Title: § 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Vierter Abschnitt - Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten
§ 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Paragraph: 116b

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Vierter Abschnitt - Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten
§ 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

(1) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die
Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer
Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine
interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen
erfordern. Hierzu gehören nach Maßgabe der Absätze 4 und 5
insbesondere folgende Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen,
seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen
Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen:

1.  Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie

    a)  onkologische Erkrankungen,

    b)  rheumatologische Erkrankungen,

    c)  HIV/AIDS,

    d)  Herzinsuffizienz
        (NYHA Stadium 3 – 4),

    e)  Multiple Sklerose,

    f)  zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie),

    g)  komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie,

    h)  Folgeschäden bei Frühgeborenen oder

    i)  Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre
        Versorgung erforderlich machen;

    bei Erkrankungen nach den Buchstaben c bis i umfasst die ambulante
    spezialfachärztliche Versorgung nur schwere Verlaufsformen der
    jeweiligen Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen;

2.  seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen
    Fallzahlen wie

    a)  Tuberkulose,

    b)  Mukoviszidose,

    c)  Hämophilie,

    d)  Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und
        neuromuskuläre Erkrankungen,

    e)  schwerwiegende immunologische Erkrankungen,

    f)  biliäre Zirrhose,

    g)  primär sklerosierende Cholangitis,

    h)  Morbus Wilson,

    i)  Transsexualismus,

    j)  Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen,

    k)  Marfan-Syndrom,

    l)  pulmonale Hypertonie,

    m)  Kurzdarmsyndrom oder

    n)  Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von
        lebenden Spendern sowie

3.  hochspezialisierte Leistungen wie

    a)  CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen
        oder

    b)  Brachytherapie.

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des
Leistungsumfangs in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung
sein, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen der Beschlüsse
nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende
Entscheidung getroffen hat.

(2) An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende
Leistungserbringer und nach § 108 zugelassene Krankenhäuser sind
berechtigt, Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung
nach Absatz 1, deren Behandlungsumfang der Gemeinsame Bundesausschuss
nach den Absätzen 4 und 5 bestimmt hat, zu erbringen, soweit sie die
hierfür jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen nach
den Absätzen 4 und 5 erfüllen und dies gegenüber dem nach Maßgabe des
Absatzes 3 Satz 1 erweiterten Landesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 unter Beifügung entsprechender Belege
anzeigen. Soweit der Abschluss von Vereinbarungen nach Absatz 4 Satz 9
und 10 zwischen den in Satz 1 genannten Leistungserbringern
erforderlich ist, sind diese im Rahmen des Anzeigeverfahrens nach Satz
1 ebenfalls vorzulegen. Dies gilt nicht, wenn der Leistungserbringer
glaubhaft versichert, dass ihm die Vorlage aus den in Absatz 4 Satz 11
zweiter Halbsatz genannten Gründen nicht möglich ist. Der
Leistungserbringer ist nach Ablauf einer Frist von zwei Monaten nach
Eingang seiner Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten
spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt, es sei denn, der
Landesausschuss nach Satz 1 teilt ihm innerhalb dieser Frist mit, dass
er die Anforderungen und Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt. Der
Landesausschuss nach Satz 1 kann von dem anzeigenden
Leistungserbringer zusätzlich erforderliche Informationen und
ergänzende Stellungnahmen anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist
der Lauf der Frist nach Satz 4 unterbrochen. Danach läuft die Frist
weiter; der Zeitraum der Unterbrechung wird in die Frist nicht
eingerechnet. Nach Satz 4 berechtigte Leistungserbringer haben ihre
Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung den
Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, der
Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landeskrankenhausgesellschaft
zu melden und dabei den Erkrankungs- und Leistungsbereich anzugeben,
auf den sich die Berechtigung erstreckt. Erfüllt der
Leistungserbringer die für ihn nach den Sätzen 1 und 2 maßgeblichen
Voraussetzungen für die Berechtigung zur Teilnahme an der ambulanten
spezialfachärztlichen Versorgung nicht mehr, hat er dies unverzüglich
unter Angabe des Zeitpunkts ihres Wegfalls gegenüber dem
Landesausschuss nach Satz 1 anzuzeigen sowie den in Satz 7 genannten
Stellen zu melden. Der Landesausschuss nach Satz 1 kann einen an der
ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden
Leistungserbringer aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach
Ablauf von mindestens fünf Jahren seit seiner erstmaligen
Teilnahmeanzeige oder der letzten späteren Überprüfung seiner
Teilnahmeberechtigung auffordern, ihm gegenüber innerhalb einer Frist
von zwei Monaten nachzuweisen, dass er die Voraussetzungen für seine
Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin
erfüllt. Die Sätze 4, 5 und 8 gelten entsprechend.

(3) Für die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 wird der
Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 90 Absatz 1 um
Vertreter der Krankenhäuser in der gleichen Zahl erweitert, wie sie
nach § 90 Absatz 2 jeweils für die Vertreter der Krankenkassen und die
Vertreter der Ärzte vorgesehen ist (erweiterter Landesausschuss). Die
Vertreter der Krankenhäuser werden von der
Landeskrankenhausgesellschaft bestellt. Über den Vorsitzenden des
erweiterten Landesausschusses und die zwei weiteren unparteiischen
Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die beteiligten
Kassenärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der Krankenkassen
und die Ersatzkassen sowie die Landeskrankenhausgesellschaft einigen.
Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch die für die
Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes im
Benehmen mit den beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen, den
Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie der
Landeskrankenhausgesellschaft berufen. Die dem Landesausschuss durch
die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 2 entstehenden Kosten werden
zur Hälfte von den Verbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen
sowie zu je einem Viertel von den beteiligten Kassenärztlichen
Vereinigungen und der Landeskrankenhausgesellschaft getragen. Der
erweiterte Landesausschuss beschließt mit einfacher Mehrheit; bei der
Gewichtung der Stimmen zählen die Stimmen der Vertreter der
Krankenkassen doppelt. Der erweiterte Landesausschuss kann für die
Beschlussfassung über Entscheidungen im Rahmen des Anzeigeverfahrens
nach Absatz 2 in seiner Geschäftsordnung abweichend von Satz 1 die
Besetzung mit einer kleineren Zahl von Mitgliedern festlegen; die
Mitberatungsrechte nach § 90 Absatz 4 Satz 2 sowie § 140f Absatz 3
bleiben unberührt. Er ist befugt, geeignete Dritte ganz oder teilweise
mit der Durchführung von Aufgaben nach Absatz 2 zu beauftragen und
kann hierfür nähere Vorgaben beschließen.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie bis zum
31\. Dezember 2012 das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen
Versorgung nach Absatz 1. Er konkretisiert die Erkrankungen nach
Absatz 1 Satz 2 nach der Internationalen Klassifikation der
Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit
herausgegebenen deutschen Fassung oder nach weiteren von ihm
festzulegenden Merkmalen und bestimmt den Behandlungsumfang. In Bezug
auf Krankenhäuser, die an der ambulanten spezialfachärztlichen
Versorgung teilnehmen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss für
Leistungen, die sowohl ambulant spezialfachärztlich als auch
teilstationär oder stationär erbracht werden können, allgemeine
Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine ambulante
spezialfachärztliche Leistungserbringung ausnahmsweise nicht
ausreichend ist und eine teilstationäre oder stationäre Durchführung
erforderlich sein kann. Er regelt die sächlichen und personellen
Anforderungen an die ambulante spezialfachärztliche
Leistungserbringung sowie sonstige Anforderungen an die
Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a
Absatz 3. Bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt
die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Überweisung durch
einen Vertragsarzt voraus; das Nähere hierzu regelt der Gemeinsame
Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach Satz 1. Satz 5 gilt nicht
bei Zuweisung von Versicherten aus dem stationären Bereich. Für
seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen
Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen regelt der Gemeinsame
Bundesausschuss, in welchen Fällen die ambulante spezialfachärztliche
Leistungserbringung die Überweisung durch den behandelnden Arzt
voraussetzt. Für die Behandlung von Erkrankungen mit besonderen
Krankheitsverläufen nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1, bei denen es sich
nicht zugleich um seltene Erkrankungen oder Erkrankungszustände mit
entsprechend geringen Fallzahlen handelt, kann er Empfehlungen als
Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt abgeben, in welchen
medizinischen Fallkonstellationen bei der jeweiligen Krankheit von
einem besonderen Krankheitsverlauf auszugehen ist. Zudem kann er für
die Versorgung bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen
Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen
den beteiligten Leistungserbringern nach Absatz 2 Satz 1 in diesem
Versorgungsbereich fördern. Für die Versorgung von Patienten mit
onkologischen Erkrankungen hat er Regelungen für solche Vereinbarungen
zu treffen. Diese Vereinbarungen nach den Sätzen 9 und 10 sind
Voraussetzung für die Teilnahme an der ambulanten
spezialfachärztlichen Versorgung, es sei denn, dass ein
Leistungserbringer eine Vereinbarung nach den Sätzen 9 oder 10 nicht
abschließen kann, weil in seinem für die ambulante
spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich

a)  kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder

b)  er dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von
    mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten
    geeigneten Leistungserbringer finden konnte.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat spätestens jeweils zwei Jahre nach
dem Inkrafttreten eines Richtlinienbeschlusses, der für eine
Erkrankung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Buchstabe a oder Buchstabe b
getroffen wurde, die Auswirkungen dieses Beschlusses hinsichtlich
Qualität, Inanspruchnahme und Wirtschaftlichkeit der ambulanten
spezialfachärztlichen Versorgung sowie die Erforderlichkeit einer
Anpassung dieses Beschlusses zu prüfen. Über das Ergebnis der Prüfung
berichtet der Gemeinsame Bundesausschuss dem Bundesministerium für
Gesundheit.

(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss ergänzt den Katalog nach Absatz 1
Satz 2 auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1,
einer Trägerorganisation des Gemeinsamen Bundesausschusses oder der
für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und
der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf
Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f nach Maßgabe des
Absatzes 1 Satz 1 um weitere Erkrankungen mit besonderen
Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit
entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen.
Im Übrigen gilt Absatz 4 entsprechend.

(6) Die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung
werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet; Leistungserbringer
können die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der
Abrechnung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen
Versorgung beauftragen. Für die Vergütung der Leistungen der
ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung vereinbaren der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche
Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung
gemeinsam und einheitlich die Kalkulationssystematik, diagnosebezogene
Gebührenpositionen in Euro sowie deren jeweilige verbindliche
Einführungszeitpunkte nach Inkrafttreten der entsprechenden
Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5. Die Kalkulation erfolgt auf
betriebswirtschaftlicher Grundlage ausgehend vom einheitlichen
Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen unter ergänzender
Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie
der spezifischen Investitionsbedingungen. Bei den seltenen
Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit entsprechend geringen
Fallzahlen sollen die Gebührenpositionen für die Diagnostik und die
Behandlung getrennt kalkuliert werden. Die Vertragspartner können
einen Dritten mit der Kalkulation beauftragen. Die Gebührenpositionen
sind in regelmäßigen Zeitabständen daraufhin zu überprüfen, ob sie
noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem
Grundsatz der wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Kommt
eine Vereinbarung nach Satz 2 ganz oder teilweise nicht zustande,
entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende
Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Bis zum Inkrafttreten
einer Vereinbarung nach Satz 2 erfolgt die Vergütung auf der Grundlage
der vom Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a bestimmten
abrechnungsfähigen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen des
einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen mit dem
Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung. Der
Bewertungsausschuss gemäß § 87 Absatz 5a hat den einheitlichen
Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen bis zum Inkrafttreten einer
Vereinbarung nach Satz 2 und jeweils bis spätestens sechs Monate nach
Inkrafttreten der Richtlinien gemäß den Absätzen 4 und 5 insbesondere
so anzupassen, dass die Leistungen nach Absatz 1 unter
Berücksichtigung der Vorgaben nach den Absätzen 4 und 5 angemessen
bewertet sind und nur von den an der ambulanten spezialfachärztlichen
Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern abgerechnet werden
können. Die Prüfung der Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit sowie
der Qualität, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu in der
Richtlinie nach Absatz 4 keine abweichende Regelung getroffen hat,
erfolgt durch die Krankenkassen, die hiermit eine Arbeitsgemeinschaft
oder den Medizinischen Dienst beauftragen können; ihnen sind die für
die Prüfungen erforderlichen Belege und Berechtigungsdaten nach Absatz
2 auf Verlangen vorzulegen. Für die Abrechnung gilt § 295 Absatz 1b
Satz 1 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt des
Abrechnungsverfahrens sowie über die erforderlichen Vordrucke wird von
den Vertragsparteien nach Satz 2 vereinbart; Satz 7 gilt entsprechend.
Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist nach Maßgabe der Vorgaben
des Bewertungsausschusses nach § 87a Absatz 5 Satz 7 in den
Vereinbarungen nach § 87a Absatz 3 um die Leistungen zu bereinigen,
die Bestandteil der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sind.
Die Bereinigung darf nicht zulasten des hausärztlichen
Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. In den
Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige
Korrekturverfahren zu entscheiden.

(7) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach Absatz 1
schließt die Verordnung von Leistungen nach § 73 Absatz 2 Nummer 5 bis
8 und 12 ein, soweit diese zur Erfüllung des Behandlungsauftrags nach
Absatz 2 erforderlich sind; § 73 Absatz 2 Nummer 9 gilt entsprechend.
Die Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 gelten entsprechend. Die
Vereinbarungen über Vordrucke und Nachweise nach § 87 Absatz 1 Satz 2
sowie die Richtlinien nach § 75 Absatz 7 gelten entsprechend, soweit
sie Regelungen zur Verordnung von Leistungen nach Satz 1 betreffen.
Verordnungen im Rahmen der Versorgung nach Absatz 1 sind auf den
Vordrucken gesondert zu kennzeichnen. Leistungserbringer nach Absatz 2
erhalten ein Kennzeichen nach § 293 Absatz 1 und Absatz 4 Satz 2
Nummer 1, das eine eindeutige Zuordnung im Rahmen der Abrechnung nach
den §§ 300 und 302 ermöglicht, und tragen dieses auf die Vordrucke
auf. Das Nähere zu Form und Zuweisung der Kennzeichen nach den Sätzen
4 und 5, zur Bereitstellung der Vordrucke sowie zur Auftragung der
Kennzeichen auf die Vordrucke ist in der Vereinbarung nach Absatz 6
Satz 12 zu regeln. Für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der
Verordnungen nach Satz 1 gilt § 113 Absatz 4 entsprechend mit der
Maßgabe, dass die Prüfung durch die Prüfungsstellen gegen Kostenersatz
durchgeführt wird, soweit die Krankenkasse mit dem Leistungserbringer
nach Absatz 2 nichts anderes vereinbart hat.

(8) Bestimmungen, die von einem Land nach § 116b Absatz 2 Satz 1 in
der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung getroffen wurden,
gelten weiter. Bestimmungen nach Satz 1 für eine Erkrankung nach
Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 oder Nummer 2 oder eine hochspezialisierte
Leistung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 3, für die der Gemeinsame
Bundesausschuss das Nähere zur ambulanten spezialfachärztlichen
Versorgung in der Richtlinie nach Absatz 4 Satz 1 geregelt hat, werden
unwirksam, wenn das Krankenhaus zu dieser Erkrankung oder
hochspezialisierten Leistung zur Teilnahme an der ambulanten
spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt ist, spätestens jedoch
drei Jahre nach Inkrafttreten des entsprechenden
Richtlinienbeschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die von
zugelassenen Krankenhäusern aufgrund von Bestimmungen nach Satz 1
erbrachten Leistungen werden nach § 116b Absatz 5 in der bis zum 31.
Dezember 2011 geltenden Fassung vergütet.

(9) Die Auswirkungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung
auf die Kostenträger, die Leistungserbringer sowie auf die
Patientenversorgung sind fünf Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes zu
bewerten. Gegenstand der Bewertung sind insbesondere der Stand der
Versorgungsstruktur, der Qualität sowie der Abrechnung der Leistungen
in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auch im Hinblick
auf die Entwicklung in anderen Versorgungsbereichen. Die Ergebnisse
der Bewertung sind dem Bundesministerium für Gesundheit zum 31. März
2017 zuzuleiten. Die Bewertung und die Berichtspflicht obliegen dem
Spitzenverband Bund, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der
Deutschen Krankenhausgesellschaft gemeinsam.

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