Title: § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Elftes Kapitel - Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
§ 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung

Paragraph: 115

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Elftes Kapitel - Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
§ 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung

(1) Die Medizinischen Dienste, der Prüfdienst des Verbandes der
privaten Krankenversicherung e. V. sowie die von den Landesverbänden
der Pflegekassen für Qualitätsprüfungen bestellten Sachverständigen
haben das Ergebnis einer jeden Qualitätsprüfung sowie die dabei
gewonnenen Daten und Informationen den Landesverbänden der
Pflegekassen und den zuständigen Trägern der Sozialhilfe sowie den
nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden im
Rahmen ihrer Zuständigkeit und bei häuslicher Pflege den zuständigen
Pflegekassen zum Zwecke der Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben
sowie der betroffenen Pflegeeinrichtung mitzuteilen. Die
Landesverbände der Pflegekassen sind befugt und auf Anforderung
verpflichtet, die ihnen nach Satz 1 bekannt gewordenen Daten und
Informationen mit Zustimmung des Trägers der Pflegeeinrichtung auch
seiner Trägervereinigung zu übermitteln, soweit deren Kenntnis für die
Anhörung oder eine Stellungnahme der Pflegeeinrichtung zu einem
Bescheid nach Absatz 2 erforderlich ist. Gegenüber Dritten sind die
Prüfer und die Empfänger der Daten zur Verschwiegenheit verpflichtet;
dies gilt nicht für die zur Veröffentlichung der Ergebnisse von
Qualitätsprüfungen nach Absatz 1a erforderlichen Daten und
Informationen.

(1a) Die Landesverbände der Pflegekassen stellen sicher, dass die von
Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität für die
Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen verständlich, übersichtlich und
vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form
kostenfrei veröffentlicht werden. Die Vertragsparteien nach § 113
vereinbaren insbesondere auf der Grundlage der Maßstäbe und Grundsätze
nach § 113 und der Richtlinien zur Durchführung der Prüfung der in
Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach §
114a Absatz 7, welche Ergebnisse bei der Darstellung der Qualität für
den ambulanten und den stationären Bereich zugrunde zu legen sind und
inwieweit die Ergebnisse durch weitere Informationen ergänzt werden.
In den Vereinbarungen sind die Ergebnisse der nach § 113b Absatz 4
Satz 2 Nummer 1 bis 4 vergebenen Aufträge zu berücksichtigen. Die
Vereinbarungen umfassen auch die Form der Darstellung einschließlich
einer Bewertungssystematik (Qualitätsdarstellungsvereinbarungen). Bei
Anlassprüfungen nach § 114 Absatz 5 bilden die Prüfergebnisse aller in
die Prüfung einbezogenen Pflegebedürftigen die Grundlage für die
Bewertung und Darstellung der Qualität. Personenbezogene Daten sind zu
anonymisieren. Ergebnisse von Wiederholungsprüfungen sind zeitnah zu
berücksichtigen. Bei der Darstellung der Qualität ist die Art der
Prüfung als Anlass-, Regel- oder Wiederholungsprüfung kenntlich zu
machen. Das Datum der letzten Prüfung durch den Medizinischen Dienst
oder durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V., eine Einordnung des Prüfergebnisses nach
einer Bewertungssystematik sowie eine Zusammenfassung der
Prüfergebnisse sind an gut sichtbarer Stelle in jeder
Pflegeeinrichtung auszuhängen. Die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen
für den stationären Bereich sind bis zum 31. Dezember 2017 und für den
ambulanten Bereich bis zum 31. Dezember 2018 jeweils unter Beteiligung
des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. und der Verbände der Pflegeberufe auf
Bundesebene zu schließen. Die auf Bundesebene maßgeblichen
Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe
der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von
§ 118 mit. Die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen sind an den
medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. Bestehende
Vereinbarungen gelten bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung fort;
dies gilt entsprechend auch für die bestehenden Vereinbarungen über
die Kriterien der Veröffentlichung einschließlich der
Bewertungssystematik (Pflege-Transparenzvereinbarungen).

(1b) Die Landesverbände der Pflegekassen stellen sicher, dass ab dem
1\. Januar 2014 die Informationen gemäß § 114 Absatz 1 über die
Regelungen zur ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen
Versorgung sowie zur Arzneimittelversorgung und ab dem 1. Juli 2016
die Informationen gemäß § 114 Absatz 1 zur Zusammenarbeit mit einem
Hospiz- und Palliativnetz in vollstationären Einrichtungen für die
Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen verständlich, übersichtlich und
vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form
kostenfrei zur Verfügung gestellt werden. Die Pflegeeinrichtungen sind
verpflichtet, die Informationen nach Satz 1 an gut sichtbarer Stelle
in der Pflegeeinrichtung auszuhängen. Die Landesverbände der
Pflegekassen übermitteln die Informationen nach Satz 1 an den Verband
der privaten Krankenversicherung e. V. zum Zweck der einheitlichen
Veröffentlichung.

(1c) Die Landesverbände der Pflegekassen haben Dritten für eine
zweckgerechte, nicht gewerbliche Nutzung die Daten, die nach den
Qualitätsdarstellungsvereinbarungen nach Absatz 1a der Darstellung der
Qualität zu Grunde liegen, sowie rückwirkend zum 1. Januar 2017 ab dem
1\. April 2017 die Daten, die nach den nach § 115a übergeleiteten
Pflege-Transparenzvereinbarungen der Darstellung der Qualität bis zum
Inkrafttreten der Qualitätsdarstellungsvereinbarungen zu Grunde
liegen, auf Antrag in maschinen- und menschenlesbarer sowie
plattformunabhängiger Form zur Verarbeitung und Veröffentlichung zur
Verfügung zu stellen. Das Nähere zu der Übermittlung der Daten an
Dritte, insbesondere zum Datenformat, zum Datennutzungsvertrag, zu den
Nutzungsrechten und den Pflichten des Nutzers bei der Verwendung der
Daten, bestimmen die Vertragsparteien nach § 113 bis zum 31. März 2017
in Nutzungsbedingungen, die dem Datennutzungsvertrag unabdingbar zu
Grunde zu legen sind. Mit den Nutzungsbedingungen ist eine nicht
missbräuchliche, nicht wettbewerbsverzerrende und manipulationsfreie
Verwendung der Daten sicherzustellen. Der Dritte hat zu gewährleisten,
dass die Herkunft der Daten für die Endverbraucherin oder den
Endverbraucher transparent bleibt. Dies gilt insbesondere, wenn eine
Verwendung der Daten in Zusammenhang mit anderen Daten erfolgt. Für
die Informationen nach Absatz 1b gelten die Sätze 1 bis 4
entsprechend. Die Übermittlung der Daten erfolgt gegen Ersatz der
entstehenden Verwaltungskosten, es sei denn, es handelt sich bei den
Dritten um öffentlich-rechtliche Stellen. Die entsprechenden
Aufwendungen sind von den Landesverbänden der Pflegekassen
nachzuweisen.

(2) Soweit bei einer Prüfung nach diesem Buch Qualitätsmängel
festgestellt werden, entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen
nach Anhörung des Trägers der Pflegeeinrichtung und der beteiligten
Trägervereinigung unter Beteiligung des zuständigen Trägers der
Sozialhilfe, welche Maßnahmen zu treffen sind, erteilen dem Träger der
Einrichtung hierüber einen Bescheid und setzen ihm darin zugleich eine
angemessene Frist zur Beseitigung der festgestellten Mängel. Werden
nach Satz 1 festgestellte Mängel nicht fristgerecht beseitigt, können
die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam den Versorgungsvertrag
gemäß § 74 Abs. 1, in schwerwiegenden Fällen nach § 74 Abs. 2,
kündigen. § 73 Abs. 2 gilt entsprechend.

(3) Hält die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen
Verpflichtungen, insbesondere ihre Verpflichtungen zu einer
qualitätsgerechten Leistungserbringung aus dem Versorgungsvertrag (§
72) ganz oder teilweise nicht ein, sind die nach dem Achten Kapitel
vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung
entsprechend zu kürzen. Über die Höhe des Kürzungsbetrags ist zwischen
den Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 Einvernehmen anzustreben. Kommt
eine Einigung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer
Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 76 in der Besetzung des
Vorsitzenden und der beiden weiteren unparteiischen Mitglieder. Gegen
die Entscheidung nach Satz 3 ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten
gegeben; ein Vorverfahren findet nicht statt, die Klage hat
aufschiebende Wirkung. Der vereinbarte oder festgesetzte
Kürzungsbetrag ist von der Pflegeeinrichtung bis zur Höhe ihres
Eigenanteils an die betroffenen Pflegebedürftigen und im Weiteren an
die Pflegekassen zurückzuzahlen; soweit die Pflegevergütung als
nachrangige Sachleistung von einem anderen Leistungsträger übernommen
wurde, ist der Kürzungsbetrag an diesen zurückzuzahlen. Der
Kürzungsbetrag kann nicht über die Vergütungen oder Entgelte nach dem
Achten Kapitel refinanziert werden. Schadensersatzansprüche der
betroffenen Pflegebedürftigen nach anderen Vorschriften bleiben
unberührt; § 66 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(3a) Eine Verletzung der Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten
Leistungserbringung im Sinne des Absatzes 3 Satz 1 wird unwiderlegbar
vermutet

1.  bei einem planmäßigen und zielgerichteten Verstoß des Trägers der
    Einrichtung gegen seine Verpflichtung zur Einhaltung der nach § 84
    Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung oder

2.  bei nicht nur vorübergehenden Unterschreitungen der nach § 84 Absatz 5
    Satz 2 Nummer 2 vereinbarten Personalausstattung.

Entsprechendes gilt bei Nichtbezahlung der nach § 82c zugrunde
gelegten Gehälter und Entlohnung. Abweichend von Absatz 3 Satz 2 und 3
ist das Einvernehmen über den Kürzungsbetrag unverzüglich
herbeizuführen und die Schiedsstelle hat in der Regel binnen drei
Monaten zu entscheiden. Bei Verstößen im Sinne von Satz 1 Nummer 1
können die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam den
Versorgungsvertrag gemäß § 74 Absatz 1, in schwerwiegenden Fällen nach
§ 74 Absatz 2, kündigen; § 73 Absatz 2 gilt entsprechend.

(3b) Die Vertragsparteien nach § 113 vereinbaren durch den
Qualitätsausschuss gemäß § 113b bis zum 1. Januar 2018 das Verfahren
zur Kürzung der Pflegevergütung nach den Absätzen 3 und 3a. Die
Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen und gelten
vom ersten Tag des auf die Veröffentlichung folgenden Monats. Sie sind
für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen
Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.

(4) Bei Feststellung schwerwiegender, kurzfristig nicht behebbarer
Mängel in der stationären Pflege sind die Pflegekassen verpflichtet,
den betroffenen Heimbewohnern auf deren Antrag eine andere geeignete
Pflegeeinrichtung zu vermitteln, welche die Pflege, Versorgung und
Betreuung nahtlos übernimmt. Bei Sozialhilfeempfängern ist der
zuständige Träger der Sozialhilfe zu beteiligen.

(5) Stellen der Medizinische Dienst oder der Prüfdienst des Verbandes
der privaten Krankenversicherung e. V. schwerwiegende Mängel in der
ambulanten Pflege fest, kann die zuständige Pflegekasse dem
Pflegedienst auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder des
Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die
weitere Versorgung des Pflegebedürftigen vorläufig untersagen; § 73
Absatz 2 gilt entsprechend. Die Pflegekasse hat dem Pflegebedürftigen
in diesem Fall einen anderen geeigneten Pflegedienst zu vermitteln,
der die Pflege nahtlos übernimmt; dabei ist so weit wie möglich das
Wahlrecht des Pflegebedürftigen nach § 2 Abs. 2 zu beachten. Absatz 4
Satz 2 gilt entsprechend.

(6) In den Fällen der Absätze 4 und 5 haftet der Träger der
Pflegeeinrichtung gegenüber den betroffenen Pflegebedürftigen und
deren Kostenträgern für die Kosten der Vermittlung einer anderen
ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtung, soweit er die Mängel in
entsprechender Anwendung des § 276 des Bürgerlichen Gesetzbuches zu
vertreten hat. Absatz 3 Satz 7 bleibt unberührt.

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