Document ID: 31995D0353

DECISÃO Nº 155
de 6 Julho de 1994
relativa aos modelos de formulários necessários à aplicação dos Regulamentos do Conselho (CEE) nº 1408/71 e (CEE) nº 574/72 (E 401-E 411) (1)
(95/353/CE)
A COMISSÃO ADMINISTRATIVA JUNTO DA COMISSÃO EUROPEIA PARA A SEGURANÇA SOCIAL DOS TRABALHADORES MIGRANTES,
Tendo em conta o artigo 81º, alínea a), do Regulamento (CEE) nº 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, nos termos do qual lhe compete tratar qualquer questão administrativa decorrente do Regulamento (CEE) nº 1408/71 e dos regulamentos posteriores,
Tendo em conta o nº 1 do artigo 2º do Regulamento (CEE) nº 574/72 do Conselho, de 21 de Março de 1972, nos termos do qual lhe compete elaborar os modelos de certificados, atestados, declarações, pedidos e outros documentos necessários para a aplicação dos regulamentos,
Tendo a conta a Decisão nº 144 de 9 de Abril de 1990, a Decisão nº 145, de 27 de Junho de 1990, e a Decisão nº 147, de 10 de Outubro de 1990, que estabelecem e adaptam os modelos de formulários necessários à aplicação dos regulamentos,
Considerando que esses modelos devem ser adaptados para ter em conta as alterações introduzidas nas legislações nacionais dos Estados-membros;
Considerando que o Acordo sobre o Espaço Económico Europeu de 2 de Maio de 1992, com as adaptações resultantes do anexo VI do Protocolo de 17 de Março de 1993, torna aplicáveis no Espaço Económico Europeu os Regulamentos (CEE) nº 1408/71 e CEE nº 574/72;
Considerando que, por decisão do Comité misto do EEE, os modelos de formulários necessários à aplicação dos Regulamentos (CEE) nº 1408/71 e (CEE) nº 574/72 serão adaptados e aplicados no Espaço Económico Europeu;
Considerando que, por razões de ordem prática, serão utilizados formulários idênticos na Comunidade e no Espaço Económico Europeu;
Considerando que, atendendo à participação do Listenstaina no Espaço Económico Europeu prevista para uma fase posterior, esses formulários deverão ser igualmente adaptados no que se refere ao Listenstaina,
Considerando que a língua de emissão dos formulários é objecto da Recomendação nº 15 da Comissão Administrativa,
DECIDE:
1. Os modelos dos formulários E 401-E 411 reproduzidos nas Decisões nºs 144, 145, 146 e 147 são substituídos pelos modelos anexos, com os seguintes ajustamentos:
a) É criado o modelo de formulário E 407;
b) Os modelos de formulários E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406 F, e E 411 são modificados;
c) Os modelos de formulários E 407 F, E 408 F, E 409 e E 412 F são suprimidos;
d) O modelo de formulário E 413 F é mantido, não podendo no entanto ser utilizado no Espaço Económico Europeu.
2. As instituições competentes dos Estados-membros porão à disposição dos interessados (pessoas com direito, instituições, entidades patronais, etc.) os formulários cujos modelos se encontram em anexo.
3. Cada um dos formulários está disponível nas línguas oficiais da Comunidade e a sua apresentação permite que as diferentes versões sejam perfeitamente sobreponíveis, a fim de possibilitar a cada destinatário (pessoa com direito, instituição, entidade patronal, etc.) receber o formulário na sua própria língua.
4. A presente decisão é aplicável a partir do primeiro dia do mês seguinte ao da sua publicação no Jornal Oficial das Comunidades Europeias.
O Presidente
da Comissão Administrativa
Arno BOKELOH
INÍCIO DE GRÁFICO
COMUNIDADES EUROPEIAS
Regulamentos de Segurança Social
EEE*
Ver «Instruções» página 4
E 401
(1)
ATESTADO RELATIVO À COMPOSIÇÃO DA FAMÍLIA COM VISTA À CONCESSÃO DAS PRESTAÇÕES FAMILIARES
Regulamento 1408/71; artigo 73o.; artigo 74o.; artigo 77o.; artigo 78o.
Regulamento 574/72; artigo 86o.; artigo 88o.; artigo 90o.; artigo 91o.; artigo 92o.
A. Pedido de atestado
1 Trabalhador Titular de pensão (regime dos trabalhadores assalariados) (4)
Trabalhador não assalariado Titular de pensão (regime dos trabalhadores não assalariados) (4)
Pessoa que tem o órfão a cargo Órfão
1.1 Apelido (1A)
.
1.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (2)
. . .
1.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (3)
. . . .
1.4 Número de identificação: .
1.5 Estado civil: solteiro casado viúvo
divorciado separado (5) companheiro (6) (7)
1.6 Endereço no país de residência dos familares:
Rua: . No.: .
Código postal: . Localidade: . País: .
2 Cônjuge Cônjuge divorciado ou separado do trabalhador ou do titular de pensão
1S
Progenitor sobrevivo (8) Companheiro/a (6) (7)
2.1 Apelido (1A)
.
2.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (2)
. . .
2.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (3)
. . . .
2.4 Exercício de actividade profissional: sim não
2.5 Endereço no país de residência dos familiares:
Rua: . No.: .
Código postal: . Localidade: . País: .
3 Pessoa(s), além do cônjuge, em cujo agregado vivem os familiares (9)
3.1 Apelido (1A)/Designação (pessoa colectiva)
.
3.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (2)
. . .
3.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (3)
. . . .
3.4 Parentesco com o(s) descendente(s): .
3.5 Exercício de actividade professional: sim não
3.6 Endereço no país de residência dos familiares:
Rua: . No.: .
Código postal: . Localidade: . País: .
E 401
4 Familiares relativamente aos quais são pedidas prestações familiares que residem com a pessoa mencionada no quadro 2 ou no quadro 3
ApelidoNomes própriosData de nascimento (10)Relação
de parentesco (11)Lugar de residência.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
5 Designação e endereço da instituição competente para a concessão das prestações familiares
5.1 Designação: .
5.2 Endereço (12): .
.
5.3 Número de referência do processo: .
E 401
B. Atestado
A parte B deste formulário deve ser preenchida pelos serviços de registo da população ou pela autoridade ou administração competente em matéria de estado civil do país de residência dos familiares (13).
6 Composição da família em que vivem os familiares mencionados no quadro 4
6.1Apelido (1A)Nomes própriosData de nascimento (10)Relação de parentesco (11) 1.
.
2.
.
3.
.
4.
.
5.
.
6.
.
7.
.
8.
.
9.
.
10.
6.2 Observações (14)
.
.
7 Informações a fornecer se o formulário se destinar a uma instituição dinamarquesa, islandesa ou norueguesa (15)
7.1 Pessoa que exerce o poder paternal
.
7.2 O sustento dos filhos é não é assegurado por fundos
públicos.
7.3 A mãe e/ou o pai dos descendentes faleceu/faleceram não faleceu/faleceram (16)
Em caso afirmativo, indicar a data da morte: .
7.4 A mãe e/ou o pai dos descendentes beneficia/beneficiam não beneficia/beneficiam (16)
de uma pensão de velhice ou de invalidez.
8 Serviço de registo da população ou autoridade ou administração competente em matéria de estado civil (13)
A exactidão das informações acima indicadas foi comprovada através de documentos oficiais em nosso poder por:
8.1 Designação e endereço do serviço de registo, da autoridade ou da administração (12) : .
.
8.2 Carimbo
8.3 Data: .
8.4 Assinatura:
.
E 401
INSTRUÇÕES
O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de quatro páginas: nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil. Deve ser preenchido na língua da autoridade mencionada no quadro 8.
NOTAS
* EEE-Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Listenstaina, na Noruega e na Suécia.
(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche o formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Listenstaina; N = Noruega; S = Suécia.
(1A) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.
Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.
(2) Para as localidades portuguesas, indicar também a freguesia e o concelho.
(3) Para os nacionais espanhóis, indicar igualmente o número que consta do cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem».
(4) A Dinamarca, o Listenstaina e a Noruega não fazem qualquer distinção entre titular de pensão (regime dos trabalhadores assalariados) e titular de pensão (regime dos trabalhadores não assalariados).
(5) Para uso das instituições norueguesas, indicar a data da separação
.
(6) Para uso das instituições dinamarquesas, islandesas e norueguesas.
(7) Esta informação baseia-se numa declaração do interessado.
(8) Excepto se já tiver sido mencionado no quadro 1.
(9) Nos termos da legislação portuguesa, os abonos de família são concedidos aos descendentes de pessoas que exercem uma actividade profissional. Relativamente aos descendentes para além do primeiro grau (por exemplo, netos), só podem ser concedidos abonos de família se nenhum dos progenitores tiver direito a essas prestações.
(10) Para uso das instituições dinamarquesas e norueguesas, indicar apenas os descendentes com menos de 18 anos.
(11) Indicar a relação de parentesco de cada familiar com o trabalhador, utilizando as abreviaturas seguintes:
A = filho legítimo. Em Espanha, filho nascido do casamento (matrimonial) e filho nascido fora do casamento (não matrimonial).
B = filho legitimado.
C = filho adoptivo.
D = filho natural (se o formulário for preenchido por um trabalhador do sexo masculino, os filhos naturais só devem ser mencionados se a paternidade ou a obrigação de alimentos do trabalhador for oficialmente reconhecida).
E = filho do cônjuge pertencendo ao agregado familiar do trabalhador.
F = netos, irmãos ou irmãs que o interessado tenha acolhido no seu agregado familiar. Igualmente os sobrinhos e sobrinhas até ao terceiro grau, se a instituição competente for uma instituição grega.
G = outros descendentes que façam parte do agregado familiar permanente, em plano de igualdade com os filhos do trabalhador (descendentes acolhidos).
As outras relações de parentesco (por exemplo, avô, etc.) devem ser indicadas por extenso. Se um descendente for casado, divorciado ou viúvo, esse facto deve ser indicado nos pontos 4. e 6.1. Indicar também se um descendente for órfão de pai ou de mãe, para uso das instituições gregas.
(12) Rua, número, código postal, localidade e país.
(13) Em Espanha, a «Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social» (Direcção Provincial do Instituto Nacional de Segurança Social) do lugar de residência, ou a «Autoridad Municipal» (Autoridade Municipal), consoante o caso. Para os marítimos, a «Dirección Provincial del Instituto Social de la Marina» (Direcção Provincial do Instituto Social da Marinha);
em França, a «mairie» (Câmara Municipal) ou a «Caisse d'allocations familiales» (Caixa de Abono de Família);
na Irlanda, a «Child Benefit Section, Department of Social Security» (Secção das Prestações Familiares, Ministério da Segurança Social), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal;
em Portugal, a Junta de Freguesia do lugar de residência dos membros da família;
no Reino Unido, o «Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre» Ministério da Segurança Social, Agência de Prestações, Centro das Prestações Familiares) (Washington), PO Box 1, Newcastle-Upon-Tyne, NE 88 1AA, ou a «Northern Ireland Security Agency, Child Benefit Office» (Agência de Segurança Social da Irlanda do Norte, Serviço de Prestações Familiares), Belfast, conforme o caso;
na Finlândia, a Instituição de Segurança Social, em Helsínquia;
na Suécia, o «foersaekringskassan» (Serviço dos Seguros Sociais) do lugar de residência.
(14) Se um descendente não tiver o mesmo endereço que o indicado nos pontos 2.5 ou 3.6 mencionar este outro endereço.
Para uso das instituições norueguesas, indicar se a criança reside num orfanato, numa escola especial ou noutra instituição residencial.
(15) Esta informação só é fornecida se a administração competente em matéria de estado civil dispuser dos dados necessários.
(16) Riscar a alternativa que não interessar.
FIM DE GRÁFICO
INÍCIO DE GRÁFICO
COMUNIDADES EUROPEIAS
Regulamentos de Segurança Social
EEE*
Ver «Instruções» na página 3
E 402
(1)
ATESTADO DE CONTINUAÇÃO DOS ESTUDOS COM VISTA À CONCESSÃO DAS PRESTAÇÕES FAMILIARES
Regulamento 1408/71; artigo 73o.; artigo 74o.; artigo 77o.; artigo 78o.
Regulamento 574/72; artigo 86o.; artigo 88o.; artigo 90o.; artigo 91o.; artigo 92o.
A. Pedido de atestado
A preencher pela instituição competente para a concessão das prestações familiares. Se o formulário se destinar a uma instituição belga, juntar um formulário E 402 anexo.
1 Requerente das prestações familiares
Trabalhador assalariado Titular de pensão (regime dos assalariados)
Trabalhador não assalariado Titular de pensão (regime dos não assalariados)
Pessoa que as reclama a outro título Órfão
1.1 Apelido (1A)
.
1.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (2)
. . .
1.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (3)
. . . .
1.4 Endereço (5): .
. 2 Aluno
2.1 Apelido (1A)
.
2.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A)
. .
2.3 Local de nascimento (2) (4) Data de nascimento Sexo
. . .
2.4 Endereço (5): .
.
3 Instituição competente para a concessão das prestações familiares
3.1 Designação: .
3.2 Endereço (5): .
.
3.3 Número de referência do processo: .
3.4 Carimbo
3.5 Data: .
3.6 Assinatura
.
E 402
B. Atestado
A preencher pelo estabelecimento (escola, universidade ou estabelecimento de ensino superior) e a enviar à instituição mencionada no quadro 3.
4
4.1 A pessoa mencionada no quadro 2 frequenta o estabelecimento mencionado no quadro 6
desde: .
4.2 O ano lectivo teve início em: . (data)
4.3 Tipo de escola (6): .
Em caso de frequência de um estabelecimento privado indicar se é seguido um curriculum reconhecido pelo Estado ou um curriculum similar (7)
4.4 A frequência deste estabelecimento prolongar-se-á provavelmente até:
. (data)
4.5 O ensino compreende: . horas de aulas por semana
Estas horas repartem-se por: . meios-dias (8)
4.6 Estimativa do número de horas necessárias para estudo
em casa por semana (9): .
5 Informações a fornecer apenas para uso das instituições francesas, luxemburguesas e neerlandesas
5.1 A pessoa mencionada no quadro 2 frequenta, no estabelecimento mencionado no quadro 6,
um curso:
de formação geral de formação técnica ou profissional
superior ou universitário outro (especificar)
5.2 Casos especiais (especificar):
curso por correspondência ensino nocturno
curso de duração semanal inferior a 20 horas
cursos de duração inferior a um ano lectivo, de .a.
outro: .
5.3 Montante das propinas (9): .
5.4 A pessoa mencionada no quadro 2 recebe uma bolsa de estudos? (6)
sim não
5.4.1 Montante da bolsa de estudos: .
6 Escola, universidade ou estabelecimento de ensino superior
6.1 Designação: .
6.2 Endereço (5): .
.
6.3 Carimbo
6.4 Data: .
6.5 Assinatura
.
E 402
INSTRUÇÕES
O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. Deve ser preenchido na língua do estabelecimento mencionado no quadro 6.
NOTAS
* EEE-Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Listenstaina, na Noruega e na Suécia.
(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche o formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Listenstaina; N = Noruega; S = Suécia.
(1A) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.
Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.
(2) Para as localidades portuguesas, indicar também a freguesia e o concelho.
(3) Para os nacionais espanhóis, indicar igualmente o número que consta do cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem».
(4) Para os nacionais suecos, a informação não pode ser fornecida, excepto se for declarada necessária.
(5) Rua, número, código postal, localidade e país.
(6) Indicar se se trata de uma escola oficial, de uma escola particular, de uma escola sob controlo do Estado. A preencher somente se a instituição mencionada no quadro 3 for uma instituição do Reino Unido.
(7) Para uso das instituições alemãs.
(8) A preencher se o formulário se destinar a uma instituição belga ou finlandesa; o número de meios-dias deve ser indicado se se tratar de ensino primário ou secundário.
(9) Para uso das instituições neerlandesas.
FIM DE GRÁFICO
INÍCIO DE GRÁFICO
Instruções e notas: ver página 3 do formulário E 402
E 402 Anexo
(1)
A preencher pela escola ou pelo estabelecimento de ensino superior ou universitário mencionado no quadro 2 se o pedido de prestações familiares dever ser apresentado a uma instituição belga.
1
1.1 Por quantos meios-dias e por quantas horas semanais estão repartidas as aulas?
meios-dias: . horas: .
1.2 As aulas: são dadas não são dadas antes das 19 horas
1.3 O aluno: assiste regularmente não assiste regularmente às aulas
Em caso negativo, indicar o número de dias de ausência e o motivo
.
1.4 As aulas mencionadas no ponto 1.1 anterior:
a) incluem não incluem
as horas de estágio exigidas para a obtenção de um diploma oficial.
Em caso afirmativo, indicar a remuneração ou subsídio mensal ilíquido:
.
b) incluem não incluem
as horas consagradas a exercícios práticos no estabelecimento.
Em caso afirmativo, indicar o número de horas por semana: .
c) incluem não incluem
as horas consagradas ao estudo no estabelecimento.
Em caso afirmativo, indicar o número de horas por semana: .
1.5 Natureza do ensino
formação geral ensino técnico ensino artístico
ensino superior não universitário ensino universitário
1.6 O aluno: está preparar não está a preparar
um trabalho de fim de estudos
Em caso afirmativo indicar:
- desde que data: .
- em que data deve apresentar o trabalho: .
1.7 O programa do curso
é não é reconhecido pelo Estado:
corresponde não corresponde a um programa reconhecido pelo Estado
1.8 Indicar os períodos de férias:
- Férias de Natal de . a .
- Férias da Páscoa de . a .
- Férias de Verão de . a .
2 Escola, universidade ou estabelecimento de ensino superior
2.1 Designação: .
.
2.2 Endereço (5): .
.
2.3 Carimbo
2.4 Data: .
2.5 Assinatura
. FIM DE GRÁFICO
INÍCIO DE GRÁFICO
COMUNIDADES EUROPEIAS
Regulamentos de Segurança Social
EEE*
Ver «Instruções» na página 3
E 403
(1)
ATESTADO DE APRENDIZAGEM E/OU FORMAÇÃO PROFISSIONAL COM VISTA À CONCESSÃO
DAS PRESTAÇÕES FAMILIARES
Regulamento 1408/71; artigo 73o.; artigo 74o.; artigo 77o.; artigo 78o.
Regulamento 574/72: artigo 86o.; artigo 88o.; artigo 90o.; artigo 91o.; artigo 92o.
A. Pedido de atestado
A preencher pela instituição competente para a concessão das prestações familiares. Se o formulário se destinar a uma instituição francesa e o interessado seguir uma formação profissional, juntar um formulário E 403 anexo.
1 Requerente das prestações familiares
Trabalhador assalariado Titular de pensão (regime dos assalariados)
Trabalhador não assalariado Titular de pensão (regime dos não assalariados)
Pessoa que as reclama a outro título Órfão
1.1 Apelido (1A)
.
1.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (2)
. . .
1.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (3)
. . . .
1.4 Endereço no país de residência do aprendiz (4): .
. 2 Aprendiz Estagiário de formação profissional (5)
2.1 Apelido (1A)
.
2.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A)
. .
2.3 Local de nascimento (2) Data de nascimento Sexo
. . .
2.4 Endereço (4): .
.
3 Instituição competente para a concessão das prestações familiares
3.1 Designação: .
3.2 Endereço (4): .
.
3.3 Número de referência do processo: .
3.4 Carimbo
3.5 Data: .
3.6 Assinatura
.
E 403
B. Atestado
A preencher pela pessoa, empresa ou instituição encarregada da aprendizagem e a enviar ao organismo responsável pela supervisão da aprendizagem o qual deverá fazê-lo chegar à instituição mencionada no quadro 3.
4 Informações relativas à aprendizagem
4.1 A pessoa mencionada no quadro 2 foi-nos confiada como aprendiz a partir
de: . ,
para receber formação na profissão de: .
4.2 A aprendizagem tem lugar: . dias por semana . horas por semana
e prolongar-se-á até: .
4.3 O aprendiz:
recebe:
1S subsídio de aprendizagem ou salário: líquido ilíquido de
1S 1S semanal mensal .
1S outras prestações (6)
1S 1S alojamento pensão completa pensão parcial
1S 1S gratificações . refeições por dia outras (7)
de . a . elevando-se a .
não recebe:
1S subsídio de aprendizagem ou salário outras prestações
4.4 Local de trabalho: .
4.5 Nome da pessoa, empresa ou instituição encarregada da aprendizagem:
.
4.6 Endereço (4): .
.
4.7 Carimbo
4.8 Data: .
4.9 Assinatura
.
5 Visto do organismo responsável pela supervisão da aprendizagem (8)
5.1 Designação: .
5.2 Endereço (4): .
.
5.3 Carimbo
5.4 Data: .
5.5 Assinatura
.
E 403
INSTRUÇÕES
O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de três páginas: nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil. O formulário deve ser preenchido na língua do organismo referido no quadro 5.
NOTAS
* EEE-Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Listenstaina, na Noruega e na Suécia.
(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preencher a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Listenstaina; N = Noruega; S = Suécia.
(1A) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.
Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido de solteira), pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.
(2) Para as localidades portuguesas, indicar também a freguesia e o concelho.
(3) Para os nacionais espanhóis, indicar igualmente o número que consta do cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem».
(4) Rua, número, código postal, localidade e país.
(5) Para as instituições francesas, o formulário E 403 anexo deve ser preenchido se o interessado seguir uma formação profissional.
(6) Quando o formulário se destinar a uma instituição do Reino Unido, especificar o montante destas prestações no quadro seguinte:
Alojamento: . Outras prestações: .
Pensão completa: .
Pensão parcial: .
Gratificações: .
Refeições: .
(7) Se for esse o caso, especificar essas outras prestações no quadro seguinte:
.
.
.
.
(8) Este quadro deve ser preenchido pelas seguintes instituições:
- na Irlanda, pela «Child Benefit Section, Departement of Social Welfare» (Secção das Prestações Familiares, Ministério da Previdência Social), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, no caso de o controlo da aprendizagem não ser da competência da «Industrial Training Authority» (FAS),
- em Itália: pelo «Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione» (Serviço Provincial do Trabalho e do Pleno Emprego),
- no Reino Unido, pelo «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Ministério da Segurança Social, Agência de Prestações, Direcção das Prestações Internacionais), Newcastle-Upon-Tyne, ou pela «Northern Ireland Security Agency, Child Benefit Office» (Agência de Segurança Social da Irlanda do Norte, Serviço de Prestações Familiares).
(9) Nos termos da legislação francesa, são aqui visadas as acções de pré-formação e de preparação para a vida profissional que tenham por objectivo permitir que qualquer pessoa, sem qualificação profissional e sem contrato de trabalho, atinja o nível necessário para frequentar um curso de formação profissional propriamente dito ou para entrar directamente na vida profissional.
(10) Indicar o montante recebido na moeda do Estado em cujo território é seguida a formação profissional.
(11) A preencher se esse organismo existir no território do Estado onde é seguida a formação profissional.
FIM DE GRÁFICO
INÍCIO DE GRÁFICO
Instruções e notas: ver página 3 do formulário E 403
E 403 Anexo
(1)
A preencher se o pedido de prestações familiares dever ser apresentado a uma instituição francesa e disser respeito a uma pessoa em formação profissional (9).
1 Informações relativas à formação profissional (9)
1.1 A pessoa mencionada no quadro 2 do formulário E 403
encontra-se em formação profissional desde: .
recebeu formação profissional
de: . a .
1.2 O interessado segue esta formação, sob contrato de trabalho?
sim não
1.3 Natureza da formação em causa: .
. 1.4 Duração total da formação: . (meses, semanas)
1.5 Número de horas de formação:
parte teórica . por semana . por mês
formação prática . por semana . por mês
1.6 O interessado recebe alguma forma de pagamento durante a formação? sim não
Em caso afirmativo, especificar a natureza: .
Montante líquido mensal (10): .
1.7 Local de formação: .
1.8 Nome da pessoa, empresa ou instituição encarregada da fomação:
.
1.9 Endereço (4): .
.
1.10 Carimbo
1.11 Data: .
1.12 Assinatura
. 2 Visto do organismo responsável pela supervisão da formação profissional (8)
2.1 Designação: .
.
2.2 Endereço (4): .
.
2.3 Carimbo
2.4 Data: .
2.5 Assinatura
. FIM DE GRÁFICO
INÍCIO DE GRÁFICO
COMUNIDADES EUROPEIAS
Regulamentos de Segurança Social
EEE*
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E 404
(1)
ATESTADO MÉDICO COM VISTA À CONCESSÃO DAS PRESTAÇÕES FAMILIARES
Regulamento 1408/71: artigo 73o., 1 e 3; artigo 74o., 1; artigo 77o.; artigo 78o.
Regulamento 574/72: artigo 86o.; artigo 88o.; artigo 90o.; artigo 91o.; artigo 92o.
A. Pedido de atestado
A preencher pela instituição competente para a concessão das prestações familiares.
1 Requerente das prestações familiares:
Trabalhador assalariado Titular de pensão (regime dos assalariados)
Trabalhador não assalariado Titular de pensão (regime dos não assalariados)
Pessoa que as pede a outro título Órfão
1.1 Apelido (1A)
.
1.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (2)
. . .
1.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (3)
. . . .
1.4 Endereço (4): .
. 2 Pessoa a quem se refere o atestado médico
2.1 Apelido (1A)
.
2.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A)
. .
2.3 Local de nascimento (2) Data de nascimento Sexo
. . .
2.4 Endereço (4): .
.
3 Instituição competente para a concessão das prestações familiares
3.1 Designação: .
3.2 Endereço (4): .
.
3.3 Número de referência do processo: .
3.4 Carimbo
3.5 Data: .
3.6 Assinatura
.
E 404
B. Atestado
A preencher pelo médico designado pelo organismo de ligação (5) do país de residência da pessoa examinada e a enviar à instituição mencionada no quadro 3.
4
4.1 a) As faculdades físicas ou mentais da pessoa examinada:
estão diminuídas não estão diminuídas.
Em caso afirmativo, percentagem da diminuição: . %
b) A pessoa examinada: é capaz de angariar meios de subsistência
é incapaz de angariar meios de subsistência em consequência
de deficiência física ou mental
c) A pessoa examinada: é não é dona de casa
Em caso afirmativo: é não é capaz de executar os trabalhos domésticos
d) Observações eventuais:
.
.
.
e) Descrição do estado da pessoa examinada:
.
.
.
4.2 Data de início da enfermidade ou da doença (de forma o mais precisa possível):
.
4.3 Duração provável: .
4.4 a) Um novo exame: é necessário não é necessário
b) Na afirmativa, data do exame: .
5
5.1 Apelido e nome próprio do médico: .
5.2 Endereço (4): .
.
5.3 Data: .
5.4 Assinatura
.
E 404
INSTRUÇÕES
O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de três páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil. O formulário deve ser preenchido na língua do médico que passa o atestado.
NOTAS
* EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Listenstaina, na Noruega e na Suécia.
(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Listenstaina; N = Noruega; S = Suécia.
(1A) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.
Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.
(2) Para as localidades portuguesas, indicar também a freguesia e o concelho.
(3) Para os nacionais espanhóis, indicar igualmente o número que consta no cartão de identidade nacional (DNI) se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta indicar «não tem».
(4) Rua, número, código postal, localidade e país.
(5) Ou pelo médico da Caixa designada pelo organismo de ligação.
FIM DE GRÁFICO
INÍCIO DE GRÁFICO
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EEE*
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E 405
(1)
ATESTADO RELATIVO À TOTALIZAÇÃO DE PERÍODOS DE SEGURO OU DE ACTIVIDADE ASSALARIADA OU NÃO ASSALARIADA OU A OCUPAÇÕES SUCESSIVAS EM VÁRIOS ESTADOS-MEMBROS ENTRE AS DATAS DE PAGAMENTO PREVISTAS PELA LEGISLAÇÃO DESSES ESTADOS
Regulamento 1408/71 : artigo 12o.; artigo 72o.
Regulamento 574/72 : artigo 10o.A; artigo 85o. 2 e 3
Este atestado é entregue ao segurado a seu pedido. Se necessário, a instituição competente deve pedi-lo à instituição em que o segurado esteve inscrito em último lugar.
A. A preencher pela instituição competente para a concessão das prestações familiares em que o segurado está inscrito.
1 Trabalhador assalariado Trabalhador não assalariado Desempregado
1.1 Apelido (1A)
.
1.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (2)
. . .
1.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (3)
. . . .
1.4 Estado civil: solteiro casado viúvo
divorciado separado companheiro (4) (5)
1.5 Endereço (6): .
. 2 Pessoa que deve receber as prestações familiares
2.1 Apelido (1A)
.
2.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (2)
. . .
2.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (3)
. . . .
2.4 Endereço (6): .
. 3 Período relativamente ao qual são pedidas as informações
3.1 De . a .
3.2 Designação e endereço da entidade patronal (7): .
3.3 Natureza da actividade não assalariada (7): . 4 Instituição em que o segurado esteve inscrito em último lugar como trabalhador assalariado ou não assalariado
4.1 Designação: .
4.2 Endereço (6): .
.
5 Instituição do lugar de residência dos membros da família
5.1 Designação: .
5.2 Endereço (6): .
. E 405
6 Instituição em que o segurado está inscrito actualmente
6.1 Designação: .
6.2 Endereço (6): .
.
6.3 Número de referência do processo . 6.4 Carimbo
6.5 Data: .
6.6 Assinatura
.
B. A preencher pela instituição competente para a concessão das prestações familiares em que o interessado esteve anteriormente inscrito
7
7.1 Certifica-se que a pessoa mencionada no quadro 1:
esteve segurada de: . a . (8) .
7.2 em (9): .
7.3 tem direito não tem direito a prestações familiares
7.4 Foram-lhe pagas prestações familiares de: . a .
7.5 Membros da família relativamente aos quais foram pagas prestações familiares:
7.5.1 Apelido Nomes próprios Data de nascimento Montante mensal
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
7.5.2 Os montantes são actualizados: .
.
8 Instituição em que o segurado esteve inscrito em último lugar como trabalhador assalariado ou não assalariado
8.1 Designação: .
8.2 Endereço (6): .
.
.
8.3 Carimbo
8.4 Data: .
8.5 Assinatura
.
9 Observações: .
.
E 405
INSTRUÇÕES
O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de três páginas: nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.NOTAS
* EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Listenstaina, na Noruega e na Suécia.
(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Listenstaina; N = Noruega; S = Suécia.
(1A) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.
Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.
(2) Para as localidades portuguesas, indicar também a freguesia e o concelho.
(3) Para os nacionais espanhóis, indicar igualmente o número que consta no cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem».
(4) Para uso das instituições dinamarquesas, islandesas e norueguesas.
(5) Esta informação baseia-se numa declaração do interessado.
(6) Rua, número, código postal, localidade e país.
(7) Durante o período que precedeu a transferência do trabalhador para o Estado-membro a cuja legislação está actualmente sujeito.
(8) a) Para uso das instituições gregas, indicar o número de dias de trabalho cumpridos durante o ano civil anterior àquele em que são requeridas as prestações familiares.
b) Para uso das instituições belgas, indicar, no quadro seguinte, o número de dias de actividade assalariada ou não assalariada:
Número de dias de actividade assalariada: .
Número de dias de actividade não assalariada: .
c) Para uso das instituições francesas, indicar, no quadro seguinte, o número de dias e de horas de trabalho e o salário ilíquido recebido.
Número de dias
de trabalho assalariado
Número de horas
de trabalho assalariado
Salário ilíquido recebido
Durante o último mês
Durante os últimos três
meses
Durante os últimos seis
meses
(9) País onde foi exercida a actividade em questão.
FIM DE GRÁFICO
INÍCIO DE GRÁFICO
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EEE*
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E 406
F
(1)
ATESTADO DE REALIZAÇÃO DOS EXAMES MÉDICOS PÓS-NATAIS
Regulamento 1408/71; artigo 73o.; artigo 74o.
Regulamento 574/72; artigo 86o.; artigo 88o.
Indicações para o segurado
Para ter direito às prestações familiares francesas, ao abrigo dos artigos 73o. ou 74o., o descendente deve ser submetido a exames médicos pós-natais obrigatórios; um no nono ou décimo mês de vida e o outro no vigésimo quarto ou vigésimo quinto mês. A não observância desta obrigação e destes prazos implica a perda de uma parte dos direitos.
A. Pedido de atestado
A preencher pela instituição competente para a concessão das prestações familiares
1 Trabalhador assalariado Trabalhador não assalariado
1.1 Apelido (1A)
.
1.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (1B)
. . .
1.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (1C)
. . . .
1.4 Endereço: (2): .
.
2 Descendente a que se refere o atestado
2.1 Apelido (1A)
.
2.2 Nomes próprios
.
2.3 Local de nascimento (1B) Data de nascimento Sexo
. . .
2.4 Endereço (2): .
.
3 Instituição competente para a concessão das prestações familiares
3.1 Designação: .
3.2 Endereço (2) .
.
3.3 Número de referência do processo: .
3.4 Carimbo
3.5 Data: .
3.6 Assinatura
.
E 406
F
B. Atestado
A preencher pelo médico assistente do descendente ou pelo médico escolhido pela pessoa que o tem a seu cargo.
4
4.1 O descendente mencionado no quadro 2 foi sujeito, no dia: .
4.2 ao exame médico do 9o. ou 10o. mês de vida
4.3 ao exame médico do 24o. ou 25o. mês de vida
5
5.1 Apelido e nomes próprios do médico: .
5.2 Endereço (2): .
.
5.3 Data: .
5.4 Assinatura
.
INSTRUÇÕES
O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa utilizando apenas as linhas pontilhadas.
Notas
* EEE-Acordo sobre o Espaço Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Listenstaina, na Noruega e na Suécia.
(1) Sigla do país a cuja legislação o trabalhador está sujeito: F = França.
(1A) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.
Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.
(1B) Para as localidades portuguesas, indicar também a freguesia e o concelho.
(1C) Para os nacionais espanhóis, indicar igualmente o número que consta do cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem».
(2) Rua, número, código postal, localidade e país.
FIM DE GRÁFICO
INÍCIO DE GRÁFICO
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EEE*
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E 407
(1)
ATESTADO MÉDICO COM VISTA À CONCESSÃO DE UM ABONO DE FAMÍLIA ESPECIAL OU DE ABONOS DE FAMÍLIA
MELHORADOS PARA FILHOS DEFICIENTES
Regulamento 1408/71: artigo 73o.; artigo 74o.
Regulamento 574/72: artigo 86o.; artigo 88o.
A. Pedido de atestado
A preencher pela instituição competente para a concessão das prestações familiares
1 Trabalhador assalariado Trabalhador não assalariado
1.1 Apelido (1A)
.
1.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (1B)
. . .
1.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (1C)
. . . .
1.4 Endereço (2): .
.
2 Descendente a que se refere o atestado
2.1 Apelido (1A)
.
2.2 Nomes próprios
.
2.3 Local de nascimento (1B) Data de nascimento Sexo
. . .
2.4 Endereço (2): .
.
3 Instituição competente para a concessão das prestações familiares
3.1 Designação: .
3.2 Endereço (2): .
.
3.3 Número de referência do processo: .
3.4 Carimbo
3.5 Data: .
3.6 Assinatura
.
E 407
B. Atestado
A preencher pelo médico designado pela instituição do local de residência do descendente a que se referem os exames, e a enviar à instituição mencionada no quadro 3, juntando toda a documentação médica comprovativa útil e recente (fotografias, radiografias, resultados de exames médicos, etc.)
4
4.1 Idade da criança na data do exame: . anos . meses
Peso: . kg . g altura: . cm.
4.2 Atraso psicomotor
Atraso atendendo aos valores normais para a idade: sim não
Em caso afirmativo, especificar: .
4.3 Autonomia
A criança senta-se? sim não anda? sim não
fala? sim não veste-se sozinha? sim não
come sozinha? sim não escreve? sim não (3)
é incontinente? sim não (3)
4.4 Assistência
O estado da criança requer assistência de terceira pessoa? sim não
permanente? sim não quotidiano mas descontínuo? sim não
ou outras medidas (especificar): .
4.5 Natureza da deficiência principal
sensorial - visual .
- auditiva .
motora .
mental nível mental .
comportamento .
outra .
4.6 Origem da deficiência (3)
- anomalia congénita . sim não
- doença . sim não
data de início da doença .
- acidente . sim não
data do acidente .
4.7 Deficiências associadas
Quais? . Outras deficiências .
4.8 Outras observações
Deficiência na família: .
Exames complementares já efectuados: .
(juntar eventualmente cópias dos resultados)
4.9 Tratamentos, incluindo reeducação e readaptação. Quais os tratamentos em curso?
.
Desde que data? .
Quais os tratamentos aconselhados? .
4.10 Medidas de educação e de orientação
Quais as medidas em curso? .
.
Desde que data? .
Quais as medidas aconselhadas? .
4.11 Perspectivas de evolução
Especificar: .
.
E 407
5
5.1 Apelido e nome próprio do médico: .
5.2 Endereço (2): .
.
5.3 Data: .
5.4 Assinatura
.
INSTRUÇÕES
O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de três páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil. Deve ser preenchido na língua do médico que passa o atestado.
NOTAS
* EEE-Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Listenstaina, na Noruega e na Suécia.
(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda, I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Listenstaina; N = Noruega; S = Suécia.
(1A) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.
Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.
(1B) Para as localidades portuguesas, indicar também a freguesia e o concelho.
(1C) Para os nacionais espanhóis, indicar igualmente o número que consta do cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem».
(2) Rua, número, código postal, localidade, país.
(3) Preencher apenas se a instituição competente para a concessão das prestações familiares for uma instituição belga.
FIM DE GRÁFICO
INÍCIO DE GRÁFICO
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EEE*
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E 411
(1)
PEDIDO DE INFORMAÇÕES RELATIVAS AO DIREITO ÀS PRESTAÇÕES FAMILIARES NO ESTADO DE RESIDÊNCIA DOS
FAMILIARES
Regulamento 1408/71: artigo 76o.
Regulamento 574/72: artigo 10o.
A. Pedido de atestado
A instituição competente para a concessão das prestações familiares no Estado-membro em que o trabalhador exerce a sua actividade assalariada ou não assalariada, que solicita a informação sobre a existência do direito às prestações familiares no Estado-membro de residência dos familiares, preenche a parte A em dois exemplares e envia-os à instituição do lugar de residência dos familiares.
1 Trabalhador Trabalhador não assalariado
1.1 Apelido (1A)
.
1.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Local de nascimento (2)
. . .
1.3 Data de nascimento Sexo Nacionalidade DNI (3)
. . . .
1.4 Endereço (4):
.
.
2 Cônjuge (ex-cônjuge) ou outras pessoas cujo direito às prestações familiares no país de residência dos familiares é necessário verificar
2.1 Apelido (1A)
.
2.2 Nomes próprios Apelidos anteriores (1A) Data de nascimento
. . .
2.3 Endereço (4): .
.
2.4 Relação de parentesco com os familiares mencionados no quadro 3
.
2.5 Período a que o pedido de informação se refere: .
3 Familiares (6)
Apelido (1A) Nome(s) próprio(s) Data de Relação de Lugar de
nascimento parentesco (5) residência (7)
3.1 . . . . .
. . . . .
. . . . .
3.2 . . . . .
. . . . .
. . . . .
3.3 . . . . .
. . . . .
. . . . .
4 Dados relativos à actividade exercida no país de residência dos familiares
4.1 Entidade patronal: .
4.2 Endereço (4): .
.
4.3 Actividade não assalariada: .
4.4 Situação equiparada a uma actividade profissional na acepção da Decisão no. 119:
. E 411
5 Instituição competente
5.1 Designação: .
5.2 Endereço (4): .
. .
5.3 Número de referência do processo (8): .
5.4 Carimbo
5.5 Data: .
5.6 Assinatura
. B. Atestado
A preencher pela instituição competente do lugar de residência dos familiares ou pela entidade patronal da pessoa mencionada no quadro 2 (9)
6 Atestado da instituição competente para a concessão das prestações familiares do lugar de residência dos familiares ou da entidade patronal
6.1 Durante o período de . a . a pessoa mencionada no quadro 2
exerceu uma actividade profissional (ou encontrou-se numa situação equiparada,
na acepção da decisão no. 119) de: . a .
não exerceu uma actividade profissional (ou não se encontrou numa situação equiparada,
na acepção da Decisão no. 119) de: . a .
6.2 Durante o período de: . a . a pessoa mencionada no quadro 2
tem direito a prestações familiares para os familiares
montante global das prestações familiares: .
não tem direito às prestações familiares, dado que:
.
não apresentou um pedido (10)
.
7 Relação das prestações familiares referidas no quadro 6 por familiar (11)
Apelido Nome(s) próprio(s) Data de Relação de Lugar de Montante (12)
nascimento parentesco residência
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
8 Entidade patronal da pessoa mencionada no quadro 2 (9)
8.1 Nome ou firma: .
8.2 Endereço (4): .
.
8.3 Carimbo
8.4 Data: .
8.5 Assinatura
. 9 Instituição do lugar de residência dos familiares (13)
9.1 Designação: .
9.2 Endereço (4): .
.
9.3 Número de referência do processo: .
9.4 Carimbo
9.5 Data: .
9.6 Assinatura
. E 411
INSTRUÇÕES
O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de três páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.
NOTAS
* EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia no Listenstaina, na Noruega e na Suécia.
(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche o formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = República Federal da Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Listenstaina; N = Noruega; S = Suécia.
(1A) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.
Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.
(2) Para as localidades portuguesas, indicar também a freguesia e o concelho.
(3) Para os nacionais espanhóis, indicar igualmente o número que consta no cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem».
(4) Rua, número, código postal, localidade e país.
(5) Indicar o parentesco de cada familiar com o trabalhador, utilizando as abreviaturas seguintes :
A = filho legítimo. Em Espanha, filho nascido do casamento (matrimonial) e filho nascido fora do casamento (não matrimonial).
B = filho legitimado
C = filho adoptivo
D = filho natural (se o formulário for preenchido por um trabalhador masculino, os filhos naturais só devem ser mencionados se a paternidade ou a obrigação de alimentos do trabalhador for oficialmente reconhecida).
E = filho do cônjuge pertencendo ao agregado familiar do trabalhador.
F = netos, irmãos e irmãs que o interessado tenha acolhido no seu agregado familiar. Igualmente os sobrinhos e sobrinhas até ao terceiro grau, se a instituição competente for uma instituição grega.
G = outros descendentes que façam parte do agregado familiar permanente, em plano de igualdade com os filhos do trabalhador (descendentes acolhidos).
As outras relações de parentesco (por exemplo, avô, etc.) devem ser indicadas por extenso.
(6) Para uso das instituições norueguesas, indicar apenas descendentes com idade inferior a 16 anos.
(7) Se o membro da família não tiver o mesmo endereço que o indicado no ponto 2.3, mencionar este outro endereço no quadro seguinte.
Para uso das instituições norueguesas, indicar se a criança reside num orfanato, numa escola especial ou noutra instituição residencial.
Apelido e nomes próprios .
.
Endereço (4): .
.
(8) Reservado à instituição expedidora.
(9) O atestado só deve ser preenchido pela entidade patronal se as prestações familiares do país de residência forem pagas por seu intermédio.
(10) Neste caso, a instituição do lugar de residência deve indicar o montante das prestações familiares que seriam concedidas se tivesse sido apresentado um pedido. Se não dispuser de informações suficientes para tal, a referida instituição deve indicar no quadro 7 a tabela prevista pela sua legislação para cada familiar.
(11) Relativamente às prestações norueguesas, será indicado apenas o montante total.
(12) Sendo esse o caso, indicar as tabelas referidas na nota 10.
(13) A preencher pela instituição do lugar de residência dos familiares ou, na sua falta, pelo organismo de ligação.
FIM DE GRÁFICO
(1) Decisão confirmada para a Áustria, para a Finlândia e para a Suécia pela Decisão nº 157 da comissão administrativa das Comunidades Europeias de 1 de Julho de 1995.

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