Decision ID: bdfb08b3-5830-4a04-98c6-8e6bad46c232
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law
Law Sub-area: 
Label: dismissal

Facts:
Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1982, war seit dem 23. September 2014 bei der
Y._
AG als Reinigungsmitarbeiterin angestellt und damit bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversi
chert
, als sie am 28. Juni 2017 beim Hinuntergehen auf der Treppe ausrutschte, stürzte und sich am Unterschenkel sowie an der Schulter verletzte (vgl. Urk. 7/1).
1.2
Die SUVA anerkannte das Ereignis vom 28. Juni 2017 als Unfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 7/3). Mit Verfügung vom 4. April 2019 stellte sie die gesetzlichen Leistungen per 10. Oktober 2017 (Urk. 7/72) ein. Die von der Versicherten am
17. Mai 2019 erhobene (Urk. 7/77) und am 14. Juni 2019 be
gründete
Einsprache (Urk.
7/79
) wies die
SUVA
am
6. Februar 2020
ab (Urk.
7/110
= Urk. 2).
2.
Die Versicherte erhob am
6. März 2020
Beschwerde gegen den
Einsprache
ent
scheid
vom
6. Februar 2020
(Urk. 2) und beantragte,
dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen (insbesondere Taggelder und Heilungs
kosten) auch nach dem 10. Oktober 2017 bis zu Erlangung des medizinischen Endzustandes weiterhin auszurichten, eventuell sei ein neutrales orthopädisches Gerichtsgutachten anzuordnen
(Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
24. April 2020
(Urk.
6
) beantragte die
Beschwerde
gegnerin
die Abweisung der Beschwerde.
Mit Gerichtsverfügung vom 28. April
2020 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 8), worauf die Be
schwer
deführerin am 28. Mai 2020 ihre Replik erstattete (Urk. 9) und die Be
schwerdegegnerin am 30. Juni 2020 auf die Einreichung eine
r Duplik verzichtete (Urk. 12), was
der Beschwerdeführerin am
7. Juli 2020
zur Kenntnis gebracht
wurde
(Urk.
13
).
3.
Telefonische Nachfragen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 25. Januar und 6. Mai 2021 (Urk. 14-15) ergaben, dass das Verfah
ren um Leistungen der Invalidenversicherung
im Abschluss begriffen sei
.
Mit Ver
fügung vom
11. Mai 2021
(Urk. 16)
wurden
die
betreffenden Akten
beige
zogen, welche am 19. Mai
2021 beim Gericht eingingen (Urk. 17/1-162; vgl.
Urk. 18).
Gemäss den beigezogenen IV-Akten sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 16. März 2021 (Urk. 17/152; Verfügungsteil 2 vgl. Urk. 17/134) eine befristete ganze Invalidenrente ab 1. Juni 2019 und eine halbe Invaliden
rente ab 1. Juli 2020 zu.
Nach Zustellung der IV-Akten an die Parteien (Urk. 19; Urk. 23) erstatteten die Beschwerdeführerin am 13. Juli 2021 (Urk. 22) und die Beschwerdegegnerin am
14. September 2021 (Urk. 25) ihre entsprechenden Stellungnahmen. Letztere wurde
der Beschwerdeführerin am 20. September 2021 (Urk. 26) zur Kenntnis gebracht.
Das Gericht

Considerations:
zieht in Erwägung:
1.
1.1
05.2021
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf
geführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind.
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss
Art.
16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu.
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesund
heits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver
lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge
stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist.
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.5
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das An
stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind
an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
inter
nen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58
E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
stützte
den
angefochtenen
Einspracheentscheid
(Urk. 2)
in erster Linie auf die von ihr veranlasste orthopädi
sch-chirurgische Beurteilung durch
Dr.
med.
Z._
und Dr. med.
A._
vom 6. Februar 2020 (Urk. 7/109) und erklärte diese zum integrierten Bestandteil des
Einspracheentscheides
. Auf diese Beurteilung, welche mit den früheren Beurteilungen
durch den Kreisarzt
Dr.
med.
B._
übereinstimme, könne voll und ganz abgestellt werden. Dass die
Beschwerdeführerin
von den genannten Ärzten nicht persönlich untersucht wor
den sei, könne an der Beweiskraft nichts ändern. Denn ein Untersuch hätte keine neuen medizinischen Erkenntnisse gebracht, die vorhandene Bildgebung sei für die Beurteilung ausreichend und abschliessend gewesen. Dr.
Z._
habe insbeson
dere überzeugend dargelegt, dass und weshalb die ansatznahe Läsion der
Supra
spinatussehne
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf das Ereignis vom 28. Juni 2017 zurückzuführen sei
(S. 8 Mitte Ziff. 3)
. Sie habe zusammenfassend festgehalten, dass die Läsionen der
Rotatorenmanschette
und des Bizeps-
Pulleys
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verschleissbedingt seien (S. 8 unten Ziff.
3). Durch das Unfallereignis sei eine Prellung erfolgt, bezüglich der nach spätestens 12 Wochen keine Unfallfolgen mehr vorlägen. Die Einstellung der Leistungen per 10. Oktober 2017 sei somit nicht zu beanstanden.
Bei Dr.
med.
C._
handle es sich
hingegen
um die behandelnde und operierende Ärztin, deren Angaben im Zweifelsfall zugunsten ihrer Patientin lauten dürften. Mit ihren Argumenten hätten sich Dr.
B._
und insbesondere Dr.
Z._
auseinandergesetzt und sie entkräftet (S. 9 oben Ziff. 3).
Daraus, dass die dokumentierten Veränderungen mit überwiegender Wahrschein
lichkeit Folgen eines Verschleissleidens seien, lasse sich schliessen, dass die vor
liegenden Veränderungen vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurück
zuführen seien. Demzufolge bestehe auch unter dem Titel der Listendiagnose keine Leistungspflicht (S. 9 Ziff. 4.2
).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk.
1), Dr.
C._
, welche sie am 24. Januar 2018
operiert habe, habe be
stätigt, dass im Hinblick auf den intraoperativen Befund die Partialläsion im Bereich der
Supraspinatussehne
und auch die in Folge aufgetretene
Kapsulitis
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise Folge des Unfalles seien
(S. 6 Ziff. 5.12). Auch der Vertrauensarzt der Krankentaggeldversicherung habe am 9. April 2018 bestätigt, dass die Beschwerden in direktem Zusammenhang mit
dem Ereignis vom Juni 2017 stünden. Eine Subtotalläsion der
Supraspinatus
sehne
könne in dieser Altersgruppe (36-jährig) sicher nicht als degenerativ gewertet werden (S. 7 Ziff. 5.13).
Dr.
B._
sei bei seinen Aktenbeurteilungen erwiesenermassen nicht im Besitz sämtlicher medizinischer Berichte gewesen, weshalb jene wertlos seien (S. 10 unten Ziff. 5.19). Die Assistenzärztin Dr.
Z._
sei keine Fachärztin für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, zudem sei sie nicht im Besitz der intraoperativen Bilder vom 24. Januar 2018 des
Spitals D._
gewesen, weshalb auch ihre Beurteilung wertlos sei (S. 11 Ziff. 5.21).
Ihre einzige wertvolle Aussage sei, dass die Prävalenz von Partial
läsionen der
Rotatorenmanschetten
bei asymptomatischen Patienten zwischen 20 und 39 Jahren 4
%
betrage.
Sie sei im Unfallzeitpunkt erst 35 Jahre alt gewesen. Die statistische Wahr
schein
lichkeit, dass die
Rotatorenmanschetten
-Ruptur krankheitsbedingt sei, be
trage somit lediglich 4
%
, was zwingend zur Leistungspflicht der Beschwerde
gegnerin führe (S. 12 oben Ziff. 5.21).
Da Dr.
B._
und Dr.
Z._
nicht im Besitz sämtlicher medizinischer Unterlagen und Bilder gewesen seien, könne anhand deren Parteibehauptungen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bewiesen werden, dass der natürliche Kausalzusammenhang bereits per 10. Oktober 2017 weggefallen sei, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin leistungspflichtig sei (S. 14 Ziff. 6.6).
Den Eventualantrag auf Durchführung eines orthopädischen Gerichtsgutachtens begründete die Beschwerdeführerin damit, dass es die Ärzte der Beschwerde
geg
nerin nicht für notwendig gehalten hätten, sie kreisärztlich zu untersuchen. Eine Anamnese sei von ihnen ebenfalls nie erhoben
worden
. Wichtige medizinische Akten seien nicht beigezogen worden, weshalb kein lückenloser Befund vorliege (S. 16 Ziff. 8.2). Somit sei ein Aktengutachten nach bundesgerichtlicher Recht
spre
chung nicht zulässig (S. 16 f. Ziff. 8.3).
2.3
In der Beschwerdeantwort (Urk. 6)
führte die Beschwerdegegnerin aus, betreffend die von der Beschwerdeführerin thematisierten intraoperativen Bilder vom 24. Janu
ar 2018 sei darauf hinzuweisen, dass diese gemäss Angaben des
Spitals D._
gar nicht existierten und somit auch nicht hätten beigezogen werden können. Die
versicherungsmedizinische Beurteilung beruhe somit auf einem lückenlosen Be
f
und. Da es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden Sachverhalts gegangen sei, sei die Vornahme einer Aktenbegutachtung nicht zu beanstanden (S. 2 Ziff. 4.1).
2.4
In der Replik (Urk. 9) machte die Beschwerdeführerin geltend, Dr.
Z._
habe bei ihrer Beurteilung der Verlaufsbericht von Dr.
med.
E._
über die Sprech
stunde vom 25. Oktober 2017 gefehlt. Damit fehle es an einem lückenlosen Be
fund (S. 4 unten Ziff. 3.2). Die Beschwerdegegnerin habe Leistungen aufgrund einer Schulterprellung oder Stauchung des Schultergelenks erbracht. Betreffend den Sehnenriss als Listenverletzung gemäss Art. 6
lit
. f UVG habe sie demnach die Erfüllung des Unfallbegriffs mehrfach verneint. Da die Beschwerdegegnerin den Entlastungsbeweis nicht angetreten habe, wonach die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sei, sei sie aufgrund der ge
setzlichen Vermutung der genannten Bestimmung leistungspflichtig
(S. 6 Ziff. 3.3
).
In ihrer Stellungnahme vom 13. Juli 2021 (Urk. 22) zu den
beigezogenen
Akten
der Invalidenversicherung (Urk. 17/1-162)
führte die Beschwerdeführerin aus, die «Swiss
Orthopaedics
» hätten sich am 1. Oktober 2020 klar dazu geäussert, dass ein direktes Schultertrauma durchaus zu einer
Rotatorenmanschetten
-Ruptur führen könne (S. 3 Ziff. 2.1). Die Prävalenz von Patienten, vor dem 60. Lebens
jahr an einer degenerativen, also nicht akuten/traumatischen
Rotatoren
man
schetten-Ruptur
zu erkranken, betrage im Mitte
lwert 10.7
%
. Sie sei im Ereig
niszeitpunkt erst 35 Jahre jung gewesen, die von der Beschwerdegegnerin be
hauptete Abnützung sei aus rein statistischen Gründen schlicht unmöglich (S. 4 Ziff. 2.
2-2.
3
).
2.5
In ihrer Stellungnahme vom 14. September 2021 (Urk. 25) entgegnete die Be
schwerdegegnerin mit Verweis auf die Beurteilung von Dr.
Z._
und Dr.
A._
, verschleissbedingte Läsionen der
Rotatorenmanschette
im Alter der Beschwer
deführerin seien zwar selten, jedoch nicht ausgeschlossen (S. 1 unten).
2.6
Streitig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den 10. Oktober 2017 hinaus. Einer näheren Prüfung zu unterziehen ist insbesondere die Frage nach einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen nach diesem Zeitpunkt
weiterbestehenden Schulterbesc
hwerden und dem versicherten Un
fallereignis vom
28. Juni 2017.
3.
3.1
Gemäss Schadenmeldung vom
29
.
Juni
2017 (Urk. 7/1) sei die
Beschwerde
füh
rerin
am 28. Juni 2017 um 14 Uhr (Ziff. 4) beim Hinuntergehen auf der Treppe ausgerutscht und gestürzt (Ziff. 6), wobei sie sich am linken Unterschenkel und an der rechten Schulter verletzt habe (Ziff.
9). Die Arbeit sei zufolge des Unfalles nicht ausgesetzt worden (Ziff. 10).
Mit Schadenmeldung vom 23. Oktober 2017 (Urk. 7/7) meldete die Beschwerde
führerin einen Rückfall per 10. Oktober 201
7.
Die Arbeit sei zufolge des Unfalles vom 28. Juni 2017 ab 10. Oktober 2017 ausgesetzt worden (Ziff. 10).
3.2
Dr. med.
F._
, Facharzt für Radiologie,
radiologie
am
graben
,
erhob
im Bericht zur Schultersonographie rechts vom 29. Juni 2017 (Urk. 7/14
= Urk. 7/98
) folgenden Befund: Erhebliche
tendinotische
Veränderungen der
Supraspinatus
sehne
ohne Nachweis einer Rissbildung. Auch die
Subscapularis
- und
Infra
spi
natussehne
seien intakt. Normale Lage und
Echogenität
der langen
Bizepssehne
. Kein Gelenkerguss. Diskrete Flüssigkeitslamelle in der Bursa
subacromialis
. Leicht
degenerative Verä
nderungen
des Schultereck
(AC)-Gelenks. Die Beurteilung er
ge
be somit keinen Nachweis einer
R
otatorenmanschettenruptur
.
3.3
Im Bericht vom 2. Oktober 2017
(Urk. 7/13)
zur
Magnetresonanztomographie (MRI
) der Halswirbelsäule (HWS) und der Brustwirbelsäule (BWS) vom 29. September 2017 führte
Dr.
F._
aus, es finde sich bei leichter rechtskonvexer Skoliose der BWS eine linksseitige aktivierte
Osteochondrose
zwischen dem 6. und 7. Brust
wirbel (Th6/Th7).
3.4
Dr. med.
E._
, Facharzt für Rheumatologie, nannte im Bericht vom 3. Oktober 2017 (Urk. 7/12) folgend
e, hier verkürzt wiedergegebene
Diagnosen (S. 1 oben):
-
prolongiertes
zerviko-thorakospondylogenes
Schmerzsyndrom rechtsbe
tont
-
prolongierte
Periarthropathia
humeroscapularis
der rechten Schulter nach Sturz im Juni 2017
-
klinisch
subakromiales
Impingement
-
sonografisch
etwas
aktivierte
leichte AC-Arthrose, mässige Bursitis
subakromial
/
subdeltoidal
, leichte
Peritendinitis
im
Sulcus
bicipitalis
, leichte
Tendinose
und Ansatzverkalkung der
Subscapularissehne
, deut
liche
Tendinose
mit mindestens Partialruptur und kleinere Verkal
kungen der peripheren
Supraspinatussehne
-
gelegentliches
Lumbovertebralsyndrom
Die Diagnose
n betreffend die rechte
Schulter ergäben sich aus der entsprechenden
Sonografie vom 26. September 201
7.
Die prolongierte Schmerzsymptomatik eine
r
seits
zerviko-thorakospondylogen
rechtsbetont und andererseits an der rechten Schulter mit Periarthritis
humeroscapularis
(PHS)
tendopathica
imponiere primär überlastungsassoziiert mit klinisch
facettären
und muskulären Irritationen und
subakromialem
Impingement
an der Schulter. Dort bestätige sich
sonografisch
eine Bursitis und leichte
Peritendinitis
der langen
Bizepssehne
mit
Tendinose
und peripherer Partialläsion der
Supraspinatussehne
als Korrelaten. Anlässlich der Nac
hkontrolle berichte die Patienti
n über eine allmähliche Besserung im Nacken
bereich, dafür akzentuierte Schulterschmerzen rechts mit Beeinträchtigung von Belastungen und Bewegungen in die Elevation und Rotation. Insgesamt könne wohl auch von einer ungenügenden Erholungsphase nach dem Trauma bei beruf
lich und fami
liär voll ausgelasteter Patienti
n ausgegangen werden (S. 2 Mitte).
3.5
Dr.
F._
(vorstehend E. 3.2) führte im Bericht vom 3. November 2017 (Urk
. 7/17) zur
MR
-
Arthrographie
der rechten Schulter vom Vortag aus, die bildgebende gesteuerte Punktion des rechten Schultergelenkes habe sich aufgrund der Kör
perfülle als schwierig erwiesen. MR-tomographisch habe sich anschliessend gezeigt, dass sich das verabreichte Kontrastmittel rein
extraartikulär
verteilt habe, wobei die Untersuchung trotzdem diagnostisch sei. Es bestehe eine erhebliche Inho
mogenität der ansatznahen
Supraspinatussehne
im Sinne einer
Tendinose
. Eine Ruptur liege nicht vor. Eine Bursitis
subacromialis
könne nicht ausge
schlossen werden. Es bestehe eine erhebliche Kapselverdickung des AC-Gelenks im Sinne einer nur leichten, aber deutlich aktivierte
n
Arthrose.
3.6
Dr. med.
G._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seinem Bericht vom 5. Dezember 2017 (Urk. 7/21) zur Erstbehandlung vom 28. Juni 2017 aus,
die Patientin sei bei der Arbeit auf dem nassen Boden ausgerutscht, habe dabei den linken Fuss verdreht und sei auf die rechte Schulter gefallen. Sie habe
sofort Schulterschmerzen sowie Wadenschmerzen links gehabt (Ziff. 2). Die rechte
Schulter habe eine deutliche
Druckdolenz
subacromial
und über dem rechten AC-Gelenk aufgewiesen. Es habe ein leicht positives
Impingement
rechts bestanden. Das Röntgen der rechten Schulter in Elevation habe ein unauffälliges AC-Gelenk gezeigt (Ziff. 4).
3.7
Dr. med.
C._
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik für Orthopädie und Traumato
lo
gie,
S
pital
D._
,
nannte
in ihrem Bericht vom 12. Dezem
ber 2017 (Urk. 7/27)
folgende Diagnose (S. 1 oben):
-
reaktiv wenig adhäsive
Kapsulitis
Schulter rechts sowie ausgeprägte
Tendinose
beziehungsweise Partialläsion
Supraspinatus
und Tendinitis lange
Bizepssehne
, aktivierte AC-Gelenksarthrose nach Treppensturz am 28. Juni 2017
D
ie Patientin
sei am 8. Dezember 2017 in der Sprechstunde gesehen worden. Sie
berichte, am 28. Juni 2017 auf der Treppe gestürzt zu sein. Dabei habe sie
versucht, sich noch abzufangen, und habe ein Hyperabduktionstrauma des rechten
Armes erlitten
(S. 1)
.
Da
das Kontrastmit
tel anlässlich der MR-
Arthrograph
ie
rein
extraartikulär
appliziert worden sei, sei die Beurteilbarkeit sicherlich einge
schränkt, vor allem könne keine konkrete Aussage über das Kapselvolumen ge
macht werden. Im Bereich der
Supraspinatussehne
zeige sich ansatznah ein deut
licher Kalibersprung soweit beurteilbar am
muskulotendinösen
Übergang, hier fraglich umgeschlagenes
bursalseitiges
Blatt, im Sinne einer ausgedehnten
Ten
dinopathie
beziehungsweise Partialruptur
.
E
ine
transmurale
Verletzung zeige sich nicht sicher abgrenzbar. Die Insertion vom
Infraspinatus
erscheine unauffällig, im Bereich des kranialen
Subscalpularis
bestehe allenfalls eine diskrete ober
flächliche Partialläsion mit möglicher
Pulley
-Verletzung Haber
meier
II. Es gebe eine Aktivierung im Bereich des AC-Gelenks. Die Muskelqualität sei allseits voll
ständig erhalten ohne Hinweis auf eine relevante Atrophie oder fettige Degene
ration (S. 2 Mitte).
Dr.
C._
gehe nicht ganz konform mit der Beurteilung der Radio
logen. Sie denke, dass es sich ansatznah im Bereich der
Supraspinatussehne
um mehr als eine reine
Tendinopathie
handle, vor allem im Hinblick auf den doch deutlichen Kalibersprung und die Signalalteration. Klinisch und anamnestisch bestehe ein gemischtes Beschwerdebild mit einer
kapsulitischen
Komponente und der symptomatischen
Supraspinatussehne
. Auf ausdrücklichen Wunsch der Pa
tien
tin werde bereits ein Operationstermin für den 24. Januar 2018 reserviert (S. 2 unten).
Mit Bericht vom 13. Dezember 2017 (Urk. 7/28) dokumentierten die Radiologen des
Spitals D._
eine gleichentags durchgeführte Schulterinfiltration rechts.
3.8
Dr. med.
B._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato
logie des Bewegungsapparates, Kreisarzt der Beschwerdegegnerin, kam in seiner Beurteilung vom 19. Dezember 2017 (Urk. 7/30) zum Schluss, dass die geklagten Beschwerden beziehungsweise die festgestellten Körperschädigungen, namentlich die
Tendinose
der
Supraspinatussehne
, das
subakromiale
Impingement
sowie die AC-Gelenksarthrose
,
vorwiegend auf Abnützung und Krankheit zurückzuführen seien. Sämtliche bildgebenden Untersuchungen hätten keine Körperschädigungen nachweisen können, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal seien (S. 4 unten).
3.9
Mit
«
geändertem Bericht
»
vom 9. März
2018 (Urk. 7/56
/2-3
) dokumentierte Dr.
C._
(v
orstehend E. 3.7
)
die am 24. Januar 2018 stattgehabte Operation. Diese habe eine diagnostische Arthroskopie mit Tenotomie der langen
Bizepssehne
(LBS), ein
subakromiales
Débridement
mit
Refixation
der
Supra
spina
tus
sehne
(SSP) sowie eine AC-R
esektion umfasst.
Das
Pulley
-System habe sich vor allem nach dorsal hin aufgefasert gezeigt, übergehend in eine Unter
-
flächen-
Auffaserung
/Partialläsion der
Supraspinatussehne
. Eine
transmurale
Rup
tur sei hier nicht abgrenzbar
. Jedoch scheine der gesamte Ansatz wie
elon
giert
mit Kalibersprung zum Cable hin. Es bestünden noch leichte
residuelle
Zeichen einer
Kapsulitis
(S.
2 oben).
Wie in der Magnetresonanztomographie (MRI) dargestellt, habe sich vor allem
palpatorisch
ein Kalibersprung im Bereich des
muskulotendinösen
Übergangs sowie im mittleren Drittel der Sehne eine Lücke ansatznah mit hier fokalem Einriss gezeigt (S.
2
Mitte).
3.10
Dr. med.
H._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato
logie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Krankentaggeldversicherung, führte in seinem Bericht vom 9. April 2018 (Urk. 7/54) aus, seines Erachtens stünden die Beschwerden in einem direkten Zusammenhang mit dem Ereignis vom Juni 201
7.
Die Patientin habe ein Trauma gehabt, nachfolgend eine adhäsive
Kapsulitis
entwickelt und in einer Arthroskopie sei eine Subtotalläsion der
Supraspinatussehne
festgestellt worden, was in dieser Altersgruppierung – die Patientin sei 36-jährig – sicherlich nicht als degenerativ gewertet werden könne (S. 1 Ziff. 1
).
3.11
Dr.
C._
(vorstehend E. 3.7
) führte in ihrer Stellungnahme vom 31. Juli 2018 (Urk. 7/52) zuhanden der Beschwerdeführerin aus, die Sehnenqua
lität habe sich intraoperativ sehr gut gezeigt, ohne konkrete Hinweise auf eine
Tendopathie
beziehungsweise auf eine chronische Degeneration. Dagegen spreche auch der im MRI dargestellte tadellose Zustand der Muskulatur ohne jegliche Zeichen der fettigen Degeneration als möglicher Hinweis für eine chronische Ver
änderung. Auch habe sich intraoperativ das
Pulley
-System im Übergang zur
Supraspinatussehne
als ausgefasert
beziehungsweise partiell
ruptur
iert
gezeigt, ebenfalls möglicherweise
als Folge des Hyperabduktionstraumas und damit Ursa
che für die chronische Reizung der langen
Bizepssehne
, was schliesslich zur Teno
tomie geführt habe. Aus Sicht von Dr.
C._
beziehungsweise im Hinblick auf den intraoperativen Befund sei
en
die Partialläsion im Bereich der
Supraspinatussehne
mit konsekutiver Destabilisierung und Tendinitis der langen
Bizepssehne
und auch die in Folge aufgetretene
Kapsulitis
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise Folge des Unfalles (S. 1 f. Ad.1).
Die Inhomogenität im Bereich der
Supraspinatussehne
sei nicht ganz korrekt interpretiert, sondern in erster Linie als
Tendinose
gewertet worden, woraus der Kreisarzt schliesse, dass es sich hier um einen degenerativen Prozess handle. Intraoperativ habe sich hier jedoch das Bild einer Partialläsion mit Kalibersprung gezeigt. Eine relevante Vorschädigung beziehungsweise Degeneration erscheine auch im Hinblick auf die vollständig erhaltene Muskelqualität sehr unwahr
scheinlich. Noch dazu habe die Patientin einen adäquaten Unfallmechanismus gezeigt, um sich eine solche Verletzung zuzuziehen. Vorbestehende Beschwerden von Seiten der Schulter würden zudem klar verneint. Auch die posttraumatisch aufgetretene
behandlungsbedürftige
Kapsulitis
sei klar unfallassoziiert gewesen. Gemäss Studienlage liefere die MRI-Diagnostik vor allem im Bereich von intra
arti
kulären Pathologien der
Bizepssehne
eine teils nur eingeschränkte Sensitivität (S. 2 Ad 3
).
3.
12
Dr.
B._
(vorstehend E. 3.8) führte in seiner Beurteilung vom 20. September
2018 (Urk. 7/58) aus, die von der Operateurin Dr.
C._
am 24. Janu
ar 2018
arthroskopisch
festgestellten Pathologien seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal, insbesondere nicht die
Auffaserung
des
Pulley
systems
und der
Supraspinatussehne
. Das geschilderte Ereignis «Beim Hinunter
gehen auf der Treppe ausgerutscht und gestürzt» beziehungsweise «Bei der Arbeit auf nassem Boden ausgerutscht und dabei linken Fuss verdreht und auf die rechte Schulter gefallen» sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit geeignet, diese Pathologien herbeizuführen (S. 5 Ad 1).
Laut den vorliegenden Befunden leide die Beschwerdeführerin an
multilokulären
degenerativen Veränderungen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates und befinde sich damit in einem weiter fortgeschrittenen biologischen Alter, als dies ihrem Geburtsdatum entspreche. Die Annahme, dass die Schulterbe
schwer
den durch Abnützung hervorgerufen worden sei
en
, sei medizinisch schlüssig. Die im Abklingen sich befindende postulierte adhäsive
Kapsulitis
sei unfallkausal möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Im Oktober 2017, 2 Monate
nach dem Ereignis, sei keine adhäsive
Kapsulitis
dokumentiert worden (S. 6 Ad 2).
Entgegen Dr.
C._
sei das Ereignis per se nicht geeignet, eine
«
kleine Lücke im mittleren Drittel mit fokalem Einriss
»
herbeizuführen (S. 6 Ad 3).
Die Bildgebung des hochauflösenden MRI sei valide anzuwenden bei der Sehnen
qualitätsbeurteilung, da diese eine Querschnittsbeurteilung der Sehnenqualität erlaube und das
Arthroskop
lediglich eine Aufsichtsbeurteilung ermögliche. Die Sehnenqualitätsbeurteilung mittels indirekter Palpation mit einem Tasthaken und bei der
Refixation
erlaube Rückschlüsse auf die Qualität, die Bildgebung sei höher zu werten wegen der gesamthaften Querschnittsbeurteilung dank der Hochauf
lösung.
Die Qualität des
Supraspinatusmuskels
habe keine Aussagewertigkeit auf die Kausalität, da die Muskelfunktion erwartungsgemäss nicht erheblich einge
schränkt sei bei erhaltener Kontinuität, da eine Teilschädigung der Sehne vorliege (S. 7 oben Ad 3).
Die Partialläsion der
Supraspinatussehne
sei die Folge der
Tendinopathie
. Die Bildgebung des MRI sei hochauflösend und die radiologische Beurteilung korrekt. Das intraoperative Bild ergänze und bestätige die Bildgebung.
Tendinose
und Partialläsion seien pathognomonisch adäquat zusammenhängend, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Post hoc ergo
propter
schliesslich sei keine schlüssige Beurteilung der Kausalität (S. 8 Ad 3).
3.13
Dr. med.
C._
(vorstehend E. 3.7) führte in ihrer Stellungnahme
vom 28. Februar 2019 (Urk. 7/65) zur kreisärztlichen Beurteilung vom 20. Se
ptem
ber 2018 (vorstehend E. 3.12
) aus, nach Schilderung der Beschwerdeführerin
bei der ersten Konsultation vom Dezember 2017
habe sich anlässlich des Unfall
ereignisses ein Treppensturz ereignet, wobei
sie
sich abzufangen versucht und ein Hyperabduktionstrauma des rechten Armes erlitten habe. Dies sei einer der weni
gen Unfallmechanismen, welcher allgemein akzeptiert sei als Ursache einer trau
ma
tischen
Rotatorenmanschettenläsion
(S. 1 Mitte
).
Dies sei das wahrscheinlich wesentlichste Kriterium zur Beurteilung der vorliegenden Sachlage. Für eine traumatische Genese spreche auch das Patientenalter unter 40 Jahren
. Gegen eine vorbestehende Degeneration sprächen wie erwähnt die vollständig erhaltene muskuläre Qualität und fehlende fettige Degeneration. Zudem seien keine prädi
sponierenden Faktoren wie ein erhöhter
critical
shoulder
angle oder Zeichen einer
Mehrsklerosierung
im Bereich des
Footprints
ersichtlich. Einzig im Bereich des AC-Gelenks sei eine allenfalls vorbestehende leichtgradige Degeneration zu mut
massen, auch wenn hier keine Bildgebung zum Unfallzeitpunkt beziehungsweise älteren Datums vorliege (S. 2 Mitte
).
Bezüg
lich der Kriterien werde auf eine
Veröffentlichung von Prof. Bonnaire in
der Zeitschrift «
Trauma
und
Berufskrank
heit
»
von 2008 verwiesen (S. 2 unten
).
3.14
Dr.
B._
(vorstehend E. 3.8) führte in seiner Stellungnahme vom 28. März 2019 (Urk. 7/67) zur Beurteilung durch Dr.
C._
vom 28.
Februar 2019 (vorstehend E. 3.13
) aus, es werde auf die Publikation «Traumatische Läsio
nen der
Rotatore
nmanschette
» von Studier-Fischer et al. im
März 2014 im selben Journal
(Trauma und Berufskrankheit
)
verwiesen.
Anhand dieser sprächen 5 Fak
toren gegen eine traumatische Läsion und 2 Faktoren dafür, nämlich das Alter unter 40 Jahren und der sofortige Arztbesuch (S. 1 Ziff. 2).
3.15
In seiner Beurteilung vom 26. Juni 2019 (Urk. 7/82)
nach erfolgter Einsprache durch die Beschwerdeführerin (Urk. 7/79)
führte Dr.
B._
aus,
die erwähnte Studie von Studier-Fischer et al. (vorstehend E. 3.13) gebe folgende Kriterien an, welche gegen eine unfallbedingte Ursache der Teilverletzung der Sehnenkon
tinuität spreche: Kein sofortiger Funktionsverlust, kein Traktionsmechanismus, vorbestehende Sekundärveränderungen am Schultergelenk, Beschwerden in der Vorgeschichte, Kontinuitätsunterbrechungen an typischer Stelle sowohl morpho
lo
gisch wie intraoperativ. Bei der Beschwerdeführerin sei es initial zu keinem vollständigen Funktionsverlust gekommen, in den Erstbefunden sei mehrfach ausdrücklich
«
Sturz auf die Schulter rechts
»
angegeben worden. In der initialen Bildgebung habe am 29. Juni 2017 eine Bursitis dargestellt werden können, am
26. September 2017 seien ein rechtsbetontes
zerviko-spondylogenes
Schmerz
syn
drom, akzentuiert seit Treppensturz, und klinisch ein
Impingementsyndrom
mit AC-Arthrose, Tendinitis und
Tendinosen
mit Partialrupturen attestiert wor
den
.
Die Lokalisation der Pathologie der Sehne entspreche der Prädilektions
lokali
sation für ein degeneratives Verschleissleiden (S. 4 f.).
4.
4.1
Dr. med.
Z._
und med.
pract
.
I._
, Facharzt für Chirurgie,
SUVA Versicherungsmedizin, hielten am 5. November 2019 (Urk. 7/90) fest, dass gemäss Durchsicht der Unterlagen unter anderem folgende Dokumente fehlten: Ultraschallbilder des rechten Schultergelenks vom 29. Juni 2017, Bilder des MRI HWS und BWS vom 29. September
2017, Verlaufsbericht von Dr.
E._
über die Sprechstunde vom 25. Oktober 2017 und intraoperative Bilder der Schulterarthroskopie vom 24. Januar 2018.
4.2
Die Ärzte des Instituts für Radiologie und Nuklearmedizin,
S
pital
D._
, führten in ihrem Bericht zur MR-
Arthrographie
der rechten Schulter vom 16. Oktober 2018 (Urk. 7/96;
eingegangen
am 7. November 2019) aus, betreffend
Rotatorenman
schette
bestünden Unterflächenirregularitäten an der
Supraspinatussehne
. Es
lä
gen
ein Status nach
Supraspinatus
-Rekonstruktion mit gelenksseitiger Partial
ruptur der
Supraspinatussehne
und bei Kontrastmitteln in der Bursa
subacro
mia
lis
und
zusätzlich ein Verdacht auf eine okkulte
transmurale
Ruptur vor. Weiter liege ein Status nach Tenotomie der langen
Bizepssehne
und AC-
Arthroplastik
vor.
4.3
Dr.
E._
(vorstehend E. 3.4) nannte im Bericht vom 6. November 2017 über die Konsultationen vom 25. Oktober und 6. November 2017 (Urk. 7/102, einge
gangen am 14. November
2019)
folgende
schulterspezifische Diagnose
n
(S. 1 Mitt
e):
-
prolongierte
Periarthropathia
humeroscapularis
der rechten Schulter nach Sturz im Juni 2017
-
klinisch
subakromiales
Impingement
-
sonografisch
etwas
aktivierte
leichte AC-Arthrose, mässige Bursitis
subakromial
/
subdeltoidal
, leichte
Peritendinitis
im
Sulcus
bicipitalis
, leichte
Tendinose
und Ansatzverkalkung der
Subscapularissehne
, deut
liche
Tendinose
mit mindestens Partialruptur und kleinere Ver
kal
kungen der peripheren
Supraspinatussehne
-
aktivierte leichte AC-Arthrose, mässige Bursitis
subkromial
, deutliche
Tendinose
der peripheren
Supraspinatussehne
ohne eigentliche Ruptur
, keine Labrumläsionen, keine wesentlichen
Arthrosezeichen
glenohumeral
, kaudaler
Acromiophyt
(
Arthro
-MRI November 2017)
Im
Arthro
-MRI der rechten Schulter vom 2. November 2017 hätten sich im Ver
gleich zur Sonografie insbesondere
glenohumeral
keine zusätzlichen wesent
li
chen
Pathologien gezeigt. Hauptbefunde seien eine AC-Aktivierung und die peri
phere
Supraspinatustendinose
mit möglicher Unterflächenpartialläsion (S. 1 unten
).
4.4
Nebst den neuen Berichten des
Spitals D._
(E. 4.2) und von Dr.
E._
(E. 4.3) lagen Dr.
Z._
(vorstehend E. 4.1) und Dr.
A._
bei ihrer orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 6. Februar 2020 (nachstehend E. 5) auch d
ie verlangten (E. 4.1) Ultraschallbilder des rechten Schultergelenks vom 29. Juni 2017 und die Bilder des MRI HWS und BWS vom 29. September 2017
vor (vgl. Urk. 7/108/9). Be
treffend die intraoperativen Bilder vom 24. Januar 2018 wurde der Beschwerde
gegnerin seitens des
Spitals D._
am 3. Januar 2020 auf telefonische Nachfrage hin mitgeteilt, dass solche nicht vorhanden seien (Urk. 7/108).
5.
5.1
Dr. med.
Z._
und Dr. med.
A._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, SUVA Versicherungs
medi
zin, erstatteten am 6. Februar 2020 ihre orthopädisch-chirurgische Beurtei
lung (Urk. 7/109).
5.2
Sie führten aus, gemäss histologischen Untersuchungsbefunden kämen die meisten
Rotatorensehnenschäden
an der Unterseite und ansatznah vor, gemäss Literatur seien diese gelenkseitigen Läsionen nahezu immer degenerativer Natur (S. 10
oben
).
Die am 3. November 2017 nach der MR-
Arthrographie
beschriebene erheb
liche Inhomogenität der ansatznahen
Supraspinatussehne
und die am 24. Januar 2018 beschriebene Unterflächen-
Auffaserung
/Partialläsion der
Supraspinatus
sehne
entsprächen also dem typischen Bild der in der Literatur beschriebenen degenerativen Läsion der
Rotatorenmanschette
.
Nach Einsichtnahme
in die
MR-
Arthrographie
vom 2. November 2017 zeige sich die
Supraspinatussehne
durch
gängig, werfe sich jedoch hinter dem
Rotatorenkabel
auf. Dr.
C._
habe im Operationsbericht vom 24. Januar 2018 passend hierzu beschrieben, dass der gesamte Ansatz der
Supraspinatussehne
in die Länge gezogen erscheine mit Kalibersprung zum
Rotatorenkabel
hin
(S. 10 Mitte).
Bei einer traumatischen Läsion der
Supraspinatussehne
am oder jenseits des
Rotatorenkabels
zum Hals hin würden typischerweise die benachbarten Sehnen (
Subscapularis
vorn und
Infraspinatus
oben) der
Rotatorenmanschetten
eine Läsion aufweisen, da sich ihre Fasern am beziehungsweise bis zum Kabel überkreuzten. Die genannten Sehnen würden aber von Dr.
C._
im Operationsbericht als unauffällig beschrieben (S. 11 oben). Die ansatznahe Läsion der
Supraspinatussehne
sei daher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 28. Juni 2017 zurückzuführen, sondern degenerativ bedingt (S. 11 Mitte).
5.3
In der Literatur werde der typische, allen unfallbedingten Veränderungen eigene Decrescendo-Verlauf von Schmerz und Symptomen betont. Zeige sich dagegen ein Crescendo-Verlauf mit zunächst unfallnah leichten Beschwerden und Ein
schränkungen, die sich dann in den nächsten Tagen und Wochen verstärkten und ausdehnten, deute dies in der Regel auf eine unfallunabhängige Ursache. Die traumatisch nach akuter Gewalteinwirkung verursachte
Rotatorenmanschetten
zer
reissung
führe unmittelbar zu Schmerzen, Kraft- und Funktionsverlust mit einem charakteristischen zeitlichen Verlauf (S. 11 Mitte).
Dr.
G._
habe über seine Untersuchung am Ereignistag festgehalten, dass Druck
schmerzen unter dem Schulterdach und über dem AC-Gelenk bestünden sowie
Hinweise auf ein Schulter-Engpasssyndrom. Typische Zeichen einer akuten L
äsion der
Rotatorenmanschette
, zum Beispiel eine Unfähigkeit, den angehobenen Arm zu halten oder eine wesentlich eingeschränkte Beweglichkeit des rechten Armes dokumentiere er nicht. Vom Ereignistag liege ein Röntgen der rechten Schulter mit über 90 Grad angehobenem Arm vor (S. 11 unten). Im Bericht zur Ultra
schalluntersuchung vom 29. Juni 2017
würden keine Zeichen einer erheblichen äusseren Gewalteinwirkung, wie zum Beispiel ein Bluterguss, dokumentiert, wo
mit eine solche unwahrscheinlich sei (S. 12 oben). Echtzeitlich seien somit keine für eine akute Läsion der
Rotatorenmanschette
typischen klinischen oder bild
gebenden Befunde erhoben worden (S. 12 Mitte).
Eine Arbeitsunfähigkeit werde nicht direkt nach dem Ereignis vom 28. Juni 2017, sondern erst ab 11. Oktober 2017 und somit über 3 Monate später bescheinigt. Die fehlende Unterbrechung der körperlich strengen Arbeit als Reinigungs
ange
stellte unmittelbar nach dem Ereignis spreche eher dagegen, dass bei dem Ereignis ein struktureller Schaden an der
Rotatorenmanschette
oder dem
Biceps-Pulley
eingetreten sei. Die im Verlauf zunehmenden Beschwerden an der rechten Schul
ter («Crescendo-Verlauf») deuteten auf eine unfallunabhängige Ursache (S. 12 unten
).
5.4
Passend zu den Hinweisen auf ein Schulterengpass-Syndrom beschreibe Dr.
C._
im Bericht zur Operation vom 24. Januar 2018 eine deutliche
M
ehrsklerosierung
, also eine Verdichtungszone des schultereck
gelenk
nahen Schlüsselbeins. Die knöchernen Veränderungen würden als Reaktion auf eine chronische Überbelastung angesehen und wiesen auf ein chronisches Leiden hin (S. 13 oben). Dr.
C._
habe am 31. Juli 2018 ausgeführt, dass sich die Sehnenqualität intraoperativ sehr gut ohne konkrete Hinweise auf eine
Tendinopathie
beziehungsweise auf eine chronische Degeneration gezeigt habe. Diese Beurteilung sei nicht nachvollziehbar, da einer Sehne makroskopisch von aussen die Degeneration nicht angesehen werden könne, hierzu seien
feinge
web
liche
Untersuchungen oder ein MRI nötig.
Im Bericht zum Ultraschall vom 29. Juni 2017 seien erhebliche
tendinopathische
Veränderungen der
Supraspinatussehne
ohne Nachweis einer Rissbildung be
schrie
ben worden. Auch die Beurteilung der MR-
Arthrographie
vom 3. November 2017 habe zum Schluss geführt, dass eine erhebliche Inhomogenität der ansatz
nahen
Supraspinatussehne
im Sinne einer
Tendinose
vorliege (S. 13 Mitte). Der intraoperative Befund, der fast 7 Monate nach dem Ereignis erhoben worden sei,
vermöge bezüglich der Klärung der Kausalität nicht zu überzeugen, auch eine Teil
kausalität könne nicht bestätigt werden
. Entgegen dem Postulat von Dr.
C._
hätten sich einen Tag nach dem Ereignis bildgebend Hinweise auf degenerative Veränderungen der
Supraspinatussehne
gezeigt (S. 13 unten).
5.5
Verschleissbedingte Läsionen der
Rotatorenmanschette
seien im Alter der Be
schwerdeführerin von 35 Jahren zum Ereigniszeitpunkt zwar selten, jedoch nicht ausgeschlossen. Zusammenfassend habe das Ereignis vom 28. J
un
i
2017 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer Läsion der
Supraspinatussehne
beziehungsweise der
Rotatorenmanschette
geführt (S. 15 Mitte).
5.6
Auffälligkeiten des Bizeps-
Pulleys
seien erstmals 7 Monate nach dem Ereignis mit dem Bericht zur Operation vom 24. Januar 2018 dokumentiert worden. Die Läsion des Bizeps-
Pulleys
sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 28. Juni 2017 zurückzuführen. Hierzu passend habe Dr.
C._
selbst am 31. Juli 2018 festgehalten, dass die Veränderungen des Bizeps-
Pulley
-Systems nur «möglicherweise als Folge des Hyperabduktions
trau
mas» zu sehen seien (S. 16 Mitte
).
5.7
Die Diagnose einer «reaktiv wenig adhäsiven
Kapsulitis
Schulter rechts» sei erst
mals am 8. Dezember 2017 und somit mehr als 5 Monate nach dem Ereignis gestellt worden.
Der typische Verlauf in 3 Stadien werde nicht dokumentiert. Insgesamt
sei
das Vorliegen einer adhäsiven
Kapsulitis
nicht in zeitlich fassbarem Zusammenhang mit dem Ereignis dokumentiert (S. 17 Mitte).
5.8
Vorliegend präsentierten sich die typischen anamnestischen, klinischen und bild
gebenden Befunde einer unfallunabhängigen, verschleissbedingten Läsion der
Rotatorenmanschette
. Bemerkenswert sei die Beurteilung durch Dr.
C._
vom 31. Juli 201
8.
Die anatomischen Besonderheiten, die nachweislich vorbestehend seien, seien zwar mit der Operation vom 24. Januar 2018 ange
gangen, jedoch in der Beurteilung nicht diskutiert worden (S. 17 f.
).
5.9
Somit sei es mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit
durch das Ereignis vom 28. Juni
2017 zu keinen strukturellen Verletzungen der rechten Schulter gekom
men. Bei einem verschleissbedingten Vorzustand sei es durch das Geschehen zu einer vorübergehenden Verschlimmerung gekommen. In dem vom Schweizeri
schen Versicherungsverband herausgegebenen Reintegrationsleitfaden Unfall werde nach Prellungen oder Stauchungen des Schultergelenks eine maximale Behandlungsdauer von sechs Wochen angegeben. Vorliegend hätten überwie
gend wahrscheinlich spätestens nach 6-12 Wochen keine Unfallfolgen mehr be
standen. Die am 24. Januar 2018 vorgenommene chirurgische Behandlung habe überwiegend wahrscheinlich
keine Folgen des Ereignisses vo
m 28. Juni 2017 adressiert (S. 18).
6.
6.1
Die Beurteilung der Unfallkausalität durch Dr.
Z._
und Dr.
A._
vom 6. Februar 2020 (vorstehend E. 5) ist für die streitigen Belange umfassend, berücksichtigt auch d
ie geklagten Beschwerden und
wurde in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgege
ben.
Nachdem
intraoperative Bilder vom 24. Januar 2018 offenbar gar nicht existieren (E. 4.4), kann aus dem fehlenden Besitz derjenigen entgegen der Beschwerdeführerin (E. 2.2) nicht auf eine Wertlosigkeit der Beurteilung vom 6. Februar 2020 geschlossen werden.
Unzutreffend
ist sodann das Vorbringen der Beschwerdeführerin (E. 2.4), bei der Beurteilung habe der Verlaufsbericht von Dr.
E._
über die Sprechstunde vom 25. Oktober 2017 gefehlt (vgl. E. 4.3 sowie Urk. 7/109/3 unten).
Die Beurteilung durch Dr.
Z._
und Dr.
A._
leuchtet in der Darlegung der medi
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und die getroffenen Schlussfolge
rungen sind begrün
det. Der Umstand, dass sie keine eigene Untersuchung durch
führten, vermag den Beweiswert ihrer Be
urteilung nicht zu schmälern, zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt, ohne dass zu
sätzliche Untersuchungen notwendig gewesen wären. Praxisgemäss kann unter diesen Voraussetzungen auch eine reine Akten
beurteilung voll beweiswertig sein (vgl. etwa Urteil des Bundesge
richts 8C_325/2009 vom 23. September
2009 E.
3.4.1).
Die Beurteilung durch Dr.
Z._
und Dr.
A._
ist somit grundsätzlich beweis
kräftig
(vgl. vorstehend E. 1.4). Da es sich bei ihnen indes um versiche
rungsinterne Ärzte handelt, ist unter Anwendung eines strengen Massstabs zu überprüfen, ob auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit ihrer Feststellungen bestehen, bevor auf diese abgestellt werden kann (vorstehend E. 1.5).
6.2
Solche Zweifel versucht die Beschwerdeführerin etwa mit dem Hinweis auf den fehlenden Facharzttitel von Dr.
Z._
zu wecken (E. 2
.2). Dies
gelingt
indes bereits deshalb nicht, weil die Beurteilung vom 6. Februar 2020 nicht durch Dr.
Z._
alleine erging, sondern auch von Dr.
A._
mitunterzeichnet wurde, welcher un
bestrittenermassen über den Facharzttitel für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates verfügt. Weiter stellt ein Facharzttitel der Ausstellerin auch keine zwingende Voraussetzung für den Beweiswert eines Arzt
berichts dar (E. 1.4).
6.3
Die Beschwerdeführerin, ihre behandelnde Ärztin Dr.
C._
und der beratende Arzt der Krankentaggeldversicherung (E. 3.10) legen bei ihrer Argu
men
tation ein grosses Augenmerk auf das verhältnismässig junge Alter der Be
schwerdeführerin
zum Ereignisdatum
von noch nicht ganz 36 Jahren. So betrage
die statistische Wahrscheinlichkeit, dass die
Rotatorenmanschetten
-Ruptur kran
k
heitsbedingt sei,
gemäss der Beschwerdeführerin
lediglich 4
%
(E. 2.2).
Später führte sie aus, die Prävalenz von Patienten, vor dem 60. Lebensjahr an einer degenerativen
Rotatorenmanschetten
-Ruptur zu erkranke
n, betrage im Mittelwert 10.7
%
. W
eshalb
angesichts dieser Prozentzahl
die von der Beschwerdegegnerin
behauptete Abnützung aus rein statistischen Gründen
unmöglich sein soll (E. 2
.4), ist nicht nachvollziehbar, und es bleibt unklar, auf welche der genannten Wahr
scheinlichkeiten sie sich letztendlich abstützen möchte.
Unabhängig davon
ist
ihr Schluss, dass aus statistischen Werten zwingend eine Leistungspflicht der Be
schwerdegegnerin abgeleitet werden könnte (E. 2.2), verkürzt und unzulässig. Dies insbesondere deshalb, weil Dr.
Z._
und Dr.
A._
durchaus einräumten, dass verschleissbedingte Läsionen im Alter der Beschwerdeführerin selten seien. Aus
geschlossen seien sie jedoch nicht (E. 5.5).
Zu Recht nahmen sie daher eine Ein
zelfallbeurteilung vor.
6.4
Äusserst sorgfältig, differenziert und ausführlich legten die beiden versiche
rungs
internen Ärzte dar, weshalb sich
im konkret vorliegenden Fall
die typischen anam
nestischen, klinischen und bildgebenden Befunde einer unfallunabhän
gi
gen, verschleissbedingten Läsion der
Rotatorenmanschette
präsentierten (E. 5.8
; vgl. zum Ganzen E. 5.2-7). Die Beschwerdeführerin trat denn auch gar nicht erst
den Versuch an, in differenzierter Weise inhaltliche Zweifel an der genannten Beur
teilung zu wecken, welche «fast einer halben Dissertation gleiche» (Urk. 1 Ziff. 5.21). Vielmehr verlegte sie sich wie dargelegt (E. 6.3) auf die Wiedergabe von statistischen Werten
, welchen mangels konkreten Bezugs zum vorliegenden Fall zum Vornherein nur untergeordnete Bedeutung zukommen kann.
Insbeson
dere holte die Beschwerdeführerin auch keine Stellungnahme ihrer behandelnden Orthopädin Dr.
C._
mehr ein, sondern verwies weiterhin
lediglich
auf deren Stellungnahmen älteren Datums (E. 2.2;
Urk. 1 Ziff. 5.7, Ziff. 5.12, Ziff. 5.15;
vgl. E. 3.11,
E. 3.13)
.
6.5
Dr.
F._
erhob gemäss seinem
Bericht zur Schultersonographie rechts vom
29. Juni 2017 erhebliche
tendinotische
Veränderungen der
Supraspinatussehne
ohne
Nachweis einer Rissbildung (E. 3.2). Auch nach der MR-
Arthrographie
vom 2. November 2017 kam er zum Schluss, es liege keine Ruptur vor (E. 3.5). Ent
sprechend diagnostizierte der behandelnde Rheumatologe Dr.
E._
am 6. Novem
ber 2017 eine deutliche
Tendinose
der peripheren
Supraspinatussehne
ohne eigentliche Ruptur
,
beziehungsweise sprach er nur noch von einer mögli
chen Unterflächenpartialläsion der
Supraspinatussehne
(E. 4.3),
nachdem er am
3. Oktober 2017 noch mindestens von einer Partialruptur ausgegangen war (E. 3.
4).
Dr. med.
C._
stellte sich hingegen im Dezember 2017 bei der Beurteilung der MR-
Arthrographie
vom 2. November 2017
auf den Standpunkt, aufgrund des deutlichen ansatznahen Kalibersprungs könnte eine (ausgedehnte
Tendinopathie
beziehungsweise) Partialruptur der
Supraspinatussehne
bestehen (E. 3.7).
Anlässlich der Operation vom 24. Januar 2018 konnte sie intraoperativ auch effektiv eine Partialläsion der
Supraspinatussehne
feststellen (E. 3.9). Damit ist jedoch noch nichts über deren Entstehung gesagt. Entscheidend gegen unfall
bedingte strukturelle Veränderungen
sprechen
vorliegend die
ansatznahe Loka
lisation der Partialruptur, die fehlenden Zeichen
für eine akute Läsion
, unter anderem
etwa
die
– auch von Dr.
C._
nicht angezweifelte
–
feh
lende Rissbildung im Ultraschall vom 29. Juni 2017 (E.
5.2-4
), der Crescendo-Verlauf der Beschwerden und dabei insbesondere die erst ab 11. Oktober 2017 eingetretene Arbeitsunfähigkeit (E. 5.3) sowie die vorbestehenden anatomischen Besonderheiten (E.
5.4; E.
5.8).
An diesen eindeutig gegen eine Unfallkausalität sprechenden Umständen vermag auch die Bemerkung von Dr.
C._
nichts zu ändern, dass die einschlägige MRI-Diagnostik eine teils nur ein
geschränkte Sensitivität liefere (E. 3.11).
6.6
Dr. med.
C._
erachtete in ihrer Stellungnahme vom 28. Februar 2019 den Unfallmechanismus als das wahrscheinlich wesentlichste Kriterium zur Beurteilung der vorliegenden Sachlage. Dabei ging sie davon aus, dass die Be
schwerdeführerin anlässlich des Treppensturzes vom 28. Juni 2017 sich abzufan
gen versucht und dabei ein Hyperabduktionstrauma des rechten Armes erlitten habe, einer der wenigen Unfallmechanismen, welcher als Ursache einer trau
ma
tischen
Rotatorenmanschettenläsion
akzeptiert sei (E. 3.13). Diese Argumentation überzeugt bereits deshalb nicht, weil ein Unfallhergang mit Hyperabduktions
trauma erst anlässlich der Konsultation bei Dr.
C._
im Dezember 2017
zum ersten Mal geschildert worden war (E. 3.7)
, nicht jedoch in den beiden Schadenmeldungen (E. 3.1) und auch nicht gegenüber den vorbehandelnden Ärzten (E. 3.2-6).
Ein derartiger Unfallhergang
ist nicht erstellbar
, nachdem
die Gerichte im Bereich des Sozialversicherungsrechts praxisgemäss in der Regel auf die sogenannten Aussagen der ersten Stunde abstellen, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder
unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder ande
rer Art beeinflusst sein können (BGE 143 V 168 E. 5.2.2, 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis).
Im
Übrigen ist auf die auch diesbezüglich überzeugenden Ausführungen von Dr.
Z._
und Dr.
A._
zu verweisen, wonach die alleinige Definition über ein akutes Ereignis den komplexen Zusammenhängen nicht ausreichend gerecht werde und unabhängig vom Unfallmechanismus nicht von
einer isolierten Verletzung der
Rotatorenmanschette
auszugehen sei (Urk.
7/109/14 unten).
Das gemäss Dr.
C._
wahrscheinlich wesentlichste Krite
rium vermag daher nicht zu greifen und ihre Einschätzung entsprechend nicht zu plausibilisieren.
6.7
Gegen e
ine chronische Degeneration sprä
chen gemäss der Stellungnahme von Dr.
C._
vom 31. Juli 2018 sodann die intraoperativ gesehene sehr gute Sehnenqualität sowie der im MRI dargestellte tadellose Zustand der Mus
kulatur (E. 3.11). Auf die hierauf vom Kreisarzt Dr.
B._
am 20. September 2018
getätigten nachvollziehbaren
Ausführungen,
wonach sich
die Sehnenquali
tät mittels hochauflösendem MRI besser beurteilen
lasse
als mit dem Tasthaken intraoperativ und die Qualität des
Supraspinatusmuskels
keine Aussagewertigkeit auf die Kausalität
habe
(E. 3.12), konnte oder wollte sie allerdings in ihrer Stel
lungnahme vom 28. Februar 2019 (E. 3.13) nicht mehr eingehen. Weder die angeblich sehr gute Sehnenqualität noch der tadellose Muskelzustand vermögen somit Z
weifel an der
Beurteilung durch Dr.
B._
und insbesondere nicht an der
jenigen durch Dr.
Z._
und Dr.
A._
zu wecken, welche denn auch nochmals überzeugend darlegten,
dass einer Sehne von aussen die Degeneration nicht angesehen werden könne (E. 5.4).
6.8
Fehlt es an einer unfallbedingten Partialruptur der
Supraspinatussehne
bezie
hungsweise an einer unfallbedingten
Auffaserung
des
Pulleysystems
, so bricht damit auch die von Dr.
C._
skizzierte
weitere
Kausalkette betref
fend eine konsekutive Destabilisierung und Tendinitis der langen
Bizepssehne
und eine in Folge aufg
etretene
Kapsulitis
auseinander.
Ohnehin räumte
sie
einmal selbst ein
, dass das
ruptierte
P
ulley
-System nur «möglicherweise»
Folge des Hyperabduktionstraumas und damit Ursache für die chronische Reizung der lan
gen
Bizepssehne
sei (E. 3.11).
Es ist daher schlüssig, dass Dr.
Z._
und Dr.
A._
die Unfallkausalität betreffend die Läsion des Bizeps-
Pulleys
und die
Kapsulitis
in fundierter Weise verneinten (E. 5.6-7).
6.9
Nach dem Gesagten bestehen keinerlei Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen durch Dr.
Z._
und Dr.
A._
(E. 5), weshalb auf diese abgestellt und von ergänzenden Abklä
rungen abgesehen werden kann (E. 1.5).
Es ist demnach mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit er
stellt, dass es durch das Ereignis vom 28. Juni 2017 zu keinen strukturellen Ver
letzungen der rechten Schulter gekommen ist
. Bei einem verschleissbedingten Vorzustand kam es durch das Geschehen aufgrund der erlittenen Prellung/Stau
chung des Schultergelenks zu einer vorübergehenden Verschlimmerung, welche nach 6-12 Wochen abgeklungen war (E. 5.9).
Demnach besteht mangels natürlichen Kausalzusammenhangs
zwischen dem Un
fallereignis und den weiterbestehenden Schulterbeschwerden
keine Leistungs
pflicht der Beschwerdegegnerin über den 10. Oktober 2017 hinaus.
6.10
Nicht nachvollziehbar ist schliesslich die Argumentation der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin sei leistungspflichtig, weil sie betreffend den Sehnenriss als Listenverletzung gemäss Art. 6
lit
. f UVG die Erfüllung des Unfallbegriffs verneint, jedoch den entsprechenden Entlastungsbeweis nicht angetreten habe, wonach die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzu
führen sei. Sie verkennt dabei
zunächst
, dass sich das vorliegende Verfahren so
wie das vorangegangene Verwaltungsverfahren und dabei insbesondere die be
weiswertige Beurteilung durch Dr.
Z._
und Dr.
A._
schwergewichtig darum gedreht hat, ob die festgestellte Sehnenverletzung auf den Unfall vom 28. Juni 201
7
im Sinne
mindestens
einer Teilursache
oder aber
ausschliesslich
auf Abnüt
zung oder Erkrankung zurückzuführen ist.
Indem mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist und die Beschwer
degeg
nerin damit den Nachweis dafür erbracht hat, dass das Ereignis vom 28. Juni 2017 keine auch nur geringe Teilursache der Partialruptur der
Supraspinatus
sehne
bildet, ist gleichzeitig auch erstellt, dass diese Listenverletzung vorwiegend, das heisst zu mehr als 50
%
, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist, zumal es keinen Hinweis auf ein nach dem Unfall vom 28. Juni 2017 einge
tre
tenes initiales Ereignis gibt, das Anlass zu Weiterungen geben könnte.
Bei feh
lendem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen einem Unfallereignis im Sinne
von Art. 4 ATSG und einer Listenverletzung erübrigt sich
gemäss höchstrich
terlicher Rechtsprechung
eine Prüfung der Lei
stungspflicht nach Art. 6 Abs.
2 UVG, solange kein anderes initiales Ereignis als Verletzungsursache in Frage kommt (BGE 146 V 51 E. 9.2).
6.11
Der angefochtene
Einspracheentscheid
(Urk. 2) erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.