Title: § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Dritter Titel - Verträge auf Bundes- und Landesebene
§ 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

Paragraph: 84

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Dritter Titel - Verträge auf Bundes- und Landesebene
§ 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztliche Vereinigung treffen
zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Leistungen
nach § 31 bis zum 30. November für das jeweils folgende Kalenderjahr
eine Arzneimittelvereinbarung. Die Vereinbarung umfasst

1.  ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31
    veranlassten Leistungen,

2.  Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die
    Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere
    Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen
    Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen
    gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im
    Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des
    Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur
    Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311
    vom 28.11.2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5
    (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur
    Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen),
    insbesondere zur Information und Beratung und

3.  Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten
    Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

Kommt eine Vereinbarung bis zum Ablauf der in Satz 1 genannten Frist
nicht zustande, gilt die bisherige Vereinbarung bis zum Abschluss
einer neuen Vereinbarung oder einer Entscheidung durch das Schiedsamt
weiter. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
teilen das nach Satz 2 Nr. 1 vereinbarte oder schiedsamtlich
festgelegte Ausgabenvolumen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen
mit. Die Krankenkasse kann mit Ärzten abweichende oder über die
Regelungen nach Satz 2 hinausgehende Vereinbarungen treffen.

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 sind
insbesondere zu berücksichtigen

1.  Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,

2.  Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,

3.  Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,

4.  Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92
    Abs. 1 Nr. 6,

5.  der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer
    Arzneimittel,

6.  Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und
    Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen
    Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,

7.  Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 auf
    Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und

8.  Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den
    Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2.

(3) Überschreitet das tatsächliche, nach Absatz 5 Satz 1 bis 3
festgestellte Ausgabenvolumen für Leistungen nach § 31 das nach Absatz
1 Nr. 1 vereinbarte Ausgabenvolumen, ist diese Überschreitung
Gegenstand der Gesamtverträge. Die Vertragsparteien haben dabei die
Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der
Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 zu berücksichtigen. Bei
Unterschreitung des nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarten Ausgabenvolumens
kann diese Unterschreitung Gegenstand der Gesamtverträge werden.

(4) Werden die Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 erfüllt,
entrichten die beteiligten Krankenkassen auf Grund einer Regelung der
Parteien der Gesamtverträge auch unabhängig von der Einhaltung des
vereinbarten Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 einen vereinbarten
Bonus an die Kassenärztliche Vereinigung.

(4a) Die Vorstände der Krankenkassenverbände sowie der Ersatzkassen,
soweit sie Vertragspartei nach Absatz 1 sind und der Kassenärztlichen
Vereinigungen haften für eine ordnungsgemäße Umsetzung der
vorgenannten Maßnahmen.

(5) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens nach Absatz 3
erfassen die Krankenkassen die während der Geltungsdauer der
Arzneimittelvereinbarung veranlassten Ausgaben arztbezogen, nicht
versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung
der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der
diese Daten kassenartenübergreifend zusammenführt und jeweils der
Kassenärztlichen Vereinigung übermittelt, der die Ärzte, welche die
Ausgaben veranlasst haben, angehören; zugleich übermittelt der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen diese Daten den Landesverbänden
der Krankenkassen und den Ersatzkassen, die Vertragspartner der
jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung nach Absatz 1 sind. Ausgaben
nach Satz 1 sind auch Ausgaben für Leistungen nach § 31, die durch
Kostenerstattung vergütet worden sind. Zudem erstellt der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jede Kassenärztliche
Vereinigung monatliche Berichte über die Entwicklung der Ausgaben von
Leistungen nach § 31 und übermitteln diese Berichte als
Schnellinformationen den Vertragspartnern nach Absatz 1 insbesondere
für Abschluss und Durchführung der Arzneimittelvereinbarung sowie für
die Informationen nach § 73 Abs. 8. Für diese Berichte gelten Satz 1
und 2 entsprechend; Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Angaben vor
Durchführung der Abrechnungsprüfung zu übermitteln sind. Die
Kassenärztliche Bundesvereinigung erhält für die Vereinbarung der
Rahmenvorgaben nach Absatz 7 und für die Informationen nach § 73 Abs.
8 eine Auswertung dieser Berichte. Die Krankenkassen sowie der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen können eine Arbeitsgemeinschaft
nach § 219 mit der Durchführung der vorgenannten Aufgaben beauftragen.
§ 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend. Der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen oder die von den Krankenkassen und dem
Spitzenverband Bund der Krankenkassen beauftragte Arbeitsgemeinschaft
stellen dem Bundesministerium für Gesundheit zur Wahrnehmung seiner
Aufgaben auf Anforderung unverzüglich Auswertungen der in den Sätzen 1
bis 6 genannten Daten ohne Versichertenbezug und Arztbezug in
maschinenlesbarer Form zur Verfügung.

(6) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. September für das jeweils
folgende Kalenderjahr Rahmenvorgaben für die Inhalte der
Arzneimittelvereinbarungen nach Absatz 1 sowie für die Inhalte der
Informationen und Hinweise nach § 73 Abs. 8. Die Rahmenvorgaben haben
die Arzneimittelverordnungen zwischen den Kassenärztlichen
Vereinigungen zu vergleichen und zu bewerten; dabei ist auf
Unterschiede in der Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit
hinzuweisen. Von den Rahmenvorgaben dürfen die Vertragspartner der
Arzneimittelvereinbarung nur abweichen, soweit dies durch die
regionalen Versorgungsbedingungen begründet ist.

(7) Die Absätze 1 bis 6 sind für Heilmittel unter Berücksichtigung der
besonderen Versorgungs- und Abrechnungsbedingungen im
Heilmittelbereich entsprechend anzuwenden. Veranlasste Ausgaben im
Sinne des Absatzes 5 Satz 1 betreffen die während der Geltungsdauer
der Heilmittelvereinbarung mit den Krankenkassen abgerechneten
Leistungen. Die in Absatz 5 geregelte Datenübermittlung erfolgt für
die Heilmittel in arztbezogener Form sowie versichertenbezogen in
pseudonymisierter Form. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum
Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen. Absatz 5 Satz 9 gilt entsprechend.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann bei Ereignissen mit
erheblicher Folgewirkung für die medizinische Versorgung zur
Gewährleistung der notwendigen Versorgung mit Leistungen nach § 31 die
Ausgabenvolumen nach Absatz 1 Nr. 1 durch Rechtsverordnung mit
Zustimmung des Bundesrates erhöhen.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__84.html
Directory: sgb_5
Level: 5.0