Datasets:

meisoff

/

medic_recomendation

like 0

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. болезни для исключения метастазов в легких/поражения органов средостения при онкологических/онко- гематологических/лимфопролиферативных заболеваниях 65 Выполнена МРТ головного мозга, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям пациентам получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с нетипичным течением болезни для исключения онкологических/онко-гематологических/ лимфопролиферативных заболеваниях С 66 Выполнена ПЭТ, совмещенная с КТ с туморотропными РФП с контрастированием, при необходимости, ПЭТ всего тела с туморотропными РФП с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с выраженной артралгией, миалгией, осалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге для исключения онкологических/ онко- гематологических/лимфопролиферативных заболеваний С 67 Выполнена сцинтиграфия полипозиционная костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям пациентам, получающим, иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, нетипичными для сЮА, для исключения злокачественных новообразований/метастатического поражения костей С 68 Выполнена трепанобиопсия костей таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) под контролем КТ с патолого-анатомическим исследованием С 156 № Критерии качества Уровень достоверности доказательств биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге проводится пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП с нетипичным течением болезни для исключения гемобластозов/лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга 69 Выполнена биопсия кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кости пациентам, получающим иммунодепрессант и/или ГИБП, с очагами деструкции в костях, не типичными для сЮА, для исключения злокачественных новообразований/метастатического поражения костей С 70 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача онколога-гематолога детского первичный и врача-детского онколога первичный пациентам, у которых по результатам обследования заподозрено/выявлено онкологическое/онко-гематологическое/лимфопролиферативное заболевание, либо метастатическое поражение С 157 Список литературы 1 Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier 2016. doi:10.1016/C2012-0-00349-3 2 Cimaz R. Systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Autoimmun Rev 2016;15:931–4. doi:10.1016/j.autrev.2016.07.004 3 Janow G, Schanberg LE, Setoguchi S, et al. The Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis Cohort of the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance Registry: 2010-2013. J Rheumatol 2016;43:1755–62. doi:10.3899/jrheum.150997 4 Wallace CA, Giannini EH, Huang B, et al. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res 2011;63:929–36. doi:10.1002/acr.20497 5 Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res 2011;63:465–82. doi:10.1002/acr.20460 6 Баранов АА, Алексеева ЕИ, editors. Ревматические болезни у детей. Москва: : ПедиатрЪ 2016. 7 Alexeeva EI. Juvenile idiopathic arthritis: clinical picture, diagnosis, treatment. Curr Pediatr 2015;14:78–94. doi:10.15690/vsp.v14i1.1266 8 Баранов АА, Алексеева ЕИ, Бзарова ТМ, et al. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом. Вопросы Современной Педиатрии 2013;12:37

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. –56. 9 Martini A. Systemic juvenile idiopathic arthritis. Autoimmun Rev 2012;12:56–9. doi:10.1016/j.autrev.2012.07.022 10 Marzan KAB, Shaham B. Early juvenile idiopathic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2012;38:355–72. doi:10.1016/j.rdc.2012.04.006 11 Shenoi S, Wallace CA. Diagnosis and Treatment of Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. J Pediatr 2016;177:19–26. doi:10.1016/j.jpeds.2016.06.056 12 Тепаев РФ. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания у детей. Диагностика и лечение. Педиатрическая Фармакология 2010;7:27–31. 13 De Vere-Tyndall A, Macauley D, Ansell BM. Disseminated intravascular coagulation complicating systemic juvenile chronic arthritis (“Still’s disease”). Clin Rheumatol 1983;2:415–8. doi:10.1007/BF02041564 14 Oren H, Cingöz I, Duman M, et al. Disseminated intravascular coagulation in pediatric patients: clinical and laboratory features and prognostic factors influencing the survival. Pediatr Hematol Oncol 2005;22:679–88. doi:10.1080/08880010500278749 15 Rajagopal R, Thachil J, Monagle P. Disseminated intravascular coagulation in paediatrics. Arch Dis 158 Child 2017;102:187–93. doi:10.1136/archdischild-2016-311053 16 Scott JP, Gerber P, Maryjowski MC, et al. Evidence for intravascular coagulation in systemic onset, but not polyarticular, juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1985;28:256–61. doi:10.1002/art.1780280304 17 Ben-Chetrit E, Gattorno M, Gul A, et al. Consensus proposal for taxonomy and definition of the autoinflammatory diseases (AIDs): a Delphi study. Ann Rheum Dis 2018;77:1558–65. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212515 18 Howell MD, Davis AM. Management of Sepsis and Septic Shock. JAMA 2017;317:847. doi:10.1001/jama.2017.0131 19 Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med 2020;46:10–67. doi:10.1007/s00134-019-05878-6 20 Yokoyama T, Shimizu M, Ikeno I, et al. [Case of systemic-onset juvenile idiopathic arthritis complicated with sepsis --usefulness of cytokine profile for the differentiation between macrophage activation syndrome and sepsis]. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 2011;34:105–11. doi:10.2177/jsci.34.105 21 Щербина АЮ. Первичные иммунодефициты -реалии XXI века. Вопросы Гематологиионкологии И Иммунопатологии В Педиатрии. 2016;15:8-9–9. doi:10.24287/1726-1708- 2016-15-1-8-9 22 Аксенова ВА, Барышников ЛА, Клевно НИ, et al. Новые возможности скрининга и диагностики различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков в России. Вопросы Современной Педиатрии. 2011;10:16–22.https://vsp.spr-journal.ru/jour/article/view/638 (accessed 14 Apr 2020). 23 Barut K, Şahin S, Adrovic A, et al. Tuberculin skin test response in patients with juvenile idiopathic arthritis on anti-TNF therapy. Turk J Med Sci 2018;48:1109–14. doi:10.3906/sag-1710-190 24 Brunelli JB, Bonfiglioli KR, Silva CA, et al. Latent tuberculosis infection screening in juvenile idiopathic arthritis patients preceding anti-TNF therapy in a tuberculosis high-risk country. Rev Bras Reumatol 2017;57:392–6. doi:10.1016/j.rbre.2016.11.004 25 García-Basteiro AL, DiNardo A, Saavedra B, et al. Point of care diagnostics for tuberculosis. Pulmonology 2018;24:73–85. doi:10.1016/j.rppnen.2017.12.002 26 Hsin Y-C, Zhuang L-Z, Yeh K-W, et al. Risk of Tuberculosis in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis: A Nationwide Population-Based Study in Taiwan. PloS One 2015;10:e0128768. doi:10.1371/journal.pone.0128768 27 Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the 159 medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Care Res 2013;65:1551–63. doi:10.1002/acr.22087 28 Selmi C, Gershwin ME. Diagnosis and classification of reactive arthritis. Autoimmun Rev 2014;13:546–9. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.005 29 Sood SK. Lyme disease in children. Infect Dis Clin North Am 2015;29:281–94. doi:10.1016/j.idc.2015.02.011 30 Giancane G, Swart JF, Castagnola E, et al. Opportunistic infections in immunosuppressed patients with juvenile idiopathic arthritis: analysis by the Pharmachild Safety Adjudication Committee. Arthritis Res Ther 2020;22:71. doi:10.1186/s13075-020-02167-2 31 Vassilopoulos D. Rheumatic manifestations of acute & chronic viral arthritis. In: Stone J, Imboden J, Hellmann D, eds. Current Diagnosis & Treatment in Rheumatology. New York: : McGraw-Hill 2013. https://www.overdrive.com/search?q=AD0C2D1C-E2C0-4722-AD4B-D76EBA123511 (accessed 13 May 2020). 32 McAuley JB. Toxoplasmosis in Children: Pediatr Infect Dis J 2008;27:161–2. doi:10.1097/INF.0b013e3181658abb 33 Ferrara G, Pastore S, Sancin L, et al. Fecal Calprotectin to Detect Inflammatory Bowel Disease in Juvenile Idiopathic Arthritis. J Rheumatol 2018;45:1418–21. doi:10.3899/jrheum.171200 34 Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014;8:1179–207. doi:10.1016/j.crohns.2014.04.005 35 Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-M

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. eyer E, et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care—An Evidence-based Guideline From European Crohnʼs and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;67:257–91. doi:10.1097/MPG.0000000000002035 36 Koca B, Sahin S, Adrovic A, et al. Cardiac involvement in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int 2017;37:137–42. doi:10.1007/s00296-016-3534-z 37 Allen-Rhoades W, Whittle SB, Rainusso N. Pediatric Solid Tumors in Children and Adolescents: An Overview. Pediatr Rev 2018;39:444–53. doi:10.1542/pir.2017-0268 38 Zucker EJ, Lee EY, Restrepo R, et al. Hip disorders in children. AJR Am J Roentgenol 2013;201:W776-796. doi:10.2214/AJR.13.10623 39 Munir S, Patil K, Miller E, et al. Juvenile idiopathic arthritis of the axial joints: a systematic review of the diagnostic accuracy and predictive value of conventional MRI. AJR Am J Roentgenol 2014;202:199– 210. doi:10.2214/AJR.12.10475 40 Dumaine C, Bekkar S, Belot A, et al. Infectious adverse events in children with Juvenile Idiopathic Arthritis treated with Biological Agents in a real-life setting: Data from the JIRcohorte. Joint Bone Spine 160 2020;87:49–55. doi:10.1016/j.jbspin.2019.07.011 41 Sierra D, Wood M, Kolli S, et al. Pediatric Gastritis, Gastropathy, and Peptic Ulcer Disease. Pediatr Rev 2018;39:542–9. doi:10.1542/pir.2017-0234 42 Hynes L, Saetes S, McGuire B, et al. Child and Family Adaptation to Juvenile Idiopathic Arthritis— A Systematic Review of the Role of Resilience Resources and Mechanisms. Front Psychol 2019;10:2445. doi:10.3389/fpsyg.2019.02445 43 Yokota S, Itoh Y, Morio T, et al. Macrophage Activation Syndrome in Patients with Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis under Treatment with Tocilizumab. J Rheumatol 2015;42:712–22. doi:10.3899/jrheum.140288 44 Ravelli A, Davì S, Minoia F, et al. Macrophage Activation Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 2015;29:927–41. doi:10.1016/j.hoc.2015.06.010 45 Ravelli A, Minoia F, Davì S, et al. 2016 Classification Criteria for Macrophage Activation Syndrome Complicating Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation Collaborative Initiative. Ann Rheum Dis 2016;75:481–9. doi:10.1136/annrheumdis-2015- 208982 46 Schulert GS, Minoia F, Bohnsack J, et al. Effect of Biologic Therapy on Clinical and Laboratory Features of Macrophage Activation Syndrome Associated With Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Care Res 2018;70:409–19. doi:10.1002/acr.23277 47 Jones NL, Koletzko S, Goodman K, et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:991–1003. doi:10.1097/MPG.0000000000001594 48 Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ 2017;69:1521–37. doi:10.1002/art.40137 49 Galindo-Zavala R, Bou-Torrent R, Magallares-López B, et al. Expert panel consensus recommendations for diagnosis and treatment of secondary osteoporosis in children. Pediatr Rheumatol Online J 2020;18:20. doi:10.1186/s12969-020-0411-9 50 Zulian F, Martini G, Gobber D, et al. Comparison of intra-articular triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Oxf Engl 2003;42:1254– 9. doi:10.1093/rheumatology/keg358 51 Ferrara G, Mastrangelo G, Barone P, et al. Methotrexate in juvenile idiopathic arthritis: advice and recommendations from the MARAJIA expert consensus meeting. Pediatr Rheumatol Online J 2018;16:46. doi:10.1186/s12969-018-0255-8 52 Woo P, Southwood TR, Prieur AM, et al. Randomized, placebo-controlled, crossover trial of low- 161 dose oral methotrexate in children with extended oligoarticular or systemic arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:1849–57. doi:10.1002/1529-0131(200008)43:8<1849::AID-ANR22>3.0.CO;2-F 53 Ruperto N, Murray KJ, Gerloni V, et al. A randomized trial of parenteral methotrexate comparing an intermediate dose with a higher dose in children with juvenile idiopathic arthritis who failed to respond to standard doses of methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50:2191–201. doi:10.1002/art.20288 54 Hunt PG, Rose CD, McIlvain-Simpson G, et al. The effects of daily intake of folic acid on the efficacy of methotrexate therapy in children with juvenile rheumatoid arthritis. A controlled study. J Rheumatol 1997;24:2230–2. 55 van Ede AE, Laan RF, Rood MJ, et al. Effect of folic or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week, multicenter, randomized, double- blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2001;44:1515–24. doi:10.1002/1529- 0131(200107)44:7<1515::AID-ART273>3.0.CO;2-7 56 Alcântara AC de C, Leite CAC, Leite ACRM, et al. A longterm prospective real-life experience with leflunomide in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2014;41:338–44. doi:10.3899/jrheum.130294 57 Jahan A, Dewan V, Yadav TP. Leflunomide in systemic onset Juvenile idiopathic arthritis. Indian Pediatr 2012;49:750–2. doi:10.1007/s13312-012-0139-9 58 Silverman E, Spiegel L, Hawkins D, et al. Long-term open-label preliminary study of the safety and efficacy of leflunomide in patients with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:554–62. doi:10.1002/art.20861 59 Grevich S, Shenoi S. Update on the management of systemic juvenile idiopathic arthritis and role of IL-1 and IL-6 inhibition. Adolesc Health Med Ther 2017;8:125–35. doi:10.2147/AHMT.S109495 60 Harris JG, Kessler EA, Verbsky JW. Update on the treatment of juvenile idiopathic arthritis. Curr Allergy Asthma Rep 2013;13:337–

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. 46. doi:10.1007/s11882-013-0351-2 61 Kimura Y, Beukelman T, Morgan-DeWitt E, et al. Results from the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance Systemic JIA Consensus Treatment Plans Pilot Study. In: ACR Meeting Abstracts. San Francisco, CA: 2015. https://acrabstracts.org/abstract/results-from-the-childhood-arthritis- and-rheumatology-research-alliance-systemic-jia-consensus-treatment-plans-pilot-study/ (accessed 14 Mar 2020). 62 Mitchell E, Jones G. Subcutaneous tocilizumab for the treatment of rheumatoid arthritis. Expert Rev Clin Immunol 2016;12:103–14. doi:10.1586/1744666X.2016.1127159 63 Nigrovic PA. Review: is there a window of opportunity for treatment of systemic juvenile idiopathic arthritis? Arthritis Rheumatol Hoboken NJ 2014;66:1405–13. doi:10.1002/art.38615 64 Ravelli A, Consolaro A, Horneff G, et al. Treating juvenile idiopathic arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2018;77:819–28. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213030 162 65 Tarp S, Amarilyo G, Foeldvari I, et al. Efficacy and safety of biological agents for systemic juvenile idiopathic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Rheumatol Oxf Engl 2016;55:669–79. doi:10.1093/rheumatology/kev382 66 Yokota S, Itoh Y, Morio T, et al. Tocilizumab in systemic juvenile idiopathic arthritis in a real- world clinical setting: results from 1 year of postmarketing surveillance follow-up of 417 patients in Japan. Ann Rheum Dis 2016;75:1654–60. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207818 67 Arthur VL, Shuldiner E, Remmers EF, et al. IL1RN Variation Influences Both Disease Susceptibility and Response to Recombinant Human Interleukin-1 Receptor Antagonist Therapy in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ 2018;70:1319–30. doi:10.1002/art.40498 68 Grom AA, Ilowite NT, Pascual V, et al. Rate and Clinical Presentation of Macrophage Activation Syndrome in Patients With Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis Treated With Canakinumab. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ 2016;68:218–28. doi:10.1002/art.39407 69 Alexeeva EI, Valieva SI, Bzarova TM, et al. Efficacy and safety of repeat courses of rituximab treatment in patients with severe refractory juvenile idiopathic arthritis. Clin Rheumatol 2011;30:1163–72. doi:10.1007/s10067-011-1720-7 70 Feito JG, Pereda CA. Rituximab therapy produced rapid and sustained clinical improvement in a patient with systemic onset juvenile idiopathic arthritis refractory to TNF alpha antagonists. J Clin Rheumatol Pract Rep Rheum Musculoskelet Dis 2009;15:363–5. doi:10.1097/RHU.0b013e3181ba3c6f 71 Kaegi C, Wuest B, Schreiner J, et al. Systematic Review of Safety and Efficacy of Rituximab in Treating Immune-Mediated Disorders. Front Immunol 2019;10:1990. doi:10.3389/fimmu.2019.01990 72 Kearsley-Fleet L, Sampath S, McCann LJ, et al. Use and effectiveness of rituximab in children and young people with juvenile idiopathic arthritis in a cohort study in the United Kingdom. Rheumatol Oxf Engl 2019;58:331–5. doi:10.1093/rheumatology/key306 73 Narváez J, Díaz-Torné C, Juanola X, et al. Rituximab therapy for refractory systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:607–8. doi:10.1136/ard.2008.092106 74 Siberry GK, Abzug MJ, Nachman S, et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children: Recommendations from the National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. Pediatr Infect Dis J 2013;32:i. doi:10.1097/01.inf.0000437856.09540.11 75 Green H, Paul M, Vidal L, et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc 2007;82:1052–9. doi:10.4065/82.9.1052 76 Sulieman SE, Metjian TA, Zaoutis TE, et al. Pneumocystis Pneumonia: Epidemiology and Options 163 for Prophylaxis in Non-HIV Immunocompromised Pediatric Patients. Curr Fungal Infect Rep 2014;8:45– 55. doi:10.1007/s12281-014-0177-y 77 Brunner HI, Ruperto N, Tzaribachev N, et al. Subcutaneous golimumab for children with active polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis: results of a multicentre, double-blind, randomised- withdrawal trial. Ann Rheum Dis 2018;77:21–9. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210456 78 Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, et al. Etanercept in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. N Engl J Med 2000;342:763–9. doi:10.1056/NEJM200003163421103 79 Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S, et al. Adalimumab with or without methotrexate in juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2008;359:810–20. doi:10.1056/NEJMoa0706290 80 Otten MH, Anink J, Spronk S, et al. Efficacy of biological agents in juvenile idiopathic arthritis: a systematic review using indirect comparisons. Ann Rheum Dis 2013;72:1806–12. doi:10.1136/annrheumdis-2012-201991 81 PRO-KIND SJIA project collaborators, Hinze CH, Holzinger D, et al. Practice and consensus-based strategies in diagnosing and managing systemic juvenile idiopathic arthritis in Germany. Pediatr Rheumatol 2018;16:7. doi:10.1186/s12969-018-0224-2 82 Strand V, Balsa A, Al-Saleh J, et al. Immunogenicity of Biologics in Chronic Inflammatory Diseases: A Systematic Review. BioDrugs Clin Immunother Biopharm Gene Ther 2017;31:299–316. doi:10.1007/s40259-017-0231-8 83 Takken T, Van Brussel M, Engelbert RHH, et al. Exercise therapy in juvenile idiopathic arthritis. Cochrane Database Syst Rev Published Online First: 23 April 2008. doi:10.1002/14651858.CD005954.pub2 84 Foeldvari I, Wierk A. Effectiveness of leflunomide in patients with juvenile idiopathic arthritis in clinical practice. J Rheumatol 2010;37:1763–7. doi:10.3899/jrheum.090874 85 Pneumonia in Immunocompromised Patients: Overview, Causes of Pneumonia, HIV/AIDS. Published Online First: 23 March 2020.https

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. ://emedicine.medscape.com/article/807846-overview#a11.. (accessed 14 Apr 2020). 86 Abe Y, Fujibayashi K, Nishizaki Y, et al. Conventional-dose Versus Half-dose Sulfamethoxazole- trimethoprim for the Prophylaxis of Pneumocystis Pneumonia in Patients with Systemic Rheumatic Disease: A Non-blind, Randomized Controlled Trial. Acta Med Okayama 2019;73:85–9. doi:10.18926/AMO/56464 87 Ghembaza A, Vautier M, Cacoub P, et al. Risk Factors and Prevention of Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Patients With Autoimmune and Inflammatory Diseases. Chest 2020;158:2323–32. doi:10.1016/j.chest.2020.05.558 88 Jiang X, Mei X, Feng D, et al. Prophylaxis and Treatment of Pneumocystis jiroveci Pneumonia in 164 Lymphoma Patients Subjected to Rituximab-Contained Therapy: A Systemic Review and Meta-Analysis. PloS One 2015;10:e0122171. doi:10.1371/journal.pone.0122171 89 Kitazawa T, Seo K, Yoshino Y, et al. Efficacies of atovaquone, pentamidine, and trimethoprim/sulfamethoxazole for the prevention of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with connective tissue diseases. J Infect Chemother Off J Jpn Soc Chemother 2019;25:351–4. doi:10.1016/j.jiac.2019.01.005 90 Park JW, Curtis JR, Kim MJ, et al. Pneumocystis pneumonia in patients with rheumatic diseases receiving prolonged, non-high-dose steroids-clinical implication of primary prophylaxis using trimethoprim-sulfamethoxazole. Arthritis Res Ther 2019;21:207. doi:10.1186/s13075-019-1996-6 91 What’s New Adult and Adolescent Opportunistic Infection. AIDSinfo. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/392/whats-new (accessed 14 Apr 2020). 92 Aeschlimann FA, Chong S-L, Lyons TW, et al. Risk of Serious Infections Associated with Biologic Agents in Juvenile Idiopathic Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analyses. J Pediatr 2019;204:162- 171.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2018.08.065 93 de Camargo MC, Barros BCA, Fulone I, et al. Adverse Events in Patients With Rheumatoid Arthritis and Psoriatic Arthritis Receiving Long-Term Biological Agents in a Real-Life Setting. Front Pharmacol 2019;10:965. doi:10.3389/fphar.2019.00965 94 Diener C, Horneff G. Comparison of adverse events of biologicals for treatment of juvenile idiopathic arthritis: a systematic review. Expert Opin Drug Saf 2019;18:719–32. doi:10.1080/14740338.2019.1632288 95 Koç R, Sönmez HE, Çakan M, et al. Drug reactions in children with rheumatic diseases receiving parenteral therapies: 9 years’ experience of a tertiary pediatric rheumatology center. Rheumatol Int Published Online First: 21 December 2019. doi:10.1007/s00296-019-04498-z 96 Puxeddu I, Giori L, Rocchi V, et al. Hypersensitivity reactions during treatment with infliximab, etanercept, and adalimumab. Ann Allergy Asthma Immunol Off Publ Am Coll Allergy Asthma Immunol 2012;108:123–4. doi:10.1016/j.anai.2011.11.004 97 Barut K, Yücel G, Sinoplu AB, et al. Evaluation of macrophage activation syndrome associated with systemic juvenile idiopathic arthritis: single center experience over a one-year period. Turk Pediatri Arsivi 2015;50:206–10. doi:10.5152/TurkPediatriArs.2015.3299 98 Boom V, Anton J, Lahdenne P, et al. Evidence-based diagnosis and treatment of macrophage activation syndrome in systemic juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Rheumatol Online J 2015;13:55. doi:10.1186/s12969-015-0055-3 99 La Rosée P, Horne A, Hines M, et al. Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Blood 2019;133:2465–77. doi:10.1182/blood.2018894618 165 100 Minoia F, Davì S, Horne A, et al. Clinical features, treatment, and outcome of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis: a multinational, multicenter study of 362 patients. Arthritis Rheumatol Hoboken NJ 2014;66:3160–9. doi:10.1002/art.38802 101 Grom AA, Horne A, De Benedetti F. Macrophage activation syndrome in the era of biologic therapy. Nat Rev Rheumatol 2016;12:259–68. doi:10.1038/nrrheum.2015.179 102 Aizawa-Yashiro T, Oki E, Tsuruga K, et al. Intravenous immunoglobulin therapy leading to dramatic improvement in a patient with systemic juvenile idiopathic arthritis and severe pericarditis resistant to steroid pulse therapy. Rheumatol Int 2012;32:1359–61. doi:10.1007/s00296-010-1413-6 103 Georgiadou S, Gatselis NK, Stefos A, et al. Efficient management of secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis with intravenous steroids and γ-immunoglobulin infusions. World J Clin Cases 2019;7:3394–406. doi:10.12998/wjcc.v7.i21.3394 104 Roifman CM. Use of intravenous immune globulin in the therapy of children with rheumatological diseases. J Clin Immunol 1995;15:42S-51S. doi:10.1007/bf01540893 105 Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Intensive Care 2014;2:15. doi:10.1186/2052-0492- 2-15 106 Demirkol D, Yildizdas D, Bayrakci B, et al. Hyperferritinemia in the critically ill child with secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis/sepsis/multiple organ dysfunction syndrome/macrophage activation syndrome: what is the treatment? Crit Care Lond Engl 2012;16:R52. doi:10.1186/cc11256 107 Henter J-I, Horne A, Aricó M, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007;48:124–31. doi:10.1002/pbc.21039 108 Chausset A, Gominon A-L, Montmaneix N, et al. Why we need a process on breaking news of Juvenile Idiopathic Arthritis: a mixed methods study. Pediatr Rheumatol Online J 2016;14:31. doi:10.1186/s12969-016-0092-6 109 Scott C, Chan M, Slamang W, et al. Juvenile arthritis management in less resourced countries (JAMLess): consensus recommendations from the Cradle of Humankind. Clin Rheumatol 2019;38:563–75. doi:10.1007/s10067-018-4304-y 110 Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020;79:39–52.

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215882 111 Alexeeva EI, Soloshenko MA, Dvoryakovskaya TM, et al. Efficacy and Safety of Immunization With Pneumococcal Polysaccharide Vaccine in Children With Juvenile Idiopathic Arthritis: Preliminary Results of a Prospective Open-Label Study. Curr Pediatr 2017;16:142–7. doi:10.15690/vsp.v16i2.1715 112 Mori S, Ueki Y, Akeda Y, et al. Pneumococcal polysaccharide vaccination in rheumatoid arthritis patients receiving tocilizumab therapy. Ann Rheum Dis 2013;72:1362–6. doi:10.1136/annrheumdis-2012- 166 202658 113 Garcia-Lloret M, McGhee S, Chatila TA. Immunoglobulin replacement therapy in children. Immunol Allergy Clin North Am 2008;28:833–49, ix. doi:10.1016/j.iac.2008.07.001 114 Adesoye A, Nwachukwu L, Adigun M, et al. Varicella-Zoster Virus Infection in Children and Adolescents. US Pharm 2014;39:39–43. 115 Adler SP, Marshall B. Cytomegalovirus infections. Pediatr Rev 2007;28:92–100. doi:10.1542/pir.28-3-92 116 Whyte LA, Al-Araji RA, McLoughlin LM. Guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015;100:308–12. doi:10.1136/archdischild-2014- 307253 117 Thornton J, Ashcroft D, O’Neill T, et al. A systematic review of the effectiveness of strategies for reducing fracture risk in children with juvenile idiopathic arthritis with additional data on long-term risk of fracture and cost of disease management. Health Technol Assess Winch Engl 2008;12:iii–ix, xi–xiv, 1–208. 118 Zhang Y, Milojevic D. Protecting Bone Health in Pediatric Rheumatic Diseases: Pharmacological Considerations. Paediatr Drugs 2017;19:193–211. doi:10.1007/s40272-017-0219-3 167 Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке к пересмотру клинических рекомендаций Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских ревматологов, утверждены рабочей группой Ассоциации детских ревматологов. 1. Алексеева Е.И., д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН 2. Дворяковская Т.М., д.м.н. 3. Шилькрот И.Ю., к.м.н. 4. Валиева С.И., д.м.н. 5. Сурков А.Г., к.м.н. 6. Костик М.М., д.м.н. 7. Никишина И.П., к.м.н. 8. Ушакова С.А., д.м.н., профессор 9. Ульянова Е.А., к.м.н. 10. Глазырина Г.А., к.м.н. 11. Жолобова Е.С., д.м.н., профессор 12. Сударева О.О., к.м.н. 13. Игишева Л.Н., д.м.н., доцент 14. Лигостаева Е.А., к.м.н. 15. Малиевский В.А., д.м.н., профессор 16. Криулин И.А., младший научный сотрудник 17. Синельникова Т. Ю., врач-ординатор Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория 1. Врачи-педиатры 2. Врачи-ревматологи детских ревматологических отделений 3. Врачи-ревматологи детских ревматологических кабинетов детских поликлиник Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций, являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: • консенсус экспертов; 168 • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств: • обзоры опубликованных мета-анализов; • систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций • Внешняя экспертная оценка. • Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступ

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. на для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От детских ревматологов первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций. Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которые, оценивали доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Авторский коллектив Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. 169 Основные рекомендации Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата Препарат (МНН) Механизм действия Схемы назначения Противопоказания, особые указания, побочные эффекты Показания к применению в соответствии с инструкцией к препарату Режим дозирования в соответствии с инструкцией Диклофенак Неизбирательное угнетение активности циклооксигеназы 1 и 2, что ведет к нарушению синтеза арахидоновой кислоты, сниижению синтеза простагландинов, простациклина, тромбоксана - с возраста 1-го года в супп. per rectum в дозе 0

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. ,5-3 мг/кг/сутки - с возраста 6 лет в дозе 2–3 мг/кг/сутки - в виде в/м инъекций (разрешен с 18 лет) -гиперчувствительность (в т.ч. к другим нпвс или вспомогательным компонентам - непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией (для МЕЛОКСИКАМА) - эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения); - кровотечения из ЖКТ, ВЗК в фазе обострения (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); - тяжелая печеночная недостаточность или заболевания печени в острый период; - тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин); - прогрессирующие заболевания почек; - гиперкалиемия; - бронхообструкция, ринит, крапивница, спровоцированные приемом - Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе: - ревматоидный, ювенильный, хронический артрит; - анкилозирующий спондилит и другие спондилоартропатии; - остеоартроз; - подагрический артрит; - бурсит, - тендовагинит; - болевой синдром со стороны позвоночника (люмбаго, ишиалгия, оссалгия, невралгия, миалгия, артралгия, радикулит); - посттравматический послеоперационный болевой синдром, сопровождающийся воспалением (например, в стоматологии и ортопедии); - альгодисменорея; - воспалительные процессы в малом тазу (в т.ч. аднексит); -инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов с выраженным болевым синдромом (в составе комплексной терапии): фарингит, тонзиллит, отит. Детям в возрасте 1 года и старше препарат назначают в дозе из расчета 0.5-2 мг/кг массы тела/сут (в 2-3 приема, в зависимости от тяжести заболевания). Для лечения ревматоидного артрита суточная доза может быть максимально увеличена до 3 мг/кг (в несколько приемов). Максимальная суточная доза - 150 мг. Препарат в форме таблеток пролонгированного действия не следует применять у детей и подростков в возрасте до 18 лет. Диклофенак не следует применять в/м у детей и подростков младше 18 лет в связи с трудностью дозирования препарата. 171 Ибупрофен Неизбирательное угнетение активности циклооксигеназы 1 и 2. Механизм действия ибупрофена обусловлен торможением синтеза простагландинов - с возраста 3 мес. в суспензии для приема внутрь до 30 мг/кг/сут в 3-4 приема; с интервалами между приемами препарата 6–8 ч - с возраста 6 лет в таблетках до 30 мг/кг/сут в 3- 4 приема; с интервалами между приемами препарата 6–8 ч ацетилсалициловой кислоты или другими нпвп (в т.ч. в анамнезе); - нарушение кроветворения, нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия); - беременность (III триместр); - период лактации; - для в/м инъекций детский возраст (до 18 лет); - период после проведения аортокоронарного шунтирования. Применяют у детей с 3 месяцев жизни до 12 лет для симптоматического лечения в качестве жаропонижающего средства при острых респираторных заболеваниях (в том числе, гриппе), детских инфекциях, других инфекционно-воспалительных заболеваниях и постпрививочных реакциях, сопровождающихся повышением температуры тела. Препарат применяют как симптоматическое обезболивающее средство при болевом синдроме слабой или умеренной интенсивности, в том числе: зубной боли, головной боли, мигрени, невралгиях, боли в ушах, боли в горле, боли при растяжении связок, мышечной боли, ревматической боли, боли в суставах. Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет. • Доза зависит от массы тела и возраста ребенка и составляет в среднем 7-10 мг/кг массы тела ребенка. • Максимальная суточная доза - 30 мг/кг массы тела ребенка. • Не рекомендуется

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. повторный прием препарата ранее, чем через 6 часов. Нимесулид Селективно ингибирует циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), тормозит синтез простагландинов в - с возраста 2-х лет в сусп. в дозе 1,5 мг/кг в 2-3 приема, максимальная - ревматоидный артрит; - суставной синдром при обострении подагры; - псориатический артрит; - анкилозирующий спондилоартрит; Детям с 2 лет: внутрь, назначают из расчета разовой дозы 1,5 мг/кг массы тела ребенка 2-3 раза в день, максимальная 172 очаге воспаления; оказывает менее выраженное угнетающее влияние на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) суточная доза 5 мг/кг в сутки - с возраста 12 лет в таб. в дозе 3–5 мг/кг/сутки - остеохондроз с корешковым синдромом - остеоартроз - миалгия ревматического и неревматического генеза - воспаление связок, сухожилии, бурситы, в том числе посттравматическое воспаление мягких тканей - болевой синдром различного генеза (в том числе в послеоперационном периоде, при травмах, альгодисменорея, зубная боль, головная боль, артралгия, люмбоишалгия) суточная доза препарата - 5 мг/кг в сутки. - У детей старше 12 лет максимальная суточная доза 200 мг. Мелоксикам Ингибирует синтез простагландинов в результате избирательного подавления ферментативной активности циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления - с возраста 2-х лет в сусп. в дозе 0,125 мг/кг - с возраста 15-ти лет в таб. в дозе 7,5–15 мг/сутки. - в виде в/м инъекции разрешен с 18-ти лет - остеоартрит (артроз, дегенеративные заболевания суставов), в том числе с болевым компонентом; - ревматоидный артрит; - анкилозирующий спондилит; - ювенильный ревматоидный артрит (у пациентов с массой тела > 60 кг); - другие воспалительные и дегенеративные заболевания костно-мышечной системы, такие как артропатии, дорсопатии (например, ишиас, боль внизу спины, плечевой периартрит и другие), сопровождающиеся болью. - Остеоартрит с болевым синдромом: 7,5 мг в сутки. При необходимости эта доза может быть увеличена до 15 мг в день. - Ревматоидный артрит: 15 мг в сутки. В зависимости от лечебного эффекта эта доза может быть снижена до 7,5 мгв день. - Анкилозирующий спондилит: 15 мг в сутки. В зависимости от лечебного эффекта эта доза может быть снижена до 7,5 мг в день. - Ювенильный ревматоидный артрит Для детей младше 12 лет 0,125 мг/кг 1 раз в день 173 (максимальная суточная доза 7,5 мг в сутки.) Для детей старше 12 лет максимальная рекомендуемая дневная доза составляет 0,25 мг/кг и не должна превышать 15 мг. Метилпреднизолон Противовоспалител ьное действие связано с угнетением высвобождения эозинофилами и тучными клетками медиаторов воспаления, индуцированием образования липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту, с уменьшением проницаемости капилляров, стабилизацией клеточных мембран (особенно лизосомальных) и мембран органелл. Действует на все этапы воспалительного - пульс-терапия проводится в дозе 10–30 мг/кг/введение в течение 3, при необходимости — 5 дней подряд. - при неэффективност и пульс-терапии - перорально в дозе 0,5-2 мг/кг в сутки. Для кратковременного применения по жизненным показаниям ЕДИНСТВЕННЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ является повышенная чувствительность к ГКС или компонентам препаратов. Для системного применения: - паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время без соответствующей химиотерапии или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным): простой герпес, опоясывающий герпес

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. (виремическая фаза), ветряная оспа, корь; амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); - системный микоз; В качестве дополнительной терапии кратковременно для выведения из острого состояния или при обострении: - Псориатический артрит. - Ревматоидный артрит, включая ювенильный ревматоидный артрит (в отдельных случаях может потребоваться поддерживающая терапия низкими дозами). - Анкилозирующий спондилит. - Острый и подострый бурсит. - Острый неспецифический тендосиновит. - Острый подагрический артрит. - Посттравматический остеоартрит. - Синовит при остеоартрите. - Эпикондилит. 2. Системные заболевания соединительной ткани (в период обострения или в отдельных случаях в качестве поддерживающей терапии) - Острый ревмокардит. -Системная красная волчанка. В качестве дополнительной Терапии при угрожающих жизни состояниях Доза составляет 30 мг/кг массы тела в/в в течение не менее 30 мин. Введение этой дозы можно повторять каждые 4-6 ч в течение не более 48 ч. Пульс-терапия при лечении ревматоидного артрита 1 г/сут в/в в течение 1, 2, 3 или 4 дней или 1 г/месяц в/в в течение 6 месяцев. Системная красная волчанка - 1 г/сут в/в в течение 3 дней. Детям следует вводить более низкие дозы (но не менее 0,5 мг/кг/сутки), однако при выборе дозы в первую очередь 174 процесса: ингибирует синтез простагландинов на уровне арахидоновой кислоты (липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет либерацию арахидоновой кислоты и ингибирует биосинтез эндоперекисей, лейкотриенов, способствующих в т.ч. процессам воспаления, аллергии), синтез провоспалительных цитокинов (в т.ч. интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа), повышает устойчивость клеточной мембраны к действию различных повреждающих факторов. Иммунодепрессивн ое действие - активный и латентный туберкулез. Применение при тяжелых инфекционных заболеваниях допустимо только на фоне специфической терапии. - Иммунодефицитные состояния (в т.ч. СПИД или ВИЧ-инфекция), поствакцинальный период (период длительностью 8 нед до и 2 нед после вакцинации), - лимфаденит после прививки БЦЖ; - заболевания ЖКТ (в т.ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва, недавно созданный анастомоз кишечника, неспецифический язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит); - заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. недавно перенесенный инфаркт миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и, вследствие этого, разрыв сердечной мышцы), декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, - Системный дерматомиозит (полимиозит). - Ревматическая полимиалгия. - Гигантоклеточный артериит учитывают тяжесть состояния и реакцию больного на терапию. а не возраст и массу тела. Per os: Высокие дозы могут потребоваться при таких заболеваниях и состояниях, как рассеянный склероз (200 мг/сутки), отек мозга (200-1000 мг/сутки) и трансплантация органов (до 7 мг/кг/сутки). Если через достаточный период времени не будет получен удовлетворительный клинический эффект, препарат следует отменить и назначить больному другой вид терапии. Детям дозу определяет врач с учетом массы или поверхности тела. - При недостаточности надпочечников - внутрь 0,18 мг/кг или 3,33 мг/м2 в сутки в 3 приема - При других показаниях - по 0,42-1,67 мг/кг или 12,5-50 мг/м2 в сутки в 3 приема. Преднизолон - перорально в дозе 0,5-2 мг/кг в сутки. - Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, При острых состояниях и в качестве заместительной терапии 175 обусловлено вызываемой инволюцией лим

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. фоидной ткани, угнетением пролиферации лимфоцитов (особенно Т- лимфоцитов), подавлением миграции В-клеток и взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина-1, 2, гамма- интерферона) из лимфоцитов и макрофагов и снижением образования антител. артериальная гипертензия, гиперлипидемия; - эндокринные заболевания: сахарный диабет (в т.ч. нарушение толерантности к углеводам), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко- Кушинга; - тяжелая хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, нефроуролитиаз; - гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ее возникновению; - системный остеопороз - миастения gravis - острый психо - ожирение III–IV ст., - полиомиелит (за исключением формы бульбарного энцефалита) - открыто- и закрытоугольная глаукома - беременность, период лактации. Для некоторых лекарственных форм метилпреднизолона ацетата и метилпреднизолона натрия сукцината: (могут содержать бензиловый спирт, который способен вызвать «синдром одышки» — gasping syndrome с летальным склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит, ревматоидный артрит). - Острые и хронические воспалительные заболевания суставов - подагрический и псориатический артрит, остеоартрит (в т.ч. посттравматический), полиартрит, плечелопаточный периартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ревматоидный артрит, в том числе ювенильный ревматоидный артрит, синдром Стилла - У взрослых, бурсит, неспецифический тендосиновит, синовит и эпикондилит. - Острый ревматизм, острый ревмокардит. - Бронхиальная астма. - Острые и хронические аллергические заболевания - в т.ч. аллергические реакции на лекарственные средства и пищевые продукты, сывороточная болезнь, крапивница, аллергический ринит, лекарственная экзантема, поллиноз и др. взрослым назначают в начальной дозе 20-30 мг/сут, поддерживающая доза составляет 5-10 мг/сут. При необходимости начальная доза может составить 15- 100 мг/сут, поддерживающая 5-15 мг/сут. Для детей от 3 лет и старше начальная доза составляет 1-2 мг/кг массы тела в сутки в 4-6 приемов, поддерживающая - 0,3-0,6 мг/кг/сутки. 176 исходом): применение у недоношенных новорожденных. Для внутрисуставного введения и введения непосредственно в очаг поражения: - предшествующая артропластика, патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянтов), - внутрисуставной перелом кости -инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе и периартикулярные инфекции (в т.ч. в анамнезе), а также любое инфекционное заболевание - выраженный околосуставной остеопороз, - отсутствие признаков воспаления в суставе ("сухой" сустав, например, при остеоартрозе без синовита), - выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз), - нестабильность сустава как исход артрита, - асептический некроз формирующих сустав эпифизов костей. - Заболевания кожи - пузырчатка, псориаз, экзема, атопический дерматит (распространенный нейродермит), контактный дерматит (с поражением большой поверхности кожи), токсидермия, себорейный дерматит, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), буллезный герпетиформный дерматит, синдром Стивенса- Джонсона. - Отек головного мозга (только после подтверждения симптомов повышения внутричерепного давления результатами магнитно- резонансной или компьютерной томографии), обусловленный опухолью головного мозга и/или связанный с хирургическим вмешательством или лучевой терапией, после парентерального применения преднизолона. - Аллергические заболевания глаз: аллергические формы конъюнктивита. - Воспалительные заб

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. олевания глаз — симпатическая офтальмия, тяжелые вялотекущие передние и задние 177 - ДЛЯ БЕТАМЕТАЗОНА: детский возраст до 3 лет (наличие в составе бензилового спирта) увеиты, неврит зрительного нерва. - Первичная или вторичная надпочечниковая недостаточность (в том числе состояние после удаления надпочечников). Препаратами выбора являются гидрокортизон или кортизон; при необходимости синтетические аналоги могут применяться в сочетании с минералокортикостероидами; особенно важно добавление минералокортикостероидов у детей. - Врожденная гиперплазия надпочечников. - Заболевания почек аутоиммунного генеза (в том числе острый гломерулонефрит): нефротический синдром (в том числе на фоне липоидного нефроза). - Подострый тиреоидит. - Заболевания крови и системы кроветворения — агранулоцитоз, панмиелопатия, аутоиммунная гемолитическая анемия, лимфо- и миелоидный лейкозы, лимфогранулематоз, тромбоцитопеническая пурпура, вторичная тромбоцитопения у взрослых, эритробластопения (эритроцитарная анемия), 178 врожденная (эритроидная) гипопластическая анемия. - Интерстициальные заболевания легких — острый альвеолит, фиброз легких, саркоидоз П-Ш стадии. - Туберкулезный менингит, туберкулез легких, аспирационная пневмония (в сочетании со специфической химиотерапией). - Бериллиоз, синдром Леффлера (не поддающийся другой терапии), рак легкого (в комбинации с цитостатиками). - Рассеянный склероз. - Желудочно-кишечные заболевания - язвенный колит, болезнь Крона, локальный энтерит. - Гепатит. - Профилактика реакции отторжения трансплантата при пересадке органов. - Гиперкальциемия на фоне онкологических заболеваний. - Миеломная болезнь. #Дексаметазон Взаимодействует со специфическими цитоплазматически ми рецепторами и образует комплекс, проникающий в ядро клетки; вызывает экспрессию или депрессию мРНК, - в дозе 10 -20 мг/м2/сут применяется в течение 1—2 нед, - в дозе 5-10 мг/м2/сут в течение 3—4 нед, Заместительная терапия при недостаточности коры надпочечников (в комбинации с натрия хлоридом и/или минералокортикоидами): -острая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона, двусторонняя — адреналэктомия); Препарат вводят в/в и в/м в дозе 0,5-24 мг/сут в 2 приема (эквивалентна 1/3-1/2 пероральной дозы) максимально коротким курсом в минимальной эффективной дозе, лечение отменяют постепенно. Если 179 изменяя образование на рибосомах белков, в т.ч. липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу A2, подавляет либерацию арахидоновой кислоты и ингибирует биосинтез эндоперекисей, ПГ, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др. Препятствует высвобождению медиаторов воспаления из эозинофилов и тучных клеток. Тормозит активность гиалуронидазы, коллагеназы и протеаз, нормализует функции межклеточного матрикса хрящевой - в дозе 2,5 -5 мг/м2/сут в течение 5—6 нед, - в дозе 1,25-2,5 мг/м2/сут в течение 7—8 нед. -относительная недостаточность коры надпочечников, развивающаяся после отмены лечения ГКС; -первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников. Симптоматическая и патогенетическая терапия других заболеваний, требующих введения быстродействующего ГКС, а также в случаях, когда пероральный прием препарата невозможен: - эндокринные заболевания: врожденная гиперплазия коры надпочечников, подострый тиреоидит; - шок (ожоговый, травматический, операционный, токсический) - при неэффективности сосудосуживающих средств, плазмозамещающих препаратов и другой симптоматической терапии; - отек головного мозга (при опухоли головного мозга, черепно

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. -мозговой травме, нейрохирургическом вмешательстве, кровоизлиянии в мозг, энцефалите, менингите, лучевом поражении); - астматический статус; тяжелый бронхоспазм высокие дозы применяются в течение более 2-3 дней, доза препарата должна постепенно снижаться на протяжении нескольких последующих дней и дольше. Длительное лечение должно проводиться в дозе, не превышающей 0,5 мг/сут. В/м в одно и то же место вводят не более 2 мл раствора. При неотложных состояниях применяют в более высоких дозах: начальная доза составляет 4-20 мг, которую повторяют до достижения необходимого эффекта, общая суточная доза редко превышает 80 мг. - Дозы препарата для детей (в/м): Доза препарата при проведении заместительной терапии (при недостаточности коры надпочечников) составляет 0,0233 мг/кг массы тела или 0,67 мг/м2 площади поверхности тела, разделенная на 3 дозы, каждый 3-й день 180 и костной ткани. Снижает проницаемость капилляров, стабилизирует клеточные мембраны, в т.ч. лизосомальные, угнетает высвобождение цитокинов (интерлейкинов 1 и 2, гамма- интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Влияет на все фазы воспаления, антипролиферативн ый эффект обусловлен торможением миграции моноцитов в воспалительный очаг и пролиферации фибробластов. Вызывает инволюцию лимфоидной ткани и лимфопению, что обусловливает иммунодепрессию. Кроме уменьшения числа Т- лимфоцитов, (обострение бронхиальной астмы); - тяжелые аллергические реакции, анафилактический шок; - ревматические заболевания; - системные заболевания соединительной ткани; - острые тяжелые дерматозы; - злокачественные заболевания: паллиативное лечение лейкоза и лимфомы у взрослых пациентов; острая лейкемия у детей; гиперкальциемия у пациентов со злокачественными опухолями, при невозможности перорального лечения; - заболевания крови: острые гемолитические анемии, агранулоцитоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых; - в офтальмологической практике (субконъюнктивальное, ретробульбарное или парабульбарное введение): кератит, кератоконъюнктивит без повреждения эпителия, ирит, иридоциклит, блефарит, блефароконъюнктивит, склерит, эписклерит, воспалительный процесс после травм глаза и оперативных вмешательств, симпатическая офтальмия, или 0,00776-0,01165 мг/кг массы тела или 0,233- 0,335 мг/м2 площади поверхности тела ежедневно. При других показаниях рекомендуемая доза составляет от 0,02776 до 0,16665 мг/кг массы тела или 0,833-5 мг/м2 площади поверхности тела каждые 12-24 часа. 181 снижается их влияние на В- лимфоциты и тормозится выработка иммуноглобулинов. Влияние на систему комплемента заключается в снижении образования и повышении распада ее компонентов. иммуносупрессивное лечение после трансплантации роговицы; - локальное применение (в область патологического образования): келоиды, дискоидная красная волчанка, кольцевидная гранулема; - отравление прижигающими жидкостями (уменьшение воспалительных явлений и предупреждение рубцовых сужений). Бетаметазон - с возраста 3-х лет в качестве внутрисуставны х инъекций у детей до 4 мг препарата, не чаще, чем 1 раз в 4 мес. Лечение у взрослых состояний и заболеваний, при которых ГКС терапия позволяет добиться необходимого клинического эффекта (необходимо учитывать, что при некоторых заболеваниях ГКС терапия является дополнительной и не заменяет стандартную терапию): - Заболевания костно- мышечной системы и мягких тканей, в т. ч. Ревматоидный артрит, остеоартроз, бурситы, анкилозирующий спондилоартрит, эпикондилит, радикулит, кокцигодиния, ишиалгия, люмбаго, кривошея, ганглиозная киста, экзостоз, фасциит, заболевания стоп.

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. - Аллергические заболевания, в т. ч. бронхиальная астма, сенная лихорадка (поллиноз), аллергический бронхит, - Внутрисуставное введение: рекомендуемые дозы препарата при введении в крупные суставы составляют от 1до 2 мл в средние - 0,5— 1 мл; в мелкие - 0,25-0,5 мл. 182 сезонный или круглогодичный ринит, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь, реакции на укусы насекомых. - Дерматологические заболевания, в т. ч. атопический дерматит, монетовидная экзема, нейродермиты, контактный дерматит, выраженный фотодерматит, крапивница, красный плоский лишай, инсулиновая липодистрофия, гнездная алопеция, дискоидная красная волчанка, псориаз, келоидные рубцы, обыкновенная пузырчатка, герпетический дерматит, кистозные угри. - Системные заболевания соединительной ткани, включая системную красную волчанку, склеродермию, дерматомиозит, узелковый периартериит. - Гемобластозы (паллиативная терапия лейкоза и лимфом у взрослых; острый лейкоз у детей). - Первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников (при обязательном одновременном применении минералокортикоидов). - Другие заболевания и патологические состояния. требующие системной ГКС терапии (адреногенитальный 183 синдром, язвенный колит, регионарный илеит, синдром мальабсорбции, поражения слизистой глаза при необходимости введения препарата в конъюнктивальный мешок, патологические изменения крови при необходимости применения ГКС, нефрит, нефротический синдром). Триамцинолон - с возраста старше 12 лет в качестве внутрисуставны х инъекций до 10 мг препарата. Системное лечение - В качестве кратковременной дополнительной терапии посттравматического остеоартрита, синовита, остеоартрита, ревматоидного артрита, острого и подострого бурсита, эпикондилита, острого неспецифического теносиновита, острых приступов подагры, псориатического артрита, анкилозирующего спондилита, ювенильного ревматоидного артрита; - При обострениях или в качестве поддерживающей терапии системной красной волчанки, острого ревматоидного кардита; - Пемфигоид, тяжелая мультиформная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), эксфолиативный дерматит, тяжелый псориаз; Местное лечение а) При внутрисуставном введении доза препарата определяется размерами сустава и тяжестью симптомов. Для взрослых и детей старше 12 лет следует применять следующие дозы препарата: - Мелкие суставы (например, фаланги пальцев рук и ног) до 109 мг - Суставы среднего размера (например, плечевой, локтевой) 20 мг - Крупные суставы (например, тазобедренный, коленный) 20-40 мг При поражении нескольких суставов общая доза препарата может составлять до 80 мг. 184 - Выраженные аллергические заболевания: аллергический ринит, бронхиальная астма, отек Квинке, контактный дерматит, атопический дерматит, аллергические реакции на лекарственные средства и сыворотки, укусы насекомых; - Тяжелые хронические аллергические и воспалительные заболевания органов зрения: герпес, ирит, иридоциклит, хориоретинит, диффузный задний увеит, неврит глазного нерва, симпатическая офтальмия, воспаление переднего сегмента; заболевания органов дыхания: симптоматический саркоидоз, бериллиоз, аспирационная пневмония. Местное лечение - Внутрисуставное или околосуставное введение и введение во влагалище сухожилия в качестве дополнительной кратковременной терапии при синовите, остеоартрите, ревматоидном артрите, остром и подостром бурсите, острых приступах подагры, эпикондилите, остром неспецифическом теносиновите, 6) При внутриочаговом введении при малых очагах поражения: воспалениях суставной сумки (бурситах), периоститах взрослым и детям в возрасте старше 12 лет в зависимости от величины и локализации подвергаемых лечению поражений вводят до 10 мг препарата и при поражениях боль

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. шого размера — от 10 мг до 40 мг препарата, разбавляют 185 посттравматическом остеоартрите. Метотрексат Ингибирует дигидрофолатредук тазу (ДГФ), превращающую дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиеву ю, являющуюся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. Кроме того, в клетке метотрексат подвергается полиглутаминирова нию с образованием метаболитов, оказывающих ингибиторное действие не только на ДГФ, но и на другие фолатзависимые ферменты, включая тимидилатсинтетаз у, 5- аминоимидазол−4- карбоксамидорибон - 15 мг/м2/нед 1 раз в неделю - Повышенная чувствительность к метотрексату; - выраженная почечная недостаточность; - выраженная печеночная недостаточность - нарушения со стороны системы кроветворения в анамнезе (в частности, гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения или клинически значимая анемия); - иммунодефицит; - тяжелые острые и хронические инфекционные заболевания, такие как туберкулез и ВИЧ-инфекция -сопутствующая вакцинация живыми вакцинами; - язвы ротовой полости, - язвы ЖКТ в активной фазе; - одновременное применение метотрексата в дозе ≥ 15 мг/нед. с ацетилсалициловой кислотой; -беременность; -период грудного вскармливания. - ювенильный хронический артрит - тяжелые формы псориаза, -псориатический артрит, -ревматоидный артрит, - дерматомиозит, -системная красная волчанка, -анкилозирующий спондилоартрит (при неэффективности стандартной терапии). - трофобластические опухоли; - острые лейкозы (особенно лимфобластный и миелобластный варианты); - нейролейкемия; - неходжкинские лимфомы, включая лимфосаркому; - рак молочной железы, плоскоклеточный рак головы и шеи, рак легкого, рак кожи, рак шейки матки, рак вульвы, рак пищевода, рак почки, рак мочевого пузыря, рак яичка, рак яичников, рак полового члена, ретинобластома, медуллобластома; - остеогенная саркома и саркома мягких тканей; - грибовидный микоз (далеко зашедшие стадии). При ювенильном хроническом артрите: -у детей до 16 лет в дозе 10-20 мг/м2 1 раз в неделю. Обычно эффективной дозой является 10-15 мг/м2 в неделю. 186 уклеотид (АИКАР) трансамилазу. Подавляет синтез и репарацию ДНК, клеточный митоз, в меньшей степени влияет на синтез РНК и белка. Обладает S-фазовой специфичностью, активен в отношении тканей с высокой пролиферативной активностью клеток, тормозит рост злокачественных новообразований. Оказывает цитотоксическое действие, обладает тератогенными свойствами. Лефлуномид Активный метаболит лефлуномида А771726 ингибирует фермент дегидрооротат дегидрогеназу и оказывает антипролиферативн ое действие. А771726 in vitro тормозит Перорально у детей с массой тела < 20 кг в дозе 10 мг в сутки однократно через день; у детей с массой тела > 20 и < 40 кг – в дозе 10 мг ежедневно; у детей с массой тела > 40 кг – в - нарушения функции печени; - тяжелые иммунодефицитные состояния (в т.ч. СПИД); - выраженные нарушения костномозгового кроветворения или выраженная анемия, лейкопения, тромбоцитопения в результате других причин (кроме ревматоидного артрита и псориатического артрита); - тяжелые, неконтролируемые инфекции; Как базисное средство для лечения взрослых больных с активной формой ревматоидного артрита с целью уменьшения симптомов заболевания и задержки развития структурных повреждений суставов. Активная форма псориатического артрита. -Лечение ревматоидного лефлуномидом обычно начинают с однократного в течение суток приема: внутрь ударной дозы 100 мг в течение 3 дней. -Рекомендуемая поддерживающая; доза составляет 20 мг л

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. ефлуномида один раз‚в сутки. 187 вызванную митогенами пролиферацию и синтез ДНК Т- лимфоцитов. дозе 20 мг в суки ежедневно. - почечная недостаточность средней и тяжелой степени (из-за малого опыта клинического применения); - выраженная гипопротеинемия (в т.ч. при нефротическом синдроме); - беременность; - период лактации (период грудного вскармливания); - детородный возраст у женщин, не собирающихся или неспособных пользоваться надежными способами контрацепции в период лечения лефлуномидом, и затем до тех пор, пока плазменный уровень активного метаболита остается выше 0.02 мг/л; - мужчины, собирающиеся зачать ребенка (они должны быть предупреждены о возможном неблагоприятном влиянии лефлуномида на сперматозоиды будущего отца) (Во время лечения лефлуномидом необходимо использовать надежные способы контрацепции); - возраст пациентов менее 18 лет (отсутствие данных по эффективности и безопасности в этой группе больных); 188 - повышенная чувствительность к компонентам препарата. Циклоспорин Оказывает избирательное действие на T- лимфоциты. Специфически и обратимо ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла иммунокомпетентн ых лимфоцитов, особенно Т- хелперов, подавляет образование и выход из клеток интерлейкина−2 и его связывание со специфическими рецепторами. Нарушает дифференцировку и пролиферацию Т- клеток, участвующих в отторжении трансплантата. Подавляет развитие реакций клеточного и гуморального иммунитета, зависящих от T- лимфоцитов, включая иммунитет - в дозе 5 мг/кг/сутки перорально или внутривенно -Повышенная чувствительность к циклоспорину или любому другому компоненту препарата. - нарушение функции почек (за исключением больных нефротическим синдромом с допустимой степенью этих нарушений); -неконтролируемая артериальная гипертензия; -инфекционные заболевания, не поддающиеся адекватной терапии; -злокачественные новообразования. - детский возраст до 18 лет для всех показания, не связанных с трансплантацией за исключением нефротического синдрома. - Эндогенный увеит - Активный, угрожающий зрению, средний или задний увеит неинфекционной этиологии при неэффективности или непереносимости предшествующего лечения. - Увеит Бехчета с повторными приступами воспаления с вовлечением сетчатки. Лечение тяжелых форм активного ревматоидного артрита у взрослых. - Стероидозависимый и стероидорезистентный нефротический синдром у взрослых и детей, обусловленный патологией клубочков, такой как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит. Поддержание ремиссии, вызванной ГКС с возможностью их отмены. Ревматоидный артрит В течение первых шести недель лечения рекомендованная доза составляет 3 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема. В случае недостаточного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена, если позволяет переносимость, но не должна превышать 5 мг/кг/сут. Для достижения удовлетворительного клинического ответа может потребоваться до 12 недель терапии препаратом циклоспорин. -Препарат циклоспорин можно применять в сочетании с низкими дозами ГКС и/или НПВП. Препарат циклоспорин можно также сочетать с недельным курсом метотрексата в низких дозах у пациентов с неудовлетворительным ответом на монотерапию метотрексатом. Начальная доза препарата циклоспорин в таком 189 в отношении аллотрансплантата. Предупреждает активирование лимфоцитов, ингибируя выделение лимфокинов. Не подавляет гемопоэз и не влияет на функционирование фагоцитарных клеток. случае составляет 2,5 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, при этом дозу можно увеличивать до уровня, лимитируемого переносимостью. Эндогенный увеит Индукция ремиссии - применяют в начальной дозе 5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема, до исчезновения признак

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. ов активного воспаления и улучшения остроты зрения. При недостаточной эффективности начальной дозы терапию препаратом можно проводить в дозе до 7 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема в течение непродолжительного периода. Псориаз рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема. При отсутствии улучшения после 1 месяца терапии суточная доза может быть постепенно увеличена на 0,5-1 мг/кг в месяц, но не должна превышать 5 190 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема. Адалимумаб Селективно связываясь с ФНО, блокирует его взаимодействие с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами, и нейтрализует функции ФНО - в возрасте от 2 до 12 лет – в дозе 24 мг/м² поверхности тела, максимальная доза составляет 40 мг. - в возрасте от 13 до 17 лет назначается в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели - гиперчувствительность к адалимумабу или любым вспомогательным компонентам препарата; - инфекционные заболевания, в т.ч. туберкулез; - беременность; - период грудного вскармливания; - детский возраст до 18 лет, кроме пациентов в возрасте от 2 лет с ювенильным идиопатическим артритом и пациентов в возрасте от 6 лет с болезнью Крона (среднетяжелой или тяжелой степени) и пациентов от 6 лет с активным энтезит- ассоциированным артритом; - совместный прием с антагонистами ФНО или другими ГИБП (например, анакинра и абатацепт). - Ювенильный идиопатический артрит у пациентов от 2 лет в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом. - Активный энтезит- ассоциированный артрит у пациентов в возрасте от 6 лет и старше при отсутствии адекватного ответа на терапию стандартными препаратами или их непереносимости. - Хронический бляшечный псориаз (тяжелой степени) у детей с 4 лет при неадекватномответе на местную терапию или фототерапию, а также у пациентов, которым местная терапия и фототерапия противопоказаны. - Болезнь Крона (среднетяжелой или тяжелой степени) у пациентов от 6 лет и старше при неадекватном ответе на традиционную терапию (включая полное энтеральное питание и ГКС и/или иммуносупрессоры), а также непереносимости или противопоказаниях к традиционной терапии. - Неинфекционный передний увеит у детей от 2 лет при неадекватном ответе на Ювенильный идиопатический артрит Доза препарата для пациентов с ювенильным идиопатическим артритом в возрасте от 2 лет и старше подбирается в зависимости от массы тела пациента - от 10 до 30 кг – 20 мг 1 раз в 2 недели - >30 кг 40 мг 1 раз в 2 недели *инструкция грлс от 09.2020 года 191 стандартную терапию или когда стандартная терапия не подходит таким пациентам Этанерцепт Конкурентный ингибитор связывания ФНО с его рецепторами на поверхности клетки - в дозе 0,4 мг/кг/введение подкожно 2 раза в нед. ИЛИ - в дозе 0,8 мг/кг/введение 1 раз в неделю - повышенная чувствительность к этанерцепту или любому другому компоненту препарата; - сепсис или риск возникновения сепсиса; - активная инфекция, включая хронические или локализованные инфекции; - беременность и период грудного вскармливания. Эффективность и безопасность применения препарата Энбрел для лечения ювенильного идиопатического полиартрита у детей в возрасте до 2 лет не изучались. Эффективность и безопасность применения препарата Энбрел для лечения псориаза у детей в возрасте до 6 лет не изучались. - Лечение активного ювенильного идиопатического полиартрита (серопозитивного и серонегативного) у детей и подростков в возрасте 2-17 лет, у которых наблюдалась недостаточная эффективность или непереносимость метотрексата. - Лечение распространенного олигоартрита у детей и подростков в возрасте старше 2 лет, у которых наблюдалась недостаточная эффективность или непереносимость метотрексата. - Лечение псориатического артрита у подростков в возрасте старше 12 лет, у которых наблюдалась недостаточная

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. эффективность или непереносимость метотрексата. - Лечение артрита, ассоциированного с энтезитами, у подростков в возрасте старше 12 лет, у которых наблюдалась недостаточная эффективность или непереносимость стандартной терапии. Ювенильный идиопатический полиартрит (дети в возрасте 2 лет и старше) - Доза определяется из расчета 0,4 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 25 мг). Препарат вводится дважды в неделю с интервалом 3-4 дня. - Возможно введение дозы 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. Распространенный олигоартрит (дети старше 2 лет) Доза определяется из расчета 0,4 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 25 мг). Препарат вводится дважды в неделю с интервалом 3-4 дня - Возможно введение дозы 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. 192 Псориатический артрит (подростки старше 12 лет) -Доза определяется из расчета 0,4 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 25 мг). Препарат вводится дважды в неделю с интервалом 3-4 дня. - Возможно введение дозы 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. Артрит, ассоциированный с энтезитами (подростки старше 12 лет) - Доза определяется из расчета 0,4 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 25 мг). Препарат вводится дважды в неделю с интервалом 3-4 дня. - Возможно введение дозы 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. Голимумаб Образует высокоаффинные стабильные комплексы антиген-антитело как с - у детей с массой тела более 40 кг - подкожно в дозе 50 мг 1 раз в месяц - Активный туберкулез или иные тяжелые инфекционные процессы, такие как сепсис и оппортунистические инфекции; -Лечение активного ревматоидного артрита у взрослых пациентов, у которых ответ на терапию базисными противовоспалительными - Препарат голимумаб 50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца пациентам с массой тела не менее 40 кг. 193 растворимыми, так и с трансмембранным и биоактивными формами ФНО- альфа человека, предотвращая связывание ФНО- альфа с его рецепторами - умеренная или тяжелая сердечная недостаточность (III-IV класс по NYHA); беременность; - период лактации (грудного вскармливания); - детский и подростковый возраст до 18 лет (препарат противопоказан для терапии пациентов с полиартикулярным ЮИА с массой тела менее 40 кг. У пациентов с полиартикулярным ЮИА в возрасте младше 2 лет действие препарата не изучалось. - повышенная чувствительность к голимумабу. препаратами (БИВП), включая МТ, оказался неадекватным; - Лечение тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых пациентов, не получавших ранее МТ. - Препарат голимумаб в комбинации с МТ показан для терапии полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита у пациентов с массой тела не менее 40 кг, у которых терапия МТ оказалась неэффективной. - Препарат голимумаб применяют в виде монотерапии или в комбинации с МТ для лечения активного и прогрессирующего псориатического артрита у взрослых пациентов, у которых ответ на терапию БПВП оказался неадекватным. - Препарат голимумаб применяют для лечения тяжелого, активного анкилозирующего спондилита у варослых пациентов, у которых ответ на стандартную терапию оказался неадекватным. Нерентгенографический аксиальный спондилоартрит - Препарат голимумаб применяют для лечения тяжелого, активного нерентгенографического 194 аксиального спондилоартрита с объективными признаками воспаления, такими как повышение концентрации СРБ и/или соответствующие изменения, наблюдающиеся при МРТ, у взрослых пациентов, у которых ответ на терапию НПВП казался неадекватным, или при наличии непереносимости НПВП. Тоцилизумаб Селективно связывается и

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ6 (sIL-6R и mIL-6R) - Детям с массой тела ≥ 30 кг (старше 2-х лет) - в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно 1 раз в 2 нед ИЛИ в дозе 162 мг подкожно (старше 1 года) 1 раз в неделю; - Детям с массой тела < 30 кг – в дозе 12 мг/кг/введение внутривенно ИЛИ 162 мг подкожно 1 раз в 2 нед - Гиперчувствительность к тоцилизумабу, любому компоненту препарата в анамнезе; - активные инфекционные заболевания (в т.ч. туберкулез). - Детский возраст до 2 лет для пациентов с полиартикулярным ювенильным идиопатическим артритом и сЮА . - Детский возраст до 18 лет для пациентов с ревматоидным артритом. - Комбинация с ингибиторами ФНО-альфа или применение в течение 1 месяца после лечения анти-ФНО антителами. - Активный сЮА у пациентов в возрасте 2 лет и старше как в виде монотерапии. так и в комбинации с МТ. - Ревматоидный артрит со средней или высокой степенью активности у взрослых как в виде монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом (МТ) и/или с другими базисными противовоспалительными препаратами (БИВП), в том числе для торможения рентгенологически доказанной деструкции суставов. - Активный полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит у пациентов в возрасте 2 лет и старше как в виде монотерапии, так и в комбинации с МТ. Системный ювенильный идиопатический артрит Внутривенно капельно 1 раз в две недели в дозе: - пациентам с массой тела <30 кг - 12 мг/кг; - пациентам с массой тела >30 кг - 8 мг/кг. Полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит - Внутривенно капельно 1 раз в четыре недели в дозе: - пациентам с массой тела <30 кг - 10 мг/кг; - пациентам с массой тела >30 кг - 8 мг/кг. Канакинумаб Связывается с человеческим ИЛlβ, нейтрализуя таким образом его - с возраста старше 2-х лет в дозе 4 мг/кг - Подтвержденная повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам - сЮА в активной фазе у пациентов в возрасте старше 2 лет - у пациентов с массой тела >7,5 кг составляет 4 мг/кг (с увеличением 195 биологическое действие, блокируя взаимодействие ИЛ1β с его рецепторами, ИЛ1β- индуцированную активацию генов и продукцию медиаторов воспаления, таких как ИЛ6 и ЦОГ-2. подкожно 1 раз в 4 недели препарата в анамнезе. (*редакция 06.2019 - Острые тяжелые инфекционные заболевания. (*редакция 06.2019 - Беременность и период грудного вскармливания. - Возраст менее 2 лет (безопасность и эффективность для пациентов указанной категории изучены недостаточно). - Криопирин-ассоциированный периодический синдром (САРS) у взрослых и детей в возрасте 2 лет и старше, включая: - Семейный холодовой аутовоспалительный синдром (ЕСАЗ)/ семейная холодовая рапивница (ЕСО); - Синдром Макла-Уэльса (MWS); - младенческое мультисистемное воспалительное заболевание (NOMID)/хронический младенческий неврологический кожно-артикулярный синдром (CINCA). - Острый подагрический артрит с целью лечения частых острых приступов подагрического артрита и предупреждения развития новых приступов при неэффективности, непереносимости или при наличии противопоказаний к применению нёстероидных противовоспалительных препаратов и/или колхицина и при невозможности проведения терапии повторными курсами ГКС. дозы до 300 мг) каждые 4 недели подкожно 196 Ритуксимаб Специфически связывается с трансмембранным антигеном CD20 - с возраста старше 15 лет назначается в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4-х последовательны х недель. Курсы лечения проводятся 1 раз в 22-24 недели при сохраняющейся активности заболевания. - гиперчувствительность к ритуксимабу, любому вспомогательному веществу препарата или к бел

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. кам мыши в анамнезе; - острые инфекционные заболевания; - выраженный первичный или вторичный иммунодефицит; - детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); - беременность; - период лактации (грудного вскармливания). Неходжкинская лимфома • Рецидивирующая или химиоустойчивая В-клеточная, СD20-положительная еходжкинская лимфома низкой степени злокачественности или фолликулярная. • Фолликулярная лимфома Ш-IV стадии в комбинации с химиотерапией у ранее нелеченных пациентов. • Фолликулярная лимфома в качестве поддерживающей терапии после ответа на индукционную терапию. • СD20-положительная диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома в комбинации с химиотерапией по схеме СНОР. Хронический лимфолейкоз • Хронический лимфолейкоз в комбинации с химиотерапией у пациентов, ранее не получавших стандартную терапию. • Рецидивирующий или химиоустойчивый хронический лимфолейкоз в комбинации с химиотерапией. Ревматоидный артрит • Среднетяжелый и тяжелый ревматоидный артрит (активная форма) у взрослых в комбинации с метотрексатом при непереносимости или • Ревматоидный артрит Курс лечения препаратом ритуксимаб состоит из двух в/в инфузий по 1000 мг. Рекомендуемая доза препарата ритуксимаб составляет 1000 мг в виде в/в инфузии, вторая в/в инфузия 1000 мг проводится через 2 недели. Необходимость в повторных курсах терапии рекомендуется оценивать через 24 недели после предыдущего курса. Повторное применение проводится в случае наличия остаточной активности заболевания, в ином случае повторное лечение необходимо отложить до возобновления активности заболевания. • Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) и микроскопический полиангиит - У взрослых пациентов с гранулематозом с полиангиитом 197 неадекватном ответе на текущие режимы терапии, включающие один или более ингибиторов фактора некроза опухолей (ФНО-альфа), в том числе для торможения рентгенологически доказанной деструкции суставов. Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) и микроскопический полиангиит • Тяжелые формы активного гранулематоза с полиангиитом (гранулематоза Вегенера) и микроскопического полиангиита у взрослых в комбинации с ГКС. • Тяжелые формы активного гранулематоза с полиангиитом (гранулематоза Вегенера) и микроскопического полиангиита у детей старше 2 лет в комбинации с ГКС для индукции ремиссии. *инструкция на ГРЛС от 10.2020 г. Пузырчатка обыкновенная (Pemphigus vulgaris) • Пузырчатка обыкновенная средней или тяжелой степени тяжести. (гранулематозом Вегенера) и микроскопическим полиангиитом рекомендуемая доза препарата ритуксимаб в рамках терапии индукции ремиссии составляет 375 мг/м2 площади поверхности тела в виде в/в инфузии 1 раз в неделю в течение 4 недель (всего 4 инфузии). -Рекомендуемый режим дозирования препарата ритуксимаб в рамках терапии индукции ремиссии у детей старше 2 лет с тяжелыми формами активного гранулематоза с полиангиитом (гранулематоза Вегенера) или микроскопического полиангиита составляет 375 мг/м2 площади поверхности тела в виде в/в инфузии 1 раз в неделю в течение 4 недель. *инструкция на ГРЛС от 10.2020 г. Фолиевая кислота Является коферментом, участвующим в - в дозе 1-2 мг каждый день ИЛИ - Повышенная чувствительность к фолиевой кислоте. - профилактика дефицита фолиевой кислоты, обусловленного приемом проти - ежедневно в дозе 1 мг/сут, внутрь, после еды. 198 различных метаболических процессах. Необходима для нормального созревания мегалобластов и образования нормобластов. Стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот (в т.ч. метионина, серина), нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов, в

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. обмене холина. - в дозе 2,5-5 мг 1 раз в неделю перорально в период приема метотрексата -В12-дефицитная анемия; -дефицит сахаразы, изомальтазы; - непереносимость фруктозы; - глюкозо-галактозная мальабсорбция; - детский возраст до 3 лет воэпилептических препаратов (например, фенитоина, примидона, фенобарбитала) или антагонистов фолиевой кислоты (например, хлорамфеникол, ко- тримоксазол, метоктрексат, сульфасалазин); - лечение мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом или повышенной утилизацией фолиевой кислоты (в том числе при беременности, синдроме мальабсорбции); - профилактика дефицита фолиевой кислоты при хронической гемолитической анемии и у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии (гемодиализ). - лечение мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом или повышенной утилизацией фолиевой кислоты (в том числе при беременности, синдроме мальабсорбции): 5 мг в сутки в течение 4-х месяцев; доза может быть увеличена до 15 мг в сутки при синдроме мальабсорбции. - профилактика дефицита фолиевой кислоты, обусловленного приемом противоэпилептических препаратов (например, фенитоина, примидона, фенобарбитала) или антагонистов фолиевой кислоты (например, хлорамфеникол, ко- тримоксазол, метоктрексат, сульфасалазин): 5 мг в сутки в течение 4-х месяцев; доза может быть увеличена до 15 мг в сутки при синдроме мальабсорбции. -профилактика дефицита фолиевой кислоты при хронической гемолитической анемии и у пациентов, находящихся на 199 заместительной почечной терапии: 5 мг каждые 1-7 дней в зависимости от тяжести основного заболевания. Иммуноглобулин человека нормальный Человеческий Ig, восполняя дефицит антител, снижает риск развития инфекций у больных с первичным и вторичным иммунодефицитом. - в дозе 1-2 г/кг внутривенно - тяжелые аллергические реакции на введение препаратов крови человека в анамнезе -дефицит IgA на фоне наличия у больного антител против IgA. 1. Заместительная терапия. • Синдромы первичного иммунодефицита: - врожденная агаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия - неклассифицируемый вариабельный иммунодефицит, - тяжелые комбинированные иммунодефициты, - синдром Вискотта-Олдрича • Миеломная болезнь или хронический лимфоидный лейкоз с тяжелой вторичной гипогаммаглобулинемией, и рецидивирующими инфекциями. • Дети с врожденной ВИЧ- инфекцией с рецидивирующими инфекциями. 2.Иммуномодулирующая терапия: - Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых и детей с высоким риском кровотечения или перед хирургическим вмешательством для корректировки количества тромбоцитов Заместительная, терапия при первичных иммунодефицитах: рекомендуемая начальная доза составляет 0,4 — 0,8 г/кг массы тела в зависимости от обстоятельств (например, при острой инфекции) с последующим введением 0,2 г/кг массы тела каждые 3 недели. Доза, необходимая для достижения: уровня 6,0 г/л, составляет от 0,2 до 0,8 г/кг массы тела в месяц. Интервал между введениями при достижении. стабильного уровня составляет от 2 до 4 недель. -Заместительная терапия при миеломной болезни или хроническом лимфоидном лейкозе с тяжелой ‚вторичной гипогаммаглобулинемией и рецидивирующими инфекциями: у детей с врожденной ВИЧ- инфекцией и 200 - Синдром Гийена-Барре. - Болезнь Кавасаки. - Пересадка костного мозга. рецидивирующими инфекциями: рекомендуемая доза составляет 0,2 — -0, 4 г/кг массы тела каждые, 3-4 недели. -Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП): при лечении острых эпизодов 0,8 — 1,0 г/кг массы

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. тела в первый. день, с ‚повторным введением, в случае необходимости, на третий день, или 0,4 г/кг массы тела в день в течение 2-5 дней. Лечение можно повторить в случае повторного эпизода. - Синдром Гийена-Барре: 0,4 г/кг массы тела в день, в течение 3-7 дней. - Болезнь Кавасаки: 1,6 — 2,0 г/кг/массы тела вводят ‚в равных дозах в течение 2-5 дней или однократно в дозе 2‚0 г/кг/массы тела. - Пересадка костного мозга: Рекомендуемая начальная доза составляет 0,5 г/кг/массы тела в неделю. Лечение продолжают в течение 3 месяцев после трансплантации. 201 #Ко-тримоксазол Оказывает бактериостатическо е действие, которое связано с ингибированием процесса утилизации ПАБК и нарушением синтеза дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках. Триметоприм ингибирует фермент, который участвует в метаболизме фолиевой кислоты, превращая дигидрофолат в тетрагидрофолат. - в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в неделю или ежедневно - Поражение паренхимы печени; выраженные нарушения функции почек при отсутствии возможности контроля концентрации сульфаметоксазола и триметоприма в плазме крови; - Почечная недостаточность тяжелой степени (КК<15 мл/мин); - Перитонеальный диализ; - Тяжелые заболевания крови (апластическая анемия, В12- дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, мегалобластная анемия, анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты); - гипербилирубинемия у детей; - дефицит глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы; -беременность; период лактации (грудного вскармливания); - детский возраст до 2 месяцев или до 6 недель (рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией) для суспензии и в/в инфузии; - детский возраст до 3 лет (за исключением лечения или профилактики пневмонии. Вызванной Pneumocystis jirovercii); - одновременное применение с дофетилидом, паклитакселом, амиодароном; - Инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов: обострение хронического бронхита, средний отит у детей. - Лечение и профилактика (первичная и вторичная) пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovercii, у взрослых и детей, в том числе при выраженном иммунодефиците. -Инфекции мочеполового тракта: инфекции мочевыводящих путей, мягкий шанкр. -Инфекции ЖКТ : брюшной тиф и паратиф, шигеллезы (вызванные чувствительными штаммами Shigella flexneri и Shigella sonnei, если показана антибактериальная терапия), диарея путешественников, вызванная энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, холера (в дополнение к восполнению жидкости и электролитов). - Другие инфекции: инфекции, вызванные целым рядом микроорганизмов (возможно сочетание с другими антибиотиками), например,: бруцеллез, острый и хронический остеомиелит, нокардиоз, актиномикоз, токсоплазмоз и южноамериканский бластомикоз. Лечение пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovercii, у взрослых и детей: - Рекомендованная доза для лиц с подтвержденной инфекцией составляет 90- 120 мг триметоприма- сульфаметоксазола/мг массы тела/сутки в разделенных дозах, применяемых каждые 6 часов в течение 14 дней. Профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovercii: - Взрослые и подростки (старше 12 лет): 960 мг сульфаметоксазола+трим етоприма 1 раз в сутки в течение 7 дней. В случае плохой переносимости препарата можно рассмотреть снижение суточной дозы до 480 мг. - Дети от 3 до 12 лет: 900 мг ко-тримоксазола/м2 поверхности тела в сутки в 2 равных разделенных дозах каждые 12 часов в течение 3 дней подряд каждую неделю. 202 - повышенная чувствительность к сульфаниламидам и триметоприму. Приложение Б. Алгоритмы действий врача Схема 1 ЮНОШЕСКИЙ АРТРИТ С СИС

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. ТЕМНЫМ НАЧАЛОМ (сЮА) М08.2 ОБСЛЕДОВАНИЕ пациентов с подозрением на сЮА (ПРОВОДИТСЯ В СТАЦИОНАРЕ, Приказ МЗ РФ №441н) ДИАГНОСТИКА ОБСЛЕДОВАНИЕ пациентов с установленным диагнозом сЮА (ПРОВОДИТСЯ В СТАЦИОНАРЕ Приказ МЗ РФ №441н) ЛЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 204 Схема 2 ОБСЛЕДОВАНИЕ пациентов с подозрением на сЮА ДИАГНОСТИКА ОБСЛЕДОВАНИЕ пациентов с установленным диагнозом сЮА Клиническая диагностика (жалобы, анамнез, физикальное обследование) стр. 11-19 Лабораторные диагностические исследования стр. 19-23 Инструментальные диагностические исследования стр. 23-28 Иные диагностические исследования стр. 28-30 Клиническая диагностика (жалобы, анамнез, физикальное обследование) стр. 11-19 Лабораторные диагностические исследования стр. 37-41 Инструментальные диагностические исследования стр. 41-44 Иные диагностические исследования стр. 44-46 205 Схема 3 ЛЕЧЕНИЕ ювенильного артрита с системным началом (сЮА) (проводится в стационарных условиях – Приказ МЗ РФ № 441н) Схема 4. Лечение сЮА с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом Схема 5. Лечение сЮА без активных системных проявлений и разной степенью активности артритом Схема 6. Лечение сЮА с гемофагоцитарным синдромом Схема 4 ДА Лечение в стационаре (с.46-53) Коррекция терапии (до достижения безопасности) (с.48-53) Терапия безопасна? ДА НЕТ Диспансерное наблюдение в амбулаторных условиях (Схема 8) 4. Лечение сЮА с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом (специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь в стационарных условиях – Приказ МЗ РФ № 441) Контроль эффективности терапии (с. 222-229) Контроль безопасности терапии (с.71-87) Терапия эффективна? Коррекция терапии (до достижения эффективности) (с. 46-53) НЕТ 207 Схема 5 ДА Лечение в стационаре (с. 55-64) Коррекция терапии (до достижения безопасности) (с. 55-64) Терапия безопасна? ДА НЕТ Диспансерное наблюдение в амбулаторных условиях (Схема 8) 5. ЛЕЧЕНИЕ сЮА без активных системных проявлений и разной степенью активности артритом (специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь в стационарных условиях – Приказ МЗ РФ № 441) Контроль эффективности терапии (с. 222-229) Контроль безопасности терапии (с. 71-87) Терапия эффективна? Коррекция терапии (до достижения эффективности) (с. 55-64) НЕТ 208 Схема 6 ДА НЕТ 6. ЛЕЧЕНИЕ сЮА с гемофагоцитарным синдромом (специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь в стационарных условиях – Приказ МЗ РФ № 441) Контроль эффективности терапии (с. 66) Терапия эффективна? Коррекция терапии до достижения эффективности (с. 63-66) 4. сЮА с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом 5. сЮА без активных системных проявлений и разной степенью активности артритом 209 Схема 7 Схема 8 Контрольное обследование в условиях стационара/ дневного стационара, инициировавшего назначение ГИБП/иммунодепрессаанта. (с. 72-90) Терапия эффективна и безопасна? Контроль эффективности (с. 222-229) и безопасности терапии (с. 72-90) Онконастороженность (с. 102-105) ДА 7. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ с сЮА (специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь) НЕТ 4 . сЮА с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом 5. сЮА без активных системных проявлений и разной степенью активности артритом Амбулаторное наблюдение (Схема 8) Контрольное обследование в амбулаторно-поликлинических условиях (с. 90-102) Терапия эффективна и безоп

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. асна? Контроль эффективности (с.222-229) и безопасности терапии (с.90-102) Онконастороженность (с. 102-105) ДА НЕТ ДА Коррекция терапии в амбулаторных услоиях (с. 90-102) 8. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ с сЮА (специализированная помощь) НЕТ Возможна коррекция терапии в амбулаторных условиях? 4. сЮА с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом 5. сЮА без активных системных проявлений и разной степенью активности артритом НЕТ 210 Приложение В. Информация для пациента 1. Что такое идиопатический артрит? Что это? Системный ювенильный идиопатический артрит (синоним – системный ювенильный артрит) является хроническим заболеванием, которое характеризуется стойким воспалением суставов. Типичными признаками воспаления суставов являются боль, припухлость и ограничение движений. «Идиопатический» означает, что мы не знаем причину заболевания, а «ювенильный» в данном случае означает, что начало симптомов обычно происходит до 16- летнего возраста. Что означает «хроническое заболевание»? О заболевании говорят, что оно хроническое, когда соответствующее лечение не во всех случаях приводит к излечению, но позволяет уменьшить симптомы и улучшить лабораторные показатели. Также это означает, что после того, как диагноз установлен, невозможно предвидеть, как долго ребенок будет болеть. Какова его частота? сЮА – относительно редкое заболевание, которое поражает приблизительно 1-2 детей из каждых 1 000. Каковы причины заболевания? Наша иммунная система защищает нас от инфекций, вызванных различными микроорганизмами, такими как вирусы или бактерии. Она способна отличать, то что является потенциально чужеродным и вредным и подлежит уничтожению, от того, что является частью нашего организма. Предполагают, что сЮА является ненормальной реакцией нашей иммунной системы, которая частично теряет способность отличать «чужеродные» клетки от «своих» атакует собственные части тела, что приводит к воспалению, в частности, суставной выстилки. По этой причине такие заболевания, как сЮА, называют также «аутоиммунными». Это означает, что иммунная система реагирует «против собственного организма». Однако точная информация о механизмах, являющихся причиной сЮА, так же, как и большинства хронических воспалительных заболеваний человека, отсутствует. Это наследственное заболевание? сЮА – это не наследственное заболевание, поскольку оно не может передаваться непосредственно от родителей к их детям. Тем не менее, имеется ряд генетических факторов, по большей части еще не выявленных, которые формируют предрасположенность к болезни. В научном мире достигнуто единство мнений относительно того, что это заболевание является результатом сочетания генетической предрасположенности и воздействия факторов окружающей среды (включая возбудителей инфекций). Но даже в том случае, когда может 211 иметь место генетическая предрасположенность, два ребенка в одной семье заболевают этой болезнью очень редко. На основании чего диагностируется это заболевание? Диагноз сЮА основывается на присутствии и персистенции артрита, при этом проводится тщательное исключение какого-либо другого заболевания посредством изучения анамнеза болезни, результатов осмотра больного и лабораторных тестов. Диагноз сЮА ставят, если заболевание начинается в возрасте до 16 лет, симптомы длятся более 6 недель и все другие заболевания, вызывающие артрит, исключаются. Этот 6-ти недельный период обусловлен необходимостью исключить другие формы преходящего артрита, которые могут быть результатом различных инфекций. Термин сЮА включает все формы персистирующего артрита неизвестного происхождения, которые начинаются в детском возрасте. сЮА охватывает различные уже идентифицированные (см. ниже) формы артрита. Следовательно, диагноз сЮА основывается на наличии и персистенции артрита при тщательном исключении любого другого заболевания посредством изучения анамнеза болезни, результатов осмотра больного и лабораторных тестов. Что происходит с суставами? Синовиальная оболочка – это тонкая внутренняя оболочка суставной капсулы, которая при артрите становится гораздо толще и заполняется клетками восп

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. алительного инфильтрата, а ее ткань воспаляется. При этом внутри сустава повышается выработка синовиальной жидкости. Это вызывает отек, боль и ограничение движений. Характерным проявлением воспаления сустава является его скованность, которая наблюдается после продолжительных периодов отдыха. Это особенно заметно в утреннее время (утренняя скованность). Часто ребенок старается уменьшить боль, придавая суставу полусогнутое положение. Это положение называется «анталгическим». Этот термин подчеркивает, что оно направлено на уменьшение боли. В случае если это неправильное положение сохраняется в течение длительного времени (обычно более 1 месяца), это приводит к укорочению (контрактуре) мышц и сухожилий и развитию нарушения сгибания (разгибания). В случае ненадлежащего лечения воспаление сустава может привести к его повреждению. Это происходит под действием двух основных механизмов: вследствие сильного утолщения синовиальной оболочки (с формированием, так называемого, синовиального паннуса) и высвобождения различных веществ, которые провоцируют утрату суставом хрящевой и костной ткани. При рентгенологическом обследовании при этом имеет видны отверстия в кости. Это называется эрозией кости. Продолжительное пребывание в анталгическом положении вызывает мышечную атрофию, натяжение или сокращение мышц и мягких тканей, что приводит к нарушению сгибания. 212 2. Различные виды ЮИА 2.1. Существуют ли различные формы болезни? Существует несколько форм ЮИА. Они различаются в основном количеством пораженных суставов (олигоартикулярный или полиартикулярный ЮИА), а также наличием дополнительных симптомов, таких как повышение температуры, сыпь и другие (см. следующие параграфы). Диагностика различных форм осуществляется путем наблюдения за симптомами в течение первых 6 месяцев болезни. Поэтому их также часто называют «формами начала болезни». 2.1.1 Системный ЮИА (сЮА) «Системный» означает, что помимо суставов артрит может поражать различные внутренние органы. сЮА характеризуется наличием повышения температуры, сыпи и интенсивного воспаления разных органов. Эти явления могут появиться до развития артрита или на фоне артрита. Имеются длительные периоды интенсивного жара и сыпи, которая появляется в основном при максимальных подъемах температуры тела. Другие симптомы могут включать мышечные боли, увеличение печени, селезенки или лимфатических узлов и воспаление оболочки сердца (перикардит) либо легких (плеврит). Артрит, как правило, характеризующийся поражением 5 и более суставов, может возникнуть в начале болезни или появиться в дальнейшем. Этому заболеванию могут быть подвержены мальчики и девочки разного возраста, но особенно часто он встречается у детей раннего возраста и дошкольников. У половины пациентов имеются ограниченные периоды повышенной температуры и симптомов артрита. У таких пациентов, как правило, долгосрочный прогноз более благоприятный. У другой половины пациентов жар часто имеет тенденцию ослабевать, в то время как артрит нарастает и иногда с трудом поддается лечению. У меньшей части таких пациентов повышенная температура держится наряду с симптомами артрита. сЮА составляет менее 10% от всех случаев ЮИА. Он характерен для детского возраста и редко наблюдается у взрослых. 2.2 Отличается ли это заболевание у детей от заболевания у взрослых? Системный артрит характерен для детей, а у взрослых он наблюдается редко. 3. Диагностика и лечение Какие необходимы лабораторные анализы? В момент постановки диагноза для более точного определения варианта ЮИА и для выявления пациентов с риском развития специфических осложнений, таких как хронический иридоциклит, проводят лабораторные исследования в сочетании с обследованием суставов и обследованием офтальмологом. Анализ на ревматоидный фактор (РФ) представляет собой 213 лабораторный тест, выявляющий аутоантитело. Положительный результат анализа и наличие высоких концентраций РФ указывает на подтип ЮИА. Проводятся также и другие исследования. Определяются скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и уровень С-реактивного белка (СРБ), которые определяют выраженность воспаления в целом. Однако диагноз, а также назначение лечения

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. в гораздо большей степени основываются на клинических проявлениях, чем на лабораторных показателях. В зависимости от применяемого лечения, пациенты могут нуждаться в периодических исследованиях (таких как клинический анализ крови, показатели функции печени, анализ мочи), позволяющих выявлять побочные реакции и определять степень возможной токсичности лекарственных средств, которая может быть бессимптомной. Воспаление в суставе оценивается в основном путем клинического осмотра, иногда с применением методов визуализации, таких как УЗИ. Периодическое рентгеновское обследование или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют оценить состояние костной ткани и рост костей, что может явиться основанием для коррекции лечения. Как мы можем это лечить? Какой-либо специфической терапии ЮИА не существует. Целью лечения является купирование боли, утомляемости и скованности, предотвращение разрушения суставов и костей, минимизация деформаций и улучшение подвижности суставов с сохранением роста и развития ребенка. За последние десять лет были достигнуты значительные успехи в лечении ЮИА с применением лекарственных средств, известных как биологические препараты. Однако у некоторых детей имеется «резистентность к лечению». Это означает, что, несмотря на лечение, активность болезни не снижается, и воспаление суставов не проходит. Существуют некоторые общие принципы планирования лечения, однако терапия должна быть индивидуальныой для каждого ребенка. Очень важно участие родителей в принятии решений по лечению. Лечение основывается, как правило, на применении препаратов, которые подавляют системное и/или суставное воспаление, и на реабилитационных процедурах, которые позволяют сохранить функцию суставов и способствуют предотвращению развития деформаций. Лечение является комплексным и требует сотрудничества ряда специалистов (детского ревматолога, хирурга-ортопеда, физиотерапевта, офтальмолога). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) НПВП традиционно остаются основным средством лечения всех форм ЮИА и других детских ревматических заболеваний. Это средства для симптоматического противовоспалительного и антипиретического (понижающего температуру) лечения; «симптоматическое» значит, что они не способны вызвать ремиссию заболевания, а лишь купируют симптомы, связанные с 214 воспалением. Наиболее часто применяются диклофенак, нимесулид и мелоксикам. напроксен и ибупрофен, ацетилсалициловая кислота. НПВП обычно хорошо переносятся детьми: дискомфорт в области желудка, являющийся наиболее частым побочным эффектом у взрослых, у детей встречается реже. Иногда один НПВП может быть эффективен в том случае, когда другой недостаточно эффективен. Комбинирование различных НПВП не показано. Оптимальное воздействие на воспаление суставов отмечается через несколько недель после начала лечения. Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) Внутрисуставные инъекции используются в случае, когда имеется один или несколько суставов с выраженным воспалением, которое значительно ограничивает нормальное движение сустава и/или сопровождается сильной болью в суставе. В сустав вводят ГКС пролонгированного (длительного) действия. В Российской Федерации предпочтение отдается бетаметазону – препарату, который действует длительное время (часто на протяжении многих месяцев). Его всасывание в системный кровоток является минимальным. Этот препарат применяется только как дополнительное сердство для лечения сЮА. Этот препарат можно использовать много раз для лечения одного и того же сустава. Внутрисуставная инъекция может выполняться под местной анестезией или под общим наркозом (обычно в младшем возрасте), в зависимости от возраста ребенка, типа сустава и количества суставов, в которые выполняются инъекции. Как правило, рекомендуется проводить не более 3-4 инъекций в год в один и тот же сустав. Препараты второй линии Препараты второй линии показаны детям, у которых полиартрит прогрессирует, несмотря на адекватное лечение при помощи НПВП и инъекций ГКС. Препараты второй линии в основном добавляются к предшествующему лечению НПВП, которое при этом обычно продолжается. Эффект большинства препаратов второй линии становится полностью очевидным только спустя несколько недель или месяцев лечения. Метотрексат Вне всяких сомнений, среди препаратов

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. второй линии, применяемых для лечения детей с ЮИА, во всем мире предпочтение отдается метотрексату. В нескольких исследованиях была доказана его эффективность, а также изучен его профиль безопасности на протяжении нескольких лет применения. В медицинской литературе в настоящее время определена максимальная эффективная доза – 15 мг/м2 площади поверхности тела). Она вводится либо перорально, либо парентеральным путем (обычно путем подкожных инъекций). При сЮА метотрексат недостаточно эффективен в отношении системных проявлений. Метотрексат применяется у детей с активным артритом в сочетании с другими препаратами, в том числе 215 генно-инженерными биологическими препаратами. Метотрексат, как правило, хорошо переносится детьми. Наиболее распространенными побочными явлениями считаются непереносимость со стороны желудка и повышение уровня печеночной трансаминазы в крови. Поскольку препарат обладает потенциальной токсичностью, во время лечения необходимо периодически контролировать лабораторные показатели. В настоящее время метотрексат зарегистрирован для применения при ЮИА во многих странах по всему миру. Рекомендуется также комбинированная терапия метотрексатом с фолиевой или фолиновой кислотой – витамином, который снижает риск развития побочных эффектов, особенно со стороны функции печени. Глюкокортикостероиды Глюкокортикостероиды (ГКС) являются наиболее эффективными из доступных противовоспалительных препаратов, но их использование ограничено тем, что длительное их применение сопровождается рядом серьезных побочных явлений, в том числе остеопорозом и замедлением роста. Тем не менее, преимуществом ГКС является то, что их можно применять для лечения системных симптомов, которые не поддаются другому лечению, при жизнеугрожающих системных осложнениях, а также как «переходное» лечение в острый период заболевания и в период ожидания появления эффекта от действия препаратов второй линии. Биологические препараты В течение последних нескольких лет открылись новые перспективы применения препаратов, известных как биологические препараты. Врачи используют этот термин для обозначения производимых с помощью биологической инженерии лекарственных средств, действие которых, в отличие от метотрексата или других иммунодепрессантов, направлено, в первую очередь, против специфических молекул (фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина 1, интерлейкина 6 или молекулы, стимулирующей Т-лимфоциты). Было показано, что биологические препараты являются мощными средствами для блокирования воспалительного процесса, характерного для ЮИА. В настоящее время имеется целый ряд биологических препаратов, и почти все они одобрены для применения при ЮИА (см. педиатрическое законодательство ниже). Ингибиторы интерлейкина 1 (канакинумаб) и интерлейкина 6 (тоцилизумаб) Эти препараты особенно хороши для лечения сЮА. Обычно лечение сЮА начинается с ГКС. Несмотря на эффективность, лечение ГКС сопровождается побочными эффектами, среди которых особенно выделяется воздействие на рост. Поэтому если ГКС не в состоянии снизить активность заболевания в течение короткого периода времени (обычно несколько месяцев), врачи добавляют ингибиторы (блокаторы) интерлейкина-1 (анакинра или канакинумаб) или 216 интерлейкина-6 (тоцилизумаб) для лечения как системных манифестаций (повышение температуры), так и артрита. В Российской Федерации в настоящее время для лечения сЮА зарегистрированы тоцилизумаб и канакинумаб с возраста 2 года. У детей с сЮА внесуставные проявления крайне редко проходят спонтанно, значительно чаще на фоне лечения тоцилизумабом или канаканумабом, а артрит сохраняется. В этих случаях метотрексат может применяться отдельно или в комбинации с ингибиторами ФНО-альфа. Ингибиторы ФНО-альфа Ингибиторы ФНО-альфа являются препаратами, которые селективно блокируют ФНО – важный медиатор воспалительного процесса. Они используются отдельно или в сочетании с метотрексатом и эффективны у большинства пациентов с активным артритом. Их эффект достигается достаточно быстро, и в настоящее время показано, что им присущ хороший уровень безопасности, по крайней мере в течение нескольких лет лечения. Однако для установления потенциальных дол

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. госрочных побочных эффектов необходимо более длительное наблюдение. Блокаторы ФНО-альфа наиболее широко используются для лечения ЮИА. Существует несколько видов блокаторов ФНО-альфа, которые в значительной степени различаются по способу и частоте введения. Например, этанерцепт вводят подкожно дважды или один раз в неделю, адалимумаб – подкожно раз в 2 недели, а инфликсимаб – один раз в месяц в виде внутривенной инфузии. Другие препараты этого класса все еще проходят клинические исследования (например, голимумаб и цертолизумаб пегол) для применения у детей. Имеются также препараты, проходящие клинические испытания в исследованиях с участием взрослых пациентов, которые в будущем могут стать доступными для детей. При сЮА блокаторы ФНО-альфа имеют ограниченные показания. сЮА с активными внесуставными проявлениями, как правило, лечат при помощи других биопрепаратов, например, блокатора ИЛ1 (канакинумаб) или ИЛ6 (тоцилизумаб). Блокаторы ФНО-альфа применяют по отдельности или в комбинации с метотрексатом. Как и остальные препараты второй линии, они должны применяться под строгим медицинским контролем. Другие дополнительные способы лечения Реабилитация Реабилитация является важным компонентом лечения. Она включает соответствующие упражнения, а также, при наличии показаний, использование суставных шин для удержания суставов в удобной позе, чтобы предотвратить боль, скованность, мышечные контрактуры и деформации суставов. Реабилитация должна начинаться на ранней стадии и проводиться рутинно для улучшения или сохранения состояния суставов и мышц. Ортопедическая хирургия 217 Основными показаниями для ортопедической хирургии является необходимость эндопротезирования сустава (в основном, применяется энропротезирование тазобедренного или коленного сустава в случае его разрушения) и хирургическое высвобождение мягких тканей при стойких контрактурах. Как насчет нетрадиционных методов лечения / дополнительной терапии? Есть много дополнительных и альтернативных методов лечения, и это может ввести в заблуждение пациентов и их семьи. Подумайте хорошенько о рисках и преимуществах применения такой терапии, поскольку ее эффективность не доказана и может обходиться дорого как в плане времени, нагрузки на ребенка, так и в денежном выражении. Если вы хотите разобраться в возможностях дополнительных и альтернативных методов лечения, пожалуйста, обсудите эти варианты со своим детским ревматологом. Некоторые методы лечения способны взаимодействовать с обычными лекарствами. Большинство врачей не будут против альтернативных методов лечения при условии, что вы будете следовать рекомендациям врача. Очень важно не прекращать прием лекарств, прописанных врачом. Когда лекарства, такие как ГКС, необходимы, чтобы держать болезнь под контролем, то прекращение их приема может оказаться очень опасным, если заболевание по-прежнему находится в активной фазе. Пожалуйста, обсудите вопросы, которые вас беспокоят в отношении назначенного препарата, с врачом вашего ребенка. Когда необходимо начинать лечение? В настоящее время существуют международные и национальные рекомендации, которые помогут врачам и семьям выбрать лечение. Американской коллегией ревматологов (ACR, см. www.rheumatology.org) недавно выпущены Международные рекомендации, и еще одни рекомендации в настоящее время находятся на стадии подготовки Европейским обществом детских ревматологов (PRES, см. www.pres.org.uk). Как обстоят дела с законодательством относительно применения для детей будущих перспективных методов лечения по утвержденным и неутвержденным показаниям? 15 лет назад все препараты, используемые для лечения ЮИА и многих других детских заболеваний, не были должным образом изучены для применения у детей. Это означает, что врачи назначали лекарства, основываясь на личном опыте или на исследованиях, проведенных с участием взрослых пациентов. В самом деле, в прошлом проведение клинических испытаний в педиатрической ревматологии было затруднено, в основном из-за отсутствия финансирования исследований с участием детей и недостаточной заинтересованности со стороны фармацевтических компаний ввиду того, что педиатрический рынок невелик и затраты на исследования не окупаются. Ситуация резко изменилась несколько лет назад. Это было связано с принятием в США Закона об улучшении фармакотерапии в педиатрии и

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. 218 специфического законодательства для разработки лекарств для детей (Педиатрический регламент) в Европейском Союзе (ЕС). Эти инициативы, по сути, вынуждают фармацевтические компаний проводить исследования лекарств также и с участием детей. Инициативы США и ЕС, наряду с наличием 2 крупных сетей: Организации по проведению международных исследований в области педиатрической ревматологии (PRINTO – www.printo.it), которая объединяет более 50 стран по всему миру, и Совместной исследовательской группы по педиатрической ревматологии (PRCSG – www.prcsg.org), базирующейся в Северной Америке, – оказали очень положительное влияние на развитие педиатрической ревматологии, в частности, на разработку новых методов лечения для детей с ЮИА. Российская Федерация является активным участником практически всех клинических исследование биологических препаратов у детей. Иногда проведение исследований требует применения плацебо (таблетки или инфузии без активного вещества), чтобы убедиться, что исследуемый препарат приносит больше пользы, чем вреда. Благодаря этому важному исследованию, на сегодняшний день зарегистрированы некоторые препараты, в частности для лечения ЮИА. Это означает, что регулирующие органы, такие как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и несколько национальных органов, пересмотрели научную информацию, поступающую в результате клинических испытаний, и позволили фармацевтическим компаниям заявить на этикетке препарата, что он является эффективным и безопасным для детей. Список лекарств, специально одобренных для лечения ЮИА, включает метотрексат, этанерцепт, адалимумаб, абатасепт, тоцилизумаб и канакинумаб. В настоящее время исследуются некоторые другие препараты для детей, так что вашему ребенку его врач может предложить участвовать в таких исследованиях. Есть другие препараты, которые формально не одобрены для применения при ЮИА, например, некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), азатиоприн, циклоспорин, анакинра, инфликсимаб, голимумаб и цертолизумаб. Эти препараты могут применяться даже без утвержденного показания (так называемое применение по незарегистрированным показаниям), и ваш врач может предложить их применение, особенно если нет других доступных видов лечения. Каковы основные побочные эффекты лечения? Препараты, используемые при лечении ЮИА, как правило, хорошо переносятся. Непереносимость со стороны желудка – самое частое побочное действие НПВП (которые именно поэтому необходимо принимать с пищей) – у детей отмечается менее часто, чем у взрослых. НПВП могут вызывать повышение уровня некоторых ферментов печени в крови, но это редкое явление при приеме препаратов, за исключением аспирина. Метотрексат также 219 хорошо переносится. Нередки желудочно-кишечные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота. Для контроля потенциальной токсичности важно проверять уровень ферментов печени, делая обычные анализы крови. Наиболее частым лабораторным изменением является повышение активности ферментов печени, которое нормализуется при отмене или снижении дозы метотрексата. Применение фолиновой или фолиевой кислоты позволяет снизить частоту гепатотоксичности. Реакции гиперчувствительности на метотрексат встречаются редко. Длительное применение ГКС в высоких дозах сопровождается рядом важных побочных эффектов. Они включают задержку роста и остеопороз. Высокие дозы ГКС вызывают заметное повышение аппетита, что в свою очередь может привести к ожирению. Поэтому важно поощрять детей есть пищу, которая может удовлетворить их аппетит без увеличения потребления калорий. Биологические препараты, как правило, хорошо переносятся, по крайней мере, в первые годы лечения. Пациентов необходимо тщательно контролировать на предмет возможного возникновения инфекций или других нежелательных явлений. Тем не менее, важно понимать, что опыт применения лекарственных средств, используемых для лечения ЮИА, ограничен количественно (только несколько сотен детей приняли участие в клинических испытаниях) и по времени (биологические препараты стали доступны только с 2000 года). По этим причинам в настоящее время существует несколько реестров ЮИА для контроля за лечением детей биологическими

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. препаратами на национальном (например, в Германии, Великобритании, США и др.) и международном уровне (например, Pharmachild, который является проектом, осуществляемым Организацией по проведению международных исследований в области педиатрической ревматологии (PRINTO) и Европейским обществом детских ревматологов (PRES)), целью которых является тщательный мониторинг детей с ЮИА и определение возможного возникновения явлений, связанных с безопасностью в долгосрочной перспективе (через несколько лет после применения лекарственных средств). В Российской Федерации также ведется Регистр детей с системным ЮИА, целью которого, является мониторинг особенностей клинической картины заболевания, качества оказания медицинской помощи, эффективности и безопасности противоревматических препаратов, в том числе биологических. Как долго необходимо продолжать лечение? Лечение должно продолжаться до тех пор, пока имеется болезнь. Продолжительность заболевания непредсказуема; в большинстве случаев ЮИА после лечения в течение от нескольких до многих лет наступает спонтанная ремиссия. Течение ЮИА часто характеризуется периодическими ремиссиями и обострениями, которые требуют серьезных изменений в лечении. Вопрос о полной отмене терапии рассматривается только после того, как артрит не проявляет себя на протяжении длительного времени (2 года и более). Однако 220 четкая информация о возможности рецидива заболевания после прекращения применения лекарства отсутствует. Врачи обычно осуществляют наблюдение за состоянием детей, больных ЮИА, пока они не станут взрослыми, даже если артрит затихает. Каков долгосрочный прогноз артрита? При сЮА прогноз различный. Около половины пациентов имеют незначительные признаки артрита, и заболевание характеризуется, в основном, периодическими обострениями; окончательный прогноз зачастую хороший, и заболевание нередко переходит в форму, как правило, лекарственной ремиссии. У другой половины заболевание характеризуется персистирующим артритом, тогда как системные симптомы имеют тенденцию с годами угасать; у этой группы пациентов может развиться тяжелая деструкция суставов. У единичных пациентов этой группы системные симптомы сохраняются наряду с поражением суставов; эти пациенты имеют наихудший прогноз, у них может развиться амилоидоз – серьезное осложнение, требующее назначения иммуносупрессивной терапии. Прогресс в области целевой биологической терапии с применением блокаторов интерлейкина-6 (тоцилизумаб) и интерлейкина-1 (анакинра и канакинумаб), вероятно, значительно улучшит долгосрочный прогноз. В настоящее время для больных на ранней стадии заболевания не имеется доступных достоверных клинических и лабораторных характеристик, и врачи не могут предсказать, у кого из пациентов будет более неблагоприятный прогноз. Такие прогностические индикаторы могли бы представлять значительный клинический интерес, поскольку они позволили бы выделить тех пациентов, которым необходимо назначить более агрессивное лечение с самого начала заболевания. В стадии изучения находится еще ряд лабораторных маркеров, которые, как ожидается, смогут помочь определить время, когда следует прекращать лечение метотрексатом или биологическими препаратами. 4. Повседневная жизнь Может ли диета повлиять на течение болезни? Никаких доказательств того, что диета может влиять на болезнь, не существует. В целом, ребенок должен соблюдать сбалансированную, нормальную для своего возраста диету. Пациентам, принимающим ГКС, нужно избегать переедания, так как эти препараты повышают аппетит. Кроме того, следует избегать пищи с высоким содержанием калорий и натрия во время лечения ГКС, даже если их доза небольшая. Может ли климат повлиять на течение болезни? Доказательства того, что климат может повлиять на проявления болезни, отсутствуют. Тем не менее, смена климата, особенно выраженная инсоляция, острые респираторные, кишечные и другие инфекции, которыми дети часто болеют в жарком климате, могут спровоцировать 221 обострение заболевания. В холодную погоду утренняя скованность может сохраняться дольше. Что могут дать физическая нагрузка и лечебная физкультура? Цель физической нагрузки и лечебной физкультуры – обеспечить ребенку возможность оптимально участвовать во всей повседневной деятельности и выполнять все необходимые социальные роли. Кроме того, физическая нагрузка и лечебная физкультура мог

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. ут быть использованы для мотивации к активному, здоровому образу жизни. Необходимым условием для достижения этих целей являются здоровые суставы и мышцы. Физическая нагрузка и лечебная физкультура могут применяться для улучшения подвижности суставов, стабилизации суставов, повышения гибкости мышц, мышечной силы, координации и выносливости (жизнеспособности). Эти аспекты здорового опорно-двигательного аппарата позволяют ребенку успешно и безопасно участвовать в школьных и внеклассных мероприятиях, таких как активный отдых и спортивные мероприятия. Лечение и программа домашних упражнений могут быть полезными для достижения требуемого уровня силы и выносливости. Разрешены ли занятия спортом? Игровые виды спорта – это важный аспект повседневной жизни здорового ребенка. Одной из главных задач лечения ЮИА является обеспечение детям возможности вести по возможности нормальный образ жизни и считать себя ничем не отличающимися от своих сверстников. Лучше отдавать предпочтение тем видам спорта, в которых механический стресс для суставов отсутствует или минимален, например, таким как плавание или катание на велосипеде. Может ли ребенок регулярно посещать школу? Крайне важно, чтобы ребенок систематически посещал школу. Ограниченная подвижность может быть проблемой для посещения школы; она может вызвать трудности при ходьбе, быстрое уставание, боль или скованность. В остром периоде болезни предпочтительнее обучение на дому. В ремиссии ребенок может посещать школу как его здоровые сверстники. Физическое воспитание и участие в спортивных мероприятиях рекомендуется с учетом ограничения в подвижности, обусловленного активностью болезни. Школа для детей столь же важна, как работа для взрослых – это место, где ребенок учится, как стать самостоятельной личностью, продуктивной и независимой. Родителям и учителям необходимо сделать все возможное, чтобы стимулировать больных детей участвовать в школьных мероприятиях в обычном порядке, чтобы они были успешными в учебе, способными общаться со сверстниками и взрослыми, чтобы быть принятыми и ценимыми друзьями. Разрешены ли профилактические прививки? 222 Если пациент находится на лечении иммуносупрессорами (ГКС, метотрексат, биологические препараты) прививки живыми ослабленными микроорганизмами (такие, как прививки от краснухи, кори, паротита и БЦЖ) проводить не рекомендуется из-за потенциального риска распространения инфекции в результате сниженной иммунной защиты. Вакцины, которые живых микроорганизмов не содержат, а содержат только патогенные белки, вводятся по индивидуальному графику, по жестким показаниям после консультации ревматолога. Будет ли у ребенка нормальная взрослая жизнь? Это основная цель лечения, и в большинстве случаев так и происходит. Терапия ЮИА, действительно, кардинально улучшилась, и с новыми лекарственными средствами в будущем станет еще лучше. В настоящее время комбинированное использование фармакологического лечения и реабилитации дает возможность предотвратить разрушение суставов у большинства пациентов. Также следует уделять пристальное внимание психологическому воздействию болезни на ребенка и его семью. Хронические заболевания, к числу которых относится ЮИА, тяжело отражаются на всей семье, и, конечно, чем серьезнее заболевание, тем труднее с ним бороться. Ребенку будет тяжело справляться со своей болезнью должным образом, если этого не делают родители. Велика привязанность родителей к своему ребенку, и чтобы упредить возможные проблемы ребенка, они его чрезмерно опекают. Положительно направленное отношение родителей, которые поддерживают ребенка и поощряют его к тому, чтобы он был, насколько это возможно, максимально самостоятельным, несмотря на болезнь, будет чрезвычайно ценной помощью ребенку для преодоления трудностей, связанных с заболеванием, позволит справляться со всем наравне со своими сверстниками и развиться в независимую, уравновешенную личность. Команда детских ревматологов в случае необходимости должна предоставлять пациентам психосоциальную поддержку. Группа поддержки семей и благотворительные организации также могут помогать семьям справляться с болезнью. Приложение Г1. Оценка эффективности терапии Опросный лист состояния здоровья ребенка (CHAQ) В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые з

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. амечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую либо из функций, применяется термин «Нельзя оценить». Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с его болезнью, используйте термин «НЕЛЬЗЯ оценить». Без затруднений Умеренные затруднения Серьезные трудности НЕ может выполнить Нельзя оценить 1. ОДЕВАНИЕ И ТУАЛЕТ Может ли Ваш ребенок: - Одеться, включая завязывание шнурков и застёгивание пуговиц?

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. редметы с длинной ручкой для мытья в ванной?

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. ациентов с сЮА Эффективность терапии оценивается по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКРпеди) и критериям стадии неактивной болезни/ремиссии С. Wallace et al., 2011, в сроки, указанные в таблице. Для оценки эффекта по критериям АКРпеди используются следующие показатели: • число суставов с признаками активного воспаления; • число суставов с ограничением функции; • СОЭ или сывороточная концентрация СРБ; • общая оценка врачом активности болезни (с помощью 100-мм ВАШ); • оценка пациентом или его родителем общего самочувствия (с помощью ВАШ); • оценка функциональной способности с помощью опросника CHAQ. Показатели улучшения АКРпеди 30, 50 и 70 определяются как улучшение, соответственно, на 30, 50 или 70 % по сравнению с исходным значением не менее, чем 3 из 6 показателей при возможном ухудшении на 30 % не более чем 1 показателя. Неэффективность препарата констатируется в случае отсутствия 30 % улучшения по педиатрическим критериям АКР в течение 3 месяцев. Критерии стадии неактивной болезни/ремиссии (С. Wallace et al., 2011) • отсутствие суставов с активным артритом; 229 • отсутствие лихорадки, сыпи, серозита, спленомегалии или генерализованной лимфаденопатии, типичных для ювенильного артрита; а не типичных? • отсутствие активного увеита; • нормальный показатель СОЭ и (или) СРБ; • отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ); • утренняя скованность меньше 15 минут. Чтобы констатировать отсутствие активности болезни (неактивная фаза болезни), пациент должен удовлетворять всем перечисленным критериям. Фармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение 6 мес подряд. Нефармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии в течение 12 месяцев подряд без противоревматических препаратов. Показатель «Продолжительность ремиссии» выражается в месяцах, прошедших с момента наступления неактивной фазы болезни. Приложение Г4. Индекс активности болезни в 71 суставе Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS71) Название на русском языке: Индекс активности болезни в 71 суставе Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS71) Оригинальное название (если есть): Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS71) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Consolaro A. et al. Development and validation of a composite disease activity score for juvenile idiopathic arthritis //Arthritis Care & Research: Official Journal of the American College of Rheumatology. – 2009. – Т. 61. – №. 5. – С. 658-666. Тип (подчеркнуть): - индекс • Содержание (шаблон): число суставов с активным артритом; • оценка активности болезни врачом по 100 мм ВАШ; 0 – минимальная активность, 10 см – максимальная активность, см приравнивали баллам; • оценка состояния здоровья родителем/пациентом по 100 мм ВАШ; 0 – очень хорошее состояние, 10 см – очень плохое состояние, см приравнивали баллам; • скорость оседания эритроцитов. Для формирования шкалы от 0 до 10 использовали формулу: (СОЭ - 20)/10. Значение менее 20 мм/ч оценивается как 0, а более 120 мм/ч – 10. Ключ (интерпретация): Итоговый индекс JADAS71 рассчитывается как сумма всех показателей (0-101). Стадии неактивной болезни соответствует индекс JADAS71 < 1 балла. 230 Приложение Г5. Сроки проведения контроля эффективности терапии сЮА № МНН лекарственного средства Сроки проведения контроля эффективности терапии¹ 1 Метотрексат Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 2 Лефлуномид Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 3 Тоцилизумаб Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 4 Канакинумаб Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 5 Ритуксимаб Через 16-24 недели с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 6 Адалимумаб Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 7 Этанерцепт Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев 8 Голимумаб Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее

Текст ниже относится к описанию документации Юношеский артрит с системным началом. – каждые 6 месяцев ¹ - Коррекция терапии проводится на любом этапе лечения при ее неэффективности и/или небезопасности. Приложение Г6. Расшифровка примечаний …** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения …# – «сведения о способе применения лекарственного препарата и дозе, длительности его приема с указанием ссылок на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, используемому в не соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата» (off lable).

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. Клинические рекомендации Язвенная болезнь Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:K25, K26 Год утверждения (частота пересмотра):2020 Возрастная категория:Взрослые Пересмотр не позднее:2022 ID:277 Разработчик клинической рекомендации Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО" Российское общество колоректальных хирургов Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ Оглавление Ключевые слова Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов Приложение Г. Ключевые слова Список сокращений H2-блокаторы - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов HН. рylori – Helicobacter pylori ДИ – доверительный интервал ИПП ИПН – ингибиторы протонной помпыго насоса КТ – компьютерная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОР – относительный риск ОШ – отношение шансов СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЯБ – язвенная болезнь Термины и определения Эрадикация – лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) Схема эрадикации 1-й линии - схема эрадикации инфекции H pylori, которая назначается в первую очередь. Схема эрадикации 2-й линии - схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии H. pylori. 1. Краткая информация 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori). Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм Н. pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующ

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. ий ген, ассоциированный с цитотоксином. Н. pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются Н. pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с Н. pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка [2]. Н. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП. 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Показано, что 11 - 14% мужчин и 8 - 11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ [3]. В США ежегодно выявляют 500000 пациентов с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн. пациентов с рецидивами заболевания [2, 4]. ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди пациентов с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым [5]. В последние годы отмечена тенденция к снижению госпитализации пациентов с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах [6], так и в России. Анализ частоты и распространенности ЯБ в Российской Федерации, по статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, за период с 2006 по 2017 г. заболеваемость ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населения [7, 8]. В то же время во всем мире отмечено увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации), что обусловливается растущим приемом НПВП [6]. В Великобритании от осложнений язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП, ежегодно погибает более 2000 пациентов, в США – более 16500 пациентов [9]. В настоящее время во всем мире наметилась тенденция к снижению числа пациентов с осложненными формами течения язвенной болезни, во многом благодаря эффективности современных схем противоязвенной терапии, повышению доступности эндоскопической диагностики и активному использованию скрининговых тестов для уточнения наличия Н. pylori. Согласно докладу главного хирурга МЗ РФ от 25 октября 2018 г., в России с 2000 по 2017 год существует тенденция к снижению абсолютного числа пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (с 37,6 до 19,1 тыс. чел), при этом увеличивается доля поздних госпитализации (спустя 24 часа – с 13,7% до 23,4%) и наблюдается рост послеоперационной летальности. Абсолютное число пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, в том числе язвенной этиологии, за анализируемый период времени также уменьшилось, однако послеоперационная летальность снизилась незначительно. Аналогичная ситуация отмечена группой японских ученых, указавших на снижение значимости наличия Н. pylori для пациентов с язвенными кровотечениями [10]. 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Язва желудка (К25) К25.0 - острая с кровотечением К25.1 – острая с прободением К25.2 – острая с кровотечением и прободением К25.3 – острая без кровотечения и прободения К25.4 - хроническая или неуточненная с кров

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. отечением К25.5 – хроническая или неуточненная с прободением К25.6 – хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К25.7 – хроническая без кровотечения и прободения К25.9. – не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения Язва двенадцатиперстной кишки (К26) К26.0 – острая с кровотечением К26.1 – острая с прободением К26.2– острая с кровотечением и прободением К26.3 – острая без кровотечения и прободения К26.4 - хроническая или неуточненная с кровотечением К26.5 – хроническая или неуточненная с прободением К26.6 – хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К26.7 – хроническая без кровотечения и прободения К26.9. – не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки. При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились. 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов [5]. При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении язвенной болезни, не являются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях (например, хроническом гастрите и дуодените с синдромом

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. функциональной диспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждаться инструментальными методами исследования. В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза, малигнизация язвы). Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% пациентов с ЯБ. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н. pylori и размеры язв >1 cм [6]. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов. Перфорация (прободение) язвы встречается у 5 - 15% пациентов с ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита. Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически. Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения. Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы. Определенные особенности клинической картины присущи симптоматическим язвам, возникающим на фоне других заболеваний или при приеме лекарственных препаратов. Так, к стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, у пациентов с терминальной стадией хронической почечной и печеночной недостаточности и других критических состояниях. Стрессовые язвы обычно бывают острыми, множественными, часто протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям и характеризуются высокой летальностью, обусловленной часто тяжелым течением фонового заболевания. Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20 - 25% пациентов, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения - более чем у 50% пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст пациентов, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов. Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, также часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). Риск их развития у таких пациентов возрастает в 4-5 раз (11) 2. Диагностика Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании 1. анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде) 2. физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации) 3) инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки) 2.1 Жалобы и анамнез Характерные для пациентов с ЯБ жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе 1.6. 2.2 Физикальное обследование Характерные для пациентов с ЯБ данные физикального обследования приведены в подразделе 1,6 2.3 Лабораторные диагностические исследования Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита [12] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь [13]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения. У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови [22]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у пациентов гастринпродуцирующей опухоли (чащ

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. е всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких пациентов отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование 2.4 Инструментальные диагностические исследования Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa. При локализации язвы в желудке практически во всех случаях рекомендуется проводить множественную щипцовую биопсию из краев язвенного дефекта с последующим патолого- анатомическим исследованием биопсийного материала, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке выполнение биопсии из краёв язвенного дефекта обычно не рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными. Доброкачественные язвы двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с изъязвленными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в двенадцатиперстную кишку опухоли соседних органов, чаще всего - поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии безусловно необходимо. Пациентам с язвой желудка рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Это в первую очередь, касается пациентов, у которых сохраняются симптомы язвенной болезни, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остается недостаточно ясной. Пациентам с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, если сохраняется отчетливая клиническая симптоматика, несмотря на проведенное лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы. Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки [55]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из жел

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. удка. Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости [14, 15, 16, 17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия. У пациентов с подозрением на перфорацию или пенетрацию язвы, при невозможности проведения КТ, с целью диагностики данных осложнений рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости [18, 19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Важным критерием сохранения жизни пациента и успеха в лечении перфоративной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки является предоперационный срок - время от начала заболевания до момента выполнения операции. Длительный диагностический поиск может привести к ухудшению состояния пациента с последующим неблагоприятным прогнозом. Только при отсутствии в лечебном учреждении КТ возможно выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости для диагностики перфорации язвы. Необходимо помнить, что чувствительность и специфичность этих методов ниже таковых по сравнению с КТ, а результат во многом зависит от квалификации специалиста по ультразвуковой диагностике. 2.5 Иные диагностические исследования Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста. [20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт- V» (2016) [20] наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Так, 13 13 согласно последнему Кокрейновскому обзору и мета-анализу, чувствительность С- дыхательного уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89 - 0,97), а определение антигена H. pylori в кале – 83% (95% ДИ: 0,73 - 0,90) при фиксированной специфичности в 90% [21]. Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к Н. pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам в случаях неэффективности лечения. Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики. Пациентам с язвенными кровотечениями при определении у них инфицированности H.pylori рекомендуется проведение С-уреазного дыхательного теста в связи с низкой чувствительностью быстрого уреазного теста и гистологического патолого-анатомического исследованиям [51]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Мета-анализ работ, посвященных применению различных методов тестирования на наличие инфекции H.pylori у пациентов с язвенными кровотечениями, показал низкую чувствительность быстрого уреазного теста и патолого-анатомического исследованияа. Наиболее высокая точность дагностики инфекции H.pylori у пациентов с язвенными кровотечениями была отмечена при применении 13С-уреазного дыхательного теста [51]. 13 13 13 3. Лечение Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение ш

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. ирокого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Пациенты с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов. 3.1 Диетотерапия Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв рекомендуется диетотерапия [23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными. 3.2 Консервативное лечение Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель [2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В 1990 г. W. Burget и соавт. [24] опубликовали данные мета-анализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать рН внутрижелудочного содержимого> 3 около 18 часов в сутки. В последующем все работы, посвященные применению антисекреторных препаратов, содержат в себе ссылку на эти данные, получившие название «правила Бурже (Burget)». С учетом указанного правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н -блокаторы) и ИПН. Согласно одному из последних мета-анализов, Н -блокаторы и ИПН достовернее эффективнее плацебо в рамках достижения рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,49, 95% ДИ: 3,28-3,72; p <0,0001) и снижения риска повторного кровотечения при осложнённом течении заболевания (ОШ 0,68, 95% ДИ: 0,60-0,78; p <0,0001) [25]. Лишь препараты этой группы могут выполнить после их приема условия правила продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с ц

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. елью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПН по сравнению с Н -блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв [26, 27]. Недавний мета-анализ продемонстрировал, что ИПН практически в 1,5 раза эффективнее Н -блокаторов в рамках эпителизации язвенного дефекта (ОШ 5,22, 95% ДИ: 4,00-6,80 против ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44-4,20; p <0,0001) [25]. В настоящее время существует протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в суточной дозе: омепразола** - в дозе 20 мг, лансопразола – в дозе 30 мг, пантопразола – в дозе 40 мг, рабепразола – в дозе 20 мг, эзомепразола** – в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели. Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв. При применении ИПН, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПН 2 2 2 2 самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4- 6 недель Н -блокаторов [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Н -блокаторы (ранитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с Н -рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН> 3 на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что применение Н - блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70-80% пациентов с дуоденальными язвами и у 55-60% пациентов с язвами желудка [2]. Последний мета-анализ продемонстрировал, что Н -блокаторы значительнее эффективнее плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44-4,20; p <0,0001) [25]. Тем не менее, после того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПН, Н -блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПН или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия. Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии [20, 28]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: В мета-анализе, обобщившем результаты 5 рандомизированных контролируемых исследований в популяции пациентов с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, было продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива заболевания в течение года после ушивания дефекта (ОР 1,49; 95% ДИ: 1,10- 2,03) [28]. Согласно Кокрейновскому обзору и другому мета-анализу, эрадикационная терапия инфекции H. pylori у инфицированных пациентов с снижает риск рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ОР = 0,20; 95% ДИ: 0,15 - 0,26) и желудка (ОР = 0,29; 95% ДИ 0,20, 0,42) в сравнении с плацебо [29]. Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт-V» (2016) [20], выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину**, Если показатели резистентности к кларитромицину** в регионе не превыша

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. ют 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину** в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема 2 2 2 2 2 2 эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин** (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин** (по 1000 мг 2 раза в сутки). В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии: 1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной) [20] 2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином** до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем [20]. 3. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств. Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата** (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом** (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней [20]. Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом** применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин** (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином** может быть назначена только врачом-гастроэнтерологом по взвешенным показаниям. Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам [30]. Пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением с целью его остановки в рамках других мероприятий по достижению гемостаза рекомендуется внутривенное введение ингибиторов протонного насоса [56]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПН [31]. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола** с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов [32]. Согласно одному из последних мета-анализов, внутривенное применение ИПН способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24, 95% ДИ: 1,02 – 4,90) [31]. После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия. 3.3 Хирургическое лечение Пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать с целью оперативного лечения в стационар хирургического профиля [16, 33, 34, 35, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Пациентов, страдающих осложненным течением язвенной болезни, как правило, необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке. Лечение язвенного кровотечения целесообразно начинать в отделении интенсивной терапии. Главной задачей лечения в отделении интенсивной терапии является стабилизация состояния пациента – восполнение объема циркулирующей крови, борьба с проявлениями гиповолемического шока, адекватное обезболивание, лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний и синдрома системной воспалительной реакции, после чего могут быть применены хирургический и/или эндоскопический методы лечения [10, 33, 34, 38, 39]. Важно отметить, что при язвенном кровотечении риск смерти коморбидного пациента прямо коррелирует с количеством сопутствующих заболеваний [40]. Это, в свою очередь, требует от врача очень большой внимательности при работе с коморбидными пациентами и анализа всех факторов риска развития осложнений язвенной болезни до м

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. омента их реализации [41]. Пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить в первые 2 часа после госпитализации [33, 35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с язвенным кровотечением повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью динамического контроля источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить только при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития [42, 43]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Ряд исследований подтверждают, что выполнение лечебной эндоскопии для остановки язвенного кровотечения достоверно снижают смертность, необходимость хирургического вмешательства, риск рецидива кровотечения, а также время продолжающегося кровотечения в сравнении с фармакотерапией [44]. По данным литературы, эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенными кровотечениями. Своевременное и правильное эндоскопическое пособие позволяет достичь устойчивого гемостаза в 89-92% случаев. Оценка язвенного кровотечения производиться по классификации Forrest. Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения являются клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция. Другие методы эндоскопической остановки кровотечении, такие как электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих препаратов, использование полисахаридной гемостатической системы должны использоваться в комбинации с основными методами. По данным систематического обзора B. J. Elmunzer с соавт., факторами риска рецидива кровотечения являются: большой размер язвы (более 1 см в диаметре), расположение язвы на малой кривизне желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки, а также нестабильная гемодинамика – снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объема циркулирующей крови [42]. Также важно отметить, что прием антикоагулянтов и дезагрегантов существенно повышает риск развития язвенного кровотечения, в том числе повторного, равно как и резкое повышение артериального давления (например, как реакция на боль или вследствие пропущенной дозы антигипертензивного препарата). Выполнение повторной ЭГДС у пациентов с низким риском рецидива кровотечения не влияет на частоту рецидивов кровотечения и экономически нецелесообразно [33, 34, 43]. Пациентам с язвенным кровотечением экстренное хирургическое вмешательство с целью верификации источника кровотечения и его остановки рекомендуется проводить при неэффективности эндоскопического гемостаза в максимально ранние сроки [10, 33, 34, 45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Хирургическое лечение пациентов с язвенным кровотечением показано в тех случаях, когда нет возможности контролировать его эндоскопически (при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве). Несвоевременное хирургическое лечение ухудшает прогноз пациента и увеличивает риск летального исхода. Операция необходима для достижения надежного гемостаза и снижения риска рецидива кровотечения. Объем предполагаемой операции зависит от состояния пациента, но важно помнить, что хирургическое вмешательство должно носить максимально щадящий характер. У пациентов с высоким риском хирургического вмешательства предпочтительно выполнение рентгеноэндоваскулярной селективной ангиографии с последующей окклюзией кровоточащего сосуда. Согласно зарубежным рекомендациям, наиболее предпочтительным является выполнение гастротомии (пилородуоденотомии) с прошиванием кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного дефекта, однако этот метод уступает по своей надежности резекционным операциям [10]. Наилучший результат при лечении рефрактерных осложненных язв отмечен при сочетании резекция желудка с наложением гастроеюноанастомоза и ваготомией [46], однако в зарубежной литературе ваготомия рассматривается как сложная, ограниченно применимая опция, для полноценного признания которой должны быть проведены исследования высокого уровня доказательности [47]. Рос

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. сийское научное хирургическое сообщество рекомендует выполнение ваготомии, ограничивая при этом показания к ее проведению [35]. Резекцию 2/3 желудка по поводу язвенной болезни необходимо выполнять по Б-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При этой виде резекции желудка щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в культю желудка и ощелачивает содержимое, что предупреждает развитие рецидива язвы в культе и в гастроэнтероанастомозе. При резекции желудка по Ру ощелачивания не происходит, и вероятность рецидива язвы значительно выше. Пациентам с перфорацией язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение экстренной операции с целью ликвидации перфорационного отверстия [16, 34, 48]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Перфорация язвы - это распространенное осложнение, которое неизбежно ведет к развитию перитонита и имеет высокую летальность среди пациентов, достигающую 30%. Наиболее высокая летальность наблюдается среди пожилых пациентов, а наибольшая смертность отмечена в группе пациентов с поздней госпитализацией (больше 24 часов от развития данного осложнения). Лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим. Предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства – ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости [16, 34, 48]. Однако, клиническая картина течения столь грозного осложнения может быть очень разнообразной, и эксперты признают, что объем операции зависит прежде всего от состояния пациента [48]. В отечественных клинических рекомендациях по лечению перфоративной язвы более подробно рассмотрены варианты хирургического лечения [36]. Пациентам с язвенной болезнью после хирургического лечения рекомендуется выполнение диагностических исследований, направленых на выявление H.pylori (см. раздел по диагностике) и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложнений [33, 49, 50]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Выполненный этап хирургического лечения не снижает риска развития нового витка хирургических осложнений язвенной болезни, прежде всего кровотечений, поэтому важно продолжить курс консервативного лечения заболевания до полного излечения пациента. Пациентам с пилородуоденальным стенозом с целью его устранения рекомендуется проведение эндоскопической баллонной дилатации. При ее неэффективности рекомендуется проведение пилоропластики и дренирующих операций [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Показания к хирургическому лечению пациентов с пилородуоденальным стенозом определяются степенью его компенсации, а также состоянием пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация возможна только у пациентов с субкомпенсированным стенозом и с локализацией рубца по передней стенки двенадцатиперстной кишки. Данное эндоскопическое пособие часто носит временный успех и сопровождается высокой частотой рецидивирования стеноза. 4. Реабилитация Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с целью ее сохранения рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Пациентам с язвенной болезнью через 2-3 месяца после стихания обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14-21 день. Санаторно-курортное лечения проводится в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод [5]. 5. Профилактика Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и ее обострений [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Подтверждение ведущей роли инфекции H. pylori в развитии язвенной болезни сделало проведение эрадикационной терапии основным методом профилактики данного заболевания Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить е

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. жегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Организация оказания медицинской помощи Показаниями к плановой госпитализации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки служат резко выраженная клиническая картина заболевания с упорным (более 7 дней) болевым синдромом, наличие в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка, обострение язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе, язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями [52]. Продолжительность стационарного лечения пациентов с обострением язвенной болезнью должна составлять 21 день Показаниями к экстренной госпитализации является наличие признаков желудочного кровотечения (мелена, рвота с кровью), перфорации и пенетрации язвы. Пациенты с неосложненным течением обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат лечению в амбулаторных условиях. Пациентам с обострением язвенной болезни оказывается специализированная медицинская помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания 6.1. Особенности течения ЯБ у отдельных групп пациентов 6.1.1 Особенности течения ЯБ при беременности Течение ЯБ при беременности в целом мало отличается от такового у небеременных женщин. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС и ультразвукового исследования [53]. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки беременным противопоказано. В диагностически не ясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз антрального отдела желудка, рак) ЭГДС в силу своей безопасности для плода может быть проведена при любом сроке беременности [54]. для исключения оккультного кровотечения проводятся исследование кала на скрытую кровь, общий (клинический) анализ крови. Дифференциальный диагноз обострения язвенной болезни затруднен, его необходимо проводить с эрозивным гастродуоденитом, панкреатитом, заболеваниями желчевыводящих путей, острым аппендицитом и ранним токсикозом – рвотой. Стенозирующая язва антрального отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение. При этом рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боль в животе, как правило, отсутствует. Кровотечение, обусловленное язвенной болезнью, необходимо дифференцировать с эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечением из дыхательных путей, раком желудка. Беременность оказывает благоприятное влияние на течение язвенной болезни: у 75-80% женщин отмечается ремиссия заболевания, и оно не оказывает заметного влияния на ее исход. Однако у некоторых пациенток может произойти обострение. Чаще это наблюдается в I триместре беременности (14,8%), третьем (10,2%), за 2-4 недели до срока родов или раннем послеродовом периоде). Неосложненная язвенная болезнь не оказывает отрицательного влияния на развитие плода. Лечение включает соблюдение общепринятых «режимных» мероприятий и диеты; прием в обычных терапевтических дозах невсасывающихся антацидов (например, коллоидного фосфата алюминия и адсорбентов в виде диоктаэдрического смектита). При отсутствии эффекта назначаются Н блокаторы. При выраженных болях, обусловленных моторными нарушениями возможно назначение спазмолитиков (дротаверин** по 40 мг 3-4 раза в день). Препараты висмута беременным противопоказаны. Эрадикационная терапия инфекции Н. pylori у беременных не проводится. 2- 6.1.2 Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста В развитии гастродуоденальных язв у пациентов пожилого возраста - помимо инфекции НР и кислотно-пептического фактора – могут также играть роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например,

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. хронические неспецифические заболевания легких), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь, НПВП), обладающих ульцерогенным действием. Гастродуоденальные язвы у пациентов пожилого и старческого возраста локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне тела или в субкардиальном отделе), имеют иногда очень большие размеры, часто протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой, отличаются наклонностью к развитию осложнений (прежде всего, желудочно- кишечных кровотечений). При обнаружении у пожилых пациентов язв в желудке важное значение имеет проведение дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака желудка. Гастродуоденальные язвы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются медленным рубцеванием. При проведении медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Проведена эзофагогастродуоденоскопия С 5 2. Взята биопсия из язвы при ее локализации в желудке С 5 3. Выполнено исследование уровня гастрина сыворотки крови при часто рецидивирующем (чаще 2 раз в год) течении язвенной болезни С 5 4. Выполнены диагностические исследования, направленные на выявление H.pylori ( С-дыхательный уреазный тест (с меченой мочевиной) или быстрый уреазный тест (CLO-тест) или определение антигена H.pylori в кале) B 2 5. Проведена эрадикации инфекции H.pylori по схемам 1-й (ингибиторы протонной насоса кларитромицин и амоксициллин, квадротерапия с препаратами висмута) или 2-й линий (квадротерапия с препаратами висмута или тройная терапия с левофлоксацином) B 2 6. Проведена ЭГДС при язвенном кровотечении в течение первых 2 часов после госпитализации. С 5 7. Проведена повторная ЭГДС для оценки эффективности ранее проведенного и/или проведение повторного эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить только при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития А 1 8. Выполнено экстренное хирургическое вмешательство при перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки B 2 9. Выполнены диагностические исследований, направленых на выявление H.pylori, проведена эрадикационная и поддерживающая терапии после хирургического лечения А 1 13 Список литературы 1. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968: 420-465. 2. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet 2017; vol. 390 (10094): 613-624. 3. Chan F.K.L., Lau J.Y.W. Peptic ulcer disease. In: Sleisenger and Fordtran"s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015: chap 14. 4. Ramakrishnan K., Salinas R.C. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007; vol. 76: 1005-1012. 5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М: Медицина, 1987: 288 с. 6. Lau J.Y., Sung J., Hill C. et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011; vol.84: 102-113. 7. Заболеваемость всего населения России в 2006 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2007, с.98. 8. Заболеваемость всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018, с.101. 9. Hawkey C.J., Wight N.J. Clinician’s manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001. 10. Nagashima K., Tominaga K., Fukushi K. et al. Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease. JGH Open 2018; Vol. 2(6): 255-261. 11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника. М.: МЕДпресс- информ; 2009: 12. Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R.et al. Low hemoglobin levels are associated with upper gastrointestinal bleeding. Biomed Rep 2016; vol.5 (3): 349-352. 13. Harewood G.C., McConnel J.P., Harrington J.J. et al. Detection of occult upper gastrointestinal bleeding: performance differences in fecal occult blood tests. Mayo Clin Proc 2002; vol.77 (1): 23-28. 14. Baghdanian A.H., Baghdanian A.A., Puppala A.A. et al. Imaging manifestations of peptic ulcer disease on computed tomography. Semin Ultrasound CT MR 2018; vol.

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. 39(2): 183-192. 15. Ecanow, J.S., Gore R.M. Evaluating patients with left upper quadrant pain. Radiol Clin North Am 2015; vol. 53(6): 1131-1157. 16. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A. et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg 2011; vol. 15(8): 1329-1335. 17. Ishiguro T., Kumagai Y., Baba H. et al. Predicting the amount of intraperitoneal fluid accumulation by computed tomography and its clinical use in patients with perforated peptic ulcer. Int Surg 2014; vol. 99(6): 824-829. 18. Picone D., Rusignuolo R., Midiri F. et al.. Imaging assessment of gastroduodenal perforations. Semin Ultrasound CT MR 2016; vol. 37(1), № 1: 16-22. 19. Coppolino F., Gatta G., Di Grezia G. et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Crit Ultrasound J. 2013; vol. 5 (Suppl 1): S4. 20. Malfertheiner P, Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66(1): 6-30. 21. Best L.M., Takwoingi Y., Siddique S. et al. Non-invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev 2018; vol. 3: CD012080. 22. Kim Н. Diagnostic and treatment approaches for refractory ulcers. Clin Endoscop 2015; vol.48 (4): 285-290. 23. Vomero M.D., Colpo E. Nutritional care in peptic ulcer. Arq Bras Cir Dig 2014; vol. 27 (4): 298- 302. 24. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression // Gastroenterology 1990; vol. 99: 345-351. 25. Scally B., Emberson J.R., Spata E., et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomized trials // Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; vol. 3(4): 231-241. 26. Poinard T., Lemaire M., Agostini H. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ranitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol.Hepatol 1995; vol.7:661-665. 27. Hu Z.H., Shi A.M., Hu D.M., Bao J.J. Efficacy of proton pump inhibitors for patients with duodenal ulcers: A pairwise and network meta-analysis of randomized controlled trial. Saudi J Gastroenterol 2017; vol. 23(1): 11-19. 28. Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res 2013; vol. 182(2): 219-26. 29. Ford A.C., Delaney B.C., Forman D., Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD003840. 30. Ивашкин В.Т, Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; т.22(2): 87-89. 31. Jiang M., Chen P., Gao Q. Systematic review and net-work meta-analysis of upper gastrointestinal hemorrhage interventions. Cell Physiol Biochem 2016; vol.39 (6): 2477-2491. 32. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010; т.20(3):55-62. 33. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J. et al., T et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; vol. 152(2): 101-113. 34. Satoh, K. Yoshino J., Akamatsu T. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2015.. J Gastroenterol 2016; vol. 51(3): 177-194. 35. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций 6 июня 2014 года, г. Воронеж: с.1-9. 36. Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. МЗ РФ, 2016: с.1-50. 37. Тарасенко С.В, Зайцев О.В., Кочуков В.П. и др. Хирургия осложненной язвенной болезни. Воронеж, «Проспект», 2015. 38. Chatten, K., Pursell H., Banerjee A.K. et al. Glasgow Blatchford Score and risk stratifications in acute upper gastrointestinal bleed: can we extend this to 2 for urgent outpatient management? Clin Med (Lond) 2018; vol. 18(2): 118-122. 39. Farrar, F.C., Management of Acute Gastrointestinal Bleed. Crit Care Nurs Clin North Am 2018; vol.30(1): 55-66. 40. Leontiadis, G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., Howden C.W. Effect of comorbidity on mortality in patients with peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013; 108(3): 331-345; quiz 346. 41. Moller, M.H., Adamsen S., Thomsen R.W., Moller A.M. Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review. Scand J Gastroenterol 2010; vol.45(7-8): 785-805. 42. Elmunzer B.J., Young S.D., Inadoni J.M. et al., Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2008; vol. 103(10): 2625-2632; quiz 2633. 43. Tsoi, K.K., Chan H.C., Chiu P.W. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2010; vol. 25(1): 8-13. 44. Barkun, A.N., Martel M., Toubouti Y. et al., Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high-risk lesions:

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc 2009.; vol.69(4): 786-799. 45. Morris, D.L., Hawker P.C., Brearley S. et al. Optimal timing of operation for bleeding peptic ulcer: prospective randomized trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; vol. 288(6426): 1277-1280. 46. Lagoo, J., Pappas T.N., Perez A., A relic or still relevant: the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic ulcer disease. Am J Surg 2014; vol. 207(1): 120-126. 47. Gurusamy K.S. Pallari E., Medical versus surgical treatment for refractory or recurrent peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2016; vol. 3: CD011523. 48. Soreide, K., Thorsen K., Harrison E.M. Perforated peptic ulcer. Lancet 2015; vol. 386(10000): 1288-1298. 49. Tomtitchong, P., Siribumrungwomg B., Vilaichone R.K. Systematic review and meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy after simple closure of perforated duodenal ulcer. Helicobacter 2012; vol.17(2): 148-152. 50. Sharma, V.K., Sahai A.V., Corder F.A., Howden C.W.Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with or without maintenance therapy to prevent further ulcer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2001; vol.15(12): 1939-1947. 51. Gisbert, J.P., Abraira V., Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; vol.101(4): 848- 863. 52. Маев И.В., Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии. Consilium medicum. – 2004; №1: с.6-11. 53. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М,: КРОН-ПРЕСС, 1996, 217 с. 54. Cappell M.S. The fetal safety and clinical efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy/ Gastroenterology clinics of North America 2003; vol.32: 123-179. 55. Chandie M. P. S. et al. Comparison of biphasic radiologic stomach and duodenum studies with fiber endoscopy for the diagnosis of peptic ulcer and stomach carcinoma //Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. – 1990. – Т. 134. – №. 7. – С. 345-349. 56. Toewas I., George A.T., Peter J.V. et al. Interventions for preventing upper gastrointestinal bleeding in people admitted to intebsive care units. Cochrane Datadase Syst Rev 2018; 6: CD008687. Приложение А1. Состав рабочей группы Андреев Дмитрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Баранская Елена Константиновна – доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Бурков Сергей Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Деринов Александр Александрович, кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Ефетов Сергей Константинович, кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует Ивашкин Владимир Трофимович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, дважды лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., в области образования – в 2013 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует Королев Михаил Павлович – доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского эндоскопического общества, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует Лапина Татьяна Львовна – кандидат медицинских наук, доцент, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2006 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Павлов Павел Владимирович, кандидат медицинских наук, член Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует. Пирогов Сергей Сергеевич, кандидат медицинских наук, член Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует. Ткачев Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Трухманов Александр Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интерес

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. ов отсутствует. Федоров Евгений Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует. Царьков Петр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует. Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе ЯБ, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом ее диагностики и лечения. Целевая аудитория данных клинических рекомендации: 1. Врачи-гастроэнтерологи 2. Врачи общей практики (семейные врачи) 3. Врачи-терапевты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета- анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. Приложение А3. Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: 1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 № 415н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению

Текст ниже относится к описанию документации Язвенная болезнь. при заболеваниях гастроэнтерологического профиля” 2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 г. №773н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки”. Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Язвенная болезнь Приложение В. Информация для пациентов Основным фактором, вызывающим язвенную болезнь, в настоящее время признан микроорганизм, называемый пилорическим геликобактером. Поэтому каждый пациент, у которого выявлена язвенная болезнь, должен быть обследован на наличие данной инфекции. При ее подтверждении необходимо проведение лечения, направленного на уничтожение данных бактерий (эрадикация) с последующим контролем через 4-6 недель. При неэффективности проведенного лечения следует провести повторный курс терапии с другой схемой назначения лекарственных средств. Важно соблюдать приверженность к лечению и строго контролировать прием лекарственных препаратов. Пациент с язвенной болезнью должен соблюдать диету (частое, дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты). При необходимости их приема необходимо обязательное “прикрытие” из препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Приложение Г. Нет.

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. Клинические рекомендации Язвенный колит Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:K51 Год утверждения (частота пересмотра):2021 Возрастная категория:Дети Пересмотр не позднее:2023 ID:391 Разработчик клинической рекомендации Союз педиатров России Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов" Автономная некоммерческая организация "Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов" Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ Оглавление Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний) 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 2.1 Жалобы и анамнез 2.2 Физикальное обследование 2.3 Лабораторные диагностические исследования 2.4 Инструментальные диагностические исследования 2.5 Иные диагностические исследования 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 6. Организация оказания медицинской помощи 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата Приложение Б. Алгоритмы действий врача Приложение В. Информация для пациента Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Список сокращений АЗА** – азатиоприн** БК – болезнь Крона ВКП – внекишечные проявления ГКС – глюкокортикостероиды ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФМ** – инфликсимаб** КТ – компьютерная томография МПК – минеральный прирост костной ткани МРТ – магнитно-резонансная томография МТ** – метотрексат** ПСХ – первичный склерозирующий холангит РКИ – рандомизированное контролируемое испытание СРБ – С-реактивный белок СР – степень рекомендаций СОЭ – скорость оседания эритроцитов УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЯК – язвенный колит PUCAI – индекс активности язвенного колита Термины и определения Язвенный колит – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно от прямой кишки в проксимальном направлении. Обострение (рецидив, атака) ЯК - появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Ранним рецидивом называют рецидив, возникший менее чем через 3 месяца после медикаментозно достигнутой ремиссии. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. /или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Ремиссия ЯК - исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия»). Клиническая ремиссия ЯК – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки; Эндоскопическая ремиссия ЯК – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки; Гистологическая ремиссия ЯК – отсутствие микроскопических признаков воспаления; Ректальный спаринг - меньшая выраженность воспаления в прямой кишке по сравнению с проксимальными отделами у детей младшего возраста и на фоне местного лечения (свечи) Немедицинское переключение (НМП) – изменение проводимой пациенту терапии на альтернативную по причинам, не связанным с клинической неэффективностью, возникновением нежелательных побочных реакций (НПР) или непереносимостью терапии пациентом [1] 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний) 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно от прямой кишки в проксимальном направлении. 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, приводящим к развитию ВЗК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микробиоты за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes и увеличение агрессивных типов (Proteobacteria, Fusobacteria). При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, антибиотикотерапия, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, развиваются кишечные инфекции, особенно инфекция C.difficile [2]. Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли- альфа и молекул клеточной адгезии. Недостаточность иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на повреждение ткани и развитию локального воспаления. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК. При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер. 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Заболеваемость ЯК у детей колеблется от 1 до 4 случаев на 100 000 жителей в Северной Америке и Европе [3, 4, 5], что составляет приблизительно 15-20% от больных ЯК всех возрастов. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин. 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем К51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит К51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит К51.2 – Язвенный (хронический) проктит К51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки K51.5 – Мукозный проктоколит K51.8 – Другие язвенные колиты K51.9 – Язвенный колит неуточненный 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Для классификации ЯК по локализации поражения и фенотипическим вариантам течения заболевания рекомендуется использовать международную классификацию, принятую в 2010 г. в Париже (табл.1 [6]) и обновленные Порто-критерии ESPGHAN [7]. Таблица 1. Парижская классификация язвенного колита [6]. Критерий Градации Протяженность поражения (по данным колоноскопии) E1 – язвенный проктит E2 – левосторонний ЯК (ниже селезеночного изгиба) E3 – распространенный ЯК (ниже печеночного изгиба) E4 – панколит (выше печеночного изгиба) Тяжесть S0 – Отсутствие тяжелой атаки в анамнезе S1 – Наличие тяжелой атаки в анамнезе (PUCAI ³65) Сейчас выделяют также ВЗК с очень ранним началом (ОРН ВЗК) – до 6 лет, а также младенческие ВЗК – с началом в первые 2 года жизни [2, 8]. По характеру течения выделяют: 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания); 2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии); 3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии). В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют: стероидорезистентность (сохранение активности заболевания несмотря на пероральный прием адекватной дозы кортикостероидов системного действия в течение 7-14 дней). стероидозависимость (определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами системного действия и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию кортикостероидами системного действия не удается прекратить в течение 14-16 недель). Для определения тяжести текущего обострения (атаки) используют педиатрический индекс активности ЯК Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (Приложение Г1) [9]. Фазы течения заболевания: Клиническая ремиссия – отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалительной активности по результатам лабораторных исследований крови (PUCAI <10 баллов). Клинико-эндоскопическая (или полная) ремиссия – наличие клинической ремиссии и полное заживление слизистой оболочки по данным эндоскопии. Обострение Появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Фенотип заболевания и риск колэктомии определяются: протяженностью и топографией воспалительных изменений, тяжестью текущего обострения, наличием тяжелой атаки в анамнезе, развитием гормональной зависимости, резистентностью к лечению, наличием внекишечных проявлений и осложнений [10, 11, 12, 13]. Согласно обновленным Порто-критериям ESPGHAN [7], ЯК у детей может быть представлен типичным и атипичным фенотипами. Типичный фенотип характеризуется непрерывным хроническим активным воспалением без гранулем, которое начинается в прямой кишке и может распространяться в проксимальном направлении до слепой кишки, не поражая тонкую кишку. В случае тотального колита (E4) с вовлечением в воспалительный процесс слепой кишки в структуре типичного ЯК может иметь место возвратный илеит (эритема и отек в дистальной части подвздошной кишки в отсутствии афт, эрозий и язв). Атипичный ЯК может быть представлен 5 вариантами: 1. типичное поражение проксимальных отделов толстой кишки при отсутствии воспалительных изменений в прямой кишке; 2. воспалительные изменения могут быть фокальными при отсутствии морфолог

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ических признаков хронического воспаления (у детей с недавним дебютом симптомов); 3. левосторонний ЯК со скачкообразным поражением слепой кишки; 4. наличие диффузного или фокального гастрита (без линейных и серпигинозных язв); 5. тяжелый колит с трансмуральным воспалением или глубокими язвами [7]. Особым фенотипом является неклассифицированное ВЗК. Диагноз ставят в том случае, если при изолированном поражении толстой кишки на основании результатов обследования не представляется возможным дифференцировать ЯК и болезнь Крона [7, 14]. 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Кишечные проявления болезни: хроническая (≥4 недель) или рецидивирующая (≥2 эпизодов в течение 6 месяцев) диарея с кровью, преимущественно в ночное время (65 % случаев); кровь в стуле; тенезмы, иногда в сочетании с запором (при дистальном поражении), не более, чем у 15% больных, только при остром начале у 86% детей ночной стул); боли в животе спастического характера; лихорадка. общая слабость; потеря массы тела; задержка роста и/или пубертатного развития; внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых, суставов, глаз, первичный склерозирующий холангит и др.); Внекишечные проявления болезни (ВКП) ВКП наблюдаются у 30% педиатрических пациентов с ЯК. При ВЗК возможны поражения любых органов, но наиболее часто встречаются поражения суставов, печени, глаз и кожи. Некоторые из ВКП четко связаны с активностью заболевания кишечника (узловатая эритема, периферические артриты), в то время как другие происходят независимо друг от друга (гангренозная пиодермия, увеит, анкилозирующий спондилит и первичный склерозирующий холангит (ПСХ) [15]. Данные 2-х детских реестров в США [16,17] и Европе [15] показывают, что >1 ВКП присутствуют на момент постановки диагноза у 6% - 17% педиатрических пациентов с ЯК, особенно у детей в возрасте старше 5 лет, с ростом почти на 50% с эволюцией болезни [18, 19, 20, 21]. ВКП более вероятны у больных с распространенным колитом [17]. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) в 3 раза чаще встречаются при ЯК, чем при БК [17], и ассоциируется с детьми более старшего возраста [17]. ПСХ может предшествовать появлению симптомов ВЗК на много лет, но может также развиваться у больных с ЯК после колэктомии. Кумулятивная частота ПСХ при ВЗК у детей увеличивается на 1,6% в течение 10 лет после установления диагноза [16]. Хотя внекишечные проявления язвенного колита, как правило, связаны с более тяжелым течением заболевания, это не верно для ПСХ [17]. В связи с тем, что ЭРХПГ трудно выполнить, особенно маленьким детям, магнито-резонансная РХПГ может показать характерную картину нерегулярных желчных протоков, с зонами сужения и дилатации [22]. ПСХ может прогрессировать в цирроз печени, и, в конечном счете, потребовать пересадки печени. У пациентов с ПСХ и ЯК имеется больший риск развития злокачественных опухолей, таких как колоректальный рак и холангиокарцинома (8%-30% пациентов с ЯК и длительным течением ПСХ) [23, 24]. Пациенты, у которых диагноз ПСХ был установлен в детском возрасте, могут иметь более тяжелое течение болезни [24]. Сообщается, что у взрослых с ПСХ, урсодезоксихолевая кислота** улучшает нарушенные функциональные пробы печени [25] и может улучшить исход. Исследования по лечению ПСХ у детей отсутствуют. Магнитно-резонансная холангиография является исследованием первой линии для ПСХ у детей, но интерпретация у маленьких детей может быть затруднена. Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон) является редким осложнением у детей и представляет собой не связанное с обструкцией расширение кишки (диаметр поперечно-ободочной кишки у подростков и взрослых - более 60мм, у детей младше 10 лет - более 40мм, старше 11 лет - более 55мм) на фоне симптомов интоксикации. К факторам риска развития токсической дил

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. атации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, прием противодиарейных, кишечных противовоспалительных и противомикробных препаратов (лоперамид**) и антихолинергических средств, опиоидов и антидепрессантов, а также цитомегаловирусная и клостридиальная инфекция [3,8]. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (включая тахикардию и снижение артериального давления). В клинической практике может встречаться так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК («острый тяжелый колит» в англоязычной литературе), характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, прогрессирующим снижением уровня гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем СРБ. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Диагноз ЯК у детей должен устанавливаться на основании сочетания данных анамнеза, физикального осмотра и илеоколоноскопии с множественной биопсией. Единого критерия для постановки диагноза ЯК не существует. Как правило, диагноз ЯК следует подозревать у ребенка с хронической (≥4 недель) или повторяющейся (≥2 эпизодов в течение 6 мес) диареей с кровью, тенезмами, болями в животе после исключения инфекционных и других причин, а в тяжелых случаях – с потерей массы тела, общей слабостью и рвотой. Особенно настораживающими данными в отношении ВЗК у ребенка являются сопутствующая задержка роста и/или пубертатного развития, наличие ВЗК в семье, повышение маркеров воспаления или наличие анемии. Язвенный колит, дебютирующий в детском возрасте, оказывается тотальным в 60-80% всех случаев, то есть в два раза чаще, чем у взрослых [26]. Поскольку доказано, что протяженность поражения коррелирует с большей активностью заболевания, в детском возрасте при первой атаке течение болезни становится более тяжелым, приводя к колэктомии у 30-40% детей в течение 10 лет, по сравнению с 20% у взрослых [26, 27]. Кроме того, при лечении детей приходится учитывать возрастные особенности, такие как рост, половое развитие, питание и прирост минеральной плотности костной ткани (МПК) в подростковом возрасте, возрастные ограничения к применению препаратов, а также особенности психосоциального поведения и развития [28, 29, 30]. Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего применяют педиатрический индекс активности ЯК (PUCAI) (Приложение Г1). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК [9]. 2.1 Жалобы и анамнез При сборе жалоб и анамнеза следует оценить типичные клинические симптомы болезни: частота и характер стула, боли в животе, примеси крови в стуле (см. клиническую картину). 2.2 Физикальное обследование При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, отставание в росте и половом развитии, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений. При проведении физикального обследования следует провести осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки (Трансректальное пальцевое исследование) [29, 30, 31]. Для уточнения локализации и объема поражения следует обратить внимание на следующую симптоматику: 1. О наличии проктита, проктосигмоидита свидетельствуют: стул ежедневный 1-2 раза в день, может быть нормальным оформленным или спастического характера, кровь располагается на каловых массах в виде ректального «плевка» или мазка, учащение ночных дефекаций, частые тенезмы; боли в животе локализуются в левой половине живота, предшествуют акту дефекации; дефицит массы тела развивается редко. 2. О наличии левостороннего колита, тотального колита свидетельствуют: стул учащенный до 20-50 раз в сутки, примесь крови в большом количестве и перемешана с каловыми массами; б

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. оли в животе локализуются по всему животу, предшествуют акту дефекации; ночные позывы; дефицит массы тела [29, 30, 31]. 2.3 Лабораторные диагностические исследования Всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови развернутый (гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)) с целью оценки воспалительной реакции, выявления анемии и/или контроля терапии [29, 30, 32, 33]. (УУР – С УДД – 5 ) Комментарии:. По клиническому анализу крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. Частота контроля исследований в динамическом наблюдении зависит от клинической необходимости, в среднем, не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще (при иммуносупрессивной терапии – в среднем, каждые 3 месяца, при терапии тиопуринами (аналогами пурина) – каждые 1-2 нед. в первый месяц лечения, затем ежемесячно до 3 месяца терапии, далее – каждые 3 месяца) Рекомендовано всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, печеночные пробы (определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма- глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы), электролиты (натрий, калий, хлор)), с целью оценки воспалительной реакции, определения наличия электролитных нарушений [29, 30, 32, 33]. (УУР – С УДД – 5 ) Комментарии: Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. Биохимический анализ крови общетерапевтический позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. Уровень маркеров воспаления у детей с активным колитом может быть нормальным, особенно при слабой активности заболевания Частота контроля исследований в динамическом наблюдении зависит от клинической необходимости, в среднем, не реже 1-2 раза в год, по показаниям – чаще (на фоне иммуносупрессивной терапии, в среднем, каждые 3 месяца). Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови) при первичной диагностике и далее в динамическом наблюдении для оценки риска нарушений коагуляции и в комплексной оценке активности воспаления [34]. (УУР – С УДД – 5 ) Комментарий: Частота контроля исследований в динамическом наблюдении зависит от клинической необходимости, в среднем, не реже 1-2 раза в год Всем пациентам с ЯК рекомендуется оценить обмен железа (Исследование уровня железа сыворотки крови, Исследование уровня трансферрина сыворотки крови, Исследование уровня ферритина в крови) с целью оценки воспалительной реакции, дефицита железа [35]. (УУР – С УДД – 5 ) Комментарий: исследование проводится при диагностике и далее в процессе динамического наблюдения по необходимости в зависимости от тяжести течения заболевания и клинических проявлений. Пациентам с подозрением на ЯК в сомнительных случаях рекомендовано использовать серологические маркеры (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) (Определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA)) для дифференциальной диагностики между ЯК, БК и другими заболеваниями. [30, 31] (УУР – С УДД – 5 ) Комментарии: отсутствие серологических маркеров, особенно у детей раннего возраста, не является основанием для исключения или пересмотра диагноза ЯК. Серологические маркеры используются в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики в сомнительных случаях. При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) рекомендовано выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала (Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя д

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. изентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, ), Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов, Микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения, Микроскопическое исследование кала на простейшие (Strongyloides, Trichuris trichiura (власоглав)) (Amoeba (по эпид. показаниям)), Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения, Исследование биологических объектов, обнаруженных в фекалиях, с целью определения их биологического вида) для исключения острой кишечной инфекции. Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile), Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile). Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает ПЦР (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом течении и развитии резистентности к проводимой терапии [32, 33, 36]. (УУР – С УДД – 5) Комментарии: Препаратом выбора для лечения колита, ассоциированного с C.difficile при язвенном колите является ванкомицин** (перорально) [32]. Лечение колита, вызванного другими возбудителями, проводят согласно соответствующим клиническим рекомендациям. Рекомендовано проведение исследования уровня кальпротектина в кале всем пациентам с подозрением на ЯК с целью дифференциальной диагностики колита с диареей невоспалительной природы и далее регулярно в динамическом наблюдении с целью неинвазивного динамического контроля воспаления. [30, 31, 32, 33]. (УУР – С УДД – 5) Комментарии: На момент дебюта концентрация маркеров воспаления оказывается выше при БК, чем при ЯК [37, 38]. При впервые выявленном ЯК у 54% пациентов с легкой атакой результаты анализа 4 наиболее часто используемых маркеров (гемоглобина, альбумина, тромбоцитов и СОЭ) могут находиться в пределах нормы, в то время как при легкой атаке БК доля нормальных результатов составляет 21% [37]. В международном консенсусе 2018 года по язвенному колиту у детей фекальному кальпротектину придается большее значение, чем в более ранних документах. При повышении уровня кальпротектина в кале (фекального кальпротектина) более чем в 5 раз (212 мг/г либо выше, в зависимости от возраста) ребенок должен быть направлен в гастроэнтерологическое отделение для углубленного обследования [39, 40]. Для повышения чувствительности фекального кальпротектина в мониторинге активности заболевания, рекомендовано также дополнительно определение СРБ и клинического индекса активности ЯК PUCAI [41. Пациентам с ЯК в активной фазе заболевания и при терапии кортикостероидами системного действия необходимо исследование уровня общего кальция, исследование уровня ионизированного кальция в крови и витамина D (Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) с целью профилактики остеопороза и своевременной диагностики недостаточности витамина D и кальция[35]. (УУР – С УДД – 5) Комментарий: диагностика, динамическое наблюдение и терапия остеопороза осуществляется в соответствии с соответствующими клиническими рекомендациями 2.4 Инструментальные диагностические исследования Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия. Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопией. Данные исследования являются обязательной процедурой для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Для интерпретации результатов исследования применяются эндоскопический индекс активности язвенного колита (UCEIS) (Приложение Г2) [42] и эндоскопический индекс активности язвенного колита Mayo ES (с оценкой состояния слизистой оболочки по Schroeder) (Приложение Г

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. 3) [43]. Визуализация тонкой кишки рекомендована для исключения болезни Крона (БК), особенно у пациентов с нетипичной клинической симптоматикой [29, 30, 31, 32, 33]. (УУР – С УДД – 5) Комментарии: эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают наличие или отсутствие эрозий и язв, контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка. Эндоскопическую оценку следует проводить для постановки диагноза, при существенных изменениях схемы лечения и затруднениях в оценке клинических симптомов. Эндоскопическое исследование у детей не следует проводить рутинно при нетяжелых обострениях или в период ремиссии, при отсутствии подозрений на развитие колоректального рака [44]. У пациентов с острым тяжелым колитом, диагностическая сигмоидоскопия может использоваться в качестве первого исследования для оценки состояния, однако, в дальнейшем следует провести контрольную колоноскопию. Рекомендовано пациентам с подозрением на ЯК проведение эзофагогастродуоденоскопии и илеоскопии с колоноскопией (илеококолоноскопией) для проведения дифференциальной диагностики с болезнью Крона [30, 45, 46]. (УУР – С УДД –5) Комментарий: Поскольку различные обнаруживаемые проявления в отдельности могут не соответствовать ЯК, при диагностике ВЗК у детей важно выполнить полную илеоколоноскопию и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопии) с серийной биопсией. Рекомендовано проводить ректосигмоидоскопию при левостороннем колите для контроля эффективности проводимой терапии [30, 31]. (УУР – С; УДД – 5) Пациентам рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки: при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза при длительном анамнезе язвенного колита (более 7-10 лет) для исключения дисплазии эпителия [28, 30, 47]. (УУР – С; УДД – 5) Рекомендовано при проведении биопсии (Биопсия тонкой кишки эндоскопическая, Биопсия ободочной кишки эндоскопическая, Биопсия сигмовидной кишки с помощью видеоэндоскопических технологий, Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) при постановке диагноза язвенного колита взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки с гистологическим исследованием биоптатов (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тонкой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки) [7, 31] (УУР – C; УДД – 5) Комментарии: Биоптаты нужно брать, как из измененных, так и из эндоскопически не измененных участков, размещая биоптаты в отдельные контейнеры с соответствующей маркировкой [48]. Гистологическая диагностика язвенного колита состоит из следующих этапов [45, 49, 50]: 1. Подтверждение наличия воспалительного заболевания кишечника: выявление признаков хронического воспаления (базальный плазмоцитоз и нарушение архитектоники (разветвленность и разнонаправленность крипт, появление крипт разного диаметра, диффузная атрофия крипт), наличие клеток Панета в левых отделах толстой кишки). 2. Дифференциальный диагноз с болезнью Крона: для язвенного колита характерно наличие однотипных изменений в биоптатах, взятых из разных участков толстой кишки с эндоскопическими признаками воспаления, неровная поверхность слизистой, уменьшение числа бокаловидных клеток и муцина, отсутствие гранулем. 3. Оценка активности воспаления: наличие криптитов (внедрение нейтрофилов в эпителий крипт) и крипт-абсцессов (скопление нейт

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. рофилов в просвете крипт). Для острых инфекционных колитов характерно наличие активности воспаления при отсутствии признаков хронического воспаления. Согласно клиническим рекомендациям при ЯК для взрослых - при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия. [32]. Рекомендовано провести ректосигмоидоскопию с гистологическим, иммуногистохимическим и/или молекулярно-биологическим исследованием биоптата слизистой оболочки (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки) для исключения/подтверждения цитомегаловирусной этиологии колита детям, не отвечающим на терапию внутривенными кортикостероидами системного действия в течение 3 дней и при обострении язвенного колита [32]. (УУР – C; УДД – 5) Комментарии: исследование биоптата проводится с помощью окраски гематоксилин-эозином (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, ), иммуногистохимического исследования (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала толстой кишки с применением иммуногистохимических методов, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки с применением иммуногистохимических методов). Положительный результат ПЦР-тестирования (Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в биоптатах и пунктатах из очагов поражения органов и тканей методом ПЦР, качественное исследование, Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в биоптатах и пунктатах из очагов поражения органов и тканей методом ПЦР, количественное исследование) в отсутствие включений или позитивного мазка не является информативным. Рекомендовано при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) проведение хромоэндоскопии с прицельной биопсией или ступенчатой биопсии (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия [7, 51]. (УУР – С; УДД – 5 ) Комментарий: интактность прямой кишки (ректальный спаринг), очаговые макроскопические изменения, а также нормальная или минимально измененная архитектоника крипт на момент дебюта заболевания чаще встречается у детей младшего возраста [52, 53]. Подобные особенности характерны для детей в возрасте 10 лет и младше [54]. Легкий неэрозивный илеит при наличии тяжелого панколита может быть следствием ретроградного илеита, ассоциированного с ЯК, и микроскопически может проявляться атрофией ворсинок, повышением содержания мононуклеарных клеток и несгруппированными крипт-абсцессами [55]. У 1 из 13 пациентов с колитом, диагноз БК может быть установлен на основании изменений, найденных при эндоскопии верхних отделов ЖКТ [53]. При обнаружении стойкого сужения кишки на фоне ЯК рекомендовано обязательно исключить колоректальный рак с целью своевременной его диагностики и старта терапии [51, 56]. (УУР – С; УДД – 5) Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с целью уточнения диагноза, скринига на наличие свищей и/или абсцессов, при постановке диагноза и далее при динамическом наблюдении [30, 31, 47]. (УУР – С; УДД – 5) Рекомендовано проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки [31]. (УУР - С УДД - 5) Комментарии: Критерии, при наличии которых может предполагаться токсический мегаколон [57]: А) Диаметр поперечно-ободочной кишки более 40 мм у детей младше 10 лет и более 56 мм у детей старше 10 лет (по данным обзорной рентгенографии) + Б) симптомы интоксикации (температура тела >38,8 С, тахикардия (ЧСС>2 стандартных отклонений по возрасту), обезвоживание, электролитные расстройства, нарушение сознания или кома, гипотония или шок При необходимости дифференциальной ди

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. агностики или при невозможности проведения полноценной интестиноскопии и колоноскопи (илеоколоноскопии) рекомендовано проведение уточняющих методов визуализации: Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием, Магнитно- резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (предпочтительно) или Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, Компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием [30, 31, 47]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарий: по показаниям проводится наркоз При невозможности выполнения МРТ (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием) или КТ (Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием) рекомендовано проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.) [58]. (УУР – В; УДД – 2) 2.5 Иные диагностические исследования При неясности клинической картины рекомендовано рассмотреть возможность проведения дополнительных исследований [30, 31, 47]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: в зависимости от клинической картины и лабораторно-инструментальных данных могут проводиться: Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки с целью выявления изменений со стороны тонкой кишки; Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное с целью оценки активности процесса и обнаружения/исключения параректальных абсцессов; Эзофагогастродуоденоскопия с целью выявления изменений верхних отделов пищеварительного тракта; Видеокапсульная эндоскопия (Тонкокишечная эндоскопия видеокапсульная, Толстокишечная эндоскопия видеокапсульная) (при отсутствии стриктур кишечника) и/или одно- или двухбаллонная энтероскопия с целью постановки альтернативного диагноза, если язвенный колит исключен или мало вероятен; При сверхтяжелом ЯК, возникающем как первая атака или как рецидив заболевания на фоне поддерживающей терапии, рекомендовано проведение следующих диагностических мероприятий: обзорной рентгенографии брюшной полости (для исключения токсической дилатации или перфорации толстой кишки); эндоскопического исследования дистального отдела толстой кишки (Ректосигмоидоскопия (при отсутствии стриктур кишечника)) (с целью оценки объема необходимого консервативного лечения). [31, 46]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: понятие «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК см.в разделе «Клиническая картина» Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C.difficile) [59], туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) [60], радиационным проктитом. В приложении Г4 указаны основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ЯК у детей. С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях рекомендовано провести, при необходимости, консультации: врача-психотерапевта (прием, осмотр, консультация врача-психотерапевта первичный) и/или медицинского психолога (прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный) (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.); прием врача-эндокринолога/

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. врача детского эндокринолога первичный (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии); прием врача-дерматовенеролога первичный (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.); прием врача-ревматолога первичный (артропатии и т.п.) [30, 31]. (УУР – С; УДД – 5) У детей младше 2 лет при клинических признаках ЯК рекомендовано рассмотреть проведение иммунологического исследования в целях исключения колита, связанного с первичным иммунодефицитом [30, 32, 33]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: иммунологическое исследование включает исследование популяций лимфоцитов (фенотипирование лимфоцитов (Т, В, NK, NK-T клетки)), исследование уровня иммуноглобулинов A,M,G,E в крови,, а также, при необходимости, функциональные анализы ответа лимфоцитов на антигены/митогены и нейтрофилы, включая анализ на хроническую гранулематозную болезнь (ХГБ) (Определение активности системы пероксидаза-пероксид водорода нейтрофилов периферической крови, Тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест)) и другие, в зависимости от клинической ситуации. При клинических признаках ЯК у детей младше 2 лет рекомендовано аллергологическое обследование для исключения/подтверждения колита аллергической этиологии. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: Воспаление толстой кишки у детей до 2лет (особенно младше 1 года) может являться проявлением аллергического колита или иммунодефицита, даже если это единственный симптом. В данном случае для исключения/подтверждения диагноза аллергического колита ребенку следует провести аллергологическое обследование (Исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови, Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови и/или диагностическая элиминационная диета (исключение определенных продуктов питания) [61]. При развитии симптоматики в раннем детском возрасте, следует исключить классические или скрытые иммунодефицитные состояния [62, 63, 64]. 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации. Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [65, 66]. Целью терапии является достижение клинической, эндоскопической и (в идеале) гистологической ремиссии [50, 67]. При достижении ремиссии неоперированный пациент должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. 3.1. Консервативное лечение 3.1.1 Диетотерапия Нутритивный статус и рост детей с ЯК рекомендуется регулярно оценивать; при необходимости рекомендовано применять нутритивную поддержку с целью поддержания адекватного нутритивного статуса [30]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарий: частота оценки роста и веса детей с ЯК – проводится при каждом поступлении в стационар или при каждом амбулаторном приеме Рекомендован у пациентов с ЯК прием обычной пищи, при невозможности – отдавать предпочтение энтеральному питанию (питательные смеси или жидкости). Парентеральное питание применять при полной невозможности энтерального питания [30, 35]. (УУР – С; УДД – 5) Специальная диета или пищевые добавки неэффективны и не рекомендованы к использованию для индукции и поддержания ремиссии при ЯК у детей, а в некоторых случаях могут способствовать дефициту питательных веществ [30]. (УУР – С; УДД – 5) Рекомендовано назначение препаратов витамина D и его аналогов и препаратов кальция (кальция глюконат**, кальция глицерофосфат или комбинированные препараты, например, кальция карбонат+колекальциферол) пациентам в активной фазе болезни и получающим глюкокортикоиды на основании результатов И

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. сследования уровня 25-ОН витамина Д в крови с целью коррекции дефицита витамина D и кальция [35, 68, 69, 70]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: Возможно рассмотреть различные стратегии назначения препаратов витамина D и аналогов, например, ежедневный прием (>2000 МЕ/день) или 50 000 МЕ #колекальциферола** перорально один раз в неделю на протяжении 2-3 месяцев. Имеется публикация об эффективности и безопасности применения однократной высокой дозы #колекальциферола** 300000 - 500000 МЕ [33]. Терапия остеопении и остеопороза осуществляется согласно соответствующим клиническим рекомендациям 3.1.2 Медикаментозная терапия 3.1.2.1 Терапия пероральными и ректальными препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами (5-АСК)) Пероральное назначение препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (употребляемые наименования: аминосалицилаты, 5-АСК) (месалазин** и сульфасалазин (не разрешен по инструкции детям до 10 лет, применяется в более младшем возрасте по решению врачебной комиссии - #сульфасалазин ) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита [8, 71]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: пероральный месалазин** назначается в дозе от 60 до 75мг/кг (не более 4 г/ сутки) и #75 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема (по инструкции с 6 лет у детей). Доза для поддерживающей терапии подбирается индивидуально. Неоправданно низкая доза – одна из частых причин «недостаточной эффективности» препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов [72]. Сульфасалазин** применяется в доступной в РФ форме согласно инструкции. Максимальная доза пероральных и ректальных препаратов обычно не превосходит стандартную дозу для перорального приема более чем на 50% или 6,4 г/сутки у взрослых. Постепенное увеличение дозы сульфасалазина** в течение 7-14 дней может снизить риск дозозависимых нежелательных явлений, таких как головные боли и расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Возможен однократный прием препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов, о чем сообщается в ряде исследований, свидетельствующих о равной эффективности однократного и двукратного применения дозы. ** ** Острая непереносимость препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов может имитировать картину обострения колита. Улучшение состояния после их отмены и появление симптомов после повторного назначения позволяет верифицировать причину состояния и является противопоказанием к назначению любых препаратов препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов. При необходимости назначения препаратов по жизненным показаниям детям более младшего возраста необходимо решение врачебной комиссии медицинской организации и получение информированного согласия родителей/законных представителей. Рекомендовано комбинированное назначение пероральных и местных (ректальных) препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (5-АСК) пациентам без противопоказаний, так как данная стратегия более эффективна, чем применение каждого препарата отдельно [30, 32, 33]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: ректальные препараты аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (#месалазин**) назначаются в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки) [8]. Рекомендовано отдавать предпочтение ректальному назначению препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (#месалазин**) пациентам с легким течением ЯК по сравнению с ректальным назначением глюкокортикоидов в связи с большей эффективностью [71]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: детям следует попытаться назначить ректальную терапию, однако не нужно на ней настаивать. Однократное введение ректальных форм может улучшить приверженность к лечению, не снижая клинической эффективности терапии. Для эффективного местного лечения необходимо обеспечить оптимальную приверженность к лечению, что требует поддержки ребенка и родителей, их обучения, убеждения и разъяснения тревожащих их вопросов. #Месалазин** форме суппозиториев по инструкции противопоказан детям до 18 лет

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. , в форме пены ректальной противопоказание для детей до 12 лет, назначение в более раннем возрасте – по решению врачебной комиссии с получением информированного согласия родителей/законных представителей ребенка. Пациентам с легким течением ЯК при условии хорошей переносимости поддерживающую терапию препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (5-АСК) рекомендовано проводить неограниченно долго. Поддерживающая доза должна равняться дозе, использованной для индукции ремиссии, хотя возможно применение меньшей дозы (не менее 40 мг/кг или 2,4 г/сутки; минимальная эффективная доза у взрослых составляет 1,2 г/ сутки) после достижения устойчивой ремиссии [30, 47, 73]. (УУР – С; УДД – 5) При отсутствии ответа на пероральный прием месалазина** в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, подключение местной терапии (если еще не проводится) или назначение кортикостероидов системного действия (пероральные формы) [30, 47, 73]. (УУР – С; УДД – 5) 3.1.2.2 Кортикостероиды системного действия Кортикостероиды системного действия (перорально) рекомендовано использовать для индукции ремиссии, но не для ее поддержания при язвенном колите у детей [30, 71]. (УУР – С; УДД – 5) Кортикостероиды системного действия рекомендовано применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов детского возраста с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами (5-АСК). При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия [30]. (УУР – С; УДД – 5) Доза преднизолона составляет 1 мг/кг и превышать ее не рекомендовано; у большинства детей она составляет 40 мг в сутки однократно [30] (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: с целью уменьшения потенциального риска подавления роста рекомендуется однократный прием всей дозы утром. Ориентировочная схема применения кортикостероидов системного действия у детей представлена в Таблице 1. Таблица 1 - Схема снижения дозы преднизолона** детям с язвенным колитом (в мг/сутки) Неделя 1 Неделя 2 Неделя 3 Неделя 4 Неделя 5 Неделя 6 Неделя 7 Неделя 8 Неделя 9 Неделя 10 Неделя 11 60* 50 40 35 30 25 20 15 10 5 0 50* 40 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45* 40 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40 40 30 30 25 25 20 15 10 5 0 35 35 30 30 25 20 15 15 10 5 0 30 30 30 25 20 15 15 10 10 5 0 25 25 25 20 20 15 15 10 5 5 0 20 20 20 15 15 12.5 10 7.5 5 2.5 0 15 15 15 12.5 10 10 7.5 7.5 5 2.5 0 ** Первые 2-3 недели: начало терапии преднизолоном** в дозе 1 мг/кг (до 60 мг) однократно в сутки (*для купирования атаки тяжелого язвенного колита может применяться доза до 60 мг/сутки перорально, а также внутривенно до 3-5 мг/кг). При отсутствии значимого клинического улучшения у пациентов со среднетяжелым и тяжелым колитом (снижение PUCAI на <20 баллов) после 7-14 дней терапии или при увеличении PUCAI на ≥20 баллов на любом этапе лечения следует рассмотреть возможность усиления терапии после исключения других причин стероидорезистентного течения болезни. После первых 2-3 недель терапии: при PUCAI от 15 до 30 продолжить прием преднизолона** в той же дозе (увеличение общей продолжительности приема на 1 неделю); PUCAI >35: увеличение дозы до использовавшейся на 1-2 этапах лечения, в течение недели, затем начать снижение дозы с меньшей скоростью; PUCAI >60 или повышение PUCAI не менее чем на 20 баллов на любом этапе лечения: рассмотреть возможность усиления терапии. В любой ситуации следует избегать гормональной зависимости путем усиления поддерживающей терапии. Риск обострения меньше при использовании дозы преднизолона**>20 мг, однако, частота нежелательных явлений при использовании высокой дозы увеличивается. Снижение дозы в связи с этим следует начать как можно раньше и в начале курса кортикостероидов системного действия снижать дозу более интенсивно, замедлив скорость уменьшения дозы в дальнейшем. В некоторых случаях возможно сокращение каждого этапа терапии с 7 до 5 дней.

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. По достижению малой дозы для снижения риска нежелательных явлений возможен прием препарата через день. Следует помнить о возможности надпочечниковой недостаточности даже спустя много месяцев после отмены стероидов. Заживление слизистой оболочки на фоне приема стероидов при ЯК достигается чаще, чем при БК, однако отстает от клинического улучшения [44]. У детей особенно важно оценить ответ на максимально раннем этапе для быстрого начала снижения дозы и уменьшения продолжительности лечения. Обязательным является сокращение необоснованного приема стероидов для минимизации задержки роста и других, связанных с приемом кортикостероидов системного действия, нежелательных явлений. Гормональная терапия может снижать концентрацию кальпротектина по мере ослабления активности заболевания, однако нормализация его уровня отмечается нечасто [74]. Повышенный уровень кальпротектина не требует продолжения гормональной терапии, если пациент находится в состоянии клинической ремиссии. Разделение суточной дозы на несколько приемов по эффективности не превышает однократный прием [75]. У детей, страдающих ЯК, по сравнению с взрослыми, частота осложнений стероидной терапии, включая остеопороз, глаукому и катаракту, может быть выше даже при назначении дозы, рассчитанной по массе тела [76]. В большинстве случаев, при отсутствии клинической симптоматики применение антацидов не требуется. Их следует назначить при поражении верхних отделов ЖКТ или при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Способы профилактики гормональной зависимости включают оптимизацию дозы препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (5-АСК), сопутствующую терапию клизмами и усиление базисной терапии с подключением ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и других иммунодепрессантов (тиопуринов) или инфликсимаба**. Следует убедиться в соблюдении медицинских назначений, особенно подростками. При невозможности преодолеть гормональную зависимость консервативными средствами следует рассмотреть возможность колэктомии. 3.1.2.3 Адьювантная терапия Антибактериальные препараты системного действия при ЯК у детей не рекомендованы к применению для индукции или поддержания ремиссии в амбулаторной практике в связи с неэффективностью [30]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: антибактериальная терапия применяется в случае развития осложнений или в качестве дополнения к стандартной терапии в острый период. 3.1.2.4 Иммунодепрессанты и антиметаболиты (азатиоприн**, #меркаптопурин** и #циклоспорин**, такролимус**) Иммунодепрессант (азатиоприн ) или антиметаболит (#меркаптопурин ) (традиционное наименование - тиопурины (по АТХ-классификации - другие иммунодепрессанты, аналоги пурина)) рекомендовано назначать для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами в максимальных дозах [30, 32, 33]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: терапевтический эффект тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) достигается через 10-14 недель от начала лечения. Доза может корректироваться приблизительно до 2,5 мг/кг для азатиоприна** или 1-1,5 мг/кг для #меркаптопурина** и приниматься однократно [30]. Азатиоприн** превосходит плацебо для поддержания ремиссии ЯК [30], обладая приблизительно 60% эффективностью [77,78]. Ретроспективные исследования у детей подтвердили эффективность тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) в поддержании ремиссии и преодолении стероидной зависимости [79, 80, 81]. Средний период времени до достижения стабильного уровня тиопуринов (других иммунодепрессантов, аналогов пурина) в сыворотке крови составляет 55 сут [82]. С учетом эффективности и безопасности препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов для поддержания ремиссии, применение тиопуринов (другие ** ** иммунодепрессанты, аналоги пурина) ограничивается следующими показаниями: непереносимость препаратов аминосалициловой кислоты и аналогич

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ных препаратов и тяжелая атака ЯК у детей, т. е. в случае повышенного риска агрессивного течения заболевания. Учитывая хороший профиль безопасности и высокую эффективность препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов, в т. ч. и для профилактики колоректального рака, нельзя исключить целесообразность сочетанного применения препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов с тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина). В то же время увеличение числа принимаемых таблеток может снизить приверженность детей к лечению. Не зависящие от дозы побочные эффекты тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) включают лихорадку, панкреатит, артралгию, тошноту, рвоту и диарею, дозозависимые токсические реакции (лейкопению, тромбоцитопению, инфекции и гепатит) [83]. Панкреатит — наиболее часто обнаруживаемая реакция гиперчувствительности, отмечаемая у 3–4% пациентов и практически всегда развивающаяся в течение первых нескольких недель лечения. Наибольший риск для детей, принимающих иммунодепрессанты (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина), представляют инфекции [84, 85], хотя тяжелые инфекции развиваются редко. Тиопурины (аналоги пурина) рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи кортикостероидов системного действия [29]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: терапию тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) рекомендовано прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите. Назначать тиопурины (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) повторно после лейкопении следует в меньшей дозе, после тщательной оценки риска и пользы от лечения. Переход с азатиоприна** на #меркаптопурин** 1-1,5 мг/кг/день, максимальная доза 2,5 мг/кг/ день [86] может быть эффективен при острых гриппоподобных и желудочно-кишечных побочных эффектах. Продолжение терапии препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами после назначения тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) может иметь ряд преимуществ. Терапию #циклоспорином , назначенную при острой тяжелой атаке язвенного колита рекомендовано прекратить спустя 4 месяца с переходом на прием тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) [29]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарий: обычно назначается в стартовой дозе 2 мг/кг/сут [32] (или 2-4 мг/сут) [87] (в виде продолжительной внутривенной инфузии) Целевая концентрация уровня #циклоспорина** ** в крови во время индукции - 150-300 нг/мл и 100-200 нг/мл при достижении ремиссии [32]. Рутинное применение #метотрексата** при ЯК у детей в настоящее время не рекомендуется, препарат назначается только в случае непереносимости тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) при невозможности проведения альтернативного лечения [32, 33]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: дозы #метотрексата** у детей с язвенным колитом изучались только в когортных исследованиях. Препарат может применяться в дозе 15мг/м поверхности тела [88]. Применение #метотрексата** должно сопровождаться приемом #фолиевой кислоты** 1мг/сут. или 5 мг/неделю [89]. 3.1.2.5 Инфликсимаб**, адалимумаб**, #голимумаб**, #ведолизумаб** (Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и селективные иммунодепрессанты) У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым Аминосалициловой кислотой и аналогичными препаратами и тиопуринами (иммунодепрессантами (аналоги пурина), рекомендовано рассмотреть возможность назначения инфликсимаба [33]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: у детей с ЯК в настоящее время рекомендовано назначать Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (Инфликсимаб в качестве препарата первой линии биологической терапии в дозе 5 мг/кг (3 индукционных на 0, 2 и 6 неделях с последующим введением по 5 мг/кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей т

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ерапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы. Препарат по инструкции разрешен детям с 6 лет, при необходимости назначения в более младшем возрасте - по решению врачебной комиссии с подписанием информированного согласия законными представителями ребенка) Отсутствуют надежные данные о необходимости комбинации Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаба**) с тиопуринами (другие иммунодепрессанты) у детей с ЯК, не ответивших на терапию только тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина). Возможно, однако, применение биологических препаратов (Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) ) в сочетании с тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) в течение 4-8 месяцев терапии, даже если ребенок не ответил на ранее проводившуюся терапию тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина). Необходима при комбинированном лечении дальнейшая тщательная оценка соотношения польза/риск. Учитывая потенциальное благоприятное действие (включая возможную профилактику колоректального рака) и высокую безопасность Аминосалициловой кислотой и аналогичных 2 ** **) препаратов, представляется рациональным проведение их комбинированного лечения с биологическими препаратами (Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)) . Показано, что инфликсимаб** эффективен в индукции клинической ремиссии, обеспечивает заживление слизистой оболочки и снижает потребность в проведении колэктомии у больных с активным ЯК, не ответивших на стандартную терапию [90, 91]. Согласно данным рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований АСТ-1 и АСТ-2, инфликсимаб** эффективен для индукции и поддержания ремиссии у взрослых пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК [92]. Сопоставимые результаты были получены и в ходе проведенного у детей РКИ Т-72: через 8 недель лечения инфликсимабом** (5 мг/кг внутривенно на 0-й, 2-й и 6-й нед) 73% пациентов ответили и 40% достигли клинической ремиссии; у 68% пациентов отмечалось заживление слизистой оболочки по данным эндоскопического исследования. При продолжении терапии в течение года в режиме регулярных инфузий по 5 мг/ кг каждые 8 недель стойкая клиническая ремиссия без применения ГК наблюдалась практически у 40% пациентов [93, 94, 95]. Имеются результаты и других педиатрических исследований, подтверждающие целесообразность применения инфликсимаба** у детей с ЯК. Мета-анализ показал, что накопленная долгосрочная эффективность инфликсимаба** при остром тяжелом колите составляет 64% [90]. Избежать колэктомии в течение 2 лет удалось у 61% больных. Инфликсимаб (по инструкции разрешен детям с 6 лет) рекомендовано назначить при гормонорезистетной форме заболевания (устойчивости как к пероральному, так и внутривенному введению). Если инфликсимаб** был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины (другие иммунодепрессанты), биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина). В этом случае, терапию инфликсимабом** можно прекратить через 4-8 месяцев [32, 33]. (УУР – С;УДД – 5) Комментарии: В исследовании SUCCESS [96], проведенном у взрослых пациентов с ЯК, установлено, что комбинация инфликсимаба** с азатиоприном** превосходит по эффективности монотерапию каждым из препаратов по отдельности. Назначение комбинированной терапии следует проводить с учетом риска развития возможных нежелательных явлений, включая риск лимфомы, а также принимая во внимание тот факт, что эффективность комбинации препаратов при неэффективности тиопуринов (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) пока надежно не доказана. Несмотря на то, что тиопурины (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина) снижают частоту инфузионных реакций и иммуногенность инфликсимаба**, они не влияют на клинический исход терапии и его фармакокинетику [97]. Аналогичные результаты, свидетельствующие об отсутствии преимущества в проведении комбинированной терапии, были получены и в ходе исследования эффективности инфликсимаба** у детей (Т-72) [93]. Вероятность колэк

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. томии при долгосрочном наблюдении 52 детей с ЯК, получавших инфликсимаб**, не различалась в группах монотерапии и комбинированного лечения [95]. У детей с гормональной резистентностью, ** ранее не получавших тиопурины (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина), инфликсимаб** может быть использован для перехода на терапию тиопуринами (другие иммунодепрессанты, аналоги пурина). В этом случае комбинированная терапия обычно продолжается в течение 4–8 мес [29]. Пациентам с потерей ответа во время поддерживающего лечения может потребоваться оптимизация дозы (#увеличение дозы инфликсимаба** до 10 мг/кг или сокращение интервалов между введениями до 4–6 нед) [93, 98]. По данным большинства клинических исследований, наиболее существенным является риск инфузионных и аллергических реакций, тогда как вероятность развития других побочных эффектов невелика. Адалимумаб (разрешен по инструкции пациентам с ЯК с 5 лет) рекомендовано применять только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб** или с непереносимостью инфликсимаба** [32, 33, 99]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: терапию адалимумабом** показано проводить по схеме: индукционная доза на 0 и 2 неделе 160 мг и 80 мг при массе тела ≥40 кг или 80 мг и 40 мг при массе тела <40 кг, затем поддерживающая терапия для пациентов с массой тела ≥40 кг 80 мг 1р в 2недели или 40 мг 1р в неделю, для детей с массой тела <40 кг 40 мг 1р в 2 недели или 20 мг 1р в неделю [100]. Препарат вводится подкожно. Может потребоваться индивидуальный подбор дозы. Еще одним препаратом данной фармакотерапевтической группы ГИБП (Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)) является #голимумаб**, однако его назначение детям после проведенной неэффективной терапии инфликсимабом** и адалимумабом** нецелесообразно. Рекомендовано рассмотреть (при возможности) измерение уровней Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) в крови (Исследование уровня лекарственных препаратов в крови) и антител к данным препаратам после периода, достаточного для индукции ремиссии (например, на 14 неделе от начала для инфликсимаба** и на 8–10 неделе для адалимумаба**) у пациентов с недостаточным эффектом от проводимой терапии с целью оптимизации лечения [33]. Комментарий: Как правило, ответ на лечение Ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) может проявляться уже через 1-4 недели и достигает пика к 12–16 неделе лечения. Во время индукции минимальный уровень >15 мкг/мл на 6 неделе лучше всего предсказывал вероятность в ближайшее время заживления слизистой оболочки. Рекомендуемые оптимальные уровни во время поддерживающей терапии для улучшения клинических исходов до настоящего времени дискутируются: например, в ряде исследований для инфликсимаба** >4 мкг/мл, для адалимумаба** >5 мкг/мл. Американская ** гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует использовать пороговые значения >5 мкг/мл для инфликсимаба** и >7,5 мкг/мл для адалимумаба**. Измерение уровней Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) в крови (Исследование уровня лекарственных препаратов в крови) рекомендовано рассмотреть (при возможности) у пациентов с неудовлетворительным ответом на ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) для решения вопроса о повышении дозы или перехода на другой биологический препарат [33]. Комментарий: К факторам, являющимся предикторами более низких уровней препарата (и, таким образом, возможно, диктующим более высокую дозировку) относятся более высокий индекс массы тела, низкая масса тела <30 кг, мужской пол, высокая воспалительная нагрузка (степень и тяжесть заболевания), гипоальбуминемия, наличие антител против лекарств и отсутствие терапии иммунодепрессантом. Сохраняющиеся симптомы, несмотря на адекватные уровни лекарств, указывают на необходимость переключения терапии на другой класс биологических препаратов. Высокий титр антител указывает на неэффективность увеличения дозы. #Ведолизумаб рекомендовано применять только у пациентов с потерей ответа или непереносимостью препаратов Ингибиторов фактора некроз

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. а опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаба**, адалимумаба**) [73, 101, 102]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: дозы #ведолизумаба** у детей окончательно не определены, лечение проводится по схеме: в начальной дозе 5 мг/кг (далее обычно используются дозы 6-10 мг/кг) [32, 87], до 300 мг на 0,2,6 неделе, затем каждые 8 недель (более короткие интервалы (4 недели) могут понадобиться при неполном эффекте) (детям <30кг требуются более высокие дозы). Может быть более предпочтителен расчет на площадь поверхности тела -177 мг/м . [8, 32, 103]. применение #ведолизумаба** у детей с ЯК - off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии) и подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и ребенка в возрасте старше 15 лет) 3.1.2.5.1 Немедицинское переключение В настоящее время зарегистрированы биоаналоги (биосимиляры) Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) анти-ФНО препаратов, которые эквивалентны им по строению, часть из которых в клинических испытаниях показали схожую с оригинальными ** 2 препаратами эффективность [104], однако не для всех биоаналогов проведены такие исследования. Переход с оригинального препарата на биосимиляр рекомендовано рассмотреть только после достижения ремиссии (не ранее, чем после введения 3-х доз оригинального инфликсимаба**) и после обсуждения перехода с пациентом и/или законным представителем с целью достижения максимального эффекта терапии и возможности точной оценки ее результативности [104]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: При применении как оригинальных препаратов, так и биосимиляров, необходим тщательный контроль со своевременной подачей сведений в систему Мониторинга эффективности и безопасности лекарственных препаратов Росздравнадзора (https://roszdravnadzor.gov.ru/drugs/monitpringlp). Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» и «Всероссийское общество по изучению воспалительных заболеваний кишечника» по вопросу немедицинского переключения биологической терапии при воспалительных заболеваниях кишечника в рамках Национального саммита по лечению воспалительных заболеваний кишечника 22 июня 2019 г вынесли следующую резолюцию: Биосимиляр может быть назначен пациентам, не получавшим ранее Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), при наличии соответствующих показаний и в том случае, если его стоимость ниже, чем оригинального Ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), и поддерживается совместным решением пациента и врача. Решение о возможности замены оригинального Ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) на его биосимиляр должно приниматься врачом исходя из индивидуальных особенностей течения ВЗК, а также с учетом отнесения пациента к особым популяциям (дети, беременные, пожилые и др.) и должно быть согласовано с пациентом в соответствии с мировыми практиками. Не допустима автоматическая замена оригинального препарата на биосимиляр и/или переключение с одного биосимиляра на другой ввиду отсутствия в настоящий момент достаточных данных об их безопасности и эффективности [105]. Не рекомендуются множественные переключения (более одного переключения) между различными биоаналогами (биосимилярами) или между биосимиляром и оригинальным препаратом пациентам с ВЗК так как становится сложным отслеживание лекарственного препарата в случае потери эффективности и/или сигналов безопасности [104, 106, 107]. (УУР – С; УДД – 5) 3.1.2.6 Консервативная терапия кишечного кровотечения Рекомендовано при кишечном кровотечении в случае отсутствия массивной кровопотери в течение 24-48 часов проведение интенсивной гемостатической терапии и назначение заместительных гемотрансфузий эритроцитарной массы [108]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: при отсутствии эффекта в течение 24-48 часов и массивной кровопотере – необходимо экстренное хирургическое вмешательство (косвенно о продолжающемся кишечном кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина на фоне интенсивной терап

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ии). 3.1.2.7 Консервативная терапия токсического мегаколона В случае диагностирования токсического мегаколона рекомендовано начать интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию, противовоспалительное лечение (кортикостероиды системного действия), применять декомпрессию кишечника (абдоминальная декомпрессия) (с назогастральной и ректальной интубацией) [108, 109]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарий: При неэффективности консервативных мероприятий в течение 24-72 часов показано проведение экстренной операции. 3.1.2.8 Консервативная терапия тяжелой/сверхтяжелой атаки ЯК Рекомендовано детей с тяжелой/сверхтяжелой атакой ЯК госпитализировать в многопрофильный стационар в гастроэнтерологическое (при наличии), педиатрическое или хирургическое отделение. [32, 33]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарий: Следует придерживаться алгоритма, принятого ESPGHAN в 2018 г. Ключевым критериями, определяющими тактику лечения, являются PUCAI и уровень маркеров воспаления, определяемых при поступлении, на 3 и 5 дни лечения тяжелой атаки [12, 13, 110]. При поступлении необходимо подсчитать PUCAI, исключить инфекционные причины тяжелой атаки (посев кала на патогенные бактерии, вирусы, токсины C. Difficile (A, B)) ((Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile)), оценить общий (клинический) анализ крови, СОЭ, анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень электролитов и альбумина, АЛТ, АСТ, СРБ), сделать посев крови (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, при необходимости: определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) (при наличии фебрильной лихорадки). При наличии симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома, вздутия живота и болезненности при пальпации следует сделать обзорный рентгеновский снимок брюшной полости для исключения токсического мегаколона [32]. Рекомендуется при тяжелой/сверхтяжелой атаке ЯК отменить, как пероральные, так и ректальные формы Аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов, так как в 2-10% случаев обострение ЯК может быть связано с непереносимостью месалазина** [111]. (УУР – В; УДД – 2) После исключения инфекции рекомендуется начать внутривенное введение кортикостероидов системного действия (ГКС). Оптимальным является введение метилпреднизолона** в суточной дозе 1 мг/кг 1 раз в день (до 40 мг/сут). При сверхтяжелой атаке возможно введение метилпреднизолона** в суточной дозе 1,5 мг/кг, разделив ее на 2 введения. При отсутствии метилпреднизолона** возможно в/в введение эквивалентной дозы преднизолона** (1 мг метилпреднизолона** соответствует 1,25 мг преднизолона**) [38, 108]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: Снижение PUCAI до 45 баллов и ниже на 3й день лечения свидетельствует о хорошем ответе на в/в кортикостероиды системного действия (ГКС). В этом случае нужно продолжить терапию в течение еще 2 дней. Попытка перехода на пероральные формы кортикостероиды системного действия (ГКС) может быть сделана, если PUCAI будет менее 35 баллов [32]. Если на 3й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI >45 баллов, в течение следующих 3-5 дней нужно начать планировать терапию 2й линии. Подготовка к терапии 2й линии включает проведение сигмоидоскопии (для взятия биопсии с целью исключения CMV-инфекции, наличия гранулем и оценки тяжести воспаления), консультацию врача-хирурга

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. , скрининг на туберкулез, гепатиты В и С. На 3 и 5 сутки необходимо повторить следующие анализы: общий (клинический) анализ крови с СОЭ, анализ крови биохимический общетерапевтический (СРБ, альбумин, электролиты) [12, 32]. Если на 5й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI будет 35-65 баллов, нужно продолжить в/в введение кортикостероидов системного действия еще в течение 2-5 дней и затем следовать алгоритму в зависимости от PUCAI [32]. Если на 5й день лечения в/в кортикостероидами системного действия PUCAI >65 баллов, следует либо начать терапию 2й линии (EL2), либо сделать колэктомию. Рекомендовано при отсутствии непосредственной угрозы жизни или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, пациентам с тяжелой/ сверхтяжелой атакой ЯК назначение терапии «второй линии» (биологической или иммуносупрессивной терапии) [8]. (УУР – С; УДД – 5) Рекомендуется в качестве терапии 2й линии назначение инфликсимаба**. Альтернативой являются #такролимус** 0,2 мг/кг/день в два приема или #циклоспорин** (обычно назначается в стартовой дозе 2 мг/кг/сут [32] (или 2-4 мг/сут) [87] (в виде продолжительной внутривенной инфузии) Целевая концентрация уровня циклоспорина А в крови во время индукции - 150-300 нг/мл и 100-200 нг/мл при достижении ремиссии [32]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: перед началом терапии #циклоспорином** следует провести: Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня электролитов в крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня общего магния в сыворотке крови), Исследование уровня холестерина в крови. В процессе терапии #циклоспорином** или #такролимусом** следует проводить контрольные: Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня электролитов в крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня общего магния в сыворотке крови, Исследование уровня триглицеридов в крови, измерениа артериального давления на периферических артериях, профилактика пневмонии, вызванной P.jirovec [32]. В связи с повышенным клиренсом инфликсимаба** у детей с тяжелой атакой ЯК, рекомендуется #увеличить дозу препарата до 10 мг/кг и сократить интервалы между введением (например, 0-1-4 (5) недели) [12, 32, 90]. (УУР – С; УДД – 5) Рекомендуется для оценки эффективности терапии 2й линии ежедневно оценивать PUCAI, проводить исследования уровня СРБ и альбумина в крови. При хорошем ответе на 4-7 день лечения PUCAI должен снизиться по меньшей мере на 20 баллов [12, 32, 33]. (УУР – С; УДД – 5) При отсутствии четкой положительной динамки всем пациентам рекомендовано провести консультацию врача-детского хирурга для решения вопроса о проведении колэктомии [112]. (УУР – С; УДД – 5) С целью предотвращения иммуносупрессии при назначении терапии 2й линии, а также перед колэктомией рекомендуется начать снижение дозы кортикостероидов системного действия [32, 33]. (УУР – С; УДД – 5) При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л рекомендуется переливание крови (эритроцитарной массы) с целью коррекции анемии [32]. (УУР – С; УДД – 5) Подросткам с риском тромбоэмболических осложнений (курение, прием гормональных пероральных контрацептивов, полное обездвиживание, наличие центрального катетера, ожирение, сопутствующая тяжелая инфекция, наличие тромбозов и тромбоэмболии в анамнезе, отягощенная наследственность) рекомендуется назначение антитромботических средств (EL5) [113]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарий: С этой целью используют группу гепарина (низкомолекулярные гепарины), например, #эноксапарин натрия** в дозе 1 мг/кг подкожно 1 раз в день [114, 115]. Детям с тяжелым ЯК при поступлении в стационар антибактериальные препараты системного действия, как правило, не рекомендуются [32].

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. (УУР – С; УДД – 5) Комментарий: при наличии высокой вероятности инфекции (включая C. difficile), до получения результатов анализов кала возможно проведение эмпирической антибактериальной терапии [32]. Алгоритм диагностики и лечения тяжелой атаки язвенного колита 3.2 Хирургическое лечение 3.2.1. Хирургическое лечение при ургентных хирургических осложнениях Экстренное хирургическое вмешательство у пациентов с ЯК рекомендовано при развитии следующих осложнений основного заболевания: продолжающееся (некупируемое) кишечное кровотечение, перфорация стенки толстой кишки, токсическая дилатация ободочной кишки. Операцию рекомендуется проводить в объеме тотальной/субтотальной колэктомии с формированием терминальной илеостомы по Бруку. [116]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: при выполнении экстренной колэктомии нет необходимости выполнять низкую резекцию прямой кишки, поскольку это усложняет ход операции и удлиняет время хирургического вмешательства у тяжелых пациентов. Прямая кишка пересекается на уровне мыса крестца (ректо-сигмоидный переход) с формированием культи. Предпочтительным является аппаратное (применение линейных сшивающих аппаратов) формирование культи прямой кишки. Использование сшивающих аппаратов позволяет сократить время операции и снизить риск развития несостоятельности швов культи прямой кишки в раннем послеоперационном периоде [117]. Также, в течение 3 – 5 дней после колэктомии рекомендуется санировать культю прямой кишки с помощью ПХВ катетера (катетер Нелатона, мочевой катетер), введенного через анальное отверстие, для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в прямой кишке слизи и крови [118]. Выполненная колэктомия с илеостомией купирует явления интоксикации, обусловленные течением тяжелого колита, улучшает общее состояние пациента, а патолого-анатомическое (гистологическое) исследование операционного (макропрепарата) препарата позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона толстой кишки, которая у детей может протекать фенотипически как ЯК (Крон-колит) [119] Реконструктивный этап хирургического лечения после колэктомии, выполненной по экстренным показаниям, рекомендуется проводить через 6-12 месяцев после отмены противовоспалительной терапии (гормональной и/или биологической) и нормализации нутритивного статуса пациента [120]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: реконструктивный этап включает в себя резекцию прямой кишки с формированием резервуарного наданального илеоректального / илеоанального анастомоза. Также у детей (особенно у пациентов младшего возраста) допускается формирование прямого илеоректального (илеоанального) кишечного анастомоза [121]. Операция завершается формированием превентивной петлевой илеостомы по Торнболлу. Третий этап хирургического лечения - закрытие превентивной илеостомы возможно выполнить в случаях адекватно сформированного тонкокишечного резервуара, отсутствии явлений стеноза и воспалительных изменений слизистой оболочки кишки в зоне резервуарного анастомоза. Реконструктивно-восстановительная операция по восстановлению проходимости ЖКТ возможна через 1-2 месяца после основноего реконструктивного этапа [118]. 3.2.1.1. Хирургическое лечение при кишечном кровотечении Рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство при кишечном кровотечении в случае массивной кровопотери, возникшей на фоне проведения адекватной медикаментозной терапии ЯК, при ухудшении состояния или отсутствии положительной динамики от консервативной терапии (переливание компонентов крови – СЗП, эритроцитарная масса) [108]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: косвенно о продолжающемся кишечном кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина на фоне интенсивной терапии. Объективными критериями (на фоне комплексного адекватного консервативного лечения) для решения вопроса в пользу экстренного хирургического лечения являются: - склонность к гипотонии на фоне адекватной инфузионной терапии - явления гемической гипоксии -изменение показателей коагулограммы (признаки ДВС синдрома, нарастающая гипокоагуляция), - прогрессирующая анемия Длительность консервативной терапии до принятия решения об экстренном хирургическом вмешательстве четко не определена и устанавлив

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ается индивидуально [112]. 3.2.1.2 Хирургическое лечение при перфорации толстой кишки Пациенты со сверхтяжелым / тяжелым ЯК должны быть госпитализированы в стационар для проведения комплексного обследования и консервативного лечения, а также суточного мониторинга в условиях ОРИТ. Этой группе пациентов необходимо провести рентгенологическое (проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости) и эндоскопическое исследование толстой кишки с целью исключения ургентных хирургических осложнений (перфорация толстой кишки, токсическая дилатация ободочной кишки) с обязательным динамическим наблюдением детского хирурга. В основе оценки тяжести состояния и эффективности терапии может использоваться педиатрическая бальная шкала активности ЯК (PUCAI) [116]. (УРР-С; УДД-5) При выявлении перитонеальных симптомов (симптомов раздражения брюшины), рентгенологических признаках свободного газа в брюшной полости по данным обзорной рентгенографии (проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости) рекомендована экстренная субтотальная колэктомия с формированием терминальной илеостомы по Бруку [122]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: Перфорация толстой кишки в свободную брюшную полость при остром сверхтяжелом / тяжелом ЯК может быть первым проявлением заболевания и является наиболее опасным осложнением с почти 50% летальностью. 3.2.1.3. Хирургическое лечение при развитии токсической дилатации ободочной кишки (токсический мегаколон). Токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон) – это не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки с явлениями интоксикации. Причинами, провоцирующими это грозное осложнение, могут быть электролитные нарушения, оппортунистические инфекции (цитомегаловирусная, клостридиальная и др.), прием противодиарейных, кишечных противовоспалительных и противомикробных препаратов, опиоидов и антидепрессантов [123]. Для установки диагноза «токсический мегаколон» рекомендовано учесть клинические данные (уменьшение / купирование болевого абдоминального синдрома, увеличение объема живота, уменьшение частоты дефекаций, нарастание явлений интоксикации) и данные рентгенографии (проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости). Выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении является достоверным подтверждением диагноза [90]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарий: токсическая дилатация толстой кишки становится очевидной при расширении диаметра поперечно ободочной кишки до 40 мм и более – у детей до 10 лет; старше 11 лет – 55 мм и более; подростки и взрослые пациенты – 60 мм и более. В случае неэффективности консервативных мероприятий по поводу токсического мегаколона в течение 24-72 часов рекомендовано проведение экстренной операции. Объем хирургического вмешательства – субтотальная / тотальная колэктомия с формирование терминальной илеостомы [108]. (УУР – С; УДД – 5) Рекомендовано рассмотреть возможность применения лапароскопического доступа при проведении хирургического лечения детям с ЯК как минимально инвазивного вмешательства, с хорошим косметическим результатом, более ранним восстановлением в послеоперационном периоде и коротким пребыванием в стационаре [124, 125]. (УУР – С; УДД – 4) Комментарий: при хорошей оснащенности стационара и высокой квалификации опытного специалиста колэктомия с применением лапароскопической методики является относительно безопасной хирургической опцией даже у тяжелых пациентов с ЯК, оперируемых по экстренным показаниям. 3.2.2 Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии ЯК (Плановое хирургическое лечение) В случае неэффективности консервативной терапии ЯК рекомендовано рассмотреть возможность проведения хирургического этапа лечения. Объем оперативного вмешательства заключается в выполнении колпроктэктомии с формированием наданального илеоректального / илеоанального резервуарного анастомоза (ИАРА) (Тотальная колэктомия, Субтотальная колэктомия, Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза, Формирование тонкокишечного анастомоза, Лапароскопически

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. -ассистированная, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, Лапароскопическая колэктомия с брюшно- анальной резекцией прямой кишки, Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, Лапароскопически-ассистированная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза, Лапароскопическая колэктомия с формированием илеоректального анастомоза) с целью улучшения состояния пациента [31, 118]. Хирургическое лечение может быть выполнено в 1 или 3 этапа. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: Неэффективность консервативной терапии включает развитие гормональной резистентности и/или гормональной зависимости, задержку физического развития, а также отсутствие ответа на адекватную терапию (биологическую или иммуносупрессивную) – отсутствие стойкой клинико-лабораторной и эндоскопической ремиссии. Также хирургическое лечение может быть показано при выявлении дисплазии слизистой оболочки толстой кишки высокой степени. Пациентам с ЯК при выявлении дисплазии высокой степени (в биоптатах неизмененной слизистой оболочки) рекомендовано проведение хирургического этапа лечения [112, 126]. (УУР-C; УДД -2) Комментарий: При выявлении дисплазии легкой степени у пациентов с ЯК (в биоптатах неизмененной слизистой оболочки) решение о проведении хирургического лечения принимается коллегиально с привлечением пациента и/или родителей пациента. Динамическое наблюдение с регулярным гистологическим исследованием биоптатов слизистой толстой кишки (Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки с применением гистохимических методов) (1 раз в 3 мес.) может рассматриваться в качестве альтернативы ранней хирургии [127]. (УУР-C; УДД - 5) Коммментарий: Вопрос о необходимости проведения хирургического вмешательства решается коллегиально с участием врача-гастроэнтеролога, врача-детского хирурга, врача лабораторной диагностики/врача патологоанатома, с соблюдением междисциплинарного подхода [126]. Хотя медикаментозная терапия во многих случаях оказывается эффективной, имеются данные, указывающие, что задержка в проведении необходимого оперативного лечения пагубно сказывается на исходе лечения пациента, в частности, увеличивая риск операционных осложнений [128]. Риск колэктомии повышается в 5-9 раз при наличии гипоальбуминемии и лихорадки, а также при отсутствии более чем 40% уменьшения частоты стула за 5 дней внутривенной гормональной терапии при тяжелой атаке [129]. При тяжелой/сверхтяжелой атаке ЯК ключевым условием безопасного ведения пациента является совместное наблюдение пациента опытным врачом-гастроэнтерологом и врачом- детским хирургом (колопроктологом) с целью своевременного принятия решения о неэффективности консервативного лечения и проведении хирургического вмешательства [118]. При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизни. В раннем послеоперационном периоде частота стула достигает 15-20 раз в сутки, с тенденцией к уменьшению на фоне диеты и симптоматической терапии (до 6-8 раз в сутки). Ночное недержание кала регистрируется в 8-19% случаев. При высоком риске осложнений детям с ЯК, (как и взрослым) при необходимости выполнения хирургического лечения в случае неэффективности консервативной терапии рекомендовано трехэтапное лечение: 1 этап - колэктомия с формированием терминальной илеостомы; 2 этап - ИАРА (формирование илеоанального /наданального илеоректального резервуарного анастомоза) с превентивной петлевой илеостомией проксимальнее анастомоза (дистальная петля подвздошной кишки); 3 этап - закрытие превентивной илеостомы [130]. (УУР – B; УДД – 3) Комментарий: В стационарах, где оперируют менее 10 пациентов в год (с формированием тонкокишечных резервуаров), допускается выполнение операции в объеме колэктомии с резекцией слизистой прямой кишки, низведением подвздошной кишки через серозно-мышечный цилиндр и формированием прямого илео-анального анастомоза по типу операции Соаве [120, 121, 131]. Плановое хирургическое вмешательство у д

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. етей с ЯК технически возможно выполнить в два этапа – с выполнением колэктомии, формированием илеоанального анастомоза и превентивной илеостомией, и последующим закрытием илеостомы, либо в один этап – без наложения илеостомы [132]. У пациентов с ранним дебютом ЯК (с моногенными формами ВЗК/первичным иммунодефицитом) хирургический этап лечения рассматривается как единственная возможность для достижения стабилизации состояния [133, 134]. 3.2.4 Терапия осложнений колэктомии (осложнения после реконструктивных операций) В случае развития резервуарита у детей с ЯК рекомендовано назначение консервативной терапии - антибактериальные препараты системного действия курсом до 14 дней (препараты первой линии #метронидазол** 20-30 мг/кг/день в три приема (максимальная доза 500 мг) и #ципрофлоксацин** 30 мг/кг/день в 2 приема (максимальная доза 1 г), а также глюкокортикоиды для местного применения: #будесонид** (гранулы кишечнорастворимые) 9 мг в день с целью купирования воспаления [30, 135]. (УУР - С; УДД - 5) Комментарии: Наиболее частым осложнением колэктомии с формированием тонкокишечного резервуара является неспецифическое воспаление резервуара (резервуарит, "паучит" - от анг. pouch – мешок, резервуар), которое может возникнуть после операции в течение 10 лет, и даже в крупных специализированных центрах частота резервуарита колеблется от 15 до 75% [11]. К симптомам резервуарита относятся учащение дефекаций, спастические боли в животе, тенезмы [136]. При рецидивирующем резервуарите и неэффективности терапии, включая биологическую и иммуносупрессивную, либо при выявлении болезни Крона подвздошной кишки, рекомендовано выполнить удаление резервуара [2, 30]. (УУР - С; УДД - 5) Рекомендовано при сохранении воспаления в оставшемся участке слизистой оболочке прямой кишки, оставляемой при наложении анастомоза (т.н. "каффите" - от англ. cuff - манжетка) назначение местного лечения и антимикробной терапии (Другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефалоспорины второго или третьего поколения), фторхинолоны, метронидазол**, ректальных препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (5-АСК) #месалазина** – 60 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/ сутки) в 2 приема или глюкокортикоиды для местного применения #будесонид** (гранулы кишечнорастворимые) по 9 мг в день) [30, 135, 137, 138]. (УУР - С; УДД - 4) Комментарии: «каффит» может быть причиной появления примеси крови в стуле или учащения стула. 4. Медицинская реабилитация и санаторно- курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии Рекомендуется проведение психосоциальной поддержки (консультации медицинского психолога (Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и повторный), мероприятия, способствующие повышению приверженности к терапии) с целью повышения качества жизни, облегчения адаптации к заболеванию и профилактики депрессии [32, 33]. (УУР – С; УДД – 5) У детей и подростков, особенно при нестабильном течении заболевания, рекомендовано учитывать возможное несоблюдение медицинских предписаний [139]. (УУР – С; УДД – 4) Комментарии: Отсутствие приверженности терапии ВЗК является важной и частой проблемой, и отмечается у 50%-66% детей [139, 140], особенно в подростковом возрасте. Отсутствие приверженности связано с повышенной активностью заболевания у подростков [140]. Индивидуальные исследования среди подростков с ВЗК сообщили о наличие проблем, идентичные тем, которые существуют среди взрослых, а также собственно педиатрических конкретных проблем: страх побочных эффектов лекарств, убеждение, что болезнь является неактивной, убеждение, что лечение не работает, >1 ежедневного лекарства [139]), забывчивость, вмешательство других видов деятельности, трудности при глотании таблеток [141], отс

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. утствие мотивации, а также конфликты между родителями и ребенком [142]. Приверженность может быть оценена с помощью интервью подростка и родителей, мониторинга лекарственных средств (например, определения уровня метаболита тиопурина). Приверженность к терапии может быть улучшена путем предоставления всеобъемлющей информации, касающейся предписанных лекарств, сохранения лекарственной нагрузки как можно ниже, а также однократного приема, когда это возможно, суточной дозы препаратов. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 5.1. Профилактика Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, раннее выявление рецидивов заболевания, а также профилактика колоректального рака. Особенности наблюдения за пациентами, получающими иммуносупрессивную терапию и/или биологические препараты описаны в разделе 5.2. Пациенту следует разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно (в 2- 2,5) раза снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака. Воспалительные заболевания кишечника – состояния, которые характеризуются повышенным риском присоединения различных инфекций. Стратегиями по нивелированию рисков для пациента признаны своевременная диагностика инфекций, вакцинация и химиопрофилактика. Рекомендовано всем пациентам с БК перед началом терапии оценить статус иммунизации и, при наличии возможности, провести вакцинацию до старта иммуносупрессивной терапии с целью формирования защитного титра антител к вакциноуправляемым инфекциям [143]. (УУР – С, УДД -4). Комментарии: В ином случае, иммунизация может быть продолжена при установлении контроля над заболеванием, при необходимости его поддержания – на фоне назначения базисной терапии, строгого соблюдения диетологических и других рекомендаций гастроэнтеролога. Вакцинацию живыми вакцинами следует проводить не позднее, чем за 6 недель до начала приема иммуносупрессивной терапии (Иммунодепрессанты), однако, проведение вакцинации не должно приводить к задержке в назначении препаратов, необходимых для контроля заболевания. Рекомендована вакцинация согласно национальному календарю профилактических прививок [144]. Пациентам на фоне иммуносупрессивной терапии противопоказаны живые аттенуированные вакцины [143]. (УУР – С , УДД -4). Комментарии: желательно проведение вакцинации также против пневмококковой, гемофильной инфекции типа b, гриппа, ветряной оспы, папилломавирусной и ротавирусной инфекции в чётком соответствии с возрастными ограничениями назначения иммунобиологических препаратов. Согласно МУ «Мед.противопоказания к проведению профилактических прививок». «Дозой кортикостероидов системного действия, вызывающей иммуносупрессию, является для преднизолона** 2 мг/кг/сут (или 20 мг/сут для детей с весом более 10 кг), принимаемой в течение 14 дней и более; введение живых вакцин этим детям допускается через 1 месяц и более после окончания терапии. Использование такой дозы в течение менее 2 недель или меньших доз в течение более длительного периода не ведет к развитию выраженной иммуносупрессии, так что введение живых вакцин возможно сразу по окончании курса лечения. Использование поддерживающих доз кортикостероидов системного действия, а также ингаляционное, местное или внутрисуставное их применение не является противопоказанием к введению любых вакцин». Таким образом, временным противопоказанием к проведению вакцинации является применение высоких доз кортикостероидов системного действия. Инактивированные вакцины могут быть назначены сразу после окончания приема высоких доз кортикостероидов системного действия, вызывающих состояние иммунологической супрессии (преднизолона** 2 мг/кг/сут (или 20 мг/сут для детей с весом более 10 кг, принимаемых в течение 14 дней и более). Назначение аттенуированных вакцин возможно через месяц после окончания гормональной терапии в высоких дозах. 5.2. Диспансерное наблюдение Мониторинг пациентов, получающих иммуносупресивную терапию. При назначении иммуносупрессив

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ной и биологической терапии рекомендовано предварительное обследование на туберкулезную инфекцию, строгое соблюдение доз и графика введения препарата и регулярный контроль [31]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: 1. Перед началом биологической терапии консультация врача-фтизиатра (Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный) – скрининг на туберкулез (см. соответствующие рекомендации); 2. Биологическая терапия требует строгого соблюдения доз и графика введения (нерегулярное введение повышает риск инфузионных реакций и неэффективности); 3. На фоне терапии Иммунодепрессантами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий (клинический) анализ крови развернутый ежемесячно). С целью уменьшения рисков, связанных с назначением кортикостероидов системного действия, рекомендовано строгое соблюдение принципов гормональной терапии при ВЗК [30]. (УУР – С; УДД – 5) Комментарии: кортикостероиды системного действия не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее: 1. Постепенное снижение дозы кортикостероидов системного действия до полной отмены – строго обязательно; 2. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель; 3. Обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D и его аналогов, ингибиторов протонного насоса; 4. В период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови. 6. Организация оказания медицинской помощи Помощь пациентам с язвенным колитом оказывается во всех предусмотренных условиях: амбулаторно-поликлинических, дневного стационара, круглосуточного стационара, вне медицинской организации (в т.ч., скорая медицинская помощь). Диагностику и динамическое наблюдение с подбором и коррекцией терапии осуществляет врач-гастроэнтеролог (врач-педиатр с опытом оказания медицинской помощи таким пациентам), также на всех этапах может быть необходимо участие врача-педиатра, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врача-ревматолога, врача- аллерголога-иммунолога, медицинского психолога и других (по клинической необходимости) Показания для экстренной или неотложной госпитализации в медицинскую организацию: 1) наличие осложнений язвенного колита, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. 2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, биологическая терапия, гормональная и цитостатическая терапия и т.д.) язвенного колита. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара; 2) наличие показаний к специализированному лечению язвенного колита (хирургическое вмешательство, гормональная и цитостатическая терапия, биологическая и таргетная терапия.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение язвенного колита при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод. 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на ис

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ход заболевания или состояния) Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни составляет 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой кишки. При проведении адекватной противорецидивной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет – у 20% больных. В течение первого года после постановки диагноза вероятность колэктомии составляет 4-9% (при тяжелой атаке - около 50%), в дальнейшем с каждым годом заболевания риск колэктомии увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного течения ЯК являются детский и подростковый возраст на момент начала заболевания, прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному и первичный склерозирующий холангит. К хроническим кишечным осложнениям ЯК относят дисплазию эпителия высокой степени и колоректальный рак. У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы: 1) длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% при 10-летнем, 8% - при 20-летнем и 18% - при 30-летнем анамнезе [126]; 2) начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предиктором колоректального рака [145]; 3) наличие первичного склерозирующего холангита [146], 4) семейный анамнез колоректального рака, 5) тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться «воспалительный полипоз», также являющийся фактором риска развития колоректального рака [147]. Послеоперационные осложнения В послеоперационном периоде возможны как общехирургические осложнения - гнойно- септические инфекции, спаечная кишечная непроходимость [148], так и осложнения, связанные с особенностью течения иммунного заболевания - резервуарит и каффит [149, 150]. В послеоперационном периоде возможны осложнения, обусловленные техникой формирования резервуара - несостоятельность резервуарно-анального анастомоза или резервуара, либо формирование стриктур или свищей, а также бесплодие у женщин, как результат спаечного процесса в малом тазу [151]. К факторам высокого риска послеоперационных осложнений, обусловливающих выбор объема операции, относится лечение кортикостероидами системного действия в высоких дозах, острый тяжелый колит, тяжелый дефицит веса и недифференцированный колит, не позволяющий исключить болезнь Крона толстой кишки [132]. Отмечено влияние лекарственной терапии на частоту осложнений хирургических вмешательств. Так, прием преднизолона** в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель повышает риск хирургических осложнений [152]. Предоперационный прием азатиоприна** не ухудшает исход хирургического лечения [153, 154], в то время как введение инфликсимаба** (разрешен детям с 6 лет) и #циклоспорина** незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений, хотя данные по инфликсимабу** остаются противоречивыми [155, 156]. Гипоальбуминемия, потеря веса в предоперационном периоде, так же, как и терапия кортикостероидами системного действия, увеличивают риск послеоперационных осложнений [157, 158]. Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Выполнено эндоскопическое исследование (колоноскопия с илеоскопией) в течение госпитализации УУР - С УДД - 5 2. Выполнена биопсия слизистой оболочки толстой кишки (Биопсия тонкой кишки оперативная , Биопсия ободочной кишки эндоскопическая, Биопсия сигмовидной кишки с помощью видеоэндоскопических технологий, Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий) (при установлении диагноза) УУР - С УДД - 5 3. Выполнено пальцевое исследование прямой кишки при первичной диагностике (Трансректальное пальцевое исследование ). УУР - С УДД - 5 4. Проведено бактериологическое исслед

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ование кала на патогенные энтеробактерии и паразитологическое исследование кала (патологибактериологическое и микроскопическое исследование кала (Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, Микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Aeromonas, энтерогеморрагическую E. Coli), на яйца и личинки гельминтов) (при остром течении язвенного колита и/или наличии подозрений на данную патологию. УУР - С УДД - 5 5. Выполнено исследование кала на токсины Clostridium difficile (исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile), Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)проведение копрологического исследования для обнаружения токсигенных штаммов (тест амплификации нуклеиновых кислот – ПЦР) и/или токсинов A и B (ИФА) Clostridioides difficile)) (при наличии показаний) УУР - С УДД - 5 6. Проведено назначение пероральных препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита УУР - С УДД - 5 7. Проведена терапия кортикостероидами системного действия или инфликсимабом** или #циклоспорином** (при тяжелой атаке язвенного колита и при отсутствии медицинских противопоказаний) УУР - С УДД - 5 Список литературы 1. Azevedo V, et al. Biosimilars: considerations for clinical practice. Considerations Med 2017;1:13– 18, Гущина Ю.Ш., Зырянов С.К., Орлихина И.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты изменения анти-ФНО терапии по немедицинским причинам // Качественная клиническая практика. – 2017. – №2. – С. 35-48 2. Корниенко Е. А. Воспалительные заболевания кишечника у детей / Корниенко Е.А. – М.: Прима Принт, 2019. – 228 с.: ил.– ISBN 978-5-6042241-1-3 3. Benchimol E. I., Fortinsky K. J., Gozdyra P. et al. Epidemiology of pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review of international trends. Inflamm. Bowel. Dis. 2011; 17: 423–439. 4. Henderson P., Hansen R., Cameron F. L. et al. Rising incidence of pediatric inflammatory bowel disease in Scotland. Inflamm. Bowel. Dis. 2012; 18: 999–1005. 5. Heyman M. B., Kirschner B. S., Gold B. D. et al. Children with earlyonset inflammatory bowel disease (IBD): analysis of a pediatric IBD consortium registry. J. Pediatr. 2005; 146: 35–40. 6. Levine A, Griffiths A, Markowitz J, et al. Pediatric modification of the Montreal classification for inflammatory bowel disease: the Paris classification. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1314–21 7. Levine A., Koletzko S., Turner D. et al. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jun;58(6):795-806 8. Turner D., Frank M. Ruemmele, Esther Orlanski-Meyer et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care—An Evidence-based Guideline From European Crohn’s and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN 2018;67: 257–291 9. Turner D., Otley A.R., Mack D., et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology. 2007;133:423– 432 10. Parragi L., Fournier N., Zeitz J., et al. Swiss IBD Cohort Study Group, Colectomy Rates in Ulcerative Colitis are Low and Decreasing: 10-year Follow-up Data From the Swiss IBD Cohort Study, Journal of Crohn"s and Colitis, Volume 12, Issue 7, July 2018, Pages 811–818 11. Rinawi F., Assa A., Eliakim R. et al. Risk of Colectomy in Patients With Pediatric-onset Ulcerative Colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Oct;65(4):410-415 12. Turner D., Walsh C.M., Benchimol E.I., et al. Severe paediatric ulcerative colitis: incidence, outcomes and optimal timing for second-line therapy. Gut. 2008;57:331–338 13. Turner D., Mack D., Leleiko N., et al. Severe pediatric ulcerative colitis: a prospective multicenter study of outcomes and predictors of response. Gastroenterology. 2010;138:2282–2291 14. Matsui T., Yao T., Sakurai T., et al. Clinical features and pattern of indeterminate colitis: Crohn’s disease with ulcerative colitis-like clinical presentation. J Gastroenterol 200

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. 3;38:647 – 55. 15. Aloi M, Cucchiara S. Extradigestive manifestations of IBD in pediatrics. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009;13(suppl 1):23–32. 16. Jose FA, Garnett EA, Vittinghoff E, et al. Development of extraintestinal manifestations in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2009;15:63–8. 17. Dotson JL, Hyams JS, Markowitz J, et al. Extraintestinal manifestations of pediatric inflammatory bowel disease and their relation to disease type and severity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51:140–5. 18. Hyams JS. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:7–21. 19. Hyams JS. Crohn’s disease in children. Pediatr Clin North Am 1996;43:255–77. 20. Winesett M. Inflammatory bowel disease in children and adolescents. Pediatr Ann 1997;26:227– 34. 21. Mamula P, Markowitz JE, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease in early childhood and adolescence: special considerations. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:967–95. 22. Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis: diagnosis and management. Curr Gastroenterol Rep 2006;8:75–82. 23. Broome U, Lofberg R, Veress B, et al. Primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: evidence for increased neoplastic potential. Hepatology 1995;22:1404–8. 24. Fevery J, Henckaerts L, Van Oirbeek R, et al. Malignancies and mortality in 200 patients with primary sclerosering cholangitis: a long-term single-centre study. Liver Int 2012;32:214–22. 25. Cullen SN, Chapman RW. The medical management of primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 2006;26:52–61. 26. Van Limbergen J., Russell R. K., Drummond H. E. et al. Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2008; 135: 1114–1122. 27. Gower-Rousseau C., Dauchet L., Vernier-Massouille G. et al. The natural history of pediatric ulcerative colitis: a population-based cohort study. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 2080–2088. 28. Travis S. P. L., Stange E. F., Leґmann M. et al. European evidencebased consensus on the management of ulcerative colitis: current management. J. Crohn Colitis. 2008; 2: 24–62. 29. Turner D., Travis S. P., Griffiths A. M. et al. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBDWorking Group of ESPGHAN. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 574–588. 30. Turner D, Levine А, Escher JC et al. Management of Pediatric Ulcerative Colitis: Joint ECCO and ESPGHAN Evidence-based Consensus Guidelines. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012; 55: 340– 361. 31. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R. et al. European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis. 2017 Jun 1;11(6):649-670. 32. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E. et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 2: Acute Severe Colitis-An Evidence-based Consensus Guideline From the European Crohn"s and Colitis Organization and the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Aug;67(2):292-310 33. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E. et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care-An Evidence-based Guideline From European Crohn"s and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Aug;67(2):257-291 34. Matowicka-Karna J. Markers of inflammation, activation of blood platelets and coagulation disorders in inflammatory bowel diseases. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2016 Apr 13;70:305- 12 35. Bischoff SC, Escher J, Hébuterne X, Kłęk S, Krznaric Z, Schneider S, Shamir R, Stardelova K, Wierdsma N, Wiskin AE, Forbes A. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr. 2020 Mar;39(3):632-653. doi: 10.1016/j.clnu.2019.11.002 36. Rodeman JF, Dubberke ER, Reske KA et al. Incidence of Clostridium difficile in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 339-344 37. Mack D. R., Langton C., Markowitz J. et al. Laboratory values for children with newly diagnosed inflammatory bowel disease. Pediatrics. 2007; 119: 1113–1119. 38. Weinstein T. A., Levine M., Pettei M. J. et al. Age and family history at presentation of pediatric inflammatory bowel disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003; 37: 609–613. 39. Degraeuwe PL, Beld MP, Ashorn M, et al. Faecal calprotectin in suspected paediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;60:339–46. 40. Koninckx CR, Donat E, Benninga MA, Broekaert IJ, Gottrand F, Kolho KL, Lionetti P, Miele E, Orel R, Papadopoulou A, Pienar C, Schäppi MG, Wilschanski M, Thapar N. The Use of Fecal Calprotectin Testing in Paediatric Disorders: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Gastroenterology Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021 Apr 1;72(4):617-640. doi: 10.1097/MPG.0000000000003046. PMID: 33716293 41. Koninckx R., Donat E., Benninga M. et al. The use of fecal calprotectin testing in paediatric disorders. A position paper of the ESPGHAN Gastroenterology Committee. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/MPG.0000000000003046 42. Travis SP, Schnell D, Krzeski P, et al. Reliability and Initial Validation of the Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity. Gastroenterology 2013;145(5):987‐95. DOI: 10.1053/j.gastro.2013.07.024 43. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5‐aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. New England Journal of Medicine 1987;317(26):1625‐9. DOI: 10.1056/NEJM198712243172603. 44. Beattie R. M., Nicholls S. W., Domizio P. et al. Endoscopic assessment of the colonic response to corticosteroids in children with ulcerative colitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1996; 22: 373– 379. 45. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; Colitis Foundation of America, Bous

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. varos A, Antonioli DA, Colletti RB, et al. Differentiating ulcerative colitis from Crohn disease in children and young adults: report of a working group of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the Crohn"s and Colitis Foundation of America. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 May;44(5):653-74. doi: 10.1097/MPG.0b013e31805563f3. PMID: 17460505. 46. Oliva S, Thomson M, de Ridder L, et al. Endoscopy in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto IBD Group of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Sep;67(3):414- 430. 47. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Белоусова Е.А. и др. ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА. Колопроктология. 2019;18(4):7-36. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2019-18-4-7-36 48. Higuchi L.M., Bousvaros A. Clinical presentation and diagnosis of inflammatory bowel disease in children. UpToDate, Oct. 2020 https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and- diagnosis-of-inflammatory-bowel-disease-in-children 49. Magro F., Langner C., Driessen A. et al on behalf of the European Society of Pathology (ESP) and the European Crohn"s and Colitis Organisation (ECCO), European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease, Journal of Crohn"s and Colitis, Volume 7, Issue 10, November 2013, Pages 827–851, https://doi.org/10.1016/j.crohns.2013.06.001 50. Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, et al. IBD guidelines eDelphi consensus group, Gaya DR, Iqbal TH, Taylor SA, Smith M, Brookes M, Hansen R, Hawthorne AB. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019 Dec;68(Suppl 3):s1-s106. doi: 10.1136/gutjnl-2019-318484. Epub 2019 Sep 27. Erratum in: Gut. 2021 Apr;70(4):1. PMID: 31562236; PMCID: PMC6872448. 51. Leidenius M, Kellokumpu I, Husa A, et al. Dysplasia and carcinoma in longstanding ulcerative colitis: an endoscopic and histological surveillance programme. Gut. 1991 Dec;32(12):1521-5. 52. Glickman J. N., Bousvaros A., Farraye F. A. et al. Pediatric patients with untreated ulcerative colitis may present initially with unusual morphologic findings. Am. J. Surg. Pathol. 2004; 28: 190–197. 53. Levine A., de Bie C. L., Turner D. et al. Atypical disease phenotypes in paediatric ulcerative colitis: 5-year analyses of the EUROKIDS registry. Inflamm. Bowel Dis. 2013 Feb;19(2):370-7. 54. Robert M. E., Tang L., Hao L. M. et al. Patterns of inflammation in mucosal biopsies of ulcerative colitis: perceived differences in pediatric populations are limited to children younger than 10 years. Am. J. Surg. Pathol. 2004; 28: 183–189. 55. Haskell H., Andrews C. W., Jr., Reddy S. I. et al. Pathologic features and clinical significance of «backwash» ileitis in ulcerative colitis. Am. J. Surg. Pathol. 2005; 29: 1472–1481. 56. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-complications-of-inflammatory- bowel-disease-in-children-and-adolescents? search=ulcerative%20colitis&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&di 57. Benchimol EI, Turner D, Mann EH, et al. Toxic megacolon in children with inflammatory bowel disease: clinical and radiographic characteristics. Am J Gastroenterol 2008;103:1524–31 58. Winthrop J. D. et al. Ulcerative and granulomatous colitis in children. Comparison of double-and single-contrast studies //Radiology. – 1985. – Т. 154. – №. 3. – С. 657-660. 59. Корнеева О.И., Ивашкин В.Т. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. 17. № 3. С. 65-71 60. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Шифрин О. С., Галимова С.Ф., Юрманова Е.Н. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. Т.16, №6. С. 56-60 61. Koletzko S., Niggemann B., Arato A. et al. Diagnostic approach and management of cow’s milk protein allergy in infants and children: a practical guideline of the GI-committee of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55: 221–229. 62. Glocker E. O., Frede N., Perro M. et al. Infant colitis — it’s in the genes. Lancet. 2010; 376: 1272. 63. Glocker E. O., Kotlarz D., Boztug K. et al. Inflammatory bowel disease and mutations affecting the interleukin-10 receptor. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 2033–2045. 64. Begue B., Verdier J., Rieux-Laucat F. et al. Defective IL10 signaling defining a subgroup of patients with inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 1544–1555. 65. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодикова О.М.. Лечение язвенного колита легкого и среднетяжелого течения. Фарматека. 2013. № 2. С. 42-46 66. Халиф И.Л. Лечебная тактика при язвенном колите. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006. Т16. №3. С. 58-62 67. Ungaro R, Colombel JF, Lissoos T, Peyrin-Biroulet L. A Treat-to-Target Update in Ulcerative Colitis: A Systematic Review. Am J Gastroenterol. 2019 Jun;114(6):874-883. doi: 10.14309/ajg.0000000000000183. PMID: 30908297; PMCID: PMC6553548. 68. https://www.uptodate.com/contents/management-of-mild-to-moderate-ulcerative-colitis-in- children-and-adolescents? search=ulcerative%20colitis%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_typ 69. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A,

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;1998(2):CD000952. 70. https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment-of-glucocorticoid- inducedosteoporosis? search=corticosteroid%E2%80%90induced%20osteoporosis&topicRef=7988&source=see_link. 71. Dignass A, et al, Second EUROPEAN evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Current management, Journal of Crohn"s and Colitis (2012). 72. Paoluzi OA, Iacopini F, Pica R, et al. Comparison of two different daily dosages (2.4 vs. 1.2 g) of oral mesalazine in maintenance of remission in ulcerative colitis patients: 1-year follow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1111-1119, Colitis and Crohn’s Foundation (India) consensus statements on use of 5-aminosalicylic acid in inflammatory bowel disease Intest Res. 2020;18(4):355-378. Published online July 13, 2020 DOI: https://doi.org/10.5217/ir.2019.09176 73. Harbord M., Eliakim R., Bettenworth D. et al. European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO]. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017 Jul 1;11(7):769-784. 74. Kolho K. L., Raivio T., Lindahl H. et al. Fecal calprotectin remains high during glucocorticoid therapy in children with inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroenterol. 2006; 41: 720–725. 75. Powell-Tuck J., Bown R. L., Lennard-Jones J. E. A comparison of oral prednisolone given as single or multiple daily doses for active proctocolitis. Scand. J. Gastroenterol. 1978; 13: 833–837. 76. Uchida K., Araki T., Toiyama Y. et al. Preoperative steroid-related complications in Japanese pediatric patients with ulcerative colitis. Dis. Colon Rectum. 2006; 49: 74–79. 77. Gisbert J. P., Linares P. M., McNicholl A. G. et al. Meta-analysis: the efficacy of azathioprine and mercaptopurine in ulcerative colitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30: 126–137. 78. Khan K. J., Dubinsky M. C., Ford A. C. et al. Efficacy of immunosuppressive therapy for inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 630–642. 79. Barabino A., Torrente F., Ventura A. et al. Azathioprine in paediatric inflammatory bowel disease: an Italian multicentre survey. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1125–1130. 80. Kader H. A., Mascarenhas M. R., Piccoli D. A. et al. Experiences with 6-mercaptopurine and azathioprine therapy in pediatric patients with severe ulcerative colitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999; 28: 54–58. 81. Verhave M., Winter H. S., Grand R. J. Azathioprine in the treatment of children with inflammatory bowel disease. J. Pediatr. 1990; 117: 809–814. 82. Pozler O., Chladek J., Maly J. et al. Steady-state of azathioprine during initiation treatment of pediatric inflammatory bowel disease. J. Crohns Colitis. 2010; 4: 623–628. 83. Sandborn W. J. A review of immune modifier therapy for inflam matory bowel disease: azathioprine, 6-mercaptopurine, cyclosporine, and methotrexate. Am. J. Gastroenterol. 1996; 91: 423–433. 84. De Greef E., Vandenplas Y., Veereman-Wauters G. Opportunistic infections in paediatric inflammatory bowel disease patients. Arch. Dis. Child. 2011; 91: 5–7. 85. Russell R. K., Wilson M. L., Loganathan S. et al. A British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition survey of the effectiveness and safety of adalimumab in children with inflammatory bowel disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011; 33: 946–953. 86. https://www.uptodate.com/contents/mercaptopurine-drug-information? search=ulcerative%20colitis%20treatment&topicRef=5871&source=see_link 87. Bousvaros A., Setty M. Management of severe or refractory ulcerative colitis in children and adolescents. UpToDate, Apr. 2021 (https://www.uptodate.com/contents/management-of-severe-or- refractory-ulcerative-colitis-in-children-and-adolescents) 88. Aloi M, Di Nardo G, Conte F, Mazzeo L, Cavallari N, Nuti F, Cucchiara S, Stronati L. Methotrexate in paediatric ulcerative colitis: a retrospective survey at a single tertiary referral centre. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Oct;32(8):1017-22 89. Miele E, Shamir R, Aloi M, Assa A, Braegger C, Bronsky J, de Ridder L, Escher JC, Hojsak I, Kolaček S, Koletzko S, Levine A, Lionetti P, Martinelli M, Ruemmele F, Russell RK, Boneh RS, van Limbergen J, Veereman G, Staiano A. Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Apr;66(4):687-708 90. Turner D., Griffiths A. M. Acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review. Inflamm. Bowel. Dis. 2011; 17: 40–449. 91. Lawson M. M., Thomas A. G., Akobeng A. K. Tumour necrosis factor alpha blocking agents for induction of remission in ulcerative colitis. Cochr. Database Syst. Rev. 2006: CD005112. 92. Rutgeerts P., Sandborn W. J., Feagan B. G. et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N. Engl.J. Med. 2005; 353: 2462–2476. 93. Hyams J., Damaraju L., Blank M. et al. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012; 10: 391– 399. 94. Baranov A. A., Potapov A. S., Tsimbalova E. G. Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk — Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2011; 6: 36–41. 95. Hyams J. S., Lerer T., Griffiths A. et al. Outcome following infliximab therapy in children with ulcerative colitis. Am. J.Gastroenterol. 2010; 105: 1430–1436. 96. Panaccione R., Ghosh S., Middleton S. et al. Infliximab, azathioprine or infliximab-azathioprine for treatment of moderate to severe ulcerative colitis. The UC SUCCESS trial. J. Crohns Colitis. 2011; 5: 13. 97. Lichtenstein G. R., Diamond R. H., Wagner C. L. et al. Clinical trial: benefits and risks of immunomodulators and maintenance infliximab for IBD-subgroup analyses across four randomized trials. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30: 210–226. 98. Chaparro M., Guerra I., Munoz-Linares P.

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. et al. Systematic review: antibodies and anti-TNF-alpha levels in inflammatory bowel disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012; 35: 971–986. 99. Croft NM, Faubion WA Jr, Kugathasan S, Kierkus J, Ruemmele FM, Shimizu T, Mostafa NM, Venetucci M, Finney-Hayward T, Sanchez Gonzalez Y, Bereswill M, Lazar A, Turner D. Efficacy and safety of adalimumab in paediatric patients with moderate-to-severe ulcerative colitis (ENVISION I): a randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021 Aug;6(8):616-627. doi: 10.1016/S2468-1253(21)00142-4. Epub 2021 Jun 19. PMID: 34153231 100. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=ca33f239-4d15-4927-876f- 223ca3671b01&t= 101. Bickston SJ, Behm BW, Tsoulis DJ, Cheng J, MacDonald JK, Khanna R, Feagan BG.Vedolizumab for induction and maintenance of remission in ulcerative colitis Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 8;(8):CD007571. 102. Lam MC1, Bressler B. Vedolizumab for ulcerative colitis and Crohn"s disease: results and implications of GEMINI studies. Immunotherapy. 2014;6(9):963-71. doi: 10.2217/imt.14.66. 103. https://www.uptodate.com/contents/vedolizumab-drug-information? search=vedolizumab&topicRef=4060&source=see_link 104. de Ridder L, Assa A, Bronsky J, et al; Paediatric IBD Porto group of ESPGHAN. Use of Biosimilars in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: An Updated Position Statement of the Pediatric IBD Porto Group of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Jan;68(1):144-153. doi: 10.1097/MPG.0000000000002141. PMID: 30169454 105. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Российский колопроктологический форум» Колопроктология, том 18 №3s 2019, nch 11-12 https://doi.org/10.33878/2073-7556-2019-18-3-pril 106. Franchimont D, Ferrante M, Louis E, et al. Belgian IBD research group (BIRD) position statement 2017 on the use of biosimilars in inflammatory bowel diseases (IBD). Acta Gastroenterol Belg. 2018 Jan-Mar;81(1):49-53. PMID: 29562378. 107. Danese S, Fiorino G, Raine T, et al. ECCO Position Statement on the Use of Biosimilars for Inflammatory Bowel Disease-An Update. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):26-34. 108. https://www.uptodate.com/contents/management-of-severe-or-refractory-ulcerative-colitis-in- children-and-adolescents? search=ulcerative%20colitis%20hemorrhage&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ 109. Autenrieth DM, Baumgart DC. Toxic megacolon. Inflamm Bowel Dis. 2012 Mar;18(3):584-91. 110. Turner D., Leach S. T., Mack D. et al. Faecal calprotectin, lactoferrin, M2-pyruvate kinase and S100A12 in severe ulcerative colitis: a prospective multicentre comparison of predicting outcomes and monitoring response. Gut. 2010; 59: 1207–1212. 111. Loftus E.V. Jr., Kane S.V., Bjorkman D. Systematic review: short-term adverse effects of 5- aminosalicylic acid agents in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:179 – 89. 112. Andersson P, Söderholm JD. Surgery in ulcerative colitis: indication and timing. Dig Dis. 2009;27(3):335-40 113. Lazzerini M., Bramuzzo M., Maschio M., et al. Thromboembolism in pediatric inflammatory bowel disease: systematic review. Inflamm Bowel Dis 2011;17:2174 – 83 114. Trame M.N., Mitchell L., Krumpel A., et al. Population pharmacokinetics of enoxaparin in infants, children and adolescents during secondary thromboembolic prophylaxis: a cohort study. J Thromb Haemost 2010;8:1950 – 8. 115. Nowak-Gottl U., Bidlingmaier C., Krumpel A., et al. Pharmacokinetics, efficacy, and safety of LMWHs in venous thrombosis and stroke in neonates, infants and children. Br J Pharmacol 2008;153:1120 – 7 116. Baillie C.T., Smith J.A. Surgical strategies in pediatric IBD.\\\\ World J. Gastroenterol. 2015, May; 21(20): 6101-6116. 117. Ishii H., Kawai K, Hata K., Shuno Y., Nishikawa T., Tanaka T, et al. Comparison of Functional Outcomes of Patients who Underwent Hand-Sewn or Stapled Ileal Pouch-Anal anastomosis for Ulcerative Colitis. Int. Surg. 2015; 100:1169-76. 118. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Белоусова Е.А. и соавт. «Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению язвенного колита». // Колопроктология, том 18, №4, 2019. 119. Levine A, de Bie Cl, Turner D, et al. Atypical disease phenotypes in pediatric ulcerative colitis: 5- year analyses of the EUROKIDS Registry.\\\\ IBD 2013;19 (2): 370-377. 120. Sako M, Kimura H, Arai K, et al. Restorative proctocolectomy for pediatric patients with ulcerative colitis. Surg Today 2006;36 (2):162-5. 121. Tilney HS, Constantinides V., Ioannides AS, et al. Pouch-anal anastomosis vs straight ileoanal anastomosis in pediatric patients: a meta-analysis. J. Pediatr Surg. 2006; 41:1799-1808. 122. Vei Shaun Siow, Riha Bhatt, Kevin P. Mollen. Management of acute severe ulcerative colitis in Children \\\\ Seminars in Pediatric Surgery 26 (2017) 367-372/ 123. Gan S. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology, pathogenesis, and management. \\\\ Am J Gastroenterol. 2003;98(11):2363-2371.с. 124. Proctor ML, Langer JC, Gerstle JT, Kim PCW. Is laparoscopic subtotal colectomy better then open subtotal colectomy in children? \\\\ J. Pediatr Surg. 2002;37(5):706-708. 125. Messenger DE, Mihailovic D, et al. Subtotal colectomy in severe ulcerative and Crohns colitis: what benefit dose the laparoscopic approach confers? \\\\ Dis Colon Rectum 2014; 57:1349-1357. 126. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta- analysis. Gut. 2001;48: 526-535 127. DeRoche TC, Xiao SY, Liu X. Histological evaluation in ulcerative colitis. Gastroenterol Rep (Oxf). 2014 Aug;2(3):178-92. 128. Randall J, Singh B,Warren BF, et al. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. . Br J Surg. 2010;97:404–9. 129. Benazzato L, D"Incà R, Grigoletto F, Perissinotto E, Medici V, Angriman I, Sturniolo GC. Prognosis of severe attacks in ulcerative colitis: effect of intensive medical treatment. Dig Liver Dis. 2004 Jul;36(7):461-6. 130. Tan Tanny SP, Yoo M, Hutson JM, Langer JC, King SK. Current surgical practice in pediatric ulcerative colitis: A systematic review. J Pediatr Surg. 2019 Jul;54(7):1324-1330. 131. Seetharamaiah R, West BT, Ignash SJ, et al. Outcomes in pediatric patients undergoing straight vs J pouch ileoanal anastomosis: a multicenter analysis. J Pediatr Surg. 2009 Jul;44(7):1410-7. 132. Gray BW, Drongowski RA, Hirschl RB, Geiger JD. Restorative proctocolectomy without diverting ileostomy in children with ulcerative colitis. J Pediatr Surg. 2012 Jan;47(1):204-8. 133. Christopher J. Moran. “Very early onset inflammatory bowl disease.”\\\\ S. in Pediatric Surgery 26 (2017) 356-359. 134. Judith Kelsen, Robert Baldassano “The Role of Monogenic Disease in Children with Very Early- Onset IBD.\\\\ Curr Opin Pediatr, 2017; 29 (5): 566-571. 135. Jarchin L, Spencer EA, Khaitov S, et al. De Novo Crohn"s Disease of the Pouch in Children Undergoing Ileal Pouch-Anal Anastomosis for Ulcerative Colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Oct;69(4):455-460. doi: 10.1097/MPG.0000000000002406. PMID: 31136563; PMCID: PMC7408293. 136. Dharmaraj R, Dasgupta M, Simpson P, Noe J. Predictors of Pouchitis After Ileal Pouch-Anal Anastomosis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Oct;63(4):e58-62. 137. Slatter C, Girgis S, Huynh H, El-Matary W. Pre-pouch ileitis after colectomy in paediatric ulcerative colitis. Acta Paediatr. 2008 Mar;97(3):381-3. 138. Patton D, Gupta N, Wojcicki JM, Garnett EA, Nobuhara K, Heyman MB. Postoperative outcome of colectomy for pediatric patients with ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Aug;51(2):151-4. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181c99290. PMID: 20410838; PMCID: PMC3119923. 139. Greenley RN, Stephens M, Doughty A, et al. Barriers to adherence among adolescents with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2010;16:36–41. 140. Hommel KA, Denson LA, Baldassano RN. Oral medication adherence and disease severity in pediatric inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:250–4. 141. Hommel KA, Baldassano RN. Barriers to treatment adherence in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Psychol 2010; 35:1005–10. 142. Reed-Knight B, Lewis JD, Blount RL. Association of disease, adolescent, and family factors with medication adherence in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Psychol 2011;36:308–17. 143. Martinelli M, Giugliano FP, Strisciuglio C, et al. Vaccinations and Immunization Status in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Multicenter Study From the Pediatric IBD Porto Group of the ESPGHAN. Inflamm Bowel Dis. 2020 Aug 20;26(9):1407-1414 144. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (с изм. и доп. №47н от 03.02.2021 145. Jess T, Loftus EV Jr, Velayos FS, et al. Risk of intestinal cancer in inflammatory bowel disease: a population-based study from olmsted county, Minnesota. Gastroenterology. 2006 Apr;130(4):1039-46. 146. Deneau MR, El-Matary W, Valentino PL, et al. The natural history of primary sclerosing cholangitis in 781 children: A multicenter, international collaboration. Hepatology. 2017 Aug;66(2):518-527. 147. Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, et al. Severity of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology. 2004 Feb;126(2):451-9. 148. Hull TL, Joyce MR, Geisler DP, Coffey JC. Adhesions after laparoscopic and open ileal pouch- anal anastomosis surgery for ulcerative colitis. Br J Surg. 2012 Feb;99(2):270-5. 149. Fehmel E, Teague WJ, Simpson D, et al. The burden of surgery and postoperative complications in children with inflammatory bowel disease. J Pediatr Surg. 2018 Dec;53(12):2440-2443. 150. Nyholm I, Hukkinen M, Koivusalo A, et al. Long-term Single-centre Outcomes After Proctocolectomy With Ileoanal Anastomosis for Paediatric Ulcerative Colitis. J Crohns Colitis. 2019 Mar 26;13(3):302-308. 151. Rajaratnam SG, Eglinton TW, Hider P, Fearnhead NS. Impact of ileal pouch-anal anastomosis on female fertility: meta-analysis and systematic review. Int J Colorectal Dis. 2011 Nov;26(11):1365- 74. 152. Ferrante M, D"Hoore A, Vermeire S, et al. Corticosteroids but not infliximab increase short-term postoperative infectious complications in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2009 Jul;15(7):1062-70. 153. Mahadevan U, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, et al. Azathioprine or 6-mercaptopurine before colectomy for ulcerative colitis is not associated with increased postoperative complications. Inflamm Bowel Dis. 2002 Sep;8(5):311-6. 154. Schaufler C, Lerer T, Campbell B, et al. Preoperative immunosuppression is not associated with increased postoperative complications following colectomy in children with colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Oct;55(4):421-4. 155. Yang Z, Wu Q, Wu K, et al. Meta-analysis: pre-operative infliximab treatment and short-term post- operative complications in patients with ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:486– 92. 156. Narula N, Charleton D, Marshall JK. Meta-analysis: peri-operative anti-TNFα treatment and post- operative complications in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Jun;37(11):1057-64. 157. Markel TA, Lou DC, Pfefferkorn M, et al. Steroids and poor nutrition are associated with infectious wound complications in children undergoing first stage procedures for ulcerative colitis. Surgery 2008; 144:540–5. 158. Grover Z. Predicting and preventing complications in children with inflammatory bowel disease. Transl Pediatr. 2019 Jan;8(1):70-76. Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций 1. Баранов А.А., акад. РАН, профессор, д.м.н.; по

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. четный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России 2. Намазова-Баранова Л. С., акад. РАН, профессор, д.м.н., президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России 3. Разумовский А.Ю. - член-корр. РАН, д.м.н., проф., заведующий кафедрой детской хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, Президент Российской ассоциации детских хирургов 4. Хавкин А.И., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела гастроэнтерологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Председатель Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов 5. Бельмер С.В., д.м.н., профессор, член Союз педиатров России (участие в исходной версии документа) 6. Боровик Т.Э., доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией питания здорового и больного ребенка Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей Министерства здравоохранения Российской Федерации; профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России 7. Волынец Г.В., д.м.н., главный научный сотрудник отдела гастроэнтерологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 8. Габрусская Т. В., к.м.н., член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа) 9. Горелов А.В. член-корр. РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора д.м.н., профессор кафедры детских болезней ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) 10. Горячева О.А. к.м.н., педиатр, гастроэнтеролог, ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ», кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова 11. Гундобина О.С. кандидат медицинских наук, в.н.с., врач-гастроэнтеролог НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН член Союза педиатров России 12. Гурова М.М., доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета 13. Захарова И.Н., д.м.н., профессор, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа) 14. Зокиров Н.З., д.м.н., заведующий кафедрой Академии последипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России», член Союза педиатров России 15. Камалова А. А., д.м.н., доцент, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа) 16. Кайтукова Е.В. кандидат медицинских наук, главный врач НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России член Союза педиатров России 17. Комарова Е.В. доктор медицинских наук, заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, врач-гастроэнтеролог, член Союза педиатров России 18. Корниенко Е. А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФП и ДПО (Ф

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. акультета послевузовского и дополнительного профессионального образования) Санкт- Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ), главный детский гастроэнтеролог и эндоскопист Санкт-Петербурга 19. Лохматов М. М., д.м.н., заведующий отделением эндоскопических исследований ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры детской хирургии, урологии и уроандрологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, член Союза педиатров России 20. Новикова В.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, заведующая лабораторией медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета 21. Панфилова В. Н., д.м.н., доцент, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа) 22. Петряйкина Е. Е, д.м.н., директор РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, профессор кафедры доказательной медицины медицинского института РУДН, Главный внештатный специалист детский эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы 23. Печкуров Д. В., д.м.н., профессор, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа) 24. Поддубный И.В. (д.м.н., проф., заведующий кафедрой детской хирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова), 25. Подкаменев А.В. д.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, доцент/проф. кафедры хирургических болезней детского возраста им. академика Г.А. Баирова), 26. Потапов А. С., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории разработки новых технологий диагностики и лечения болезней детского возраста ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, член Союза педиатров России 27. Ревнова М. О., д.м.н., профессор, член Союза педиатров России 28. Рославцева Е.А., к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории питания здорового и больного ребенка ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России 29. Ситникова Е. П., д.м.н., профессор, член Союза педиатров России 30. Сичинава И.В., доктор медицинских наук, доцент по кафедре, профессор кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России 31. Скворцова Т.А., к.м.н., Главный внештатный детский специалист гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москва, руководитель Центра детской гастроэнтерологии и Центра ВЗК, заведующая отделением гастроэнтерологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ» 32. Сурков А.Н.,.к.м.н., заведующий гастроэнтерологическим отделением с гепатологической группой ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, член Союза педиатров России 33. Ткаченко М.А., к.м.н., педиатр, гастроэнтеролог, главный внештатный гастроэнтеролог Комитета по Здравоохранению Ленинградской области, доцент кафедры поликлинической педиатрии имени академика А.Ф. Тура Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. 34. Филиппов Д.В. к.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, доцент кафедры хирургических болезней детского возраста им. академика Г.А. Баирова) 35. Федосеенко М.В., к.м.н., заведующая отделом разработки научных подходов к иммунизации пациентов с отклонениями в состоянии здоров

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ья и хроническими болезнями, ведущий научный сотрудник, врач-педиатр НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России 36. Федулова Э.Н., д.м.н., профессор, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа) 37. Цимбалова Е.Г., к.м.н., внештатный специалист МЗ МО-главный детский гастроэнтеролог МО, член Союза педиатров России, член детской группы Российского общества по изучению ВЗК 38. Шумилов П.В., д.м.н., профессор, член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа) 39. Щербакова О.В., к.м.н., заведующая хирургическим отделением №1 РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации детских хирургов член Союза педиатров России 40. Щиголева Н.Е., к.м.н., член Союза педиатров России (участие в исходной версии документа) 41. Яблокова Е.А. кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) член Союза педиатров России Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-педиатры 2. Врачи-гастроэнтерологи 3. Врачи-детские хирурги 4. Врачи-эндоскописты 5. Врачи-рентгенологи 6. Врачи-патологоанатомы 7. Врачи общей практики (семейные врачи) 8. Врачи-инфекционисты 9. Врачи-аллергологи-иммунологи 10. Студенты медицинских ВУЗов, обучающиеся в ординатуре и аспирантуре Данные рекомендации составлены на основании данных литературы, Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению ЯК, представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона. Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение. Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай- контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оц

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. енки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: 1. Стандарт специализированной медицинской помощи детям при язвенном (хроническом) илеоколите (неспецифическом язвенном колите) (Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 649н). 2. Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 366н от 16 апреля 2012 г.). 3. Информация о лекарственных препаратах: https://grls.rosminzdrav.ru/. Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи 1. Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи" от 06.03.2019 № 18-ФЗ. 2. Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России от 31.05.2019 № 372н «Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». 3. Приказ Минздрава России № 348н от 31 мая 2019 года «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому». 4. Приказ Минздрава России № 505н от 10 июля 2019 года «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи». 5. Приказ МЗ РФ № 831 от 3 октября 2019 года «Об утверждении ведомственной целевой программы «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи». Прочие нормативно-правовые документы, с учетом которых разработаны клинические рекомендации: 1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724); 2. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10); 3. Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012г. № 1183н Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников. 4. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. 5. Фед

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. еральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». 6. Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». 7. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". 8. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. n 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (вступает в силу с 1 января 2020 года); 9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» 10. Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494 11. Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию (https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043- minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo- preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu); Примеры формулировок диагноза: Язвенный колит, проктит (E1), легкая атака (PUCAI - 30 баллов). Отсутствие тяжелой атаки в анамнезе (S0). Язвенный колит, левостороннее поражение (E2), среднетяжелая атака (PUCAI – 50 баллов). Наличие тяжелой атаки в анамнезе (S1). Обострение. Внекишечные проявления (первичный склерозирующий холангит). Язвенный колит, левостороннее поражение (E2), атипичный фенотип (скачкообразное поражение слепой кишки), среднетяжелая атака (PUCAI – 50 баллов), отсутствие тяжелой атаки в анамнезе (S0). Язвенный колит, панколит (E4), тяжелая атака (PUCAI – 80 баллов) (S1). Гормональная резистентность. Токсический мегаколон. Неклассифицированное воспалительное заболевание кишечника, тяжелая атака (PUCAI – 80 баллов) (S1). Гормональная резистентность. Язвенный колит, панколит (E4). Отсутствие тяжелой атаки в анамнезе (S0). Клинико- эндоскопическая ремиссия. Приложение Б. Алгоритмы действий врача Приложение В. Информация для пациента Язвенный колит (ЯК) – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся повторяющимися острыми обострениями, после которых следуют периоды ремиссии. Многочисленные исследования показывают, что без лечения у больных ЯК существенно снижается качество жизни, повышается риск развития колоректального рака и смертность. Несвоевременное и недостаточное лечение может привести к прогрессированию заболевания и не только нарастанию симптомов (диареи с кровью, болей в животе), но и к системным проявлениям: снижению массы тела, лихорадке, анемии. Тяжелое обострение язвенного колита представляет угрозу для жизни из-за риска перфорации (прободения) кишки и развития перитонита. Самое главное, что даже при слабо выраженных симптомах или их отсутствии в кишке может сохраняться воспаление. При неполноценном лечении э постоянное воспаление приводит к развитию колоректального рака, который при ЯК протекает особенно агрессивно. Только регулярная противовоспалительная терапия может уменьшить вероятность развития опухоли. Язвенный колит – достаточно редкое заболевание, человек с этой болезнью должен по возможности наблюдаться у врача, специализирующегося на лечении именно данной патологии, и строго следовать его рекомендациям по длительной, нередко, пожизненной, лекарственной терапии. Ни уровень физической нагрузки, ни прием конкретных продуктов питания, не влияют на риск обострения язвенного колита так, как влияет на него нерегулярный прием лекарств и несво

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. евременное обращение к специалисту. Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Приложение Г1. Педиатрический индекс активности язвенного колита Оригинальное название: Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index: PUCAI Источник: [32] Тип: шкала оценки Назначение: оценка активности язвенного колита Содержание (шаблон): Симптом Пункты 1. Боль в животе Нет боли 0 Болью можно пренебречь 5 Сильные боли 10 2. Ректальное кровотечение Нет 0 Незначительное количество, менее чем при 50% дефекаций 10 Незначительное количество при большинстве дефекаций 20 Значительное количество (более 50% количества стула) 30 3. Консистенция стула при большинстве дефекаций Оформленный 0 Полуоформленный 5 Полностью неоформленный 10 4. Частота стула за 24 часа 0-2 0 3-5 5 6-8 10 >8-15 15 5. Дефекация в ночное время (любой эпизод, вызвавший пробуждение) Нет 0 Есть 10 6. Уровень активности Нет ограничений активности 0 Эпизодическое ограничение активности 5 Выраженное ограничение активности 10 Суммарный индекс PUCAI (0-85) Ключ (интерпретация): Критерии PUCAI: Ремиссия - до 10 баллов (чувствительность 89%, специфичность 89%) Минимальная активность (легкая атака) - 10-34 балла (чувствительность 95%, специфичность 95%) Умеренная активность (среднетяжелая атака) - 35-64 балла (чувствительность 92%, специфичность 94%) Высокая активность (тяжелая атака) - более 65 баллов Клинически значимый ответ соответствует снижению PUCAI не менее, чем на 20 баллов. Приложение Г2. Эндоскопический индекс активности язвенного колита (UCEIS ) [42] Оригинальное название: Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS) Источник: [42] Тип: шкала оценки Назначение: эндоскопическая оценка активности язвенного колита Оцениваемый признак (наиболее выраженные изменения) Точки шкалы Likert Определение Сосудистый рисунок Нормальный (0) Нормальный сосудистый рисунок с четко выраженными ветвлениями капилляров или с нечеткой или пятнистой потерей краев капилляров Оцениваемый признак (наиболее выраженные изменения) Точки шкалы Likert Определение Очаговая облитерация (1) Очаговая облитерация сосудистого рисунка Отсутствует (2) Полная облитерация сосудистого рисунка Кровоточивость Нет (0) Нет видимой крови Слизистая (1) Некоторые пятна или полосы свернувшейся крови на поверхности слизистой оболочки, которые можно смыть. Внутрипросветное лёгкой степени (2) Немного свободной жидкой крови в просвете Внутрипросветное средней или тяжелой степени (3) Кровь в просвете или видимое просачивание из слизистой оболочки после промывания внутрипросветной крови, или видимое просачивание из геморрагической слизистой оболочки Эрозии и язвы Нет (0) Слизистая оболочка нормальная, видимых эрозий и язв нет. Эрозии (1) Маленькие (≤5 мм) дефекты слизистой оболочки белого или желтого цвета с плоским краем Поверхностные язвы (2) Более крупные (> 5 мм) дефекты слизистой оболочки, которые представляют собой отдельные язвы, покрытые фибрином, по сравнению с эрозиями, но остаются поверхностными Глубокие язвы (3) Более глубокие язвенные дефекты на слизистой оболочке со слегка приподнятым краем Ключ (интерпретация): ремиссия – 0-1 баллов, минимальная активность – 2-4 балла, умеренная активность – 5-6 баллов, 7-8 баллов – высокая активность. Приложение Г3. Эндоскопический индекс активности язвенного колита Mayo ES (с оценкой состояния слизистой оболочки по Schroeder) [43] Оригинальное название: Mayo Endoscopy Score (MES) Источник: [43] Тип: шкала оценки Назначение: эндоскопическая оценка активности язвенного колита Эндоскопические признаки Балл Степень активности Нормальная слизистая оболочка 0 отсутствует Слизистая оболочка гиперемирована, отёчная, рыхлая; сосудистый рисунок смазан или отсутствует; контактная кровоточивость отсутствует 1 минимальная Выраженная гиперемия, сосудистый рисунок не определяется, выраженная контактная кровоточивость, обнаруживаются эрозии 2 умеренная Спонтанные кровотечения, язвы 3 выраженная Ключ (интерп

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ретация): отсутствие активности (0 баллов), легкая степень активности (1 балл), умеренная степень активности (2 балла) и тяжелая (высокая) степень активности (3 балла). Приложение Г4. Основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ЯК у детей Дифференциальный диагноз Клиническая картина Исследования Инфекционный колит (часто) Острое начало, часто с лихорадкой и рвотой. Редко продолжается более 3 недель Анализ кала для микробиологических исследований, включая Clostridium difficile и паразитов, возбудителей туберкулеза и Yersinia при наличии показаний Аллергический колит (часто у младенцев) Экзема, аллергия на молочный белок в анамнезе, отягощенная наследственность по атопии Уровень специфического/общего IgE, кожные тестирование (с 3 лет), биопсия толстой кишки (эозинофильная инфильтрация, лимфофолликулярная гиперплазия), диагностическая элиминационная диета с исключением белков коровьего молока и других аллергенов Васкулит (редко) Сопутствующие внекишечные проявления (поражения кожи, суставов и глаз) Анализ HLA-B5, биопсия кожи, серологические маркеры Иммунодефицитные состояния (редко) Развитие колита в первые месяцы жизни, часто с вовлечением перианальной зоны; воспаление волосяных фолликулов или экзема; другие грибковые или бактериальные инфекции Консультация врача-аллерголога- иммунолога во всех случаях колита с ранним развитием Приложение Г5. Алгоритм диагностики и лечения детей с ЯК Примечания: Медикаментозные средства лечения ЯК следует разделить на препараты для индукции ремиссии (Аминосалициловая кислота и аналогичные препараты [5-АСК], кортикостероиды системного действия, Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа [иФНО], ингибиторы кальциневрина) и для поддержания ремиссии (Аминосалициловая кислота и аналогичные препараты (5-АСК), тиопурины (другие иммунодепрессанты), Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа). При любой тяжести активного заболевания следует исключить следующие состояния: инфекционный колит (включая цитомегаловирусный (ЦМВ) и Cl.difficile), 5-АСК- ассоциированный колит, непереносимость лактозы, синдром раздраженного кишечника, ошибочный диагноз, целиакия и схожие состояния. В отличие от взрослых, эндоскопическая оценка слизистой оболочки прямой кишки у детей представляется более инвазивной для рутинного мониторирования активности заболевания и ответа на терапию. В связи с этим, оценивать статус заболевания предпочтительнее на основании неинвазивных косвенных маркеров активности колита. Аминосалициловая кислота и аналогичные препараты (5-АСК) назначаются в дозе 60-80 мг/ кг/сутки до 4,8 г/сутки. Последние данные свидетельствуют, что однократный прием 3 г Аминосалициловая кислота и аналогичные препараты (5-АСК) не менее эффективен, чем назначение этой дозы на 2 приема. 1 2 3 Клизмы с Аминосалициловая кислота и аналогичные препараты (5-АСК)(25 мг/кг, до 1 г) более эффективны, чем клизмы с кортикостероидами системного действия. При отсутствии улучшения (т.е. при снижении PUCAI менее чем на 20 пунктов) после 7-10 дней или при увеличении PUCAI на ≥20 пунктов на любом этапе лечения следует рассмотреть применения внутривенных кортикостероидов системного действия или назначение Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (реже – #такролимус**). При гормональной зависимости следует усилить поддерживающую терапию. . Turner D et al 2011 [29]. Ответ определяется как снижение PUCAI не менее чем на 20 пунктов; в то же время, целью индукционной терапии является достижение полной клинической ремиссии (PUCAI <10). Если инфликсимаб** назначался пациенту, ранее не получавшему тиопурины (Другие иммунодепрессанты), после достижения полной ремиссии возможно их подключение к терапии и последующая отмена инфликсимаба** через 4-8 месяцев. В отдельных случаях после длительной устойчивой ремиссии возможен постепенный переход на терапию Аминосалицилов

Текст ниже относится к описанию документации Язвенный колит. ая кислота и аналогичные препараты (5-АСК), если ранее не отмечалась неэффективность Аминосалициловая кислота и аналогичные препараты (5-АСК). На настоящий момент отсутствуют данные, позволяющие рекомендовать подключение тиопуринов (Другие иммунодепрессанты) к терапии инфликсимабом** у детей, у которых тиопурины (Другие иммунодепрессанты) ранее оказались неэффективны. Показано прекращение терапии тиопуринами (Другие иммунодепрессанты) после 4-8 месяцев комбинированной терапии, особенно для мальчиков. Приложение Г6 Расшифровка примечаний ** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р, от 23 ноября 2020 г. № 3073-р) # - применение off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет 4 5 6 7 8 9