Title: § 115f Spezielle sektorengleiche Vergütung; Verordnungsermächtigung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Vierter Abschnitt - Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten
§ 115f Spezielle sektorengleiche Vergütung; Verordnungsermächtigung

Paragraph: 115f

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Vierter Abschnitt - Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten
§ 115f Spezielle sektorengleiche Vergütung; Verordnungsermächtigung

(1) Die Vertragsparteien nach § 115b Absatz 1 Satz 1 vereinbaren bis
zum 31. März 2023

1.  eine spezielle sektorengleiche Vergütung, die unabhängig davon
    erfolgt, ob die vergütete Leistung ambulant oder stationär erbracht
    wird, und

2.  für welche der in dem nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1
    vereinbarten Katalog genannten Leistungen die Vergütung nach Nummer 1
    erfolgt.

Die nach Satz 1 Nummer 1 vereinbarte Vergütung ist für jede nach Satz
1 Nummer 2 vereinbarte Leistung individuell als Fallpauschale zu
kalkulieren. Unterschiede nach dem Schweregrad der Fälle sind dabei
durch die Bildung von Stufen zu berücksichtigen. Bei der erstmaligen
Kalkulation sind die für die jeweilige Leistung im stationären und
ambulanten Bereich für das zum Zeitpunkt der Kalkulation letzte
Abrechnungsjahr gezahlten Vergütungsvolumina sowie die Anzahl der
erbrachten Fälle zu berücksichtigen. Berücksichtigt werden können auch
die jeweiligen Anteile der ambulanten und stationären Fälle an der
Gesamtzahl der Fälle und die Kosten der ausschließlich stationären
Behandlung. Spätestens ab dem Jahr 2026 ist die Fallpauschale auf
Grundlage geeigneter empirischer Kostendaten des ambulanten und
stationären Bereichs zu kalkulieren und anzupassen.

(2) Als Kriterien bei der Auswahl von Leistungen nach Absatz 1 Satz 1
Nummer 2 sind insbesondere eine hohe Fallzahl im Krankenhaus, eine
kurze Verweildauer und ein geringer klinischer Komplexitätsgrad zu
berücksichtigen. Die Auswahl von Leistungen nach Absatz 1 Satz 1
Nummer 2 ist im Abstand von jeweils zwei Jahren zu überprüfen und,
sofern erforderlich, anzupassen, erstmals spätestens bis zum 31. März
2024\. Bei der Überprüfung und Anpassung nach Satz 2 können auch
Leistungen ausgewählt werden, die nicht in dem nach § 115b Absatz 1
Satz 1 Nummer 1 vereinbarten Katalog genannt sind; für die Auswahl
dieser Leistungen gilt Satz 1 entsprechend.

(3) Zur Erbringung der nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 vereinbarten oder
durch Rechtsverordnung nach Absatz 4 bestimmten Leistungen und zur
Abrechnung der nach Absatz 1 Satz 2 kalkulierten Fallpauschale
berechtigt sind die nach § 95 Absatz 1 Satz 1 sowie § 108 an der
Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer, die die in § 115b Absatz
1 Satz 5 genannten Qualitätsvoraussetzungen erfüllen. Die Leistungen
werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die in Satz 1
genannten Leistungserbringer können die jeweilige Kassenärztliche
Vereinigung oder Dritte gegen Aufwandsersatz mit der Abrechnung von
nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 vereinbarten oder durch Rechtsverordnung
nach Absatz 4 bestimmten Leistungen beauftragen. Die Prüfung der
Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität der
Leistungserbringung erfolgt durch die Krankenkassen, die hiermit eine
Arbeitsgemeinschaft oder den Medizinischen Dienst beauftragen können.
§ 295 Absatz 1b Satz 1, § 295a und § 301 Absatz 1 und 2 gelten für die
jeweiligen in Satz 1 genannten Leistungserbringer entsprechend.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch
Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates die spezielle
sektorengleiche Vergütung und die nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 zu
vereinbarenden Leistungen zu bestimmen, soweit eine Vereinbarung der
Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 oder eine Anpassung nach Absatz
2 Satz 2 ganz oder teilweise nicht oder nicht fristgerecht zustande
gekommen ist. Zur Vorbereitung einer Regelung nach Satz 1 sind die
einzelnen in Absatz 1 Satz 1 genannten Vertragsparteien, der
Bewertungsausschuss für die in § 87 Absatz 1 Satz 1 genannten
ärztlichen Leistungen, der nach § 87 Absatz 5a Satz 1 ergänzte
Bewertungsausschuss, das in § 87 Absatz 3b Satz 1 genannte Institut
und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet,
dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach
dessen Weisungen zuzuarbeiten. Gegenstand der Rechtsverordnung nach
Satz 1 können auch Leistungen sein, die nicht in dem nach § 115b
Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 vereinbarten Katalog genannt sind.

(5) Die in Absatz 1 Satz 1 genannten Vertragsparteien evaluieren die
Auswirkungen der speziellen sektorengleichen Vergütung auf die
Versorgung der Versicherten, auf die Vergütungen der
Leistungserbringer sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen auf der
Grundlage nicht personenbezogener Leistungsdaten in einem Abstand von
jeweils 18 Monaten und legen dem Bundesministerium für Gesundheit,
erstmals am 1. April 2024, einen Bericht über das Ergebnis der
Evaluation vor.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115f.html
Directory: sgb_5
Level: 4.0