text
stringlengths 61
12k
|
|---|
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. енез
10
возникновения СБП до конца не ясен. В патогенезе СБГ^ существенную роль играет СИБР,
часто встречающийся у больных ЦП. Этому может способствовать употребление алкоголя
больными алкогольным циррозом, снижение секреции соляной кислоты из-за назначения
антисекреторных препаратов, уменьшение секреции желчных кислот и увеличение времени
кишечного пассажа [11,30-32].
>
$
Риск бактериальных инфекций при ЦП обусловлен многими факторами, включающими
нарушение функции печени, портосистемное шунтирование, СИБР в кишечнике и
(
генетическую предрасположенность [27]. В основе последнего фактора лежит носительство
мутаций в гене писЬоббе-Ыпбтд оНдотепгайоп сЦпат сопйптпд 2(N002). N 002
экспрессируется в эпителиальных клетках, а также в -
антигенпрезентирующих клетках,
например, незрелых дендритных клетках, и в других мононуклеарах. N0^2-ассоциированные
мутации могут вести к недостаточной активации ОТкВ, далее к недостаточной элиминации
транслоцирующихся
бактерий
и
усилением
бактериальной
транслокации
через
множественные вторичные эффекты. Доказано, что СБП значительно чаще (р=0,008)
развивается у носителей мутаций N 002 (ОК. - 3.06) [33 ]. |
Хорошо изучена связь хронических заболеваний печени с дыхательными нарушениями и ‘
гипоксией. Основные легочные осложнения, возникающие у пациентов с хроническим
заболеванием печени,
- печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром
и
портопульмональная гипертензия.
'
Печеночный гидроторакс (портоплевральный синдром) представляет собой скопление
{
транссудата в плевральных полостях у пациентов с дексмпенсированным ЦП в отсутствие
I
»
заболевания сердца, легочной патологии или заболевания легких. Асцитическая жидкость
поступает из брюшной полости в плевральные полостц (преимущественно справа) через
расширенные поры в диафрагме в результате повышения внутрибрюшного давления и
»
отрицательного внутригрудного давления на вдохе. {Печеночный гидроторакс может
приводить к тяжелой дыхательной недостаточности и может осложняться спонтанной
бактериальной эмпиемой. Прогноз пациентов с портоплевральным синдромом плохой, их
средняя выживаемость составляет около 8-12 месяцев [34].=
Гепатопульмональный синдром (ГПС) определяют как нарушение легочной оксигенации,
вызванное дилатацией сосудов легких и, реже, плевральными и внутрилегочными
<
артериовенозными шунтами в рамках портальной гипертензии. ГПС чаще диагностируют у
пациентов с ЦП и портальной гипертензией, иногда он возникает у пациентов с
внепеченочной формой портальной гипертензии в отсутствие ЦП и даже у пациентов с
острым
гепатитом
[35-37].
В
основе
ГПС
лежат! два механизма:
а) дилатация
прекапилляров/капилляров легких, уменьшение времени контакта крови с альвеолами
11
Г
I.
(ускорение кровотока); б) формирование артериовенозных соединений и анатомического
шунта, что приводит к недостаточной оксигенации крови.
Ключевые критерии ГПС:
^ Печеночная недостаточность
^ Портальная гипертензия как внутрипеченочная, так и внепеченочная
^ Гипоксемия (Ра02 < 80 мм.рт.ст. при дыхании воздухом, 02 21%)
^ Повышенный альвеолярно-артериальный градиент кислорода (Р(А-а)02 >15 мм.рт.ст.)
Подтверждение внутрилегочных шунтов с помощью эхокардиографии с контрастным
усилением (появление микропузырьков воздуха в левых камерах сердца в течение трех -
шести сердечных циклов указывает на дилатацию легочных сосудов)
Портопульмональная гипертензия (ППГ)- может быть диагностирована у пациента с
портальной гипертензией (в ' т.ч. нецирротической) в отсутствие других причин для
повышения давления в легочных сосудах, в частности, тромбоэмболии легочной артерии,
хронического заболевания легких, хронической сердечной недостаточности. Согласно
современной классификации легочной гипертензии, ППГ относится к 1
группе. Встречается у
2-5% пациентов с портальной гипертензией, выше в группе пациентов, включенных в лист
ожидания ортотопической трансплантации печени - до 8,5%. ППГ ассоциирована с плохим
исходом после трансплантаций печени —
смертность |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. пациентов с систолическим давлением в
легочной артерии (СДЛА) > 35 мм.рт.ст. достигает 35%. Для диагностики используются
результаты эхокардиографического исследования и кататеризации правых отделов сердца
[38]. Диагностические критерий ППГ:
- наличие клинически значимой портальной гипертензии,
- среднее давление в легочной артерии > 25 мм.рт.ст. в покое,
- среднее давление заклинивания легочных капилляров <15 мм.рт.ст.
' Подходы к лечению такие же, как и для лечения легочной артериальной гипертензии [39].
!
13 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
По данным ВОЗ на долю смертности от ЦП приходится до 1,8% случаев в европейских
странах, что составляет 170 О
О
О
человек в год. Самыми распространенными причинами
формирования ЦП являются хронический вирусный гепатит С и алкогольная болезнь печени.
Ежегодно от причин, связанных с употреблением алкоголя, умирает 2,5 миллиона человек,
среди которых 320 О
О
О
- люди в возрасте от 15 до 29 лет. С 2001 г. в стране ежегодно
регистрируется более 40 тысяч впервые выявленных случаев ХГС, а доля гепатита С в
I
I
»
/
структуре хронических вирусных гепатитов составляет более
60%.
Заболеваемость
хроническим гепатитом С в 2016 году в РФ составила 5800000 человек [40].
Вклад в смертность от ЦП любой этиологии вносят его осложнения. ВВПиЖ выявляются
у 30-40% больных с компенсированным и у 60% с декомпенсированным ЦП на момент
диагностики ЦП, из них у каждого четвертого возникает кровотечение [1, 2, 3].
)
По данным
отчета Европейской
ассоциации
по
изучению печени
около 40%
трансплантаций печени в Европе проводится по поводу ЦП вирусной этиологии, 33% -
алкогольной и еще 5% - вследствие сочетания этих этиологических факторов, при этом
процентное соотношение может варьировать в зависимости от страны [2].
Самое частое осложнение ЦП- асцит, приводит к снижению работоспособности пациента,
снижению
социальной
адаптации,
часто
ведет к ■
госпитализации,
к
постоянной
медикаментозной поддержке. Асцит часто служит причиной развития других осложнений,
Г
таких как СБП, рестриктивная дыхательная недостаточность и абдоминальные грыжи.
Появление асцита значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП. В течение первого
года от момента появления асцита выживает от 45 до 82 % больных, в течение пяти лет -
менее 50 % [2].
1
*
‘
Заболеваемость и
распространенность ПЭ
связаны
с тяжестью
сопутствующей
печеночной недостаточности и портосистемного шунта [41, 42]. У пациентов с ЦП явная ПЭ,
равно как и кровотечение из ВВПиЖ или асцит, является индикатором стадии декомпенсации
заболевания [43].
!
Распространенность явной ПЭ на момент постановки диагноза ЦП в целом составляет 10
- 14 % [43,44], 16- 21 % среди пациентов с декомпенсированным ЦП и 10 - 50 % у пациентов
с трансюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (Т1Р8) [45]. Кумулятивные
данные демонстрируют, что явная ПЭ будет зафиксирована у 30 - 40 % пациентов с ЦП на
том или ином этапе лечения. Минимальная ПЭ встречается у 20 - 80 % пациентов с ЦП [46,
47].
|
к
Р и ск СБП повышен у всех пациентов с ЦП и асцитом. Распространенность СБП у
амбулаторных пациентов составляет 1,5-3,5%, а у госпитализированных пациентов - 10% [48].
При этом половина случаев СБП приходится на только что госпитализированных пациентов,
другая половина развивается у пациентов во время госпитализации [49].
К другим инфекционным осложнениям ЦП относятся инфекции мочевыделительной
!
системы, пневмония, инфекции кожи и мягких тканей, бактериемия. Они представляют собой
Г
13
•
;
гетерогенную группу по клиническому течению и прогнозу. Их частота составляет 25-30%
среди госпитализированных пациентов с ЦП [3,5 14, 15,]. Развитие инфекционных
осложнений у пациентов с ЦП ассоциировано с повышением смертности в течение месяца на
30% и в течение 12 месяцев на 63% [14, 50].
, 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем
К70.3 - алкогольный цирроз |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. печени
К71.7 - токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
Фиброз и цирроз печени (К74)
К74.0 Фиброз печени
К74.1 Склероз печени
|
К74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный
К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени
К76.6 Портальная гипертензия
Осложнения цирроза печени
К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках (в т.ч.
печёночная энцефалопатия/кома)
К76.7 Гепаторенальный синдром
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
По морфологическим признакам ЦП классифицируют:
а) макронодулярный (крупноузловой) - нерегулярно расположенные крупные узлы до 5
см в диаметре, разделенные различной ширины тяжами соединительной ткани
б) микрокодулярный (мелкоузловой) —
регулярно расположенные мелкие узлы 1-3 мм в
I
диаметре, разделенные сетью рубцовой ткани
14
в) микро-макронодулярный (смешанный)
Чаще всего для оценки тяжести состояния больных с ЦП применяется классификация по
*
СЫШ-ТигсоНе-Ри^й (Таблица 1) - Приложение Г.
1
*
Другая оценочная шкала - МЕЬВ (Мобе! Гог Епс1-51аде Глуег Пхзеазе) была разработана в
>
2002 г. для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания (Приложение
П-
;
]
Ещё более точным методом оценки тяжести состояния больного циррозом печени и его
очередности в листе ожидания пересадки печени является модификация этой шкалы -
МЕ1ЛЖа, где наряду с вышеуказанными показателями, учитывается сывороточный уровень
1
натрия. Учитывая то, что пациенты с терминальной стадией хронического заболевания печени
представляют крайне нестабильную категорию больных, с частыми декомпенсациями
основного процесса и развитием тяжелых осложнений, возникает необходимость регулярного
пересчета МЕЕП (таблица 2) [1,2].
;
Таблица 2. Необходимый режим повторной оценки МЕ1Л)
МЕЕО
Необходимость пересчета
Давность
лабораторных
исследований
>25
Каждые 7 дней
48 час
>24, но >18
Каждый месяц
7 дней
< 18, но> 11
Каждые 3 месяца
14 дней
< 11, но > 0
Каждые 12 месяцев
30 дней
Классификация асцита
В практической работе очень удобна классификация, предложенная Международным
клубом по изучению асцита (Ыетайопа! АзсШс С1иЬ (1АС)), которая включает 3 степени в
зависимости от его выраженности [1,2, 3]:
:
1
1
степень -
жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом
исследовании.
I
2 степень проявляется симметричным увеличением живота.
3 степень представляет собой напряженный асцит.
Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита,
то его называют резистентным, что встречается в 10 % случаев среди больных с ЦП и
асцитом.
Выживаемость таких пациентов в течение
1
года не превышает 50%.
Диагностические критерии резистентного асцита:
1. Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные
дозировки: антагонисты альдостерона 400 мг/сут, фуросемид** 160 мг/сут) в течение 1
недели
при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут;
2. Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня;
3. Ранний рецидив асцита': возврат асцита 2-3 степени в течение 4 недель от начала
лечения;
1
4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:
• портосистемная энцефааопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих
факторов,
1
• почечная недостаточность вследствие диуретической терапии: повышение уровня
сывороточного креатинина на 100% со значением > 2 мг/дл у пациентов, которые ответили на
лечение диуретиками,
I
• гипонатриемия —
понижение уровня сывороточного На более, чем на 10 ммоль/л до
уровня менее 130 ммоль/л (ряд авторов указывают пороговое значение 135 ммоль/л),
• гипокалиемия - снижение уровня сывороточного К менее 3,5 ммоль/л,
• гиперкалиемия - повышение уровня сывороточного К более 5,5 ммоль/л [1,2].
1
Портальная гипертензия может развиваться при различных патологически |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. х процессах,
сопровождающихся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с
анатомическим расположением препятствия кровотоку форма портальной гипертензии может
быть классифицирована как подпеченочная (с вовлечением селезеночной, брыжеечной или
воротной вен), внутрипеченочная (заболевания печени) и надпеченочная (заболевания,
приводящие к нарушению венозного оттока от печени) [23, 51].
Классификация портальной гипертензии по уровню портального блока:
1. Надпеченочная:
<
16
• Тромбоз/сужение печеночных вен и обструкция нижней полой вены (синдром Бадда-
Киари, инвазия опухолью, мембрана в просвете нижней полой вены);
• Заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная
трикуспидальная регургитация).
2. Печеночная:
Пресинусоидалъная:
• Болезнь Рандю-Ослера;
• Врожденный фиброз печени;
• Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные
новообразования);
• Первичный склерозирующий холангит;
• Гранулематозы (шистосоматоз, саркоидоз, туберкулез);
• Хронический вирусный гепатит;
• Первичный билиарный цирроз;
• Миелопролиферативные заболевания;
I
• Нодулярная регенераторная гиперплазия;
• Идиопатическая
(нецирротическая)
портальная
гипертензия/портосинусоидальная
болезнь;
• Болезнь Вильсона;
■
• Гемохроматоз;
• Поликистоз;
• Амилоидоз;
• Воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин).
Синусоидальная:
;
• Все случаи ЦП;
• Острый алкогольный гепатит;
;
• Тяжелый вирусный гепатит;
• Острая жировая печень беременных;
• Интоксикация витамином А;
• Системный мастоцитоз;
• Печеночная пурпура;
,
• Цитотоксичные лекарства.
Постсинусоидальная:
■
• Веноооклюзионная болезнь;
'
17
• Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз;
3. Подпеченочная:
• Тромбоз воротной вены и кавернозная трансформация воротной вены;
• Тромбоз селезеночной вены;
• Висцеральная артериовенозная фистула;
• Идиопатическая тропическая спленомегалия;
Классификация ВВ по степени выраженности:
• I степень - диаметр вен 2-3 мм;
• II степень - диаметр вен ,3-5 мм;
• III степень - диаметр вен >5 мм [51-53].
)
Классификация варикозных вен по локализации:
• I тип - гастроэзофагеальные ВВПиЖ с распространением на кардиальный и
субкардиальный отделы малой кривизны желудка;
• II тип - гастроэзофагеальные ВВПиЖ от эзофагокардиального перехода по большой
кривизне по направлению к дну желудка;
• III тип - изолированные ВВ желудка без ВВ пищевода - варикозная трансформация вен
фундального отдела желудка; :
• IV тип - эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной
кишки [51-53].
Классификация васкулопатии:
• легкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром;
• средняя - плоские красные пятна в центре розовой ареолы;
• тяжелая - сочетание с точечными кровоизлияниями [52, 53].
г
Таблица 3. Классификация степени кровопотери при кровотечении из ВВ
Показатель
1
Степень кровопотери
легкая
средняя
Тяжелая
Гемоглобин, г/л
>100
80-100
<80
Центральное венозное давление
ЦВД (см. вод.ст.)
'
5-15
<5
0
Пульс (уд/мин)
<100
<110
>110
18
1
АД сист (мм рт ст)
норма
>90
<90
Диурез (мл/мин)
1-1,2
<Ф,5
<0,2
Дефицит
объема
циркулирующей крови (ОЦК)
(%)
<20
20-30
1
1
>30
Классификация ПЭ
*
!
*
ПЭ
характеризуется
широким
спектром
проявлений,
начиная
от
клинически
бессимптомных форм (минимальная ПЭ) до коматозного состояния. Ключевым маркером ПЭ
является изменение уровня и содержания сознания. Согласно существующей классификации,
ПЭ подразделяют в зависимости от типа, длительности и клинических характеристик.
Минимальную ПЭ рассматривают как отдельную форму. ;
Выделяют несколько типов ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:
[
• тип А, который возникает при острой печеночной недостаточности,
; •
тип . В, обусловленный портосистемным шунтированием в отсутствие хронической
печеночной недостаточности,
• тип С, наиболее распространенный, обусловленный ЦП [54].
По тяжести |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. клинических проявлений ПЭ делится на Две формы: скрытая (минимальная
ПЭ и ПЭ 1
степени) и явная ПЭ. Минимальная ПЭ (ранее носившая название латентной ПЭ)
характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики.
Своевременное распознавание этой формы важно по двум следующим причинам:
1) частота минимальной ПЭ достигает 32-85 % вне зависимости от этиологии заболевания
печени;
;
2) минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях,
например, при вождении автомобиля, что сопряжено |с повышенным риском создания
аварийных ситуаций [54,64].
Стадирование ПЭ проводится согласно критериям:
\\Уе5
1-Науеп, что представлено в
таблице 4. Определение стадии ПЭ входит в систему оценки тяжести цирроза по
классификации Чайлд-Пью и необходимо для оценки жизненного прогноза пациента.
Необходимо помнить, что после появления клинически выраженной ПЭ в течение 1
года
выживает 42% больных, а в течение 3 лет - всего 23% [1,2, 54, 55].
19
Таблица 4. Стадии ПЭ.
Стадия
Состояние
сознания
Интеллектуальный
статус, поведение
Неврологический
статус
Минимальная
(латентная)
Не изменено
Не изменены
Изменения выявляются
при
проведении
психометрических
тестов
Стадия 1 (легкая)
Сонливость,
нарушение
ритма сна
Снижение внимания,
трудность
концентрации,
забывчивость
Мелкоразмашистый
тремор,
изменение
почерка
Стадия 2 (средняя)
Летаргия
или
апатия 1
Дезориентация,
неадекватное
поведение
Астериксис, атаксия
Стадия 3 (тяжелая)
Сомнолйнция,
дезориентация
1
Дезориентация,
агрессия,
глубокая
амнезия
Астериксис,
повышение рефлексов,
спастичность
Стадия 4 (кома)
Отсутствие
сознания и
реакции на боль
Отсутствует
Арефлексия,
потеря
тонуса
1
По времени развития ПЭ можно разделить на следующие формы:
-эпизодическая ПЭ, для 'которой характерны интермиттирующие нейропсихические
нарушения;
-
-фульминантная (молниеносная) ПЭ, которая характеризуется быстро нарастающими
клиническими проявлениями в условиях фульминантной печеночной недостаточности (как
правило, при воздействии гепатотоксичных факторов);
-персистирующая ПЭ, наблюдающаяся преимущественно у больных с выраженными
портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического
вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической
симптоматики, наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия,
*
20
хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии
и деменции;
;
-рецидивирующая ПЭ, при которой рецидивы клинкческих проявлений происходят с
интервалом в 6 месяцев или чаще.
I!
В соответствии с наличием провоцирующих факторов ДЭ подразделяется на
• спонтанную ПЭ, которая развивается в отсутствие
какого-либо доказанного
гепатотоксичного фактора и
!
• спровоцированную ПЭ. В этом случае
следует ^казать провоцирующие факторы.
Триггерные факторы ПЭ представлены в таблице 5.
1
Группа факторов
■
1
Характеристика
1
Повышение поступления белка
Богатая белком диета* (7-10%)
Желудочно-кишечное кровотечение (25- 30%)
Повышение катаболизма белка
Дефицит
альбумина,
обширные
гематомы,
лихорадка,
хирургические
вмешательства,
инфекции, гиперглюкагонемия
Факторы,
снижающие
детоксицирующую функцию печени
Алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины,
инфекция (10-18%), запор
Повышение уровня фактора некроза
опухоли - ТОР
Алкогольный
гепатит
тяжелого
течения.
Бактериальная транслокация
Связывание ГАМК-рецепторов
Производные бензодиазепина, барбитураты и
их
производные,
пиперазиновые
и
пиперидиновые производные фенотиазина (10-
15%)
;
Метаболические нарушения
Ацидоз, азотемия (25-30%), гипогликемия
Электролитные нарушения
Снижение концентрации калия, натрия, магния,
повышение уровня марганца в сыворотке крови
Циркуляторные нарушения
Гиповолемия, гипоксия
Подавление синтеза мочевины
* пттр1тл7от гг™
,,,»»™
'___ ,------- ^г-
Диуретики (25-30%), уменьшение уровня цинка,
ацидоз
)
^
ч
,
псжслс |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. иелен, так
как провоцирует прогрессирование саркопении, наоборот, нарастание энцефалопатии и тем
21
самым ухудшает прогноз пацие’
нтов. Оптимальным считается поступление 1,2-1,5 г белка на 1
кг веса в сутки [1,2,68,190].
Классификация инфекционных осложнений цирроза печени:
1. По времени возникновения выделяют:
• Внебольничную инфекцию (соттипйу-асяипес!) - диагноз установлен в первые 48-72
часа от момента поступления пациента без его госпитализации в предшествующие 6 месяцев
(30% госпитализированных больных). Чаще представлена СБП и мочевой инфекцией;
• Связанную с оказанием медицинской помощи (Ьеа1Й1саге-аззос1а1ес1) - диагноз
установлен в первые 48-72 часа от момента поступления у больного, имевшего не менее 2
дней госпитализации в предшествующие 6 месяцев (30% госпитализированных больных).
Также чаще представлена СБП й мочевой инфекцией;
• Нозокомиальную инфекцию - диагноз установлен после 48-72 часов от момента
поступления больного (40% госпитализированных больных). Преимущественно проявляется в
виде мочевой и СЫШТсПе-ассоциированной инфекции [3,11, 56].
2.
По
ответу
на
терапию
выделяют
бактерии
со
следующими
видами
антибиотикорезистентности:
;
• Бактерии с широкой ; лекарственной устойчивостью (ЕхЦеше1уОги§Кез1з1ап1) -
резистентность к одному и более препарату в двух и менее антимикробных категориях;
• Бактерии с множественной лекарственной устойчивостью (МиШПпщКезхзШпсе (МОК))
- это приобретенная резистентность микроорганизма к одному и более препарату в трех и
*
более антимикробных категориях. Факторы риска - наличие инфекции, вызванной МОК-
штаммами в течение предыдущих 6 месяцев, применение бета-лактамных антибактериальных
препаратов (пенициллины) и других бета-лактамных антибактериальных препаратов в течение
предыдущих 3 месяцев, длительный профилактический прием фторхинолонов;
• Бактерии с полирезистентностью —
устойчивость ко всем антимикробным препаратам
во всех категориях;
• Энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра действия
(Е8ВЬ ргобистд Еп1егоЬас1епасеае)
• Ванкомицин-резистентные энтерококки [32, 56,57].
Инфицирование асцитической жидкости (см. Таблицу 6) подразделяется на собственно
СБП, при котором обязательно обнаружение нейтрофилов более 250 в 1
мм3
независимо от
результата посева асцитической жидкости; бактериальный асцит, при котором количество
нейтрофилов менее 250 в 1
мм3, но имеется положительный посев асцитической жидкости [1,
2, 3, 31, 48]. Вторичный бактериальный перитонит может быть заподозрен при получении
полимикробной культуры посева асцитической жидкости в сочетании с нейтрофилами
асцитической жидкости > 250 в 1
мм3
[59]. Этот вариант инфицирования асцитической
жидкости возникает в случае перфорации кишки, такрм пациентам требуется срочное
проведение рентгенологического или КТ-исследования и, ]при необходимости, хирургическое
вмешательство. Полгшикробный бактериальный асцит - ятрогенное состояние, вызванное
повреждением
кишечника
во
время
выполнения ; парацентеза.
Результат
посева
положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения
содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно. Спонтанная бактериальная эмпиема
\\
плевры возникает у пациентов с гидротораксом в \\ отсутствие пневмонии. Диагноз
устанавливается при высевании микрофлоры и количестве нейтрофилов > 250 в 1
мм3
в
плевральной жидкости, либо при негативном результате посева и количестве нейтрофилов >
500 в 1
мм3. Дальнейшая тактика ведения этой группы пациентов такая же как при СБП [59,
60]
;
Таблица 6. Классификация инфицированных асцитов йпо О тез Р.)
Тип инфекции
Количество нейтрофилов в 1
мм3
асцитической жидкости':
Результат
посева
асцитической жидкости
СБП
> 250
Положительный/отрицате
льный
Бактериальный асцит
<250.
1
Положительный.
Вторичный
бактериальный
перитонит
>250
!
Положительный
(полимикробный)
Полимикробный
бактериальный асцит
1
<250
Положительный
Классификация нарушений функции почек
1
ОПП - повышение уровня сывор |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. оточного креатиница на > 0,3 мг/дл (>26,4 ммоль/л)
менее чем за 48 часов или повышение уровня сывороточного креатинина на > 50% (в 1,5 раза
выше исходного уровня) менее, чем за семь дней.
!
Острая почечная недостаточность - снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
ниже 60 мл/мин/1,73 м2 за-период менее Зх месяцев или снижение СКФ на >35% за период
*
менее Зх месяцев или повышение уровня сывороточного креатинина на 50% за последние три
!
’
месяца.
;
!
25
;
I
Хроническая болезнь почек —
снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, рассчитанное по
формуле МВШЭ-б, в течение >3-х месяцев.
Острое повреждение почек на фоне хронического - ОПП у пациента с ЦП и признаками
хронической болезни почек [61].
Стадии ОПП:
1А —
увеличение креатинина >0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в пределах 1,5 мг/дл (133
мкмоль/л) по сравнению с исходным
1В —
то же, но >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)
2 - увеличение креатинина з 2 - 3 раза по сравнению с исходным
3 —
увеличение уровня креатинина в 3 раза и более исходного, либо на >4,0 мг/дл (353,6) и
более, либо начало заместительной почечной терапии.
Варианты ОПП при ЦП:
1. Преренальное ОПП —
самая частая причина ОПП у госпитализированных пациентов с
декомпенсированным ЦП (68% всех случаев). Основная причина это гиповолемия на фоне
острого
желудочно-кишечного
кровотечения,
другой
кровопотери,
рвоты,
диареи,
передозировки мочегонных препаратов.
2. Постренальное ОПП встречается очень редко у пациентов с ЦП (<1% всех вариантов
ОПП)
3. Ренальное ОПП наблюдается в 30% случаев и представлен, согласно новым критериям
Консенсуса Международного :
клуба по изучению асцита (1п1ета1юпа1А8сШсС1иЪ —
1АС)
(адаптация КОГСО), двумя вариантами:
- острый канальцевый некроз (на фоне применения нефротоксичных препаратов,
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), йодсодержащего контрастного
препарата при компьютерной томографии, токсичного воздействия желчных кислот и др.)
- ГРС с критериями ОПП (ГРС по типу ОПП) [61-63].
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или
СОСТОЯНИЙ)
;
$
Компенсированный ЦП в 30-40% случаев протекает бессимптомно или с некоторыми
неспецифическими жалобами:': общая слабость, снижение или потеря аппетита, снижение
24
массы тела и мышечной массы, ощущение тяжести в верхней половине живота.
Декомпенсированный ЦП характеризуется наличием одного или нескольких клинических
признаков: желтуха, увеличение живота в объеме/асцит, отеки нижних конечностей.
I
’
желудочно-кишечное. кровотечение (ЖКК) из ВВПиЖ,: прямой кишки, геморрагический
синдром (кровоточивость из десен при чистке зубов или шосовые кровотечения, спонтанное
[
появление петехий и экхимозов и др.), инверсия сна (бессонница ночью и сонливость в
дневные часы). При напряженном асците, и/или гидротораксе может появиться одышка при
нагрузках, а также кашель в положении лежа. У женщин детородного возраста одним из
первых клинических проявлений цирроза печени могут быть нарушения менструального
цикла, вплоть до аменореи, а у мужчин - эректильная дисфункция и снижение либидо. Боли в
суставах могут быть предвестниками вирусного гепатита, аутоиммунного гепатита,
первичного склерозирующего холангита. Кожный зу,ц - частый признак внутри- и
внепеченочного холестаза, в частности при первичном Цилиарном холангите и первичном
склерозирующем холангите.
;
При сборе анамнеза у пациентов с ЦП, необходимо активно расспрашивать о переливании
крови (особенно до 1990 г.), внутривенном введении лекарств или наркотиков, пирсинге,
татуировках, особенностях половой жизни, контактах с пациентами с вирусными гепатитами;
профессиональных вредностях, характере потребления; алкогольных напитков, недавней
инсоляции, приеме лекарственных препаратов и биологически активных добавок, семейном
анамнезе. Необходимо выявлять наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний, которые
так или иначе могут быть а |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ссоциированы с повреждением печени: сахарный диабет,
экзогенно-конституциональное
ожирение,
артериальная
гипертензия,
гиперлипидемия,
(факторы риска жировой болезни печени). Следует уточнить наличие аутоиммунных
заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, воспалительные .'заболевания кишечника, витилиго,
синдром Шегрена и суставной синдром), которые часто сочетаются с заболеванием печени
аутоиммунной природы -первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий
холангит, аутоиммунный гепатит. Наличие в анамнезе операции на желчевыводящих путях
или предшествующая билиарная обструкция могут помочь в установлении диагноза
вторичного билиарного цирроза. Курение - доказанный фактор риска прогрессирования
вирусного и алкогольного ЦП [1,2].
I
*
(;
?
■
•
.
1
.
25
2. Д иагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состоянии),
медицииские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Критерии установления диагноза: Диагноз цирроза печени устанавливается на основании
клинических, лабораторно-инструментальных и морфологических признаков вшурипеченочной
портальной гипертензии.
2.1
Жалобы и анамнез
Характерные для пациентов с ЦП жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе 1.6
2.2 Физикалыюе обследование
При общем осмотре у пациентов с ЦП можно отметить пониженное питание за счет
уменьшения мышечной массы, сухость кожи, геморрагические проявления. Признаками
печеночной недостаточности служат отеки (гипоальбуминемия); сосудистые звездочки на
коже лица, груди и спины, цальмарная эритема, гинекомастия (нарушение метаболизма
эстрогенов в печени); желтушность кожи и склер (нарушение связывания билирубина в
гепатоцитах с глюкуроновой -кислотой и нарушение экскреции связанного билирубина в
желчь). Признаками портальной гипертензии являются асцит, спленомегалия, венозные
коллатерали на передней брюшной стенке («голова медузы»). Часто у пациентов с
декомпенсированным
ЦП
; можно
обнаружить
проявления
. гипердинамического
кровообращения - тахикардию ;в покое и гипотонию [15]. Для пациентов с холестатическими
заболеваниями печени (первичный билиарный холангит, реже - первичный склерозирующий
холангит) характерны гиперпигментация и выраженная сухость кожи, следы расчесов,
холестериновые бляшки на веках и коже (ксантелазмы и ксантомы). Лежащий в основе
многих осложнений ЦП синдром избыточного бактериального роста в кишечнике и
бактериальная транслокация | могут проявляться клинически такими симптомами как
субфебрильная температура *(без очевидного источника инфекции), вздутие живота,
ослабление кишечной перистальтики (преходящий парез кишечника), неустойчивый стул [1,
И].
При наличии асцита над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости
(более 1,5 л свободной жидкости) перкуторно можно определить тупой звук вместо
тимпанита. При напряженном Асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом
печень и селезенка могут баллотировать (симптомы флуктуации и «плавающей льдинки»).
Диагностическая точность притупления перкуторного звука для диагностики асцита
составляет 57,1%, симптома флуктуации —
20% [1,2,68 ].
26
Гидроторакс можно диагностировать при наличии одышки в покое и при нагрузке и при
следующих физикальных находках: асимметрия/отставание одной половины грудной клетки
при дыхании, притупление перкуторного звук, ослабление/отсутствие голосового дрожания и
бронхофонии, отсутсвие дыхательных шумов. Диагностическая точность физикальных
методов составляет примерно 60% (при большом выпоте достигает 88%) [1, 67, 68]
Проявления ПЭ разнообразны и зависят от ее стадии, согласно критериям У/еМ-Науеп
(см. таблицу 4 выше) [1,2, 54, 55].
;
С целью оценки состояния сознания больного с ПЭ; в том числе в динамике на фоне
терапии, может также применяться шкала комы Глазго (Таблица 8) - Приложение Г.
Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико
лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание,
поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрич |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. еские
тесты) [1, 2, 54,55].
Латентное течение заболевания печени делает дифференциальный диагноз ПЭ достаточно
сложным. Как правило, у таких пациентов, несмотря на отсутствие симптомов очагового
поражения центральной нервной системы, необоснованно предполагается нарушение
мозгового кровообращения или психическое заболевание. При развернутых стадиях ПЭ могут
выявляться рефлексы подошвенного разгибания или повышение глубоких сухожильных
рефлексов, но при этом очаговая симптоматика анатомически непостоянна. Особенно опасно
ошибочное применение в этих случаях диуретических и психотропных средств. Клинические
признаки
ПЭ
неспецифичны
и
их практически невозможно
отличить от других
метаболических нарушений (уремия, гиперкапния, гипокалиемия) и поражения собственно
центральной нервной системы.
К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относятся:
• Нарушение зрительного восприятия;
•
Снижение внимания и памяти;
•
Замедление процесса мышления;
1
•
Нарушение концентрации внимания',
■
•
Снижение работоспособности;
*
•
Снижение быстроты реакции;
•
Раздражительность.
27
Спонтанный бактериальный перитонит у пациентов с ЦП. Клиническая картина СБП
включает боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации, болезненность
при пальпации живота, лихорадку и нарастание ПЭ без видимых провоцирующих факторов. У
8-10 % пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность
брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка отмечается у 50 /о
больных с СБП и может быть связана с септическим шоком, нередко имеется повышение
температуры тела только до субфебрильных цифр. У 10-15 % пациентов возникают рвота,
диарея, признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками
септического шока с выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией. Вместе с тем у 10-33
% больных начальная симптбматика отсутствует и заболевание выявляют случайно при
исследовании асцитической жидкости. Это может быть связано с тем, что обычно у таких
больных преобладает клиника ПЭ, что затушевывает другую симптоматику [3,48,49,64, 83].
Гепаторенальный
синдром.
Специфических
клинических
симптомов
ГРС
нет.
Клинические
признаки
определяются
сочетанием
симптомов
острой
почечной
недостаточности
с
прогрессирующей
печеночной
недостаточностью
и
портальной
гипертензией. К почечным клиническим признакам ГРС относятся олиго-/анурия [1,2,3].
(
Дилюционная гипонатриемия. У больных ЦП дилюционная гипонатриемия как правило
развивается в течение нескольких дней —
недель, хотя возможны и острые состояния. У
большинства пациентов уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л,
однако у части больных этот показатель может снижаться до 110-125 ммоль/л. Клинически
гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами,
дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие при этом
состоянии, бывают трудно отличимы от проявлений ПЭ [48].
Портальная гипертензия} При осмотре больного можно выявить расширенные вены
передней брюшной стенки, расходящиеся от пупка (голова медузы). Однако, чаще видны одна
или несколько подкожных вен в эпигастральной области. Иногда в околопупочной зоне
можно выслушать сосудистые' венозные шумы. Увеличение селезенки —
один из наиболее
важных диагностических признаков портальной гипертензии. Плотная печень свидетельствует
в пользу ЦП, мягкая - за знепеченочный портальный блок. Наличие асцита при ЦП
подразумевает наличие портальной гипертензии и/или развитие печеночной недостаточности
с
гипоальбуминемией
(гипоонкотические
отёки).
Аноректальные
ВВ
необходимо
дифференцировать с геморроем, не имеющим отношения к портальной гипертензии. У
больного с заболеванием печени о развитии портальной гипертензии свидетельствуют
ВВПиЖ [1, 2, 23, 66].
;
;
28
Кровотечения из ВВПиЖ при ЦП, как правило, массивные и поэтому их клинические
проявления достаточно яркие и складываются из общих' симптомов, свойственных любой
кровопотере (резкая слабость, головокружение, потеря •
с |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ознания, выраженная бледность
кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального
давления и т. д.), и симптомов, характерных для кровотечения в просвет желудочно-
кишечного тракта: рвота свежей или, реже - видоизмененной кровью («кофейная гуща») и
черный дегтеобразный стул (мелена). Оценка центрального венозного давления, дефицита
объема циркулирующей крови, диуреза, измерение артериального давления и подсчет частоты
сердечных сокращений, а также лабораторные показатели позволяют получить очень важные
объективные данные о степени тяжести кровотечения (классификация степени кровотечения).
К проявлениям ГПС при ЦП относятся одышка, центральный цианоз, изменения фаланг
пальцев по типу «барабанные палочки», телеангиэктазии ногтевого ложа. Одышка у
пациентов с ГПС появляется в вертикальном положении и носит название платипноэ. Также в
вертикальном положении у них снижается сатурация кислорода, что принято называть
ортодеоксией [37,66].
I
*.
23 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с ЦП для
оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов [1,2, 3, 67, 68, 164-168].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Чаще всего у пациентов отмечается цитопения (в большей степени -
тромбоцитопения различной степени тяжести).
Возможно наличие двухростковой
цитопении
(лейко-
и тромбоцитопении),
что
отражает
синдром
гиперспленизма
(секвестрационной
и/или
иммунной
цитопении).
В
случае
впервые
выявленной
тромбоцитопении обязательно проведение ручного подсчета форменных элементов крови
(дифференциальный диагноз с агрегацией тромбоцитов). У пациентов с алкогольным
циррозом печени спленомегалия и гиперспленизм могут рыть выражены минимально или
отсутствовать вовсе, что не исключает стадию цирроза. Возможно наличие анемии
различной природы и выраженности - вклад могут вносить оккультные кровотечения при
портальной гастро- и колопатии, дефицит витаминов (фолиевой кислоты и В12 при
* *
алкоголшации), постгеморрагическая анемия (после варикозных кровотечений), а также
анемия хронических заболеваний.
;
29
•
Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического,
включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой
билирубин,
креатинин,
аланинаминотрансфераза,
аспартатаминотрансфераза,
щелочная фосфатаза, гаммаглутаминтранспептидаза, глюкоза, пациентам с ЦП для
оценки некровоспалительной активности, холестаза, функции печени, почек [1, 2,
67,68,166,169-172].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Повышение активности аминотрансфераз по мере прогрессирования
хронического заболевания печени теряет клиническое значение —
при ЦП активность
аспартатаминотрансферазы чаще выше активности аланинаминотрансферазы, сочетание
высокой
активности
аспартатаминотрансферазы
и
гаммаглутаминтранспептидазы
(+макроцитоз/гиперхромная анемия) могут указывать на алкоголизацию, при этом
специфичность гаммаглутаминтранспептидазы составляет олоко 60% и может отражать
метаболические нарушения (коррелирует с избыточной массой тела).
Обязательно
исследование
уровня
алъбуЛтна
(прогностический
маркер
и
ключевой
показатель
белоксинтетической
недостаточности).
В
рамках
печеночной
недостаточности
отмечается изолированное снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне
общего белка. Высокий уровень белка может наблюдаться при активном аутоиммунном
процессе (аутоиммунном циррозе печени), а также отражать патологическую секрецию —
в
таких случаях показано дополнительное обследование у врача-гематолога. Снижение уровня
креатинина
отражает
дефицит
мышечной
ткани
(саркопению)
и
является
неблагоприятным прогностическим маркером. Помимо трансфузий раствора альбумина
человека** таким пациентам доказано назначение соответствующей высокобелковой диеты
и/или энтерального питания для коррекции нутритивного статуса.
I
•
Рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентиров |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. очного исследования системы
гемостаза), включая определение таких показателей как МНО, протромбиновый
индекс%, фибриноген, протромбин, протромбиновое (тромбопластиновое) время,
Д-димер, антитромбин III в крови пациентам с ЦП для оценки коагуляционного
статуса, функции печени [1,2, 3 67,68,166,170,173-175].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В рамках печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза
всех плазменных факторов коагуляции - как про- так и антикоагулянтов. В большей степени
при использовании стандартных тестов выявляют признаки гипокоагуляции: повышение
МНО, снижение протромбинового индекса, уровня фибриногена. В ряде случаев показано
;
30
♦
I
исследование уровня В-димера (исключение активного тромбообразования и эффективности
антикоагулянтной терапии), активированного частичного тромбопластинового времени
(контроль эффективности терапии низкомолекулярными гепаринами), антитромбина III
(при дефиците фактора эффект низкомолекулярных гепаринов может быть неполным или
отсутствовать вовсе);
>
$
•
Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с ЦП для
исключения мочевой инфекции, а также пациентам с ЦП с повышением уровня
креатинина для исключения протеинурии, цилиндрурии как признака самостоятельного
заболевания почек [1, 2, 3, 61, 67,68,176].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Изменения мочевого осадка и/или | протеинурия в случае острого
повреждения почек позволяют исключить гепаторенальный синдром и указывают на наличие
самостоятельного заболевания почек или инфекции. Следует помнить, что даже латентная
мочевая инфекция может провоцировать печеночную энцефалопатию и острую печеночную
недостаточность на фоне хронической (и декомпенсацию ЦП в целом).
• Рекомендовано исследование маркеров вирусных гепатитов (антигена (НЬзАд)
вируса гепатита В (Нераййз В у1ги$) в крови, определение суммарных антител классов
М и О (апй-НСУ 1§0 и апй-НСУ 1§М) к вирусу гепатита С (Нераййз С у1
ш з) в крови,
определение антител к вирусу гепатита В (Нераййз В уёшз) в крови); исследование
электрофореза белков, иммуноглобулинов крови,' ферритина, процента насыщения
трансферрина железом, церулоплазмина в качестве скрининговых показателей
пациентам с ЦП для уточнения этиологии заболевания (в случае, если причина ЦП
неизвестна) [1,2,3, 67,68].
|
1
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
•
Рекомендовано пациентам с ЦП с лихорадкой, с признаками системного
воспалительного
ответа
(Зуз^етгс
тЯатпкИогу
гезропзе
зупсйоте,
51К.8)
исследовать уровень С-реактивного белка и прокальцитонина для оценки
вероятности развития бактериальной инфекции (вероятность высокая при уровне
>0,5 нг/мл) [12,15,182].
ч
I
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий. Диагностическая точность обоих покгрателей для выявления инфекции
сопоставима. В большинстве случаев достаточно исследовцть только уровень СРВ [15].
•
Пациентам с ЦП и подозрением на инфекционное осложнение рекомендовано
микробиологическое
(культуральное)
исследование;
крови
на
стерильность,
31
•
»
I
г
I
I
микробиологическое исследование мочи для уточнения инфекционного процесса, исключения
бактериальной инфекции [68,202,203].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств
4)
Пациентам с ЦП с нарушениями стула, с лихорадкой, а также пациентам с ЦП,
неоднократно
госпитализированным,
получавшим
антибактериальные
препараты,
рекомендовано иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины А и В
клостридий (СПозШшт (ШсИе) для исключения инфекции С1оз1п<Ншп сШа1е.[204].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)
1
Лабораторное исследование асцитической жидкости
. Рекомендовано
проведение
диагностического
лапароцентеза
с
последующим
исследованием асцитической жидкости всем пациентам с ЦП и асцитом при |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. поступлении для
исключения СБП, а также с целью выявления причины возникновения или прогрессирования
асцита [1, 2, 3, 23, 69-74]. Также диагностический лапароцентез рекомендован пациентам с
желудочно-кишечным кровотечением, признаками шока, с лихорадкой и другими критериями
31115, при ухудшении ф у н к ц и и печени и/или почек, при ПЭ [49, 75]. В некоторых случаях
СБП может протекать бессимптомно, особенно у амбулаторных пациентов [49].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Асцитическая жидкость направляется на микроскопическое исследование
перитонеальной (асцитической) жидкости, а также производится бактериологическое
исследование перитонеальной'жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-
патогенные микроорганизмы. Обычно асцитическая жидкость прозрачна и имеет соломенный
цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо
малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур.
Электролитный состав асцитической жидкости аналогичен другим внеклеточным жидкостям.
I
•
Рекомендовано подсчитывать количество нейтрофилов в асцитической жидкости и
производить бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на
аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы
пациентам с ЦП, |с асцитом и признаками шока, с лихорадкой и другими
критериями 81К.8, при ухудшении функции печени и/или почек, при ПЭ с целью
выявления СБП [1,2, 3,49, 75,177,178]
Уровень убедительно,™ ‘
рекомендаций С (Уровень достоверности Доказательств 4)
1
32
1
Комментарии: Содержание нейтрофилов > 250 клбток/мм3
(0,25 х Ю9
/л) является
критерием СБП при отсутствии перфораций или воспаления органов брюшной полости [1, 2,
3, 49, 67,68, 75]. Для бактериологического исследования перитонеальной жидкости на
аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, полученную
асцитаческую жидкость следует немедленно поместить во флаконы с питательной средой и
отправить в лабораторию. В многочисленных исследованЛях установлено, что немедленный
посев асцитической жидкости на гемокулыуру позволяет идентифицировать микроорганизм в
72-90% случаев СБП.
;
)
•
Рекомендовано определять уровень общего белка и альбумина в асцитической
жидкости, полученной при лапароцентезе, пациентам с ЦП с асцитом, с целью
выявления пациентов с высоким риском развития СБП [1,2, 3, 71,72,179]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Уровень общего белка асцитической жидкости < 1,5 г/дл рассматривается
неблагоприятным фактором риска развития СБП, несмот
на то, что есть противоречивые
данные [1,2, 71, 72].
'
Рекомендовано
рассчитывать
сывороточно-асцитический
альбуминовый
градиент (СААГ) в случаях, когда причина асцита не ясна и при подозрении на другие
причины асцита [1,2,3,67, 68,69]
|
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: СААГ рассчитывается по следующей формуле:
СААГ = альбумин сыворотки крови - альбумин асцитической жидкости
Значения СААГ 1,1 г/дл и больше в 80 % случаев свидетельствуют в пользу портальной
гипертензии как причины развития асцита (таблица 9) [72, 73].
Таблица 9.
‘
Дифференциальный диагноз причин развития асцита в зависимости от уровня СААГ (по
К1шо1а А. [49]).
I
Градиент
>
1,1
г/дл
(портальная
гипертензия)
Градиент < 1,1 г/дл
ЦП
Алкогольный гепатит
Сердечная недостаточность
Тромбоз воротной вены
Синдром Бадда-Киари
Карциноматоз брюшины
Туберкулезный перитонит
Панкреатический асцит
Билиарный асцит
Нефротический синдром
-----------------------------------------------------
33
I
Метастазы в печень
Серозит
• Рекомендовано пациентам с ЦП и асцитом исследовать в асцитической жидкости,
полученной при лапароцентезе, содержание эритроцитов для исключения геморрагического
асцита [1, 2, 3, 67, 68].
*
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: в асцитической жид |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. кости при ЦП обычно количество эритроцитов не
превышает 1
тыс. клеток/мм3. Геморрагический асцит (> 50 тыс. клеток/мм3
) определяется у
2% пациентов с циррозом, из которых треть больных имеют гепатоцеллюлярный рак. У
половины пациентов с геморрагическим асцитом причину его установить не удается.
• Рекомендовано пациентам с ЦП с асцитом также определение в асцитической
жидкости концентрации глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы, триглицеридов для
уточнения этиологии асцита [1,2,3,67,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано пациенткам с ЦП и асцитом проводить цитологическое исследование
асцитической жидкости для исключения опухолевого генеза асцита [3, 67, 68,73].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Лабораторное исследование плевральной жидкости
• Рекомендовано проведрние диагностического торакоцентеза пациентам с ЦП с
гидротораксом с целью оценки характера плевральной жидкости и исключения ее
инфицирования [1, 2, 34].
,
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Диагноз Печеночного гидроторакса требует исключения сердечной
недостаточности и легочной патологии. С помощью диагностического торакоцентеза можно
подтвердить инфицирование плевральной жидкости (критерии аналогичные инфицированию
асцитической жидкости), оценить содержание белка в плевральной жидкости (при
неосложненном печеночном | гидротораксе содержание белка низкое, градиент между
содержанием альбумина в сыворотке и плевральной жидкости больше 1,1 г/дл) [1,2, 34,68].
2.4 Инструментальные диагностические исследования
•
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной
полости (комплексное) пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых
характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита,
измерение диаметра воротной и селезеночной вен, !размеров селезенки), исключения
очаговых
образований
печени,
при
возможности
использовать
ультразвуковую
г
I
доплерографию для оценки проходимости печеночных и воротных вен, с целью
I
обнаружения тромбоза сосудов портальной системы [1,' 12, 67, 68,180].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: При проведении ультразвукового исследования признаками портальной
гипертензии служат расширение воротной вены до 13 ммш более, снижение в ней скорости
кровотока
либо
ретроградный
кровоток,
появление
портокавальных
коллатералей
(параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.), спленомегалия.
*
• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденосрпии (ЭГДС) пациентам с ЦП с
целью оценки размера вен пищевода и желудка и исключения пятен васкулопатии как стигм
высокого риска кровотечения [23, 68, 76,77].
|
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень Достоверности доказательств 4)
*
• Рекомендовано проведение ЭГДС в максимально короткие сроки (желательно в
течение первых 12 часов) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью уточнения
причины кровотечения и эндоскопического лечения [1,2,23, 76].
*
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств -5)
Комментарии: ЭГДС проводится при поступлении пациента для определения генеза
кровотечения, подтверждения варикозного характера кровотечения, локализации варикозной
трансформации и исключения других источников кровотечения (язвенная болезнь желудка
или 12-перстной кишки, опухолевые поражения желудка, синдром Меллори-Вейсса, эрозивно-
геморрагический гастрит и др.).
.
• Пациентам с компенсированным ЦП с отсутствием ВВПиЖ на скрининге, но с
сохраняющимся этиологическим фактором заболевания печени, рекомендовано проведение
ЭГДС ежегодно для выявления ВВПиЖ [1,77,78,79,181]
!
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств4)
Г
• Пациентам с декомпенсацией ЦП рекомендовано проведение внеочередной ЭГДС для
*
оценки риска кровотечения из ВВПиЖ [23,75-78,181].
1
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
• Косвенно оценить риск кровотечения из ВВПиЖ можно с помощью |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. эластометрии
печени. У пациентов с плотностью печени <20 кПа и уровнем тромбоцитов более 150 тыс риск
выраженных ВВ пищевода очень низкий. Таким пациентам можно не проводить ЭГДС на
скрининге [2, 76, 79].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
При наличии показаний и отсутствии противопоказаний (не всем пациентам с ЦП):
• Рекомендовано
проведение
компьютерной
томографии
брюшной
полости
с
внутривенным контрастированием (в отсутствии противопоказаний для введения контраста)
пациентам с ЦП с подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми
изменениями печени на ультразвуковом исследовании с целью исключения тромбоза и
(
уточнения генеза очагов [1,2, 67, 180]
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
1
•
Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии брюшной полости с
внутривенным контрастированием гепатоспецифичным контрастным агентом (в
отсутствии противопоказаний для введения контраста) пациентам с ЦП с очаговыми
изменениями печени на ультразвуковом исследовании (при невозможности проведения
компютерной томографии или сохраняющихся сомнениях о генезе очагов после ее
проведения) с целью определения этиологии образований печени. [67,180]
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: При наличик клинических и лабораторных признаков холестаза применяют
магнитно-резонансную
холангиопанкреатографию
для
исключения
билиарной
гипертензии той или иной причины и/или изменений желчных протоков, характерных для
первичного склерозирующёго холангита.
25 Иные диагностические исследования
•
Пациентам с ЦП рекомендовано применять психометрические тесты: связи чисел,
число-буква, линик, почерка, арифметический, пересказа и др. с целью
диагностики скрытой ПЭ [16, 67, 68, 80, 81].
Уровень убедительности рекомевдаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1
|
до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги (Приложение Г). Оценкой теста служит время,
затраченное пациентом на его выполнение, включая время необходимое для исправления
ошибок. Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70-80%.
!
\\
36
1
I
*
'
•
I
Явная ПЭ диагностаруется по критериям \\^ез1-Науеп (см. таблицу 4) [1, 68, 80,82,].
•
Рекомендовано пациентам с ЦП проводить психометрические тесты для выявления
инфекционных осложнений, которые могут проявляться лишь усугублением ПЭ
[12,15].
:
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
•
Пациентам с ЦП рекомендована оценка признаков 81К.8 для исключения
возможности инфекционного осложнения и уточнения жизненного прогноза [205].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень Достоверности доказательств 4)
Комментарии: Критерии 8ГО8:
■
,
1.
Температура тела > 8 °С (фебрильная температура) или < 36 °С (гипотермия);
2.
Частота сердечных сокращений > 90/мин (тахикардия);
3. Тахипноэ: частота дыхания > 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида
углерода в крови < 32 мм рт ст;
^
'
4. Лейкоцитоз (> 12000/мл) или лейкопения (< 4000/мл) или смещение лейкоцитарной
формулы влево.
:
Диагностика бактериальных осложнений ЦП зачастую представляет сложности в связи со
стертой клинической картиной заболевания
]
3.
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
Цели лечения:
;•
- лечение основного заболевания, приведшего к циррозу печени;
- компенсация ЦП
|
- устранение осложнений
|
3.1.1 Лечение пациентов с ЦП и асцитом
•
I
ЦП и асцит первой степени по 1АС
;
В соответствии с рекомендациями Международного .клуба по изучению асцита (1АС),
<
пациенты с первой степенью асцита не нуждаются в лечении и/или назначении диеты с
ограничением соли [1,2, 83].
|
ЦП и асцит второй степени по ГАС (умеренный асцит)
♦
*
4
!
1
37
!
(
• Рекомендована диета с ограничением поступающего с пищ |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ей натрия пациентам с ЦП и
с умеренным, неосложненным асцитом для достижения отрицательного водного баланса [1, 2,
68,83].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Ограничение поступления натрия с пищей может привести к разрешению
асцита у 10% пациентов, особенно у пациентов с впервые возникшим асцитом. Ограничение
поступления натрия с пищей (80-120 ммоль/день или 4,6-6,9 г поваренной соли в день), в т.ч.
за счет употребления полуфабрикатов, выпечки и консервов (содержат соли натрия) [1, 2, 67,
68].
;
• Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий
диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон** в начальной дозировке 100 мг/сутки
пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом [1,2, 84,85,183].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Так как вторичный гиперальдостеронизм играет ключевую роль в задержке
натрия почками у пациентов с циррозом печени, диуретитки с антиминералокортикоидным
действием (спиронолактон**) составляют основу лечения асцита.
• Рекомендовано
пошагово
увеличивать
дозу
спиронолактона**
(конкурентный
калийсберегающий диуретик)'до максимальной дозы 400 мг (не более 1
недели) в день
пациентам с ЦП и умеренным асцитом при отсутствии ответа на более низкую дозу. В случае
отсутствия эффекта от приёмк максимальной дозы в течение одной недели констатируют
наличие резистентного асцита и меняют терапевтический подход [1,2, 67,68,86,183].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Дозу спиронолактона** увеличивают на 100 мг каждые 72 часа. Критерий
эффективности проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее, чем на 2 кг в неделю.
-
• Рекомендовано добавлять к лечению «петлевые» диуретики (сульфонамиды) -
фуросемид** или торасемид - в нарастающих дозах (по 40 или 5 мг соответственно)
пациентам
с
ЦП
с
умеренным
асцитом
при
неэффективности
монотерапии
спиронолактоном** или при развитии гиперкалиемии с целью достижения отрицательного
водного баланса [1,2,68,86,183^-185].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Пациентам* назначается комбинированная терапия: спиронолактон
(
фуросемид* */торасемид. Начальная доза фуросемида** (40 мг в сутки) постепенно
увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сутки, доза торасемида -
5 мг до максимальной суточной дозы 30 мг [1,2, 68,86 ].
I
38
!
?
4
I
Рекомендовано рассмотреть вопрос замены фурбсемида** (эффект фуросемида**
может быть неудовлетворительным у пациентов с гкпоальбуминемией) на торасемид
пациентам с ЦП со слабым ответом на фуросемид** для достижения отрицательного водного
баланса [1,2,68,184-185]
;
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
Рекомендовано дозу диуретиков подбирать таким образом, чтобы максимальное
уменьшение массы тела для пациентов с ЦП и с асцйтом без периферических отеков
составляло 0,5 кг в день, а для пациентов с асцитом и периферическими отеками - 1
кг в день
[1, 2,6 8 ].
|
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень Достоверности доказательств 5)
Комментарии: Пациентам с ЦП и разрешающимся асцитом дозу диуретиков снижают до
минимальной эффективной дозы во избежание развития побочных эффектов мочегонной
терапии.
(
■
• Рекомендовано проводить тщательное мониториров^ние состояния (уровень сознания и
уровень электролитов сыворотки крови) пациентам, получающим мочегонную терапию, для
профилактики развития энцефалопатии и электролитных нарушений [1,2, 68].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Снижение концентрации сывороточного натрия менее 125 ммоль/л,
прогрессирующая почечная недостаточность, углубление печеночной энцефалопатии и
развитие судорог служат показанием для срочной отмены ;диуретиков. При снижении уровня
сывороточного калия менее 3,0 ммоль/л пациенту следует отменить фуросемид**; при
повышении уровня калия выше 6 ммоль/л - отменить спир |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. онолактон**. У мужчин
применение высоких доз спиронолактона** приводит к развитию гинекомастии и эректильной
дисфункции. Максимальные дозы диуретиков не рекомендуется применять дольше 1
недели
[1, 2, 68].
;
с
!
I
ЦП и асцит третей степени по ГАС (напряженный ас-цит)
Рекомендовано, пациентам с ЦП и напряженным асцитом выполнять лечебный
объемный парацентез для облегчения их состояния и уменьшения одышки [1,2,68,186,187].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Процедура парацентеза безопасна, эффективна и имеет меньше побочных
эффектов, чем диуретическая терапия. Парацентез проводится в стерильных условиях.
Процедура ассоциирована с очень низким риском местных осложнений (преимущественно
кровотечение) даже у пациентов с МНО>1,5 и уровне*! тромбоцитов <50000/л. Поэтому
39
Г
5
профилактические трансфузии свежезамороженной плазмы не требуются. Объемный
парацентез
не
проводится
при
синдроме
диссеминированного
внутрисосудистого
свертывания, при инфекциях мягких тканей в месте предполагаемой пункции, при
выраженном парезе кишечника.
• Рекомендовано пациентам с ЦП и напряженным асцитом после проведения парацентеза
назначать альбумин человека** из расчета 8 г на каждый удаленный литр асцитической
I
жидкости в целях профилактики циркуляторных расстройств [1,2,68,186,187].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Удаление 1
большого объема асцитической жидкости потенциально
ассоциировано с последующим снижением эффективного объема крови —
циркуляторная
1
дисфункция.
Клинически
'«на
проявляется
повреждением
почек,
дилюционной
гипонатриемией, печеночной энцефалопатией и снижением выживаемости этих больных. Не
рекомендуется удалять более 15(20) литров асцитической жидкости за один раз. Недопустима
быстрая эвакуация асцитической жидкости с использованием троакара. Чтобы предотвратить
развитие осложнений после парацентеза, необходимо возмещать недостающий объем.
Следует
назначать
только!
20%-й
раствор
альбумина
человека**.
Назначение
плазмозамещающих растворов'(декстран**) не рекомендуется. В день проведения процедуры
диуретики отменяют [1,2, 68].,
• Рекомендовано пациентам после проведения объемного парацентеза и возмещения
объема альбумином человека** назначать диуретики в сочетании с бессолевой диетой для
профилактики рецидива асцита [1,2,68 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарий: Следует помнить, что трансфузия 500 и более миллилитров 20%-го
раствора альбумина человека** (за одно введение) может привести к развитию
респираторного дистресс-синдрома [1, 68].
Алгоритм ведения пациента с асцитом представлен на рисунке 1 в Приложении Б.
Лечение ЦП с резистентным асцитом
• Рекомендовано у пациентов с ЦП и рецидивирующим асцитом без системных
осложнений ЦП (кровотечение или бактериальные осложнения) оценивать приверженность к
диуретической терапии с целью своевременной диагностики резистентного асцита [1,2,68].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Критерии резистентного асцита представлены в разделе 1.5. Нередко асцит
ошибочно расценивается как; резистентный. Причинами неэффективности диуретической
терапии
может
быть
несоблюдение
пациентом
гипонатриемической
диеты,
прием
!
I
I
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), что приводит к задержке
жидкости, назначение низких доз диуретиков, низкий уровень альбумина (актуально для
фуросезу
[68, 87].
фуросемида**, эффективность которого реализуется при связывании с молекулой альбумина)
|
• Рекомендовано пациентов с резистентным асцитом. рассматривать как кандидатов для
у
•
трансплантации печени с целью улучшения их жизненного ^прогноза [2, 87].
1
.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Рефрактерный асцит служит независимым прогностическим фактором
снижения выживаемости пациентов с ЦП. Радикальный метод лечения ЦП, осложненного
резистентным (рефрак |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. терным) асцитом - трансплантация печени.
• Рекомендовано проведение повторных парацентезов в сочетании с внутривенными
у ь
трансфузиями альбумина человека** (из расчета 8 г |та литр удаленной асцитической
жидкости)
пациентам
с
резистентным
асцитом,
находящимся
в
листе
ожидания
трансплантации печени, с целью улучшения их качества ж^зни [1,2, 68].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано назначение #рифаксимина пациентам с ЦП и рефрактерным асцитом
для улучшения выживаемости [2, 88].
!
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: Назначение #рифаксимина в дозе 200 мг 4 раза в сутки длительностью не
менее 2-х недель пациентам с рефрактерным асцитом продемонстрировало повышение 6-
месячной выживаемости [88].
I
• Рекомендовано назначение профилактической а'нтибиотикотерапии (СБП - см.
•соответствующую главу) и постановка в лист ожидания ортотопической трансплантации
печени пациентам с ЦП и резистентным асцитом с признаками присоединения повреждения
почек (ОПП или ГРС) с целью улучшения жизненного прогноза [25, 89].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано
рассматривать
вопрос
о
наложении
Т1Р8
(трансъюгулярного
внутрипеченочного портосистемного шунта) пациентам с: ЦП и резистентным асцитом как
*
временное вмешательство в период ожидания трансплантации печени с целью улучшения их
качества жизни [90-92].
|
I
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1)
I
V «
3.1.2
Лечение цирроза печени с кровотечения
желудка.
'
41
• Рекомендован перевод или госпитализация пациентов с ЦП и острым кровотечением в
отделение интенсивной терапии и реанимации для мониторирования витальных функций [1,2,
93].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Кровотечение как из ВВ, так и неварикозное кровотечение у пациентов с
декомпенсированным ЦП сопряжено с высоким риском осложнений и смертности. Ургентную
медикаментозную терапию необходимо начинать, не дожидаясь подтверждения кровотечения
при ЭГДС. Лечебная тактика основывается на оценке клинического состояния больного,
тяжести течения заболеваниями степени кровопотери, совместной курацией специалистов,
врачей-хирургов, врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей-эндоскопистов или врачей-
гастроэнтерологов, а также специалистов смежных диагностических служб.
• Рекомендовано незамедлительное восполнение ОЦК пациентам с ЦП и кровотечением
с целью восстановления гемодинамики [94].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
• Рекомендовано применение плазмозамещающих препаратов и белковых фракций
плазмы (кровезаменителией и препаратов плазмы крови) (коллоидных) и/или растворов,
влияющих на водно-электролйтный баланс (кристаллоидных растворов) пациентам с ЦП с
варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК и улучшения функции почек [2,22, 23,
93,94].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано избегать назначения гидроксиэтилкрахмала** пациентам с ЦП и
варикозным кровотечением с целью восполнения ОЦК [2,93,196].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендовано проводить трансфузии препаратов крови пациентам с ЦП и варикозным
кровотечением для достижения целевого уровня гемоглобина 7—
9 г/дл [2,23, 94].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
• Рекомендовано назначать антибиотики пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с
целью снижения риска инфекционных осложнений и улучшения выживаемости [1, 2, 23,
68,96,97 ].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Антибиотикопрофилактику необходимо начинать незамедлительно при
возникновении
варикозного; кровотечения
и
продолжать
в
течение
семи
дней.
Щефтриаксон** в дозе 1
г. В
сутки является препаратом первой линии для пациентов с
декомпенсированным ЦП, пациентов, уже получающих антибактериаль |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ные препараты,
производные хинолона (фторхинолоны), а также в стационарах с высокой частотой
фторхинолон-устойчивых бактериальных штаммов. В ^остальных случаях применяются
фторхинолоны (#норфлоксацин 400 мг дважды в день) [2,23,96-98].
•
Рекомендовано назначение #терлипрессина**, ’
#октреотида**, которые обладают
вазоконстрикторным действием, при варикозном кровотечении пациентам с ЦП
еще до проведения эндоскопии с целью уменьшения объема кровопотери при
эндоскопии и снижения смертности [2,23,76].
;
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Назначение #терлипрессина** и #окфеотида** до проведения ЭГДС
позволяет уменьшить активность кровопотери во время эндоскопического вмешательства и
облегчить проведение эндоскопического лечения, тем: самым улучшив прогноз этих
пациентов. #Терлипрессин** и #октреотид** вызывают спланхническую вазоконстрикцию и,
соответственно, уменьшают объем портальной крови, тем самым снижают риск раннего
повторного кровотечения. #Терлипрессин** -
синтетический аналог гормона задней доли
гипофиза вазопрессина (антидиуретический гормон). |Этот препарат непосредственно
воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов. Механизм действия синтетического
I
аналога соматостатина
- #октреотида** связан с подавлением активности эндогенных
вазодилататоров (в частности, глюкагона). Рекомендуемая доза #терлипрессина** ' —
внутривенно 2 мг каждые 4 часа в течение 48 часов, затем 1
мг каждые 4 часа. Рекомендуемая
доза #октреотида** - болюсно 50 мкг/час, затем путем(
длительной инфузии 50 мкг/час.
Продолжительность терапии вазоактивными препаратами - 5 дней. [2,23,76 ].
• Рекомендовано введение эритромицина в дозе 250 мг внутривенно за 30-120 минут до
ЭГДС пациентам с варикозным кровотечением при отсутсувии противопоказаний (удлинение
С
>Т) с целью облегчения эндоскопического лечения [199]. '
Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств 1)
При
подтверждении у пациентов с
ЦП
продолжающегося
кровотечения
из
изолированных ВВ пищевода и вен желудка 1
типа (до 8Ц0 мм в диаметре) рекомендовано
предпринять
попытку
лигирования
источника
кровотечения
при
условии
его
удовлетворительной визуализации с целью повышения выживаемости [1,2,23, 93 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Проведение эндоскопического лигирования имеет ряд преимуществ перед
склеротерапией: считается более эффективным, имеет .меньше осложнений и улучшает
выживаемость.
' ;
I
'
• Рекомендована комбинация терлипрессина** или октреотида** и эндоскопического
лигирования пациентам с ЦП и кровотечением из вен пищевода с целью его остановки [1,2,
23,76,99].
IV
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Комбинация двух методов лечения наиболее эффективна, так как позволяет
достичь местного гемостатического эффекта при эндоскопическом лечении и снизить
портальное давление назначением терлипрессина** и октреотида**.
• При невозможности лигирования источника кровотечения рекомендована установка
зонда-обтуратора и продолжение интенсивной консервативной терапии с возмещением
кровопотери,
применением
терлипрессина**
и
октреотида**
пациентам
с
ЦП
и
неконтролируемым массивным варикозным кровотечением из вен пищевода с целью его
временной остановки [2,23].
1
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Баллонная там/гонада должна использоваться только при продолжающемся
массивном кровотечении как временная мера в течение максимально 24 часов с
периодическим распусканием ; пищеводной (через каждые 2-3 часа) и желудочной (через
каждые 4-6 часов) манжеток для предотвращения образований пролежней на слизистой. Из-за
высокого риска аспирационной пневмонии у пациентов в коме или с энцефалопатией
баллонную тампонаду рекомендуется предварять оротрахеальной интубацией. Последующая
повторная ЭГДС производится через 12-24 часа в условиях остановленного кровотечения.
Выбор дальнейшей тактики в отношении окончательного гемостаза строится на ос |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. нове оценки
тяжести состояния пациента, течения заболевания и данных дополнительных лабораторного и
инструментального методов ^исследований (ЭГДС, Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости (комплексное) с допплерографией, компьютерная томография брюшной
полости, эхокардиография и другие).
•
Рекомендовано наложение Т1Р5 с покрытием в течение первых 24-72 часов от начала
пищеводного кровотечения определенным пациентам с высоким риском повторного
кровотечения (например, декомпенсированный ЦП с количеством баллов >12 по шкале СЫЫ-
Ри§Ь) (Приложение Г) с целью его профилактики [2,100].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
•
При компенсированном течении заболевания и стабильном состоянии пациента
рекомендовано рассмотреть альтернативные варианты окончательного гемостаза, кроме
>
«
операции Т1Р8. При отсутствии стент-графта возможна установка непокрытого стента Даниша
для профилактики кровотечения [2,23,90,100 ].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Рандомизированные контролируемые исследования показали, что раннее
наложение Т1Р5 с покрытием пациентам с высоким риском повторного кровотечения в
/
:
44
течение 72 часов (в идеале в течение менее 24 часов) ^
позволяет лучше контролировать
кровотечение и улучшает выживаемость. В настоящее время данный метод лечения может
быть рекомендован пациентам с ЦП класса С по шкале СЬЦб-РидЬ с количеством баллов < 14.
Однако критерии отбора пациентов остаются неоднозначными, требуются дополнительные
исследования. В России Т1Р5 применяется при упорных рецидивирующих кровотечениях и
I
невозможности проведения эффективного эндоскопического гемостаза и оперативного
I
лечения.
I
• Рекомендовано наложение Т1Р8 как резервного метода лечения пациентам с ЦП и
• * .
некупируемым варикозным кровотечением или рецидивом кровотечения, несмотря на
применение всех других методов лечения, для остановки кровотечения [2,23,100,188
•
«
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
* I *
Комментарии: Почти у 10-15% варикозное кровотечение продолжается или возникает
*
{
.
повторно, несмотря на применение вазоактивных препаратов, эндоскопического лигирования
и назначение профилактических антибиотиков [1,2, 19,23,68 ]. В таком случае рекомендуется
наложение Т1Р8 [2,23].
I
При рецидивном кровотечении из ВВ пищевода и невозможности выполнения операции
Т1РЗ по различным причинам с целью временной остановки рекомендуется проведение
баллонной тампонады или выполнение гемостаза путем установки стента Даниша (здесь и
г
далее - стент для экстренной остановки кровотечений- из варикозно расширенных вен
пищевода) [2,19,23,68 ].
|
<
•
Пациентам с ЦП при рецидиве кровотечения из вен желудка и отсутствии
анатомических возможностей выполнения операции Т1Р8 (тромбоз воротной вены
и ее внутрипеченочных разветвлений) рекомендована полостная операция. При
сохранной печеночной функции и стабильном состоянии больного (ЦП класс А по
СЫМ-Ри§Ь) рекомендовано выполнение шунтирующей операции для остановки
кровотечения [2,23].
|
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
•
При отсутствии топографо-анатомических условий для наложения порто-
I
кавального сосудистого анастомоза в группахбольных с субкомпенсированным
течением заболевания (ЦП класс В по СЫШ-Ри§Ь) рекомендовано выполнение
прямых вмешательств на варикозных венах желудка (операция Пациора) для
остановки кровотечения [2,23].
!
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано использование стента Даниша градиентам с ЦП при рецидивах
кровотечения из изолированных ВВ пищевода после неэффективного эндоскопического
45
!
гемостаза или в связи с высокими рисками эндоскопического лигирования с целью временной
остановки кровотечения при декомпенсации заболевания для последующей подготовки к
выполнению операции Т1Р5 [2,23,101,102 ].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
• Рекомендовано использование стента Даниша с покрытием пациентам с массивным
кровотечением из вен пищевода как альтернатива баллонной тампонаде с целью снижения
частоты осложнений [19,23,101,102 ].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
• Рекомендовано назначение невсасываем |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ых дисахаридов, а именно осмотических
слабительных средств (лактулоза**) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью
профилактики развития энцефалопатии [1,2,19,23,68,76 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Водный раствор осмотических слабительных средств вводится через
установленный с целью гемостаза зонд Блекмора после промывания желудка до «чистых
вод». При остановленном кровотечении рекомендуется продолжить пероральное введение
осмотических слабительных средств **.
• Рекомендовано
избегать
назначения
бета-адреноблокаторов
в
комбинации
с
вазодилататорами для лечения заболеваний сердца (органические нитраты) пациентам с ЦП и
варикозным кровотечением с целью его остановки [1,2,19,20,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
•
Применение органических нитратов может быть рекомендовано пациентам с ЦП при
стабильной гемодинамике и наличии угрозы рецидива кровотечения при условии введения их
через инфузомат с обязательным титрованием темпа введения под контролем центрального
венозного давления и артериалкного давления с целью его остановки [19,23,189].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендовано пациентам с ЦП с острым кровотечением из вен желудка проводить
аналогичное лечение как при кровотечении из вен пищевода с целью его остановки [1,2, 19,
23].
;
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Варикозные вены желудка обнаруживают примерно у 20% пациентов с
ЦП. Варикозные вены I типа (распространяются с кардиального отдела на малую кривизну)
встречаются чаще всего. Ведение пациентов с ЦП с кровотечением из этих вен аналогично
ведению пациентов с кровотечением из вен пищевода. Кровотечение из варикозных вен II
типа встречается реже, однако кровотечение из них, как правило, массивнее, тяжелее
контролируется, чаще рецидивирует и ассоциировано с высокой смертностью (до 45%) [1,2,
[
46
23]. Эти вены чаще обнаруживают у пациентов с абдоминальным тромбозом. В целом
доказательная база по ведению пациентов с ЦП с кровотечением из вен желудка выглядит
менее убедительно, чем по ведению пациентов с ЦП с пищеводным кровотечением.
При умеренной выраженности варикозных вен желуДка I типа (ориентировочно до 8-10
мм) возможно выполнение комбинированного лигирования нейловыми петлями [19, 23].
Недопустимо для лигирования вен желудка использование латексных колец [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• При компенсированном течении заболевания, осложненном кровотечением
из
варикозных гастроэзофагеальных вен II типа, рекомендована шунтирующая операция [19,23]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Алгоритм лечения пациентов с ЦП с острым варикозньш кровотечением представлен на
рисунке 2 в приложении Б.
*
к
5
}
N
I
•
*
3.13 Лечение печеночной энцефалопатии
\\
| ..
Рекомендовано пациентам с ЦП с признаками ПЭ выявление и устранение факторов, ее
провоцирующих с целью более быстрого купирования ПЭ [1,2, 56,103,104 ].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5.
Комментарии: Устранение провоцирующих факторов ПЭ (остановка кровотечения,
коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса,
ликвидация инфекции и т.д) является основной задачей, поскольку позволяет в 90% случаев ее
купировать [1,2, 81,103-106].
■
Медикаментозная терапия включает применение лакдулозы**, орнитина (способствуют
связыванию
аммиака)
и
антибактериальных
препаратов
(для
подавления
аммониепродуцирующей флоры).
!
• Рекомендовано применение лактулозы** пациентам с явной ПЭ для уменьшения
уровня аммиака в системном кровотоке и коррекции кишечного дисбиоза [1, 2,68,107 ].
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень Достоверности доказательств 1.
Комментарии: Сироп #лактулозы** принимают в индивидуальной дозе (как правило, это
15-30 мл каждые 12 ч) до появления по крайней цере 2-3 дефекаций мягким или
неоформленным стулом на протяжении суток. В дальнейшем доза препарата подбирается
индивидуально для поддержания 2- или 3-кратного опорожнения киш |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ечника в течение суток.
Затем дозировка препарата должна постепенно снижаться. Прием чрезмерно высоких доз
лактулозы** может привести к таким осложнениям, как аспирация, дегидратация
47
I
!
I :
гипернатриемия, раздражение нерианальных кожных покровов, а в некоторых случаях - даже
к усугублению ПЭ [1,2,68,81 ].
• Рекомендовано применение #рифаксимина в суточной дозе 1200 мг в качестве терапии
ПЭ любой стадии у пациентов с компенсированным и декомпенсированным ЦП для
снижения уровня аммиака в крови, улучшения психического статуса, уменьшения
выраженности астериксиса, снижения стадии энцефалопатии [2,105-108 ]
Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1.
»
'
Комментарии: #Рифаксимин имеет широкий спектр антибактериальной активности,
воздействуя на большинство грамположительных и грамотрицательных как аэробных, так и
анаэробных бактерий. Препарат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте
(при пероральном приеме натощак в крови обнаруживается не более 0,4% от принятой дозы).
Доказано Положительное действие #рифаксимина как на уровень аммония в крови, так и
динамику клинических проявлений ПЭ в условиях монотерапии, в комбинации с
лактулозой**, при непереносимости лактулозы**, а также для профилактики ПЭ после
портосистемного шунтирования. Международное исследование в группе пациентов с двумя
рецидивами явной ПЭ, направленное на изучение возможности по поддержанию ремиссии,
показало превосходство #рифаксамина в сравнении с плацебо (на фоне приема лактулозы** в
91 % случаев) [1,2,105-108,110 ].
• Рекомендовано
применение
Орнитина
пациентам
с
компенсированным
и
декомпенсированным ЦП с ПЭ любой стадии с целью снижения уровня аммиака и улучшения
психического статуса.[106,109-|111
Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1.
•
Комментарии: Принимая!во внимание патогенез развития ПЭ, обосновано применение
орнитина для ее лечения. Орнйтин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака
в мочевину. Орнитин включается в цикл мочевины в качестве субстрата и служит
стимулятором для одного из основных ферментов в цикле мочевины; аспартат также
включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина. Таким
образом, прием орнитина усйливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению
клинических проявлений
ПЭ.
В
течение последних
10 лет проведено несколько
рандомизированных исследований, показавших высокую эффективность и безопасность
применения орнитина в лечении ПЭ [1,2, 109-111].
г
Орнитин выпускается как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме
гранулята для перорального; приема. Стандартная схема применения предусматривает
внутривенное капельное введение до 40 г (обычно достаточно 20-30 г) препарата в течение 7-
)
14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9-18 г в сутки [1,111, 115]. Для
достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и
перорального способа применения. Комбинированная тирания орнитина с лактулозой**
способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает
суммацию лечебных эффектов [110]. Следует помнить, что применение данного препарата
должно быть ограничено при наличии патологии почек, протекающей с явлениями почечной
недостаточности с повышенным уровнем креатинина.
к
• Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ ежедневное ^потребление пищи калорийностью
35-40 ккал/кг идеальной массы тела (около 1800-2500 ккал/сут) для обеспечения достаточной
.г
энергетической ценности пищи [ 1,2,68,190]
|
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5.
Комментарии: Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен преимущественно
протеинами
растительного
происхождения
и
лактадьбумином
ввиду
их
лучшей
переносимости. Калорийность пищи обеспечивается адекватным поступлением жиров и
углеводов. Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в
плазме, однако следует помнить, что пациентам с циррозо^: свойственно развитие нарушения
Г
| .
толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения^ инсулина. Применение фруктозы,
сорбитола и ксилитола нецелесообра� |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. �но вследствие повышенного риска лактат-ацидоза.
Учитывая способность пищевых волокон стимулировать рост бифидо- и лактобактерий,
снижать проницаемость кишечной стенки, адсорбировать 'токсические субстанции, возможно
их использование для уменьшения степени бактериальной транслокации у пациентов с ЦП,
осложненном асцитом и, соответственно, профилактики СБП. Пища пациента с ЦП должна
также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов. При нарушении
всасывания витаминов показано их парентеральное введение.
• Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кг с
целью снижения выраженности гипераммониеми и профилактики ПЭ [1, 2,68,190].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5.
Комментарии: для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего
белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2 —
3 стадиях ПЭ). После ликвидации признаков ПЭ
суточное количество белка должно быть увеличено до 80-100 г/сут (1,2-1,5 г/кг). Необходимо
учитывать, что у каждого пациента с циррозом свой порог переносимости пищевого белка, и
при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями.
•
Рекомендовано пациентам с ЦП и ПЭ равномерно распределять в течение дня
прием небольших порций пищи или жидких пищевых добавок, делать перекус
перед сном для профилактики ночного катаболизма эндогенных белков и
повышения азотсодержащих соединений в крови [2,68,190].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5.
• Рекомендовано пациентом с ЦП и ПЭ лечебное питание (аминокислоты, включая
комбинации с полипептидами, аминокислоты для парентерального питания (аминокислот с
разветвленной боковой цепью)' для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и
улучшения обменных процессов в головном мозге, нормализации аминокислотного состава
крови [67,68,191].
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2.
Комментарии: Рекомендуемая дозировка - 0,3 г/кг/сут [1,68].
1
I
3.1.4 Лечение цирроза печени с гипонатриемией разведения
• Пациентам с ЦП и гиповолемической гипонатриемией рекомендовано устранение
причины гипонатриемии и введение растворов электролитов (0,9% изотонический раствор
натрия хлорида**) для исключения преренальной азотемии и установления диагноза ГРС [1,
2,68 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
,
»
•
• Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией рекомендовано ограничение
объема жидкости до 1
литра в день и отмена диуретиков для предотвращения дальнейшего
падения уровня натрия [1,2,68 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Пациентам с ЦП и гиперволемической гипонатриемией во избежание перегрузки
объемом и усугубления отчено-асцитического синдрома применение растворов, влияющих на
водно-электролитный баланс (электролиты, гипертонические растворы) рекомендовано только
при развитии жизнеугрожающйх осложнений [2,30,68].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 4)
I
Комментарии:
Введение | растворов,
влияющих
на
водно-электролитный
баланс
(гипертонический раствор) пациентам с декомпенсированным ЦП показано только в случаях
?
тяжелой
гипонатриемии,
'сопровождающейся
сердечно-легочными
осложнениями,
судорогами, угнетением сознания [1, 2,68 ]. Назначение альбумина человека** не показало
достаточной эффективности у пациентов с ЦП и гипонатриемией [1,2,30,67,68].
3.1.5 Лечение цирроза печени, осложненного инфицированным асцитом
• Рекомендовано
назначать
эмпирическую
внутривенную
антибиотикотерапию
незамедлительно после диагностики инфицирования асцитаческой жидкости. [1,2,3,49,68 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано у пациентов с ЦП и признаками инфицирования асцитической
с
жидкости
оценивать
условия
возникновения
инфекции,
профиль
бактериальной
резистентности в данном ЛПУ и тяжесть инфекционного осложнения с целью выбора
эмпирической антибиотикотерапии [1,2,3]
|
|
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень Достоверности доказательств 5)
Комментарии: Пациенты с декомпенсированным ЦП. крайне восприимчивы к развитию
\\
инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, так
как эти пациенты нуждаются в повторных госпитализациях, часто подвергаются инвазивным
процедурам, принимают разные группы антибиотиков, в качестве профилактики и с
терапевтической целью [1, 2, 3,68 ]. Развитие бактериально^ резистентности увеличивает риск
смертности от инфицированного асцита в 4 раза [3,56].
|
• Рекомендовано применение антибактериальных препаратов системного действия из
группы других бета-лактамных антибактериальных препаратов (цефалоспорины 3-го
поколения) в качестве препарата первой линии лечения пациентов с ЦП с внебольничной
инфекцией асцитической жидкости при низком риске бактериальной резистентности [1,2,3].
)
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: препаратом выбора служит цефотаксим** (другие бета-лактамные
антибактериальные препараты: цефалоспорины 3-го поколения), который назначается в
суточной дозе 4 г в течение 5-7 дней (эффективен в 77-98% случаев). В зависимости от
эпидемических данных возможен подбор эмпирической терапии [1,2,3,112].
• Рекомендовано применение пиперациллин+тазобакдама или антибиотика из группы
других бета-лактамных антибактериальных препаратов (карбапенемы) в качестве препарата
первой линии лечения пациентов с внебольничным инфицированием асцитической жидкости
1
при высоком риске бактериальной резистентности [1,2,3]. ■
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
!
1
Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальные
инфекции часто связаны с развитием бактериальной резистентности.
• Пациентам с циррозом печени и инфицированным асцитом, связанным с оказанием
медицинской
помощи,
и
нозокомиальной
инфекцией
рекомендовано
назначение
пиперациллин+тазобактама, если имеются данные о низкой частоте мультирезистентных
1
штаммов; рекомендовано назначение других бета-лактамных антибактериальных препаратов -
51
• I
карбапенемов, если имеются- данные о высокой распространенности энтеробактерий
продуцентов
бета-лактамаз
расширенного
спектра действия
(ЕЗВЬ).
Рекомендовано
применение других бета-лактамных антибактериальных препаратов (карбапенемов) в
комбинации с антибиотиками гликопептидной структуры или даптомицином**
или
#линезолидом**
в
стандартных
дозах
согласно
инструкции
в
случае
высокой
распространенности
грамположительных
бактерий
с
множественной
лекарственной
устойчивостью [1,2,32,56,113].:#Линезолид** вводится в дозе 600 мг внутривенно каждые 12
часов [201].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
• Пациентам со спонтанной бактериальной эмпиемой рекомендовано применение
аналогичного алгоритма подбора антибактериальной терапии [3,60 ].
Уровень убедительности !рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Алгоритм подбора эмпирической антибактериальной терапии при инфицировании
асцитической жидкости, при спонтанной бактериальной эмпиеме представлен на рисунке 3
в Приложении Б.
!
к
• Рекомендовано
у
пациентов
с
ЦП
и
инфицированным
асцитом
оценивать
эффективность антибиотикотерапии посредством повторного лапароцентеза с исследованием
асцитической жидкости через Два дня от начала лечения с целью оценки ее эффективности и
коррекции терапии. [1,2,3,49,68 ].
Уровень убедительности 'рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению
клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов асцитической жидкости
более чем на 25% через 48 часов от начала лечения. Если уменьшения количества
нейтрофилов не наблюдаетсД, то высока вероятность развития инфекции, вызванной
бактериями, устойчивыми к антибактериальной терапии [1, 2, 3,113 ]. Заменять антибиотик
следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Также в случае
не |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. эффективности лечения необходимо помнить о возможности развития вторичного
перитонита. Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при СБП служит
развитие почечной недостаточности во время инфекции. Международное общество по
изучению асцита рекомендует повторить исследование асцитической жидкости через 2 дня.
*
'\\
52
<
• Рекомендовано
выполнение
трансфузий
#альбумина
человека**
пациентам
с
1
инфицированном асцитом и ЦП с целью профилактики развития ГРС и снижения смертности
[11,2,3,113-115].
!
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: СБП может провоцировать усугубление дисциркуляторных нарушений с
развитием тяжелого нарушения функции печени, печеночной энцефалопатии и ГРС 1
типа,
что, несмотря на разрешение инфекции, сопряжено с повышением смертности до 20% за
период госпитализации [3,114 ]. Добавление к антибактериальной терапии #альбумина
человека** в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не более 100 г сухого вещества) в день постановки
диагноза инфицированного асцита и 1
г/кг на 3-й день позволяет снизить развитие ГРС 1
типа
(с 30 % до 10 %) и смертность (с 29% до 10%) по сравнению с антибактериальной терапией
без введения альбумина человека**. Наиболее эффективной данная схема лечения СБП
показала себя в группах пациентов с уровнем сыворотоуного креатинина более 1
мг/дл и
билирубина более 4 мг/дл [1,2,3,68,114,115 ].
■
к
3.1.6 Лечение цирроза печени с другими инфекционными осложнениями
Рекомендовано
незамедлительное
назначение
эмпирической
антибактериальной'
терапии пациентам с ЦП с подозрением на инфекционное осложнение с целью снижения
*
внутрибольничной смертности [1,3,116].
!
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Самые частые инфекционные осложнения у пациентов с ЦП - мочевая
инфекция, инфицированный асцит, пневмония, бактериемия. Быстрое начало эмпирической
антибактериальной терапии снижает внутрибольничную смертность этих пациентов до 6% по
сравнению со стандартной терапией (25%) [ 1,2,3,116 ].
,
• Рекомендовано с целью подбора эмпирической антибиотикотерапии пациентам с ЦП
основываться на условиях возникновения инфекции (внебольничная или связанная с
оказанием
медицинской
помощи
или
нозокомиадьная),
профиле
бактериальной
резистентности в данном ЛПУ, типе инфекционного осложнения и его тяжести [1,2,3,117 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень Достоверности доказательств 5)
Комментарии: С, целью оптимизации эмпирической антибиотикотерапии крайне важно
определять время и условия возникновения инфекционного осложнения. Показано, что
смертность при развитии нозокомиальной инфекции намного выше (25-48%), чем при
развитии внебольничной инфекции (7-21%).
{
.
Рекомендации по подбору эмпирической антибактериальной терапии и инфекционными
осложнениями представлены в соответствующих рекомендациях [1, 2, 3, 117
].
53
«Классические» схемы антибактериальной терапии не всегда возможно применять при ЦП,
несколько ряд антибактериальных препаратов обладают или гепатотоксическим потенциалом
(например, Амоксициллин+[Клавулановая кислота]**) или не так эффективны по сравнению с
общей популяцией, особенно в случае нозокомиальной инфекции. В основе этого лежит
общий
сниженный
иммунный статус у пациентов
с ЦП, лейкопения (в
рамках
гиперспленического синдрома), гиперпродукция провоспалительных цитокинов, дефектные
свойства молекулы альбумина, системное воспаление и др.
I
3.1.7 Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого
повреждения почек (ОПП-ГРС)
• Рекомендован поиск и устранение этиологического фактора ОПП-ГРС у пациентов с
ЦП с целью улучшения функции почек [1,2,3, 61,68 ]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии:
Необходима
отмена
нефротоксичных
препаратов,
диуретиков,
нестериодных противовоспалительных и противоревматических препаратов [1, 2, 3, 25, 61,68
], бета-адреноблокаторов [1,2,20], лечение бактериаль |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ной инфекции.
• Рекомендовано восполнение ОЦК при гиповолемии пациентам с ЦП и ОПП-ГРС с
целью улучшения функции почек [3,117 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Пациента^! с диареей или интенсивным диурезом показана терапия
растворами, влияющими на | водно-электролитный баланс (кристаллоидные растворы).
Пациентам
с
острым
желудочно-кишечным
кровотечением
необходимы трансфузии
эритроцитарной массы для поддержания гемоглобина на уровне 70-90 г/л [94 ].
• Рекомендовано выполнение лечебного лапароцентеза в сочетании с введением
#альбумина человека** пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС и напряженным асцитом с
целью улучшения функции почек [1,2,3,68,126 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендовано назначение 20% раствора альбумина человека** из расчета 1
г/кг массы
I
тела в сутки (не более 100 г альбумина человека** в день) в течение двух дней пациентам с
ОПП >1А стадии, при наличии инфекции или без очевидной причины ОПП-ГРС [1,2, 3,68,118
]•
1
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
I
• Рекомендовано введение терлипрессина** и альбумина человека** всем пациентам с
ЦП,
осложненным
ОПП-ГРС,
с
целью
уменьшения
спланхнической
артериальной
вазодилатации и улучшения почечной перфузии [1,2,3, 61,68 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным' ОПП-ГРС, с целью повышения
краткосрочной
выживаемости
вводить
терлипрессин?*
внутривенно
болюсно
или
внутривенно непрерывно в комбинации с альбумином человека**[1,2, 3,68,89,119-123 ].
Уровень убедительности рекомевдаций А (Уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Терлипрессин**, аналог вазопрессина, - самый частый вазоконстриктор,
\\ '
действие которого изучалось у пациентов с ОПП-ГРС. | Клинический ответ (полный или
I
частичный) на введение терлипрессина** составляет 145-76% по данным различных
исследователей [2,23,119-124 ]. В двух метаанализах .было показано, что комбинация
терлипрессина** и альбумина человека** не только улучшает почечную функцию, но и
повышает
краткосрочную
выживаемость
этих
пациентов
[2,119,120,122,124
].
}
#Терлипрессин** можно вводить внутривенно болюсно, начиная с дозы 0,5 - 1
мг каждые 4-6
часов, с увеличением дозы до 2 мг каждые 4-6 часов в случае неадекватного снижения уровня
сывороточного креатинина (<25%) [2,120,121,124,206]. Предпочтительнее введение препарата
через инфузомат непрерывно, начиная с дозы 2 мг в день. По эффективности такой путь
введения препарата аналогичен болюсному введению, а (
по профилю безопасности лучше,
учитывая
необходимость
введения
меньшей, дозы ;
[123].
Добавление
к
терапии
I
терлипрессином** #альбумина человека** считается более эффективным, чем монотерапия
вазоконстрикторами. Это можно объяснить тем, что, : увеличивая эффективный объем
кровообращения, #альбумин человека** препятствует ; снижению сердечного выброса,
связанного с ГРС, а также с действием терлипрессина** [2,26,125 ]. Кроме того, #альбумин
человека** оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие [2,126 ].
• Рекомендовано пациентам с ЦП, осложненным ОПП-ГРС, введение 20% раствора
#альбумина человека** в дозе 20-40 г/день под контролем центрального венозного давления с
целью предотвращения гиперволемии [1,2,21,23,120,147 ]}
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Лечение альбумином человека** необходимо продолжать до достижения
полного клинического ответа (уровень сывороточного креатинина <1,5 мг/дл) или
максимально в течение 14 дней в случае частичного ; ответа (снижение сывороточного
креатинина >50%, но сохранение его на уровне более 1;5 мг/дл) или в случае отсутствия
эффективности [1,2,3].
!
>
I
55
I
1
• #Норэпинефрин** в комбинации с #альбумином человека** рекомендуется применять
как терапию второй линии в качестве альтернативы терлипрессину** у п |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ациентов с ЦП,
осложненным ОПП-ГРС. Тем не менее, к данной терапии следует относиться с
осторожностью - данных исследований на эту тему недостаточно [21,23,127-130 ]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
{
Комментарии:
Показано,
что
влияние
внутривенного
болюсного
введения
#норэпинефрина**
в дозе 0,5 —
3 мг/час [129,130 ] на снижение среднего артериального
давления, уменьшение повреждения почек и повышение выживаемости пациентов с ЦП с
ОПП-ГРС в течение месяца аналогично введению терлипрессина**. Однако число пациентов,
леченных #норэпинефрином**:
, недостаточно, чтобы убедительно рекомендовать его данной
группе
пациентов.
Кроме ' того,
в
отличие
от
терлипрессина**,
для
введения
#норэпинефрина* * необходим центральный венозный доступ, а в некоторых странах —
перевод пациента в отделение йнтенсивной терапии.
• Рекомендован
тщательный
мониторинг
состояния,
включая
оценку
электрокардиограммы, пациентам, получающим терлипрессин** или #норэпинефрин**, во
избежание сердечно-сосудистых осложнений, таких как гиперволемия и ишемия миокарда
[21,23,127-130].
■
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Самые частые побочные эффекты при внутривенном болюсном введении
терлипрессина** (45-46%) —
гиперволемия, ишемия миокарда, а также диарея, боль в животе.
Частота отмены препарата |из-за осложнений, преимущественно сердечно-сосудистых,
составляет около 20% [21,23].;
• Рекомендован повторный курс лечения пациентам с ЦП с рецидивом ОПП-ГРС [3,
131].
;
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств
5)
1
Комментарии: Рецидив ОПП-ГРС после успешной предшествующей терапии может
достигать 20%. Обычно повторный курс терлипрессина** и #альбумина человека** приводит
к полному разрешению ОПП-ГРС, однако в некоторых случаях может потребоваться
длительное применение данных препаратов.
• Пациентам с ЦП, осложненном ГРС, не соответствующим критериям ОПП (известный
ранее как ГРС 2 типа), также рекомендовано введение ^терлипрессина** и #альбумина
человека** в большинстве случаев. #Терлипрессин** можно вводить внутривенно болюсно в
дозе 1
мг каждые 4 часа, с увеличением дозы до 2 мг каждые 4 каждые 4 часа в случае
неадекватного снижения уровня сывороточного креатинина (<25%) Однако, принимая во
!
56
}
внимание высокую частоту рецидива повреждения почек у! этих пациентов, данные о влиянии
этой комбинации на долгосрочную выживаемость, особенно среди пациентов, ожидающих
1
трансплантацию печени, противоречивы. По этой причине не рекомендовано назначать
#терлипрессин** и #альбумин человека** пациентам с рецидивирующим ГРС без критериев
ОПП, находящимся в листе ожидания пересадки печени [2* 3,132,133 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
I
3.1.8 Лечение цирроза печени с лёгочными осложнениями
г
• Рекомендовано назначение диуретиков пациентам аЦП с печеночным гидротораксом с
целью уменьшения объема плевральной жидкости [1,2,68,134 1
.
(
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень Достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано проведение лечебного торакоцентеза пациентам с ЦП с печеночным
гидротораксом,
не отвечающим на диуретики,
с целью уменьшения дыхательной
недостаточности [ 1,2,34,134].
’
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Лечебный торакоцентез необходим длр облегчения одышки. Однако его
эффективность
при
рефрактерном
печеночном
гидротораксе
ограничена, требуется
проведение неоднократного торакоцентеза, что увеличивает риск осложнений, таких как
пневмоторакс, инфицирование плевральной жидкости и мягких тканей, кровотечение.
• Рекомендована длительная кислородотерапия пациентам с ЦП и ГПС с тяжелой
гипоксемией с целью уменьшения дыхательной недостаточности [2,36,68,135 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии. В настоящее время нет убедительных данных об эффективности
применения того или иного средства в лечении ГПС, что во многом обуслов |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. лено отсутствием
больших рандомизированных исследований. Результаты некоторых неконтролируемых
исследований показали неэффективность таких препаратов как бета-адреноблокаторы,
ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные
средства (ингибиторы циклооксигеназы), системные глюкокортикостероиды, циклофосфамид
[1, 2,34,36,135 ]. Предполагалось, что наложение Т1Р8 должно уменьшить портальное
давление у пациентов с ГПС, однако полученные данные не продемонстировали достоверно
значимую эффективность этого метода лечения [136,137 ]. :Кроме того, Т1Р8 может усугубить
легочную вазодилатацию посредством усиления гиперкинетического типа кровообращения.
Поэтому длительная оксигенотерапия остается единственным консервативным методом
лечения,
который
может
быть
рекомендован
пациентам
с
тяжелой
дыхательной
57
!
недостаточностью, обусловленной ГПС. Необходимо, однако, оценить такие аспекты этого
лечения как эффективность, стоимость, приверженность терапии.
3.2 Хирургическое лечение
• Рекомендовано проведение Т1Р8 пациентам с резистентным асцитом в случае частых и
неэффективных большеобъемных лапароцентезов с целью улучшения выживаемости и
контроля над асцитом. [2,3,21,23,90-92]
{
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: (Тгапз]и§и1аг тИаЬерабс рох1озуз1;еш1С зЬип!, Т1Р8) - малоинвазивная
хирургическая операция, проводимая под контролем рентгеноскопии. Т1Р8 включает в себя
ряд эндоваскулярных процедур в определенной последовательности: после пункции яремной
вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических или стент-графтов) формируется
внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены. В
результате использования Т1Р8 сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется
отчетливая портальная декомпрессия. Успех процедуры во многом зависит от квалификации
оперирующего врача-хирурга' и учёта им индивидуальных анатомических особенностей
пациента [1,2,21,23].
'
• Рекомендовано
проведение
Т1Р8
пациентам
с
рецидивирующим
клинически
выраженным печеночным гидротораксом с целью предотвращения накопления жидкости в
плевральных полостях и с целью подготовки к проведению трансплантации печени [20,
22,137].
;
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
• Рекомендовано
использование
для
Т1РЗ
стент-графтов,
покрытых
политетрафторэтиленом, размером 8 мм с целью снижения частоты развития ПЭ (до 18%) [21,
23,137-139].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Основным’
осложнением после наложения
Т1Р8 является развитие
печеночной энцефалопатии (до 50% пациентов) [139
]. Существенно снизить частоту развития
ПЭ
(до
18%)
позволяет
использование
для
Т1Р8
стент-графтов,
покрытых
политетрафторэтиленом, размером 8 мм [19,139 ].
• Не
рекомендовано
-проводить
Т1Р8
пациентам
с
тяжелой
печеночной
недостаточностью, сопутствующей инфекцией, нарастающей почечной недостаточностью,
тяжелой сопутствующей патологией других органов и систем [23,140,141 ].
Э
58
I
)
I
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: тяжелая печеночная недостаточность характеризуется повышением
уровня общего билирубина более 3 мг/дл, МНО более 2, нарастанием печеночной
энцефалопатии выше 2 стадии.
!
•
Не рекомендуется проводить Т1Р8 пациентам;с ЦП и тромбоцитопенией ниже
д
'
^1
75x10 /л, с тяжелой систолической иди диастолической дисфункцией, с легочной
гипертензией [140,141].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
• Рекомендовано проведение Т1Р8 пациентам с риском кровотечения из ВВПиЖ в случае
наличия противопоказаний к назначению неселективных бета-адреноблокаторов или
резистентности к ним [ 19,21,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано проведение Т1РЗ пациентам с ЦП и продолжающимся кровотечением
из ВВПиЖ, которые не отвечают на терапию терлипрессином** и октреотидом** и
эндоскопическое лигирование [19,21,23].
|
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. |
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: У 10-15% пациентов невозможно остановить кровотечение из ВВПиЖ
назначением вазоактивных препаратов и эндоскопическим лигированием или у них
развивается повторное кровотечение, несмотря на применение вышеуказанных средств. Т1Р8
может применяться у этих пациентов как резервный метод лечения [19,23].
3.2.1 Трансплантация печени
* '
На современном этапе отмечается тенденция к более раннему определению показаний к
операции, так как, учитывая нехватку доноров и длинные листы ожидания, раннее, и вместе с
тем обоснованное, включение пациента с ЦП в лист ожидания дает ему возможность дольше
находиться в поле зрения трансплантолога, что увеличивает шансы больного на операцию.
Вместе с тем, суммируя данные нескольких исследований, проведенных американским
обществом трансплантологов и американским обществом по изучению болезней печени, было
достигнуто соглашение, о том, что только больные с имеющимися на данный момент
показаниями для трансплантации должны включаться в лйст ожидания. Больные с расчетом
на необходимость такой терапии в будущем включаться в лист ожидания не должны. Наличие
необратимого заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 мес., отсутствие других
методов лечения, или наличие хронического заболевания! печени, значительно снижающего
качество жизни и трудоспособность пациента, а также прогрессирующее заболевание печени с
ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в ■
случае трансплантации печени,
59
|
1
I
являются показаниями для еЬ пересадки. Данный радикальный метод лечения показан
практически всем больным с терминальной стадией заболеваний печени, осложненных
кровотечением из ВВПиЖ, развитием асцита, ГРС, энцефалопатией, СБП. Дополнительными
показаниями к пересадке печени являются выраженная утомляемость, невозможность вести
нормальный образ жизни, выраженное похудание и упорный кожный зуд. Больные с
циррозом, которые перенесли пищеводное или желудочное кровотечение как следствие
портальной гипертензии и/или хотя бы один эпизод СБП, соответствуют минимальным
критериям включения в лист ожидания независимо от класса ЦП по Чайлд-Пью. Следует
подчеркнуть, что наличие у пациентов с ЦП и ВВПиЖ и имеющееся в анамнезе кровотечение
из них, рассматривается большинством авторов, как настоятельное показание к выполнению
г
трансплантации печени, несмотря на удовлетворительную ее функцию. Таким образом,
основным принципом определения показаний для ортотопической трансплантации печени
является прогнозирование того, что выживаемость больного после трансплантации превысит
его продолжительность жизни без нее [1,2, 3,68 ].
Основные противопоказанйя для трансплантации печени:
• Внепечёночные злокачественные заболевания
I
• Метастатические поражения
•
• Активная ВИЧ инфекций
• Тяжёлые сопутствующие заболевания, не коррегирующиеся трансплантацией
• Активный алкоголизм, наркомания
)
• Внепеченочный сепсис
I
• Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы
»
• Психологическая и социальная несостоятельность больного
• Рекомендовано рассмотреть вопрос о возможности трансплантации печени пациентам с
ЦП и рефрактерным асцитом [87,142 ].
I
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Рефрактерный асцит ассоциирован с плохим жизненным прогнозом
(средняя выживаемость около:
6 месяцев), поэтому необходимо направить пациента в центр
трансплантации печени.
:
• Рекомендовано проведение трансплантации печени пациентам с ГРС независимо от
ответа на медикаментозное лечение с целью улучшения их выживаемости [1,2,3,68 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств -5)
• Рекомендовано проведение трансплантации печени пациентам с рефрактерным
печеночным гидротораксом с целью улучшения их выживаемости [2,143,144 ].
I
60
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При отсутствии противопоказаний трансплантация печени представляет
собой лучший способ лечения пациентов с рефрактерным'печеночным гидротораксом. Само
по себе наличие гидроторакса не сказывается на исходе операции.
■
*
• Рекомендовано рассмотрение вопроса о трансплантации печени пациентам с ГПС с
Ра02 <60 мм. рт. ст.с целью улучшения их выживаемости [|45,146 ].
Уровень уб |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. едительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Единственным на сегодняшний день рекомендованным методом лечения
ГПС является пересадка печени. Трнасплантация печени | приводит к полному разрешению
ГПС или значительному улучшению дыхательной недостаточности у более чем 85%
пациентов с тяжелой гипоксемией.
I
• Рекомендовано регулярное (каждые 6 месяцев) исследование газов артериальной крови
пациентам с ЦП с целью установления очередности к трансплантации печени [146,192 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень Достоверности доказательств 4)
Комментарии: В связи с тем, что тяжелая гипсксемия (Ра02 <45-50 мм.рт.ст.)
ассоциирована с повышением смертности после трансплантации печени, необходимо
регулярно оценивать газовый состав крови пациентам с ЦП, чтобы определить очередность
выполнения данного метода лечения [146].
‘
I
1
I
4.
Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские
показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных лечебных факторов
Медицинская реабилитация больных циррозом в стадии компенсации подразумевает
I
под собой раннее выявление признаков начинающейся- декомпенсации цирроза печени,
присоединения новых осложнений, определение показателей нутритивной недостаточности.
•
Рекомендовано пациентам с ЦП проводить восстановительное лечение в
I
амбулаторных условиях и оно должно включать прекращение приема алкоголя,
исключение воздействия гепатотоксичных; веществ,
исключения приема
лекарственных
средств
без
назначения *
врача,
умеренную
физическую
активность с ограничением выраженных физических нагрузок, прогулки на
свежем воздухе, энтеральное и парентеральное питание растворами белков при
* »
снижении
синтетической
функции
печени,
коррекцию
билиарной
и
первичной/вторичной панкреатической недостаточности, ограничение приема
натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у
пациентов с асцитом [207,208].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 3)
Общие принципы питания больных циррозом печени без ее недостаточности:
полноценное, сбалансированное, ограничение тугоплавких жиров (30% жиров должны быть
растительного происхождения), азотистых экстрактивных веществ и холестерина [1,2,67,68 ].
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания
к применению методов профилактики
Очень важен амбулаторный этап ведения пациента, именно от него зависит частота
осложнений ЦП, риск его быстрой декомпенсации и повторных госпитализации [147 .
Альбумин человека** играет принципиальную роль в этом процессе.
• Рекомендовано длительное применение 20% раствора альбумина человека** в
амбулаторных условиях пациентам с декомпенсированным ЦП для контроля над асцитом,
снижающее частоту инфекционных осложнений, эпизодов энцефалопатии у пациентов с ЦП.
Режим введения 20% раствора ^альбумина человека**: 20% раствор #альбумина человека** в
дозе 40 г 2 раза в неделю в течение первых 2 недель после выписки пациента из стационара
или компенсации функции печени/портальной гипертензии в амбулаторных условиях, затем
40 г 1
раз в неделю продолжительностью до 18 месяцев [75,148 ].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)
}
Комментариии:
В
2018
г
были
опубликованы
результаты
многоцентрового
рандомизированного открытого в параллельных группах исследования Апзшег (Ьшпап
АШшшп Сог 1Ье Цеа1ше№ оГ аЗсйез т райеп1з М Л ЬЕрабс схггЬозхз - Применение альбумина
человека** для лечения асцита у пациентов с циррозом печени), организованного в Италии в
условиях реальной клиническЬй практики. Пациенты, получавшие терапию антагонистами
альдостерона (>200 мг/сут) и| фуросемидом** (>25 мг/сут), были рандомизированы в две
группы: те, кто получал стандартную медикаментозную терапию и стандартную терапию в
комбинации с раствором #альбумина человека** в дозе 40 г 2 раза в неделю в течение 2
недель, затем 40 г 1
раз в неделю продолжительностью в общей сложности до 18 месяцев.
Авторы показали, что такая комбинация способствовала контролю над асцитом, приводила к
уменьшению ч |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. астоты повторных госпитализаций, уменьшению летальности, улучшению
качества жизни, увеличению периода общей выживаемости [75,148 ].
5.1 Профилактика инфицирования асцитической жидкости
I
Ввиду того, что большинство эпизодов инфицированного асцита возникают в результате
транслокации грамотрицательных бактерий из кишечника,.Идеальным препаратом выбора для
профилактики СБП должен стать безопасный, доступный антибиотик, эффективный в
отношении этих микроорганизмов и сохраняющий полезною анаэробную флору (селективная
кишечная деконтаминация) [3,75,149 ]. Учитывая высокую стоимость и неизбежный риск
развития резистентных штаммов, профилактика антибактериальными препаратами должна
проводиться только пациентам, относящимся к группам риска: пациенты с желудочно-
кишечным кровотечением, пациенты с низким содержанием белка в асцитической жидкости
без предшествующего эпизода СБП (первичная профилактика) и пациенты с повторными
эпизодами СБП (вторичная профилактика) [1,2,20, 68,75,149-152 ].
Рекомендовано
назначение
невсасывающегося
кишечного
антибактериального
препарата #рифаксимина в соответствии с инструкцией'пациентам с ЦП для первичной и
вторичной профилактики инфицированного асцита [75,200].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1
)
Комментарий:
Согласно
мета-анализу
имеющихся
исследований,
назначение
рифаксимина в суточной дозе 1200 мг или 1100 м ^ в точение 6-12 месяцев показало
эффективность рифаксимина для профилактики инфицированного асцита при ЦП [75,
200]. Помимо снижения риска инфицирования асцитической жидкости у пациентов с ЦП
применение «рифаксимина сопровождалось увеличением общей выживаемости/при этом
частота развитая С1оз1гИшт сНШсПе ассоциированной; диареи не превышает таковую для
пациентов, получающих лактулозу**.
!
Рекомендовано назначение антабактериальных препаратов, произволных хинолоня
(фторхинолоны:, «норфлоксацин, «ципрофлоксацнн**) в|качестве альтернативной терапии
пациентам с ЦП с прогрессирующей печеночной недостаточностью и низким содержанием
белка в асцитической жидкости с целью первичной профилактики СБП [3,150,151].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень Достоверности доказательств 1)
Комментарии: Назначение «норфлоксацина (400 мг/день) или «ципрофлоксацина (500
мг/день) в течение 3 - 12 месяцев (в зависимости от клинического состояния пациента и
разрешения асцита) значительно улучшает трехмесячную выживаемость пациентов с низким
содержанием белка в асцитической жидкости
(<15 г/л) с прогрессирующей печеночной
недостаточностью (сумма баллов по шкале СЫИ-РнДй >9 и уровень сывороточного
билирубина >3 мт/дл) или с нарушением функции почек (уровень сывороточного креатанина
> 1,2 мг/дл, азота мочевины >25 мг/дл или сывороточная концентрация натрия <130 ммоль/л)
по сравнению с пациентами, получающими плацебо (94,%'у з . 62%; р = 0,03) [2, 3, 163]
Согласно данным мета-анализа всех исследований эффективности антнбактепЯЯч .ч ^
бз
: .
препаратов, производных хинолона (фторхинолонов) в качестве профилактики СБП у
пациентов с ЦП, преимущество длительного их применения в отношении выживаемости
особенно заметно в первые три месяца (94% у з. 62%, р = 0,003), но снижается со временем и
не прослеживается после 12 месяцев наблюдения (КК 0,65; 95% С1; 0,41-1,02). [1,2,3,68,150 ].
• Рекомендовано отменить терапию норфлоксацином пациентам с ЦП при улучшении
функции печени и разрешении асцита с целью профилактики развития резистентных к
терапии штаммов [1,2,3].
!
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано назначение #норфлоксацина (400 мг/день перорально) пациентам с ЦП
с разрешившимся эпизодом СБЙ с целью вторичной профилактики СБП [1,2,3,193].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: После эпизода СБП вероятность возврата инфекции в течение года
составляет около 70%. [3, 31]. Назначение норфлоксацина снижает вероятность развития
повторного эпизода СБП с 68% до 20% [3,151,152 ]. До |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. сих пор неясно, нужно ли продолжать
!
профилактику норфлоксацином пожизненно или до проведения операции трансплантации
печени или до стойкого улучшения функции печени.
• Рекомендована постановка в лист ожидания трансплантации печени пациентам с ЦП,
перенесшим эпизод СБП, с целью повышения их выживаемости [2,3,75 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Данная рекомендация основывается на данных о низкой выживаемости
пациентов с ЦП, перенесшими эпизод СБП (30-50% в течение года и 25-30% в течение двух
лет). [2,3,75 ]
•
• Рекомендовано ограничивать применение ингибиторов протонного насоса пациентам с
ЦП с целью профилактики развития СБП [153 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Очень часто ингибиторы протонного насоса применяются необоснованно
!
у пациентов с ЦП. Показано,* что их длительное применение существенно повышает риск
развития СБП и ПЭ, особенно у пациентов с асцитом. Портальная гастропатия не служит
показанием для назначения ингибиторов протонового насоса, препараты выбора -
неселективные бета-адренобло:;<аторы [2, 19,21,23].
«
I
\\
5.2 Профилактика варикозных кровотечений
• Рекомендовано всем пациентам с ЦП с «симптомами угрозы» (наличие пятен
1
васкулопатии, ЦП класс С по' шкале СЫЫ-Рщф, ВВ пищевода и желудка II и III степени
независимо от тяжести ЦП по шкале СЫЫ-РидЬ) проводить первичную профилактику
кровотечения из вен пищевода и желудка [19,21,23].
|
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВП пищевода и желудка I степени с пятнами
васкулопатии и пациентам с декомпенсированным ЦП(
(класс С по шкале СЫИ-Ри§Ь)
назначение бета-адреноблокаторов с целью профилактики кровотечения [19,21,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Влияние бета-адреноблокаторов (#пропранолол* *)) и альфа- и бета-
адреноблокатора #карведилола**, на портальную гипертензию опосредуется за счет двух
механизмов: а) снижение сердечного выброса и спланхнического кровотока через блокаду
бета-рецепторов и б) спланхническая вазоконстрикция, приводящая к снижению портального
I
'
давления, за счет блокады альфа-1-адренорецепторов. Препараты целесообразно назначать в
дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25%, либо, при исходно низком пульсе, до 55
I
ударов в минуту. Дозы #пропранолола** могут варьировать от 20 мг/сут внутрь (начальная)
до 320 мг/сут (максимальная), и подбирается индивидуально. При достижении целевых
\\ ’
дозировок неселективных бета-адреноблокаторов градиен| портального давления снижается
<10 мм рт ст, что уменьшает риск кровотечения. Тем не-менее, целевые гемодинамические
изменения отмечаются только у 46% пациентов, получающих неселективные бета-
адреноблокаторы [19,21,23,154-156,197].
•
Перспективной
альтернативой
неселективным ;
адреноблокаторам
становится
#карведилол**
(неселективный
бета-адреноблокатор
с
существенной
анти-альфа1-
адренергической
активностью).
Дозу
карведилола необходимо
титровать.
Начинать
необходимо с суточной дозы 6,25 мг, максимальная дрза - 25 мг в день. Назначение
#карведилола** ассоциировано с более существенным снижением портального давления по
сравнению с традиционными неселективными бета-адреноблокагорами [2,156,198].
• Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВП II и III степени и желудка назначать
неселективные бета-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование ВВ с целью
профилактики кровотечения [20].
•
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
>
•
• Рекомендовано пациентам с ЦП и ВРВП II и III степени и желудка с целью выбора
*
*
метода
профилактики
кровотечения
(неселективные
бета-адреноблокаторы
или
эндоскопическое лигирование ВВ) ориентироваться на Локальный опыт и ресурсы, выбор
пациента и ожидаемые побочные эффекты [1,2,19,23,156,157 ].
I
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: П |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ри выборе метода профилактики предпочтение обычно отдается
неселективным бета-адреноблокаторам по той причине, что помимо снижения давления в
портальной системе они также обладают другими благоприятными эффектами, такими как
снижение кишечной проницаемости, бактериальной транслокации и системного воспаления
[19,23,158-160].
• Рекомендовано избегать высоких доз неселективных бета-адреноблокаторов при
лечении пациентов с ЦП и напряженным или рефрактерным асцитом [1,2,23,160].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Неселективйые бета-адреноблокаторы с осторожностью применяются у
пациентов с ЦП и напряженным или рефрактерным асцитом. В основе этого положения лежат
данные, полученные при изучении прогноза пациентов с рефрактерным асцитом, получавших
неселективные бета-адреноблбкаторы [173 ]. Было выявлено снижение их выживаемости и
повышение риска дисциркуляторной дисфункции после проведения лапароцентеза. Считается,
что неселективные бета-алренобокаторы усугубляют системную артериальную гипотензию и
истощение резервов сердечной мышцы на фоне прогрессирующего гипердинамического типа
кровообращения, которое свойственно пациентам с терминальной стадией заболевания
печени. В результате развиваются многочисленные осложнения, такие как ГРС.
• Не рекомендовано назначать карведилол** пациентам с ЦП и напряженным или
рефрактерным асцитом с повышенным риском кровотечения из ВРВП и желудка [21,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано временно отменить неселективные бета-адреноблокаторы пациентам с
ЦП и прогрессирующей гипотонией (систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст.), а
также при развитии интеркуррентного события (например, кровотечение, сепсис, СБП или
ОПП) [2,21,23].
|
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
\\
'
■
• Рекомендовано проведение эндоскопического лигирования вен пищевода пациентам с
ЦП
и
непереносимостью
неселективных
бета-адреноблокаторов
или
при
наличии
противопоказаний к их назначению с целью профилактики кровотечения из ВРВП и желудка
[2,19, 23].
;
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Несмотря ка то, что эндоскопическое лигирование ВРВП и желудка
сопряжено с меньшим числом системных побочных эффектов, оно чаще, чем применение
I
неселективных
бета-адренобАокаторов,
приводит
к
потенциально
жизнеугрожающим
осложнениям, таким как образование язв и кровотечение из них [19, 23,161 ]. Кроме того,
эндоскопическое
лигирование ■
не
влияет
на
портальную
гипертензию.
Поэтому
!
66
(
эндоскопическое лигирование применяют обычно при непереносимости неселективных бета-
адреноблокаторов и при наличии противопоказаний к их назначению.
• Рекомендовано назначение неселективных бета-адреноблокаторов в комбинации с
эндоскопическим лигированием пациентам с ЦП и состоявшимся кровотечением из ВРВП и
желудка с целью снижения риска повторного кровотечения'[19,23,161 ].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Вторичная профилактика варикозных кровотечений должна начинаться как
I
можно скорее, так как первый эпизод желудочно-кишечного кровотечения у больных ЦП в
60% случаев сопровождается его рецидивом. Рекомендуется комбинация двух методов
профилактики
повторного
кровотечения -
неселекгивные
бета-адреноблокаторы
и
эндоскопическое лигирование, так как данная тактика лучше влияет на выживаемость этих
пациентов по сравнению с монотерапией [23,161 ].
|
• Рекомендовано проведение Т1Р8 пациентам с ЦП, не отвечающим на терапию
неселективными бета-адреноблокаторами, при отсутствий абсолютных противопоказаний, с
целью профилактики кровотечения из ВРВП и желудка [19* 23,162].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)
. (
• Рекомендовано пациентам с ЦП с целью первичной профилактики кровотечения из
гастроэзофагеальных вен типа II или изолированных ;
вен желудка типа I назначать
I
неселективные бета-адреноблокаторы с целью профилактики кровотечения из ВРВП и
желудка [19,23].
I
Уровень убедительности рекомендаций С ( |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. Уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Последний ВАУЕМО Консенсус решил, что общепринятой считается
рекомендация по применению неселективных бета-адреноблокаторов для профилактики
кровотечения из кардиофундальных вен [23].
|
• Рекомендовано при ведении пациентов с ЦП и гастроэзофагеальными венами типа I
применять аналогичный алгоритм первичной профилактики кровотечения как при наличии
ВВ пищевода [2,19,21,23].
1
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
53 Профилактика печеночной энцефалопатии
•
*
I
• Пациентам со. скрытой (минимальной или 1
! стадии) или явной печеночной
энцефалопатией рекомендован прием #рифаксимина для поддержания ремиссии и снижения
риска госпитализации, связанной с ПЭ [75,82,88 ].
|
Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3.
Комментарии: Применение #рифаксимина в дозе 1100 или 1200 мг/сут в течение 6 месяцев
снижает риск рецидива ПЭ на 58 % (р < 0,0001) и риск госпитализации, связанной с
рецидивом ПЭ, на 50 % (р < 0,013) по сравнению с плацебо. Применение рифаксимина
сопровождается снижением риска осложнений цирроза печени и увеличением общей
выживаемости у пациентов с печеночной энцефалопатией [75 ].
• Для профилактики ПЭ рекомендован прием орнитина в дозе 18 г в сутки [163 ].
Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2.
Комментарии: В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 150 пациентов с
циррозом печени показан положительный эффект орнитина для профилактики вторичной ПЭ.
На фоне назначения орнитина; на 6 месяцев по сравнению с плацебо в достоверно меньшем
числе случаев развивалась ПЭ; также было отмечено, что временной интервал до развития
симптомов ПЭ был значительно длиннее, улучшались параметры психометрических тестов и
снижался уровень аммиака в крови [163 ].
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания к госпитализации: желтуха, клинически выраженная энцефалопатия (2 стадии и
выше), впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый/напряжённый асцит,
отёчный синдром, подозрение на кровотечение, появление/усиление астенического синдрома,
олигурия/анурия, подозрение на развитие инфекционного осложнения, появление/усиление
одышки, клинические признаки поражения почек (олиго-/анурия). Госпитализация при ЦП
может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок, в отделение
интенсивной терапии и реанимации.
Показания к выписке пациента: Уменьшение выраженности клинических симптомов и
улучшение
качества
жизни,
отсутствие
необходимости
хирургического
лечения,
необходимости проведения интенсивной терапии, стабилизация функции жизненно важных
органов: сердечно-сосудистая (^гемодинамика) и дыхательная система, почки, ЦНС.
7.
Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход
заболевания или состояния) ,
Дополнительная инормация отсутствует.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества !
Оценка
1
1
выполнения
!
68
1
I
I
1 Проведены общий (клинический) анализ крови, анализ крови
биохимический
общетерапевтический
(общий
белок,
альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин,
аланинаминотрансфераза,
аспартатаминотрйнсфераза,
щелочная
фосфатаза,
гаммаглутаминтранспептидаза,
глюкоза), коагулограмма (ориентировочное исследование
системы
гемостаза)
(МНО,
протромбиновый ) индекс%,
фибриноген, протромбин, протромбиновое врем^), общий
(клинический) анализ мочи
;
Да/нет
2 Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
Да/нет
3 Выполнена эзофагогастродуоденоскопия
Да/нет
4 Проведена компьютерная томография брюшной полости с
внутривенным
контрастированием
(в
отсутствии
противопоказаний для введения контраста) пациентам с ЦП с
подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с
очаговыми
изменениями
печени
на
ультразвуковом
исследовании
Да/нет
5 Проведен диагностический лапароцентез с последующим
исследованием асцитической жидкости пациентам с ЦП с
впервые возникшим, прогрессирующ |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. им или напряженным
асцитом
Да/нет
6 Выполнен лечебный объемный парацентез больны^ с ЦП и
напряженным асцитом с удалением не более 15 литров
асцитической жидкости одномоментно
1
Да/нет
7 После проведения парацентеза назначен альбумин человека**
*
.
•
из расчета 8 г на каждый удаленный литр асцитической
(
ЖИДКОСТИ
]
Да/нет
8 Назначены диуретики пациентам с ЦП с асцитом в сочетании
с бессолевой диетой под контролем уровня элекролйтов крови
Да/нет
69
1
при отсутствии противопоказаний
9 Назначены
осмотические
слабительные
средства
(лактулоза**) пациентам с ЦП с явной ПЭ
Да/нет
1
0.
Назначены невсасываемые кишечные антибактериальные
препараты (рифаксимин) или Орнитин пациентам с ЦП с ПЭ
любой стадии
Да/нет
1
1.
Назначена адекватная
эмпирическая
антибиотикотерапия
незамедлительно
после
диагностики
инфицирования
асцитической жидкости или при подозрении на любое другое
инфекционное
осложнение
ЦП
с
учетом
условий
возникновения инфекции (внебольничная или связанная с
оказанием
медицинской
помощи
или
нозокомиальная),
профилем бактериальной резистентности в данном ЛПУ и
тяжести инфекционного осложнения
Да/нет
1
2.
Выполнены трансфузий альбумина человека** пациентам с
ЦП и инфицированным асцитом
Да/нет
1
3.
Выполнен лечебный лапароцентез с последующим введением
альбумина человека** пациентам с ОПП-ГРС и напряженным
асцитом
:
Да/нет
1
4.
Пациент с ЦП с признаками острого кровотечения из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта госпитализирован или
переведен в отделение 1
интенсивной терапии и реанимации
для мониторирования витальных функций.
Да/нет
1
5.
Выполнена попытка лигирования источника кровотечения
пациентам с ЦП с продолжающимся кровотечением из
изолированных ВВ пищевода и вен желудка 1
типа (до 8-10
мм
в
диаметре)
при
условии
удовлетворительной
визуализации источника кровотечения, в многопрофильном
стационаре
<
Да/нет
1
6.
Назначены антибактериальные препараты пациентам с ЦП и
варикозным кровотечением
|
Да/нет
70
(
(
1
При невозможности лигирования источника кровотечения
Да/нет
7.
установлен
зонд-обтуратор
и
продолжена
!
интенсивная
1
консервативная
терапия
с
возмещением
кровопотери,
применением терлипрессина** или октреотида** пациентам с
ЦП
и
неконтролируемым
массивным
варикозным
кровотечением из вен пищевода
\\
I
!
Список литературы
I
1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова
И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению
•
V
печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза
печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(4):71-
102
;
2. ЕА8Е СНшса! Ргасбсе ОиЫеНпез Рог Й
хе тападешеп! оР рабеп1з \\у11Ь бесотрепзаЮс!
с1ггЬоз1з /Я-Ьера1о1. - 2018. - Т. 69. - №. 2. - С. 406-460.
>
3. ЕА8Е сНшса! ргасбсе §и1(1еНпез он 1Ье тападетел! оР азсйез, зроп1апеоиз Ьас1ег1а1
регйопШз, апб Ьера1огепа1 зупбготе т с1
1
тЬоз1
з. I Нера1о1.- 2010;53:397-417
4. АпдеН Р, Сагс1а-Тзао О, Кас11т МК, РапкЬ КС. Не\\уз 1п ра1ЬорЬуз1о1о§у, (1еГт111оп апб
скззхГюабоп оР Ьера1огепа1 зупбготе: А з1ер Ьеуопб 1Ье 1п1ета1юпа1 С1иЬ оР Азсйез (1СА)
сопзепзиз боситепР I Нера1о12019, Уо1. 71(4): Р811-22
5. РазокФ 8, Ап§е11 Р, Оа11а§пезе Ь, е! а1. Кепа! РаИше апё ЬасЮпа! 1пРесбопз 1п ра11еп1з
ш1Ь с1ггЬоз1з: ер1(1ет1о1о§у апё сНшса! РеаШгез. НераЮ1о§у 2007;45:223-229.
6. Оно7, Рпеётап 8Ь. Нерабс йЬго§епез1з. 8 е т т Ыуег П1з 2007; 27 |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. : 413-426
7. Ваз 8К, Уазийеуап ВМ. Сепез1з оР Ьерайс ГФгозхз апб Из ЫосЬепнса! шагкегз. 8сапё I
СИп ЕаЬ 1пуез12008; 68:
260-269
;
8. КатасЬапбгап Р, 1ге<1а1е РР. Кеуегз1ЬШ1у оРНуег йЬгоз1з. Апп НераЮ! 2009; 8:283-291
9. Нетапс1е2-0еа V,
Рпебтап 8Е. Ра1Ьо§епез1з оР Н
усг йЬгоз1
з. Аппи Кеу РаШо! 2011; 6:
425-456
:
10.
ВетагсИ М, Могеаи К, Ап§еН Р, 8сЬпаЬ1 В, Аггоуо V. МесЬап1зтз оР
ёесотрепзайоп апй ог§ап РаИиге 1п с1ггЬоз1з: Ргот рег1рЬега1 аПепа! уазосШайоп Ю
зуз1ет1с
тП аттайоп Ьуро1Ьез1з. РНераЮ! 2015;63:1272-84
11.
Ра1ап К, Ретапёег I, >У
1ез1 К, ЗсЬпаЫ В, Могеаи К, Ап§еИ Р, е! а1. Вас1епа1
1пРесйопз 1п с1ггЬоз1з: а розШоп з1;а1етеп1 Ьазес! оп 1Ье ЕА8Е 8рес1а1 СопРегепсе. Р
НераЮ!
2013;60:1310-1324
I
!
71
I
12.
Масленников Р.В’
., Татаркина М.А., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Жаркова М.С.,
Ивашкин
В.Т. Влияние синдрома избыточного бактериального роста и системного воспаления
на абдоминальную гемодинамику у больных циррозом печени. Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):52-61
13.
С1апа 5, ЗШиЬег 11Е, Соепгаас! М1, Могеаи К, Ыап К, Рауез! М, е1 а1. 8уз1еш1с
1пЙатшайоп 1п ёесошрепзаЮб с1ггЬоз1з: СЬагас1
ег12айоп апб го1е 1п аси1е-оп-сЬготс Иусг Миге.
НераШ1о§у 2016;64:1249-1264
14.
Жаркова М.С. Бактериальная транслокация в патогенезе инфекционных
осложнений у больных циррозом печени: автореферат диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинскик наук. ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва,
2012 г.
■
15.
Масленников Р.В., Дрига А.А., Ивашкин К.В., Жаркова М.С., Маевская М.В.,
Павлов Ч.С., Арсланян М.Г.,! Мусина Н.Б., Березина Е.Н., Ивашкин В.Т. Роль синдрома
избыточного бактериального роста и системного воспаления в патогенезе гемодинамических
изменений у больных циррозом печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. 2017;27(3):45-56
16.
Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и
методы ее метаболической коррекции. Болезни органов пищеварения 2001,1.25-27
17.
Зиап АО, ЕНгаЬеШ СУ. АГГегеШ
тесЬашзтз оГ зосИит ге1еп1юп т с1ггЬоз13 апй
Ьера1огепа1 зупёготе. К1(1п 1п1;егп, 2010. —
Уо1. 77(8): РР 669-80.
18.
Шро11 С, Огозттагт К., Оагс1а-Тзао О, Огасе К, Виггои§Ьз А, Р1апаз К., е! а1.
Нерайс уепоиз ргеззиге дгасйеп! ргесИс1з сНтса! бесошрепзабоп т рабеШз \\у1Ш
сотрепзаЮс!
схггЬозхз. Оаз(гоеп1его1о§у 2007;'133:481-88.
19.
Национальные клинические рекомендации Минздрава России по лечению
кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Затевахин И.И., Ивашкин
В.Т., Киценко Е.А., Павлов Ч.С., Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Маевская М.В., Верткин А.Л.,
Жигалова С.Б., Огурцов П.П., Бунова С.С., Королев М.П., Котив Б.Н., Дзидзава И.И.,
Анисимов А.Ю., Прудков М.И*., Хоронько Ю.В., Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Манукьян Г.В.,
Лебезев В.М., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Медицинская газета. 2015; (71-74).
20.
ВозсЬ 3, Огозгтапп КЗ, 8ЬаЬ УН. Еуо1и1юп т Ше шк1ег51ап(1т§ оГ йхе
раЛорЬуз1
о1
ое1
са1
Ьазхз оГроЧа) ЬуреЧепзюп: Но\\у сЬап§ез 1п рагасНвт аге 1еаё1п8 Ю
зиссез |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. зШ!
пелу 1геа1теп1з. ЗНераЮ! 2015;62:8121-8130
21.
Ое РгапсЫз К.. Кеу1з1пв сопзепзиз 1п роЧа! ЬуреЧепзюп: героЧ оГ Ше Вамепо V
сопзепзиз ууогкзЬор оп теШойо’
юёу оГа1а8поз1з апй Шегару 1п роЧа! ЬуреЧепзюп. 3 НераЮ12010;
53:762-768
1
*
(
22.
0 ’Аш1со О, Ве РгапсЫз Я. Иррег сИдез^уе |>1еес1т§ 1п с1ггЬоз1з. РозиЬегареШ1
с
ои1соте ап<
1 ргодпоз^с 1
пШса1
огз. Нера1о1о§у 2003;38:599-612
23.
Ве РгапсЫз КВауепо VI ГасиИу. ЕхрапсИп§ сопзепзиз т рог!а1 Ьурейепзюп: герог!
оР Ле ВАУЕЫО VI Сопзепзиз \\УогкзЬор: 51гаИ1у1п§ г1зк' апб тсКуМиаИапё саге Гог роПа!
ЬуреПепзюп. 1Нера1о12015;63:743-52
|
24.
Тшуа1е ЗМ, РагасИз V, КаиЮи РЕ, Ргапсог С, Езсо1апо 3, За11ее М, еГ
а1. ТЬе
зрес1шт оГ гепа! кзхопз т рабепГз \\у11Ь
с1ггЬоз1з: а ; сНп1Сора1Ьо1о§1са1 зШйу. Ыуег1п1
2010;30:725-32
!
25.
АпдеИ Р, Огпез Р, \\Уоп§ Р, ВетагсИ М, Воуег ТВ, ОегЬез А, е! а1. В1а§поз1з апс!
тапа§етеп1; оГ асШе Ыбпеу пуигу т раЕеп1з \\у11Ь с1ггЬоз1з: геугзес! сопзепзиз гесоттеп(1аЕопз оГ
1Ье 1п1егпаЕопа1 С1иЬ оГ АзсПез. 3 Нера1о12015;62:968-74
!
:
26.
Кга§ А, ВепсИзеп Р, Неплкзеп ЗН, Мо11ег 8. Ео\\у сагсИас оиГри! ргесИс1з
(1еуе1ортеп1 оГ Ьера1огепа1 зупбготе апс! зигугуа! т рабепГз \\уИЬ с1ггЬоз1з апб азсйез. Си!
2010;59:105-110
Г
27.
^гез! Я, Ьа\\Узоп М, Оеикт§ М. РаШо1о§1са1 ЬусГепа! 1гап51осаЕоп т Н усг с1ггЬоз1з.
ЗНераЫ 2014;60:197-209
28.
Уап 81атЬгоиск СМ, 8а1ет Р, МееЬап ЗМ, СЬап§ А. ВПе саз! перЬгораЛу 1з а
соштоп ра!Ьо1о§1с ГтсИпд Го кхбпеу 1п)игу аззос1а!е(3 \\у11Ь
’:зеуеге Н у с г бузГипсИоп. К1с1пеу1п!
2013;84:192-197
!
29.
В1§§тз 5\\У, Яойпёиег НЗ, ВассЬеШ Р, Вазз НМ, ЯоЬеПз ЗР, ТеггаиИ НА. Зегиш
зосНиш ргес11с1з шоПаН!у т ра11еп1з Нз!е(1 Гог Н у сг 1гап5р1ап1а1юп. Нера!о1о§у 2005;41:32-39.
30.
Рогсе! А, В1а2 Р, Яепбоп Р, Масгаз М, М^йт-Неггега Е, 01гоп-0оп2а1е2 ЗА.
ВПиИопа! Ьуропа!геш1а т ра11еп!з луШт сггтЬозхз апб азс1
!ез. АгсЬ 1п!ет Меб 2002;162:323-328;
31.
Р1апо 8, Разо1а!о 8, ЗаНпаз Р, Яотапо А, Топоп М, Могапбо Р, е! а1. ТЬе ешрхпса!
апЬЫобс !геа!шеп! оГ позосошга! зроп!апеоиз Ьас!епа1 регИопШз: ЯезиИз оГ а гапс!опп2ес1,
соп!го11е(1 сНтса! !па1. Нера1о1о§у 2016;63:1299-1309.
|
32.
3. Рхапо, А. Вгосса, 8. Магезо, Р. Ап§еН. 1пГес!юпз сошр11са!1п§ схггЬозхз. Глуег 1п!,
2018,-38:РР 126-33
I
•
33.
АррепгосИ В, ОшпЬа§е Р, ОеШетапп МО, ТЬуззеп Е, ЗаиегЬгисЬ Т, Еапипег! Р.
Нис1ео116е-Ыпс11п§ оНдошепгаНоп бошшп соп1аттё 2 (НОВ2) уаг1
ап!з аге депеНс пзк ГасЮгз Гог
с!еа!Ь апб 5роп!апеоиз Ьас!епа1 реп1ошИз 1п Нуег схггЬозгз. Нера!о1оду 2010;51: 1327-33
34.
ВасИИо Я, Яоскеу ВС. НераИс ЬусЫЬогах. | СНтса! Геа!игез, тападетеп!, апН
оШсотез т 77 ра11еп1з апб геу!е\\у оГ!Ье Н1ега!иге. МесНсгпе 2014;93:135-142.;
35.
ОагЬигепко ВУ, АгеГуеу НО. |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. НераНс ЬусНофогах: Ап ир6а1е апс! геу!еш оГ !Ье
И!ега!иге. \\УогМ 3 Нера!о12017:1197-1204
:
73
I
36.
Кос1п§ие2-К.(Л8т К, Кгошка М1, Негуе Р, Ра11оп МВ. ЕК8 1азк Гогсе ри!топагу-
Ьера11с уазси1аг (Изогйегз (РЫВ) зсхепййс соттШ ее. РЫшопагу-ЬераЕс уазси1аг ёхзогдегз (РНВ).
Еиг Кезр1г 3 2004;24: 861-880
37.
МасЫсао VI, ВакакпзЬпап М, Ра11оп МВ. Ри1топагу сошрНсаЕопз т сЬготс Иуег
сИзеазе. Нера1о1о§у 2014;59:1627-1637.;
38.
8а1еет1 8. Рог1ори1топагу Ьурег1епз1оп. Апп ТЬогас Мес1. 2010 Зап-Маг; 5(1): 5-9.
39.
Каушако§1и 8, КаЬгашап Т, К
ис1а1; Н, Веш1г К, Сака1о§1и V, А
с1а1е1: I, е1 а1.
>
НераШри1шопагу зуп<1гоше 1п попс1ггЬо11с рог1а1 Ьурег1епз1уе рабеп^з. 01§ В1з 8с1 2003;48:556-
560
40.
Микошо1оу 8. НераЕЕз С 1п 1Ье Кизз1ап Реёегабоп: сЬа11еп§ез апс! Миге сНгесЕопз
/ 8. Микошо1оу, О. ТпГопоуа, I. Ееуакоуа, В. Во1зип, Е. Кпуапо§оуа // НераЕс шес11с1пе:
еуМепсеапс!гезеагсЬ.-2 0 1 6 .-У о!. 8 .-Р . 51-60
41.
В
а]
а) 38, ЗсЬиЬеН СМ, Неишап ОМ, АУайе ЗВ, 01Ьзоп ОР, Торах А, е! а1.
Регз1з1епсе
оГ со§пк1уе
1шра1гшеп1 айег гезоЫйоп оГ оуег! Ьерайс
епсерЬаЬраШу.
Саз1гоеп1его1о2у 2010; 138:2332-2340.
42.
К.1ёё1о О, Ш
<Зо1а Е, Разяиа1е С, НагскШ 8, Реп1аззи§Но I, Мозсисс! Р, е! а1.
ЕуИепсе оГ регз1з1;еп1 со§п1иуе 1шра1гшеп1 айег гезоЫНоп оГ оуей ЬераЕс епсерЬа1ораШу. СПп
Оаз1гоеп1его1 Нера1о12011;9:181-183.
43.
21ррпсЬ А, Оагс1а-Тзао О, К.о@
о\\узк1 8, Р1е!§ \\УЕ, 8еи1Гег1е1п Т, ОоШп§ег ММ.
Ргодпозйс 1пё1саШгз оГ зигу1уа1' хп райепХз ч
у
хХ
Ь
сошрепзаХе<3 апё с1есошрепза1;ес1 схггЬозхз. Ы усг
1п1.2012 Ос1;32(9): 1407-14.
|
44.
Кошего-Оошех М, Вога Р, Оагсха-УаШесазаз М8, е! а1. 8иЬсИшса1 ЬераЕс
епсерЬа1ора% ргесИсХз Й
хе ёеу
/е1оршепХ оГ оусй ЬераЕс епсерЫораХку. А т 3 Оаз1гоеп1его1
2001;96:2718-2723.
45.
ЗхтопеШ КО, Ретсопе О, КоЬЫпз НЬ, :
Вайи1а; М
11, У/е1скей МО, 8ииоп К,
КЬап:
8^ ВойозуЛешс зЬиЫз^сгзиз^йозсррхс^хгхйгуепйбп^ШюгдаШои!; те(11с;а1!1геа1тепЕ Гог
ргеуепХ1оп оГ геЫеес11п§1п реор1е \\у1хК с1ггЬоз1з. Сос11гапе Оа1аЬазе оГ ЗузГетаОс Пеухеу/з 2020,
ЕзиеЮ. Ай. Но.:С0000553.
=
46. 8Ьагта Р, 8Ьагта ВС, Рип V, 8апп 8К. СгШса! Шскег Ггериепсу: <31а§позХ
1с 1оо1 Гог тхпхта!
ЬераЕс епсерЬа1ора1Ьу. 3 НераХо! 2007;47:67-73.;
47. В
а] а] 38. Мапа§етепХ орХхоаз Гог тхшта! ЬераХхс епсерЬа1ораХЬу. Ехрей Кеу ОазХгоепХего!
НераХо! 2008;2:785-90.
>
48. Еуапз ЕТ, К1ш \\\\П , РоХешсЬа 33, КашаХЬ Р8. ЗропХапеоиз ЬасХепа! репХ
опхХ
хз 1п азушрХошаХхс
*
оиХ
раХ
хепХ
з шХЬ схггЬоХ
хс азсйез. НераХо1о§у 2003;37:897-901
74
49. Кхшок А, Оапла-Тзао О, Кауаза М, Р1(1(1оск Ы, Ркпаз К., Вешагё В,
а1. В1
а§поз1
8,
•
I
1геа1теп1 апс! ргорЬу1ах13 оР зроп1апеоиз Ьас1епа1 реп1ошйз: а сопзепзиз с!оситеп1.
1п |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. 1егпа11опа1 Азскез С1иЬ. 3 Нера1о12000;32:142-153.
!
50. АгуапШ V, В ’Ат1со О, Рес1е О, Мапоизои Р, ТзоскаЫз Е, Р1е§ие2ие1о М, е! а1. МесИопз 1п
ра11еп1з \\у1
Й
1
с1
ггЬоз1
з тсгеазе шоЛаП^у РоигГоШ
апс! зЬоиМ Ье изес! 1п ёе1епшшп§ рго§поз1з.
Оаз1гоеп1его1о§у 2010;139:125б.
;
51. Шерщшгер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозных вен
пищевода и желудка у больных портальной гипертензией: Автореф. дис... .докг. мед. наук. - М. -
1986.-310 с.
I
52. Жигалова С.Б. Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из
варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией.
Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М. - 2011.46 с
«
53. Оапла-Тзао О, 8апуа1 АЗ, Огасе N 0, Сагеу V/.. Ргеуепйоп ап<3 шапа§етеп1 оР
§аз1гоезорЬа§еа1 уапсез апб уагхсеа! ЬетоггЬа§е 1п с1ггЬоз1з. Нера1о1о§у 2007; 46,7: 922-938.
I
54. Павлов Ч.С., Дамулин И.В., Ивашкин В.Т. Печеночная ^нцефалопатия: патогенез, клиника,
диагностика,
терапия. Российский
журнал
гастроэнтерологии,
гепатологии,
колопроктологии. 2016;26(1):44-53.
I
55. Райбаг КК, В
а]
а] 38. Соусг! апё оуег! Ьерайс епсерЬа1ора1Ьу: сйа§по513 апй шапа§ешеп1. СНп
Оаз1гоеп1его1 Нера1о1. 2015 Ноу. 13(12):2048-61
(
56. Решапбег 3, Асеуейо 3, Сазйо М, Оагс1а О, бе Воре СР., Носа Э, е! а1.; Ргеуа1епсе апй пзк
Рас1огз оР тРесйопз Ьу тиШгез1з1ап1 Ьас1ег1а т с1ггЬо$1з: а ргозресйуе зШйу. Нера1о1о§у
2012;55:1551-1561.
;
57. Ма§1огакоз АР, Зптуазап А, Сагеу КВ, СагтеН У, Ра1а§аз МЕ, Охзке СО, е1 а1. МиШс1ги§-
гез1з1ап1, ех1епз1уе1у Йш§-гез1з1ап1 апб рап(1гидгез1з1агй Ьас1епа: ап 1п1етайопа1 ехрег!
ргороза! Рог т1епт з1апс1агс1 бейпШопз Рог ас^и^^ес^ гез1з1апсе. СНп М1сгоЫо1 1пРес1
2012;18:268-281
|
>
58. Отез Р., Аггоуо V., Ко<Зез 3., 8сЬг1ег К.^У. Азскез апН гепа! сНзРипсНоп т Н
усг (Нзеазе.
В1аск\\уе11 риЬНзЬтд, 2005
|
59. 8ог1апо О, Саз1е11о1е 3, АНагег С, 01гЬаи А,
ОогсИИо 3, ВаНеПаз С, е1 а1. 8есоп<Загу Ьас1епа1
репШтНз т с1ггЬоз1з: а геПозресНуе зШНу оР сНшса! апк апа1уНса1 сЬагасШпзНсз, <На§поз1з
апН шапа§ешеп1.3 Нера1о12010;52:39-44
60. СЬеп СН, 8ЫЬ СМ, СЬои 3\\У, Ыи УН, Нап§ Ь\\У, Нз1а ТС, е1 а1. ОШсоше рге<Нс1огз оР
с1гтЬоНс раНеп1з \\у1
1
Ь
зроп1апеоиз Ьас1епа1 ешруеша. Ыуег 1п12011 ;31:417-24
*
61. КЬ\\уа]а А. КВЮО сНшса! ргасНсе §шс1еНпез Рог асШе ЫНпеу 1п)шу. НерЬгопСИпРгас!
2012;120:с179-с184.
;
;
*
I
62. Могеаи К, ЬеЬгес В. О1а§п0515 ап<11геа1теп1 оГ аси1е гепа! М1иге 1п райепй
с
п
г
гЬсшз.
Вез1 Ргас1 Кез С1т Саз1гоеп1его12007;21:111-123.
63. Могеаи К., ЬеЬгес В. Аси1е'гепа1 ГаИиге 1п райеп1з \\укЬ схггЬозхз: регзресйуез 1п Ше аде оГ
МЕЬВ. Нера1о1о§у 2003;37:233-43.
64. Луньков В.Д., Маевская М.В., Цветаева Е.К., Мендез А.Г., Жаркова М.С., Ткаченко П.Е.,
Ивашкин В.Т. Отношение нейтрофилов к лимфоцитам как предиктор неблагоприятного
исхода у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатолЬгии, колопроктолог |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ии. 2019;29(1):47-61.
65. СогбоЬа 3, Оагсха-Магйпег К, 51топ-Та1его М. Нуропа1гет1с апй Ьерайс епсерЬа1ора1Ыез:
\\
зшИагШез, сНИегепсез апб соех1з1епсе.Ме1;аЬ Вгат В1з 2010;25:73-80
66. В1оот 3., К етр X
V
., ЕиЬе! 3. РоПа! Ьурег1епз1оп: раЙюрЬуз1о1оду, сИадпозхз апб тападешепЕ
1п1еш Меб 3. 2015 Зап;45(1):16-26
67. Болезни печени и желчевыводящих путей, под ред. В. Т. Ивашкина- 2-е изд., Москва, ООО
«Издательский дом «М-Вести», 2005 - 536 с.
68. Федосьина Е.А., Маевская М.В., Галимова С.Ф.; под ред. Ивашкина В.Т. Лечение
осложнений цирроза печЬни: методические рекомендации для врачей. Российская
гастроэнтеролог. Ассоц., РОПИП. —
М.: 4ТЕ Арт, 2009.- 60с
69. Ып-Ет Н, Напу НХ, Зеп-Ьт 2. АзсШс Р1ш
<1 Апа1уз13 т Ше ВЛГегепба! В1адпоз13 оГАзскез:
Росиз оп СотЬойс АзсЛез. 3 С1т Тгапз! Нера1о1,2014. - Уо1.2: 58-64
70. Мооге КР, ^оп§ Р, 01пез Р, ВетагсЛ М, ОсЬз А, 8а1ето Р, е! а1. ТЬе шападешеп! оРазсйез ш
с1
г
г1
юз1
з: герой оп Ше сопзепзиз сопРегепсе оР 1Ье 1п1етайопа1 Азс11:ез С1иЬ. Нера1о1о§у
{
2003;38:258-66,
71. Вгипз Т, Еи1г Р, ЗпШшасЫА. Н1зсЬа1ке НВ Ео\\у азсШс ЯиЫ ркйет боез по1 1па1са1е ап
тсгеазеб пзк Рог зроп1апеойз Ьас1епа1 репФпШз 1п сиггеп! соЬойз. 3 Нера1о1 2015,63.527—
528.
72. Кипуоп ВА, Моп1апо АА, ^АЫухабхз ЕА, АпШ1оп МК, 1
гу1П
§ МА, МсНи1сЫзоп 30. ТЬе
зешт-азсх^ез а1Ьит1п дгасНёп! 1з зирепог Ю
1Ье ехиаа1е-1гапзиаа1е сопсер! 1п 1Ье ахРРегепЛа!
•
(Иадпозхз оР азсЬез. Апп М е т Меб 1992; 117:215-220
73. ОегЬез АЕ, Зипдз! В, Х1е УК, РегтапеЯег X
V
, РаишдагШег О. АзсШс ПиШ апа1у813 Рог Ш
е
ахРРегепйайоп оР таП§папсу-ге1а1ес1 апй поптаНдпап! азсЬез. Ргороза! оР а бхадпозЬс
зе^иепсе. Сапсег 1991;68:1808-14.
74. МсОШЪоп А, СЬеп 01, РеЬе'аап КМ, уап 2ап1еп ЗУ. Ап еухаепсе-Ьазеб тапиа! Рог аЕботта!
рагасеп1ез1з. В1§ В1
5 ЗсЕ 2007 Вес;52(12):3307-15
!
}
*
76
75. К1шег К, 01ии(1 ЬЬ, Могпз
Мог§ап МУ. ИГаххшт Гог 1Ье ргеуепйоп апй {геа1теп1 оГ
ЬераИс епсерЬаЬраШу: А зуз1ешаИс геу!е\\у уаШ те1а-апа1узез оГ гапёотхзеа соп1го11ес11па1з.
I С1т Ехр НераЫ 2017; 7: 378-879 [В01: 10.1016^осеЬ.2017.01.105]
76. Оагсха-Тзао О, Запуа! А1, Огасе N0, Сагеу X
V
. РгасЕсе ОиМеНпез Сошшхйее оГШе Ашепсап
Аззосхайоп Гог Ше 31ис1у оГ Глуег 01зеазезРгасЕсе Рагаше1егз Сошш1
«ее оГ Ш
е Ашепсап
Со11е§е оГ Оаз1гоеп1его1о§у. РгеуепИоп апс! тапа§еш^п1 оГ ёаз1гоезорЬа§еа1 уапсез апс!
уагхсеа! ЬетопЬа§е 1п С1пЬоз1з. Нера1о1о§у 2007;46:922-38.
77. МегИ М, МсоНт О, Ап§е1оп1 3, ШпаМ! V, Ое Запйз А, Мегке! С, е* а1.1пс1с1епсе апс! паШга!
Ыз1огу оГ зша11 езорЬа§еа1 уапсез т с1ггЬоЙс раИШз. ^ Нера1о12003;38:266-272
]
|
78. К1Ьп1 3, КЬап К, Зип§ ВН, Корре 8. СНшса! Аззеззтеп! апс! Мапа§етеп! оГ Рог!а1
Нурег1епз!оп. З е т т 1п1егуеп1 Яас!1о1.2018, Аи§; 35(3): ЦЗ-59
79. Люсина Е.О. Клиническое применение эласхометрии; в оценке жизненного прогноза и
риска развития осложн |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ений у больных с циррозом печени вирусной (НСУ) и алкогольной
этиологии. Автореф. дис... .канд. мед наук. - М. - 2017. 25с.
80. ХУе1ззепЪот К, Еппеп ЗС, ЗсЬошешз Н, Кискег! Н, Нескег Н. Nеи^орзусЬо1о§^са1
сЬагас^епгабоп оГЬерабс епсерЬа!ора1Ьу. 3 НераЫ 2001;34:768-773.
81. Надинская М.Ю. Латентная печеночная энцефалопатия: как помочь пациенту // Клин,
перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2001. - №1. - С. 10-17.195.
82. Капд 8Н, Еее УВ, Еее ЗН, Маш ЗУ, СЬап8 У, СЬо Н, Уоо 33, СЬо УУ, СЬо ЕЗ, Уи 33, К1ш
МУ, К!ш УЗ, Ва1к 8К, Уооп ЗН. ИГах1т1п 1геа1шеп11з аззосха^ес! у/ИЬ геОисес! пзк оГс1пЬойс
сошрНсабопз апс! рго1оп§ес1 оуегаП зигусуа! 1п рабеп1з ехрепепс1п§ Ьерабс епсерЬа1ораШу.
АИшеп! РЬагшасо! ТЬег. 2017 Моу;46(9):845-855.
83. ВешагсИ М, ЕаШ О, За1уа8п1п1 М, Аггепа О, ВопаЮ 3, Мала Р, еС
а1. ЕШсасу апс! заГе1у оГ
Ше з1ерре<3 саге шесйса! 1геа1шеп1 оГ азсйез 1п Нуег с1пЬоз1з: а гапбошхгеб соШ
гоИес! сНпсса!
1па1 сотрагт§ !\\уо Ш
е1з \\уйЬ сНГГегеп! зосйит соп1еп1. Е1уег 1993;13:156-62
84. ВешагсИ М, Тгеу1зат Р, СазЪатш А, ОазЬап1п1 О. НераЮгепа! сНзогбегз: го1е оГ Ш
е геп1п-
}
ап81о1епз1п-а1с1оз1егопе зуз!ет. З е т т ЫуегН1з 1994;14:23-34.
85. ВешагсИ М, Зегуабе! Н, Тгеу1заш Р, КизИсаИ АО, ОазЬагпп! О. Гшройапсе оГ р1азша
аЫоз^егопе сопсепйайоп оп 1Ье па!пигебс еГГес! оГ зр1гопо1ас1опе 1п рабеп1з \\у1
1
Ь
Нуег
с1пЬоз1з апс! азсйез. В1§езбоп 1985;31:189-193
86. Ап§еН Р, РазокЮ 3, Магта Е, ОкоНсзапу! Ь, Магезю О, у е1о Е, е! а1. СошЬшес! уз. зеЧиепба1
сИигебс 1геабпеп1 оГ азссСез !п поп-а2о1аеш1с рабепСз!
\\уйЬ с1
пЬоз1
з: гезиЙз оГ ап ореп
гапбош1зеб сбшса! бта!. ОиС 2010;59:98-104
;
»
87. Оиаг(1хо1а I, ВаПеИаз С, Хк>1 X, Решапс1е2 ЕзраггасЬ О, Огпез Р, УепШга Р, е! а1. Ех1еша1
уаНйаЕоп оГ а рго^позЕс шойе! Гог ргесИсЕпд зшлауа! оГ схггЬоЕс раЕеп1з \\\\а1Ь геГгас1огу
азскез. А т I Оаз1гоеп1его12002;97:2374-2378
88. Ьу ХУ, В т§ НО, 2Ьепд 1Р, Рап СЕ, Ы Е. ШГах1т1п 1тргоуез зигухуа! т схггЬоЕс раЕеШз \\уИЬ
геГгасЮгу азскез: А геа1-\\уогШ зШ
с1у. \\^огШ I Оаз1гоеп1его1. 2020 1ап 14;26(2):199-218. скп:
10.3748/\\у)§.у26.12.199. РМГО: 31988585; РМСШ: РМС6962437
89. Оигапс! Р, Огаирега I, Огпез’
Р, 01зоп ЗС, МасИт МК. РаЙ10§епез1з оГ ЬераЮгепа! зупаготе:
1трНса1:1опз Гог Легару. А т 1
К1с1пеу 01з 2016;67:318-328
90. А1ЬШоз А, Вапагез К., Оопгакг М, СаШПпа МУ, МоНпего ЕМ. А теШапа1уз1з оГ 1гапз]и§и1аг
1п1гаЬера11с ро11озуз1ет1с зЬип! у з. рагасетез1з Гог геГгасШгу азс11ез. 3 Нера1о1 2005,43.990—
996.
;
91. Вш М, 01 ХЗ, Уап§ 2Р, Уап§ М, Рап ВМ, Нап ОН. Т1РЗ 1тргоуез Иуег Уапзр1апШ1оп-Ггее
зигу1уа1 1п схггЬоЕс раЕеп1з \\у!Л геГгасЮгу азскез: ап ирс!а1ес1 те1а-апа1уз1з. >УогШ
3
Оаз1гоетего12014;20:2704-2714.
92. СЬеп КР, 2Ьи Ое ХЗ, Ниап§ 2М, Уе ХН, Ни СУ, Ей ОК, е! а1. РгорЬуксИс изе оГ 1гапз]и§и1аг
1п1гаЬераЕс рогЮзуз1ет1с зЬ |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ип! а1с1з т Ле 1геа1теп1 оГ геГгасЮгу азсПез: те1аге§гезз1оп апс!
П
1а1 зеяиепЕа! те1а-апа1уз15.; 3 СНп Оаз1;гоеп1;его12014;48:290-299
93. УШапиеуа С, ЕзсогзеП А. ■
0р11т121п§ §епега1 тападетеп! оГ аси!е уапсеа! ЫеесИпд 1п
аггЬозхз. Сигг Нера1о1 Кер 2014;13:198-207
94. УШапиеуа С, Со1ото А, БозсЬ А, Сопсерсюп М, Нетапйег-Оеа V, Агас11 С, е! а1.
ТгапзГиз1оп з1га1е§1ез Гог асиЬ иррег §аз1го1п1ез11па1 ЫееШпц. N Еп§13 Мес! 2013;368:11-21
95. Оагс1а-Тзао О, ВозсЬ 3. МаАаёетеп! оГуапсез апс! уапсеа! ЬетоггЬаее 1п с1ггЬоз1з. N Еп§1 3
Мес12010;362:823-832
96. Ретапйег 3, Ки12 с!е1 АгЬо! Е, Оотег С, Вигапс1е2 К, ЗеггасНИа К, Оиатег С, е! а1. КогГ1охас1п
уз сейпахопе 1п Ле ргорЬу1ах1з оГ 1пГес11опз 1п райеШз \\у1Л аёуапсес! с1пЬоз1з апд
ЬетоггЬа§е. Оаз1гоеп1его1о§у 2006;131:1049-1056
97. ТапсЗоп Р, АЬгаШез 30, Кеои^Ь А, ВазйатрШа! К, Зауакитаг 3, СагЬоппеаи М, е! а1. Шзк оГ
Ьас1ег1а11пГесйоп 1п райетз' \\уШ
а с1ггЬоз1з апс! асШе уапсеа! ЬетопЬа§е, Ьазес! оп сЫШ-риёЬ
с1азз, апс! еГГес1;з оГапйЫобсз. СПп Оаз1гоеп1его1 НераСо! 2015; 13:1189—
1196
98. Акга1Г I, Напс!оо РА, А1]итаЬ А, А1а1\\уап А, ВаГаИа М, Заеед АМ, е! а1. ЕГГес! оГ
егуЛготус1п ЬеГоге епОозсору 1п райеШз ргезепйпд \\у1Л уапсеа! Ыеес!1п§: а ргозресйуе,
гапсЬппгес!, ёоиЫе-Ы1пс1, р1асеЬосоп1го11ес! (пак Оаз1го1тез1 Епс!озс 2011‘
,73.245—
250.
99. Вапагез К, А1Ы11оз А, Шпсбп В, А1опзо 3, Оопгакг М, Ки12-с!е1-АгЬо1 Е, е! а1. Епс!озсор1с
1геа1теп1 у з. епс!озсор1с рШз рЬагтасо1о§1с 1геа1теп! Гог асте уапсеа! ЫеесИпё: а те!а-
апа1уз1з. Нера1о1оду 2002;3^:609-615
{
100.
Оагс1
а-Ра§ап ТС, Саса К, Вигеаи С, е1 а1. Еаг1у изе сГ Т1Р5 т раЕеШз т ± с1ггЬоз15 апё
уапсеа! Ыееёт^. N Еп^! 3 Ме(12010;362:2370-2379
1
101.
ЕзсогзеИ А, Рауе! О, Сагс1епаз А, МопИаз К, Ыор; Е, УШапиеуа С, е* а1. ЕзорЬа§еа1
ЬаПооп 1атропас1е уз. езорЬа§еа1 з1еп1 1п соп1гоШп§ аси1:е геГгас1огу уагхсеа! ЫеесИп§: А
шиШсеп1ег гапйотхгес!, соп1го!1е(11па1. Нера1о1о§у 2016;63:1957-1996
102.
СЬаи Ш , Ра1сЬ О, СЬап У\\^, Ка§га1 А, Шск К, ВиггоизЬз АК. “ За1уа§е” 1гапз]и8и1аг
{ШгаЬерабс ро1
1
озуз1
е т 1
с зЬип{з: дазйю Г
ипс1а1 сотраге<1 \\у11Ь езорЬадеа! уапсеа! ЫеесПп8.
Оаз1гоеп1его1о8у 1998; 114:981-998
>
103.
РаЕйаг КК, Ва]а] 38. АпбЫобсз Гог 1Ье 1геа1теп1 оГ лераИс епсерЬа!ора1Ьу. Ме1аЬ Вга1п
01з 2013;28:307-312.
104.
Вазз ММ, Ми11еп КВ, 8апуа1 А, Роогс1ас1 Р, МеГГ О, Еееуу СВ, е1 а1. Ш Гахтт 1геа1теп1 т
Ьерайс епсерЫ ора%. N Еп§13 Мей 2010;362:1071-81
:
105.
2и11о А, Наззап Ь, ЕогепгеШ К, Сатро МР 8, К1ёею О. ШГаххтт Легару апй Ьерабс
епсерЫораЛу: Ргоз апй сопз. \\\\^огЫ 3 ОазЛо1п1ез1 РЬагтасо! ТЬег 2012 Аи§ 6; 3(4): 62-67.
106.
Нийзоп М, ЗсЬисЬшапп М. Еопд-Гепп тапа§ешеп1 оГ Ьерайс епсерЬаЬраЛу \\у1Л 1асШ1озе
апй/ог пГах |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. хтхп: а геу1е\\у оГ Ле еу1с1епсе. Еиг 3 Оаз{гоеп1его1 Нера1о1. 2019 Арг; 31(4): 434-
450].
|
107.
Воп§ \\Уи, 8Ьи-Ме1 Ши, Ее Ей, У1п8-Рип 2Ьои, Ипё Хи, СЬиап-Уоп§ Оио, ''ИГах1
т{п
уегзиз МопаЬзогЬаЫе В15ассЬапс1ез Гог Ле ТгеаРпеШ оГ НераИс ЕпсерЬа1ора%: А Ме1а-
Апа1уз1з", Оаз1гоепГего1о8у КезеагсЬ апй Ргасбсе, у01
. 2013, Ап1с1е ГО 236963,9 ра§ез, 2013.
108.
К1тег М, Кга§ А, МоНег 8, ВепЛзеп Р, 01иис1 ЕЕ. Зуз^етабс геу1е\\у лу1Л те!:а-апа1уз1з:
Ле еГГес1з оГпГах1
т т 1п Ьерайс епсерЬа1ора%. АНтепГРЬагтасо! ТЬег. 2014 3и1;40(2):123-
32.
109.
ВийетоЛЬ РК, МасРЬаП Ш М.
Е-ОтЬЫпе-Е-АзраПаЛ
(ЕОЕА) Гог НераЬс
ЕпсерЬаЬраЛу 1п С1ггЬоз1з: КезиЬз оГ Капйотггей СопЛоИей Тпа1з апй Ме1а-Апа1узез.
Впщз. 2019; 79(1): 31-37
1Ю.
ВЫшап КК, ТЬишЬиш КК, Уегта М, СЬорга М, Ка1Ы 8, Ви«а 13, 8 т 8а1 АК, Тапе]а 8,
Визе]а А, 81п§Ь М. СотрагаЬуе ЕШсасу оГ Тгеа1теп1 ОрЬопз Гог М!тта1 НераЬс
ЕпсерЬа1ора%: А 8уз1етаЬс Кеу1е\\у апй Ме^огк Ме1а-Апа1уз1з. С1т Оазйоетего! НераЮк
2020 Арг;18(4):800-812.е25.
I
111.
Ко8ег Р. ВийепуойЬ, ОегаЫ К1гсЬе13 у, МогЬеП НИ^ег г, Магк З.Ш. МсРЬаН. ЕШсасу оГ
Е-ОтЬЫпе Е-АзраЛа1е Гог Ле ТгеаИпеШ оГНераЬс ЕпссрЬа1ораЛу апй Нурегатшопет1а 1п
СЬтЬоз1з: 8узГетаЬс Кеу1е\\у апй Ме1а-Апа1уз1з оГ Капс1от12ес1 СопйоИеЙ Тпа1з. Зоиша! оГ
СИтса! апй ЕхрептепЫ Нера1о1о§у | ЗерЛтЬег 2018 | Ур1. 8 | Мо. 3 | 301-313
79
!
112.
К1шо1а А, 8а1шегоп 1М, С1ешеп1е О, Яос1п§о Ь, ОЬгадог А, М1гапс1а МЬ, е! а1. Т \\у о
«ИЯегеШ
с1оза§ез оГ се1Ыах1ше 1п Ше 1геа1шеп1 оГ зропШпеоиз Ьас1епа1 репЮпШз 1п с1ггЬоз1з:
гезикз оГ а ргозрес11уе, гапёошхгес!, шиШсеп1ег зШ
с!у. Нера1о1о§у 1995;21:674-679.
113.
Шт. Р, М зсМ ке НО, Кгашег В, Ооезег Р, Кастшагек 01, ЗсЫаЬе 8, е! а1.; АпйЫоис
гезхзШпсе т ЬеаИЬсаге-геЫеа апй позосот1а1 зропШпеоиз Ьас1епа1 регкопШз. Еиг 3 С1т
1пуез12017;47:44-52.
114.
8ог1 Р, Науаза М, Аггоуо V, АШе§иег X, Р1апаз К, К.и12-ёе1-АгЬо1 0, е* а1. Ейес! оР
1п1гауепоиз а1Ъитт оп гепа! 1шра1гшет апй тогШШу 1п райеп1з \\у1
Й
1
с1гтЬоз1з ап^ зротапеоиз
Ьас1епа1 реп1опШз. N Еп§11 Меё 1999;341:403-409
115.
Оапоиа А, Садгапе! ЗР,:
Раи\\уе1з А, НоизЬаит 1В, ТЬёуепо! Т, Оао Т, е! а1. АззосхаИоп
Найопа1е ёез Нёра1о-8аз1гоеп1ёго1о§иез йез Н6р11аих Оёпёгаих ёе Ргапсе, Аззос1айоп
.Ргап5а1зе роиг РЕШйе с!и: Ро1е, С1иЬ ёе К.ёПех1оп ёез СаЫпе1з е! Огоирез сРНёраЮ-
Оаз1гоеп1ёго1о§1е. А1Ьшпт- Нзе ю РаЙепК
С1ггЬоз1з т Ргапсе: КезиНз оР Ше
“АЕВиЫУЕ” 8игуеу: А Сазе Рог ВеНег ЕА8Е СшаеНпез 01РРиз1оп апа/ог Кеу1з1оп. 5 СНп
Саз1:гоеп1его12017;51:831-838
116.
МегИ М, Еис1а1 С, 01 Сге§опо V, Еайапх! В, 01агтеШ V, ОшзЮ М, е! а1. Ап етршса!
Ьгоаа зрес1шт апйЫойс фегару т Ьеа11Ь-саге-аззос |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. 1а1еа хпРесйопз 1тргоуез зигу1уа1 т
райеп1з \\уНЬ с1ггЬоз1з: А гашЬгтгеа 1па1. Нера1о1о§у 2016;63:1632-1639
117.
Наа1т МК, Оигапа Р, Ш и т ЗА, Ееуйзку 3, О’Ееагу 30, КагуеНаз СЗ, е! а1. Мапаёетеп1
оРЙге спйсаИу Ш
райеп! у/1Р1 с1ггЬоз1з: А ти111а15с1р11пагу регзресйуе. 3 НераШ! 2016,64.717—
735
118.
Отвеиег А, Яе1па1 \\У, :
\\Уавпег К8, Ргапгеп М, 81оск К, 8сЬт1а КМ, е1 а1. ЕРРес1з оР
р1азта ехрапз1оп \\у1Ш
а1Ьит!п апа рагасеп1ез1з оп Ьаетоаупат1сз апа к!апеу Рипсйоп 1п
спйса11у Ш
с1ггЬо11с райеп* \\у1
1
Ь
1епзе азскез апа ЬераЮгепа! зупаготе: а ргозресйуе
ипсопйоИеа 1па1. СгШса! саге 2008;12:К4
119.
01ииа ЕЕ, СЬг1з1епзеп К, С1шз1епзеп Е, Кга§ А. ТегИргеззт Рог ЬераЮгепа! зупаготе.
СосЬгапе ОаШЬазе 8уз1 КеуЬо 12:00005162.;
120.
Рассютззо А, СЬапааг АК, Мигаа МН, Ргокор ЕЗ, МизсайеИо N. КатаШ Р8. 81пвЬ 8.
Сотрагайуе еРйсасу оР рЬагтасо1о§1са1 з1га1ев1ез Рог тападетеп! оР 1уре 1
Ьера1огепа1
зупаготе: а зузттайс геу!е\\у апа пейуогк те1а-апа1уз1з. Еапсе! Оазйоетего! Нера1о1
2017;2:94-102
!
121.
Коап§ие2 Е, ЕНа С, 8о1а Е, ВагтеШ К, Огаирега I, АпагеаШ А, е1 а1. ТегИргеззт апа
аШ итт Рог 1уре-1 ЬераЮгепа! зупаготе аззос1а1еа \\у1
1
И
зерз1з. 3 НераЮ! 2014;60:955-961.
>
!
80
I
122.
СауаШп М, КашаШ РЗ, МегН М, Разо1а1о 8, ТотиПо Р, 8а1ето Р, е1 а1. ТегНргеззт р1из
аШ итт уз. тМ оЛ те аш! осйеоййе р1из а1Ьиш1п т Ле 1геа1теп1 оГ ЬераЮгепа! зупс1гоше: А
гапдопмгес! 1па1. НераЫоду 2015;62:567-574.
|
123.
СауаШп М, Иапо 3, Кошапо А, РазокЮ 3, Рп§о АС, ВепеШ О, е! а1. ТегКргеззт 81уеп Ьу
сопИпиоиз 1п1гауепоиз 1
пГиз!оп уз. Ыгауепоиз Ьо1изез 1п Ше 1геа1шеп1 о? Ьера1огепа1
зупШоте: А гапс!от12ес1 соп1го11ес1 зШ
с1у. Нера1о1о§у 2016;63:983-992
124.
Могеаи К, Вигапс! Р, Роупагс! Т, ВиЬате! С, Сегуош ЗР, 1сЬа1 Р, е! а1. ТегНргеззт т
ра11еп1з ^ 1
Ш
спгЬозхз апс! 1уре 1
ЬераШгепа! зупШоше: а ге1гозресНуе шиШсеШег зШйу.
Оаз1гоеп1его1о§у 2002;122:923-930
|
125.
МагаЬага V, Капага\\уа Н, Так! V, Клтига У, А^зикау/а М, Ка1акига Т е! а1. ЕРГес1з оГ
1егНргезз1п оп зуз1еш1с, ЬераНс апс! гепа! Ьешос1упат1сз 1п райеп1з \\у!Ш
с1ггЬоз1з. 3
Оаз1гоеп1его1 Нера1о12009;24: 1791-1797
V
126.
Сагст-МаЛтег К, Сагасеп! Р, ВетагШ М, Отез Р, Аггоуо V, 1а1ап К. А1Ьит1п:
раЙ1орЬуз1о1о§1с Ьаз1з оР Из го!е 1п Ше 1геа1теп1 оР схггЬозхз апс! Из сотрНсабопз. Нера!о1о§у
2013;58:1836-1846
!
127.
АЬззапШт С, ОйоЬгеШ А, ОеЬетагсН-Уепоп X
V
, ТоШоз Ь, Сегепгха МТ, МагНт 8, е! а1.
МогаШепаНп уз !егНргезз!п !п райеШз упШ, Ьера!огепа1 з^пИготе: а ргозресбуе, гапНогтгес!,
ипЬНпйей, рИо! зШИу. I Нера!о12007;47:499-505
•
128.
Оиуоих С, 2апсШепаз О, НегоИе С, СЬаиуа! А, Моп1п Л , Яоис1о1-ТЬогауа1 Р, е! а1. ЕРРес!з
оР погаИгепаНп апс! аШишхп 1п ра!!еп1з \\у1Ш
1уре I Ьера!огепа1 зупШоте: а рПо! з!ис!у.
Нера!о1о§у 2002 |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ;36:374-380.
!
129.
Зт§Ь V, ОЬозЬ 3, З т 8Ь В, Китаг Р, ЗЬагта Ы,, ВЬа11а А, е! а1. КогаШепаНпе уз.
1егНргезз1п !п Ше 1геа!теп1 оР Ьера!огепа1 зупШоте: а гапс!от!2ес1 зШ
Иу. ] НераШ!
2012;56:1293-1298
130.
ЗЬагта Р, Китаг А, ЗЬгата ВС, Запп ЗК. Ап ореп ЦЬе1, р!1о(, гапсЬмигеа сотгоПес! 1г!а1
оГпогаОгепаНпе и5.1егНргез51п т 1Ье (геаЬиет оГ 1уре 1
ЬераГогепа! зупОготе апс! рге<11с1ог5 оГ
гезропзе. А т I Оаз1гоеп1его12008; 103:1689-1697
\\I
131.
Р1апо 3, МогапИо Р, Разо1аШ 8, СауаШп М, ВозсаШ N. ВоссаЕт Р, е! а1. СоШтиоиз
гесиггепсе оР 1уре 1
ЬераЮгепа! зупШоте апс! 1опЕ-1егт 1геа!теп! ш1Ш
ТегНргеззт апс!
а1Ьит!п: а пе\\у ехсерНоп Т
о
МЕЕВ зсоге т Ш
е аПосаТюп зузТет Т
о Нуег Тгапзр1апТаТ!оп? 3
НераТо! 2011;55:491-496
!
132.
КезТиссха Т, ОгТеЕа К, Сиеуага М, Отез Р, А1еззапс!па С, ОгсТо^ап О, е
Т
а1. ЕРРесТз оР
ТгеаТшепТ оР ЬераТогепа! зупёготе ЬеРоге Тгапзр1апТаТ!оп оп розТТгапзр1апТаТ!оп оиТсоше. А
сазе-сопТго! зТиНу. } НераТо! 2004;40:140-146.;
:
133.
К.ос1п§ие2 Е, Непг1яие Реге1га О, 5о1а Е, ЕНа С, ВаггеЮ К, Розе Е, е! а1. Тгеаипеп! оПуре 2
ЬераЮгепа! зупёгоше т райепй а\\уаШп§ 1гапзр1аптйоп: Ейес1з оп Иапеу йтсиоп апс!
1гапзр1ап1айоп ои1сошез. Ыуег Тгапзр! 2015;21:1347-1354
134.
А1опзо 1С. Р1еига1 еГГиз1оп ш Н
усг сИзеазе. Зеш т Кезр1г Сп1 Саге Мес! 2010;31:69 -705
135.
Койп§ие2-Ко1з1п К, Кго’Л'ка М1. НераЮри1топагу зупйгоше; а Нуеппёисеа 1ип§ уазси1аг
(Изогйег. N Еп§13 Мес12008;358: 237&—
&
7
136.
Тюио 3, •Л'епб N. М а й Лапе М, 2Ьао Н, Ы X. Яо1е оГ 1гап5зи8и1аг т!гаЬера«с
ройозуяепйс зЬипв т Ле тапа8стсм оГ ЬераЮри1топагу аупЗготс: а вуяашс ЫегаШге
геу1е\\у. I Уазе 1п1егу Кас11о12015;26:1266-1271.
137.
ВИаЬ Ю, А1 Ватагду ВР, ЗаЬеп В, ВШ
аЬ С, К ата* РЗ. ТгатзивШаг 1тгаЬсра11с
ропо8у81еш1с яеп( аЬшМ Гог тебшаНу геГгасюгу ЬераИс ЬуЛгоЛогах: А зуаетаЦс геие* апй
сити1айуе ше1а-апа1уз1з. \\Уог1(11 Нера1о12015,7.1797—
1806
138.
ЗаиегЬшсЬ Т, Меп§е1 М,| ВоШп§ег М, 21ррпсЬ А, Козз1е М, РапШег Е, е! а1. РгеуепПоп оГ
геЫеесИпд й о т езорЬаёеа1 уапсез т ра1хеп1з \\уИЬ с
х
г
гЬозхз гесехухпе зтаИ-ёхате^ег з1еп1з уз.
Ьешос1упат1са11у соШгоИей тесИса! Легару. Оаз1гоеп1его1ову 2015;149:660-668
139.
Шввю О, Ап§е1от 5, За1уаЮп РМ, Ве ЗапЙз А, С епт Р, Рагсотет А, е1 а1. 1пс1аепсе,
паЛга! ЫзШгу, апс! пзк ГасЛгз оГ Ьерайс епсерЫораЛу айег 1
гапз]и8и1
аг тйаЬераИс
роПозуз1ет1С зЬип! \\у1Ш
ро1у1е1гаПиогоеЛу1епе- соуегеа з1еп1 егайз. А т 3 ОазйоеШего!
2008;103:2738-2746
140.
МаИпсЬос М, К атаЛ РЗ, Оог(1оп РВ, Рете СЗ, Капк 3 ,1ег Вогё РС. А тойе! Л ргесНс!
роог зитуа! ш раЙепй ипс!'егёо т 8 1гапзЗиЕи1аг шйаЬераЙс ройозуз1ет1с зЬиШз. Нера1о1оВ
у
2000;31:864-871.
;
141.
Вигеаи С, Мейухег 3, В^Атхсо М, Регоп ЗМ, 0*1 Р, Равап ЗС, е! а1. Зегит ЪШгиЪш апй
р1а1е1е1 со |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. иШ: а з1тр1е ргеЛсЙУе тойе! Рог зигухуа! 1п райеп* \\ЙЛ геРгасЮгу азсИез 1геа1ей Ьу
Т1РЗ. 3 Нераю! 2011;54:901-907
142.
Воуег ТВ, Запуа! АЗ, Са'гс1а-Тзао О, Ке§епз1е1п Р, Коззаго Е, АррепгоЛ В, е1 а1.1трас! оР
Цуег 1
гапзр1
аптЙоп оп Ле зитуа! оР раЙеп* 1геа1ес1 Рог ЬераЮгепа! зупйготе 1уре 1. Ыуог
Тгапзр! 2011;17: 1328-1332?
143.
Х1о1 X, Тгетоза О, Саз1е11о1е 3, Сота1з 3, Тата С, е1 а1. Ыуег 1гапзр1ап1аЙоп ш райеп*
\\уШ
1
Ьерайс ЬуйгоШогах. Тгапзр! 1п12005;18:672-675.
144.
Зегзй Т, Могопо С, Ргш'юог С, Яагек Ч А , Раи8Ь ат С, « а1. ТНе 1трас1 оГ ргеорегаНуе
ЬераНс ЬуЛойюгах оп Ле бшеоте оГ адиИ Иуи «апзрЫ Ш кт. Еиг 1 ОаЯгоеШего! НераЮ!
2010;22:207-212
:
I
82
I
145.
Кгстка Ш , М
ап<1е11 М3, Кашзау МА, К а т 1 ЗМ ' Ра11оп МВ, МаптагЬеШа С, е1 а1.
Нера1ори1шопагу 5упс1гоше апё ройори1шопагу ЬуреПепроп: а героП оГЛе тиШсеп1ег Нуег
1гап5р1ап1 (1а1аЬазе. Ыуег Тгапзр! 2004; 10:174-182
■
146.
Ра11оп МВ, Кго«ка Ш , Вго>™ К8, ТгоПег №. 2асЬ 3, ЯоЬеПз КЕ, е1 а1. 1трас1 оР
ЬераЮрЫтопагу зупаготе оп ЧиаИ(у оР НРе аш! зип-га! т Нуег 1гапаР1ат сапсЫаЙз.
Оаз1гоеп1его1о§у 2008; 135:1168-75
|
147.
Маевская М.В., Жаркова М.С. Роль человеческого;альбумина в ведении пациентов с
циррозом печени. Медицинский Совет. 2020;(5):62-69. [
148.
Сагасеш Р.,Ш§§ю О. АпёеН Р., АЬззапбпа С., Меп 3., РозсЫ Р.С.,е1 а1. Ропд-1егш
а1Ьит1п асЬпипзиаЙоп 1п бесотрепзаЫ с1ггЬоз1з (АМЗУ/ЕК): ап ореп-1аЬе1 гапбоптес! Ш
ТЬе ЬапсеП 2018;391(10138):2417-2429
•
149.
Решапбег 3, Тапбоп Р, Мепза 3, Оагаа-Тзао О. АпШмойс ргорЬу1ах1з 1п с1ггЬоз1з: Оооб
апб Ьаб. Нера1о1о§у 2016;63:2019-31.
!
150.
Зош Н, Китаг-М Р, ЗЬагта V, Ве11ат В1„ М
^811га, 8, МаЬепаш В, Мапбауакаге НЗ,
МесНн В, Ви«а П, З т 8Ь V. АпЙЫобсз Гог ргорЬу1ах13| оГ зроп^апеоиз Ьас1епа1 репЮпШз:
зуз1етайс геу1е\\у & Вауез1ап пе1луогк те1а-апа1уз1з. НераЮ! 1т. 2020 Мау;14(3):399-413.
151.
РоотЬа К, \\Уез1еу К, В ат А, е1 а1. Ро1е оГ Пиогодшцо1опез т <Ье рптагу РгорНу1ах1з оГ
зроШапеоиз Ьас1епа1 репЮтЙз: те1а-апа1уз1з. СИп ОазП^етего! НераЮ! 2009;7:487-493
152.
ЗааЬ 3, Нетапбег ЗС, СЫ АС, е4 а1. Ога! апйЫойс ргорЬУ1ах1з гебисез зроШапеоиз
басгепа! репЮтйз оссиггепсе апб хтргоуез зЬоП-1егт зигу1уа1 т с1ггЬоз1з: а те1а-апа1уз1з.
А т 3 Оазйоетего! 2009;104: 993-1001
153.
М1п
Ы т КЗ, М т ВН, Оууак СУ, Ра1к УН, СЬо/М3, е1 а1. Ргойт ритр 1пЫЬЙог изе
31§тйсапЙу тсгеазез Й
хе пзк оГ зроШапеоиз Ьас1епа1 рефотйз 1п 1965 рабеп1з \\уИЬ с1ггЬоз1з
апб азсПез: а ргорепз1
1
у зсоге та^сЬеб соЬой зШбу. АНтед! РЬагтасо! ТЬег 2014;40:695-704
154.
В ат О, Уйзйир Н, ^а1зоп Н, Зерзеп Р. РшЮп ритр, 1пЫЫ1огз аз а пзк Гас1ог Гог Ьерайс
епсерЬа1ора1Ьу апб зроШапеоиз Ьас1епа1 репЮтйз т рабеШз \\у1Ш
с1пЬоз1з
азсйез.
Нера1о1о§у 2016;64: 1265-1272
;
155.
А1Ы11оз А, Валагез К, Ооп2а1е |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. 2 М, Шро11 С, Соп2а1е2 К, СшаНпа МУ, е1 а1. Уа1ие оГЛе
Ьерайс уепоиз ргеззиге 8гаа1ет ю тошЮг аги8 Икгару Гог роЯа! Ьурейепзюпг а те1а-апа1уз1з.
А т 3 ОазНоетего! 2007; 102: 1116-26
156.
и Т, Ке X
V
, Зип Р, СЬеп X, Ве18аиткаг А, Ниап§ У, е1 а1. СагуесШо! Гог роПа!
ЬуреПепзюп т снгЬозхз: зуз^ешайс геу!е\\у \\у1Ш
те1а-апа1уз15. ВМЗ Ореп 2016;6:е010902.
157.
Оагст-Ра8ап ЗС, Ое СоПагб! А, ВозсЬ 3. Кеу1е\\у аП1с1е: Ше тобегп тапа8е т е т оГ роПа!
ЬуреПепз1оп-рпта|у апб зесопбагу ргорЬУ1ах1з оГ уаг1сеа1 Ыеебт8 1
п с1пЬобс рабеШз.
АНтеШ РЬагтасо! ТЬег 2008;28:178-86
!
83
158.
8еп2о1о М, СЬо1оп§ка$ Е, Вигга Р, Ееапйго О, ТЬаШехшег И, Ра1сЬ В, е1 а1. Ве1а-Ыоскегз
рго1ес1 а§а1пз1 зроп1апеоиз Ьас1епа1 реп1опШз 1п схггЬоЕс райеп1з: а ше1а-апа1уз1з. Ыуег 1п1
2009;29:1189-1193.
159.
ЯеШегдег Т, РегП1зсЬ А, Рауег ВА, МапёогГег М, НехшзсЬ ВВ, Наудеп Н, е! а1. Моп-
зе1есПуе ЬеШ-Ыоскег Легару Оесгеазез 1п1ез11па1 регшеаЬШ1у апс! зегиш 1еуе1з оГЬВР апс! 1Ь-6
1п раЕеп^з \\у1Л сотЬозхз. 3 Нера1о12013;58:911-921
160.
8егз1е Т, Ме1о1 С, РгапсЬг С, Вигапс! Р, КаиЮи РЕ, Уа11а В, е! а1. Ве1е1епоиз ейес1з оГ
ЬеШ-Ыоскегз оп зшлчуа! 1п ра11еп1з \\у1Л с1
г
гЬоз1
з апс! геГгасЮгу азскез. НераШ1о§у
2010;52:1017-1022
161.
Риеп1е А, Нешапкег-Сеа V, Огаирега I, К.о^ие М, Со1ошо А, Роса М, е1 а1. Вш§з р1из
Ндакоп 1о ргеуеп! геЫеесНп§ 1п с1ггЬоз1з: ап иркаЛё зуз1ета11с геу!е\\у. Ыуег 1п12014;34:823-
833
■
162.
Вигеаи С, ТЬаЬи! В, ОЬегО Р, ВЬагапсу 8, СагЬопеН N. Воиу1ег А, е! а1. Тгапз]и§и1аг
тШЛераЕс рог1озу51ет1с зЬип1з \\у1Л соуегес! з1еп1з 1псгеазе 1гапзр1ап1-Ргее зитуа! оГ раЕеп^з
\\укЬ с1ггЬоз1з ап<1 гесиггеп! айскез. Оаз1гоеп1его1о§у 2017;152:157-163;
163.
УагакапаЬаШ 8, 8Ьагша ВС, 8пуаз1ауа 8, ЗасМеуа 8, Вака1е А8. Зесопкагу ргорЬу1ах1з оГ
Ьеракс епсерЬа1ораЛу 1п С
1гг11оз1з о? Нуег: а коиЫе-ЬНпк гапкогшгек соЛгоИек 1
г1а1 оГ Е-
откЫпе Е-азраг1а1е уегзиз р'1асеЬо. Еиг I Оаз1гоеп1его1 Нера1о1. 2018 Аи§;30(8):951-958.
164. 8т§Ь 8. е! а1. Аззос1а11оп оГ Нуег с1ггЬоз1з зеуеп1у уукЬ апет1а: коез к такег? //Аппа1з оГ
§аз1гоеп1его1о§у. - 2020. - Т. 33. - №. 3. - С. 272.
165. АЬк-Е1за1ат 8. е! а1. СоггекНод оГ р1а1е1е!з соип! \\у!Л епкозсорхс Йпк1п§з т а сокок оГ ЕдурНап
раНепк \\у!Л И
усг с1
ггЬоз1
з //Мек1с1пе. - 2016. - Т. 95. -№. 23.
166. Могеаи К. е! а1. Аси1е-оп-скгог{1с Нуег Гакиге 1з а кхзНпс! зупкгоше Ла1 кеуе1орз 1п раНеп1з \\у!Л
асШе кесошрепзаНоп о? с1ггЬоз1з //Оаз1гоеп1его1о§у. - 2013. - Т. 144. - №. 7. - С. 1426-1437.
167. Шоз В. е! а1. ТЬе го1е оГ 1НгошЬоро1еНп 1п Ле 1кготЬосу1ореп1а оГ раНеп1з \\укЬ Нуег с1ггЬоз1з
//ОШсха! ]оиша1 оГ Ле Атепсап'СоНеде оГ Оаз1гоеп1его1о§у| АСО. - 2005. - Т. 100. - №. 6. - С.
1311-1316.
;
168. 8Ьагта 8. К., А§§аг\\ |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. уа1 В. Ргек1сНоп оГ 1аг§е езоркадеа! уапсез 1п раНеп1з \\укЬ с1ггЬоз1з о? Ле
Нуег изт§ сНп!са1,1аЬога1огу апккшад^пд рагатекгз /Яоиша! оГ §аз1гоеп1его1о§у апк Ьера1о1о§у. -
2007.-Т . 22. - №. 11.-С . 1909^915.
169. Ьаттегз V/. I. е1 а1. Ееуе1з оГ а!каНпе ркозрНа1азе апк ЫНшЫп аге зиггодак епк ро1п1з оГ
оикотез
оГ раНепк
\\у!Л
рптагу
ЬШагу
с1ггЬоз1з:
ап
1п1егпаНопа1
Го11о\\у-ир
зШку
//Оаз1гоетего1оду. -2014. - Т. Й7. -№. 6. - С. 1338-1349. е5.
170. Нее Н. А. е1 а1. В1гес1 ЬШшЫп 1з тоге уа1иаЫе Лап Л1а1 ЫНтЫп Гог ргеЛсНпд рго§поз1з 1п
раНеЛз \\у!Л Нуег с1ггНоз1з //Ои1 апк Ыуег. - 2021. - Т. 15. - №. 4. - С. 599.
С
84
171. Роупагй Т. е! а1. Рго§поз!ю уа1ие оГ 1о1а1 зеш т ЬШшЫп/у-дЫату! 1гапзрер11(1азе га11о 1п схггЬойс
I
ра1
1
еп1
з //Нера1о1о§у. - 1984. - Т. 4. - №. 2. - С. 324-327.
!
172. А§из1ап11 N. е1 а1. Соггекйоп Ье1\\уееп 8егит А1Ьшпт апс! Раз11п§ В1оос101исозе Ьеуе! 1
п Ра11еп1з
\\у1Й
1 Ыусг С1ггЬоз13 /ЛГЬе 1пс1опез1ап 1оита1 оР Оаз1гоеп1(;го1о§у, Нера1о1о§у, апс! В1§ез11уе
Епйозсору. - 2014. - Т. 1 5 .-№.3 .-С . 143-146.
|
173. М аттеп Е. Р. Соа§и1аЕоп аЬпогша1Шез 1п Н
усг сИзеазе //Нета1о1о§у/опсо1о§у с11шсз оРНойЬ
Ашепса. - 1992. - Т. 6. - №. 6. - С. 1247-1257.
1
174. Саз1ега Е., Раи\\уе1з А., Ееуу V. О. РгодпозЕс тс!1са1огз 1п ра11еп1з \\у11
Ь
Н
усг с
х
г
гЬозгз айтШес! 1о
ап 1п1епз1уе саге ипк //Оаз1гоеп1его1о§1е с1^п^^ие е! Ыо1о§1дие.
1996. - Т. 20. - №. 3. - С. 263-268.
175. УюН Р. е! а1. Аззос1а11оп Ье1\\уееп 1о\\у-§гасЗе (Иззеш1па1е(1 1п1гауазси1аг соа§и1а1юп ап<
1
епйо1охет1а 1п ра11еп1з х
у
Ш
т
Н
усг с1
ггЬоз1
з //Саз1гоеп1его1о§у.1995. - Т. 109. - №. 2. - С. 531-
539.
176. Алга X. е! а1. Апа1уз1з оР а иппагу Ыотагкег рапе! Рог сНтса! ои1сотез аззеззтеп! 1п с^ггЬозхз
//Р1о8 опе. - 2015. - Т. 10.-№. 6. - С. е0128145.
;
177. 1а1п А. Р. е! а1. 8роп1апеоиз Ьас1епа1 реп1отЕз т Н
усг с1
ггК
оз1
з \\у11
Ь
азс11ез //ТЬе 1оиша1 оР Иге
Аз5ос1а11оп оРРЬузхсхапз оР1п(11а. - 1999. - Т. 47. -№. 6. - С. 619-621.
178. Моз1аРа М. 8. е! а1. Ве1ес11оп оР азс111с Р1и1с11пРес11опз 1п рг.Ееп1з л
у
х
Ш
Нуег схггЬозхз апс! азсПез
//АгаЬ Тоиша! оР Оаз1гоеп1его1о§у. - 2011. - Т. 12. - №. 1. - С. .20-24.
179. ТИ6 Е. е! а1. Кесиггепсе оР зроп1апеоиз Ьас1епа1 регИопШз т схггЬозхз: Р^е^иепсу апй ргесНсИуе
Рас1огз //Нера1о1о§у. - 1988. - Т. 8. -№. 1. - С. 27-31.
,
180. Киёо М. е! а1. Оха^позЕс ассигасу оР 1ша§1п§ Рог Н
усг с1
г
тЬо^1
3
сотрагес! 1о Ы
з1о1о§1са11у ргоуеп
Н
усг С
1
Г
гЬоз1
з /Лп1егу1го1о§у. - 2008. - Т. 51. - №. 8ирр1. 1. - о! 17-26.
181. Рптщпаш М. е! а1. NаСига1 Ыз1огу оР рогГа! Ьурег1еп51Уе ^аз^ораШу 1п раЕеШз \\у1
Ш
Н
усг с1
ггЬоз1
з
//Оаз1гоеп1его1о§у. - 2000. - Т. 119. - №. |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. 1. - С. 181 -187.
.. 1
182. Е1п К. Н. е! а1. 8егит ргоса1с11оп1п апс! С-геасбуе рго!е1п 1еуе1з аз тагкегз оРЬасГепа! 1
пРесЕоп 1п
раЕеп1з \\у11Ь Нусг схггЬозхз: а зуз1ета1хс гсухсу/ апс! те1а-апа1узхз //Е1а§поз1хс т1сгоЫо1о§у апс!
тРесЬоиз сИзеазе. - 2014. - Т. 80. - №. 1. - С. 72-78.
183. 8ап1оз I. е1 а1. 8рхгопо1ас1опе а!опе ог т сошЫпаЬоп \\уЬЬ Ригозетхйе хп Й
хе 1геа1теп1 оР тойега1е
азсЬез т попагоЬтхс схггЬозхз. А гап^отхгес! сотрагаЬуе з1ис1у оР еРйсасу апс! заРе1у /Яоигпа! оР
Ьера1о1о§у. - 2003. - Т. 39. - №. 2. - С. 187-192.
I
184. Рхассаскт Р. е! а1. Тогазет1с1е уегзиз Ригозешхёе хп схггЬозхз: а 1оп§-1:егт, (ЗоиЫе-ЬНпё,
гапёотхгес! сИшса! зШйу //ТЬе сНтса! 1пуезй§а1ог. -
1993. - Т.’
71. -№. 7. - С. 579-584.
185. АЬесазхз К. еГ а1. Еоп§-1егт еРйсасу оР 1огзегтс1е сотрагес! \\у!1Ь РтзетЫе хп схггЬойс райеп1:з
\\у
х
1Ь азсЬез //8сапс^^паV^ап^оита1 оР§аз1гоеп1его1о§у. - 2001.4 Т. 36. - №. 3. - С. 309-313.
»
I
85
I
186. Е1заЪаа\\уу М. М. е! а1. ТЬе 1Ш
^ас1 о? рагасеШезхз йо\\у га1е 1п райеп1з \\у1Л Иусг сгггЬозхз оп Ле
ёеуе1оршеп1 оГ рагасеп1ез13 хпёисеё с1гси1аШ
гу ёузГипсПоп //СПп1са1 апё шо1еси1аг ЬераШ1о§у. -
2015. -Т . 21.
4. -С . 365.
187. 5а1ешо Р. е! а1. Капёоткеё соШгоПеё зШёу оРТ1Р5 уегзиз рагасеШезхз р1из аШшпш ш с1ггЬоз1з
\\у1
Ш
зеуеге азсёез //НераШ1о§у. - 2004. - Т. 40. - №. 3. - С. 629-635.
188. Махтопе 8. е! а1. РгеёхсЮгз оР ге-Ыееё1пё апё тоПаШу ашопё раЙеШз
\\у1
Ш
геРгасЮ
гу уапсеа!
Ыееётв ипёег8о т ё заказе 1гапз]иви1аг 1п1гаЬера11с роПозуз1еш1с зЬип1 (Т1Р8) /ЮхвезЙуе ёхзеазез
апё зсхепсез. —
2019. —
Т. 64. —
№. 5. —
С. 1335-1345.
189. Ы
оёисЫ Н., Тоуопаёа А., Тап!.калуа К. ГпЙиепсе оР п11го§1усег1п оп
роЛа! ргеззиге апё ^ Х п с
шисоза! Ьешоёупашхсз т раёеШз \\уИ
Ь
с
х
г
г
Ь
о
зх
з /Яоита! оР 8аз1гоеп1его1о§у. - 1994. - Т. 29. - №.
2 .-С . 180-188.
190. Мозз О. КШгШоп рпогШез:
гесошшепёаИопз 1п
Н
усг с
х
г
г
Ь
о
зх
з //СИтса! П
усг ёхзеазе. - 2019.
-Т . 14.-№. 4 .-С . 146.
191. Ьез I. е1 а1. ЕРРес1з оР ЪгапсЬеё-сЬат атхпо асШ
з зиррктепШОоп 1п райеШз \\У
11Ь
с
х
г
г
Ь
о
зх
з апё а
ргеухоиз ерхзоёе оР ЬераЕс епсерЬа1ораШу: а гапёотхгеё зШёу //О
РГхсха! ^оиша1 оР Й
хе Ашепсап
Со11евеоРСаз1гоеп1его1о8у| А Ш .-2 0 1 1 .-Т . Ю 6.-№. 6 .-С . 1081-1088.
192. Каёгу 2. е1 а1. ЕхсеИеШ Ои1с1шез \\У
Ш
х Ех
у
с
г Тгапзр1апМюп хп Нера1ори1шопагу Зупёгоше
Асгозз Рге-Тгапзр1ап1 Ра02 8рес1гиш //ШЕР КероПз. - 2021. - С. 100351.
193. Схпёз Р. * а1. Ногйохасхп ргеуеШз зроШапеоиз Ьас1епа1 регЬопШз гесихтепсе хп схггЬозхз: гезиЬз
оРа ёоиЫе-Ыхпё, р1асеЬо-сопГго11Ы 1па1 //Нера1о1оеу. - 1990. - Т. 12. -.№. 4. - С. 716-724.
194. СЫ
М
СО, ТигсоП |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. е 30. Зигеегу апё роЛа! ЬуреЛепзхоп. 1п: ТЬе И
усг апё роПа! ЬуреПепзюп.
ЕёЬеёЬу СО СЫ
Ш
. РЫ1аёе1рЫа:’
Заипёегз 1964:50-64.
195. Теазёа1е О., ЗеппеК В. АззеззтеШ оР соша апё хшрахгеё сопзсхоизпезз. А ргасЬса! зса1е. (англ.) //
ТЬе Ьапсе!: )оиша1. — Е1зеухег, 1974. — Уо1.2, по. 7872.
Р. 81
4.
196. СЬгхзйёхз С. е! а1. ^огзеп1п8 оР ЬераЬс ёузйхпсЬоп аз а сопзеЯ
иепсе оР гереаЫ
Ьуёгохуе1Ьу1з1агсЬ хпРизхопз //Зоита! оРЬераЫову. - 2001. - Т. 35. - №. 6. - С. 726-732.
197. Сопгакг-АЬгаЫез 3, А1ЬШоз А, Вапагез К е! а1. Еапёотхгеё сошрапзоп оР 1оп8-1епп 1озаПап
уегзиз ргоргапо1о1 т 1о\\уепп8 рока! ргеззиге т схггЬозхз //Оаз1гоеп1его1о8у. - 2001. - Уо1. 121(2):
РР 382-88.
!
198. Кхт 80. еГ
а1. А гапёотхгеё, тиЬх-сеШег, ореп-1аЬе1 зШёу Ш
еуа1иа1е Ле еРГхсасу оРсагуесЫо! уз.
ргоргапо1о1 ю геёисе роПа! ргеззйге хп
райеШз у/ЬЬ И
усг с
х
г
г
Ь
о
зхз //О
РГхсха! )оигпа1 оРШе Ашепсап
Со11е8е оР Оаз1гоеп1его1о8у| АССг. -2016. - Уо1.111 (11): РР 1582-1590.
199. Вах V., Оио 3. Р., Е
х 2. 8. ‘Ме1а-апа1узхз: егуГЬгошусхп ЬеРоге епёозсору Рог аси!е иррег
|
Ваз1гот1ез1та1 Ыееёт§ //АПт рЬашхасо! гЬегфз - 2011. Мщцю 34(2): РР 166-171.
200.
Сое! А, КаЫш I], М8иуеп ЬН е4 а1. Зузйтайс геухе^ дуЙЬ те1а-апа1у515: пГах1т1п Гог Ш
е
ргорЬу1ах1з оГзроп^апеоиз Ьас1епа1 реп^ошИз // АНтеп1 РЬагтасо! ТЬегар. - 2017. - Уо1. 46
(11-12): 331029-1036.
201.
2Ьап8 3-Н, 2Ьи 2-У, СЬеп 2 ,1л У, 2оиУ, Уап М, Хи У, ^ а п Е Р, Ш М-2,2ЬапЕ М,2Ьапё
В-К. 2020. Рори1а11оп рЬагтасок1пе11сзапс1 с!озаЕе орЙгшгаЙоп оПтетоНй траЙеШз дуЙЬ Цуег
йузйтсйоп. Апйт1сгоЬА§еп1з СЬетоШег 64:е00133-20. :
202.
Кио С. Н. е1 а1. Вас1егет!а т ра11еп1$ \\л/|01 аггНоз13 о? {Не Пуег //Цуег. - 1991. - Т. 11. - №. 6. - С
334-339.
203.
Нэп О. е{ э1. 1трас1 о! е\\еча1ев иппе 1еикосу1е апй Ьайейа соип{ рег Н|8Н-ро№
ег ПеМ оп {Не т -
Нозр|{а1 ои{соте о! раОегПз \\л/|{Н
Пуег С1ггНоз1з //1оита1 о! РиЬНс НеаНН апс! Етег^епсу. - 2017. - Т. 1.
-С . 73-73.
!
•
204'м ^аПк
А' ^ а|*
р
С,“ 1г,с,|ит сШсПе |п^
ес1!оп 1п ра{|еп{з у/1{Н Пуег сЛзеазк: а геу.еу/ //Еигореап ^ и т а ! о{ сПШса!
М1СгоЬю1о8У & 1п{ес{юиз 015еазе5. - 2015. - Т. 34. - №. 12. - С. 2313-232
81 и ' ^ 1Р
' 50,:А 5Соге апс151К$ аге 'Пйерепс)еп{ рговпозЙс/айогз !п ра{!еп{з \\лл{Н
Нера{1с
епсерНа1ора{Ну йие {о акоНоПс ||уег аггНоз15 //М ейю пе. - 2016. - Т. 95. - №. 26.
20%
и
ер«о^. - 2 ^ е-Т.
с
“
П
е"ес,1’
'е ал‘1
$а'в ",еГ
аР
У
0' ,’ерамгела15ул<,гат6 /Ло“гла| -
Приложение А1.
Состав
рабочей
группы
|по
разработке
и
пересмотру
клинических рекомендаций
Ивашкин Владимир Трофимович - доктор медицинских наук, профессор, академик
РАН, лауреат премии Правительства РФ в области наукц и техники в 2007 г., в области
образования - в 2013 г., Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, Президент
Российской гастроэнтер |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ологической ассоциации и Российского общества по изучению
печени. Конфликт интересов отсутствует.
Маевская Марина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии
Правительства РФ в области науки и техники в 2017 г., вице-президент Российского общества
по изучению печени. Конфликт интересов отсутствует.
1
87
I
I
Жаркова
Мария
Сергеевна
-
кандидат
медицинских
наук,
лауреат
премии
К
Правительства РФ в области; науки и техники в 2017 г., член Российского общества по
изучению печени. Конфликт интересов отсутствует.
Жигалова Светлана Борисовна - доктор медицинских наук, лауреат премии
Правительства РФ в области науки и техники в 2009 г., лауреат премии г.Москвы в области
медицины в 2004г., член Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ,
Российского общества хирургов, Российского общества эндоскопистов. Конфликт интересов
отсутствует.
Киценко Евгений Александрович - доктор медицинских наук, профессор, член
Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран
СНГ, Российского общества
хирургов. Конфликт интересов'отсутствует.
Манукьян Гарик Ваганович - доктор медицинских наук, профессор, член Ассоциации
гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, Российского общества хирургов. Конфликт
интересов отсутствует.
•
Тихонов Игорь Николаевич - член Российского общества по изучению печени.
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомевдаций
Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей
современные представления об' этиологии и патогенезе ЦП, познакомить с применяющимся в
настоящее время алгоритмами рценки тяжести заболевания, прогноза и лечения.
Целевая аудитория данных клинических рекомендации:
I
1. Врачи-гастроэнтерологи
2. Врачи общей практики (семейные врачи)
3. Врачи-терапевты
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических -вмешательств)
У
ДД
Расшифровка
1
1
Систематические Обзоры исследований с контролем референсным методом или
!
систематический
обзор
рандомизированных
клинических
исследовании
с
применением мета-анатаза
88
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные
клинические
исследования
и
систематические
обзоры
исследований любого дизайна, за исключением |'рандомизированных клинических
исследований, с применением мета-анализа
!
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
>
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого
метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе
когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
I
\\
Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной
классификации уровней достоверности доказательств (УДЦ)
УДЦ
Расшифровка
1.
Систематический
обзор
рандомизированных
клинических
исследований с применением мета-анализа
2.
Отдельные
рандомизированные
(клинические
исследования
и
систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
1
рандомизированных клинических исследований, с применением мета-
]
анализа
3.
Нерандомизированные
сравнительные исследования, в том числе
когортные исследования
;
4.
Несравнительные исследования, описание клинического случая или
серии случаев, исследование «случай-контроль»
*
5.
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
(доклинические исследования) или мнение эксперта
Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указанием использованной
классификации уровней убедительности рекомендаций
I
УУР
Расшифровка
А
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы)
являются
важными,
все
исследования
имеют
высокое
или
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим
исходам являются согласованными)
>
В
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются; важными, не все |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. исследования имеют высокое или
удовлетворительное; методологическое
качество
и/или
их
выводы
по
интересующим исходам не являются согласованными)
С
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все
исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
<
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую
актуализацию —
не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с
позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и
1
реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к
ранее утверждённым КР, но не чаще 1
раза в 6 месяцев.
!
90
(
[
Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показаний к
применению
и
противопоказаний,
способов
применения
и
доз лекарственных
препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно
правовых документов:
■
I
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 02.06.2010 № 415н “Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля”
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N
203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 мая 2006 года
N 404 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с алкогольным,
первичным, вторичным и неуточненным билиарным, другими неуточненными
циррозами печени»
!
91
I
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Рисунок 1. Лечебный алгоритм при Ц
П
с асцитом.
Спиронолактон** 50-200 мг/сут
+100 мг каждые 7 дней
(400 мг максимально)
контроль уровня К
+
и Ма\\ креатинина каждые 1-2 недели
оценка эффективности:
- 2кг веса за неделю*
добавить фуросемид** 40 мг
добавить торасемид 5 мг
+40 мг каждые 7 дней
+5 мг каждые 7 дней
(160 мг максимально)
(20 мг максимально)
I
К-> С.0 Г
.«.иль/Л - 014 ена сг.иронолактона", < .1
«моль/л - отмена фурос»«ила*-
"
V
при нарушении функции почек, усугублении ПЭ,
снижении М
а+
<120 ммоль/л - прекращение диуретической терапии!
резистентный асцит или частые
рецидивы
шунтирующие операции (Т1Р5)
трансплантация печени
92
• Г
Г
^
”"06 УМеНЬШение массы тела Д™ пациентов без периферических отеков -0.5 кг в день с
периферическими отеками - 1 кг в день (риск почечной недостаточности и гипонатриемии!);
Г
—
^
И
П€ТЛеВЫе Яиуретики о6лаАа10т Функциональным антагонизмом - рекомендуется
назначать препараты с разницей в 3 ч
н е у м е н
дуется
Рисунок2. Алгоритм лечения ЦП с острым кровотечением
желдука
:
:
из варикозных вен пищевода и
Кровотечение из варикозных вен
Вазоактивные препараты +
антибиотики
Стабилизация гемодинамики
Экстренная ЭГДС
/■
“
Зонд-обтуратор
\\
Заместительная терапия
V
1
—
-------- У
Оценка функции печени
Класс А и В по СЫ1с1-Ри§Н
Экстренная операция
или Т1Р5
Эндоскопическое ‘
вмешательство
При неэффективности
экстренная операция или
Т1Р5
Оценка кровопотери
Класс С по
"
Ч
СИ
Н
б-РидЬ
г
Зонд-обтуратор
Эндоскопическое
вмешательство или Т1Р5
93
Р и с у н о к 3 . А л г о р и т м в е д е н и я п а ц и е н т о в с Ц П с и н ф е к ц и о н н ы м и о с л о ж н е н и я м и
нет ,
Нозокомиальная
инфекция
Внебольничная
инфекция
Связанная с оказанием
медицинской помощи
Наличие
факторов
риска МОЙ
и/или
сепсис, шок
Спонтанная инфекция (СБП, эмпиема, бактериемия)
Цефалоспорин III поколения
При 14
МОК: пиперациллин-
тазобактам или карбапенем
Приф МОК: пиперациллин-тазобактам
При
Е5В1: карбапенем
При 14
МОК: карбапен |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ем + даптомицин или
линезолид или гликопептид
При ХОК: ванкомицин или аминогликозиды
9 4
Приложение В. Информация для пациента
Уважаемый пациент!
Цирроз печени развивается при формировании соединительной
ткани в печени в результате различных хронических заболеваний, включая действие алкоголя,
вирусные гепатиты, аутоиммунные заболевания печени, более редкие наследственные
заболевания печени. По мере прогрессирования заболевания печень с трудом выполняет
основные свои функции, что приводит к развитию таких осложнений как желтуха, асцит
(накопление жидкости в брюшной полости) и отеки, печеночная энцефалопатия (нарушение
ориентации, заторможенность, сонливость). При наличии расширенных вен пищевода и
желудка может развиться кровотечение, которое проявляется резкой слабостью, тошнотой,
рвотой желудочным содержимым по типу «кофейной гущи». В случае своевременной
диагностики цирроза печени и лечения оснвоного фактора, который привел к циррозу, можно
избежать этих жизнеугрожающих осложнений, а в некоторых случаях даже обратить процесс
вспять. Вам необходимо находиться под постоянным контролем врача, который определит
перечень необходимых исследований и их периодичность, назначит необходимую терапию.
Приложение Г1-Г4. Ш калы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты
состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Приложение П . Классификация степени тяжести ЦП по Чайлд-Тюркотт-Пью
(СНИй-ТигсоПе-РийН) [194]
Название на русском языке: Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-
Тюркотт-Пью (СЫЫ-Т
игсоПе-РгщЬ)
И с т о ч н и к : Вигапс! Р., Уа11а В. Аззеззтеп* оР Йге рго§поз1з оР С
1ггЬю
515: СЫ1с1-Ри§Ь уегзиз
МЕЬВ //.Гоита! оРЬера1о!о§у. - 2005. - Т. 42. -№. 1. - С. 8100-8107.
Тип:
шкала оценки
Назначение: При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить
функциональное состояние печени. Шкала применяется для оценки тяжести состояния
больных ЦП.
Содержание (шаблон):
9 5
I
Показатель
Баллы
1
2
3
Асцит
Нет
Небольшой
Умеренный/большой
Энцефалопатия
Нет
Небольшая/умеренна
я
Умеренная/выраженна
я
Уровень
билирубина
(мг/дл)
<2.0
2 - 3
>3.0
Уровень
альбумина
(мг/л)
;> 3.5
2.8-3.5
<2.8
Удлинение ИВ (сек.)
1 - 3
4 - 6
>6.0
Общее количество баллов
Класс
5 - 6
А
7 - 9
;
В
10-15
С
печения); выживаемость в течение года - 100% 7 - 9 баллов: класс В (выраженные нарушения
функции печени); выживаемость в течение года —
80% 10—15 баллов: класс С (декомпенсация
заболевания и функции печени); выживаемость в течение года - 45%.
При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4
года, а при сумме 12 и более - 2 месяца.
Приложение Г2. Индекс 1. Индекс МЕ1Л) (Мобе! Гог Епа-8*а§е Ш ег И18еа8е)
Название на русском языке: Модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени
Источник: Оигапб Р., Уа11а П. АззеззшеШ оГ Ше рго§поз1з оГ с1ггЬоз1з: СЫМ-РидЬ уегзиз
МЕЬВ /Яоиша! оГЬераЮ1о§у. - 2005. - Т. 42. -№. 1. - С. 8100-8107.
Тип: индексНазначенне: данная числовая шкала принята для определения очередности
трансплантации печени в листе ожидания (в связи с ограниченным количеством донорских
органов).
96
!
Содержание: МЕЬВ - 9,57Ьп (уровень креатини'на) + 3,78Еп (уровень общего
билирубина)
+
11,2(МНО)
+6,43.
МЕ1.В ; калькулятор
(источник
-
ЬПр5.7/\\\\^АУ.тауосНтс.огё/те(11са1-ргоГезз1опа15/1гапзр1аЩ-тес11с1пе/са1си1а1огз/те1с1-тос1е1/1й-
20434705), где Еп - натуральный логарифм, МНО - -международное нормализованное
отношение
Применяются следующие правила расчета: минимальное значение для любой из трех
переменных - 1
мг/дл, максимальный возможный уровень креатинина - 4 мг/дл,
максимальное значение для индекса МЕЬО - 40. Неблагоприятый жизненный прогноз
ассоциирован со значением М |
Текст ниже относится к описанию документации Цирроз и фиброз печени. ЕЕП >18.
Ключ (интерпретация): Чем выше значение индекса, тем тяжелее протекает заболевание
печени. При использовании классификации МЕЕВ было выявлено, что она обладает большой
достоверностью при прогнозировании летального исхода в течение трех месяцев у пациентов
с декомпенсированным ЦП. Так, при МЕЕП >35 баллов летальный исход прогнозируется в
80% случаев, при МЕЕО от 20 до 34 баллов — в 10-60%,:
при МЕЕВ < 8 баллов — пациент
является амбулаторным и требует активного наблюдения. Также используется для оценки
тяжести алкогольного гепатита (>21 балла - тяжелый).
Приложение ГЗ. Ш кала комы Глазго [195]
Название на русском языке: Шкала комы Глазго
Источник: ЗШтЬасЬ О. Е. ТЬе О1аз§о\\у сота зса1е //Тке Зонта! оГ етег§епсу тесНсте. -
2000. - Т. 19. -№. 1. - С. 67-71.
Назначение: для оценки состояния пациентов с тяжелыми нарушениями сознания, шкала
позволяет получить картину неврологических нарушений.
Содержание (шаблон): Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания
глаз, речевые и двигательные реакции.
97
Показатель
Баллы
1. Открывание глаз
•
спонтанное
•
назвук
•
на боль
•
нет ответа
4
3
2
1
2. Речь
•
связная
•
отдельные фразы
•
отдельные слова
•
бормотание
•
отсутствует
5
4
3
2
1
3. Движения
•
по команде
•
локализация боли
•
отдергивание конечности на боль
•
патологические
сгибательные
движения
•
патологические
разгибательные
движения
•
отсутствуют
Сумма
6
5
4
3
3-15
Ключ (интерпретация): Су^ма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов)
до атонической комы (3 балла);
Приложение Г4. Тест связи чисел [80]
[
Название на русском языке: тест связи чисел
Источник: Моисеева Е. О. Современные клинические и инструментальные методы
диагностики печеночной энцефалопатии //Вестник Смоленской государственной медицинской
академии. - 2010. - №. 1.
Тип: шкала оценки
98
Назначение: для определения стадии ПЭ у пациентов; с ЦП, в том числе латентной ПЭ,
которая клинически не проявляется и характеризуется снижением быстроты познавательной
деятельности и точности тонкой моторики; для оценки динамики психометрических тестов в
процессе лечения.
!
I
Содержание:
‘
^А
**И
А
Н
Т1
ФИО
•
:
'
■
Дета- иееледован>;я
.........
О б р а з е ц г » с ч е |ж а ( и м я и о т ч е с г а с У
"
■'
Ключ (интерпретация):
I
99
|
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. 2
Оглавление
Оглавление 2-3
Список сокращений ...................................................................................................................... 4
Термины и определения ............................................................................................................... 4
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
......................................................................................................................................................... 5
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
....................................................................................................................................
5
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний)
........................................................................................................................ 5-6
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
....................................................................................................................................
6
1.4
Особенности
кодирования
заболевания
или
состояния
(группы
заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем ......................................................................
7
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
....................................................................................................................................
7
1.6. Клиническая картина цистита
......................................................................... 7-8
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний),
медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики ..
…..8-12
2.1 Жалобы и анамнез ...................................................................................................
8
2.2 Физикальное обследование ....................................................................................
9
2.3 Лабораторная диагностика ............................................................................ 10-11
2.4 Инструментальные методы диагностики.....................................................12-13
2.5 Иные диагностические исследования………………………………………….13
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
.................................................................................................................................................. 13-14
3
3.1 Консервативное лечение
................................................................................. 13-14
3.2 Иное лечение ............................................................................................................
14
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению
методов реабилитация…………………………………………………………………………...14
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания
к применению методов профилактики ..................................................................................... 14
6. Организация оказания медицинской помощи
........................................................... 15-16
7.Дополнительная информация(в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния 16
Критерии оценки качества медицинской помощи пациента с НИМП
.................................. 16
Список литературы ................................................................................................................ 16-23
Приложение А1. Состав рабочей группы
................................................................................. 24
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
......................... 24-26
Приложение А3 Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по
применению лекарственного препарата»
....................................................................................... 26
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
........................................................................... 27
Приложение В. Информация для пациента
......................................................................... 27-32
Приложение Г1-Г2 «Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических рекомендациях»……………………………………...32-35
Приложение Г1. Опросник симптомов острого цистита (ACSS) ..................................... 32-34
Приложение Г2. Дневник мочеиспускания.
............................................................................. 35
4
Список сокращений
АБ – антибиотик
ОНЦ - острый неосложненный цистит
ИМП — инфекция мочевых путей
ИНМП - инфекция нижних мочевых путей
НИНМП – неосложненная инфекция нижних мочевых путей
УЗИ - ультразвуковое исследование
КОЕ — колониеобразующая единица
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
ПЦР — полимеразная цепная реакция
СНМП — симптомы нижних мочевых путей
УДД — уровень достоверности доказательств
УУР – уровень убедительности рекомендаций
Термины и определения
Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря,
локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.
Цистоскопия – эндоскопический метод визуализации мочевого пузыря.
5
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или
состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Бактериальный цистит или неосложненная инфекция нижних мочевых путей
(НИНМП) — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря,
локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [1]. Бактериальный цистит относят
к неосложненным инфекциям нижних мочевых путей, т.е. у пациентов, чаще женщин, при
отсутствии каких-либо нарушений оттока мочи из почек или из мочевого пузыря и без
структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без
серьезных сопутствующих заболеваний [1, 2, 3].
1.2. Этиология и патогенез з |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. аболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Основным возбудителем НИНМП является уропатогенная Esherichia coli, которую
выявляют у 75% пациентов. Реже встречается Klebsiella spp. в 10%, а также Staphylococcus
saprophyticus – в 5–10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, например,
Proteus mirabilis [2, 4, 5].
Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь в основном восходящим (уретральным)
путем. Также нельзя исключить и редкий гематогенный путь в случаях бактериемии,
септических состояний – при осложненной ИМП. Анатомические особенности у женщин:
короткая и широкая уретра, близкое ее расположение к естественным очагам инфекции
(влагалище, анус) признаны одним из существенных факторов, способствующих частому
развитию цистита у женщин. Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствуют и
сексуальная активность у женщин, с так называемой, влагалищной эктопией наружного
отверстия уретры или гипермобильностью дистального отдела уретры. При осложненной
ИМП, при наличии инфравезикальной обструкции у женщин, как органической, так и
функциональной (на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии, спазма наружного
сфинктера
уретры),
мочеиспускание
происходит
аномально.
При
повышенном
внутриуретральном давлении поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с
изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Бактерии
мобилизуются со стенок дистальной уретры и распространяются в проксимальные отделы, а
также в мочевой пузырь из-за возникающего в таких случаях уретрально-везикального
рефлюкса [6].
6
Необходимым условием развития бактериального цистита является колонизация и
адгезия значительного количества бактерий к поверхности уротелиальных клеток и
последующая возможная инвазия их в зонтичные клетки поверхностного слоя слизистой
оболочки мочевого пузыря [7]. Бактерии прикрепляются к эпителию с помошью фимбрий -
нитевидных белковых структур, расположенных на их поверхности. Не у всех бактерий есть
такие приспособления. Уропатогенные кишечные палочки содержат белковые структуры
(адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Полагают, что
штаммы уропатогенной кишечной палочки различаются адгезинами, и разные типы
адгезинов (1, Р, S, AFA) имеют на уровне мочевого пузыря и почек свои места прилипания
[8].
Переходный эпителий мочевого пузыря (уротелий) вырабатывает и выделяет на
поверхность мукополисахаридную субстанцию, образующую защитный слой. Последний
служит антиадгезивным фактором. Адгезия микроорганизмов к уроэпителиальным клеткам
возможна вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя, что
может быть обусловлено конституциональными особенностями муцина, нарушением
кровообращения в стенке мочевого пузыря, повышением содержания рецепторов для
бактериальной адгезии на клеточных мембранах, снижения выработки антимикробных
пептидов [9].
Факторы, препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей:
- акт мочеиспускания, т.е. механический вымывающий эффект мочи;
- наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочке мочевого пузыря;
- продукция антимикробных пептидов слизистой оболочки мочевого пузыря;
- низкий рН мочи и высокая осмолярность;
- наличие IgA в моче, препятствующие бактериальной адгезии [9].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Циститом
болеют
преимущественно
женщины,
что
связано
с
анатомофизиологическими и гормональными особенностями их организма. В России
ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни острый цистит
переносят 20–25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив
заболевания, а у 10% оно переходит в хроническую рецидивирующую форму.
Цистит чаще всего развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет,
т.е. после менопаузы. До 60% обращений к урологу связано с острым или рецидивирующим
циститом [1, 2, 3].
7
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний) по Междунар |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. одной статистической классификации болезней и
проблем, связанных со здоровьем
N30.0 Острый цистит
N30.1 Интерстициальный цистит (хронический)
N30.2 Другой хронический цистит
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Цистит классифицируют по различным признакам.
По
этиологии
выделяют
инфекционный
(бактериальный);
неинфекционный
(лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.).
По течению цистит делят на острый и хронический (рецидивирующий), который
подразделяют на фазу обострения и фазу ремиссии.
Выделяют также первичный (неосложнённый) цистит (самостоятельное заболевание,
возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без
сопутствующих заболеваний) и вторичный (осложнённый) у всех остальных, т.е.
возникающий на фоне нарушения уродинамики и как осложнение другого заболевания:
туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от
эмпирически назначенной антибактериальной терапии.
По характеру морфологических изменений возможен катаральный, язвенно-
фибринозный, геморрагический, гангренозный и интерстициальный цистит [1, 2, 3, 4].
Последний считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз
течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого
пузыря, постепенному уменьшению его ёмкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию
дизурии.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Жалобы (на боли, рези во время мочеиспускания, боли над лоном, неотложные позывы к
мочеиспусканию, частые позывы к мочеиспусканию днем и/или ночью, терминальную
гематурию, мочеиспускание малыми порциями при общем удовлетворительном состоянии,
отсутствии гипертермии свыше 38° С, болей в поясничной области, наличие связи жалоб с
половым актом) у женщин пременопаузального возраста. В анамнезе у пациентов с
подозрением на цистит необходимо уточнить:
наличие у матери цистита
8
связь обострения цистита с половым актом, с переохлаждением ног
наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет)
необходимо выяснить, не было ли каких-либо симптомов со стороны
мочеиспускания за 4 недели до обращения
Для острого цистита характерно острое начало. При наличии двух обострений в
течение полугода или трёх — в течение года говорят о хроническом или рецидивирующем
цистите [1, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14]. Несмотря на определённое беспокойство, причиняемое
пациентам, для цистита не характерно тяжёлое течение.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний), медицинские показания и противопоказания к применению
методов диагностики
При физикальном обследовании пациентов с циститом выявляется болезненность при
пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря. При локальном осмотре
промежности отмечают наличие или отсутствие высыпаний на слизистой оболочке;
кондилом; расположение наружного отверстия уретры по отношению к передней стенке
влагалища, наличие зуда, выделений из влагалища и характер выделений (слизистые;
гнойные; белые, творожистой консистенции и т.д.). Высыпания, остроконечные кондиломы
на слизистой оболочке промежности требуют исключения вирусной природы заболевания.
Выделения, болезненность при вагинальном исследовании характерны для заболеваний
женских половых органов (вагинит, аднексит, сальпингит и др.). При бимануальном
влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала
(особенно у пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей), болезненную
пальпацию шейки мочевого пузыря [1, 3, 21, 22].
Критерии установления диагноза: на основании патогномоничных данных:
Наличие жалоб на частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, рези
и боли при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, отсутствие обильных
выделений из влагалища
2.1 Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на цистит
рекомендуется выяснить у паци |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. ента наличие следующих симптомов острого
цистита для уточнения особенностей течения и тяжести заболевания [10, 11, 12,
13, 14, 15]:
9
частое мочеиспускание малыми порциями мочи
рези, боли при мочеиспускании
боль над лоном
императивные позывы к мочеиспусканию;
отсутствие гипертермии (свыше 38°С), болей в поясничной области
иногда примесь крови в моче (особенно в последней порции)
отсутствие зуда и обильных влагалищных выделений
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Для обьективной оценки симптомов заболевания предложена
количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (ACSS). Шкала ACSS
состоит из 18 вопросов, на которые пациентка отвечает самостоятельно. Вопросы
разделены на четыре категории: а) вопросы о характерных симптомах (1–5); б) вопросы
для дифференциального диагноза (7–10); в) вопросы о качестве жизни (11–13); г)
дополнительные вопросы об основном заболевании (14–18). Пороговое значение 6 баллов
при оценке характерных симптомов имеет чувствительность 91,2% и специфичность
86,5% в отношении прогнозирования острого цистита [16, 17, 18] (Приложение Г1).
Всем пациентам с циститом рекомендуется заполнить дневник мочеиспускания в
течение 2-х суток для обьективной оценки частоты и обьема мочеиспускания [19, 20]
(Приложение Г2).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в дневнике мочеиспускания указывается время мочеиспускания, измеряется
количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, количество выпитой жидкости за 1
раз и отмечается характер мочеиспускания. Заполняется самой пациенткой в течение 2-х
дней. Каждое мочеиспускание пациентка осуществляет в пол-литровую банку (или мерный
стакан) для измерения количества выделенной мочи, которую после этого надо вылить в
унитаз. Дневник ведется с утра и до утра следующего дня. В примечании необходимо
отметить были ли рези, боли при мочеиспускании, характер струи мочи [19,20].
Заполнение дневников мочеиспускания является важным этапом обследования больных,
длительное время страдающих дизурией
2.2 Физикальное обследование
Характерные для пациентов с циститом данные физикального обследования
приведены в подразделе 2.
10
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется
всем
пациентам
при
осложнённом
или
рецидивирующем
(хроническом) цистите выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления
признаков воспаления мочевых путей. [1, 3, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При остром неосложненном цистите общий анализ мочи не обладает
выкокой диагностической ценностью. Диагностически значимыми являются >10
лейкоцитов/мм3 при микроскопии осадка мочи, увеличение количества бактерий, возможна
эритроцитурия. При остром неосложненном цистите и при рецидивирующем цистите
анализ мочи может быть выполнен с помощью тест-полосок в качестве альтернативы
общему анализу мочи - положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу [3, 27,
28, 29].
Не
рекомендуется
пациентам
с
острым
неосложнённым
циститом
микробиологическое (культуральное) исследование мочи при первичной диагностике в связи
с минимальным увеличением диагностической точности и длительностью исследования [2,
3, 10, 11, 13, 15, 30].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Проведение микробиологического (культурального) исследования мочи
должно выполняться при подозрении на пиелонефрит, при персистирующих или
рецидивирующих симптомах в пределах 4 недель после окончания антибиотикотерапии, у
пациентов с атипичными симптомами и у беременных. Бактериологическое исследование
мочи проводят для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным
лекарственным средствам. По российским и международным исследованиям в 70-80%
случаев возбудителем цистита являются E. coli, реже другие грамотрицательные
бактерии, чувствительные к фосфомицину*и нитрофурантоину. Эмпирическая терапия
высокоэ |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. ффективна. При неэффективности эмпирической терапии бактериологический
анализ мочи с определением чувствительности уропатогена к антибактериальным
препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата.
Рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи
на бактериальные патогены пациентам с осложнённым или рецидивирующем (хроническом)
цистите для уточнения возбудителя [5, 30-37].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
11
Комментарии: У пациентов с типичными симптомами микробное число 102 - 103
КОЕ/мл может быть приемлемым, если выделена монокультура. Для посева мочи анализ
средней порции утренней мочи необходимо исследовать немедленно, если это невозможно,
то мочу необходимо хранить при температуре +2 - +8˚ С. Очень важно различать
бессимптомную бактериурию от симптоматической инфекции нижних мочевых путей,
т.е. цистита. Колонизация мочевыводящих путей и соответственно наличие бактерий в
моче без клинических проявлений определяется как асимптоматическая бактериурия (АСБ).
Асимптоматическая бактериурия (АСБ) диагностируется в случае выделения одного или
более видов бактерий, растущих в моче с количеством ≥ 10 5 КОЕ/мл или ≥ 10 8 КОЕ/мл,
независимо от наличия пиурии, в отсутствии признаков и симптомов присущих инфекции
мочевых путей (ИМП) Бессимптомная бактериурия (комменсальная колонизация) может
защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами (27, 31)
Не рекомендуется лечение АСБ: женщинам без факторов риска развития инфекции
мочевых путей; пациентам с регулируемым сахарным диабетом; женщинам в постменопаузе;
пожилым людям, живущим в домах престарелых; пациентам с нарушенной функцией
нижних мочевых путей и после реконструктивных операций на нижних мочевых путях;
пациентам с трансплантацией почки; пациентам до артропластики и пациентам с
рецидивирующей инфекцией мочевых путей, чтобы избежать риска селекции резистентных
микроорганизмов
и
эрадикации
потенциально
протективных
АСБ
штаммов
микроорганизмов (27,31)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется антибактериальное лечение АСБ у беременных женщин и перед
инвазивными вмешательствами на мочевых путях и половых органах при которых возможны
кровотечение и повреждение слизистой оболочки, с целью профилактики невынашивания
беременности, преждевременных родов и инфекционно-воспалительных осложнений (27,
31).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется у женщин с рецидивирующим (хроническим) циститом (при обострениях
цистита
после
полового
акта),
выполнить
микробиологическое
(культуральное)
исследование отделяемого из влагалища на аэробные и факультативно-анаэробные
микроорганизмы с целью определения дисбиоза влагалища [32, 33, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43,
44].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
12
Комментарий: при рецидивирующем цистите иногда необходимо провести молекулярно-
биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры
бактериального вагиноза и аэробного вагинита, которые могут влиять на дисбиоз
влагалища и тем самым снижать их защитную функцию при восходящем пути
инфицирования мочевых путей.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Не
рекомендуется
рутинное
проведение
расширенного
обследования
(ульразвукового исследования (УЗИ), и/или цистоскопии) при остром цистите или
обострении рецидивирующего (хронического) цистита с целью подтверждения диагноза
острого цистита. Пациенткам женского пола с рецидивирующим (хроническим) циститом
старше 40 лет с факторами риска мочекаменной болезни, интерстициального цистита или
рака мочевого пузыря рекомендуется проведение УЗИ мочевого пузыря и цистоскопии. [3,
32, 45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Для диагностики острого восходящего пиелонефрита у пациентов с циститом с
подозрением на восходящую инфекцию (гипертер |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. мия свыше 38 °С, боли в поясничной
области, боли при пальпации почек) рекомендуется ультразвуковое исследование почек
и/или компьютерная томография почек [1,2, 3, 7,13,21 ,32, 46, 47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: У женщин с рецидивирующим циститом после 40 лет, ультразвуковое
исследование мочевого пузыря выполняется для исключения других заболеваний. При
цистите можно увидеть утолщённую, отёчную слизистую оболочку мочевого пузыря.
Однако главная задача УЗИ — исключение опухоли мочевого пузыря; камня предпузырного
или интрамурального отдела мочеточника, который может вызывать дизурию;
остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин,
нейрогенных расстройствах мочевого пузыря.
Рекомендуется цистоскопия у пациентов с макрогематурией для исключения
новообразования или туберкулёза мочевого пузыря, а также в исследовательских целях [3,
32, 45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам при рецидивах заболевания, при отсутствии эффекта от
проводимого лечения, проведение измерения скорости потока мочи (урофлоуметрии) с
определением объема остаточной мочи для уточнения диагноза и определения дальнейшей
тактики ведения пациента [3, 19, 29,30].
13
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.5 Иные диагностические исследования
Необходимость выполнения иных диагностических исследований определяется в
конкретной клинической ситуации в соответствии с состоянием пациента
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,
диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и
противопоказания к применению методов лечения
Лечение при остром цистите направлено на:
• Достижение длительного клинического результата
Лечение при рецидивирующем цистите направлено на:
• улучшение качества жизни больного
• профилактику рецидивов;
• профилактику и лечение осложнений;
3.1 Консервативное лечение
Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение
эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях для элиминации
возбудителя [2, 21, 23, 40, 50-59].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –
2)
Комментарии: продолжительность терапии острого неосложнённого цистита — 1–3–5-
7 сут — зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска.
[3, 5, 21, 23, 54]
Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение препарата
первого выбора: фосфомицина** в дозе 3г однократно, курс лечения 1 день [77,78,79,80].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)
Пациентам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение
фуразидина или нитрофурантоина в дозах, соответствующих инструкции к препарату
[23,27,32,48,49,50,59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Пациентам с неосложненным циститом при непереносимости препаратов первой
линии в качестве альтернативы рекомендуется назначение цефиксима в дозе 400мг в сутки
в течение 5 дней [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
14
Пациентам с неосложненным циститом не рекомендуется назначение антибиотиков
группы хинолонов (фторхинолонов) не только из-за высокого уровня резистентных штаммов
микроорганизмов, селекции мультирезистентныз патогенов или повышенного риска
Сlostridium difficile ассоциированного колита, но и из-за большого числа серьезных
нежелательных побочных действий препаратов этой группы (5, 27, 48, 60, 61,62,63,64,65).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациентам
с
неосложненным
циститом
не
рекомендуется
назначение
ампициллина**, амоксициллина**, ко-тримоксазола** из-за высокого уровня резистентных
к ним уропатогенов, в частности кишечной палочки [5,60]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом у женщин в постменопаузе
рекомендуется назначение вагинальной эстрогензаместительной т |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. ерапии для уменьшения
выраженности симптомов и улучшения качества жизни в соответствие с инструкцией к
препарату [23, 48, 75, 76,77].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется назначение
фосфомицина** в дозе 3 г 1 раз через 10 дней, на протяжении 3 месяцев, с целью лечения и
профилактики обострений [27, 23, 64].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2 Иное лечение
Диетотерапия не предусмотрена.
Обезболивание не предусмотрено.
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,
медицинские показания и противопоказания к применению методов
медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании
природных лечебных факторов
Медицинская реабилитация не предусмотрена.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов профилактики
Диспансерное наблюдение не предусмотрено.
15
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется прием
фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья
розмарина обыкновенного в дозе 2 т (или по 50 кап) 3 раза в день, в течение 3-х месяцев
приема для профилактики рецидивов цистита [23, 55, 56, 57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с частыми рецидивами бактериального цистита рекомендуется назначение
иммунопрофилактики лиофилизированным лизатом бактерий Escherihia coli с целью
иммунопрофилактики по 1 капсуле х1 раз в день – 3 мес. [23, 51, 52, 53, 54].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: лиофилизированный лизат бактерий Escherichia Coli доказал свою
эффективность в ряде клинических исследований и может быть рекомендован для
иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими неосложнёнными ИМП.
У женщин с посткоитальным циститом, когда рецидивы цистита четко связаны с
половым актом, рекомендуется с целью посткоитальной антибиотикопрофилактики до или
после полового акта #нитрофурантоин 50 мг при неэффективности прочих, не-
антибактериальных методов [65, 69, 70].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Пациентам
с
рецидивирующим
(хроническим)
циститом
рекомендуются
инстилляции протектора вязкоэластичного стерильного для слизистой мочевого пузыря,
содержащего гиалуроновую кислоту, в мочевой пузырь, вне стадии обострения с целью
профилактики рецидивов [3, 71, 72, 73, 74, 75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В РФ препарат зарегистрирован в качестве изделия медицинского
назначения.
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
• макрогематурия;
• тяжёлое состояние пациента, особенно с декомпенсированным сахарным
диабетом,
иммунодефицитом
любой
этиологии,
выраженной
недостаточностью кровообращения и т.д.;
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
нормализация общего состояния пациента;
отсутствие клинико-лабораторных признаков острого цистита
16
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие
на исход заболевания или состояния)
Дополнительная информация отсутствует.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
Критерии качества
Уровень
достоверности
доказательств
Уровень
убедительности
рекомендаций
1
Выполнен сбор жалоб и анамнеза у всех
пациентов
5
C
2
Выполнен анализ мочи общий при
осложненном и рецидивирующем цистите
1
А
3
Выполнено микробиологическое
исследование мочи с определением
чувствительности к антибактериальным
препаратам при рецидивирующем
(хроническом) цистите
5
С
4
Выполнено ультразвуковое исследование
почек и цистоскопия при рецидивирующем
(хроническом)
цистите
по
показаниям:
возраст старше 40 лет, с факторами риска
мочекаменной болезни, интерстициального
цистита или рака мочевого пузыря
3
В
5
Проведена терапия |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. антибактериальными
лекарственными препаратами при остром и
рецидивирующем (хроническом) цистите
1
A
Список литературы
1.
Kunin C.M. Urinary Tract Infections: Detection, Prevention and Manage- ment. — 5th ed. —
Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
2.
Hooton T.M. Uncomplicated urinary tract infections. New England Journal of
Medicine.2012; 366:1028-37;
3.
Перепанова Т.С. Неосложненная инфекция мочевых путей. В кн: «Рациональная
фармакотерапия в урологии: Руководство для практикующих врачей-2 изд. исп, и доп/ под
общ.ред. Н.А.Лопаткина, Т. С. Перепановой.-М.:Литтерра-2012.стр.303-318
4.
Nicolle LE. A Practical Guide to the Management of Complicated Urinary Tract Infection.
Drugs. 1997;53:583-92.;
5.
Sofia Ny, Petra Edquist, Uga Dumpis, Kirsi Gr¨ondahl-Yli- Hannuksela, Julia Hermes,
Anna-Maria Kling, Anja Klingeberg, Roman Kozlov, Owe K¨allman, Danuta O.Lis, Monika
Pomorska-Wesołowska, M¯ara Saule, Karin Tegmark Wisell, Jaana Vuopio, Ivan Palagin,
17
Antibiotic resistance of Escherichia coli from outpatient urinary tract infection in women in six
European countries including Russia (2018), https://doi.org/10.1016/j.jgar.2018.11.004
6.
Shang YJ, Wang QQ, Zhang JR, Xu YL, Zhang WW, Chen Y, Gu ML, Hu ZD, Deng AM:
Systematic review and meta-analysis of flow cytometry in urinary tract infection screening. Clin
Chim Acta 2013; 424: 90–95
7.
Ana L. Flores-Mireles, Jennifer N. Walker, Michael Caparon, and Scott J. Hultgren. Urinary
tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol.
2015 May ; 13(5): 269–284. doi:10.1038/nrmicro3432
8.
Takashi Hato and Pierre C. Dagher. How the Innate Immune System Senses Trouble and
Causes Trouble. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Aug 7; 10(8): 1459–1469. Published online 2014
Nov 20. doi: 10.2215/CJN.04680514
9.
Gerard Apodaca. The Uroepithelium: Not Just a Passive Barrier. Traffic 2004; 5: 117–128.
doi: 10.1046/j.1600-0854.2003.00156.x
10.
Wagenlehner, F.M., et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int, 2011.
108: 415. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21776311
11.
Stamm, W.E., et al. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med, 1993.
329: 1328. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8413414
12.
Foxman, B., et al. Urinary tract infection among women aged 40 to 65: behavioral and sexual
risk factors. J Clin Epidemiol, 2001. 54: 710. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11438412
13.
Bent, S., et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA,
2002. 287: 2701. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12020306
14.
Foxman, B., et al. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors,
incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am, 2003. 17: 227.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12601337
15.
Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., Johnson J.R., Schaeffer A.J., Stamm W.E. Guidelines
for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in
women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745–758.
16.
Alidjanov JF, Abdufattaev UA, Makhsudov SA, Pilatz A, Akilov FA, Naber KG,
Wagenlehner FM: New self-reporting questionnaire to assess urinary tract infections and differential
diagnosis: acute cystitis symptom score. Urol Int 2014; 92: 230–236. Urol Int 2016; 96: 369.
17.
Alidjanov JF, Abdufattaev UA, Makhsudov SA, Pilatz A, Akilov FA, Naber KG,
Wagenlehner FM: The acute cystitis symptom score for patient-reported outcome assessment. Urol
Int 2016; 97: 402–409.
18
18.
K. G. Naber, Ж. Ф. Алиджанов. Существуют ли альтернативные методы
антибактериальной терапии и профилактики неосложненных инфекций мочевыводящих
путей? Урология, 2014, №6,с.5-13
19.
Chapple CR. Is a voiding diary really necessary in 2014? Eur Urol. 2014 Aug;66 (2):301-2.
doi: 10.1016/j.eururo.2014.05.001. Epub 2014 May 15.;
20.
Bright E, Drake MJ, Abrams P. Urinary diaries: evidence for the development and validation
of diary content, format, and duration. Neurourol Urodyn. 2011 Mar;30(3):348-52. doi:
10.1002/nau.20994. Epub 2011 Jan 31. Review.]
21.
Урология: национальное руководство/ под ред. Н. А. Лопаткина. -М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2009.- с. 484-490 –(Серия «Национальные руководства») ISBN 978-5-9704-0983-1
22.
Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria – to treat or not to treat. In: Naber K.G., Schaeffer
A.J., Heyns C., Matsumoto T., Shoskes D., Bjerklund-Johansen T.E., eds. Urogenital infections.
Arnhem, Netherlands: European Association of Urology–International Consultation on Urological
Diseases, 2010: 303–313
23.
Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А. «Антимикробная терапия
и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов»
Федеральные клинические рекомендации 2017г,70с.
24.
Colgan R, Williams M.Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. Am Fam
Physician. 2011 Oct 1;84(7):771-6. Review;
25.
Guglietta A. Recurrent urinary tract infections in women: risk factors, etiology, pathogenesis
and prophylaxis. Future Microbiol. 2017 Mar;12:239-246.
26.
McLellan LK, Hunstad DA. Urinary Tract Infection: Pathogenesis and Outlook. Trends Mol
Med.2016 Nov;22(11):946-957.
27.
G.Bonkat, R.R.Bartoletti, F.Bruyere, T.Cai, |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. S.E.Geerlings, B.Koves, S. Schubert,
F.Wagenlehner. EAU Guidelines on Urological Infections European Association of Urology 2019,
52 p. .
28.
Kaltenis P, Baciulis V, Liubsis A. Reliability of detection of leucocyturia by means of the
dip-stick Cytur-Test. Int Urol Nephrol. 1984;16 (3):233-5.
29.
Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk
factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am. 2014; 28:1–13.
30.
Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE
Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013
Nov 14;369(20):1883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1302186;
19
31.
Lindsay E. Nicolle, Kalpana Gupta, Suzanne F. Bradley, Richard Colgan, Gregory P.
DeMuri, Dimitri Drekonja, Linda O. Eckert, Suzanne E. Geerlings, Béla Köves, Thomas M.
Hooton, Manisha Juthani-Mehta, Shandra L. Knight, Sanjay Saint, Anthony J. Schaeffer, Barbara
Trautner, Bjorn Wullt, Reed Siemieniuk. IDSA 2019 Clinical Practice Guideline for the
Management
of
Asymptomatic
Bacteriuria
•
Clinical
Infectious
Diseases
2019:
3/21/2019. https://doi.org/10.1093/cid/ciy1121)
32.
Kranz J, Schmidt S, Lebert C, Schneidewind L, Mandraka F, Kunze M, Helbig S,
Vahlensieck W, Naber K, Schmiemann G, Wagenlehner FM: The 2017 update of the German
clinical guideline on epidemiology, diagnostics, therapy, prevention, and management of
uncomplicated urinary tract infections in adult patients: Part I., Urol Int 2018
33.
European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) of the European
Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). EUCAST Definitive
Document E.Def 1.2, May 2000: Terminology relating to methods for the determination of
susceptibility of bacteria to antimicrobial agents. Clin Microbiol Infect, 2000. 6 (9):p.503-8
34.
Kass E.H. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med 1960; 44:194–198.
35.
Wagenlehner F.M.E., Naber K.G. Asymptomatic bacteriuria – shift of paradigm. Clin Infect
Dis 2012;55:778–779;
36.
Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic
costs. Dis Mon. 2003; 49:53-70.
37.
Chu CM, Lowder JL. Diagnosis and treatment of urinary tract infections across age groups.
Am J Obstet Gynecol. 2018 Jul; 219 (1):40-51. doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.231. Epub 2018 Jan 2.
38.
Silverman JA, Schreiber HL 4th, Hooton TM, Hultgren SJ. From physiology to pharmacy:
developments in the pathogenesis and treatment of recurrent urinary tract infections. Curr Urol Rep.
2013; 14:448-56;
39.
Nosseir SB, Lind LR, Winkler HA. Recurrent uncomplicated urinary tract infections in
women: a review. J Womens Health. 2012; 12:347-354.
40.
Wagenlehner FM, Vahlensieck W, Bauer HW, et al. Prevention of recurrent urinary tract
infections. Minerva Urol. Nefrol. 2013; 65:9-20.
41.
Hopkins WJ, Elkahwaji J, Beierle LM, et al. Vaginal mucosal vaccine for recurrent urinary
tract infections in women: results of a phase 2 clinical trial. J Urol. 2007; 12:1349-1353.
42.
Bruce AW, Reid G. Intravaginal instillation of lactobacilli for the prevention of recurrent
urinary tract infections. Can Journal Microbiol. 1988; 34:339-43.
43.
Geerlings SE, Beerepoot MA, Prins JM. Prevention of recurrent urinary tract infections in
women: antimicrobial and nonantimicrobial strategies. Infect Dis Clin North Am. 2014
Mar;28(1):135-47. doi: 10.1016/j.idc.2013.10.001. Epub 2013 Dec 7.
20
44.
Cai T, Mazzoli S, Migno S, et al. Development and validation of a nomogram predicting
recurrence risk in women with symptomatic urinary tract infection. Int J Urol. 2014; 21:929-34.
45.
В.В. Галкин, Е.В. Довгань, С.Н. Козлов, В.В. Рафальский. Цефиксим в сравнении с
ципрофлоксацином
при
остром
неосложненном
цистите:
клинико-экономическое
исследование.Клин микробиол антимикроб химиотер 2012, Том 14, № 1, с.59-66
46.
Puech P, Lagard D, Leroy C, Dracon M, Biserte J, Lemaître L. Imaging in urinary tract
infections in adults. J Radiol. 2004 Feb;85(2 Pt 2):220-40.
47.
Kim Y, Seo MR, Kim SJ, Kim J, Wie SH, Cho YK, Lim SK, Lee JS, Kwon KT, Lee H,
Cheong HJ, Park DW, Ryu SY, Chung MH, Pai H. Usefulness of Blood Cultures and Radiologic
Imaging Studies in the Management of Patients with Community-Acquired Acute Pyelonephritis.
Infect Chemother. 2017 Mar;49(1):22-30. doi: 10.3947/ic.2017.49.1.22. Epub 2017 Feb 24.]
48.
Kranz J, Schmidt S, Lebert C, Schneidewind L, Vahlensieck W, Sester U, Fьnfstьck R,
Helbig S, Hofmann W, Hummers E, Kunze M, Kniehl E, Naber K, Mandraka F, Mьndner- Hensen
B, Schmiemann G, Wagenlehner FM: [Epidemiology, diagnostics, therapy, prevention and
management of uncomplicated bacterial outpatient acquired urinary tract infections in adult patients:
update 2017 of the interdisciplinary AWMF S3 guideline]. Urologe 2017;56:746-758.;
49.
Ferry SA, Holm SE, Stenlund H, Monson TJ The natural course of uncomplicated lower
urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo controlled study. Scand J Infect
Dis 2004; 36:296-301.;
50.
Christiaens TC, de Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, de Maeseneer JM:
Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated
urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract 2002;52:729-734.
51.
Beerepoot MA, Geerlings SE, van Haarst EP, van Charante NM, ter Riet G: Nonantibiotic
prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. J Urol 2013; 190:1981-1989.
52.
Kurt G Naber , Yong-Hyun Cho, Tetsuro Matsumoto, Anthony J Schaeffer Immunoactive
prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. International Journal of
Antimicrobial Agents 2009; Feb; 33:111-19; doi: 10.1016/j. |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. ijantimicag.2008.08.011.
53.
Aziminia N, Hadjipavlou M, Philippou Y, Pandian SS, Malde S, Hammadeh MY. Vaccines
for the prevention of recurrent urinary tract infections: a systematic review. BJU Int. 2019
May;123(5):753-768. doi: 10.1111/bju.14606. Epub 2018 Dec 19. PMID: 30378242.
54.
Kranz J, Schmidt S, Lebert C, Schneidewind L, Mandraka F, Kunze M, Helbig S,
Vahlensieck W, Naber K, Schmiemann G, Wagenlehner FM: The 2017 update of the German
Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of
21
Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients: Part II, Therapy and Prevention Urol Int
2018; 100:271-278 DOI: 10.1159/000487645
55.
Ivanov D, Abramov-Sommariva D, Moritz K, Eskötter H, Kostinenko T, Martynyuk L,
Kolesnik N, Naber KG. An open label, non-controlled, multicentre, interventional trial to investigate
the safety and efficacy of Canephron® N in the management of uncomplicated urinary tract
infections (uUTIs). Clinical Phytoscience. 2015;1:7. doi:10.1186/s40816-015-0008-x. ;
56.
Gessner A (2016): “The influence of urologic therapeutics on the microbiome in an
experimental model” in “How the microbiome is influenced by the therapy of urological diseases:
standard vs. alternative approaches”. 31st Annual EAU Congress, Munich 2016.
57.
Kurt G Naber. «Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron® N in
prevention and treatment of urogenital and gestational disease: review of clinical experience in
Eastern Europe and Central Asia»// Research and Reports in Urology, Dovepress, 2013:5 39–46
58.
Dimitri Abramov-Sommariva, Martina Höller, Hubert Steindl,Kurt G. Naber. Non-
Antibiotic Herbal Therapy (BNO 1045) versus Antibiotic Therapy (Fosfomycin Trometamol) for
the Treatment of Acute Lower Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Double-Blind,
Parallel-Group, randomized, Multicentre, Non-Inferiority Phase III Trial Florian M. Wagenlehner.
Internationalis Urologia DOI: 10.1159/000493368,Published online: September 19, 2018
59.
Dawson-Hahn EE, Mickan S, Onakpoya I, Roberts N, Kronman M, Butler CC, Thompson
MJ. Short-course versus long-course oral antibiotic treatment for infections treated in outpatient
settings: a review of systematic reviews. Fam Pract. 2017 Sep 01;34(5):511-519.
60.
Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Перепанова Т.С.,
Козлов Р.С. и исследовательская группа «ДАРМИС-2018»* «Антибиотикорезистентность
возбудителей
внебольничных
инфекций
мочевых
путей
в
России:
результаты
многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018» журнал Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия том 21,№2, с.134-146, 2019г. DOI: 10.36488/cmac.2019.2.134-
146
61.
Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M, ESAC Project Group. Outpatient
antibiotic use in Europe and association with resistance: a crossnational database study. Lancet
2005;365(9459):579e87;
62.
Albert X, Huertas I, Pereiro II, Sanfelix J, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing
recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev
2004;(3):CD001209
22
63.
Bader MS, Loeb M, Brooks AA. An update on the management of urinary tract infections
in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med. 2017 Mar;129 (2):242-258. doi:
10.1080/00325481.2017.1246055. Epub 2016 Oct 21.
64.
Garau J. Other antimicrobials of interest in the era of extended-spectrum beta-lactamases:
fosfomycin, nitrofurantoin and tigecycline. Clin Microbiol Infect. 2008 Jan;14 Suppl 1:198-202.
65.
Jennifer Anger, Una Lee, A. Lenore Ackerman, Roger Chou et al. American Urological
Association (AUA)/Canadian Urological Association (CUA)/ Society of Urodynamics, Female
Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) “Recurrent Uncomplicated Urinary Tract
Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline”/ Copyright © 2019 American Urological
Association Education and Research, Inc.®, 36s.
66.
Gruneberg R.N. The use of nitrofurans in the treatment of urinary tract infections with some
observations on the in vitro properties of nifuratel. In: F. Gasparri, G.Gargani, P.Periti, Firenze,
Italy, 1972, pp.109-112;
67.
Mendling W, Mailland F. Microbiological and Pharmaco-toxicological Profile of Nifuratel
and vits Favourable Risk/Benefit Ratio for the Treatment of Vulvo Vginal Infections/Arzneim
Forsch/drug Res 2002;52(1):8-13;
68.
Jiří Kladenský, Věra Toršová, Eva Chmelařová PŘÍNOS NIFURATELU PRO LÉČBU
AKUTNÍCH NEKOMPLIKOVANÝCH UROINFEKCÍ. Urolog. pro Praxi, 2006; 3: 108–110
69.
Albert. X, et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant
women.
Cochrane
Database
Syst
Rev,
2004:
CD001209,
http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15266443
70.
Osamwonyi B, Foley C, Management of recurrent urinary tract infections in adults, Surgery
(2017), http:// dx.doi.org/10.1016/j.mpsur.2017.03.004
71.
Droupy S. The therapeutic approach to different forms of cystitis: impact on public
health.Urologia. 2017 Sep 14;84(Suppl 1):8-15. doi: 10.5301/uj.5000262. Epub 2017 Aug 17.
72.
Costantini E, Lazzeri M, Pistolesi D, Del Zingaro M, Frumenzio E, Boni A, Pietropaolo
A, Fragalà E, Porena M. Morphological changes of bladder mucosa in patients who underwent
instillation with combined sodium hyaluronic acid-chondroitin sulphate (Ialuril®).Urol
Int. 2013;91(1):81-8. doi: 10.1159/000345047. Epub 2013 Mar 13.
73.
Madersbacher H, van Ophoven A, van Kerrebroeck PE. GAG layer replenishment therapy
for chronic forms of cystitis with intravesical glycosaminoglycans--a review. Neurourol
Urodyn. 2013 Jan;32(1):9-18. doi: 10.1002/nau.22256. Epub 2012 Jul 10.;
23
74.
Rocco |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. Damiano The role of sodium hyaluronate and sodium chondroitin sulphate in the
management
of
bladder
disease
Ther
Adv
Urol.
2011
Oct;
3(5):
223–232.
doi: [10.1177/1756287211418723
75.
Raz R, Gennesin Y, Wasser J, Stoler Z, Rosenfeld S, Rottensterich E, et al. Recurrent urinary
tract infections in postmenopausal women. Clin Infect Dis 2000;30:152e6.
76.
Eriksen B. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of
an estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections
in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1999;5:1072e9.
77.
Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent
urinary tract infection in postmenopausal women (Review).Cochrane Database Syst Rev
2008;2:CD005131.
78.
M E Falagas, A C Kastoris, A M Kapaskelis, D E Karageorgopoulos. Fosfomycin for the
treatment
of
multidrug-resistant,
including
extended-spectrum
β-lactamase
producing,
Enterobacteriaceae infections: a systematic review. Lancet Infect Dis 2010; 10: 43–50.
www.thelancet.com/infection Vol 10 January 2010
79.
Tommaso Cai, Irene Tamanini, Carlo Tascini, Bela Köves, Gernot Bonkat, Mauro Gacci,
Andrea Novelli, Juan Pablo Horcajada, Truls E. Bjerklund Johansen, George Zanel. Fosfomycin
Trometamol versus Comparator Antibiotics for the Treatment of Acute Uncomplicated Urinary
Tract Infections in Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2020 Mar;203(3):570-
578. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000620
80.
Patel SS, Balfour JA, Bryson HM.. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial
activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for
acute uncomplicated lower urinary tract infections. Drugs. 1997 Apr;53(4):637-56. doi:
10.2165/00003495-199753040-00007.PMID: 9098664 Review
81.
Keating GM. Fosfomycin trometamol: a review of its use as a single-dose oral treatment for
patients with acute lower urinary tract infections and pregnant women with asymptomatic
bacteriuria.
Drugs.
2013
Nov;73(17):1951-66.
doi:
10.1007/s40265-013-0143-
y.PMID: 24202878 Review.
24
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру
клинических рекомендаций
Перепанова Тамара Сергеевна — доктор медицинских наук, профессор,
заведующая
отделом
инфекционно-воспалительных
заболеваний
и
клинической
фармакологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал
федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный Медицинский
исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской
Федерации – председатель Межрегиональной общественной организации «Рациональная
фармакотерапия в урологии», председатель Московского общества урологов, почетный член
Российского общества урологов (РОУ), член Правления Европейской секции инфекций в
урологии (ESIU) Европейской урологической ассоциации (ЕАУ)
Синякова Любовь Александровна – доктор медицинских наук, профессор кафедры
урологии и хирургической андрологии федерального государственного бюджетного
образовательного
учреждения
дополнительного
профессионального
образования
«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, член РОУ, член МОУ, член ЕАУ,
член МОО Рациональная фармакотерапия в урологии»
Локшин Константин Леонидович – доктор медицинских наук, заведующий
отделением OOO “GMS (Global Medical System) Hospital, член РОУ, член ЕАУ, член МОУ,
член МОО “Рациональная фармакотерапия в урологии»
Конфликт интересов
Все
члены
Рабочей
группы
подтвердили
отсутствие
финансовой
поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие
высшее медицинское образование по следующим специальностям:
1. Врач-уролог
2. Врач-нефролог
3. Врач-терапевт
4. Врач-общей практики (семейный врач)
5. Врач-акушер - гинеколог
6. Врач-гериатр
25
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню
достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по
данной проблеме.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
применением мета-анализа
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
исследований, с |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. применением мета-анализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
исключением РКИ, с применением мета-анализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
исследования «случай-контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
исследования) или мнение экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
удовлетворительное
методологическое
качество,
их
выводы
по
интересующим исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
26
удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к
применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных
препаратов инструкции по применению лекарственного препарата»
Данные
клинические
рекомендации
разработаны
с
учетом
следующих
нормативноправовых документов:
1. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю
«урология» (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении
порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю
«урология»).
2. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»
(Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и
гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных
технологий»)
27
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Циститом называют воспаление стенки мочевого пузыря. В большинстве случаев, это
воспаление вызывается бактериальной инфекцией, и является разновидностью инфекции
мочевыводящих путей (ИМП). Инфекция мочевого пузыря может быть весьма болезненной
и изнурительной, а также может привести к более серьезным проблемам, если восходящим
путем попадет в почки.
В редких случаях цистит может являться реакцией на определенные лекарственные
препараты, лучевую терапию или другие раздражители: спреи для женской гигиены,
спермицидные гели или долгосрочное использование мочевого катетера. Цистит также
может быть осложнением другого заболевания.
Симптомы и признаки цистита
o
Императивные (внезапные и очень сильные) позывы к мочеиспусканию
o
Ложные позывы на мочеиспускание
o
Жжение и боли при мочеиспускании
o
Частые мочеиспускания, малым количеством мочи
o
Капли крови в конце мочеиспускания
28
o
Мутная моча и/или моча с резким неприятным запахом
o
Дискомфорт в области малого таза
o
Болезненные ощущения в нижней части живота
o
Субфебрильная температура тела (от 37 до 38 градусов С)
Когда обращаться к в |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. рачу
Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть симптомы,
характерные для почечной инфекции, в частности:
o
Боль в спине или в боку
o
Лихорадка, т.е. повышение температуры тела свыше 38°С и озноб
o
Тошнота и рвота
o
Частые, болезненные мочеиспускания, длящиеся более нескольких часов
o
Кровь в моче.
Особенно важно обратиться к врачу, если это не первый эпизод цистита.
Если вы только что закончили курс лечения, а симптомы уже вернулись - обратитесь
к врачу сразу же.
Бактериальный цистит
Инфекции мочевых путей обычно возникают, когда бактерии извне проникают в
мочевыводящие пути через уретру, и начинают там размножаться. Чаще всего цистит бывает
вызван бактериями кишечной палочки.
Бактериальный цистит может возникнуть у женщин после полового акта. Но даже
сексуально неактивные девушки и женщины подвержены инфекциям нижних мочевых
путей, потому что мочевые пути женщины находятся близко к естественным очагам
инфекции – влагалищу и прямой кишке.
Факторы риска
Некоторые люди более склонны к развитию рецидивирующих инфекций мочевых путей,
чем другие. Прежде всего, фактором риска является женский пол - короткая уретра делает
женщин более уязвимыми перед этим заболеванием.
Среди женщин наибольшему риску инфекций мочевых путей подвержены те, кто:
o Сексуально активны. Половой акт может привести к восхождению бактерий через
мочеиспускательный канал в мочевой пузырь.
o Переохлаждение ног и/или всего организма – снижают естественные факторы
защиты макроорганизма от инфекции
o Используют некоторые средства контрацепции. Женщины, которые используют
внутривлагалищные средства контрацепции – чаще болеют циститом.
o Беременность. Гормональные изменения во время беременности могут увеличить
29
риск цистита.
o Находятся в менопаузе. Снижение уровня женских половых гормонов в климаксе
часто провоцируют ИМП.
К другим факторам риска цистита у мужчин и женщин относятся:
o Препятствие оттоку мочи. Оно может быть вызвано камнем в мочевом пузыре или
увеличенной простатой (у мужчин).
o Изменения в иммунной системе. Они происходят при таких заболеваниях, как
диабет, ВИЧ-инфекция и химиотерапия рака. Подавление иммунной системы
увеличивает риск бактериального и, в некоторых случаях, вирусного цистита.
o Длительное использование мочевых катетеров. У пожилых людей и людей с
некоторыми
заболеваниями
может
возникнуть
необходимость
длительного
использования мочевых катетеров. Это нередко приводит к повышенной уязвимости
перед бактериальными инфекциями, а также прямому повреждению тканей мочевого
пузыря.
Осложнения цистита
При быстром и правильном лечении цистит редко приводит к осложнениям.
К осложнениям цистита относится, прежде всего, пиелонефрит (инфекционное воспаление
почек). Инфекция из воспаленного мочевого пузыря может попасть в почки восходящим
путем, что, в свою очередь, может вызвать пиелонефрит и даже необратимое повреждение
почечной ткани, однако это случается редко.
Подготовка к визиту врача
Если у вас есть симптомы, характерные для цистита, вам следует записаться на прием
к врачу. Сначала вас должен осмотреть врач общей практики, а затем, если он сочтет
нужным, вы будете направлены к врачу-урологу или врачу-нефрологу. В ожидании времени
приема вы можете составить список, который сократит и оптимизирует время общения с
врачом:
o Запишите свои симптомы, в том числе те, которые кажутся вам не связанными с
циститом
o Составьте список всех лекарств, витаминов или пищевых добавок, которые вы
принимаете
o Запишите вопросы, которые хотели бы задать своему врачу
Диагностика цистита
Помимо расспросов о ваших симптомах и физикального осмотра, ваш врач может
рекомендовать определенные анализы и тесты, такие как:
Заполнение опросника симптомов острого цистита, который поможет врачу
30
поставить точный диагноз.
Заполнение дома в течение 2-х суток дневника мочеиспускания, в котором
отражены частота, количество и особенности ваший мочеиспусканий
Общий анализ мочи или тест-полоски. Тест используется как скрининговый, и как
диагностический. О наличии ИМП свидетельствуют повышенное количество бактерий,
лейкоцитов, нитритов и лейкоцитар |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. ной эстеразы.
Анализ мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. При
подозрении на инфекцию мочевого пузыря врач может назначить анализ мочи на
стерильность, который покажет вид бактерий в моче, их количество и их чувствительность к
антибиотикам.
Цистоскопия. Во время этого исследования врач вводит цистоскоп - тонкую трубку
с подсветкой и видеокамерой, через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, и
осматривает его изнутри для изучения структурных аномалий и признаков воспаления.
При цистоскопии врач может также взять небольшой образец ткани (биопсию) из
подозрительного места для морфологического исследования. Однако цистоскопия показана
далеко не всем больным с циститом, а только некоторым пациентам с рецидивирующим или
небактериальным циститом.
Визуализирующие методики. Эти методы исследования тоже требуются далеко не
всем пациентам, а только тем, у которых не удается обнаружить иными способами причину
рецидивов ИМП. Например, обзорная рентгенография живота, или УЗИ органов
забрюшинного пространства могут выявить структурные аномалии мочевого пузыря,
мочеточников и почек. В некоторых случаях перед рентгенографией проводится
контрастирование, восходящим (цистография) или нисходящим (внутривенная урография)
путем.
Лечение цистита
Цистит, вызванный бактериальной инфекцией, обычно лечат с помощью
антибиотиков. Лечение неинфекционного цистита зависит от его причины.
Лечение бактериального цистита
Антибиотиками первой линии являются препараты, активные против кишечной
палочки, или тех бактерий, которые были найдены в моче при посеве.
Первичная инфекция. Симптомы обычно заметно улучшаются уже в первые дни
лечения, однако необходимо знать, что даже если вы приняли только одну дозу антибиотика,
что сейчас является препаратом первой линии терапии, симптомы цистита могут
продолжаться до 5-7 дней, так как они отражают реакцию вашего организма на
31
микроорганизм.
Повторная инфекция. Если у вас случился рецидив ИМП, врач первичного звена
может рекомендовать альтернативные методы лечения- лечение растительными или
иммунными препаратами в течение 3-х месяцев, или направит вас к врачу, узкому
специалисту: урологу для выявления причины рецидивов. Для некоторых женщин с
рецидивирующими бактериальными циститами, может быть полезной однократная доза
антибиотика после каждого полового акта; питье жидкости, чтобы выделялось 2,5 литра
мочи.
Образ жизни и домашние средства
Цистит может быть весьма болезненным, но есть простые домашние методы,
позволяющие значительно облегчить этот дискомфорт:
o Используйте грелку. Разместите грелку на нижней части живота, это значительно
облегчит боль и тяжесть в области малого таза.
Не допускайте обезвоживания. Пейте много жидкости чтобы выделялось 2,5 литра
мочи. Избегайте кофе, алкоголь, кофеин-содержащие безалкогольные напитки, цитрусовые
соки; а также острую пищу – до тех пор, пока не утихнут симптомы цистита. Эти вещества
могут раздражать мочевой пузырь и усугублять частоту и интенсивность позывов к
мочеиспусканию.
o Принимайте сидячую ванну. Погружайте промежность в горячую воду на 15–20
минут, это заметно облегчит боль и дискомфорт.
Профилактика цистита
Клюквенный
сок
или
морс
часто
рекомендуются
для
снижения
риска
рецидивирующих инфекций мочевого пузыря некоторых женщин. Тем не менее, последние
исследования показывают, что эти методы не так эффективны, как считалось ранее.
Вы все же можете попробовать принимать ежедневно клюквенный сок, однако
помните, что его нельзя сочетать с варфарином, так как это сочетание может привести к
кровотечениям.
Пейте много жидкости, особенно воды.
Мочитесь чаще. При каждом мочеиспускании микроорганизмы с мочой выделяются
из организма.
Осторожно омывайте кожу вокруг влагалища и ануса. Делайте это ежедневно, но
не используйте раздражающие мыла, и не прилагайте энергичных усилий. На нежной коже
вокруг этих областей легко возникает раздражение.
Опорожняйте мочевой пузырь как можно скорее после полового акта и
подмойтесь.
32
Избегайте использования дезодорантов и аэрозолей, а также иной женской
косметики на область пол |
Текст ниже относится к описанию документации Цистит у женщин. овых органов. Эти вещества могут раздражать уретру и мочевой
пузырь.
Приложение Г1-Г2. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные
инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Приложение Г1 Опросник симптомов острого цистита (ACSS)
Русская версия шкалы (International Prostate Symptom Score):
Источник: K. G. Naber, Ж. Ф. Алиджанов. Существуют ли альтернативные методы
антибактериальной терапии и профилактики неосложненных инфекций мочевыводящих
путей? Урология, 2014, №6,с.5-13
Оригинал: Alidjanov, J. F., Abdufattaev, U. A., Makhsudov, S. A., Pilatz, A., Akilov, F.
A., Naber, K. G., & Wagenlehner, F. M. (2014). New Self-Reporting Questionnaire to Assess
Urinary Tract Infections and Differential Diagnosis: Acute Cystitis Symptom Score. Urologia
Internationalis, 92(2), 230–236. doi:10.1159/000356177
Тип: опросник для пациентов
Назначение: опросник подходит всем пациентам с циститом
33
34
Ключ к шкале: Для обьективной оценки симптомов заболевания предложена
количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (ACSS). Шкала ACSS
состоит из 18 вопросов, на которые пациентка отвечает самостоятельно. Вопросы
разделены на четыре категории: а) вопросы о характерных симптомах (1–5); б) вопросы
для дифференциального диагноза (7–10); в) вопросы о качестве жизни (11–13); г)
дополнительные вопросы об основном заболевании (14–18). Пороговое значение 6 баллов и
выше при оценке характерных типичных (Typical) симптомов имеет чувствительность
91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита. С
последующим увеличением суммы баллов увеличивается вероятность цистита. Следующий
раздел дифференциальных симптомов (Differential) рекомендуется для дифференциальной
диагностики, т.е. если у пациентки есть положительные баллы, чем они выше, тем
пристальнее требуется к ней внимание, в плане дополнительных методов исследования:
общий анализ мочи, осмотр гинекологом, визуальные методы диагностики (УЗИ,
рентгеновские и т.д.). Раздел «Качество жизни» (Quality of life) - оценивает общий
дискомфорт, насколько страдает рабочая и социальная активность пациентки. Раздел
«Дополнительные» (Additional) - дополнительная информация об осложняющих факторах
при установлении диагноза. Раздел «Динамика» (Dynamics) второй, контрольной части
анкеты (часть Б) позволяет оценить изменение симптомов с течением времени, на фоне
терапии, для того, чтобы в случае неэффективности лечения можно было своевременно
заменить на более эффективную терапию [16, 17, 18].
35
Приложение Г2. Дневник мочеиспускания.
|
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. Клинические рекомендации
Черепно-мозговая травма у детей
Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:S06
Год утверждения (частота пересмотра):2022
Возрастная категория:Дети
Пересмотр не позднее:2024
ID:493
Разработчик клинической рекомендации
Ассоциация нейрохирургов России
Всероссийское Общество по детской нейрохирургии
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со
здоровьем
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.4 Инструментальные диагностические исследования
2.5 Иные диагностические исследования
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных лечебных факторов
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к
применению методов профилактики
6. Организация оказания медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических
рекомендаций
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и
противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по
применению лекарственного препарата
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния
пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Список сокращений
МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра
ЧМТ- черепно-мозговая травма
АТФ – аденозинтрифосфат
СКТ – спиральная компьютерная томография
ШКГ – шкала ком Глазго
ВЧД – внутричерепное давление
ДТЧ - декомпрессивная трепанация черепа
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ТЧМТ – тяжелая черепно-мозговая травма
КТ – компьютерная томография
ЭКГ – регистрация электрокардиограммы
ЭЭГ – электроэнцефалография
Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о
применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются
исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства
подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования
в интересах пациентов.
Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих
совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую
ответственность за результаты данной работы. Состояние - изменения организма, возникающие
в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания
медицинской помощи;
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный
эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в
достоверности эффекта вмешательства, но и степень |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. уверенности в том, что следование
рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Хирургическое
вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как
метод лечения заболеваний.
Стандарт - общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться
в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими
рандомизированными исследованиями, мета- анализами или когортными клиническими
исследованиями). Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные
к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как
варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена
отдельными
рандомизированными
исследованиями
или
когортными
клиническими
исследованиями).
Опция - лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны
(эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических
случаях). Не рекомендуется - лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие
положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).
1. Краткая информация по заболеванию или
состоянию (группы заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Черепно-мозговая травма – это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного
содержимого, включающего в себя вещество мозга, сосуды мозга, черепно-мозговые нервы и
мозговые оболочки. Диагноз устанавливается при наличии четкого указания на травму головы
(травматический анамнез).
1.2 Этиология и патогенез заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей встречается чаще, чем у взрослых. Смертность среди
детей с тяжелой ЧМТ колеблется по разным регионам от 12 до 30% и более [2,9]. Результаты
опроса, проведенного в НИИ НДХиТ в 2008г в различных федеральных округах, показали, что
частота встречаемости ЧМТ среди детского населения весьма вариабельна, что в значительной
степени может быть связано с отсутствием единой системы отчетности и регистрации. Вместе с
тем статистический анализ показал, что среди госпитализированных детей с нейротравмой
удельный вес тяжелой черепно-мозговой травмы составляет 6%, а это – порядка 4000 инвалидов
ежегодно [2].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Современная концепция повреждения мозга при черепно-мозговой травме основана на
концепции первичных и вторичных факторов повреждения. Травмирующий фактор в течение
миллисекунд вызывает первичные (необратимые) повреждения, которые запускают каскад
вторичных деструктивных биохимических и иммунологических реакций. Факторы вторичного
повреждения мозга подразделяются на внутричерепные (отек мозга, внутричерепные гематомы
и кровоизлияния, интракраниальная инфекция и др.) и внечерепные (гипоксия, артериальная
гипотензия, гипо-, гиперкапния, гипо-, гипергликемия, гипертермия, артериальная гипертензия,
инфекция и др.)
Вторичные повреждения в совокупности с первичными структурными повреждениями
вещества мозга существенно усугубляют тяжесть состояния пострадавших и могут быть
причиной неблагоприятного исхода. Вторичное повреждение мозга рассматривается как
потенциально обратимый процесс при своевременном вмешательстве.
Основные звенья патогенеза ЧМТ развиваются независимо от возраста пострадавшего. Вместе
с тем, чем младше ребенок, тем ярче представлены анатомо-физиологические отличия,
обуславливающие особенности механизма реакции мозга на травму- это интенсивность
обменных процессов;низкая толерантность к кровопотере;низкая толерантность к гипоксии и
гипотонии;
склонность
к
отёку
и
набуханию
мозга;
низкая
толерантность
к
гипертермии; преобладание общемозговых генерализованных реакций над очаговыми
местными проявлениями; высокие компенсаторные возможности с внезапной и быстрой
декомпенсацией функций.
1.4 Особенности кодирования заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний) по
Международной статической класификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем
S06.0 – сотрясение головного мозга
S06.1- |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. Травматический отек головного мозга
S06.2 Диффузная травма головного мозга
S06.3 Очаговая травма головного мозга
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
S06.8 Другие внутричерепные травмы
1.5 Классификация заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)
Классификацию ЧМТ основана на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести
повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы [Потапов А.А. и
соавт., 2003; Коновалов А.Н. и соавт., 1998 – 2002].
Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием
травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания
(до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя одну нозологию - сотрясения
головного мозга.
Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее лёгкая клиническая форма диффузного
транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные,
нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием
видимых изменений на компьютерной томографии (КТ)
Средне-тяжелая ЧМТ включает в себя ушиб мозга легкой и средней степени тяжести,
эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга.
Тяжелая черепно-мозговая травма включает в себя
·ушиб мозга тяжелой степени,
·
внутричерепные
гематомы
со
сдавлением
(острая
эпидуральная,
субдуральная,
внутримозговая гематома),
·диффузно-аксональное повреждение [1,3,7].
В оценке тяжести черепно-мозговой травмы в мировом сообществе широкое применение
получила шкала комы Глазго (ШКГ) (Приложение Г1), разработанная в 1974 г. G.Teasdale и
B.Jennet. Значимость ШКГ определяется возможностью объективной оценки тяжести
повреждения мозга с использованием количественной шкалы. Для пациентов детского возраста
с учетом возрастных особенностей разработана педиатрическая шкала (Приложение Г2).
1. Легкая ЧМТ - 13–15 баллов ШКГ (соответствует сотрясению головного мозга и ушибу
мозга легкой степени).
2. Среднетяжелая ЧМТ- 9–12 баллов ШКГ (соответствует ушибу мозга средней степени
тяжести)
3.Тяжелая черепно-мозговая травма - 3–8 баллов ШКГ (соответствует ушибу мозга тяжелой
степени)
Одна и другая классификация хорошо совместимы [3].
По биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную, 2) ускорения замедления, 3)
сочетанную.
По виду повреждения: 1) очаговая, 2) диффузная, 3) сочетанная.
По генезу повреждения мозга при ЧМТ дифференцируют: 1) первичные повреждения, которые
возникают в результате непосредственного воздействия 11 11 травмирующих факторов –
очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные
внутричерепные гематомы, их сочетания;
2) вторичные интракраниальные повреждения являются результатом воздействия таких
факторов, как нарушение проницаемости ГЭБ, увеличения объема мозга или его набухания
вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, повышения интракраниального
давления, смещений и деформаций мозга, отсроченных гематом (эписубдуральных,
внутримозговых), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или
внутри желудочкового кровоизлияния, внутричерепной инфекции и др. б) вторичные
экстракраниальные факторы: артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния, анемия и др.
[Reilly P., Bullock R., 2005]. Вторичные факторы могут быть предупреждены или излечены, что
зависит
от
своевременной
и
правильной
диагностики,
организации
и
качества
нейрохирургической помощи.
Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой
степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное
аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.
При ЧМТ выделяют три базисных периода в течение травматической болезни |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. головного мозга
[Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012]: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный. Острый
период – это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической
энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно регуляторных и
локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и
общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого
периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки
острого периода ЧМТ при сотрясении мозга – до 2 недели легком ушибе мозга – до 3 недели,
средне- тяжелом ушибе мозга – до 4 – 5 неделей, тяжелом ушибе мозга – до 6 – 8 неделей6
диффузном аксональном повреждении – до 8 –10 неделей, сдавлении мозга – от 3 до 10 неделей
(в зависимости от фона).
Промежуточный период – это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой
общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного
восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного
периода: при легкой ЧМТ – до 2 месяцев, при среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев, при тяжелой
ЧМТ – до 6 месяцев.
Отдаленный период – это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой
реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или 12 12 прогрессирования
обусловленных
перенесенной
ЧМТ
новых
патологических
состояний.
Временная
протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении – до 2 лет, при
проградиентном течении – не ограничена [Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012].
Рекомендуется при первичной оценке состояния установить ее характер. По наличию
повреждений мягких тканей выделяют закрытую тяжелую ЧМТ (с повреждением мягких
тканей до апоневроза) и открытую (с повреждением мягких тканей глубже апоневроза).
По
наличию
повреждений
ТМО
выделяют
проникающую
(ТМО
повреждена)
и
непроникающую (ТМО не повреждена) тяжелую ЧМТ.
Среди типов ЧМТ различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные
повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные
повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии
— механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы [1, 3].
1.6 Клиническая картина заболевания или
состояния (группы заболеваний или состояний)
При осмотре головы могут быть выявлены признаки, указывающие на факт перенесенной
травмы (ушибы, ссадины, раны) и перелом костей основания черепа (кровоподтеки в области
сосцевидного отростка (симптом Беттла), периорбитальные гематомы (симптом «очков»),
истечение жидкости из наружных слуховых проходов, носа, рта), эмфизема лица, подвижность
костей лицевого скелета, экзофтальм, гематомы мягких тканей. После общего осмотра
проводится оценка неврологического статуса пациента, включающая: 1) оценку уровня
сознания по шкале комы Глазго (Приложения Г1, Г2), 2) состояния зрачков (диаметр,
симметричность, фотореакции), 3) двигательного ответа на болевое раздражение (локализация
боли, сгибательная реакция, разгибательная реакция, отсутствие двигательной реакции) 4)
функций черепных нервов, 5) состояние рефлексов, 6) менингеального синдрома, 7)
глазодвигательных нарушений. Все пациенты с ЧМТ требуют повторного динамического
неврологического осмотра.
При неврологическом осмотре необходимо учитывать, что острая эпидуральная гематома в 10%
случаев, а острая субдуральная – в 5% может характеризоваться трехфазным течением –
первичная утрата сознания, далее светлый промежуток и повторное ухудшение состояния с
развитием снижения уровня сознания до сопора или комы (Коновалов А.Н., 2001; Крылов В.В.
и соавт., 2019). Следует иметь в виду, что помимо классического «светлого» промежутка после
первичной утраты сознания может отмечаться редуцированный «светлый» промежуток или его
отсутствие.
Острая субдуральная гематома может быть как изолированной, так и сочетаться с
контузионными очагами повреждения головного мозга. Ушиб головного мозга тяжелой степени
характеризуется утратой созн |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. ания на срок от нескольких часов до нескольких суток,
развивается снижение бодрствования до сопора или комы, может отмечаться психомоторное
возбуждение, стволовые симптомы, горметония, менингеальные знаки, эпилептические
приступы, нарушение витальных функций. Появление брадикардии при ЧМТ обусловлено
рефлекторным раздражением ядер блуждающего нерва вследствие ВЧГ и дислокации.
Анизокория чаще развивается на стороне гематомы при начальной фазе височно-тенториальной
дислокации, чаще при острых субдуральных гематомах, однако не во всех случаях (до 30% по
данным НИИ СП им. Склифосовского, 2019). При наличии анизокории в 82% случаев она
отмечалась на стороне гематомы, в 18% на противоположной стороне (Крылов В.В. и соавт.,
2019).
Клиническая картина острой эпидуральной гематомы зависит от темпа ее развития и
локализации, при быстром развитии дислокационного синдрома пациенты могут поступать в
стационар в тяжелом состоянии, при этом частота сопора и комы доходит до 60% (Коновалов
А.Н. и соавт., 2001; Крылов В.В. и соавт., 2019). Часто при данном виде гематом отмечается
отсутствие светлого промежутка до 40% случаев.
При
прогрессировании
дислокационного
синдрома
развивается
общемозговая,
гипертензионная, менингеальная симптоматика, сонливость, психомоторное возбуждение,
брадикардия и последующее снижение уровня бодрствования. У 7% 15 15 пациентов возможны
судороги (Крылов В.В. и соавт., 2019). Особенностью клинического течения ОЭГ является
возможность их отсроченного нарастания в динамике, в связи с этим всем пострадавшим с
тяжелой ЧМТ при ухудшении состояния или при выявлении ОЭГ небольшого объема
необходимо проведение повторной СКТ головного мозга. До 90% пациентов с ОЭГ имеет
перелом костей черепа. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы не ограничены в
своем распространении и могут располагаться над 2 долями мозга и более, при этом переломы
костей черепа при ОСГ встречаются реже, чем при ОЭГ – до 45% (Крылов В.В. и соавт., 2019).
В отличие от ОЭГ при ОСГ дислокационный синдром развивается медленнее, в клинической
картине преобладают общемозговые симптомы и психические нарушения, несколько чаще
встречаются эпилептические приступы (до 12%). Трехфазное течение при ОСГ встречается
редко, однако чаще выражена анизокория (до 56%) и брадикардия (50%), до 28% пациентов
имеет контралатеральную пирамидную недостаточность. Тяжесть состояния пациента с ОСГ
обусловлена ее объемом, так при объеме гематомы до 50 см3 пациенты не имеют грубого
нарушения уровня бодрствования.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным (до 2—3
нед.) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх,
разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой
реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). Часто
наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, нестабильность гемодинамики.
Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения
является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о
наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз
спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения,
фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций (данное состояние
называют апаллическим синдромом).
Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и
характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и
ствола мозга. По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы
разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует
экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией,
брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно
четко проявляются 16 16 нарушения психики: резко выраженная аспонтанность (безразличие к
окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо
деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. с тем наблюдаются грубые
аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.
2. Диагностика заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний) медицинские
показания и противопоказания к применению
методов диагностики
Критерии установления заболевания или состояния:
· анамнестические данные: наличие факта травмы согласно описанию пострадавшего или
очевидцев.
· физикальное обследование: клиническая картина черепно-мозговой травмы (нарушение
сознания, очаговая, менингеальная симптоматика, дислокационный синдром) наличие ран и
ссадин, признаков перелома костей черепа, наличие кровотечения, ликвореи, выделения
детрита через рану.
· инструментальное обследование: КТ головного мозга, рентгенография черепа
Рекомендуется
при
оценке
неврологического
статуса
на
всех
этапах
оказания
специализированной помощи использовать шкалу комы Глазго с учетом возрастных
особенностей для определения тяжести состояния пострадавшего ребенка (Приложения Г1,
Г2) [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется всем пациентам с нарушением сознания дополнительно использовать шкалу
FOUR (приложение Г8) и Питтсбургскую шкалу повреждения ствола мозга (Приложение Г9)
для уточнения неврологического статуса и тяжести повреждения[117]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендовано всем пациентам с нарушением сознания как можно раньше начать
проведение мониторинга АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрии для контроля за состоянием
пострадавшего [35, 106].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
Оценка общего состояния пациента включает в себя оценку уровня бодрствования (ШКГ),
состояния дыхательных путей и характера дыхания (свободное, затрудненное, поверхностное,
патологическое, ритмичное, наличие или отсутствие пневмо-гемоторакса) и оценку состояния
сердечно-сосудистой системы (характер пульса на сонной и лучевой артерии (при отсутствии
пульса на лучевой и наличие его на сонной систолическое давление в пределах 50 – 70 мм. рт.
столба), тоны сердца, ЧСС, АД), оценку уровня бодрствования.
На догоспитальном этапе, особенно у пациентов, находящихся в коматозном состоянии, важно
оценить состояние стволовых функций, в структуре которых принципиальное значение имеет
состояние зрачков (патология: ассимметрия зрачков (анизокория), фиксированое двустороннее
расширение зрачков (мидриаз), отсутствие реакции на яркий свет).
Угнетение уровня бодрствования менее 9 баллов по ШКГ,симметричное или асимметричное
увеличение диаметра зрачков (анизокория) с нарушением их реакции на свет,
симметричное или асимметричное повышение мышечного тонуса вплоть до
децеребрационной
ригидности,
нестабильность
артериального
давления,
брадикардия,
свидетельствуют о тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего и развитии
дислокационного синдрома.
Мониторинг состояния витальных функций продолжают в машине. Наряду с оценкой сердечно-
сосудистой и дыхательной систем, обращают особое внимание на динамику нарушения
сознания, состояния зрачков, наличие и прогрессирование двигательных нарушений (парезы и
параличи) и мышечного тонуса для выявления возможного нарастания дислокационного
синдрома
2.1 Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза рекомендовано определить механизм, место и время травмы. При сборе
анамнеза важно учитывать особенности психомоторного развития ребенка. В связи с тем, что
пациент с тяжелой ЧМТ находится в коматозном состоянии выяснение анамнеза и
обстоятельств травмы необходимо при возможности проводить у родственников или
сопровождающих лиц [36].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется осмотр врача-нейрохирурга (либо специалиста, оказывающего неотложную
помощь) детям, получившим травму головы, либо имеющим подозрение на травму мозга
[1,9,10].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется консультация в условиях специализированного стационара для исключения
внутричерепных гематом и других повреждений, представляющих уг |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. розу для жизни [1,9,10]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Настоятельно рекомендован тщательный общий осмотр пациента с тяжелой ЧМТ, включая
внешний осмотр, пальпацию позвоночника, грудной клетки и ребер, живота, лицевого
скелета. Обязателен поиск внечерепных повреждений, поскольку любая ЧМТ может
оказаться сочетанной [37-39].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
При первичной оценке состояния пациента с тяжелой ЧМТ необходимо установить ее характер
(закрытая/открытая;
проникающая/непроникающая;
изолированная/сочетанная/
комбинированная) и субстрат повреждения (ДАП/очаги ушибов/оболочечные гематомы;
повреждения костных структур; наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния; а
также подробно описать повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур (грудная/
брюшная полость; шейный отдел позвоночника; скелетная травма, таз).
Рекомендуется использовать шкалу ISS (InjurySeverityScore) (Приложение Г10) для оценки
тяжести сочетанных повреждений у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой
травмой [107]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:
При оценке неврологического статуса учитывается влияние медикаментозной седации. Особое
внимание уделяется пациентам (дети, подростки) в состоянии алкогольного опьянения, у
которых при легкой ЧМТ могут наблюдаться очаговые неврологические симптомы. Проводится
отдельная оценка очаговых, общемозговых, менингеальных и стволовых симптомов поражения.
При оценке стволовых рефлексов у пациентов в бессознательном состоянии проводится
следующий алгоритм:
1) оценка реакцию на болевое раздражение (открывает-не открывает глаза, локализует/не
локализует боль/сгибательная/разгибательная реакция/отсутствие реакции);
2) оценка фотореакции, наличие анизокории, размеры зрачков,
3) оценка роговичных рефлексов,
4) оценка окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов (противопоказано при травме
шейного отдела позвоночника),
5) оценка кашлевого рефлекса (при санации трахеи)
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении рекомендовано провести:
1) общий (клинический) анализ крови с подсчетом уровня тромбоцитов проводится для
выявления состояния [40]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
2) анализ крови общий (клинический) анализ крови, анализкрови биохимический
общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза),
общий (клинический) анализ мочи для оценки состояния внутренних органов (печени, почек,
поджелудочной
железы,
желчного
пузыря
и
др.),
выявления/исключения
активного
воспалительного процесса, а также нарушений водно-солевого обмена.[141, 142]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
3) коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) для выявления состояния
[41,42]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
4) исследование кислотно-основного состояния и газов крови для выявления состояния [43]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)
2.4 Инструментальные диагностические
исследования
Рекомендуется компьютерная томография головного мозга (А06.23.004 номенклатура МУ)
пострадавшим со среднетяжелой (ШКГ 12–9 баллов) и тяжелой ЧМТ (ШКГ 8–3 балла) как
метод первого выбора в диагностике травматических повреждений головного мозга в
условиях неотложной специализированной помощи, который позволяет объективно быстро
оценить внутричерепную ситуацию. Показания к проведению КТ при травме головы с
уровнем бодрствования 15-13 баллов ШКГ (легкая черепно-мозговая травма) основаны на
наличии риск-факторов внутричерепных повреждений [14, 44, 143].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии:
Высокие риск-факторы внутричерепных повреждений
1.ШКГ менее 15 баллов
2.снижение ШКГ на 2 балла в течение клинического мониторинга
3.амнезия более 30 минут
4.очаговая неврологическая симптомат |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. ика
5.диагностированный перелом черепа или подозрение на перелом
6.наличие обширной гематомы волосистой части головы (у детей до 2-х лет)
7.подозрение на открытую черепно-мозговую травму (профузное кровотечение/подозрение на
ликворею из носоглотки, ушей, симптом «очков», кровоподтек в области сосцевидного
отростка)
8.посттравматические судороги
9.утрата сознания после травмы
10.многократная рвота при отсутствии других причин
11.интенсивная головная боль после травмы, общее беспокойство, изменение поведения
12.травма черепа у пациентов, страдающих коагулопатией
13.нейрохирургическая патология в анамнезе
14.интоксикация алкоголем или другими веществами угнетающими ЦНС
15.падение с высоты
16.возраст до 2 лет
17.высоко-энергетичный механизм травмы
Данные КТ позволяют объективизировать объем повреждений и могут рассматриваться как
предикторы исхода.
Неблагоприятные исходы коррелируют с нарастанием диффузной формы повреждения
головного мозга от I до IV по КТ классификации Marshall (Приложение Г4), наличием крови в
базальных цистернах, наличием внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга, создающих
масс-эффект. Сдавление или отсутствие базальных цистерн на КТ является высоким фактором
риска внутричерепной гипертензии [3,7,10,11,18].
При подозрении на краниовертебральную травму, перелом шейного отдела позвоночника
(согласно Канадским критериям высокого риска повреждения ШОП) рекомендована
компьютерная томография шейного отдела позвоночника, при невозможности ее проведения
– рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Канадские критерии высокого риска повреждения (ШОП):
1) Падение с высоты более 1 м
2) После аксиальной нагрузки на голову (ныряние)
3) После ДТП с высокой скоростью, при мотоциклетной травме или травме на самоходных
аппаратах (скутер)
4) При наличии парестезий в конечностях
5) Дополнительно: лица в бессознательном состоянии с неизвестным анамнезом.
При наличии переломов и подозрении на перелом костей свода черепа на краниограммах
пострадавшие должны быть направлены на КТ головного мозга для исключения
внутричерепных повреждений [46]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендована рентгенография всего черепа, в 2-х проекциях всем пострадавшим с уровнем
сознания 15–14 баллов ШКГ при подозрении на ЧМТ, подозрении на перелом основания и
свода черепа, неясный анамнез травмы [9,14, 46]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Компьютерно-тоографический -мониторинг головного мозга (повторное исследование)
рекомендован при нарастании неврологических нарушений, нарастании внутричерепной
гипертензии/ при рефрактерной внутричерепной гипертензии, при отсутствии возможности
оценить неврологический статус (длительная седация, релаксация) [47, 108, 109]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Всем пациентам с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3-8 Б.) при поступлении рекомендовано провести
регистрацию электрокардиограммы для оценки состояния функции сердца [48]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении для исключения сочетанных повреждений
рекомендована
спиральная
компьютерная
томография
легких
или
рентгенография
легких[144]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении рекомендовано КТ органов брюшной
полости или УЗИ органов брюшной полости (комплексное) для исключения сочетанных
повреждений [49, 51, 115]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)
Рекомендуется ближняя инфракрасная спектроскопия головного мозга (БИКС, инфракрасное
сканирование головного мозга) (А12.30.006 номенклатура МУ), как дополнительный к
неврологическому осмотру, аппаратный метод обследования всем пострадавшим с уровнем
сознания 15–14 баллов ШКГ с подозрением на ЧМТ, при оказании первичной медико-
санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, ск |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. орой медицинской
помощи с целью исключения внутричерепных кровоизлияний (гематом) [16, 27, 29].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:
При необходимости БИКС (инфракрасное сканирование головного мозга) проводится в
динамике через каждые 20 минут.
Легкая ЧМТ занимает 90% от всех травм головы. КТ исследование проводят только 25%
пациентам, а 75% пострадавших детей остаются без аппаратного обследования. Визуальная
диагностика кровоизлияния в мозг при легкой ЧМТ (ШКГ 14–15 балла) у детей затруднительна,
а иногда невозможна, т. к. для детей характерно «атипичное» течение и отсутствие клинических
проявлений. Поздняя диагностика кровоизлияния в мозг как правило приводит к осложнениям,
длительному лечению, длительной реабилитации, летальному исходу.
При отсутствии возможности проведения КТ/МРТ для детей 1 года жизни рекомендована
нейросонография для исключения внутричерепных повреждений, представляющих угрозу
для жизни, в том числе и с целью клинико-сонографического мониторинга [1, 52].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется проведение МРТ головного мозга как следующая опция для уточнения объема
и характера повреждения в случаях диффузно-аксонального повреждения и ушибов мозга
при доступности исследования [53, 54]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:
Показанием к проведению МРТ у детей может быть сам факт ЧМТ, сопровождающийся
появлением очаговой неврологической симптоматики.
Результаты МРТ исследования могут быть использованы в прогнозе исходов ЧМТ у детей.
Объем исследования диктуется тяжестью состояния пострадавшего ребенка. Методика МРТ
является компромиссом между максимально возможным качеством изображения, полноты и
достоверности информации о состоянии исследуемой зоны с одной стороны и минимальным
суммарным временем исследования. Это обусловлено низкой толерантностью больного с
болевым синдромом или травматическим шоком, необходимостью многоплоскостного
исследования из-за сложной конфигурации патологического процесса, необходимостью
получения многопараметрических характеристик травматических повреждений. Возможно
сокращения продолжительности протокола исследования до 5 - 10 минут за счет увеличения
значений параметра фактора ускорения, изменения времени релаксации, размеров вокселя или
матрицы, снижения значений параметра сигнал\\шум.
Основной протокол МРТ головного мозга при ЧМТ (Приложения Г5, Г6):
1)ориентировочные быстрые программы для получения срезов головного мозга в сагиттальной,
аксиальной и фронтальной плоскостях;
2)аксиальная проекция Т2ВИ TSE, толщина среза 3 – 4 мм, число срезов до 31;
3)аксиальная проекция Т2ВИFLAIR, толщина среза 3 – 4 мм, число срезов до 31;
4)Т2*ВИ GE = SWI (чаще 3D в основной аксиальной проекции)
5)сагиттальная проекция Т2ВИ FLAIR, толщина среза 3 – 4 мм, число срезов 27;
6)фронтальная проекция Т1ВИ FLAIR или Т1ВИ GE, толщина среза 3 мм;
7)3D ДВИ в основной аксиальной проекции
При анализе данных МРТ у пациентов ЧМТ, кроме визуальной оценки состояния головного
мозга по изменению сигнальной характеристики мозговой ткани, для объективизации наличия
или отсутствия объемных нарушений проводится ряд измерений. Измеряются следующие
показатели: смещение срединных структур, объемы очагов ушибов и гематом, желудочков,
степень деформации цистерн, линейные размеры.
Смещение срединных структур измеряется на уровне прозрачной перегородки. Площади
вычисляются путем обвода контуров интересующей зоны. Объем определяется по формуле для
вычисления объема эллипсоида:
где V – объем ушиба или гематомы, А, B, C – его основные диаметры.
При анализе ликворных пространств особое внимание необходимо уделять визуализации
цистерн: охватывающей, базальной, боковых, поперечной, четверохолмной, мостовых,
цистерны вены Галена и червя мозжечка.
Для суждения о степени деформации охватывающей цистерны оценивается ее конфигурация,
соотношение с другими близлежащими образованиями мозга, ширина ее просвета и угол,
образованный при пересечении плоскостей ее латеральных углов (в норме он варьирует от 90°
до 105°).
2.5 Иные диагностические исследования
Общий (клинический) ана |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. лиз спинномозговой жидкости рекомендовано проводить при
подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения.
Поясничную пункцию рекомендовано осуществлять при отсутствии клинических и КТ
признаков дислокационного синдрома, сохраненной проходимости ликворо проводящих
путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного
мозга [145, 146]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)
3. Лечение, включая медикаментозную и
немедикаментозную терапии, диетотерапию,
обезболивание, медицинские показания и
противопоказания к применению методов лечения
Задержка в оказании помощи, развитие вторичных повреждений мозга, неполноценное
обследование, неквалифицированная хирургическая помощь и неадекватная интенсивная
терапия являются основными причинами летальных исходов и инвалидизации пациента.
3.1 Догоспитальный этап
Догоспитальный этап или этап первой медицинской помощи для пострадавших с тяжелой
черепно-мозговой травмой является одним из наиболее важных и уязвимых. Эффективность
оказанной помощи зависит от временного фактора и оптимального объема оказанной помощи,
в связи с чем мы сочли необходимым включить этот раздел в данные рекомендации.
Основные задачи догоспитального этапа у детей с ЧМТ – оценка тяжести повреждения и
тяжести общего состояния, определение и предоставление первоочередных потребностей
пострадавшему
ребенку
с
максимально
скорой
транспортировкой
пострадавшего
в
специализированный стационар, располагающий соответствующими диагностическими
и лечебными возможностями [5, 9,18, 19].
Для пострадавших детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3–8 баллов) принципиальное значение имеет
восстановление, поддержание витальных функций и профилактика вторичных повреждений
мозга. При необходимости реанимационные мероприятия должны быть максимально
приближены к месту получения травмы [1-3,5,10,17,18].
Специалистам
скорой
помощи
следует
иметь
четкие
представления
об
основных
патогенетических звеньях формирования «травматической болезни» головного мозга.
Документация, заполняемая на догоспитальном этапе, должна отражать предварительный
диагноз, состояние гемодинамики, динамику за время наблюдения, объем неотложной помощи
на месте происшествия и в процессе транспортировки [5,10].
Первичный осмотр пациента
Рекомендуется перемещение пострадавшего на носилки и в машину скорой помощи при
стабильной фиксации шейного отдела позвоночника. Противопоказанием к перемещению в
машину скорой помощи является остановка дыхания и сердечной деятельности,
жизнеугрожающее наружное кровотечение.[5,7, 9, 11,19, 55, 56]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не
извлекают.
Для перемещения пострадавшего рекомендовано применение вакуумного матраса,
позволяющего фиксировать весь опорно-двигательный аппарат. При отсутствии вакуумного
матраса
накладывают
фиксирующий
шейный
воротник
и
иммобилизирующие
травмированную конечность шины (при сочетанной травме) [56, 57].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется произвести предварительное обезболивание у пациентов с сочетанной
травмой перед перемещением в реанимобиль. Вводят анальгетики центрального действия
(при травме, сопровождающейся выраженным болевым синдромом –фентанил** 0,005%
раствор код АТХ N01AH в возрастной дозировке (1-2 мкг\\кг). Противопоказан до 1 года)
[9,11,18, 58, 150].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Восстановление оксигенации на догоспитальном этапе
Обеспечивается проходимость дыхательных путей. При необходимости санируется рото/
носоглотка и устанавливается воздуховод. При признаках дыхательной недостаточности на
фоне самостоятельного дыхания обеспечивается дыхание через кислородную маску.
Адекватность оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга.
Рекомендуется на догоспитальном этапе интубацию трахеи пострадавшим с нарушением
сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) проводить только врачом-
анестезиологом-реаниматологом или обученным врачом скорой помощи [3,7, 9,11,18,20,59].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:
Не допус |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. кать эпизодов гипоксии.
Рекомендуется выполнять интубацию трахеи после введения атропина** (код АТХ А03ВА01
( алкалоиды белладонны, третичные амины)) 0,01% раствора из расчета 0,1 мл/ год жизни
ребенка и предварительной обработки слизистых ротоглотки и интубационной трубки
раствором местного анестетика (10% раствор лидокаина** (код АТХ D04AB (
местноанестезирующие препараты)) (в виде спрея) в условиях фиксированного шейного
отдела. Целесообразно использовать седативные препараты – мидазолам** (код АТХ N05CD
( производные бензодиазепина) и мышечные релаксанты (код АТХ М03АС (Миорелаксанты
периферического действия) [110, 111, 118, 119]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
При невозможности выполнения интубации пострадавшим с нарушением сознания до
уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) рекомендована коникотомия [60]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется при наличии напряженного пневмо-гемоторакса пункция плевральной
полости [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
ИВЛ рекомендуется с ЧД 20 в 1 мин для детей старше 1 года и 30 в 1 мин для детей младше 1
года. Адекватность ИВЛ оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга
[11].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Коррекция артериальной гипотензии на догоспитальном этапе
У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили
(5 percentile) возрастной нормы (приложение 3). Нижняя граница систолического кровяного
давления (пятый процентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70мм ртст
+ (2 Х возраст в годах) (2).
Рекомендуется диагностировать и устранить гипотензию как можно быстрее путём
восстановления объёма циркулирующей жидкости. [3,7, 9,11,14, 18,20, 61, 62].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется применять симпатомиметики(код АТХ R01ВA) при снижении атериального
давления детям с ТЧМТ в условиях нормоволемии [11, 120].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
При наличии гипотензии рекомендовано оценить наличие экстракраниальных повреждений
(исключить шокогенную травму) [63].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется пациентам с тяжелой ЧМТ как можно раньше осуществлять венозный доступ.
При недоступности периферических вен используют внутрикостный доступ к сосудистому
руслу [11]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Брадиаритмия, остановка сердца являются основанием к началу сердечной реанимации.
Рекомендуется для искусственного поддержания кровообращения закрытый массаж сердца.
Основной препарат, применяемый при сердечной реанимации – эпинефрин** код АТХ
C01CA24.При отсутствии доступа к сосудистому руслу возможно эндотрахеальное введение
препаратов или однократно в корень языка [11]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Медикаментозное лечение
Рекомендуется использовать растворы, влияющие на водно-электролитный баланс для
восстановления и поддержания водно-электролитного баланса код АТХ В05ВВ, натрия
хлорид** (B05XA) в дозе не более 15 мл/кг. Скорость введения – 60–120 капель в 1 минуту
под контролем АД и ЧСС. [11,18]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуются при развитии или нарастании гемодинамической нестабильности со
снижением АД на фоне проводимой инфузионной терапии параллельно Адренергические и
дофаминергические средства (допамин** ( код АТХ C01CA04) 4% 3 – 5 мкг/кг в минуту, при
необходимости дозу увеличивают до 10 мкг/кг и более в 1 минуту; а при неэффективности - в
комбинации с эпинефрином** (код АТХ C01CA24) возрастной дозе [9,11,120].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуются
Глюкокортикоиды
–
преднизолон**
(код
АТХ
H02AB
(Глюкокортикостероиды))
Цель введения — противошоковое действие, обусловленое стимулирующим влиянием на
сократимость сердца и способностью повышать артериаль |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. ное давление. [11, 116]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)
Условия транспортировки
Рекомендуется аппаратный мониторинг жизненно-важных функций ИВЛ под контролем
пульсоксиметрии и капнометрии [11,31]
УУР С УДД 5
Комментарии:
Инфузионная терапия, направленная на поддержание систолического АД на верхних границах
возрастной нормы.
Седацию и релаксацию пострадавшего проводится производными бензодиазепина (коды АТХ
N05BA и N05CD соответственно): диазепам** (N05BA01), мидазолам** (N05CD08) в
соответствии с инструкцией [18]
Приподнимается на 30° головной конец носилок (при отсутствии артериальной гипотензии).
Контролируется развитие/нарастание дислокационной симптоматики
Рекомендуется нормовентиляция — оптимальный вариант (etCO2=37-39 мм ртст) проведения
ИВЛ в условиях развития дислокационного синдрома при отсутствии гипотензии или
гипоксемии. Умеренная гипервентиляция (etCO2=32-36 мм ртст) допустима только при
отсутствии клинических признаков развития дислокационного синдрома. [11,18,19,31]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Не
рекомендуется
применение
маннитола**
(код
АТХ
B05BC
(
растворы
с
осмодиуретическим действием)) (для профилактики отека и дислокации головного мозга
[64].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Введение #маннитола** (B05BC01) рекомендовано при наличии клинических признаков
развития дислокационного синдрома в дозе 0,25 г/кг массы тела пострадавшего [3,7,
9,11,18,20,112, 121].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Не рекомендуется также проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции (CO2<30 мм рт ст) [3,7,
9,11,14, 18,20,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
3.2 Госпитальный этап
Оптимальной по срокам является госпитализация пациента в течение первого часа после
травмы с оповещением принимающего лечебного учреждения.
Лечение детей с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ проводится в специализированный
стационар. Специализированным стационаром является многопрофильный педиатрический
стационар
с
круглосуточным
КТ,
лабораторно-
диагностической,
реанимационной,
хирургической, травматологической и нейрохирургической службами [1, 9,10].
Транспортировка/перевод в специализированный стационар проводится в следующих случаях
[9-11,14, 18]:
1.ШКГ <14 баллов,
2.Открытая ЧМТ
3.Падение с высоты более 2 метров
4.Высокоэнергетичный механизм получения травмы
5.Длительная эвакуация пострадавшего (более 20 минут) из завалов, машин и т.д.
6.Возраст менее 5 лет
Рекомендуется осмотр врача-нейрохирурга (либо специалиста, оказывающего неотложную
помощь) детям, получившим травму головы, либо имеющим подозрение на травму мозга.
Рекомендуется консультация в условиях специализированного стационара для исключения
внутричерепных гематом и других повреждений, представляющих угрозу для жизни [1,9,10]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется детям с тяжелой черепно-мозговой травмой лечиться в педиатрических
специализированных многопрофильных стационарах, либо при отсутствии таковых во
взрослом многопрофильном стационаре, в котором имеется необходимое оборудование и
медицинский персонал, подготовленный для оказания неотложной специализированной
помощи детям (педиатрическая служба). [10-11, 18]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется госпитализация пострадавших детей, имеющих нарушения витальных
функций, нестабильность гемодинамики, судороги, повреждения грудной клетки, открытые
переломы конечностей, нестабильные переломы таза, с уровнем бодрствования ШКГ <13
через противошоковую палату для продолжения/начала реанимационных мероприятий и
одновременной максимально скорой диагностики повреждений. [9- 11, 15,17,19]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Основная цель госпитализации– максимально быстрая диагностика повреждений и устранение
основного патофиз |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. иологического механизма, представляющего угрозу для жизни.
Проводят оценку общей тяжести состояния пациента и тяжести повреждения мозга с
привлечением всех необходимых специалистов (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-
травматолог, врач-хирург и др.), объединенных единой лечебно-диагностической программой,
предполагающей преемственность и последовательность лечебного процесса.
Проводится мониторинг неврологического статуса с целью контроля состояния стволовых
функций - повторно оценивается уровень бодрствования (шкала комы Глазго), оценивается
состояние зрачков (патология: асимметрия зрачков в один и более мм (анизокория),
фиксированное двустороннее расширение зрачков (мидриаз), отсутствие реакции на яркий
свет).
Мониторинг жизненно-важных функций
Рекомендуется мониторинг жизненно-важных функций пациентам с тяжелой ЧМТ (ШКГ
меньше 9 баллов). Цель мониторинга: контроль за состоянием жизненно-важных функций,
поддержание физиологического коридора, профилактика развития вторичных повреждений
мозга [3,5,9-11,17–20].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется
нейромониторинг,
включающий
в
себя
клинический
мониторинг
(динамический контроль уровня бодрствования по ШКГ и контроль за состоянием зрачковых
реакций), контроль гемодинамики (предпочтение отдается инвазивному измерению
артериального
давления),
дыхания,
внутричерепного
давления,
церебрального
перфузионного давления, лабораторный и КТ-мониторинг.[113]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)
Рекомендован мониторинг ВЧД детям с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3—8 баллов) [11,17-19,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется данный диагностический комплекс расширить за счет ультразвукового
исследования сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления, определения
кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови, проведения тканевого
микродиализа [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Мониторинг дыхания
Интубация трахеи с возможной последующей ИВЛ рекомендуется пострадавшим с
нарушением сознания до уровня комы I (менее 8 баллов по ШКГ) [3,7, 9,11,18,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
При проведении ИВЛ рекомендуется избегать гипервентиляции и связанной с ней
гипокапнии (РаС02 <30 мм рт. ст.)[3,7, 9,11,18,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
При использовании мониторинга оксигенации мозговой ткани (Pbr02) рекомендуется
поддерживать уровень выше 10 мм рт столба [3,7, 9,11,18,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
У детей с ЧМТ ≤ 8 (по ШКГ) необходимо контролировать состояние воздухоносных путей,
для предотвращения гипоксемии, гиперкапнии и аспирации. Оксигенация и вентиляция должны
оцениваться постоянно с помощью пульсоксиметрии и мониторинга СО2 (капнография с
определением конечно-выдыхаемой концентрации СО2), и/или путём динамического
исследования газов крови и исследования кислотно-основного состояния крови [14, 15,17–19].
При утрате сознания до уровня комы (менее 8 баллов по ШКГ) больного необходимо
интубировать и при неэффективном самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку
проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Для предупреждения эпизодов
десинхронизации пациента с респиратором при проведении ИВЛ, вызывающих резкое
повышение ВЧД, необходим подбор режимов вентиляции или введение миорелаксантов
недеполяризующего типа действия и седативных средств. Необходимо поддерживать конечно-
выдыхаемую концентрацию СО2 или РаС02 в пределах 36—40 мм рт. ст. Для
предотвращения церебральной гипоксии все манипуляции, связанные с разгерметизацией
контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом.
Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения
неврологического статуса (угроза развития дислокационного синдрома) и нарастания
внутричерепной гипертензии |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. при отсутствии эффекта от применения седации, миорелаксации,
выведения ликвора из желудочков мозга и применение осмотических диуретиков.
Мониторинг гемодинамики
Не рекомендуется допускать эпизодов падения артериального давления [3,7, 9,11,17,19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Артериальная гипотензия корригируется путём восстановления объема циркулирующей
жидкости. У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой
процентили (5 percentile) возрастной нормы или при клинических признаках шока. Нижняя
граница систолического кровяного давления (пятый процентиль) возрастной нормы может быть
рассчитана по формуле: 70мм ртст + (2 Х возраст в годах) При необходимости используют
вазопрессорную и инотропную поддержку.
Рекомендуется у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой поддерживать церебральное
перфузионное давление (ЦПД) >40 мм рт ст. (ТЧМТ) [9,15- 18,24].Предлагается целевое
значение ЦПД между 40 и 50 мм рт. столба. Пороговые значения могут зависеть от
возрастного диапазона (младенцы-подростки)
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Церебральное перфузионное давление (ЦПД) – это разница между средним артериальным
давлением и ВЧД – градиент давления, определяющий мозговой кровоток.
Церебральное перфузионное давление в пределах 40–65 мм рт.ст. (в зависимости от возраста)
является оптимальным [11,17,19].
Систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне выше 90 мм. рт.
ст. на протяжении всего курса интенсивной терапии. Лечение гиповолемии и артериальной
гипотензии рекомендуется начинать с инфузии растворов, влияющих на водно-
электролитный баланс. Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в
плазме крови. Низкие значения осмолярности (<280 мосм/л) и натрия (<135 ммоль/л)
корригируют в сторону повышения. Ирригационные растворы (например, 5% раствор
декстрозы**) в терапии острой ЧМТ не используют. При недостаточной эффективности
инфузионной терапии для повышения ЦПД следует применять адренергические и
дофаминергические средства [11, 18]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Мониторинг ВЧД
Рекомендуется всем пострадавшим детям тяжелой ЧМТ (ШКГ≤ 8) поддержание ВЧД <20 мм
рт. ст. [65]
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)
Мониторинг ВЧД рекомендован детям с ТЧМТ (ШКГ≤ 8). Использование мониторинга
внутричерепного давления может рассматриваться в том числе и у детей первого года жизни
(грудничков) ТЧМТ [3,7, 9,11,18,20, 86, 87]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии:
У детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ≤ 8) отмечается высокий риск внутричерепной гипертензии.
Внутричерепная гипертензия может сопровождать диффузное повреждение мозга и
посттравматический синус-тромбоз. При более высоких значениях ШКГ мониторинг ВЧД
может быть рекомендован пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями,
нуждающихся в длительной ИВЛ, седации и релаксации, т. е. находящихся в условиях,
ограничивающих возможность проведения клинического мониторинга.
Внутричерепная гипертензия является ключевой патофизиологической переменной в развитии
вторичных повреждений (1–3). Начиная с конца 1970-х годов прорыв в лечении тяжелой ЧМТ
был связан с внедрением рекомендаций, ориентированных на контроль внутричерепного
давления (4). Мета-анализ 15 исследований с включением 857 детей с ТЧМТ показал
зависимость
неблагоприятного
исхода
от
повышения
ВЧД
(>20
мм
рт.ст.)
[15].
Целесообразность использования мониторинга ВЧД подтверждается данными о высокой
частоте развития ВЧД у детей с ТЧМТ, корреляцией неблагоприятных исходов с высокими
значениями внутричерепного давления, улучшением результатов лечения у больных с
контролируемыми значениями ВЧД. Несмотря на то, что эти исследования соответствуют
доказательствам только III класса, их результаты демонстрируют связь между контролем
внутричерепной гипертензии и неврологическим исходом. В ряде иссл |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. едований показана
зависимость неблагоприятного исхода после тяжелой ЧМТ от внутричерепной гипертензии и/
или системной гипотензии [17-19, 23].
Мониторинг ВЧД позволяет на основании объективных показателей определить оптимальный
объем лечения, способствуя адекватному выбору таких методов как гиперосмолярная терапия,
седация, миорелаксация, применение барбитуратов и их производных, декомпрессивная
краниотомия.
Лечение внутричерепной гипертензии
Рекомендуется проводить коррекцию ВЧД при превышении порога 20 мм рт. ст.[3,7, 9,11,18–
20, 65]
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:
Лечение тяжелой ЧМТ у детей, так же, как и у взрослых, в большой степени сфокусировано на
контроле ВЧД и сохранении ЦПД. Допустимо кратковременное повышение ВЧД с возвратом к
нормальным значениям в течение <5 минут, однако продолжительное повышение ВЧД ≥20 мм
рт. ст в течение ≥5 минут требует лечения (1). У взрослых пациентов лечение ВЧД начинают с
пороговой величины в 20 мм рт.ст. Оптимальные пороговые и целевые значения ВЧД при ЧМТ
у детей все еще уточняются и зависят от возраста [17-19]. Публикации по этому вопросу
практически отсутствуют; только в одном исследовании пороговые значения ВЧД начала
терапии варьировали в зависимости от возраста и составляли 15, 18 и 20 мм рт.ст. у детей 0–24
месяцев, 25-96 месяцев и 97-156 месяцев, соответственно [23].
Выделяют базовую (профилактическую) и экстренную терапию внутричерепной гипертензии
[10].
Базовая (профилактическая) терапия направлена на профилактику и устранение факторов,
которые
могут
ухудшить
или
ускорить
развитие
внутричерепной
гипертензии.
К
специфическим факторам, которые могут привести к повышению внутричерепного давления,
относят нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы
больного, психомоторное возбуждение), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей,
гипоксия, гиперкапния), гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный
синдром.
Экстренная терапия
Рекомендуется при повышении внутричерепного давления более 20 мм рт. ст. устранить все
факторы, которые могут ухудшить или ускорить дальнейшее повышение внутричерепного
давления.[11, 18]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется придать головному концу кровати возвышенное положение с углом от 30° до
40°, постепенно увеличивая угол возвышения. Голова должна быть в положении,
исключающим компрессию шейных вен [11, 18, 90]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендованы всем детям с тяжелой ЧМТ (ШКГ≤ 8) следующие мероприятия [66]:
— контроль гемодинамики и дыхания, исключить обструкцию дыхательных путей;
— купировать гипертермию (стремиться поддерживать нормотермию);
— купировать судороги (если имеются);
— контроль внутрибрюшного (внутрибрюшное кровотечение, кишечная непроходимость и т.
д.) и внутригрудного давления (пневмо-, гемоторакс);
— обеспечить глубокую седацию и релаксацию.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
При стойком повышении внутричерепного давления более 20 мм рт. ст. рекомендовано
повторное КТ исследование головного мозга для исключения внутричерпных повреждений,
требующих
экстренного
хирургического
вмешательства
(эпи-,
субдуральные,
внутримозговые гематомы, окклюзионная гидроцефалия, развитие дислокационного
синдрома). [17-19,23, 66].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Базовая терапия внутричерепной гипертензии
Вентрикулярный дренаж
Рекомендуется использовать наружный вентрикулярный дренаж, совмещенный с датчиком
внутричерепного давления. Такая опция дает возможность измерять ВЧД и при
необходимости дренировать ликвор. Дренирование ликвора может осуществляться только
под контролем измерения внутричерепного давления [9,15-17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Вентрикулярный дренаж устанавливается больным с ТЧМТ с уровнем сознания по ШКГ <8
баллов при возможности выполнения манипуляции (после нейровизуализации). После
открытия в |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. ентрикулярного дренажа, выпустить не более 2 мл ликвора. Контроль ВЧД
проводить в условиях закрытого дренажа через 15–20 сек. При отсутствии эффекта произвести
повторное выведение. Скорость выведения не более 20 мл в час.
Гиперосмолярныерастворы
(Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) (код АТХ В05ВВ)
Рекомендуется не допускать стойкого (> 72 часов) повышения уровня натрия выше 170 мг-
экв/мл [11,18]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется при повышенном ВЧД у детей использовать #манитол** (код АТХ B05BC01),
хотя доказательная база не представлена. [149]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
#Маннитол** применяют болюсно в дозе 0,25–1,0 г/кг массы тела. Суточная доза вводимого
#маннитола** не должна превышать 140–180 г.[11, 18, 149]
Маннитол** широко используется при повышенном ВЧД у детей с ЧМТ и, несмотря на
отсутствие доказательной базы, зарекомендовал себя как эффективный и безопасный препарат в
лечении внутричерепной гипертензии. Целесообразно применять #маннитол** до начала
проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или
ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных
факторов.[17,18]
Осложнением терапии гиперосмолярными растворами является острая почечная
недостаточность (ОПН). Введение маннитола** (B05BC растворы с осмодиуретическим
действием) не рекомендовано при гипернатриемии (Na>160 ммольл) и гиперосмолярности
(Осм> 320 мосмоль/л)[11,17,18,149]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Применение барбитуратов
Рекомендуется лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов у пострадавших (детей) с
тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии рефрактерной внутричерепной
гипертензии, устойчивой к применению других методов консервативного лечения [16, 122].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
При
проведении
лечебного
барбитурового
наркоза
целесообразно
контролировать
артериовенозную
разницу
по
кислороду,
поскольку
существует
опасность
развития
олигемической церебральной гипоксии [6].
Уточнить форму и дозу по инструкции Тиопентал натрия**(N01AF барбитураты): нагрузочная
доза 8 мг/кг; поддерживающая доза: 3–5 мг/кг/час[88, 122]
Первоначально вводят препарат в дозе 8 мг/кг в час, с последующей инфузией 3 доз по 5 мкг/кг
в час и поддержанием достигнутой концентрации барбитуратов в плазме крови введением их
при помощи автоматического перфузора в дозе 1 мг/кг в час. Продолжительность инфузии не
менее 48 часов.
Использование барбитуратов при высоких значениях ВЧД у детей с тяжелой ЧМТ практикуется
с 1970-х годов. Одной из первых была публикация Marshall et al. которые сообщили, что
использование барбитуратов у пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией
улучшает исходы ТЧМТ.
Клинические исследования по применению барбитуратов у детей ограничены описанием двух
случаев, что не позволяет сделать четкие выводы. На основании этих данных можно сделать
только предположение, что барбитураты эффективны в лечении стойкой ВЧГ у детей, однако
влияние барбитуратов на выживаемость или улучшение неврологического исхода не
установлено. Применение больших доз барбитуратов приводит к снижению артериального
давления, как у детей, так и у взрослых, что требует соответствующего мониторинга
гемодинамики [3,11,17-20].
Не рекомендовано использовать глюкокортикоиды (Н02АВ) для улучшения результатов
выхода или снижения ВЧД у детей с ТЧМТ [18]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Гипервентиляция
Рекомендуется рассматривать гипервентиляцию следует как временную вынужденную меру
для снижения повышенного внутричерепного давления, например, при транспортировке
больного в операционную, при неэффективности всех консервативных мер и угрозе
развития/нарастания дислокационного синдрома. [18, 89].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
П |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. ри использовании гипервентиляции желательно контролировать достаточность снабжения
мозга кислородом, определяя SvjO2 и/или PbrO2. Нормальными считают показатели SvjO2,
находящиеся в пределах 55–75%, при условии достаточной оксигенации артериальной крови.
Норма PbrO2 составляет 25-35 мм рт. ст. при напряжении кислорода в артериальной крови 80-
100 мм рт.ст [11].
Не рекомендуется гипервентиляция до РаСО2 <30 мм рт.ст с целью профилактики развития
внутричерепной гипертензии (особенно в первые 48 часов). [17-19]. Гипервентиляция
противопоказана при рСО2<28 мм рт. ст.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Снижение
внутричерепного
давления
при
гипервентиляции
обусловлено
развитием
вазоконстрикции (вызванного гипокапнией) и снижением объема мозгового кровотока (МК). В
недавних исследованиях с участием взрослых и детей показано, что гипервентиляция снижает
оксигенацию мозга и приводит к развитию ишемии (3, 7). В исследовании Stringer et al. (10)
авторы показали, что гипервентиляция вызывала одновременно снижение МК как в
поврежденных, так и предположительно интактных участках мозга. Авторы показали
взаимосвязь между уровнем гипокапнии и частотой церебральной ишемии. Частота
региональной ишемии составила 28,9% во время нормокапнии и возрастала до 59,4% и 73,1%
при РаСО2 25–35 мм рт.ст. и <25 мм рт.ст., соответственно. Экспериментальные исследования
показали, что профилактическая гипокапния помимо снижения МК изменяет буферную
способность спинномозговой жидкости, и значение этого эффекта может быть важнее, чем
влияние на МК (5).
Несмотря на отсутствие опубликованных данных о пользе применения гипервентиляции у
детей с тяжелой ЧМТ, ее продолжают широко использовать. Не проведено ни одного
рандомизированного контролируемого исследования влияния гипервентиляции на различные
аспекты тяжелой ЧМТ у детей, такие как рефрактерная внутричерепная гипертензия или
развитие дислокационного синдрома.
Гипотермия
Рекомендовано проведение умеренной гипотермии (32-33ºС) сразу после тяжелой ЧМТ в
течение 48 часов. [4,12,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано при использовании гипотермии повторное согревание проводить со
скоростью 0,5–1,0 градус Цельсия каждые 12–24 часа [18]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Охлаждать больного до необходимой температуры необходимо очень быстро (в течение 30–60
мин), а согревать очень медленно (0,2 - 0,3°С в час). Охлаждение больного может
сопровождаться
серьезными
осложнениями:
гипокоагуляцией,
повышением
диуреза,
электролитными
расстройствами,
нарушением
увлажнения
дыхательной
смеси,
инфекционными осложнениями (из рекомендаций для взрослых).
Согласно фундаментальным экспериментальным исследованиям на животных, гипертермия
усугубляет
первичное
повреждение
мозга,
провоцируя
и
поддерживая
каскад
патофизиологических реакций. Терапевтический эффект гипотермии достигается за счет
снижения метаболических потребностей мозга, выраженности воспалительных реакций,
перекисного окисления липидов и эксайтотоксичности.
Существуют
значительные
сомнения
относительно
профилактического
использования
гипотермии у детей с ЧМТ. В ряде исследований, включая два исследования II класса
доказательности, показано, что легкая или умеренная гипотермия в сравнении с нормотермией
способствует уменьшению внутричерепной гипертензии. Однако эффективность такой терапии
по сравнению с другими методами лечения, включая препараты первой линии или
целенаправленную терапию стойкой внутричерепной гипертензии, остается неясной. Кроме
того, противоречивые результаты получены относительно влияния гипотермии на смертность и/
или исходы.
В современных рекомендациях для взрослых (20) отмечается, что хотя гипотермия часто
применяется в ОРИТ при подъеме ВЧД во многих центрах, в научной литературе не содержится
однозначных данных о положительном влиянии гипотермии на смертность и заболеваемость.
Мета-анализ данных о применении гипотермии у взрослых пациентов с ТЧМТ [20 |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. ] показал, что
суммарный риск снижения смертности существенно не отличался в группах с гипо- и
нормотермией, но гипотермия сопровождалась 46% увеличением шансов хорошего исхода
(относительный риск 1,46; 95% ДИ 1,12–1,92)
Декомпрессивная трепанация черепа
Декомпрессивная трепанация черепа с пластикой твердой мозговой оболочки может быть
рекомендована при угрозе/нарастании дислокационного синдрома или при развитии
рефрактерной внутричерепной гипертензии у детей с ТЧМТ [3,4, 10,11,17–21, 67, 68].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии:
ДКТЧ может применяться как сопутствующая процедура при удалении повреждений,
вызывающих масс-эффект (внутричерепные гематомы, очаги ушиба), при угрозе нарастания
отека мозга (вторичная ДК).
Декомпрессивную краниэктомию применяют в последнюю очередь при неэффективности
мероприятий консервативной терапии. Основная цель ДКТЧ - увеличение внутричерепного
объема, благодаря чему происходит снижение внутричерепного давления и улучшение
функционального состояния мозга. Время проведения декомпрессии определяется результатами
клинического обследования, динамикой неврологических нарушений, уровнем повышения
ВЧД, или устойчивостью этого повышения к различным вариантам консервативного лечения.
Первичная ДК как хирургический метод контроля внутричерепного давления остается
предметом дискуссий. Применению ДКТЧ для контроля ВЧД у взрослых посвящены два
рандомизированных исследования: исследование DECRA (1), результаты которого показали
снижение ВЧД после ДКТЧ без улучшения исходов (2), и исследование RescueICP (3). В
детской популяции такие исследования не проводились, доказательная база отсутствует.
Существует несколько видов декомпрессивной краниэктомии. Она может состоять из одно- и
двусторонней подвисочной декомпрессии, гемисферных краниэктомий, круговой краниэктомии
или бифронтальной краниэктомии. Выбор метода зависит от данных КТ-исследования.
Противопоказания к проведению декомпрессивной краниотомии:
Атоническая кома (3 балла ШКГ + двусторонний мидриаз + атония мышц и арефлексия) без
последующего улучшения на фоне реанимационных мероприятий и связанная:
— с первичным ушибом ствола мозга по данным КТ (МРТ) с клиникой необратимого стойкого
его повреждения (ШКГ 3 балла с момента травмы);
— с вторичным ишемическим повреждением ствола мозга на фоне дислокационного синдрома
с клиникой стойкого необратимого поражения 3 балла ШКГ + двусторонний мидриаз + атония
мышц и арефлексия);
— с реверберирующиим кровотоком (или отсутствие кровотока) по магистральным
церебральным артериям основания мозга с двух сторон при ТКДГ в сочетании с клиникой
атонической комы;
— с отсутствием кровотока в четырех бассейнах магистральных артерий головного мозга по
данным МРТ ангиографии в сочетании с клиникой атонической комы;
— с отсутствием акустических вызванных потенциалов ответа с двух сторон в сочетании с
реверберирующим (или отсутствующим) церебральным кровотоком
Профилактика и лечение легочных осложнений
Рекомендуется детям с тяжелой ЧМТ:
1. Для профилактики гастро-эзофагального рефлюкса пострадавшим необходимо придавать
положение на боку с возвышенным головным концом кровати [90, 91, 131, 132] и осуществлять
энтеральное питание через назоеюнальный зонд. [92, 93, 133, 134]
2. Необходимо проведение ранней интубации трахеи и поддержание необходимого давления в
манжете эндотрахеальной трубки (20–25 см вод. ст.). Для предотвращения аспирации
используют метод постоянной надманжеточной аспирации.[94, 95, 135, 136]
3. При продолжительности ИВЛ боле 5 суток необходимо выполнение трахеостомии [96,137]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
Показания для наложения трахеостомии:
a)Травмы лицевого скелета
b)Синуситы
c)Длительность стояния трубки более месяца
d)Бульбарные расстройства
Рекомендуется на поздних сроках лечения тяжелых поражений головного мозга при наличии
у больного признаков дисфагии чрезкожная эндоскопическая гастростомия.[3,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Р |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. екомендуется
предотвращать
кросс-контаминацию
и
колонизацию
через
руки
персонала[7,11].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Необходимо осуществлять тщательную обработку аппаратуры для ИВЛ, фибробронхоскопов и
проводить регулярный мониторинг бактериологической загрязненности аппаратов ИВЛ после
стерилизации.
Поддерживать порядок индивидуального применения аппаратов для аспирациии исключать
повторное употребление санационных катетеров. По возможности следует применять
специальные закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева и комбинированные
дыхательные фильтры. Санацию трахеобронхиального дерева необходимо осуществлять в
стерильных перчатках. После любых манипуляций с больным следует обрабатывать руки и
перчатки специальными спиртовыми дезинфицирующими растворами. Для вытирания рук
после мытья проточной водой следует использовать одноразовые бумажные полотенца или
салфетки.
При назначении антибактериальной терапии рекомендуется учитывать фармакокинетические
свойства антибиотиков, подбирать дозы препаратов с учетом их минимально подавляющих
концентраций и проводить плановую ротацию препаратов.[124]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Профилактика и лечение внутричерепных гнойных осложнений
Рекомендуется ранняя санация придаточных пазух носа при наличии в них гнойного
содержимого. Больным с ЧМТ при проведении в послеоперационном периоде КТ головы
необходимо также исследовать придаточные пазухи носа. При подозрении на наличие
синусита, пациент должен быть осмотрен врачом-отоларингологом [11]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется соблюдение правил асептики при нейрохирургических манипуляциях в
отделениях реанимации (перевязки и поясничные пункции). Рекомендуется соблюдение
правил асептики персоналом нейрореанимационного отделения[7].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
При развитии внутричерепнх гнойных осложнений может быть использовано интратекальное
введение через поясничную пункцию, через поясничный дренаж, либо через вентрикулярный
катетер. Поясничный дренаж необходимо устанавливать при цитозе более 400–500 клеток в
мм3. Во избежание дислокации головного мозга поясничную пункцию и установку
поясничного дренажа не проводят при наличии признаков аксиальной или выраженной
поперечной дислокации по данным компьютерной томографии головного мозга. При наличии
клинических и КТ признаков вентрикулита устанавливают катетеры в передние рога обоих
боковых желудочков. Антибиотикотерапию назначают согласно посеву цереброспинальной
жидкости. Антибактериальные препараты по дренажу вводят 2–6 раз в сутки. Введение
антибиотиков осуществляет врач-нейрохирург. Интратекальное введение антибактериальных
препаратов системного действия осуществляют в разведении физиологическим раствором
хлорида натрия** (код АТХ B05XA). Предпочтительно применение #Ванкомицина**5 мг
интратекально (код АТХ J01XA01) Антибиотики глипопептидной структуры) [125, 151, 154]. В
остальное время дренаж устанавливают на пассивный отток. При проведении вентрикулярного
или поясничного дренирования следует избегать гипердренирования цереброспинальной
жидкости при помощи установки «колена» дренирующей системы на уровне отверстия Монро
или использования специальных закрытых систем, позволяющих одновременно измерять
ликворное давление и осуществлять фиксированный сброс цереброспинальной жидкости.
Парентеральную антибиотикотерапию прекращают через 3–4 дня после полного регресса
симптомов менингита или вентрикулита (рекомендации).
Питание пострадавших с тяжелой ЧМТ
Острый
и
ранний
период
ТЧМТ
характеризуется
развитием
гипреметаболизма,
гиперкатаболизма, что является причиной формирования недостаточности питании и потери
значительной части мышечной массы у данной категории пациентов. Установлена прямая
корреляционная зависимость между недостаточностью питания тяжелобольных и их
летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая
полиорганная недостаточность и летальный исход. Еще в 1936 году H.O. Studley отмечал, что
при потерях больными более 20% массы т |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. ела послеоперационная летальность достигала 33%,
тогда как при адекватном питании она составляла не более 3,5%.
За последние десятилетия понимание роли молекулярных и биологических эффектов
питательных веществ в поддержании гомеостаза у критически больных значительно
продвинулось вперед. Основными задачами нутритивной поддержке в комплексной терапии
ТЧМТ являются: сохранение мышечной массы тела, поддержание адекватного иммунного
ответа и предотвращение метаболических осложнений [3,7, 11, 13].
Рекомендуется раннее начало энтерального питанием рассматривается как терапевтическая
стратегия, которая позволяет сократить продолжительность пребывания пациента в
отделении интенсивной терапии, уменьшить количество осложнений и благоприятно
повлиять на исход выздоровления [97, 137]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Начало энтерального кормления
Рекомендована Нутритивная терапия (зондовое питание) в виде энтерального питания (ЭП)
должна быть начата пациенту, который не может принимать пищу обычным путем.[18]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
ЭП рекомендуется начинать в течение первых 24–48 часов после поступления в ОРИТ при
отсутствии противопоказаний [98, 125]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
ЭП способствует сохранению барьерной и иммунологической функции кишечника, за счет
нормализации микробиома, синтеза секреторных IgA (GALT). Важнодостигнуть80% объёма от
расчетных потребностей в белке и калориях к 5-7 суткам после начала ЭП
Для оценки нутритивного статуса пациента в рутинной практике необходимо проводить
антропометрическую оценку, включающую измерение роста, веса и индекса массы тела
(ИМТ), а также динамику этих показателей [99, 126].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Традиционные лабораторные инструменты оценки питания (показатели общего белка,
сывороточного альбумина, преальбумина, ретинол-связывающий белок и антропометрия) не
доказали свою достоверность как маркеры состояния мышечной массы.
Выбор способа кормления
ЭП рекомендуется предпочтительным способом кормления пациентов в критическом
состоянии, при отсутствии противопоказаний [97, 127].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется пациентам, получающим ЭП, оцененить на предмет риска развития
аспирации[100, 128].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуются при выявлении признаков дисфагии альтернативные пути алиментации:
назогастральный или назоеюнальный, при прогнозе длительного зондового кормления
показана установка гастростомы [101, 129]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Если при поступлении имеются признаки белково-энергетической недостаточности, а ЭП
невозможно, рекомендуется начать ПП как можно скорее после поступления и проведения
адекватных реанимационных мероприятий [102 ,138]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Дозирование энтерального питания
Рекомендуется проводить расчет объема ЭП, определяемый потребностями в энергии, на
основе применения непрямой калориметрии [103, 139[
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
При отсутствии непрямой калориметрии возможно использование расчетных уравнений.
Прогностические уравнения следует использовать с осторожностью, поскольку они
обеспечивают менее точную оценку потребности в энергии, чем непрямая калориметрия. У
пациентов с ожирением расчет энергопотребностей, при использовании расчетных уравнений,
проводится на долженствующий вес, недостаточности питания - на фактический
Рекомендуется проводить мониторинг энергопотребностей регулярно не реже 1 раза в 7 дней.
Если не удается восполнить 100% объем целевых потребностей к 7–10 дню только
энтеральным путем, возможна коррекция нутритивных потребностей с использованием ПП
[18, 129]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется проводить постоянную оценку белковых потерь. [127,134]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Использование дополнительных модульных протеиновых добавок или смесей для энтерального
питания с повышенным содержанием белка помогает сократить потери азота, что способствует
снижени |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. ю потери мышечной массы
Позиционирование пациента во время кормления.
Рекомендуется для снижения риска аспирационных осложнений у пациентов с ТЧМТ, при
отсутствии противопоказаний, приподнимать на 45-градусное изголовье кровати. [91,97]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Повышение толерантности к энтеральному питанию
Рекомендуется использование протоколов энтерального питания, что улучшает контроль за
ведением пациентов с ТЧМТ [97,98,100]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
Регулярный
контроль
переносимости
ЭП
позволяет
выявлять
ранние
признаки
непереносимости, своевременно корректировать возникающие расстройства путем смены смеси
для энтерального питания, режима, скорости введения смеси и/или объема кормления.
Для точной оценки энергопотребности больных необходимо использовать метод непрямой
калориметрии. При отсутствии метаболографа энергетические потребности пациентов
рассчитывают по формулам.
Питание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально. Преимуществами
энтерального питания перед парентеральным являются меньший риск развития гипергликемии
и инфекционных осложнений. Для проведения энтерального питания устанавливают зонд
назогастральный/орогастральный. При неэффективности гастрального варианта питания более
2 суток проводят установку зонда кишечного. В таком случае для питания больных следует
использовать
специальные
полуэлементные
смеси.
При
необходимости
длительного
энтерального зондового питания более 4 недель возможно наложение гастростомы
(рекомендции). По возможности преимущество следует отдавать энтеральному питанию. У
детей следует обеспечить от 130 до 160% метаболических расходов [15].
Применение парентерального питания у детей с ЧМТ имеет большое значение. Так же как и у
взрослых, детям с ТЧМТ необходимо обеспечить энергетические потребности для
эффективного восстановления повреждений, функционирования организма и предотвращения
других патологических состояний, инициируемых травмой. У детей энергетические
потребности, необходимые для нормального роста и развития, выше, чем у взрослых. Решение
о применении парентерального питания, включая срок, количество, способ и состав такой
поддержки, может существенно повлиять на краткосрочные и отдаленные исходы.
Результаты рандомизированного контролируемого исследования II класса показали отсутствие
различий в исходах у детей при стандартном питании и питании, включающем в себя
иммуномодуляторы.
Посттравматические судороги
Рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов в начальных терапевтических
дозах при наличии риск-факторов развития посттравматических судорог, а также наличия
неспровоцированных пароксизмов и эпилептической активности на ЭЭГ [11, 17,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется
при
выборе
противоэпилептических
препаратов
для
проведения
профилактической противосудорожной терапии отдавать предпочтение лекарственным
средствам с нейропротективным эффектом (код АТХ N03A (производные гидантоина (код
АТХ N03AB), барбитураты (код АТХ N03AA), производные жирных кислот.)[104]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Фенитоин** (код АТХ N03AB02) может быть рекомендован детям с трех лет с учетом
лекарственной формы для профилактики ранних посттравматических судорог (ПТС) [17-19].
Учитывая
высокую
вероятность
нарушения
метаболизма
у
пациентов
с
ТЧМТ,
рекомендуется мониторировать уровень препарата. [147]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
К посттравматическим судорогам относят судорожные припадки, развивающиеся в течение 7
дней после травмы, или позднее, спустя 8 дней после выхода из комы (1). Риск-факторы
развития посттравматических судорог включают в себя тяжесть повреждения, локализацию и
характер повреждения, наличие костных отломком или инородных тел в веществе мозга,
вдавленный перелом черепа, фокальный неврологический дефицит, утрату сознания, снижение
уровня бодрствования по шкале комы Глазго <10, длительность посттравматической амнезии,
наличие субдуральной или эпидуральной гематомы, проникающее ранение, хронический
алкоголизм и возраст. Частота случаев ПТС у детей с Ч |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. МТ составляет примерно 10%. У
младенцев и детей младшего возраста порог судорожной готовности ниже.
В
качестве
механизмов
развития
посттравматической
эпилепсии
рассматриваются
патофизиологические изменения в гиппокампе, включая аксональный спрутинг, нарушение
калиевой деполяризации плазматической мембраны глиальных клеток, нарушение функции
коллатералей Шаффера, апаптознейронов прилежащих к очагу и активацию пути передачи
сигнала в гиппокампе TrkB-ERK1/2- CREB/ELK-1. В последних исследованиях высказано
предположение о роли альбумин-индуцированных изменений электрофизиологических свойств
астроцитов, опосредованных рецептором трансформирующего фактора роста-β и приводящих к
аккумуляции внеклеточного калия (27, 28).
Для диагностики посттравматической эпилепсии наиболее значимыми являются компьютерная
томография, электроэнцефалография и магнитно-резонансная томография. Указанные методы
нейровизуализации в остром периоде черепно-мозговой травмы позволяют выявить очаги
повреждения, соответствующие факторам риска развития посттравматической эпилепсии.
При ЭЭГ-исследовании обращают внимание на наличие паттернов эпилептической активности
или эпилептических приступов согласно критериям выявления эпилептиформной активности.
При этом важно отметить, что при развитии эпилептических приступов необходимо проведение
КТ (МРТ) головного мозга и ЭЭГ-исследования.
Хирургическое лечение ЧМТ
Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом
Рекомендуется удаление эпидуральной гематомы объемом более 30 см3 независимо от
степени бодрствования. В отдельных случаях при незначительном превышении указанного
объема эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с
отсутствием
дислокационной
симптоматики
допустима
консервативная
тактика
с
динамическим КТ-контролем.[7, 11,21].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
1. При меньшем объеме гематомы показанием к удалению являются общий объем
патологического очага более 60 см3, компрессия охватывающей цистерны, снижение
бодрствования пострадавшего от момента получения травмы до операции.
2. Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смешении
срединных структур менее 3 мм у больных, сохраненном бодрствовании, отсутствии очаговой
неврологической симптоматики, может подлежать консервативному лечению (при тщательном
неврологическом и КТ контроле в нейрохирургическом стационаре).[11,18,21]
В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается,
что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы.[1,3,4,10,21].
Хирургическое лечение острых субдуральных гематом
Рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство по удалению гематомы независимо
от уровня бодрствования пострадавшего при острой субдуральной гематоме объемом более
40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм. [11, 21]
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)
Хирургическое вмешательство рекомендуется также пострадавшим с гематомой толщиной
менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение
степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до
поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз,
повышение ВЧД более 20 мм рт.ст.[11, 17, 18, 21]
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)
Выполнение
декомпрессивной
краниэктомии
для
дренирования
травматической
субдуральной гематомы может быть рекомендовано в случаях массивной острой
субдуральной гематомы, вызывающей смещение средней линии и рефрактерную
внутричерепную гипертензию[11,18, 148]
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3)
Хирургическое лечение ушибов мозга
Рекомендуется оперативное лечение при очаговых размозжениях мозга, вызывающих
прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию,
рефрактерную к консервативному лечению, а также при наличии признаков масс-эффекта на |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей.
компьютерных томограммах. [11,18,21]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Показанием к хирургическому удалению очагов ушиба при снижении бодрствования до комы с
очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных
структур> 5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн мозга на компьютерных
томограммах, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3.
Больные с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а
также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме
могут лечиться консервативно при условии мониторного контроля и КТ в динамике [21, 105]
Показания к операциям при повреждениях структур задней черепной ямки
Рекомендуется хирургическое лечение при повреждениях задней черепной ямки,
включающих в себя эпидуральные гематомы объемом более 25 см3, повреждения мозжечка
латеральной локализации более 20 см3, с окклюзионной гидроцефалией и латеральной
дислокацией IV желудочка.[11,21]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Консервативное лечение у больных с повреждениями структур задней черепной ямки можно
проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреждениях
мозжечка менее 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики.
Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур задней черепной ямки возможна
при эпидуральных гематомах объемом от 10 до 20 см3, повреждениях мозжечка от 10 до 20 см3
при латеральном расположении.[21].
Рекомендуется при определении тактики лечения учитывать степень бодрствования,
состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким
больным необходимы динамические КТ-исследования с учетом риска возникновения
отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации
больного.[7,11,15].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа
Рекомендуется хирургическое вмешательство при вдавленных переломах черепа больше
толщины кости. [21].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Показанием к хирургическому лечению являются:
•вдавление костных отломков более чем на толщину кости,
•повреждение т.м.о.,
•повреждение воздухоносных пазух, пневмоцефалия,
•наличие гематомы,
•косметический дефект,
•загрязненность раны.
Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами
операции. Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать
использование антибактериальных препаратов системного действия.
Больные с вдавленным переломом черепа рекомендуется лечиться консервативно, если
вдавление менее толщины кости и отсутствуют: признаки повреждения твердой мозговой
оболочки. Пострадавшие дети в возрасте до 1 года с вдавленными переломами по типу
«целлулоидного мячика» при вдавлении менее 5 мм могут также могут лечиться консервативно
[11,21]
Рекомендуется детям с вдавленным переломом черепа для снижения риска инфицирования
раннее хирургическое вмешательство.[18,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется при отсутствии инфицирования раны первичная костная пластика.[18,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае рекомендуется
решать индивидуально. [18,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
4. Медицинская реабилитация и санаторно-
курортное лечение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов
медицинской реабилитации, в том числе
основанных на использовании природных
лечебных факторов
Цель реабилитации - максимально скорое возможное восстановление утраченной функции, и
повышение качества жизни как ребенка, так и членов его семьи [69,70].
В рамках ранней реабилитации принципиально важно выявление основного патогенетического
звена, препятствующего дальнейшему восстановлению [26, 71]. Принципиальное значение
имеет возрастной аспект. Чем младше ребенок, тем больше отличий в комплексе
реабилитационных мероприятий, |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. где на первый план выдвигается чрезвычайно сложная задача:
восстановить условия для дальнейшего развития двигательных и когнитивных функций.
Патогенетическое воздействие повреждающего фактора на организм растущего ребенка должно
постоянно перепроверяться, а цели и задачи реабилитации - постоянно уточняться для того,
чтобы облегчить прохождение соответствующих этапов развития и восстановления. Это
обуславливает необходимость регулярных мультидисциплинарных обсуждений в процессе
реабилитации, особенно в раннем периоде, когда процессы спонтанного восстановления
наиболее выражены [6.8.12,26]
Реабилитация должна опираться на сохранные функции пациента (M.Dimitrijevic, 2012 г.)
Обязательным в реабилитации детей с последствиями тяжелой ЧМТ является использование
Международной классификации функционирования для оценки степени нарушенных функций,
определения прогноза восстановления и постановки реабилитационного диагноза [6].
Рекомендуется проведение комплексной этапной реабилитации детям, перенесшим тяжелую
черепно-мозговую травму, после стабилизации и восстановления витальных функций [69, 72,
73]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 3)
Реабилитацию рекомендовано начинать как можно раньше в острейшем и остром периодах
ЧМТ в реанимации, продолжаться в палате интенсивной терапии нейрохирургического/
травматологического отделения, на койках специализированного отделения (первый-ранний
этап реабилитации при V–IV уровнях курации) [6,8,26, 74-79]
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии:
После выписки из первичного стационара реабилитация продолжается на втором этапе в
условиях круглосуточного отделения\\центра для пациентов с повреждениями ЦНС (второй этап
реабилитации – при III–IV уровнях курации). Третий этап реабилитации проводится в условиях
амбулаторного реабилитационного отделения, реабилитационного дневного стационара, в
форме дистанционной реабилитации. Для каждого этапа характерны свои цели, задачи, состав
мультидисциплинарной команды [6, 8].
Рекомендуется включать в мультидисциплинарную команду специалистов двигательной и
когнитивной реабилитации, в т.ч. педагога-дефектолога [79]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется на всех этапах с учетом преемственности и определения реабилитационного
потенциала формировать индивидуализированную реабилитационнаю программу с учетом
перспективных для реабилитации патофизиологических механизмов [1-4, 71, 72, 79, 80]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Для оценки реабилитационного потенциала и результатов реабилитационного лечения на
всех этапах восстановления рекомендовано применение специальных шкал, оценивающих
степень нарушения (восстановления) функций нервной системы. В настоящее время
используются шкалы, которые позволяют оценить разные стороны реабилитационного
процесса. В нейрореабилитации и нейрохирургии шкалы используются шкала комы Глазго
(Приложения Г1, Г2), шкала исходов Глазго (Приложения Г6, Г7) и др. Использование этого
набора шкал позволяет оценить как исходное состояние, так и результаты реабилитации
[12,26].
5. Профилактика и диспансерное наблюдение,
медицинские показания и противопоказания к
применению методов профилактики
Пострадавшие дети с ЧМТ различной степени тяжести подвержены риску развития
посттравматических осложнений. Вероятность развития осложнений прямо пропорциональна
тяжести повреждения мозга. К осложнениям относятся посттравматическая эпилепсия,
гидроцефалия, ликворея, дефекты свода черепа, хронические гематомы, субдуральные
скопления [81-83].
Рекомендуется после окончания лечения динамическое наблюдение врача-детского
нейрохирурга или врача-детского невролога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1
раз в 6 месяцев, далее по необходимости [81-85]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
Обследование на первом году диспансерного наблюдения включает в себя КТ/МРТ головного
мозга, электроэнцефалографию, консультацию врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-
оторинолоринголога.
6. Организация оказания медицинской помощи
6.1. Догоспитальный этап:
- медицинская помощь оказывается фельдшером, врачом СМП, предпоч |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. тение отдается
специализированным педиатрическим бригадам
- производится восстановление и стабилизация витальных функций
- оценка тяжести состояния
- незамедлительная доставка в специализированный педиартический стационар
- при транспортировке средне-тяжелого/тяжелого пациента с угрозой развития витальных
нарушений (ШКГ <12 баллов) фельдшер/врач СМП обязан сообщить в стационар о
транпортируемом пациенте.
6.2. Приемное отделение
Госпитализация пострадавших детей с витальными нарушениями, либо с угрозой развития
последних рекомендуется через противошоковую палату, где должны быть продолжены/начаты
реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия сопровождают диагностический
этап и носят непрерывный характер. Главная цель выявить и устранить основный
патофизиологический механизм, представляющий угрозу для жизни
В противошоковую палату направляются пациенты, имеющие следующие симптомы
1.Нестабильность гемодинамики
2.Нарушения дыхания
3.ШКГ <13 баллов
4.Парезы, параличи
5.Подозрение (наличие) на травму позвоночника и спинного мозга
6.Судороги
7.Подозрение/наличие повреждения грудной клетки
8.Открытые переломы
9.Подозрение на нестабильные переломы костей таза
Рекомендуется первичный осмотр пациента с СЧМТ выполнять консилиумом врачей с
привлечением
врача-нейрохирурга,
врача-анестезиолога-реаниматолога,
врача-детского
хирурга, врача-травматолога-ортопеда [33]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии:
При необходимости с учетом локализации и характера повреждений привлекаются детские
врачи других специальностей: врачи-офтальмологи, врачи-оториноларингологи, врачи-
челюстно-лицевые хирурги, врачи-урологи и т.д .
Цель консилиума- диагностика всех повреждений, выявление ведущего повреждения,
представляющего
угрозу
для
жизни,
определение
этапности
и
объема
оказания
специализированной помощи.
При отсутствии противошоковой палаты пострадавшие могут быть госпитализированы в
отделение реанимации, минуя приемное отделение.
6.3. Госпитальный этап
Пациенты с легкой и среднетяжелой ЧМТ (ШКГ 15-13 баллов) госпитализируются в отделение
нейрохирургии.
Пациенты со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ (ШКГ 12–3 балла) госпитализируются в отделение
реанимации.
Пациентам, не требующим проведения экстренных хирургических вмешательств в условиях
восстановления
и
стабилизации
витальных
функций,
выполняется
расширенный
нейромониторинг, включающий в себя мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного
давления.
Пациенты, требующие проведения экстренных хирургических вмешательств должны быть
доставлены в операционную.
После стабилизации состояния пострадавшего ребенка пациент переводится в отделение
нейрохирургии.
6.4. Этап реабилитации
Реабилитационные
мероприятия
начинаются
в
условиях
отделения
реанимации
и
продолжаются в отделении нейрохирургии (I-II этап реабилитации). Для каждого этапа
характерны свои цели, задачи, состав мультидисциплинарной команды.
7. Дополнительная информация (в том числе
факторы, влияющие на исход заболевания или
состояния)
7.1 Прогноз и исходы
Шкала комы Глазго (Приложения Г1, Г2) рекомендуется как один из самых ранних и высоко
достоверных предикторов прогноза и исходов ЧМТ у детей [1-3, 9,11, 17-19, 22, 23, 25]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
Вероятность благоприятного исхода прямо пропорциональна баллам ШКГ. Благоприятные
исходы достоверно чаще (66%) встречаются при более высоком уровне бодрствования (7-8
баллов). Все исходы у детей с уровнем сознания 3-4 балла неблагоприятные, а летальность
достигает 82% [25,26]
Исходы в зависимости от уровня сознания
ШКГ
Исход
Благоприятный исход
Неблагоприятный исход
Летальность
3-4
0
100%
82%
5-6
35%
36%
29%
7-8
66%
34%
6%
Прогностическая значимость возраста ребенка, как предиктора исхода тяжелой ЧМТ, остается
неопределенной,
что
подтверждается
сохраняющимися
разногласиями
в
последних
исследованиях [21,23,26, |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. 28]. Возраст ребенка скорее обуславливает механизм травмы, который
в свою очередь определяет структуру повреждения головного мозга. Дети грудного возраста
чаще подвержены насильственной травме. Дети младшего возраста чаще травму получают при
падении с высоты и в ДТП. Ведущей причиной травматизма у детей дошкольного, школьного и
подросткового возраста остается ДТП, реже это падение с высоты. [28]
Состояние зрачков
Диаметр зрачков и сохранность фотореакции - один из ранних и высоко достоверных
предикторов прогноза и исходов ЧМТ у детей [1-4].
Диаметр зрачков и фотореакция легко и достоверно могут быть определены в течение любого
времени после травмы. Этот показатель остается независимым и высоко достоверным
предиктором исхода тяжелой ЧМТ у детей и широко используется на практике.
Травма орбиты или глазодвигательного нерва, сопровождающееся расширением зрачка,
ограничивает использование этого предиктора в прогнозе.
Благоприятные исходы достоверно чаще у пострадавших с нормальным размером зрачков и
сохранной фотореакцией, 62%, неблагоприятные исходу у детей с мидриазом и отсутствием
фотореакции, 89%, таб.4.
Артериальная гипотензия
Артериальная гипотензия ухудшает перфузию головного мозга, приводит к формированию
вторичных инсультов, повышению ВЧД, отеку головного мозга, и, в конечном счете,
значительно ухудшает исход тяжелой ЧМТ у детей.
Общепринято, под артериальной гипотензией у детей старше 10 лет считать снижение
систолического АД ниже 90 мм рт. ст. Для детей до 10 лет артериальную гипотензию считать,
как снижение систолического АД ниже 70 + (2хвозраст) мм рт. ст., а для детей первого года
жизни - менее 70 мм рт. ст. [11,19].
Сочетанные повреждения
Тяжесть сочетанной травмы >50 баллов является фактором риска неблагоприятного исхода
тяжелой ЧМТ. Сочетанные повреждения способствуют развитию патофизиологических
процессов, которые могут приводить к вторичному повреждению головного мозга. Острая
кровопотеря, травматический шок и острая дыхательная недостаточность сопровождаются
нарушением гемодинамики, перфузии головного мозга и его гипоксией. Все они являются
факторами вторичного повреждения головного мозга и рассматриваются как независимые
предикторы исхода тяжелой ЧМТ [1,3,11,19].
У пострадавших с уровнем сознания 6 баллов ШКГ и выше благоприятные исходы травмы
достоверно чаще при значении ISS ниже 32 баллов (ISS≤32), а неблагоприятные исходы
достоверно чаще при значении ISS больше 40 баллов (ISS>40) [22].
Данные нейровизуализации
Рекомендуется рассматривать состояние базальных цистерн, смещение срединных структур,
наличие субарахноидального кровоизлияния по данным (КТ/МРТ исследования головного
мозга) как прогностически значимый фактор прогноза и исхода ТЧМТ [11,18,21]
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Летальность при открытых базальных цистернах составляет 22%, а при
отсутствии цистерн – 77%. Наибольшую чувствительность признак «состояние базальных
цистерн» показывает в отношении прогнозирования благоприятного исхода у пострадавших с
уровнем бодрствования 6-8 баллов по ШКГ. Кроме этого, сдавление или отсутствие базальных
цистерн является признаком внутричерепной гипертензии. Риск развития ВЧГ при сдавлении
или отсутствии цистерн увеличивается втрое, риск летального исхода вдвое [2,3,11,18,21,23].
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) встречается в среднем в 40% при
тяжелой ЧМТ и также имеет прогностическое значение. Пациенты с субарахноидальным
кровоизлиянием входят в группу риска по формированию острых субдуральных гематом,
внутрижелудочковых кровоизлияний и развития внутричерепной гипертензии. Травматическое
САК, в дополнении к состоянию охватывающей цистерны, наличию масс-эффектов и
смещению срединных структур повышает прогностическую ценность изменений на КТ.
Смещение срединных структур головного мозга также является предиктором исхода тяжелой
ЧМТ. В большинстве отечественных и зарубежных исследований смещение более 10 мм
рассматривается как крайне неблагоприятный фактор, частота летального исхода при таком
смещении свыше |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. 80%. Прогностическая ценность имеет также объем масс-эффекта, риск
развития неблагоприятного исхода возрастает с увеличением объема внутричерепной гематомы
и величины смещения срединных структур.
Такие изменения на компьютерной томографии, как степень сдавления охватывающей
цистерны, наличие масс-эффекта и травматическое САК, смещение средней линии, легли в
основу бальной прогностической шкалы (RotterdamprognosticCTscore). Вероятность летального
исхода
у
детей
увеличивается
прямо
пропорционально
баллу
при
оценке
по
RotterdamprognosticCTscore. В отношении диффузных повреждений прогностическая точность
небольшая [22].
Прогностическая КТ шкала Marshall
Основана на оценке совокупности данных: наличие очага повреждения объемом более 25 мл,
степень сдавления охватывающей цистерны, наличие смещения срединных структур, наличие
масс-эффекта, требующего хирургического удаления [21]. Классификация Маршала оказалась
не только полезной для определения тактики лечения, но и показала себя надежным
предиктором исхода.
Благоприятные исходы достоверно чаще встречаются при диффузных повреждениях I-II и в
ситуациях с эвакуированным масс-эффектом, тогда как неблагоприятные исходы чаще
встречаются при диффузных повреждениях III-IV и при наличии масс-эффекта, требующего
хирургического удаления.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
п/
п
Критерии качества
Оценка
выполнения
Этап постановки диагноза
1.
Выполнен осмотр врачом-нейрохирургом и/или врачом-травматологом-ортопедом и/или врачом-
анестезиологом- реаниматологом не позднее1часа от момента поступления в стационар
Да/Нет
2.
Выполнена оценка состояния по шкале Глазго
Да/Нет
3.
Выполнена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (при состоянии по шкале Глазго
9 баллов и ниже)
Да/Нет
4.
Выполнен нейромониторинг, мониторинг дыхания, кровообращения, оксигенации крови (при
состоянии по шкале Глазго 8 баллов и ниже)
Да/Нет
5.
Выполнена компьютерная томография головного мозга непозднее 3 часов от момента поступления
в стационар
Да/Нет
6.
Выполнена контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная компьютерная
томография (при хирургическом вмешательстве по поводу внутричерепной гематомы)
Да/Нет
Этап лечения
7
Выполнено нейрохирургическое вмешательство при наличии показаний к операции
Да\\Нет
8
Выполнено удаление эпидуральной гематомы (при объеме эпидуральной гематомы объемом более
30 см3)
Да\\Нет
9
Выполнена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (при состоянии по шкале Глазго
9 баллов и ниже)
Да\\Нет
Этап контроля эффективности лечения
Да\\Нет
10
Начало
мероприятий
медицинской
реабилитации
не
позднее
72
часов
от
проведения
хирургического лечения.
Да\\Нет
Список литературы
1.Артарян А.А., Иова А.С., Гармашов Ю.А. ,Банин А.В. . Черепно-мозговая травма у детей/
Клиническое руководство, том 2, Москва, «Антидор». - 2001., С. 603-648.
2. Валиуллина С.А, Семенова Ж.Б, Шарова Е.В. Организационно-экономические и
управленческие аспекты оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой. -
Российский педиатрический журнал №2 2010 .
3. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. // Черепно-мозговая травма. Клиническое
руководство. В 3х томах // Москва, 1998-2002
4.Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой
черепно-мозговой травме// Москва ,2014
5. Лекманов А.У
., Петлах В.И. Неотложная медицинская помощь детям, пострадавшим в
дорожно-транспортных
происществиях//
Российский
вестник
детской
хирургии,
анестезиологии и реаниматологии, 2012, №4, с. 79-87
6. Международная классификация функционирования детей и подростков, ограничений
жизнедеятельности и здоровья (МКФ-ДП). – М.: 2016 2
7.Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б., Талыпов А.Э., Гаврилов А.Г., Петриков С.С.,
Клинические рек |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. омендации «Лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
Проект Ассоциации нейрохирургов России, 2015.
8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 октября 2019г. №878н "Об утверждении
Порядка организации медицинской реабилитации детей" 1
9. Рошаль Л.М, Семенова Ж.Б, Багаев В.Г, и др Протокол оказания помощи пострадавшим
детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном
этапе (Методические рекомендации Департамента здравоохранения) г.Москва, 2008 год
10. Семенова Ж.Б. Этапы оказания помощи детям с черепно-мозговой травмой. Задачи
нейрохирурга. Ж. Неврология и нейрохирургия детского возраста № 3-4, 2012, стр 75-83
11. Семенова Ж.Б., Мельников А.В., Саввина И.А., Лекманов А.У
., Хачатрян В.А., Горелышев
С.К. Рекомендации по лечению детей с черепно-мозговой травмой. Российский вестник
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 6. №2. С. 112-131.
12. Сьюзан С. Адлер, Доминик Беккерс, Мат Бак. ПНФ на практике. Иллюстрированное
руководство. Четвертое издание / пер. с англ. д.м.н. Буйлова Т.В. Издательство "Springer", 2015.
- 330 с.
13. A.S.P.N. Clinical guidelines: nutrition support of the critically ill child
14. Andrew I.R. Maas, Mark Dearden, Franco Servadei, Nino Stocchetti and Andreas Unterberg
Current Recomendations for Neurotrauma” CurrOpinCrit Care 2000, 6:281- 292
15. Bullock M. R et al. // Surgical Management of Traumatic Brain Injury 2002// Brain Trauma
Foundation, USA
16.Lewartowska-Nyga D., Nyga K., Skotnicka-Klonowicz G. Can Infrascanner be useful in hospital
emergency de-partments for diagnosing minor head injury in children? //Developmental period
medicine. – 2017. – Т. 21. – №. 1. – С. 51-59.
17.Guidelines for acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and
adolenscents // PediatrCrit Care Med - 2012 - Vol. 13 - No. 1 (Suppl.)
18.Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update
of the Brain Trauma Foundation Guidelines// PediatrCrit Care Med – 2019; 20:S1-S82
19.Guidelines for the Pre-hospital Management of Severe Traumatic Brain Injury, Second Edition,
Brain Trauma Foundation, 2007
20.Guidlines for the management of severe traumatic brain injury // J of Neurotrauma, v 24, 1(suppl.)
- 2007
21.Guidlines for the Surgical Management of Trauma Brain Injury // Neurosurgery- 58-S2- 1-S2-3,
2006
22.Hwang S.Y., Ong J.W., Ng Z.M., Foo C.Y., Chua S.Z., Sri D., Lee J.H., Chong S.L. // Long-term
outcomes in children with moderate to severe traumatic brain injury: a singlr-centre retrospective study
/ Brain Inj. – 2019. – 33(11). – P.1420-1424. DOI: 10.1080/02699052.2019.1641625. 4
23.Meshcheryakov S. V., Z. B. Semenova, V. I. Lukianov, E. G. Sorokina, O. V. Karaseva //Prognosis
of Severe Traumatic Brain Injury Outcomes in Children / Acta Neurochirurgica Supplement. – 2018. –
126. – P.11-17/ 4
24.
Nilesh
M
Mehta,Charlene
Compher,A.S.P.E.N.
Board
of
Directorshttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
25.P. Perel, M. Arango, T. Clayton [et al.] // Predicting outcome after traumatic brain injury: practical
prognostic models based on large cohort of international patients. MRC CRASH Trial Collaborators
[Text] / BMJ. – 2008. – Vol. 336, N.7641. – P. 425-429. 3
26. Pediatric rehabilitation: principles and Practice / [edited by] Michael A. Alexander, Dennis J.
Matthews; associate editor Kevin P. Murphy. – Fifth edition. – 622p. 3
27. Robertson CS, Zager EL, Narayan RK, Handly N, Sharma A, Hanley DF, Garza H, Maloney-
Wilensky E, Plaum JM, Koenig CH, Johnson A, Morgan T.; Clinical Evaluation of a Portable Near-
Infrared Device for Detection of Traumatic Intracranial Hematomas; J Neurotrauma 2010;27(9):1597-
1604Taylor A, Butt W, Rosenfeld, Shann J, Ditchfield M et al. A randomized trial of very early
decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial
hypertension // Child’s NervSyst - 2001 - 17:154–162
28. Samuel F. Huth, Antony Slater, Michaela Waak, Karen Barlow, Sainath Raman // Predicting
Neurological Recovery after Traumatic Brain Injury in Children: A Systematic Review of Prognostic
Models / J Neurotrauma. – 2020. – Oct 15. – 37(20). P.2141-2149. DOI: 10.1089/neu.2020.7158.
2
29.Semenova ZhB, Marshintsev AV, Melnikov AV, Meshcheryakov SV, Adayev AR, Lukyanov VI.;
Infrascanner TM in the diagnosis of intracranial lesions in children with traumatic brain injuries.;
Brain Inj. 2016;30(1):18-22
30.Sharon Shaklai, Relly Peretz Fish, M. Simantov, Z. Groswasser // Prognostic factors in childhood-
acquired
brain
injury
//
Brain
Inj.
–
2018.
–
32(5).
–
P.533-539.
DOI:
10.1080/02699052.2018.1431843.
31.Shirley I. Stiver, M.D., Ph.D., and Geoffrey T. Manley, M.D., Ph.D.: Prehospital management of
traumatic brain injury; Neurosurg Focus 25 (4): E5, 2008
32.Woolf S. H. // Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines.
// ArchInternMed. 1992 May;152(5):946-52.
33.Kambal M. A. et al. Managing traumatic brain injury in children: When do we need a computed
tomography of the head? //Sudanese journal of paediatrics. – 2014. – Т. 14. – №. 1. – С. 89.
34.Pandor, A., Harnan, |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. S., Goodacre, S., Pickering, A., Fitzgerald, P., & Rees, A. (2012). Diagnostic
Accuracy of Clinical Characteristics for Identifying CT Abnormality after Minor Brain Injury: A
Systematic
Review
and
Meta-Analysis.
Journal
of
Neurotrauma,
29(5),
707–718.
doi:10.1089/neu.2011.1967
35.Saadat S. et al. Determinants of mortality in patients with traumatic brain injury //Ulus Travma
Acil Cerrahi Derg. – 2012. – Т. 18. – №. 3. – С. 219-224.
36.Chong, S.-L., Barbier, S., Liu, N., Ong, G. Y.-K., Ng, K. C., & Ong, M. E. H. (2015). Predictors
for moderate to severe paediatric head injury derived from a surveillance registry in the emergency
department. Injury, 46(7), 1270–1274. doi:10.1016/j.injury.2015.04.002
37.Yanagawa Y. Studying patients of severe traumatic brain injury with severe abdominal injury in
Japan //Journal of Emergencies, Trauma and Shock. – 2011. – Т. 4. – №. 3. – С. 355.
38. Ho C. H. et al. Impact of grouping complications on mortality in traumatic brain injury: A
nationwide population-based study //PloS one. – 2018. – Т. 13. – №. 1. – С. e0190683.
39.Stewart T. C., Alharfi I. M., Fraser D. D. The role of serious concomitant injuries in the treatment
and outcome of pediatric severe traumatic brain injury //Journal of trauma and acute care surgery. –
2013. – Т. 75. – №. 5. – С. 836-842.
40.Kamal H. M. et al. Fall of platelet count in children with traumatic brain injury: is it of value?
//Chinese journal of traumatology. – 2011. – Т. 14. – №. 6. – С. 336-342.
41.Affonseca C. A. et al. Coagulation disorder in children and adolescents with moderate to severe
traumatic brain injury //Jornal de pediatria. – 2007. – Т. 83. – С. 274-282.
42.Talving, P., Lustenberger, T., Lam, L., Inaba, K., Mohseni, S., Plurad, D., … Demetriades, D.
(2011). Coagulopathy After Isolated Severe Traumatic Brain Injury in Children. The Journal of
Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 71(5), 1205–1210. doi:10.1097/ta.0b013e31820d151d
43. Rahimi, S., Bidabadi, E., Mashouf, M., Seyed Saadat, S. M., & Rahimi, S. (2013). Prognostic
value of arterial blood gas disturb-ances for in-hospital mortality in pediatric patients with severe
traumatic brain injury. Acta Neurochirurgica, 156(1), 187–192. doi:10.1007/s00701-013-1929-0
44.Yang, K., Zhao, M., Sun, J., & Nie, X. (2021). Accuracy of PECARN decision rule in minor blunt
head trauma in pediatric emergency department: A meta‐analysis. International Journal of Clinical
Practice. doi:10.1111/ijcp.14586
45.Van Goethem, J. W. M., Maes, M., Özsarlak, Ö., van den Hauwe, L., & Parizel, P. M. (2005).
Imaging in spinal trauma. European Radi-ology, 15(3), 582–590. doi:10.1007/s00330-004-2625-5
46.Tasker R. C. Skull x rays, CT scans, and making a decision in head injury //Archives of disease in
childhood. – 2005. – Т. 90. – №. 8. – С. 774-775
47.Liesegang J., Siggelkow C., Weichert H. C. Computer tomographic and neurologic observations in
the acute phase of closed craniocerebral injuries //Neurochirurgia. – 1984. – Т. 27. – №. 3. – С. 62-65.
48.Dash M. et al. ECG changes in pediatric patients with severe head injury //Journal of neurosurgical
an-esthesiology. – 2003. – Т. 15. – №. 3. – С. 270-273.
49.Biyyam D. R. et al. CT Findings of Pediatric Handlebar Injuries //RadioGraphics. – 2020. – Т. 40.
– №. 3. – С. 815-826.
50. Shang X. L., Zhang Y. Z., Zhang X. L. Diagnoses of bronchus and lung trauma by computed
tomography and X-ray examination in 37 cases: a comparative study //Di 1 jun yi da xue xue bao=
Academic Journal of the First Medical College of PLA. – 2002. – Т. 22. – №. 4. – С. 380-381.
51.Marco, G. G., Diego, S., Giulio, A., & Luca, S. (2005). Screening US and CT for blunt abdominal
trauma:
A
retro-spective
study.
European
Journal
of
Radiology,
56(1),
97–101.
doi:10.1016/j.ejrad.2005.02.001
52.Parri N. et al. Point-of-care ultrasound for the diagnosis of skull fractures in children younger than
two years of age //The Journal of pediatrics. – 2018. – Т. 196. – С. 230-236. e2.
53.Lindberg D. M. et al. Feasibility and accuracy of fast MRI versus CT for traumatic brain injury in
young children //Pediatrics. – 2019. – Т. 144. – №. 4.
54.Sheridan D. C. et al. QuickBrain MRI for the detection of acute pediatric traumatic brain injury
//Journal of Neurosurgery: Pediatrics. – 2017. – Т. 19. – №. 2. – С. 259-264.
55. Chan M. et al. Cervical spine injuries and collar complications in severely injured paediatric
trauma patients //Spinal Cord. – 2013. – Т. 51. – №. 5. – С. 360-364.
56.Nathanson M. H. et al. Guidelines for safe transfer of the brain‐injured patient: trauma and stroke,
2019: Guidelines from the Association of Anaesthetists and the Neuro Anaesthesia and Critical Care
Society //Anaesthesia. – 2020. – Т. 75. – №. 2. – С. 234-246.
57.Luscombe M. D., Williams J. L. Comparison of a long spinal board and vacuum mattress for spinal
immobilisa-tion //Emergency medicine journal. – 2003. – Т. 20. – №. 5. – С. 476-478.
58.Ketharanathan N. et al. Analgosedation in paediatric severe traumatic brain injury (TBI): practice,
pitfalls and possibilities //Child"s Nervous System. – 2017. – Т. 33. – №. 10. – С. 1703-1710.
59.Bossers, S. M., Schwarte, L. A., Loer, S. A., Twisk, J. W. R., Bo-er, C., & Schober, P. (2015).
Experience in Prehospital Endotra-cheal Intubation Significantly Influences Mortality of Patients with
Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE, 10(10),
e0141034. doi:10.1371/journal.pone.0141034
60.Cote C. J., Hartnick C. J. Pediatric transtracheal and cricothyrotomy airway devices for emergency
use: which are appropriate for infants and children? //Pediatric Anesthesia. – 2009. – Т. 19. – С. 66-76
61. Samant IV U. B. et al. Time of hypotension and discharge outcome in children with |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. severe
traumatic brain injury //Journal of Neurotrauma. – 2008. – Т. 25. – №. 5. – С. 495-502.
62.Suttipongkaset P. et al. Blood pressure thresholds and mortality in pediatric traumatic brain injury
//Pediatrics. – 2018. – Т. 142. – №. 2.
63.Chesnut R. M. et al. Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of
cerebral is-chemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank //Monitoring of
cerebral blood flow and metabolism in intensive care. – Springer, Vienna, 1993. – С. 121-125.
64.Tavakkoli F. Review of the role of mannitol in the therapy of children //18th Expert Committee on
the selection and use of Essential Medicines. Mannitol review (Children). – 2011. – Т. 16.
65. Kayhanian S. et al. Thresholds for identifying pathological intracranial pressure in paediatric
traumatic brain injury //Scientific reports. – 2019. – Т. 9. – №. 1. – С. 1-7.
66.Kukreti V., Mohseni-Bod H., Drake J. Management of raised intracranial pressure in children with
traumatic brain injury //Journal of pediatric neurosciences. – 2014. – Т. 9. – №. 3. – С. 207.
67. Sahuquillo J., Dennis J. A. Decompressive craniectomy for the treatment of high intracranial
pressure in closed traumatic brain injury //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2019. – №.
12.
68.Lu G. et al. Decompressive craniectomy for patients with traumatic brain injury: a pooled analysis
of randomized controlled trials //World neurosurgery. – 2020. – Т. 133. – С. e135-e148.
69. Youngblut J. A. M. et al. Effects of pediatric head trauma for children, parents, and families
//Critical care nurs-ing clinics of North America. – 2000. – Т. 12. – №. 2. – С. 227-235.
70.Sariaslan A. et al. Long-term outcomes associated with traumatic brain injury in childhood and
adoles-cence: a nationwide Swedish cohort study of a wide range of medical and social outcomes
//PLoS medicine. – 2016. – Т. 13. – №. 8. – С. e1002103.
71.Babikian T., Asarnow R. Neurocognitive outcomes and recovery after pediatric TBI: meta-analytic
review of the literature //Neuropsychology. – 2009. – Т. 23. – №. 3. – С. 283.
72.McKinlay A. et al. Long term psychosocial outcomes after mild head injury in early childhood
//Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. – 2002. – Т. 73. – №. 3. – С. 281-288.
73.Knight, S., Takagi, M., Fisher, E., Anderson, V., Lannin, N. A., Tavender, E., & Scheinberg, A.
(2018). A systematic critical appraisal of evidence-based clinical practice guidelines for the
rehabilitation of children with moderate or severe acquired brain injury. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation. doi:10.1016/j.apmr.2018.05.031
74.Tepas III J. J. et al. The effect of delay in rehabilitation on outcome of severe traumatic brain injury
//Journal of pediatric surgery. – 2009. – Т. 44. – №. 2. – С. 368-372.
75.Reuter-Rice K. et al. The initiation of rehabilitation therapies and observed outcomes in pediatric
trau-matic brain injury //Rehabilitation nursing: the official journal of the Association of Rehabilitation
Nurses. – 2018. – Т. 43. – №. 6. – С. 327.
76.Königs M. et al. Effects of timing and intensity of neurorehabilitation on functional outcome after
trau-matic brain injury: a systematic review and meta-analysis //Archives of physical medicine and
rehabilitation. – 2018. – Т. 99. – №. 6. – С. 1149-1159. e1.
77. Wade S. L. et al. Online problem-solving therapy after traumatic brain injury: a randomized
controlled trial //Pediatrics. – 2015. – Т. 135. – №. 2. – С. e487-e495.
78. Zhu X. L. et al. Does intensive rehabilitation improve the functional outcome of patients with
traumatic brain injury (TBI)? A randomized controlled trial //Brain injury. – 2007. – Т. 21. – №. 7. – С.
681-690.
79.Dénes Z. Consequence of secondary complications during the rehabilitation of patients with severe
brain injury //Orvosi hetilap. – 2009. – Т. 150. – №. 4. – С. 165-169.
80.Boyer M. G., Edwards P. Outcome 1 to 3 years after severe traumatic brain injury in children and
ado-lescents //Injury. – 1991. – Т. 22. – №. 4. – С. 315-320.
81.Keret A. et al. Posttraumatic epilepsy: long-term follow-up of children with mild traumatic brain
injury //Journal of Neurosurgery: Pediatrics. – 2017. – Т. 20. – №. 1. – С. 64-70.
82.Keret A. et al. The clinical characteristics of posttraumatic epilepsy following moderate-to-severe
trau-matic brain injury in children //Seizure. – 2018. – Т. 58. – С. 29-34.
83.Chen K. H. et al. Incidence of hydrocephalus in traumatic brain injury: A nationwide population-
based cohort study //Medicine. – 2019. – Т. 98. – №. 42.
84.Coster W. J., Haley S., Baryza M. J. Functional performance of young children after traumatic
brain injury: a 6-month follow-up study //American Journal of Occupational Therapy. – 1994. – Т. 48.
– №. 3. – С. 211-218.
85. Aguilar J. M. et al. Long term effects of early childhood traumatic brain injury on narrative
discourse gist and psychosocial functioning //Disability and rehabilitation. – 2020. – Т. 42. – №. 17. –
С. 2383-2392.
86.Arunkumar S. et al. Is intracranial pressure monitoring useful in children with severe traumatic
brain injury? //Neurology India. – 2016. – Т. 64. – №. 5. – С. 958.
87.Alali A. S. et al. Intracranial pressure monitoring among children with severe traumatic brain
injury //Journal of Neurosurgery: Pediatrics. – 2015. – Т. 16. – №. 5. – С. 523-532.
88.Velle F. et al. Temporal effects of barbiturate coma on intracranial pressure and compensatory
reserve in children with traumatic brain injury //Acta Neurochirurgica. – 2021. – Т. 163. – №. 2. – С.
489-498.
89.Adelson P. D. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury
in infants, children, and adolescents. Chapter 12. Use of hyperventilation in the acute management of
severe pediatric traumatic brain injury //Pediatric critical care medicine: a journal of the Society of
Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. –
2003. – Т. 4. – №. 3 Suppl. – С. S45-8.
90. Agbeko R. S. et al. Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure responses to head
elevation changes in pediatric traumatic brain injury //Pediatric Critical Care Medicine. – 2012. – Т.
13. – №. 1. – С. e39-e47.
91.Lang S. S. et al. Head of bed elevation in pediatric patients with severe traumatic brain injury
//Journal of Neurosurgery: Pediatrics. – 2020. – Т. 26. – №. 5. – С. 465-475.
92.Malakouti A. et al. Nutrition support and deficiencies in children with severe traumatic |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. brain injury
//Pediatric Critical Care Medicine. – 2012. – Т. 13. – №. 1. – С. e18-e24.
93. Mtaweh H. et al. Energy expenditure in children after severe traumatic brain injury //Pediatric
critical care medicine: a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of
Pediatric Intensive and Critical Care Societies. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 242.
94.Heschl S. et al. Efficacy of pre-hospital rapid sequence intubation in paediatric traumatic brain
injury: a 9-year observational study //Injury. – 2018. – Т. 49. – №. 5. – С. 916-920.
95.Thakker J. C. et al. Survival and functional outcome of children requiring endotracheal intubation
during therapy for severe traumatic brain injury //Critical care medicine. – 1997. – Т. 25. – №. 8. – С.
1396-1401.
96.Sheehan B. M. et al. Early tracheostomy for severe pediatric traumatic brain injury is associated
with reduced intensive care unit length of stay and total ventilator days //Journal of Intensive Care
Medicine. – 2020. – Т. 35. – №. 11. – С. 1346-1351.
97.Balakrishnan B. et al. Enteral nutrition initiation in children admitted to pediatric intensive care
units after traumatic brain injury //Neurocritical Care. – 2019. – Т. 30. – №. 1. – С. 193-200.
100. Tan M., Zhu J. C., Yin H. H. Enteral nutrition in patients with severe traumatic brain injury:
reasons for intolerance and medical management //British journal of neurosurgery. – 2011. – Т. 25. –
№. 1. – С. 2-8.
101. Morgan A. et al. Incidence, characteristics, and predictive factors for dysphagia after pediatric
traumatic brain injury //The Journal of head trauma rehabilitation. – 2003. – Т. 18. – №. 3. – С. 239-
251.
102. Hendricks K. M. et al. Malnutrition in hospitalized pediatric patients: current prevalence
//Archives of pediatrics & adolescent medicine. – 1995. – Т. 149. – №. 10. – С. 1118-1122.
103. Hardy C. M. et al. Pitfalls in predicting resting energy requirements in critically ill children: a
comparison of predictive methods to indirect calorimetry //Nutrition in clinical practice. – 2002. – Т.
17. – №. 3. – С. 182-189.
104. Arango J. I. et al. Posttraumatic seizures in children with severe traumatic brain injury //Child"s
nervous system. – 2012. – Т. 28. – №. 11. – С. 1925-1929.
105. Kim W. H. et al. Is routine repeated head CT necessary for all pediatric traumatic brain injury?
//Journal of Korean Neurosurgical Society. – 2015. – Т. 58. – №. 2. – С. 125.
106. Vavilala M. S. et al. Blood pressure and outcome after severe pediatric traumatic brain injury
//Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2003. – Т. 55. – №. 6. – С. 1039-1044.
107. Brown J. B. et al. The value of the injury severity score in pediatric trauma: time for a new
definition of severe injury? //The journal of trauma and acute care surgery. – 2017. – Т. 82. – №. 6. –
С. 995.
108. da Silva P. S. L., Reis M. E., Aguiar V. E. Value of repeat cranial computed tomography in
pediatric patients sustaining moderate to severe traumatic brain injury //Journal of Trauma and Acute
Care Surgery. – 2008. – Т. 65. – №. 6. – С. 1293-1297.
109. Aziz H. et al. Mild and moderate pediatric traumatic brain injury: replace routine repeat head
computed tomography with neurologic examination //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. –
2013. – Т. 75. – №. 4. – С. 550-554.
110. Madikians A., Giza C. C. Treatment of traumatic brain injury in pediatrics //Current treatment
options in neurology. – 2009. – Т. 11. – №. 6. – С. 393-404.
111. Swaminathan A., Levy P., Legome E. Evaluation and management of moderate to severe pediatric
head trauma //The Journal of emergency medicine. – 2009. – Т. 37. – №. 1. – С. 63-68.
112. Lewis P. M. et al. Cerebrovascular pressure reactivity in children with traumatic brain injury
//Pediatric Critical Care Medicine. – 2015. – Т. 16. – №. 8. – С. 739-749.
113. Friess S. H., Kilbaugh T. J., Huh J. W. Advanced neuromonitoring and imaging in pediatric
traumatic brain injury //Critical care research and practice. – 2012. – Т. 2012.
114. Agbeko R. S. et al. Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure responses to head
elevation changes in pediatric traumatic brain injury //Pediatric Critical Care Medicine. – 2012. – Т.
13. – №. 1. – С. e39-e47.
115. Coley B. D. et al. Focused abdominal sonography for trauma (FAST) in children with blunt
abdominal trauma //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2000. – Т. 48. – №. 5. – С. 902-906.
116. Alderson P., Roberts I. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systematic review of
randomised controlled trials //Bmj. – 1997. – Т. 314. – №. 7098. – С. 1855.
117. Foo C.C., Loan J., Brennan P.M. The relationship of the FOUR score to patient outcome:
asystematic review. Journal ofNeurotrauma. 2019; 36(17): 2469-2483. DOI:10.1089/neu.2018.6243
118. Treatment of traumatic brain injury in pediatrics //Current treatment options in neurology. – 2009.
– Т. 11. – №. 6. – С. 393-404.
119. Swaminathan A., Levy P., Legome E. Evaluation and management of moderate to severe pediatric
head trauma //The Journal of emergency medicine. – 2009. – Т. 37. – №. 1. – С. 63-68.
120. Kinoshita, K. Traumatic brain injury: pathophysiology for neurocritical care.j intensive care4,29
(2016). https://doi.org/10.1186/s40560-016-0138-3
121. Lewis P. M. et al. Cerebrovascular pressure reactivity in children with traumatic brain injury
//Pediatric Critical Care Medicine. – 2015. – Т. 16. – №. 8. – С. 739-749.
122. Velle F. et al. Temporal effects of barbiturate coma on intracranial pressure and compensatory
reserve in children with traumatic brain injury //Acta Neurochirurgica. – 2021. – Т. 163. – №. 2. – С.
489-498.
123. Guidelines for Antibiotic Prescription in Intensive Care Unit 1 GC Khilnani, 2 Kapil Zirpe, 3
Vijay Hadda, 4 Yatin Mehta, 5 Karan Madan, 6 Atul Kulkarni, 7 Anant Mohan, 8 Subhal Dixit, 9
Randeep Guleria, 10Pradeep Bhattacharya, *For the Expert Committee to formulate National
Guidelines for Antibiotic Prescription in ICU
124. Alexandropoulos, P., Georgiou, S., Chantziara, V. et al.Интратекальное введение колистина,
ванкомицина и амикацина при инфекциях центральной нервной системы у нейрохирургических
пациентов ОИТ.Crit Care19,P122 (2015).https:// |
Текст ниже относится к описанию документации Черепно-мозговая травма у детей. doi.org/10.1186/cc14202
125. Malakouti A. et al. Nutrition support and deficiencies in children with severe traumatic brain
injury //Pediatric Critical Care Medicine. – 2012. – Т. 13. – №. 1. – С. e18-e24.
126. Badjatia N., Vespa P. Monitoring nutrition and glucose in acute brain injury //Neurocritical care. –
2014. – Т. 21. – №. 2. – С. 159-167.
127. Balakrishnan B. et al. Enteral nutrition initiation in children admitted to pediatric intensive care
units after traumatic brain injury //Neurocritical Care. – 2019. – Т. 30. – №. 1. – С. 193-200.
128. Tan M., Zhu J. C., Yin H. H. Enteral nutrition in patients with severe traumatic brain injury:
reasons for intolerance and medical management //British journal of neurosurgery. – 2011. – Т. 25. –
№. 1. – С. 2-8.
129. Morgan A. et al. Incidence, characteristics, and predictive factors for dysphagia after pediatric
traumatic brain injury //The Journal of head trauma rehabilitation. – 2003. – Т. 18. – №. 3. – С. 239-
251.
130. Lang S. S. et al. Head of bed elevation in pediatric patients with severe traumatic brain injury
//Journal of Neurosurgery: Pediatrics. – 2020. – Т. 26. – №. 5. – С. 465-475.
131. Malakouti A. et al. Nutrition support and deficiencies in children with severe traumatic brain
injury //Pediatric Critical Care Medicine. – 2012. – Т. 13. – №. 1. – С. e18-e24.
132. Mtaweh H. et al. Energy expenditure in children after severe traumatic brain injury //Pediatric
critical care medicine: a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of
Pediatric Intensive and Critical Care Societies. – 2014. – Т. 15. – №. 3. – С. 242.
133. Heschl S. et al. Efficacy of pre-hospital rapid sequence intubation in paediatric traumatic brain
injury: a 9-year observational study //Injury. – 2018. – Т. 49. – №. 5. – С. 916-920.
134. Thakker J. C. et al. Survival and functional outcome of children requiring endotracheal intubation
during therapy for severe traumatic brain injury //Critical care medicine. – 1997. – Т. 25. – №. 8. – С.
1396-1401.
135. Sheehan B. M. et al. Early tracheostomy for severe pediatric traumatic brain injury is associated
with reduced intensive care unit length of stay and total ventilator days //Journal of Intensive Care
Medicine. – 2020. – Т. 35. – №. 11. – С. 1346-1351.
136. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery / W. Dale [et al.] // Am. J.
Health-Syst.
Pharm.
2013.
Vol.
70.
P.
195–283.
[http://www.idsociety.org/
uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/2013%20Surgical%
20Prophylaxis%20ASHP,%20IDSA,%20SHEA,%20SIS(1)
137. Balakrishnan B. et al. Enteral nutrition initiation in children admitted to pediatric intensive care
units after traumatic brain injury //Neurocritical Care. – 2019. – Т. 30. – №. 1. – С. 193-200.
138. Hendricks K. M. et al. Malnutrition in hospitalized pediatric patients: current prevalence
//Archives of pediatrics & adolescent medicine. – 1995. – Т. 149. – №. 10. – С. 1118-1122.
139. Hardy C. M. et al. Pitfalls in predicting resting energy requirements in critically ill children: a
comparison of predictive methods to indirect calorimetry //Nutrition in clinical practice. – 2002. – Т.
17. – №. 3. – С. 182-189.
140. BrownJ. B. etal. The value of the injury severity score in pediatric trauma: time for a new
definition of severe injury? //The journal of trauma and acute care surgery. – 2017. – Т. 82. – №. 6. –
С. 995.
141. Mrkobrada S., Gnanakumar V. The correlation of dystonia severity and serum transaminases in a
child with a brain injury //Pediatric neurology. – 2014. – Т. 51. – №. 4. – С. 573-575.
142. Farhat A. et al. Routine neuroimaging: understanding brain injury in pediatric extracorporeal
membrane oxygenation //Critical care medicine. – 2021. – Т. 50. – №. 3. – С. 480-490.
143. Quayle K. S. et al. Diagnostic testing for acute head injury in children: when are head computed
tomogra-phy and skull radiographs indicated? //Pediatrics. – 1997. – Т. 99. – №. 5. – С. e11-e11.
144. Jakob H. et al. Pediatric polytrauma management //European Journal of Trauma and Emergency
Surgery. – 2010. – Т. 36. – №. 4. – С. 325-338.
145. Крылов В.В. Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. Под общей редакцией
КрыловаВ.В., Талыпова А.Э., Левченко О.В. Москва, 2019. 647с.
146. Zeiler F. A. et al. Cerebrospinal fluid and microdialysis cytokines in severe traumatic brain
injury:a scoping systematic review //Frontiers in neurology. – 2017. – Т. 8. – С. 331.
147. Заваденко Н. Н. и др. Когнитивные и пароксизмальные расстройства в отдаленном периоде
черепно-мозговой травмы у детей и подростков //Журнал неврологии и психиатрии им. CC
Корсакова. – 2019. – Т. 119. – №. 1. – С. 110-117.
148. Figaji A. A., Fieggen A. G., Peter J. C. Early decompressive craniotomy in children with severe
traumatic brain injury //Child"s Nervous System. – 2003. – Т. 19. – №. 9. – С. 666-673.
149. Prabhakaran P. et al. A pilot trial comparing cerebral perfusion pressure—targeted therapy to
intracranial pressure—targeted therapy in children with severe traumatic brain injury //Journal of
Neurosurgery: Pediatrics. – 2004. – Т. 100. – №. 5. – С. 454-459.
150. Welch T. P. et al. Fentanyl and midazolam are ineffective in reducing episodic intracranial
hypertension in severe pediatric traumatic brain injury //Critical care medicine. – 2016. – Т. 44. – №.
4. – С. 809.
151. Bao Y, Qiu B, Zeng H, Mo Y, Zhang N, Qi S. [Combined intravenous and intrathecal vancomycin
in treatment of patients with intracranial infections after craniotomy]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu
Yi Xue. 2016 Feb;28(2):169-72. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2016.02.016. PMID:
26911951.
152. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet
1974; 2:81.
153. Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N. Performance of the pediatric Glasgow
coma scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med 2005; 12:814.
154. Drew R. J. et al. Antimicrobial treatment options for neurosurgical ventricular shunt infections in
children from 1993 |