Title: § 275 Begutachtung und Beratung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Neuntes Kapitel - Medizinischer Dienst
Erster Abschnitt - Aufgaben
§ 275 Begutachtung und Beratung

Paragraph: 275

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Neuntes Kapitel - Medizinischer Dienst
Erster Abschnitt - Aufgaben
§ 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder
wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder
nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.  bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von
    Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei
    Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.  zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur
    Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches,
    im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.  bei Arbeitsunfähigkeit

    a)  zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von
        Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der
        Arbeitsfähigkeit, oder

    b)  zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
Die Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für
Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt.

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b
sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a)  Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer
    arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf
    einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder

b)  die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der
    durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über
    Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung
über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann
verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des
Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt.
Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen
Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der
Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden
ärztlichen Unterlagen ergeben.

(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei
Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils
erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz
1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten
verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen
vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen
die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck
bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im
jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:

1.  Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und
    gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit
    voraussichtlich erfolgt, und

2.  Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen
    Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten
grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend
von Satz 3 ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die
Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder
elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede
telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren; die
Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das Auskunftsrecht
nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen.
Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der
individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben
unberührt. Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in
Satz 1 bezeichneten Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellenden Leistungserbringer
weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den Umfang der Datenerhebung
nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie
nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, dass diese
Angaben erforderlich sind

1.  zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
    aufgeführten Diagnosen,

2.  zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen
    Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden
    Diagnosen vorgesehenen sind,

3.  zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der
    Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder

4.  bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des
    zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung
    zur Verfügung stehen.

Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten
versichertenbezogenen Daten dürfen von den Krankenkassen nicht mit
anderen Daten zu einem anderen Zweck zusammengeführt werden und sind
zu löschen, sobald sie nicht mehr für die Entscheidung, ob bei
Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt
werden.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu
lassen

1.  die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit
    Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter
    Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor
    Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der
    Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang
    und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn
    Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig
    erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen
    Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung
    (Anschlußheilbehandlung),

2.  bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung
    einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),

3.  ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier
    Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),

4.  ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise
    unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),

5.  den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach §
    37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den
Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.  vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich
    ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu
    beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen
    zusammenzuarbeiten,

2.  bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung
    unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich
    ist,

3.  die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,

4.  ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen
    aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner
Prüfung nach Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme
mitzuteilen, die auch in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist,
in denen gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn
dies zur angemessenen Unterrichtung des Versicherten im Einzelfall
erforderlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung
von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-
Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können
die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen
die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das
zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten
enthalten.

(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den
Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den
Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit
abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine
gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines
Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3
zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der
oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des
Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis
in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie
auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an
die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung
anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen
Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate
ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der
gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen
der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den
Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von
Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der
Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch,
wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3
Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.

(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst
obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach
den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und
ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind
von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280
Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und
das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter
Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche
Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von
Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und
die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die
Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung
innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die
Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet
wäre.

(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich
obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische
Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere
einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen
Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen
Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an
der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers
sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des
§ 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei
diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die
hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und
Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem
Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die
Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang
der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der
Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um
Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um
Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer.
Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur
Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der
Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner
Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage
widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst
gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind
bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen
unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und
pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des
Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form
zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung
und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die
wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275.html
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