Title: § 114 Qualitätsprüfungen

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Elftes Kapitel - Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
§ 114 Qualitätsprüfungen

Paragraph: 114

Content:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Elftes Kapitel - Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
§ 114 Qualitätsprüfungen

(1) Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die
Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem
Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im
Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder
den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. Der
Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum
Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder
Wiederholungsprüfung. Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße
Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. Vollstationäre
Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die
Landesverbände der Pflegekassen unmittelbar nach einer Regelprüfung
darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und
zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den
Einrichtungen geregelt sind. Sie sollen insbesondere auf Folgendes
hinweisen:

1.  auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die
    Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze,

2.  auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie

3.  ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und
    Palliativnetz.

Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und
zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der
Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den
Landesverbänden der Pflegekassen innerhalb von vier Wochen zu melden.

(2) Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen
Pflegeeinrichtungen bis zum 31. Dezember 2010 mindestens einmal und ab
dem Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine
Prüfung durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes
der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte
Sachverständige (Regelprüfung). Die Richtlinien nach § 114c zur
Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität sind zu beachten. Die
Landesverbände der Pflegekassen erteilen die Prüfaufträge für
zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der
von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3
übermittelten Ergebnisse. Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen
nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen
vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. Die Regelprüfung erfasst
insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die
Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität).
Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der
Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren
Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt
werden. Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen
Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung
einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des
§ 43b, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und der
Zusatzleistungen (§ 88). Auch die nach § 37 des Fünften Buches
erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind in die
Regelprüfung einzubeziehen, unabhängig davon, ob von der
Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. In die
Regelprüfung einzubeziehen sind auch Leistungen der außerklinischen
Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches, die auf der Grundlage
eines Versorgungsvertrages mit den Krankenkassen gemäß § 132l Absatz 5
Nummer 4 des Fünften Buches erbracht werden, unabhängig davon, ob von
der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. In den
Fällen nach Satz 10 ist in die Regelprüfung mindestens eine Person,
die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege an einem der in §
37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 des Fünften Buches genannten Orte erhält,
einzubeziehen. Die Regelprüfung umfasst auch die Abrechnung der
genannten Leistungen. Zu prüfen ist auch, ob die Versorgung der
Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für
Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in
Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe nach
§ 23 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes entspricht und, sofern
stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 geprüft
werden, ob die Verpflichtung zur Übermittlung von Daten nach § 35
Absatz 6 des Infektionsschutzgesetzes erfüllt wurde.

(2a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt im Benehmen
mit dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen und dem Prüfdienst des Verbandes der Privaten
Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem
Bundesministerium für Gesundheit unverzüglich das Nähere zur
Durchführbarkeit von Prüfungen, insbesondere, unter welchen
Voraussetzungen Prüfaufträge angesichts der aktuellen Infektionslage
angemessen sind und welche spezifischen Vorgaben, insbesondere zur
Hygiene, zu beachten sind. Dabei sind insbesondere die aktuellen
wissenschaftlichen Erkenntnisse zu berücksichtigen. Der Beschluss nach
Satz 1 ist entsprechend der Entwicklung der SARS-CoV-2-Pandemie vom
Medizinischen Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der
Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem
Bundesministerium für Gesundheit zu aktualisieren. Er ist für die
Landesverbände der Pflegekassen, die Medizinischen Dienste und den
Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V.
verbindlich.

(3) Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der
Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen
Aufsichtsbehörden (§ 117) vor einer Regelprüfung insbesondere zu
erfragen, ob Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und den auf
seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen in einer
Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen
Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten
Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. Hierzu können auch
Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der
Pflegekassen und den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen
Aufsichtsbehörden sowie den für weitere Prüfverfahren zuständigen
Aufsichtsbehörden getroffen werden. Um Doppelprüfungen zu vermeiden,
haben die Landesverbände der Pflegekassen den Prüfumfang der
Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn

1.  die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen,

2.  die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen
    einer Regelprüfung gleichwertig sind und

3.  die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten
    Leistungen und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist.

Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der
Prüfpflicht abgesehen wird.

(4) Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den
jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit
dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität. Gibt es im Rahmen einer Anlass-,
Regel- oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine
nicht fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die
Prüfung nicht erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter
Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung
einzubeziehen. Die Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung
durchzuführen. Im Zusammenhang mit einer zuvor durchgeführten Regel-
oder Anlassprüfung kann von den Landesverbänden der Pflegekassen eine
Wiederholungsprüfung veranlasst werden, um zu überprüfen, ob die
festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 Abs. 2
angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__114.html
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