Title: Anlage 2 zum Nachweis der Befreiung von der Lotsenannahmepflicht \*)

Description:
Verordnung über die Verwaltung und Ordnung des Seelotsreviers Ems (EmsLotsV 2003)
Anlage 2 zum Nachweis der Befreiung von der Lotsenannahmepflicht \*)

Paragraph: 20

Content:
Verordnung über die Verwaltung und Ordnung des Seelotsreviers Ems (EmsLotsV 2003)
Anlage 2 zum Nachweis der Befreiung von der Lotsenannahmepflicht \*)

Fundstelle des Originaltextes: BAnz. 2008, Nr. 64, 1512
Bescheinigung
zum Nachweis der Voraussetzungen zur Befreiung von der
Lotsenannahmepflicht \*)
(bitte in Druckschrift ausfüllen)
Schiffsname:
..................................................................
Rufzeichen/IMO-Nummer
.........................................................
BRT/BRZ/Länge ü. a./Breite ü. a.
..............................................
Name und Kontaktadresse des Schiffsführers/Stellvertreter des
Schiffsführers \*\*)
............................................................
Ich versichere hiermit als Schiffsführer/Stellvertreter des
Schiffsführers \*\*),
die Richtigkeit der nachstehenden Angaben und dass ich über
ausreichende
deutsche Sprachkenntnisse verfüge.
...............................
Datum, Unterschrift
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I          I     Fahrstrecke     I Unterschrift   I        Lotse
I          I---------------------I des Schiffs-
I-----------------------
I          I          I          I führers/       I          I
I Datum    I          I          I Stellvertreters  Name in  I
lfd.  I der      I          I          I des Schiffs-   I Druck-   I
Nr.   I Lotsung  I von      I nach     I führers \*\*)    I schrift  I
Unterschrift
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1    I          I          I          I                I          I
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2    I          I          I          I                I          I
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3    I          I          I          I                I          I
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4    I          I          I          I                I          I
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5    I          I          I          I                I          I
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6    I          I          I          I                I          I
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7    I          I          I          I                I          I
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8    I          I          I          I                I          I
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9    I          I          I          I                I          I
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10    I          I          I          I                I          I
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11    I          I          I          I                I          I
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12    I          I          I          I                I          I
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13    I          I          I          I                I          I
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14    I          I          I          I                I          I
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15    I          I          I          I                I          I
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16    I          I          I          I                I          I
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17    I          I          I          I                I          I
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18    I          I          I          I                I          I
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19    I          I          I          I                I          I
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20    I          I          I          I                I          I
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21    I          I          I          I                I          I
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22    I          I          I          I                I          I
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23    I          I          I          I                I          I
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24    I          I          I          I                I          I
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Bemerkungen des Lotsen (z. B. Sprachkenntnisse, Anwesenheit
des Schiffsführers/Stellvertreters des Schiffsführers oder sonstige
Vorkommnisse während der Beratung):
\*) Diese Bescheinigung ist in zweifacher Ausfertigung zu erstellen.
Eine
Ausfertigung ist zu Kontrollzwecken an Bord verfügbar zu halten. Eine
Ausfertigung ist vor Antritt der ersten Reise ohne Lotsenberatung der
Schifffahrtspolizeibehörde zuzuleiten.
\*\*) Nichtzutreffendes ist zu streichen.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/emslotsv_2003/__20.html
Directory: emslotsv_2003
Level: 2.0