Title: Anlage 1 Antragsbezogene Erklärung zu persönlichen und finanziellen Interessen (§ 41a Absatz 3 Nummer 7 des Arzneimittelgesetzes)

Description:
Verordnung über das Verfahren zur Zusammenarbeit der Bundesoberbehörden und der registrierten Ethik-Kommissionen bei der Bewertung von Anträgen auf Genehmigung von klinischen Prüfungen mit Humanarzneimitteln (KPBV)
Abschnitt 6 - Schlussbestimmungen
Anlage 1 Antragsbezogene Erklärung zu persönlichen und finanziellen Interessen (§ 41a Absatz 3 Nummer 7 des Arzneimittelgesetzes)

Paragraph: 41a

Content:
Verordnung über das Verfahren zur Zusammenarbeit der Bundesoberbehörden und der registrierten Ethik-Kommissionen bei der Bewertung von Anträgen auf Genehmigung von klinischen Prüfungen mit Humanarzneimitteln (KPBV)
Abschnitt 6 - Schlussbestimmungen
Anlage 1 Antragsbezogene Erklärung zu persönlichen und finanziellen Interessen (§ 41a Absatz 3 Nummer 7 des Arzneimittelgesetzes)

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 2339)

*    *   **1.**

    *   **Angaben zu persönlichen Verhältnissen**

*    *
    *   **Anrede**

*    *
    *   **(Titel) Vorname Nachname**

*    *
    *   **Adresse**

    *

*    *
    *   **Kontaktdaten (Telefon, E-Mail)**

*    *
    *   **Aktuelle(s) Beschäftigung(sverhältnis(se)) (ggf. Name des
        Unternehmens, Tätigkeit)**

*    *
    *   **Mitglied der Ethik-Kommission***

    *   **externer Sachverständiger***

*    *   **2.**

    *   **Angaben zur klinischen Prüfung bei Menschen**

*    *
    *   **Name des Sponsors**

    *

*    *
    *   **Titel der klinischen Prüfung bei Menschen**

    *

*    *
    *   **EU-Prüfungsnummer**

    *

*    *   **3.**

    *   **Angaben zu persönlichen und finanziellen Interessen**

*    *
    *   1.

    *   Sind Sie an der vorliegenden klinischen Prüfung bei Menschen beteiligt
        oder werden Sie an dieser beteiligt sein?

*    *
    *
    *   Ja

    *   *

    *
    *   Nein

    *   *

*    *
    *   2.

    *   Haben Sie durch die klinische Prüfung bei Menschen einen finanziellen
        oder persönlichen Nutzen?

*    *
    *
    *   Ja

    *   *

    *
    *   Nein

    *   *

*    *
    *   3.

    *   Liegt ein Interessenkonflikt in Bezug auf die zu bewertende klinische
        Prüfung bei Menschen, den Sponsor, die beteiligten pharmazeutischen
        Unternehmen, die Prüfstelle, die an der klinischen Prüfung bei
        Menschen beteiligten Prüfer, die Personen, die die klinische Prüfung
        bei Menschen finanzieren, oder eine andere Person, die an der
        Durchführung der klinischen Prüfung bei Menschen beteiligt ist, vor?

*    *
    *
    *   Ja

    *   *

    *
    *   Nein

    *   *

*    *
    *
    *   Sind Sie frei von jeder anderen unzulässigen Beeinflussung?

*    *
    *
    *   Ja

    *   *

    *
    *   Nein

    *   *

*    *[^F799480_02_BJNR233300017BJNE001600000]
   Alle oben angegebenen Daten werden in der Geschäftsstelle der Ethik-
        Kommission vertraulich behandelt.

*    *   Ich erkläre hiermit nach bestem Wissen und Gewissen, dass die Angaben
        wahrheitsgemäß sind.

*    *   Datum

    *
    *
    *   Unterschrift

    *

*    *
    *
    *

*    *

   Davon unberührt bleiben gesetzliche Ansprüche auf die Herausgabe von
    Informationen.
[^F799480_02_BJNR233300017BJNE001600000]: 
(zu § 3)

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/kpbv/__41a.html
Directory: kpbv
Level: 3.0