【法律文件】
名稱: 全民健康保險爭議事項審議辦法
等級: 命令
修訂日期: 20190513

全民健康保險爭議事項審議辦法 第 21 條 醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細（如附表一、二），載明下列事項，由申請人蓋章： 一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。 二、請求之事項。 三、申請審議之事實及理由。 四、收受或知悉保險人複核通知之年、月、日。 五、病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件；其為文書者，應添具繕本或影本。 六、保險人複核通知文件及有關文件資料繕本或影本。 七、年、月、日。 前項第三款事實及理由，應依所定格式之欄位填寫。 申請人檢送第一項附表二案件明細及其所載相關文件、資料，經由爭審會指定系統以電子文件形式傳送者，免另備紙本及實體資料。但爭審會認有必要時，得通知申請人檢附。

註記: