Decision ID: 080c3b3c-eb8c-4620-9255-b94ec491ede4
Year: 2022
Language: de
Court: AG_OG
Chamber: AG_OG_007
Canton: AG
Region: Northwestern_Switzerland
Law Area: 
Law Sub-area: nan
Label: approval

Facts:
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.
Der 1962 geborene Beschwerdeführer war als Polier bei der Bau-Unter-
nehmung B. angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Be-
schwerdegegnerin kollektivkrankentaggeldversichert. Der Arbeitgeber mel-
dete der Beschwerdegegnerin am 6. April 2020 eine seit dem 30. März
2020 bestehende Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers. Die Be-
schwerdegegnerin richtete in der Folge entsprechende Krankentaggelder
aus und liess den Beschwerdeführer durch Dr. med. C., Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie, Q., untersuchen. Gestützt auf dessen am
12. Mai 2020 erstattete Beurteilung teilte die Beschwerdegegnerin dem
Beschwerdeführer mit Schreiben vom 5. Juni 2020 mit, die Taggeldleistun-
gen per 31. Juli 2020 einzustellen. Nachdem der Beschwerdeführer dage-
gen opponiert und medizinische Unterlagen eingereicht hatte, unterbreitete
die Beschwerdegegnerin diese Unterlagen Dr. med. C. zur Stellungnahme
und verfügte schliesslich am 16. Dezember 2020 die Einstellung der
Taggeldleistungen per 31. Juli 2020. Die dagegen erhobene Einsprache
hiess die Beschwerdegegnerin nach neuerlicher Rücksprache mit
Dr. med. C. mit Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 dahingehend
teilweise gut, dass dem Beschwerdeführer für die Zeit vom 2. Dezember
2020 bis 12. Januar 2021 auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit
sowie vom 13. bis 31. Januar 2021 auf Basis einer 30%igen
Arbeitsunfähigkeit Taggelder zugesprochen wurden; ansonsten wies sie
die Einsprache ab. 
2.
2.1.
Gegen den Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 erhob der Beschwer-
deführer mit Eingabe vom 17. August 2021 Beschwerde und stellte fol-
gende Rechtsbegehren:
" 1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 17. Juni 2021 sowie die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 16. Dezember 2020 seien aufzuheben und es seien dem Beschwerdeführer die seit dem 1. August 2020 aufgelaufenen sowie die bis zur vollständigen  oder zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer noch  Taggeldleistungen auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit zzgl. 5 % Zins ab Zeitpunkt der Fälligkeit zu bezahlen.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MwSt.) zu Lasten der
Beschwerdegegnerin."
2.2.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 25. Novem-
ber 2021 die Abweisung der Beschwerde.
- 3 -

Considerations:
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Krankentaggel-
der des Beschwerdeführers mit Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021
(Vernehmlassungsbeilage [VB] 48) zu Recht per 31. Juli 2020 eingestellt
und einen darüber hinaus andauernden Taggeldanspruch (mit Ausnahme
der Zeitspanne zwischen dem 2. Dezember 2020 und dem 31. Januar
2021) verneint hat.
2.
2.1.
Der Arbeitgeber des Beschwerdeführers hat bei der Beschwerdegegnerin
für sein Personal eine Lohnausfallversicherung nach KVG abgeschlossen
(Vertragsnummer AL102175; VB 1). Vertragliche Grundlagen des vom
1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen Versicherungs-
vertrages bilden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Aus-
gabe 2011 (VB 1/2).
2.2.
Als Krankheit gilt gemäss Ziff. 8.1.1 AVB eine Beeinträchtigung der körper-
lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Un-
falles ist, die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert
und Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Eine Arbeitsunfähigkeit liegt vor,
wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Unfall oder Geburt ganz
oder teilweise ausserstande ist, ihren bisherigen Beruf oder im bisherigen
Aufgabengebiet eine zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Bei einer Ar-
beitsunfähigkeit von mehr als sechs Monaten Dauer wird auch die zumut-
bare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksich-
tigt. Eine teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit
von mindestens 25 % besteht (Ziff. 8.1.4 AVB). Bei teilweiser Arbeitsunfä-
higkeit wird das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit
ausgerichtet (Ziff. 8.2.2 Abs. 1 AVB; VB 2/7).
3.
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in medizinischer Hinsicht auf die von
ihr in Auftrag gegebene Beurteilung von Dr. med. C. vom 12. Mai 2020
(VB 13) sowie dessen ergänzende Stellungnahmen vom 11. Oktober 2020
(VB 27) und 16. April 2021 (VB 46).
Dr. med. C. stellte in seinem Kurzgutachten vom 12. Mai 2020 die
Diagnose einer gegenwärtig formal leichtgradig depressiven Episode
(ICD-10: F32.0) und hielt hinsichtlich der erwerblichen Auswirkungen fest,
es bestehe beim Beschwerdeführer per 5. Mai 2020 eine Arbeitsunfähigkeit
- 4 -
in der angestammten Tätigkeit von 20 %, in einer Verweistätigkeit eine sol-
che von 10 %. Im Hinblick auf einen erheblichen Arbeitsplatzkonflikt mit
ausgesprochener Kündigung sei eine Rückkehr an den bisherigen Arbeits-
platz kritisch zu evaluieren, da das Risiko bestehe, dass die Arbeitsplatz-
problematik zu einer Akzentuierung einer ängstlich-depressiven Sympto-
matik führen könnte. Da der Beschwerdeführer "die Digitalisierung nicht
mitgemacht habe und zum Beispiel mit dem bedienen eines Computers
überfordert sei" und er seine Pensionierung mit 60 Jahren plane, erscheine
eine Wiederaufnahme der Arbeit aufgrund dieser psychosozialen Aspekte
eher ungünstig (VB 13/20, 22 f.).
In seiner ersten ergänzenden Stellungnahme vom 11. Oktober 2020 hielt
Dr. med. C. an seiner Einschätzung fest. Insbesondere könne die vom
behandelnden Psychiater dargelegte mittelgradig depressive Symptomatik
nicht nachvollzogen werden (VB 27/11).
In der Stellungnahme vom 16. April 2021 führte Dr. med. C. ferner aus, in
den ihm vorgelegten Berichten werde zwar eine mittel- bis schwergradig
depressive Episode genannt, welche jedoch weder nachvollziehbar herge-
leitet worden noch anhand der erhobenen Befunde nachvollziehbar sei. Al-
lenfalls sei eine leichtgradig depressive Episode nachvollziehbar. Für die
Dauer der stationären Behandlung in der Klinik D. vom 2. Dezember 2020
bis zum 12. Januar 2021 sei "aus formalen Gründen eine volle
Arbeitsunfähigkeit anzunehmen". Ab dem 13. bis zum 31. Januar 2021
liege eine Arbeitsunfähigkeit von maximal 30 % vor, sofern anzunehmen
sei, dass eine leicht- bis mittelgradige depressive Symptomatik bestanden
habe, was anhand der Angaben im Austrittsbericht der Klinik D. jedoch
nicht nachvollzogen werden könne. Bei Annahme eines natürlichen
Verlaufs der depressiven Symptomatik sei sodann ab dem 1. Februar 2021
eine "nahezu vollständige Arbeitsfähigkeit von über 80 %" anzunehmen
(VB 46/13 f.).
4.
4.1.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die-
ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medi-
zinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134
V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).
4.2.
Die Beurteilung von Dr. med. C. wurde ausweislich der Akten nicht im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt. Ihr kommt daher nicht derselbe
- 5 -
Beweiswert wie einem externen Gutachten zu, sondern jener einer ver-
sicherungsinternen Stellungnahme (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_580/2018 vom 14. November 2018 E. 4.1 mit Hinweisen; HÄ-
BERLI/HUSMANN, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche As-
pekte, 2015, S. 60 f., Rz. 198). Zwar lässt das Anstellungs- oder Auftrags-
verhältnis der Fachperson zum Versicherungsträger alleine nicht auf man-
gelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee
S. 353 ff.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen
Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zu-
verlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest-
stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135
V 465 E. 4.4 S. 469 f.; 122 V 157 E. 1d S. 162 f.).
4.3.
Der Beschwerdeführer wurde zur Erstellung der Beurteilung vom 12. Mai
2020 von Dr. med. C. fachärztlich umfassend untersucht (VB 13/17 ff.).
Dabei beurteilte er die medizinischen Zusammenhänge sowie die medizi-
nische Situation in Kenntnis der Vorakten (VB 13/3 ff.) und unter Berück-
sichtigung der geklagten Beschwerden (VB 13/11 ff.) einleuchtend und ge-
langte zu einer nachvollziehbar begründeten Schlussfolgerung. Dessen
Beurteilung kommt damit grundsätzlich Beweiswert im Sinne vorstehender
Kriterien zu (vgl. E. 4.1.).
5.
5.1.
Der Beschwerdeführer macht zusammengefasst im Wesentlichen geltend,
es sei gestützt auf die Beurteilungen seiner behandelnden Ärzte davon
auszugehen, dass er "an einer mindestens mittel- bis schwergradigen de-
pressiven Episode" erkrankt sei, welche "bis heute" andauere (Beschwerde
S. 16, Ziff. 36). Die von Dr. med. C. gestellte ungünstige Prognose für eine
Wiederaufnahme der Arbeit wegen der Verweigerung im Zusammenhang
mit der Digitalisierung und der geplanten Pensionierung mit 60 Jahren sei
nicht berücksichtigt worden (Beschwerde S. 13, Ziff. 30). Demnach sei er
über den 1. August 2020 hinaus bis mindestens zum 31. August 2021
vollständig arbeitsunfähig gewesen, weshalb die Einstellung der Taggelder
per 31. Juli 2020 unrechtmässig erfolgt sei (Beschwerde S. 17 f., Ziff. 39).
5.2.
Dr. med. C. führte in seiner Beurteilung vom 12. Mai 2020 aus, eine
Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz sei wegen eines Arbeitsplatzkon-
flikts mit ausgesprochener Kündigung kritisch zu evaluieren, da ein Risiko
bestehe, dass die Arbeitsplatzproblematik zu einer Akzentuierung einer
ängstlich-depressiven Symptomatik führen könnte, welche vom Beschwer-
deführer vor allem "(psycho-)somatisch ausgedrückt" werde. Der Be-
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schwerdeführer habe ferner beschrieben, die Digitalisierung nicht mitge-
macht zu haben, und im Alter von 60 Jahren in Rente gehen zu wollen. Die
Prognose im Hinblick auf eine Wiederaufnahme sei aufgrund der psycho-
sozialen Aspekte daher eher ungünstig (VB 13/22 f.).
Die Rückkehr des Beschwerdeführers an den bisherigen Arbeitsplatz
wurde demnach von Dr. med. C. als ein Risiko für die Akzentuierung der
bestehenden Beschwerdesymptomatik beurteilt, weshalb er davon implizit
abriet. Diese Ausführungen lassen einzig den Schluss zu, dass Dr. med. C.
den Beschwerdeführer zwar in der bisherigen Tätigkeit als arbeitsfähig
betrachtete, nicht aber am bisherigen Arbeitsplatz. Denn wenn die
bisherige Tätigkeit nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung des Ge-
sundheitszustands ausgeübt werden kann, liegt eine Arbeitsunfähigkeit vor
(BGE 130 V 35 E. 3.1 S. 36; Urteil des Bundesgerichts 8C_407/2020 vom
3. März 2021 E. 6.1, je mit Hinweisen).
5.3.
An der Beurteilung von Dr. med. C. ergeben sich insgesamt keine auch nur
geringen Zweifel, sodass darauf abzustellen ist. Der medizinische
Sachverhalt erweist sich vor diesem Hintergrund als rechtsgenüglich er-
stellt, weshalb auf weitere Abklärungen (Einholen eines gerichtlichen Gut-
achtens; Beschwerde S. 14, Ziff. 31) in antizipierter Beweiswürdigung zu
verzichten ist (BGE 144 V 361 E. 6.5 S. 368 f. mit Hinweisen). In Ergän-
zung zu den Feststellungen von Dr. med. C. ist gestützt auf die vorste-
henden Erwägungen (E. 5.2. hiervor) indes festzuhalten, dass eine arbeits-
platzbezogene Arbeitsunfähigkeit vorliegt.
6.
6.1.
Den AVB der Beschwerdegegnerin lassen sich keine Hinweise entnehmen,
dass eine rein arbeitsplatzbezogene Arbeitsunfähigkeit einen Taggeldan-
spruch ausschliessen würde, solange diese krankheitsbedingt ist. Dies er-
scheint vor dem Hintergrund der Konzeption der Taggelder als vorüberge-
hende Leistungen als sachgerecht (vgl. DAVID HUSMANN/AURELIA JENNY, in:
Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar zum KVG
und KVAG, 2020, N. 16 zu Art. 72 KVG; HÄBERLI/HUSMANN, a.a.O., S. 57 f.,
Rz. 191 ff.).
6.2.
6.2.1.
Taggeldzahlungen aus einer Krankentaggeldversicherung werden im Zu-
sammenhang mit einer vorübergehenden Unfähigkeit, die angestammte
Tätigkeit zu versehen, ausgerichtet. Diese tätigkeitsspezifische Über-
brückungsfunktion entfällt, wenn feststeht, dass eine Rückkehr in die bishe-
rige Arbeit nicht mehr möglich sein wird (vgl. Urteil des Bundesge-
richts K 224/05 vom 29. März 2007 E. 3.1.2). Sobald feststeht, dass die
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Wiederaufnahme der bisher ausgeübten Tätigkeit aufgrund des sta-
bilisierten Gesundheitszustandes nicht mehr in Frage kommt, beurteilt sich
die Arbeitsfähigkeit ausgehend von allen zumutbaren Beschäftigungen
(Urteil des Bundesgerichts K 224/05 vom 29. März 2007 E. 3.2).
Steht fest, dass der Versicherte unter dem Blickwinkel der Schadenminde-
rungspflicht einen Berufs- oder Stellenwechsel vorzunehmen hat, so muss
ihn der Versicherer dazu auffordern und ihm zur Stellensuche eine ange-
messene Übergangsfrist einräumen, während welcher das bisherige Kran-
kentaggeld geschuldet bleibt. Die Praxis geht von einer Übergangsfrist von
drei bis fünf Monaten aus (BGE 114 V 281 E. 5b S. 290; Urteil des Bundes-
gerichts 4A_79/2012 vom 27. August 2012 E. 5.1; Urteil des Eidgenössi-
schen Versicherungsgerichts K 121/03 vom 10. August 2004 E. 4.2.1).
Die Pflicht des Versicherten zur beruflichen Neueingliederung leitet sich
aus dem Gebot der Schadenminderung ab. Der Versicherte hat alles ihm
Zumutbare zu unternehmen, um die erwerblichen Folgen seines Gesund-
heitsschadens bestmöglich zu mindern. Ein Versicherer soll nicht Schäden
ausgleichen müssen, welche der Versicherte durch zumutbare geeignete
Vorkehren vermeiden oder beheben könnte (BGE 114 V 281 E. 3a S. 285).
Entsprechend sehen die AVB der Beschwerdegegnerin in Ziff. 9.2 vor, dass
die versicherte Person alles zu tun hat, was zur Leistungsminderung bei-
tragen kann. Die versicherte Person, welche in ihrem ursprünglichen Beruf
voraussichtlich voll oder teilweise arbeitsunfähig bleibt, ist verpflichtet, ihre
verbleibende Erwerbsfähigkeit in einem anderen Beruf zu verwerten res-
pektive sich bei der Arbeitslosenversicherung anzumelden. Die Beschwer-
degegnerin fordert die versicherte Person unter Ansetzung einer angemes-
senen Frist auf, die bisherige Tätigkeit anzupassen oder einen Stellen-
bzw. Berufswechsel vorzunehmen (VB 2/9).
6.2.2.
Vorliegend ist keine Aufforderung der Beschwerdegegnerin an den Be-
schwerdeführer zum Stellenwechsel erfolgt. Dem Beschwerdeführer wurde
zwar am 27. März 2020 gekündigt; die entsprechende rechtliche Auseinan-
dersetzung diese Kündigung betreffend wurde indes erst mit Vergleich im
April 2021 beigelegt und das Arbeitsverhältnis rückwirkend per 31. Januar
2021 aufgelöst. Somit stand erst zum Zeitpunkt des Vergleichsschlusses
fest, dass der Beschwerdeführer sich beruflich umzuorientieren hatte.
6.3.
6.3.1.
Verwertet ein Versicherter seine restliche Arbeitsfähigkeit nicht, obgleich er
dazu in der Lage wäre, so hat er sich die berufliche Tätigkeit anrechnen zu
lassen, welche er bei gutem Willen ausüben könnte (BGE 111 V 235 E. 2a
S. 239).
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Eine berufliche Umstellung kann von einem Versicherten verlangt werden,
die ihm unter Berücksichtigung der gesamten objektiven (Arbeitsmarktsi-
tuation) und subjektiven (verbliebene Leistungsfähigkeit, Alter, berufliche
Stellung, familiäre Verhältnisse und die entsprechend grössere oder gerin-
gere Flexibilität hinsichtlich des Wohn- und Arbeitsortes) Gegebenheiten
des Einzelfalles zumutbar ist (Urteil des Bundesgerichts K 224/05 vom
29. März 2007 E. 4.1 mit Hinweisen).
Bei der Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit eines Berufswech-
sels im konkreten Fall stellt die medizinisch-theoretische Würdigung nur
einen ersten Schritt dar. Das Gesetz erlaubt dem Versicherer keine Reduk-
tion seiner Leistungen einzig aufgrund eines theoretisch möglichen Berufs-
wechsels, der indessen in der Praxis nicht realisierbar ist. Das Gericht hat
im Gegenteil die konkrete Ausgangslage zu würdigen. Es muss sich fragen,
welche reellen Chancen der Versicherte angesichts seines Alters und der
Situation auf dem Arbeitsmarkt hat, eine Arbeit zu finden, welche seiner
gesundheitlichen Beeinträchtigung Rechnung trägt. Es hat ebenfalls zu
beurteilen, ob dem Versicherten ein entsprechender Berufswechsel unter
Berücksichtigung seiner Ausbildung, seiner Arbeitserfahrung und seines
Alters tatsächlich zugemutet werden kann (Urteil des Bundesge-
richts 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 E. 2.3 mit Hinweisen).
6.3.2.
Der Beschwerdeführer wurde im Januar 1962 geboren und war daher im
April 2021 bereits über 59 Jahre alt. Er plane, mit 60 Jahren in Pension zu
gehen (VB 13/23). Zudem gab er an, die Digitalisierung nicht mitgemacht
zu haben. So benötige er alles auf Papier und komme mit elektronischen
Geräten wie Headsets, Computern und Smartphones nicht zurecht
(VB 13/13, 15 f., 23).
6.3.3.
Abgesehen vom Umstand, dass es für Personen in einem höheren Alter
auf dem konkreten Arbeitsmarkt momentan generell eine Herausforderung
darstellt, eine neue Arbeitsstelle zu finden, führen die oben aufgeführten
Faktoren der fehlenden Fähigkeit zur Benutzung technischer Hilfsmittel
sowie die geplante, im Baugewerbe durchaus übliche Frühpensionierung
mit 60 Jahren (vgl. dazu etwa Art. 12 und 14 des Gesamtarbeitsvertrags für
den flexiblen Altersrücktritt im Bauhauptgewerbe; https://www.far-
suisse.ch/wp-content/uploads/2019/02/190401-far_gav_d-Web.pdf; zuletzt
besucht am 23. Februar 2022) dazu, dass die Möglichkeit des Antritts einer
Stelle auf dem konkreten Arbeitsmarkt nicht überwiegend wahrscheinlich
ist. Die Beschwerdegegnerin macht denn auch keine Ausführungen dazu,
inwiefern trotz der vom Beschwerdeführer vorgebrachten Faktoren (insbe-
sondere seines Alters) die Möglichkeit zur Aufnahme einer angepassten
Arbeit realistisch erscheint.
- 9 -
6.4.
Zusammenfassend erweist sich die Einstellung der Krankentaggeldleistun-
gen an den Beschwerdeführer per 31. Juli 2020 als unrechtmässig, wes-
halb der angefochtene Einspracheentscheid in Gutheissung der Beschwer-
de aufzuheben und festzustellen ist, dass dem Beschwerdeführer über den
31. Juli 2020 hinaus Krankentaggeldleistungen zustehen.
7.
7.1.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).
7.2.
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz seiner
richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).