Title: Muster des Antragsformulars

Description:
Verordnung über die Besatzung und über die Befähigungen der Besatzung von Fahrzeugen in der Binnenschifffahrt (BinSchPersV)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der
Muster des Antragsformulars

Paragraph: 142

Content:
Verordnung über die Besatzung und über die Befähigungen der Besatzung von Fahrzeugen in der Binnenschifffahrt (BinSchPersV)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der
Muster des Antragsformulars

Antrag auf Zulassung nach § 24 Abs. 2 der
Binnenschiffspersonalverordnung (BinSchPersV) und § 5 Abs. 1 der
Rheinschiffspersonaleinführungsverordnung (RheinSchPersEV)

*    *   Hiermit beantrage ich die

*    *   *

    *   **Erstmalige**                      Zulassung nach § 24 Abs. 2
        BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV

*    *   *

    *   Zulassungs- **Verlängerung**                      nach § 24 Abs. 2
        BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV

*    *

*    *   Hinweis: Für die **Zulassungs-Verlängerung**                      sind
        nur am Ende des Formblattes die Erklärungen und Nachweise nach 2.1 und
        2\.2 beizufügen.

*    *

*    *   Titel, Vorname, Name

    *

*    *   Geburtsdatum

    *

*    *   Dienstanschrift

    *

*    *
    *   Einrichtung

*    *
    *   Straße

*    *
    *   PLZ, Ort

    *
    *

*    *
    *   Telefon

    *   Telefax

    *   E-Mail

*    *   Privatanschrift
        (freiwillige Angabe)

    *
    *
    *

*    *
    *   Straße

    *
    *

*    *
    *   PLZ, Ort

    *
    *

*    *[^BJNR498210021BJNE018600119_1]
   Nr.

    *   Angaben/Nachweise
        gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a
        zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV

    *   Angaben

    *   Beleg;
        Seitenzahl
        der Anlage

*    *   1.1

    *   Zeitpunkt der Approbation

    *   Datum:

    *

*    *   1.2

    *   Erwerb der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“

    *   Datum:

    *

*    *   oder Erwerb der Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“

    *   Datum:

    *

*    *   Seit wann sind Sie arbeitsmedizinisch tätig?

    *   Datum:

    *

*    *   1.3

    *   Verkehrsmedizinische Erfahrungen

*    *   Betriebsarztfunktion in Logistikbetrieben

    *
    *

*    *   oder Verkehrsmedizinische Untersuchungen:
        – welche?; – Anzahl pro Jahr

    *
    *

*    *   1.4

    *   Teilnahme an von Ärztekammern anerkannten verkehrsmedizinischen
        Fortbildungen im Umfang von mindestens 15
        Fortbildungspunkten/Lerneinheiten, innerhalb von 60 Monaten vor dem
        Antrag auf Erteilung der Zulassung

    *
    *

*    *   1.5

    *   Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem
        Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG Verkehr

    *   Datum:

    *

*    *   1.6

    *   Arbeitsplatzkenntnisse in der Binnenschifffahrt

*    *   Bescheinigung über Mitfahrt an Deck/im Steuerstand, Maschinenraum als
        Hospitant

    *   Datum:

    *

*    *
    *   oder Bescheinigung über vier betriebsärztliche Schiffsbegehungen
        (Binnen-, Küstenschiff)

    *
    *

*    *   1.7

    *   Apparative und räumliche Voraussetzungen für die Durchführung der
        Untersuchungen nach §§ 21, 22 BinSchPersV und §§ 4.01, 4.02
        RheinSchPersV

*    *   Räumliche Größe der Praxis in qm

    *
    *

*    *   Ich verfüge über ein Sehtestgerät

*    *   • Fabrikat/Hersteller

    *
    *

*    *   • Typ

    *
    *

*    *   • Baujahr

    *
    *

*    *   mit den Untersuchungsmöglichkeiten

    *
    *

*    *   • Sehschärfe Ferne

    *
    *

*    *   • Dämmerungssehvermögen

    *
    *

*    *   • Stereosehen

    *
    *

*    *
    *   • Farbsinn nach ISHIHARA
        Anzahl der prüfbaren Farbtafeln:

    *
    *

*    *
    *   Ich verfüge über ein Perimeter, das die Anforderungen nach CESNI
        erfüllt

*    *
    *   • Fabrikat/Hersteller

    *
    *

*    *
    *   • Typ

    *
    *

*    *
    *   • Baujahr

    *
    *

*    *
    *   Farbunterscheidungsvermögen

*    *
    *   • Farbtafeln nach ISHIHARA vorhanden?
        Anzahl der prüfbaren Tafeln:

    *
    *

*    *
    *   • Velhagen-Test vorhanden?

    *
    *

*    *
    *   • Alternativ: anderer Farbtest vorhanden? Falls ja, welcher?

    *
    *

*    *   Nr.

    *   Angaben/Nachweise
        gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a
        zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV

    *   Angaben

    *   Beleg;
        Seitenzahl
        der Anlage

*    *
    *   Gehöruntersuchung

    *
    *

*    *   Ich verfüge über eine Hörprüfkabine gem. DIN EN ISO 8253-1

    *
    *

*    *   Über welche Audiometrie-Einrichtung, die die Norm nach ISO-8253-1:2010
        erfüllt, verfügen Sie?

    *
    *

*    *   • Fabrikat/Hersteller

    *
    *

*    *   • Typ

    *
    *

*    *   • Baujahr

    *
    *

*    *[^BJNR498210021BJNE018600119_2]
   Nr.

    *   Angaben/Nachweise
        gem. Abschnitt 2 der Anlage 6a
        zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV

    *   Angaben

    *   Beleg;
        Seitenzahl
        der Anlage

*    *   1
        bis 2.1.3

    *   Erklärung über das Fortbestehen der formalen und technischen
        Voraussetzungen zur Zulassungs- Verlängerung nach § 24 Abs. 2 i. V. m.
        Anlage 6a der BinSchPersV

*    *   Ich erkläre, dass meine Approbation weiter uneingeschränkte Gültigkeit
        hat, ich zum Führen der Facharztbezeichnung Arbeitsmedizin/der
        Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin weiterhin berechtigt bin und sich im
        Vergleich zum ersten Antrag der Zulassung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV
        und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV keine Änderungen meiner apparativen,
        personellen oder räumlichen Ausstattung ergeben haben. Der nach §§ 21,
        22 BinSchPersV und §§ 4.01, 4.02 RheinSchPersV erforderliche
        Untersuchungsumfang kann von mir weiterhin uneingeschränkt geleistet
        werden.

*    *   Ort, Datum

    *
    *
    *

*    *
    *
    *
    *

*    *   Stempel/

    *
    *
    *

*    *   Unterschrift

    *
    *
    *

*    *
    *
    *
    *

*    *   2.2

    *   Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem
        Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG Verkehr

    *   Datum:

    *

*    *   2.2

    *   Arbeitsplatzkenntnisse in der Binnenschifffahrt

*    *
    *   Mitfahrt an Deck/im Steuerstand, Maschinenraum als Hospitant

    *   Datum:

    *

*    *
    *   oder zwei betriebsärztliche Schiffsbegehungen

    *   1.
        2\.

    *

   Im Verwaltungsverfahren zur Erteilung eines Befähigungszeugnisses in
der Binnenschifffahrt werden von der Generaldirektion Wasserstraßen
und Schifffahrt (GDWS) ausschließlich Tauglichkeitsnachweise von
zugelassenen Ärztinnen/Ärzten akzeptiert. Die Liste der zugelassenen
Ärztinnen/Ärzte wird regelmäßig aktualisiert und auf Grundlage des §
24 Abs. 3 BinSchPersV im Internet unter www.bg-verkehr.de und auf den
Internetseiten der GWDS veröffentlicht.

*    *   Hiermit bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der oben
        gemachten Angaben.

*    *

*    *   (Ort, Datum)

*    *   (Stempel, Unterschrift)

**Hinweis auf ein Auskunftsrecht der Betroffenen:**

Sie sind gemäß Artikel 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber der
verantwortlichen Stelle um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu
Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß Artikel 17 DGSVO können Sie jederzeit gegenüber der
verantwortlichen Stelle die Berichtigung, Löschung und Sperrung
einzelner personenbezogener Daten verlangen.

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[^BJNR498210021BJNE018600119_1]:     Die Nummerierung bezieht sich auf die jeweiligen Ziffern des
    Abschnitts 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV.
[^BJNR498210021BJNE018600119_2]:     Die Nummerierung bezieht sich auf die jeweiligen Ziffern des
    Abschnitts 2 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/binschpersv/__142.html
Directory: binschpersv
Level: 3.0