Title: § 17c Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Statistik

Description:
Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG)
3. Abschnitt - Vorschriften über Krankenhauspflegesätze
§ 17c Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Statistik

Paragraph: 17c

Content:
Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG)
3. Abschnitt - Vorschriften über Krankenhauspflegesätze
§ 17c Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Statistik

(1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin,
dass

1.  keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der
    stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von
    tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben,
    die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen
    (Fehlbelegung),

2.  eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen
    unterbleibt,

3.  die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle
    ordnungsgemäß erfolgt.

Die Krankenkassen können durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes
(§ 275 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) die Einhaltung
der in Satz 1 genannten Verpflichtungen prüfen.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche
Krankenhausgesellschaft regeln das Nähere zum Prüfverfahren nach §
275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch; in der Vereinbarung
sind abweichende Regelungen zu § 275c Absatz 1 Satz 1 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch möglich. Dabei haben sie insbesondere
Regelungen über

1.  den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die
    Krankenkassen,

2.  eine ab dem 1. Januar 2021 erfolgende ausschließlich elektronische
    Übermittlung von Unterlagen der gesamten zwischen den Krankenhäusern
    und den Medizinischen Diensten im Rahmen der
    Krankenhausabrechnungsprüfung ablaufenden Vorgänge sowie deren für
    eine sachgerechte Prüfung der Medizinischen Dienste erforderlichen
    Formate und Inhalte,

3.  das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln
    an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des
    Medizinischen Dienstes,

4.  den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes,

5.  die Prüfungsdauer,

6.  den Prüfungsort,

7.  die Abwicklung von Rückforderungen und

8.  das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern für die
    einzelfallbezogene Erörterung nach Absatz 2b Satz 1

zu treffen; die §§ 275 bis 283a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
bleiben im Übrigen unberührt. Bei der Regelung nach Satz 2 Nummer 2
ist der Medizinische Dienst Bund zu beteiligen. Die Vertragsparteien
nach Satz 1 haben bis zum 31. Dezember 2020 gemeinsame
Umsetzungshinweise zu der Vereinbarung nach Satz 1 zu vereinbaren; die
Umsetzungshinweise gelten als Bestandteil der Vereinbarung nach Satz
1\. Die Regelung nach Satz 2 Nummer 8 ist bis zum 30. Juni 2020 zu
treffen und hat insbesondere vorzusehen, innerhalb welcher
angemessenen Frist Tatsachen und Einwendungen schriftlich oder
elektronisch geltend gemacht werden müssen, die im Rahmen der
Erörterung zu berücksichtigen sind, unter welchen Voraussetzungen eine
nicht fristgemäße Geltendmachung von Einwendungen oder
Tatsachenvortrag zugelassen werden kann, wenn sie auf nicht zu
vertretenden Gründen beruht, und in welcher Form das Ergebnis der
Erörterung einschließlich der geltend gemachten Einwendungen und des
geltend gemachten Tatsachenvortrags zu dokumentieren sind. Kommt eine
Vereinbarung nach Satz 1 oder Satz 5 ganz oder teilweise nicht oder
nicht fristgerecht zu Stande, trifft auf Antrag einer Vertragspartei
die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 die ausstehenden Entscheidungen.
Die Vereinbarung oder Festsetzung durch die Schiedsstelle ist für die
Krankenkassen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und
die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Die
Vertragsparteien nach Satz 1 geben das Datum des Inkrafttretens der
Vereinbarung nach Satz 5 oder der Festsetzung nach Satz 6 in
Verbindung mit Satz 5 unverzüglich nach dem Abschluss der Vereinbarung
oder nach der Festsetzung im Bundesanzeiger bekannt.

(2a) Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist eine
Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es
sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des
Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich
ist. Nach Abschluss einer Prüfung nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgen keine weiteren Prüfungen der
Krankenhausabrechnung durch die Krankenkasse oder den Medizinischen
Dienst. In der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 1 können von den Sätzen
1 und 2 abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(2b) Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über
die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten
der Vereinbarung nach Absatz 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Absatz
2 Satz 6 in Verbindung mit Absatz 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet
nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der
Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus
erörtert worden ist. Die Krankenkasse und das Krankenhaus können eine
bestehende Ungewissheit über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung durch
Abschluss eines einzelfallbezogenen Vergleichsvertrags beseitigen.
Einwendungen und Tatsachenvortrag in Bezug auf die Rechtmäßigkeit der
Krankenhausabrechnung können im gerichtlichen Verfahren nicht geltend
gemacht werden, wenn sie im Rahmen der Erörterung nach Satz 1 nicht
oder nicht innerhalb der in der Verfahrensregelung nach Absatz 2 Satz
2 Nummer 8 vorgesehenen Frist, deren Lauf frühestens mit dem
Inkrafttreten der Verfahrensregelung beginnt, schriftlich oder
elektronisch gegenüber der anderen Partei geltend gemacht worden sind,
und die nicht fristgemäße Geltendmachung auf von der Krankenkasse oder
vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen beruht. Die Krankenhäuser sind
befugt, personen- und einrichtungsbezogene Daten für die Erörterung
der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im erforderlichen Umfang zu
verarbeiten. Für die Durchführung der Erörterung und für eine
gerichtliche Überprüfung der Abrechnung hat der Medizinische Dienst
die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem
Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu
übermitteln. Die Krankenkassen dürfen die erhobenen Daten und
Unterlagen nur für die in Satz 5 genannten Zwecke verarbeiten; eine
Zusammenführung ist nur mit Daten des die Erörterung oder die
gerichtliche Überprüfung betreffenden Einzelfalles zulässig. Die von
dem Medizinischen Dienst übermittelten Daten und Unterlagen sind nach
Abschluss der Erörterung oder der gerichtlichen Überprüfung von der
Krankenkasse zu löschen. Das Nähere zum Verfahren der Übermittlung
vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit dem
Medizinischen Dienst Bund mit Wirkung für die Krankenkassen und die
Medizinischen Dienste.

(3) Zur Überprüfung der Ergebnisse der Prüfungen nach § 275c Absatz 1
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können die beteiligten Parteien
gemeinsam eine unabhängige Schlichtungsperson bestellen. Die
Bestellung der Schlichtungsperson kann für einzelne oder sämtliche
Streitigkeiten erfolgen. Gegen die Entscheidung der Schlichtungsperson
ist der Sozialrechtsweg gegeben. Die Kosten der Schlichtungsperson
tragen die am Schlichtungsverfahren beteiligten Parteien zu gleichen
Teilen.

(4) Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 5
ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt;
die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(5) Das Krankenhaus hat selbstzahlenden Patienten die für die
Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen
Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben mit der Rechnung zu
übersenden. Sofern Personen, die bei einem Unternehmen der privaten
Krankenversicherung versichert oder nach beamtenrechtlichen
Vorschriften beihilfeberechtigt oder berücksichtigungsfähig sind, von
der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und
den für die Personen zuständigen Kostenträgern Gebrauch machen, sind
die Daten entsprechend § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im
Wege des elektronischen Datenaustausches an die für die Person
zuständigen Kostenträger zu übermitteln, wenn die Person hierzu ihre
Einwilligung erteilt hat. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der
Verband der Privaten Krankenversicherung haben eine Vereinbarung zu
treffen, die das Nähere zur Übermittlung der Daten entsprechend § 301
Absatz 2a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch regelt. Die Übermittlung
der Daten nach Satz 3 setzt die Einwilligung der Person hierzu voraus.

(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt jährlich bis
zum 30. Juni, erstmals bis zum 30. Juni 2020, jeweils für das
vorangegangene Jahr eine Statistik insbesondere zu folgenden
Sachverhalten:

1.  Daten nach § 275c Absatz 4 Satz 2 und 3 des Fünften Buches
    Sozialgesetzbuch,

2.  Anzahl und Ergebnisse der Verfahren zwischen Krankenkassen und
    Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im
    Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach Absatz 2
    Satz 2 Nummer 3 sowie die durchschnittliche Höhe der
    Rückzahlungsbeträge,

3.  Prüfanlässe nach Art und Anzahl der beim Medizinischen Dienst
    eingeleiteten Prüfungen,

4.  Ergebnisse der Prüfungen bei Schlussrechnungen für vollstationäre
    Krankenhausbehandlung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches
    Sozialgesetzbuch, die durchschnittliche Höhe der zurückgezahlten
    Differenzbeträge sowie die durchschnittliche Höhe der Aufschläge,

5.  Anzahl und Ergebnisse der Nachverfahren gemäß der Vereinbarung nach
    Absatz 2 und der einzelfallbezogenen Erörterungen nach Absatz 2b,

6.  Anzahl und Gründe der Anzeigen nach § 275c Absatz 2 Satz 7 des Fünften
    Buches Sozialgesetzbuch,

7.  Anzahl und Ergebnisse der Prüfungen nach § 275d des Fünften Buches
    Sozialgesetzbuch.

Die Sachverhalte nach Satz 1 sind bundesweit und nach Medizinischen
Diensten zu gliedern. Für Zwecke der Statistik nach Satz 1 sind die
Krankenkassen verpflichtet, bis zum 30. April des Folgejahres die
erforderlichen Daten ohne Versichertenbezug an den Spitzenverband Bund
der Krankenkassen zu übermitteln. Für die erste Datenlieferung zum 30.
April 2020 für das Jahr 2019 sind die in Satz 1 Nummer 1, 6 und 7
genannten Daten und die in Satz 1 Nummer 4 genannte durchschnittliche
Höhe der Aufschläge sowie die in Satz 1 Nummer 5 genannte Anzahl und
die Ergebnisse der einzelfallbezogenen Erörterungen nach Absatz 2b
nicht zu übermitteln; für die Datenlieferung zum 30. April 2021 für
das Jahr 2020 sind die in Satz 1 Nummer 7 genannten Daten und die in
Satz 1 Nummer 4 genannte durchschnittliche Höhe der Aufschläge nicht
zu übermitteln. Die näheren Einzelheiten, insbesondere zu den zu
übermittelnden Daten, deren Lieferung, deren Veröffentlichung sowie
den Konsequenzen, wenn Daten nicht oder nicht fristgerecht übermittelt
werden, legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bis zum 31.
März 2020 fest. Bei der Festlegung nach Satz 5 sind die Stellungnahmen
der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen Dienste
einzubeziehen.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche
Krankenhausgesellschaft legen dem Bundesministerium für Gesundheit bis
zum 30. Juni 2025 einen gemeinsamen Bericht über die Auswirkungen der
Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung vor. Der Bericht
hat insbesondere die Auswirkungen der Einzelfallprüfung nach § 275c
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der Strukturprüfung nach § 275d
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der Tätigkeit des
Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach § 19 sowie der
erweiterten Möglichkeiten der Erbringung und Abrechnung ambulanter
Leistungen und stationsersetzender Eingriffe zu untersuchen. Für die
Erstellung des Berichts haben die Vertragsparteien nach Satz 1 die
statistischen Ergebnisse nach Absatz 6 und nach § 275c Absatz 4 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie eine Stellungnahme des
Medizinischen Dienstes Bund einzubeziehen. Die in Satz 1 genannten
Vertragsparteien haben gemeinsam zur Erstellung des Berichts fachlich
unabhängige wissenschaftliche Einrichtungen oder Sachverständige zu
beauftragen.

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