Document ID: 31994D0604

AFGOERELSE Nr. 153 af 7. oktober 1993 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Raadets forordning (EOEF) nr. 1408/71 og (EOEF) nr. 574/72 (E 001, E 103-E 127) (Tekst af betydning for EOES) (94/604/EF)
DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR - under henvisning til artikel 81, litra a), i Raadets forordning (EOEF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger paa arbejdstagere, selvstaendige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Faellesskabet, i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spoergsmaal, der opstaar i forbindelse med bestemmelserne i forordning (EOEF) nr. 1408/71 og senere forordninger,
under henvisning til artikel 2, stk. 1, i Raadets forordning (EOEF) nr. 574/72 af 21. marts 1972 i henhold til hvilken den udarbejder de attester, erklaeringer, begaeringer og oevrige dokumenter, der er noedvendige for anvendelsen af forordningerne,
under henvisning til afgoerelse nr. 130 af 17. oktober 1985 om udarbejdelse og tilpasning af de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af forordningerne, og ud fra foelgende betragtninger:
det er ligeledes noedvendigt at foretage en tilpasning af disse blanketter for at tage hensyn til aendringer i medlemsstaternes nationale lovgivninger;
aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade af 2. maj 1992, med tillaeg af Protokol af 17. marts 1993, bilag IV, gennemfoerer Raadets forordninger (EOEF) nr. 1408/71 og (EOEF) nr. 574/72 inden for Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade;
ved afgoerelse truffet af Det Blandede EOES-udvalg vil de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Raadets forordning (EOEF) nr. 1408/71 og (EOEF) nr. 574/72, blive tilpasset og anvendt inden for Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade;
af praktiske aarsager skal der anvendes identiske blanketter inden for Faellesskabet og inden for Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade;
med henblik paa Liechtensteins tiltraedelse til EOES paa et senere tidspunkt skal disse blanketter ligeledes tilpasses for saa vidt angaar Liechtenstein;
afgoerelsen af, paa hvilke sprog blanketterne skal udfaerdiges, er gjort til genstand for henstilling nr. 15 fra Den Administrative Kommission - TRUFFET FOELGENDE AFGOERELSE:
1. De blanketter E 001, E 103-127, der er gengivet i afgoerelse nr. 130, erstattes af vedlagte blanketter.
2. Medlemsstaternes kompetente myndigheder stiller vedlagte blanketter til raadighed for alle interesserede (berettigede personer, institutioner, arbejdsgivere etc.) 3. Hver blanket forefindes paa Faellesskabets officielle sprog og er udarbejdet paa en saadan maade, at de forskellige versioners tekst er helt sammenfaldende, hvilket muliggoer, at hver enkelt modtager (berettiget person, institution, arbejdsgiver etc.) kan faa en blanket, der er trykt paa hans eget sprog.
5. Denne afgoerelse traeder i kraft den foerste dag i den maaned, der foelger efter dens offentliggoerelsen i De Europaeiske Faellesskabers Tidende.
Formanden for Den Administrative Kommission Gabrielle CLOTUCHE
Fortegnelse over blanketterne
E 001 - Anmodning om oplysninger, meddelelse om oplysninger, anmodning om blanketter, rykkerskrivelse, vedroerende en arbejdstager, en selvstaendig erhvervsdrivende, en graensearbejder, en pensionist, en pensionsansoeger, en arbejdsloes, en berettiget E 103 - Udoevelse af ret til at vaelge E 104 - Attest om sammenlaegning af forsikrings-, beskaeftigelses- eller bopaelsperioder E 105 - Attest om arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer, der skal tages i betragtning ved beregning af kontantydelser i tilfaelde af uarbejdsdygtighed E 106 - Attest om ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab, for saa vidt angaar personer bosat i et andet land end det kompetente land E 107 - Anmodning om attest for ret til naturalydelser E 108 - Meddelelse om suspension eller bortfald af ret til naturalydelser ved sygdom og moderskab E 109 - Attest med henblik paa registrering af arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer samt foerelse af fortegnelser E 110 - Attest for arbejdstagere beskaeftiget ved international transport E 111 - Attest for ret til naturalydelser under ophold i en medlemsstat E 112 - Attest om fortsat modtagelse af ydelser fra syge- og moderskabsforsikringen E 113 - Hospitalsbehandling, meddelelse om indlaeggelse og udskrivning E 114 - Tilstaaelse af proteser, stoerre bandager etc.
E 115 - Begaering om kontantydelser paa grund af uarbejdsdygtighed E 116 - Laegeerklaering vedroerende uarbejdsdygtighed (sygdom, moderskab, arbejdsulykke, erhvervssygdom) E 117 - Tilstaaelse af kontantydelser i tilfaelde af moderskab og uarbejdsdygtighed E 118 - Meddelelse om ikke-anerkendelse eller ophoer af uarbejdsdygtighed E 119 - Attest om arbejdsloeses og deres familiemedlemmers ret til ydelser fra syge- og moderskabsforsikringen E 120 - Attest om ret til naturalydelser for pensions- eller renteansoegere og deres familiemedlemmer E 121 - Attest for registrering af pensions- eller rentemodtagere samt foerelse af fortegnelser E 122 - Attest med henblik paa tilstaaelse af naturalydelser til pensions- eller rentemodtageres familiemedlemmer E 123 - Attest for ret til naturalydelser fra forsikringen mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme E 124 - Begaering om begravelseshjaelp E 125 - Individuel opgoerelse over de faktiske udgifter E 126 - Fastsaettelse af refusionstakster for naturalydelser E 127 - Individuel opgoerelse over de maanedlige fikserede beloeb
E 001
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 41&square;Anmodning om oplysninger &square;Meddelelse om oplysninger &square;Anmodning om blanketter &square;Rykkerskrivelse &square;en arbejdstager &square;en selvstaendig erhvervsdrivende &square;en graensearbejder vedroerende&square;en pensionist &square;en pensionsansoeger &square;en arbejdsloes &square;en berettiget Forordning 1408/71: art. 84 Den institution, som sender blanketten, udfylder afsnit A i to eksemplarer, som sendes til modtagerinstitutionen. Denne institution udfylder afsnit B og sender et af eksemplarerne tilbage til den institution, der har sendt blanketten.
Blanketten anvendes som supplement til andre blanketter eller ved enhver udveksling af oplysninger, som ikke udtrykkeligt er anfoert i andre blanketter, men den kan under ingen omstaendigheder erstatte disse.
Afsnit A 1Den institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (2):
2Oplysninger om den forsikrede (3) 2.1Efternavn (4):
2.2Foedenavn (4):
2.3Fornavne (5):
2.4Tidligere navne (6):
2.5Koen (7):
3Nationalitet (8):D.N.I. (9):
4Foedsel 4.1Foedselsdato (10):
4.2Foedested (11):
4.3Provins eller departement (12):
4.4Land (13):
5Forsikringsnummer 5.1I den institution, der sender blanketten:
5.2I den institution, som blanketten sendes til:
6Adresse (2):
7Oplysninger vedr. journalen 7.1Ydelsens art:
7.2Journalnr. i den institution, der sender blanketten:
7.3Journalnr. i den institution, som blanketten sendes til:
! 8Den berettigede (14) 8.1Efternavn (4) 8.2FornavneFoedenavn (4) 8.3Foedested (11)Foedselsdato 8.4KoenNationalitetD.N.I. (9) 8.5Adresse (2):
9&square;Anmodning&square;Rykkerskrivelse For saa vidt angaar den i rubrik&square;2&square;8anfoerte person bedes De fremsende 9.1&square;foelgende blanket(ter):
9.2&square;foelgende dokument(er):
&square;
9.3&square;foelgende oplysning(er):
&square;
9.4Grund:
10AEndring af forhold: Der er indtraadt foelgende aendringer 11Diverse 12Den institution, som udfylder afsnit A 12.1Betegnelse:Kodenummer (15):
12.2Adresse (2):
12.3Stempel 12.4Dato:
12.5Underskrift " Afsnit B 13 I henhold til Deres anmodning affremsendes vedlagt 13.1&square;foelgende blanket(ter):
13.2&square;foelgende dokument(er):
&square;
13.3&square;foelgende oplysning(er):
&square;
14 I henhold til Deres anmodning af kan det meddeles, at det ikke er muligt at fremsende 14.1&square;foelgende blanket(ter):
14.2&square;foelgende dokument(er):
14.3&square;de(n) oplysning(er), der anmodes om 14.4&square;grund:
&square;
&square;
15Diverse 16 &square;Som foelge af Deres meddelelse af &square;anerkendes herved modtagelsen af de i rubrik 10 anfoerte oplysninger 17Den institution, som udfylder afsnit B 17.1Betegnelse:Kodenummer (15): 17.2Adresse (2):
17.3Stempel 17.4Dato:
17.5Underskrift § VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af fire sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt FODNOTER *EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor institutionen er beliggende: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.
(3) Rubrikkerne 2.1-2.5, der indeholder oplysninger om den forsikrede, udfyldes i givet fald.
(4) -Der anfoeres det saedvanligvis benyttede efternavn, eller det efter aegteskabets indgaaelse benyttede efternavn. Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution, og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde, anfoeres som efternavn navnet paa den nuvaerende eller tidligere aegtefaelle.
-Foedenavn skal altid oplyses; hvis det er identisk med efternavnet anfoeres eventuelt »IDEM«. Naar blanketten udfyldes af en nederlandsk institution, og naar den forsikrede eller den ydelsesberettigede er en gift eller tidligere gift kvinde, anfoeres som foedenavn kvindens pigenavn.
-Adverbierne »KALDET« og »ALIAS« samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten.
-For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
-For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(5) Anfoer alle fornavne i samme raekkefoelge som paa daabsattesten.
(6) Oplyses bl.a ved adoption eller ved tilnavne, der er blevet almindeligt brugt. Adverbierne »KALDET« og »ALIAS« samt partikler skrives fuldt ud og i samme raekkefoelge som paa daabsattesten.
(7) M = mand; F = kvinde.
(8) Angiv i givet fald datoen for meddelelse af indfoedsret.
(9) For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.
(10) Dag og maaned angives med hver to cifre og aaret med fire cifre. (F.eks. 1. august 1921 = 01. 08. 1921).
(11) For de franske byers vedkommende, som er opdelt i flere arrondissementer, angives nummeret paa arrondissementet (f.eks. PARIS 14). For de portugisiske byers vedkommende angives ligeledes sogn og kommune.
(12) Denne oplysning er obligatorisk for forsikrede, som er spanske, franske eller italienske statsborgere; afhaengigt af landene anfoeres i denne rubrik, i hvilken provins eller departement foedestedet er beliggende. (F.eks. Frankrig, for foedekommunen: LILLE anfoeres foededepartementet: NORD samt departementsnummeret, hvis den forsikrede kender det, i det paagaeldende tilfaelde: 59. Der anfoeres saaledes: NORD 59). For personer, der er foedt i Spanien, angives ligeledes provinsen.
(13) Kendingsbogstav for den forsikredes foedeland; der anvendes de internationale kendingsbogstaver for motorkoeretoejer.
(14) Skal i givet fald udfyldes.
(15) Angives, hvis det foreligger.
$ SLUT GRAFIK
E 103
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 31UDOEVELSE AF RET TIL AT VAELGE Forordn. 1408/71: art. 16.2 og 3 Forordn. 574/72: art. 13.2 og 3; art. 14.1 og 2 Efter at have udfyldt blankettens afsnit A i overensstemmelse med vejledningens punkt a) og b) afleverer eller sender arbejdstageren blanketten som angivet i vejledningens punkt a) og c). Den institution, der modtager blanketten, udfylder dennes afsnit B og tilbagesender et eksemplar af den til arbejdstageren.
A. Valg 1Undertegnede 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a) 1.3FoedselsdatoNationalitetD.N.I. (1b) 1.4Adresse (2):
1.5Identitetsnummer (1c):
2der siden har vaeret ansat 2.1(3) &square;somved nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat 2.2(3) &square;som (4) i privat tjeneste hos foelgende arbejdsgiver (5):
der tilhoerer nedennaevnte diplomatiske mission eller konsulat:
2.3(3) &square;som medlem af De Europaeiske Faellesskabers hjaelpepersonale,
3erklaerer herved, at jeg vaelger at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring 3.1(6) &square;i den stat, hvor jeg er statsborger 3.2(6) &square;i den stat, af hvis lovgivning jeg senest har vaeret omfattet, nemlig lovgivningen i (6) &square;Belgien&square;Danmark&square;Tyskland&square;Graekenland&square;Spanien (6) &square;Frankrig&square;Irland&square;Italien&square;Luxembourg&square;Nederlandene (6) &square;Portugal&square;Det Forenede Kongerige (6) &square;OEstrig&square;Finland&square;Island&square;Liechtenstein&square;Norge (6) &square;Sverige 4Sted og dato:
5Underskrift 6Den myndighed inden for De Europaeiske Faellesskaber, som har afsluttet kontrakten med den paagaeldende medarbejder 6.1Betegnelse:
6.2Adresse (2):
6.3Stempel 6.4Dato:
6.5Underskrift ! B. Attestering 7Det bekraeftes herved, at den i rubrik 1 naevnte arbejdstager er omfattet af lovgivningen i (6) &square;Belgien&square;Danmark&square;Tyskland&square;Graekenland&square;Spanien (6) &square;Frankrig&square;Irland&square;Italien&square;Luxembourg&square;Nederlandene (6) &square;Portugal&square;Det Forenede Kongerige (6) &square;OEstrig&square;Finland&square;Island&square;Liechtenstein&square;Norge (6) &square;Sverige 7.1fraat regne 7.2saa laenge det i afsnit A angivne arbejdsforhold vedvarer (7).
8Den af den kompetente myndighed udpegede institution 8.1Betegnelse:
8.2Adresse (2):
8.3Stempel 8.4Dato:
8.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, i tre eksemplarer, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt For tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale.
a) Efter at have udfyldt blankettens afsnit A (med undtagelse af rubrik 6) skal De aflevere et eksemplar af blanketten til Deres arbejdsgiver og sende to eksemplarer til den institution, der er udpeget af den kompetente myndighed i den stat, af hvis lovgivning De har valgt at vaere omfattet, dvs.:
i Belgien, »Office national de sécurité sociale« (sikringsstyrelsen), Bruxelles;
i Danmark, Direktoratet for Social Sikring og Bistand, Koebenhavn;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn« (den stedlige sygekasse Bonn), Bonn;
i Graekenkand, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA);
i Spanien, Tresoreria General de la Seguridad Social - Ministero de Trabajo y Seguridad Social (Finanshovedkontoret for Social Sikring - Arbejds- og Socialministeriet), Madrid;
i Frankrig, »Caisse primaire centrale d'assurance-maladie (den stedlige sygekasse), Paris;
i Irland, »Department of Social Welfare« (socialministeriet), Dublin;
i Italien, vedkommende lokalafdeling af »Istituto nazionale della previdenza sociale« (INPS, Statsanstalten for social forsorg);
i Luxembourg, Inspection générale de la Sécurité Sociale (overinspektoratet for social sikring), Luxembourg;
i Nederlandene, »Sociale Verzekeringsraad« (socialforsikringsraadet) Zoetermeer;
i Portugal, »Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social« (Kontoret for internationale anliggender og overenskomster om social sikring), Lissabon;
i Det Forenede Kongerige, »Department of Social Security, Contributions Agency, Overseas Contributions (Socialministeriet, Bidragskontoret, Oversoeiske bidrag), Newcastle-upon-Tyne, eller Social Security Agency, Overseas Branch (Kontoret for Social Sikring, Oversoeisk afdeling), Belfast, alt efter omstaendighederne;
i OEstrig, den kompetente sygeforsikringsinstitution;
i Finland, »Elaeketurvakeskus« Pensionsdirektoratet), Helsinki;
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, »Folketrygdkontoret for utenlandssaker« (Socialsikringskontoret for Internationale Anliggender), Oslo i Sverige, »Riksfoersaekringsverket« (Den Statslige Forsikringsanstalt), Stockholm.
For den myndighed inden for De Europaeiske Faellesskaber, der er befoejet til at indgaa ansaettelseskontrakt med hjaelpepersonalet.
b) Ved antagelsen af en medarbejder, der oensker at goere brug af sin ret til at vaelge, skal den paagaeldende myndighed soerge for, at han udfylder afsnit A med undtagelse af rubrik 6, som myndigheden selv udfylder.
c) To eksemplarer af blanketten skal sendes til den institution, der er udpeget af den kompetente myndighed i den medlemsstat, af hvis lovgivning de paagaeldende har valgt at vaere omfattet, jfr. pkt. a) ovenfor.
FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det paagaeldende beskaeftigelsesland: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(1a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(1b)For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.
(1c)For arbejdstagere, der er omfattet af belgisk lovgivning, angives identitetsnummer.
(2)Gade, husnummer, postnummer, sted, land, telefonnummer.
(3)Den paagaeldende anfoerer i rubrik 2.1, 2.2 eller 2.3 de oenskede oplysninger om sin stilling og saetter kryds i den tilsvarende rubrik.
(4)Angiv stillingsbetegnelse: chauffoer, kokkepige etc.
(5)Anfoer arbejdsgiverens efternavn og fornavne.
(6)Saet kryds i den rubrik, der gaelder i det paagaeldende tilfaelde. Det bemaerkes, at tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt personer, der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale, kun kan vaelge at vaere omfattet af lovgivningen om social sikring i den medlemsstat, hvor de er statsborgere.
(7)Det tjenstgoerende personale ved diplomatiske missioner eller konsulater samt de personer, der staar i privat tjeneste hos medlemmer af saadant personale, kan paa ny, udoeve deres ret at vaelge ved udgangen af hvert kalenderaar.
§ SLUT GRAFIK
E 104
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 31ATTEST OM SAMMENLAEGNING AF FORSIKRINGS-, BESKAEFTIGELSES- ELLER BOPAELSPERIODER Sygdom - moderskab - doed (begravelseshjaelp) - tuberkulose Forordn. 1408/71: art. 9.2; art. 18.1; art. 38.1; art. 64 Forordn. 574/72: art. 6.2; art. 16; art. 39.1 og 2; art. 79 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der sender to eksemplarer af blanketten til institutionen i den medlemsstat, af hvis lovgivning den paagaeldende senest har vaeret omfattet. Blankettens afsnit B udfyldes af den sidstnaevnte institution, der tilbagesender blanketten til den institution, hvorfra den er modtaget. Udstedes attesten paa den paagaeldes anmodning, skal den institution, som det paahviler at udstede den, udfylde afsnit B og derefter udlevere eller sende blanketten til den paagaeldende.
Afsnit A 1Den institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (2):
2Den forsikrede 2.1Efternavn (2a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Forsikringsnummer:
2.4Fra de i rubrik 3.1 anfoerte data har den forsikrede vaeret beskaeftiget som &square;arbejdstager&square;selvstaendig erhvervsdrivende (3):
2.5&square;Seneste arbejdsgivers navn eller firmanavn &square;Seneste selvstaendige virksomhed Adresse (2):
2.6Tidligere arbejdsgivere (4)&square;Tidligere selvstaendige virksomhed (Navn eller firmanavn samt adresse (2) 3Med henblik paa behandling af en begaering om ydelser indgivet af den ovennaevnte forsikrede bedes oplyst de forsikrings-, beskaeftigelses- eller bopaelsperioder, som den paagaeldende har tilbagelagt 3.1fra den 3.2efter lovgivningen i Deres land vedroerende &square;sygdom eller moderskab (5)&square;doedsfald (begravelseshjaelp)&square;tuberkulose &square;invaliditet (5b) 4Den kompetente institution 4.1Betegnelse:Kodenummer (5a) 4.2Adresse (2):
4.3Stempel 4.4Dato:
4.5Underskrift ! Afsnit B 5Den forsikrede (6) 5.1Efternavn (2a) 5.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 5.3Forsikringsnummer:
6Den&square;i rubrik 2 &square;i rubrik 5 anfoerte forsikrede 6.1.har vaeret syge- og moderskabsforsikret siden den i rubrik 3.1 anfoerte dato&square;(8b) 6.2.har&square;i loebet af de sidste 3 aar (8)&square;i loebet af de sidste 5 aar (8a) &square;siden den 7tilbagelagt foelgende forsikrings- eller beskaeftigelsesperioder, for foelgende ydelser:
(5) (7) 7.1fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 7.2fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 7.3fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 7.4fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 7.5fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 7.6fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 7.7fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 7.8fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 7.9fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 7.10fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8tilbagelagt foelgende bopaelsperioder 8.1fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8.2fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8.3fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8.4fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8.5fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8.6fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8.7fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8.8fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8.9fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 8.10fratil(9)for saa vidt angaar (10)&square;(11) 9Den institution, der udfylder afsnit B 9.1Betegnelse:
9.2Adresse (2):
9.3Stempel 9.4Dato:
9.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt FODNOTER *EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, Bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten foerst udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2)Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(2a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle efternavne i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(3)Staten angives.
(4)Skal om muligt udfyldes.
(5)Skal kun udfyldes, naar attesten er bestemt for en institution i Belgien, Frankrig, Graekenland eller Liechtenstein.
Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser: N = naturalydelser; E = kontantydelser.
(5a)Angives, saafremt det foreligger.
(5b)Udfyldes til brug for de franske institutioner.
(6)Skal kun udfyldes, naar attesten udleveres direkte til den paagaeldende.
(7)Dersom attesten er bestemt for en italiensk institution og vedroerer kontantydelser i anledning af tuberkulose, og den paagaeldende ikke har betalt bidrag i et aar, skal alle forsikringsperioder angives.
(8)Skal kun udfyldes, hvis den kompetente institution er en institution i Det Forenede Kongerige.
(8a)Skal kun udfyldes, hvis den kompetente institution er en institution i Irland.
(8b)Skal kun udfyldes, hvis den kompetente institution er en institution i Belgien.
(9)Saafremt attesten er bestemt for en graesk institution angives perioderne med loennet beskaeftigelse eller selvstaendig virksomhed med foelgende kodebetegnelser: D = loennet beskaeftigelse; I = selvstaendig virksomhed.
Saafremt attesten er bestemt for en tysk eller luxembourgsk institution, angives forsikringsperioderne i rubrik 7 med foelgende kodebetegnelser: P = tvungen forsikring, F = frivillig forsikring.
(10)Den paagaeldende risiko bedes angivet med en af foelgende kodebetegnelser: A = sygdom og moderskab; B = doedsfald (begravelseshjaelp); C = tuberkulose; O = invaliditet.
(11)Dersom den kompetente institution er en institution i Tyskland, Irland, Det Forenede Kongerige eller OEstrig skal der saettes kryds i denne rubrik, for saa vidt forsikrings- eller bopaelsperioden svarer til en faktisk beskaeftigelsesperiode, og endvidere skal arten af beskaeftigelsen eller den selvstaendige virksomhed angives nedenfor.
§ SLUT GRAFIK
E 105
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES *bagsiden.1ATTEST OM ARBEJDSTAGERENS ELLER DEN SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDES FAMILIEMEDLEMMER, DER SKAL TAGES I BETRAGTNING VED BEREGNING AF KONTANTYDELSER I TILFAELDE AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn. 1408/71: art. 23.3; art. 58.3 Forordn. 574/72: art. 25.1 og 2; art. 70.1 Udfyldes af sygeforsikringsinstitutionen eller af en dertil udpeget institution paa familiemedlemmernes bopaelssted og udleveres til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende.
1&square;Arbejdstager&square;Selvstaendig erhvervsdrivende 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a)Foedselsdato 1.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2) 1.4Identitetsnummer:
2Familiemedlemmer til ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende 2.1Efternavn (1a)FornavneTidligere navneFoedselsdatoSlaegtskabs- forhold 2.2 &square;(3) 2.3 &square;(3) 2.4 &square;(3) 2.5 &square;(3) 2.6 &square;(3) 2.7 &square;(3) 2.8 &square;(3) 2.9 &square;(3) 3Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 3.1Betegnelse:
3.2Adresse (2):
3.3Stempel 3.4Dato:
3.5Underskrift ! E 105VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Vejledning for arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende a) Dersom De har krav paa kontantydelser for uarbejdsdygtighed i Belgien, Tyskland, Graekenland, Frankrig, Irland, Portugal, Det Forenede Kongerige, OEstrig eller Finland, hvor ydelsernes stoerrelse efter lovgivningen beror paa antallet af familiemedlemmer, skal De aflevere denne attest til den institution, hvor De er forsikret.
b) Denne attest gaelder for et tidsrum af et aar regnet fra datoen for dens udstedelse (jfr. rubrik 3.4); ved udloebet af dette tidsrum kan De over for institutionen paa Deres familiemedlemmers bopaelssted (jfr. rubrik 3.1 og 3.2) begaere attesten fornyet.
c) De har pligt til straks at underrette den institution, hvor De er forsikret, om enhver aendring, der maatte vaere sket i de i attesten indeholdte oplysninger.
FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(2) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3) Saet et kryds, hvis familiemedlemmerne forsoerges af arbejdstageren.
" SLUT GRAFIK
E 106
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 31ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB, FOR SAA VIDT ANGAAR PERSONER BOSAT I ET ANDET LAND END DET KOMPETENTE LAND Arbejdstagere, selvstaendige erhvervsdrivende og deres hos dem boende familiemedlemmer; arbejdsloeses familiemedlemmer Forordn. 1408/71: art. 19.1.a; art. 19.2; art. 25.3.i Forordn. 574/72: art. 17.1 og 4; art. 27.1 (1. punktum) Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, som udleverer to eksemplarer af blanketten til den forsikrede eller sender dem (eventuelt gennem kontaktorganet) til bopaelsstedets institution, dersom attesten er udstedt paa dennes anmodning. Saa snart den sidstnaevnte institution har modtaget de naevnte to eksemplarer, udfylder den blankettens afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution.
A. Meddelelse om ret til ydelser 1Bopaelsstedets institution (2) 1.1Betegnelse:Kodenummer (2a):
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning: Deres blanket E 107 af 2&square;Arbejdstager&square;Graensearbejder (arbejdstager) &square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Graensearbejder (selvstaendig erhvervsdrivende) &square;Arbejdsloes 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaelslandet (3):
2.4Identitetsnummer (3b):
2.5Den sikrede&square;er&square;er ikke beskaeftiget i miner eller i en dermed ligestillet virksomhed 2.6&square;Den sikrede er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 &square;
3Familiemedlem (4)3.1Efternavn (3a) 3.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 3.3Adresse i bopaelslandet (3):
4&square;Den ovennaevnte sikrede og de hos ham boende familiemedlemmer (5) 4.1&square;Den ovennaevnte arbejdsloeses familiemedlemmer (5) 5har ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen fraat regne.
6De paagaeldende bevarer denne ret 6.1&square;indtil gyldigheden af denne attest ophaeves 6.2&square;i et aar regnet fra datoen, der er anfoert i rubrik 5 (6) 6.3&square;indtilinkl. (7) ! 7Den kompetente institution for sygdom og moderskab 7.1Betegnelse:Kodenummer (7a):
7.2Adresse (3):
7.3Stempel 7.4Dato:
7.5Underskrift 8Den kompetente institution for ulykkestilfaelde (8) (8a) (10) 8.1Betegnelse:Kodenummer (7a):
8.2Adresse (3):
8.3Stempel 8.4Dato:
8.5Underskrift B. Meddelelse om registrering (9) 9 9.1&square;Den i rubrik 2 anfoerte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende og hans familiemedlemmer 9.2&square;Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte arbejdsloese 9.3&square;er registreret her den 9.4&square;har ikke kunnet registreres her, fordi:
10Registrerede familiemedlemmer 10.1Efternavn (3a)FornavneKoenTidligere navneFoedselsdato KM 10.2&square;&square;
10.3&square;&square;
10.4&square;&square;
10.5&square;&square;
10.6&square;&square;
10.7&square;&square;
10.8&square;&square;
10.9&square;&square;
11Bopaelsstedets institution 11.1Betegnelse:
11.2Adresse (3):
11.3Stempel 11.4Dato:
11.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 4 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt Vejledning for den forsikrede a) Denne attest giver Dem ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen for Dem selv og Deres familiemedlemmer. Hvis De er arbejdsloes, er denne blanket ikke bestemt for Dem selv, men udelukkende for Deres familiemedlemmer, som er bosiddende i en anden medlemsstat end den, hvor De er forsikret.
b) De to eksemplarer af attesten, som De er i besiddelse af, skal snarest muligt tilbageleveres til institutionen for syge- og moderskabsforsikring paa Deres bopaelssted. Hvis De er arbejdsloes, skal Deres familiemedlemmer aflevere blanketten til institutionen for syge- og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted.
c) De paagaeldende institutioner for syge- og moderskabsforsikring er i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavn og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse.
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA) der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Socíal« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for Social Sikring), paa bopaelsstedet. Hvis De har behov for ydelser, kan De henvende Dem til en laege, tandlaege, sygehus osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d`assurance-maladie« (den stedlige sygekasse); hvis rubrik 2.5 er udfyldt, »Société de secours minière« (hjaelpeforeningen for minearbejdere);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, i almindelighed »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet); for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste, »Ministero della sanità - Ufficio di sanita marittima o area« (Sundhedsministeriet. Sundhedskontoret for flaaden eller for flyvetjenesten);
i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
i Nederlandene, en kompetent sygekasse pa bopaelsstedet;
i Portugal, for moderlandet, »Centro Regional de Segurança Social« (Regionalcentret for Social Sikring), paa bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionaldirektoratet for Social Sikring). Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionalkontoret for Social Sikring), Angra do Heroismo;
i Det Forenede Kongerige, »Department of Social Security. Benefits Agency. Overseas Benefits Directorate« (Socialministeriet, Ydelseskontoret, Direktoratet for oversoeiske ydelser), Newcastle-upon-Tyne, eller i Nordirland. »Social Security Agency, Overseas Branch« (Kontoret for Social Sikring, oversoeisk afdeling), Belfast, alt efter omstaendighederne;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa bopaelsstedet;
i Finland, lokalkontoret af »kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet);
i Island, Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor) paa bopaelsstedet:
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa bopaelsstedet.
d) Denne attest er gyldig fra den i rubrik 5 anfoerte dato og for det i rubrik 6 anfoerte tidsrum (som er angivet ved et kryds).
e) De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette den forsikringsinstitution, hvor attesten er afgivet, om enhver forandring i Deres familiemedlemmers forhold, som maatte beroere retten til naturalydelser (opgivelse eller aendring af beskaeftigelse, forandring af bopaels- eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc.).
§ FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland, IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Skal kun udfyldes, naar attesten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution.
(2a) Angives, hvis det kendes.
(3) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.
(3a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattesten, identitetskort eller pas.
(3b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(4) Anfoer kun et familiemedlem, med henblik paa registrering, eftersom de relevante familiemedlemmer defineres i henhold til den lovgivning, der anvendes af institutionen paa bopaelsstedet og anfoeres i blankettens afsnit B.
(5) Bopaelslandets lovgivning er bestemmende for, hvilke familiemedlemmer der har ret til ydelser.
(6) Hvis attesten udstedes af en fransk eller italiensk institution.
(7) Hvis blanketten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende eller en institution i Graekenland eller Det Forenede Kongerige for arbejdstagere eller selvstaendige erhvervsdrivende.
(7a) Angives, hvis det kendes.
(8) Skal udfyldes af de franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende.
(8a) Hvis blanketten udfyldes af en institution i Liechtenstein, skal navnet paa ulykkesforsikringsinstitutionen angives.
(9) Hvis denne attest udstedes til fornyelse af en tidligere attest, er det ikke noedvendigt at udfylde afsnit B.
(10) Hvis Liechtenstein er den kompetente stat, afholdes udgifterne til naturalydelser i forbindelse med et ulykkestilfaelde af den ulykkesforsikringsinstitution, der er angivet i rubrik 8.
$ SLUT GRAFIK
E 107
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 3.E 1071ANMODNING OM ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER Forordn. 1408/71: art. 19.1.a; art. 19.2; art. 22.1.a.i, b.i og c.i; art. 22.3; art. 25.1.a og 3.i; art. 26.1; art. 28.1.a; art. 29.1.a; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1.a.i, b.i og c.i Forordn. 574/72: art. 17.1; art. 20.2 og 3; art. 21.1; art. 22.1 og 3; art. 23; art. 27, (1 punktum); art. 28; art. 29.2; art. 30.1; art. 31.1 og 3; art. 60.1; art. 62.3, 4 og 7; art. 63.1 og 3 Afsnit A udfyldes af bopaels- eller opholdsstedets institution, der sender to eksemplarer af blanketten til den kompetente institution under iagttagelse af bestemmelserne i de anfoerte artikler i forordning 574/72. Dersom den sidstnaevnte institution ikke mener at kunne fremsende den oenskede blanket, udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene af de to eksemplarer til den institution, hvorfra den har modtaget den. Hvis det kompetente land er Belgien, skal blanketten sendes til sygeforsikringsinstitutionen, undtagen hvor det drejer sig om en paavist arbejdsulykke eller en anerkendt erhvervssygdom.
A. Udfyldes af bopaels- eller opholdsstedets institution 1Den institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (2):
2&square;Arbejdstager&square;Graensearbejder (arbejdstager)&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) &square;Selvstaendig&square;Graensearbejder &square;Pensions- eller rentemodtager erhvervsdrivende(Selvstaendig erhvervsdrivende)(ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) &square;Arbejdsloes&square;Pensions- eller renteansoeger 2.1Efternavn (2 a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Fast adresse (2):
2.4Identitetsnummer (2b):
2.5&square;Modtager af&square;Ansoeger om pension eller rente i anledning af &square;alderdom&square;invaliditet&square;tab af forsoerger &square;arbejdsulykke&square;erhvervssygdom nr. (3)kategori (3) 2.6Den institution, som det paahviler at udbetale pension eller rente 3&square;Seneste arbejdsgiver (4)&square;Seneste selvstaendige virksomhed (4) 3.1Navn eller firmanavn:
3.2Adresse (2):
3.3Erhvervsgren (5):
3.4Den ulykkesforsikringsinstitution, som arbejdsgiveren er tilsluttet (5a):
! E 1074Familiemedlemmer (6) 4.1Efternavn (2a)FornavneFoedselsdatoIdentitetsnummer (2b) 4.2Adresse i bopaelslandet (2) (7):
5Man har denmodtaget en begaering fra den i &square;rubrik 2&square;rubrik 4 anfoerte person om 5.1&square;tilstaaelse af naturalydelser 5.2&square;bevarelse af ret til naturalydelser 5.3&square;registrering her som vaerende berettiget til naturalydelser.
6Naturalydelserne&square;er bevilget&square;er ikke bevilget6.1i henhold til artikel&square;20.3 &square;29.2 &square;60.1&square;62.3 i forordn. 574/72.
6.2Ansoegeren&square;har ikke arbejdet siden den i rubrik 5 angivne dato &square;har efter den naevnte dato udoevet foelgende erhvervsvirksomhed:
7Man udbeder sig attest for ret til naturalydelser paa blanketE der er gyldig fratil 8&square;Laegeerklaering vedlaegges (8).
9Bopaels- eller opholdsstedets institution 9.1Betegnelse:
9.2Adresse (2):
9.3Stempel 9.4Dato:
9.5Underskrift B. Udfyldes af den kompetente institution 10 10.1&square;De bedes tilbagesende et udfyldt og underskrevet eksemplar af vedlagte attest (9) 10.2&square;Man er ikke i stand til at udstede den i afsnit A oenskede attest, fordi 11Den kompetente institution 11.1Betegnelse:Kodenummer (10):
11.2Adresse (2):
11.3Stempel 11.4Dato:
11.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linier. Den bestaar af 3 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt FODNOTER * EOES - aftale om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.
(2a) For spanske statsborgere angives begge efternavne, ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(2b) For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.
For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(3) Skal kun udfyldes, naar den institution, som det paahviler at udbetale pensionen eller renten, er en italiensk institution.
(4) Skal kun udfyldes, naar blanketten vedroerer en arbejdstager, en selvstaendig erhvervsdrivende eller en arbejdsloes.
(5) Skal kun udfyldes, naar blanketten vedroerer en arbejdstager, der anses for at have vaeret offer for en arbejdsulykke.
(5a) I Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for Social Sikring).
(6) Skal kun udfyldes, hvor der er tale om familiemedlemmer, for hvem der er indgivet begaering om ydelser eller registrering. I tilfaelde af registrering skal der kun anfoeres ét familiemedlem.
(7) Skal kun udfyldes, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end familieoverhovedets.
(8) Skal kun vedlaegges, hvis det er noedvendigt. I saa fald skal der saettes kryds i den tilsvarende rubrik.
(9) Til brug for nederlandske institutioner og saafremt arten af den blanket, der skal fremsendes, goer det muligt.
(10) Angives, saafremt det foreligger.
§ SLUT GRAFIK
E 108
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.1MEDDELELSE OM SUSPENSION ELLER BORTFALD AF RET TIL NATURALYDELSER VED SYGDOM OG MODERSKAB Personer, der er bosat i et andet land end det kompetente land Forordn. 1408/71: art. 19.1.a og 2; art. 25.3.i.; art. 26.1; art. 28.1.a; art. 29.1.a Forordn. 574/72: art. 17.2 og 3; art. 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der sender to eksemplarer af blanketten til bopaelsstedets institution (eventuelt gennem kontaktorganet). Afsnit B udfyldes af bopaelsstedets institution, som snarest muligt tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution.
A. Meddelelse 1Den institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (2):
2&square;Arbejdstager&square;Arbejdsloes &square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Pensions- eller renteansoeger &square;Graensearbejder (arbejdstager)&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) &square;Graensearbejder (selvstaendig erhvervsdriv.)&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdriv.) 2.1Efternavn (2a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaelslandet (2):
2.4Identitetsnummer (2b):
3Familiemedlem (3) 3.1Efternavn (2a) 3.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 3.3Adresse i bopaelslandet (2):
3.4Identitetsnummer (2b):
4Retten til ydelser som attesteret ved vor blanketaf er stillet i bero eller bortfaldet af foelgende grund:
4.1&square;Ovennaevnte arbejdstager eller selvstaendige erhvervsdrivende har ikke vaeret forsikret her siden 4.2&square;Ovennaevnte modtagers pension eller rente er stillet i bero eller bortfaldet den 4.3&square;Ingen af de personer, der har vaeret registreret hos Dem, har vaeret bosat i Deres land siden den 4.4&square;Den berettigede er afgaaet ved doeden den 4.5&square;(4) ! E 1085Den kompetente institution 5.1Betegnelse:Kodenummer (5):
5.2Adresse (2):
5.3Stempel 5.4Dato:
5.5Underskrift B. Kvittering for modtagelsen 6Den i afsnit A indeholdte meddelelse er modtaget her den 7&square;Den i afsnit A naevnte person&square;De i afsnit A naevnte personer &square;har ikke modtaget ydelser&square;har ikke modtaget ydelser &square;vil ikke modtage ydelser&square;vil ikke modtage ydelser fra den at regne.
8Bopaelsstedets institution 8.1Betegnelse:
8.2Adresse (2):
8.3Stempel 8.4Dato:
8.5Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Gade, husnummer, postnummer, sted, land.
(2a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(2b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(3) Skal kun udfyldes, naar bortfaldet eller suspensionen af retten til naturalydelser som meddelt i denne blanket kun vedroerer familiemedlemmer, i saa fald skal der kun anfoeres et familiemedlem.
(4) Eventuelt andre grunde (f.eks. ikke-betaling af bidrag for selvstaendige erhvervsdrivende).
(5) Angives, saafremt det foreligger.
" SLUT GRAFIK
E 109
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 3.1ATTEST MED HENBLIK PAA REGISTRERING AF ARBEJDSTAGERENS ELLER DEN SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDES FAMILIEMEDLEMMER SAMT FOERELSE AF FORTEGNELSER Forordn. 1408/71: art. 19.2 Forordn. 574/72: art. 17.1-4; art. 94.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der udleverer to eksemplarer af blanketten til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende eller sender dem (eventuelt gennem kontaktorganet), til bopaelsstedets institution, dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning. Hvor arbejdstagerens eller den selvstaendige erhvervsdrivendes familiemedlemmer er bosat i Det Forenede Kongerige, sender den kompetente institution de to eksemplarer til Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne. Saa snart bopaelsstedets institution har modtaget de to eksemplarer, udfylder den afsnit B og tilbagesender det ene eksemplar til den kompetente institution. Er familiemedlemmerne bosat i forskellige lande, skal der udstedes en saerskilt attest for hvert af disse lande.
A. Meddelelse om ret til ydelser 1Bopaelsstedets institution (2) 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning: Deres blanket E 107 af 2&square;Arbejdstager&square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Saesonarbejder&square;Graensearbejder 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse (3):
2.4Identitetsnummer (3b):
2.5Den sikrede&square;er&square;er ikke beskaeftiget i miner eller i en dermed ligestillet virksomhed 2.6&square;Den sikrede er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 3Familiemedlem (4) 3.1Efternavn (3a) 3.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 3.3Adresse (3):
4Den ovennaevnte sikredes familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen, medmindre &square;de i forvejen har ret til saadanne ydelser efter lovgivningen i det land, hvor de er bosat (5) &square;de er erhvervsmaessigt beskaeftiget (5) 5Denne ret indtraeder den 6og bortfalder 6.1&square;naar gyldigheden af denne attest ophaeves 6.2&square;et aar efter den dato, der er anfoert under rubrik 5 (6) 6.3&square;paa det tidspunkt, der er fastsat for saesonarbejdets ophoer, dvs.
6.4&square;den (7)inkl.
! E 1097Den kompetente institution 7.1Betegnelse:Kodenummer (7a):
7.2Adresse (3):
7.3Stempel 7.4Dato:
7.5Underskrift B. Meddelelse om registrering (8) 8&square;(9) 8.1Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte sikrede er ikke registreret, fordi 8.2&square;ingen af familiemedlemmerne har ret til ydelser 8.3&square;alle familiemedlemmerne i forvejen har ret til naturalydelser efter lovgivningen her i landet 8.4&square;aegtefaellen eller den, der tager sig af boernene, er erhvervsmaessigt beskaeftiget her i landet (10) 8.5&square;den fornoedne »familieattest« fra folkeregisteret ikke er forevist 8.6&square;(11) 9&square;(9) 9.1Foelgende familiemedlemmer til den i rubrik 2 anfoerte sikrede er registreret:
9.2Efternavn (3a)FornavneKoenFoedselsdatoIdentitetsnummer (3b) KM 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10Udgifterne ved disse ydelser paahviler Deres institution; den dato, der skal tages som udgangspunkt for beregningen af det i art. 94 i forordning 574/72 omhandlede fikserede beloeb, er 10Bopaelsstedets institution 10.1Betegnelse:
10.2Adresse (3):
10.3Stempel 10.4Dato:
10.5Underskrift " E 109VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af fire sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt Vejledning for arbejdstageren a)Denne blanket giver Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab i det land, hvor de er bosat, og efter det paagaeldende lands lovgivning, medmindre de i forvejen har ret hertil efter samme lovgivning.
b)Saa snart De har modtaget de to eksemplarer af denne blanket, skal De sende dem til Deres familiemedlemmer, som straks skal forevise dem for institutionen for syge- og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted, dvs.:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for social Sikring), paa bopaelsstedet;
i Frankrig, Caisse primaire d'assurance-maladie (den stedlige sygekasse); hvis rubrik 2.5 er udfyldt, Société de secours minière (hjaelpeforeningen for minearbejdere);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, l'Unità sanitaria locale (USL) (den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
i Luxembourg, »Caisses de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
i Nederlandene, en kompetent sygekasse paa bopaelsstedet;
i Portugal, for moderlandet, »Centro Regional de Segurança Social« (Regionalcentret for social Sikring) paa bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionaldirektoratet for social Sikring), Funchal; for Azorerne, Direcção Regional de Segurança Social« (Regionalkontoret for social Sikring), Angra do Heroismo;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa bopaelsstedet;
i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet);
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det »lokale trygdekontor« (socialsikringskontor paa bopaelsstedet);
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa bopaelsstedet.
c)Denne blanket gaelder fra den i rubrik 5 anfoerte dato og for det i rubrik 6 anfoerte tidsrum (som angivet ved et kryds).
d)De eller Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette bopaelsstedets institution om enhver forandring i Deres eller Deres familiemedlemmers forhold, som maatte beroere retten til naturalydelser (opgivelse eller aendring af beskaeftigelse, forandring af bopaels- eller opholdssted for Dem selv eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem etc.) § FODNOTER *EOES - aftalen Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2)Skal kun udfyldes, naar blanketten udstedes paa anmodning at bopaelsstedets institution.
(3)Gade, husnummer, postnummer, by land.
(3a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(3b)For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(4)Anfoer kun et familiemedlem, med henblik paa registrering, eftersom de relevante familiemedlemmer defineres i henhold til den lovgivning, der anvendes af institutionen paa bopaelsstedet og anfoeres i blankettens afsnit B.
(5)Saet kryds i denne rubrik, hvis blanketten er bestemt for en institution i Danmark, Irland, Italien, Portugal, Det Forenede Kongerige, Finland, Island, Norge eller Sverige.
(6)I tilfaelde af at blanketten udstedes af en tysk, fransk eller italiensk institution.
(7)I tilfaelde af at blanketten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende, eller en institution i Graekenland eller Det Forenede Kongerige for arbejdstagere eller selvstaendige erhvervsdrivende.
(7a)Angives, saafremt det foreligger.
(8)Udstedes denne attest til fornyelse af en tidligere udstedt attest, hvis gyldighed er udloebet, skal bopaelsstedets institution ikke udfylde afsnit B.
(9)Udfyld enten rubrik 8 eller rubrik 9, alt efter omstaendighederne, og saet kryds i den tilsvarende rubrik.
(10)Saet i givet fald kryds i denne rubrik, hvis afsnit B udfyldes af en institution i Danmark, Irland eller Det Forenede Kongerige.
(11)Andre grunde.
$ SLUT GRAFIK
E 110
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 2 og 3.1ATTEST FOR ARBEJDSTAGERE BESKAEFTIGET VED INTERNATIONAL TRANSPORT Forordn. 1408/71: art. 14.2.a; art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 55.1.a.i Forordn. 574/72: art. 20.1; art. 62.1 Blanketten skal udfyldes af arbejdsgiveren og i givet fald fornyes af denne; den skal udleveres til arbejdstageren.
A. Attestens foerste udstedelse 1Arbejdstager 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a) 1.3FoedselsdatoNationalitetD.N.I. (1b) 1.4Fast adresse (2):
2Familiemedlemmer, der ledsager arbejdstageren Efternavn (1a)FornavneTidligere navneFoedselsdato 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3Den kompetente institution 3.1for forsikring mod arbejdsulykker (betegnelse og adresse) (2):
3.2for forsikring mod erhvervssygdomme (betegnelse og adresse) (2) (3):
4Undertegnede bekraefter, at ovennaevnte arbejdstager har vaeret beskaeftiget i virksomheden siden ! 5Arbejdsgiver 5.1Navn eller firmanavn:
5.2Virksomhedens art:
5.3Adresse (2):
5.4Stempel 5.5Dato:
5.6Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift 6Den kompetente institution for syge- og moderskabsforsikring (4) (5) 6.1Betegnelse:
6.2Adresse (2):
6.3Arbejdstagerens forsikringsnr.:
6.4Dato:
6.5Arbejdstagerens underskrift6.6Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift B. Fornyelser af attesten (6) 7Den i rubrik 5 anfoerte arbejdsgiver bekraefter, at den ovennaevnte arbejdstager fortsat er beskaeftiget hos ham paa nedennaevnte tidspunkt:
8Dato8.1Arbejdsgiverens eller hans stedfortraeders underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af fire sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt Vejledning for arbejdstageren a)Denne attest er gyldig fra datoen for dens udstedelse (se rubrik 5.5 og rubrik 8) og indtil udloebet af den anden kalendermaaned efter den maaned, hvori den er udstedt.
b)I denne gyldighedsperiode kan De og Deres i rubrik 2 anfoerte familiemedlemmer modtage naturalydelser i den medlemsstat, hvor De opholder Dem under udoevelsen af Deres beskaeftigelse.
c)Naar De har behov for naturalydelser, skal De snarest muligt forevise denne attest for forsikringsinstitutionen i det land, hvor De opholder Dem, dvs.:
-for saa vidt angaar ydelser ved sygdom eller moderskab:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner. Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse. Oplysning om, til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse, faas hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning.
" i Tyskland, den kompetente ulykkesforsikringsinstitution paa opholdsstedet;
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til de paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, de behandlingsinstitutioner, der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d`assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht. Ydelser i form af laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ;
i Portugal, for moderlandet, »Administração Regional de Saúde« (den regionale sundhedsforvaltning) paa opholdsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Saúde Pública« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saúde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroismo;
i Det Forenede Kongerige, laegen, tandlaegen, hospitalet etc., hvor behandling soeges;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa opholdsstedet;
i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), hvis der soeges om refusion af laegeudgifter inden for den private sektor. Naturalydelser kan opnaas fra de kommunale sundhedscentre og offentlige hospitaler ved at forelaegge denne attest. Naermere oplysninger kan faas fra lokalkontorerne af »Kansanelaekelaitos«;
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygdekontor« (Socialsikringskontor). Ydelser kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ovennaevnte institution. Blanketten skal afleveres, naar der soeges behandling.
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, laegehjaelp, tandiaegehjaelp osv. kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution.
-for saa vidt angaar ydelser i anledning af arbejdsulykke eller erhvervssygdom:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, se ovenfor under »Ydelser ved sygdom og moderskab«;
i Tyskland, den kompetente ulykkesforsikringsinstitution paa opholdsstedet;
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, laegen, tandlaegen, sygehuset osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d`assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien,
a)naturalydelser »Unita sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
b)proteser og stoerre bandager, retsmedicinske ydelser samt undersoegelser og attester i forbindelse med saadanne, »Istituto nazionale per l`assicurazione contro gli infortuni sul lavoro« (INAIL, Statsanstalten for Ulykkesforsikring), provinskontorer;
i Luxembourg, »Association d`assurance contre les accidents« (ulykkesforsikringsforbundet);
i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht. Ydelser i form at laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ;
i Portugal, »Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais« (Statens Forsikringskasse for Erhvervssygdomme), Lissabon;
i Det Forenede Kongerige, laegen, tandlaegen, hospitalet osv. hvor behandling soeges;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse«, (den regionale sygekasse), der er kompetent for opholdsstedet eller »Allgemeine Unfallversicherungsanstalt« (Ulykkesforsikringsanstalten), Wien;
i Finland, »Tapaturmavakuutuslaitosten liitto« (Ulykkesforsikringsforbundet),
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygedekontor« (Socialsikringskontor). Ydelser kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ovennaevnte institution. Blanketten skal afleveres, naar der soeges behandling;
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, laegehjaelp, tandlaegehjaelp osv. kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution.
d)Hvis Deres arbejdsgiver ikke har gjort det, skal De udfylde blankettens rubrik 6.
e)For at opnaa naturalydelser kan De i stedet for denne blanket forevise blanket E 111.
§ FODNOTER *EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring.
Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(1a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattesten, identitetskort eller pas.
(1b)For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.
(2)Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3)Skal kun udfyldes, hvis det drejer sig om en anden institution end den i rubrik 3.1 naevnte.
(4)Dersom arbejdsgiveren ikke efter det kompetente lands lovgivning er forpligtet til at kende den kompetente institution for syge- og moderskabsforsikring, skal denne udfyldes af arbejdstageren.
(5)For saa vidt angaar Nederlandene, skal sygekassen (ziekenfonds) angives.
(6)Dette afsnit skal kun udfyldes, hvis der er sket aendringer i de i afsnit A angivne oplysninger.
$ SLUT GRAFIK
E 111
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 2 og 3.1ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn. 1408/71: art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 31.a Forordn. 574/72: art. 20.4; art. 21.1; art. 23; art. 31.1 og 3 1&square;Arbejdstager&square;Pensions- eller rentemodtager&square;Andet &square;(Ordning for arbejdstagere) &square;Selvstaendig&square;Pensions- eller rentemodtager &square;erhvervsdrivende&square;(Ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) &square;(Efternavn (1a), tidligere navne (1a), D.N.I. (2a), adresse (2)) 1.1Identitetsnummer (2b):Foedselsdato:
1.2&square;Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til Fo. nr. 574/72 2Familiemedlemmer (3) 2.1Efternavn (1a)FornavneTidligere navneFoedselsdatoIdentitets- nummer (2b) 2.2Fast adresse (2) (4) 3De ovennaevnte personer har ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen.
Disse ydelser kan udredes.
3.1(5) &square;fratilinkl.
3.2(5) &square;fra ! E 1114Den kompetente institution 4.1Betegnelse:Kodenummer (6):
4.2Adresse (2):
4.3Stempel 4.4Dato:
4.5Underskrift 4.6Gyldig fratil 4.7Stempel4.8Dato:
4.9Underskrift 4.10Gyldig fratil 4.11Stempel4.12Dato:
4.13Underskrift 5Den kompetente franske institution for ulykkestilfaelde, som den selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget er tilknyttet 5.1Betegnelse:Kodenummer (6):
5.2Adresse (2):
5.3Stempel 5.4Dato:
5.5Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa det sted, hvor pensions- eller rentemodtageren eller den forsikredes familiemedlem har bopael. Denne institution udleverer blanketten til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution, dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning. I tilfaelde af ophold i Det Forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig.
Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer:
a) Denne attest giver - i hastetilfaelde, arbejdstageren, den selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat,
- pensions- eller rentemodtageren og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end deres saedvanlige bopaelsland,
ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnaa naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab samt foreloebige ydelser i tilfaelde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom. Denne attest giver ikke ret til naturalydelser, hvis rejsens formaal er at opnaa laegebehandling i udlandet.
b) Faar en af de paagaeldende brug for ydelser, herunder hospitalsbehandling, skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan, dvs.:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Laege, og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner. Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse. Oplysning om, til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse, faas hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, i almindelighed, Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
" E 111i Spanien, laegen, tandlaegen, sygehuset osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (statens sygekasse for arbejdere);
i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse). Utrecht. Ydelser i form af laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ;
i Portugal, for moderlandet, »Administracão Regional de saùde» (den regionale sundhedsforvaltning) paa opholdsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Saùde Publica« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saùde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroismo;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), hvis der soeges om refusion af laegeudgifter inden for den private sektor. Naturalydelser kan opnaas fra de kommunale sundhedscentre og offentlige hospitaler ved at forelaegge denne attest.
i Island, »Tryggingastofun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor). Ydelser kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ovennaevnte institution. Blanketten skal afleveres, naar der soeges behandling;
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, laegehjaelp, tandlaegehjaelp osv. kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution.
c) For at faa udbetalt kontantydelser, skal den paagaeldende inden tre dage efter uarbejdsdygtighedens indtraeden indgive ansoegning til institutionen paa opholdsstedet ved at forelaegge en erklaering om, at han er ophoert med at arbejde, eller, hvis det er fastsat i den lovgivning, der gaelder for den kompetente institution eller institutionen paa opholdsstedet en uarbejdsdygtighedserklaering, der er udstedt af den paagaeldendes laege.
FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(2) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(2a) For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldig. Imodsat fald anfoeres »intet«.
(2b) For italienske statsborgere anfoeres om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(3) Angiv kun de familiemedlemmer, der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat.
(4) Skal kun angives, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions- eller rentemodtagerens.
(5) De tre angivelser er alternative. Udfyld kun det punkt, der gaelder i det paagaeldende tilfaelde, og saet kryds i den dertil svarende rubrik.
(6) Angives, saafremt det foreligger.
§ SLUT GRAFIK
E 111
START GRAFIK
XTB:763DU01700 DE EUROPAEISKE FAELLESSKABERSe vejledningen paa Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.BORDNING FOR SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDE 1ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn. 1408/71: art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 31.a Forordn. 574/72: art. 20.4; art. 21.1; art. 23; art. 31.1 og 3 1&square;Selvstaendig&square;Pensions- eller(Efternavn (1a), tidligere navne (1a), fornavne,
erhvervsdrivenderentemodtageradresse (2)) 1.1Identitetsnummer (1b):Foedselsdato:
2Familiemedlemmer (3) 2.1Efternavn (1a)FornavneTidligere navneFoedselsdatoIdentitetsnummer (1b) 2.2Fast adresse (2) (4):
3De ovennaevnte personer har udelukkende ret til naturalydelser i tilfaelde af hospitalsbehandling.
Disse ydelser kan udredes 3.1fratilinkl.
4Den kompetente institution 4.1Betegnelse:Kodenummer (5):
4.2Adresse (2):
4.3Stempel 4.4Dato:
4.5Underskrift 4.6Gyldig fratil 4.7Stempel4.8Dato:
4.9Underskrift 4.10Gyldig fratil 4.11Stempel4.12Dato:
4.13Underskrift ! BORDNING FOR SELVSTAENDIGE ERHVERVSDRIVENDE 4.14Gyldig fratil 4.15Stempel4.16Dato:
4.17Underskrift 4.18Gyldig fratil 4.19Stempel4.20Dato:
4.21Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen paa pensions- eller rentemodtagerens bopaelssted, der udleverer den til paagaeldende eller sender den til opholdsstedets institution, dersom blanketten er udstedt paa dennes anmodning. I tilfaelde af ophold i Det Forenede Kongerige er denne blanket ikke noedvendig.
Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer:
a)Denne attest giver -den selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat -pensions- eller rentemodtageren, der er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opfoerte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end deres saedvanlige bopaelsland.
ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnaa naturalydelser udelukkende i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse.
b)Faar en af de paagaeldende brug for indlaeggelse paa hospital, skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan, dvs.:
i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, sygehuset, der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht;
i Portugal for moderlandet, »Administração Regional de saùde« (den regionale sundhedsforvaltning) paa opholdsstedet; for Madeira: »Direcção Regional de Saùde Pública« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saùde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroismo;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) kompetent paa opholdsstedet;
i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), og sygehuset som giver behandling. Blanketten skal afleveres, naar der soeges behandling;
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor) paa opholdsstedet;
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa opholdsstedet.
()FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige 1Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien.
1aFor spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
1bFor italienske statsborgere anfoeres om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
2Gade, husnummer, postnummer, by, land.
3Angiv kun de familiemedlemmer, der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat.
4Skal kun angives, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions- eller rentemodtagerens.
5Angives, saafremt det foreligger.
" SLUT GRAFIK
E 112
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 31 ATTEST OM FORTSAT MODTAGELSE AF YDELSER FRA SYGE- OG MODERSKABSFORSIKRINGEN Forordn. 1408/71: art. 22.1.b.i; art. 22.1.c.i; art. 22.3; art. 31 Forordn. 574/72: art. 22.1 og 3; art. 23 Den eller de kompetente institution(er) paa pensionistens eller familiemedlemmets bopaelssted udleverer blanketten til arbejdstageren, den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten eller til famillemedlemmet. Hvis denne rejser til Det Forenede Kongerige, skal der ligeledes sendes et eksemplar af blanketten til Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne.
1&square;Arbejdstager&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) &square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) &square;Andet 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a)Foedselsdato 1.3Adresse i det kompetente land (2):
1.4Adresse i det land, hvortil arbejdstageren, den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten rejser (2) (3):
1.5Identitetsnummer (3a):
1.6&square;Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 2Familiemedlem, der rejser til en anden medlemsstat 2.1Efternavn (1a) 2.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 2.3Adresse i det kompetente land (2) (4):
2.4Adresse i det land, hvortil den paagaeldende rejser (2):
2.5Identitetsnummer (3a):
3Den i&square;rubrik 1&square;rubrik 2 anfoerte person har fortsat ret til naturalydelser fra &square;syge- og moderskabsforsikringen&square;ulykkesforsikringen (5) i(land), hvortil han/hun rejser 3.1&square;for at bosaette sig 3.2&square;for at modtage behandling af &square;
&square;(6) &square;eller af en tilsvarende institution, saafremt overfoersel af laegelige grunde er paakraevet af hensyn til denne behandling.
3.3&square;for at indsende biologiske proever med henblik paa analyser 4De naevnte ydelser kan udredes paa grundlag af denne attest 4.1fratilinkl.
4.2fratilinkl. udelukkende i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse (7) ! 5Erklaeringen fra vor kontrollerende laege 5.1&square;vedlaegges i lukket kuvert 5.2&square;er densendt til (8) &square;
5.3&square;kan rekvireres her 5.4&square;er ikke udfaerdiget 6Den kompetente institution 6.1Betegnelse:Kodenummer (9):
6.2Adresse (2):
6.3Stempel 6.4Dato:
6.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
Vejledning for den forsikrede De skal snarest muligt forevise denne attest for institutionen for syge- og moderskabsforsikring paa det sted, hvortil De rejser, dvs.:
i Belgien, la »mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Ved henvisning til behandling i Danmark forevises blanketten for den institution, der yder behandlingen;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, laegen, tandlaegen, sygehuset osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopaelsstedet eller, ved midlertidigt ophold, »ANOZ Verzekeringen«, (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht;
i Portugal, for moderlandet, »Administração Regional da Saùde« (den regionale sundhedsforvaltning) paa opholds- eller bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional da Saùde Publica« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saùde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroismo;
i Det Forenede Kongerige, laegen, tandlaegen, hospitalet etc., hvor behandling soeges.
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa opholds- eller bopaelsstedet;
i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet). Naturalydelser kan opnaas fra de kommunale sundhedscentre og offentlige hospitaler ved at forelaegge denne attest.
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkwirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor).
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen).
FODNOTER (*)EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige;
(1a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(2)Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3)Skal kun anfoeres, naar blanketten vedroerer arbejdstageren, den selvstaendige erhvervsdrivende eller pensionisten selv.
(3a)For italienske statsborgere anfoeres om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(4)Skal kun anfoeres, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens, den selvstaendige erhvervsdrivendes eller pensionistens.
(5)Skal udfyldes af de franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget.
(6)Skal om muligt angives.
(7)Skal udfyldes af de belgiske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende.
(8)Betegnelse og adresse paa den institution, hvortil laegeerklaeringen er sendt.
(9)Angives, saafremt det foreligger.
§ SLUT GRAFIK
E 113
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.1HOSPITALSBEHANDLING, MEDDELELSE OM INDLAEGGELSE OG UDSKRIVNING Forordn. 1408/71: art. 19; art. 22; art. 25.1 og 3.i; art. 26; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1 Forordn. 574/72: art. 17.6; art. 20.5; art. 21.2; art. 22.2 og 3; art. 23; art. 26.3;
art. 27; art. 28; art. 31.2 og 3; art. 60.5; art. 62.7; art. 63.2 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser paa grundlag af de faktiske udgifter. Skal udfyldes af bopaels- eller opholdsstedets institution - afsnit A til underretning om indlaeggelsen og afsnit B til underretning om udskrivningen - og sendes til den kompetente institution. Dersom den kompetente institution er en institution i Danmark, eller Det Forenede Kongerige, er denne blanket ikke paakraevet.
1Den kompetente institution 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (2):
2&square;Arbejdstager&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) &square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) &square;Arbejdsloes&square;Pensions- eller renteansoeger 2.1Efternavn (2a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):
2.4Identitetsnummer (2b):
3Familiemedlem indlagt paa hospital 3.1Efternavn (2a) 3.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 3.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2) (3):
3.4Identitetsnummer (2b):
4Henvisning:
4.1&square;Deres blanketaf(4) 4.2&square;vor blanket E 107 af A. Meddelelse om indlaeggelse 5Den i&square;rubrik 2&square;rubrik 3 anfoerte person 5.1er indlagt den 5.2paa(5) 5.3paa grund af&square;sygdom&square;moderskab&square;arbejdsulykke (6) &square;erhvervssygdom (7)&square;ulykkestilfaelde (8) 5.4Hospitalsopholdet antages at vedvare indtil 5.5&square;(9) Attester eller laegeerklaering vedlaegges.
B. Meddelelse om udskrivning 6Det &square;ved vor blanket E 113afindberettede &square;i afsnit A ovenfor omhandlede hospitalsophold er afsluttet den ! 7Bopaels- eller opholdsstedets institution 7.1Betegnelse:
7.2Adresse (2):
7.3Stempel 7.4Dato:
7.5Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER *EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2)Gade, husnummer, postnummer, sted, land.
(2a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer eller skattenummer (codice fiscale).
(2b)For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.
(3)Skal anfoeres, hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anfoerte.
(4)Nummer og udstedelsesdato for den blanket, der attesterer den forsikredes ret til ydelserne.
(5)Sygehusets navn.
(6)Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien eller Liechtenstein skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor:
Navn eller firmanavn:
Adresse (2):
(7)Skal om muligt angives.
(8)Skal udfyldes til brug for franske institutioner for selvstaendige erhvervsdrivende inden for landbruget og for portugisiske institutioner.
(9)Saet i givet fald kryds i denne rubrik.
" SLUT GRAFIK
E 114
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.1TILSTAAELSE AF PROTESER, STOERRE BANDAGER ETC.
Forordn. 1408/71: art. 19; art. 22; art. 24; art. 25.1 og 3.i; art. 26; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1 Forordn. 574/72: art. 17.7; art. 20.5; art. 21.2; art. 22.2 og 3; art. 23;
art. 26.3; art. 27; art. 28; art. 31.2 og 3; art. 60.6; art. 62.7; art. 63.2 og 3 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser paa grundlag af de faktiske udgifter. Afsnit A udfyldes af bopaels- eller opholdsstedets institution, der sender et eller to eksemplarer af blanketten til den kompetente institution, alt efter om denne meddelelse vedroerer henholdsvis det i rubrik 7.1 eller rubrik 7.2 omhandlede tilfaelde. Dersom den kompetente institution mener at burde goere indsigelse mod ydelsernes udredelse, skal den udfylde afsnit B og tilbagesende et eksemplar af blanketten til bopaels- eller opholdsstedets institution. Er den kompetente institution en institution i Det forenede Kongerige, er denne blanket ikke paakraevet.
A. Meddelelse 1Den kompetente institution 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (2):
2(3) &square;Arbejdstager&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) (3) &square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) (3) &square;Arbejdsloes&square;Pensions- eller renteansoeger 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):
2.4Identitetsnummer (3b):
3Det paagaeldende familiemedlem 3.1Efternavn (3a) 3.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 3.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2) (4):
3.4Identitetsnummer (3b):
4Henvisning:
4.1&square;Deres blanketaf(5) 4.2&square;vor blanket E 107 af 5Vore laeger har for den i &square;rubrik 2&square;rubrik 3 anfoerte person anerkendt 5.1&square;noedvendigheden&square;den presserende noedvendighed 5.2af foelgende ydelser:
5.3Som&square;sandsynligvis&square;faktisk ifoelge gaeldende lovgivning beloeber sig til (6) 6&square;Laegeerklaering om kontrolundersoegelsen vedlaegges (7) 7De i rubrik 5.2 naevnte ydelser (8) 7.1&square;er paa grund af sagens hastende karakter allerede udredet den 7.2&square;vil blive udredet, medmindre man modtager en begrundet indsigelse fra Deres side inden 15 dage fra datoen for &square;afsendelsen af denne meddelelse.
! 8Bopaels- eller opholdsstedets institution 8.1Betegnelse:
8.2Adresse (2):
8.3Stempel 8.4Dato:
8.5Underskrift B. Den kompetente institutions eventuelle indsigelse 9Under henvisning til rubrik 7.2 skal man herved meddele, at de under rubrik 5.2 anfoerte ydelser ikke kan bevilges.
Grunde:
10Den kompetente institution 10.1Betegnelse:Kodenummer (9) 10.2Adresse (2):
10.3Stempel 10.4Dato:
10.5Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udstedes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige (2) Gade, husnummer, by, land.
(3) Hvis den paagaeldende er forsikret i Belgien eller Liechtenstein, skal arbejdsgiverens navn og adresse anfoeres nedenfor:
Navn eller firmanavn:
Adresse (2):
(3a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(3b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(4) Skal kun anfoeres, hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anfoerte.
(5) Nummer og udstedelsesdato for den blanket, der attesterer den paagaeldendes ret til ydelserne.
(6) Beloebet skal angives i bopaels- eller opholdslandets valuta.
(7) Hvis laegeerklaeringen vedlaegges blanketten, skal der saettes kryds i den dertil bestemte rubrik.
(8) Naar det drejer sig om en belgisk selvstaendig erhvervsdrivende, tages som naturalydelser udelukkende hospitalsindlaeggelse i betragtning.
(9) Angives, hvis det foreligger.
" SLUT GRAFIK
E 115
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 3.1BEGAERING OM KONTANTYDELSER PAA GRUND AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn. 1408/71: art. 19.1.b; art. 22.1.a.ii; art. 25.1.b.; art. 52.b; art. 55.1.a.ii Forordn. 574/72: art. 18.2 og 3; art. 24; art. 26.5 og 7; art. 61.2 og 3; art. 64 Hvis blanketten vedroerer en beskaeftiget arbejdstager eller en selvstaendig erhvervsdrivende skal den kun udstedes i et eksemplar, der sendes til den kompetente institution for syge- og moderskabsforsikring eller for forsikring mod ulykkestilfaelde og erhvervssygdomme. Hvis den derimod vedroerer en arbejdsloes, skal den udstedes i to yderligere eksemplarer, hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring og det andet til den tilsvarende institution i det land, hvortil den arbejdsloese er rejst for at soege arbejde (se ogsaa fodnote 7 og 9).
1Den kompetente institution 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (2):
2&square;Arbejdstager&square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Arbejdsloes 2.1Efternavn (2a) 2.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 2.3Adresse i det kompetente land (2):
2.4Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):
2.5Identitetsnummer (2b):
2.6Indehaver af den denudstedte blanket E 119 (3) og af den denudstedte blanket E 303 (3) 3Arbejdsgiver (4) 3.1Navn eller firmanavn:
3.2Adresse (2):
3.3Firmaets virksomhed:
A. &square;(5) Begaering om ydelser 4Den i rubrik 2 anfoerte person har den indgivet begaering om kontantydelser for uarbejdsdygtighed paa grund af 4.1&square;sygdom (6)&square;moderskab (forventet nedkomst, den:) &square;arbejdsulykke indtruffet den&square;ulykkestilfaelde indtruffet den &square;erhvervssygdom&square;adoption&square;nedsatte barselsdagpenge ved moderskab og &square;adoption (6) 5Laegeerklaering fra den behandlende laege &square;vedlaegges&square;har ikke kunnet fremskaffes ! 6Ifoelge vor kontrollerende laege&square;hvis erklaering vedlaegges &square;hvis erklaering snarest vil blive fremsendt &square;
6.1&square;er uarbejdsdygtigheden indtraadt den &square;og maa antages at vedvare indtil 6.2&square;foreligger der ingen uarbejdsdygtighed (7) 7&square;Den paagaeldende har ikke overholdt forskrifterne i vor lovgivning, navnlig:
8&square;Uarbejdsdygtigheden antages at vaere foraarsaget af et ulykkestilfaelde, for hvilket tredjemand er ansvarlig.
8.1&square;Der vedlaegges en rapport om det paagaeldende ulykkestilfaelde med angivelse af adressen paa den implicerede &square;tredjemand.
9&square;Man er villig til at udbetale kontantydelserne til den paagaeldende for Deres regning. Man udbeder sig underretning om, &square;hvorvidt De er enig i denne fremgangsmaade, og - i bekraeftende fald - vil sende os de fornoedne oplysninger med henblik &square;paa ydelsernes udbetaling (8).
10&square;Kontantydelserne vil ikke blive udbetalt den paagaeldende herfra for Deres regning.
B. &square;(5) Uarbejdsdygtighedens forlaengede varighed 11Under henvisning til:
11.1&square;vor blanket E 115 af 11.2&square;Deres blanket E 117 af 11.3skal man herved meddele, at ifoelge vor kontrollerende laege &square;hvis erklaering vedlaegges,
&square;hvis erklaering snarest vil blive fremsendt,
maa den i rubrik 2 anfoerte person antages at vaere uarbejdsdygtig indtil den uarbejdsdygtig indtil den.
12Bopaels- eller opholdsstedets institution 12.1Betegnelse:
12.2Adresse (2):
12.3Stempel 12.4Dato:
12.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udstedes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Gade, husnummer, by, land.
(2a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(2b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(3) Skal kun udfyldes, naar blanketten vedroerer en arbejdsloes.
(4) Hvor det drejer sig om arbejdsloese, skal den seneste arbejdsgiver anfoeres.
(5) Afsnit A og B er alternative. Saet kryds i rubrikkerne, der svarer til det udfyldte afsnit. For Nederlandenes vedkommende skal rubrik 4 udfyldes.
(6) Naar der ansoeges om ydelser fra Norge.
(7) Vedlaeg genpart af den til den paagaeldende fremsendte blanket E 118.
(8) Hvis blanketten sendes til en tysk eller italiensk institution, skal der ikke saettes kryds i denne rubrik men kun i rubrik 10.
(9) I Italien skal denne blanket i tilfaelde af sygdom eller moderskab forevises det kompetente provinskontor af »Istituto nazionale della previdenza sociale« (INPS, statsanstalten for social forsorg) og i tilfaelde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom »Istituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL, Statsanstalten for Ulykkesforsikring). For Nederlandenes vedkommende fremsendes blanketten til G.A.K. (Det faelles administrationskontor), Postbus 8300, Amsterdam, saafremt den kompetente sygeforsikringsinstitution ikke kendes.
§ SLUT GRAFIK
E 116
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 3.1LAEGEERKLAERING VEDROERENDE UARBEJDSDYGTIGHED (SYGDOM, MODERSKAB, ARBEJDSULYKKE, ERHVERVSSYGDOM) Forordn. 1408/71: art. 19.1.b; art. 22.1.a.ii; 1.b.ii; 1.c.ii; art. 25.1.b; art. 52.b; art. 55.1.a.ii; 1.b.ii og 1.c.ii Forordn. 574/72: art. 18.2 og 3; art. 24; art. 26.5 og 7; art. 61.2 og 3; art. 64; art. 65.2 og 4 Skal udfyldes af laegen ved den institution, der udsteder blanket E 115; skal vedlaegges den naevnte blanket og sendes i lukket kuvert, hvor det drejer sig om sygdom eller moderskab. For saa vidt angaar Belgien, skal den altid foerst sendes til den kompetente belgiske sygeforsikringsinstitution (9). I Liechtenstein, Norge og Sverige udfyldes blanketten af den paagaeldende laege og kontrolleres af forsikringsinstitutionen.
1Den kompetente institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (2):
1.3Henvisning: vor blanket E 116 af 2Bilag til blanket E 115 af 3&square;Arbejdstager&square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Arbejdsloes 3.1Efternavn (2a) 3.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 3.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):
3.4Identitetsnummer (3):
4Jeg undertegnede, laege, der har undersoegt ovennaevnte person den 4.1skoenner, at der er tale om &square;et sygdomstilfaelde (3)&square;en graviditet (forventet nedkomst, den:) 4.2at der formentlig er tale om &square;en arbejdsulykke&square;en erhvervssygdom&square;et ulykkestilfaelde 4.3&square;et tilbagefald eller en forvaerring ! Afsnit A: Almindelig erklaering 5(Skal udfyldes i alle tilfaelde, herunder arbejdsulykker).
5.1Forhistorie og tilstedevaerende symptomer:
5.2Klinisk undersoegelse 5.3Almentilstand: Vaegt:Hoejde:(4) 5.4Andre fund:
5.5Specielle undersoegelser (5):
5.6Diagnose:
5.7Konklusion:
5.8&square;Den paagaeldende anses ikke for uarbejdsdygtig.
5.9&square;Den paagaeldende anses for uarbejdsdygtig &square;fratil 5.10&square;Den paagaeldende anses for delvis uarbejdsdygtig med en invaliditetsgrad paa &square;%fratil(5a) 5.11&square;Den paagaeldende vil blive underkastet en fornyet laegeundersoegelse 5.12&square;Den paagaeldende er atter arbejdsdygtig fra den Afsnit B: Erklaeringer i tilfaelde af arbejdsulykke 6Foerste laegeerklaering 6.1Ulykkestilfaeldet har medfoert foelgende laesioner (6) 6.2Disse laesioner&square;har haft&square;vil faa nedennaevnte foelger (7):
6.3Uarbejdsdygtigheden er indtraadt den 6.4Tilskadekomne behandles &square;i sit hjem&square;i laegens konsultationslokaler &square;paa hospital&square;andetsteds Adresse (2) (8):
" 7Sidste laegeerklaering 7.1Behandlingen er afsluttet den 7.2Laesionerne er konsolideret den 7.3&square;uden eftervirkninger 7.4&square;og maa antages at faa foelgende eftervirkninger:
7.5Udfoerlig beskrivelse af tilskadekomnes tilstand efter helbredelsen eller efter laegebehandlingens afslutning:
8Bopaels- eller opholdsstedets institution 8.1Betegnelse:
8.2Adresse (2):
8.3Stempel 8.4Dato:
8.5Laegens underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af tre sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt FODNOTER (*) EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring.
Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(2a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(3) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(4) Skal kun udfyldes, hvis disse oplysninger er noedvendige.
(5) Angiv undersoegelsens art og tidspunktet for den.
(5a) Nar der ansoeges om ydelser fra Norge.
(6) Angiv laesionernes art og karakter samt hvilken del af legemet, der er beskadiget, f.eks. brud paa armen, beskadigelse af hovedet, af fingre, indvendige kvaestelser, asfyksi etc.
(7) Angiv de sikre eller sandsynlige foelger af de konstaterede laesioner, f.eks. doed, varig eller midlertidig, hel eller delvis uarbejdsdygtighed; i tilfaelde af midlertidig uarbejdsdygtighed, skal varigheden angives.
(8) Hvis tilskadekomne behandles paa hospital, skal endvidere sygehusets navn anfoeres.
(9) Blanket E 116 kraeves ikke ved ansoegning om belgiske barselsdagpenge.
§ SLUT GRAFIK
E 117
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.1TILSTAAELSE AF KONTANTYDELSER I TILFAELDE AF MODERSKAB OG UARBEJDSDYGTIGHED Forordn. 1408/71: art. 19.1.b; art. 22.1.a.ii; art. 25.1.b; art. 52.b; art. 55.1.a.ii Forordn. 574/72: art. 18.6 og 8; art. 24; art. 26.7; art. 61.6 og 8; art. 64 Denne blanket udfyldes af den kompetente institution, der sender den til bopaels- eller opholdsstedets institution. Den kompetente institution skal endvidere underrette den paagaeldende i tilfaelde af, at kontantydelserne udbetales af bopaelsstedets institution (forordning 574/72, art. 61.8).
1Bopaels- eller opholdsstedets institution 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (2):
2Henvisning: Deres blanket E 115 af 3&square;Arbejdstager&square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Arbejdsloes 3.1Efternavn (2a) 3.2FornavneTidligere navne (2a)Foedselsdato 3.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):
3.4Identitetsnummer:
4&square;har foreloebig, under forbehold af eventuel forlaengelse, ret til kontantydelser fratil 4.1&square;har ikke ret til kontantydelser Grund: se vedlagte E 118 4.2&square;har ikke laengere ret til kontantydelser fra at regne Grund: se vedlagte E 118 5Disse ydelser vil blive udbetalt (3a) 5.1&square;af os 5.2&square;af Dem for vor regning (3b) 5.3&square;af arbejdsgiveren (4) fratil (5) 6(3) (6) 6.1Ydelsen skal udbetales:
6.2for alle ugens dage undtagen&square;mandag&square;tirsdag&square;onsdag &square;torsdag&square;fredag&square;loerdag&square;soendag.
6.3Ydelsen udbetales med et nettobeloeb pr. dag af (7) dersom den forsikrede ikke er indlagt paa hospital (7) i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse.
6.4&square;(8) Naar ydelserne skal udbetales for en hel maaned, tilkendes de for 30 dage, uanset om maaneden bestaar af flere &square;(8) eller faerre end 30 dage.
7Man udbeder sig snarest muligt underretning om resultat af 7.1&square;enundersoegelse (9) 7.2&square;en administrativ kontrol 7.3&square;en ny laegeundersoegelse, der skal foretages ca. den ! 8Den kompetente institution 8.1Betegnelse:Kodenummer (10):
8.2Adresse (2):
8.3Stempel 8.4Dato:
8.5Underskrift VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer FODNOTER * EOES - aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udstedes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland, IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(2a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(2b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(3) Denne oplysning er overfloedig for arbejdsloese, for hvem der er udstedt en blanket E 119.
(3a) Den kompetente institution kan angive, hvorledes ydelserne udbetales:
(3b) Naar blanketten er bestemt for en fransk eller italiensk institution, skal der ikke saettes kryds i denne rubrik.
(4) Skal i givet fald udfyldes af de danske, tyske eller luxembourgske institutioner.
(5) Skal udfyldes af de tyske, spanske og luxembourgske institutioner.
(6) Skal kun udfyldes i det i rubrik 5.2 anfoerte tilfaelde.
(7) Angiv beloebet i det kompetente lands valuta.
(8) Der saettes om fornoedent kryds i denne rubrik.
(9) Angiv arten af den oenskede laegeundersoegelse (roentgenundersoegelse, analyse af etc.).
(10) Angives, saafremt det foreligger.
" SLUT GRAFIK
E 118
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*bagsiden1MEDDELELSE OM IKKE-ANERKENDELSE ELLER OPHOER AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn. 1408/71: art. 19.1.b; art. 22.1.a.ii, b.ii og c.ii; art. 25.1.b; art. 52.b; art. 55.1.a.ii, b.ii og c.ii Forordn. 574/72: art. 18.4 og 6; art. 24; art. 26.5 og 7; art. 61.4 og 6; art. 64 Dersom blanketten vedroerer en beskaeftiget arbejdstager eller en selvstaendig erhvervsdrivende skal bopaels- eller opholdsstedets institution (eller den kompetente institution) udfylde den i to eksemplarer, hvoraf det ene sendes til den paagaeldende selv og det andet til institutionen for syge- og moderskabsforsikring eller for forsikring mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme i det kompetente land (bopaels- eller opholdsstedets institution). Hvis den vedroerer en arbejdsloes, skal der foruden de to naevnte eksemplarer (hvoraf det ene sendes til den arbejdsloese selv) udfyldes to yderligere eksemplarer, hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsloeshedsforsikring og det andet til institutionen i det land, hvortil den arbejdsloese er rejst for at soege arbejde.
1&square;Arbejdstager&square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Arbejdsloes 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a)Foedselsdato 1.3Adresse i bopaels- eller opholdslandet (2):
1.4Identitetsnummer (2a):
2&square;Den kompetente institution&square;Bopaels- eller opholdsstedets institution 2.1Betegnelse:
2.2Adresse (2):
3&square;Efter det for os oplyste &square;Ifoelge den kontrolundersoegelse, der er foretaget af vor laege den 3.1&square;&square;er De kun delvis uarbejdsdygtig 3.2&square;&square;er De berettiget til at modtage kontantydelser med et beloeb af &square;&square;fra den(3) 3.3&square;&square;er De ikke uarbejdsdygtig 3.4&square;&square;er Deres uarbejdsdygtighed ophoert den(4).
3.5&square;Den sidste dag, for hvilken De vil faa udbetalt kontantydelser, er den 3.6&square;Den kompetente institution bestemmer den sidste dag, for hvilken De kan modtage kontantydelser.
3.7&square;De er ikke berettiget til at modtage kontantydelser, fordi 4&square;Bopaels- eller opholdsstedets institution&square;Den kompetente institution 4.1Betegnelse:Kodenummer (5) 4.2Adresse (2):
4.3Stempel 4.4Dato:
4.5Underskrift ! VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 5 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt.
Vejledning for arbejdstageren, den selvstaendige erhvervsdrivende eller den arbejdsloese De kan indgive klage over den afgoerelse, som De herved goeres bekendt med. Fremgangsmaaden ved klagens indgivelse samt fristerne herfor er anfoert i bilaget til denne blanket.
For saa vidt angaar fremgangsmaaden ved klagens indgivelse samt fristerne herfor, skal De foelge de anvisninger, der er givet for det kompetente land.
FODNOTER *EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(1a)For spanske statsborgere angives begge efternavne.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(2)Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(2a)For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(3)Skal kun udfyldes, naar den kompetente institution udsteder blanketten. Angiv om det drejer sig om et beloeb pr. dag, pr. uge, pr. maaned.
(4)Angiv den sidste dag for uarbejdsdygtigheden.
(5)Angives, saafremt det foreligger.
" Bilag KLAGEADGANG SAMT FRISTERNE FOR INDGIVELSE AF KLAGE Forordn. 574/72: art. 18.4; art. 61.4 1.BELGIEN Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse, kan De indanke den for den kompetente arbejdsdomstol ved en dateret og underskrevet skriftlig begaering, der inden for den maaned, i hvilken De har faaet meddelelse om afgoerelsen, sendes i anbefalet brev til den paagaeldende arbejdsdomstols justitskontor.
Ved kompetent arbejdsdomstol forstaas:
a)hvis De er bosat i Belgien, arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De har Deres hjemsted;
b)hvis De ikke eller ikke laengere er bosat i Belgien, arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De havde Deres seneste hjemsted eller bopael i Belgien;
c)hvis De ikke har haft hjemsted eller bopael i Belgien, arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De har haft Deres seneste arbejdssted i Belgien.
2.DANMARK Hvis De oensker at klage over vedlagte afgoerelse, kan De, inden fire efter, at afgoerelsen er meddelt Dem, indbringe sagen for Den Sociale Ankestyrelse, Dagpengeudvalget, Amaliegade 25, P.O. Box 3061, 1021 Koebenhavn K.
3.TYSKLAND Denne afgoerelse er bindende, hvis De ikke inden tre maaneder, efter at De er gjort bekendt hermed, har indgivet klage. Klagen skal indgives skriftligt inden tre maaneder til foegende tyske institution:
Betegnelse:
Adresse:
4.GRAEKENLAND Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse, kan De inden 30 dage efter modtagelsen af denne meddelelse indgive en klage til:
Betegnelse:
Adresse:
5.SPANIEN De kan inden 30 dage efter, De har faaet meddelelse om vedlagte afgoerelse, indgive klage over denne til foelgende institution:
Betegnelse:
Adresse:
enten direkte eller via institutionen paa Deres opholds- eller bopaelssted.
6.FRANKRIG Hvis De oensker at goere indsigelse mod vedlagte afgoerelse, kan De inden for 2 maaneder efter modtagelsen af denne meddelelse indgive en klage til overlaegen ved den nedenfor anfoerte sygekasse:
Betegnelse:
Adresse:
§ Bilag 7.IRLAND Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse, kan De indgive en klage til Social Welfare Appeals Office (Ankenaevnet), D'Olier House, D'Olier Street, Dublin 2. En saadan klage skal fremsaettes inden 21 dage efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen.
8.ITALIEN Afgoerelser truffet af INPS (Sygdom og moderskab).
De kan goere indsigelse mod en afgoerelse truffet af INPS ved at indgive en administrativ klage til den kompetente «comitato provinciale» (provinskomité) inden 90 dage efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen. De kan endvidere indgive klage til domstolen inden et aar efter, at De har faaet meddelelse om provinskomitéens afgoerelse, eller inden 90 dage efter, at De har indgivet den administrative klage, saafremt provinskomitéen ikke har truffet nogen afgoerelse.
Afgoerelser truffet af INAIL (arbejdsulykker og erhvervssygdomme).
Hvis De agter at goere indsigelse mod en afgoerelse truffet af INAIL, kan De inden 60 dage efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen underrette INAIL ved anbefalet brev med modtagelsesbevis eller ved brev afleveret mod kvittering om, hvorfor De mener, at afgoerelsen ikke er rigtig; drejer det sig om en varig uarbejdsdygtighed, skal De naermere angive stoerrelsen af den erstatning, som De mener at have krav paa; De skal under alle omstaendigheder vedlaegge en laegeerklaering med angivelse af de faktorer, der kan anfoeres til stoette for Deres krav.
Hvis De ikke har modtaget svar paa Deres klage inden 60 dage efter datoen for det ovennaevnte modtagelsesbevis eller kvittering, eller anser De ikke svaret for tilfredsstillende, kan De indstaevne INAIL for domstolene.
Indsigelsen kan afgives direkte til INAIL eller gennem bopaels- eller opholdsstedets institution.
9.LUXEMBOURG Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse, kan De principielt indgive en klage til Conseil arbitral des assurances sociales (Voldgiftsraadet for socialforsikring), Luxembourg, inden 40 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen.
10.NEDERLANDENE Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse, kan De inden for en rimelig kort frist anmode den kompetente nederlandske institution om en afgoerelse, der kan ankes (denne institution er anfoert i rubrik 2 eller 4 paa blanket E 118).
11.PORTUGAL Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse, kan De -hvis uarbejdsdygtigheden ikke er blevet anerkendt, indgive klage til «Comissao Instaladora da Administraçao Regional de Saude» (det regionale administrative sundhedsnaevn), inden 8 dage efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen,
eller -hvis en ansoegning om kontantydelser er blevet afslaaet af administrative aarsager, indgive klage til »Tribunal Administrativo de Circulo« (den lokale forvaltningsdomstol) inden to maaneder efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen. Hvis De har vaeret bosiddende uden for Portugal, inden fire maaneder efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen.
12.DET FORENEDE KONGERIGE Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse, kan De, inden 28 dage efter at De har faaet meddelelse om afgoerelsen, indgive en klage til »Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate«, (Socialministeriet, Ydelseskontoret, Direktoratet for oversoeiske ydelser), Newcastle-upon-Tyne, eller »Social Security Agency, Overseas Branch« (Kontoret for Social Sikring, Oversoeisk afdeling), Belfast, alt efter omstaendighederne.
13.OESTRIG Hvis De ikke er indforstaaet med vedlagte afgoerelse (blanket E 118), kan De anmode om en afgoerelse fra den kompetente oestrigske institution, der er naevnt i rubrik 2 eller 4 i ovennaevnte blanket, og De kan af denne institution faa oplyst, hvorledes De kan indgive klage.
$ Bilag 14.FINLAND Hvis De oensker at goere indsigelse mod vedlagte afgoerelse, kan De indgive klage inden for 30 dage efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen, enten til den finske forsikringsinstitution, der er anfoert i rubrik 2 eller 4, i blanket E 118, eller til forsikringsinstitutionen paa Deres bopaelssted, som ligeledes er anfoert i en af ovennaevnte rubrikker.
15.ISLAND Hvis De oensker at goere indsigelse mod vedlagte afgoerelse, kan De indgive klage til det sociale sikringsnaevn, Reykjavik.
16.LIECHTENSTEIN a)Vedroerende sygeforsikring: Hvis De ikke er enig i en sygekasses afgoerelse, kan De anmode om en formel erklaering, som skal indeholde en begrundelse og oplysning om klageadgang.
Inden 60 dage efter, at De har modtaget denne formelle erklaering, kan De indbringe klagen for den kompetente domstol.
b)Vedroerende ulykkesforsikring:
Hvis De ikke er enig i forsikringsinstitutionens afgoerelse, kan De inden to maaneder efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen, anmode den paagaeldende forsikringsinstitution om at tage afgoerelsen op til fornyet behandling.
Hvis De ikke er enig i en forsikringsinstitutions afgoerelse, kan De ligeledes inden to maaneder efter, at De har faaet meddelelse om denne afgoerelse, indbringe sagen for den kompetente domstol. Dette gaelder ligeledes den afgoerelse, forsikringsinstitutionen har truffet efter at vaere blevet anmodet om at tage sagen op til fornyet behandling.
17.NORGE En klage over en norsk afgoerelse skal indgives til den institution, der er anfoert i rubrik 2 eller 4 paa blanket E 118 inden seks uger efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen.
18.SVERIGE De kan inden to maander efter, at De har faaet meddelelse om afgoerelsen, indgive klagen til den kompetente svenske institution, der er anfoert i rubrik 2 eller 4 paa blanket E 118. I Deres klage skal De anfoere, hvorfor De anser afgoerelsen for uberettiget.
% SLUT GRAFIK
E 119
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 3 og 4.E 1191ATTEST OM ARBEJDSLOESES OG DERES FAMILIEMEDLEMMERS RET TIL YDELSER FRA SYGE- OG MODERSKABSFORSIKRINGEN Forordn. 1408/71: art. 25.1 og 3.i Forordn. 574/72: art. 26.1 Blanketten skal udleveres til den arbejdsloese af den kompetente institution, eller af denne institution sendes til bopaels- eller opholdsstedets institution, dersom den er udstedt paa dennes anmodning.
1Bopaels- eller opholdsstedets institution (2) 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning: Deres blanket&square;E 107 af&square;E 115 af 2Den arbejdsloese 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse i det land, hvor den paagaeldende soeger arbejde (3):
2.4Identitetsnummer:
3Den i givet fald seneste arbejdsgiver 3.1Navn eller firmanavn:
3.2Adresse (3):
4Den paagaeldende har ret til ydelser fra syge- og moderskabsforsikringen &square;naturalydelser for sig selv &square;kontantydelser for sig selv &square;naturalydelser for sine familiemedlemmer forudsat, at institutionen for arbejdsloeshedsforsikring i det land, hvortil han er rejst for at soege arbejde, har tilstillet institutionen for syge- og moderskabsforsikring i det samme land en blanket E 303/3, der indeholder den i artikel 26.2, foerste afsnit, i forordning 574/72 foreskrevne attest.
5Naturalydelserne kan udredes 5.1&square;for et tidsrum, der ikke overstiger det for ydelser ved arbejdsloeshed fastsatte tidsrum 5.2&square;for de indtrufne sygdomstilfaelde indtilinkl.
&square;idageuger 6I tilfaelde af uarbejdsdygtighed kan kontantydelserne udbetales 6.1&square;for et tidsrum, der ikke overstiger det for ydelser ved arbejdsloeshed fastsatte tidsrum.
6.2&square;for de indtrufne sygdomstilfaelde indtilinkl.
&square;idageuger 7Disse kontantydelser vil blive udbetalt 7.1&square;af os.
7.2&square;af Dem for vor regning (3b).
! 8 8.1Ydelsen skal udbetales:
8.2&square;for de samme ugedage som i henhold til arbejdsloeshedsforsikringen 8.3&square;for alle ugens dage undtagen&square;mandag&square;tirsdag &square;onsdag&square;torsdag&square;fredag&square;loerdag&square;soendag 9(4) 9.1Denne ydelse udbetales med et nettobeloeb pr. dag, der 9.2&square;svarer til det i arbejdsloeshedsforsikringen fastsatte beloeb.
9.3&square;andrager(5) hvis den forsikrede ikke er indlagt paa hospital &square;(5) i tilfaelde af hospitalsindlaeggelse.
10Den kompetente institution (6) 10.1Betegnelse:Kodenummer (7) 10.2Adresse (3):
10.3Stempel 10.4Dato:
10.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 4 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
Vejledning for den arbejdsloese a)Ud over denne blanket E 119 skal De have en kopi af blanket E 303/3, hvor rubrik 7 er udfyldt af arbejdsloeshedsforsikringsinstitutionen i det land, hvor De soeger beskaeftigelse.
For at opnaa naturalydelser fra sygeforsikringen for Dem selv og Deres familiemedlemmer, skal De henvende Dem til foelgende institution:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner. Denne blanket skal medbringes ved enhver henvendelse. Oplysning om, til hvilke laeger og tandlaeger der kan rettes henvendelse, faas hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for socialsikring), paa opholds- eller bopaelsstedet. Hvis De har behov for laege- og sygehusbehandling, kan De henvende dem til en laege, tandlaege, sygehus osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopaels- eller opholdsstedet;
i Portugal, for moderlandet, »Administração Regional de Saúde« (den regionale sundhedsforvaltning) paa opholds- eller bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Saúde Publica« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saúde« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Angra do Heroismo;
i Det Forenede Kongerige, laegen, tandlaegen, hospitalet osv., hvor behandling soeges;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse«, (den regionale sygekasse), paa Deres bopaels- eller opholdssted;
i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), hvis der soeges om refusion af laegeudgifter inden for den private sektor. Naturalydelser kan opnaas fra de kommunale sundhedscentre og offentlige hospitaler ved at forelaegge denne attest. Naermere oplysninger kan faas paa lokalkontorerne af »Kansanelaekelaitos«;
i Island, »Tryggingastofnun riksins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor) paa bopaels- eller opholdsstedet. Ydelser kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ovennaevnte institution. Blanketten skal afleveres, naar der soeges behandling;
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa bopaels- eller opholdsstedet. Sygehusbehandling, laegehjaelp, tandlaegehjaelp osv., kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution.
b) For at opnaa kontantydelser for Dem selv i tilfaelde af uarbejdsdygtighed eller hospitalsindlaeggelse skal De (undtagen hvis De befinder Dem i Nederlandene) forevise de i afsnit a) naevnte blanketter samt en erklaering om uarbejdsdygtighed udstedt af den laege, der har behandlet Dem,
- for den i afsnit a) anfoerte forsikringsinstitution, hvis De befinder Dem i Belgien, Tyskland, Spanien, Frankrig, Italien, Luxembourg, OEstrig Finland, Island, Liechtenstein, Norge eller Sverige;
- for den stedlige social- og sundhedsforvaltning og - i Koebenhavns, Odense, AAlborg og AArhus kommuner - for magistraten, hvis De befinder Dem i Danmark;
- for »Department of Social Welfare, EC Record Section«, (Socialministeriet, afdelingen for EF), Dublin 2 hvis De befinder Dem i Irland;
- hvis De befinder Dem i Nederlandene skal erklaering om uarbejdsdygtighed sendes til »Gemeenschapplijk Administratiekantoor« (G.A.K.) (Det faelles administrationskontor), der udreder arbejdsloeshedsydelserne;
- hvis De befinder Dem i Portugal, for moderlandet: »Centro Regional de Segurança Social«, (Regionalcentret for socialsikring) paa opholds- eller bopaelsstedet; for Madeira: »Direcção Regional de Segurança Social«, (Regionalkontoret for socialsikring), Funchal; for Azorerne: »Direcção Regional de Segurança Social«, (Regionalkontoret for socialsikring), Angra do Heroismo;
- hvis De befinder Dem i Det Forenede Kongerige for »Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate«, (Socialministeret, Ydelseskontoret, Direktoratet for oversoeiske ydelser). Newcastle-upon-Tyne, eller til »Social Security Agency. Overseas Branch« (Kontoret for Socialsikring, oversoelisk afdeling). Belfast, alt efter omstaendighederne.
§ FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Skal kun udfyldes, naar attesten udstedes paa anmodning af bopaels- eller opholdsstedets institution.
(3) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattesten, identitetskort eller pas.
(3b) Hvis blanketten er til brug for en italiensk institution, saettes der ikke kryds i denne rubrik, men kun i rubrik 7.1.
(4) Skal kun udfyldes, hvis kontantydelserne skal udbetales af bopaels- eller opholdsstedets institution.
(5) Angiv beloebet i det kompetente lands valuta.
(6) Hvis attesten udstedes af en nederlandsk institution, afholdes naturalydelserne af »Ziekenfondsraad« (Sygekasseraadet) i Amstelveen, mens kontantydelserne afholdes af den institution, der udsteder blanketten.
(7) Angives, saafremt det foreligger.
$ SLUT GRAFIK
E 120
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 41ATTEST OM RET TIL NATURALYDELSER FOR PENSIONS- ELLER RENTEANSOEGERE OG DERES FAMILIEMEDLEMMER Forordn. 1408/71; art. 26.1 Forordn. 574/72: art. 28 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, der udleverer to eksemplarer af blanketten til den paagaeldende, som skal forevise dem for institutionen paa sit bopaelssted. Dersom pensions- eller renteansoegeren er bosat i Det Forenede Kongerige, skal de to eksemplarer af blanketten sendes direkte til Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne. Efter at have modtaget de paagaeldende eksemplarer udfylder bopaelsstedets institution blankettens afsnit B og sender det ene eksemplar af blanketten til den i rubrik 6 anfoerte institution. I givet fald skal de to eksemplarer foerst sendes til den institution, som skal udfylde rubrikkerne 5 og 6.
A. Meddelse om ret til ydelser 1Bopaelsstedets institution (2) 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning: Deres blanket E 107 af 2Pensions- eller renteansoeger 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaelslandet (3):
2.4Identitetsnummer (3b):
3Udfyldes af den institution, hvortil begaering om pension eller rente er indgivet 3.1Den paagaeldende har den indgivet begaering om pension eller rente i anledning af (4) &square;alderdom&square;invaliditet&square;tab af forsoerger (4) &square;arbejdsulykke&square;erhvervssygdom 3.2(4) &square;Det fremgaar af behandlingen af denne begaering, at den paagaeldende formentlig er berettiget til en pension eller rente, for (4) &square;vor regning.
4Institutionen, der har udfyldt rubrik 3 4.1Betegnelse:
4.2Adresse (3):
4.3Stempel 4.4Dato:
4.5Underskrift ! 5Udfyldes af den institution, hvortil begaering om pension eller rente er indgivet, eller af institutionen for syge- og moderskabs- forsikring i det land, hvor denne begaering er indgivet (6) 5.1Kodenummer for den behandlende institution (4a) 5.2Den i rubrik 2 naevnte ansoeger og hans familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen 5.3&square;Fraindtil gyldigheden af denne attest ophaeves.
5.4&square;I et aar med virkning fra den6Institutionen, der har udfyldt rubrik 5 (6) 6.1Betegnelse:
6.2Adresse (3):
6.3Stempel 6.4Dato:
6.5Underskrift B. Meddelelse om, hvorvidt registrering har fundet sted eller ej 7(5) &square;
7.1Den i rubrik 2 naevnte ansoeger og hans familiemedlemmer har ikke kunnet registreres.
Grund:
8(5) &square;
8.1Kodenummer for bopaelsstedets institution (4a) 8.2Den i rubrik 2 naevnte ansoeger og hans familiemedlemmer er registreret den 9Registrerede familiemedlemmer Efternavn (3a)FornavneKoenTidligere navneFoedselsdato KM 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 " 10Bopaelsstedets institution 10.1Betegnelse:
10.2Adresse (3):
10.3Stempel 10.4Dato:
10.5Underskrift § VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 4 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
Vejledning for den forsikrede a)Denne attest giver Dem og Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser i tilfaelde af sygdom eller moderskab i Deres bopaelsland.
b)De skal snarest muligt forevise de to eksemplarer af denne attest, som De er i besiddelse af, for en af nedennaevnte forsikringsinstitutioner:
i Belgien, »la mutualité« ( en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige amtskommune, i Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke tilkendes;
i Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for Social Sikring), paa bopaelsstedet. Hvis De har behov for ydelser, kan De henvende Dem til en laege, tandlaege, sygehus osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
i Nederlandene, en kompetent sygekasse paa bopaelsstedet;
i Portugal, for moderlandet, »Centro Regional de Segurança Social« (Regionalcentret for Social Sikring), paa bopaelsstedet; for Madeira, Direcção Regional de Segurança Social«, (Regionaldirektoratet for Social Sikring), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionalkontoret for Social Sikring), Angra do Heroismo;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa bopaelsstedet;
i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet);
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det »lokale trygdekontor« (socialsikringskontor) paa bopaelsstedet;
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa bopaelsstedet; sygehusbehandling, laegehjaelp, tandlaegehjaelp osv. kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution.
c)De har pligt til at underrette den forsikringsinstitution, hvortil De har indgivet blanketten, om enhver forandring i Deres forhold, som kan beroere retten til naturalydelser (tilstaaelse af pension, forandring af bopaels- eller opholdssted for Dem selv eller et familiemedlem osv.l).
FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Skal kun udfyldes, naar attesten udstedes paa anmodning af bopaelstedets institution.
(3) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattesten, identitetskort eller pas.
(3b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(4) Saet i givet fald kryds i denne rubrik.
(4a) Angives, saafremt det foreligger.
(5) Udfyld enten rubrik 7 eller rubrik 8, alt efter omstaendighederne, og saet kryds i de tilsvarende rubrikker.
$ SLUT GRAFIK
E 121
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 41ATTEST FOR REGISTRERING AF PENSIONS- ELLER RENTEMODTAGERE SAMT FOERELSE AF FORTEGNELSER Forordn. 1408/71: art. 28.1.a Forordn. 574/72: art. 29.1-3; art. 95.4 Blankettens afsnit A udfyldes af den institution, som skal udstede attesten i medfoer af art. 29.2, i forordn. 574/72, og denne institution udleverer to eksemplarer af blanketten til pensions- eller rentemodtageren eller sender dem til bopaelsstedets institution, hvis attesten er udstedt paa dennes anmodning. Dersom pensions- eller rentemodtageren er bosat i Det Forenede Kongerige, skal de to eksemplarer af blanketten sendes direkte til Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne. I givet fald sendes de to eksemplarer foerst til den institution, som skal udfylde rubrikkerne 5 og 6. Efter at have modtaget de to eksemplarer udfylder bopaelsstedets institution blankettens afsnit B og sender det ene eksemplar af blanketten til den i rubrik 6 anfoerte institution.
A. Meddelelse om ret til ydelser 1Bopaelsstedets institution (2) 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning: Deres blanket E 107 af 2&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) &square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse i bopaelslandet (3):
2.4Dato for eventuel bopaelsforandring:
2.5Identitetsnummer (3b):
2.6&square;Pensions- eller rentemodtageren er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 3Udfyldes af den institution, der udbetaler pensionen eller renten 3.1Den paagaeldende har modtaget pension eller rente i anledning af &square;alderdom&square;invaliditet&square;tab af forsoerger &square;arbejdsulykke&square;erhvervssygdom 3.2siden den 3.3Pensions- eller rentenummer:
! E 1214Institutionen, der har udfyldt rubrik 3 (4) 4.1Betegnelse :
4.2Adresse (3):
4.3Stempel 4.4Dato:
4.5Underskrift 5Udfyldes af den institution, der udbetaler pensionen eller renten, eller af institutionen for syge- og moderskabsforsikring i det land, hvor pensionen eller renten ydes (7) 5.1Kodenummer for den behandlende institution (4a) 5.2Den i rubrik 2 anfoerte person og hans familiemedlemmer har ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen fra at regne.
5.3Udgifterne ved de ydelser, der skal udredes i deres bopaelsland (bortset fra det kompetente land), paahviler os 5.4fra denog indtil gyldigheden af denne attest ophaeves.
5.5&square;Ved udstedelsen af denne attest ophaeves gyldigheden af blanket E 120 af &square;
6Institutionen, der har udfyldt rubrik 5 (7) 6.1Betegnelse:
6.2Adresse (3):
6.3Stempel 6.4Dato:
6.5Underskrift B. Meddelelse om, hvorvidt registrering har fundet sted eller ej 7(5) &square;
7.1Den i rubrik 2 anfoerte person og hans familiemedlemmer har ikke kunnet registreres,
7.2&square;fordi den paagaeldende i forvejen har ret til naturalydelser efter vort lands lovgivning.
7.3&square;Andre grunde:
" E 1218(5) &square;
8.1Den i rubrik 2 anfoerte person og hans familiemedlemmer er registreret.
8.2Registrerede familiemedlemmer (6):
8.3Efternavn (3a)FornavneKoenTidligere navneFoedselsdato KM 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12Udgifterne ved disse ydelser skal afholdes af Dem; den dato, der skal tages som udgangspunkt for beregningen af det i artikel 95 i forordn. 574/72 fikserede beloeb, er den 8.13Kodenummer for bopaelsstedets institution (4a) 9Bopaelsstedets institution 9.1Betegnelse:
9.2Adresse (3):
9.3Stempel 9.4Dato:
9.5Underskrift § E 121VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 4 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider som ikke maatte vaere udfyldt.
Vejledning for pensions- eller rentemodtageren a) De skal snarest muligt aflevere de to eksemplarer af denne blanket til nedennaevnte forsikringsinstitution:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for Social Sikring), paa bopaelsstedet;
i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopaelsstedet;
i Portugal, for moderlandet, »Centro Regional de Segurança Social« (Regionalcentret for Social Sikring) paa bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionaldirektoratet for Social Sikring), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Segurança Social» (Regionalkontoret for Social Sikring), Angra do Heroísmo;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa bopaelsstedet;
i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet);
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor) paa bopaelsstedet;
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa bopaelsstedet.
FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Skal kun udfyldes, naar attesten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution.
(3) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(3b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(4) I Frankrig udfyldes denne rubrik af syge- og moderskabsforsikringsinstitutionen for saa vidt angaar selvstaendige erhvervsdrivende.
(4a) Angives, saafremt det foreligger.
(5) Udfyld enten rubrik 7 eller rubrik 8, alt efter omstaendighederne, og saet kryds i de tilsvarende rubrikker.
(6) Skal kun udfyldes af nederlandske institutioner.
(7) I Italien skal rubrik 5 og 6 kur udfyldes af USL eller Sundhedsministeriet.
$ SLUT GRAFIK
E 122
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*paa side 3.1ATTEST MED HENBLIK PAA TILSTAAELSE AF NATURALYDELSER TIL PENSIONS- ELLER RENTEMODTAGERES FAMILIEMEDLEMMER Familiemedlemmer, der er bosat i en anden medlemsstat end modtageren Forordn. 1408/71: art. 29.1.a Forordn. 574/72: art. 30.1 Blankettens afsnit A udfyldes af sygeforsikringsinstitutionen paa pensions- eller rentemodtagerens bopaelssted, der udleverer to eksemplarer af blanketten til den paagaeldende eller sender dem til institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted, hvis blanketten er udstedt paa den sidstnaevnte institutions anmodning. Dersom familiemedlemmerne er bosat i Det Forenede Kongerige, skal de to eksemplarer af blanketten sendes direkte til Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne. Efter at have modtaget de naevnte to eksemplarer udfylder bopaelsstedets institution blankettens afsnit B og sender det ene eksemplar af blanketten til sygeforsikringsinstitutionen paa pensions- eller rentemodtagerens bopaelssted. Er familiemedlemmerne bosat i flere forskellige lande, skal der udstedes en saerskilt attest for hvert af disse lande.
A. Meddelelse om ret til ydelser 1(2) Den institution, som blanketten sendes til 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning: Deres blanket E 107 af 2&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) &square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato (4) 2.3Adresse (3):
2.4Identitetsnummer (4):
3Familiemedlem (4b) 3.1Efternavn (3a) 3.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 3.3Adresse (3):
3.4Identitetsnummer (4) 4Den paagaeldende har - for sig selv og for sine familiemedlemmer - ret til naturalydelser fra syge- og moderskabs- forsikringen.
5Hvad angaar tilstaaelse af disse ydelser til familiemedlemmerne, gaelder denne attest &square;fra denat regne, indtil der er modtaget meddelelse om, at dens gyldighed er ophaevet.
&square;i et aar fra(5) &square;til (6)inkl.
! 6Den kompetente institution 6.1Betegnelse:Kodenummer (8) 6.2Adresse (3) 6.3Stempel 6.4Dato:
6.5Underskrift B. Meddelelse om registrering 7(7) &square;Familiemedlemmerne til den i rubrik 2 anfoerte pensions- eller rentemodtager er ikke blevet registreret.
(7) &square;Grund:
(7) &square;
(7) &square;
8(7) &square;Foelgende familiemedlemmer til den i rubrik 2 anfoerte pensions- eller rentemodtager er blevet registreret:
9Registrerede familiemedlemmer Efternavn (3a)FornavneKoenTidligere navneIdentitetsnummer (4) KM 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 10Institutionen paa familiemedlemmernes bopaelssted 10.1Betegnelse:Kodenummer (8) 10.2Adresse (3):
10.3Stempel 10.4Dato:
10.5Underskrift " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 3 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
Vejledning for pensions- eller rentemodtageren a)Denne attest giver Deres familiemedlemmer ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen i det land, hvor de er bosat, og efter dette lands lovgivning, medmindre de i forvejen har ret hertil i medfoer af den naevnte lovgivning.
b)Saa snart De har modtaget de to eksemplarer af denne blanket, skal De sende dem til Deres familiemedlemmer, som straks skal forevise dem for en institution for syge- og moderskabsforsikring paa deres bopaelssted, dvs.:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige amtskommune, i Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for Social Sikring). Hvis de har behov for ydelser, kan de henvende dem til en laege, tandlaege, sygehus osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien, Unità sanitaria locale (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet);
i Luxembourg, »Caisse de maladie des ouvriers« (sygekassen for arbejdere);
i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopaelsstedet;
i Portugal, for moderlandet, »Centro Regional de Segurança Social« (Regionalcentret for Social Sikring) paa bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionaldirektoratet for Social Sikring) Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionalkontoret for Social Sikring), Angra do Heroismo;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse);
i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet);
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det »lokale trygdekontor« (socialsikringskontor);
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen);
c)Denne attest gaelder fra den i rubrik 5 angivne dato for det sammesteds angivne tidsrum.
d)Deres familiemedlemmer har pligt til at underrette den forsikringsinstitution, hvortil De har indgivet blanketten, om enhver forandring i Deres forhold, som kan beroere retten til naturalydelser, navnlig enhver bopaelsforandring.
FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2)Skal kun udfyldes, naar attesten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets institution.
(3)Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3a)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattesten, identitetskort eller pas.
(4)For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(4b)Angiv kun et familiemedlem med henblik paa registrering, eftersom de relevante familiemedlemmer defineres i henhold til den lovgivning, der anvendes af institutionen paa bopaelsstedet, og vil blive anfoert i blankettens afsnit B.
(5)Hvis blanketten udstedes af en fransk institution (6)Hvis blanketten udstedes af en fransk institution for selvstaendige erhvervsdrivende.
(7)Udfyld enten rubrik 7 eller rubrik 8, alt efter omstaendighederne, og saet kryds i den tilsvarende rubrik.
(8)Angives, saafremt det foreligger.
§ SLUT GRAFIK
E 123
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 3.1ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER FRA FORSIKRINGEN MOD ARBEJDSULYKKER OG ERHVERVSSYGDOMME Forordn. 1408/71: art. 52.a; art. 55.1.a.i; b.i. og c.i Forordn. 574/72: art. 60.1; art. 62.4 og 6; art. 63.1 og 3 Dersom blanketten er rekvireret af institutionen paa den paagaeldendes bopaels- eller opholdssted ved anvendelse af blanket E 107, skal den sendes til denne institution; i alle andre tilfaelde skal den udleveres til arbejdstageren eller den selvstaendige erhvervsdrivende. Hvis den paagaeldende rejser til Det Forenede Kongerige, skal der ligeledes sendes et eksemplar af blanketten til Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne.
1Bopaels- eller opholdsstedets institution (2) 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (3):
1.3Henvisning: Deres blanket E 107 af 2&square;Arbejdstager&square;Selvstaendig erhvervsdrivende 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3Adresse i det kompetente land (3):
2.4Adresse i det land, hvortil den paagaeldende rejser (3):
2.5Identitetsnummer (3b):
3Som foelge af 3.1&square;det i Deres blanket E 107 af 3.2&square;den den &square;indtrufne arbejdsulykke, der har haft nedennaevnte foelger:
&square;
&square;
&square;
3.3&square;den den &square;konstaterede erhvervssygdom, der har haft nedennaevnte foelger:
&square;
&square;
3.4&square;at man har givet den paagaeldende tilladelse til fortsat at modtage naturalydelser &square;i(land), hvortil han rejser &square;for at bosaette sig,&square;for at modtage behandling ! E 1234kan der ydes ovennaevnte sikrede naturalydelser i anledning af &square;arbejdsulykke&square;erhvervssygdom 4.1&square;for det i bopaelslandets lovgivning fastsatte tidsrum 4.2&square;indtil den 4.3&square;i hoejst tre maaneder 4.4&square;uden tidsbegraensning.
5Laegeerklaering afgivet af vor kontrollerende laege 5.1&square;vedlaegges i lukket kuvert 5.2&square;er densendt til (4) &square; 5.3&square;kan rekvireres herfra 5.4&square;er ikke udfaerdiget.
6Den kompetente institution 6.1Betegnelse:Kodenummer (5) 6.2Adresse (3):
6.3Stempel 6.4Dato:
6.5Underskrift " E 123VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 3 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
Vejledning for den forsikrede De skal snarest forevise denne attest for forsikringsinstitutionen i det land, hvortil De er rejst, dvs.:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, den stedlige amtskommune. I Koebenhavns og Frederiksberg kommuner: Koebenhavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse. Ved midlertidigt ophold kan laege- og tandlaegehjaelp samt medicin ydes uden forudgaaende henvendelse til de naevnte institutioner. Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse. Oplysning om, til hvilke laeger og tandlaeger, der kan rettes henvendelse, faas hos den stedlige social- og sundhedsforvaltning. Ved henvisning til behandling i Danmark forevises blanketten for den behandlende institution;
i Tyskland, den kompetente ulykkesforsikringsinstitution for bopaels- eller opholdsstedet;
i Graekenland, i almindelighed, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den paagaeldende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes;
i Spanien, laegen, tandlaegen, sygehuset osv., der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi;
i Frankrig, »Caisse primaire d'assurance-maladie« (den stedlige sygekasse);
i Irland, »Health Board« (sundhedsforvaltningen), inden for hvis omraade ydelsen soeges;
i Italien,
a) i almindelighed, »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvaesenet); for soefolk og flyvende personale i den civile flyvetjeneste, »Ministero della sanità« - »Ufficio di sanità marittima o aerea« (Sundhedsministeriet - Sundhedskontoret for Flaaden eller for Flyvetjenesten), som er kompetent for det paagaeldende omraade;
b) proteser og stoerre bandager, retsmedicinske ydelser samt undersoegelser og attester i forbindelse med saadanne »Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro« (INAIL, Statsanstalten for Ulykkesforsikring), provinskontoret;
i Luxembourg, »Association d'assurance contre les accidents« (Ulykkesforsikringsforbundet);
i Nederlandene, en kompetent sygekasse for bopaelsstedet eller - ved midlertidigt ophold - »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige gensidige sygekasse), Utrecht. Ydelser i form af laege- og tandlaegehjaelp samt medicin kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til ANOZ;
i Portugal, »Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais« (Statens Forsikringskasse for Erhvervssygdomme), Lissabon;
i Det Forenede Kongerige, laegen, tandlaegen, hospitalet osv., hvor behandling soeges;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse«, (den regionale sygekasse), der er kompetent for bopaelsstedet eller »Allgemeine Unfallversicherungsanstalt« (Ulykkesforsikringsanstalten), Wien;
i Finland, »Tapaturmavakuutuslaitosten liitto« (Forbundet af Ulykkesforsikringsinstitutioner);
i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor). Laegehjaelp kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution;
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, laegehjaelp, tandlaegehjaelp osv. kan opnaas uden forudgaaende henvendelse til den naevnte institution.
FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Skal kun udfyldes, naar attesten udstedes paa anmodning af bopaelsstedets Institution.
(3) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(3b) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(4) Betegnelse og adresse paa den institution, hvortil laegeerklaeringen er sendt.
(5) Angives, saafremt det foreligger.
§ SLUT GRAFIK
E 124
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 2 og 3.E 1241BEGAERING OM BEGRAVELSESHJAELP Forordn. 1408/71: art. 65 Forordn. 574/72: art. 78 1Undertegnede 1.1Efternavn (1a) 1.2FornavneTidligere navne (1a)Foedselsdato 1.3Identitetsnummer (2) (2b):
1.4Forsikringsinstitution (2) (3):
1.5Slaegtskabsforhold til afdoede:
1.6Adresse (4):
2Ansoeger om begravelseshjaelp i anledning af at den i rubrik 3 anfoerte person er afgaaet ved doeden (5) 3&square;Arbejdstager&square;Pensions- eller rentemodtager &square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Pensions- eller renteansoeger &square;Familiemedlem 3.1Efternavn (1a) 3.2FornavneTidligere navne (1a)Foedselsdato 3.3Identitetsnummer (2) (2a):
3.4Dato for doedsfaldet:
3.5Doedsaarsag:
&square;sygdom&square;ulykkestilfaelde&square;arbejdsulykke &square;erhvervssygdom &square;andre aarsager 3.6Afdoedes forsikringsinstitution (2) (3):
4Undertegnede&square;blev&square;blev ikke forsoerget af afdoede.
5Afdoede&square;blev&square;blev ikke forsoerget af mig.
6Afdoede&square;var&square;var ikke optaget mod betaling &square;af ansoegeren om begravelseshjaelp &square;paa et hjem, hvor ansoegeren om begravelseshjaelp er bestyrer, medlem af personalet eller pensionaer (7).
7Ansoegeren om begravelseshjaelp&square;er&square;er ikke bedemand, stedfortraeder eller befuldmaegtiget for denne bedemand (7) (8).
8Begravelsesudgifterne andrager (9); og er betalt af 9Foelgende dokumenter vedlaegges:
10Overfoer venligst beloebet til konto nr.
hosi (10) 11Dato 11.1Underskrift ! VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 3 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
Vejledning for ansoegeren a) For at opnaa begravelseshjaelp skal De ved anvendelse af denne blanket indgive en begaering:
- enten til den kompetente forsikringsinstitution,
- eller til forsikringsinstitutionen paa det sted, hvor De befinder Dem, dvs.:
i Belgien, »la mutualité« (en sygekasse) efter eget valg;
i Danmark, Sundhedsministeriet, Koebenhavn;
i Tyskland, »Allgemeine Ortskrankenkasse« (AOK, den stedlige sygekasse);
i Graekenland, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA);
i Spanien, »Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Provinsafdelingen af Statsanstalten for Social Sikring), paa bopaelsstedet;
i Frankrig, det organ, som udreder eller skulle udrede naturalydelser fra sygeforsikringen;
i Irland, »Department of Social Welfare« (Socialministeriet), Dublin;
i Italien, vedkommende provinsafdeling af INAIL;
i Luxembourg, »Union des caisses de maladie« (Sammenslutning af Sygekasser);
i Portugal, for moderlandet, »Centro Regional de Segurança Social« (Regionalcentret for Social Sikring) paa bopaelsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionaldirektoratet for Social Sikring), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Segurança Social« (Regionalkontoret for Social Sikring), Angra do Heroísmo;
i OEstrig, »Gebietskrankenkasse« (den regionale sygekasse) paa bopaelsstedet;
i Finland, lokalkontoret af »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), Helsinki, P.O. Box 00601 Helsinki;
i Island, »Tryggingastofnun riksins«, (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor) paa opholds- eller bopaelsstedet;
i Sverige, »foersaekringskassan« (forsikringskassen) paa opholds- eller bopaelsstedet.
b) De skal vedlaegge foelgende dokumenter:
i Belgien: et uddrag af doedsattesten, der udstedes af den kommunale forvaltning;
en kvitteret regning for begravelsesudgifterne;
ethvert dokument, der tjener som bevis for slaegtskab eller familieskab med den afdoede eller, i givet fald, samliv med denne;
i Danmark: doedsattesten;
laes omhyggeligt »Vejledning om ansoegning om begravelseshjaelp«, som De vil faa udleveret efterfoelgende;
i Tyskland: doedsattesten;
i Spanien: - doedsattesten;
- familieattest, eller -kvitteret regning paa begravelsesudgifterne, hvis ansoegeren ikke er i familie med afdoede;
i Frankrig: - under alle omstaendigheder den forsikredes »bulletin de décès« (doedsattest);
- endvidere, efter omstaendighederne,
- hvis De er den forsikredes aegtefaelle, Deres »fiche familiale« (familieattest) fra folkeregisteret;
- hvis De er beslaegtet med afdoede i nedstigende linie (barn, barnebarn osv.) afdoedes »fiche individuelle« (personattest) fra folkeregisteret;
- hvis De er beslaegtet med afdoede i opstigende linie (foraeldre, bedsteforaeldre o.s.v.) afdoedes »fiche individuelle d'état civil« (personattest) fra folkeregisteret;
- hvis De blev forsoerget af afdoede paa andet grundlag, en erklaering afgivet paa tro og love om, at afdoede faktisk og vedvarende forsoergede Dem;
i Irland: doedsattesten;
eventuelt vielsesattesten;
regning eller overslag over begravelsesudgifterne eller en kvittering for, at De har betalt disse udgifter;
i Italien: »certificato di morte« (doedsattesten);
»documento di iscrizione« (forsikringsbeviset);
eventuelt »stato di famiglia« (familieattest);
" i Luxembourg: doedsattesten;
en kvitteret regning for begravelsesudgifterne;
eventuelt en erklaering fra den kommunale forvaltning, der attesterer, at familien havde faelles husholdning;
i Portugal: - under alle omstaendigheder, doedsattesten og kvitteret regning paa begravelsesudgifterne;
- endvidere, efter omstaendighederne, hvis De er den afdoedes aegtefaelle eller beslaegtet med denne i nedstigende linje, Deres foedselsattest;
- hvis De er beslaegtet med afdoede i opstigende linje og blev forsoerget af denne, Deres indkomstattest;
i OEstrig: - doedsattesten;
- kvitteret regning paa begravelsesudgifterne;
i Finland, - doedsattesten;
- attest paa, at De er beslaegtet med afdoedej - hvis ansoegeren er bedemand, en fuldmagt fra den person, der har ret til begravelseshjaelp;
i Liechtenstein, - doedsattesten;
atttest om doedsaarsagen;
kvitteret regning for begravelsesudgifterne;
i Norge, - doedsattesten;
i Sverige, - doedsattesten;
- attest om doedsaarsagen.
FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(2) Skal kun angives, hvor det drejer sig om en arbejdstager eller om en pensions- eller rentemodtager (eller pensions- eller renteansoeger).
(2a) For spanske pensions- og rentemodtagere eller pensions- eller renteansoegere anfoeres i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«.
(2b) Til brug for den finske institution angives personnummer, hvis ansoegeren er finsk statsborger.
(3) Angiv betegnelse og adresse.
(4) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(5) Til brug for portugisiske institutioner udfyldes den vedlagte ekstra side.
(6) Naar der ansoeges om begravelseshjaelp i henhold til lovgivningen i Liechtenstein eller Sverige skal doedsaarsagen enten vaere »arbejdsulykke« eller »erhvervssygdom«.
(7) Skal udfyldes, naar begravelseshjaelpen ansoeges i henhold til belgisk lovgivning, hvis ansoegeren ikke er den afdoedes aegtefaelle, en slaegtning eller beslaegtede i 3. grad.
(8) Hvis ansoegeren er bedemand skal en fuldmagt fra den person, der har ret til begravelseshjaelp, indgives, naar der ansoeges om begravelseshjaelp i henhold til finsk lovgivning.
(9) Skal angives i det lands valuta, hvor ansoegeren er bosat.
(10) Gaelder ikke for irske institutioner.
§ SLUT GRAFIK
E 124 Ekstra side
START GRAFIK
SUPPLERENDE OPLYSNINGER TIL BRUG FOR PORTUGISISKE INSTITUTIONER 1AEgtefaelle 1.1Civilstand &square;Enkemand/enke&square;gift igen&square;fraskilt 1.2Blev han/hun forsoerget af afdoede paa tidspunktet for doedsfaldet? &square;Ja&square;Nej 2Boern, der har erhvervet ret til familieydelser EfternavnFornavneSlaegtskabs- forholdFoedsels- datoUddan- nelseHandicappet barn 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 ! SLUT GRAFIK
E 125
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 3.1INDIVIDUEL OPGOERELSE OVER DE FAKTISKE UDGIFTER Forordn. 1408/71: art. 36.1 og 2; art. 63.1; art. 87.1 Forordn. 574/72: art. 93.1, 2, 4 og 5; art. 105.1 Udfyld én blanket for hver modtager.
1Regning nr.(2)&square;1. halvaar&square;2. halvaar19 2Den kompetente institution, som blanketten sendes til 2.1Betegnelse:Kodenummer (2a) 2.2Adresse (3):
3&square;Arbejdstager&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere)&square;Andet (4) &square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) 3.1Efternavn (4a) 3.2FornavneTidligere navne (4a)Foedselsdato 3.3Adresse (3):
3.4Adresse i det kompetente land (3):
3.5Identitetsnummer (4b):
4Familiemedlem (5) 4.1Efternavn (4a) 4.2FornavneTidligere navneFoedselsdato 5Den i&square;rubrik 3&square;rubrik 4naevnte person har modtaget ydelser i henhold til foelgende artikel:
5.1&square;19.1,2&square;22.1.a og 3&square;22.1.b og 3&square;22.1.c og 3 &square;25.1,3,4&square;26&square;29.1&square;31 &square;52 (5a)&square;55.1 (5a) paa grundlag af foelgende blanketter, der er sendt hertil:
5.2&square;Blanket Eaf&square;Blanket E 117 af &square;Gyldig fratil 5.3Den i&square;rubrik 3&square;rubrik 4 naevnte person har vaeret underkastet en laegeundersoegelse i henhold til anmodning af ! 6AFHOLDTE UDGIFTER6.1 Beloeb (6) 6.2Til naturalydelser udredetfratil 6.3Laegebehandling 6.4Tandbehandling 6.5Medicin 6.6Hospitalsbehandlingfratil fratil 6.7Andre ydelser (7) 6.8Naturalydelser, i alt:
6.9Laegeundersoegelser (8) 6.10Til kontantydelser udredetfratil 6.11UDGIFTER, I ALT:
7Kreditorinstitutionen 7.1Betegnelse:Kodenummer (9) 7.2Adresse (3):
7.3Stempel 7.4Dato:
7.5Underskrift 8Forbeholdt det kompetente lands institution " VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 3 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Skal angives, hvis denne oplysning er noedvendig for kreditorinstitutionen.
(2a) Angives, saafremt det kendes.
(3) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(4) Angiv, hvorvidt det drejer sig om en graensearbejder, arbejdsloes, saesonarbejder, pensions- eller renteansoeger eller andet.
(4a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattesten, identitetskort eller pas.
(4b) For spanske pensions- og rentemodtagere eller pensions- og renteansoegere anfoeres i givet fald nummeret paa det spanske identitetskort (D.N.I.), selv om kortet er ugyldigt. I modsat fald anfoeres »intet«. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(5) Skal kun angives, naar opgoerelsen vedroerer et familiemedlem til den forsikrede.
(5a) Til brug for danske institutioner angives om muligt arbejdsgiverens navn og adresse, naar der udredes ydelser i henhold til art. 52 eller art. 55.1.
Arbejdsgiverens navn:
Adresse:
(6) Angiv beloebet i den nationale valuta.
(7) Angiv ydelsernes art: Foedselshjaelp, tandproteser, ortopaediske proteser, badestedskur, ambulance, supplerende diagnostiske undersoegelser, etc.
(8) Angiv arten af de foretagne laegeundersoegelser eller kontrolundersoegelser.
(9) Angives, saafremt det foreligger.
§ SLUT GRAFIK
E 126
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*side 3.1FASTSAETTELSE AF REFUSIONSTAKSTER FOR NATURALYDELSER Forordn. 1408/71: art. 22.1.a.i; art. 22.3.; art. 31.a Forordn. 574/72: art. 34 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, som enten direkte eller gennem kontaktorganet sender to eksemplarer af blanketten til den institution, som det ville have paahvilet at udrede ydelser til den paagaeldende i opholdslandet. Efter at opholdsstedets institution har udfyldt blankettens afsnit B, tilbagesender den det ene eksemplar til den kompetente institution.
A. Forespoergsel 1Den institution, som blanketten sendes til (2) 1.1Betegnelse:
1.2Adresse (3):
2&square;Arbejdstager&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) &square;Selvstaendig erhvervsdrivende&square;Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) 2.1Efternavn (3a) 2.2FornavneTidligere navne (3a)Foedselsdato 2.3&square;Den naevnte person er omfattet af en ordning for selvstaendige erhvervsdrivende, som anfoert i bilag 11 til forordning 574/72 2.4Identitetsnummer 3Familiemedlem(mer), der har modtaget behandling 3.1Efternavn (3a)FornavnTidligere navneFoedselsdato 3.2 3.3 3.4 ! E 1264Den paagaeldende har 4.1under et ophold i(land) 4.2i(sted) 4.3selv betalt de fornoedne ydelser.
4.4Han er&square;enkemand/enke&square;erhvervshaemmet (4) 4.5og har en indtaegt af(4) 5Man anmoder om, at der paa vedlagte kvitteringer for hver enkelt ydelse maa blive angivet det beloeb, som vil kunne refunderes ham efter de af opholdsstedets institution anvendte satser. For Luxembourgs vedkommende angives ligeledes stoerrelsen af den officielt fastsatte andel, som den forsikrede selv skal betale.
6Bilag:kvitteringer.
7Den kompetente institution 7.1Betegnelse:Kodenummer (4a) 7.2Adresse (3):
7.3Stempel 7.4Dato:
7.5Underskrift B. Besvarelse 8Man vedlaeggerkvitteringer med angivelse af de oenskede satser.
9&square;Beloeb, som refunderes (5)&square;Ingen refusion 10Bemaerkninger:
11Opholdsstedets institution 11.1Betegnelse:
11.2Adresse (3):
11.3Stempel 11.4Dato:
11.5Underskrift " E 126Vejledning Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer. Den bestaar af 3 sider, hvoraf ingen maa fjernes, heller ikke sider, som ikke maatte vaere udfyldt.
FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2) Hvis den institution, som det ville have paahvilet at udrede naturalydelserne, ikke er kendt, kan blanketten sendes til opholdslandets kontaktorgan, dvs.:
- i Belgien, »Institut national d'assurance maladie-invalidité« (INAMI, Direktoratet for Syge- og Invalideforsikring), Bruxelles;
- i Danmark, Sundhedsministeriet, Koebenhavn;
- i Tyskland, »AOK-Bundesverband« (Forbundssammenslutningen af stedlige sygekasser), Bonn;
- i Graekenland, det regionale eller lokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA); for soefolk, pensionskassen for soefolk (NAT);
- i Spanien, »Instituto Nacional de la Seguridad Social« (Statsanstalten for Social Sikring), Madrid;
- i Frankrig, »Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants« (Centralinstitutionen for social sikring af vandrende arbejdstagere), Paris;
- i Irland, »Department of Health« (Sundhedsministeriet), Dublin;
- i Italien, »Ministero della Sanità« (Sundhedsministeriet), Rom;
- i Luxembourg, »Union des Caisses de Maladie« (Sammenslutningen af Sygekasser), Luxembourg;
- i Nederlandene »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse), Utrecht;
- i Portugal, »Departamento de Relações Internacionais e Convenções Social« (Kontoret for internationale anliggender og overenskomster om social Sikring), Lissabon;
- i OEstrig, »Hauptverband der oesterreichische Socialversicherungstraeger« (Centralforbundet af oestrigske socialforsikringsinstitutioner), Wien;
- i Finland, »Kansanelaekelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), Helsinki;
- i Island, »Tryggingastofnun rikisins« (Sikringsstyrelsen), Reykjavik;
- i Liechtenstein, »Amt fuer Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaloekonomi), Vaduz;
- i Norge, »Rikstrygdeverket« (Statsanstalten for Social Sikring), Oslo;
- i Sverige, »Riksfoersaekringsverket« (Den Statslige Forsikringsanstalt), Stockholm.
(3) Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(4) Skal kun udfyldes, hvis forespoergslen er rettet til en belgisk institution.
(4a) Angives, saafremt det foreligger.
(5) Angiv det samlede beloeb.
§ SLUT GRAFIK
E 127
START GRAFIK
Forordninger om social sikring EOES*bagsiden.1INDIVIDUEL OPGOERELSE OVER DE MAANEDLIGE FIKSEREDE BELOEB Forordn. 1408/71: art. 36.1 og 2 Forordn. 574/72: art. 94 og art. 95 1 Opgoerelse nr.for aaret19(2) 2Den kompetente institution 2.1Betegnelse:Kodenummer (3a) 2.2Adresse (3):
3Ret til naturalydelser indtraeder for &square;arbejdstager&square;pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) &square;selvstaendig erhvervsdrivende&square;pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstaendige erhvervsdrivende) 3.1Efternavn (4) 3.2FornavneTidligere navne (4)Foedselsdato 3.3Identitetsnummer i den kompetente institution (4b):
4Adresse for arbejdstagerens familie eller for pensions- eller rentemodtageren og dennes familie (3):
5Retten til naturalydelser for den naevnte arbejdstagers familiemedlemmer og for den naevnte pensions- eller rentemodtager og dennes familiemedlemmer er attesteret ved Deres blanket Eaf 6For det tidsrum denne ret har bestaaet (fratil),
6.1udgoer antallet af maanedlige fikserede beloeb &square;pr. familie eller pr. pensionist og familie&square;pr. familiemedlem&square;pr. person 7Kreditorinstitutionen 7.1Betegnelse:Kodenummer (5) 7.2Adresse (3):
7.3Stempel 7.4Dato:
7.5Underskrift ! 8Forbeholdt den kompetente institution VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der maa kun skrives paa de punkterede linjer Denne blanket udfaerdiges for et helt kalenderaar af bopaelsstedets institution, som sender den til den kompetente institution gennem det organ, der er udpeget til gennemfoerelse af artikel 102.2 (i tre eksemplarer) i forordning 574/72.
FODNOTER * EOES-aftalen om Det Europaeiske OEkonomiske Samarbejdsomraade, bilag VI, Social Sikring. Med henblik paa denne aftale skal denne blanket ogsaa anvendes af OEstrig, Finland, Island, Liechtenstein, Norge og Sverige (1)Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Graekenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; P = Portugal; GB = Det Forenede Kongerige; A = OEstrig; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge; S = Sverige.
(2)AAret er det aar, hvori ydelserne er udredet.
(3)Gade, husnummer, postnummer, by, land.
(3a)Anfoeres, hvis det kendes.
(4)For spanske statsborgere angives begge efternavne ved foedslen.
For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme raekkefoelge som paa daabsattest, identitetskort eller pas.
(4b)For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale).
(5)Angives, saafremt det foreligger.
" SLUT GRAFIK

Labels: 12
9
0