Title: § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
§ 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

Paragraph: 106d

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
§ 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen
die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der
vertragsärztlichen Versorgung.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und
rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen
fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf
Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3
sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Gegenstand der
arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je
Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen
Zeitaufwand des Arztes; Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind
entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln.
Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag
höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich
können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens
abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden. Soweit
Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz
bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zu Grunde zu
legen. Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche
Versorgung. Bei den Prüfungen ist von dem jeweils angeforderten
Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen
auszugehen. Soweit es für den jeweiligen Prüfungsgegenstand
erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener
Abrechnungszeiträume in die Prüfung einzubeziehen. Die Kassenärztliche
Vereinigung unterrichtet die in Absatz 5 genannten Verbände der
Krankenkassen sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die
Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse. Satz 2 gilt auch für
Verfahren, die am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig
abgeschlossen waren.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen
insbesondere hinsichtlich

1.  des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,

2.  der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines
    Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene
    Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen
    Befunde,

3.  der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen
    Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über
die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(4) Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu
Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche
Vereinigung nach Absatz 2 beantragen. Die Kassenärztliche Vereinigung
kann, sofern dazu Veranlassung besteht, Prüfungen durch die
Krankenkassen nach Absatz 3 beantragen. Bei festgestellter
Unplausibilität nach Absatz 3 Satz 1 Nr. 2 oder 3 kann die
Krankenkasse oder ihr Verband eine Wirtschaftlichkeitsprüfung
ärztlicher Leistungen beantragen; dies gilt für die Kassenärztliche
Vereinigung bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 2
entsprechend. Wird ein Antrag nach Satz 1 von der Kassenärztlichen
Vereinigung nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet, kann die
Krankenkasse einen Betrag in Höhe der sich unter Zugrundelegung des
Antrags ergebenden Honorarberichtigung auf die zu zahlende
Gesamtvergütung anrechnen.

(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der
Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich
vereinbaren Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2
bis 4. In den Vereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von
Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen, einer Überschreitung der
Zeitrahmen nach Absatz 2 Satz 3 sowie des Nichtbestehens einer
Leistungspflicht der Krankenkassen, soweit dies dem Leistungserbringer
bekannt sein musste, vorzusehen. Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen
nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von zwei Jahren ab
Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; § 45 Absatz 2 des
Ersten Buches gilt entsprechend. Der Inhalt der Richtlinien nach
Absatz 6 ist Bestandteil der Vereinbarungen.

(6) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen vereinbaren Richtlinien zum Inhalt und zur
Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich
der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Absatz
5 Satz 3 und des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks;
die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach
Absatz 2 Satz 2 und 3. Die Richtlinien sind dem Bundesministerium für
Gesundheit vorzulegen. Es kann sie innerhalb von zwei Monaten
beanstanden. Kommen die Richtlinien nicht zu Stande oder werden die
Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb
einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für
Gesundheit die Richtlinien erlassen.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106d.html
Directory: sgb_5
Level: 5.0