Title: § 15 Zuweisungen für Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen und für strukturierte Behandlungsprogramme

Description:
Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSAV)
Abschnitt 3 - Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds
§ 15 Zuweisungen für Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen und für strukturierte Behandlungsprogramme

Paragraph: 15

Content:
Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSAV)
Abschnitt 3 - Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds
§ 15 Zuweisungen für Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen und für strukturierte Behandlungsprogramme

(1) Die Krankenkassen erhalten jährlich aus dem Gesundheitsfonds eine
Pauschale für die Teilnahme eines Versicherten an einer der in § 270
Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten
Leistungen. Das Bundesamt für Soziale Sicherung bestimmt die Höhe der
Pauschalen jährlich nach Maßgabe der Absätze 2 und 3. Nimmt ein
Versicherter in einem Ausgleichsjahr bei einer Krankenkasse mehrere
Leistungen nach Satz 1 in Anspruch, erhält die Krankenkasse nur die
Pauschale für die Leistung, die der jeweils höheren Stufe nach Absatz
2 zugeordnet ist.

(2) Die Leistungen nach Absatz 1 Satz 1 werden auf Grundlage der
festgelegten Bewertung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab nach § 87
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit Stichtag 1. Januar des
jeweiligen Ausgleichsjahres und des bundeseinheitlichen Punktwerts
oder auf Grundlage durchschnittlicher Punktwerte in drei Stufen
eingeteilt, die zu unterschiedlich hohen Pauschalen führen. Die
Schutzimpfungen nach § 20i Absatz 1 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch und Leistungen nach Absatz 1 Satz 1, für die zum
Stichtag 1. Januar des jeweiligen Ausgleichsjahres keine Bewertung im
Einheitlichen Bewertungsmaßstab nach § 87 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch festgelegt wurde, werden der Stufe mit der
niedrigsten Höhe der Pauschale zugeordnet.

(3) Die Höhe der Pauschale für jede Stufe berücksichtigt nach Maßgabe
der Sätze 2 und 3 die Durchschnittskosten der in der jeweiligen Stufe
enthaltenen Leistungen. Die Pauschale soll Anreize zur Förderung der
Leistungen nach Absatz 1 Satz 1 setzen, aber nicht die Kosten decken.
Sie beträgt höchstens 50 Prozent der Kosten der Leistung mit der
geringsten Bewertung der jeweiligen Stufe und steht in einem
angemessenen Verhältnis zu den Kosten der Leistung mit der höchsten
Bewertung der jeweiligen Stufe.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung gibt die Stufeneinteilung nach
Absatz 2 und die Höhe der Pauschalen bis zum 30. April des jeweiligen
Ausgleichsjahres bekannt.

(5) Zur Förderung der Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme
nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten die
Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen zur Deckung der
Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie
Dokumentations- oder Koordinationsleistungen für jeden Versicherten,
der in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben ist.
Schreibt sich ein nach Satz 1 eingeschriebener Versicherter in ein
weiteres strukturiertes Behandlungsprogramm ein, erhält die
Krankenkasse nur eine Zuweisung nach Satz 1. Der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen bestimmt die Höhe der Zuweisung nach Satz 1 und das
Nähere zu § 4 Absatz 1 Nummer 11.

(6) Aus § 270 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch ergeben sich die folgenden versichertenbezogenen
Datenübermittlungen der Krankenkassen für jedes Berichtsjahr:

1.  die Versichertentage mit Einschreibung in ein nach § 137g des Fünften
    Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes
    Behandlungsprogramm,

2.  die Angabe über die Teilnahme an den in § 270 Absatz 4 Satz 1 des
    Fünften Buches Sozialgesetzbuch benannten Leistungen.

§ 7 Absatz 2 bis 5 gilt entsprechend.

(7) Für den Zweck der Zuweisungen nach Absatz 5 Satz 1 ist ein
Versicherter in ein strukturiertes Behandlungsprogramm ab dem
Zeitpunkt eingeschrieben, ab dem alle in § 24 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1
bis 3 genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Im Fall der Fortsetzung
der Teilnahme an einem Programm nach Maßgabe des § 24 Absatz 3 beginnt
der neue zuweisungsrelevante Zeitraum der Einschreibung mit dem Tag
der erneuten Zugehörigkeit des Versicherten zur Krankenkasse. Für den
Zweck der Zuweisungen nach Absatz 5 Satz 1 endet die Einschreibung
eines Versicherten in ein nach § 137g des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm

1.  mit dem Tag, an dem die Zulassung des Programms insbesondere durch
    Aufhebung nach § 137g Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
    oder durch Verzicht auf die Zulassung endet,

2.  mit dem Tag des Widerrufs der Einwilligungserklärung nach § 137f
    Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch durch den Versicherten
    oder

3.  mit dem Tag der letzten Dokumentation (Dokumentationsdatum), wenn die
    Teilnahme des Versicherten an dem Programm nach § 24 Absatz 2 Nummer 2
    endet.

(8) Soweit die Zuweisungen nach Absatz 5 Satz 1 Anteile zur Deckung
berücksichtigungsfähiger Leistungsausgaben oder Verwaltungskosten
enthalten, sind diese Anteile aus den standardisierten
Leistungsausgaben und den standardisierten sonstigen Ausgaben bei der
Ermittlung nach § 12 Absatz 1, § 13 Absatz 1 Satz 2 Nummer 1, § 17
Absatz 3 und § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 zu bereinigen.

(9) Hebt das Bundesamt für Soziale Sicherung nach § 137g Absatz 3 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch die Zulassung eines Programms auf, ist
die Zuweisung nach Absatz 5 Satz 1 zurückzuzahlen. Das Bundesamt für
Soziale Sicherung kann der Krankenkasse durch Bescheid die erneute
Übermittlung der Datenmeldung nach Absatz 6 Satz 1 Nummer 1 aufgeben
und den Rückzahlungsbetrag geltend machen. Im Fall des Satzes 2
fließen die Einnahmen in den Gesundheitsfonds und werden im nächsten
Jahresausgleich bei der Ermittlung nach § 18 Absatz 2 zu dem Wert nach
§ 17 Absatz 2 hinzugerechnet.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/rsav/__15.html
Directory: rsav
Level: 3.0