text
stringlengths 61
12k
|
|---|
Текст ниже относится к описанию документации Эмболия амниотической жидкостью. лен
Президиума ФАР, член правления Всемирного общества внутривенной анестезии (SIVA), (г.
Москва). Конфликт интересов отсутствует.
3. Шмаков Роман Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор РАН,
директор института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский
центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова"
Минздрава России (г. Москва), главный внештатный специалист по акушерству Минздрава
России. Конфликт интересов отсутствует.
4. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и
гинекологии имени проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Президент КРОО
«Ассоциация акушеров-гинекологов», главный внештатный специалист Министерства
здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии в Сибирском
Федеральном
округе,
член
Президиума
Ассоциации
акушерских
анестезиологов-
реаниматологов (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует.
5. Баринов Сергей Владимирович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и
гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения РФ, внештатный эксперт территориального управления
Росздравнадзора Омской области (г. Омск). Конфликт интересов отсутствует.
6. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ
«Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества»
Минздрава России,главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и
гинекологии в УФО (г. Екатеринбург).Конфликт интересов отсутствует.
7. Белов
Александр
Викторович
–
к.м.н.,
доцент
кафедры
анестезиологии
и
реаниматлологии
ФГБУ
«Национальный
медицинский
исследовательский
центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, врач
анестезиолог-реаниматолог
отделения
анестезиологии
и
реанимации
ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт
интересов отсутствует.
8. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ,
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, главный
внештатный специалистМинистерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии в
Дальневосточном Федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-
гинекологов, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов,
депутат Законодательного Собрания Забайкальского края, президент Забайкальского
общества акушеров-гинекологов (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует.
9. Гороховский Вадим Семенович — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии-
реаниматологии,
трансфузиологии
и
скорой
медицинской
помощи
ФГБОУ
ВО
«Дальневосточный
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения
РФ,
член
Президиума
Ассоциации
акушерских
анестезиологов-
реаниматологов,
председатель
Общественной
организации
врачей
анестезиологов-
реаниматологов Хабаровского края (г. Хабаровск). Конфликт интересов отсутствует.
10. Долгополова Елена Леонидовна – аспирант ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
11. Дробинская Алла Николаевна - к.м.н., доцент зеркальной кафедры анестезиологии и
реаниматологии Зельмана В.Л. Института медицины и психологии ФГБОУ ВПО
«Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» (НГУ)
Министерства здравоохран |
Текст ниже относится к описанию документации Эмболия амниотической жидкостью. ения РФ, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог
родовспоможения Министерства здравоохранения Новосибирской области, Заслуженный
врач РФ, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г.
Новосибирск). Конфликт интересов отсутствует.
12. Куликов Александр Вениаминович - д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и
гинекологии, трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения РФ, вице-президент Ассоциации акушерских
анестезиологов-реаниматологов, член правления ФАР, председатель комитета ФАР по
вопросам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии (г. Екатеринбург).
Конфликт интересов отсутствует.
13. Маршалов Дмитрий Васильевич - д.м.н., доцент кафедры скорой неотложной
анестезиолого-реанимационной помощи и симуляционных технологий в медицине ФГБОУ
ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Министерства здравоохранения РФ, заведующий отделением анестезиологии и реанимации
ГУЗ «Саратовская городская клиническая больнице №1 им. Я.Ю. Гордеева», вице-президент
Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Саратовской области, член комитета ФАР по
анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве, член президиума Ассоциации
акушерских анестезиологов-реаниматологов, (г. Саратов).Конфликт интересов отсутствует.
14. Овезов Алексей Мурадович - д.м.н., доцент, врач высшей аттестационной категории,
главный
внештатный
специалист
по
анестезии
и
реанимации
Министерства
здравоохранения Московской области; главный научный сотрудник и руководитель
отделения
анестезиологии;
заведующий
(профессор)
кафедрой
анестезиологии
и
реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; член Профильной
комиссии по анестезиологии и реаниматологии Министерства здравоохранения РФ; член
Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР), член Комитетов ФАР по
образованию, рекомендациям и клиническим исследованиям; руководитель экспертной
группы НМО; член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов,
действительный член Европейского Общества анестезиологов (ESA) и Международного
общества исследователей в анестезиологии (IARS); почетный член Ассоциации акушерских
анестезиологов-реаниматологов и Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Северо-
Запада (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
15. Проценко Денис Николаевич - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и
реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, главный врач ГБУЗ
«ГКБ № 40» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный анестезиолог-
реаниматолог Департамента здравоохранения г. Москвы, член Президиума Ассоциации
акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
16. Пылаева Наталья Юрьевна — к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог, доцент кафедры
общей хирургии, анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи
Факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и ДПО Медицинской
академии им. С.И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымского
федерального университета имени В.И. Вернадского», член Ассоциации акушерских
анестезиологов-реаниматологов (г. Симферополь). Конфликт интересов отсутствует.
17. Распопин Юрий Святославович — заведующий отделением анестезиологии-реанимации
КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства»,
ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский
государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства
здравоохранения
РФ,
врач
анестезиолог-реаниматолог
высшей
квалификационной
категории,
|
Текст ниже относится к описанию документации Эмболия амниотической жидкостью. член
Ассоциации
акушерских
анестезиологов-
реаниматологов (г. Красноярск). Конфликт интересов отсутствует.
18. Рогачевский Олег Владимирович - д.м.н., заведующий отделением
экстракорпоральных методов лечения и детоксикации ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
19. Роненсон Александр Михайлович — к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и
реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени
Е.М.
Бакуниной»,
ученый
секретарь
Ассоциации
акушерских
анестезиологов-
реаниматологов, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной
терапии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Министерства здравоохранения РФ (г. Тверь).
Конфликт интересов отсутствует.
20. Федорова Татьяна Анатольевна - д.м.н., заведующая отделом трансфузиологии и
гемокоррекции ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г.
Москва).Конфликт интересов отсутствует.
21. Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента
медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения
РФ, заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и
гинекологии
ФППОВ
ФГБОУ
ВО
«Московский
государственный
медико-
стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения
РФ (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки
клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи анестезиологи-реаниматологи.
2. Врачи акушеры-гинекологи.
Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики
(диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор
рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические
исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
клинических исследований, с применением мета-анализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным
методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2.Шкала
оценки
уровней
достоверности
доказательств
(УДД)для
методов
профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением
мета-анализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-
контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение
экспертов
Таблица 3.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все
исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными,
не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по |
Текст ниже относится к описанию документации Эмболия амниотической жидкостью. интересующим исходам не являются согласованными)
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое
качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую
актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с
позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и
реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее
утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Справочные материалы,
включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз
лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология
и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. N 1170н "Об утверждении
порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология"
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1134н "Об утверждении
порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную
совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее
компонентов"
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 598н «Об утверждении
стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и
послеродовом периоде».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н "Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и
гинекология".
Приказ МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества
медицинской помощи».
Интенсивная терапия эмболии амниотической жидкостью.
Клинические рекомендации (протоколы лечения), 2018 г. Утверждены: решением
Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов
«Федерация анестезиологов-реаниматологов»
Приложение А3.1. Классификация эмболии амниотической жидкостью на
основе ведущего клинического симтомокомплекса
Начальные симптомы
Время
от
начала
симптома
до
остановки
сердца
Гистология
Первоначальная
терапия
Тип
сердечно-
легочного
коллапса
(классический тип)
• Внезапная одышка
•
Тяжелая
гипотензия
(включая
остановку
сердца)
•
Обморок,
потеря
сознания
Очень
короткий
(0-
60
мин
в
типичных
случаях)
•
Амниотические
компоненты
в
легочных сосудах
Сердечно-
легочная
реанимация,
включающая
инотропы
ДВС-тип
•
Массивное
кровотечение
без
свертывания крови
Несколько
часов
•
Амниотические
компоненты
в
Объемная
реанимация
с
добавлением
• Атония матки
матке
и/или
маточных сосудах
•Тромб в маточных
сосудах
• Интестинальный
отек миометрия
тромбоцитов
и
факторов
свертывания
Приложение А3.2. Дифференциальный диагноз амниотической эмболии
[5, 33]
Патология
Признаки
Эмболия
амниотической
жидкостью
Кровотечение
Сепсис
Анестезиологические
осложнения
ТЭЛА
Анафилак
шок
Артериальная
гипотония
+++
+++
+++
+++
++
+++
Гипоксия
+++
+/-
+
+++
+++
+++
Коагулопатия
+++
+
+
Нет
Нет
Нет
Внезапное начало
Да
Нет
Нет
Да
Да
Да
Предшествующая
лихорадка
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Нет
Диагностированное
предшествующее
состояние
Нет
Кровоте чение
Хориоамн
ионит
Введение анестетика
Нет
Введение
медикамен
Приложение А3.3. Средства профилактики и коррекции коагуляционных
нарушений при кровотечении (см. Клинические рекомендации
«Послеродовое кровотечение», 2021 г.
Препарат
Доза
Эритроциты
3-4 дозы |
Текст ниже относится к описанию документации Эмболия амниотической жидкостью.
СЗП
12-30 мл/кг массы тела
#Фактор свертывания крови VIII** [113,114]
1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоцитарная масса
1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоконцентрат
1-2 дозы
Транексамовая кислота**
15 мг/кг внутривенно с
последующей постоянной
инфузией
до
остановки
кровотечения
#Эптаког альфа (активированный)**[115,116]
90-110
мкг/кг,
при
необходимости
повторяется через 3 часа
#Факторы свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)**[116]
Вводят из расчета: одна
международная
единица
(ME) активности фактора
свертывания
является
эквивалентом количества
в одном мл нормальной
плазмы человека. Разовую
дозу и частоту введения
устанавливают
индивидуально, с учетом
исходных
показателей
системы
свертывания,
локализации
и
выраженности
кровотечения,
клинического
состояния
пациента. При отсутствии
эффекта
в
течение
20
минут ввести повторно в
той же дозе.
Ориентировочная доза 20
МЕ/кг.
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение Б1. Эмболия амниотической жидкостью. Чек-лист
начальных мероприятий интенсивной терапии [51]. (Этот контрольный
список является только образцом. Каждое учреждение может
модифицировать его в соответствии с конкретными возможностями
объекта).
___________________________________________________________________________________
Мероприятия по нормализации кровообращения
АВС оценка:
Проходимость дыхательных путей
Дыхание
Кровообращение
Назначить лидера/хронометриста, называющего время с интервалом в 1 минуту.
Если нет пульса, начало СЛР (согласно ERC 2021)
Сдвиг матки влево или наклон
Уложить на твердую поверхность
Рассматривайте возможность перехода в операционную только в том случае, если это можно
сделать за 2 минуты или меньше.
Если через 4 мин пульс отсутствует, НАЧАТЬ посмертное кесарево сечение (реанимационная
гистеротомия)
Минимальная предоперационная подготовка, не дожидаясь профилактического эффекта
антибактериальных препаратов (См. Клинические рекомендации «Роды одноплодные,
родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.).
Цель - повысить шансы на восстановление спонтанной циркуляции.
Предвидеть атонию матки, ДВС-синдром, кровотечение (см. Клинические рекомендации
«Послеродовое кровотечение», 2021 г.)
Профилактика окситоцином (H01BB: окситоцин и его производные) плюс другие утеротоники
(G02A: Утеротонизирующие препараты) по мере необходимости
Рассмотрите возможность установки внутрикостной линии, если необходимо внутривенный
доступ катетерами большого диаметра.
Приступить к протоколу массивного переливания крови.
Криопреципитат (человеческий фактор свертывания крови VIII) для коррекции уровня
фибриногена предпочтительнее СЗП для предупреждения перегрузки объемом.
Рассмотрите возможность тромбоэластометрии, если таковая имеется.
Транексамовая кислота** (1 г внутривенно в течение 10 минут) при ДВС-синдроме или
кровотечении
Управлять легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью (см.
Клинические
рекомендации
«Легочная
гипертензия,
в
том
числе
хроническая
тромбоэмболическая легочная гипертензия»)
(Анестезиология, реанимация или кардиология)
Рассмотрите возможность эхокардиографии (трансторакальной или чрезпищеводной).
Избегайте перегрузки жидкостью (например, болюсы 500 мл и повторная оценка)
Вазопрессор при необходимости: норэпинефрин 0,05-3.3 мкг/кг/мин
Инотропы при необходимости:
Добутамин 2,5-5.0 мкг/кг/мин
Легочный вазодилататор, если необходимо разгрузить правый желудочек
Оксид азота ингаляционно 5-40 частей на миллион или
Илопрост 10-50 нг/кг/мин ингаляционно или
Илопрост 1-2 нг/кг/мин в/в (центральная вена) или
Силденафил 20 мг перорально (при бодрствовании/зонд)
Рассмотрите
возможность
ЭКМО
при
длительной
СЛР
или
рефрактерной
правожелудочковой недостаточности.
Нет необходимости в дотации кислорода при сатурации О2 с 94% до 98%.
Итоговый отчет (вся команда)
Выявить возможности для улучшения, включая необходимость внесения изменений в
контрольный список
Обсудите потребности семьи и персонала в поддержке
Сообщить о случае эмболии околоплодными водами
___________________________________________________________________________
Версия от 17 февраля 2021 г.
Приложение Б2. Алгоритм диагностики |
Текст ниже относится к описанию документации Эмболия амниотической жидкостью. эмболии амниотической
жидкостью
Приложение Б3. Алгоритм коррекции коагулопатического кровотечения
при эмболии амниотической жидкостью
Приложение Б4. Алгоритм сердечно-легочной реанимации при эмболии
амниотической жидкостью в родовой/операционной
Приложение Б6. Алгоритм трудных дыхательных путей в акушерстве[1]
См. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»,
2020 г.
Приложение Б7. Алгоритм «невозможно вентилировать-невозможно
интубировать»[2]
См. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»,
2020 г.
[1] R. Hofmeyr. Difficult Airway Society 2015 Guidelines, p. 9-10, 2015
[2] R. Hofmeyr. Difficult Airway Society 2015 Guidelines, p. 9-10, 2015
Приложение В. Информация для пациента
Неприменимо.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и
другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических
рекомендациях
Приложение Г1. Оценка глубины нарушения сознания у взрослого
человека по Шкале комы Глазго [133].
Признак
Взрослые и дети старше 4 лет
Характер реакции
Баллы
Открывание глаз
Произвольное
4
На речевую команду
3
На болевое раздражение
2
Отсутствует
1
Наилучший речевой ответ
Ориентирован и контактен
(осмысленный ответ)
5
Бессвязная
речевая
спутанность
4
Отдельные слова в ответ на
раздражение или спонтанно
3
Нечленораздельные звуки в
ответ на раздражение или
спонтанно
2
Отсутствует
1
Наилучший двигательный ответ
Выполнение команды
6
Локализация боли
5
Отдергивание
конечности
на боль
4
Патологическое сгибание
(декортикационная
ригидность)
3
Разгибание
(декортикационная
ригидность)
2
Нет ответа
1
Интерпретация:
15 баллов – это ясное сознание; - 14 баллов по ШКГ соответствуют легкому оглушению по
отечественной классификации нарушений сознания; - 12-13 баллов – глубокому оглушению; - 9-
11 баллов – сопору; 11 - 6-8 баллов – умеренной коме; - 4-5 баллов – глубокой коме; - 3 балла –
атонической коме.
Приложение Г2. Шкала диагностики ДВС-синдрома. Модифицированная для акушерства шкала
явного (с кровотечением) ДВС-синдрома [134][1].
Приложение Г2. Шкала диагностики ДВС-синдрома. Модифицированная
для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома[134][2].
[1] International Society on Thrombosis and Hemostasis по Clark S.L. et al.
[2] International Society on Thrombosis and Hemostasis по Clark S.L. et al.
|
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. Клинические рекомендации
Эмфизема легких
Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:J43
Год утверждения (частота пересмотра):2021
Возрастная категория:Взрослые
Пересмотр не позднее:2023
ID:656
Разработчик клинической рекомендации
Российское респираторное общество
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со
здоровьем
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.5 Иные диагностические исследования
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных лечебных факторов
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к
применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических
рекомендаций
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Список сокращений
А1АТ – альфа-1-антитрипсин
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза
ДКТ – длительная кислородотерапия
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
КТ – компьютерная томография
КТВР – компьютерная томография высокого разрешения
МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра
ОЕЛ – общая емкость легких
ООЛ – остаточный объем легких
ОФВ – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ФОЕ – функциональная остаточная емкость
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ШИК – Шифф–йодная кислота
IgА – иммуноглобулин класса А
1
Термины и определения
Альфа-1-антитрипсин – ингибитор протеаз семейства серпинов, преимущественной мишенью
которого является нейтрофильная эластаза.
Дефицит альфа-1-антитрипсина (А1АТ) – генетически детерминированное заболевание,
вызванное недостаточностью А1АТ в сыворотке крови и проявляющееся в виде хронической
обструктивной болезни легких, эмфиземы легких, поражения печени и сосудов.
Нейтрофильная эластаза – фермент широкого спектра действия, который разрушает эластин,
коллаген, протеогликаны и другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса.
Хроническая
обструктивная
болезнь
легких
–
заболевание,
характеризующееся
персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессиру |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. ет и является
следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на
воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
Булла – воздушная полость с четкими ровными тонкими стенками диаметром более 1 см.
Легочная гиперинфляция – патологическое увеличение объема воздух, остающегося в легких
после спокойного выдоха.
Остаточный объем легких – объем воздуха, который остается в легких по окончании полного
выдоха
Функциональная остаточная емкость – объем воздуха в легких и дыхательных путях после
спокойного выдоха.
1. Краткая информация по заболеванию или
состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Эмфизема легких – синдромное понятие, характеризующееся необратимым увеличением
воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол, связанное с деструкцией стенок
ацинуса [1,2].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
В формировании эмфиземы участвуют различные клеточные и молекулярные механизмы,
ключевую роль среди которых играет протеазно-антипротеазный дисбаланс, вызывающий
деструкцию эластического легочного каркаса [8].
Увеличение протеолитической активности в легких происходит в результате хронического
воспаления и миграции макрофагов и нейтрофилов с выбросом протеолитических ферментов –
сериновых и цистениновых протеаз, а также матриксных металлопротеиназ. Наиболее изучена
роль сериновых протеиназ, прежде всего нейтрофильной эластазы - фермента широкого спектра
действия, который разрушает эластин, коллаген, фибронектин, ламинин, протеогликаны и
другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса [9]. Выделение нейтрофильной эластазы из
нейтрофилов в экстрацеллюлярное пространство происходит под влиянием различных
субстанций – провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНОα), липополисахаридов, фрагментов
бактериальной стенки [1].
Недостаток ингибиторов протеаз возникает либо вследствие генетически детерминированного
дефекта синтеза или секреции (врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина), либо из-за
чрезмерной дезактивации продуктами оксидативного стресса.
При ХОБЛ дисбаланс в системе «протеазы-антипротеазы» расценивают в том числе как
следствие воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ
(сигаретного дыма).
Альфа-1-антитрипсин –ингибитор протеаз семейства серпинов (serin protease inhibitor – serpin),
преимущественной мишенью которого является нейтрофильная эластаза [7,8]. Ген, отвечающий
за продукцию А1АТ, носит два названия – SERPINA1 (англ. serpin peptidase inhibitor, cladeA),
или Pi (proteinase inhibitor) и расположен на 14-й хромосоме (14q32.1) [10-12].
Все аллели классифицируются в зависимости от плазменной концентрации и свойств А1АТ на
следующие типы [9]:
нормальные аллели, ответственные за выработку А1АТ с нормальными свойствами и в
достаточном количестве;
дефицитные аллели, при которых вырабатывается недостаточное количество А1АТ;
нулевые аллели, при которых А1АТ в крови полностью отсутствует;
аллели с нарушением функции, при которых количество А1АТ не отличается от нормы, но он
не может выполнять свои функции.
Для дифференцировки различных генетических вариантов молекул А1АТ используют их
подвижность при электрофорезе, обозначая буквами от «A» до «Z». Аллели наследуются по
кодоминантному типу, специфический фенотип А1АТ определяется двумя аллелями. Наиболее
распространенным
нормальным
фенотипом
является
Pi*MM
(средняя
подвижность),
определяемый у 95% лиц европеоидной расы [9].
Дефицит А1АТ обычно возникает в результате наследования двух дефицитных аллелей.
Гетерозиготное
носительство
дефицитного
аллеля
скорее
можно
рассматривать
как
предрасположенность к развитию патологии [13, 14].
К основным дефицитным аллелям относятся варианты S и Z, при которых А1АТ
полимеризуется, задерживается в печени и поступает в кровь в количестве, соответственно, 40–
60 и 10–20% от нормы [9]. Подавляющее большинство случаев клинически значимого дефицита
А1АТ развивается при фенотипе ZZ (96%). S-аллель приобретает клиническое значение при
сочетании с вариантами Z или Q0 (нулевая аллель) [ |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. 15-17].
В
условиях
дефицита
А1АТ
происходит
неконтролируемое
повышение
активности
протеолитических ферментов, прежде всего нейтрофильной эластазы, в результате чего
эластические волокна и другие структуры экстрацеллюлярного матрикса нижних отделов
дыхательных путей подвергаются медленной деструкции. Это приводит к потере эластичности
легочной ткани, развитию обструктивных нарушений и эмфиземы.
Альфа-1-антитрипсин обладает важной противовоспалительной и иммуномодулирующей
активностью – влиянием на цитокиновый профиль, миграцию лейкоцитов, активацию и
пролиферацию Т-лимфоцитов, недостаточность которой вносит существенный вклад в развитие
клинических проявлений дефицита А1АТ [18].
Важную роль в повреждении легкого при дефиците А1АТ играет курение. Сигаретный дым
может дополнительно усиливать полимеризацию молекул А1АТ, нарушать синтез эластина в
легких, поддерживать нейтрофильное воспаление [19,20].
Помимо нарушения баланса в системе протеолиз-антипротеолиз в качестве возможных
патогенетических механизмов эмфиземы легких рассматривают подавление ангиогенеза в
легких, нарушение баланса между повреждением и регенерацией паренхимы легких,
аутоиммунные реакции в альвеолярной ткани и капиллярах легких, ускоренный апоптоз,
повышение внутриацинарного давления [1].
Большинство случаев эмфиземы легких связано с ХОБЛ. Кроме того, у курильщиков с
наличием респираторных симптомов, но не имеющих диагноза ХОБЛ, эмфизема выявлялась в
52% случаев [21].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
По данным метаанализа, эмфизема встречается у взрослого населения с частотой 0,5 – 5,7% [3].
В крупных эпидемиологических исследованиях США среди белого населения диагноз
эмфиземы установлен у 3,5%, а хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – у 6,3%
обследованных [4].
Точная распространенность дефицита А1АТ в большинстве популяций неизвестна, у многих
лиц он остается недиагностированным.
По данным Европейского легочного фонда, в странах Европы распространенность дефицита
А1АТ варьирует в пределах1 к 1800−2500новорожденным, что составляет порядка 125тыс.
человек [5,6]. В случайной выборке русских из различных областей европейской части России
частота Z-аллели колебалась от 0,3 до 1%, частота S-аллели – от 0,2 до 1,5%. По расчетам, в
европейской части РФ около 17,7 тыс. гомозиготных или компаунд-гетерозиготных лиц по S-
или Z-аллели, а также 2,6 млн. носителей. В азиатской части эти цифры составляют 1,2 тыс. и
500 тыс. соответственно [7]. Однако судить о частоте дефицита А1АТ в российской популяции
на основании этих сведений не представляется возможным.
1.4 Особенности кодирования заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний) по
Международной статической класификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем
J43 Эмфизема:
J43.0 Синдром Мак-леода
J43.1 Панлобулярная эмфизема
J43.2 Центрилобулярная эмфизема
J43.8 Другая эмфизема
J43.9 Буллезная эмфизема
1.5 Классификация заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
В зависимости от зоны поражения ацинуса выделяют следующие типы эмфиземы (табл. 1):
центриацинарная (центрилобулярная),
парасептальная,
панацинарная (панлобулярная).
В отдельную форму выделяют буллезную эмфизему, характеризующуюся развитием участков
деструкции размером более 1 см, которая может быть исходом любой формы эмфиземы.
Таблица 1. Классификация эмфиземы
Характеристики
Центриацинарная
Панацинарная
Парасептальная
Морфологические
расширение
центральных
отделов
ацинуса
-
респираторных бронхиол и
межальвеолярных ходов
деструкция
межальвеолярных
перегородок,
респираторные
бронхиолы
остаются неизменными
диффузное
расширение
ацинуса,
слияние
внутридольковых
структур
в
единое
воздушное
пространство
Локализация изменений
Верхние доли, центральные
отделы
Нижние доли, диффузное
поражение
Субплеврально
ВРКТ-п |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. ризнаки
Локальные
участки
просветления без видимых
стенок
Обширные
зоны
пониженной плотности без
видимых стенок, обеднение
сосудистого рисунка
Локальные округлые, четко
очерченные
участки
просветления с тонкими (<
1 мм) стенками
Причины
Сигаретный дым
Дефицит А1АТ, сигаретный
дым
Сигаретный
дым,
идиоптическая
Дефицит А1АТ разделяют на следующие клинические типы:
дефицит А1АТ с преимущественным поражением гепатобилиарной системы;
дефицит А1АТ с преимущественным поражением дыхательной системы;
дефицит А1АТ с сочетанным поражением легких и печени.
1.6 Клиническая картина заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические симптомы со стороны дыхательной системы при эмфиземе легких неспецифичны.
Основные симптомы – это одышка и снижение переносимости физических нагрузок.
Первым проявлением эмфиземы (особенно в случае парасептальной эмфиземы) или
осложнением уже известного заболевания может быть спонтанный пневмоторакс [22].
Как и при большинстве других наследственных заболеваний, клинические проявления
дефицита А1АТ сильно варьируют и зависят от факторов окружающей среды.
Среди клинических проявлений дефицита А1АТ у взрослых преобладают легочные формы.
Типичными проявлениями заболевания являются эмфизема, ХОБЛ, рецидивирующие
бронхиты, бронхообструктивный синдром с соответсвующей клинической симптоматикой -
прогрессирующая одышка при физической нагрузке, эпизоды свистящего дыхания, кашель,
продукция мокроты [23-27].
У пациентов с ХОБЛ наличие выраженной эмфиземы легких по КТВР ассоциируется с
большей смертностью и прогрессированием основного заболевания [28].
Ряд лиц с дефицитом А1АТ имеют нормальные показатели функции легких на момент
постановки диагноза. Точный прогноз (при естественном течении заболевания) у данных
индивидуумов неизвестен. Однако есть данные, подтверждающие нормальную выживаемость у
некурящих лиц с PiZZ-фенотипом [29].
Наиболее распространенной причиной смерти у пациентов с дефицитом А1АТ является
дыхательная недостаточность (45–72% смертей), затем следует цирроз печени (10–13%
смертей) [30,31].
2. Диагностика заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний) медицинские
показания и противопоказания к применению
методов диагностики
Большинство случаев эмфиземы легких ассоциировано с курением и наличием ХОБЛ, что
обуславливает необходимость обследование на предмет наличия данного заболевания у всех
лиц с эмфиземой.
Диагностические маркеры дефицита А1АТ суммированы в табл. 2 [9,32].
Таблица 2. Диагностические маркеры дефицита А1АТ
Проявления со стороны органов дыхания
Проявления со стороны других органов и систем
Рано возникшая эмфизема (в возрасте до 45 лет)
Эмфизема легких в отсутствие известных факторов риска
(курение, производственное воздействие пыли и др.)
Эмфизема с преимущественным поражением базальных
отделов
Развитие ХОБЛ у лиц моложе 40 лет и/или со стажем
курения менее 20 пачек-лет
Бронхоэктазы неясной этиологии
бронхиальная астма с устойчивым к терапии нарушением
функции легких
Болезнь печени неясной этиологии
Некротизирующий панникулит
АNCА-ассоциированный васкулит
Наличие
в
семейном
анамнезе
эмфиземы
легких,
бронхоэктазов,
болезни
печени,
панникулита
либо
подтвержденный дефицит А1АТ у кровных родственников
(особенно у братьев и сестер)
Пациентов с ХОБЛ, особенно при дебюте заболевания в возрасте <40 лет, стаже курения <20
пачек-лет, эмфизематозном фенотипе, с преимущественным расположением эмфиземы в
базальных отделах рекомендуется тестировать на дефицит А1АТ [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. Раннее выявление дефицита А1АТ позволит предупредить воздействие
факторов риска (курение и др.) и мониторировать состояние пациента.
2.1 Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза у пациентов с эмфиземой легких, всем пациентам рекомендуется оценивать
наличие одышки, кашля, продукции мокроты, хрипов в груди, возраст дебюта клинических
проявлений, уточнять наличие патологии дыхательной |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. системы (эмфиземы) и печени у кровных
родственников, а также оценивать анамнез курения с расчетом индекса курящего человека
(пачек-лет) для исключения потенциальных причин эмфиземы легких [33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Клинические проявления начинаются, как правило, в среднем возрасте (32–
41год), хотя описана значительная вариабельность времени их дебюта [9,34-36]. На скорость
развития и тяжесть поражения легких существенное влияние оказывают ряд внешних (в
первую очередь курение) и генетических факторов. Однако лица с недостаточностью А1АТ
могут болеть ХОБЛ даже при отсутствии курения в анамнезе.
У пациентов ХОБЛ с дефицитом А1АТ по сравнению с больными ХОБЛ без него более
выражена одышка, хуже качество жизни и функциональные показатели [37]. К факторам
риска быстрого прогрессирования ХОБЛ у пациентов с дефицитом А1АТ относятся курение,
принадлежность к мужскому полу, дебют клинических проявлений в возрасте 30–44 лет,
ОФВ1 в интервале 35–79% от должного, отрицательная проба с бронхолитиком и низкий
уровень А1АТ.
Всех пациентов с дефицитом А1АТ независимо от возраста рекомендуется расспрашивать о
наличии симптомов со стороны гепатобилиарной системы, для исключения патологии печени и
желчевыводящих протоков[38-40].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: У некоторых пациентов без признаков раннего заболевания печени возникает
нарушение функции печени в подростковом возрасте и позже. Поражение печени во взрослом
возрасте проявляется мелко- и крупноузловым циррозом и часто приводит к развитию
гепатоцеллюлярной и холангиоцеллюлярной карциномы [38-40].
2.2 Физикальное обследование
При физикальном обследовании пациентов с эмфиземой легких, как правило, выслушивается
ослабленное дыхание при аускультации и коробочный звук при перкуссии, может определяться
парадоксальный пульс. К характерным конституциональным чертам таких пациентов относятся
сниженный индекс массы тела, бочкообразная грудная клетка с горизонтальным расположением
ребер, сглаженность межреберных промежутков, широкий эпигастральный угол [1,41].
При проведении физикального осмотра у пациентов с подозрением на дефицит А1АТ
необходимо также обращать внимание на состояние гепатобилиарной системы и кожных
покровов. При дефиците А1АТ с преимущественным поражением печени при осмотре могут
быть выявлены признаки цирроза печени.
Одним из клинических проявлений дефицита А1АТ является некротизирующий панникулит,
для которого характерно появление подкожных узлов на области ягодиц, нижней части живота,
проксимальных отделов конечностей.
У всех пациентов с эмфиземой легких рекомендуется использование пульсоксиметрии для
оценки насыщения гемоглобина кислородом (SpO ) [42, 119].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).
2
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Пациентам с эмфиземой легких при значении SaO ≤92% по данным пульсоксиметрии
рекомендуется проведение анализа газов артериальной крови для оценки выраженности
гипоксемии [42].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Всем пациентам с подозрением на наследственный дефицит А1АТ рекомендуется
определение активности альфа-1-антитрипсина в крови [9,23,39,40].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии. В условиях РФ оптимальным является определение уровня А1АТ методом
иммунотурбидиметрии, при которой нормальными значениями А1АТ в сыворотке крови будут
считаться 0,9–2 г/л (при измерении методом нефелометрии – от 2 до 4 г/л) [23].
При
интерпретации
результатов
следует
учитывать,
что
при
инфекционных
и
воспалительных реакциях, опухолях, стрессе, шоке, беременности, приеме препаратов,
включающих в состав вещества из группы эстрогенонов (АТХ G03C), уровень А1АТ в крови
повышается [39,40]. Исследование лучше проводить вне периода обострения ассоциированных
с дефицитом А1АТ заболеваний [45].
Оценка уровня a1-фракции глобулинов при определении соотношения белковых фракций
методом электрофореза или методом высокочувствительного капиллярного электро |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. фореза с
целью диагностики дефицита А1АТ не рекомендуется, так как требует дальнейших
исследований для подтверждения диагноза [9,48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии.
Снижение
либо
отсутствие
фракции
a1-глобулинов
при
рутинном
электрофорезе белков плазмы крови позволяет заподозрить наличие дефицита А1АТ, поскольку
он составляет 80–90% a1-глобулинов крови.
Всем пациентам с дефицитом А1АТ рекомендуется ежегодное исследование анализа крови
биохимического общетерапевтического с исследованием уровня альбумина в крови,
исследованием
уровня
общего
билирубина
в
крови,
определением
активности
аспартатаминотрансферазы в крови, определением активности аланинаминотрансферазы в
крови, определением активности гамма-глютамилтрансферазы в крови и исследование
уровня тромбоцитов в крови [47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. У пациентов с дефицитом А1АТ часто выявляется транзиторное повышение
трансаминаз.
Снижение
синтетической
функции
печени
(снижение
альбумина)
и
тромбоцитопения более специфичны для цирроза печени.
2
2.4 Инструментальные диагностические
исследования
Методы визуализации
Всем пациентам с подозрением на эмфизему легких рекомендуется проводить прицельную
рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции для подтверждения диагноза
исключения других заболеваний органов дыхания и средостения [43,44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. К характерным признакам эмфиземы легких относятся низкое стояние и
уплощение диафрагмы, вертикальное положение сердца, увеличение переднезаднего размера
грудной клетки и расширение ретростернального пространства, обеднение легочного рисунка,
часто встречается горизонтальное расположение ребер и расширение межреберных
промежутков.
Для пациентов с эмфиземой на фоне дефицита А1АТ более характерно поражение нижних
отделов.
У части пациентов с эмфиземой легких на начальных этапах изменения на рентгенограмме
органов грудной клетки могут отсутствовать.
У пациентов с впервые выявленной эмфиземой легких, наличием респираторных симптомов
и/или изменением показателей функции легких рекомендуется проведение компьютерной
томографии высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки [49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии. КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и
специфичным
методом
для
выявления,
оценки
выраженности
и
морфологической
характеристики эмфиземы лёгких [50].
Эмфизема проявляется в виде отдельных участков пониженной плотности без каких-либо
границ или ограниченных тонкими (менее 1 мм) стенками, в центре таких просветлений
может находиться точка – ветвь легочной артерии.
При дефиците А1АТ классическим признаком является панлобулярная эмфизема с
преимущественным поражением нижних долей легких [1,9].
Наибольшей чувствительностью и специфичностью в оценке прогрессирования эмфиземы
обладает метод рентгеноденситометрии, количественно оценивающий выраженность
эмфиземы [49,51].
Рекомендуется регулярное проведение КТВР органов грудной клетки для оценки
прогрессирования эмфиземы у пациентов с тяжёлым дефицитом А1АТ [52].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Функциональная диагностика
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ и эмфизему легких рекомендуется проводить
спирометрию с бронходилатационным тестом для выявления и оценки степени тяжести
обструкции дыхательных путей [53,54].
Уровень убедительности рекомендаций 4 (уровень достоверности доказательств - С)
Всем пациентам с выраженной эмфиземой легких и наличием респираторных симптомов
рекомендуется проведение бодиплетизмографии и иследование диффузионной способности
легких [55,56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии. Методы исследования легочных объемов и диффузионной способности легких
являются более чувствительными чем спирометрия для оценки функционального статуса
пациентов с эмфиземой легких.
Для эмфиземы л |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. егких характерно снижение DLco менее 80% от должных величин при
одновременном снижении объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ ) менее 80% от
должного и/или повышении остаточного объема легких (ООЛ) более 120% от должного, а
также увеличении ФОЕ и отношении ООЛ/ОЕЛ [57,58].
Пациентам с дефицитом А1АТ, не сопровождающимся клиническими проявлениями,
рекомендуется проведение спирометрии на этапе первичного обследования [59,60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии. По данным спирометрии у пациентов с дефицитом А1АТ определяется
преимущественно обструктивный тип нарушений, у многих пациентов определяется
обратимость бронхиальной обструкции.
Ранняя диагностика функциональных изменений (бронхиальной обструкции) позволяет
своевременно принять меры по устранению факторов риска повреждения легких, начать
терапию ХОБЛ и рассмотреть вопрос о специфической терапии дефицита А1АТ.
Пациентам с легочной формой дефицита А1АТ вначале рекомендуется проводить
спирометрию каждые 6–12 месяцев для исключения быстрого прогрессирования
заболевания, после чего частота исследований может быть снижена [9,47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. Скорость снижения ОФВ1 при дефиците А1АТ сильно варьирует у разных
пациентов.
1
Пациентам с дефицитом А1АТ рекомендуется ежегодно проводить ультразвуковое
исследование (УЗИ) органов брюшной полости для исключения проявления болезни со
стороны печени [47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
2.5 Иные диагностические исследования
Фенотипирование и генотипирование
Под термином «фенотип» принято понимать экспрессию определенного типа А1АТ, а понятие
генотип отражает специфическую комбинацию аллелей.
Всем пациентам с клиническими признаками дефицита А1АТ (см. табл. 1) и/или сниженной
концентрации А1АТ в сыворотке крови рекомендуется проводить определение фенотипа и
генотипа [39,40].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии.
Генотипирование
обладает
наибольшей
чувствительностью
и
специфичностью для определения дефицита А1АТ (S- и Z-аллели). По уровню А1АТ в сыворотке
крови невозможно предположить генотип дефицита А1АТ.
Генотипирование проводится методом аллельспецифической амплификации (для выявления
аллелей S и Z) или прямым секвенированием ДНК, выделенной из любых ядросодержащих
клеток для выявления редких мутаций [46].
Определение фенотипа А1АТ (A–Z) рекомендуется проводить с помощью тонкослойного
изоэлектрического фокусирования [9]. Начальными буквами алфавита обозначают варианты с
высокой скоростью перемещения, конечными – перемещающиеся с низкой скоростью.
3. Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и
противопоказания к применению методов лечения
3.1. Консервативная терапия
Всем пациентам с эмфиземой легких рекомендуется отказ от курения [61,62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения
рекомендуется назначать препараты, применяемые при никотиновой зависимости [63-67].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения.
К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относятся варениклин,
никотин, в том числе в форме трансдермальной терапевтической системы.
У пациентов с эмфиземой легких, обусловленной ХОБЛ и/или дефицитом А1АТ,
рекомендуется использовать длительного действия антихолинергические средства (ДДАХ),
селективные бета2-адреномиметики (ДДБА), глюкокортикоиды (ИГКС) – в форме для
ингаляций – и, комбинации перечисленных препаратов (ДДБА/ДДАХ, ДДБА/ИГКС, ДДБА/
ДДАХ/ИГКС) по стандартным показаниям [9,53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. Лечение ХОБЛ проводится в соответствии с международными и
отечественными рекомендациями по лечению данного заболевания.
Для лечения обострений ХОБЛ на фоне дефицита А |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. 1АТ рекомендуется увеличение доз
препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в форме ингаляций,
назначение коротких курсов глюкокортикоидов действия, при изменении свойств мокроты –
раннее использование антибиотиков, а также проведение респираторной поддержки при
наличии показаний [1,9,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии. Обострения ХОБЛ, особенно с признаками бактериальной инфекции, у
пациентов с дефицитом А1АТ характеризуются избыточной эластазной активностью, в связи
с чем активное лечение должно быть назначено как можно раньше.
Заместительная терапия
На сегодняшний день единственным доступным специфическим средством лечения эмфиземы
легких, обусловленной дефицитом А1АТ, является внутривенная заместительная терапия
альфа1-протеиназы ингибитором (человеческим), полученным из пула донорской плазмы.
Заместительная терапия эффективно снижает ежегодную потерю легочной ткани, о чем
свидетельствует оценка показателей рентгеноденситометрии в динамике [68-72]. Есть также
данные, подтверждающие уменьшение скорости снижения ОФВ1 в год и статистически
значимое увеличение продолжительности жизни при проведении заместительной терапии
[60,70,72–75]. Согласно ряду исследований, заместительная терапия способствует снижению
частоты и уменьшению тяжести обострений ХОБЛ при дефиците А1АТ, а также улучшению
качества жизни пациентов, однако доказательной базы пока недостаточно [76–78].
Внутривенная заместительная терапия альфа1-протеиназы ингибитором (человеческим)
рекомендуется в дозе 60 мг/кг еженедельно лицам с дефицитом А1АТ фенотипов Pi*ZZ,
Pi*ZNull, Pi*NullNull либо #с редкими дефицитными вариантами с концентрацией А1АТ
меньше 0,8 г/л (11 мкмоль/л) старше 18 лет, наличием клинических проявлений со стороны
органов дыхания и ОФВ 30–65% от должного [9,23,73,78,79,80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии. Заместительная терапия направлена на достижение и поддержание
концентрации А1АТ выше порога безопасности – 0,8 г/л. Устранение дефицита не может
восстановить поврежденные структуры легкого, но может предотвратить дальнейшее
повреждение легочной ткани и стабилизировать состояние пациента [79,81].
У пациентов с дефицитом А1АТ и ОФВ <30% рекомендуется рассмотреть вопрос о
внутривенной заместительной терапии [82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. В качестве аргументов за проведение заместительной терапии выступает
потенциальная
возможность
уменьшить
смертность,
замедлить
прогрессирование
заболевания. Однако доказательной базы для проведения заместительной терапии у данной
категории пациентов недостаточно.
У пациентов с дефицитом А1АТ с ОФВ1 >65% решение относительно проведения
заместительной терапии рекомендуется принимать в индивидуальном порядке, с учетом
потенциальной возможности замедлить прогрессирование заболевания и в то же время
высокой стоимости терапии и отсутствием доказательной базы для данной категории
больных [82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. Профилактическое применение аугментационной терапии нецелесообразно,
поскольку не у всех пациентов с тяжелым дефицитом А1АТ развивается эмфизема легких.
1
1
При принятии решения относительно проведения заместительной терапии у этих пациентов
следует учитывать такие факторы, как возраст, быстрое снижение ОФВ1, снижение
диффузионной способности легких и прогрессирование эмфиземы по данным КТВР органов
грудной клетки.
Внутривенная
заместительная
терапия
не
рекомендуется
пациентам
с
ХОБЛ
с
гетерозиготным генотипом дефицита А1АТ [81,83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. Роль заместительной терапии у данных пациентов в настоящее время не ясна.
При проведении заместительной терапии рекомендуется внутривенное введение альфа1-
протеиназы ингибитора (человеческого) 1 раз в неделю в дозе 60 мг/кг [9,84].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии. Большинство исследований, сравнивавших эффективность разных схем
терапии, выявили преимущества еженедельного введения препарата. П |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. оказано, что эта схема
позволяет поддерживать уровень А1АТ выше порога безопасности на всем интервале между
введениями и повышает уровень антиэластазной активности.
Определение
активности
альфа-1-антитрипсина
в
крови
с
целью
подбора
дозы
заместительной терапии не рекомендуется.
Заместительная терапия, как правило, хорошо переносится. Побочные реакции обычно
относительно легкие и купируются самостоятельно. Наиболее часто встречаются небольшая
лихорадка и озноб, крапивница, тошнота и рвота, слабость, головокружение. Анафилаксия
описана, но встречается крайне редко. Случаев парентерального заражения вирусным
гепатитом и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и летальных исходов не зафиксировано
[71,75,85-88].
Пациентам
с
эмфиземой
легких
и
хронической
дыхательной
недостаточностью
рекомендуется проведение длительной кислородотерапии по стандартным показаниям
(показания см. табл.3) [53,89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Таблица 3. Показания к назначению длительной кислородотерапии
Показания
PaO
(мм рт.ст.)
SaO
(%)
Особые условия
Абсолютные
£ 55
£ 88
Нет
Относительные
(при
наличии особых условий)
55-59
89
Легочное
сердце,
отеки,
полицитемия
(гематокрит >55%)
Нет
показаний
(за
исключением
особых
условий)
³ 60
³ 90
Десатурация при нагрузке
Десатурация во время сна
Болезнь
легких
с
тяжелым
диспное,
уменьшающимся на фоне О
2
2
2
Комментарии. Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ,
рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3-4
недели после обострения ХОБЛ [90].
3.2. Хирургические методы лечения
Пациентам с ХОБЛ и буллезной эмфиземой рекомендуется проведение буллэктомии при
наличии выраженной одышки (2-4 степень по mMRC), вызванной сдавлением легкого
крупными буллами, пневмоторакса или кровотечения вследствие разрыва буллы,
инфицирования буллы [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической
нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких [91].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Проведение хирургического уменьшения объема легких (ХУОЛ) у пациентов с
эмфиземой показано при некорригируемой одышке (2-4-й степени по шкале mMRC), ОФВ1 <
40% от должного после пробы с бронхолитиком, ООЛ > 200% от должного, ОЕЛ > 120% от
должного, снижении DLco < 50% от должной, гетерогенности эмфиземы с наличием
измененных и здоровых зон в легких. Противопоказаниями к проведению ХУОЛ у пациентов с
эмфиземой легких являются возраст старше 75 лет, курение в течение последних 6 месяцев,
легочная гипертензия, РаСО в покое более 55 мм рт. ст., DLco < 10% и > 50% от должной,
тяжелые конкурирующие заболевания [92,93].
В настоящее время для уменьшения объема легких возможно использование и менее инвазивных
методов с помощью окклюзии сегментарных бронхов.
Проведение ХУОЛ у пациентов с эмфиземой на фоне дефицита А1АТ не рекомендуется [94-96].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии.
У
пациентов
с
дефицитом
А1АТ
эмфизема
часто
локализована
преимущественно в базальных отделах легких или носит генерализованный характер, что
делает выполнение ХУОЛ технически более сложным и ведет к увеличению смертности.
При тяжелом течении заболевания (выраженная эмфизема и одышка в покое и минимальной
физической нагрузке, сохраняющаяся несмотря на оптимальную медикаментозную и
реабилитационную терапию) рекомендуется рассмотреть вопрос о трансплантации легких
[97-99].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
2
Комментарии. Выживаемость у пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с дефицитом А1АТ,
после трансплантации легких не отличалась от выживаемости после трансплантации
пациентов с ХОБЛ без дефицита А1АТ.
4. Медицинская реабилитация и санаторно-
курортное лечение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов
|
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. медицинской реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных
лечебных факторов
Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с эмфиземой легких и постоянной
одышкой, несмотря на проводимую терапию, а также физически неактивным больным с
частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [100,101].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу
легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение,
нутритивную поддержку и физическую тренировку [102]. Длительность такой программы не
установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель [103].
Физические тренировки
При проведении легочной реабилитации у пациентов с эмфиземой легких и ХОБЛ
рекомендуется включать в программу физические тренировки [104].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и
зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести заболевания и сопутствующих
заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время
тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.
В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или
велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового
потребления
кислорода
до
максимального
уровня
переносимости
[105].
В
общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации
следует рекомендовать ежедневные прогулки (например: 30 минут, 4 км – в зависимости от
физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде
программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [106].
Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыхательной мускулатуры с
помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) [107].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект,
особенно в сочетании с общими тренировками.
У всех пациентов с эмфиземой легких и ХОБЛ в программу легочной реабилитации
рекомендуется включать обучение [108-110].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Обучение пациентов является эффективным средством достижения
конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с
терминальными событиями и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов могут
оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение,
медицинские показания и противопоказания к
применению методов профилактики
Всем пациентам с эмфиземой легких и дефицитом А1АТ рекомендуется использовать все
меры для отказа от курения [83,108,111].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии. Отказ от курения – основная мера профилактики развития и замедления
прогрессирования заболевания легких при дефиците А1АТ. Показано, что скорость снижения
ОФВ и смертность снижается у пациентов, успешно бросивших курить [108].
Пациентам с ХОБЛ, а также пациентам с дефицитом А1АТ рекомендуется проведение
вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, а при наличии поражения печени –
вакцинации против гепатита В [9, 112,113].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
У пациентов с эмфиземой легких рекомендуется сведение к минимуму воздействие
факторов, раздражающих дыхательные пути, таких как табачный дым (пассивное курение),
пыль и испарения [9,82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии. При частом профессиональном контакте с такими факторами может
потребоваться смена места работы.
1
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1. значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка)
2. появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки, боль в грудной клетке)
3. развитие тяжелого обострения ХОБЛ
4. развитие пневмоторакса
5. неэффективность начальной терапии обострения
6. возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний
7. старческий возраст.
Лечение в медицинской организации:
1 |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. . осмотр врача-пульмонолога или врача-терапевта не позднее 20 минут
2. пульсоксиметрия не позднее 20 минут от момента поступления в стационар
3. консультация врача-анестезиолога-реаниматолога не позднее 30 минут от момента
поступления в стационар (при сатурации менее 75%)
4. общий (клинический) анализ крови развернутый
5. исследование уровня С-реактивного белка в крови
6. прицельная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
7. электрокардиографическое исследование
8. спирография с бронходилатационной пробой
9. оценка выраженности одышки по шкале mMRC
10. терапия
лекарственными
препаратами
для
лечения
обструктивных
заболеваний
дыхательных путей с коротким сроком действия в форме для ингаляций
11. терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при появлении гнойной
мокроты и/или при уровне С-реактивного белка более 10 мг/л)
12. ингаляционное введение кислорода (при сатурации менее 90%).
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1. пациент способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или
антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них
2. прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4
часа
3. пациент способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно
передвигаться по комнате
4. пациент способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки
5. клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов
6. стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов
7. пациент или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему
приема препаратов
8. решены вопросы дальнейшего наблюдения за пациентом (например, посещения пациента
медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием)
9. пациент, семья и лечащий врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту.
7. Дополнительная информация (в том числе
факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния)
Имеются данные о возможных проблемах во время беременности у некоторых женщин с
дефицитом А1АТ с фенотипом PI*ZZ. Описано увеличение частоты выкидышей и
мертворождений, а также развитие пневмоторакса во время беременности у женщин с
исходным наличием булл [114-116]. Тем не менее у пациенток с тяжелой эмфиземой
наблюдались успешно завершившиеся доношенные беременности [116].
Перед воздушными перелетами пациенты с эмфиземой должны проходить специальное
обследование. Необходимо принимать меры, чтобы избежать гипоксемии.
В ходе анестезии при операциях в верхнем отделе брюшной полости, а также в
восстановительном
периоде
непосредственно
после
операции
важную
роль
играет
искусственная вентиляция легких с удлиненным выдохом. В послеоперационном периоде также
важно обеспечить дренирование мокроты.
Урологические, гинекологические и колоректальные вмешательства у пациентов с
дефицитом А1АТ рекомендуется, по возможности, проводить в условиях местной или
перидуральной анестезии [117-118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
Критерий
Уровень
достоверности
доказательств
Уровень
убедительности
рекомендаций
Диагностика эмфиземы легких
1
Выполнен общий физикальный осмотр
2
Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет)
1
А
3
Выполнена пульсоксиметрия
3
А
4
Выполнена
прицельная
рентгенография
органов
грудной
клетки в прямой проекции
3
А
5
Выполнена КТВР органов грудной клетки
4
С
6
Выполнена спирометрия с бронходилатационным тестом
4
С
7
У пациентов с клиническими признаками дефицита А1АТ
выполнено исследование крови на А1АТ
3
А
8
У пациентов с клиническими признаками дефицита А1АТ и/или
сниженной
концентрацией
А1АТ
выполнено
опредление
фенотипа и генотипа дефицита А1АТ
3
А
9
Пациентам
с
дефицитом
А1АТ
выполнено
УЗИ
органов
брюшной полости
5
С
Лечение эмфиземы легких
1
Рекомендован отказ от курения
4
С
2
При
наличии
ХОБЛ
назначен
препарат
для
лечения
обструктивных заболеваний д |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. ыхательных путей в форме для
ингаляций с коротким сроком действия для использования по
потребности
3
А
3
При
наличии
ХОБЛ
назначен
препарат
для
лечения
обструктивных заболеваний дыхательных путей в форме для
ингаляций с длительным сроком действия (ДДБА, ДДАХ или
комбинации ДДАХ/ДДБА)
1
А
4
Некурящим пациентам старше 18 лет с с дефицитом А1АТ
фенотипов
Pi*ZZ,
Pi*ZNull,
Pi*NullNull
либо
с
редкими
дефицитными
вариантами
при
наличии
респираторных
симптомов, уровне А1АТ <11 мкмоль/л, ОФВ в пределах 30–
65% назначена заместительная терапия
4
С
5
При SaO2 £ 88% назначена длительная кислородотерапия
(ДКТ)
5
С
1
Список литературы
1. Эмфизема легких : Монография / Под ред. Аверьянова А.В. (Серия монографий
Российского респираторного общества; Гл. ред. Серии Чучалин А.Г.). – М.: Издательский
дом «Атмосфера», 2009. – 136 с.
2. Snider G.L., Kleinerman J., Thurlbeck W.M. et al. The definition of emphysema // Amer.
Rev.Respir. Dis. 1985. V. 132. P. 182-185
3. Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis //
Eur. Respir. J. 2006. V. 28. P. 523 – 532.
4. Mannino D.M., Gagnon R.C., Petty T.L. et al. Obstructive lung disease and low lung function in
adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey,
1988-1994 // Arch. Intern. Med. 2000 V. 160 P. 1683 – 1689
5. Hutchison DC. Alpha 1-antitrypsin deficiency in Europe: geographical distribution of Pi types S
and Z. Respiratory Medicine 1998 Mar;92(3):367-77.
6. Europeanlung.org/assets/files/ru/publications/alpha1-anti-trypsin-ru.pdf. Accessed 2017 December
18.
7. Журкова Н.В., Кондакова О.Б., Строкова Т.В., Дублина Е.С., Симонова О.И, Кузьмина Л.П.,
Потапов А.С., Асанов А.Ю. Недостаточность α1-антитрипсина у детей с патологией печени.
Педиатрия 2008;87(3):138-41.
8. Shapiro S.D., Proteolysis in the lung // Eur. Respir. J. 2003. V. 22. P. 30S – 32S.
9. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European
Respiratory Society statement: standards for the diagnosis and management of individuals with
alpha-1 antitrypsin deficiency. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003
Oct;168(7):818-900.
10. Cox DW, Woo SL, Mansfield T. DNA restriction fragments associated with α-1 antitrypsin
indicate a single origin for deficiency allele PIZ. Nature 1985;316:79-81.
11. Cox DW, Billingsley GD, Mansfield T DNA restriction site polymorphisms associated with alpha
1-antitrypsin gene. American Journal of Human Genetics 1987 Nov;41(5):891-906.
12. Seixas S, Garcia O, Trovoada MJ, Santos MT, Amorim A, Rocha J. Patterns of haplotype diversity
within the serpin gene cluster at 14q32.1: insights into the natural history of the alpha 1-antitrypsin
polymorphism. Human Genetics 2001 Jan;108(1):20-30.
13. . Keren DF. Protein electrophoresis in clinical diagnosis. London, England: Hodder Arnold;
2003:71-7.
14. Brantly M, Nukiwa T, Crystal RG. Molecular basis of alpha-1-antitrypsin deficiency. The
American Journal of Medicine 1988;84(6A):13-31.
15. Cox DW. Alpha-1 antitrypsin deficiency. In: The metabolic and molecular basis of inherited
disease. Scriver CR, Beadet AL, Sly WS,Valle D, editors. 7 ed. New York: McGraw-Hill;
1995:4125-58.
16. Kamboh MI. Biochemical and genetic aspects of human serum α-1 proteinase inhibitor protein.
Disease Markers 1985;3:135.
17. Marciniuk DD, Hernandez P, Balter M, Bourbeau J, Chapman KR, Ford GT, Lauzon JL, Maltais
F, O’Donnell DE, Goodridge D, Strange C, Cave AJ, Curren K, Muthuri S; Canadian Thoracic
Society COPD Clinical Assembly Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Expert Working Group. Alpha-1
th
antititrypsin deficiency targeted testing and augmentation therapy: a Canadian Thoracic Society
clinical practice guideline. Canadian Respiratory Journal 2012 Mar-Apr;19(2):109-16.
18. Churg A., Zhou S. Wright JL. Matrix metalloproteinases in COPD. The European Respiratory
Journal 2012;39(1):197-209.
19. Osman M, Cantor JO, Roffman S, Keller S, Turino GM, Mandl I. Cigarette smoke impairs elastin
resynthesis in lungs of hamsters with elastase-induced emphysema. The American Review of
Respiratory Disease 1985 Sep;132(3):640-43.
20. Morrison HM, Kramps JA, Burnett D, Stockley RA. Lung lavage fluid from patients with α-1
proteinase inhibitor deficiency or chronic obstructive bronchitis: anti-elastase function and cell
profile. Clinical Science (London) 1987 Mar;72(3):373-81.
21. Satoh K., Kobayashi T., Misao T. CT assessment of subtypes of pulmonary emphysema in
smokers // Chest 2001 V. 120 P. 725 – 729.
22. Hobbs BD, Foreman MG, Bowler R, Jacobson F, Make BJ, Castaldi PJ, et al. COPDGene
Investigators. Pneumothorax risk factors in smokers with and without chronic obstructive
pulmonary disease.Ann Am Thorac Soc.2014;11:1387–1394.
23. Гембицкая Т.Е., Черменский А.Г., Илькович М.М., Цампруби С. Первичная эмфизема легких
у молодого мужчины, обусловленная гомозиготным дефицитом α1-антитрипсина (генотип
ZZ): перспективы организации помощи больным. Пульмонология 2014;6:115-21.
24. Shin MS, Ho KJ. Bronchiectasis in patients with α-1 antitrypsin deficiency. A rare occurrence?
Chest 1993 Nov;104(5):1384-6.
25. Eden E, Mitchell D, Mehlman B, Khouli H, Mejat M, Grieco MH, Turino GM. Atopy, asthma and
emphysema in patients with severe α-1-antitrypsin deficiency. American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine 1997 Jul;156 |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. (1):68-74.
26. Higgins MW, Thom T. Incidence, prevalence and mortality: intra- and inter country differences.
In: Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Hensley MJ, Saunders NA,
editors. New York: Marcel Dekker; 1989:23-43.
27. Eriksson S. Alpha-1 antitrypsin deficiency: natural course and therapeutic strategies. In:
Proceedings
of
the
Falk
Symposium
no.
115.
Dordrecht,
The
Netherlands.
Dordrecht/Boston/London: Kluwer Academic Publishers; 1999:307-15.
28. Han MK, Tayob N, Murray S, Woodruff PG, Curtis JL, Kim V, et al. COPDGene and
SPIROMICS Investigators. Association between emphysema and chronic obstructive pulmonary
disease outcomes in the COPDGene and SPIROMICS cohorts: apost hocanalysis of two clinical
trials.Am J Respir Crit Care Med.2018;198:265–267.
29. Sinden NJ, Stockley RA. Proteinase 3 activity in sputum from subjects with alpha-1-antitrypsin
deficiency and COPD. The European Respiratory Journal 2013; 41(5):1042-50.
30. Stoller JK, Smith P, Yang P, Spray J. Physical and social impact of α-1 antitrypsin deficiency:
results of a survey. Cleveland Clinic Journal of Medicine 1994 Nov-Dec;61(6):461-7.
31. Sørheim IC, Bakke P, Gulsvik A, Pillai SG, Johannessen A, Gaarder PI, Campbell EJ, Agustí A,
Calverley PM, Donner CF, Make BJ, Rennard SI, Vestbo J, Wouters EF, Paré PD, Levy RD,
Coxson HO, Lomas DA, Hersh CP, Silverman EK. α-1 antitrypsin protease inhibitor MZ
heterozygosity is associated with airflow obstruction in two large cohorts. Chest 2010
Nov;138(5):1125-32.
32. Owen MC, Brennan SO, Lewis JH, Carrell RW. Mutation of antitrypsin to antithrombin alpha 1-
antitrypsin Pittsburgh (358Met leads toArg), a fatal bleeding disorder. The New England Journal
of Medicine 1983 Sep;309(12):694-8.
33. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agustí A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. The natural
history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort.
Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):3-10. doi: 10.1164/rccm.200901-0047OC. Epub
2009 Apr 2. PMID: 19342411.
34. Мельник С.И., Власов Н.Н., Пиневская М.В., Орлова Е.А., Старевская Е.В., Мельникова
И.Ю. Дефицит альфа-1-антитрипсина у детей: описание серии случаев. Вопросы
современной педиатрии 2016;15(6):619-24.
35. Elzouki AN, Eriksson S. Risk of hepatobiliary disease in adults with severe alpha 1-antitrypsin
deficiency (PiZZ): is chronic viral hepatitis B or C an additional risk factor for cirrhosis and
hepatocellular carcinoma? European Journal of Gastroenterology & Hepatology 1996;
Oct;8(10):989-94.
36. Eriksson S, Carison J, Velez R. Risks for cirrhosis and primary liver cancer in α-1 antitrypsin
deficiency.The New England Journal of Medicine 1986 Mar;314(12):736-9.
37. O’Riordan K, Blei A, Rao MS, Abecassis M. Alpha-1 antitrypsin deficiency-associated
panniculitis: resolution with intravenosus α-1 antitrypsin and liver transplantation. Transplantation
1997 Feb;63(3):480-2.
38. Zorzetto M, Russi E, Senn O, Imboden M, Ferrarotti I, Tinelli C, Campo I, Ottaviani S, Scabini R,
von Eckardstein A, Berger W, Brändli O, Rochat T, Luisetti M, Probst-Hensch N; SAPALDIA
Team. SERPINA 1 gene variants in individuals from the general population with reduced alpha 1-
antitrypsin concentrations. Clinical Chemistry 2008 Aug;54(8):1331-8.
39. Miravitlles M, Herr C, Ferrarotti I, Jardi R, Rodriguez-Frias F, Luisetti M, Bals R. Laboratory
testing of individuals with severe alpha 1-antitrypsin deficiency in three European centers. The
European Respiratory Journal 2010 May;35(5):960-8.
40. Bornhorst JA, Greene CM, Ashwood ER., Greenache DG. α1-antitrypsin phenotypes and
associated serum protein concentrations in a large clinical population. Chest 2013
Apr;143(4):1000-8.
41. Guerra S., Sherrill D., Bobadilla A. et al. The relation of body mass index to asthma, chronic
bronchitis and emphysema // Chest 2002V. 122 P. 1256-1263.
42. Amalakanti S, Pentakota MR Pulse Oximetry Overestimates Oxygen Saturtion in COPD // Respir
Care 2016; 61 (4): 423-7.
43. Gishen P, Saunders AJS, Tobin MJ, Hutchison DCS. Alpha-1 antitrypsin deficiency: the
radiological features of pulmonary emphysema in subjects of Pi-type-Z and Pi-type-SZ. A survey
by the British Thoracic Association. Clin Radiol 1982;33:371–377.
44. Foster WL Jr, Gimenez EI, Roubidoux MA, Sherrier RH, Shannon RH, Roggli VL, Pratt PC. The
emphysemas: radiologic–pathologic correlations. Radiographics 1993;13:311–328.
45. Dawwas MF, Davies SE, Griffiths WJ et al. Prevalence and risk factors for liver involvement in
individuals with PiZZ-related lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(5): 502-508.
46. Crowther DC, Belogrey D, Miranda E, Kinghorn KJ, Sharp LK, Lomas DA. Practical genetics:
alpha-1-antitrypsin deficiency and the serpinopathies. European Journal of Human Genetics 2004
Mar;12(3):167-72.
47. Nelson DR, Teckman J, Di Bisceglie AM et al. Diagnosis and management of patients with alpha
1-antitrypsi
48. Sandhaus RA. Alpha 1-antitrypsin deficiency: whom to test, whom to treat? Seminars in
Respiratory and Critical Care Medicine 2010 Jun;31(3):343-7.
49. Dowson LJ, Guest PJ, Hill SL, Holder RL, Stockley RA. High-resolution computed tomography
scanning in alpha 1-antitrypsin deficiency: relationship to lung function and health status. The
European Respiratory Journal 2001 Jun;17(6):1097-104.
50. Gevenois P.A., de Maertelaer V/. de Vuyst P. et al. Comparison of computed density and
macroscopic morphometry in pulmonary emphysema // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1995 V.
152 P. 653-700.
51. Parr DG, Stoel BC, Stolk J, Stockley RA. Validation of computed tomography lung densitometry
for monitoring emphysema alpha 1-antitrypsin deficiency. Thorax 2006 Jun;61(6):485-90.
52. Dirksen A, Friis M, Olesen KP, Skovgaard LT, Sorensen K. Progress of emphysema in severe -1
antitrypsin deficiency as assessed by annual CT. Acta Radiol 1997;38:826–832
53. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2019 //
www.goldcopd.com.
54. Hill K, Goldstein RS, Guyatt GH et al. Prevalence and underdiagnosis of chronic obstructive
pulmonary diseaseamong patients |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. at risk im primary care // CMAJ 2010; 182(7): 673-8.
55. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report
Working Party Standardization of Lung Function Tests, European 80 Community for Steel and
Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur Respir J. 1993, 6: suppl. 16, 5-
40.
56. Wanger J, Clausen JL, Coates A et al. Standardisation of the measurement of lung volumes // Eur
Respir J 2005; 26: 511-522.
57. Sanders C., Nath P.H., Bailey W. Detection of emphysema with computed tomography: correlation
with pulmonary function tests and chest radiography // Invest. Radiol. 1988 V. 23 P. 262 – 266.
58. Функциональная диагностика в пульмонологии: Практическое руководство / Под ред.
Чучалина А.Г. – М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2009. – 192 с.
59. Lomas DA. Genetic predisposition to chronic obstructive pulmonary disease: advances in alpha 1-
antitrypsin deficiency and serpinopathies. Clinical Medicine 2007;7(5):446-7.
60. Tanash HA, Nilsson PM, Nilsson JA et al. Clinical course and prognosis of never-smokers with
severe alpha 1-antitrypsin deficiency (PiZZ). Thorax. 2008;63(12):1091-1095.
61. Pelkonen M, Notkola IL, Tukiainen H, Tervahauta M, Toumilehto J, Nissinen A: Smoking
cessation, decline in pulmonary function and total mortality: a 30-year follow-up study among the
Finnish cohorts of the Seven Countries Study. Thorax 2001; 56: 703– 707.
62. Chandler MA, Rennard SI: Smoking cessation. Chest 2010; 137: 428–435.
63. Henningfield JE: Nicotine medications for smoking cessation. N Engl J Med 1995; 333: 1196–
1203.
64. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, Smith SS, Muramoto
ML, Daughton DM, Doan K, Fiore MC, Baker TB: A controlled trial of sustained- release
bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685–691.
65. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M: Metaanalysis on efficacy of nicotine replacement therapies
in smoking cessation. Lancet 1994; 343: 139–142.
66. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, Buist S, Anderson P, Nides M, Gonzales D, Dozier G, Patel MK,
Jamerson B: Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double-
blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001; 357: 1571–1575.
67. Strassmann R, Bausch B, Spaar A, Kleijnen J, Braendli O, Puhan MA: Smoking cessation
interventions in COPD: a network metaanalysis of randomised trials. Eur Respir J 2009; 34: 634–
640.
68. Dirksen A, Dijkman JH, Madsen F, Stoel B, Hutchinson DC, Ulrik CS, Skovgaard LT, Kok-Jensen
A, Rudolphus A, Seersholm N, Vrooman HA, Reiber JH, Hansen NC, Heckscher T, Viskum K,
Stolk J. A randomized clinical trial of α-1 antitrypsin augmentation therapy. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine 1999 Nov;160(5 Pt 5):1468-72.
69. Dirksen A., Piitulainen E, Parr DG, Deng C, Wencker M, Shaker SB, Stockley RA. Exploring the
role of CT densitometry: a randomized study of augmentation therapy in alpha1-antitrypsin
deficiency. The European Respiratory Journal 2009 Jun;33(6):1345-53.
70. Chapman KR, Stockley RA, Dawkins C, Wilkes MM, Navickis RJ. Augmentation therapy for
alpha1-antitrypsin deficiency: a meta-analysis. COPD 2009 Jun;6(3):177-84.
71. Gotzsche PC, Johansen HK. Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1 antitrypsin deficiency and lung disease. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010 Jul;7(7):CD007851.
72. McElvaney NG, Burdon J, Holmes M, Glanville A, Wark PA, Thompson PJ, Hernandez P,
Chlumsky J, Teschler H, Ficker JH, Seersholm N, Altraja A, Mäkitaro R, Chorostowska-Wynimko
J, Sanak M, Stoicescu PI, Piitulainen E, Vit O, Wencker M, Tortorici MA, Fries M, Edelman JM,
Chapman KR; RAPID Extension Trial Group. Long-term efficacy and safety of alpha 1 proteinase
inhibitor treatment for emphysema caused by severe alpha 1-antitrypsin deficiency: an open-label
extension trial (RAPID-OLE). The Lancet Respiratory Medicine 2017 Jan;5(1):51-60.
73. The Alpha-1-Antitrypsin Deficiency Registry Study Group. Survival and FEV1 decline in
individuals with severe deficiency of alpha 1-antitrypsin. American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine 1998;127(Suppl):S43-S45.
74. Seersholm N, Wencker M, Banik N, Viskum K, Dirsken A, Kok-Jensen A, Konietzko N. Does
alpha1-antitrypsin augmentation therapy slow the annual decline in FEV1 in patients with severe
hereditary alpha1-antitrypsin deficiency? Wissenschaftliche Arbeitsgemeinschaft zur Therapie von
Lungenerkrankungen (WATL) alpha1-AT study group. The European Respiratory Journal 1997
Oct;10(10):2260-3.
75. Wencker M, Banik N, Buhl R, Seidel R, Konietzko N. Long-term treatment of alpha1-antitrypsin
deficiency-related pulmonary emphysema with human alpha1-antitrypsin. Wissenschaftliche
Arbeitsgemeinschaft zur Therapie von Lungenerkrankungen (WATL)-alpha1-AT-study group. The
European Respiratory Journal 1998 Feb;11(2);428-33.
76. Barros-Tizón JC, Torres ML, Blanco I, Martínez MT; Investigators of the rEXA study group.
Reduction of severe exacerbations and hospitalization-derived costs in alpha 1-antitrypsin-
deficient patients treated with alpha 1-antitrypsin augmentation therapy. Therapeutic Advances in
Respiratory Disease 2012 Apr;6(2):67-78.
77. Lieberman J. Augmentation therapy reduces frequency of lung infections in antitrypsin deficiency:
a new hypothesis with supporting data. Chest 2000 Nov;118(5):1480-5.
78. Rahaghi FF, Miravitlles M. Long-term clinical outcomes following treatment with alpha 1-
proteinase inhibitor for COPD associated with alpha 1-antitrypsin deficiency: a look at the
evidence. Respiratory Research 2017 May;18(1):105.
79. Balbi B, Ferrarotti I, Miravitlles M. Efficacy of augmentation therapy for emphysema associated
with α1-antitrypsin deficiency: enough is enough. The European Respiratory Journal 2016
Jan:47(1):35-8.
80. Prins J, van der Meijden B, Kraaijeenhangen RJ, Wielders JP. Inherited chronic obstructive
pulmonary disease: new selective-sequencing workup for alpha1-antitrypsin deficiency identifies
2 previously unidentified null alleles. Clinical Chemistry 2008 Jan;54(1):101-7.
81. Brantly ML, Lascano JE, Shahmohammadi A. Intravenous alpha-1 antitrypsin therapy for alpha-1
antitrypsin deficiency: the current state of the evidence. Chronic Obstr Pulm Dis. |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. 2019;6(1):100-
114. doi: https://doi.org/10.15326/jcopdf.6.1.2017.0185
82. Sandhaus RA, Turino G, Brantly ML et al. The diagnosis and management of alpha-1 antitrypsin
deficiency in the adult // Journal of the COPD Foundation 2016 Vol 3 N 3 P 668 – 682.
83. Molloy K, Hersh CP, Morris VB et al. Clarification of the risk of chronic obstructive pulmonary
disease in alpha-1 antitrypsin deficiency PiMZ heterozygotes. Am J Respir Crit Care Med. 2014;
189(4):419-427.
84. Campos MA, Kueppers F, Stocks JM et al. Safety and pharmacokinetics of 120mg/kg versus 60
mg/kg weekly intravenous infusions of alpha -1 proteinase inhibitor in alpha-1 antitrypsin
deficiency:
a
multicenter
,
randomized,
double-blind,
crossover
study
(SPARK).
COPD.2013;10(6):687-695
85. Meyer FJ, Wencker M, Teschler H, StevelingH, Sennekamp J, Costbel U, Konietzko N. Acute
allergic reaction and demonstration of specific IgE antibodies against alpha-1-protease inhibitor.
The European Respiratory Journal1998;12(4):996-7.
86. Stoller JK, Fallat R, Schluchter MD, O’Brien RG, Connor JT, Gross N, O’Neil K, Sandhaus R,
Crystal RG. Augmentation therapy with alpha 1 antitrypsin: patterns of use and adverse events.
Chest 2003 May;123(5):1425-34.
87. Eden E, Holbrook JT, Brantly ML, Turino GM, Wise RA. Prevalence of alpha-1 antitrypsin
deficiency in poorly controlled asthma – results from the ALA-ACRC low dose theophylline trial.
Journal of Asthma 2007 Oct;44(8):605-8.
88. Ngo LY, Haeberle A, Dyck-Jones J, Gelmont D, Yel L. Safety and tolerability of an intravenously
administered alpha1-proteinase inhibitor at an increased infusion rate: a novel, randomized,
placebo-masked, infusion rate-controlled, crossover study in healthy adults. Open Access Journal
of Clinical Trials 2014 Jun;6:55-61.
89. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S. et al. Oxygen therapy for patients with COPD: current
evidence and the long-term oxygen treatment trial // Chest 2010; 138:179-87
90. Moore RP, Berlowitz DJ, Denehy L. et al. A randomized trial of domiciliary, ambulatory oxygen
tin patients with COPD and dyspnea but without resting hypoxaemia // Thorax 2011;66:32-7
91. Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z et al. Long-term follow-up of patients receiving lung-
volume reduction surgery versus medical therapy for severe emphysema by the National
Emphysema Treatment Trial Research Group // Ann Thorac Surg 2006; 82: 431-43.
92. Николаев Г.В., Вардамов В.В., Яблонский П.К. и др. Хирургическая редукция объема легких
у больных с диффузной эмфиземой // Вестн. Хирургии им. И.И.Грекова 2003 Т. 162 №2 С.
21 – 24.
93. Flaherty K.R., Martinez F.J. Lung volume reduction surgery for emphysema // Clin. Chest Med.
2000 V. 21 №4 P. 819 – 848.
94. Cassina PC, Teschler H Konietzko N, Theegarten D, Stamatis G. Two-year results after lung
volume reduction surgery in alpha1-antitrypsin deficiency versus smoker’s emphysema. The
European Respiratory Journal 1998 Nov;12(5):1028-32.
95. Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Fischel R, Zamel N. Lung function after bilateral lower lobe
lung volume reduction surgery for alpha1-antitrypsin emphysema. The European Respiratory
Journal 1999 Oct;14(4):928-33.
96. National Emphysema Treatment Trial Research Group, Fishman A, Fessler H, Martinez F,
McKenna RJ Jr, Naunheim K, Piantadosi S, Weinmann G, Wise R. Patients at high risk of death
after lung-volume-reduction surgery. The New England Journal of Medicine 2001
Oct;345(15):1075-83.
97. Hosenpud JD, Novick RJ, Breen TJ, Keck B, Daily P. Registry of the International Society for
Heart and Lung Transplantation: twelfth official report –1995. The Journal of Heart and Lung
Transplantation 1995 Sep-Oct;14(5):805-15.
98. Banga A, Gildea T, Rajeswaran J et al. The natural history of lung function after lung
transplantation for alpha (1)-antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190(3):274-
281.
99. Yusen RD, Edward LB, Kucheryavaya MS et al. The registry of the International Society of Heart
and Lung Transplantation; Thirty-second official adult lung and heart-lung transplantation report
2015. J Heart Lung Transplant. 2015; 34(10):1264-1277.
100. Nici L., Donner C., Wouters E., et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society
statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.
101. Ries A.L., Bauldoff G.S., Carlin B.W., et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4S-42S.
102. Celli B.R. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med
1995;152:861-4.
103. Troosters T., Casaburi R., Gosselink R., Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38.
104. Puhan M.A., Busching G., Schunemann H.J., VanOort E., Zaugg C., Frey M. Interval versus
continuous high-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial.
Ann Intern Med 2006;145:816-25.
105. Mahler D.A.. Pulmonary rehabilitation. Chest 1998;113:263S-8S.
106. Belman M.J., Botnick W.C., Nathan S.D., Chon K.H. Ventilatory load characteristics during
ventilatory muscle training. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:925-9.
107. O’Brien K., Geddes E.L., Reid W.D., Brooks D., Crowe J. Inspiratory muscle training compared
with other rehabilitation interventions in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic
review update. J Cardiopulm Rehabil Prev 2008;28:128-41.
108. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, Conway WA Jr, Enright
PL, Kanner RE, O’Hara P. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled
anticholinergic bronchodilatator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA
1994 Nov;272(19):1497-505.
109. Heffner J.E., Fahy B., Hilling L., Barbieri C.: Outcomes of advance directive education of
pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1055–1059.
110. Stewart M.A.: Effective ph Heffner J.E., Fahy B., Hilling L., Barbieri C.: Outcomes of advance
directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med
1997;155:1055–1059.
111. Carpenter MJ,Strange C, Jones Y et al. Does genetic testing result in behavioral health change?
Ann. Behav.Med. 2007;33(1):22-28
112. Walters JA, Smith S, Poole P, Granger RH, Wood-Baker R. Injectable vaccines for preventing
pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. 2010;11:CD001390.
113. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002733
114. Kuller JA, Katz VL, McCoy MC, Bristow CL. Alpha-1 antitrypsin deficiency and pregnancy.
American Journal of Perinatology 1995 Sep;12(5):303-5.
115. Atkinson AR. Pregnancy and alpha-1 antitrypsin deficiency. Postgraduate Medical Journal 1987
Sep;63(743):817-20.
116. Geisler CF, Buehler JH, Depp R. Alpha-1 antitrypsin deficiency: severe obstructive lung disease
and pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1977;49(1):31-4.
117. Ranes J, Stoller JK. A review of alpha 1-antitrypsin deficiency. Seminars in Respiratory and
Critical Care Medicine 2005 Apr;26(2):154-66.
118. Hall JC, Tarala RA, Hall JL, Mander J. A multivariate analysis of the risk of pulmonary
complications after laparotomy. Chest 1991 Apr;99(4):923-7.
119. Amalakanti S., Pentakota M. R. Pulse oximetry overestimates oxygen saturation in COPD
//Respiratory care. – 2016. – Т. 61. – №. 4. – С. 423-427.
Приложение А1. Состав рабочей группы по
разработке и пересмотру клинических
рекомендаций
Белевский Андрей Станиславович
Заведующий
кафедрой
пульмонологии
ФГБОУ
ВО
«Российский
национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.
Пирогова» МЗ РФ, президент Российского респираторного общества,
профессор, д.м.н.
Гембицкая Татьяна Евгеньевна
Руководитель отдела терапевтической пульмонологии, НИИП ФГБОУ
ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, профессор, д.м.н.
Демко Ирина Владимировна
Заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 с курсом ПО ФГБОУ
ВО "Красноярский государственный медицинский университет им.
проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" МЗ РФ, главный внештатный специалист
пульмонолог,
главный
внештатный
специалист
аллерголог
МЗ
Красноярского края, профессор, д.м.н.
Захарова Екатерина Юрьевна
Заведующая лабораторией наследственных болезней обмена веществ
ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», к.м.н.
Илькович Михаил Михайлович
Директор НИИ интерстициальных и орфанных заболеваний легких,
зав. кафедрой пульмонологии ФПО ФГБОУ ВО «Первый Санкт-
Петербургский государственный медицинский университет им. акад.
И.П. Павлова» МЗ РФ, профессор, д.м.н.
Карчевская Наталья Анатольевна
Научный сотрудник ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, к.м.н.
Лещенко Игорь Викторович
Профессор
кафедры
фтизиатрии
и
пульмонологии
ФГБОУ
ВО
«Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ,
главный
внештатный
специалист-пульмонолог
МЗ
Свердловской
области и Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, научный
руководитель клиники «Медицинское объединение «Новая больница»,
профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ
Мельник Светлана Ивановна
Врач пульмонолог-аллерголог, Детский пульмонологический центр
ФГБУ
«Санкт-Петербургский
научно-исследовательский
институт
фтизиопульмонологии» МЗ РФ, к.м.н.
Симонова Ольга Игоревна
Заведующая
отделением
пульмонологии
и
аллергологии
ФГАУ
«Национальный
медицинский
исследовательский
центр
здоровья
детей» МЗ РФ, д.м.н.
Трушенко Наталья Владимировна
Ассистент кафедры пульмонологии ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова (Сеченовский университет), научный сотрудник ФГБУ
«НИИ пульмонологии» ФМБА России, к.м.н.
Шульженко Лариса Владимировна
Заведующая
пульмонологическим
отделением
ГБУЗ
«Научно-
исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им.
проф.
С.В.
Очаповского»
МЗ
Краснодарского
края,
главный
внештатный специалист терапевт-пульмонолог Краснодарского края,
д.м.н.
Конфликт интересов:
Никто из членов рабочей группы не имеет конфликта интересов, связанного с разработкой и
внедрением в клиническую практику данных клинических рекомендаций.
Приложение А2. Методология разработки
клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. врач общей практики (семейный врач);
2. врач-пульмонолог;
3. врач-терапевт;
4. врач-терапевт подрост |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. ковый;
5. врач-терапевт участковый
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах
данных.
Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую
библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
консенсус экспертов;
оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Методы, использованные для анализа доказательств:
обзоры опубликованных метаанализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций,
как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании
методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на
уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу
рекомендаций.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо.
Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При
невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор
рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические
исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
клинических исследований, с применением мета-анализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным
методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением
мета-анализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-
контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение
экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все
исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными,
не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое
качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую
актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с
позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и
реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее
утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Справочные материалы,
включ |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. ая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз
лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 916н «Об утверждении
Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология».
2. Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких (при
оказании
специализированной
помощи),
утвержден
приказом
Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 11 мая 2007 г. N 327.
3. Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких (при
оказании амбулаторно-поликлинической помощи), утвержден приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 23 ноября 2004 года N 271.
4. Стандарт
первичной
медико-санитарной
помощи
при
обострении
хронической
обструктивной болезни легких, утвержден приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1214н.
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н
«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Дефицит альфа-1-антитрипсина – это наследственное заболевание, вызванное снижением
уровня (или отсутствием) белка, который блокирует повреждающее действие некоторых
ферментов.
Дефицит альфа-1-антитрипсина проявляется снижением его уровня ниже 0,8г/л (11мкмоль/л).
Его недостаток может вызвать разрушение ткани легких (эмфизему), развитие хронической
обструктивной болезни легких или заболевание печени (цирроз).
Заболевание легких обычно начинается в возрасте 20–40 лет и проявляется одышкой при
физической нагрузке, хрипами в груди и кашлем.
После постановки данного диагноза первым и самым важным шагом является отказ от курения.
Курение вызывает разрушение альфа-1-антитрипсина в легких и усиливает повреждение
легочной ткани, а значит, ускоряет прогрессирование болезни. Следует избегать регулярного
контакта с дымом, различными аэрозолями, так же как и «пассивного курения». Дома
желательно ограничить контакт с бытовой химией, пылью, домашними животными.
Лечение болезни легких, как правило, включает в себя препараты для лечения обструктивных
заболеваний дыхательных путей в форме для ингаляций, расширяющие бронхи и
уменьшающие воспаление в них, кислородотерапию. При наличии показаний ваш лечащий врач
может назначить так называемую заместительную терапию – еженедельное внутривенное
введение очищенного альфа1-протеиназы ингибитора (человеческого), полученного из
донорской плазмы крови.
Кроме того, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и вакцинация против
пневмококковых инфекций каждые 5–6 лет, а при наличии заболеваний печени – иммунизация
против гепатита А и В.
В случае лихорадки, озноба, усиления одышки, кашля или изменения цвета мокроты следует
немедленно обратиться к врачу.
Инфекции особенно опасны для ваших легких. По возможности избегайте контакта с больными
простудой,
гриппом.
При
повышении
температуры
тела
своевременно
начинайте
жаропонижающую терапию.
При дефиците альфа-1-антитрипсина также используют программы легочной реабилитации,
которые включают физические упражнения, дыхательную гимнастику, обучение, коррекцию
питания и программы отказа от курения. Независимо от тяжести заболевания, следует
совместно с лечащим врачом разработать подходящий режим упражнений.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и
другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических
рекомендациях
Приложение Г1. Оценка одышки по шкале mMRC
Название на русском языке: модифицированный опросник Британского медицинского
исследовательского совета для оценки тяжести одышки
Оригинальное название: mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale)
Источник (публикация с валидацией):
Nena Milačić, Bojan Milačić, Olivera Dunjic et al. Validity of CAT and mMRC – dyspnea score in
evaluation of COPD severity. Acta Medica Medianae 2015, Vol.54(1)
Тип (подчеркнуть):
шкала оценки
индекс
вопросник
другое (уточнить)
Назначение: оценка степени выраженности одышки, которую испы |
Текст ниже относится к описанию документации Эмфизема легких. тывает пациент с ХОБЛ
(хроническая обструктивная болезнь легких)
Содержание (шаблон):
Степень
Тяжесть
Описание
0
нет
Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1
легкая
Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по
пологому холму
2
средняя
Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же
возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной
местности в привычном для меня темпе
3
тяжелая
Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после
нескольких минут ходьбы по ровной местности
4
очень
тяжелая
У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я
задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь
Ключ (интерпретация): пациенту предлагают выбрать одно из пяти утверждений, которое
наиболее близко описывает его степень тяжести одышки: от 0 («я чувствую одышку только при
сильной физической нагрузке») до 4 («у меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из
дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь»).
Пояснения: шкала mMRC позволяет более точно оценить состояние пациента c ХОБЛ.
|
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. Клинические рекомендации
Эндометриоз
Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N80
Год утверждения (частота пересмотра):2020
Возрастная категория:Взрослые,Дети
Пересмотр не позднее:2022
ID:259
Разработчик клинической рекомендации
Российское общество акушеров-гинекологов
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г.
Ключевые слова
Список сокращений
аГн-РГ – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг
гормона);
АМК – аномальное маточное кровотечение;
ВМС-ЛНГ – левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической ;
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии;
КОК – комбинированные оральные контрацептивы (по АТХ – Прогестагены и эстрогены
(фиксированные сочетания));
МГТ – менопаузальная гормональная терапия;
МПА – медроксипрогестерона ацетат;
МПК – минеральная плотность костной ткани;
МРТ – магнитно-резонансная терапия;
НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты;
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ХТБ – хроническая тазовая боль.
Термины и определения
Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по
морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки [1].
1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по
морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки [1].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный,
в свою очередь - на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки), и наружный
(эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников,
маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.).
Эндометриоз является многофакторным заболеванием, и, несмотря на длительное его изучение,
этиология данного патологического процесса до сих пор не ясна. Предложено множество
теорий патогенеза эндометриоза: имплантационная (теория ретроградной менструации J. A.
Sampson, 1921), метапластическая, эмбриональная, дисгормональная и теория нарушения
иммунного баланса и др. Наряду с гиперэстрогенией, резистентностью к прогестерону,
воспалительными
изменениями,
индукцией
неоангиогенеза,
лежащих
в
основе
инфильтративного роста, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией,
распространения заболевания [2], в последнее десятилетие обсуждается роль в развитии
эндометриоза стволовых клеток [3], генетических мутаций и эпигенетических факторов, к
которым можно отнести факторы внешней среды и др.
Несмотря на способность к инфильтративному росту, склонность к рецидивированию,
тенденцию к инвазии, эндометриоз относится к доброкачественным пролиферативным
заболеваниям [1].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Эндометриозом во всем мире страдает примерно 10% женщин, в основном, репродуктивного
возраста. В связи с тем, что эндометриоз может протекать бессимптомно, его истинную
распространенность оценить затруднительно. Учитывая многоликость клинических симптомов:
циклические и хронические боли, бесплодие, аномальные маточные кровотечения, нарушение
функции соседних органов и другие жалобы, снижающие качество жизни, в том числе
психоэмоциональный
статус
у
женщин
преимущественно
репродуктивного
возраста,
эндометриоз остается одной из самых социально |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. и демографически значимых заболеваний,
требующих мультидисциплинарного подхода [4], [5].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний) по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Эндометриоз (N80):
N80.0 – Эндометриоз матки;
N80.1 – Эндометриоз яичников;
N80.2 – Эндометриоз маточных труб;
N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;
N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;
N80.5 – Эндометриоз кишечника;
N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;
N80.8 – Другой эндометриоз;
N80.9 – Эндометриоз неуточненный.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
1.5.1 Клинические классификации эндометриоза:
по происхождению; [D.Redwine, 1987]
по глубине поражения; [D.Martin, 1989]
по локализациям экстрагенитального эндометриоза. [J. Rock и соавт. 1989]
по анатомическим проявлениям [Huffman и соавт., 1951; Rivaet и соавт., 1962, Beecham и
соавт, 1966; R. Kistner 1977]
по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM,1996]
по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks, Larsonet и соавт., 1949;
Ph.Koninckx, 1994; M. Nisolle и соавт., 1997; I. Brosens и соавт., 2000];
по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, то есть
клиническая классификация эндометриоза [L.V. Adamyan и соавт., 1993; A. Acosta, 1973;
Buttram и соавт., 1978].
C. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с
вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему
вмешательства.
1.5.2 Классификация внутреннего эндометриоза:
cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;
cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки
матки до ее серозного покрова;
cтадия IV– вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины
малого таза и соседних органов [6].
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие
от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.
1.5.3 Классификация эндометриоидных кист яичников:
стадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников,
брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
стадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими
эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный
процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
стадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более
5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого
размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области
придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
стадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см)
с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и
сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс [2].
1.5.4 Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:
Для эндометриоза ретроцервикальной локализации общепризнана клиническая классификация,
определяющая объем вмешательства и тактику лечения [1].
стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с
образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки,
серозный и мышечный покров прямой кишки;
стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с
распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с
образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение
процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы
(мочеточники и мочевой пузырь) [1], [ |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. 2], [5], [7].
Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 году
Американским обществом фертильности (с 1995 года - Американское общество по
репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 году классификация, основанная на
подсчете общей площади поражения в баллах:
I стадия - минимальный эндометриоз (1-5 баллов);
II стадия - легкий эндометриоз (6-15 баллов);
III стадия - умеренный эндометриоз (16-40 баллов);
IV стадия- тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).
Однако
данная
классификация
не
предусматривает
наличия
и
распространения
инфильтративных форм.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза являются тазовая боль
(дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ) [8], [9], бесплодие,
нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения, а также наличие
опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.
Эндометриоз следует заподозрить при наличии следующих симптомов, включая молодых
женщин до 17 лет [10]:
Хроническая тазовая боль [11], [12];
Дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность;
Боль, появляющаяся во время и/или после полового акта – диспареуния;
Гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией – боль в кишечнике, запоры
или поносы, тенезмы;
Симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией, например, боль при
мочеиспускании, появление крови в моче;
Бесплодие в сочетании с 1 или более симптомами.
Можно заподозрить эндометриоз при наличии следующих факторов [13]:
Обильные менструальные кровотечения, посткоитальные кровотечения;
Дисменорея и/или диспареуния, симптомы которой не исчезают или слабо купируются при
приеме
комбинированных
оральных
контрацептивов
(КОК)
и
нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВС);
Дисменорея и/или диспареуния, которая может явиться причиной отсутствия в школе или на
работе;
Неоднократные обращения в неотложном порядке по поводу дисменореи;
Наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки;
Субфертильность при регулярной овуляции, проходимости фаллопиевых труб и нормальной
спермограмме у партнера;
Диарея, запор, тошнота, боли при дефекации, спазмы в кишечнике, вздутие живота и раннее
насыщение;
Наличие предменструальных и постменструальных скудных кровянистых выделений в виде
мазни в течение ≥ 2 дней [14];
Наличие аллергии на цветение трав, аллергического ринита и повышенной чувствительности
к пищевым продуктам - относительный риск (ОР) 4,28 (95 % ДИ: 2,93-6,27) по сравнению с
женщинами без эндометриоза [15];
Депрессия, тревога, синдром хронической усталости - эндометриоз встречался значимо чаще
(скорректированное отношение шансов 3,67; 95% ДИ, 1,53-8,84) [16];
Наличие мигрени - частота мигрени среди больных эндометриозом в перименструальный
период – 30,1- 47,2%, в то время как среди здоровых женщин – 15% (p < 0,001) [17];
Частые, императивные мочеиспускания с болью или без нее - пациентки с эндометриозом
значительно чаще страдают интерстициальным циститом (ОР: 10,6; 95% ДИ: 1,9–56,5) [18].
2. Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального
обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого
таза, МРТ малого таза, диагностическая лапароскопия).
2.1 Жалобы и анамнез
См. раздел «Клиническая картина».
2.2 Физикальное обследование
Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки
матки в зеркалах, бимануального влагалищного и ректовагинального исследования (всем
пациенткам с подозрением на эндометриоз) [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Гинекологическое исследование не всегда информативно. Могут быть выявлены
следующие изменения [13], [20]:
u. латеральное смещение шейки матки;
v. фиксированная и резко смещенная матка;
w. объемные образования придатков;
x. наличие узлов в маточно – крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования
в крестцово |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. -маточной связке;
y. укорочение и напряжение сводов влагалища;
z. выраженный стеноз шейки матки;
aa. наличие мелкобугристого образования в ректовагинальной области;
ab. болезненность и ограничение подвижности слизистой кишечника (при ректовагинальном
исследовании).
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана [21].
Не рекомендовано исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови для
диагностики эндометриоза [10], [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Повышенный уровень СА-125 может быть ассоциирован с эндометриозом [19].
Однако эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальный уровень СА125 (менее 35
МЕ / мл) [22].
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендовано назначение ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ)
ультразвуковым трансвагинальным датчиком (при наличии) у пациенток с подозрением на
эндометриоз в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания [22], [23],
[24], [25], [26], [27], [28], [29].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: УЗИ необходимо провести для диагностики подозреваемого эндометриоза, даже
если гинекологический осмотр не выявил патологии для диагностики эндометриомы и
глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или
мочеточника.
Если
выполнение
трансвагинального
УЗИ
затруднено,
то
возможно
проведение
трансабдоминального и\\или трансректального ультразвукового исследования [22].
Чувствительность трансвагинального УЗИ в диагностике эндометриоза составляет в среднем
91%; для глубоких инфильтративных форм – 79% и удовлетворяет критериям в случаях
поражения крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, стенки влагалища,
Дугласова пространства и ректосигмоидного отдела кишечника. Трансректальное УЗИ наиболее
информативно для диагностики ректосигмоидного эндометриоза.
Не рекомендовано использование МРТ малого таза для рутинной диагностики эндометриоза
[22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Следует рассмотреть проведение МРТ малого таза, чтобы оценить степень
глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или
мочеточника [22], [30], [31]. Следует проводить МРТ (при возможности) при сочетанных
заболеваниях – аденомиоз (узловая или кистозная форма) у пациенток репродуктивного
возраста для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции. Целесообразно
обеспечить интерпретацию МРТ таза специалистом в области гинекологической визуализации
[22].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с чувствительностью 95%, удовлетворяет критериям
для вагинального и ректосигмоидного эндометриоза [32].
Рекомендовано проведение лапароскопии для расширения возможности диагностического
поиска при наличии симптомов заболевании и в случаях отсутствия патологии по данным
осмотра, УЗИ или МРТ [10], [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза [10],
[22], [33].
Рекомендовано проведение гистероскопии у пациенток с эндометриозом с целью исключения
внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях (АМК), эндометриоз-
ассоциированном бесплодии при отсутствии эффекта от проводимого лечения [10], [34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При бесплодии у пациенток с эндометриозом и неэффективными 2 и более
попытками ЭКО в анамнезе гистероскопия является методом исключения внутриматочных
синехий, эндометрита, пороков развития гениталий с одновременным удалением этих
заболеваний или коррекции порока развития матки, а также оценки проходимости маточных
труб [10].
Рекомендована лапароскопия для верификации диагноза эндометриоза, определения степени
распространения,
клинических
форм,
выявления
инфильтративного
эндометриоза,
эндометриом, сочетанных заболеваний [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Лапароскопия при подоз |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. рении на эндометриоз должна быть предложена в
следующих ситуациях [10]: когда для пациентки приоритетным является наступление
беременности; наличие болевого синдрома и отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Рекомендовано для подтверждения эндометриоза проведение патологоанатомического
исследования операционного материала [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Положительной
морфологический
результат
подтверждает
диагноз
эндометриоза, отрицательный - не исключает его наличие [22].
Во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза
необходима биопсия для уточнения малигнизации [22].
Рекомендовано провести визуальную оценку состояния мочеточников, мочевого пузыря, а
также кишечника при подозрении на их вовлечение в инфильтративный процесс, при
предоперационной подготовке провести специальное обследование для определения объема
операции [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано при проведении лапароскопии у пациенток с эндометриоз-ассоциированным
бесплодием использовать стандартизованную методику и оценку индекса фертильности
эндометриоза с учетом данных анамнеза и хирургического вмешательства (Endometriosis
Fertility Index - EFI) [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Оценка снижения репродуктивной функции (LF-least function) при завершении
операции у пациенток с эндометриозом и индекс фертильности эндометриоза (Endometriosis
Fertility Index - EFI) представлены в таблицах (приложение Г3) [35], [36].
2.5 Иные диагностические исследования
Рекомендовано
использование
визуальной
аналоговой
шкалы
(приложение
Г2),
представляющей градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) в баллах у
пациенток с подозрением на эндометриоз и ХТБ для характеристики выраженности болевого
синдрома и воздействия его на качество жизни [37].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
3. Лечение
3.1 Медикаментозное лечение
Рекомендовано
использование
нестероидных
противовоспалительных
препаратов
у
пациенток с эндометриозом для купирования болевого синдрома [10], [38].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть назначены
кратковременно до 3 месяцев при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в
сочетании с терапией первой линии. При недостаточном уменьшении болевого синдрома
должно быть назначено другое лечение.
Рекомендовано использование нейромодуляторов (по анатомо-терапевтическо-химической
классификации лекарственных средств (АТХ) – другие психостимуляторы и ноотропные
препараты) у пациенток с эндометриозом при наличии нейропатической боли в качестве
эмпирической медикаментозной терапии (без хирургической верификации диагноза) при
отсутствии кистозных форм эндометриоза и других опухолей и опухолевидных образований
гениталий [10], [22], [39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендована монотерапия прогестагенами (по АТХ - Прогестагены) у пациенток с
эндометриозом в качестве терапии первой линии [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Возможно проведение терапии прогестагенами в непрерывном режиме для
обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента;
возможно применение прогестагенов в циклическом режиме у пациенток с эндометриозом,
планирующих беременность [48].
Рекомендовано применение комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) – по АТХ –
Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания )) у пациенток с эндометриозом для
контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания
после хирургического лечения [22], [49], [50], [51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано назначение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ – по АТХ –
Аналоги
гонадотропин-рилизинг
гормона)
пациентам
с
распространенными
и
инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после
хирургического лечения [43], [52], [53].
Уровень убедительности рекомендаций |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Применение аГн-РГ более 6 месяцев требует назначения «add-back» терапии
(возвратной терапии).
Рекомендовано использовать левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической
системы ((ВМС-ЛНГ) – по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) у пациенток, не
планирующих беременность, с эндометриозом и аномальными маточными кровотечениями
[54], [55], [56], [57].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Длительность использования ВМС-ЛНГ (по АТХ – Пластиковые спирали с
гестагенами) составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему.
Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других
прогестагенов.
Рекомендовано ограниченное назначение даназола у пациенток с эндометриозом в связи с
высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический,
гипоэстрогенный эффект) [58].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Применяется крайне редко в связи с выраженными побочными эффектами. Курс
лечения даназолом обычно составляет 6 месяцев, после первых 2 месяцев, как правило,
развивается аменорея. Менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 недели после
прекращения лечения. Клиническая эффективность даназола зависит от дозы препарата: при I–
II стадии заболевании достаточна доза 400 мг/сут, при III—IV стадии возможно повышение
дозы до 600—800 мг/сут.
3. 2 Хирургическое лечение
Рекомендовано
хирургическое
лечение
преимущественно
с
использованием
лапароскопического доступа у пациенток с генитальным эндометриозом (при наличии
условий и отсутствии противопоказаний) с целью определения степени распространения
заболевания и удаления очагов [22], [43], [59].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии:
Хирургический
и
медикаментозные
методы
лечения
не
должны
противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно
взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей случая. Это позволит
свести до минимума отрицательные результаты и, напротив, максимально достичь
положительных [60].
При поражении смежных органов в хирургическую бригаду необходимо включать профильных
специалистов (врач-уролог, врач-хирург и др.) или при наличии соответствующей сертификации
у врача-акушера-гинеколога. Оперативное лечение у пациенток с III-IV ст. эндометриоза с
вовлечением смежных органов, наличием обширного спаечного процесса оперативное лечение
следует проводить в стационарах 3 группы (стационары, оказывающие специализированную, в
том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам, разрабатывающие новые
методы диагностики и лечения гинекологической патологии).
Рекомендована энуклеация стенки эндометриоидной кисты после ее опорожнения и
промывания полости с использованием лапароскопического доступа (при возможности) для
полного удаления патологической процесса, для морфологической верификации диагноза и
уменьшения частоты рецидивирования [61], [62].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Энуклеация капсулы кисты позволяет минимизировать риск рецидива
эндометриоза, способствует сохранению овариального резерва и, соответственно, увеличению
вероятности
наступления
спонтанной
беременности
у
пациенток
с
эндометриоз-
ассоциированным бесплодием [63]. Эвакуация эндометриоидной ткани в контейнере снижает
риск распространения и рецидивирования заболевания [63].
Рекомендовано оперативное лечение узловой формы аденомиоза у пациенток с аномальными
маточными кровотечениями (АМК) [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3–4-й стадии не
превышает 10–15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных
условий для имплантации эмбрионов. Единственным эффективным методом лечения
аденомиоза является тотальная гистерэктомия. При наличии бесплодия у пациенток с узловой
формой аденомиоза, сопровождающегося АМК – возможно выполнение реконструктивно-
пластической операции с максимальным удалением пораженной ткани, для уменьшения
маточных кровотечений и повышения возможности ре |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. ализации репродуктивной функции.
3.3 Иное лечение
Не рекомендованы специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и
минеральных добавок в качестве метода лечения заболевания пациенткам с эндометриозом
[10], [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендованы занятия йогой для уменьшения хронической тазовой боли и улучшения
качества жизни у женщин с эндометриозом [64].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендована акупунктура у пациенток с эндометриозом при болях [64].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
4. Реабилитация
Рекомендовано
направлять
пациенток
при
наличии
жалоб
на
изменения
психоэмоционального
фона
на
консультацию
к
соответствующим
специалистам
(медицинский психолог) для оценки психоэмоционального состояния у женщин с
эндометриозом для повышения качества жизни, а при наличии сексуальных нарушений – на
консультацию к врачу-сексопатологу, медицинскому психологу [65].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Для реабилитации при наличии соответствующих жалоб возможно применение
психотерапии, техники релаксации, арт-терапии, упражнений на мышцы тазового дна
(имбилдинга), гимнастики в воде, бальнеотерапии, медицинского массажа, электротерапии,
поведенческой терапии, социального и сексуального консультирования, акупунктуры [35].
Рекомендуется
консультация
врача
–
физиотерапевта
для
определения
тактики
восстановительного лечения пациенток с эндометриозом после оперативного лечения [66],
[67], [68], [69], [70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендовано использовать физические факторы у пациенток при всех формах
эндометриоза, требующих оперативного лечения; при III-IV стадии распространения
эндометриоза; при глубоких психоэмоциональных нарушениях; невротизации пациентки на
фоне основного заболевания [69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
5. Профилактика
При установлении диагноза необходимо определение групп здоровья и диспансерного учета
согласно Приказу 572 н[1].
Рекомендуется
динамическое
амбулаторное
наблюдение
пациенток
с
глубоким
инфильтративным эндометриозом с вовлечением в процесс кишечника, мочевого пузыря,
мочеточников совместно со смежными специалистами по профилю, а также с наличием
одной или более эндометриом диаметром более 3 см, при отказе от операции и наличии
противопоказаний к оперативному лечению [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Организация оказания медицинской помощи
Рекомендовано перед проведением оперативного вмешательства по поводу эндометриоза
получить информированное согласие пациентки на планируемый объем операции,
возможность ее неэффективности в лечении болевого синдрома, рецидивирования,
восстановления репродуктивной функции (что особенно важно при распространенных и
инфильтративных формах эндометриоза) [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Перед лапароскопией с пациенткой должны быть обсуждены следующие
вопросы [22]:
Что в себя включает лапароскопия;
Как операция повлияет на симптомы эндометриоза;
Преимущества и риски;
Возможный эффект на овариальный резерв и фертильность;
Возможность последующих операций (при вовлечении кишечника и мочевого пузыря).
Возможность медикаментозного лечения после операции.
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
1) Хроническая тазовая боль;
2) Бесплодие;
3) Опухоли и опухолевидные образования малого таза (эндометриоидные кисты);
4) АМК.
2. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
1) АМК;
2) разрыв эндометриоидной кисты или перекрут ножки кисты;
3) болевой синдром при наличии объемных образований в малом тазу;
4) симптомы острого живота.
Учитывая
необходимость
оказания
высокоспециализированной
медицинской
помощи
пациенткам с распространенным и инфильтративным эндометриозом, рекомендована
госпитализация в медицинскую организацию 3 группы.
При вовлечении в процесс смежных органов необходима консультация соответствующих
специалистов.
[1] Приказ Министерства здраво |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. охранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении
Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и
дополнениями)
6. Дополнительная информация, влияющая на
течение и исход заболевания
6.1 Эндометриоз и бесплодие
Эндометриозом страдают 25-50% инфертильных женщин, а 30-50% женщин с эндометриозом
имеют бесплодие [35]. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии,
как конечному этапу обследования по поводу бесплодия [71]. Доля эндометриоз-
ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности [63].
Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать
гормональное лечение перед операцией, для улучшения спонтанного показателя наступления
беременности, поскольку доказательства положительного эффекта гормональной терапии на
фертильность отсутствуют [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано
при
оперативном
лечении
(лапароскопическим
или
лапаротомным
доступами) проведение энуклеации капсулы эндометриоидных кист, что улучшает частоту
спонтанной беременности, уменьшение частоты рецидивирования по сравнению с
дренированием / коагуляцией эндометриомы (≥3–4 см) [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Удаление небольших эндометриом перед ЭКО не рекомендуется, особенно в
случае повторных операций при подтвержденном диагнозе эндометриоза. Тем не менее,
операция остается обязательной при наличии подозрительных результатов УЗИ и у женщин с
синдромом тазовых болей. Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме
яичнике у женщин, планирующих ВРТ, имеют потенциальные преимущества и риски, которые
должны быть тщательно оценены перед принятием решения. Требуется оценка овариального
резерва (контроль АМГ и подсчет антральных фолликулов) перед планированием оперативного
лечения у пациенток с эндометриомами яичников [10], [72].
Рекомендовано перед подготовкой пациентки с эндометриозом к ЭКО назначение аГнРГ (по
АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) с заместительной «add-back»-терапией от
3-х до 6 месяцев до ЭКО, что коррелирует с увеличением частоты наступления беременности
[22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано хирургическое лечение пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой
степени распространения процесса, что улучшает репродуктивный прогноз [73].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется оперативное лечение лапароскопическим доступом при малых или
умеренных формах эндометриоза, что улучшает показатели наступления беременности [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии (AFS/ASRM)
провести хирургическое удаление эндометриоза в полном объеме для повышения частоты
живорождения [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Оперативная лапароскопия у пациенток с эндометриозом, страдающих
бесплодием, позволяет расширить поиск причин бесплодия, выявить сопутствующие
нарушения или заболевания (воспаление, спаечный процесс, нарушения проходимости
маточных труб) и провести их коррекцию.
Рекомендовано пациенткам с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM
выполнить оперативную лапароскопию (иссечение или абляция очагов эндометриоза),
включая адгезиолизис, а не только диагностическую лапароскопию, для улучшения
фертильности [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано у пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии по AFS/ASRM,
наряду с механическим иссечением и коагуляцией, применять СО2-лазерную вапоризацию
очагов эндометриоза, т.к. она ассоциирована с более высокой частотой спонтанных
беременностей [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Не рекомендовано пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием назначать
гормональное лечение после операции в случае радикаль |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. ного удаления очагов для
улучшения спонтанных показателей беременности [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано использование методов ВРТ для достижения беременности после
хирургического лечения женщинам с эндометриозом 3-4 стадии и нарушением проходимости
маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа, при
неэффективности хирургического лечения и консервативного лечения в течение 6-12 месяцев
[74].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендовано применение длинного протокола стимуляции функции яичников с аГнРГ (по
АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) при использовании методов ВРТ у
пациенток с эндометриозом при наличии бесплодия [75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Различия в эффективности протоколов стимуляции функции яичников с аГнРГ
(по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) и антагонистов ГнРГ ((антГнРГ) – по АТХ
– Антигонадотропины) в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны [75]. Ультрадлинный
протокол с аГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) при инфильтративном,
распространенном эндометриозе может обладать преимуществом.
Не рекомендуется дополнительная гормонотерапия перед применением ВРТ пациенткам с
аденомиозом I-II стадии распространения [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано назначение аГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) в
течение 3-4 месяцев при аденомиозе 3-4 стадии распространения для увеличения частоты
наступления беременности при использовании методов ВРТ [76].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
6.2 Эндометриоз у подростков (до 18 лет)
Симптомы заболевания достаточно часто начинаются в очень молодом возрасте. Около двух
третей взрослых женщин с эндометриозом сообщают о симптомах, возникающих до 20 лет [77],
[78]. Все большее количество исследований свидетельствует о том, что тяжелые формы
эндометриоза и глубокий инфильтративный эндометриоз достаточно распространены среди
подростков. Почти 50% подростков, у которых эндометриоз диагностируется во время
лапароскопии, имеют тяжелую форму заболевания [79], [80].
Наиболее распространенной локализацией эндометриоза у подростков являются яичники,
Дугласово пространство, задние листки широких связок, крестцово-маточные связки [81].
Промежуток времени от начала менархе до формирования эндометриоза, требующего
хирургического вмешательства, составляет минимально 4 года [82].
Подростки с диагнозом эндометриоз, в основном, предъявляют жалобы на наличие таких
симптомов, как боли (в том числе хроническая тазовая боль), дисменорею и диспареунию [83].
Особую
значимость
приобретает
хирургическая
(лапароскопическая)
диагностика
эндометриоза у подростков. Наиболее характерны боли внизу живота, в поясничной области,
носящие циклический или постоянный характер [79]. Важен для диагностики и учет семейного
анамнеза эндометриоза и наличие множественных жалоб и сопутствующих заболеваний
(гастрит, энтерит, холецистит и др.).
Цели лечения эндометриоза у подростков [73]:
лечение симптомов,
профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания,
сохранение репродуктивной функции.
Рекомендовано использовать методы консервативного лечения и при показаниях –
хирургического лечения эндометриоза у подростков для облегчения симптомов, остановки
прогрессирования заболевания и сохранения будущей фертильности [49], [84], [85], [86],
[87], [88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано использовать НПВС для лечения болевого синдрома у подростков в качестве
терапии первой линии, при их неэффективности альтернативой могут быть КОК (по АТХ –
Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания )) [89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Назначение агонистов ГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) не
рекомендовано до 18 лет [87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При назначении этой группы препаратов необходимо применение «add-back»
терапии, контроль уровня кальция и м |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. етаболитов витамина Д в сыворотке крови, а также
плотности костной ткани в связи с возможностью потери костной ткани у подростков при
назначении агонистов ГнРГ.
Рекомендовано совместное ведение с врачом - педиатром пациенток с подозрением или
выявленным эндометриозом в возрасте до 18 лет [10], [49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано хирургическое лечение у подростков при выраженном болевом синдроме,
который не купируется медикаментозной терапией, при наличии объемных образований в
малом тазу [87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Острые
боли
при
эндометриозе
могут
быть
причиной
экстренной
госпитализации в хирургические стационары и ошибочно выполненной операции по поводу
предполагаемого острого аппендицита, кишечной непроходимости или внутрибрюшного
кровотечения.
6.3 Эндометриоз в постменопаузе
Частота выявления эндометриоза у женщин в постменопаузе составляет 2–5%. Важнейшими
вопросами, которые встают перед врачом при ведении пациенток в постменопаузе являются:
риск малигнизации [90] (особенно при инфильтративных формах и наличии эндометриом) и
возможность проведения МГТ при наличии показаний [91], [92], [93]. У женщин в
постменопаузе чаще диагностируются поражения кишечника и эндометриоидные кисты
яичников (чаще как рецидив эндометриоза или ранее не диагностированное заболевание).
Согласно данным R.Koninckx и соавторов эндометриоз в менопаузе может развиваться и
самостоятельно (de novo) [94].
Рекомендовано хирургическое лечение пациенток с эндометриозом любой локализации,
особенно
при
наличии
объемных
образовании
гениталий
при
возможности
лапароскопическим доступом у пациенток в постменопаузе как с целью ликвидации самого
объемного образования, так и для исключения онкологических заболеваний [95], [96].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Описаны многочисленные случаи рецидива заболевания в постменопаузе как в
случае использования менопаузальной гормональной терапии (МГТ), так и без нее, а также
примеры диагностированного впервые эндометриоза [94]. При выявлении эндометриоидных
кист яичника и экстрагенитальных форм заболевания следует проявлять онкологическую
настороженность. Следует помнить, что при персистировании эндометриоза в постменопаузе
повышается риск малигнизации, что требует безотлагательного оперативного лечения.
Рекомендовано применять непрерывный комбинированный режим МГТ независимо от того,
была ли произведена гистерэктомия или нет, у пациенток с эндометриозом, имеющих
показания к данному лечению [91], [92], [93].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Данная терапия снижает риск рецидива заболевания и малигнизации оставшихся
очагов эндометриоза.
6.4 Эндометриоз и рак
Рекомендовано оперативное удаление всех образований в области придатков матки,
выявленных во время гинекологического осмотра и/или при использовании методов
визуализации, что увеличивает возможности ранней диагностики злокачественного процесса
[97], [98], [99].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Несмотря на низкую распространенность рака яичников в популяции, как и
незначительную частоту его выявления при эндометриозе (менее 1%), взаимосвязь
эндометриоза и рака яичников имеет высокое клиническое значение, особенно при
светлоклеточном и эндометриоидном раке. При проведении хирургического лечения
эндометриоза должно быть проведено патологоанатомическое исследование биоптата
эндометриоидной ткани с целью уточнения диагноза и исключения сопутствующего
злокачественного процесса.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
Критерии качества
Оценка выполнения
Да/Нет
1.
Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза
2.
Назначена медикаментозная терапия боли при ее наличии
3.
Назначено лечение АМК при его наличии
4.
Выполнено хирургическое лечение при отсутствии эффекта от ранее
проведенного консервативного лечения или при наличии показаний к
операции
5.
Выполнена лапароскопия у пациенток с эндометриоз-ассоциированным
бесплодием при отсутствии эффекта от ранее проведенного лечения или
бесплодии неясного генеза
|
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. Список литературы
[1] Адамян Л. В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными
опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения //Москва. – 1985.
Москва.
[2] Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы. – 2006., Медицина. Москва.
[3] Koninckx P. R. et al. An endometriosis classification, designed to be validated //Gynecological
Surgery. – 2011. – Т. 8. – №. 1. – С. 1-6.
[4] Parazzini F. et al. Epidemiology of endometriosis and its comorbidities //European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2017. – Т. 209. – С. 3-7.
[5] Кира Е. Ф., Цвелев Ю. В. Эндометриоидная болезнь //Гинекология: руководство для
врачей/Под ред. ВН Серова и ЕФ Кира. М.: Литера. – 2008., Литера. Москва.
[6] Nichols D. H., Clarke-Pearson D. L. Gynecologic, Obstetric, & Related Surgery. – Mosby,
1999.
[7] Андреева Е. Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-
генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных //Дисс.… докт.
мед. наук. – 1997. Москва.
[8] Cozzolino M. et al. Variables associated with endometriosis-related pain: a pilot study using a
visual analogue scale //Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia/RBGO Gynecology and
Obstetrics. – 2019. – Т. 41. – №. 03. – С. 170-175.
[9] Latthe P. et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected
reproductive health morbidity //BMC public health. – 2006. – Т. 6. – №. 1. – С. 177.
[10] Guideline N. Endometriosis: diagnosis and management. – 2017.
[11] Овакимян А. С. Клиническая иммуноморфологическая характеристика хронической
тазовой боли при различных формах наружного генитального эндометриоза : дис. – М., 2016:
27, 2016. Москва.
[12] Ласкевич А. В. и др. Комплексное лечение хронической тазовой боли при наружном
генитальном эндометриозе //Problemy Reproduktsii. – 2017. – Т. 23. – №. 6.
[13] Heitmann R. J. et al. Premenstrual spotting of≥ 2 days is strongly associated with histologically
confirmed endometriosis in women with infertility //American journal of obstetrics and gynecology. –
2014. – Т. 211. – №. 4. – С. 358. e1-358.
[14] Bungum H. F., Vestergaard C., Knudsen U. B. Endometriosis and type 1 allergies/immediate
type hypersensitivity: a systematic review //European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology. – 2014. – Т. 179. – С. 209-215.
[15] Boneva R. S., Lin J. M. S., Unger E. R. Early menopause and other gynecologic risk indicators
for chronic fatigue syndrome in women //Menopause (New York, NY). – 2015. – Т. 22. – №. 8. – С.
826.
[16] Ferrero S. et al. Increased frequency of migraine among women with endometriosis //Human
reproduction. – 2004. – Т. 19. – №. 12. – С. 2927-2932.
[17] Morotti M. et al. Comparing treatments for endometriosis-related pain symptoms in patients
with migraine without aura //Journal of comparative effectiveness research. – 2012. – Т. 1. – №. 4. –
С. 347-357.
[18] Ryan S. A. The treatment of dysmenorrhea //Pediatric Clinics. – 2017. – Т. 64. – №. 2. – С. 331-
342.
[19] Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа. – 2015.
[20] Adamson G. D., Pasta D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis
staging system //Fertility and sterility. – 2010. – Т. 94. – №. 5. – С. 1609-1615.
[21] Speer L., Mushkbar S., Erbele T. Chronic pelvic pain in women //American family physician. –
2016. – Т. 93. – №. 5. – С. 380-387.
[22] Dunselman G. A. J. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis
//Human reproduction. – 2014. – Т. 29. – №. 3. – С. 400-412.
[23] Адамян Л. В. и др. Диагностика эндометриоза // В кн.: «Лучевая диагностика и терапия в
акушерстве и гинекологии». //Москва: ГЕОТАР-Медиа. – 2012.
[24] Van den Bosch T., Van Schoubroeck D. Ultrasound diagnosis of endometriosis and
adenomyosis: State of the art //Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. – 2018. –
Т. 51. – С. 16-24.
[25] Exacoustos C., Manganaro L., Zupi E. Imaging for the evaluation of endometriosis and
adenomyosis //Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. – 2014. – Т. 28. – №. 5. –
С. 655-681.
[26] Van Holsbeke C. et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics //Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology. – 2010. – Т. 35. – №. 6. – С. 730-740.
[27] Exacoustos C. et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep
infiltrating endometriosis //Fertility and sterility. – 2014. – Т. 102. – №. 1. – С. 143-150.
[28] Noventa M. et al. Ultrasound techniques in the diagnosis of deep pelvic endometriosis:
algorithm based on a systematic review and meta-analysis //Fertility and sterility. – 2015. – Т. 104. –
№. 2. – С. 366-383.
[29] Barbieri R. L. Why are there delays in the diagnosis of endometriosis //OBG Manag. – 2017. –
Т. 29. – С. |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. 8-11.
[30] Feldman M. K. et al. Systematic interpretation and structured reporting for pelvic magnetic
resonance imaging studies in patients with endometriosis: value added for improved patient care
//Abdominal Radiology. – 2019. – С. 1-15.
[31] Medeiros L. R. et al. Accuracy of magnetic resonance in deeply infiltrating endometriosis: a
systematic review and meta-analysis //Archives of gynecology and obstetrics. – 2015. – Т. 291. – №.
3. – С. 611-621.
[32] G. Uysal et al. Novel Medical Treatment Modalities of Endometriosis. Kafkas Journal of
Medical Sciences, vol. 5, no. 3, pp. 109–119, 2015, doi: 10.5505/kjms.2015.24572.
[33] Abbott J. et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial
//Fertility and sterility. – 2004. – Т. 82. – №. 4. – С. 878-884.
[34] Gordts S., Grimbizis G., Campo R. Symptoms and classification of uterine adenomyosis,
including the place of hysteroscopy in diagnosis //Fertility and sterility. – 2018. – Т. 109. – №. 3. – С.
380-388.
[35] Tomassetti C. et al. Reproducibility of the Endometriosis Fertility Index: a prospective
inter‐/intra‐rater agreement study //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. –
2020. – Т. 127. – №. 1. – С. 107-114.
[36] Nisenblat V. et al. Imaging modalities for the non‐invasive diagnosis of endometriosis
//Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2016. – №. 2.
[37] Bourdel N. et al. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale?
//Human reproduction update. – 2015. – Т. 21. – №. 1. – С. 136-152.
[38] Cobellis, Luigi, et al. The treatment with a COX-2 specific inhibitor is effective in the
management of pain related to endometriosis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 116.1 (2004): 100-102.
[39] Leonardi M. et al. When to do surgery and when not to do surgery for endometriosis: a
systematic review and meta-analysis //Journal of minimally invasive gynecology. – 2019.
[40] Singh S. S., Suen M. W. H. Surgery for endometriosis: beyond medical therapies //Fertility and
sterility. – 2017. – Т. 107. – №. 3. – С. 549-554.
[41] Römer T. Long-term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective analysis of
efficacy and safety in clinical practice //Archives of gynecology and obstetrics. – 2018. – Т. 298. – №.
4. – С. 747-753.
[42] Lee J. H. et al. Effectiveness of dienogest for treatment of recurrent endometriosis: multicenter
data //Reproductive Sciences. – 2018. – Т. 25. – №. 10. – С. 1515-1522.
[43] Bedaiwy M. A., Allaire C., Alfaraj S. Long-term medical management of endometriosis with
dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy
//Fertility and sterility. – 2017. – Т. 107. – №. 3. – С. 537-548.
[44] de Paula Andres M. et al. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review
//Archives of gynecology and obstetrics. – 2015. – Т. 292. – №. 3. – С. 523-529.
[45] MOMOEDA M. A randomized, double-blind, multicenter, parallel, dose-response study of
dienogest in patients with endometriosis //Jpn Pharmacol Ther. – 2007. – Т. 35. – С. 769-783.
[46] Osuga Y., Fujimoto-Okabe H., Hagino A. Evaluation of the efficacy and safety of dienogest in
the treatment of painful symptoms in patients with adenomyosis: a randomized, double-blind,
multicenter, placebo-controlled study //Fertility and sterility. – 201.
[47] Crosignani P. G. et al. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide
acetate in the treatment of endometriosis-associated pain //Human Reproduction. – 2006. – Т. 21. – №.
1. – С. 248-256.
[48] Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М:
ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2017. Москва: Проблемы репродукции.
[49] Hewitt G. D., Gerancher K. R. ACOG COMMITTEE OPINION Number 760 Dysmenorrhea
and Endometriosis in the Adolescent //OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. – 2018. – Т. 132. – №.
6. – С. E249-E258.
[50] Vilasagar S., Bougie O., Singh S. S. A Practical Guide to the Clinical Evaluation of
Endometriosis-Associated Pelvic Pain //Journal of minimally invasive gynecology. – 2019.
[51] Flyckt R., Kim S., Falcone T. Surgical management of endometriosis in patients with chronic
pelvic pain //Seminars in reproductive medicine. – Thieme Medical Publishers, 2017. – Т. 35. – №. 01.
– С. 054-064.
[52] Brown J., Pan A., Hart R. J. Gonadotrophin‐releasing hormone analogues for pain associated
with endometriosis //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010. – №. 12.
[53] Schroder A. K., Diedrich K., Ludwig M. Medical management of endometriosis: a systematic
review //IDrugs: the investigational drugs journal. – 2004. – Т. 7. – №. 5. – С. 451-463.
[54] S. Ferrero, G. Evangelisti, and F. Barra. Current and emerging treatment options for
endometriosis. Expert Opin. Pharmacother., vol. 19, no. 10, pp. 1109–1125, Jul. 2018, doi:
10.1080/14656566.2018.1494154.
[55] Johnson N. P. et al. Consensus on current management of endometriosis //Human Reproduction.
– 2013. – Т. 28. – №. 6. – С. 1552-1568.
[56] A. M. Abou-Setta, Ed., Abou‐Setta A. M. et al. Levonorgestrel‐releasing intrauterine device
(LNG‐IUD) for symptomatic endometriosis following surgery //Cochrane Database of Systematic
Reviews. – 2013. – №. 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
[57] Petta C. A. et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and
a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis
//Human Reproduction. – 2005. – Т. 20. – №. 7. – С. 1993-1998.
[58] Selak V. et al. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis //Cochrane Database of
Systematic Reviews. – 2001. – №. 4.
[59] Jacobson T. Z. et al. WITHDRAWN: Laparoscopic surgery for pelvic |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. pain associated with
endometriosis //Cochrane Database Syst Rev. – 2014. – Т. 2014. – №. 8.
[60] Pantou A. et al. The Role of Laparoscopic Investigation in Enabling Natural Conception and
Avoiding in vitro Fertilization Overuse for Infertile Patients of Unidentified Aetiology and Recurrent
Implantation Failure Following in vitro Fertilization //Journal of clinical medicine. – 2019. – Т. 8. – №.
4. – С. 548.
[61] Leyland N. et al. Endometriosis: diagnosis and management //Journal of Endometriosis. – 2010.
– Т. 2. – №. 3. – С. 107-134.
[62] Dan H., Limin F. Laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration/coagulation or laser
vaporization for the treatment of endometriomas: a meta-analysis of randomized controlled trials
//Gynecologic and obstetric investigation. – 2013. – Т. 76. – №. 2.
[63] Hwang H. et al. Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean
patients from Korean Society of Endometriosis //Obstetrics & gynecology science. – 2018. – Т. 61. –
№. 5. – С. 553-564.
[64] Mira T. A. A. et al. Systematic review and meta‐analysis of complementary treatments for
women with symptomatic endometriosis //International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 2018. –
Т. 143. – №. 1. – С. 2-9.
[65] Culley L. et al. The social and psychological impact of endometriosis on women’s lives: a
critical narrative review //Human reproduction update. – 2013. – Т. 19. – №. 6. – С. 625-639.
[66] Haugstad G. K. et al. Somatocognitive therapy in the management of chronic gynaecological
pain. A review of the historical background and results of a current approach //Scandinavian journal of
pain. – 2011. – Т. 2. – №. 3. – С. 124-129.
[67] Bender T. et al. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain management
//Rheumatology international. – 2005. – Т. 25. – №. 3. – С. 220-224.
[68] Tu F. F. et al. Physical therapy evaluation of patients with chronic pelvic pain: a controlled study
//American journal of obstetrics and gynecology. – 2008. – Т. 198. – №. 3. – С. 272.
[69] Касьянова И. М. Минеральные ванны //Медицинская реаби-литация/Под ред. ВМ
Боголюбова. – 1998. – С. 96., БИНОМ. Москва.
[70] Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. –
Издательство" Медицинское информационное агентство", 2003. Москва.
[71] Lee S. Y. et al. Recurrence of ovarian endometrioma in adolescents after conservative,
laparoscopic cyst enucleation //Journal of pediatric and adolescent gynecology. – 2017. – Т. 30. – №.
2. – С. 228-233.
[72] RCOG. Endometriosis. Information for you.
[73] Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada et al. Endometriosis: diagnosis and
management. SOGC clinical practice guideline no. 244 //J Obstet Gynaecol Can. – 2010. – Т. 32. – С.
S1-S28.
[74] Somigliana E., Garcia-Velasco J. A. Treatment of infertility associated with deep endometriosis:
definition of therapeutic balances //Fertility and sterility. – 2015. – Т. 104. – №. 4. – С. 764-770.
[75] Rodriguez-Purata J. et al. Endometriosis and IVF: are agonists really better? Analysis of 1180
cycles with the propensity score matching //Gynecological Endocrinology. – 2013. – Т. 29. – №. 9. –
С. 859-862.
[76] Younes G., Tulandi T. Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes: a
meta-analysis //Fertility and sterility. – 2017. – Т. 108. – №. 3. – С. 483-490.
[77] Yang Y. et al. Adolescent endometriosis in China: a retrospective analysis of 63 cases //Journal
of pediatric and adolescent gynecology. – 2012. – Т. 25. – №. 5. – С. 295-299.
[78] Dowlut-McElroy T., Strickland J. L. Endometriosis in adolescents //Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology. – 2017. – Т. 29. – №. 5. – С. 306-309.
[79] Gordts S., Koninckx P., Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis //Fertility and sterility. –
2017. – Т. 108. – №. 6. – С. 872-885.
[80] Koninckx P. R. et al. Epidemiology of subtle, typical, cystic, and deep endometriosis: a
systematic review //Gynecological Surgery. – 2016. – Т. 13. – №. 4. – С. 457-467.
[81] Lee D. Y. et al. Clinical characteristics of adolescent endometrioma //Journal of pediatric and
adolescent gynecology. – 2013. – Т. 26. – №. 2. – С. 117-119.
[82] Geysenbergh B., Dancet E. A. F., D’Hooghe T. Detecting endometriosis in adolescents: why not
start from self-report screening questionnaires for adult women? //Gynecologic and obstetric
investigation. – 2017. – Т. 82. – №. 4. – С. 322-328.
[83] Saridogan E. et al. Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1:
Ovarian Endometrioma //Здоровье женщины. – 2018. – №. 5. – С. 119-123.
[84] Greco C. D. Management of adolescent chronic pelvic pain from endometriosis: a pain center
perspective //Journal of pediatric and adolescent gynecology. – 2003. – Т. 16. – №. 3. – С. S17-S19.
[85] Ballweg M. L. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens:
comparative historical data show endo starting younger, is more severe //Journal of pediatric and
adolescent gynecology. – 2003. – Т. 16. – №. 3. – С. S21-S26.
[86] Knox B. et al. A longitudinal study of adolescent dysmenorrhoea into adulthood //European
journal of pediatrics. – 2019. – Т. 178. – №. 9. – С. 1325-1332.
[87] Dessole M., Melis G. B., Angioni S. Endometriosis in adolescence //Obstetrics and gynecology
international. – 2012. – Т. 2012.
[88] Sarıdoğan E. Adolescent endometriosis //European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology. – 2017. – Т. 209. – С. 46-49.
[89] Gałczyński K. et al. Ovarian endometrioma–a possible finding in adolescent girls and young
women: a mini-review //Journal of ovarian research. – 2019. – Т. 12. – №. 1. – С. 1-8.
[90] Cope A |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. . G., VanBuren W. M., Sheedy S. P. Endometriosis in the postmenopausal female:
clinical presentation, imaging features, and management //Abdominal Radiology. – 2019. – С. 1-10.
[91] Al Kadri H. et al. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause //Cochrane
Database of Systematic Reviews. – 2009. – №. 1.
[92] Soliman N. F., Hillard T. C. Hormone replacement therapy in women with past history of
endometriosis //Climacteric. – 2006. – Т. 9. – №. 5. – С. 325-335.
[93] Zanello M. et al. Hormonal Replacement Therapy in Menopausal Women with History of
Endometriosis: A Review of Literature //Medicina. – 2019. – Т. 55. – №. 8. – С. 477.
[94] de Almeida Asencio F. et al. Symptomatic endometriosis developing several years after
menopause in the absence of increased circulating estrogen concentrations: a systematic review and
seven case reports //Gynecological Surgery. – 2019. – Т. 16. – №. 1.
[95] Gemmell L. C. et al. The management of menopause in women with a history of endometriosis:
a systematic review //Human reproduction update. – 2017. – Т. 23. – №. 4. – С. 481-500.
[96] Inceboz U. Endometriosis after menopause //Women’s Health. – 2015. – Т. 11. – №. 5. – С. 711-
715.
[97] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines
). Ovarian Cancer
Including Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer., vol. Version 2. 2011.
[98] Oral E. et al. Concomitant endometriosis in malignant and borderline ovarian tumours //Journal
of Obstetrics and Gynaecology. – 2018. – Т. 38. – №. 8. – С. 1104-1109.
[99] Anglesio M. S., Yong P. J. Endometriosis-associated ovarian cancers //Clinical obstetrics and
gynecology. – 2017. – Т. 60. – №. 4. – С. 711-727.
TM
Приложение А1. Состав рабочей группы
Адамян Лейла Владимировна - Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор ,
заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства
Здравоохранения
РФ,
Заслуженный
деятель
науки
России,
заведующая
кафедрой
репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава
России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является членом
общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-
эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-
гинекологов.
Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор
Директор Института репродуктивной медицины,
зав. отделением эндокринной гинекологии,профессор кафедры эндокринологии
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава
России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии
МГМСУ им. А.И.Евдокимова, г. Москва, является членом общества по репродуктивной
медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской
ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, международной
ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов.
Абсатарова Юлия Сергеевна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения
эндокринной гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
эндокринологии» Минздрава России, является членом международной ассоциации акушеров-
гинекологов и эндокринологов.
Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и
гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный
медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава
России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово).
Беженарь Виталий Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава
России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской
ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского
общества акушеров-гинекологов.
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и
гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»
Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист
Минздрава России по акушерству и |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г.
Чита).
Гус Александр Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения
функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства
Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-гинекологов.
Дементьева Виктория Олеговна – ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России
(г. Москва).
Демидов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный
сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества
акушеров-гинекологов.
Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии,
Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу,
Российского общества акушеров-гинекологов
Долгушина Наталья Витальевна - д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель
департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова»
Минздрава России (г. Москва).
Калинина Елена Анатольевна - доктор медицинских наук, заведующая отделением
вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества
акушеров-гинекологов
Леваков Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава
России, является членом Российского общества акушеров-гинекологов
Малышкина Анна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
акушерства и гинекологии, медицинской генетики ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России,
является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации по
эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов
Марченко Лариса Андреевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный
сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества
акушеров-гинекологов
Сутурина Лариса Викторовна – д.м.н., профессор, руководитель отдела охраны
репродуктивного здоровья ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции
человека» (г. Иркутск).
Файзуллин Ильдар Фаридович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России,
председатель общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан, заслуженный деятель
науки Республики Татарстан, заслуженный врач Республики Татарстан, является членом
Российского общества акушеров-гинекологов.
Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента
медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения
Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО МГМСУ им.
А.И. Евдокимова Минздрава России (г. Москва).
Хашукоева Ассият Зульчифовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушества и
гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова М |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. инздрава России,
является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации
гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу
Чернуха Галина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением
гинекологической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский
центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»
Министерства Здравоохранения РФ, является членом Российского общества акушеров-
гинекологов.
Штыров Сергей Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и
гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава
России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской
ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского
общества акушеров-гинекологов.
Ярмолинская Мария Игоревна – доктор медицинских наук, профессор РАН, профессор
кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный
медицинский университет им. И. И. Мечникова», заведующая отделом эндокринологии
репродукции, руководитель центра «Диагностика и лечение эндометриоза» в ФГБНУ «Научно-
исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта,
является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации
гинекологов-эедокринологов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества
акушеров-гинекологов.
Яроцкая Екатерина Львовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной
медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, ФГБУ
«Национальный
медицинский
исследовательский
центр
акушерства,
гинекологии
и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, является
членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации
гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества
акушеров-гинекологов.
Конфликт интересов:
Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение А2. Методология разработки
клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи-акушеры-гинекологи,
2. Врачи-эндокринологи,
3. Врачи-хирурги,
4. Врачи-урологи,
5. Врачи-онкологи,
6. Врачи семейной медицины,
7. Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор
рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические
исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
клинических исследований, с применением мета-анализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным
методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением
мета-анализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования « |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. случай-
контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение
экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все
исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными,
не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое
качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую
актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с
позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и
реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее
утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых
документов:
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении
Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и
дополнениями);
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке
использования
вспомогательных
репродуктивных
технологий,
противопоказаниях
и
ограничениях к их применению».
3. E Dunselman G. A. J. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis //Human
reproduction. – 2014. – Т. 29. – №. 3. – С. 400-412.
4. Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа. – 2015.
5. NICE Guideline “Endometriosis: diagnosis and management”. September 2017.
6. ACOG. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. 2018.
7. Leyland N., Casper R., Laberge Ph. et al. Endometriosis: Diagnosis and Management // Clinical
Practice Guideline // JOGC. – 2010. – Vol. 32. – № 7. – P. 1–27.
8. ACOG Committee Opinion No. 760 Summary: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent.
Obstet Gynecol. 2018;132(6):1517-1518.
9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines™). Ovarian Cancer Including
Fallopian Tube Cancer & Primary Peritoneal Cancer. Version 2. – 2011.
10. Hwang H,Chung YJ,Lee SR,Park HT,Song JY,Kim H,Lee DY,Lee EJ,Kim MR, Oh ST.
Clinical evaluation and management of endometriosis: guideline for Korean patients from Korean
Society of Endometriosis. Obstet Gynecol Sci.2018 Sep;61(5):553-564.
11. Endometriosis and infertility: a committee opinion. ASRM. 2012
12. Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No.
244, July 2010
13. Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М:
ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2017. Москва: Проблемы репродукции.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Алгоритм действий врача при подозрении на эндометриоз[8]
Тактика врача после оперативного лечения эндометриоза [120]
Эндометриоз. Схема 1
Эндометриоз. Схема 3
Эндометриоз. Схема 2
Приложение В. Информация для пациентов
Эндометриоз – это заболевание, когда ткань, сходная по строению с внутренней оболочкой
матки (эндометрием), встречается в других местах, обычно в области таза, вокруг матки, в
яичниках.
Эндометриоз иногда бывает трудно диагностировать. Для диагностики этого заболевания,
как правило, применяется УЗИ органов малого таза, а при необходимости - МРТ и КТ.
Наиболее точным методом диагностики является лапароскопия.
Эндометриоз - это хроническое заболевание, которое может влиять на Ваше физическое,
сексуальное, психологическое и социальное благополучие. Наиболее частые симптомы
эндометриоза: тазовая боль, болезненные, иногда нерегулярные или об |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. ильные менструации.
Возможна боль во время или после полового контакта и нарушение детородной функции.
Варианты лечения включают обезболивающие нестероидные противовоспалительные
препараты, гормоны и / или хирургическое вмешательство.
Хирургическое вмешательство наиболее чаще проводится лапароскопическим доступом.
Однако при тяжелых формах заболевания возможно проведение операции лапаротомным
доступом.
Для
восстановления
детородной
функции
медикаментозное
лечение
не
является
эффективным, необходимо проведение хирургического лечения.
Дополнительными методами лечения эндометриоза являются упражнения, которые могут
улучшить ваше самочувствие и уменьшить некоторые симптомы эндометриоза; исключение
из рациона определенных продуктов, таких как молочные или пшеничные продукты;
психотерапия и консультирование.
Несмотря на ограниченное количество доказательств эффективности, некоторым женщинам
могут уменьшить боль и улучшить качество жизни следущие интервенции: рефлексология,
чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС), иглоукалывание, витамин В1 и
препараты магния, традиционная китайская медицина, фитотерапия и гомеопатия.
Приложение Г.
Приложение Г1. Классификации эндометриоза
Приложение Г2 Визуально- аналоговая шкала боли (ВАШ)
Паспорт шкалы:
Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала боли
Оригинальное название: Visual analogue scale.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация валидацией): visualanalogscaleVAS.
Clark, W. Crawford
Chokhavatia, Sita S.Kashani, Abbas. Pain Management Secrets. 2009.
Clark, Susanne Bennett
Тип (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
- другое (уточнить):
Содержание (шаблон):
Ключ: ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагается сделать
на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка
линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная,
невыносимая боли – 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой
измеряется в миллиметрах.
Пояснения: Производить оценку рекомендуем при включении пациента в исследование до
вмешательства (лечение, операция). Так как заполнение анкеты ВАШ не требует много времени,
оценку можно проводить ежедневно в течение всего курса лечения. Полученные таким образом
данные могут явиться ценным отображением обезболивающего эффекта проводимого лечения.
Следует так же по возможности вести учет объема анальгезирующей терапии и включать ее
анализ в отчетные данные при оценке болевого синдрома.
Приложение Г3. Определение индекса фертильности при эндометриозе
Паспорт таблицы:
Название на русском языке:Определение индекса фертильности при эндометриозе.
Оригинальное название: Endometriosis fertility index.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): The Endometriosis
Fertility Index, EFI.
G. David Adamson, M.D. and David J. Pasta, M.S. Endometriosis fertility index: the new, validated
endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609-15
Тип (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
- другое (уточнить):
Содержание (шаблон):
Рисунок 1. Расчет индекса фертильности эндометриоза. (Адаптировано по Adamson and
Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15) Важно отметить, что для расчета наименьшей функции
(LF-score) необходимо выбрать наименьший балл в каждой из колонок (слева и справа) и
сложить их. В случае отсутствия одного из яичников, для расчета LF-score нужно удвоить
выбранный наименьший балл из другой колонки.
Пояснение: Расчет этого показателя включает в себя данные хирургического заключения после
лапароскопии, данные анамнеза и другие параметры оценки по AFS-классификации [American
Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril
1985;43:351–2.] (Рис. 1). Необходимым условием для расчета индекса фертильности является
лапароскопически подтвержденный эндометриоз с заключением хирурга, включающее оценку
функции главных анатомических структур, участвующих в репродукции. Разработаны
специальные таблицы для интраоперационного определения степени нарушения функции
органов малого таза [1,3].
Ключ (интерпретация): Индекс фертильности варьирует от 0 до 10 (10 – лучший прогноз).
Существует рекомендуемая номограмма, связанная с оценкой индекса фертильности,
помогающая сориентироваться в прогнозе и частоте наступления беременности в случае
наличия эндометриоза (рис.2).
Рисунок 2. Клиническая оценка индекса фер |
Текст ниже относится к описанию документации Эндометриоз. тильности (по Adamson and Pasta, Fertil Steril
2010;94(5):1609-15)
|
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. Клинические рекомендации
Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и
детей
Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:G40.0-G40.9/G41.0/
G41.1./G41.2/G41.8 G41.9/G83.8/F80.3/R56.0/R56.8/P90
Год утверждения (частота пересмотра):2022
Возрастная категория:Взрослые,Дети
Пересмотр не позднее:2024
ID:741
Разработчик клинической рекомендации
Всероссийское общество неврологов
Ассоциация нейрохирургов России
Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии
Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"
Российская противоэпилептическая Лига
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со
здоровьем
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.5 Иные диагностические исследования
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных лечебных факторов
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к
применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических
рекомендаций
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Список сокращений
АТФ – Аденозинтрифосфат
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ДАЭ – детская абсансная эпилепсия
ИГЭ – идиопатическая генерализованная эпилепсия
КД – кетогенная диета
МВЭ – медиальная височная эпилепсия
МПЭЛ (ILAE) – Международная противоэпилептическая лига.
ФКД – фокальная кортикальная дисплазия
ПЭП – противоэпилептические препараты
ЭС – эпилептический статус
ЭССП – эпилептический статус судорожных приступов
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат
ЦНС – центральная нервная система
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭЭГ – электроэнцефалография
ЮАЭ – юношеская абсансная эпилепсия
ЮМЭ – юношеская миоклоническая эпилепсия
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
АМРА – тип ионотропного рецептора глутамата (от англ. Α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-
Isoxazolepropionic Acid – название специфического агониста рецептора)
BDNF – нейротрофический фактор мозга (от англ. Brain-Derived Neurotrophic Factor)
CACNA1A – ген, |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. кодирующий альфа-1а субъединицу потенциалзависимого кальциевого
ионотропного канала P/Q типа (от англ. Calcium Channel, Voltage-Dependent, P/Q Type, Alpha-1a
Subunit)
CHRNA4 – ген, кодирующий альфа-4 субъединицу холинергического никотинового
ионотропного рецептора (от англ. Cholinergic Receptor, Neuronal Nicotinic, Alpha Polypeptide 4)
CHRNB2 – ген, кодирующий бета-2 субъединицу холинергического никотинового ионотропного
рецептора (от англ. Cholinergic Receptor, Neuronal Nicotinic, Beta Polypeptide 2)
CLCN2 – ген, кодирующий хлорный потенциалзависимый ионный канал типа 2 (от англ.
ChlorideChannel 2)
CRMP-5 – collapsingresponsemediatorprotein 5, белок-медиатор коллапсинового ответа 5
ENFL1, ENFL3 - эпилепсия с ночными лобными приступами типа 1 и типа 3 (от англ. Epilepsy,
Nocturnal Frontal Lobe, 1; 3)
GABAA – тип А ионотропного рецептора гамма-аминомасляной кислоты (от англ. Gamma-
Aminobutyric Acid)
GABAB - тип В ионотропного рецептора гамма-аминомасляной кислоты (от англ. Gamma-
Aminobutyric Acid)
GABAaR – gamma-aminobutyricacidtypeAreceptor, рецепторы гамма-аминомасляной кислоты
типа А
GABRA1 – ген, кодирующий альфа-1 субъединицу ионотропного рецептора ГАМК типа А (от
англ. Gamma-Aminobutyric Acid Receptor, Alpha-1)
GABRG2 – ген, кодирующий гамма-2 субъединицу ионотропного рецептора ГАМК типа А (от
англ. Gamma-Aminobutyric Acid Receptor, Gamma-2)
GAD65 – glutamicaciddecarboxylase, декарбоксилаза глутаминовой кислоты 65
GEFS+ – генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами Плюс (от англ.
GeneralizedEpilepsyWithFebrileSeizuresPlus)
LEATs
–
long-termepilepsyassociatedtumors,
опухоли,
ассоциированные
с
длительно
присутствующей эпилепсией
LGI1 - leucine-richglioma-inactivatedprotein 1, богатый лейцином инактивируемый глиомой
протеин 1
KCNA1 – ген, кодирующий потенциалзависимый калиевый ионотропный канал, подсемейство
А, тип 1 (от англ. Potassium Channel, Voltage-Gated, Shaker-Related Subfamily, Member 1)
KCND2 – ген, кодирующий калиевый потенциалзависимый ионотропный канал, подсемейство
D, тип 2 (от англ. Potassium Voltage-Gated Channel, Shal-Related Subfamily, Member 2; KCND2
KCNMA1 – ген, кодирующий альфа-1 субъединицу калиевого кальций-активируемого ионного
канала, подсемейства М (от англ. Potassium Channel, Calcium-Activated, Large Conductance,
Subfamily M, Alpha Member 1)
KCNQ2, KCNQ3 – гены, кодирующие калиевые потенциалзависимые ионные каналы,
подсемейство Q, типы 2 и 3 (от англ. Potassium Channel, Voltage-Gated, KQT-Like Subfamily,
Member 2)
NMDA - тип ионотропного рецептора глутамата (от англ. N-Methyl-D-Aspartic Acid – название
специфического агониста рецептора)
NDDI-E - Неврологический опросник депрессивного расстройства при эпилепсии
Se – чувствительность
Sp – специфичность
SCN1A – ген, кодирующий альфа-1 субъединицу натриевого потенциал-зависимого ионного
канала (Sodium Voltage-Gated Channel, Alpha Subunit 1, сокращенное название от англ. Sodium
Channel, Neuronal Type 1, Alpha Subunit)
SCN2A – ген, кодирующий альфа-2 субъединицу натриевого потенциал-зависимого ионного
канала (Sodium Voltage-Gated Channel, Alpha Subunit 2, сокращенное название гена от англ.
Sodium Channel, Neuronal Type 2, Alpha Subunit)
SCN1B – ген, кодирующий бета-1 субъединицу натриевого потенциалзависимого ионного
канала (Sodium Voltage-Gated Channel, Beta Subunit 1, сокращение гена от англ. SodiumChannel,
NeuronalType1, BetaSubunit)
Термины и определения
Абсанс – это разновидность генерализованного эпилептического приступа: немоторная форма.
Характеризуется внезапной кратковременной (секунды-десятки секунд) утратой сознания,
блокадой моторной активности и амнезией. Имеет специфический паттерн ЭЭГ. См. абсанс
типичный и атипичный.
Абсанс атипичный – это абсанс с изменениями в тонусе, которые являются более
выраженными, чем при типичном абсансе; начало и/или прекращение не являются внезапными,
часто ассоциирован с медленной нерегулярной генерализованной пик-волновой активностью в
ЭЭГ [1]. Абсанс атипичный – разновидность абсанса, простого или сложного, выделенного на
основании электроэнцефалографических показателей: спайк-волновые разряды менее 3 Гц [2].
Абсанс простой – это абсанс с полной блокадой моторной активности, за редким исключением
эпилептического миоклонуса век.
Абсанс сложный – это абсанс, во время которого выключение сознания сопровождается
другими симптом |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ами, выходящими на первый план: автоматизмами, обычно элементарными
(абсанс автоматизмов), миоклониями (миоклонический абсанс), падением (атонический
абсанс), упусканием мочи (автономно-вегетативный абсанс).
Абсанс субклинический (синоним фантомный) – это абсанс, длящийся слишком короткое
время (2 - 4 с), чтобы можно было заметить выключение сознания, регистрируется только
электрографически.
Абсанс типичный – разновидность абсанса простого или сложного, сопровождающегося в
ЭЭГ двусторонними синхронными симметричными разрядами комплексов пик-волна частотой
3 Гц. Легко провоцируется гипервентиляцией. Клинически характеризуется внезапным
началом,
прерыванием
текущей
активности,
отсутствующим
взглядом,
возможна
кратковременная девиация глаз. Обычно пациент не реагирует на обращение к нему.
Продолжительность – от нескольких до 30 секунд с очень быстрым восстановлением. Абсанс по
определению является приступом с генерализованным дебютом. Термин не является
синонимом «отсутствующего взгляда», который также может встречаться при судорожных
приступах.
Автоматизм - более или менее скоординированная двигательная активность, которая обычно
возникает на фоне расстройства когнитивных функций, чаще с последующей амнезией. Часто
напоминает контролируемые движения и может представлять собой измененную двигательную
активность, имевшую место до приступа.
Автоматизм эпилептический – непроизвольная двигательная активность, более или менее
координированная и адаптированная. Обычно проявление фокального приступа. Приступы
фокального автоматизма имеют следующие категории:
Орофациальный: чмокание губами, поджатие губ, жевание, глотание, цоканье, моргание глаз.
Мануальный:
односторонние
или
двусторонние
ощупывания,
постукивание,
манипуляционные или исследовательские движения руками.
Стопный: двусторонние или односторонние движения ступней/ног, которые могут включать
расхаживания, ходьбу или бег. Движение больше напоминает нормальные движения по
амплитуде и менее хаотичные и быстрые по сравнению с движениями, наблюдаемыми при
фокальных гиперкинетических приступах с вовлечением ног.
Персеверативный: движение состоит из несоответствующего повторения тех движений,
которые были у человека до приступа.
Вокальный: одиночные или повторяющиеся звуки, такие как визг или хрюканье.
Вербальный: отдельные или повторяющиеся слова, фразы или короткие предложения.
Сексуальный: сексуальное поведение.
Неклассифицированный (другой): автоматизм может включать кивание головой, раздевание и
ряд других автоматических движений
Диапазон проявлений крайне широк: от элементарных автоматизмов до автоматизмов действий
и деятельности (поведение автоматическое эпилептическое – в настоящее время термин не
рекомендован).
Развиваются
по
механизму
высвобождения
или
прямой
активации
эпилептической активности соответствующих моторных структур. Если автоматизм есть
проявление, ограниченное моторикой самого больного, он квалифицируется как аутомоторный
приступ (автоматизмы алиментарные, автоматизмы мимические, автоматизмы жестов,
автоматизмы речи). Часто напоминают произвольные движения и могут существовать как
неадекватное продолжение преиктальной моторной активности. Постприступные двигательные
расстройства являются скорее проявлением неосознанной нецелевой агрессии и могут носить
разрушительный характер.
Амавроз эпилептический – преходящий амавроз, чаще являющийся проявлением приступа
затылочной эпилепсии. Может быть как семиотикой самого приступа, так и симптомом
постиктального выпадения.
Атонический приступ - внезапная потеря или снижение мышечного тонуса без видимого
предшествующего миоклонического или тонического компонента длительностью ~ 1 - 2 с,
включая мышцы головы, туловища, лица или конечностей.
Аура - внезапный субъективный феномен, специфичный для конкретного пациента, который
может предшествовать приступу. В классификации 2017 года рекомендовано использование
термина: Фокальный без нарушения сознания.
Билатеральные тонико-клонические приступы с фокальным началом - тип приступов с
фокальным дебютом, с сохранением или нарушением сознания, могут быть моторными или
немоторными,
с
последующей
развивающейся
билатеральной
тонико-клонической
активностью. Предыдущий термин – «вторично-генерализованные приступы с парциальным
началом».
Билатеральный приступ - вовл |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. екающий левую и правую стороны, хотя проявления
билатеральных приступов могут быть как симметричными, так и асимметричными.
Вегетативные (автономные) приступы - явное нарушение функции вегетативной нервной
системы, включающее изменение диаметра зрачков, потоотделение, изменение тонуса сосудов,
терморегуляции, расстройства функции ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.
Версивный приступ - длительное насильственное сопряженное вращение глаз, головы и
туловища или их отклонение латерально от центральной оси.
Галлюцинации - составление композиции восприятия без соответствующих внешних
стимулов, включая зрительные, слуховые, соматосенсорные, обонятельные и вкусовые
стимулы.
Геластический приступ – внезапные эпизоды смеха или хихиканья, обычно без
соответствующего аффективного фона.
Геластическая эпилепсия, синоним - гелолепсия – эпилепсия смеха.
Генерализованный приступ - приступ, развивающийся в какой-то момент в нейрональной
сети
одного
полушария,
но
с
последующим
быстрым
вовлечением
билатерально
распространенных нейрональных сетей.
Генерализованный тонико-клонический приступ - билатеральные симметричные, иногда
асимметричные тонические сокращения и затем двустороннее клоническое подергивание
мышц, обычно сочетающееся с вегетативными феноменами и нарушением сознания. Эти
приступы с самого начала охватывают нейрональные сетевые структуры обоих полушарий.
Гипсаритмия – характерный межприступный ЭЭГ-паттерн, который обычно, но не всегда,
наблюдается у грудных детей с синдромом инфантильных спазмов (синдромом Веста).
Представляет собой диффузную продолженную нерегулярную медленноволновую активность
очень высокой амплитуды (более 300 мкВ) в сочетании с мультирегиональными спайками и
острыми волнами, обычно высокой степени дезорганизованности и асинхронности. Наиболее
выражен в фазу медленного сна и отсутствует или минимально выражен во время REM сна.
Варианты включают асимметрию, преобладание фокального фокуса (на фоне диффузных
изменений), эпизоды подавления биоэлектрической активности или ее фрагментации,
усиленную периодичность и сохранение межполушарной синхронизации (все варианты
относятся к термину «модифицированная гипсаритмия»).
Дакристический приступ - приступ плача, не обязательно связанный с эмоциональными
проявлениями.
Джексоновский
приступ
-
традиционный
термин,
обозначающий
распространение
клонических подергиваний унилатерально через смежные части тела.
Дистонический приступ – приступ с устойчивыми сокращениями как синергических, так и
антагонистических мышц, вызывающих атетоидные или скручивающие движения, которые
могут формировать неестественные позы.
Иктальный – от английского ictus – приступ: связанный с приступом.
Иктальный ЭЭГ-паттерн (синоним: ЭЭГ-паттерн эпилептического приступа) - феномен,
состоящий из повторяющихся эпилептиформных разрядов с частотой > 2 в секунду и/или
характерного паттерна с квазиритмичной пространственно-временной эволюцией (например,
постепенным изменением частоты, амплитуды, морфологии и локализации), продолжающегося
как минимум несколько секунд (обычно >10сек). Кроме того, к иктальным паттернам относят
электродекремент и низковольтажную быструю активность, которые могут длиться менее 10 с.
Частые интериктальные эпилептиформные разряды обычно не связаны с клиническими
приступами и их следует отличать от электрографического паттерна приступа. Комментарий:
ЭЭГ-паттерны приступа, которые не сопровождаются клиническими эпилептическими
проявлениями, называют электрографическими субклиническими приступами.
Интериктальный – межприступный (см. иктальный).
Клонический приступ – приступ симметричного или асимметричного подергивания, которое
регулярно повторяется и включает одни и те же группы мышц.
Когнитивный приступ - относится к мышлению и высшим мозговым функциям, таким как
язык, пространственное восприятие, память и праксис. В соответствии с глоссарием 2001 года,
имел значение «психический».
Марш джексоновский – характер распространения клоний или парестезий по смежным
отделам тела при джексоновском, то есть соматомоторном или соматосенсорном приступе, по
новой терминологии – фокальном моторном или немоторном приступе.
М |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. иоклонико-атонический
-
генерализованный
тип
приступов
с
миоклоническими
подергиваниями, предшествующими атоническому моторному компоненту. Этот тип приступов
ранее назывался миоклонико-астатическим.
Миоклонико-тонико-клонический - одно или несколько билатеральных подергиваний мышц
туловища, с последующим развитием тонико-клонического приступа. Первоначальные
подергивания можно рассматривать как короткий период клонуса или миоклонуса. Приступы
такого типа характерны для юношеской (синоним ювенильной) миоклонической эпилепсии.
Миоклонический приступ - внезапное, краткое (< 100 мс) непроизвольное одиночное или
множественное сокращение мышц или групп мышц с переменной топографией (аксиальная,
проксимальная, мышцы туловища, дистальная). При миоклонусе движения повторяются менее
регулярно и с меньшей продолжительностью, чем при клонусе.
Миоклония век - подергивание век с частотой не менее 3 раз в секунду, как правило, с
девиацией глаз вверх, длящееся < 10 с, часто провоцируется закрытием глаз. В части случаев
может сопровождаться кратковременной потерей ориентации.
Моторный - любая форма вовлечения мускулатуры. Моторная активность может заключаться
как в повышенном сокращении (положительная), так и в сниженном сокращении мышц
(отрицательная) при продуцировании движений.
Нарушение сознания («impairment of consciousness») - смотри «нарушенное сознание».
Нарушение осознанности
(«impaired
awareness»)
-
смотри
«сознание
(awareness)».
Ослабленное или утраченное сознание является признаком фокального приступа с нарушением
осознанности, ранее называвшегося сложным парциальным приступом.
Неклассифицированный приступ - может применяться по отношению к типу приступов,
который не описан в Классификации ILAE 2017 г. по причине недостаточной информации либо
необычных клинических проявлений. Если приступ не классифицирован в связи с
недостаточной информацией о его начале, он может быть ограниченно классифицирован на
основании доступных для интерпретации данных.
Немоторный приступ - фокальный или генерализованный приступ, при которых не
проявляется двигательная (моторная) активность.
Неподвижность - смотри «заторможенность поведенческих реакций».
Нистагм эпилептический – окулоклонический эпилептический приступ.
Обморок судорожный (синоним: судорожный синкопе)– классический пример вторичного
вовлечения мозга в приступ вследствие экстрацеребральной патологии, чаще всего
кардиогенной. Судорожный компонент является проявлением глубокого обморока. Он требует
дифференциального диагноза с эпилептическим приступом. При этом данные осмотра
терапевтом и неврологом, включая холтер-ЭКГ и ЭЭГ-мониторирование, могут оказаться
недостаточными. В этих случаях высоко значимой является длительная пассивная
ортостатическая
проба,
при
недостаточной
информативности
-
тилт-тест.
Показана
возможность
коморбидности
по
эпилепсии
и
обморокам
кардиоингибиторного
и
вазодепрессорного типа.
Остановка поведенческой деятельности - заторможенность или пауза в деятельности,
застывание, неподвижность, свойственная приступам с заторможенностью поведенческих
реакций.
Отсутствие ответа - неспособность адекватно отреагировать движением или речью на
предъявляемый стимул.
Очаг
эпилептический
–
популяция
эпилептических
нейронов,
продуцирующих
гиперсинхронный
разряд
и
являющихся
источником
эпилептического
приступа.
В
межприступном периоде может быть обнаружен в ЭЭГ в виде фокальных эпилептических
электрографических феноменов – спайка, полиспайка, медленного спайка (острой волны) и/или
указанных феноменов с последующей медленной волной.
Очаг эпилептогенный – участок органического повреждения мозга, в котором сохранившиеся
нейроны не удерживают поляризацию (эпилептический нейрон), вследствие чего создается
эпилептический очаги развитие эпилепсии.
Паралич Тодда – синоним термина послеприступный эпилептический паралич.
Пароксизм электроэнцефалографический эпилептический – волна или группа волн,
отражающие на ЭЭГ эпилептический разряд, которые возникают и исчезают внезапно и четко
отличаются по частоте, морфологии и амплитуде от фоновой активности в ЭЭГ, характеризуясь
в целом патогномоничными эпилептическими паттернами |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. – спайк, медленный спайк (острая
волна),
комплекс
спайк-волна.
Чаще
используется
синоним
электрографический
эпилептический разряд. Согласно ILAE - феномен ЭЭГ, который внезапно начинается, быстро
достигает максимума и внезапно прекращается. Четко выделяется из фоновой активности.
Комментарий: обычно используют при описании эпилептиформных паттернов и паттернов
приступа.
Предрасположенность к эпилепсии – конституциональное или приобретенное состояние,
предрасполагающее субъекта к различным типам эпилептических приступов. В настоящее
время устойчивое предрасположение является ключевым словом в дефиниции эпилепсии.
Предполагается облигатное участие этого фактора даже для реализации приступов после
органического поражения мозга. Показана гетерогенность генетической предрасположенности,
которая может иметь избирательный характер, например, предрасположенность к судорожным
приступам (предрасположение судорожное).
Приступ (припадок) – событие церебрального происхождения, наступающий у человека
внешне на фоне видимого здоровья или при внезапном ухудшении хронического
патологического
состояния.
Проявляется
внезапно
возникающими
преходящими
патологическими
феноменами
–
двигательными,
сенсорными,
вегетативными
или
психическими в результате временной дисфункции всего мозга или его отдела. Наиболее
практично квалифицировать эти приступы по их механизму:
а) приступы эпилептической природы, вызываемые чрезмерными разрядами нейронных
популяций;
б) церебральные приступы аноксического и анокси-ишемического генеза;
в) церебральные приступы токсического происхождения (столбняк, стрихнин и др.);
г)
церебральные
приступы
метаболического
происхождения
(гипогликемические,
гипокальциемические и др.);
д) церебральные приступы аутоиммунной природы;
е) церебральные приступы гипнической природы (нарколептические, каталептические);
ж) психогенные неэпилептические приступы [1, 3], или – на языке психиатров – конверсионные
приступы (синоним - функциональные неэпилептические приступы).
з) церебральные приступы неопределенного или сложного происхождения, при которых
действующими
являются
несколько
факторов
(Примечание:
каталептические
и
нарколептические приступы являются исключением, их принадлежность к гипнотическим есть
результат их связи со сном и, возможно, с участием в реализации некоторых общих механизмов.
Краткое определение приступа см. приступ (Глоссарий МПЭЛ, 2017).
Приступ (Глоссарий МПЭЛ, 2017) - преходящее появление признаков и/или симптомов,
связанных с аномальной избыточной или синхронной активностью нейронов в головном мозге.
Приступ автоматизма эпилептический – приступ непроизвольной более или менее
координированной автоматизированной деятельности, проявление генерализованного (сложный
абсанс – абсанс автоматизмов: автоматизмы элементарны, осознание приступа отсутствует) или
сложного фокального эпилептического приступа: автоматизмы более сложны, проходят на фоне
помраченного сознания.
Приступ
аутоиндуцированный
–
редкая
разновидность
эпилептического
приступа,
произвольно вызываемого самим пациентом.
Приступ аффективный эпилептический – эпилептический приступ, начальные проявления
которого выражаются в аффекте: немотивированном страхе или, наоборот, в радости,
удовольствии или даже экстазе.
Приступ большой эпилептический, приступ grand mal (большой судорожный приступ). В
условиях первичного амбулаторного приема как врачи, так и пациенты до настоящего времени
пользуются этим термином для дальнейшей ориентации разграничения генерализованного
судорожного приступа от других приступов. (см. Глоссарий МПЭЛ, 2017).
Приступ в виде «цифры 4» - приступы, характеризующиеся разгибанием одной руки
перпендикулярно туловищу (обычно контралатеральной эпилептогенной зоне в головном мозге)
и сгибанием в локте другой руки, образующими цифру «4».
Приступ версивный эпилептический – приступ поворота (версии): 1) глазных яблок
клонического характера – окулоклонический эпилептический приступ, эпилептический
нистагм; 2) то же тонического характера – глазодвигательный эпилептический приступ; 3) |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. глаз,
головы и туловища – адверсивный эпилептический приступ; 4) то же с последующим
вращением туловища вокруг своей оси – вращательный эпилептический приступ.
Приступ генерализованный эпилептический – эпилептический приступ, характеризующийся
1)
клинически:
нарушением
сознания,
массивными
автономными
(вегетативными)
проявлениями, сопровождающимися или не сопровождающимися моторными феноменами, в
частности, судорожными, вовлекающими обе стороны тела одновременно. В зависимости от
наличия или отсутствия судорог различают генерализованные судорожные эпилептические
приступы (тонико-клонические, клонико-тонико-клонические, тонические, двусторонние
массивные эпилептические миоклонии) и бессудорожные (абсансы простые и сложные)
атонические приступы; 2) электроэнцефалографически: двусторонними синхронными и
симметричными разрядами эпилептического приступа. Эти приступы, особенно судорожные,
могут начинаться с фокальных проявлений, в этих случаях используется термин билатеральные
тонико-клонические. При развитии генерализованного приступа из фокального - до 2017 года
использовался термин вторично генерализованного эпилептического приступа.
Приступ децеребрации – неэпилептический тонический приступ – опистотонус, связанный с
высвобождением тоногенных структур мозгового ствола, обычно в результате острой или
декомпенсации текущей внутримозговой гипертензии.
Приступ дисмнестический – разновидность фокального эпилептического приступа, наиболее
значимым проявлением которого являются нарушения памяти, как правило, в результате
нейронных разрядов с участием старой коры (гиппокамп). Сюда входят более мягкие
нарушения – ощущение уже виденного, уже слышанного, уже пережитого, никогда не
виденного, никогда не слышанного, никогда не пережитого – и более глубокие:
галлюцинаторные эпилептические приступы, панорамное видение.
Приступ идеаторный эпилептический – разновидность фокального эпилептического
приступа, основным или единственным признаком которого служит навязчивая идея
(насильственное мышление эпилептическое). Идея может оставаться той же, которая была при
наступлении приступа, или новой, появившейся уже в ходе приступа (паразитическая идея).
Приступ ипсилатеральный эпилептический – разновидность версивного эпилептического
приступа, характеризующегося поворотом в сторону полушария, в котором находится
эпилептический очаг.
Приступ катамениальный эпилептический – приступ, возникающий в определенную фазу
менструального цикла, в прежнем понимании – приступ в дни менструации или следующие
после нее дни. Синоним – менструальный эпилептический приступ.
Приступ малый эпилептический, приступ petit mal – бессудорожный генерализованный
эпилептический приступ. Также термин, используемый до сих пор на первичном амбулаторном
приеме врачами и пациентами для ориентировочного разграничения любого другого приступа с
большим судорожным приступом.
Приступ окулоклонический - см. версивный эпилептический приступ.
Приступ
перемежающийся
эпилептический
–
альтернирующие
гемиконвульсии,
принадлежность новорожденных и младенцев.
Приступ
произвольно
вызванный
эпилептический
–
синоним
термина
приступ
автоиндуцируемый эпилептический.
Приступ прокурсивный (лат procursum – выбегать вперед) эпилептический – вариант
фокального эпилептического приступа, характеризующегося пропульсивными автоматизмами
(ходьба, бег вперед, несмотря на препятствия) на фоне измененного сознания.
Приступ рефлекторный эпилептический – разновидность эпилептического приступа,
вызываемого всегда определенными стимулами: 1) испугом, 2) элементарными сенсорными
стимулами и 3) мышлением. См. эпилепсия рефлекторная.
Приступ с «позой фехтовальщика» - тип фокального моторного приступа с вытягиванием
одной руки и сгибанием в локте другой, имитирующий фехтование. Также называется
«приступом дополнительной моторной зоны».
Приступ
случайный
(синоним
ситуационно-обусловленный)
эпилептический:
1)
эпилептический приступ, возникающий у здорового человека под влиянием случайных причин:
длительной депривации сна, интоксикации инсектицидами, медикаментами (бемегрид и др.) и
|
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. т.д. и 2) приступы, проявляющиеся только в острой стадии органического поражения мозга –
нарушения
мозгового
кровообращения,
черепно-мозговой
травмы
и
т.д.:
острый
симптоматический эпилептический приступ.
Приступ фебрильный – приступ, возникающий при подъеме температуры.
Приступ эпилептический – приступ, возникающий в результате чрезмерных нейронных
разрядов. В соответствии с их клинико-электроэнцефалографической характеристикой
различают генерализованные эпилептические приступы, фокальные эпилептические приступы,
односторонние эпилептические приступы и билатеральные тонико-клонические приступы с
фокальным началом, а также неклассифицированные эпилептические приступы.
Продром (предвестник) эпилептический. Симптомы, которые появляются за значимое время
(десятки минут, несколько часов или дней до появления приступа у пациентов с эпилепсией
(изменение настроения, головная боль, астения и др.)).
Психоз эпилептический – термин, обозначающий психотические проявления у пациентов с
эпилепсией. Хронический эпилептический психоз – галлюцинаторно-параноидный по
характеру, проявляется преимущественно в виде бредовых идей, обычно мистического и
религиозного содержания. Острый эпилептический психоз обычно выступает вне зависимости
от приступов в виде делириозных атак или шизофренических эпизодов, длящихся дни и недели.
Как правило, эпилептические психозы развиваются у больных с височной эпилепсией.
Альтернативный
психоз,
или
насильственная
нормализация
электроэнцефалограммы:
фактическое
замещение
приступов
психозом
с
одновременным
исчезновением
эпилептиформной активности в ЭЭГ. Это случается на фоне спонтанной или ятрогенной
ремиссии приступов.
Разрешение эпилепсии - эпилепсия считается разрешившейся у достигших определенного
возраста пациентов с возрастзависимыми эпилептическими синдромами, либо при отсутствии
эпилептических приступов в течение 10 лет у пациентов, в том числе не использовавших
противоэпилептические препараты (ПЭП) за последние 5 лет.
Разряд - колебания кривой с не более чем тремя фазами (пересекают изолинию не более двух
раз) или длительностью 0,5 с или меньше, независимо от количества фаз. Термин,
интерпретирующий колебания потенциалов действия и постсинаптических потенциалов,
обычно используют для обозначения межприступных паттернов и паттернов приступа (см.
Эпилептиформный паттерн, ЭЭГ-паттерн эпилептического приступа).
Разряд генерализованный эпилептический – электроэнцефалографический пароксизм,
имеющий в скальповой ЭЭГ билатеральный синхронный и симметричный характер. Разряд
иктальный
эпилептический
–
синоним
термина
разряд
приступа
(электроэнцефалографический).
Разряд
межприступный
эпилептический
(электроэнцефалографический)
(синоним
эпилептиформный
паттерн
–
электроэнцефалографический
эпилептический
разряд,
регистрируемый у больных эпилепсией в промежутках между приступами. Описывает
компоненты, которые выделяются из фоновой активности, с характерной спайковой
морфологией, как правило (но не всегда) регистрируемые в интериктальной ЭЭГ больных
эпилепсией. Эпилептиформные паттерны должны удовлетворять как минимум 4 из 6 критериев:
1) ди- или трифазная острая волна или спайк, 2) отличие периода волны от фоновой активности
(меньше или больше периода волн в фоне), 3) асимметрия формы волны: круто нарастающая
восходящая фаза и менее крутая нисходящая, 4) за острой волной следует связанная с ней
медленная волна, 5) эпилептиформный разряд нарушает структуру фоновой активности, 6)
расположение негативной и позитивной фаз потенциала предполагает наличие источника в
веществе головного мозга, соответствующего радиальному, косому или тангенциальному
диполю. Персистирующая эпилептиформная активность дезорганизует работу тех регионов
мозга, где она регистрируется, в результате чего, особенно у детей, иногда развиваются тяжелые
расстройства: когнитивные, мнестические, речевые, а также девиантное и даже асоциальное
поведение
–
эпилептическая
энцефалопатия
в
современном
клинико-
электроэнцефалографическом |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. значении этого термина.
Разряд
субклинический
(электроэнцефалографический)
эпилептический
–
разряд
эпилептиформной активности, не сопровождающийся клиническими проявлениями. Разряд
эпилептический – нейронный разряд в результате одновременной синхронной и синфазной, а
также часто самоподдерживающейся активации большой популяции нейронов. Эти разряды не
всегда можно записать со скальпа. Шансы их регистрации возрастают с увеличением
непрерывной длительной записи ЭЭГ (суточный, двух-, трехсуточный ЭЭГ-мониторинг).
Распространение - распространение судорожной активности из одного мозгового центра на
другой или вовлечение дополнительных сетевых структур мозга.
Реакция - способность адекватно отреагировать движением или речью на предъявленный
стимул.
Ритм вовлечения эпилептический – ЭЭГ-ритм, вначале низкоамплитудный с частотой около
14 в с, постепенно замедляющийся и возрастающий по амплитуде. Этот ритм, который
распространяется по всему скальпу, является электрографическим коррелятом тонической фазы
тонико-клонических судорожных приступов, самих тонических приступов и некоторых
атипичных абсансов. Синоним: рекрутирующий ритм.
Сенсорный
приступ
-
субъективно
воспринимаемое
ощущение,
не
вызванное
соответствующими стимулами во внешнем мире.
Синдром
гемиконвульсии–гемиплегии-эпилепсии
–
является
редким
последствием
фокального моторного статуса младенчества и раннего детства. Начальным проявлением
является фокальный клонический эпилептический статус в контексте фебрильного заболевания
у ребенка 4 лет и младше. За острой фазой следует гемиатрофия полушария с последующим
развитием фармакорезистентных фокальных приступов и гемипареза.
Сознание в смысле «разумение» - как субъективные, так и объективные проявления состояния
рассудка, включающие осознание себя как уникальной сущности, восприятие, реакцию и
память.
Сознание в смысле бодрствование - осознание себя или способность ориентироваться в
окружающем пространстве.
Спазм - смотри «эпилептический спазм».
Спазм инфантильный – очень кратковременный эпилептический приступ, наблюдающийся у
детей первых двух лет жизни, страдающих энцефалопатией развития и эпилептической,
сочетающийся с задержкой развития и характерным межприступным ЭЭГ-паттерном –
гипсаритмией. См. синдром инфантильных спазмов, спазм эпилептический.
Статус эпилептический – состояние пролонгированного приступа или повторяющихся
приступов, в интервалах между которыми состояние больного не возвращается к исходному.
Это результат отказа механизмов, ответственных за прекращение, либо инициация механизмов,
ведущих к аномально пролонгированным приступам после временной точки t1 (время начала
лечения), которые могут иметь долгосрочные последствия после рубежа t2 (время начала
долгосрочных изменений), включающие нейрональную смерть, нейрональное повреждение,
перестройку нейронных связей. Временные параметры: генерализованный тонико-клонический
эпилептический статус t1 – 5 мин, t2 – 30 мин, фокальный эпилептический статус t1 – 10 мин, t2
– более 60 мин, статус абсансов t1 – 10 - 15 мин, t2 – неизвестно.
Тонико-клонический приступ - последовательность, состоящая из фазы тонического
сокращения, за которой следует клоническая фаза.
Тонический приступ - устойчивое нарастающее сокращение мышц продолжительностью от
нескольких секунд до нескольких минут.
Фокальный приступ - возникающий в нейросетевых структурах, ограниченных одним
полушарием. Он может быть локализован или иметь более широкое распространение.
Фокальные приступы могут возникать в подкорковых структурах.
Эклампсия – наиболее тяжелое позднее осложнение беременности, может развиваться в родах
и послеродовом периоде. Основная клиническая триада: отеки, альбуминурия и гипертония. К
ним присоединяются осложнения со стороны ЦНС – генерализованные судорожные приступы и
кома.
Эмоциональный приступ - приступы с эмоциями или появлением эмоций как ранней
характерной черты, таких как страх, внезапная (необоснованная) радость или эйфория, смех
(геластический) или плач (дакристический).
Эпилепсия
–
хроническое
заболевание
головного
мозга
различной
этиологии,
характеризующееся повторными |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. приступами, возникающими в результате чрезмерных
нейронных разрядов (эпилептические приступы) и сопровождающееся разнообразными
клиническим и параклиническими симптомами (Гасто А., 1975). Эпилепсия – заболевание
мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических
приступов и сопровождающееся нейробиологическими, когнитивными, психологическими и
социальными последствиями этого состояния (МПЭЛ 2005 - Berg A.T. et al., 2010). Согласно
этому определению, для диагноза эпилепсии достаточно одного приступа. Эпилепсия –
заболевание головного мозга, определяемая любым из следующих условий: 1) по крайней мере,
два неспровоцированных (или рефлекторных) приступа, с интервалом > 24 ч; 2) один
неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения приступов,
близкая к общему риску рецидива (≥ 60%) после двух спонтанных приступов, в последующие
10 лет; 3) диагноз эпилептического синдрома (≥ 60% - следует трактовать как высокую
вероятность рецидива) [3].
Эпилепсия генерализованная – форма эпилепсии, характеризующаяся исключительно
(первично) генерализованными эпилептическими приступами с их электрографическими
коррелятами.
Эпилепсия генетическая – результат известной или предполагаемой генетической мутации,
при которой приступы являются стержневым симптомом заболевания. Молекулярная генетика
позволяет идентифицировать причинные мутации большой группы эпилептических генов,
часто возникающих de novo.
Эпилепсия идиопатическая – термин, применявшийся в течение длительного времени для
обозначения эпилепсии с первично генерализованными приступами, наличием симметричных
синхронных эпилептических паттернов в ЭЭГ и отсутствием значимых изменений психики и
неврологического статуса. В настоящее время заменен термином эпилепсия генетическая для
случаев, где генетическая этиология доказана или наиболее вероятна.
Эпилепсия иммунная – одно из проявлений иммунных заболеваний или аутоиммунно
опосредованных воспалений в ЦНС. Количество таких энцефалитов быстро растет, особенно в
связи с возрастающей доступностью тест-систем.
Эпилепсия инфекционная – эпилепсия, являющаяся прямым следствием конкретного
инфекционного заболевания, и эпилептические приступы доминируют в их клинической
картине. Наряду с некоторыми повсеместно распространенными инфекциями, например,
респираторными, в мире существуют эндемичные районы по отдельным видам инфекций, в
частности, по церебральной малярии, цистицеркозу, клещевой инфекции и др.
Эпилепсия метаболическая – разновидность симптоматической эпилепсии, возникшей в
результате метаболических нарушений: витаминов и электролитов, например, недостаток
пиридоксина (гипопиридоксинемия), кальция (гипокальциемия), биотина, фолиевой кислоты и
цианокобаламина; органических кислот, в частности, D-глюконовая ацидемия, пропионовая
ацидемия,
дефицит
сульфитоксидазы,
дефицит
фруктозо-1-6-дифосфатазы,
а
также
аминоацидопатии (фенилкетонурия) и др.; углеводного, в частности, гипогликемия; жирового,
например, липоидоз; водно-электролитного (эксикоз) и других (болезнь Менкеса, болезнь
Краббе, митохондриальные болезни).
Эпилепсия миоклоническая – термин, относящийся к формам эпилепсии, где миоклонии
являются единственным или преобладающим феноменом, таким образом, термин имеет
собирательное значение и не является диагнозом. Термин охватывает широкий круг
заболеваний от новорожденности (синдром Айкарди) до юности (юношеская миоклоническая
эпилепсия) и более позднего возраста (некоторые миоклонус-эпилепсии) с разной клиникой и
прогнозом.
Эпилепсия неизвестной этиологии – эпилепсия, причина которой пока не установлена. Это
может быть связано с отсутствием полноценных диагностических средств, например, ЭЭГ, у
больных с семиологией, такой же, как при лобной эпилепсии, или с другими причинами.
Эпилепсия рефлекторная – форма эпилепсии, при которой все или большая часть приступов
провоцируются определенными стимулами. Синоним: эпилепсия стимулозависимая. См.
приступ рефлекторный эпилептический.
Э |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. пилепсия структурная – эпилепсия, при которой электроклинические анормальности вместе
со структурными, объективируемыми посредством методов нейровизуализации, являются
обоснованием заключения об обусловленности эпилептических приступов визуализируемыми
изменениями. Структурная этиология может быть приобретенной – инсульт, травма, инфекция –
или генетической, такой как мальформации кортикального развития.
Эпилепсия фокальная - это эпилепсия с одним или несколькими фокусами, а также
эпилепсии с вовлечением одной гемисферы головного мозга. Для них характерен целый спектр
клинических проявлений и фокальные эпилептиформные разряды на ЭЭГ.
Эпилептический спазм - приступ с внезапным сгибанием, разгибанием или чередованием
сгибания и растяжения преимущественно проксимальных мышц и мышц туловища, которое
обычно более длительное, чем миоклонус, но не такое длительное, как тонический приступ.
Могут возникнуть гримасы, кивки головы или мелкие движения глаз. Эпилептические спазмы
часто развиваются в виде кластеров. Инфантильные спазмы являются наиболее известной
формой, однако спазмы могут возникать в любом возрасте.
Эпилептический – термин, обозначающий все специфические проявления, связанные с
эпилептическим приступом – как клинические, так и электрографические (ЭЭГ).
Эпилептогенный – способный вызвать эпилептический приступ. Это могут быть: 1)
органические изменения мозга, такие как фокальная корковая дисплазия, посттравматический
очаг и пр. в зависимости от выраженности эпилептического предрасположения; 2) различные
химические вещества, включая медикаменты, обладающие проконвульсивными свойствами:
камфора, цефалоспорины и т.д.; 3) воздействие электрическим током: «электрошоковая
терапия», последнее, кстати, даже в настоящее время применяется в отдельных случаях при
сверхрезистентном эпилептическом статусе.
1. Краткая информация по заболеванию или
состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.1.1. Определение эпилепсии
Эпилепсия – заболевание головного мозга, определяемая любым из следующих условий: 1) по
крайней мере, два неспровоцированных (или рефлекторных) приступа, с интервалом > 24 ч; 2)
один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения приступов,
близкая к общему риску рецидива (≥ 60%) после двух спонтанных приступов в последующие 10
лет; 3) диагноз эпилептического синдрома,
(≥ 60% - следует трактовать как высокую вероятность рецидива) [3].
1.1.2. Определение эпилептического статуса
Эпилептический статус – состояние пролонгированного приступа или повторяющихся
приступов, в интервалах между которыми состояние больного не возвращается к исходному.
Это результат отказа механизмов, ответственных за прекращение, либо инициация механизмов,
ведущих к аномально пролонгированным приступам после временной точки t1 (время начала
лечения), которые могут иметь долгосрочные последствия после рубежа t2 (время начала
долгосрочных изменений), включающие нейрональную смерть, нейрональное повреждение,
перестройку нейронных связей. Временные параметры: тонико-клонический эпилептический
статус t1 – 5 мин, t2 – 30 мин, фокальный эпилептический статус t1 – 10 мин, t2 – более 60 мин,
статус абсансов t1 – 10 - 15 мин, t2 – неизвестно [4].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2.Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2.1. Этиология эпилепсии
Эпилепсия – полиэтиологичное заболевание. В соответствии с классификацией эпилепсий
Международной противоэпилептической лиги 2017 года [5], все формы эпилепсии
подразделяются по этиологии на 6 категорий:
· генетические;
· структурные;
· метаболические;
· инфекционные;
· иммунные;
· с неизвестной причиной.
Определение этиологии эпилепсии играет решающую роль в выборе тактики ведения и лечения
пациента. В ряде случаев у пациента может быть сочетание нескольких этиологических
факторов, например, структурного и генетического. В.А. Карлов рекомендует рассмат |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ривать
этиологические факторы как факторы риска эпилепсии, которые могут быть реализованы
только при наличии наследственного предрасположения [6].
Генетические эпилепсии
В генетическую группу включено большое количество заболеваний, хромосомных и генных,
как моногенных, так и полигенных, при которых эпилепсия может быть единственным
проявлением заболевания или она входит в структуру заболевания наряду с другими
симптомокомплексами.
Наследственные эпилепсии - группа генетически гетерогенных заболеваний, возникающих в
результате мутаций в генах, количественных или структурных перестройках хромосом. В
зависимости от этиологии можно выделить три основные группы наследственных эпилепсий:
моногенные заболевания и синдромы, хромосомные синдромы и мультифакторные эпилепсии.
Существует несколько групп моногенных заболеваний, в структуре симптомокомплекса
которых отмечаются судороги: изолированные моногенные эпилепсии, моногенные синдромы и
пороки развития мозга, дегенеративные заболевания нервной системы, наследственные болезни
обмена веществ. В настоящее время идентифицировано более 700 генов, мутации в которых
приводят к возникновению моногенных судорог [21].
Изолированные
моногенные
эпилепсии
включают
группы:
ранних
эпилептических
младенческих энцефалопатий, миоклонус-эпилепсий детского и юношеского возраста,
генерализованных
эпилепсий
с
фебрильными
судорогами
плюс,
доброкачественных
фебрильных судорог височных и лобных эпилепсий. Каждая из этих групп насчитывает
несколько генетических вариантов, обусловленных мутациями в отдельных генах [22].
Возникновение эпилепсий наблюдается также у больных с количественными и структурными
перестройками хромосом. Идентифицировано несколько сотен хромосомных синдромов,
сопровождающихся судорогами.
Значительная
доля
заболеваний
приходится
также
на
мультифакторные
эпилепсии,
возникающие при совместном действии наследственных факторов и факторов внешней среды.
Наследственные факторы, в виде полиморфизмов в нескольких генах, формируют
предрасположенность к возникновению судорог, которая реализуется под действием факторов
внешней среды (травмы, инфекции, стресс и др.).
Установление этиологического фактора наследственного заболевания или синдрома, в
большинстве случаев, является сложной задачей, так как требует использования различных
биохимических и молекулярно-генетических методов исследования. Однако, обнаружение гена
или хромосомной перестройки, ответственных за их возникновение, необходимо не только для
уточнения диагноза, определения характера течения заболевания и эффективности его
терапевтической и хирургической коррекции, но и для расчета риска рождения больного
ребенка в отягощенной семье и планирования профилактических мероприятий [23].
Особенности клинических проявлений идиопатических и синдромальных вариантов моногенных
эпилепсий.
Предположить наличие моногенного варианта идиопатических эпилепсий возможно в
следующих случаях:
- наличие нескольких членов семьи, страдающих эпилепсией;
- отсутствие провоцирующего фактора возникновения судорог (инфекции, травмы и др);
- фармакорезистентность судорог;
- отсутствие значимой очаговой неврологической симптоматики у пациентов с судорогами.
В большинстве случаев у пациентов с моногенными вариантами эпилепсий судороги возникают
после периода нормального психомоторного развития, однако, в ряде случаев они возникают с
рождения или даже во внутриутробном периоде.
У пациентов с моногенными синдромами, сопровождающимися судорогами, как правило,
определяется специфический симптомокомплекс, при котором судороги являются одним из его
симптомов.
Структурные эпилепсии
Подтверждённой структурной причиной эпилепсии считают изменения головного мозга,
которые могут быть выявлены с помощью методов нейровизуализации и которые в
совокупности с клиническими и нейрофизиологическими данными позволяют с высокой долей
вероятности предположить их связь с возникновением эпилептических приступов [5, 6].
Связанные с эпилепсией структурные изменения могут быть приобретёнными (например,
вследствие черепно-мозговой травмы или внутриутробной инфекции) или генетически
обусловленными (например, нарушения развития коры). У отдельных пациентов возможно
сочетание различных потенциально эпилептогенных структурных изменений головного моз |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. га
(например, склероза гиппокампа и фокальной кортикальной дисплазии).
Церебральные дизонтогенезии, или мальформации развития коры, по современным данным,
являются наиболее частой причиной эпилепсии, особенно проявляющейся у детей и
подростков, и представляют собой большой спектр нарушений, поражающий целиком обе
гемисферы (например, лиссэнцефалия), либо распространенные билатеральные поражения
(например, билатеральная узловая гетеротопия), либо целиком одну гемисферу (например,
гемимегалэнцефалия), либо изолированные участки коры одного полушария (фокальные
кортикальные дисгенезии). Тяжелые дизонтогенетические поражения мозга, проявляющиеся
эпилепсией и слабоумием, были идентифицированы в начале прошлого столетия на основании
патологоанатомических
исследований
[Alzheimer A.,
1907].
Клинико-морфологические
сопоставления позволили описать клиническую картину многих таких синдромов и
диагностировать их в младенчестве и раннем детстве. Это относится прежде всего к болезни
Штурге - Вебера, лиссэнцефалии, туберозному склерозу, гемимегалэнцефалии. В диагностике
ряда других дисплазий, лежащих в основе эпилепсии, особенно фокальной корковой дисплазии,
как и ряда гетеротопий, выдающуюся роль сыграла магнитно-резонансная томография (МРТ)
[6]. Классификация нарушений кортикального развития представлена в таблице 1 [65].
Таблица 1. Классификация нарушений кортикального развития [525]
Группа I. Нарушения вследствие аномальной пролиферации нейронов и глии или апоптоза
I. A
Микроцефалия
I.B
Мегалэнцефалии, включая гемимегалэнцефалию
I.C
Кортикальные дисгенезии с аномальной клеточной пролиферацией (ФКД II типа по классификации МПЭЛ, 2011).
Группа II. Нарушения вследствие аномальной нейрональной миграции
II. A
Гетеротопия серого вещества
II. B
Лиссэнцефалия
II. C
Подкорковая ленточная гетеротопия (агирия – пахигирия – ленточный спектр)
II. D
«Булыжниковая» мальформация
Группа III. Нарушения вследствие аномалии постмиграционного развития (аномалии корковой организации)
Группа I. Нарушения вследствие аномальной пролиферации нейронов и глии или апоптоза
III. A
Полимикрогирия
III. B
Шизэнцефалия
III. C
Фокальные кортикальные дисплазии (ФКД I и III типов по класс. МПЭЛ, 2011).
Фокальная кортикальная дисплазия (ФКД) представляет собой участок мальформации коры
головного мозга, который может иметь различные размеры и локализацию. Локальные
изменения коры могут проявляться изменениями самих клеток коры (например, цитомегалия
нейронов, баллонные клетки), аномальным их расположением (гетеротопии нейронов в слоях
неокортекса или в подкорковом белом веществе), а также дезорганизацией коры и
полимикрогирией. Эксперты МПЭЛ выделяют три типа ФКД [10, 11].
Тип I характеризуется в первую очередь аномальной ламинацией неокортекса в виде:
нарушения радиальной миграции клеток с образованием «микроколонн» нейронов (тип Ia),
нарушения шестислойного строения коры и нечёткости границы серого и белого вещества (тип
Ib) или их сочетанием (тип Ic). Для ФКД I типа не характерно наличие морфологически
изменённых клеток, но могут присутствовать незрелые клетки малого диаметра или
гипертрофические пирамидные клетки с нормальной морфологией вне 5 слоя коры. Поскольку
плотность серого вещества значимо не изменяется, ФКД I типа в большинстве случаев не
удаётся выявить методами нейровизуализации.
Тип II характеризуется, помимо грубого нарушения послойного строения коры, наличием
дисморфических нейронов большого диаметра. ФКД II типа дополнительно разделяют на
подтипы в зависимости от отсутствия (тип IIa) или наличия (тип IIb) баллонных клеток. ФКД II
типа, особенно IIb типа, чаще можно выявить с помощью магнитно-резонансной томографии по
таким признакам как локальное утолщение коры, нечёткость границы серого и белого вещества,
изменение сигнала от серого и подкоркового белого вещества, а также нарушения строения
борозд и извилин.
Тип III определяется как сочетание нарушения ламинации коры и иных значимых структурных
изменений той же или соседней области головного мозга, а именно: склероза гиппокампа (тип
IIIa), опухоли (тип IIIb), сосудистой мальформации (тип IIIc), других |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. структурных изменений
(тип IIId).
ФКД часто ассоциирована с наличием у пациента эпилептических приступов и сопровождается,
особенно ФКД II типа, интериктальной эпилептиформной активностью на ЭЭГ, совпадающей
по локализации с областью структурных изменений коры [11]. ФКД, как правило, не приводит к
клинически
значимому
неврологическому
дефициту,
проявляясь
исключительно
эпилептическими приступами, семиология которых зависит от локализации поражения.
Приступы могут дебютировать в любом возрасте и зачастую резистентны к медикаментозной
терапии [10].
Склероз гиппокампа является самым частым структурным изменением головного мозга у
пациентов с фармакорезистентной эпилепсией [7]. На МРТ склероз гиппокампа характеризуется
уменьшением объёма гиппокампа, усилением сигнала на T2-взвешенных изображениях, а также
нарушением своей внутренней архитектуры [8]. Патоморфологически эксперты МПЭЛ
выделяют три типа склероза гиппокампа в зависимости от вовлечения различных
анатомических сегментов гиппокампа: наиболее часто встречаемый тип 1 предполагает наличие
склероза в той или иной степени во всех сегментах (от СА1 до СА4), тип 2 – преимущественное
вовлечение в патологический процесс сегмента СА1 и тип 3 – преимущественное поражение
СА4 сегмента [9]. В отдельный тип выделяют изменения гиппокампа по типу глиоза без
патогистологических признаков склероза (т.е. без уменьшения числа нейронов), однако его
клиническая значимость остаётся объектом изучения [9]. Склеротические изменения нервной
ткани могут распространяться на соседние структуры за пределами гиппокампа, например, на
миндалевидное тело и парагиппокампальную извилину [8].
Склероз гиппокампа зачастую сопровождается интериктальной эпилептиформной активностью
на ЭЭГ, исходящей из данной области. Оперативное вмешательство на височной доле у
пациентов со склерозом гиппокампа в 2/3 случаев приводит к освобождению от приступов с
нарушением сознания как минимум в течение года [8].
Тем не менее, открытым остаётся вопрос, является ли склероз гиппокампа непосредственной
причиной или следствием иного этиологического фактора эпилепсии. Так, склероз гиппокампа
может сопровождаться другими структурными изменениями головного мозга, такими как
фокальная кортикальная дисплазия, высокодифференцированные опухоли или сосудистые
мальформации [8]. Известно также, что гиппокамп может претерпевать структурные изменения
в результате продолжительной эпилептической активности во время эпилептического статуса, а
также после черепно-мозговой травмы или воспаления [7].
Опухоли головного мозга могут являться причиной развития судорожных приступов при
условии сдавления или вовлечения в патологический процесс коры головного мозга.
Примерами могут служить менингиома или диффузная инфильтративно растущая глиома. В
отдельную группу выделяют доброкачественные опухоли, ассоциированные с длительно
присутствующей, фармакорезистентной эпилепсией – «long-term epilepsy associated tumors»
(LEATs): к ним относятся в первую очередь ганглиоглиома и дисэмбриопластическая
нейроэпителиальная опухоль, а также более редкие варианты, такие как, например,
ангиоцентрическая глиома, изоморфная диффузная глиома, папиллярная глионейрональная
опухоль [12,13]. Для группы LEATs характерны дебют эпилепсии в молодом возрасте (чаще до
13 лет) и височно-долевая локализация опухоли в большинстве случаев [12,13]. Появление
опухолей группы LEATs связывают с нарушением развития мозга на ранних этапах, что
объясняет их частую ассоциацию с кортикальными дисплазиями [13]. Остаётся неясным, что
именно является причиной стойкой предрасположенности к возникновению эпилептических
приступов и резистентности к противоэпилептическим препаратам – непосредственно опухоль
или изменения прилежащей мозговой ткани [12].
Черепно-мозговая
травма
является
наиболее
частой
причиной
(фактором
риска)
приобретённой структурной эпилепсии. Приступы, возникшие в течение первых 24 часов после
травмы, называют немедленными, а в течение 2 - 7 суток – ранними; они являются острыми
симптоматическими приступами, спровоцированными травмой. Приступы, возникшие после 7
суток, называют поздними, их счита |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ют неспровоцированными эпилептическими приступами,
т.е. проявлением эпилепсии [14,15].
Вероятность развития эпилепсии после черепно-мозговой травмы, по данным разных
исследований, варьирует от 5 до 42% в зависимости от выборки и времени наблюдения [14].
Посттравматическая эпилепсия более чем в 90% случаев развивается в течение первых двух лет
[15]. По прошествии 5 лет риск развития заболевания значительно снижается (< 1%), но
вероятность развития неспровоцированных приступов сохраняется в течение 10 и даже 30 лет
после черепно-мозговой травмы [14].
Факторами риска развития посттравматической эпилепсии являются тяжёлая черепно-мозговая
травма, множественные ушибы головного мозга, повреждение твёрдой мозговой оболочки,
вдавленный перелом черепа, внутричерепное кровоизлияние, а также длительность потери
сознания или амнезия более суток. Наличие ранних посттравматических приступов также
может увеличивать риск развития эпилепсии [15].
Медикаментозная противоэпилептическая терапия может быть эффективна, но не во всех
случаях удаётся достичь ремиссии [14]. Часто, примерно в 1/3 случаев посттравматической
эпилепсии, на магнитно-резонансной томографии кроме посттравматических изменений
выявляется также склероз гиппокампа [15].
Перинатальные поражения ЦНС (антенатальные, натальные и ранние постнатальные)
являются частыми этиологическими факторами развития эпилепсии у детей. Гипоксически-
ишемические поражения ЦНС вследствие перинатальных факторов включают: внутриутробные
инфекции, перинатальные инсульты, паренхиматозные кровоизлияния, билирубиновую
энцефалопатию, поствакцинальные поражения ЦНС, наследственные болезни метаболизма
[65].
Перинатальные поражения – наиболее частая причина неонатальных судорог, которые связаны
главным образом с асфиксией плода (развитием гипоксически-ишемической энцефалопатии) и
механической травмой головного мозга, нередко сопровождающихся внутричерепными
кровоизлияниями [6].
Инсульт и его последствия являются одной из основных причин (факторов риска) эпилепсии
среди лиц старшего возраста. В зависимости от времени, прошедшего с момента инсульта,
приступы разделяют на ранние, возникшие в течение первых 7 суток, и поздние, возникшие
после 7 суток. Ранними считаются острые симптоматические приступы, спровоцированные
локальными метаболическими изменениями и потому не являющиеся непосредственным
проявлением эпилепсии. При этом, наличие ранних приступов увеличивает риск развития
эпилепсии у пациента в дальнейшем. Поздние приступы, наоборот, считают проявлением
приобретённой предрасположенности головного мозга к возникновению эпилептических
приступов, т.е. проявлением постинсультной эпилепсии [15,16].
Распространённость постинсультной эпилепсии достигает 12 - 15%, по данным разных
исследований, но различается в зависимости от методологии исследования и длительности
наблюдения [16,17]. Помимо наличия ранних приступов, факторами риска развития
постинсультной эпилепсии являются: возраст до 65 лет, гипонатриемия, злоупотребление
алкоголем в анамнезе, геморрагический тип инсульта, вовлечение коркового вещества,
височнодолевая локализация поражения, а также тяжёлый неврологический дефицит в дебюте
инсульта [16,18]. Фокальная эпилептиформная активность на ЭЭГ также является
прогностически неблагоприятным фактором развития постинсультной эпилепсии [15].
Эпилептические приступы, ассоциированные с инсультом, в большинстве случаев поддаются
медикаментозному контролю, однако до 25% пациентов не достигают ремиссии [15].
Эффективность
профилактического
назначения
противоэпилептических
препаратов
в
настоящее время не доказана [16].
Метаболические эпилепсии
Неонатальные судороги могут возникать при различных врожденных нарушениях метаболизма:
органических ацидуриях, аминоацидопатиях, дефектах ферментов дыхательной цепи,
расстройствах метаболизма пирувата, нарушениях обмена ẞ - окисления жирных кислот,
расстройствах метаболизма карнитина и др. Многие метаболические причины развития
эпилепсии также обусловлены генетически. В таблице 2 представлены курабельные
наследственные метаболические заболевания, которые нельзя пропустить |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. [65].
Таблица 2. Наследственные метаболические заболевания [526, с добавлением]
1.
Дефицит В6 и фолиевой кислоты
2.
Дефицит транспорта глюкозы, тип I (болезнь Де Виво)
3.
Синдром гиперинсулинизма с аммониемией
4.
DEND (задержка развития, эпилепсия, неонатальный диабет)
5.
Гиперэкплексия
6.
Нарушение синтеза креатинина
7.
Дефицит биосинтетазы серина
8.
Биотинидазная недостаточность
9.
Дефицит фолата мозга
10.
Нарушение синтеза биоптерина
11.
Дефицит орнитинтранскарбамилазы (нарушение цикла мочевой кислоты)
Инфекционные эпилепсии
Под инфекционной этиологией эпилепсии понимают известную инфекцию, ключевым
проявлением которой являются приступы. Эпилепсия в данном случае возникает вследствие
нейроинфекции и характеризуется формированием стойкой предрасположенности мозга к
возникновению приступов, а не только судорожными приступами в остром периоде
инфекционного заболевания. Обусловленные нейроинфекцией изменения головного мозга
также могут быть структурными [5].
Примерами нейроинфекций, способных привести к развитию эпилепсии, являются клещевой
энцефалит, вирус Зика, цитомегаловирусная инфекция, вирус иммунодефицита человека,
туберкулёз. К инфекционным эпилепсиям относят также эпилепсии, развивающиеся при
инвазионных заболеваниях, например, при цистицеркозе, токсоплазмозе, эхинококкозе [5].
Иммунные эпилепсии. Причиной иммунной эпилепсии считают иммунное расстройство,
основным проявлением которого являются приступы, и которое непосредственно приводит к
развитию эпилепсии [5]. В большинстве случаев данным иммунным расстройством является
аутоиммунный процесс, триггером которого служат онкологическое заболевание или инфекция,
в том числе вирусный энцефалит [19]. Приступы, возникающие в результате аутоиммунного
энцефалита, зачастую могут быть первым, преобладающим или даже единственным его
проявлением и возникают с частотой от 33% до 100% случаев в зависимости от антигена [20].
Однако, далеко не всегда аутоиммунный энцефалит приводит к развитию эпилепсии как
хронического заболевания, и часто приступы прекращаются после завершения острого периода
болезни, который может длиться несколько месяцев. Таким образом, диагноз эпилепсии
рекомендуют подтверждать после длительного наблюдения пациента с продолжающимися
приступами, например, в течение 12 месяцев [20].
Различают аутоиммунные энцефалиты, характеризующиеся наличием антител: 1) к
поверхностным клеточным антигенам, 2) к внутриклеточным антигенам (опосредован Т-
клеточным иммунитетом). В первом случае риск формирования стойкой предрасположенности
к возникновению эпилептических приступов после разрешения энцефалита, как правило,
низкий, за исключением анти-LGI1 и анти-GABAaR энцефалитов. Во втором случае
вероятность развития эпилепсии в исходе энцефалита, напротив, высокая. Примерами
энцефалитов
с
антителами
к
внутриклеточным
антигенам
являются
некоторые
паранеопластические энцефалиты (анти-Hu, анти-Yo, анти-CRMP-5) и анти-GAD65 энцефалит
[19,20].
Однако, несмотря на выдающиеся достижения в диагностике этиологии эпилепсии (прежде
всего – высокоразрешающие методы нейровизуализации и генетического тестирования),
большое количество форм проходят под рубрикой «неизвестная причина» (по старой
терминологии «криптогенная эпилепсия»). Процент неустановленной этиологии колеблется в
широком диапазоне от 20% до 64% всех случаев. По данным клинико-эпидемиологического
исследования в РФ, фокальная эпилепсия неуточненной этиологии встречалась примерно в 34%
случаев [45]. Процент выявляемости этиологических факторов эпилепсии у детей достоверно
выше, чем у взрослых, несмотря на большее их разнообразие [527].
1.2.2. Патогенез эпилепсии
Патогенез эпилепсии не является единым для всех форм заболевания, хотя имеются общие
универсальные звенья. Патогенез эпилепсии любого типа включает процесс эпилептогенеза:
постепенное развитие судорожной активности и стадию сформировавшейся |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. эпилепсии, причем
эпилептогенез может продолжаться и при развившейся эпилепсии (рис. 1).
Рис. 1. Периодизация основных блоков патогенеза приобретенной эпилепсии
Общим признаком, характерным для патогенеза всех форм эпилепсии, является судорожная
активность, вызванная пароксизмальными разрядами групп нейронов в результате избыточного
возбуждения и/или недостаточного торможения. Возникшая в определенном участке мозга
избыточная электрическая активность распространяется в соседние зоны, а также может
передаваться к мышцам, вызывая конвульсии. Как правило, распространение возбуждения в
подкорковые, таламические, стволовые и спинальные структуры соответствует тонической фазе
судорожного приступа, а последующий тормозной импульс из таламуса прерывает тоническую
фазу, которая сменяется спорадическими вспышками электрической активности в клонической
фазе. В настоящее время единственным приемлемым биомаркером эпилептогенеза следует
признать патологические высокочастотные осцилляции [24].
В формирование судорожной активности вносят вклад возбуждающие и тормозные
постсинаптические потенциалы, изменения потенциалзависимых ионных каналов, а также
изменения локальных концентраций ионов. Основным возбуждающим нейромедиатором
является глутамат, реализующий свое действие через 2 типа глутаматных рецепторов:
ионотропные, опосредующие быструю синаптическую трансмиссию (глутаматзависимые
АМРА-, каинатные и NMDA-ионные каналы), и метаботропные, опосредующих медленную
синаптическую трансмиссию (связаны с G-белками и регуляцией вторичных посредников
цAMФ и фосфолипазы C). Основным тормозным нейромедиатором в ЦНС является гамма-
аминомасляная
кислота
(ГАМК),
имеющая
в
ЦНС
2
типа
рецепторов:
GABAA,
постсинаптические специфичные, сопряженные с CI- -каналами и GABAB, пресинаптические
ауторецепторы, снижающие высвобождение медиатора за счет снижения притока Са++ и
сопряженные с постсинаптическими G-белками, что способствует повышению тока K+.
Клеточные механизмы генерации избыточного возбуждения при судорожной активности на
уровне ионного равновесия включают токи Na+ и Ca++ в клетки за счет избытка
нейромедиаторов глутамата и аспартата и изменения свойств их рецепторов. Недостаточное
торможение за счет потока CI- в клетку и K+ из клетки обусловлено недостатком ГАМК или
изменением свойств соответствующих рецепторов. К нейронным факторам, регулирующим
возбудимость нейронов, относятся тип ионных каналов, их число и распределение на мембране
нейрона, посттрансляционные модификации каналов (напр. фосфорилирование), активация
систем вторичных посредников, влияющих на функционирование каналов (напр. G-белков),
модуляция экспрессии генов ионных каналов. Некоторые формы эпилепсии тесно связаны с
каналопатиями, являющимися результатом наследственных мутаций лиганд-зависимых ионных
каналов (т. е. ионотропных рецепторов) и потенциалзависимых ионных каналов. Выявлены
также типы приобретенной аутоиммунной эпилепсии, связанной с образованием антител
против калиевых, натриевых и хлоридных каналов, а также изменением экспрессии каналов
после судорог. При этом различные мутации одного и того же гена могут вызывать совершенно
разные типы судорог и эпилепсии [23]. К синаптическим факторам, модифицирующим
возбудимость нейронов, относятся изменения экспрессии лигандзависимых ионотропных
каналов, посттрансляционные изменения в таких каналах, ремоделирование локализации или
конфигурации
синапсов,
изменение
синаптических
функций
щелевых
контактов.
Несинаптические (внешние) факторы модификации возбудимости нейронов включают
изменения внеклеточных концентраций ионов, изменения внеклеточного пространства,
модуляцию метаболизма нейромедиаторов или их захвата клетками глии. Механизмы генерации
гипервозбудимости на сетевом уровне включают аксональный спрутинг возбуждающих
нейронов, потерю тормозных нейронов, потерю возбуждающих нейронов, осуществляющих
контроль тормозных нейронов, изменения импульсной активности нейронов (например при
каналопатиях).
К общим признакам патогенеза эпилепсии относится воспаление, которое может быть связано с
инфекцией или обусл |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. овлено нарушениями иммунной системы. Связь нейровоспаления и
патогенеза эпилепсии, в т. ч. его важная роль в период эпилептогенеза, прослежена при
различных формах эпилепсии в клинике и эксперименте [25]. Считается, что хронизации
воспалительного процесса при эпилепсии способствуют активация микроглии и астроглиоз,
сопровождающиеся повреждением нейронов. Одним из триггеров воспаления в ЦНС является
повреждение гематоэнцефалического барьера, гематоликворного и ликвороэнцефалического
барьеров, а также относительно автономного иммунного барьера мозга. В нейровоспалении и
противовоспалительной защите мозга принимает участие система провоспалительных и
противовоспалительных
цитокинов,
которые
могут
обладать
как
про-,
так
и
антиконвульсантной активностью. Дисбаланс цитокиновой системы с преобладанием
провоспалительных компонентов (интерлейкина 6, интерлейкина 1β, фактора некроза α) описан
как у пациентов с эпилепсией, так и в различных моделях на животных и связан в первую
очередь с активацией микроглии, а затем астроцитов. Активация цитокиновой системы как в
количественном, так и в качественном отношении зависит от типа и выраженности судорожной
активности, а также периода эпилепсии. Провоспалительные цитокины могут быть вовлечены в
развитие гиперсинхронности нейронов и гипервозбудимости головного мозга за счет разных
механизмов, в том числе взаимодействия с возбуждающими и тормозными нейромедиаторными
системами, системой оксида азота в глиальных клетках и нейронах и сигнальными каскадами,
приводящими к нейродегенерации и гибели нейронов. Некоторые из параметров магнитно-
резонансной
томографии
коррелируют
с
наличием
патологических
высокочастотных
осцилляций, могут косвенно отражать текущий воспалительный процесс в головном мозге и
стать возможными биомаркерами эпилептогенеза. Общими патогенетическими механизмами
развития эпилепсии, наряду с нейровоспалением и сопутствующим глиозом, являются также
дисбаланс активных форм кислорода и окислительный стресс, нарушения систем
антиоксидантной защиты (например, системы глутатиона). Дисфункция митохондрий
сопровождается избыточной генерацией супероксидного анион-радикала и развитием
окислительного повреждения ключевых молекул и клеточных органелл на фоне дефицита
энергетических субстратов, в первую очередь аденозинтрифосфата (АТФ).
Медиальная височная эпилепсия (МВЭ), наиболее часто встречающаяся форма эпилепсии,
подразумевает эпилептический синдром, при котором судорожная активность возникает из
височной доли при активном вовлечении гиппокампа. Именно на МВЭ сфокусирована
существенная часть фундаментальных исследований патогенеза эпилепсии, которые включают
в первую очередь изучение патологии и патофизиологии гиппокампа при эпилептогенезе [26].
Возможные механизмы отложенного эпилептогенеза активно обсуждаются в рамках нескольких
гипотез. Одна из них, модель киндлинга, предполагает, что повторяющиеся субконвульсивные
стимулы, приводящие к последующим электрическим разрядам (afterdischarges), могут в конце
концов приводить к развитию спонтанных судорог (эпилепсии). Другая модель рассматривает
патофизиологию
и
изменения
сетей
гиппокампа
при
эпилептогенезе.
Эта
модель
непосредственно связана с эпилепсией височной доли, но может быть полезна и для понимания
развития других типов эпилепсии. Следует учитывать, что гиппокамп, а именно его зубчатая
извилина, является еще и нейрогенной нишей, в которой образование новых нейронов
(нейрогенез) продолжается в течение всей жизни. Зубчатая извилина выполняет функцию
привратника (фильтра); в норме тормозная иннервация гранулярных клеток доминирует над
возбуждающей, что позволяет зубчатой извилине контролировать возбуждение, при этом
иннервация тормозных ГАМК-ергических интернейронов гранулярными клетками по
механизму отрицательной обратной связи контролирует возбудимость гиппокампа.
Установлено, что при эпилептогенезе существенно усилено образование новых нейронов в
зубчатой извилине гиппокампа. Эпилептиформная активность возникает, когда зубчатая
извилина не может выполнить свою функцию фильтра возбуждения. Причиной этого может
быть формирование аберран |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. тных нервных сетей за счет вызванной нарушенным нейрогенезом
реорганизации
связей
между
гранулярными
клетками.
Предполагается,
что
именно
формирование рекуррентных возбуждающих связей в процессе эпилептогенеза нарушает
функцию зубчатой извилины. При этом аномальная интеграция новорожденных гранулярных
клеток в гиппокампальные сети происходит за счет прорастания аксонов мшистых волокон,
прорастания базальных дендритов в хилус, где они образуют синаптические контакты с
мшистыми волокнами, миграции гранулярных клеток в хилус с нарушением морфологии
гранулярного слоя. Эти изменения нарушают функционирование гиппокампа, способствуя
существованию проэпилептогенных нервных сетей. Нейродегенерация и снижение нейрогенеза
гиппокампа являются одним из общих патогенетических механизмов, лежащих в основе
эпилептогенеза. Как и при ряде других неврологических и психических заболеваний, эти
события тесно связаны с дисрегуляцией нейротрофинов, в частности, нейротрофического
фактора мозга (с англ. Brain Derived Neurotrophic Factor, BDNF) [545]. Предполагается, что при
лимбическом эпилептогенезе усиленная экспрессия BDNF вносит ключевой вклад в
аберрантный нейрогенез и спрутинг мшистых волокон гиппокампа, способствуя тем самым
длительной потенциации возбуждающей синаптической трансмиссии [27, 28]. Важно отметить,
что на долю МВЭ приходится существенная часть пациентов с фармакорезистентной
эпилепсией, при этом фармакорезистентность является проявлением как общей тяжести
заболевания,
так
и
результатом
глубокого
дисбаланса
между
многокомпонентной
эпилептической и противоэпилептической системами головного мозга. Возможно, в основе
фармакорезистентности лежат врождeнные или приобретeнные изменения активности белков-
транспортеров гематоэнцефалического барьера и/или чувствительность молекулярных мишеней
противоэпилептических препаратов.
У пациентов с опухолями мозга за счет снижения перфузии в области опухоли и усиления
метаболизма возникает гипоксия, вызывающая ацидоз и нарушения окислительного
энергетического метаболизма, что приводит к набуханию клеток глии и повреждению
окружающей ткани. Возникающий дисбаланс между возбуждением и торможением приводит к
судорожной
активности
за
счет
повышенного
внеклеточного
уровня
глутамата
до
нейротоксических значений. При глиоме эпилептическая активность возникает вне опухоли в
районе околоопухолевой границы, где повышен уровень глутамата. Активность рецепторов
ГАМК понижена, что также вносит вклад в развитие избыточного возбуждения [29].
Механизмы эпилептогенеза в результате ЧМТ сводятся к вопросу о причинах развития
склонности к повторяющимся неспровоцированным судорожным приступам при отсутствии
явных патологических провоцирующих факторов в позднем периоде ЧМТ. Первичные
повреждения
при
ЧМТ
включают
в
себя
острую
клеточную
гибель,
нарушение
гематоэнцефалического барьера; они приводят к деполяризации нейронов, выбросу
возбуждающих нейромедиаторов и повышению экстраклеточной концентрации К+, а в
конечном итоге к гиперсинхронизации нейронов, что проявляется острыми судорожными
приступами у животных и, вероятно, у человека [30]. К клеточной гибели приводит острый
чрезмерный выброс глутамата и аспартата, вызывающий активацию NMDA-рецепторов, вход
Na+ и Ca++ в клетку, выбросу K+, апоптоз и некроз нейронов в результате
эксайтотоксичности[31]. Вторичное повреждение в результате ЧМТ связано с активацией
процессов отложенной клеточной гибели, нейровоспаления, глио- и ангиогенеза. Многие из
этих процессов вовлечены в эпилептогенез: гибель нейронов, глиоз, нейровоспаление,
нарушение гематоэнцефалического барьера, нарушение возбудимости нейронов, нарушенные
ангиогенез и нейрогенез, изменение синаптической пластичности, перестройка нейрональных
сетей, изменения экспрессии генов и эпигенетические модификации [32]. Помимо
формирования прямого очага повреждения в коре, ЧМТ приводит к дистантной и вторичной
гибели нейронов и активации глии в гиппокампе [33], в первую очередь ГАМК-ергических
вставочных нейронов хил |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. уса [34]. Нейровоспаление после ЧМТ присутствует как в остром
периоде, обусловливая отёк и нейродегенерацию, так и в хроническом периоде [35]. Клеточный
субстрат нейровоспаления в остром периоде в основном представлен микроглией, в
хроническом большую роль играют астроциты. Синтезируемые иммунными клетками
цитокины модифицируют функцию глутамат- и ГАМК-ергических рецепторов, ингибируют
захват глутамата астроцитами, нарушают функцию потенциал-зависимых ионных каналов,
ведут к повышению экстраклеточной концентрации К+, и всё это формирует основу для
нейронной гиперсинхронизации [25]. Дальнейшее прогрессирующие изменения в гиппокампе
тесно связаны с изменениями нейропластичности: наблюдается спрутинг мшистых волокон в
зубчатой извилине гиппокампа формируются новые возбуждающие синапсы на гранулярных
клетках, что способствует большей дивергенции возбуждения в гиппокампе, а также
самоактивации гранулярных клеток [36, 37]. В результате длительно протекающих структурных
и метаболических изменений в гиппокампе в отдалённом периоде ЧМТ наблюдаются
прогрессирующие по частоте и выраженности эпилептические приступы на фоне снижении
порога возбудимости нейронов[38-40].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
1.3.1. Эпидемиология эпилепсии
Более 50 миллионов человек во всем мире страдают эпилепсией [41]. На эпилепсию приходится
13 миллионов лет жизни, скорректированных на инвалидность [42].
Согласно определению Международной противоэпилептической Лиги, наличие активной
эпилепсии у пациента подразумевает прием противоэпилептических препаратов либо наличие
приступов за последние 2 - 5 лет [43]. Стандартизированная по возрасту распространенность
активной эпилепсии в мире по данным на 2016 год составляет 621,5 (540,1 – 737,0) на 100000.
Распространенность активной эпилепсии увеличивается с возрастом, достигая максимума к 5 -
9 годам (374,8 [280,1 – 490,0]) и у людей старше 80 лет (545,1 [444,2 – 652,0])[42].
Заболеваемость эпилепсией в разных странах составляет в среднем 67.77 на 100000 человек в
год (95% CI 56,69 – 81,03) [44].
По
данным
единственного
российского
масштабного
клинико-эпидемиологического
исследования 517624 человек 14 лет и старше в 14 регионах РФ (0,34% всего населения РФ)
стандартизированное по возрасту значение распространенности (European Standard Million)
составило 3,40 случая на 1000. Распространенность эпилепсии была выше: в Сибири и на
Дальнем Востоке по сравнению с Европейской частью РФ, в сельской местности по сравнению
с крупными городами. Возрастная структура заболеваемости отличалась от наблюдаемой в
странах Европы и США – значения заболеваемости были ниже в старших возрастных
группах[45].
Каждый год регистрируется 125000 смертей больных эпилепсией [46]. Стандартизированные
показатели смертности пациентов с эпилепсией в странах с низким и средним уровнем дохода
более чем в 2,5 раза, а в странах с высоким уровня дохода – в 2 - 7 раз - превышают
общепопуляционные [47,48].
Преждевременная смертность больных эпилепсией обусловлена в том числе более частой
травматизацией и суицидами, а также высоким уровнем соматической и психиатрической
коморбидности [49–51].
Особое место среди причин смерти пациентов с эпилепсией занимает SUDEP (sudden
unexpected death in epilepsy), или синдром внезапной смерти при эпилепсии, так как частота
встречаемости этого синдрома среди молодых людей с эпилепсией, в особенности
фармакорезистентной, по разным оценкам в 24 - 27 раз выше, чем в общей популяции [52].
1.3.2. Эпидемиология эпилептического статуса
Критический анализ популяционных исследований в различных регионах земного шара показал
высокую вариабельность возникновения эпилептического статуса от 1,29 до 73,7 на 100000
взрослых [53]. По данным большинства исследований, риск развития эпилептического статуса
выше у мужчин в сравнении с женщинами, а также у детей и людей старше 60 лет [54].
1.4 Особенности кодирования заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний) по
Международной статической класификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем
Согласно |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), к эпилепсии
относятся преимущественно коды G40 и G41 [55]:
•G40.0. Локализованная (фокальная, парциальная) идиопатическая эпилепсия и
эпилептические синдромы с судорожными приступами с фокальным началом.
Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области.
Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области;
•G40.1.
Локализованная
(фокальная,
парциальная)
структурная
эпилепсия
и
эпилептические синдромы с простыми парциальными приступами.
Приступы без изменения сознания. Простые парциальные приступы, переходящие во вторично-
генерализованные приступы;
•G40.2.
Локализованная
(фокальная,
парциальная)
структурная
эпилепсия
и
эпилептические синдромы со сложными парциальными приступами.
Приступы с изменением сознания, часто с эпилептическими автоматизмами. Сложные
парциальные приступы, переходящие во вторично-генерализованные приступы;
•G40.3. Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы.
Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста. Неонатальные
судороги(семейные). Детские абсансы (пикнолепсия). Эпилепсия с большими судорожными
приступами (grand mal) при пробуждении. Юношеская абсансная эпилепсия, миоклоническая
эпилепсия (импульсивный малый приступ (petit mal)). Неспецифические эпилептические
приступы: атонические, клонические, миоклонические, тонические, тонико-клонические;
•G40.4. Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов.
Эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклонико-атоническими приступами. Синдром
Леннокса – Гасто. Структурная ранняя миоклоническая энцефалопатия. Синдром Веста;
· G40.5. Особые эпилептические синдромы.
Эпилепсия парциальная непрерывная (Кожевникова). Эпилептические приступы, связанные с
употреблением алкоголя, применением лекарственных средств, гормональными изменениями,
лишением сна, воздействием стрессовых факторов. При необходимости идентифицировать
лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ);
•G40.6. Приступы grand mal неуточненные (с приступами petit mal или без них);
•G40.7. Приступы petit mal неуточненные без приступов grand mal;
•G40.8. Другие уточненные формы эпилепсии.
Эпилепсия
и
эпилептические
синдромы,
не
определенные
как
фокальные
или
генерализованные;
•G40.9. Эпилепсия неуточненная;
•G41.0. Эпилептический статус grand mal;
•G41.1. Эпилептический статус petit mal;
•G41.2. Сложный парциальный эпилептический статус;
•G41.8. Другой уточненный эпилептический статус;
•G41.9. Эпилептический статус неуточненный;
•G83.8. Паралич Тодда;
•F80.3. Синдром Ландау – Клеффнера (приобретенная эпилептическая афазия);
•R56.0. Судороги при лихорадке;
•R56.8. Другие и неуточненные судороги;
•P90. Неонатальные судороги (исключено: семейные неонатальные судороги – G40.3).
1.5 Классификация заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Новая классификация эпилепсий МПЭЛ 2017 г. является многоуровневой и предназначена для
применения в клинической практике (см. рис. 2) [5].
Рис.2. Схема классификации эпилепсий МПЭЛ 2017 г.
Данная классификация базируется на следующих принципах:
1. Определение типа приступов
2. Определение типа эпилепсии
3. Определение эпилептического синдрома
4. Определение этиологии эпилепсии
5. Определение коморбидных состояний
Классификация содержит несколько уровней, что обусловлено большой вариабельностью
доступных методов обследования пациентов с эпилепсией в мире. На первом этапе (уровне)
идет определение типа приступа: фокальный, генерализованный или с неизвестным началом
(см. рис. 3). Фокальный эпилептический приступ определяется как приступ, исходящий из
какой-либо области нейрональных сетей, ограниченных одним полушарием; эта зона может
быть очень локальной или более распространенной. При этом возможно распространение на
соседние
зоны
или
переход
на
контралатеральное
полу |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. шарие.
Генерализованный
эпилептический приступ определяется как приступ, исходящий из некоторой области головного
мозга с быстрым распространением и билатеральным захватом нейрональных сетей.
Неклассифицированный приступ определяется как приступ, который вследствие недостатка
информации невозможно отнести к другим категориям в данный момент времени.
Рис. 3. Классификация эпилептических приступов МПЭЛ 2017 г.
В
новой
классификации
МПЭЛ
окончательно
отказалась
от
термина
вторично-
генерализованные приступы, заменив его термином «билатеральные тонико-клонические
приступы». Это связано с тем, что билатеральные тонико-клонические приступы не являются
отдельным типом эпилептических приступов, а отражают распространение разряда из любых
отделов коры и эволюцию любого типа фокальных приступов. Данная классификация вновь
вернулась к необходимости оценки уровня сознания пациента во время фокальных приступов: в
сознании, сознание нарушено, не известно.
На
втором
этапе
(уровне)
следует
определиться
с
типом
эпилепсии:
фокальная,
генерализованная или сочетанная фокальная и генерализованная, или неизвестная (unknown).
Для генерализованной эпилепсии характерно наличие генерализованной спайк-волновой
активности на ЭЭГ, спектр приступов, включая абсансы, миоклонические, атонические,
тонические и тонико-клонические приступы. Диагноз ставится на основании клинических
проявлений и типичных межприступных разрядов. Фокальные эпилепсии — это эпилепсии с
одним или несколькими фокусами, а также эпилепсии с вовлечением одной гемисферы
головного мозга. Для них характерен целый спектр клинических проявлений и фокальные
эпилептиформные разряды на ЭЭГ. Сочетанные (комбинированные) генерализованные и
фокальные эпилепсии — эпилепсии с фокальными и генерализованными типами приступов,
при этом на ЭЭГ могут регистрироваться как фокальные, так и генерализованные разряды.
Классическим примером такой эпилепсии является синдром Драве. Тип эпилепсии,
диагностированный на втором этапе, может стать окончательным диагнозом, если клиницист не
имеет возможности перейти к следующему уровню — выявлению эпилептического синдрома
(как правило, в той ситуации, когда врач не имеет необходимых методов обследования
пациента). В качестве примера приводится довольно распространенная ситуация височно-
долевой эпилепсии без изменений на межприступной ЭЭГ. Достаточным в такой ситуации
может
считаться
диагноз
«фокальная
эпилепсия
неизвестной
этиологии».
Неклассифицированная эпилепсия (unknown) — эпилепсия, при которой невозможно
определить, фокальная она или генерализованная, а данные ЭЭГ недоступны или мало
информативны. Третий этап (уровень) заключается в установлении эпилептического синдрома.
Эпилептический синдром представляет собой совокупность характеристик, включая тип
приступа, данные ЭЭГ и нейровизуализации, он часто имеет возрастзависимый характер,
провоцирующие факторы, хронозависимость и, в ряде случаев, определенный прогноз. Может
отмечаться характерная коморбидность — интеллектуальные и психические нарушения.
Синдром
также
может
иметь
ассоциированные
этиологические,
прогностические
и
терапевтические последствия. Он часто не соответствует этиологии эпилепсии, но определяет
тактику лечения и наблюдения за пациентом. Существует достаточно много хорошо описанных
эпилептических синдромов (детская абсансная эпилепсия, синдром Веста, синдром Драве и
др.), классификация которых находится в разработке. Среди генерализованных эпилепсий
выделяется
общепризнанная
и
часто
встречающаяся
подгруппа
—
идиопатические
генерализованные эпилепсии. К ним относятся детская абсансная, юношеская абсансная,
юношеская миоклоническая эпилепсии и эпилепсия с изолированными генерализованными
тонико-клоническими приступами. Греческий термин «idios» переводится как «сам», «свой»,
«личный» и подразумевает некую генетическую этиологию. Другая выделяемая группа
синдромов — возрастзависимые (более точный перевод «самоограничивающиеся» от англ. self-
limited) фокальные эпилепсии. К ним относятся доброкачественная эпилепсия детства с
центротемпоральными
спайками
(синонимы
—
возрастзависимая
эпилепсия
с
центротемпоральными спайками, роландическая эпил |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. епсия), синдром Панайотопулоса,
(синоним - эпилепсия детства с вегетативными симптомами), синдром Гасто (синоним -детская
затылочная эпилепсия с визуальными симптомами), а также отдельные лобнодолевые,
височнодолевые, и теменнодолевые эпилепсии с началом в подростковом и даже во взрослом
возрасте. Четвертый этап (уровень) заключается в установлении этиологии эпилепсии.
Согласно новой классификации, все эпилепсии делятся на структурные, генетические,
инфекционные, метаболические, иммунные и с неизвестной этиологией. Этиологические
факторы (факторы риска) подробно изложены в разделе 1.2.1. «Этиология эпилепсии». В
дополнении к вышеизложенному следует отметить, что аутоиммунные механизмы, лежащие в
основе таких эпилептических синдромов, как, например, синдром Расмуссена, формируют
структурную эпилепсию. В свою очередь инфекционные агенты нередко индуцируют
аутоиммунные процессы, которые приводят к повреждению мозга с клиническими
проявлениями в виде эпилепсии (таким образом, эпилепсия сочетает инфекционную,
аутоиммунную и структурную этиологию). Такое наблюдается в ряде приобретенных случаев
синдрома Дайка — Давидоффа — Массона (Dyke — Davidoff — Masson syndrome),
проявляющегося церебральной гемиатрофией, судорогами, гемипарезом, лицевой асимметрией
и трудностями обучения, а также при эпилептическом синдроме, индуцированном фебрильной
инфекцией (FIRES – сокращ. от англ. Febrile infection related epilepsy syndrome ) или так
называемой разрушительной энцефалопатии детей школьного возраста (DESC – сокращ. от
англ. Devastating epileptic encephalopathy in school-aged children).
Разрешение эпилепсии
Определение
Разрешение эпилепсии – это достижение определенного возраста у пациентов с зависящим от
возраста эпилептическим синдромом (возрастзависимые эпилепсии детства) либо отсутствие
эпилептических приступов в течение 10 лет у пациентов, не принимавших ПЭП не менее 5
последних лет.
Разрешение эпилепсии свидетельствует о том, что в данный момент времени эпилепсии у
пациента нет, но нельзя с уверенностью исключить рецидив приступов в будущем. Риск
рецидива зависит от формы эпилепсии, возраста, синдрома, этиологии, лечения и многих
других факторов. Известна небольшая частота рецидивов после 5 лет без приступов, но нет
данных о частоте рецидивов после 10-летнего бесприступного периода. 10-летний срок
ремиссии был выбран в качестве критерия из-за предполагаемого очень низкого риска
рецидивов. Более чем 10-летнее отсутствие приступов у пациентов, не получавших лечения
последние 5 лет, по мнению экспертов рабочей группы МПЭЛ, свидетельствует об очень низком
риске рецидива приступов [3, 481- 483].
1.6 Клиническая картина заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6.1. Клиническая картина основных типов эпилептических приступов.
Дефиниция основных типов эпилептических приступов (ЭП) изложена в разделе Термины и
определения [1,2, 484, 485].
1.6.2. Клиническая картина структурных фокальных эпилепсий (СФЭ)
Под
структурными
(симптоматическими)
подразумевают
формы
эпилепсии
с
верифицированной причиной их развития. Большинство известных СФЭ развиваются на основе
структурной аномалии головного мозга, опухолевого, травматического, гипоксически-
ишемического, геморрагического или иного повреждения. Среди СФЭ в зависимости от
локализации эпилептогенного очага выделяют лимбические (палеокортикальные) с очагом в
области эмбриогенетически старых структур височной доли (гиппокампальный комплекс,
поясная и зубчатая извилины и др.) и неокортикальные эпилепсии с очагом в области различных
отделов новой коры [5]. Установление этиологии СФЭ - неотъемлемая часть адекватной тактики
ведения пациента, особенно при решении вопроса о хирургическом лечении.
Особенности клинических проявлений фокальных структурных эпилепсий в раннем
детском возрасте
Cемиология приступов у детей меняется с возрастом. По всей видимости процесс изменения
семиологии отражает постепенность созревания нервной системы. Чем старше становится
ребенок, тем больше клиническая картина эпилепсии напоминает таковую у взрослых
пациентов.
В целом, фокальные приступы у детей первых лет ж |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. изни часто сопровождаются двусторонними
клиническим проявлениями – могут выглядеть как двустороннее тоническое напряжение, как
эпилептический спазм или двусторонний миоклонус. Без видео-ЭЭГ-мониторинга достаточно
трудно определиться с точной привязкой эпилептического приступа к определенной доле
головного мозга, то есть трудно определить эпилептогенную зону. Возможно, что исключение
составляет дополнительная моторная зона коры; приступы, исходящие из нее, выглядят как
асимметричное тоническое напряжение по типу позы «фехтовальщика».
Guadalupe Fernandez-Baca Vaca и соавт. в 2018 году на основании ретроспективного анализа
видео-ЭЭГ-мониторинга у 1140 пациентов с эпилепсией определили следующие возрастные
особенности фокальных приступов у детей в зависимости от возраста [57]. В возрасте от 0 до 3
лет по частоте фокальные приступы уступают генерализованным. Наиболее частым из
фокальных является гипомоторный (по классификации 2017 года - не моторный с нарушением
осознанности) фокальный приступ (он отмечается примерно у 20% детей первых трех лет
жизни с эпилептическими приступами вообще); 50% этих приступов начинаются в затылочной
доле, они латерализованы только в 25% всех случаев. У детей этой возрастной группы
отсутствуют ауры и редко отмечаются автоматизмы (ороалиментарные автоматизмы с трудом
отличаются от неэпилептических явлений в межприступном периоде).
В возрасте от 3 до 6 лет среди фокальных приступов начинают доминировать фокальные
клонические и тонические типы (они отмечаются у 21% детей с эпилептическими приступами).
Эпилептогенную зону по клиническим проявлениям и данным ЭЭГ удается определить в 60%
всех случаев; если она фокальная, то моторный компонент будет контралатеральным. В этом
возрасте появляются и становятся более отчетливыми ауры и автоматизмы, преимущественно
ороалиментарные. Гипомоторные (немоторные с нарушением осознанности) приступы в этом
возрасте не очень часты.
В возрасте от 6 до 10 лет сохраняются контралатеральные эпилептогенной зоне фокальные
тонические и клонические приступы (22% от всех детей этого возраста с эпилептическими
приступами). Отмечается невысокий процент пациентов с приступами нарушения
осознанности без четких двигательных компонентов. Появляются пациенты с версивными и
гипермоторными фокальными приступами.
В возрасте после 10 лет семиология приступов в целом соответствует таковой у взрослых
пациентов с эпилепсией.
1.6.2.1. Структурная височная (височнодолевая) эпилепсия (СВЭ)
СВЭ – наиболее распространенная (25% всех форм СФЭ), полиэтиологичная, преимущественно
структурная фокальная эпилепсия [58], развивающаяся на основе гиппокампального склероза
(наиболее часто), фокальных кортикальных дисплазий (ФКД), дизэмбриопластических
нейроэпителиальных опухолей (ДНЭТ), нередко ассоциированные со склерозом гиппокампа
или ФКД [59]; комбинированные формы до 38% [6]. Более редкие причины - последствия
перинатального повреждения, ЧМТ (19,5%) нейроинфекции (10%), лимбический энцефалит
[60]. Выделяют две основные клинические формы СВЭ: лимбическую и неокортикальную.
Лимбическая (мезиотемпоральная) височная эпилепсия (МВЭ) - наиболее частая (60% всех
СВЭ) и наиболее труднокурабельная форма, часто фармакорезистентная. Возраст дебюта –
любой, чаще до 16 лет [7]. Более чем у половины больных дебюту МВЭ за несколько лет
предшествуют атипичные фебрильные судороги [58] (характеристика в разделе «Фебрильные
судороги»).
Клиника МВЭ [58]. Наиболее характерные типы эпилептических приступов (ЭП):
─ ЭП с сенсорным дебютом без расстройства сознания (стар. - изолированная аура).
Часто
с
вегетативно–висцеральными
абдоминальными
проявлениями
«с
восходящим
эпилептическим ощущением»; реже в форме обонятельных или вкусовых галлюцинаций,
сновидных состояний (внезапно возникающие ощущения «снов наяву», грез, с чувством
нереальности, ощущения «ранее виденного, слышанного, пережитого» или «никогда не
виденного»); состояния деперсонализации (нарушение восприятия собственной личности);
аффективных пароксизмов (немотивированное чувство страха, радости, приподнятости,
легкости и экстаза);
─ фокальные ЭП с мотор |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ным дебютом и типичными автоматизмами (стар.:
аутомоторные): изолированное выключение (или изменение) сознания без судорог с наличием
ороалиментарных или жестовых (на стороне очага) автоматизмов и нередко дистонической
установкой кисти на противоположной стороне;
─ фокальные ЭП с остановкой активности (стар.: диалептические);
─ билатеральные тонико-клонические приступы с локальным сенсорным или моторным
началом.
Продолжительность ЭП - от 30 с до 3 мин; частота от единичных в месяц до нескольких раз в
сутки. Характерны многообразие и сложность клинических проявлений МВЭ как в структуре
самих приступов, так интериктальных непароксизмальных расстройств, среди которых
доминируют нарушения познавательных функций (особенно у детей), аффективные
расстройства, эпизодические психотические и дисфорические нарушения [6].
Неокортикальная (латеральная) височная эпилепсия встречается реже, дебютирует в любом
возрасте. Для нее характерны фокальные ЭП в форме: слуховых (пароксизмальное
возникновение ощущения шума, музыки, голосов) или зрительных (пароксизмальное появление
сложных ярких панорамных зрительных образов, нередко с элементами воспоминания
прошедших событий) галлюцинаций; приступов несистемного головокружения в сочетании с
вегетативными проявлениями (бледность кожи, гипергидроз, тахикардия); пароксизмальной
сенсорной афазии (при очаге в доминантном полушарии); «височных синкопе» (выключение
сознания, обмякание и медленное падение без судорог) [61].
Важная клиническая особенность СВЭ – высокая частота двустороннего повреждения
амигдало-гиппокампального комплекса [62], сочетание склероза гиппокампа, ДНЭТ, ФКД у
одного
больного,
отсутствие
интериктальных
изменений
или
широкая
топография
интериктальных ЭЭГ нарушений (особенно у детей), выходящих за пределы височного региона
[63], что создает определенные диагностические и тактические трудности.
1.6.2.2. Структурная лобная (лобнодолевая) эпилепсия (СЛЭ)
СЛЭ – полиэтиологичная СФЭ, чаще структурная, развивающаяся на основе ФКД, пороков
развития головного мозга, последствий перинатальной энцефалопатии, опухоли, ЧМТ, ОНМК;
реже инфекционная, иммунная, метаболическая или генетическая (синдром: гипермоторная
эпилепсия с приступами, ассоциированными со сном). Дебют структурных форм СЛЭ возможен
в любом возрасте.
Клиника. Выделяют 3 основные клинические и локализационные формы СЛЭ [64]: моторная,
премоторная и префронтальная, определяющих особенности семиотики ЭП [65].
Моторная СЛЭ. ЭП развиваются из очага в области передней центральной извилины (моторная
кора) проявляются клоническими судорогами лица, руки, ноги или гемиклоническими
пароксизмами, Джексоновским маршем, иногда с последующим развитием паралича Тодда.
Премоторная СЛЭ. ЭП исходят из дополнительной сенсомоторной зоны, проявляются
билатеральными асимметричными пароксизмами («по типу цифры 4»). Возможно начало с
ощущения жжения с последующей вокализацией и тоническим напряжением руки
контралатерально очагу.
Префронтальная СЛЭ. ЭП из дорсолатеральных и орбитофронтальных отделов лобной коры
начинаются с тонического поворота глаз, а затем головы в противоположную очагу сторону;
возможно развитие ЭП с вокализацией (вопли, стоны, сопение, кашель и др.) и сложными
двигательными актами с гиперкинетическими проявлениями (педалирование, боксирование,
сексуальные движения тазом); иногда встречается изолированная аура с нарушением
когнитивных функций в виде «наплыва насильственных мыслей».
Все ЭП при СЛЭ могут протекать как при сохранном сознании, так и с выключением сознания,
часто наблюдается трансформация в билатеральные тонико-клонические приступы (БТКП).
Общая характеристика ЭП при СЛЭ: кратковременность (максимум минута), высокая частота
жестовых автоматизмов, постуральных и моторных феноменов, серийных судорожных
приступов и эпилептического статуса, наличие ингибиторных феноменов (застывание,
замирание,
внезапное
падение),
минимальная
постиктальная
спутанность,
серийное
циклолептическое течение и преимущественное возникновение в ночное время [6].
СЛЭ часто путают с генерализованными эпилепсиями вследствие персистирования приступов с
генерализованным дебютом (псевдоабсансов, миоклонус век с абсансами |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ), быстрой
билатеральной синхронизацией возбуждения (на ЭЭГ) и моторной активности [66]. Иктальная
ЭЭГ зависит от характера приступов. Наиболее часто констатируется низкоамплитудная
быстрая активность в одном из лобных отведений, бифронтально или диффузно (Low Аmplitude
Fast Activity – LAFA) [67].
Неврологический
статус
зависит
от
этиологии
СЛЭ.
Возможно
формирование
контралатерального гемипареза, атаксии, тугоподвижность и замедленность мыслительных
процессов, признаки лобной психики, у детей - умственная отсталость, трудности обучения
[65].
1.6.2.3. Структурная теменная (теменнодолевая) эпилепсия (СТЭ)
СТЭ - наиболее редкая форма в группе СФЭ, обычно структурная, в 1/3 всех случаев –
опухолевого генеза [64], реже развивающаяся на основе ФКД, порэнцефалических кист,
кортикальных дисплазий, ОНМК и др. Особо выделяют перинатальное ишемическое поражение
на границе кровоснабжения ветвей средней и задней мозговых артерий («watershed lesion») с
последующим развитием алигирии в зоне соединения теменной и затылочной долей [69].
Клиника. Дебют СТЭ возможен в любом возрасте. Семиотика ЭП связана с локализацией очага
и распространением возбуждения на соседние регионы. Выделяют несколько клинических
форм СТЭ (передняя, задняя, нижняя, парацентральная) [65]:
При передней СТЭ ЭП характеризуется в основном сенсорными феноменами (парестезиями,
иногда болями или онемением, сенсорным Джексоновским маршем в контралатеральных
конечностях)
–
«гемисенсорная»
или
«сенсомоторная»
эпилепсия.
Распространение
возбуждения на рядом лежащие регионы сопровождается: присоединением зрительных
иллюзий (на затылочную долю при задней СТЭ); головокружения, вегетативных абдоминальных
симптомов, иногда с остановкой активности и автоматизмами (на височную долю при нижней
СТЭ); моторных клонических феноменов (на моторную кору передней центральной извилины).
У детей часто наблюдаются внезапно возникающие тонические билатеральные или аксиальные
судороги, которые могут переходить в серии (распространение на лобную долю) [70].
При парацентральной СТЭ (очаг в области парацентральной дольки) ЭП проявляются
сенсорными нарушениями в форме парестезии, жжения, болей в области гениталий,
внутренних поверхностей бедер, ощущением оргазма, возможно появление БТКП, ЭП с
нарушением речи при сохранности сознания, метаморфопсий, анозогнозии и аутотопагнозии в
конечностях.
У пациентов с СТЭ нередко выявляется гемигипестезия по проводниковому типу, иногда в
сочетании с легкой пирамидной недостаточностью контралатерально очагу. Возможны
умеренные когнитивные расстройства. ЭЭГ выявляет эпилептиформную активность в
теменных,
теменно-затылочных
или
теменно-задневисочных
отведениях,
нередко
–
билатерально. Возможно появление феномена вторичной билатеральной синхронизации, а
также продолженного регионального замедления. При позднем дебюте СТЭ необходимо, в
первую очередь, исключить объемные образования. Прогноз зависит от этиологии СТЭ,
частоты приступов и выраженности когнитивных нарушений.
1.6.2.4. Структурная затылочная (затылочнодолевая) эпилепсия (СЗЭ)
СЗЭ – редкая (5% всех эпилептических синдромов) обычно структурная, наиболее часто
развивающаяся на основе: ФКД, последствий перинатальных энцефалопатий (затылочная
улегирия), окципитальных кальцификатов, сосудистых аномалий (в т.ч. синдром Штурге –
Вебера), MELAS-синдрома, опухолей или ОНМК в области затылочных долей. СЗЭ нередко
относится к эпилепсиям со смешанной этиологией, генетической и структурной [69].
Заболевание дебютирует в любом возрасте. Иктальные клинические симптомы подразделяются
на зрительные нарушения (простые и сложные зрительные галлюцинации, зрительные
иллюзии, пароксизмальный амавроз, пароксизмальное сужение полей зрения с появлением
скотом), глазодвигательные нарушения (трепетание век, нистагм, девиация глазных яблок в
контралатеральную очагу сторону), вегетативные расстройства (головная боль, рвота,
побледнение
лица,
двусторонний
миоз)
и
ассоциативные
феномены,
связанные,
с
распространением возбуждения на теменную кору (анозогнозия |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. , акалькулия, апраксия,
аутотопагнозия). Типична высокая частота ЭП, особенно фокальных сенсорных зрительных
приступов (стар.: изолированные зрительные ауры), иногда сливающихся в «фуги» или статус
фокальных приступов высокой продолжительности (status amavroticus) [65]. Распространение
возбуждения из затылочной коры вперед приводит к развитию лобной эпилепсии
дополнительной моторной зоны [69]. В этих случаях начало приступа указывает на вовлечение
зрительной коры.
Нередко у пациентов с СЗЭ выявляются косоглазие, нарушение конвергенции, снижение зрения,
возможны зрительная агнозия («корковая слепота»), сужение полей зрения контралатерально
очагу, когнитивные нарушения.
Иногда СЗЭ необходимо дифференцировать с мигренью и идиопатической фокальной
(самоограничивающейся) затылочной эпилепсией, которые имеют сходство клинических
проявлений.
На ЭЭГ обнаруживается региональная пик-волновая активность в одном из затылочных
отведений, биокципитально, нередко с распространением на теменные и височные отведения
или диффузно. В отличие от центротемпоральных спайков, выявляемых на ЭЭГ при
идиопатической затылочной эпилепсии, эпилептиформная активность при СЗЭ не исчезает при
записи ЭЭГ с открытыми глазами. При массивном структурном дефекте возможно появление
продолженного регионального замедления [67]. Данные нейровизуализации зависят от
этиологии СЗЭ. СЗЭ взрослых часто имеет серьезный прогноз, фармакорезистентность
развивается у трети пациентов [71]. Дети с ФКД затылочной доли, как правило, – кандидаты на
хирургическое лечение [72].
1.6.2.5 Синдром (энцефалит) Кожевникова – Расмуссена и эпилепсия Кожевникова
Эпилепсия Кожевникова (ЭК) - отдельная форма эпилепсии, но не нозологически
самостоятельное
заболевание,
полиэтиологичное
по
своей
природе,
проявляющееся
симптомокомплексом ЭК: облигатное наличие постоянного миоклонуса, обычно в сочетании с
фокальными моторными, билатеральными судорожными эпилептическими приступами и
очаговыми неврологическими симптомами [73]. Симптомокомплекс ЭК встречается при
большом количестве различных неврологических заболеваний: энцефалиты (вирусные,
энцефалит Кожевникова - Расмуссена, цистицеркоз и другие), инфекционные заболевания
головного мозга с масс–эффектом (абсцесс, туберкулома, гумма), травматические, сосудистые
(ишемические, геморрагические, венозный тромбоз), опухоли головного мозга, ФКД [74]. В
России эпилепсия Кожевникова наиболее часто встречается при клещевом энцефалите и
синдроме Кожевникова – Расмуссена.
Синдром (энцефалит) Кожевникова – Расмуссена (СКР) – тяжелое прогрессирующее
заболевание
головного
мозга,
подострый
прогрессирующий
очаговый
энцефалит,
предположительно аутоиммунной природы (не установлено). Возможные причины [75]:
хроническая вирусная инфекция; острая вирусная инфекция, приводящая к локальным
иммунным изменениям; аутоиммунный механизм, не связанный с инфекцией. У пациентов с
СКР обнаружен повышенный титр антител к глутаматным (GluR3) рецепторам (не имеет
диагностического значения) [76]. В соответствии с проектом классификации (2001) [56], СКР
относится
к
группе
симптоматической
фокальной
неокортикальной
эпилепсии;
по
этиологической классификации эпилепсий (2017) [5] – к смешанной форме: иммунной и
структурной.
Для СКР характерна клиническая триада: ЭП, двигательные нарушения (центральный
гемипарез) и расстройство высших психических функций в сочетании с неуклонно
прогрессирующим течением, тяжелой инвалидизацией и возможным летальным исходом.
Дебют СКР в широком возрастном диапазоне, чаще – от 1 до 14 лет, с пиком в 5 - 8 лет, описаны
случаи дебюта во взрослом возрасте [77]. Обычно заболевание начинается с фокальных
моторных или билатеральных судорожных приступов, реже – фокальных приступов с
автоматизмами и фокальных не моторных приступов, часто – с эпилептического статуса.
Наиболее характерны ЭП, исходящие из моторной коры лобной доли. Выделяют 3 клинических
стадии ЭКР [78]:
1 стадия (продромальный период, до 7 месяцев) – дебют заболевания с простых фокаль |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ных
моторных ЭП (которым может предшествовать соматосенсорная аура) или с БТКП. Частота ЭП
постепенно
нарастающая.
Постепенно
формируется
постприступный
парез
Тодда,
присоединяются унилатеральные миоклонические приступы.
2 стадия (активный период, до 8 месяцев) - частые, продолжительные ЭП со статусным
течением,
постоянным
эпилептическим
миоклонусом
в
одной
половине
тела
(симптомокомплекс ЭК). Постприступный парез Тодда сменяет перманентный гемипарез,
присоединяются проводниковая гипестезия, выпадение полей зрения, расстройства психики и
речи.
3 стадия (стабилизация, в 80% до 3 лет от начала заболевания) – стабилизация или урежение
частоты ЭП при одновременном прогрессировании неврологических расстройств. У ¼ детей
присоединяются нейроэндокринные нарушения: ожирение, преждевременное половое развитие
[79].
Диагностические критерии СКР на основании European consensus statement [80] состоят из двух
частей (А и В), представленных в таблице 3.
Таблица 3. Диагностические критерии СКР на основании European consensus statement
Часть
А
1. Клиника. Фокальные эпилептические приступы (с или без эпилепсии Кожевникова) в сочетании с
односторонним кортикальным дефицитом.
2. ЭЭГ. Латерализованное по одной гемисфере замедление с эпилептиформной активностью или без нее. ЭЭГ-
паттерны, указывающие на фокальный характер приступов.
3. МРТ. Фокальная кортикальная атрофия, локализованная в одной гемисфере, в сочетании хотя бы с одним из
двух указанных ниже признаков: гиперинтенсивный сигнал от серого или белого вещества в режимах T2/FLAIR;
гиперинтенсивный сигнал или атрофия ипсилатеральной головки хвостатого ядра.
Часть
В
1. Клиника. Эпилепсия Кожевникова или нарастающий односторонний кортикальный дефицит.
2. МРТ. Нарастающая (при исследовании в динамике) фокальная кортикальная атрофия, локализованная в
одной гемисфере.
3. Гистопатология (биопсия мозга). Критерий подтверждения: признаки энцефалита с преобладанием Т--
клеток, активацией микроглии (формирование узелков в большинстве случаев, но не строго обязательно) и
реактивным астроглиозом. Критерий исключения: большое количество паренхимальных макрофагов, В
-клеток
или плазменных клеток, а также включений частиц вирусов.
Диагноз СКР может быть установлен только при наличии всех 3 критериев части А (первый
этап) или любых 2 критериев части В (второй этап). Второй этап включает проведение
церебральной биопсии. При установлении диагноза СКР важно обследование пациентов в
динамике: сравнение клинических данных, результатов ЭЭГ и МРТ исследования. Прогноз при
СКР всегда очень серьезный и определяется своевременностью хирургического лечения,
которое позволяет остановить проявления разрушительной фармакорезистентной эпилепсии.
Инвалидизация при СКР всегда выражена и обусловлена высокой частотой эпилептических
приступов, наличием гемипареза и нарушением высших психических функций [76].
1.6.3. Возрастзависимые (синоним: генетические, самоограничивающиеся, самокупирующиеся)
фокальные эпилепсии с началом в детском возрасте. Клиническая картина
Термин самоограничивающиеся эпилепсии означает возрастзависимый их характер с высокой
вероятностью спонтанной ремиссии по приступам в определенном возрасте.
1.6.3.1. Возрастзависимая (самоограничивающаяся) эпилепсия с вегетативными приступами
(ранее синдром Панайотопулоса)
Возрастзависимая (самоограничивающаяся) эпилепсия с вегетативными приступами –
эпилептический синдром с началом в раннем детстве с фокальных вегетативных приступов,
которые часто носят пролонгированный характер. Синдром относится к эпилепсиям со
сложным типом наследования, оба пола страдают одинаково часто. Перинатальный анамнез не
отягощен, у 5 - 17% детей в анамнезе фебрильные судороги.
Дебют приступов в возрасте от 1 года до 14 лет (чаще между 3 и 6 годом жизни). Приступы у
большинства пациентов редкие, в 25% всех случаев имеет место единственный эпизод (он
может быть эпилептическим вегетативным статусом), в 50% всех случаев общее число
приступов за время болезни равно 6. У некоторых пациентов могут отмечаться довольно частые
при |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ступы. В 2/3 всех случаев приступы отмечаются во сне. Во время приступа характерны
гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота), бледность, цианоз, расширение зрачков,
нарушения терморегуляции, частоты дыхания и сердцебиения. Могут отмечаться недержание
мочи и гиперсаливация. По мере развития приступа возникает нарушение сознания, развивается
поворот головы и глаз в сторону, иногда - гемиклонии. Приступ продолжается от нескольких
минут до часов с формированием вегетативного эпилептического статуса. По завершении
статуса резидуального неврологического или когнитивного дефицита нет.
Неврологический статус детей нормален, их развитие и когнитивные функции не страдают. Тем
не менее в период активного течения эпилепсии может отмечаться негрубый речевой дефицит.
На межприступной ЭЭГ – на фоне нормальной биоэлектрической активности мультифокальные
повторные спайки или комплексы острая-медленная волна высокой амплитуды у 90% детей,
разряды могут менять свою локализацию. Наиболее частая локализация - затылочные
отведения (в 60% всех случаев). В небольшом проценте случаев могут отмечаться
генерализованные разряды и низкоамплитудные спайки. Разряды блокируется открытием глаз,
так как имеет место fixation-off sensitivity (рефлекторный феномен ЭЭГ, вызванный
устранением зрительной фиксации, которая определяется центральным зрением). Данный
феномен чаще встречается при синдромах Панайотопулоса и Гасто, но может отмечаться и при
идиопатических генерализованных эпилепсиях. В 10 % всех случаев однократная рутинная ЭЭГ
разрядов не выявляет, что служит показанием к проведению ЭЭГ сна.
МРТ головного мозга в пределах нормы. Если у пациента отсутствуют атипичные черты
синдрома, то проведение МРТ не является обязательным.
Спонтанная ремиссия наступает обычно через несколько лет с момент начала эпилепсии (в
возрасте 11 - 13 лет).
1.6.3.2.
Возрастзависимая
(синоним
-
самоограничивающаяся)
эпилепсия
с
центротемпоральными спайками (синоним - доброкачественная эпилепсия детства с
центротемпоральными спайками или роландическая эпилепсия)
Возрастзависимая (синоним - самоограничивающаяся) эпилепсия с центротемпоральными
спайками - эпилепсия раннего школьного возраста с короткими гемифациальными приступами,
типичными разрядами на ЭЭГ и спонтанной ремиссией в позднем подростковом возрасте.
Имеет сходные клинические и энцефалографические черты с атипичной детской эпилепсией с
центротемпоральными спайками, эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-
волновой активностью во сне и синдромом Ландау – Клеффнера. Все эти синдромы могут
рассматриваться как спектр состояний, и возможен переход пациента из одного синдрома в
другой по мере течения болезни.
Тип наследования считается сложным (мультифакторным). Оба пола страдают одинаково часто.
У сибсов могут отмечаться сходные разряды без приступов (аутосомно-доминантный тип
наследования разрядов). В 10% всех случаев у родственников может отмечаться эпилепсия
(чаще не детская эпилепсия с центротемпоральными спайками).
Перинатальный анамнез не отягощен. Возможны фебрильные судороги в анамнезе (в 5 - 15%
всех случаев). В очень небольшом проценте случаев происходит эволюция из синдрома
Панайотопулоса.
Начало приступов в возрасте от 3 до 14 лет (с пиком частоты в 9 - 10 лет). Приступ заключается
в клонических сокращениях половины лица (губы, языка, щеки) и имеет лобно-теменно-
оперкулярное происхождение. Отмечаются трудности артикуляции (афазия), жевания и
глотания, а также гиперсаливация. Приступы короткие (менее 5 минут), редкие (большинство
пациентов имеют менее 10 приступов за всю историю болезни), иногда бывает несколько
приступов в течение дней или недель с последующим большим межприступным интервалом в
несколько месяцев. Приступ может эволюционировать в ипсилатеральный клонический в руке,
ипсилатеральный гемиклонический или в билатеральный тонико-клонический. Возможен парез
Тодда.
Неврологический статус нормален. Развитие и когнитивные функции не страдают до начала
эпилепсии. Во время ее активного течения может обнаруживаться поведенческий и
когнитивный дефицит, особенно в речевой сфере. Если дефицит име |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ет серьезный характер,
необходима запись ЭЭГ сна. Дефицит становится меньше, когда приступы проходят.
Межприступная ЭЭГ – нормальная биоэлектрическая активность с сохранением архитектуры
сна. Высокоамплитудные центротемпоральные спайки или комплексы острая-медленная волна,
активируемые во время дремоты и сна. Могут быть как уни-, так и билатеральными, могут
фиксироваться и вне центротемпоральной области – в теменной, затылочной и лобной доле.
Имеют
типичную
морфологию
с
максимальным
негативным
компонентом
в
центротемпоральной области (C3/C4 и T3/T4) и максимальным позитивным компонентом в
лобных отведениях. Если имеет место стойкое фокальное замедление без центротемпоральных
спайков или диффузное замедление, необходимо думать о других эпилептических синдромах.
МРТ головного мозга нормальна или имеются неспецифические изменения. Если отсутствуют
атипичные клинические и энцефалографические черты, то проведение МРТ не является
обязательным.
Приступы обычно проходят к 13 годам, изредка к 18 годам.
1.6.3.3. Детская затылочная эпилепсия со зрительными симптомами (ранее - детская затылочная
эпилепсия тип Гасто)
Детская затылочная эпилепсия тип Гасто – самоограничивающаяся детская эпилепсия с
началом в детском возрасте с хорошо контролируемыми приступами и ремиссией, наступающей
через 2 - 4 года после начала приступов.
Тип наследования не известен (предполагается сложный/полигенный). Примерно в трети всех
случаев имеется отягощенность по фебрильным судорогам и эпилепсии, а также сообщается о
мигрени у родственников (9 - 16%). Оба пола страдают одинаково часто.
Приступы начинаются в возрасте от 15 месяцев до 19 лет с пиком в 8 - 9 лет. Характерны
частые фокальные сенсорные зрительные приступы, с быстрым началом, короткие (чаще
несколько секунд, у большей части до трех минут, редко – продолжительностью до 20 минут).
Зрительные феномены представляют собой разноцветные маленькие круги, возникающие на
периферии зрения и двигающиеся горизонтально, постепенно увеличиваясь в размерах, что
может сопровождаться поворотом глаз или головы в ипсилатеральную фокусу сторону. Могут
отмечаться другие приступные симптомы со стороны затылочной доли, включая слепоту,
сложные зрительные галлюцинации, зрительные иллюзии (например, иллюзия движения
глазных яблок), боль в орбитальной области.
Перинатальный анамнез не отягощен.
Неврологический статус нормален. Развитие ребенка и его когнитивные функции не страдают,
лишь у некоторых пациентов описано незначительное нарушение когнитивных функций.
ЭЭГ – на межприступной ЭЭГ у большинства пациентов на фоне нормальной
биоэлектрической активности отмечаются спайки или комплексы спайк-медленная волна в
затылочных отведениях. Иногда подобные изменения определяются только во сне. Характерна
фоточувствительность по типу «fixation-off» - в 20 - 90%, фотосенситивность - в 15%. В 20 %
всех случаев имеет место сочетание спайк-волновой активности с центротемпоральными
спайками или генерализованными спайк-волновыми разрядами. На ЭЭГ в начале приступа
отмечается уменьшение обычной спайк-волновой активности с последующим внезапным
развитием быстрых ритмов низкой амплитуды в затылочных отведениях. В то же время
возможно и наличие медленной спайк-волновой активности в момент клоний глазных яблок
или приступной слепоты.
МРТ головного мозга нормальна.
Ремиссия по приступам наступает у 50 - 60% пациентов через 2 - 4 года с момента начала
эпилепсии.
1.6.4. Эпилептические синдромы детского возраста, генерализованные (клиническая картина)
1.6.4.1. Фебрильные приступы (ФП). Фебрильные приступы плюс
ФП – эпизоды эпилептических приступов, возникающих в младенческом или детском возрасте
во время лихорадки, не связанной с инфекцией. Около 5% детей в общей популяции имеют в
анамнезе ФП. Риск трансформации ФП в эпилепсию составляет 2 - 5%, повторяемость – до 40%
[81].
При ФП обнаружены различные генные и хромосомные аномалии, в частности, изменения в
хромосоме 2q23-24 [82]. Идентифицировано более 20 генов, мутации в которых приводят к
возникновению трех групп генетических эпилепсий, дебютирующих с ФП, которые могут
иметь как доброкачественное, так и прогрессирующее течение с прис |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. оединением очаговой
неврологической симптоматики и интеллектуального дефицита. ФП могут наблюдаться у
больных с хромосомной патологией, при некоторых наследственных нейродегенеративных
болезнях и моногенных наследственных синдромах. Их следует дифференцировать с
нейроинфекциями (менингиты, энцефалиты), а также с тяжелой миоклонической эпилепсией
младенчества, при которой ФП долгое время - единственный тип ЭП.
Типичные (простые) ФП - это короткий генерализованный приступ продолжительностью < 15
мин (в большинстве случаев самопроизвольно прекращающийся в течение 2 – 3 мин), не
повторяющийся в течение 24 ч, возникающий во время эпизода лихорадки, не вызванный
острым заболеванием нервной системы, у ребенка в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, без
неврологического дефицита. Они дебютируют в возрасте от 6 мес до 5 лет (ср. 20 мес),
проявляются ГТКП; реже (10%) – фокальными моторными ЭП с остановкой активности и
автоматизмами и «височными синкопе». Их продолжительность обычно не превышает 5 минут.
Риск возникновения при наличии ФП у одного из родителей - 20%, у обоих родителей – 55%
[81].
Атипичные (сложные) ФП характеризуются следующими проявлениями [74]: возраст дебюта
до 6 мес. или после 5 лет; фокальные проявления приступа (версия головы, гемиклонии), либо
продолжительным
течением
более
15
мин,
либо
множественными
последовательно
повторяющимися приступами в рамках одного эпизода лихорадки.
При продолжительности приступа более 30 мин говорят о фебрильном эпилептическом статусе.
Они имеют место в анамнезе 30% пациентов с резистентными формами эпилепсии;
трансформируются в структурную фокальную эпилепсию, чаще в палеокортикальную
височную (15% всех случаев).
Описан синдром идиопатической (генетической) генерализованной эпилепсии «фебрильные
судороги плюс» [83], который наследуется по аутосомно-доминантному типу (локус 19q13.1;
натриевая каналопатия), известны и другие его генетические варианты. При этом заболевании
ФП возникают в сочетании с другими типами ЭП. Критерии диагноза: дебют от 4 месяцев до 9
лет; частые семейные случаи эпилепсии или ФП; наличие простых (типичных) ФП; облигатный
тип приступов – частые генерализованные тонико-клонические судороги, возникающие как при
температуре, так и без нее.
Показана возможность наличия при синдроме «фебрильные судороги плюс» не только
генерализованных, но и фокальных эпилептических приступов, чаще по типу «роландических»
и «затылочных». В связи с этим синдром не является «чисто генерализованной» формой
эпилепсии [84]. В настоящее время выделяют следующие фенотипы при ФП.
1. ФП как зависимое от возраста состояние, без трансформации в эпилепсию (до 90% всех
случаев ФП).
2. Идиопатическая эпилепсия с фебрильными приступами плюс.
3. Типичные ФП, предшествующие идиопатической генерализованной эпилепсии.
4. Типичные ФП, предшествующие идиопатической фокальной эпилепсии.
5. Атипичные ФП с трансформацией в структурную фокальную эпилепсию.
6. ФП при синдроме Драве (частые ФП с альтернирующими гемиконвульсиями).
7. ФП с последующим развитием генетических эпилепсий (иных, чем синдром Драве): синдром
Ангельмана, синдром мутации в гене PCDH19 и пр.
При атипичных ФП возможно наличие очаговых неврологических симптомов, задержки
психомоторного развития, причем эти признаки обычно появляются еще до дебюта ФП. При
высокой продолжительности ФП и статусе ФП возможно развитие острой церебральной
ишемии с гемипарезом. В этом случае речь идет о тяжелом эпилептическом синдроме - «HHE»
– Hemiconvulsion-hemiplegia-epilepsy syndrome: эпилепсия с гемиконвульсивными приступами и
гемипарезом [85], который является результатом длительных гемиконвульсивных приступов
(фокальный эпилептический статус) на фоне гипертермии, вызванной в большинстве случаев
экстрацеребральными причинами, и приводящих к развитию отека с исходом в «церебральную
гемиатрофию». Синдром HHE у детей часто имеет тяжелый прогноз [86]. После длительных
ФП с исходом в гемипарез эпилепсия развивается в 75% случаев, часто с тяжелым течением и
фармакорезистентностью (у 2/3 пациентов).
1.6.4.2. Эпил |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. епсия с миоклоническими абсансами (синоним - синдром Тассинари)
Эпилепсия с миоклоническими абсансами (ЭМА) - идиопатическая генерализованная форма
эпилепсии, которая не является единым заболеванием. Семейные случаи редки. Описана
клиника ЭМА при ряде хромосомных и метаболических заболеваний (синдром Ангельмана,
патология 12, 15, 20 хромосом). Всем пациентам с ЭМА необходимо проводить углубленные
генетические исследования: хромосомный микроматричный анализ, панель наследственные
эпилепсии [87].
Диагностические критерии [88]. Дебют ЭМА от 1 до 12 лет (средний – 7 лет) с
миоклонических абсансов, реже с ГТКП (30%) с последующим присоединением абсансов; в
10% случаев предшествуют ФП.
«Ядро
клинической
картины»
ЭМА
-
типичные
сложные
абсансы
с
массивным
миоклоническим компонентом в мышцах плечевого пояса и рук, носящие ритмичный
билатерально-синхронный и симметричный характер. У большинства пациентов отмечаются
короткие серийные кивки головой, синхронно с подергиваниями плеч и рук. Также могут
вовлекаться мышцы ног, мимическая мускулатура (подбородок и губы). Миоклонии век крайне
нехарактерны. При этом может наблюдаться легкий наклон туловища и головы вперед
(пропульсия), отведение и приподнимание плеч (тонический компонент). Уровень сознания в
течение абсанса нарушен, может варьировать от полного отсутствия реакции до частичного,
когда пациент может односложно отвечать на вопросы (тестируется с использованием
математических подсчетов). Приступы могут сопровождаться остановкой дыхания и
упусканием мочи. Пациент в вертикальном положении обычно не падает (есть исключения). В
части случаев могут наблюдаться асимметричные проявления. Характерна высокая частота
(десятки и сотни в сутки) и продолжительность серий приступов (10 - 60 с); в 20% случаев по
утрам возникает статус абсансов («пик-волновой ступор»), в 50% - абсансы сочетаются с ГТКП,
обычно при пробуждении.
У половины пациентов констатируются анизорефлексия, анизотония, легкая атаксия и
когнитивные расстройства.
На ЭЭГ основная активность фона сохранна. Основной ЭЭГ-паттерн – продолженные
высокосинхронизированные разряды комплексов пик и полипик-волна 3 Гц. Эпилептиформная
активность и миоклонус легко провоцируется гипервентиляцией. Возможны региональные
эпилептиформные паттерны в сочетании с генерализованными (15%) и диффузная кортикальная
субатрофия при нейровизуализации (20%). В диагностике важна полиграфическая запись:
видео-ЭЭГ-мониторинг в комбинации с электромиографией [83]. Миоклонии могут быть
редуцированного характера и регистрироваться только с использованием миографических
электродов, наложенных на дельтовидные мышцы, что показывает целесообразность более
частого использования полиграфической записи, особенно при абсансной эпилепсии.
Критерии постановки диагноза синдрома:
- абсансы с ритмичными билатеральными миоклониями выраженной интенсивности.
- билатеральные ритмичные синхронные симметричные 3-Гц спайк-волны (паттерн типичного
абсанса).
-
миоклонические
паттерны
по
ЭМГ-каналу
при
полиграфической
ЭЭГ
записи,
накладывающиеся на постепенно нарастающее тоническое напряжение в руках.
Практически у всех пациентов с ЭМА возможно достижение хорошего контроля над ЭП, но
только у трети – ремиссии [89]. Инвалидизация определяется частотой приступов (особенно –
ГСП) и выраженностью когнитивных нарушений. Продолжительность течения эпилепсии: в
60% случаях МА наблюдаются в среднем около 10 лет, после чего приступы имеют тенденцию
к самоограничению (в течение еще 5 лет).
1.6.4.3. Эпилепсия с миоклонико-атоническими приступами (синдром Доозе)
Эпилепсия с миоклонико-атоническими приступами (МАЭ) - идиопатическая генерализованная
форма эпилепсии, не является единым заболеванием, представляет собой клинико–
электроэнцефалографический симптомокомплекс, имеющий, как генетическую (чаще), так и
структурную этиологию. Семейные случаи заболевания редки. Нормальное развитие детей до
момента дебюта приступов и отчетливое когнитивное снижение после их дебюта сближают
ЭМА с эпилептическим |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. и энцефалопатиями [90, 91].
Диагностические критерии [92]. Дебютирует МАЭ - от 1 до 5 лет с ГТКП (75%), возникающих
в любое время суток. В 10% случаев предшествуют ФП. Типичные для МАЭ миоклонические и
миоклонически-атонические приступы присоединяются обычно только после 3 - 4 лет и
проявляются
короткими,
молниеносными,
обычно
асинхронными
и
аритмичными
подергиваниями в проксимальных отделах ног и рук. Характерно появление миоклонических
«кивков», при которых ребенок совершает короткое кивательное движение с легкой
пропульсией туловища и приподниманием плеч («активные кивки»). Нередко приступы
возникают многократно в течение одной минуты или даже постоянно, особенно – после
пробуждения (эпилептический статус). При миоклониях в мышцах ног возникают каскадные
приседания с внезапным падением на колени или ягодицы. При этом сознание сохранно. У 60 -
90% детей наблюдаются типичные абсансы, а также абсансы с миоклоническим компонентом.
Частота абсансов высокая, с максимумом в утренние часы.
Часто имеют место признаки пирамидной недостаточности, координаторных нарушений,
когнитивных расстройств.
На
ЭЭГ
основная
активность
фона
сохранна.
Главный
ЭЭГ-паттерн
–
короткие
генерализованные разряды пик и полипик-волновой активности интериктально и иктально.
Возможно появление и региональной пик-волновой активности [93]. МРТ в большинстве
случаев - норма.
Дифференцировать МАЭ необходимо с самокупирующейся миоклонической эпилепсией
младенчества (преобладание миоклонуса в верхних конечностях и редкость приступов падений;
хорошая реакция на монотерапию производными жирных кислот (препаратами вальпроевой
кислоты), структурной фокальной, обычно лобной, эпилепсией с псевдогенерализованными
приступами
(фокальные
тонические
приступы,
атипичные
абсансы,
миоклонические
пароксизмы, резистентность к терапии), синдромами Драве, Леннокса – Гасто и псевдо-
Леннокса. Всем пациентам, имеющим фенотип МАЭ, необходимо проведение развернутых
генетических исследований, а также высокоразрешающей МРТ.
Присоединение фокальных приступов значительно ухудшает прогноз [92]. Возможны
трудности обучения, связанные с высокой частотой приступов [92].
1.6.4.4. Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ)
ДАЭ - идиопатическая (генетическая) генерализованная эпилепсия (ИГЭ) с полигенным
наследованием, дебютом в детском возрасте, проявляющаяся абсансами (основной вид
приступов) и специфическим паттерном ЭЭГ – генерализованная пик-волновая активность
частотой 3Гц [94].
Диагностические критерии. Основной тип приступов при ДАЭ – типичные сложные абсансы
дебютируют в возрастном интервале от 3 до 9 лет. Различают сложные абсансы с тоническим,
миоклоническим, атоническим, вегетативным компонентами, а также с асимметричными
проявлениями
и
с
автоматизмами
(фарингооральными
или
жестовыми).
Важные
характеристики абсансов при ДАЭ: провокация гипервентиляцией (у 100% нелеченных детей),
эмоциональным
напряжением
(злость,
страх,
удивление,
восхищение,
огорчение),
интеллектуальными
факторами
(отсутствие
интереса,
рассеянность
внимания);
продолжительность от 3 до 30 (обычно 5 - 15 секунд); частота – десятки и сотни в сутки
(пикнолептическое течение). Приступы могут исчезать или урежаться при физических и
интеллектуальных нагрузках. Истинную частоту приступов без видео-ЭЭГ-мониторинга
установить трудно. Приступы, как правило, учащаются после пробуждения или к вечеру;
сознание утрачивается полностью, после приступа - амнезия. У 10% детей с ДАЭ в анамнезе
отмечается статус абсансов продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток
(пик-волновой ступор). ГТКП появляются у 1/4 больных редкими эпизодами в период
пробуждения; в большинстве случаев присоединяются спустя 1 - 3 года после появления
абсансов. На ЭЭГ – регистрируются продолжительные высокосинхронизированные пик-
волновые комплексы частоты 3 Гц; отсутствуют даже минимальные когнитивные нарушения.
Клиническими критериями исключения диагноза ДАЭ являются [95]: одновременное налич |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ие в
клинической картине абсансов и ГТКП; неполное нарушение сознания или сохранность
сознания в момент приступа; выраженные миоклонии век, единичные или неритмичные
миоклонии головы, туловища или конечностей во время абсанса.
Дифференцировать ДАЭ необходимо с другими формами абсансных эпилепсий: юношеская
абсансная эпилепсия, миоклонус век с абсансами (синдром Дживонса), синдром Тассинари
(ЭМА), типичными абсансами в структуре СФЭ.
Прогноз. ДАЭ относят к возрастзависимым формам эпилепсии с благоприятным прогнозом в
абсолютном большинстве случаев. Средняя продолжительность течения абсансов при ДАЭ
составляет 6,6 лет. Обычно абсансы исчезают в возрасте 10 – 14 лет. Их исчезновение не всегда
означает выздоровление от эпилепсии, в пубертате возможно возникновение ГСП. В 6% всех
случаев ДАЭ абсансы сохраняются и во взрослом возрасте, становясь редкими, или возникая на
фоне провокации (недосыпание, менструация). При адекватном лечении наступает устойчивая
ремиссия. Позднее назначение терапии и неадекватное лечение могут быть причинами
терапевтической резистентности [95, 96].
1.6.4.5. Электроклинические синдромы детства (кроме генетических фокальных эпилепсий и
эпилептических энцефалопатий) (таб. 4)
Таблица 4. Электроклинические синдромы детства
Синдром
Краткая клиническая характеристика
Лабораторная
диагностика
Возрастзависимая
(семейная)
неонатальная
эпилепсия (синоним
-доброкачественные
семейные
и
несемейные
неонатальные
судороги)
Начало приступов с 4 - 7 дня жизни, прекращение приступов после 4 - 6
месяца (чаще к 6 неделе) жизни; у отдельных пациентов они остаются и
дольше. Приступы, как правило, гемиклонии, захватывающие лицо и
конечности, могут менять латерализацию. Другими симптомами могут
быть тоническое напряжение, вокализация, вегетативные симптомы и/
или автоматизмы. Приступы короткие (до 3 минут). У трети пациентов в
момент приступа – цианоз и апноэ. Характерны кластеры коротких
приступов в течение часов и дней. Неврологический статус нормальный.
Развитие детей не страдает,
у некоторых пациентов потом отмечаются трудности обучения.
Наиболее
часто
обнаруживаются
мутации
в
гене
KCNQ2, реже в гене
KCNQ3.
Межприступная ЭЭГ –
либо нормальна
(10% случаев), либо
фокальные
и
мультифокальные
изменения.
Паттерн
«thetapointualternant»
у части пациентов.
МРТ головного мозга
– норма
Возрастзависимая
(семейная)
инфантильная
эпилепсия (синоним
-доброкачественные
семейные
и
несемейные
судороги
младенчества)
Начало приступов в младенческом возрасте (от 3 до 20 месяцев с пиком
в 6 месяцев), они могут быть частыми и не очень хорошо поддаются
лечению, но потом спонтанно проходят (как правило, в течение 1 года с
момента начала).
Семейные случаи имеют аутосомно-доминантный тип наследования.
Приступы носят фокальный характер с остановкой деятельности,
нарушением осознанности, автоматизмами, поворотом головы и глаз в
сторону и клоническими сокращениями. Часты гемиклонии или эволюция
в билатеральный тонико-клонический приступ. Приступы короткие, но
частые 5 - 10 в день, особенно в первые 1 - 3 дня. Приступы
прекращаются, но через 1 - 3 месяца может быть рецидив. Небольшой
процент пациентов имеют приступы в более старшем возрасте.
Развитие ребенка при этом не страдает. Неврологический статус
нормален.
У некоторых пациентов (с мутацией в гене PRRT2) может в дальнейшем
развиться пароксизмальная кинезиогенная дискинезия.
В 90% всех случаев
находят
мутацию
в
гене
PRRT2.
Кроме
того,
описаны
мутации
в
SCN2A,
KCNQ2
иKCNQ3,
SCN2A.
Межприступная
ЭЭГ
как
правило
нормальная.
Описан
вариант со спайками
по средней линии в
медленном сне.
МРТ головного мозга
– норма.
Синдром
Краткая клиническая характеристика
Лабораторная
диагностика
Спектр
генетической
эпилепсии
с
фебрильными
судорогами
плюс,
включая
фебрильные
судороги плюс
Отличаются
друг
от
друга
наличием
семейного
анамнеза.
Т |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ип
наследования
при
эпилепсии
аутосомно-доминантный
с
неполной
пенентрантностью, возможен сложный тип наследования.
Эти синдромы обычно начинаются с фебрильных судорог в возрасте от 6
мес. до 6 лет. Фебрильных судорог бывает несколько, и они могут
развиваться и после 6 лет. К пубертатному возрасту, как правило,
проходят. Могут встречаться афебрильные судороги как фокальные, так
и
генерализованные
-
тонико-клонические,
атонические,
миоклонические, миоклонико-атонические или абсансы.
Неврологический статус, как правило, нормален, и развитие детей не
страдает.
С
этой
эпилепсией
ассоциированы
мутации
в
генах:
SCN1A,
SCN1B,
GABRG2 и PCDH19.
Межприступная
ЭЭГ
либо
нормальная,
либо
отмечается
генерализованная
спайк-волновая
активность.
МРТ головного мозга -
норма
.
Эпилепсия
с
миоклонией
век
(ранее
синдром
Дживонса)
Сложный/полигенный тип наследования. Частая семейная отягощенность
по эпилепсии (в 40 - 80% всех случаев).
Начало приступов в возрасте от 2 до 14 лет (пик 6 - 8 лет).
Чаще встречается у девочек (2 : 1).
Приступы в виде коротких, повторных, часто ритмичных миоклоний век с
одновременным подведением глаз вверх и запрокидыванием головы
назад. Приступы короткие (менее 6 секунд), частые (много раз в день) и
фармакорезистнентные. Миоклонии век провоцируются закрытием глаз.
Все пациенты фотосенситивны, и приступы часто провоцируются,
например, когда пациенты выходят из относительной темноты на яркий
свет. Примерно в 20% случаев отмечается статус миоклоний век с
негрубым нарушением осознанности и ответных реакций. Миоколонии
век могут быть на фоне сохранной осознанности или с ее нарушением,
могут ассоциироваться с абсансами. Если абсанс с миоклонией век
развивается, то нарушение осознанности, как правило, неполное.
В
10%
могут
отмечаться
фебрильные
приступы,
редко
и
преимущественно у взрослых – генерализованные тонико-клонические
приступы (часто не спонтанные, а спровоцированные депривацией сна,
приемом алкоголя или фотостимуляцией).
Неврологический статус нормален. Развитие детей и их когнитивные
функции, как правило, не страдают, но описаны отдельные пациенты с
пограничным интеллектом, а также с умственной отсталостью.
Приступная ЭЭГ:
генерализованная
активность
спайк-
полиспайк-медленная
волна
высокой
амплитуды с частотой
3 - 6 Гц.
Клинические события
и
разряды
на
ЭЭГ
прекращаются
в
полной темноте.
Межприступная ЭЭГ –
короткие
вспышки
быстрых (3 - 6 Гц)
генерализованных
комплексов
полиспайк-медленная
волна.
Закрытие
глаз
и
фотостимуляция
провоцируют разряды
и
часто
вызывают
миоклонии
век
с
абсансом
или
без
него. Разряд в ответ
на
фотостимуляцию
по мере взросления
становится
меньше.
Во
сне
разрядов
становится меньше, и
они
фрагментированы.
МРТ головного мозга -
норма
1.6.4.6. Энцефалопатии развития и эпилептические
Эпилептическая энцефалопатия - состояние, при котором эпилептиформная активность на
электроэнцефалограмме вносит свой вклад в когнитивные и поведенческие нарушения. При
этом глобальный или избирательный дефекты могут нарастать со временем. По тяжести
проявлений эпилептические энцефалопатии представляют собой спектр состояний и могут
наблюдаться при любой эпилепсии и в любом возрасте, но чаще они дебютируют в детском
возрасте. Синдромы, относящиеся к эпилептическим энцефалопатиям, могут быть как
генетическими (моногенные случаи синдрома инфантильных спазмов, синдром Драве и др.),
так и приобретенными (например, тот же синдром Веста, но в результате гипоксически-
ишемической энцефалопатии новорожденных). Многие эпилептические энцефалопатии
сопровождаются «массивной» эпилептиформной активностью на ЭЭГ, и уменьшение этой
активности может привести к улучшению развития ребенка [5]. Под «массивной»
эпилептиформной активностью подразумевается наличие частых эпилептиформных разрядов.
Характер межприступной активности зависит от возраста пациента. На первом - втором году
жизни – это ЭЭГ пат |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. терны «вспышки-подавления», классической и модифицированной
гипсаритмии, мультифокальной активности. Позже это может быть продолженная спайк-
волновая активность сна (синоним электрический эпилептический статус сна) или медленные
спайк-волновые разряды бодрствования, активирующиеся во время сна и во сне больше, чем в
бодрствовании, имеющие тенденцию к билатеральной синхронизации, свойственные синдрому
Леннокса - Гасто. Массивная эпилептиформная активность отмечается не у всех пациентов с
эпилептическими энцефалопатиями (может появляться по мере прогрессирования болезни,
например, при синдроме Драве).
Как правило, эпилептические энцефалопатии сопровождаются нарушением интеллектуального
развития, развитием черт аутизма, негативно влияют на двигательные функции ребенка, и мало
чувствительны к обычно применяемым противоэпилептическими препаратам.
К классическим эпилептическим энцефалопатиям относят следующие [97]:
· Синдром Отахара.
· Злокачественная эпилепсия детства с мигрирующими парциальными судорогами.
· Ранняя миоклоническая энцефалопатия.
· Синдром Веста.
· Синдром Леннокса - Гасто.
· Синдром Доозе.
· Синдром Драве.
· Синдром Ландау - Клеффнера.
· Синдромы с продолженной спайк-волновой активностью во сне (кроме синдрома
Ландау - Клеффнера).
· Миоклонический статус непрогрессирующих энцефалопатий.
Термин «Энцефалопатия развития и эпилептическая (сокращ. DDE) возник из понимания того
факта, что не только эпилепсия вызывает нарушения развития и расстройства аутистического
спектра, но и мутация сама по себе (при моногенных энцефалопатиях, а они часто являются их
причиной) обусловливает эти нарушения [98].
Ниже
приведена
краткая
клиническая
характеристика
классических
эпилептических
энцефалопатий (таб. 5) [99, 100]. В настоящий момент ILAE объединяет синдром Отахара и
раннюю миоклоническую эпилепсию в общий эпилептический синдром – Раннюю
инфантильную энцефалопатию развития и эпилептическую.
Таблица 5. Клиническая характеристика эпилептических энцефалопатий
Синдром
Краткая клиническая характеристика
Синдром Отахара
Синоним
-
ранняя
инфантильная
эпилептическая
энцефалопатия
–
синдром
с
частыми
рефрактерными приступами и тяжелой ранней энцефалопатией, которая приводит к сокращению
продолжительности жизни и задержке развития. Доминируют тонические приступы; миоклонические
приступы редки. Начало в первые месяцы жизни (1 - 3 мес). Перинатальный анамнез не отягощен.
Неврологический
статус
соответствует
этиологии
синдрома,
и
задержка
развития
может
предшествовать приступам. Характерна тяжелая степень психомоторного отставания с регрессом
развития или без него.
Возможна эволюция в синдромы Веста или Леннокса - Гасто.
По этиологии синдром пересекается с ранней миоклонической энцефалопатией, и он может быть
вызван структурным повреждением мозга, иметь моногенные причины (мутации в генах STXBP1,
SLC25A22, CDKL5, ARX, SPTAN1, PCDH19, KCNQ2, SCN2A и др), а также метаболическую этиологию
(митохондриальные болезни, некетоническая гиперглицинемия, расстройства обмена пиридоксина/
пиридоксаль-5 фосфата и др.)
Синдром
Краткая клиническая характеристика
Эпилепсия
младенчества
с
мигрирующими
фокальными
судорогами
(синоним-
злокачественная
эпилепсия
детства
с
мигрирующими
парциальными
судорогами)
Синдром с рефрактерными приступами с началом в первый год жизни ребенка и с ассоциированной с
ними тяжелой энцефалопатией. Фокальные приступы возникают независимо в обоих полушариях
головного мозга, они могут мигрировать из одной области в другую случайном образом. Приступы
часто
длительные
с
эпизодами
статусов.
Прогноз
неблагоприятный
–
с
уменьшением
продолжительности жизни и тяжелым неврологическим дефицитом. Более мягкое течение описано у
отдельных пациентов.
Может вызваться мутациями в генах KCNT1, SCN1A, SCN2A, PLCB1, TBC1D |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. 24 иCHD2, но в
большинстве случаев этиология остается неизвестной.
Ранняя
миоклоническая
энцефалопатия
Синдром с частыми рефрактерными приступами и тяжелой ранней энцефалопатией, которая
приводит к сокращению продолжительности жизни и задержке развития. Доминируют миоклонии (в
этом отличие от синдрома Отахара). Начало приступов в первые два месяца жизни (более, чем в
половине всех случаев до 10 дня жизни). Перинатальный анамнез не отягощен. Задержка развития
может отмечаться как до начала приступов, так и появляться потом. В целом характерна тяжелая
степень психомоторного отставания с регрессом развития или без него.
Этиология – см. синдром Отахара. Из моногенных причин – мутации в ErbB4.
Синдром
инфантильных
спазмов
(ранее
синдром Веста)
Для синдрома характерно развитие эпилептических спазмов, чаще всего в первый год жизни
ребенка. Обычно приступы сопровождаются глобальной задержкой развития с регрессом или без
него. Спазмы начинаются в возрасте от 3 до 12 мес, иногда и позже. Младенец до начала спазмов
может быть здоров или иметь неврологический дефицит, обусловленный структурным повреждением
головного
мозга.
Синдром
может
эволюционировать
из
синдрома
Отахара
или
других
(преимущественно фокальных) эпилепсий с ранним началом (типичные для синдрома Веста
клинические и ЭЭГ характеристика развиваются после 3 - 4 месяца жизни). Несколько чаще
развивается у мальчиков. Как правило, глобальная задержка развития с регрессом или без него
отмечается с началом эпилептических спазмов. Изредка встречаются пациенты с нормальным
развитием.
Этиология разнообразна: структурные изменения мозга пре- и перинатального происхождения
(гипоксически-ишемическая энцефалопатия, инсульты, инфекции). Частой причиной являются
туберозный склероз, синдром Айкарди и лиссэнцефалия. Необходимо исключать хромосомные
аномалии – синдром Дауна и Миллера - Диккера, моногенные причины (мутации в генах АRX, CDKL5,
SPTAN1, STXBP1 и др.), а также врожденные дефекты метаболизма.
Синдром
Леннокса - Гасто
Синдром характеризуется наличием нескольких типов приступов (наиболее характерны тонические
приступы во сне, также отмечаются атипичные абсансы и атонические приступы), когнитивными и
поведенческими нарушениями и диффузной медленной спайк-волновой активностью с пробегами
быстрой активности на ЭЭГ.
Начало приступов в возрасте от 1 до 7 лет (пик 3 - 5 лет). До появления приступов развитие ребенка
может не страдать, или его неврологический статус может соответствовать врожденному или
приобретенному структурному дефекту головного мозга. Характерен дефицит когнитивных функций,
хотя иногда встречаются дети с нормальным интеллектом. Как правило, все-таки характерна
стагнация развития или его регресс после начала приступов. От 10 до 30% всех случаев
представляют собой эволюцию из синдромов Веста и Отахара. 70% случаев связаны со
структурными изменениями в головном мозге, в то же время моногенные спорадические мутации, по
всей видимости, вызывают другие случаи без явной этиологии.
Синдром Драве
Синоним (исторический) - тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества.
Для синдрома характерно начало в первый год жизни: у ребенка с нормальным развитием
появляются длительные фебрильные и афебрильные фокальные (обычно гемиклонические)
приступы, а также генерализованные тонико-клонические приступы. В возрасте от 1 до 4-х лет
возможно также появление миоклоний и атипичных абсансов. Приступы обычно резистентны к
терапии, и, начиная со второго года жизни, у ребенка развиваются когнитивные нарушения и
нарушения поведения. Первые приступы развиваются с возраста 6 месяцев, у большинства – до 1,5
лет. Перинатальный анамнез не отягощен. Фебрильный характер первого приступа отмечается у
60%. Вакцинация может служить неспецифическим триггером синдрома, приступы в этом случае
могут начаться раньше, но вакцинация не влияет на конечный исход заболевания. Фебрильная
провокация приступов может сохраняться всю жизнь пациента. Неврологический статус в начале
заболевания нормальный, со временем могут развиться атаксия и пирамидные симптом |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ы. На первом
году жизни развитие детей, как правило, нормальное с последующим плато или регрессом развития.
В 75 % всех случаев находят мутацию в гене SCN1A(в 95% мутации спорадические), кодирующем
натриевые каналы. Другие гены синдрома Драве - GABARG2, SCN1B, SCN2A. Драве-подобный
фенотип описан и при мутациях в генах PCDH19 и SCN8A.
Синдром Ландау -
Клеффнера
Для синдрома характерно подострое начало приобретенной афазии у ребенка с нормальным
предыдущим речевым развитием и нормальными когнитивными функциями. Приступы отмечаются не
у всех пациентов, и если имеют место, то не частые. Тем не менее, существует высокий риск
значительного резидуального речевого дефекта.
Первые симптомы развиваются в возрасте от 2 до 8 лет (пик 5 - 7 лет), изредка - позже. Начальными
проявлениями могут быть как афазия (40%), так и эпилептические приступы. Афазия развивается
после приобретенной вербальной слуховой агнозии. Дети сначала перестают понимать обращенную
речь, а потом страдает и моторная составляющая речи. Существует задержка с диагностикой, так
как у детей подозревают наличие глухоты, мутизма или аутизма. Неврологический статус нормален,
но в дополнение к речевым нарушениям имеются расстройства поведения (дефицит внимания,
гиперактивность, агрессивность) и когнитивных функций, а также психиатрические симптомы.
Речевые нарушения текут волнообразно с периодами обострений. Эпилептические приступы и
изменения ЭЭГ, как правило, с возрастом проходят, но резидуальный речевой дефицит остается у
большинства пациентов (в 80% всех случаев), и он может иметь серьезный характер (особенно при
раннем начале синдрома).
Синдром
Краткая клиническая характеристика
Энцефалопатия
развития
и/или
эпилептическая с
активацией
спайк-волновых
комплексов
во
сне
(синонимы-
Эпилептическая
энцефалопатия с
продолженной
спайк-волновой
активностью
во
сне
и
Электрический
эпилептический
статус сна)
Синдром, для которого характерна продолженная спайк-волновая активность во сне, эпилептические
приступы и прогрессирующее ухудшение когнитивного, поведенческого и психиатрического
функционирования.
Детская
эпилепсия
с
центротемпоральными
спайками,
атипичная
эпилепсия
детства
с
центротемпоральными спайками, синдром Ландау - Клеффнера и данный синдром имеют схожие
клинические и ЭЭГ характеристики, но с разным течением приступов и когнитивных нарушений.
Поэтому они могут рассматриваться как спектр состояний, и конкретный пациент может переходить
из одной части этого спектра в другую его часть.
Начало приступов в возрасте от 2 до 12 лет (пик с 4 до 5 лет), продолженная спайк-волновая
активность во сне развивается несколько позже – через 1 - 2 года после начала приступов.
Неврологический статус либо нормальный, либо изменен в соответствии со структурным
повреждением
головного
мозга.
Кардинальной
характеристикой
синдрома
является
прогрессирующее ухудшение когнитивных и поведенческих функций с развитием психиатрических
симптомов. Страдают все когнитивные функции, включая речь и коммуникацию, ориентацию в
пространстве и времени, внимание и социальное взаимодействие. Нарушения, как правило, носят
тяжелый характер и несмотря на то, что симптомы со временем становятся менее выраженными,
резидуальный неврологический дефицит остается после прекращения приступов и улучшений на
ЭЭГ (что происходит к возрасту 7 лет и старше).
Причинами синдрома в одной трети случаев являются врожденные или приобретенные структурные
изменения головного мозга, кроме этого, возможны хромосомные аномалии и мутации в генах
(например, синдром Ретта), также встречаются метаболические причины (митохондриальные
болезни).
Кроме классических энцефалопатий существует достаточно большое количество тяжелых
эпилепсий раннего детства, не укладывающихся клинически и/или энцефалографически в
жесткие рамки выше указанных синдромов. Многие из них начинаются в первые полтора года
жизни ребенка и являются генетически детерминированными моногенными заболеваниями (см.
раздел Генетика эпилепсии). Эта группа носила название «ранних эпилептических
энцефалопатий». Термин «Ранняя эпилептич |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. еская энцефалопатия» (сокр. англ. EIEE)
заимствован из OMIM [101]. На начало 2021 года OMIM насчитывает 88 моногенных ранних
эпилептических энцефалопатий. Номер соответствует порядку описания: EIEE1Х-сцепленный
синдром Веста, обусловленный мутацией в гене ARX, был описан первым. Например, EIEE6 –
синдром Драве, обусловленный мутацией в гене SCN1A. В настоящий момент термин «Ранняя
эпилептическая энцефалопатия» (сокр. англ. EIEE) заменен на «Энцефалопатия развития и
эпилептическая» (сокр. англ. DEE).
Гены, отвечающие за развитие генетических эпилептических энцефалопатий, регулируют
ионные каналы (SCN2A, SCN8A, KCNQ2, KCNT1, KCNA2), синаптические белки (STXBP1),
экспрессию генов (CDKL5), изменения белка и его считывание (PIGA), стабилизацию мембран/
внутриклеточные реакции (SPTAN1) [102]. Большинство мутаций в генах, вызывающих
эпилептические энцефалопатии, являются мутациями «de novo». В то же время может
встречаться соматический мозаицизм (в 8,5% всех эпилептических энцефалопатий) и
аутосомно-рецессивный тип наследования. Для энцефалопатий развития и эпилептических
энцефалопатий характерен клинический полиморфизм: мутации в одном гене могут вызывать
разные фенотипы (мутации в гене KCNT1 могут вызывать как злокачественную эпилепсию
детства с мигрирующими парциальными судорогами, так и аутосомно-доминантную
гипермоторную эпилепсию сна), а также полиморфизм генетический: один и тот же
эпилептический синдром может быть обусловлен изменениями в разных генах.
Для генетически детерминированных эпилептических энцефалопатий характерно раннее
начало эпилептических приступов (в первые 1,5 года жизни), задержка развития (иногда с
чертами аутизма) до начала приступов или после их возникновения, возможен регресс
психоречевых и моторных навыков или «плато» развития (новые навыки не приобретаются),
сочетание эпилепсии и двигательных нарушений (дистония, дискинезии), сочетание эпилепсии
и расстройств аутистического спектра, отсутствие явной причины выявленных нарушений
(инфекции, гипоксически-ишемической энцефалопатии, травмы) и грубого отягощения
перинатального анамнеза.
1.6.5. Эпилептические синдромы подросткового и взрослого возраста, генерализованные.
Клиническая картина
Проект классификации 2001 года объединяет 3 синдрома идиопатической генерализованной
эпилепсии (ИГЭ) с дебютом в подростковом возрасте (юношеская абсансная эпилепсия,
эпилепсия с изолированными ГСП и юношеская миоклоническая эпилепсия) в одну подгруппу
– ИГЭ с вариабельным фенотипом. Согласно новой этиологической классификации эпилепсий,
все эти формы относятся к генетическим [5]. Все формы ИГЭ объединяет полиморфный тип
наследования, возможность клинической трансформации одной формы в другую, в том числе
под воздействием терапии. Важно, что для разных форм ИГЭ характерны свои особенности
клиники, диагностики и терапии.
1.6.5.1. Юношеская абсансная эпилепсия (ЮАЭ)
ЮАЭ – разновидность ИГЭ, характеризующаяся основным видом приступов – абсансами,
дебютирующими в подростковом возрасте с высокой вероятностью присоединения ГСП и
характерными ЭЭГ-изменениями в форме генерализованной пик-волновой активности с
частотой 3 Гц и более.
Диагностические критерии [103]. Дебют абсансов при ЮАЭ варьирует от 9 до 21 года, в
среднем, 12,5 лет. У 75% пациентов приступы начинаются в сравнительно коротком временном
промежутке: 9 - 13 лет. Характерно преобладание простых абсансов с частотой 1 приступ в 2 - 3
дня или реже. Средняя продолжительность приступов при ЮАЭ составляет около 6 сек.
Именно при ЮАЭ нередко возникают «фантомные абсансы» - короткие приступы, которые не
замечают ни пациенты, ни их окружающие, и которые выявляются только при видео-ЭЭГ-
мониторинге с проведением специальных проб (чтение или счет, ритмичное постукивание
рукой, прекращающиеся во время приступа).
Важная особенность ЮАЭ - дебют с ГСП (до 40% случаев) и высокая частота наличия ГСП в
структуре заболевания (65 - 90%). Характерно их пер |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. систирования «вокруг сна» (при
засыпании или пробуждении, 75%) [104]. ГСП характеризуются короткими нечастыми тонико-
клоническими судорогами, возникающими обычно при пробуждении. Гипервентиляция редко
провоцирует возникновение абсансов, а ГСП в 30% случаев возникают после депривации сна.
Возможно возникновение абсансов с миоклоническим компонентом (23%) в виде миоклонуса
век, периорального миоклонуса и др.
Изменений в неврологическом и когнитивном статусе у пациентов с ЮАЭ обычно не
наблюдается. При ЭЭГ исследовании основная активность фона нормальна. В фоновой записи
появляются короткие разряды генерализованных быстрых комплексов пик-, полипик-волна.
Возможна провокация эпилептиформной активности при РФС (фотосенситивность) и
закрывании глаз (скотосенситивность). Региональные изменения на ЭЭГ встречаются при ЮАЭ
достаточно часто (70,2%), при этом приблизительно с равной частотой выявляются
региональное замедление и региональная эпилептиформная активность, что часто служит
причиной неверного диагноза и соответственно – назначения неадекватной терапии. Результаты
МРТ в норме. Прогноз [104]. При точной диагностике и применении адекватной терапии
практически у всех пациентов удается добиться хорошего контроля над абсансами. Полная
терапевтическая ремиссия достигается в 65% случаев. Прогноз ухудшается при начале
заболевания с ГСП и высокой частоте судорожных приступов.
1.6.5.2. Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) – синдром Янца
ЮМЭ - идиопатическая (генетическая) генерализованная форма эпилепсии, дебютирующая в
подростковом и взрослом возрасте и широко представленная в популяции больных эпилепсией
(2,8 – 11,9% всех эпилепсий и 26,7% ИГЭ) [94]. На сегодняшний день идентифицировано 6
генов (GABRA1, GABRD, EFHC1, BRD2, CASR и ICK), определяющих предрасположенность к
ЮМЭ, все они, за исключением BRD2, являются аутосомно-доминантными. Предполагается
двухлокусная генетическая модель заболевания, причем один из генов локализуется на
коротком плече хромосомы 6. Среди родственников больных ЮМЭ нередки случаи ИГЭ с
вариабельным фенотипом и генерализованных эпилептиформных ЭЭГ- паттернов при
отсутствии приступов. Выделено 4 фенотипа ЮМЭ [87]: I - классический (72%); II – ДАЭ с
трансформацией в ЮМЭ (18%); III – ЮМЭ с абсансами (7%); IV – ЮМЭ с атоническими
приступами (3%).
Важно наличие при ЮМЭ многочисленных фокальных клинических и ЭЭГ признаков и
признаков
лобной
дисфункции
(выраженная
эмоциональная
лабильность,
признаки
невротического развития личности) в неврологическом статусе, что получило объяснение в
концепции морфофункциональной дисфункции, развивающейся на основе обнаруженных
множественных генетически обусловленных микроструктурных аномалий в лобных, теменных,
подкорковых, таламических и других отделах при этом заболевании [106]. Эта особенность
является основной причиной частой ошибочной диагностики лобной эпилепсии при ЮМЭ.
Клиника. Кардинальный симптом ЮМЭ – эпилептический миоклонус. Примечательно, что
более чем в 90% случаев ЮМЭ правильный диагноз не устанавливается, в основном в связи с
игнорированием миоклонических приступов (МП) [107]. МП - молниеносные подергивания
различных групп мышц, чаще двухсторонние; симметричные, единичные или множественные,
меняющиеся по амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются МП,
главным образом, в плечевом поясе и руках, преимущественно, в разгибательных группах
мышц. В начале заболевания у отдельных больных МП могут носить отчетливый
асимметричный и асинхронный характер. У 30% пациентов МП захватывают мышцы ног, при
этом возникают падения: миоклонико-атонические приступы. Сознание во время МП
сохранено. В 90% случаев МП сочетаются с ГСП пробуждения и в 30% — с короткими
абсансами. ГСП нередко начинаются с МП, переходящих в клоническую фазу, такие приступы
были
названы
миоклонико-тонико-клоническими
[108],
они
впервые
включены
в
классификацию ЭП в 2017 г [5].
Диагностические критерии (на основе международного консенсуса экспертов, Авиньон, 2011 |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. г.
и Гаага, 2012). Симптомом, обязательным для диагностики ЮМЭ, являются миоклонические
подергивания без потери сознания, преимущественно возникающие после пробуждения.
После выполнения этого обязательного критерия могут быть созданы две диагностические
группы: более узкая и более широкая [109]. Критерии класса I включают: (1) МП без потери
сознания, возникающие исключительно в течение двух часов или до двух часов после
пробуждения; (2) ЭЭГ с нормальным фоном и типичными иктальными генерализованными
полиспайками большой амплитуды и медленными волнами, сопровождающими МП; (3)
нормальный интеллект и (4) возраст начала от 10 до 25 лет.
Критерии класса II, более широкие, включают: (1) МП, преимущественно возникающие после
пробуждения; (2) МП, вызванные недосыпанием и стрессом и спровоцированные зрительными
стимулами или праксисом, или ГТКП, которым предшествуют МП; (3) нормальный фон на ЭЭГ
и, по крайней мере, один раз - межиктальные генерализованные спайк или полиспайк-волновые
разряды с допустимой асимметрией, с или без регистрации МП; (4) отсутствие умственной
отсталости и (5) более широкий временной интервал для возраста начала 6 – 25 лет.
Важнейшие провоцирующие ЭП факторы при ЮМЭ — депривация сна и внезапное
насильственное пробуждение. У некоторых пациентов МП возникают исключительно при
недосыпании. От 38 до 90% лиц с ЮМЭ (чаще женского пола) являются фотосенситивными
[105], до 20% проявляют скотосенситивность [110]. Часто отмечается учащение ГСП и МП в
перименструальном периоде.
1.6.5.3. Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (ЭГСП)
ЭГСП - идиопатическая (генетическая) генерализованная эпилепсия из группы ИГЭ с
вариабельным фенотипом (проект классификации, 2001).
Диагностические критерии. Дебют заболевания наблюдается в широком возрастном диапазоне
с максимумом от 11 до 17 лет (в среднем – 13,5 лет) [111]. Клинически ЭГСП проявляется
единственным типом приступов — ГСП. Характерно внезапное (без ауры) выключение
сознания с падением, девиацией глазных яблок, расширением зрачков, судорогами. Сначала
наступает короткая тоническая фаза, переходящая в более длительную клоническую с
последующим постприступным оглушением и сном. Примерно в 10 - 15% случаев перед
приступом может возникать ощущение насильственного поворота головы и глаз в сторону или
единичные подергивания конечностей (миоклонус) с последующим выключением сознания и
общими судорогами; либо отмечается асимметрия мышечных сокращений с обеих сторон
[111]. При наличии других клинических и электроэнцефалографических признаков ИГЭ,
данные случаи также следует относить к синдрому ЭГСП.
Продолжительность ГСП варьирует от 30 с до 10 мин. Длительность большинства приступов
составляет от 2 до 5 мин. Частота приступов при данной форме эпилепсии невысока — от
единичных в год до 1 раза в месяц, без тенденции к серийному и статусному течению.
Характерна «жесткая» приуроченность приступов к периоду пробуждения (чаще) и засыпания.
Наиболее значимый провоцирующий фактор — депривация сна и внезапное насильственное
пробуждение. У ряда пациентов с течением времени и при неадекватном лечении наблюдается
присоединение к судорожным приступам абсансов и/или миоклонических пароксизмов с
трансформацией, соответственно, в ЮАЭ или ЮМЭ.
Рутинное ЭЭГ исследование в межприступном периоде не выявляет изменений у половины
пациентов; основная активность фона сохранна. Рекомендовано проведение продолженного
видео-ЭЭГ-мониторинга с депривацией сна. Возможно появление коротких генерализованных
разрядов комплексов пик-, полипик-волна в фоне. Результаты МРТ – без патологии.
1.6.6. Дифференциальная диагностика эпилепсии
Дифференциальный диагноз эпилепсии обширен. По своим клиническим проявлениям
неэпилептические приступы (пароксизмы) очень похожи на эпилептические – они могут
проявляться нарушением сознания, падением, фокальным и генерализованным повышением
мышечного тонуса и т.д. Схожесть клинических проявлений такова, что далеко не всегда врач
может различить по ним эпилептический и неэпилептический приступ. Например, глубокий
обморок с двигательным компонентом может |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ничем не отличаться клинически от
эпилептического приступа с нарушением сознания с миоклоническим или клоническим
компонентом. А часть эпилептических приступов лобной локализации из-за своих необычных
автоматизмов, элементов агрессии и, иногда, сохранного сознания очень напоминают так
называемые «психогенные» («псевдоэпилептические») приступы.
Практическим врачам, видимо, следует придерживаться следующего принципа – не
устанавливать диагноз эпилепсии, если отсутствует твердая уверенность в эпилептическом
характере
приступа,
и
состояние
пациента
не
требует
немедленного
назначения
противоэпилептического лечения. Тщательный сбор анамнеза и полные сведения о событиях
до, во время и после приступа часто проясняют их неэпилептическую природу. В
дифференциальной диагностике также могут помочь просмотр домашней видеозаписи,
рутинная ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг и полисомнография. Всегда следует помнить о том, что у
одного и того же пациента могут одновременно существовать эпилепсия и неэпилептические
пароксизмальные нарушения.
Насчитывается более 40 состояний и заболеваний, по своему внешнему виду напоминающих
эпилепсию. Исчерпывающей их классификации не существует. Все-таки мы можем сослаться
на
некоторые
попытки
создания
подобных
классификаций.
J.M.
Pellok
приводит
классификацию, построенную по семиологическому принципу (на основании отдельных
симптомов), таблица 6 [112].
Таблица 6. Симптомы неэпилептических пароксизмальных нарушений [112].
Необычные движения:
· тремор;
· мастурбация;
· ознобоподобные эпизоды;
· доброкачественный миоклонус сна;
· рефлекс испуга;
· пароксизмальный миоклонус;
· тики (в том числе синдром Туретта);
· пароксизмальный хореоатетоз или дистония;
· псевдосудороги;
· движения глаз и кивки головой.
Потеря мышечного тонуса или сознания:
· синкопы;
· дроп-атаки;
· нарколепсия/катаплексия;
· нарушения внимания;
· острая гемиплегия.
Нарушения дыхания:
· апноэ;
· задержка дыхания;
· гипервентиляция;
Нарушения восприятия:
· тошнота;
· головокружение;
· головная боль;
· боль в животе.
Эпизодические симптомы при отдельных нарушениях:
· гидроцефальные приступы;
· сердечные аритмии;
· гипогликемия;
· гипокальциемия;
· периодические параличи;
· гипертиреоидизм;
· гастроэзофагальный рефлюкс;
· руминация;
· токсическое воздействие лекарств;
· цереброваскулярные эпизоды.
Нарушения поведения:
· яктация;
· ночные страхи;
· снохождения;
· ночные кошмары;
· ярость;
· страх.
Острые психические симптомы:
· фуга;
· фобия;
· панические атаки;
· галлюцинации;
· аутизм.
· Синдром Мюнхаузена byproxy.
Многие из неэпилептических пароксизмальных состояний и заболеваний имеют возрастные
пики начала клинических проявлений, часть из них возрастзависимы, то есть появляются и
исчезают в определенные возрастные периоды. Преобладание отдельных неэпилептических
пароксизмальных состояний в определенные возрастные периоды необходимо учитывать при
проведении дифференциальной диагностики с эпилепсией (таб. 7).
Таблица 7. Неэпилептические пароксизмальные состояния в различном возрасте у детей
(Iivanainen M., с дополнениями) [113]
Возраст
Неэпилептические пароксизмальные нарушения
Возраст
Неэпилептические пароксизмальные нарушения
1 - 2 месяца
Апноэ
Доброкачественный неонатальный миоклонус
Тремор
2 - 18 месяцев
Пароксизмальный тортиколлис младенцев
Опсоклонус-миоклонус синдром
Аффективно-респираторные приступы
Яктация
Мастурбация
Гастроэзофагальный рефлюкс
Тремор
Spasmus nutans синдром
Гиперэкплексия
Ознобоподобные эпизоды
1,5 – 5 лет
Ночные страхи и кошмары
Доброкачественное пароксизмальное головокружение
Пароксизмальный хореоатетоз
5 – 12 лет
Тики
Осложненная мигрень
Расстройства внимания
Снохождения
Пароксизмальный хореоатетоз
Подростки и взрослые
Психогенные приступы (синоним функциональные неэпилептичес |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. кие приступы)
Синкопы
Панические атаки
Обструктивные апноэ во сне
Вертебробазилярная мигрень
Нарколепсия/каталепсия
Транзиторные ишемические атаки
Существуют как объективные, так и субъективные причины сложностей дифференциальной
диагностики эпилепсии. К объективным причинам можно отнести тот факт, что
распространенность
неэпилептических
пароксизмальных
неврологических
состояний
чрезвычайно высока и многократно превышает распространенность эпилепсии. Особенно
много пароксизмальных неэпилептических нарушений у детей младшего возраста.
Дифференциальный диагноз эпилептических и неэпилептических состояний осложняется
также тем, что сам врач редко видит приступ и вынужден довольствоваться неполным
описанием его, данным родственниками или случайными свидетелями. И те, и другие, не имея
медицинского образования, как правило, не в состоянии точно описать клинические симптомы.
Самой частой причиной диагностических ошибок является недостаточно тщательный сбор
анамнеза заболевания. Для того, чтобы хорошо собрать анамнез, врач должен задавать пациенту
и его родственникам «правильные» вопросы, а это невозможно без наличия специальных
знаний. Всегда следует помнить о том, диагноз эпилепсии – диагноз описательный, и насколько
точным будет описание приступа, условий его возникновения и т.д., настолько точным будет и
окончательный диагноз. Важно тщательно расспросить и самого пациента, и свидетелей
пароксизмальных эпизодов.
С другой стороны, даже имея четкое клиническое описание, врач не всегда может быть уверен,
что он столкнулся именно с эпилепсией. Дело в том, что данные лабораторных исследований
при эпилепсии не имеют абсолютного диагностического значения. Далеко не всегда имеется
возможность записать ЭЭГ в момент приступа, а межприступная ЭЭГ может быть совершенно
нормальной.
Негативные
результаты
при
записи
рутинной
межприступной
ЭЭГ
обнаруживаются у 50% пациентов с несомненным диагнозом эпилепсии. Повторная запись
рутинной ЭЭГ уменьшает вероятность негативных результатов до 30%, а запись ЭЭГ после
депривации сна до 20% [114]. Даже приступная ЭЭГ далеко не всегда бывает информативной и
может быть абсолютно нормальной при медиальной височной эпилепсии и при эпилепсии,
возникшей в глубоких отделах лобных долей. С другой стороны, хорошо известен факт
широкой распространенности возраст зависимых доброкачественных эпилептических разрядов
детства (роландических спайков) в здоровой популяции. Если у пациента имеется серьезная
семейная отягощенность по эпилепсии несмотря на то, что сам он здоров, то у него значительно
увеличиваются
шансы
случайного
и
диагностически
не
значимого
обнаружения
эпилептических изменений на ЭЭГ.
Трактовка физиологических изменений ЭЭГ как «эпилептических» или «эпилептиформных» –
еще одна распространенная ошибка, особенно у тех врачей неврологов, которые не получили
должного нейрофизиологического образования. Незнание основ электроэнцефалографии
приводит к тому, что и замедление основного ритма во время гипервентиляции, и
гипнагогическая гиперсинхрония, и артефакты, вызванные движениями глаз, трактуются как
«эпилептические» явления, что способствует ошибочному диагнозу эпилепсии. Кроме того,
изменения ЭЭГ часто оцениваются в отрыве от клинических особенностей пациента.
Считается, что ЭЭГ ошибочно описывается как «эпилептическая» у 0,5 – 2% здоровых
взрослых. К сожалению, «поймать» и записать диагностически неясный эпизод не всегда
представляется возможным, так как они возникают спорадически и их возникновение часто не
предсказуемо.
Объективные сложности дифференциальной диагностики эпилепсии многократно возрастают,
если врач сталкивается с пациентом, страдающим умственной отсталостью и/или
двигательными нарушениями. Данная популяция пациентов, как правило, имеет структурные
изменения головного мозга, а, следовательно, их «обычная» ЭЭГ может существенно
отличаться от возрастных нормативов. Пациенты с двигательными нарушениями, в частности с
детскими церебральными параличами, имеют самые разнообразные аномальные движения,
часть из которых могут быть приступообразными и напоминать эпилептические приступы. У
пациента с умственной отсталостью могут внезапно возникать изменения поведения,
напоминающие эпилептические: беспорядочная двигательная ак |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. тивность, агрессивность или,
наоборот, «замирания» с остановкой взора и т.п.
1.6.7. Эпилептический статус
Имеется столько видов эпилептического статуса, сколько существует типов эпилептических
приступов. Кроме того, выделен «электрический эпилептический статус», регистрируемый во
время сна при полисомнографической записи, характеризующийся высоким индексом
эпилептиформной активности на ЭЭГ. Серийные эпилептические приступы отличаются от
эпилептического статуса только тем, что в паузах между приступами (или их сериями)
состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере
восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается.
Факторы риска развития эпилептического статуса: текущие органические поражения мозга
различной
этиологии
(опухоли,
травматические
внутричерепные
гематомы
и
др.);
фармакорезистентная эпилепсия; неадекватная терапия или несоблюдение пациентом режима
приема ПЭП; снижение дозировки, замена или отмена ПЭП; относительное уменьшение дозы
вследствие значительного увеличения массы тела; изменение режима дозирования таких
препаратов как барбитураты и бензодиазепины; нарушения режима (депривация сна,
алкоголизация и др.); соматические и инфекционные заболевания; беременность; внезапная
отмена снотворных и седативных средств, наркотических препаратов (N02A опиоиды)у
пациентов, длительно их принимающих; передозировка медикаментов (антидепрессанты,
бензодиазепины, антипсихотические средства и др.); метаболические церебральные и
экстрацеребральные процессы (гипогликемия, гипонатриемия, острая и хроническая почечная
недостаточность и др.).
Классификация
В условиях ургентной ситуации основополагающим для прогноза и адекватной интенсивной
терапии ЭС становится вопрос: служит ли ЭС проявлением острой патологии мозга или
эпилепсии как таковой независимо от ее классификационной принадлежности. Соответственно
этому необходимо различать: симптоматический ЭС — при текущих церебральных процессах
и собственно ЭС при эпилепсии [6]. Естественно, что в первом варианте наряду с лечением ЭС
требуется адекватная терапия основного заболевания, и летальность определяется, главным
образом, основным заболеванием, хотя присоединение ЭС существенно ухудшает прогноз.
Например, ЭС при ишемическом инсульте увеличивает риск летального исхода в 3 – 8 раз [115],
то же при энцефалопатии детей [116].
В идеале все случаи ЭС должны быть классифицированы по 4 блокам: 1) семиология; 2)
этиология; 3) ЭЭГ корреляты; 4) возраст, так как все эти составляющие влияют на проводимую
терапию и исход ЭС [6].
Существует классификация ЭС по периодам течения:
—предстатус (0 – 10 мин с момента начала приступов)⃰;
—начальный эпилептический статус (10 – 30 мин);
—развернутый эпилептический статус (31 – 60 мин);
—рефрактерный (стойкий) эпилептический статус (не купируемый в результате назначения
препаратов первой и второй очереди выбора длительностью свыше 60 мин);
—суперрефрактерый эпилептический статус (продолжается на фоне комплексного лечения с
применением общих анестетиков более 24 часов).
Несмотря на многообразие типов ЭС, наибольшее практическое значение имеют главным
образом его разновидности: ЭС судорожных приступов, ЭС фокальных приступов, миоклоний,
абсансов и электрического ЭС сна.
* - Временные параметры могут варьировать в зависимости от типа ЭС (см. определение
ЭС).
Эпилептический статус судорожных приступов (ЭССП)
Постановка диагноза ЭССП не вызывает затруднений: при нем судорожные приступы следуют
один за другим и в промежутке между ними пациент не приходит в сознание. Повреждающее
воздействие судорожных эпилептических припадков на мозг выражено максимально при
ЭССП. При ЭС судорожный синдром инициирует развитие жизнеугрожающих расстройств [6].
Основные синдромы при ЭССП [6]. Синдром нарушения сознания (возбуждение; оглушение;
сопор; кома). Судорожный синдром. Синдром нарушения дыхания (циклический синдром
апноэ-гипервентиляция; синдром периферических нарушений дыхания; синдром центральных
респираторных расстройств; осложнения со стороны трахеобронхиального тракта и легких).
Кардиоваскулярный синдром (тахикардия, аритмия; артериальная |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. гипертензия; артериальная
гипотензия). Мышечные расстройства (рабдомиолиз). Нарушения функции почек (острая
миоглобиновая
нефропатия;
ишемическая
почка).
Синдромы
нарушений
гомеостаза
(метаболический ацидоз; гипертермия). Синдромы нарушений гемостаза (ДВС-синдром;
изменения белой крови; псевдовоспалительный синдром). Нарушения системы адаптации
(дезадаптивный синдром).
Бессудорожный ЭС
Бессудорожный эпилептический статус протекает менее драматично, но часто вызывает
диагностические трудности. Может проявляться неожиданно развившимся сопором или комой,
спутанностью
сознания,
мутизмом,
психической
замедленностью,
автоматизмами.
Бессудорожный ЭС встречается значительно реже, чем генерализованный тонико-клонический
статус и составляет 5 - 20% всех случаев эпилептического статуса. К категории бессудорожного
ЭС относят статус абсансов (типичных и атипичных), статус сложных парциальных приступов
(психомоторный статус, лимбический статус), статус простых парциальных сенсорных
приступов (aura continua).
Для диагностики бессудорожного ЭС должны быть выявлены 2 принципиальных признака:
1) клинически очевидные изменения уровня сознания и поведения, которые отличаются от
обычного состояния больного,
2) эпилептиформная активность на ЭЭГ.
Очень важна корреляция клинических проявлений и сопровождающих их изменений
биоэлектрической активности мозга. Бессудорожный ЭС может сопровождаться широким
спектром электроэнцефалографических изменений. На скальповой ЭЭГ разряды наиболее часто
представлены ритмичной тета- и/или дельта-активностью. В большинстве случаев частота
активности не превышает 3 Гц. Иктальные ЭЭГ-разряды могут быть как генерализованными
(69%), так и диффузными с очаговым преобладанием (18%). Исключительно очаговые разряды
встречаются редко (13%). Эпилептиформная активность, как и клинические проявления, может
флюктуировать как во времени, так и по пространственному распространению. Мощным
диагностическим
средством
являются
процедуры
функционального
интровидения
-
однопротонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная спектроскопия и
протонно-взвешенная магнитно-резонансная томография.
· Рекомендуется проведение ЭЭГ пациентам с подозрением на бессудорожный
эпилептический статус в соответствии с Зальцбургскими критериями [117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: Регистрацию ЭЭГ при подозрении на бессудорожный эпилептический статус
следует проводить по алгоритму Зальцбургских критериев (рис. 4).
Рис. 4.
Сокращения: БСЭС – бессудорожный эпилептический статус; РПП – ритмичные или периодические паттерны
эпилептиформных графоэлементов; РДА- ритмичная дельта активность; ЛРДА – латерализованная ритмичная дельта
активность; ПР – периодические разряды; ПЭП – противоэпилептические препараты; ИИК – иктально-интериктальный
континуум.
ЭЭГ может проводиться на фоне медикаментозной терапии, влияющей на ЭЭГ (тиопентал, пропофол, бензодиазепины –
необходимо указать срок введения, дозы), что требует соответствующей трактовки и повторного проведения
исследования, а иногда и эффективность купирования ЭС оценивается по наличию «вспышки-подавления».
Особые формы рефрактерного эпилептического статуса.
Впервые развившийся рефрактерный эпилептический статус (New-Onset Refractory Status
Epilepticus – NORSE): клиническая манифестация с рефрактерного эпилептического статуса у
пациента без анамнеза по эпилепсии или имеющего релевантное неврологическое заболевание,
без очевидных структурных, метаболических и токсических причин. Если после интенсивного
диагностического поиска этиология рефрактерного ЭС не установлена, то используется
определение «криптогенный NORSE» или «NORSE с неустановленной этиологией».
Эпилептический синдром, связанный с фебрильной инфекцией (Febrile Infection-Related
Epilepsy Syndrome - FIRES), является подкатегорией NORSE, который требует наличия
предшествующей фебрильной инфекции за 24 часа- 2 недели до развития рефрактерного
эпилептического статуса, с или без лихорадки на момент возникновения эпилептического
статуса [487].
Принятие решения о госпитализации
Уточнение факторов, сопровождающих ЭС, может помочь в выборе стационара для
госпитализации. Если установлено, |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. что статус развился у пациента, длительно страдающего
эпилепсией, то более вероятно, что в стационаре не потребуется сложных диагностических
процедур для подтверждения диагноза. Однако, ЭССП и длительный пароксизм сумеречного
состояния сознания требуют госпитализации и консультации невролога для выбора места
госпитального лечения. Длительный фокальный моторный приступ без утраты сознания,
проявляющийся кратковременными клоническими или тоническими судорогами так же требует
стационарного наблюдения, так как возможно последующее отягощение состояния и его
трансформация в билатеральный тонико-клонический приступ.
При подозрении на острое отравление должен быть произведен осмотр помещения, где
находится пациент, и его одежды с целью возможного обнаружения в карманах
соответствующих препаратов, рецептов и т.д. Следует иметь в виду возможность отравления
больных вследствие передозировки ПЭП. При наличии убедительных данных об отравлении
врач
скорой
медицинской
помощи
должен
подготовиться
к
проведению
срочных
дезинтоксикационных
мероприятий
и
определиться
с
госпитализацией
пациента
в
токсикологическое отделение. Все полученные на догоспитальном этапе сведения об
обстоятельствах, предшествовавших развитию статуса, а также данные об оказанной помощи
должны быть тщательно документированы и переданы в стационар, куда доставлен пациент.
Если установлено, что статус развился у пациента с наследственной болезнью обмена с
судорогами, с высоким риском метаболического криза или на фоне метаболического криза, то
показана экстренная госпитализация в отделение реанимации стационара для стабилизации
жизненно-важных функций и коррекции метаболических нарушений.
Показания к госпитализации в специализированные отделения стационара:
•При эпилептическом статусе или серии приступов показана экстренная госпитализация в
отделение нейрореанимации или общей реанимации.
•Пациентов
с
ЧМТ
госпитализируют
в
нейрохирургическое
отделение
или
нейрореанимационное отделение в зависимости от тяжести ЧМТ и состояния пациента.
•После
купирования
эпилептического
статуса
на
этапе
СМП
показана
экстренная
госпитализация в неврологическое отделение, а при тяжелом состоянии пациента в
нейрореанимационное отделение.
•Пациентов с лихорадкой, эпилептическим статусом и подозрением на нейроинфекцию
госпитализируют в отделение реанимации инфекционного стационара.
1.6.8. Психиатрическая коморбидная патология при эпилепсии
1.6.8.1. Депрессии у пациентов с эпилепсией
Распространенность активной депрессии у ПЭ составляет 23,1%, при этом риск ее развития у
ПЭ в 2,7 раза выше, чем в общей популяции [120]. Бремя, связанное с депрессией у ПЭ,
складывается из ее негативного влияния на качество жизни и вероятность достижения
ремиссии, а также ухудшения переносимости ПЭП и высоких прямых и непрямых затрат,
связанных с заболеванием [121, 122]. Депрессия увеличивает риск преждевременной смерти за
счёт большей распространённости среди таких пациентов аддиктивного поведения, их меньшей
приверженностью предписанному режиму терапии, а также в связи с высоким риском
совершения самоубийства [50, 123 - 125].
Диагноз депрессии устанавливается на основании соответствия критериям МКБ-10, описанным
в Приложении №1.
· Рекомендуется всем пациентам с эпилепсией 18 лет и старше проводить скрининг
депрессии с помощью русскоязычной версии «Неврологического опросника депрессивного
расстройства при эпилепсии» (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy – NDDI-
E) [128] (Приложение Г2).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: В связи с тем, что клиническое интервью для определения соответствия
критериям депрессии может занимать много времени, возможно проведение скрининговых
опросников, при использовании которых детальное обследование на предмет депрессии
проводится только положительно скринированным пациентам. NDDI-E - единственный
оценивающий выраженность депрессии опросник, созданный специально для ПЭ. Опросник
прошел лингво-культуральную валидизацию в более чем 15 странах мира, в том числе и в
России, и показал свою способность выявлять текущий большой депрессивный эпизод[126].
Один из метаанализов [127] показал хорошую эффективность этого опросника в выявлении
текущего депрессивного эпизода. Оптимальная точка для выявления текущего депрессивного
эпизода – больше 12 баллов (Se – 88, |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. 16%, Sp – 81,82%). Четвертый пункт («Мне лучше было бы
умереть») опросника может быть полезен для выявления суицидального риска [128].
1.6.8.2. Тревожные расстройства у пациентов с эпилепсией
Тревожные расстройства представляют собой одни из наиболее часто встречающихся
сопутствующих
психиатрических
расстройств
у
пациентов
с
эпилепсией,
значимо
увеличивающих
финансовое
бремя
заболевания,
а
также
негативно
влияющих
на
продолжительность и качество жизни. Было установлено, что тревожные расстройства
ассоциированы с худшей субъективной переносимостью ПЭП и недостаточным ответом на
терапию, частыми жалобами на нарушения в когнитивной сфере, бо̀льшей частотой обращений
за экстренной медицинской помощью, а также с повышенным суицидальным риском.
Тревожные расстройства проявляются прежде всего выраженной и неконтролируемой
беспричинной или связанной с несущественной причиной тревогой или страхом. Чаще всего
это беспокойство о будущем, ожидание отрицательных событий и трудноопределимые
предчувствия. Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10),
выделяет
целый
ряд
тревожных
расстройств,
основными
из
которых
являются
генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство (ПР) с агорафобией
и без нее, социальное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство
(ПТСР) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).
Ряд факторов, связанных с самой эпилепсией, например, накладываемые болезнью ограничения
в профессиональной сфере, неуверенность в отношении возможности построить семью,
опасения повторения приступов и стигматизация являются факторами риска развития
тревожных расстройств. В тоже время тревожные расстройства у пациентов с эпилепсией
являются не только психологической реакцией на заболевание, но имеют с ней общие
нейробиологические
механизмы
развития.
Учитывая
вышеизложенное,
рекомендуется
максимально ранняя диагностика тревожных расстройств у пациентов с эпилепсией.
· Рекомендуется у пациентов с эпилепсией старше 18 лет в качестве инструмента для
скрининга тревожных расстройств использование оценочной шкалы ГТР-7 (Приложение Г3)
[130, 486] или модуля для оценки тревоги Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии (HADS-
A, Приложение Г4) [461].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Оценочная шкала ГТР-7, позволяет с высокой чувствительностью и
специфичностью определять наличие генерализованного тревожного расстройства и других
тревожных расстройств. В случае положительного скрининга (интерпретация шкал в
Приложениях Г3 и Г4) пациент должен быть направлен к врачу-психиатру для проведения
более детального обследования.
2. Диагностика заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний) медицинские
показания и противопоказания к применению
методов диагностики
· Рекомендуется установление диагноза «Эпилепсия» согласно следующим критериям:
наличие двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступа, с
интервалом > 24 ч или один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность
повторения приступов, близкая к общему риску рецидива (≥ 60%) после двух спонтанных
приступов в последующие 10 лет, или определить диагноз эпилептического синдрома (≥ 60% -
следует трактовать как высокую вероятность рецидива) [3, 5, 133, 134].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
2.1 Жалобы и анамнез
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию подробный сбор жалоб
и анамнеза с описанием приступов пациентом и очевидцами, анализ видеозаписи приступов для
определения семиологии приступов [1, 2, 3, 133, 134].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий:
клиническая
интерпретация
пароксизмального
события
в
пользу
эпилептического приступа должна основываться на совокупности описания приступа,
связанных с ним симптомов и дополнительной информации [135, 136]. Балльная оценка,
основанная только на симптомах, позволила правильно классифицировать характер
пароксизмов
у
94%
пациентов,
диагностику
эпилептических
приступов
с
94%
чувствительностью и 94% специфичностью[137].
· Рекомендуется вс |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ем пациентам с подозрением на эпилепсию проведение
дифференциального диагноза с другими неврологическими и соматическими заболеваниями с
целью уменьшения риска диагностической ошибки и нанесения вреда пациенту по причине
отложенного или неправильного лечения [138, 139, 460]. (План дифференциальной диагностики
изложен в Приложении Б).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Частота ложноположительных диагнозов эпилепсии варьирует от 2% до
71%. Ошибочный диагноз приводит к неправильному использованию ПЭП и влияет на
возможность вождения автотранспорта и ограничивает трудоспособность пациентов[138 -
144].
· Рекомендуется консультация врача-кардиолога и комплексное кардиологическое
обследование при подозрении на кардиогенную природу пароксизмальных расстройств [6, 460].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию подробный сбор жалоб
и анамнеза на предмет наличия неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических
приступов и дифференциального диагноза с психогенными неэпилептическими приступами [3,
145, 139, 460].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Анамнез должен прояснить, что произошло с пациентом до, во время и после
приступа. Важно описание пароксизмального события не только самим пациентом, но и
свидетелем случившегося. Для разных типов эпилептических приступов характерен ряд
клинических особенностей, поэтому диагностика должна основываться на совокупности
клинических признаков. Подробный анамнез необходим для выявления наличия других типов
эпилептических приступов: миоклонических, фокальных и абсансов, а также для исключения
психогенных неэпилептических приступов (ПНЭП) [134, 460, 146, 147]. Дифференциально-
диагностические критерии ПНЭП: продолжительность пароксизма более 10 минут [148],
стереотипные движения тазом [149, 150], переменная амплитуда ритмичных движений [151,
152], сохранность сознания и памяти в момент приступа (чувствительность 63%,
специфичность 96%) [153]. Постприступная спутанность сознания выявлена у 67%
пациентов с эпилептическими приступами, в 100% случаев после ГТКП и у 13 - 16% пациентов
с ПНЭП [149, 154].
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию собрать подробный
наследственный анамнез для дифференциального диагноза с генетической формой эпилепсии
[139, 146, 460].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Риск любого типа эпилептических приступов у ребенка от матери с
генетической генерализованной эпилепсией составляет 4 – 8%; от отца - риск незначительно
выше, чем в общей популяции [146]. Если болен более, чем один родственник первой степени
родства, то риск для ребенка будет 30% и более. Риск развития эпилепсии у сибсов пробанда с
эпилепсией составляет 2,5 – 6,7%, а для детей пробанда - 1,6 – 6,3% [155].
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию консультация
специалиста по диагностике и лечению эпилепсии для точной, ранней диагностики и
своевременного лечения в соответствии с типом эпилептических приступов и формой
эпилепсии и снижения риска преждевременной смерти [149, 150, 151, 157, 158].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Специалистом по эпилепсии является невролог, имеющий опыт диагностики,
лечения и ведения пациентов с эпилепсией, что подтверждается соответствующим
документом (удостоверением) о тематическом усовершенствовании в области эпилептологии
(невролог-эпилептолог) [6]. Значительная часть диагнозов эпилепсии, установленных
неспециалистами, оказывались неверными. Большинство ошибочных диагнозов было
поставлено специалистами широкого профиля [140, 141].
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию проведение домашней
видеозаписи пароксизмов, в том числе с использованием смартфона, для уточнения характера
регистрируемых пароксизмов и проведения дифференциального диагноза с неэпилептическими
приступами [1, 159].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Проспективное многоцентровое |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. замаскированное клиническое исследование
Tatum и соавт. [160] показало диагностическую точность интерпретации видео со
смартфона при эпилептических приступах 89,1% для экспертов и 75,1% для резидентов. Chen
и соавт.[152]сообщили о чувствительности 93% и специфичности 94% домашнего видео для
дифференциации эпилептических приступов от психогенных не- эпилептических приступов.
Beniczky и соавт. [161]сообщили об общей точности 85% в интерпретации семиологии
приступов на основе видеорегистрации. Видеорегистрация пароксизмальных событий
позволяет дифференцировать психогенные неэпилептические приступы от эпилептических и
других физиологических событий с чувствительностью 95,4%, специфичностью 97,5% [162].
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию определить тип (ы)
эпилептического приступа, типа эпилепсии и/или эпилептического синдрома, этиологии
эпилепсии и коморбидных состояний на основании классификации эпилептических приступов
МПЭЛ для дифференциального диагноза с неэпилептическими приступами и подбора
противоэпилептической терапии [1, 5, 163].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
2.2 Физикальное обследование
· Рекомендуется пациенту с подозрением на эпилепсию провести общий медицинский
осмотр с оценкой состояния кожных покровов, сердечно-сосудистой системы, психического
статуса, оценку психомоторного и речевого развития (у детей) для определения наличия/
отсутствия клинического фенотипа генетической формы эпилепсии и дифференциального
диагноза с другими неврологическими и соматическими заболеваниями [1, 133,164,165, 462].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
· Рекомендуется пациенту с впервые развившимся эпилептическим приступом
проведение неврологического обследования для оценки неврологического статуса и
определения риска рецидива эпилептических приступов [133, 463].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: P.R. Camfield и соавт. сообщили, что выявление очаговой неврологической
симптоматики у детей после впервые развившегося эпилептического приступа позволило
определить тип эпилептического приступа и прогнозировать рецидив в 30/168 случаях [166].
Риск рецидива приступов складывается из совокупности факторов риска: наличие
наследственной
отягощенности,
перинатальные
поражения
мозга,
перенесенные
нейроинфекции и ЧМТ, наличие очаговой неврологической симптоматики, эпилептиформная
активность на ЭЭГ, структурные изменения мозга, выявленные на МРТ. Риск рецидива
приступов 60% и более соответствует высокому риску его повторения, и позволяет уже после
первого эпилептического приступа диагностировать эпилепсию и назначать лечение [3, 5, 6].
· Рекомендуется детям и взрослым с впервые диагностированной эпилепсией
проведение рутинного скрининга когнитивных и поведенческих нарушений с определением
показаний для последующего специализированного нейропсихологического обследования
[167,168].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: примерно у половины детей и взрослых когнитивные или поведенческие
нарушения могут присутствовать уже в дебюте заболевания [169-171].
· Рекомендуется пациентам с эпилепсией при подозрении на когнитивный дефицит и
поведенческие нарушения (по данным субъективных жалоб пациентов и их родственников на
нарушение памяти, внимания или дезорганизацию в повседневной жизни) проведение
специализированного
нейропсихологического
обследования
(нейропсихологического
тестирования) для объективизации когнитивных и поведенческих нарушений с целью
последующего назначения терапии [166, 167].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: нарушения памяти, внимания, IQ, речевые и поведенческие нарушения
выявляются как у пациентов с фокальной (височной) эпилепсией [174], так и у пациентов с
идиопатическими (генетическими) генерализованными эпилепсиями, в частности, при
юношеской миоклонической эпилепсии [172].
· Рекомендуется детям и взрослым с эпилепсией проведение специализированного
нейропсихолог |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ического
обследования
в
динамике
(через
6-9
месяцев)
для
оценки
эффективности лечения, выявления клинически значимых изменений когнитивных функций,
поведения, связанных с приемом ПЭП, или после хирургического лечения эпилепсии [175, 176].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: проведение нейропсихологического обследования в динамике поможет выявить
нарушения памяти, речи или исполнительных функций, которые не позволяют пациенту
следовать графику дозирования лекарств, предписанному врачом, побочные эффекты ПЭП
[175, 176], снижение когнитивных функций на фоне повторных черепно-мозговых травм,
эпилептического
статуса
или
кластеров
эпилептических
приступов
на
фоне
декомпенсированного течения эпилепсии [177-179].
· Рекомендуется пациентам с фармакорезистентной эпилепсией на этапе
прехирургического
обследования
и
в
послеоперационном
периоде
проводить
специализированное нейропсихологическое обследование для прогнозирования и выявления
послеоперационного когнитивного дефицита [180 - 185].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: после резекции височной доли, наиболее частого вида хирургического
вмешательства, у 45% пациентов может наблюдаться ухудшение памяти [185, 186].
Операция может привести к ухудшению и развитию новых когнитивных нарушений [187].
Успешное хирургическое лечение эпилепсии у детей может положительно повлиять на
последующее когнитивное развитие [188]. Аффективные нарушения наблюдаются почти у
50% кандидатов на хирургическое вмешательство [189], что требует дополнительной оценки
и соответствующего лечения [190].
2.3 Лабораторные диагностические исследования
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию назначать следующие
лабораторные анализы для проведения дифференциального диагноза и исключения
сопутствующих заболеваний:
- Общий (клинический) анализ крови;
- Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка,
альбумина, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы, натрия, калия, кальция, магния,
хлоридов, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы);
- По показаниям: количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том
числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови
иммунохимическим методом; количественное определение одной группы психоактивных
веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в слюне
иммунохимическим методом; количественное определение одной группы психоактивных
веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче
иммунохимическим методом.
Медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или
иного токсического)[191,192, 139, 463].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: данный перечень исследований рассматривается экспертами-членами рабочей
группы как достаточный, но не исчерпывающий. План обследования должен исходить из
клинической картины заболевания и других данных, полученных при объективных,
лабораторных и инструментальных методах обследования.
· Рекомендуется пациентам с впервые развившимися эпилептическими приступами,
лихорадкой, изменением психического статуса, менингеальными симптомами проведение
люмбальной пункции и исследование ликвора с целью дифференциального диагноза с
инфекционными, аутоиммунными заболеваниями [191, 193–196].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: необходимо провести исследование ликвора на цитоз, белок, содержание
глюкозы (GLUT1).
· Рекомендуется пациентам с подозрением на эпилепсию иммунной этиологии с целью
проведения
дифференциального
диагноза,
определения
типа
антител
и
назначения
иммунокорригирующей терапии назначать: анализ крови и цереброспинальной жидкости
(ЦСЖ) на следующие антитела: NMDA-R, AMPA, glycine, GABAa-R, GABAb-R, DPPX,
CASPR2, LGI1, IgLON5, GAD [195, 197-200, 464].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
· Рекомендуется пациентам с подозрением на аутоиммунную эпилепсию при налич |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ии
паранеопластического процесса с целью проведения дифференциального диагноза, определения
типа антител и назначения иммунокорригирующей терапии назначать анализ на
опухолевоспецифические антитела: LGI1 (тимома); ГАМК-В (мелкоклеточный рак легкого);
ГАМК-А (тимома); NMDA-R (тератома яичника); GAD65(карцинома легкого); AMPA-R
(тимома, мелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома груди); mGluR5 (лимфома Ходжкина (50
– 70%)); ANNA-1 / Hu (мелкоклеточный рак легкого, нейроэндокринные опухоли); Ма-1 / Ма-2
(опухоль семенных клеток † , мелкоклеточный рак легкого); амфифизин (мелкоклеточный рак
легкого, рак груди); ANNA-2 / Ri (мелкоклеточный рак легкого, рак груди); КАСПР-2 (тимома);
глицин (тимома); DPPX (лимфома); GFAPα (тератома яичника); CRMP-5 (мелкоклеточный рак
легкого, тимома); нейрексин-3α; МОГ; AK5; IgLON5 [197 - 201, 464].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
· Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии
клинико-инструментальной
картины
нейроцистицеркоза,
с
целью
проведения
дифференциального диагноза назначать анализ крови и ЦСЖ на антитела к T.solium[195, 202,
465].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Наличие антител к T.solium или антиген T.solium являются основным
клиническим критерием для подтверждения нейроцистицеркоза [202]. По уровню антител в
сыворотке крови можно судить о поражение организма. Антитела в ЦСЖ позволяют оценить
активность кист и указывают на поражение ЦНС. Лабораторные исследования
малоинформативны при неактивных кальцифицированных кистах[203].
· Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии
ВИЧ-инфекции с целью проведения дифференциального диагноза и назначения специфической
терапии назначать анализ крови на антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита
человека ВИЧ-1, 2 (Human immunodeficiency virus HIV 1, 2) [204, 205, 466, 467].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
· Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии
клинико-инструментальных
данных
за
нейротоксоплазмоз,
с
целью
проведения
дифференциального диагноза назначать молекулярно-биологическое исследование крови на
токсоплазмы (Toxoplasma gondii), определение антител класса G (IgG) к токсоплазме
(Toxoplasma gondii) в крови, определение антител класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma
gondii) в крови, молекулярно-биологическое исследование ЦСЖ на токсоплазмы (Toxoplasma
gondii), определение ДНК токсоплазмы (Toxoplasma gondii) в ЦСЖ методом ПЦР [206].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
· Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии
признаков цитомегаловирусной инфекции, с целью проведения дифференциального диагноза
молекулярно-биологическое исследование ЦСЖ на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) с
применением
метода
ПЦР;
молекулярно-биологическое
исследование
крови
на
цитомегаловирус (Cytomegalovirus) [207, 205].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
· Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию, при наличии
клинико-инструментальных данных за герпетический энцефалит, с целью проведения
дифференциального диагноза определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex
virus) в крови, определение антигенов вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus
types 1, 2) в крови, определение ДНК ВПГ 1 и 2 типа методом ПЦР в периферической крови и
ликворе [208, 205].
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: по результатам исследования T. Armangueи и соавт. в 27% случаев после
герпетического энцефалита формируется аутоиммунная эпилепсия [208].
· Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии
признаков в |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ируса герпеса 6А/В, с целью проведения дифференциального диагноза назначать
молекулярно-биологическое исследование периферической крови на вирус герпеса 6 типа
(HHV6), определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической
крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом
ПЦР в периферической крови, количественное исследование, определение антител к вирусу
герпеса человека 6 типа (Herpes-virus 6) в крови, определение антител класса G (IgG) к вирусу
герпеса человека 6 типа (Human herpes virus 6) в крови и ликворе [209, 205].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
· Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии
клинико-инструментальной
картины
клещевого
энцефалита,
с
целью
проведения
дифференциального диагноза определять наличие антител класса M, G (IgM и IgG) к
клещевому энцефалиту, ДНК возбудителя клещевого энцефалита в периферической крови и
ликворе методом ПЦР [210, 211].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
· Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии
признаков Лайм-боррелиоза, с целью проведения дифференциального диагноза определять
наличие антител класса M, G (IgM и IgG) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов
группы Borrelia burgdorferi sensu lato в ЦСЖ, ДНК возбудителей иксодовых клещевых
боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в ЦСЖ методом ПЦР [212].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на метаболическую этиологию
эпилепсии назначать исследования, позволяющие определять биохимические нарушения:
спектр аминокислот и ацилкарнитинов методом тандемной масс-спектрометрии; газовую
хроматографию с масс-спектрометрией мочи; высокоэффективную жидкостную хроматографию
и тандемную масс-спектрометрию органических кислот, определение активности биотинидазы;
анализ спектра органических кислот мочи методом газовой хроматографии с масс-
спектрометрией для проведения дифференциального диагноза и последующего назначения
специфической терапии [213].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3).
Комментарий: Международная противоэпилептическая Лига признает восемь типов
метаболической эпилепсии, а именно: дефицит биотинидазы и холокарбоксилазы синтазы,
дефицит церебрального фолата, нарушения метаболизма креатина, судороги, реагирующие на
фолиновую кислоту, дефицит переносчика глюкозы типа 1 (GLUT-1), митохондриальные и
пероксисомные нарушения, пиридоксинзависимую эпилепсию. Однако выделяют и другие типы
метаболических нарушений, связанных с развитием эпилепсии: нарушения цикла мочевины,
глутаровая ацидурия, дефицит кофактора молибдена, некетотическая гипергликемия,
некетотическая гиперглицинемия и дефицит янтарной полуальдегиддегидрогеназы [213].
· Рекомендуется пациентам с эпилепсией, принимающим противоэпилептические
препараты (ПЭП), проведение терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) для
индивидуализации лечения, коррекции дозы ПЭП с целью оптимизации лечения [213 - 218].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: использование ТЛМ рекомендуется на стадии титрации и при изменении дозы
ПЭП, после достижения желаемого клинического результата, с целью установления
«индивидуального терапевтического диапазона» (два независимых измерения с интервалом 2 и
4 месяца); для определения величины увеличения дозы, особенно для ПЭП, показывающих
дозозависимую фармакокинетику (особенно фенитоин**); при сомнениях в дифференциальной
диагностике признаков или симптомов, указывающих на токсичность ПЭП, связанную с
концентрацией, или когда токсичность трудно оценить клинически (например, у детей
раннего возраста или у пациентов с психическими отклонениями); при продолжающихся
эпилептических приступах, несмотря на очевидно адекватную дозу ПЭП. Проведение ТЛМ |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей.
также необходимо при подозрении на изменение фармакокинетики из-за следующих факторов:
переход в другую возрастную группу, беременность, сопутствующие заболевания или
межлекарственные взаимодействия; для оценки потенциальных изменений в устойчивой
концентрации ПЭП при изменении состава препарата, синонемической замене, в случае
неожиданного изменения клинической реакции, при подозрении на нарушение пациентом
режима лечения. К ПЭП с наивысшим уровнем рекомендации к проведению ТЛМ относятся:
вальпроевая кислота** и карбамазепин**.
2.4 Инструментальные диагностические
исследования
2.4.1. Электроэнцефалография
Введение: электроэнцефалография (ЭЭГ), (от слов электро – электричество; энцефалон –
головной мозг; графия – пишу), является методом регистрации спонтанных колебаний
тормозных и возбуждающих постсинаптических потенциалов, образующихся на дендритах
пирамидных клеток коры головного мозга. ЭЭГ – основной метод функциональной
диагностики центральной нервной системы у больных с эпилепсией. Различают: а) рутинную
ЭЭГ – продолжительность 30 минут непрерывной записи; б) ЭЭГ сна – во время записи
пациент
спит,
при
этом
на
энцефалограмме
регистрируют
характерные
паттерны,
соответствующие
стадиям
сна;
в)
видео-ЭЭГ
–
сочетает
не
только
регистрацию
биоэлектрической активности головного мозга, но и синхронизированное по времени
видеоизображение пациента. На практике возможны сочетания этих методик.
Методология анализа заключается в визуальном выделении на кривых особых графических
элементов, специфичных эпилепсии (эпилептиформные графоэлементы) и их различных
сочетаний. Различают интериктальную активность, наблюдаемую в межприступный период, и
иктальную активность, которая характеризует эпилептический приступ. Биомаркером
структурного повреждения головного мозга является фокальное замедление частоты
биоэлектрической активности по отведениям, расположенным в соответствующей проекции.
Для регистрации ЭЭГ следует руководствоваться рекомендациями экспертного совета по
клинической нейрофизиологии Российской противоэпилептической лиги, а для описания
использовать
русскоязычный
словарь
терминов,
используемых
в
клинической
электроэнцефалографии [219, 220]. У пациентов с подозрением на эпилепсию или с уже
установленным диагнозом ЭЭГ применяют после впервые возникшего эпилептического
приступа для прогнозирования развития эпилепсии, для диагностики эпилептического
синдрома, для оценки эффективности терапии.
· Рекомендуется проведение рутинной ЭЭГ с функциональными пробами пациентам,
впервые
в
жизни
перенесшим
неспровоцированный
эпилептический
приступ
для
прогнозирования развития эпилепсии [220, 221, 468].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выявление эпилептиформной активности на ЭЭГ после впервые возникшего
эпилептического приступа свидетельствует о высоком риске возникновения повторного
приступа. Чувствительность единичного исследования колеблется в диапазоне 20 - 55% и
повышается по мере увеличения количества исследований до 90% [222 - 266].
· Рекомендуется проведение рутинной ЭЭГ с функциональными пробами пациентам с
эпилепсией для диагностики эпилептического синдрома [227].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: В ряде случаев ЭЭГ помогает диагностировать соответствующий
эпилептический синдром на основании выявления особых электрографических паттернов (таб.
8).
Таблица 8. Иктальные и интериктальные электрографические признаки эпилептических
синдромов
Эпилептический
синдром/
группа синдромов
Иктальная ЭЭГ
Интериктальная ЭЭГ
Абсансные эпилепсии с
типичными абсансами
3
Гц
генерализованные
комплексы
спайк-
волна,
нередко
повторяющиеся
пробеги
таких
разрядов
Нормальный фоновый ритм, активация интериктальных и
иктальных разрядов при гипервентиляции
Абсансные эпилепсии с
атипичными абсансами
1,5
–
2,5
Гц
генерализованные
разряды спайк-волна
интериктальные
разряды
могут
быть
асимметричны
с
признаками фокальности
Юношеская
(синоним ювенильная)
миоклоническая эпилепсия
4
–
6
Гц
генер |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ализованная
спайк- и полиспайк-
волна
Нормальный фон, часто активация интериктальных разрядов
ритмичной фотостимуляцией; могут наблюдаться и более
типичные 2.5 – 3 Гц разряды спайк-волна; интериктальные
разряды
могут
быть
асимметричны
с
признаками
фокальности
Инфантильные спазмы
Генерализованная
медленноволновая
активность большой
амплитуды
и/или
декремент активности
В фоне полностью отсутствуют нормальные участки записи,
доминирующим паттерном является гипсаритмия
Синдром Ленокса - Гасто
Зависит
от
типа
приступа (атипичного
абсанса,
тонического
или
атонического
приступа)
А) медленные спайк-волновые разряды, активирующиеся во
время сна и во сне больше, чем в бодрствовании, имеющие
тенденцию к билатеральной синхронизации;
Б)
вспышки
высокоамплитудных
генерализованных
полиспайков и комплексов полиспайк-медленная волна
В) пробеги быстрой ритмичной активности с частотой 10 - 25
Гц, которые продолжаются несколько секунд (от 2 до 10) во
время NREM сна
Прогрессирующие
миклонические эпилепсии
Генерализованные
и
мультифокальные
спайки,
множественные
спайки
и
острые
волны
Нарастающее замедление фона по мере прогрессирования
болезни, в ряде случаев появление разрядов при ритмичной
фотостимуляции
Возрастзависимая
(синоним
самоограничивающаяся)
фокальная эпилепсия детства с
центротемпоральными
спайками
(ранее
–
доброкачественная
эпилепсия
детства с центротемпоральными
спайками,
синоним
-
Роландическая
эпилепсия)
Высокоамплитудные
спайки
или
острые
волны с максимумом
над
центрально-
височной областью
Нормальный фон; часто выраженное усиление разрядов во
сне; разряды (высоко амплитудные центротемпоральные
спайки или комплексы острая медленная волна) могут быть
как
билатеральные,
так
и
с
одной
стороны,
а
тангенциальный
диполь
располагаться
в
продольном
направлении спереди назад. Разряды могут отмечаться и вне
центротемпоральной области
Возрастзависимая
(синоним
самоограничивающаяся)
эпилепсия
с
вегетативными
приступами (синоним синдром
Панайотопулоса,
доброкачественная затылочная
эпилепсия с ранним началом)
Билатеральные
или
односторонние
разряды
спайк-
медленная
волна
затылочной
локализации
Затылочные интериктальные разряды часто ослабляются при
открытии
глаз;
фотостимуляция
может
привести
к
эпилептическому приступу
Височная эпилепсия
спайки, острые волны
и
перемежающаяся
ритмичная
дельта-
активность в проекции
височной доли, часто
активирующиеся
на
фоне дремоты и сна
Часто
интермиттирующие
или
постоянное
височное
замедление;
могут
наблюдаться
независимые
интериктальные разряды с противоположной височной доли.
Эпилептический
синдром/
группа синдромов
Иктальная ЭЭГ
Интериктальная ЭЭГ
Лобная эпилепсия
Интериктальные
разряды
в
лобной
области
Мезиальные лобные разряды которые часто невозможно
зарегистрировать
с
помощью
скальповой
ЭЭГ,
может
наблюдаться вторичная билатеральная синхронизация
· Рекомендуется у больных с подозрением на эпилепсию соблюдать непрерывную
продолжительность записи рутинной ЭЭГ более 30 минут [228].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: продолжительность регистрации ЭЭГ прямо связана с частотой выявления
эпилептиформных графоэлементов, однако однозначных рекомендаций о максимальной
длительности исследования не существует [228].
· Рекомендуется регистрация ЭЭГ во время сна у детей с вновь возникшей или
прогрессирующей задержкой психического развития для исключения синдрома продолженной
(непрерывной) спайк-волновой активности во сне (Continuous spike and waves during sleep,
CSWS) [229].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Синдром эпилептической энцефалопатии развития и/или эпилептическая
энцефалопатия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна/активацией спайк-
волновых разрядов во сне (ESES) ассоциирован с нейрокогнитивными нарушениями и редкими
эпилептическими приступами у |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. детей, его диагностика возможна только при регистрации
ЭЭГ во время сна. Термин часто употребляют в качестве синонима электрического статуса
медленного сна (ESES). По мнению нейрофизиологов, для описания находок на ЭЭГ следует
использовать термин «Электрический эпилептический статус медленного сна». При индексе
эпилептиформной
активности
ниже
85%
и
выше
50%
решение
о
назначении
противоэпилептической терапии следует принимать с учетом совокупности клинических
данных и нейропсихологической оценки когнитивных функций в динамике.
· Рекомендуется регистрация ЭЭГ ребенку первых лет жизни с задержкой
психоречевого развития [230].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
· Рекомендуется проведение рутинной ЭЭГ бодрствования пациенту с подозрением на
наличие детской абсансной эпилепсии с целью уточнения диагноза и в динамике для оценки
эффективности терапии [227, 469].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: У ребенка с детской абсансной эпилепсией, не получающего лечение, абсансы
должны развиться сразу на правильно проведенной гипервентиляции. Если нет возможности
сделать видеозапись приступа, лаборант должен использовать пробы со счетом вслух и
внимательно наблюдать за клиническими проявлениями абсанса и оценить степень нарушения
осознанности. Для оценки эффективности терапии целесообразно проводить рутинную ЭЭГ
тогда, когда родители пациентов не видят приступов.
· Рекомендуется регистрация ЭЭГ для подтверждения не только клинической, но и
электрографической ремиссии эпилепсии [231].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: преимущественно при генерализованных формах эпилепсии, количество
эпилептиформной
активности
прямо
коррелирует
с
вероятностью
возникновения
эпилептических приступов, поэтому решение о коррекции дозы противоэпилептических
препаратов следует принимать после контроля ЭЭГ. Контрольную регистрацию ЭЭГ следует
проводить с теми же условиями, что и первичную запись, выявившую эпилептиформную
активность.
l Рекомендуется ЭЭГ сна или видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией сна пациентам с
подозрением на эпилепсию, у которых ЭЭГ бодрствования (короткая или длительная ) не
информативна (не подтверждает наличие эпилепсии) [221, 232].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
l Рекомендуется регистрация ЭЭГ пациентам с эпилепсией не только для оценки
электрографической ремиссии, но и для оценки эффективности лечения [221, 232].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2.4.2. Длительный видео-ЭЭГ-мониторинг
Введение: Длительный видео-ЭЭГ-мониторинг – это синхронная регистрация ЭЭГ и
видеозаписи состояния обследуемого. Основная цель видео-ЭЭГ-мониторинга – визуализация
пароксизмальных событий для их детального анализа. Это важно для классификации
эпилептических приступов, эпилептических синдромов и локализации эпилептогенного очага.
Видео-ЭЭГ-мониторинг является важнейшим методом в дифференциальной диагностике
эпилептических приступов и неэпилептических пароксизмальных расстройств, а также
обязателен при подготовке к хирургическому лечению. Продолжительность обследования
составляет от нескольких часов до нескольких дней. При проведении видео-ЭЭГ-мониторинга с
целью подготовки к хирургическому лечению фармакорезистентной эпилепсии используют не
только скальповые, чашечковые электроды, но, при необходимости, и инвазивные, которые
имплантируют в полость черепа.
· Рекомендуется продолжительное, при необходимости - круглосуточное видео-ЭЭГ-
мониторирование у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией при подготовке к
нейрохирургическому лечению [233, 234].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Для определения показаний к хирургическому лечению и планированию операции
по поводу фармакорезистентной эпилепсии обязательна синхронная регистрация ЭЭГ и
видеозаписи семиологии нескольких эпилептических приступов для исключения их психогенного
характера и локализации зоны начала приступа. Для этого используют многосуточное видео-
ЭЭГ-мониторирование скальповыми или инвазивными эл |
Текст ниже относится к описанию документации Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. ектродами, продолжительность
которого может достигать нескольких суток и даже недель.
· Рекомендуется при проведении скальпового видео-ЭЭГ-мониторирования у
пациентов с фармакорезистентной эпилепсией во время подготовки к хирургическому лечению
использовать фиксированные к скальпу чашечковые электроды, расположенные согласно
международной схеме 10 - 20, а при подозрении на височную форму эпилепсии дополнительно
устанавливать электроды в проекции нижних отделов височных долей по схеме 10 - 10 (нижняя
височная цепочка) m [235].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий:
Продолжительный
скальповый
видео-ЭЭГ-мониторинг
необходимо
осуществлять чашечковыми электродами, прикрепленными к скальпу с помощью коллодия или
медицинского клея, а при подозрении на височную форму эпилепсии число контактов,
установленных на поверхность головы, может достигать 27. Это обусловливает требования
к применяемым для этих целей энцефалографам: число регистрирующих каналов должно быть
не менее 32, а в случае записей инвазивными электродами – 64.
· Рекомендуется проведение видео-ЭЭГ-мониторинга электродами,
имплантированными в полость черепа (субдуральных, глубинных, овального отверстия,
скуловых) пациентам с фармакорезистентной эпилепсией при невозможности локализовать
зону начала приступа с помощью видео-ЭЭГ-мониторинга, выполненного скальповыми
электродами [236].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: корковые электроды для регистрации ЭЭГ и электрокортикографии
необходимо использовать в случаях, когда результаты скальповой записи не совпадают с
данными МРТ и семиологией приступа, или их невозможно оценить из-за выраженных
артефактов, чаще всего двигательных.
2.4.3. Показания для проведения видео-ЭЭГ-мониторинга у детей
l Рекомендуется запись видео-ЭЭГ-мониторинга по меньшей мере в течение 1 часа ребенку с
подозрением на синдром Отахара с целью записи приступной ЭЭГ и для возможности оценки
межприступной ЭЭГ как сна, так и бодрствования [227, 469].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Межприступный паттерн по типу «вспышка-подавление» при наличии
эпилептических спазмов и тонических приступов (по отдельности или вместе) подтверждает
диагноз. Возможны и фокальные приступы.
l Рекомендуется запись видео-ЭЭГ-мониторинга в динамике по меньшей мере в течение 1
часа ребенку с подозрением на синдром Отахара с целью оценки эффективности лечения [227,
469].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
l Рекомендуется видео-ЭЭГ-мониторирование с записью ЭЭГ бодрствования и сна ребенку с
подозрением на доброкачественные семейные, несемейные неонатальные и инфантильные
судороги с целью оценки приступной и межприступной ЭЭГ[227, 469].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Межприступная ЭЭГ нормальна или с незначительными эпилептиформными
или неэпилептиформными фокальными или мультифокальными изменениями (Grintonetal.,
2015). Изредка регистрируется паттерн «thetapointualternant», но он не специфичен для
синдрома. Если удается записать приступ, то он начинается с диффузного билатерального
уплощения активности в течение 5 - 20 секунд (соответствует тонической фазе приступа и/
апноэ)
с
последующим
развитием
фокальных
или
билатеральных
ритмичных
высокоамплитудных волн, а затем с появлением острых волн в лобных, височных и
центральных отведениях.
l Рекомендуется запись видео-ЭЭГ-мониторинга по меньшей мере в течение 1 часа, с
включением сна, ребенку с фокальными приступами с ранним началом с целью записи
приступной ЭЭГ и для возможности оценки межприступной ЭЭГ как сна, так и бодрствования
[227, 469].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
l Рекомендуется запись видео-ЭЭГ-мониторинга в динамике по меньшей мере в течение 1
часа, с включением сна, ребенку с фокальными приступами с ранним началом с целью оценки
эффективности терапии [227, 469].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
l Рекомендуется видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна и по крайн |