Title: § 37c Außerklinische Intensivpflege

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Fünfter Abschnitt - Leistungen bei Krankheit
Erster Titel - Krankenbehandlung
§ 37c Außerklinische Intensivpflege

Paragraph: 37c

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Fünfter Abschnitt - Leistungen bei Krankheit
Erster Titel - Krankenbehandlung
§ 37c Außerklinische Intensivpflege

(1) Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer
Behandlungspflege haben Anspruch auf außerklinische Intensivpflege.
Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt
vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft
zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein
vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich
ist. Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege umfasst die
medizinische Behandlungspflege, die zur Sicherung des Ziels der
ärztlichen Behandlung erforderlich ist, sowie eine Beratung durch die
Krankenkasse, insbesondere zur Auswahl des geeigneten Leistungsorts
nach Absatz 2. Die Leistung bedarf der Verordnung durch eine
Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt, die oder der für die
Versorgung dieser Versicherten besonders qualifiziert ist. Die
verordnende Vertragsärztin oder der verordnende Vertragsarzt hat das
Therapieziel mit dem Versicherten zu erörtern und individuell
festzustellen, bei Bedarf unter Einbeziehung palliativmedizinischer
Fachkompetenz. Bei Versicherten, die beatmet werden oder
tracheotomiert sind, sind mit jeder Verordnung einer außerklinischen
Intensivpflege das Potenzial zur Reduzierung der Beatmungszeit bis hin
zur vollständigen Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung sowie die zu
deren Umsetzung notwendigen Maßnahmen zu erheben, zu dokumentieren und
auf deren Umsetzung hinzuwirken. Zur Erhebung und Dokumentation nach
Satz 6 sind auch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmende Ärztinnen oder Ärzte oder nicht an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmende Krankenhäuser berechtigt; sie nehmen zu diesem
Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Der Gemeinsame
Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2
Nummer 6 bis zum 31. Oktober 2021 jeweils für Kinder und Jugendliche
bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, für junge Volljährige, bei
denen ein Krankheitsbild des Kinder- und Jugendalters weiterbesteht
oder ein typisches Krankheitsbild des Kinder- und Jugendalters neu
auftritt oder ein dem Kindesalter entsprechender psychomotorischer
Entwicklungsstand vorliegt, und für volljährige Versicherte getrennt
das Nähere zu Inhalt und Umfang der Leistungen sowie die Anforderungen

1.  an den besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege nach
    Satz 2,

2.  an die Zusammenarbeit der an der medizinischen und pflegerischen
    Versorgung beteiligten ärztlichen und nichtärztlichen
    Leistungserbringer, insbesondere zur Sicherstellung der ärztlichen und
    pflegerischen Versorgungskontinuität und Versorgungskoordination,

3.  an die Verordnung der Leistungen einschließlich des Verfahrens zur
    Feststellung des Therapieziels nach Satz 5 sowie des Verfahrens zur
    Erhebung und Dokumentation des Entwöhnungspotenzials bei Versicherten,
    die beatmet werden oder tracheotomiert sind und

4.  an die besondere Qualifikation der Vertragsärztinnen oder
    Vertragsärzte, die die Leistung verordnen dürfen.

(2) Versicherte erhalten außerklinische Intensivpflege

1.  in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 des
    Elften Buches erbringen,

2.  in Einrichtungen im Sinne des § 43a Satz 1 in Verbindung mit § 71
    Absatz 4 Nummer 1 des Elften Buches oder Räumlichkeiten im Sinne des §
    43a Satz 3 in Verbindung mit § 71 Absatz 4 Nummer 3 des Elften Buches,

3.  in einer Wohneinheit im Sinne des § 132l Absatz 5 Nummer 1 oder

4.  in ihrem Haushalt oder in ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten
    Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, in Schulen, Kindergärten
    und in Werkstätten für behinderte Menschen.

Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen. Hierbei ist
zu prüfen, ob und wie die medizinische und pflegerische Versorgung am
Ort der Leistung nach Satz 1 sichergestellt ist oder durch
entsprechende Nachbesserungsmaßnahmen in angemessener Zeit
sichergestellt werden kann; dabei sind die persönlichen, familiären
und örtlichen Umstände zu berücksichtigen. Über die
Nachbesserungsmaßnahmen nach Satz 3 schließt die Krankenkasse mit dem
Versicherten eine Zielvereinbarung, an der sich nach Maßgabe des
individuell festgestellten Bedarfs weitere Leistungsträger zu
beteiligen haben. Zur Umsetzung der Zielvereinbarung schuldet die
Krankenkasse nur Leistungen nach diesem Buch. Die Feststellung, ob die
Voraussetzungen nach Absatz 1 und den Sätzen 1 bis 3 erfüllt sind,
wird durch die Krankenkasse nach persönlicher Begutachtung des
Versicherten am Leistungsort durch den Medizinischen Dienst getroffen.
Die Krankenkasse hat ihre Feststellung jährlich zu überprüfen und
hierzu eine persönliche Begutachtung des Medizinischen Dienstes zu
veranlassen. Liegen der Krankenkasse Anhaltspunkte vor, dass die
Voraussetzungen nach Absatz 1 und den Sätzen 1 bis 3 nicht mehr
vorliegen, kann sie die Überprüfung nach Satz 7 zu einem früheren
Zeitpunkt durchführen. Ist die Feststellung nach Satz 6 oder die
Überprüfung nach den Sätzen 7 und 8 nicht möglich, weil der oder die
Versicherte oder eine andere an den Wohnräumen berechtigte Person sein
oder ihr Einverständnis zu der nach den Sätzen 6 bis 8 gebotenen
Begutachtung durch den Medizinischen Dienst in den Wohnräumen nicht
erteilt hat, so kann in den Fällen, in denen Leistungen der
außerklinischen Intensivpflege an einem Leistungsort nach Satz 1
Nummer 3 oder Nummer 4 erbracht oder gewünscht werden, die Leistung an
diesem Ort versagt und der oder die Versicherte auf Leistungen an
einem Ort im Sinne des Satzes 1 Nummer 1 oder Nummer 2 verwiesen
werden.

(3) Erfolgt die außerklinische Intensivpflege in einer vollstationären
Pflegeeinrichtung, die Leistungen nach § 43 des Elften Buches
erbringt, umfasst der Anspruch die pflegebedingten Aufwendungen
einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen
für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in der Einrichtung
unter Anrechnung des Leistungsbetrags nach § 43 des Elften Buches, die
betriebsnotwendigen Investitionskosten sowie die Entgelte für
Unterkunft und Verpflegung nach § 87 des Elften Buches. Entfällt der
Anspruch auf außerklinische Intensivpflege auf Grund einer Besserung
des Gesundheitszustandes, sind die Leistungen nach Satz 1 für sechs
Monate weiter zu gewähren, wenn eine Pflegebedürftigkeit des
Pflegegrades 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des § 15 Absatz 3 Satz 4 Nummer 2
bis 5 des Elften Buches festgestellt ist. Die Krankenkassen können in
ihrer Satzung bestimmen, dass die Leistungen nach Satz 1 unter den in
Satz 2 genannten Voraussetzungen auch über den in Satz 2 genannten
Zeitraum hinaus weitergewährt werden.

(4) Kann die Krankenkasse keine qualifizierte Pflegefachkraft für die
außerklinische Intensivpflege stellen, sind dem Versicherten die
Kosten für eine selbstbeschaffte Pflegefachkraft in angemessener Höhe
zu erstatten. Die Möglichkeit der Leistungserbringung im Rahmen eines
persönlichen Budgets nach § 2 Absatz 2 Satz 2, § 11 Absatz 1 Nummer 5
des Fünften Buches in Verbindung mit § 29 des Neunten Buches bleibt
davon unberührt.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als
Zuzahlung an die Krankenkasse den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden
Betrag, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage der
Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr. Versicherte, die
außerklinische Intensivpflege an einem Leistungsort nach Absatz 2 Satz
1 Nummer 4 erhalten und die das 18. Lebensjahr vollendet haben,
leisten als Zuzahlung an die Krankenkasse abweichend von Satz 1 den
sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die
ersten 28 Kalendertrage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr
anfallenden Kosten.

(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt über das
Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag bis Ende des
Jahres 2026 einen Bericht über die Erfahrungen mit der Umsetzung des
Anspruchs auf außerklinische Intensivpflege vor. Darin sind
insbesondere aufzuführen:

1.  die Entwicklung der Anzahl der Leistungsfälle,

2.  Angaben zur Leistungsdauer,

3.  Angaben zum Leistungsort einschließlich Angaben zur Berücksichtigung
    von Wünschen der Versicherten,

4.  Angaben zu Widerspruchsverfahren in Bezug auf die Leistungsbewilligung
    und deren Ergebnis sowie

5.  Angaben zu Satzungsleistungen der Krankenkassen nach Absatz 3 Satz 3.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__37c.html
Directory: sgb_5
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