gewissen belastungsabhängigen
Schmerzen sowie einer Berührungs
empfindlichkeit
ein Krankheitswert des
Lipö
dems
an beiden Beinen der Beschwerdeführer
in zu verneinen
.
5.
5.1
Während
Dr.
Z._
in seinem Bericht vom 1
2.
November 2015 (vorste
hend E.
3.1
) - abgesehen von
verschiedene
n
erfolglose
n
Ernährungsumstellungen
beziehungsweise Diäten -
keine weiteren erfolglosen, konservativen Behandlun
gen angegeben hatte, erwähnte er in seiner Stellungnahme vom
2.
März 2017 (vorstehend E.
3.4
), dass die Beschwerdeführerin
während
ungefähr drei bis vier
Jahren regelmässig Lymphdrainagen
habe
durchführen lassen und Kompres
sionsstrümpfe getragen
habe.
Demgegenüber vertraten
Dr.
A._
in ihrer
Stellungnahme vom 2
1.
Dezember 2015 (
vorstehend E.
3.2
)
und
Dr.
B._
in ihrer Stellungnahme vom 2
2.
März 2017 (
vorstehend E.
3.5
)
die Ansicht, dass
auf Grund der Akten nicht erstellt sei, dass die Beschwerdeführer
in
vor den streitigen operativen Eingriffen erfolglos leitliniengemäss konservativ behandelt worden sei, weshalb
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem erheblichen Krankheitswert ausgegangen werden
könne.
5
.2
Diesbezüglich
gilt es die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des
Lipödems
der
deutschen
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me
dizinischen Fachge
sellschaften (
AWMF
; S1-Leitlinie
Lipödem
, Stand Oktober 2015
,
www.awmf.
org
;
Urk.
3/4
) zu berücksichtigen, wonach die Liposuktion z
ur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und
Armen eingesetzt
wird
, und wonach
eine Liposuktion
insbesondere dann angezeigt
ist
, wenn
trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden
bestehen
, beispiels
weise bei
einer
Progredienz
des
Befund
es (Unterhautfett
volumen) und/
oder
der
Beschwerden
(Schmerzen, Ödeme
; S. 12
)
. Bei der konservati
ven Therapie des
Li
pödems
handelt
es sich gemäss dieser Leitlinie um physikalische Mass
n
ahmen in Form
einer
k
ombinierte
n
ph
ysikalischen
Entstauungstherapie
.
Diese
Therapie
be
inhalte eine
manuelle Lymphdrainage,
eine
Kompressionstherapie,
eine
Bewe
gungstherapie
sowie die
Hautpflege.
Die Therapie gliedere
sich in eine initiale
Entstauungs
- und eine nachfolgende Erhaltungsphase.
Die Kompressionstherapie sollte in der
Entstauungsphase
mit Verbänden und
in der Erhaltungsphase
mit
Kompressionsstrümpfen erfolgen, wobei in
der Mehrzahl der Fälle
auf Grund der
Extremitätenform
und der Gewebebeschaffenheit eine Ma
ss
anfertigung von
Flachstrickstrümpfen erforderlich
sei
. Unterstützend
könne
auch
eine
apparative intermittierende Kompression
wirken. Die k
ombinierte ph
ysikalische
Entstau
ungstherapie
müsse
konsequent angewandt werden
. F
alls ein Therapieerfolg
am
bulant nicht zu erzielen
sei
, sollte eine
stationäre Behandlung erfolgen, wobei die
Ödemreduktion
unter der Therapie durch objektive Messverfahren
,
wie beispiels
weise
Volumetrie
und
Umfassungsmessungen
,
dokumentiert werden sollte (S. 11).
5
.3
Dem von der
Beschwerdegegenerin
eingereichten Kontoauszug betreffend der von der Beschwerdeführerin in den Jahren 2012 bis 2017 bezogenen Leistungen der Grundversicherung und der Krankenzusatzversicherung (
Leistungshistory
;
Urk.
8/24) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin während dieser Zeit unter anderem verschiedene Leistungen für Kurse betreffend das Wohlbefinden, für Fitness, Bewegung und präventives Muskeltraining, Komplementärmedizin, Verbrauchsmaterial und Hilfsmittel bezogen hat. Entgegen der diesbezüglichen Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk.1 S. 4) lassen sich indes weder der
Leis
tungshistory
noch den
übrigen
Akten
Hinweise
entnehmen, dass
die
Beschwer
deführerin vor der streitigen
Feinnadelvibrationslipektomie
während einer länge
ren Zeit
leitliniengemäss konsequent
konserv
ativ
im Sinne einer
Entstauungsthe
rapie
therapiert wurde
,
und dass sie regelmässig
und konsequent
mittels
Kom
pressionstherapie mit Verbänden und Kompressionsstrümpfen
sowie
mitt
e
ls
ma
nuelle
r
Lymphdrainage
ambulant und/oder stationär behandelt worden wäre
.
Mangels einer leitliniengemässen konsequenten
Entstauungstherapie
lässt sich vorliegend
daher
nicht beurteilen, ob eine solche zum gleichen oder einem ver
gleichbaren Ziel wie das von Beschwerdegegnerin gewählte operative Vorgehen geführt hätte.
5.4
In Berücksichtigung des Umstandes, dass gemäss der erwähnten Leitlinie
(vorste
hend E. 5.2) grundsätzlich
eine konsequente konservative Behandlung des
Lipö
dems
in medizinischer Hinsicht im Vergleich zur chirurgischen Behandlung mit
tels Liposuktion ebenfalls als wirksam zu erachten ist, steht vorliegend nicht fest, ob die durchgeführte chirurgische Behandlung wirksamer oder gleich wirksam wie eine konservative Behandlung gewesen wäre. Bei einer gleichen Wirksamkeit der konservativen und chirurgischen Behandlung wäre die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit zu prüfen
gewesen
, wobei diesbezüglich jedenfalls davon aus
zugehen wäre, dass es sich bei der konservativen Behandlung um die kostengüns
tigere und damit um die wirtschaftliche Behandlung gehandelt hätte. Ein Leis
tungsanspruch der Beschwerdeführerin wäre nur dann zu bejahen
gewesen
, wenn nach einer erfolglosen Durchführung einer konsequenten konservativen Behand
lung feststünde, dass einer chirurgischen Behandlung mittels Liposuktion ein ent
scheidend höherer Nutzwert zukäme. Mangels Durchführung einer leitlinienge
rechten konsequenten konservativen Therapie steht
vorliegend indes
nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Behandlung mittels
Feinnadelvib
rationslipektomie
medizinisch indiziert
war
und die
Voraussetzungen der Wirk
samkeit, der
Zweckmässigkeit
und der Wirtschaftlichkeit
der Lei
stungen nach
Art.
32 KVG erfüllte.
6.
6.1
Es verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher
zu prüfen
.
Obwohl der
aus
schliesslich ästhetische Mangel kein Kriterium für die Leistungs
pflicht (vor
stehend E.
1.7
)
ist,
gilt es zu prüfen
, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Übernahme der Kosten einer
operativen Behandlung
zu verhalten wäre.
6
.2
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich, wie bereits erwähnt (vorstehend E.
1.9
), grund
sätzlich nach objektiven Kriterien. Im Lichte dieser Grundsätze hat die Rechtsprechung verschiedentlich erkannt, dass
Mammaptosen
, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (Urteil des Bundes
ge
richts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.3 mit Hinweisen).
6.3
Die Beine sind
für das ästhetische Empfinden zweifellos
nicht unbedeutend
.
Im Vergl
e
ich zu anderen Körperteilen, insbesondere dem
Gesicht
oder der Brust
,
stel
len
die Beine
indes k
einen
gut
sichtbaren und äs
thetisch sp
eziell empfindlichen Körperteil
dar
. D
er
Umstand
, dass der ästhetische Mangel vorliegend die Beine und nicht einen ästhetisch empfindlicheren Körperteil betrifft,
vermag die
strei
tige Leistungs
pflicht
daher nicht
in besond
erer Weise zu stützen.
Sodann kann vorliegend
auf Grund der foto
gra
phisch dokumentierten Ver
hältnisse (vgl. Urk.
3/3)
bei objektiver Betrach
tungsweise nicht von einer geradezu entstellenden Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbildes gesprochen werden. Auf Grund der von der Beschwerde
füh
rerin eingereichten Fotographien (Urk.
3/3
) ist
viel
mehr
von einem
nicht
besonders
grossen
Hüftumfang
und nicht
von besonders ausgeprägten B
einvolumina
auszugehen. Sodann lassen die foto
gra
phisch doku
mentierten Ver
hältnisse zwar auf eine leicht knotige
Hautoberfläche an d
en
Obe
r
schenkeln
schliessen
,
ein ausgeprägter Befund, etwa mit
defo
r
mierende
n
Haut
lappen und
-
wülste
n, ist indes nicht erstellt.
Zudem
sind ausschliesslich die
Ober
- und Unter
schenkel und damit Bereiche des Körpers
betroffen
, welche üblicher
weise von Kleidung bedeckt sind. Ein Leistungsanspruch
der Beschwerdeführerin
entfällt
daher
auch unter einem rein ästhetischen Blickwinkel.
7
.
Nach Gesagtem ist eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die im Streite stehe
nde chirurgische Behandlung des
Lipödems
an ihren Ober- und Un
terschenkeln mittels
Feinnadelvibrationslipektomie
zu verneinen.
Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.