Title: § 53 Wahltarife

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Sechster Abschnitt - Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung
§ 53 Wahltarife

Paragraph: 53

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Sechster Abschnitt - Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung
§ 53 Wahltarife

(1) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder
jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu
tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). Die Krankenkasse
hat für diese Mitglieder Prämienzahlungen vorzusehen.

(2) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für Mitglieder, die im
Kalenderjahr länger als drei Monate versichert waren, eine
Prämienzahlung vorsehen, wenn sie und ihre nach § 10 mitversicherten
Angehörigen in diesem Kalenderjahr Leistungen zu Lasten der
Krankenkasse nicht in Anspruch genommen haben. Die Prämienzahlung darf
ein Zwölftel der jeweils im Kalenderjahr gezahlten Beiträge nicht
überschreiten und wird innerhalb eines Jahres nach Ablauf des
Kalenderjahres an das Mitglied gezahlt. Die im dritten und vierten
Abschnitt genannten Leistungen mit Ausnahme der Leistungen nach § 23
Abs. 2 und den §§ 24 bis 24b sowie Leistungen für Versicherte, die das
18\. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bleiben unberücksichtigt.

(3) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung zu regeln, dass für
Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen nach § 63, § 73b, §
137f oder § 140a teilnehmen, Tarife angeboten werden. Für diese
Versicherten kann die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder
Zuzahlungsermäßigungen vorsehen. Für Versicherte, die an einer
hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b teilnehmen, hat die
Krankenkasse Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen vorzusehen,
wenn die zu erwartenden Einsparungen und Effizienzsteigerungen die zu
erwartenden Aufwendungen für den Wahltarif übersteigen. Die
Aufwendungen für Zuzahlungsermäßigungen und Prämienzahlungen müssen in
diesem Fall mindestens die Hälfte des Differenzbetrags betragen, um
den die Einsparungen und Effizienzsteigerungen die sonstigen
Aufwendungen für den Wahltarif übersteigen. Die Berechnung der zu
erwartenden Einsparungen, Effizienzsteigerungen und Aufwendungen nach
Satz 3 hat die jeweilige Krankenkasse ihrer Aufsichtsbehörde
vorzulegen. Werden keine Effizienzsteigerungen erwartet, die die
Aufwendungen übersteigen, ist dies gesondert zu begründen.

(4) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder
für sich und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen Tarife für
Kostenerstattung wählen. Sie kann die Höhe der Kostenerstattung
variieren und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die
Versicherten vorsehen. § 13 Abs. 2 Satz 2 und 3 gilt nicht.

(5) (weggefallen)

(6) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung für die in § 44 Absatz 2
Nummer 2 und 3 genannten Versicherten gemeinsame Tarife sowie Tarife
für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten
anzubieten, die einen Anspruch auf Krankengeld entsprechend § 46 Satz
1 oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, für die
Versicherten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz jedoch
spätestens mit Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit. Von §
47 kann abgewichen werden. Die Krankenkasse hat entsprechend der
Leistungserweiterung Prämienzahlungen des Mitglieds vorzusehen. Die
Höhe der Prämienzahlung ist unabhängig von Alter, Geschlecht oder
Krankheitsrisiko des Mitglieds festzulegen. Die Krankenkasse kann
durch Satzungsregelung die Durchführung von Wahltarifen nach Satz 1
auf eine andere Krankenkasse oder einen Landesverband übertragen. In
diesen Fällen erfolgt die Prämienzahlung weiterhin an die übertragende
Krankenkasse. Die Rechenschaftslegung erfolgt durch die durchführende
Krankenkasse oder den durchführenden Landesverband.

(7) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für bestimmte
Mitgliedergruppen, für die sie den Umfang der Leistungen nach
Vorschriften dieses Buches beschränkt, der Leistungsbeschränkung
entsprechende Prämienzahlung vorsehen.

(8) Die Mindestbindungsfrist beträgt für die Wahltarife nach den
Absätzen 2 und 4 ein Jahr und für die Wahltarife nach den Absätzen 1
und 6 drei Jahre; für die Wahltarife nach Absatz 3 gilt keine
Mindestbindungsfrist. Die Mitgliedschaft kann frühestens zum Ablauf
der Mindestbindungsfrist nach Satz 1, aber nicht vor Ablauf der
Mindestbindungsfrist nach § 175 Absatz 4 Satz 1 gekündigt werden; §
175 Absatz 4 Satz 6 gilt mit Ausnahme für Mitglieder in Wahltarifen
nach Absatz 6. Die Satzung hat für Tarife ein Sonderkündigungsrecht in
besonderen Härtefällen vorzusehen. Die Prämienzahlung an Versicherte
darf bis zu 20 vom Hundert, für einen oder mehrere Tarife 30 vom
Hundert der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge mit
Ausnahme der Beitragszuschüsse nach § 106 des Sechsten Buches sowie §
257 Abs. 1 Satz 1, jedoch nicht mehr als 600 Euro, bei einem oder
mehreren Tarifen 900 Euro jährlich betragen. Satz 4 gilt nicht für
Versicherte, die Teilkostenerstattung nach § 14 gewählt haben.
Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden,
können nur Tarife nach Absatz 3 wählen.

(9) Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen,
Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf
Dauer finanziert werden. Kalkulatorische Einnahmen, die allein durch
das Halten oder die Neugewinnung von Mitgliedern erzielt werden,
dürfen dabei nicht berücksichtigt werden; wurden solche Einnahmen bei
der Kalkulation von Wahltarifen berücksichtigt, ist die Kalkulation
unverzüglich, spätestens bis zum 31. Dezember 2013 entsprechend
umzustellen. Die Krankenkassen haben über die Berechnung nach den
Sätzen 1 und 2 der zuständigen Aufsichtsbehörde regelmäßig, mindestens
alle drei Jahre, Rechenschaft abzulegen. Sie haben hierzu ein
versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen über die wesentlichen
versicherungsmathematischen Annahmen, die der Berechnung der Beiträge
und der versicherungstechnischen Rückstellungen der Wahltarife
zugrunde liegen.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__53.html
Directory: sgb_5
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