【法律文件】
名稱: 全民健康保險藥物給付項目及支付標準
等級: 命令
修訂日期: 20230823

全民健康保險藥物給付項目及支付標準 第 63 條 保險醫事服務機構向保險人申請事前審查時，應檢附下列文件： 一、事前審查申請書。 二、足供審查判斷之病歷及相關資料。 三、前條第一項應事前審查項目規定之必備文件資料。 保險醫事服務機構向保險人申請特殊病例事前審查時，應檢附下列文件： 一、特殊病例事前審查申請書。 二、病人同意書。 三、治療計畫書。 四、人體試驗審查委員會（Institutional Review Board, IRB）證明非人體試驗或研究性質專案聲明書。 五、最近至少一年相關之門、住診病歷影本。 六、傳統治療無效評估報告，包含品名、用法用量、用藥期間。如為續用病人，應另提供使用療效評估報告。 七、最近五年內之佐證文獻報告。 保險醫事服務機構向保險人申請特殊專案審查時，應檢附下列文件： 一、特殊專案審查申請表。 二、足供審查判斷之病歷及相關資料。 三、本標準規定應特殊專案審查項目規定之必備文件資料。 事前審查申請書及特殊病例事前審查申請書如附件一；特殊專案審查申請表依本標準藥物給付規定定之。

註記: