Decision ID: 6bc06c71-210c-43d4-9d3f-388800ee3f7a
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren
1965, verfügt über keine Berufsausbildung. In der Schweiz arbeitete
sie von
März 2003
bis zu einem Arbeitsunfall (Sturz) im April 2005 (
Urk.
7/11/139, 7/11/127, 7/11/114 und 7/12/12-13)
als Küchengehilfin (
Urk.
7/1,
7/5,
7/
6
/
4-5
,
7/9
und 7/11/113
).
In der Folge erbrachte die
SWICA als zuständige
r
Unfallversicher
er
die gesetzlichen Leistungen (
Urk.
7/11/13
2-135), stellte diese
indes
g
estützt auf das neurologisch-
psychiatrische Gutachten
des
Y._
vom 1
3.
April 20
0
6 (
Urk.
7/11/36 ff.) per Ende April 2006 ein (
Urk.
7/11/28-29).
Im gleichen Monat zog sich die Versicherte bei einem Sturz mit dem Fahrrad eine Fraktur des rechten oberen Sprunggelenks und mehrere K
ontusionen zu (
Urk.
7/11/16-18), worauf die Arbeitgeberin im Sommer 2006 das Arbeitsverhältnis auflöste
(
Urk.
7/11/23).
1.2
Im Januar 2007 meldete
sich die Versicherte
wegen Kopf- und Rückenschmerzen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Rentenbezug an (
Urk.
7/6).
Diese
zog die Akten
der SWICA
bei (
Urk.
7/11)
, nahm Berichte der behandelnden Ärzte zu den Akten
(
Urk.
7/12)
und klärte
die erwerblichen Verhältnisse
ab
(
Urk.
7/5 und 7/9).
So
dann
gab sie ein internistisches, rheumatologisches und psych
iatrisches Gutachten beim Z._
in Auftrag, das vom 1
8.
Juni 2008 datiert (
Urk.
7/16).
Des Weiteren holte sie
einen
Bericht zur Abklärung der beeinträch
tigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt
ein, der am
3.
November 2008
erstellt wurde
(
Urk.
7/18).
Auf dieser Grundlage
verneinte die IV-Stelle
mit Ver
fügung vom
6.
März 2009 ein
en Rentenanspruch (
Urk.
7/28), hob
jedoch
auf Gesuch der Versicherten
(
Urk.
7/29-31)
hin
diese Verfügung
wiedererwägungs
weise
auf (
Urk.
7/32)
und prüfte
Eingliederungsmassnahmen (
Urk.
7/33 und 7/36
).
Nach Abschluss der
Arbeitsvermittlung
am
4.
Mai 2009 mangels subjek
tiver Eingliederungsfähigkeit (
Urk.
7/35)
verneinte die IV-Stelle m
it Verfügung vom 2
7.
Mai 2009
erneut
einen Rentenanspruch
(
Urk.
7/39)
.
1.3
Im Juni 2011
erfolgte eine Neuanmeldung
der Versicherten
wegen
eines Non-Hodgkin-Lymphoms
im
Dickdarm
(
Urk.
7/42
und 7/47
).
Die
IV-Stelle
holte einen Bericht beim
A._
ein (
Urk.
7/49) und leistete Kostengutsprache für eine Perücke (
Urk.
7/50).
Von
2011
bis Mai 2013
führte
die Versicherte zudem
im Umfang von zwei Stunden pro Wochenende
Reinigungsarbeiten in einer Arzt
praxis
aus
(Urk.
7/60/2
, 7/89/9 und 7/89/11
).
1.4
N
ach
ein
em Auffahrunfall
im Mai 2013
wurden bei der Versicherten
eine leichte traumatische
Hirnverletzung sowie ein
zervik
okraniales
Beschleunigungstrauma diagnostiziert (
Urk.
7/68/5-7).
Hierauf
meldete sie sich
im September 2014
unter Beilage neuer Arztberichte (
Urk.
7/51)
wegen Sc
hulter-
und
Nackenschmerzen sowie psychischer Probleme
abermals zum Leistungsbezug
bei der IV-Stelle
an
(
Urk.
7/52
-53)
. Die
se
holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK;
Urk.
7/60) sowie Bericht
e
bei
den behandelnden Arztpersonen (
Urk.
7/63,
7/68
und 7/84
)
ein.
Im Frühjahr 2015 begann die Versicherte, ihre Schulden bei der Asylorganisation Zürich abzuarbeiten
. In einem Asylheim überwacht sie jeweils eine Stunde pro Werktag
Reinigungsarbeiten und
kontrolliert
technische Anlagen
(
Urk.
7/89/9
und 7/89/11
).
Das von der IV-Stelle
schliesslich
in Auftrag gegebene
i
nternistische, psychiatrische, rheumatologische und neurologisch
e
Gutachten
wurde am
1
8.
September 2015
erneut vom
Z._
erstattet
(
Urk.
7/89)
und dem RAD zur Prüfung vorgelegt (
Urk.
7/116/4-5)
.
Ebenso unterbreitete die
IV-Stelle
die weiteren
Verlaufsberichte
der behandelnden Psychiaterin
(
Urk.
7/92
,
7/99
und 7/106
)
, in deren Kontext die Versicherte am 15. April 2016 zusätzlich um Zuspre
chung einer
Hilf
l
osenentschädigung
ersuchte (
Urk.
7/101),
dem RAD zur Stel
lungnahme
(
Urk.
7/116/6-8
)
.
Dementsprechend
verfasste
B._
am 2
0.
September 2015 nach
ihrem
Besuch
bei der Versicherten
zwei Abklärungs
berichte, einen
betreffend
Hilflosenentschädigung
für Erwachsene (
Urk.
7/110) und einen zur beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt (
Urk.
7/114).
Nach
durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
(Urk.
7/112) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom
2.
November 2016 den Anspruch auf eine
Hilf
losenentschädigung
(
Urk.
7/113).
Sodann kündigte sie der Versicherten n
ach Rücksprache mit der RAD-Ärztin
Dr.
med.
C._
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie (
Urk.
7/116/
10-13)
,
mit Vorbescheid vom 30.
November 2016 erneut die Verneinung eines Rentenanspruchs an (
Urk.
7/117). Dagegen erhob die Versicherte Einwand (
Urk.
7/119)
, worauf die IV-Stelle a
m
2.
Februar 2017
wie angekündigt
verfügte
(
Urk.
2).
2.
Gegen diesen Entscheid
erhob die
Versicherte
mit Eingabe vom
6.
März 2017 Beschwerde und beantragte, ihr ab
1.
März 2015 eine halbe Rente zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die IV-Stelle zurück
zuweisen (
Urk.
1
; Beilagen
Urk.
3/3-6
)
. Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
8.
April 2017 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
6).
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des
Bundesgesetz
es
über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
,
ATSG)
. Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1
des
Bundesgesetz
es
über die Invalidenversicherung (IVG)
Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
1.3
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3
der
Verordnung über die Invalidenversicherung
, I
VV
), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von
Art.
17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin
weis).
Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454
E. 7.1).
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinwei
sen).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin erwog, nach der rentenablehnenden Verfügung vom 27. Mai 2009 habe die Beschwerdeführerin im Mai 2013 als Beifahrerin einen Auffahrunfall erlitten. Indes sei sie in einer angepassten Verweistätigkeit weiter
hin zu 100
%
arbeitsfähig.
Der Unfall habe keine Diagnose mit dauerhafter Aus
wirkung generiert.
Die psychiatrische Diagnose schränke die Arbeitsfähigkeit nur kurzfristig
bzw. vorübergehend
zu 50
%
ein
. D
ie Beschwerdeführerin habe denn auch nur eine ambulante und nie eine stationäre Therapie wahrgenommen.
Der Gesundheitszustand habe sich somit nicht verschlechtert. Da ihr Ehemann ver
unfallt sei,
sei der
Erwerbsanteil
neu auf
90
%
statt 54
%
festzulegen
. Während in diesem Bereich keine Einschränkung bestehe,
sei sie
im
Haushaltsbereich
um
18,
25
%
eingeschränkt
.
Bei entsprechender Gewichtung
resultiere
ein
Gesamtin
validitätsgrad von 2
%.
Berufliche Massnahmen seien keine angezeigt, da
die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2007 nicht mehr arbeite
(
Urk.
2).
2.2
Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, ihre psychische Situation habe sich
nach dem Jahr 2009
durch den Autounfall und ihre Krebserkrankung verschlim
mert. Zudem habe die Beschwerdegegnerin die Qualifikation geändert.
Gemäss
Z._
-Gutachten bestünden w
egen der angeschlagenen Wirbelsäule selbst in leichten Tätigkeiten wesentliche Einschränkungen, wobei die
theoretisch zumut
baren Tätigkeiten noch zu erproben seien.
Auch sei d
ie gutachterlich attestierte Arbeitsunfähigkeit
von 50
%
vorwiegend aus psychischen Gründen nicht
nur
vorübergehend, zumal sie seit dem Jahr 2013 in diesem Masse beeinträchtigt und eine Änderung
nicht
absehbar sei.
Vielmehr noch
habe
die
D._
eine Verschlechterung ihres Zustandes n
ach der Begutachtung
festgestellt, indem diese im November 2015 eine schwere depressive
Episode
diagnostiziert und ihr von November 2016 bis Januar 2017 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert habe
. Insofern bedürfe es eines Verlaufsgutachtens.
Dies gelte
ferner auch
mit Bezug auf das nicht abgeklärte Krebsrezidiv.
Im Übrigen habe die Beschwerdegegnerin hinsichtlich einer stationäre
n
Therapie nie
ein Mahn- und
Bedenkzeitverfahren
durchgeführ
t.
Schliesslich sei die angefochtene Verfügung in sich widersprüch
lich
, wenn
im Erwerbsbereich eine Einschränkung verneint, im Haushaltsbereich jedoch eine solche von 18,25
%
veranschlagt
werde
, obschon sie in diesem Bereich weniger beansprucht werde und familiäre Unterstützung erfahre (
Urk.
1).
2.
3
Streitig ist
somit
, ob sich in diesem Fall einer Neuanmeldung der Sachverhalt in der Zeit zwischen
der ersten rentenablehnenden Verfügung vom 2
7.
Mai 2009 (
Urk.
7/39)
und der
nun angefochtenen
rentenablehnenden Verfügung vom
2.
Februar 2017
in erh
eblichem
bzw. rentenrelevantem
Ausmass verändert hat. Wie dargelegt finden hierbei die bei
der Rentenrevision geltenden Grundsätze
analog Anwendung.
3
.
3
.1
Die
Parteien
sind sich
gestützt auf den
neuen
Bericht zur Abklärung der beein
trächtigten Arbeitsfähigkei
t in Beruf und Haushalt vom 20.
September 2016
zunächst darin
einig
,
dass die Beschwerdeführerin
ihr Arbeitspensum im Gesund
heitsfall ab Dezember 2015 von 54
%
auf 90
%
erhöht hätte. Im Bericht
wurde
dazu sinngemäss erläutert
, damals
sei
das jüngste Kind ausgezogen
. Zudem habe der Ehemann damals ei
nen Unfall erlitten
und sei
seither arbeitsunfähig.
Eine Änderung der Qualifikation sei
daher
aufgrund der finanziell und familiär verän
derten Situation nachvollziehbar und glaubwürdig
(
Urk.
7/114/4-5).
3
.2
Liegt bereits i
m
invalidenversicherungsrechtlichen Status eine als Revisions
voraussetzung genügende Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse vor, braucht nicht geprüft zu werden, ob dies allenfalls auch beim Gesundheitszustand zutrifft (Urteil des Bundes
gerichts 9C_508/2016 vom 21.
November 2016 E. 3). Eine Rentenrevision im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG setzt
allerdings
eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen voraus, die sich auf den Anspruch als solchen oder den Umfang auswirken kann und Anlass gibt, den Invaliditäts
grad neu zu ermitteln. Für eine Rentenanpassung genügt daher nicht «irgendeine» Änderung im Sachverhalt. Mit Blick auf die erwerblichen Auswirkungen eines an sich gleich gebliebenen Gesundheitsschadens mangelt es an einem Revisions
grund, wenn die Sachverhaltsänderung lediglich in einer Reduktion oder Erhö
hung des erwerblichen Pensums liegt und dieser Umstand für sich allein nicht anspruchsrelevant ist (vgl. BGE 141 V 9 E. 2.3 und E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_844/2016 vom
2.
M
ärz 2017 E. 6.2 mit Hinweisen).
3
.3
Gemäss
der letzten rentenablehnenden Verfügung vom 2
7.
Mai
2009 bestand bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 4
%
im Erwerbsanteil keine Einschränkung
(
Urk.
7/39)
, weshalb allein die aktuell höhere Gewichtung dieses Anteils nicht zu einem rentenbegründenden Invaliditätsgrad führen kann. Mit anderen Worten ist die Änderung nicht anspruchsrelevant und stellt daher keinen Revisionsgrund im Sinne von
Art.
1
7 ATSG dar.
4.
4
.1
Für die Beurteilung der Frage
, ob eine wesentliche Änderung des Gesundheits
zustandes vorliegt,
die
einen Revisionsgrund nach
Art.
17 ATSG zu begründen vermag
, ist
nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psycho
pathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1
4.
Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). Ebenso wenig stellt das Hinzutreten einer neuen Diagnose per se einen Revisionsgrund dar, weil damit das quantitative Element der (erheblichen) Gesundheitsverschlechterung nicht zwingend ausgewiesen ist (BGE 141 V 9 E. 5.2 mit Hinweisen). Massgebend ist einzig, ob bzw. in welchem Ausmass – unabhängig von der Diagnose und grund
sätzlich unbesehen der Ätiologie – den medizinischen Akten eine Verschlechte
rung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit im relevanten Zeitraum entnommen wer
den kann (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_664/2017 vom 25. Januar 2018
E. 9 und 9C_799/2016 vom 2
1.
März 2017 E.
5.2.1 mit weiteren Hinweisen).
4.2
4.2.1
Im
aktuellen
polydisziplinären
Z._
-
Gutachten
vom 1
8.
September 2015 wurden
folgende
Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit gestellt: (1) anfallsartige Störungen des Bewusstseins ca. seit dem Jahr 2005 im Sinne von
vasovagalen
Synkopen und psychogene Bewusstseinsstörungen, (2) depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11) und (3) diffuses,
grosszelliges
B-Zel
l-Non-Hodgkin Lymphom im Kolon mit
Erstdiagnose am 1
8.
Mai 2011,
anschliessender
Remission nach sech
s
Immuno
-/Chemotherapie-Zyklen und aktuell verdicktem Wurmfortsatz gemäss CT vom
7.
Mai 2015 sowie
chronischem
Lymphoedem
am Bein links nach Varizenopera
ti
on beidseits im Jahr 199
9.
Ohne
Bedeutung für die Arbeitsfähig
keit
wurden diagnostiziert
:
(
1
)
ein
Status
nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma
sowie (2) einer
nicht richtungsgebenden
HWS
-Distorsion
i
m Mai 2013, ohne äussere Verletzungsmarke
, mit
unauffälligem segmentalem Gelenkspiel
, mit persistierender
Weichteildysbalance
am Übergang parazervikal rechts
/i
n der Schulterregion
und
einer Streckhaltung mit einer
Ch
ondrose
bis
Osteochondrose
HWK
6/7
, (
3
) belastungsabhängige
lumbovertebrale
Schmerzen bei einer
Osteo
chondrose
LWK5/S1
mit korrespondierender
Spondylarthrose
beidseits, (
4
) orga
nisch nicht erklärbare Gefühlsstörungen vorwiegend
der
rechtsseitige
n
Extremi
täten, (
5
)
ein
chronisches
myofasziales
zervikozephales
Schmerzsyndrom rechts
seitig mit
pseudoradikulärer
Ausstrahlung in den rechten Arm, wahrscheinlich
unterhalten durch die psychiatrischen Erkrankungen, (
6
) zerebrale Marklager
läsionen mit
periventrikulärer
Lokalisation und in der Pon
s unklarer Ätiologie gemäss MRI
vom September 2006
, nicht weiter
abgeklärt
und (
7
) leichte
orthosta
tische
Schwindelbeschwerden (
Urk.
7/89/45 f.).
4.2.2
D
ie Gutachter
schlussfolgerten
, in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchen
hilfe sei die Beschwerdeführerin zu 50
%
arbeitsfähig. In einer behinderungsan
gepassten Tätigkeit, unter Berücksichtigung der bereits im Gutachten aus dem Jahr 2008 geschilderten Schonkriterien, bestehe gegenwärtige aus interdiszipli
närer Sicht eine 50%ige Arbeitsfähigkeit, die sich nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psychotherapie sukzessive auf 100
%
steigern lasse
. Als angepasst gelte eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne das mehr als gele
gentliche Tragen und Heben von Lasten über 5 kg, ohne das mehr als gelegent
liche Bewältigen von Treppen und Leitern, ohne das mehr als gelegentliche Gehen auf unebenen und abschüssigen Böden sowie ohne das mehr als gelegentliche Einnehmen von Zwangshaltungen und mit der Möglichkeit wechselnder Aus
gangslagen (Sitzen, Gehen, Stehen;
Urk.
7/89/51).
Ausserdem sei bezüglich des Arbeitsplatzes zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin wegen der Bewusstseinsstörungen nicht fahrtauglich sei, sowie Arbeiten in der Höhe bzw. an rotierenden und schneid
enden Maschinen vermeiden müsse
.
Vor entsprechen
dem
Resilienzaufbau
durch die laufende Psychotherapie würden
die rezidivieren
den
vagovasalen
bzw.
psychogenen Stürze zudem die Vermeidungshaltung für gewisse Aufgaben im Haushalt (z.B. Fensterputzen) stützen. Daneben fänden im Haushaltsbereich die
vor
genannten Schonkriterien unverändert Anwendung.
Berufliche Massnahmen seien bei unveränderten Belastbarkeitseinschränkungen und Arbeitsfähigkeit gegenüber dem Vorgutachten nicht indiziert und in Anbe
tracht der Gesamtsituation auch nicht erfolgsversprechend (
Urk.
7/89/52).
4.2.
3
Ein Vergleich mit
den Diagnosen
im Vorgutachten des
Z._
vom 1
8.
Juni 2008
(
Urk.
7/16/33)
deutet
somit
zunächst
auf
eine Verschlechterung des psychischen Zustandes von der vormals
als für die Arbeitsfähigkeit nicht relevant eingestuften
Dysthymia
(ICD-10: F34.1) hin zu einer mittelgradigen depressiven Episode
mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
.
Des Weiteren fällt auf, dass ursprünglich
nur rheumatologische
Diagnosen
als relevant eingestuft wurde
n
, die
in der aktuellen Beurteilung keine Berücksichtigung mehr fanden, wie die
initiale OSG-Arthrose rechts
und initiale
Coxarthrose
rechts mehr als links
,
oder
aber in ähnlicher Form
nur noch bei den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
aufgelistet
wurden.
Auf den ersten Blick neu
diagnostiziert wurden d
ie anfallsartigen Stö
rungen des Bewusstseins und das Non-Hodgkin Lymphom
. Indessen w
u
rden
ers
tere
als
seit
ca.
dem Jahr 2005 bestehen
d
angegeben und beim Darmkrebs auf die Remission im Rahmen der Therapie
hingewiesen -
bei allerdings weiter abklä
rungsbedürftigem neuem Befund
.
Bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit besteht
der massgebliche Unterschied zum Vorgutachten (
Urk.
7/16/37 f.)
darin, dass
bei unverändertem Belastungsprofil
aktuell
aus psychiat
rischer Sicht
nur
noch
eine Arbeitsfähigkeit von 50
%
bestehen soll
, die sich nach Auffassung der Gutachter jedoch nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psy
chotherapie sukzessive wieder auf 100
% steigern l
ässt. Inwiefern tatsächlich eine Änderung der gesundheitlichen Situation im Sinne eines Revisionsgrundes nach
Art.
17 ATSG gegeben ist
, muss daher anhand der einzelnen Teilgutachten
und
späteren medizinischen Verlaufsberichte e
ruiert werden
.
4.
3
4.3.1
Die
aktuelle
internistische
Untersuchung
ergab gemäss
der interdisziplinären Zusammenfassung
des
Z._
-Gutachtens aus dem Jahr 2015
das Bild einer depressiven, adipösen, kardiopulmonal kompensierten Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemeinzustand. Die klinische Untersuchung sei altersent
sprechend normal, ohne Hinweise für
eine Links
-
oder Rechtsherzinsuffizienz oder für eine Lungenerkr
a
nkung
. Auch im Abdominal- und Neurostatus hätten sich keine pathologischen Befunde erheben lassen.
Die Blutwerte seien bis auf die leichte
Thrombopenie
bei diskreter Linksverschiebung mit leichter
Lymphopenie
im Differenzialblutbild unauffällig. Die Urinuntersuchungen (Drogen- und Medi
kamenten-Screening) seien mit Ausnahme eines im Spontanurin leicht erhöhten Kreatinins unauffällig. Der
Tritt
i
co
-S
piegel liege im therapeutischen Bereich, der
Temesta
-Spiegel
hingegen
darunter. Das
bradykarde
Elektrokardiogramm
zeige einen unauffälligen Erregungsablauf und die Spirometrie liefere keine Hinweise für eine obstruktive oder r
estriktive Ventilationsstörung.
Aus internistischer Sicht lasse sich somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen, weder in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit noch in einer dem Alter und dem Habitus ange
passten Verweistätigkeit (
Urk.
7/89/49).
Als Therapiemassnahme zu empfehlen sei die Abklärung eines Hodgkin Rezidivs (
Urk.
7/89/81
).
4.3.2
D
er einzige Vorwurf der
Beschwerdeführerin
in diesem Zusammenhang,
nämlich
dass
die Beschwerde
gegnerin
ein mögliches
K
rebsrezidiv
hätte
weiter abklären müssen
,
geht fehl
.
So
wurden von
ihr
bis heute
diesbezüglich
keine
somatisch bedingte
n
Beschwerden
oder
eine
anstehende
bzw. durchgeführte Therapie
auch nur
behauptet, obschon
bereits
im Zeitpunkt der Begutachtung
durch die
Behand
lungspersonen
eine Dickdarmspiegelung geplant
war
und
allenfalls nötige wei
tere
Abklärungen in Aussicht gestellt wurden
(
Urk.
7/
84/1
)
. Es
kann
davon aus
gegangen werden, die Beschwerdeführerin hätte die Beschwerdegegnerin im
eigenen Interesse
unterrichtet, wäre bei den
damaligen
Abklärungen etwas Rele
vantes festgestellt worden.
In diesem Sinne ist auch festzustellen, d
ass in den
Verlaufsberichten der
D._
aus dem Jahr 2016 – anders als noch im Jahr 2015 (
Urk.
7/92/1) –
weder eine effektive Krebserkrankung noch eine
diesbezügliche
Erwartungsangst
thematisiert wurden (vgl.
Urk.
7/99 und 7/106).
Mehr als ein
belastender Moment
im Jahr 2015
infolge des bildgebend festge
stellten verdickten Wurmfortsatzes ist
daher
nicht ausgewiesen.
4.4
4.4.1
Bei
der
aktuellen
rheumatologischen Unter
suchung haben sich gemäss interdis
ziplinärer Zusammenfassung
der
Z._
-Gutachter
se
it
der letzten MEDAS-
Begutachtung
im Jahr 2008
keine
Veränderungen
der Situation ergeben. Unter Einhaltung der damals formulierten Schonkriterien seien die Etagen
(oberes Sprunggelenk rechts, Lenden- und Halswirbelsäule sowie Hüftgelenke, vgl.
Urk.
7/89/23)
gut kompensiert geblieben.
Das HWS-Distorsionstrauma im Mai 2013 sei
–
ohne traumatisch bedingte strukturelle Veränderung der Halswirbel
säule, ohne Commotio cerebri
und
bei
praktisch identische
m
Befund in der
seg
mentalen Prüfung
wie
i
m Jahr 2008, ohne Progredienz der degenerativen Verän
derungen HWK6/7
– nicht richtungsgebend gewesen. Der Vorzustand sei spätes
tens zum jetzigen Zeitpunkt erreicht. Die Einschränkungen am Bewegungs
appa
rat seien
folglich
unverändert mit derselben Arbeitsfähigkeit in einer die Schon
kriterien berücksichtigenden Tätigkeit, ohne Verbesserung oder Verschlechterung der Situation gegenüber dem letzten Gutachten. Das HWS-Distorsionstrauma im Jahr 2013 qualifiziere nicht zu einer Änderung dieser Beurteilung (
Urk.
7/89/49).
Als Therapiemassnahme sei die
Beschwerdeführerin
zur selbständigen muskulä
ren Konditionierung und Haltungskontrolle thorakal – mit entsprechend günsti
gem Einfluss auf die Streckhaltung bzw. die damit verbundene segmentale Funk
tionsstörung – (Physiotherapie, Selbsttraining) zu motivieren (
Urk.
7/89/51).
4.4.2
Für
die jetzige
rheumatologische Beurteilung wurde die Beschwerdeführerin erneut umfassend klinisch und bildgebend untersucht (
Urk.
7/89/20-22). Die Befunde
(inklusive einer diskreten
Arthrosebildung
der Hüftgelenke sowie des rechten
Sprunggelenks)
und letztlich auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit entsprachen dabei
weitestgehend dem
Vorgutachten aus dem Jahr 2008 (vgl.
Urk.
7/15/22-25).
Unerheblich sind
somit
die in E. 4.2.3 dargelegten
Differenzen bei der Diagnosestellung
, zumal
auch
im aktuellen Gutachten eine volle Arbeits
fähigkeit unter Berücksichtigung des
bereits i
m Vorgutachten definierten Belas
tungsprofils
bestätigt wurde. Die
ses Teilgutachten
ist zu Recht unstrittig.
4.5
4.5.1
Weiter
ist der interdisziplinären Zusammenfassung
des
aktuellen
Z._
-Gutachtens
zu entnehmen, dass sich a
us neurologischer Sicht
keine Arbeitsun
fähigkeit begründen
lasse
; auch nach dem Unfallereignis vom Mai 2013 würden keine objektivierbaren pathologischen B
efunde vorliegen (
Urk.
7/89/50).
4.5.2
Ergänzend
ergibt sich
aus dem neurologischen Teilgutachten, im initialen CT der HWS
und des Schädels nach dem
U
nfall im Mai 2013
seien
keine traumatischen Läsionen festgestellt worden.
Die Beschwerdeführerin gebe
seither bestehende
Schmerzen des rechten Hinterkopfes und der rechten Nackenseite mit Ausstrah
lung in den rechten Arm
an
. Die Kopfschmerzen würden als druckart
ig bzw. rei
bend beschrieben.
Der neurologische Befund zeige
indes
keine objektivierbaren pathologischen Befunde.
Ebenso wenig würden sich
d
ie sehr vage und nicht kon
sistent angegebene
n Gefühlsstörungen
der rechtsseitigen Extremitäten mit Aus
sparung des Rumpfes organisch hinreichend erklären lassen.
Zudem
bestünden k
linisch
keine
ausreichende
n
Anhaltspunkte für eine zervikale
Radikulopathie
als Ursache der berichteten rechtsseitigen
Zervikobrachialgien
.
Die anamnestischen Angaben würden
ferner
gegen einen primär neurologischen Kopfschmerz
(z.B.
Migräne
,
S
pannungskopfschmerz
)
sprechen.
Die geschilderte
Sy
mptomatik könne durch ein chronisches
myofasziales
Schmerzsyndrom der rechten Hinterkopf-
und
Nackenregion mit
pseudoradikulärer
Ausstrahlung in den rechten Arm erklärt werden. Unterhalten
würden die Schmerzen
sehr wahrscheinlich durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen
. Mehr
als zwei Jahre nach dem Trauma
seien
diese
nicht mehr als direkte Unfallfolge
zu sehen
. Zudem habe die Beschwerdeführerin gemäss
Aktenlage bereits im Jahr 2006 chronische Kopf
schmerzen angegeben,
im Untersuch
indes
berichtet,
erst seit dem Unfall
an solchen zu leiden
. Diese
Diskrepanz spreche gegen einen anhaltenden posttrau
matischen Kopfschmerz
(
Urk.
7/89/33
f.)
.
Die Arbeitsfähigkeit sei daher vor allem psychiatrisch bzw. rheumatologisch zu beurteilen
(
Urk.
7/89/35)
.
Die ei
genanamnestischen Angaben würden sodann
nicht ausreichen, um die
anfallsartigen Bewusstseinsveränderungen
oder
-
verluste
ätiologisch eindeutig einzuordnen. Ausreichende fremdanamnestisch
e
Angaben
lägen
nicht vor. In einem Austrittsbericht
des
A._
vom Sep
tember 2006 würden
vasovagale
Synkopen
diagnostiziert, e
rstmals aufgetreten
im Jahr 2005, und eine depressive Verstimmung mit «funktioneller Überlagerung» angegeben.
Dem
Befund
zur
damaligen
MRI-Untersuchung sei zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin beim Aufstehen vom Untersuchungstisch kollabiert und
n
icht mehr ansprechbar gewesen sei, obwohl sie gelegentlich gest
öhnt habe
(vgl. auch die Angaben der Röntgenassistentin
zu einem ähnlichen Vorfall bei der
aktuellen
bildgebenden
Abklärung,
Urk.
7/89/14).
Die Schilderung dieses Ereignisses bzw. die psychiat
rischen Erkrankungen würden neben den
vasovagalen
Synkopen auf psychogene Anfälle deuten.
So habe auch während der Exploration beobachtet werden kön
nen, wie die
Beschwerdeführerin für einige Minuten in eine
n
stupor
-ähnlichen Zustand verfallen sei, auf Ansprache nicht mehr reagiert und ein
en
eindeutig psychogene
n
Tremor der Hände gezeigt habe. Die
vasovagalen
Synkopen
könn
ten durch medizinische Massnahme wie ausreichende Flüssigkeits- und NaCl-Zufu
h
r, Vermeiden von abruptem Aufstehen und Stehbela
stunge
n vor allem in der Wärme
sowie
medikamentöse Behandlun
g bei
ausgeprägter
orthostatischer
Hypotonie
vermieden werden. Eine
adäquate psychiatrische Behandlung
könne zum Rückgang der
psychogenen Bewusstseinsstörungen führen. Die Prognose sei
aber
aufgrund des langjährigen Verlaufs der psychiatrischen Erkrankungen und
genannten
Traumatisierungen ungünstig. Im Übrigen seien die
im Untersuch gemachten
Angaben der Beschwerdeführerin
zum Beginn der Beschwerden wiederum
diskrepant zu denen in de
n
Akten. Die teils sehr vagen und wider
sprüchlichen Angaben würden
am
geschilderten Ausmass der Beschwerden zweifeln lassen
(
Urk.
7/89/34
f.)
.
4.5.3
Die begutachtende Neurologin empfahl e
ine neurologische Abklärung mit
E
lekt
roenzephalografie
(EEG)
sowie eine
Verlau
f
skontrolle
mittels MRI des
Schädels bzw. internistischer Abklärung unter anderem mit einem
Orthostase
-Test. Die
MRI-
Bilder
aus dem
Jahr 2006
würden
nicht
vorliegen
und i
m Befund fänden sich keine Angaben z
um Ausmass der Marklagerlä
sionen. Bei leichtgradiger Aus
prägung seien diese in der Regel asymptomatisch und könnten weder Kopf
schmerzen noch Bewusstseinsverlus
te verursachen. Falls sich bei d
er MRI-Verlaufskontrolle indes eine ausgeprägte Progredienz zeigen sollte, sei eine wei
tere neurologische Abklärung im Hinblick auf eine entzündliche bzw. ischä
mische Genese unbedingt zu empfehlen
.
Eine
fortgeschrittene zerebrale
Leuken
zephalopathie
könne depressive Verstimmungen wie auch neuropsychologische Funktionsstörungen verursachen
.
Bei Anhalten der anfallsartigen Bewusstseinsstörungen sei die Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht
sodann
wegen der erhöhten Verletzungsgefahr qualita
tiv eingeschränkt. Eine Einschränkung bestehe für die Tätigkeiten, die zu jeder Zeit eine vollständige Kontrolle- und Handlungsfähigkeit mit uneingeschränktem Reaktionsvermögen verlangen würden. Dazu gehörten Tätigkeiten an schnell lau
fenden (z.B. schneidenden, rotierenden) Maschinen, am offenen Feuer, über Herd
platten, an stromführenden elektrischen Anlagen und an flüssigkeitsgefüllten Becken. Auch Arbeiten in der Höhe mit
B
esteigen von
L
eitern,
Pod
esten und Gerüsten seien nicht möglich sowie Tätigkeiten mit Verantwortung für andere und Arbeitsbereiche mit Publikumsverkehr. Ununterbrochene Stehbelastungen mit einer Dauer von mehr als einer halben Stunde seien wegen der
vasovagalen
Synkopen zu vermeiden. Sofern diese Einschränkungen b
eachtet würden, bestehe für die
angestammte
n
Tätigkeiten als Küchenhilfe und Reinigungskraft sowie für jegliche Verweistätigkeit aus rein neurol
og
ischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (
Urk.
7/89/35 f.)
.
4.5.4
Wie dem neurologischen Teilgutachten somit zutreffend zu entnehmen ist, wur
den die Bewusstseinsstörungen der Beschwerdeführerin bereits
im Jahr 2006
ein
gehend untersucht (vgl.
Urk.
7/12/2
-24).
Im
Jahr 2011
wurde
zur Abklärung einer allfälligen
Lymphommanifestation
zudem
erneut ein MRI des Schädels angefer
tigt.
Daraus ergaben sich - b
ei
soweit ersichtlich
ähnlichem Befund
wie zuvor
–
offensichtlich
keine weiteren
medizinischen
Konsequenzen (vgl.
Urk.
7/84/4).
Trotz gutachtlicher Empfehlung
sind somit keine weiteren
Abklärungen
im Hin
blick auf eine mögliche Ursache der Bewusstseinsstörungen
nötig
,
insbesondere
in Bezug auf
eine fortgeschrittene zerebrale
Leukenzephalopathie
.
Dies muss
umso mehr gelten, als
solche Störungen bisher nicht objektiviert wer
den konnten
und d
ie subjektive Beschwerdeklage erhebliche Zweifel an deren Bestehen weckt.
Zu erinnern ist
hierbei
vorweg an die gutachterlich aufgezeigten
Diskrepanzen zwischen den A
ngaben der Beschwerdeführerin
und der
Aktenlage (
vgl. ferner auch im Vorgutachten
Urk.
7/16/26 und 7/16/31).
Ebenso
ist in den
Beschreibung
en
der Vorfälle
während der Bildgebung
ein
bewusst
gesteuertes
Verhalten
angedeutet
.
Zudem
fällt auf
,
dass
sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Laufe der letzten Rentenprüfung derart verschlechtert
e
, dass sie
gemäss Haushaltsabklärungsb
ericht vom 3.
November 2008 wegen der Sturzgefahr nicht
einmal
mehr unbegleitet vom Sofa aufstehen und zum Telefon gehen konnte
(
Urk.
7/18)
. Im aktuellen
Verwaltungsverfahren
trat
gemäss
dem im November 2015 erstellten
Bericht der
D._
nach der Neuan
meldung
respektive
Begutachtung
wiederum
eine
letztlich schwer
nachvollzieh
bare
massive Verschlechterung der psychischen Gesundheit ein
. Konkret wurde festgehalten, dass da
s Funktionsniveau im Alltag
«im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beei
nträchtigt zu sein
scheine
und
es
«
seit einigen Wochen
»
während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zustände
n
komme
,
während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich spä
ter nicht mehr erinnere
. Mögliche Ursachen hierfür seien schwierig herauszukris
tallisieren
(
Urk.
7/92/2).
Indessen
konnte
die Beschwerdeführerin
zwischen den invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren ein
kleines Arbeitspensum
bewälti
gen
und
erlitt
auch
keine weiteren aktenkundigen Stürze
mit Verletzungsfolgen.
Der langjährige Krankheitsverlauf
scheint demnach mitunter mit der Renten
begehrlichkeit verknüpft.
I
n Bezug auf die Kopfschmerzen ergibt sich seit der rentenablehnenden Ver
fügung
ebenfalls
insoweit nichts Neues, als
der Gutachter nachvollziehbar dar
legte, dass
aus neurologischer Sicht
der Unfall
diese
zwei Jahr später ohne objek
tivierbare
pathologische Befunde n
icht zu erklären
vermag
und solche
– entgegen der aktuell gemachten subjektiven Angaben –
bereits früher beklagt wurden.
Die geschilderte Symptomatik interpretierte er als
ein chronisches
myofasziales
Schmerzsyndrom
,
sehr wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen.
4
.
6
4.6
.1
Abschliessend ist der interdisziplinären Zusammenfassung zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin b
ei der psychiatrischen Exploration angegeben
habe
, seit dem Autounfall im Jahr 2013 an einer mittelgradigen depressiven Störung zu leiden. Ebenfalls bestehe seither eine
Retraumatisierung
wegen
der früheren Kriegserlebnisse im Kosovo. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungs
störung
(PTBS)
seien indes nicht erfüllt, insbesondere würden keine
Flashbacks beschrieben
. Da bei der Beschwerdeführerin vor Mai 2013 keine depressive Störung bestanden habe, könne nicht von einem episodenhaften Auftreten einer depressiven Störung gesprochen werden. Aus psychiatrischer Sicht bestehe somit eine Arbeitsunfähigkeit von 50
%
für die angestammte wie auch für Verweistä
tigkeiten (
Urk.
7/89/50).
Aus interdisziplinärer Sicht stehe die Weiterführung der Psychotherapie im Vordergrund, um die Resilienz der Beschwerdeführerin zu erhalten, weiter auszubauen und die im Vordergrund stehen
de
Angst vor einem Tumorrezidiv abzubauen (
Urk.
7/89/51).
4.6
.2
Gegenüber dem begutachtenden Psychiater gab die Beschwerdeführerin
in der Untersuchung
konkret
an
,
i
m Krieg sei sie mit ihrer Familie vertrieben w
o
rden und
habe
in die Wälder flüchten müssen. Sie habe ständig Angst gehabt, sei über Leichen gegangen und habe viele Verletzte gesehen. Sie sei be
droht worden, dabei sei es aber geblieben.
D
en Schlag des Autounfalls im Jahr 2013
habe sie
wie einen Bombenanschlag während des Krieges erlebt. Sie sei erst im Spital wieder zu Bewusstsein gekommen und habe seither Nacken- und Schulterschmerzen sowie Angst und Schlafstörungen.
Der Knall habe sie
retraumatisiert
. Sie habe danach die Kriegserlebnisse wieder erlebt, Angst vor Menschenmengen erlitten, Alb
träume gehabt und zunächst nicht wieder in
s
Auto einsteigen können
. Sie habe deshalb
eine Psychotherapie
begonnen
. Aktuell nehme sie einmal pro Monat eine psychiatrische Behandlung wahr. Eine Traumatherapie sei bisher nicht durch
geführt worden. Ihre Stimmung sei sehr schlecht. Vo
r Kurzem
sei
etwas Unge
wöhnliches in ihrem Blinddarm festgestellt worden. Sie habe Angst vor eine
m
Darmkrebsrezidiv.
Dies
falls
würde sie sich umbringen.
Ihr Appetit sei schlecht
.
Antrieb
, M
otivation
und Konzentration
seien reduziert
. Sie
sei lustlos bzw. habe keine Interessen
und keine Libido mehr
. In der Menschenmenge habe sie weiter
hin eine plötzliche Angst und fühle sich beobachtet. Auch höre sie gelegentlich Geräusche, die andere
in ihrer Wohnung
nicht hören würden. Sie sei schreckhaft bei lauten Autogeräuschen wie laute
m
Bremsen. Sie könne zwar wieder mitfah
ren, habe
dabei aber immer noch Angst. Sie meide Nachrichten über den Krieg und könne sich
keine
Kriegsbilder ansehen
(Urk. 7/89/37
-38
).
D
er begutachtende Psychiater
erhob
einen weitgehend unauffälligen psycho
pathologischen Befund.
Konzentration, Antrieb und Motivation seien leicht reduziert. Weiter bestehe e
in Morgentief
. Psychomotorisch sei die Beschwerde
führerin nervös und schreckhaft. Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen bestünden keine, zumal sie sehr schreckhaft sei und daher sensibel für Umwelt
geräusche. Sie wirke zudem depressiv, sei aber im Affekt gut schwingungsfähig. Es bestünden Schlafstörungen, Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüg
lich Kriegsnachrichten (
Urk.
7/89/41-42).
Er schlussfolgerte,
die Durchhaltefähigkeit
und
Fähigkeit zu ausserberuflichen Aktivitäten
seien leichtgradig reduziert
(
Urk.
7/89/42-43).
Die
Kriterien einer PTBS
seien nicht alle
erfüllt. Z
war würden eine Nervosität bei lauten Knallge
räuschen angegeben, gelegentliche Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüglich Kriegsnachrichten,
jedoch
bestü
nden keine Flashbackerlebnisse.
Die
Beschwerdeführerin beschreibe vielmehr schreckhafte Empfindungen. Hinweise für eine chronische Schmerzstörung bestünden
n
icht. Die Beschwerdeführerin leide auch nicht unter familiären oder innerpsychischen Konflikten. Eine Angst
störung bestehe
ebenso wenig
. Zwar bestehe eine Angst vor Menschenmengen
,
doch sei diese
für die Besc
hwerdeführerin überwindbar
. So gehe sie
in Begleitung ihrer Familie oder mit den Nachbarn aus. Ein sozialer Rückzug bestehe nicht. Für die depressive Störung
spr
ä
chen
die Affektlabilität, die leichte Konzentrations- und Antriebsstörung, die latenten Suizidgedanken, die Motivations- und Freud
losigkeit sowie der
Libidoverlust
(
Urk.
7/89/44).
4.6.3
Zu den
Berichten
der behandelnden Oberärztin
der
D._
,
Dr.
med.
E._
, hielt der begutachtende Psychiater fest, es sei fraglich, inwiefern eine rezidivierende depressive Störung bestehe, da die Beschwerdeführerin vor dem Jahr 2013 nicht unter einer depressiven Störung gelitten habe. Es könnten keine früheren depressiven Episoden ausgemacht werden. Auch
werde
nicht nachvoll
ziehbar
dargetan
, weshalb eine
PTBS
diagnostiziert
w
u
rde
. Es best
ehe
vielmehr ein schreckhaftes Verhalten seit dem Unfall im Jahr 201
3.
Zwar würden Nach
richten über Kriegsereignisse
vermieden
,
über
entscheidende Kriterien wie Flash
backs oder ständig wiederkehrende Erinnerungen
werde
aber
nicht berichtet.
Beschrieben werde
eine zeitweise Nicht-Ansprechbarkeit bzw. Abwesenheit. Dies seien
aber
keine Flashbacks und
auch im Untersuch habe
die Beschwerdeführerin keine eindeutigen Flashbackerlebnisse wiedergeben können (
Urk.
7/89/45).
4.6.4
Im Nachgang zur Begutachtung erstellte
Dr.
E._
die
psychiatrischen
Ver
laufsberichte vom
9.
November 2015 (
Urk.
7/92), 1
8.
März 2016 (
Urk.
7/99) und 1
1.
August 2016 (
Urk.
7/106). Wie bereits im Rahmen der neurologischen Berichte erwähnt, konstatierte sie darin eine massive gesundheitliche Verschlech
terung im Sinne einer zunehmenden Beeinträch
ti
gung im Haushalt, verm
ehrte
diss
oziative Zustände
sowie eine Zunahm
e der psychotischen Symptoma
tik (vgl. im Detail nachstehende Erwägungen).
4.7
4.7.1
Den vorstehenden Berichten ist das Vorgutachten der
gleichen
MEDAS aus dem Jahr 2008 gegenüberzustellen. Im Zeitpunkt der ersten Begutachtung hatte die
Beschwerdeführerin noch keine
fachärztliche psychiatrische
Behandlung in Anspruch genommen
(
Urk.
7/16/27). Der damals begutachtende Psychiater kam zum Schluss, es sei von einer
Dysthymia
(ICD-19: F43.1) auszugehen. Differen
tialdiagnostisch wäre
auch eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu dis
kutieren, doch seien die Kriterien gemäss ICD-10 Klassifikation nicht erfüllt. Eine
Dysthymia
wirke sich in der Regel ohne psychiatrische Komorbidität nicht auf die Arbeitsfähigkeit aus, d.h. eine Willensanstrengung zur Verwertung der
selben
sei zumutbar (
Urk.
7/26/31 f.).
D
ie Beschwerdeführerin
klagte
damals über seit dem Arbeitsunfall im April 2005 bestehende Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schmerzen im Bereich der Len
denwirbelsäule.
Auch leide sie s
either an Schwindel, der schon mehrfa
ch
zu
S
tür
zen geführt habe. Sie sei ängstlich und traurig geworden, da sie nichts mehr unternehmen
und nicht mehr arbeiten könne. Sie gehe deswegen nie alleine, son
dern immer in Begleitung eines Familienangehörigen aus dem Haus. Aufgrund der schwierigen finanziellen Situation sei es bei ihr au
ch
zu Zukunftsängsten gekommen.
Das Ein- und Durschlafen sei schmerzbedingt häufig g
estört, sie wache 3- bis 4-mal
pro Nacht auf (
Urk.
7/16/30).
Zum Befund hielt
der damalige Gutachter
fest, die Beschwerdeführerin wirke ver
hangen, müde und psychomotorisch verlangsamt. Klinisch präsentiere sich das typische Bild einer sedierten Person, was durchaus eine Nebenwirkung der Anti
depressiv
a
und Schmerzmedikamente sein könne.
Die
Grundstimmu
ng
sei nie
dergeschlagen und
klagsam
, die affektive Schwingungsfähigkeit eingeschränkt. Die Beschwerdeschilderungen hätten einen deutlich
appellativen
Charakter. Die Beschwerdeführerin stöhne in der Exploration fortlaufend in fast schon skurriler Weise, auch müsse der Sohn sie am rechten Arm stützend und langsamen Schrit
tes begleiten. Eine Tendenz zur Aggravation der eigenen Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehend.
Ein ausgeprägter Leidensdruck werde in
appellativer
Weise vermittelt.
Es würden d
ysfunktionale Bewältigungs
mechanismen mit einer Tendenz zur Selbstlimitierung deutlich. Relevante akzen
tuierte Persönlichkeitszüge fänden sich nicht. Inhaltliche Denkstörungen mit wahnhaftem Erleben seien nicht zu eruieren.
Die Gedächtnisfunktion sei fraglich beeinträchtigt
. So
gebe
die Beschwerdeführerin
in der Anamneseerhebung
wiederholt an, sich nicht zu erinnern,
habe jedoch
in den somatischen Unter
suchungen dieselben Fragen
zu beantworten vermocht
. Aufmerksamkeit,
Kon
zentration und Intelligenz seien klinisch unauffällig. Das Antriebsverhalten sei reduziert
.
Hinweise auf Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen
gebe es keine
. Bei passiven Suizidwü
n
schen könne eine akute
E
igen- und Fremd
gefähr
dung aktuell ausgeschlossen werden
(
Urk.
7/16/30 f.).
4.7.2
Damit
indiziert die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin
seit dem Frühjahr 2014 (
Urk.
7/106/3)
erstmals
eine psychotherapeutische Gesprächstherapie
wahr
nimmt
, zunächst eine Verschlechterung ihrer psychischen Gesundheit
seit der letzten rentenablehnenden Verfügung
.
Da
für
spricht
ferner
ein Vergleich der Diagnosen
und
der
Arbeitsfähigkeitseinschätzung
in den beiden
MEDAS-Gutachten
.
Betrachtet
man
allerdings
die geklagten Beschwerden und objektiven Befunde
gesamthaft
,
ist
primär
die
zeitliche Einordnung und
diagnostische
Zuordnung
der Symptomatik
neu
.
Gegenüber dem Vorgutachten t
atsächlich neu
sind
im aktuellen MEDAS-Gutachten nur folgende Beschwerden:
gelegentliche, nicht weiter konkretisierte
Albträume,
ein
Vermeidungsverhalten
in Bezug auf
Kriegsnachrichten
,
eine leichte Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten
, eine überwindbare Schreckhaftigkeit
und
Schlafwandeln
(subjektive Angabe im somatischen Untersuch,
Urk.
7/89/12)
.
Eine überwiegend wahrscheinlich renten
relevante Tatsachenänderung
lässt sich damit
angesichts des bisherigen Gesamtinvaliditätsgrades von 4
%
ohne Einschränkung im Erwerbsbereich (
Urk.
7/39/2)
nicht begründen
.
4.7.3
Bezüglich
der gegenwärtig
en
Symptomatik wird
sodann neu die Frage nach einer PTBS aufgeworfen
. Ein solche
entsteht
gemäss ICD-10-Klassifikation
als eine ver
zögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situa
tion aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder
lang anhaltend
), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde.
Hierzu gehören Naturereignisse oder von Menschen verursache Katastro
phen, Kampfhandlungen, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer
von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen zu sein.
Gemäss Bundesgericht hat ein Gutachter d
as auslö
sende Trauma zwingend zu referieren. Namentlich dort, wo es allein durch die subjektiven Angaben und Schilderungen der betroffenen Person belegt wird, lässt sich ein entsprechender Nachweis in aller Regel
allerdings nicht ohne Weiteres erbringen.
Nebst der ihrerseits für die Bejahung einer PTBS bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese beträgt nach ICD-10
-Klassifikation
wenige Wochen, bis (sechs) Monate.
Eine b
esondere Begründung braucht es
daher
gemäss Bundesgericht
in jenen Fällen, in denen ganz ausnahms
weise aus bestimmten Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden soll
.
Nach der ICD-10-Klassifikation ist eine solche Diagnose bei grösserem zeitlichem Abstand noch
«wahrscheinlich
» -
vorausgesetzt, die klinischen Merkmale sind typisch und es kann
keine andere Diagnose (
wie
Angst-
oder
Zwangsstörung
,
depressive Episode) gestellt werden.
Zusätzlich
zum
Trauma muss
schliesslich
eine wiederholte unausweichliche Erin
nerung oder Wiederinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tag
t
räumen oder Träumen auftreten.
Häufig zu beobachten, aber für die Diagnose nicht wesentlich sind ein
deutlicher emotionaler Rückzug, Gefühlsabs
tumpfung und die Vermei
dung von Reizen,
die eine Wiedererinnerung an das Trauma herrufen
k
önnten
.
Zur Diagnose beitragen können vegetative Störungen,
eine
Beeinträchtigung der Stimmung und
ein
abnorme
s Verhalten, sie sind aber nicht von erstrangiger Bedeutung.
Der Verlauf
einer PTBS
ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten
(ca. 10
%
)
nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persö
nlichkeitsänderung (
ICD-10:
F62.0) über; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charak
te
r
posttraumatischer Störungen
(
vgl.
Dilling
/
Mambour
/Schmidt
[Hrsg.],
Interna
tionale
Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitli
nien, 1
0.
Aufl. 2015, S. 207 f. sowie
BGE 142 V 342 E. 5
und Urteil des Bundesgerichts 9C_298/2017 vom
4.
September 2017 E. 4.2 je mit Hin
weisen
).
4.7.4
Unter diesen Gesichtspunkten ist nicht zu beanstanden, dass der
aktuell
begut
achtende Psychiater eine
PTBS verneinte
, zumal
er
klarstellte,
dass
in den Berich
ten von
Dr.
E._
keine
eindeutigen
Flashbacks beschrieben w
u
rden
(z.B.
Urk.
7/63/2)
und
die Beschwerdeführerin
auch ihm gegenüber
keine
solchen
geschildert habe
(
Urk.
7/89/37-39)
.
Angesichts der diagnostischen Leitlinien las
sen
zudem auch
die Schwere de
r
angegebenen Trauma
ta
(
Kriegserlebnisse
Urk.
7/89/37
und
7/68/13
;
A
utounfall
Urk.
7/89/27
) sowie
die mehrjährige
Latenzzeit
nach der Flucht aus dem Kosovo nicht ohne
W
eiteres auf eine PTBS schliessen. Jedenfalls wurden vor dem ersten Unfall im April 2005 k
eine psychi
schen
Einschränkungen dokumentiert und selbst in den damaligen psychiat
rischen Abklärungen keine PTBS thematisiert.
Ein eigentliches Vermeidungsver
halten ist
zudem
für kein
es der
Trauma
ta
zu eruieren
. D
ie Beschwerdeführerin
fuhr im Zeitpunkt der Begutachtung wieder
im
Auto mit (
Urk.
7/89/39)
, obschon
sie im Zusammenhang mit dem Strassenverkehr seit dem Unfall
stets
grosse
Ängste
ang
ab
(
Urk.
7/68/12 f.
,
7/63/2
, 7/89/38 f. und 7/106/2 f.
),
und
kehrte
nach ihrer Flucht
aus dem
Kosovo
dahin
zurück, um ihre Mutter zu besuchen
(
Urk.
7/16/29).
Es verwundert
deshalb
nicht, dass
Dr.
E._
ihre anfängliche
Di
ag
nose einer PTBS
seit
dem Jahr
1998, reaktiviert im Mai
2013
(
Urk.
7/63/1)
in den im Jahr 2016 erstellten Berichten
nur
noch als Verdachtsdiagnose
auf
führte
(
Urk.
7/99/2 und 7/106/2).
4.7.
5
Im aktuellen psychiatrischen Teilgutachten wurde
unter Hinweis auf die Über
windbarkeit der
berichteten
Schreckhaftigkeit
letztlich
eine mittelgradige dep
res
sive Episode diagnostiziert. Letztere Diagnose stand im Einklang
mit dem Bericht von
Dr.
E._
vom 2
3.
April 2014 (
Urk.
7/68/12).
Allerdings
diagnostizierte
diese bereits im Januar 2015 zusätzlich eine generalisierte Angststörung (ICD-10
: F
43
.
1) seit Mai 2013
(
Urk.
7/68/1)
. Z
wischen November 2015 und August 2016
diagnostizierte sie alsdann
zuerst eine rezidivierende depressive Störung, gegen
wärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen und eine generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1
;
Urk.
7/92/1
), hernach eine länger dauernde depres
sive Störung mit wahnhaften und
halluzinatorischen
Symptomen, differential
diagnostisch eine rezidivierende Depression mit psychotischen Symptomen sowie eine Panikstörung mit Agoraphobie (ICD-10: F41.0) nach Beschleunigungstrauma
im Mai 2013
(
Urk.
7/99/2)
und letztlich eine rezidivierende depressive Störung, schwere Episode mit psychotischen Symptomen «seit einigen Jahren», verstärkt nach Verkehrsunfall
im Mai 2013
und Panikattacken (ICD-10: F41.0) nach Ver
kehrsunfall
im Mai 2013
(
Urk.
7/106/2)
.
Dazu erläuterte
sie
im November 2013
wie bereits dargelegt, dass das Funktions
niveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beeinträchtigt zu sein scheine und es «seit einigen Wochen» während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zuständen komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich später nicht mehr erinnere. «In letz
ter Zeit» erzähle sie zudem immer wieder, dass sie sich auf der Strasse verfolgt fühle und sich deswegen beim Einkaufen beeile und begleiten lasse. Sie denke zudem, ihre Familie vergesse
,
die Wohnung abzuschliessen, weshalb Gestalten kämen, die der Ehemann nicht sehe. Auch höre sie Stimmen mehrere
r
Personen, eher ein Stimm
en
gewirr als eine konkrete Stimme (
Urk.
7/92).
Dem fügte sie im März 2016 hinzu,
die Beschwerdeführerin
frage
beispielsweise mitten im Gespräch, ob jemand zuhöre oder ob sie ihr mit der Behandlungsempfehlung schaden wolle (
Urk.
7/99/2).
Im August 2016 ergänzte sie schliesslich, «s
eit eini
ger Zeit» warte
die Beschwerdeführerin
aus Angst vor den Blicken der übrigen Patienten im Treppenhaus. Als sie ihr
zudem
den Weg in ihr neues Büro gezeigt habe, sei diese vor jeder Strassenüberquerung zusammengezuckt und stehen geblieben. Sie habe sie immer beruhigen und ihr das Vorgehen erklären müssen (
Urk.
7/106/2 f.).
4.7.6
Es fällt in erster Linie auf
, dass
Dr.
E._
die
massiv progrediente
Krank
heitse
ntwicklung
mehr als zwei Jahre nach dem Autounfall während laufender Therapie (vgl. dazu auch
Urk.
7/92/2)
nicht
nachvollziehbar
erklären konnte (
Urk.
7/92/9)
und die Beschwerdeführerin
wenig spezifisch
eine
breite Palette
psychotischer Symp
tome
und Ängste
schildert
e.
T
rotz
der
von der
Dr.
E._
berichteten
,
rasant
abnehmenden Alltagstauglichkeit bzw. zunehmenden Symp
tomatik
zogen
zudem
soweit ersichtlich weder
diese
noch
die Beschwerdeführerin selbst
eine stationäre Therapie
mit
Austestung und
Aufdosierung
der Medikation
in Betracht
.
Vielmehr
fand
selbst
jetzt
eine
ambulante
Gesprächstherapie in der Regel nur alle vier Wochen statt (
Urk.
7/106/4
;
vgl. auch
zur
ursprüngliche
n
E
mpfehlung
Urk.
7
/63/3).
Gleichzeitig
räu
mte
Dr.
E._
ein, es gebe auch belastende Faktoren. Bei
spielsweise habe
der Sohn
der Beschwerdeführerin
im November 2015
die theo
retische Abschlussprüfung nicht bestanden
.
Zusätzlich habe ihr
Ehemann
damals
einen Arbeitsunfall erlitten
,
sei lange krankg
eschrieben gewesen und arbeite nun (gemäss Bericht vom August 2016) wieder in einem reduzierten Pensum
.
Die Beschwerdeführerin
habe Angst, er könnte seine Arbeitsstelle verlieren.
Diese
Fakto
ren würden die Krankheit
nicht unterhalten
, aber den Verlauf belasten
(
Urk.
7/99/6
,
7/106/
3 und 7/106/5
)
.
Daraus
ergibt sich, dass
Dr.
E._
der Beschwerdeführerin
letztlich
allein
aufgrund
deren
subjektive
r
Angaben
eine volle Arbeits
un
fähigkeit
im ersten Arbeitsmarkt
attestierte, ohne
dabei den ungewöhnlichen Krankheitsverlauf zu hinterfragen
, sich für eine intensivere Therapie einzusetzen oder
dem augenfälli
gen Zeitpunkt der gesundheitlichen Verschlechterung R
echnung zu tragen. So nahmen
die
Beschwerden - wie
schon
bei der letzten Rentenprüfung – nach der Begutachtung
deutlich
zu
(vgl.
auch
Urk.
7/92/1
)
und verstärkten sich
weiter
, nachdem
die Beschwerdeführerin einen zunehmenden Druck verspürte
,
selbst
etwas
zum Unterhalt der Familie
beitragen zu müssen
(
Urk.
7/106/3). Berücksich
tigt man
dazu noch
die
in beiden MEDAS-Gutachten diskutierten Inkonsistenzen
sowie
den
schon früher
fragwürdigen Krankheitsverlauf
(vgl. E. 4.5.4 und 4.7.1)
, genügen die Berichte von
Dr.
E._
weder um
Zweifel
am aktuellen Begut
achtungsergebnis z
u wecken, noch
um
weitere Abklärungen
im Hinblick auf eine mögliche,
kurz nach der Begutachtung
eingetretene
gesundheitliche
Verschlech
terung
zu veranlassen
.
Nachdem
trotz
massiver
subjektiver Beschwerdeklage in
zwei
Gutachten kein
erheblicher
Gesundheitsschaden
festgestellt werden konnte
,
ist
für weitere Abklärungsmassnahmen
(z.B.
eine Observation oder
längere stati
onäre
psychiatrische
Beobachtung
)
eine
Tatsachenänderung
nötig, die
entweder objektiv
nachgewiesen ist
oder
auf einer
sich mit
der Beschwerdeklage
kritisch auseinandersetzenden,
fundierte
n
medizinischen Beurteilung beruh
t
.
4.7.
7
Zusammenfassend ist somit
weder durch das neue MEDAS-Gutachten noch die Berichte von Dr.
E._
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
eine gesund
heitliche Verschlechterung im Zeitpunkt des früh
e
stmöglichen Rentenbeginns im März 2015, mithin sechs Monate nach der Neuanmeldung (
Urk.
7/52-53;
Art.
29
Abs.
1 IVG), ausgewiesen.
5.
5.1
Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass
g
emäss BGE 143 V 418 (E. 7) neu sämtliche psychischen Leiden
einem
strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen
sind
.
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
zu beachtenden Standardi
ndikatoren hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.1.3) : Kategorie "funktioneller Schweregrad" (E. 4.3) mit den Komplexen "Gesundheitsschädigung" (E. 4.3.1; Ausprägung der diagnoserelevan
ten Befunde und Symptome [E. 4.3.1.1]; Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz [E. 4.3.1.2]; Komorbiditäten [E. 4.3.1.3]), "Persönlichkeit" (Persön
lichkeitsentwicklung und -struktur, grundlegende psychische Funktionen
[E. 4.3.2]) und "Sozialer Kontext" (E. 4.3.3) sowie Kategorie "Konsistenz" (Gesichts
punkte des Verhaltens [E. 4.4]) mit den Faktoren gleichmässige Einschränkung des
Aktivitätenniveaus
in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1) und behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2). Sie erlauben - unter Berücksichtigung leistungs
hindernder äusserer Belas
tungsfaktoren einerseits und Kompensations
potenzialen (Ressourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungs
vermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1
; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_539/2015 vom 2
1.
März 2016 E. 2.2.1
).
5.2
Diesbezüglich
ist hervorzuheben
, dass der MEDAS-Gutachter
in der aktuellen
psychiatrischen
Exploration
zwar gewisse Befunde erheben konnte, diese jedoch nicht sehr zahlreich oder besonders ausgeprägt waren (vgl. E. 4.6.2).
Für die Qua
lifikation als mittelgradige depressive Episode müssen
indes m
indestens zwei der drei typischen Symptome einer Depression gegeben sein: depressive Stimmung (1), Verlust von Interesse oder Freude (2) und Antriebsmangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit (3). Zusätzlich müssen drei oder besser vier der weiteren Symptome vorhanden sein: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und
Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühl von Wertlosig
keit, negative und pessimistische Z
ukunftsperspektiven,
Suizidgedanken/
-hand
lungen/erfolgte Selbstverletzung
, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Einige der Symptome müssen in ihrem Schweregrad besonders ausgeprägt sein oder aber es ist durchgehend ein besonders breites Spektrum von Symptomen vorhanden
(vgl.
Dilling
/
Mombour
/Schmidt [Hrsg.],
Internationale
Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien,
9.
Aufl. 2014, S. 169-174).
Insofern
ist die Qualifikation
als mittelgradige depres
sive Episode
als wohlwollen
d
zu betrachten.
E
in eigentlicher Behandlungs- oder Eingliederungserfolg
kann
derzeit nicht beurteilt werden, da sich die Beschwerdeführerin
an solchen
Massnahmen bis
her bedingt interessiert zeigte
und sich
ihre
Beschwerdeklage
bisher
als
wenig
zuver
lässig erw
ies
. Immerhin
war nach
der ersten rentenablehnenden Verfügung eine Steigerung
ihres
Aktivität
en
niveaus
zu verzeichnen und
vermochte sie
ihre Ängste
beim
Autofahren zu überwinden.
Die im Gutachten aufgelisteten Diagno
sen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wiegen sodann
nicht schwer genug
, um als Komorbidität berücksichtigt zu werden. Grund zur Annahme oder Abklä
rung überwiegend wahrscheinlicher weiterer psychische
r
Beschwerden besteht gestützt auf die obigen Erwägungen nicht.
Eine Einschränkung der
komplexen Ich-Funktionen
, die unter den
Komplex «Persönlichkeit»
zu subsumieren
wäre, ist nicht ersichtlich
.
D
er
Komplex
«
Sozialer Kontext
» bestimmt
schliesslich
mit dar
über, wie sich die Auswirkungen der Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Dazu ist
allgemein
zweierlei festzuhalten: Soweit soziale Belastun
gen direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausge
klammert (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a
).
Anderseits hält der Lebenskontext der versicherten Person auch (mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen Netzwerk
zuteil
wird
(vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3
)
.
Die Besc
hwerdeführerin verfügt über eine grosse,
sie in allen Belangen unterstützende
Familie
, was grundsätzlich positiv zu werten ist. Der daraus für sie
zweifelsohne
entstehende
sekundäre Krankheitsgewinn (z.B. Entlastung im Haushalt
)
ist aus
Sicht der Invalidenversicherung unbeachtlich.
Sodann war der
Verlauf der
geklagte
n
Beschwerde
n
im Jahr 2015 augenfällig an psychosoziale Belastungs
faktoren geknüpft (Abklärung eines Krebsrezidivs, MEDAS-Begutachtung, Arbeitsunfall des Ehemannes verbunden mit einer finanziellen Unsicherheit
)
.
5.3
Kurz fällt die Beurteilung der
Kategorie "Konsistenz" mit den Faktoren
«
gleich
mässige Einschränkung des Aktivität
s
niveaus in allen vergleichbaren Lebens
bereichen
»
und
«
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck
»
aus. Das Aktivitätsniveau der Beschwerdeführerin war gemäss ihren eigenen Angaben bereits
bei
der letzten rentenablehnenden Verfügung äus
serst bescheiden, obschon kein gravierender Gesundheitsschaden festzustellen war (vgl.
Urk.
7/18, 7/16/14 und 7/16/29 f.).
Daran hat sich gemäss ihren Anga
ben in der aktuellen Begutachtung nichts geändert (
Urk.
7/89/11 f. und 7/89/39).
An dieser Stelle nochmals zu erwähnen sind auch die zahlreichen Hinweise auf
eine Überzeichnung der eigenen Beschwerden
.
Dementsprechend
schlug sich
der
von der Beschwerdeführerin
gegenüber den Ärzten betonte h
ohe Leidensdruck bisher
auch
nicht
in
d
er Behandlung nieder. Die therapeutischen Optionen sind
bei geringer Gesprächsfrequenz und
Medikation (zumindest
soweit mit Blick auf die unter
https://compendium.ch
angegebene
übliche und maximale
Dosierung
beurteilbar)
noch nicht ausgeschöpf
t.
5.4
Zusammenfassend lässt sich
somit
anhand der Standardindikatoren keine renten
relevante Arbeitsunfähigkeit
nach dem Autounfall
im Mai 2013
bestätigen
, selbst wenn
vom Verdacht bis zur Klärung eines Krebsrezidivs eine
Verschlechterung im Sinne einer
nich
t schweren depressiven Episode
aufgrund der
gerade in diesem
kurzen
Zeitraum stattgehabten
MEDAS-
Begutachtung
wahrscheinlich ist
(vgl. E. 4.3.2)
.
6.
Da
sich
weder eine rentenrelevante Tatsachenänderung aus den neu eingeholten medizinischen Unterlagen ergibt, noch
mittels der Standardindikatoren eine massgebliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer dem vorbestehenden somatischen Leiden angepassten Verweistätigkeit bestätigen lässt, hat die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht abermals verneint.
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
7.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand unabhängig vom Streitwert
im Rahmen von
Fr.
200.– bis Fr.
1‘000.– festzulegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG). Sie sind auf
Fr.
800.– festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.