Title: § 7a Abrechnungsprüfung

Description:
Verordnung zum Anspruch auf Testung in Bezug auf einen direkten Erregernachweis des Coronavirus SARS-CoV-2 (CoronaTestV 2021-10)
§ 7a Abrechnungsprüfung

Paragraph: 7a

Content:
Verordnung zum Anspruch auf Testung in Bezug auf einen direkten Erregernachweis des Coronavirus SARS-CoV-2 (CoronaTestV 2021-10)
§ 7a Abrechnungsprüfung

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung prüft die Plausibilität der
Abrechnungen bezogen auf den jeweiligen Leistungserbringer und die
jeweilige sonstige abrechnende Stelle nach § 7, einschließlich der
abgerechneten Sachkosten nach § 11 und der Kosten nach § 13.
Abweichend von Satz 1 prüft die Kassenärztliche Vereinigung die
Abrechnungen in Bezug auf die ab dem Monat Juli 2022 erbrachten
Leistungen nach § 4a der Coronavirus-Testverordnung in der bis zum 28.
Februar 2023 geltenden Fassung ausschließlich auf

1.  die rechnerische Richtigkeit der erforderlichen Angaben in den
    Abrechnungsunterlagen nach § 7 Absatz 4 Satz 1 in Verbindung mit
    Absatz 6 Nummer 1,

2.  die Einhaltung der erforderlichen Form nach § 7 Absatz 6 Nummer 2 und

3.  die Vollständigkeit der erforderlichen Angaben in den
    Abrechnungsunterlagen nach § 7 Absatz 4 Satz 1.

Die Kassenärztliche Vereinigung leitet die nach § 7 Absatz 4 Satz 1 in
Verbindung mit Absatz 6 Nummer 1 übermittelten Angaben zu den ab dem
Monat Juli 2022 erbrachten Leistungen nach § 4a der Coronavirus-
Testverordnung in der bis zum 28. Februar 2023 geltenden Fassung
monatlich über die Kassenärztliche Bundesvereinigung an das Robert
Koch-Institut zum Zweck der Durchführung einer Analyse nach Absatz 1a
weiter.

(1a) Im Rahmen seiner Aufgaben nach § 4 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2
Nummer 3 Buchstabe d des Infektionsschutzgesetzes analysiert das
Robert Koch-Institut im Hinblick auf die nach § 4a der Coronavirus-
Testverordnung in der bis zum 28. Februar 2023 geltenden Fassung
durchgeführten Testungen die von der Kassenärztlichen Vereinigung nach
Absatz 1 Satz 3 übermittelten Daten. Die durch das Robert Koch-
Institut durchzuführende Analyse kann insbesondere umfassen

1.  die Identifikation von statistischen Auffälligkeiten im Hinblick auf
    die Zahl der erbrachten Testungen, die Zahl der positiven
    Testergebnisse sowie die angegebenen Testgründe bezogen auf den
    jeweiligen Leistungserbringer und die jeweilige sonstige abrechnende
    Stelle nach § 7 mittels graphischer und analytischer Verfahren oder

2.  den Abgleich der Daten mit epidemiologischen und soziodemographischen
    Daten, um Auffälligkeiten insbesondere im Hinblick auf den Testgrund
    zu identifizieren.

Das Robert Koch-Institut ist befugt, die ihm nach Absatz 1 Satz 3 und
nach § 7 Absatz 10 Satz 3 übermittelten Daten zum Zweck der
Identifikation von Auffälligkeiten nach diesem Absatz zu verarbeiten.
Es unterrichtet die nach Landesrecht zuständigen Stellen und die
zuständige Kassenärztliche Vereinigung, wenn sich aus den Analysen
Auffälligkeiten hinsichtlich der Abrechnungen ergeben.

(1b) Auf der Grundlage der Unterrichtung durch das Robert Koch-
Institut nach Absatz 1a führen die nach Landesrecht zuständigen
Stellen gezielt eine vertiefte Prüfung der ordnungsgemäßen
Durchführung und Abrechnung der Testungen nach § 4a der Coronavirus-
Testverordnung in der bis zum 28. Februar 2023 geltenden Fassung
bezogen auf den jeweiligen Leistungserbringer oder die jeweilige
sonstige abrechnende Stelle nach § 7 unter Einbeziehung der lokalen
Dokumentation durch. Für die Durchführung der Prüfung sind die
Leistungserbringer und die sonstigen abrechnenden Stellen nach § 7
verpflichtet, den nach Landesrecht zuständigen Stellen auf Verlangen
alle Auskünfte zu erteilen und Dokumentationen zur Verfügung zu
stellen, die für die Prüfung erforderlich sind; hierzu zählt
insbesondere die Leistungsdokumentation nach § 7 Absatz 5. Die nach
Landesrecht zuständigen Stellen sind befugt, die Daten nach Satz 2 für
Zwecke der Prüfung nach Satz 1 zu verarbeiten. Sie haben die
Kassenärztliche Vereinigung über den Umfang der nicht oder nicht
ordnungsgemäß erbrachten Leistungen nach § 4a der Coronavirus-
Testverordnung in der bis zum 28. Februar 2023 geltenden Fassung zu
unterrichten. Sie sollen die Staatsanwaltschaft unterrichten, wenn die
Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit
nicht nur geringfügiger Bedeutung besteht.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung hat zusätzlich stichprobenartig im
Rahmen der Prüfung nach Absatz 1 und, sofern dazu Veranlassung
besteht, gezielte vertiefte Prüfungen der ordnungsgemäßen Durchführung
und Abrechnung der Testungen unter Einbeziehung der lokalen
Dokumentation durchzuführen. Für die Durchführung der Prüfung sind die
Leistungserbringer und die sonstigen abrechnenden Stellen
verpflichtet, der Kassenärztlichen Vereinigung auf Verlangen alle
Auskünfte zu erteilen und Dokumentationen zu übersenden, die für die
Prüfung erforderlich sind; hierzu zählt insbesondere die Auftrags- und
Leistungsdokumentation nach § 7 Absatz 5 und die Dokumentation nach §
13 Absatz 3 und 4. Die Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die
Daten nach Satz 2 für Zwecke der Prüfung nach Satz 1 zu verarbeiten,
und kann geeignete Dritte mit der Prüfung beauftragen.

(3) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung legt in den Vorgaben nach §
7 Absatz 6 insbesondere den Umfang der Stichprobe nach den Absätzen 1
und 2 und das Nähere zu Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach den
Absätzen 1 und 2 fest. Der Umfang der Stichproben nach den Absätzen 1
und 2 beträgt für jeden Abrechnungszeitraum ab dem Monat Juli 2022
mindestens 2 Prozent aller Leistungserbringer und sonstigen
abrechnenden Stellen nach § 7. Maßnahmen für den Fall von Verstößen
gegen Abrechnungsbestimmungen richten sich nach Absatz 5.

(4) Die Kassenärztliche Vereinigung soll die Staatsanwaltschaft
unterrichten, wenn die Prüfung ergibt, dass ein Verdacht auf strafbare
Handlungen besteht. Die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die
bei ihr eingerichteten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten
unverzüglich, wenn die Prüfung ergibt, dass Maßnahmen nach Absatz 5
beschlossen werden müssen und Teilnehmer an der vertragsärztlichen
Versorgung betroffen sind.

(5) Während einer Prüfung nach Absatz 1, Absatz 1b oder Absatz 2
können Auszahlungen der Beträge nach § 14 Absatz 1 Satz 3 durch die
Kassenärztliche Vereinigung ausgesetzt werden. Die Leistungserbringer
und die sonstigen abrechnenden Stellen nach den §§ 7 und 13 haben die
abgerechnete und ausgezahlte Vergütung an die Kassenärztliche
Vereinigung zurückzuerstatten, soweit im Rahmen der Prüfung nach
Absatz 1, Absatz 1b oder Absatz 2 festgestellt wird, dass die
Vergütung zu Unrecht gewährt wurde. Die Vergütung wurde zu Unrecht
gewährt, wenn die abgerechneten Leistungen nicht oder nicht
ordnungsgemäß erbracht worden sind, die entsprechenden
Dokumentationspflichten nicht vollständig erfüllt worden sind oder die
geltend gemachten Kosten nicht den tatsächlichen Kosten entsprochen
haben. Der Leistungserbringer trägt für die ordnungsgemäße
Leistungserbringung und die korrekte Abrechnung der Kosten
einschließlich der Erfüllung der jeweiligen Dokumentationspflichten
die Darlegungs- und Beweislast. Die Kassenärztliche Vereinigung macht
Rückzahlungsansprüche durch Bescheid geltend oder kann den sich
ergebenden Rückerstattungsbetrag mit weiteren Forderungen der
Leistungserbringer und der jeweiligen sonstigen abrechnenden Stelle
nach §§ 7 und 13 verrechnen. Die Kassenärztliche Vereinigung zahlt die
Rückerstattungsbeträge und die nach Abschluss einer Prüfung nach
Absatz 1, Absatz 1b oder Absatz 2 nicht ausgezahlten Beträge nach Satz
1 an die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds.

(6) Zum Zweck der gegenseitigen Information über Tatsachen mit
Bedeutung für die Beauftragung und die Aufhebung der Beauftragung
sowie für die Abrechnungsprüfung wirken die zuständigen Stellen des
öffentlichen Gesundheitsdienstes mit den Kassenärztlichen
Vereinigungen zusammen. Im Rahmen eines regelmäßigen Austauschs
unterrichten

1.  die zuständigen Stellen des öffentlichen Gesundheitsdienstes die
    Kassenärztlichen Vereinigungen insbesondere über

    a)  die Testkapazität eines beauftragten Leistungserbringers je Standort
        auf der Grundlage der Mitteilung nach § 6 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 der
        Coronavirus-Testverordnung in der bis zum 28. Februar 2023 geltenden
        Fassung,

    b)  die Anzahl der durchgeführten Testungen nach § 4a der Coronavirus-
        Testverordnung in der bis zum 28. Februar 2023 geltenden Fassung und
        der positiven Testergebnisse je Standort auf der Grundlage der
        Mitteilungen nach § 7 Absatz 10 Satz 1,

    c)  eine dauerhafte oder vorübergehende Betriebseinstellung sowie die
        erneute Aufnahme des Betriebs nach einer vorübergehenden
        Betriebseinstellung,

2.  die Kassenärztlichen Vereinigungen die zuständigen Stellen des
    öffentlichen Gesundheitsdienstes insbesondere über die Durchführung
    und die Ergebnisse der Abrechnungsprüfungen.

Zum Zweck der gegenseitigen Information können die zuständigen Stellen
des öffentlichen Gesundheitsdienstes und die Kassenärztlichen
Vereinigungen einander auch personenbezogene Daten übermitteln, soweit
dies zum Zweck der Beauftragung, der Aufhebung der Beauftragung oder
der Abrechnungsprüfung erforderlich ist.

Source: https://www.gesetze-im-internet.de/coronatestv_2021-10/__7a.html
Directory: coronatestv_2021-10
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