Title: § 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Zehnter Abschnitt - Weiterentwicklung der Versorgung
§ 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern

Paragraph: 64

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Zehnter Abschnitt - Weiterentwicklung der Versorgung
§ 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern

(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der
gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder
Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung
von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen. Soweit die
ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
betroffen ist, können sie nur mit einzelnen Vertragsärzten, mit
Gemeinschaften dieser Leistungserbringer oder mit Kassenärztlichen
Vereinigungen Verträge über die Durchführung von Modellvorhaben nach §
63 Abs. 1 oder 2 schließen.

(2) (weggefallen)

(3) Werden in einem Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder § 64a
Leistungen außerhalb der für diese Leistungen geltenden Vergütungen
nach § 85 oder § 87a, der Ausgabenvolumen nach § 84 oder der
Krankenhausbudgets vergütet, sind die Vergütungen oder der
Behandlungsbedarf nach § 87a Absatz 3 Satz 2, die Ausgabenvolumen oder
die Budgets, in denen die Ausgaben für diese Leistungen enthalten
sind, entsprechend der Zahl und der Morbiditäts- oder Risikostruktur
der am Modellversuch teilnehmenden Versicherten sowie dem in den
Verträgen nach Absatz 1 jeweils vereinbarten Inhalt des
Modellvorhabens zu bereinigen; die Budgets der teilnehmenden
Krankenhäuser sind dem geringeren Leistungsumfang anzupassen. Kommt
eine Einigung der zuständigen Vertragsparteien über die Bereinigung
der Vergütungen, Ausgabenvolumen oder Budgets nach Satz 1 nicht
zustande, können auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die
Vertragspartner der Vereinbarung nach Absatz 1 sind, das Schiedsamt
nach § 89 oder die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes anrufen. Vereinbaren alle gemäß § 18
Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes an der
Pflegesatzvereinbarung beteiligten Krankenkassen gemeinsam ein
Modellvorhaben, das die gesamten nach der Bundespflegesatzverordnung
oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergüteten Leistungen eines
Krankenhauses für Versicherte erfaßt, sind die vereinbarten Entgelte
für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Bei der
Ausgliederung nach Satz 1 sind nicht auf die einzelne Leistung
bezogene, insbesondere periodenfremde, Finanzierungsverpflichtungen in
Höhe der ausgegliederten Belegungsanteile dem Modellvorhaben
zuzuordnen. Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a
Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine
Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist,
kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse
kann bei Verträgen nach Satz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn
das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für ein
Modellvorhaben geringer ist als der Aufwand für die Durchführung
dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben
gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der
kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben
zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche
Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen
Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und
Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die
Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung
beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.

(4) Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1 können Modellvorhaben zur
Vermeidung einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von
Vertragsärzten durch die Versicherten durchführen. Sie können
vorsehen, daß der Vertragsarzt, der vom Versicherten weder als erster
Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Überweisung noch zur
Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird, von diesem
Versicherten verlangen kann, daß die bei ihm in Anspruch genommenen
Leistungen im Wege der Kostenerstattung abgerechnet werden.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__64.html
Directory: sgb_5
Level: 4.0