Title: § 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
§ 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen

Paragraph: 106b

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
§ 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten
Leistungen wird ab dem 1. Januar 2017 anhand von Vereinbarungen
geprüft, die von den Landesverbänden der Krankenkassen und den
Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen
Vereinigungen zu treffen sind. Auf Grundlage dieser Vereinbarungen
können Nachforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise nach
§ 106 Absatz 3 festgelegt werden. In den Vereinbarungen müssen
Regelungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen in allen Bereichen ärztlich
verordneter Leistungen enthalten sein. Die Vereinbarungen nach Satz 1
gelten für Leistungen, die ab dem 1. Januar 2017 verordnet werden.

(1a) Bei Verordnungen saisonaler Grippeimpfstoffe gilt eine
angemessene Überschreitung der Menge gegenüber den tatsächlich
erbrachten Impfungen grundsätzlich nicht als unwirtschaftlich. Bei
Verordnungen saisonaler Grippeimpfstoffe in den Impfsaisons 2020/2021
bis 2022/2023 gilt eine Überschreitung der Menge von bis zu 30 Prozent
gegenüber den tatsächlich erbrachten Impfungen nicht als
unwirtschaftlich. Das Nähere ist in den Vereinbarungen nach Absatz 1
Satz 1 zu regeln.

(1b) Muss für ein Arzneimittel auf Grund eines Arzneimittelrückrufs
oder einer von der zuständigen Behörde bekannt gemachten Einschränkung
der Verwendbarkeit erneut ein Arzneimittel verordnet werden, ist die
erneute Verordnung des Arzneimittels oder eines vergleichbaren
Arzneimittels bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 als
Praxisbesonderheit zu berücksichtigen.

(1c) Die Verordnung eines Arzneimittels, das zum Zeitpunkt der
Verordnung auf der nach § 129 Absatz 2b Satz 1 erstellten Liste
geführt wird, gilt als nicht unwirtschaftlich.

(2) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen vereinbaren einheitliche Rahmenvorgaben für die
Prüfungen nach Absatz 1. Darin ist insbesondere festzulegen, in
welchem Umfang Wirtschaftlichkeitsprüfungen mindestens durchgeführt
werden sollen. Festzulegen ist auch ein Verfahren, das sicherstellt,
dass individuelle Beratungen bei statistischen Prüfungen der Ärztinnen
und Ärzte der Festsetzung einer Nachforderung bei erstmaliger
Auffälligkeit vorgehen; dies gilt nicht für Einzelfallprüfungen. Die
Vereinbarungspartner nach Satz 1 legen zudem besondere
Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln fest, die bei
den Prüfungen nach Absatz 1 anzuerkennen sind. Die Vertragspartner
nach Absatz 1 Satz 1 können darüber hinaus weitere anzuerkennende
besondere Verordnungsbedarfe vereinbaren. Kommt eine Vereinbarung nach
Satz 1 erstmalig bis zum 31. Oktober 2015 nicht zustande, entscheidet
das zuständige Schiedsamt gemäß § 89.

(2a) Nachforderungen nach Absatz 1 Satz 2 sind auf die Differenz der
Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich
verordneten Leistung zu begrenzen. Etwaige Einsparungen begründen
keinen Anspruch zugunsten des verordnenden Arztes. Das Nähere wird in
den einheitlichen Rahmenvorgaben nach Absatz 2 vereinbart.

(3) Sofern Vereinbarungen nach Absatz 1 bis zum 31. Juli 2016 ganz
oder teilweise nicht zustande kommen, wird der Vertragsinhalt durch
das zuständige Schiedsamt gemäß § 89 festgesetzt. Bis zu einer
Vereinbarung nach Absatz 1 gelten die Regelungen in den §§ 84, 106,
296 und 297 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung fort.

(4) Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterliegen nicht:

1.  Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem
    Behandlungsbedarf nach § 32 Absatz 1a;

2.  Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach §
    130a Absatz 8 beigetreten ist; die Krankenkasse übermittelt der
    Prüfungsstelle die notwendigen Angaben, insbesondere die
    Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden Ärzte und die Laufzeit der
    Verträge;

3.  Verordnungen von Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge-
    oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 73 Absatz 2 Satz 1 Nummer 7;

4.  Verordnungen von Heilmitteln nach § 73 Absatz 11 Satz 1.

(5) § 130b Absatz 2 und § 130c Absatz 4 bleiben unberührt.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106b.html
Directory: sgb_5
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