Title: § 114a Durchführung der Qualitätsprüfungen

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Elftes Kapitel - Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
§ 114a Durchführung der Qualitätsprüfungen

Paragraph: 114a

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Elftes Kapitel - Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
§ 114a Durchführung der Qualitätsprüfungen

(1) Der Medizinische Dienst, der Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der
Pflegekassen bestellten Sachverständigen sind im Rahmen ihres
Prüfauftrags nach § 114 jeweils berechtigt und verpflichtet, an Ort
und Stelle zu überprüfen, ob die zugelassenen Pflegeeinrichtungen die
Leistungs- und Qualitätsanforderungen nach diesem Buch erfüllen. Die
Prüfungen sind grundsätzlich am Tag zuvor anzukündigen;
Anlassprüfungen sollen unangemeldet erfolgen. Die Prüfungen in
zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen sollen unangekündigt
erfolgen, wenn die Einrichtung ihrer Verpflichtung nach § 114b Absatz
1 gar nicht nachkommt, die Datenübermittlung unvollständig war oder
von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b mangelnde
Plausibilität der übermittelten Daten festgestellt wurde. Der
Medizinische Dienst, der Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der
Pflegekassen bestellten Sachverständigen beraten im Rahmen der
Qualitätsprüfungen die Pflegeeinrichtungen in Fragen der
Qualitätssicherung. § 112 Abs. 3 gilt entsprechend.

(2) Sowohl bei teil- als auch bei vollstationärer Pflege sind der
Medizinische Dienst, der Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der
Pflegekassen bestellten Sachverständigen jeweils berechtigt, zum
Zwecke der Qualitätssicherung die für das Pflegeheim benutzten
Grundstücke und Räume jederzeit zu betreten, dort Prüfungen und
Besichtigungen vorzunehmen, sich mit den Pflegebedürftigen, ihren
Angehörigen, vertretungsberechtigten Personen und Betreuern in
Verbindung zu setzen sowie die Beschäftigten und die
Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner zu befragen.
Prüfungen und Besichtigungen zur Nachtzeit sind nur zulässig, wenn und
soweit das Ziel der Qualitätssicherung zu anderen Tageszeiten nicht
erreicht werden kann. Soweit Räume einem Wohnrecht der Heimbewohner
unterliegen, dürfen sie ohne deren Einwilligung nur betreten werden,
soweit dies zur Verhütung dringender Gefahren für die öffentliche
Sicherheit und Ordnung erforderlich ist; das Grundrecht der
Unverletzlichkeit der Wohnung (Artikel 13 Abs. 1 des Grundgesetzes)
wird insoweit eingeschränkt. Bei der ambulanten Pflege sind der
Medizinische Dienst, der Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der
Pflegekassen bestellten Sachverständigen berechtigt, die Qualität der
Leistungen des Pflegedienstes mit Einwilligung der von dem
Pflegedienst versorgten Person auch in deren Wohnung zu überprüfen.
Der Medizinische Dienst und der Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. sollen die nach heimrechtlichen Vorschriften
zuständige Aufsichtsbehörde an Prüfungen beteiligen, soweit dadurch
die Prüfung nicht verzögert wird.

(3) Die Prüfungen beinhalten auch Inaugenscheinnahmen des
gesundheitlichen und pflegerischen Zustands von durch die
Pflegeeinrichtung versorgten Personen. Zum gesundheitlichen und
pflegerischen Zustand der durch Inaugenscheinnahme in die Prüfung
einbezogenen Personen können sowohl diese Personen selbst als auch
Beschäftigte der Pflegeeinrichtungen, Betreuer und Angehörige sowie
Mitglieder der heimrechtlichen Interessenvertretungen der
Bewohnerinnen und Bewohner befragt werden. Bei der Beurteilung der
Pflegequalität sind die Pflegedokumentation, die Inaugenscheinnahme
von Personen nach Satz 1 und Befragungen der Beschäftigten der
Pflegeeinrichtungen sowie der durch Inaugenscheinnahme in die Prüfung
einbezogenen Personen, ihrer Angehörigen und der
vertretungsberechtigten Personen angemessen zu berücksichtigen. Die
Teilnahme an Inaugenscheinnahmen und Befragungen ist freiwillig. Durch
die Ablehnung dürfen keine Nachteile entstehen. Einsichtnahmen in
Pflegedokumentationen, Inaugenscheinnahmen von Personen nach Satz 1
und Befragungen von Personen nach Satz 2 sowie die damit jeweils
zusammenhängende Verarbeitung personenbezogener Daten von durch
Inaugenscheinnahme in die Prüfung einbezogenen Personen zum Zwecke der
Erstellung eines Prüfberichts bedürfen der Einwilligung der
betroffenen Personen.

(3a) Die Pflegeeinrichtungen haben im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht
nach § 114 Absatz 1 Satz 4 insbesondere die Namen und Kontaktdaten der
von ihnen versorgten Personen an die jeweiligen Prüfer weiterzuleiten.
Die Prüfer sind jeweils verpflichtet, die durch Inaugenscheinnahme
nach Absatz 3 Satz 1 in die Qualitätsprüfung einzubeziehenden Personen
vor der Durchführung der Qualitätsprüfung in verständlicher Weise über
die für die Einwilligung in die Prüfhandlungen nach Absatz 3 Satz 6
wesentlichen Umstände aufzuklären. Ergänzend kann auch auf Unterlagen
Bezug genommen werden, die die durch Inaugenscheinnahme in die Prüfung
einzubeziehende Person in Textform erhält. Die Aufklärung muss so
rechtzeitig erfolgen, dass die durch Inaugenscheinnahme in die Prüfung
einzubeziehende Person ihre Entscheidung über die Einwilligung
wohlüberlegt treffen kann. Die Einwilligung nach Absatz 2 oder Absatz
3 kann erst nach Bekanntgabe der Einbeziehung der in Augenschein zu
nehmenden Person in die Qualitätsprüfung erklärt werden und muss in
einer Urkunde oder auf andere zur dauerhaften Wiedergabe in
Schriftzeichen geeignete Weise gegenüber den Prüfern abgegeben werden,
die Person des Erklärenden benennen und den Abschluss der Erklärung
durch Nachbildung der Namensunterschrift oder anders erkennbar machen
(Textform). Ist die durch Inaugenscheinnahme in die Prüfung
einzubeziehende Person einwilligungsunfähig, ist die Einwilligung
eines hierzu Berechtigten einzuholen, wobei dieser nach Maßgabe der
Sätze 2 bis 4 aufzuklären ist. Ist ein Berechtigter nicht am Ort einer
unangemeldeten Prüfung anwesend und ist eine rechtzeitige Einholung
der Einwilligung in Textform nicht möglich, so genügt nach einer den
Maßgaben der Sätze 2 bis 4 entsprechenden Aufklärung durch die Prüfer
ausnahmsweise eine mündliche Einwilligung, wenn andernfalls die
Durchführung der Prüfung erschwert würde. Die mündliche Einwilligung
oder Nichteinwilligung des Berechtigten sowie die Gründe für ein
ausnahmsweises Abweichen von der erforderlichen Textform sind
schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren.

(4) Auf Verlangen sind Vertreter der betroffenen Pflegekassen oder
ihrer Verbände, des zuständigen Sozialhilfeträgers sowie des Verbandes
der privaten Krankenversicherung e. V. an den Prüfungen nach den
Absätzen 1 bis 3 zu beteiligen. Der Träger der Pflegeeinrichtung kann
verlangen, dass eine Vereinigung, deren Mitglied er ist
(Trägervereinigung), an der Prüfung nach den Absätzen 1 bis 3
beteiligt wird. Ausgenommen ist eine Beteiligung nach Satz 1 oder nach
Satz 2, soweit dadurch die Durchführung einer Prüfung voraussichtlich
verzögert wird. Unabhängig von ihren eigenen Prüfungsbefugnissen nach
den Absätzen 1 bis 3 sind der Medizinische Dienst, der Prüfdienst des
Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den
Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen jeweils
befugt, sich an Überprüfungen von zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu
beteiligen, soweit sie von der nach heimrechtlichen Vorschriften
zuständigen Aufsichtsbehörde nach Maßgabe heimrechtlicher Vorschriften
durchgeführt werden. Sie haben in diesem Fall ihre Mitwirkung an der
Überprüfung der Pflegeeinrichtung auf den Bereich der
Qualitätssicherung nach diesem Buch zu beschränken.

(5) Unterschreitet der Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. die in § 114 Absatz 1 Satz 1 genannte, auf
das Bundesgebiet bezogene Prüfquote, beteiligen sich die privaten
Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung
durchführen, anteilig bis zu einem Betrag von 10 Prozent an den Kosten
der Qualitätsprüfungen der ambulanten und stationären
Pflegeeinrichtungen. Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt
jeweils am Ende eines Jahres die Einhaltung der Prüfquote oder die
Höhe der Unter- oder Überschreitung sowie die Höhe der
durchschnittlichen Kosten von Prüfungen im Wege einer Schätzung nach
Anhörung des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und des
Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen fest und teilt diesen jährlich
die Anzahl der durchgeführten Prüfungen und bei Unterschreitung der
Prüfquote den Finanzierungsanteil der privaten
Versicherungsunternehmen mit; der Finanzierungsanteil ergibt sich aus
der Multiplikation der Durchschnittskosten mit der Differenz zwischen
der Anzahl der vom Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. durchgeführten Prüfungen und der in § 114
Absatz 1 Satz 1 genannten Prüfquote. Der Finanzierungsanteil, der auf
die privaten Versicherungsunternehmen entfällt, ist vom Verband der
privaten Krankenversicherung e. V. jährlich unmittelbar an das
Bundesamt für Soziale Sicherung zugunsten des Ausgleichsfonds der
Pflegeversicherung (§ 65) zu überweisen. Der Verband der privaten
Krankenversicherung e. V. muss der Zahlungsaufforderung durch das
Bundesamt für Soziale Sicherung keine Folge leisten, wenn er innerhalb
von vier Wochen nach der Zahlungsaufforderung nachweist, dass die
Unterschreitung der Prüfquote nicht von ihm oder seinem Prüfdienst zu
vertreten ist.

(5a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen vereinbart bis zum 31.
Oktober 2011 mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V.
das Nähere über die Zusammenarbeit bei der Durchführung von
Qualitätsprüfungen durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V., insbesondere über Maßgaben zur Prüfquote,
Auswahlverfahren der zu prüfenden Pflegeeinrichtungen und Maßnahmen
der Qualitätssicherung, sowie zur einheitlichen Veröffentlichung von
Ergebnissen der Qualitätsprüfungen durch den Verband der privaten
Krankenversicherung e. V.

(6) Die Medizinischen Dienste und der Prüfdienst des Verbandes der
privaten Krankenversicherung e. V. berichten dem Medizinischen Dienst
Bund zum 30. Juni 2020, danach in Abständen von zwei Jahren, über ihre
Erfahrungen mit der Anwendung der Beratungs- und Prüfvorschriften nach
diesem Buch, über die Ergebnisse ihrer Qualitätsprüfungen sowie über
ihre Erkenntnisse zum Stand und zur Entwicklung der Pflegequalität und
der Qualitätssicherung. Sie stellen unter Beteiligung des
Medizinischen Dienstes Bund die Vergleichbarkeit der gewonnenen Daten
sicher. Der Medizinische Dienst Bund führt die Berichte der
Medizinischen Dienste, des Prüfdienstes des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. und seine eigenen Erkenntnisse und
Erfahrungen zur Entwicklung der Pflegequalität und der
Qualitätssicherung zu einem Bericht zusammen und legt diesen innerhalb
eines halben Jahres dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen, dem
Bundesministerium für Gesundheit, dem Bundesministerium für Familie,
Senioren, Frauen und Jugend sowie dem Bundesministerium für Arbeit und
Soziales und den zuständigen Länderministerien vor.

(7) Der Medizinische Dienst Bund beschließt im Benehmen mit dem
Spitzenverband Bund der Pflegekassen und des Prüfdienstes des
Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. zur
verfahrensrechtlichen Konkretisierung Richtlinien über die
Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten
Leistungen und deren Qualität nach § 114 sowohl für den ambulanten als
auch für den stationären Bereich. In den Richtlinien sind die Maßstäbe
und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität
nach § 113 zu berücksichtigen. Die Richtlinien für den stationären
Bereich sind bis zum 31. Oktober 2017, die Richtlinien für den
ambulanten Bereich bis zum 31. Oktober 2018 zu beschließen. Sie treten
jeweils gleichzeitig mit der entsprechenden
Qualitätsdarstellungsvereinbarung nach § 115 Absatz 1a in Kraft. Die
maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der
Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach
Maßgabe von § 118 mit. Der Medizinische Dienst Bund hat die
Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die
Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der privaten
Krankenversicherung e. V. sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der
überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die kommunalen
Spitzenverbände auf Bundesebene zu beteiligen. Ihnen ist unter
Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer
angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme
zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
Die Richtlinien sind in regelmäßigen Abständen an den medizinisch-
pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. Sie sind durch das
Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium
für Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen. Beanstandungen
des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm
gesetzten Frist zu beheben. Die Richtlinien über die Durchführung der
Qualitätsprüfung sind für die Medizinischen Dienste und den Prüfdienst
des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich.

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