Title: § 295 Übermittlungspflichten, Verpflichtung zur Empfangsbereitschaft und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Zehntes Kapitel - Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz
Zweiter Abschnitt - Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz
Erster Titel - Übermittlung von Leistungsdaten
§ 295 Übermittlungspflichten, Verpflichtung zur Empfangsbereitschaft und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen

Paragraph: 295

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Zehntes Kapitel - Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz
Zweiter Abschnitt - Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz
Erster Titel - Übermittlung von Leistungsdaten
§ 295 Übermittlungspflichten, Verpflichtung zur Empfangsbereitschaft und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen

(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und
Einrichtungen sind verpflichtet,

1.  die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten,

2.  in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die
    von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages und, soweit
    für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung
    erforderlich, der Uhrzeit der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung
    mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und
    Befunden,

3.  in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die
    vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen
    die Arztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von
    Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des
    Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde, sowie die Angaben nach §
    291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 maschinenlesbar

aufzuzeichnen und zu übermitteln. Die Diagnosen nach Satz 1 Nr. 1 und
2 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der
jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im
Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen
deutschen Fassung zu verschlüsseln. Das Bundesministerium für
Gesundheit kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 2 genannten Schlüssel um
Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der
Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels
zu ergänzen. Von Vertragsärzten durchgeführte Operationen und sonstige
Prozeduren sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit
herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln. In dem Schlüssel nach Satz
4 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen
Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit
gibt den Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Fassung des
Diagnosenschlüssels nach Satz 2 sowie des Prozedurenschlüssels nach
Satz 4 im Bundesanzeiger bekannt. Von dem in Satz 6 genannten
Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 2 sowie der
Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 4 verbindlich und für
die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei
Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 2 und den
Prozedurenschlüsseln nach Satz 4 Klarstellungen und Änderungen mit
Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu
erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen
führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach
Satz 2 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 4
gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine
Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für
Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts
für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist. Die
Angaben nach Satz 1 Nummer 1 sind unter Angabe der Diagnosen sowie
unter Nutzung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6
über die Telematikinfrastruktur unmittelbar elektronisch an die
Krankenkasse zu übermitteln; dies gilt nicht für Vorsorge- und
Rehabilitationseinrichtungen, die nicht an die Telematikinfrastruktur
angeschlossen sind.

(1a) Für die Erfüllung der Aufgaben nach § 106d sind die an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet und
befugt, auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigungen die für die
Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen.

(1b) Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren, die
ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den
Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu besonderen
Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach den §§ 73b, 132e
oder 132f abgeschlossen haben, psychiatrische Institutsambulanzen
sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten
spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, übermitteln die in Absatz
1 genannten Angaben, bei Krankenhäusern einschließlich ihres
Institutionskennzeichens, an die jeweiligen Krankenkassen im Wege
elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf
Datenträgern; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den
Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung
übermitteln. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen mit Ausnahme der Datenübermittlung der
Leistungserbringer, die gemäß § 116b Absatz 2 an der ambulanten
spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, sowie der psychiatrischen
Institutsambulanzen. Die psychiatrischen Institutsambulanzen
übermitteln die Angaben nach Satz 1 zusätzlich an die Datenstelle nach
§ 21 Absatz 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. Die
Selbstverwaltungspartner nach § 17b Absatz 2 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Dokumentation der
Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach Satz 1 sowie
für die Durchführung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 101
Absatz 1 Satz 1 Nummer 2b zu beschließenden Bestimmungen bis
spätestens zum 1. Januar 2018 einen bundeseinheitlichen Katalog, der
nach Art und Umfang der Leistung sowie der zur Leistungserbringung
eingesetzten personellen Kapazitäten getrennt nach Berufsgruppen und
Fachgebieten differenziert, sowie das Nähere zur Datenübermittlung
nach Satz 3; für die Umsetzung des Prüfauftrags nach § 17d Absatz 1
Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren sie dabei
auch, ob und wie der Prüfauftrag auf der Grundlage der Daten einer
Vollerhebung oder einer repräsentativen Stichprobe der Leistungen
psychiatrischer Institutsambulanzen sachgerecht zu erfüllen ist. § 21
Absatz 4, Absatz 5 Satz 1 und 2 sowie Absatz 6 des
Krankenhausentgeltgesetzes ist für die Vereinbarung zur
Datenübermittlung entsprechend anzuwenden. Für die Vereinbarung einer
bundeseinheitlichen Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen
Institutsambulanzen gilt § 21 Absatz 4 und 6 des
Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend mit der Maßgabe, dass die
Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen entscheidet. Die
Schiedsstelle entscheidet innerhalb von sechs Wochen nach Antrag einer
Vertragspartei auch über die Tatbestände nach Satz 4 zweiter Halbsatz,
zu denen keine Einigung zustande gekommen ist. In Fällen der Verträge
nach den §§ 73b und 140a sind als zusätzliche Angabe je Diagnose auch
die Vertragsnummern nach § 293a Absatz 1 Satz 4 zu übermitteln; Satz 1
gilt entsprechend.

(1c) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und
Einrichtungen sind verpflichtet, spätestens ab dem 30. Juni 2024 die
Empfangsbereitschaft für elektronische Briefe in der
vertragsärztlichen Versorgung nach § 383, die die nach § 311 Absatz 6
Satz 1 festgelegten sicheren Verfahren nutzen, sicherzustellen.

(2) Für die Abrechnung der Vergütung übermitteln die Kassenärztlichen
Vereinigungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell
verwertbar auf Datenträgern den Krankenkassen für jedes Quartal für
jeden Behandlungsfall folgende Daten:

1.  Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1, 6 und 7,

2.  Arzt- oder Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Arzt- oder
    Zahnarztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von
    Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des
    Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde,

3.  Art der Inanspruchnahme,

4.  Art der Behandlung,

5.  Tag und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit
    der Abrechnung erforderlich, die Uhrzeit der Behandlung,

6.  abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Absatz 1 Satz
    5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,

7.  Kosten der Behandlung,

8.  den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des
    Implantateregistergesetzes,

9.  bei der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§
    73b und 140a, an denen eine Kassenärztliche Vereinigung beteiligt ist,
    je Diagnose die Angabe der jeweiligen Vertragsnummer nach § 293a
    Absatz 1 Satz 4.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln für die Durchführung
der Programme nach § 137g die in den Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses nach § 137f festgelegten Angaben versichertenbezogen
an die Krankenkassen, soweit sie an der Durchführung dieser Programme
beteiligt sind. Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln den
Krankenkassen die Angaben nach Satz 1 für Versicherte, die an den
Programmen nach § 137f teilnehmen, versichertenbezogen. § 137f Abs. 3
Satz 2 bleibt unberührt.

(2a) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und
Einrichtungen sowie Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der
Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren
Verbänden Verträge zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur
Versorgung nach § 73b abgeschlossen haben, sowie Leistungserbringer,
die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen
Versorgung teilnehmen, sind verpflichtet, die Angaben gemäß § 292
aufzuzeichnen und den Krankenkassen zu übermitteln; vertragsärztliche
Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über
die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln.

(3) Die Vertragsparteien der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1
vereinbaren als Bestandteil dieser Verträge das Nähere über

1.  Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen
    Leistungen,

2.  Form und Inhalt der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
    erforderlichen Vordrucke,

3.  die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1,

4.  die Erfüllung der Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen nach
    Absatz 2, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Übermittlung
    der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen oder deren Verbände,

5.  Einzelheiten der Datenübermittlung einschließlich einer einheitlichen
    Datensatzstruktur und der Aufbereitung von Abrechnungsunterlagen nach
    den §§ 296 und 297.

Die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbaren bis zum 30. September
2021 eine Verkürzung der Frist der Übermittlung der
Abrechnungsunterlagen nach Satz 1 Nummer 4. Der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen oder eine von ihm beauftragte Stelle stellt dem
Bundesministerium für Gesundheit zur Wahrnehmung seiner Aufgaben auf
Anforderung unverzüglich Auswertungen der nach Absatz 2 und der
Vereinbarung nach Satz 1 Nummer 4 an den Spitzenverband Bund der
Krankenkassen oder eine von ihm beauftragte Stelle übermittelten
statistischen Daten ohne Versichertenbezug und Arztbezug in
maschinenlesbarer Form zur Verfügung.

(4) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte,
Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben die für die
Abrechnung der Leistungen notwendigen Angaben der Kassenärztlichen
Vereinigung im Wege elektronischer Datenübertragung, die unter
Anwendung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6
über die Telematikinfrastruktur erfolgen kann, oder maschinell
verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Das Nähere regelt die
Kassenärztliche Bundesvereinigung. Dies umfasst im Benehmen mit dem
Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen
Krankenhausgesellschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte für die Abrechnung und Vergütung der
vertragsärztlichen Leistungen die Vorgabe von verbindlichen Regelungen
zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach Absatz 1 Satz 6 sowie
von Prüfmaßstäben erstmals bis zum 30. Juni 2020 mit Wirkung zum 1.
Januar 2022. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 sind
danach jährlich zu aktualisieren; die Kassenärztliche
Bundesvereinigung hat gegenüber den nach Satz 3 zu Beteiligenden das
Verfahren nachvollziehbar und transparent zu begründen, Anforderungen
für die Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten
nach Satz 6 darzulegen und die Erläuterungen auf ihrer Internetseite
zu veröffentlichen. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3
gelten auch für Leistungserbringer nach § 27b Absatz 3, den §§ 73b, 76
Absatz 1a, den §§ 116, 116a, 116b Absatz 2, den §§ 117 bis 119, 119c,
120 Absatz 1a, den §§ 121a, 137f und 140a sowie für die
Leistungserbringung nach § 115b. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe
nach Satz 3 sind auch Gegenstand der durch die Kassenärztliche
Bundesvereinigung durchzuführenden Zertifizierung von Software,
Softwareteilen und Komponenten, soweit diese außerhalb der
vertragsärztlichen Versorgung zur Anwendung kommen sollen; das
Zertifizierungsverfahren hat zudem die Einhaltung der ärztlichen
Pflicht zur Übermittlung der Vertragsnummer nach Absatz 1b Satz 8 in
Verträgen nach den §§ 73b und 140a zu gewährleisten. Die Vorgabe von
verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel
sowie von Prüfmaßstäben nach Satz 3 und die jährliche Aktualisierung
nach Satz 4 sind im Einvernehmen mit der Deutschen
Krankenhausgesellschaft zu beschließen, sofern Schlüssel nach Absatz 1
Satz 6 wesentlich von Leistungserbringern nach Satz 5, mit Ausnahme
von Leistungserbringern nach den §§ 73b und 140a, vergeben werden.

(5) (weggefallen)

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__295.html
Directory: sgb_5
Level: 5.0