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COLONIA O FRACCIONAMIENTO, ALCALD脥A O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO1) NOMBRE DEL PATR脫N O RAZ脫N SOCIAL DE LA EMPRESA LEAR MEXICAN TRIM OPERATIONS S DE RL DE CV 4) TEL脡FONO FIJO 5) REGISTRO PATRONAL R011448910FOLIO:___________________73421030240201008 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) SOTO URANDAY CLAUDIA ISELAINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCI脫N M脡DICA DATOS DEL PATR脫N AVISO DE ATENCI脫N M脡DICA INICIAL Y CALIFICACI脫N DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO ST-72) DOMICILIO DEL PATR脫N: CALLE Y N脷MERO 3) C脫DIGO POSTAL D. V. 6 6) N脷MERO DE SEGURIDAD SOCIAL 3496791341D. V. 8 8) IDENTIFICACI脫N OFICIAL NINGUNO9) CURP SOUC790102MZSTRL0610) EDAD (A脩OS) 45 11) SEXO M FX12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y N脷MERO IGNACIO ALLENDE 60COLONIA O FRACCIONAMIENTO LA PUR脥SIMA ALCALD脥A O MUNICIPIO GUADALUPECIUDAD Y ESTADO GUADALUPE, C脫DIGO POSTAL 9860014) TEL脡FONO FIJO 4929498096TEL脡FONO CELULAR 492949809615) CORREO ELECTR脫NICO 16) UMF DE ADSCRIPCI脫N UMF 3 GUADALUPE 17) OOAD (IMSS) ZACATECAS18) D脥A DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE MI脡RCOLES19) HORARIO DE TRABAJO EL D脥A DEL ACCIDENTE 06:00 A 15:3020) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO D脥A 06MES 03A脩O 2024HORA 14:3021) FECHA Y HORA DE RECEPCI脫N EN EL SERVICIO D脥A 21MES 03A脩O 2024HORA 13:41 22) SE脩ALAR CLARAMENTE D脫NDE Y C脫MO OCURRI脫 EL ACCIDENTE REFIERE QUE AL ESTAR EN SU TRABAJO AL ESTAR DE PIE Y REALIZA UN PASO PRSENTA CREPITACION Y DOLOR EN REGION DE RODILLA DERECHA PRESENTANDO INMEDIATAMENTE DOLOR, EDEMA Y LIMITACION A LA MOVILIDAD ACUDE A AREA DE ENFERMERIA DONDE ENTREGAN VENDAJE Y ENVIA A SU UIDAD DE MEDICINA FAMILIAR, AL MOMENTO PACIENTE CON DOLOR, EDEMA Y LIMITACION A LA MOVILIDAD DE RODILLA DERECHA. 23) EXPLORACI脫N F脥SICA. RESULTADO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE 36 掳C, 110/80 MMHG, 80 LATIDOS POR MINUTO, 16 RESPIRACIONES POR MINUTO. EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON PRESENICA EDEMA, MANIOBRAS DE MURRYA, APLEY CAJON ANTERIOR Y POSTERIOR POSITIVOS, ARCOS DE MOVILIDAD CON DOLOR, CON LIMITACION PARA LA DEAMBULACION. 24) DIAGN脫STICO(S) CIE M705, BURSITIS RODILLA, RODILLA DERECHA. 25) TRATAMIENTO(S) AINES 26) SIGNOS Y S脥NTOMAS (MARQUE CON UNA X) INTOXICACI脫N ALCOH脫LICA S脥 NOXINTOXICACI脫N POR ENERVANTES S脥NOX 27) 驴HUBO RI脩A? S脥 NOX28) ATENCI脫N M脡DICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE: 29) INCAPACIDAD INICIALAMERITA INCAPACIDAD S脥XNOFECHA DE INICIO D脥A 08MES 03A脩O 2024N脷MERO DE FOLIO UJ028431N脷MERO DE D脥AS AUTORIZADOS 330) SE ENV脥A PACIENTE AL SERVICIO DE: MEDICINA FAMILIAR Y MEDICINA DEL TRABAJO 31) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL M脡DICO TRATANTE MARCO ANTONIO OLIVAS RODRIGUEZ32) MATR脥CULA 9834291133) UNIDAD M脡DICA Y OOAD HGZ 1 ZACATECAS-ZACATECAS 34) HAGO CONSTAR QUE RECIB脥 DOS TANTOS DE ESTE FORMATO, UNO DE ELLOS PARA ENTREGARLO AL PATR脫N PARA QUE PROPORCIONE AL INSTITUTO LA INFORMACI脫N Y DOCUMENTACI脫N QUE PUDIERA TENER PARA CALIFICAR EL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO, PARA LO CUAL, PODR脕 LLENAR EL APARTADO CORRESPONDIENTE DE ESTE DOCUMENTO. NOTA: EL ASEGURADO, O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO DEBER脕 ACUDIR EN UN PLAZO M脕XIMO DE 72 HORAS POSTERIORES A LA FECHA DEL ACCIDENTE, AL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO QUE LE CORRESPONDA PARA ENTREGAR UN TANTO DE ESTE FORMATO Y CONTINUAR CON EL TR脕MITE DE CALIFICACI脫N, AUNQUE EL PATR脫N NO LO HUBIERA LLENADO. ASEGURADO (NOMBRE Y FIRMA)BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO (NOMBRE Y FIRMA)TEL脡FONO DE CONTACTO DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO (ESPECIFICAR) | aviso-atencion-medica-inicial-st7-Completo-73421030240201008 1.pdf |
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACI脫N DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA) 1) NOMBRE DEL PATR脫N O RAZ脫N SOCIAL DE LA EMPRESA 4) DOMICILIO DONDE EL TRABAJADOR DESEMPE脩A SUS ACTIVIDADES LABORALES: CALLE Y N脷MERO ALCALD脥A O MUNICIPIO 18) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRI脫 EL ACCIDENTE 20) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOM脫 CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 22) NOMBRE Y CARGO DE LA(S) PERSONA(S) QUE PRESENCI脫 O PRESENCIARON EL ACCIDENTE 23) SI LA PRIMERA ATENCI脫N M脡DICA NO LA PROPORCION脫 EL IMSS, ANOTAR D脫NDE SE OTORG脫 Y ANEXAR CERTIFICADO O NOTA M脡DICA 26) LUGAR Y FECHA 27) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA DEL PATR脫N)25) NOMBRE Y FIRMA DEL PATR脫N O SU REPRESENTANTE LEGAL 28) DIAGN脫STICO(S) NOSOL脫GICO(S) 29) ELEMENTOS M脡DICOS-T脡CNICOS-ADMINISTRATIVOS RELEVANTES QUE APOYAN LA CALIFICACI脫N 30) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACI脫N. 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL D. V. COLONIA O FRACCIONAMIENTO CIUDAD Y ESTADO C脫DIGO POSTAL 5) TEL脡FONO FIJO 6) CORREO ELECTR脫NICO 7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) N脷MERO DE SEGURIDAD SOCIAL D. V. 9) OCUPACI脫N 10) DOMICILIO DEL TRABAJADOR: CALLE Y N脷MERO ALCALD脥A O MUNICIPIO COLONIA O FRACCIONAMIENTO CIUDAD Y ESTADO C脫DIGO POSTAL 11 ) HORARIO DE TRABAJO EL D脥A DEL ACCIDENTE12) ANTIG脺EDAD EN LA EMPRESA 13) D脥A DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTEEN CASO DE SER TRABAJADOR DEL IMSS 14) MATR脥CULA 15) CENTRO DE ADSCRIPCI脫N LABORAL 16) FECHA Y HORA EN QUE OCURRI脫 EL ACCIDENTED脥A MES A脩O HORA 17) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDI脫 LABORES A CAUSA DEL ACCIDENTED脥A MES A脩O HORA EN LA EMPRESA EN UNA COMISI脫N EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA 19) DESCRIPCI脫N PRECISA DE LA FORMA, SITIO O 脕REA DE TRABAJO EN QUE OCURRI脫 EL ACCIDENTE (INCLUIR ACLARACIONES Y OBSERVACIONES) D脥A MES A脩O HORA21) FECHA Y HORA DE COMUNICACI脫N DEL ACCIDENTE 24) CUANDO HAYA SIDO NECESARIA LA PARTICIPACI脫N DE ALGUNA AUTORIDAD OFICIAL (MINISTERIO P脷BLICO, POLIC脥A ESTATAL, FEDERAL, O LOCAL, ETC. ), ESPECIFICAR Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DICTAMEN DE CALIFICACI脫N (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS) 38) NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y PUESTO DE TRABAJO DEL M脡DICO QUE REALIZA LAS OBSERVACIONES DEL INCISO 37. 39) MATR脥CULA 40) FECHA 41) UNIDAD M脡DICA Y OOAD D脥A MES A脩O31) EL ACCIDENTE OCURRIO EN:TRABAJO TRAYECTOSE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO:S脥 NO 32) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL M脡DICO QUE ELABOR脫 ESTE DICTAMEN 33) MATR脥CULA 34) FECHA DE CALIFICACI脫N 35) UNIDAD M脡DICA Y OOAD D脥A MES A脩O NOTA:SI EL ASEGURADO, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ASEGURADO NO EST脕 DE ACUERDO CON LA CALIFICACI脫N EMITIDA, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 D脥AS H脕BILES SIGUIENTES A SU RECEPCI脫N, EN CUMPLIMIENTO A LOS ART脥CULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL ART脥CULO 6 DEL REGLAMENTO DE RECURSO DE INCONFORMIDAD. 36) RECIB脥 DOS TANTOS, UNO PARA EL ASEGURADO Y OTRO PARA ENTREGARLO AL PATR脫N NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADOFECHA 37) OBSERVACIONES POSTERIORES A LA FECHA DE CALIFICACI脫N DEL INCISO 34. Y2Rl YWNl Yj Ax Zj Mw OWZj NTkx Nz Iz YTAz MWM0Nzk1ODky Zm Vm ODhm MGM5ZDkz ZTI0MWEz ZDRh Mm Ew ZDFj Y2U0YTll MDJj YTZh OGMx NTU3ODRj YTll Yj Y5Yz Jk ZDQ3Y2Iw Nm Nm Y2Qz ZWMw Mjhl Yz Ax OTFl YWUy ODA1ZGI5Nm Iw MGU=ESGUINCE RODILLA DERECHA., SOTO URANDAY CLAUDIA ISELA. NUMERO SEGURIDAD SOCIAL: 3496791341, SE CALIFICA COMO NO PROFESIONAL, PATRON NO RECONOCE EL PROBABLE RIESGO EL ACCIDENTE OCURRIO EL 06/03/2024, NO ASISTE DE MANERA OPORTUNA A RECIBIR ATENCI脫N MEDICA, COMO EL DIAGNOSTICO LO AMERITAR脥A. NO CUMPLE ART脥CULOS 473,474 DE LA LEY FEDERAL DEL TRABAJO Y 41 42 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL. SE EMITE EL PRESENTE DICTAMEN DE CONFORMIDAD CON LOS ART脥CULOS 19, 22, 23, 25 Y 30 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES M脡DICAS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. X X CELESTE YARETH VAZQUEZ MONTA脩EZ98343873 12 04 2024HGZ 1 ZACATECAS-ZACATECASLEAR MEXICAN TRIM OPERATIONS S DE RL DE CVFAB. PARTES Y ACCS. P/AUTOMOVILES, R011448910 6 BLVD PASEO DE LA PLATA 1127 MEGA PARQUE INDUSTRIAL AEROPUERTO SUMAR MORELOS ZACATECAS 98113 4926890042ccornejoescobedo@lear. com SOTO URANDAY CLAUDIA ISELA 3496791341 8 IGNACIO ALLENDE 60LA PUR脥SIMA GUADALUPE ZACATECAS 98600 06:00 A 15:30 A脩OS:0, MESES:0, D脥AS:0MI脡RCOLES 06 03 2024 14:30 21 03 2024 13:41 X SE DESCONOCE EL RIESGO DE TRABAJO AL QUE HACE REFERENCIA LA TRABAJADORA. NO SE ADVIERTE CAUSA-EFECTO DEL MISMO CON LAS ACTIVIDADES LABORALES DESEMPE脩ADAS POR LA TRABAJADORA. AUNADO A QUE ACUDE A RECIBIR ATENCI脫N MEDICA AL INSTITUTO 15 DIAS POSTERIORES AL SUCESO DEL SUPUESTO ACCIDENTE, INCUMPLIENDO CON LA INMEDIATEZ SE脩ALADA EN EL ARTICULO 51 DE LA LSS. POR LO QUE SE NIEGA EL SUPUESTO RIESGO LABORAL QUE PUDIERA SER ATRIBUIBLE A MI REPRESENTADA. NO HAY ACCIDENTE SALVADOR GUILLERMO TORRES ACU脩A MORELOS,ZAC 02-04-2024 00:00:00 CON BASE A LO ESTABLECIDO EN LOS ART脥CULOS 473 Y 474 DE LA LEY FEDERAL DEL TRABAJO Y 41 Y 42 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL. SE EMITE EL PRESENTE DICTAMEN DE CONFORMIDAD CON LOS ART脥CULOS 19, 22, 23, 25 Y 30 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES M脡DICAS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. | aviso-atencion-medica-inicial-st7-Completo-73421030240201008 1.pdf |
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