Title: § 85 Pflegesatzverfahren

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Achtes Kapitel - Pflegevergütung
Zweiter Abschnitt - Vergütung der stationären Pflegeleistungen
§ 85 Pflegesatzverfahren

Paragraph: 85

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Achtes Kapitel - Pflegevergütung
Zweiter Abschnitt - Vergütung der stationären Pflegeleistungen
§ 85 Pflegesatzverfahren

(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger
des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.

(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der
Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie

1.  die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger,

2.  die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der
    Sozialhilfe sowie

3.  die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,

soweit auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im
Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen jeweils mehr als fünf vom
Hundert der Berechnungstage des Pflegeheimes entfallen. Die
Pflegesatzvereinbarung ist für jedes zugelassene Pflegeheim gesondert
abzuschließen; § 86 Abs. 2 bleibt unberührt. Die Vereinigungen der
Pflegeheime im Land, die Landesverbände der Pflegekassen sowie der
Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Land können sich am
Pflegesatzverfahren beteiligen.

(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der
jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen
Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art,
Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung
beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete
Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen
darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach
heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der
Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung
seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall
erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer
Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu
erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum
Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer
Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des
Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen
Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in
der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen
Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich
zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten
sind zu anonymisieren.

(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem
Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz
2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen
haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich
bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben
diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine
schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.

(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht
zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu
Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach
§ 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in
der Regel binnen drei Monaten, fest. Satz 1 gilt auch, soweit der nach
Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der
Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß
widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß
an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die
beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende
allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den
Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die
Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach
Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener
Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten
Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem
Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar
verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist
nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die
vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten
neuer Pflegesätze weiter.

(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die
der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind
die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden
Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche
Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere
bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur
sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die
Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in
Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze
durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die
binnen eines Monats erfolgen soll.

(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8
erfolgt auf der Grundlage, dass

1.  die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und
    Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches
    Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in
    sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die
    Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der
    Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt
    werden,

2.  in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der
    Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert
    wird und

3.  die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte
    Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche
    Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.

Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sind von der stationären
Pflegeeinrichtung im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des
stationären Pflegevertrages nachprüfbar und deutlich darauf
hinzuweisen, dass ein zusätzliches Betreuungsangebot besteht. Im
Übrigen gelten die Absätze 1 bis 7 entsprechend.

(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1
durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage,
dass

1.  die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches
    Pflegehilfskraftpersonal verfügt,

    a)  das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz-
        oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von
        mindestens einem Jahr verfügt, oder

    b)  das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen
        hat oder

    c)  für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es
        spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des
        Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der
        Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende,
        landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der
        Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und
        Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz
        2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in
        Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und
        Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei
        denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus
        Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,

2.  zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016
    Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 oder 2,
    0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3,
    0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und
    0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5,
    mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflegesatzzeitraum
    finanziert werden,

3.  notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzliche
    Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1
    Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert werden, soweit diese
    Aufwendungen nicht von einer anderen Stelle finanziert werden,

4.  die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder
    bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach §
    88 berücksichtigt werden und

5.  die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte
    Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die
    vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über zusätzliches
    Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das nach der
    Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2
    vorzuhaltende Personal hinausgeht.

Bei Pflegehilfskräften, die sich im Sinne von Satz 1 Nummer 1
Buchstabe b oder c in einer Ausbildung befinden, kann die Differenz
zwischen dem Gehalt einer Pflegehilfskraft und der
Ausbildungsvergütung nur berücksichtigt werden, wenn die
Pflegehilfskraft beruflich insgesamt ein Jahr tätig war. Im Übrigen
gelten die Absätze 1 bis 7 entsprechend.

(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem
Bundesministerium für Gesundheit erstmals zum 30. Juni 2021 und
anschließend vierteljährlich über die Zahl des durch den
Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten
Pflegehilfskraftpersonals, die Personalstruktur, den Stellenzuwachs
und die Ausgabenentwicklung. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen
legt im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.
V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der
Sozialhilfe und den Bundesvereinigungen der Träger stationärer
Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Vereinbarungsverfahren nach
Absatz 9 in Verbindung mit § 84 Absatz 9, für die notwendigen
Ausbildungsaufwendungen nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 3 sowie für seinen
Bericht nach Satz 1 fest. Die Festlegungen nach Satz 2 bedürfen der
Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit im Benehmen mit dem
Bundesministerium für Arbeit und Soziales.

(11) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung kann bis zum
Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 9 Satz 1 einen
Vergütungszuschlag für zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal nach § 84
Absatz 9 Satz 2 berechnen, wenn er vor Beginn der Leistungserbringung
durch das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal den nach Absatz 2 als
Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern den von
ihm entsprechend Absatz 9 ermittelten Vergütungszuschlag zusammen mit
folgenden Angaben mitteilt:

1.  die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten
    Pflegebedürftigen nach Pflegegraden,

2.  die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1
    Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach
    Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden,

3.  die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren
    Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal,

4.  die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1
    Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig
    finanzierten Aufwendungen und

5.  die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das
    Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der
    Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten
    hat.

Für die Mitteilung nach Satz 1 ist ein einheitliches Formular zu
verwenden, das der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Benehmen
mit dem Bundesministerium für Gesundheit, dem Verband der Privaten
Krankenversicherung e. V. und der Bundesarbeitsgemeinschaft der
überörtlichen Träger der Sozialhilfe bereitstellt. Die nach Absatz 2
als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträger
können die nach Satz 1 mitgeteilten Angaben beanstanden. Über diese
Beanstandungen befinden die Vertragsparteien nach Absatz 2
unverzüglich mit Mehrheit. Die mit dem Vergütungszuschlag nach § 84
Absatz 9 Satz 1 finanzierten zusätzlichen Stellen und die der
Berechnung des Vergütungszuschlags zugrunde gelegte Bezahlung der auf
diesen Stellen Beschäftigten sind von dem Träger der vollstationären
Pflegeeinrichtung unter entsprechender Anwendung des § 84 Absatz 6
Satz 3 und 4 und Absatz 7 nachzuweisen.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__85.html
Directory: sgb_11
Level: 4.0